Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CAPITOLUL I
CAPITOLUL II
III.A.ROL IN PROFILAXIE
III.B.ROL INASIGURAREA CONDITIILOR DE MEDIU
III.C.ROL IN SEMIOLOGIA AFECTIUNILOR HEPATICE
III.D.ROL IN SUSTINEREA FUNCTIILOR ORGANISMULUI
III.D.1.FUNCTIILE VITALE
III.D.2.ALTE FUNCTII ALE ORGANISMULUI
III.E.ROL IN EFECTUAREA UNOR INVESTIGATII PENTRU
STABILIREA DIAGNOSTICULUI
ISTORIC
Denumirea de Kirrhos are origine greaca si inseamna galben-portocaliu, reiesind ca
numele bolii a fost determinat de culoarea marou-deschis a ficatului si nu de consistenta sa
crescuta. Laennec, caruia pe buna dreptate i se atribuie paternitatea cirozei, afirma in tratatul sau,
ca a fost impresionat de culoarea ficatului. Ulterior, Leibermeister si Ewald considera ca
denumirea de ciroza sugereaza mai degraba consistenta crescuta decat modificarea de culoare a
ficatului. De-a lungul timpului termenul de ciroza s-a identificat cu screloza ficatului,uitandu-se
aproape semnificatia sa de culoare.
Desi paternitatea cirozei am vazut ca este atribuita lui Laennec, grecii si romanii, cu
multe secole inaintea acestiua, au descries boala ca o atrofie si induratie a ficatului.
Erasistratus din Alexandria in 304 i.Chr. face legatura intre ascita si ficatul indurat.
Aretaus din Capadochia in sec.II.i.Chr. este primul care face legatura intre inflamatia ficatului si
evolutia acestuia spre ciroza. Vesalius, in 1543, face corelatia dintre etilism si ciroza. In 1685,
John Browne descrie semnele de decompensare ale cirozei. Morgain, in 1761, este primul care
descrie perturbarile vasculare din cadrul CH.
Descrierea lui Laennec este ce mai completa: ficatul, redus la 1/3 din dimensiunile lui
obisnuite, ascuns in regiunea pe care o ocupa; suprafata sa externa usor mamelonata si incretita,
prezinta o culoare verzui-galbena, dintata, aparand in intregime alcatuita dintr-o maltitudine de
graunte mici, de forma rotunda sau ovaida, ale caror dimensiuni variaza de la samanta de mei
pana la cea de canepa. Aceste graunte, usor de separate una de alta, nu prezentau intre ele nici un
spatiu in care sa poata recunoaste tesut hepatic restant: culoarea lor era castanie sau galbuierosiatica, la periferie verde, tesutul lor mai degraba umed, opac, era la palpare mai degraba flasc
decat moale, si la strangerea grauntelor intre degete nu se putea terciui decat o mica portiune,
restul dadea la palpare senzatia unei bucati de piele moale.
La scurt timp dupa descrierea lui Laennec a inceput contraversa asupra originii tesutului
conjunctiv. Unii o atribuie colabarii tramei de reticulina, secundara necrozele si colapsului
lobular, iar altii formarii de tesut conjunctiv nou. Andral si Boulland considerau ca ficatul este
alcatuit dintr-o substanta rosie si una galbena, septurile provenind din aceasta din urma. La
Rokitansky in 1842 apare o interpretare mai matura: ciroza este rezultatul formarii unui tesut
conjunctiv nou, ca raspuns la perturbarile circulatorii si agresiunea inflamatorie.
In 1850, Frerichs diferentiaza 2 stadii in formarea cirozei:
a) stadiul neoformarii de fibre si al inflamatiei;
b) stadiul formarii modulilor si al contractiei.
A doua contraversa in patogenia cirozei se refera la stadiul leziunii primare. Dupa Kermann,
Ktaetz si Fiessinger, leziunea primara este localizata la nivelul hepatocitelor, constand in necroza
acestora. Rokitansky atribuie un caracter primar inflamatiei tesutului conjunctiv. Rossle
considera ca leziunea primara afecteaza concomitant hepatocitul si mezenchimul.
CAPITOLUL I
Ficatul este cel mai voluminos viscer. Este un organ glandular cu functii multiple si
importante in cadrul economiei generale a organismului.
Reprezinta 1/20 din greutatea corpolara la nou-nascut si 1/50 la adult, avand variatii
individuale, sexuale si digestive. Greutatea lui la cadavru este intre 1200-1500g, aceasta fiind
mai mare in timpul vietii datorita continutului in sange. Greutatea specifica se ridica intre 14501750g, particulara fiind densitatea mica si plasticitatea foarte mare.
Ficat sanatos
peritoneu. Este strabatuta vertical, la dreapta lobului caudat, de fosa venei cave inferioare (uneori
chiar sub forma unui canal complet constituit) in care gaseste un ligament de fixare al venei.
Fata inferioara sau viscerala- pe aceasta fata se gaseste o regiune deosebit de
importanta-hilul ficatului. Fata este plana si priveste in jos, inapoi si spre stanga. Pe aceasta fata
se observa trei santuri dispuse in forma literei H, ce o impart in doi lobi principali: lobul drepr
si lobul stang, si doi lobi accesori, lobul patrat sau anterior silobul caudat sau posterior. Lobul
patrat se delimiteaza pe fata inferioara intre marginea anterioara, hilul hepatic si colecist. Lobul
caudat (Spigel) este situate inapoia hilului hepatic, intre vena cava si canalul venos Arantius,
fiind drenat de 2-4 vene hepatice accesorii, care se varsa direct in vena cava inferioara.
Cele trei santuri ale fetei inferioare sunt:
santul antero-posterior drept adaposteste la capatul anterior vezicula biliara, iar la capatul
posterior vena cava inferioara
santul antero-posterior stang- adaposteste ligamentul rotund, iar posterior ligamentul Arantius
santul transversal- se intinde intre cele doua santuri antero-posterioare si coincide cu hilul
hepetic.
Lobul hepatic port- este centrat pe un canal biliar din spatial port si cuprinde totalitatea unitatilor
secretorii atribuite aceluiasi conduct biliar. Lobulii portali sunt unitatile cu secretie externa ale
ficatului.
Acinul hepatic- cuprinde totalitatea hepatocitelor irigate de acelasi vas, care isi varsa bila in
acelasi canal biliar. Acinii hepatici sunt unitati mai mici decat lobulii, ei intrand atat in constitutia
lobulului hepatic cat si a celui portal. Notiunea de acin hepatic explica atat functia de glanda cu
secretie interna cat si functia de glanda exocrina a ficatului.
Lobul hepatic este constituit din:
hepatocite- constituie 80% din populatia celulara a ficatului. Au forma cuboidala, reprezinta
doi poli functionali, unul vascular, altul biliar si fete adiacente cu celulele invecinate. Celulele
sinusoide (celule nehepatocite, neparanchimatoase) sunt reprezentate de celulele endoteliale,
celulele Kupffer, celulele lipifage. Intre heparocite se gasesc canicule biliare intralobulare fara
pereti proprii in care se descarca bila, produsul de secretie al celulelor hepatice. Hepatocitele
prezinta 1-3 nuclei, citoplasma bogata, organite celulare: REN, RER, ribozomi, mitiocondrii,
complex Golgi.
capilare sinusoide- au o dispunere radiara in interiorul lobulului realizand un sistem capilar
de tip port, imtins intre doua vene (centro-si interolobular). Capilarele sinusoide sunt plasate
intre cordoane de hepatocite de care sunt separate de un spatiu ingust- spatiul Disse.
Spatiul Disse este cuprins intre capilarele sinusoide si hepatocite, el continand fluidul
care curge spre limfatice si zonele portale.
El este ocupat de membrane bazala a capilarelor, celulele mezenghimale si fibre de reticulina.
Tot in spatial Disse sunt reprezentate in celulele Ito (celulele care stocheaza grasimi- fat staring
cells)- celule stelate cu rol in metabolismul vitaminei A si in patogeneza cirizei. Pe fibrele de
reticulina se gasesc celulele nediferentiate care in viata postnatala vor genera prin diferentiere
numai celule Kupffer. Peretele capilarelor sinusoide este format din endoteliu ce cuprinde
celulele Kupffer si celulele endoteliale.
canalicule biliare- se formeaza intre fetele alaturate, in contact, ale hepatocitelor din lamele
heparice. Ele nu au perete propriu, ele sunt sapate sub forma unui sant in peretele insusi al celulei
hepatice. Spre periferia lobulului, caniculi bilari au perete propriu si iesind din lobul, se continua
cu canalele biliare interlobulare. Acestea se colecteaza , in final, in cele 2 canale hepatice, drept
si stang, prezente in hilul ficatului.
vena centrolobulara- incepe intr-un capat orb (in deget de manusa), dupa care se indreapta
spre mijlocul bazei lobulului, unde se continua cu vena sublobulara. Capilarele sinusoide din
intregul lobul hepatic se deschide in vena centrolobulra.
tesut de sustinere- este redus fiind reprezentat de fibre de reticulina din spatial Disse. Acest
tesut sustine capilarele sinusoide si cordoanelor celulare.
intrahepatice- incepe cu caniculele biliare dupa care urmeaza o serie succesiva de caniculele
(intralobulare, perilobulare, bilifere), care pana la urma se adauga in cele doua ducte hepatice,
drept si stang.
extrahepatice- reprezentate de canalul hepatic comun ce se unest cu canalul cystic de la
vezicula biliara formand canalul biliar comun (coledocul) ce se deschde in duoden la nivelul
papilei duodenale, impreuna cu canalul pancreatic, aceasta unindu-se si formand ampula Vater ce
se deschide in duoden prin intermediul sfinterului Oddi. In 30% din cazuri cele doua canale se
deschid separate in duoden.
I.4. VEZICULA BILIARA
Este un rezervor anexat de excretie a bilei, in care aceasta se acumuleaza in intervalul
dintre pranzuri. Ea este situata in fosa vezicii biliare de pe fata viscerala a ficatului.
Directia vezicii este aproximativ sagitala. In realitate, directia ei e putin oblica de jos in
sus, dinainte inapoi si de la dreapta la stanga. Aceasta oblicitate spre stanga e mult mai
accentuata la copil.
Vezicula biliara are o lungime de aproximativ 10 cm si o largime de 4 cm. Capacitatea e
de 50-60 ml.
Clasic, colecistul e comparat cu o para. i se descriu trei portiuni: fundul, corpul si colul.
Fundul vezicii biliare- este rotunjit in forma de fund de sac. El raspunde incizurii cistice de pe
marginea inferioara a ficatului. Este invelit in peritoneu si are o mare mobilitate; uneori este
ptozat sau da vezica in undita.
Corpul vezicii biliare- este partea ei aderenta la fata viscerala a ficatului. Se ingusteaza treptat
spre col; ultima sa parte este denumita infundiul.Corpul vezicii vine in raport in sus cu ficatul
(fosa vezicii biliare), iar in jos cu colonul transvers si cu segmentul supramezocolic al portiunii
descendente a duodenului (organe in care pot patrunde calculii biliari dupa ce in prealabil s-a
instalat o fistula).
Colul- formeaza extremitatea profunda si ascutita a vezicii biliare. Este situat in stanga
corpului vezicii, are o forma cronica si este sinuos, descriind doua inflexiuni. Colul este liber, nu
adera la ficat si este suspendat de el printr-o prelungire a omentului mic. Intre foitele acestei
prelungiri trece artera cistica. In sus si la stanga, colul vine in raport cu ramura dreapta a venei
porte, iar in jos cu portiunea superioara a duodenului (sau cu flexura duodenala superioara).
Vascularizatia veziculei biliare este asigurata de artera cistica, ramura larga a arterei hepatice.
Drenajul venos se face in vena cistica si de aici in sistemul venos port.
Inervatia veziculei biliare este asigurata de terminatii nervoase atat din sistemul parasimpatic, cat
si din cel simpatic.
colesterolul, (1-2 g ) este un produs de oxidare, provine din sange si din ficat; mentinerea
raportului cholesterol-SB (normal 1/20- 1/30) are o deosebita importanta. Cand scade sub 1/3 se
favorizeaza precipitarea colesterolului care formeaza calculi biliari
lecitina,( 0,1%)
Mecanismul scurgerii bilei: bila produsa in mod continuu de ficat se scurge prin canaliculele
biliare intrahepatice si apoi prin canalul hepatic si pot lua doua directii:
in timpul digestiei se varsa in duoden prin canalul coledoc:
Ficatul joaca rolul de reglator al apei din intregul organism. In stransa legatura cu metabolismul
apei este si functia de rezervor sangvin a ficatului, datorita vascularizatiei sale bogate si
particularitatilor circulatiei intrahepatice.
In anumite conditii poate sa retina la 2 l de sange, regland astfel circulatia de intoarcere a
sangelui in inima, in modul acesta fereste inima de o crestere brusca a cantitatii de sange.
f) metabolismul vitaminelor
In ficat se depoziteaza vitaminele A, B1, B2, B12, D si K.
ficatul este cel mai bogat organ in vit.A: 95%. Ea se depoziteaza in celulele Kupffer sub
forma de esteri pentru a fi eliberata in organism.
Vit.B1 ajunge in ficat prin absorbtie intestinala.
Vit.B2 se absoarbe din intestin sub forma fosforilata, iar la nivelul ficatului se uneste cu o
proteina si da nastere unor fermenti oxidanti
Vit.B12 este depozitata in ficat pe care-l fereste de infiltratii grasoase
Vit.D si K se gasesc depozitate in ficat provenind din absorbtia intestinala in prezenta bilei.
C. ALTE FUNCTII ALE FICATULUI
Pe langa functiile enumerate mai sus, ficatul indeplineste si alte functii de importanta deosebita
pentru organism:
1. Functia hemaropoietica- aceasta functie se refera la formarea si disrtugerea globulelor rosii la
nivelul ficatului. Ficatul formeaza globulele rosii in perioada intrauterina, iar dupa nastere
aceasta functie inceteaza fiind preluata de alte organe hematopoietice (maduva osoasa, sistem
reticulo-endotelieal). Globulele rosii batrane ajunse in ficat sunt distruse, iar fierul din
hematoglobina ce se depune aici este mobilizat la organele hematopoetice, pentru formarea de
globule rosii noi.
2. Functia toxica in cursul digestiei se formeaza si unele substante toxice (indolul, fenolul) ca
rezultat al actiunii bacteriilor de putrefactie. Daca aceste substante ajung in corp produc
intoxicatii grave. Ficatul primeste acesti produsi prin vena porta, ii neutralizeaza, ii inactiveaza si
ii elimina prin urina. Tot in ficat sunt inactivati si unii hormoni. Reglarea functiei antitoxice si de
bariera a ficatului este realizata se SNC si hipofiza.
3. Functia de sinteza a fermantilor in ficat la nivelul celulelor hepatice se formeaza si se
elibereaza majoritatea fermantilor din organism: fosfatazele, transaminazele, carboxilaza,
decarboxilaza, arginaza, ureea. Ficatul produce cea mai mare parte a fermantilor.
4. Mentinerea echilibrului acido-bazic - ficatul intervine ca un tampon in mentinerea acestui
echilibru, eliberand, valente acide sau alkaline, dupa reactia mediului respectiv.
5. Functia termoreglabila- consta in participarea la reglarea temperaturii corpului. Temperatura
la omul sanatos variaza intre 36,4 si 37,4 grade Celsius. Cand omul se afla in repaus ficatul prin
activitatea sa este cel mai important organ generator de caldura.
CAPITOLUL II
II. CIROZA HEPATICA
II.1. DEFINITIE
Ciroza hepatica reprezinta o afectiune cronica hepatica cu evolutie progresiva,
caracterizata din punct de vedere histiopatologic printr-un process extensive de fibroza si de
regenerare nodulara cu dezorganizarea arhitecturii hepatice normale.
Din punct de vedere morfologic ciroza hepatica (CH), se caracterizeaza prin:
distrugerea variabila a masei hepatocitare prin necroze extinse
formarea septurilor conjunctive
prezenta regenerarii nodulare
dezorganizarea arhitectonicii ficatului
alterarea vascularizatiei.
Remanierea structurala a ficatului determina tabloul clinic:
- alterari vasculare HTP (hipertensiune portala)
- distrugerea masei hepatocitare insuficienta hepatica
- inflamatia portala manifestari imunologice.
Fibroza hepatica , transformarea nodulara si ciroza, care implica atat procesul de fibroza
conjunctive si numai ocazional pot fi recunoscute in interiorul nodulului: spatii porte sau vene
centrolobulare. Leziunile descrise intereseaza fiecare lobul, acest tip de ciroza fiind cunoscut si
sub numele de ciroza portala sau septata. O alta particularitate a acestui tip de ciroza ar fi
persistenta factorilor cauzali. Ficatul micronodular ar fi expresia incapacitatii de regenerare a
acestuia, pe care o regasim in etilism, malnutritie, la varstnici sau anemici.
2. Ciroza macronodulara (neregulata, multilobulara, postnecrotica, postcolaps)- se caracterizeaza
prin septuri conjunctive largi, neregulate si noduli mari, inegali, pana la 5 cm in diametru, care
contin conglomerante de acini, cu aspect normal. Colapsul lobular preexistent este marcat prin
juxta-pozitia in septurile conjunctive, a 3 sau mai multe spatii porte. Regenerarea este
demonstrata de volumul crescut al hepatocitelor, cu nuclei multipli si de prezenta straturilor
hepatocitare cu grosime mai mare (de trei ori volumul unui hepatocit).
3. Ciroza mixta, micro- si macronodulara- asociaza particularitatile celor doua tipuri anterior
descrise. Majoritatea cirozelor (60%) intra in aceasta categorie.
4. Ciroza septala incompleta (multilobulara)- inlocuieste ciroza posthepatica sau ciroza tip B a
lui Nagayo. Regenerarea nodulara nu este evidenta in acest tip, pe prim plan fiind septurile
conjunctive. Cand nodulii sunt mari, parenchimul hepatic poate sa aiba dispozitie acinara
normala. Unele septuri conjunctive se termina brusc in parenchim fara legatura cu septurile
vecine sau spatiile porte.
Clasificare etiologica.
1. Ciroza posthepatica- este consecutiva hepatitei acute virotice, in special a celor cu virus B si
nonA-nonB. Evolutia hepatitei acute virale catre ciroza se face in mod obligatoriu prin
intermediul hepatitei cornice agresive. Sub raport morfopatologic, ciroza posthepatica poate fi
micronodulara, macronodulara, mixta sau septala incompleta, in functie de extinderea necrozei
hepatocitare confluente din perioada acuta a bolii.
2. Ciroza etilica-se intalneste numai la marii consumatori de bauturi alcoolice.
3. Ciroza toxica- este consecutive hepatitelor acute toxice (si in special a celor provocate de
tetraclorura de carbon, tricloretilena si alti derivati orgaboclorati si mai rar a celor provocate de
diferite medicamente.
4. Ciroza nutritionala- are ca baza etiologica, in primul rand, malnutritia proteinocalorica si, in al
doilea rand, dietele hipercalorice si nerationale. Din punct de vedere morphologic evolutia spre
ciroza se face prin intermediul steatozei hepatice. In general aspectul histopatologic al cirozei
nutritionale este asemanator cu cel al cirozei etilice.
5. Ciroza biliara primitiva- este un tip particular de ciroza care se caracterizeaza, din punct de
vedere morphologic, prin leziuni anatomice distructive ale canaliculelor biliare intreahepatice,
fara afectarea cailor biliare extrahepatice si care se manifesta printr-un tablou clinic de colestaza
intrehepatica. Mai este cunoscuta si sub numele de: ciroza colangiolitica, colangita cronica
distructiva nesupurativa, ciroza xantomatoasa, boala Hanot.
