Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Etiologie
PRINCIPALUL FACTOR FAVORIZANT
FUMATUL
Etiologie
Modificari histologice:
Hiperplazia epiteliului bronsic si a celulelor bazale
Metaplazie malpighiana
Displazie celulara (fara malignitate)
Etiologie
Poluarea atmosferica:
Actioneaza conjugat cu alti factori etiologici Explica incidenta mai mare a cancerului in mediul urban Hidrocarburi aromatice rezultata din arderea incompleta a carburantilor (solizi, lichizi)
Etiologie
Factori profesionali si industriali:
Expunerea prelungita la azbest creste riscul de NP si riscul de mezoteliom pleural (asociat cu fumatul creste riscul de 90 de ori!) Expunerea la radiatii in minele de uraniu, radiu, creste riscul de 10-30 de ori
Etiologie
Factori fizici:
Traumatismele toracice Corpi straini intrabronsici Variatiile bruste de temperatura Razele Roentgen
Etiologie
Factori de teren ce predispun la NP:
Bronsita cronica si bronsiectazii Zone cicatriciale dupa TB pulmonar Fibrozele pulmonare
Etiologie
La acesti factori favorizanti se adauga o anumita predispozitie ereditara de aparitie a bolii asupra
Morfopatologie
Aspectele sunt extrem de variate in functie de localizarea, marimea di gradul de extensie al tumorii Macroscopic:
Tumori limitate, nodulare, endobronsice, cu peretele bronhiei albicios, indurat, cu sau fara adenopatii satelite
Tumori voluminoase, albe, dure, omogene in jurul unei bronsii principale sau lobare Tumori masive, excavatii neomogene, cu limite greu de precizat, extinse in parenchim
Aspecte macroscopice
Tumora endobronsica
Adenocarcinom
Morfopatologie
Neoplasm cu debut central:
La nivelul pintenului traheal
Pe bronhia primitiva, lobara sau segmentara I Incepe la nivel glandular sau din epiteliul ciliar al mucoasei Evolueaza intrabronsic sau peribronsic, avand expresie clinica tardiva
Morfopatologie
Neoplasm cu debut periferic:
La nivelul bronhiolei terminale si respiratorii Invadeaza structurile pulmonare, dnd leziune infiltrativa mica, fara expresie clinica
Morfopatologie - Microscopic
A. Carcinomul cu celule mici (anaplazic):
20-25% din NP
Originea in cel. Kulchitzky cu activitate neuroendocrina 3 subtipuri histologice: Carcinom cu celule in boabe de ovaz Carcinom tip intermediar Carcinom cu celule in boabe de ovaz, combinat Aparitia e frecvent legata de tutun Debut central cat si periferic Timp de dedublare: 30 de zile (la descoperire e considerat metastazat) Asociaza frecvent sindroame paraneoplazice Chimiosensibil Chimioterapie de prima intentie
Morfopatologie - Microscopic
B. Carcinom epidermoid (cu celule scuamoase):
Este cel mai putin agresiv
Diseminare limfatica
Radio-chimiorezistenta, de preferat tratament chirugical
Morfopatologie - Microscopic
C. Adenocarcinomul
In ultimii ani a devenit cea mai frecventa forma
Originea in glandele mucoase bronsice Forma cea mai frecventa la nefumatori
Adenocarcinom papilar
Carcinom bronhiolo-alveolar Carcinom solid cu formare de mucus
Morfopatologie - Microscopic
Carcinomul bronhiolo-alveolar:
Morfopatologie - Microscopic
D. Carcinomul cu celule mari:
Cel mai putin frecvent (10%) Originea in glandele mucoase bronsice mai ales periferice Timp de dedublare 86 de zile Agresivitate medie
E. Forme mixte:
Carcinom adeno-scuamos
F. Tumora carcinoida:
Morfopatologie
Metastazarea:
Morfopatologie - Metastazarea
1. Diseminare hematogena
Locuri preferentiale:
Cerebrala 30-50% (poate fi prima manifestare a bolii) Hepatica usor de diagnosticat Osoasa peste 30% (coaste, vertebre, bazin, membre) (leziunea este osteolitica, rareori osteocondensanta)
Morfopatologie - Metastazarea
1. Diseminare limfatica:
In ggl. hilari de aceiasi parte In ggl. controlaterali In ggl. Supraclaviculari In glandele suprarenale (30%) semn de inoperabilitate
Tabloul clinic
3 grupe mari de manifestari:
1. Respiratorii
Tabloul clinic
1. Manifestari respiratorii:
Nespecifice
Tin de: Iritatia receptorilor vagali din peretele bronsic Obstructia bronsica Eventuala pneumonie distala
si calitatea sputei
Iritativa, uneori cu caracter spastic
Hemoptizia:
Manifestare tardiva, data de obstructia/compresia unei bronhii mari sau datorita compresiei mediastinale sau a unui sindrom lichidian
