Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
TRATAT
DE
PSIHOLOGIE MEDICAL
T ip a ru l a fost e x e c u ta t la
Tipografia E d itu rii OSCAR P R IJ N T
str. F in a ri n r. 25, s e c to r 2, B u cu reti
T e l./F a x .: 650. 32. 15
CUPRINS
Introducere......................................................................................................... 11
Capitolul I Dimensiunile psihologice ale omului bolnav (I)..................... 17
Psihicul i evoluia biologic........................................................................... 17
Eficacitatea i eficiena psihicului.................................................................... 19
Perspectiva biochimic n psihologie...............................................................23
Perspectiva cibernetic n psihologie...............................................................25
Perspectiva psihoimunologic......................................................................... 27
Perspectiva cronopsihologic.......................................................................... 33
Perspectiva informaional.............................................................................. .40
Perspectiva etologic........................................................................................ 41
Valorificri necesare.......................................................................................... .43
Capitolul II Dimensiunile psihologice ale omului bolnav (II)..................46
Obiect i persoan.............................................................................................46
Incontientul n structura persoanei............................................................... .47
Modele ale persoanei umane......................
52
Autenticitatea.....................................................................................................57
Persoana ca sistem deschis................................................................................ 59
Individualitate i individualizare...................................................................... 61
Terenul individual.............................................................................................62
Personalitatea n perspectiv sistemic......... ............................................... 64
Capitolul III Factorii psihici n dinamica sntii i a bolii (I)............... 66
Terminologie...................................................................................................... 66
Viaa afectiv..................................................................................................... 68
Concomitente endocrine ale strilor afective..................................................72
Concomitente nervoase ale strilor afective ,.................................................75
Stri afective complexe............................................... '..................................... 78
"Instinctul"..........................................................................................................80
Despre reflexele condiionate............................................................................83
Andrei Athaaasiu
Rsul i plnsuL................................................................................................213
M na.................................................................................................................215
Examenul grafologic......................................................................................... 218
Capitolul DC Sntatea i sntatea m ental...............................................224
Introducere........................................................................................................ 224
Boala n cadrul personalitii morbide.......................................................... 228
Ipohondria. Bolnavul nchipuit..................................................................... 234
Bolnavii "dificili"...............................................................................................237
Probleme de igien psihic n medicina general........................................ 238
Capitolul X Personalitate i boal................................................................243
Psihologia bolnavului ca reacie la boal..................................................... 243
Unitate i varietate a reaciilor.......................................................................246
Boala i biografia psihic a persoanei..........................................................252
Despre semnificaia detaliilor corporale...................................................... 255
Tip de personalitate i rspuns la medicamente..........................................260
Capitolul XI Psihologia medical a vrstelor i sexelor...........................261
Consideraii generale...................................................................................... 261
Etape, stadii, crize..........................................................................................261
Concepte sintetice despre desfurarea vieii umane.................................. 265
Prima copilrie................................................................................................271
Copilria propriu-zis................................................................................... 274
Pubertatea i adolescena.............................................................................. 276
Climacteriul......................................................................................................280
Probleme psihologice ale brneii.............................................................283
Date pentru o psihologie medical a femeii.............................................. 289
Psihologia gestaiei i a parturientei..............................................................294
Capitolul XII Corelaii psihice ale unor boli acute i cronice.................. 297
Generaliti....................................................................................................... 297
Corelaii psihologice ale bolilor endocrine................................................... 306
Afeciunile sferei genitale.................................................................................311
Alergiile............................................................................................................ 312
Psihologia cardiacului...................................................................................... 313
Accidentele cerebrale acute............................................................................. 320
Psihologia tuberculosului............................................................................... 322
Andrei Athaaasiu
9
Tratat de psihologie medical
-----------------------
""
Bibliografie.
.469
i
\
Introducere
O cercetare - chiar introductiv - a relaiilor dintre Psihologie i
Medicin ni se pare a fi binevenit. Ea rspunde, mai nti, unei legi
time curioziti: a celor bolnavi n prezent, n trecut sau n viitor, a
medicilor (dornici - ntre altele - s se cunoasc, s-i aprecieze re
sorturile i valenele psihologice ale activitii lor), dar i a celor inte
resai s examineze "fenomenul uman", aa cum se relev el prin
experienele (inevitabile) ale durerii, ale bolii i ale apropierii de
moarte. Ea rspunde ns, mai cu seam, unor necesiti subiective i
obiective a cror satisfacere condiioneaz n mare msur eficacitatea
actului terapeutic i progresul asistenei medicale.
Astfel, medicul, oricare ar fi specialitatea sa, are nevoie de o
concepie cuprinztoare i subtil asupra omului, sntii, bolii.
Extraordinara complexitate, fragilitate, coordonare i ingeniozitate a
vieii fiziologice a organismului nu d dect o imagine trunchiat,
incomplet, despre ceea ce nseamn persoana uman. Abia cunoa
terea vieii psihologice a persoanei umane (care nu este alctuit
numai din "mecanisme", ci i din probleme) ne aeaz pe acel nivel
de nelegere care ine seama de particularitile eseniale, carac
teristice, specifice ale sale. Concepia despre lume, Weltanschauung-nl medical care ignor lumea psihic este cu totul deficitar toc
mai sub aspectele umane. S-a crezut un timp c acest Weltanschauung
poate pretinde pentru sine avantaje de perspectiv tocmai renunnd
la punctul de vedere comun, al "omului de pe strad", pentru care
exist aparena unei viei sufleteti - i cutnd, pretutindeni, baza
material a acestor manifestri, singura, avnd semnificaie tiinific.
Pentru unii medici din trecut - dar i pentru unii medici de astzi -,
contribuia important a medicinii la progresul ideilor noastre asupra
12
Andrei Athanasiu
13
14
Andrei Athanasiu
15
Andrei Athanasiu
16
Dimensiunile psihologice
ale omului bolnav (!)
18
Andrei Athanasiu
19
20
Andrei Athanasiu
21
22
Andrei Athanasiu
23
24
Andrei Athanasiu
\
Tratat de psihologie medical
25
26
Andrei Athanasiu
27
28
Andrei Athaaasiu
9t
29
30
Andrei Athanasiu
31
sistemul social n care este inserat pacientul i care sunt tot atia
factori care pot influena mecanismele neuro-tumorale de reglare i
modulaie a rspunsului imunitar (A. Athanasiu).
De-a lungul ultimilor ani s-a scos n eviden faptul c structura
aspectelor interpersonale, calitatea interaciunilor sociale dintre mem
brii familiei sau la colectivului de munc ar putea avea o aciune
tampon, capabil de a atenua efectele evenimentelor stressante (nega
tive) i a modula rspunsurile individuale fa de aceste evenimente
(Henry). n acest sens s-a sugerat c "social support system" (Bloom)
ar putea avea o cert importan ca factor de mediere a raporturilor
dintre stress (distress) i boal.
Astfel, s-a efectuat un studiu de urmrire (18 luni) la un grup de
pacieni care prezentau cancere cu diferite localizri.
S-a observat o supravieuire semnificativ mai lung la subiecii
mai puin stressai emoional (n sens negativ), cu o capacitate de
reacie "tonic" la boal i care puteau conta pe suportul unor per
soane n care ei aveau ncredere. Multe alte studii efectuate asupra
femeilor cu adenocarcinom al snului au artat c acelea dintre ele
care au manifestat dup mastectomie o reacie afectiv de optimism i
o atitudine de "negaie" a bolii i "spirit de lupt", au prezentat o mai
bun evoluie i o supravieuire crescut - controlate dup 5 ani; i
aceasta n raport cu pacientele care au "rspuns" prin acceptare stoic
sau disperare - inerie (Greer i colab., 1979, Morris i colab., 1981,
Funch i Marshall, 1983 .a.).
Faptul c i viteza de cretere a neoplaziilor este influenat de
sistemul de aprare i funcionare a sistemului imunitar, care poate fi
perturbat prin modificrile echilibrului psihologic i prin experienele
emoionale, este actualmente lucru admis.
Dac este adevrat c stressul (distressu) - poate n mod direct
sau indirect - s modifice mecanismele de control imunitar, putem
admite c factori desfurnd o influen pozitiv asupra echilibrrii i
restructurrii vieii emoionale, suscitnd sperana, sporind ncrederea
sau mobiliznd resursele personale ale celor suferinzi sau expui, sunt
n msur s mbunteasc modalitile de reacie si de rezistent a
)
Andrei Athaaasiu
32
33
34
Andrei Athanasiu
35
36
Andrei Athanasiu
37
Probe de vigilen
Probe de
memorizare
38
Andrei Athanasiu
2 0 .0 4 20-
1 9 .9 6 19.92 19.88 -
---------- EXT.
----------INT.
19.84 19.8 -
I I
I I I -1
10 14 18
% din
total
EXT.
----INT.
39
Eficacitate
Bun
Slab
Ora
40
Andrei thanasiu
Perspectiva informaional
Perspectiva informaional a fost adncit, n patologie, pornind
de la diferitele nelesuri ale "informaiei". Pe linia care a fost definit
cantitatea de informaie de ctre Shannon (i entropia informaional),
s-a accentuat asupra "ocului" produs de surpriz, de noutate, de
complexitatea stimulilor, ca i asupra capacitii limitate de
transmitere a canalelor i de decodificare i prelucrare a instinctelor de
recepie.
A. Restian i Popp au descris (1969) un sindrom de agresiune
informaional manifestat prin oboseal, anxietate, iritabilitate i
insomnie. De fapt, funcionarea optimal a sistemului nervos cere o
cantitate optimal de informaie. Informaia excesiv este anxiogen,
redundana excesiv (subsolicitarea) duce de asemenea la oboseal,
dar cu depresiune psihic i somnolen. Cantitatea optimal de infor
maie ar putea fi numit eundan (Pamfil i Ogodescu, 1974):
n lucrri recente, Restian a deosebit semnalele de informaia pe
care o poart, referitoare la starea sursei emitoare. Procesul de des
coperire i evaluare a parametrilor sursei se face, n sistemul nervos,
printr-o superizare, graie unor circuite care emit un semnal de ordin
superior atunci cnd se recepioneaz o anume combinaie de semnale
de intrare. Reglajul cel mai eficace fiind cel anticipativ (feed before),
organismul dispune de prelucrri probabiliste ale conexiunilor dintre
fenomene (logic polivalent). O suprasolicitare informaional face
ca procesele de anticipare, de evaluare a informaiilor i de alegere a
deciziilor s fie tulburate. Expresia biochimic la nivel central este
concentraia catecolaminelor. O anumit concentraie este condiia,
dar i efectul unei bune prelucrri informaionale.
41
Tratat d e psihologie m edical
Perspectiva eiologic
Etologia privete dintr-un nou punct de vedere lumea comporta
mentelor ereditare ("nnscut"), lumea instinctelor. Pentru animalele
superioare aceast lume este legat de cteva domenii de activitate,
servind interesele individului i ale speciei: procurarea hranei, evitarea
42
Andrei Athanasiu
43
Valorificri necesare
Elaborarea unei psihologii comprehensive a medicinii impune
asimilarea critic i valorificarea a tot ceea ce este pozitiv din mate
rialul faptic i teoretic cules cu cele mai variate ocazii (de la materialul
tiinific pn la cel literar) i interpretat altdat de pe cele mai variate
poziii. n cele ce urmeaz, vom expune cteva din principiile care neau cluzit n aceast valorificare critic.
Un postulat de baz este acela dup care orice fenomen psihic
poate fi influenat prin mijlocirea creierului, cu mijloacele neadecvate,
mai grosolane (productoare de leziuni macroscopice) sau mai fine
(de exemplu, farmacologice) ori cu mijloace adecvate de tip infor
maional (cuvntul, de pild). Dei acordm mare importan influ
enelor "de jos n sus", de la metabolism la funcie i de la structur
cerebral la manifestare psihic (aadar, influene somatopsihice), o
bun parte dintre consideraiile noastre se vor referi la psihogenie i la
sociogenie. Rsunetul somatic al condiiilor economico-sociale este
mediat, n parte, de ctre psihic, iar rsunetul psihic al bolilor soma
tice este influenat
de ctre ambianta
cultural*.
5
5
* Importana datelor de antropologie cultural pentru psihiatrie a fost cercetat, la noi,
de ctre N. Cotreanu.
44
Andrei Athanasiu
45
Dimensiunile psihologice
aie omului bolnav (II)
Obiect i persoan
Pentru situarea clar a problematicii persoanei, o nsemntate
deosebit au avut-o lucrrile filosofice i psihologice ale lui W. Stern
(dintre 1924-1926), autor care "a ajuns la filosofie prin psihologie,
revenind la psihologie din filosofie" (N. Mrgineanu). Psihologia sa
"personalist" pornete de la distincia (i chiar de la opoziia) dintre
obiect (lucru) i persoan. Persoana este, la rndul ei, caracterizat
plecnd de la premise biologice. Aceast fundamentare biologic a
viziunii "personaliste" este foarte interesant pentru medicin. Ea l-a
influenat pe Th. Brugsh, promotor al unei variante valoroase a
"medicinii persoanei" i coautor al unui vast tratat de biologie a
persoanei.
Viaa e unitate n multiplicitate; spre deosebire ns de unitatea
obiectelor, unitatea vieii nu este derivat din pri. Actele vieii au o
finalitate, un caracter teleonomic (acest termen a nlocuit, relativ
recent, cuvntul "teleologic"), n timp ce manifestrile obiectelor se
neleg mecanic prin simple explicaii cauzale. Corespunztor, actele
psihice au i ele un caracter teleonomic, dar ele presupun o dispoziie:
dispoziia de conservare i cea de dezvoltare a persoanei. Memoria nu
trebuie privit numai ca o aptitudine de nmagazinare a repre
zentrilor, ci mai ales ca o aptitudine de conservare a experienei
trecute, cu scopul de a servi experiena nou. Acest proces - ca i alte
acte psihice - sunt numai parial psihice, ele fiind n mare msur i
fiziologice: psihicul i fiziologicul sunt, de fapt, dou aspecte organic
contopite. Viaa este ntotdeauna viaa unui individ, manifestarea unui
47
48
Andrei Atiianasiu
49
din acest motiv, este mai fragil. Oboseala, alcoolul, unele boli etc.
deprim tensiunea psihic i face s scad activitile ei unificatoare.
Pentru P. Janet, contiina este o sintez activ a elementelor psihice
ntr-o individualitate, iar "tensiunea" este ceea ce asigur eficiena
forei psihice.
Slbirea activitii unificatoare duce la emanciparea unora dintre
elementele psihice, de asemenea la insuficiena funciilor critice i a
celor care presupun aciuni noi (nceputul i sfritul unei aciuni etc).
Cderea aceasta de nivel explic - dup Janet - nevrozele i unele
psihoze: de exemplu, isteria altereaz toate achiziiile superioare
.(ulterioare) "fazei pitiatice" (aprnd - sau aprnd din nou sugestibilitatea att de caracteristic).
Pentru S. Freud i pentru psihanaliz, contiina exercit o
sever cenzur asupra tendinelor fundamentale ale individului.
Aceste pulsiuni de baz sunt instinctuale; n primele lucrri ale aces
tuia, accentul a fost pus pe tendina la plcere, la gratificaie, identi
ficat cu libido sexualis pn la viziunea unui "pansexualism".
Sexualitatea, la nceput difuz, nu trebuie confundat cu genitalitatea,
care este localizat anatomic; genitalitatea ar fi numai faza matur a
/iMdo-ului. Ulterior, Freud a speculat asupra a dou pulsiuni funda
mentale: instinctul vieii (libido) i instinctul morii*.
Instanele contientului pot exercita o inhibiie (reprimare,
refulare) asupra tendinelor bazale. Ceea ce nu ajunge n contient
este "oprit" n precontient sau n incontientul propriu-zis. Pe scurt,
"aparatul mintal" poate fi sistematizat n modul urmtor (Freud,
1923): de o parte se gsesc forele instinctuale nnscute (Id, Es, le ga,
SinelQ, iar de alt parte (i n opoziie cu ele), o instan care
ncorporeaz atitudinile sociale determinate de parametrii culturali
(super-ego, lesur-moi, supraeul). ntre ele se situeaz ego-\x\ (Ich, le
moi, - altceva dect "eul" psihologiei clasice), produs al dezvoltrii
ontogenetice, care are rolul de a realiza comportamentul adecvat
coordonnd tendinele instinctuale n raport cu posibilitile lor de
. Pentru . Adler (1908) .a. tendinele fimdamentale sunt cele relative la "instinctul
eului (Ichtiieb), de afirmare i de realizate. Pentru C. G. Jung, libido este pat i
simplu energia vital.
50
Andrei Athanasia
51
52
Andrei Athanasiu
53
54
Andrei Athanasiu
55
56
Andrei Athaaasiu
T ra ta t
de psihologie m edical
57
Autenticitatea
Discutnd problemele persoanei la acest nivel, se pune desigur
- i problema autenticiti. n semnificaia sa cea mai comun, auten
ticitatea echivaleaz cu "a fi tu nsui". Ce sens poate avea acest "fii tu
nsui", pe care Goethe l considera ca un percept moral de baz i pe
care Kretschmer l privea ca pe ideea cluzitoare a oricrei
psihoterapii fine?*
* Pentru E. Minkowski, punctul de vedere antropologic este, n esen, cel care pune
accentul pe comunicarea interpersonal (psihologie "la persoana a 2-a").
58
Andrei Athaaasiu
59
Andrei Athanasiu
60
61
Tratat d e psihologie m edicala
Individualitate i individualizare
Un postulat al psihologiei medicale (sau al medicinii psiho
logice) este importana individualitii i a individualizrii. Dictonul
"nu exist boli, ci bolnavi" ar trebui formulat, mai corect, n modul
urmtor: nu exist boli n afara bolnavilor (cu particularitile lor
individuale) care sufer purtndu-le; hotrtoare pentru succesul
62
Andrei Athanasiu
Terenul individual
Noiunea de "teren" are o nsemntate att de mare n medicin,
nct CI. Parhon a preconizat (1948) constituirea unei tiine
terenului (edafologia) ca baz a patologiei generale. n cursul
vremurilor, cuvntul "teren" a avut cel puin cinci accepii principale:
dobndit sunt
dou
mecanisme
de
"indivi
63
64
Andrei Athanasiu
.
Aspectul calitativ. Rspunsurile sunt "specifice" n do
situaii extreme:
a) cnd sunt reflectorii pentru natura i pentru intensitatea cauzei
(alospecificitate sau exospecificitate). De exemplu, putem recunoate
o boal (i agentul ei patogen) pe baza simptomatologiei;
b) cnd exprim numai particularitile "terenului": rspunsuri
monotone, standard, stereotipe - conforme cu structura i cu
funcionalitatea sistemului viu (idiospecificitate sau endospecificitate).
Percepia este alospecific, n timp ce iluzia (i, mai ales, halucinaia)
sunt idiospecifice. Anafilaxia are o simptomatologie idiospecific, n
timp ce anticorpii sunt alospecifici.
C.
Aspectul temporal: efectul poate urma imediat cauzei s
poate fi prelungit n timp; n alte cazuri, reaciile pot fi amnate sau
chiar suspendate.
Idiospecificitatea poate mbrca aspectele extreme ale reaciei
"tot sau nimic" i ale reaciei paradoxale.
Dup cum se tie, unul dintre factorii de "individualizare" este
nsi experiena de via a individului. Reflexele condiionate, de
pild, stabilesc o nou legtur (dar o legtur temporar) ntre un
agent exterior (care, pn la un moment dat, putea s fie indiferent) i
un efect (care poate fi un efect visceral, sau unul psihologic); aceast
legtur este explicabil prin istoria individului. Faptul c - n multe
cazuri - condiiile cele mai importante de desfurare a procesului
sunt cele care tin de "teren", nu este ns suficient meditat. Tratamentul - n aceste cazuri - nu poate fi numai etiotrop, ci - n primul
rnd - personotrop.
65
67
68
Andrei Athanasiu
sau altul dintre aspectele vieii psihice umane, aceste orientri ale
medicinii s-au institulat fie "medicin psihosomatic, fie "medicin
antropologic", fie "sociofiziologie" sau "sociosomatic".
Stabilirea corelaiilor semnificative ntre factorii psihici i cei
patologici este o prim etap a cercetrii. O alt etap este aceea n
care se cerceteaz mecanismele de la baza acestor corelaii. Cercetarea mecanismelor infrastructurale ale vieii psihice este de resortul
fiziologiei, n special de resortul neurofiziologiei i al neuroendocrinologiei. Pe aceast linie se nscriu cercetrile exprimate cel mai
pregnant de ctre curentul medicinii corticoviscerale.
Viata
> afectiv
Interesul psihologiei pentru viaa afectiv este mereu n cretere,
de la sfritul secolului al XlX-lea, ca reacie la psihologia intelectualist, ca ecou al viziunii romantice despre om, ca expresie a influ
enelor exercitate de sistemele filosofice ale lui Schopenhauer,
Nietzsche, Ed. Hartmann, dar i ca rezultat al preocuprilor neuro
logice i psihiatrice ale timpului (privind isteria, psihozele endogene).
O etap de cea mai mare importana pentru dezvoltarea "psihopato
logiei afective" o marcheaz psihanaliza lui S. Freud.
Pentru scopurile lucrrii de fa ne intereseaz n primul rnd
semnificaia biologic i semnificaia pentru individ a emoiilor i, n
al doilea rnd, mecanismele fiziologice ale emoiilor. Aceast cunoa
tere ne-ar da posibilitatea de a nelege rolul i intervenia lor n dina
mica sntii i a bolii, de a stpni i a folosi viaa afectiv n cadrul
activitii profilactice i terapeutice etc. Subtilitile psihologice ale
problemelor pot fi gsite n tratatele i monografiile de specialitate.
Dup K. Lewin, strile afective apar ca expresii ale unor fore de
echilibru ntr-un "cmp psihic". M. Scheler a accentuat asupra ideii c
ele posed neles timetic - legat de interesele biologice ale orga
nismului. Sentimentele sunt subiective nu pentru c sunt expresii ale
eului, ci pentru c sunt inerente intereselor organismului. i P. Janet
vedea n afecte factori interni de reglare ai conduitei; dar important
69
* "Cunoaterea afectiv" nu este o contradicie n termeni: Pascal vorbea despre "Ies raisons
du coeur que Ia raison ne connai pas; Lipps - despre cunoaterea "empatic", intuitiv
(Einftihlung); H. Bergson - despre intuiia legat de instinct i de emoie.
70
An drei Athanasiu
insuficient
cerc vicios i
reacie nehomeostatic
epuizare
adaptare prin rezisten
supunere
71
72
Andrei Atlianasiu
4.
Capacitatea de "dedublare" psihologic i spiritual a omului
d ocazie la o dubl orientare a vectorului afectiv: spre alii (adic
spre lumea dinafar - orientare xenotrop) i spre sine (orientare
autotrop). Tendinele de agresiune pot fi tendine heteroagresive
(aloplastice) sau tendine autoagresive (autoplastice). Totodat i
"sursa" afectului poate fi exterioar sau interioar. Exist anxieti
care sunt generate de situaii obiective i altele care sunt generate de
refulri. Este uor de admis c mnia agresiv are o valoare biologic
mai aproape de adecvare dect autoagresiunea. n schimb, autoblamajul poate avea o nsemnat valoare spiritual.