6. Cirozele congestive- sunt provocate de staza hepatica intense si prelungita prezenta in
insuficienta cardiaca congestive si obstructia venelor suprahepatice (Sd. Budd-Chiari). Acestea
se caracterizeaza prin congestie pasiva si necroza cenrolobulara (acinii hepatici sunt difuz si
uniform afectati), apare fibroza cu inflamatie minima in zona a 3-a de vascularizatie a acinilor
hepatici. Initial, arhitectonia ficatului este conservata, iar ulterior, prin dezvoltarea fibrozei
difuze, se formeaza micronoduli.
7. Ciroza sarcoidozica- este consecutive evolutiei cirogene a hepatitelor cronice granulomatoase.
8. Ciroza prin dezordini genetice- hemocromatoza- este o eroare genetica de metabolism ce se
caracterizeaza prin acumularea excesiva de fier in organism, care poate produce o ciroza
hipertrofica cu depozite mari de hemosiderina in tesutul hepatic.
9. Cirozele criptogenice- reprezinta o categorie restransa de ciroze a caror etiologie nu poate fi
dovedita. Sub raport morphologic, ele pot fi micronodulare, macronodulare, mixte sau septale
incomplete.
Clasificarea morfologica prezentata are valoare limitata. Diversele tipuri morfologice sunt
dificil de diferentiat prin PBH si greu de corelat cu factori etiologici, patogenici si de prognostic,
putand reprezenta numai stadii in evolutia variabila a cirozei. Clasificarea dupa criterii etiologice
este mult mai utila, intrucat factorii cauzali determina tratamentul si in mare masura imprima
evolutia clinica si prognosticul. Din nefericire, factorii etiologici si patogenici sunt dificil de
recunoscut dupa aspectul histologic cand ciroza este avansata. In stadiile incipiente, caracterul
agresiunii hepatocitare si reactia la aceasta furnizeaza adeaea indicatii utile cu referire la factorii
etiologici.
7.maladia Willson
8.supraincarcarea tesuturilor si organelor cu fier (hemocromatoza)
9.mucoviscidoza (ciroza biliara incomplete postfibroza chistica)
10.telangiectazia ereditara hemoragica (boala Osler-Rendu-Weber)
11.Abetainoproteinemia
12.Alte cause
I. Ciroza criptogenica
J. Alte tipuri etiologice de ciroza.
II.4. ETIOPATOGENIE
CH este o boala de larga raspandire, cunoscuta in toate tarile, de la care nu face exceptie nici
o rasa sau nationalitate din populatia globului. Pe o statistica a OMS efectuata in 55 de tari, se
comunica anula peste 310 000 decese prin ciroza. Incidenta bolii la necropsie este de 2-3%, iar in
populatia de spital de 1,721%. Predomina la sexul masculine, in decada a 5-a de varsta, varsta
medie fiind calculate la 48,7 ani. In tara noastra se inregistreaza 21,4 decese prin ciroza hepatica
la 100 000 de locuitori. Repartizarea dupa varsta este foarte larga, osciland intre 20 si 72 de ani
cu maximum de frecventa in decadele a 5-a si a 6-a, varsta medie fiind 58 27 de ani.
Preponderenta sexului masculine este de 65%, varsta medie la barbate fiind de 60 19 ani, iar la
femei 43 17 ani; 71,32% dintre cazurile de ciroza la femei fiind situate sub varsta de 50 de ani.
Etiologia Principalii factorii etiologice sunt, dupa cum am vazut, virusurile hepatice si
alcoolul. Cirozele pot fi produse de factori metabolici: hemocromatoza, boala Wilson prin
acumularea de fier, respective de cupru, galactozemia, tirosinoza congenitala sau deficitul de
alfa-1-antitripsina. Sunt descrise ciroze hepatice la diabetici, la denutriti, in by-pass-ul intestinal.
Alcoolul. S-a constatat ca ciroza survine de 7 ori mai frecvent la alcoolicii cronici decat
la nealcolici. CH alcoolica se constituie dupa o perioada lunga de consum exagerat de alcool
etilic. Riscul apare la un consum zilnic de aproximativ 180gr. de alcool pur, timp de 10-15 ani.
Aparitia si dezvoltarea leziunilor hepatice nu sunt legate de felul bauturii alcoolice, ci numai de
continutul ei in alcool.Barbatii sunt mai sensibili la afectiunea hepatotoxica a alcoolului decat
femeile. Pragul consumului se alcool dupa care incepe dezvoltarea cirozei este situate la 60mg/zi
la barbati si la 20mg/zi la femei. Sensibilitatea mai mare a femeii pentru alcool s-ar datora
concentratiei scazute de alcool dezhidrogeneza din mucoasa gastrica a acesteia. Independent de
cantitatea si de durata consumului de alcool, numerosi subiecti nu dezvolta ciroza. Deasupra
pragului de 50mg/zi de alcool, riscul dezvoltarii CH este de 15%.
Studiul de la Copenhaga enumera factorii ce pot permite dezvoltarea cirozei hepatice
alcoolice: factorii genetici, nutritionali si chiar consumul de carne de porc.
In ciroza alcoolica se observa o crestere a prevalentei Ac anti HBs, ca si evidenta unei
imunitati celulare fata de Ag HBs. Purtatorii de AgHBs manifesta o suscetibilitate mai mare fata
de alcool. Evolutia cirogena este determinate de cantitatea de alcool consumata, mai degraba,
decat de tipul bauturii alcoolice.In S.U.A., ciroza alcoolica predomina printer bauturii de whisky;
in Franta, Italia, Chila la bautorii de vin; iar inAustralia si Germania la rautorii de bere. Factorul
comun la tuturor acestor bauturii este alcoolul.
Alcoolul si in doze mici induce infiltratia grasa a ficatului, darn u exista dovezi ca aceasta
leziune progreseaza spre ciroza.Aceasta infiltratie apare invariabil dupa orice consum de alcool,
dar rapid reversibila. Intrucat numai o mica parte dintre bautori (10-15%) dezvolta ciroza
hepatica, infiltratia grasa nu apare ca o leziune precirotica obligatorie.
Metabolizarea alcoolului se face pe calea alcooldezhidrozei cat si a sistemului microzomal de
oxidare a alcoolului rezultand un exces de aldehida acetica. Aceasta se fixeaza pe proteine,
impiedicand secretia acestora si producand o agresiune hepatocitara directa.
Ca leziuni precirotice avem: fibroza perivenulara, lobulara si sinusoidala. In patogenia
ficatului alcoholic intervin dezordini imunologice: umorale si celulare (anticorpi contra
antigenilor, reducerea limfocitelor T in sangele periferic si cresterea lor la nivelul ficatului).
Virusurile hepatice. Sunt implicate in etiologia 40% din cazurile de CH din tara noastra.
Incidenta medie a hepatitei acute virale in antecedentele cirozelor ar fi de 34%. Intervalul de la
hepatita acuta la ciroza este variabila-0,5-20 de ani. Au fost aduse urmatoarele argumente in
favoarea roluli cirogen al virusurilor fepatice:
a) supravegherea prin PBH repetate a bolnavilor de hepatita acuta virala. Prin aceasta metoda
doi cercetori au descoperir 12 cazuri de ciroza hepatica dupa heoatite virale acute severe.
b) studiul epidemiologic al celor doua boli, demonstrandu-se o succesiune epidemiologica intre
hepatitele acute virale si CH
ex.: in Danemarca s-au inregistrat doua varfuri ale epidemiei de hepatita virala acuta
(1930, 1944)- dupa al doilea val epidemiologic creste penetratia CH.
in Suedia (Goteborg 1926-1950) s-au inregistrat 451 hepatite virale acute, dintre
care 141 au decedat, la necropsie 119 fiind ciroza.
in Norvegia (1944)- epidemie cu 19 decese prin CH.
c)
prezenta VHB, VHD, VHC si VHG in serul si / sau ficatul bolnavului de ciroza.
Cronicizarea infectiei cu VHB se observa in 10% din cazuri, iar rata cirogena in 0,5-3% din
cazuri.
Sunt condiderati drept factori de risc cirogen: absenta curatarii VHB la peste 13 saptamani de
la debutul hepatitei acute, persistenta semnelor de replicare a VHB, terapia cortizonica in faza
acuta, varsta avansata, sexul feminine, exacerbarile acute severe repetate ale hepatitei cornice cu
cresterea alfa-feto-proteinei la peste 100mg/ml si brinding necrosis.
In infectia cronica cu VHC evolutia cirogena a fost observata in 20-80% din cazuri, ciroza
recunoscandu-se la 4 luni-4 ani de la debutul infectiei cu VHC; replicarea VHC se reduce in
stadiile avansate ale cirozei. Riscul cirogen este mai mare in infectia cu virus C transmis pe cale
parenterala (transfuzii).Infectia cu VHG creste cronicizarea, rata evolutiei cirogene este
necunoscuta. S-a observat asocierea VHG in 18% dintre infectii cu VHC si 10% dintre infectii cu
VHB.
Substantele hepatotoxice. Sunt clasificate dupa originea lor astfel:
I. Toxice industriale:
A. Substante organice:
a) hidrocarburi: benzene, naftalen.
b) Derivati azotati ai hidrocarburilor: nitrobenzen, di-, trinitrobenzen
c) Derivati halogenati ai hidrocarburilor:
ai metalului: chloroform, tretraclorura de carbon
ai etanului: dicloretan, tricloretan(DDT)
Factorii nutritionali. Rolul acesrora in producerea cirozei este dovedit de existenta modelelor
dietetice experimentale si de raspunsul favorabil al leziunii hepatice induse de malnutritie, alcool
diete hiprproteice sau superdietice. Nu s-a putut stabili existenta unei relatii cauzale intre
malnutritie si CH. Leziunile hepatice cele mai apropiate de ciroza au fost induse prin malnutritie
proteica care, dupa administrarea unui supliment de proteine in alimentatie, se corecteaza
prompt.
O alta stare de nutritie susceptibila sa progreseze spre ciroza este by-pass-ul ileo-jejunal,
efectuat in scopul combatreii obezitatii morbide. O alta mentiune speciala trebuie facuta asupra
rolului cirogen al endotoximetriei de origine intestinala care favorizeaza dezvoltarea fibrozei.
Nivelul crescut al endotoxinelor determina hipoglicemie. La cirotici, endotoxinemia a fost
descopertia in 79% din cazuri. Ea influenteaza nefavorabil evolutia bolii, mortalitatea dupa 7 zile
fiind evoluata la 25% din cazurile de ciroza prin endotoxinemie, fata de 5% in cazurile fara
endotoxinemie.
Obezitatea prin aport (dieta hipercalorica) se insoteste de ficat gras.
Steatoza hepatica, indusa de dezordinile nutritionale,poate sa imbrace doua tipuri
morfologice:
tipul A.(corespunde formei de infiltratie grasa)- realizat de carenta de factori lipotropi si de
intoxicatia alcoolica. Aceasta se caracterizeaza prin faptul ca picaturile de grasime,din
citoplasma hepatocitului, pot sa ajunga sa o ocupe in intregime, impingand nucleul la periferie.
Membrana hepatocitului comprimata de grasime se necrozeaza si se rupe. Ruptura chistelor
grase reprezinta legatura dintre ficatul gras si CH.
tipul B.(corespunde degeneresentei grase)- se observa in conditii extreme ale anomaliilor de
aport caloric (inanitie si odezitate), in dezechilibrele hormonale (diabet zaharat). Nu se formeaza
chiste de grasime care sa se rupa si din aceasta cauza nu se concepe evolutia spre ciroza a acestei
forme de stenoza.
O alta metoda de raspuns a fcatului la carentele alimentare, mai rar, este necroza
hepatocitara. Necroza ar putea fi prevenita prin administrarea de vit.E si seleniu.
Dezechilibrele dietetice, in ceea ce priveste aportul de grasimi, glucide si alcool, dublate de o
carenta de proteine, agenti lipotropi si unele vit.B, reprezinta factorii cei mai importanti in
producerea steatozei hepatice, cu posibilitatea evolutiei spre CH- pentru steatoza de tip A (indusa
prin carenta de colina). Necroza hepatica de origine alimentara este produsa de carenta de
proteine si in special de cistina, de vit.E, seleniu, ca si de excesul de glucide in conditiile unui
aport redus de proteine.
Ciroza cardiaca. Este o forma de exceptie a cirozei hepatice; apare cu frecventa redusa (0,4% din
cazuri) in insuficienta cardiaca congestive, predominant in insuficientele cardiace vechi. Factorii
hepatodinamici raspunzatori de producerea cirozei sunt: scaderea diabetului cardiac, cresterea
presiunii in atriul drept si hypoxia, la care se pot adauga endocardite bacteriene, infectii
respiratorii. Zona hepatica cea mai sensibila la hipoxie este reprezentata de zona a 3-a a acinului,
situate in vrcinatatea venei centrolobulare. Asa se explica localizarea necrozelor hepatocitare si
apoi a cicatricilor conjunctive in zona centrolobulara. Tesutul conjunctiv formeaza inele care
leaga venele centrolobulare intre ele, initial ocolind spatiile porte.
Ciroza cardiaca se insoteste rare ori de icter, e exprimata prin albumine scazute, protrombine
scazute, manifestari de HTP, HDS prin ruperea varicelor esofagiene sau ensefalopatie hepatica.
Ficaul este mare, rosu si rotunjit. Rare ori este neregulat sau nodular. Pe sectiune venele apar
proeminente si dilatate. Zonele centrolobulare sunt rosii, iar periferia lobului galben. Ciroza
cardiaca este o ciroza centro-zonala, care are drept consecinta pierderea hepatocitelor din aceasta
zona a ficatului, prin hipoxie centrolobulara. Tesutul conjunctiv se condenseaza tot in zonele
centrolobulare.
Obstructia biliara. Ciroza hepatica secundara obstructiei biliare exratheoatice este rar
intalnita. Patogenia cirozei biliare secundare nu este bine cunoscuta. In intreruperea fluxului
biliar, hepatomegalia si dilatarea canalelor biliare intrahepatice, survin prompt, urmate de
regenerarea canalelor biliare. Necrozele si inflamatia periportala stimuleaza formarea tesutului
conjunctiv. Se realizeaza un tip de ciroza mai regulat decat tipul obisnuit de ciroza
micronodulara.
Cauzele ereditare ale cirozei sunt numeroase dar detin o pondere redusa in etiologia generala a
bolii:
galactozemia: se datoreste absentei congenitale a golactozo-l-fosfat. Ciroza se dezvolta dupa
mai multe luni de supravetuire. Desi necroza nu este evidenta, regenerarea este activa, rezultand
ciroza macronodulara. Devine manifestare clinica din prima saptamana de viata: icter si
hepatomegalie. Progresiunea spre ciroza se instsleaza in 3-6 luni, datorita acumularii
metabolitilor toxici in hepatocite, dezvoltandu-se o infiltratie grasa a acestora.
glicogenoza: o dezordine ereditara care duce la dezvoltarea CH. Aceasta consta in acumularea
glicogenului in diferite tesuturii, incluzand ficatul, rinichiul, intestinal, miocardul, musculatura
scheletica si cardiaca. Printre manifestarile clinice cele mai frecvente, mentionam hipoglicemia
in perioadele de post. Diagnosticul se face prin determinarea activitatii enzimatice in biopsia
hepatica. Tratamentul este in general dietetic, dar in formele garave se poate recurge la
anastomoza porto-cava, urmata de o ameliorare metabolica si transplantul de ficat.
tirozinemia ereditara. Este un defect genetic ce duce la CH. Formarea acuta a tiro-zeinemiei
ereditare are evolutie lenta prin insuficienta hepatica acuta in primul an de viata. In forma
cronica deznodamantul letal survine in prima decada de viata. Tiro- zeinemia se caracterizeaza
prin cresterea alfa-feta proteinei in ser si prin prezenta aminoaciduriei. In forma cronica, in 33%
din cazuri, se dezvolta carcinomul hepato-celular. Transplantul de ficat efectuat in primii doi ani
de viata previne dezvoltarea carcinomului hepatocelular.
intoleranta ereditara la fructoza. Transmite un deficit al fructozei. Boala devine clinic
manifesta in momentul cand se introduce in alimentatie alimente care contin fructoza. Moartea
poate surveni in timpul copilariei sau la tineri.
deficit de alfa 1-antitripsina. Boala se caracterizeaza prin scaderea considerabila a enzimei in
ser si cresterea depozitarii ei in hepatocit. Situatia este asemanatoare bolii Wilson. In deficitul de
alfa 1-antitripsina, in hepatocitele de la periferia lobulului, pe langa enzima respective se
acumuleaza si cupru. Hepatocitele care contin granule de alfa 1 sufera procese degenerative.
teleangiectazia hemoragica ereditara. Se insoteste si ea adesea de ciroza nodulara, in care
septurile conjunctive contin numeroase teleangiectazii cu pereti subtiri. In Italia au fost studiate
sase generatii ale unei familii cu aceasta boala. La ecografie s-au evidentiat anomalii ale vaselor
hepatice: calibrul arterei, dilatarea venelor hepatice si porte.
Patogenia. Principalele procese parogenice care intervin in histogeneza CH sunt:
necroza celulelor hepatice.Dupa dradul de intindere sunt:
- necroza parcelara sau focala periferica (piecemeal necrosis)
- necroza parcelara diseminata (nu modifica arhitectonia lobulara)
-necroza masiva si submasiva (responsabila de aparitia cirozelor postnecrotice)
fibrogeneza cirotica. Dupa tipul leziunilor sunt:
- fibrilogenezacirotica
Capsula hepatica Glisson este de cele mai multe ori ingrosata, opaca, de culoare alba sidefie
sau galbuie. Cand ciroza a evoluat cu inflamatia capsulei se constata aderente de intindere
variabila intre ficat si organelle vecine.
Aspectul macroscopic al ficatului pe sectiuni- pe suprafata de sectiune apar benzi de tesut
conjunctiv, de grosime si intindere variabile, cu dispozitie in septuri inelare de culoare alba
cenusie cuprinzand intr-o retea de ochiuri parenchimul hepatic. In ochiurile acestei retele se afla
tesut hepatic de regenerare care apare segmentat cu dispozitie nodulara. Nodulii au general,
aceeasi marime, forma si culoare ca cei de pe suprafata ficatului, aspectul lor variind cu varsta
procesului cirogen.
Microscopic.
Aspectul microscopic de ansamblu- indifferent de etiologia si de tipul morfopatologic al
cirozei, aspectul hepatologic este de parenchim fragmentat prin septuri conjunctive de grosimi si
densitati variabile separand nodulii de regenerare.
Arhitectonia ficatului- este modificata si dezorganizata:
- venula suprahepatica nu mai este in centrul nodulului ci in grosimea septului conjunctiv
perinodular sau impinsa la periferie.
- dispozitia formatiunilor din spatial port (venule arterilae si canal biliar) isi pierde de asemenea
regularitatea.
Nodulii de regenerare sunt formati in aglomerari de hepatocite rotunjite, inconjurate in mare
parte de un sept conjunctiv. Volumul acestor noduli este variabil, inferior sau egal unui lobul
normal in formele micronodulare.
Tesutul fibros are o dispozitie variabila dupa tipul cirozei, inconjurand nodulii de regenerare si
unind venele suprahepatice cu spatiile portale (Kiernan). Masele hepatocitare sunt inlocuite cu
septuri conjunctive groase. In jurul spatiilor Kiernan se formeaza o fibroza stelara cu punct de
plecare la nivelul elementelor portale care difuzeaza in lobuli.
Heparocitele- in cirozele inactive, compensate, hepatocitele pot sa aiba un aspect microscopic
relative normal, asigura modificare constand in orientarea neregulata ( pe fragmentul de PBH) a
traveelor hepatocitare (cordoane Remak).In functie de etiologie si de stadiul evolutiv al cirozei se
constata o distrofie hepatocitara variabila. Pot sa apara semen de suferinta hepatocitara:
clarificare, balonizare.
