ISTORIC lucrare de diploma Denumirea de Kirrhos are origine greaca si inseamna galben-portocaliu, reiesind ca numele bolii a fost determinat

de culoarea marou-deschis a ficatului si nu de consistenta sa crescuta. Laennec, caruia pe buna dreptate i se atribuie paternitatea cirozei, afirma in tratatul sau, ca a fost impresionat de culoarea ficatului. Ulterior, Leibermeister si Ewald considera ca denumirea de ciroza sugereaza mai degraba consistenta crescuta decat modificarea de culoare a ficatului. De-a lungul timpului termenul de ciroza s-a identificat cu screloza ficatului,uitandu-se aproape semnificatia sa de culoare. Desi paternitatea cirozei am vazut ca este atribuita lui Laennec, grecii si romanii, cu multe secole inaintea acestiua, au descries boala ca o atrofie si induratie a ficatului. Erasistratus din Alexandria in 304 i.Chr. face legatura intre ascita si ficatul indurat. Aretaus din Capadochia in sec.II.i.Chr. este primul care face legatura intre inflamatia ficatului si evolutia acestuia spre ciroza. Vesalius, in 1543, face corelatia dintre etilism si ciroza. In 1685, John Browne descrie semnele de decompensare ale cirozei. Morgain, in 1761, este primul care descrie perturbarile vasculare din cadrul CH. Descrierea lui Laennec este ce mai completa: ficatul, redus la 1/3 din dimensiunile lui obisnuite, ascuns in regiunea pe care o ocupa; suprafata sa externa usor mamelonata si incretita, prezinta o culoare verzui-galbena, dintata, aparand in intregime alcatuita dintr-o maltitudine de graunte mici, de forma rotunda sau ovaida, ale caror dimensiuni variaza de la samanta de mei pana la cea de canepa. Aceste graunte, usor de separate una de alta, nu prezentau intre ele nici un spatiu in care sa poata recunoaste tesut hepatic restant: culoarea lor era castanie sau galbuierosiatica, la periferie verde, tesutul lor mai degraba umed, opac, era la palpare mai degraba flasc decat moale, si la strangerea grauntelor intre degete nu se putea terciui decat o mica portiune, restul dadea la palpare senzatia unei bucati de piele moale. La scurt timp dupa descrierea lui Laennec a inceput contraversa asupra originii tesutului conjunctiv. Unii o atribuie colabarii tramei de reticulina, secundara necrozele si colapsului lobular, iar altii formarii de tesut conjunctiv nou. Andral si Boulland considerau ca ficatul este alcatuit dintr-o substanta rosie si una galbena, septurile provenind din aceasta din urma. La Rokitansky in 1842 apare o interpretare mai matura: ciroza este rezultatul formarii unui tesut conjunctiv nou, ca raspuns la perturbarile circulatorii si agresiunea inflamatorie. In 1850, Frerichs diferentiaza 2 stadii in formarea cirozei: stadiul neoformarii de fibre si al inflamatiei; stadiul formarii modulilor si al contractiei.
Pagina 1 din 197

A doua contraversa in patogenia cirozei se refera la stadiul leziunii primare. Dupa Kermann, Ktaetz si Fiessinger, leziunea primara este localizata la nivelul hepatocitelor, constand in necroza acestora. Rokitansky atribuie un caracter primar inflamatiei tesutului conjunctiv. Rossle considera ca leziunea primara afecteaza concomitant hepatocitul si mezenchimul. CAPITOLUL I I. ANATOMIA APARATULUI DIGESTIV Aparatul digestiv este alcatuit din totalitatea organelor care indeplinesc importanta functie de digestie si absorbtie a alimentelor (prwhnesiunea, modificarile fizice si chimice ale alimentelor, absobtia nutrimentelor, excretia rezidurilor neabsorbite). Aparatul digestiv se compune din: - tubul digestiv - anexele acestui tub I.1.Segmentele tubului digestiv A. Cavitatea bucala- constituie prima portiune a tubului digestiv. Este situata la partea inferioara a fetei, sub fosele nazale, deasupra muschilor milohioidieni, inaintea faringelui. In cavitatea bucala se gasesc dintii si limba: Dintii- sunt fixati in alveolele dentare ale maxilarului si mandibulei printr-o articulatie proprie-gomofaza-, sunt in numar de 32 si sunt adaptati pentru zdrobirea, taierea si macinarea alimentelor. Limba- este un organ eminamente musculos, atasat planseului bucal si format dintr-o radacina fixa de osul hioid si mandibula (baza limbii), corpul si varful (apex) limbii. Limba indeplineste roluri importante in procesele de masticatie si deglutitie, in vorbire si in perceperea gustului alimentelor si a sensibilitatii de tact, cald, rece, durere. B. Farinfele- este un organ cavitar, situat inaintea coloanei cervicale, la intretaierea cailor aeriene si digestive. Realizeaza legatura intre fosele nazale si laringe, precum si dintre cavitatea bucala si esofag ( nazofaringe, orofaringe, laringofaringe).

Pagina 2 din 197

C. Esofagul- este reprezentat de un tub musculomucos in lungime de 25-30 cm, care incepe la faringe si se termina la nivelul stomacului prin orificiul cardia. Are rol in deglutitie. D. Stomacul- este un organ cavitar mobil, rezervor intermitent, reprezentand portiunea cea mai dilatata a tubului digestiv. Este situat in etajul supramezocolic, in regiunea epigastrica si hiopcondrul stang. El prezinta doua fete (anterioara si posterioara), doua margini sau curburi (marea si mica curbura) si doua orificii: cardia- prin care comunica cu esofagul si pilorul care asigura legatura cu duodenul. E. Intestinul subtire- este situate in etajul inframezocolic. Se intinde de la orificiul piloric pana la valvula ileo-cecala. Este format din trei segmente: duoden ( portiunea fixa a intestinului subtire, are o lungime de 25-30 cm si forma de potcoava deschisa in sus si la stanga, in concavitatea careia se inscrie capul pancreasului; in duoden se deschide sfincterul Oddi, in care se varsa canalul pancreatin si coledoc), jejun si ilion ( portiunile mobile ale intestinului subtire ce se intinde pana la valvula ileo-cecala fara a putea face delimitare intre acestea; la acest nivel

Pagina 3 din 197

mucoasa prezinta un numar crescut de vilozitati intestinale care maresc suprafata de absorbtie si miscari.

Pagina 4 din 197

F. Intestinul gros- este ultimul segment al tubului digestiv, aprox. 1,7 m, este format din: cecum ( segment situat sub valvula ileo-cecala si terminat intr-un fund de sac; prezinta apendicele vermiform), colon ( constituit din segmentel ascendant, transvers, descendent si sigmoid ), rectul (ultima parte a intestinului gros care se intinde cu canalul anal), anus (poarta de iesiredin tractul digestiv).

I.2. Glandele anexe ale tubului digestiv A. Glandele salivare- sunt glande exocrine ale caror canale se deschid in cavitatea bucala, ele produc saliva cu ajutorul careia se realizeaza digestia bucala. Exista trei perechi de glande salivare mari: parotide, sublinguale si submaxilare (submandibulare) si numeroase glande mici. Ele sunt alcatuite din celule seroase si mucoase. B. Pancreasul- este o glanda mixta, alungita transversal si asezata intre porcoava duodenala si hilul splinei. Pancreasul exocrin- are o structura tubulo-acinoasa asemanatoare glandelor salivare. Celulele acinilor pancreatici secreta sacul pancreatic care este colectat in doua canale mari: canalul principal Wirsung- ce se deschide in duoden impreuna cu coledocul, si un canal accesor Santorini- ce se deschide in canalul Wirsung sau in duoden.Pancreasul endocrine- secreta hormoni in sange, (insulele Langerhans: celula A- secreta glucogen, celula B- secreta insulina). C. Ficatul.

Pagina 5 din 197

I.3. Anatomia ficatului

Ficatul este cel mai voluminos viscer. Este un organ glandular cu functii multiple si importante in cadrul economiei generale a organismului. Reprezinta 1/20 din greutatea corpolara la nou-nascut si 1/50 la adult, avand variatii individuale, sexuale si digestive. Greutatea lui la cadavru este intre 1200-1500g, aceasta fiind mai mare in timpul vietii datorita continutului in sange. Greutatea specifica se ridica intre 14501750g, particulara fiind densitatea mica si plasticitatea foarte mare.

Pagina 6 din 197

Ficat sanatos I.3.a.ARIA DE PROTECTIE A FICATULUI Ficatul este un organ simetric. Cea mai mare parte a lui (aproximativ trei patrimi) se gaseste in jumatatea dreapta a abdomenului si numai restul (o patrime) se gaseste in jumatatea stanga. El raspunde deci hipocondrului drept, epigastrului si unei parti din hipocondrul stang. Ficatul, ca si stomacul, patrunde adanc in concavitatea diafragmei care urca pana la nivelul coastei a cincea, incat protectia si raporturile lui se vor face si cu toracele. Retinem ca in epigastru distingem doua zone-una hepatica, cealalta gastrica. Aria de protectie a ficatului se intinde pe linia medioclaviculara intre coasta a 5-a si rebordul costal, pe linia axilara medie intre coasta a 6-a si a 12-a, iar paravertebral intre vertebra a 8-a si a 11-a toracica. La un individ normostenic, ficatul se poate palpa la rebord, pe linia medioclaviculara, in a 2-a jumatate a inspirului profound. Suprafata palpabila este neteda, elastica, fiicatul fiind un organ compresibil, cu o plasticitate datorita continutului remarcabil in sange. Ficatului i se descriu in consecinta doua fete: - una inferioara, viscerala - si una superioara, diafragmatica- prezinta o fata superioara libera (pars libera) si una posterioara (pars affixa) considerate ca a treia fata. Fata superioara sau pars libera -este convexa, mulata dupa bolta diafragmei. Pe ea, la nivelul lobului stang, se gaseste o depresiune triunghiulara, care corespunde centrului tendinos

Pagina 7 din 197

al diafragmei si este lasata de inima-este impresiunea cardiaca. Portiunea superioara vine in raport prin intermediul diafragmei, cu pleura si baza plamanului drept, cu inima si pericardul, si la extremitatea stanga cu pleura si baza plamanului stang. Aceste raporturi explica de ce o colectie pleurala dreapta poate sa deplaseze ficatul in jos; un abces sau un chist hidric hepatic poate sa deschida in cavitatea pleurala si chiar in plamanul drept, sau cum o plaga toracica poate sa intereseze plamanul, pleura, diafragma si ficatul. Fata posterioara sau pars affixa- este orientat posterior fiind fixat de diafragma prin tracturi fibroase purernice in dreptul vertebrelor toracice T 10 si T 11 si neacoperita de peritoneu. Este strabatuta vertical, la dreapta lobului caudat, de fosa venei cave inferioare (uneori chiar sub forma unui canal complet constituit) in care gaseste un ligament de fixare al venei. Fata inferioara sau viscerala- pe aceasta fata se gaseste o regiune deosebit de importanta-hilul ficatului. Fata este plana si priveste in jos, inapoi si spre stanga. Pe aceasta fata se observa trei santuri dispuse in forma literei H, ce o impart in doi lobi principali: lobul drepr si lobul stang, si doi lobi accesori, lobul patrat sau anterior silobul caudat sau posterior. Lobul patrat se delimiteaza pe fata inferioara intre marginea anterioara, hilul hepatic si colecist. Lobul caudat (Spigel) este situate inapoia hilului hepatic, intre vena cava si canalul venos Arantius, fiind drenat de 2-4 vene hepatice accesorii, care se varsa direct in vena cava inferioara. Cele trei santuri ale fetei inferioare sunt: santul antero-posterior drept adaposteste la capatul anterior vezicula biliara, iar la capatul posterior vena cava inferioara santul antero-posterior stang- adaposteste ligamentul rotund, iar posterior ligamentul Arantius santul transversal- se intinde intre cele doua santuri antero-posterioare si coincide cu hilul hepetic.

Pagina 8 din 197

I.3.b. LIGAMENTELE DE SUSTINERE Mentin ficatul in loja hepatica fiind ajutate si de: presiunea intra abdominala, pars affixa si viscerele aflate dedesubt. Aceste ligamente sunt: ligamentul falciform- este dispus sagital pe fata convexa a ficatului intre cei doi lobi principali, marginea lui superioara intinzandu-se de la ombilic in sus, pe linia alba abdominala si apoi pe fata inferioara a diafragmului, pana la vena cava inferioara.

Pagina 9 din 197

 ligamentul venos Arantius- continua vena ombilicala la fat si ligamentul rotund dupa nastere pana la vena cava inferioara. Canalul Arantius conduce la fat cea mai mare parte a sangelui placentar in vena cava, fara sa mai treaca prin ficat. ligamentul rotund- reprezinta obliterarea venei ombilicale dupa nastere si transformata in ligament. ligamentul coronar- este dispus transversal la nivelul fetei posterioare a ficatului, fiind format din cutele peritoneale craniala si caudala, intre care se gaseste pars affixa, terminandu-se la capete prin ligamentele triunghiulare drept si stang. ligamentul eso-gastro-duodeno-hepatic (micul epiploon sau omentul minor)- el leaga ficatul de esofag, stomac si duoden. Are insertia pe santul transversal al ficatului, apoi se continua posterior urmand sabtul longitudinal stang de-a lungul cordonului fibros Arantius. ligamentele accesorii- sunt hepato-renale, hepato-colice si hepato-cistice, cu rol mecanic minor, dardevine importante in HTP.

Pagina 10 din 197

Fata diafragmatica a ficatului Fata diafragmatica a ficatului,portiunea 1 Aria nuda.-2 linia de insertie a ligamentului coronar, posterioara care se continua cu insertia celor doua ligamente triunghiulare 1 Ligamentul falciform al ficatului.-2 (drept sis tang).- 3 Apendice fibros.-4 Lobul stang al ficatului. Foita dr a ligamentului coronar.-3 Lobul 5 Marginea inferioara cu incizura ligamentului rotund in care dr al ficatului, acoperit de peritoneu.-4 se afla.-6 Ligamentul falciform si 7 Ligamentul rotund al Ligamentul triunghiular dr.-5 Aria nuda ficatului.-8 Fundul vezicii biliare situat in incizura cistica. sau pars affixa.-6 V. cava inferioara.-7 9 Lobul drept al ficatului Lobul caudat al ficatului.-8 Impresiunea esofagiana.-9 Ligamentul triunghiular stang.-10 Lobul stang al ficatului.-11 Foita stanga a ligamentului coronar. I.3.c. SEGMENTATIA FICATULUI Ficatul asemanator cu plamanul si rinichiul, are o structura segmentara. Fiecare din cei doi lobi (drept si stang), pe baza distributiei venei porte, arterei hepatice si cailor biliare intrahepatice, permit divizarea ficatului in 8 segmente: segmental I corespunde lobului caudat segmentele II si III corespunde lobului stang, formeaza sectorul lateral stang segmental IV formeaza sectorul paramedian drept numit si drept anterior segmentele VI si VII formeaza sectorul lateral drept numit si drept posterior. Segmentele IV, V, VI, VII, VIII corespund lobului drept anatomic.

Pagina 11 din 197

I.3.d. STRUCTURA HISTOLOGICA A FICATULUI Cuprinde capsula si parenchimul hepatic. CAPSULA .(capsula Glisson)- este alcatuita din tesut conjunctiv si elastic. Este dublata la exterior de seroasa peritoneala. La nivelul hilului, capsula patrunde in ficat odata cu vasele sangvine (artera hepatica si vena porta), cu vasele limfatice si cu nervii. In interiorul ficatului tesutul conjunctiv formeaza septe sau travee portobiliare ce impart parenchimul in lobuli si adapostesc sistemele de conducte biliare si formatiuni vasculare intrahepatice. PARENCHIMUL HEPATIC- are ca unitate morfofunctionala lobulul hepatic. Lobul hepatic are forma piramidala cu baza orientata spre capsula si varful strabatut de vena centrolobulara. La nivelul de contact dintre 2 sau mai multi lobuli invecinati, se delimiteaza un spatiu angular (triunghiular pe sectiune transversala) denumit spatiu port sau spatiul Kiernan. In afara lobului hepatic la nivelul ficatului se mai descriu 2 unitati functionale: lobul port si acinul hepatic. Lobul hepatic port- este centrat pe un canal biliar din spatial port si cuprinde totalitatea unitatilor secretorii atribuite aceluiasi conduct biliar. Lobulii portali sunt unitatile cu secretie externa ale ficatului. Acinul hepatic- cuprinde totalitatea hepatocitelor irigate de acelasi vas, care isi varsa bila in acelasi canal biliar. Acinii hepatici sunt unitati mai mici decat lobulii, ei intrand atat in

Pagina 12 din 197

constitutia lobulului hepatic cat si a celui portal. Notiunea de acin hepatic explica atat functia de glanda cu secretie interna cat si functia de glanda exocrina a ficatului. Lobul hepatic este constituit din: hepatocite- constituie 80% din populatia celulara a ficatului. Au forma cuboidala, reprezinta doi poli functionali, unul vascular, altul biliar si fete adiacente cu celulele invecinate. Celulele sinusoide (celule nehepatocite, neparanchimatoase) sunt reprezentate de celulele endoteliale, celulele Kupffer, celulele lipifage. Intre heparocite se gasesc canicule biliare intralobulare fara pereti proprii in care se descarca bila, produsul de secretie al celulelor hepatice. Hepatocitele prezinta 1-3 nuclei, citoplasma bogata, organite celulare: REN, RER, ribozomi, mitiocondrii, complex Golgi. capilare sinusoide- au o dispunere radiara in interiorul lobulului realizand un sistem capilar de tip port, imtins intre doua vene (centro-si interolobular). Capilarele sinusoide sunt plasate intre cordoane de hepatocite de care sunt separate de un spatiu ingust- spatiul Disse. Spatiul Disse este cuprins intre capilarele sinusoide si hepatocite, el continand fluidul care curge spre limfatice si zonele portale. El este ocupat de membrane bazala a capilarelor, celulele mezenghimale si fibre de reticulina. Tot in spatial Disse sunt reprezentate in celulele Ito (celulele care stocheaza grasimifat staring cells)- celule stelate cu rol in metabolismul vitaminei A si in patogeneza cirizei. Pe fibrele de reticulina se gasesc celulele nediferentiate care in viata postnatala vor genera prin diferentiere numai celule Kupffer. Peretele capilarelor sinusoide este format din endoteliu ce cuprinde celulele Kupffer si celulele endoteliale. canalicule biliare- se formeaza intre fetele alaturate, in contact, ale hepatocitelor din lamele heparice. Ele nu au perete propriu, ele sunt sapate sub forma unui sant in peretele insusi al celulei hepatice. Spre periferia lobulului, caniculi bilari au perete propriu si iesind din lobul, se continua cu canalele biliare interlobulare. Acestea se colecteaza , in final, in cele 2 canale hepatice, drept si stang, prezente in hilul ficatului. vena centrolobulara- incepe intr-un capat orb (in deget de manusa), dupa care se indreapta spre mijlocul bazei lobulului, unde se continua cu vena sublobulara. Capilarele sinusoide din intregul lobul hepatic se deschide in vena centrolobulra. tesut de sustinere- este redus fiind reprezentat de fibre de reticulina din spatial Disse. Acest tesut sustine capilarele sinusoide si cordoanelor celulare.

Pagina 13 din 197

Vedere hitologica a tesutului hepatic normal I.3.e. VASCULARIZATIA FICATULUI Este o circulatie dubla: nutritiva si functionala. Vascularizatia nutritriva: transporta sangele oxigenat, ce provine din artera hepatica, care, dupa ramificatii multiple (lobare, segmentare si interlobulare), se capitalizeaza, irigand formatiunile din spatial interlobular (portal), si formeaza o retea in jurul hepatocitelor. In final aceste capilare se varsa in capilarele sinusoide ale venei porte (vezi anexa). Vascularizatia functionala: este constituita din ramificatiile venei porte, care aduce sange cu substantele nutritive, absorbite din intestine, pentru a fi metabolizare in ficat. Porta se

Pagina 14 din 197

ramifica, formand ramuri lobare, segmentare, interlobulare; ultimile ramificatii formand capilarele sinusoide. Capilarele sinusoide confluiaza in vena centrolobulara care conduce sangele spre baza lobulului unde va fi capatat de o venula colectoare (vena sublobulara). Venele colectoare, de calibru din ce in ce mai mare, se deschide in venele suprahepatice, iar in final in vena cava inferioara. Vasele limfatice se termina in mici grupuri de ganglioni in jurul hiluli hepatic. O parte din limfaticile de la suprafata ficatului traverseaza diafragmul in ligamentul falciform si in final ajung la ganglionii mediastilati. Alt grup acompaniaza vena cava inferioara spre torace, terminandu-se in cativa mici ganglioni situati in portiunea intratoracica. I.3.f. INERVATIA FICATULUI Este de tip vegetativ, fiind asigurata de fibre simpatice (provenind din plexul celiac principal) si parasimpatic(provenind din nervul vag X), care formeaza plexuri in jurul vaselor si canalelor hepatice. I.3.g. CAILE BILIARE

Pagina 15 din 197

 intrahepatice- incepe cu caniculele biliare dupa care urmeaza o serie succesiva de caniculele (intralobulare, perilobulare, bilifere), care pana la urma se adauga in cele doua ducte hepatice, drept si stang. extrahepatice- reprezentate de canalul hepatic comun ce se unest cu canalul cystic de la vezicula biliara formand canalul biliar comun (coledocul) ce se deschde in duoden la nivelul papilei duodenale, impreuna cu canalul pancreatic, aceasta unindu-se si formand ampula Vater ce se deschide in duoden prin intermediul sfinterului Oddi. In (30% din cazuri cele doua canale se deschid separate in duoden. I.4. VEZICULA BILIARA

Pagina 16 din 197

Este un rezervor anexat de excretie a bilei, in care aceasta se acumuleaza in intervalul dintre pranzuri. Ea este situata in fosa vezicii biliare de pe fata viscerala a ficatului. Directia vezicii este aproximativ sagitala. In realitate, directia ei e putin oblica de jos in sus, dinainte inapoi si de la dreapta la stanga. Aceasta oblicitate spre stanga e mult mai accentuata la copil. Vezicula biliara are o lungime de aproximativ 10 cm si o largime de 4 cm. Capacitatea e de 50-60 ml. Clasic, colecistul e comparat cu o para. i se descriu trei portiuni: fundul, corpul si colul. Fundul vezicii biliare- este rotunjit in forma de fund de sac. El raspunde incizurii cistice de pe marginea inferioara a ficatului. Este invelit in peritoneu si are o mare mobilitate; uneori este ptozat sau da vezica in undita. Corpul vezicii biliare- este partea ei aderenta la fata viscerala a ficatului. Se ingusteaza treptat spre col; ultima sa parte este denumita infundiul.Corpul vezicii vine in raport in sus cu ficatul (fosa vezicii biliare), iar in jos cu colonul transvers si cu segmentul supramezocolic al portiunii descendente a duodenului (organe in care pot patrunde calculii biliari dupa ce in prealabil s-a instalat o fistula). Colul- formeaza extremitatea profunda si ascutita a vezicii biliare. Este situat in stanga corpului vezicii, are o forma cronica si este sinuos, descriind doua inflexiuni. Colul este liber, nu adera la ficat si este suspendat de el printr-o prelungire a ometului mic. Intre foitele acestei prelungiri trece artera cistica. In sus si la stanga, colul vine in raport cu ramura dreapta a venei porte, iar in jos cu portiunea superioara a duodenului (sau cu flexura duodenala superioara). Vascularizatia veziculei biliare este asigurata de artera cistica, ramura larga a arterei hepatice. Drenajul venos se face in vena cistica si de aici in sistemul venos port. Inervatia veziculei biliare este asigurata de terminatii nervoase atat din sistemul parasimpatic, cat si din cel simpatic.

Pagina 17 din 197

Caile biliare extrahepatice. 1.Fundul vezicii biliare.-2 Corpul vezicii.-3 Infundibilul vezicii.-4 Colul vezicii.-5 Ductul cistic.-6 Ductul hepatic drept.-7 Ductul hepatic stang. -8 Bazinetul. -9 Ductul hepatic comun.-10 Ductul coledoc.-11 Duodenul I.5. FIZIOLOGIA FICATULUI Datorita abundentei sale irigari cu sange functional si nutritiv si datorita transformarilor chimice care au loc, pe drept cuvant ficatul poate fi considerat un adevarat laborator al organismului. Ficatul are o mare capacitate de regenerare, astfel ca dupa o hepatectomie partiala, regenerarea incepe dupa 24 de ore si se termina dupa 14 zile. Functiile ficatului sunt multiple fiind indeplinite la nivelul hepatocitelor. Ficatul: ia parte la digestia intestinala, depoziteaza in el o parte din substantele care depasesc nevoile imediate ale organismului, degradeaza si sintetizeaza diferite substante: acizi grasi, lipoproteine, rol in metabolizarea colesterolului, ia parte la mentinerea compozitiei plasmei, mentine echilibrul glucidic, transforma grasimile in forme care se oxideaza mai usor, sintetizeaza fermentii necesari functiilor proprii sau ale altor organe,

Pagina 18 din 197

 regleaza metabolismul apei si controleaza debitul sangvin, opreste patrunderea toxinelor in organism, are rol in formarea globlelor rosii, intervine in termoreglare, are rol in sinteza factorilor de coagulare are rol in metabolizarea alcoolului, are functie antitoxica. I.6. FUNCTIILE FICATULUI Ficatul indepilneste in organism un rol important, intervenind in aproape toate metabolismele intermidiare ale substantelor, in unele procese de reglare a homeostazei, in procesele de aparare a organismului. Functiile ficatului pot fi grupate in trei mari categorii, si anume: A. functia de formare si eliminare a bilei, respectiv functia biliara B. functiile metabolice, respectiv participarea ficatului la fazele metabolismului intermediar C. alte functii, respectiv reglarea diferitelor mecanisme ale organismului. A. FUNCTIA BILIARA: functia de formare a bilei si de eliminare a bilei, mai poarta numele de biligeneza. Bila este secretata de celulele parenchimatoase in mod continuu, in cantitate de 500-700ml/zi, si este transportata prin canaliculele intrahepatice si extrahepatice in vezicula biliara, unde se acumuleaza in perioadele dintre mese si este eliminata in intestine in timpul procesului de digestie. Compozitia bilei: aceasta are un gust amar si un miros specific. Culoarea ei variaza,dupa cum provine: direct din ficat-galben auriu; din vezicula biliara-galben auriu mai inchis; din coledoc-galben deschis. Principalii constituienti ai bilei sunt: ( apa (95- 97%), ( saruri biliare (1%) reprezinta cel mai important constituient al bilei. Procesul SB difera in functie de alimentatie. Ex.: -cand alimentatia este bogata in carne si unt, procesul lor
Pagina 19 din 197

crestere, iar lipsa acestora duce la scaderea lui. SB ajunge in intestin trec in circulatia venei porte si ajung din nou in ficat, unde au rol de stimuli in formarea de noi SB. In felul acesta se stabileste un circuit al SB. numit circuitul enterohepatic al SB. SB indeplineste urmatoarele functii: 1. la nivelul intestinului emulsioneaza grasimile si potenteaza lipsa pancreatica 2. formeaza cu grasimile complecsi coleinici in apa, permitand astfel absorbtia grasimilor si a vitaminelor liposolubile A, D, E si K 3. stimuleaza peristaltismul intestinal- rol laxativ 4. mentine echilibrul florei microbiene a intestinului gros, comandand mai ales, flora de putrefactie- rol antiputrid 5. stimuleaza formarea bilei- rol coleretic. ( pigmenti biliari (0,5%) sunt reprezentati de bilirubina si biliverdina; fiind produsi de dezasimilatie ai hemoglobinei si eliminandu-se prin bila, da acesteia caracterul de a fi un produs de excretie. ( colesterolul, (1-2 g ) este un produs de oxidare, provine din sange si din ficat; mentinerea raportului cholesterol-SB (normal 1/20- 1/30) are o deosebita importanta. Cand scade sub 1/3 se favorizeaza precipitarea colesterolului care formeaza calculi biliari ( lecitina,( 0,1%) ( mucina, este produsa de peretii cailor excretoare si de peretii veziculei ( acizi grasi, acidul uric, urea. Mecanismul scurgerii bilei: bila produsa in mod continuu de ficat se scurge prin canaliculele biliare intrahepatice si apoi prin canalul hepatic si pot lua doua directii: ( in timpul digestiei se varsa in duoden prin canalul coledoc: ( intre pranzuri se acumuleaza in vezicula biliara unde sufera procese de concentrare. Eliminarea bilei din vezicula biliara se face prin actiunea sinergetica a contractiei veziculei biliare si a relaxarii sfincterului Oddi, dand posibilitatea patrunderii bilei pe calea canalului cistic si coledoc in duoden. Acest mechanism este reglat pe cale nervoasa si umorala. B. FUNCTIILE METABOLICE. Ficatul indeplineste mai multe functii metabolice: a) metabolismul glucidic Glucidele sunt absorbite la nivelul tractului digestiv sub forma de monozaharide, glucoza, galactoza si fructoza si ajung pe calea venei porte la ficat. Cea mai mare parte este depozitata sub forma de glicogen in celulele hepatice. Metabolismul glucidelor are o

Pagina 20 din 197

importanta deodebita pentru producerea energiei necesare organismului; functia ficatului in metabolism glucidic se numeste functie glicogenica b) metabolismul lipidic Ficatul intervine in metabolismul lipidic indeplinind o serie de roluri: inmagazinarea grasimi sub forma de grasimi de rezerva mobilizeaza grasimea de rezerva din depozite (in starile de inanitie ale organismului ficatul antreneaza grasimea de rezerva din stratul celular subcutanat pentru acoperirea nevoilor organismului ) sintetizeaza acizii grasi si grasimile neutre sub forma de fosfolipide (daca se produce o tulburare in formarea fermentelor ce duc la sintetizarea acestora, se acumuleaza in celulele hepatice care provoaca o dezvoltare mare a tesutului conjunctiv al ficatului formand CH) oxideaza acizii grasi cu producere de energie, CO2 si apa. c) metabolismul protidic La nivelul ficatului, protidele sufera difertite procese de sinteza si de degradare necesare compozitiei plasmei si refacerii celulelor. sintetizeaza fibrinogenul si protrombina, substante proteice ce intervin in coagularea sangelui; se sintetizeaza in ficat si trece in plasma. Pentru sinteza protrombinei este necesara prezenta vitaminei K. retine partial proteinele(aminoacizii) in vederea utilizarii lor in diferite procese( formarea de proteine, suport pentru anticorpi) degradeaza aminoacizii care sunt utilizati in celulele organismului folosindu-i pentru sinteza glucidelor, lipidelor sau formand amoniac transforma amoniacul format in uree intervine in transformarea nucleoproteinelor in acid uric d) metabolismul substantelor minerale ficatul este cel mai bogat organ in fier, are functie de depozit al acesteia in celulele Kupffer sintetizeaza si depoziteaza cuprul provenit din alimente, Cu are rol catalitic in sinteza hemoglobinei ionii de Na, K, Cl provin din alimente, se depoziteaza in ficat impreuna cu apa, de unde sunt mobilizati in organism in functie de necesitatile acestuia. e) metabolismul apei

Pagina 21 din 197

Ficatul joaca rolul de reglator al apei din intregul organism. In stransa legatura cu metabolismul apei este si functia de rezervor sangvin a ficatului, datorita vascularizatiei sale bogate si particularitatilor circulatiei intrahepatice. In anumite conditii poate sa retina la 2 l de sange, regland astfel circulatia de intoarcere a sangelui in inima, in modul acesta fereste inima de o crestere brusca a cantitatii de sange. f) metabolismul vitaminelor In ficat se depoziteaza vitaminele A, B1, B2, B12, D si K. ficatul este cel mai bogat organ in vit.A: 95%. Ea se depoziteaza in celulele Kupffer sub forma de esteri pentru a fi eliberata in organism. Vit.B1 ajunge in ficat prin absorbtie intestinala. Vit.B2 se absoarbe din intestin sub forma fosforilata, iar la nivelul ficatului se uneste cu o proteina si da nastere unor fermenti oxidanti Vit.B12 este depozitata in ficat pe care-l fereste de infiltratii grasoase Vit.D si K se gasesc depozitate in ficat provenind din absorbtia intestinala in prezenta bilei. C. ALTE FUNCTII ALE FICATULUI Pe langa functiile enumerate mai sus, ficatul indeplineste si alte functii de importanta deosebita pentru organism: 1. Functia hemaropoietica- aceasta functie se refera la formarea si disrtugerea globulelor rosii la nivelul ficatului. Ficatul formeaza globulele rosii in perioada intrauterina, iar dupa nastere aceasta functie inceteaza fiind preluata de alte organe hematopoietice (maduva osoasa, sistem reticulo-endotelieal). Globulele rosii batrane ajunse in ficat sunt distruse, iar fierul din hematoglobina ce se depune aici este mobilizat la organele hematopoetice, pentru formarea de globule rosii noi. 2. Functia toxica in cursul digestiei se formeaza si unele substante toxice (indolul, fenolul) ca rezultat al actiunii bacteriilor de putrefactie. Daca aceste substante ajung in corp produc intoxicatii grave. Ficatul primeste acesti produsi prin vena porta, ii neutralizeaza, ii inactiveaza si ii elimina prin urina. Tot in ficat sunt inactivati si unii hormoni. Reglarea functiei antitoxice si de bariera a ficatului este realizata se SNC si hipofiza. 3. Functia de sinteza a fermantilor in ficat la nivelul celulelor hepatice se formeaza si se elibereaza majoritatea fermantilor din organism: fosfatazele, transaminazele, carboxilaza, decarboxilaza, arginaza, ureea. Ficatul produce cea mai mare parte a fermantilor.

Pagina 22 din 197

4. Mentinerea echilibrului acido-bazic - ficatul intervine ca un tampon in mentinerea acestui echilibru, eliberand, valente acide sau alkaline, dupa reactia mediului respectiv. 5. Functia termoreglabila- consta in participarea la reglarea temperaturii corpului. Temperatura la omul sanatos variaza intre 36,4 si 37,4 grade Celsius. Cand omul se afla in repaus ficatul prin activitatea sa este cel mai important organ generator de caldura.

Pagina 23 din 197

1.7. PATOLOGIA FICATULUI

Pagina 24 din 197

Principalele boli ale ficatului: ( Hepatita virala acuta- este o boala infectioasa transmisibila, aparand sub forma de epidemii sau pandemii. Este provocata de virusul specific,care introdus in organism pe cale digestiva sau accidentala, pe cale parenterala, provoaca o imbolnavire a intregului organism si in mod deosebit a parenchimului hepatic. Boala se manifesta prin semene de infectie generala si simptome digestive si hepatice, insotite sau nu de icter. ( Hepatita cronoca- se intelege o leziune sistematizata a ficatului, caracterizata printr-o infiltrare predominant portala, cu celule mononucleale, limfocite, plasmocite si prin dezvoltarea anormala a tesutului conjunctiv din ficat. Dintre acestea: - 75% din cazuri prezinta hepatita virala in antecedente; hepatita cronica se manifesta la cel putin 6 luni de la debutul hepatitei virale - 10% din hepatitele virale evoluiaza catre cronicizare - 20% din ciroze succed unei hepatite cornice. ( Sindromul icteric- notiunea de icter are doua intelesuri: - Icterul simptom reprezentat de culoarea galbena a tesuturilor - Icterul afectiune cuprinzand totalitatea tulburarilor chimice, fiziopatogenice si morfologice care conditioneaza diferitele stari icterice. Icterele sunt caracterizate clinic culoarea galben a tegumentelor si mucoaselor, iar umoral prin cresterea bilirubinei in sange. ( Cancerul hepatic- sub aceasta denumire sunt cunoscute tumorile maligne ale ficatului: - epiteliomul (primitiv si secundar) - sarcomul (primitiv si secundar) ( Chistul hidric hepatic- este o boala datorata localizarii si dezvloltarii in ficat a embrionului de Taenia Echinococus, care este un parazit al ficatului. ( Ciroza hepatica- suferinta cronica, cu evolutie progresiva, reprezentand stadiul avansat al unor procese active in ficat, in general ireversibile.

Pagina 25 din 197

CAPITOLUL II II. CIROZA HEPATICA II.1. DEFINITIE Ciroza hepatica reprezinta o afectiune cronica hepatica cu evolutie progresiva, caracterizata din punct de vedere histiopatologic printr-un process extensive de fibroza si de regenerare nodulara cu dezorganizarea arhitecturii hepatice normale. Din punct de vedere morfologic ciroza hepatica (CH), se caracterizeaza prin: distrugerea variabila a masei hepatocitare prin necroze extinse formarea septurilor conjunctive prezenta regenerarii nodulare dezorganizarea arhitectonicii ficatului alterarea vascularizatiei. Remanierea structurala a ficatului determina tabloul clinic: - alterari vasculare HTP (hipertensiune portala) - distrugerea masei hepatocitare insuficienta hepatica - inflamatia portala manifestari imunologice.

Pagina 26 din 197

Fibroza hepatica , transformarea nodulara si ciroza, care implica atat procesul de fibroza cat si prezenta nodulilor de regenerare (dupa S. Sherlock)

II.2. FORMAREA CIROZEI Raspunsul ficatului la agresiuni este monoton. El reactioneaza prin colapsul acinilor, formarea de septuri conjunctive si regenerarea nodulara a hepatocitelor. Independent de etiologie, modificarile hepatice finale sunt asemanatoare. Desi caile de acces la ciroza sunt variabile ( virusurile hepatice, alcool, toxice, afectare biliara), rezultatul final va fi identic. Fibroza este procesul esential de trecere de la inflamatiile acute si cornice ale ficatului la ciroza hepatica. Acest process de aparitie a CH este caracterizat de: modificarea cantitativa si calitativa a ceulelor din ficat ( endoteliale, Kuppfe, lipocite) care se transforma in miofibroblast si dezvolta un puternic aparat secretor de colagen si proteine (fibronectina, laminina). alterarea compozitiei si distributiei matricei extracelulare care creste cantitativ si isi modifica compozitia. In mod normal ficatul contine cca. 1 mg de colagen l g de tesut hepatic. Acesta este alcatuit in proportie de 70% din parti egale de colagen tip I si III, restul de 30% fiind cloagen tip IV, V, VI. In ciroza hepatica colagenul creste de 5-6 ori, iar tipul I devine dominant fata de tipul III (raport 2: 1). In compozitia matricei hepatice colagenii predomina, fiind si cea mai abundenta familie de proteine din organism.