Insotit sau nu de paroxisme de tuse Sugereaza o obstructie incompleta a bronsiei Durere toracica localizata, disfonie, astenie, inapetenta, slabire, subfebrilitate
Wheezing:
Alte manifestari:
Examen clinic
Poate fi negativ sau pot apare semne sugestive de NP
In formele avansate de NP
Osoase:
Coaste, vertebre, bazin dureri persistente si progresive Leziuni mai frecvent osteolitice, mai rar de tip osteoblastic, evidentiate la scintigrama osoasa
Cerebrale:
Extrem de frecvente La inceput sunt asimptomatice Ulterior apar modificari de personalitate, convulsii, confuzie, hemiplegii
Produse de secretia de hormoni ectopici de catre tesutul tumoral Apar mai ales in NP cu celule mici Mai rar in adenocarcinom si epidermoid
Tratament restrictie hidrica, administrare hidrocortizon sau solutii saline hipertone si furosemid
De regula e asimptomatica
Calcemie > 11-12 mg/dl anorexie, constipatie, mialgii In formele mai severe greata, varsaturi, dureri abdominale, poliurie, deshidratare, slabiciune, confuzie rara
Hipertiroidie
Neuropatii periferice
Degenerescenta cerebeloasa subacuta tulburari
statice si cinetice
Encefalopatie
Sclerodermie
Tromboflebite migratorii
Endocardita trombotica nebacteriana
6. Sindroame hematologice:
CID
Hipofibrinogenemie Uneori aceste manifestari hematologice sunt expresia unei metastaze medulare si nu a unui sindrom paraneoplazic
Investigatii paraclinice
Obiective:
Examenul radiologic
Examenul radiologic
Metoda cea mai des folosita Aspectele detectate variaza in functie de:
Stadiul evolutiei Localizarea tumorii Efectele tumorii asupra structurilor din jur
Poate fi normal daca tumora afecteaza doar pintenele traheal sau o bronsie principala
Examenul radiologic
Marirea unilaterala a hilului pulmonar
Apare frecvent mai ales cancerele centrale
Examenul radiologic
Leziune infiltrativa
In plin parenchim pulmonar Mai rar segmentara
Examenul radiologic
Imagine cavitara
Pereti grosi, neregulati In campurile pulmonare inferioare Mai ales in carcinomul epidermoid Expresia unei necroze tumorale sau a unui abces
Examenul radiologic
Nodul solitar
Leziune rotunda/ovalara Diametrul 3-4 mm Margini imprecis delimitate sau relativ bine conturate Inconjurata de plaman normal Fara calcificari semnificative
Examenul radiologic
Atelectazia
Localizata la un lob sau plaman Expresia obstructiei bronsice neoplazice Insotita de modificari retractile (ascensionare hemidiafragm, tractionarea traheei etc.)
Examenul radiologic
Alte modificari
Pleurezie voluminoasa sau medie Opacifierea omogena a unui varf pulmonar insotita sau nu de eroziune costala Opacitate mediastinala voluminoasa cu margini imprecise
Tomografia computerizata
Evidentiaza: Extensia tumorii la pleura sau la structurile mediastinale Caracterul tumorii
unica sau multipla nodulara
Tomografia computerizata
ADENOPATIE
ADENOPATIE
PET-CT scan
Tumora primara pulmonara
Metastazare suprarenaliana
Bronhoscopia
De electie in neoplasmele cu localizare centrala Se vizualizeaza direct pintenele traheal, bronhiile principale, lobare si segmentare Negativa in localizarea periferica Permite biopsia directa, biopsia transbronsica, recoltarea de secretii bronsice (aspirat si lavaj)
Citologia sputei
Metoda neagresiva Daca e facuta corect sensibilitate 80-90% Sputa se recolteaza mai usor dupa aerosoli salini Permite identificarea celulelor maligne in sputa dupa fixarea si colorarea preparatului
Alte investigatii
Mediastinoscopia:
Folosita pentru stadializare, numai cand scanarea CT nu poate preciza exact implicarea ganglionara
Biopsii ganglionare:
Alte investigatii
Evaluare cardiaca si respiratorie:
Toracotomie exploratorie:
In putine cazuri ramane singura modalitate diagnostica in special in cazul nodulului pulmonar solitar
Biomarkeri
antigen carcinoembrionic(CEA) este o proteina oncofetala .CEA este crescut ,ea neavind insa specificitate pentru acesta.Nivelul de CEA poate fi crescut si la fumatori.Variatiile nivelului de CEA poate fi corelat cu raspunsul la tratament. CYFRA 21-1-masoara fragmentele de citokeratina prezente in celulele epiteliale.Valori crescute de CYFRA -21se intilnesc in cancerele cu celule epiteliale,inclusiv in NSCLC.Sensibilitatea testului variaza intre 23-70%.Valori crescuta ale CYFRA21 pot fi intilnite si in unele afectiuni pulmonare benigne.
