Sunteți pe pagina 1din 496

i

Prof. dr. doc. ANDREI ATHANASIU

TRATAT
DE
PSIHOLOGIE MEDICAL

Editura OSCAR PRIN


Bucureti 1998
9

Prof. dr. doc. Andrei Athansiu


Tratat de Psihologie Medical

Prof. dr. doc. ANDREI ATHANASIU s-a n s c u t la 14


decem brie 1922 la Brlad. A u rm a t cursurile F a c u lt ii de
M edicin (1941-1948), o b in n d titlu l de doctor n
m edicin t chirurgie n 1949.
Are formaie m edical (doctor d o cen t n m edicin in te rn ),
psihologic i grafologic (doctorat). Este p reed in te al
Societii R om ne de Grafologie, m em bru al Societii
In te rn a io n a le de Psihologia Scrisului. M en io n at n A nua
ru l p erso n alitilo r eu ro p en e (W hoW ho in Europe din
1983).
L ucrri principale: Bazele tiiniBce ale grafologiei, - tez
de d o ctorat, Splina - Rziopatologie i clinic - (E ditura de
S tat, 1954), Contribuii la studiul hipersplinismului, lu
crare p e n tru titlu l de do cto r n tiine m edicale (1966),
Scris i personalitate (E d itu ra tiinific, 1970), Psiho
logia profesiunii medicale, n colaborare (E d itu ra tiin
ific, 1973), M edicin i M uzic (E d itu ra M edical, 1986),
Tratat de grafologie (E ditura H u m a n ita s, 1996), precum i
n u m ero ase articole, studii, c o m u n icri n reviste din ta r
i str in ta te , la diferite sim pozioane, conferine sau con
grese in te rn a io n a le .

Tehnoredactor: ANDREEA DUMTTRESCU


Corector:
TRAIAN BDICAN

T ip a ru l a fost e x e c u ta t la
Tipografia E d itu rii OSCAR P R IJ N T
str. F in a ri n r. 25, s e c to r 2, B u cu reti
T e l./F a x .: 650. 32. 15

C opyright OSCAR PR IN - p e n tr u p re z e n ta ediie


B u c u re ti 4- 1998

CUPRINS

Introducere......................................................................................................... 11
Capitolul I Dimensiunile psihologice ale omului bolnav (I)..................... 17
Psihicul i evoluia biologic........................................................................... 17
Eficacitatea i eficiena psihicului.................................................................... 19
Perspectiva biochimic n psihologie...............................................................23
Perspectiva cibernetic n psihologie...............................................................25
Perspectiva psihoimunologic......................................................................... 27
Perspectiva cronopsihologic.......................................................................... 33
Perspectiva informaional.............................................................................. .40
Perspectiva etologic........................................................................................ 41
Valorificri necesare.......................................................................................... .43
Capitolul II Dimensiunile psihologice ale omului bolnav (II)..................46
Obiect i persoan.............................................................................................46
Incontientul n structura persoanei............................................................... .47
Modele ale persoanei umane......................
52
Autenticitatea.....................................................................................................57
Persoana ca sistem deschis................................................................................ 59
Individualitate i individualizare...................................................................... 61
Terenul individual.............................................................................................62
Personalitatea n perspectiv sistemic......... ............................................... 64
Capitolul III Factorii psihici n dinamica sntii i a bolii (I)............... 66
Terminologie...................................................................................................... 66
Viaa afectiv..................................................................................................... 68
Concomitente endocrine ale strilor afective..................................................72
Concomitente nervoase ale strilor afective ,.................................................75
Stri afective complexe............................................... '..................................... 78
"Instinctul"..........................................................................................................80
Despre reflexele condiionate............................................................................83

Andrei Athaaasiu

Capitolul IV Factorii psihici m dinamica sntii i a bolii (II)................ 87


Consideraii istorice........................................................................................... 87
Aspectul corticovisceral (cerebrovisceral).................................................... 90
Aspectul viscerocortical (viscerocerebral).....................................................96
Medicina psihosomatic....................................................................................99
Capitolul V Constituie i tip......................................................................... 114
Despre tipologie.................................................................................................114
Constituie i biotipologie.............................................................................: .118
Tipologia lui Kxetschmer............................................................................... 120
Tipologia lui Sheldon.................................................................................... 122
Caracterologiile............................................................................................... 124
Tipuri de activitate nervoas i superioar................................................. 130
Tipologie i asimetria emisferelor cerebrale............................................... 133
Tipuri spirituale...............................................................................................135
"Analiza destinului" la L. Szondi................................................................ 137
Constituie i tipologie n homeopatie........................................................... 139
Retrospectiv................................................................................................... 141
Caracter i reacie la boal............................................................................. 143
"Personalitile accentuate" i boala.............................................................147
Capitolul VI Durere, suferin, anxietate................................................... 152
Introducere.......................................................................................................152
D urerea............................................................................................................152
Suferina............................................................................................................ 167
Nelinitea i teama - urzeal a psihologiei cotidianului n medicin . . . .170
Capitolul VII Moartea ca problem a psihologiei medicale..................... 177
Geneza cultural a fricii de moarte............................................................... 177
Psihologia clipei de moarte............................................................................ 180
Atitudini fa de moarte....................................................................................185
Sinuciderea.........................................................................................................191
Aspecte legate de vrst....................................................................................197
Personalul medical i asistena muribunzilor..................................................198
Tutanasia............................................................................................................ 200
Capitolul VTI Txpresia ca mijloc de cercetare clinic............................... 206
Introducere........................................ %............................................................ 206
F aa......................................................................................................................206

Tratat de psihologie medical

Rsul i plnsuL................................................................................................213
M na.................................................................................................................215
Examenul grafologic......................................................................................... 218
Capitolul DC Sntatea i sntatea m ental...............................................224
Introducere........................................................................................................ 224
Boala n cadrul personalitii morbide.......................................................... 228
Ipohondria. Bolnavul nchipuit..................................................................... 234
Bolnavii "dificili"...............................................................................................237
Probleme de igien psihic n medicina general........................................ 238
Capitolul X Personalitate i boal................................................................243
Psihologia bolnavului ca reacie la boal..................................................... 243
Unitate i varietate a reaciilor.......................................................................246
Boala i biografia psihic a persoanei..........................................................252
Despre semnificaia detaliilor corporale...................................................... 255
Tip de personalitate i rspuns la medicamente..........................................260
Capitolul XI Psihologia medical a vrstelor i sexelor...........................261
Consideraii generale...................................................................................... 261
Etape, stadii, crize..........................................................................................261
Concepte sintetice despre desfurarea vieii umane.................................. 265
Prima copilrie................................................................................................271
Copilria propriu-zis................................................................................... 274
Pubertatea i adolescena.............................................................................. 276
Climacteriul......................................................................................................280
Probleme psihologice ale brneii.............................................................283
Date pentru o psihologie medical a femeii.............................................. 289
Psihologia gestaiei i a parturientei..............................................................294
Capitolul XII Corelaii psihice ale unor boli acute i cronice.................. 297
Generaliti....................................................................................................... 297
Corelaii psihologice ale bolilor endocrine................................................... 306
Afeciunile sferei genitale.................................................................................311
Alergiile............................................................................................................ 312
Psihologia cardiacului...................................................................................... 313
Accidentele cerebrale acute............................................................................. 320
Psihologia tuberculosului............................................................................... 322

Andrei Athaaasiu

Psihologia convalescenei.............................................................................. 329


Corelaii psihologice n cancer.......................................................................330
Psihologia infirmului........................................................................................331
Medicul ca pacient...........................................................................................354
Capitolul XIII De Ia psihologia diagnosticului
la diagnosticul psihologic.....................................................357
Simul clinic..................................................................................................... 357
Metodologia diagnosticului........................................................................... 358
Erorile de diagnostic........................................................................................366
Primejdia "mecanizrii" i limitele "automatizrii".....................................369
Despre un diagnostic n etape al persoanei..................................................370
Simptomatologie psihic i remedii psihotrope n homeopatie................ 371
Capitolul XIV Psihologia relaiilor dintre medic i pacient..................... 374
Introducere........................................................................................................374
Despre dialogul medic-pacient....................................................................... 376
Psihologia "situaional" a bolnavului...........................................................380
Medicul i preteniile pacientului..................................................................383
Informarea pacientului de ctre medic..........................................................385
Consimmntul..............................................................................................386
Formarea si educarea bolnavului.................................................................. 387
Medicul vzut de pacieni.............................................................................. 389
Despre prestigiul medicilor i al m edicinii.................................................. 391
Autotratamentul.............................................................................................. 392
Relaiile medic-pacient privite ca un "contact comunicant".......................393
Compliana pacienilor....................................................................................399
Retrospectiv................................................................................................... .400
Capitolul XV Aspecte psihologice ale bolii i ale m edicinii....................403
Introducere........................................................................................................403
Boala, fenomen social.................................................................................... .405
Fam ilia..............................................................................................................412
Psihosociologia spitalului.............................................................................. .414
Bolnavul spitalizat............................................................................................416
Birocraie si medicin.................................................................................... .418
Incidenele patologice ale psihosociologici vieii moderne........................ .419
Sociologia istoric a profesiunii medicale......................................................421
Cteva probleme psihologice ale educaiei sanitare......................................424

9
Tratat de psihologie medical

-----------------------

""

Capitolul XVI Terapia psihologic............................................................. 431


Introducere........................................................................................................431
Psihoterapii simple...........................................................................................433
Psihoterapii dialectice.................................................................................... .436
Psihanaliza..............................................................................................436
Psihoterapia -directiv a lui Cari R. Rpgers............................... .438
Analiza existenial (Daseinsanalyse) i psihoterapia......................... 439
Logoterapia.............................................................................................. 439
Psihoterapii directive....................................................................................... 442
Terapia comportamental.............................................................................. 446
Terapeutice catartice........................................................................................448
Psihoterapii colective........................................................................................452
Culoarea........................................................................................................... 452
Coeficientul psihoterapeutic al medicamentului. Efectul placebo........... 454
Privire retrospectiv i completri............................................................... .457
Bio-feed-back si comportament.................................................................... .461
Psihofarmacologia ca psihoterapie indirect...............................................464
Anex: "Magnetismul animal" i fenomenele nrudite................................ .466

Bibliografie.

.469

i
\

Introducere
O cercetare - chiar introductiv - a relaiilor dintre Psihologie i
Medicin ni se pare a fi binevenit. Ea rspunde, mai nti, unei legi
time curioziti: a celor bolnavi n prezent, n trecut sau n viitor, a
medicilor (dornici - ntre altele - s se cunoasc, s-i aprecieze re
sorturile i valenele psihologice ale activitii lor), dar i a celor inte
resai s examineze "fenomenul uman", aa cum se relev el prin
experienele (inevitabile) ale durerii, ale bolii i ale apropierii de
moarte. Ea rspunde ns, mai cu seam, unor necesiti subiective i
obiective a cror satisfacere condiioneaz n mare msur eficacitatea
actului terapeutic i progresul asistenei medicale.
Astfel, medicul, oricare ar fi specialitatea sa, are nevoie de o
concepie cuprinztoare i subtil asupra omului, sntii, bolii.
Extraordinara complexitate, fragilitate, coordonare i ingeniozitate a
vieii fiziologice a organismului nu d dect o imagine trunchiat,
incomplet, despre ceea ce nseamn persoana uman. Abia cunoa
terea vieii psihologice a persoanei umane (care nu este alctuit
numai din "mecanisme", ci i din probleme) ne aeaz pe acel nivel
de nelegere care ine seama de particularitile eseniale, carac
teristice, specifice ale sale. Concepia despre lume, Weltanschauung-nl medical care ignor lumea psihic este cu totul deficitar toc
mai sub aspectele umane. S-a crezut un timp c acest Weltanschauung
poate pretinde pentru sine avantaje de perspectiv tocmai renunnd
la punctul de vedere comun, al "omului de pe strad", pentru care
exist aparena unei viei sufleteti - i cutnd, pretutindeni, baza
material a acestor manifestri, singura, avnd semnificaie tiinific.
Pentru unii medici din trecut - dar i pentru unii medici de astzi -,
contribuia important a medicinii la progresul ideilor noastre asupra

12

Andrei Athanasiu

vieii psihice ar trebui cutat n "demitizarea" i "demistificarea" ei,


n suprimarea "iluziilor" privind autonomia vieii psihice sau libertatea
"moral" a omului, n cadrul vieii n general. Dar aceast problem
de ontologie nu trebuie s ntunece problematica psihologic a
medicinii, problematic de ordin practic (pragmatic), care intereseaz
durerea i suferina, "comunicaia" interuman, atitudinea fa de
boal i fa de moarte etc. Nu poate fi vorba de "desfiinarea" psiho
logiei ca tiin cu obiect propriu i cu metode proprii de cercetare.
Rezolvarea n spirit materialist a problemelor psihologiei nu poate
mpieta cu nimic asupra recunoaterii eficacitii psihicului n lumea
material i social, admiterii unor corelaii psihosomatice (i nu
numai a influenelor somatopsihice). Putem afirma, de aceea, c
pentru medicul practician psihologia este important nu numai pentru
c este o tiin a crei orientare materialist a fost sprijinit i cu
argumente de ordin fiziologic, biochimic, medical - ci tocmai prin
datele, metodele i punctele de vedere specifice ei, absente din
tiinele fizice, chimice sau biologice i care completeaz investigarea,
explicarea i nelegerea fenomenului om, a activitilor umane, a
patologiei umane. Evident, importana psihologiei este, pentru medic,
nu numai teoretic (filosofic i antropologic), ci mai ales practic.
Nu numai neurologul ("cerebrologul") este direct interesat; iar pentru
valenele practice - nu este interesat n primul rnd psihiatrul, ci n
primul rnd medicul care vine n contact cu bolnavul sntos din
punct de vedere psihic. Psihologia trebuie s devin, de aceea, o
component cu pondere mare n formaia general a medicului, iar
indicaiile
sale se cer folosite contient
si
9
)
) sistematic de ctre orice
specialist.
Pentru bolnav, datele de psihologie a medicinii l pot ajuta s se
neleag pe sine i pot contribui hotrtor la "nelegerea" ct mai
bun dintre medic i bolnav, premis a succesului diagnostic i
terapeutic.
Firete, valoarea "obiectiv" a vieii "subiective" nu este pus la
ndoial nici de ctre cei care discut dinamica vieii personale, nici
de ctre cei care discut dinamica vieii sociale si culturale.
9

Tratat de psihologie medical

13

Este uor de vzut c o medicin care ar ignora psihologia ar fi


o medicin biologic i nu antropologic, depersonalizant, rupt att
de dinamica vieii personale, ct i de dinamica vieii sociale i cultu
rale. Dar, n felul acesta, n-ar suferi numai medicina; i psihologia sau
teoria culturii ar fi lipsite de contribuii nsemnate aduse de observaia
omului aflat n "situaii limit", pus fa n fa cu problematica
durerii, a bolii, a morii (Homo patiens).
Ce fel de date i ce fel de "gndire psihologic" sunt necesare
medicului n cadrul formaiei sale generale sau a activitii n specia
liti oarecare (nu neaprat neuropsihiatrice)?
S numim psihologia analitic psihologia ndreptat spre "des
compunerea" vieii psihice n procese (funciuni, faculti) elementare.
Este cercetarea care are n obiectiv studiul - pe ct se poate mai
riguros - al ateniei, memoriei, ritmului psihic etc. Fr a contesta
valoarea diagnostic i teoretic a unor astfel de cercetri, opinia
noastr este c asemenea preocupri, cu caracter mai mult tehnic,
trebuie lsate pe seama psihologului specialist. n lucrarea noastr
(care nu are dect un caracter orientativ, care nu are pretenii de
enumerare exhaustiv a valenelor psihologice ale medicinii i se
ferete de indicaii tehnice) vom da mai mult atenie problemelor de
psihologie sintetic, psihologiei "funciilor globale" (cum sunt cele
legate de viaa afectiv, de motivaie, de atitudine, de "sentimentul
realului", studiat de P. Janet) i psihologiei persoanei (Allport,
Mrgineanu). i, n deosebi, ne va interesa poziia fa de suferin,
fa de boal, fa de moarte, care "demasc" atitudini fa de propriul
eu i fa de via, i - adesea - un anumit Weltanschauung. Psiho
logia sintetic i psihologia persoanei nu au exactitatea pe care le-ar
putea-o mprumuta metodele experimentale; fr a se deprta de
contribuiile tiinelor naturii, ele se apropie de spiritul "filosofic" al
tiinelor culturii. Pentru c nu ne putem limita la o abordare exclusiv
descriptiv, ci vom cuta i interpretri deterministe, consideraiile
noastre vor mprumuta critic ipoteze din sectorul psihologiei
dinamice.
Trebuie s facem observaia c elementul antropologic din
medicin nu se reduce la psihologie, pur i simplu. O importan
covritoare l are elementul sociologic. Pentru medicina practicat la
nivel individual, de mare interes sunt datele, observaiile, preocuprile

14

Andrei Athanasiu

de psihologie social. Psihologia, n totalitatea ei, nu face parte dintre


tiinele antropologice (umaniste), cci exist i o psihologie animal
(zoopsihologia). Psihologia uman de interes medical are conexiuni
strnse cu problemele psihologiei culturii (inclusiv cu problemele
aa-numitei antropologii culturale, ale esteticii i cu cele ale creaiei
culturale), i cu problemele teoriei valorilor (axiologie). Lumea "spe
cific uman" este, dup muli gnditori, lumea valorilor (etice, este
tice, religioase etc). Mai ales autorii germani au sugerat etichetarea
lumii valorilor cu termenul de "lume spiritual", deosebind "sufletul"
(Seek) de "spirit" (Geist). (Asupra acestei nomenclaturi vom mai
reveni). Menionm c atitudinea bolnavului fa de sine-nsui, fa
de boal, fa de medic i fa de medicin depinde de coordonatele
culturale, reflect o anumit ierarhie de valori i, n ultim instan,
factori de ordin sociologic i istoric. Pentru medicin ns sunt impor
tante att procesele psihice cu rdcini sociale, ct i cele cu rdcini
biologice puternice - care in de pulsiuni i de temperament, ca i cele
care in de particularitile biografice individuale.
Psihologia pe care o cultivm nu poate fi o psihologie general,
care s rein numai caracteristici comune, nespecifice individuali
tilor umane - ci, dimpotriv, trebuie s fie o psihologie diferenial
i tipologic. Ea nu este dect ntr-o anumit msur o psihologie de
laborator, a cercetrii n condiii artificiale; n cea mai mare msur
este o psihologie "clinic" (nelegnd "metoda clinic" n sensul
acceptat de J. Piaget, i nu n sensul de "psihologie la patul bolna
vului"). Psihologia clinic urmrete prin observaie i experiment
natural, prin cercetare n timp ("longitudinal"), individul concret,
global, sntos sau bolnav. Psihologia medicinii caut s fie o ntru
chipare a acelei psihologii concrete pe care o preconiza G. Politzer,
psihologia care are n centrul ei "drama" persoanei umane. Psihologia
"medical" va pune accentul att pe date obiective (sau obiectivabile),
ct i pe date subiective (introspecia bolnavului, "intuiia" medi
cului). Psihologia medicinii nu poate fi "impersonal", o psihologie a
individului oarecare, descris "la persoana 3-a" (el, ea), ca subiect care
cunoate, care reacioneaz sau acioneaz; sau psihologia "la
persoana nti", a celui care se autoobserv. Un rol important n
cadrul ei l joac "psihologia la persoana a 2-a" despre care scria

Tratat de psihologie medical

15

E. Minkowski (psihologia care cunoate un "tu" distinct de alii) - i,


n particular, psihologia interaciunii "eu-tu" (analizat de psihanaliz,
de M. Buber i de sociometrie). Aceast interaciune specific, ntre
dou persoane care se cunosc n ceea ce au ele deosebit (poate
"unic"), sau ntre dou persoane cu roluri bine definite, este cea care
intervine ca baz a relaiilor dintre pacient i medicul su, sau n
etiologia multor afeciuni psihosomatice. Dragostea, transferul, vinde
carea "miraculoas" sunt exemple de concretizare a unor astfel de
interaciuni psihice.
Vorbim despre psihologie n medicin, despre psihologia medi
cinii, ca i despre psihologia medical, pentru a sublinia c sfera de
preocupri din volumul de fa nu coincide cu psihologia general
sau diferenial aplicat la probleme de teorie i de practic medical,
diagnostic i terapeutic. Psihologia medicinii cuprinde, ntre altele,
i problematica psihologic a profesiunii medicale, ca i psihologia
dramei existenei umane proiectat pe coordonatele bohi, suferinei,
morii i interaciunii filantropice (sau "antropofile). Ea are, ca atare,
implicaii de etic, de antropologie filozofic, de psihologie a aptitu
dinilor i a muncii i de ceea ce s-ar putea numi "teoria idealurilor"
(ideologie).
Psihologia medicinii nu trebuie redus la psihopatologie, cu care
i ncrucieaz sfera. Patologia psihicului intereseaz mai ales pe
psihiatri; ceea ce urmrim a prezenta, n unele capitole, este mai
curnd o patopsihologie, adic psihologia omului bolnav cu psihicul
"sntos"*. Acesta ne duce, firete, la depirea schemei simpliste
dup care suflet sntos se gsete numai n corp sntos. Dialectica
interaciunilor psihosomatice ne apare, dimpotriv, cu valoroase
aspecte de autonomie i cu tulburtoare aspecte de antinomie; tocmai
relativa independen a structurilor "psihice" (sau spirituale) fa de
dinamica fiziologic i fiziopatologic permite psihoterapeutului s se
sprijine pe persoana bolnavului pentru a obine vindecarea. Spre
' O distincie fntre "psihopatologie cit patologie a funciilor psihice (analog
flziopatologiei) i "psihopatologie ca stadiu al psihologiei psiliicolui bolnav o face
E. Minkowski. Desigur, nu este exclus posibilitatea de alterate n timp a psihicului
celui suferind de boli somatice (psihizare, nevrozare, psihotizare, nervotizare).

Andrei Athanasiu

16

deosebire de psihopatologia cu punct de plecare n psihiatrie, care are


n vedere n primul rnd diagnosticul nosografic i nosologic (sau
"sindromologic") i care procedeaz mai ales analitic, psihologia
medical sau psihologia medicinii (aa cum o preconizm) proce
deaz mai ales sintetic n vederea nelegerii lumii interioare a
bolnavului.
Astfel conturat, psihologia medical are relaii multiple i
complexe cu ramurile cele mai diverse ale tiinelor despre om i ale
tiinelor "umaniste"; psihologia i psihologia social, antropobiologia, antropologia cultural i filozofic, etnografia, filozofia culturii,
sociologia, medicina social i sociologia medical, istoria civilizaiei
etc.
Ct despre relaiile sale cu tiinele biologice, ele vor fi exa
minate principial n capitolul urmtor - i n detalii n capitolele
consacrate vieii afective, etologiei, biotipologiei etc.
*
*

Aceast lucrare reprezint n concepia noastr un tratat prin:


- amploare - abordare cuprinztoare care ine seama de
complexitatea problemelor din acest domeniu interdisciplinar i care depete un manual;
- nivel superior de tratare cu deschidere de perspective;
- orientare personal n stabilirea ierarhiilor i corelaiilor
fundamentale.
Socotim c orice cunoatere i orice cercetare poate s-i aduc,
mai devreme sau mai trziu, fructele sale.
Astfel medici, psihologi, filosofi i toi acei care se preocup de
fiina uman n faa vieii, bolii i morii ar putea gsi un ndreptar util
descoperind noi reliefuri. Vrem s sperm.
Autorul

Dimensiunile psihologice
ale omului bolnav (!)

Psihicul i evoluia biologic


La prima vedere ar putea s par ciudat faptul c I. P. Pavlov,
corifeul luptei pentru explicarea flziologist a comportamentului
animal i al luptei mpotriva "antropomorfizrii" zoopsihologiei, a
putut s scrie c "lumea noastr subiectiv este prima realitate de care
ne ciocnim"* i s afirme c "psihologia, care se preocup de partea,
subiectiv a activitii omului, are fr ndoial (sublinierea noastr)
drept la existen". I. P. Pavlov era omul faptelor i - pentru un om al
faptelor - nu este neglijabil nici o disciplin a cunoaterii, fie ea i
pur descriptiv. Aspectul subiectiv este, ntr-adevr, aproape defini
toriu pentru actul psihic i, de aceea, orice tiin despre om (uma
nist, antropologic) nu se poate mulumi cu fiziologia activitii
nervoase sau cu fiziologia cortexului cerebral, discipline care se mic
n exclusivitate pe plan obiectiv. A f i subiectiv, n nelesul pe care-1
vom folosi, nseamn nu numai a reflecta realitatea obiectiv prin
prisma intereselor sau a reactivitii proprii (n acest sens "subiectivul"
nseamn mbinarea a ceea ce este obiectiv cu specificul divers i
individual; nseamn informaie prelucrat specific i apreciat
specific). A fi subiectiv nseamn reflectare i apreciere n cmpul
lumii interioare. Particularitatea- metodologiei psihologice propriu-zise
este necesitatea absolut a drumului "prin subiectiv".
, I. P. Plavlov, Experiena a douzeci de ani tn studiul activitii nervoase superioare
a animalelor, Editar Academiei, Bucureti, 1953, p, 343; I. P. Pavlov vorbete n
alta parte despre "calvarul contiinei.

18

Andrei Athanasiu

Astfel, viziunea complet asupra fenomenului "om" (n stare


normal sau n stare patologic) impune luarea n consideraie a
dimensiunii sale psihologice. Axioma (implicat i n aprecierea
fcut de I. P. Pavlov) dup care suferina trebuie alinat, are drept
corolar umanitar pentru practica medical cercetarea rsunetului
subiectiv al bolii si al tratamentului. Este suficient s amintim c
descoperirea narcozei, a rahianesteziei, a anesteziei locale au marcat o
cotitur \n drumul multimilenar al chirurgiei. Dar pentru medic, ca i
pentru psiholog, sunt importante i rspunsurile la alte dou pro
bleme, privind eficacitatea obiectiv a vieii psihice i necesitatea de a
ine seama de nlnuirea fenomenelor psihice pentru a explica
anumite procese, evenimente sau stri de fapt - care privesc orga
nismul sntos sau bolnav (i nu numai comportarea sa, n sens
restrns). .
9

Astzi obinuim s examinm aceste probleme sub specie


evolutionis i s considerm eficacitatea adaptativ a vieii psihice pe
plan ecologic. Admitem, aadar, c psihicul este o form de
manifestare a materiei vii superior organizate. Admitem c psihicul se
dezvolt iniial n raport cu nevoile biologice. Apariia psihicului n
lumea vie poate fi considerat ca apariia unui nou tip de reacii ale
organismului la mediul su de via i ca apariia an nou tip de
interaciuni ntre organisme. Psihicul realizeaz reglri i adaptri
dup principii noi, rennoiete "tactica biologic" a adaptrii la mediu.
O asemenea linie nou de adaptare biologic culmineaz cu trans
formarea de ctre om, cu ajutorai uneltelor, n funcie de scopuri i
tendine, a mediului abiotic si biotic.
Eficacitatea vieii psihice n adaptare privete latura de com
portament a animalului superior. Eficiena vieii psihice este ns
multiplicat continuu n i prin activitatea social. n evoluia psihi
cului gsim trepte spre i pn la reflectare conceptual n idei
("idealul"). n societatea uman, psihicul se dezvolt, n continuare, n
raport i cu nevoile de producie (nevoi materiale) i de adaptare la
viaa social. Dezvoltarea psihicului genereaz, la un moment dat,
nevoi autonome: nevoile de ordin psihologic - cun sunt nevoile
culturale. Totodat, nevoile biologice i economice dobndesc o

Tratat de psihologie medical

19

"impregnare" spiritual: omul creeaz o "lume" nou, n raport cu


care i apreciaz starea i comportamentul i care este lumea
"valorilor".

Eficacitatea i eficiena psihicului


O prim concluzie care deosebete concepia materialist-dialec
tic de concepiile materialist-vulgare (mecaniciste) este, aadar,
admiterea eficacitii vieii psihice n lumea real - i a originalitii
sale (ca fenomen). Originalitatea nseamn, ntre altele, specific cali
tativ, ireductibilitate logic i conceptual. Pentru a "nelege" viaa
psihic sau viaa manifestnd interaciuni psihice, avem nevoie de un
plus de concepte peste cele ale fiziologiei nervoase. Pentru c noi
nine "avem" via psihic, putem obine o '"nelegere" direct,
raportndu-ne la tririle noastre intime. Aceast modalitate nseamn
surprinderea unor relaii "inteligibile" n sens psihologic (scop, inten
ie, motiv, tendin, sens etc).
"neleg" c un om cruia i s-a dat an ajutor a manifestat recu
notin; c un om nfuriat a lovit pe an. altul etc. . Jaspers a vorbit
despre verstndliche Zusammenhnge, termen pe care francezii I-au
tradus prin "intelectiv", "comprehensibil". Se poate vorbi despre "un
determinism intrapsihic" n care faptele, evenimentele etc. apar ordo
nate dup categorii proprii psihologiei. Aceast ordonare difer de cea
a "relaiilor cauzale", aa cum o face curent neurofiziologul n
explicarea actului reflex (dei presupune determinismul).
Trebuie s observm c explicarea cauzal (n sens fiziologic i
fizic) a actelor psihice sau de comportament ct de ct complexe, ne
scap astzi i ne apare, oricum, ca fiind extrem de complicat.
Psihologul, att timp ct se mic ntre limitele unei viei psihice
normale, poate nelege satisfctor determinismul acestei viei psihice
(i poate interveni n desfurarea ei) cu ajutorul unei gndiri
autonome, care nu face apel la neuro-fiziologie. Acesta gndire nu
este ns suficient atunci cnd trebuie explicat, de pild, o influen

20

Andrei Athanasiu

evolutiv din partea infrastructurii fiziologice (de exemplu, apariia


motivaiei sexuale a comportamentului, la pubertate, sub influena
hormonilor sexuali) sau atunci cnd structura psihic este alterat (de
exemplu, n confuzia mintal i n unele psihoze, manifestrile
bolnavului nu sunt "interpretabile" prin determinism intrapsihic; ele se
cer exphcate, n primul rnd cauzal, pornind de la baza anatomofiziologic i chiar de la baza metabolic a activitii cerebrale).
Exist, aadar, nevoia practic de a aborda viaa psihic i cu
ajutorul mijloacelor, metodelor i conceptelor sale specifice; dar,
pentru medic exist i nevoia practic de a ncerca s descifreze
relaiile dintre "suprastructura" psihic i "infrastructura" fiziologic,
pentru a putea interveni dejos n sus*
Eficacitatea obiectiv a vieii psihice se manifest prin mijlocirea
organelor corporale, de ex., prin mijlocirea organelor de micare.
Exist deci o influen psihosomatic n sens restrns, de observaie
curent (mens agitat moiem). Ct de "larg" este acesta influen?
Desigur, o activitate motorie "comandat" nu s-ar putea efectua dac
nu ar fi influenate, concomitent, i viscerele de deservire a acesteia
(inim, vase, ficat, plmni etc). Pe de alt, parte, emoiile au o
corelaie fiziologic neuroendocrin; prin mijlocirea hormonilor, viaa
afectiv are un rsunet global, omnitisular. Expresia emoiilor cuprin
de cu predilecie anumite sectoare somatice (de ex. faciesul).
Caracterologii "vd" exprimarea temperamentului i caracterului
n detaliile activitii motrice. Psihosomaticienii (n sensul larg al
acestui cuvnt) susin strnsa coresponden i influenarea reciproc
a "laturilor" (aspectelor?) somatic (fizic) i psihic ale persoanei
umane. Eficacitatea somatic a psihoterapiei poate fi neleas ca o
intervenie de sus n jos.
n perspectiv dialectic, autonomia vieii psihice nseamn tot
odat dependen i independen relativ. Dependena vieii psihice
trebuie judecat simultan n raport cu viaa fiziologic i cu viaa
social.
Tot astfel, ciuinistu! arc nevoie de cunotine despre structura i "funcionarea"
atomului.