Pagina 27 din 197

Fibrogeneza este precedata de expansiunea celulelor Ito (lipocite) ce se afla normal in spatiul Disse si depoziteaza vit.A in zona a 3-a acinara. Un aspect important al fibrogenezei il reprezinta acumularea colagenului la nivelul spatiului Disse. Perpetuarea procesului de proliferare celulara este sustinuta de: interventia citokinelor si a factorilor de crestere. Citokinele sunt proteine asemanatoare hormonilor care coordoneaza diferentierea celulara si mentin sau restaureaza homeostaziile fiziologice. Ele sunt esentiale pentru comunicarile dintre ficat si restul organismului, precum si pentru cele din interiorul lui, regland metabolismul aminoacizilor, proteinelor, hidratilor de carbon, lipidelor si mineralelor. Ficatul produce citokine proinflamatoare ca factorul de necroza tumorala alfa (TNF-alfa), interleukina-1 (IL-1) si interleukina-6 (IL-6). Citokinele inhiba regenerarea hepatica. Factorii de crestere hepatici sunt: factorul de crestere epidermal, factorul de transformare a cresterii alfa, factorul de transformare a cresterii bete-1, factorul de crestere hepatocitelor (hepatopoetina) si factorul de crestere a legaturilor pentru heparina. si de cresterea numarului de receptori pentru aceasta la nivelul celulelor efectoare. Prima faza a fibrogenezei, cea de initiere, este declansata de necroza hepatocitara produsa de inflamatie sau agresiune directa ( alcool, Fe, Cu etc.). Lipocitul dezvolta receptorii pentru citokine si trec in faza de celula de tranzitie. A doua faza, de perpetuare a fibrogenezei, creste cantitatea de citokina cu rol proliferativ si fibrogeneti, prin secretie autocrina (lipocitele) sau paracrina (celule Kuppfer, trombocite, monocite) intretinandu-se atat procesul de proliferare celulara, cat si cel de crestere a matricei extracelulare, iar lipocitul se transforma in miofibroblast. Actiunea agentului agresor continua si intretine aceasta cascada de evenimente ce vor conduce la constituitea CH, rezultata din asocierea fibrogenezei intestine cu proliferarea celulara. II.3. CLASIFICAREA CIROZELOR Din multiplele clasificari ale CH., cele care se bazeaza pe criterii morfologice si etiologice par a fi cele mai adecvate. Clasificarea morfologica. Exista doua clasificari morfologice: una propusa de cel de-al V-lea Congres de Gastroenterologie de la Havana (1956): 1. Cirozele portale sau septale- au ca prototip vechea ciroza Laennec. Sunt de regula consecinta unor procese distrofice, nutritionale sau alcoolice, sau mai rar, a unei hepatite epidemice. Se caracterizeaza, in esenta, prin distrugerea structurii paranchimului hepatic de
Pagina 28 din 197

catre un process de screloza difuza a mezenchimului, cu evolutie spre atrofie hepatica si cu interesarea mai ales a vaselor din teritoriul portal si a cailor biliare intrehepatice. 2. Cirozele postnecrotice- sunt de obicei consecutive hepatitelor virale. Se caracterizeaza prin: existenta proceselor regenerative, remanierea completa a tesutului hepatic, prezenta, pe langa nodulii regenerativi, de zone intinse de distrofii hepatocitare, hiperplazii conjunctive si infiltrate inflamatorii. 3. Cirozele biliare- se aseamana morfopatologic cu ciroza portala, are elemente caracteristice pentru ciroza postnecrotica si, in plus, hiperplazia canaliculelor biliare, infiltrat inflamator portal, necroze celulare periportale si colestaza. alta propusa la Congresul Asociatiei Internationale pentru Studiul Ficatului de la Acapulco din 1974. Aici se diferentiaza patru tipuri de ciroze hepatice: 1. Ciroza micronodulara (regulate, monolobulara)- se caracterizeaza prin septuri conjunctive relative subtiri, de grosime uniforma, cu noduli de regenerare mici, cu dimensiuni uniforme. Vasele aferente si eferente ale nodulului sunt in cea mai mare parte inglobata in septurile conjunctive si numai ocazional pot fi recunoscute in interiorul nodulului: spatii porte sau vene centrolobulare. Leziunile descrise intereseaza fiecare lobul, acest tip de ciroza fiind cunoscut si sub numele de ciroza portala sau septata. O alta particularitate a acestui tip de ciroza ar fi persistenta factorilor cauzali. Ficatul micronodular ar fi expresia incapacitatii de regenerare a acestuia, pe care o regasim in etilism, malnutritie, la varstnici sau anemici. 2. Ciroza macronodulara (neregulata, multilobulara, postnecrotica, postcolaps)- se caracterizeaza prin septuri conjunctive largi, neregulate si noduli mari, inegali, pana la 5 cm in diametru, care contin conglomerante de acini, cu aspect normal. Colapsul lobular preexistent este marcat prin juxta-pozitia in septurile conjunctive, a 3 sau mai multe spatii porte. Regenerarea este demonstrata de volumul crescut al hepatocitelor, cu nuclei multipli si de prezenta straturilor hepatocitare cu grosime mai mare (de trei ori volumul unui hepatocit). 3. Ciroza mixta, micro- si macronodulara- asociaza particularitatile celor doua tipuri anterior descrise. Majoritatea cirozelor (60%) intra in aceasta categorie. 4. Ciroza septala incompleta (multilobulara)- inlocuieste ciroza posthepatica sau ciroza tip B a lui Nagayo. Regenerarea nodulara nu este evidenta in acest tip, pe prim plan fiind septurile conjunctive. Cand nodulii sunt mari, parenchimul hepatic poate sa aiba dispozitie acinara normala. Unele septuri conjunctive se termina brusc in parenchim fara legatura cu septurile vecine sau spatiile porte.

Pagina 29 din 197

Clasificare etiologica. 1. Ciroza posthepatica- este consecutiva hepatitei acute virotice, in special a celor cu virus B si nonA-nonB. Evolutia hepatitei acute virale catre ciroza se face in mod obligatoriu prin intermediul hepatitei cornice agresive. Sub raport morfopatologic, ciroza posthepatica poate fi micronodulara, macronodulara, mixta sau septala incompleta, in functie de extinderea necrozei hepatocitare confluente din perioada acuta a bolii. 2. Ciroza etilica-se intalneste numai la marii consumatori de bauturi alcoolice. 3. Ciroza toxica- este consecutive hepatitelor acute toxice (si in special a celor provocate de tetraclorura de carbon, tricloretilena si alti derivati orgaboclorati si mai rar a celor provocate de diferite medicamente. 4. Ciroza nutritionala- are ca baza etiologica, in primul rand, malnutritia proteinocalorica si, in al doilea rand, dietele hipercalorice si nerationale. Din punct de vedere morphologic evolutia spre ciroza se face prin intermediul steatozei hepatice. In general aspectul histopatologic al cirozei nutritionale este asemanator cu cel al cirozei etilice. 5. Ciroza biliara primitiva- este un tip particular de ciroza care se caracterizeaza, din punct de vedere morphologic, prin leziuni anatomice distructive ale canaliculelor biliare intreahepatice, fara afectarea cailor biliare extrahepatice si care se manifesta printr-un tablou clinic de colestaza intrehepatica. Mai este cunoscuta si sub numele de: ciroza colangiolitica, colangita cronica distructiva nesupurativa, ciroza xantomatoasa, boala Hanot. 6. Cirozele congestive- sunt provocate de staza hepatica intense si prelungita prezenta in insuficienta cardiaca congestive si obstructia venelor suprahepatice (Sd. Budd-Chiari). Acestea se caracterizeaza prin congestie pasiva si necroza cenrolobulara (acinii hepatici sunt difuz si uniform afectati), apare fibroza cu inflamatie minima in zona a 3-a de vascularizatie a acinilor hepatici. Initial, arhitectonia ficatului este conservata, iar ulterior, prin dezvoltarea fibrozei difuze, se formeaza micronoduli. 7. Ciroza sarcoidozica- este consecutive evolutiei cirogene a hepatitelor cronice granulomatoase. 8. Ciroza prin dezordini genetice- hemocromatoza- este o eroare genetica de metabolism ce se caracterizeaza prin acumularea excesiva de fier in organism, care poate produce o ciroza hipertrofica cu depozite mari de hemosiderina in tesutul hepatic.

Pagina 30 din 197

9. Cirozele criptogenice- reprezinta o categorie restransa de ciroze a caror etiologie nu poate fi dovedita. Sub raport morphologic, ele pot fi micronodulare, macronodulare, mixte sau septale incomplete. Clasificarea morfologica prezentata are valoare limitata. Diversele tipuri morfologice sunt dificil de diferentiat prin PBH si greu de corelat cu factori etiologici, patogenici si de prognostic, putand reprezenta numai stadii in evolutia variabila a cirozei. Clasificarea dupa criterii etiologice este mult mai utila, intrucat factorii cauzali determina tratamentul si in mare masura imprima evolutia clinica si prognosticul. Din nefericire, factorii etiologici si patogenici sunt dificil de recunoscut dupa aspectul histologic cand ciroza este avansata. In stadiile incipiente, caracterul agresiunii hepatocitare si reactia la aceasta furnizeaza adeaea indicatii utile cu referire la factorii etiologici.

Clasificarea etiologica a cirozelor hepatice A. Ciroza infectioasa 1.virusurile hepatice 2.sifilis ul congenital 3.paraziti (schistosomiaza mansoni) B. Ciroza alcoolica C. Ciroza chimica 1.toxice nemedicamentoase 2.toxice medicamentoase D. Ciroza nutritionala (malnutritia singura nu este acceptata) 1.by-pass-ul intestinal pentru obezitate E. Ciroza biliara primitive (cholangita cronica destructive, nesupurativa) F. Ciroza congestive (insuficienta cardiaca congestive, obstructia venelor suprahepatice sau sindromul Budd-Chiari) G. Ciroza sarcoidozica (granulomatoasa) H. Ciroza prin defecte genetice 1.galactosemia 2.glicogenoza (amilopectinoza) 3.tirozinoze 4.intoleranta ereditara la fructoza 5.deficitul de alfa 1-antitripsina

Pagina 31 din 197

6.talassemia si alte anemii hemolitice (antrasferinemia si anemia piridoxin-dependenta) 7.maladia Willson 8.supraincarcarea tesuturilor si organelor cu fier (hemocromatoza) 9.mucoviscidoza (ciroza biliara incomplete postfibroza chistica) 10.telangiectazia ereditara hemoragica (boala Osler-Rendu-Weber) 11.Abetainoproteinemia 12.Alte cause I. Ciroza criptogenica J. Alte tipuri etiologice de ciroza. II.4. ETIOPATOGENIE CH este o boala de larga raspandire, cunoscuta in toate tarile, de la care nu face exceptie nici o rasa sau nationalitate din populatia globului. Pe o statistica a OMS efectuata in 55 de tari, se comunica anula peste 310 000 decese prin ciroza. Incidenta bolii la necropsie este de 2-3%, iar in populatia de spital de 1,721%. Predomina la sexul masculine, in decada a 5-a de varsta, varsta medie fiind calculate la 48,7 ani. In tara noastra se inregistreaza 21,4 decese prin ciroza hepatica la 100 000 de locuitori. Repartizarea dupa varsta este foarte larga, osciland intre 20 si 72 de ani cu maximum de frecventa in decadele a 5-a si a 6-a, varsta medie fiind 58 27 de ani. Preponderenta sexului masculine este de 65%, varsta medie la barbate fiind de 60 19 ani, iar la femei 43 17 ani; 71,32% dintre cazurile de ciroza la femei fiind situate sub varsta de 50 de ani. Etiologia Principalii factorii etiologice sunt, dupa cum am vazut, virusurile hepatice si alcoolul. Cirozele pot fi produse de factori metabolici: hemocromatoza, boala Wilson prin acumularea de fier, respective de cupru, galactozemia, tirosinoza congenitala sau deficitul de alfa-1-antitripsina. Sunt descrise ciroze hepatice la diabetici, la denutriti, in by-pass-ul intestinal. Alcoolul. S-a constatat ca ciroza survine de 7 ori mai frecvent la alcoolicii cronici decat la nealcolici. CH alcoolica se constituie dupa o perioada lunga de consum exagerat de alcool etilic. Riscul apare la un consum zilnic de aproximativ 180gr. de alcool pur, timp de 10-15 ani. Aparitia si dezvoltarea leziunilor hepatice nu sunt legate de felul bauturii alcoolice, ci numai de continutul ei in alcool.Barbatii sunt mai sensibili la afectiunea hepatotoxica a alcoolului decat femeile. Pragul consumului se alcool dupa care incepe dezvoltarea cirozei este situate la

Pagina 32 din 197

60mg/zi la barbati si la 20mg/zi la femei. Sensibilitatea mai mare a femeii pentru alcool s-ar datora concentratiei scazute de alcool dezhidrogeneza din mucoasa gastrica a acesteia. Independent de cantitatea si de durata consumului de alcool, numerosi subiecti nu dezvolta ciroza. Deasupra pragului de 50mg/zi de alcool, riscul dezvoltarii CH este de 15%. Studiul de la Copenhaga enumera factorii ce pot permite dezvoltarea cirozei hepatice alcoolice: factorii genetici, nutritionali si chiar consumul de carne de porc. In ciroza alcoolica se observa o crestere a prevalentei Ac anti HBs, ca si evidenta unei imunitati celulare fata de Ag HBs. Purtatorii de AgHBs manifesta o suscetibilitate mai mare fata de alcool. Evolutia cirogena este determinate de cantitatea de alcool consumata, mai degraba, decat de tipul bauturii alcoolice.In S.U.A., ciroza alcoolica predomina printer bauturii de whisky; in Franta, Italia, Chila la bautorii de vin; iar inAustralia si Germania la rautorii de bere. Factorul comun la tuturor acestor bauturii este alcoolul. Alcoolul si in doze mici induce infiltratia grasa a ficatului, dar nu exista dovezi ca aceasta leziune progreseaza spre ciroza.Aceasta infiltratie apare invariabil dupa orice consum de alcool, dar rapid reversibila. Intrucat numai o mica parte dintre bautori (10-15%) dezvolta ciroza hepatica, infiltratia grasa nu apare ca o leziune precirotica obligatorie. Metabolizarea alcoolului se face pe calea alcooldezhidrozei cat si a sistemului microzomal de oxidare a alcoolului rezultand un exces de aldehida acetica. Aceasta se fixeaza pe proteine, impiedicand secretia acestora si producand o agresiune hepatocitara directa. Ca leziuni precirotice avem: fibroza perivenulara, lobulara si sinusoidala. In patogenia ficatului alcoolic intervin dezordini imunologice: umorale si celulare (anticorpi contra antigenilor, reducerea limfocitelor T in sangele periferic si cresterea lor la nivelul ficatului). Virusurile hepatice. Sunt implicate in etiologia 40% din cazurile de CH din tara noastra. Incidenta medie a hepatitei acute virale in antecedentele cirozelor ar fi de 34%. Intervalul de la hepatita acuta la ciroza este variabila-0,5-20 de ani. Au fost aduse urmatoarele argumente in favoarea roluli cirogen al virusurilor fepatice: a) supravegherea prin PBH repetate a bolnavilor de hepatita acuta virala. Prin aceasta metoda doi cercetori au descoperit 12 cazuri de ciroza hepatica dupa hepatite virale acute severe. b) studiul epidemiologic al celor doua boli, demonstrandu-se o succesiune epidemiologica intre hepatitele acute virale si CH ex.: in Danemarca s-au inregistrat doua varfuri ale epidemiei de hepatita virala acuta (1930, 1944)- dupa al doilea val epidemiologic creste penetratia CH.

Pagina 33 din 197

in Suedia (Goteborg 1926-1950) s-au inregistrat 451 hepatite virale acute, dintre care 141 au decedat, la necropsie 119 fiind ciroza. in Norvegia (1944)- epidemie cu 19 decese prin CH. c) prezenta VHB, VHD, VHC si VHG in serul si / sau ficatul bolnavului de ciroza. Cronicizarea infectiei cu VHB se observa in 10% din cazuri, iar rata cirogena in 0,5-3% din cazuri. Sunt condiderati drept factori de risc cirogen: absenta curatarii VHB la peste 13 saptamani de la debutul hepatitei acute, persistenta semnelor de replicare a VHB, terapia cortizonica in faza acuta, varsta avansata, sexul feminine, exacerbarile acute severe repetate ale hepatitei cornice cu cresterea alfa-feto-proteinei la peste 100mg/ml si brinding necrosis. In infectia cronica cu VHC evolutia cirogena a fost observata in 20-80% din cazuri, ciroza recunoscandu-se la 4 luni-4 ani de la debutul infectiei cu VHC; replicarea VHC se reduce in stadiile avansate ale cirozei. Riscul cirogen este mai mare in infectia cu virus C transmis pe cale parenterala (transfuzii).Infectia cu VHG creste cronicizarea, rata evolutiei cirogene este necunoscuta. S-a observat asocierea VHG in 18% dintre infectii cu VHC si 10% dintre infectii cu VHB. Substantele hepatotoxice. Sunt clasificate dupa originea lor astfel: I. Toxice industriale: A. Substante organice: a) hidrocarburi: benzene, naftalen. b) Derivati azotati ai hidrocarburilor: nitrobenzen, di-, trinitrobenzen c) Derivati halogenati ai hidrocarburilor: ai metalului: chloroform, tretraclorura de carbon ai etanului: dicloretan, tricloretan(DDT) ai hidrocarburilor etilenice: tricloretilen, tetracloretilen ai hidrocarburilor benzenice: diclorbenzenul ai hidrocarburilor naftalenice: clornaftalenul d) amine si derivati e) eteroxizi: dixanul f) fenoli: fenol, di-,trifenol, dinitrocrezol g) aldehide: paraldehida si metaldehidra

Pagina 34 din 197

B. Substante anorganice: arsen, crom, Fe, Cu, Mg, Mn, P, Pb. II. Toxice vegetale: Faina este un glicozid termolabil care provoaca hemoliza, iar amonitotoxina, un amestec de polipeptide termostabile care induc distrofia hepatica, renala si miocardica. III. Medicamente: Metil-dopa, pirozinamida, izoniazida, tetraciclina, paracetamolul, unele sulfamide, in special citostatice, clorromazina, derivati de androgeni, contraceptive, diazepam. Aceste toxice prin contact indelungat si repetat cu organismul, ca si in functie de doza, determina leziuni de hepatita toxica, a caror severitate devide de hepatotropismul si doza toxicului. Caracterul si severitatea leziunilor hepatice difera de la o grupa de toxine la alta, dar si in cadrul aceleiasi grupe de la o substanta la alta. Ex.: hidrocarburile etilenice determina leziuni discrete, pe cand derivatii etanului produc leziuni degenerative severe. Topografia necrozelor este variabila de la o substanta la alta: centrolobulara pentru hidrocarburi, perilobulara pentru fosfor. Mecanismele prin care diversele toxice actioneaza asupra ficatului, producand leziuni necrotice si stenoza, sunt complexe. Toxicele hepatice sunt foarte diferite in ceea ce priveste structura lor chimica. Ele altereaza reticulul endoplasmic si mitrocondriile he-parocitare, producand inhibitia sistemului enzimatic microzomal implicand in meta-bolizare medicamentelor. Prototipul substantelor cu actiune hepatotoxica directa este CCl3 care determina distrofie grasa difuza si necroza centrolobulara. Necroza hepatocitara nu este masiva, astfel incat daca bolnavul se vindeca, ciroza este rar odservata. CCl3 induce leziune hepatica in cateva ore. Majoritatea bolnavilor care se vindeca, redobandesc integral capacitatea functionala hepatocitara. Cu toate acestea, in formele de necroze hepatocitare massive la intoxicatiile cu CCl3 s-au descris ciroze postnecrotice. Efectele hepatotoxice ale methotrexatului au fost observate in urma aplicarii acestuia in mod systematic in tratamentul psoriazisului. Leziunile din timpul tratamentului cronic cu methotrexat se caracterizeaza prin steatoza, necroza hepatocitara, fibroza cu evolutie cirogena.Methotrexatul actioneaza ca o hepatotoxina intrinseca. La viticultori se observa o boala cronica de ficat cu incluziuni de cupru in hepatocit. Boala se caracterizeaza prin formarea de granuloame de tip histocitar, prin tumefactia si
Pagina 35 din 197

proliferarea celulelor Kupffer, fibroza portala, capsulara. Aceste leziuni pot sa evolueze spre ciroza. Potentialul acestor substante toxice este insuficient cunoscut. Factorii nutritionali. Rolul acestora in producerea cirozei este dovedit de existenta modelelor dietetice experimentale si de raspunsul favorabil al leziunii hepatice induse de malnutritie, alcool diete hipoproteice sau superdietice. Nu s-a putut stabili existenta unei relatii cauzale intre malnutritie si CH. Leziunile hepatice cele mai apropiate de ciroza au fost induse prin malnutritie proteica care, dupa administrarea unui supliment de proteine in alimentatie, se corecteaza prompt. O alta stare de nutritie susceptibila sa progreseze spre ciroza este by-pass-ul ileojejunal, efectuat in scopul combatreii obezitatii morbide. O alta mentiune speciala trebuie facuta asupra rolului cirogen al endotoximetriei de origine intestinala care favorizeaza dezvoltarea fibrozei. Nivelul crescut al endotoxinelor determina hipoglicemie. La cirotici, endotoxinemia a fost descoperita in 79% din cazuri. Ea influenteaza nefavorabil evolutia bolii, mortalitatea dupa 7 zile fiind evoluata la 25% din cazurile de ciroza prin endotoxinemie, fata de 5% in cazurile fara endotoxinemie. Obezitatea prin aport (dieta hipercalorica) se insoteste de ficat gras. Steatoza hepatica, indusa de dezordinile nutritionale,poate sa imbrace doua tipuri morfologice: tipul A.(corespunde formei de infiltratie grasa)- realizat de carenta de factori lipotropi si de intoxicatia alcoolica. Aceasta se caracterizeaza prin faptul ca picaturile de grasime,din citoplasma hepatocitului, pot sa ajunga sa o ocupe in intregime, impingand nucleul la periferie. Membrana hepatocitului comprimata de grasime se necrozeaza si se rupe. Ruptura chistelor grase reprezinta legatura dintre ficatul gras si CH. tipul B.(corespunde degeneresentei grase)- se observa in conditii extreme ale anomaliilor de aport caloric (inanitie si odezitate), in dezechilibrele hormonale (diabet zaharat). Nu se formeaza chiste de grasime care sa se rupa si din aceasta cauza nu se concepe evolutia spre ciroza a acestei forme de stenoza. O alta metoda de raspuns a fcatului la carentele alimentare, mai rar, este necroza hepatocitara. Necroza ar putea fi prevenita prin administrarea de vit.E si seleniu. Dezechilibrele dietetice, in ceea ce priveste aportul de grasimi, glucide si alcool, dublate de o carenta de proteine, agenti lipotropi si unele vit.B, reprezinta factorii cei mai importanti in producerea steatozei hepatice, cu posibilitatea evolutiei spre CH- pentru steatoza
Pagina 36 din 197

de tip A (indusa prin carenta de colina). Necroza hepatica de origine alimentara este produsa de carenta de proteine si in special de cistina, de vit.E, seleniu, ca si de excesul de glucide in conditiile unui aport redus de proteine. Ciroza cardiaca. Este o forma de exceptie a cirozei hepatice; apare cu frecventa redusa (0,4% din cazuri) in insuficienta cardiaca congestive, predominant in insuficientele cardiace vechi. Factorii hepatodinamici raspunzatori de producerea cirozei sunt: scaderea diabetului cardiac, cresterea presiunii in atriul drept si hipoxia, la care se pot adauga endocardite bacteriene, infectii respiratorii. Zona hepatica cea mai sensibila la hipoxie este reprezentata de zona a 3-a a acinului, situate in vecinatatea venei centrolobulare. Asa se explica localizarea necrozelor hepatocitare si apoi a cicatricilor conjunctive in zona centrolobulara. Tesutul conjunctiv formeaza inele care leaga venele centrolobulare intre ele, initial ocolind spatiile porte. Ciroza cardiaca se insoteste rare ori de icter, e exprimata prin albumine scazute, protrombine scazute, manifestari de HTP, HDS prin ruperea varicelor esofagiene sau ensefalopatie hepatica. Ficaul este mare, rosu si rotunjit. Rare ori este neregulat sau nodular. Pe sectiune venele apar proeminente si dilatate. Zonele centrolobulare sunt rosii, iar periferia lobului galben. Ciroza cardiaca este o ciroza centro-zonala, care are drept consecinta pierderea hepatocitelor din aceasta zona a ficatului, prin hipoxie centrolobulara. Tesutul conjunctiv se condenseaza tot in zonele centrolobulare. Obstructia biliara. Ciroza hepatica secundara obstructiei biliare exratheoatice este rar intalnita. Patogenia cirozei biliare secundare nu este bine cunoscuta. In intreruperea fluxului biliar, hepatomegalia si dilatarea canalelor biliare intrahepatice, survin prompt, urmate de regenerarea canalelor biliare. Necrozele si inflamatia periportala stimuleaza formarea tesutului conjunctiv. Se realizeaza un tip de ciroza mai regulat decat tipul obisnuit de ciroza micronodulara. Cauzele ereditare ale cirozei sunt numeroase dar detin o pondere redusa in etiologia generala a bolii: galactozemia: se datoreste absentei congenitale a golactozo-l-fosfat. Ciroza se dezvolta dupa mai multe luni de supravetuire. Desi necroza nu este evidenta, regenerarea este activa, rezultand ciroza macronodulara. Devine manifestare clinica din prima saptamana de viata: icter si hepatomegalie. Progresiunea spre ciroza se instsleaza in 3-6 luni, datorita acumularii metabolitilor toxici in hepatocite, dezvoltandu-se o infiltratie grasa a acestora. glicogenoza: o dezordine ereditara care duce la dezvoltarea CH. Aceasta consta in acumularea glicogenului in diferite tesuturii, incluzand ficatul, rinichiul, intestinal, miocardul,
Pagina 37 din 197

musculatura scheletica si cardiaca. Printre manifestarile clinice cele mai frecvente, mentionam hipoglicemia in perioadele de post. Diagnosticul se face prin determinarea activitatii enzimatice in biopsia hepatica. Tratamentul este in general dietetic, dar in formele garave se poate recurge la anastomoza porto-cava, urmata de o ameliorare metabolica si transplantul de ficat. tirozinemia ereditara. Este un defect genetic ce duce la CH. Formarea acuta a tirozeinemiei ereditare are evolutie lenta prin insuficienta hepatica acuta in primul an de viata. In forma cronica deznodamantul letal survine in prima decada de viata. Tiro- zeinemia se caracterizeaza prin cresterea alfa-feta proteinei in ser si prin prezenta aminoaciduriei. In forma cronica, in 33% din cazuri, se dezvolta carcinomul hepato-celular. Transplantul de ficat efectuat in primii doi ani de viata previne dezvoltarea carcinomului hepatocelular. intoleranta ereditara la fructoza. Transmite un deficit al fructozei. Boala devine clinic manifesta in momentul cand se introduce in alimentatie alimente care contin fructoza. Moartea poate surveni in timpul copilariei sau la tineri. deficit de alfa 1-antitripsina. Boala se caracterizeaza prin scaderea considerabila a enzimei in ser si cresterea depozitarii ei in hepatocit. Situatia este asemanatoare bolii Wilson. In deficitul de alfa 1-antitripsina, in hepatocitele de la periferia lobulului, pe langa enzima respective se acumuleaza si cupru. Hepatocitele care contin granule de alfa 1 sufera procese degenerative. teleangiectazia hemoragica ereditara. Se insoteste si ea adesea de ciroza nodulara, in care septurile conjunctive contin numeroase teleangiectazii cu pereti subtiri. In Italia au fost studiate sase generatii ale unei familii cu aceasta boala. La ecografie s-au evidentiat anomalii ale vaselor hepatice: calibrul arterei, dilatarea venelor hepatice si porte. Patogenia. Principalele procese parogenice care intervin in histogeneza CH sunt: necroza celulelor hepatice.Dupa dradul de intindere sunt: - necroza parcelara sau focala periferica (piecemeal necrosis) - necroza parcelara diseminata (nu modifica arhitectonia lobulara) -necroza masiva si submasiva (responsabila de aparitia cirozelor postnecrotice) fibrogeneza cirotica. Dupa tipul leziunilor sunt: - fibrilogenezacirotica - fibroza cu punct de plecare in spatiile porte - fibroza intralobulara posrnecrotica (formare de poduri portocentrolobulare: - bridging-necrosis - bridging-fibrosis)
Pagina 38 din 197

- screloza intralobulare pericelulara - reversibilitatea fibrozei hepatice regenerarea nodulara. II.5.MORFOPATOLOGIE Macroscopic. Aspectul macroscopic al ficatului este studiat prin laparoscopie, laparotomie sau la necropsie. Laparotomia nu va fi utilizata niciodata in diagnosticul cirozei, intrucat poate sa agraveze insuficienta hepatica. Laparoscopia este utilizata extreme de rar. ( Dimensiunile ficatului. Variaza in limite foarte largi.Ficatul poate fi mare, pana la 3kg, sau atrophic, de 600g.Volumul ficatului depinde de gradul steatozei, de cantitatea de tesut conjunctiv neoformat, de intensitatea regenerarii hepatocitelor si de stadiul cirozei.In stadiile incipiente ale CH, cand exista steazoze extinse, exudat inflamatoe si edem,ficatul este hipertrofic.Hepatomegalia este foarte rara in ciroza postnecrotica, aparand mai frecvent in cea portala. In stadiile avansate,pe masura ce tesutul fibros se contracta si reactia inflamatorie se reduce, ficatul se micsoreaza, devine atrophic si dur. Volumul celor doi lobi poate fi inegal: unul hipertrofic, celalalt atrofic. ( Culoarea este in general mai deschisa decat in mod normal, de la galben auriu la galben deschis, dar poate fi si brun roscat, vrezui sau gri, depinzand de gradul infiltratiei grase, al congestiei, al cantitatii de fier, al necrozei, al saturarii in oxygen al sangelui arterial si al colestazei. ( Consistenta este crescuta, fibroasa, dand la palpare o senzatie ferma de duritate, usor de recunoscut. Marginea anterioara a ficatului este: - de cele mai multe ori ascutita, subtiata, cu relieful neregulat si foarte dura - alteori poate fi rotunjita, ingrosata prin proeminenta macronodulilor. ( Suprafata ficatului este neregulata, presarata cu noduli fini, uniformi, al caror diametru este de 1-5 mm, separate prin zone cicatriciale. Suprafata ficatului seamana mai degraba cu pielea de porc tabacita. ( Nodulii de regenerare: au dimensiuni diferite in functie de ciroza si de dtadiul ei evolutiv. Dupa marimile lor se deosebesc:

Pagina 39 din 197

- micronodulari (0,5-1 mm)-egal deseminati pe suprafata ficatului caruia ii confera un aspect grauntos. - macronodulari (1-5 cm)- cu dimensiuni inegale fiind diseminati neuniform, inghesuiti unul in altul sau departati prin plaje largi de fibroza. Volumul si numarul nodulilor reflecta in general capacitatea de regenerare. Nodulii mici si zonele de fibroza largi atesta reducerea masei hepatocitare. ( Capsula hepatica Glisson este de cele mai multe ori ingrosata, opaca, de culoare alba sidefie sau galbuie. Cand ciroza a evoluat cu inflamatia capsulei se constata aderente de intindere variabila intre ficat si organelle vecine. ( Aspectul macroscopic al ficatului pe sectiuni- pe suprafata de sectiune apar benzi de tesut conjunctiv, de grosime si intindere variabile, cu dispozitie in septuri inelare de culoare alba cenusie cuprinzand intr-o retea de ochiuri parenchimul hepatic. In ochiurile acestei retele se afla tesut hepatic de regenerare care apare segmentat cu dispozitie nodulara. Nodulii au general, aceeasi marime, forma si culoare ca cei de pe suprafata ficatului, aspectul lor variind cu varsta procesului cirogen. Microscopic. ( Aspectul microscopic de ansamblu- indifferent de etiologia si de tipul morfopatologic al cirozei, aspectul hepatologic este de parenchim fragmentat prin septuri conjunctive de grosimi si densitati variabile separand nodulii de regenerare. ( Arhitectonia ficatului- este modificata si dezorganizata: - venula suprahepatica nu mai este in centrul nodulului ci in grosimea septului conjunctiv perinodular sau impinsa la periferie. - dispozitia formatiunilor din spatial port (venule arterilae si canal biliar) isi pierde de asemenea regularitatea. ( Nodulii de regenerare sunt formati in aglomerari de hepatocite rotunjite, inconjurate in mare parte de un sept conjunctiv. Volumul acestor noduli este variabil, inferior sau egal unui lobul normal in formele micronodulare. ( Tesutul fibros are o dispozitie variabila dupa tipul cirozei, inconjurand nodulii de regenerare si unind venele suprahepatice cu spatiile portale (Kiernan). Masele hepatocitare sunt inlocuite cu septuri conjunctive groase. In jurul spatiilor Kiernan se formeaza o fibroza stelara cu punct de plecare la nivelul elementelor portale care difuzeaza in lobuli.

Pagina 40 din 197

( Heparocitele- in cirozele inactive, compensate, hepatocitele pot sa aiba un aspect microscopic relative normal, asigura modificare constand in orientarea neregulata ( pe fragmentul de PBH) a traveelor hepatocitare (cordoane Remak).In functie de etiologie si de stadiul evolutiv al cirozei se constata o distrofie hepatocitara variabila. Pot sa apara semen de suferinta hepatocitara: clarificare, balonizare. ( Sistemul vascular- este intens alterat. In grosimea septurilor conjunctive apar numeroase structuri vasculare modificate. Inflamatia venelor suprahepatice se observa mai ales in ciroza etilica. ( Arborele biliar- in cirozele biliare, canalele biliare din spatiul port inflamate si decalibrate.In zonele de fibroza apar canalicule biliare neo formate prezente mai ales in cirozele postnecrotice. Gradul de dezvoltare al cirozei este apreciat in trei stadii, dupa proportia de parenchim convretita in noduli de regenerare: - stadiul 1: se caracterizeaza prin absenta nodulilor de regenerare sau prezezenta numai sporadica a acestora. - stadiul 2: corespunde la din parenchim convertit in noduli. - stadiul 3: arhitectonica lobulara este in intregime inlocuita prin structura nodulara. Stadializarea cirozei a permis observatia ca in anumite tipuri de ciroza, ca in ciroza biliara primitive, in hemocromatoza si in ciroza congestiva, regenerarea nodulara se dezvolta incet. Corelarea gradului cirozei, pe de o parte, cu numarul si dimensiunile varicelor esofagiene, pe de alta parte, a aratat ca varicele voluminoase se formeaza in special in ciroza micronodulara. Tabel 1. Tipurile morfologice ale cirozei hepatice FIESSINGER (1927) Hepatita cronica atrofica ascitogena Ciroza postnecrotica macronodulara Malory Ciroza hipertrofica HanotGilbert Ciroza hipertrofica difuza Gilbert- Garnier Ciroza atrofica Larnnec Ciroza atrofo-hipertrofica Ciroza hipertrofica HanotGilbert Ciroza grasoasa Hutinel si Sabourin Ciroza reziduala Ciroza atrofica nodulara Ciroza atrofa-hipertrofica tip lob stang sau drept Ciroza atrofica neteda difuza subacuta Ciroza atrofica grasa Ciroza atrofioca posthipertrofica Gilbert si ALBOT (1931) CAROLI (1959)

Pagina 41 din 197

Ciroza garasoasa Hutinel si Saboutin Ciroza alcool-tuberculoasa Hanot Ciroza granulara TalamoNorero Ciroza rezidulara Ciroza cu adenom

Lippman Ciroza hipertrofica nodulara Ciroza hipertrofica neteda, difuxa Ciroza hipertrofica grasoasa la etilici si obezi Ciroza hipertrofica grasoasa atenuata Ciroza hipertrofica hemocromatozica Ciroza hipertrofica hipercompensata Ciroza cu adenom

CIROZA MICRONODULARA Corespunde vechii ciroze portale sau alcoolice Laennec, se caracterizeaza prin etiologia predominanta alcoolica si virala, prin stadiul precirotic, mai lung cu o perioada premergatoare de steatoza hepatic. Clinic ezista la inceput un ficat normal sau marit, apoi un ficat redus de volum, o splina marita cu caracter fibrocongestiv. Este interesant si pancreasul. Se manifesta prin HTP, ascita, icter cu caracter episodic. Histologic ficatul se caracterizeaza prin: - noduli mici = 0,2-0,3 cm, uniformi in forma si raspandire. Nodulii sunt formati din aglomerari de hepatocite, in variate stadii de necroza sau distrofie reversibila si inconjurati de septuri conjunctive subtiri. - tesutul conjunctiv distorsioneaza arhitectonica normala a ficatului. Septurile conjunctive in general sunt subtiri = 100-200 mm, si rareori groase mai groase de 500 mm. Originea tesutului conjunctiv pare adesea in spatiile porte, el poate sa predomine in zonele centrolobulare - distrofia hepatocitara este variabila, in unele hepatocite observandu-se corpi globulosi, de culoare rosie . In ciroza alcoolica se inregistreaza dezvoltarea corpilor Mallory, localizati dea lungul spturilor conjuctive. Corpii Mallory sunt prezenti si in alte forme de ciroza decat ciroza etilica: ciroza biliara primitiva, boala Wilson, ciroza nutritionala.

Pagina 42 din 197

Ciroza micronodulara

Ciroza micronodulara. Incarcare grasa a hepatocitelor CIROZA MACRONODULARA Sau postnecrotica, apare de obicei la tinerii care au avut hepatita virala ca si la adulti, de obicei la consumatorii abuzivi de alcool. In aceasta forma hipotrofia musculara este redusa, hepatomegalia este macronodulara, icterul este mai intens, persistent spre deosebire de ciroza Laennec. Sunt frecvente poliartralgii, pruritul si tendinta la malignizare. Functia biopsica stabileste diagnosticul punand in evidenta necroze celulare.75% din cazuri evolueaza spre exitus in 1-5. Histologia ficatului se caracterizeaza prin: - noduli mari cu =1-5 cm, neuniformi ca forma si distributie - septurile conjunctive sunt mult mai groase

Pagina 43 din 197

- arhitectonia ficatului este mai putin compresiva, distorsiunea vascularafiind mai rar observata, mai ales in lobul stang. In aceste zone, vasele aferente sufera o considerabila compresiune si distorsiune. - leziunea histological cea mai caracteristica este cicatricea groasa, neregulata, la care se asociaza si septuri fine. - proliferarea nodulilor de regenerare intr-un spatiu limitat prin contractia tesutului fibros si distorsiunea arhutectonicii ficatului duc la compresiunea vaselor - prin reducerea lumenului vascular se ingreuneaza fluxul sangvin dezvoltandu-se astfel HTP.

Ciroza macronodulara

Pagina 44 din 197

CIROZA MIXTA Asociaza tipul micro-cu cel macro-nodular

Ciroza cu nodulitate mixta

CIROZA SEPTALA INCOMPLETA Histologic se caracterizeaza prin formare de septuri conjunctive subtiri, bogat celularizate, care inconjoara structuri heptocitare cu aspect normal, fara noduli de regenerare; apare ca o fibroza care inconjoara complexe de acini, gradul acesteia fiind insufficient ca sa perturbe vascularizatia structurii hepatice.

Pagina 45 din 197

Ciroza hepatica septala-alcoolica CIROZA BILIARA PRIMITIVA Apare prin obstacol intrahepatic, este varianta hepatocitelor trecute in cronicizare; se mai numeste si ciroza Hanot. Fercventa ei este mica. Ficatul este hipertrofiat, dur, granulat sau nodular, de culoare verde inchis.Culoarea verde inchis este mai caracteristica pentru ciroza biliara secundara.Exista splenomegalie, icterul este permanent, tegumentele au o culoare negricioasa, iar pruritul este frecvent. Evolutia cirozei biliare primitive este stadiala: colangita, proliferarea caniculara, fibroza si in ultimul stadium ciroza. Histologic, se observa colestaza, granuloame in spatiile porte,proliferarea celulelor Kupffer si depozite de cupru in hepatocit. Evolutia acesteia este lenta 5-15 ani, sfarsitul se produce prin HTP sau coma hepatica.

Pagina 46 din 197

Ciroza biliara primara CIROZA BILIARA SECUNDARA. Apare prin obstacol extrahepatic, este precedata de manifestari biliare extrahepatice ce duc la icter mechanic, fiind necesara prezenta acestuia pe o perioada mai lunga pentru ca sa apara acest tip de ciroza. Ictreul este permanent si ia o nuanta brun verzuie, ficatul este hipertrofic, cu o consistenta crescuta si o suprafata neteda. Exista splenomegalie, prurit separator, iar ascita apare in faza finala. Histologic, e caracterizeaza prin semne de colestaza, localizate la inceput centrolobular, iar pe masura ce se dezvolta nodulii de regenerare predomina la periferia acestora. Modificarea cea mai caracteristica este cresterea numarului caniculilor biliari care permit o buna diferentiere de ciroza biliara primitiva, in numarul canaliculilor biliari este apreciabili redus. Nodulii de regenerare in stadiile avansate formeaza noduli in ghirlanda, care include numerosi lobuli. Hepatocitele din vecinatate sunt tumefiate si incarcate cu pigment biliar.