Sistemul vascular- este intens alterat. In grosimea septurilor conjunctive apar numeroase
structuri vasculare modificate. Inflamatia venelor suprahepatice se observa mai ales in ciroza
etilica.
Arborele biliar- in cirozele biliare, canalele biliare din spatiul port inflamate si decalibrate.In
zonele de fibroza apar canalicule biliare neo formate prezente mai ales in cirozele postnecrotice.
Gradul de dezvoltare al cirozei este apreciat in trei stadii, dupa proportia de parenchim
convretita in noduli de regenerare:
- stadiul 1: se caracterizeaza prin absenta nodulilor de regenerare sau prezezenta numai sporadica
a acestora.
- stadiul 2: corespunde la din parenchim convertit in noduli.
- stadiul 3: arhitectonica lobulara este in intregime inlocuita prin structura nodulara.
Stadializarea cirozei a permis observatia ca in anumite tipuri de ciroza, ca in ciroza biliara
primitive, in hemocromatoza si in ciroza congestiva, regenerarea nodulara se dezvolta incet.
Ciroza micronodulara
CIROZA MACRONODULARA
Sau postnecrotica, apare de obicei la tinerii care au avut hepatita virala ca si la adulti, de
obicei la consumatorii abuzivi de alcool. In aceasta forma hipotrofia musculara este redusa,
hepatomegalia este macronodulara, icterul este mai intens, persistent spre deosebire de ciroza
Laennec. Sunt frecvente poliartralgii, pruritul si tendinta la malignizare. Functia biopsica
stabileste diagnosticul punand in evidenta necroze celulare.75% din cazuri evolueaza spre exitus
in 1-5.
Histologia ficatului se caracterizeaza prin:
- noduli mari cu =1-5 cm, neuniformi ca forma si distributie
- septurile conjunctive sunt mult mai groase
- arhitectonia ficatului este mai putin compresiva, distorsiunea vascularafiind mai rar observata,
mai ales in lobul stang. In aceste zone, vasele aferente sufera o considerabila compresiune si
distorsiune.
- leziunea histological cea mai caracteristica este cicatricea groasa, neregulata, la care se asociaza
si septuri fine.
- proliferarea nodulilor de regenerare intr-un spatiu limitat prin contractia tesutului fibros si
distorsiunea arhutectonicii ficatului duc la compresiunea vaselor
- prin reducerea lumenului vascular se ingreuneaza fluxul sangvin dezvoltandu-se astfel HTP.
Ciroza macronodulara
CIROZA MIXTA
Asociaza tipul micro-cu cel macro-nodular
Icterul se regaseste in 8,8% din cazuri si se instaleaza insidios fiind insotit de urini hipercrome
si mai rar de prurit cutanat. El se datoreaza incapacitatii ficatului de a meraboliza bilirubina.
Hematemeza- se realizeaza in urma ruperii varicelor esofagiene si este mentionata ca semn de
debut in 10% din cazuri.
Ascita- debut direct in 20% din cazuri.
Perioada de stare:
Manifestari hemoragipare: gingivoragii, epistaxis, echimoze.
Denutritia- evidenta in 25% din cazuri manifestata prin reducerea depozitelor de grasime de pe
brate si a masei musculare in aceeasi regiune. Grasimea de pe brate scade cu 30% la barbati si cu
40% pentru femei. Desi etilici au ingestie redusa de alimente isi mentin echilibrul nutritional
timp indelungat datorita aportului caloric prin consum exscesiv de alcool.
Icterul in perioada de stare se instaleaza in 34-75% din cazuri. Se manifesta prin coloratie
galbena a tegumentelor, sclerelor si mucoaselor, uneori prurit si urini hipercrome.
Examenul obiectiv: furnizeaza date diferentiate dupa stadiul evolutiv al bolii.
In perioada compensate- starea de nutritie poate fi buna, impresionand cu un grad de
hipotrofie musculara si de alterare a fanerelor: rarefactia pilozitatii axilare si pubiene, la
dispozitia pilozitatii de pe fata anterioara a toracelui (semnul Chwosteck) caruia i se atribuie
doua semnidicatii: una caracterizata tipului constitutional care expune la dezvoltarea cirozei si
alta caracterizeaza semnul hormonal al cirozei- atrofia parului, unghii in forma de sticla de
ceasornic
In perioada decompensate- bolnavii sunt denutriti cu facies supt si cu atrofia musculaturii
extremitatilor: pielea este de culoare galbuie, subtiata, netedea, uscata, pergamentoasa, calda
reprezenrand pete albe dupa compresiune.
In stadiul asctic avansat- este verosimila compatatia cu oamenii desenati de copii, cu
abdomeniul rotund si extremitatiile sub forma de bete, sau cu omul tip paianjen.
Tegumentele- sunt palide, pigmentate teros, cu pete cafenii pe gambe si fata cunoscute ca pete
hepatice, bolnavii semnand foarte mult intre ei (marea familie a ciroticilor). Tegumentele devin
si ele atrofice, apar pete rubinii si pe abdomen se formeaza striuri pigmentare. Palmele rosii
caracterizate prin congestia eminentelor tenara si hipotenara, precum si a varfurilor degetelor
(aceasta fiind expresia anastamozelor arterio-venoase de la acest nivel). Ele se observa la cirotici
in 35% din cazuri dar pot sa se intalneasca si in sarcina, stari fibrile, boli casectizante. Retractia
aponevrozei palmare- de tip Dupuytren insoteste ciroza alcoolica in 66% din cazuri.
Icterul- la cirotici icterul poate fi permanent sau episodic. In explicarea patogeniei icterului la
cirotici sunt implicate patru procese diferite: - retentia biliara
- modificare hepatocelulara
- obstacole la nivelul canalelor biliare intrahepatice
- hemoliza.
Stelute vasculare- (spider naevus) sau paienjenii vasculari, apare in ploaie odata cu aparitia
ascitei in regiunea decolteului, pe fata, gat, umeri, regiunea superioara a toraceului si mai rar pe
antebrate, maini, buze, urechi, pielea capului (calvitie). Osteulta vasculara este alcatuita din trei
componente: - punctul central-proeminent, pulsatil, rosu aprins
- ramuri (picioare) radiare
- zona edematoasa.
Dispar la presiune si reapar la cateva secunde dupa incetarea presiunii. Stelutele vasculare se
observa mai frecvent in ciroza alcoolica si sunt de doua ori mai frecvente in prezenta varicelor
esofagiene. Ele nu sunt patogomonice pentru ciroza, ele insotesc hepatita alcoolica, virala, pot
aparea in cursul sarcinii sau la indivizi sanatosi.
Fanerele- unghiile pot prezenta liniile lui Muercke- benzi albicioase dispuse transversal si
correlate cu hipoproteinemia din CH. Se mai intalnesc dispozitia lunulei sau aspectul de unghie
alba, late de 1-3mm, associate cu telangiectaziii subiacente, unghia proximala avand aspect rozpal. Parul, axilar, pubian poate sa dispara.
Tulburari endocrine
Ginecomastia- (marire de volum a glandelor mamare). Alaturi de remolirea si hipotrofia
testiculelor, impitenta sexuala si la femei tulburarile menstruale si frigiditate fac parte din
sindromul endocrine al cirozei. Anomaliile endocrine se datoresc insuficientei hepatocitului in
metabolizarea hormonilor, in conjugarea estrogenilor, hiersomatotropismul secundar sau
hiperglicemiei, precum si unor cause iatrogene (spironolactoza, cortizon).
Ginecomastia este intalnita in stadiile avansate ale cirozei cu sindrom HTP si se coreleaza
bine cu prezenta ascitei, a varicelor esofagiene si a stelutelor vasculare. Ea apare mai frecvent in
ciroza alcoolica; uneori este unilaterala sau predominand in partea stanga. Gimecomastia se
atribuie hormonului somatrotrop hipofizar sau prolectinei.
Hipotrofia si ramolirea testiculelor se datoresc atrofiei epiteliului geminativ si ingrosarii
laminei proprie a tubilor seminiferi. Sindromul hepatotesticulelor s-a descries atunci cand
raportul dintre cantitatea de hormoni atrogeni si estrogeni scade. Acest sindrom consta in atrofie
testiculara si semen de feminizare: parul cephalic devine mai rar si mai moale; pilozitatea axilara
si toracala este redusa si parul pubian are o dispozitie de tip feminin.
Diminuarea libidoului si a potentei sunt obisnuite in CH, rareori ca simptome de debut.
Capacitatea sexuala se amelioreaza paralel cu compensarea CH. Femeile se plang de frigiditate,
la o tanara se observa amenoree, iar in premenopauza- metroragii datorate hiperplaziei
endometrului.
Hipertrofia paroptidiana- apare mai frecvent in ciroza alcoolica 50% din cazuri, este
nedureroasa si reversibila putand sa-si reduca rapid volumul pe masura ameliorarii functiei
hepatice. Glanda este moale nu se afla sub tensiune sin u este fixate de regumentele supraiacente.
Imbraca o forma trapezoidiala distorsionand forma urechii. Fluxul salivar este redus. In
interstitiul glandular se observa edem, infiltratie grasa si fibroza.
Hipotiroida- este observata in stadiile avansate ale CH.
Tulburari metabolice.
Intoleranta la glucoza- in 80% din cazuri aceasra intoleranta ia aspectul unui diabet zaharat
manifest, aceasta predominand in ciroza alcoolica. Dezordinle metabolismului glucidelor in CH
variaza de la hipreglicemie sau intoleranta moderata la glucoza in 1/3-3/4 din cazuri, pana la
diabet zaharat clinic manifest in 15% din cazuri. Diabetul hepatogen este benign echilibrandu-se
de cele mai multe ori prin reducerea aportului alimentar de gulcide (necesitand insulina
exceptional). Clinic se manifesta prin hiperglicemie, moderata glicozurie, moderata intoleranta la
glucoza, hiperinsulinemie si rezistenta periferica la insulina (ca in obezitate).
Hiponatriemie- se explica atat prin dilutie cat si prin pierderi. Secretia in exces a hormonului
antidiuretic (ADH) detine rol esential in producerea hiponatremiei dilutional. In majoritatea
cazurilor hiponatremia este expresia hipotonicitatii generale cu expresiunea fluidului intracellular
si constructia spatiului extracelular.
Hipopotasemie- este provocata de aportul redus de K, regim hiperglucidic, perfuzii cu glucoza
care favorizeaza patrunderea K in cellule, eliminarea urinara crescuta de K prin terapia cu
diuretice; agravata de varsaturi, diaree, tratament diuretic
Febra- insoteste frecvent ciroza decompensate, ea se poate datora unei boli nerecunoscute,
infectii bacteriene sau poate prezina un semn sistemic al decompensarii cirozei. Febra in general,
nu depaseste 37,8 C este continua sin u se insoteste de frisoane. In insuficienta hepatica ea se
poate datora incapacitatii ficatului de frisoane. In insuficienta hepatica ea se poate datora
incapacitatii ficatului de a inactiva steroizii pirogeni- acest tip de febra nu raspunde la
tratamentul antibiotic. Daca febra depaseste 38 C si se insoteste de frison, trebuiesc cercetate
alte cause: infectarea ascitei, infectie urinara, infectie biliara, tuberculoza pleuroperitoneala sau
hemoragie digestive.
Hepatomegalia- marirea de volum a ficatului apare in 80% din cazuri. Ficatul are consistenta
crescuta pana la duritate. Marginea anterioara este ascutita si suprafata neregulata, de obicei
presarata cu noduli. Volumul lobilor ficatului poate fi inegal. Volumul mare al ficatului este
datorat: cantitatii de grasime, septurilor conjunctive, nodulilor de regenerare si uneori de
supraadaugarea unui adenocarcinom. Chiar si in cazurile atrofice, ficatul este mare la inceput
pentru ca apoi sa se micsoreze pana la disparitia sub rebordul costal.
Splenomegalia- volumul splinei este direct proportional cu nivelul presiunii portale. Ea este
palpabila in 50% din cazuri, avand consistenta crescuta.Spleno-megalia giganta se datoreaza de
multe ori unei tromboze a venei splenice. Splina are aspect brun rosiatic, cu capsula ingrosata, ea
fiind responsabil de sechestrarea in proportii variabile a trombocitelor la infectii.
Varice esofagien
scaderea TA. In aceste cazuri de SHR creste debitul cardiac (depaseste 10 l/mintu), scade
rezistenta vasculara si se reduce presiunea sangvina sistemica. 50-75% dintre ciroticii decedati
reprezinta semen de insuficienta renala.
Tulbutari cardiovasculare
30-60% din cazurile de CH dezvolta o stare circulatory hiperdinamica caracterizata prin cresterea
debitului cardiac si reducerea rezistentei periferice. Aceste modificari sunt prezente in repaus si
exacerbate de effort.
Din punct de vedere clinic se manifesta prin: tahicardie, puls saltaret, extremitati calde,
pulsatii capilare, scurtarea timpului de circulatie.
Ascita prin cresterea presiunii abdominale si scaderea intoarcerii venoase poate reduce debitul
cardiac, in acest sens actionand terapia diuretica, hemoragia si dezordinile miocardice.
Tulburari nervoase
Semne neuropsihice- tulburarile neuropsihice se caracterizeaza prin astenie fizica si psihica,
melancolie, tulburari de comportament si scaderea capacitatii de munca.
- tulburarile neurovegetative se caracterizeaza prin palpitatii, tahicardie,
transpiratii abundente, crize de migrene si oscilatii ale TA.
- tulburari senzoriale- unii bolnavi pot prezenta parestezii ale membrelor
inferioare care apar noaptea sin u se linistesc decat la mobilizare (jambs sans repaua); tulburari
de vedere in sesizarea nuantelor de culoare in ciroza etilica.
Tulburarile nervoase reprezinta alterari ale neuronilor, care sunt o consecinta a agresiunilor
virusurilor hepatice, a unor substante toxice endogene (aminiac), precum si a hipoxiei generate
de tulburarile circulatiei, respiratiei.
Acestea se constituie in sindroame, si anume:
- encefalopatia hepato-portala si coma hepatica
II.7. FORME CLINICE.
Cirozele se pot clasifica dupa urmatoarele criterii:
Din punct de vedere etiologic:
1. ciroza posthepatica
2. ciroza alcoolica
Dupa activitatea procesului inflamator:
1. ciroza inactiva
2. ciroza active
Dupa stadiul evolutiv:
1. ciroza compensate: a) inactiva
b) active
2. ciroza decompensate: a) vasculara
b) parenchimatoasa
CIROZA POSTHEPATICA
Ciroza posthepatica este egal repartizata intre sexe, cu o usoara preponderenta pentru sexul
feminin. Varsta medie este de 4615 ani. Simptomatologia clinica este in general asemanatoare
cu tipul macronodular. Ginecomastia, degetele hipocratice si retractia aprononevrozei palmare se
intalnesc foarte rar. In schimb, palmele rosii (eritroza palmara) sunt de observatie curenta. Ficatul
inregistreaza o tendinta marcata spre atrofie.
In ciroza posthepatica masa heparocitara functionala este mai redusa decat in ciroza alcoolica.
Valorile medii ale albuminemiei sunt 2,250,42g/dl, ale indicelui de protrombina 5712%,
creste IgG si IgM, iar ASAT/ALAT= 39,7/38,2. Ciroza posthepatica este o forma severa de ciroza
exprimata prin scurtarea duratei de supravetuire si prin indice mai mare de letalitate
CIROZA ALCOOLICA
Ciroza alcoolica predomina la sexul masculine cu varsta mesie mai avansata intrucat
constituirea ei se face dupa un consum indelungat (minimum 12 ani) de cantitati mari de alcool
(18431g/zi). Tabloul clinic este mai zgomotos in ciroza alcoolica, predominand tulburarile
dispeptice, anorexia, scaderea ponderala si manifestarile hemoragipare. Stelutele vasculare,
icterul, ginecomastia, degetele hipocratice si retractia aponevrozei palmare se observa milt mai
frecvent, ultimile trei aproape in exclusivitate in ciroza alcoolica. Decompensarea edematoasciatica si in special hidrotoraxul drept sunt de asemenea mult mai frecvente. Ficatul este marit
de volum in 66% din cazuri datorita incarcarii cu grasimi a acestuia. Masa hepatocitara restanta
este mai mare decat in ciroza posthepatica sip e masura remisiunii steatozei aceasta se
amelioreaza evident. Valorile medii ale bilirubinei sunt 1,130,71mg/dl, ale fosfatazei alkaline
168+64u.i. si ale colesterolemiei 21684mg/dl. Predomina cresterea IgA.
Boli asociate cirozei alcoolice sunt pancreatita cronica si diabetul zaharat. Evolutia cirozei
alcoolice este mai benigna si de durata mai mare decat in ciroza posthepatica.
CIROZA INACTIVA
Ciroza inactiva imbraca aspectul clinic al unei ciroze stabilizate, linistite. La punctia biopsica
hepatica infiltratul limfoplasmocitar lipseste sau este nesemnificativ. Piece-meal necrosis lipseste
de asemenea. Gama globulinelor si imunoglobulinele inregistreaza cresteri moderate: gama
globuline 1,90,34g/dl, IgG 29391u.i.,IgA 36741 u.i., IgM 26156u.i.,anticorpii serici
nespecifici lipsesc sau sunt in proportii nesemnificative.
CIROZA ACTIVA
Ciroza activa este mai zgomotoasa, bolnavul plangandu-se de astenie, inapetenta, apare
scadere ponderala, dispepsie gazoasa, sindrom hemoragipar, rpisoade icterice si subfebrilitate.
Explorarile imunologice evidentiaza cresterea marcata ale gamaglobulinelor si a IgG si IgM
precum si prezenta anticorpilor nespecifici circulatiei. In aceste forme se intalnesc adesea
episoade colestatice si hepatocitolitice, care reduce masa hepatocitara restanta daca nu se
intervine la timp cu o medicatie corespunzatoare, agraveaza evolutia si grabesc decompensarea
cirozei.
Ciroza activa
CIROZA COMPENSATA
Prin ciroza compensate se inteleg primele stadii evolutive ale acesteia, inaintea instalarii
ascitei, edemelor si a manifestarilor avansate de insuficienta hepatica (icter, manifestari
hemoragipare); suprinderea acestui stadiu nu este usoara, intrucat pacientii nu se recunosc
bolnavi si au o simptomatologie saraca. Laparoscopia si punctia biopsica confirma supozitia
clinica ajungand la deferentierea formei inactive de forma activa. Descoperirea bolii este mai
usoara la bolnavii cunoscuti si tratati pentru hepatita cronica agresiva. Aparitia splenomegaliei,
indurarea ficatului, cu suprafata neregulata si margine ascutita, a palmelor hepatice si eventual a
varicelor esofagiene si a stelutelor vasculare sunt date esentiale pentru recunoasterea bolii.
Ciroza compensata inactiva
Are o simptomatologie discreta (oboseala, inapetenta). Histologic apar fenomene de fibroza, dar
sunt foarte bine limitate.
Ciroza compensate activa
Survine cu astenie marcata, inapetenta, scadere ponderala. Apare icterul, sindromul
hemoragipar si uneori apar si stari febrile. Biochimic se constata TGO,TGP crescute, VSH
crescut, fibrinogen scazut; iar histologic apare fibroza si regenerarea intense.
CIROZA DECOMPENSATA VASCULARA (portala)
Reprezinta stadiul in care este de regula recunoscuta ciroza dupa aparitia ascitei si
accentuarea splenomegaliei si a circulatiei colaterale (varice esofagiene si gastrice). Caracterele
cirogene ale ascitei (ombilic excentric spre pube si deplasat, circilatie coraterala de tip portal,
splenomegalie, ficat cirotic cu concavitatea superioara deplasabila pe flancuri si varicele
esofagiene) ne feresc de confuzii. Instalarea ascitei este precedata si/sau insotita de oligurie,
edeme gambiere, meteorism accentuat, dureri abdominale. Ascita sub tensiune se poate insoti de
anasarca (edem generalizat insotit de acumulare de lichid in cavitatile seroase ale organismului).