Tratat de psihologie medical

21

a) Fiziologia este pe cale de a descifra mecanisme cerebrale de


mare importan pentru viaa psihic. Stpnirea lor constituie un
mijloc de a o putea influena (psihofarmacologie, psihochirurgie). Dar
dezvoltarea psihoterapiei pune la ndemn, n acelai timp, mijloace
de comunicaie specific umane de influenare a vieii psihologice i pn la un punct - a vieii fiziologice .
b) Exist un grad de autonomie a vieii psihice n raport cu
infrastructura fiziologic. Pe baza acesteia, influenele sociale pot
domina determinantele biologice. Pe de alt parte ns, rdcinile
temperamentale ale mentalitii fac ca, n cadrul dependentei fa de
factorii istorico-sociali si
de
> economico-sociali, s existe o mulime
>
atitudini individuale, nestandardizate.
c) Patologicul nseamn o intervenie accidental i incidental
n "mecanismele" infrastructurale fiziologice i n interaciunea
om-societate. Restrngnd gradele de libertate a vieii (K. Marx),
boala va accentua dependena psihicului fa de factorii care o
condiioneaz. Acest fapt are implicaii n medicina legal (scderea
responsabilitii etc). Totodat, slbind eficiena unor instane de
control i autocontrol, aspecte autentice ale personalitii (de exemplu,
cele temperamentale) pn atunci mascate (sau dominate de
"caracter") pot iei la iveal. Situaia de boal constituie, astfel, o cale
de cunoatere a intimitii fenomenului personal-uman (idiografic) i a
celui general-uman (generic).
Se poate vorbi de o perspectiv biologic asupra vieii psihice,
care nu trebuie confundat cu perspectiva biologizant i nici cu
perspectiva fiziologist.
Din perspectiv biologic se argumenteaz "eficacitatea" vieii
psihice, lund n considerare, de pild, funcia biologic a gndirii sau
a vieii afective (n adaptare, n perpetuarea speciei etc). Ea este, dup
cum s-a vzut, o perspectiv ecologic i evoluionist. Semnificaia
pentru fenomenul "via" a psihicului este o problem de biologie
general, n timp ce mecanismele nervoase ale vieii psihice sunt o
Medicamentul sau intervenia chirurgical sunt tot mijloace specific umane (tehnice,
artificiale), dar ele acioneaz prin ''mecanisme diabiotie (comune omului i anima
lelor) i nu prin ''mecanisme dianoetice.

22

Andrei Athanasiu

problem de fiziologie. nelegerea just a doctrinei lui I. P. Pavlov


duce la etichetarea ei ca o perspectiv biologic proiectat asupra
activitii nervoase superioare. Interesat (ca fiziolog) de mecanismele
cerebrale (pe care le imagina pe linie cartezian, reflexologic) el n-a
pierdut din vedere (ca bun darwinist) nsemntatea lor adaptiv i
evoluionist, sensul lor biologic. O perspectiv biologic asupra vieii
psihice se gsete i n behaviorism - o alt direcie de constituire a
unei "psihologii fr psihic", a unei tiine obiective a comporta
mentului. Pentru behaviorism, important este stabilirea legilor care
leag stimulii obiectivi de reacii obiective ale animalelor; meca
nismele neurologice subiacente nu intr n cadrul acestor preocupri,
n sfrit, s-a constituit, ca tiin de observaie, experimentare i inter
pretare a comportamentului natural, mai ales nnscut sau ereditar,
etologia (K. Lorenz, Tinberger .a.).
O perspectiv biologizant ar nsemna considerarea vieii
psihice umane ca un instrument exclusiv al vieii biologice (instincte
de alimentare, de reproducere etc). Or, n cadrul societii, viaa
psihic a dobndit noi funcii (culturale, "spirituale" etc), care sunt n
general preponderente. (Noi semnificaii a dobndit i viaa corporal:
organele, funciile de alimentare, reproducere, relaie etc).
Perspectiva biologic poate fi opus, pn la un punct, perspec
tivei fiziologiste. Ea restabilete - pe plan conceptual - unitatea dintre
somatic i psihic, care constituie o problem greu de descifrat atunci
cnd examinm psihicul i soma uman, ca termeni finali ai unei
diferenieri ontogenetice i filogenetice. n schimb, pentru genetician
i pentru embriolog, care cerceteaz transmiterea ereditar a nsui
rilor fizice i de comportament, ca i dezvoltarea lor pornind de la
celula-ou, aceast unitate este un postulat. Ecologul (sau etologul)
tie, de asemenea, ct se poate de bine c un animal dotat cu cele mai
perfecionate organe nu poate tri dac natura nu-i d i reaciile
comportamentale prin care s le foloseasc n mod adecvat.
Perspectiva biologic este necesar, dar nu suficient pentru
psihologia medicinii. Nu putem nelege omul numai prin dinamica
ereditar a organelor sale; omul este mai mult dect un organism. S-ar
putea spune c boala aduce i o "regresiune antropologic" a persoa

Tratat de psihologie medical

23

nei spre starea de organism. ntr-adevr, analiza pur cauzal a bolii


gsete n ea numai o "anomalie de material", un defect n perspec
tiv biologic, boala este "via n. condiii modificate". Dar este vorba
de un om bolnav, si atunci a fi bolnav nseamn o existent uman
modificat - viaa trit, n forma insuficient. Boala limiteaz
libertatea omului de a-i urma elurile; la organismul bolnav domin
lupta biologic pentru restabilirea strii de sntate, finalitatea
intrinsec. Prognosticul devine iufaust atunci cnd autoreglarea eu
eaz, cnd finalitatea este redus Ia cauzalitate. Prin boal, persoana
uman se srcete deseori, ea devine un simplu individ biologic; prin
moarte, omul devine un simplu obiect (lucru).
Un oarecare paralelism cu situaia descris exist i n regre
siunea morbid a vieii psihice; psihismul relaiilor intelective se
reduce, apar relaii "absurde", care sunt ns susceptibile de a primi
interpretri finaliste (aprare a ego-ului etc.) i - n cele din urm apar numai explicaii cauzale (neurofiziologice).

P erspectiva biochim ic n psihologie


Exist i un punct de veders biochimic m psihologia i n
psihiatria contemporan. Orientrile actuale sunt legate n principal de
urmtoarele probleme (care sugereaz un model, "umoralist" al
creierului):
1. Influena (de netgduit) a secreiilor endocrine asupra vieii
psihice - subnelegftndu-se prin aceasta mai ales rsunetul psihic al
influenei directe hormonale asupra substratului nervos. n aceast
privin, . I, Parhon are lucrri de pionierat, publicate n primul
deceniu al secolului al XX-lea. Menionm nevrozele obinute de T.P.
Pavlov prin castrare. Actualmente se vorbete despre "endocrmopsihiatrie" (M. Bleurer) i despre "psihosindromul endocrin".
2. Existena a numeroase "erori nnscute de metabolism", care
evolueaz sub forma unor afectri metabolice i histoiogice cerebrale,
repercutndu-se asupra dezvoltrii mentale.

24

Andrei Athanasiu

3. Cercetarea substratului chimic a] memoriei, substrat cutat n


ribonucleoproteinele neuronale (Hyden) sau n fosfolipide (Macovschi); pentru acesta din urm, materia vie - substrat al gndirii
abstracte - este o materie vie specializat, "noesic".
4. Viaa psihic poate fi influenat n mod variat de ctre
substane chimice, toxice sau medicamentoase. Vechile probleme ale
stupefiantelor, alcoolismului, tabagismului, uzului i abuzului de
cafea au fost reactualizate n urma succeselor obinute de psihofarmacologie. Medicaia psihotrop, tranchilizant, psiholitic etc. a deschis
noi perspective, nu numai terapeuticii, ci i fiziopatologiei i
psihopatologiei. Menionm c o gam variat de simptome psihice se
gsete consemnat n "patogenezia" remediilor homeopatice.
5. Unele aciuni toxice pot produce simptome psihice sau pot
reproduce sindrome majore psihiatrice. Intoxicarea bulbocapninic a
animalelor duce la o stare similar catatoniei (Baruk i De Jong), fapt
care a fost interpretat ca "actul inaugural al psihiatriei experimentale
la animale". Corelaiile psihologice i psihopatologice ale bolilor
infecioase sau ale bolilor organelor interne ne apar astfel n alt
lumin. Dar, aa cum vom mai arta, trebuie s ne ferim de a
interpreta manifestrile psihice din cursul unor boli ca fiind efecte
directe (de tipul celor manifestate de obiecte) ale unor cauze unice i
simple; ntotdeauna, ntre cauz i efect se interpune persoana - i
deseori simptomele sunt expresia unei riposte (i nu o reacie
nemijlocit).
6. Creierul este privit din ce n ce mai mult ca un ansamblu de
microsisteme hormonale, ca un complex endocrin. Este de-ajuns s
amintim despre intermediarii chimici ai excitaiei (i inhibiiei)
nervoase: printre primii, sunt bine cunoscui noradrenalina, acetilcolina, serotonina. Pe de alt parte, se cunosc neuroni secretari de
polipeptide cu aciuni hormonale n sensul clasic al cuvntului: aanumiii hormoni neurohipofizari (oxitocina, vasopresina), stimulinele
hipofizei. n sfrit, menionm descoperirea encefalinelor, inclusiv a
endorfinelor, "morfine" endogene, pohpeptidice. n perspectiva
actual, unii hormoni polipeptidici hipofizari sunt privii ca "materie
prim" pentru lanuri mai scurte cu aciune neurotrop (cerebrotrop).

\
Tratat de psihologie medical

25

1. Din metabolizarea anormal (?) sau din alterri chimice ale


moleculelor de substane metabolice uzuale ale creierului ori din
ergonele citate, pot lua natere produi psihotropi (de exemplu
halucinogenele).

Perspectiva cibernetic n psihologie


n ultimii treizeci de ani, n neurologie, n psihologie i n
psihiatrie i-au fcut loc punctele de vedere cibernetic i infor
maional. Pentru cibernetician (N. Wiener), funcionarea orga
nismului, ca i a sistemului nervos central, poate fi studiat abstract cu
ajutorul teoriei automatelor (bineneles, conceptul abstract de automat
are alt semnificaie dect cea din vorbirea curent).
Creierul este conceput ca un sistem complex capabil de a emite
i de a primi (codifica, traduce, decodifica) informaii, de a prelucra
dup anumite legi informaii intrate, de a le stoca memorial, de a
produce automat "ieir\ care reprezint anumite funcii logice,
probabiliste, matematice etc. fa de informaia intrat. Teoria mate
matic a comunicaiei (CI. Shannon) ne d posibilitatea de a aprecia
cantitativ fluxul de informaie (unitatea cea mai rspndit pentru
msurarea "cantitii de informaie" fiind bit-ul).
Este de menionat faptul c cibernetica permite nu numai
analizarea (i modelarea) unor funcii cognitive (intelectuale) ale
omului, ci i modelarea vieii afective (C. Blceanu, Edm. Nicolau
.a.). Consideraii cibernetice sunt apte de a aduce lumin asupra
patogeniei nevrozelor i a psihozelor, pornind de la conceptul de
instabilitate a sistemelor si
n care un sistem
> det la analiza condiiilor
9
cibernetic prezint oscilaium.
Noiunea de automat (n sens cibernetic) merit unele comen
tarii. Creierul este privit ca un automat ierarhizat. Ierarhizarea aceasta
este neleas n sens jacksonian (H. Jackson a artat c viaa neuropsihic este structurat etajat, instanele superioare controlnd - prin
inhibiie - instanele inferioare; astfel, la lezarea unui nivel, apar

26

Andrei Athanasiu

simptome de deficit - dar i simptome de liberare a nivelelor


subiacente). Automatul este considerat a fi un automat finit, dar cu
posibiliti practic infinite de reacie (acest numr imens de posibiliti
este legat de numrul imens de asocieri, conectri, interaciuni ntre
miliardele de neuroni ai creierului). Funcionarea automatului ascult
de principii n parte riguros deterministe i n parte probabiliste. O
schem insuficient analizat este aceea a automatului "trans-finit",
capabil oricnd s se depeasc (virtual) (de exemplu, putem lua
atitudine fa de propria noastr atitudine e tc ).
Atitudinea psihologilor fa de concepia automatist este din ce
n ce mai puin rezervat. Este uor de vzut c automatismele sunt
fundamentul activitii neurologice i psihologice. Important este i
distincia ntre suportul substanial i energetic - maina, unealta (nard
ware), ntre programul de funcionare (soft-nl) i "modelul" funcio
nrii (fine ware). Programul este traducerea, ntr-un "limbaj" accesibil
mainii, a irului de comenzi (algoritm).
Interpretrile cibernetice au evideniat utilitatea (operaional) de
a deosebi, printre aspectele sistemelor, cele substaniale ("substan"
n sensul dat de chimii acestui termen), de cele energetice (n sensul
dat de fiziceni) acestui termen, de cele informaionale, legate de
organizare (specific). Ceasornicul clasic este un automat cinematic;
locomotiva este o main energetic; ordinatorul electric este o
main informaional programabil. Aceleai interpretri au popula
rizat distincia terminologic "tehnic" ntre sisteme analogice (cu
variaii continui) i sisteme cu funcionare discret. Conexiunile
sinaptice sunt de tip mixt. Operaiile logicomatematice presupun un
model "solidist" al creierului.
Automatul cerebral este un automat cu programare complex i
autoadaptiv (capabil de a-i modifica programele pe baza experienei
acumulate). Cuvntul este mai mult dect un "excitant fiziologic real"
(I.P. Pavlov); el poate actualiza programe i poate influena decizii.
Scopurile psihoterapie!, al susinerii i autosusinerii morale sunt:
1) de a evita degradarea prin simplificare i prin inerie a automatismelor superioare; 2) de a le menine (sau restabili) virtualitatea unei
opiuni (sau decizii) subtile, n care ponderea cea mai mare s revin
factorilor cu caracter de "valoare nalt".

Tratat de psihologie medical

27

n "tiinele informaiei" se opereaz nu numai cu cantitatea de


informaie (msurat prin mijlocirea abolirii unor incertitudini),
concept statistic, ci i cu alte mrimi statistic-probabiliste (entropie,
redundan) i cu alte dimensiuni ale informaiei (semantic, sintac
tic, pragmatic) (F. Klix). Mai mult, legtura de tip informaional este
privit ca un tip de conexiune ntre sisteme organizate i interacordate
(cum ar fi un post de radioemisie i un aparat de radiorecepie),
conceptul de .informaie este "dezantropomorfizat" (nu se identific cu
cel de "tire"), cazul comunicaiei i al cunoaterii umane este privit
ca un caz; specializat pe linia evoluiei vieii biologice i psihice etc.
Aceast direcie a fost urmat n medicina romneasc de ctre
A. Restian (Patologie informaional, 1967, Homo cibemeticus, 1980)
i de ctre Y. Entescu (1982).
O alt direcie care se autointituleaz tot informaional se
dezintereseaz de ontologia general a sistemelor, pornete de la
nelesurile umane ale "informaiei", i de la triada "eu-tu-el" (Ed.
Pamfil, St. Stoessel, D. Ogodescu).

P erspectiva psihoim unoioglc


Naterea psihoimunologiei marcheaz, ctre mijlocul anilor 70
mplinirea natural a numeroase studii clinice, epidemiologice i
experimentale. Aprut n acelai timp din reflexiunea psihodinamic
i progresele n domeniul cercetrii biologice, psihoimunologia des
chide o nou perspectiv n interpretarea biospihic-social a proce
selor morbide.
Aceast disciplin ne ofer o serie de date care dau posibilitatea
unei cunoateri integrative i subtile de mare importan n conce
perea actual a unei medicini psihosomatice cu prelungiri n medicina
comportamental. n acest sens, ea ia n seam dou aspecte funda
mentale:
- raportul care se poate stabili ntre funcionarea sistemului
nervos central, vicisitudinile vieii psihice, experienele emoionale i

28

Andrei Athaaasiu

capacitatea sistemului imunitar de a combate agenii responsabili de


boli infecioase sau de a deveni ei nii ageni de auto-agresiune;
- relaiile care se pot constata dintre tulburrile imunologice i
etiopatogeneza anumitor afeciuni somatice (neoplazii) i mentale.
Astfel, psihoimunologia face apel la o abordare i la un studiu
interdisciplinar (Miller H.P. - Psycho-immunology. American Psychia
tric Press, Washington D.C., 1989).
S-a observat un risc relativ crescut de boH infecioase si de
cancere printre subiecii care erau n doliu, care aveau o depresiune,
la cei expui la grade variate de stress sau la evenimente de via. De
asemenea rspunsul la tratament a cancerului pare a fi influenat de un
anumit numr de variaii psihologice i sociologice (Cohen, 1982,
Levy, 1985).
Care sunt bazele neuro-biologice ale psihoimunologiei?
O serie de cercetri au artat c sunt numeroase aciuni de
feed-back ntre SNC (sistemul nervos central), SE (sistemul endocrin)
i SI (sistemul imunitar). Se atribuie o importan major interveniei
SNC i a SE la nivelul proceselor de imunomodulaie i s-a de
monstrat existena i de legturi directe ntre SNC i sistemul limfatic,
ceea ce, ntre altele, confirm legitimitatea ipotezelor psihoimunologice (Andreoli, 1989).
n afar de aciunea sa neuro-modulatoare, creierul produce un
ansamblu de neuro-hormoni cu proprieti imuno-reglatoare.
Fenomenele imunitare specifice i nespecifice sunt intricate la
toate nivelurile: rspunsul adaptativ duce la producia de substane
(anticorpi i limfokinine), care cresc considerabil eficacitatea ap
rrilor nespecifice (fagocitoza etc.) n timp ce fenomenele de recu
noatere specifice sunt incluse n cadrul imunitii adaptative.
Studii din ultimii ani, plecnd de la acelea fcute de R. Ader
(Psychoneuroimmunology, Academic Press, New-York, 1981), au
artat c rspunsul imunitar poate fi condiionat i c imunitatea poate
fi considerat un proces adaptativ.
Investigaia experimental a raporturilor dintre stress i rs
punsul imunitar a artat c stressul antreneaz un profil caracteristic al
9

9t

Tratat de psihologie medicala

29

funcionrii imunitare, msurate prin viteza de cretere tumoral, acti


vitatea NK (natural Killer), stimularea limfocitar prin mitogene etc.
Stressurile de intensitate limitat i mai ales previzibile activeaz
n genere rspunsul imunitar i din contr stressurile foarte intense i
mai ales imprevizibile au efecte de inhibiie asupra funcionrii limfocitare (Keller, 1983).
Am vorbit despre stress, dar trebuie s precizm c actualmente
se consider c exist dou tipuri fundamentale de stress, reliefate de
ctre Selye n 1973 i anume: distressul i eustressul.
n literatur se folosete (nc) termenul de stress cu neles de
distress. Distress (de la prefixul grec "dys" = dezagreabil, nociv, ru,
negativ, precum n termenii diskinezie, dispepsie, dispnee, displazie,
distonie etc).
Eustress, denumit astfel de Selye se deosebete net de distress
att din punct de vedere al agenilor stressori (ex. triri psihice
intense, ca tonalitatea afectiv pozitiv), ct i a consecinelor sale
pentru organism care sunt n genere favorabile cu rol dinamizator
asupra individualitii i de sporire a valenelor vitale. Eustress (de la
prefixul "eu" = agreabil, benefic, bun, pozitiv) precum euforie,
eutrofie, euritmie, eutocie, eufemism etc).
Acest termen (eustress) se poate referi la o solicitare, la un efort,
la o strdanie; ex. solicitare cu satisfacia depirii unui obstacol sau a
unei situaii; efort muscular intens - partid de tenis sau not,
ctigarea unei competiii sportive; strdanie care duce la realizarea
unei creaii tiinifice sau artistice cu bucuria aferent resimit etc.
Aadar este vorba de un stress resimit pozitiv, care stimuleaz i
permite performane crescute i chiar dotat cu valoare curativ.
Expunerea la anumite tipuri de stress (nociv) - ca de pild
stressul de separaie de mam (angoasa de separaie sau Hpsa de
sintonie mam-copil) - sau prezena unor stri psihologice negative
pot s dezorganizeze funcionarea imunitar i s apar o net vulne
rabilitate clinic la anumite boli.
La om aciunea stresului duce la efecte imunitare asemntoare
celor gsite experimental la animal. Dar, la fiina uman se interca
leaz o gam variat de stri emoionale, iar mecanismele neuro9

30

Andrei Athanasiu

biologice permit SNC s moduleze rspunsurile adaptative i s joace


un rol crucial asupra efectelor imunitare observate. n genere, aceste
cercetri permit de a pune n eviden asocierile dintre factorii de
stress (distress) psilio-social i diminuarea imunitii. Evantaiul acestor
factori este foarte larg: moartea tovarului de via, pierderea unei
persoane dragi (pierderea unui "obiect" ncrcat de o semnificaie
afectiv), angoasa subiecilor premergtoare unor examene, starea
dispoziional a acelora care stau n preajma sau (i) ngrijesc bolnavi
suferind de boli incurabile etc.
Efectele imunitare ale acestor factori (evenimente de via - Life
change Events) par s fie n legtur cu natura, durata i intensitatea
situaiei
> stessante.
Cercetri minuioase au artat influenta divorului, doliului,
depresiunii ec. asupra funcionrii limfocitare, care se pot asocia cu o
cretere a mortalitii i a apariiei cancerului i a infeciilor.
Astfel, Etiope (Elementi di psico-oncologia generale e gineco
logice, Piccin, Padova, 1989) menioneaz mai mult de 300 lucrri
experimentale i observaii asupra relaiilor dintre stress (distress) i
cancer. Desigur, problema este complex ntruct la om intervin o
serie de factori: rolul personalitii ca factor de risc, existena de stri
stressante n istoria personal a pacienilor suferind de cancer, influ
ene psiho-sociale asupra devenirii clinice a neoplaziilor.
S-a artat existenta unei corelaii ntre evenimentele de viat
stressante - cu rsunet defavorabil, incapacitatea de a reaciona n
mod adecvat a personalitii i riscul crescut de a' dezvolta un cancer.
La pacienii prezentnd cancere cu diferite localizri s-a constatat o
scdere foarte net a capacitii de expresie a emoiilor (Antoni i
Goodkin, 1988, Van Ploeg i colab., 1989).
Dar cum acioneaz stressul (distressu) asupra organismului
nostru favoriznd cancerogeneza?
Este posibil de a pune n eviden nlnuirile care pot s se
stabileasc ntre o anumit trire emoional si o clon celular
"dereglat"?
Dup cum artam, intervin i caracteristicile personalitii
(profilul psihologic al individului), reacia i atitudinea fa de boal,

Tratat de psihologie medical

31

sistemul social n care este inserat pacientul i care sunt tot atia
factori care pot influena mecanismele neuro-tumorale de reglare i
modulaie a rspunsului imunitar (A. Athanasiu).
De-a lungul ultimilor ani s-a scos n eviden faptul c structura
aspectelor interpersonale, calitatea interaciunilor sociale dintre mem
brii familiei sau la colectivului de munc ar putea avea o aciune
tampon, capabil de a atenua efectele evenimentelor stressante (nega
tive) i a modula rspunsurile individuale fa de aceste evenimente
(Henry). n acest sens s-a sugerat c "social support system" (Bloom)
ar putea avea o cert importan ca factor de mediere a raporturilor
dintre stress (distress) i boal.
Astfel, s-a efectuat un studiu de urmrire (18 luni) la un grup de
pacieni care prezentau cancere cu diferite localizri.
S-a observat o supravieuire semnificativ mai lung la subiecii
mai puin stressai emoional (n sens negativ), cu o capacitate de
reacie "tonic" la boal i care puteau conta pe suportul unor per
soane n care ei aveau ncredere. Multe alte studii efectuate asupra
femeilor cu adenocarcinom al snului au artat c acelea dintre ele
care au manifestat dup mastectomie o reacie afectiv de optimism i
o atitudine de "negaie" a bolii i "spirit de lupt", au prezentat o mai
bun evoluie i o supravieuire crescut - controlate dup 5 ani; i
aceasta n raport cu pacientele care au "rspuns" prin acceptare stoic
sau disperare - inerie (Greer i colab., 1979, Morris i colab., 1981,
Funch i Marshall, 1983 .a.).
Faptul c i viteza de cretere a neoplaziilor este influenat de
sistemul de aprare i funcionare a sistemului imunitar, care poate fi
perturbat prin modificrile echilibrului psihologic i prin experienele
emoionale, este actualmente lucru admis.
Dac este adevrat c stressul (distressu) - poate n mod direct
sau indirect - s modifice mecanismele de control imunitar, putem
admite c factori desfurnd o influen pozitiv asupra echilibrrii i
restructurrii vieii emoionale, suscitnd sperana, sporind ncrederea
sau mobiliznd resursele personale ale celor suferinzi sau expui, sunt
n msur s mbunteasc modalitile de reacie si de rezistent a
)

Andrei Athaaasiu

32

organismului fa de boal (Gordon i colab., 1980, Biondi i Grassi,


1984, Raunbault, 1986).
Aa nct tentativa de a atribui interveniei (nu numai medicului
i psihologului), de a corecta o "traiectorie defectuoas" a comporta
mentului de via a individului, nu poate fi considerat absurd sau
teoretic nefondat, dei ea este nc puin realizat.
Este vorba aici de dou aspecte: realizarea unei conduite
antistress (nociv) i o cultivare a stressului benefic (eustress).
n ceea ce privete conduita antistress, am cita dobndirea unei
rezistene fa de solicitri printr-un veritabil antrenament, ca i o
indiferen fa de circumstanele stressante defavorabile, prepon
derent emoionale, o cretere a abilitii de a se relaxa, o educaie n
restructurarea unui anume comportament.
Iar ca favorizare a eustressului, am meniona cultivarea de stri
dispoziionale tonifiante, de stimulare vital, care permit o satisfacie
superioar i performane crescute, cu sentiment de mplinire i cu
valene benefice (curative) pentru individ.
Aici ar intra, ntre altele, rsul (rsoterapia) i muzica bun.
Rsul lucreaz prin componenta psihic "mrind energia vital prin
stimulare mental". Amintim c Lessing a ntrevzut rolul rsului n
profilaxia moral.
O anumit muzic (respectiv, muzicoterapia), aa cum subliniam
n alt parte, are ca principal obiectiv de a diminua anxietatea, de a
nltura inhibiiile, de a tonifica, de a ajuta la reorganizarea vieii
interioare, de a restabili sau ameliora comunicarea etc.
i aa cum se desprinde din cercetrile neurofiziologice i
psihofiziologice fcute la Institutul de la Salzburg (Von Karajan)
muzica ar putea creste rezistenta flintei umane la dificulti si boal.
n concluzie, ar reiei - precum nota Selye - c cei care reco
mand metode de a evita orice fel de stress, nu au neles bine
principiul: "A evita stressul", spune el: "Stressul este sarea vieii". Ne
trebuie stressul, dar n anumite limite i n spe, stressul benefic
(eustressul) sau cum se exprim metaforic, cu o extraordinar intuiie,
Tudor Arghezi: "s deteptm suferina plcut a omului".
^

Tratat de psihologie medical

33

P erspectiva cronopsiho logic


Noiunea de ritmuri biologice este binecunoscut; ea face parte
din experiena obinuit a fiecruia. De exemplu, ritmul care se
prezint cel mai evident este acela al alternanei de veghe i somn, n
cursul zilei de 24 de ore. Este un ritm circadian, adic o perioad n
jur de 24 de ore. Femeile au experiena unui ritm biologic cu o
perioad mai lung (njur de o lun), acela al ciclului menstrual (ritm
infradian).
Cronobiologia este studiul cantitativ al bioritmurilor, adic
variaiile biologice previzibile, ca fiin d componenete ale unei structuri
temporale universale.
Dar este o dimensiune care nu a fost pn n prezent dect puin
explorat: influena pe care- o exercit ritmurile biologice asupra orga
nizrii psihologice a individului. i se poate ilustra aceast influen n
mai multe feluri, ca de exemplu:
;
- relaia existent ntre anumite tablouri psihopatologice i
alterrile ritmurilor biologice;
- corelaiile dintre ritmurile biologice i ritmurile psihologice,
ceea ce permite a defini cronopsihologia, precum a fost definit cro
nobiologia, cu circa 25 de ani nainte.
Aa nct, ceea ce am dori este de a atrage atenia asupra
existenei acestor ritmuri psihologice, care au o infrastructur biolo
gic, dar care au de asemenea aspecte psihologice, depinznd de
condiiile
socio-culturale ale existentei
)
5 noastre.
Aadar, este important de a vedea din perspectiv cronopsihologic "cum datele biologice trebuie s fie reinterpretate n lumina
datelor psihologice, adic ceea ce oamenii fac i nu numai ceea ce
resimt". (P. Fraisse).
Comportamentele noastre, obiect de studiu al psihologiei, sunt
strns dependente de organizarea noastr biologic, deci de ritmurile
noastre-biologice: orice alterare a acestor ritmiciti, fie c ine de
cauze interne (tulburri neurofiziologice) sau externe (activitatea n
ture, de exemplu), are numeroase i, adesea, dramatice consecine
asupra echilibrului nostru psihologic.

34

Andrei Athanasiu

Pentru a nelege aceast relaie este suficient' a aminti faptul


bine cunoscut al dezorganizrilor temporale provocate de zborurile
transmeridiane. Se tie c zborurile comportnd depirea a cel puin
5 fusuri orare sunt urmate de o "desincronizare" a ritmurilor (esenial
ritmuri circadiene). Astfel, dup un zbor Paris-New York, schimbarea
de faz este n jur de 5 ore; ritmurile circadiene vor fi desincronizate,
pn n momentul cnd, sub influena sincronizatorilor socio-ecologici, subiectul se va resincroniza i se va adapta. Reinberg (1971) a
artat c durata necesar acestei resincronizri variaz de la un subiect
la altul pentru o aceeai funcie fiziologic, i c ea variaz la un
acelai subiect de la o funcie psihofiziologic la alta: astfel, vor trebui
1-3 zile pentru a resincroniza ritmul veghe-somn, n jur de 1 spt
mn pentru ritmul temperaturii centrale, n jur de 3 sptmni pentru
ritmurile endocrine si c aceasta variaz; n sfrsit, restabilindu-se
dup direcia zborului; ea este mai scurt pentru un zbor de la est
ctre vest, fat de un zbor de la vest ctre est.
Dac analiza exhaustiv a fenomenelor de sincronizare pune
implicit problema probabilitii originii endogene a ritmurilor biolo
gice, n cronopsihologie se pune de asemenea problema foarte com
plex a sincronizatorilor socio-culturali.
Vom prezenta mai nti cteva exemple sugestive de tulburri
psihopatologice, la care perturbri asociate ale structurilor temporale
au putut fi observate i n domeniul patologiei neonatale (prematuritate), variaiilor circadiene ale emoiilor i din domeniul patologiei
mentale (timopatii).
La ora actual, 5-7% din nateri sunt anterioare termenului
normal, iar copiii prematuri prezint la natere ntrzieri n organi
zarea ritmurilor lor circadiene.
Pentru muli autori, la prematuri exist un risc mai mare de "dez
ordine cerebral a-minima", pus n eviden cel mai adesea n mo
mentul colaritii, n aceste sens, s-a descris un "sindrom al fostului
prematur"; care ar consta (dup Berges i Lezine) dintr-un "ansamblu
de tulburri, care se observ n afara oricrei leziuni neurologice i a
oricrui deficit intelectual, o simptomatologie psihomotorie, traducnd
astfel un defect de elaborare mental si de simbolizare".

