Sunteți pe pagina 1din 82

MEDIASTINUL

1. Anatomia mediastinului
2. Semiologia mediastinului
3. Explorarea paraclinica
4. Patologia mediastinului
ANATOMIA MEDIASTINULUI
Spaiul toracic mijlociu
Form: piramid cvadrungular (mai nalt
posterior i mai larg inferior)
Limite:- ant. peretele sterno-condral
- post. coloana vertebral toracic
- lateral pleurele mediastinale
- inf. diafragma
- sup. apertura toracic
- comunicri cu regiunea cervical i
abdomenul
ANATOMIA MEDIASTINULUI
mprire topografic:

- Planuri transversale (2): - superior = margine inf. manubriuvertebra T4


- inferior = articulaia sterno-condral IV vertebra T7
Etaje mediastinale(3): - superior
- mijlociu
- inferior

- Planuri frontale (2): - anterior = faa ant. traheeant. pediculi pulmonarilig.


pulmonare
- posterior = faa post. traheepost. pediculi pulmonarifaa
ant. esofag
Compartimente mediastinale (3): - anterior
- mijlociu
- posterior
ANATOMIA MEDIASTINULUI
Coninutul mediastinului
Etaje / anterior mijlociu posterior
compartimente
superior Timus Trahee Esofag
Arterele bronice Canal toracic
Limfatice Simpatic toracal
Limfatice
mijlociu Pediculi cord Carina Esofag
Atriu stng Bronii dreapt i stng Aort
Artere pulmonar Canal toracic
Vene pulmonare Simpatic toracac
Limfatice Limfatice
inferior Cord Esofag
Pericard Azygos
Aorta
SEMIOLOGIA MEDIASTINULUI
EXAMINARE
SEMNE CLINICE: respiratorii, cardiace, vasculare,
digestive, neurologice.
SINDROAME DE COMPRESIUNE:
- CAV SUPERIOR = cefalee + vertij + tulburri de
vedere + acufene + edem i cianoz n pelerin +
circulaie colateral
- AERIC = tuse + dispnee + hemoptizii + paralizie
recurenial
- ESOFAGIAN = disfagie + regurgitaii + sioloree
- NERVOAS = nevralgii intercostale; sdr. Claude
Bernard Horner; paralizii frenice
- CANAL TORACIC = dispnee + chilotorax
PROIECII VISCERALE
PARIETALE
EXPLORARE PARACLINIC
RADIOGRAFIA TORACIC (f + p + oblic)
TOMOGRAFIA CLASIC
ECOGRAFIA (percutan, transesofagian)
TOMOGRAFIA COMPUTERIZAT
REZONANA MAGNETIC NUCLEAR
SCINTIGRAFIA (I131, Te99, In111, eritrocite marcate,
leucocite marcate)
BRONHOSCOPIA
ESOFAGOSCOPIA
MEDIASTINOSCOPIA (cervical, anterioar,
posterioar)
MARCRI TUMORALI (serologici, histologici, genetici)
BIOPSIA
TRAUMATISME MEDIASTINALE
n cadrul politraumatismelor (de regul)
Plgile i contuziile pot interesa oricare organ
Simptomatologie plimorf (traumatism +
hemoragie + semne respiratorii + semne cardio-
circulatorii + digestive + inflamatorii)
Tablouri clinice variate, asociate
Forme clinice grave (de regul), rapid letale
Diagnosticul dificil, intraoperator (de regul)
Tratamentul = urgen chirurgical (de regul)
MEDIASTINITELE

ACUTE descendent necrozant


prin perforaie

SUBACUTE

CRONICE granulomatoas
scleroas
MEDIASTINITA ACUT
DESCENDENT NECROZANT

ETIOLOGIE

- Cauze: infecii dentare, abces periamigdalian,


abces retrofaringian, angina Ludwig
- Germeni: streptococul beta-hemolitic,
stafilococul auriu, fusobacteriile, Bacteroides,
Hemophilus, anaerobi, gram-negativi
- Infecia fuzeaz din regiunea cervical
MEDIASTINITA ACUT
DESCENDENT NECROZANT

SIMPTOMATOLOGIA

- Infecie dentar, amigdalian, cervical


Dup 12-48 ore 14 zile
- Stare septic + sialoree + dureri cervicale i
retrosternale + edem i induraie cervical +
crepitaii gazoase + tuse + semne de iritaie
pleural i pericardic + revrsate lichidiene
MEDIASTINITA ACUT
DESCENDENT NECROZANT
EXPLORRI PARACLINICE

- Radiografia cervico-toracic: lrgirea sp.


retrocervical, nivel hidro-aeric, deplasare ant. a
traheei, lrgirea mediastinului, emfizem
mediastinal, revrsate pleural i pericardic.
- Computer tomografia: infiltraia tisular,
prezena bulelor de gaz, prezena coleciei i
extensia ei caudal, lipsa adenopatiilor,
prezena revrsatelor seroase
MEDIASTINITA ACUT
DESCENDENT NECROZANT