Pagina 47 din 197

Ciroza biliara secundara

CIROZA CARDIACA Este o forma rara si controversata de ciroza. Se dezvolta mai ales la bolnavii cu pericardita constrictiva sau insuficienta tricuspidiana. Congestia cronica prelungita a ficatului determina atrofia si necroza centrolobulara. II.6.TABLOU CLINIC Manifestarile clinice sunt deosebit de poliforme, interesand aproape toate aparatele si sistemele: Semne clinice specifice: primele semen ale bolii pot sa apara la orice varsta, mai frecvent intre 34-65 de ani. Asrenia si scaderea capacitatii de efort: sunt semen frecvent intalnite, nespecifice care pot exprima o insuficienta hepatocitara sau o complicartie a CH

Pagina 48 din 197

 Anorexia si scaderea ponderala: apare dupa o evolutie mai lunga a bolii. Anorexia este accentuata de alterarea mirosului sau existenta unei patologii gastro-duodenale. Ea este mascata la alcoolici, la care nu apare initial scadere ponderala datorita aportului caloric de 7cal./g pe care le furnizeaza alcoolul sau prin retentia hidrosalina (edeme, ascita). Disconfort abdominal, flatulenta, balonare, somnolenta postprandiala, greturi, varsaturi. Dureri addominale: suportabile, adesea localizate in hipocondrul drept si declansate de eforturi si ortostatism. Observate in etiologia virusal-hepatica exprimand inflamatia hepatica activa. Semne de debut: Icterul se regaseste in 8,8% din cazuri si se instaleaza insidios fiind insotit de urini hipercrome si mai rar de prurit cutanat. El se datoreaza incapacitatii ficatului de a meraboliza bilirubina. Hematemeza- se realizeaza in urma ruperii varicelor esofagiene si este mentionata ca semn de debut in 10% din cazuri. Ascita- debut direct in 20% din cazuri. Perioada de stare: Manifestari hemoragipare: gingivoragii, epistaxis, echimoze. Denutritia- evidenta in 25% din cazuri manifestata prin reducerea depozitelor de grasime de pe brate si a masei musculare in aceeasi regiune. Grasimea de pe brate scade cu 30% la barbati si cu 40% pentru femei. Desi etilici au ingestie redusa de alimente isi mentin echilibrul nutritional timp indelungat datorita aportului caloric prin consum exscesiv de alcool. Icterul in perioada de stare se instaleaza in 34-75% din cazuri. Se manifesta prin coloratie galbena a tegumentelor, sclerelor si mucoaselor, uneori prurit si urini hipercrome. Examenul obiectiv: furnizeaza date diferentiate dupa stadiul evolutiv al bolii. In perioada compensate- starea de nutritie poate fi buna, impresionand cu un grad de hipotrofie musculara si de alterare a fanerelor: rarefactia pilozitatii axilare si pubiene, la dispozitia pilozitatii de pe fata anterioara a toracelui (semnul Chwosteck) caruia i se atribuie doua semnidicatii: una caracterizata tipului constitutional care expune la dezvoltarea cirozei si alta caracterizeaza semnul hormonal al cirozei- atrofia parului, unghii in forma de sticla de ceasornic

Pagina 49 din 197

 In perioada decompensate- bolnavii sunt denutriti cu facies supt si cu atrofia musculaturii extremitatilor: pielea este de culoare galbuie, subtiata, netedea, uscata, pergamentoasa, calda reprezenrand pete albe dupa compresiune. In stadiul asctic avansat- este verosimila compatatia cu oamenii desenati de copii, cu abdomeniul rotund si extremitatiile sub forma de bete, sau cu omul tip paianjen. Tegumentele- sunt palide, pigmentate teros, cu pete cafenii pe gambe si fata cunoscute ca pete hepatice, bolnavii semnand foarte mult intre ei (marea familie a ciroticilor). Tegumentele devin si ele atrofice, apar pete rubinii si pe abdomen se formeaza striuri pigmentare. Palmele rosii caracterizate prin congestia eminentelor tenara si hipotenara, precum si a varfurilor degetelor (aceasta fiind expresia anastamozelor arterio-venoase de la acest nivel). Ele se observa la cirotici in 35% din cazuri dar pot sa se intalneasca si in sarcina, stari fibrile, boli casectizante. Retractia aponevrozei palmare- de tip Dupuytren insoteste ciroza alcoolica in 66% din cazuri. Icterul- la cirotici icterul poate fi permanent sau episodic. In explicarea patogeniei icterului la cirotici sunt implicate patru procese diferite: - retentia biliara - modificare hepatocelulara - obstacole la nivelul canalelor biliare intrahepatice - hemoliza. Stelute vasculare- (spider naevus) sau paienjenii vasculari, apare in ploaie odata cu aparitia ascitei in regiunea decolteului, pe fata, gat, umeri, regiunea superioara a toraceului si mai rar pe antebrate, maini, buze, urechi, pielea capului (calvitie). Osteulta vasculara este alcatuita din trei componente: - punctul central-proeminent, pulsatil, rosu aprins - ramuri (picioare) radiare - zona edematoasa. Dispar la presiune si reapar la cateva secunde dupa incetarea presiunii. Stelutele vasculare se observa mai frecvent in ciroza alcoolica si sunt de doua ori mai frecvente in prezenta varicelor esofagiene. Ele nu sunt patogomonice pentru ciroza, ele insotesc hepatita alcoolica, virala, pot aparea in cursul sarcinii sau la indivizi sanatosi. Fanerele- unghiile pot prezenta liniile lui Muercke- benzi albicioase dispuse transversal si correlate cu hipoproteinemia din CH. Se mai intalnesc dispozitia lunulei sau aspectul de unghie alba, late de 1-3mm, associate cu telangiectaziii subiacente, unghia proximala avand aspect roz-pal. Parul, axilar, pubian poate sa dispara. Tulburari endocrine
Pagina 50 din 197

 Ginecomastia- (marire de volum a glandelor mamare). Alaturi de remolirea si hipotrofia testiculelor, impitenta sexuala si la femei tulburarile menstruale si frigiditate fac parte din sindromul endocrine al cirozei. Anomaliile endocrine se datoresc insuficientei hepatocitului in metabolizarea hormonilor, in conjugarea estrogenilor, hiersomatotropismul secundar sau hiperglicemiei, precum si unor cause iatrogene (spironolactoza, cortizon). Ginecomastia este intalnita in stadiile avansate ale cirozei cu sindrom HTP si se coreleaza bine cu prezenta ascitei, a varicelor esofagiene si a stelutelor vasculare. Ea apare mai frecvent in ciroza alcoolica; uneori este unilaterala sau predominand in partea stanga. Gimecomastia se atribuie hormonului somatrotrop hipofizar sau prolectinei. Hipotrofia si ramolirea testiculelor se datoresc atrofiei epiteliului geminativ si ingrosarii laminei proprie a tubilor seminiferi. Sindromul hepatotesticulelor s-a descries atunci cand raportul dintre cantitatea de hormoni atrogeni si estrogeni scade. Acest sindrom consta in atrofie testiculara si semen de feminizare: parul cephalic devine mai rar si mai moale; pilozitatea axilara si toracala este redusa si parul pubian are o dispozitie de tip feminin. Diminuarea libidoului si a potentei sunt obisnuite in CH, rareori ca simptome de debut. Capacitatea sexuala se amelioreaza paralel cu compensarea CH. Femeile se plang de frigiditate, la o tanara se observa amenoree, iar in premenopauza- metroragii datorate hiperplaziei endometrului. Hipertrofia paroptidiana- apare mai frecvent in ciroza alcoolica 50% din cazuri, este nedureroasa si reversibila putand sa-si reduca rapid volumul pe masura ameliorarii functiei hepatice. Glanda este moale nu se afla sub tensiune sin u este fixate de regumentele supraiacente. Imbraca o forma trapezoidiala distorsionand forma urechii. Fluxul salivar este redus. In interstitiul glandular se observa edem, infiltratie grasa si fibroza. Hipotiroida- este observata in stadiile avansate ale CH. Tulburari metabolice. Intoleranta la glucoza- in 80% din cazuri aceasra intoleranta ia aspectul unui diabet zaharat manifest, aceasta predominand in ciroza alcoolica. Dezordinle metabolismului glucidelor in CH variaza de la hipreglicemie sau intoleranta moderata la glucoza in 1/3-3/4 din cazuri, pana la diabet zaharat clinic manifest in 15% din cazuri. Diabetul hepatogen este benign echilibrandu-se de cele mai multe ori prin reducerea aportului alimentar de gulcide (necesitand

Pagina 51 din 197

insulina exceptional). Clinic se manifesta prin hiperglicemie, moderata glicozurie, moderata intoleranta la glucoza, hiperinsulinemie si rezistenta periferica la insulina (ca in obezitate). Hiponatriemie- se explica atat prin dilutie cat si prin pierderi. Secretia in exces a hormonului antidiuretic (ADH) detine rol esential in producerea hiponatremiei dilutional. In majoritatea cazurilor hiponatremia este expresia hipotonicitatii generale cu expresiunea fluidului intracellular si constructia spatiului extracelular. Hipopotasemie- este provocata de aportul redus de K, regim hiperglucidic, perfuzii cu glucoza care favorizeaza patrunderea K in cellule, eliminarea urinara crescuta de K prin terapia cu diuretice; agravata de varsaturi, diaree, tratament diuretic Febra- insoteste frecvent ciroza decompensate, ea se poate datora unei boli nerecunoscute, infectii bacteriene sau poate prezina un semn sistemic al decompensarii cirozei. Febra in general, nu depaseste 37,8 C este continua sin u se insoteste de frisoane. In insuficienta hepatica ea se poate datora incapacitatii ficatului de frisoane. In insuficienta hepatica ea se poate datora incapacitatii ficatului de a inactiva steroizii pirogeni- acest tip de febra nu raspunde la tratamentul antibiotic. Daca febra depaseste 38 C si se insoteste de frison, trebuiesc cercetate alte cause: infectarea ascitei, infectie urinara, infectie biliara, tuberculoza pleuroperitoneala sau hemoragie digestive. Hepatomegalia- marirea de volum a ficatului apare in 80% din cazuri. Ficatul are consistenta crescuta pana la duritate. Marginea anterioara este ascutita si suprafata neregulata, de obicei presarata cu noduli. Volumul lobilor ficatului poate fi inegal. Volumul mare al ficatului este datorat: cantitatii de grasime, septurilor conjunctive, nodulilor de regenerare si uneori de supraadaugarea unui adenocarcinom. Chiar si in cazurile atrofice, ficatul este mare la inceput pentru ca apoi sa se micsoreze pana la disparitia sub rebordul costal. Splenomegalia- volumul splinei este direct proportional cu nivelul presiunii portale. Ea este palpabila in 50% din cazuri, avand consistenta crescuta.Spleno-megalia giganta se datoreaza de multe ori unei tromboze a venei splenice. Splina are aspect brun rosiatic, cu capsula ingrosata, ea fiind responsabil de sechestrarea in proportii variabile a trombocitelor la infectii.

Pagina 52 din 197

Splenomegalia la un bolnav cu ciroza micronodulara Ascita -cea mai caracteristica manifestare clinica a CH in perioada decompensate.Ascita reprezinta acumularea de lichid in cavitatea peritoneala datorita cresterii presiunii venoase portale si reducerea proteinelor plasmatice, tulburarilor circulatiei limfatice. Cantitatea lichidului de ascita variaza de la 3-5 l . pana la 20 l. La inspectie abdomenul este marit de volum avand aspect de desaga, cand bolnavul este in ortostatism si aspect de batracian, cand bolnavul este in clinostatism, iar in ascitele abundente, sub tensiune, se ia forma abdomenului in obuz. Se constata o hernie ombilicala (onfalocel) care are aspect de deget de manusa. Pe peretele abdominal se observa circulatia colaterala caracteristica care realizeaza aspectul cunoscut de cap de meduza. La percutie se pune in evidenta matitatea caracteristica, dispusa in potcoavacu concavitatea in sus si deplasabila pe flancuri odata cu schimbarea pozitiei bolnavului in pat. Prezenta ascitei ingreuneaza palparea ficatului si a splinei.

Pagina 53 din 197

Circulatia colaterala (capul de medusa)

Clasificarea ascitei dupa concentratia in proteine: a) ascite cu concentratie in proteine corespunzatoare lichidului interstitial normal b) ascite cu concentratie in proteine corespunzatoare lichidului interstitial din ciroze c) ascite cu concentratie mare in proteine (predomina in CH) Edemele- apar in fazele avansate, de obicei insotesc ascita dar pot aparea si independent de ascita- incidenta 61% din cazuri. Apar de regula sub forma unor edeme declive, gambiere. Sunt consecinta tulburarilor hidroelectrice fiind provocate de retentia de Na si H2O, cresteriipresiunii hidrostatice si permeabilitatii capilare,hipoalbumiei; sunt trecatoare si recidivante. De multe ori dispar dimineata in urma repausului din timpul noptii. Acumularea de lichid in cavitatea pleurala la cirotici mai este cunoscuta si sub numele de efuziune pleurala cirotica.

Pagina 54 din 197

 Hipertensiunea portala- reprezinta cresterea presiunii sangelui in vena porta si in ramurile ei; este prezenta la bolnavii cu CH. Cauzele aparitiei ei la cirotici sunt reprezentate de: obstacolul organic si functional intrahepatic. Sangele portal asigura 2/3 din irigatia ficatului, in timp ce sangele arterial doar1/3. -Obstacolul organic: cresterea rezistentei la curgerea sangelui in sistemul cav inferior este provocata de prezenta unui obstacol organic, intrahepatic. Alterarea structurii lobulilor hepatici si dezvoltarea excesiva (hiperplezia tesutului conjunctiv in spatiile porte si din interiorul lobulilor hepatici) realizeaza o distrugere a patului capilar si un baraj intrahepatic al circulatiei porte. In cirozele macronodulare se intalnesc compresiuni pe ramurile venelor suprahepatice, stanjenind drenajul sangelui portal. Obstacolul organic este provocat si de leziunile parenchimatoase si interstitiale difuze, care creeaza o tensiune crescuta la nivel sinusoidal. -Obstacol functional: la nivelul ramificatiilor fine ale arterei hepatice de produce o scadere a rezistentei vasculare prin alterarea mecanismelor functiei sfincterelor vasculare, necesare echikibrarii raportului dintre cantitatile de sange arterial si portal, care ajung la nivelul capilarelor sinusoide. In ciroza se produce in principal prin blocaj sinusoidal si postsinusoidal. La inceput HTP, este complet compensate si numai utilizarea metodelor paraclinice o pot descoperi. Drenajul sangelui din vena porta si aferentele acestuia catre venele suprahepatice este impiedicat si apare circulatia colaterala. Semnele majore ale HTP sunt: - varice esofagiene - hemoroizi - circulatie colaterala subcutanata, abdominala - splenomegalia Tulburari digestive Mucoasa bucala- este carminata iar la nivelul comisurilor bucale apar uneori ragade considerate expresia carentei de riboflavina. Pot aparea petesii, echimoze sau purpura ce se pot insotii de hemoragi la nivelul mucoaselor: epistaxis sau gingivoragii. Uneori se produc femoragii faringiene, laringiene. Varice esofagiene si gastrice- reprezinta dilatatia varicoasa a anastomozelor portocave din submucoasa esofagului inferior si a marei tuberozitati a stomacului. Ruperea VE reprezinta un pericol in evolutia CH care poate avea caracter letal.
Pagina 55 din 197

Varice esofagien Ulcerul gastro-duodenal- in ulcerogeneza ciroticilor intervin factori particulari necunoscuti intrucat secretia acidica a stomacului nu este crescuta, iar lui Helicobacter Pylori nu i s-a demonstrat o semnificatie ulcerigena la cirotici. In aceste conditii capata semnificatie mai mare alti factori: de tipul alterarii mucusului, diminuarii rezistentei mucoasei gastroduodenale, stazei venoase, deficitelor nutritionale. Refluxul gastro-esofagian- frecvent in CH cu decompensare ascitica, fiind consecinta hiperpresiunii abdominale. Acest reflux se remite odata cu disparitia ascitei. * Gastrita- este consecinta atat a HTP cat si a consumului de alcool. Gastropatia portala este recunoscuta in 50% dintre ciroticii cu hematomeza; endoscopia evidentiaza pete rosii si visinii in faza severa. Aceste semen apar la ciroticii cu varice supuse screlozarii. Diareea- frecventa in ciroza alcoolica. Intervine o malabsorbtie la nivel intestinal, iar alcoolul sau substantele din compozitia bauturilor alcoolice pot provoca diareea. Hemoroizii- reprezinta dilatatia varicoasa a anastomozelor porto-cave dintre venele hemoroidale inferioare si venele hemoroidale mijlocii si superioare.Aceste anastomoze sunt

Pagina 56 din 197

situate in submucoasa rectului.Uneori hemoroizii sunt voluminosi, suparatori, sangereaza cu usutinta si se pot complica cu tromboflebita. Hemoragiile gastrointestinale- sunt provocate de ruperea VE si gastrice, lel se exteriorizeaza prin hematemeza si melena insotite de anemie acuta post hemoragica. Litiaza veziculara- nu este o cmplicatie directa a CH ci o complicatie a complicatiei acesteia: hipersplenismul care provoaca hemoliza. Bila la cirotici are o concentratie redusa in acizi biliari. Acest dezechilibru favorizeaza aparitia calcululor biliari. Pancreatita cronica- predomina in ciroza alcoolica. Alaturi de gastrita cronica contribuie la producerea malabsorbtiei si la alterarea starii de nutritie. Modificari hematologice Anemia feripriva- este provocata de pierderile de sange de la nivelul mucoasei gastrice, VE rupe, varice rectale sau de un ulcer asociat. Anemia megaloblastica- frecvent la 5% din cazuri, provocata de deficitul de acid folic si depozitarii deficitare a vit.B12 in ficat, catentelor nutritionale si malabsorbtiei intestinale. Aceasta poate fi asociata leuco- si trombocitopeniei. Anemia hemolitica- in acest caz eritrocitele sunt aplatizate, usor hipocrome cu diameter variabile. Leucocitoza este normala sau crescuta, trombocitoza este crescuta. Anemia hemolitica nu raspunde la nici o masura terapeutica specifica sau la corticoterapie. Defecte de coagulare- reprezinta principala manifestare hematological a CH. Factorii de coagulare, sintetizati de hepatocit, scade proportional cu gradul insuficientei hepatice. Dintre cei mai afectati sunt: factorul II (protrombina), factorul VII (proconvertina), factorul IX (Chistmas) si factorul X (Stuart- Prower). Acesti factori favorizeaza procesul protrombinic. Ei sunt sintetizati in interiorul hepatocitului, prin intermediul viteminei K, ce are rol de coenzima. In primul rand sunt interesati factorii: VII, urmat de II si X, iar ultimul afectat este factorul IX. Poate fi deprimata si sinteza factorului I (fibrinogen) si V (proaccelerina), acestia fiind factori independenti de vit. K. La dezordinile coagularii provocate de scaderea factorilor enumerati, adaugam excesul de fibrinolizina, deficitul in absorbtia vit. K, trombocitopenia din cadrul hipersplenismului si permeabilitatea capilara crescuta. Coagularea intravasculara deseminata poate intervenii in stadiile avansate de CH decompensata. Leucopenie- este atributia hipersplenismului, leucocitele reprezinta primele elemente figurate retinute in splina din cauza marimi si suprafetei lor intinse cu mare capacitate de aderenta. Valoarea medie a leucocitelor =2800 de leucocite/ mm3.
Pagina 57 din 197

 Trombocitopenia- atributia hipersplenismului, valoare medie= 72000/mm. Intre trombocitopenie si splenomegalie nu exista intotdeauna o corelatie evidenta, deoarece pot fi bolnavi cu splina mare si numar crescut de trombocite. Hemoliza- poare surveni adesea dupa sunturi porto-cave. Hemoliza acuta insotita de hiperlipemie, steatoza hepatica si anemie hemolitica este cunoscuta sub numele de sindrom Zieve. Bolnavii prezinta dureri abdomonale si febra. Tulburarile hemoztazei- intereseaza timpul plasmatic, timpul plachetar si timpul vascular ce intervin in hemostaza fiziologica. Tulburari respiratorii Hidrotoraxul- frecvent la 5% din cazuri. Au fost descrise duoa forme clinice: hidrotorax minim si hidrotorax important. In majoritatea cazurilor hidrotorazul hepatic este localizat in pleura dreapta, dar poate survenii si bilateral. Producerea hidrotoraxului este explicate prin trecerea directa a lichidului de ascita din cavitatea peritoniala in cea pleurala prin intermediul fisurilor diafragmatice. Nivelul proteinelor totale, a colesterolului si lipidelor este mai crescut in revarsatul pleural decat in cel peritoneal deoarece apa este absorbita mai repede de vasele pleurale. Toracocenteza nu este suficienta pentru tratament,ea se insoteste de paracenteza evacuatoare pentru a nu crea un gradient de presiune intre ascita si cavitatea pleurala, agravand revarsatul pleural. In 63% din cazuri se instaleaza si revarsat pericardic. Sindromul hepato-pulmonar- defineste hipoxemia severa, potential reversibila, susceptibila sa insoteasca stadiile avansate ale bolilor de ficat. Ea se datoreaza unei dilatatii vasculare intrapulmonare intense. Acest symptom se remite dupa transplantul hepatic. Hipertensiunea pulmonara primara- are o prevalenta mica, mai mult de din aceste cazuri sunt asimptomatice, restul manifestandu-se prin dispnee de efort si varice esofagiene prezente, sincopa, durere precordiala sau hemoptizie. Tulburari renale Semne urinare: opsiuria- reprezinta eliminarea intarziata a lichidelor ingerate. In stare normala lichidele se elimina in aproximativ 4 ore dupa ingestie. La cirotici cea mai mare parte din apa ingerata in cursul zilei se elimina de obicei noaptea (nicturia). - anizuria- reprezinta neregularitatea ritmului diurezei care variaza de la o zi la alta.

Pagina 58 din 197

- izuria- reprezinta diureza foarte mica dar constanta fara variatii zilnice in fazele avansate ale bolii. - proiuria- reprezinta cresterea cantitati de urina eliminate in 2 ore, fata de cantitatea lichidului ingerat. In faza compensate a CH cantitatea totala de urina care se elimina in 2 ore dupa ingestia a 1 500 ml apa poate atinge 1 600 ml. Sindromul hepato-renal (SHR)- reprezinta o insuficienta renala acuta functionala ca rezultat al unei vasoconstrictii arteriale renale intense. Lipsesc semnele de alterare morfologica renala. Rinichiul de la acesti bolnavi, putand fi transplantat cu success. Se manifesta prin: scaderea eliminarii de Na, oligurie, cresterea progresiva a ureei si creatininei sangvine, proteinurie si scaderea TA. In aceste cazuri de SHR creste debitul cardiac (depaseste 10 l/mintu), scade rezistenta vasculara si se reduce presiunea sangvina sistemica. 50-75% dintre ciroticii decedati reprezinta semen de insuficienta renala. Tulbutari cardiovasculare 30-60% din cazurile de CH dezvolta o stare circulatory hiperdinamica caracterizata prin cresterea debitului cardiac si reducerea rezistentei periferice. Aceste modificari sunt prezente in repaus si exacerbate de effort. Din punct de vedere clinic se manifesta prin: tahicardie, puls saltaret, extremitati calde, pulsatii capilare, scurtarea timpului de circulatie. Ascita prin cresterea presiunii abdominale si scaderea intoarcerii venoase poate reduce debitul cardiac, in acest sens actionand terapia diuretica, hemoragia si dezordinile miocardice. Tulburari nervoase Semne neuropsihice- tulburarile neuropsihice se caracterizeaza prin astenie fizica si psihica, melancolie, tulburari de comportament si scaderea capacitatii de munca. - tulburarile neurovegetative se caracterizeaza prin palpitatii, tahicardie, transpiratii abundente, crize de migrene si oscilatii ale TA. - tulburari senzoriale- unii bolnavi pot prezenta parestezii ale membrelor inferioare care apar noaptea sin u se linistesc decat la mobilizare (jambs sans repaua); tulburari de vedere in sesizarea nuantelor de culoare in ciroza etilica.

Pagina 59 din 197

Tulburarile nervoase reprezinta alterari ale neuronilor, care sunt o consecinta a agresiunilor virusurilor hepatice, a unor substante toxice endogene (aminiac), precum si a hipoxiei generate de tulburarile circulatiei, respiratiei. Acestea se constituie in sindroame, si anume: - encefalopatia hepato-portala si coma hepatica II.7. FORME CLINICE. Cirozele se pot clasifica dupa urmatoarele criterii: ( Din punct de vedere etiologic: 1. ciroza posthepatica 2. ciroza alcoolica ( Dupa activitatea procesului inflamator: 1. ciroza inactiva 2. ciroza active ( Dupa stadiul evolutiv: 1. ciroza compensate: a) inactiva b) active 2. ciroza decompensate: a) vasculara b) parenchimatoasa

CIROZA POSTHEPATICA Ciroza posthepatica este egal repartizata intre sexe, cu o usoara preponderenta pentru sexul feminin. Varsta medie este de 4615 ani. Simptomatologia clinica este in general asemanatoare cu tipul macronodular. Ginecomastia, degetele hipocratice si retractia aprononevrozei palmare se intalnesc foarte rar. In schimb, palmele rosii (eritroza palmara) sunt de observatie curenta. Ficatul inregistreaza o tendinta marcata spre atrofie. In ciroza posthepatica masa heparocitara functionala este mai redusa decat in ciroza alcoolica. Valorile medii ale albuminemiei sunt 2,250,42g/dl, ale indicelui de protrombina 5712%, creste IgG si IgM, iar ASAT/ALAT= 39,7/38,2. Ciroza posthepatica este o forma severa de ciroza exprimata prin scurtarea duratei de supravetuire si prin indice mai mare de letalitate
Pagina 60 din 197

CIROZA ALCOOLICA Ciroza alcoolica predomina la sexul masculine cu varsta mesie mai avansata intrucat constituirea ei se face dupa un consum indelungat (minimum 12 ani) de cantitati mari de alcool (18431g/zi). Tabloul clinic este mai zgomotos in ciroza alcoolica, predominand tulburarile dispeptice, anorexia, scaderea ponderala si manifestarile hemoragipare. Stelutele vasculare, icterul, ginecomastia, degetele hipocratice si retractia aponevrozei palmare se observa milt mai frecvent, ultimile trei aproape in exclusivitate in ciroza alcoolica. Decompensarea edematoasciatica si in special hidrotoraxul drept sunt de asemenea mult mai frecvente. Ficatul este marit de volum in 66% din cazuri datorita incarcarii cu grasimi a acestuia. Masa hepatocitara restanta este mai mare decat in ciroza posthepatica sip e masura remisiunii steatozei aceasta se

Pagina 61 din 197

amelioreaza evident. Valorile medii ale bilirubinei sunt 1,130,71mg/dl, ale fosfatazei alkaline 168+64u.i. si ale colesterolemiei 21684mg/dl. Predomina cresterea IgA.

Ficat gras la alcool

Boli asociate cirozei alcoolice sunt pancreatita cronica si diabetul zaharat. Evolutia cirozei alcoolice este mai benigna si de durata mai mare decat in ciroza posthepatica. CIROZA INACTIVA

Pagina 62 din 197

Ciroza inactiva imbraca aspectul clinic al unei ciroze stabilizate, linistite. La punctia biopsica hepatica infiltratul limfoplasmocitar lipseste sau este nesemnificativ. Piece-meal necrosis lipseste de asemenea. Gama globulinelor si imunoglobulinele inregistreaza cresteri moderate: gama globuline 1,90,34g/dl, IgG 29391u.i.,IgA 36741 u.i., IgM 26156u.i.,anticorpii serici nespecifici lipsesc sau sunt in proportii nesemnificative. CIROZA ACTIVA Ciroza activa este mai zgomotoasa, bolnavul plangandu-se de astenie, inapetenta, apare scadere ponderala, dispepsie gazoasa, sindrom hemoragipar, rpisoade icterice si subfebrilitate. Explorarile imunologice evidentiaza cresterea marcata ale gamaglobulinelor si a IgG si IgM precum si prezenta anticorpilor nespecifici circulatiei. In aceste forme se intalnesc adesea episoade colestatice si hepatocitolitice, care reduce masa hepatocitara restanta daca nu se intervine la timp cu o medicatie corespunzatoare, agraveaza evolutia si grabesc decompensarea cirozei.

Pagina 63 din 197

Ciroza activa

CIROZA COMPENSATA Prin ciroza compensate se inteleg primele stadii evolutive ale acesteia, inaintea instalarii ascitei, edemelor si a manifestarilor avansate de insuficienta hepatica (icter, manifestari hemoragipare); suprinderea acestui stadiu nu este usoara, intrucat pacientii nu se recunosc bolnavi si au o simptomatologie saraca. Laparoscopia si punctia biopsica confirma supozitia clinica ajungand la deferentierea formei inactive de forma activa. Descoperirea bolii este mai usoara la bolnavii cunoscuti si tratati pentru hepatita cronica agresiva. Aparitia splenomegaliei, indurarea ficatului, cu suprafata neregulata si margine ascutita, a palmelor

Pagina 64 din 197

hepatice si eventual a varicelor esofagiene si a stelutelor vasculare sunt date esentiale pentru recunoasterea bolii. Ciroza compensata inactiva Are o simptomatologie discreta (oboseala, inapetenta). Histologic apar fenomene de fibroza, dar sunt foarte bine limitate. Ciroza compensate activa Survine cu astenie marcata, inapetenta, scadere ponderala. Apare icterul, sindromul hemoragipar si uneori apar si stari febrile. Biochimic se constata TGO,TGP crescute, VSH crescut, fibrinogen scazut; iar histologic apare fibroza si regenerarea intense. CIROZA DECOMPENSATA VASCULARA (portala) Reprezinta stadiul in care este de regula recunoscuta ciroza dupa aparitia ascitei si accentuarea splenomegaliei si a circulatiei colaterale (varice esofagiene si gastrice). Caracterele cirogene ale ascitei (ombilic excentric spre pube si deplasat, circilatie coraterala de tip portal, splenomegalie, ficat cirotic cu concavitatea superioara deplasabila pe flancuri si varicele esofagiene) ne feresc de confuzii. Instalarea ascitei este precedata si/sau insotita de oligurie, edeme gambiere, meteorism accentuat, dureri abdominale. Ascita sub tensiune se poate insoti de anasarca (edem generalizat insotit de acumulare de lichid in cavitatile seroase ale organismului). Cresterea brutala a HTP poate declansa o HDS prin ruperea unor varice esofagiene sau gastrice, ce determina hematemeza si melena. In acest stadiu albuminele scad si apar semen de dezechilibru functional tubulo-renal si de hiperaldosteronism secundar.

Pagina 65 din 197

Ciroza in faza terminala

CIROZA DECOMPENSATA PARENCHIMATOASA Reprezinta stadiul cel mai avansat al cirozei, de cele mai multe ori insotit de decompansare vasculara (portala). Din punct de vedere clinic impresioneaza semnele de encefalopatie hepatica cronica: astenie marcata, lentoare intelectuala, dezorientare temporo-spatiala, delir, tulburari de vorbire, fetor hepatic, flapping-tremor, halucinatii (apatie, euforie). In plus se mentioneaza scadere ponderala, icter, edeme si ascite, iar prin sinteza de factori de coagulare in exces duce la aparitia de hemoragii difuze. Unele tulburari endocrine duc la: ginecomastie, atrofie testiculara, atrofie mamara si uterina cu sterilitate, tulburari menstruale si scaderea parului pubian si axilar la ambele sexe. De asemenea intalnim hipotrofie musculara la membrele superioare si atrofia musculaturii toracice, buze carminate, stelute vasculare. II.8.EXAMENE PARACLINICE SI DE LABORATOR EXPLORARI PARACLINICE Aceste explorari servesc diagnosticului pozitiv pentru recunoasterea cirozei, diagnosticului diferential si diagnosticului pentru evaluarea gradului de insuficienta hepatica, gradului de activitate a procesului inflamator si suprinderii complicatiilor. Punctia biopsica hepatica (PBH): furnizeaza materialul pentru examenul histologic, caruia ii revine rolul in configurare diagnosticului de CH, in stabilirea tipului morphologic al acesteia, a severitatii leziunilor hepatice si pentru evidentierea semnelor de activitate mezenchimala si a gradului de steatoza hepatica. Metoda de informatii asupra prognosticului sin e permite sa urmarim rezultatele tratamentului. Ca orice metoda care implica o interpretare subiectiva, este expusa erorilor de, dar combinata cu laparoscopia si ecografia in dicele de eroare al metodei se reduce sub 10%. Metoda este contraindicata la volnavii cu indicele de protrombina sub 60%, la cei cu trombocitopenie sub 50 000mm, la cei cu angiocolita acuta si la cei cu ascita infectata.

Pagina 66 din 197

Diagnosticul histologic de CH se bazeaza pe remanierea arhitectonicii ficatului, prin septuri conjunctive extinse si in stadiile avansate prin prezenta nodulilor de regenerare. Tipurile morfologice ale CH nu se recunosc intotdeauna la examenul histologic, necesitand uneori confruntarea laparoscopica. Sradializare CH este evaluata numai prin examenul histologic dupa proportia de parenchim transformata in noduli: pana la 10% pentru stadiul I; 50% pentru stadiul II si 100% pentru stadilul III.. Ecografia este explorarea imagistica neinvaziva susceptibila sa furnizeze maximum de informatii pentru diagnosticul pozitiv al CH. Ecogenitatea ficatului este heterogena, stralucitoare in ciroza alcoolica cu stenoza, in aceste cazuri asociindu-se si atenuarea posterioara a imaginii. Dimensiunile ficatului pot sa varieze in ambele sensuri, fiind de regula mai mare in stadiile precoce ale cirozei alcoolice. Semnele de HTP sunt prezente in mod constant si exprimate prin splenomegalie cu diametrul longitudinal de peste 12cm, calibrul venei splenice este mai mare de 11 mm , calibrul venei porte de peste 15 mm si raportul dintre lobul caudat si lobul drept este mai mare de 0,65 datorandu-se contractiei lobului drept prin excesul de tesut conjunctiv. In stadiile avansate ascita rste de diferentiat in cavitatea peritoneala, subdiafragmatic, perirenal; ingrasarea peretelui vesicular sau dubulu contur al acestuia este considerat ca un semn patogomonic pentru diferentierea ascitei cirogene de ascita din cancerul hepatic.

Ecografia evidentiaza HTP, vena porta de 15mm Laparoscopia- metoda permite vizualizarea modificarilor de volum ale ficatului, aspectul si culoarea suprafetei acestuia, cat si consistenta marginii inferioare a ficatului.

Pagina 67 din 197

Laparoscopia este indicata in stadiile incipiente pentru diferentierea cirozelor de hepatita cronica agresiva de tip B

Computerul tomografic (CT)- evalueaza cu mai multa acuratete dimensiunile si forma ficatului, ca si densitatea acestuia. Raportul dintre lobul caudat si lobul drept al ficatului de peste 0,65 este mai usor de determinat la CT. In hemocromatoza se inregistreaza cresterea densitatii ficatului. Hepatomegalia predomina la nivelul lobului stang si caudat. Se pot observa semen de HTP: splenomegalie, caliber mari ale venelor splenica si porta, ascita. CT ii revine rolul essential in evidentierea hepatomului grefat pe CH. Rezonanta magnetica nucleara (RMN) este mai sensiblia decat ecografia si CT in vederea recunoasterii CH. RMN vizualizeaza structurile vasculare cu fluxul intens, ca si sunturile porto- cave. Scintigrafia a fost depasita in acuratetea evaluarii dimensiunilor, formei si functionalitatii ficatului de celelalte metode imagistice mai modrene. Radioizotopul Tc99m (technetiu) care este introdus in organism per os, parenteral sau prin inhalatie este fixat la nivelul sistemului reticulo-endotelial, furnizand informatii referitoare la dimensiunile ficatului, splinei si activitatii sistemului reticulo-endotelial. Ficatul cirotic, din cauza structurii parenchimatoase neregulate si a distributiei inegale a fluxului sangvin are un aspect intens heterogen. CT si ecograful furnizeaza date mai exacte in privinta volumului si greutatii ficatului.(vezi anexa). Endoscopia este folosita mai ales pentru depistarea VE. In caz de hemoragie a acestora endoscopia trebuie sa stabileasca sediul sangerarii.

Pagina 68 din 197

Riscul crescut de sangerare al varicelor voluminoase este unanim crescut. Varicele cu un diametru de peste 5mm, de coloratie violet-gri, cu puncte rosii, manifeste riscul cel mai mare de hemoragie. Aceastametoda mai este folosita si pentru evidentierea ulcerului gastro-d

Varice esofagiene vazute la endoscopie Radiografia baritata a esofagului pentru evidentiere varicelor se practica in toate cazurile, fiind o metoda simpla, neinvaziva. Tehnica a fost ameliorate prin utilizarea unei suspensii groase de bariu, semisolida, prin aplicarea ei dupa masa sau dupa un pranz proteic si in conditiile manevrei Valsalva. Pranzul de proba si manevra Valsalva maresc fluxul si presiunea in circulatia splahnica, favorizand astfel destinderea si in consecinta o mai buna vizualizare a varicelor. Examenul baritat si endoscopia descopera VE la cirotici in aceeasi proportie, de 50% din cazuri. Explporari angiografice Sunt indicate numai la ciroticii care ridica probleme speciale de diagnostic si tratament al HTP, mai ales dupa hemoragie. In vederea stabilirii indicatiei unei anastomoze portosistemice, explorarea angiografica devine obligatory Splenoportografia- practice s-a renuntat la aceasta metoda deoarece creste riscul hemoragiei splenice, ei i se datoreaza cele mai bune imagini ale arborului vascular portal. Metoda ofera avantajul masurarii concomitente a presiunii splenice, care in general corespunde presiunii portale. La splenoportografie axul spleno-portal apare dilatat, ondulat, cu vena porta

Pagina 69 din 197

verticalizata si cu pata mare splenica. Circulatia intrahepatica este saraca, in stadiile avansate imbracand imaginea caracteristica de arbore uscat.