7.3
74
Andrei Athanasiu
75
76
Andrei Athanasiu
77
78
Andrei Athanasiu
79
80
Andrei Athanasiu
Fric (spaim,
groaz, teroare)
Mnie
Plsfcere (Bucurie)
Neplcere (chin)
Dispoziie (humeur)
Sentiment
rezultant
nelinite
timiditate, pudoare
enervare
veselie (euforie)
tristete
ur, dorin de
rzbunare
mulumire"
descuraiare
"Instinctul"
Ce nseamn "instinct"? Ce nsemneaz "instinctiv"?
Credem c, pentru folosina psihologiei medicale, cuvntul de
pulsiune (corespunztor englezescului drive i germanului Trieb) are
unele avantaje fa de cuvntul instinct. Prin pulsiune vom nelege,
n textul nostru, o for dinamizatoare, eficace, o "pornire" care pro
duce o serie de acte comportamentale n raport cu o situaie exterioar
sau cu un obiect exterior. Rdcinile pulsiunilor sunt dispoziii
psihosomatice nnscute care fac din anumii factori ai mediului, ele
mente de mare interes i de puternic valoare de influenare. Semni
ficaia acestor excitani externi depinde de starea interioar a organis
mului. Pulsiunile determin acte de comportament ndreptate spre
satisfacerea unor nevoi specifice. *Omul caut mijloace i ci adec
vate pentru satisfacerea acestor nevoi, dar este capabil s decid i
asupra oportunitii lor, avnd - pn la un punct - capacitatea de a le
accepta sau de a li se opune. Prin instincte vom nelege o categorie
de pulsiuni, puse nemijlocit sau mijlocit n serviciul nevoilor biologice
(fiziologice, adic referitoare la organism - dar i referitoare la
specie), care se manifest foarte asemntor la toi indivizii aceleiai
Disciplina psihologic care studiaz (prin anchete) nevoile este cheiologia (Bize, I. M.
Nestor).
81
Andrei Athanasiu
82
pulsiunile
"pcat"
(viciu)
lcomie
nutriie
activitate (aprare,
joc, curiozitate etc.)
posesivitate
afirmare proprie
sociabilitate
lene
avariie
mndrie
invidie
agresivitate
sexualitate
mnie
desfru
subiimare moral
cumptare
activitate
abnegaie
modestie, umilin
prietenie, iubirea
aproapelui
rbdare, blndee
puritate moral
' Dupi P, Valcry, "Ies sept pechfe captiaux soni Ies siipt couleurs pures du spectre do l'me
du ju s te .,..
83
Andrei Atlmnasiu
84
85
86
Andrei Athanasiu
88
Andrei Atiianasiu
89
90
Andrei Athaaasiu
I.
P. Pavlov nelegea prin termenul de "activitate nervoas
superioar" unitatea dintre psihic i fiziologic, dintre subiectiv i
obiectiv, care i gsete expresia n reflexele condiionate, n acti
vitatea cerebral i n toate reaciile cerebrale com plexe la influenele
mediului extern i intern al organismului.
Toate strile de contiin au probabil o expresie organic (nu
numai un m ecanism neurocerebral), iar emoiile se ntovresc de
modificri ale circulaiei (prin intermediul nervilor vasomotori i a
glandelor endocrine), ale secreiei i peristaltismului digestiv, ale
diurezei, ale glandelor etc. Repercusiunile asupra umorilor sunt att
de masive nct expresia "a-i face snge ru" este literalmente exact.
O emoie repetat, un sentiment de durat (invidia, fiica, ura) pot s
provoace adevrate boli. Grijile afecteaz considerabil sntatea, iar
oamenii nu tiu (sau nu pot) s se apere mpotriva lor, mor tineri.
Cercetnd pe animale, cu o tehnic experimental riguroas,
I. P. Pavlov i coala sa (. M . Bkov) au artat strnsele legturi
dintre modificrile din scoara cerebral i funcionarea organelor
interne.
Totodat, activitatea viscerelor se repercuteaz asupra scoarei
cerebrale, care are o reprezentare constant a funcionrii organelor
91
92
Andrei Athanasiu
93
94
Andrei Athanasiu
95
5.
Reducerea tulburrilor printr-o terapie medicamentoasa adre
sat sistemului nervos (central, mai ales), prin ndeprtarea (cnd se
poate) a factorului psihoafectiv perturbator, prin psihoterapie.
Ni se pare oportun s insistm asupra ultimului punct. ntr-adevr, dac este adevrat c sistemul nervos domin fiziologic, el
trebuie (dup cum spune P. Bonnier) s orienteze i terapeutica.
n tratamentul bolilor n general (i al celor corticoviscerale n
special), va trebui s tim, n primul rnd, ce este condiionat i ce este
necondiionat n influentele nocive si, n al doilea rnd, s ntrevedem
ce fel de mecanisme nervoase patogenice avem n fa, s tim dac
predomin cele de natur cortical sau cele de natur subcortical.
n tratament, vom avea de luat n considerare reglarea farmaco
logic a mobilitii i interaciunii proceselor corticale, precum i
reglarea interaciunii dintre scoar i regiunile subcorticale. Terapia
pentru sistemul nervos va completa o terapie adresat repercusiunii
viscerale.
Pentru reechilibrarea sistemului nervos vom utiliza:
a) o terapie stimulant, deprimant sau de protecie (hibemaie
artificial, somn prelungit, eiectronarcoz);
b) restructurarea conexiunilor temporare (prin ocuri);
c) o terapie condiionat asociativ, n care, asociind de mai
multe ori un mijloc curativ cu un excitant indiferent, transformm pe
aceast cale excitantul indiferent ntr-un excitant condiionat cu efect
terapeutic. Astfel, de pild, asociind lumina unui bec verde cu un so
porific oarecare, obinem somnul numai prin luminarea camerei cu o
lumin verde; sau, provocnd de mai multe ori la rnd o hipoglicemie
insulinic prin injecii, o obinem mai trziu (n mai mic msur,
totui) injectnd ser fiziologic (experiene ale Iui Povorski, Strokina
.a.);
d) medicamente hormonale care, n afar de aciunea lor spe
cific, au importan i n echilibrarea sistemului nervos;
e) psihoterapia - avnd ca mecanism esenial decondiionarea
i crearea de "reflexe imaginative" favorabile vindecrii (recondiionare). Acest rezultat se obine prin redarea ncrederii, prin susinere
moral, ca i prin utilizarea sugestiei, autosugestiei, hipnozei, relaxrii
etc.
96
A n drei A thaaasiu
T ra ta t de p sih ologie m e d ic a l
97-
98
A n d re i A th a n a siu
T ra ta t d e p sih ologie m e d ic a l
99
Medicina psihosomatic
Medicina psihosomatic este o orientare relativ nou. Ea studi
az aspecte ale patologiei generale n relaie cu viaa psihic con
tient i - mai ales - cu cea incontient. Aceste relaii sunt complexe
i nc insuficient de clare; de aceea, medicina psihosomatic are nu
numai adepi, ci i numeroi critici. Ar trebui s distingem, cel puin,
trei accepiuni ale acestor orientri a medicinii modeme (Ey, Bernard
i Brisset):
1. Mai nti, tendina de a nelege datele unei situaii patologice
innd seama de unitatea somatopsihic a organismului. Ea are o
valabilitate cu totul general i incontestabil n tiinele despre om.
2. Termenul de psihosomatic se mai aplic pentru a desemna un
simptom sau un sindrom funcional n care se regsete n acelai
timp, atr-o unitate patologic, o expresie fiziologic i o expresie
psihologic manifest coordonate. Este vorba, de exemplu, de simptome sau de tulburri "fizice", care sunt expresia direct a unor
emoii. Acestea sunt simptome psihosomatice elementare, cum ar fi
un spasm, un vertij, o stare acut de grea i care intr totodat n
domeniul patologiei generale (semne funcionale) sau al psihiatriei
(angoase, isterie).
100
A n d re i A th a a a siu
3.
Un al treilea aspect exprim ntr-un mod particular i pre
valent reaciile unui subiect la condiiile de viat: este vorba de
adevrate habitus-uti patologice de lung durat sau ciclice, adevrate
"boli" (astm, hipertensiune etc.) legate de un profil particular al per
soanei. Acest ultim grup de fapte sunt "veritabilele" afeciuni psiho
somatice (afeciuni psihosomatice "propriu-zise") constituind ceea ce
unii numesc nevrozele de organ.
Dac "nelegerea" larg a psihosomaticii o face aplicabil teo
retic la orice boal uman, ea este n special necesar pentru o serie
de afeciuni determinate, cu manifestri somatice evidente, dar acce
sibile n primul rnd (sau aproape numai) psihoterapie!. n aceste boli,
fondul afectiv este puternic implicat, fr a gsi n el o "cauz" n
sensul clasic (mecanicist) al cuvntului: "corp" i "suflet" nu sunt
dou manifestri (sau laturi, sau zone) separate, cu interaciune
reciproc, ale naturii umane. Fenomenul om (omul concret, existena
uman), numai prin speculaie teoretic, ne apare "scindat" n "corp"
i "suflet". Termenii de psihogenie, somatogenie i corelaie psihofizic pot crea confuzii, dac nu sunt nelei i "mnuii" adecvat. n
loc de a considera c simptomele isterice sunt o "conversiune" a unui
coninut psihic ntr-o manifestare fizic, sau c nevroza organic este
un simptom ntovrind afecte refulate, trebuie s admitem pur i
simplu c bolnavul i "materializeaz" posibilitatea de a fi fie n
simptomul isteric, fie (parial) n nevroza organic. n primul caz,
raporturile cu lumea exterioar sunt mai puternice dect n al doilea
caz. n isterie, omul i manifest boala prin gesturi, n timp ce n
nevroza organic factorul propriu-zis uman este mai disimulat, mai
"camuflat", dei nu lipsete niciodat,
Medicina psihosomatic a studiat mai nti rsunetul patologic al
strilor afective sub forma unei proiecii n organic a reaciilor psiho
logice. S-a admis c alegerea organului sau a funciei depinde de
emoia n cauz; astfel, agresiunea i mnia, reprimate, provoac o
stare de excitaie a sistemului muscular i circulator i o hiperfuncie a
glandelor tiroid i suprarenal (normal implicate n accesele de
mnie); de aici, apariia unor contracii musculare mai mult sau mai
puin dureroase, palpitaii cardiace, hipertensiune, iritabilitate, hiper)
T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l
IOT)
102
A n d re i A th a n a siu
mai organizat, mai bine definit, cu att este mai puin capabil s se
adapteze la schimbri mari ale mediului. n anumite cazuri, n faa
schimbrilor prea brute, omul care nu mai are resurse adaptative
ncearc s se "ntoarc" la o form infantil de funcionare fiziologic (regresie). Simptomele psihosomatice ar aprea pentru c
organele i-au pierdut capacitatea lor de a se adapta;- organul atins ar
fi acela care n copilrie exprima i satisfcea nevoia actualmente
frustat. Aceast rentoarcere la un mod infantil de funcionare fiziologic nu poate s se efectueze dect prin mijlocire nervoas.
n ceea ce privete afeciunile (sindromele) psihosomatice, cea
mai mare parte a lucrrilor s-au axat pe cele care sunt remarcabile prin
frecvena i prin valoarea lor; n patologia endocrin, boala Basedow
i diabetul; n patologia cardiovascular, hipertensiunea arterial i
infarctul miocardic; n dermatologie, pruritul i anumite eczeme; n
patologia nervoas, migrena; adugm domeniul afeciunilor alergice
i chiar reumatismul cronic.
n boala ulceroas (ulcerele gastroduodenale) cu determinism
"nervos" s-a cutat, n lucrri psihanalitice, s se descifreze perso
nalitatea ulcerosului i s* se formuleze ipoteze asupra jonciunii
planurilor psiho-organice (Alexander, Margolin, Marty, Fain). S-a
insistat asupra condiionrilor afective primitive n raporturile lor cu
condiionrile alimentare, punndu-se n eviden situaia de depen
den a ulcerosului. "Nevoile afective regresive" sunt exprimate n
caracter, cel mai adesea prin trsturi marcante (cutarea excesiv a
independenei, ambiie, activitate i agresivitate). Ulcerosul caut s
compenseze prin1aceasta tendinele sale profunde la pasivitate, de
unde un conflict perpetuu (ulcerul fiind expresia sa emoional).
Acesta ar fi sensul afirmaiilor lui Alexander asupra frustraiei
nevoilor "orale" la ulceros. S-a mai remarcat c, adesea, dup gastrectomie, comportarea ulcerosului se modific, dezvluindu-se "cutarea
de pasivitate" care se disimula nainte, astfel nct vindecarea const
n armonizarea comportrii generale cu comportarea gastric (P.
Marty).
n astm i alergie, studiile de psihosomatic tind s deplaseze
ctre personalitatea astmaticului interesul pe care vechii autori l
9
103
T r a ta t
de p s ih o lo g ie
m e d ic a l
A n d r e i A tlia n a s iu
104
(Fenichel).
Sindroamele alergice de orice fel sunt adesea exprimate prin
afeciuni cutanate. Studiile psihosomatice ajung la un portret psiho
logic al alergicului, care se aseamn cu cel al astmaticului: angoasa
pierderii dragostei mamei i inhibiia expresiilor emoionale rezultnd
din aceast frustraie precoce (Ziwar). La psoriazici s-au scos n
eviden aspecte nete de psihastenie. Acneicii sunt, dimpotriv, timizi,
hiperscrupuloi, perfecioniti. Localizarea psoriazic poate fi legat,
uneori, de conflicte: la fa i pr, cnd conflictul este afectiv sau
familial; la brae i gambe, cnd conflictul este "pragmatic" (profesie,
bani); pe coapse i genital, cnd conflictul este sexual (analog i n
pruritul vulvar (M. Bolgert).
1 " i Afeciunile ginecologice sunt un domeniu predilect de manifes
tri psihosomatice. Sunt cunoscute amenoreele "psihogene, dintre
care unele sunt interpretate de psihosomaticieni ca un refuz nevrotic
sau reacionai de a accepta "rolul" feminin i matern. n mod analog,
unele menoragii sau metroragii au fost interpretate ca o exagerare a
sexualitii feminine. Dismenoreea ar exprima o "aprare spasmodic
i anxioas" mpotriva feminitii.
Diversele forme de tulburri ale menstrei pot succeda sau co
exista. Bolnavele, mai ales nevroticele, sunt instabile n atitudinea lo r..
Team, aprare i dorin alterneaz adesea cu manifestrile lor corporale. Trebuie amintit i amenoreea din cadrul anorexiei nervoase,
Aceste bolnave sunt cufundate ntr-o violent rezisten mpotriva
oricrei necesiti de via corporal, atitudine ce poate lua diferite
aspecte i putnd atinge diferite intensiti.
Condrau a propus interpretri psihosomatice pentru unele dureri
ginecologice. Astfel, cefaleele vasomotorii, migrena i cefaleea zis
psihogen ar fi frecvente atunci cnd atitudinea de aprare psiho
logic este ntreinut prin fora inteligenei i a voinei. Lumbalgiile ar
indica o tulburare a inutei interioare i a posibilitii psihofizice de "a
suporta". n fine, durerile n regiunea micului bazin (dureri anexiae,
sindrom dureros al simfizei, pelvipatie vegetativ spastic etc.) ar
indica o restrngere patologic a "existenei" n domeniul genital
106
A n d re i A th a n a siu
107
108
A n d re i A th an asiu
109
T ra ta t d e p sih o lo g ie m e d ic a l
A n d re i A th an asiu
T ra ta t de p sih o lo g ie m e d ic a l
111
112
A n d re i A th a n a siu
113
Constituie i tip
Despre tipologie
Metoda tipologic este o metod comun mai multor tiine (ale
naturii i ale societii), cu o larg ntrebuinare n tiinele despre om.
Gndirea tipologic a avut epocile sale de glorie, care au coincis, n
general, cu epocile de glorie ale hipocratismului; ntemeierea ei tiin
ific a avut loc aproximativ ntre 1900 i 1940. Gndirea tipologic a
avut ns i epoca ei de discreditare; la discreditarea (nejustificat)
acestei gndiri a contribuit nenelegerea rolului metodologic al tipolo
giilor i nelegerea nedialectic a noiunii de tip. nelegerea nedia
lectic nseamn, ntre altele: afirmarea determinismului exclusiv ere
ditar al constituiei (neglijnd rolul mediului); supraevaluarea rolului
constituiei n etiologie; afirmarea imuabilitii constituiei (ceea ce
duce la un oarecare "nihilism" terapeutic). Este nedialectic ideea
dup care, ntre notele caracteristice ale unui individ ce ntruchipeaz
un tip (i ntre notele caracteristice, definitorii ale tipului) exist o
legtur necesar, obligatorie, fr excepii: se pierde din vedere,
astfel, caracterul ideal (nu empiric!) al tipului, ca i caracterul contra
dictoriu al individualitii.
Aceasta nseamn c tipul este o schem de referin, aa cum
este i tabloul clinic al unei boli. Valoarea tipologiei este orientativ.
Tipul nu coincide cu individul. Tipurile sunt categorii gnoseologice.
Tipul nu este un "prototip" al umanitii, nu are neles de model
exemplar, de valoare ideal. A face tipologie nseamn, pur i simplu,
a renuna la ideea "omului n genere", la ideea omului-abstracie, la
ideea "omului-mijlociu". A recunoate (sau postula) mai multe tipuri
nu nseamn nici a sugera o ierarhie a lor: nu se poate susine c un
9
Tratat
d e p s ih o lo g ie m e d ic a l
115
anumit tip constituional, rasial, psihologic etc. este global inferior sau
global superior altui tip. n caracterologii, de pild, ne intereseaz
forma mentis i nu gradus mentis.
Care este utilitatea ncadrrii individului ntr-un cadru tipologic,
utilitatea etichetrii sale tipologice? Unele tipologii sunt adecvate
pentru cunoaterea individului. Tipologia medical urmrete cunoa
terea reactivitii actuale a pacientului, a corelaiilor intraindividuale, a
particularitilor sale metabolice: ca atare, ea pune accentul pe crite
riile care prezint cel mai pregnant dinamica relaiilor sale schimb
toare cu mediul i prefer acele note care sunt strns contopite n
structura funcional a persoanei. Numai n cazuri rare, individul
poate fi considerat ca un exemplar tipic, ca o concretizare perfect a
tipului, ca o personificare a esenelor relevate de tipologie. Tipul este
mai bogat n "esene", n timp ce individul este mai bogat pe latur
fenomenal.
Pentru Allport, tipul este un punct de plecare, un instrument propedeutic. Tipologia este "o jumtate de drum ctre individualitate";
tipurile ("ideale") sunt scheme de comprehensibil itate (Spranger).
Prin folosirea tipologiilor, medicul urmrete mai muite obiec
tive distincte:
1. Situarea individului n raport cu intervalul de normalitate.
Orice nsuire se cere a fi judecat n cadrul variantei constituionale
respective (un cord orizontalizat are alt semnificaie la un longilin i
la un brevilin). Standardul unic de referin se cere nlocuit, de aceea,
prin mai multe standarde-tip; media global se cere nlocuit prin
medii pe grupe. Reaciile la acelai excitant pot fi diferite, de la o
grup tipologic la alta, nu numai ca intensitate, ci i ca sens.
2. Rezumarea unei liste de caractere printr-un cuvnt. Diferitele
tipologii au elaborat o galerie de tipuri mpreun cu nomenclatura lor;
prin referire la ele, asimilm nfiarea individului examinat cu unul
dintre tipurile din galerie, exact ca i cum le-am compara cu perso
najul unui portret celebru dintr-o pinacotec. Folosirii tipologiilor n
acest sens nu i se poate impune nici o restricie de ordin principial.
Pentru cel care urmrete o descriere plastic cu ajutorul tipologiilor,
tipologia folosit este impus chiar de carateristicile particulare ale
116
A n d re i A th a a a siu
T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l
117
118
A n d r e i A th a n a s iu
Constituie i biotipologie
Constituia cuprinde note permanente i "eseniale" (habitus
fizic i psihic). Ne intereseaz n primul rnd notele de reactivitate
(incluznd i modalitile de ripost) i, ndeosebi, cele care in de
ntreg organismul (fenotip) i de persoan.
Gndirea tipologic modern este strns legat de medicina
constituional (sau "medicina constituionalist"). Dei continu
tradiiile multimilenare ale medicinii hipocratice, medicina constituiei
reapare pe firmamentul medicinii europene n mare msur ca o
reacie la patologia localicist a lui R. Virchow ("patologia celular")
i la etiologismul extrem al epocii postpasteuriene (acest curent postu
la caracterul - predominant sau exclusiv - exogen al cauzelor bolii).
Medicina biotipologic cuprinde orientrile constituionaliste
care au folosit sistematic gndirea tipologic. Spre deosebire de "me
dicina persoanei", care pune accentul pe ceea ce este unic, individual,
singular n bolnav - medicina tipologic caut s contureze tipuri
constituionale. Spre deosebire de diferitele caracterologii (care in
seama exclusiv de latura psihologic a individului) i de somatotipologii (care in seama exclusiv de latura somatic) - biotipologiile
postuleaz corelaii dintre habitusul fizic i trsturi importante ale
vieii sufleteti. Aceste corelaii au fost intuite nc de medicina
hipocratic i de astrologie (tipuri planetare i tipuri zodiacale).
T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l
119
120
A n d re i A th a n a siu
E. Kretschmer (1921) a utilizat o metod empiric, ectoscopicdescriptiv, ntrebuinnd antropometria i testele psihologice ca pe
procedee adjuvante. Punctul su de plecare este psihiatric. Psihozele
ar fi rare exagerri ale unor mari grupe temperamentale (caracteriale)
rspndite printre oamenii normali. Exist, cu mult probabilitate, o
legtur ntre temperamente ("caractere") i predispoziia morbid.
Dar mai pare s existe i o corelaie ntre forma corpului i tipul de
psihoz endogen de care este afectat individul, ceea ce se verific i
n cazul normalitii (ca o corelaie ntre constituia corporal i forma,
mentis). Nu este vorba de un paralelism ntre diferitele planuri ale
fiinei, ci de o unitate structural a fiinei, expresie a unui acelai
"nucleu" al persoanei. Acest "nucleu" poate fi cutat n diencefal, cu
participarea esenial a complexului funcional hipotalamohipofizar.
Un puternic curent constituionalist a "simpatizat" (ntre anii 1935 i
1945) cu ideea dup care tipul schizotim-leptosom este, de fapt, un tip
de insuficien hipotalamohipofizar.
Ca i constituionalitii italieni, Kretschmer distinge trei tipuri
morfologice fundamentale (dintre care dou sunt tipuri extreme)
crora le corespund trei tipuri fundamentale de temperament, menta
litate, "caracter":
1.
l ipul picnic care se caracterizeaz prin cap rotund (frecven
cu chelie). Fa rotund, gt scurt, breviliniaritate, trunchi plin i
rotund, membre subiri (cele inferioare fiind relativ scurte). Din punct
de vedere psihic, picnicii reacioneaz ca persoan unitar; sunt
sintoni (E. Bleuler) i sociabih - comunicnd i fiind n acord afectiv
cu ambiana. Ei sunt preocupai mai curnd de aspectele concrete ale
reahtii, de aspectele globale, de relaii. Sunt mai curnd "empiriti".
Viaa lor sufleteasc se desfoar prin oscilaii (cicluri) ntre euforie
T ra ta t d e p sih ologie m e d ic a l
121
122
Andrei Athaaasia
123
Tratat d e psihologie m edical
124
A n d r e i A th a n a siu
Caracterologiile
Dac Aristotel cunotea "un fel de a fi" propriu indivizilor
(ethos, habitus), "caracterele definite prin trsturi distinctive" apar la
Teofrast (sec. IV .e.n.), mai ales ca o descriere de defecte tipizate. Pe
aceeai linie a "portretelor" merge i La Bruyfere, iar ideea de caracter
este o idee de baz n literatura moral clasic. In psihologia tiinific
este de reinut opera de pionierat a lui Descuret (1942), intitulat
Medicine des passions, i opera fundamental a lui Ribot (1892).