Cresterea brutala a HTP poate declansa o HDS prin ruperea unor varice esofagiene sau gastrice,
ce determina hematemeza si melena. In acest stadiu albuminele scad si apar semen de
dezechilibru functional tubulo-renal si de hiperaldosteronism secundar.
Punctia biopsica hepatica (PBH): furnizeaza materialul pentru examenul histologic, caruia ii
revine rolul in configurare diagnosticului de CH, in stabilirea tipului morphologic al acesteia, a
severitatii leziunilor hepatice si pentru evidentierea semnelor de activitate mezenchimala si a
gradului de steatoza hepatica. Metoda de informatii asupra prognosticului sin e permite sa
urmarim rezultatele tratamentului. Ca orice metoda care implica o interpretare subiectiva, este
expusa erorilor de, dar combinata cu laparoscopia si ecografia in dicele de eroare al metodei se
reduce sub 10%.
Metoda este contraindicata la volnavii cu indicele de protrombina sub 60%, la cei cu
trombocitopenie sub 50 000mm, la cei cu angiocolita acuta si la cei cu ascita infectata.
Diagnosticul histologic de CH se bazeaza pe remanierea arhitectonicii ficatului, prin septuri
conjunctive extinse si in stadiile avansate prin prezenta nodulilor de regenerare.
Tipurile morfologice ale CH nu se recunosc intotdeauna la examenul histologic, necesitand
uneori confruntarea laparoscopica. Sradializare CH este evaluata numai prin examenul histologic
dupa proportia de parenchim transformata in noduli: pana la 10% pentru stadiul I; 50% pentru
stadiul II si 100% pentru stadilul III..
Ecografia este explorarea imagistica neinvaziva susceptibila sa furnizeze maximum de informatii
pentru diagnosticul pozitiv al CH. Ecogenitatea ficatului este heterogena, stralucitoare in ciroza
alcoolica cu stenoza, in aceste cazuri asociindu-se si atenuarea posterioara a imaginii.
Dimensiunile ficatului pot sa varieze in ambele sensuri, fiind de regula mai mare in stadiile
precoce ale cirozei alcoolice. Semnele de HTP sunt prezente in mod constant si exprimate prin
splenomegalie cu diametrul longitudinal de peste 12cm, calibrul venei splenice este mai mare de
11 mm , calibrul venei porte de peste 15 mm si raportul dintre lobul caudat si lobul drept este
mai mare de 0,65 datorandu-se contractiei lobului drept prin excesul de tesut conjunctiv.
In stadiile avansate ascita rste de diferentiat in cavitatea peritoneala, subdiafragmatic,
perirenal; ingrasarea peretelui vesicular sau dubulu contur al acestuia este considerat ca un semn
patogomonic pentru diferentierea ascitei cirogene de ascita din cancerul hepatic.
Computerul tomografic (CT)- evalueaza cu mai multa acuratete dimensiunile si forma ficatului,
ca si densitatea acestuia. Raportul dintre lobul caudat si lobul drept al ficatului de peste 0,65 este
mai usor de determinat la CT. In hemocromatoza se inregistreaza cresterea densitatii ficatului.
Hepatomegalia predomina la nivelul lobului stang si caudat. Se pot observa semen de HTP:
splenomegalie, caliber mari ale venelor splenica si porta, ascita. CT ii revine rolul essential in
evidentierea hepatomului grefat pe CH.
Rezonanta magnetica nucleara (RMN) este mai sensiblia decat ecografia si CT in vederea
recunoasterii CH. RMN vizualizeaza structurile vasculare cu fluxul intens, ca si sunturile portocave.
Scintigrafia a fost depasita in acuratetea evaluarii dimensiunilor, formei si functionalitatii
ficatului de celelalte metode imagistice mai modrene. Radioizotopul Tc99m (technetiu) care este
introdus in organism per os, parenteral sau prin inhalatie este fixat la nivelul sistemului reticuloendotelial, furnizand informatii referitoare la dimensiunile ficatului, splinei si activitatii
sistemului reticulo-endotelial. Ficatul cirotic, din cauza structurii parenchimatoase neregulate si a
distributiei inegale a fluxului sangvin are un aspect intens heterogen. CT si ecograful furnizeaza
date mai exacte in privinta volumului si greutatii ficatului.(vezi anexa).
Endoscopia este folosita mai ales pentru depistarea VE. In caz de hemoragie a acestora
endoscopia trebuie sa stabileasca sediul sangerarii.
Riscul crescut de sangerare al varicelor voluminoase este unanim crescut. Varicele cu un
diametru de peste 5mm, de coloratie violet-gri, cu puncte rosii, manifeste riscul cel mai mare de
hemoragie.
Aceastametoda mai este folosita si pentru evidentierea ulcerului gastro-d
Radiografia baritata a esofagului pentru evidentiere varicelor se practica in toate cazurile, fiind
o metoda simpla, neinvaziva. Tehnica a fost ameliorate prin utilizarea unei suspensii groase de
bariu, semisolida, prin aplicarea ei dupa masa sau dupa un pranz proteic si in conditiile manevrei
Valsalva. Pranzul de proba si manevra Valsalva maresc fluxul si presiunea in circulatia splahnica,
favorizand astfel destinderea si in consecinta o mai buna vizualizare a varicelor. Examenul
baritat si endoscopia descopera VE la cirotici in aceeasi proportie, de 50% din cazuri.
Explporari angiografice
Sunt indicate numai la ciroticii care ridica probleme speciale de diagnostic si tratament al
HTP, mai ales dupa hemoragie. In vederea stabilirii indicatiei unei anastomoze porto-sistemice,
explorarea angiografica devine obligatory
Splenoportografia- practice s-a renuntat la aceasta metoda deoarece creste riscul hemoragiei
splenice, ei i se datoreaza cele mai bune imagini ale arborului vascular portal. Metoda ofera
avantajul masurarii concomitente a presiunii splenice, care in general corespunde presiunii
portale. La splenoportografie axul spleno-portal apare dilatat, ondulat, cu vena porta verticalizata
si cu pata mare splenica. Circulatia intrahepatica este saraca, in stadiile avansate imbracand
imaginea caracteristica de arbore uscat.
Aceasta angiografie demonstreaza circulatia sangelui portal si plenic spre colateralele esofagiene
Arteriografia celiaca sau mezenterica superioara- poate determina sediul hemorafiei digestive.
Intensitatea imaginii acestei metode este inferioara celei obtinute la splenoportografie. Ea poate
evidential scurgerea substantei de contrast la nivelul leziunilor arteriale sau capilare ca in boala
ulceroasa. Rareori evidentiaza hemoragia din varice. Arteriografia evidentiaza un traiect sinuos
al arterelor intrahepatice, reprezentand imaginea generala de tribuson. Arteriografia mai
furnizeaza informati pentru a diferentia hepatomul de nodulii de regenerare.
Paracenteza exploratorie se practica ori de cate ori este suspecta prezenta ascitei. Este metoda
cea mai directa pentru confirmarea existentei ascitei si pentru examenul biochimic si citologic al
acesteia. In caz de cantitate redusa bolnavul va fi asezat in decubit lateral stang sau in pozitie
genupectorala. Paracenteza se va efectua in regiunea decliva sau se mentine bolnavul in
ortostatism timp de 10 minute pentru a favoriza colectarea lichidului asciatic in regiunea decliva
a cavitatii peritoneale si apoi se efectueaza punctionarea in aceasta zona. Pozitia genupectorala
poate fi inlocuita cu suspendarea bolnavului in decubit ventral, cu abdomenul intre doua paturi si
in acest caz se punctioneaza in regiunea paraombilicala. Lichidul de ascita obtinut este supus
examenului macroscopic si biocgimic (dozarea proteinelor, a glucozei, citologic si bacteriologic).
Macroscopic, in CH lichidul de ascita este clar, de culoare galben citrin (intensitatea culorii
galbene depinde de valoarea bilirubinei si de concentratia in proteine a lichidului). Lichidul serosangvinolent sugereaza existenta unui sindrom hemoragipar in cadrul CH sau existenta
carcinomatozei (daca culoarea este pasagera se datoreaza de cele mai multe ori inteparii unui
vas). Lichidul tulbure sugereaza peritonita, iar lichidul cremos ascita chiloasa, provocata prin
obstructia neoplazica a limfaticelor. Reactia Rivalta este in general negative, iar concentratia in
proteine sub 2,5 g/dl. In ciroza cardiaca, in ascitele multipunctionate, infectate sau cirozele la
care se asociaza pancreatita reactia Rivalta este pozitiva, cu concentratia in proteine de 2,5-3,5
g/dl. Concentratia mai mare in proteine se observa in ascitele inflamatorii si neoplazice. La
ezamenul citologic apare rare cellule endoteliale si leucocite, predominand limfocitele.
Examenul bacteriologic ramane steril in ascitele neinfectate.
In ciroze are loc cresterea nivelului bradikininei, implica in scaderea rezistentei vasculare
periferice, in cresterea debitului cardiac si in determinarea insuficientei renale functionale.
Tesutul de incarcare cu metionina
Pentru aprecierea gradului de insuficienta hepatica in ciroze. Dintre toti aminoacizii
metionina are concentratia cea mai mare in ser si in urina. In pre-ziua efectuari tesutului se
suprima medicatia si se administreaza un regim hipoproteic (30g proteine/zi).
Bolnavul ingera a jeun, 10 g metionina. Se recolteaza doua probe de urina, una in noaptea
premergatoare resutului si alta la 24h dupa ingerarea metioninei. In prima proba metionina se
gaseste in cantitati mici (3mg), iar cea de-a doua, la subiectul normal, nu depaseste 13% din
cantitatea ingerata.
Metioninuria se coreleaza bine cu gradul insuficientei hepatice, iar in ciroze aceasta depaseste
19%.
Proba diurezei minutate
Apa este vehiculata in ficat de o molecula albuminica si eliberata apoi in sange. Curba
diurezei dupa ingerarea a 1000 ml apa in decurs de 10, recoltand urina din 30 in 30, timp de 3
ore, are fotma de clopot, cu diureza maxima la a doua sau a treia proba.
Pe masura ce insuficienta hepatica progreseaza, curba se turteste si diureza maxima apare mai
tardiv (opsiurie). Sd. De HTP si decompensarea ascitica din ciroze constituie factori determinanti
in instalarea opsiuriei.
Testul galactozuriei provocate (proba Bauer)
Exploreaza functia glicodenica a ficatului. Testul poate fi efectuat prin administrare orala a
galactozei, dar se prefera calea i.v. utilizand echivalentul dozei de 350 mg/kg corp dintr-o solutie
de galactoza de 30%, dozandu-se galactozemia in sangele capilar din 10 in 10 minute.
Timpul de injumatatire are o valoare medie normala de 10,8. Concentratia sangvina a
galactozei la 40 este de 27mg%, iar la 60 de 7mg%. Valoarea diagnostica a tesutului este
variabila in hepatitele cornice, ciroze si tumori hepatice.
Factorii coagularii
Timpul de protrombina (testul Ouick) exploreaza complexul ptotrombinic (protrombina,
proconvertina, factorul X-Stuart si proaccelerina)
v.n.=11,5-13,5
T.Q in CH este prelungit.
Indicele de protrombina variaza intre 85-100%. Scaderea acestuia sub 40% semnifica un
prognostic sever in CH.
Fibrinogenul plasmatic- in cirozele avansate este scazut sub 200mg% cu exceptia cirozei
cardiace in care este crescut, avand valoare prognostica grava.
Lipide totale
II.9. DIAGNOSTIC
DIAGNOSTICUL POZITIV
Procesul de recunoastere a unei ciroze hepatice se desfasoara in trei etape:
a) suspicionarea acestuia in baza
istoricul clinic,
a examenului obiectiv
a examenelor ge laborator.
b) confirmarea morgologica a diagnosticului de ciroza prin:
laparoscopie
punctie biopsica hepatica
c) stabilirea cauzei, a stadiului morphologic si evolutiv al cirozei, al complicatiilor, al bolilor
associate si a caracterului activ sau inactive al procesului inflamator.
DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL
Difera dupa stadiul evolutiv al cirozei si dupa simptomul dominant.
in cazurile de ascita: - peritonita tuberculoasa
- peritonita carcinomatoasa
- decompensarile cardiace repetate
in stadiul compensat: - hepatita cronica agresiva tip B
- hepatita cronica sclerogena (vindecarea unei hepatite agresive)
- ficatul alcoholic necirotic
cand exista hepatomegalie: - tumorile hepatice benigne (chist hidatic)
- cancerul hepatic
- ficatul de staza
- boli de system (leucemie, limfogranulomatoza)
Tabel 1 Diagnosticul diferential al hepatomegaliei icterigene
HEPATITE
VIROTICE
A
+
cu
+
Debut acut
Debut
prodom
Febra
Stelute vasculare
Palme hepatice
Hepatomegalie
Splenomegalie
Ascita
Adenopatie
HEPATITE
TOXICE
B
+
+
CANCER
HEPATIC
CIROZA
HEPATICA
+
+
+
Encefalopatie
II.10.EVOLUTIE SI PROGNOSTIC
Evolutia mai benigna a cirozelor hepatice in ultima perioada se atribuie:
a) renuntarii la paracentezele evacuatorii, care spoliau organismul de albumina si electroliti,
agravand astfel insuficienta hepatica si precipitand sindromul hepato-renal;
b) aplicarii cu discernamant a diureticelor si a antialdosteronicelor;
c) recunoasterii si tratarii corespunzatoare a formelor active de CH;
d) unei intelegeri si tratament mai stiintifice ale complicatiilor.
Evolutia CH este progresiva, iar general ireversibila, unele studii recente au demonstrate ca
fibroza poate fi stopata sau poate sa regenereze sub tratament. Cirozele ascitogene evolueaza
rapid 1-2 ani, in timp ce cirozele biliare au evolutie mai indelungata 5-15 ani.
Prognosticul CH s-a ameliorat considerabil in ultimile 3 decenii.In cazurile de CH in care
ascita cedeaza rapid la repaus, dieta sau diuretice sic and albumina depaseste 3h%, prognosticul
este bun.
Tabel 2 Cauzele de deces
AFECTIUNI INTALNITE
Insuficienta hepatica
Hemoragia digestiva
Infectiile
Insuficienta renala
Cancerul hepatic
CIROZA POSTNECROTICA
60-80%
11%
20%
11%
32%
CIROZA ALCOOLICA
19-28%
36%
20%
5%
14%
- zarzavaturi: dovlecei,morcovi,sfecla
- prajituri de casa, marmelada, dulceturi, miere, jeleuri
Alimente premise: branza de vaci, cas, carne de animal tanar, peste de apa dulce, paine alba
fara sare, lapte, paste fainoase, zahar (30-35g/zi), orez, cantitati mici de grasime animala, uleiuri
vegetale (unt 10-15g/zi), smantana sau frisca 50g/zi.
Consumul de proteine este determinat de prezenta sau de absenta encefalopatiei si de starea
de nutritie a pacientilor. Daca aceasta este buna si nu sunt semene de encefalopatie, cantitatea de
proteine va fi de 1g/kgcorp/24 ore. La denutriti fara semene de encefalopatie cantitatea poate fi
crescuta.
La pacientii cu encefalopatie consumul proteic se reduce la 24-40g/24 ore in formele usoare si
medii si se exclude la pacientii cu encefalopatie avansata pana la revenire.
In caz de asociere a pancreatitei cornice vom evita dulciurile concentrate, aluaturile, excesul
de cruditati, in caz de asociere a debitului ratia de glucide va fi redusa la 250g/zi.
Aportul de sodium va fi redus si in acest stadium pentru a preveni instalarea ascitei, motiv
pentru care se vor exclude alimentele bogate in sare: carnea de vaca, mile, porc, peste de mare,
mezeluri, margarina, masline, ciocolata, cacao, ape minerale.
In malnutritia proteocalorica necontrolata se va recurge la nutritia parenterala totala, care de
obicei, dupa trei saptamani, amelioreaza starea de nutritie. La acestia se pot observa agravarea
insuficientei hepatice, dezechilibre metabolice sau infectarea cateterului. In scopul prevenirii
acestor dezordini se recomanda suplimentarea dietei cu zinc, intrucat deficitul de Zn antreneaza
encefalopatie hepatica.
Tratament medicamentos (hepatoprotector)
Suplimentarea cu vitamine din grupul B pe cale orala si parenterala, administrare zilnica a
doua capsule de Essential 303 forte, sunt opportune in CH.
In cazurile de malabsorbtie se va recurge la calea parenterala, administrandu-se intramuscular
sau in perfuzie endovenoasa o data sau de doua ori pe saptamana, vit B1 25mg, vit.B6 250mg,
vit E 50 mg.
Acidul orotic, administrat in cure prelungite (25 de zile/luna) sub forma preparatului Purinor,
are reputatia reechilibrului sintezei de nucleotide. Acidul aspartic detine rol in sinteza acizilor
nucleici si a unor enzime. Silimarina in cure prelungite influenteaza favorabil distrofia
hepatocitara, mai ales in ciroza alcoolica. Acidul urodeoxicolic actioneaza prin modificarea
compozitiei bilei, posolagia acesteia variind intre 500-750mg/zi.
Alte mdicamente hepatoprotectoare folosite in CH compensate: aspartat de arginina 10%,
arginina sorbitol, aspatofort, hepabionta drj., mecopar forte, trofopar; pe baza de plante:
hepatodrainol, plavobil, regopar, liv-52. Vitamine: vit. C200-600mh/zi, vit A si vit D.
Medicatia fibrodepresoare
Terapia antifibrozanta poate fi realizata fie prin inhibarea unor stadii implicate in sinteza si
depozitarea colagenului, fie prin stimularea indepartarii acestuia.
Colchicina- posologia acesteia este de 1mg/zi, 5 zile pe saptamana. S-au observat rareori
efecte adverse, care constau mai ales in diaree, dureri abdominale, urticarie.
Penicilamina- este un medicament cu actiune complexa antifibrogena si de chelator de cupru.
Se aplica numai in tratamentul bolii Wilson, pentru reducerea incarcarii cu cupru a ficatului.
Inhibitorii de histidina-decarboxilaza- dintre acestia a-a aplicat in tratamentul Ch
tritoqualona in doza de 60-160mg/zi. Dupa 6 saptamani de tratament se inregistreaza scaderea
diureticele osmotice- manitol 20%, glucoza 20%. Ele provoaca reexpansiunea volemiei prin
atragerea apei din sectorul celular.
Tratamentul diuretic se incepe cu spironolactona sau amilorid. Doza initiala de
spironolactona este de 100mg/zi, in caz de lipsa a unui raspuns diuretic corespunzator, urmarind
a fi crescuta pana la 200mg/zi in intervale de 5 zile. Aceasta este eficienta in 95% din cazuri.
Doza optima de amilorid este de 10mg/zi. Spironolactona are o durata de viata de 24h la normali,
iar in CH este mai prelungita, motiv pentru care se recomanda administrarea intr-o singura priza
la 24h.
Daca sub spironolactona scaderea ponderala si natriureza nu sunt corespunzatoare se va mai
doza pana la 400mg/zi asociindu-se si furosemid in doze progresive de la 40 la 160mg/zi.
III.Parecenteza totala terapeutica- datorita pierderilor de proteine si antrenarii dezordinilor
hidroelectrolinice, aceasta metoda a fost gravata de numeroase complicatii: sindrom hepatorenal, encefalopatie hepatica, hiponatremie. O paracenteza de 5l iroseste 50g de proteine la un
bolnav care prezinta o cantitate de proteine redusa.
Acest procedeu nu este recomandabil in stadiile avansate ale CH (Child C) sau in cazurile cu
bilirubinemie peste 10 mg/dl, cu indice de protrombina sau 40, cu trombocite sub 40 000/mm si
creatinina peste 3mg/dl.