Tratat de psihologie medical

35

Cnd aceste tulburri apar precoce, ele iau forma anorexiei,


tulburrilor de somn, tulburrilor de comportament, mai ales insta
bilitatea motrice. Cnd aceste tulburri se manifest mai tardiv, ele
traduc o rea organizare a schemei corporale i dificulti ale con
trolului emotional. Aceste constatri au dus la introducerea de veritabile programe de amenajare a ambianei prematurului, cu scopul de a
uura ritmurile sale biologice, prin efectul stimulrilor senzoriale, n
special n sfera tactilo-vestibulo-kinestezic.
Vom discuta acum despre variaiile circadiene ale emoiilor.
Motivate de circumstane deosebite, anumite manifestri ale
emoiilor sunt susceptibile de a varia n cursul nictemerului, atestnd
existenta de momente orare de "mai mic rezistent". Variaiile, care
apar la un stress exteroceptiv, la o agresiune dureroas sau la o
situaie tensional psihoafectiv, se pot nscrie ca atare n cmpul
cronobiologic al fluctuaiilor circadiene ale reactivitii emoionale.
Semnificaia psihosomatic a ulcerului gastric constituie refe
rina istoric cea mai clasic a patologiei cerebroviscerale.
La om, periodicitatea ulceroas pare s nregistreze nu numai
regimul jurnalier al ingestiilor alimentare, dar i fluctuaiile reactivitii
emoionale primare.
De asemenea, instabilitatea tensiunii arteriale, urmat de hiper
tensiune, s-ar nscrie i fluctuaiile timice, legate de agresivitatea
latent, clasic perceput n "psihograma" hipertensivului.
Furtunile vasomotorii n domeniul circulaiei coronaniene ar
rezulta dintr-un ansamblu momentan de factori biochimici, neurovegetativi i psihoafectivi, ale cror oscilaii pot s se suprapun unui
moment nictemeral determinat.
Evocarea acestor convergene temporale se vdete mai de
monstrativ atunci cnd fenomenele psihosomatice particip mai
direct la anumite idiosincrazii.
Apariia manifestrilor dermatologice pare s rspund unei
conjugri orare privilegiate dintre o stare metabolic particular a
ciclului sensibilitii umorale si o anumit stare momentan a reactivittii emoionale bazale.

36

Andrei Athanasiu

n aceast perspectiv cerebrovisceral variaiile nictemerale ale


crizelor dispneice ale astmaticilor constituie veritabile ritmuri psihobiologice (A. Reinberg, 1991). Exist o relaie temporal precis ntre
paroxismele nocturne ale astmului i nivelul minimal al corticosteroizilor.
Afeciunile ginecologice i momentele de intoleran sexual
sau anumite dureri reumatice sunt ritmate de cicluri endocrine, fiind
tributare n acelai timp fluctuaiilor angoasei.
n ceea ce privete timopatiile i ritmurile circadiene, mai muli
autori au emis ipoteza unei anomalii a antrenrii sau a sincronizrii
ritmurilor circadiene n depresiile endogene uni- sau bipolare i, n
special, n psihoza maniaco-depresiv (Benoit, 1984). Dificultile de
adormire, trezirile repetate n timpul nopii i o trezire matinal mai
mult sau mai puin precoce (pool matinal al angoasei, P. Janet) sunt
asociate cu tulburri ale vigilenei, manifestndu-se prin perioade
diurne de somnolen, modificnd considerabil structura somnului.
Aadar, ceea ce este important din punct de vedere cronopsihologic este faptul c o serie de cercetri arat periodicitatea circadian a activitii chimice a neuroreceptorilor.
n ceea ce privete cronopsiliologia i psihologia educaiei, toat
lumea, prini i nvtori, este de acord s recunoasc c un copil nu
poate s rmn "n form" 24 de ore din 24.
n aceste sens, s-a studiat corelaia care exist ntre ntrzierea
mental colar i durata acordat somnului, care pare s reprezinte o
bun evaluare a duratei somnului efectiv. A reieit c printre copiii
care dorm mai puin de 8 ore, 61 % prezint o ntrziere mental de cel
puin 1 an, nici unul nefiind n avans. Printre copiii care dorm mai
mult de 10 ore, doar 13% prezint o ntrziere i 11% erau n avans cu
cel puin 1 an (Pouziliac). Nu este vorba, evident, dect de o simpl
corelaie i nu se poate conchide c ar fi vorba de o legtur cauzal.
i n timpul colaritii, una din cauzele principale ale acestor
perturbri n ritmul de veghe-somn este, desigur, o culcare prea
tardiv pentru o trezire necesar programat, culcare ntrziat pentru
vizionarea - uneori integral - a programelor de televiziune, acest fapt
avnd, mai ales, repercusiuni negative la copii zii "mari somnoroi".

37

Tratat de psih ologie m edical

La copiii cu durat mai redus a somnului s-au constatat, de


asemenea, comportamente colare pasive (ca, de exemplu, balansarea
picioarelor), ca i comportamente considerate ca parazitnd nvarea
(se ridic, se deplaseaz, iar se aeaz).
Referitor la acest ultim punct, apar - ntr-adevr - la analiza ritmurilor
circadiene, importante diferene interindividuale, fiind evident faptul
c anumite bioritmuri sunt legate de profilul personalitii (tabelul I).
PROBE PSIHOLOGICE
p en tru determ in area ritm urilor psihologice circadiene
(dup P. Leconte, 1988)
Probe de activiti
intelectuale
complexe
(tratare elaborat (raionament logic,
(probe
probleme
a informaiei)
sensoromotrice,
aritmetice,
probe de baraj sau
silogisme etc.)
de supraveghere) i_________

Probe de vigilen

Probe de
memorizare

Luate n ansamblu, aceste rezultate permit s se conchid:


- introvertiii au dimineaa un mai mare grad de trezire dect
extravertiii;
- la cele 2 tipuri psihologice, eficiena progreseaz de-a lungul
zilei, dar, la sfritul zilei, eficiena extravertiilor atinge un grad mai
mare dect cea a introvertiilor, chiar dac acetia din urm se gsesc
n cea mai bun form a lor, adic dimineaa (fig. 1 i 2).
Punerea n eviden a variaiilor periodice jurnaliere (hebdoma
dare) .n activitatea psihologic a copilului permite a avea o serie de
ndreptaruri, susceptibile s uureze organizarea temporal, ct mai
valabil, a activitii i a predrii nvmntului la colari. n acest
sens ar trebui luate n seam si orarele colare, fiind de subliniat:
- exist ritmuri hebdomadare, prima i ultima zi a sptmnii
de activitate fiind de cea mai mic receptivitate;

38

Andrei Athanasiu

- colarii au o atenie mai redus n prima or a dimineii i la


nceputul dup-amiezii; ar fi de dorit deci s se pun n aceste peri
oade activiti fizice, artistice, tehnice, i nu activiti intelectuale
(Testu, 1979).
% d in
to ta l
T e m p e ra tu ra
2 0 .0 8 -

2 0 .0 4 20-

1 9 .9 6 19.92 19.88 -

---------- EXT.
----------INT.

19.84 19.8 -

I I

I I I -1

10 14 18

% din
total

EXT.
----INT.

Fig. 1 - Evoluia temperaturii (A) i a performanei la prob de baraj


(B) la subiecii introvertii (INT.) i extravertii (EXT.) (dup Blake, 1971)

39

Tratat de psihologie medical

Eficacitate

Bun

Slab
Ora

Fig. 2 - Evoluia circadian a capacitii de a se apuca de lucru,


msurat prin eficacitatea ei (dup Blake, 1971)
Aportul cronospihologiei la medicina muncii. Timpul de lucru,
perioada de via, dar i sistemul de organizare impus muncitorului
sau ales de el nsui, constituie unul din domeniile de studiu al cronopsihologiei, n msura n care aceasta din urm integreaz dimen
siunea temporal n demersul su descriptiv i explicativ. Repartiia
activitii profesionale n perioade, permind de acoperirea celor 24
de ore ale unei zile, permite desigur scurtarea perioadei de amortizare
a materialului i a mainilor, dar nu antreneaz n mod necesar o cre
tere a rentabilitii i a productivitii.
ntr-adevr, eficacitatea celui care lucreaz variaz n cursul zilei
i al muncii n ture i dereglarea modului de via se ntovrete de
efecte nocive asupra sntii fizice, eficienei i a vieii sociale a
indivizilor.
Dac este indispensabil ca odat cu vrsta omul s-i restrng
activitatea, s se retrag din profesie, este nu mai puin indispensabil
ca aceast retragere s nu fie resimit ca un sfrit al vieii; de unde,

40

Andrei thanasiu

importana msurilor sociale (i, bineneles, a opiunilor personale),


permind pensionarului s se consacre unor activiti, care s-i per
mit s-i pstreze ct mai mult posibil ritmicitile psihologice.

Perspectiva informaional
Perspectiva informaional a fost adncit, n patologie, pornind
de la diferitele nelesuri ale "informaiei". Pe linia care a fost definit
cantitatea de informaie de ctre Shannon (i entropia informaional),
s-a accentuat asupra "ocului" produs de surpriz, de noutate, de
complexitatea stimulilor, ca i asupra capacitii limitate de
transmitere a canalelor i de decodificare i prelucrare a instinctelor de
recepie.
A. Restian i Popp au descris (1969) un sindrom de agresiune
informaional manifestat prin oboseal, anxietate, iritabilitate i
insomnie. De fapt, funcionarea optimal a sistemului nervos cere o
cantitate optimal de informaie. Informaia excesiv este anxiogen,
redundana excesiv (subsolicitarea) duce de asemenea la oboseal,
dar cu depresiune psihic i somnolen. Cantitatea optimal de infor
maie ar putea fi numit eundan (Pamfil i Ogodescu, 1974):
n lucrri recente, Restian a deosebit semnalele de informaia pe
care o poart, referitoare la starea sursei emitoare. Procesul de des
coperire i evaluare a parametrilor sursei se face, n sistemul nervos,
printr-o superizare, graie unor circuite care emit un semnal de ordin
superior atunci cnd se recepioneaz o anume combinaie de semnale
de intrare. Reglajul cel mai eficace fiind cel anticipativ (feed before),
organismul dispune de prelucrri probabiliste ale conexiunilor dintre
fenomene (logic polivalent). O suprasolicitare informaional face
ca procesele de anticipare, de evaluare a informaiilor i de alegere a
deciziilor s fie tulburate. Expresia biochimic la nivel central este
concentraia catecolaminelor. O anumit concentraie este condiia,
dar i efectul unei bune prelucrri informaionale.

41
Tratat d e psihologie m edical

Perspectiva informaional conecteaz patogenia bolilor psihice,


psihosomatice, metabolice, infecioase, imunitare, alergice, ca i
mbtrnirea i cancerul, ntr-un grup unitar. Aspectul informaional
(la baza reglajelor cibernetice) permite sistemelor biologice s previn
sau s corecteze tulburri determinate de influente
si
5 substaniale
)
)
energetice, dar totodat le face dependente de eventuale influene
negative ale unor cantiti mici de substan i energie (semnalele). n
marea majoritate a bohlor umane sunt implicate tulburri ale infor
maiei. Dar interesante sunt perturbrile proceselor de superizare.
Dac ele sunt afectate la nivelul cel mai jos, individul nu va putea
recunoate sursele semnalelor (agnozii). La niveluri mai ridicate, ele
fac dificil alegerea unei decizii (anxietate, nevroze). Formaia reticulat lucreaz cu semnale elementare; ea activeaz formaiile supe
rioare pentru prelucrarea semnalelor de ordin superior - ns o
hiperactivitate a ei se poate repercuta asupra centrilor vegetativi i
organelor interne (stress). Dac semnalele mai puin caracteristice sunt
dirijate spre acelai semnal superior, vom recunoate aceleai stri n
semnale diferite - ca n paranoia.
Filtrarea i superizarea informaiei din semnalele endogene are o
mare importan n rsunetul psihologic al multor boli organice.
Astfel se prezint modelul informaional al lui V. Entescu
(1982). El distinge nivelurile: biofizic, biochimic, neuronal-sinaptic,
circuite neuronale, reele neuronale, noogen, al operaiilor logice
nereflectate, filtrul verbalizrii i al reprezentrilor figurative specific
socializrii i nivelul gndirii logice reflectate. Nivelul neuronal
sinaptic este abordat de fiziologie; nivelurile 4-5 sunt de domeniul
predilect al neurocibemeticii.

Perspectiva eiologic
Etologia privete dintr-un nou punct de vedere lumea comporta
mentelor ereditare ("nnscut"), lumea instinctelor. Pentru animalele
superioare aceast lume este legat de cteva domenii de activitate,
servind interesele individului i ale speciei: procurarea hranei, evitarea

42

Andrei Athanasiu

primejdiilor (mai ales a animalelor periculoase), cucerirea i aprarea


unui teritoriu, sexualitatea i grija pentru progenitur, comunicarea
intraspecific, asocierile interindividuaie, jocul, comportamentul
social (cu stabilirea i restabilirea unor ranguri de ierarhie), nvarea
(obinuirea, dresajul), comportamentul "moral-analog". n cteva
dintre domeniile menionate se manifest reacii de fug, agresivitate
(Lorenz), ritualizare, dar i de "tandree" (Eibl-Eibesfeldt). Resorturile
organismice ale comportamentului sunt endogene (nervoase i
hormonale), dar "declanarea" reaciilor este determinat de stimuli
exteriori specifici (sau specificizai prin experiena individual).
Transferul de observaii zoo-etologice n psihologia i clinica
uman nu este lipsit de interes. Se caut "rdcinile" zoologice ale
unor fenomene normale (nu numai fiziologice, ci i culturale), ca i
ale unor manifestri anormale. La animale, activarea unui domeniu
funcional exclude actualizarea altora; la om, aceste domenii se inter
secteaz, n psihoze (Ploog), ierarhia consonanelor situaionale se
destram, unele elemente sufer o disolutie, domin altele - si "ies la
suprafa" reacii preformate, stereotipii motrice, reacii primitive (n
sens zoologic: de exemplu, comportamentul social uman este nlocuit
cu comportamente de tip zoo-social). Frica, fuga, agresiunea fac parte
dintre acestea. Nelinitea motorie, att de evident n menajerii,
seamn cu agitaiile unor bolnavi. Mecanismele de integrare i cele
inhibitorii sunt cele mai fragile. La oameni, ca i la animale, se pot
produce nevroze prin conflict ntre apeten i aversiune, prin
inadaptarea la "nou", prin limitarea libertii de micare, printr-un
"vid" de preocupri de direcionare. La primate, ca i la om, dezvol
tarea personalitii este subminat prin separarea puiului de mam, cu
consecine asupra vieii sexuale i afective. Fazele de mare fragilitate
sunt cele legate de restructurri hormonale (pubertate, sarcin,
ablactare, climateriu). Lorenz, Zweig (1959) au descris regresiuni spre
faze ontogenetice timpurii (de exemplu, spre fazele infantile de
negativism, sau spre faza anal ori chiar spre cea oral) n situaii
nevrotizante i chiar n urma unor traumatisme moral-analoage (de
pild, cinele care i-a mucat, din greeal, stpnul pe care-1
iubete) sau n urma retragerii afeciuniii (Zweig, 1959). S-a vorbit i

Tratat de psihologie medical

43

despre o "ontogenez" a ritualizrii (Erikson, 1968). Obinuina nu


poate fi nclcat fr tulburri consecutive nici la animale - dnd
manifestri similare cu nevroza compulsiv (F. Rauh), cu actele
magice sau superstiioase (Thorpe, 1968), La om, formele nevrotice
sunt favorizate de situaia sa de animal "autodomesticit", de aglome
rrile de populaie, de similitudinea ntre oraele "moderne" i parcu
rile zoologice (D. Morris), de lipsa unor canale de eliberare pozitiv a
agresivitii prin micare (la popoarele "primitive" exist mai multe
posibiliti - prin jocuri, dans, cntec, competiii sportive amicale etc).
E. Fromm a artat c "anatomia agresiunii" cuprinde nu numai o
component zoologic, ci i una specific uman. Deci, am spune c,
alturi de "bestialitate", exist - din plin - i "rutate".

Valorificri necesare
Elaborarea unei psihologii comprehensive a medicinii impune
asimilarea critic i valorificarea a tot ceea ce este pozitiv din mate
rialul faptic i teoretic cules cu cele mai variate ocazii (de la materialul
tiinific pn la cel literar) i interpretat altdat de pe cele mai variate
poziii. n cele ce urmeaz, vom expune cteva din principiile care neau cluzit n aceast valorificare critic.
Un postulat de baz este acela dup care orice fenomen psihic
poate fi influenat prin mijlocirea creierului, cu mijloacele neadecvate,
mai grosolane (productoare de leziuni macroscopice) sau mai fine
(de exemplu, farmacologice) ori cu mijloace adecvate de tip infor
maional (cuvntul, de pild). Dei acordm mare importan influ
enelor "de jos n sus", de la metabolism la funcie i de la structur
cerebral la manifestare psihic (aadar, influene somatopsihice), o
bun parte dintre consideraiile noastre se vor referi la psihogenie i la
sociogenie. Rsunetul somatic al condiiilor economico-sociale este
mediat, n parte, de ctre psihic, iar rsunetul psihic al bolilor soma
tice este influenat
de ctre ambianta
cultural*.
5
5
* Importana datelor de antropologie cultural pentru psihiatrie a fost cercetat, la noi,
de ctre N. Cotreanu.

44

Andrei Athanasiu

Recunoatem utilitatea (limitat, desigur) a unor analogii i


modele, cum ar fi modelul "stratificat" (oarecum geologic) al per
soanei umane (care deosebete incontient i contient etc), modelul
"edificiului" persoanei umane (oarecum arhitectural, deosebind etaje
i trepte), modelul cibernetic etc. Orice modelare este o simplificare i
o aproximare.
Vom vorbi (contieni de nerigurozitile exprimrii) despre inte
raciunea psihozifizic sau psihosomatic, dei ea sugereaz o viziune
dualist (care nu este viziunea noastr - declarat i consecvent
m onist).
Suntem contieni de primejdia tentativelor de a fora supra
puneri de termeni i noiuni din sectoare diferite, dar corespondente.
(De exemplu, ni se pare inexact s admitem echivalena ntre
"cortical", "psihic", "reflex-condiionat", sau ntre "subcontient" i
"diencefalic".
Ni s-a prut necesar s operm cu concepte, "explicaii", inter
pretri - nu numai cauzele. Caracterul "inteligibil" ("verstndlich") al
relaiilor intrapsihice sau psiho-comportamentale, caracterul finalist
(motivat) al actelor de comportament, rolul esenial pe care-1 joac
simbolismul n cadrul vieii psihice - nu pot fi trecute cu vederea.
Lsnd pe seama filozofiei i psihologiei precizarea semnificaiilor
acestor concepte i analize, subliniem valoarea deosebit pe care o are
interpretarea omeneasc, "hermeneutica" actelor i atitudinilor
(Deutung) pentru psihologia util medicinii. Dar - aa cum am mai
menionat - explicarea cauzal (Erklrung) ne este necesar pentru
dominarea i profilaxia unor fenomene psihopatologice.
tiinele (inclusiv psihopatologia! - K. Jaspers) sunt tiine ale
generalului (aa cum a stabilit sau a decretat Aristotel). Medicina
practic ns se ocup de singular, de individual. Medicina tiinific
nu numai c nu poate ignora particularitile individuale ale bolna
vului, dar furnizeaz argumente n favoarea importanei reale a
diferenelor individuale i cele mai preioase date pentru edificarea
' In esen, aceast interaciune poate fi privit ca o interaciune de la parte la ntreg
sau de la o parte (cu nsemne subiective) la alt parte.

Tratat de psih ologie m edical

45

unei tiine despre individ ("idiografic"). Aspectele strict individuale


au uneori un interes considerabil n psihologia medical. Biografia
personal este o cale necesar pentru nelegerea prezentului. Biogra
fia personal - pentru un medico-psiholog - nu se reduce ns la
succesiunea antecendentelor fiziologice i patologice. S-a vorbit
(Delay) despre "fia biopatografic" i despre "fia psihosomatic".
Psihologia care ne este necesar pentru scopurile curente ale
medicinii nu este (cum spuneam) psihologia funciilor psihice consi
derate impersonal, ci o psihologie a persoanei.
De la ideea utilitii psihologiei pentru diagnostic se poate
ajunge la prejudecata dup care scopul cercetrilor de psihologie util
medicinii trebuie s fie diagnosticul. Esenialul este ns analiza,
nelegerea, explicaia, susinerea tratamentului - i trebuie s veghem
ca diagnosticul s nu devin un obstacol n calea nelegerii. La baza
investigaiilor de psihologie medical, de psihologie a medicinii i de
psihopatologie trebuie s stea dorina de a cunoate viaa psihic
real, concret, pornind de la conduit, de la expresia limbajului etc.
i nu de a pune etichete n spirit utilitarist ngust.

Dimensiunile psihologice
aie omului bolnav (II)

Obiect i persoan
Pentru situarea clar a problematicii persoanei, o nsemntate
deosebit au avut-o lucrrile filosofice i psihologice ale lui W. Stern
(dintre 1924-1926), autor care "a ajuns la filosofie prin psihologie,
revenind la psihologie din filosofie" (N. Mrgineanu). Psihologia sa
"personalist" pornete de la distincia (i chiar de la opoziia) dintre
obiect (lucru) i persoan. Persoana este, la rndul ei, caracterizat
plecnd de la premise biologice. Aceast fundamentare biologic a
viziunii "personaliste" este foarte interesant pentru medicin. Ea l-a
influenat pe Th. Brugsh, promotor al unei variante valoroase a
"medicinii persoanei" i coautor al unui vast tratat de biologie a
persoanei.
Viaa e unitate n multiplicitate; spre deosebire ns de unitatea
obiectelor, unitatea vieii nu este derivat din pri. Actele vieii au o
finalitate, un caracter teleonomic (acest termen a nlocuit, relativ
recent, cuvntul "teleologic"), n timp ce manifestrile obiectelor se
neleg mecanic prin simple explicaii cauzale. Corespunztor, actele
psihice au i ele un caracter teleonomic, dar ele presupun o dispoziie:
dispoziia de conservare i cea de dezvoltare a persoanei. Memoria nu
trebuie privit numai ca o aptitudine de nmagazinare a repre
zentrilor, ci mai ales ca o aptitudine de conservare a experienei
trecute, cu scopul de a servi experiena nou. Acest proces - ca i alte
acte psihice - sunt numai parial psihice, ele fiind n mare msur i
fiziologice: psihicul i fiziologicul sunt, de fapt, dou aspecte organic
contopite. Viaa este ntotdeauna viaa unui individ, manifestarea unui

Tratat de psihologie m edical

47

eu care "triete fenomene, execut acte i posed dispoziii", mani


festarea unei persoane luat ca unitate psihofiziologic. Persoana
uman este - dup W. Stern: a) existen (unitate n multiplicitate);
b) activitate (cauzalitate imanent), care apare n forma unei finaliti;
c) specificitate (individualitate, originalitate).
Scopul "lucrurilor" este dat (impus) din afar, atribuit de persoa
na uman (care le ntrebuineaz, le construiete etc.) (heterotelie);
persoana are un scop n ea nsi (este autotelic). Totui, persoana nu
urmrete numai scopuri proprii, privitoare adic la propria existen,
ci i scopuri suprapersonale (n legtur cu semenii si) i abstracte
(idealuri). Persoana devine astfel un sistem de scopuri.
Persoana ca realitate este activ n raport cu mediul ambiant. n
ce privete reaciunile la excitaiile de mediu, ntre cauz i efect se
interpune persoana (ca unitate "autotelic"), ceea ce face imposibil
echivalena de for dintre cauz i efect. Ponderea important n
producerea reaciunii o are persoana (recte, tendinele sale vitale) i
nu mediul. n afar de reaciuni, persoana manifest i acte "spon
tane" (consecutive unei excitaii interioare - acte autocinetice, dup
Vendryes). Orice manifestare a persoanei las urme - nu neaprat n
mediu, dar n persoana nsi: exist excitaii mnemice (de memorie)
i exist plasticitate.
Psihologia personalist privete contiina ca pe un produs al
unui "conflict" dintre persoan i lume. Subiectul i obiectul se
oglindesc n contiin ntruct oglindirea aceasta este premisa apla
nrii acestui conflict. Oglindirea este egocentric i tinde s fie de
folos persoanei.. Ea este, de obicei, obiectiv, n msura n care obiec
tivitatea este util; de multe ori ea este puternic subiectiv tocmai
pentru c numai n acest fel poate fi aplanat conflictul respectiv. De
modul n care "imaginaia poate pansa rnile fcute de realitate"
(W. Stekel) s-a ocupat psihanaliza. Reflectarea subiectiv defor
matoare caracterizeaz autismul.

Incontientuln structura persoanei


Concepiile modeme privind persoana uman sunt profund
influenate de ctre psihologia incontientului. De fapt, problema

48

Andrei Atiianasiu

vieii incontiente este o problem modern (am zice, contemporan).


Secolul al XlX-lea a fost dominat de o psihologie simplist, asociaionist, a ideilor clare i distincte. Au trebuit decenii de propagare a
noilor concepii pentru ca sensul cuvntului "incontient" s nceteze
de a mai fi un sens peiorativ, s se neleag c faptele sufleteti
incontiente nu sunt numai apanajul structurilor patologice (cum ar fi
disocierea personalitii sau somnambuiismul).
n psihologia tiinific, incontientul este legat de mai multe
categorii de fapte: obinuin i automatisme psihologice, via afec
tiv, funcionarea organelor propriului corp (incontientul funcional),
procese de tipul imaginaiei creatoare sau al inspiraiei (incontient
dinamic).
Nu vom intra n expunerea teoriilor despe "natura" incon
tientului; menionm numai c n incontient s-a vzut - cu un temei
dicutabil - izvorul de energie al vieii mentale, "acumulatorul" ele
mentelor sufleteti (care asigur, prin aceasta, identitatea eu-lui i
unitatea contiinei), viaa tendinelor instinctive animalice, tendinele
motrice, "universalitatea" ce cuprinde ntreaga natur (Ed. von.
Hartmann) sau numai ancestralitatea uman (Freud, C. G. Jung).
O importan heuristic deosebit pentru problemele psihologice
utile medicinii o au concepiile lui Pierre Janet i ale lui S. Freud, dez
voltate timp de decenii, aproximativ n aceeai perioad de timp (n
primele decenii ale secolului nostru).
P. Janet a ncercat s schieze o viziune evolutiv (filogenetic i
istoric n sens restrns) asupra vieii sufleteti. Viaa se transform
mbogindu-se, dar elementul vechi nu este eliminat, ci integrat i
subordonat. Incontientul funcional i cel afectiv sunt "efecte ale
experienei ancestrale" n timp ce automatismele sunt, n primul rnd,
efecte ale experienei individuale. Contiina este expresia tendinei de
progres a vieii sufleteti, rolul ei fiind adaptarea la noutate i la
contrast. Incontientul este expresia tendinelor conservatoare, menite
s repete aciunile utile, uoare, standardizate. Automatismele sunt
"oarbe" si, de aceea, incontientul are un caracter inactual si adesea
dezadaptat, pentru care motiv este i reprimat. Specificul activitii
incontiente ar fi impulsivitatea. Contientul este o funcie recent i,

49

Tratat de psihologie medical

din acest motiv, este mai fragil. Oboseala, alcoolul, unele boli etc.
deprim tensiunea psihic i face s scad activitile ei unificatoare.
Pentru P. Janet, contiina este o sintez activ a elementelor psihice
ntr-o individualitate, iar "tensiunea" este ceea ce asigur eficiena
forei psihice.
Slbirea activitii unificatoare duce la emanciparea unora dintre
elementele psihice, de asemenea la insuficiena funciilor critice i a
celor care presupun aciuni noi (nceputul i sfritul unei aciuni etc).
Cderea aceasta de nivel explic - dup Janet - nevrozele i unele
psihoze: de exemplu, isteria altereaz toate achiziiile superioare
.(ulterioare) "fazei pitiatice" (aprnd - sau aprnd din nou sugestibilitatea att de caracteristic).
Pentru S. Freud i pentru psihanaliz, contiina exercit o
sever cenzur asupra tendinelor fundamentale ale individului.
Aceste pulsiuni de baz sunt instinctuale; n primele lucrri ale aces
tuia, accentul a fost pus pe tendina la plcere, la gratificaie, identi
ficat cu libido sexualis pn la viziunea unui "pansexualism".
Sexualitatea, la nceput difuz, nu trebuie confundat cu genitalitatea,
care este localizat anatomic; genitalitatea ar fi numai faza matur a
/iMdo-ului. Ulterior, Freud a speculat asupra a dou pulsiuni funda
mentale: instinctul vieii (libido) i instinctul morii*.
Instanele contientului pot exercita o inhibiie (reprimare,
refulare) asupra tendinelor bazale. Ceea ce nu ajunge n contient
este "oprit" n precontient sau n incontientul propriu-zis. Pe scurt,
"aparatul mintal" poate fi sistematizat n modul urmtor (Freud,
1923): de o parte se gsesc forele instinctuale nnscute (Id, Es, le ga,
SinelQ, iar de alt parte (i n opoziie cu ele), o instan care
ncorporeaz atitudinile sociale determinate de parametrii culturali
(super-ego, lesur-moi, supraeul). ntre ele se situeaz ego-\x\ (Ich, le
moi, - altceva dect "eul" psihologiei clasice), produs al dezvoltrii
ontogenetice, care are rolul de a realiza comportamentul adecvat
coordonnd tendinele instinctuale n raport cu posibilitile lor de
. Pentru . Adler (1908) .a. tendinele fimdamentale sunt cele relative la "instinctul
eului (Ichtiieb), de afirmare i de realizate. Pentru C. G. Jung, libido este pat i
simplu energia vital.

50

Andrei Athanasia

satisfacere. Primele ascult de un principiu de plcere i de durere,


cernd gratificaie imediat (frustarea genereaz tensiuni). Ego-nl
ascult de principiul realitii: el caut i gsete posibilitile de
satisfacere cu riscuri ct mai puine i fr urmri grave. Ego-ul are o
funcie homeostatic i o funcie de compromis. Comportarea "raio
nal" coordonat include un oarecare conflict ntre ego- i id (o astfel
de viziune a vieii psihice, nu numai ca o desfurare ci i ca un
conflict de fore, justific termenul de psihologia dinamic.) Conflictul
primejdios este sesizat ca anxietate. Fa de perturbaiile cu originea n
incontient i fa de conflictele primejdioase, eAo-ul elaboreaz
procese de aprare (descrise mai ales de Anna Freud) - dintre care
cele mai nsemnate sunt urmtoarele:
1. Represia (refularea, reprimarea), care este excluderea din
contiin a tendinei ce nu poate fi armonizat cu exigenele durabile
ale vieii sociale sau cu standardele morale. Meninerea "sub pre
siune" a unor tendine puternice consum ns energie psihic (sau
nervoas).
2. Sublimarea, care const n dirijarea energiei pe canalul unei
tendine apropiate (nrudite, similare, analoge sau simbolic apropiate),
cu aspect socialmente util (de exemplu, energia instinctual sexual
poate "alimenta" puterea de creaie - de unde "funcia" socialmente
util a ascezei).
3. Proiecia, care const n a atribui altora tendina noastr pe
care nu o mrturisim i nu ne-o mrturisim (de exemplu, n locul
tendinelor agresive apare impresia c suntem persecutai; n locul
inteniilor erotice neconvenabile apare credina insistenelor sau
aluziilor erotice din partea celui vizat). Proiecia joac un rol impor
tant n cortejul de simptome psihice reactive la starea de boal.
4. Suprecompensarea, adic substituirea afectului printr-unul
opus -, de exemplu, substituirea urii prin dragoste. Mecanismul are la
baz ambivalena afectiv (fiecare afect este nsoit de o umbr a celui
opus), principiu care (dup psihanaliz) este general i perfect normal.
5. Conversiunea, adic "transformarea" ntr-un simptom morbid,
care poate fi descifrat (ca i n cazul sublimrilor) dac i cutm
semnificaia simbolic. Paralizia (isteric) a unui bra poate fi o

Tratat de psihologie medical

51

"autopedepsire" pentru o intenie neacceptat de contiin. Ceea ce


atest caracterul "psihic" al acestor simptome este faptul c ele nu
sunt n acord cu semiologia neurofiziologic (teritoriile afectate nu
corespund ariei de distribuie a unui nerv etc).
6. Substituia (de act, tendin) i
7. Deplasarea (tendinei) spre alt persoan.
Pentru Freud, libido este un instinct al eului, intind la conser
varea individului, dar i un instinct al sexului. Cel dinti obiect al
"dragostei" fiind propria persoan, s-a vorbit despre un iibido-autocentrat, narcisistic, care cu greu ar putea fi deosebit de instinctul de
autoconservare. Unii autori deosebesc trei orientri ale pulsiunii
sexuale, ntotdeauna prezente: autosexualitatea, heterosexualitatea
(orientarea spre sexul opus) i homosexualitatea (orientarea spre
persoane de acelai sex). IiWdo-ul cu investiie "erotic" este o for
unitiv i ar corespunde anabolismului. n realitate, narcisismul pare a
fi mult mai mult dect instinct de conservare i dect autosexualitatea;
"dragostea de sine" are relaii cu egoismul (aezarea propriilor inte
rese mai presus de interesele altora), cu egotismul (situarea propriei
persoane n centrai ateniei proprii) i cu egocentrismul (raportarea
tuturor evenimentelor la propria persoan), dar nu se confund cu
ele*. Sexualitatea nu se reduce Ia genitalitate, erotica (n care exist o
investiie psihic pentru specificitatea persoanei) nu se reduce la
sexualitate, dup cum dragostea (care poate fi orientat i spre altceva
dect spre o persoan, incluznd atunci altruism) nu se reduce la
erotic.
Copilria este dominat de insecuritate; copilul este dependent;
el primete; de aceea - susin psihanalitii - este narcisistic i ego
centric.
Adultul i poate purta singur de grij; dezvoltarea sa a atins
limitele impuse de individualitate; de aici renunarea la egocentrism i
Se poate aduga i ego/Uia, "simpatia" pentru sine. Predominena propriilor interese
este - repetm - altceva dect aezarea n propria persoan, a principalului centru de
interes intelectual (sau afectiv). Unii bolnavi sunt obligai (de dureri n propriul corp,
de exemplu) s-i ndrepte mereu atenia ctre ei nii, fr a avea nici un fel de
simpatie pentru persoana lor bolnav.