Dac admitem definiia lui La Senne (1930), dup care carac
terul este "ansamblul dispoziiilor care formeaz scheletul mental ai
unui om", caracterologia trebuie s includ i reconsiderarea tipolo
giei hippocratice. O astfel de reconsiderare au ncercat-o printre alii,
Heymans i Wiersma (1908), I. P. Pavlov.
Legarea particularitilor temperamentale i caracterologice de
particulariti funcionale ale organismului (reflexologie, endocri
nologie, sistem vegetativ) i a celor caracterologice de factorii sociali sunt obiective complementare ale oricrei cercetri caracterologice
moderne. Cercetarea rolului vicisitudinilor vieii individuale, formarea
caracterului a fost efectuat, mai ales de ctre psihanaliti.
125
T ra ta t d e psih ologie m e d ica l
126
A n d re i A th a n a sia
Alte caracterologii
1. Caracterologia psihanalitic (S. Freud, Ana Freud .a.)
privete caracterele curent ntlnite ca fiind fixri sau arierri la stadii
infantile ale dezvoltrii lui libido sexualis (caractere: oral, anal,
uretral, falie, narcisic, masochist) - n timp ce caracteml "genital",
franc dezvoltat, este un ideal rareori atins.
2. Tendinele de a gsi opoziii polare n lungul unei dimensiuni
se ntlnesc i la caracterologie. nc Fr. Schiller opunea pe naivi,
sentimentalilor; Nietzsche deosebea pe apolinic de dionisiac;
C. Spitteler (1881) vorbea despre Epimeteu i Prometeu; O. Gross
distingea pe reflexivi i pe expansivi; Worringer (1911) opunea
"obiectivizarea" propriei sensibiliti (EinfUhlung) - abstraciunii;
W. James clasifica pe filosofi n raionaliti ("fixai" pe idee) i n
empiriti (atenie la fapte); W. Ostwald (1903) opune tipul de savant
127
Andrei Athanasiu
128
129
130
Andrei Athanasiu
131
Andrei Atlianasiu
132
133
134
Andrei Athanasiu
135
Tipuri spirituale
i tipurile spirituale sunt "ntreguri", i ca atare ne sunt date
intuitiv, dei pot fi adncite prin analiz. Pentru a ne orienta operaia
de sistematic (sau de sistematizare), recurgem, pe de o parte, la
tabelele de valori, - pe de alt parte - la cercetarea atitudinilor n
situaiile-limit.
v
>
Valorile alctuiesc lumea de preocupri a axiologiei. Omul
poate fi caracterizat prin "tropismul ctre valori" (axiotropism, Eug.
Sperania) i prin voina de a f i valoare. Exist (sau poate exista) o
infinitate de specii de valori; ele nu pot fi traduse n realitate (realizate,
posedate etc.) simultan - i astfel apar n concuren, conflict, coli
ziune. Omul trebuie s aleag; rezult ordonri ale valorilor dup
rang, ierarhizri, tabele. Interesul tabelelor de valori (cum le-a numit
Nietzsche) st tocmai n aceast ierarhie a lor, diferit nu numai de la
o epoc social-istoric la alta, ci i de la un individ la altul. Formu
larea explicit i "justificarea" unei asemenea ierarhii alctuiete o
doctrin despre via (Lebenslehre), fiecare dintre ele reprezentnd
una dintre valori ca pe un el demn (tios), ca pe un summum bonum.
La Cicero (ca i la Plato, de altfel) "virtuile cardinale" erau sapientia,
fortitude, temperantia, justiia. n lumea cretin, elul suprem era
sofia, cunoaterea spectacular i intuitiv a Creatorului, care duce la
Andrei Atlianasiu
136
137
138
Andrei Athanasiu
139
140
A ndrei A thaaasiu
141
Retrospectiv
Trecerea n revist a unor biotipologii i caracterologii ni s-a
prut util din mai multe motive. Ea a reprezentat, ntre altele, o pano
ram a diversitii sufletului uman, diversitate cu rdcini att biologice, ct i cultural-sociale. Cum unul dintre elurile nostre este de a
invita pe medic la o gndire subtil i neablonizat asupra feno
menului uman, parcurgerea paginilor precedente poate fi privit ca o
bun sensibilizare pentru contactul adecvat cu o realitate complex.
Am insistat la nceput asupra valorii metodologice a tipologiilor
pentru cunoaterea, "diagnosticarea" i nelegerea individului. Dar n
afar de valoarea heuristic, tipologia joac i un rol moral (Torris);
"unul dintre cele mai frumoase roluri ale caracterologie) este s ajute
pe oameni s se neleag i s se tolereze reciproc".
Diversitatea reaciilor morbide si a atitudinilor fata de boal
poate fi explicat, n mare msur, prin consideraii temperamentale i
caracterologice. Pe de alt parte, aceleai consideraii permit o abor
dare comprehensiv i difereniat a activitii practice i teoretice
medicale.
142
A ndrei Athanasiu
143
n ic i
tempenmentnl nerws
al
lu i
A.
A d le r
(c u
s e n s ib ilita te
e x a g e r a t ,
144
Andrei Athanasiu
145
146
Andrei Athanasiu
*
A. Punescu-Podeanu (1981), prezentnd tipologia lui I.P.
Pavlov (calchiat, oarecum, pe cea a lui Hipocrate), consider c dac temperamentul nu ne d o valoare orientativ, predictiv, n
materie de mbolnviri viitoare, n schimb, "este de folos a cunoate
tiparul psihologic al individului... (pentru) a ntrevede modalitile lui
de comportare n calitate de pacient: n faa bolii i n faa ordonanei
terapeutice". Se poate conta, n boal, pe psihicul indivizilor puternic
echilibrai, fie ei mobili sau ineri (adic sanguini sau flegmatici),
implicit pe reaciile lor psihovegetative i biologice, care sunt pozi
tive, favorabile, utile n genere; dar nu pe al indivizilor puternici dar
dezechilibrai (colerici) i mai ales pe al indivizilor slabi (melancolici),
ale cror reacii sunt nearmonice, apatice, dezordonate. Cel echilibrat
tare, mobil, se observ contiincios, urmeaz contiincios prescripia,
dar trebuie susinut prin comenzi repetate (avnd tendina de a
abandona repede un lucru nceput). Colericul este nedisciplinat,
"pacient incert" care se cere supravegheat. La melancolic, ca disci
plin terapeutic trebuie "susinut, stimulat, revigorat".
Acelai autor prezint (dup Schweisshamer, modificat) o
"clasificare" a oamenilor chiar dup tipul lor psihoreacional n boal,
deosebind urmtoarele profiluri: nepstorul, nerbdtorul, grijuliul
(hipercontiinciosul, meticulosul), ipohondricul i "normalul" (echili
bratul).
147
"Personalitile
accentuate" si
>
> boala
O importan deosebit pentru practica medical general o
poate avea cunoaterea celor pe care K. Leonhard i-a numit
personaliti accentuate. O scurt explicare a concepiei autorului este
necesar. Printre nsuirile "firii" omeneti K. Leonhard difereniaz
cele care duc la simple variaii ale individualitii de cele propriu-zis
accentuate, cele care manifest tendina de a aluneca spre anormal;
prin personaliti anormale nelegndu-se acei oameni care, chiar n
lipsa unor mprejurri exterioare nefavorabile, au dificulti n adap
tare la cerinele vieii. Firete c personalitile accentuate (sau preg
nante) au un interes major pentru clinica psihiatric, variaii puternice
- ntr-un sens sau altul - intrnd n domeniul nevrozelor, al psihopa
tiilor i chiar al psihozelor. Dar ele au un interes tot att de mare
pentru clinicianul de orice specialitate, deoarece prezint dificulti n
adaptarea la boal, ridic obstacole n interaciunea medic-pacient i
n calea tratamentului, favorizeaz apariia unor stri morbide (nu
numai psihosomatice, ci i somatice). Cercetri efectuate n clinica
berinez a lui K. Leonhard (de ctre Sitte pe aduli i de ctre Gutjahr
la copii) au artat c aproximativ jumtate din populaie poate fi
considerat ca neiegind din comun, iar cealalt jumtate ca
"accentuat". nsuirile care duc la simple variaii n cadrul "norma
lului" sunt cele mai numeroase din sfera aspiraii-nclinaii, din sfera
afectiv-volitiv sau asociativ-intelectual. Dar este greu s se elimine
orice incertitudine atunci cnd trebuie s deosebim trsturile care dau
natere unei personaliti accentuate de cele care nu produc dect
individualiti obinuite.
K. Leonhard prezint mai nti personalitile accentuate legate
de anumite trsturi de caracter, n numr de patru. Vom indica prin
cipalele implicaii medico-psihologice ale acestor tipuri (sau firi).
1.
Firea demonstrativ este caracterizat printr-o anormal capa
citate de refulare. Cnd atinge grade mai nalte, devine fire isteric.
Refularea nu este o simulare, dei manifestrile la care duce seamn
cu o simulare contient grosolan sau se mpletesc cu o simulare
parial contient. Pacientul este exagerat n gesturi i vorbe, dorete
148
Andrei Athaaasiu
149
150
Andrei A thanasiu
151
Introducere
Boala reprezint o stare i o situaie a persoanei, modificat
subiectiv i obiectiv. Indispoziia, insomnia, durerile, tulburrile func
ionale diverse fac ca (dintr-odat sau treptat) corpul s dobndeasc
pentru Eu (adic subiectiv) o mare importan, ntr-un mod neo
binuit. Senzaii necunoscute (sau amintind senzaii avute altdat, n
cursul strilor morbide) nasc ntrebri, duc la interpretri, genereaz
anumite convingeri. ncepe un proces analog celui din dragostea
incipient (pe care - n De I'amour- Stendhal l-a numit "cristalizare"):
pe firul ctorva constatri realiste se aaz numeroase elemente
subiective sau valorizate subiectiv; bolvanul are viziunea ngrijo
rtoare a urmrilor posibile, a progresiunii bolii, a consecinelor pe
care episodul morbid le poate avea n viaa personal, ca i n viaa
profesional etc. Obiectiv este vorba, oricum, de nevoia de a fi
ngrijit, de scderea prestaiilor sociale i a veniturilor, de cheltuieli de
tratament etc. Preocuprile zilnice trebuie evitate, relaiile cu cola
boratorii i cu prietenii vor fi ntrerupte, ndeplinirea unor proiecte va
fi amnat, unele plceri i satisfacii vor fi interzise etc. Fiecare dintre
elemente poate lua proporii de catastrof.
n cele ce urmeaz ne vom ocupa de cteva dintre ele.
Durerea
Durerea este - n primul rnd - o problem de fiziologie evolu
ionist. Se consider azi c sensibilitatea dureroas este o achiziie a
153
Andrei Atlianasiu
154
*
N eurofiziologia durerii nu este un capitol ncheiat. Au fost
studiate mai ales organele senzitive cutanate, cu scopul de a se desco
peri corpusculi sau terminaii specifice (ca i n cazul senzaiilor
mecanice, termice etc). S-a bnuit, ca o ipotez alternativ, c durerea
apare atunci cnd excitaiile senzitivosenzoriale depesc o anumit
intensitate, ceea ce nu s-a putut confirma. S-a presupus c interme
diarul ntre excitantul nociv (care ar genera excitaii nociceptive) i
aparatul care le recepioneaz ar fi substane algogene. Se cunosc, ce
e drept, numeroase substane de origine celular sau tisular care
posed aceast nsuire. Algogene se gsesc n lichidele secretate
(sucul gastric n contact cu peritoneul sau cu terminaiile nervoase ale
pielii; lichidele acide; tripsina pancreatic; kininele plasmatice din
sngele extravazat n cavitatea abdominal). Polipeptide derivate din
globulinele plasmatice pot provoca durerea, n conexiune cu nsuirile
vasodilatatoare sau de stimulare a muchilor netezi: bradikinina ar fi
rspunztoare, n mare msur, de durerea regiunilor traumatizate cu
extravazri sanguine, sau a focarelor inflamatorii. Injuriile libereaz
din celule substane care au uneori caracter algogen cum sunt histamina, serotonina (eliberat i din plachetele sanguine), ionii potasiu n
exces. Serotoninei i se atribuie un rol nsemnat n cefaleele de tip
hemicranie. n geneza durerilor locale, intervin i (sau mai ales)
diferite prostaglandine.
Teoriile neurofiziologice clasice deosebeau o sensibilitate protopatic, mai grosier, de una epicritic, avnd capaciti de diferen
iere. Probabil c rezultatele neconcludente ale cercetrilor ce au
urmrit identificarea unor organe microscopice ale durerii se datoresc,
n parte, unor neclariti n nsui conceptul de durere. Este durerea o
senzaie sau un sentiment? Lipps, folosindu-se de capacitile ling
vistice proprii limbii germane, a vorbit despre GeMils-Empfmdung;
Hassler crede c u nii;stimuli dureroi i trim mai curnd ca pe un
sentiment sau emoie, n timp ce alii i sesizm ca pe o senzaie. Se
pare c mecanismele nervoase periferice justific aceast bivalent. Se
poate vorbi despre o durere primar
resimit imediat, acut,
155
156
Andrei Athaaasiu
157
Tratat de psihologie medical
Andrei A thanasiu
158
159
160
A n d r e i A th a n a s iu
*
Ca o problem psihologic - durerea face parte att din viaa
normal, ct - mai ales (Leriche) - din viaa patologic a organismului.
Pradines vedea n durere consecina creterii globale a sensibilitii
organismelor evoluate, n cadrul evoluiei telerecepiei primejdiei; aa
se exphc nsuirea sa de "avertisment barbar". n timp ce plcerea
aparine "simului nevoii", marcnd ndeplinirea unei funciuni, svr-
161
irea ei, cucerirea unui obiect, succesul impulsului ctre un obiect durerea semnaleaz pericolul rezultat din apariia unui obstacol,
precede activitate de aprare care va expulza (sau care va nvinge)
obstacolul. Faptul c organele interne (sau creierul) pot fi bolnave fr
s doar, se explic prin aceea c, n mod natural (fr intervenia
chirurgical, de exemplu), organismul este incapabil s elimine (s
"expulzeze") cauza acelei perturbri. Din acest punct de vedere,
credem c s-ar putea ncerca o clasificare a durerilor, dup inten
ionalitate **adic dup modalitatea (intuit sau imaginat) care le-ar
putea suprima sau atenua. Astfel, durerea ar putea fi atenuat prin
ndeprtarea agentului "exterior" sau prin deprtarea de nox (fug),
prin ndeprtarea unei pri din corp, prin protejare sau - dimpotriv prin dezvelire, prin imobilitate sau - dimpotriv - prin umblet ,
printr-o anumit poziie a corpului, prin apsare, prin cldur, prin
strigt***, prin "deschiderea" ( ciel ouvert) a zonei bolnave, prin
expulzare (tenesme), prin contactul senzorial cu organul bolnav (s
pun mna, s vd). Interesant este impresia pe care o avem, uneori,
dup care prin intensificare durerea ar putea s se lichideze; este oare
o intuire a "luptei" organismului subiacent durerii? Novalis vorbea
de posibilitatea de a gsi satisfacie n durere prin identificarea cu
fora implicat n provocarea ei. Menionm c, n ileusul obstructiv,
bunoar, ncetarea colicilor poate marca debutul fazei paralitice, de
ru augur. n unele cazuri, bolnavul are impresia c s-ar liniti dac
s-ar preciza sediul sau cauza - dar aici este vorba de anxietate, i nu
de durere; sau este convins c durerea va ceda "prin trecerea tim
pului". Suntem n domeniul reaciilor la durere, reacii care au o
component experienial, cultural i de "filosofie a vieii". n
schimb, un fenomen propriu-zis psihofiziologic pare s fie "concu
rena interalgic", faptul c o durere poate masca o alt durere (de
* n mod uzual, durerile se clasific: a) topografic; b) dup camcter (continu, fulgurant,
lancinant, de arsur,nceptur, pulsatoare etc); c) dup (nevralgic, talamic, iradiat
sau autohton etc.)
Ca i strnsul dinelor, sau al pumnilor - efortul muscular voluntar scade pragul
sensibilitii pentru durere.
*** Strigtul este att un apel pentru ajutor, ct i o descrcare de energie nervoas.
Andrei Athanasiu
162
163
acest caz, rolul factorilor congenitali pare mai mic dect cel a
experienei vieii, al exerciiului, al clirii sau cocoloirii etc. S-au
propus teste de hiporeactivitate algic (abolirea reflexului faringian,
dup Poenaru-Cplescu; comprimarea nervului auricular pe mastoid,
dup Lipman i dup Yoegeli).
Sensibilitatea algic depinde evident de starea sistemului nervos
vegetativ (Leriche); hipersensibilitatea acestui sistem explic cenestopatiile i difuzarea durerii, autontreinerea prin mecanisme de cerc
vicios etc. Ea mai depinde de starea umoral i endocrin (hipo- sau
hipercalcemia, spasmofilia, hipertiroidismul, disfoliculina, acidoza).
Ea depinde de asemenea evident de corticalitate, de factorul "neuropsihic" sau pur i simplu de factorii psihici. Intervenia psihicului se
manifest ca amplificare sau adaos psihic (prin fric, anxietate, obo
seal etc.), ca fixare psihic (durere de urm, rezidual, durere amintire, Leven), capsihalgie (durere psihogen, corticogen, centrogen, imaginativ, obsesiv, psihosomatic, nevrotic; cerebralgie,
algohalucinoz etc. Oppenheim, Lhermitte, Mallet, Stenvers). De
obicei, ea este "durere psihizat-fixat - rezidual" (Punescu-Podeanu).
Durerea - ntruct este simptom subiectiv i reacie psihic, are
un caracter individual, personal - poate fi punctul de plecare al unei
tipologii. Este ceea ce a ncercat s fac Fervers (1940). Pornind de la
constatarea c durerea este inseparabil de existena uman, autorul
recunoate i aspectele sale legate de "vigilen" i de contiina
corpului, a existenei etc. (dolio, ergo sum). Pe de alt parte, durerea
poate fi considerat ca o "insult" pentru suflet, astfel nct analgezia
sau narcoza sunt msuri de "cruare" sau de "protecie" a psihicului.
Fervers admite distincia propus de Foerster, care a descris un sistem
perceptoric-epicritic generator de durere i team, ca i un altul afectiv
n sfera cruia gsim nelinitea. Oricum, Fervers opune durerile super
ficiale care au o "tonalitate clar" (hellen Ton), rece (sunt dureri nete,
ascuite, "tranante"), celor profunde, cu o "tonalitatea nchis" (i
care sunt apstoare, de tip arsur, imperioase, ncrcate afectiv). Pe
de alt parte, se poate deosebi durerea "deprtat de eu" (ichfem) care
vine de la membre, de cea care este "proxim eului" (ichnah), venind
164
A n d r e i A tlia n a s iu
165
166
A n d r e i A th a n a s iu
167
Suferina
Prin suferin se nelege, de obicei, att durerea fizic, ct i cea
moral. De fapt, termenul ar trebui rezervat pentru aspectele omeneti
ale durerii fizice i pentru durerea moral. Dup cum observ
E. Minkowski, suferina face parte integrant din existena uman, o
marcheaz, "o situeaz" n mod specific. Balzac scria c "cei ce au
suferit mult, au trit mult". Suferina nu este un bine, dar nu este un
"ru" n nelesul curent al cuvntului; a nu putea suferi este o not
proast pentru om. Pornind de la suferin, ni se relev aspectul patic
(nu patologic!) al existenei. Prin suferin, omului i se pun probleme
"existeniale". Chiar dac nu putem gsi sens suferinei, aceasta "pune
problema sensului vieii". Suferina poate produce depresiune, ne
poate coplei; ea poate fi ns i cutat, ne putem complace n ea.
Cutarea durerii fizice n scopul unor satisfacii (libidinale?) definete
masochismul (algofilia sau algolagnia pasiv). Exist ns toate
formele de trecere spre masochinismul psihic, cum exist forme de
trecere ntre flagelant i autoflagelani. n algolagnia pasiv, joac
frecvent un rol nsemnat existena unui sentiment de culpabilitate care
pretinde expiraiune. Evitarea suferinei este totui reacia cea mai
frecvent care cere, n ajutor, resursele medicinii.
Suferina este o problem a vieii contiente. E)up cum am men
ionat, combaterea ei este, n mare msur, o lupt cu reprezentrile
despre suferin i despre boal, ca i o lupt cu teama. Contiina
poate fi "umplut" cu alte reprezentri care s o fixeze sau cu sim
minte concurente date de activitate (munc, studii, creaie etc) sau de
satisfacii (senzoriale sau mai nalte). Contiina poate fi ns i
ntunecat sau suprimat - prin mijloace toxice (alcool, analgetice,
soporifice, stupefiante etc.) sau psihice (hipnoz, magnetism animal),
n capitolul referitor la emoie, am dat unele detalii cu privire la
nsemntatea "sistemului estimativ" pentru conectarea durerii cu
reaciile afective.
Andrei Athaaasiu
168
169
170
A n d r e i A th a n a s iu
N elinitea i team a
T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l
171
172
A n d r e i A th a n a s iu
*
dolari la o sum total de 1 miliard .
*
173
174
A n d r e i A th a n a s iu
175
* Cehov, care a fost i medic practician - i care a murit prin tuberculoz pulmonar - declara
cu cfteva zile nainte de moarte: "sntatea mi revine n chintale.
176
Andrei Athaaasiu
Moartea ca problem
a psihologiei medicale
178
A n d r e i A th a n a s iu
T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l
179
180
A n d r e i A th a n a s iu
181
182
A n d r e i A th a n a s iu
* O important serie de observaii clinice asupra ultimelor clipe din via a fost strns de
H. de Varigny (La mort et ie sentiment). Despre dolcezza di morii? a vorbit O. Leopardi.
Schopenhauer admitea c reflexul subiectiv al morii nu poate fi dect pierderea contiinei.
T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l
183
184
A n d r e i A th a n a s iu
185
Atitudini fa de moarte
Frica nu este singura atitudine afectiv fa de moarte pe care o
ntlnete medicul la bolnavii si. Modul n care privim moartea neleas ca opoziie, ca negaie, sau ca sfrit al vieii, reflect evident
atitudinea afectiv de viata noastr concret, fat de viata activ a
omenirii (n care suntem angajai), fa de viaa biologic pe care o
"apreciem" distanndu-ne intelectual de dnsa. Traumatismele afec
tive suferite n cursul vieii pot duce la o stare de indiferentism fa de
via i moarte, stare n care balana poate fi nclinat ntr-o parte sau
alta, cel mult prin mijlocirea unor argumentaii. Se vorbete n aceste
cazuri de tentaia neantului, dar i de tentaia de a exista (Cioran).
Lupta cu obsesia morii este altceva dect lupta cu seducia ei:
M. Eminescu a exprimat n chip perfect ideea morii calmante. n
Unchiul Vanea, A. P. Cehov vorbete (pe linia anumitor tradiii
cretine) de moartea ca odihn ntrevzut i bine meritat. Michelet
scria c este "consolant s te gndeti c nimic din ceea ce are via,
nu scap legii universale a morii". Poetul german Th. Fontane are o
strofa (postum) n care spune c "cel mai bun" lucru ni-1 ofer viaa,
este contiina c se sfrete cndva. n alte cazuri, gsim oscilaii
186
A n d r e i A th a n a s iu
187
T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l
188
A n d r e i A th a a a s iu
189
oameni, abia atunci cnd ei sunt "copi pentru moarte" are loc i
maturaia vieii. Boala i moartea (mai bine zis apropierea morii) sunt
"marii educatori", nsemnate cluze preioase ctre ceea ce este
omenesc. Ceea ce elogiaz Th. Mann este ns viaa, dar o via
autodisciplinat, care a renunat la rtciri, simpatii primejdioase i
"farmece"; o sntate superioar, care restabilete "ideea omeneasc
n puritatea ei". Totodat, Th. Mann prezint moartea "cu dou fee",
una comic i una tragic, una rizibil i una grav.
