Abordul venos

Reprezinta o conditie indispensabila pentru desfasurarea actului medical, fiind in mod particular
important in chirurgie, anestezie intensive si ori de cateori exista situatii cu risc vital. Prin urmare,
cunoasterea tehnicilor abordului venos este obligatorie pentru orice medic.
Abordul venos permite recolatrea de sange, administrarea de medicamente sau sange, alimentatie
parenterala, monitorizarea unor parametrii hemodinamici.
I) Abordul venelor superficiale - sunt cele mai utilizate in practica curenta cele ale membrului superior
reprezentand sedii predilecte de punctionare. Cand nu exista posibilitatea punctiei unei vene a membrului
superior si nici posibilitatea pentru abordul unei vene centrale, se recomanda punctia unei vene superficiale a
membrului inferior.
Reteaua venoasa superficiala poate fi abordata fie prin punctionare, fie prin denudare. Denudarea se
foloseste din ce in ce mai rar datorita ameliorarii celorlalte tehnici de abord vascular.
Venele superficiale ale membrului superior. Regula de aur in accesul venos la nivelul membrului superior
este ordinea in care trebuie abordate vasele dinspre distal catre proximal: mana, cot, brat.
La nivelul mainii, sediul obisnuit este reteua venoasa dorsala din care pleaca vena cefalica a antebratului,
pe marginea laterala si vena bazilica a antebratului, pe marginea mediala, ele trecand anterior in treimea
superioara a antebratului, au un calibre important si un perete solid, fiind relative usor de reperat. La acelasi
nivel, insa pe fata ant de la nivelul pumnului urca vena mediana, vizibila numai in portiunea sa superioara.
La plica cotului se descrie clasicul M venos ce cuprinde: venele cefalica si bazilica ale antebratului, vena
mediana a antebratului cu cele doua ramuri vena mediana cefalica ce se uneste cu vena cefalica in santul
bicipital lateral si vena mediana bazilica ce se uneste cu vena bazilica in santul bicipital medial.
Tehnica punctiei percutane: catetere scurte cu ac intern (flexuri) si ace tip butterfly care sunt mai
durabile si cu utilizare facila pentru ca sunt suple si inerte, sunt pentru un abord venos pentru durata de timp
scurta. De obicei, in aceasta regiune venele sunt vizibile si palpabile. La nou nascut si sugar insa, locurile de
punctie sunt adesea mascate de tesut adipos.
Tehnica: garou proximal de locul de punctie pentru producerea stazei venoase, asepsia tegumentului,
alegerea si punctionarea venei dinspre lateral. Dupa ce se constata aparitia sangelui in capatul cateterului, acesta
se impinge progresiv, retragand acul si se desface garoul.
Denudarea venelor superficiale de la nivelul membrului superior. Este din ce in ce mai putin folosita
din cauza riscurilor si a complicatiilor ulterioare ce pot sa apara (infectii locale, septicemii, perforarea venei,
abord arterial etc.). denudarea se impune in situatii limita atunci cand accesul venos central este imposibil.
Teoretic, orice vena superficiala a membrului superior poate fi denudate, dar in mod current se denudeaza
vena cefalica sau bazilica la nivelul cotului (pe fata mediala, la cca 2 laturi de deget deasupra condilului
humeral intern) sau in treimea inferioara a bratului.
Denudarea se face in conditii perfecte de asepsie a regiunii, campuri si instrumentar steril. De asemeni ea se
face sub anestezie locala cu xilina 1% sau marcaina ori crema EMLA.
Venele superficiale ale membrului inferior. Sunt in general usor de abordat, dar cateterismul lor implica un
risc crescut de complicatii septice si trombotice. Ea cuprinde reteaua venoasa dorsala a piciorului, vena safena
interna sau vena safena externa.
Arcada dorsala superficiala a piciorului colecteaza sangele de la nivelul degetelor si se continua lateral cu
venele mediala si laterala.
Vena safena interna continua vena marginala mediala si are o proiectie de-alungul unei linii verticale ce
trece anterior de maleola medial ape fata mediala a gambei, antero-mediala a coapsei si intern de artera
femurala. Se varsa in vena femurala sub arcada inghinala, dup ace descrie o crosa de 3-4cm. Are traseu
superficial, devenind profunda la terminarea sa.
Denudarea venei safene interne se poate face la urmatoarele niveluri: la glezna anterior de maleola
mediala, la extremitatea superioara a gambei, la nivelul crosei, la orice nivel al triunghiului Scarpa, fie printr-o
incizie paralela cu arcada inghinala la 10-12cm sub ea.
