PLEUREZIA TUBERCULOASA LA COPIL

Dr. BEL

Introducere
Pleurezia tuberculoasa - consecinta infectiei cu Mt a spatiului pleural, cu acumulare de lichid la acest nivel. rar intlnita sub vrsta de 5 ani, fiind mai frecventa la adolescent si adultul tnar complica TB pulmonara la 2-38% dintre copii de cele mai multe ori determinarea pleurala survine la 6-12 saptamni dupa infectia primara Exista doua varietati de afectare pleurala in cadrul infectiei TB: pleurezia exudativa si empiemul. Pleurezia exudativa se dezvolta precoce in evolutia infectiei TB cteva bacterii ajung si in spatiul pleural prin unul din urmatoarele mecanisme: o ruptura unui focar subpleural o pe cale limfohematogena o diseminare de vecinatate de la un ganglion sau de la o vertebra afectata de infectia TB. Empiemul tuberculos - mult mai rar - se dezvolta tardiv in evolutia infectiei specifice rezulta prin invadarea spatiului pleural de catre un numar mare de microorganisme (prin ruptura unei caverne sau printr-o fistula bronhopleurala).

Evaluare clinica
Revarsatul pleural TB este, cel mai frecvent, unilateral si in cantitate mica sau medie, mai rar masiva. Relativ frecvent, pleurezia TB nu este diagnosticata si se rezolva spontan. Uneori boala este simptomatica; debutul poate fi acut la 2/3 din cazuri. Tabloul clinic se manifesta prin: modificari generale (febra si stare generala alterata) manifestari locale (durere toracica, tuse neproductiva). Daca revarsatul pleural este abundent, tabloul clinic include: dispnee, matitate la percutie, diminuarea/abolirea murmurului vezicular.

o o
o o o

Evaluare paraclinica
Intradermoreactia la PPD este pozitiva > 75% dintre bolnavi, dar poate fi si negativa nu permite excluderea etiologiei bacilare . Lichidul pleural obtinut prin toracocenteza este serocitrin. Concentratia proteinelor >3 g%, concentratia de glucoza < 0,60 g/l. Numarul de leucocite >1000/mm3;

Citologia lichidului pleural - preponderenta limfocitelor (>50%) dar, uneori, in stadii incipiente, pot predomina neutrofilele. Microscopia directa pentru BK este de obicei negativa. Culturile pun in evidenta bacilul tuberculozei la 12-30% dintre bolnavi. Cresterea concentratiei ADA (adenozin-dezaminaza) in lichidul pleural (40 U/L) este predictibila pentru etiologia TB (sensibilitate de 90-100% si o specificitate de 89-100%). ADA are rol central in proliferarea si diferentierea limfocitelor, in special a limfocitelor T.
Cresterea interferonului in lichidul pleural are o sensibilitate buna (89-99%) pentru diagnosticul de pleurezie TB. PCR (Polymerase chain reaction) are sensibilitate redusa (42-81%) pentru diagnostic si este costisitoare.

Punctia biopsie pleurala

metoda cea mai valoroasa pentru precizarea diagnosticului de pleurezie TB se obtine un fragment de pleura parietala, care prelucrat histopatologic si bacteriologic poate oferi frecvent certitudinea etiologiei TB. Culturile din tesutul prelevat prin biopsie evidentiaza agentul patogen la 60% din probe. La peste 70% din cazuri examenul histologic din fragmentul pleural prelevat prin punctie evidentiaza granuloame cu celule gigante Langhans, celule epitelioide si limfocite. este contraindicata la bolnavii cu diateze hemoragice se evalueaza hemostaza. Complicatiile: rare (1-2% din cazuri): pneumotorax, hemoragie pleurala prin ruperea arterei intercostale sau lezarea vaselor de neoformatie, emfizem subcutanat, sincopa vagala, infectie secundara a lichidului pleural.

Ac pentru punctie bioptica pleurala (Stoicescu-Bercea)

prelevarea de fragmente pleurale prin toracoscopie video-asistata asigura diagnosticul in conditii superioare, intruct obtinerea fragmentelor se face prin vizualizare directa ( granuloame miliare alb galbui pe suprafata pleurei, mai evidente la apex). Prin combinarea examinarii lichidului pleural (citologie, frotiu si culturi) si prin biopsie pleurala (examen histologic si culturi) diagnosticul de pleurezie TB la 8090% dintre pacienti.