O problem important de psihologie medical este aceea a
atitudinilor i comportamentului celui condamnat sau a muribundului
fa de ceilali. Unele cercetri (sau scrieri literare) pun n eviden
"rutatea", "negativismul", tendina de a "deteriora"; altele dimpo
triv, o "cretere" psihic (intuiii valoroase asupra experienei, mari
bucurii, importante reevaluri ale trecutului).
Schopenhauer susinea c, dac n-ar fi existat moartea pe
Pmnt, cu greu s-ar concepe i existena filosofiei. Afirmaia este, n
multiple sensuri, de ordinul evidenei (dei numai de ordinul evidenei
elementare). Omul este - se spune - singura fiin care tie c este
muritoare, moartea este trecut printre certitudinile necondiionate ale
vieii. Aceast certitudine a fost exploatat pn la refuz de ctre
filosofia existenial (Kierkegaard, Heidegger, J. P. Sartre). O exa
m in a re ^ eseurilor sau numai a discuiilor ocazionale pe aceast tem
ne arat ns superficialiti i confuzii inadmisibile. Pentru c ele se
cer evitate de ctre medicul practician, considerm util transcrierea
unei sistematizri "didactice" a atitudinilor fat de moarte. Se
confund prea ades perspectiva "de principiu" a morii (toi oamenii
sunt muritori), cu ameninarea morii (de exemplu, printr-o boal
grav), cu iminena morii (ntr-o urgen medico-chirurgical sau n
evoluia imposibil de stpnit a unei maladii), cu frica de moarte privit ca o trecere nspre un "dincolo" (ce poate fi neant). Nuvela lui
Lev Tolstoi, Moartea lui Ilici, este citat ca fiind ilustrativ pentru
contientizarea, prin boal, a situaiei existeniale a celui muritor (V.
Gusic, 1980). Se confund, de asemenea, incurabilitatea cu suferina;
sau frica de moarte cu dragostea de via, ori iubirea de moarte cu
frica de via - ca n unele aforisme ale lui Schopenhauer. Destinul
190
Andrei Athanasiu
191
Sinuciderea
Problema atitudinii fa de propriul eu devine o problem de
"via i de moarte" n multe sectoare care intereseaz pe medic. Ea
intervine n etiologie, patogenie, vindecare, este o premis a atitudinii
fa de medic i fa de aciunea terapeutic etc Aspectul cel mai
dramatic este cel relevat n sinucidere. Analiza suicidului este extrem*
* Ca n Moartea lui Fulger, de G. Cobuc: "Din codru rupi o rmurea/ce-i pas codrului de
192
A n d r e i A th a a a s iu
T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l
193
194
A n d r e i A th a n a s iu
T r a ta t d e p sih o lo g ie , m e d ic a l
195
A n d r e i A th a a a s iu
196
T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l
197
consultaii telefonice pentru cei n impas s-a dovedit eficace, cel ispitit
de sinucidere gsind momentan un sprijin n altcineva, dei acesta nu
este prezent n imediata sa apropiere i nu este cunoscut personal (sau
tocmai de aceea).
198
A n d r e i A th a n a s iu
T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l
199
200
A n d r e i A th a n a s iu
Eutanasia
Moartea este, pentru multe situaii ntlnite curent n medicin,
sfritul unei existene dureroase. Avem "dreptul" s ucidem pentru a
pune capt durerilor? Problema, totodat subiect de nalte speculaii
filosofice, de axiologie, problem de drept uman i de medicin
legal, tem de lege moral i de doctrin religioas, are "multiple
faete" i face s apar acea "legtur necesar a tiinelor despre care
vorbea Diderot, acea fecund colaborare a inteligenelor prin care ne
eliberm de ngustimea vederilor prea specializate i ne ferim de
judecile (prea mult) influenate de ctre spiritul profesional".
Termenul eutanasie are trei accepii principale:
a) bonne mort douce et sans souffrance (Litere"). Este sensul pe
care i l-a atribuit cel care a inventat termenul: Fr. Bacon, marele
filosof englez, unul dintre ntemeietorii gndirii modeme. Acesta
preconiza ca fiecare art i tiin s contribuie la a face acceptabil
moartea. Scriind c "omul este incapabil s se bucure n chip sntos
de via, dac nu are idei senine despre moarte", el susine c o
moarte "bun" nu poate fi obinut fr aportul esenial al educaiei i
al filosofiei.
b) curmarea vieii "inutile" sau mpovrtoare (n acest sens
eutanasia i-a dobndit o trist i ngrozitoare reputaie, fiind chiar
arbitrar i duntor conectat cu termenul de eugenie: uciderea
deliberat a celor infirmi, fizic sau mental; a celor indezirabili din
punct de vedere ereditar - disgenicii - sau rasial (ca n genocidul
efectuat de regimul lui Hitler i de naziti n cel de al doilea rzboi
mondial);
c) curmarea vieii chinuite (eutanasia preferat aneubiozei) singura care intereseaz direct pe medicul terapeut.
Forgue propunea distincia ntre eutanasia natural (aceea n
care, dup expresia lui Dastre, nevoia morii apare la sfritul vieii,
T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l
201
202
A n d r e i A th a n a s iu
T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l
203
204
A n d r e i A th a n a s iu
T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l
205
Expresia ca mijloc
de cercetare clinic
Introducere
Termenul "a exprima" este curent folosit, dar relaia de expri
mare este nc ru definit, cu toate c s-a constituit, n secolul nostru,
o adevrat tiin a expresiei (Ausdruckskunde, Klages). ntre
"exprimantul A" i "exprimatul B" exist o relaie ntructva deose
bit de relaia cauzal. Expresia (care se refer la un aspect caracte
ristic al dinamismului vieii) se ndreapt spre exterior (n sensul c
"exteriorizeaz"), se adreseaz cuiva - dei acest cineva poate fi un
spectator sau un receptor virtual. Nu tebuie s neglijm deci valoarea
informativ pe care o are expresia (i tocmai aceast valoare o face
interesant pentru psihologia medicinii). Uzual atribuim calitate de
expresie la ceea ce este - nu numai perceptibil, dar i direct inteligibil
de ctre o alt persoan. De aceea expresia "ine" de coexisten, de
schimb, de interaciune ntre semeni. Termenii A i admit un "joc",
au o anumit autonomie reciproc - de unde posibilitile mtilor i a
teatrului (nu numai n sens artistic, ci i n sensul lui "a juca teatru n
viaa de fiecare zi"). De multe ori "jucm roluri" impuse s a A"jucm
propriul nostru ideal" (Klages). Ceea ce se exprim poate fi o stare
momentan sau un fond permanent. O stare momentan este, de
exemplu, emoia; fondul permanent l reprezint temperamentul i
caracterul; studiul expresiei face parte, astfel, i din diagnosticul
personalitii.
Dup Allport,. se poate stabili o opoziie ntre comportamentul
de lupt (respectiv adaptativ) i cel expresiv. Cel de lupt are o
T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l
207
208
A n d r e i A th a n a s iu
T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l
209
F ata
210
A n d r e i A th a n a s iv
T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l
211
212
A n d r e i A th a n a s iu
T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l
213
Rsul i plnsul
n acest paragraf nu ne intereseaz nici genez psihologic a
rsului (comicul), nici valoarea sa pozitiv sau negativ asupra sn
tii, bolilor, moravurilor. Pentru H. Bergson, rsul este provocat de
situaii n care gsim du mScanique plaquS sur le vivant Rsul este i
o descrcare nervoas brusc. Putem vorbi desigur de o fiziologie a
rsului (cum o arat alterrile sale patologice n sindromul pseudo
bulbar) i chiar de o biochimie a rsului (cum o arat efectele protoxidului de azot, "gaz ilariant"- i chiar ale alcoolului n doze moderate).
Rsul poate fi considerat ca "tonic i toxic". Dictonul ridendo ctigat
mores este bine cunoscut. Se spune ns i "a murit de rs", ceea ce
corespunde unei realiti - la cardiaci sau hipertensivi (tatl lui
Beuamarchais a murit ascultnd lectura peisei Nunta lui Figaro). Una
dintre cele mai subtile analize psihologice a rsului o datorm lui
Dostoievski. S-l ascultm: "de cele mai multe ori rsul d n vileag o
anumit trivialitate, l micoreaz pe om, dei cel care rde nu-i d*
* Valoarea lor semiologic a fost sistematizat, cu mult acuratee, de A. Punescu-Podeanu
(1981), n Bazele clinice pentru practica medical, voi. I.
214
A n d r e i A th a n a s iu
T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l
215
Mna
Pentru unii autori, nsemntatea practic a examinrii minii
pentru diagnosticarea bolilor este dublat de importana ei pentru
cunoaterea diagnosticului i identificarea persoanei umane.
La prima vedere, mna ne poate prezenta boli ale pielii, stigmate
profesionale, traumatisme, deformri (reumatism, gut, retracia
aponevrozei, degete hipocratice, osteoartropatie hipertrofiant pneumic, spina ventosa, lepr, siringomielie), atitudini patologice (grife,
mains bottes), tremurtori caracteristice; modificrile reflect uneori
tulburri generale (n icter, anemie, boli circulatorii, boala lui Addi
son, xantodermie etc.) sau btrneea. Chirurgia minii este delicat i
important, avnd n vedere rolul multiplu al minii n viaa cotidian.
De patologie ine i fetiismul minii.
Chirologia este studiul minii (Huisman).
Chirognomia se ocup de fizionomia (aspectul) ei, pentru
cunoaterea persoanei. Chiromania se folosete de detaliile morfolo
gice pentru a "ghici", chipurile, viitorul.
Dactiloscopia este folosirea amprentelor digitale (i, n general, a
dermatoglifelor digitale, palmare i plantare) n scopuri administrative,
poliieneti, criminalistice i tiinifice. Amprentele digitale au fost
utilizate, pe scar ntins, mai nti de J. W. Herschell n administraia
Indiilor, ele au fost studiate tiinific, sistematic, de ctre Purkinjie
(1823), apoi de ctre Galton (1888) i au fost extinse de ctre
Bertillon .& n vechiul Extrem Orient, amprentele serveau drept
sigiliu. Amprentele rmn identice calitativ n cursul ntregii viei
(lucru de mare importan n medicina legal). n ultima veme, dermatoglifele sunt folosite n cercetri de genetic uman, de antropologie,
de patologia dezvoltrii i a sexualizrii.
A n d r e i A th a n a s iu
216
T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l
217
nainte de Renatere, gestul domina mna. Studiile anatomo-fiziologice ale secolelor urmtoare au pregtit pictura secolului
XVIII, care d eantioanele cele mai frumoase ale minii, care
prezint mini "vii i personale". N. Vaschide observ c, "asociat
gndirii n mod continuu, mna traduce - ca i faa - i contribuie la.
fizionomie... mna poate servi ntr-adevr ca un criteriu al mentalitii
umane".
Un prim element de luat n considerare n psihofiziologia minii
este pielea, deoarece mna este - prin excelen -, un organ tactil.
Fiziologia pipitului este complex, cu variaii individuale; pipitul
este un sim foarte educabil (profesional, sau la surdomui). Se adaug
sensibilitatea la cldur i la durere, cea legat de inervaia prului
(trichestezia), ca l sensibilitatea muscular (cu imaginile motrice
corespunztoare etc); dup unii autori, pielea ar avea i sensibilitate
la lumin. Din punct de vedere psihosocial, mna a fost caracterizat
ca fiind "organul contactelor noastre concrete cu viaa real".
Menionm, n treact, problema asimetriei funcionale dreapta/stnga
i a superioritii minii drepte (la cea. 3/4 dintre oameni) de unde un
anumit prestigiu al minii drepte. Mna are o uria semnificaie
simbolic i numeroase sunt expresiile metaforice n care intervine
cuvntul "mn". Strngerea de mn este "un contact musculotactil,
care este aproape un contact mintal" (Vaschide), plin de nvminte
cci mna este "evocatoarea unei ntregi sensibiliti ascunse".
Vaschide a cules date privind strngerea de mn a bolnavilor
neurologici, a psihopailor i a psihoticilor, a muribunzilor. Multiple
semnificaii are i gestul manual.
Pentru c exist micare n orice elaborare mental - pentru c
orice form de gndire, contient sau subcontient, se poate traduce
sub form motrice i pentru c n mn exist constant o tendin
"impulsiv" de a executa micri incontiente, mna exprim mai
mult dect oricare alt parte a corpului ceea ce se petrece n viaa
interioar. Grafologia este, din acest punct de vedere (dup acelai
autor), o "demonstrare experimental a psihologiei revelatoare a
minii".
218
A n d r e i A th a n a s iu
Examenul grafologic
Determinarea calitilor individului dup scris a preocupat pe
muli nc din antichitate, cum rezult din scrisorile lui Aristotel,
T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l
219
220
A n d r e i A tlia n a s iu
T r a ta t
de p s ih o lo g ie
m e d ic a l
221
poate exprima prin diferite semne (dup cum tema aceleiai nevroze
este exprimat prin cele mai variate feluri de expresie): echivalen de
expresie.
b) Scrierea depinde de anumite condiii. Astfel, condiiile exteri
oare - ca penia, hrtia, forma grafic nvat etc. - sau o stare mo
mentan (de ex. graba sau o boal acut) vor modifica ntr-o oarecare
msur aspectul general al scrierii. De asemenea, n anumite condiii .
permanente (o boal cronic), aspectul general poate fi pstrat, dar cu
modificarea unor trsturi de detaliu.
c) Scrierea fiind o nregistrare a proceselor activitii nervoase
superioare, studiul ei trebuie s fie dinamic; ea nu rmne identic n
timp, pstrndu-i anumite variante sub influene intercurente, dar i
urmnd evoluia personalitii. De exemplu, odat cu naintarea n
vrst apar mai multe ntreruperi n scris. Aceast fragmentare a scrie
rii a putut fi atribuit, dup caz, fie accenturii tendinei de a reflecta,
de a medita, fie unor inhibiii, oboselii, tulburrilor cardiovasculare
etc.
d) Scrierea nu trebuie privit ca o sum de mai multe elemente
grafice, ci ca o funcie de mai multe variabile.
e) Scrierea reprezint o unitate complex de elemente contra
dictorii (trsturi mai lente i altele mai repezi, trsturi centripete i
trsturi centrifuge), indicnd fenomene de excitaie i inhibiie, de
expansiune i de reinere etc. i traducnd, astfel, aspectul contra
dictoriu al individualitii.
>
Cercetarea experimental a elementelor fundamentale ale scri
sului nseamn a nregistra precis presiunea, viteza, forma, ritmicitatea
scrierii i a vedea dac aceste elemente i capt o configuraie
specific pentru fiecare tip n parte. n acest sens, E. Malespine, prin
metoda grafografic, a adus scrierii documentul experimental cine
matic care permite aceast msur. La noi n ar, cercetri de acest fel
au fost efectuate de V. Entescu.
Fiecare om are curba sa grafografic (grafograma), mai perso
nal chiar dect semntura. Se pare, de asemenea, c la tempe
ramentele asemntoare exist grafograme asemntoare.
222
A n d r e i A th a n a s iu
223
T r a ta t d e s p s ih o lo g ie m e d ic a lii
Introducere
Pentru unii teoreticieni ai medicinii, ntre sntate si boal nu
exist frontier care poate fi definit obiectiv. Ceea ce numim "boal"
poate fi i o abatere de la "norme" stabilite sau admise n cadrul unei
anumite culturi. M. Mead a artat c, la popoarele primitive, exist
"norme" acceptate social privind chiar i frecvena "scaunelor"! Cu
att mai mult - "societatea este cea care decide dac un om este
nebun sau genial" (N. Willard). Unii autori susin c despre boal
putem vorbi numai atunci cnd abateri cantitative de la norm produc,
la o anumit etap a dezvoltrii lor, un "salt calitativ". Fenomenele
patologice ar avea deci un specific calitativ n raport cu fenomenele
normale.
Este important s nu uitm faptul c exist bolnavi (sau purttori
de procese patologice) adaptai la via i productivi, bolnavi "care se
ignor" sau care sunt compensai, n timp ce muli oameni "sntoi"
- din punct de vedere somatic i chiar psihic - sunt suferinzi. O
definiie O.M.S. leag starea de sntate de impresia de "bine"
(well-being), adic definete sntatea n mod pozitiv. n general, n
sectorul somatic se pune accentul pe performanele de adaptare. Noi
punem accentul i pe posibilitile de evoluie (dezvoltare) - sau,
altfel spus, credem c o bun adaptare este cea care favorizeaz
evoluia.
n sectorul psihic, criteriul adaptrii nu poate fi acceptat fr
rezerv. Adaptarea mpins dincolo de orice limit devine un indiciu
de slbiciune a personalitii i, cteodat (dup cum scrie Baruk),
"pur i simplu un indiciu de laitate". Omul n ntregime adaptat poate
225
T m ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l
J.
Rofe a propus 5 criterii sau "puncte cardinale": "omul va fi
considerat cu att mai normal, cu ct este mai apropiat de punctul
cardinal teoretic".
Andrei Athanasiu
226
227
228
A a d r e i A th a n a s iu
psihic sau de normalitate. Noiunea de normalitate (norm, normativitate) ar constitui fundalul strii de sntate, care se instituie ca o
calitate. Normalitatea vizeaz abordarea medical tradiional plasndu-se n domeniul medicinii curative, n timp ce sntatea vizeaz
abordarea psihosomatic, nscriindu-se n aria medicinii preventive.
Definiiile i descrierile sntii psihice pot fi nscrise pe o ax
care prezint un pol afectiv-motivaional i altul cognitiv-acionai.
nelegerea sntii ca fenomen este facilitat de o "ipostaziere" a
acesteia ntr-un context: sntatea poate fi privit ca adaptare, ca
medie (norm), ca proces i dezvoltare, ca integrare social, ca
valoare.
229
230
A n d r e i A th a n a s iu
231
T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l
*
Un interes real pentru medicin o are i situaia "nevrozailor
temperaturii" (Mauriel). Oameni inteligeni, deseori cultivai, pot avea
obsesia "caldului" i a "recelui"; se cred friguroi i delicai, i dere
232
A n d r e i A th a n a s iu
*
Oboseala cronic, constituional, ar merita s fie si ea amintit
aici. Exist indivizi care i consum toat energia pentru a nu face
nimic. Oboseala este, pe de alt parte, o form facil de "refugiu
(subcontient sau incontient) n boal". "Oboseala" poate fi legat de
lips de energie, dar i de lips de "libertate", de dificultatea de a
ntreprinde sau de a suporta, de incapacitatea de proiectare n viitor.
"Oboseala" poate fi o masc, un alibi, un antaj; poate fi o "retragere
narcisic" a adolescentului sau a inadaptatului (Kahn). Trebuie subli
niat faptul c inactivitatea nu este antidotul oboselii, cci "vidul" pe
care-1 creeaz genereaz anxietate (munca i lupta susin omul
mpotriva anxietii).
Sindromul astenic este alctuit din fatigabilitate, irascibilitate, cu
manifestri explozive dup care urmeaz un sentiment de epuizare;
concentrarea ateniei este anevoioas; apar multiple senzaii neplcute
de la viscere, de la organele de sim, de la piele i de la aparatul loco
motor.
Sindromul astenic, cel obsesional si cel isteric sunt sindroamele
cardinale din cadrul simptomatologiei de tip nevrotic.
233
T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l
234
Andrei Athanasiu
Ipohondria. Bolnavulnchipuit
Problema ipohondriei este (Weitbrecht) "un focar n care se
concentreaz problemele nesoluionate ale medicinii i psihiatriei".
Sub eticheta de ipohondrie se nelege, pe de o parte: a) starea de
supraevaluare (cu anxietate i ngrijorare) a unor tulburri existente,
somatice sau psihice, ns obiectiv lipsite de importan - dar i b) un
tip al comportrii sufleteti: bolnavul care se plnge medicului fr o
ntemeiere obiectiv ("malade imaginaire", Molifcre). Aceste tip nu
este net desprit de sfera normalitii - i are relaii certe cu sindroame
psihopatologice de natur depresiv sau eompulsiv-anancastic, cu
psihopatia celor nesiguri de sine, dar i cu nevroza demonstrativ-anxioas (de categorie isteric) sau cu cea "tendenioas".
T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l
235
Ipohondria umple spaiul larg ntre simulacru i delirul paranoic ipohondriac. E. Bleuler credea c ipohondricii sunt schizofreni lateni.
Diagnosticul se pune relativ uor cnd se pot evidenia simptome ale
unei structuri psihopatice, ale unui delir schizofrenic, ale unei
depresiuni ciclotime sau ale unei dezintegrri involutive. Diagnosticul
curent oscileaz ntre neurastenie, psihopatie, nevroz, simulare,
caputpigerrimum. Esenial este s se stabileasc dac este vorba de o
"fug n boal", realmente de o psihoz sever, sau de un caracter
"reflexiv", care este sinonim cu ipohondricul nnscut. Dar un astfel
de caracter se poate dobndi i n urma unor experiene de via:
corpul devine atunci (prin autoobservaie i prin grij) nu numai
coninut al vieii, ci si al anxietii si al fricii (si, ca atare - avnd n
vedere att ambivalena, ct i mecanismele reactive ale ego-ului ipohondria traduce i dorine) (Jaspers etc). Psihopatul astenic este
prototipul "nervosului" popular - care nu este astenicul schizotim al
lui Kretschmer, ci este i deosebit de labil din punct de vedere
somatic. O. Foerster i ngloba pe ipohondriei printre "stigmatizaii
vegetativi" i susinea existena (la acetia) a interesrii cilor corticofugale i striopalidale de inhibiie a durerii. Freud vorbea despre o
"erogenizare narcistic" a unor anumite pri din corp, prin des
prinderea Hbodo-ului de obiectele (sau persoanele) mediului ncon
jurtor, n multe cazuri, nu se poate spune dac punctul de plecare al
ipohondriei este psihic sau somatic. Bineneles, psihoterapia este
eficace mai ales n ipohondriile necaracteriale, reactive la ntmplri
traumatizante. Iat, i aici exist un moment constituional - exprimat
prin limita de toleran, prin capacitatea de "prelucrare" a experienei
de via, prin .posibiliatea de a lua atitudine fa de suferin. Ipo
hondria propriu-zis trebuie difereniat de strile depresive cu
expresie mai ales vegetativ (Lemke) i de halucinaiile somatice ale
schizofrenii or.
Omul "poate s fie ipohondrie" deoarece este o fiin "ngri
jorat". Grija referitoare Ia corp este oarecum corespondent grijei
pentru mntuirea sufletului - o caricatur a "anxietii existeniale"
(Weitbrecht). Ca i n cazurile de depresiune cu puternice sentimente
de culpabilitate, bolnavii sunt alterai n fundamentele persoanei lor;
A n d r e i A th a a a s iu
236
237
Bolnavii "dificili"
A. Punescu-Podeanu a consacrat o monografie bolnavilor
dificili, acelor bolnavi care, "chinuii de suferine variate, chinuiesc, la
rndul lor, pe medici cu plngerile lor, cu solicitrile lor, cu
interpretrile lor privind boala i, uneori, cu revendicrile lor... dificili
de multe ori chiar sub raport social, greu de suportat, incomozi,
agasani" (Ies misSrables). Ei acuz tulburri multiple, polimorfe, care
izbesc prin anumite caractere speciale (descrise, uneori, n termeni
bizari); tulburri excesiv de variabile de la o zi la alta, intrignd prin
apariia lor "inexplicabil" prin rezistena lor la terapeuticile cele mai
diverse i prin corelarea cu o stare general nu tocmai precar.
