Ingrijirea bolnavului cu tuberculoza

pulmonara
Motto:Sa avem seninatatea de a accepta ceea ce nu poate fi schimbat, curajul
de a schimba ceea ce trebuie schimbat si intelepciunea de a alege intre aceste
posibilitati

( Reiner)

Introducere
Denumita boala secolului al-XIX-lea, secolul romantic, tuberculoza, se spune ca
provoaca stari euforice si are puteri afrodisiace. Nu putini scriitori sunt aceia care au murit din
cauza ei: Novalis, Shelley, Keats, Edgar Allan Poe, Franz Kafka, Nicolae Balcescu, Alecu Russo,
Iulia Hasdeu. Moartea vine la o varsta relativ frageda, astfel rezultand si supranumele de
moartea tineretii (de exemplu Keats moare la doar 26 de ani, Carlova la 22 de ani, Kafka la 40
de ani) , George Toparceanu afirmand: are de mult pentru poeti/ un fel de slabiciune..s-ar zice
ca anume/ ii place sa distruga ce-i mai de pret pe lume .
Considerand menirea poeziei aceea de a vorbi despre om, George Toparceanu, in
poezia numita Bacilul lui Koch din colectia Balade triste si vesele , reuseste sa creioneze un
portret original, interesant si nu in ultimul rand real al acestei boli. Descris drept cel mai mare
dusman al speciei umane , acest vrajmas de moarte al genului uman/ ataca si distruge in fiecare
an/ nu zece, nu o suta..ci mii si mii de vieti, / ci zeci de mii si sute de mii de tinereti/ ca
judecandu-l dupa ispravile lui crunte/ si dupa lacomie, apare cat un munte! , e mititel..dar rau!
si unde-i multa lume acolo e si el , de orice abuz profita - regia de tutunuri ii face mult
rabat; / la bauturi spirtoase e cointeresat/ la panda invizibil/ in lupta mare-a vietii e mic, dar e
teribil , asa ca orice om cuminte sa cugete mai des/ ca n-are nici o graba si nici un interes/ sa
moara de ftizie .
Daca aruncam o privire in editia din luna noiembrie a anului 1880 a ziarului
1Spitalul1 , dam de urmatoarea enumerare a bolilor aducatoare de moarte: 1paludism 4, febra
tifoida 10, variola 1, difterie 2, epilepsie 1, hemoragie cerebrala 4, tuberculoza 27, pneumonie 5,
emfisem pulmonar 11 . Lipsa de echilibru si preponderenta tuberculozei sunt evidente.

Nu doar la sat lucrurile stau asa, cat si in

Bucuresti, unde chiar si dupa introducerea apei
curente si a canalizarii, din lipsa educarii, oamenii
varsa toate murdariile in Dambovita, din care beau
apa locuitorii din partea de jos, [] asa ca se pot
propaga boli contagioase si intretine epidemii .
Nascut la 11 decembrie 1843, in Saxonia Inferioara, Robert Koch a
demonstrat inca din copilarie atractie pentru biologie, devenind astfel
un cunoscut bacteriolog, lasand umanitatii descoperirea bacilului ce-i
poarta numele.
In anul 1862 merge la Universitatea din Gttingen pentru a studia
medicina. Aici il are drept profesor pe Jacob Henle care in anul 1840
afirma ca ranile sunt infectate de niste organisme parazite.
In anul 1866 merge la Berlin pentru aprofundarea cunostintelor in
domeniul chimiei, iar aici pe o perioada de 6 luni cat dureaza studiul va
veni in contact cu ideile lui Rudolf Virchow. In 1867 se stabileste la
Rackwitz (provincia Posen), unde trece examenul de Ofiter Medical
Districtual. In 1870 se inroleaza voluntar in razboiul franco-prusac.
In perioada 1872-1880 este ofiter al Districtului medical Wollstein, facand primii
pasi in dezvoltarea cercetarii stiintifice a organismelor care cauzeaza infectii. Antraxul la vremea
respectiva era foarte raspandit in districtul Wollstein, iar Koch fara nici un ajutor banesc sau
stiintific isi propune sa descopere cat mai multe despre acest flagel. Laboratorul a fost casa sa, iar
ca aparatura a avut un microscop daruit de sotia sa, iar instrumentarul era procurat de el insusi.
Bacilul antraxului era descoperit de Pollender, Rayer si Davaine, insa Koch isi propune sa
demonstreze faptul ca acest bacil este de fapt agentul care produce boala. In acest scop el
inoculeaza la soareci extracte din splina animalelor bolnave, si constata ca acestia mor, in timp ce
la lotul injectat cu extracte de la animale sanatoase soarecii traiesc. Experimentul confirma un
fapt ce se banuia si anume ca sangele animalelor infectate este capabil sa transfere boala la
animalele sanatoase. Koch nu este multumit cu acest rezultat, el vrea sa urmareasca daca bacilii
care nu vin in contact cu nici un tip de animal pot provoca boala. El cultiva acesti bacili pe un
mediu obtinut din umoarea apoasa a ochiului de bou. Prin studierea, cercetarea si fotografierea
acestui experiment, Koch inregistreaza multiplicarea bacililor si observa care medii sunt
prielnice dezvoltarii si care nu, de asemenea observa producerea de spori care in anumite conditii
nefavorabile cum ar fi lipsa de oxigen rezista, iar atunci cand conditiile externe devin favorabile
se retransforma in bacili care pot reinfecta organismele sanatoase. Koch cultiva bacilii timp de
cateva generatii si observa ca acesti bacili isi pastreaza virulenta chiar si in lipsa oricarui
organism animal. Rezultatul acestei munci titanice Koch il prezinta in fata lui Ferdinand Cohn
profesor de botanica la Universitatea din Breslau si a colegului acestuia profesorul Cohnheim,
din cadrul disciplinei Anatomie Patologica la aceeasi universitate. Amindoi profesorii sunt
impresionati de munca si de rezultatele lui Koch. In 1876, Cohn publica un articol, in jurnalul la
care era editor, despre munca lui Koch, articol prin care acesta din urma cunoaste faima si
recunoasterea muncii sale. Insa aceasta faima il motiveaza si mai mult , el continua sa lucreze la

Wollstein timp de 4 ani, timp in care descopera si imbunatateste metodele de fixare , colorare si
fotografiere a bacteriilor, munca obositoare care are ca rezultat publicarea in 1878 a unui studiu
asupra bolilor cauzate de infectiile bacteriene ale ranilor. Prin acest studiu el pune bazele
stiintifice ale controlului acestor infectii.
In 1880 este numit membru al Biroului Imperial al Sanatatii (germana ReichsGesundheitsamt) in Berlin, fapt care ii inlesneste accesul si lucrul intr-un laborator modern,
avind colegi de lucru pe Loeffler, Gaffky si altii. Aici continua sa dezvolte lucrarile icepute
legate de bacterii, inventeaza noi metode de cultivare asa numitele- Reinkulturen- , medii de
cultura a bacteriilor pe substrat solid (amidon de cartof si agar), medii insamintate in cutii Petri
(inventate de colegul sau Petri), care se folosesc si in zilele noastre.
In 1882 publica un studiu despre bacilul tuberculozei, precum si metode de cultura
si de identificare a acestuia. In 1991 este numit profesor Onorific al Facultatii de Medicina din
Berlin si director al Institului de Boli Infectioase, unde are norocul sa lucreze alaturi de alte
personalitati: Ehrlich, von Behring si Kitasato, ei insisi mari descoperitori.
Se reintoarce la bacilul tuberculozei si reuseste sa creeze o forma inactivata a
bacilului pe care o denumeste tuberculina. Pune bazele obtinerii tuberculinei prin 2 cai diferite,
fiecare tuberculina primind numele de cea veche si cea noua. Insa comunicarea pe care o
sustine asupra obtinerii tuberculinei, naste vii comentarii si controverse, care culmineaza atunci
cand tuberculina nu se ridica la inaltimea asteptarilor opiniei publice in combaterea flagelului
tuberculozei.
In cursul cercetarilor sale bacteriologice pentru guvernul german si pentru cel
englez, a calatorit in Africa de Sud, India, Egipt si in alte tari. Cu aceasta ocazie, el a facut studii
valoroase cu privire la boala somnului, malarie, ciuma bubonica, lepra si alte boli. Pentru
descoperirea tuberculinei, vaccinul folosit in descoperirea infectiei tuberculoase, Koch a primit
in anul 1905 Premiul Nobel pentru Fiziologie/Medicina.
Pe 27 mai 1910 se stinge din viata la Baden-Baden.
Am ales sa expun in aceasta lucrare subiectul in cauza, avand ca suport motivele:

primul motiv consta in implinirea dorintei de informare personala corecta, bazandu-se si

pe sintagma: un om informat este un om prevenit ! . De aceea doresc sa stiu exact
simptomele, modurile de tratament si profilaxia bolii;

al-doilea motiv este faptul ca am fost afectat de aceasta boala si orice individ trebuie sa
fie constient ca datorita viciilor, neglijentei sau indiferentei contribuie la agravarea bolii
si implicit la prelungirea duratei de vindecare si a perioadei de convalescenta;
ultimul motiv ar fi acela al informarii societatii, lucrul acesta putand a reusi doar in
masura disponibilitatii celorlalti de a afla cat mai multe despre boala.

Definire
Tuberculoza este o boala infectio-contagioasa
specifica, produsa de bacterii de genul Mycobacterium
(agentul principal fiind: Mycrobacterium tuberculosis) .
Datorita particularitatilor sale epidemiologice si
clinice, tuberculoza constituie un capitol amplu si, intr-o
anumita masura, autonom al patologiei infectioase.
Particularitatile amintite pot fi astfel sintetizate:
* tuberculoza a fost si este inca o boala larg raspandita pe intreaga suprafata a globului.
Studiile arheologice si marturiile istorice sugereaza ca, itinial sporadic, apoi epidemic si in final
endemic, tuberculoza afecteaza specia umana de cel putin 6000 ani. In trecut datorita extensiei
sale in masa populatiei si caracterului sau practic incurabil, tuberculoza a fost considerata secole
de-a randul drept un redutabil pericol social pentru care nu existau remedii eficiente.
In ultimii 50 de ani, desi au devenit disponibile mijloace si strategii eficace de
combatere a
bolii, tuberculoza continua sa reprezinte, la scara mondiala, o problema grava de sanatate
comunitara.
Date recente ale Organizatiei Mondiale ale Sanatatii (OMS) arata ca in prezent
aproximativ o treime din populatia lumii este afectata cu Mycobacterium tuberculosis si ca anual
se inregistreaza circa doua milioane de cazuri noi de imbolnavire.
O trasatura caracteristica a distributiei geografice a tuberculozei este
neuniformitatea. Exista o discrepanta flagranta intre situatia epidemiologica a bolii din multe din
tarile avansate ale emisferei nordice (in special din Europa si America de Nord) si cea din tarile
din curs de dezvoltare (din Africa, Asia sau Oceania) . In primele, tuberculoza a inregistrat dupa
cel de-al doilea razboi mondial un declin evident, considerat de multi drept un preambul al
eradicarii ei, in timp ce in ultimele boala nu a incetat sa reprezinte un adevarat flagel social. In
plus, in ultimii 10-15 ani s-a inregistrat in intreaga lume o tendinta la recrudescenta a
tuberculozei, care afecteaza grav tarile sarace, dar se resimte si in multe din tarile mai favorizate
sub aspect economic. Este motivul pentru care Organizatia Mondiala a Sanatatii a declarat in
1993 tuberculoza drept o urgenta globala pe plan mondial.
* caracterul endemic al tuberculozei are ca substrat capacitatea de autoperpetuare a infectiei
si bolii. La specia umana bolnava contagiosii difuzeaza larg infectia in jurul lor, dar aceasta
ramane de regula latenta, neafectand cu nimic starea de sanatate a celor infectati. Dintre cei
infectati o proportie redusa (in jur de 10%) fac imbolnaviri patente devenind la randul lor surse

de contaminare. Se creeaza astfel cercul vicios infectie-imbolnavire-noi infectatii, care poate

intretine endemia virtual indefinit.
Tuberculoza-boala ce afecteaza toate grupele de varsta, dar prioritar pe cele socioprofesional active (15-50 ani) , si, in conditiile unei epidemii neinfluentate de masuri profilactice
si curative eficiente, devine o boala cronica, grevata de o letalitate ridicata (pe glob circa trei
milioane de decese anual) si generatoare de pierderi economice raspunzatoare.
* sub aspect diagnostic descoperirea in timp util a cazurilor de tuberculoza intampina in
practica diificultati notabile explicate prin polimorfismul derutant al manifestarilor bolii. Desi
localizarea ei preponderenta este cea pulmonara (peste 75% din cazuri) numeroase alte organe si
tesuturi pot atinse (pleura, ganglioni limfatici periferici, oase si articulatii, tractus urogenital s.a. )
. Dar, indiferent de localizare, tuberculoza imbraca o gama larga de forme clinice, unele tipice
dar numeroase, altele atipice, atat prin tabloul initial, cat si prin tendinta evolutiva (de la forme
asimptotice sau torpide, pana la forme acute sau supraacute) . In plus, factorul varsta imprima
tabloul clinic al bolii diferente esentiale (ex.: tuberculoza copilului de varsta mica fata de ftizia
adultului) .
Nu intamplator tuberculoza nu lipseste din capitolul diagnosticului diferential al
marii majoritati a bolilor respiratorii si al unei bune parti din cele extrarespiratorii. Iar faptul ca
manifestarile clinice initiale ale bolii sunt de regula nespecifice, constituie un redutabil handicap
in corecta lor evaluare de catre nespecialisti si in primul rand de catre medicii din reteaua
aistentei primare, care recepteaza bolnavii de tuberculoza cu simptome.
* sub aspect terapeutic, tuberculoza a fost si inca este o boala greu curabila. Exigentele
chimioterapiei antituberculoase moderne, al carei potential curativ se aproprie de 100%, nu pot fi
decat cu mari eforturi realizate in practica. Faptul ca tratamentul eficient are o durata cu mult mai
mare decat a celui aplicat in infectiile comune (luni, fata de zile) constituie un prim impediment,
iar necesitatea imperioasa de a-l prelungi mult dupa disparitia oricarei manifestari clinice, un aldoilea, si probabil cel mai important.
Trasaturile particulare mai sus mentionate au determinat la inceputul secolului
trecut, cand prevalenta tuberculozei se afla in Europa si in intreaga lume la un novel foarte inalt,
desprinderea din trunchiul medicinii interne a unei noi specialitati. Ftiziologia, al carei obiect
era studiul tuberculozei, nu numai ca entitate cilinica, dar si ca entitate epidemiologica,
reclamand masuri sistematice de prevenire si combatere la scara comunitara. Dupa al doilea
razboi mondial, prin extensie la intreaga patologie respiratorie, ftiziologia a devenit
Pneumoftiziologie, sau in multe tari, Pneumologie. Tuberculoza nu a incetat insa sa reprezinte o
preocupare de prim plan a specialitatii, vizand in mod special tarile in curs de dezvoltare.
La scara internationala coordonarea luptei antituberculoase pe planul difuzarii
cercetarii stiintifice si aplicatiile practice ale acesteia au foat asumate inca din primele decenii ale
secolului XX de Uniunea Internationala contra tuberculozei (UICTMR=Union Internationale
contre la Tuberculose et les Maladies Respiratoires sau IUATL=International Union against
Tuberculosis and Lung Diseases) . Dupa al-doilea razboi mondial si-a inceput activitatea, in
cadrul ONU, Organizatia Mondiala a Sanatatii (OMS=Organisation Mondiale de la Sante, sau

WHO=Work Health Organization) care, prin sectorul sau de tuberculoza si in stransa colaborare
cu UICMR, constituie la ora actuala autoritatea de referinta privind evaluarea si promovarea
luptei antituberculoase pe intregul glob.

Istoric
Spre deosebire de alte boli infectioase a caror contagiozitate a fost din toate vremurile
unanim recunoscuta, ideile despre contagiozitatea tuberculozei au fost contradictorii, in functie
de epoci si tari. Din cartile sanscrite reiese faptul ca indienii vechi cunosteau contagiozitatea
ftiziei, interzicand astfel brahmanilor sa se casatoreasca cu femei in familia carora existau
suferinzi de aceasta boala. Faptul ar putea fi interpretat si in sensul conceptiei ereditare a bolii,
dar in Vede (anii 1500-1000 i.e.n.) , se fac aluzii si la anumiti germeni care raspandesc boala
si care ar trebui indepartati din organism. Herodot povesteste ca in Persia, ftizicii erau izolati
(deci considerati contagiosi) interzicandu-li-se a intra in cetate si a trai in colectivitate.
Din epoca lui Hipocrat se pastreaza relatari nemedicale din care rezulta ca
tuberculoza era considerata boala contagioasa; intr-un discurs frecvent citat al retorului Isocrate
(436-338 i.e.n., sec. IV i.e.n.) cu ocazia unui proces de mostenire, se aminteste de exemplu ca
mostenirtorul ar fi invocat in sprijinul cauzei sale, adica al pretentiilor asupra mostenirii, riscul
pe care si l-a asumat ingrijind in timpul vietii pe decedat, pe nume Trasylochus, stiut fiind ca cei
mai multi care au ingrijit aceasta boala au devenit victimele ei .
Hipocrat insusi (460-370 i.e.n.) nu vorbeste nicaieri despre contagiozitatea
tuberculozei, pe care scoala sa o considera ca boala ereditara (orice ftizic naste dintr-un
ftizic ) , descriind totusi, in insula Thasos, o epidemie de tuberculoza, pe care o pune in
legatura cu diversele stari meteorologice care s-au succedat in insula respectiva.
Aristotel (334-322 i.e.n.) in Prelegomenele sale explica transmiterea ftiziei, cu
rara intuitie, prin aerul morbifer pe care il exhala bolnavii in jurul lor.
Galenus atragea atentia si el ca este periculos sa locuiesti cu cei ce sufera de
tabes (numele latinesc al ftiziei) , si explica raspandirea tuberculozei in Roma din acea vreme
prin contagiozitatea cunostuta a bolii.
Codexurile germane medicale (Codexul din Leipzig, sec. XIII) enumera
tuberculoza intre alte boli contagioase cu mare raspandire. In Codexul 317, publicat de Sudhoff,

tuberculoza este mentionata ca prima boala de care trebuie sa te feresti si care se ia prin trecerea
aerului impur de la un om la altul.
In Regimen Sanitatis Sulernitatum , Biblia in versuri a scolii medicale de la
Salermo din secolul XVI, in care se subliniaza contagiozitatea bolii (pusa in rand cu scabia si
pediculoza) ; febris acuta, ftisis, scabies, pedicon, sacer ignis, anthrax, lippa lepra, -nobis
contagia praestant .
Cel dintai care afirma clar, desi fara o dovada stiintifica, natura infectocontagioasa a tuberculozei este Fracastorius din Verona, precursor inspirat al epidemiologiei
moderne, care in cartea sa De contagione et contagiosis Morbis din 1546, intr-un capitol
special despre ftizia contagioasa arata ca boala se transmite prin mici corpusculi invizibili
( seminaria contagionis ) pe care ii elimina bolnavii si care au o afinitate electiva pentru
substanta pulmonara ; ca sanatosii se pot imbolnavi de la acestia si ca hainele, lenjeria de pat si
alte obiecte ale bolnavilor pastreaza principiul infectant si pot sa transmita boala timp de doi
ani . Lucrul cel mai important in atacarea acestei boli, subliniaza el, este sa combati germenii
si sa te opui contagiunii .
Montanus (1488-1550) profesor la Pavia si contemporan al lui Fracastorius,
semnaleaza ca ftizia se ia si prin piele calcand cu picioarele goale pe sputa unui ftizic , si
recomanda evitarea acestui pericol.
Sunt cunoscute insa si o serie de prescriptii si masuri profilactice rudimentare.
Astfel, pentru hindusi, tuberculosii erau considerati a fi impuri . In secolul al-XVIII-lea si
chiar la inceputul celui de al-XIX-lea, in Spania si Italia existau masuri foarte aspre impotriva
contagiunii tuberculozei (arderea efectelor care au apartinut bolnavului) . In aceeasi epoca, in
Franta majoritatea medicilor erau anticontagiosi.
Transmisibilitatea tuberculozei la animale a fost demonstrata de Villemin in anul
1865, iar agentul patogen a fost descoperit de Robert Koch in anul 1882, gratie perfectionarii
tehnicilor aduse tehnicii bacteriologice de scoala lui Pasteur.
Robert Koch preconizeaza primul plan de profilaxie rationala a tuberculozei, prin
suprimarea si sterilizarea expectoratiei bolnavului de tuberculoza.
In anul 1888, are loc la Paris, primul congres international de tuberculoza si cu
aceasta ocazie se decreteaza caracterul contagios al acestei boli, recomandandu-se masuri de
profilaxie individuala si colectiva.
Un an mai tarziu, in anul 1889, intr-un raport intocmit de Grancher, sunt formulate
principalele masuri profilactice care, treptat, incep sa si fie publicate: izolarea, sterilizarea sputei,
consumul laptelui fiert etc.
Dupa primul razboi mondial, masurile de profilaxie se intensifica si se extind
aproape in toate tarile.

In anul 1921, in momentul implinirii a 39 de ani de la desoperirea bacilului

tuberculozei, doi cercetatori francezi pe nume Albert Calmette si Camille GuJrin, ofera lumii
prima arma antituberculoasa: vaccinarea antituberculoasa-vaccinarea BCG.
Paralel cu vaccinarea BCG se amelioreaza metodele de dispensarizare, iar in 1936
Manuel de Arbeu initiaza metoda depistarii precoce a tuberculozei pulmonare prin radiofotografie.
In ultimele decenii, profilaxia tuberculozei inregistreaza progrese considerabile
prin aplicarea chimioterepiei si chimioprofilaxiei antituberculoase.

Scurt istoric in Romania

In Romania, primele masuri organizate de profilaxie antituberculoasa, au fost luate
la inceputul secolului trecut, mai exact in anul 1901, cand se infiinteaza Societatea pentru
profilaxia tuberculozei ( avandu-l drept presedinte pe domnul Petrini, in Galati) si isi incepe
activitatea primul dispensar antituberculos la spitalul Coltea, in anii urmatori deschizandu-se
primele sanatorii de cura si izolare la: Filaret, Bisericani, Barnova, iar in Ardeal, Sanatoriul
Geoagiu isi incepe efectiv activitatea in anul 1908.
In anul 1934 se infiinteaza Liga Nationala contra tuberculozei care functioneaza
pana in anul 1948, cand conducerea luptei antituberculoase este preluata de stat, respectiv de
Ministerul Sanatatii.
Tuberculoza in tara noastra dateaza de mai multe secole. Daca admitem ca Ovidiu
s-ar fi imbolnavit de ftizie pe meleagurile noastre, inceputurile bolii pot fi gasite inca din
antichitate (Irimescu, 1931) .
Denumirea de oftica sau hectica se gaseste prima data in scrierile lui Dimitrie
Cantemir (1643-1723) , care si-a pierdut si una dintre fiice de aceasta boala. Ulterior se intalnesc
si alte aluzii la prezenta tuberculozei in familii boieresti, un indicator epidemiometric sui
generis care permite sa se deduca o raspandire apreciabila a bolii in populatia mai putin avuta si
taraneasca.
Primele informatii statistice apar in arhivele din anii 1866-1870, relatate in
rapoartele asupra igienei publice si serviciului sanitar din Romania de Felix Obrejia s.a. . Ele
indica cu aproximatie, pana in 1900, in Bucuresti, si in celelalte orase ale tarii, o mortalitate
tuberculoasa osciland intre 500 si 400 la 100 000 de locuitori. Dupa 1900 pana in 1930,
mortalitatea TBC a oscilat intre 320 si 200 la 100 000 de locuitori cu un croset net in cursul
primului razboi mondial, cand s-a atins in Bucuresti cifra de 672 la 100 000 de locuitori (in
1918) , iar in celelalte orase 419 la 100 000 de locuitori (in 1919) . Ulterior, intre 1930 si 1946,
curba a continuat sa scada lent, ajungand, dupa al-doilea razboi mondial, in 1947, la 194.6 la 100
000 de locuitori.
Dupa 1948 incepe etapa contemporana a evolutiei tuberculozei, coincizand si cu
reorganizarea retelei si a luptei antituberculoase in regimul democrat popular si apoi socialist. In

aceasta etapa scaderea endemiei tuberculoase ia un ritm mai accelerat. Ea poate fi urmarita atat
prin indicele de mortalitate cat si prin (din 1950) cel de morbiditate si de prevalenta a bolnavilor
inregistrati in fisierele dispensarelot TBC. La aceasta se adauga si sondajele privind incidenta si
prevalenta infectiei.
Din 1964 se realizeaza in cadrul sectorului de epidemiologie si statistica din
Institutul de Ftiziologie o supraveghere epidemiologica sistematica anuala si longitudinala a
endemiei tuberculoase bazata pe prelucrarea, la inceput mecanica, in prezent electronica, a
tuturor datelor din tara.
In prezent, tuberculoza ramane la noi mai frecvent intalnita decat in alte tari
europene: anual apar 130 de cazuri la 100 000 de locuitori, adica aproximativ 30 000 de bolnavi
in toata tara, in timp ce media europeana indica 30 de bolnavi la 100 000 de locuitori. Tinerii
barbati sunt cel mai frecvent afectati.

Mortalitatea prin tuberculoza

Curba mortalitatii TBC, singura care poate fi practic urmarita din secolul trecut,
inregistreaza, dupa 1949, mai exact 1952-1953, o scadere brusca, datorata introducerii pe scara
larga a izoniazidei, care a dus la o crestere neta a proportiei de vindecari si supravietuiri.
Din 1949, mortalitatea TBC a scazut continuu la 124.5 l in 1952, apoi la 44.9 in
1955, la 35.1 in 1960, la 24 in 1965, iar in 1970 a scazut pentru prima data la 18.5, deci sub 20 la
100 000 de locuitori, tara noastra trecand cu aceasta din categoria tarilor cu mortalitate TBC
ridicata intre tarile cu mortalitate TBC mijlocie. In 1971-1972 curba a continuat sa scada intr-un
ritm mai rapid datorat de aceasta data de introducerea tratamentelor cu RMP si ETB in cazurile
cronice, ajungandu-se in anul 1975 la 6.7 la 100 000 de locuitori, cifra de 20 de ori mai scazuta
decat cea de dupa al doilea razboi mondial, la limita inferioara a mortalitatii TBC medii din
Europa (in anul 1976 de 5.6 0/0000) .
In raport cu mortalitatea generala, mortalitatea TBC care ocupa in trecut in tara
noastra locul 3 intre cauzele de deces (11.8% in anul 1948) a ajuns in 1975 pe locul 8,
reprezentand un indice de letalitate (sau indice extensiv al mortalitatii TBC) de numai 0.7%.
Mortalitatea prin tuberculoza respiratorie pentru anul 1975 este incomparabil mai
ridicata (6.10/0000) , decat cea prin tuberculoza extrarespiratorie (0.61 0/0000) , raportul intre ele fiind
de 10 :1.
Dintre tuberculozele extrarespiratorii da o mortalitate mai ridicata meningita TBC,
a carei curba a scazut insa de la 3.2 0/0000 in 1975. Mortalitatea prin localizari intestinale si
peritoneale (0.020/0000) , osteo-articulare (0.040/0000) , genito-urinare (0.160/0000) s.a. este mai
limitata.