Aceasta angiografie demonstreaza circulatia sangelui portal si plenic spre colateralele esofagiene Arteriografia celiaca sau mezenterica superioara- poate determina sediul hemorafiei digestive. Intensitatea imaginii acestei metode este inferioara celei obtinute la splenoportografie. Ea poate evidential scurgerea substantei de contrast la nivelul leziunilor arteriale sau capilare ca in boala ulceroasa. Rareori evidentiaza hemoragia din varice. Arteriografia evidentiaza un traiect sinuos al arterelor intrahepatice, reprezentand imaginea generala de tribuson. Arteriografia mai furnizeaza informati pentru a diferentia hepatomul de nodulii de regenerare. Paracenteza exploratorie se practica ori de cate ori este suspecta prezenta ascitei. Este metoda cea mai directa pentru confirmarea existentei ascitei si pentru examenul biochimic si citologic al acesteia. In caz de cantitate redusa bolnavul va fi asezat in decubit lateral stang sau in pozitie genupectorala. Paracenteza se va efectua in regiunea decliva sau se mentine bolnavul in ortostatism timp de 10 minute pentru a favoriza colectarea lichidului asciatic in regiunea decliva a cavitatii peritoneale si apoi se efectueaza punctionarea in aceasta zona. Pozitia genupectorala poate fi inlocuita cu suspendarea bolnavului in decubit ventral, cu abdomenul

Pagina 70 din 197

intre doua paturi si in acest caz se punctioneaza in regiunea paraombilicala. Lichidul de ascita obtinut este supus examenului macroscopic si biocgimic (dozarea proteinelor, a glucozei, citologic si bacteriologic). Macroscopic, in CH lichidul de ascita este clar, de culoare galben citrin (intensitatea culorii galbene depinde de valoarea bilirubinei si de concentratia in proteine a lichidului). Lichidul sero-sangvinolent sugereaza existenta unui sindrom hemoragipar in cadrul CH sau existenta carcinomatozei (daca culoarea este pasagera se datoreaza de cele mai multe ori inteparii unui vas). Lichidul tulbure sugereaza peritonita, iar lichidul cremos ascita chiloasa, provocata prin obstructia neoplazica a limfaticelor. Reactia Rivalta este in general negative, iar concentratia in proteine sub 2,5 g/dl. In ciroza cardiaca, in ascitele multipunctionate, infectate sau cirozele la care se asociaza pancreatita reactia Rivalta este pozitiva, cu concentratia in proteine de 2,5-3,5 g/dl. Concentratia mai mare in proteine se observa in ascitele inflamatorii si neoplazice. La ezamenul citologic apare rare cellule endoteliale si leucocite, predominand limfocitele. Examenul bacteriologic ramane steril in ascitele neinfectate. Teste de explorare functionala hepatica In functie de faza evolutiva a CH aceaste teste sunt sau nu modificate:- in perioada de debut sic ea de compensare a cirozei o mare parte din aceaste teste por fi in limite normale, deoarece ficatul reuseste sa desfasoare inca o activitate functionala satisfacatoare. In faza decompendata insa, testele functionale hepatice sau modificate. Modificari enzimatice Transaminaze serice- proteina + coenzima TGO/ASAT = aspartataminotransferaza = transaminaza glutamic oxalacetica v.n. = = 5-17 u.i./l v.n. = = 5-15 u.i./l TGP/ALAT = alaninaminotransferaza = transaminaza glutamic piruvica v.n.= = 5-23 u.i./l v.n = = 5-19 u.i./l Cresterea lor este moderata variind in raport cu gradul de CH Lactatdehidrogeneza (LDH)- enzyme citoplasmatica alcatuita din doua tipuri de subunitati: 2H (heart=inima) si 2M (muscule=muschi) asociate in tesuturile adulte in 5
Pagina 71 din 197

izoenzime: LDH1 si LDH2 (in tesuturile din miocard, creier, rinichi), iar LDH4 si LDH5 (in muschi scheletici, ficat) si LDH3 in tesuturile fetale si unele tesuturi tumorale maligne. v.n. = 25-100 u.i./l- in ser In bolile hepatice evolutive LDH5 creste cu 15-25% din valoarea totala. Glutamat dehidrogeneza (GLDH)- enzima ce actioneaza in mitocondriile hepatice si nu apare in ser in conditii normale Valori de referinta = = 4 u.i./l = 3 u.i./l GLDH indica o leziune intalnita in necroza hepatica. Sorbitol-dehidrogenaza (SDH)- o enzima cu specificitate mare hepatocitara care nu se gaseste in mod normal in sange Valori de referinta in ser:<0,2 u.i/l Creste moderat in CH. Ornitin- carbamiltransferaza (OCT)- o enzima hepatocitara cu mare specificitate, active in ciclu Krebs v.n. = 0-90mu.i./l In ciroza biliara primitive cresterile sunt constante iar in CH sunt moderate. Izocitrat-dehidtogenaza- o enzima ce se gaseste in citoplasma celulelor avand in ser valori de 60-80 u.i./l In CH nivelul ridicat al acestora are semnificatie prognostica severa. Melatdehidrogeneza- o enzima cu reactie de oxidare. Are doua forme: - una mitocondriala - una citoplasmatica v.n. = 12,5-50 mi.i./ml in ser Are valoare clinica redusa in CH Modificari minerale Sideremia- creste peste valorile normale in fazele evolutive ale CH
Pagina 72 din 197

v.n. = = 60Y%- 130y% = 70Y%- 150y% Cupremia cresteri moderate in ch - ficatul este principalul organ de depozitare al CU, iar eliminarea acestuia se face prin bila, in intestine. Organismul adult contine 100-150mg Cu. v.n. = = 70-140Y% = 80- 150Y% Modificari hematolgice Hemograma arate o anemie moderate. Trombocitopenia in jur de 100 000/mm , leucopenia cu valoare medie de 2800620/mm, exprima gradul hipersplenismului si nivelul presiunii portale. Leucocitele sunt crescute numai in ciroza alcoolica. Proteinele plasmatice-electroforeza Albumina- componenta majora a proteinelor plasmatice, reprezentand 55-60% din totalul lor. Valori absolute = 4-5,5g%. - ficatul normal sintetizeaza zilnic 10g de albumina in timp ce la cirotici numai aproximativ 4g. La pacientii cu ciroza decompensate albuminele sunt scazute. Valori ale albuminemiei sub 3g% indica aparitia ascitei (valoare critica = 2,5g). Hipoalbuminemia este asociata cu cresterea gamaglobulinelor. Raportul albumina/globuline (A/G) este supraunitar, in mod normal 1,2- 1,8, dar poate deveni subunitar in cirozele hepatice decompensate. Presiunea colloid osmotica (realizata in proportie de 80% de albumina) poate fi calculata cu ajutorul formulei Bjorneboe: 3,56 x A+ G =16 Presiunea critica pentru aparitia ascitei este de 14,2. Ceruloplasmia- este proteina plasmatica transportatoare de cupru.
Pagina 73 din 197

O crestere a concentratiei se intalneste in 95% din pacientii cu boala Wilson. O scadere a concentratiei nedatorata bolii Wilson se poate intalni in cazurile severe de ciroza decompensate. Transferinele- este proteina transportatoare de fier. Valori scazute se intalnesc in CH. Gamaglobulinele reprezinta 182% (1,1-1,4 g%) din proteinele totale, in constituirea lor intrand si anticorpii. Cresterea gamaglobulinelor este direct proportionala cu gradul de inflamatie hepatica. Hipergamaglobulinemia poate fi atribuita aparitiei autoanticorpilor antitisulari, dar factorul major il are incapacitatea ficatului de a elimina antigenele intestinale. Bolnavii cu ciroza prezinta o crestere a anticorpilor serici de antigenele intestinale, deoarece sangele din aceasta zona ocoleste ficatul pe calea anastomozelor portosistemice. Imunoglobulinele- cresterea acestora este evidentiata prin imunoelectro-foreza. v.n. IgG =100-200 u.i./ml IgA = 70-250 u.i/ml IgM =100-200 u.i./ml In ciroza biliara se observa cresterea IgM, in ciroza alcoholic IgA, in ciroza postnecrotica IgG. Anticorpii: Ac. Antimitocondriali- pentru diagnosticul cirozei biliare primitive Ac. Antitisulari- pentru diagnosticul cirozei compensate inactive Alcoolemia Apare crescuta in ciroza alcoolica. v.n. =0-0,20g/l Testul cu bromsulfonftaleina (BSP) Test de explorare complexa si completa a functilor hepatocitului. Albuminele asigura transportul sangvin al BSP. Probele de BSP se efectueaza prin injectare i.v. a 5mg/kgcorp realizandu-se testul classic al retentiei BSP la 5 si la 45 sau clearance-ul la BSP. Retentia de BSP la 5 nu depaseste 35%, iar la 45 5%. Testul cu BSP are valoare clinica pentru diagnosticul cirozelor. Clearance-ul cu roz Bengal I 131
Pagina 74 din 197

Testul este asemanator cu cel pentru BSP, fiind posibila si efectuatea simultana a celor doua teste. Se administreaza o doza standard de 5g indifferent de greutatea bolnavului. Clearace-ul cu roz Bengal reprezinta, destul de fidel, masa hepatocitelor functionale si permite efectuarea concomitenta a scintigramei hepatice si biliare. Determinarea sistemului kalikreina-bradikinina Heparocitul sintetizeaza kalikreinogenul. v.n. = 9724 SD moli/ml/h Scaderea kalikreinogenului este un indiciu mai sensibil decat timpul de protrombina pentru aprecierea severitatii bolii hepatice. In ciroze are loc cresterea nivelului bradikininei, implica in scaderea rezistentei vasculare periferice, in cresterea debitului cardiac si in determinarea insuficientei renale functionale. Tesutul de incarcare cu metionina Pentru aprecierea gradului de insuficienta hepatica in ciroze. Dintre toti aminoacizii metionina are concentratia cea mai mare in ser si in urina. In pre-ziua efectuari tesutului se suprima medicatia si se administreaza un regim hipoproteic (30g proteine/zi). Bolnavul ingera a jeun, 10 g metionina. Se recolteaza doua probe de urina, una in noaptea premergatoare resutului si alta la 24h dupa ingerarea metioninei. In prima proba metionina se gaseste in cantitati mici (3mg), iar cea de-a doua, la subiectul normal, nu depaseste 13% din cantitatea ingerata. Metioninuria se coreleaza bine cu gradul insuficientei hepatice, iar in ciroze aceasta depaseste 19%. Proba diurezei minutate Apa este vehiculata in ficat de o molecula albuminica si eliberata apoi in sange. Curba diurezei dupa ingerarea a 1000 ml apa in decurs de 10, recoltand urina din 30 in 30, timp de 3 ore, are fotma de clopot, cu diureza maxima la a doua sau a treia proba. Pe masura ce insuficienta hepatica progreseaza, curba se turteste si diureza maxima apare mai tardiv (opsiurie). Sd. De HTP si decompensarea ascitica din ciroze constituie factori determinanti in instalarea opsiuriei. Testul galactozuriei provocate (proba Bauer)
Pagina 75 din 197

Exploreaza functia glicodenica a ficatului. Testul poate fi efectuat prin administrare orala a galactozei, dar se prefera calea i.v. utilizand echivalentul dozei de 350 mg/kg corp dintro solutie de galactoza de 30%, dozandu-se galactozemia in sangele capilar din 10 in 10 minute. Timpul de injumatatire are o valoare medie normala de 10,8. Concentratia sangvina a galactozei la 40 este de 27mg%, iar la 60 de 7mg%. Valoarea diagnostica a tesutului este variabila in hepatitele cornice, ciroze si tumori hepatice. Factorii coagularii Timpul de protrombina (testul Ouick) exploreaza complexul ptotrombinic

(protrombina, proconvertina, factorul X-Stuart si proaccelerina) v.n.=11,5-13,5 T.Q in CH este prelungit. Indicele de protrombina variaza intre 85-100%. Scaderea acestuia sub 40% semnifica un prognostic sever in CH. Fibrinogenul plasmatic- in cirozele avansate este scazut sub 200mg% cu exceptia cirozei cardiace in care este crescut, avand valoare prognostica grava. Lipide totale Sunt usor scazute in CH. v.n.=500-700mg% Glicemia Este scazut in CH. v.n.=80-120mg%. Colesterolul Ficatul este sursa majora de cholesterol endogen circulant si este, dupa sistemul nervos,organul cel mai bogat in cholesterol. Pentru sinteza acizilor viliari ficatul foloseste 80% din colesterolul hepatocitar. Iar restul trece in bila sub forma de colesterol liber. v.n.=180-250mg% Colesterolul total scade in cirozele decompensate si creste in ciroza biliara primitiva. Acizii biliari Sunt componenti esentiali ai bile ice rezulta din catabolismul colesterolului. Concentratia acizilor biliari in ser este de: 2,26/ml (6 mMol/l) reprezentand 1/1000 din

Pagina 76 din 197

concentratia lor in bila. In icterele din ciroza biliara acidul tauracolic este in proportie mai crescuta decat acidul glicocic (in mod normal raportul dintre acestia fiind de 2/3). Bilirubina Este in general usor crescuta v.n. totala = 1,750,8mg% indirecta = 0,2-0,8mg% directa = 0,1-0,2mg%. Urobilinogen rezulta prin reducerea bacteriana a bilirubinei in intestine fiind partial resorbit in circulatia portala (10-15%) si degradat in ficat, restul (40-250mg/24h) este eliminat prin fecale (stercobilinogena) si urina ca urobilinogen (0,2-3,3mg/24). Urobilinogenul apare crescut in icterul din CH. Enzime indicatoare ale disfunctiei excreto-biliare Acestea sunt: gama glutamiltranspeptidaza, fosfataza alcalina, leuciamino-peptidaza si 5-nucleotidaza. Y-glutamiltranspeptidaza (GT) este localizata in tesuturi, pancreas, splina, intestine subtire. v.n.==6-24u.i./l =5-11u.i./l Y-GT este considreata o enzima dar si un marker al bolii hepatice de cauza alcoolica, un indicator in monitorizarea curelor de dezintoxicare. Fosfataza alcalina (FA) este crescuta moderat in CH. v.n.=14-18u.i./l FA creste foarte mult la bolnavii la care ciroza s-a complicat cu un adenocarcinom. Leucinaminopeptidaza (LAP) este o peptidaza prezenta la nivel epiteliului biliar in pancreas, rinichi si mucoasa intestinala. v.n. serice=50-220u.i./l 5nucleotidaza (5N) este o enzima. v.n. serice=2-15mu.i./l Valorile normale ale 5N serice si ale cresterii FA pot semnifica regenerarea hepatica. II.9. DIAGNOSTIC
Pagina 77 din 197

DIAGNOSTICUL POZITIV Procesul de recunoastere a unei ciroze hepatice se desfasoara in trei etape: a) suspicionarea acestuia in baza istoricul clinic, a examenului obiectiv a examenelor ge laborator. b) confirmarea morgologica a diagnosticului de ciroza prin: laparoscopie punctie biopsica hepatica c) stabilirea cauzei, a stadiului morphologic si evolutiv al cirozei, al complicatiilor, al bolilor associate si a caracterului activ sau inactive al procesului inflamator. DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL Difera dupa stadiul evolutiv al cirozei si dupa simptomul dominant. in cazurile de ascita: - peritonita tuberculoasa - peritonita carcinomatoasa - decompensarile cardiace repetate in stadiul compensat: - hepatita cronica agresiva tip B - hepatita cronica sclerogena (vindecarea unei hepatite agresive) - ficatul alcoholic necirotic cand exista hepatomegalie: - tumorile hepatice benigne (chist hidatic) - cancerul hepatic - ficatul de staza - boli de system (leucemie, limfogranulomatoza)

Tabel 1 Diagnosticul diferential al hepatomegaliei icterigene HEPATITE VIROTICE A + + B + + HEPATITE TOXICE + CANCER HEPATIC CIROZA HEPATICA

Debut acut Debut cu

Pagina 78 din 197

prodom + Febra Stelute vasculare Palme hepatice Hepatomegalie Splenomegalie + + Ascita Adenopatie Encefalopatie II.10.EVOLUTIE SI PROGNOSTIC

+ + + + +

Evolutia mai benigna a cirozelor hepatice in ultima perioada se atribuie: a) renuntarii la paracentezele evacuatorii, care spoliau organismul de albumina si electroliti, agravand astfel insuficienta hepatica si precipitand sindromul hepato-renal; b) aplicarii cu discernamant a diureticelor si a antialdosteronicelor; c) recunoasterii si tratarii corespunzatoare a formelor active de CH; d) unei intelegeri si tratament mai stiintifice ale complicatiilor. Evolutia CH este progresiva, iar general ireversibila, unele studii recente au demonstrate ca fibroza poate fi stopata sau poate sa regenereze sub tratament. Cirozele ascitogene evolueaza rapid 1-2 ani, in timp ce cirozele biliare au evolutie mai indelungata 5-15 ani. Prognosticul CH s-a ameliorat considerabil in ultimile 3 decenii.In cazurile de CH in care ascita cedeaza rapid la repaus, dieta sau diuretice sic and albumina depaseste 3h%, prognosticul este bun. Tabel 2 Cauzele de deces AFECTIUNI INTALNITE Insuficienta hepatica Hemoragia digestiva Infectiile Insuficienta renala Cancerul hepatic CIROZA POSTNECROTICA 60-80% 11% 20% 11% 32% CIROZA ALCOOLICA 19-28% 36% 20% 5% 14%

In CH cu decompensare portala, factorii de prognodtic cei mai peiorativi sunt: a) ascita refractata b) hipoalbuminemia 3g/dl c) scorul Child mai mare de 10

Pagina 79 din 197

d) encefalopatia hepatica e) hiperbilirubinemia f) cresterea Y-GT g) varsta avansata. Semnificatia prognostica asupra riscului de deces in HDS prin ruperea VE este: a) cresterea ureei sangvine b) ascita sub tensiune refractata c) hiperbilirubinemia d) numarul transfuziilor necesare e) repetarea hemoragiei Sarcina agraveaza evolutia CH, motiv pentru care se recomanda intreruperea acestuia in primul trimestru. Pericolul cel mai mare pentru mama este reprezentat de cresterea presiunii intraabdominale, care poate provoca ruperea VE. Pentru aprecierea severitatii CH se utilizeaza in present clasificarea acesteia dupa sistemul Child-Pugh.

Tabel 3 Clasificarea cirozelor hepatice dupa Child-Turcotte (modificata de Pugh) 1 PUNCT 2 PUNCTE Encefalopatie Absenta Confuzie Ascita Absenta Discreta Bilirubina serica 1-2mg/ml 2,1-3mg/ml Albumina serica > 35g/l 28-35g/l Timpul de protrombina + 1-3 sec + 4-10sec. GRADARE Clasa A = 5-6 puncte Functie hepatica buna 3 PUNCTE Coma In tensiune > 3mg/ml < 28g/l > de 10sec.

Clasa B = 7-9 puncte Functie hepatica redusa mediu Clasa C = 10-15 puncte Functie hepatica redusa sever Prognosticul in CH mai poate fi formulat dupa modalitatea de raspuns la tratament. Bolnavii care se amelioreaza dupa 2 saptamani de repaus la pat, diete desodate, suprimarea alcoolului si la care ascita si edemele se reduce constant, sau la tratament diuretic simplu, se bucura in general de evolutie favorabila. Bolnavii la care ascita nu se reduce dupa 3 saptamani de dieta desodata, terapie diuretica si repaus la pat, au prognostic sever fiind amenintati de coma hepatica sau ruperea varicelor.

Pagina 80 din 197

II.11.TRATAMENT II.11.A. TRATAMENT CH COMPENSATE SI INACTIVE Tratamentul CH compensate rezida in principal in recomandari prohibitive de interzicere a oticaror manrvre daunatoare ficatului si in masuri de sustinere si simulare a functiilor si regenerarii hepatice. Dintre masurile restrictive suprimarea alcoolului este cea mai importanta, intrucat s-a dovedit ca supravetuirea este semnificativ mai mare la ciroticii care au incetat sa bea. Bolnavii care lucreaza cu toxice industriale cu tropism hepatic vor fi scosi din mediul respective. De asemenea sunt interzise medicamentele hepatotoxice, iar indicatiile chirurgicale vor fi limitate la cele imperios necesare. Repausul Repausul la pat se va prelungi la 12 ore pe zi, permitandu0se o activitate de productie in pozitie sezanda de maximum 8 ore si intr-un singur schimb de zi. Bolnavii vor fi spitalizati de 2 ori pe an, cate 3-4 saptamani in vederea controlului. Se recomanda mersul pe jos si o activitate fizica usoara in vederea prevenirii atrofiei musculare, ca si in vederea stimularii apetitului si a intretinerii unei stari generale multumitoare. Dieta Dieta trebuie sa asigure un regim alimentar complet si bogat in vitamine. Aportul caloric indicat este de 30-45 calorii/kgcorp/zi in functie de starea de nutritie, cu o ratie proteica de 1-1,5g/kgcorp si glucide 300-400g/zi sub forma de: - fainoase: paine, aluaturi, macaroane, gris, paste fainoase - legume si fructe proaspete - zarzavaturi: dovlecei,morcovi,sfecla - prajituri de casa, marmelada, dulceturi, miere, jeleuri Alimente premise: branza de vaci, cas, carne de animal tanar, peste de apa dulce, paine alba fara sare, lapte, paste fainoase, zahar (30-35g/zi), orez, cantitati mici de grasime animala, uleiuri vegetale (unt 10-15g/zi), smantana sau frisca 50g/zi. Consumul de proteine este determinat de prezenta sau de absenta encefalopatiei si de starea de nutritie a pacientilor. Daca aceasta este buna si nu sunt semene de encefalopatie, cantitatea de proteine va fi de 1g/kgcorp/24 ore. La denutriti fara semene de encefalopatie cantitatea poate fi crescuta.
Pagina 81 din 197

La pacientii cu encefalopatie consumul proteic se reduce la 24-40g/24 ore in formele usoare si medii si se exclude la pacientii cu encefalopatie avansata pana la revenire. In caz de asociere a pancreatitei cornice vom evita dulciurile concentrate, aluaturile, excesul de cruditati, in caz de asociere a debitului ratia de glucide va fi redusa la 250g/zi. Aportul de sodium va fi redus si in acest stadium pentru a preveni instalarea ascitei, motiv pentru care se vor exclude alimentele bogate in sare: carnea de vaca, mile, porc, peste de mare, mezeluri, margarina, masline, ciocolata, cacao, ape minerale. In malnutritia proteocalorica necontrolata se va recurge la nutritia parenterala totala, care de obicei, dupa trei saptamani, amelioreaza starea de nutritie. La acestia se pot observa agravarea insuficientei hepatice, dezechilibre metabolice sau infectarea cateterului. In scopul prevenirii acestor dezordini se recomanda suplimentarea dietei cu zinc, intrucat deficitul de Zn antreneaza encefalopatie hepatica. Tratament medicamentos (hepatoprotector) Suplimentarea cu vitamine din grupul B pe cale orala si parenterala, administrare zilnica a doua capsule de Essential 303 forte, sunt opportune in CH. In cazurile de malabsorbtie se va recurge la calea parenterala, administrandu-se intramuscular sau in perfuzie endovenoasa o data sau de doua ori pe saptamana, vit B1 25mg, vit.B6 250mg, vit E 50 mg. Acidul orotic, administrat in cure prelungite (25 de zile/luna) sub forma preparatului Purinor, are reputatia reechilibrului sintezei de nucleotide. Acidul aspartic detine rol in sinteza acizilor nucleici si a unor enzime. Silimarina in cure prelungite influenteaza favorabil distrofia hepatocitara, mai ales in ciroza alcoolica. Acidul urodeoxicolic actioneaza prin modificarea compozitiei bilei, posolagia acesteia variind intre 500-750mg/zi. Alte mdicamente hepatoprotectoare folosite in CH compensate: aspartat de arginina 10%, arginina sorbitol, aspatofort, hepabionta drj., mecopar forte, trofopar; pe baza de plante: hepatodrainol, plavobil, regopar, liv-52. Vitamine: vit. C200-600mh/zi, vit A si vit D. Medicatia fibrodepresoare Terapia antifibrozanta poate fi realizata fie prin inhibarea unor stadii implicate in sinteza si depozitarea colagenului, fie prin stimularea indepartarii acestuia. Colchicina- posologia acesteia este de 1mg/zi, 5 zile pe saptamana. S-au observat rareori efecte adverse, care constau mai ales in diaree, dureri abdominale, urticarie. Penicilamina- este un medicament cu actiune complexa antifibrogena si de chelator de cupru. Se aplica numai in tratamentul bolii Wilson, pentru reducerea incarcarii cu cupru a ficatului.
Pagina 82 din 197

Inhibitorii de histidina-decarboxilaza- dintre acestia a-a aplicat in tratamentul Ch tritoqualona in doza de 60-160mg/zi. Dupa 6 saptamani de tratament se inregistreaza scaderea marcata a aminotransferazelor, a histaminemiei si disparitia septurilor conjunctive ca si a infiltratelor celulare de unele spatii porte. Nu s-au observat efecte adverse. Alte medicamente fibrodepresoare: cortizonicele, care inhiba sinteza colagenului si a procolagenazei, Y si a- inrerferonii si prostgandinele. II.11.B.TRATAMENTUL HIPERTENSIUNII PORTALE In vederea reducerii presiunii portale se intervine fie prin scaderea debitului splahnic, cu ajutorul medicatiei vasoconstrictoare, fie prin diminuarea rezistentei porto-hepatice, cu ajutorul medicamentelor vasodilatatoare. In acest scop dispunem de trei mijloace terapeutice: 1) tratamentul medicamentos, care asociaza -blocantii neselectivi, vasodilatatoarele, vasoconstrictoarele, nitritii, molsidomina si blocantii canalelor de calciu 2) sclerozarea endoscopica a varicelor esofagiene 3) chirurgia de shunt. Blocantii -adrenergici neselectivi- sunt cei mai raspanditi in tratamentul HTP din cadrul CH. Propranolonul ca si ceilalti B-blocanti (nadolol, atenolol, metindolol si sotalol) reduce presiunea portala brutal in CH. Aceste medicamente intervin printr-un efect dublu in reducerea debitului cardiac si maresc rezistenta circulatiri colaterale. Propranololul se administreaza in toate CH, el diminuand semnificativ riscul primei hemoragii prin ruperea varicelor esofagiene si amelioreaza supravetuirea. Doza ascileaza intre 80-160mg/zi. Vasodilatatoarele- reduce presiunea portala prin scaderea rezistentei vasculare intrahepatice si prin scaderea fluxului venos portal. Din aceasta categorie fac parte nitritii organici cu actiune imediata (nitroglicerina) sau cu actiune prelungita (isosorbid mononitrat), blocantii canalelor de calciu si potasiu. Administrarea isosorbidului reduce presiunea arteriala si gradientul presiunii venoase hepatice. Doza medie este de 40 mg/zi. Asocierea nitratilor cu - blocantele este mai eficienta decat -blocantii singuri in prevenirea hemoragiei prin ruperea VE. Octeotida- are effect hipotensoare si anti-hiperdinamice mai evidente decat propranololul. Tratamentul indelungat cu octeotida scade presiunea portala si amelioreaza caracterul hiperdinamic al circulatiei portale. Bosentanul- scade presiunea portala de o maniera dependenta de doza, reducand-o in ciroza biliara si miocrondulara.
Pagina 83 din 197

Clonidina- scade presiunea portala, reduce rezistenta vasculara renala, fara a modifica debitele sangvine renale si fara a creste filtratul glomerular. Doza medie este de 150g/zi. Blocantii canalelor de calciu. Reprezinta clasa de medicamente heterogene care au in comun inhibarea canalelor de calciu, propietate larg folosita in cardiologie. Acestia au propietati vasodilatatoare si antaritmice. Capi de serie ai blocantilor canalelor de calciu sunt: nifedipina, verapamil si diltiazem. Dozele uzuale de diltiazem sunt de: 30-90mg/6-8h, efectele adverse fiind in general minore (cefalee, parestezi, edeme). Antagonisti ai receptorilor de 5-hidroxitriptamina. S-a demonstrate ca serotoninei ii revine un rol important in cresterea rezistentei portale. S-a observat cresterea sensibilitatii in venele mezenterice, care poate fi blocata cu ritanserina si ketanserin. Dupa administrarea acestor medicamente s-au observat efecte adverse importante, ele determinand presiunea portala prin alterarea rezistentei intrahepatice. Molsidomina este un medicament venodilatator cu propietati antiandinoase, similare nitritilor. S-a observat scaderea importanta a HTP in ciroza alcoolica dupa administrarea molsidominei. Acesta se administreaza pe cale orala, in doze de 2-4mg. Asocierea propranololului la molsidomina agraveaza scaderea debitului cardiac, care antreneaza dupa aceasta si scaderea presiunii arteriale medii. II.11.C.TRATAMENTUL CH CU DECOMPENSARE PORTALA Se adreseaza cu precadere combaterii ascitei. Tratamentul ascitei se va subordona factorilor etiopatogenici si factorilor precipitanti ai acesteia. I. Repausul la pat si restrictia sodata- reprezinta primul mijloc therapeutic de baza in combaterea ascitei. Repausul la pat echivaleaza cu suprimarea toxicelor hepatice,inclusiv alcoolulsi cu diete corespunzatoare fiind obligatoriu asociat acesteia. Repausul influenteaza favorabil HTP apreciindu-se ca 5% dintre ascite se remite numai la repaus. Baza tratamentului ascitei este restrictia sodata. O balanta sodata negative cu 140mEq Na se insoteste de pierderea a 1 l de apa. Administrarea unui plus de 140mEq Na favorizeaza retinerea a 1 l apa si cresterea in greutate cu 99g. Restrictia sodata trebuie sa fie stricta, aportul de sare fiind sub 500mg sau 22mEq/zi. In afara suprimarii sari de bucatarie, bolnavul trebuie sa excluda din alimentatie si alimentele cu un bogat continut in sare: mezeluri, unt, sarat, branzeturi, paine, produse de patiserie, scoici, conserve, ape carbogazoase, sucuri de fructe, preparate industriale.
Pagina 84 din 197

In ascite restrictia de lichide se aplica in momentul in care natremia scade sub 120mEq/l. II.Tratamentul diuretic- cazurile care dupa o saptamana de restrictie sodata nu inregistreaza o scadere ponderala de cel putin 1kg, o diureza de peste 1200ml, sunt considerate a nu raspunde la dieta fara sare, necesitand adaugarea terapiei diuretice.\ Dintre clasele de diuretice aplicate in tratamentul ascitei ciroticului mentionam: diureticele tiazidice- provoaca o diureza bogata nu numai in potasiu ci si in sodium. Ele blocheaza resorbtia sodiului, dar au dezavantajul unei mari pierderi de potasiu. Dintre acestea (enduron, renese, brinaldix, fontilix) clortalidona are o actiune mai lenta prelungindu-se 24-36h, pe cand celelalte tiazidice se caracterizeaza printr-o perioada de latenta de 2-19h. furosemid- actioneaza prompt, avand o durata de actiune scurta pana la 8h. Are dezavantajul unei pierderi importante de K+ si Cl--, cresterii ureei sangvine, si instalarii insuficientei renale. acidul etacrinic- are un mecanism de actiune asemanator furosemidei, dar eficienta diuretica mai mare la cirotici, motiv pentru care in pofida unui grad minor de hepatoxicitare este preferat in tratamentul ascitei cirogene. Posologia oscileaza intre 25-100mg, preferandu-se administrarea la 2 zile. Acidului etacrinic I se asociaza clorura de potasiu si cantitati mari de lezina-HCl, pentru a preintampina alcaolza metabolica. diuretice pteridinice- sunt substante nesteroidiene. Din aceasta grupa fac parte triamterenul si amiloridul care se administreaza in doza zilnica de 100mg pentru primul si 10g pentru al 2-lea. diureticele antialdosteronice- blocheaza actiunea aldosteronului, induc ginecomastia la barbate sau secretia lactate la femei. Declanseaza o diureza moderata, bogata in sodium, dar concomotent economisesc potasiul. Posologia este variabila 100-400mg. diureticele osmotice- manitol 20%, glucoza 20%. Ele provoaca reexpansiunea volemiei prin atragerea apei din sectorul celular. Tratamentul diuretic se incepe cu spironolactona sau amilorid. Doza initiala de spironolactona este de 100mg/zi, in caz de lipsa a unui raspuns diuretic corespunzator, urmarind a fi crescuta pana la 200mg/zi in intervale de 5 zile. Aceasta este eficienta in 95% din cazuri. Doza optima de amilorid este de 10mg/zi. Spironolactona are o durata de viata de 24h la normali, iar in CH este mai prelungita, motiv pentru care se recomanda administrarea intr-o singura priza la 24h.

Pagina 85 din 197

Daca sub spironolactona scaderea ponderala si natriureza nu sunt corespunzatoare se va mai doza pana la 400mg/zi asociindu-se si furosemid in doze progresive de la 40 la 160mg/zi. III.Parecenteza totala terapeutica- datorita pierderilor de proteine si antrenarii dezordinilor hidroelectrolinice, aceasta metoda a fost gravata de numeroase complicatii: sindrom hepato-renal, encefalopatie hepatica, hiponatremie. O paracenteza de 5l iroseste 50g de proteine la un bolnav care prezinta o cantitate de proteine redusa. Acest procedeu nu este recomandabil in stadiile avansate ale CH (Child C) sau in cazurile cu bilirubinemie peste 10 mg/dl, cu indice de protrombina sau 40, cu trombocite sub 40 000/mm si creatinina peste 3mg/dl. Inlocuirea albuminei extrase prin paracenteza terapeutica cu albumina umana desodata, in ritm de 6-10g/l ascita evacuata, este costisitoare. Inlocuirea albuminei umane cu dextran 70, cu plasma umana sunt mai ieftine si s-au dovedit la fel de eficace. Paracenteza terapeutica totala elimina ascita mai rapid decat tratamentul diuretic insa avantajul diureticilor este acela de a reduce riscul aparitiei infectiilor. IV.Tratamentul ascitei refractare- ascita refractara defineste supraincarcarea hidrica din cadrul CH ce nu raspunde la dieta fara sare si tratament diuretic intensive. Absenta raspunsului la tratament se manifesta prin lipsa scaderii ponderale, diureza si natriureza necorespunzatoare si dezvoltarea complicatiilor la diuretice (low salt syndrome, sindrom hepato-renal). ( Ca masura terapeutica mentionam in primul rand ultrafiltrarea si reinfuzia ascitei, cu ajutorul unui aparat cunoscut sub denumirea de artificial support and hemodetoxification in severe organ failure cunoscut si sub numele de Rhodiacit. Este un aparat de ultrafiltrare care este capabil sa indeparteza 13 l de ascita/zi, prin intermediul unui cateter de dializa montat la peritoneu, al carei volum prin concentrarea proteinelor si indepartarea ionilor de sodium il reduce la aproximativ 500ml si il reinjecteaza intravenos. Scaderea ponderala este mai mare decat volumul ascitei ultrafiltrate, intrucat prin reinfuzia proteinelor din lichidul de ascita creste diureza. Durata medie de spitalizare cu acest procedeu este de 7 zile, pe cand in paracenteza terapeutica totala este de 11 zile. Re acumularea ascitei in indicele de supravetuire sunt similare in cele doua procedee, dat recirculatia este mai ieftina.
Pagina 86 din 197

( Alt procedeu aplicat este suntul peritoneo-jugular care consta in plasarea in cavitatea peritoneala a unui cateter Le Veen, si conectarea acesteia subcutanat, cu un cateter din vena jugulara interna. In urma acestei legaturi se reinfuzeaza ascita in sistemul venos. Cateterul este prevazut cu o valva care permite circulatia intr-un singur sens, din cavitatea peritoneala spre vena jugulara. Durata spitalizarii este de 20 de zile, iar recidiva ascitei la un an a fost inregistrata in 75% din cazuri. Complicatiile date de acest procedeu sunt clasificate in: a) locale: - hematom local - infectie parietala - pierderea ascitei - infectarea ascitei b) generale: - febra - edem pulmonar acut - tulburari de coagulare - hemoragie digestive superioara Mortalitatea survine in 20% din cazuri, fiind provocata mai ales de hemoragia masiva prin ruperea VE sau agravarea insuficientei hepatice. II.12.COMPLICATIILE CIROZEI HEPATICE II.12.1. HEMORAGIA DIGESTIVA SUPERIOARA Cauza cea mai directa a sangerarii este reprezentata de ruperea varicelor esofagiene, urmate de gastrita eroziva, ulcerul gastro-dupdenal si in cazuri mai rare, nesemnificative, polipi, esofagita, canser, TBC, limfom. Factorii predictive pentru sangerarea VE sunt reprezentati de dimensiunile acestora (stadiul III sau IV), de prezenta punctelor rosii si de gradientul presiunii venoase portale. Tablou clinic: - ruperea VE se particularizeaza prin volumul mare al hematemezei, caracterul exploziv al acesteia, insotita de starea de soc si urmata de melena abundenta. - de cele mai multe ori bolnavul intra in encefalopatie hepatica si devine icteric. - inaintea exteriorizarii hemoragiei, intestinal se poate umple cu sange, bolnavul prezentand semnele anemiei acute.
Pagina 87 din 197

- dupa instalarea HDS, volumul splenomegaliei de regula se reduce - varicele gastrice insotesc VE in 55% din cazuri; majoritatea acestor varice provin din dilatarea venelor gastrice posterioare sau scurte, de aceea sunt localizate de preferionta in regiunea fornixului sau a micii curburi - VG sunt rareori mari, in aceasta eventualitate presiune portala este scazuta evidentiindu-se un sunt gastro-renal important, in conditii inregistrandu-se un risc scazut pentru HDS. Presiunea portala si riscul hemoragic scad datorita suntului portal-sistemic efficient, acesta din urma explicand si frecventa mai mare a encefalopatiei hepatice. Examene clinice endoscopia in urgenta evidentiaza VE, VG, stabilind natura si sediul sangerarii, fiind cuplata cu administrarea endovenoasa de fluoresceina. ecografia abdominala se practica de rutina in evidentierea semnelor de HTP ultrosonografia este utila pentru identificarea varicelor gastrice testele biochimice nu sunt capabile sa diferentieze HDS de origine varicoasa de cea extravaricoasa arteriografia mezenterica poate fi practicata pentru a exclude originea arteriala a HDS si pentru a vizualiza sistemul portal Prognostic Prognosticul HDS prin ruperea VE este gravat de riscul mare -70% al resangerarii in primele saptamani dupa hemoragie. Riscul repetarii HDS dupa 1 an scade la 20-30%. Mortalitatea este evaluate in medie la 60% din cazuri. Supravetuirea depinde de rezervele functionale hepatice. In stadiul cel mai avansat al CH supravetuirea la 2 saptamani este evaluate la 50%, iar la un an la 10%. Tratatament Bolnavul va fi spitalizat de la inceput la dectia de reanimare, aplicandu-se: un cateter venos pentru refacerea volemiei tratament hemostatic sonda Levine in stomac pentru evacuarea sangelui

Pagina 88 din 197

 evaluarea hemostazei si introducerea infuziei de manitol care sa accelereze evacuarea sangelui din tubul digestive clisma evacuatoare urmarind evacuarea sangelui din tubul digestive daca ascita este sub tensiune se face decompensarea ascitei prin paracenteza terapeutica evacuatoare pe cateterul venos se introduce 1 l de sange total izodrup, in functie de hematocrit si de severitatea dezordinilor hemodinamic pe cateterul venos se vor mai administra factor coagulant (protrombina, fibtinogena) si masa trombocitara. In caz de fibrinoliza sau de coagulare vasculara diseminata se adauga heparina in absenta sangelui se vor administra glucoza 20%-1000ml, albumina umana 100200ml, plasma, dextran sau manitol 20%-500ml. Nu este recomandabil serul fiziologic pe sonda gastrica se face infuzie continua timp de 2,5 ore, a 5 l solutie de manitol 40%, adaugandu-se la fiecare litru clorura de potasiu 1g si sulfat de neomicina 250mg. Spalatura digestive cu monitol provoaca diaree osmotica. se mai administreaza ranitidina in vederea combaterii refluxului gastro-esofagian In vederea prevenirii encefalopatiei hepatice se recurge si la metodele clasice: restrictia limentarde proteine, administrarea de metronidazol. Hemostaza se asigura prin urmatoarele metode: metoda mecanica cu ajutorul sondelor cu balonase Blakemore sau Linton-Nachlas, care se plaseaza cu balonul inferior in stomac la nivelul cardiei. Aceasta se umfla primul si apoi se umfla si baloanele din esofag. Hemostaza mecanica controleaza hemoragia in 45 pana la 90% din cazuri. In caz de continuare a hemoragiei, fie ca baloanele nu sunt bine plasate sin u au presiune suficienta, fie ca hemoragia are alta sursa. In caz de mentinere a sondei in esofag mai mult timp se recomanda desumflarea intermitenta a baloanelor din 6h cate 10, pentru a evita leziunile de decubit. In general se recomanda ca sonda sa nu fie mentinuta pe loc mai mult de 24 de ore. hemostaza hemodinamica precede sau se administreaza concomitant cu hemostaza mecanica, dispune de doua categorii de medicamente in acest sens- vasoconstrictoare (reduc fluxul sangvin portal si presiunea portala) si vasodilatatoare (actioneaza prin reducerea rezistentei vasculare intrahepatice). Scaderea gradientul de presiune venoasa hepatica se coreleaza cu scaderea presiunii in varicele esofagiene.
Pagina 89 din 197

Vasopresina se administreaza in perfuzie endovenoasa 20-40U in 100ml dextroza 5%, timp de 10, iar scaderea presiunii portale se inregistreaza dupa 45-60. Alte vasoconstrictoare folosite in hemostaza farmacologica sunt de tipul glypresiuni, fenilalanina si somatostatina ce scade condiderabil presiunea portala. Somatostatina este o tetraciclina endogena natural ace reduce fluxul sangvin splanhnic, ea avand mai putine efecte adverse decat vasopresina ina este un venodilatator puternic si un ofagiene (metoclopramid, domperidolul), cu toate aceste actiunea lor asupra HDS prin ruperea VE este nesigura. Medicamentele care contracta sfincterul esofagian inferior ar reduce fluxul sangvin in varicele esofagiene(metoclopramid, domperidolul,) cu toate acestea actiunea lor lor asupra HDS prin rupere VE este nesigura. Scleroza varicelor esofagiene este o metoda ce trombozeaza VE prin injectarea unor agenti sclerozanti, folosindu-se un endoscop special prevazut cu doua canale, de calibru 3,7mm si cu un balon. Acul pentru injectarea substantei sclerozante are calibru de 23G si depaseste limitele endoscopului cu 3-4mm. Metoda reduce semnificativ necesarul de transfuzii, rata resangerarii si mortalitatea precoce. Bolnavii care nu raspund nici la a doua sedinta de sclerozare, inregistreaza o mortalitate de 90%, iar aceste cazuri trebuind luata in discutie oportunitatea unei interventii chirurgicale de derivatie portala efectuata in urgenta. Metoda consta in instilarea unui agent sclerozant imediat deasupra jonctiunii gastro-esofahiene pentru VE si la 3cm sub jonctiunea gastro-esofagiana pentru varicele gastrice. Agentul sclerozant poate fi oleatul de etanolamina 5%, alcool etilic 95% sau polidocanol. Injectarea substantei se practica intravaricos, paravariceal sau combinat, volumul solutiei sclerozante nu trebuie sa depaseasca 4ml/varica, ea determinand hemostaza prin favorizarea trombozei locale sau prin compresiune. Sedintele de screlozare se repeat saptamanal, intr-o sedinta pot fi screlozate 3-4 varice, cu 1-2ml agent screlozat pentru fiecare. Dintre complicatiile acestei metode amintim ulceratiile superficiale, bacteriemia tranzitorie, necroza esofagiana si perfotatia. (vezi anexa).