"Niciodat nu se simt bine, dar nici nu le merge prea ru". Sunt
bolnavi care trec de la un medic la altul, fa de care unii medici au o
faim deosebit (i prin care unii i dobndesc celebritatea, reputaia,
cariera).
Bolnavii dificili nu sunt bolnavi nchipuii. O reabilitare a lor a
fost ncercat de Nathan (1931), care a vorbit despre "bolnavii aa-zis
nchipuii". Ei nu sunt purttori ai unor suferine fictive sau sine
materia, nu sunt tot una cu istericii, nu sunt n general psihopai sau
psihotici; deseori ns suferinele lor au un mecanism psihosomatic.
Problema fundamental care se pune n faa unor asemenea cazuri
este de a ti ce este organic, ce este funcional i ce este pur subiectiv
din aceste suferine (sau ct este din fiecare aspect, n fiecare
simptom). Afeciunea psihosomatic se complic adesea cu o afec
iune somatopsihic (i invers); sau, cu alte cuvinte, ntlnim o
patologie cerebrovisceral complex. Apare greu de spus ce este
suferin somatogen cu aspect pseudonevrotic sau pseudopsihonevrotic, ce este nevroz somatogen i ce este dezechilibru neurovegetativ. Mici organopatii sau endocrinopatii; infecii cronice oculte;
dezechilibre ionice sau metabolice - dar i afeciuni neurologice sau
tumori maligne, se manifest prin tabloul bolnavilor dificili. Este
necesar s se cerceteze eventuala prezen a spondilopatiilor, visceroptozelor, a spasmofiliei, a denivelrii tensionale ortostatice, a sur
menajului, a disfunciilor vieii sexuale, a alergiilor. Factorul indi
vidual este hotrtor, prin: a) sensibilitate algic; b) structur i
238
Andrei Athanasiu
o m a in c a re fu n c io n e a z d e fe c tu o s.
239
240
A n d r e i A th a n a s iu
241
242
A n d r e i A th a n a s iu
Personalitate si boal
9
244
A n d r e i A th a n a s iu
T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l
245
246
A n d r e i A th a n a s ia
Unitate si
> varietate a reaciilor
>
S examinm cteva din reaciile persoanei la fenomenul boal,
reacii care se petrec n "domeniul" psihologic sau psihosocial.
Constatarea si recunoaterea bolii sunt situaiile "realiste", care
reprezint premisa unui tratament eficace i "raional" (n dublul
sens): a) al aplicrii mijloacelor ce au ntemeiere raional, tiinific,
i b) al evitrii apelului la mijloace inadecvate (superstiie, magie etc).
Aceste situaii (care presupun luciditate, contiin i o doz de
eroism) nu sunt singurele pe care le ntlnim, chiar atunci cnd bol
navul este "contient" din punct de vedere neurologic, "normal" din
punct de vedere psihiatic i "competent" din punctul de vedere al
cunotinelor.
Ignorarea strii de boal poate proveni din lipsa simptomelor,
din desconsiderarea lor, din ignorana cultural, etc. n rare cazuri,
anosognozia la exteriorizri evidente ale bolii (ex. paralizia unui
membru) ine de deficite neurologice n integrarea informaiilor sen
zoriale i memoriale, nu putem vorbi ns de reacie a persoanei fa
de boal.
Negarea strii de boal este ns o reacie a Eului. n bolile
grave, cu prognostic infaust, cum este cancerul, mecanisme subcontiente mpiedic bolnavii s fac sinteza mental a simptomelor i
a cunotinelor, ceea ce duce la neglijen (uneori fatal) n ceea ce
privete luarea msurilor care se impun. Aceast "ascundere fa de
sine" se poate manifesta, pe planul comportrii, prin acte de bravad,
bolnavul expunndu-se fr rost la situaii riscante din punctul de
vedere al sntii, pentru a-i dovedi siei i a dovedi altora c nu
este bolnav sau c este rezistent. Dar ea se poate manifesta i printr-o
lunecare pe panta culegerii avide a satisfaciilor cotidiene, printr-o
via trit ct mai intens sub semnul lui crpe diem. Simularea sn
tii, fa de sine i fa de alii, are o evident amprent axiologic: n
momentele n care pierderea sntii este un fapt consumat, bolnavul
ncepe s acorde sntii aprecieri maximale, considernd-o drept
valoare suprem a vieii (cnd, de fapt, ea nu este dect o valoare
prealabil, o premis pentru realizarea, pentru dobndirea sau pentru
T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l
247
248
A n d r e i A th a n a s iu
T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l
249
cutarea cauzei bolilor, mai nti sub forma unui vinovat, unui perso
naj uman. De la ideea vrjitoriei (aciune premeditat!), creia
bolnavul i-a czut victim, pn la ideea subtil a rolului involuntar
pe care-1 are o persoan apropiat n psihogenie, se ntlnesc variante
multiple ale acestei tendine de personificare a agentului patogen. Un
mecanism nrudit este cel prin care se caut un "ap ispitor". Pentru
c, n faa situaiilor dificile, unele persoane sufer o regresiune spre
modaliti infantile (sau, n general, primitive) de interpretare i de
conduit, aceast personificare poate primi i semnificaia unei regre
siuni. Iruperea "mentalitii magice" poate mbrca forme cunoscute
n psihiatrie: n ordinea de idei care ne intereseaz, o nsemntate
real o are "lrgirea cmpului semnificaiilor" evenimentelor, obiec
telor i persoanelor din jur, care sunt ntrevzute din ce n ce mai mult
sub aspect malefic (aductor de nenorociri). Pe aceast linie,
mecanismele psihice (de ast dat ele nile morbide) pot ajunge la un
delir sistematizat. Pentru un paranoic, realitatea nu mai este mpletire
de necesitate i de hazard, de intenionat i de fortuit, de semnificativ
i de contingent: orice detaliu ntrete bnuiala, ansamblul meca
nismelor universale este orientat malefic ctre persoana bolnavului.
Universul "magic" este ru intenionat. (Aceast interpretare difer de
cea "mistic", unde intenia este atribuit lui Dumnezeu).
Situaia morbid este, n orice caz, raportat explicit sau mai
puin explicit la cteva coordonate fundamentale. Una este legat de
voina de afirmare i putere - pe planul tendinelor (A. Adler), de
voina de valoare - pe plan spiritual (E. Sperantia). n termeni uzuali,
vorbim de complexe de inferioritate. Starea aceasta poate genera
conduite de agresivitate. O alt coordonat este legat de sentimentele
de culpabilitate, care (la unele persoane) sunt sentimentele cel mai
uor de suscitat. Exist, corelativ, tendine autopunitive (prin meca
nismul proieciei - i acestea pot ajunge, uneori, la agresivitate).
Atitudinea contrar se nvecineaz ns cu cinismul. Sentimentul de
deprimare a fost interpretat, din punct de vedere psihodinamic: a) n
lumina polaritii autopedepsire-cinism (Hesnard); b) n lumina
polaritii inferioritate-agresivitate (Adler); c) n raport cu sperana i
cu "timpul trit" (E. Minkowski).
250
A n d r e i A th a n a s iu
T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l
251
252
A n d r e i A th a n a s iu
satoare sau nu. Tot din categoria perturbrilor face parte ceea ce
reprezentanii psihologiei dinamice numesc slbirea ego-ului, a acelei
instane care tine echilibrul dintre contient si incontient si - totodat
- echilibrul dintre super-ego i Id. Slbirea ego-ului poate tulbura att
viaa pulsional, ct i viaa spiritual. Slbirea ego-ului este un efect
nespecific, putnd aprea n urma traumatismelor i dramelor psihice,
n urma epuizrii nervoase (prin oboseal, surmenaj, tensiune
cronic), n urma atingerilor toxice sau toxiinfecioase neurotrope, ca
repercusiune a bolilor somatice etc. Slbirea ego-ului poate reactua
liza un conflict, deci efectele de durat sunt idiospecifice. Ca "efecte"
tardive ale bolii pot fi considerate i unele regresiuni sau involuii,
care duc la degradarea sau la depreciere mecanismelor psihice
("subduciuni"). Cnd efectele nu afecteaz mecanisme izolate ale
vieii neuropsihice ci ansambluri structurate i fondul mental, putem
vorbi de o restructurare a persoanei.
1
253
254
Andrei Athanasiu
*
Boala i suferina oblig la interiorizare. Acest efect poate fi
productiv pe linie personal, dar i pe linie cultural sau i politic (n
ultimul sens sunt instructive mrturisirile lui F. D. Roosvelt, care toat
viaa a fost paralizat n urma unei poliomielite contractat la tineree).
Boala i suferina pot fi ns i o ocazie de a prsi planul
superficial al aparenelor, pentru a adnci problemele existenei.
Aceast ocazie a fructificat n lungul multor milenii spiritualitatea
omeneasc, de la Budha pn la O. Wilde (De profundis).
n cadrul de fa, nu ne putem opri asupra valorii creative a bolii
pentru cultur; n capitolul de fa ne intereseaz n primul rnd rolul
ei creator pentru personalitate.
"Buna folosire a bolii" se poate manifesta pur i simplu prin
clipele de rgaz pe care le ofer bolnavului, scos din ritmul trepidant
al vieii zilnice. n jurnalul lui Stendhal se gsesc astfel de observaii.
Numeroi tuberculoi i-au putut completa cultura prin lecturile efec
tuate n timpul curelor sanatoriale. Claude Bernard - experimentator
harnic pn la surmenaj - a scris celebra sa Introducere n studiul
medicinii experimentale n timpul convalescenei dup o enterit
coleriform, convalescen pe care i-a petrecut-o departe de Paris, la
via sa din provincie.
"Buna folosire" a bolii nu este la ndemna fiecruia, ea presu
pune un anumit nivel de evoluie spiritual. "Buna folosire" n inte
resul culturii presupune genialitate. Firile "slabe de ngeri" se cufund
n suferin, n agitaie i n anxietate. Modul n care boala transform
personalitatea acestora este, n general, regretabil: o "rea folosire" a
bolii. Desigur, ar fi exagerat s punem accentul pe aspectele pozitive
ale unor boii. Dar evidenierea acestei eventualiti - n cadrul psihoterapiei uzuale - poate mpiedica deformarea n sens nedorit a
caracterului prin boal.
Cei care a dezvoltat literar teza dup care boala i proximitatea
morii este o inegalabil coal a personalitii a fost Th. Mann
(Muntele vrjit). i pe plan fizic (somatic) exist un bon usage al
bolilor. Folosirea malarioterapiei n paralizia general progresiv, a
255
256
A n d r e i A th a n a s iu
T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l
257
258
A n d r e i A th a n a s iu
T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l
259
reinere i stpnire de sine, care definesc superioritatea caracteriologic ("strngem din dinii").
Dac numim, pe scurt, dinte fiziologic, semnificaia de baz,
fiziologic, a dintelui, atunci anexarea sa la aparatul digestiv repre
zint dintele alimentar. n pagina precedent, am trecut n revist i
dintele etologic, dintele comunicaional, dintele "polemologic" (legat
de lupt), dintele expresiv, dintele erotic. Ultimele accepii nu epu
izeaz ns dintele psihologic; n lumea uman, dintele poate dobndi
multiple semnificaii. Lumea uman este o lume a valorilor:
economice, estetice, etice etc. - deci vom avea de luat n considerare
i dintele axiologic (sntatea este ea nsi o valoare!). Rolul estetic
al danturii este ilustrat de manevrele i alterrile la care o supun unele
popoare exotice (modele culturale, dintele cultural). Dinii proprii pot
fi purtai n gur ca un ornament, dup cum dinii de animale pot fi
purtai la gt ca o bijuterie. Se completeaz aici dintele util cu dintele
estetic (de ex., cel mbrcat n aur, fr a exista o motivaie medical obicei rspndit n unele zone etnografice din ar). Aici, dintele
economic este i un simbol de status social, deci un dinte simbolic.
Dar fiecare parte din corpul nostru are, n afar de rolul su fiziologic,
o valoare simbolic pentru personalitatea noastr; investim organul cu
o nsemntate ce nu are legtur direct cu fiziologia sa.
Dintele simbolic mai are i alte valene. Poate fi dinte ludic (de
joc); poate fi auxiliar n munc (dinte etgologic); el este, oricum, un
dinte senzitiv, nu numai prin receptorii algici, ci i prin combinaia la
senzorialitatea zonei orale i la auz, sau la variatele plceri ale zonei
orale (dinte hedonic).
Un organ att de multifuncional se poate degrada, pierzndu-i
din valene (un dinte devitafizat este doar o pies mecanic). "Saltul
calitativ" spre patologic preschimb dintele ntr-un corp strin, uneori
autoagresiv (infecia de focar). Dintele mai este un calendar biologic i, n prima parte a vieii, ne atest "adevrata" vrst (cea biologic)
i este un subsistem "numrat" i construit bucat cu bucat (numrul
lor este prescris exact n zestrea genetic). Faptul c dintele se uzeaz
cu vrsta a constituit o sugestie pentru interpretarea mbtrnirii ca
fenomen de uzur, dar uzura este caracteristic fiecrei epoci culturale
260
A n d r e i A th a n a s iu
Psihologia medical
a vrstelor si a sexelor
Consideraii generale
Sistemele vii sunt sisteme evolutive. Indivizii (persoanele) se
nasc, cresc, se dezvolt, se matureaz, involueaz, mor. "Totul curge"
n aceast lume (panta ret a lui Heraclit) - iar pentru "curgerea n
timp" a vieii individuale, Max Briiger a propus termenul de bioreutic (n particular, pentru aspectele somatice - a vorbit de biomorfoz). Bioreutica se ocup cu modificrile de vrst ale orga
nismelor. Un aspect particular al bioreuticii ar putea fi numit "psihoreutic": studiul modificrilor legate de vrst ale vieii psihologice inclusiv ale vieii spirituale. Pentru biologia vrstelor, . I. Parhon a
propus (1928) termenul ilikibiologie. Se poate vorbi ns i de o
ilikipsiliologie i de o ilikisociologie - sau, pe scurt, dup noi, de o
ilikiologie.
262
A n d r e i A th a n a s iu
T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l
263
264
A n d r e i A th a n a s iu
copilrie este, pentru autor, desfurarea unei crize natale (care ncepe
n luna a 5-a intrauterin i ine pn la natere); vrsta adult este
privit ca desfurarea crizei pubertare, iar btrneea - ca desfurare
a unei crize climacteriale. Oricare faz de criz, n evoluia sa
normal, mbogete personalitatea subiectului, iar atingerea strii de
echilibru este marcat de elemente de "sociospiritualizare". Aceasta
din urm este, la rndul ei, "corectat" prin intervenia unui moment
biologic: creterea la copil, sexualitatea la adolescent etc. Orice faz
de criz mai implic un tropism heterosexual (ctre mam la biatul
mic, ctre femeie la adult).
n fiecare criz se deosebete o precriz, o criz, o postcriz.
Adolescena i vrsta critic definesc crize primare, n timp ce crize
secundare sunt cea matrimonial i cea a "retragerii" (pensionrii).
Exist i crize accidentale.
J.
Dublineau a analizat, n lumina teoriei sale, vrstele extreme:
copilria i btrneea. n copilrie, pn la vrsta de 3 ani, crizele
sunt puin nete, scurte, greu de apreciat; la aceast vrsta are loc o
criz de personalitate, legat de afirmare, criz esenialmente afectiv.
Lichidarea complexelor se opereaz pe la 5 ani i este precedat de o
stare de perplexitate, de anxietate. n "cea de a treia copilrie" gsim
criza ideomotorie de la 7 ani, axat pe adaptarea la un nou mediu
social: coala. Precriz adolescenei (prepubertatea, "vrsta ingrat")
este legat de obligaia de a asimila noiunea de lege (social, cosmi
c, biologic), paralel cu apariia forelor de opoziie fa de mediu, n
persoana care se afirm. n afar de ideea utilitii crizelor i rolul
factorilor sociali n determinismul i n lichidarea lor, n concepia
autorului gsim ideea dup care crizele evideniaz tipuri structurale
elementare diferite; aspectul crizelor este n funcie de "tempera
mentul individual", de bogia forelor de autonomie, de nsemntatea
factorilor socioadaptivi i autoadaptivi. "Terenul" puin rezistent,
mediul nenelegtor - pot transforma crizele n dezastre pentru
evoluia personalitii. Fazele critice sunt totodat momente propice
pentru influene educative.
Dup Sivadon, etape critice corespund n esen unei remanieri
relaionale, care pune n cauz raportul dintre securitate i autonomie
T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l
265
266
A n d r e i A th a n a s iu
T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l
267
268
A n d r e i A th a n a s iu
T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l
269
270
A n d r e i A th a n a s iu
T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l
271
Prima copilrie
Viaa ncepe - dup Morton - printr-o "frustraie enorm",
aceea a naterii (se tie c O. Rank a insistat asupra traumatismului
naterii, speculnd asupra "nostalgiei dup apele amniotice", asupra
simbolismului legat de situaia protejat din uterul matern i asupra
retririi anxietii din acel moment crucial). Expulzat din uter, nounscutul este obligat s se adapteze la un mediu esenialmente nou.
Aceast adaptare nu se soldeaz ntotdeauna n mod favorabil; este
mai dificil la prematuri.
La sugar, "perceptul" vizual al corpului, cel auditiv al vocii i
fluxul impulselor senzoriale de la viscere i muchi - sunt trite mai
nti ca aspecte ale unei totaliti n care ele nu sunt deosebite de afect
i de pulsiune ("egocentrism", n sensul lui Piaget). Corpul, sub toate
aspectele, este sesizat tot att de nefamiliar, de strin, de neorganizat ca i celelalte obiecte; timp de multe luni, o bun parte din el nu este
recunoscut ca fiind "propriu" (o mn poate fi dus la cealalt, la
gur, ca i un oricare alt obiect). Chiar i n al doilea an al vieii, unele
zone cutanate dau la atingere o impresie de ceva strin (este vorba de
o experien incomplet asimilat de ctre eu). Percepiile specifice
sunt difereniate nainte de a fi articulate ntr-un tot (aceast articulare
ine de coexistena i de interaciunea lor). Se pare c, la imaginile
despre sine pe care i le formeaz sugarul, imaginea mamei servete
ca un punct de ancorare, dac nu ca un model, ca un prototip.
Recunoaterea limitelor corporale este ntrziat la imbecili, din cauza
experienei de via mult mai simpl. "Cunotina de sine" se dove
dete accelerat prin achiziionarea precoce a unui vocabular referitor
272
A n d r e i A th a n a s iu
T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l
273
274
A n d r e i A th a n a s iu
T ra ta t d e p sih o lo g ie m e d ic a l
275
276
Andrei Atlianasiu
Pubertatea i adolescena
Pubertatea este o faz foarte important a vieii individului,
pentru c acum se pun bazele constituiei sale definitive. Ea este una
dintre fazele trecerii de la starea de copil la starea adult, i nu "faza"
de trecere; dar caracteristica ei este rapiditatea transformrilor, pe
primul plan stnd maturarea sexual (L. Mavromati, 1949). Sensi
bilitatea Ia factorii exogeni este relativ nsemnat (premiz a educabilitii?), dar variabil de la un copil la altul. Transformrile se
realizeaz n puseuri - i ntr-o oarecare msur independent (de unde
starea de echilibru instabil). Ele sunt dirijate, n cele mai fine
amnunte, de ctre hormoni, sub controlul nervos, diencefalic i
cortical. Din punct de vedere endocrin (dar i psihologic), pubertatea
este un proces eminamente "dialectic" (hormonii acioneaz n core
laie; sinergismele se pot transforma n antagonisme; din schimbri
progresive ale constelaiei hormonale rezult - prin salturi - alte stri
sau caracteristici). Dac hormonii reprezint factorul dinamic, soma
277
278
A n d re i A th a n a siu
*
Adolescena este o perioad frumoas, dar "ingrat" prin
conflictele ce pot aprea ca urmare a transformrilor personalitii.
Reactivitatea i desfurarea instinctului sexual merg mn n mn
cu ntrirea intereselor sociale i profesionale, cu mbogirea vieii
afective, cu apariia dorinei de libertate i de independen. Nu numai
inteligena se diversific; se precizeaz aptitudinile particulare. O
funcie psihosocial nsemnat a adolescenei este aceea de a
"descoperi" mai intim fiina uman, de a stabili legturi noi i pe baze
noi cu semenii notri. Pentru c un rezultat ni adolescenei este
accentuarea diversificrii umane, este nevoie - mai mult dect n
copilrie - de nelegere pentru situaia sufleteasc i fizic particular
fiecruia, evitarea unor msuri rigide i ablonizate. Adolescena este
o perioad "romantic", dar i dramatic a vieii, i n acest ultim sens
se poate spune c este i o perioad dizarmonic, contradictorie, cri
tic. Realizarea armoniei fizice, pe care o ntrupeaz sfritul adoles
cenei (armonie omagiat de poeii i artiti plastici ai tuturor timpu
rilor) nu se face lin, ci trecnd prin dezechilibre mai mici sau mai
mari, care afecteaz sistemul nervos, sistemul endocrin si - uneori - si
alte organe interne.
Ca regul general (cu foarte puine excepii), putem afirma
urmtoarele: capacitatea de procreaie apare nainte de maturizarea
psihologic; capacitatea de a stabili relaii erotice afective (capacitatea
de "ndrgostire") apare nainte de apariia capacitii de procreaie (n
condiii bune). Asigurarea "zilei de mine", prin ncadrarea produc
tiv n munca social se obine, n rile civilizate, cu civa ani mai
trziu dect maturizarea sexual (acest moment coincide aproximativ
cu momentul ncetrii creterii). Pentru c viaa sexual uman este o
relaie complex ntre dou persoane i implic responsabiliti, este o
greeal s fie nceput prea de timpuriu (de exemplu, odat cu
apariia pulsiunii i a spermatogenezei). Ct despre momentul cel mai
potrivit pentru ntemeierea unei familii, este mult mai tardiv dect
nceputul aptitudinii de procreare.
Pubertatea i adolescena sunt o perioad n care mpletirea
factorilor somatici, psihici, sociali - n etiopatogenia multor tulburri,
este foarte strns. Pe de alt parte, pubertatea i adolescena trebuie
279
T ra ta t d e p sih o lo g ie m e d ic a l
280
A n d re i A th a n a siu
>
Climacteriul
mbtrnirea trebuie neleas ca un proces complex de involuie
i restructurare, declin i compensare, eventual i de ctig. Perioada
dintre 45-55 (60) de ani prezint o serie de particulariti nu numai
biologice, ci i psihologice i de "sociologie a vrstelor", care impun
remanieri, uneori profunde, ale personalitii. Aceast "vrst critic"
se mai numete de aceea i Wechseljahre sau retour d'ge. Caracterul
critic al climactericului este mai accentuat la sexul feminin, unde
modificrile pe plan fiziologic sunt mai rapide i asincrone. Disritmiile
i dezechilibrele de ordin homeostatic i adaptativ agraveaz patolo
gia preexistent, favorizeaz apariia unei morbiditi specifice i
influeneaz evoluia ulterioar a procesului de mbtrnire. E. Greppi
calific aceast vrst critic drept "prima mbtrnire", n timp ce P.