Mortalitatea TBC pe sexe prezinta pentru anul 1975 un nivel net (de 3 ori) mai
scazut la femei (3.40/0000) decat la barbati (10.10/0000) .Aceasta discrepanta a continuat sa se
accentueze si in urmatorii 5 ani.
Pe grupe de varsta dupa un varf inca jenant intre 0-4 ani, curba mortalitatii
marcheaza o scadere neta intre 5-14 ani, o crestere lenta pana la 20 ani, apoi o crestere
progresiva la celelalte varste pana la un maximum la varsta de 65-69 ani, notandu-se apoi din
nou o scadere. Fata de profilul curbelor din trecut se constata o stergere totala a varfului de
mortalitate din varsta tanara, 20-25 ani, cu deplasarea ponderii principale a deceselor spre varste
mai avansate (dupa 50 ani) ; varsta medie a decedatilor a crescut de la 31 ani, in 1948, la 55 ani
in 1978, aspect caracteristic pentru faza de declin a endemiei.
Mortalitatea la copii (0-14 ani) a scazut simtitor de la 48 0/0000 in 1954 la 0.8 in
1975 si 0.4 in 1985-cifra totusi relativ ridicata in raport cu cea din alte tari. Distributia geografica
arata inainte de 1951 o mortalitate TBC globala mai mare in urban decat in rural. In anul 1951
cele doua curbe s-au incrucisat si in prezent cifrele sunt mai ridicate in mediul rural decat in
mediul urban.

Morbiditatea tuberculoasa
Incidenta anuala a cazurilor noi de tuberculoza a scazut, ca si in alte tari, in ritm
mai lent decat mortalitatea: de la 492 la 100 000 de locuitori din anul 1950, la 333.4 in 1960 la
99.0 in 1975 la 41 in 1990.
Incidenta separata a tuberculozei respiratorii este si ea in scadere: de la 137.9 la
100 000 in 1965, la 115.9 in 1970 si la 86.0 in 1975.
Incidenta tuberculozei extrarespiratorii reprezinta in anul 1970, 15.8% din
incidenta globala, iar in 1975, 12.8.
Scaderea mai rapida a tuberculozelor extrarespiratorii se explica prin faptul ca ele
deriva in majoritatea cazurilor din primoinfectiile relativ recente din copilarie, care au scazut ori
s-au deplasat spre varstele mai mari. In schimb, in tuberculoza respiratorie ponderea principala o
are ftizia adultului, care se produce mai ales pe seama unor primoinfectii mai vechi.
Pe sexe, cu exceptia unor localizari extrarespiratorii, exista o incidenta relativ mai
scazuta la femei (68.70/0000) decat la barbati (129.60/0000) pentru anul 1975.
Pe grupe de varsta, curba prezinta un varf evident la varsta tanara, intre 20 si 24 de
ani, cu valori in platou pentru varstele ulterioare. Varful juvenil apare si mai net daca avem in
vedere numai tuberculoza aparatului respirator-157.0 la 100 000 de locuitori.

Desi morbiditatea TBC la copii (0-14 ani) a scazut mai rapid la alte grupe de
varsta (avand si o tendinta de crestere in anii urmatori mai accelerata) , ea se mentine inca in
relativa intarziere-29.30/0000 .

Etiologie
Agent patogen
Agentii patogeni ai tuberculozei umane sunt bacterii de genul Mycrobacterium,
gen unic al familiei Mycrobacteriaceae, din ordinul Actionomycetales.
Genul cuprinde peste 70 de specii care au in comun:
- forma baciliara
- imobilitatea
- acidoalcoolorezistenta
- multiplicarea lenta
- aerobioza obligatorie
Dupa 1950, puternic impulsionata de aparitia chimioterapiei specifice,
microbacteriologia a facut progrese rapide, care au permis o mai completa carecterizare a genului
(biochimica, imunologica si genetica) si au marit considerabil numarul speciilor cunoscute. Daca
in primele decenii ale secolului nu fusesera identificate decat cateva specii (M. tuberculosis, M.
bovis, M. avium si M. leprae) , toate patogene pentru om, cercetarile din perioada postbelica au
demonstrat ca genul Mycrobacterium este larg reprezentat in natura prin numeroase alte specii,
distincte de bacilii tuberculozei umane (microbacterii atipice sau netuberculoase ) parte
saprofite, parte potential patogene pentru om.

Clasificarea microbacteriilor
Agentii tuberculozei umane sunt grupati in complexul M. tuberculosis, format din
speciile M. tuberculosis, M. bovis si M. africanum. Toate aceste specii sunt strict patogene,
germenii nemultiplicandu-se decat in tesuturile organismului parazit (parazitism obligatoriu) .
Schemele taxonomice folosite in prezent in microbiologia clinica impart cele circa
30 de specii microbacteriene care pot fi izolate la om dupa urmatoarele ctiterii majore:
- patogenitatea la om (stricta, potentiala sau nula) ;

- viteza cresterii pe medii artificiale (lenta sau rapida) , si

- pigmentatia coloniilor (necromogene si cromogene) .
* Dupa criteriul patogenitatii, o prima distinctie trebuie facuta intre microbacteriile tuberculoase
si cele netuberculoase:
Complexul M. tuberculosis (strict patogen) : M. tuberculosis (necromogen) , M. bovis
(necromogen) , M. africanum (necromogen) .
Microbacterii netuberculoase potential-patogene:
a) cu crestere lenta:
- complexul M. avium (necromogen) : M. kansasii (fotocromogen), M. scrofulaceum
(scotocromogen), M. ulcerans (necromogen), M. marinum (fotocromogen) , M. xenopi
(scotocromogen) , M. szulgai (scotocromogen) , M. simiae (fotocromogen/ necromogen) ,
M. haemophilum (necromogen) .
b) cu crestere rapida: M. fortuitum (necromogen) , M. chelonei (necromogen) .
c) M.leprae.
Microbacterii netuberculoase nepatogene:
a) cu crestere lenta: M. gordonae (scotocromogen) , M. gastri (necromogen) , complexul M.
terrae, M. flavescens (scotocromogen) .
b) cu crestere rapida: M. smegmatis (necromogen) , M. vaccae (necromogen) si complexul
M. parafortuitum (necromogen) .
* Viteza cresterii in culturi (lenta sau rapida) . Majoritatea speciilor microbacteriene se multiplica
lent, cu un timp de replicare (timp de generatie ) de 15-20 de ore, astfel incat pe mediile de
cultura cu ou (Loewenstein-Jensen, Tebeglut e.t.c.) primele colonii mature apar dupa circa 3
saptamani. Prin contrast, microbacteriile cu crestere rapida dau nastere la colonii vizibile dupa 57 zile.
* Pigmentatia coloniillor (necromogene si cromogene) . Speciile complexului M. tuberculosis
sunt necromogene (colonii alb-galbui) .

Identificarea M. tuberculosis are drept criterii de baza:

- morfologia macroscopica a coloniilor si aspectul microscopic al frotiurilor preparate din
colonii;
- testul niacinei pozitiv. 98% din tulpinile de M. tuberculosis produc niacina (acid nicotinic) care,
excretata in mediul de cultura, poate fi extrasa si evidentiata biochimic. Prin contrast M. bovis si
majoritatea microbacteriilor netuberculoase sunt niacin-negative;
- alte teste biochimice (testul catalazei, testul nitrat-reductazei, testul chimiosensibilitatii la PAS
s.a.) care permit in unele cazuri-problema diferentierea M. tuberculosis de M. bovis si de
micobacteriile atipice.
Identificarea exacta a speciilor sau grupurilor de specii (complexe ) de
micobacterii netuberculoase este o operatie laborioasa, de competenta laboratoarelor de referinta.
Testarea chimiosensibilitatii micobacteriilor consta in compararea cresterii
germenilor pe medii-martor (fara medicamente) si pe medii-test (cu medicamente incorporate)
dupa insamantarea unui esantion reprezentativ din populatia bacteriana testate (inoculul) . Pe
mediul-martor cresterea este constanta, in timp ce pe mediul-test cresc numai germenii cu
chimiorezistenta.
Strucura biochimica
Bacilii tuberculosi contin 80-85% apa si 15-20% rezid uscat format din saruri
minerale si substante organice (lipide, glucide si protide) . Caracteristic este continutul ridicat de
substante lipidice al corpilor bacilari (30-40% din rezidul uscat) , substante cu rol important in
diferentierea epitelioida si giganto-celulara a celulelor mezenchimale (tuberculofosfatide si acizi
grasi) , in acidoalcoolorezistenta (acidul nicolic) , in virulenta micobacteriana (cord-factorul) , in
efectele toxice ale infectiei (fractiunea ceroasa) s.a. .
Fractiunea protidica a bacililor tuberculosi are drept principal reprezentant
tuberculina, preparata de Koch prin concentrarea filtratelor de culturi bacilare omorate prin
caldura si utilizata in prezent sub forma purificata sub denumirea de P.P.D ( purified protein
derivative ) in diagnosticul infectiei tuberculoase. Tuberculina este netoxica pentru organismul

animal neinfectat dar produce, chiar in doze minimale, reactii de hipersensibilitate intarziata la
organismele alergizate specific prin infectia bacilara.
Glucidele bacilare sunt in cea mai mare parte legate de protide, lipide si acizi
nucleici. Singurul polizaharid liber identificat a fost glicogenul.
Echipamentul enzimatic este format din amidaze, transamidaze, ureaze, fosfataze,
lipaze si catalaze s.a. . Constelatia enzimatica este alaturi de morfologia coloniilor, rezistenta la
tuberculostatice, patogenitatea la animalele de laborator s.a. , un caracter important de
diferentiere al diferitelor specii si variante micobacteriene (de ex. : bacilii INH rezistenti sunt
frecvent lipsiti de catalaza) .
Bacilii tuberculosi nu secreta exotoxine, dar dezintegrarea lor pune in libertate
fractiuni protidice si lipidice cu actiune toxica primara, iar sensibilitatea specifica confera
antigenilor bacilari si in special tuberculo-proteinei efecte toxice de tip particular.
Rezistenta fata de agenti fizici si chimici
Bacilii tuberculosi sunt mai rezistenti decat alte bacterii fata de actiunea agentilor
fizici si chimici datorita hidrofobiei peretelui bacilar, foarte bogat in lipide, precum si gruparii
obisnuite a germenilor in gramezi. Aceasta rezistenta creste considerabil atunci cand bacilii sunt
inglobati intr-un invelis organic protector asa cum este, de exemplu, cazul sputei. Bacilii
tuberculosi sunt practic insensibili la frig (pana la -180 0C) si foarte rezistenti la uscaciune. In
schimb pot fi omorati prin expuneri de durata variabila (15 min-24 ore) , in functie de materialul
contaminant si agentul sterilizant, la lumina, caldura si substante antiseptice.
Agentii curenti folositi pentru sterilizarea obiectelor contaminate si a excretelor
bacilifere sunt:
- lumina solara si razele ultraviolete;
- caldura umeda (fierbere, autoclavare) ;
- substante antiseptice (vapori de formol la 50 0C, cloramina 5-10%, clorura de var 20%,
hipoclorit de sodiu 0.5%, fenol 0.5%, crezol 10%, lizol 1-5% s.a.) .
Transmiterea infectiei tuberculoase
Surse de infectie
Principalele surse de infectie tuberculoasa sunt reprezentate de:
* bolnavii de tuberculoza pulmonara baciliferi in special purtatori de leziuni cavitare, in
perioada care precede depistarea si aplicarea chimioterapiei specifice. Majoritatea acestor
bolnavi elimina zilnic prin sputa pana la 109 bacili cu chimiosensibilitate si virulenta intacte.
Frotiul direct din sputa este, la acesti bolnavi, cvasiconstant pozitiv. Chimioterapia eficienta

anihileaza foarte rapid contagiozitatea bolnavilor tratati, reducand la proportii minime riscul
imbolnavirilor in focar. Pericolul de contaminare este mai mic, nu insa neglijabil, pentru contactii
bolnavilor cronici eliminatori de germeni chimiorezistenti, ai bolnavilor refractari la tratament ca
si ai bolnavilor paucibacilari. Unii bolnavi bacifilieri prezinta un pericol crescut de raspandire a
infectiei datorita specificului profesiunii lor (cadre didactice, salariati din sectorul alimentar s.a. )
. In general bolnavul bacifilier cunoscut supus masurilor de profilaxie este mai putin contaminat
pentru ambianta decat bolnavul necunoscut.
* bolnavii de tuberculoze extrapulmonare active, deschise sau fistulizate (urogenitale, osteoarticulare, ganglionare etc. ) , constituie o sursa de o importanta secundara atat datorita scaderii
prevalentei tuberculozelor extrarespiratorii cat si paucibacilaritatii obisnuite a acestei categorii de
leziuni.
* animale bolnave de tuberculoza in special bovideele infectate cu micobacterii de tip bovin,
care raspandesc infectia prin produsele lor naturale si patologice (lapte, urina, fecale) . Ocazional
se pot produce contaminari si de la unele animale domestice (caini, pisici) , bolnave de
tuberculoza sau de la animale de laborator.

Cai de patrundere ale infectiei in organism si mecanismul contaminarii

De la sursa de contaminare, bacilii sunt imprastiati in mediul ambiant prin sputa,
urina, fecale, puroi, lapte etc. , prin inhalarea particulelor bacilifere cu diametru mic (sub 5:m)
capabile sa formeze dispersii mai stabile in atmosfera si sa patrunda in caile aeriene periferice.
Tusea, stranutul si toate actele fiziologice care pot produce expiratii fortate
(strigat, ras, cantat sau chiar vorbirea) fragmenteaza sputa in picaturi bacilifere (picaturile
Flugge) cu diametru mare (10-500:m) care sunt proiectate in jurul bolnavului pe o raza care
poate atinge 0.8-1.5 m. Aceste picaturi nu pot ajunge in caile respiratorii expuse, ci sunt blocate
de filtrul nazal sau eliminate din bronhiile mari prin miscarea mucociliara. Ele devin insa intens
contaminate dupa ce se transforma prin evaporarea rapida a apei pe care o contin in
nucleosoli , nuclei deshidratati ai picaturilor bacilifere continand fiecare 1-2 bacili. Nucleosolii
formeaza dispersii mai stabile in atmosfera si datorita dimensiunii lor reduse ([5:m) , pot
patrunde pana la alveole, mai ales in urmatoarele conditii favorizante:
- densitate mare de nucleosoli in jurul marilor eliminatori de bacili;
- contact strans intre sursa si contacti;
- frecventa mare a tusei si stranutului la cei expusi (cresterea vitezei aerului inspirat) ;
- aparare bronhopulmonara deficitara la cei expusi (epurare mucociliara ineficienta a
nucleosolilor) .

Aceste conditii sunt cumulate la copiii contacti din focarele de tuberculoza mai
ales atunci cand fac bronsite repetate sau boli infecto-contagioase ca gripa, rujeola sau tusea
convulsiva. Personalul de ingrijire al vitelor bolnave se poate contamina pe cale inhalatorie cu
bacili de tip bovin continuti in lapte si dejectii.
Picaturile bacilifere de sputa si alte produse infectate se depun pe sol, podea,
haine sau diferite obiecte transformandu-se prin uscare in praf bacilifer cu insusiri contaminante.
Mobilizat de curenti de aer praful bacilifer, in care bacilii isi conserva virulenta timp de cateva
saptamani, poate contamina chiar si la distante mai mari.
Mai putin frecventa este calea de injectie digestiva prin consumarea de alimente
infectate (lapte sau produse lactate nesterilizate) sau prin contactul bucal cu mainile sau cu
obiectele infectate (copii mici) . Aceasta cale este relativ rara datorita faptului ca pentru a se
realiza infectia digestiva este nevoie de un numar de 3 000 de ori mai mare de germeni decat in
infectia aeriana, precum si datorita diminuarii surselor de infectie prin masuti veterinare si
sterilizarea laptelui.
Cu totul exceptionale sunt infectiile pe cale cutanata sau mucoasa (piele, faringe,
amigdale, nas, conjunctive) care se produc de regula la nivelul unor solutii de continuitate ale
epiteliilor cutaneo-mucoase sau pe cale intrauterina (contaminarea transplacentara a fatului de
catre mama tuberculoasa) .
Indiferent de mecanismul contaminarii, sansele de infectie sunt cu atat mai mari
cu cat sursa de bacili este mai intens bacilifera, contactul intre contaminant si contaminat este
mai apropiat si mai prelungir, iar patrunderea germenilor in organism se repeta de mai multe ori
(copii cu contact bacilar intrafamiliar, focare necunoscute de tuberculoza in scoli, internate sau
cazarmi, personal de ingrijire a bolnavilor de tuberculoza s.a. ) .
Raspunsul la tuberculina
Tuberculina a fost preparata de R. Koch (1890) prin concentrarea unui filtrat de
cultura de bacili tuberculosi omorati prin caldura (A.T.=Altuberkulin sau O.T.=Oldtuberculin) .
Ulterior tuberculina bruta a fost purificata ajungandu-se la derivate proteinice purificate (PPD=
protein purified derivative) din care unele loturi, conservate la Institutul de seruri din Copenhaga,
au fost declarate produse standard internationale.
Principiul activ al tuberculinei este reprezentat de tuberculoproteine, continand
cel putin sapte antigeni specifici identificati imunoelectroforetic.
Tuberculina determina la organismele sensibilizate:
- manifestari locale (edem, infiltratie celulara, flictene, eventual necroza) ;
- manifestari generale (febra, hipotensiune, colaps vascular) ;

- manifestari focale (edem, congestie, hemoragii la nivelul leziunilor tuberculoase, indiferent de

localizarea acestora) .
Spre deosebire de alte tipuri de reactie, azi practic abandonate (cutireactia si
reactiile precutana, subcutana, conjunctivala s.a. ) , intradermoreactia (IDR) prezinta avantajul de
a permite dozarea exacta a cantitatii de antigen injectat si, mai ales, de a evita reactiile generale
si focale. Pentru aceste motive ea a devenit modalitatea curenta de practicare a reactiei la
tuberculina.
Testul tuberculinic negativ indica anergia pielii la tuberculoproteine, anergie
intalnita la persoanele inca neinfectate cu bacili tuberculosi, nici pe cale naturala si nici artificiala
(vaccinat) . In mod exceptional, cauza anergiei poate fi sterilizarea infectiei (reversiunea alergiei)
.
In urmatoarele situatii, relativ rar intalnite, o IDR negativa nu exclude prezenta
infectiei:
- primoinfectie foarte recenta (in faza antialgerica) ;
- sarcoidoza, limfogranulomatoza maligna, neoplazii avansate (boli asociate cu o depresiune a
reactiilor de hipersensibilitate intarziata) ;
- in tuberculozele foarte grave; miliare, meningite, ftizii terminale si in unele tuberculoze
comune areactive .
Eclipse temporare ale reactiei de tuberculina pot fi determinate de unele boli
infectioase acute (rujeola si mai rar gripa, tuse convulsiva, scarlatina s.a. ) , casexia, socul
traumatic sau chirurgical, menstructia si graviditatea, rezele X sau ultraviolete, corticoterapia s.a.
.
Testul tuberculinic pozitiv indica prezenta infectiei, dar nu poate diferentia
alergicul 1sanatos1 de alergicul purtator de leziuni active (bolnav) ori cicatricele (vindecat) .
Infectiile intense (forte) indica un risc crescut (statistic) de boala activa, dar ca
semn izolat nu prezinta semnificatie diagnostica.
La om, hipersensibilitatea la antigenele bacilare persista timp indelungat dupa
vindecarea clinica a infectiei primare ca urmare a supravietuirii unui numar redus de germeni in
leziunile reziduale (stimul antigenic endogen) , a suprainfectiilor ocazional repetate (stimul
antigenic exogen) si a pastrarii informatiei antigenice in limfocitele sensibilizate (memorie
imunologica) .
Morfopatologia tuberculozei
Tabloul morfologic al tuberculozei umane se caracterizeaza prin bimorfism
lezional, reactia inflamatorie specifica avand fie o dominanta productiva, fie una exsudativa.

Cele doua tipuri lezionale apar frecvent intricate in proportii variate. In evolutia
bolii se poate observa trecerea de la un tip lezional la altul in ambele sensuri.
Leziunile exsudative se constituie in secventa clasica hiperemie-plasmexodiediapedeza si au expresia cea mai tipica in plamani si seroase, care prin structura lor anatomica
favorizeaza acumularea exsudatelor (alveolite, pleurezii, pericardite etc. ) . Spre deosebire de
leziunile productive, cele exsudative pot fi lipsite de orice specificitate histopatologica,
exceptand prezenta bacililor tuberculosi. In plamani diseminarile hematogene dau nastere la
microfocare multiple ( granulatii tuberculoase sau tuberculi miliari ) , in timp ce focarele
bronhogene pot fi de tip acinar sau acinonodular (cu diametrul de 1-1.5 cm si aspect de rozeta) ,
iar in cazul embolizarii unor bronhii mai mari sau al confluarii mai multor focare de mici
dimensiuni, de tip lobular, segmentar sau lobar realizand plaje lezionale difuze cu caracter
infiltrativ-pneumonic.
Leziunile exsudative apar atunci cand germenii prolifereaza in numar mare,
crescand prin produsele lor de dezintegrare incarcatura antigenica locala si/sau cand
hipersensibilitatea fata de antigeni este inalta.
In general leziunile exsudative au o pronuntata tendinta la cazeificare si
lichefiere, iar prin eliminarea bronsica a cazeumului la excavare cu formarea cavernelor
tuberculoase.
Leziunile productive (proliferative) . Leziunea elementara de tip productiv
este granulomul tuberculos. Granulomul este un grup circumscris si compact de celule
inflamatorii, in majoritate fagocite mononucleare de tip epitelioid, forme diferentiate ale
macrofagelor de origine locala sau recrutate din sange ca monocite circulante. Granuloamele se
constiuie prin aflux de macrofage atunci cand in tesuturi patrund particule care fagocitate sunt
greu degradabile prin digestie intracelulara (praf, microorganisme, detritusuri tisulare s.a. ) .
Fagocitatea unor particule imunogene-ca micobacteriile-duce la aparitia granuloamelor imune,
formate din macrofage in curs de replicare activa si alte celule recrutate din sange (monocite,
limfocite, granulocite polinucleare) .
In tuberculoza raspunsul imun confera granulomului epitelioid forma tipica de
folicul tuberculos (Koester) cu centru cazeos la marginea caruia se observa un numar de celule
gigante multinucleate (Langhans) si inoconjurat de o coroana de limfocite, macrofage, fibroblasti
si rare granulocite. Foliculul poate fi lipsit de necroza centrala avand aspect de nodul sau simpla
aglomerare de celule epitelioide.
Extinderea locala a leziunii se realizeaza prin contopirea periferiei
granuloamelor si confluenta maselor cazeoase, ajungandu-se treptat la leziuni perceptibile
macroscopic sub forma de tuberculi de dimensiuni variate.
Un al doilea aspect caracteristic al leziunii proliferative tuberculoase este
reprezentat de tesutul de granulatie tuberculos, tesut reactional activ format prin proliferarea
difuza a celulelor mezenchimale din jurul ariilor necrotice sau sever modificate: structura sa este
de tesut conjunctivo-vascular format dintr-o masa de macrofage, in majoritate diferentiate

epitelioid, asociate cu altele (limfocite, plasmocite, granulocite) si traversate de o retea

neoformata de capilare sangvine si limfatice. Procesul granulativ este indus de produsii
antigenici pe care germenii ii difuzeaza spre periferia lezionala unde masa macrofagelor activate
edifica elementele tesutului reactiv. In functie de rezistenta imunitara a gazdei tesutul de
granulatie poate opri, prin incapsulare sau prin penetratie urmate de transformare fibroasa,
progresia leziunilor sau dimpotriva favoriza extensia acestora prin necroza stratului intern
granulativ si inlocuirea lui proliferativa la periferie.
Necroza cazeoasa, fenomen cvasipatognomonic in contextul leziunilor
tuberculoase, realizeaza arii semi-solide, omogene, albe-galbui, evocand macroscopic aspectul
branzei (in lat. cazeum) .Cazeumul nu contine tesut conjunctiv si nici vase sangvine sau
limfatice. Vestigii de fibre elastice si reticulinice pot fi evidentiate ultramicroscopic.
Lichefierea cazeumului afecteaza cu mare frecventa leziunile tuberculoase,
fie imediat dupa necroza, fie la distante de luni, ani sau decenii. Ca si in cazul necrozei,
hipersensibilitatea intarziata este o conditie indinspensabila a fenomenului lichefierii. Desi
factorii declansanti sunt inca necunoscuti, se atribuie echipamentului enzimatic al macrofagelor
activate, vii sau moarte, rolul principal in mecanismul lichefierii, al carui moment initial este
eliberarea de factori osmotic-activi urmata de absorbtia de apa din tesutul inconjurator.
Lichefierea elibereaza bacilii din 1blocajul1 realizat de cazeificarea uscata. In
cazeumul lichefiat bacilii, in majoritate extracelulari, prolifereaza exponential atingand o
densitate enorma (10 7-109 in cavernele tuberculoase) si ajungand, prin efractie, in alte teritorii
anatomice pot extinde si agrava lezuinile.
Procese reparatorii. Tesutul de granulatie tuberculos are o intensa activitate
fibrilogenetica al carui termen final este fibroza colagena retractila. Aceasta poate realiza fie
incapsularea focarelor, fie organizarea lor prin penetratie nesistematizata. Fibroza se insoteste de
pierderea prograsiva a stigmatelor histologice specifice (foliculi tuberculosi, arii de necroza,
aglomerari de celule epitelioide) . Cazeumul solid se poate transforma in timp in mici focare
calcifiate sau chiar ostificate.
Resorbtia focarelor lezionale nu este in general posibila decat in absenta
fenomenelor necrotic-distructive.
Procese extensive . Focarele tuberculoase pot invada ariile tisulare contigue
marindu-se in pata de ulei , pot genera prin propagare canaliculara (bronsica, urinara s.a. ) ,
focare noi in acelasi organ (tractus) , sau pot da nastere la metastaze la distanta pe cale
hematogena si/sau limfatica.
Imunomorfogeneza. Reactia histopatologica a organismului animal inainte de
aparitia raspunsului imun specific pare a fi constituirea unui modul epitelioid, rezultat prin
acumularea locala de macrofage si diferentierea lor epitelioida sub influenta produselor de
dezintegrare ale bacililor fagocitati. In acest stadiu fenomenele exsudative sunt de regula minore,
exceptand unele situatii speciale (rezistenta nativa deficitara si tesuturi, ca plamanii sau
seroasele, favorizand exsudatia) .

Dupa edificarea raspunsului imun leziunile dobandesc urmatoarele trasaturi

noi avand ca principal substrat hipersensibilitatea intarziata:
- intensificarea reactiilor exsudative, in special in plamani si seroase;
- necroza de cazeificare (nodulii epitelioizi se transforma in foliculi tuberculosi) ;
- tendinta la lichefiere a leziunilor cazeoase;
- reactia granulativ-fibroasa a tesutului perilezional.

Anatomie

Aparatul respirator este alcatuit din cei doi plamani si caile respiratorii care
sunt reprezentate de un ansamblu de conducte (prin care aerul patrunde in plamani) . Topografic
caile respiratorii sunt impartite in:
- caile respiratorii superioare- cavitatile nazale, faringe, laringe si trahee;
- caile respiratorii inferioare- ramificatiile bronsice.
Cavitatile nazale, numite si fose nazale, sunt protejate de nas, comunicand cu
exteriorul prin narine si cu faringele prin orificii numite coane. Cavitatile nazale sunt despartite
de un perete median dispus antero-posterior numit sept nazal constituit anatomic dintr-o parte
anterioara, cartolaginoasa, o parte posterioara, osoasa si o membrana fibroasa situata intre cele
doua narine. Fiecare cavitate nazala este formata din doua parti: una anterioara numita vestibulul
nazal si alta posterioara care reprezinta de fapt cavitatile nazale propriu-zise.
Laringele este segmentul cavitar cu schelet cartilaginos care are doua functii:
conduce aerul catre plamani si constituie principalul organ al fonatiei. Este situat in regiunea
anterioara a gatului sub osul hioid si inaintea faringelui avand forma unei piramide triunghiulare.
Cavitatea laringiana este captusita de mucoasa, iar pe peretii laterali corzile vocale ridica
perechile de plici vocale:
- doua plici superioare, plici ventriculare sau coarde false, si
- doua plici inferioare sau coarde vocale adevarate.
Traheea este un organ tubular, fibrocartilaginos care incepe la nivelul vertebrei
C6 (continua laringele) si se termina in mediastin la nivelul vertebrei T 4, unde se bifurca in cele
doua bronhii principale sau pulmonare. Este un organ elastic cu lungime de aproximativ 10-12
cm si diametrul de 1.5 cm care topografic este impartita in portiunea cervicala (loja viscerala a
gatului) si portiunea toracala (situata in mediastin) .
Bronhiile principale (dreapta si stanga) rezulta din bifurcarea traheii si
reprezinta ultimele conponente ale cailor respiratorii extrapulmonare. Bronhiile principale intra
in plaman prin hilul pulmonar si se ramifica apoi in bronhii lobare si segmentare ceea ce
reprezinta arborele bronsic. Configuratia externa si constitutia anatomica a bronhiilor principala
este aceeasi ca si a traheii.
Plamanii sunt organele principale ale organului respirator, la nivelul lor avand
loc schimburile de gaze dintre organism si mediul ambiant. Ei sunt situati in cavitatea toracica de
o parte si de alta a mediastinului, plamanul drept fiind format din trei lobi (superior, mijlociu si
inferior) , iar cel stang din doi lobi (superior si inferior) care sunt impartiti pe criterii vasculare si
de ramificatie bronsica in segmente pulmonare.
Ambii plamani sunt alcatuiti din 10 segmente pulmonare fiecare constituind o
zona limitata cu autonomie morfofunctionala si care poseda bronhie, artera si vena proprie.

