TRAUMATISMELE TORACICE Conform OMS: 10% pts din staionar traumatisme toracice 25% din decesele n traume sunt

unt datorate traumatismelor toracice mortalitatea constituie 25-28 la 100.000 locuitori 10 mln anual 85% sunt tratabile prin manevre simple Numai 15% sau mai puine necesit toracotomie TRAUMATISMELE TORACICE Etiologie: - accidente de circulaie 50% - arm alb - arm de foc - agresiune fizic - trauma de munc, sportive - katatraumatisme Mecanisme de producere: - impact direct - penetrare - strivire - explozie - inhalare (fum, ap, etc) CLASIFICARE CONSECINE FIZIOLOGICE POTENIALE N TRAUMATISMELE TORACICE Hipoxia Hipovolemic Necorespunderea Volum/Presiunii pulmonare Dereglarea relaional a presiunii intratoracice Hipercarbia Dereglarea relaional a presiunii intratoracice Pierderea cunotinei ocul hipovolemic ocul obstructiv Acidoza - Hipoperfuzia esuturilor (componentul metabolic)

Diminuarea debitului cardiac: Pierderea de snge Majorarea presiunii intrapleurale Snge n pericard (hemopericard) Deteriorarea valvelor cardiace Rupturi vasculare

Dereglri n eficiena ventilatorie: Compromiterea excursiei toracelui durere aer n spaiul pleural micri respiratorii asimetrice parez intestinal (traumatism abdominal) Hemoragii intrapleurale

Contracii inefective ale diafragmei

Dereglri n schimbul de gaze: Atelectazii Contuzii pulmonare Leziuni ale tractului respirator EXAMEN CLINIC PRIMAR (ABCDE) EXAMEN CLINIC SECUNDAR (ECS) Emfizem subcutanat facial Emfizem subcutanat torace Pneumotorace deschis Emfizem subcutanat Pneumotorace sufocant stng, fracturi costale stnga Pneumotorace sufocant stng Radiografia toracic n ortostatism Pneumotorace sufocant drept. Imagine CT Emfizem subcutanat. Imagine CT Traumatism toracic deschis TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE: OBSTRUCIA CILOR AERIENE Se va face blitz diagnostic pe baza: scderii efortului respirator sau a frecvenei respiratorii < 12/min cianozei retraciei intercostale / sternale / subcostale respiraiei zgomotoase (sforit / glgit / horcit / stridor) agitaiei sau obnubilrii OBSTRUCIA CILOR AERIENE Tratament de urgen imediat!!! oxigen cu debit mare manevre de deschidere a cilor aeriene aspiraie cale aerian orofaringian sau nazofaringian manevre invazive: intubaie endotraheal cricotiroidotomie cu ac sau chirurgical Toate aceste manevre se vor efectua n timpul examinrii primare TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE: PNEUMOTORACELE SUFOCANT Semne: dispnee detresa respiratorie murmur vezicular diminuat sau absent pe partea lezat expansiunea sau hiperinflaia prii lezate timpanism la percuie hemitoracelui lezat adesea distensia (turgescena) venelor gtului deviaia traheei spre partea opus Pneumotorace sufocant bilateral

PNEUMOTORACELE SUFOCANT Tratament de urgen imediat: nu se va atepta confirmarea radiologic!!! decompresie imediat cu un ac de 14-18 G introdus n spaiul II intercostal pe linia medioclavicular razant cu marginea superioar a coastei - permite evacuarea aerului sub presiune, diminund tensiunea ulterior drenajul toracic Aceste manevre se vor efectua n timpul examinrii primare! TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE: PNEUMOTORACELE DESCHIS Survine dac brea din peretele toracic este > 2/3 din diametrul traheei (fluxul de aer prin trahee este redus) Se va trata prin aplicarea unui pansament ocluziv lipit pe tegument la trei laturi, permind astfel ieirea aerului (lipirea pe toate cele 4 laturi poate produce pneumotorace sufocant) Tratamentul definitiv const din debridarea i nchiderea leziunii peretelui toracic cu plasarea simultan a unui tub de drenaj toracic (tub pleural Bulay sau racordat la valva unidirecional Heimlich) TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE: HEMOTORACELE MASIV Reprezint > 1500 ml snge n cavitatea pleural Semne: oc hipovolemic colabarea venelor gtului murmur vezicular diminuat/absent pe partea lezat matitate la percuia hemitoracelui lezat opacifierea radiologic a unui hemitorace Hemotorace stng masiv HEMOTORACELE MASIV Tratament: alegerea momentului efecturii drenajului toracic este o decizie important - dac se realizeaz prea devreme, hemostaza la nivelul zonei de origine a hemoragiei poate s nu se produc ducnd la exsanghinare se recomand nceperea reumplerii volemice naintea efecturii drenajului toracic se va recolta dinainte snge pentru grup i Rh pregtire pentru toracotomie autotransfuzia poate fi foarte util TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE: VOLETUL COSTAL Apare dac sunt fracturate 3 coaste n 2 sau mai multe locuri Const dintr-o arie cu micri libere a peretelui toracic i micri respiratorii paradoxale a acesteia, contribuind la instalarea insuficienei respiratorii Este adesea prezent contuzia pulmonar Rar este necesar terapia chirurgical VOLETUL COSTAL Fracturi costale multiple Volet costal i hemotorace drept VOLETUL COSTAL Management - Combaterea respiraiei paradoxale se face prin metode directe i indirecte Metodele directe temporare: bandaje adezive, pelote fixarea braului pe torace decubitusul pe hemitoracele lezat (n voletul posterior)