Vena sefena externa continua vena marginala laterala, avand o linie de proiectie pe tendonul lui Achile la
mijlocul plicii poplitee, la vivelul careia descrie o crosa si se varsa in vena poplitee.
Zonele de denudare: la nivelul gleznei posterior de maleola externa (are calibru redus si este improprie), la
nivelul moletului sub plica poplitee sau la nivelul crosei in plica poplitee (numai in mod exceptional, pentru ca
are o pozitie profunda).

Abordul venei jugulare externe. In caz de esec al abordului venos periferic se poate recurge la cateterizare
prin punctie percutanata, care va fi temporara, pentru 24-72h.
Tehnica: bolnavul in pozitie de decubit dorsal, bratele pe langa corp, capul rotat de partea opusa, pozitie
Trendelemburg pentru a creste volumul sanguine. Punctionarea se face in locul cel mai vizibil al venei, de
obicei imediat dupa ce a traversat SCM si cat mai sus de clavicula, pentru a evita pneumotoraxul. Cu toata
simplitatea ei, pot apare complicatii: hematom, pneumotorax, iar tardiv hidrocefalie ca o consecinta a
tulburarilor de drenaj secundare trombozarii venei jugulare (rar).
II) Cateterismul venos central. Se indica in situatiile in care abordul venos superficial este inaccesibil,
cand este necesar un abord venos mai mare de 10 zile, cand trebuie administrate solutii hipotone, hipertone sau
alte solutii si medicamente, hemodializa sau pentru monitorizarea presiunii venoase centrale. Riscul de
complicatii este mult mai mare la copil decat la adult si de aceea se va face numai in situatii limita.
Venele centrale cele mai abordate sunt: vena jugulara interna, vena subclavie si vena femurala. Distantele
dintre acestea si vena cava sunt mai scurte in partea dreapta decat in stanga si de aceea, cand se poate, se vor
accesa numai venele din partea dreapta.
De preferat, in functie de grupa de varsta:
la nou nascut si sugarul sub 6 luni sa se abordeze vena subclavie
la sugarul peste 6 luni vena subclavie sau jugulara dreapta.
Vena jugulara interna se poate punctiona si in perioada neonatala, insa riscurile sunt deosebit de mari
din cauza absentei reperelor osoase, cat si datorita structurilor musculare extrem de fine, greu
perceptibile, ce fac dificila ghidarea.
Leziunile arterei carotide, a traheei, esofagului si a trunchiurilor nervoase ale gatului sunt relative frecvente,
acesta fiind motivul pentru care se recomanda abordul venei subclavie.
Abordul venei subclavie, tehnica Aubaniac. Locul de punctionare la 1cm sub mijlocul marginii inferioare a
claviculei (la adult) sir as cu marginea inferioara a claviculei (la nou nascut). Conditiile de asepsie in efectuarea
campului si a anesteziei sunt ca la celelalte punctii venoase.
Complicatii: esecul metodei, pneumotorax, embolie gazoasa sau mai rar, leziuni nervoase, hemotorax,
cateterism arterial, lezarea canalului toracic insotit de chilotorax.
Abordul venei jugulare interne. Principalul reper de abord este SCM, punctele de acces sunt: marginea
postero-laterala a muschiului, marginea mediala sau intre capetele sternal si clavicular ale SCM, care impreuna
cu clavicula alcatuiesc triunghiul Sedillot.
Indiferent de tehnica de abord, pozitia bolnavului trebuie sa fie de decubit dorsal, de preferat in
Trendelemburg, de aproximativ 25 grade, cu gatul in hiperextensie si capul orientat de partea opusa.
Abordul medial, tehnica Mostert. Punctul de punctionare se afla la aproximativ 5cm deasupra claviculei la
mijlocul marginii mediale a SCM, in afara arterei carotide.
Abordul central, tehnica Prince. Punctia se face in varful triunghiului Sedillot, acul fiind indreptat spre
mamemlonul homolateral si se patrunde in vena la o distanta de 1-2cm de tegument.
Abordul lateral, tehnica Brikman si Costley. Locul de abord se afla pe marginea laterala a SCM deasupra
incrucisarii venei jugulare externe cu muschiul, acul orientandu-se in jos sis pre furculita sternala.
Abordul venei femurale. Bolnavul in decubit dorsal cu coapsa in abductie usoara si rotatie externa.
Tehnica Duffy: punctia se face sub arcada crurala la 1cm medial de artera, reperata prin palpare. Vena se
intalneste la cca 2-4cm fata de tegument.
Pentru ca riscurile complicatiilor septice si trombotice care sunt mari, acest abord are indicatii limitate, iar
accesul trebuie sa fie pentru perioade cat mai scurte.