52

Andrei Athanasiu

tendina la propagare, procreare, creaie; altruismul poate fi considerat


ca semn al maturitii emoionale. Situaiile dificile risc s aduc,
odat cu sentimentul de insecuritate, i o# regresiune emoional,
eventual spre infantilism i spre egocentrism . O situaie dificil este
tocmai boala.

Modele ale persoanei umane


Concepia asupra persoanei umane ca fiind alctuit din incon
tient, subcontient i contient este esena teoriei "metapsihologice" a
lui S. Freud. O argumentaie peste care nu se poate trece uor
pledeaz n favoarea ideii dup care "volumul" incontientului
depete cu mult "volumul" contientului. Incontientul dinamiteaz
continentul; id-ul "poart" ego-ul ("ca un cal pe un clre", spune
Freud); uneori incontientul deformeaz viaa contient, i restrnge
libertatea (prin mijlocirea "complexelor"). Incontientul ptrunde n
viaa contient sau semicontient, de exemplu n vis. El poate
"bruia" viaa contient - ca n lapsusuri semnificative (Freud a scris
despre psihopatologia vieii cotidiene); poate irupe sub form
morbid, n viaa contient, dnd nevroze. Cum "cauzele" profunde
(abisale) ale actelor noastre se gsesc "sub" stratul contiinei, avem
impresia de liber-arbitru (sau chiar de arbitrar) n stratul contiinei.
Caracteristic pentru viziunea freudian a incontientului este
existena unui "determinism intrapsihic". Factorul de ordonare este
ego-ul care reprezint o instan ce poate fi dezechilibrat att prin
cauze psihice (traume afective), ct i prin epuizarea nervoas 'sau
prin atingeri somatogene (de ex. boli infecioase).
C. G. Jung (un "dizident" al lui Freud) vorbete despre un elan
vital, care se poate ndrepta spre eu (introversiune) sau nspre reali
tatea exterioar (extraversiune). Dezechilibrul ntre aceste dou
curente poate provoca nevroza (pe de o parte - psihastenia sau/i*
* Regresiunea se poale face i spre "viziunea magiefl" i milicft a copilriei, ca i
spre starea de fuziune mai strns somatopsihic de la acea vrst.

53

Tratat de psihologie medicala

schizofrenia; pe de alt parte - isteria). Dar C. G. Jung ine seama nu


numai de tendinele individuale, ci si de incontientul colectiv si
ancestral (supracontient). Acest incontient ar fi cel care se manifest
n simboluri universale i n arhetipuri - de care este plin mitologia i
despre care ne vorbete folclorul.
Mai recent, L. Szondi a scris despre incontientul familial
*
n medicin (n medicina "omului total", n medicina antro
pologic) ne sunt necesare, simultan, cel puin trei perspective asupra
omului (care pot fi considerate i ca trei "straturi" sau ca trei etape
evolutive) - homo reagens, homo naturalis i homo spiritualis
(K. Jaspers):
a) imaginea lui homo reagens ine de lumea senzorial-spaial.
Omul este un animal reactiv. El poate fi studiat cu metode experimental-neuro-fiziologice, cu metoda reflexelor condiionate, i cu alte
metode (etologice i fiziopsihologice);
b) imaginea lui homo naturalis ine de lumea culturai-sufleteasc; n aceast lume este loc pentru subiectivitate; abordarea se :
poate face psihologic-intelectiv. Acest "om" poate fi studiat, de
exemplu, cu metode psihanalitice;
c) imaginea lui iiomo spiritualis ine de lumea "valorilor" i a
aspiraiilor. Specificul uman este cutat dincolo de viaa organic i de
manifestrile sale aparente, n "existena" autentic (ex-sisten) sau
chiar p legturile sale cu transcendena.
*
n 1978, Tiberiu i Cristian Vlad au propus, pentru uzul mai ales
al psihiatriei, o "stratificare" a persoanei care ia n considerare:
a) un nivel neuropsihic elementar;
b) un nivel energetico-pulsional;
c) un nivel de elaborare contient.
Acestea sunt "niveluri de activitate prezente n orice reacie
comportamental". Pentru nelegerea comportamentului uman, acest

54

Andrei Athanasiu

concept tridimensional se nscrie cu succes alturi de cel triontic al lui


Ed. Pamfil i D. Ogodescu (eu-tu-el), de cel dup care omul este o
"fiin bio-psiho-social" (P. Brnzei) i de cel relevat de cibernetic:
"substan, energie, informaie". n timp ce conceptul propus de
P. Brnzei abordeaz psihicul pe calea interrelaiilor extrinseci, interdisciplinare, ecuaia tridimensional folosit de T. i Cr. Vlad se refer
la "calea relaiilor intrinseci": modelul Pamfil-Ogodescu subliniaz
aspectul comunicaional, iar triada "substan-energie-informaie" are
o aplicaie metodologic mai larg biologic. Prelund aceast triad,
V. Entescu (1982) a deosebit 9 niveluri informaionale ale psihicului
(vom reveni).
H. Binder a propus (1964) un concept sintetic despre persoana
uman, pe care-1 transcriem i noi.
"Stratificarea" persoanei psiliice este privit (n evoluie ontogenetic) dup cum urmeaz (dup un model de "scar"):
I. Treapta vital-psihic (sau psihovital) este dominat de
instincte (pulsiuni) de ndestulare a vieii ca atare, de aprare a vieii,
de contact simbiotic cu alte vieuitoare (nu cu alte persoane); la nce
putul ontogenezei "viaa" este n cea mai mare msur preindividual
(neindividual).
2. Treaptapulsional (instinctiv) individual "organizeaz" un
"eu instinctiv", care urmrete conservarea si homeostazia condiiilor
vitale. Tendinele sunt legate de apetit, de plcere, de durere; ele se
manifest n acte de alimentare, aprare, atac etc. Procesele psihice au
un caracter mai mult pasiv (patic: "mi se ntmpl").
Treptele 1-2 alctuiesc persoana biologic sau natural.
3. Treapta spiritual apare clar la copil, ncepnd din anul al
3-lea al vieii. "Spiritualul", n accepia lui H. Binder, nu este "limitat
la contient, nici opus sufletescului" (ca n concepia lui L. Klages).
Spiritualul este caracterizat prin contrastul cu pulsionalul, fiind i
ireductibil la acesta. "Spiritualul" individual comunic larg cu cultu
ralul pe plan social. Pulsiunea caut ncheierea (lichidarea) unei stri
de tensiuni i este orientat spre individ sau spre obiectul exterior
utilizabil. n schimb, "spiritualitatea" este orientat spre suprain-

Trntat de psihologie medical

55

dividual i spre lume, spre o lume apreciat pentru valoarea ei intrin


sec (i nu pentru valoarea ei utilitar); pentru "spiritualitate" este
caracteristic o cutare infinit si
> druirea de sine.
n terminologia lui Binder, pturile 2+3 ale eului pot fi reunite
ntr-o zon orectic; mpreun cu ptura vital-preindividual (deci
1+2+3), alctuiesc pturile endotime.
4.
ncepnd din anul al 4-lea, se adaug o suprastructur conti
ent (respectiv discursiv). O putem caracteriza prin despicarea lumii
n obiect-subiect, prin reflexiune, prin capacitate de distanare a eului
fa de "eul actual", prin spontaneitate i iniiativ, prin gndire
analitic. De obicei, aceast ptur se pune "n slujba" spiritualitii
(n nelesul precizat anterior).
Terminologia lui Binder este numai n parte original, iar strati
ficarea propus este i ea n parte inspirat din alte "modele" psihice.
Persoan profund i persoan cortical - spunea Fr. Kraus; endotim
i noetic - spunea Ph. Lersch; paleo- i neopsychS - spunea Kleist
(pentru ca, mpreun cu Thiele, s vorbeasc despre somato-thymopsychS, i poiopsychS).
Pentru Rothacker (1937), ptura adnc (EsSchicht) cuprinde
trei etaje (viaa, animalul, emoia) i corespunde lumii de semnale,
Merkwelt-nlni; gndirea i contiina corespund lumii aciunii,
Wirkwelt-nlni. Se schieaz unele corespondene probabile cu instan
ele neurofiziologice, cu zonele cerebrale. Pturile endotime sunt - se
pare - expresia activitii trunchiului cerebral i a diencefalului, n
timp ce ptura "spiritual" are relaii cu scoara bazal a lobilor frontal
i temporal, iar ptura discursiv-contient, cu scoara frontal.
"Nucleul intim" al Eu-lui psihic ar avea corelaii strnse cu planeu
ventriculului al treilea.
Consideraiile precedente se refer la date empirice (facticitate;
"eul" empiric, persoana empiric). Antropologia filosofic se axeaz
pe mnunchiul de potenialiti (facultivitate; virtualiti) specific
umane i excepia antropologic a persoanei este esenial n proble
matica atitudinii fa de via (generatoare de sntate, boal i
moarte) i fa de boal.

56

Andrei Athaaasiu

Dac vorbim aici despre "spiritualitate", este pentru c noiunea


de "psihic" nu este suficient pentru a desemna, fr echivoc, unele
tendine i aspecte caracteristice ale vieii sufleteti. Adoptm, astfel,
un punct de vedere cel puin trialist, fr a accepta ntru totul
nelesurile din filosofia german a ultimelor decenii. N. Hartmann
deosebea "pturile": material, organic, psihic (seelisch) i spiritual
(geistig); dac sufletul ar fi "subiectivitate, raportare la mine", spiritualul nseamn orientare spre valori obiectiv recunoscute (social ?
supraindividual 7), sau obiectivabile. M. Scheler a desemnat prin spirit,
o instan interioar care inhib, renun, refuz, neag -, iar
L. Klages a vzut n spirit gndirea raional "tehnicizant", o "parte"
din noi care contrazice nu numai viaa, ci i sufletul. V. Frankl a legat
spiritualul de viaa axiologic, deci de lumea valorilor sociale, etice,
estetice, religioase etc. i de capacitatea omului de a se putea distana
de sine nsui, lund atitudine fa de propriile triri. Pentru P. Moor,
spiritualul se leag de sens (ina), iar dup Jaspers, el se exprim prin
luare de poziie i prin aspiraie. "Persoana", la N. Hartmann se
caracterizeaz prin prevedere, proiectare (n viitor), sim de valorizare
i libertate, iar libertatea este definit - i la acest gnditor - ca o
capacitate de a lua atitudine. Sensul n care vom folosi de preferin,
n lucrarea noastr, termenul de "spiritualitate" este apropiat de cel pe
care-1 dau V. Frankl i H. Binder. Dup V. Frankl, omul "cu suflet"
rmne nc un homunculus, dac nu are i spirit. Folosind o analogie
geometric, Frankl ia n cosideraie planul "facticitii psihofizice-organismice", dar spaiul "existenei spirituale" este multidimen
sional. A ne ridica deasupra acestui plan nseamn, la drept vorbind, a
"ex-sista"; cci omul nu este numai faptic; el este - n mare msur facultativ. Dac, relativ la planul faptic, putem vorbi despre un
paralelism psihologic, relativ la existena spiritual este necesar s
vorbim despre un antagonism psihonoetic. Omul are capacitatea de
a-i privi critic lumile sale - organic i psihic, de a se opune chiar
tendinelor sau servitutilor care pornesc din aceste lumi*. "Spaiul
* Lumea "noetic" este, uneori, lumea lui cu toate c, lumea lui el i?, lumea
paradoxului.

T ra ta t

de psihologie m edical

57

spiritual" cuprinde libertatea i spiritualitatea. Cnd judecm bolnavul


cu adevrat om (care este homo humanus), ceea ce are importan nu
este numai starea sa de boal, ci i atitudinea fa de aceasta. Dac
psihologia lui iiomo naturans este o psihologie a adncurilor (abisal),
psihologia lui homo humanus sau homo spiritualis este o psihologie a
altitudinilor (a nlimilor). Viaa n spaiul existenei spirituale este
viaa sub semnul sensurilor.
n medicina general, antropologia "existenialului" tinde s
impun noiunea de istoticitate (nu ne intereseaz numai suma
antecedentelor personale, ci i modul n care experiena de via a fost
prelucrat creator i a dus, eventual, la metamorfozarea persoanei).
Antropologia de aceast inspiraie consider c imaginea curent-tiinific despre om (homo reagens, homo naturalis) este incomplet;
limitndu-ne la ceea ce este obiectiv sau obiectivabil, riscm s
vedem, n bolnav, numai un obiect. Ceea ce este neobiectivabil poate
fi de prim importan: aspiraiile i idealurile; luarea de poziie (a
persoanei bolnavului) n "situaia" sa (care este cteodat o situaie limit), unic i prin unicitatea persoanei (aceast luare de poziie
poate nemna decizie); istoricitatea; comunicarea cu un "tu
personal" . S-a delimitat sfera nevrozelor existeniale - acelea n care
este mpiedicat realizarea unor potenialiti intime ale nucleului
persoanei.

Autenticitatea
Discutnd problemele persoanei la acest nivel, se pune desigur
- i problema autenticiti. n semnificaia sa cea mai comun, auten
ticitatea echivaleaz cu "a fi tu nsui". Ce sens poate avea acest "fii tu
nsui", pe care Goethe l considera ca un percept moral de baz i pe
care Kretschmer l privea ca pe ideea cluzitoare a oricrei
psihoterapii fine?*
* Pentru E. Minkowski, punctul de vedere antropologic este, n esen, cel care pune
accentul pe comunicarea interpersonal (psihologie "la persoana a 2-a").

58

Andrei Athaaasiu

n medicina contemporan, vastul capitol al nevrozelor este


adesea piivit ca manifestnd o criz a autenticitii omeneti; nevro
zele ar fi exteriorizri ale neautenticittii. n nevroz, absenta
identitii cu sine nsusi se manifest ca boal, dar de manier
neautentic pe care o poart cu sine: dram a interioritii (St.
Blnescu). Incapabil de a-i furi o adevrat identitate, n goan
dup o identitate imaginar, pe care nu o poate dobndi, nevroticul
este n conflict cu sine nsui i cu cei din jur. Semnificaia antropo
logic a nevrozei este (dup acest autor) legat de "posibilitatea
omului de a se afla ntr-o situaie duplicitar". Este evident, aici,
extinderea asupra ntregii lumi a nevrozelor, a unor caracteristici ale
isteriei. nc Charcot numea isteria "marea simulatoare". Simulatia,
reaua-credin, minciuna, histrionismul, arlatania se nvecineaz, pe
plan contient sau incontient, cu isteria. Desigur, nu atacm aici
capitole speciale de neuropsihiatrie - dar nevrozele nu se repercuta
numai direct asupra funcionrii organelor, ci influeneaz orice
interaciune medic-pacient, ca i atitudinea bolnavului fa de propria
boal. Este primul motiv pentru care problema ne reine atenia.
Al doilea motiv ine de semnificaia general antropologic a
isteriei. Comportamentul nostru este prescris, n cea mai mare parte,
de programe sociale. "Enculturaia" este o nsuire (o nvare) de
programe. Tot att de bine s-ar putea spune c "jucm" nite "roluri".
Dup Guilford, persoana este actor (ansamblu de nsuiri), masc
(aparen), rol i performan.
. Se pune deci ntrebarea n ce msur bolnavul, este "liber s fie
autentic". Unii psihiatri vorbesc i azi despre "boli ale trupului care
stnjenesc sufletul". IarV. Frankl consider (ceea ce e discutabil) c
partea "spiritual" a persoanei rmne nealterat chiar n psihoze. n
orice caz este necesar ntotdeauna s explorm gradul de libertate
rmas n bolnav.

Tratat de psihologie medical

59

Persoana ca sistem deschis


Punctul de vedere pozitivist vede n persoan o fiin reactiv,
mai mult dect una activ (de unde utilizarea a numeroi termeni cu
prefixul re- : reflex, reacie, retenie, rspuns). Acest punct de vedere
este influenat de fizicafism sau naturalism; viziunea este fragmentar,
n fond "impersonal". Pentru psihanaliti, omul este un reactor
cvasimecanic dominat de trei fore tiranice: id, mediu, super ego. Dar
omul este i intenie (de unde necesitatea termenilor cu prefixul pro- :
program, promisiune, proaciune, proiect). Punctul de vedere perso
nalistei. Stern, E. Brightman, A. Bertocci, M. B. Arnold, C. Murphy)
pune pe primul plan noiunile de funcie, adaptare, uz. Accentul se
pune mai puin pe "a fi" dect pe "a deveni". Perspectiva este motivaional. n afar de adaptare, omul urmrete i auto-actualizarea
(Goldstein). El nu este o creatur riguros homeostatic, ci i un om
mnat de "dezechilibre" i de neliniti creatoare. Perspectiva biologic
este, de fapt, aceea care vede n persoan structuri adaptive de diferite
niveluri, mediul ambiant fiind o surs de gratificare, dar i de pri
mejdii, ns omul poate "comite" i poate risca n numele unui ideal,
n perspectiv, omul "se afl n lume" ca o fiin nelinitit, eventual
alienat, n criz - n raport cu datele fundamentale ale morii, sensului
i culpabilitii (Kierkegaard, Heidegger, Jaspers, Sartre, Berdiaev,
Marcel, Binswanger, Tillich), in filosofia existenialist se poate vorbi
despre "curajul de a fi", despre alegere, despre responsabilitatea
implicat chiar n decizia de a actualiza unele sau altele dintre
potenialiti (Frankl). Nu exprimarea de sine (sau se7f-actualizarea)
devine suprema caracteristic uman, ci depirea de sine (sau se lftranscendena) n numele unui ideal. Omul este stpnit de "dorina de
sens" poate n mai mare msur dect de "dorina de putere" (despre
care scria Nietzsche). Lupta pentru existen, pentru adaptare, pentru
afirmare - se subordoneaz acestui principiu. Omul este liber- sau,
mai bine zis, parcurge (n procesul su de dezvoltare) n mod
ascendent trepte de libertate. Orice terapie adecvat tinde s-i creasc
libertatea de decizie. Este interesant de menionat c n psihologia
indian se definesc patru stadii evolutive, coinciznd pn la un punct

Andrei Athanasiu

60

cu etape ale vieii: ele sunt dominate de dorina de plcere, de cea de


succes, de tendina la ndoial si libertate, n sfrsit de dorina de
"nelegere", de "prindere" a sensurilor.
Dup Allport, personalitatea nu este numai structur, ci i lips
de structur; este funcionare, dar i malfimcionare - manifest grade
diferite de ordine i dezordine. ns, n orice caz, este un complex de
elemente n interaciune mutual - ceea ce definete un sistem.
Ca sistem deschis, personalitatea are:
1. Intrri (input-uri) i ieiri (ouUpuf-uri). Acesta este aspectul
subliniat de teoriile fiziologice i de teoria stimul-rspuns.
2. Stri staionare {steady states): energia influenelor externe nu
distruge forma i ordinea intern. Acesta este aspectul sublimat de
teoriile care pun accentul pe nevoi. Asemenea teorii scot n eviden
stabilitatea mai curnd dect "creterea" (dezvoltarea); reducerea
nesiguranei mai curnd dect capacitatea de creaie; aspectul a fi mai
curnd dect aspectul a deveni n aceste stri, abordarea este de tip
biologic.
3. O cretere a ordinei n timp, o cretere a complexitii i
diferenierii, eventual n ciuda echilibrului. Aspectul este evideniat de
teoriile dinamice, care au n obiectiv auto-actualizarea (K. Goldstein,
Maslow), autonomia funcional i evoluia motivelor (Allport),
primatul comportamentului (Woodworth). Scopul activitii s-ar afla nu n scderea tensiunilor, ci n recen trarea lor.
4. O interaciune intens cu mediul, de tip "tranzacional"
(aadar, exist sisteme inter- i suprapersonale).
Psihologia persoanei trebuie s fie totodat nomotedc (folosind
elemente i explicaii cauzale, legi cuprinztoare sau universale - ca
n tiinele naturii) i idiografic (folosind concepte i metode ale
tiinelor mental-culturale, aplicabile faptelor individuale - n special
"nelegerea" i cercetarea structurii)*. Individualitatea sistemului
persoan nu este un "reziduu" ireductibil de legi generale; persoana
exist ca unic sistem "idiomatic" i care este o structur legic n i
pentru sine. S. Rosenzweig (1951) a propus termenul de idiodiaamic
9

' Termenii au fost folosii de W. Windelband (1904).

61
Tratat d e psihologie m edicala

pentru dinamic proprie unui individ. n timp ce psihologia general


cunoate norme universale, iar tiinele socio-culturale folosesc norme
de grup, psihologia persoanei ine seama de normele personale
(idiosincratice) (Kluckhohn). Psihologia "clinic", ce are de-a face cu
indivizi (cu fiecare n parte), are desigur o poziie idiografic - ca i
medicina persoanei de altfel.
Dar aceast problem merit o dezvoltare aparte.
*
O realitate asupra creia este necesar s insistm este urm
toarea: n multe cazuri, reacia "personalitii" domin mecanismele
fiziologice elementare, influena direct (nemijlocit) putnd fi anulat
de o reacie indirect, mijlocit, de sens contrar. n Psihologia
individual, Alfred Adler a analizat, pornind de la experiena sa de
oftalmolog consultant, situaia de supracompensare a defectelor fizice
prin tensiune psihologic sau prin exerciiu (fundamentat pe dorina
de a nvinge complexele de inferioritate). Astfel, bolnavii cu mici
defecte ale aparatului vizual pot vedea mai bine dect oamenii
normali; Demostene a devenit un mare orator pentru c a fost blbit.
Unele cercetri de psihofiziologia muncii duc la concluzii similare.
Astfel, n cercetri privind randamentul muncii n echip la diferite
grade de iluminare a atelierului, s-au constatat rezultate suprinztoare:
randamentul putea crete (n loc s scad) slbind iluminarea pn n
zone "-nefiziologice, deoarece muncitorii se simeau studiai, "li se
ddea importan".

Individualitate i individualizare
Un postulat al psihologiei medicale (sau al medicinii psiho
logice) este importana individualitii i a individualizrii. Dictonul
"nu exist boli, ci bolnavi" ar trebui formulat, mai corect, n modul
urmtor: nu exist boli n afara bolnavilor (cu particularitile lor
individuale) care sufer purtndu-le; hotrtoare pentru succesul

62

Andrei Athanasiu

terapeutic este, uneori, combaterea bolii, alteori modificarea particula


ritilor (reactive) individuale. Din punctul de vedere al psihologiei
medicale, aceste particulariti reactive nu sunt numai somatice
(organismice), ci sunt i ale persoanei.
Cum se constituie acest specific individual? Desigur - ca n
orice problem biologic - avem de luat n considerare factori eredi
tari ("genetici") i factori de mediu ambiant (environmentali). Ca n
orice problem antropologic, prin mediu trebuie s nelegem mediul
fizic, mediul biotic (alctuit din animalele, plantele, bacteriile, viru
surile cu care interacionm) i mediul cultural-social. Fiecare dintre
factorii de mediu are o influent dinamic si dinamizatoare, n fimctie
de receptivitatea individului, de "labilitatea" perioadei de dezvoltare,
de evoluia sau de involuia n care se gsete. n etiologia unor cazuri
de nevroz joac un rol mult mai important traumele copilriei dect
cele ale vrstei adulte. Factorii de mediu intervin, de cele mai multe
ori, prin mijlocirea unei experiene de via. Se poate spune, n
generai, c importana relativ a factorilor experieniafi (fa de cei
nnscui, congenitali, ereditari) n determinarea unei reacii somatice
sau de comportament este cu att mai mare cu ct animalul este situat
pe o treapt mai evoluat a filogenezei. La om, factorul experiential
este esenial n formarea personalitii*. Avnd "sfere ncruciate" cu
factorul ereditar i cu factorii de mediu, factorul boal constituie - n
multe cazuri - unul dintre determinanii nsemnai ai personalitii.
n legtur cu aceast problem, vom spune cteva cuvinte
despre vechea noiune a terenului individual.

Terenul individual
Noiunea de "teren" are o nsemntate att de mare n medicin,
nct CI. Parhon a preconizat (1948) constituirea unei tiine
terenului (edafologia) ca baz a patologiei generale. n cursul
vremurilor, cuvntul "teren" a avut cel puin cinci accepii principale:

Reflexele condiionate i imunitatea


dualizare" prin factori experieniali.

dobndit sunt

dou

mecanisme

de

"indivi

T ratat de psihologie m edical

63

1. O accepie vag, metaforic: prin calitatea sa, "terenul" pe


care cad seminele permite unora dintre ele s ncoleasc ("teren
propice"), iar altora nu (teren "sterp"). Bineneles c ceea ce poate
crete pe un teren poate fi i o buruian, nu numai o plant util sau o
floare.
2. O accepie legat de aspectul etiologic. Bolile endogene sunt
expresia unui "teren morbid". n bolile contagioase (microbiene, para
zitare, virotice), "terenul" este considerat ca o cauz ajuttoare
(Pasteur l interpretase, iniial, ca pe un teren pasiv, aproape ca pe un
mediu favorabil de cultur microbian). Ulterior, studiind imunitatea
dobndit, terenului i s-au atribuit mai ales caliti active, adic
reactive, mai precis - de ripost. Unele boli alergice sau idiosincrazii
la medicamente sunt manifestri ale unui "teren" deosebit, aberant.
3. O accepie legat de aspectul patogenic. De la un individ la
altul exist diferene n ce privete calitatea i eficacitatea meca
nismelor de aprare ale organismului (i rezistena organelor, esutu
rilor i sistemelor funcionale) la aciunea agenilor patogeni. Uurina
cu care o excitaie morbid, sau chiar o leziune morbid, se propag
n organism depinde de ereditate, de antecedentele fiziologice i pato
logice etc. Elementele de "teren" cu caracter de permanen i alc
tuind structura ntregului se numesc constituionale.
4. O accepie legat de fizionomia bolii (aspectul patoplastic).
La persoane (organisme) diferite, manifestrile clinice ale unui proces
patologic (simptome, semne, evoluie, complicaii etc.) nu sunt
identice. Este de menionat faptul c termenul de patoplastie a fost
propus (Bimbaum) n sfera psihopatologiei.
5. O accepie legat de prognostic. n sensul acesta larg, proble
matica "terenului" se confund cu problematica reactivitii biologice
i psihologice; ea se ocup, n bun parte, cu problematica relaiilor
"cauz-efect". n aceast problematic avem de luat n considerare cel
puin trei aspecte fundamentale:
A.
Aspectul cantitativ. Stimuli (sau noxe) de aceeai intensitate
pot provoca efecte de intensiti diferite, dup teren (i invers): exist
o "mprtiere statistic" a efectelor individuale.

64

Andrei Athanasiu

.
Aspectul calitativ. Rspunsurile sunt "specifice" n do
situaii extreme:
a) cnd sunt reflectorii pentru natura i pentru intensitatea cauzei
(alospecificitate sau exospecificitate). De exemplu, putem recunoate
o boal (i agentul ei patogen) pe baza simptomatologiei;
b) cnd exprim numai particularitile "terenului": rspunsuri
monotone, standard, stereotipe - conforme cu structura i cu
funcionalitatea sistemului viu (idiospecificitate sau endospecificitate).
Percepia este alospecific, n timp ce iluzia (i, mai ales, halucinaia)
sunt idiospecifice. Anafilaxia are o simptomatologie idiospecific, n
timp ce anticorpii sunt alospecifici.
C.
Aspectul temporal: efectul poate urma imediat cauzei s
poate fi prelungit n timp; n alte cazuri, reaciile pot fi amnate sau
chiar suspendate.
Idiospecificitatea poate mbrca aspectele extreme ale reaciei
"tot sau nimic" i ale reaciei paradoxale.
Dup cum se tie, unul dintre factorii de "individualizare" este
nsi experiena de via a individului. Reflexele condiionate, de
pild, stabilesc o nou legtur (dar o legtur temporar) ntre un
agent exterior (care, pn la un moment dat, putea s fie indiferent) i
un efect (care poate fi un efect visceral, sau unul psihologic); aceast
legtur este explicabil prin istoria individului. Faptul c - n multe
cazuri - condiiile cele mai importante de desfurare a procesului
sunt cele care tin de "teren", nu este ns suficient meditat. Tratamentul - n aceste cazuri - nu poate fi numai etiotrop, ci - n primul
rnd - personotrop.

Personalitatea n perspectiv sisemic


Ultimul deceniu a fost unul de mare popularitate a viziunii
sistemice. Pornit de la consideraii de termodinamic biologic (L. v.
Bertalanffy), teoria general a sistemelor (sau a "sistemelor generale")
a fuzionat repede cu cibernetica. Abordarea sistemic este "abstract"
- avnd taxonomia (sau tipologia sa) proprie: sistem nchis/deschis,

Tratat de psihologie medical

65

continuu/discret, substanial/energetic/informaional etc. Din punct de


vedere al sistematicii biologice, omul este un vertebrat, mamifer,
primat etc. Din punct de vedere sistemic (al unei "antropologii
abstracte"), omul este un sistem integral, heterogen, anizotrop, geo
metric, deschis, substanial, compartimentat, energetic, cu autoreglare,
cu retroaciuni, informaional, cibernetic, reactiv, ierarhizat, oscilator,
neliniar, automat, dinamic, evolutiv, antieutropic. Fiecare dintre aceste
20 de caracterizri, explicitat, are, la rndul ei, "implicaii expli
cative". Ele definesc omul pe latur antropologic, dar cele mai multe
dintre ele caracterizeaz i psihicul uman: omul este un sistem
autoizomorf. Accentul se va pune pe caracteristicile informaionale:
lumea semnalelor se prelungete n lumea semnelor i a simbolurilor
(omul cu sistem semiotic). Comportamentul reactiv se prelungete
ntr-un joc strategic. Apar dimensiunile semantice. "Circuitul de
reacie" al contiinei este premisa unei autoreglri i autocontrolri de
ranguri tot mai nalte; n acest sens, omul este un sistem cu autodepiri virtuale repetabile (sistem transGnif).
Se poate insista asupra a trei note omeneti: 1) antientropia
(sistemul se organizeaz psihofizic i organizeaz ambiana, cheltuind
energie; n felul acesta genereaz - ca orice sistem viu - insule de
ordine i de neentropie ntr-un flux de entropie crescnd);
2) caracterul su antialeator (care compenseaz ntmplrile i perurbaiile. prin jocuri strategice care consum puin energie dar folpsesc
mult informaie); 3) autocinetismul (Malia). Omul antientropic ine
de dotarea sa cu voin; cel antialeator este omul inteligent; cel
autocinetic este omul cu iniiativ, autoconducere, autoperfecionare.