In segmente pulmonare, bronhiile pulmonare se ramifica de 10-15 ori, ultima

ramificatie numindu-se bronhiola, ea asigurand ventilatia unui teritoriu numit lobul pulmonar.
In lobul, bronhiolele se mai ramifica pana la canalele alveolare in care se
deschid sacii alveolari. Pe fetele mediastinale ale ambilor plamani, central, se afla o depresiune,
hilul pulmonar reprezentand locul pe unde intra si ies din plaman componentele pediculului
pulmonar- nervi, vase limfatice, artera pulmonara, vene pulmonare, o bronhie principala.
Structura membranoasa care face legatura dintre plamani si peretele toracic
este pleura- dublu seroasa: pleura viscerala care acopera plamanii, si pleura parietala care asigura
contactul intim cu cutia toracica, mediastinul si diafragma.
Intre cele doua foite se afla cavitatea pleurala care contine o cantitate minima
de lichid; in cavitatea pelurala presiunea este usor negativa fata de presiunea atmosferica.

Anatomie patologica
Confruntarea onto- si filogenetica cu nenumarate agresiuni din mediul extern
determina o specializare crescuta a organismului si in recunoasterea non self-ului. Mecanismele
imune se specializeaza si determina raspunsuri stereotipizate adecvate, limitate ca numar, dar cu
inalta specificitate.
O alterare a functiei de recunoastere a non-self-ului, din motive pe care uneori
le cunoastem, dar de cele mai multe ori le banuim, echivaleaza cu declansarea in organism a
proceselor patologice.
In contextul de recunoastere a non-self-ului in tuberculoza intra: reactiile cu
raspuns primar, secundar si instalarea fenomenului de hipersensibilitate.
Raspunsul primar
Primul contact cu M. tuberculosis determina o reactie primara a
mezenchimului pulmonar, care consta in modificari: proliferative (multiplicari si diferentieri
celulare) , citochimice (cresterea proteinelor citoplasmatice, a lipidelor si a lipoproteinelor) si
enzimatice (activitate intensa a diaforezelor si a citocromoxidazei) , alaturi de fenomene de
sensibilizare a sistemului celular imunocompetent.
Raspunsul secundar
Plamanul sensibilizat are o capacitate de a raspunde specific la un nou contact
cu antigenul. Reactia se manifesta prin cresterea permeabilitatii capilare, prin exudare,
epitelioidoza, cu necroza cazeoasa ulterioara. Reactia dominanta este cea proliferativa a celulelor
mezenchimale, expresie a unei stari de hipersensibilitate, care se explica prin proliferarea si
mobilizarea celulelor adventitiale si parietoalveolare, care se acumuleaza perivascular,
parietoalveolar si intraalveolar.

Reactia de hipersensibilitate celular intarziata

Se refera la proliferarea celulelor mezenchimale sensibilizate si diferentierea
lor, participarea monocitelor sanguine, distructia elementelor celulare si necelulare si aparitia
cazeumului. Tesutul pulmonar sensibilizat prezinta si o intensificare a activitatii enzimatice
(dehidrogenazele si enzimele lizozomale) .
Rezistenta, instalata consecutiv sensibilizarii, este atestata de fenomenele de
citoliza imunologica cu sau fara ulcerare, eliminarea sau resorbtia maselor necrotice, fibroza
consecutiva si absenta diseminarilor.
In ansamblu, procesul tuberculos pulmonar se manifesta prin doua tipuri de
leziuni: nodular-proliferative si exudative, cu prezenta obligatorie a celulelor epiteloide si a
cazeificarii. Performanta uneia din aceste leziuni in focarul tuberculos este conditionata de
multipli factori, dintre care pot fi citati:
- caracterul primar sau secundar al reactiei
- cantitatea bacililor injectati
- starea de rezistenta a organismului
- gradul de hipersensibilitate
- constitutia anatomica a organului.
Primul contact al organismului cu BK, numarul mic de agenti patogeni,
rezistenta crescuta a organismului uman declanseaza procese predominant proliferative.
Contagiunea masiva, pe un fond imunitar de hipersensibilitate si cu rezistenta
scazuta a organismului, in organe bogat vascularizate cu structura microcavitara (plaman) ,
determina procese exudative intense, cu hiperemie, exudare, cu aflux crescut de elemente
cululare morbide, uneori cu necroza si cazeificare.
Aspectul bilezional intalnit aproape constant cu posibilitatea de trecere in
cursul evolutiei, de la o forma lezionala dominanta la alta, alaturi de polimorfismul celular si
citoliza imunologica a procesului tuberculos.
Polimorfismul celular
Polimorfismul celular al leziunilor tuberculoase pulmonare este dominat in
primul rand de microfagele alveolare, de limfocite si apoi de epitelioide si de celule gigant
multinucleate.

Mobilizarea si multiplicarea macrofagelor alveolare apare ca un proces

propriu structurii si reactivitatii pulmonare. Unele dintre ele reprezinta elemente locale, adica
celulele mezenchimale parieto-alveolare, iar altele monocite sanguine sensibilizate.
Aglomerarea in spatiul alveolar a macrofagelor realizeaza alveolita catarala
sau macrofagica , cu prezenta de M. tuberculosis intra- si extracelular.
Aportul monocitelor se dezvolta in concordanta cu sensibilizarea de catre
agentul patogen. Asa se explica si aportul crescut de limfocite mobilizate la locul impactului
dintre BK si organism, ca urmare a informarii si alarmarii intregului sistem imunocompetent.
Fenomenele imunologice determinate de M. tuberculosis determina ingrosari
ale peretilor alveolari prin proliferarea celulelor mezenchimale locale si acumularea monocitelor.
Se produc proliferari adventitiale ale venulelor, arteriolelor si capilarelor.
Epiteliodoza este un proces constant in tuberculoza, dezvoltat pe seama
macrofagelor.
Dupa Cabanne (1953) , factorul inductor al epitelioidozei este
fosfatidilicolina, forma cea mai simpla a fosfatidului.
Celulele gigante sunt celule mari cu mai multi nuclei, dispusi in inel la
periferie. In interiorul lor se pot evidentia bacili Koch intacti sau pe cale de dezintegrare. Ele
provin fie din celulele epitelioide, prin diviziunea nucleilor, fie prin contopirea mai multor celule
epitelioide. Un rol in diferentierea acestor celule il au acizii grasi, microbieni, cu catena lunga.

Procesul tuberculos cu manifestari la nivelul plamanului

Tipurile principale de leziuni sunt: proliferative, exudative, cazeoase, fibroase
si secundare.
1) Leziunea proliferativa este caracterizata prin constituirea unui nodul
inflamator, tubercul sau nodul epitelioid, format pe seama celulelor mezenchimale locale si a
monocitelor de origine sanguina. In structura acestui nodul se gasesc constant celule epitelioide
si limfocite, dispuse periferic, uneori sunt prezente si celule gigante Langhans.
Acest nodul, dupa A. Eskensasy, este o expresie imunomorfologica a reactiei
proliferative primare, iar, histologic, trebuie corelat cu elementele mezenchimale vasculare.
Citodiferentierea epitelioida cu morfologia caracteristica se realizeaza sub influenta fosfatidelor.
Similar este explicata si formarea celulelor gigante care apar in nodulul epitelioid. Unele
epiteliode isi formeaza un aparat secretor poliribozomal si ergastoplasmatic relevat prin reactia
lor pironinofila. La periferia nodulului se gasesc celule limfoide pironinofile, sensibilizate la
tuberculoproteina.

Tuberculii sau nodulii limfoizi se pot dezvolta in septurile alveolare, in

tesutul conjuctiv peribronsic si perivascular, interlobular si subpleural. Desi se pot observa si in
alveole, au intotdeauna originea in septul interalveolar. Se prezinta cu formatiuni izolate, cu
tendinta la confluare.
In jurul focarelor de cazeificare se organizeaza un tesut de granulatie difuz,
cu vase de neoformatie si elemente celulare de natura mezenchimala. Produsele de liza
micobacteriana absorbita pe cale sanguina determina, pe de o parte, procese de diferentiere ale
celulelor mezenchimale catre epitelioide si gigante, iar, pe de alta parte, produce sensibilizarea
acestor elemente care apar pironinofile si devin o componenta specifica a procesului tuberculos.
Nodulii epitelioizi si tesutul de granulatie tuberculos au frecvent o evolutie
spre fibroza, prin maturare si transformare progresiva in tesut conjunctiv. Celulele epitelioide se
alungesc si iau forma fibroblastilor, aranjandu-se in fascicule. Dupa evolutia spre cazeificare,
fibroza poate delimita uneori masele cazeoase, iar, alteori, o poate penetra inlocuind-o prin tesut
fibros, cu retractie consecutiva.
2) Leziunea exudativa este intr-o oarecare masura proprie plamanului,
datorita structurii microcavitare (suprafata de 200 m 2) , cu pereti extrem de fini (0.15-0.5
microni) , strabatuti de o vasta retea de capilare (suprafata de 24 m 2) . In parenchimul pulmonar,
aceasta leziune se manifesta prin: modificarii inflamatorii de tip exudativ (vasodilatatie si
hipermeabilizare capilara, ca o consecinta a factorilor histaminici- plasmexodiei si diapedezei
elementelor figurate ale sangelui) , urmate apoi de reactii proliferative, care intereseaza
macrofagele, cu citodiferentierea lor epitelioida si gigantocelulara.
Dupa caracterul exudatului se disting:
- alveolite seroase sau catarale, cu exudat albuminos, cu celule din epiteliul alveolar, leucocite si
limfocite, si infiltratie histiocitara a tesutului interstitial;
- alveolite descuamative, caracterizate prin prezenta unui numar mare de celule descuamate din
epiteliul alveolar;
- alveolita sero-fibroasa, cu exudat bogat in fibrina difuza sub forma de retea;
- alveolita gelatinoasa, prezinta un exudat sero-fibrinos, suprafata plamanului fiind neteda,
lucioasa sau semitransparenta, amintind gelatina, iar septurile prezinta o inhibitie seroasa.
Leziunile exudative sunt in genere prototipul reactiilor secundare, dar, uneori, pot fi
prezente si in reactiile primare cu infectii microbacteriene masive, cand procesul este dominat de
leziunea exudativa. Leziunea exidativa poate evolua spre: resorbtie, citoliza imunologica
(cazeificare si aparitie de caverne tuberculoase) si fibroza, care poate imbraca caractere
descriptive.
3) Leziunea cazeoasa este consecinta unui fenomen de citoliza imunologica
al carui mecanism este incomplet elucidat. Se declanseaza in cadrul proceselor de

hipersensibilitate de tip celular intarziat, interesand, in primul rand, elementele sensibilizate.

Intensitatea si intinderea ei depinde de gradul sensibilizarii si de numarul celulelor sensibilizate.
Efectul citolizei imunologice este cazeificarea, necroza de coagulare, care se intalneste in ambele
forme de leziuni tuberculoase: proliferative si exudative celulare. In evolutie, necroza de
cazeificare se poate deshidrata (elimina corpii grasi) , se impregneaza cu calcar si, uneori, se
osifica. Alteori, prin hidratare, se lichefiaza si cazeumul poate fi eliminat. Evacuarea in exterior a
cazeumului duce la aparitia cavernei tuberculoase.
Dupa momentul aparitiei si a stadiului leziunilor preexistente ale proceselor
tuberculoase cavernele pot fi:
- elastice, fara delimitare precisa de parenchinul pulmonar, fara perete propriu;
- rigide, cu un perete format din trei straturi: intern cu mase cazeoase, cu numerosi bacili, mediu,
cu tesut de granulatie specific, sarac in vase, externm format din tesut conjunctiv fibros bogat in
vase de neoformatie;
- fibroase, cu straturi care nu mai au o delimitare precisa, datorita invadarii dominante a tesutului
fibros.
Pe suprafata interna a cavernelor se pot gasi cordoane fibroase care, uneori,
pot face punti si care reprezinta ramuri ale arterei pulmonare, obliterate partial dau total printr-un
proces de endarterita sau panarterita obliteranta. Venele pot fi varicoase sinuoase si de regula
obliterate.
Cavernele imbraca caractere deosebite dupa momentul lor de aparitie.Tinand
cont de ciclul lui Ranke, cavernele din tuberculozele primare apar ca niste claritati, inconjurate
de un inel opac intr-un parenchin sanatos, pot fi inconjurate de o zona de congestie perifocala
sau pot fi mascate de diseminari bronhogene masive, acompaniate de mase ganglionare mai mult
sau mai putin importante.
Cavernele, care urmeaza diseminarilor, se constata mai adesea la varfuri, sunt
mici si neregulate, cele secundare bronhopneumoniilor, apar cu aspect de caverne multiple, in
focarele pulmonare. In pneumoniile cazeoase sunt anfractuoase, neregulate, de dimensiuni mari.
Cavernele tertiare urmeaza infiltratelor precoce si sunt, la randul lor, de aspect rotund sau oval.
Cand urmeaza infiltratului nebulos, se formeaza acolo unde a inceput infiltratul.
Cavernele tardive, intr-un plaman remaniat, prezinta aspecte greu de
schematizat.
In functie de localizarea lor in diverse zone pulmonare si de dimensiuni,
aceste caverne au fost clasificate in: mici, mijlocii, mari si gigante.
Nici descrierile histologice nu sunt satisfacatoare intrucat aspectele, descrise
de Tripier, cu cele trei straturi, prezinta frecvente abateri de la normal . Exista leziuni cavitare
cu un perete masiv cazeos, intrerupt pe alocuri si inlocuit de tesut de granulatie. Unele au un

fond antracozic si sunt mai mult sau mai putin deterjate. Alte caverne sunt tapisate in totalitate cu
tesut de granulatie, cu mici zone cazeoase la nivelul bronhiei de drenaj. Bernou a descris caverne
vechi cu perete subtire, gri, cu mici placarde cazeoase. Altele sunt de aspect bulos, cu perete
subtire, suplu, intr-un parechim antracozic, care pot persista ani de zile. Spre deosebire de
acestea exista caverne rapid evolutive, datorita unor procese de cazeificare progresive,
pericavitare, prin aparitia si adaugirea de noi focare cazeoase care furnizeaza cu peretele cavitar.
Cavernele progresive pot ajunge la adevarate evidari lobare sau pulmonare.
Alaturi de cavernele net evolutive sunt altele care persista indefinit: cu aspect
inactive, avand un strat fibroid intern, tapisat cu un epiteliu bronhic (Letulle) , care amintesc de
cavernele transformate in chistele lui Laennec. Knut (1942) a descris caverne tuberculoase
vindecate si persistente: mici cavitati situate intr-un parenchin cicatriceal.
La acestea se adauga tablourile anatomice ale cavernelor influentate de
leziuni bronhice (edem, infiltratie, vegetatii, cicatrici strenozate sau nu) si care se pot traduce
prin caverne suflate (acordeon sau balonizate) si caverne pline.
Sindroamele cavitare determinate de stenozele bronhice se pot clasa in trei
tipuri:
* Stenoza incompleta (Check-Valve) , cu trecere inegala de aer in cei doi timpi respiratori, cand
aerul patrunde usor in interiorul cavernei si intampina greutate in expir. Imaginea cavitara este
balonizata, cu un volum aparent mai mare decat cel real. Schimbarile cantitative ale stenozei
incomplete determina si jocul de volum al cavernei.
* Stenoza incompleta a bronhiei, cu trecerea aerului deopotriva diminuat in inspir si expir (Bypass-Valve) , determina atelectazii pericavitare.
* Stenoza totala a bronhiei (Stop-Valve) determina retentia produsului cavitar si, in consecinta,
caverna plina, considerata de unii ca o modalitate de vindecare inca de mult timp (O. Koch,
1938 ; Berlinger, 1941) . Azi se considera ca stenoza, prin endobronsita cazeoasa, poate fi
temporara sau definitiva. Rezulta ca numai unele din cazurile de caverna plina pot fi vindecate
definitiv. Acest fapt este conditionat de natura histologica a stenozei bronhice care poate fi prin
edem, prin congestie si infiltratie, tesut de granulatie, diafragm fibros sau cordon fibros pe tot
traiectul bronhiei.
4) Leziunile secundare se refera la cele invecinate procesului tuberculos si
cuprind: atelectazia, emfizemul si congestiile perifocale.
Atelectazia reprezinta o consecinta a stenozelor bronhice complete, care se
pot realiza prin: invadarea cazeumului din ganglioni in bronhii, endebronsita cazeoasa, edem al
peretelui, vegetatii tuberculoase, din jurul unei fistule, cicatrici fibroase, compresiuni
ganglionare, leziuni de peribronsita stenozanta. Atelectazia reprezinta o stare pulmonara
comparabila cu a plamanului foetal care n-a respirat. Plamanul nu contine aer, dar circulatia, pe o
perioada de timp, este prezenta (Joerg, 1982) .

Peretele interalveolar este ingrosat prin multiplicarea celulelor septale, iar

vasele sunt congestionate.
In scurt timp se produce un exudat intraalveolar, denumit drowned lung .
Daca stenoza dispare si plamanul n-a fost infectat, atelectazia este temporara si plamanul ajunge
la restitutie ad integrum. In caz contrar se ajunge in stadiul de atelectazie pneumonica
(Fleischner) , care poate trece in stadiul cronic de scleroza ireversibila.
Emfizemul obstructiv se realizeaza in cadrul bronhostenozelor expiratorii
incomplete, asociat sau nu cu atelectazia. A fost semnalat de Iglaner, in 1912. Este dominat de
imposibilitatea de a expira aerul-intr-o anumita zona pulmonara-dupa inspir. Poate fi sub forma
de emfizen segmentar, lobar sau pe un intreg plaman. Procesul se traduce printr-o dilatare
alveolara cu alterarea fibrelor elastice si rupturi septale.
Congestia perifocala insoteste aproape toate leziunile tuberculoase. Se
traduce printr-o alveolita seroasa, catarala sau serofibrinoasa, care nu ajunge la cazeificare. Este
conditionata de starea de hipersensibilitate locala.
5) Leziunea fibroasa reprezinta un proces terminal al procesului tuberculos.
In unele situatii participarea fibroasa este deosebit de importanta si imprima un caracter propriu
leziunii.
Se descriu urmatoarele forme de tuberculoza fibroasa: apicala, discreta,
densa, fibrotoracele si scleroza difuza cu emfizem.
Tuberculoza fibroasa apicala discreta se caracterizeaza prin emfizem scleroatrofic, cu zone de antracoza, cu noduli duri de marimi variabile (focarele lui Simion sau de
reinfectie ) . Pleura apicala prezinta aderente importante.
Studiile histologice, efectuate de Simon, Puhl, Aschoff, Loescke, Pusyk,
Strukow, Ameuille si Canetti, au aratat existenta leziunilor de reinfectie , cu un invelis hialin si
antracoza. Centrul este necrotic, incarcat cu calciu si, spre peroferie, cu travee fibroase, care
iradiaza de la capsula.
In unele situatii, granulatiile sunt de varsta diferite: unele fibroase, altele
calcificate. Canetti vorbeste de un mister de la pneumonie ardoisee , si admite posibilitatea ca
aceste granulatii sa tuberculizeze cobaiul in proportie de 1 la 6.
Cand cicatricile sunt constituite de campuri fibroase, unele mutilante, prezinta
foliculi, celule gingante, tuberculi fibrosi sau fibrocazeosi. Se pot intovarasi de bule de emfizem
scleroatrofic.
Tuberculoza fibroasa densa poate fi zonala, labara sau pe intreg plamanul.
Plamanul interesat este atrofiat, ca un bloc dur. Histologic, se pot gasi formatii specifice:
tuberculi cazeosi, fibrosi sau calcificati. Ganglionii hilari au un volum mic, cu mici tuberculi
fibrocazeosi sau calcificati.

Pleura este ingrosata, coafeaza varful si poate cobori pana la baze.

Unele fibroze se intovarasesc de bronsiectazii, mai mult sau mai putin
importante. Vasele prezinta leziuni de endovascularita.
Fibrotoraxul adevarat este constituit dintr-o scleroza pulmonara sau pleuropulmonara.
Scleroza este densa, predominanta la un lob sau in tot plamanul. Leziunile
sunt cele descrise la fibroza densa.
Alaturi de aceste forme, exclusiv fibroase, sunt altele cu leziuni mixte
fibrocazeoase, veritabile imagini cavitare, cu un aspect evolutiv lent, torpid.
Scleroza difuza cu emfizem se caracterizeaza prin leziuni de scleroza in care
emfizemul ocupa un loc predominant. Scleroza nu imbraca caracterul mutilant, ci tipul difuz,
sistematizat, urmand traveele conjunctivo-vasculare si interlobulare. Scleroza nu perzinta
caractere de specificitate, arhitectonica plamanului nu este deteriorata. Scleroza poate fi activa si
evolutiva, cu numeroase celule si capilare neformate. Emfizemul imbraca un caracter hipertrofic
(Tripier) : alveole dilatate cu pereti ingrosati si circulatia capilara crescuta. Cu timpul emfizemul
se transforma in atrofic, cu pereti subtiri, saraci in fibre elastice si in capilare.

Simptome
Daca in organism este prezenta forma latenta a tuberculozei, nu
exista simptome si aceasta nu poate fi raspandita altor persoane. Daca
exista forma activa a tuberculozei, exista simptome si infectia poate fi
raspandita. Tipul simptomelor sunt in concordanta cu tipul de
tuberculoza fie pulmonara (cel mai comun), fie in alta parte a corpului
(tuberculoza extrapulmonara). De asemenea pot exista alte afectiuni cu
simptome asemanatoare cu cele ale tuberculozei cum ar fi pneumonia si
cancerul pulmonar.
Tuberculoza primara apare, frecvent, fara simptome-asimptomatica, si
eventual, se manifesta ca si o stare gripala. In cazuri cu evolutie grava se manifesta astfel:
- febra si frisoane
- transpiratii nocturne
- tuse insotita de mucus graos si expectoratie
- batai rapide ale inimii (tahicardie)

- scaderi ale amplitudinii respiratiei, dureri in piept

- oboseala si slabirea fortei fizice
- gat marit ca volum (afectarea ganglionilor limfatici din aceasta regiune)
- apa la plamani (revarsat pleural)
- o eruptie pe piele (eritem nodos)
Dupa vindecare si, eventual, reinfectie, tuberculoza pulmonara postprimara
se manifesta prin:
- tuse cronica
- transpiratii nocturne
- lipsa poftei de mancare (anorexie) cu scaderea greutatii fara motive explicabile
-diminuarea capacitatii de munca
- tuse cu expectoratie sanguinolenta (cu sange, cu urme de sange)
-dureri toracice
Tuberculoza pulmonara activa este contagioasa. TBC se raspandeste cand o
persoana care prezinta boala expira bacteria si o alta persoana o inhaleaza din aer. Bacteria
tuberculozei poate ramane in aer pentru mai multe ore. Tusea, stranutul, rasul si cantatul
elibereaza mai mule bacterii decat respiratul in sine. TBC este mult mai probabil de a se raspandi
in urmatoarele conditii:
- in cazul oamenilor care traiesc in medii aglomerate. TBC se poate raspandi cu usurinta in azile,
spitale, adaposturile pentru oamenii strazii, scoli, cazarme, si penintenciare;
- in cazul celor care traiesc intr-o casa unde deja exista un bolnav de TBC. Acesta este un factor
care creste posibilitatea de a contacta boala. TBC nu se raspandeste prin manipularea obiectelor
atinse
de
o
persoana
infectata.
In general, dupa doua saptamani de tratament cu antibiotice nu este posibila transmiterea
infectiei catre alte persoane. Oprirea tratamentului medicamentos, poate cauza intarzierea
vindecarii si de asemenea reaparitia. In aceste cazuri este necesara reinceperea tratamentului.
Reaparitiile pot surveni la 6 12 luni de la intreruperea tratamentului. De asemenea,
neadministrarea tratamentului pana la capat (oprirea lui intr-un anumit punct), poate duce la
dezvoltarea capacitatii bacteriei de a dezvolta rezistenta, facand tratamentul mai dificil.
Fara tratament, forma activa a tuberculozei poate produce complicatii serioase, cum ar fi:
- cavitati sau buzunare in parenchimul pulmonar. Aceste zone bolnave ale plamanului, pot cauza
sangerari si pot cauza suprainfectii cu alte tipuri de bacterii si formarea de abcese (cavitati pline
cu
puroi) ;

- un orificiu care se formeaza intre caile aeriene apropiate (fistula bronho-pleurala)

- dificultati in respiratie din cauza cailor aeriene blocate.