Abely observ c, pe plan psihic, se manifest uneori cu acuitate
sentimentul de mbtrnire. De fapt, climacteriul poate fi considerat
(Pan) ca o rscruce de la care se deschid ci spre mbtrnire
normal, accelerat, ncetinit sau complicat. Totodat ns, la 45-49
ani se constat un salt n expresia clinic a mbtrnirii (VI. Jucovski)
i o ascensiune marcat a indicelui de morbiditate a populaiei. Acest
fenomen se observ mai ales n sectorul bolilor aparatelor circulator i
respirator, ale sistemului osteoarticular ca i n privina bolilor
maligne. Tulburrile neurovegetative i endocrine de climacteriu,
T ra ta t d e p sih ologie m e d ic a l
281
282
A n d re i A th a n a siu
283
284
A n d re i A th an asiu
T ra ta t d e p sih o lo g ie m e d ic a l
285
286
A n d r e i A th a n a s iu
T ra ta t de p sih ologie m e d ic a l
|
|
j
j
j
!
\
!
:
1
i
|
i
j
i
i
i
'
I
|
j
I
287
288
A n d r e i A th a a a s iu
T ra ta t de p sih o lo g ie m e d ic a l
289
290
A n d re i A th a n a sia
T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l
291
292
A n d re i A th a n a siu
T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l
293
294
A n d re i A th a n a siu
295
T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l
296
A n d r e i A tlia n a s iu
Corelaii psihice
aie unor boii
acute si cronice
Generaliti
n capitolele despre durere i anxietate - ca i n cele despre
reaciile, personalitii fa de boal - schiam cteva dintre aspectele
ce urmeaz s fie continuate i concretizate n cele ce urmeaz.
"Impactul" bolii asupra persoanei se face la diferite nivele i
dup diferite modaliti. Considernd persoana ca un sistem structurat,
susinut de o individualitate biologic, vom deosebi influenele care se
petrec n elementele structurii anatomice (de ex. alterarea toxic a
neuronilor, modificri de cronaxie ale fibrelor nervoase) de reaciile
persoanei ca ansamblu psihofizic, cu eventualele ei riposte i
compensri; vom deosebi, de asemenea, fenomenele de deficit de
fenomenele de liberare (prin slbirea unor funcii de control); feno
menele de dezintegrare de procesele de aprare etc. Personalitatea
este alterat de boal, dar totodat poate lua atitudine fa de boal.
S-ar putea schia o "list" de efecte posibil negative i de efecte
posibil pozitive ale bolii "n genere". Boala crete egocentrismul,
egoismul i iritabilitatea; scade libertatea (iniiativa, mobilitatea fizic
i spritual, energia, rezistena). Boala face s regreseze, disociaz i,
uneori, degradeaz personalitatea; acesteia i scade capacitatea crear
toare i obiectivitatea, i slbete raiunea i voina; sporete sugestibilitatea i intensific viaa afectiv (care devine ns mai rudimen
tar), n unele cazuri, se poate vorbi de reducerea "personalitii" la
rangul de "simpl persoan" i, mai departe, la cel de "simplu individ
298
A n d r e i A th a u a s iu
T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a la
299
dinile de transfer i contratransfer, n regresiunile profunde, sunt desexualizate; dar ele mbrac aspecte de tip erotic n regresiunile mai
uoare (n boli mai puin grave), ca i n cursul ameliorrii. Vinde
carea implic o reluare a autonomiei persoanei. Exist, aadar, o
dubl cerin: bolnavul trebuie s regreseze pentru a putea fi mai bine
ngrijit, dar s-i recapete autonomia pentru a se vindeca mai bine.
Boala are ns i eventuale efecte pozitive, care pot fi majorate
printr-un bon usage de la maladie - dup expresia lui B. Pascal. Ea
duce - prin contrast - la o nalt apreciere a sntii, a vigorii, a
trupului, a simurilor, a clipei. Pe planul valorilor, ea oblig la o
reconsiderare a elurilor i a aprecierilor, cu o reprimare a preocu
prilor futile i vane. Aceast restructurare a tablei de valori este bine
exprimat n jurnalul Katherinei Mansfield. Semnalarea fragilitii
persoanei poate determina hotrrea de a renuna la amnri, pentru a
trece - imediat ce va fi posibil - la lupt, realizare, creaie. Lin
asemenea prilej de reconsiderare este un prilej de spiritualizare.
Suferina este o coal - spunea O. Wilde n De profundis. Oricum, ea
poate crete empatia i simpatia pentru alii, poate dezvolta spiritul de
nelegere i de iertare, Dar i simpla deconectare de activitatea
zilnic, ca i simpla "deproblematizare" n acest sector al tensiunilor
cotidiene i rutiniere, poate fi privit ca un efect virtualmente pozitiv.
Meditnd asupra bolii, bolnavul poate ctiga o filosofie pozitiv, n
care se asociaz admiraia pentru "miracolele" corporalitii, ale lui
De corporis fabrica (cum spunea Vesal) i pentru puterea vinde
ctoare a naturii (vis medicatrix naturae), cu note de materialism
dialectic spontan (faptul interdependenei somatopsihice) i cu note de
etic a toleranei. Nu este mai puin adevrat c, la o minoritate de
bolnavi, se ajunge la elaborarea unei filosofii a hazardului i a
absurdului, a unui ateism sui-generis etc.
Medicului i incumb o real rspundere n a susine efectele
pozitive ale bolii i n a combate efectele negative. Trebuie ca el s
lupte mpotriva "cercurilor vicioase", care duc la depresiune i la
viziune pesimist - punctul de plecare a lor fiind cenestezia perturbat
i durerea. ntreg haloul afectiv legat de starea de boal poate fi
influenat pe cale de contact interpersonal i pe cale de cultur.
300
A n d r e i A th a n a s iu
301
T ra ta t de p sih o lo g ie m e d ic a l
302
A n d r e i A tlia a a s iu
T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l
303
304
A n d r e i A th a n a s iu
T ra ta t de p sih o lo g ie m e d ic a l
305
306
A n d r e i A th a n a s iu
T rafaf
307
de psihologie medical
308
A n d r e i A th a a a s iu
T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l
309
310
A n d r e i A th a n a s in
311
312
A n d r e i A th a n a s iu
Alerg iile
Alergiile fac parte din grupa afeciunilor imunologice. Se tie azi
- pe baz de documente clinice i de cercetri experimentale - c
reaciile imunitare pot fi influenate (modulate) de ctre factori
nervoi. n particular, factori psihici (nu numai emoionali, ci i de
"reprezentare" sau identici) pot declana o criz. Este citat observaia
lui Mackenzie care a provocat, la o pacient alergic fa de trandafiri,
un acces de astm, prezentttdu-i un trandafir de hrtie. Exist condi
ionri ale crizelor de astm i stri emoionale particulare, care intro
duc anumii pacieni n criz: anxietate, o stare de mnie trit ntr-o
stare de excitaie difuz (F. Deutsch, P. Knapp). Autorii de inspiraie
psihanalitic analogheaz astmul bronic cu un strigt inhibat.
Explorarea personalitii alergicilor a relevat conflicte fundamentale n
toate stadiile de evoluie: oral, anal; genital. Conflictele incontiente se
pot manifesta alternativ ca tulburri alergice sau ca tulburri psihia
trice. S-a mai subliniat "srcia proceselor intermediare ale elaborrii
anxietii", iar P. Marty (1957) a susinut o relaie special obiectual,
avnd drept nucleu o identificare nereuit cu obiectul "dorit".
T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l
313
Psihologia cardiacului
Vom lua n considerare, mai nti, rolul cardiopatiei i al circu
laiei defectuase (a procesului organic sau funcional) n determinarea
tulburrilor psihice (de nsoire sau care complic boala). De mare
importan sunt tulburrile hemodinamice. O hipotensiune cerebral,
un spasm sau o scleroz a arterelor ce irig creierul - prin ncetinirea
circulaiei - pot duce la simptome foarte variate, depinznd de eredi
tatea i .de temperamentul bolnavului. Variaiile tensionale se reper
cuteaz (dup Abely, Assailiy i Laine) mai ales n sfera afectiv. Cu
peste un secol n urm, Bouillaud vorbea despre o folie cardiaque.
n insuficiena aortic, denivelrile de tensiune arterial se re
flect prin oscilaii ale diferiilor parametri ai vieii mentale (Laubry),
cazul lui Alfred de Musset fiind considerat un caz foarte ilustrativ. Dar
denivelrile pot provoca o "iritaie" a celulelor nervoase, capabil s
trezeasc o psihoz, latent pn atunci. Dup Kanatsoulis, la insufi
cientul aortic se constat alternane ntre faze de activitate inspirat i
debordant i faze de descurajare, de inerie, de desperare. Ali autori
menioneaz c aorticii sunt "erotici, capricioi, uneori cu tendine
paranoide".
Mitralul este, de obicei, trist i sumbru (Corvisart), taciturn, de
presiv (pn la tentative de sinucidere) i (deseori) cu idei de percuie.
Ali autori descriu o deosebit sensibilitate la traume psihice, trsturi
isterice sau psihastenice.
n bolile congenitale cianogene, copiii sunt apatici, fatigabili,
leni, somnoleni - poate ca urmare a vasodilataiei cerebrale datorit
hipercapniei (Bouckaert i Jourdan). Modificrile psihopatologice se
ntlnesc n cel puin 25% din cazuri (Gruhle), uneori sub form de
debilitate mental.
n hipotensiunea arterialii sunt caracteristice oboseala, emoti
vitatea exagerat, cu lipotimii i sincope. Nu rareori n hipotensiunile
"idiopatice" ntlnim hipocalcemie i alcaloz, care contribuie la
starea de "neurastenie" i de anxietate. S-au descris deliruri de origine
circulatorie, nsoite de hipotensiune arterial.
314
A n d r e i A th a n a s iu
315
T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l
A n d r e i A th a n a s iu
316
T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l
317
318
A n d r e i A th a n a siu
efecte metabolice
testosteron i insulina
activitate fibrinolitic
catecolamine si
corticosteroizi
lipide, glucoza i
acid uric
frecvent cardiac si
tensiune arterial
semne i simptome de
hipoxie tisular (de ex.
angor, dureri n
extremiti,
subdenivelare ST-T)
simpatic
Dominant
parasimpatic
stress
(emoional, fizic,
termic)
chirurgie
tabagism
cataboiice
antrenament fizic
antrenament
mental
training autogen
somn
anabolice
+
+
319
Andrei Atlianasiu
320
mers
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
grij de sine
10.
11.
12.
13.
r
utilizare social
14.
bariere mentale
n calea vindecrii
defecte de nelegere
neglijarea membrelor
hemiparetice
negarea bolii
tulburarea imaginii corporale
"orbirea spaial"
apraxie
perseveraie motrice
pierderea memoriei pentru
evenimente imediate
micri n "oglind" i alte
micri sincinetice
pierderea ncrederii
depresiune adevrat
neatenie
"don 't want to do it"
(Hps de interes)
reacii catastrofice
321
Andrei Athmmsiu
322
Psihologia tuberculosului
Tuberculoza pulmonar poate fi trecut printre acele boli care
caracterizeaz o epoc social-istoric tot att de bine ca i o oper
cultural reprezentativ. Tuberculoza (TBC) este o boal care se
preteaz la o analiz complex a legturilor destinului su cu cultura,
cu civilizaia, cu condiiile social economice, cu dezvoltarea stiintei.
Epopeea TBC reprezint un document cutremurtor al dramei umane.
TBC a contribuit esenial la viziunea ntunecat a veacurilor de nestiin i de exploatare, despre viaa "de aici" ca despre o "vale a pln
gerii" sau ca despre un purgatoriu. Ftizia hemoptoic, morbul Port,
meningita incurabil - au constituit teme artistice tipice n secolul al
XlX-lea (mai ales n romantismul trziu). Ftiziei i-a czut victim
chiar ntemeietorul ftiziologiei modeme, Faennec. n lumea creatorilor
de cultur, TBC este un reflex al rspndirii ubicuitare, de mas, a
acestei boli (fa de care arta medical era, pe atunci, dezarmat),
aceast rspndire fiind un reflex al mizeriei legat de urbanizare, de
industrializare, de capitalism. Istoria ultimului veac poate fi consi
derat i ca o istorie a mersului neabtut al medicinii spre dominarea
flagelului. Poate c TBC este una dintre bolile care i-au schimbat cel
mai mult statutul psihologic n ultimele decenii.
9
323
324
Andrei Athaaasiu
unui bolnav evolund n epoca actual, a chimioterapiei i a antibioterapiei i salvat, totui, abia prin aplicarea chirurgiei pulmonare
(Tanco). Vom urmri - prin citate cteva dintre sitaiile descrise cu
mult sincertate n acest volum.
a) Debutul psihologiei de bolnav: "deoparte i dincolo de mine,
o alt lume, a contrazicerilor i cutrilor medicale, iar eu, bolnavul,
cu lumea bolnavilor i cu toate problemele acesteia".
b) Rolul echilibrator al ncurajrii medicale - dar numai pn n
momentul n care surprinde comentarii imprudente, cnd sentimentul
devine cel de "invidie ascuit, chiar ur: dac sntatea Iui (a
medicului, N.Y.) ar fi fost o bancnot, nu ezitam o chp s i-o fur".
c) Preocuparea cu boala, care duce la studiul ei din tratate, pe
"ascuns".
d) Constatarea uimitoare dup care bolnavii mai vechi aveau
vaste cunotine medicale de specialitate, folosind precis i adecvat
termeni medicali; dincolo de faza optimismului iniial - septicismul cu
privire la posibilitile medicinii: "suntem n era atomic, iar n
medicin nu se cunoate nimic".
e) Oscilaie ntre dorina de "a fi lsat n pace" de ctre prieteni
si rude, si dorina de contact cu cei "dinafar".
f) Atitudinea discordant fa de tratamentele phctisitoare i
penibile: "cu toate c eram convins de necesitatea acestui tratament,
ntreag fiin se opunea"; pn la urm, organismul se obinuiete.
g) Suspiciunea fa de medicii care "comunic flitre ei, ascuns,
cu intenia de a nu fi nelei de bolnavi", ducnd la conflict cu
oamenii n alb (acuzaia c bolnavii sunt privii ca nite cobai etc.) de
fapt, pe baza "invidiei, dac nu a urii, mpotriva celor sntoi"
(totui, prezena halatului alb i d senzaia c ceva "se interpune ntre
noi i moarte, ca mama care i apr puii").
h) Dobndirea convingerii c "la o asemenea boal, ca s rmi
demn, trebuie s nvei cum s mori".
i) Supraevaluarea sntii: "numai sntatea s-o am, ncolo
numic nu mai poftesc".
j) Lupta ascuns ntre speran i descurajare (cu lipsa de
ncredere n tratamente i n propria persoan).
>
325
326
Andrei Athanasiu
327
328
Andrei Athanasiu
329
Psihologia convalescenei
Convalescenta este o stare n care bolnavul a trecut de momentele critice ale bolii, dar nu este complet vindecat i integrat n viaa
social, familial, profesional; starea de echilibru este fragil, se pot
ivi recderi i complicaii sau pot persista sechele fizice li psihice.
Contiina sntii rectigate determin uneori o stare euforic, cu
revalorizarea tuturor detaliilor vieii. Aceast stare sufleteasc a fost
admirabil descris de scriitorul maghiar K. Frigyes, care a fost operat
pentru o tumoare cerebral de ctre Olivecrona.
Convalescentul nu este nc un om sntos, perioada de conva
lescen fiind una "plin de nesiguran, n care psihicul comport
schimbri i prezint o mare instabilitate" (Marin Voiculescu). De aici
necesitatea ca, n general, convalescena s fie supravegheat i - n
multe cazuri - chiar organizat. Convalescena nu nseamn inerie - ci
dobndirea progresiv a unei atitudini dinamice, pentru a putea duce
o via autonom (nedependent), cu o bun ncadrare social. Se
cere mobilizarea (prudent, dar perseverent) a ntregii energii
nervoase (i psihice), a tuturor posibilitilor i a tuturor fimciunilor.
Aadar, se cere ca repausul i cruarea s fie mbinate cu antrenarea
progresiv, izolarea cu o "resocializare", restriciile igienodietetice cu
libertatea, protecia cu obinuirea treptat la solicitrile vieii.
O atenie special o pretind unele cazuri, deosebite nu numai
din punct de vedere medical dar i social. De aceea, n multe ri s-au
nfiinat servicii spitaliceti speciale pentru convalesceni. Hazemann a
insistat pe bun dreptate asupra faptului c multe dintre acestea cer o
dotare minim, deci se pot realiza fr mari investiii.
9
330
Andrei Atlianasiu
331
332
Andrei AUiaaasiu
T r a ta t
de psihologie medical
333
acest autor cancerul este boala nefericiilor, a celor chinuii sau care se
chinuiesc singuri. S-au mai descris - ca trsturi de temperament sau
caracter ale celor predispui la cancer: dezechilibru eu-societate
(Faber); o defectuoas apreciere a propriului eu n raport cu sexul
opus (von Treeck); caracteristici de personalitate "anal" (Booth) etc.
Cercetri mai sistematice au fost efectuate de L. Le Shan. Un
anumit decurs al biografiei emoionale i atrage, cu deosebire, atenia.
O copilrie traumatizat creeaz obstacole n calea relaiilor cu ceilali;
de multe ori, moartea unei persoane apropiate contribuie la impresia
c relaiile afective aduc n primul rnd durere i suferin. O particu
laritate structural const n aceea c individul se consider el nsusi
vinovat pentru aceast situaie i se autocondamn. Teama de relaiile
afective sociale (considerate ca implicnd riscul suferinei) este rispit,
la un moment dat, de apariia cuiva care este ntrevzut ca o ans de
salvare, care face ca singurtatea s fie depit; interaciunea mobi
lizeaz mari rezerve sufleteti i, pentru un timp, ea d sens vieii.
Aceast interaciune se ntrerupe ns brutal (prin moarte, divor etc).
Dispare atunci sensul vieii, renvie autocondamnarea i intolerana
pentru sine. Viaa apare ca o condamnare de Sisif; dei persoanele se
tem de moarte, nu doresc s triasc. Persist ns atitudinea in
flexibil, rigid, rezumat n alternativa: sau/sau. n lumea lor intim
(Eigenwelt), nu pot fi "dect ei-nii", ceea de fatal i va duce la
respingerea propriului eu; nu se accept pe ei nii, ci aprob, admir
(uneori necritic), justific i invidiaz felul de a fi al celorlalti. Exist,
aadar, o inabilitate de a face ajustri sau de a gsi soluii (de
compromis) n problemele de via interioar. Este particularitatea
descris anterior de G. Booth (1962, 1965), care a insistat i asupra
mentalitii individualiste, ca i asupra frecvenei cu care se ntlnesc
i alte reacii autodistructive. Acest facies de personalitate i de destin
nu este nici expresia obligatorie a cancerului, nici nu "duce"
obligatorie la cancer; nu se pot stabili relaii nici cu localizarea tumorii
i nici cu gravitatea bolii.
*
Lui W.A. Greene relevant pentru problema patogeniei leucemiei i limfoamelor nu i se pare att "lunecarea" individului n
conflicte care nasc sentimente de vin sau agresiuni de tip bumerang,
Andrei Athanasiu
33 4
T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l ii
335
336
Andrei Athanasiu
337
338
Andrei Athaaasiu
339
340
A n d r e i A tlia n a s iu
T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l i
341
342
Andrei Athanasiu
343
T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l
Andrei Atlianasiu
344
345
346
Andrei Athaaasiu
347
348
Andrei Atlianasiu
349
350
A ndrei A thaaasiu
351
Psihologia In firm u lu i
Dup cum era de ateptat, psihologia infirmului a fost obiectul
a numeroase cercetri speciale. Moor face remarca justificat c
cercettorul superficial observ numai ceea ce-1 deranjeaz pe dnsul
- i, de aceea, rezultatele studiilor nu sunt totdeauna concordante.
Superficial privit, infirmul este susceptibil, hiperexcitabil (irascibil),
invidios, nencreztor, cu o exagerat tendin de a se autoexamina i
cu un exagerat sentiment al demnitii (Meng). Este de remarcat c
"descrierea" psihologiei infirmilor, fcut de ctre observatori cu
integritate somatic, este adeseori alterat de judecile de valoare pe
care suntem nclinai s le facem cu privire la ceea ce este aberant, la
ceea ce se gsete n minoritate. Cei normali au o "rezerv" fa de
"omul nsemnat" (= cu semne particulare, adic particularizat
printr-un stigmat somatic) - nu att din motive estetice, ct dintr-o
superstiioas aprehensiune pentru iruperea "demonicului" n cotidian
sau din team de o eventual atitudine inechitabil (fa de dnii) din
partea celor infirmi (oameni nedreptii de soart). Exist o tendin
de a-i acuza de complicitate la propria lor nefericire. S-ar putea
caracteriza atitudinea celor normali fa de infirmi drept o atitudine
ambivalen: ei sunt comptimii, dar i privii cu dumnie; ei sunt
352
A n d r e i A th a n a s iu
T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l
353
354
Andrei Athaaasiu
M ed icu l ca p a c ien t
O antologie instructiv n acest domeniu a fost publicat de
Grotjahn. Cele 138 fragmente cuprind descrieri subiective de boal
din autobiografii, prezentri cazuistice din literatur i rspunsuri la o
anchet ad hoc (incluznd i autodescrieri la parturiente). Aceast
antologie are nsemntatea sa pentru istoria culturii, pentru istoria
tiinelor medicale, dar i pentru psihologia medicinii. Descrierea
simptomatologiei subiective, a aspectelor subiective n apropierea
acut de moarte (Naunyn, Billroth) sau n mbtrnire (Burdach,
Freud) nu epuizeaz ns interesul lucrrii. Grotjahn crede c, n afar
de lrgirea cunotiinelor despre esena i despre decursul bolilor,
lectura acestor documente poate crete calitatea interpretrii anamnestice; poate determina o sporire a ateniei date vindecrii spontane;
poate convinge despre nsemntatea micilor detalii ale ngrijirii
bolnavilor; poate duce chiar i la nelegerea tendinei unor bolnavi de
a-i schimba medicul; pe scurt - lucrarea poate sugera o serie de reguli
care s amelioreze comportarea medicului.
T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l
355
356
A n d r e i A th a n a s iu
De la psihologia diagnosticului
la diagnosticul psihologic
Simul clinic
n tradiia colii medicale franceze, se acord mare. nsemntate
aa-numitului sim clinic. S-a spus (Dumitrescu-Popovici) c el "nu
este numai un har... cu care unii sunt dotati, ci este o intuiie de ordin
cu totul superior, care se ctig i se dezvolt". Simul clinic este cel
358
A n d r e i A th n u a siu
Metodologia diagnosticului
Evoluia medicinii se oglindete, n mare msur, n preciziunea
i rafinamentul diagnosticului. Totodat, talentul i priceperea perso-
T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l
359
360
A n d r e i A th a n a s iu
T ra ta t
361
362
A n d r e i A th a n a s iu
363
T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l
364
A n d r e i A th a a a s iu
365
T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l
366
A n d r e i A th a n a s iu
Erorile de diagnostic
Errare humanum est. n medicin erorile sunt frecvente - dar
frecvena lor scade odat cu progresul tiinei i cu perfecionarea
metodelor de investigaie. Totul este: 1) s greim ct mai puin spunea Hipocrate i - dup peste dou milenii - Dupuytren (care se
mndrea c a greit mai puin dect alii); 2) s nvm din greelile
care s-au produs ("greelile nu sunt dect greeli cnd ai curajul s le
publici, dar ele devin crime cnd orgoliul te determin s le ascunzi"
scria, acum dou secole, chirurgul J. L. Petit).
