Pacient E. V.

72 ani
diagnostic principal:Tumora maligna vezica urinala, fara precizare
Diagnostic secundar:
1)obezitate, nespecificata
2)dispnee
3)hipertensiunea esentiala (primare)
4)istoric personal de alte tratamente medicale
5)consiliere si supraveghere a regimului alimentar
6)sedinta de radioterapie
7)durere acuta
Stare la externare;stationar
EPICRIZA
pacient cunosccut cu diagnosticul de tumora vezicala multiplu rezecata endoscopic(TURV in
perioada 18. 10. 2011-28.05.2012) si rezultatul histopatologic de carcinom protelial G2 se
interneaza pe data de 30.05.2012 la Institutul Oncologic Bucuresti pentru interventii si tratament
de specialitate.
Pe data de 29.05.2012 pacientul efectuiaza examen citoscopic ce deceleaza uretra permeabila, cu
tumora la nivelul uretrei postalice si cu multiple formatiuni tumorale vezicale re 0,5-2cm unele
dintre ele, cu aspect infiltrativ localizate la nivelul peretilor posterior si laterali, cat si la nivelul
trigonului vezical. Ulterior pe data de 01.06.2012 pacientul efectuiaza CT abdomino-pelvin cu
substanta de contrast ce indica vezica urinara cu pereti ingrosati cu prize de contrast
micronodulare la nivelul mucoasei , fara determinari secundare hepatice sau adenopatii
abdomino-pelvine. In se practica TURV bioptic, rezultatul HP(histopatologic) fiind de carcinom
cu celule tranzitionale papilare si diferentiere scoamoasa, astfel ca se recomanda cistectomie
radicala, interventie pe care pacientul o refuza.
In perioada 13.08.2012-24.12.2012 PCT (polichimioterapie) neoadjuvanta (6 serii
Gemcitabina+Cisplantin) cu toleranta buna, urmata in perioada 11.02.2012-27.02.2013 de
teleradioterapie conformationala cu fotoni pana la doza totalade19,8Gy/volum tinta tumoral si
arii ganglionare regionale (1,8Gy/fractiune,11fractiuni,5 fractiuni/saptamana) intrerupte datorita
trombocitopeniei(PLT=71.000). Se instituie tratament cortizonic (Dexametazona f 1/zi),
antibiotic(Medaxona fl/zi) si antimicotic (fluconazol fl/zi) cooncomitent cu reechilibrarea
hidrolectrolitica.
Pacientul incepe sa prezinte din data de 01.03.2013 edem gambier bilateral (mai pronuntat pe
partea stanga) si dispnee la eforturi minime, motiv pantru care se ridica suspiciunea unei
tromboze venoase preofunde la nivelul membrului inferior stang. Incepand cu data de
08.03.2013, la recomandarea medicului cardiolog se instituie tratamentul cu Inohep (3500UI/zi)
,Prestarium 5mg (1/2 cp/zi) si Spironolactona 25mg (1cp/zi) sub care se amelioreaza simtomele
descrise anterior.

Pe data de 13.06.2013,se efectuiaza rezectia tumorii vezicale in bloc cu tumora si arii

ganglionare. Examenul BHP releva diagnosticul de carcinom urotelial papilar(G1) la nivelul
vezici urinare, infiltrind superficial tunica musculara (pT2a) si histiocitoza sinusala (ggl
examinati=16/0). Post operatos ,pacientul ramane cu nefrostoma functionala.
In perioada 21.01.2014-21.02.2014 pacientul efectueaza teleradioterapie conformationala cu
fotoni pana la doza totala de 36Gy/fost pat tumoral si arii ganglionare regionale (1,8Gy
fractiune,20fractiuni, 5 fractiuni/saptamana) cu toleranta buna.
RECOMANDARI/REGIM/MEDICATIE
1.Consult cardiologic
2.Revine la control peste 1 luna
3.Mentine igena tegumentelor iradiate
4.Hidratare minim2000ml/zi.

INVESTIGATI PARACLINICE IN CURSUL INTERVENTIE

21.02.2014
Coagulograma:PT:16,1 s, AP:54,6%, INR:1,46,Fibrinogen:6,79g/l
Bilirubina totala:0,45mg/dl ,Calciu:9,3mg/dl ,Clor:104mg/dl Creatinina :1,1mg/dl Fosfataza
alcalina:85U/L GGT:31U/L Glucoza 174mg/dl
Hemograma WBS4.96 10*3/ul ,RSC4,45 10*6/ul, HGB12,2g/dl HCT 37,6% MCV84,5fL
MCH:34,5g/dl, RDW:15,3% HDW:3.35g/dl PLT:204.000/ul MPV:7,9g/dl NEU:%70,9%
LYM%20,2% MON3,8% NEUT3,52 10*3/ul
LDH:75U/L POTASIU(K):3.9 mmoli/l SODIU: 143mmoli/l TGO :19U/L TGP:18U/L
UREE:40mg/dl