Pagina 90 din 197

Sonda Sengstaken-Blakemore

Ligaturarea VE pe cale endoscopica reprezinta o metoda de tratament alterna la sclerozarea acestora. Endoscopul este prevazut cu un dispozitiv la extremitatea distala care permite operatotului sa desfasoare un inel elastic in jurul portiunii distale a mucoasei esofagiene care contine coloanele varicoase. Sunt necesare 4-12 asemenea aplicari de inele elastice pentru a se asigura hemostaza. Mecanismul obliterarii asociaza un process de necroza si de inflamatie cu transformarea stratului mucos si submucos prin formarea cicatricilor. Dintre

Pagina 91 din 197

complicatiile metodei se mentioneaza discomfortul retrosternal si producerea ulceratiilor esofagiene superficiale. Ligaturarea cu banda elastica nu este eficienta pentru varicele stomac

Ligaturare cu ajutorul unei benzii elastice Embolizarea VE reprezinta alta alternative terapeutica, efectuandu-se pe cale percutanata transhepatica. Datorita faptului ca se insoteste de mortalitsate importanta, legata de punctia si cateterizarea oarba a venei porte, este rareori utilizata. Se mai practica uneori cateterizarea selective a venelor care furnizeaza sange VE (vena gastrica stanga, venele gastrice scurte) obliterandu-se cu burette de gelatina (Gelfoam) sau cu trombina uscata. Dupa 5 luni rate restrangerii este evaluate la 70%. Hemostaza pe cale endoscopica mai poate fi efectuata cu ajutorul agentilor termici. Dintre acestia au actiune prin contact: electrocoagulare, termocoagulare, cricoagulare; si actiune la distanta- fotocoagulare cu raza laser. Aplicarea agentilor fizici poate sa produca arsuri locale. Tratamentul chirurgical este tar folosit datorita perfectionarii, in ultimii ani, a metodelor de hemostaza nesangeranda, endoscopia, si a ratei mari de complicatii a chirurgiei portale la cirotici. Sunturile portal- sistemice dupa topografia lor se clasifica in: derivati porto-cave tronculare care dupa anastomoza se diferentiaza in: - anastomoza termino-laterala- in care extremitatea sectionata a venei porte este anastomozata la fata laterala a venei cave inferioare (vezi anexa). - anastomoza porto-cava latero-laterala- consta in anastomozarea venei porte cu vena cava inferioara la nivelul fetelor latreale

Pagina 92 din 197

- anastomoza dubla- este o varianta a derivatiei porto-cave latero-laterale in care vena porta se anastomozeaza cu ambele capete la fata laterala a venei cave inferioare (vezi anexa) Indicatiile acestor sunturi porto-cave totale se fac astazi extreme de rar din cauza ratei mari a encefalopatiei hepatice, pe de o parte, iar pe de alta parte datorita compromiterii transplantului de ficat. derivatiile porto-cave portale (radiculare) utilizeaza grefoane cu un diametru limitat: - anastomoza splenodistala renala- vena splenica este sectionata la nivelul jonctiunii sale cu vena mezenterica supertioara si anastomozata la vena renala stanga (vezi anexa) - anastomozele mezenterico-cave- au fost imaginate in mod special pentru HTP prin obstacol presinusoidal sau pentru CH splenectomizate. (vezi anexa) procedee de devascularizare- dintre acestea sunt citate splenectomia, devascularizarea esogastrica si transectia esofagiana. Aceste procedee supravegheate timp indelungat inregistreaza o evolutie favorabila in 80% din cazuri. sunturile porto-sistemice intrahepatice transjugulare (TIPS)- se plaseaza un stent de metal intre teritoriul venei porte si teritoriul venei hepatice. Stentul este metallic, expandabil, cu un calibru de 8-12mm. Este prevazut cu un balon gonflabil capabil sa reduca gradientul presiunii portale sub 12mmHg. Prin oprirea hemoragiei si scaderea presiunii portale pregateste bolnavul pentru transplant de ficat. In timp aceste proteze se obstrueaza in 20-40% din cazuri, riscul de obstructie este cu atat mai mare cu cat rezervele functionale ale ficatului sunt mai bune. Mortalitatea imediata este evaluate la 2%, iar supravetuirea la 1 an la 85%.

II.12.2.ENCEFALOPATIA HEPATICA Defineste orice tulburare neuro-psihica care apare in evolutia unei boli avansate de ficat, in absenta unei cause neurologice directe. Din punct de vedere clinic se caracterizeaza prin asocierea perturbarilor functiilor cerebrale, ale functiei neuro-musculare si ale vigilentei. Epidemiologie Aproximativ 90% din totalitatea episoadelor de EH survin la cirotici. In evolutia CH,EH, poate sa apara in 70% din cazuri. EH devine clinic manifesta la 48% dintre ciroticii tratati conservator, la 30-50% dintre cei supusi sunturilor portal-sistemice si la 24-35% dintre sunturile spleno-renale.

Pagina 93 din 197

Patogenie conceptia sunetului porto-cav Este cel mai vechi si atribuie coma hepatica intoxicatiei creierului cu sangele portal care ocoleste ficatul si ajunge la creier neneutralizat de catre ficat. conceptul intoxicatiei amoniacale Este sustinut de cresterea nivelului amoniaculului in sange este consecinta incapacitatii ficatului de a fixa si neutraliza excesul de ammoniac. Amoniacul altereaza direct activitatea neurolectrica, inhiband generarea potentialelor excitatorii, si inhibitorii postsinaptici conceptul sineregic La actiunea toxica a amoniacului se adauga si actiune nociva a acizilor grasi cu lanturi scurte, a aminelor si a fenolilor. Deficitul de zinc este adesea observat la cirotici, atribuindu-ise un rol precipitant in declansarea EH prin dezordinile pe care le antreneaza in metaqbolismul ureei. Printre alte teori privind aoaritia HE amintim: - conceptual neurotransmiterii false, - conceptual serotoninergic, - conceptul alterarii metabolismului energetic cerebral. Factorii precipitanti Factotii declansatori ai EH la cirotici in ordinea frecventei sunt: sedativele si analgeticele- actiune toxica a acestora se datoreste intarzierii metabolizarii lor la nivelul ficatului, ceea ce duce la supradozare. hemoragia digestive superioara- prin ruperea varicelor, afecteaza perfuzia hepatica prin reducerea volemiei, compromitandu-i astfel starea functionala abuzul de diuretice- in caz de supradiureza se reduce volemia si in mod secundar este alterata irigatia ficatului, a rinichiului si a creierului. uremia dezordinile electrolitice aportul alimentar exagerat de proteine- preparatele din carne in exces la care se asociaza si bauturile alcoolice reprezinta cauza alimentara cea mai frecventa a declansarii EH consumul de alcool paracenteze abundente infectiile- cirotici sunt mai putin rezistenti la infectii, susceptibilitatea lor fata de aceasta fiind atribuite starii de nutritie.
Pagina 94 din 197

Tablou clinic Tabloul clinic este dominat de elemente care confera acestuia aspect evocator.Tulburarile discrete de constienta si asterixul precede cu mult timp inainte o stare grava de coma hipertona. In absenta HDS ca factor precipitant, tulburarile de constiinta si ale personalitatii se instaleaza in general insidios. Se remarca estomparea activitatii mintale, semen de judecata eronata, confuzie. Tabloul clinic este complex, estimand afectarea tuturor segmentelor SNC. Dezordinea principala consta in alterarea mentala organica asociata perturbsarilor neurologice. Manifestarile clinice depend de intensitatea factorului etiologic. Initial tulburarile de constienta constau in somnolenta, care progreseaza spre inversarea ritmului de somn. Bolnavul este adesea gasit in stare de somn, dar somnul acestuia nu se diferentiaza cu nimic de somnul fiziologic. Bolnavul raspunde greu si/sau inadecvat la intrebari, este dezorientat in timp si spatiu, isi regaseste preocupari sterotipe si nemotivate. Isi modifica comportamentul obisbuit devenind o fire dezorientata, insotita de iritabilitate, instabilitate fizica, uneori eufori alternand cu apatie, alteori bolnavul este cuprins de o stare de agitatie nejustificata, mai mult sau mai putin agresiva. Modificarile personalitatii se caracterizeaza printr-un comportament pueril, iritabilitate, pierderea interesului pentru familie. Deteriorarea intelectuala se manifesta printr-o ideatie incetinita si lentoare intelectuala, putand sa evolueze pana la stari confuzionale severe. Asparaxia, care evidentiaza incapacitatea de-a reproducer figure simple cu ajutorul betelor de chibrit dau al desenului este un alt element al EH. Pentru a evolua progresiunea sindromului se practica testul Reitan. Scrierea este dezordonata, cu greseli, ameliorarea acesteia corespund imbunatatirii sindromului encefalopatic. In cadrul tulburarilor de comportament, bolnavul nu isi mai recunoaste salonul, patul, urineaza si defeca in locuri necorespunzatoare. Vorbirea este incetinita si mormaita, iar vocea monotona, si disfagia devine evidenta, la aceasta adaugandu-se intoxicatia verbal;a.

Pagina 95 din 197

In cazurile netratate, bolnasvul devine mai greu de trezit, perioadele de veghe se scurteaza, iar confuzia si dezorientarea devine mai evidente. In cele din urma se instaleaza coma, o coma calma comparabila somnului. Tabel 4. Scala comei de la Glasgow Variabile Ochi Test Deschisi Raspuns Spontan La comanda verbala La durere Cel mai bun raspuns motor La stimuli dureros Durere localizata Flexie anormala Extensie Cel mai bun raspuns verbal Fara raspuns Orientat si conversatie Dezorientat si conversatie Cuvinte inadecvate Sunete incomprensive Fara raspuns Total 3-15 Pe masura cese agraveaza coma, reflexele dispar, reflexul fotomotor fiind ultimul care dispare. Uneori se intensifica icterul, apar sangerari ale mucoaselor, echimoze, bolnavul devine febril, dispneic, cu respiratie adanca si profunda. Hipertermia si infectia agraveaza coma. Bolnavul poate sa decedeze in coma profunda fara a-si redobandi constiinta; in alte cazuri coma este vigilenta: bolnavul pare treaz, putandu-se mobilize, se ridica in sezut si isi conserva partial facultatile de perceptie. Anomalia neurological cea mai caracteristica este flapping tremor (asterixis)reprezentand intreruperea brusca si de scurta durata a contractiei musculare. Asterixul este 3 2 1 5 3 2 1 5 4 La comanda verbala Fara raspuns Efectuat Nr puncte 4 3 2 1 6

Pagina 96 din 197

present in peste 90% sin cazurile de EH. Mersul este atacat, el se mai poate manifesta prin miscari asincrone, din coate, sold, picior. Incoma tremorul dispare. Trebuie sa mentionam in cadrul semiloogiei EH si hiperventilatia, uneori intense, raspunzatoare de alcaloza gazoasa. Bolnavul in coma hepatica exhala un miros cadaveric, de sange decompus sau de caine ud. Intensitatea fetorului este paralela cu somnolenta si gradul confuziei. Tabel 5 Stadiile clinice ale encefalopatiei hepatice Stadiu I II III Tulburari mentale Confuzie usoara, eforie sau depresie, scaderea atentiei, scaderea abilitatii de a efectua Teste mentale, iritabilitate, afectarea somnului Ameteala, letargie, mare dificultate in a efectua teste mentale, dezorientarea intermitenta Somnolenta dar posibilitatea de trezire, imposibilitatea de a efectua teste mentale, dezorientare cu respectare a timpului si locului, confuzie marcata, amnezie, IV episoade de furie, vorbire prezenta dar incompresiva Coma Explorari clinice amoniemia in general inregistreazavalori de peste 70ug/dl. Nivelul amoniacului in sangele venos ne reflecta concentratia amoniacului in sangele furnizat tesuturilor. Nivelul amoniacului arterial se coloreaza cel mai bine cu severitatea EH. LCR este de regula clar si sub presiune normala. La bolnavii EH se inregistreaza o crestere moderata a concentratiei proteice, dar cu o celularitate normala. Nivelul amoniacului in LCR reflecta cel mai fidel concentratia cerebrala a amoniacului. electroencefalograma- orice blocaj functional cerebral determina modificari ale activitatii electrice. In EH se inregistreaza reducerea sincrona bilaterala a frecventei undelor si cresterea amplitudinii acestora. Modificarile EEG incep in regiunea frontala sau centrala si, pe masura ce ele se agraveaza se extind posterior la toate ariile. Evaluarea EEG nu este suficienta pentru diagnosticarea EH, dar poate fi utila cand EEG sunt urmarite in dinamica.(vezi anexa) computerul tomografic cerebral este indicat pentru a descoperi alte cause ale comei: hematom subdural, abces cerebral, tumori. In EH, CT evidentiaza intotdeauna un edem cerebral generalizat sau localizat. De asemenea, la toti ciroticii descopera un grad de atrofie cerebrala, chiar in conditiile unei ciroze bine compensate.

Pagina 97 din 197

 rezonanta magnetica nucleara este superioara CT pentru evidentierea edemului cerebral si pentru evaluarea continutului in apa al substantei cerebrale. tomografia cu emisiune de pozitroni ofera posibilitatea investigatiei anumitor sisteme de neurotransmitere ca cele cu receptori de dopamine sau benzodiazepine. Diagnostic Orice anomalie psihica insotita de tremuraturi care apare in evolutia unei ciroze este in primul rand suspectata drept EH. Prezenta foeturului si a asterixului sunt argumente importante in favoarea acesteia. Tabel 6 Diagnosticul diferential al encefalopatiei hepatice Afectiunea Leziuni intracraniene Sangerare Tumori Abcese Infectii Meningita Encefalopatie Encefalopatii toxice Alcool Tratament tratamentul factorilor precipitate- acestia odata descoperiti trebuie indepartati si/sau tratati tratamentele bazate pe ipoteza amoniacala: ( restrictia aportului de proteine- la inceput se sintetizeaza orice aport alimentar de proteine. Ratia calorica de minimum 1600calorii/zi este acoperita cu bauturi dulci sau prin introducerea pe sonda gastrica a unei solutii de glucoza 20% sau de dextroza 40%. Pe masura ce bolnavul isi revine din starea de obnubilare si amoniemia tinde sa se notmalizeze se reintroduce ratia proteica incepand cu 20g/zi si crescand din 3 in 3 zile pana la o ratie de 70g/zi. Amoniacul este produs de flora microbiana din colon si de aceea clismele evacuatorii sunt deosebit de utile. TC Punctie lombara Teste virusologice TC Alcoolemie TC Testul diagnostic

Pagina 98 din 197

( inhibarea productiei amoniacului intestinal- in acest scop se foloseste medicatia antiinfectioasa cu antibiotice neabsorbabile, de tipul neomicinei, paromomicinei sau bacitracinei. Acestea reduce productia florei bacteriene colonice amoniogenetice. Doza zilnica de neomicina este de 2-4g impartita in 4 doze. 75% din cazurile supuse tratamentului cu neomicina se amelioreaza. Acest tratament trebuie limitat la 1 luna de zile datorita efectelor adverse de tip nefrotoxic. Dizaharidele nedigerabile, de tipil lactulozei, traverseaza intestinal subtire si ajunge la nivelul colonului unde sunt catabolizate de flora bacteriana. Acizii organici rezultati reduce Phul din colon. Acidifecarea are efecte bacteriostatice si scade productia de ammoniac. In tratamentul prelungit antreneaza discomfort abdominal de tipul balonarilor si durerilor. Acesta este motivul pentru care se recomanda inlocuirea cu un alt dizaharid mai putin osmoticlactibolul. ( inhibitorii de ureza- scade amoniemia prin efectul sistemic ce inhiba ureaza. Administrarea acidului aceto-hidroxamic scade nivelul amoniacului sangvin la unii bolnavi, dar determina numai o nesemnificativa ameliorare clinica. Administrarea Ac anti-ureza determina scaderea nivelului de ammoniac si cresterea excretiei urinare de uree. Riscurile acestui tratament depasesc insa beneficiile. ( stimularea fixarii metabolice a amoniacului- stimularea ciclului de formare a ureei prin administrarea a doi precursori de uree ( arginina si ornitina) ar putea sa creasca eliminarea urinara a amoniacului tratamente bazate pe ipoteza neurotransmitatorilor falsi: ( administrarea endovenoasa a aminoacizilor cu lanturi laterale- se folosesc fie singur aminoacid cu lanturi laterale (1- valina), fie combinatia a 3 asemenea aminoacizi (valina, ornitina, arginina). S-a observat ameliorarea tabloului clinic si cresterea supravetuirii. ( Levadopa- se administreaza oral sau i.v. in doza de 1-4g/zi. S-a dovedit eficace in trezirea bolnavului din coma. Efectul s-ar datora refacerii depozitelor de neurotransmitatori fiziologici ( dopamine, nerepinefrina). ( Bromcriptina- este un alkaloid semisintetic care actioneaza ca un antagonistspecific al receptorilor de dopamiona. Se administreaza in doza zilnica de 15 mg si amelioreaza starea clinica si mareste fluxul sangvin cerebral, amelioreaza consumul cerebral de oxygen si mareste consumul cerebral de glucoza. Sub actiunea acesteia in 50% din cazuri se normalizeaza si EEG. ( reechilibrarea hidroelectrica si proteica- administrarea albuminei umane desodate (400ml) amelioreaza considerabil volumul plasmatic, corecteaza hipoalbuminemia si

Pagina 99 din 197

stimuleaza diureza. Pentru corectarea deficitului energetic si ameliorarea starii de nutritie se vor administra endovenos solutii de glucoza 20% si vitamine din grupul B. Tratamentul in practica clinica, are ca obiectiv essential al tratarii EH la cirotici, mentinerea in viata a bolnavului pana I se va procura ficatul pentru transplant II.12.3.ASCITA REFRACTARA Ascita refractata defineste ascita ce nu raspunde la medicatia diuretica. Ea se caracterizeaza prin hiperactivarea sistemului natriuretic. Ascita refractara include doua subtipuri: ascita diuretic-rezistenta- este ascita care nu poate fi mobilizata sau reapare precoce sin u poate fi prevenita din cauza lipsei de repaus la dieta hiposodata si tratament diuretic intensive ascita diuaretic-instabila- este ascita care nu poate fi mobilizata sau reapare precoce sin u poate fi prevenita din cauza dezvoltarii de complicatii induse de diuretice. Tratamentul Tratamentul presupune administrarea diureticelor osmotice (manitol 20%-300ml), refacerea volemiei prin administrarea in perfuzie de albumina umana 20%, plasma, glucoza20%-1000-2000ml. Daca ascita este sub tensiune va fi evacuate cu sau fara readministrare. Montarea TIPS-ului, medicatia vasoconstrictoare capabila sa reduca vasodilatatia splahnica si sistemica sunt de asemenea utile prin actiune de dezactivare a sistemelor antinatrigene endogene. Se aplica cu efecte benefice si glypresina. Uneori, totusi se aplica si vasopresina in tratamentul ascitei refractare. II.12.4.INFECTAREA ASCITEI In functie de examenul bacteriologic, de numaratoarea limfocitelor si a prezentei sau absentei unei surse de infectie chirurgicala este clasificata in: infectarea spontana a ascitei ( peritonita bacteriana spontsana (PBS) ( bacteriascita monomicrobiana neneutrofila ( ascita neutrofila cu culture negative peritonite bacteriene secundare ( perforatii intestinale ( neperforativa
Pagina 100 din 197

Dintre cele trei tipuri de infectie spontana a ascitei prototipul este reprezentat de PBS. Patogenia PBS este explicate de translocarea florei intestinale prin traversarea mucoasei intestinului si infectarea limfocitelor mezenterice. Tablou clinic 85% dintre PBS sunt manifeste clinic, dar simptomele si semnele de infectie sunt discrete si greu de interpretat. Uneori modificari minore in starea mentala a bolnavului pot sa reprezinte singurul semn al infectiei. Dintre celelalte semne, in ordinea frecventei lor, amintim: febra durerea abdominala starea de tensiune a peretelui abdominal icterul. In cazurile in care paracenteza exploratorie nu evidentiaza infectia, diagnosticul acesteia poate fi intarziat sau ignorat. Din cauza acesteia intarzierea tratamentului favorizeaza progresia infectiei in stadii ireversibile sau letale. HDS cu sau fara stare de soc se insoteste uneori de dezvoltarea bacteriemiei spontane sau a PBS. In acest caz infectarea ascitei este atribuita cresterii permeabilitatii mucoasei intestinale pentru bacterii. Escherichia Coli, streptococii si Klebsiella reprezinta cauza majoritatii epidoadelor de PBS sau de bacteriascita monomicrobiana neneutrofila. Factorii de risc concentratia scazuta in proteine a lichidului de ascita deficitul de opsonina paracenteza hemoragia digestive procedee invasive aplicate pentru evaluarea tratamentului HD (endoscopie, cateter). Diagnostic Deteriorarea starii generale a ciroticului cu ascita ridica suspiciunea infectarii acesteia din urma, mai ales daca se asociaza dureri abdominale si febra. Pentru diagnosticarea acestei infectii se realizeaza un examen bacteriologic al lichidului de ascita. Culorile por sa evidentieze prezenta in numar mare a neutrofilelor si a polimorfonuclearelor. Cu exceptia perforatiei veziculuei biliare, in celelalte conditii culturile lichidului de ascita evidentiaza numeroase bacterii. Examenul radiologic confirma si localizeaza sediul perforatiei.
Pagina 101 din 197

Tratament Tratamentul empiric cu antibiotice se va administra in orice ascita care asociaza semne si simptome de infectie, intrucat bacteriascitele pot evolua spre o peritonita bacteriana spontana. In tratamentul antiinfectios empiric se recurge de regula la antibiotice cu spectru larg de actiune. In present se recurge la doza de 2g i.v. la 8-12 ore interval. Lichidul de ascita devine steril dupa prima priza de cefotaxim in 86% din cazuri. In PBS, intervenind de regula flora anaeroba, cefotaximul se va asocia cu metronidazol. Flora microbiana din peritonita bacteriana spontana este sensibila in proportie de 100% la cloramfenicol, ca si la majoritatea cefalosporinelor de generatia a III-a. II.12.5.COMPLICATII RENALE dezordini ale sodiului- ciroticii manifesta o capacitate remarcabila de retentie a Na, natriureza la acestia fiind extrem de redusa. Aceasta retentie favorizeaza acumularea lichidului de ascita, ea fiind si evenimentul initial care precede formarea ascitei, si edeme. retentia hidrica- insuficienta capacitatii renale de dilutie survine frecvent la cirotici. Hiponatremia, expresia incapacitatii de excretie a apei, este frecvent observata la acestia. Sindromul hepato-renal- defineste insuficienta renala progresiva care survine ca rezultat al vasoconstrictiei arteriale rnale intense din cadrul CH. Este vorba de insuficienta renala functionala caracterizata prin absenta leziunii renale primare. Instalarea sindromului hepato-renal este precedata de cele mai multe ori de paracenteze evacuatorii voluminoase, de abuzuri diuretice, sau de HDS prin ruperea VE. In general este vorba de ciroza ascitogena, cu ascita refractara, cu extremitati reci datorita vasoconstrictiei periferice, cu hiponatremie si cresterea progresiva a creatininei. Sindromul hepato-renal se poate remite prin corectarea hipovolemiei sau prin montarea de sunt periteno-venos. Transplantul de ficat are indicatie majora in sindromul hepato-renal, dupa efectuarea transplantului functia renala revenind la normal.

CAPITOLUL III

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA BOLNAVULUI CU CIROZA HEPATICA

Pagina 102 din 197

Bolnavii cu ciroza hepatica vor fi internati in sectia de gastro-enterologie, tratamentul acestora necesitand perioade mai lungi de timp, impunandu-se repausul fizic si psihic al bolnavului precum si un anumit regim alimentar. Pe baza celor trei roluri (dependent, independent, interdependent) asistenta medicala va avea program prestabil ce va trebui sa cuprinda: - supravregherea functiilor vitale ale bolnavului; -acordarea de ingrijire autonome si delegate; - actiuni la indicatia medicului; - masuri de organizare si reorganizare a locului de munca. III.A.ROL IN PROFILAXIE Masurile profilactice detin o importanta primordiala in prevenirea constituirii CH si dupa formarea acesteia in prevenirea complicatiilor. Masurile profilactice se adreseaza in primul rand factorilor etiologici (virusurile hepatice B, D, C, G, ficatul alcoholic, toxicele hepatotrope medicamentoase, dezordini nutritionale), find commune cu masurile de profilaxie ale hepatitei cornice. Vindecarea hepatitei cornice prin tratament diferentiat, cu interferon in formele de etiologie virala si cortizonice in formele autoimmune, reduce cu aproximativ 80% rata cirogena. In vederea depistarii la timp a bolii cornice de ficat cu potential cirogen si supunerii acesteia unui plan de tratament eficace s-au experimentat cu efecte benefice, functionarea cabinetului de dispensarizare a hepaticilor. Activitatea acestor cabinete se vaorienta cu precadere asupra vaccinarii contra VHB, a copiilor in general si a categoriilor cu risc de contaminare: personal sanitar (hematology, stomatologie, chirutgie, personal de laborator), imunodeprimati, tuberculosi cu spitalizare prelungita si repetata, prostituate, homosexualii. Aceste cabinete vor colabora cu centrele de combatere a etilismului si vor organiza supravegherea populatiei expuse tratamentului cu medicamente hepatotoxice sau care vin in contact la locul de munca cu toxice industriale. Dintre mijloacele de prevenire a complicatiilor face parte tratamentul care vizeaza remisiunea inflamatiei active, reechilibrarea hidroelectrolitica si nutritionala, dieta adecvata, tratamentul corespunzator al ascitei si evitarea medicamentelor hepatotoxice (metildopa, izoniazida, contraceptive, eritromicina).

Pagina 103 din 197

Tratamentul curativ va fi individualizer dupa stadiul evolutiv al CH, dupa prezenta sau absenta inflamatiei active, starea nurtitionala a bolnavului, de afectiunile associate si de complicatii. Terapeutic CH dispune de putine masuri specifice: depletia de fier in hemocromatoza, administrarea penicilinei in boala Wilson, cortizonicele in hepatita autoimuna si interferonul in hepatita cronica active determinate de virusurile hepatice. III.B.ROL INASIGURAREA CONDITIILOR DE MEDIU Amplasarea bolnavilor cirotici se va face in saloane mai mici, linisite, unde pericolul difuzarii unor infectii este mai mic si odihna psihica a bolnavilor este asigurata. Bolnavii cu CH sunt foarte sensibili fata de germenii patogeni si de aceea este indicat ca in salonul acestora sa nu fie si bolnavi cu stafilococii cutanate sau infectii pulmonare. Temperatura camerei trebuie mentinuta la 18-20C Pozitia cea mai buna pentru bolnavi in pat este decubitul dorsal, pozitie care asigura o buna irigare a ficatului. In cursul crizelor ascitogene, bolnavul trebuie lasat sa-si aleaga singur pozitia cea mai comoda, care este dictate in primul rand de volumul ascitei. III.C.ROL IN SEMIOLOGIA AFECTIUNILOR HEPATICE CH este uneori asimptomatica de cele mai multe ori insa, ea prezinta fenomene complexe, de accea asistenta medicala trebuie sa cunoasca bine semiologia afectiunilor hepatice, in general, a CH in particular, pentru a sti sa intervina in scopul inlaturarii manifestarilor negative. Sindromul dispeptic- se paote manifesta sub forma de: - balonari postprandiale - inapetenta - greturi - dureri moderate in hipocondrul drept Sindromul hemoragipar- este si el present in afectarea hepatica prin: - gingivoragii - epistaxis - echimoze spontane - HDS cu hematemeza si melena Inspectia generala arata:
Pagina 104 din 197

 stelute vasculare- punct central eritematos care dispare la compresie, din aceasta plecand traiecte fine serpuitoare de vase mici ectaziate buze carminate degete hipocratice cap de meduza sub ombilic icter prurit atrofie testiculara ginecomastie. Hepatomegalia- examenul ficatului se face prin palpare si percutie - marginea superioara a matitatii hepatice se determina prin percutie pe linia mediclaviculara; - marginea inferioara a ficatului se determina prin palpare In CH putem avea initial hepatomegalie, dar de regula, in faze mai evolutive, ficatul este de dimensiuni reduse, cu suprafata neteda sau medulara, de consistenta ferma. Icterul- se datoreaza incapacitatii ficatului de a metabolize bilirubiba. Se manifesta prin coloratie galbena a tegumentelor, screrelor si mucoaselor, uneori prurit si urini hiperctome. Ascita- reprezinta acumularea de lichid in cavitatea peritoneala datorita cresterii presiunii venoase portale si reducerea proteinelor plasmaticer, tulburarilor circulatiei limfatice. Cantitatea lichidului de ascita variaza de la 3-5 l pana la 20 l. La inspectie abdomenul este marit de volum avand aspect de desaga, cand bolnavul este in ortostatism si aspect de bactracin, cand bolnavul este in clinostatism, iar in ascitele abundente, sub tensiune, se ia forma abdomenului in obuz. Se constata o hernie ombilicala (onfalocel) care are aspect de deget de manusa. Pe peretele abdomenului se observa circulatia colaterala caracteristica. Splenomegalia- este palpabila in 50% din cazuri, avand consistenta crescuta. Splenomegalia giganta se datoreaza de multe ori unei trombize a venei solenice. Splina are un aspect brun rosiatic, cu capsula ingrosata, ea fiind responasbila de sechestrarea in proportii variabile a trombocitelor la infectii. Hipertensiunea portala- reprezinta crestere presiunii sangelui in vena porta si in ramurileei; este prezenta la bolnavii cu CH. Cauzele aparitiei ei la cirotici sunt reprezentate de: obstacolul organic si functional intrahepatic. Sangele portal asigura 2/3 din irigatia ficatului, in timp ce sangele arterial doar 1/3. Semnele majore ale HTP sunt:
Pagina 105 din 197

- varice esofagiene - hemoroizi - circulatie colaterala subcutanata, abdominala - splenimegalia. Encefalopatia portala- este un sindrom neurologic secundar HTP, caracterizat de prezenta flapping tremor-ului (asterixis), a unor tulburari neurologice cu obnubilare pana la starea de torpoare si coma. III.D.ROL IN SUSTINEREA FUNCTIILOR ORGANISMULUI III.D.1.FUNCTIILE VITALE Functiile vitale include: respiratie, puls, tensiune arteriala si temperature. Ele sunt frecvent utilizate ca indicatori ai starii de sanatate sau de boala. Asistenta medicala trebuie sa: pregateasca pacientul cunoasca variatiile normale ale functiilor vitale comunice medicului modificarile semnificative. OBSERVAREA SI MASURAREA RESPIRATIEI

Pagina 106 din 197

Definitie

Este functia organismului prin care se realizeaza aportul de O2 necesar proceselor vitale in paralel cu eliminarea in atmosfera a CO2 rezultat din arderile celulare. Evaluarea functiei respiratorii a pacientului fiind un indiciu al evolutiei bolii, al aparitiei unor complicatii si al prognosticului. - frecventa miscarilor respiratorii - amplitudinea miscarilor respiratorii - simetria miscarilor respiratorii - tipul de respiratie - ritmul respirator - dispneea - sughitul si tulburarile vocii - foaie de temperature - pix albastru - ceas cu secundar - pozitia pacientului este decubit dorsal - asezam usor man ape suprafata sternala a pacientului - numaram miscarile de ridicare a toraceuli timp de 1 minut - putem numara miscarile respiratorii fara a aplica man ape suprafata toracelui pacientului, numaram prin observarea si supravegherea miscarilor cutiei toracice - consemnarea valorii obtinute pe FT- fiecare linie orizontala reprezinta doua respiratii - aprecierea celorlalte elemente ale functiei respiratorii se face prin simpla observare a miscarilor toracelui - adolescent 15-25 resp/minut -adult 16-18 resp/minut =18-20 resp/minut = 16-18 resp/minut - varstnic 15-25 resp/minut

Scop Elemente de evaluat

Materiale

Interventiile asistentei

Valori normale

MASURAREA PULSULUI Definitie Scop Elemente Expansiunea ritmica a arterelor care se conprima pe un plan osos si este sincrona cu sistola ventriculara Evaluarea functiei cardice si a sistemului circular arterial - frecventa
Pagina 107 din 197

de evaluat

- ritmicitate - amplitudine - celeritate - teniune - ceas cu secundar - pix / creion rosu pentru noarea grafica - foaia de temperature Orice artera accesibila palparii si care poate fi comprimata pe un plan osos: - artera radiala - artera femurala - artera humerala - artera carotida - artera temporala superficiala - artera pedioasa - repararea arterei - fixarea degetelor palpatoare (index, mediu si inelar) pe traiectul arterei - exercitarea unei presiuni usoare asupra peretelui arterial cu varful degetelor pentru a percepe unda de soc - se numara pulsatiile percepute timp de 1 minut - efectuam palparea bilaterala cu scop comparative - pulsul poate fi masurat de mai multe ori pe zi cu scpo orientativ pentru conduita terapeutica - se consemneaza in FT valoarea obtinuta- fiecare linie orizontala a foii reprezinta patru pulsatii - diafragma pulsului este obtinuta prin unirea punctelor ce reprezinta valoarea actuala a pulsului cu punctual ce reprezinta valoarea anterioara a pulsului - adult 60-80puls/minut - varstnic 80-90 puls/minut

Materiale

Locuri de masurare

Interventiile asistentei

Valori normale

MASURAREA TENSIUNII ARTERIALE Definitie Scop Elemente de Presiunea exercitata de sangele circulant asupra peretilor arteriali Evaluarea functiei cardiovasculare (forta de contractie a inimii, reprezinta determinarea de elasticitate si calibrul vaselor) - tensiunea arteriala sistolica = TA max - tensiunea arteriala diastolica = TAmin
Pagina 108 din 197

evaluat

- tensiunea diferentiala = digerenta dintre TAmax si TAmin - hipertensiunea arteriala - hipotensiunea arteriala - tensiometru = apart pentru masurarea TA: cu mercur Riva-Rocci; cu manometru, oscilometru Pachon; electronice - stetoscop biauricular - tampon de vata, comprese - solutii dezinfectante - foaie de temperature - pix albastru - palpatorie (metoda directa) - auscultatorie (metoda indirecta) - oscilometric - asogurarea repausului fizic si psihic de 15 al bolnavului - spalarea pe maini - se aplica manseta pneumatica ape bratul pacientului, sprijinit si in extensie, deasupra plicii cotului - pozitia pacientului poate fi decubit dorsal sau sezand - se fixeaza membrane stetoscopului pe artera humerala (nu este obligatoriu fixarea acesteia sub marginea inferioara a mansetei) - inchidem supapa de la para de cauciuc si pompam aer pana la disparitia zgomotelor pulsatile - se decomprima progresiv aerul din manseta prin deschiderea supapei, pana se percepe primul zgomot arterial (TAmax) - se continua decomprimarea pana se aude ultimul zgomot arterial (TAmin) - indepartam manseta de pe bratul pacientului - inregistram valori obtinute in FT- cu o linie orizontala, socotindu-se pentru fiecare linie a foii o unitate Hg, deasupra liniei groase se noteaza TAmax iar TAmin dedesupt; spatial dintre valori se hasureaza formandu-se un dreptunghi ce reprezinta grafic TA - la adulti TAmax = 115-140mmHg TAmin = 75-90mmHg - la varstnici TAmax = 150mmHg TAmin = 90mmHg

Materiale necesare

Metode dedeterminare Interventiile asistentei

Valori normale

Pagina 109 din 197

Tensiunea va fi controlata cu regularitate de preferinta dimineata la aceeai ora si intotdeauna la acelasi brat. Aplicarea mansetei incorrect duce la valori eronate ale TA. Manseta nu trebuie plasata la nivel diferit de cel al inimii. Se pot inregistra valori eronate la pacientii ce prezinta convulsii, tremuraturi, imbracamintea ce comprima circulatia la nivelul bratului.

