Patologia chirurgicala a

mediastinului

Curs nr 6
 Rapel anatomic
 Delimitarea mediastinului
 Anterior plastronul costal

 Posterior coloana vertebrala

 Inferior : diafragmul

 Superior: defileul cervico-

mediastinal (apertura toracica sup.)

 Lateral cele doua pleure

mediastinale
 Rapel anatomic
 Impartire variabila
 Anatomisti ≠ chirurgi ≠ radiologi

 3 zone anteroposterioare (ant, mijlociu, posterior)

 3 zone verticale (superior, mijlociu, inferior)

 Impartire pur teoretica deoarece nu exista planuri

anatomice sau fascii care separa aceste compartimente.

 Utilitate: ajuta in clasarea bolilor/tumorilor in functie de

origine si localizare
 Compartimentarea mediastinului I

 Plan orizontal T4 - unghiul sternal al lui Louis

 Mediastin superior
 Mediastin inferior:
 Anterior - Mijlociu (cardio-pericardic) - Posterior

4
Mediastinul-vedere anterioara
Compartimentare mediastin

6
Mediastinul superior
 Limite
 Superioara-planul aperturii toracice superioare
 Inferioara –plan oblic care trece prin unghiul
sternal si marginea inferioara a corpului
vertebrei T4
 Anterioara-manubriul sternal
 Posterioara- ultimele 4 vertebre toracale
 Laterale- fetele mediastinale ale plamanilor
 Mediastinul superior-continut
 Originile ms sternohioidieni si
sternotiroidieni
 Timus, portiunea sup a VCS
 Vene brahiocefalice, N. frenici
 Trunchiul brahiocefalic, artera
carotida comuna stg.
 Traheea, crosa aortei, crosa v.
azygos
 A. subclaviculara stg, n. vagi
 N. laringeu recurent stg, esofag
 Canalul toracic, partea superf.
a plexului cardiac
 Mediastinul anterior
-limite si continut-
LIMITE
 Anterior-corpul sternului
 Posterior-fata anterioara
a pericardului fibros
 Superior-plan oblic care
trece prin unghiul sternal
si marginea inferioara a
corpului vertebrei T4
 Inferior-diafragmul
CONTINUT
 - 2/3 inf. - cardiopericardic
 1/3 sup. (deasupra spatiului III
intercostal)
 Timusul sau vestigiile sale;
 Plan venos brahiocefalic (post.);
 Tesut conjunctiv si grasime;
 Citeva vase de singe;
 Marginile anterioare ale pleurei
(sinusurile costomediastinale) ;
 Plan arterial, crosa aortei si trunchiurile
supraaortice (TABC, ACS,AscLdt);
 Nervii frenici si vagi;
 Tesut celulo-limfatic si ganglionar
Continutul mediastinului anterior
 Mediastinul mijlociu-limite
 Anterior-plan tangent la fata
ant. a pericardului fibros
 Posterior-plan frontal ce trece
prin baza inimii
 Superior-plan oblic ce trece prin
unghiul sternal si marginea
inferioara a corpului vertebrei
T4
 Inferior- diafragmul
 Lateral-fetele mediastinale ale
plamanilor
 Continutul mediastinului mijlociu

 Traheea si bronsiile principale

 Noduli limfatici
 Inima/pericard
 Aorta toracica
 Ductul toracic, venele azygos
 Vasele brahiocefalice
 Vena cava
 Arterele pulmonare principale
 Venele pulmonare

12
 Mediastinul posterior-limite
 Anterior-plan frontal care
trece prin baza inimii
 Posterior-corpurile
vertebrale T5-T12-L2
 Superior-plan oblic care
trece prin unghiul sternal
si marginea inferioara a
corpului vertebrei T4
 Inferior- diafragmul
 Lateral-fetele mediastinale
pulmonare
Continutul mediastinului posterior
 sistem nervos autonom (nervi
si ggl nervosi paravertebrali-
lant simpatic toracic, nervi
splahnici),
 Nervii vagi
 Esofagul
 Aorta descendenta,
 Venele azygos,
 Ductul toracic,
 grasime,
 ggl limfatici
14
Sindrom mediastinal

 Sindrom clinico-radiologic (etiologie variata)

caracterizat prin marirea Rx a mediastinului
si/sau tulburari compresive sau invazive ale
marilor cai vasculare, aeriene, digestive si
nervoase ale mediastinului.