Diagnostic
Diagnosticul bacteriologic al tuberculozei pulmonare
La pacientii care expectoreaza spontan, se recolteaza in recipiente sterile
esantionul de sputa eliminat dimineata, la desteptarea din somn. In ambulatorii se poate recolta
esantionul emis extemporaneu de bolnav sau sputa eliminata in 12-24 de ore (sputa eliminata la
domiciliu in vas steril) . La bolnavii care nu expectoreaza spontan sau expectoreaza dificil si rar
(femei, copii, bolnavi in curs de tratament s.a. ) este indicat sa se recurga la metode de provocare
a tusei si expectoratiei (aerosoli cu NaCl 10%, spalatura bronsica cu 5-10 mL ser fiziologic,
iritatia faringelui si orificiului glotic cu un tampon steril, efort fizic asociat cu eforturi voluntare
de tuse s.a. ) sau la o recoltare dirijata pe cale bronhoscopica sau prin tubaj gastric matinal.
Examinarea unui singur esantion de sputa nu este in regula suficienta pentru
identificarea bacililor tuberculosi in sputele paucibacilare sau intermitent pozitive. Pentru acest
motiv in practica ftiziologica a devenit uzuala recoltarea repetata a sputei in 3 zile consecutive.
Pentru imaginile radiologice aparent inactive sau de activitate dubioasa (leziuni nodulare, leziuni
minime, leziuni sechelare) este indicata examinarea unui numar mai mare de esantioane de sputa
(6-10) prin cultura.
Prelucrarea de laborator a sputei recoltate dupa indicatiile de mai sus trebuie
efectuata cat mai rapid. Daca sputa trebuie transportata la un laborator aflat la distanta de locul
recoltarii, recipientele vor fi puse in cutii special construite pentru transportul produselor
patologice contaminante. Este necesar ca prelucrarea produsului sa se faca la cel mult 3-5 zile de
la recoltare pentru a evita contaminarea cu germeni banali sau ciuperci, precum si scaderea
viabilitatii bacililor. La pacientii in curs de chimioterapie specifica se va intrerupe tratamentul cel
putin 48 de ore inainte de recoltare atunci cand sputa nu poate fi prelucrata imediat, pentru a
evita actiunea prelungita a urmelor de medicamente din saliva si sputa asupra bacililor.
La laborator sputa este determinata microscopic si prin culturi.
Microscopia directa este o metosa simpla, rapida, ieftina si usor repetabila.
Are in schimb o sensibilitate relativ redusa, nepermitand identificarea agentului patogen decat in
sputa intens bacilifera (peste 5 000-10 000 germeni/mL produs) si in acelasi timp, neoferind aici
o informatie asupra viabilitatii germenilor (bacilii vii sau morti? ) si nici asupra identitatii lor
(bacili tuberculosi? saprofiti? atipici? ) . Importanta ei epidemiologica rezida in posibilitatea pe
care o ofera de a se descoperi rapid marii eliminatori de bacili, de a-i izola si supune
tratamentului specific reducand astfel pericolul de infectie si imbolnavire la contacti.
Alaturi de metoda clasica a examinarii in microscopia optica a frotiurilor colorate
cu coloratia Ziehl-Nielsen s-a extins tot mai mult microscopia cu fluorescenta (examen in raze
ultraviolete a frotiurilor colorate cu fluorocromi) . Aceasta metoda permite folosirea de obiective
slab maritoare (20 sau 40) . Bacilii fluorescenti pe fond intunecat fiind mia usor vizibili, se

exploreaza astfel un camp microscopic mult mai intens. Ea are un randament mai mare si, in
conditiile de folosire in serie, este mai economica decat microscopia optica.
Sensibilitatea microscopiei poate fi crescuta de 2-4 ori sau mai mult pirn
concentrarea bacililor din sputa (prin centrifugare) , operatie care necesita o prealabila
omogenizare (fluidificare) a sputei.
Examenul prin culturi pe mediul Loewenstein-Jensen sau Tebeglut are o
sensibilitatea net superioara microscopiei, dand o proportie ridicata de rezultate pozitive chiar
prin sputele paucibacilare (10-100 germeni inoculati) . Pentru acest motiv cultura reprezinta
procedeul electiv de confirmare a diagnosticului de tuberculoza. Examenul prin cultura mai
prezinta avantajul de a demonstra viabilitatea germenilor izolati, de a permite (alaturi de alte
metode) stabilirea identitatii microbacteriilor (bacili umani, bovini sau atipici) si de a testa
sensibilitatea bacililor la tuberculostatice (antibiograma) .
Inocularea la animal (cobai sau iepure) , desi extrem de sensibila, este
laborioasa si foarte costisitoare. In plus, ea este nesigura la bolnavii tratati cu tuberculostatice
(alterare a virulentei si patogenitatii) . De aceea ea este in prezent rezervata unor situatii de
exceptie (unele tuberculoze extraplmonare) .
Examenul bacteriologic al sputei prin microscopie si cultura trebuie sa fie
efectuat in mod obligatoriu ori de cate ori tabloul clinico-radiologic justifica suspiciunea de
tuberculoza. Este o eroare, deseori comisa in practica, inceperea unui tratament specific fara
examen bacteriologic prealabil. Omiterea confirmarii bacteriologice priveaza diagnosticul de
caracterul de certitudine (numeroase erori sunt posibile) si terapia de principalul ei criteriu de
eficienta (negativarea sputei) . In plus, inceperea tratamentului specific fara o justificare
obiectiva poate avea consecinte nedorite pentru bolnav (chimioterapie deseori inutila, prelungita
mai multe luni, risc de efecte toxice, intreruperea vietii profesionale s.a. ) .

Metode moderne de diagnostic microbacteriologic

Unele metode moderne de cultura si identificare ale microbacteriilor, metode care
in ultima vreme castiga tot mai mult teren, prezinta fata de metodele clasice avantajul unui
diagnostic mai rapid si in acelasi timp mai sensibil si mai specific.
Astfel metoda Bactec s introdus in anii 180 inovatia monitorizarii
semiautomate a cresterii germenilor in mediile lichide prin dozarea radiometrica a CO 2 produs de
metabolismul bacterian. Mediul lichid folosit contine hidrati de carbon marcati cu 14C care prin
metabolizare dau nastere la 14CO2 . Desi rezultatul pozitiv al culturii se obtine cu cel putin o
saptamana mai rapid decat in cazul culturii pe mediile solide uzuale, metoda prezinta ca
dezavantaj major rigorile manipularii substantelor radioactive. Aceasta metoda a fost folosita cu
success si pentru testarea chimiosensibilitatii micobacteriene.

Metoda MB/BacT, recent aparuta si difuzata comercial, elimina

inconvenientele radiometriei, monitorizand calorimetric cresterea microbacteriilor. Tuburile cu
mediul lichid Middlebrock 7H9, livrate de producator, au fixate pe fundul lor un detector
calorimetric a carui culoare vireaza de la verde inchis la galben, pe masura acumularii de CO 2
produs prin cresterea microbacteriilor. Un dispozitiv reflectometric inregistreaza la fiecare 10
minute lumina reflectata la nivelul detectorului care creste odata cu virajul acestuia. Cand
cresterea bacteriana atinge o densitate de 106-107 germeni/mL aparatul semnaleaza optic si sonor
pozitivitatea culturii.
Mediului de cultura i se adauga in prealabil o solutie cu factori care
stimuleaza cresterea germenilor ( solutie de reconstituire ) , iar in cazul produselor patologice
contamintate cu flora microbiana autohtona (ex. : sputa) , si o mixtura de chimioautobiotice
destinata sa previna suprainfectarea culturilor.
Sputa se omogenizeaza de preferinta prin metoda cu N-acetil-cisteina/NaOH.
Dupa inoculare urmeaza incubarea (in aparat la 35 0 C pentru M. tuberculosis) , care se
prelungeste pana la 42 zile sau mai mult, daca pana atunci semnalul pozitivitatii culturii nu a
aparut.
In tuberculoza pulmonara rezultatul pozitiv al culturii se obtine in medie cu
10-15 zile mai devreme decat in cazul folosirii mediilor solide clasice. La 20-25% din cazuri
semnalul pozitivitatii poate aparea in 5-7 zile. Sputele bacilifere microscopic pozitive dau
rezultatul pozitiv al culturii cu cel putin o saptamana mai devreme decat cele microscopic
negative.
Mediul lichid folosit are o sensibilitate superioara fata de mediile solide
clasice in izolarea microbacteriilor tuberculoase, dar mai ales a celor netuberculoase (un plus de
rezultate positive dau cel putin 30%) . Identificarea microbacteriilor izolate se poate face fie prin
metode clasice, fie prin metode noi.
Identificarea rapida a speciilor microbacteriene izolate prin metodele
semiautomate mai sus amintite tinde sa devina la ora actuala de resortul tehnicilor biologiei
moleculare, tehnici mult mai rapide decat cele clasice si dintre care unele au devenit deja
accesibile laboratoarelor specializate din marile centre urbane sau regionale.
Astfel, tehnica sondelor AND (DNA probe test) , hibridizeaza
monocatenele de AND bacterian alipindu-I secvente complementare artificial elaborate, specifice
unei anumite specii microbacteriene (ca M. tuberculosis sau M. avium) ; detectand prin
chelmoluminiscienta fixarea acestora pe lantul native de AND. Rezultatul se obtine in cateva ore
(cel mult in 1-2 zile) .
Sensibilitatea si specificitatea metodei sunt foarte apropiate de 100%.
Metoda MB/BacT este in curs de adaptare ca test al chimiosensibilitatii
microbacteriilor, rezultatul putand fi obtinut cu cel putin o saptamana mai devreme decat in cazul
metodelor de uz curent.

Diagnosticul tuberculozei primare

Criterii de diagnostic pozitiv in tuberculoza primara
La copii principalele criterii de diagnostic sunt:
* existenta unei surse de infectie, mai ales in conditii de expunere prelungita sau repetata si de
contact apropiat intre sursa si copil (ex. tipic: mama tuberculoasa-copil mic) ;
* IDR la tuberculina pozitiva la un copil nevaccinat cu BCG sau identificarea unui viraj
tuberculinic recent. La copilul vaccinat cu BCG si purtator al unei cicatrici vaccinale mai mare
de 3 mm, riscul infectiei naturale adaugate celei vaccinale este de semnalat saltul tuberculinic
sau de o reactie mai intensa decat cea obisnuit produsa de vaccinare. Un test tuberculinic negativ
nu infirma tuberculoza primara la varsta foarte mica, la supraponderali, la formele de tuberculoza
foarte severe, in cursul perioadei antealergice sau in conditii de supresie imunitara;
* contextul clinic sugestiv este reprezentat in primul rand de manifestari nespecifice, prelungite
in timp, care nu isi gasesc explicatia in infectiile banale ale varstei copilariei (subfebrilitate,
inapetenta, deficit ponderal, tuse, dispnee, declin al starii generale s.a. ) . Alte manifestari clinice
cu eritemul nodos sau kerato-conjunctivita flictenulara au, in contextul clinico-epidemiologic al
tuberculozei, valoare puternic evocatoare, nu insa diagnostica. La sugar semne ca dispneea cu
tiraj si/sau cornaj, hepatosplenomegalia sau convulsiile tonico-clonice reprezinta elementele
importante de suspiciune pentru complexul primar tuberculos malign;
* aspectul radiologic caracteristic reprezentat de imaginile de complex primar sau adenopatie
traheibronsica, cu sau fara complicatii;
* aspecte bronhoscopice particulare ca: prezenta de fistule gangliobronsice, stenoze bronsice
prin compresie ganglionara, obstructie bronsica prin tesut de granulatie perifistular s.a. ;
* examenul histopatologic al tesutului prelevat prin biopsii endobronsice sau prin punctia
ganglionilor periferici poate pune in evidenta modificari structurale de tip tuberculos;
* examenul bacteriologic confirma diagnosticul intr-un numar redus de cazuri (prin aspirat
gastric matinal sau aspirat bronsic) . In tuberculoza copilului aportul diagnostic al bacteriologiei
este minor, in timp ce in tuberculoza comuna a adultului (ftizia) acest aport este esential.
In premoinfectia adultului identificarea sursei de contaminare este mult mai rara
decat cea a copilului, iar testul tuberculinic mai putin concludent. Frecventa ridicata a evolutiei
ftiziogene sporeste insa considerabil valoarea diagnostica a examenului bacteriologic al sputei,
care confirma frecvent diagnosticul de prezumtie, sugerat de contextul radio-clinic. Pleurezia
serofibrinoasa a adultului tanar este de regula un semnal al primoinfectiei tardive.
Diagnostic diferential

Polimorfismul radioclinic al primoinfectiei tuberculoase poate crea probleme de

diagnostic diferential cu o multitudine de afectiuni de cauza netuberculoasa.
Astfel:
* Adenopatiile traheobronsice tuberculoase, insotite sau nu de anomalii radiologice ale
parenchimului pulmonar, pot fi confundate la copil cu cele intelnite in unele infectii respiratorii
netuberculoase (tuse convulsiva, pneumonii micoplasmatice, ruberola, varicela s.a. ) , in
limfoamele maligne sau in leucemii, iar la adult si in sarcoidoza sau in cancerele metastatice.
* Procesele pneumonice tuberculoase pot mima atat la copil cat si la adult tabloul
pneumoniilor si bronhopneumoniilor netuberculoase. Formele cazeoase, cu alura clinica severa si
tendinta de excavare trebuie diferentiate de procesele similare avand ca agenti etiologici S.
aureus, bacteriile anaerobe sau cele aerobe Gram-negative, ca de ex. : Klebsiella ori
Pseudomonas (pneumonii necrotice nespecifice) .Probleme de diagnostic cu pneumoniile
nespecifice pot ridica si formele imflamator-benigne ale primoinfectiilor ( epituberculoase ) .
* Afectul primar cu aspect de nodul solitar poate da umbre radiologice foarte asemanatoare cu
cele avand ca substrat chistul hidatic, unele tumori benigne, cancerul primitiv dau metastazic
s.a. .
* Tuberculoza miliara trebuie diferentiata, la copil ca si la adult, de foarte numeroase afectiuni cu
tablou radiologic 1miliaform1 . Dintre acestea pot fi citate; infectiile acute cu S. aureus, M.
pneumoniae, Cytomegalovirus, Pneumocystis carini s.a. , ca si edemele pulmonare interstitiale
(prin hipertensiune pulmonara venoasa) . Formele subacute sau cronice, mai frecvente la adult,
pot avea drept cauze: sarcoidoza, fibroza pulmonara idiopatica, limfangita carcinomatoasa,
silicoza, colagenozele s. a. .
Indiferent de varianta radioclinica a primoinfectiei tuberculoase, principalele
repere ale diagnosticului diferential sunt:
* varsta bolnavului, care sugereaza probabilitatea mai mare sau mai mica a unui anumit tablou
(ex. : incidenta ridicata a primoinfectiilor maligne la copilul mic fata de relativa lor raritate la
adult) ;
* contextul epidemiologic, care poate orienta sau reorienta diagnosticul (ex. : notiunea unui
contagiu tuberculos recent ori relatia evidenta a imbolnavirii cu o epidemie sau microepidemie
locala cu agenti virali, microplasmici sau chlamidieni) ;
* IDR la tuberculina, care trebuie sistematic efectuata la copil si la adultul tanar. Virajul
tuberculinic si reactiile intense sunt semne care pot contribui substantial si uneori decisiv la
clarificarea diagnosticului;
* contextul radioclinic, care de la bun inceput sugereaza principalele prezumtii etiologice, are un
rol esential in selectionarea investigatiilor cu aport diagnostic decisiv. Astfel, in pneumoniile
necrotice evidentierea BK in sputa sau in aspiratul gastric poate transa diagnosticul, dupa cum

intr-o adenopatie mediastino-hilara, hemograma, punctia nodulara osoasa si punctia-biopsie

ganglionara pot confirma sau inlatura diagnosticul de malignitate hematologica. In unele situatii,
pe primul plan trec exploatarile imagistice (ecografie, hemodensimetrie, rezonanta magnetica) ,
cuplate sau nu cu cele biopsice, investigatiile endoscopice sau unele teste bacteriologice,
imunologice sau biochimice.
Indiferent de tabloul clinic, ori de cate ori tuberculoza nu poate fi exclusa din
lista ipotezelor diagnosticului diferential, se impune verificarea atenta si insistenta a elementelor
diagnosticului pozitiv al bolii, inclusiv tentativa evidentierii BK in lichidele organice si/sau
confirmari histobacteiologice a etiologiei pe fragmente tisulare. Testul terapeutic, cu
medicamente antituberculoase, test cu rezultat lent si deseori greu evaluabil, trebuie in principiu
considerat drept un procedeu de ultima instanta, aplicat dupa epuizarea tuturor celorlalte
mijloace diagnostice disponibile, inclusiv a testelor terapeutice cu viza nespecifica (antibiotice,
citostatice, radioterapie e.t.c. ) . De la aceasta regula fac insa exceptie situatiile de urgenta, cu
pericol vital evident.
Diagnosticul tuberculozei secundare (ftizia)
Diagnostic pozitiv
Descoperirea cazurilor de tuberculoza pulmonara (in engl. : case finding)
presupune recunoasterea in multitudinea manifestarilor clinice si paraclinice ale bolilor
respiratorii a celor care apartin in mod specific tuberculozei.
Intr-o prima etapa, clinico-radiologica, tuberculoza care poate mima
numeroase afectiuni pulmonare nespecifice, nu poate fi decat suspectata urmand ca intr-o a doua
etapa, bacteriologica, ea sa fie confirmata.
In literature francofona este larg folosit termenul depistare . Depistarea poate
fi activa, cand suspectul este cautat in masa populatiei sanatoase (ex.: depistarea radiofotografica
integrala) sau pasiva cand dintre bolnavii cu simptome respiratorii si/sau generale, care apeleaza
la medic, sunt triati cei prezumtiv tuberculosi.
Confirmarea bacteriologica fundamenteaza un diagnostic de certitudine. Uneori
insa chiar in absenta confirmarii bacteriologica, etiologia tuberculoasa poate fi sustinuta prin
caracterul convergent al argumentelor radioclinice si epidemiologice. In acest caz se poate
formula un diagnostic de mare probabilitate sau, uneori, chiar de cvasicertitudine.
Pentru motivele aratate contributia depistarii active (radiologice) la descoperirea
cazurilor de tuberculoza este la actuala minora astfel incat depistarea paxiva ramane metoda de
baza care initiaza diagnosticul tuberculozei.
Simptomele si semnele clinice care justifica suspectarea tuberculozei sunt:
* tusea de regula productiva, cu caracter persistent. Conventional s-a stabilit ca daca tusea
dureaza mai mult de 3 saptamani (interval in care majoritatea bronhopneumopatiilor acute

nespecifice tusigene se vindeca) sputa trebuie examinata bacteriologic (prin frotiu direct) . Cand
este posibil un examen radiologic preliminar poate consolida suspiciunea clinica. La tusitorii
cronici (prin tabagism, supuratii, cancer e.t.c. ) , examenul bacteriologic al sputei pentru BK
trebuie sistematic efectuat atunci cand bolnavii se prezinta la medic;
* hemoptizia, in toate variantele sale, reclama aceeasi atitudine ca in cazul simptomului tuse ;
* durerea toracica, poate fi intalnita in pleureziile tuberculoase, pneumotoraxul spontan,
pleuritele uscate contigue cu leziunile corticale si la bolnavii cu tuse iritativa intense
(suprasolicitarea musculaturii respiratorii) ;
* dispneea, poate insoti pleureziile masive, pneumotoraxul spontanm tuberculozele miliare
pulmonare sau leziunile ftizice foarte extinse;
* semnele fizice, cand sunt prezente au caracter localizat si topografie cvasiselectiva in lobii
superiori ai plamanilor (focare de raluri uscate sau umede dupa tuse, submatitate precutorie,
respiratie bronsica s.a.);
* semnele generale (febra sau subfebra, transpiratii, inapetenta si/sau pierdere ponderala, astenie
sau adinamie e.t.c. ) sesizate sau nu de catre bolnav (anamneza le poate descoperi retrospectiv) ,
constituie de foarte multe ori un fond patologic pe care se grefeaza, cu valoare de semnal,
semnele locale trecute in revista mai inainte;
In afara de elementele de suspiciune diagnostica mai sus amintite, anamneza
descopera uneori in trecutul bolnavului fie episoade repetate de tip infectios considerate drept
raceli frecvente care ascund de fapt puseuri evolutive tuberculoase, fie antecedente
tuberculoase patente, cu localizare pulmonara sau extrapulmonara, cunoscute si semnalate de
bolnav ca atare. Informatii diagnostice pretioase poate oferi, mai ales la bolnavii tineri, si
contextul epidemiologic in care boala a aparut (ex. : expunerea la contagiune in mediul familial si
extrafamililal! ) . In special la tineri IDR la tuberculina poate adauga informatii utile evalurii
cazurilor suspecte.
Tabloul radiologic are drept principale caracteristici: topografia inalta a
opacitatilor, aspectul lor de regula neomogen si polimorf, prezenta diseminarilor nodulare
uni/sau bilaterale, la care se adauga asimetria obisnuita a leziunilor (predominant unilaterale) si
uneori, componenta lor retractila (leziuni vechi reactivate) .
Etapa confirmarii suspiciunii este bacteriologica. Pozitivitatea sputei la
examenul microscopic si/sau in cultura, elimina dubiile diagnostice. Daca examenul
bacteriologic, corect si insistent efectuat, ramane totusi negativ, decizia diagnostica in favoarea
sau in defavoarea suspiciunii de tuberculoza revine medicului specialist.
Diagnosticul diferential
Ftizia incipienta, fiind de regula paucibacilara (cu sputa microscopic negativa) ,
prezumtia diagnostica initiala, bazata numai pe date radioclinice, nu va putea omite si ipoteza
etiologiei nespecifice a bolii, ipoteza care trebuie eliminata prin investigatii adecvate.

* formele pneumonice sau infiltro-nodulare cu evolutie clinica acuta simuleaza uneori pana la
confuzie pneumopatiile acute nespecifice cu deosebirea ca acestea din urma reactioneaza prompt
la un tratament antibiotic adecvat (pneumoniile bacteriene) sau regreseaza spontan, ajutate sau
nu de un simplu tratament simptomatic (unele pneumonii virale sau microplasmice) ;
* infiltratul rotund tuberculos cu simptomatologie acuta sau subacuta poate fi, ocazional,
confundat cu infiltratul fugace cu eozinofilie (cu eozinofilie sangvina de 10-60% si dinamica,
spontan regresiva) sau, relativ rar, cu unele forme atipice ale pneumopatiilor infectioase
nespecifice, cu tuberculomul sau cu neoplaziile benigne sau maligne;
* infiltratele tuberculoase cu evolutie insidoasa sau asimptomatica justifica uneori ipoteza unui
cancer pulmonar, primitiv sau metastazic, a unor neoinformatii benigne (chist hidatic, tumori
congenitale s.a.) a unui tuberculom s.a. .
In toate situatiile de mai sus amintite, ipoteza diagnosticului alternativ (in
raport cu suspiciunea de tuberculoza) trebuie confirmata sau infirmata prin investigatii orientate
de respectiva ipoteza. Gama acestor investigatii este larga mergand de la cele neagresive
(hematologice, biochimice, imunologice, imagistice s.a. ) pana la toracotomia exploratorie.
Ftizia manifesta. Prezenta cvasiconstanta a BAAR in sputa restrange drastic in
ftizia manifesta campul diagnosticului diferential, cu conditia ca examenul bacteriologic, aplicat
sistematic bolnavilor cu tuse productiva persistenta sa devina pentru toti medicii o conduita de
rutina. In aceste conditii, capitolul vast al diagnosticului diferential radiologic al cavernei
tuberculoase isi pierde mult din interesul care i se acorda in trecut.
In practica probleme diagnostice apar numai cand, din diferite motive, caverna
refuza sa-si declare imediat identitatea tuberculoasa pe plan bacteriologic.
In aceasta situatie vor putea fi luate in considerare:
* pneumopatiile microbiene adcedate, ca tablou clinic si de laborator continand de regula
trasaturi evocatoare ale etiologiei netuberculoase (ex.: debut acut brutal, herpes labial,
leucocitoza sangvina inalta, sputa ruginie sau fetida, raspuns la antibioterapia nespecifica e.t.c.) ;
* cancerul bronhopulmonar excavat, primitiv sau metastazic, la care varsta, aspectul radiologic,
antecedentele, menifestarile focarului primar si evolutia orienteaza tactica diagnostica;
* bronsectazia, mai ales in forma sa chistica, la care contextual anamnestic (episoade supurative
repetate) si raspunsul la chimioterapia nespecifica usureaza optiunea diagnostica;
* chistele aeriene, congenitale sau dobandite, cu sau fara continut lichidat (imagine hidroaerica)
ca si chistele hidatice evacuate se inscriu de regula intr-un tablou radioclinic care face posibila
evitarea erorilor diagnostice;

* alte entitati morbide ca: emfizemul bulos, distrofia pulmonara progresiva, infarctul pulmonar
excavat, micozele pulmonare excavate, granulomatoza Wegener s.a. , cu tablou confundabil cu
cel al tuberculozei, nu apar decat cu totul exceptional in practica de rutina.

Tratament
Chimioterapia reprezinta o metoda de baza a tratamentului tuberculozei.
Aplicata corect cazurilor noi de tuberzuloza activa potentialul sau curativ este foarte apropiat de
100%. In acelsi timp ea este si cea mai importanta metoda de prevenire a raspandirii bolii
deoarece realizeaza rapid si durabil negativarea bacteriologica a cazurilor contagioase si,
implicit, suprimarea surselor majore de contaminare.
Marea majoritatea a metodelor de tratament folosite inainte de aparitia
chimioterapiei (cura sanatoriala, colapsoterapie medicala, interventii chirurgicale) nu mai
prezinta la ora actuala decat un interes istoric sau au devenit metode complementare acesteia, cu
un camp de aplicatie foarte redus.
Chimioterapia tuberculozei a avut ca moment inaugural descoperirea
streptomicinei (1943) si demonstrarea efectului sau terapeutic in formele grave de tuberculoza
umana (1945) . Aproape concomitent (1949) un alt medicament antituberculos, acidul
paraamino-salicilic (PAS) , cu actiune antibacteriana mai modesta, isi facea drum in tratamentul
tuberculozei.
Un al doilea moment, care a marcat profund progresul chimioterapiei
tuberculozei, a fost descoperirea activitatii antituberculoase in vitro a Isoniazidei (1952) , produs
chimic sintetizat cu 40 de ani mai inainte. Isoniazida s-a impus foarte repede drept medicament
major al tratamentului tuberculozei cu puternica activitate bactericida, toxicitate relativ redusa si
cost minimal.
Isoniazida, streptomicina si PAS au constituit in anii chimioterapiei clasice
medicamentele esentiale ale tratamentului initial al tuberculozei. Trebuie adaugat ca puternic
stimulate de aparitia chimioterapiei specifice, cercetarile bacteriologice demonstreaza in vitro, in
deplina concordanta cu observatiile clinice, faptul ca in tuberculoza monoterapia (tratamentul cu
un singur medicament) comporta riscul nefast al selectionarii germenilor rezistenti si al esecului
terapeutic. Drept consecinta, regula de fier a tratarii bolii numai cu ascociatii medicamentoase
(regimuri sau scheme ) care previn chimiorezistenta dobandita s-a impus si isi pastreaza o
deplina valabilitate pana in prezent.
In perioada chimioterapiei clasice, Isoniazida a constituit medicamentul major,
cu rol conducator (leading drug) in oricare regim terapeutic, in timp ce streptomicina si PAS
jucau rol de parteneri ai Isoniazidei, asociati in primul rand pentru a asigura prevenirea
aparitiei chimiorezistentei. Regimurile chimioterapiei clasice, probate prin numeroase
experimente clinice controlate, s-au dovedit ca avand un potential curativ foarte ridicat (85-90%
negativari la culturi si 5-10% recaderi dupa incheierea tratamentului) . Acest rezultat nu putea fi
insa obtinut decat printr-un tratament de foarte lunga durata (12-18 luni) , aplicat fara abateri de
la disciplina terapeutica.

Regimurile mentionate care suprasolicitau cooperarea bolanvilor si prestatiile

sistemului de asistenta medicala au facut ca in foarte numeroase tari rezultatele tratamentului de
rutina sa ramana cu mult sub nivelul ideal stabilit de experimentele controlate. Astfel, rata
vindecarilor nu a depasit in multe locuri 60-80% , cea a reimbolnavirilor a crescut in mod
corespunzator, iar prevalenta cazurilor cronicizate prin chimiorezistenta dobandita s-a marit in
timp la proportii alarmante. La scara epidemiologica aceasta situatie dovedea incapacitatea
chimioterapiei de a determina, mai ales in tarile in curs de dezvoltare, schimbarea radicala a
cursului endemiei tuberculoase. S-a ajuns astfel spre sfarsitul anilor 1960 la un adevarat impas al
chimioterapiei clasice.
La inceputul anilor 1970, aparitia si generalizarea aplicarii Rifampicinei,
medicament major cu efect antibecterian si insusiri farmacologice iesite din comun a marcat
intrarea in perioada chimioterapiei moderne , deschizand prin asocierea Rifampicinei cu
Isoniazida perspective noi tratamentului tuberculozei. Concomitent, reconsiderarea
Pirazinamidei, devenita din medicament de rezerva medicamentul esential al tratamentului
initial al tuberculozei, a deschis drumul catre edificarea chimioterapiei de scurta durata (6 luni)
, mai eficace decat cea clasica. Numeroase experimente clinice controlate printre care rolul
dominant l-au avut cele interprinse in Africa si Asia, sub egida Consiliului britanic de cercetari
medicale (RMRC) au aratat ca regimurile de scurta durata pot vindeca practic 100% din
cazurile cu germeni sensibili cu o rata de recaderi minimala (sub 5% in 2-5 ani de urmarire) .
Rezultate apropiate de cele de mai inainte au putut fi obtinute in multe tari
dezvoltate cu servicii de sanatate bine organizate si resurse materiale corespunzatoare, dar si in
unele tari in curs de dezvoltare asistate tehnic si financiar de organizatii de specialitate din
exterior.
Din pacate, in numeroase alte tari, resursele limitate, lipsa programelor
antituberculoase, neglijarea sau aplicarea lor defectuoasa, criza economica mondiala, aparitia si
extensia endemiei cu HIV s.a. au facut ca tratamentul modern de scurta durata sa nu poata fi
aplicat decat la scara restransa sau ca rezultatele sale sa ramana cu mult sub asteptari.
S-a ajuns astfel la o noua situatie de criza a chimioterapiei antituberculoase
datorita in mod paradoxal nu absentei solutiilor, ci dificultatilor de a le realiza in conditiile
operationale.
In 1993 luand act de situatia critica a tuberculozei pe plan mondial,
1Organizatia Mondiala a Sanatatii1 a lansat un semnal de alarma, declarand tuberculoza drept o
1urgenta globala1 . Nu intamplator masurile recomandate programelor nationale
antituberculoase se refera cu prioritate la chimioterapia tuberculozei.

