Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
1. Anatomia mediastinului
2. Semiologia mediastinului
3. Explorarea paraclinica
4. Patologia mediastinului
ANATOMIA MEDIASTINULUI
Spaiul toracic mijlociu
Form: piramid cvadrungular (mai nalt
posterior i mai larg inferior)
Limite:- ant. peretele sterno-condral
- post. coloana vertebral toracic
- lateral pleurele mediastinale
- inf. diafragma
- sup. apertura toracic
- comunicri cu regiunea cervical i
abdomenul
ANATOMIA MEDIASTINULUI
mprire topografic:
SUBACUTE
CRONICE granulomatoas
scleroas
MEDIASTINITA ACUT
DESCENDENT NECROZANT
ETIOLOGIE
SIMPTOMATOLOGIA
TRATAMENT
CHISTURILE MEDIASTINALE
TUMORI CU CELULE GERMINALE
TUMORILE NEUROGENE
TIROIDA MEDIASTINAL
PARATIROIDA MEDIASTINAL
LIMFOMUL MEDIATINAL
TUMORILE MEZENCHIMALE
MEDIASTINALE
CHISTUL BRONHOGENETIC
CLASIFICARE:
superioare (deasupra carenei)
inferioare (sub caren)
intrapulmonare
CLINIC: dureri retrosternale, dispnee, disfagie, tuse, febr, hemoptizii
PARACLINIC:
Rx opacitate mediastinal, bine delimitat, de intensitate subcostal cu sau
fr nivel hidro-aeric
CT, IRM
ecografie (prenatal, transesofagian - TEE)
bronhoscopia compresiune extrinsec a arborelu bronic, secreii purulente
sau sanguinolente
esofagoscopia compresiunea extrinsec a esofagului cu mucoasa intact
biopsia aspirativ percutan celule mezoteliale, limfocite, histiocite, celule
inflamatorii
TRATAMENT:
rezecie chirurgical
toracotomie
toracoscopie
chistul asimptomatic dispensarizare
CHISTUL ESOFAGIAN (CHISTUL DE
DUPLICAIE ESOFAGIAN)
TOPOGRAFIA: 60% la nivelul esofagului inferior, mai frecvent pe partea
dreapt
CLINIC: asimptomatic / disfagie, regurgitaie, wheezing, tuse, anorexie,
durere toracic
PARACLINIC:
Rx torace: opacitate mediastinal
Rx esofagian cu bariu: compresiunea esofagului
CT, IRM: opacitate omogen, bine delimitat
TEE: chistul nu se mic cu micrile respiratorii ale pleurei
mediastinale
esofagoscopie: compresiune extramucoas, fr modificri ale
mucoasei
TRATAMENT:
excizie chirurgical
Toracotomie
Videotoracoscopie
aspiraie prin TEE
CHISTUL GASTRO ENTERIC
Prezena de mucoas de tip gastric
CLINIC:
Asimptomatice
Simptomatice: melena
PARACLINIC:
Rgf. torace: opacitate mediastinal frecvent n
hemitoracele drept, anomalii de coloan vertebral
Rgf. esofagian cu bariu: deplasarea esofagului
scintigrafia cu Tc 99: mucoas gastric n peretele
chistului
TRATAMENT:
excizia chirurgical excizia traiectului fistulos
transdiafragmatic rezecie pulmonar
CHISTUL PERICARDIC
TOPOGRAFIE: se dezvolt n unghiul cardio-frenic drept
CLINIC:
Asimptomatice
Simptomatice: durere toracic, dispnee, senzaie de greutate
n torace
PARACLINIC:
Rgf. torace: opacitate n sinusul cardiofrenic stng
CT: formaiune chistic cu coninut lichidian
puncia percutan sub ghidaj CT lichid clar
TRATAMENT:
chist simptomatic / diagnostic incert excizia chirurgical
diagnostic cert abstinen chirurgical.
CHISTUL NEURO ENTERIC
TOPOGRAFIE: mediastinul posterior scolioz congenital, spina
bifida, hemivertebr.