MASURAREA TEMPERATURII Definitie Scop Locuri de masurare Necesitatea organsisului de a-si mentine temperature in limite Fiziologice datorita procesului de termoreglare Evaluarea functiei de termoreglare si termogeneza - axial - plica inghinala - cavitatea bucala - rect Materiale necesare - vagin - termometru maximal - tampon de de vata, comprese sterile - sapun, prosop - tava medicala - recipient cu solutie dezinfectanta - lubrifiant - alcool medicinal - ceas Interventiile asistentei - pix albastru - pregatirea materialelor langa pacient - spalarea pe maini - se scoate termonetrul din solutia dezinfectanta, se clateste si se sterge cu o compresa si se scutura cu miscari energice

Pagina 110 din 197

- se verifica daca este in rezervor Hg - dupa folosire se retrage si se introduce in solutia dezinfectanta 1.Masurarea in axial - se aseaza pacientul in pozitie de decubit dorsal, sezand, semi-sezand, decubit lateral stang/ drept cu capul pe perna - se ridica bratul pacientului - se sterge axial prin tamponare cu prosopul pacientului - se aseaza termometrul cu rezervorul de Hg in centrul axilei, paralel cu toracele - se apropie bratul de trunchi, cu antebratul flectat pe suprafata anterioara a toraceului- la inconstienti, adinamici, agitate aceasta pozitie va fi mentinuta de catre asistenta - termometrul se mentine timp de 10 2 Masurarea in cavitatea bucala - cu 10-15 inainte de masurare pacientul nu va consuma lichide calde/ reci si nu va fuma - se introduce termometrul in cavitatea bucala, sublingual sau pe latura externa a arcadei dentare - pacientul este rugat sa inchida gura sis a respire pen as - termometrul se mentine timp de 5 3 Masurarea rectala - se masoara dupa o de ora de repaus absolute - se face toaleta regiunii anale - se lubtefiaza termometrul - se aseaza pacientul in decubit lateral cu membrele inferioare in semiflexie, asigurandu-I intimitatea - se introduce bulbul termometrului in rect prin moscaride rotatie si inaintare circa 4-5cm - se mentine timp de 5 - temperature rectala este mai mare decat cea axilara cu 0,5C mai mare decat cea axilara Se noteaza valoarea obtinuta printr-un punct corespunzator datei si timpului zilei, socotindu-se pentru fiecare linie orizontala, doua diviziuni de grade. Prin unirea acestora se obtine curna termica.
Pagina 111 din 197

III.D.2.ALTE FUNCTII ALE ORGANISMULUI MASURAREA SI NOTAREA DIUREZEI Definitie Scop Reprezinta procesul de formare si eliminare a urinei din organism timp de 24h Obtinerea de informatii privind starea morfofunctionala a aparatului urinar si a intregului organism, cantitatea si calitatea urinei furnizeaza date importante pentru stabilirea evolutiei bolilor si a Materiale necesare bilantului ingestie/ excretie - vase cilindrice cu gat de 2-4 l gradate pe benzi de leucoplast cu creion dermatograf - foaia de temperature Elemente de evaluat - pix albastru - ritmul mictiunilor: normal- 5-6 l/24h la barbati - 4-5 l/24h la femei patologic- cantitatea crescuta- poliurie - cantitate redusa- oligurie - lipsa urinei- anurie - tulburarile de mictiune: polakiurie- mictiuni frecvente, cu cantitati mici ischiurie (retentie de urina)- imposibilitatea de a urina disurie- eliminarea urinii cu dificulatate si dureri nicturia- inversarea raportului dintre numarul mictiunilor si cantitatea de urina emisa noaptea fata de cea emisa in cursul zilei Interventiile asistentei enurezie- pierderea involuntara de urina in timpul noptii - pregatirea materialelor prin curtarea recipientilor, clatirea lor cu apa distilata pentru a nu se modifica compozitia urinei, se acopera, se eticheteaza, se noteaza numele bolnavului si al salonului - se educa bolnavul sa urineze numai in urinar sis a nu arunce urina - se incepe colectarea dimineata, la o anumita ora, si se termina in ziua urmatoare la aceeasi ora - se citeste gradatia care indica urina emisa in 24h

Pagina 112 din 197

- notarea valorii obtinute FT- pentru fiecare linie orizontala se socoteste 100ml urina - vasele colectate se depoziteaza in incaperi racoroase si acoperire a Interpretarea rezultatelor - culoare: normal galben deschis= urina diluata brun inchis= urina concentrate patologic brun inchis in icter rosie deschisa in hematurie albastru-verde in tratament cu albastru de CH2 cafeniu-rosu in tratament cu chinina - miros characteristic in functie de alimentatie - aspect: normal= clar transparent patologic= tulbure (sange, puroi, microbe, calculi) OBSERVAREA SI NOTAREA SCAUNULUI Definitie Scop Resturile alimentelor supuse proceselor de digestie, elemente din organism prin anus, prin actul defecatiei Obtinerea de informatii necesare pentru stabilirea diagnosticului si se preveni descompunerea urinei - valori normale: femei 1 000-1 400ml/24h barbate 1 200- 1 800ml/24h

urmarirea evolutiei bolilor tubului digestive si a glandelor anexe Elemente de observat frecventa - valori normale 1-2 scaune/zi - valori patologice- transit crescut 3-6 scaune/zi=diaree 20-30 scaune/zi=sindrom dizenteric - scaun la 3-4 zile=constipatie orarul cantitatea - oprirea tranzitului fara scaun=ileus - fiziologic: ritmic, de obicei la aceeasi ora a zilei - patologic: pierderea orarului obisnuit- constipatie sau diaree - valori normale zilnic 150-200g - valori patologice- marita- in afectiunile pancreasului, poate ajunge la cateva kg in anomalii de dezvoltare a colonului - redusa- in constipatie

Pagina 113 din 197

consistenta

- foarte redusa- in dezinterie 10-15g - fiziologic- pastoasa, omogena - patologic- uscata, consistenta crescuta in constipatie - consistenta scazuta in diaree (scaune moi) - lichida, apoasa- in special dupa purgative saline - fiziologic- cilindrica cu diametrul de 3-5cm, lungime variabila - patologic- de panglica sau creion- in cancer rectal - filiforma- in stenoza a regiunii rectale - de bila, glob- in constipatie - fiziologic- bruna - patologic- galben- auriu in diaree - verde cand bilirubina se oxideaza in colon - inchisa in constipatie - bruna-inchisa in icterul hemolytic - albicioasa ca argila in icterul mechanic - neagra ca purpura si lucios in hemoragi in portiunea superioara a tubului digestive= melena - rosie in hemoragi in portiunea inferioara a tubului digestiv - fiziologic- fecaloid - patologic- acid in caz de fermentatie intestinala - fetid in caz de putrefactie - ranced cand in scaun exista grasimi nedigestive

forma

culoarea

mirosul

Executie Interventiile asistentei

- se separa patul de restul salonului cu paravan - se indeparteaza patura si cearceaful care acopera pacientul - se ptotejeaza patul cu musamaua si aleza - se dezbraca pacientul (partea inferioara) - se ridica pacientul si se introduce bazinetul cald sub regiunea sacrala - se acopera cu invelitoarea pana termina actul defecatiei - se efectueaza toaleta regiunii perianale - se indeparteaza bazinetul cu atentie - se acopera cu capacul sau invelitoarea special pregatita si se indeparteaza din salon - se strang materialele folosite - se imbraca pacientul, se reface patul

Pagina 114 din 197

- se aeriseste salonul - se spala mainile pacientului - scaunul acoperit se pastreaza pentru vizita medicala in locuri special Notarea scaunelor amenajate - notarea scaunelor in FT se face prin semen conventionale - moale - / - diaree - - mucus x - puroi P - sange S in creion rosu - grunjos z - daca numarul scaunelor effectuate intr-o zi este foarte mare, se noteaza numarul total urmat de semnul conventional respective (ex: 14/ =14 scaune moi) III.E.ROL IN EFECTUAREA UNOR INVESTIGATII PENTRU STABILIREA DIAGNOSTICULUI III.E.1.RECOLTAREA SANGELUI CAPILAR Examenele uzuale de sange: hemoleucrograma examene morfologice (frotiu, picatura groasa) dozarea de hemoglobina determinarea timpului de sangerare si coagulare Materiale necesare determinarea grupelor sangvine ace, comprese, manusi sterile solutie dezinfectanta, tampoane de vata lame degresate, lamele pentru frotiuri Interventiile asistentei pipette Pontain (pentru nimaratoarea elementelor figurate). pregatirea psihica- descrierea actiunii si a necesitatii efectuarii acesteia pozitionarea pacientului in functie de starea generala si afectiune dar obligatoriu cu mana sprijinita spalam mainile pacientului cu apa calda si sapun, si le uscam correct dupa degresare, dezinfectam degetul si inainte de a continua ne asiguram

Pagina 115 din 197

ca este complet uscat strangem degetul cu putere spre suprafata care o vom punctiona, (de obicei pulpa degetelor inelra si median de la mana stanga) timp de 3 secunde evitand comprimarea prelungita punctionam degetul cu acul steril printr-o miscare rapida si ferme destul de profund pentru obtinerea spontana a sangelui stergem prima picatura de sange cu compresa sterila si apoi recoltam sangele pentru examenele necesare. Interpretarea rezultatelor Hemoleuv.n: -eritrocite = = 4,5-5,5 mil./mm cograma = 4,2-4,8 mil/mm -reticulocite = 10-15 - hemoglobina = 152g/100ml = 132g/100ml - leucocite = 4200-8000/mm - polinucleare neutrofile nesegmentate = 0,5% - polinucleare neutrofile segmentate 45-70% - eozinofile = 1-3% - bazofile = 0-1% - limfocite = 20-40% - monocite = 4-8% Timpii de coagulare - trombocite = 150 000-400 000/mm timpul Quick v.n. = 11,5-13,5 timpul Howell v.n. = 130-230 fibrinogen v.n. = 200-400mg%

III.E.2.RECOLTAREA SANGELUI VENOS CU TRUS VACUTAINER

Sistemul Vacutainer de recoltarea a sangelui venos constituie si prezinta o tehnica simpla, sigura mentinand insa precautii generale ca: spalarea mainilor cu apa si sapun, dezinfectarea lor echipament de protectie: manusi, masca, halat s.a evitarea expunerii la contaminare cu agenti infectiosi mentinerea securitatii personalului medical.
Pagina 116 din 197

Recoltarea sangelui prin punctie veniasa pentru investigatii de laborator, se practica dimineata pe nemancate, in timpul frisoanelor sau la indicatia medicului indifferent de ora.

Materiale necesare

echipament de protectie: manusi, masca, halat s.a in functie de codul de culoare al dopului prezentam tuburile Vacutainer: rosu Vacutainer pentru chimie clinica verde- Vacutainer cu litiu heparina pentru analize biochimice - Vacutainer SST pentru chimie clinica

mov- Vacutainer ETA-K3 pentru analize hematologice albastru- Vacutainer pentru determinari de coagulare negru- Vacutainer (seditainer) pentru determinari de VSH holder ac in carcasa sa protectoare, verificam integritatea benzii de singuranta si valabilitatea termenului de utilizare garou elastic solutie dezinfectanta tampoane de vata, comprese sterile, pansament adeziv tuburile Vacutainer corespunzatoare analizelor cerute ordinea prelevarii in tuburi este: - flacoane pentru hemocultura - tuburi fara aditivi - tuburi pentru determinari de coagulare- citrate de Na - tuburi cu aditivi -EDTA

Interventiile asistentei

pregatirea psihica si instalarea pacientului pentru recoltare spalarea mainilor cu apa si sapun, dezinfectarea lor verificarea si completarea datelor privind probele sangvine de recoltat indicate de medic alegerea si pregatirea materialului pentru punctia venoasa aplicarea garoului

Pagina 117 din 197

 dezinfectarea locului de electie efectuarea punctiei venoase efectuarea recoltarii aplicarea pansamentului adeziv reorganizarea medicului trimiterea tuburilor la laborator montarea holder-ac: tinem acul cu ambele maini efectuam o miscare de rasucire dintr-o parte spre cealalta avand loc astfel ruperea benzii de siguranta indepartam carcasa protectoare de culoare alba se insurubeaza capatul liber al acului in holder, nu scoatem inca carcasa de pe celalalt capat al acului Punctia venoasa alegem locul punctiei si il dezinfectam mentinem bratul pacientului inclinat in jos cu pumnul strans intindem pielea, cu ajutorul policelui, la 4-5 cm sub locul punctiei, pentru impbilizarea venei si facilitatea penetrarii acului detasam carcasa colorata a acului introducem acul in vena introducem tubul in holder apucand aripioarele laterale ale holderului cu indexul si mediusul, iar cu policele impingem tubul presiunea de impingere se efectueaza numai asupra holderului nu si asupra acului aflat in vena capatul captusit al acului strapunge diafragma gumata a capatului tubului Vacutainer, iar sangele va fi aspirat in tub cand sangele nu mai curge in tub acesta va fi scos holderul este mentinut stabil in timpul recoltarii unui nou tub, tubul deja umplut se restoarna de cateva ori pentru a se amesteca cu aditivul din tub dupa recoltare comprimam locul punctiei 3-5 minute cu un tampon steril imbibat in solutie antiseptica, iar la pacientii cu tratament

Pagina 118 din 197

anticoagulant sau antiagregant plachetare durata compresiei trebuie marita si aplicam pansament adeziv Complicatii posibile daca sangele nu este aspirat in tub controlam ca acesta sa fie correct impins in holder daca sangele nu curge, nu am punctionat correct vana si impingem sau retragem acul fara a-l scoate din vena atata timp cat acul se gaseste sub piele tubul este vidat iar sangele va fi aspirat imediat ce am punctionat correct vena hematom prin infiltrarea sangelui in tesutul perivenos strapungerea venei- perforarea peretelui opus ameteli, paloare, lipotimie Interpretarea rezultatelor VSH v.n. = = 3-8mm/l ora = 8-15mm/2 ore = = 5-12mm/1 ora VET = 10-20mm/2 ore v.n. = = 45% = 42% III.E.3.URMARIREA BILANTULUI LICHIDIAN Pentru a urmari bilantul lichidian in organism, este necesar sa se noteze atat intrarile cat si iesirile ( diureza masurata cu exactitate si alte pierderi). Intrarile sunt constituite prin apa din alimente si bauturi (apa, supa, ceai) pe de o parte si prin apa provenita din metabolismul cellular, pe de alta parte. In unele cazuri sunt si alte intrari: perfuzie, transfuzie. Iesirile sunt constituite prin urina, scaun si pierderi insensibile (cale pulmonara si cutanata) sau pot fi pierderi anormale, patologice: pierderei in caz de febra, varsaturi, diaree, aspiratii, fistule, drenaje care pot fi de asemenea, masurate, evaluate cat mai exact si notate pentru bilantul lichidian. Pentru fiecare grad peste 37 C se va calcula o pierdere suplimentara de 500ml. Se va nota de asemenea de cat ori a fost schimbat un pansament si gradul de imbibare. Se estimeaza ca printr-un pansament abundant imbibat se pot pierde circa 500-700ml apa. Un bilant echilibrat intre intrari si iesiri mentine o hidratare constanta.

Pagina 119 din 197

Bilant intrari- iesiri Intrari Bauturi 1000 Alimente 1000 Metabolism 300 Perfuzie (in functie de cantitatea perfuzabila) Iesiri Urina 1000-1500 Scaun 100 Pierderi insensibile 800 Pierderi anormale - voma - diaree - febra - fistule III.E.4.GREUTATEA CORPORALA SI INALTIMEA Cunoasterea greutatii corporale este importanta pentru aprecierea starii de nutritie a bolnavului, pentru stabilirea dozei terapeutice de medicamente, pentru stabilirea necesitatii calorice a organismului, cat si pentru urmarirea evolutiei bolilor. Cantarirea pacientilor adulti se face cu ajutorul cantarelor. - cantarirea obisnuita a bolnavilor se face totdeauna dimineata pe nemancate dup ace bolnavul a avut scaun si urina, avand aceleasi haine si daca este posibil cu acelasi cantar; - pentru cantariri mai exacte se va scadea din greutatea totala greutatea imbracamintei Determinarea inaltimii corporale- taliometru. - bolnavul este asezat in picioare sub cursorul taliomertului si este invatat sa stea cat mai drept - raportul greutate/inaltime este de 4,2 la barbate si 3,9 la femei - bolnavii adulti se cantaresc la internare, apoi de 2 ori pe saptamana, precum si in ziua plecarii - in unele afectiuni sau in cursul unor tratamente este necesar ca bolnavul sa fie cantarit in fiecare zi - in afectiunile insotite de edeme (insuficienta cardiaca, afectiuni renale, in caz de ciroza ascitogena) bolnavul trebuie cantarit zilnic, pentru ca, prin inregistrarea concomitenta a greutatii corporale, a licgidelor consummate si a diurezei, sa ne putem orienta asupra gradului de retentie lichidiana - cantarirea este obilgatorie in timpul tratamentului cu medicamente diuretice

Pagina 120 din 197

- greutatea corporala a bolnavului trebuie notata pe FT- notarea se face in kg, iar rubrica rezervata acestui scop. III.E.5.OBSERVAREA APETITULUI SI A MODULUI IN CARE BOLNAVUL RESPECTA PRESCRIPTIILE MEDICALE Apetit = pofta de mancare Inapetenta = lipsa poftei de mancare Anorexie = scaderea sau lipsa poftei de mancare Scop- observarea apetitului urmareste descoperirea si combaterea inapetentei sau anorexiei bolnavului. Pentru combaterea inapetentei si anorexiei bolnavului se procedeaza astfel: se verifica daca inapetenta bolnavului este totala sau repulsia lui se manifesta numai fata de alimentele din regim se asigura servirea mesei intr-un cadru cat mai estetic pentru bolnavii inapetenti mesele se servesc la interval de 2-3 ore, cu portii mici se servesc bolnavilor lichide reci, usor acidifiate, cu lamiae, alternandu-le pentru a se asigura o varietate cat mai mare bolnavului inapetent nu i se administreaza lichide hiperzaharate (gustul dulce provoaca relative repede o senzatie de pletitudine si favorizeaza adesea diareea) profitand de setae bolnavului i se pot oferi elemente nutritive sub forma lichida se asigura necesarul caloric (2500-3000cal/zi) prin administrarea de preparate lichide hipercalorice in modul in care apetitul incepe sa revina, se administreaza bolnavului o alimentatie solida, repartizata in 4-5 mese se va urmari ca bolnavul sa consume numai alimente conform prescriptiilor medicale.

III.E.6.PARACENTEZA (PUNCTIA EVACUATORIE A ASCITEI) Ascita = acumulare de lichid in cavitatea peritoneala care prin volumul sau in afara de jena, deconfort poate provoca tulburari circulatorii prin presiune exercitata asupra diafragmului sau edeme de compresiune ale membrelor inferioare prin presiunea exercitata asupra venei cave inferioare.
Pagina 121 din 197

Ecografie hepatica: ficat cu structura inomogena, suprafata neregulata in prezenta ascitei

Definitie Scop

Traversarea peretelui abdominal cu patrunderea in cavitatea peritoneala prin intermediul unui ac sau trocar exploratory - punctie exploratorie a abdomenului cu scop diagnostic realizata prin traversarea peretelui abdominal - recoltarea lichidului pentru examinare - determinarea suprainfectiei bacteriene a lichidului de ascita therapeutic - punctie evacuatorie pentru colectia libera de lichid abundant- ascita - administrarea tratamentelor antibacteriene solutie aseptica pentru crearea campului cutanat, solutii antiseptice pentru maini tampoane si comprese sterile, campuri sterile perforate masca, boneta, manusi chirurgicale sterile ace de 40-60mm sterile cu calibru redus ac spinal si trocar steril in cazul montarii cateterului peritoneal seringi sterile de 20ml, anestezic local (xilina 1%), tuburi pentru recoltarea lichidului cateter multiperforat de utilizare unica si record steril pentru cateter

Materiale necesare

Pagina 122 din 197

 flacoane de hemocultura aerobe si anaerobe pentru insamantarea directa cu lichid pense chirurgicale sterile, bisturiu pentru incizia cutanata, port ac, ac, fir sintetic substante medicamentoase analeptice si tonicardiace musama, aleza sub pacient vas de colectare a lichidului evacuate in caz de compensare sistemica prin produse de umplere a patului vascular sunt Organizarea mediului pregatite produse din albumina umana punctia se executa in cabinetul de tratamente sau in salon luminozitate si temperatura adecvata izolarea pacientului printr-un paravan se interzic activitatile de curatenie sau vizitatorii Efectuarea punctiei instrumentarul pregatit pe masa de tratament este acoperit cu un camp steril cel care o realizeaza este medical, insa cooperarea asistentelor este pretioasa si indispensabila pot fi afectate doua tipuri de punctie: - punctia cu acul pentru recoltare de lichid in scop diagnostic sau evacuare limitata pentru volum de ascita - punctia cu trocar care permite montarea cateterului peritoneal in vederea evacuarii complete, immediate de lichid (cantitati mari) MEDIC A.M.1 A.M.2 Medicul asezat la stanga Pregateste locul punctiei, Pozitioneaza pacientul corespacientului repereaza locul punctiei Dezinfecteaza locul punctiei si prezinta medical seringa cu Executa anestezia locala a peretilor plan cu plan anestezic pregateste manusile chirurgicale si campurile sterile decupate central badijoneaza din nou dupa anestezie cu tincture de iod locul punctiei Mentine pozitia pacientului seringa cu anestezic punzator dupa pregatirea patului cu musama, aleza, cearceaf

Pagina 123 din 197

 serveste manusile Imbraca manusile si aseaza campul steril chirurgicale si campul steril Pregateste acul de punctie, seringa de 20ml sau in cazul inciziei cutanate bisturiul Executia punctiei cu ac sau incizie cutanata cu bisturiul (in cazul punctiei cu ac seringa se adapteaza imediat dupa retragerea mandrenului, iar insertia cateterului are loc odata cu mandrenul in cazul inciziei) pentru insertie si le serveste pregateste materialui necesar pentru recoltarea lichidului destinat laboratorului in vedrea efectuarii examenului biochimic, bacteriologic atunci cand se realizeaza evacuarea licidului pregateste tubulatura sterile, racordul steril, robinetul steril si vasul Verifica prezenta lichidului si adaposteaza tubulatura in maniera sterile pentru evacuare de colectare recolteaza lichidul in tuburi sau eprubete in caz de evacuare supravegheaza scurgerea lichidului in vasul colector Evita umplerea completa a Supravegheaza decomprimarea cavitatii abdominale (la prima paracenteza nu se evacueaza mai mult de 4-5 litri) vasului colector Pregateste produsele de umplere ale sectorului vascular pentru compensarea sistematica in cazul evacuarilor frecvente de lichid (ciroza) Verifica miscarile respiratorii ale pacientului Mentine pozitia pacientului cu verificarea confortului acestuia si in caz exceptional de intrerupere a scurgerii lichidului mobilizeaza la indicatia medicului pacientul Evalueaza starea generala a pacientului pentru- durere, anxietate, facies, confort Monitorizeaza expresia fetei bolnavului, pulsul, respiratia, culoarea tegimentelor Suptavegheaza pacientul si confortul acestuia

pentru schimbarea pozitiei Evacuarea lichidului ascitic necesita uneori peste 30-60 tipm in care pacientul este supravegheat permanent pentru starea generala si complicatii posibile (viteza de evacuare nu trebuie sa fie mai mare de 1 litru la 5) Retrage acul printr-o miscare Badijioneaza locul punctiei cu Strange cearceaful in jurul rapida si efectueaza masaj tincture de iod si aplica abdomenului pentru

Pagina 124 din 197

energic pe locul punctiei Evacuarea volumul, culoarea lichidului evacuate si noteaza datele in FO

pansament steril, uscat, compresiv Transporta urgent materialul extras la laborator dupa determinarea volumului de lichid evacuat Transporta urgent materialul extras la laborator dupa determinarea volumuli de

badijonare fixandu-l cat mai sigur Reorganizeaza salonul sau cabinetul de tratament

Evalueaza volumul, culoarea lichidului evacuate si noteaza datele in FO Conduita post-punctie

Reorganizarea solului sau cabinetul de tratament

lichid evacuat pozitionam pacientul dupa bandajarea compresiva cat mai comod inapt avand grija ca locul punctiei sa fie cat mai sus pentru a evita presiunea lichidului ramas in abdomen asupra locului punctiei cream conditii de mediu optime pentru temperature, luminozitate, atmosfera de odihna si liniste evaluam functiile vitale dupa punctie masuram circumferinta abdominala a pacientului dupa indepartarea bandajului compresiv (dupa 5-6 ore) cantarim pacientul la indicatia medicului recoltam probe pentru determinarea ionogramei si creatininei dupa 48 de ore de la evacuare monitorizam atent functia renala pentru reechilibrare hidroelectroelectrolitica la indicatia medicului abordam calea venoasa pentru perfuzii la orice modificare a functiilor vitale, decolorare accentuate sau tendinta la lipotimii, colaps- anuntam de urgenta medicul In timpul punctiei: punctionare intr-o zona in afara ariei de matitate punctiei alba atunci cand acul nu a fost ales in functie de corpolenta bolnavului durere crescuta la montatul si demontatul seringii sau al unui tub pe ac prin mobilizarea acestuia lezarea unui vas hematom care impune hemostaza

Complicatii posibile

Pagina 125 din 197

 colaps prin decomprimare brutala si brusca a cavitatii abdominale hematemeza si melena prin decomprimare brusca Dupa punctie: hemoragie interna dezechilibru hemoelectrolitic instalarea unei insuficiente renale functionale frecvent post-punctie lichidul curge prin orificiul punctional atunci cand compresia locala nu a fost efectuata energetic peritonita prin perforarea intestinului hipoproteinemie si satri de casectizare a organismului prin punctii evacuatoare repetate REACTIA RIVALTA Reactia Rivalta consta in examinarea biochimica a lichidului evacuate prin punctie. Materiale: pahar conic de 200ml 50ml apa distilata solutie de acid acetic glacial pipete Executie: in paharul conoc se pun 50ml de apa distilata si o picatura de ascid acetic glascial, se adauga 1-2 picaturi din lichidul de cercetat reactia este pozitiva cand picatura de lichid se transforma intr-un nor ca un fum de tigara, ceea ce inseamna ca lichidul evacuate este bogat in albumine, fiind de natura inflamatorie, purtand numele de exudat reactia este negative cand picatura de lichid cade in pahar fara sa produca modificarieste lichid sarac in albumine si poarta numele de transudat. III.E.7.LAPAROSCOPIA (CELIOSCOPIA)

Pagina 126 din 197

Definitie

Explorarea cavitatii peritoneale, destinsa in prealabil prin pneumoperitoneu (introducerea de are in cavitatea peritoneala), cu ajutorul aparat numit laparoscop, introdus transparietal, printr-un trocar. Explorator se realizeaza prin examinarea directa, prin inspectia suprafetei ficatului, splinei, colecistului, cailor biliare extrahepatice, peretilor abdomenului, diafragmului, tubul digestive, aparatelor genitale Bioptic se pot preleva fragmente (ex.: punctia biopsica a ficatului) pentru examene

Scop

Pagina 127 din 197

histopatologice Terapeutic sunt posibile interventii chirurgicale: apendicectomie, vagotomie, colecitectomie, ovarectomie

Laparoscopul are forma tubulara si este prevazut cu un system optic si o sursa de lumina rece si se introduce in cavitatea peritoneala printr-un trocar trocarul, cu o grosime de 8-12mm, are la extremitatea proximala un ventil care opreste iesirea aerului din cavitatea peritoneala mandrinul- stilet, depasind lungimea tubului cu 1cm, cu varful ascutit cu 2-3 taisuri, are rolul de a asigura patrunderea trocarului in cavitatea peritoneala prin el se introduce, apoi laparoscopul care este prevazut cu un system de fibre optice (prin care imaginea este transmisa la un monitor) un system de iluminat si un system de spalare a lentilei sistemul de iluminat este format dintr-un becelectric distal cu lumina rece (nu arde viscerele), conectat la reteaua electrica prin intermediul unui transformator la extremitatea proxmala a becului se ataseaza videocamera, conectata si ea la un monitor Materiale necesare campuri sterile, manusi sterile fenobarbital, meprobamat, atropina fiole substante dezinfectante aparat pentru insuflarea aerului sistem de aspiratie 2-4 seringi de 2-10ml bisturiu pense hemostatice fir de catgut, agrafe (pentru sutura) laparoscopul cu toate anexele lui- steril substante analeptice si cardiotonice in cazul unor eventuale complicatii Pregatirea se anunta pacientul si i se explica importanta si necesitsatea tehnicii

Pagina 128 din 197

pacientului

in ziua precedenta examenului, i se administreaza un regim hidric in seara precedenta si in dimineata zilei de examen, i se efectueaza clisma evacuatorie cu o de ora inaintea interventiei i se poate administra o fiola de fenobarbital sau 400mg meprobamat si 0,5mg atropine se rade suprafata paroasa a abdomenului si se spala tegumentul cu benzina iodata sau betadina dupa sedere si efectuarea anesteziei locale sau generale, medical induce laparoscopul in conditii de asepsie peretele abdominal este indepartat de varice prin insuflare de aer sau gaz steril anestezia generala este necesara in cazul interventilor chirurgicale sau ginocologice in timpul laparoscopiei asigura instrumentarul solicitat de medic si dupa efectuarea inspectiei cavitatii abdominale sau a interventiilor chirurgicale panseaza plagile saturate asigura reorganizarea medicului controleaza in timpul laparoscopiei functiile vitale ale pacientului verifica eventualele miscari de ventilatie cauzate de incarcarea artificiala a cavitatii abdominale observa si solicita pacientului sa comunice verbal sau noverbal aparitaia durerii locale sau irradiate dupa interventie transporta pacientul in salon cu repaus la pat 24h in decubit dorsal solicita pacientului ca timp de 4-6 ore san u se alimenteze supravegheaza plaga si asigura pansament compresiv aplica punga cu gheata la nivelul ficatului, daca examinarea a fost insotita de punctie biopsica daca tranzitul intestinal se opreste se efectueaza o clisma evacuatorie

Interventiile asistentei

AM 1

AM 2

Incidente si accidente

subfebrilitate hemoragii disfagie dureri retriosternale cefalee, insomnie in principiu toate instrumentele sunt manevrate ca si cum ar fi contaminate

Reorganizarea

Pagina 129 din 197

mediului

se curate, se spala instrumentele si se pregatesc de sterilizare tampoanele de vata, compresele si deseurile relaxate sunt colectate in recipiente speciale si duse la incinerator sala de examinare este sterilizata prin raze ultraviolete III.E.8.PUNCTIA BIOPSICA HEPATICA

Definitie

Introducerea unui ac de punctie intr-un organ parenchimatos pentru recoltarea unui fragment de tesut. Punctia se practica pe ficat, splina, rinichi, ganglioni limfatici, plamani, tumori solide Explorator- examenul histopatologic al tesutului pentru stabilirea diagnosticului sau pentru precizarea stadiului imbolnavirii Punctia hepatica oarba sau sub control ecografic (pentru diagnosticul diferentialal afectiunilor hepatice parenchimatoase) fata anterioara sau laterala a ficatului pe linia mediana imediat sub rebordul costal sau in plin matitate (ficat marit de volum) Biopsie tintita cu ac fin (diagnosticul unor hematomegali cu etiologie neprecizata) de-a lungul liniei axilare posterioare in spatial IX sau X intercostal drept Biopsie hepatica intraabdominala (cu ajutorul laparoscopului) materiale de protectie a patului sau a masei de consultatie materiale de dezinfectie locala anestezic pansament, campuri sterile lame de microscop, vase cu 50ml ser fiziologic medicamente: cardiotonice, hemostatice, sange izogrup, izoRh instrumente si materiale sterile: 2-3 ace Vim-Silverman, seringi si ace pentru anestezie, manusi, tampoane, trusa perfuzie, pense hemostatice seringa speciala care permite crearea de presiune negative cu aspirarea fragmentelor celulare si expunerea lor pe un suport

Scop Locul punctiei

Materiale necesare

Interventiile asistentei

prezenta asistentelor medicale este absolute necesara asistenta mesicala pozitioneaza pacientul, dupa o pregatire prealabila psihica, in decubit dorsal cu trunchiul usor ridicat sau decubit lateral stang cu mana dreapta sub cap asigura toaleta bolnavului si dezinfectarea zonei tegumentare serveste medicului manusile sterile, anestezicul, campurile sterile

Pagina 130 din 197

 asigura supravegherea pacientului pentru starea generala si functii vitale efectueaza manoperele de colaborare medic-asistent pentru biopsie: - mentine mandrenul steril - preda medicului instrumentarul adecvat stadiului de interventie - preia fragmentul de tesut recoltat in tuburi speciale pentru probe si eticheteaza corespunzator - efectueaza pansamentul adeziv sau compresiv dupa biopsie - preda medicului material de sutura la nevoie dupa biopsie reorganizeaza locul de munca trimite de urgenta la laborator materialul recoltat trimite de urgenta la laborator materialul recoltat supravegheaza locul punctiei pentru eventualele modificari-tumefiere, hemoragie asigura pozitionarea pacientului in functie de compresiunea locului administreaza medicatie antialgica, la indicatia medicului supravegheaza pulsul, TA, pansamentul 24 de ore la locul punctiei poate aplica o punga de gheata la nevoie comunica medicului orice complicatie aparuta in timpul sau dupa efectuarea punctiei Accidente hemoragie care se combate prin administrarea de hemostatice soc punctional tuse instantanee

Pagina 131 din 197

III.E.9.SCINTIGRAFIA Definitie Scop Substanta Folosirea izotopilor reactivi care se fixeaza in organismul examinat determinand o harta a organismului Explorator Tc99m (tehnetiu)
Pagina 132 din 197

folosita Tehnica

radiozotopul, inainte de a fi eliminate prin bila, se fixeaza pentru un timp pe hepatocite sau pe celulele Kupfer radiatiile acestuia sunt captate cu aparate de scintilatie = camera de scintilatie aceasta dup ace detecteaza sursa de radiatie printr-un system de afisare, vizualizeaza sub forma unor imagini localizarea izotopului emitator inaintea sistemului de afisare se ataseaza, un computer care intervine la imbogatirea posibilitatilor de obtinere a imaginii camera de scintilatie mai afiseaza rezultatul cu ajutorul unui osciloscop, pe care impulsurile emise de radiatie, apar sub forma de scanteieeri luminoase, bine localizate; aceste scanteieri impresioneaza o suprafata fotosensibila care se

innegreste in raport cu numarul impulsurilor Masuri de stocul de izotopi reactivi se pastreaza in rezervoare de plumb protectie se lucreaza numai sub protectia paravanelor de plumb poluarea pielii se evita prin folosirea manusilor de cauciuc nu se lucreaza cu izotopii daca exista rani, zgarieturi haine de protectie obligatorii pacientul investigat cu izotopi radioactivi va fi izolat de restul pacientilor fiind sursa de radiatii III.E.10.ULTRASONOGRAFIA Definitie Scop Tehnica Metoda de diagnostic bazata pe ultrasunete Exploator- pentru stabilirea diagnosticului ecografia utilizata pentru formarea imaginii ultrasunetele ultrasunetele patrund in tesuturile organismului si la locul de intalnire a doua medii cu destinati diferite, o parte a vibratiilor corpusculare sunt reflectate din inregistrarea acestor ultrasunete reflectate se constituie imaginea ecografica aparatele sunt formate din: - transuductor (emitator si receptor de ultrasunete) - un sistrem de prelucrare a ecoutilor inregistrate de transductor - un sistem de afisare pe care se formeaza imaginea propriu-zisa - unele aparate sunt prevazute cu dispozitive de fotografie si video inregistrare, Intervencu care imaginea poate fi pastrata, static sau in dinamica ei pregatirea psihica si instalarea pacientului pentru examinare in pozitie adecvata-

Pagina 133 din 197

tiile asistentei

decubit dorsal, apoi decubit lateral drept aministreaza pacientului in preajma examinarii o medicatie absorbanta a gazelor sau la nevoie un purgativ recomanda pacientului restrictie alimentara absoluta cu 12 ore inainte de examinare intinde pe suprafata corpului pacientului un gel special, cu rol adjucvant pentru o mai buna captare a suntetelor de catre traducator ecografia este lipsita de orice effect nedorit asupra organismului

Accidente

III.E.11.ENDOSCOPIA Definitie Examinarea prin vizualizarea combinata cu fotografie, biopsie, radiografie si permite anumite conduite terapeutice la nivelul organelor cavitare sau cavitati ale Scop Materiale necesare organismului exploator terapeutic endoscopul: - aparat optic prevazut cu un dispozitiv pentru iluminare si un system de transmitere a imaginii - prezinta o coarda care asigura miscarea capului proximal - tub flexibil 100cm, din fibra de sticla; acesta prezinta un canal pentru aspiratie, un canal pentru introducerea unei pense si un canal pentru spalarea lentilelor masti si manusi sterile tampoane si comprese sterile pense si porttampon steril seringi, ace si campuri sterile medicatie anticolinergica ( atropine), anestezic local (xilina 1%), antispastice, sedative aspirator, solutie perfuzabila si trusa pentru perfuzii se verifica etansitatea tubulaturii endoscopului se verifica sursele de lumina Pregatirea pacientului informarea acestuia despre oportunitatea investigatiei educarea pacientului pentru a servi masa din seara precedenta inainte de ora

Pagina 134 din 197

18, iar in dimineata investigatiei san u manance, sa nu bea pentru a evita stationarea resturilor alimentare in stomac cu imposibilitatea efectuarii investigatiei insotim pacientul in sala de examinare si administram unele medicamente la indicatia medicului: anticolinergice, agenti tensioactivi, sedative usoare pozitionarea pacientului in decubit lateral stang cu capul sprijinit ferm pe perna, membrele inferioare usor flectate solicitam in continoare pacientului cooperare, asigurandu-I confortul psihic si Interventiile asistentei fizic AM.1 preda medicului instumentele in functie de sediul si caracterul interventiei (vizualizare, biopsie, ligatura de varice esofagiene) pregateste eprubete sterile, recipiente pentru recoltarea diferitelor fragmente cu datele personale ale bolnavului, FO si examinarea solicitata AM.2 asigura pozitia pacientului supravegherea permanenta pentru puls, TA, discomfort, neliniste, colorarea tegumentelor, respiratie, durere, flatulenta asigura transportul pacientului la salon, confortul pentru odihna educa pacientul pentru interdictia ca timp de 1-2 ore sa evite hidratarea pentru alimentarea (pana la aparitia sensibilitatii normale de deglutitie) III.E.12.TOMOGRAFIE COMPUTERIZATA (TC) Definitie Obtinerea imaginii unui strat oarecare dintr-o portiune a organismului. Principalul TC se bazeaza pe reconstructia bidimensionala a unei cupe tomografice realizata prin ordinator incepand cu multiple masuratori de absorbtie Scop Pregatirea pacientului a razelor X obtinute prin radriografierea unei regiuni determinate Explorator A.M. asigura pregatirea psihica; pacientului i se explica: necesitatea efectuarii examinarii, caracterul nonagresiv al examinarii, conditiile in care se desfasoara examinarea durata timpului de examinare (30minute) gradul de iradiere minim imonilitatea pe parcursul examinarii

Pagina 135 din 197

A.M. asigura si pregatirea fizica: insotim pacientul la sala de examinare indepartam obiectele radioopace (nasturi, bijuterii, proteze dentare etc.) administram substanta de contrast dupa testarea acesteia CT nu se realizeaza in caz de: sarcina, tije metalice, valve cardiace metalice, Interventiile asistentei anafilactice administrarea substantelor de contrast- per-os, - i.v., Tehinica Examenului de ficat - perfuzie ficatul, organ vital si glanda cu secretie interna si externa, in cazul manifestarilor patologice determina multiple si variate perturbari functionale pozitionam pacientul in decubit dorsal cu bratele intense in sus dupa care se administreaza i.m.2mg de glucagons si realizeaza prima serie de clisee a doua serie se clisee se realizeaza dupa injectarea i.v. a solutiilor de contrast 60cm/ml. III.E.13.REZONANTA MAGNETICA NUCLEARA (RMN) Definitie RMN reprezinta o metoda de investigare, considreata topul imagistic in diagnosticul clinic.Este o metoda neinvaziva, care nu necesita pregatirea prealabila Tehinica a pacientului, nu cauzeaza discomfort pacientului magnetismul nuclear este o consecinta a miscarii sarcinillor electrice, a rotatiei electronului in jurul propriei axe contrastul imaginii RMN este asigurat de diferenta dintre intensitatea semnelor provenite de la doua tesuturi si poate fi marit prin administrarea de agenti de contrast modul de actiune al acestor agenti este inditect, prin modificarea magnetismului Aplicatii clinice la local si respective a timpilor de relazare a tesuturilor imagini ale deplasarii chimice, protinice pentru apa/lipide posibilitatea vizualizarii vaselor sangvine pacemaker cardiac verifica substanta de contrast- valabilitate, - integritate testarea substantelor de contrast la pacient pentru prevenirea reactiei

Pagina 136 din 197

nivelul ficatului Interventiile asistentei

evaluarea afectiunilor la cel mai inalt grad de investigare a organelor- ex.: ficat, splina, tract digestiv A.M. asigura pregatirea psihica; pacientului i se explica: necesitatea efectuarii examinarii, caracterul nonagresiv al examinarii, conditiile in care se desfasoara examinarea durata timpului de examinare A.M. asigura si pregatirea fizica: insotim pacientul la sala de examinare administram substanta de contrast dupa testarea acesteia asigura transportul pacientului la salon, confortul pentru odihna asigura supravegherea permanenta a pacientului pentru discomfort, neliniste, colorarea tegumentelor III.F.ROL IN ADMINISTRAREA TRATAMENTULUI Reguli in administrarea medicamentelor: respectarea medicamentului prescris identificarea medicamentului verificarea calitatii medicamentului respectarea cailor de administrare respectarea orarului de administrare si ritmului prescris de medic respectarea dozei prescrise respectarea somnului fiziologic al bolnavului evitarea incompatibilitatii dintre medicamente anuntarea imediata a greselilor de administrare a medicamentelor prevenirea infectiilor nozocomiale prin respectarea masurilor de asepsie. Medicamentele sunt substante de origine vegetala, animala, minerala sau chimica,

transformate prin operatii farmaceutice intr-o forma de administrare folosite la prevenirea, ameliorarea sau vindecarea bolilor. Pentru o folosire corecta a medicamentelor trebuie sa cunoastem: doza terapeutica = cantitatea utilizata pentru obtinerea efectului terapeutic dorit

Pagina 137 din 197

 doza maxima = cantitatea cea mai mare suportata de organism fara aparitia unor fenomene toxice doza toxica = cantitatea care provoaca reactii daunatoare organismului doza letala = cantitatea care provoaca moartea pacientului.