TRATAMENT

- Antibioterapie cu spectru larg intit


- Incizie + evacuare + debridare + drenaj
(mediastinotomie cervical anterioar +/-
mediastinotomie anterioar +/- toracotomie)
- Traheostomie (de principiu sau n risc de
hemoragie major)
- Reechilibrare i susinere visceral i general
MEDIASTINITA ACUT PRIN
PERFORAIE
ETIOPATOGENIE
- Leziune accidental sau iatrogen perforativ +
contaminare
CLINIC
- Durere retrosternal + stare septic + emfizem cervical
sau mediastinal + revrsat aeric i/sau lichidian pleural
TRATAMENT
- Urgen: sutur +/- plastie + drenaj cervical i/sau
mediastinal +/- gastrostomie de alimentare
- Dup 12 ore: esofagostomie cervical + drenaj cervical
i/sau mediastinal i/sau pleural + gastrostomie de
alimentare
MEDIASTINITE SUBACUTE
ETIOPATOGENIE
- Infecii cu mycobacterii, actinomices, fungi
- Imunosupresie
CLINICA
- Durere retrosternal + febr + transpiraii
nocturne + adenopatie inflamatorie
- CT + scintigrafie Ga99 + culturi + biopsie
ganglionar
TRATAMENT
- Antibioterapie sau antimicotice specifice
MEDIASTINITA CRONIC
GRANULOMATOAS
ETIOPATOGENIE
- granulomul mediastinal n cadrul tuberculozei,
sarcoidozei, histoplasmozei,silicozei
CLINICA
- Asimptomatice 50%
- Tuse + hemoptizii + febr recurent + disfagie +
semne de compresiune
- Rgf toracic (opaciti cu calcificri) + CT
(opaciti fr calcificri)
TRATAMENTUL
- Specific bolii de baz + excizie total sau parial
MEDIASTINITE CRONICE
SCLEROASE
ETIOPATOGENIE
- Procese inflamatorii cu fibroz intens
- Infecii fungice, micobacteriene sau bacteriene, boli autoimune,
sarcoidoza, tumorile, traumatisme, idiopatice
- Hipersensibilitate ?
CLINICA
- Femei (3/1),tinere
- Asimptomatice 40%
- Durere toracic + febr + dispnee + semne de compresiune
- Rgf toracic (lrgirea mediastinului +/- opaciti calcare) + CT
(opaciti + compresiuni) + endoscopii + flebografii + biopsii
TRATAMENTUL
- Nespecific Ketoconazol
- Chirurgical (compresiuni)
TUMORILE MEDIASTINALE

CHISTURILE MEDIASTINALE
TUMORI CU CELULE GERMINALE
TUMORILE NEUROGENE
TIROIDA MEDIASTINAL
PARATIROIDA MEDIASTINAL
LIMFOMUL MEDIATINAL
TUMORILE MEZENCHIMALE
MEDIASTINALE
CHISTUL BRONHOGENETIC
CLASIFICARE:
superioare (deasupra carenei)
inferioare (sub caren)
intrapulmonare
CLINIC: dureri retrosternale, dispnee, disfagie, tuse, febr, hemoptizii
PARACLINIC:
Rx opacitate mediastinal, bine delimitat, de intensitate subcostal cu sau
fr nivel hidro-aeric
CT, IRM
ecografie (prenatal, transesofagian - TEE)
bronhoscopia compresiune extrinsec a arborelu bronic, secreii purulente
sau sanguinolente
esofagoscopia compresiunea extrinsec a esofagului cu mucoasa intact
biopsia aspirativ percutan celule mezoteliale, limfocite, histiocite, celule
inflamatorii
TRATAMENT:
rezecie chirurgical
toracotomie
toracoscopie
chistul asimptomatic dispensarizare
CHISTUL ESOFAGIAN (CHISTUL DE
DUPLICAIE ESOFAGIAN)
TOPOGRAFIA: 60% la nivelul esofagului inferior, mai frecvent pe partea
dreapt
CLINIC: asimptomatic / disfagie, regurgitaie, wheezing, tuse, anorexie,
durere toracic
PARACLINIC:
Rx torace: opacitate mediastinal
Rx esofagian cu bariu: compresiunea esofagului
CT, IRM: opacitate omogen, bine delimitat
TEE: chistul nu se mic cu micrile respiratorii ale pleurei
mediastinale
esofagoscopie: compresiune extramucoas, fr modificri ale
mucoasei
TRATAMENT:
excizie chirurgical
Toracotomie
Videotoracoscopie
aspiraie prin TEE
CHISTUL GASTRO ENTERIC
Prezena de mucoas de tip gastric
CLINIC:
Asimptomatice
Simptomatice: melena
PARACLINIC:
Rgf. torace: opacitate mediastinal frecvent n
hemitoracele drept, anomalii de coloan vertebral
Rgf. esofagian cu bariu: deplasarea esofagului
scintigrafia cu Tc 99: mucoas gastric n peretele
chistului
TRATAMENT:
excizia chirurgical excizia traiectului fistulos
transdiafragmatic rezecie pulmonar
CHISTUL PERICARDIC
TOPOGRAFIE: se dezvolt n unghiul cardio-frenic drept
CLINIC:
Asimptomatice
Simptomatice: durere toracic, dispnee, senzaie de greutate
n torace
PARACLINIC:
Rgf. torace: opacitate n sinusul cardiofrenic stng
CT: formaiune chistic cu coninut lichidian
puncia percutan sub ghidaj CT lichid clar
TRATAMENT:
chist simptomatic / diagnostic incert excizia chirurgical
diagnostic cert abstinen chirurgical.
CHISTUL NEURO ENTERIC
TOPOGRAFIE: mediastinul posterior scolioz congenital, spina
bifida, hemivertebr.
CLINIC:
Asimptomatice
Simptomatice: semne de compresiune ale organelor toracice,
semne respiratorii, semne neurologice
PARACLINIC:
Rgf. torace: opacitate n mediastinul posterior anomalii coloan
vertebral
CT: anomalii osoase i prezena de aer n chist
mielografie: conexiunea chistului cu canalul medular
TRATAMENT:
excizia chirurgical suprimarea conexiunilor cu canalul
medular / tub digestiv
CHISTUL TIMIC