Inlocuirea albuminei extrase prin paracenteza terapeutica cu albumina umana desodata, in
ritm de 6-10g/l ascita evacuata, este costisitoare. Inlocuirea albuminei umane cu dextran 70, cu
plasma umana sunt mai ieftine si s-au dovedit la fel de eficace.
Paracenteza terapeutica totala elimina ascita mai rapid decat tratamentul diuretic insa
avantajul diureticilor este acela de a reduce riscul aparitiei infectiilor.
IV.Tratamentul ascitei refractare- ascita refractara defineste supraincarcarea hidrica din
cadrul CH ce nu raspunde la dieta fara sare si tratament diuretic intensive.
Absenta raspunsului la tratament se manifesta prin lipsa scaderii ponderale, diureza si
natriureza necorespunzatoare si dezvoltarea complicatiilor la diuretice (low salt syndrome,
sindrom hepato-renal).
Ca masura terapeutica mentionam in primul rand ultrafiltrarea si reinfuzia ascitei, cu ajutorul
unui aparat cunoscut sub denumirea de artificial support and hemodetoxification in severe
organ failure cunoscut si sub numele de Rhodiacit.
Este un aparat de ultrafiltrare care este capabil sa indeparteza 13 l de ascita/zi, prin
intermediul unui cateter de dializa montat la peritoneu, al carei volum prin concentrarea
proteinelor si indepartarea ionilor de sodium il reduce la aproximativ 500ml si il reinjecteaza
intravenos.
Scaderea ponderala este mai mare decat volumul ascitei ultrafiltrate, intrucat prin reinfuzia
proteinelor din lichidul de ascita creste diureza.
Durata medie de spitalizare cu acest procedeu este de 7 zile, pe cand in paracenteza
terapeutica totala este de 11 zile.
Re acumularea ascitei in indicele de supravetuire sunt similare in cele doua procedee, dat
recirculatia este mai ieftina.
Alt procedeu aplicat este suntul peritoneo-jugular care consta in plasarea in cavitatea
peritoneala a unui cateter Le Veen, si conectarea acesteia subcutanat, cu un cateter din vena
jugulara interna. In urma acestei legaturi se reinfuzeaza ascita in sistemul venos.
Cateterul este prevazut cu o valva care permite circulatia intr-un singur sens, din cavitatea
peritoneala spre vena jugulara.
Durata spitalizarii este de 20 de zile, iar recidiva ascitei la un an a fost inregistrata in 75% din
cazuri.
Complicatiile date de acest procedeu sunt clasificate in:
a) locale: - hematom local
- infectie parietala
- pierderea ascitei
- infectarea ascitei
b) generale: - febra
- edem pulmonar acut
- tulburari de coagulare
- hemoragie digestive superioara
Mortalitatea survine in 20% din cazuri, fiind provocata mai ales de hemoragia masiva prin
ruperea VE sau agravarea insuficientei hepatice.
II.12.COMPLICATIILE CIROZEI HEPATICE
II.12.1. HEMORAGIA DIGESTIVA SUPERIOARA
Cauza cea mai directa a sangerarii este reprezentata de ruperea varicelor esofagiene, urmate
de gastrita eroziva, ulcerul gastro-dupdenal si in cazuri mai rare, nesemnificative, polipi,
esofagita, canser, TBC, limfom.
Factorii predictive pentru sangerarea VE sunt reprezentati de dimensiunile acestora (stadiul
III sau IV), de prezenta punctelor rosii si de gradientul presiunii venoase portale.
Tablou clinic:
- ruperea VE se particularizeaza prin volumul mare al hematemezei, caracterul exploziv al
acesteia, insotita de starea de soc si urmata de melena abundenta.
- de cele mai multe ori bolnavul intra in encefalopatie hepatica si devine icteric.
- inaintea exteriorizarii hemoragiei, intestinal se poate umple cu sange, bolnavul prezentand
semnele anemiei acute.
- dupa instalarea HDS, volumul splenomegaliei de regula se reduce
- varicele gastrice insotesc VE in 55% din cazuri; majoritatea acestor varice provin din dilatarea
venelor gastrice posterioare sau scurte, de aceea sunt localizate de preferionta in regiunea
fornixului sau a micii curburi
- VG sunt rareori mari, in aceasta eventualitate presiune portala este scazuta evidentiindu-se un
sunt gastro-renal important, in conditii inregistrandu-se un risc scazut pentru HDS.
Presiunea portala si riscul hemoragic scad datorita suntului portal-sistemic efficient, acesta
din urma explicand si frecventa mai mare a encefalopatiei hepatice.
Examene clinice
endoscopia in urgenta evidentiaza VE, VG, stabilind natura si sediul sangerarii, fiind cuplata cu
administrarea endovenoasa de fluoresceina.
ecografia abdominala se practica de rutina in evidentierea semnelor de HTP
Sonda Sengstaken-Blakemore
II.12.2.ENCEFALOPATIA HEPATICA
Defineste orice tulburare neuro-psihica care apare in evolutia unei boli avansate de ficat, in
absenta unei cause neurologice directe. Din punct de vedere clinic se caracterizeaza prin
asocierea perturbarilor functiilor cerebrale, ale functiei neuro-musculare si ale vigilentei.
Epidemiologie
Aproximativ 90% din totalitatea episoadelor de EH survin la cirotici. In evolutia CH,EH,
poate sa apara in 70% din cazuri. EH devine clinic manifesta la 48% dintre ciroticii tratati
conservator, la 30-50% dintre cei supusi sunturilor portal-sistemice si la 24-35% dintre sunturile
spleno-renale.
Patogenie
conceptia sunetului porto-cav
Este cel mai vechi si atribuie coma hepatica intoxicatiei creierului cu sangele portal care
ocoleste ficatul si ajunge la creier neneutralizat de catre ficat.
conceptul intoxicatiei amoniacale
Este sustinut de cresterea nivelului amoniaculului in sange este consecinta incapacitatii
ficatului de a fixa si neutraliza excesul de ammoniac. Amoniacul altereaza direct activitatea
neurolectrica, inhiband generarea potentialelor excitatorii, si inhibitorii postsinaptici
conceptul sineregic
La actiunea toxica a amoniacului se adauga si actiune nociva a acizilor grasi cu lanturi scurte,
a aminelor si a fenolilor. Deficitul de zinc este adesea observat la cirotici, atribuindu-i-se un rol
precipitant in declansarea EH prin dezordinile pe care le antreneaza in metaqbolismul ureei.
Printre alte teori privind aoaritia HE amintim:
- conceptual neurotransmiterii false,
- conceptual serotoninergic,
- conceptul alterarii metabolismului energetic cerebral.
Factorii precipitanti
Factotii declansatori ai EH la cirotici in ordinea frecventei sunt:
sedativele si analgeticele- actiune toxica a acestora se datoreste intarzierii metabolizarii lor la
nivelul ficatului, ceea ce duce la supradozare.
hemoragia digestive superioara- prin ruperea varicelor, afecteaza perfuzia hepatica prin
reducerea volemiei, compromitandu-i astfel starea functionala
abuzul de diuretice- in caz de supradiureza se reduce volemia si in mod secundar este alterata
irigatia ficatului, a rinichiului si a creierului.
uremia
dezordinile electrolitice
aportul alimentar exagerat de proteine- preparatele din carne in exces la care se asociaza si
bauturile alcoolice reprezinta cauza alimentara cea mai frecventa a declansarii EH
consumul de alcool
paracenteze abundente
infectiile- cirotici sunt mai putin rezistenti la infectii, susceptibilitatea lor fata de aceasta fiind
atribuite starii de nutritie.
Tablou clinic
Tabloul clinic este dominat de elemente care confera acestuia aspect evocator.Tulburarile
discrete de constienta si asterixul precede cu mult timp inainte o stare grava de coma hipertona.
In absenta HDS ca factor precipitant, tulburarile de constiinta si ale personalitatii se instaleaza
in general insidios. Se remarca estomparea activitatii mintale, semen de judecata eronata,
confuzie.
Tabloul clinic este complex, estimand afectarea tuturor segmentelor SNC. Dezordinea
principala consta in alterarea mentala organica asociata perturbsarilor neurologice.
Manifestarile clinice depend de intensitatea factorului etiologic.
Initial tulburarile de constienta constau in somnolenta, care progreseaza spre inversarea
ritmului de somn.
Bolnavul este adesea gasit in stare de somn, dar somnul acestuia nu se diferentiaza cu nimic
de somnul fiziologic.
Bolnavul raspunde greu si/sau inadecvat la intrebari, este dezorientat in timp si spatiu, isi
regaseste preocupari sterotipe si nemotivate.
Isi modifica comportamentul obisbuit devenind o fire dezorientata, insotita de iritabilitate,
instabilitate fizica, uneori eufori alternand cu apatie, alteori bolnavul este cuprins de o stare de
agitatie nejustificata, mai mult sau mai putin agresiva.
Modificarile personalitatii se caracterizeaza printr-un comportament pueril, iritabilitate,
pierderea interesului pentru familie.
Deteriorarea intelectuala se manifesta printr-o ideatie incetinita si lentoare intelectuala, putand
sa evolueze pana la stari confuzionale severe.
Asparaxia, care evidentiaza incapacitatea de-a reproducer figure simple cu ajutorul betelor de
chibrit dau al desenului este un alt element al EH. Pentru a evolua progresiunea sindromului se
practica testul Reitan. Scrierea este dezordonata, cu greseli, ameliorarea acesteia corespund
imbunatatirii sindromului encefalopatic. In cadrul tulburarilor de comportament, bolnavul nu isi
mai recunoaste salonul, patul, urineaza si defeca in locuri necorespunzatoare.
Vorbirea este incetinita si mormaita, iar vocea monotona, si disfagia devine evidenta, la
aceasta adaugandu-se intoxicatia verbal;a.
In cazurile netratate, bolnasvul devine mai greu de trezit, perioadele de veghe se scurteaza, iar
confuzia si dezorientarea devine mai evidente. In cele din urma se instaleaza coma, o coma
calma comparabila somnului.
Tabel 4. Scala comei de la Glasgow
Variabile
Ochi
Test
Deschisi
Raspuns
Spontan
La comanda verbala
La durere
Fara raspuns
Efectuat
Durere localizata
Flexie anormala
Extensie
Nr puncte
4
3
2
1
6
5
3
2
Fara raspuns
Orientat si conversatie
Dezorientat
si
conversatie
Cuvinte inadecvate
Sunete incomprensive
Fara raspuns
Total
1
5
4
3
2
1
3-15
Pe masura cese agraveaza coma, reflexele dispar, reflexul fotomotor fiind ultimul care
dispare.
Uneori se intensifica icterul, apar sangerari ale mucoaselor, echimoze, bolnavul devine febril,
dispneic, cu respiratie adanca si profunda. Hipertermia si infectia agraveaza coma. Bolnavul
poate sa decedeze in coma profunda fara a-si redobandi constiinta; in alte cazuri coma este
vigilenta: bolnavul pare treaz, putandu-se mobilize, se ridica in sezut si isi conserva partial
facultatile de perceptie.
Anomalia neurological cea mai caracteristica este flapping tremor (asterixis)- reprezentand
intreruperea brusca si de scurta durata a contractiei musculare. Asterixul este present in peste
90% sin cazurile de EH. Mersul este atacat, el se mai poate manifesta prin miscari asincrone, din
coate, sold, picior. Incoma tremorul dispare.
Trebuie sa mentionam in cadrul semiloogiei EH si hiperventilatia, uneori intense,
raspunzatoare de alcaloza gazoasa. Bolnavul in coma hepatica exhala un miros cadaveric, de
sange decompus sau de caine ud. Intensitatea fetorului este paralela cu somnolenta si gradul
confuziei.
Tabel 5 Stadiile clinice ale encefalopatiei hepatice
Stadiu
I
II
III
IV
Tulburari mentale
Confuzie usoara, eforie sau depresie, scaderea atentiei, scaderea abilitatii de a
efectua Teste mentale, iritabilitate, afectarea somnului
Ameteala, letargie, mare dificultate in a efectua teste mentale, dezorientarea
intermitenta
Somnolenta dar posibilitatea de trezire, imposibilitatea de a efectua teste mentale,
dezorientare cu respectare a timpului si locului, confuzie marcata, amnezie, episoade
de furie, vorbire prezenta dar incompresiva
Coma
Explorari clinice
amoniemia in general inregistreazavalori de peste 70ug/dl. Nivelul amoniacului in sangele
venos ne reflecta concentratia amoniacului in sangele furnizat tesuturilor. Nivelul amoniacului
arterial se coloreaza cel mai bine cu severitatea EH.
LCR este de regula clar si sub presiune normala. La bolnavii EH se inregistreaza o crestere
moderata a concentratiei proteice, dar cu o celularitate normala. Nivelul amoniacului in LCR
reflecta cel mai fidel concentratia cerebrala a amoniacului.
Testul diagnostic
TC
Punctie lombara
Teste virusologice
TC
Alcoolemie
TC
Tratament
tratamentul factorilor precipitate- acestia odata descoperiti trebuie indepartati si/sau tratati
tratamentele bazate pe ipoteza amoniacala:
restrictia aportului de proteine- la inceput se sintetizeaza orice aport alimentar de proteine.
Ratia calorica de minimum 1600calorii/zi este acoperita cu bauturi dulci sau prin introducerea pe
sonda gastrica a unei solutii de glucoza 20% sau de dextroza 40%.
Pe masura ce bolnavul isi revine din starea de obnubilare si amoniemia tinde sa se
notmalizeze se reintroduce ratia proteica incepand cu 20g/zi si crescand din 3 in 3 zile pana la o
ratie de 70g/zi.
Amoniacul este produs de flora microbiana din colon si de aceea clismele evacuatorii sunt
deosebit de utile.
inhibarea productiei amoniacului intestinal- in acest scop se foloseste medicatia
antiinfectioasa cu antibiotice neabsorbabile, de tipul neomicinei, paromomicinei sau bacitracinei.
Acestea reduce productia florei bacteriene colonice amoniogenetice. Doza zilnica de neomicina
este de 2-4g impartita in 4 doze. 75% din cazurile supuse tratamentului cu neomicina se
amelioreaza. Acest tratament trebuie limitat la 1 luna de zile datorita efectelor adverse de tip
nefrotoxic.
Dizaharidele nedigerabile, de tipil lactulozei, traverseaza intestinal subtire si ajunge la nivelul
colonului unde sunt catabolizate de flora bacteriana. Acizii organici rezultati reduce Ph-ul din
colon. Acidifecarea are efecte bacteriostatice si scade productia de ammoniac. In tratamentul
prelungit antreneaza discomfort abdominal de tipul balonarilor si durerilor. Acesta este motivul
pentru care se recomanda inlocuirea cu un alt dizaharid mai putin osmotic- lactibolul.
inhibitorii de ureza- scade amoniemia prin efectul sistemic ce inhiba ureaza. Administrarea
acidului aceto-hidroxamic scade nivelul amoniacului sangvin la unii bolnavi, dar determina
numai o nesemnificativa ameliorare clinica. Administrarea Ac anti-ureza determina scaderea
nivelului de ammoniac si cresterea excretiei urinare de uree. Riscurile acestui tratament depasesc
insa beneficiile.
stimularea fixarii metabolice a amoniacului- stimularea ciclului de formare a ureei prin
administrarea a doi precursori de uree ( arginina si ornitina) ar putea sa creasca eliminarea
urinara a amoniacului
tratamente bazate pe ipoteza neurotransmitatorilor falsi:
administrarea endovenoasa a aminoacizilor cu lanturi laterale- se folosesc fie singur
aminoacid cu lanturi laterale (1- valina), fie combinatia a 3 asemenea aminoacizi (valina,
ornitina, arginina). S-a observat ameliorarea tabloului clinic si cresterea supravetuirii.
Levadopa- se administreaza oral sau i.v. in doza de 1-4g/zi. S-a dovedit eficace in trezirea
bolnavului din coma. Efectul s-ar datora refacerii depozitelor de neurotransmitatori fiziologici
( dopamine, nerepinefrina).
Bromcriptina- este un alkaloid semisintetic care actioneaza ca un antagonistspecific al
receptorilor de dopamiona. Se administreaza in doza zilnica de 15 mg si amelioreaza starea
clinica si mareste fluxul sangvin cerebral, amelioreaza consumul cerebral de oxygen si mareste
consumul cerebral de glucoza. Sub actiunea acesteia in 50% din cazuri se normalizeaza si EEG.
reechilibrarea hidroelectrica si proteica- administrarea albuminei umane desodate (400ml)
amelioreaza considerabil volumul plasmatic, corecteaza hipoalbuminemia si stimuleaza diureza.
Pentru corectarea deficitului energetic si ameliorarea starii de nutritie se vor administra
endovenos solutii de glucoza 20% si vitamine din grupul B.
Tratamentul in practica clinica, are ca obiectiv essential al tratarii EH la cirotici, mentinerea in
viata a bolnavului pana I se va procura ficatul pentru transplant
II.12.3.ASCITA REFRACTARA
Ascita refractata defineste ascita ce nu raspunde la medicatia diuretica. Ea se caracterizeaza prin
hiperactivarea sistemului natriuretic.
Ascita refractara include doua subtipuri:
ascita diuretic-rezistenta- este ascita care nu poate fi mobilizata sau reapare precoce sin u
poate fi prevenita din cauza lipsei de repaus la dieta hiposodata si tratament diuretic intensive
ascita diuaretic-instabila- este ascita care nu poate fi mobilizata sau reapare precoce sin u
poate fi prevenita din cauza dezvoltarii de complicatii induse de diuretice.
Tratamentul
Deteriorarea starii generale a ciroticului cu ascita ridica suspiciunea infectarii acesteia din
urma, mai ales daca se asociaza dureri abdominale si febra.
Pentru diagnosticarea acestei infectii se realizeaza un examen bacteriologic al lichidului de
ascita. Culorile por sa evidentieze prezenta in numar mare a neutrofilelor si a
polimorfonuclearelor.
Cu exceptia perforatiei veziculuei biliare, in celelalte conditii culturile lichidului de ascita
evidentiaza numeroase bacterii. Examenul radiologic confirma si localizeaza sediul perforatiei.
Tratament
Tratamentul empiric cu antibiotice se va administra in orice ascita care asociaza semne si
simptome de infectie, intrucat bacteriascitele pot evolua spre o peritonita bacteriana spontana. In
tratamentul antiinfectios empiric se recurge de regula la antibiotice cu spectru larg de actiune. In
present se recurge la doza de 2g i.v. la 8-12 ore interval. Lichidul de ascita devine steril dupa
prima priza de cefotaxim in 86% din cazuri. In PBS, intervenind de regula flora anaeroba,
cefotaximul se va asocia cu metronidazol. Flora microbiana din peritonita bacteriana spontana
este sensibila in proportie de 100% la cloramfenicol, ca si la majoritatea cefalosporinelor de
generatia a III-a.
II.12.5.COMPLICATII RENALE
dezordini ale sodiului- ciroticii manifesta o capacitate remarcabila de retentie a Na, natriureza
la acestia fiind extrem de redusa. Aceasta retentie favorizeaza acumularea lichidului de ascita, ea
fiind si evenimentul initial care precede formarea ascitei, si edeme.
retentia hidrica- insuficienta capacitatii renale de dilutie survine frecvent la cirotici.
Hiponatremia, expresia incapacitatii de excretie a apei, este frecvent observata la acestia.