Toracoscopie aspectul pleurei parietale la o pacienta de 4 ani cu pleurezie TB.

Diagnostic imagistic
Radiografia toracica standard nu aduce informatii utile diagnosticului etiologic. De cele mai multe ori revarsatul pleural este unilateral, de volum variabil. Cnd cantitatea de lichid este mica, ultrasonografia - superioara radiografiei standard in estimarea volumului lichidian si in ghidarea toracocentezei. Tomografia computerizata evidentiaza: ingrosarea pleurei, infiltrate parenchimatoase pulmonare, zone de atelectazie si adenopatie hilara sau mediastinala. nu este indicata sistematic, practicndu-se doar la cazurile de pleurezie tuberculoasa complicata.

Radiografie toracica- incidenta post-ant: Pleurezie TB la niv . hemitoracelui stg. (14 ani, sex feminin)

Diagnostic pozitiv
Diagnosticul etiologic de certitudine al pleureziei TB la copil este dificil deoarece: - 1/4 din bolnavi au IDR-PPD negativ - rezultatele bacteriologice sunt pozitive in proportie redusa < 25% - fara tratament pleurezia tuberculoasa se rezolva de cele mai multe ori spontan - practicarea punctiei bioptice pleurale nu se face pe scara suficient de larga. Diagnosticul de pleurezie tuberculoasa se poate formula daca la prezenta de lichid in cavitatea pleurala se adauga unul dintre urmatoarele criterii: culturi pozitive pentru BK pe frotiu din sputa, aspirat gastric, lichid pleural sau tesut pleural obtinut prin biopsie; tesutul pleural obtinut prin biopsie evidentiaza aspect de granulom epitelioid (folicul tuberculos); IDR-PPD pozitiv si cel putin una din urmatoarele modificari: limfocitele in lichidul pleural > 50%, lichid pleural cu caracter de exudat (proteine > 3g% sau LDH > 200 U/L) sau concentratie crescuta de adenozin-dezaminaza (> 40U/L); disparitia radiologica a lichidului pleural in urma tratamentului antituberculos.

Diagnostic diferential
Tip revarsat pleural
Elemente de diagnostic diferential
Citologie lichid pleural Bacteriologie lichid pleural Lichid steril (nu este indicata) Biopsie pleurala Examene speciale Non diagnostica Ecografie cord

Transudat (insuficienta
cardiaca, ciroza, sindrom nefrotic etc.) Proteine < 3 g/dl Prot pl/prot sg < 0,5 LDH pl < 200 u/l LDH pl/ LDH sg < 0,6

Lichid paucicelular

Exudat

Tuberculoza

> 50% Ly

identif Mt

granuloame specifice

ADA pl > 40 u/l

Para-pneumonic Proteine > 3 g/dl Viral Prot pl/prot sg > 0,5 LDH pl > 200 u/l LDH pl/ LDH sg > 0,6 Pleurezie neoplazica din supuratii subdiafragmatice Boli colagen

pred PMN pred Ly pred PMN nespecifica citologie tumorala

flora mespecifica Lichid steril lichid steril lichid steril lichid steril

Non diagnostica Non diagnostica Non diagnostica elemente de vascilita infiltratie neoplazica

ex. bact.sputa serologie pozitiva eco. Abdomen, CT abdomen serologie pozitiva (RAA, LES) markeri tumorali

Tratament
Scopurile tratamentului sunt: - vindecarea cazului; - reducerea riscului de recidive; - prevenirea deceselor; - prevenirea instalarii chimiorezistentei Mt; - prevenirea complicatiilor; - stoparea transmiterii bolii. Medicamentele antiTB esentiale folosite in terapia copilului sunt identice cu cele utilizate la adult. Din categoria medicamentelor antiTB de prima linie fac parte: Izoniazida, Rifampicina, Pirazinamida, Streptomicina si Etambutolul. Un regim terapeutic are doua faze: o faza initiala/intensiva si una de continuare. faza initiala dureaza doua luni; in aceasta faza se administreaza zilnic izoniazida si rifampicina, asociate cu pirazinamida si etambutolul, in forme de prezentare si administrare separata; faza de continuare dureaza 4 luni; in aceasta faza se continua administrarea izoniazidei si rifampicinei, cu un ritm de administrare de 3 ori/saptamana. 2HRZE/4HR3