Congenital / dobndit
TOPOGRAFIC: mediastinul anterior i superior
CLINIC:
Asimptomatic
Simptomatic (durere toracic, dispnee, disfagie)
PARACLINIC:
Rgf. torace: opacitate mediastinal anterioar
CT: formaiune chistic, lichidian
TRATAMENT: excizie chirurgical
CHISTUL LIMFATIC

TOPOGRAFIC: mediastinul anterior


TIPURI:
univezicular (medistinal pur)
multivezicular (cervico-mediastinal)
TRATAMENT: excizie chirurgical
CHISTUL HIDATIC MEDIASTINAL

PARACLINIC:
Rgf. torace: opacitate mediastinal rotund,
cu posibil lizereu calcar
reacia Cassoni, RFC pozitive
TRATAMENT: extirpare chirurgical +
Mebendazol / Albendazol
CHISTUL CANALULUI TORACIC
TOPOGRAFIC: orice nivel al canalului toracic
comunicare cu acesta
PARACLINIC:
Rgf. torace: opacitate mediastinal cu
deplasare de trahee
CT, IRM: imagine chistic
limfografie: opaciefierea chistului n caz de
comunicare cu canalul toracic
TRATAMENT:
excizie chirurgical ligatura comunicrii cu
canalul toracic / ligatura canalului toracic n
mas
CHISTURI DIVERSE
(IDEOPATICE)

Chisturi simple, unicelulare


Topografie: oriunde n mediastin
Nu pot fi ncadrate n nici o grup
histologic
Au indicaie chirurgical
TUMORILE CU CELULE GERMINALE
Clasificarea G. PEARSON
Teratomul
matur, solid
chistic (chistul dermoid)
imatur
malign (teratocarcinom)
mixt
Seminomul (germinomul)
Carcinomul embrionar Clasificarea Ovrum i Parker
Tumora de sinus endodermal Teratomul benign teratodermoid
Coriocarcinomul Seminomul
Tumora cu celule germinale mixte Tumorile neseminomatoase
coriocarcinomul
carcinomul embrionar
teratocarcinomul
tumora de sinus endodermal
TERATOMUL BENIGN -
TERATODERMOID
CLASIFICARE:
chist epidermoid = epiteliu cu celule scuamoase
chist dermoid =epiteliu scuamos + anexe ale tegumentului (pr, glande
sebacee)
teratom = solid / chistic
ANATOMIE PATOLOGIC: ncapsulat calcifiere, coninut sebaceu, uleios;
epiteliul de acoperire este scuamos; pot fi identificate : epiteliu intestinal, bronic,
osos, cartilaginos, pancreatic, nervos, glande apocrine, tiroid, etc.
CLINIC:
Asimptomatic
Simptomatic: durere toracic, dispnee, tuse (expextoraie de sebum, pr,
tricofiie), deplasarea anterioar a coastelor, uneori tumora este plapabil
PARACLINIC:
Rgf. torace: opacitatae n mediastinul anterior cu proiecie asimetric intr-un
hemitorace, bine delimitat, neted, cu margine calcificat n din cazuri
CT: localizarea exact a leziunii
TRATAMENT: excizia chirurgical total / parial
Toracotomie
Sternotomie
SEMINOMUL MEDIASTINAL
Relaie strns cu timusul subgrup al tumorilor timice
Cea mai frecvent tumor malign dintre tumorile germinale
Frecvant la brbai tineri, rar la femei
Situat n mediastinul anterior
CLINIC:
asimptomatic 20% cazuri
simptomatic (80%): durere, dispnee, febr, fatigabilitate, pieredre
ponderal, adenopatii supraclaviculare, sdr. de ven cav superioar
PARACLINIC:
Rgf. torace: opacitate n mediastinul anterior, fr calcifieri
CT: tumor solid, cu intensitate omogen metastaze toracice
CT testicular testicul normal clinic la palpare
AFP, BHCG normal
LDH
biopsie tumoral
Percutan
Mediastinotomie anterioar
SEMINOMUL MEDIASTINAL
TRATAMENT
a. Chirurgical primar:
indicatii:
posibilitatea exciziei tumorale complet la bolnav asimptomatic
localizare n mediastinul anterior fr metastaze
Cale de abord: sternotomia median total
Iradiere postoperatorie 45 50 Gy
b. Radiant primar curativ:
Indicaii:
tumor masiv ce depete mediastinul anterior
adenopatii supraclaviculare
sdr. de ven cav superioar
Supravieuire ndelungat n 50- 60% cazuri
c. Citostatic primar curatiuv:
Indicaii:
metastaze intratoracice / simstemice
tumori mari cu semne de invazie
Polichimioterapie: cisplatin + bleomicin, etoposid, vinblastin
Rezultate favorabile n 75 100% cazuri
d. Chirurgical secundar:
Indicat sistematic: dup radioterapie i chimioterapie primar
Indicat selectiv: tumor > 3 cm
Nu este indicat cnd aceste mase se consider esut fibros