Medicamente antituberculoase

Clasificare
Medicamentele esentiale (de uz curent) in tratamentul initial al tuberculoze
sunt:
- Isoniazida (H, INH)
- Rifampicina (R, RMP)
- Pirazinamida (Z, PZM)
- Etambutolul (E, EMB)
- Streptomicina (S, SM)
H si R reprezinta medicamentele majore, prezente in toate regimurile moderne
de chimioterapie antituberculoasa, in timp ce Z si E, sunt medicamente de asociere (parteneri)
destinate sa intensifice actiunea primelor (Z, si in mai mica masura S) sau sa previna rezistenta
secundara (S si E) .
O a doua grupa de medicamente cuprinde pe cele anterior etichetate drept
medicamente de rezerva sau de releu, cu utilizare restransa, indicate la cazurile cu rezistenta in
vitro la medicamentele esentiale, in primul rand cele majore (H si/sau R) si/sau la cele care nu
tolereaza aceste medicamente.
Aceste medicamente sunt:
- Etionamida (ETM) si derivatul sau Protionamida (PTM)
- Cicloserina (CS) si derivatul sau Terizidona (TZ)
- Kanamicina (KM)
- Capreomicina (CM)
- Viomicina (VM)
- Acidul paraamino-salicilic (PAS)
O a treia grupa este reprezentata de o serie de medicamente noi, parte derivate
din cele cunoscute, dar cu insusiri ameliorate (rifamicine sau aminoglicosine) , parte produsi de
sinteze cu actiune antituberculoasa recent descoperita (chinolone, clofazimina) . Din aceasta
grupa fac parte :
- Derivati de Rifampicina (Rifabutin, Rifapentin)

- Fluorochinolone (Ofloxacin, Ciprofloxacin, Sparfloxacin s.a. )

- Aminoglicoside (Amikacin)
- Altele (Clofazimina) .

Activitatea antibacteriana si caracteristici farmacologice

Isoniazida (hidrazida acidului izonicotinic) este in vitro si in vivo puternic si
rapid bactericida fata de germenii aflati in curs de replicare, dar mult mai putin activa asupra
celor in faza stationara (dormanti) . In vitro concentratia minima inhibitorie este de 0.05-0.2
mcg/mL pe mediile solide cu ou, cu mult inferioara celor realizate in vivo la dozele terapeutice.
Spectrul de activitate al H este foarte restrans (M. tuberculosis si parte din tulpinile de M.
kansasii) .
Mecanismul de actiune al H nu este inca bine elucidat. S-a demonstrat insa
ca medicamentul inhiba sinteza acidului micolic din peretele microbacterian, interfereaza cu
sinteza AND si provoaca depletia nicotinamido-nucleotizilor din celula bacteriana. In tulpinile
salbatice (sensibile) proportia mutantilor H rezistenti este extrem de mica (10 -8 pre ciclu
replicativ). Mecanismul rezistentei pare a tine de blocarea patrunderii medicamentului in celula
bacteriana in corelatie cu mutaii produse in gena inh A.
Medicamentul este rapid absorbit din tractusul gastro-intestinal producand
dupa 1-2 ore varfuri de concentratie sangvina de circa 5 mcg/mL la dozajul terapeutic. Nu se
leaga practic de proteinele plasmatice. Difuzeaza cu usurinta in toate tesuturile si fluidele
organismului, inclusiv cele patologice (exsudate ale seroaselor, inclusiv LCR, leziuni necroticcazeoase) . Traverseaza placenta, dar nu are efecte embriocide sau taratogene. Este excretata in
lapte in concentratii aproximativ egale cu cele din sangele matern. Actioneaza atat extra- car si
intracelular.
Eliminarea medicamentului (pierderea de substanta activa) se realizeaza in
principal prin metabolizare hepatica astfel incat din urina se recupereaza numai 4-20% H libera.
Acetil-hidrazida, produsa in ficat prin actiunea unei acetil-transferaze este cel mai important

metabolit al H (25-75% din compusii eliminati) . Acetil-H este lipsita de actiune antibacilara la
fel ca si ceilalti metaboliti ai H, cu exceptia hidrazonelor. Timpul de injumatatire plasmatic al H
variaza intre 0.5 si 4 ore in functie de viteza acetilarii, insusire ereditara (farmacogenetica) ,
stabila, de tip homozigot: 0.5-1.5 ore la acetilatorii (inactivatorii) rapizi si 2-4 ore la cei lenti.
Desi proportia inactivatorilor rapizi ai H variaza intre 20 si 95% (in tara noastra circa 50%) in
functie de zona geogarfic-etnografica in cauza, impactul terapeutic al inactivarii este practic
nesemnificativ, exceptand un risc mai mare de reactii adverse la inactivatorii lenti.
In practica H se administreaza oral (in priza unica) sau parenteral
(intramuscular sau intravenos) .
Efectele adverse ale H, in special cele care impun suspendarea administrarii
ei, sunt relativ rare. Aceste efecte nu au constituit si nu constituie un obstacol semnificativ in cale
utilizarii sistematice a drogului.
Hepatotoxicitatea H se manifesta prin cresteri asimptomatice si spontan
regresive (fara intreruperea tratamentului) ale transaminazelor serice si bilirubinei la 10-20% din
bolnavi. Hepatite clinice apar rar ( ~1% ) , iar frecventa lor pare corelata cu varsta (0.3% sub 35
ani si peste 1.2% la varste mai mari) . Experimental necroza hepatica poate fi produsa prin acetilhidrazida si metilhidrazida (metaboliti) , nu insa prin H, de unde susceptibilitatea mai mare a
acetilatorilor rapizi.
Un accident toxic, neurologic, este nevrita periferica manifestata prin
parestezii ale extremitatilor (mai ales inferioare) . De asemenea rara (sub 0.5%) , cauza ei este
hipovitaminoza B, indusa de H mai ales la bolnavii cu malnutritie, diabet, uremie sau etilism.
Acetilarea lenta este o conditie favorizanta. Se trateaza administrand zilnic 100-200 mg
piridoxina (profilactic:10mg/zi ) . Supradozajul H (>25 mg/kh) determina manifestari
neurologice grave: convulsii, coma.
Reactiile alergice (febra, eruptii cutanate) sunt rare (sub 0.5%) . Ocazional sau observat: nevrita optica, tulburari psihice, anemie hemolitica, anemie aplastica,
agranulocitoza, reactii lupoide, atralgii, ginecomastie.
Rifampicina, derivat semi-sintetic al Rifampicinei SV, extrasa din
Streptomyces mediteranei, prezinta fata de antibioticul-mama avantajul administrarii orale. Este
un antibiotic cu spectru larg, foarte activ asupra microbacteriilor si bacteriilor Gram-pozitive si
mai multor specii Gram-negative. In vitro actioneaza asupra M. tuberculosis de la CMI cuprinse
intre 0.005 si 0.2 mcg/mL. Cvasitotalitatea tulpinilor sensibile sunt inhibate de 0.1 mcg/mL. R
are actiune bactericida extra-si intracelulara asupra germenilor in curs de replicare rapida, lenta
sau intermitenta. Mecanismul sau de actiune este blocarea sintezei proteice. R formeaza un
complex stabil cu subunitatea b a ARN-polimerazei dependente de AND suprimand transcriptia
mesajului genetic.
Tulpinile salbatice de M. tuberculosis contin un numar extrem de mic (10-10
per ciclu replicativ) de mutanti rezistenti. Mutatia consta in substitutia unui numar redus de

aminoacizi in gena rpoB care duce la schimbarea configuratiei ARN-polimerazei ADNdependente.

R se absoarbe rapid prin tractusul gastro-intestinal realizand in sange
concentratii maxime de 6-7 mcg/mL la 3-3.5 ore de administrare. T50% plasmatic este de 3-3.5 ore
(se poate scurta prin inductie enzimatica dupa mai multe saptamani de tratament) . Desi 75% din
tratament este legat de proteinele plasmatice, fractiunea sa libera difuzeaza bine in toate lichidele
si tesuturile organismului, inclusiv CR. Traverseaza placenta si este prezenta in secretii (saliva,
lapte matern e.t.c. ) . Realizeaza concentratii terapeutice in exsudatele lichidiene si in leziunile
necrotic-cazeoase. Nu are actiunea embriocida sau tetratogena.
R este metabolizata enzimatic in ficat prin dezacetilare in pozitia 25 a
molecului si prin hidroliza. Rezulta metabolitii desacetil-rifampicina (activ) si formil-rifampicina
(inactiv) . Eliminarea biliar-fecala este masiva (60-65% din doza) mai ales sub forma de
metaboliti. La 2-3 ore dupa administrare, desacetil-R reprezinta 50% din cantitatea eliminata prin
bila, iar la 5-6 ore 100%. Din intestin metabolitul e partial reabsorbit (ciclu entero-hepatic) . Din
urina se recupereaza 30-40% din doza (25% ca R nemodificata, iar restul ca metaboliti) . Urina
se coloreaza la 3-6 ore de la administrare in rosu (caramiziu pana la brun) .
Efectele adverse majore ale R sunt rare. Unele au ca mecanism
hipersensibilitatea, cu sau fara anticorpi circulanti anti-R, care apar mai ales in cursul
tratamentului intermitent. Se manifesta prin dispnee astmatica eventual asociata cu hipotensiune
acuta si/sau insuficienta renala acuta prin nefrita interstitiala sau necroza tubulara, aceasta fiind
de o gravitate extrema, putand sa apara la reluarea tratamentului cu R dupa o intrerupere de
cateva luni a tratamentului intermitent, daca la reluare administrarea este tot intermitenta. Riscul
creste la doze mai mari de 900 mg.
Hepatita se observa cu o frecventa de 1-2% mai ales in tratementele care
asociaza R si H. S-a sustinut ca R ar actiona indirect prin inductie enzimatica vrescand nivelul
metabolitilor ai H. Hepatotoxicitatea este mai frecventa la purtatorii de hepatite B.
Mai putin grave si de regula compatibile cu continuarea tratamentului sunt :
- Icterul non-hepatic (cu teste hepatice normale) aparut dupa primele saptamani de tratament
zilnic mai ales la etilici, batrani sau tarati hepatic. Este rezultatul competitiei dintre R si
bilirubina la epurare biliara si dispare spontan sau dupa cateva zile de pauza terapeutica.
- Sindromul pseude-gripal (flu-like syndrom) se manifesta prin cefalee, frison si febra al 2-6 ore
de la priza de tratament si apare in primele zile de tratament la formele grave de tuberculoza, mai
ales in caz de tratament intermitent. Este un efect de tip Herxheimer si are ca substrat
bactericidia intensa din primele zile de tratament cu eliberare masiva de antigene si/sau mediatori
solubili.
- Tulburari gastro-intestinale (plenitudine gastrica, inapetenta, eventual varsaturi) mai frecvente
decat in cazul H. Ocazional se pot observa eruptii cutanate, purpura trombocitopenica s.a. .

Pirazinamida (amida a acidului pirazinoic) sintetizata si aplicata terapeutic

inca din anii 50, fiind considerata medicament de rezerva , cu activitate modesta si toxicitate
hepatica mare. Medicamentul a fost reconsiderat insa dupa aparitia R cand s-a demonstrat ca
prezenta sa in regimurile de scurta durata este obligatorie.
Z actioneaza in vitro aspupra M. tuberculosis exclusiv in mediu acid (CMI:
~15 mcg/mL la pH 5.0-5.5 si ~250mcg/mL la pH 7.0) mediu in care replicarea bacililor
tuberculosi este foarte lenta. S-a presupus din aceasta cauza ca in vivo Z actioneaza numai
intracellular in mediul acid al fagolisosomilor (pH<5.0) .
Date recente sugereaza insa ca principalul punct de atac al Z este reprezentat
in leziunile tuberculoase de bacilli din straturile periferice acide ale inflamatiei cazeoase acute
(extracelular) , fapt care ar explica eficacitatea maximala a Z in faza initiala a chimioterapiei de
scurta durata. Actiunea Z este rapid bacteriostatica si lent bactericida.
Se sugereaza ca intracellular Z este transformata in amidazele bacilare in
acid pirazonic care ar constitui forma activa medicamentului. Spectrul de activitate al Z se
limiteaza la speciile complexului M. tuberculosis, cu exceptia M. bovis care este in mod obisnuit
rezistent.
In tulpinile salbatice frecventa mutantilor rezistenti este ridicata (dupa unii
autori pana la 10%) de unde riscul selectionarii lor rapide in conditii de monoterapie (100% dupa
6-8 saptamani) . Mecanismul ipotetic al Z rezistentei pare a fi incapacitatea celulor rezistente de
a converti Z in acid pirazinoic.
Absorbtia medicamentului in tractusul gastro-intestinal este aproape
completa cu varfuri de concentratie la 1-3 ore de la priza orala, atingand 33-66 mcg/mL. T50% al
concentratiilor serice prezinta mari variatii interindividuale cu o medie de 6-9 ore. Medicamentul
este intens metabolizat, principalul metabolit fiind acidul pirazonic (pirazin-carbonic) produs de
hidroliza cu activitate antibacilara pastrata. Acidul pirazonic este ulterior hidrolizat in metabolite
inactivi. Difuzeaza in concentratii active in LCR, saliva, bila e.t.c. .
Efectele adverse ale Z, desi ceva mai frecvente decat cele ale H si R sunt
totusi compatibile cu administrarea sistematica a medicamentului in primele luni ale
tratamentului.
Hepatotoxicitatea Z, evidenta la dozele inalte folosite in urma cu cateva
decenii, este in prezent relativ rara. Hepatitele datorate medicamentului apar cu o frecventa de 11.5%, mai redusa decat cea atribuita R sau combinatiei HR. Adaugarea Z asociatiei HR nu pare a
spori semnificativ frecventa hepatitelor medicamentoase. Eruptiile cutanate generalizate si
persistente care impugn suspendarea temporara sau permanenta a medicamentului par a fi mai
frecvente (3-4%) in cazul Z decat in cel al R (<0.5%) sau E (<0.2%) .
Ca efecte adverse minore, frecvente, dar solutionabile prin motivatie
insistenta a bolnavilor si/sau medicatie simptomatica, trebuie mentionate:

* Congestia (roseate) tegumentara insotita de senzatia acuta de caldura si intepaturi, survenite la

2-6 ore de la priza, mai frecventa si mai intensa dupa dozele mari aplicate in terapia intermitenta
(efect vasodilatator comun derivatilor acidului nicotinic) .
* Tulburari gastro-intestinale (gust neplacut in gura, greata, putand ajunge pana la varsaturi si
repulsie fata de medicament) , motiv pentru care Z nu poate fi deseori suportata dincolo de
primele 1-3 luni de tratament.
* Artralgii avand in parte ca substrat cresterea sub tratamentul Z a uricemiei.
Z se administreaza oral.
Etambutolul, compus de sinteza (etilendiamino-dibutanol) este activ in
vitro asupra M. tuberculosis si cateva specii de microbacterii atipice, cu concentratii minime
inhibatorii de 1-2 mcg/mL. Efectul sau in vivo este predominant bacteriostatic. Mecanismul de
actiune nu este complet elucidate, dar unele date experimentale arata ca medicamentul intervine
in sinteza si stabilizarea ARN la nivelul functiei poliaminelor si cationilor bivalenti din celula.
In tulpinile salbatice incidenta mutantilor rezistenti la Etambutol este de 10
per ciclu reproductive. Mecanismul rezistentei nu este bine cunoscut.
Etambutolul se absoarbe din intestin, cu o biodisponibilitate de 77%. Dupa
administrarea unei doze de 15-25 mg/kg realizeaza concentratii plasmatice maxime de 2-5
mcg/mL in 2-4 ore. Se leaga de proteinele plasmatice in proportie de circa de 20-30%. Timpul
mediu de injumatatire plasmatica este de 3.1 ore. Este captat de tesuturi ajungand in plamani in
concentratii de 5-9 ori mai mari decat in plasma. Actioneaza atat extra-cat si intracelular. In cazul
folosirii caii orale este metabolizat in ficat in proportie de 20%. Aproximativ 50% din doza
administrata se elimina nemodificata prin urina si 25% prin scaun.
Etambutolul este un medicament bine tolarat de majoritatea bolnavilor.
Toxicitatea sa oculara (nevrite retrobulbare manifestate prin acuitate vizuala scazuta, scotoane
centrale, discromatopsie si ingustarea campurilor vizuale periferice) este dependenta de doza
(5% la 25 mg/kg si sub 1% la 15 mg/kg, iar in unele statistici sub 0.5%) si de regula reversibila
prin intreruperea tratamentului.
Alte reactii adverse sunt rare: disconfort digestive (anorexie, greturi,
varsaturi) , febra si eruptii cutanate alergice (sub 1%) , dureri articulare, leucopenie.
Se administreaza oral.
Streptomicina, aminoglicozid, produs de Streptomyces griseus. In vitro S
actioneaza bacteriostatic la concentratii joase si bactericid la concentratii de 5-10 ori mai mari
decat cele bacteriostatice. Concentratia minima inhibatoare in vitro este de 1-3 mcg/mL. In vivo
concentratiile realizate sunt bactericide; pH-ul acid are effect inactivator (optimal 7.5-8) .
S actioneaza exclusiv extracelular (nu traverseaza membranele biologice) .

Mecanismul de actiune consta in legarea sa ireversibila de proteine-receptor

din subunitatea 30 S a ribosomilor bacterieni, blocand formarea complexelor dintre ARN si
aceste subunitati si, implicit, inhiband sinteza proteica.
Incidenta mutantilor S rezistenti la tulpinile salbatice este 10 -8 per ciclu
reproductiv. Mecanismul rezistentei pare a tine de modificarea mutationala a tintelor ribosomale,
inactivarea enzimatica a medicamentului si impermeabilitatea celulei fata de acesta.
S nu se resoarbe din intestine si in consecinta trebuie administrate parenteral
(intramuscular sau intravenos) . Injectata intramuscular in doza de 1 g realizeaza dupa 1-2 ore un
varf de concentratie plasmatica de 10-20 mcg/mL. Se leaga de proteinele plasmatice in proportie
de 48%. Timpul de injumatatire plasmatica este de 5.3 ore la adult, mai mare la sugari. Se
distribuie in majoritatea lichidelor din organism, dar patrunde greu in lichidul cefalorahidian.
Trece in circulatia fetala (50% din concentratia din sangele mamei) .
Se elimina in majoritate renal (75% in 24 ore) .
Efectele adverse majore ale S sunt datorate toxicitatii medicamentului
pentru perechea a-VIII-a de nervi cranieni, manifestata prin tulburari vestibulare si auditive a
caror frecventa devine semnificativa mai ales in administrarea zilnica prelungita peste 2 luni.
Sindromul vestibular se manifesta initial prin semne de labirintita acuta (cefalee, greata, voma,
ameteli, tulburari de echilibru, nistagmus) urmate dupa 1-2 saptamani de o faza labirintita
cronica, cu ataxie. Tulburarile auditive sunt mai rare si se manifesta prin tinitus, perceptie redusa
a frecventelor inalte si surditate partiala sau totala, uneori ireversibila.
Alte reactii neurologice ocazionale sunt paresteziile circumorale si in
extremitati si tulburarile de vedere (scotoame) . S agraveaza simptomele bolnavilor cu miastenie
grava.
S are un grad de nefrotoxicitate in special la persoanele varstnice.
Reactiile alergice (eruptii cutanate, febra) sunt relative frecvente (~5%) .
Etionamida (derivat al tioizonicotionamidei) si Protionamida (derivat al
etionamidei) inhiba in vitro cresterea M. tuberculosis la concentratii de 0.3-3 mcg/mL pe medii
lichide. Concentratiile bactericide sunt de 5-10 ori mai mari. Difuzeaza in intreg spatiul
extravascular si actioneaza atat extra- cat si intravascular. Dupa o priza orala de tablete
concentratia maxima este atinsa in 2 ore (3-6 la supozitoare) , nivelul ei depinzand de doza (1-3
mcg/mL pentru 0.25 g, 3-6 mcg/mL pentru 0.5 g si -8 mcg/mL pentru 1 g) . Dupa administrarea
rectala concentratia serica este in medie 50% din cea obtinuta prin administrare orala. Timpul de
administrare plasmatica este dupa priza oeala de 3 (1.5-5) ore.
Eliminarea ETM este dominant metabolica (prin transformare in metaboliti,
in majoritatea inactivi, din urina nerecuperandu-se decat 1.25% (0.5-5%) substanta activa.

Mecanismul de actiune al ETM poate fi asemanator cu al H (inhibitia

biosintezei acizilor micolici) .
Tulpinile salbatice contin o proportie ridicata de mutanti rezistenti (peste
1%) , dar mecanismul dobandirii rezistentei este de nerecunoscut.
Toleranta digestiva a medicamentului este mediocra (anorexie, gust metalic,
greata, voma) fortand la 10-30% din bolnavi intreruperea tratamentului. Afecteaza toxic ficatul
(cresterea enzimelor hepatice la 9% din cazuri si hepatita clinica la 1-2% din cazuri) . Uneori pot
aparea: depresie psihica, convulsii, polinevrite, hipotensiune posturala, ginecomastie, eruptii
cutanate alergice.
Cicloserina (CS) este un antibiotic cu spectru bacterian larg, produs de
Streptomyces orchidaceus, care in vitro actioneaza bacteriostatic (CML: 10-20 mcg/mL pe
mediile de ou) si bactericid la concentratii cu putin superioare celor bacteriostatice.
CS actioneaza inhiband competitiv enzimele ce catalizeaza sinteza unor
componente esentiale ale peretelui bacterian (D-alanil D-alanina) ceea ce duce la moartea si
liza celului.
Rata mutatiilor generatoare de CS-rezistenta este ridicata (10 -3) , iar sediul
mutatiei pare a fi in genele care controleaza enzima D-alanil D-alanilsintetaza.
Cicloserina se absoarbe repede dupa administrare orala si se distribuie larg
in organism, inclusiv in mediul intracelular. Nu se leaga proteinele serice. 3-35% din doza se
pierde prin metabolizare, principala cale de eliminare fiind cea renala. Dupa priza orala, se
realizeaza dupa 3-4 ore varfuri de concentratie plasmatica de 4-15 mcg/mL (in functie de doza) .
In cursul administrarii fractionate (4*0.25) se pot atinge niveluri plasmatice de 15-25 mcg/mL.
Timpul de injumatatire este de 10 (8-12) ore.
Reactiile adverse toxice sunt de ordin neuro-psihic: cefalee, iritabilitate
nervoasa, anomalii de comportament, convulsii, psihoze si agravarea tulburarilor psihice
preexistente. Incidenta psihozelor este ridicata (circa 10%) motiv pentru care monitorizarea
atenta a tolerantei CS e obligatorie.
Kanamicina, antibiotic aminoglicozidic, similar ca activitate
antibacteriana, proprietati farmacologice, mecanism de actiune si reactii adverse Streptomicinei,
este folosit ca medicament antituberculos de linia a doua. Mai putin activa in vitro decat S,
Kanamicina poate prezenta dezavantajul rezistentei incrucisate a M. tuberculosis cu S-AK-VMsi CM-rezistenta, ceea ce indica testarea de rutina a chimiorezistentei la cazurile de
1retratament1 .
Capreomicina, antibiotic peptidic ciclic produs de Streptomyces capreolus
are insusiri bacteriene si farmacologice care o apropie de grupul aminoglicozidelor
(Streptomicina, Kanamicina, Amikacina) . Folosita pe scara relativ restransa (la noi in tara deloc)

, utilitatea sa rezida in faptul ca dezvoltarea Cm-rezistentei este la microbacterii independenta

(neincrucisata) fata de cea la aminoglicozide.
Viomicina, antibiotic cu structura chimica si proprietati farmacologice
asemanatoare cu cele ale Capreomicinei a avut si are o arie de folosire restransa datorita
activitatii antibacteriene minore si efectele adverse frecvente.
Acidul paraamino-salicilic (PAS) , medicament esential in perioada
chimioterapiei clasice, dar practic eliminat prin aparitia Etambutolului, este readus in actualitate
in unele tari (ex.: S.U.A. ) datorita proliferarii polichimiorezistentelor in special la bolnavii
imunodeprimati. Medicamentul are ca unic avantaj capacitatea de a preveni rezistenta secundara
la cele mai active, avantaj contrabalansat insa de activitatea antibacteriana minora (exclusiv
bacteriostatica) si de frecventa ridicata a fenomenelor de intoleranta, in special digestiva, pe care
le determina.
Tiacetazona (tiosemicarbazona) , medicament de sinteza larg folosit, ca
partener al H, in tarile cu resurse limitate din Africa si Asia. Este pe cale de a fi abandonat
datorita frecventei reactiilor adverse (greata, varsaturi, diaree, eruptii cutanate, eritodermie
s.a. ) .Reactiile sunt foarte frecvente si intense la bolnavii cu HIN/SIDA.
Medicamente in curs de experimentare: recent introduse in
chimioterapia tuberculozei, fluorochinolonele (ofloxacina, ciprofloxacina, pefloxacina,
sparfloxacina si levofloxacina) sunt un grup de medicamente active in vitro si in vivo asupra unui
spectru larg de bacterii Gram-pozitive si negative, micoplasme, chlamidii si M. tuberculosis.
Actioneaza bacterial extra-si intracelular inhiband ADN-giraza microbacteriana. Concentratia
minima inhibatorie in vitro pentru M. tuberculosis este de 0.5-1.0 mcg/mL (ciprofloxacina) , iar
concentratia plasmatica maxima, atinsa dupa 1-2 ore de la administrare, se ridica la 2-3 mcg/mL.
Activitatea in vivo a acestui grup de medicamente a fost de asemenea demonstrata (pe modelul
tuberculozei murine) . Experienta utilizarii lor in tratamentul tuberculozei este limitata, dar
cresterea freceventei cazurilor eliminatoare de germeni polirezistenti a stimulat cercetarile clinice
in acest domeniu, multe din ele fiind inca nefinalizate. S-a subliniat ca intre chinolone exista
rezistenta incrucisata si ca in cursul retratamentelor riscul rezistentei dobandite este relativ
ridicat.
Dintre rifamicinele noi, Rifabutina, mai activa in vitro decat Rifampicina,
mai bine tolerata, pare a oferi doar un avantaj marginal, limitat la cazurile cu R-sensibili
(rifamicinele prezinta rezistenta incrucisata) . Rifapentina este o noua Rifampicina, cu insusiri
farmacocinetice care permit administrarea sa unisaptamanala. Experimentarea clinica a
medicamentului este in curs.
Clofazimina, derivat de iminofenazina, utilizat in tratamentul infectiilor
cu M. leprae si M. avium este un alt medicament a carui activitate in tuberculoza umana este in
curs de studiu si a carui pozitie in terapie nu este inca definita.