Biomarkeri
antigenul carcinomului cu celule scuamoase poate fi crescut in carcinoamele cu acest tip histologic.El inregistreaza de asemenea valori crescute in unele boli cutanate sai in boli inflamatorii pulmonare. enolaza neuronala specifica-este o enzima glicolitica produsa atit de neuronii centrali si periferici cit si de tumorile maligne de origine neuroectodermala.Ea poate fi crescuta in cancerul cu celula mica (SCLC).Sensibilitatea metodei este de 74%,nivelele acesteia fiind corelate cu durata supravietuirii
Diagnostic
Existenta unui NP trebuie banuita in fata oricarui bolnav cu:
Varsta peste 40 de ani Mare fumator
Diagnostic diferential
In functie de forma anatomo-radiologica A. Cancerul centrohilar
Intereseaza bifurcatia, bronhiile primitive si segmentele proximale ale bronhiilor lobare RX pulmonar: ingrosare si intensificare a umbrei hilare, omogena
2.
Limfogranulomatoza maligna:
Bilaterala, invadeaza parenchimul + adenopatii periferice, splenomegalie
3.
Sarcoidoza:
Bilaterala, VSH normal, bronhoscopie negativa
4.
5.
Limfomul luetic:
Unilaterala dar prezenta si in alte teritorii + RBW pozitiv
6.
9.
Diagnostic diferential
B. Cancerul parahilar
Corespunde afectarii bronhiilor lobare in portiunea lor distala si a celor segmentare in portiunea lor proximala Obstructia bronhiilor segmentare duce la aparitia precoce a atelectaziei segmentare
2.
3.
4.
Lobita tuberculoasa:
Instalare mai lenta Aspect neomogen Baciloscopie pozitiva
Diagnostic diferential
C. Cancerul periferic:
Se dezvolta in bronhiile segmentare sau subsegmentare
3.
4.
Aspergilom:
Localizat frecvent la varf Da hemoptizii Prezenta fungilor in sputa elucideaza diagnosticul
5. 6. 7.
Diagnostic diferential
D. Forme particulare:
1. Forma lobara (lobita canceroasa):
Extinderea cancerului la nivelul unui intreg lob
Diagnostic diferential
D. Forme particulare:
2. Forma paramediastinala:
Punctul de plecare este la nivelul bronhiilor din
vecinatatea mediastinului
Diagnostic diferential cu:
1. Tumori maligne mediastinale: limfosarcomul, reticulosarcomul, limfogranulomul malign
Diagnostic diferential
D. Forme particulare:
3. Forma corticopleurala:
Mai ales forma apicala cu sindrom Pancoast-Tobias
Evolutie
Perioada de evolutie a unui neoplasm bronsic e relativ scurta:
97% deces in primii 2 ani 50% deces in primele 6 luni
Evolutia cea mai scurta si mai grava o au carcinoamele nediferentiate in special cele cu celule mici Formele carcinoide au evolutia cea mai benigna
Complicatii
1. Complicatii mecanice
Complicatii
2. Complicatii inflamatorii:
Pneumonia paracanceroasa:
Survine relativ frecvent chiar si in afara sdr. obstructive Recidiveaza frecvent, cedeaza greu la tratament
Complicatii
3. Complicatii pleurale:
Se datoreaza:
Invaziei directe a pleurei Propagarea de la un proces parenchimatos
Complicatii
5. Metastaze in alte organe:
Complicatii
7. Complicatii neurologice:
ascensionarea acestuia
Nerv recurent stang: paralizie de corzi vocale cu disfonie Nervi intercostali: dureri puternice persistente
Neuropatii:
Senzitive, motorii, nevrite
Stadiul IIIB
Orice T + N3 + M0
Stadiul II
T1, T2 + N1M0 T3N0M0
Stadiul IV
Orice T,N + M1
Stadiul IIIA
T1, T2 + N2 + M0 T3 + N1,N2 + M0 T4 + N0, N1 + M0
In general, stadiile I, II si IIIA (cu anumite exceptii) au indicatie chirurgicala cu scop curativ !