SUPRAVIEUIREA la 5 ani este 50 80% (Busch, 1981)


TUMORI CU CELULE GERMINALE
MALIGNE NESIMINOMATOASE
Clasificare
CARCINOM EMBRIONAR PUR
MIXT
Malignitate nalt, metastazare rapid n pulmoni, oase alte organe
AFP foarte crescut
Tratament: chimioterapie primar + exerez chirurgical secundar
Monitorizare: titrul AFP
CORIOCARCINOMUL
Localizat n mediastinul anterior
Clinic: tuse, dureri toracice, ginecomastie (60%)
Paraclinic: BHCG > 500ng%
Tratament: chimioterapie
Monitorizare: titru BHCG
TUMORA DE SINUS ENDODERMAL
Topografie: preferenial n gonade sau regiunea sacrococcigian; n mediastin extrem de rare
Paraclinic: AFP pozitiv
Tratament: chimioterapia + chirurgical
Supravieuire de lung durat
TUMORI MIXTE
TUMORI CU CELULE GERMINALE
MALIGNE NESIMINOMATOASE
Afecteaz predominant brbatul tnr
Mai agresive, se dezvolt rapid i metastazeaz precoce n pulmon, pleur,
ganglioni limfatici, creier, rinichi, oase
Situat n mediastinul anterior
CLINIC: semne i simptome de compresiune mediastinal, secundare
metastazelor, pierdere ponderal, fatigabilitate, febr, ginecomastie
(coriocarcinom)
PARACLINIC:
Rgf. torace: opacitate n mediastinul anterior
CT: mas tumoral masiv, neomogen, arii de necroz i hemoragie
BHCG > 500ng%
AFP, LDH
biopsie tumoral
Percutan
Mediastinotomie anterioar
BOLI ASOCIATE: sdr. Klinefelter, leucemia nonlimfocitar, leucemia
limfocitar, histiocitoza malign, trombocitopenie idiopatic
TUMORI CU CELULE GERMINALE
MALIGNE NESIMINOMATOASE

TRATAMENT:
a. Chimioterapia primar:
Polichimioterapie: cisplatin + etoposid, ciclofosfamid
Rspuns favorabil dispariia tumorii i titru markeri serologici
Dispensarizare prin monitorizarea markerilor serologici
Supravieuire la 5 ani de 4050%
b. Tratament chirurgical secundar:
Indicaii:
recidiva mediastinal dup chimioterapie
persistena tumorii mediastinale markeri serologici pozitivi
c. Tratament radiant secundar: este nesigur
TUMORI NEUROGENE
Clasificarea G. Pearson

Tumori neurogene benigne Tumori neurogene maligne


A. Tumori cu origine n nerv: A. Tumori cu origine n nerv:
1. Neurilemoma 1. Schwanomul malign sarcomul
2. Neurofibroma neurogenic
3. Schwanomul melanotic B. Tumori cu origine n ganglionii
4. Tumori cu celule granulare nervoi autonomi:
B. Tumori cu origine n ganglionii nervoi 1. Ganglioneuroblastomul
autonomi: 2. Neuroblastomul
1. Ganglioneuromul 3. Tumora malign melanotic a ggl.
simpatici
C. Tumori cu origine n sistemul
paraganglionar (simpatic i C. Tumori din sistemul paraganglionar:
parasimpatic): 1. Feocromocitomul malign
1. Feocromocitomul (acticv biologic) 2. Paragangliomul malign
2. Paragangliomul chemodectomul D. Tumora cu celule mici tumora
(inactiv biologic) Askin
D. Tumora neuroectodermal periferic
CONSIDERAII GENERALE
TOPOGRAFIE:
anul paravertebral
Origine n nervul spinal sau lanul simpatic toracal
Foarte rar la nivelul nervului frenic i vag
CLINIC:
Asimptomatic
Simptomatic: tuse, durere toracic, dispnee, disfagie, adr.
Claude Bernard Horner, paraplegie
PARACLINIC:
Rgf. torace: opacitate rotund, bine delimitat n anul
paravertebral, calcifieri mari, modificri osoase, lrgirea gurii de
cojugare, deprtarea coastelor cu lrgirea spaiului intercostal
CT: apreciaz caracterele tumorii, extensia n gaura de
conjugare
IRM:
Apreciaz extensia n canalul medular i lungimea acesteia
Poate aprecia etiologia tumorii neurogene
Mielografia: arat topografia obstacolului
TIPURI DE TUMORI CU ORIGINE
N NERV

NEUROFIBROMUL

NEURILEMOMA (SCHWANOMUL)