Factorii psihici n dinamica


sntii i a bolii (I)
Terminologie
n teoria medicinii (ca i n alte ramuri teoretice ale tiinelor),
terminologia nu este unitar, iar sensul folosirii diferiilor termeni
variaz dup autor. Pentru a evita unele confuzii i a uura recepionarea textului care urmeaz, credem nimerit s precizm care este
nelesul pe care-1 vom da ctorva noiuni de circulaie n medicin.
Nu ne vom opri mai mult asupra cuvintelor "sntate" i
"boal", care vor face obiectul unor discuii ulterioare. n schimb,
vom aminti cuvintele care se refer la trecerea de la starea de sntate
Ia cea de boal, i invers.
"Boal" (morbus) nu este un concept univoc. K. Rothschuh
propune s numim pathos, "boala" n sensul n care o privete
patologia (tiina despre procese i leziuni morbide), adic deviaia
obiectivabil de la norm. Pentru "boala" luat n sens clinic, ter
menul de larg circulaie este cel de nosos. n sens "personalist",
incluznd deci i aspectul subiectiv al bolnavului (dar i atitudinea sa
fa de propria stare), boala se poate numi aegritudo. Hipocrate
observ c "la tot ceea ce supr, i se spune boal"; Rothschuh leag
noiunea de boal de nevoia de a primi ajutor. Din punctul de vedere
al bolnavului, aceast nevoie are o ntemeiere mai ales subiectiv;
ajutorul medical nu este justificat la orice apel al pacientului. Pacientul
este cel care sufer (patiens).
"Sntatea" este privit, de ctre patolog, ca o stare de inte
gritate; de ctre clinician, ca o lips de simptome; de ctre bolnav, ca
o stare de bien-Stre (valetudo). Sntatea - a scris P. Vale'ry - este

Tratat de psihologie medical

67

starea n care funciile necesare se ndeplinesc "insensibil sau cu


plcere". Intrarea i ieirea din starea de boal poate fi privit, din
aceste trei puncte de vedere, sub forma a trei serii stadiale:
1. integritas - predispoziie - pathos - reorganizare;
2. lips de simptome - prodrome - nosos - sanatio;
3. valetudo - indispoziie - aegritudo - reconvalescen.
Capacitatea de a ne mbolnvi este patibilitatea. Cauzele bolii
nseamn etiologia sau patokineza. Patogeneza se refer la difuziunea
intra-organismic a procesului perturbat sau perturbant (ea reprezint
o sum de procese cauzale, dintre care unele au funcii regulative).
Patoplastia se refer la particularitile individuale de manifestare a
bolii. Procesele organismice care se opun bolii sunt procese anti
patice. Dac sunt eficiente, ele duc la vindecare, la higiogenez
(sntatea se mai numete i sfare higid).
Sanogenez este un termen care vizeaz ntrirea, "augmen
tarea" sntii. Profilaxia vizeaz evitarea mbolnvirilor sau a desf
urrii grave a bolii sau a complicaiilor unei stri morbide.
Cnd spunem c factorii psihici ai pacientului (i ai medicului)
"intervin" n dinamica sntii i a bolii, ne gndim, firete, la altceva
dect la reflectarea pasiv a bohi n contiin (reflectarea se refer la
"seria treia" stadial de mai sus). Ne gndim la intervenia n
sanogenez, patokineza, patogeneza, patoplastie, higiogenez. i ne
gndim, de asemenea, la mai mult dect la luarea unor msuri de
igien, profilactice - i la mai mult dect la greeli de comportament
generatoare de mbolnviri sau de agravrri.
Ce nsemneaz "factor"? Acest cuvnt l vom folosi ntr-un sens
empiric, pragmatic. "Factor" va fi, de exemplu, o emoie unic
puternic - n particular, emoia negativ (trauma psihic) - dar i
conflictul de durat, contient (drama), sau complexul incontient sau
pasiunea (Riese) - i chiar "sentimentele intelectuale" ca i atitudinea
bolnavului fat de boal.
O medicin care ine seama de factorii psihici, ine seama,
implicit, de factorii sociali, culturali, axiologici (inclusiv morali) etc.
Psihicul uman are o semnificaie si o funcionalitate mult mai
complex dect psihicul animal. Dup accentul care s-a pus pe unul

68

Andrei Athanasiu

sau altul dintre aspectele vieii psihice umane, aceste orientri ale
medicinii s-au institulat fie "medicin psihosomatic, fie "medicin
antropologic", fie "sociofiziologie" sau "sociosomatic".
Stabilirea corelaiilor semnificative ntre factorii psihici i cei
patologici este o prim etap a cercetrii. O alt etap este aceea n
care se cerceteaz mecanismele de la baza acestor corelaii. Cercetarea mecanismelor infrastructurale ale vieii psihice este de resortul
fiziologiei, n special de resortul neurofiziologiei i al neuroendocrinologiei. Pe aceast linie se nscriu cercetrile exprimate cel mai
pregnant de ctre curentul medicinii corticoviscerale.

Viata
> afectiv
Interesul psihologiei pentru viaa afectiv este mereu n cretere,
de la sfritul secolului al XlX-lea, ca reacie la psihologia intelectualist, ca ecou al viziunii romantice despre om, ca expresie a influ
enelor exercitate de sistemele filosofice ale lui Schopenhauer,
Nietzsche, Ed. Hartmann, dar i ca rezultat al preocuprilor neuro
logice i psihiatrice ale timpului (privind isteria, psihozele endogene).
O etap de cea mai mare importana pentru dezvoltarea "psihopato
logiei afective" o marcheaz psihanaliza lui S. Freud.
Pentru scopurile lucrrii de fa ne intereseaz n primul rnd
semnificaia biologic i semnificaia pentru individ a emoiilor i, n
al doilea rnd, mecanismele fiziologice ale emoiilor. Aceast cunoa
tere ne-ar da posibilitatea de a nelege rolul i intervenia lor n dina
mica sntii i a bolii, de a stpni i a folosi viaa afectiv n cadrul
activitii profilactice i terapeutice etc. Subtilitile psihologice ale
problemelor pot fi gsite n tratatele i monografiile de specialitate.
Dup K. Lewin, strile afective apar ca expresii ale unor fore de
echilibru ntr-un "cmp psihic". M. Scheler a accentuat asupra ideii c
ele posed neles timetic - legat de interesele biologice ale orga
nismului. Sentimentele sunt subiective nu pentru c sunt expresii ale
eului, ci pentru c sunt inerente intereselor organismului. i P. Janet
vedea n afecte factori interni de reglare ai conduitei; dar important

Tratat de psihologie medical

69

este s se realizeze valoarea adecvat, adaptativ a acestei reglri.


Ideea foarte rspndit n coala psihologic francez, dup care
emoia este mai ales dezadaptare, o dezorganizare (deoarece poate
pune persoana n stare de inadecvare, de ex. "tracul") este insuficient
gndit: nu ine seama de intensitatea emoiei, nu ine seama de faptul
c unele dezorganizri sunt utile n calitatea lor de pregtire a
restructurrilor n vederea unei noi etape adaptative (V. Pavelcu). Mai
precis, emoia poate fi caracterizat ca o reacie adaptativ la
evenimente din viaa individului i - pe plan uman - ca o reacie a
persoanei n raport mai ales cu factori din mediul social, cu referin
la dezvoltarea armonioas a persoanei (i nu numai la homeostazie).
Interpretarea contemporan a emoiilor este holistic (reacie a ntregii
persoane) i biosociologic.
Organismul animalelor superioare are capacitatea unei estimri
globale a situaiilor n vederea unor reacii globale - i c din aceast
funcie estimativ face parte i viaa afectiv (Magda . Arnold).
Viaa afectiv exprim astfel, n mod pregnant, conexiunea dintre
funciile de cunoatere si cele de intervenie activ n mediu . Emoia
"precede" sau "genereaz", "intensific" un impuls spre aciune. n
cazul unei reacii amnate (cum sunt reaciile caracteristice pentru om,
dup M. Ralea), emoia determin o preocupare atent cu situaia.
Elaborarea informaiei actuale se face cu ajutorul datelor memoriale,
premis a activitii imaginative. Imaginaia construiete "modele"
interioare ale aciunilor sau ale evenimentelor posibile, asupra crora
opereaz instanele critice. Atitudinea noastr fa de ele este, de
asemenea, sprijinit pe afect. Mai reacionm afectiv i la "coninutul
contiinei noastre". Prin cumulare i repetiie, acest pattern afectiv
poate crea un pattern de reactivitate afectiv i o modificare de
temperament.
n cele ce urmeaz vom trece n revist cteva probleme impor
tante pentru psihologia medicinii.*
9

* "Cunoaterea afectiv" nu este o contradicie n termeni: Pascal vorbea despre "Ies raisons
du coeur que Ia raison ne connai pas; Lipps - despre cunoaterea "empatic", intuitiv
(Einftihlung); H. Bergson - despre intuiia legat de instinct i de emoie.

70

An drei Athanasiu

1. Diferenierea ntre impresiile somestezice i emoiile de


nsoire (M. Arnold). Primele reacii (i cele elementare) la impresiile
somestezice sunt simmintele specifice de plcere sau (mai frecvent?)
de durere. Cnd spunem "plcut, neplcut" (nu: "dureros") ne referim
Sa reacii afective, la impresii senzitivo-senzoriale de orice natur;
suferin nsemneaz sesizarea durerii, a izvorului ei i a primejdiei
implicate.
2. Oare orice emoie este adaptativ? Exist o deosebire ntre
emoia de fric, care ne "ndeamn" la fuga de pericol - i ntre
tensiunea anxioas, n care agitaia este semnul tatonrii dup o
soluie n prezena primejdiei. Emoia este un simplu semnal de
perturbare a echilibrului; mecanismele puse n joc pot s inteasc
restabilirea homeostaziei sau alte soluii adaptative nehomeostatice
(cum ar fi fuga). Invers, nu orice reacie homeostatic este adaptativ.
"Finalitatea" organismului despre care au vorbit att de mult teologii,
"nelepciunea" sa (the wisdom) ludat de W. B. Cannon sunt rezul
tatul fericit (frecvent ntlnit n starea de sntate i n condiii normale
de mediu) al unor mecanisme oarbe. n situaii anormale i n stare
patologic, unele mecanisme homeostatice sunt rspunztoare de
amplificarea tulburrilor, de agravarea lor, de trecerea lor n faz
iezional - prin mecanismele cercului vicios. Dup cum a artat
M. Ross Ashby, sistemul viu este ultrastabil: el i poate schimba
"programul" reaciilor, dac acestea nu duc la rezultatul favorabil.
Organismul este, de aceea, un sistem de reacii "ealonate". Att timp
ct este pstrat capacitatea de ncercare a soluiilor "de rezerv",
reaciile organismului i pstreaz finalitatea autoconservativ
(teleonomia). Schematizarea procesului de adaptare fiziologic sau
psihofiziologic pe care o propunem este urmtoarea:
reacie
homeostatic

insuficient
cerc vicios i
reacie nehomeostatic

epuizare
adaptare prin rezisten
supunere

Tratat de psihologie medical

71

Am adugat modalitatea "supunerii" (Laborit), ca singura


eficace (eventual!), atunci cnd exist o disproporie ntre forele
nocive i sistemul viu. . P. Pavlov vorbea, n cazuri similare, despre
"inhibiie de protecie".
Intensitatea emoiei este un factor de care depinde eficiena sa
biologic. Emoia puternic este o "emoie-oc", care deregleaz com
portamentul, l face incoordonat sau l inhib.
Dac modificrile somatice, concomitente emoiilor moderate au
un rol adaptativ pe plan fiziologic (pregtind un comportament
adecvat), ce finalitate le-am putea gsi n cadrul unor interaciuni pur
psihice?
Pe plan uman, rolul emoiilor neplcute (sau negative) nu se
mrginete la sectorul adaptrii fa de factorii mediului fizic sau
biologic. Dinamizarea activitii mentale este, aici, mai important
dect dinamizarea activitii fizice i dect pregtirea somatic pentru
agresiune i lupt corp-la-corp. Afectivitatea, la om, nu are numai o
funcie biologic, ci i una psihologic i chiar una "spiritual".
Emoiile "negative" pot juca, de exemplu, rolul de "gardieni ai se lfideal-uM" (M. Arnold).
3.
Mecanismele psihologice specifice umane dau relief i
consisten suferinei, dar alte mecanisme, de ripost, sunt ndreptate
mpotriva suferinei, intind la compensare, la evadare sau la resemnificarea evenimentelor prin schimbarea atitudinii, eventual prin
acceptarea compromisurilor. S. Freud a analizat unele consecine
patogene ale deficienei mecanismelor de evadare din suferin - n
particular, acelea generate de incapacitatea de detaare i de reataare
a libidoului. Tot el (i Ana Freud) au elaborat teoria refulrii, a protectiunii si a altor mecanisme subconstiente de aprare "fat de noi
nine". F. Baumgarten a adus contribuii n acelai sector, innd
seama de mecanismele contiente, iar Y. Frankl a insistat asupra
mecanismelor de nivel suprem: mecanisme spirituale, constnd n
"distanarea" fa de eul suferind (de exemplu, prin filosofie sau
umor) i n cutarea unor sensuri i valori legate chiar de suferin.
Exist, aadar, o lichidare "orizontal" a suferinei, prin riposte care se
petrec pe acelai plan - i o lichidare "vertical", prin instane
superioare (de control), ale personalitii.

72

Andrei Atlianasiu

4.
Capacitatea de "dedublare" psihologic i spiritual a omului
d ocazie la o dubl orientare a vectorului afectiv: spre alii (adic
spre lumea dinafar - orientare xenotrop) i spre sine (orientare
autotrop). Tendinele de agresiune pot fi tendine heteroagresive
(aloplastice) sau tendine autoagresive (autoplastice). Totodat i
"sursa" afectului poate fi exterioar sau interioar. Exist anxieti
care sunt generate de situaii obiective i altele care sunt generate de
refulri. Este uor de admis c mnia agresiv are o valoare biologic
mai aproape de adecvare dect autoagresiunea. n schimb, autoblamajul poate avea o nsemnat valoare spiritual.

Concomitente endocrine ale strilor afective


Cercetarea concomitentelor fiziologice ale strilor afective s-a
ndreptat sistematic spre sectorul umoral i endocrin.
nc din 1924, Allport a ncercat un paralelism ntre "antago
nismul" simpatic-parasimpatic i bipolaritatea neplcere-plcere fundamental pentru discriminarea afectiv. Dup aceast schem,
emoiile neplcute (durere, fric, mnie) s-ar nsoi de o excitaie a
simpaticului, iar cele plcute - de o excitaie a parasimpaticului.
Aceast opoziie poate fi apropiat i de caracterizarea semnificaiei
biologice generale a orientrii simpaticotone ("ergotrop", dup Hess,
catabolizant i furniznd astfel energie) i a orientrii vagotone
("trofotrop", anabolizant - orientare de cruare i de refacere). Ceea
ce genereaz o emoie plcut ar favoriza astfel desfurarea optimal
a vieii organismului.
D. Danielopolu a fcut mai demult precizarea c antagonismul
neurovegetativ este interstimulent. Cu alte cuvinte, excitarea simpa
ticului antreneaz o cretere a tonusului parasimpatic (i reciproc),
rezultnd astfel o amfotonie. Stimularea sistemului antagonist este
necesar din consideraii de echilibru funcional. Ea poate fi privit i
ca o ripost intraorganismic.
W. B. Cannon a susinut (ntemeiat pe experiene) c reaciile
simpaticotone sunt utile pentru "ieirea" animalelor din situaii ame-

Tratat de psihologie medical

7.3

nintoare, neobinuite. Activarea simpaticului este favorabil pre


gtirii organismului pentru fug sau pentru lupt. Simpaticul i
sistemul endocrin adrenergic ar fi aparate de emergen, folosite n
mprejurri primejdioase de scurt durat (reacii de urgen).
Dup cum se tie, H. Selye a elaborat concepia "sindromului
general de adaptare": reaciile organismelor supuse la o mare varietate
de noxe brutale (stress) au un mare coeficient de nespecificitate
(idiospecificitate); axa acestor reacii este construit de activarea
secreiei hipofizare de ACTH, cu hipersecreie consecutiv de
hormoni corticosuprarenali.
S.
A. Corson a observat, la cini (1956), c stress-ul "psiholo
gic" (stimuH nociceptivi) poate provoca dou tipuri de rspunsuri
endocrine. La unele animale, la repetarea stress-ului "psihologic", se
obine o eliberare marcat i persistent de vasopresin (hormon
antidiuretic, ADH), mpreun cu predominarea factorilor colinergici
(ai sistemului trofotropic, dup terminologia lui Hess). La altele eliberarea de vasopresin este absent sau efemer: sunt animalele cu
predominen simpatoadrenergic. Este ceea ce numim tipospecificitate,
.
Cercetrile care au studiat concomitentele endocrine ale strilor
emoionale nu sunt numeroase. Tentativele de a gsi "formula endo
crin specific" fiecrei specii de emoie uman s-au lovit de difi
culti metodologice i terminologice. Se ntlnete frecvent, n lite
ratur, confuzia ntre team si fric, ntre anxietate si starea de
tensiune, ntre anxietate i angoas etc. Nu s-a inut seama ntotdea
una de factorii intensitate i timp. Este de ateptat ca n strile emotive
foarte intense sau n cele care au durat apreciabil, s apar riposte
intraorganismice; acestea ajung pe primul plan, dominnd scena. O
reacie colinergic poate fi mascat prin simptome adrenergice sau
invers. Considernd c emoia este o reacie a organismului la o
"situaie", riposta intraorganismic poate fi privit ca o reacie la
reacie.
n fric, estimarea primejdiei duce la impulsul de a evada sau de
a fugi: pe plan umoral, gsim stimularea hipofizei anterioare i

74

Andrei Athanasiu

secreia hormonilor corticosuprarenali - de asemenea o activare


adrenergic, similar (pn la un punct) celeia din frig. Stimularea
corticosuprarenalelor este o reacie relativ lent (se petrece n curs de
ore); este de presupus, de aceea, c "rolul" ei nu rezid n facilitarea
actului de fug, ci c este o "ripost" necesar restabilirii homeostaziei, dup ce primejdia a trecut. Cnd frica devine cronic,
impulsul spre fug nu mai are ceeai putere; efectul stimulrii
simpatice devine cumulativ, n timp ce descrcarea de CTH se
reduce (form de dezechilibru endocrin patogen?).
Dup M. Arnold, mnia pare s produc efecte organice
asemntoare celor dezlnuite de cldur. Flush-nl mniei puternice
nu se limiteaz la fa. Mucoasa gastric se nroete, se tumefiaz i
devine att de congestionat, nct se pot produce hemoragii (Wolf,
1950). Mnia (i furia) par s imphce, de aceea, o excitaie colinergic. Dar aceste emoii sunt nsoite i de o hipersecreie de
noradrenalin. Pentru c noradrenalina este un slab excitant al
secreiei de ACTH, "riposta" intraorganismic este diferit de cea din
cazul fricii.
Excitaia adrenergic secundar unei stimulri colinergice
produce o senzaie de frig, ca i excitaia adrenergic primar; exci
taia colinergic provoac o senzaie de cldur. Secvena de "una
cald, una rece" se poate ntlni i n cazul sfress-urilor puternice,
complexe (Laborit a vorbit despre "reacia oscilant postagresiv").
Von Euler (1950, 1964), Silverman i Cohen (1960) au
prezentat date care sugereaz o asociere statistic ntre mnie, agresi
une i descrcare de noradrenalin, pe de o parte, i anxietate,
aprehensiune i hipersecreia de adrenalin, pe de alt parte. Mason
(1961), lucrnd pe maimue, a observat creteri n nivelul plasmatic al
17-hidroxicorticosteroizilor i al noradrenalinei ntr-o mare varietate
de situaii experimentale. Secreia de adrenalin a prut s fie mai
"selectiv", fiind legat de elementele de nesiguran din situaia
experimental.

Tratat de psihologie medical

75

Concomitente nervoase ale strilor afective


Dup teoria lui W. Cannon (1930), pentru a avea experiena
emoiei este necesar talamusul; pentru a exprima emoia este necesar
hipotalamusul posterior i structurile vecine ale trunchiului cerebral.
Cannon admite c emoia este un fenomen de eliberare, de dezinhibare a talamusului. Decorticarea (neocortexului) suprim ns i
posibilitatea de a avea unele emoii; funcionarea scurtcircuitat a
structurilor duce la pseudostri afective exagerate ca expresie.
Lashley (1938) a fcut observaia c leziunile talamice duc la
modificri n intensitatea i n calitatea senzaiilor (ex. durere), nu la
modificri afective. n emoie, talamusul ar fi mai curnd excitat.
Papez (1937, 1939) a vzut n diferii centri corticali numai
staiuni ntr-un lan dinamic complex de releuri. Fluxul impulsurilor
senzoriale de la periferie urmeaz trei ci principale de la talamus la
cortex: una servete percepiile, alta organizarea proceselor de
gndire, nelegere i micare, iar a treia - simmintele i contiina
ca atare. Creierul afectiv cuprinde - dup Papez - circuitul
hipocampus-fomix - corpii mamilari - nucleul talamic anterior i
gyrus ciuguli.
Mac Lean (1949), pe urmele lui Papez, a dezvoltat concepia
"creierului visceral". Structurile care cuprind circuitul emoional sunt
conectate cu sistemul nervos autonom i sunt importante pentru
supravieuire. La animalele inferioare, mirosul este un sim de mare
nsemntate adaptativ; de aceea, "creierul visceral" coincide n mare
msur cu rinencefalul. Rinencefalul are conexiuni strnse si cu viata
instinctiv, mai ales cu cea sexual. Influenat de psihanaliz, Mac
Lean admite c acest creier primitiv servete funciile id-ului; sistemul
hipocamic ar putea prelucra informaia numai ntr-un chip sumar, ar fi
incapabil s analizeze limbajul (cum face neocortexul), dar ar fi
capabil de simbolism non-verbal. Hipocampul ar fi un "creier
animalizat i analfabet" (Mac Lean), dar M. Arnold a criticat
concepia lui Mac Lean, artnd c simoblismul non-verbal implic o
experien psihologic complex, mai complex dect cea a emoiilor
elementare.

76

Andrei Athanasiu

Hebb (1949, 1959) ncerca s gseasc procese nervoase


"echivalente" unor procese psihice. Prototipul ateniei ar fi un anumit
gen de facilitare central. O alt organizare funcional "intrinsec",
specific pentru somn i copilrie, ar consta n hipersincronia activrii
celulelor corticale. Dezorganizarea trectoare ar corespunde tulburrii
emoionale (emoia este vzut deci ca o perturbare adus de stimu
larea senzorial), iar cea cronic ar corespunde nevrozei i psihozei.
Invers, emoiile plcute ar corespunde la secvene de faze de
dezvoltare (organizare, sintez).
Magda Arnold (1960) a propus o schem anatomofiziologic
bazat n mare msur pe o fin analiz introspectiv i fenome
nologic (n aceasta const, de altfel, originalitatea ei metodologic).
Emoia este definit c tendina resimit spre ceva care ne pare bun
(sau plcut, potrivit, dezirabil) sau de a ne deprta de ceva care ne
pare ru (sau neplcut, nepotrivit, indezirabil). Emoia este trit ca o
"tendin de aciune". Dup concepia autoarei, sistemul limbic
mediaz aprecierea de "bun" sau "plcut" (respectiv "ru" sau
"neplcut"), n timp ce hipocampul ar iniia reamintirea - i astfel
impulsul spre o aciune particular.
Un pattern sincronizat de impulsuri din cerebel este predat ctre
talamusul central i lobul frontal. La sosirea impulsurilor n aria
premotorie are loc experiena nevoii de a aciona i ea poate fi
apreciat ca oportun sau inoportun, dac e comparat cu aciuni
precedente rememorate. Mobilizarea general spre aciune are un
acompaniament neurovegetativ, care reprezint asigurarea condiiilor
circulatorii, metabolice etc. Conexiunile piramidale par a media
modificrile autonome necesare pentru aciuni discrete, n timp ce
conexiunile extrapiramidale mediaz modificrile vegetative globale
ale corpului, aa cum sunt i cele ale expresiei emoionale. Pe scurt,
aciunea este mediat de un releu care - de la ariile corticale
senzoriale, ajunge la ariile corticale motorii, via structuri subcorticale.
Efectele iobotomiei prefrontale includ o scdere a entuzias
mului, a interesului general, dar i o pierdere a "atitudinii abstracte" care poate fi conceput ca reprezentnd inabilitatea de a imagina
aciunea potrivit. Reducerea i eliminarea anxietii nsemneaz, mai

Tratat de psihologie medical

77

curnd, suprimarea intensificrii emoiilor prin "adaosul" memoriei la


aprecierea momentan. Orice pericol este judecat numai dup propriul
su merit, iar teama i pierde fora compulsiv care vine din
obinuin.
n ce privete efectele distrugerii nucleilor talamici, M. Arnold
propune urmtoarea interpretare: leziunile nucleului dorsomedian
previn "imaginaia motorie", deci i dorina de a scpa; cele ale
nucleului anterior previn imaginarea aciunilor sub semnul succesului
si al insuccesului deci si frmntarea relativ la ceea ce este mai
bine de fcut; cele ale poriunilor mediale i anterioare ale nucieilor
talamici ventrali, previn reactivarea memoriei motorii. Viaa emo
ional devine plat prin perturbarea capacitii de a retri emoii
trecute. Lipsa de inhibiie ar putea fi explicat prin ntreruperea
fibrelor care merg la girusul cingulat anterior: pacientul rspunde la
oricare impuls, nainte de a-i da seama de oportunitatea rspunsului.
Pacientul lobotomizat este mult mai "sensibil" la dureri minore
(neptur, ciupitur), dei rezist mai bine la durerea visceral
intratabil (de fapt, nu-i poate inhiba impulsul de a "fugi" de durere
sau-de ali stimuli nociceptivi). Cingulectomia i cingulotomia reduc
agitaia neuroticilor obsesivi, influennd comportamentul compulsiv
i ritual, dar nu anxietatea. Agitaia compulsiv se datorete probabil
faptului c neuroticul i privete aciunile ca fiind nesatisfactoare,
imperfecte - i de aceea i le repet mereu.
Aciunea normal are un sfrit; ea este "oprit" n situaii ca:
succes (atingerea intei), surpriz, groaz, relaxare etc. Decizia de a
opri aciunea sau de a nu o face este legat, probabil, tot de
hipocampus.
Dup M. Arnold, unele efecte ale psihomedicamentelor pot fi
interpretate ca rezultate ale tropismului particular pentru anumite zone
ale sistemului estimativ. Tranchilizantele ar facilita circuitul memorial,
normaliznd imaginaia. Cnd domin memoria, aprehensiunea e
redus, dar sunt reduse i impulsurile spre aciune, entuziasmul i
iniiativa. Barbituricele, clorpromazina i reserpina ar reduce ima
ginaia. Meprobamatul ar crete eficiena sistemului estimativ,
reducnd "locul" nesiguranei sau aprehensiunii. Ct despre alcool, el

78

Andrei Athanasiu

ar deprima configuraia de "team", ct i pe cea de "mnie" din


circuitul de aciune, dar ar afecta transmisia colinergic mai mult
dect cea adrenergic, iar transmisia n nervii noradrenalin-senzitivi,
mai mult dect transmisia n cei stimulai de adrenalin. Tensiunea i
resentimentul sunt abolite de ctre alcool, iar anxietatea este numai
redus.
*

Consideraii energetice asupra vieii emoionale se ntnesc n


expunerile psihanalitice. n "modelul" energetic al libido-ului, acesta
este capabil s foloseasc diferite canale de descrcare. Se pare c cu ct crete intensitatea Unui afect, cu att mai labil devine legtura
sa cu structura motorie, permind substituiri n procesul de consu
mare. Sporirea tensiunii afective, modificnd cronaxia nervoas, face
ca destinderea s se poat efectua i prin intermediul altor echipa
mente motorii (V. Pavelcu).

Stri afective complexe


n paginile precedente nu am putut s insistm dect asupra
strilor emoionale elementare, cu referire special la emoiile-oc.
Viaa afectiv este ns foarte bogat, difereniat, nu numai calitativ
pe proflh, ci i pe nivele ale personalitii. ntr-o lucrare introductiv
n problematica psihologic a medicinii, nu ne putem ocupa pe larg
dect de fenomenele care se repercuta curent, evident i direct asupra
sntii bolnavului, de cele care alctuiesc un substrat al legturii sale
cu medicul i (n treact) de cele a cror perturbare constituie un
element de diagnostic.
Emotivitatea este un "fenomen psihosomatic". Ea are un carac
ter reacionai, legat de viaa instinctiv (unii autori vorbesc despre
"viaa instinctivo-afectiv"). Se desfoar sub sSmnul "solidaritii
organopsihice" fiind (E. Minkowski) prototipul reactivitii pe planul
organizrii psihosomatice sau somatopsihice. Hiperemotivitatea este o
stare constituional paranormal, o "diatez temperamental".

Tratat de psihologie medical

79

Sentimentalitatea este altceva dect emotivitatea; ca i aceasta,


poate pctui prin exces; ca i aceasta, este un sector de conflictualitale posibil (pasiuni).
E. Minkowski propune s grupm sub eticheta de afectivitate
(stricto sensu), viaa afectiv legat de interaciunea interpersonal, de
contactul interuman; poate "mai mult uman dect personal". Aici
intr "afeciunea" (nu afectul, dar ceea ce m afecteaz) - i partea
specific a psihologiei "ntlnirii umane", a psihologiei lui "eu-tu (M.
Buber), a "psihologiei n doi" (Wirheit, L. Binswanger). Aceasta este,
n mare msur, viaa intuitivo-afectiv (i nu viaa instinctivoafectiv), legat de cldura "omenescului". Nu se poate vorbi aici de
exces, ci - frecvent - de deficiene; de asemenea, se poate vorbi
despre afectivitate "bun sau rea". Pentru E. Minkowski, acest plan
este cel propriu-zis "antropologic". El observ c exist hiperemotivi
neafectuoi ca i schizoizi (n care acest "contact" e deficitar)
hiperestezici.
n aceeai categorie a vieii afective se integreaz i capacitatea
de a avea contact natural, direct, spontan - cu ambiana. "A simi"
(sentir) nsemneaz nu numai a avea simuri i a avea simminte.
Schizofrenicii nregistreaz, tiu, dar le Hpsete acest contact natural;
sintonicii (Bleuler), dimpotriv, "vibreaz n raport cu ambiana. n
sfera aceasta intr anhedonia descris de Ribot. Alienarea schizo
frenic are i un revers: dac ei sunt indifereni i "reci" (dup toate
aparenele), nici afectivitatea lor (uneori exacerbat) nu are ecou n
noi*.
Atitudinea bolnavului fat de evenimente, fat de boal, fat de
sine nsui etc. depinde de ritmul i de mobilitatea afectivitii. Exist
inconsisteni i superficiali; exist adezivi prin bradipsihie i prin
temperament "epileptoid. Aceste atitudini depind, de asemenea, de
maturaia vieii afective: exist arieraii afective i "puerilismul
mental" (Dupre, 1930) - stare care nu ine de "marea psihiatrie".
Exist, n sfrit, alterri ale afectivitii prin epuizare, cum este
anestezia (atonia, amorirea) afectiv a celor care au suferit mai mult
n via, a internailor din lagrele de exterminare etc.
* Psihiatria ne oferii exemple de paradoxale asocieri i disocieri n sectorul
afectivitii: de pild forma dureroas a schizofreniei (prin disociere sau disfimcie)
care poate duce la sinucidere; anestezia dureroas (prin inhibiie) a melancolicilor.