12.02.2014
Coagulograma: PT: 47,2s AP:15.0% INR:4,69 FIBRINOGEN 7,66G/L
10.02.2014
BILIRUBINA TOTALA 0,43mg/dl ACID URIC 6.9mg/dl CALCIU 12,1mg/dl Creatinina
1,0mg/dl Fier:37ug/dl FosfatazaAlcalina:78U/l GGT:29U/L Glucoza:91mg/dl LDH:67U/L
TGO:15U/L TGP: 15U/L UREE:33mg/dl
Hemograma WBC:6.00 10*3/ul RBC:4.24 10*6/ul HGB11.6g/dl HCT35.7% , MCV:84.2fL,
MCH:27.3pg, MCHC:32.4g/dl, NEUT:72,3%, LYMPH16,1%, RDW:15.2%, HDW:3,29g/dl,
PLT:176 10*3 , BASO:1,2%, NEUT4,34 10*3, MONO5,6%
Coagulograma PT:46,5s, AP:15,2%, INR:4.65, FIBRINOGEN:8,76g/dl

RAPORT MEDICAL
CT torace/abdomen/pelvis cu substsnta de contrast nonionica administrata intravenos
status post neoplasm de vezica urinara opeat, rodio si chimiotratat.Examenul CT actual pune in
evidenta urmatoarele:
La nivel toracic:
Modificari interstitiale pulmonare cu aspect de tip reticular si de tip "geam mat" sunt vizibile la
nivel segmentelor posterioare pulmonare bilateral, sugerand modificari de fibroza interstitiala
Fara aspect de leziuni nodulare sau difuze cu aspect de determinari secundare pulmonare.
Far revarsate pleurala sau pericardice
Mici adenopatii mediastinale sunt vizibile la nivelul lujei Barety-12mm,hiliar drept-17mm.

La nivel abdomino-pelvin:
Ficat cu dimensiuni normale, contur regulat,structura omogena, faralesiuni expansive.
Pancreas cu aspect de degenerescenta lipomatoasa la nivel cefalo-istmic pancreatic.
Rinichiul drept prezinta 2 chiste corticale, renale drepte de maxim 15mm, in1/3 medie.
Colecist, splina, rinichi sting,glande supra renale cu aspect CT in limite normale.
Vezica urinara cu perti ingrosati circumferentiar,iodofili (grosime maxim 10mm),ce asociaza
densificarea a grasimii perivezicale. Ambele uretre cu calibru normal si apar omogen opacifiate.
Vezicule seminare cu aspect simetric,structura normala.
Prostata ce masoare 25/44/33mm, contur regular, prezentand microcalcificare paremediana
dreapta.
Fara adenopati si fara lichid la nivel abdomino-pelvin.
Fara modificari de structura osoasa in contex oncologic la nivelul segmentelor scanate.
Modificari spondil atrozice la nivel toracal.
CONCLUZII:
ingrosare circumferentiala a peretilor vezicii urinare,fara leziuni focalizate.
Fara determinari secundare pulmonare, hepatice sau ganglionare.
2Chisturi esentiale renale drepte.

ECO-DOPPLER VENOS DE MEMBRE INFERIORE

13.03.2013
Membru inferior stang:
Axul femuro-popliteu:
-Tromboza femuro-poplitee si de trunchi gambier. Pe axul femuro-popliteu polul superior al
trombului situat inVFS inainte de unirea cuVFP.
-Trombul este anecogen, fara semne de recanalizare. Aspectul ecografic este de tromb recent.

Venele gambiere profunde

-Tromboza de vene tibio-periniere si devene gatrocnemiene.

Tromboza de vena femuralasuperficiala cu mic canal circulat, cu polul superior al trombului la

unirea treimii cu treimea proximala a coapse. Vena popliteieeeste dubla, una complet
compresibila, cea de a doua cu mic canal circulat.
Venele tibiale posterioare compresibila.
Venele peroniere partial compresibile

CT abdominal fara substanta de contrast

21.05.2014
La nivel abdomino pelvin:
Ficat cu dimensiuni normale, contur regulat, cu structura si iodofilie omogene.
Pancreas cu aspect degenerat lipomatos la nivel cefalo-istmic.
Splina, colecist, glande suprarenale u aspect CT in limite normale.
Ambi rinichi au dimensiuni normale dar prezinta arii aproximativ triunghiulare parenchimatoase
cu nefrograma si secretie mai palide bilateral-aspectulCT arii sugereaza focare de inflamatie
(pilonefrite focale?). Bazinete bilateral cu calibru crescut , cu fina priza de contrast patologica
periferica. Densificare difuza a grsimii peribazinetale bilateral. Imagini ganglionare
peribazinetale bilateral, cu iodofile prezenta, de maxim 12mm. Excretie prezenta in limite
normale. Ambele uretere se deschid la pile in flancul drept .Densificare usoara, circumferentiala,
a grasimii periuterale bilateral.
Ingrosarea circumferentiala , usor iodofila a sigmoidului pe aproape tot segmentul( grosiem
maxim 8 mm)-probabil modificari inflamatorii postradioterapie.Imagini diverticulare prezente la
nivelul colonului descendent.
Chiste coricale renale drepte nemodificate fata de examenul precedent.
Fara lichid abdomino-peivin.
Fara modificari de structura osoasa in context oncologic la nivelul segmentelor scanate.

CONCLUZI:
Posibile ari de pielonefrite focare renale bilateral -de corelat cu tbloul clinico-biologic.
Modificari inflamatorii peribazinetal si periureteral bilateral.
Chiste corticale renale drepte nemodificate fta de examenul precedent
Fara determinari secundare hepatice.
Modificariinflamatori peribazinetele si periureteral bilateral.
Aspect CT ce sugereaza modificari inflamatori postradioterapie la nivel sigmoidian.