SARCOMUL NEUROGENIC
(SCHWANOMUL MALIGN)
NEUROFIBROMUL

Mai puin frecvent dect neurilemomul


Macroscopic: tumor boselat, pare ncapsulat, dar
fr a avea o capsul adevrat din esut conjuctiv
Microscopic: proliferare de celule Schwan i de celule
perineurale n proporie egal, ce nu sunt aezate n
palisade
Microscopia electronic: celule alungite, axoni
mielinizai i nemielinizai, strom colagenic extensiv
Topografia: nervi cutanai, profunzi i viscerali (n boala
Recklinghausen)
Asociat cu boala Recklinghausen realizeaz
neurofibroame plexiforme i neurofibroame multiple
Degeberarea malign apare n boala Recklinhausen
NEURILEMOMA (SCHWANOMUL)
Originea n celulele Schwan
Tipuri:
schwanomul melanotic
tumora cu celule granulare
Macroscopic: tumor bine ncapsulat, ferm, cenuie
Microscopic:
tip Antoni A: structur dens, avascular, celule fuziforme
aranjate n palisad
tip Antoni B: modificri mixomatoase, arii chistice multiple
Apare la orice vrst
Topografie: nervi cutanai (cap, gt, extremiti), mediastin; se
poate extinde n canalul medular
Rar asociat cu boala Recklinghausen
Tansformarea malign duce la schwanomul malign extrem de
rar
SARCOMUL NEUROGENIC
(SCHWANOMUL MALIGN)
Rezult din degenerarea malign a
neurilemomului (este rar) sau neurofibromului
n neurofibromatoza multipl
10% din tumorile neurogene la adult
Macroscopic: infiltreaz esuturile vecine
Microscopic: polimorf (sarcomatos sau
nedifenreniat cu component epitelial sau
mezenchimal)
Supravieuirea la 5 ani este de 3565%
TRATAMENTU TUMORILOR CU
ORIGINEA N NERV
Tumora extins n canalul medular:
Excizie prin toracotomie axilar / postero-lateral
Excizie prin chirurgie asistat endoscopic
Tumora fr extensie n canalul medular:
Necesit echip mixt (chirg toracic i neurochirurg)
Tumorectomia mediastinal i laminectomie
Metoda Akwari, Grillo, Higashziama

Mortalitatea postoperatorie este mic (1-2%).


Prognosticul n tumorile benigne este foarte bun.
Supravieuirea n tumorile maligne ajunge la 1 an.
TUMORILE SISTEMULUI
NERVOS AUTONOM

GANGLIONEUROMUL

GANGLIONEUROBLASTOMUL

NEUROBLASTOMUL
GANGLIONEUROMUL
Tumor benign
Frecvent asimptomatic
Cea mai frecvent tumor neurogen benign la
copil
Prezint capsul i e n legtur cu lanul
simpatic
Extensia n canalul medular este rar
Microscopic: celule ganglionare mature, celule
Schwan, celule neuromatoase, esut fibros i arii
degenerative
Calcifierea este posibil
GANGLIONEUROBLASTOMUL
GANGLIONEUROMUL PARIAL
DIFERENIAT

Tumor malign
Apare la vrsta tnr
Microscopic: amestec de celule ganglionare
cu diverse grade de maturitate, predominant
mature
Calcifierea este prezent
NEUROBLASTOMUL
Tumor malign de agresivitate extrem
Topografie: anurile paravertebrale
80% din cazuri apar sub vrsta de 2 ani
Macroscopic: tumor neted, mai frecvent neregulat, invadeaz structurile
vecine; extensia n canalul medular este posibil
Microscopic: celularitate bogat format din celule ovale sau rotunde,
aezate sub form de rozete n jurul unei reele fibrilare, cu arii de
degenerare; calcifierea este prezent
CLINIC: tuse, dispnee, dureri toracice, sdr, Claude Bernard-Horner, febr,
paraplegie, transpiraii, flush cutanat, diaree sever, distensie abdominal
prin secreie de VIP, nistagmus, ataxie cerebeloas
PARACLINIC:
Rgf. torace: opacitate lanul paravertebral, imprecis delimitat, prezena
de calcifieri, eroziuni osoase
CT, IRM: extensia n canalul medular
Markeri:
histochimici: enolaza neuronic, sinaptophysin
serologici: catecolamine (50% din cazuri)
urinari: AVM, acid homovanilic (80% din cazuri)
NEUROBLASTOMUL
STADIALIZAREA Evans (1971)
Stadiul I boal localizat: tumor localizat la organul sau structura
de origine
Stadiul II boal regional: tumor extins prin continuitate dincolo de
organul sau structura de origine, fr a depi linia median
Stadiul III boal regional: tumor extins prin continuitate dincolo de
linia median
Stadiul IV boal diseminat: invadeaz scheletul, organe, esuturi sau
grupuri ganglionare la distan
Stadiul IV-S din punct de vedere al leziunii std. I sau II, dar sunt
prezente metastaze n diverse organe (ficat, tegument, mduva
hematogen)
TRATAMENT:
Chirugical: std. I, II, IV-S: excizie pe ct posibil complet
Radioterapie: std. II ! deformri scheletice, mielita radic
Chimioterapie: std. III, IV
TUMORILE SISTEMULUI
PARAGANGLIONAR