80

Andrei Athanasiu

n ncheiere menionm c am putea considera patra emoii


fundamentale cu corelatele lor mai complexe:
Emoie
9

Fric (spaim,
groaz, teroare)
Mnie
Plsfcere (Bucurie)
Neplcere (chin)

Dispoziie (humeur)
Sentiment
rezultant
nelinite
timiditate, pudoare
enervare
veselie (euforie)
tristete

ur, dorin de
rzbunare
mulumire"
descuraiare

"Instinctul"
Ce nseamn "instinct"? Ce nsemneaz "instinctiv"?
Credem c, pentru folosina psihologiei medicale, cuvntul de
pulsiune (corespunztor englezescului drive i germanului Trieb) are
unele avantaje fa de cuvntul instinct. Prin pulsiune vom nelege,
n textul nostru, o for dinamizatoare, eficace, o "pornire" care pro
duce o serie de acte comportamentale n raport cu o situaie exterioar
sau cu un obiect exterior. Rdcinile pulsiunilor sunt dispoziii
psihosomatice nnscute care fac din anumii factori ai mediului, ele
mente de mare interes i de puternic valoare de influenare. Semni
ficaia acestor excitani externi depinde de starea interioar a organis
mului. Pulsiunile determin acte de comportament ndreptate spre
satisfacerea unor nevoi specifice. *Omul caut mijloace i ci adec
vate pentru satisfacerea acestor nevoi, dar este capabil s decid i
asupra oportunitii lor, avnd - pn la un punct - capacitatea de a le
accepta sau de a li se opune. Prin instincte vom nelege o categorie
de pulsiuni, puse nemijlocit sau mijlocit n serviciul nevoilor biologice
(fiziologice, adic referitoare la organism - dar i referitoare la
specie), care se manifest foarte asemntor la toi indivizii aceleiai
Disciplina psihologic care studiaz (prin anchete) nevoile este cheiologia (Bize, I. M.
Nestor).

Tratat de psihologie medical

81

specii, care sunt adaptate structurii corporale ca i condiiilor particu


lare de existen, care decurg de la sine, la momentul oportun - fr
ca individul s "cunoasc" finalitatea comportamentului su.
Dup unii cercettori contemporani, viaa instinctual a omului
se caracterizeaz prin "acoperirea" ei de ctre activitatea contient,
de ctre nelegere i voin - ceea ce face ca ea s se manifeste, n
stare pur, numai n sectoare foarte limitate (n unele micri
expresive, de exemplu). K. Lorenz vorbete despre om ca despre o
fiin cu "instincte reduse".
Pulsiunile i instinctele cele mai importante din punct de vedere
fiziologic i biologic sunt sub dependena chimismului i biochimismului organismic. Setea i foamea sunt declanate de modificri
(perturbri) osmotice, ionice, glicemice etc. Sexualitatea este legat de
hormonii gonadici. Aceast observaie este foarte preioas pentru
conturarea viziunii contemporane asupra personalitii, viziune care
pune accentul pe bazele sale biochimice (Murphy). Ea ne permite s
nelegem - pe baza aceluiai principiu - apariia unor "pulsiuni"
artificiale, dobndite, cum sunt toxicomaniile (adiciunea).
, Exist o patologie a instinctelor i o patologie generat de desf
urarea'nenatural a vieii instinctive. Importana ultimului capitol a
fost exagerat de freudism.
Dac comportamentul instinctual nu se desfoar mai mult
vreme, se observ coborrea valorii-prag pentru excitanii declana
tori, ca i a exigenei cu privire la specificitatea lor, astfel nct se
poate ajunge la punerea n aciune a lanului de acte prin obiecte surogat. (n cazuri extreme, pulsiunea poate declana comportamente
"n gol", n absena unui excitant exterior sesizabil). O "staz" a
instinctualitii prin nesatisfacere ndelungat se reflect la nivel
organismic printr-o stare general de nelinite, care-i altereaz com
portamentul, mpingndu-1 la manifestri de apeten (cutare). Ase
menea fenomene se ntlnesc att la animale, ct si la om. "Staza"
instinctual poate determina manifestri nevrotice. Spre deosebire ns
de animale, omul are la dispoziie i capacitatea detensionrii pulsiunilor pe calea sublimrii*.
* Sublimarea poate fi privit ca o expresie a plasticitii instinctualitii umane. Omul este
capabil de ample satisfacii substitutive i de satisfacii simbolice.

Andrei Athanasiu

82

nclinrile noastre instinctuale sufer o inhibiie si o dramatizare


sub influena colectivitii, putnd fi adaptate ca atare de individ,
sublimate sau reprimate. Dup H. Roger, prin socializare s-a ajuns:
- de la instinctul de aprare, la arta i tiina rzboiului;
- de la instinctul alimentar - la arta culinar si la stiinta
alimentaiei;
- de la instinctul genezic, la concepiile idealizate ale amorului;
- de Ia instinctul gregar, la organizaiile sociale i la familia
uman;
- de la instinctul de migraie (provenit din cel alimentar), la
cuceriri si colonizri;
- de la instinctul jocului (care e primitiv o plcere muscular), la
jocurile intelectuale i la jocurile de noroc.
Dup cum se vede, instinctualitatea se leag multiplu i pe ne
simite de valorile morale. Consecinele morale ale transformrilor si
ale deviaiilor instinctelor - n sens negativ ("pcate") i n sens
pozitiv (sublimri) s-ar putea sistematiza dup apte pulsiuni funda
mentale:
9

pulsiunile

"pcat"
(viciu)
lcomie

nutriie
activitate (aprare,
joc, curiozitate etc.)
posesivitate
afirmare proprie
sociabilitate

lene
avariie
mndrie
invidie

agresivitate
sexualitate

mnie
desfru

subiimare moral
cumptare
activitate
abnegaie
modestie, umilin
prietenie, iubirea
aproapelui
rbdare, blndee
puritate moral

' Dupi P, Valcry, "Ies sept pechfe captiaux soni Ies siipt couleurs pures du spectre do l'me
du ju s te .,..

Tratat de psihologie medical

83

D espre relexee condiionate


S-a crezut iniial c reflexul condiionat este un reflex nnscut
care a fost condiionat: cu alte cuvinte, condiionarea ar consta n
faptul c, prin asociere cu un semnal S', reacia reflex R ajunge s fie
declanat de S' i nu numai de excitantul (stimulul) S adecvat. S-a
vzut ns c, de fapt, n general reacia obinut prin condiionare
este RVR (diferit de R) dei, de multe ori, diferena este mic (sau
asemnarea este mare). n general, R' cuprinde un complex de
rspunsuri dintre care atenia fiziologului s-a ndreptat spre acele
componente care semnau
cu R.

Faptul c pot fi condiionate uor reflexele care au marcat un


caracter afectiv l-a fcut pe Murphy s admit c, n condiionare, este
vorba de incitarea unui proces de motivare printr-un stimul substitutiv
din cauza stabilirii unei relaii comportamentale ntre stimulul substi
tutiv i cel original. Rspunsul condiionat este un rspuns preparator
sau anticipator al organelor care se pregtesc pentru o reducere a
tensiunii; el este o pulsiune redirecionat sau, n ali termeni, o
redirecionare a motivelor.
Rspunsul condiionat se stinge (extincie) dac stimulul substi
tutiv i pierde valoarea practic de semnalizare. Prin aceasta, condi
ionarea se deosebete de procesul numit (de P. Janet) canalizare i
care const n tendina de repetare a comportamentului care a dus la
satisfacie.
n canalizare, contactul direct are loc cu obiectele care aduc
satisfacie (comportamentul este consumator, dup nomenclatura lui
Sherrington), n timp ce n condiionare, contactul se face cu semna
lele preparatoare.
Condiionarea poate fi configuml, adic rspunsurile sunt la
configuraii (patterns). Evaluarea rapid, neanalizat a unei persoane
sau a unei situaii (care face parte din ceea ce numim intuiie - i care
joac un rol important n psihologia diagnosticului medical i a
interaciunii interumane din medicin) - poate fi datorit unei
condiionri configurale.

Andrei Atlmnasiu

84

Se mai disting: adiena (Hoit), tendina de a persevera n ceea ce


a constituit obiectul unei experiene de via; compulsia de repetiie
(Freud); familiarizarea (Maslow) - tendina de a prefera stimulii care
au fost anterior obiect al experienei; autosusinerea activitilor
(G. W. Allport) prin dobndirea unei autonomii funcionale fa de
sistemele antecedente etc. Dup Woodworth, orice activitate prac
ticat are o tendin intrinsec de a deveni pornire: "orice mecanism
poate deveni o pulsiune".
n neuropsihologia actual, reaciile condiionate se clasific
dup cum urmeaz:
1. Reacii condiionate clasice (pavloviene), cum sunt cea
salivar si alte reacii viscerale;
2. Condiionarea instrumental (Konorski, 1928, Skinner,
1935), cu ntrire pozitiv i ntrire negativ. Termenul "instru
mental" a fost propus de Hilgard i Marquis (1941), n timp ce
Skinner prefer termenul de "operant". n aceeai categorie intr
condiionrile defensive de scpare (echappement, escaping) i de
evitare.
3. Prin legtur temporar se nelege o "asociere", indiferent
dac exist sau nu o reacie (ex. condiionri sensoriale sau
electrocorticale).
*
Sugestibilitatea (care joac un rol important n patologie i n
terapeutic) poate fi definit ca aparinnd rspunsurilor condiionate
motorii la cuvinte i la gesturi. Un ordin care ntlnete ndoial,
antipatie etc. nu este executat. Asemenea "atitudini negativiste"
previn eficacitatea stimulilor condiionai, ca i alte cazuri de
dominan. Sugestibilitatea este mai mare la persoanele mai tinere i
mai puin inteligente (?); ea depinde larg de condiionarea n raport cu
sursele de autoritate.
Rezistena la sugestie ("inversul sugestibilitii") poate fi numit
negativism: apare n aspectele msurabile la copilul de 8-10 luni,
crete pn la 2-3 ani, apoi scade - observndu-se o recrudescen la
pubertate. Copilul dobndete "obiceiuri de a ignora" i procedeaz
adesea sfidnd (prin opoziie cu ceea ce i se cere). n experimentul de

Tratat de psihologie medical

85

condiionare, se observ deseori un grup de subieci care "condi


ioneaz" n direcie greit: rspunznd, de exemplu, prin scderea
fluxului salivar, n condiii n care rspunsul majoritar (i ateptat) este
creterea acestui flux. Negativismul nu este un proces pasiv, ci
ntrirea (reactivarea) acelor configuraii fa de care interferena
exterioar nu poate oferi obstacole; ca i n alte procese de dominan,
stimularea neadecvat produce o intensificare a rspunsului mai
puternic. Trebuie s deosebim rspunsurile negativiste de perso
nalitatea negativist. Negativismul nu este tot una cu ncpnarea
care nsemneaz rezisten aparent nemotivat (altfel dect prin amor
propriu) fa de influenarea exogen a actelor de comportament. El
difer, de asemenea, de perseverarea prin inerie, automatism, preju
decat etc.
Multe reacii organismice i personale decurg sub chipul aso
cierii unui rspuns "imitativ" i al unei riposte "simetrice". Un factor
nociv ntlnete reacii care favorizeaz aciunea sa i riposte care se
opun aproape punct cu punct. Aceast "viziune ipotetic" ar explica
fenomene paradoxale cum ar fi refluxul condiionat patologic, condi
ionarea' efectului medicamentos, unele efecte homeopatice ("cui pe
cui se scoate") etc. Negativismul ar putea fi privit i din acest punct de
vedere.
Polaritatea "sugestibilitate-negativism" poate explica de ce
distribuia statistic a multor rspunsuri n testele de sugestibilitate nu
este "normal" (gaussian). Ori de cte ori situaia nu este imperso
nal, ori de cte ori experimentativul permite agariia unor atitudini de
opoziie fa de sine - se obine o bimodalitate net. Cele dou
moduri exprim compliana extrem i rezistena marcat.
Imitaia este i ea o problem de condiionare; mecanismul ei
pare a fi bazat pe un "rspuns circular" care leag stimulul, rspunsul
i percepia. Imitaia "mecanic" se observ n oboseala extrem i n
unele condiii neurologice (ecolalie, ecopraxie); asemenea "ecouri"
pot fi obinute de hipnotizatori prin grija de a elimina interferenele
exogene. Imitarea deliberat este un proces mai complex, care implic
percepia detaliilor, integrarea micrilor, finalitate* .
* Dup cum se tie, rolul imitaiei n viaa psihologic a fost analizat de Baldwin, iar n cea
social de ctre G. Tarde. Lucrri mai apropiate se datoresc lui P. Guillaume (1955).
Comportarea imitativ este foarte dezvoltat la unele primate (de unde cuvntul
''maimureal) i a avut importana sa n "umanizarea prehominidelor.

86

Andrei Athanasiu

i simpatia, considerat la nivelul ei cel mai primitiv, poate fi


privit ca o manifestare a condiionrii (Humphrey). Dac mi-am ars
mna la o flacr, m ngrozete i vederea altei mini care se apropie
de flacr. Aceste rspunsuri primitive sunt ntrite de atitudinile de
identificare, i inhibate de atitudinile de izolare i ostilitate. Analiza
tipurilor complexe de simpatie necesit apelul la conceptele de
empatie i de participare. Empatie nsemneaz "a te pune n locul
altuia", fie c e vorba de o persoan sau de un lucru. Termenul a fost
creat de ctre esteticieni (Th. Lipps: Einfiihhmg), Este o form a
expansiunii eului (W. James). Identificarea are o mai mare
component de atitudine activ atunci cnd individul i imagineaz
c joac "rolul" altcuiva, sau un anumit rol. Participarea se leag, pe
de o parte, de faza de dezvoltare ontogenetic a personalitii,
caracterizat prin "indisocierea" (ntre eu i non-eu) (Piaget); pe de
alt parte - de gndirea magic.

Factorii psihici n dinamica


sntii i a bolii (li)

Considera tii Istorice


>

Unitatea omului sub cele dou aspecte - psihic i somatic - este


o concepie veche devenit ns nou prin tehnicile de investigare i
prin aplicaiile terapeutice. Muli dintre medicii antichitii afirmau
unitatea somatopsiMc, inclusiv influenele reciproce dintre psihic i
somatic. Astfel, Erasistrate, lund pulsul lui Antiochus i notnd acce
lerarea sa la sosirea Stratomiciei, a descoperit, aa cum spunea Parrot,
c "febra de care acest prin era cuprins, recunotea drept unic cauz
dragostea fr speran pe care frumoasa regin i-o inspirase". Unele
rnduri ale lui Platon indic existena viziunii psihosomatice la
medicii traci.
Dualismul de ntins circulaie n cultura european a ultimelor
milenii este un "dar al grecilor", de mare rsunet, dar i foarte proble
matic ca ntemeiere i ca oportunitate (E. R. Dodols, 1965). Atitudinea
medicilor antichitii n-a fost unitar n aceast privin. Unii
deosebeau boli care sunt numai ale sufletului (psihoze); o idee foarte
rspndit era aceea dup care strile afective intense erau boli sufle
teti. Filozofii antici (i nu numai cei antici!) se considerau ca tera
peui ai sufletului, deseori ntr-o oarecare concuren cu medicii. n
Corpul hipocratic, unitatea corp-sufet este "de la sine neleas",
sectorul sufletesc aparine domeniului de competen i de obligaii al
medicului fr s se dea prevalent somei; boala atinge corpul i
sufletul. n etica stoic (Zenon din Kition, pe la 300 .e.n.) sntatea

88

Andrei Atiianasiu

nu este privit ca un bun adevrat, ci ca un adiaforon, o stare lipsit


de valoare moral. Pe aceast linie s-a ajuns la deprecierea corpului i
la opunerea unei "snti a sufletului" fa de "sntatea corpului"
(sau fa de sntatea pur i simplu, vzut ca un fenomen pur
somatic). Este greu s tim dac folosirea de ctre Asklepiades din
Bitinia (sec. I e.n.) a unor mijloace orientate somatic pentru trata
mentul bolilor psihice nu este, n mare msur, o reaciune fa de
stoicism.
Stoicismul a influenat gndirea lui Areteu (sec. I e.n.). Contrar
concepiei hipocratice i a lui Asklepiades, nclinat s sublimeze linia
somatopsihic a interaciunii (boala mental era privit ca un reflex al
alterrii trupului), Areteu admitea c unele boli grave duc la o
"purificare" a sufletului i la dobndirea, de ctre acesta, a unor capa
citi extraordinare.
Pentru marele Galen, forele sufletului sunt o consecin a
mixturilor umorale, iar sufletul poate fi influenat prin dietetic corpo
ral; rspuns "tipic medical" la dualism, cu accentuarea sensului
somatopsihic.
Cretinismul a dus, n repetate rnduri, la o pierdere de prestigiu
a trupului (i, implicit, a medicinii). Dei Isus Hristos ne este prezentat
nu numai ca un mntuitor al sufletului, ci i ca un vindector al trupu
rilor, vindecnd prin cuvnt - primii apostoli i propagatori, chiar
dintre cei cu pregtire medical (ca evanghelistul Luca) s-au preo
cupat exclusiv de viaa moral. Restabilirea medicinii n cadrul creti
nismului timpuriu pornete de la teza dup care i trupul este o oper
divin i el este conintorul sufletului, deci persistena sa este
"ndreptit". Oricum, "dualismul" este statornicit i el i gsete o
expresie filosofic categoric mai trziu, la Descartes.
Se cunoate dublul efect al filosofiei cartesiene asupra dezvol
trii fiziologiei i medicinii. Aici reinem impulsul dat cercetrilor n
spirit materialist i interpretrilor mecaniciste. Dac Descartes admite
att influene psihosomatice, ct i influene somatopsihice (el
preconiza o ameliorare moral a omului cu ajutorul medicinii), urma
ii si au eliminat, puin cte puin, orice idee a interveniei psihicului
n "mecanismele" fiziologiei i ale bolii. Acesta este spiritul care a

Tratat de psihologie m edical

89

devenit din ce n ce mai puternic odat cu progresele tiinelor


biologice, ale anatomiei i anatomiei patologice, ale fiziologiei i ale
biochimiei; spiritul care a pregtit, de exemplu, succesul interpre
trilor localiciste (patologia de organ, patologia celular).
Ar fi greit ns s credem c n tot acest timp medicina clinic a
uitat de tradiiile hipocratice. Dup cum vom vedea la momentul
oportun, pentru unele boli - cum ar fi cancerul - intervenia factorilor
psihici n etiologie a fost permanent luat n considerare ncepnd din
antichitate. ncepnd de la sfritul secolului al XVIII-lea, aceast idee
a mbrcat o hain materialist n diferitele doctrine nerviste (ca aceea
a lui Brown, a lui Prochaska etc). Mentalitatea medicinii "scientiste",
progresiv biologizant, fundamentat puternic pe experimentul animal
i pe teoria celular, a neglijat ns treptat discutarea factorilor psihici
n etiologia (patokinez), patogenie i patoplastie. "Reverimentul" a
nceput pe linie doctrinar, odat cu elaborarea psihanalizei. Apro
pierea tiinific de linia tradiional a fost marcat de etapa patologiei
funcionale (Krehl, von Bergmann, Siebeck, Leriche etc.) i de lucr
rile privitoare la corelaiile cerebroviscerale ale colii lui I. P. Pavlov.
Tratatele clasice din primele decenii ale secolului al XX-lea
acord un loc minim aspectelor psihice n etiologie i simptomato
logie. Pe de alt parte, cultura de specialitate pe care o capt viitorul
medic n universitate include prea puine noiuni din aa-zisele tiine
umaniste. De aici, prejudecata despririi ntre afeciuni psihice i
afeciuni somatice, ignorarea sau viziunea simplist privitoare la
influenele neuropsihice asupra organelor, deprecierea investigaiilor
n acest sector, ca i a psihoterapiei.
Ideea de baz a orientrilor corticoviscerale i psihosomatice
este integralitatea persoanei umane. Boala nu este ceva "desprit" de
organism, "aplicat" pe acesta, ci o modalitate reacional a organis
mului, n raport cu aciunea unui agent dezechilibrant. Orice agent
perturbator se adreseaz ntregului organism, chiar dac manifestarea
bolii este local; boala care apare n sectorul psihic are rsunet visce
ral, iar boala aparent "strict somatic" are implicaii i repercursiuni
psihice, ascunse sau nu. Omul "rspunde" n totalitate.
Vom dezbate mai nti influena "psihicului" asupra "somei" n
determinarea unor boli, pe planul explicaiei fiziologice, neurodinamice.

90

Andrei Athaaasiu

A spectul corticovisceral ( cerebrovisceral)


Tulburarea unei funcii poate ii expresia leziunii unui organ; dar
perturbaiile funcionale pot s nu se ntovreasc de nici o leziune
organic decelabil, iar prin repetarea acestor tulburri funcionale pot
apare alteraii anatomice care devin cu timpul ireversibile, cum ar fi,
de exemplu, spasmul generator de ischemie, care poate duce la gan
grena, n epoca actual, ncepe s par din ce n ce mai "natural"
ideea dup care leziunile organelor nu sunt expresia unor alteraii
primitive i autonome, ci - de multe ori - o consecin a tulburrilor
sistemelor reglatoare.
A recunoate la originea tulburrilor funcionale sau organice o
dereglare neurovegetativ nseamn a admite neurogeneza lor. n
acest sens, tulburri ale "activitii nervoase superioare" au fost puse
n evident
n antecedentele a numeroase cazuri de boli viscerale.

I.
P. Pavlov nelegea prin termenul de "activitate nervoas
superioar" unitatea dintre psihic i fiziologic, dintre subiectiv i
obiectiv, care i gsete expresia n reflexele condiionate, n acti
vitatea cerebral i n toate reaciile cerebrale com plexe la influenele
mediului extern i intern al organismului.
Toate strile de contiin au probabil o expresie organic (nu
numai un m ecanism neurocerebral), iar emoiile se ntovresc de
modificri ale circulaiei (prin intermediul nervilor vasomotori i a
glandelor endocrine), ale secreiei i peristaltismului digestiv, ale
diurezei, ale glandelor etc. Repercusiunile asupra umorilor sunt att
de masive nct expresia "a-i face snge ru" este literalmente exact.
O emoie repetat, un sentiment de durat (invidia, fiica, ura) pot s
provoace adevrate boli. Grijile afecteaz considerabil sntatea, iar
oamenii nu tiu (sau nu pot) s se apere mpotriva lor, mor tineri.
Cercetnd pe animale, cu o tehnic experimental riguroas,
I. P. Pavlov i coala sa (. M . Bkov) au artat strnsele legturi
dintre modificrile din scoara cerebral i funcionarea organelor
interne.
Totodat, activitatea viscerelor se repercuteaz asupra scoarei
cerebrale, care are o reprezentare constant a funcionrii organelor

Tratat de psihologie medical *

91

interne. Exist, de asemenea, importante reflexe visceroviscerale, por


nind din organe lezate.
O suprancordare nervoas, creat prin tendina de a rea ii za
reflexe condiionate prea complexe sau prea des repetate, pe o scoar
slab (sau slbit) poate provoca apariia unor tulburri nevrotice.
Activitatea reflex-condiionat, care leag focarele de excitaie cortical de viscere, devine dezordonat i neadecvat bunei echilibrri a
organismului, ducnd la nevroze corticoviscerale. Prin prelungirea
tulburrii, ele pot s ia aspectul unui stereotip funcionai patologic
sistematizat. Petrova, Usievici, Kupalov .a. au adus exemple ilustra
tive n acest sens, iar n Statele Unite aceste cercetri au fost
confirmate de W. Horsley Grant.
Dup Bkov i Kurin, dereglarea activitii corticale determin
activitatea haotic a centrilor vegetativi subcorticali pe care, n mod
curent, i controleaz scoara. Aceast ipotez conecteaz nervisniul
pavlovist de numeroasele lucrri clinice i experimentale, occidentale,
consacrate diencefalului. O alt modalitate de reglare a patologiei
corticoviscerale este reflexul condiionat patologic care "inverseaz"
rolul de aprare al scoarei fet de noxe (Dolin). Nu trebuie s uitm
c orice "slbire" a scoarei nseamn un deficit al instanei defensive
supreme, astfel nct astenizarea scoarei cerebrale poate fi factorul
hotrtor ntr-o serie de boli "produse" prin "noxe externe".
Este uor de vzut c oricare din aceste condiii se poate realiza
i la om. Ele sunt furnizate curent de ctre condiiile trepidante ale
vieii modeme, de surmenaj, de ocurile afective. Femeia posed, din
acest punct de vedere, o sensibilitate particular care explic predis
poziia ei la nevroze corticoviscerale.
Trebuie remarcat c tulburrile psihoafective care pun n joc
mecanismele emoiei (trecute n revist n alt capitol) sunt desigur
mult mai nocive, pentru c releurile emoiei favorizeaz orientarea
ctre soma a influenelor corticale.
De fapt (dup cum subliniaz Delay), emoia inhibat, care nu
se ntovrete de descrcarea prin gesturi i gesticulaii, produce un
aflux de iritaii interne care creeaz o stare de tensiune permanent,':.
De aceea, emotivii inhibai sunt mai predispui la tulburri cortico-

92

Andrei Athanasiu

viscerale. Cu ct o emoie se manifest mai puin n afar, cu att este


n interior mai perturbatoare, periclitnd sntatea.
Se pot enumera, la om, o serie de factori patogenetici, la care ar
fi interesant de descifrat unul sau mai multe mecanisme fundamentale
de dereglare (sunt mai mult de zece) descrise la animal: emoii nega
tive (frica, mnia); sentimente variate, ca trufia (la . maladie de
l'orqueil), invidia, ura, gelozia, innd de acea "patologie a inimii" pe
care a schiat-o Maurice de Fleury; apoi tristeea, temerea de boal,
sentimentele morale (remucri, sentimente de culpabilitate), senti
mente intelectuale (cunoaterea rului i reprezentarea sa mental),
tulburri ale voinei ("boli prin carena voinei"). Ele survin deseori pe
un fond de tensiune psihologic permanent (surmenaj permanent
fizic i psihic, impresie de via ratat, ambiii dezamgite, umilini
continui conjugale, anumite profesiuni care creeaz o stare de tensi
une nervoas, aciunea de constrngere din partea altor oameni,
nelinitile existenei). La femei se adaug (ca surs de enervare i
insomnie) grijile menajului, educarea copiilor, un libido nesatisfacut
etc. Ele pot fi declanate brusc, alctuind adevrate ocuri psihoafective sau pot fi produse prin reprezentarea imaginativ a strii
afective sau morale.
De asemenea, trebuie subliniat aici (dar nu numai aici), impor
tanta cuvntului n determinarea, accentuarea si evoluia unor boli. n
adevr, funcia cuvntului constituie pentru Pavlov elementul esenial
al perfecionrii corticalitii umane, limbajul formnd o a doua
categorie de semnale - semnale ale semnalelor, "al doilea sistem de
semnalizare". Aceast nou surs de semnale este, ca i celelalte,
susceptibil de a antrena o activitate reflex condiionat, cu reper
cusiuni asupra funciei viscerelor att n starea fiziologic, ct i n
starea patologic.
n lumina acestor considerente, capt o explicaie fiziologic
numeroase fapte de mult cunoscute, care dovedesc influena psihi
cului i a sugestiei prin grai asupra desfurrii proceselor fiziologice
i evoluiei proceselor patologice ale organelor interne. n legtur cu
aceast problem, vom reveni la subcapitolul despre iatrogenii. Un
cuvnt rfepotrivit, spus din greeal sau din lips de 'tact n prezena

Tratat de psihologie medical

93

bolnavului sau adresat direct acestuia, poate duce la tulburri grave,


nu numai psihice - i foarte rebele la tratamentele obinuite.
Aadar, traducerea n patologie a tulburrilor activitii nervoase
superioare poate depi planul psihic, repercutndu-se asupra orga
nelor interne via hipotalamus, utiliznd apoi mai multe ci, printre
care trei sunt mai importante: calea endocrin, cea neurovegetativ i
cea imunitar.
Oricare ar fi importana cortextului n organizarea i dezorga
nizarea reflexelor condiionate, orice reacie emoional implic o
participare bazilar. Din acest punct de vedere, ar fi mai just s
vorbim de o patologie cerebrovisceral i de sindroame cerebroviscerale. Problema relaiilor dintre cortex i baz, problema circuitelor
corticobazilare apare ca fiind "problema central a psihofiziologiei"
actuale (Deay).
O problem teoretic i practic important este urmtoarea: de
ce dup o traumatizare psihic aparent analoag (de ex. cataclisme,
bombardamente etc.) unele persoane prezint perturbri i altele nu?
Legat de aceasta, se pune ntrebarea: de ce manifestrile morbide se
localizeaz diferit dup subieci, la nivelul unuia sau altuia dintre
organe (la unele persoane apare boala ulceroas, la altele hiperten
siunea arterial, la altele o boal Basedow)?
Patogen nu este numai emoia, ci i tulburarea reacional
(teren, temperament) n anumite condiii de mediu. Este greit s se
opun argumente care subliniaz evenimentul drept creator de tulbu
rri (emoie patogen) argumentelor care accentueaz rolul consti
tuiei (pre)morbide, "revelat" de eveniment. Nu exist "evenimente"
pure - ele sunt toate i totdeauna articulate cu un context istoricosocial si, cu att mai mult, nu exist subiect "izolat" cu "constituia sa
morbid" imuabil. "Situaiile patogene" sunt confruntarea unei per
soane, n ansamblul biologic i social respectiv, cu evenimentul,
aspect care capt semnificaie n raport cu subiectul el nsui, cu
istoria i cu relaiile sale. Numai o analiz detaliat cu privire la
persoan - n situaie - n mediul su, poate s confere o valoare
psihopatologic evenimentelor care declaneaz, reveleaz, favori
zeaz tulburarea psihic, cu repercusiunile sale somatice.

94

Andrei Athanasiu

Pentru localizrile variabile ale unei tulburri neuropsihice pe


unul sau altul din organe, exist mai multe explicaii posibile (care nu
se exclud reciproc). S-a invocat starea constituional: organele unui
individ nu au aceeai valoare funcional si nici o aceeai rezistent;
sunt afectate n primul rnd, att dup traume psihice ct i dup
intervenia altor noxe, organele cu rezisten mai mic (meiopragie
funcional).
Poate interveni i coincidena traumei psihice cu o anumit afec
iune organic; sau un reflex condiionat anterior stabilit asociaz un
anumit ordin de conflicte emoionale la un anumit ordin de simptome
somatice. n unele cazuri, ar fi suficient coincidena traumei psihice
cu o stare funcional fiziologic deosebit a unui organ (K. Hansen):
o veste neplcut n timpul mesei, poate provoca tulburri persistente
de deglutiie. n alte cazuri, tulburrile funcionale din partea orga
nului respectiv sunt cele ce nsoesc n mod "fiziologic" anumite
traume psihice, ca palpitaiile i tahicardia din cauza fricii sau a unei
tensiuni de ateptare.
*

n general, pentru a face diagnosticul de afeciune cerebrovisceral, trebuie s avem n vedere:


1. Trsturile temperamentale i caracteriale particulare, even
tual deosebite n antecedentele bolnavului (i, eventual, tulburrile
nevrotice).
2. Condiii de ambian particular n trecutul bolnavului, con
stituind o stimulare psihoemoional anormal (ocuri: traume, situaii
conflictuale = drame), care au dus la sensibilizarea sau la epuizarea
sistemului nervos.
3. Relaii cauzale, genetice, de coinciden ntre afeciunea pre
zent i anumite traume psiho-emoionale, n special n epoci sau' n
perioade cruciale de via (pubertate, mariaj, nateri, climacteriu etc).
4. Modalitatea reacional deosebit a individului (constituie
somatoendocrin, tip de sistem nervos, trsturi neurotice sau tulbu
rri caracteriale), anumite stri psihologice momentane anormale
(excitaie, depresiune, anxietate, euforie e tc ), pe care trauma afectiv
poate mai uor declana tulburrile morbide.