CLINIC:
Asimptomatice
Simptomatice: semne de compresiune ale organelor toracice,
semne respiratorii, semne neurologice
PARACLINIC:
Rgf. torace: opacitate n mediastinul posterior anomalii coloan
vertebral
CT: anomalii osoase i prezena de aer n chist
mielografie: conexiunea chistului cu canalul medular
TRATAMENT:
excizia chirurgical suprimarea conexiunilor cu canalul
medular / tub digestiv
CHISTUL TIMIC
Congenital / dobndit
TOPOGRAFIC: mediastinul anterior i superior
CLINIC:
Asimptomatic
Simptomatic (durere toracic, dispnee, disfagie)
PARACLINIC:
Rgf. torace: opacitate mediastinal anterioar
CT: formaiune chistic, lichidian
TRATAMENT: excizie chirurgical
CHISTUL LIMFATIC
PARACLINIC:
Rgf. torace: opacitate mediastinal rotund,
cu posibil lizereu calcar
reacia Cassoni, RFC pozitive
TRATAMENT: extirpare chirurgical +
Mebendazol / Albendazol
CHISTUL CANALULUI TORACIC
TOPOGRAFIC: orice nivel al canalului toracic
comunicare cu acesta
PARACLINIC:
Rgf. torace: opacitate mediastinal cu
deplasare de trahee
CT, IRM: imagine chistic
limfografie: opaciefierea chistului n caz de
comunicare cu canalul toracic
TRATAMENT:
excizie chirurgical ligatura comunicrii cu
canalul toracic / ligatura canalului toracic n
mas
CHISTURI DIVERSE
(IDEOPATICE)
TRATAMENT:
a. Chimioterapia primar:
Polichimioterapie: cisplatin + etoposid, ciclofosfamid
Rspuns favorabil dispariia tumorii i titru markeri serologici
Dispensarizare prin monitorizarea markerilor serologici
Supravieuire la 5 ani de 4050%
b. Tratament chirurgical secundar:
Indicaii:
recidiva mediastinal dup chimioterapie
persistena tumorii mediastinale markeri serologici pozitivi
c. Tratament radiant secundar: este nesigur
TUMORI NEUROGENE
Clasificarea G. Pearson
NEUROFIBROMUL
NEURILEMOMA (SCHWANOMUL)
SARCOMUL NEUROGENIC
(SCHWANOMUL MALIGN)
NEUROFIBROMUL
GANGLIONEUROMUL
GANGLIONEUROBLASTOMUL
NEUROBLASTOMUL
GANGLIONEUROMUL
Tumor benign
Frecvent asimptomatic
Cea mai frecvent tumor neurogen benign la
copil
Prezint capsul i e n legtur cu lanul
simpatic
Extensia n canalul medular este rar
Microscopic: celule ganglionare mature, celule
Schwan, celule neuromatoase, esut fibros i arii
degenerative
Calcifierea este posibil
GANGLIONEUROBLASTOMUL
GANGLIONEUROMUL PARIAL
DIFERENIAT
Tumor malign
Apare la vrsta tnr
Microscopic: amestec de celule ganglionare
cu diverse grade de maturitate, predominant
mature
Calcifierea este prezent
NEUROBLASTOMUL
Tumor malign de agresivitate extrem
Topografie: anurile paravertebrale
80% din cazuri apar sub vrsta de 2 ani
Macroscopic: tumor neted, mai frecvent neregulat, invadeaz structurile
vecine; extensia n canalul medular este posibil
Microscopic: celularitate bogat format din celule ovale sau rotunde,
aezate sub form de rozete n jurul unei reele fibrilare, cu arii de
degenerare; calcifierea este prezent
CLINIC: tuse, dispnee, dureri toracice, sdr, Claude Bernard-Horner, febr,
paraplegie, transpiraii, flush cutanat, diaree sever, distensie abdominal
prin secreie de VIP, nistagmus, ataxie cerebeloas
PARACLINIC:
Rgf. torace: opacitate lanul paravertebral, imprecis delimitat, prezena
de calcifieri, eroziuni osoase
CT, IRM: extensia n canalul medular
Markeri:
histochimici: enolaza neuronic, sinaptophysin
serologici: catecolamine (50% din cazuri)
urinari: AVM, acid homovanilic (80% din cazuri)
NEUROBLASTOMUL
STADIALIZAREA Evans (1971)
Stadiul I boal localizat: tumor localizat la organul sau structura
de origine
Stadiul II boal regional: tumor extins prin continuitate dincolo de
organul sau structura de origine, fr a depi linia median
Stadiul III boal regional: tumor extins prin continuitate dincolo de
linia median
Stadiul IV boal diseminat: invadeaz scheletul, organe, esuturi sau
grupuri ganglionare la distan
Stadiul IV-S din punct de vedere al leziunii std. I sau II, dar sunt
prezente metastaze n diverse organe (ficat, tegument, mduva
hematogen)
TRATAMENT:
Chirugical: std. I, II, IV-S: excizie pe ct posibil complet
Radioterapie: std. II ! deformri scheletice, mielita radic
Chimioterapie: std. III, IV
TUMORILE SISTEMULUI
PARAGANGLIONAR
FEOCROMOCITOMUL MEDIASTINAL
PARAGANGLIOMUL
(CHEMODECTOMUL)
FEOCROMOCITOMUL
MEDIASTINAL
FEOCROMOCITOMUL BENIGN
FEOCROMOCITOMUL MALIGN
TOPOGRAFIE:
anul paravertebral
compartimentul visceral
Malignitatea nu poate fi stabilit histologic dect prin caracterul
macroscopic invaziv
TRATAMENT:
excizia tumorii
