CORD PULMONAR CRONIC Cordul pulmonar cronic (CPC) este definit clasic, ca hipertrofia si dilatatia ventriculului drept (HVD

hipertrofie de ventricul drept), consecutiva unor boli care afecteaza functia si/sau structura plamanilor, exceptand situatiile cand acestea sunt urmarea bolilor cordului stang sau cardiopatiilor congenitale. HVD reprezinta elementul central de definire si diagnostic al CPC. CPC eventual se poate insoti de insuficienta cardiaca dreapta. Cauze, clasificare 1. Etiologia cea mai frecventa a CPC este reprezentata de boli ale parenchimului pulmonar si ale cailor respiratorii intratoracice. Dintre acestea se detaseaza boala obstructiva pulmonara cronica (BPOC), impreuna cu astmul infectios cronic Tendinta BPOC de a se transforma in CPC este cu atat mai mare cu cat componenta de bronsita cronica (tipul B de boala) este mai importanta. Pe de alta parte numai aprox. 20% din bolnavii cu BPOC dezvolta CPC, restul ramanand fara tulburari hemodinamice semnificative. 2. Bolile intersittiale fibrozante si bolile granulomatoase, 3. Un grup heterogen este reprezentat de afectarile cutiei toracice, boli neuromusculare si tulburarile centrului de control al respiratiei, care toate au in comun hipoventilatia alveolara cu plaman normal. Diagnostic Diagnosticul pozitv al CPC este relativ usor de formulat in prezenta istoricului de boala pulmonara si a existentei simptomelor si semnelor pulmonare si cardiace relativ caracteristice, daca electrocardiograma sau/si examenul radiologic toracic arata semne de hipertrofie-dilatatie de cord drept si eventual artere pulmonare largi in hil. Tablou clinic In tabloul clinic al CPC se regasesc simptome si semne intricate ale: a. Bolii pulmonare (mai rar extrapulmonare) generatoare de HTP; b. Sindromul de HTP; c. HVD, cu sau fara semne de insuficienta cardiaca dreapta. A. Boala pulmonara sau extrapulmonara care produce CPC se afla, de obicei, pe primul plan al tabloului clinic, aproape in toate etapele de evolutie a CPC. In aproape 70% din cazuri, tabloul clinic este de BPOC Bolnavii - de regula fumatori - au un istoric de tusitori cronic, cu sputa mucoasa sau mucopurulenta in cantitate variabila, survenind mai ales in anotimurile umede sau reci sau dupa infectii virobacteriene. Frecvent, in perioadele de acutizare, apar accese de bronhospasm, cu dispnee expiratorie si wheezing. Dispneea, initial intermitenta, in perioadele de acutizari sau bronhospasm, tinde sa apara la eforturi mici sau chiar in repaus. Dupa ani de evolutie, cu agravari repetate ale simptomatologiei, se instaleaza insuficienta respiratorie, cu cianoza severa, extermitati calde si eventual encefalopatie hipercapnica. B. Sindromul de HTP are simptome clinice necaracteristice sau aparind numai la valori presionale foarte mari. Dintre acestea asociatia: dispneea de efort, sincopa de efort si uneori durerile precordiale, poate sugerea prezensa de HTP; dispneea insa este o manifestare comuna a bolilor pulmonare si extrapulmonare aflate pe primul plan clinic. C. HVD, urmare a HTP, si insuficienta cardiaca dreapta reprezinta elementele cele mai caracteristice din punct de vedere clinic, al instalarii CPC. Insuficienta cardiaca dreapta apare in fazelerelativ tardive ale evolutiei HTP si CPC si are de obicei drept factori precipitanti infectiile respiratorii, tromboembolismul pulmonar sau aritmiile cardiace. Simpt :turgescenta jugularelor,edeme,hepatosplenomegalie,ascita Explorarile paraclinice Investigatiile paraclinice sunt necesare pentru stabilirea diagnosticului pozitiv, etiologic si functional al CPC. Ele pot fi grupate in: I. Explorari conventionale si II. Explorari speciale ale structurii si functiei circulatiei pulmonare. I. Explorari conventionale reprezinta metode comune, usor accesibile, aproape toate obligatoriu de efectuat, atunci cand exista suspiciunea prezentei CPC. 1. Radiografia toracica standard poate arata modificari ale cordului, vaselor pulmonare si parenchimului pulmonar.