Amikacina, aminoglicozid cu structura similara cu a Kanamicinei si cu

acelasi spectru de efecte adverse, dar cu cost mult mai ridicat, prezentand un interes limitat in
clinica, rezistenta incrucisata la K si la AK a M. tuberculosis fiind constanta.
Doze, cai si ritm de administrare
Calea uzuala de administrarea este cea orala. Exceptie fac numai
aminoglicozidele (S, KM, AK) si antibioticele peptidice (CM, VM) care nu pot fi administrate
decat parental (im sau iv). Absorbtia digestiva a R este redusa sau intarziata, daca medicamentul
este ingerat odata cu alimentele, de unde indicatia administrarii lor pe stomacul gol. H poate fi
administrata si parental (im, iv sau intrarahidian) . Recent au aparut si pentru R preparate
comerciale administrabile iv (substanta liofilizata + solvent) .
Referitor la ritmul administrarii, durata prelungita a efectului
postantibiotic al medicamentelor antituberculoase a permis intr-o prima etapa trecerea de la
clasica fractionare a dozei zilnice in mai multe prize, la administrarea lor in priza zilnica unica,
iar ulterior la tratamentul intermitent bi-sau trisaptamanal.
In prezent, medicamentele antituberculoase ce alcatuiesc un regim se
administreaza in priza unica, de regula matinala, pe stomacul gol (la 1.5-2 ore dupa micul dejun
si minimum 1.5 ore inaintea mesei urmatoare) . Administrarea sincrona a medicamentelor este
necesara pentru a favoriza efectul antibacterian maximal la nivelul leziunilor. S se injecteaza
intramuscular imediar, inainte sau dupa priza orala.

Baze experimentale ale chimioterapiei

In tuberculoza, particularitatile agentului patogen si ale relatiilor gazdaparazit imprima chimioterapiei unele trasaturi care o disting de chimioterapia altor infectii.
Dintre acestea pe primul plan se afla: - necesitatea asocierii sistematice a medicamentelor
- posibilitatea administrarii lor intermitente, si
- durata mare a tratamentului.
Asocierea medicamentelor
In populatiile salbatice de M. tuberculosis (niciodata expuse
medicamentelor antituberculoase) celulele chimiorezistente sunt rare sau absente. Ele apar prin
mutatii cromozomiale produse in cursul fiecarui ciclu reproductiv, fiind spontane(nu pot fi
induse de contactul cu medicamente specifice) , generatoare de 1mutanti rezistenti1 cu o
incidenta lor variind la fiecare diviziune in limite largi de la un medicament la altul: Rifampicina
10-10, Isoniazida 10-8-10-9, Streptomicina 10-8, Etambutol 10-7. Asocierea sistematica a
medicamentelor in chimioterapia tuberculozei, asociere care extinde chimiosensibilitatea
populatiilor bacilare tratate la cvasitotalitatea celulelor bacteriene care o alcatuiesc. Prin contrast,

monoterapia aplicata leziunilor care gazduiesc populatii bacilare numeroase (ex.: caverna
tuberculoasa) nu poate impiedica selectionarea nucleului de mutanti rezistenti acumulat in
succesiunea replicarilor.
Rezistenta tulpinilor bacilare izolate la bolnavi este in mod obisnuit
etichetata drept secundara (dobandita) daca bolnavii au mai fost tratati in trecut cu medicamente
antituberculoase-fie tuberculoza activa, fie pentru infectii nespecifice (cu R, S, CPX e.t.c.,
medicamente cu spectru antibacterian larg) . Chimioprofilaxia cu H (sau HE) aplicandu-se numai
formelor inactive de tuberculoza comporta un risc de dobandire a rezistentei practice neglijabil
astfel incat bolnavii din aceasta categorie pot fi de asemenea abordati terapeutic drept cazuri noi.
Rezistenta primara este definite prin prezenta rezistentei la bolnavii noi inca netratati. Astfel s-a
introdus notiunea de resistenta initiala definita prin prezenta rezistentei la bolnavii noi, inainte de
instituirea tratamentului. Mecanismul rezistentei primare este contaminarea (primoinfectie sau
suprainfectie) de la un eliminator de bacili secundar-rezistenti. Momentul contaminarii, greu de
stabilit de regula, poate fi recent (ex. : primoinfectiile ftioziogene ale adultului) dar si indepartat
in timp (ex. : reactivari tardive dupa primoinfectii oculte) .
Administrarea interminenta a medicamentelor antituberculoase
constituie ununicat in chimioterapia infectiilor, aceste medicamente fiind, cu foarte rare exceptii,
singurele care se pot administra in prize tri- sau bihebdomadare fara pierderea eficacitatii
terapeutice.
La baza tratamentului intermitent se afla efectul post-antibiotic (postefect antibiotic, faza de recuperare, bacteriopauza, faza post-activa) . EPA consta in faptul ca
dupa ce concentratia medicamentului in mediul de cultura (in vitro) sau in sange si leziuni (in
vivo) a scazut la nivelurile subinhibitorii, germenii nu-si reiau multiplicarea decat cu o intarziere
de ore (bacterii comune) sau zile (microbacterii) . Pe durata EPA sistarea replicarii germenilor
reduce pana la anulare efectul repetarii prizelor de medicament, astfel incat priza urmatoare
poate fi amanata pana cand acestia isi reiau cresterea redevenind astfel vulnerabili.
EPA al medicamentelor antituberculoase a format obiectul a numeroase
cercetari experimentale in vitro si in vivo majoritatea publicate intre 1960 si 1980. In paralel s-au
interprins o serie de experimente clinice controlate care au inclus si unele privind chimioterapia
de scurta durata. Concluziile la care s-a ajuns pot fi astfel sintetizate:
* eficacitatea tratamentului intermitent este echivalenta cu cea a tramtamentului zilnic cu
rezultate immediate (negativarea culturilor) si la distanta (recaderi) ;
* administrarea poate fi ab initio intermitenta sau succedand unei faze initiale de tratament
zilnic;
* ritmul optimal al administrarii este bisaptamanal (2/7) sau trisaptamanal (3/7) ;
* dozele per priza de tratament trebuie marite in functie de intervalul de administrare adoptat ;

* tratamentul intermitent prezinta avantajul de a putea fi strict supravegheat in faza ambulatorie

si de a fi mai ieftin.
In prezent chimioterapia intermitenta a tuberculozei validata de forurile
internationale de profil (OMS si UICTMR) este larg aplicata in numeroase din tarile globului.
Durata tratamentului este in chimioterapia tuberculozei mult mai
mare decat in cea a infectiilor bacteriene comune, fapt explicat prin:
* ritmul lent al replicarii bacililor tuberculozei. Intervalul intre diviziunile celulare se multiplica
exponential (timpul de generatie) este in vitro de 15-20 ore pentru M. tuberculosis si numai 1535 minute penttu bacteriile comune (stafilococi, pneumococi, E. coli e.t.c.) . Rezulta ca numarul
celulelor care devin vulnerabile fata de actiunea medicamentelor este de cateva zeci de ori mai
mare in cazul florei nespecificate decat in cel al bacililor tuberculosi, rezultand astfel ca
eliminarea populatiei bacteriene aflate in replicare activa este mult mai active intr-o infectie
banala (zile) decat in tuberculoza (luni) .
* existenta in leziunile tuberculoase a unei fractiuni de germeni cu replicare mult mai incetinita
sau stagnanta in mare parte protejati de mediul lezional avascular al leziunilor cazeoase si/sau
de sediul lor intracelular, a caror eliminare nu este posibila fara a se recurge la medicamente
sterilizante si a se prelungi considerabil durata tratamentului.

Conduita terapeutica
Medicamentele antituberculoase se asociaza in practica sub forma de
regimuri astfel alcatuite incat:
* sa anuleze riscul aparitiei chimiorezistentei si esecului terapeutica consecutiv;
* sa asigure o vindecare durabila reducand recaderile la proportii neglijabile;
* sa obtina rezultatul terapeutic in cel mai scurt timp posibil.
Urmarind obiectivele mentionate majoritatea regimurilor clasice si
moderne sunt bifazice cu o faza initiala intensiva (faza de atac) , urmata de o faza de
continuare , care finalizeaza rezultatul terapeutic.
In faza initiala scopul major al terapiei este eliminarea masei de
germeni in majoritate extracelulari (liberi) care prolifereaza rapid si continuu in leziunile
necrotic-cazeoase excavate. In aceasta faza populatia bacilara este foarte numeroasa (in
caverne107-109) , iar vunerabilitatea lor fata de actiunea bactericida a medicamentelor, maximala.
Ambele conditii exacerbeaza, in cazul tratamentelor eronate, riscul esecului terapeutic prin

chimiorezistenta. Rezulta ca in aceasta faza este obliatorie folosirea celor mai puternice
bactericide (H si R la cazurile noi) , suplimentate cu inca 1-2 medicamente cu rol auxiliar de
parteneri destinati sa intareasca protectia fata de chimiorezistenta si/sau sa intensifice actiunea
celor majore (Z, S, E) . Incheierea fazei initiale este marcata de reducerea la proportii minimale a
populatiei bacilare (negativarea culturilor) ceea ce permite trecerea la faza de continuare.
In faza de continuare paucibacilaritatea leziunilor reduce drastic riscul
chimiorezistentei, dar populatia bacilara reziduala are un potential replicativ minimal sau nul. In
aceste conditii folosirea asociatiilor duble este suficienta, dar prezenta medicamentelor cu efect
sterilizant este de importanta capitala. Pot fi astfel citate asociatiile H+PAS si H+T in
chimioterapia clasica si HR in chimioterapia moderna. Faza de continuare depaseste de regula ca
durata pe cea a fazei initiale.

Notarea abreviata a regimurilor

Conventional s-a adoptat si se folosesc curent in litaratura de
specialitate notarea regimurilor prin formule similare celor algebrice, formate din cifre si
simboluri. Pentru fiecare faza a regimului se indica, prin abreviatiile uzuale, asociatia de
medicamente precedata de o cifra reprezentand durata (luni) administrarii si succedata de
simbolul regimului de administrare.
De exemplu: 2HRSZ/4RH 2 indica un regim care in primele doua luni
asociaza H, R, S, Z in tratament zilnic (absenta simbolului final semnifica administrarea zilnica) ,
iar in urmatoarele 4 luni HR in administrare intermitenta bisaptamanala.

Standardizarea regimurilor
Regimurile standardizate sunt regimuri selectionate prin experimente
clinice controlate, experimente a caror metodologie confera rezultatelor un grad inalt de
fiabilitate. Aceste regimuri se caracterizeaza prin:
* eficacitatea maximala pe termen scurt si lung;
* codificare precisa a fazelor ca asociatii, doze, durata si ritm de administrare;
* simplificare si rationalizare prin eliminarea erorilor de supratratament (medicamente inutile,
supradozaj, durata excesiva) sau de subtratament (asociatii inacdevate, sudozaj s.a. ) .
Standardizarea regimurilor a creat posibilitatea cooperarii largi a
nespecialistilor din reteaua de asistenta primara, a cadrelor sanitara cu pregatire medie si chiar a
voluntarilor din organizatiile societatii civile la aplicarea generalizata a chimioterapiei

tuberculozei, conditie necesara pentru valorificarea acesteia ca element central al programelor

netionale antituberculoase.

Indicatii diferentiale
Regimurile standard indicate la cazurile de tuberculoza sunt diferite in
functie de:
a) antecedentele terapeutice;
b) status-ul bacteriologic preterapeutic, si
c) gravitatea radioclinica a bolii.
Aceste indicatii au dus la sintetizari ale OMS si UICTMR in anul 1994
prin definirea urmatoarelor categorii de cazuri cu indicatii diferentiate de tratament:
I. Cazuri noi de tuberculoza pulmonara cu sputa pozitiva la frotiul direct si formele grave de
boala indiferent de localizarea lor (meningite, miliare, pericardite exsudative, pleurezii masive,
forme pulmonare de tuberculoza acut-extensive chiar fara confirmare bacteriologic, localizari
genito-urinare, intestinale e.t.c.) .
II. Recaderi si esecuri, cu frotiu pozitiv, ale tratamentului initial. Recaderea presupune un
tratament incheiat, bolnavul fiind considerat vindecat (pana la repozitivare) . Esecul este definit
prin persistenta pozitivarii sputei la 5 luni sau mai mult de la inceperea primului tratament sau
prin frotiuri pozitive la bolnavii care au intrerupt prematur (dupa 1-5 luni) primul tratament. In
ambele situatii insuccesul terapeutic se inregistreaza inainte de indeplinirea conditiilor starii de
vindecare (negativare la examene repetate) .
III.Tuberzuloze pulmonare frotiu-negative cu leziuni parenchimatoase limitate si tuberculoase
extrapulmonare comune (neincluse in categoria I. ) . Tuberculozele extrapulmonare sunt fie
confirmate biologic si/sau bacteriologic, fie neconfirmate dar evidente prin contextul datelor
clinice si paraclinice. In ambele situatii decizia medicului de a aplica un tratament antituberculos
complet constituie o componenta obligatorie a diagnosticului.
IV. Cazurile cronicizate de tuberculoza definite prin persistenta pozitivarii sputei dupa incheierea
unui retratament strict supravegheat.
In practica se pot intalni relativ rar si cazuri frotiu-negative sau
tuberculoze extrapulmonare (categoria III. ) reprezentand caderi, esecuri sau cronicizari. Aceste
cazuri vor fi asimilate celor pozitive in stabilirea conduitei de retratament.

Se poate observa ca succesiunea cazurilor de mai sus este in acelasi

timp o scara de proritati epidemiologice si clinice ale tratamentului (prioritate maximala la
categoriile I. si II. , medie la III. si redusa la IV.) .

Regimuri standard recomnandate

In majoritatea tarilor s-a generalizat ca tratament intitial al
tuberculozei aplicarea regimurilor de chimioterapie de scurta durata, regimuri cu potential
curativ apropiat de 100% care fac posibila vindecarea majoritatii cazurilor in 6 luni (cu variatii
intre 4 si 8 luni in functie de profilul lor) .
Insuccesele primului retratament (recaderi si esecuri) au drept cauza
majora erorile terapeutice (tratament incorect si/sau incomplet) .
Primul retratament corect si complet aplicat ofera inca mari sanse de
recuperare a bolnavului. Este motivul pentru care in asemenea cazuri se recomanda o rigoare
sporita in aplicarea tratamentului si stricta lui supraveghere cel putin in primele 3 luni, dar
preferabil pe toata durata lui. Avand in vedere riscul unei chimiorezistente dobandite in cursul
primului tratament, o antibiograma e intotdeauna indicata. Daca ea arata pastrarea
chimiosensibilitatii germenilor si daca raspunsul lor la tratament e favorabil (negativarea
microscopica in primele 3 luni) , se trece la formula uzuala de continuare (3HR) . Daca insa
antibiograma semnaleaza rezistenta la H sau la R, formula recomandata pentru faza de
continuare este 5HRE (sau 5HRE3) .
Insuccesul primului retratament, de regula asociat cu rezistente
multiple, in special la H si R ( multirezistenta ) reprezinta pentru foarte multi bolnavi inceputul
cronicizarii. In asemenea situatii individualizarea tratamentului, cu includerea medicamentelor
de rezerva nu permite recuperarea decat la cel mult jumatate din cazuri (in practica mai putin) .
Regimuri standard de scurta durata adoptate in Romania
(1997-2000)
Regim
Indicatii
I. 2 HRSZ/4 HR * bolnavii cu sputa pozitiva la frotiul direct
* bolnavi cu sputa negativa la frotiul direct dar prezentand:
- aspect cavitar patent pe documentele radiologice
- opacitati extinse
braonhopneumonic)

uni-

sau

bilaterale

- tablou radioclinic de tuberculoza miliara.

(tip

pneumonic

sau

II. 2 RHZ/2 RH

bolnavii cu sputa negativa la frotiul direct, cu leziuni necavitare, limitate ca

extindere si fara probleme de prognostic vital.

Dozajul medicamentelor esentiale

(regim I, adulti)
Greutatea
preterapeutica
Kg

Faza initiala (2 luni, 7/7)

Faza de continuare
(4 luni, 3/7)

H
(100 mg)

<33

R
(150
mg)

Z
(500
mg)

2 cp
33-50

2 cp

2 cp

3 cp

3 cp

4 cp

4 cp

3 cp
>50

E sau
(400 mg)

S
(1 g)

2 cp

0.5 mg

2 cp

3 cp

3 cp

H
R
(100
(150
mg)
mg)
5 cp

2 cp

6 cp

3 cp

7 cp

4 cp

0.75 g
10
i.m.

Dozajul medicamentelor esentiale

(regim II, adulti)
Greutatea
preterapeutica
Kg

Faza initiala (2 luni, 7/7)

Faza de continuare
(4 luni, 3/7)

H
(100 mg)

R
(150 mg)

Z
(500 mg)

2 cp

2 cp

2 cp

3 cp

3 cp

3 cp

3 cp

4 cp

4 cp

<33

H
(100
mg)

33-50
>50

R
(150
mg)

5 cp

2 cp

6 cp

3 cp

7 cp

4 cp

Este recomandabil ca structura si durata regimurilor sa fie riguros

respectate tinandu-se seama de faptul ca in domeniul chimioterapiei de scurta durata rezultatul
terapeutic optimal nu poate fi obtinut daca nu sunt indeplinite cateva conditii esentiale, si anume:
* tratamentul sa insumeze 6 sau, respectiv, 4 luni de administrare efectiva si continua;
* H si R sa fie administrate pe toata durata tratamentului;

* Z sa fie prezenta in regim in primele 2-3 luni.

In practica apar insa destul de frecvent situatii care impun modificari
de conduita terapeutica.
Modificari ale regimurilor standard de chimioterapie initiala
a) Modificarea structurii regimului prin eliminarea temporara sau definitiva a unor medicamente
si inlocuirea lor cu altele poate fi impusa de:
* reactiile adverse;
* carentele de aprovizionare;
* chimiorezistenta primara.
Aceste modificari pot fi in parte evitate, nerenuntand decat la
medicamentele care produc manifestari de intoleranta persistente si/sau severe, nu insa si la cele
a caror administrare da nestere la simple stari de disconfort, corectabile prin medicatie
simptomatica si/sau acceptate (suportate) de bolnavul insistent motivat. De asemenea lipsa unor
medicamente poate fi prevenita prin masurile in vigoare privind planificarea, procurarea si
distributia lor. Cat priveste rezistenta primara, in absenta unui sistem de control de calitate al
activitatii laboratoarelor specializate, rezultatele eronate, mai ales in sens de falsa rezistenta, pot
conduce la grave erori de conduita terapeutica. In plus in cazul particular al rezistentelor primare,
stabilite prin antibiograme fiabile, experienta chimioterapiei de scurta durata a aratat ca
modificarea structurii regimului nu este necesara decat in cazul HR-rezistentei.
Daca totusi modificarea structurii regimului nu poate fi evitata se va
avea in vedere ca:
* majoritatea modificarilor impun prelungirea tratamentului dincolo de limitele chimioterapiei
de scurta durata;
* inlocuirea unui medicament cu altul se va face selectiv tinand seama de identitatea celui
inlocuit (major sau auxiliar) .
Rezistenta primara la HR (multirezistenta) confirmata prin retestare
intr-un laborator de referinta, reclama un tratament individualizat cu medicamente din grupul
celor de rezerva. O conduita similara ar trebui adoptata in cazurile rare cand ambele
medicamente majore devin inutilizabile din alte cauze (efecte adverse sau aprovizionare
defectuoasa) .
b) Prelungirea tratamentului, modificat sau nu ca structura a regimurilor, va trebui luat in
considerare si in urmatoarele situatii frecvent generatoare de insuccese terapeutice:
* tratamentul neregulat cu intreruperi mai mari de 2-4 saptamani;

* persistenta uneia sau mai multor cavitati patente sau aparent deterjate, imaginea radiologica in
luna a-V-a de tratament;
* coexistenta unor stari morbide generatoare de imunodepresie (infectie HIV, boli care reclama
corticoterapie prelungita, insuficiente organice cronice s.a. ) ;
* negativare intarziata a sputei (culturi inca pozitive la 2 luni de la inceperea tratamentului) ;
* coexistenta cu diabet, silicoza, stomac rezecat, boli psihice sau alcoolism.
In asemenea situatii fixarea conduitei terapeutice revine medicului
curant care facand bilantul tratamentului si cunoscand particularitatile fiecarui caz poate adopta
decizia cea mai adecvata.
c) Modificarea datelor, in sensul reducerii lor (nu insa la niveluri subactive) , va trebui luata in
considerare la unele cazuri inca de la inceputul tratamentului daca preexista conditii favorizante
ale reactiilor adverse (varstnici sau persoane cu tare hepatice, renale, metabolice sau nervoase)
ori pe parcursul tratamentului daca apar manifestari de intoleranta.
Conduita tratamentului in insuccesele primului tratament
Insuccesele intraterapeutice, insotite invariabil de chimiorezistenta
secundara sunt relativ rare si in conditii operationale greu de identificat (antibiograma initiala
absenta sau neconcludenta, monitorizare bavteriologica deficitara s.a. ) . Mai frecvente sunt
recaderile precoce aparute la 2-18 luni, majoritatea in lunile 3-6 de la oprirea tratamentului.
Esecurile ( failures) reprezinta persistenta pozitivitatii sputei (sub
tratament sau sub abandonul prematur al acestuia) , iar recaderile, repozitivarile survenite dupa
incheierea prin vindecare a unui tratament efectiv aplicat.
Esecurile si recaderile, dupa tratamentul initial, raman in sfera de
aplicatie a regimurilor standardizate numai in masura in care nu se insotesc de chimiorezistenta
secundara.
Primul retratament constituie un moment decisiv in evolutia
bolnavilor de tuberculoza reprezentand de regula ultimul tren inainte de cronicizare si
irecuperabilitate. Dat fiind ca la acesti bolnavi tratamantele esuate se soldeaza de regula cu
consecinte ireversibile si ca ei apartin in majoritate categoriei delicventilor chimioterapiei
(defaulters) , tratamentul trebuie administrat in conditii de stricta supraveghere (tratament direct
observat) si monitorizat riguros pe intreaga durata a sa.
Tratamentul cazurilor cronicizate
Daca la incheierea primului retratament bolnavul este inca bacilifer, el
este considerat drept caz cronic, reprezentand o prioritate redusa (low priotiry) a
chimioterapiei (OMS, 1991) . Se sugereaza existenta a doua tipuri de cronicizari: prin

chimiorezistenta (tratamente anterioare incorecte) si non-aderenta la tratament (tratamente

anterioare corecte, dar repetat abandonate prematur) . Ambele grupe sunt alcatuite in majoritate
de bolnavi necooperanti, la care din cauze variate aplicarea tratamentului intampina mari
dificultati, uneori insurmontabile.
Daca la a doua grupa conduita terapeutica indicata este in principiu
aceeasi ca si in cazul primului retratament, la prima, programul terapeutic, care include utilizarea
medicamentelot de rezerva si in curs de experimentare, ridica probleme dificile de toleranta si
cost. Indiferent de grupa in cauze spitalizarea prelungita si administrarea strict supravegheata a
intregului tratament sunt obligatorii. Chiar in aceste conditii rezultatele terapeutice raman
modeste.
Desi prin definitie, multiple si polimorfe, regimurile indicate la
bolnavii cronici eliminatori de germeni chimiorezistenti trebuie alcatuite in acord cu regulile
generale ale chimioterapiei tuberculozei. Sub acest aspect nu pot fi formulate decat cateva
indicatii cu caracter orientativ.
* medicamentele active (esentiale si de rezerva) vor fi identificate prin antibiograme
preterapeutice fiabile. In absenta antibiogramei se va recurge preferential la medicamentele inca
neadministrate bolnavului.
* se vor asocia sistematic cel putin 2, preferabil 3 sau mai multe medicamente active (sau
probabil active) , valorificand si eventualele sensibilitati pastrate in cele de uz curent (H, R, S, Z,
E) .
* in asociatia alcatuita se va da prioritate medicamentelor cu efect bactericid intra- si
extracelular (H, R, CPX, ETM, CS) asociate intre ele si cu medicamente cu rol auxiliar (KM,
VM, CP, AK, E, PAS) .
* daca in regim se includ medicamente de tip aminoglicozidic/peptidic (S, KM, VM, CP, AK) se
va verifica prin antibiograma daca nu exista rezistente incrucisate dobandite prin tratamente
anterioare cu medicamentele din acest grup. In mod obisnuit riscul in cauza este mai mic daca
medicamentele sunt administrate in ordinea: S, SP, K, VM.
* in structura regimului se va evita asocierea medicamentelor cu efecte toxice similare (ex: 2
aminoglicozide/peptide, ETM cu PAS e.t.c.) .
* in privinta ritmului administrarii medicametelor de rezerva, experienta tratamentului
intermitent fiind limitata si nonconcludenta, tratamentul zilnic este de regula preferat. Exceptie
fac aminoglicozidele si peptidele pentru care adminstrarea intermitenta (3/7 sau 2/7) pare a fi mai
avantajoasa (afect bactericid pastrat si efecte toxice mai reduse) .
* exigentele terapeutice mai inainte enumerate si mai ales profilul bolnavilor din aceasta
categorie, in majoritate noncooperanti, impun specializari prelungite si administrarea strict
supravegheata a tratamentului pe toata durata lui.

Daca se reuseste controlul bacteriologic al bolii (negativarea in culturi

sau cel putin microscopica) si daca particularitatile cazului o permit se va recurge fara ezitare la
solutia tratamentelor active, medicale (ex. : pneumotorax terapeutic) sau chirurgicale
(colapsoterapie sau exereza) , atitudine pe deplin justificata de imposibilitatea practica de a
prelungi la majoritatea cazurilor chimioterapia (ca metoda autonoma) pana la vindecare (12-18
luni) . Interventiile chirurgicale vor fi facute sub acoperire chimioterapeutica , pre- , trans-, si
postoperatorie.