Cai de administrare a medicamentelor: orala cutanata sau mucoasa urinara parenterala: - intradermic - subcutanat - intramuscular - intravenos alte cai: - intraarterial - intraosoasa - intracardiaca

III.F.1.ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PE CALE ORALA Definitie Scop Calea orala este calea naturala de administrare a mesicamentelor, acestea putandu-se resorbi la nivelul mucoasei bucale si a intestinului subtire sau gros Obtinerea efectelor locale sau generale ale medicamentelor: efecte locale: - favorizarea sau inhibarea peristaltismului intestinal - dezvoltarea mucozitatilor de pe peretii gastrointestinali - sustinerea procesului de cicatrizare a ulceratiilor - protectia mucoasei gastointestinale - corectarea proceselor digestive sau fermentative - dezinfectarea tubului digestive efecte generale: - resorbtia are loc la nivelul mucoaselor digestive, patrund in sange si actioneaza la nivelul intregului organism ( antibiotice, sedative, cardiotonice,

Pagina 138 din 197

Contraindicatii

anticoagulante, vasodilatatoare) Nu se vor administra peroral mesicamente atunci cand: sunt inactivate sau decompuse de sucurile digestive este necesar a se obtine efecte rapid au effect iritant asupra mucoasei dastrice refuz din partea pacientului calea digestive nu asigura resorbtia interventii chirurgicale la nivelul tubului digestive afectiuni ale mucoasei bucalei sau mucoaselor digestive lipsa refluxului de deglutitie atat pentru solide cat si lichide evitarea sistemului venei porte lichide- solutii, mixture, infuzii, tincture, extracte, uleiuri solide- pulberi, tablete, drajeuri, granule, mucilagii Pacientul este informat asupra efectelor urmarite prin administrarea medicamentului respective si a eventualelor efecte secundare i se dau in pozitie semisezand daca starea lui permite Materiale lingura, lingurita, pipette, sticla picuratoare, pahar gradat, ceasca apa, ceai, lapte Lichidele - siropuri, uluiuri, ape minerale, emulsii - se masoara doza unica cu paharul - mixturile, solutiile, emulsiile se masoara cu lingurita, - tincturile extractele se dozeaza cu pipeta - medicamentele lichide se pot dilua cu ceai, apa sau se administreaza ca atare, apoi pacientul bea apa, ceai Solidele - tablete, drajeurile se aseaza pe gura pacientului si se inghit ca atare - tabletele care se resorb la nivelul mucoasei sublinguale se aseaza sub limba - unele pulberi se dizolva in apa, apoi se administreaza sub forma se solutii

Forma de prezentare Pregatirea administrarii medicamentelor

Administrarea medicamentelor

Capacitatea aproximativa a paharului, lingurilor folosite: - pahar apa = 200g apa - ceasca cafea = 50g apa

Pagina 139 din 197

- 1 lingura = 15g apa; 20g sirop; 12,5g ulei - 1 lingurita = 5g apa; 6,5g sirop; 4,5g ulei - 1g solutie apoasa = 20-25 picaturi - 1g solutie alcoolica = 60-65 picaturi - 1g solutie uleioasa = 45-50 picaturi - 1g tincture alcoolica = 50-60 picaturi. Capacitarea aproximativa a medicamentelor sub forma de pulberi: - 1 lingurita rasa = 1,5-2,5g - 1 lingurita cu varf = 2,5-5g - 1 varf cutit = 0,5-1g. Medicamente administrare pe cale orala: Medicamente hepatoprotectoare ESSENTIALE FORTE- capsule Actiune terapeutica:- normalizeaza functiile hepatice alterate - restabileste echilibrul energetic al ficatului - normalizeaza metabolismul lipidic Indicatii:- in ciroza hepatica - in intoxicatii - in degenerescenta grasa a ficatului - terapia pre- si postoperatorie hepatobiliara Mod de administrare:- 2 capsule de 3 ori/zi Reactii adverse: nu sunt cunoscute Contraindicatii: nu sunt cunoscute VITAMINA C- comprimate 250mg, 500mg Actiune terapeutica:- antioxidant - imunostimulator - combate oboseala si stressful - contribuie la formarea colagenului - accelereaza vindecarea plagilor - scade nivelul colesterolului in sange
Pagina 140 din 197

Indicatii:- gingivite - hemoragi datorate fragikitatii capilare - boli grave - interventii chirurgicale Mod de administrare: 2-4 comprimate/zi Reactii adverse:- precipitarea uratilor si oxalatilor in urina acida - rareori diaree Contraindicatii: - litiaza renala - hemocromatoza VITAMINA A + D -drajeuri 4000 u.i. Actiune terapeutica:- favorizeaza absorbtia intestinala - depunerea Ca in oase - actiune trofica asupra epiteliilor Indicatii:- dupa boli infectioase cornice - in convalescenta - tulburari de dezvoltare a dintiilor Mod de administrare: 2 compr/zi Reactii adverse:- anorexie - poliurie - fatigabilitate - hepatomegalie - depunerea Ca in diferite tesuturi Contraindicatii: - in hipervitaminaza - in hipercalcemie - prudenta la bolnavii imobilizati VITAMINA E capsule moi gelatinoase Actiune terapeutica:- este un element nutritive essential - antioxidant biologic pentru o serie de elemente nutritive Indicatii:- boli ale cailor hepatobiliare - in stari de infertilitate masculuina si feminine - in caz de subnutritie Mod de administrare:- 1 caps de 1-2 x/zi
Pagina 141 din 197

Reactii adverse:- diaree, dureri abdominale Contraindicatii:- hipersensibilitate la vitamina E SILIMARINA- comprimate 0,070g Actiune terapeutica:- pastreaza integritatea si asigura functionalitatea notmala a membranei celulare la nivelul structurilor hepatice - protejeaza ficatul impotriva diferitelor noxe (alcool, toxine) - stimuleaza restaurarea parenchimului hepatic lezat Indicatii:- ciroze compensate - insuficienta hepatica - hepatite cornice (virale) - profilactice- in timpul administrarii unor substante hepatotoxice Mod de administrare:- 2compr/3x/zit imp de 3-6 saptamani Reactii adverse:- nu se cunosc Contraindicatii:- nu se cunosc HEPABIONTA- drajeuri Indicatii:- ciroza - ficat - afectiuni hepatice toxice Mod de administrare: 3 draj/zi Reactii adverse:- transpiratii - tahicardie - urticarie Contraindicatii:- hipersensibilitate la acidul alfa-lipoic MECOPAR FORTE- comprimate 250mg Actiune terapeutica:- hepatoprotectoare - hepatotrofice Indicatii:- ciroze hepatice cu infiltratie si degenerescenta grasa Mod de administrare:- 1-3 compr la masa Reactii adverse:- nu are Contraindicatii:- encefalopatie portala - coma hepatica
Pagina 142 din 197

- insuficienta renala grava HEPATODRAINOL- solutie interna Actiune terapeutica:- medicament homeopathic Indicatii: tulburari hepato- biliare Mod de administrare:- 20 picaturi de 3 x/zi cu 15 inainte de masa Reactii adverse:- nu se cunosc Contraindicatii:- nu se cunosc LIV-52- comprimate naturale Actiune terapeutica:- contine 19 plante medicinale cu efecte hepatoprotectoare - laxativ - diuretic - stimuleaza apetitul Indicatii:- in ciroze hepatice - hepatite acute si cornice - inapetenta Mod de administrare:- 2-3 compr. De 3-4/zi Reactii adverse:- nu are Contraindicatii:- nu are FARCOVIT B12- capsule gelatinoase Actiune terapeutica:-previne aparitia anemiei - mentine vitalitatea corpului si a apetitului in limite normale - regenereaza celulele hepatice - reduce colesterolul in sange si in ficat Indicatii:- tulburari hepatice: - hepatice infectioase - parasitism intestinal - alcoholism cronic - HTA - obezitate - ateroscreloza Mod de administrare: 1-2 caps de 3x/zi dupa mese
Pagina 143 din 197

Medicatie antiinflamatorie COLCHICINA- comprimate 1mg Actiune terapeutica- antiinflamator Indicatii:- boli inflamatorii cornice Mod de administrare: 1mg/zi 5zile/saptamana Reactii adverse:- urticarie - anemie, greata - alopecie, varsaturi Contraindicatii:- insuficienta hepatica - suferinte renale PROPRANOLOL- comprimate 50mg Actiune terapeutica:- blocant beta-adrenergic - diminua debitul cardiac - inhiba secretia de renina Indicatii:- inainte si in timpul interventiilor chirurgicale - profilaxia HDS la cirotici Mod de administrare: 20mg de 2 ori pe zi crescand doza cu prudenta Reactia adversa:- greata - voma - diaree - halucinatii - in caz de HDS riscul prabusirii circulatorii Contraindicatii:- soc cardiogen - astm bronsic - hipoglicemie Medicatie vasodilatatoare NITROGLICERINA- comprimate Actiune terapeutica:- venodilatatoare scazand umplerea ventriculara - reduce presiunea portala prin scaderea rezistentei vasculare intrahepatice
Pagina 144 din 197

- scade fluxul venos portal Indicatii:- in caz de hipertensiune portala Mod de administrare:- 1 comprimat sublingual de 2ori/zi Reactii adverse:- cefalee - hioptensiune arteriala Contraindicatii:-insuficienta cardiaca - hipertensiune intracraniana - soc, colpas. ENDOTELON- comprimate 50mg, 150mg Actiune terapeutica:- ameliorarea simptomelor circulatorii din insuficienta venolimfatica (picioare grele si dureri) Indicatii:- in tratamentul adjuvant al limfedemului (umflarea bratului) Mod de administrare:- 3 compr. Dimineata si seara Reactii adverse:- alergie - gastro-intestinale - rar cefalee Contraindicatii:- hipersensibilitate la endotelon CLONIDINA- comprimate Actiune terapeutica:- scade presiunea portala - reduce rezistenta vasculara renala Indicatii:- HTP Mod de administrare: 2-3 compr/zi Reactii adverse:- hiposalivatie - bradicardie - constipatii - ameteli Contraindicatii:- in sarcina - in insuficienta hepatica - in IMA recent Medicatie diuretica

Pagina 145 din 197

SPIRONOLACTONA- drajeuri 25mg Actiune terapeutica:- diminua excretia potasiului si amoniului - impiedica reabsorbtia Na si Cl - scade aciditatea urinii - efectul se instaleaza lent, dupa o perioada de latenta de 2-4 zile, atinge valori maxime dupa 5-7 zile si persista inca 2-3 zile dupa administrarea ultimei doze - effect hipotensor Indicatii:- in retentii hidrosaline cu hiperaldosteronism secundar - edemele si ascita din CH - hipertensiune esentiala Mod de administrare:- 4 draj/zi si daca dupa 5 zile de tratament, in edemele rezistente nu se se obtine un effect diuretic adecvat se recomanda asocierea diureticilor tiazidice Reactii adverse:- somnolenta - eruptii cutanate - coma hepatica tranzitorie - ginecomastie - amenoree Contraindicatii:- in IRA - in insuficienta hepatica grava - in anurie FUROSEMID- comprimate 40mg Actiune terapeutica:- diuretic foarte active, creste foarte mult eliminarea renala de sare - reduce presiunea arteriala Indicatii:- edeme cirotice Mod de administrare: 2 compr./zi 3-4 zile/saptamana Reactii adverse:- dezhidratare - agravarea diabetului - hipomagnezemi Contraindicatii:- deficite electrolitice - stare precomatoasa la cirotici - prudenta la diabetici; insuficienta renala acuta Alte medicamente administrate per-os
Pagina 146 din 197

NIFEDIPIN- capsule/drajeuri Actiune terapeutica:- blocant al canalelor de calciu - dilateaza vasele sangvine periferice cu effect antihipertensiv - are o actiune cardioprotectoare - dilatarea vaselor coronariene Indicatii:- in hipertensiunea portala - aritmii Mod de administrare:- 1compr de 2 ori/zi Reactii adverse:- tahicardie - cefalee - ameteli - bufeuri Contraindicatii:- soc cardiogen - hipersensibilitate la nifedipin LACTULOSE- sirop Actiune terapeutica:- scade nivelul produselor toxice din intestinal gros - permite profilaxia si tratamentul efficient al hiperamoniemiei din bolile hepatice - permite normalizarea aparatului de proteine pe cale alimentara Indicatii:- coma hepatica - constipatie cronica - hiperamoniemiea din bolile hepatice Mod de administrare:- 2-3 linguri de 3ori/zi Reactii adverse:- flatulenta si diaree. CLORAMFENICOL- capsule Actiune terapeutica:- antibiotic cu spectru larg Indicatii:- peritonite acute septice - ascita infectioasa Mod de administrare:- 50mg/kgcorp/zi tratamentul dureaza in medie de 5-6 zile Reactii adverse:- tulburari digestive: distensie abdominala - tulburari de metabolism - halucinatii, delir
Pagina 147 din 197

Contraindicatii:- icter, anemie hemolitica, leucopenie. RANITIDIN- comprimate 150, 300mg Actiune terapeutica:- antiulceros inhiband secretia acida gastrica Indicatii:- in tratamentul afectiunilor gastro-intestinale: - ulcer gastro-duodenal, - esofagita de reflux - previne hemoragiile gastro-duodenale Mod de administrare:- in ulcer gastric- 150mg ori2/zi (4 saptamani) - esofagita de reflux- 150mgori 2/zi (8 saptamani) Reactii adverse:- vertij - somnolenta - dureri articulare - caderea parului Contraindicatii:- hipersensibilitate la ranitidine - stomac iritat - copii sub 10 ani. III.F.2.ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PE CALE PARENTERALA

Pagina 148 din 197

Definitie

Calea parenterala este calea care ocoleste tubul digestive. Injectia= introducerea substantelor medicamentoase lichide in organism, prin intermediul unor ace care traverseaza tesuturile, acul fiind adaptat la o seringa dozajul este correct si exact efectul se instaleaza rapid, absorbtia fiind usoara posibilitatea administrarii de medicamente la cei inconstienti, la cei cu HDS, varsaturi terapeutic exploratory injectie intradermica- grosimea dermului injectie subcutanata- sub piele, in tesutul cellular subcutanat injectia intravenoasa- in vena injectia intraarteriala- in artere injectia intracardiaca- in inima injectia intramedulara- in maduva rosie a oaselor

Avantaje

Scop Mod de administrare

injectia subarahnoidiana- in spatial arahnoidian Pregatirea pentru injectii si materialul necesar verificam medicamentele prescrise de medic verificam ca solutia injectabila sa fie clara, transparenta, neprecipitata in cazul emulsiilor injectabile, ele se vor agita inainte de utilizare Seringi sterile, cu o capacitate in functie de solutie medicamentoasa pentru injectia intradermica se folosesc seringi de 0,5ml, gradate in sutimi de ml pentru injectia i.v. se prefera seringa cu amboul situate excentric se prefera seringile de unica folosinta, in ambalajul individual deoarece prezinta avantajele:- conditii maxime de sterilitate - economie de timp - manipulare usoara Ace - risc scazut de contaminare a pacientului se gasesc impreuna cu seringa in acelasi ambalaj sau in ambalaje separate se folosesc doua ace unul pentru aspirarea in seringa a solutiilor si altul pentru injectare Medicamentul Alte materiale sunt de lungimi, calibru, lumen diferit cu bizou lung sau scurt direct injectabil, in fiole sau flacoane cu doza unica sau mai multe doze indirect injectabile- pudre sau produse liofilizate, in fiole sau flacoane cu dop de cauciuc, insotite sau nu de solvent tampoane sterile de vata si tifon solutii dezinfectanta pile din metal pentru deschiderea fiolelor tavita renala garou din cauciuc pernita Pagina 149 din 197 Tehnica motorii seringa-ac si asipirarea solutiilor verificam integritatea ambalajului acului si al serongii

III.F.2.a.ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PE CALE VENOASA INJECTIA INTRAVENOASA Executia injectiei asistenta isi spala mainile alegem locul punctiei si il dezinfectam mentinem bratul pacientului inclinat in jos cu pumnul strans intindem pielea, cu ajutorul policelui, la 4-5cm sub locul punctiei, pentru imobilizarea venei si facilitatea penetrarii acului se executa punctia venoasa se controleaza daca acul este in vena se indeparteaza staza venoasa prin desfacerea garoului se injecteaza lent, tinand seringa in mana stanga, iar cu policele mainii drepte se apasa pe piston se verifica periodic daca acul este in vena se retrege brusc acul, cand injectarea s-a terminat Ingrijirea ulterioara a pacientului Incidente si accidente injectarea solutiei in tesutul perivenosmanifestat prin: tumefierea tesuturilor, dureri febalgia- produsa prin injectarea foarte rapid a solutiei sau a unor substante iritante valuri de caldura, senzatia de uscaciune a gurii hematom prin strapungerea venei ameteli, lipotimie, colaps injectare lenta se intrerupe injectia se anunta medicul Interventii se incearca patrunderea acului in lumenul vasului, continuandu-se injectia sau se incearca in alt loc injectare lenta la locul punctiei se aplica tampon imbibat in alcool, compresiv se mentine compresiunea la locul injectiei cateva minute se supravegheaza in continoare starea generala

PERFUZIA

Pagina 150 din 197

Definitie

Introducerea pe cale parenterala, picatura cu picatura, a solutiei medicamentoase pentru reechilibrarea hidroelectrolitica, hidroionica si volemica a organismului, tratament solutia de perfuzie perfuzorul alcatuit din:- trocar acoperit cu carcasa transparenta - tubulatura din material plastic - camera de vizualizare a picaturilor prevazuta cu filtru - clema sau robinet de inchidere - mansori din material plastic, elastic, galben-brun - port-ac cu carcasa protectoare pompa de perfuzie:- are un system electronic propriu pentru administrarea solutiilor. Perfuzoarele avand o lungime variabila intre 1,5-2m, cu reglare programata a volumului si fixarea ratei de flux - de mentionat: se folosesc numai truse de perfuzie cu presiune pozitiva pompa de perfuzie-injectie:- prin acest system pot fi folosite simultan mai multe seringi sau doar una singura, ele fiind actionate de un propulsor linear cu piston - in acest mod sunt administrate in doze de mare exactitate solutii injectabile prin programare si avand un debit intre 1 si 1000ml/h Ambele sisteme sunt prevazute in caz de intrerupere sau micsorarea ratei de flux cu alarma vizuala si auditiva. piese intermediare:- acestea sunt montate in cazul pacientilor care necesita perfuzii simultane avand un numar variabil de cai de administrare - ele se numesc pobinete- in cazul robinetului trifazic pot fi racordate simultan la aceeasi linie venoasa 2 perfuzii, iar la schimbarea trusei de perfuzie, el se poate inchide oprind refularea solutiei perfuzabile tampoane sterile de vata si tifon solutii dezinfectante pile din metal pentru deschiderea fiolelor tavita renala garou din cauciuc pernita

Materiale necesare

Pagina 151 din 197

Interventiile asistentei Montarea perfuziei

verificam medicamentele prescrise de medic verificam ca solutia sa fie clara, transparenta, neprecipitata verificam termenul de valabilitate pregatirea psihica si instalarea pacientului in pozitie adecvata indepartam ambalajul solutiei perfuzabile si armature metalica badijonand dopul gumat cu solutie dezinfecatant si fixam pe stativ flaconul sau p.v.c. indepartam ambalajul trusei de perfuzat si inchidem robinetul (clema) de fixare a numarului de picaturi indepartam carcasa protectoare de pe trocar si il introducem prin dopul gumat in flacon fara a atinge trocarul cu degetele deschidem robinetul (clema) de fixat a numarului de picaturi si umplem camera de vizualizare a picaturilor cam 2/3 (niciodata complet) eliminam bulele de aer din tubulatura, prin umplerea acesteia cu solutia din flacon reinchidem robinetul (clema) de fixare a numarului de picaturi asistenta isi spala mainile alegem locul punctiei si il dezinfectam mentinem bratul pacientului inclinat in jos cu pumnul starans intindem pielea, cu ajutorul policelui, la 4-5cm sub locul punctiei, pentru imobilizarea venei si facilitatea penetrarii acului se executa punctie venoasa se controleaza daca acul este in vena se indeparteaza staza venoasa prin desfacerea garoului se stabileste rata de flux a perfuziei prin deschiderea robinetului picaturi = volumul total x picaturi/ml minut timpul total de infuzie in minute schimbarea flacoanelor se efectueaza fara introducerea de aer in vena daca in timpul perfuziei medical recomanda administrarea de vitamine, electroliti, antibiotice, calmante, in perfiuzie- badijionam injectarea solutiei in tesutul peri-venos- manifestata prin: tumefierea tesuturilor, dureri flebalgia- produsa prin injectarea foarte rapida a solutiei sau a unor substante irutante valuri de caldura, senzatia de uscaciune a gurii

Executia perfuziei

Incidente accidente

Pagina 152 din 197

 hematom prin strapungerea venei ameteli, lipotimie, colaps Medicamente administrate pe cale venoasa: ASPATOFORT- fiole Actiune terapeutica:- protector al echipamentului enzymatic hepatic - hepatotrop Indicatii:- hepatita cronica - precoma hepatica - encefalopatie - alcoolism Mod de administrare:- 2 fiole in 300ml solutie glucozata izotona, intr-o ora Reactii adverse:- somnolenta - micsorarea nivelului plasmatic Contraindicatii:- alergie la vit B6 ARGININA-SORBITOL- sol perfuzabila Actiune terapeutica:- furnizarea substrata energetic celulelor hepatic Indicatii:- in come hepatice sau encefalopatie hepatice Mod de administrare:- 200-800mg arginina/kgcorp in aproximativ 4 ore - 200-800mg arginina/kgcorp/zi Reactii adverse:- greata - voma - eritem - cefalee - parestezii Contraindicatii:- IRA, intoleranta la fructoza DEXTRAN 70-sol perfuzabila Actiune terapeutica:- in concentratie de 60g/l in solutie cloro-sodica izotonica are propietati colloid osmotice similare cu ale olasmei sangvine - actiune antitrombbotica Indicatii:- hemoragie

Pagina 153 din 197

- dezhidratari - insuficienta circulatorie prin soc toxic Mod de administrate:- urticarie - spasm bronsic Contraindicatii:- trombocitopenie marcata - insuficienta cardiaca congestive - IRA, edem pulmonary ALBUMINA UMANA- flacoane 100ml 5% Actiune terapeutica:- solutie aproximativ izoosmotica cu plasma, contribuie la refacerea volemiei Indicatii:- stari de hipoproteinemie cu sau fara edeme - in arsuri grave Mod de administrate:- perfuzie i.v. initial 500ml, se repeat la nevoie; se foloseste numai solutia clara, incalzita la temperature corpului Reactii adverse:- in caz de deficit de pompa provoaca supraincarcarea circulatory - edem pulmonar - voma - febra Contraindicatii:- anemi grave, insuficienta cardiaca si traumatisme MANITOL 20% Actiune terapeutica:- diuretic osmotic nemetabolizabil de organism - contribuie la scaderea presiunii intracraniene - creste presiunea tumorii apoase Indicatii:- edem cerebral cu HIC, hipertensiune intracelulara Mod de administrare:- i.v. perfuzabil 250ml/zi cu ritm de 40pic/min Contraindicatii:- deshidratare predominant intracelulara. HEPARINA- fiola Actiune terapeutica:- anticoagulant de tip fiziologic effect rapid, de durata scurta 4-8h Indicatii:- tratament de urgenta al afectiunilor tromboembolice - in HDS Mod de adminidtrare:- i.v. injectie 1000 u.i./ ml - perfuzie 5000 u.i.
Pagina 154 din 197

- perfuzie continua 10 000 u.i. la 8h Reactii adverse:- fragilitate capilara - HTA severa - hemoragie cerebrala - ulcer gastro-duodenal METOCLOPRAMID- fiole Actiune terapeutica:- antivomitiv - favorizeaza golirea stomacului prin stimularea peristaltismului gastric si relaxarea sfincterului pyloric Indicati:- greata si varsaturi - esofagita de reflux - dispepsie - facilitarea endoscopiei - anestezic in scopul evacuarii continutului gastric Mod de administrare:- 1 fl de 2-3 ori/zi in functie de situatie Reactii adverse:- somnolenta - ameteli - ginecomastie in cur prelungite Contraindicatii:- hemoragie gastro-intestinala - alergie la metoclopramida CEFOTAXIM Actiune terapeutica:- antibiotic cu spectru larg Indicatii:- infectii severe intraabdominale si generalizate- septicemia Mod de administrare:- i.v. 1g la 6-8h fara a se depasi 12g/24h Reactii adverse:- alergie - tulburari digestive: colita, diaree - tulburari hematologice - tulburari hepatice:- creste TGO si TGP Contraindicatii:- hipersensibilitate la cefalosporine III.F.2.b.ADMINISTRAREA MEDICAMENTELOR PE CALE MUSCULARA

Pagina 155 din 197

Locuri de electie

muschii voluminosi, lipsiti de trunchiuri importante de vase si nervi, a caror lezare ar putea provoca accidente ex. muschii fesieri cadranul superoextern fesier- rezulta din intretaierea unei linii orizontale, care trece prin marginea superioara a marelui trohanter pana deapupra santului interfesier, cu o alta verticala perpendicular ape mijlocul celei orizontale cand pacientu este culcat, se cauta ca repere punctuale Smirov si Barthelmy (punctul Smirnov este situate la un lat de deget deasupra si inapoia marelui trohanter; punctul Barthelmy este situate la unirea treimii externe cu cele doua treimi interne a unuei linii care uneste splina iliaca antero-superioara cu extremitatea santului interfesier) cand pacientul este in pozitie sezand, injectia se face in toata regiunea fesiera, deasupra liniei de sprijin asistenta isi spala mainile alegem locul punctiei si il dezinfectam se intinde pielea intre indexul si policele mainii stangi si se inteapa perpendicular pielea cu rapiditate si siguranta, cu acul montat la seringa se verifica pozitia acului prin aspirare se injecteaza lent solutia se retrage brusc acul cu seringa si se dezinfecteaza locul

Interventiile asistentei

se maseaza usor locul injectiei pentru a active circulatia Incidente si accidente Interventii durere vie, prin atingerea nervului sciatic retragerea acului, efectuarea injectiei in alta sau a unor ramuri ale sale paralizia prin lezarea nervului sciatic hematom prin lezarea unui vas ruperea acului supuratie aseptica embolie prin injectarea accidentala intr-un zona se evita prin respectarea zonelor de electie a injectiei extragerea manuala sau chirurgicala se previne prin folosirea unor ace sufficient de lungi pentru a patrunde in masa musculara se previne prin verificarea pozitiei acului vas a solutiilor uleioase Medicamente administrate pe cale musculara: TROFOPAR-pulbere

Pagina 156 din 197

Actiune terapeutica:- hepatoprotectoare - diminua hipersplenismul - amelioreaza functiile metabolice ale hepatocitului Indicatii:- hepatita cronica - ciroza hepatica Mod de administrate:- 2ml/zi i.m. timp de 30 de zile separate prin pause de 3-4 luni in ciroze Contraindicatii:- reactii alergice la trofopar CORTIZON ACETAT Actiune terapeutrica:- protejeaza organismul in conditii de stress - antiinflamatorie - antialergica - creste secretia gastrica - stimuleaza SNC - favorizeaza retentia hidrosalina Indicatii:- stari de dezhidratare - insuficienta suprarenala Mod de administrare:- i.m. 50mg/zi Reactii adverse:- ulcer gastro-duodenal - retentie hidrosalina - tulburari oculare - agravarea infectiilor Contraindicatii:- edeme - insuficienta cardiaca - ulcer gastro- duodenal INTRONA ( interferon) Actiune terapeutica:-inhiba replicarea virala Indicatii:- in tratamentul profilactic al CH de etiologie virala Mod de administrare:- i.m. 30-35mil.u.i./saptamana - i.m. 5mil. u.i./zi - i.m. 10mil. u.i./saptamana 16-24 de saptamani Reactii adverse:- frisoane
Pagina 157 din 197

- insomnia scade capacitatea de concentrare - scadere ponderala Contraindicatii:- hipersensibilitate la interferon

III.F.INTRODUCREA SONDEI BLACKMORE Pentru compresia segmentara a esofagului si a cardiei in vederea unui tamponament esofagian se folosesc mai multe tipuri de sonde dintre care cea mai folosita este sonda Blackmore. Scop Realizarea hemostazei in HDS prin ruperea varicelor esofagiene cand cantitatea de sange pierduta este mare si/sau persistenta cand tulburarile hemodinamice nu se restabilesc dupa umplere vasculara cu Materiale necesare 1000ml sondaBlackmore cu dubla balonaj- sterile sonda gastrica, laringoscop seringi de 20ml comprese sterile aparat de aspiratie vas colector Interventiile asistentei medicatie: solutie novocaina (anestezie), substanta lubrefianta pregatirea psihica- descrierea actiunii si a necesitatii efectuarii acesteia se evacueaza continutul gastric verifica etansietatea si functionalitatea balonaselor lubrefiaza sonda verifica aparatul de aspiratie reprezinta pe sonda distanta nas-ombilic Executie anestezia orificiilor nazale se introduce sonda endonazala, este impinsa progresiv si prin miscari de deglutitie va fi inghitita pana la marcaj (refluxul de sange sau suc gastric dovedeste prezenta ei in stomac) se umfla balonasul gastric cu 200-250ml aer se trage sonda astfel ca balonasul sa fie in dreptul jonctiunii esofago-cardiale se fixeaza la orificiul nasal printr-un system de prindere (guleras)

Pagina 158 din 197

 se umfla balonul esofagian cu 60-80ml aer se aspira continutul sondei se ataseaza la sonda punga colectarea care va fi situata decliv se verifica permanent presiunea din balonase prin intermediul menometrului atasat presiunea necesara asigurarii hemostazei este de 50-60mmhg se supravegheaza fixzrea, permeabilitatea sondei, TA si pulsul se supravegheaza episodul hemoragic pentru prevenirea ischemiei mucoasei si ulcerarea bazei esofagului se controleaza presiunea balonasului, se dezumfla periodic balonasul esofagian (la 4 ore timp de 15 minute) daca sangerarea nu este controlata, balonasul gastric se umfla la 300ml, dar volumul de are san u depaseasca 100ml in balonasul esofagian Spitalul

Caz clinic nr.1 Perioada de ingrijire10.03.2012-15.03.2012

Prezentarea cazului D.-na R.M., in varsta de 54 de ani, cu domiciliul in Brasov, casatorita de 25 de ani, pensionara, fosta telefonista, de nationalitate romana, de religie ortodoxa, se prezinta la sectia de gastro-enterologie a Spitalului Sf. Ioan pe data de10.03.2012, cu diagnosticul de ciroza hepatica virala C. Motivele internarii La internare pacienta R.M. a acuzat urmatoarele semne subiective: ( durere moderata in epigastru ( anxietate ( constipatie
Pagina 159 din 197

( inapetenta ( astenie fizica marcata ( prurit tegumentar La examenul clinic s-au constatat urmatoarele semne obiective: ( splenomegalie moderata ( ficat cu margine inferioara la 2,3cm sub rebordul costal cu consistenta crescuta ( usoara scadere ponderala ( tegumente subicterice; steulte vasculare pe torace Profilul pacientului D-na R.M. este in present pensionara traieste impreuna cu sotul intr-o garsoniera, avand ca sursa de venit pensia de 250 lei. In urma discutiei cu pacienta am constatat ca este ingrijorata, pentru sora ei care va suferi o interventie chirurgicala. Din aceasta cauza comunicarea cu doamna R.M. nu a decurs normal, dumneaiei fiind agitate, anxioasa raspunzand aproape monosilabic la intrebarile puse. Perceptia starii de sanatate In ultimile 5 luni pacienta nu a mai urmat tratamentul prescris de medic, punand pe primul plan problemele familiei- toate acestea ducand la agravarea sintomelor deja prezente. Modul de viata al pacientei, in ultimul timp, a fost dezechilibrat- urmand un regim alimentar neadecvat si ore de somn insuficiente. Nu consuma alcool sau tutun. Din antecedentele fiziologice reiese ca prima menstruatie a avut-o la varsta de 15 ani, ultima menstra la 45 de ani (menopauza), a avut un copil si un singur avort. In 2011 a fost spitalizata, prima oara, pentru extirparea unui fibrom uterin, in afara acestuia nu a mai suferit nici o interventie chirurgicala. Tot din antecedente pacienta relateaza ca in urma cu 5 ani, a fost diagnosticata cu hepatita cronica, cu virus C pe care nu a tratat-o. Antecedente heredo-colaterale nun e dau nici o informatie in legatura cu actuala boala a pacientului (nici un membru al familiei nu a suferit de aceasta boala). Istoricul bolii actuale

Pagina 160 din 197

Pacienta realizeaza ca boala actuala a fost descoperita pe data de 15 februarie 2011, in timpul unei interventii chirurgicale de extirpare a unui fibrom uterin in Clinica de chirurgie generala a Spitalului Militar, unde intraoperator s-a observat structura macroscopica a ficatului marit de volum si cu o consistenta dura la palpare. La 2 luni de la aceasta interventie chirurgicala i s-a efectuat o proba de punctie biopsica ce a confirmat diagnosticul de ciroza hepatica virala C. In ambulator a urmat tratament cu Liv-52 (5 zile dupa care l-a intrerupt); vitamine din grupul B-B1 si B6 i.m. 6 8 zile; vitamina C2 comprimate pe zi -8 zile; Hepatodrainol-200 de picaturi de 3 ori pe zi- cu 15 minute inainte de masa si Metoclopramid 1 fiola i.m. la nevoie. Toate aceste medicamente fiind intrerupte de 5 luni. Acum se interneaza pentru reevaluare si tratament. Protocol medical La examenul fizic general pe aparate se constata: - stare generala alterata; stare de nutritie- slaba - talia-1,65 -greutate-58 kg - ganglioni superficial nepalpabili - fanere normale - tegumente subicterice- stelute vasculare pe toracele superior - ROT prezente bilateral sistemul muscular- normoton, normokinetic sistemul osos- integru, mobil aparat respirator - nu prezinta zgomote respiratorii sau sufluri - nr. respiratii = 20r/minut - anxietate manifestata prin hahipnee - sonoritate pulmonara normala - cai respiratorii permeabile - torace normal conformat aparat digestive - cavitatea bucala normala cu dentitie completa si limba fara depozite

Pagina 161 din 197

- transit intestinal incetinit - inapetenta ficat si cai biliare - ficat:- diametrul perhepatic 13cm (normal 9-11cm) - limita superioara in spatiul VI intercostal - limita inferioara la 2,3cm sub rebord - ficat cu suprafata neregulata, de consistenta crescuta - splina crescuta moderat- splenomegalie sistem nervos - orientata temporo-spatial - psihic- anxietate marcata aparat cardio- vascular - nu prezinta dureri pericordiale - socul apexian se simte in spatial V intercostals stang pe linia medioclaviculara - puls = 96/minut- usor accelerat datorat anxietatii - TA = 135/65mmHg Investigatii effectuate pe perioada spitalizarii Analiza sangelui: 10.03.2012 Hemograma Hb 10,8% Leucocite 8150/mm3 neutrofile NS 1% neutrofile S 73% eozinofile 2% Limfocite 23% monocite 6% Trombocite 1450.000mm 3 T.Q. T.G.P T.G.O Colesterol Bilirubina T Bilirubina D 14,3 18u.i 30u.i 106mg% 1,9mg% 0,6mg% 13.03.2012 15.03.2012 14,3g% 8100/mm3 1% 72% 2% 23% 6% 1500.000mm 3 14 16u.i 24u.i % 0,6-1mg% 0,1-0,4mg% 12-14 2-16u.i 2-20u.i 180-280mg Valori normale 16g% 4200-8000mm3 0-5% 45-70% 1-3% 20-40% 4-8% 150-400000mm3

Pagina 162 din 197

Creatinina Uree Proteine Ionograma Na+ K+ Cl Ca+ Glicemia Albumine Globuline 1 Globuline 2 Globuline Globuline VSH VET Tymol Urocultura

0,78mg% 24mg% 6,00g% 145mEq% 4mEq% 105mEq% 4,8mEq% 87mg% 49,8% 5,7% 10,30% 7% 30,5% 26mm/h 38% 7uML -

6,3% % 48% 5,5% 11,2% 7,6% 28% 14mm/h 39% 4uML -

0,6-1,2mg% 20-40mg% 6,1-8,6mg% 137-152mEq 3,85,mEq4% 94-111mEq % 4,5-5,mEq% 80-120mg% 40-50% 3,5-6,5% 6-12% 9-15% 16-18% 2-13mm/h 41 5% 0-4uML sterila

18mm/h 36% 5uML sterila

Ecografie abdominala ( 11.03.2012) - ficat cu structura neomogena, contur neregulat, consistenta crescuta - pancreas omogen - colecist cu dublu contur, fara calculi, destines de volum - splina destinsa de volum = splenomegalie - vena porta = 9mm (hipertensiune portala incipienta) - cavitatea peritoneala nu vizualizeaza lichid de ascita Computer tomograf (12.03.2012) Ficat usor marit in dimensiune, contur boselat cu structura difuz neomogena la administrarea substantei de contrast cu aspect polinodular. Colecist mult distins, pereti ingrosati, fara calculi. Splenomegalie moderata cu structura omogena. Cavitatea peritoneala fara lichid de ascita. Tratamentul medical aplicat pe perioada ingrijirii PERIOADA MEDICAMENTUL

Pagina 163 din 197

10.03.2012

Essentiale forte- 720mg/zi Lactulose 13g x3/zi Colachicina 1mg/zi Essemtiale forte-720mg/zi Liv-52 4tb/zi Lactulose 13g x3/zi Colachicina 1mg/zi Calciu gluconic 1ml/zi Diazepam 1tb/zi Essentiale forte-720mg/zi Liv-52 4tb/zi Colchicina 1mg/zi Calciu gluconic 1ml/zi Diazepam 1tb/zi Essentiale forte-720mg/zi Liv-52 4tb/zi Colchicina 1mg/zi

11.03.2012

13.03.2012

15.06.2012

- clisma evacuatorie pe data de 10.03.2012

Apreciere nursing Pacienta prezinta o respiratie dificila datorita surselor de ordin psihologic: anxietatea, stresul, situatia de criza in care se afla, manifestata orin tahipnee (nr. respiratii =20r/minut).Timbrul vocii este de intensitate scazuta manifestata prin voce stinsa. Pulsul este de asemenea usor accelerat- 98/minut, iar TA se afla in limite normale. Bolnava nu-si poate satisface nevoia de a se alimenta si hidrata datorita inapetentei prezente de aproximativ 2 luni si a durerilor moderate in epigastru. Digestia, de asemenea, se face cu dificultate, alimentele, fiind greu absorbite la nivelul intestinului- scaderea peristaltismului intestinal. Prezinta o hidratare insuficienta fiind tradusa prin pierderei in greutate, slabiciune, tegumente si mucoase uscate si urini concentrate. Cantitatea de urina emisa in prima zi este de 950ml, cu o frecventa de 3-5 mictiuni pe zi. Datorita aportului redus in lichide, urinile emise sunt usor concentrate. Prezinta constipatie (1scaun la 6 zile) emis cu dificultate, ca urmare a unuei hidratari insuficiente si unei
Pagina 164 din 197

alimentatii sarace in reziduri, dar si din cause simptomatice (prezenta cirozei hepatice si a hemoroizilor). Constipatia este insotita de flatulenta, crampe si dureri abdominale. Din acesta cauza prezinta dificultate in a se deplasa, aceasta fiind ingreunata si de astenia fizica marcata. Somnul este perturbat, din aceeasi cauza psihologica- anxietate, prezentand insomnii terminale- dupa o adormire normala, se trezeste sin u mai poate adormi. Toate acestea sunt traduse prin iritabilitate- o stare de tensiune psihica continua manifestata prin neliniste, framantare, somn intrerupt si superficial. Prezinta dificultate in a se imbraca datorita dezechilibrelor de ordin fizic: durerea, slabirea fizica; de ordin psihologic: anxietate si stresul. La nivelul nevoii de a proteja tegumentele prezinta dificultate datorita prezentei pruritului, a tegumentelor uscate ce pot duce la alterarea integritarii pielii prin aparitia leziunilor de gradaj. La nivelul mucoasei anale prezina hemoroizi ce duc la alterarea manifestarilor de independenta la acest nivel. ( Nevoia de a evita pericolele, de asemenea, este alterata datorita vulnerabilitatii crescute fata de pericol: organism slabit, oboist, anxietatii si durerii. De asemenea dezhidratarea predispune tegumentele la lezare. Comunicarea este insuficienta datorita surselor de ordin psihic (anxietate, stress, situatia de criza = spitalizarea), dar si surselor de ordin fizic: dureri epigastrice, crampe abdominale, dezechilibrul hidroelectrolitic. Nevoia de a se recreea este si ea alterata datorita durerilor, anxietatii si tristetii manifestata prin indispozitie care impiedica pacienta sa se inveseleasca Prezinta dependenta si la nivelul nevoii de a invata datorita durerii ce duce la modificari ale ritmului respirator si cardiac, la neliniste, iritabilitate, tema, anxietatesentimente de tensiune pe care le simte pacienta in fata problemelor vietii. Nevoi fundamentale la care bolnava prezinta dependenta: 1. Nevoia de a elimina: absenta scaunului dezechilibru al eliminarilor 2. Nevoia de a respira si a avea o buna respiratie: dificultate in respiratie 3. Nevoia de a se alimenta si hidrata:

Pagina 165 din 197

 dezechilibru nutritional si hidric dificultate in a urma regimul alimentar 4. Nevoia de a evita pericolele: alterarea starii generale potential de dezechilibru fizic si psihic 5. Nevoia de a-si pastra tegumentele si mucoasele integre: dezechilibrul integritatii tegumentelor si mucoaselor 6. Nevoia de a dormi: ore insuficiente de somn 7. Nevoia de a comunica: comunicare ineficienta 8. Nevoia de a se misca si a avea o buna postura: intoleranta la activitate 9. Nevoia de a se imbraca si dezbraca dificulatatea in a se imbraca 10. Nevoia de a se recrea: imposibilitatea de a se recrea 11. Nevoia de a invata: scaderea capacitatii de concentrare

Spitalul clinic

Caz clinic nr.2 Perioada de ingrijire 2.03.-10.03.2012 Prezentarea cazului D-nul D.M., in varsta de 60 de ani, cu domiciliul in Timisoara, casatorit de 25 de ani, pensionar, fost inginer, de nationalitate roman, se prezinta la sectia de gastro-enterologie a Spitalului Clinic Fundeni pe data de 2.03.2012, cu diagnosticul de ciroza hepatica de etiologie mixta decompensate vascular si parenchimatos.