Sindromul hepato-renal- defineste insuficienta renala progresiva care survine ca rezultat al
vasoconstrictiei arteriale rnale intense din cadrul CH. Este vorba de insuficienta renala
functionala caracterizata prin absenta leziunii renale primare. Instalarea sindromului hepato-renal
este precedata de cele mai multe ori de paracenteze evacuatorii voluminoase, de abuzuri
diuretice, sau de HDS prin ruperea VE. In general este vorba de ciroza ascitogena, cu ascita
refractara, cu extremitati reci datorita vasoconstrictiei periferice, cu hiponatremie si cresterea
progresiva a creatininei. Sindromul hepato-renal se poate remite prin corectarea hipovolemiei sau
prin montarea de sunt periteno-venos. Transplantul de ficat are indicatie majora in sindromul
hepato-renal, dupa efectuarea transplantului functia renala revenind la normal.
CAPITOLUL III
ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA
BOLNAVULUI CU CIROZA HEPATICA
Bolnavii cu ciroza hepatica vor fi internati in sectia de gastro-enterologie, tratamentul
acestora necesitand perioade mai lungi de timp, impunandu-se repausul fizic si psihic al
bolnavului precum si un anumit regim alimentar.
Pe baza celor trei roluri (dependent, independent, interdependent) asistenta medicala va avea
program prestabil ce va trebui sa cuprinda:
- supravregherea functiilor vitale ale bolnavului;
-acordarea de ingrijire autonome si delegate;
- actiuni la indicatia medicului;
- masuri de organizare si reorganizare a locului de munca.
III.A.ROL IN PROFILAXIE
Masurile profilactice detin o importanta primordiala in prevenirea constituirii CH si dupa
formarea acesteia in prevenirea complicatiilor. Masurile profilactice se adreseaza in primul rand
factorilor etiologici (virusurile hepatice B, D, C, G, ficatul alcoholic, toxicele hepatotrope
medicamentoase, dezordini nutritionale), find commune cu masurile de profilaxie ale hepatitei
cornice. Vindecarea hepatitei cornice prin tratament diferentiat, cu interferon in formele de
etiologie virala si cortizonice in formele autoimmune, reduce cu aproximativ 80% rata cirogena.
In vederea depistarii la timp a bolii cornice de ficat cu potential cirogen si supunerii acesteia
unui plan de tratament eficace s-au experimentat cu efecte benefice, functionarea cabinetului de
dispensarizare a hepaticilor. Activitatea acestor cabinete se vaorienta cu precadere asupra
vaccinarii contra VHB, a copiilor in general si a categoriilor cu risc de contaminare: personal
sanitar (hematology, stomatologie, chirutgie, personal de laborator), imunodeprimati, tuberculosi
cu spitalizare prelungita si repetata, prostituate, homosexualii.
Aceste cabinete vor colabora cu centrele de combatere a etilismului si vor organiza
supravegherea populatiei expuse tratamentului cu medicamente hepatotoxice sau care vin in
contact la locul de munca cu toxice industriale.
Dintre mijloacele de prevenire a complicatiilor face parte tratamentul care vizeaza remisiunea
inflamatiei active, reechilibrarea hidroelectrolitica si nutritionala, dieta adecvata, tratamentul
corespunzator al ascitei si evitarea medicamentelor hepatotoxice (metildopa, izoniazida,
contraceptive, eritromicina).
Tratamentul curativ va fi individualizer dupa stadiul evolutiv al CH, dupa prezenta sau
absenta inflamatiei active, starea nurtitionala a bolnavului, de afectiunile associate si de
complicatii. Terapeutic CH dispune de putine masuri specifice: depletia de fier in
hemocromatoza, administrarea penicilinei in boala Wilson, cortizonicele in hepatita autoimuna si
interferonul in hepatita cronica active determinate de virusurile hepatice.
Definitie
Scop
Elemente
de
evaluat
Materiale
Interventiile
asistentei
Valori
normale
MASURAREA PULSULUI
Definitie
Scop
Elemente
de
evaluat
Materiale
Locuri de
masurare
Interventiile
asistentei
Valori
normale
- artera carotida
- artera temporala superficiala
- artera pedioasa
- repararea arterei
- fixarea degetelor palpatoare (index, mediu si inelar) pe traiectul arterei
- exercitarea unei presiuni usoare asupra peretelui arterial cu varful degetelor
pentru a percepe unda de soc
- se numara pulsatiile percepute timp de 1 minut
- efectuam palparea bilaterala cu scop comparative
- pulsul poate fi masurat de mai multe ori pe zi cu scpo orientativ pentru
conduita terapeutica
- se consemneaza in FT valoarea obtinuta- fiecare linie orizontala a foii
reprezinta patru pulsatii
- diafragma pulsului este obtinuta prin unirea punctelor ce reprezinta valoarea
actuala a pulsului cu punctual ce reprezinta valoarea anterioara a pulsului
- adult 60-80puls/minut
- varstnic 80-90 puls/minut
MASURAREA TENSIUNII ARTERIALE
Definitie
Scop
Elemente
de
evaluat
Materiale
necesare
Metode
dedeterminare
Interventiile
asistentei
Valori
normale
MASURAREA TEMPERATURII
Definitie
Scop
Locuri
de
masurare
Materiale
necesare
- alcool medicinal
- ceas
- pix albastru
Interventiile - pregatirea materialelor langa pacient
asistentei
- spalarea pe maini
- se scoate termonetrul din solutia dezinfectanta, se clateste si se sterge cu
o compresa si se scutura cu miscari energice
- se verifica daca este in rezervor Hg
- dupa folosire se retrage si se introduce in solutia dezinfectanta
1.Masurarea in axial
- se aseaza pacientul in pozitie de decubit dorsal, sezand, semi-sezand,
decubit lateral stang/ drept cu capul pe perna
- se ridica bratul pacientului
- se sterge axial prin tamponare cu prosopul pacientului
- se aseaza termometrul cu rezervorul de Hg in centrul axilei, paralel cu
toracele
- se apropie bratul de trunchi, cu antebratul flectat pe suprafata anterioara
a toraceului- la inconstienti, adinamici, agitate aceasta pozitie va fi
mentinuta de catre asistenta
- termometrul se mentine timp de 10
2 Masurarea in cavitatea bucala
- cu 10-15 inainte de masurare pacientul nu va consuma lichide calde/ reci
si nu va fuma
- se introduce termometrul in cavitatea bucala, sublingual sau pe latura
externa a arcadei dentare
- pacientul este rugat sa inchida gura sis a respire pen as
- termometrul se mentine timp de 5
3 Masurarea rectala
- se masoara dupa o de ora de repaus absolute
- se face toaleta regiunii anale
- se lubtefiaza termometrul
- se aseaza pacientul in decubit lateral cu membrele inferioare in
semiflexie, asigurandu-I intimitatea
- se introduce bulbul termometrului in rect prin moscaride rotatie si
inaintare circa 4-5cm
- se mentine timp de 5
- temperature rectala este mai mare decat cea axilara cu 0,5C mai mare
decat cea axilara
Se noteaza valoarea obtinuta printr-un punct corespunzator datei si
timpului zilei, socotindu-se pentru fiecare linie orizontala, doua diviziuni
de grade. Prin unirea acestora se obtine curna termica.
Materiale
necesare
Elemente
de
evaluat
Interventiile
asistentei
Interpretarea rezultatelor
Notarea
scaunelor
Materiale
necesare
hemoleucrograma
examene morfologice (frotiu, picatura groasa)
dozarea de hemoglobina
determinarea timpului de sangerare si coagulare
determinarea grupelor sangvine
ace, comprese, manusi sterile
Timpii de
coagulare
Interventiile
asistentei
Iesiri
Urina 1000-1500
Scaun 100
Pierderi insensibile 800
Pierderi anormale
- voma
- diaree
- febra
- fistule
- in unele afectiuni sau in cursul unor tratamente este necesar ca bolnavul sa fie cantarit in fiecare
zi
- in afectiunile insotite de edeme (insuficienta cardiaca, afectiuni renale, in caz de ciroza
ascitogena) bolnavul trebuie cantarit zilnic, pentru ca, prin inregistrarea concomitenta a greutatii
corporale, a licgidelor consummate si a diurezei, sa ne putem orienta asupra gradului de retentie
lichidiana
- cantarirea este obilgatorie in timpul tratamentului cu medicamente diuretice
- greutatea corporala a bolnavului trebuie notata pe FT- notarea se face in kg, iar rubrica
rezervata acestui scop.
III.E.5.OBSERVAREA APETITULUI SI A MODULUI IN CARE BOLNAVUL RESPECTA
PRESCRIPTIILE MEDICALE
Apetit = pofta de mancare
Inapetenta = lipsa poftei de mancare
Anorexie = scaderea sau lipsa poftei de mancare
Scop- observarea apetitului urmareste descoperirea si combaterea inapetentei sau anorexiei
bolnavului.
Pentru combaterea inapetentei si anorexiei bolnavului se procedeaza astfel:
se verifica daca inapetenta bolnavului este totala sau repulsia lui se manifesta numai fata de
alimentele din regim
se asigura servirea mesei intr-un cadru cat mai estetic
pentru bolnavii inapetenti mesele se servesc la interval de 2-3 ore, cu portii mici
se servesc bolnavilor lichide reci, usor acidifiate, cu lamiae, alternandu-le pentru a se asigura o
varietate cat mai mare
bolnavului inapetent nu i se administreaza lichide hiperzaharate (gustul dulce provoaca relative
repede o senzatie de pletitudine si favorizeaza adesea diareea)
profitand de setae bolnavului i se pot oferi elemente nutritive sub forma lichida
se asigura necesarul caloric (2500-3000cal/zi) prin administrarea de preparate lichide
hipercalorice
in modul in care apetitul incepe sa revina, se administreaza bolnavului o alimentatie solida,
repartizata in 4-5 mese
se va urmari ca bolnavul sa consume numai alimente conform prescriptiilor medicale.
III.E.6.PARACENTEZA (PUNCTIA EVACUATORIE A ASCITEI)
Ascita = acumulare de lichid in cavitatea peritoneala care prin volumul sau in afara de jena,
deconfort poate provoca tulburari circulatorii prin presiune exercitata asupra diafragmului sau
edeme de compresiune ale membrelor inferioare prin presiunea exercitata asupra venei cave
inferioare.
Definitie
Scop
Materiale
necesare
Organiza-
rea mediului
Efectuarea
punctiei
MEDIC
A.M.1
A.M.2
Medicul asezat la stanga Pregateste locul punctiei, Pozitioneaza pacientul corespacientului repereaza locul seringa cu anestezic
punzator dupa pregatirea
punctiei
patului cu musama, aleza,
cearceaf
Dezinfecteaza locul punctiei si
prezinta medical seringa cu
anestezic
Executa anestezia locala a
pregateste
manusile Mentine pozitia pacientului
peretilor plan cu plan
chirurgicale
si campurile
sterile decupate central
badijoneaza din nou dupa
anestezie cu tincture de iod
locul punctiei
serveste
manusile
chirurgicale si campul steril
Imbraca manusile si aseaza Pregateste acul de punctie, Suptavegheaza pacientul si
campul steril
seringa de 20ml sau in cazul confortul acestuia
inciziei cutanate bisturiul
pentru insertie si le serveste
Executia punctiei cu ac sau pregateste materialui necesar Monitorizeaza expresia fetei
incizie cutanata cu bisturiul (in pentru recoltarea lichidului bolnavului, pulsul, respiratia,
cazul punctiei cu ac seringa se destinat
laboratorului
in culoarea tegimentelor
adapteaza
imediat
dupa vedrea efectuarii examenului
retragerea mandrenului, iar biochimic, bacteriologic
insertia cateterului are loc atunci cand se realizeaza
odata cu mandrenul in cazul evacuarea licidului pregateste
inciziei)
tubulatura sterile, racordul
steril, robinetul steril si vasul
de colectare
Verifica prezenta lichidului si recolteaza lichidul in tuburi Evalueaza starea generala a
adaposteaza tubulatura in sau eprubete
pacientului pentru- durere,
maniera
sterile
pentru in caz de evacuare anxietate, facies, confort
evacuare
supravegheaza
scurgerea
Definitie
Scop
Laparoscopul
are forma tubulara si este prevazut cu un system optic si o sursa de lumina rece si se introduce in
cavitatea peritoneala printr-un trocar
trocarul, cu o grosime de 8-12mm, are la extremitatea proximala un ventil care opreste iesirea
aerului din cavitatea peritoneala
mandrinul- stilet, depasind lungimea tubului cu 1cm, cu varful ascutit cu 2-3 taisuri, are rolul de
a asigura patrunderea trocarului in cavitatea peritoneala
prin el se introduce, apoi laparoscopul care este prevazut cu un system de fibre optice (prin care
imaginea este transmisa la un monitor)
un system de iluminat si un system de spalare a lentilei
sistemul de iluminat este format dintr-un becelectric distal cu lumina rece (nu arde viscerele),
conectat la reteaua electrica prin intermediul unui transformator
la extremitatea proxmala a becului se ataseaza videocamera, conectata si ea la un monitor
Materiale
necesare
Pregatirea
pacientului
Interventiile
asistentei
AM 1
AM 2
subfebrilitate
hemoragii
disfagie
dureri retriosternale
cefalee, insomnie
Reorganizarea in principiu toate instrumentele sunt manevrate ca si cum ar fi contaminate
mediului
se curate, se spala instrumentele si se pregatesc de sterilizare
tampoanele de vata, compresele si deseurile relaxate sunt colectate in recipiente
speciale si duse la incinerator
sala de examinare este sterilizata prin raze ultraviolete
Incidente
si accidente
Materiale
necesare
Interventiile
asistentei
III.E.9.SCINTIGRAFIA
Definitie
Scop
Substanta
folosita
Tehnica
III.E.10.ULTRASONOGRAFIA
Definitie
Scop
Tehnica
Interventiile
asistentei
III.E.11.ENDOSCOPIA
Definitie
Scop
Materiale
necesare
Pregatirea
pacientului
Interventiile
asistentei
Scop
Pregatirea
pacientului
Aplicatii
clinice la
nivelul
ficatului
Interventiile
asistentei
Contraindicatii
Calea orala este calea naturala de administrare a mesicamentelor, acestea putanduse resorbi la nivelul mucoasei bucale si a intestinului subtire sau gros
Obtinerea efectelor locale sau generale ale medicamentelor:
efecte locale:
- favorizarea sau inhibarea peristaltismului intestinal
- dezvoltarea mucozitatilor de pe peretii gastrointestinali
- sustinerea procesului de cicatrizare a ulceratiilor
- protectia mucoasei gastointestinale
- corectarea proceselor digestive sau fermentative
- dezinfectarea tubului digestive
efecte generale:
- resorbtia are loc la nivelul mucoaselor digestive, patrund in sange si
actioneaza la nivelul intregului organism ( antibiotice, sedative, cardiotonice,
anticoagulante, vasodilatatoare)
Nu se vor administra peroral mesicamente atunci cand:
sunt inactivate sau decompuse de sucurile digestive
este necesar a se obtine efecte rapid
au effect iritant asupra mucoasei dastrice
refuz din partea pacientului
Forma de
prezentare
Pregatirea
administrarii medicamentelor
Administrarea
medicamentelor
- in IMA recent
Medicatie diuretica
SPIRONOLACTONA- drajeuri 25mg
Actiune terapeutica:- diminua excretia potasiului si amoniului
- impiedica reabsorbtia Na si Cl
- scade aciditatea urinii
- efectul se instaleaza lent, dupa o perioada de latenta de 2-4 zile, atinge valori
maxime dupa 5-7 zile si persista inca 2-3 zile dupa administrarea ultimei doze
- effect hipotensor
Indicatii:- in retentii hidrosaline cu hiperaldosteronism secundar
- edemele si ascita din CH
- hipertensiune esentiala
Mod de administrare:- 4 draj/zi si daca dupa 5 zile de tratament, in edemele rezistente nu se se
obtine un effect diuretic adecvat se recomanda asocierea diureticilor tiazidice
Reactii adverse:- somnolenta
- eruptii cutanate
- coma hepatica tranzitorie
- ginecomastie
- amenoree
Contraindicatii:- in IRA
- in insuficienta hepatica grava
- in anurie
FUROSEMID- comprimate 40mg
Actiune terapeutica:- diuretic foarte active, creste foarte mult eliminarea renala de sare
- reduce presiunea arteriala
Indicatii:- edeme cirotice
Mod de administrare: 2 compr./zi 3-4 zile/saptamana
Reactii adverse:- dezhidratare
- agravarea diabetului
- hipomagnezemi
Contraindicatii:- deficite electrolitice
- stare precomatoasa la cirotici
- prudenta la diabetici; insuficienta renala acuta
Alte medicamente administrate per-os
NIFEDIPIN- capsule/drajeuri
Actiune terapeutica:- blocant al canalelor de calciu
- dilateaza vasele sangvine periferice cu effect antihipertensiv
- are o actiune cardioprotectoare
- dilatarea vaselor coronariene
Indicatii:- in hipertensiunea portala
- aritmii
exfoliem partial ambalajul seringii de unica folosinta si al acului din spre partea inferioara
mentinem acul in mana stanga si fixam amboul seringii aflate in mana dreapta prin rotire
in acest moment retragem acul din carcasa sa protectoare
in cazul injectiilor i.v., s.c.,i.m., nu e necesar dezinfectia gatului fiolei
lichidul din gatul fiolei revine prin miscari de rotatie in fiole propriu-zisa
atunci cand gatul fiolei prezinta un inel circular sau este punctat nu avem nevoie de pila pentru
taiatul fiolei- acesta se rupe la presiune moderata
fiola deschisa este mentinuta cu policele, indexul si medianul mainii stangi
acul se introduce in fiola fara a atinge marginile deschiderii, mainile fiind fata in fata la nevoie
sprijinite in vatfurile degetelor mici
indexul mainii drepte il mentinem pe aripioarele seringii, iar cu policele si medianul efectuam
miscarea de tractiune asupra pistonului, seringa fiind sprijinita la ambou cu degetul mic al
mainii stangi
in acest mod solutia din fiola este aspirate, avand grija ca lichidul de aspirat sa acopere
permanent varful acului, fara a atinge fundul sticlei
dupa incarcarea, eliminam bulele de aer din seringa aflata in mana stanga cu acul indreptat in
sus sau usor inclinat; le eliminam prin impingerea pistonului in sus pana la aparitia picaturii de
lichid in varful acului
indepartam acul folosit pentru a aspira solutia din fiola si fixam acul pentru efectuarea injectiei
Ingrijirea
ulterioara
a pacientului
Incidente si accidente
Interventii
injectarea solutiei in tesutul perivenos- se incearca patrunderea acului in lumenul
manifestat prin: tumefierea tesuturilor, dureri
vasului, continuandu-se injectia sau se
Interventiile
asistentei
Montarea
perfuziei
Executia
perfuziei
Incidente
accidente
Locuri de
electie
Interventiile
asistentei
Executie
Spitalul
prima oara, pentru extirparea unui fibrom uterin, in afara acestuia nu a mai suferit nici o
interventie chirurgicala. Tot din antecedente pacienta relateaza ca in urma cu 5 ani, a fost
diagnosticata cu hepatita cronica, cu virus C pe care nu a tratat-o.
Antecedente heredo-colaterale nun e dau nici o informatie in legatura cu actuala boala a
pacientului (nici un membru al familiei nu a suferit de aceasta boala).
Istoricul bolii actuale
Pacienta realizeaza ca boala actuala a fost descoperita pe data de 15 februarie 1997, in timpul
unei interventii chirurgicale de extirpare a unui fibrom uterin in Clinica de chirurgie generala a
Spitalului Militar, unde intraoperator s-a observat structura macroscopica a ficatului marit de
volum si cu o consistenta dura la palpare.
La 2 luni de la aceasta interventie chirurgicala i s-a efectuat o proba de punctie biopsica ce a
confirmat diagnosticul de ciroza hepatica virala C.
In ambulator a urmat tratament cu Liv-52 (5 zile dupa care l-a intrerupt); vitamine din grupul
B-B1 si B6 i.m. 6 8 zile; vitamina C2 comprimate pe zi -8 zile; Hepatodrainol-200 de picaturi de 3
ori pe zi- cu 15 minute inainte de masa si Metoclopramid 1 fiola i.m. la nevoie. Toate aceste
medicamente fiind intrerupte de 5 luni.