2. Electrocardiograma reprezinta metoda de explorare cea mai importanta prin specificitatea ei privind semnele de hipertrofie ventriculara dreapta si hipertrofie atriala dreapta. Atunci cand criteriile electrocardiografice sunt prezente, diagnosticul de CPC poate fi considerat precizat (specificitatea este de aproape 100%) 3. Ecocardiografia a devenit, odata cu cresterea accesibilitatii, metoda de explorare care furnizeaza neinvaziv numerose date morfologice si functionale in CPC. 4. Explorarea ventilatorie si dozarea gazelor sanguine furnizeaza date directe asupra tipului de disfunctie ventilatorie si de insuficienta respiratorie si date aproximative asupra prezentei HTP si a consecintelor ei. Aceste tipuri de explorari sunt in special utile in BPOC, si partial in bolile pulmonare restrictive. Tratament Tratamentul CPC trebuie diferentiat in functie de tipul etiopatogenic si de principalul mecanism generator al HTP. Obiectivele tratamentului sunt: 1) reducerea sarcinii ventriculului drept prin scaderea valorilor HTP; 2) tratamentul insuficientei cardiace drepte acolo unde ea s-a instalat. Mijloacele terapeutice prin care se pot realiza aceste obiective includ: 1. tratarea bolii de baza pulmonare sau extrapulmonare, generatoare a HTP; 2. oxigenoterapia; 3. utilizarea medicatiei bronhodilatatoare pulmonare pentru reducerea HTP; 4. diuretice, in caz de retentie hisdrosalina; 5. digitala in unele forme de CPC decompensat; 6. sangerari repetate, la bolnavii cu policitemie; 7. evaluarea oportunitatii unei interventii chirurgicale corective a bolii de fond. Tratarea bolii de baza are in vedere mai ales acele entitati etiologice care au un coeficient de reversibilitate. Deoarece 70% dintre bolnavii cu CPC recunosc drept etiologie BPOC, tratarea corecta a acesteia reprezinta un mod de a realiza profilaxia CPC, iar la cei cu CPC deja instalat de a impiedica agravarea sa. In tratamentul BPOC se urmareste: a. combaterea episoadelor de acutizare virobacteriana, realizata cu antibiotice; b. combaterea disfunctiei ventilatorii obstructive prin bronhodilatatoare betamimetice, anticolinergice si teofilina; c. combaterea sindromului obstructiv bronsic de natura inflamatorie prin corticoterapie; d. fluidificarea secretiilor. Antibioticele de electie Oxigenoterapia poate fi indicata fie in administrare de scurta durata, in timpul agaravarilor CPC, fie sub forma de terapie cronica la domiciliu. Oxigenoterapia cronica la domiciliu se poate efectua fie prin concentroare, fie prin mici rezervoare portabile de oxigen lichid. Este dovedit ca numai utilizarea continua (14-16 ore pe zi) are efecte semnificative favorabile, in timp ce administrarea intermitenta nu confera avantaje demonstrabile. Diureticele Sunt recomandate in tratarea retentei hidrosaline din cadrul CPC deompensat. Ele reduc expansiunea volemica si edemul periferic. Se utilizeaza diuretice de ansa (furosemid sau acid etacrinic) si antialdosteronice (spironolactona) sau alte diuretice care economisesc potasiul (de tipul amiloridului). Digitala-tratament cu Digoxin Evolutie, complicatii, prognostic Evolutia CPC este direct dependenta de boala de baza care a detrminat HTP, de gradul HTP, de elementele de revrsibilitate ale afectiunilor pulmonare si ale HTP, de insuficienta respiratorie coexistenta. In cazul BPOC , evolutia depinde de tipul de BPOC (A sau B), de sevritatea obstructiei respiratorii, de ritmul si gravitatea acutizarilor virobacteriene si, in fianl, de gradul hipoxiei alveolare pe care o realizeaza. In alte afectiuni pulmonare, cu ritm de progresie a bolii mai lent saau cu factori de reversibilitate limitati, ca de exemplu emfizemul pulmonar difuz sever, fibroze pulmonare primitive sau in pneumoconioze, evolutia spre CPC se face mai lent; in schimb insuficienta cardiaca dreapta odata instalata este greu tratabila, intrucat nu mai sunt prezenti factori de reversibilitate a HTP. Dupa prima decompensare a cordului drept, mortalitatea in CPC secundar BPOC este de aprox. 40% in urmatorii 5 ani, dar oxigenoterapia cronica are efect pozitiv asupra HTP si reduce mortalitatea in mod

semnificativ. Perioadele de decompensare reprezinta perioade de complicatii severe: aritmii, tromboembolism pulmonar, hemoragii digestive superioare, insuficienta renala functionala.