Monitorizarea si evaluarea raspunsului terapeutic

Monitorizare bacteriologica
In tuberculoza pulmonara monitorizarea bacteriologica a
tratamentului este esentiala, atat pentru asigurarea unei conduite terapeutice corecte la cazul
individual, cat si pentru evaluarea si optimizarea programelor de chimioterapie pe plan
comunitar.
In Romania s-a adoptat la aceasta categorie de cazuri algoritmul de
investigatie din tabelul de mai jos. Succesiunea controaleleor prevazute reprezinta tot atatea filtre
care, pe parcursul tratamentului, permit suspectarea si identificarea cazurilor de insucces
terapeutic si separarea lor de cele cu raspuns favorabil. La ultimele, repetarea ulterioara a
examenelor evalueaza durabilitatea negativarii sputei.
In cazul retratamentelor se aplica acelasi algoritm de investigatie
bacteriologica, dar antibiograma capata un rol central in oritentarea conduitei terapeutice.
Schema investigatiei bacteriologice in tuberculoza pulmonara
Categorii de bolnavi
- suspecti (simptomatici RF)

Periodicitatea controlului
control initial

- (re) tratament (grupa IA, IB sau

IC)
- bolnavi noi sau readmisi in la 2.5 si 10 luni de la inceperea
grupa IA
tratamentului precum si la
sfarsitul acestuia
- retratament (grupa IB, IC)
bolnavii din grupa a-II-a
semestrial

Direct
3-6 produse

Culturi
3 produse

2 produse

2 produse

2 produse

2 produse

Monitorizare radiologica
Monitorizarea radiologica are la cazurile confirmate bacteriologic o
importanta subsidiara, cu conditia urmarii corecte a evolutiei bacteriologice. De regula, este

suficienta o radiografie preterapeutica si inca una la incheierea tratamentului, prima pentru a

stabili regimul de chimioterapie indicat, iar a doua pentru a evalua evolutia radiologica si a
selectiona cazurilor cu indicatie de prelungire a tratamentului. Practica repetarii, uneori pana la
abuz, e examenelor radiologice, considerate ca putand inlocui examenele bacteriologice, expune
la grave erori terapeutice (tratamente inadecvate si inexact evaluate, cu mare risc de multiplicare
a insucceselor terapeutice) .
Situatia este insa diferita la cazurile neconfirmate bacteriologic, sau
histopatologic, inclusiv majoritatea tuberculozelor infantile si a tuberculozelor extrapulmonare.
La aceasta categorie de bolnavi singurele criterii ale eficacitatii tratamentului sunt de regula cele
indirecte (evolutia clinica si datele paraclinice nebacteriologice, specifice fiecarei localizari) . La
astfel de cazuri investigatiile imagistice, printre care cele radiologice se afla pe primul plan, au
deseori o importanta majora (ex. : tuberculoza pulmonara necaonfirmata bacteiologic,
tuberculoza osteoarticulara, tuberculoza renala s.a.) . Indicarea aplicarii lor este de competenta
specialistilor de organ.
Evaluarea rezultatului chimioterapiei
In cazurile noi si readmise in evidenta (grupa I-A dispensariala) cu
tuberculoza pulmonara confirmata bacteriologic succesul terapeutic are drept principal criteriu
negativarea sputei in culturi in primele 1-3 luni si pastrarea negativitatii la controalele ulterioare,
in conditiile unui tratament corect si complet aplicat. In aceasta situatie bolnavul este considerat
practic vindecat, dar pentru a surprinde eventualele recaderi precoce el este trecut in grupa a-II-a
dispensariala, grupa de supraveghere si controlat bacteriologic in ritm semestr ial inca un an.
In cazul in care negativarea in culturi se dovedeste durabila (culturi permanent negative) ,
bolnavul este scos din evidenta si este considerat vindecat. El nu va reveni in evidenta drept caz
readmis decat in caz de recadere (recidiva) demonstrate bacteriologic (repozitivare) si/sau
radiochimic (context evocator al tuberculozei reactivate) .
Insuccesul tratamentului aplicat acestor cazuri are drept criteriu
persistenta pozitivarii sputei dupa luna a-V-a de la inceperea tratamentului sau repozitivarea in
cursul perioadei de supraveghere (recadere precoce) . La bolnavii din aceasta categorie, in
majoritate delicventi ai chimioterapiei (prin abandon prematur al medicatiei sau prin
tratamente anarhice) , riscul cronicizarii este foarte amenintator, dar in acelasi timp sansa
recuperarii prin retratament corect este insa pastrata, motiv pentru care acesti bolnavi sunt inclusi
intr-o grupa dispensariala distincta (I-B) care constituie, imediat dupa cazurile noi, o prioritate in
tratamentul tuberculozei.
Succesul sau insuccesul tratamentului la aceasta categorie de cazuri
(primul retratament) se evalueaza dupa aceleasi criterii ca in cazul tratamentului cazurilor noi sau
readmise. Bolnavii care au ratat sansa vindecarii dupa esecul therapeutic, imediat sau la distanta,
al primului retratament, ramanand eliminatori de bacili tuberculosi sunt considerati drept cazuri
cronicizate, in mare proportie chimiorezistente si/sau cu grave probleme de aderenta la tratament.
Acesti bolnavi sunt trecuti in grupa dispensariala I-C, cu sanse reduse de recuperare (prioritate
joasa in alocarea resurselor) .

Efecte adverse (monitorizare si conduita terapeutica)

Reactiile adverse se intalnesc relativ frecventin chimioterapia de
scurta durata a tuberculozei, dar mare parte din ele, aparute mai ales in primele saptamani de
tratament, sunt tranzitorii sau pot fi controlate prin medicatie simptomatica si instruirea
bolnavului, cu sau fara intreruperi de scurta durata a administrarii. Aceste reactii minore ridica
frecventa globala a reactiilor adverse la peste 25% (in unele statistici peste 50%) . Mult mai rare
sunt reactiile adverse majore care constrang la eliminarea unor medicamente si la modificarea
structurii regimului. Frecventa lor in medie este de cca. 5% cu variatii intre 0-8%, prezentand
valori mai inalte la maturi si varstnici si la purtatorii de stari morbide asociate sau tare organice.
Unele reactii majore sunt severe periclitand viata bolnavului sau putand da nastere la infirmitati
ireversibile. Din acest motiv urmarirea tolerantei la tratament si adoptarea unei conduite
terapeutice adecvate prezinta in acest domeniu o importanta de prim plan.

Monitorizare
Inainte de inceperea oricarui tratament sau retratament este necesar un
examen clinic complet si dozarea enzimelor hepatice, bilirubinei, creatininei si/sau ureei in sange
ca si efectuarea unei hemograme. La pacientii cu varsta depasind 50 ani este recomandabil sa se
faca daca este posibil si un examen oftalmologic (daca se intentioneaza folosirea E) precum si o
audiograma (in cazul folosirii aminoglicozidelor sau a antibioticelor peptidice) .
Examinarea initiala selectioneaza bolnavii cu contraindicatii sau cu
risc crescut de reactii adverse. Monitorizarea functiei hepatice in primele luni de tratament este
necesara in caz de hepatopatie preexistenta, de conditii favorizante ale hepatotoxicitatii (de ex. :
alcoolismul) si la copii cu forme grave de tuberculoza (miliara sau meningeala) .
Pacientii de toate varstele trebuie instruiti pentru a putea recunoaste si
semnala efectele adverse personalului medico-sanitar. Pe parcursul tratamentului bolnavii vor fi
interogati cel putin lunar asupra modului cum tolereaza medicatia. Daca apar simptomele
evocatoare ale toxicitatii medicamentoase vor fi prescrise examenele de laborator necesare
pentru a le identifica, iar conduita terapeutica va fi corespunzator modificata.
Urmatorul tabel cuprinde reactiile adverse de interes prioritar in cadrul
programului de monitorizare.
Efectele adverse principale ale medicamentelor antituberculoase

Medicame
nt
H

Efecte adverse
nevrita periferica, hepatita, hipersensibilitate

R
Z
S
E
ETM
CS
KM

Reactii gastro-intestinale, hepatita, reactii imunologice, hipersensibilitate

hepatita, hipersensibilitate, hiperuricemie (artralgii)
ototoxicitate, nefrotoxicitate
Reactii gastrointestinale, nevrita optica, hipersensibilitate
Reactii gastrointestinale, hepatotoxicitate
Cefalee, manifestari psihonevrotice, convulsii
ototoxicitate, nefrotoxicitate

CP

reactii gastrointestinale, hipersensibilitate, hepatotoxicitate

VM
AK
PAS
chinolone

Reactii gastrointestinale, cefalee, insomnie, fotosensibilitate

Conduita terapeutica

Conduita terapeutica va avea in vedere la inceperea oricarui tratament,

contraindicatiile medicamentelor antituberculoase prezentate in tabelul de mai jos, iar pe
parcursul tratamentului urmatoarele recomandari:
a) Intreruperea administrarii medicamentelor poate fi adeseori evitata in:
- tulburarile gastrointestinale ce apar la inceputul tratamentului si care pot dispare spontan
(adaptare) sau pot fi invinse prin medicatia simptomatica si/sau acceptate de bolnavii insistent
motivati;
- reactiile febrile produse uneori de R la inceputul tratamentului, la 2-6 ore de la priza, fara alte
manifestari severe. Aceste reactii cedeaza de regula spontan sau sub tratament simptomatic
(reactii Herxheimer) ;
- nevrita periferica, produsa de H (ocazional si de ETM, E s.a.) la diabetici, alcoolici sau
malnutriti, reactie care raspunde favorabil la adminstrarea de piridoxina (vit. B 6) in doza de 100200 mg/zi (preventiv, 10 mg/zi) ;
- icterul non-hepatic rifampicinic (asimptomatic, cu teste hepatice normale, exceptand
bilirubinemia) , rezultat al competitiei R-bilirubina la epurarea biliara. Dupa o intrerupere de
scurta durata tratamentul poate fi reluat sub supraveghere atenta;
- cresterea transaminzelor hepatice pana la 5 fata de valorile normale, reactie frecventa dar
nesemnificativa clinic, care poate apare in primele saptamani de tratament cu R si/sau H. Este o
reactie de regula asimptomatica si tranzitorie;

- prurit cutanat, rar insotit de eruptie cutanata. Este o reactie benigna de hipersensibilitate
alergica. Dispare de regula spontan sau la administrarea de antihistaminice. La nevoie, se poate
incerca desensibilizarea specifica;
- congestie faciala fluxionara, produsa de Z, efect de vasodilatatie acuta comun derivatelor
isonicotinice. Este o reactie non-alergica, tranzitorie, care nu necesita antihistaminice, ci numai
motivatia bolnavului.
b) Intreruperea, temporara sau definitiva, a administrarii medicamentului este indicata in
urmatoarele situatii:
- hepatita medicamentoasa, clinic si/sau biochimic manifesta produsa de medicamentele
hepatotoxice (R, Z, H, ETM, PAS) . Este obligatoriu diagnosticul diferential cu hepatitele virale
intercurente. Dupa vindecare, tratamentul poate fi reluat, sub supraveghere atenta si evitandu-se
supradozajul;
- accidente imunologice severe ale tratamentului intermitent cu R. Suspendarea definitiva a
medicamentului este obligatorie in caz de blocaj renal (anurie si uremie, cu indicatie de dializa) ,
sindrom dispenic (risc de complicare cu colaps vascular si/sau blocaj renal) , purpura
trombocitopenica (poate aparea si in tratamentul zilinic) sau anemie hemolitica;
- sindrom pseudogripal ( flu-like syndrom ) , reactie la administrarea intermitenta a R. Nu
necesita, de regula, decat intreruperea de scurta durata a administrarii medicamentului dupa care
se incearca reluarea sa in ritm zilnic, eventual crescand doza (150, 300, 450, 600 mg) ;
- reactii alergice cu alura acuta si/sau severa care impun suspendarea tratamentului (febra, eruptie
cutana de tip rujeoliform, scarlatinioform sau urticarian, asociate in formele grave cu adenopatii
generalizate, hepatosplenomegalie, edem facial si bucofaringian sau sindrom Stevens-Johnson cu
ulceratii ale mucoaselor) . Formele grave, foarte rare, necesita spitalizare si masuri de terapie
intensiva (corticoterapie parenterala, reechilibrare hidroelectrolitica s.a. ) . In formele medii se
poate recurge la desensibilizare.
Contraindicatiile medicamentelor antituberculoase
Medicament
H, R si Z

Contraindicatii
hepatita in evolutie

R
E

insuficienta hepatica grava

antecedente de reactii imunologice severe
nevrita optica (indiferent de etiologie)

S, KM, AK, CM, VM

insuficienta renala
sarcina
leziuni ale nervului auditiv

miastenie grava
CS
oricare medicament

insuficienta renala
tare psihologice
hipersensibilitate alergica cunoscuta

Reluarea tratamentului dupa suspendari temporare

Suspendarea tratamentului impusa de reactiile adverse reclama intr-o
prima etapa identificarea medicamentului care a produs reactia si intr-a doua reconstituirea unui
regim eficace.
- identificarea medicamentului generator al reactiei poate fi realizata intrerupand tratamentul si,
dupa disparitia anomaliilor clinice si de laborator, reintroducand pe rand medicamentele, cu o
doza initiala mai mica, la interval de 4-6 zile, in conditii de supraveghere atenta a
bolnavului.Este procedeul recomandat mai ales in cazul manifestarilor de epatotoxicitate. In
cazul eruptiilor generalizate si persistente, dar care nu forteaza intreruperea tratamentului, unii
autori recomanda procedeul invers, de eliminare pe rand a medicamentelor cunoscute ca
producand mai frecvent asemenea manifestari (in ordinea Z, R, H, E, S) .
In reactiile de hipersensibilitate alergica (febra si eruptie cutanata)
identificarea medicamentului- alergen este posibila prin testare cu dozele mai jos indicate, dupa
disparitia completa a manifestarilor clinice in urma suspendarii tratamentului.
Medicament

Doza-test (mg)
ziua II
300

ziua I
50

75

300

250

1000

100

500

S (KM, AK, CM, VM)

125

500

- reconstituirea regimului se va face fie prin inlocuirea medicamentelor devenite contraindicate,

fie prin altele, fie prin masuri care amelioreaza toleranta unor medicamente temporar suspendate
(desensibilizare sau medicatie/ simptomatica) .
Desensibilizarea este formal contraindicata in reactiile de
hipersensibilizare alergica severe ca si in reactiile imunologice grave produse de tratamentul
intermitent cu R. Ori de cate ori este posibil, fara a compromite eficacitatea regimului

restructurat, se va prefera desensibilizarii inlocuirea medicamentului alergen cu un altul inca

neadministrat bolnavului.
Desensibilizarea se incepe administrand 1/10 din doza normala si apoi
crescand zilnic doza cu aceeasi cantitate. In caz de reactie la o anumita doza se intarzie marirea
ei sau se revine temporar la o doza mai mica (tatonare) . In spital intervalul dintre doze poate fi
redus la 12 ore (2 doze pe zi) . In general desensibilizarea poate fi incheiata in 7-10 zile. Pe
durata desensibilizarii se va administra o asociatie de cel putin doua medicamente active.
Medicamentele verificate ca nonalergice la testarea preliminara vor fi imediat reintroduse in
regim.
Medicatia simptomatica (antiacide, antihistaminice, antispastice,
fermenti pancreatici, vitamine, cure scurte de corticoizi s.a. ) poate fi uneori suficienta pentru a
elimina efectele adverse si a permite reluarea administrarii medicamentului.
Supradozajul medicamentelor
Supradozajul medicamentelor antituberculoase, prin erori terapeutice
sau, mai in scop de sinucidere, poate produce manifestari grave de intoxicatie reclamand masuri
terapeutice de urgenta. Printre acestea, evecuarea stomacului cat mai curand dupa ingestie este
totdeauna indicate (prin provocarea vomei sau lavaj gastric) . Pentru nici unul din medicamente
nu exista antidote specific.
- intoxicatia cu H se manifesta prin greturi, varsaturi, ameteli, tulburari vizuale si de vorbire
survenind la 0.5-3 ore de la ingestie. In cazurile grave se poate ajunge la sepresiune respiratorie,
stupoare si coma si/sau convulsii violente, refractare la tratament. Terapia intensiva adaptata
manifestarilor este deseori necesara (hemodializa poate avea efect favorabil) . Se va include in
tratament piridoxina in doze mari pentru prevenirea polinevritei periferice, manifestare reziduala
frecventa.
- R in doze foarte mari poate produce efecte depresoare asupra SNC. Tratamentul este
simptomatic.
- supradozajul Z poate produce leziuni hepatice acute si hiperuricemie. Tratamentul este si in
acest caz simptomatic.
- in intoxicatia cu S sau E tratamentul este simptomatic. Hemodializa poate deveni necesara.
Probleme speciale de conduita terapeutica
Sarcina si lactatie. Streptomicina este singurul medicament
antituberculos a carui actiune nociva asupra foetusului a fost demonstrata. S trece in circulatia
foetala si in laptele matern si daca este administrata in primele luni de sarcina poate afecta
dezvoltarea urechii interne producand surditati congenitale. Fara sa existe probe concludente
efecte similare sunt de asteptat si pentru orice antibiotic aminoglicozidic/peptidic (KM, AK, AM,
VM) . De unde recomandarea inlocuirii sistematice, la femeia gravida, a S (sau medicamentelor

similare) cu E. De subliniat este faptul ca toate celelalte medicamente esentiale (H, R, Z) nu sunt
contraindicate in sarcina si lactatie ceea ce permite aplicarea regimurilor standard de scurta
durata la femeile gravide si lactante, cu conditia inlocuirii S cu E.
Boli si stari morbide asociate. Unele boli si stari morbide asociate, in
special cele cronice, potenteaza efectele adverse ale medicamentelor antituberculoase, impunand
adaptari ale conduitei terapeutice.
Astfel:
- Etilismul poate favoriza pana la anulare aderenta bolnavului la tratament si, in acelasi timp,
favoriza reactiile adverse hepato- si neurotoxice. Este indicata spitalizarea in primele luni de
tratament si in continuare, tratament strict supravegheat, cu monitorizarea atenta a efectelor
adverse.
- Diabetul zahatat, deja cunoscut in momentul imbolnavirii sau descoperitcu prilejul
diagnosticarii tuberculozei, trebuie echilibrat prin tratament corect, cele doua boli agravandu-se
reciproc. La diabetici riscul hepato- , nefro- , si oculotoxicitatii medicamentelor antituberculoase
creste, in special la bolnavii varstnici, ceea ce impune un plus de atentie in monitorizerea
efectelor adverse.
- Hepatopatiile cronice, in masura in care nu sunt in plina evolutie sau nu au produs insuficiente
hepatice severe reprezinta contraindicatii relative ale chimioterapiei. Asociatia HRZ (sau E) desi
compuse din medicamente potential hepatotoxice poate fi administrata, prin tatonare, cu doze
zilnice initial mai reduse decat cele uzuale (ex. : H:3 mg/kg, R:300-450 mg, Z:20 mg/kg) cu
monitorizarea riguroasa a starii clinice si a datelor de laborator (enzime hepatice, bilirubinemie) .
Datele literaturii arata ca incidenta hepatitelor iatrogene este minimala pentru H (de regula sub
0.5%) si semnificativ mai mare pentru R si Z (peste 1%) . Toxicitatea R pare a se manifesta mai
ales in cazul asocierii medicamentului cu H. Se poate conchide ca, in extremis, bolnavii in cauza
pot fi tratati cu H asociata cu partenerii non-hepatotoxici (S si E) .
- Nefropatiile. R nu este nefrotoxica si poate fi administrata chiar in insuficientele renale
cronice, inclusiv in conditii de hemo- sau peritoneodializa, evitand supradozajul. De asemenea H
si Z, in dozele terapeutice uzuale sunt practic lipsite de nefrotoxicitate. In schimb S, mai ales la
varstnici si la pacientii de insuficienta renala, este potential nefrotoxica, in special in tratamentul
zilnic care favorizeaza acumularea medicamentului. In asemenea situatii este indicata reducerea
dozei la 0.5-0.75 g sau, cand este posibil, dozarea concentratiei S serice si adaptarea dozei care
asigura cel mult 4 mcg/mL ser. Doze mai reduse sunt recomandate si pentru E, medicament
eliminat numai pe cale renala.

Profilaxie
Masurile de combatere a tuberculozei deriva din principiul de baza ca
tuberculoza este o boala transmisibila. De aceea primul obiectiv este impiedicarea transmiterii
agentului infectant si scaderea riscului de transformare a infectiei in boala.

Totodata fiind inca o boala cu raspandire in masa, masurile urmeaza a

fi aplicate pe colectivitati largi. In consecinta este nevoie de cunoasterea cat mai totala a surselor
de infectie, a cailor de transmitere in conditiile particulare momentului si locului si a factorilor
care favorizeaza transformarea infectiei in boala.
Combaterea tuberculozei se bazeaza pe intreruperea cercului vicios
prin care sursele de infectie contamineaza copiii si adolescentii care la varsta adulta, daca fac
boala., devin la randul lor noi surse de contaminare. Ruperea verigilor lantului epidemiologic se
poate realiza prin conjugarea de masuri care sa se adreseze atat surselor contaminatoare, cat si
populatiei respective.
Actiunea de prevenire, in ordinea derularii procesului epidemic, sunt
urmatoarele:
* depistarea si tratarea sistematica a tuberculozei intr-un stadiu cat mai incipient.
* izolarea focarelor si anihilarea posibilitatilor de transmiterea infectiei (fapt care se realizeaza
in modul cel mai sigur prin debacilizarea leziunilor) .
* intarirea rezistentei specifice si nespecifice impotriva infectiei si a bolii a populatiei, in
general.
* mai ales aplicarea de masuri de protectie tuturor categoriilor de populatie cu risc crescut de
imbolnavire sau de reactivare a bolii.
Aplicarea acestor masuri nu este posibila fara o sustinuta munca de
educatie sanitara si de propaganda astfel incat populatia sa fie antrenata la apararea propriei sale
sanatati.

Chimioterapia standardizata

In afara de aspectul curativ, chimioterapia reprezinta si o metoda

profilactica primordiala prin lichidarea surselor de infectie tuberculoasa. Tratamentul
antituberculos modern presupune folosirea medicamentelor cu cea mai mare putere bactericida,
asociate si administrate regulat timp de 6 luni (chimioterapie de scurta durata) . Dificultatile
aplicarii eficiente la scara comunitara a chimioterapiei antituberculoase nu tin de eficacitatea
intrinseca a regimurilor moderne de chimioterapie al caror potential curativ se aproprie de
100% , ci de factorii de ordin social, economic, psihologic si medical, care conditioneaza
valorificarea pe plan operational a potentialului amintit. De unde impasul chimioterapiei clasice
la sfarsitul anilor 60 si mai recent cel al chimioterapiei moderne spre mijlocul anilor 80. Acest
ultim impas avand drept consecinta agravarea pe plan mondial a endemiei tuberculoase a

determinat OMS sa declare tuberculoza drept urgenta globala si sa propuna adoptarea generala a
strategiei DOTS.
Chimioterapia poate fi aplicata atat in spital cat si in ambulatoriu.
Ultima varianta va fi preferata atunci cand leziunile nu sunt foarte extinse, bolnavul este
paucibacilar, nu are contacti sau acestia nu sunt copii cu receptivitate maxima la infectie, atunci
cand exista posibilitati de dezinfectie curenta, bolnavul este receptiv, cooperativ si cu un nivel
educational corespunzator.
S-a oobservat ca, chiar daca nu sunt indeplinite toate aceste conditii,
tratamentul ambulatoriu de la inceput da rezultate cel putin egale cu tratamentul intraspitalicesc,
negativarea obtinandu-se rapid, in prima luna de tratament. In plus, cooperarea bolnavului este
mai buna, se beneficiaza de ajutorul anturajului, interesat in vindecarea rapida a bolnavului si
reluarea activitatii sale profesionale, cat si in rezolvarea contactului contagios.
Pe de alta parte vindecarea bolnavului este mai ieftina: spitalizarea
costand de 10-15 ori mai mult decat tratamentul ambulatoriu.
Se intelege ca focarul trebuie supravegheat in privinta respectarii
tratamentului, a intolerantelor posibile si a respectarii masurilor antiepidemice de catre medic si
asistenta de ocrotire.
Este recomandabil ca tratamentul de la inceput ambulatoriu sa
beneficieze insa de cateva zile de spitalizare de zi perioada in care sunt recoltate probele
biochimice si bacteriologice si se stabileste schema terapeutica in functie de toleranta bolnavului.
Vechile prevederi cu privire la necesitatea internarii obligatorii a
bolnavului pana la negativarea microscopica a sputei cel putin doua luni consecutiv sunt in
prezent discutabile. De retinut insa ca strategia DOTS implica internarea pe pedioada
tratamentului intensiv.
Evaluarea tratamentului antituberculos priveste numarul bolnavilor
cuprinsi in tratament din randul celor cu indicatii terapeutice, numarul negativarilor dupa trei luni
si al celor ramasi pozitivi dupa sase luni de tratament ca si cel al recidivelor. Regularitatea
tratamentului se apreciaza dupa numarul prizelor eludate. Un tratament corect nu admite mai
mult de cinci prize omise.

Vaccinarea BCG

Vaccinarea BCG este o metoda de profilaxie antituberculoasa care

prin inocularea in organismul uman neinfectat a unei cantitati de microbacterii atenuate provoaca

o infectie latenta. Aceasta infectie fara a determina leziuni necrotice, mobilizeaza sistemul
imunitar celular si confera un grad de rezistenta fata de infectia naturala.
Primul vaccin a fost preparat de Calmette si Guerin din bacili bovini
atenuati prin culturi succesive pe medii cu cartof glicerinat si bila timp de 13 ani. Din aceasta
tulpina initiala deriva toate tulpinile existente si folosite in prezent in lume.
La noi in tara, vaccinarea BCG a fost introdusa in anul 1925 de dr. I.
Cantacuzino. Vaccinul folosit in tara noastra reprezinta o suspensie de 1mg/mL BCG, pe mediu
Sauton in solutie protectoare de glutamat de sodiu 1.5%. Produsul liofilizat contine in perioada
de eficacitate de 6 luni un numar de 4-5 milioane germeni la 1 mg vaccin. Se preteaza la +4 0 si la
intuneric. Masa bacilara se prezinta ca o pulbere alba.
In momentul de fata exista posibilitatea prepararii unor noi vaccinuri
pe cale genetica.
Tehnica vaccinarii
Fioala cu vaccin liofilizat se dezinfecteaza si se sectioneaza avand
grija a se astupa orificiul de sectiune cu foita de plastic atasata, pentru ca suflul din momentul
deschiderii sa nu raspandeasca materialul biologic. Cu o seringa unica de folosinta de 5 mL se
trec 2 mL lichid Sauton din fiola livrata odata cu vaccinul in fiola cu vaccin. Se barboteaza
repetat pana se obtine o suspensie omogena incolora usor opalescenta care se foloseste in
maximum o ora. Fiola contine 20 de doze vaccinale. Cu ajutorul unei seringi de unica folosinta
de 1mL se aspira cateva diivziuni din suspensia BCG.
Dupa o prealabila dezinfectie a tegumentelor se injecteaza in treimea
medie a bratului stang, pa fata posteroexterna, strict intradermic, folosind un ac intradermic cu
bizou scurt de unica folosinta 0.1 mL vaccin (0.1 mg BCG) . Daca injectarea a fost corecta se
realizeaza o papula de 5-6 mm cu aspect de coaja de portocala. Daca injectia s-a facut mai
profund, papula nu se realizeaza si apare un microabces. Dupa injectare locul nu se sterge; o
eventuala sangerare se tamponeaza steril.

Evolutia reactiei vaccinale

In primele ore papula dispare. Dupa 2-3 saptamani se dezvolta un nodul mic
care persista timp de 2-3 luni.Uneori nodului se transforma in pustula, care se poate ulcera, dar
regreseaza spontan in una-doua luni. La locul inocularii apare o crusta, iar dupa 3 luni o cicatrice
violacee, apoi sidefie cu diametrul de 3-6 mm. Sub 3 mm vaccinarea se considera nereusita.
Dupa 6-8 saptamani apare alergia postvaccinala si IDR la tuberculoza devine pozitiva. Instalarea
alergiei depinde de calitatea vaccinului si de corectitudinea tehnicii. In general se obtin peste
90% vaccinari reusite cu tehnica descrisa daca este aplicata corect. S-a afirmat ca riscul de
imbolnavire este redus de 3-4 ori la populatia vaccinata pe o perioada de 3-10 ani, opinie in
prezent partial infirmata.

Complicatii
In caz de ulceratii trenante peste 2-3 luni cu posibilitatea
suprainfectarii se aplica local antibiotice cu spectru larg. La persoanele deja infectate vaccinarea
poate realiza dupa cateva zile un nodul care evolueaza spre ulcerare (fenomen Koch) dar care se
cicatrizeaza rapid.
Adenopatia regionala constituie o complicatie, daca evolueaza spre
abcedare. Nu se administreaza chimioterapie antituberculoasa ci numai tratament localchiuretarea abcesului si aplicarea locala de Rifampicina.
Contraindicatii
Contraindicatiile vaccinarii BCG sunt in general temporare: imaturi,
distrofici, subponderali, copii suferinzi de boli acute, boli de piele sau in convalescenta dupa boli
infecto-contagioase.
Pe plan mondial problema vaccinarilor BCG este diferit tratata in
functie de gradul de raspandire a infectiei si de posibilitatile materiale si de cuprindere a
populatiei, pe scurt randamentul epidemiologic si economic al metodei. Nu toate tarile
vaccineaza BCG, iar categoriile eligibile sunt diferite. Vaccinarea BCG se aplica dupa prealabila
testare cu tuberculina sau chiar fara o testare, nediscriminativ.
Valoarea metodei scade in conditiile unui risc redus de infectie in
teritoriu. La o prevalenta joasa si la un risc de infectie sub 0.2-0.1% , vaccinarea BCG nu mai
este indicata, beneficiul fiind mic in raport cu complicatiile si costul. Totusi OMS si UICT
recomanda in continuare vaccinarea BCG la nastere.
La noi in tara planul de control al tuberculozei, cu cativa ani in urma
aprobat, prevede vaccinarea nou-nascutilor la copiii de 6-10 luni. Evaluarea vaccinarilor BCG se
face dupa procentul de cuprindere al eligibilor care trebuie sa fie aprobat de 100% si dupa
prezenta cicatricei postvaccinale la 6-10 luni.
Chimioterapia
Chimioterapia se adreseaza unor categorii de populatie sanatoasa
dar cu risc crescut de infectie si imbolnavire.
Desi era larg aplicata acum cativa ani, in prezent indicatiile
chimioprofilaxiei s-au restrans, considerandu-se ca reprezinta o cheltuiala importanta, o risipa de
medicamente, administrata unei populatii de oameni sanatosi, prea putin dispusi sa suporte o
perioada lunga de timp un tratament dezegreabil ale carui efecte benefice 1nu se vad1 . S-a
demonstrat de altfel ca, chimioprofilaxia nu influenteaza intervalul de reactivare al leziunilor
ftiziogene.