Acum se interneaza pentru reevaluare si tratament.
Protocol medical
La examenul fizic general pe aparate se constata:
- stare generala alterata; stare de nutritie- slaba
- talia-1,65
-greutate-58 kg
- ganglioni superficial nepalpabili
- fanere normale
- tegumente subicterice- stelute vasculare pe toracele superior
- ROT prezente bilateral
sistemul muscular- normoton, normokinetic
sistemul osos- integru, mobil
aparat respirator
- nu prezinta zgomote respiratorii sau sufluri
- nr. respiratii = 20r/minut
- anxietate manifestata prin hahipnee
- sonoritate pulmonara normala
- cai respiratorii permeabile
- torace normal conformat
aparat digestive
- cavitatea bucala normala cu dentitie completa si limba fara depozite
- transit intestinal incetinit
- inapetenta
ficat si cai biliare
- ficat:- diametrul perhepatic 13cm (normal 9-11cm)
- limita superioara in spatiul VI intercostal
13.03.2006
15.03.2006
Valori normale
10,8%
8150/mm3
1%
73%
2%
23%
6%
1450.000mm3
14,3
18u.i
30u.i
106mg%
1,9mg%
0,6mg%
0,78mg%
24mg%
6,00g%
14,3g%
16g%
8100/mm3
4200-8000mm3
1%
0-5%
72%
45-70%
2%
1-3%
23%
20-40%
6%
4-8%
1500.000mm3 150-400000mm3
14
12-14
16u.i
2-16u.i
24u.i
2-20u.i
180-280mg%
0,6-1mg%
0,1-0,4mg%
0,6-1,2mg%
20-40mg%
6,3%
6,1-8,6mg%
145mEq%
4mEq%
105mEq%
4,8mEq%
87mg%
49,8%
5,7%
10,30%
7%
30,5%
48%
5,5%
11,2%
7,6%
28%
137-152mEq%
3,8-5,mEq4%
94-111mEq%
4,5-5,mEq%
80-120mg%
40-50%
3,5-6,5%
6-12%
9-15%
16-18%
VSH
VET
Tymol
Urocultura
26mm/h
38%
7uML
-
18mm/h
36%
5uML
sterila
14mm/h
39%
4uML
-
2-13mm/h
41 5%
0-4uML
sterila
13.03.2006
15.06.2006
MEDICAMENTUL
Essentiale forte- 720mg/zi
Lactulose 13g x3/zi
Colachicina 1mg/zi
Essemtiale forte-720mg/zi
Liv-52 4tb/zi
Lactulose 13g x3/zi
Colachicina 1mg/zi
Calciu gluconic 1ml/zi
Diazepam 1tb/zi
Essentiale forte-720mg/zi
Liv-52 4tb/zi
Colchicina 1mg/zi
Calciu gluconic 1ml/zi
Diazepam 1tb/zi
Essentiale forte-720mg/zi
Liv-52 4tb/zi
Colchicina 1mg/zi
Apreciere nursing
Pacienta prezinta o respiratie dificila datorita surselor de ordin psihologic: anxietatea, stresul,
situatia de criza in care se afla, manifestata orin tahipnee (nr. respiratii =20r/minut).Timbrul vocii
este de intensitate scazuta manifestata prin voce stinsa. Pulsul este de asemenea usor accelerat98/minut, iar TA se afla in limite normale.
Bolnava nu-si poate satisface nevoia de a se alimenta si hidrata datorita inapetentei prezente de
aproximativ 2 luni si a durerilor moderate in epigastru. Digestia, de asemenea, se face cu
dificultate, alimentele, fiind greu absorbite la nivelul intestinului- scaderea peristaltismului
intestinal. Prezinta o hidratare insuficienta fiind tradusa prin pierderei in greutate, slabiciune,
tegumente si mucoase uscate si urini concentrate.
Cantitatea de urina emisa in prima zi este de 950ml, cu o frecventa de 3-5 mictiuni pe zi.
Datorita aportului redus in lichide, urinile emise sunt usor concentrate. Prezinta constipatie
(1scaun la 6 zile) emis cu dificultate, ca urmare a unuei hidratari insuficiente si unei alimentatii
sarace in reziduri, dar si din cause simptomatice (prezenta cirozei hepatice si a hemoroizilor).
Constipatia este insotita de flatulenta, crampe si dureri abdominale.
Din acesta cauza prezinta dificultate in a se deplasa, aceasta fiind ingreunata si de astenia fizica
marcata.
Somnul este perturbat, din aceeasi cauza psihologica- anxietate, prezentand insomnii terminaledupa o adormire normala, se trezeste sin u mai poate adormi. Toate acestea sunt traduse prin
iritabilitate- o stare de tensiune psihica continua manifestata prin neliniste, framantare, somn
intrerupt si superficial.
Prezinta dificultate in a se imbraca datorita dezechilibrelor de ordin fizic: durerea, slabirea
fizica; de ordin psihologic: anxietate si stresul.
La nivelul nevoii de a proteja tegumentele prezinta dificultate datorita prezentei pruritului, a
tegumentelor uscate ce pot duce la alterarea integritarii pielii prin aparitia leziunilor de gradaj. La
nivelul mucoasei anale prezina hemoroizi ce duc la alterarea manifestarilor de independenta la
acest nivel.
Nevoia de a evita pericolele, de asemenea, este alterata datorita vulnerabilitatii crescute fata de
pericol: organism slabit, oboist, anxietatii si durerii. De asemenea dezhidratarea predispune
tegumentele la lezare.
Comunicarea este insuficienta datorita surselor de ordin psihic (anxietate, stress, situatia de
criza = spitalizarea), dar si surselor de ordin fizic: dureri epigastrice, crampe abdominale,
dezechilibrul hidroelectrolitic.
Nevoia de a se recreea este si ea alterata datorita durerilor, anxietatii si tristetii manifestata prin
indispozitie care impiedica pacienta sa se inveseleasca
Prezinta dependenta si la nivelul nevoii de a invata datorita durerii ce duce la modificari ale
ritmului respirator si cardiac, la neliniste, iritabilitate, tema, anxietate- sentimente de tensiune pe
care le simte pacienta in fata problemelor vietii.
Nevoi fundamentale la care bolnava prezinta dependenta:
1. Nevoia de a elimina:
absenta scaunului
dezechilibru al eliminarilor
2. Nevoia de a respira si a avea o buna respiratie:
dificultate in respiratie
3. Nevoia de a se alimenta si hidrata:
Spitalul clinic
9.03.2006
Valori normale
14.5g%
4000/mm
2,8%
63%
4%
21%
16g%
4200-80mm
0-5%
45-70%
1-3%
20-40%
4-8%
150-400000mm
1-10mm/1ora
12-14
2-16 u.i.
2-20 u.i.
180-280mg%
0,6-1mg%
0,1-04mg%
0,6-1,2mg%
2-6mg%
20-40mg%
6,1-8,6mg%
600-800mg%
3%
151.000mm
13mm/1 ora
17
63 u.i.
76 u.i.
2,17mg%
0,72mg%
7,8g%
470mg%
-
137-152mEq%
3,8-5,4mEq%
94-111mEq%
4,5-5,5mEq%
80-120mEq%
Albumine
Globuline1
Globuline2
Globuline
Globuline
Urocultura
42%
5,70%
6,19%
7,32%
39%
-
44%
5,69%
6,35%
7,34%
39%
sterila
42%
5,70%
6,54%
7,35%
39%
-
40-50%
3,5-6,5%
6-12%
9-15%
16-18%
sterila
6-10.03.2006
MEDICAMENTUL
spironolactona- 200mg/zi
furosemid- 40mg/zi
essentiale forte- 720mg/zi
albumina- 1 fl = 100ml solutie i.v
dextran 70%- 1fl =1000ml
xilina 1%- 1f = 5ml
spironolactona- 200mg/zi
furosemid- 40mg/zi
essentiale forte- 720mg/zi
albumina- 1fl = 100ml solutie i.v.
dextran 70%- 1fl =1000ml
xilina 1%- 1f = 5ml
fenobarbital- 100mg/zi
Terapeutic s-au efectuat in scop evacuator punctii abdominale (paracenteze) 3-6-10.03.2006rezultand la fiecare punctie 9 litri de lichid de ascita, in total 27 de litri evacuate pe periada
spitalizarii.
Apreciere nursing
Bolnavul prezinta o respiratie deficitara, dispnee la efort mediu, din cauza adinamiei si a ascitei
prezente in cantitate mare, cu o frecventa respiratorie de 20 resp/minut; mucoasa respiratorie este
umeda, neprezentand secretii. Vocea nu este alterata sin u prezinta zgomote respiratorii, caile
respiratorii superioare fiind libere.
La nivelul tegumentelor edemele sunt reci darorita irigarii insuficiente a pielii, TA este scazut
(80/60mmHg) cu un puls in medie de 80 batai/minut.
Cavitatea bucala prezinta dentitie buna, cu mucoasa bucala umeda digestia este lenta, prezanta
inapetenta, necesita regim alimentar de crutare ( hipolipidic, hiperproteic, desodat), bogat in
vitamine.
Eliminarea urinara este deficitara, cu o cantitatea de urina scazuta (500ml) = oligurie; iar
scaunul este normal (1/zi)
Pacientul prezinta dificultate in deplasare datorita volumului abdominal crescut, al dispneei la
eforturi mici si al atrofiei musculare.
Somnul nu este satisfacator necesitand medicatie adjuvanta (fenobarbital), cu dese treziri
noaptea datorita nicturiei.
La nivelul tegumentelor toracelui superior se observa stelutele vasculare, descuamare
furfuracee pe gambe si edeme gambiere reci. Tegumentele sunt palide, subiecterice.
Pacientul prezinta fatigabilitate, este vurnerabil fata de pericole datorita conditiei fizice precare
(slabire fizica, adinamie, lipsa de effort).
D-NUL. D.M. este o fire deschisa, comunicativa, cu uu debit verbal moderat, avand un limbaj
clar, exprimare usoara si o imagine pozitiva de sine.
Pacientul este de religie ortodoxa, are libertate deplina de actiune si sanatate mentala optima.
Pacientul prezinta interes pentru orice sfat sau indrumare din partea echipei medicale.
Nevoi fundamentale la care bolnavul prezinta dependenta:
1. Nevoia de a elimina;
eliminare urinara ineficienta cantitativ
2. Nevoia de a respire
dificultate in a respire
3. Nevoia de a se alimenta si hidrata
apetit diminuat
4. Nevoia de a se misca si mobilize
intoleranta la activitate
5. Nevoia de a-si pastra tegumentele si mucoasele integre
dificultate in a-si pastra integritatea tegumentelor
6. Nevoia de a dormi si a se odihni
frecvente perturbari ale somnului
7. Nevoia de a evita pericolele
probabilitatea atingerii integritatii fizice
- prezinta tahicardie
- puls 88p/min
- hipotensiune= TA:111/62mmHg
- prezinta edeme
aparat digestive:
- cavitate bucala normala cu dentitie completa
- prezinta greata, varsaturi alimentare
- inapetenta
- tranzt intestinal incetinit
ficat si cai biliare
- ficat nepalpabil
- splenomegalie
aparat urinar:
- diureza 300ml-oligurie
aparat nervos:
- orientat tempoto-spatial
- psihic- anxietate marcata
Investigatii pe perioada spitalizarii
Analiza biochimice:
NEVOIA
FUNDAMENTAL
A
1.Nevoia
de a
elimina
PROBLEMA
MANIFESTAR
DE
DEPENDENTA
SURSA
DE DIFICULTATE
dezechili
bru al
elimi-narilor
absenta
scaunului timp de
5 zile
aport hidric si
nutritional
ineficient
diminua-rea
peristaltismului
intestinal
balonari
alimentatie
saraca in
reziduri
lipsa
exercitiilor
fizice
lipsa exerciilor
fizice
constipatie
hemoroizi
inflamati cu
prurit si durere
mediu de
spital prin lipsa
de intimidate si
confort
INTERVENTII
DIAGNOSTIC
dezechilibru al
eliminarilor
legate de un
aport hidric
si
nutritional
insufficient
si
necorespun
zator
OBIECTIVE
pacienta sa nu mai
prezinte dezechilibru al
functiei de eliminare in 6
zile
-asigurarea unui regim
alimentar bogat in
celuloza
sa prezinte tranzit
intestinal normal- un
scaun pe zi emis fara
dificultate
diminuarea durerilor
hemoroidale
AUTONOME
DELEGATE
EVALUARE
lactulose
13gx3/zi
colchicina
1mg/zi
hemorozon
2 supozit./zi
10.03.2006
nu prezinta
scaun
prezinta crampe
si dureri
abdominale
greutate
=58kg
in urma clismei
evacuatorii
peristaltismul
intestinal s-a
reluat adaugand
la aceasta si
laxativele folosite
11-13.032006
scaun present de
consistenta moale
dureri
abdominale
diminuate
greutatea
=58kg
13-15.03.2006
scaun normal
crampele si
durerile
abdominale a au
disparut
greutatea
=58kg
clisma
evacuatorie
NEVOIA
FUNDAMENTALA
2.Nevoia de
respira
PROBLEMA
dispnee
de tip
tahipneic
fatigabilitate
MANIFESTARI
DE
DEPENDENTA
SURSA
DE DIFICULTATE
saturatie
insuficienta cu
oxigen a
organismului
respiratii scurte
si superficiale
Fizic:
suprafata
respiratorie
redusa
scaderea
capacitatii de
expansiune
toracica
uscaciunea
mucoasei nazale
intoleranta la
efort
Psihic:
anxietate
Social:
mediu
inadecvat
spatiu
aglomerat
ventilare
insuficienta
INTERVENTII
DIAGNOSTIC
OBIECTIVE
clearance
respirator
ineficient
legat de
modificarea
amplitudinii
respiratorii
manifestata
prin dispnee
si oboseala
sa prezinte o
respiratie normala in
24 de ore
pacienta sa prezinte
mucoase respiratorii
umede si integre
sa benificieze de o
hidratare corecta si
corespunzatoare
sa fie echilibrata
fizic si psihic
sa se diminue
anxietatea
AUTONOME
aerisesc salonul si asigur
conditii optime de
temperature si umiditate
evoluez gradul de afectare a
respiratiei
linistesc pacienta dupa care
o invat tehnici de respiratie
adopt o pozitie care sa-I
favorizeze respiratia asezando in pat in decubit dorsal,
pentru o mai buna irigare a
ficatului si diminuare a durerii
mobilizez pasiv-activ cu
dozarea efortului si a
consumului de energie
ii administrez necesarul de
lichide bogate in vitamine
discut cu pacienta
problemele ce au generat
aceasta neliniste
DELEGATE
EVALUARE
10.03.2006
tahipnee
prezenta
stare de
neliniste
intoleranta la
efort
11-12.03.2006
tahipnee
diminuata
stare de
neliniste redusa
13-15.03 2006
nu mai
prezinta
dificultate in a
respire
anxietate
redusa
NEVOIA
FUNDAMENTALA
3. Nevoia de
a se alimenta
si hidrata
PROBLEMA
dezechilibru nutriational si
hidric
dificultate
in a urma
regimul
MANIFESTARI
DE
DEPENDENTA
inapetenta
scadere
ponderala
stare de
slabiciune
ingestie de
alimente care nu
satisfac nevoile
organismului
SURSA
DE DIFICULTATE
diminuarea
apetitului
secundar
starii evolutive a bolii
obisnuinte
alimentare
defectuoase
mese
neechilibrate
carente
informative
(lipsa de
cunoastere a
valorilor
nutritive ale
alimentelor
conform
stadiului
bolii)
INTERVENTII
DIAGNOSTIC
alimentatie
inadecvata
prin deficit
legat de
dezechilibru
(dureri si
inapetenta)
manifestata
prin
scaderea
ponderala si
oboseala
OBIECTIVE
AUTONOME
sa beneficieze de
fractionez necesarul
un regim alimentar
bogat in vitamine,
calorii si fibre
sa fie echilibrata
hidroelectrolitic si
nutritional
sa cunoasca
aportul caloric
necesar evolutiei
bolii
evaluez cunostintele
bolnavei legate de
valoarea nutritionala a
alimentelor
invat pacienta
importanta respectarii
regimului dandu-i
toate informatiile necesare
DELEGATE
liv-52 4tb/zi
essentiale
forte
720mg/zi
calciu
gluconic 1f/zi
EVALUARE
10.03.2006
apetit scazut
nu prezinta scaun
prezinta flatuenta
dureri epigastrice
ingestie=1100ml
11-12.03.2006
apetit in crestere
transit intestinal
present
ingestie=1300ml
excretie=1200ml+100g
scaun
greutate 58kg
13-15.06.2006
apetit present
scaun present
dureri epigastrice si
crampe abdominale
diminuate
ingestie=1500ml
excretie=1400ml+150g
scaun
NEVOIA
FUNDAMENTALA
4.Nevoia de
a evita
pericolele
PROBLEMA
vulnerabilitate fata de
pericole
(dezechilibru
fizic si
psihic)
risc
potential de
infectie
tegumentara
legat de
prezenta
pruritului ce
poate duce la
leziuni de
gradaj prin
contaminare
cu bacterii
perturbarea
imaginii de
sine datorita
bolii
MANIFESTARI
DE
DEPENDENTA
fatigabilitate
anxietate
stare depresiva
organism slabit
stare de slabiciune
discomfort
lipsa intimitatii
lipsa comunicarii,
a confortului psihic
sentiment de
frustrare
SURSA
DE DIFICULTATE
diminuarea
mobilitatii
pierderea
sanatatii si a
independentei
risc crescut
de
complicatii
prin
prezenta
pruritului
lipsa de
cunoastere a
modalitatilor de
relaxare si
reducere a
anxietatii
probleme
legate de
tratament si
restrictiile
medicale
mediul de
spital
separarea
de familie
pierderea
autonomiei
slabiciune
INTERVENTII
DIAGNOSTIC
deficit de
protectie si
securitate
OBIECTIVE
AUTONOME
DELEGATE
liv-52
4tb/zi
essentiale
forte
720mg/zi
colchicina
1mg/zi
analize
cerute:
- HLG
-enzime
electroforeza
-TQ
-bilirubina T
si D
-creatinina
-uree
-colesterol
EVALUARE
10.03.2006
TA=138/70
puls=97p/minu
apetit scazut
constipatie
greutate=58kg
11-12.03.2006
TA=135/70
puls=80p/minu
apetit in crester
transit intestina
reluat
greutate=58kg
13-15.03.2006
TA=137/70
puls=76p/minu
stare generala
buna
anxietate
dimunuata
NEVOIA
FUNDAMENTALA
5.Nevoia de
a-si pastra
tegumentele
si mucoasele
integre
PROBLEMA
afectarea
integritatii
tegumentelor si
mucoaselor
lipsa
autonomiei
prin
intoleranta la
activitate
MANIFESTARI
DE
DEPENDENTA
sensibilitate
tegumentara
stelute vasculare
prurit
diminuarea
mobilitatii legata
de asthenia fizica
nu-si poate
asigura singura
igiena personala
zilnica
SURSA
DE DIFICULTATE
Fizic:
afectare hepatica
(process
inflamator)
slabiciune
Psihic
anxietate
lipsa de cunoastere a ingrijirilor
preventive si
curative a
tegumentelor
durerea
starea de
discomfort
oboseala
accentuata