biopsia simpl n localizrile periculoase i hipervascularizate
(arcul aortic - mortalitate 50%)
tratament radiant pentru tumorile maligne
TIROIDA MEDIASTINAL
55,8% din tumorile mediastinale
MORBIDITATEA POSTOPERATORIE
Hipocalcemia postoperatorie poate fi sever tetanie, opistotonus
Hiperparatiroidismul cronic necesit administrarea de calciu i vit. D
Lezarea nervului recurent pareza de coard vocal; lezarea
bilateral a nervilor recureni insuficien respiratorie acut
LIMFOMUL MEDIASTINAL
Limfom mediastinal primar = limfomul care prezint manifestri clinice i radiologice
de tumor cu localizare predominant mediastinal, n absena adenopatiilor periferice
sau a altor localizri detectabile
20% din tumorile mediastinale la adult
Leziune malign a esuturilor reticuloendoteliale
Limfom:
Boal Hodgkin inciden 3/1 000 000
Limfomul nonhodgkin inciden 15/1 000 000
ETIOLOGIE: necunoscut
FACTORI DE RISC:
Genetic
Status imunodeficitar: posttransplant de organ, SIDA
Viral: virus Ebstein-Barr, virusul limfomului uman cu celule B
Chimic: colorani pentru pr, solveni organici, pesticide
TOPOGRAFIE:
Localizarea primar mediastinal poate fi n ggl. sau n timus
Localizarea secundar mediastinal n asociere cu alte localizri topografice n
limfom este de 60-90% n boala Hodgkin i 18-46% in limfomul nonhodgkin
Localizarea primar extragangloinar i extramediastinal este 50% n limfomul
nonhodgkin i extrem de rar n limfomul Hodgkin
CLASIFICAREA LIMFOAMELOR
Limfomul nonhodking
Limfomul limfoblastic
Limfomul cu celule mari (histiocitic difuz)
Tumor cu celule ale centrului folicular cu scleroz
Sarcomul imunoblastic cu celule B
Sarcomul imunoblastic cu celule T
Alte tipuri histologice
STADIALIZAREA LIMFOAMELOR
Clasificare Ann Arbor (B. Hodgkin) Clasificarea De Vita (limfomul
Std. I un grup ganglionar afectat nonhodgking)
doar de o parte a diafragmului Std. I boal ganglionar sau
Std. II dou sau mai multe grupuri extraganglionar
ganglionare afectate, doar de o Std. II dou sau mai multe grupuri
parte a diafragmului ganglionare afectate / un grup
Std. III - dou sau mai multe grupuri ganglionar i ganglioni de drenaj,
ganglionare afectate supra- i cu nici una din urmtoarele situaii
subdiafragmatic 1. Indice Karnofsky sub 70
Std. IV interesarea organelor difuz 2. Simptomele B (Ann Arbor)
sau diseminat 3. Orice tumoare cu diametrul > 10
cm
A = fr simptome 4. LDH seric > 500
B = simptomatic (pierdere ponderal 5. Trei sau mai multe grupe
peste 10% n decurs de 6 luni, ganglionare afectate
transpiraii nocturne, febr) Std. III std. II + un factor de
pronostic prezent
LIMFOMUL MEDIASTINAL
CLINIC:
Asimptomatici 90%
Simptomatici 10%
Local: durere toracic, tuse (cel mai frecvent neproductiv), dispnee, disfagie, rgueal, sdr. de
ven cav superioar, sdr. neurologice de compresiune, sdr. de compresiune traheal
General: febr, transpiraii nocturne, pierdere ponderal, prurit
Deformarea peretelui toracic (copil), atelectazie pulmonar, exudat pleural i/sau pericardic,
plexopatia brahial
PARACLINIC:
NU exist un aspect unic pe baza cruia s se pun diagnosticul de limfom malign
Aspecte imagistice dup Sutclife:
1. Tumor mediastinal antero-superioar: ganglion mrit, grup ganglionar afectat, tumor prezent de timus
2. Adenopatie mediastinal discret adenopatie hilar: ggl. paratraheal, ggl. prevascular, ggl. subcarinal, ggl.
hilari
3. Mas mediastinal contigu
Mas continu ce nglobeaz ganglioni
Origine posibil n timus
Acoper marginile cordului i ale marilor vase
Este infiltrat n pericard i pulmon
Exsudat pleural i/sau pericardic
Deviaie traheal
Dislocare bronic
Atelectazie pulmonar
4. Invadarea parietal (stern, perete toracic)
5. Imagini mixte limfom + patologie asociat:
Chist bronhogenetic
Chist esofagian
Bipsie
LIMFOMUL MEDIASTINAL
CONDUITA CHIRURGICAL:
Cale de abord:
Mediastinoscopie
Mediastinotomie
Sternotomie median superioar
Sternotomie total
Toracotomie
Chirurgia radical NU reprezint o metod curativ n tratamentul limfomului
CONDUITA POSTCHIRURGICAL
Boala Hodgkin
std. I i std. II recureg la radioterpie primar curativ
Polichimioterapie MOPP(mustine, vincristin, procarbazin, prednison),
ABDV(adriamicin, bleomicin, vinblastin, midazol, carboxamide)
Pronostic bun supravieuire 70-85%
Limfomul nonhodgkin
Citostatice i iradiere funie de tipul histologic
Supravieuire 55-85% din cazuri pentru limfomul cu celule mari
Pronostic rezervat sub vrsta de 15 ani pentru limfomul limfoblastic
TUMORILE MEZENCHIMALE
MEDIASTINALE