Greelile (erorile) pot fi mprite dup diferite criteriL De
obicei, se nelege prin greeal de diagnostic un diagnostic neade
vrat (o neconcordan total); neconcordanele pariale corespund
"aproximaiilor" i sunt, mai ales, erori prin omitere (omisiune) (de
boal asociat, stadiu, complicaii, etiologie etc): diagnostice incom
plete.
T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l
367
368
A n d r e i A th a n a s iu
T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l
369
370
A n d r e i A th a n a s iu
371
T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l
372
A n d re i A tiia n a siu
T ra ta t d e p sih ologie m e d ic a l
373
Psihologia relaiilor
dintre medic i pacient
Introducere
Problemele acestor relaii nu au fost totdeauna clar formulate si,
mai ales, nu au fost totdeauna bine rezolvate.
ntre medic i pacient, n afara aspectelor tehnico-profesionale,
se stabilesc o serie de relaii care pun fa n fa dou psihologii
diferite ntr-o situaie de "colocviu singular" (Portes, Duhamel).
Bolnavul i medicul nu ignoreaz nici unul nici altul c fr o
ambian de ncredere terapeutica este imposibil. Cu toate acestea, de
multe ori bolnavul este considerat un capitol de patologie, un prilej de
experimentare, un caz tiinific, relaia medic-pacieDt fiind transfor
mat n relaia experimentator-obiect Aceasta a fost posibil datorit
creterii importanei laboratorului, rezultatelor noilor terapeutici,
instruciei savante a medicului, fcnd pe muli s nu ia n considerare
dect boala (nu bolnavul) i s nu vad n toate fenomenele pato
logice dect efectele unof atingeri de organ. E. Minkowski remarca:
"atunci cnd ne mbrcm halatul pentru a intra n serviciu, mbrcm
odat cu el i atitudinea pe care o simbolizeaz, formaia de medic i,
poate, i deformatia pe care o comport". E. May critica faptul c
muli medici vd n patul de clinic fiina vie, dar nu omul cu suflet.
Primejdia "dezumanizrii medicinii" l-a preocupat i pe cunoscutul
filosof francez G. Marcel. Dar nc Sydenham cerea ca "jnedicul s
trateze bolnavul asa cum el nsusi ar dori s fie tratat". ,G.. Thibon
spunea explicit: "ceea ce cer de la medic este s fiu tratat ca om de
T ra ta t d e p sih o lo g ie m e d ic a l
375
A n d re i A th a n a siu
376
anumite atitudini fa de medici: ncredere, stim, simpatie, dar posibil - i ndoial, team, dispre, ur.
*
377
T ra ta t d e p sih o lo g ie m e d ic a l
378
A n d re i A th an asiu
T ra ta t d e p sih o lo g ie m e d ic a l
379
(Wirbildung).
380
A n d re i A th a a a siu
T ra ta t d e p sih o lo g ie m e d ica l
l
l
j
381
A n d re i A th a n a siu
382
T ra ta t d e p sih o lo g ie m e d ic a l
383
A n d r e i A th a n a s iu
384
*
Insistm nc odat asupra preteniilor pacienilor de a primi
medicamente. Dup Hodson, aceast "prejudecat" este, n zilele
noastre, una dintre nsemnatele cauze ale polifarmadei.
Informai despre progresele farmacologiei, pacienii pretind
medicamente nu numai pentm boal i durere, ci i pentm orice
senzaii neplcute fizice i mentale. Aceast ipohondrie i-a mpins pe
medici n atitudinea de a face ceva (do-something attitude...) Refuzul
bolnavului de a primi un tratament este interpretat ca semnul unei boli
incurabile sau ca dovada incapacitii profesionale a medicului. O
cauz important a polifarmaciei este ns i reclama medicamentelor,
legat de dezvoltarea industriei farmaceutice. Probabil c antibioticele
sunt prescrise corect (n S.U.A.) abia n 1/10 cazuri (H. Besty i
R. Petersdorf, 1966). Menionm c la mai mult de 1/6 din pacieni
exist reacii "adverse" la droguri, neplcute i neateptate; uneori,
acestea pot fi mortale.
T ra ta t
385
386
A n d r e i A th a n a s iu
Consimmntul
>
Un alt aspect al relaiei medic-pacient este consimmntul
bolnavului (sau mai bine zis adeziunea sau asentimentul lui) la actul
medical. Acest consimmnt decurge dintr-un principiu fundamental,
care este libertatea bolnavului. Nici un medic nu o poate pune n
discuie, n afar de anumite cazuri particulare (bolnavi incontieni,
mentali etc). Libertatea bolnavului este un principiu de baz al
T r a ta t d e , p s ih o lo g ie m e d ic a l
387
Formarea si
> educarea bolnavului
In orice colocviu medic-pacient se ncearc, mai mult sau mai
puin explicit, o convertire a pacienilor n vederea adoptrii unor
valori si credine ale medicului. Este ceea ce Balint denumete
"funcia apostolic" a medicului. Orice investigaie a unui bolnav
implic i un examen distinctiv, ceea ce duce la exprimarea propriilor
idei i dorine n legtur cu ceea ce ar trebui fcut ntr-o anumit
situaie. Este adevrat c unul dintre mijloacele eseniale de a ameliora
competena psihoterapeutic a medicului este de a-1 face contient de
similitudinea problemelor omeneti care-1 afecteaz pe medic i pe
pacient. Mi humanum a me alienum puto scria, n antichitate, medicul
i scriitorul Terentiu - fraz ndrgit i de K. Marx. Dar, totodat, este
nevoie s-i semnalm i tendina de constrngere pe care o exercit,
voluntar sau nu, asupra pacientului, "nclinaia sa apostolic", pentru
a-1 face s evite practicarea automat a acesteia. Cu alte cuvinte,
"convertirea" la propriile valori nu poate fi tentat ntr-o modalitate
dogmatic i "moralizatoare"; trebuie s se in seama de faptul c
omul este (cum spunea Montaigne) ondoyant et divers.
9
388
A n d r e iA th a n a siu
389
T r a ta t d e p sih o lo g ie , m e d ic a l
390
A n d r e i A th a a a s iu
391
T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l
*
secolelor este elocvent .
392
A u d r e i A th a n a s iu
Autotratamenul
Dup cum o ilustreaz i o veche anecdot, meseria de medic
este meseria cea mai rspndit: fiecare este dispus s dea un sfat
altuia n suferin. Fiecare este dispus s fie, pn la un punct, pro
priul su medic - ceea ce este n general posibil, graie dezvoltrii
terapeuticii medicamentoase moderne i uurinei cu care se procur
azi drogurile.
Aspectele psihologice ale automedicaiei privesc mai nti efica
citatea real. Murray (1964) a artat c aspirina suprim durerea la
80% din persoanele la care placebo reuete n 57%. Alt problem
este aceea a eficacitii imediate n raport cu riscurile de durat. Se
cunoate, astfel, faptul c fenacetina n uz ndelungat poate determina
nefrite interstiiale. Primejdia cea mai mare o constituie ns incapa
citatea laicului de a determina indicaiile apropiate ale medica
mentului, simptomele ntrziind tratamentul curativ de fond. Mai
departe, s-a susinut c o motivare incontient este implicat att n
autotratament, ct i n tratamentul printr-o personalitate reprezentnd
o figur de vindector.
n fata unui stress, - extern sau intern -, individul reacioneaz
cutnd s nving primejdia printr-un mecanism agresiv de lupt (i
recunoatere) printr-un mecanism de fug (respectiv de negare) sau
printr-unul de supunere.
A considera c o cefalee, de exemplu, este un "nimic" care ar
putea trece de la sine, echivaleaz cu punerea n micare a unui meca
nism de negare - i acesta este eficace n circa 20% din cazuri. Tipul
393
394
A n d r e i A th a n a s iu
T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l
395
396
A n d r e i A th a n a s iu
*
"Contactul comunicant" poate mbrca aspecte regresive n
isterie. S-a propus o caracterizare informaional a isteriei: tip de
comunicare non-verbal, vehiculat printr-un protolimbaj (al atitu
dinilor i simptomelor corporale).
T r a ta t
de p s ih o lo g ie m e d ic a l
397
398
A n d r e i A th a n a s iu
399
T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l
Compiiana pacienilor
Ideea dup care bolnavul nelege complet i corect instruc
iunile de regim i de tratament medicamentos, le reine i le execut
ntocmai - nu corespunde realitii dect ntr-un numr restrns de
cazuri "ideale". Trebuie s lum n considerare ntotdeauna o
distorsiune emoional, defecte de memorie (care - n cazul pacienilor
vrstnici - fac parte din starea ce necesit tratament), neglijene sau
chiar atitudini necorespunztoare din partea pacientului. Adminis
trarea sub supraveghere strict nu este posibil nici n spitale.
Cercetri recente s-au ndreptat spre cifrarea, n procente, a acestui
factor perturbant - care scade "fiabilitatea" asistenei medicale - i spre
experimentarea unor mijloace destinate s o amehoreze. De exmpiu,
400
A n d r e i A th a n a s iu
Retrospectiv
Boala creeaz un tip nou, cu totul particular, specific, de
raporturi i relaii ntre oameni, o adevrat lume particular n snul
lumii mai mari, care se conduce dup valorile i nevoile fiinelor
normale (Riese). "Colocviul medical" cuprinde o parte din aceste
raporturi. Cum poate fi denumit, ct mai adecvat, partenerul medi
cului n acest colocviu? Citm prerile lui L. Portes: "Cuvntul client
are o rezonan neplcut pentru susceptibilitatea medical. Cel de
asigurat, care tinde s se impun n zilele noastre (este vorba de
"asigurrile sociale" din rile (capitaliste - n.a.) nu face dect s
insere interesatul ntr-o reea juridic i social. Termenul de obicei
emis, de bolnav, care-1 situeaz n faa medicului, i ntr-un anumit fel
de cealalt parte a barierei, are inconvenientul de a nu recunoate
dect un fapt patologic. Vechiul cuvnt francez pacient ne satisface
mult mai mult ... pentru c el subliniaz atitudinea, esenialmente
afectiv, pe care o adopt fatal fiina uman chinuit de boal,
401
T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l
A n d r e i A th a n a s iu
402
Aspecte psihosociologice
a /e hoiii i ale medicinii
Introducere
Termenul de psihosociologie este nou. Psihosociologia nu este
psihologie social (sociopsihologie); este o "zon de frontier", care
si centreaz atentia pe modul de inserie al individului n relaiile
sociale - fiind ntr-un anumit fel un complement al psihologiei
"clasice", care avea o optic limitat, individualist (Badin).
Un prim nivel de analiza este relaia interpersonal (omul are
"antropotropism"). n mod curent, se spune c socialul pornete de la
cel puin trei persoane; dar i n relaia dintre dou persoane socialul
este prezent prin experienele anterioare ale subiecilor, prin "amena
jarea" ntlnirilor, prin problemele pe care le au de rezolvat n comun.
U n al doilea nivel l reprezint grupele restrnse, cum ar fi lmilia sau
echipa de lucru, care nu sunt sisteme "nchise". Un al treilea nivel
(sau - mai bine zis - un al treilea grup de nivele) l reprezint grupele
mari - de care se leag noiuni cum ar fi: clasa, opinia public,
comunicarea, comportarea de mas etc. Dup cum observ A. Mihu,
la fiecare nivel (caracterizabil aproximativ prin ordinul de mrime al
numrului de indivizi care compun grupul social) domin legi sociale
de alt tip - expresie a relaiei dialectice dintre cantitate i calitate.
Astfel este justificat o preocupare special "microsociologic". Situa
ia bolnavului n familie sau n spital este de resortul unor astfel de
preocupri.
De resortul psihosociologie! sunt problemele n care intervin
roluri, rspunderi, motivaii, norme, legturi ierarhice i funcionale,
comunicaii, comenzi, rezistene psihologice la schimbri etc.
A n d r e i A th a n a s iu
404
405
406
A n d r e i A th a n a s iu
407
408
A n d r e i A th a n a s iu
409
T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l
410
A n d r e i A th a n a s iu
*
O meniune special o merit atitudinea social fa de bolnavii
mentali. Dup Foucault, "nebunul" a luat - n Evul Mediu - locul
deinut nainte (pn la sfritul Cruciadelor) de ctre lepros, ca ntru
chipare a Rului. Nebunul a fost privit ca "posedat", locuit de diavol,
el nsusi
5 diavol. Exilul su din societate a avut initial
) o semnificaie
)
ritual (parodii de ceremonialuri religioase, alungare cu nuielele etc).
Ca i n cazul ritualurilor de excludere a leproilor, intenia nu era de a
suprima boala, ci de a o menine la o distan "sacr", de a o fixa
ntr-o "exaltare invers". Scopul era de a proteja societatea i nu de a
ngriji bolnavul. Spitalul (nu numai spitalul de nebuni!) devenea un
"al treilea ordin al represiunii", alturi de poliie i justiie. Nebunia
era privit totodat ca un scandal i un "dej-l de la mort"; pentru a
o exorciza ct mai eficient, nebunia a fost preschimbat ntr-un
spectacol public (azilele se puteau vizita contra unei taxe). Au trebuit
secole ntregi pentru ca psihiatrul s se transforme din gardian n
ngrijitor, iar "nebunul" s fie considerat, succesiv, un alienat, un
dement i, n fine, un bolnav. Se admitea c nebunii pot suporta
indefinit (ca i animalele) mizeria fizic, frigul, foametea (nsui Pinel,
"liberatorul" lor din lanuri, credea acest lucru) si erau inui n lanuri
ca i criminalii (sau ca fiarele).
n alte societi (culturi, epoci istorice), nebunului i s-au atribuit
nsuiri supranaturale i a fost temut i respectat n acelai timp. Dup
unii etnografi, atitudinea fa de nebuni a oscilat polar ntre un astfel
de respect (cu eventual valorificare magico-mistic i a "resurselor"
sale) i repulsia plin de groaz, generatoare de cruzime. Platon vor
bea despre "manii" care aduceau un plus de cunoatere.
Susser i Watson (1962) ncearc s explice atitudinea deosebit
fa de bolile mentale prin aceea c, n domeniul psihologic, exist
aparent un continuum ntre sntate i boal: sfera normalitii este
foarte larg i se ncrucieaz cu sfera patologicului; constatarea
aceasta produce anxieti reacionale; pentru a calma spaima de a ne
mbolnvi, crem concret o limit prin internarea, izolarea, deva
lorizarea social a celui decretat "nebun". Explicaia nu ni se pare pe
411
T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l
412
A n d r e i A tlia n a s iu
Familia
Aceast unitate (celul) social creeaz legturi interpersonale
specifice, roluri (de so, soie, tat, mam, copil), obligaii, probleme.
Dei este generatoare de tensiune i uneori de contradicii, funcia sa
din punctul de vedere al sntii publice este dominant antipatogen
i higiogen. BoHle mentale i sinuciderile sunt mai frecvente la cei
necstorii; longevitatea este mai mare la cei cstorii. Reciproc,
aptitudinea de a ntemeia i susine o familie este un test de sntate
413
414
A n d r e i A th a n a s iu
Psihosociologie spitalului
n cadrul spitalului "intervin procese de grup de o amploare i
de o diversitate pe care nu le ntlnim n vreo alt organizaie": relaii
boinav-bolnav, bolnav-personal de asisten, personal-personal, relaii
cu ambiana social. Spitalul ar fi un "loc strategic al cercetrii
sociale" (Badin). Unele grupuri sunt constituite n scop de terapie, n
scop de munc social; altele sunt numai grupe de vechi bolnavi.
Studiul acestor relaii i fenomene este important att pentru nele
gerea unor procese fundamentale ale vieii sociale (nelegere
mijlocit de acest "model concret"), ct i pentru elaborarea orga
nizrii spitaliceti, a practicii medicale, a politicii sanitare.
Spitalul este o rscruce social n care ntlnim categorii extrem
de diverse. Statisticile arat c majoritatea populaiei dintr-un stat
modem are, n cursul unui an, relaii directe sau indirecte cu
organismele spitaliceti (sunt bolnavi, rude sau cunotine de bolnavi,
au relaii profesionale etc). Consideraiile privitoare la eficacitatea
acestor instituii au o semnificaie particular, pentru c au implicaii
legatede suferina uman i deoarece, astzi, investiiile de fonduri n
spitale sunt considerabile. n sfrit, atmosfera psihosocial dintr-un
spital poate avea o real "valoare teraputic" (sau dimpotriv).
Spitalul este o "mic societate", avnd o anumit poziie n
cadrul societii globale. Legtura cu "societatea global" este una n
mediul urban i n mediul rural, alta cnd finanarea este public sau
cnd este privat, alta cnd caracterul instituiei este laic i cnd
caracterul este religios. De asemenea, "mica societate" se prezint
diferit dup cum dispune de monopol sau sufer o oarecare concu
ren, dup originea autoritii conductorilor (cine-i numete? fa de
cine sunt responsabili?). Poziia sociologic a spitalului (i structura
sa) au o puternic condiionare istoric.
T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l
415
416
A n d r e i A th a n a s iu
lucru. n spital exist, apoi, o strucutr non-formal mai mult sau mai
puin labil. Ierarhia formal poate s corespund sau s nu cores
pund cu ierarhia dup prestigiul medical i tiinific. Competena
poate s coincid sau nu cu aspectul "simpatic" sau cu capacitatea de
a juca un rol de lider. Reelele de afiniti pot s coincid sau nu cu
structura organizatoric a comunitii de lucru. Afinitile spontane
sunt cele care stau la baza comunicaiilor interpersonale.
Este de menionat concluzia lui Stanton i Schwartz, dup care
"friciunile" la nivelul personalului medical se reflect asupra armo
niei n i ntre bolnavi i ca atare influeneaz evoluia i prognosticul
bolii.
417
T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l
418
A n d r e i A tim n a s iu
Birocraie si medicin
>
>
Termenul "birocraie" are un neles propriu sociologic, referindu-se la o anumit structur "funcionreasc" a unitilor umane
de lucru, bazat pe competen (Max Weber, 1952). Progresele
medicinii fac ca institutiile s aib un rol dominant n medicina
T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l
419
Andrei Athanasiu
420
421
422
A n d r e i A th a n a s iu
423
424
A n d r e i A th a n a s iu
T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l
425
426
A n d r e i A th a n a s ia
427
428
A n d r e i A tlia n a s iu
429
T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l
a notat c ntr-o regiune din India, unde vaca este un animal sfan ce
nu poate fi muls, tafau-ul a putut fi ocolit prin introducerea laptelui-praf; V. Heiser a cutat s rspndeasc ideea dup care nume
roase mbolnviri sunt imputabile bolnavului.
Educaia sanitar ratat poate fi izvor de iatrogenie, de anxietate,
de ipohondrie, de autosugestie negativ. Iosif Macavei a observat
chisturi mamare generate prin autoexaminarea abuziv a snilor, cu
malaxare "intempestiv".
Alturi de mijloacele de educare n mas sau n grup, educaia
sanitar trebuie s acorde locul cuvenit sfatului individualizat
(Penciu).
*
Educaia sanitar n spital are particularitile sale, viznd ntre
altele: a) colaborarea (cooperarea) strns a bolnavului la terapeutic
(Haieganu); b) asigurarea unei atmosfere morale care s evite
dezorientarea afectiv i sentimentul de nsingurare a celui internat
(S.E. Tillok, 1961); c) respectarea linitii bolnavului i cruarea sa de
stress - din partea familiei i a vizitatorilor; d) asigurarea linitii,
ordinei, cureniei n unitatea spitaliceasc; e) profitnd de internare administrarea unor lecii de educaie sanitar general. Obiective i un
coninut analog (dar nu identic) l are educaia sanitar n policlinici.
Subliniem c fiecare consultaie dat de medic poate fi o ocazie de
educaie sanitar, de lmurire a unor neclariti, de combatere a unor
superstiii i a unor prejudeci sau a unor mentaliti en vogue, cum
este aceea a administrrii cu orice pre a medicamentelor sau a
complacerii n "polifarmacie". Dar, - din nefericire -, adeseori medi
cul, prin atitudinea sa, ntreine o mentalitate defectuoas sau d un
ru exemplu (tabagism, neglijarea propriei snti, via dezordonat
etc).
n mod difereniat se aplic educaia sanitar n ntreprinderi
industriale, n mediul rural i n coli. Cu privire la acest ultim aspect
vom meniona c educaia sanitar trebuie s includ (i dup prerea
430
A n d r e i A th a n a s iu
Terapia psihologic
Introducere
Tratamentul psihologic reprezint o parte important a activitii
oricrui practician al medicinii (nu numai a psihiatrului). El a fost
definit ca "ansamblul mijloacelor prin care acionm asupra spiritului
bolnav sau a corpului bolnav prin intervenia spiritului" (Camus i
Pagniez). Teoretic, psihoterapia nu ar aciona dect prin semnificaia
psihologic a mijloacelor ntrebuinate, n timp ce terapeuticile soma
tice ar aciona prin proprietile lor fizice. n realitate, nu exist o
limit net ntre mijloacele care aparin celor dou categorii pentru c
n terapeutica psihologic intr, n afara unui anumit numr de tehnici
ad hoc trecute n revist (incomplet) n prezentul capitol, i toate
atitudinile bolnavului fat de medic, fat de boal si fat de el nsusi.
Reamintim c, dup Balint, medicul este el nsui un remediu (iar
medicul bun este uneori cel mai bun medicament). Intr i atitudinile
altor persoane, ca i atitudinea bolnavului fa de corpul, viaa i
boala sa.
Medicul acioneaz, n primul rnd, risipind anxietatea bolna
vului i insuilndu-i convingerea (sau mcar sperana) c se va
vindeca. Acest "reconfort" este terapia de susinere (psihoterapia
suportiv). Premisa ei este o atmosfer de nelegere; pentru realizarea
ei este necesar (i uneori suficient) intuiia i simpatia. Posibilitatea
de codificare a acestei psihoterapii a fost considerat, de ctre unii,
imposibil; totui, este preioas indicarea celor mai frecvente greeli
care se fac n acest prim contact cu bolnavul. Ambiia psihoterapiei de
a deveni o metod tiinific implic stabilirea unor reguli precise de
indicaii i de posologie.
432
A n d re i A th a n a siu
433
T ra ta t de p sih ologie m e d ic a l
Psihoterapii simple
Exist o serie de psihoterapii simple, care n-au doar un interes
istoric.
Faptul c acestea nu sunt sistematizate i nu sunt expresia unor
teorii nu nseamn c nu sunt i ele "medicaii psihologice" i c pot fi
neglijate.
a) Terapia prin repaus.
b) Terapia prin izolare. Dup Vauvenargues "solitudinea este
pentru spirit, ceea ce este dieta pentru corp". Ph. Pinel a folosit
izolarea bolnavilor de cei care manifestau o "afeciune imprudent",
pentru a le schimba "atmosfera moral". Charcot vorbea de ruperea
"cercului magic"; preconiza izolarea istericului de mediul care-i
ntreine dorina de "a juca teatru". Astzi vorbim de "deconectare".