Tratat de psihologie medical

95

5.
Reducerea tulburrilor printr-o terapie medicamentoasa adre
sat sistemului nervos (central, mai ales), prin ndeprtarea (cnd se
poate) a factorului psihoafectiv perturbator, prin psihoterapie.
Ni se pare oportun s insistm asupra ultimului punct. ntr-adevr, dac este adevrat c sistemul nervos domin fiziologic, el
trebuie (dup cum spune P. Bonnier) s orienteze i terapeutica.
n tratamentul bolilor n general (i al celor corticoviscerale n
special), va trebui s tim, n primul rnd, ce este condiionat i ce este
necondiionat n influentele nocive si, n al doilea rnd, s ntrevedem
ce fel de mecanisme nervoase patogenice avem n fa, s tim dac
predomin cele de natur cortical sau cele de natur subcortical.
n tratament, vom avea de luat n considerare reglarea farmaco
logic a mobilitii i interaciunii proceselor corticale, precum i
reglarea interaciunii dintre scoar i regiunile subcorticale. Terapia
pentru sistemul nervos va completa o terapie adresat repercusiunii
viscerale.
Pentru reechilibrarea sistemului nervos vom utiliza:
a) o terapie stimulant, deprimant sau de protecie (hibemaie
artificial, somn prelungit, eiectronarcoz);
b) restructurarea conexiunilor temporare (prin ocuri);
c) o terapie condiionat asociativ, n care, asociind de mai
multe ori un mijloc curativ cu un excitant indiferent, transformm pe
aceast cale excitantul indiferent ntr-un excitant condiionat cu efect
terapeutic. Astfel, de pild, asociind lumina unui bec verde cu un so
porific oarecare, obinem somnul numai prin luminarea camerei cu o
lumin verde; sau, provocnd de mai multe ori la rnd o hipoglicemie
insulinic prin injecii, o obinem mai trziu (n mai mic msur,
totui) injectnd ser fiziologic (experiene ale Iui Povorski, Strokina
.a.);
d) medicamente hormonale care, n afar de aciunea lor spe
cific, au importan i n echilibrarea sistemului nervos;
e) psihoterapia - avnd ca mecanism esenial decondiionarea
i crearea de "reflexe imaginative" favorabile vindecrii (recondiionare). Acest rezultat se obine prin redarea ncrederii, prin susinere
moral, ca i prin utilizarea sugestiei, autosugestiei, hipnozei, relaxrii
etc.

96

A n drei A thaaasiu

A spectul viscerocortical (viscerocerebral)


Faptul c somaticul are o mare influen asupra psihicului este
bine cunoscut. n explicarea acestei influene trebuie s se in seama
mai nti de accesul la creier a semnalelor interoceptive n cursul stri
lor normale i patologice ale organismului.
Nenumratele experiene ale lui Bkov i ale colii sale consti
tuie un material preios pentru nelegerea tulburrilor care apar n
scoara cerebral i centrii subjaceni prin tulburarea interocepiei.
Scoara analizeaz i compar n mod permanent impulsurile
interoceptive care i vin. n cazul alterrii patologice a acestor impul
suri, de exemplu la unii bolnavi care au suferit timp ndelungat de
boal ulceroas, se poate constata mult timp dup excluderea sursei
permanente de semnalizare (ulcerul) existena unor simptome de
afeciune gastric, datorit reaciilor vestigeale din scoara cerebral la
reflexul condiionat interoceptor, format anterior i fixat. Este de pre
supus c i unele forme dureroase, observate la bolnavi dup apendicectomie, colecistectomie, unele dureri fantom la cei cu bonturi
dup amputaii etc. intr n aceeeai categorie. De asemenea, nu este
exclus ca n anumite tulburri de tipul strilor ipohondrice s se afle
un reflex condiionat interoceptor patologic fixat.
n aceast ordine de idei, menionm corticalizarea unor boli
organice, n special cronice. Se realizeaz o serie de legturi viscerocorticale patologic fixate, n care, chiar dac aspectele lezionale i
funcionale ale viscerului se reduc prin tratament viscerotrop, rmne
polul cortical care - pstrndu-se ntr-o stare parabiotic - nu permite
o vindecare complet.
Dar alteraiunile organice pot duce la tulburri neuropsihice i
pe alte ci: fie prin substane toxice produse de organe n suferin, fie
prin substane hormonale care modific activitatea nervoas supe
rioar (n aceast categorie intr excitabilitatea i labilitatea psihic a
hipertiroidienilor, apatia hipotiroidienilor, agresivitatea hipercorticosuprarenalienilor, depresiunea i indiferena addisonienilor, iritabilitatea hipoparatiroidienilor etc.)

T ra ta t de p sih ologie m e d ic a l

97-

Influenta profund a somaticului asupra psihicului a generat


vechiul dicton mens sana in corpore sano . Iar Descartes remarca:
"Spiritul depinde att de mult de temperament i de dispoziia orga
nelor corpului, nct dac este posibil s se gseasc vreun mijloc care
s fac pe oameni mai nelepi i mai destoinici dect au fost pn
acum, eu cred c acest mijloc trebuie cutat n medicin".
ntre elementul somatic i cel neuropsihic exist treceri i aspec
te intricate nct, dac tulburri ale activitii organelor interne pot
surveni n urma influenei scoarei, ulterior organul modificat patolo
gic devine la rndul su o surs de noi impulsuri care difer calitativ
de cele anterioare, impulsuri care sosesc n mod continuu sau discon
tinuu la creier si modific starea funcional att la nivelul scoarei, ct
i la nivelul centrilor subcorticali.
Recunoaterea unei afeciuni primitiv organice nu nseamn de
aceea renunarea la consideraiile cerebroviscerale cu corolarele lor
practice. Afeciunea modific reactivitatea cerebral la factori afectogeni. Afeciunea organic poate s accentueze anxieti, temeri,
obsesii.
O problem fundamental care trebuie lmurit este a relaiilor
organicului cu funcionalul.
Mai nti (i acest lucru trebuie subliniat cu insisten), termenul
"funcional" trebuie aplicat nu prin excluderea bolii organice, ci prin
constatarea unor caracteristici proprii. Punem n gard, de asemenea,
mpotriva frecventei confuzii dintre "funcional" i "subiectiv". Alt
dat, neurologii i psihiatrii confundau simptomul "funcional" cu
simptomul isteric sau chiar cu simularea.
n al doilea rnd, tulburarea funcional poate fi datorit att
alteraiei organice, ct i tulburrii neuropsihice, dup schema:
tulburare neuropsihic -tulburare funcional-alterare organic.

n al treilea rnd, foarte frecvent avem de-a face cu o intricare


de organic i funcional, iar afirmaia "numai organic" sau "numai
funcional", ca i alternativa "somatic" sau "psihic", este principial*
* Rezerve la acest aforism le aducem pe parcursul ntregii lucrri. Nu e mai puin adevrat
ns c dictonul are un "voluminos smbure de adevr".

98

A n d re i A th a n a siu

eronat. Aceasta cu att mai mult cu ct ntlnim si


) oscilaii
>, ntre
aspectul visceral i cel cortical, ntre cel somatic i cel psihic, pe care
le-am denumit alternane corticoviscerale (Athanasiu, 1958), nele
gnd prin aceasta nlocuirea unei manifestri viscerale prin una
psihic i invers .
Cu alt coloratur i alte explicaii, ele au fost descrise nc mai
demult sub numele de "balansri psihosomatice" (Mathey, 1938).
De asemenea, mai trebuie s atragem atenia: 1) asupra perioa
dei de incubaie pe care o pot avea i bolile psihice, psihosomatice
sau corticoviscerale; 2) asupra debutului psihic al unor boli somatice
(unele din manifestrile prodromice ale hepatitei icterigene, ale bolii
Pfeiffer, ale tuberculozei pulmonare, ale encefalitelor etc.) - ct i
asupra debutului somatic al unor boli psihice. Psihicul are, aadar,
"roluri" considerabile n afeciunile somatice, fie determinndu-le
apariia (afeciuni "corticoviscerale" propriu-zise), fie modificndu-le
evoluia, fie suferind repercusiuni.
Nervismul cuprinztor este cel care, admind posibilitatea inter
veniei corticale, este atent i la ceea ce depinde de diencefal, de
etajele superioare ale nevraxului i chiar de reflexe i de iritaii locale,
n cadrul unui astfel de nervism i gsete loc nu numai psihogeneza
i psihoterapia, dar i acupunctura, stimuloterapia cutanat, reflexoterapia lui G. Bonnier, tehnicile yoga etc.
Dezideratul lui I. P. Pavlov (1935) de a "traduce psihogeneza i
simptomatologia n limbaj fiziologic" este nc departe de a fi realizat.
Aa cum menionm i cu alte ocazii, caracterele specifice ale acelei
modaliti (sau ale acelui sector) al activitii cerebrale care se mani
fest ca via psihic se cer luate n considerare n practica medical
de fiecare zi. Din punctul de vedere al medicinii antropologice, este
necesar deseori s se pun accentul pe ceea ce le deosebete. De
Un caz personal edificator este urmtorul: o bolnav, n urma unei traume psihice, face o
nevroz; dup un timp apare un astm. Odat cu apariia astmului dispare nevroza, ca dup
vindecarea acestuia din urm s apar tulburrile psihice. Acest fel de fenomene nu sunt rare
n literatura medical. Este recomandabil s vorbim despre "coeficient nevrotic", ntr-un caz
sau n altul.

T ra ta t d e p sih ologie m e d ic a l

99

aceea, explicaiile corticoviscerale sunt mai "srace" n coninut, mai


puin individualizate, mai puin specifice dect interpretrile zise
"psihosomatice". Pe neurofizioog l intereseaz conexiunea i cate
goria funcional, pe psihosomatician l intereseaz coninutul tririi
sufleteti, nu numai etichetarea ei. Psihosomatica este, de aceea, mai
vie, mai colorat, mai fascinant, mai familiar. Dar medicinii cerebroviscerale (cerebrosomatice) i revine sarcina s dezvluie relaiile
cauzale pe care se ntemeiaz viaa psihic, inclusiv interaciunile sale
cu viaa vegetativ. De cunoaterea acestor relaii cauzale nu ne
putem dispensa, dac vrem s progresm n stpnirea vieii psihice.

Medicina psihosomatic
Medicina psihosomatic este o orientare relativ nou. Ea studi
az aspecte ale patologiei generale n relaie cu viaa psihic con
tient i - mai ales - cu cea incontient. Aceste relaii sunt complexe
i nc insuficient de clare; de aceea, medicina psihosomatic are nu
numai adepi, ci i numeroi critici. Ar trebui s distingem, cel puin,
trei accepiuni ale acestor orientri a medicinii modeme (Ey, Bernard
i Brisset):
1. Mai nti, tendina de a nelege datele unei situaii patologice
innd seama de unitatea somatopsihic a organismului. Ea are o
valabilitate cu totul general i incontestabil n tiinele despre om.
2. Termenul de psihosomatic se mai aplic pentru a desemna un
simptom sau un sindrom funcional n care se regsete n acelai
timp, atr-o unitate patologic, o expresie fiziologic i o expresie
psihologic manifest coordonate. Este vorba, de exemplu, de simptome sau de tulburri "fizice", care sunt expresia direct a unor
emoii. Acestea sunt simptome psihosomatice elementare, cum ar fi
un spasm, un vertij, o stare acut de grea i care intr totodat n
domeniul patologiei generale (semne funcionale) sau al psihiatriei
(angoase, isterie).

100

A n d re i A th a a a siu

3.
Un al treilea aspect exprim ntr-un mod particular i pre
valent reaciile unui subiect la condiiile de viat: este vorba de
adevrate habitus-uti patologice de lung durat sau ciclice, adevrate
"boli" (astm, hipertensiune etc.) legate de un profil particular al per
soanei. Acest ultim grup de fapte sunt "veritabilele" afeciuni psiho
somatice (afeciuni psihosomatice "propriu-zise") constituind ceea ce
unii numesc nevrozele de organ.
Dac "nelegerea" larg a psihosomaticii o face aplicabil teo
retic la orice boal uman, ea este n special necesar pentru o serie
de afeciuni determinate, cu manifestri somatice evidente, dar acce
sibile n primul rnd (sau aproape numai) psihoterapie!. n aceste boli,
fondul afectiv este puternic implicat, fr a gsi n el o "cauz" n
sensul clasic (mecanicist) al cuvntului: "corp" i "suflet" nu sunt
dou manifestri (sau laturi, sau zone) separate, cu interaciune
reciproc, ale naturii umane. Fenomenul om (omul concret, existena
uman), numai prin speculaie teoretic, ne apare "scindat" n "corp"
i "suflet". Termenii de psihogenie, somatogenie i corelaie psihofizic pot crea confuzii, dac nu sunt nelei i "mnuii" adecvat. n
loc de a considera c simptomele isterice sunt o "conversiune" a unui
coninut psihic ntr-o manifestare fizic, sau c nevroza organic este
un simptom ntovrind afecte refulate, trebuie s admitem pur i
simplu c bolnavul i "materializeaz" posibilitatea de a fi fie n
simptomul isteric, fie (parial) n nevroza organic. n primul caz,
raporturile cu lumea exterioar sunt mai puternice dect n al doilea
caz. n isterie, omul i manifest boala prin gesturi, n timp ce n
nevroza organic factorul propriu-zis uman este mai disimulat, mai
"camuflat", dei nu lipsete niciodat,
Medicina psihosomatic a studiat mai nti rsunetul patologic al
strilor afective sub forma unei proiecii n organic a reaciilor psiho
logice. S-a admis c alegerea organului sau a funciei depinde de
emoia n cauz; astfel, agresiunea i mnia, reprimate, provoac o
stare de excitaie a sistemului muscular i circulator i o hiperfuncie a
glandelor tiroid i suprarenal (normal implicate n accesele de
mnie); de aici, apariia unor contracii musculare mai mult sau mai
puin dureroase, palpitaii cardiace, hipertensiune, iritabilitate, hiper)

T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l

IOT)

glicemic Dac, dimpotriv, individul ncearc s rezolve situaia nu


prin atac, ci printr-o reacie de chemare n ajutor, organele care devin
cele mai sensibile sunt acelea care concur la funciile de achiziie, de
ntreinere i de transmitere a vieii, adic organele digestive, respi
ratorii i sexuale. Avem atunci spasme i dureri digestive, reacii
disproporionate de foame, ulceraii digestive, oboseal, crize de astm,
impoten i frigiditate. La un individ dat, reaciile de mnie sau de
chemare n ajutor, de lupt sau de fug, pot interveni succesiv sau
combinat, chemndu-se unele pe altele: mnia reprimat, gestul ostil
care nu s-a putut executa antreneaz mai nti manifestrile spasmo
dice active pe care le-am menionat; dar ele determin, n plus, pe
plan psihic, o reacie de culpabilitate. Progresnd n incontient,
sentimentul de culpabilitate submineaz consideraia fa de propria
persoan, ceea ce produce un "complex" de inferioritate sau de
dependen n care reacia de chemare n ajutor devine necesar.
"Energia patologic" se concentreaz n acest moment pe organele de
nutriie i de achiziie, iar simptomatologia se modific n consecin,
simptomele digestive urmnd unei crize de hipertensiune sau de
palpitaii cardiace. Dar dac nici aceast chemare n ajutor nu este
satisfcut sau nu este exprimat de subiect, acesta, printr-un fel de
protest contra izolrii i inferioritii sale, revine ntr-un al treilea timp
la conduita agresiv iniial, astfel nct simptomele se schimb nc o
dat n localizarea, ca i n expresia lor. Aadar, simptomul
psihosomatic, pentru c provine dintr-o nevoie interzis, exprim
aceast nevoie n acelai timp n care o disimuleaz. ntr-o astfel de
interpretare, bolnavul psihosomatic este comparabil cu copilul care,
ascuns ndrtul unei perdele, nu poate s se mpiedice s o agite
pentru a-i semnala prezena, n timp ce se teme s nu fie descoperit.
Concepia aceasta (pe care am rezumat-o dup Morali-Daninos)
pornete de la ideea c diferitele organe au un rol specific n expresia
emoiilor, pentru acest motiv, este denumit teoria specificitii
perturbrilorpsihosomatice.
Cercetrile psihoanalitice au adus o serie de argumente de
susinere a interpretrii. Ca rezultat al dezvoltrii, individul ctig n
difereniere, dar pierde n elasticitate; cu ct fiina este mai structurat,

102

A n d re i A th a n a siu

mai organizat, mai bine definit, cu att este mai puin capabil s se
adapteze la schimbri mari ale mediului. n anumite cazuri, n faa
schimbrilor prea brute, omul care nu mai are resurse adaptative
ncearc s se "ntoarc" la o form infantil de funcionare fiziologic (regresie). Simptomele psihosomatice ar aprea pentru c
organele i-au pierdut capacitatea lor de a se adapta;- organul atins ar
fi acela care n copilrie exprima i satisfcea nevoia actualmente
frustat. Aceast rentoarcere la un mod infantil de funcionare fiziologic nu poate s se efectueze dect prin mijlocire nervoas.
n ceea ce privete afeciunile (sindromele) psihosomatice, cea
mai mare parte a lucrrilor s-au axat pe cele care sunt remarcabile prin
frecvena i prin valoarea lor; n patologia endocrin, boala Basedow
i diabetul; n patologia cardiovascular, hipertensiunea arterial i
infarctul miocardic; n dermatologie, pruritul i anumite eczeme; n
patologia nervoas, migrena; adugm domeniul afeciunilor alergice
i chiar reumatismul cronic.
n boala ulceroas (ulcerele gastroduodenale) cu determinism
"nervos" s-a cutat, n lucrri psihanalitice, s se descifreze perso
nalitatea ulcerosului i s* se formuleze ipoteze asupra jonciunii
planurilor psiho-organice (Alexander, Margolin, Marty, Fain). S-a
insistat asupra condiionrilor afective primitive n raporturile lor cu
condiionrile alimentare, punndu-se n eviden situaia de depen
den a ulcerosului. "Nevoile afective regresive" sunt exprimate n
caracter, cel mai adesea prin trsturi marcante (cutarea excesiv a
independenei, ambiie, activitate i agresivitate). Ulcerosul caut s
compenseze prin1aceasta tendinele sale profunde la pasivitate, de
unde un conflict perpetuu (ulcerul fiind expresia sa emoional).
Acesta ar fi sensul afirmaiilor lui Alexander asupra frustraiei
nevoilor "orale" la ulceros. S-a mai remarcat c, adesea, dup gastrectomie, comportarea ulcerosului se modific, dezvluindu-se "cutarea
de pasivitate" care se disimula nainte, astfel nct vindecarea const
n armonizarea comportrii generale cu comportarea gastric (P.
Marty).
n astm i alergie, studiile de psihosomatic tind s deplaseze
ctre personalitatea astmaticului interesul pe care vechii autori l
9

103
T r a ta t

de p s ih o lo g ie

m e d ic a l

acordau "terenului". Acest "teren" a fost chemat pentru a explica o


serie de fapte neobinuite i bizare, cum ar fi variabilitatea alergenelor
la acelai subiect, posibilitatea reaciilor la mnie (astmul Trousseau),
la imagini (astmul Proust) sau la visuri (Jacquelin) sau, nc, paradoxele tratamentelor. ntruct s-a remarcat c astmaticul sau alergicul
sunt bolnavi fragili din punct de vedere emoional, s-a vorbit, ntre
altele, de cauze declanante, de faimosul "oc emoional". Micarea
psihosomatic caut s dea o mai larg explicaie terenului, descoperindu-i aspectele psihologice. Dup Alexander, se poate vorbi de un
"portret" psihologic al astmaticului i exist o semnificaie a crizei de
astm. Frica de a pierde dragostea mamei (sau a substitutelor sale) ar
constitui fondul atitudinii subiectului. Criza de astm ar reprezenta o
criz de plns inhibat. Criza de astm, dispneea expiratorie, pare s
rezulte dintr-o inervare "regresiv" a funciei respiratorii, datorit
inhibiiei confesiunei i a lacrimilor (Ziwar, 1956). Aceast inter
pretare nu d socoteal de toate cazurile (Gendrot, 1953); anumite
crize pot fi "echivalente alergice de angoas", adic condiionri ale
angoasei, istoric legate de obiecte specifice. Cazurile de astm care in
de acest mecanism ar fi deci "nevroze actuale", variant particular a
nevrozei de angoas. Ar fi deci de deosebit cel puin dou tipuri de
astmatici, unii mai aproape de polul isteric (expresiv), mai puin gravi;
alii mai profund "psihosomatici", la care s-ar ntlni un cumul de
predispoziii (ereditare, anatomofiziologice) i o structur de regresie
emoional foarte profund - acetia ar fi astmaticii mai greu de tratat.
Cercetrile modeme au regsit intuiii foarte vechi .asupra
participrii factorilor emoionali n viaa tuberculosului (Laennec).
Orientarea psihosomatic insist asupra faptelor de frustraie n primii
ani de via (Porot). Tuberculosul este un "nfometat de dragoste",
abandonndu-se proteciei, dependenei, vieii "parazitare". Cnd vrea
s lupte mpotriva acestei tendine, el se "consum" ntr-o hiperactivitate fr msur, un fel de "sinucidere organic" (Racamier).
Noiunea pierderii principalului sprijin afectiv n lunile care preced
nceputul unei tuberculoze pulomnare este bine cunoscut de ftiziologi. Aceste noiuni au un interes deosebit n conducerea trata
mentului tuberculoilor, care nu pot s se vindece dac nu este
vindecat "rana afectiv" (Racamier).

A n d r e i A tlia n a s iu

104

Hipertensiunea arterial a fost mult studiat, n special de


Dunbar, fiind pus n relaie cu pulsiuni ostile inhibate; aceti pacieni
pot avea tipuri de personalitate foarte diferite, dar au n comun
"incapacitatea de a-i exprima liber agresivitatea" (Alexander). De
fiica consecinelor acestei exprimri, ei i ascund dorina de compe
tiie ndrtul unei atitudini de pasivitate. n genere, la bolnavii din
aceast categorie, ca i la cei cu spasme arteriale diverse, ntlnim o
ambiie reinut cu team de agresivitate, astfel nct sunt ntotdeauna
ncordai, temtori i posedai de o mnie reprimat. Laubry i descria
n acelai fel, ca pe nite "fiine nelinitite, agitate de afaceri, de
politic, de finane. Ei i stpnesc nervii vieii lor interioare, dar
pltesc tribut acestei dominaii prin reacii cardiace i vasomotorii
intense i printr-o uzur organic rapid".
n criza anginoas factorii emoionali joac (pe terenul de- fond)
un rol de declanare, nct nu este posibil de a separa radical "falsa"
de "adevrata" angin de piept. Cercetrile psihanalitice la aceti
subieci au pus n eviden dependena fat de imaginea patern.
Coronarienii au fost si ei obiectul unei descrieri fcute de
Dunbar, care insista asupra caracterului compulsiv al nevoii lor de
autoritate i asupra ardoarei la lucru. Aceast trstur "specific" a
fost regsit i de ali autori (Arlon, Gildea, White i colab. etc). Au
fost ns exprimate i preri opuse, bazate pe studii aprofundate.
n ceea ce privete tahicardiile paroxistice - cercetrile psihoso
matice sunt mult mai rare, cercettorii fiind n special interesai de
rolul declansant al emoiilor. Studiind o serie de 100 subieci atini de
diferite tipuri etiologice de tahicardii paroxistice, Jouve (1961) a
constatat: 1) c factorii psihopatologici sunt mai frecvent ntlnii la
cei care sunt indemni de o cardiovalvulit subiacent; 2) c trsturile
personalitii isterice sunt caracteristicile nevrotice cele mai frecvente.
n sectorul afeciunilor cutanate s-au fcut numeroase cercetri,
pruritul, eczema, psoriazisul, urticaria, dishidroza fiind totodat des
crise ca sindroame n care "factorul emoional" ar juca un rol impor
tant. O serie de psihanaliti consider pielea ca o "zon erogen"
important, nu numai prin pipit, dar i prin senzaiile de temperatur
i uneori i prin cele de durere. Echivalene de angoas se pot
>

Tratat de psihologie m edical

__________ ___________________ ____________

manifesta ca tulburri cutanate (prurit anal i perineal, urticarie)

(Fenichel).
Sindroamele alergice de orice fel sunt adesea exprimate prin
afeciuni cutanate. Studiile psihosomatice ajung la un portret psiho
logic al alergicului, care se aseamn cu cel al astmaticului: angoasa
pierderii dragostei mamei i inhibiia expresiilor emoionale rezultnd
din aceast frustraie precoce (Ziwar). La psoriazici s-au scos n
eviden aspecte nete de psihastenie. Acneicii sunt, dimpotriv, timizi,
hiperscrupuloi, perfecioniti. Localizarea psoriazic poate fi legat,
uneori, de conflicte: la fa i pr, cnd conflictul este afectiv sau
familial; la brae i gambe, cnd conflictul este "pragmatic" (profesie,
bani); pe coapse i genital, cnd conflictul este sexual (analog i n
pruritul vulvar (M. Bolgert).
1 " i Afeciunile ginecologice sunt un domeniu predilect de manifes
tri psihosomatice. Sunt cunoscute amenoreele "psihogene, dintre
care unele sunt interpretate de psihosomaticieni ca un refuz nevrotic
sau reacionai de a accepta "rolul" feminin i matern. n mod analog,
unele menoragii sau metroragii au fost interpretate ca o exagerare a
sexualitii feminine. Dismenoreea ar exprima o "aprare spasmodic
i anxioas" mpotriva feminitii.
Diversele forme de tulburri ale menstrei pot succeda sau co
exista. Bolnavele, mai ales nevroticele, sunt instabile n atitudinea lo r..
Team, aprare i dorin alterneaz adesea cu manifestrile lor corporale. Trebuie amintit i amenoreea din cadrul anorexiei nervoase,
Aceste bolnave sunt cufundate ntr-o violent rezisten mpotriva
oricrei necesiti de via corporal, atitudine ce poate lua diferite
aspecte i putnd atinge diferite intensiti.
Condrau a propus interpretri psihosomatice pentru unele dureri
ginecologice. Astfel, cefaleele vasomotorii, migrena i cefaleea zis
psihogen ar fi frecvente atunci cnd atitudinea de aprare psiho
logic este ntreinut prin fora inteligenei i a voinei. Lumbalgiile ar
indica o tulburare a inutei interioare i a posibilitii psihofizice de "a
suporta". n fine, durerile n regiunea micului bazin (dureri anexiae,
sindrom dureros al simfizei, pelvipatie vegetativ spastic etc.) ar
indica o restrngere patologic a "existenei" n domeniul genital

106

A n d re i A th a n a siu

specific feminin. La aceste femei, se gsesc adesea tulburri n


relaiile umane, n special cu partenerul, decepii amoroase, abandon,
solitudine, aprare mpotriva unei totale ndepliniri a vieii sexuale,
sau pierderea acesteia*.
O aceeai tensiune emoional se poate gsi la baza a trei sindroame: fluor, incontinen i durere perineal; ar fi vorba de o
tulburare a raporturilor cu semenii n domeniul instinctului i al vieii
profunde. Bolnavele lupt mpotriva exigenelor extraordinarei lor
vitaliti, inhibiia putnd pleca de la ele nile sau fiind impus din
exterior. Prill a atras atenia asupra faptului c societatea actual
solicit femeia pe o linie contrar esenei sale umane; misiunea ei este
de "a avea grij" de alii. Spre deosebire de ali autori, el constat c
problemele comunicrii afective sunt mai importante dect cele
sexuai-genitale. Psihanaliza i se pare mai puin adevrat terapeutic
dect o "cluzire sufleteasc personal".
Practicile naterii fr dureri au primit att o interpretare
corticovisceral, ct i una psihosomatic.
Reumatismul psihosomatic este o noiune care ctig teren.
Antonelli susine c nu exist reumatism fr o component nevrotic,
distinct de elementul psihologic consecutiv, de pild, deformrii
anatomopatologice. S-a conturat un ansamblu de dispoziii caracteriologice specifice; ele predispun la maladie, o susin, o complic,
fcnd din reumatism (i chiar din orice variant de afeciune de acest
tip) o realitate patologic care ine totodat de psihiatrie. "Persona
litatea reumatismal" (sau psihoreceptivitatea la reumatism) se
ntlnete la fetele unei mame autoritare si a unui tat sters sau absent.
Dup Antonelli "nevroza reumatismal" prezint patru varieti:
1) nevroz pur, sau "reumatism fr obiect", la care Hpsete orice
confirmare clinic, experimental sau radiologic a simptomatologiei
subiective; 2) nevroza suprapus, la care o form organic dovedit
s-a suprapus substratului nevrotic; 3) nevroza rezidual sau
* Dup Iosif Macavei (1966), aceste algii se explic mai curnd fiziopatologic, ca urmare a
congestiei pelvine "nesoluionat" prin orgasm. Anorgasmia determin nti o vegetoz
pelvin i secundar o "nevroz", oarecum n sensul pavlovist al acestui termen
(viscerocortical).