Pagina 166 din 197

 Motivele internarii Pacientul D.M. acuza la internare simptome subiective: inapetenta fatigabilitate astenie fizica marcata scadere ponderala In urma examenului clinic efectuat la internare s-au observat si urmatoarele semne obiective: stelute vasculare pe toracele superior splenomegalie dispnee marire de volum a abdomenului- aspect de batracian descuamare furfuracee pe gambe tegumente palide, subicterice edeme gambiere reci, de consistenta crescuta (dure) Profilul pacientului D-nul D.M. in present pensioner traieste impreuna locuieste singur intr-o garsoniera, avand ca sursa de venit pensia de 220 lei. Este o persoana comunicativa, o fire deschisa , receptive la orice sfat sau indrumare din partea echipei medicale. Perceptia starii de sanatate Modul de viata al pacientului D.M. nu a fost bine echilibrat, avand un program de lucru extenuate, cu un orar al meselor decalat, odihna insuficienta, consum de tigari pana la varsta de 35 de ani (un pachet pe zi ), consum moderat de alcool, ce au dus in timp la efectuarea severa a functiilor hepatice. Antecedentele heredocolaterale sunt negate, iar dintre antecedentele fiziologice pacientul mentioneaza:

Pagina 167 din 197

- bolile copilariei: varicela, oreion - nu prezinta alergii medicamentoase - ciroza hepatica diagnosticata in urma cu 6 ani Istoricul bolii actuale Pacientul este cunoscut cu ciroza hepatica, de etiologie mixta, compensate vascular si parenchimatos, de 6 ani, in urma unui control de rutina efectuat la camera de garda a Spitalului Clinic Fundeni avand drept cauze: balonari postprandiale, astenie fizica, usoara marire de volum a abdomenului, inapetenta. In urma examinarilor efectuate: biochimie (TGO, TGP, electroforeza) si paraclinice (echo abdominal) i s-a pus diagnosticul de CH. De atunci se afla sub observatie medicala, efectuand periodic controale medicale. Ambulator a urmat tratamentcu: Spironolactona 8cp/zi, Furosemid 2cp/zi, Essentiale forte 2cp/zi. Acum se interneaza pentru reevaluarea stadiului CH si agravarea starii generale: marire considerabila de volum a abdomenului, astenie fizica marcata, inapetenta si edeme gambiere. Protocol medical actual Examenul clinic: - talie- 1.79m - greutate 67hg - stare generala mediocre tegumente si mucoase: - palide - prezenta de stelute vasculare pe toracele superior - circulatie colaterala pe flancuri - palme hepatice - edeme gambiere dure si reci - descuamare furfuracee pe gambe ganglioni superficiali nepalpabili sistem osos: normofunctional

Pagina 168 din 197

 sistem muscular: la nivelul membrelor se observa o scadere a masei musculare aparatul respirator: - CRS liber - dispnee de efort - torace simetric cu sonoritate pulmonara normala - Nr. respiratii = 20/minut aparatul cardiovascular: - zgomote cardiace neregulate - soc apexian present in spatial V intercostals stang pe linia medioclaviculara - tensiune arteriala 80/60mmHg - edeme prezente gambiere de consistenta dura aparatul digestive - abdomen marit de colum cu matitate deplasabila pe flancuri, in tensiune; ficat nepalpabil - cavitate bucala normal cu dentitie eficienta - splina palpabila= splenomegalie - tranzit intestinal incetinit aparat urinar - diureza= 500ml/24h=nicturie - loje renale libere nedureroase - mictiuni dureroase - eliminarea urinii se face cu durere in cavitate redusa (oligurie) si cu mare greutate(disurie) sistem nervos - orientat temopro-spatial - psihic pozitiv Investigatii effectuate pe perioada spitalizarii Analiza sangelui: Hemograma Hb Leucocite 10.8g% 2500/mm 12.5g% 3600/mm 14.5g% 4000/mm 16g% 4200-80mm 2.03.2012 7.03.2012 9.03.2012 Valori normale

Pagina 169 din 197

neutrofile N neutrofile S eozinofile limfocite monocite Trombocite V.S.H. T.Q. T.G.P. T.G.O. Colesterol Bilirubina T Bilirubina D Cratinina Acid ureic Uree Proteine Lipide totale

0,3% 66% 5% 23% 2% 125.000mm 25mm/1 ora 21% 70 u.i. 83 u.i. 227mg% 4,82mg% 2,65mg% 1,3mg% 6,89mg% 30mg% 6,13g%

1,7% 69% 4% 21% 2% 142.000mm 18mm/1 ora 17 67 u.i. 78 u.i. 226mg% 3,10mg% 1,89mg% 4,9g%

2,8% 63% 4% 21% 3% 151.000mm 13mm/1 ora 17 63 u.i. 76 u.i. 2,17mg% 0,72mg% 7,8g%

0-5% 45-70% 1-3% 20-40% 4-8% 150-400000mm 110mm/1ora 12-14 2-16 u.i. 2-20 u.i. 180-280mg % 0,6-1mg% 0,1-04mg% 0,6-1,2mg% 2-6mg% 20-40mg% 6,1-8,6mg% 600-800mg %

Imunograma Na+ K+ Cl % Ca2+ Glicemia Albumine Globuline1 Globuline2 Globuline Globuline Urocultura 4,9mEq% 94mg% 42% 5,70% 6,19% 7,32% 39% 97mg% 44% 5,69% 6,35% 7,34% 39% sterila % % 42% 5,70% 6,54% 7,35% 39% 40-50% 3,5-6,5% 6-12% 9-15% 16-18% sterila 80-120mEq 4,5-5,5mEq 417mg% 5mEq% 470mg% % % 94-111mEq 3,8-5,4mEq 137-152mEq

Ecografie abdominala (5.03.2012) - ficat-cu-diametrul cranio-caudal =7cm - lobul drept = 11,5cm

Pagina 170 din 197

- cu structura neomogena, cu consistenta scazuta - splina- dilatata, omogena - colecist- cu peretii ingrasati si margine dubla - vena porta = 13mm - rinichi normali - lichid de ascita present in cantitate mare in cavitatea peritoneala Tratamentul medical aplicat pe perioada ingrijirii PERIOADA 2-5.03.2012 MEDICAMENTUL spironolactona- 200mg/zi furosemid- 40mg/zi essentiale forte- 720mg/zi albumina- 1 fl = 100ml solutie i.v dextran 70%- 1fl =1000ml 6-10.03.2012 xilina 1%- 1f = 5ml spironolactona- 200mg/zi furosemid- 40mg/zi essentiale forte- 720mg/zi albumina- 1fl = 100ml solutie i.v. dextran 70%- 1fl =1000ml xilina 1%- 1f = 5ml fenobarbital- 100mg/zi

Terapeutic s-au efectuat in scop evacuator punctii abdominale (paracenteze) 3-610.03.2012- rezultand la fiecare punctie 9 litri de lichid de ascita, in total 27 de litri evacuate pe periada spitalizarii. Apreciere nursing Bolnavul prezinta o respiratie deficitara, dispnee la efort mediu, din cauza adinamiei si a ascitei prezente in cantitate mare, cu o frecventa respiratorie de 20 resp/minut; mucoasa

Pagina 171 din 197

respiratorie este umeda, neprezentand secretii. Vocea nu este alterata sin u prezinta zgomote respiratorii, caile respiratorii superioare fiind libere. La nivelul tegumentelor edemele sunt reci darorita irigarii insuficiente a pielii, TA este scazut (80/60mmHg) cu un puls in medie de 80 batai/minut. Cavitatea bucala prezinta dentitie buna, cu mucoasa bucala umeda digestia este lenta, prezanta inapetenta, necesita regim alimentar de crutare ( hipolipidic, hiperproteic, desodat), bogat in vitamine. Eliminarea urinara este deficitara, cu o cantitatea de urina scazuta (500ml) = oligurie; iar scaunul este normal (1/zi) Pacientul prezinta dificultate in deplasare datorita volumului abdominal crescut, al dispneei la eforturi mici si al atrofiei musculare. Somnul nu este satisfacator necesitand medicatie adjuvanta (fenobarbital), cu dese treziri noaptea datorita nicturiei. La nivelul tegumentelor toracelui superior se observa stelutele vasculare, descuamare furfuracee pe gambe si edeme gambiere reci. Tegumentele sunt palide, subiecterice. Pacientul prezinta fatigabilitate, este vurnerabil fata de pericole datorita conditiei fizice precare (slabire fizica, adinamie, lipsa de effort). D-NUL. D.M. este o fire deschisa, comunicativa, cu uu debit verbal moderat, avand un limbaj clar, exprimare usoara si o imagine pozitiva de sine. Pacientul este de religie ortodoxa, are libertate deplina de actiune si sanatate mentala optima. Pacientul prezinta interes pentru orice sfat sau indrumare din partea echipei medicale. Nevoi fundamentale la care bolnavul prezinta dependenta: 1. Nevoia de a elimina; eliminare urinara ineficienta cantitativ 2. Nevoia de a respire dificultate in a respire 3. Nevoia de a se alimenta si hidrata apetit diminuat 4. Nevoia de a se misca si mobilize

Pagina 172 din 197

 intoleranta la activitate 5. Nevoia de a-si pastra tegumentele si mucoasele integre dificultate in a-si pastra integritatea tegumentelor 6. Nevoia de a dormi si a se odihni frecvente perturbari ale somnului 7. Nevoia de a evita pericolele probabilitatea atingerii integritatii fizice

Spitalul Clinic Fundeni

Caz clinic nr.3 Perioada de ingrijire 04.04-06.04.2012 Prezentarea cazului: D-nul I.M., de 63 ani, pensionar, casatorit ,cu un copil, de religie ortodox. Se interneaza pe data de 02.04.2012 cu diagnosticul de ciroza hepatica decompensata vascular si parachimatos; erizipel al gambei drepte; sindrom hepatorenal. Motivele internarii: Se interneaza de urgenta cu urmatoarele semne subiective: - somnolenta diurnal - balonare si inapetenta - febra si frison - respiratie superficiala - greata, varsaturi alimentare si biliare - durere vie la nivelul hipocondrului drept - treziri nocturne repetate - prurit

Pagina 173 din 197

La examenul clinic efectuat la camera de garda s-au constatat urmatoarele semne obiective: - tahicardie - tahipnee - edeme ale membrelor inferioare - hipotensiune - icter cutanat - oligurie - ficat nepalpabil - eruptie cutanata rosie viloacee la nivelul gambei drepte - splenomegalie Profilul pacientului: D-nul. I.M. este casatorit de 35 de ani, locueste intr-un apartament de 3 camere, sotia lucreaza, fiul lucreaza si el. Veniturile materiale ale familiei sunt bune. Incercarea de a comunica cu pacientul nu a dat rezultat deoarece acesta prezinta o stare generala alterata datorita stadiului avansat al bolii, pacientul fiind pessimist in legatura cu evolutia bolii.

Perceptia starii de sanatate: Pacientul a urmat tratamentul prescris de medic recomandat dupa perioadele de spitalizare dar boala a avansat inevitabil. Din antecedentele fiziologice reiese ca pacientul a dezvoltat aceasta boala de 7 ani, in urma unui consum de alcool excesiv si indelungat. Antecedentele heredo-colaterale in cadrul acestei boli nu prezinta nici o semnificatie, boala fiind dobandita printr-un regim de viata neadecvat. Istoricul bolii actuale:

Pagina 174 din 197

Pacient cunoscut cu CH pe fond toxic-etilic din 2012, urmand tratament hepatoprotector intermittent si regim alimentar. A mai fost spitalizat in repetate randuri pentru edeme si ascita, hemoragie digestive superioara de la nivelul varicelor esofagiene si fenomen de encefalopatie portala. In ultimile 4 luni, aceasta este a treia internare pentru sindrom edematous ( edeme si ascita), fara raspuns la terapia diuretica. Actuala internare este precipitate si de aparitia unei eruptii rosii-violacee la nivelul gambei drepte, dureroasa cu cresterea temperaturii locale. Protocolul medical: La examenul fizic general pe aparate se constata: - starea generala alterata - stare de nutritie dimunuata - talia- 1.77m - greutate- 70kg - tegumentele sunt in tensiune din cauza edemului, prezinta eruptie eritematoasa violacee, icter si prurit cutanat - ganglioni superficiali nepalpabili - ROT prezente bilateral - sistem osos-integru - system muscular normoton, normokinetic aparat respirator: - CRS liber - torace normal conformat - respiratie superficiala - tahipnee - nu prezinta zgomote respiratorii nt. rsp.26r/min aparat cardio-vascular: - nu prezinta durere

Pagina 175 din 197

- soc apexan present in spatial V intercostals stang pe LMC - prezinta tahicardie - puls 88p/min - hipotensiune= TA:111/62mmHg - prezinta edeme aparat digestive: - cavitate bucala normala cu dentitie completa - prezinta greata, varsaturi alimentare - inapetenta - tranzt intestinal incetinit ficat si cai biliare - ficat nepalpabil - splenomegalie aparat urinar: - diureza 300ml-oligurie aparat nervos: - orientat tempoto-spatial - psihic- anxietate marcata MANIFESTAR DE DEPENDENTA absenta scaunului timp de 5 zile SURSA DE DIFICULTATE aport hidric si nutritional ineficient diminua-rea peristaltismului intestinal DIAGNOSTIC dezechi-libru al eliminarilor legate de un aport hidric si nutritional insufficient si OBIECTIVE pacienta sa nu mai prezinte dezechilibru al functiei de eliminare in 6 zile -asigurarea unui AUTONOME evoluez starea pacientei -asigur un regim desodat, cu vitamine necesare refacerii functiei hepatice

OBL-

INTERVENTII DELEGAT lactulose 13gx3/zi 1mg/zi

MA echili

colchicina

or

Pagina 176 din 197

necorespunzator balonari alimentatie saraca in reziduri lipsa exerciilor fizice lipsa exercitiilor fizice

regim alimentar bogat in celuloza

- servesc pacienta cu lichide ce contin cantitate mare de glucide (compot de clisma

evacuatorie

sa prezinte tranzit intestinal normalun scaun pe zi emis fara dificultate

prune, ceai de musetel indulcit) la ora 16.00 (10.06.2006) am efectuat clisma evacuatorie pentru a diminua crampele abdominale si evacuarea continutului intestinal bai de sezut 15seara- ceai de galbenele sau decoct de marar

stipatie

hemoroizi inflamati cu prurit si durere

mediu de spital prin lipsa de intimidate si confort

diminuarea durerilor hemoroidale

hemorozo

2 supozit./z

MANIFESTARI

SURSA

INTERVENTII

Pagina 177 din 197

ROBL-

DE DEPENDENTA saturatie insuficienta cu oxigen a organismului respiratii scurte si superficiale

DE DIFICULTATE Fizic: suprafata respiratorie redusa scaderea capacitatii de expansiune toracica uscaciunea mucoasei nazale intoleranta la efort

DIAGNOSTIC clearance respirator ineficient legat de modificarea amplitudinii respiratorii manifestata prin dispnee si oboseala

OBIECTIVE

AUTONOME

DELEGA

EMA

dispnee

sa prezinte o respiratie normala in 24 de ore

aerisesc salonul si asigur conditii optime de temperature si umiditate evoluez gradul de afectare a respiratiei linistesc pacienta dupa care o invat

de tip

ahipneic

fatigabili-

ate

pacienta sa prezinte mucoase respiratorii umede si integre

tehnici de respiratie adopt o pozitie care sa-I favorizeze respiratia asezand-o in pat in decubit dorsal, pentru o mai buna irigare a ficatului si

Psihic: anxietate sa benificieze Social: mediu inadecvat spatiu aglomerat ventilare insuficienta de o hidratare corecta si corespunzatoare fizic si psihic sa se diminue anxietatea

diminuare a durerii mobilizez pasiv-activ cu dozarea efortului si a consumului de energie ii administrez necesarul de lichide

sa fie echilibrata bogate in vitamine discut cu pacienta problemele ce au generat aceasta neliniste

MANIFESTARI

SURSA

INTERVEN

Pagina 178 din 197

PROBL-

DE DEPENDENTA inapetenta scadere ponderala stare de slabiciune ingestie de alimente care nu satisfac nevoile organismului

DE DIFICULTATE diminuarea apetitului secundar starii evolu-tive a bolii obisnuinte alimentare defectuoase

DIAGNOSTIC alimenta-tie inadecvata prin deficit legat de dezechilibru (dureri si inapetenta) manifestata prin scaderea ponderala si oboseala

OBIECTIV E sa beneficieze de un regim alimentar bogat in vitamine, calorii si fibre

EMA dezechili-

TII AUTONOME fractionez necesarul caloric in mai multe mese: 3 mese si 2 gustari regim de crutare

E DELEGATE

10.03

ru nutria-

apet

onal si

nu p liv-52 4tb/zi essentiale forte 720mg/zi calciu gluconic 1f/zi

idric

prez

dure

inge

11-12

apet

sa fie echilibrata hidroelectrolitic si nutritional

hepatica ( fara grasimi) pregatit dietetic administrez medicatia respectand

tran

inge

excr

scaun

greu

dificultate

mese neechilibrate

carente informative (lipsa de cunoastere a valorilor nutritive ale alimentelor conform stadiului bolii) sa cunoasca aportul caloric necesar evolutiei bolii

13-15

n a urma

apet

egimul

doza si calea de administrare pentru ameliorarea procesului inflamator hepatic asigur un regim alimentar bogat in vitamine si desodat evaluez cunostintele

scau

dure

cramp

dimin

inge

excr

scaun

Pagina 179 din 197

bolnavei legate de valoarea nutritionala a alimentelor invat pacienta importanta respectarii regimului dandu-i toate informatiile necesare

Pagina 180 din 197

Pagina 181 din 197

NEVOI A FUNDAMENTA LA 4.Nevoia de a evita pericolel e LEMA PROB

MANIFEST ARI DE DEPENDEN

SURSA DE DIFICULTA TE diminua rea mobilita tii pierdere a sanatatii si a GNOST IC deficit de protectie si securitat e DIA OBIECT NTII IVE OME monitorizarea functi-ilor vitale sa dispara constipatia in 24 de ore sa nu prezinte complicatii hidratarea si asigurarea aportului nutritional conform stadiului de boala pacienta sa beneficieze de un mediu de asiguranta psihica si fizica pacienta sa cunoasca modalitati de relaxare si diminuare a anxietatii si starii depressive legate de spitalizare pacienta sa fie echilibrata psihic pentru evitarea anxietatii pentru recoltarea analizelor si administrez medicatia - o supraveghez atat pentru a observa aparitia orcaror complicatii - obiectiv inplinit creez o ambianta placuta: camera linistita, aerisita, cu mobilier redus, temperature de 20C,ventilatie redusa vorbesc cu pacienta si o sfatuiesc sa nu se ingrijoreze sis a aiba incredere in echipa de ingrijire folosesc mijloace de relaxare pasiva
Pagina 182 din 197

INTERVE EVALUAR AUTON DELEGA TE liv-52 4tb/zi essentiale forte 720mg/zi colchicin a 1mg/zi analize cerute: - HLG -enzime electrofor e-za -TQ bilirubina T si D creatinina -uree colesterol 10.03.2006 TA=138/70 puls=97p/m inut apetit scazut constipatie greutate=58k g 1112.03.2006 TA=135/70 puls=80p/m inut apetit in crestere transit intestinal reluat greutate=58 kg 1315.03.2006 TA=137/70 puls=76p/m inut stare generala buna anxietate dimunuata E

TA vulnerabi fatigabilitat li-tate fata de pericole (dezechili bru fizic si psihic) risc potential de infectie tegument ara legat de prezenta pruritului ce poate duce la leziuni de gradaj prin contamin are cu bacterii stare de slabiciune discomfort lipsa intimitatii lipsa comunicarii, a confortului psihic e anxietate stare depresiva organism slabit

independentei risc crescut de complic atii prin prezenta pruritulu i lipsa de cunoaste re a modalita ti-lor de relaxare si reducere a anxietati i

pregatesc materialele necesare -

perturbar ea imaginii

sentiment de frustrare

problem e legate de

asigur regim de protectie prin inlaturarea de excitanti auditivi,

MANIFESTARI PROBLDE DEPENDENTA sensibilitate tegumentara stelute vasculare prurit diminuarea mobilitatii legata de asthenia fizica

SURSA DE DIFICULTATE Fizic: afectare hepatica (process inflamator) slabiciune Psihic anxietate lipsa de cunoa-stere a ingrijirilor preventive si curative a tegumentelor deficit de autoingrijire legat de neputinta inlaturarea anxietatii si a slabiciunii prevenirea deshidratarii prin DIAGNOSTIC alterarea tegumentelor si mucoase-lor OBIECTIV AUTONOME

INTERVENTII DELEGATE alcool mentolat pudra de talc mentolata

EMA afectarea

E pacienta sa prezinte tegumente si mucoase integre in 48 de ore san u mai prezinte prurit in 48 de ore

E 10

integritatii

tegumente-

pr

lor si

mucoaselor

toa

nu sa stie sa se autoingrijeasca in 48 de ore

se

sc

11

dim

lipsa nu-si poate asigura singura igiena personala zilnica

sla

autonomiei durerea starea de discomfort oboseala accentuata

dis

prin

13

intoleranta

la activitate

pr

asigurarea lichidelor si electrolitilor necesari pacienta sa prezinte un aspect ingrijit efectuez masaje si tamponare cu alcool mentolat pentru diminuarea pruritului hidratez pacienta asigur o lenjerie de corp curate, moale si lejera combat printr-o igiena corespunzatoare a mainilor:taierea unghiilor

cu

int

Pagina 183 din 197

 inlatru anxietatea discutand cu pacienta sustin pacienta si o ajut la ingrijirea igienei corporale, toaleta cavitatt bucale (glicerina boraxina), parul pieptanat MANIFESTARI PROBLEMA ore insuficiente de somn DE DEPENDENTA astenie ochi incercanati iritabilitate neliniste somn insuficient si neodihnitor somn intrerupt, superficial incapacitate de a se destinde SURSA DE DIFICULTATE anxietate durere mediu de spital (excitati fizice) tratamente necunoasterea mijloacelor de destindere DIAGNOSTIC insomni ne legata de anxietate si durere, manifestata prin oboseala, neliniste si incapacitatea de a se odihni pacienta sa beneficieze de confort fizic si psihic sa diminuez anxietatea pacientei in 24 de ore discut cu pacienta pentru a identifica cauza anxietatii si evaluez gradul acesteia asigur linistea nocturna, aerisesc camera inainte de culcare OBIECTIV E pacienta sa prezinte ore de somn suficiente cantitativ si calitativ in 48 de ore I AUTONOME invat pacienta sa practice tehnici de relaxare, exercitii respiratorii inainte de culcare INTERVENTI DELEGATE diazepam 1tb/seara

EVA

10.0

pa

dorm

ore p

cu tr

repe

sta 11-

anxi

12.0

pa

dorm la

pe n

dorm

an

redu 13-

mod

15.0

pa

dorm

pe n

fara

treze

Pagina 184 din 197

 an MANIFESTARI PROBLEMA comunicare ineficienta DE DEPENDENTA nelinistea dureri abdominale deficit in a-si exprima dorintele si emotiile SURSA DE DIFICULTATE anxietatea - situatia de criza=spitalizarea schimbarea modului de viata DIAGNOSTIC alterarea comunicarii verbale datorita stressului VE pacienta sa se adapteze la mediul de spital in 48 de ore sa diminuez anxietatea pacienta san u aiba sentimental de dependenta pacienta sa comunice cu personalul de ingrijire cu usurinta OBIECTI TII AUTONO DELEGATE ME o ajut sa-si exprime nevoile si sentimentele vorbesc cu ea si incerc sa o linistesc in privinta stadiului bolii in care se afla ascult cu atentie temerile pacientei si o incurajez, o sustin sa depaseasca momentul de dificultate pun intrebari scurte si clare, dand posibilitatea pacientei sa-mi raspunda MANIFESTARI PROBLEMA intoleranta DE DEPENDENTA dificultate de a SURSA DE DIFICULTATE diminuare DIAGNOSTIC diminuarea mobilitatii OBIECTIVE ME pacienta sa-si recapete asigur rapausul la pat INTERVENTII AUTONO DELEGAT E INTERVEN

redu

es

fo

ec

11

12

di

es

di

bu

13

15

sc

cu

E 1

ramane in pozitie a tonusului

Pagina 185 din 197

la activitate

active mult timp toleranta scazuta la efort mers nesigur teama de a cadea

muscular crampe dureri abdominale anxietatea epuizare

fizice legate de sanatatea precara (slabiciunea, oboseala), manifestata prin toleranta scazuta la activitati fizice medii

independenta in miscare in 3 zile refacerea echilibrului nutritional si hidroelectrolitic inlaturarea temerii si redarea increderii in fortele proprii

intocmesc pacientei un program de activitate inlatur durerea prin administrarea de antialgice asigur un climat de liniste pentru a se odihni ii explic pacientei cum sa-si dozeze efortul

algocalmin 1 f fiola i.m. la nevoie

oboseala

amplitudine redusa in miscari

c MANIFESTARI PROBLEMA DE DEPENDENTA oboseala la SURSA DE DIFICULTATE dezechilibru DIAGNOSTIC nu se OBIECTIVE pacienta sa nu AUTONOME alcatuiesc un INTERVENTII DELEGATE

E 1

Pagina 186 din 197

dificultate in a se imbraca si dezbraca

efort de a se imbraca si dezbraca dezinteres in tinuta vestimentara

de ordin fizic:dureri abdominale si astenie dezechilibru de ordin psihic:anxietate si stress

poate imbraca si dezbraca singura

mai prezinte imbraca in termen de 3 zile durerile si crampele sa se diminue sa nu mai prezinte anxietate

program de de stadiul evolutiv al bolii, cu conservarea energiei urmarind toleranta la efort discut cu pacienta problemele ce o impiedica sa-si pastreze interesul pentru vestimentatie

dificultate in a se mobilizare permis

a PROBLEMA imposibilitatea de a se recrea MANIFESTARI DE DEPENDENTA indisopzitie ce impiedica pacienta sa se inveseleasca SURSA DE DIFICULTATE dureri anxietate tristete DIAGNOSTIC alterarea starii de confort OBIECTIVE AUTONOME INTERVENTII DELEGATE

stimulez pacienta indrum pacienta sa sa efectueze activitatii recreative diminuarea anxietatii procurarea de reviste si carti faca plimbari in gradina spitalului discut cu pacienta subiecte ce ii stimuleaza interesul facilitez accesul la biblioteca spitalului

E 10

to

11

re

ci

re

13

Pagina 187 din 197

pl

sc

gr MANIFESTARI PROBLEMA incapacitatea de concentrare DE DEPENDENTA anxietate durere agitatie tema SURSA DE DIFICULTATE neliniste cu modificarea ritmului respirator iritabilitate DIAGNOSTIC alterarea capacitatii de concentrare OBIECTIVE ME sa-si exprime intele-gerea informatiei primite in termen de 1 zi sa-si diminue anxietatea sis a-si canalizeze capacitatea de concentrare asupra informatiilor primite explic pacientei importanta urmarii prescriptiilor medicale si o rog sa-mi redea informatia primita INTERVENTII AUTONO DELEGATE

sp

di

E 10.0 de

ca

con 11-

scaz

12.0

pa

prez

inte

exp

ech 13-

ingr

15.0

pa

regu

care

sa le

pen

efec MANIFESTARI PROBL DE SURSA DE DIFIDIAGOBIECTIVE NOME INTERVENTII AUTO DELEGATE

trata

Pagina 188 din 197

EMA elimina urina insufiicienta cantitativ = oligurie

DEPENDENTA dificultate in a urina = disurie

CULTATE insuficienta hepatica

NOSTIC alterarea functiei de eliminare urinara pacientul sa nu mai pre-zinte dezechilibrul al functiei de sa beneficieze de o circulatie buna, fara edeme si ascita in 10 zile sa fie echilibrat hidroelectrolitic alcatuiesc un program de activitate in limita tolerantei pentru favorizarea circulatiei ingrijirea postparacenteza: - pozitionarea pacientului astfel incat sa se evite presiunea lichidului ramas in abdomen asupra locului punctiei - creez conditii de mediu optime pentru odihna si relaxare - evaluez functiile vitale dupa punctie - masor circumferinta PEV:albumina umana 300ml - dextran 70 1000ml evaluez starea bolnavului asigurand un regim desodat, splinolactona 200mg/zi furosemid 40mg/zi essentiale forte 720mg/zi paracenteza evacuatorie 81 cu xilina 1%-5ml

2..0

di

=50

lic

ascita edeme

modificare eliminatori prin retentie de lichide

legata de scaderea filtratului glomerular

eliminare in 10 zile bogat in vitamine

=10

pr

ede

sc

3/0

di

=10

lic

adm

PEV

ed

ten

di

abd

sca

4-5

diu

sc

ed

ten

di

abd

sca

6-1

Pagina 189 din 197

abdomi-nala - cantaresc pacientul - monitorizez atent functia renala montez perfuzia si o urmaresc

diu

lic

adm

PEV

54k

di

abd

mu

ed

dim

Pagina 190 din 197

NEVOI A FUNDA MENTA LA 2. Nevoia de a respira A dificult ate in a respira PRO BLEM

MANIFEST ARI DE DEPENDE NTA dispnee la efortuei mici= respiratii frecvente (tahipnee) si superficiale scaderea expansiunii alterare a circulat iei pulmonare ascita in cantitate masiva

SURSA DE DIFICULTA TE proces distructi v la nivelul ficatului si circulati ei portale prezenta a edemelo r NOSTI C clearanc e-ul r ineficien t legat de capacita tea rie manifest ata prin -tahipne e diminuarea sa beneficieze adecvata sa nu mai prezinte edeme in cel sa fie echilibrat hidric respirato ascitei pacientul sa respire fara probleme in 2 DIAG IVE OBIECT ME

INTERVENTII AUTONO DELEG ATE

EVALU ARE

evaluez gradul de afectare a respiratiei aerisesc salonul si asigur conditi optime de temperature si umiditate ii adopt o pozitie corecta si comoda care sa-I favorizeze respiratia trunchiul ridicat la un unghi de 45 incerc sa reduce nivelul edemelor pri administrarea tratamentului prescris de medic respectand doza, calea, si urmaresc efectul acestora

spironolact ona 200mg/zi furosemid 40mg/zi essentiale forte 720mg/zi paracentez a evacuatoar e 9l

2.03.2006 dispnee la eforturi mici edeme si ascita prezente 3.03.2006 dispnee diminuata datorita paracentez ei ascita si edemele persista repaus la pat datorita evacuarii ascitei 45.03.2006 dispnee diminuata isi dozeaza efortul facand exercitii pasivactive 10..03.200 6

respirato zile

ascitei si redusa

de o circulatie asezandu-l cu

oboseala mult 5 zile

Pagina 191 din 197

pacientul nu mai

MANIFESTARI PROBL EMA inapetenta dificultate in a se alimenta si hidrata datorita dezgustului pentru alimente DE DEPENDENTA

SURSA DE DIFICULTATE suferinta hepatica DIAGNOSTIC hidratare si alimentatie care nu satisfac nevoile organismului pacientul sa fie echilibrat hidric si nutritional in 3 zile, tinand cont de retentia de lichide alcatuirea unii regim alimentar conform necesitatilor organismului pentru a fi echilibrat hidroelectrolitic si nutritional OBIECTIVE ME

INTERVENTII AUTONO DELEGAT E essentiale forte 720mg/zi

EV

evaliez cunostintele pacientului legat de valoarea nutritionala a alimentelor asigur un regim alimentar bogat in vitamine si desodat recasting apetitul treptat, prin mese fractionate si prezentate intr-o forma placuta, atractiva cantaresc zilnic pacientul monotorizez ingestia si excretia

2.03.

ape

diur

lich

admi

os =1

G=

3.03.

diure

eva

ascita

PEV

per-

ape

G=

4-5.0

apet

diure

in 48

per G=

pe 24

6.03.

ape

diur

eva

PEV

per-

G=5

Pagina 192 din 197

10.03

ech

hidro

si nut MANIFESTARI PROBL EMA intoleranta la activitate fatigabilitate miscari incetinite prezenta ascitei, edemelor astenie fizica diminuarea activitatii fizice pacientul sa-si respecte independenta deplina in miscari in 3 zile trecerea treptata la o mobilizare mai active evaluez si testez toleranta la efort in vedrea conservarii energiei intocmesc bolnavului un program de activitate scaderea edemelor prin regim desodat paracenteza repaus obligatoriu la pat datorita paracentezei evacuatorie diminuarea ascitei edemelor in 3 zile ingrijesc bolnavul dupa efectuarea paracentezei asigurandu0i pozitia corecta in pat paracenteza evacuatorie 8l DE DEPENDENTA SURSA DE DIFICULTATE DIAGNOSTIC OBIECTIVE AUTONOME INTERVENTII DELEGATE

Pagina 193 din 197

t MANIFESTARI PROBLEMA dificultate in a-si pastra integritatea tegumentelor DE DEPENDENTA descuamare furfuracee pe gambe edeme gambiere SURSA DE DIFICULTATE prezenta ascitei in cantitate masiva DIAGNOSTIC potential de alterare a tegumentelor legat de prezenta ascitei si a edemelor ascita OBIECTIVE E pacientul sa prezinte tegumentele integre in 2 zile reducerea edemelor corectatea echilibruluihidroelectrolitic diminuarea ascitei asigur o lenjerie de corp curate, fina si lejera efectuez masaje cu crme hidratante hidratez pacientul in limita regimuluio prescris ingrijesc pacientul dupa paracenteza INTERVENTII AUTONOM DELEGAT E alcool mentolat creme emoliente paracenteza

E 2

evacuatorie 9l t

Pagina 194 din 197

MANIFESTARI PROB LEMA frecvente perturbari ale somnu-lui treziri dese in timpul noptii DE DEPENDENTA

SURSA DE DIFICULTATE prezenta ascitei DIAGNOSTIC alterarea modului de a nicturia dormi legat de prezenta nicturiei pacientul sa se odihneasca si sa doarma 6-8 ore/zi creerea conditiilor de comfort pentru facilitatea relaxarii, odihnei si somnului diminuarea ascitei si corectarea nicturiei OBIECTIVE

INTERVENTII AUTONOME DELEGAT E recomand repausul la pat asigur aerisirea salonului creez un climat linistit fenobarbital 100mg/zi

tr

f paracenteza efectuarea paracentezei

tr MANIFESTARI PROBL EMA potential de atingere a integritatii DE DEPENDENTA potential de infectare a ascitei SURSA DE DIFICULTATE prezenta ascitei efectuarea paracentezei (prin DIAGNOSTIC risc crescut de infectie prin efectuarea paracentezei sa nu apara complicatii -infectarea ascitei - febra respect normele de asepsie la schimbarea bandajului monitorizez functiile vitale OBIECTIVE INTERVENTII AUTONOME DELEGAT E schimbarea de pansament

Pagina 195 din 197

nerespectarea normelor de asepsie) prurit leziuni decsurmate pe gambe MANIFESTARI DE INDEPENDENTA are o temperatura de 36,7C tegumente caldute transpiratii minime senzatia de bine fata de frig si caldura pacientul are capacitatea de a se imbraca si dezbraca singur isi allege singur imbracamintea conform varstei si anotimpului comunica fara probleme cu cei din jur pacientul este de religie ortodoxa nu il impiedica nimic sa-si satisfaca religia pacientul are o familie si un loc bine definit in cadrul acesteia are capacitatea de a tegumentar

si prezenta leziunilor de la nivelul gambelor

peste38C

monitorizez lichidele ingerate si eliminate

OBIECTIVE masurarea zilnica a temperaturii temperaturamediului ambient sa fie de 20-25C asigurarea unei lenjerii de corp adecvata bolnavul trebuie incurajat sa se imbrace si dezbrace singur, sa se imbrace cu ce-i place stimularea interesului pentru tinuta pastrarea acestei nevoi in limite normale sa ajut pacientul in satisfacerea nevoii de religie

INTERVENTII AUTONOME masurarea temperaturii dimineata si seara aerisesc zilnic salonul lenjeria sa fie conforma cu temperature salonului

EVALUA Obiectiv realizat

invat pacientul cum trebuie sa se imbrace Obiectiv realizat in spital incurajez pacientul pentru a-si allege singur imbracamintea nu discut gusturile pacientului

discut cu pacientul reme care sa-I faca placere il indrum spre biserica spitalului nu fac comentarii asupra religiei pacientului

Obiectiv realizat

Obiectiv realizat

crearea de activitati care sa-i dea sentimentul de utilitate

solicitartea pacientului sa participle la ingrijire crearea sentimentului de utilitate

Obiectiv realizat

Pagina 196 din 197

lua decizii si se simte util este independent se recreaza citind are o senzatie de relaxare si sentiment de multumire are nevoie de informatie prezinta capacitatea explica MANIFESTARI PROB LEMA MANIFESTARI PROB LEMA DE DEPENDENTA SURSA DE DIFICULTATE DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENTII AUTONOME DELEGAT E DE DEPENDENTA SURSA DE DIFICULTATE DIAGNOSTIC OBIECTIVE INTERVENTII AUTONOME DELEGAT E pacientul sa se poata relaxa si recrea stimularea interesului pentru activitati recreative sa invat pacientul cum sa se ingrijeasca stimularea interesului despre testez nivelul de cunoastere il invat cum sa se ingrijeasca ma asigur ca pacientul cunoaste regimul alimentar Obiectiv realizat asigur conditiile necesare relaxarii facilitez accesul la biblioteca imprumut carti, ziare, reviste Obiectiv realizat

de concentrare cand I se boala, tratament si regim

Pagina 197 din 197