INTERVENTII
DIAGNOSTIC
alterarea
tegumentelor si
mucoase-lor
OBIECTIVE
EVALUARE
AUTONOME
deficit de
autoingrijire
legat de
neputinta
DELEGATE
alcool mentolat
pudra de talc
mentolata
10.03.2006
prezinta prurit
isi face toaleta
singura
a inteles ca nu
trebuie sa se mai
scarpine
11-12.03.2006
pruritul este
diminuat
starea de
slabiciune a
disparut
13-15.03.2006
nu prezinta
prurit
tegumante
curatate, integre
NEVOIA
FUNDAMENTALA
6.Nevoia de
a dormi si a
se odihni
PROBLEMA
ore insuficiente de
somn
somn
insuficient
si
neodihnitor
MANIFESTARI
DE
DEPENDENTA
astenie
ochi incercanati
iritabilitate
neliniste
somn intrerupt,
superficial
incapacitate de a
se destinde
SURSA
DE DIFICULTATE
anxietate
durere
mediu de
spital
(excitati
fizice)
tratamente
necunoasterea
mijloacelor
de destindere
INTERVENTII
DIAGNOSTIC
insomni ne
legata de
anxietate si
durere,
manifestata
prin
oboseala,
neliniste si
incapacitatea
de a se
odihni
OBIECTIVE
pacienta sa prezinte
ore de somn
suficiente cantitativ
si calitativ in 48 de
ore
EVALUARE
AUTONOME
invat pacienta sa practice
tehnici de relaxare, exercitii
respiratorii inainte de culcare
pacienta sa
beneficieze de
confort fizic si psihic
sa diminuez
anxietatea pacientei
in 24 de ore
DELEGATE
diazepam
1tb/seara
10.03.2006
pacienta a
dormit 4-5 ore
pe noapte, cu
treziri repetate
starea anxioasa
11-12.03.2006
pacienta a
dormit 6 ore pe
noapte
la pranz a
dormit 1 ora
anxietate
redusa moderat
13-15.03.2006
pacienta a
dormit 7 ore pe
noapte fara sa se
trezeasca
anxietate
redusa
NEVOIA
FUNDAMENTALA
7. Nevoia de
a comunica
PROBLEMA
comunicare
ineficienta
MANIFESTARI
DE
DEPENDENTA
nelinistea dureri
abdominale
deficit in a-si
exprima dorintele
si emotiile
SURSA
DE DIFICULTATE
anxietatea
- situatia de
criza=spitalizarea
schimbarea
modului de viata
INTERVENTII
DIAGNOSTIC
alterarea
comunicarii
verbale
datorita
stressului
OBIECTIVE
pacienta sa se
adapteze la mediul de
spital in 48 de ore
sa diminuez anxietatea
pacienta san u aiba
sentimental de dependenta
pacienta sa comunice
cu personalul de
ingrijire cu usurinta
AUTONOME
o ajut sa-si exprime
nevoile si sentimentele
vorbesc cu ea si incerc sa
o linistesc in privinta
stadiului bolii in care se
afla
ascult cu atentie temerile
pacientei si o incurajez, o
sustin sa depaseasca
momentul de dificultate
pun intrebari scurte si
clare, dand posibilitatea
pacientei sa-mi raspunda
DELEGATE
EVALUARE
10.03.2006
pacienta este
anxioasa
comunica
foarte greu cu
echipa medicala
11-12.03.2006
anxietate
diminuata
pacienta este in
dispozitie buna
13-15.03.2006
anxietate
scazuta
comunica cu
usurinta
NEVOIA
FUNDAMENTALA
8 Nevoia de a
se misca si
mobiliza
PROBLEMA
intoleranta
la activitate
oboseala
MANIFESTARI
DE
DEPENDENTA
dificultate de a
ramane in pozitie
active mult timp
toleranta scazuta
la efort
mers nesigur
teama de a cadea
amplitudine
redusa in miscari
SURSA
DE DIFICULTATE
diminuarea
tonusului
muscular
crampe
dureri
abdominale
anxietatea
epuizare
INTERVENTII
DIAGNOSTIC
diminuarea
mobilitatii
fizice legate
de sanatatea
precara
(slabiciunea,
oboseala),
manifestata
prin
toleranta
scazuta la
activitati
fizice medii
OBIECTIVE
pacienta sa-si
recapete independenta
in miscare in 3 zile
refacerea
echilibrului
nutritional si
hidroelectrolitic
inlaturarea temerii si
redarea increderii in
fortele proprii
AUTONOME
asigur rapausul la pat
intocmesc pacientei un
program de activitate
inlatur durerea prin
administrarea de antialgice
asigur un climat de liniste
pentru a se odihni
ii explic pacientei cum sa-si
dozeze efortul
DELEGATE
algocalmin 1
fiola i.m. la
nevoie
EVALUARE
10.03.2006
astenie fizica
bolnava
respecta
programul de
repaus la pat
11-12.03.2006
pacienta se
odihneste
anxietate
diminuata
teama si
oboseala scazuta
face exercitii de
mobilizare
13-15.03.2006
se mobilizeaza
fara probleme
este echilibrata
hidric si
nutritional
prezinta stare de
confort
NEVOIA
FUNDAMENTALA
9 Nevoia de a
se imbraca si
dezbraca
PROBLEMA
dificultate
in a se
imbraca si
dezbraca
MANIFESTARI
DE
DEPENDENTA
SURSA
DE DIFICULTATE
oboseala la efort
de a se imbraca si
dezbraca
dezinteres in
tinuta vestimentara
dezechilibru
de ordin
fizic:dureri
abdominale si
astenie
dezechilibru
de ordin
psihic:anxietate
si stress
INTERVENTII
DIAGNOSTIC
OBIECTIVE
nu se
poate
imbraca si
dezbraca
singura
pacienta sa nu mai
prezinte dificultate in
a se imbraca in
termen de 3 zile
durerile si crampele
sa se diminue
sa nu mai prezinte
anxietate
EVALUARE
AUTONOME
alcatuiesc un program de
mobilizare permis de stadiul
evolutiv al bolii, cu
conservarea energiei
urmarind toleranta la efort
discut cu pacienta
problemele ce o impiedica sasi pastreze interesul pentru
vestimentatie
DELEGATE
10.03.2006
astenie fizica
dificultate in a
se imbraca
anxietate
marcata
11-12.03.2006
astenie
diminuata
usoara
dificultate la
imbracat
13-15.03.2006
astenie si
anxietate redusa
nu prezinta
dificultate in a se
imbraca si
dezbraca
NEVOIA
FUNDAMENTALA
10 Nevoia de
a se recrea
PROBLEMA
imposibilitatea de a se
recrea
MANIFESTARI
DE
DEPENDENTA
indisopzitie ce
impiedica pacienta
sa se inveseleasca
SURSA
DE DIFICULTATE
dureri
anxietate
tristete
DIAGNOSTIC
alterarea
starii de
confort
INTERVENTII
OBIECTIVE
stimulez pacienta sa
efectueze activitatii
recreative
diminuarea
anxietatii
procurarea de reviste
si carti
AUTONOME
indrum pacienta sa faca
plimbari in gradina spitalului
discut cu pacienta subiecte
ce ii stimuleaza interesul
facilitez accesul la biblioteca
spitalului
DELEGATE
EVALUARE
10.03.2006
indispozitie
totala
11-12.03.2006
bolnava se
relazeaza citind
carti religioase
13-15.03.2006
face plimbari
scurte prn
gradina spitalului
anxietate
dimunuata
NEVOIA
FUNDAMENTALA
11 Nevoia de
a invata
PROBLEMA
incapacitatea
de concentrare
MANIFESTARI
DE
DEPENDENTA
anxietate
durere
agitatie
tema
SURSA
DE DIFICULTATE
neliniste
cu
modificarea
ritmului
respirator
iritabilitate
INTERVENTII
DIAGNOSTIC
alterarea
capacitatii
de concentrare
OBIECTIVE
sa-si exprime
intele-gerea
informatiei primite in
termen de 1 zi
sa-si diminue
anxietatea sis a-si
canalizeze
capacitatea de
concentrare asupra
informatiilor primite
AUTONOME
explic pacientei importanta
urmarii prescriptiilor medicale
si o rog sa-mi redea informatia
primita
DELEGATE
EVALUARE
10.03.2006
capacitatea de
concentrare
scazuta
11-12.03.2006
pacienta
prezinta interes
la explicatiile
echipei de
ingrijire
13-15.03.2006
pacienta stie
reguluie pe care
trebuie sa le
urmeze pentru
efectuarea
tratamentului
NEVOIA
FUNDAMENTALA
1 Nevoia de a
elimina
PROBLEMA
elimina
urina insufiicienta
cantitativ =
oligurie
MANIFESTARI
DE
DEPENDENTA
dificultate in a
urina = disurie
SURSA
DE DIFICULTATE
insuficienta
hepatica
ascita
edeme
modificare
eliminatori
prin retentie
de lichide
INTERVENTII
DIAGNOSTIC
alterarea
functiei de
eliminare
urinara
legata de
scaderea
filtratului
glomerular
OBIECTIVE
pacientul sa nu mai
pre-zinte dezechilibrul al
functiei de eliminare in
10 zile
sa beneficieze de o
circulatie buna, fara
edeme si ascita in 10 zile
sa fie echilibrat
hidroelectrolitic
AUTONOME
evaluez starea bolnavului
asigurand un regim desodat,
bogat in vitamine
alcatuiesc un program de
activitate in limita tolerantei
pentru favorizarea circulatiei
ingrijirea post- paracenteza:
- pozitionarea pacientului
astfel incat sa se evite
presiunea lichidului ramas in
abdomen asupra locului
punctiei
- creez conditii de mediu
optime pentru odihna si
relaxare
- evaluez functiile vitale dupa
punctie
- masor circumferinta abdominala
- cantaresc pacientul
- monitorizez atent functia
renala
montez perfuzia si o
urmaresc
DELEGATE
splinolactona
200mg/zi
furosemid
40mg/zi
essentiale
forte
720mg/zi
paracenteza
evacuatorie
81 cu xilina
1%-5ml
PEV:albumina
umana 300ml
- dextran 70
1000ml
EVALUARE
2..03.2006
diureze =500ml
lichide per-os
=1000
prezinta edeme
scaun present
G= 67kg
3/03.2006
diureza
=1000ml
lichide administrate PEV =1300
G= 62kg
edeme persistente
diametru
abdominal scazut
4-5.03.2006
diureza=800ml
scaun present
edeme persistente
diametru abdominal scazut
G= 62,5kg
6-10.03.2006
diureza=950ml
lichide
administrate
PEV=1300
G= 58,5-54kg
diametrul abdominal mult diminuat
edemele s-au
diminuat
NEVOIA
FUNDAMENTALA
2. Nevoia de
a respira
PROBLEMA
dificultate
in a respira
alterarea
circulatiei
MANIFESTARI
DE
DEPENDENTA
dispnee la efortuei
mici= respiratii
frecvente (tahipnee)
si superficiale
scaderea
expansiunii
pulmonare
ascita in cantitate
masiva
SURSA
DE DIFICULTATE
proces
distructiv la
nivelul
ficatului si
circulatiei
portale
prezenta
ascitei si a
edemelor
INTERVENTII
DIAGNOSTIC
clearanceul
respirator
ineficient
legat de
capacitatea
respiratorie
redusa
manifestata
prin
-tahipnee
-oboseala
OBIECTIVE
pacientul sa respire
fara probleme in 2 zile
diminuarea ascitei
sa beneficieze de o
circulatie adecvata
sa nu mai prezinte
edeme in cel mult 5
zile
sa fie echilibrat
hidric
AUTONOME
DELEGATE
spironolactona
200mg/zi
furosemid
40mg/zi
essentiale forte
720mg/zi
paracenteza
evacuatoare 9l
EVALUAR
2.03.2006
dispnee la
eforturi mici
edeme si asc
prezente
3.03.2006
dispnee
diminuata
datorita
paracentezei
ascita si
edemele persi
repaus la pat
datorita evacu
ascitei
4-5.03.2006
dispnee
diminuata
isi dozeaza
efortul facand
exercitii pasiv
active
10..03.2006
pacientul nu
prezinta tulbu
respiratorii
edemele si
ascita s-au
diminuat
considerabil
NEVOIA
FUNDAMENTALA
3. Nevoia de
a se alimenta
si a se hidrata
PROBLEMA
inapetenta
MANIFESTARI
DE
DEPENDENTA
dificultate in a se
alimenta si hidrata
datorita
dezgustului pentru
alimente
SURSA
DE DIFICULTATE
suferinta
hepatica
INTERVENTII
DIAGNOSTIC
hidratare si
alimentatie
care nu
satisfac
nevoile
organismului
OBIECTIVE
pacientul sa fie
echilibrat hidric si
nutritional in 3 zile,
tinand cont de
retentia de lichide
alcatuirea unii
regim alimentar
conform necesitatilor
organismului pentru a
fi echilibrat
hidroelectrolitic si
nutritional
AUTONOME
evaliez cunostintele
pacientului legat de valoarea
nutritionala a alimentelor
asigur un regim alimentar
bogat in vitamine si desodat
recasting apetitul treptat,
prin mese fractionate si
prezentate intr-o forma
placuta, atractiva
cantaresc zilnic pacientul
monotorizez ingestia si
excretia
DELEGATE
essentiale forte
720mg/zi
EVALUARE
2.03.2006
apetit scazut
diureza =500ml
lichide
administrate peros =1000
G =67kh
3.03.2006
diureza=1000ml
evacuate 9l
ascita
PEV=1300ml
per-os=1200ml
apetit diminuat
G =62kg
4-5.03.2006
apetit present
diureza=1750ml
in 48 de ore
per-os= 1500ml
pe 24 de ore
G= 62,5kg
6.03.2006
apetit present
diureza=950ml
evacuate 9l
PEV=1300ml
per-os= 1200ml
G=58,5kg
10.03.2006
echilibrat
hidroelectrolitic
si nutritional
NEVOIA
FUNDAMENTALA
4 Nevoia de a
PROBLEMA
intoleranta
MANIFESTARI
DE
DEPENDENTA
fatigabilitate
SURSA
DE DIFICULTATE
prezenta
INTERVENTII
DIAGNOSTIC
diminuarea
OBIECTIVE
pacientul sa-si
AUTONOME
evaluez si testez toleranta la
DELEGATE
EVALUARE
3.03.2006
se misca si
mobiliza
NEVOIA
FUNDAMENTALA
la activitate
PROBLEMA
miscari incetinite
ascitei,
edemelor
astenie
fizica
repaus obligatoriu
la pat datorita
paracentezei
paracenteza
evacuatorie
MANIFESTARI
DE
DEPENDENTA
SURSA
DE DIFICULTATE
activitatii
fizice
respecte independenta
deplina in miscari in 3
zile
trecerea treptata la o
mobilizare mai active
diminuarea ascitei
edemelor in 3 zile
paracenteza
evacuatorie 8l
pacientul
respecta programul de repaus la
pat
astenie
ascita usor
diminuata
4-5.03.2006
pacientul se
odihneste
edemele nu au
cedat
face exercitii de
mobilizare
6-7.03.2006
ascita usor
diminuata
astenie a disparut
8-9.03.2006
pacientul este
echilibrat hidric
si nutritional
10.03.2006
pacientul se
mobilizeaza
fara probleme
in limita
tolerantei
INTERVENTII
DIAGNOSTIC
OBIECTIVE
AUTONOME
DELEGATE
EVALUARE
5 Nevoia de
a-si pastra tegumentele
si mucoasele
integre
dificultate
in a-si pastra
integritatea
tegumentelor
descuamare
furfuracee pe
gambe
edeme gambiere
prezenta
ascitei in
cantitate
masiva
potential
de alterare a
tegumentelor
legat de
prezenta
ascitei si a
edemelor
ascita
NEVOIA
FUNDAMENTALA
PROBLEMA
MANIFESTARI
DE
DEPENDENTA
SURSA
DE DIFICULTATE
pacientul sa prezinte
tegumentele integre
in 2 zile
reducerea edemelor
corectatea
echilibruluihidroelectrolitic
diminuarea ascitei
alcool mentolat
creme
emoliente
paracenteza
evacuatorie 9l
2.03.2006
pacientul isi
efectueaza singur
toaleta
edeme in
tensiune
3-5-8.03.2006
isi efectueaza
toaleta ajutat
edemele sunt
diminuate
ascita in
cantitate redusa
10.03.2006
pacientul se
autoingrijeste
fara probleme
edemele si
ascita sunt mult
diminuate
INTERVENTII
DIAGNOSTIC
OBIECTIVE
AUTONOME
DELEGATE
EVALUARE
6 Nevoia de a
dormi si a se
odihni
frecvente
perturbari
ale somnului
treziri dese in
timpul noptii
prezenta
ascitei
nicturia
NEVOIA
MANIFESTARI
SURSA
alterarea
modului de
a dormi
legat de
prezenta
nicturiei
pacientul sa se
odihneasca si sa
doarma 6-8 ore/zi
creerea conditiilor
de comfort pentru
facilitatea relaxarii,
odihnei si somnului
diminuarea ascitei si
corectarea nicturiei
fenobarbital
100mg/zi
efectuarea paracentezei
paracenteza
INTERVENTII
2.03.2006
pacientul nu
poate dormi ziua
= ascita; noaptea
se trezeste
frecvent= nicturie
6.03.2006
pacientul
doarme la pranz 4
ore, dupa
efectuarea
paracentezei
10.03.2006
bolnavul are un
somn odihnitor
fara treziri
FUNDAMENTALA
7 Nevoia de a
evita
pericolele
NEVOIA
FUNDAMENTALA
PROBLEMA
potential
de atingere
a integritatii
DE
DEPENDENTA
potential de
infectare a ascitei
DE DIFICULTATE
prezenta
ascitei
efectuarea
paracentezei
(prin
nerespectare
a normelor
de asepsie)
leziuni
decsurmate pe
gambe
prurit
tegumentar
MANIFESTARI
DE
INDEPENDENTA
DIAGNOSTIC
risc
crescut de
infectie prin
efectuarea
paracentezei
si prezenta
leziunilor
de la nivelul
gambelor
OBIECTIVE
OBIECTIVE
sa nu apara
complicatii
-infectarea ascitei
- febra peste38C
AUTONOME
respect normele de asepsie
la schimbarea bandajului
monitorizez functiile vitale
monitorizez lichidele
ingerate si eliminate
INTERVENTII
AUTONOME
DELEGATE
schimbarea de
pansament
EVALUARE
10.03.2006
pe parcursul
spitalizari nu au
aparut
complicatii
EVALUARE
8 Nevoia de
a mentine
temperature
corpului in
limite normale
9 Nevoia de
a se imbraca
si dezbraca
10 Nevoia de
a comunica
11. Nevoia
de a practica
religia
12 Nevoia
de a fi util
13 Nevoia
de a se
recrea
14 Nevoia
de a invata
NEVOIA
FUNDAMENTALA
are o temperatura de
36,7C
tegumente caldute
transpiratii minime
senzatia de bine fata de
frig si caldura
pacientul are capacitatea
de a se imbraca si dezbraca
singur
isi allege singur
imbracamintea conform
varstei si anotimpului
comunica fara probleme cu
cei din jur
pacientul este de religie
ortodoxa
nu il impiedica nimic sa-si
satisfaca religia
pacientul are o familie si
un loc bine definit in cadrul
acesteia
are capacitatea de a lua
decizii si se simte util
este independent
se recreaza citind
are o senzatie de relaxare
si sentiment de multumire
are nevoie de informatie
prezinta capacitatea de
concentrare cand I se
explica
PROBLEMA
MANIFESTARI
DE
DEPENDENTA
Obiectiv realizat
Obiectiv realizat
Obiectiv realizat
Obiectiv realizat
Obiectiv realizat
Obiectiv realizat
Obiectiv realizat
SURSA
DE DIFICULTATE
INTERVENTII
DIAGNOSTIC
OBIECTIVE
AUTONOME
DELEGATE
EVALUARE
NEVOIA
FUNDAMENTALA
PROBLEMA
MANIFESTARI
DE
DEPENDENTA
SURSA
DE DIFICULTATE
INTERVENTII
DIAGNOSTIC
OBIECTIVE
AUTONOME
DELEGATE
EVALUARE