Metodele directe definitive (folosite n spital): osteosinteze cu srm inoxidabil fixatoarele externe i traciune la zenit fixarea voletelor cu lame din oel inoxidabil VOLETUL COSTAL Metoda indirect intubarea i ventilare mecanic (stabilizarea pneumatic intern) Indicaii: pacienii cu leziuni cerebro-medulare comatoi, preagonici leziuni asociate grave leziuni toracice parietale bilaterale sau foarte extinse (volete prin strivire) Hemitorace drept strivit Fracturi costale multiple Volet costal i hemotorace drept Hemitorace drept strivit: volet costal

Hemitorace drept strivit - dup stabilizare chirurgical intern TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE: TAMPONADA CARDIAC Tamponada cardiac - consecina acumulrii sngelui n sacul pericardial inextensibil dintr-o leziune a cordului sau a unui vas mare intrapericardial (aorta, vene cave, vase pulmonare). Diagnostic prin triada Beck: Hipotensiune Turgescena venelor gtului Zgomote cardiace asurzite NB: Pneumotoracele sufocant i tamponada cardiac sunt singurele cauze ale ocului traumatic n care venele gtului sunt dilatate TAMPONADA CARDIAC Tratament: pot fi folosite metode nechirurgicale pentru temporizarea interveniei chirurgicale fluide - meninerea PVC ntre 18-20 cmH2O uneori Dopamina poate fi util (doza: 2-10 micrograme/Kg/min) se va lua n considerare pericardiocenteza (pericol! de leziune de perete de arter coronar sau perete ventricular) se va lua n considerare efectuarea, sub anestezie local, a unei ferestre pericardice subxifoidiene tratamentul definitiv: toracotomie i rezolvarea leziunii cardiace Plag penetrant n regiunea precordial Corp ascuit penetrat n regiunea precordial TRAUMATISME TORACICE POTENIAL LETALE RUPTURA DE AORT Cauz major de deces datorat ruperii unui anevrism ventricular sau cderii de la nlime Semne radiologice: - lrgirea mediastinului (peste 8 cm) - tergerea sau obliterarea butonului aortic - dom pleural stng +/- lichid pleural stng - devierea traheei sau a sondei nazogastrice spre dreapta - compresia bronhiei principale stngi - detaarea unei plci ateromatoase din peretele aortic peste 3-5 mm Mediastin lrgit