 Nu include bolile cordului

Sindrom mediastinal-etiologie
 Tumori primitive, metastatice
 Adenopatii benigne, maligne
 Mediastinite acute, cronice
 Anevrisme aortice
 diverticuli esofagieni
 megaesofag
 Emfizem mediastinal
Manifestari clinice sdr mediastinal
 Simptomatologie proprie, nespecifica, saraca
(t.maligne, tbc, sarcoidoza etc.)
 Simptomatologie de imprumut
 Sindromul mediastinal-prin compresiune/ invazie
--compresiune: trahee, bronsii, esofag, artere
mari, vene, canal toracic, nervi
Manifestari clinice sdr mediastinal
 Compresiunea traheei
 Dispnee
 Tiraj suprasternal, supraclavicular
 Cornaj
 Jena retrosternala
 Compresiunea bronsiilor mari
 Stridor
 Presiune retrosternala, dispnee
 Tuse uscata, metalica / bitonala
 Raluri bronsice
 Manifestari clinice sdr mediastinal
 Compresiunea esofagului
 Disfagie intermitenta
 Odinofagie
 Regurgitari, varsaturi-tardiv
 Compresiunea Ao si ramificatiilor
 Pulsatii suprasternale, supraclaviculare
 Puls radial / carotidian scazut, inegal, asincron
 hipoTA, Indice oscilometric scazut
 Suflu sistolic Ao / Pulmonar
 Manifestari clinice sdr mediastinal
 Compresiunea venei cave superioare
 Staza cerebrala:cefalee, acufene, epistaxis,
insomnie/somnolenta
 Cianoza fetei, membrelor superioare, edem “in
pelerina”
 Circulatie venoasa colaterala-confluenta v.azigos
 Deasupra: staza cefalica+m.super, fara circulatie
colat superficiala
 Dedesubt: circulatie colat la baza toracelui
 La niv.confluentei: circ.colat. pe torace, abdomen
superior
 Manifestari clinice sdr mediastinal
 Compresiunea venei cave inferioare
 Circulatie colaterala pe abdomen, la baza toracelui
 Compresiunea canalului toracic
 Pleurezii cu revarsat chilos
 S.Ménétrier: hiperestezia hemitoracelui, m.sup.stg,
abdomenului, pleurezie bilaterala, ascita, edeme
m.infer.
 Manifestari clinice sdr mediastinal
 Compresiuni nervoase
 Dureri toracice inconstante, variate
 N recurent: disfonie, voce bitonala
 N frenic: pareza diafragmatica, sughit
 N vagi: tahicardie, HTA, sialoree, tulburari respiratorii
 Lant simpatic: s Claude-Bernard-Horner
 Plex brahial: brahialgii, umar dureros, paralizii, atrofii
m.sup.
 Medulare: tumori prin gaurile de conjugare “in haltera”
 Sdr mediastinal-diagnostic paraclinic
 Radioscopia si Rx-grafia
- AP si profil: sediul, volumul, forma, conturul, structura
 Cu substanta de contrast
- esofagografia, bronhografia, Ao-grafia, cavografia,
angiocardiografia
 CT –de electie, analiza spatiala, extensia
- cu substanta de contrast: diferentierea struct vasculare
RMN-complementara / alternativa la CT, lipsa iradierii
- examenul marilor vase fara contrast
Biopsii -din tumora, sub control CT
Toracotomie minima cu mediastinoscopie
Patologii infecţioase
 Mediastinite acute
 Generate de bacterii/fungi
 Generează formarea de colecţii abcese (drenaj +++)
 Semne infecţioase patente
 Evoluţie foarte rapida