Medicamente anti TB esentiale (mod de actiune, forme de prezentare, cale de administrare, dozaj in functie de ritmul de administrare):

Dozele maxime admise la medicamentele anti TB:

Monitorizarea eficienei tratamentului

Monitorizarea clinic primele indicii asupra eficienei tratamentului prin scderea/dispariia febrei, revenirea apetitului si cresterea n greutate, ameliorarea tusei. Ameliorarea imaginii radiologice este relativ tardiv (sptmni-luni). Monitorizarea efectelor adverse inainte de nceperea oricrui tratament este necesar un examen clinic complet si dozarea enzimelor hepatice, bilirubinei, creatininei si/sau ureei n snge si efectuarea unei hemograme. Dac apar simptomele evocatoare ale toxicitii medicamentoase vor fi prescrise examenele de laborator necesare pentru a le identifica, iar conduita terapeutic va fi corespunztor modificat.

Reactii adverse la tuberculostatice

Reactiile adverse la tuberculostatice sunt mai rare la copil dect la adult. greturile si varsaturile pot fi secundare intolerantei digestive sau hepatotoxicitatii; - se va efectua controlul functiei hepatice; - daca intoleranta digestiva nu este secundara hepatotoxicitatii, se va schimba ora administrarii sau se va adauga o masa; rash-ul se poate manifesta prin diferite leziuni elementare (placarde eritematoase, macule, papule, vezicule) cu caracter pruriginos sau petesial; rash-ul pruriginos se va trata cu antihistaminice. Daca este generalizat se va intrerupe administrarea medicamentelor dupa care se vor reintroduce treptat, cte un medicament la interval de 2-3 zile, in ordinea R, H, E si Z. Pirazinamida produce cel mai frecvent rash pruriginos; rash-ul petesial apare cel mai frecvent datorita R si este secundar trombocitopeniei; daca numarul trombocitelor este scazut se intrerupe R; hepatita medicamentoasa este atestata de cresterea AST de 3 ori, in conditiile asocierii simptomelor clinice (sindrom dispeptic, icter) sau cnd AST creste de 5 ori la pacientul asimptomatic; se intrerupe medicatia administrata si se va relua in conditii in care AST nu depaseste de doua ori limita superioara a normalului.

Concluzii
Pleurezia TB este deseori asimptomatica si nu este diagnosticata. La bolnavul simptomatic boala se manifesta prin febra, durere toracica si tuse. IDR-PPD este pozitiva la > 75% dintre bolnavii cu pleurezie TB; reactia negativa nu poate exclude insa diagnosticul de TB. Toracocenteza in scop diagnostic este obligatorie la orice bolnav la care se suspecteaza pleurezie TB. Lichidul pleural este un exudat in care predomina limfocitele (> 50%). Microscopia directa este de obicei negativa, iar culturile pun in evidenta Mt doar la 12-30% din pacienti. Valorile crescute ale adenozin-dezaminazei ( 40 U/L) sunt predictibile pentru etiologia tuberculoasa a pleureziei. Punctia biopsie pleurala este metoda de electie pentru diagnosticul de pleurezie TB. Examenul histologic evidentiaza granuloame cazeoase la peste 70% din cazuri . Asocierea rezultatelor oferite de analiza lichidului pleural si a tesutului pleural obtinut prin biopsie creste acuratetea diagnosticului.

Bibliografie
1. Ghidul pentru diagnosticul si tratamentul tuberculozei la copii - coord.: prof dr. Ioan Paul Stoicescu. Bucuresti: Public H Press, 2006. 2. Gilberto B. Fischer, Cristiano F. Andrade , J. Bonfadini Lima - Pleural Tuberculosis in Children - Paediatric Respiratory Reviews 12 (2011) 2730. 3. Diagnostic atlas of intrathoracic tuberculosis in children - International Union Against Tuberculosis and Lung Disease 2003. 4. Ghid metodologic de implementare a programului national de control al tuberculozei 2007- 2011- Institutul national de pneumologie Marius Nasta Bucuresti, 2007.