Aortogram RUPTURA DE AORT Tratament: - de evitat: reechilibrarea volemic n exces i hipertensiunea arterial (ruptura este greu controlabil la tensiune > 140/90 mmHg) - grup sanguin, minimum 10 unitati de rezervat - intervenie chirurgical de urgen (de obicei plastie sintetic) - iniial de efectuat laparotomia pentru oprirea sngerrii active abdominale, apoi imediat toracotomie i refacerea aortei Aort clampat: Segment lezat excizat TRAUMATISME TORACICE POTENIAL LETALE CONTUZIA PULMONAR Semne: - hemoptizie - diminuarea murmurului vezicular - submatitate la percuie - detres respiratorie - hipoxemie - infiltrat pulmonar (X-ray) Deseori asociat cu fracturi costale CONTUZIA PULMONAR Tratament: - Oxigen - Toaleta bronic - Restricie lichidian - Bronhodilatatoare n caz de respiraie uiertoare Contraindicat administrarea steroizilor Antibioticele sunt iniial fr efect De urmrit zilnic aspectul radiologic, +/- gazele arteriale, +/- teste funcionale pulmonare TRAUMATISME TORACICE POTENIAL LETALE RUPTURA TRAHEOBRONIC Datorat distrugerii majore a traheei sau a bronhiilor Diagnosticat prin evacuarea important de aer prin tubul de drenaj toracic - deseori nici chiar al doilea tub de dren nu poate elimina complet aerul i reexpansiona plmnul - deseori este prezent emfizemul subcutanat Tratament: - drenaj toracic bilateral (sp.2+sp.7 intercostal) - +/- intubaie endobronic selectiv - bronhoscopie, toracotomie i tratament chirurgical de urgen TRAUMATISME TORACICE POTENIAL LETALE RUPTURA ESOFAGIAN Cel mai frecvent se datoreaz leziunilor penetrante dar pot apare i n urma traumatismelor nchise Semne: - disfagia - dureri toracice profunde - emfizem subcutanat +/- pneumomediastin - pneumotorace +/- efuziune pleural - lichid tulbure cu amilaze crescute pe tubul de dren toracic

Perforaie esofagian Pneumomediastin RUPTURA ESOFAGIAN Dac se suspecteaz: - Radioscopie cu contrast hidrosolubil (gastrografin) sau esofagoscopie - Drenaj toracic ct mai curnd posibil - Antibioterapie (cu spectru larg) Dac se confirm: - Intervenie chirurgical de urgen

TRAUMATISME TORACICE POTENIAL LETALE RUPTURA DE DIAFRAGM 86,7% - sunt diagnosticate la necropsie Risc de herniere i strangulare a organelor abdominale n torace ceea ce poate duce la compresie pulmonar, mediastinit

Nediagnosticat iniial, poate determina complicaii chiar i peste ani

Leziune de hemidiafragm drept Ruptur de hemidiafragm stng cu hernierea stomacului i splinei Ruptur de diafragm.Gastrotorax Ruptur de diafragm. Gastrotorax Imagine CT Ruptur de hemidiafragm stng cu hernierea stomacului i splinei Leziune de hemidiafragm drept TRAUMATISME TORACICE POTENIAL LETALE CONTUZIA MIOCARDIC Are inciden rar, dei este deseori suspectat Din punct de vedere fiziopatologic i prognostic nu se aseamn cu IMA Diagnostic: - EKG evideniaz extrasistole ventriculare, extrasistole atriale, unde T negative, segmente ST supradenivelate; poate fi fibrilaie atrial sau bloc de ramur - Ecocardiografia: arat mobilitatea anormal a peretelui; +/- lichid intrapericardic - Enzimele cardiace frecvent crescute CONTUZIA MIOCARDIC Tratament: - monitorizare cardiac 24-48 ore - lidocain pentru aritmii ventriculare - ecografii repetate n cazul anomaliilor majore de mobilitate ale peretelui Prognostic: - de obicei bun (mai bun dect n IMA) - de obicei fr sechele funcionale cardiace Alte leziuni cardiace cu prognostic letal

- excepie ruptura atrial prin traumatism toracic nchis; cteodat tratabil prin toracotomie i sutur TRAUMATISMELE TORACICE 8 TIPURI (DE OBICEI) NELETALE 1. Pneumotoracele simplu sau hemotoracele redus de obicei tratate prin drenaj toracic dup examenul secundar (sp.int.2 linia medioclavicular) TRAUMATISMELE TORACICE 8 TIPURI (DE OBICEI) NELETALE 2. Luxaia sternoclavicular dac este posterioar: se impune reducerea de urgen deoarece poate cauza compresie asupra trunchiului brahiocefalic dac este anterioar: analgetice i bandaj triunghiular 3. Fractura sternal de obicei necesit doar Rx i analgetice de obicei nu este asociat cu contuzia miocardic Fractura Sternal n asociere cu alte afeciuni trauma provoac o mortalitate de 25-45%: Ruptura aortei toracice Ruptura de trahee sau bronhii Ruptur de diafragm Piept mblciu, (flail chest - eng., volet costal) Trauma miocardului O inciden sporit n contuzia miocardului, tamponada cordului, sau contuzia pulmonar TRAUMATISMELE TORACICE 8 TIPURI (DE OBICEI) NELETALE 4. Fractura de clavicul bandaj in 8 +/- bandaj triunghiular tratamentul chirurgical este necesar doar n cazul unei fracturi deschise 5. Fractura de scapul analgetice i bandaj triunghiular tratament chirurgical numai dac este fractur deschis sau dac este implicat suprafaa glenoid TRAUMATISMELE TORACICE 8 TIPURI (DE OBICEI) NELETALE 6. Asfixia traumatic: apare din cauza compresiunii exercitate asupra toracelui cu creterea brusc a presiunii n vena cav semne: hemoragii subcutane, peteii, hemoragii retiniene, edem facial de obicei nu necesit tratament direct ci doar tratamentul leziunilor asociate TRAUMATISMELE TORACICE 8 TIPURI (DE OBICEI) NELETALE 7. Fractura costal simpl Cea mai frecvent leziune a cutiei toracice cauzat de trauma direct Mai des intlnit la aduli dect la copii n deosebi tipic pentru btrni Forma inelar a coastelor Posibilitatea fracturii n dou locuri Tipic este fractura coastelor 5-9 Protecie slab Fractura coastelor