 Mediastinite cronice fibrozante

 Tuberculoase
 fungi
 Mediastinite acute
 Spontane =Rare (infectii ORL/dentare)
 Rezulta in marea lor majoritate din perforarea esofagului
 Cancere
 Corpi străini
 Investigaţii endoscopice (esofag + bronhii)
 Rareori spontana (Sdr Boerhaave: voma)
 Post-chirurgie mediastinala (cardiaca +++)
 Tablou mai “sters” decat cele ce rezulta in urma perforarii
esofagului
Radiologic
 Lărgire mediastinala
 Aer la nivel mediastinal
 Drenaj in pleura cu empiem
 Diagnostic rapid esenţial
 Mortalitate ridicata (minim 20%)
 Tratament: DRENAJ foarte important +ATB
“viguroasa” probabilista + Reanimare “energica”
esentiala
Mediastinitele cronice sclerozante
 Evoluţie lenta cu scleroza progresiva a ţesutului
mediastinal
 Etiologie infecţioasa (cu punct de pornire in general un
ggl mediastinal)
 Histoplasma capsulatum (majoritatea)
 Mycobacterium Tuberculosis
 Rareori alte etiologii
 Unele cazuri sunt idiopatice
 Asociate uneori cu alte procese similare la nivel retro-
peritoneal , retro-orbital
 Pneumo-mediastinul
 Prezenta de gaz in mediastin
 Cinci origini posibile
 Plămânul -ruperea unor alveole,criza de astm bronsic, trauma
toracice, ventilaţie artificiala, expir cu glota închisa
 Căile aeriene mediastinale (trahee, bronhii primitive)
 Esofag -efort de voma, travaliu, neoplasme
 Gat- traume, chirurgie, extracţii dentare !!! (rarisim)
 Cavitatea abdominala -pneumoperitoneu
 Clinica
 Durere retrosternala
 Dispnee uneori foarte severa
 Emfizem subcutan cervical
 Semne de compresie cava daca aerul nu « scapă »
spre gat
 Radiologie: « uşoara »
 Imagine clara car înconjoară opacitatea cardiaca si a
butonului aortic
 este delimitata de pleura viscerala ce devine vizibila
Pneumomediastin
 Masele mediastinului antero-superior
 Reprezinta circa ½ din totalul maselor mediastinale
 Cuprind:
 Tumori ale timusului (timoame,carcinom timic, carcinoid timic,

timolipom)
 Tumori germinale

 Tumori endocrine (tiroidiene si paratiroidiene)

 Limfoame

 Alte: chisturi timice, limfangioame, tumori mezenchimale

 Pseudotumori
 leziuni vasculare - aorta
 trauma
 Gusele intratoracice (mediastinale)

– Frecvent intilnite in practica clinica

– 20% din gusele cervicale coboara in torace (frecvent - mediastin
antero-superior sting, mai rar in mediastinul mijlociu sau
posterior)
 Guse multinodulare
 Ocazional tiroidite sau carcinoame tiroidiene
 80 % provin din istmul tiroidien si se extind in mediastinul anterior
 20 % provin dintr-un lob tiroidian si se extind in mediastinul posterior

– Rareori izolate de glanda tiroida

 Gusele intratoracice (mediastinale)
– Majoritatea sunt guse multinodulare
– Ocazional tiroidite sau carcinoame tiroidiene
– Clinic:
– Asimptomatice IN GENERAL,
– Pot fi compresive (durere, alte simptome de compresiune)
– Predominenta feminina 3-4/1

– Radiologic: tumora incapsulata, lobulata, heterogena; solida

dar pot fi si chistice; pot prezenta calcificări.
– Tratament: rezectie chirurgicala.
 Mase situate in mediastinul anterior