Tratament
In general este descurajant, deoarece cancerul este descoperit tarziu, intr-o forma avansata cand orice tratament nu mai poate avea rezultatele scontate A. Tratament chirurgical B. Chimioterapia C. Radioterapia D. Imunoterapia E. Masuri generale
Tratamentul chirurgical
Singurul cu intentie curativa! Se practica:
Lobectomie:
Rezectia tumorii + lobul pulmonar + ggl. hilari homolaterali si/sau mediastinali
Pneumectomie:
Creste mortalitatea operatorie
Tratamentul chirurgical
Decizia de operatie se face in functie de:
Tipul histologic (cancerul cu celule mici nu se operaza) Extensia tumorii (stadializare) Varsta (>70 de ani nu se opereaza datorita riscului chirurgical general) Starea clinica generala:
Cardio-vasculara: sechele de IMA, dilatatii cardiace, tulburari de ritm limiteaza indicatiile
Tratamentul chirurgical
Contraindicatii:
Metastaze la distanta
Revarsat pleural cu celule maligne Afectare mediastinala Neoplasm cu celule mici Stare cardiaca precara Rezerva pulmonara mica:
PaCO2 50 mmHg sau PaO2 50 mmHg CV < 40% din normal, sau VEMS < 1 litru Presiunea in artera pulmonara 35 mmHg
Chimioterapia
Indicatii:
NP cu celule mici (de electie)
Ca si chimioterapie de consolidare dupa rezectia chirurgicala
Se folosesc combinatii de citostatice, in cure de 57 zile, separate de pauze terapeutice de 4-6 sapt.
Chimioterapia
Combinatii de citostatice:
Vincristina + Ciclofosfamida + Metotrexat
Vincristina + Ciclofosfamida + Adriamicina Cisplatina + Etoposide
Efecte adverse:
Imunosupresie (infectii)
Radioterapia
Radioterapie paleativa mai rar curativa
Tratament general
Sdr. de vena cava superioara:
Chimioterapie + prednison + iradiere
Infectii bronsice:
Antibioterapie, bronhodilatatoare, oxigen
Hemoptizii repetate:
Radioterapie in doze mici, ce favorizeaza microtrombozele
Dureri osoase:
Iradiere locala sau chimioterapie
Revarsate pleurale:
Administrare intrapleurala de citostatice sau talcaj pleural (pleurodeza)
Starea generala si de nutritie poate fi ameliorata prin administrarea de prednison 15-20 mg/zi
Atitudine terapeutica
In general atitudinea terapeutica se imparte in 2 mari ramuri in functie de tipul histologic: 1. Carcinomul microcelular
SCLC (small cell lung cancer) NSCLC (non-small cell lung cancer)
2. Carcinomul non-microcelular
Complicatii
Fistula bronsica Bronhopneumonie Insuficienta resp. Aritmii
Radioterapia postoperatorie
Nu ofera beneficiu pe supravietuire
Chimioterapia neoadjuvanta
Preoperatorie reconversia la formele rezecabile Cu regimuri continand cisplatin
Citostatice active (cu rata de raspuns > 15% in monoterapie) Chimioterapie de linia a II-a efect limitat (Taxoter)
Tratament NSCLC
Cercetarile ultimilor ani in oncologie au deschis perspective noi .promitatoare,bazate pe studiile genetice.S-a introdus terapia anti-angiogenezica (Bivacizumab-anticorp monoclonal care blocheaza receptorul factorului de crestere endoteliala).de prima linie.Docetaxel-este un chimioterapic de linia doua care s-a dovedit a creste supravietuirea in cancerul pulmonar. Terapia cu inhibitori de factori de crestere:Erlotinib reprezinta o alta optiune pentru linia a doua de chimioterapie.
Tratament SCLC
Boala limitata
Chimioterapie + RT mediastino-pulmonara + RT craniana profilactica Boala extinsa Chimioterapie paleativa
Tratament SCLC
Cea mai agresiva evolutie Supravietuire medie fara tratament: 6-8 saptamani Tratament de electie: chimioterapia
Sunt nechirurgicale de la diagnostic fiind privite ca boala sistemica
Tratament SCLC
In cazurile in care a aparut rezistenta la citostaticele folosite in prima linie de tratament,se trece la chimioterapia de linia a doua.Se utilizeaza Topotecan i.v. cu raspuns favorabil in 11-37% cazuri.Raspunsuri modeste s-au inregistrat si la utilizarea ca singur medicament citostatic a Paclitaxel,Docetaxel,Gemcitabine.
Situatii particulare
Sdr. de vena cava superioara:
Netratat: exitus intr-o luna Radioterapie decompresiva de urgenta
Atelectazia completa
Dezobstructie LASER Brahiterapie endobronsica Radioterapie externa decompresiva
Pleurezia maligna
Simfize chimice: Bleomicina, Girostan Simfize cu talcaj pleural