Fractura coastelor 1 i 2 cere o for mare Frecvent se asociaz cu leziunea aortei sau a bronhiilor Se nregistreaz n 90% la pacienii cu ruptur traheo-bronchial Pot leza artera/vena subclavicular Se poate solda cu pneumotorax 30% dintre acetia vor deceda Fractura coastelor Fracturile coastelor 1012 pot cauza lezarea organelor solide abdominale adiacente: Ficat Splin Rinichi Fractura coastelor Obiectiv Dureri localizate, care se mresc la palpare sau cnd pacientul: Tuete Se mic Respir adnc Respiraie ntrerupt Instabilitatea peretelui toracic, crepitaii Deformare Asociere cu pneumo- sau hemotorace Fractura coastelor Managementul Terapie cu O2 Ventilare cu presiuni pozitive la necesitate Bandaj moale De ncurajat pacientul s respire adnc Ajut la prevenirea atelectaziilor Analgezie adecvat Bandaj non-circumferenial Fractura coastelor Managementul Monitorizare atent n special a pentru btrni Fractura coastelor poate fi cauza decompensarea patologiilor preexistente Pacienii vor evita respiraia adnc i tusea, care va duce la reinerea secreiei bronice De regul nu necesit transport de urgen TRAUMATISMELE TORACICE 8 TIPURI (DE OBICEI) NELETALE 8. Contuzia de perete toracic tratament similar cu cel al fracturii costale (radiografia nu schimb tratamentul) informai pacientul c zona va ramne dureroas timp de zile sau sptmni

TEHNICA TORACOSTOMIEI Dezinfecia cu iod a regiunii Se prefer spaiul V - VI i.c. pe linia axilar medie Anestezie local Incizie 2 cm Disecia planurilor, cu pensa, pn la nivelul coastei Incizia muchilor intercostali deasupra coastei Ptrunderea n spaiul pleural Controlul digital al aderenelor

Se va plasa tubul n spaiul pleural, folosind degetul ca ghid Fixarea tubului prin sutur la piele Legarea tubul de dren la un sistem de aspiraie Verificarea radiologic a poziiei tubului de dren

TORACOSTOMIA N TRAUM Indicat ntotdeauna pentru: Pneumotorace sufocant Hemotorace masiv Suspiciune de leziune traheobronic Suspiciune de ruptur esofagian Pneumotorace redus cnd este necesar intubaia i ventilaia mecanic Nu este ntotdeauna indicat pentru: Pneumotorace simplu < 5-10% Hemotorace redus dac provine din fracturi costale Volet costal INDICAIILE TORACOTOMIEI DE URGEN N TRAUM Hemoragie precoce pe tubul de dren toracic > 1500 ml/or Hemoragie continu pe tubul de dren toracic > 200ml/or timp de 1-2 ore Pneumotorace persistent n ciuda drenajului toracic (chiar dublu) Suspiciune de tamponad cardiac Suspiciune de ruptur vascular n hilul pulmonar Hipotensiune persistent n ciuda tratamentului, care nu este datorat ocului neurogen SUMAR Leziunile traumatice toracice se mpart n 3 grupe: Rapid letale > recunoatere i tratament n timpul examenului primar Potenial letale > recunoatere i tratament n timpul examenului secundar De obicei neletale > tratament dup examenul secundar Diagnostic i aciuni promte Reevaluarea pacientului pentru depistarea oricrei modificri de simptomatologie