 Hiperplazii timice
 Hiperplazii limfoide (uneori post chimioterapie)
 Hiperplazii adevărate (asociate cu miastenia gravis)
 Timoamele
– Cea mai frecventa tumora primitiva a mediastinului anterior
– Locul II in cadrul tumorilor mediastinale
– Apar peste 45- 50 ani; afectare egala M/F
– Clinica:
–asimptomatice,
–1/3 pacienti dureri toracice, tuse, dispnee si/sau alte simptome de
comprimare si invazie a tesuturilor din jur
–pina la ½ pacienti prezinta unul sau mai multe sdr. paratimice (frecvent
miastenia gravis, hipogamaglobulinemie, aplazie eritrocitara pura)
–Asociere cu alte tumori sau cu boli autoimune
 Timoame
– Radiologic: bine delimitat, lobulata, mediastin antero-superior,
intre 5-10 cm, rareori calcificari
– Anatomie patologica:
– neoplasme epiteliale (amestec de celule epiteliale si limfocite mature)
– solide, uneori cu zone de necroza, hemoragii sau transformari chistice
– majoritatea au capsula fibroasa
– 34% « timoame invazive » invadeaza grasimea mediastinala, pleura,
pericardul, AD, marele vase si/sau plaminii
– metastazele limfatice sau hematogene sunt rare
 Timoame
– Tratament:
– chirurgical,
– radioterapic (tumori invazive sau incomplet excizate),
– chimioterapic (timoame invazive)

– Comportament eterogen
• Tumorile incapsulate au in general un prognostic bun (pot insa
recidiva)
• Uneori se comporta ca o tumora agresiva
• Invazia structurilor de vecinătate condiţionează prognosticul
 Alte tumori timice
• Carcinoame timice
• Tumori epiteliale agresive (invazie locala rapida, metastaze generalizate)
• Atentie: trebuie exclus un carcinom pulmonar primar ocult ce poate metastaza in
timus
• Radiologic: tumori mari, rau delimitate, infiltrative, asociate cu lichid
pleural/pericardic
• Carcinoidul timic
• Tumora rara , histologie identica cu tumorile carcinoide cu alte localizari
• Clinica:
• 50% din pacienti au anomalii endocrine (frecvent sdr. Cushing sau
sindromul de neoplazie endocrina multipla; rar clasicul sindrom carcinoid)
• Asimptomatic, spt de compresie si/sau invazie
• Metastazeaza frecvent: ggl. regionali sau la distanta (os)
• Aspect: masa larga, lobulata, de regula invaziva, mediastin anterior, arii de
hemoragie si necroza, uneori calcificari.
• Tratament de electie – chirurgia (sunt rezistente la radio si chimioterapie)
 Alte tumori timice
Timolipoame
•~5% din tumorile timusului, tumori benigne cu crestere lenta
•Asimptomatice chiar si când sunt foarte mari
•Tumora voluminoasa (> 2kg), incapsulata, compusa din tesut
adipos si tesut timic, excizia chirurgicala este curativa
Chisturile timice
•Etiologie controversata: congenitala/dobindita (inflamatie)
•Pot fi asociate cu neoplasme (LH, seminom, carcinom timic)
•Radiologic: mase mediastinale antero-superioare bine
circumscrise, uni sau multiloculate
•Clinica: majoritatea simptomatice prin compresie
•Chirurgia = terapia de electie
 Tumorile germinale mediastinale
– Caracteristici:
– Grup heterogen (teratoame, seminoame, tumori nonseminomatoase)
(benigne/maligne) ce provin din celule germinale primitive « rau
plasate » in mediastin in timpul embriogenezei
– Situate predominant in mediastinul antero-superior (96%)
– Histologic, sunt identice cu cele gonadale.
– Apar predominant la adultul tinar (virsta medie 27 ani)
– Tumorile maligne predomina la barbati (trebuie exclusa o tumora
primitiva gonadica)
– Alfa FP si beta HCG sunt markeri serici utili in evaluarea pacientilor cu
suspiciune clinica de tumora germinala mediastinala maligna
 Tumorile germinale mediastinale
• Teratoamele mediastinale
• mature - apar frecvent la copii si adulti tineri
• imature (tesut fetal) sunt rare
• prognostic bun la copii dar pot recidiva sau metastaza.
• malign (teratocarcinom) – rare
• Sunt teratoame mature ce conti foci de carcinom, sarcom sau tumori
germinale maligne.
• Seminomul mediastinal
 sunt foarte sensibile la radio si chimioterapie
 10% din pacienti pot avea nivele crescute de bHCG
 Prognostic mai bun decât celelalte forme de tumori germinale maligne
 Tumori germinale maligne nonseminomatoase
– Includ
– carcinomul embrionar
– tumorile sinusului endodermic
– coriocarcinomul
– tumorile germinale mixte