FEOCROMOCITOMUL MEDIASTINAL

PARAGANGLIOMUL
(CHEMODECTOMUL)
FEOCROMOCITOMUL
MEDIASTINAL
FEOCROMOCITOMUL BENIGN
FEOCROMOCITOMUL MALIGN

Topografie: anurile paravertebrale, mediastinul visceral, peretele atrial


1% din feocromocitoame au localizare mediastinal
Macroscopic: aspect glandular, moale, brun, foarte vascularizat, pleura ce acoper tumora este de
asemenea vascularizat
Microscopic: grupuri de celule epiteliale separate de capilare, citoplasma conine numeroase granule
CLINIC:
Asimptomatic
Simptomatic:hipertensiune paroxistic / persistent, diabet, hipermetabolism
PARACLINIC:
Rgf. torace: opacitate n anul paravertebral
IRM: tumor neomogen, flux sanguin crescut
Marker
histichimici: synaptophysina
serologici: adrenalina, noradrenalina
urinari: adrenalina, AVM, acid homovanilic
scintigrafia cu MIBG I131 (metaiodobenzyl guanidin), CT cu scanare rapid
ASOCIERI: sdr. Cushing, policitemia, hipercalcemia, sdr. diareic
TRATAMENT: indicaie chirurgical de principiu
toracotomie ( tumor n anul paravertebral, fereastra aorto-pulmonar)
sternotomie + CEC (tumoare n perete cardiac)
PROGNOSTIC bun in feocromocitomul benign i rezervat n cel malign
PARAGANGLIOMUL
(CHEMODECTOMUL)
PARAGANGLIOMUL BENIGN (90%)
PARAGANGLIOMUL MALIGN (10%)

TOPOGRAFIE:
anul paravertebral
compartimentul visceral
Malignitatea nu poate fi stabilit histologic dect prin caracterul
macroscopic invaziv
TRATAMENT:
excizia tumorii
biopsia simpl n localizrile periculoase i hipervascularizate
(arcul aortic - mortalitate 50%)
tratament radiant pentru tumorile maligne
TIROIDA MEDIASTINAL
55,8% din tumorile mediastinale

TIROIDA CERVICO MEDIASTINAL


(GUA)

TIROIDA ECTOPIC MEDIASTINAL


TIROIDA CERVICO MEDIASTINAL
(GUA)
Clasificare Wakelez i Mulvanz (1940)

Tiroida cervico mediastinal cu extensie


substernal mic (80%)
Tiroida cervico mediastinal cu extensie
parial n torace (15%)
Tiroida cervico mediastinal complet (toat
tiroida este n cavitatea toracic 2-4%)
TIROIDA CERVICO
MEDIASTINAL (GUA)
TOPOGRAFIE:
Guile descendente parial, localizate n compartimentul
visceral
Coboar n planul traheal, n spatele marilor vase, situat
ntre trahee i esofag sau posterior de esofag, sau poate
cobor pn la diafragm
Vascularizaia este asigurat de vasele tiroidiene inferioare.
Rar vascularizaia este asigurat de vase de neoformaie
mediastinal
ANATOMIE PATOLOGIC:
Gua multinodular (51%)
Adenom folicular (44%)
Tiroidit Hashimoto (5%)
Carcinom tiroidian (2,5%)
TIROIDA CERVICO
MEDIASTINAL (GUA)
CLINIC:
Gu palpabil n regiunea cervical inferioar, mobil cu
deglutiia
Simptome: senzaie de sufocare, dispnee, tuse, rgueal,
disfagie, stridor, wheezing , deplasarea traheei cervicale, sdr. de
ven cav superioar
Funcional: eutiroidie sau hipertiriodie (1,5-10%)
Riscul malignizrii (manifest rgueal)
PARACLINIC:
Rgf. torace i cervical de fa: opacitate toracic superioar cu
extensie cervical, prezena de calcifieri, devierea lateral a traheei
CT: continuitatea tumorii mediastinale n regiunea cervical,
frecvent calcifieri; caracteristic este deplasarea lateral i
anterioar a vaselor n poriunea superioar a compartimentului
visceral mediastinal
IRM: delimiteaz excelent vasele de tumor
Scintigrafia tiroidian cu Tehneiu99, Iod131
Esofagografia baritat compresiunea i deplasarea esofagului
Biopsia cu ac fin
TIROIDA CERVICO MEDIASTINAL
(GUA)
TRATAMENT: - indicaia chirurgical este de principiu
Ci de abord:
1. Cervicotomie anterioar tip Kocher (95%)
2. Cervicotomie n Y (Horvat)
3. Cervicotomie + sternotomie de necesitate (Lilenthal)
4. Cervicotomie + sternotomie de principu (Gourin)
5. Cervicotomie + toracotomie anterioar sp. II-III i.c. (Jhonson i Twente)
6. Toracotomie postero-lateral pentru guile posterioare (Sweet)
7. Cervicotomie + toracotomie postero-lateral (Mauer, Hilton, Shahian)

!!! Leziune nerv recurent, rezecie parotide, leziune traheal, leziune


vascular mediastinal

MORBIDITATE I MORTALITATE POSTOPERATORIE


Paralizie coard vocal 0-10% din cazuri
Crize de tetanie apar rar
Traheomalacie
Mortalitate postoperatorie 0,7-2%
TIROIDA ECTOPIC MEDIASTINAL

Localizat extrem de rar n mediastin, de obicei n


mediastinul anterior

Criterii de definire a tiroidei ectopice:


1. esut tiroidian mediastinal complet separat de tiroida cervical
2. Vascularizaie din vasele mediastinale
3. Tiroida cervical s fie normal sau absent
4. NU tiroidectomie total sau subtotal n antecedentele
bolnavului
5. Absena leziunii maligne n tiroida cervical n prezent sau
antecedente
6. Procesele patologice din tiroida cervical i mediastinal s nu
fie de acelai tip
PARATIROIDA MEDIASTINAL
Hiperparatiroidismul:
Primar = boala determinat de o tumoare
benign (80-85%), hiperplazie (12%) sau
malign (1%) a glandelor parotide
Secundar =hiperplazia glandelor parotide, care
apare datorit hipocalcemiei cronice (bolnavi cu
insuficien renal) boala dispare la 6 luni
dup efectuarea transplanului renal
Teriar = boala care persist peste 6 luni de la
efectuarea transplantului
PARATIROIDA MEDIASTINAL
TOPOGRAFIE
Cel mai frecvent
Mediastinul anterior, n relaie cu timusul
Mediastinul visceral, superior, la nivelul aortei ascendente, arcul aortic i ramurile sale
Mediastinul posterior, n relaie cu esofagul
Mediastinul visceral, n regiune mijlocie
Ectopic paratiroidele III lig. tiro-timic, polul superior timic, lobii timici, spaiul dintre timus
i marile vase, pe pericard, pe VCS, pe tr. venos brahiocefalic, originea a. carotide comune
stng, lig. arterial, n interiorul arcului aortic, a. pulmonar stng, intrapericardic
Ectopic paratiroidele IV spaiul retroesofagian, paraesofagian lateral drept i stng,
anul traheo-esofagian
Paratiroida cu origine idiopatic:
Pe faa posterioar i medial a arcului aotic lng lig. Arterial
Posterior de pericard i a. pulmonar
Anterior de caren
Anterior de bronhia primitiv dreapt
Anterior de bronhia primitiv stng
Parotida supranumerar (a 5-a):
Suspectat n prezena HTP n care biopsia celor 4 glande cunoscute este normal
Este situat inferior de tiroid, n legtur cu timusul sau lig. tiro-timic / ntre parotidele
superioare i cele inferioare
PARATIROIDA MEDIASTINAL
CLINIC:
1. Sdr. Scheletic (PTH acioneaz asupra osteoblastelor i osteoclastelor demineralizare)
Dureri osoase i articulare
Fracturi pe os patologic
2. Sdr. urologic
Litiaz renal i nefrocalcinoz
Funcional: absorbia bicarbonatului, capacitatea de concentrare deshidratarea i
acidoza
3. Sdr. hipercalcemic
Calcemia = 11-14,5 mg% letargie, anorexie, slbiciune, fatigabilitate, pierdere ponderal
Criza hipercalcemic (>15mg%): febr, tahicardie, dureri abdominale, poliurie,
deshidratare, azotemie, delir, com deces
4. Bolile asociate
Ulcer peptic: hipercalcemia este asociat cu secreia de gastrin
Pancreatit cronic glucagon hipocalcemie hiperplazie paratiroidian
Hiperuricemia i guta
MEN I = hiperparatiroidismul tumoral + insulinom + adenom de hipofiz
MEN II = hiperparatiroidism + feocromocitom + carcinom medular de tiroid
PARATIROIDA MEDIASTINAL
DIAGNOSTIC:
Diagnosticul hiperparatiroidismului
Hipercalcemie > 11 mg%
Hipofosfatemie
Hipomagnezemie
Hipercaciurie
Hiperfosfaturie
Rgf. scheletic: rezorbie de calciu subperiostal la nivelul falangelor,
claviculei i chisturi osoase
Rgf. abdominal simpl: calculi i calcifieri renale
Titru PTH
Diagnosticul topografoc n HTP
Scintigrafie tehneiu-thaliu
Ecografie (evideniaz tumora n regiunea cervical NU i
mediastinal)
CT, IRM
Angiografia selectiv de a. mamar intern, trunchi tirocervical, a.
tiroidian inferioar
PARATIROIDA MEDIASTINAL
TRATAMENT:
Tratament: reechilibrare hidroelectolitic, dializ
Excizie chirurgical hiperparatiroidism simptomatic,
hiperparatiroidism primar asimptomatic i hiperparatiroidismul
normocalcemic
Ci de abord:
Cervicotomie
Sternotomie
Cervicosternotomie
Adenom adenomectomia
Cancer excizia radical a tumorii i a structurilor nevitale invadate
Hiperplazie excizie a trei glande parotide + din partida restant
Autotransplant

MORBIDITATEA POSTOPERATORIE
Hipocalcemia postoperatorie poate fi sever tetanie, opistotonus
Hiperparatiroidismul cronic necesit administrarea de calciu i vit. D
Lezarea nervului recurent pareza de coard vocal; lezarea
bilateral a nervilor recureni insuficien respiratorie acut
LIMFOMUL MEDIASTINAL
Limfom mediastinal primar = limfomul care prezint manifestri clinice i radiologice
de tumor cu localizare predominant mediastinal, n absena adenopatiilor periferice
sau a altor localizri detectabile
20% din tumorile mediastinale la adult
Leziune malign a esuturilor reticuloendoteliale
Limfom:
Boal Hodgkin inciden 3/1 000 000
Limfomul nonhodgkin inciden 15/1 000 000
ETIOLOGIE: necunoscut
FACTORI DE RISC:
Genetic
Status imunodeficitar: posttransplant de organ, SIDA
Viral: virus Ebstein-Barr, virusul limfomului uman cu celule B
Chimic: colorani pentru pr, solveni organici, pesticide
TOPOGRAFIE:
Localizarea primar mediastinal poate fi n ggl. sau n timus
Localizarea secundar mediastinal n asociere cu alte localizri topografice n
limfom este de 60-90% n boala Hodgkin i 18-46% in limfomul nonhodgkin
Localizarea primar extragangloinar i extramediastinal este 50% n limfomul
nonhodgkin i extrem de rar n limfomul Hodgkin
CLASIFICAREA LIMFOAMELOR