Astazi, la noi in tara, chimioprofilaxia se aplica numai contactilor

de varsta sub 35 de ani in focare BK pozitive si persoanelor infectate cu HIV, cu modificari
pulmonare dar fara leziuni active.
Pentru chimioprofilaxie se administreaza Izoniazida intermitent de
3 ori pe saptamana, 10 mg/kg corp timp de 6 luni; la copiii mici se poate folosi doza de 5mg/kg
corp 6/7.

Lupta in focar
Lupta in focar reprezinta un ansamblu de masuri antiepidemice
care se iau in focarele de tuberculoza cu scopul de a lichida sau cel putin de a limita cat mai mult
posibil extinderea infectiei.
Pentru cabinetul de ftiziologie, focarul este o notiune spatiala
(casa si curtea locuintei, locul de munca e.t.c.) , dar si o notiune de colectivitate (persoanele care
locuiesc cu bolnavul si persoanele de la locul de munca) . Focarul este conditionat de existenta
bolnavului de tuberculoza, care constituie o sursa de contaminare pentru persoanele din anturajul
sau (in locuinta sau la locul de munca) . Importanta focarului este cu atat mai mare cu cat forma
de boala este mai avansata, iar bolnavul este un eliminator intens si permanent de bacili
tuberculosi.
Gravitatea epidemiologica, dupa care se poate face si clasificarea
focarelor, este conditionata de urmatorii factori: masivitatea eliminarii de bacili de cartre bolnavi;
numarul celor expusi si gradul lor de receptivitate; intimitatea si durata contactului.
Un bolnav de tuberculoza poate elimina cantitati foarte mari de
bacili (pana la 80 000 corpi baciliari intr-o ora) ceea ce constituie un real pericol pentru anturaj si
in special pentru copii. Se stie ca bolnavii de tuberculoza aflati in faza prefinala sunt foarte
contagiosi, fapt ce explica imbolnavirile care continua sa apara dupa decesul bolnavului. Riscul
de imbolnavire printre contacti creste, daca in aceeasi familie exista doua surse de imbolnavire.
Se poate face o clasificare a focarelor tinand seama de: locuinta,
prezenta copiilor, gradul de contagiozitate e.t.c. , astfel:
1) focarele cu cel mai inalt gard de contaminare sunt acelea unde sunt cumulate conditiile
nefavorabile: bolnav eliminator permanent de bacili, cu locuinta necorespunzatoare, cu mai multi
copii in familie (unii sub 5 ani) si refractar recomandarilor medicale.
2) in grupa imediat urmatoare intra focarele in care bolnavul contagios locuieste cu copii (mai
mari de 5 ani) sau contacti adulti numerosi.
3) urmeaza focarele cu grad mic de contaminare (eliminatori intermitenti) care au contacti numai
adulti.

4) in ultima grupa sunt inglobati bolnavii foarte putin contagiosi, cu conditii bune de locuit
(camera separata) si care nu locuiesc cu mai mult de 1-2 persoane adulte.
In general insa nu se mai utilizeaza aceasta clasificare pentru
diferentierea actiunilor, mai ales de cand numarul focarelor in supravegherea cabinetelor de
ftiziologie a scazut simtitor.
Masurile de lupta in focar privesc :
a)
lichidarea factorului de infectie: in acest scop bolnavul de tuberculoza activa confirmat
este izolat si tratat cat mai precoce posibil fie in spital, fie de la inceput ambulatoriu. Izolarea
bolnavului, de regula prin internarea in spital sau sanatoriu, nu este in prezent necesara decat pe
termen relativ scurt. In unele cazuri izolarea nu este necesara, tratamentul putand fi aplicat de la
inceput ambulator.
Internarea este indicata in toate cazurile contagioase (cu BK
pozitiv pe frotiul direct) . Durata necesara a izolarii bolnavului, mai scurta decat in trecut, este in
prezent de doua saptamani indiferent de rezultatul examenului bacteriologic. Diminuarea duratei
izolarii se justifica prin scaderea rapida a numarului germenilor din sputa sub actiunea
chimioterapiei si absenta contaminarii personalului de spital ai contactilor apropiati ai bolnavului
odata institiuit un tratament eficace. Daca la doua saptamani, bolnavul inca elimina bacili, acestia
si-au pierdut in majoritate viabilitatea si implicit contagiozitatea. In unele tari, de exemplu in
S.U.A. , datorita epidemiei cu HIV si inmultirii transmisiei bacililor multirezistenti s-au instituit
directive de izolare foarte stricte, stipuland ca izolarea pacientului contagios este necesara, pana
cand trei frotiuri directe din sputa devin negative.
S-a propus de asemenea o forma intermediara care permite
incetarea izolarii daca sunt indeplinite urmatoarele conditii:
a)

tratament eficace, corect aplicat si bine tolerat de cel putin doua saptamani.

b) absenta tusei si expectoratiei sau absenta bacililor la examenul direct al sputei cel putin de
doua ori.
c) lipsa datelor anamnestice, clinice sau epidemiologice permitand suspectarea multirezistentei
bacililor.
d) contaminarea corecta asigurata, si
e) revenirea intr-un mediu fara persoane cu risc (copii, imunodeprimati) , in cazul bolnavilor
cu bacili foarte numerosi preterapeutic, cu caverne si/sau persistenta microscopiei directe
pozitive.
b)
ancheta epidemiologica: inceputa odata cu suspectarea cazului se continua dupa izolarea
bolnavului. Este delimitat arealul focarului, momentul debutului, se incearca identificarea sursei
si numarului contactilor. Totodata sunt identificati si factorii de esec terapeutic posibil, conditiile

de mediu, alimentatia, starea de promiscuitate eventuala precum si nivelul educational,

cooperanta bolanvului, bolile asociate, ca si posibilitatile de contagiune.
c)
Contactii: sunt inregistrati si controlati prin intradermoreactie la tuberculina (pana la
varsta de 24 de ani) suplimentata dupa caz cu examen radiografic sau cu radio-fotografie, la
persoanele adulte.
Sursele posibile sunt controlate bacteriologic si radiologic pentru stabilirea diagnosticului de
activitate.
d)
sunt vaccinati cu BCG contactii anergici, iar in focarele BK pozitive se aplica
chimioprofilaxie cu INH 10 mg/kg corp intermitent, timp de 6 luni contactilor pana la 35 de ani.
e)
se aplica dezinfectia terminala a locuintei in caz de izolare a bolnavuluiin spital si
dezinfectia curenta in cazul tratamentului la domiciliu.
Sunt sterilizate toate obiectele de uz personal ale bolnavilor.
Scuipaturile se fierb cu soda 2% timp de 20 de minute sau cu clorura de var 10-20%, cloramina
5% s.a. . Vesela se dezinfecteaza prin fierbere, la fel lenjeria de corp si de pat. Incaperea se
dezinfecteaza cu aldehida formica 40% 24 de ore, dupa prealabila etanseizare. Hainele, cartile
sau alte obiecte degradabile se expun la lumina solara sau raze ultraviolete.
Dezinfectia terminala se face prin varuire, spalarea pardoselei
si a lemnariei cu soda, pulverizarea de cloramina 5%, aerisire si insolatie cateva zile.
Organizarea si controlul luptei in focar dintr-un teritoriu revin
1Politiei sanitare1 , cabinetelor de pneumoftiziologie si dispensarelor medicale de
circumscriptie, sub conducerea medicului generalist.

Educatia sanitara
Educatia sanitara are un rol deosebit de important in profilaxia
tuberculozei si se adreseaza atat populatiei receptive, cat si bolnavului insasi, care trebuie
constientizat de importanta tuturor masurilor care se iau in legatura cu boala sa. Pot fi utilizate
mijloace scrise: afise, brosuri, pliante distribuite in locuri publice sau mijloace audio-vizuale.
Televiziunea, datorita enormei prize la public, poate juca un rol mai activ decat in prezent prin
angajarea de discutii si interviuri cu personalitati medicale, sau alcatuirea de simple anunturi si
clipuri publicitare.
Un rol deosebit in educatia antituberculoasa il are medicul
pneumoftiziolog la cabinet si personalul sanitar ori de care ori in activitatea sa vine in contact
bolnavul sau anturajul acestuia sau in misiuni deliberate.

Rolul asistentului medical

Rolul esential al asistentului medical in ingrijirea pacientului cu

tuberculoza pulmonara consta in a ajuta persoana bolnava sa-si recastige sanatatea prin
indeplinirea
sarcinilor
si
a
cunostintelor
necesare.
Asistentul/asistenta trebuie sa indeplineasca aceste sarcini astfel
incat pacientul sa-si recastige independenta in cel mai scurt timp.
- este alaturi de indivizi si colectivitate in vederea promovarii unor conditii mai bune de sanatate
si de viata;
- stabilirea unor relatii de incredere intre asistent, respectiv pacient si rudele sale;
- administrarea tratamentului prescris de medic in foaia de observatie a pacientului;
- prelevarea produselor fiziologice si patologice ce vor fi trimise ulterior laboratoarelor;
- masurarea, inregistrarea si interpretarea functiilor vitale (respiratie, puls, tensiune arteriala si
temperatura) in foaia de observatie;
- observarea la pacient a modificarilor provocate de boala si tratamentul administrat si
transmiterea lor medicului curant;
- informarea pacientului privind simptomele, evolutia, tratamentul si profilaxia bolii;
- asigurarea conditiilor de mediu ambiant favorabile vindecarii.

Prezentare

studiilor de caz

STUDIU DE CAZ NR I
DATE PERSONALE:
Pacient: B.D.D.
Nationalitate: Romana
Varsta:18 ani
SITUATIE SOCIO-FAMILIALA:
B.D.D. locuieste intr-o casa cu trei camere impreuna cu parintii. Conditiile de locuit sunt
corespunzatoare normelor de igiena, avand apa curenta, gaze, energie electrica si telefon.
Pacientul afirma ca nu consuma alcool, nici cafea, si nu fumeaza. Este student in Universitatea
Bucuresti. Nu prezinta antecedente personale patologice. S-a prezentat anterior internarii la
medicul de familie acuzand o tuse uscata, prelungita (peste 30 de zile) , si in urma consultului de
specialitate si a analizelor de laborator, a rezultat diagnosticul tuberculoza pulmonara. S-a
recomandat internarea.
MOTIVELE INTERNARII:
Inapetenta, subfebra, scadere ponderala, tuse cu expectoratie mucopurulenta, astenie, dispnee,
insomnii, hemoptizie.
Pacientul a fost internat in data de 05.02.2005 la Sectia Pneumologie din Spitalul Sf. Stefan.
Pacientul are greutatea de 65 kg si inaltimea de 1.80 m.
Puls: 80 batai/minut.
Respiratia: 18 respiratii/minut.
Tensiunea Arteriala: 120/60 mmhg.
Temperatura: 370C.
Diagnosticul la internare: tuberculoza pulmonara.
La 24 de ore, in urma analizelor de laborator, diagnosticul este tot de tuberculoza pulmonara.

Radiografia pulmonara la internare: Opacitati nodulare izolate si confluente subclaviculare

dreapta si opacitati nodulare si zona hipertransparenta subclaviculara stanga.
ANALIZE DE LABORATOR:
Hemoglobina: 13 g%.
Hematii: 40%.
Leucocite: 6000/mm3.
VSH:11 mm.
Proteinemie: 8.
Uree: 1.8 mg%.
Creatinina: 0.78mg%.
Glicemie: 96mg%.
TGO: 32 u/L.
TGP: 29 u/L.
La examenele radiologice efectuate la 7-14 zile de la internare s-a constatat o diminuare a
tesutului pulmonar afectat. Pacientul a devenit negativ in urma examenului sputei dupa 14 zile.
TRATAMENT:
Izoniazida: 3 pastile/zi.
Pirazinamida: 3 pastile/zi.
Etanbutol: 3 pastile/zi.
Rifampicina: 4 capsule/zi.
Miofilin: o fiola/zi, timp de 5 zile.
Glucoza: 5% , un flacon pe zi timp de 5 zile.
Vitamina B6: o pastila/zi.
Evolutia a fost favorabila. Pacientul a fost externat dupa 22 de zile vindecat.

RECOMANDARI:
-

controale periodice

evitarea efortului fizic

evitarea noxelor respiratorii

tigari si alcool interzise consumului

Plan de ingrijire
Nevoia afectata Problema
Nevoia de a Dispnee de efort
respira
Tusea uscata

Obiective
Abolirea
dispneei
Eliminarea tusei

Interventii
Evaluare
Administrarea de Respiratie
bromhodilatatoare normala
fara
greutate.
(miofilin)
-administrarea de disparitia tusei
antitusive
-urmarirea
si
supraveghearea
tusei
-linistirea
pacientului
si
educarea sa pentru
a evita fumatul
-pacinetul
sa
tuseasca cu batista
la gura

Expectoratia
hemoptoica

Disparitia
expectoratiei
hemoptoice

-urmarirea
supravegherea
expectoratiei

si Eliminarea
expectoratiei
hemoptoice

-educarea
pacientului pentru
a nu-si inghiti
expectoratia, ci s-o
elimine prin tuse
-informarea
medicului asupra
cantitatii,
consistentei, culorii
si mirosului sputei

Hemoptizia

Abolirea
hemoptiziei

-administrarea
mediacatiei
antituberculostatice
-supravegherea
Disparitia
hemoptiziei
hemoptiziei
pacientului
-comunicarea
medicului asupra
cantitatii,
consistentei, culorii
hemoptiziei

Nevoia de a se
alimenta
si
hidrata

Inapetenta

Nevoia de a se Insomnii
odihni

-administrarea
mediacatiei
antituberculostatice
-revenirea poftei -interzicerea
de mancare
fumatului
si
a
consumului de alcool
-alimentatie
si
hidratare
-ajutarea pacientului
corespunzatoare in satisfacerea acestei
nevoilor, calitativ nevoi
si cantitativ
-disparitia/
eliminarea
insomniilor
-educarea

-revenirea
apetitului

-pacientul
se
alimenteaza
si
hidrateaza
corespunzator
nevoilor, calitativ
si cantitativ
-supravegherea
-pacientul respecta
respectarii de pacient programul
a
programului somn/veghe
zi/noapte
-pacientul are un
somn
bun
si

odihnitor
pacientului
si -inlaturarea
stabilirea cu el a posibilelor surse de
programului de zgomot (usi, radio,
somn/veghe
TV)
-respectarea
programului
somn/veghe

Nevoia de a -transpiratii
mentine
nocturne
temperatura
corpului in limite -subfebra
normale

Nevoia de
comunica

a -apatie
-anxietate

-disparitia
transpiratiilor
nocturne
-inlaturarea
subfebrei

-asigurarea
confortului ambiental
-administrarea
de
somnifere
la
indicatiile medicului
-masurarea zilnica a -disparitia
temperaturii
subfebrei
pacientului
-incetarea
-masuri de combatare transpiratiilor
a hipertermiei : tehnici nocturne
de
impachetare(incalzirea
pacientului)

-hidratarea pacientului
-inlaturarea apatiei -discutii cu pacientul
pentru a-l motiva si
-ameliorarea
mobiliza (incurajari)
anxietatii
-oferirea
de
preocupari benefice
(carti, rebus, ziare)

-pacientul nu mai
este apatic
-este motivat si
mobilizat
in
vindecarea sa
-scaderea
anxietatii.

STUDIU DE CAZ NR II
DATE PERSONALE:
Pacient: C.E.
Nationalitate: Romana
Religia: Ortodoxa
Varsta: 55 ani
SITUATIE SOCIO-FAMILIALA

C.E. locuieste intr-o casa cu cinci camere impreuna cu familia alcatuita din sot si doi copii.
Conditiile de locuit sunt corespunzatoare normelor de igiena, avand apa curenta, gaze, energie
electrica si telefon. Pacienta afirma ca nu consuma alcool si nu fumeaza, dar bea cafea. A avut
prima mentruatie la varsta de 14 ani si menopauza s-a instalat la 53 de ani, avand trei nasteri(un
avort) . Ca antecedente personale patologice afirma ca in copilarie a suferit de oreon si rujeola.
MOTIVELE INTERNARII:
Tuse (peste 6 saptamani) , dispnee, scadere ponderala, inapetenta, subfebra, expectoratie
mucopurulenta, insomnii si transpiratii nocturne.
Pacienta a fost internata in data de 10.05.2006 la Sectia Pneumologie din Spitalul Filaret.
Pacienta are greutatea de 60 kg si inaltimea de 1.65 m.
Puls: 80 batai/minut.
Respiratia: 20 respiratii/minut.
Tensiunea Arteriala: 120/70 mmhg.
Temperatura: 370C.
Diagnosticul la internare: tuberculoza pulmonara.
La 24 de ore, in urma analizelor de laborator, diagnosticul este tot de tuberculoza pulmonara.
ANALIZE DE LABORATOR:
Hemoglobina: 12 g%.
Hematii: 40%.
Leucocite: 6500/mm3.
VSH:11 mm.
Proteinemie: 7.
Uree: 1.5 mg%.
Creatinina: 0.7mg%.
Glicemie: 92mg%.
TGO: 30 u/L.

TGP: 28 u/L.
La examenele radiologice efectuate saptamanal de la internare s-a constatat o diminuare a
tesutului pulmonar afectat. Pacienta a devenit negativ in urma examenului sputei dupa 14 zile.
TRATAMENT:
Izoniazida: 3 pastile/zi.
Pirazinamida: 3 pastile/zi.
Etanbutol: 3 pastile/zi.
Rifampicina: 4 capsule/zi.
Miofilin: o fiola/zi, timp de 5 zile.
Glucoza: 5% , un flacon pe zi timp de 5 zile.
Vitamina B6: o pastila/zi.
Evolutia a fost favorabila. Pacienta a fost externata dupa 21 de zile vindecata.
RECOMANDARI:
-

controale periodice

evitarea efortului fizic

evitarea noxelor respiratorii

tigari si alcool interzise consumului

Plan de ingrijire

Nevoia
Problema
afectata
Nevoia de a Dispnee
respira
Tusea uscata

Obiective

Interventii

Evaluare

Abolirea
dispneei

Administrarea
de Pacienta respira
bromhodilatatoare
normal.

Eliminarea tusei

(miofilin)
-administrarea
antitusive

de disparitia tusei

-urmarirea

si

supraveghearea tusei
-linistirea pacientei si
educarea ei pentru a
evita fumatul

Expectoratia
mucopurulente

Disparitia
expectoratiei
mucopurulente

-pacineta sa tuseasca
cu batista la gura
-urmarirea
si Eliminarea
supravegherea
expectoratiei
expectoratiei
mucopurulente
-educarea
pacientei
pentru a nu-si inghiti
expectoratia, ci s-o
elimine prin tuse
-informarea medicului
asupra
cantitatii,
consistentei, culorii si
mirosului sputei

Nevoia de a se Inapetenta
alimenta
si
hidrata

Nevoia de a se Insomnii
odihni

-administrarea
medicatiei
antituberculoase
-interzicerea
-interzicerea
-revenirea
fumatului si a fumatului
si
a apetitului
consumului de consumului de alcool
-pacientei
se
alcool
-ajutarea pacientei in alimenteaza si
-revenirea poftei satisfacerea
acestei hidrateaza
corespunzator
de mancare
nevoi
nevoilor,
si
-alimentatie
si -discutii cu pacienta calitativ
hidratare
privind
explicarea cantitativ
corespunzatoare importantei
nevoilor,
satisfacerei
acestei
calitativ
si nevoi
cantitativ
-disparitia/
-supravegherea
-pacienta
eliminarea
respectarii de catre respecta
insomniilor
pacient a programului programul
zi/noapte
somn/veghe
-educarea
pacientei
si -inlaturarea
-pacienta are un

Nevoia de a -transpiratii
mentine
nocturne
temperatura
corpului
in -subfebra
limite normale

Nevoia de a -apatie
comunica
-anxietate

stabilirea cu el a posibilelor surse de somn bun si

programului de zgomot (usi, radio, odihnitor
somn/veghe
TV)
-pacienta
a
-respectarea
-asigurarea
scazut
programului
confortului ambiental consmului
de
somn/veghe
cafea
-administrarea
de
-scaderea
somnifere
la
consumului de indicatiile medicului
cafea
-disparitia
-masurarea zilnica a -eliminarea
transpiratiilor
temperaturii pacientei subfebrei
nocturne
nu
-masuri de combatare -pacienta
-inlaturarea
prezinta
a hipertermiei : tehnici
subfebrei
transpiratii
de
impachetare(incalzirea nocturne
pacientei)
-inlaturarea
apatiei
-ameliorarea
anxietatii

-hidratarea pacientei
-discutii cu pacienta -pacienta nu mai
pentru a o motiva si este apatica
mobiliza (incurajari)
-este motivata si
-oferirea
de mobilizata
in
preocupari benefice vindecarea sa
(carti, rebus, ziare)
-scaderea
anxietatii.

STUDIU DE CAZ NR III

DATE PERSONALE:
Pacient: V.L.
Nationalitate: Romana
Varsta:60 ani
SITUATIE SOCIO-FAMILIALA:

V.L. locuieste singur intr-o garsoniera. Conditiile de locuit corespund partial normelor de igiena,
avand apa curenta, gaze si energie electrica. Pacientul este vaduv si pensionar, afirmand ca
fumeaza de minim 20 de ani. Are probleme majore cu alcool si consuma cafea.
MOTIVELE INTERNARII:
Inapetenta, subfebra, scadere ponderala, tuse cu expectoratie mucopurulenta, astenie, dispnee,
insomnii.
Pacientul a fost internat in data de 10.05.2005 la Sectia Pneumologie din Spitalul Sf. Stefan.
Pacientul are greutatea de 85 kg si inaltimea de 1.90 m.
Puls: 85 batai/minut.
Respiratia: 18 respiratii/minut.
Tensiunea Arteriala: 140/70 mmhg.
Temperatura: 370C.
Diagnosticul la internare: recadere in tuberculoza pulmonara.
La 24 de ore, in urma analizelor de laborator, diagnosticul este recadere in tuberculoza
pulmonara.
ANALIZE DE LABORATOR:
Hemoglobina: 14 g%.
Hematii: 40%.
Leucocite: 6200/mm3.
VSH:10 mm.
Proteinemie: 7.
Uree: 2 mg%.
Creatinina: 0.8mg%.
Glicemie: 105mg%.
TGO: 60 u/L.

TGP: 30 u/L.
La examenele radiologice efectuate la 7-14 zile de la internare s-a constatat o stagnare, apoi
regresul lent a ariei de tesut pulmonar afectat. Pacientul a devenit negativ in urma examenului
sputei dupa 14 zile.
TRATAMENT:
Izoniazida: 3 pastile/zi.
Pirazinamida: 3 pastile/zi.
Etanbutol: 3 pastile/zi.
Rifampicina: 4 capsule/zi.
Miofilin: o fiola/zi, timp de 5 zile.
Glucoza: 5% , un flacon pe zi timp de 5 zile.
Vitamina B6: o pastila/zi.
De mentionat ca in timpul spitalizarii V.L. nu a mai consumat aclool si a redus numarul de tigari
la 10 buc/zi. Evolutia a fost favorabila. Pacientul a fost externat dupa 21 de zile cu starea
generala ameliorata.
RECOMANDARI:
-

interzicerea fumatului si a alcoolului !

controale periodice

evitarea efortului fizic

evitarea noxelor respiratorii

Plan de ingrijire

Nevoia
Problema
afectata
Nevoia de a Dispnee
respira

Obiective

Interventii

Evaluare

Abolirea
dispneei

Administrarea
de Pacientul respira
bromhodilatatoare
normal.

Tusea uscata

Eliminarea tusei

Tigari

Oprirea

(miofilin)
-administrarea
antitusive

de disparitia tusei
reducerea

fumatului

numarului
de
-urmarirea
si tigari consumate
zilnic cu 50%.
supraveghearea tusei
-linistirea pacientului
si educarea sa pentru
incetarea fumatului

Expectoratia
mucopurulente

Disparitia
expectoratiei
mucopurulente

-pacinetului
sa
tuseasca cu batista la
gura
-urmarirea
si Eliminarea
supravegherea
expectoratiei
expectoratiei
mucopurulente
-educarea pacientului
pentru a nu-si inghiti
expectoratia, ci s-o
elimine prin tuse
-informarea medicului
asupra
cantitatii,
consistentei, culorii si
mirosului sputei

Nevoia de a se Inapetenta
alimenta
si
Alcoolul
hidrata

Nevoia de a se Insomnii
odihni

-administrarea
medicatiei
antituberculoase
-interzicerea
-interzicerea
-revenirea
fumatului si a fumatului
si
a apetitului
consumului de consumului de alcool
alcool
-pacientul
se
-ajutarea pacientului alimenteaza si
-revenirea poftei in satisfacerea acestei hidrateaza
de mancare
nevoi
corespunzator
nevoilor,
si
-alimentatie
si -discutii cu pacientul calitativ
hidratare
privind
explicarea cantitativ
corespunzatoare importantei
nevoilor,
satisfacerei
acestei -pacientul
a
calitativ
si nevoi
incetat
cantitativ
consumul
de
alcool
-disparitia/
-supravegherea
-pacientul
eliminarea
respectarii de catre respecta
insomniilor
pacient a programului programul

zi/noapte

somn/veghe

-educarea
pacientului
si
stabilirea cu el a
programului de
somn/veghe
-respectarea
programului
somn/veghe

Nevoia de a -transpiratii
mentine
nocturne
temperatura
corpului
in -subfebra
limite normale

Nevoia de a -apatie
comunica
-anxietate

-scaderea
consumului
cafea
-disparitia
transpiratiilor
nocturne
-inlaturarea
subfebrei

-inlaturarea
apatiei
-ameliorarea
anxietatii

-inlaturarea
-pacientul are un
posibilelor surse de somn bun si
zgomot (usi, radio, odihnitor
TV)
-pacientul
a
-asigurarea
diminuat
confortului ambiental consmul
de
cafea
-administrarea
de
somnifere
la
de indicatiile medicului
-masurarea zilnica a -eliminarea
temperaturii
subfebrei
pacientului
-pacientul
-masuri de combatare prezinta
a hipertermiei : tehnici transpiratii
nocturne
de
impachetare(incalzirea
pacientului)

-hidratarea pacientului
-discutii cu pacientul -pacientul
nu
pentru a-l motiva si mai este apatic
mobiliza (incurajari)
-este motivat si
-oferirea
de mobilizat
in
preocupari benefice vindecarea sa
(carti, rebus, ziare)
-scaderea
anxietatii.

Bibliografie
1) Tratat de ftiziologie-sub redactia V. Moisescu
Autori: C. Anastasdu, Z. Barbu, O. Bercea, V. Moisescu
Editura Dacia, Cluj-Napoca, 2003
2) Breviar de tuberculoza
Autori: Ovidiu Bercea si Puiu Panghea

nu

Editura Medicala, Bucuresti, 2003

3) Urgentele medicale-manual-sinteza pentru asistentii medicali, vol I
Autori: Florian Chiru, Sorin Simion, Crin Marcean, Elena Iancu
Editura RCR Print, Bucuresti, 2003
4) Ingrijirea omului bolnav si a omului sanatos
Autori: Florian Chiru, Gabriela Chiru, Letitia Morariu
Editura Cison, Bucuresti, 2002
5) Balade vesele si triste
Autor: George Toparceanu
Editura Biblioteca pentru toti