– Caracteristici:
– tumori rare, cu malignitate ridicata, cu prognostic mai rau decit tumorile gonadale
– Afecteaza frecvent barbatii tineri (15-35 ani)
– FP si bHCG frecvent pozitivi
– sunt asociate cu neoplazii hematologice iar 20% din pacienti au sdr. Klinefelter.
– Radiologic: mase largi, neregulate, heterogene (hemoragii, necroza, degenerare
chistica), invazive, asociate cu lichid pleural/pericardic
– Metastazeaza frecvent
– Tratament=Chimiotherapie ± Chirurgie
 Alte tumori ale mediastinului anterior
– Limfangiomul mediastinal
– Este o proliferare benigna de spatii limfatice, de calibru variabil (capilare
– citiva cm)
– Este o tumora a copilului foarte tinar
– Radiologic: tumori largi, rotunde, lobulate, multichistice, pot fi
infiltrante.
– Tratament chirurgical: dificil.
– Tumori ale paratiroidelor
– Cel mai frecvent sunt adenoame
– 10% din adenoamele de paratiroida sunt ectopice si ½ apar in mediastinul
anterior (in vecinatatea timusului)
– Frecvent afectate sunt femeile in virsta (hiperparatiroidism dupa
paratiroidectomie cervicala)
– Histologic, sunt identice cu cele cervicale
– IRM – metoda fiabila de dg.
Mase situate in mediastinul mijlociu
– Marea lor majoritate sunt adenopatii
 Limfoamele mediastinale reprezintă cea mai frecventa tumora
mediastinala (20% la adult si > 50% la copii)
 Tumorile traheale
 Chisturile bronhogenice
 Hernii diafragmatice
 Paraganglioame aortopulmonare
 Derivate din sistemul nervos autonom
 Mase situate in mediastinul mijlociu
 Mase situate in sinusul costofrenic anterior
 Grăsimea pleuro-pericardica
 Herniile prin gaura lui Morgagni
 Chisturile mezoteliale (pleurale, pericardice)
 Leziuni vasculare (false tumori)
 Anevrisme artera pulmonara
 Dilataţii ale venei azygos
 Anevrisme sau anomalii congenitale ale aortei
 Mase situate in mediastinul posterior
 Tumori cu origine nervoasa
 Neurofibroame (in cadrul unei boli von Recklinghausen)
 Neurinoame (schwannoame)
 Neurinoame maligne (schwanoame maligne)
 Imposibil de diferenţiat radiologic
 Pot avea originea fie pe rădăcinile nervoase vertebrale sau
dintr-un nerv intratoracic (vagul)
 Marea lor majoritate sunt asimptomatici
 Tratament chirurgical, prognostic bun pentru tumorile
benigne
Mase situate in mediastinul posterior
 Leziuni mai rare:
 Meningocelul: adulţi, aspect chistic, conţin LCR,
asociate cu cifoscolioza
 Chisturi gastro-enterice
 Chisturi esofagiene
 Chisturi ale canalului toracic
 Tumori esofagiene
 Diverticuli esofagieni
 Superiori (diverticulii Zenker)
 Mediani : prin tracţiune
 Mega-esofag
Obtinerea diagnosticului histologic
 Punctie cu ac fin (citologie si biopsie)
 Transbronsica
 Transtoracica
 Uneori transesofagiana
 Poate fi echo-ghidata
 Mediastinoscopie
 Mediastinotomie anterioara
 Toracoscopie