Limfomul hodgkinian (boala Hodgkin)

Limfomul nonhodking
Limfomul limfoblastic
Limfomul cu celule mari (histiocitic difuz)
Tumor cu celule ale centrului folicular cu scleroz
Sarcomul imunoblastic cu celule B
Sarcomul imunoblastic cu celule T
Alte tipuri histologice
STADIALIZAREA LIMFOAMELOR
Clasificare Ann Arbor (B. Hodgkin) Clasificarea De Vita (limfomul
Std. I un grup ganglionar afectat nonhodgking)
doar de o parte a diafragmului Std. I boal ganglionar sau
Std. II dou sau mai multe grupuri extraganglionar
ganglionare afectate, doar de o Std. II dou sau mai multe grupuri
parte a diafragmului ganglionare afectate / un grup
Std. III - dou sau mai multe grupuri ganglionar i ganglioni de drenaj,
ganglionare afectate supra- i cu nici una din urmtoarele situaii
subdiafragmatic 1. Indice Karnofsky sub 70
Std. IV interesarea organelor difuz 2. Simptomele B (Ann Arbor)
sau diseminat 3. Orice tumoare cu diametrul > 10
cm
A = fr simptome 4. LDH seric > 500
B = simptomatic (pierdere ponderal 5. Trei sau mai multe grupe
peste 10% n decurs de 6 luni, ganglionare afectate
transpiraii nocturne, febr) Std. III std. II + un factor de
pronostic prezent
LIMFOMUL MEDIASTINAL
CLINIC:
Asimptomatici 90%
Simptomatici 10%
Local: durere toracic, tuse (cel mai frecvent neproductiv), dispnee, disfagie, rgueal, sdr. de
ven cav superioar, sdr. neurologice de compresiune, sdr. de compresiune traheal
General: febr, transpiraii nocturne, pierdere ponderal, prurit
Deformarea peretelui toracic (copil), atelectazie pulmonar, exudat pleural i/sau pericardic,
plexopatia brahial
PARACLINIC:
NU exist un aspect unic pe baza cruia s se pun diagnosticul de limfom malign
Aspecte imagistice dup Sutclife:
1. Tumor mediastinal antero-superioar: ganglion mrit, grup ganglionar afectat, tumor prezent de timus
2. Adenopatie mediastinal discret adenopatie hilar: ggl. paratraheal, ggl. prevascular, ggl. subcarinal, ggl.
hilari
3. Mas mediastinal contigu
Mas continu ce nglobeaz ganglioni
Origine posibil n timus
Acoper marginile cordului i ale marilor vase
Este infiltrat n pericard i pulmon
Exsudat pleural i/sau pericardic
Deviaie traheal
Dislocare bronic
Atelectazie pulmonar
4. Invadarea parietal (stern, perete toracic)
5. Imagini mixte limfom + patologie asociat:
Chist bronhogenetic
Chist esofagian

Bipsie
LIMFOMUL MEDIASTINAL
CONDUITA CHIRURGICAL:
Cale de abord:
Mediastinoscopie
Mediastinotomie
Sternotomie median superioar
Sternotomie total
Toracotomie
Chirurgia radical NU reprezint o metod curativ n tratamentul limfomului
CONDUITA POSTCHIRURGICAL
Boala Hodgkin
std. I i std. II recureg la radioterpie primar curativ
Polichimioterapie MOPP(mustine, vincristin, procarbazin, prednison),
ABDV(adriamicin, bleomicin, vinblastin, midazol, carboxamide)
Pronostic bun supravieuire 70-85%
Limfomul nonhodgkin
Citostatice i iradiere funie de tipul histologic
Supravieuire 55-85% din cazuri pentru limfomul cu celule mari
Pronostic rezervat sub vrsta de 15 ani pentru limfomul limfoblastic
TUMORILE MEZENCHIMALE
MEDIASTINALE

Majoritatea sunt maligne 55%


10% din tumorile mediastinale
Indicaia operatorie este de principiu
(tumorectomie / tumorectomie reducional)
Sternotomie
Cervicosternotomie
Toracotomie
Tumorile maligne necesit tratament
complementar radiant i citostatic
CLASIFICAREA TUMORILE
MEZENCHIMALE MEDIASTINALE
I. Tumori cu origine n esutul adipos: IV. Tumori cu origine n esut fibros:
1. Timolipomul 1. Fibromul
2. Timoliposarcomul 2. Fibrosarcomul
3. Lipomul 3. Histiocitomul fibros malign
4. Liposarcomul V. Tumori cu origine muscular
II. Tumori cu origine n vase de snge: 1. Rabdomiomul
1. Hemangiomul 2. Rabdomiosarcomul
2. Angiosarcomul VI. Tumori cu origine n mezenchimul
3. Hemangioendoteliomul benign pluripotenial:
4. Hemangioendoteliomul malign 1. Mezenchimomul benign
5. Hemangiopericitomul benign 2.Mezenchimonul malign
6. Hemangiopericitomul malign VII. Alte tumori
7. Leiomiomul 1. Tumora fibroas benign sau
8. Meiomiosarcomul malign localizat
III. Tumori cu origine n vase limfatice 2. Sarcomul sinovial
1. Limfangiomul 3. Meningiomul
4. Xantomul
5. Sarcomul extrascheletal