434
A n d r e i A th a n a s iu
T ra ta t d e p sih o lo g ie m e d ic a l
435
A n d re i A th a n a siu
436
Psihoterapii dialectice
Psihanaliza
Dup unii autori, aportul esenial al psihanalizei n domeniul de
care ne ocupm a fost, pe de o parte acela de a stabili o teorie a
relaiilor bolnav-psihoterapeut, pe de alt parte (i plecnd de la o
experien detaliat a acestor relaii particulare) de a pune n eviden
aspectul determinant al anumitor "relaii" umane, n raport cu relaiile
umane n general. S adugm c printre aceste relaii, nu trebuie
neglijate acelea ale fiinei cu sine-nsui (cu propria persoan) sau a
anumitor "pri" ale fiinei cu altele.
Terapeutica psihanalitic consist n a dezvlui mecanismele de
aprare nevrotic ale eului, de a-1 ajuta s "accepte" pulsiunile
incontiente (din id= sine), s le integreze, s susin ego-nl pentru a
se armoniza cu super-e' o-ul (supraeul), s modifice supraeul pentru
a-1 face mai puin rigid. Descoperirea major a lui Freud a fost
identificarea mijloacelor de a susine propria evoluie afectiv,
ntrerupt, a pacientului, subiectul fiind invitat s-i reia propria sa
istorie de acolo de unde s-a fixat sau s-a oprit.
Metoda a fost comparat cu maieutica socratic; tehnicile urm
resc s aduc la lumin dinamica psihologic incontient, s
favorizeze nelegerea de ctre subiect a "rezistenelor specifice" cu
care el se consum ntr-o lupt cu sine-nsui, generatoare de nevroze.
Indicaiile majore ale psihanalizei sunt unele forme de nevroze.
Iniial, cura a vizat reintegrarea amintirii traumatice n cmpul
contiinei (abreacie). Ulterior, Freud a introdus regula non-omisiunii:
pacientul trebuie s spun tot ceea ce i vine n minte, fr nici o
437
T ra ta t d e p sih o lo g ie m e d ic a l
*
n afara psihanalizei clasice a lui Freud (i a modificrilor
descrise), metoda psihanalitic a cunoscut o serie de variante dintre
care mai renumite sunt cele ale "disidenilor" Adler i Jung.
Spre deosebire de Freud, Adler nu accept etiologia mai ales
sexual a nevrozelor (mai precis, importana refulrii i a traumelor
infantile). Punctul lor de plecare ar fi, frecvent, un sentiment de
inferioritate ("complexul de inferioritate") rezultat poate dintr-o infir
mitate organic i compensat printr-o tendin de afirmare ostentativ
sau prin agresivitate. Terapeutica adlerian pleac i ea de la analiza
amintirilor, a asociaiilor de "idei" si a viselor. Analiza lor servete
medicului s demonstreze caracterul imaginar al decepiilor sale
pentru a-i propune soluii de mai bun adaptare. Studiul caracte
rologic, al stilului de via (noiune capital!) este utilizat pentru
nelegerea bolnavului i pentru direcionare.
438
A n d re i A th a n a siu
T ra ta t d e p sih o lo g ie m e d ic a l
439
Logotempia
440
Andrei Athauasiu
441
Frankl crede c rangul axiologic al Iui homo patiens este mai nalt
dect cel al lui homo faber. Intenia psihoterapiei este vindecarea, dar
efectul ei poate s se apropie de o adevrat "mntuire". Medicul care
reuete s-l fac pe bolnav s gseasc un sens suferinei sale, a
obinut un succes psihoterapeutic major.
Logoterapia este, apoi, terapie specific pentru nevrozele
noogene. Prin acest termen Frankl nelege nevrozele care rezult
dintr-un conflict de contiin sau dintr-o problem axiologic (de
valori). Statisticile arat c 10-25% din nevroze sunt noogene.
Logoterapia ncearc s lrgeasc cmpul de valori al pacientului, s-i
descopere un sens al existenei sale personale, s-i detepte simul
responsabilitii n raport cu realizarea (concretizarea) potenialitilor
intrinseci.
Logoterapia este n sfrit i o terapie nespecific. Prin luare de
atitudine fa de simptom, prin rectigarea libertii de a manevra n
sectorul psihic, persoana poate ntrerupe cercuri vicioase, poate evita
ntrire i fixarea simptomelor. Eficacitatea este real n nevroze
anxioase i fobice. Pacientul va fi ndrumat s vin naintea simpto
mului de care se teme, s-l anticipeze sau s-l doreasc (intenia
paradox). Umorul este una dintre cile prin care bolnavul se poate
distana de simptom i l poate domina. Pentru Frankl - i umorul ar
trebui numit un existenial uman, nu numai angoasa (Heidegger) sau
dragostea (Binswanger). "Intenie paradox" nseamn, de pild, s
nu lupi ca s alungi o ideea parazit, ci s o chemi deliberat i ironic
n contiin - pn la suprasaturaie, pn la plictiseal.
Alturi st dereflexiunea. Nevroticul caut s compenseze o
insuficien cognitiv de esen printr-o pedanterie, scrupulozitate i o
hiperreflexiune de suprafa (asociat deseori cu o "hiperacuzie a
contiinei"). Nevroticul i dorete o cunoatere absolut la baza
oricrei decizii banale. Dereflexiunea urmrete ignorarea i uitarea
propriei fiine. Aceast se face prin "druire" ntr-o aciune. Umplerea
"vacuumului existenial" acioneaz antipatogen.
Frankl recunoate, aadar 1 pasiviti defectuoase (fuga
nevroticului de angoasele sale); 2 activiti defectuoase (lupta cu
tendinele compulsive, intenia "forat" n voluptatea sexual - la
442
Andrei Athanasiu
Psihoterapii directive
n acest cadru ar intra mai nti o serie de terapeutici nesiste
matice a cror aciune sugestiv nu este contient folosit pentru a
restaura sntatea. Ele fac apel la inteligen, raiune, sentimente
morale i chiar religioase.
Vindecrile "miraculoase" "sau magice" i au, n parte, acelai
mecanism.
Terapeutica de persuasiune i gsete cea mai tipic prezentare
n lucrrile lui Dubois asupra psihonevrozelor (1904). Dubois trata
servindu-se de "cuvintele antrenante". Prin conversaii, el cuta s
nlocuiasc "ideile absurde" ale bolnavului prin "gnduri filosofice".
Hipnoza si sugestia sunt cunoscute din antichitate si se regsesc
f
*
*
sub forme variate n toate civilizaiile
> .
Reamintim c n secolul al XVIII-lea, Anton Mesmer (1776) a
formulat teoria "magnetismului animal", dup care un fluid curativ se
transmitea de la un subiect la altul. Studii asupra fenomenelor
implicate s-au reactualizat n Anglia cu James Braid (1843) i n
Frana cu Li6bault (1860); ei au combtut teoria fluidelor i au
introdus termenii de azi. Liehault a fost primul care a aplicat hipnoza
pe scar larg n scop terapeutic. Alturi de Bemheim (de la Nancy),
Charcot (1878) i coala lui de la Salp&trire au prezentat pentru
prima dat fenomenele hipnotice ca fapte de experien i ca date de
investigaia tiinific.
Tehnica variaz dup experimentator i dup bolnav, fiecare
hipnoterapeut dezvoltndu-i tehnica sa de inducie pe care o adaptea
z la pacient. Nu vom insista asuptra acestor aspecte.
Problematica sugestiei f a hipnozei a fost dezbtut, la noi, de VI. A. Oheorghiu.
443
444
Andrei Athanasiu
445
446
Andrei Athanasiu
Terapia comportamental
n terapia comportamental se cuprind metodele psihoterapeutice care i nscriu ca principiu condiionarea i decondiionarea i
ca mod de aciune nvarea (i dezvarea). Principalele metode ale
terapiei comportamentale sunt:
a) metoda inhibiiei reciproce (Wolpe, 1958) - constnd din
asocierea unui excitant necondiionat, incompatibil cu primul.
Condiionarea (instrumental) poate fi realizat prin recompens,
prin forma apariiei unui excitant plcut (ntrire pozitiv) sau prin
puniiune (ntrire negativ). De exemplu, unui copil cu fobia de
oarece i se condiioneaz s primeasc o bomboan la fiecare
apariie a unui oarece, dar concomitenta anxietii i a strii
agreabile este exclus (inhibiie reciproc). La adult, recompensa
poate fi indus prin relaxare autogen. Se obine a desensibilizare
imaginativ, progresiv, sistematic la stimulii necondiionai pato
geni, n psihoterapia fobiilor i a situaiilor anxiogene se reco
mand exprimrea i formularea verbal a situaiilor i eventual
protecia psihofarmacologic sau hipnotic. Desensibilizarea in
vivo a fost preconizat de Meyer (1957), Ffeeman si Kendrick
(I960);
b) metoda inhibiiei condiionate sau a practicii negative
(Dunlap, 1932; Huli, 1943) se bazeaz pe ipoteza conform creia
repetarea continu a unei obinuine patologice poate determina
dezoganizarea i stingerea acesteia. Gusturile i conduitele patolo
gice reprobabile sunt exersate excesiv; metoda este util n nevro
zele mixte sau motorii, ca ticuri sau balbisme. Nu este exclus ns
instalarea accenturii nedorite a rspunsului n locul inhibiiei lui
(Dilling, 1971);
c) metoda aversiunii condiionate sau a terapiei prin
aversiune, numit astfel de Solyom i Miller (1967), susinut de
Rochman i Teasdale (1969) - a fost folosit nc mai de mult
(Hare, 1912), n tratamentul alcoolismului cronic (asociere cu
apomorfina, productoare de grea i de vrsturi). Condiionarea
447
448
A n d r e i A th a a a s iu
Terapeutice catartice
n acest grup menionm subnarcoza (narcoanaliza, J.S. Hors
ley). Starea de somnolen provocat artificial poate sluji nu numai la
narcoterapie, dar i la narcodiagnostic (scopocloraloza, Baruk).
Veritabilul moment psihoterapeutic al narcoanalizei ar fi "narcosinteza" (J.M. Sutter). De la narcoanaliza s-a ajuns la alte "psihoterapii
farmacologice", care utilizeaz fie combinarea de barbiturice i
analeptice, fie droguri diferite - ca halucinogenele (oniroanaliza).
Terapia prin art comport dou aspecte: 1) manifestrile
artistice ale bolnavilor ca un mijloc terapeutic sau "autoterapeutic" i
2) influena recepiei operei de art asupra omului sntos i bolnav.
n ceea ce privete primul punct, menionm c nc mai de
mult s-au remarcat efectele terapeutice ale desenului la copil, diferii
autori artnd importana lui n reeducarea sechelelor postencefalitice,
a copiilor cu dificulti n vorbire, a celor inhibai: de asemenea, n
educarea delicvenilor neadaptai. Valoarea picturii (i a artelor
plastice) ca tratament al adulilor nevrozai i psihotici a fost
recunoscut nc de la nceputul acestui secol. Creaia artistic (sau de
tip artistic) relaxeaz tensiunea profund i conflictele incontiente.
S-a constatat prezena unei simbolici universale n desenele bolnavilor
mentali si
care deriv din
) s-a remarcat si
) satisfacia
) emoional
>
ntrebuinarea culorii desenului.
T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l
449
450
A n d r e i A th a n a s ia
451
T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l
452
A n d r e i A th a n a s iu
cri potale, radio sau benzi sonore. Terapia prin art poate fi consi
derat i ca o variant a "terapiei prin frumos" kaloterapie). Frumosul
natural (peisajul, cerul, florile etc), ordinea i curenia ambianei,
frumosul artistic, aspectul personalului medical i auxiliar, frumosul
tehnic (aparatur etc.) sunt componente ale acestei "psihoterapii
minimale".
Psihoterapii colective
Acestea pun n joc aciunea binefctoare, rezolutiv i reeducativ a interaciunilor si comunicrilor n interiorul unui mediu
organizat intr-un scop terapeutic.
Psilioterapiile de grup sunt metode care utilizeaz pentru trata
ment fenomenele de interpsihologie n snul unor grupuri restrnse,
grupul fiind special constituit pentru a deveni agent terapeutic.
Distingem metode verbale (de ex. psihanaliza de grup) i
metode dramatice (despre care am discutat n cadrul teatroterapiei).
n aceeai categorie intr terapeuticile ocupaionale (institu
ionale) numite i ergoterapii (rspndite mai ales n spitale psihi
atrice).
Ele sunt socioterapii cnd urmresc readaptarea la o munc cu o
funcie social evident, bolnavul redevenind "persoan" i
"valoare". Se urmrete deci valorizarea (i nu numai valorificarea)
bolnavului.
9
>
Culoarea
Un efect "psihoterapeutic" (sau, dimpotriv, psihopatogen)
revine si culorii. S-a artat c acest factor are un rol nsemnat n
asigurarea "mediului static n cadrul spitalului", component a "regi-
T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l
453
454
A n d r e i A tlia n a s iu
T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l
455
A n d r e i A th a n a s iu
456
457
T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l
vindeca.
458
A n d r e i A th a n a s iu
459
460
A n d r e i A th a n a s iu
T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l
461
Bio-feed-back i comportament
Noiunea de bio-feed-back (BF) a fost introdus n neurofiziologie, fiziopatologie i psihologie n ultimii ani. Pornind de la
462
A n d r e i A th a n a s iu
T ra ta t d e p sih o lo g ie m e d ic a l
463
A n d re i A th a n a siu
464
T ra ta t de p sih ologie m e d ic a l
465
S-au" mai pus n eviden creterile mai puternice ale catecolaminelor i ale colesterolemiei n stress, la aa-zisul tip A de
personalitate, la care i riscul de boli coronariene este mai mare (R.H.
Rosenman, 1979). Este tipul aflat n continu "lupt pentru via",
care ncearc s realizeze ct mai mult n timp ct mai scurt, care este
preocupat de termene i frecvent ajunge n conflict cu alii.
Pe de alt parte, metodologia cercetrii de farmocologie clinic
ne permite azi s comparm efectele cardiovasculare (tensiune,
frecvena pulsului, modificrii ECG) n stress, sub aciunea anxioliticelor (ca diazepam), a beta-blocanilor (ca propanolol i oxprenolol), innd seama i de efectul placebo (Koella, 1978; Davidson,
1978; Blaha, 1978).
O ilustrare a interveniilor combinate ale psihoterapiei, farmacoterapiei i acupuncturii pe un fond cultural special, o reprezint
succesele anesteziei (insensibilizrii) operatorii prin acupunctura, n
China. Efectele spectaculoase (n pn 90% din cazuri) s-au obinut
de ctre medici chinezi pe pacieni chinezi adereni la nvturile lui
Mao-Tze-Dun. "Pragul" durerii depinde de factori spirituali i cultu
rali; n varianta marxismului elaborat de , se subliniaz
importana determinant a factorului uman (i nu a celui material),
"materialul se poate transforma n moral i moralul n material - dar
ntotdeauna comand moralul". Rspndirea vechii practici a acu
puncturii la scar naional (i rural) se datoreaz gndirii mobiliza
toare, nsuit de sute de milioane de oameni, care vedeau a aceste
msuri o concretizare a acestei gndiri i i ddeau o semnificaie
politic i naional (Peyrefitte, 1973). n acest context, se stabilete o
relaie specific cooperant ntre medic i pacient; pacientul - cruia i
se explic decursul actului chirurgical - "particip" la operaie i la
sfritul ei are "un moral de nvingtor", considernd succesul
acupuncturii ca un "triumf asupra durerii i bolii", ca o "victorie
asupra propriilor deficiene". Pregtirea ideologic este refcut n ora
care precede operaia. Pacientul este bucuros s accepte o tehnic
popular i care face parte dintr-o medicin pus n slujba maselor.
466
A n d re i A th a n a siu
T ra ta t d e p sih o lo g ie m e d ica l
467
A n d re i A th a n a siu
468
Bibliografie
470
A n d re i A th a n a siu
T ra ta t d e p sih o lo g ie m e d ic a l
471
A n d re i A th a n a siu
472
BELCIUGTEANU C, Probleme de interferen si dinamic sindromologic n nevroze. "Neurol., psihiatria i neurochirurgia", 1966,
voi. 11, nr. 2, p. 105.
BERAR P. i PNZARU P. (sub redacia), Studii de sociologie i
psihologie social. Ed. Politic, Bucureti, 1968.
BERENDES J.,Musik und Medizin. "Ciba Zeitschrift", 1961, nr. 8/9,
p. 100.
BEREZIN M. A. and CATH ST. H. (ed.), Geriatrie Psychiatry.
Intrenat. Univ. Press, New York, 1965.
BERGER G., Questionnaire caracterologique pour l\analyse d'un
caractere individual. P.U.F., Paris, 1950.
BERGES J., Les gestes el la personnalit. Hachette, Paris, 1967.
BEUGNET-LAMBERT C, LANCRY A , LECONTE P., Chronopsychologie. Rythmes et activites. Humaines-Press Univ. de Lille, 1988.
BIBERI L, Thanatos. Ed. Fundaiilor, Bucureti, 1936.
BIBERI L, Funciile creatoare ale subcontientului. Ed. Fundaiilor,
Bucureti, 1938.
BIBERI I., Individualitate i destin, voi. 1-2, Ed. Fundaiilor, 1945.
BINDER H., Die menschliche Person. Ed. Huber, Bem-Stuttgart,
1964.
BINET A , La vie sexuelle de la femme. Expansion scientifique
frangaise, Paris, 1932.
BINET L. et VALLE RY-RADOT P Medicine el HttSrature. Ed.
Expansion scientifique francaise, Paris, 1965.
BIONDI M, Stress, sistema nervoso centrale e sistema immunitario,
Med. Psicoson, 22/53, 1977.
BIRKMAYER W. (herausg.), Anfall-Verhalten-Schamerz. H. Huber,
Bem-Stuttgart-Wien, 1976.
BIKOV . M., Scoara cerebral i organele interne. Ed. de Stat,
Bucureti, 1952.
BKOV . M. i CURIN T., Bolile cortico-viscerale. Ed. de Stat,
Bucureti, 1952.
BLAALOCK J. E., BERT . L., Neuro-immuno-endocrinology,
Karger, Basel, 1988.
T ra ta t de p sih ologie m e d ic a l
473
474
A n d rei A th anasiu
T ra ta t d e p sih o lo g ie m e d ic a l
475
A n d re i A tlia n a siu
476
1947.
DUMAS G., Nouveau trit de psychologie, t. III, Alean, Paris, 1932.
DUMITRESCU-POPOVICI L, Simul clinic. "Acta med. rom.", 1946,
voi. 19, nr 3-4, p. 256.
DUMBAR F., Emotioa and Bodyly Changes. Columbia Univ. Press,
New York, 1947.
DURM IIAN M. G., nvturile Iui I. P. Pavlov, baza dezvoltrii
tiinei medicale contemporane. Ed. de Stat, Bucureti, 1953.
DUYCKAERTS FR., La notion de normal en psychologie clinique.
Vrin, Paris, 1966.
EDMONSTON W. E. (ed.), Conceptual and investigative approaches
to hypnosis and hypnotic phenomena. "Ann. N. Y. Acad. Sci.", voi.
296, 1977.
EITNER S., Gerohygiene. Ed. Yolk und Gesundheit, Berlin, 1966.
ELSDON-DEW R. W., WINK C. A. and BIRDWOOD G. F. B. (ed.),
The Cardiovascular, Metabolic and Psychological Interface. Acade
mic Press, London, 1979.
ELIADE M., Fragmentarium. Ed. Vremea, Bucureti, 1939.
ENTESCU
/ Y. et CODREANU L., communication dans le dialogue medecin-malade et le role de la communication extra-verbale.
8 Congr. Int. Cybemetique, Namur, 1976, p. 927.
ENKE W., Die Psychomotorik der Konstitutionstypen. Barth, Leipzig,
1930.
ERMIANE M. et GUILHOT M., Dynamique des expressions du
visage et des mouvements associes de la tete dans les psychoses el les
nevroses. "Biol. Med.", 1961, voi. 50, p. 353.
ETIOPE S., Elementi di psico-oncologia generale e ginecologica,
Piccin, Padova, 1989.
EVANS A. E. and EDIN S If a. Child must die. "New England
J. Med.", 1968, voi. 278, p. 138.
T ra ta t d e p sih o lo g ie m e d ic a l
477
478
A n d re i A th a n a siu
479
480
A ndrei A thaaasiu
481
4X2
Andrei Atlumasiu
4SJ
T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l;)
M.,
1948.
MARTY P., de M'UZAN
Peyronnet,
Paris.
484
Andrei Alluinnsiu
p. 945.
MELZACK R., Evolution of Pain Theories.
3 1, nr. 3, 1969. p. 203.
"Anesthesiology",
voi,
MELZACK R. and WALL P. D. Interaction of fast - and slow conductivy fiber systems involend in pain and analgesia. Proc. 3 Int.
Phani). Meeting. 1966, voi. 9, p. 231.
MELZER HL Der Einfluss der TBK aufdas Seelenleben des Krnnken.
Stuttgart. 1933,
MENG H., Protection de In snte mentale. Payot, Lausanne, 1944.
MENG H.. Psyche unt/ Hormon. Heber. Stuttgart, 1960.
MENNINGER K., Theory o f Psychanalytic Teclwique. Ed. Science,
New York, 1961.
MERGER R. et CHADEYRON P. A., L'accouchement sans douleur.
P.U.F., Pans, 1964.
METCHNIKOFF E., Essais optimistes. Alean, Paris, 1907.
MICHEL-WOLFROMM H., Gyftecologie psychosomatiqiie.
Paris, 1963.
Masson.
MILVY P.
1977.
T r a ta t
de
p s ih o lo g ic
m e d ic a l
4SS
486
Andrei Athnn.tsiu
T r a ta t c/fep s ih o lo g ie m e d ic a l
1H7
488
A ndrei A thanasiu
489
490
Andrei Athnnasiu
491
492
A n d r e i A th a n a s iu
106, p. 599.
TEILLARD A., Lame et l'e'criture. Stock, Paris. 1948.
TENE1AEFF W
H. C, Aussergewohnliche Heilkrafte.
Olten
u.
Freiburg. 1957.
TEO D O RU M., Aspecte psihice n endocrinopatii. "Rey. de psihol.".
1957. an. 3. nr. I, p. 65.
TILITCEIEEF G., Essai sur la psychologic de la medecine. "Cahiers
de Biothrapie". 1966, voi. 3, nr. 10, p. 68.
TORR1S G., L'-.icfe medical el le caractere du malade. P.U .F., Paris,
1954.
T O U R N IE R P., Medecine de In persoane Ed. Delachaux et Niestle,
Paris.
TR A N -T O N G , Stade et concept de st ude de developpement de
l'enfant dans la psychologie contemporaine. Vrin, Paris, 1967.
TRILLAT R., Experiences de graphotherapie dans divers cas m oteurs
et psychiques. "Gaz. med. de France", 1965. voi. 72, nr. 12, p. 2 453.
* * * Troubles du comportement, "Ciba revue", Basel, aoftt 1972.
* * * Tuberkulose - Lexikon. G. Thieme, Leipzig, 1943, p. 139.
TUCK.MAN T, Suicide and psysical Illness. "J. gen. Psychol.". 1966,
voi. 75/2. p. 291.
T U T U N D JIA N O., La psychologie de G. Politzer. "Recii, intern,
marxisme", 1966, voi. 9, nr 51, p. 104.
UGE1ETTI G.B., Medici i clieni. Trad. H. Caufman. Tip. M odern,
Piatra Neam , 1910.
VAGO O. i HAN
P.U .F.,
Ed.
Paris,
1956.
VALABREGA J.P., La relation therapeutique. Ed. Flam m arion, Paris,
1962.
VAR1GNY H., La mort et le sentiment. Alean, Paris, f.a.
T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l
|
j
!
49 J
I
.
j
:
\
|
494
A n d r e i A tlv iiin s iu
I
[
;
j