107

Tratat de psihologie m ed ica li

"reumatismul nevrozat", unde elementul nevrotic, rmas latent n


timpul bolii organice, se manifest n mod brusc cnd perioada de
boal organic s-a terminat; 4) nevroza somatopsihic sau "pseudonevroza reumatismal", care nu este dect atitudinea unui subiect
deprimat sau o iritaie consecutiv invaliditii produs de boal (ca n
gut sau n toate formele de reumatism de tip artrozic).
Gutoii au un profil caracterial definitoriu: o mare aviditate la
lucru, dar i n alte domenii (sport, sexualitate) - deci o aviditate de
via; dei calmi n aparen, ei caut s evite ntrebrile precise, nu
ofer medicului dect examenul personalitii lor superficiale.
Rahialgiile, spondilozele, bolile spatelui de natur psihoso
matic afecteaz de preferin trei regiuni. Regiunea cefei este legat
de expresia tenacitii, a ncpnrii; sindromul cervical psihoso
matic se constituie atunci cnd o astfel de atitudine cere un efort
suplimentar cotidian: omul de afaceri - cu greuti pe care le
disimuleaz; femeia care i ascunde o dragoste nefericit n spatele
unei faade surztoare. Regiunea toracic a coloanei este legat de
exprimarea cronic a depresiunii i a anxietii. S ne amintim c
inuta omului (dreapt, curbat etc.) este foarte caracteristic pentru
fire, atitudine, stare sufleteasc. Regiunea lombar este sediul
durerilor "de oboseal"; corespunztor, lombalgiile apar. la persoane
pentru care viaa cotidian este o sarcin greu de suportat, "strivi
toare". Tensiunea emoional si are corelativul su n contractura
. muscular (Weintraub), dar n tensiunea emoional prelungit se
produce o "somatizare" spondilopatic, chiar anchilopatic. Din punct
de vedere psihofarmacologic, sunt indicate medicamentele care
acioneaz asupra sistemului limbic.
Obezitatea este o boal care, n multe cazuri, are un coeficient
psihosomatic. Alby deosebete un element constituional, un element
"integrativ" (de intricare corporal i psihologic), un element de
echilibru dinamic (uneori "tranzacional") ntre sistemele psihofiziologice i un element care ine de cmpul socio-economic i cultural
(obezitatea n-are aceeai semnificaie ntr-o ar musulman i n
Statele Unite). "Nivelul motivaiilor" n obezitate este divers. Cerce
tarea psihologic descoper, ca date adesea eseniale, valoarea

108

A n d re i A th an asiu

emoionala a hranei. Mncarea poate "umple o lips" (Alby) i poate


calma anxieti, sau sentimente de culpabilitate. La nevoi reprimate,
se poate reaciona prin cerin alimentar. La copil, foamea este anxiogen, iar suptul este calmant. n regresiune, se face apel la hran
pentru a liniti anxietatea. Obezitatea este, uneori, o aprare mpotriva
depresiunii. Hrana exprim afeciune sau agresivitate, dup caz. La
personaliti imature, "orale" (la "toxicomanii gurii", Held) se gsesc
fixri materne puternice, ego slab, caracter compulsional; aceste
persoane suport cu greu frustrrile i constrngerile. Simul realitii
este alterat la obezi; se poate vorbi de un "refugiu n obezitate". Alby
observ c orice obez dorete s fie iubit asa cum este, dar se
ndoiete i caut mereu s fie asigurat. Uneori se poate descoperi
tendina (autopunitiv) de a deveni urt; unele adolescente "caut" s
devin "obeze" atunci cnd se refuz feminitii. Se mai constat
frecvent defecte de activitate, aptitudine la pasivitate (Brunch). n
sfrit, exist o tulburare a imaginii corpului (care contribuie la
incapacitatea de autocontrol n ceea ce privete alimentaia i greu
tatea), poate i o insuficien a capacitilor de exprimare.
Atunci cnd se grupeaz trsturile comune (psihogramele)
tuturor acestor observaii (i a observaiilor privind alte boli), s-ar
putea desprinde o imagine, aceea a personalitii psihosomatice
(Halliday), subiect foarte fragil, la care se gsete o form particular
de imaturaie, n care psihismul pare insuficient de "narmat" pentru a
"distana" anumite conflicte i pentru a le canaliza n conduite
caracteristice ale vieii de relaie. Conflictele se "descarc" atunci n
aparatul viscerovegetativ.
Dup Marty, M'Uzan i David, energia pulsional (n sensul pe
care-1 dau psihanalitii acestui cuvnt) are trei linii de investiie:
psihologic (activitate intelectual, fantasme, expresie verbal); com
portamental (via de relaie); somatic (visceral). n situaia de
regresie, proceselor complexe, evoluate i adaptative, li se substituie
"scheme preformate" n domeniile respective; n domeniul mental
(nevroze, psihoze); n domeniul muscular (contracturi i paralizii
isterice); n domeniul visceral ("nevroza de organ").
9

109

T ra ta t d e p sih o lo g ie m e d ic a l

Dup aceast prezentare, s vedem, n rezumat, care sunt achi


ziiile practice i teoretice ale medicinii psihosomatice, ce au adus nou
lucrrile despre care am discutat ntruct acest fel de a gndi i de a
practica medicina, dei are relaii cu tradiiile, poate s depeasc
anumite poziii critice i s ridice noi probleme.
Mai nti, medicina psihosomatic sugereaz o orientare deose
bit n ceea ce privete etiologia bolilor. N u numai c se iau n
consideraie "factorii psihici" i (n special emoiile) printre cauzele
posibile ale bolii, ca elemente izolabile ntr-o serie de fapte legate ntrun lan cauzal, ci reconsider ansamblul factorilor etiologici, ntr-o
relaie de cauzalitate complementar sau circular, ntr-un "cmp de
tensiuni". Se depete astfel opoziia dintre cauz organic i cauz
psihic. Noiunea lui V. Weizscker de Gestaltkreis imphc un lan
circular cu verigi fizice i verigi psihice. n aceast privin, medicina
psihosomatic reuete adeseori s pun corect problema relaiilor
dintre agentul extern i teren, s utilizeze adecvat noiunea de "prag"
i cea de "criz", s sesizeze just importana factorilor de aprare,
imunitate sau autosugestie etc.
Alt aspect pozitiv este acela al remanierii observaiei clinice prin
luarea n considerare a biografiei i a situaiilor de via. Medicina
psihosomatic caut s fac o "patografie", adic s degajeze boala
de eticheta de accident, pentru a o nelege n semnificaia ei, pentru
destinul bolnavului i n raport cu trecutul acestuia. Cu ajutorul
metodei corelaiilor biografice, este posibil s se trag o serie de
concluzii foarte instructive prin simpla confruntare a faptelor pato
logice cu evenimentele vieii. Alexander enumr' principalele puncte
din istoria individual care ar trebui s fie explorate pentru a obine o
patografie: constituie ereditar, traumatisme obstetricale, boli ale
copilriei, accidente fizice sau traumatice din copilrie, accidente
afective din copilrie, climat afectiv familial, trsturi specifice ale
prinilor i ale anturajului, traumatisme fizice ulterioare, experiene
afective ulterioare (relaii interpersonale i profesionale). Aici se poate
ncadra i "observaia psihosomatic" sau "fia psihosomatic"
preconizat de Delay, pe care o poate face orice practician interesat

A n d re i A th an asiu

de aceste perspective. Se pun n paralel ntr-un tablou, an de an,


datele medicale, psihologice i sociale elementare care se pot culege
de la un bolnav (aceasta s-ar putea denumi schem psihosomatic),
din care se degajeaz adesea, ca dintr-un grafic, corelaii frapante cii
valoare de indicaie (desigur ele necesit n continuare un studiu
critic).
Dintr-un anume punct de vedere, medicina psihosomatic este o
continuare a psihanalizei (primii adevrai psihosomaticieni au fost
psihanaliti, ca Groddeck). Psihanaliza a aprut ca o psihologie
reacionat la orientarea dominant din medicina sfritului secolului
al XlX-lea - expresie a unui materialism disociativ strmt, cu referine
de baz n anatomia patologic i n bacteriobiologie. Psihanaliza a
introdus o perspectiv genetic, dinamic i "globalist". Dar, din alt
punct de vedere, psihosomatismul se gsete i n prelungirea "fizio
logiei lrgite" a lui P. Janet, Pavlov i Cannon (fiziologia comporta
mentului, a emoiilor etc).
Dup H. Ey, contribuia psihanalizei n patologia organelor i a
funciilor s-ar putea rezuma la dou puncte: descoperirea importanei
patogene a frustraiilor precoce i punerea n eviden a corelaiilor
profunde dintre boal i caracter.
Exist multiple colipsiiiosomatice i ele se deosebesc mai ales
prin modul n care neleg omul.
La omul privit ca homo reagens (animal reactiv), manifestrile
psihosomatice sunt studiate: 1, pe baza reflexologiei pavloviste
(F. Volgyesi, H. Kleinsorge i F. Klumbies, N. Ischlondsky; B. Klotz
vorbete despre "reacii corticosomatice"), medicina psihosomatic, n
acest sens, devine sinonim cu medicina corticovisceral; 2. pe baza
metodologiei behavioriste i neo-behavioriste (S. Cobb, J. Masserman, E. Spiegel) i 3. pe baza etologiei (Th. v. Uex-kffll, J. Groen).
La omul privit ca homo naturalis, este luat n considerare
psihodinamica contient i mai ales aceea incontient; interpretat
psihologic-intelectiv (verstehend), i nu neurologic-cauzal. Analiza
obiectiv este uneori nlocuit i prin interpretarea simbolic a
manifestrilor. n acest gmp de coli (i autori) intr majoritatea celor
menionai anterior: FI. Dunbar (care a cutat profilurile de perso
nalitate), F. Alexander (care, mpreun cu "coala de la Chicago", au
analizat simptomatologia vegetativ a emoiilor), . D. Wittkower
>

T ra ta t de p sih o lo g ie m e d ic a l

111

(care a insistat asupra noiunii de regresiune psihofiziologic),


R. Mucchielli (pentru care boala este "o conduit printre altele" pe
care i-o alege, uneori, personalitatea morbid) .a.
Pentru Dunbar, tendinele n conflict sunt lupta i fuga. Pentru
Alexander, tendinele n conflict sunt dorina de a primi (i reine) i
dorina de a da (sau a cheltui). Dependena infantil, tendinele agre
sive blocate i narcisismul joac un rol nsemnat n interpretrile colii
de la Chicago.
Regresiunea restabilete comunicaiile strnse ntre "sferele"
somatic i psihic; substituie aciunii psihomotorii rspunsuri vege
tative (Szasz); nlocuiete comunicaia extern interpersonal cu o
comunicare intern ntre sisteme de organe (Reesch) etc.
Omul privit ca Aomo sptitualis este mai curnd obiectul de
cercetare al direciei antropologice, dect a celeia psihosomatice.
Pentru P. Christian (1953), suntem ntr-o dubl relaie cu propriul
nostru trup: "suntem" acest corp, dar i "l avem" (adic i dm
semnificaie, sens). Boala nsi (nu numai simptomul sau sindromul)
trebuie interpretat "simbolic" n legtur cu semnificaia (sensul) ei
pentru existena particular a bolnavului. Boala devine "simbolul"
acestei existene (i nu numai reflexul unei stri deosebite de
receptivitate tisular sau visceral, al unui anumit "teren"). Dup V. v.
Weizscker, boala poate veni n ntmpinarea dorinelor noastre; ea
vine uneori la "momentul oportun" - fr a fi, prin aceasta, simulare
sau autoagresiune, sau autoexpunere premeditat la primejdii. Boala
este un eveniment corporal, care poate fi un "rspuns personal la o
chemare", dup V. v. Gebsattel, boala poate fi expresia nevoii de a
gsi solicitudine. Dup Freour i Sense (1954), exist uneori, n via,
o atmosfer de dram care "cheam" catastrofa ca singura soluie
posibil. Boala (de ex. tuberculoza), alturi de nevroz i de deciziile
desperate, realizeaz cteodat "soluia" unor probleme prea acute
pentru subiect. Boala are o semnificaie general biografic, este o
exteriorizare a unui mod de existen uman (R. Siebeck). Omul
bolnav este "omul unei crize".
A. Mitscherlich (1954) a vorbit despre antropologie psihana
litic. Boala este neleas ca o dram n care procesul somatic are o
valoare psihic, iar cel psihic are o expresie corporal.

112

A n d re i A th a n a siu

Strduinele psihosomaticienilor se pot caracteriza prin dou


mari obiective: a) acela de a aduce (de a introduce) "subiectul" n
tiinele naturii; b) acela de a accentua asupra importanei patogene a
"factorilor afectivi". Nu ni se pare, n schimb, justificat accentuarea,
pn la unilateralizare, a importanei dinamicii incontientului. Exist
boli somatice cu coeficient psihic contient sau cvasicontient, cum ar
fi obezitatea. Optica pur somatic, biologizant (care domin medi
cina de azi), poate fi privit ca o aproximaie de interes practic a unei
optici integrative; a unei optici care acord influenelor de mediu o
eficacitate direct, ca i o eficacitate indirect prin mijlocirea rezo
nanei subiective (afective, personale).
Pentru noi, una dintre justificrile majore ale abordrii psihoso
matice este cea legat de exphcarea specificitii unor manifestrii
somatice complexe. Excitantul, stress-ul, procesul fiziologic, simpto
mul - au o semnificaie (divers, n mare msur personal), n
universul uman. J. Delay recunoate micrii psihosomatice merite
indiscutabile n orientarea patologiei ctre organismul luat ca ntreg,
n sublinierea nsemntii "terenului"; i gsete o ncadrare pe linia
tradiiilor hipocratice. "Personalizarea" relaiei cauz-efect n patolo
gie cere o analiz psihologic; analiza neurologic rareori poate
depi stabilirea specificitii de tip (tipospecificitate). Analizei psiho
somatice i-a lipsit ns, de obicei, capacitatea de a sesiza dialectica
alospecificitii i idiospecifcitii - esenial pentru orice biologie i
psihologie "personalist".
n sectorul "bolilor psihosomatice", sau n sfera care cuprinde
pacienii cu evidente "canale de interaciune psihosomatic", se petrec
frecvent greeli de diagnostic, atitudine, terapeutic: un ntreg capitol
al iatrogeniei. Medicaia psihotrop poate da complicaii i accidente
mai neplcute dect starea psihic ce s-a cerut influenat. Se poate
spune c orice abordare unilateral (numai pe linie biologic ori
numai pe linie sufleteasc sau spiritual) a acestor boli (cum ar fi
migrena, neurodermita, colita ulceroas, astmul bronic, ulcerul duo
denal) sau a acestor bolnavi, risc s genereze tulburri iatrogene,
uneori foarte grave. O prim categorie privete acele fenomene

Tratat d e psih ologie m e d ic a l

113

psihice care au un determinism somatic neglijat (n tulburri electro


litice, n hiperinsulinism, n porfiria intermitent, n tumorile intracraniene, n insuficiena suprarenal etc). O alt categorie de erori
pornete din supraevaluarea factorilor psihologici (cu sedare medica
mentoas excesiv, de exemplu). De pild, o oboseal cronic, pus
pe socoteala unui conflict, poate traduce psihic (dar nu simbolic sau
reactiv) un hiperparatiroidism.
Logica simplist a lui "sau/sau" (sau nevroz, sau somatoz)
poate duce la nenumrate confuzii i erori terapeutice.
De resortul medicinii psihosomatice sunt i fenomene mai mult
sau mai puin frecvent ntlnite, cum ar fi:
l i ; Efectul placebo, adic sugestia vehiculat prin medicamente
sau alte manevre terapeutice.
2. Accentuarea simptomelor minore ale unei afeciuni organic lezionale sau organic-funcionale, prin atitudine terapeutic nende
mnatic. Frecvent este "decompensarea" unei boli latente, prin
exprimarea "fr menajamente" a diagnosticului "adevrat". Nume
roase nevroze cardiace sunt generate sau ntreinute iatrogen (sau
psihoiatrogen).
3. Adecvarea reciproc medic-pacient. Psihosomatica pune ac
centul nu numai pe latura sufleteasc i spiritual a bolii, ci i pe
relaia medic-pacient. Exist numeroase cazuri n care boala se ame
lioreaz - nu la schimbarea tratamentului, ci la schimbarea medicului.
n rezumat, psihosomatica recomand o abordare, o poziie, o
atitudine medical n faa bolii i a bolnavului care este nu numai de
dorit n practic, ci i necesar. Aceasta - dei, actualmente,
ntemeierea logic, metodologic, faptic, fiziologic i chiar psiholo
gic a psihosomaticii este lacunar (Lunger i Shapiro, 1963).

Constituie i tip

Despre tipologie
Metoda tipologic este o metod comun mai multor tiine (ale
naturii i ale societii), cu o larg ntrebuinare n tiinele despre om.
Gndirea tipologic a avut epocile sale de glorie, care au coincis, n
general, cu epocile de glorie ale hipocratismului; ntemeierea ei tiin
ific a avut loc aproximativ ntre 1900 i 1940. Gndirea tipologic a
avut ns i epoca ei de discreditare; la discreditarea (nejustificat)
acestei gndiri a contribuit nenelegerea rolului metodologic al tipolo
giilor i nelegerea nedialectic a noiunii de tip. nelegerea nedia
lectic nseamn, ntre altele: afirmarea determinismului exclusiv ere
ditar al constituiei (neglijnd rolul mediului); supraevaluarea rolului
constituiei n etiologie; afirmarea imuabilitii constituiei (ceea ce
duce la un oarecare "nihilism" terapeutic). Este nedialectic ideea
dup care, ntre notele caracteristice ale unui individ ce ntruchipeaz
un tip (i ntre notele caracteristice, definitorii ale tipului) exist o
legtur necesar, obligatorie, fr excepii: se pierde din vedere,
astfel, caracterul ideal (nu empiric!) al tipului, ca i caracterul contra
dictoriu al individualitii.
Aceasta nseamn c tipul este o schem de referin, aa cum
este i tabloul clinic al unei boli. Valoarea tipologiei este orientativ.
Tipul nu coincide cu individul. Tipurile sunt categorii gnoseologice.
Tipul nu este un "prototip" al umanitii, nu are neles de model
exemplar, de valoare ideal. A face tipologie nseamn, pur i simplu,
a renuna la ideea "omului n genere", la ideea omului-abstracie, la
ideea "omului-mijlociu". A recunoate (sau postula) mai multe tipuri
nu nseamn nici a sugera o ierarhie a lor: nu se poate susine c un
9

Tratat

d e p s ih o lo g ie m e d ic a l

115

anumit tip constituional, rasial, psihologic etc. este global inferior sau
global superior altui tip. n caracterologii, de pild, ne intereseaz
forma mentis i nu gradus mentis.
Care este utilitatea ncadrrii individului ntr-un cadru tipologic,
utilitatea etichetrii sale tipologice? Unele tipologii sunt adecvate
pentru cunoaterea individului. Tipologia medical urmrete cunoa
terea reactivitii actuale a pacientului, a corelaiilor intraindividuale, a
particularitilor sale metabolice: ca atare, ea pune accentul pe crite
riile care prezint cel mai pregnant dinamica relaiilor sale schimb
toare cu mediul i prefer acele note care sunt strns contopite n
structura funcional a persoanei. Numai n cazuri rare, individul
poate fi considerat ca un exemplar tipic, ca o concretizare perfect a
tipului, ca o personificare a esenelor relevate de tipologie. Tipul este
mai bogat n "esene", n timp ce individul este mai bogat pe latur
fenomenal.
Pentru Allport, tipul este un punct de plecare, un instrument propedeutic. Tipologia este "o jumtate de drum ctre individualitate";
tipurile ("ideale") sunt scheme de comprehensibil itate (Spranger).
Prin folosirea tipologiilor, medicul urmrete mai muite obiec
tive distincte:
1. Situarea individului n raport cu intervalul de normalitate.
Orice nsuire se cere a fi judecat n cadrul variantei constituionale
respective (un cord orizontalizat are alt semnificaie la un longilin i
la un brevilin). Standardul unic de referin se cere nlocuit, de aceea,
prin mai multe standarde-tip; media global se cere nlocuit prin
medii pe grupe. Reaciile la acelai excitant pot fi diferite, de la o
grup tipologic la alta, nu numai ca intensitate, ci i ca sens.
2. Rezumarea unei liste de caractere printr-un cuvnt. Diferitele
tipologii au elaborat o galerie de tipuri mpreun cu nomenclatura lor;
prin referire la ele, asimilm nfiarea individului examinat cu unul
dintre tipurile din galerie, exact ca i cum le-am compara cu perso
najul unui portret celebru dintr-o pinacotec. Folosirii tipologiilor n
acest sens nu i se poate impune nici o restricie de ordin principial.
Pentru cel care urmrete o descriere plastic cu ajutorul tipologiilor,
tipologia folosit este impus chiar de carateristicile particulare ale

116

A n d re i A th a a a siu

individului descris. Un exemplu de utilizare n acest sens ar fi etiche


tarea unui individ ca "tip veneian".
3. Schiarea unui tablou stilizat (sau chiar "caricatural") al
individului, n care scoatem n eviden, prin sistematizare, un ansam
blu de caractere pe care-1 considerm important pentru o anumit
problem: teoretic, - sau practic -, de orientare a aciunii. De pild,
longilinearitatea, fineea trsturilor, vioiciunea fiziologic i psiho
logic pot fi legate deseori de tonusul dominant al glandei tiroide.
Folosirea uneia sau alteia dintre tipologii este impus de natura
problemei pe care o, avem de rezolvat. n sexologie sau n endo
crinologie, nu putem face abstracie de alctuirea morfologic a
individului, n timp ce tipul de activitate nervoas superioar (dup
I. P. Pavlov) este un element ce nu poate fi neglijat - ntr-o cercetare
de psihiatrie.
4. Deducerea, pornind de la unul sau mai multe caracteristici-cheie observate efectiv ("stigmate) a altor nsuiri (ndeosebi a
unor nsuiri de reactivitate) cu care primele sunt strns legate. Acel
clasic habitus apoplecticus semnaleaz predispoziia la apoplexie.
Legtura aceasta este, desigur, statistic, ea poate fi "adevrat n
general i fals n (unele) cazuri particulare". Extrapolarea pe care o
facem trebuie s fie prudent, avnd mai mult caracterul unor
orientri n adncirea explorrii individului. Asupra acestei funcii
metodologice a tipologiilor, se cere s ne oprim.
5. Unele tipologii au un rol didactic (sistematizarea mnemo
tehnic a unui material) sau unul taxonomic (schemele servesc pentru
clasificarea faptelor i a obiectelor, iar raportarea individului la ele se
face pentru identificare, pentru diagnostic, pentru "determinare").
Metoda tipologic reprezint, prin trei dintre obiectivele schiate
mai sus (nr. 1, 3, 4) o cale de cunoatere mijlocit a esenialului i a
individualului. Intervenia practic ne pretinde s alctuim o schem
aproximativ despre individ, suficient pentru scopurile noastre (i nu
reconstituirea tuturor detaliilor, dintre care multe sunt accidentale,
indiferente pentru problema pe care o avem de rezolvat). "Tipurile"
sunt scheme de referin ntre care diverse detalii sunt mbinate orga
nic ntre ele; rezult fie o imagine aproape intuitiv, vie, reflectnd

T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l

117

mbinarea de nsuiri care este frecvent constatat empiric, fie o


schem avnd neles cauzal, biologic sau fiziopatologic. De multe
ori, schema empiric este iniial "explicat" fantezist, dobndindu-i
abia mai trziu (sau mult mai trziu) nelesul tiinific. Astfel, tempe
ramentele hipocraticilor au fost legate n antichitate de proporia n
care se face amestecul "umorilor fundamentale" i abia I. P. Pavlov, la
nceputul secolului al XX-lea, le-a gsit ntemeierea n nsuiri ale
activitii nervoase superioare. Tipologiile s-au nscut: 1) inductiv,
empiric, prin observaie statistic sau printr-o "intuiie" cvasiartistic;
2) prin,uelaborare raional-deductiv. n acest ultim caz, ntlnim
frecvent opoziii polare (tip i antitip), iar criteriul (punct de vedere)
de la baza tipologiei (ce se apropie de o clasificare exhaustiv) este
abstract. Alte tipologii de mare interes descriptiv (de ex. tipologia
astrologic) sau practic (de ex. tipologia homeopatic) nu i-au gsit
nc o interpretare tiinific.
Pentru ca tipologiile s fie utile ca o cale spre cunoaterea indi
vidualitii, este necesar s avem la dispoziie tipologii cusprinztoare,
diverse, pentru a putea alege, n cazul concret, pe cea corespun
ztoare problemei ce trebuie s-o rezolvm. De pild, un endocrinolog
are nevoie, drept cluz, n primul rnd de o tipologie endocrin.
Trebuie subliniat faptul c ncadrarea tipologic nu este o
clasificare: un individ poate s "aparin" la tipuri diferite (de exem
plu, ntr-o oarecare msur poate fi schizotim i ii oarecare msur
poate fi ciclotim). Desigur, el poate fi caracterizat n acelai timp de
pe platforma mai multor tipologii (abordare politipologic, prin
contrast cu abordarea monotipologic). Prins n plasa mai multor
tipologii, "individualitatea nu ne mai scap".
Dup H. A. Paul pot fi folosite azi, n practic, numeroase
tipologii bine ntemeiate dintre care unele caracterizeaz tipuri totale
(Ph. Lersch), iar unele tipuri pariale. U n tip psihofzic total este cel
care reunete caracteristici psihice i spirituale i caracteristici fizice
ntr-un complex coerent. Tipurile lui Kretschmer sunt tipuri totale n
sens larg. Tipuri pariale sunt, de exemplu, tipurile de percepie, de
gndire, de imaginaie. Oricare nsuire poate fi punctul de plecare ale
unei tipologii cu tipuri pariale. Tipurile totale n sens restrns, referi-

118

A n d r e i A th a n a s iu

toare la viaa sufleteasc i spiritual, sunt obiectul de studiu al carac


terologici.
N. Mrgineanu deosebea tipologiile care in seama de structura
psihic, de biotipologii, care ncearc definirea tipului de baz prin
criterii biologice i psihologice (eventual i sociale). R. B. Cattell
deosebea tipurile-specie (empirice, populare, discontinui) de ipurile-continui (cu nsuiri ce pot fi aezate ntr-o scar, cu variante ex
treme) i de tipurile-sindrom (combinaii de caliti i atribute preci
zate tiinific, de "factori").

Constituie i biotipologie
Constituia cuprinde note permanente i "eseniale" (habitus
fizic i psihic). Ne intereseaz n primul rnd notele de reactivitate
(incluznd i modalitile de ripost) i, ndeosebi, cele care in de
ntreg organismul (fenotip) i de persoan.
Gndirea tipologic modern este strns legat de medicina
constituional (sau "medicina constituionalist"). Dei continu
tradiiile multimilenare ale medicinii hipocratice, medicina constituiei
reapare pe firmamentul medicinii europene n mare msur ca o
reacie la patologia localicist a lui R. Virchow ("patologia celular")
i la etiologismul extrem al epocii postpasteuriene (acest curent postu
la caracterul - predominant sau exclusiv - exogen al cauzelor bolii).
Medicina biotipologic cuprinde orientrile constituionaliste
care au folosit sistematic gndirea tipologic. Spre deosebire de "me
dicina persoanei", care pune accentul pe ceea ce este unic, individual,
singular n bolnav - medicina tipologic caut s contureze tipuri
constituionale. Spre deosebire de diferitele caracterologii (care in
seama exclusiv de latura psihologic a individului) i de somatotipologii (care in seama exclusiv de latura somatic) - biotipologiile
postuleaz corelaii dintre habitusul fizic i trsturi importante ale
vieii sufleteti. Aceste corelaii au fost intuite nc de medicina
hipocratic i de astrologie (tipuri planetare i tipuri zodiacale).

T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l

119

Somatotipologii mai bine cunoscute sunt cele elaborate de ctre


raseologi (tipurile mediteranian, alpin, dinaric, nordic etc), de ctre
CI. Sigaud (1908) i Mc Auliffe (tipurile respirator, digestiv, muscular,
cerebral), de ctre R. Allendy (tonic-atonic, plastic-aplastic cu
combinaiile lor) etc. "Clasificarea" lui Eppinger i Hess (1914) n
vagotonici i simpaticotonici, la care D. Danielopolu a adugat pe
amfotonici, este tot o somatotipologie.
Frenologia - ca studiu al psihologiei individului bazat pe parti
cularitile craniene, ca i fiziognomonia, care se ocup cu gnoseologia caracterului pornind de la trsturile somatice, n special ale
feei, sunt "anticipri" ale biotipologiei. Alte anticipri ale gndirii
biotipologice pot fi considerate cercetrile colii franceze de psihiatrie
din secolul al XlX-lea; cu Morel i Magnan, ele au cutat s impun
ideea dup care psihopatiile i psihozele apar la individ cu tare fizice
de "degenerescent". Pe aceeai linie, se nscriu lucrrile colii
italiene de "antropologie criminal" condus de Cesare Lombroso.
Dup cum se tie, Lombroso susinea - eronat - existena unui tip
somatopsihic de criminal "nnscut", al altuia de prostituat "nns
cut" etc. Nu putem preciza n ce msur aceste lucrri reprezint
spiritul colii ntr-un mediu cultural specific. Fapt este c popula
rizarea i refundamentarea tiinific a noiunii de tip constituional a
nceput de asemenea n Italia, n cadrul colii de anatomie. (De
Giovanni, 1880; Viola 1909) i ulterior - n cadrul colii de endo
crinologie (N. Pende, 1922).
n ultimii ani, dominai de gndirea eredobiologic (genetic - n
sensul restrns al acestui cuvnt), orientarea constituionalist a suferit
critici de principiu. Reactivitatea i tendinele evolutive ale individului
nu pot fi puse exclusiv pe socoteala genotipului. Ceea ce tim, din
patologia general, despre rolul sistemului nervos i al sistemului
endocrin n determinarea particularitilor de reactivitate ale "terenului
individual", sprijin acest punct de vedere. n deceniul al cincilea al
secolului nostru, evidenierea importanei diencefalului (i n special a
sistemului hipotalamohipofizar) pentru troficitatea i pentru viaa
vegetativ, instinctiv i afectiv a organismului - a sugerat n mod
legitim - "localizarea" rdcinilor constituiei n aceast zon (Ch.

120

A n d re i A th a n a siu

Richet i Maranon, 1947; C. Belciugeanu, 1948). Firete, zonele


cerebrale superioare (inclusiv corticalitatea) au o parte nsemnat n
determinarea temperamentului i - mai ales - a caracterului.

Tipologia lui Kretschmer

E. Kretschmer (1921) a utilizat o metod empiric, ectoscopicdescriptiv, ntrebuinnd antropometria i testele psihologice ca pe
procedee adjuvante. Punctul su de plecare este psihiatric. Psihozele
ar fi rare exagerri ale unor mari grupe temperamentale (caracteriale)
rspndite printre oamenii normali. Exist, cu mult probabilitate, o
legtur ntre temperamente ("caractere") i predispoziia morbid.
Dar mai pare s existe i o corelaie ntre forma corpului i tipul de
psihoz endogen de care este afectat individul, ceea ce se verific i
n cazul normalitii (ca o corelaie ntre constituia corporal i forma,
mentis). Nu este vorba de un paralelism ntre diferitele planuri ale
fiinei, ci de o unitate structural a fiinei, expresie a unui acelai
"nucleu" al persoanei. Acest "nucleu" poate fi cutat n diencefal, cu
participarea esenial a complexului funcional hipotalamohipofizar.
Un puternic curent constituionalist a "simpatizat" (ntre anii 1935 i
1945) cu ideea dup care tipul schizotim-leptosom este, de fapt, un tip
de insuficien hipotalamohipofizar.
Ca i constituionalitii italieni, Kretschmer distinge trei tipuri
morfologice fundamentale (dintre care dou sunt tipuri extreme)
crora le corespund trei tipuri fundamentale de temperament, menta
litate, "caracter":
1.
l ipul picnic care se caracterizeaz prin cap rotund (frecven
cu chelie). Fa rotund, gt scurt, breviliniaritate, trunchi plin i
rotund, membre subiri (cele inferioare fiind relativ scurte). Din punct
de vedere psihic, picnicii reacioneaz ca persoan unitar; sunt
sintoni (E. Bleuler) i sociabih - comunicnd i fiind n acord afectiv
cu ambiana. Ei sunt preocupai mai curnd de aspectele concrete ale
reahtii, de aspectele globale, de relaii. Sunt mai curnd "empiriti".
Viaa lor sufleteasc se desfoar prin oscilaii (cicluri) ntre euforie

T ra ta t d e p sih ologie m e d ic a l

121

i depresiune, prin perturbarea aa-numitei proporii diatezice. Tipul


caracterologic corespunztor celui picnic-somatic este cel ciclotim
(ciclotimie), varianta premorbid fiind cicloidia (prezent la cicloizi)..
2. Tipul leptosom (cu varianta sa extrem: tipul astenic) se
caracterizeaz prin fa ovoid usciv, gt lung, corp subire, torace
lung i plat, longiliniaritate (leptomorfie, dolicomorfie), adipozitate (i
musculatur) reduse. Tipul caracterologic corespunztor este schizotimul - tipul premorbid fiind schizoidul. Afectivitatea schizotimului nu
este unitar, (coexist tendine i aprecieri diverse i chiar antagoniste,
ambivalene), atenia este divizibil. Ei sunt (sau par) nchii, enig
matici, reci, indifereni ia lumea din jur sau chiar ostili fa de mediu aadar nesociabili. Conduita lor este frecvent neadecvat, bizar.
Gndirea lor este abstract, cu capacitatea de a sesiza detaliile; exist
o predilecie pentru neobinuit. Viaa sufleteasc a schizotimilor este
complex, profund, spasmodic, proporia de "elemente contrarii"
schimbndu-se prin crize i sacade (i nu lin, prin ondulaii, ca la
sintoni). Oscilaiile se fac ntre polul obtuz i cel iritabil, ntre
insensibilitate i hipersensibilitate, ntre apatie i afectuozitate (prin
perturbarea aa-numitei "proporii psihestezice"). Dintre leptosomi se
recruteaz multi teoreticieni, formaliti, sistematicieni, fanatici.
3. Tipul atletic se caracterizeaz prin corp nalt, de construcie
solid; capul este adesea rotund, corpul este bine proporionat
(mediolin, mezomorf). Atleticul este linitit n micri, mai curnd
greoi; imaginaia este redus, dar perseverena este remarcabil. Radi
calul constituional al vieii "atletotimilor" este "viscozitatea psihic"
(Kretschmer i Enke, 1935), dar ntrerupt de manifestri paroxistice,
explozive. De altfel, predispoziia neuropatologic este ctre epilep
sie, iar cea psihiatric, spre intemperant i catatonie.
Alturi de aceste tipuri "normale", Kretschmer deosebete i
tipuri displastice (net "anormale", submorbide sau chiar morbide), de
exemplu gigantismul eunucoid, adipozitatea distrofic etc.
S. Eitner a artat c tipologia lui Kretschmer devine mai
maniabil n cercetrile medicale curente dac se face o "corecie
pentru continuitate", deosebindu-se urmtoarele categorii: astenici,
leptosomi, leptosomi-atletici (aceste trei categorii alctuiesc "aripa
9

122

Andrei Athaaasia

stng"), atletici, atleto-picnici, picnici (aceste dou ultime categorii


alctuind o "arip dreapt").
Dup K. Conrad, picnomorfismul se apropie de tipul morfologic
i psihologic infantil, n timp ce varianta leptomorfic este aceea care
prezint trsturile maturitii.

Tipologia Iul Sheldon


Cercetrile biopatologice ale colii americane sunt ilustrate de
ctre rezultatele lui W. H. Sheldon. n clasificarea formelor constitu
ionale pe care o propune, Sheldon folosete o nomenclatur embriologic, innd seama de dezvoltarea i de rolul n economia organis
mului a derivatelor celor trei foite embrionare:
>

1. Tipul "visceral" este tipul endomorf: "rotund", afabil, iubitor


de comoditi, de spectacole i de tovrie, curios i tolerant,
satisfcut de sine nsusi, ataat de familie si de trecut.
2. Tipul mezomorf&xe sistemul muscular i cardiovascular bine
dezvoltate: puternic, plin de energie, poate dur, curajos, combativ i
chiar agresiv, iubitor de aventur i de excitaii, cu tendine domina
toare, trind mai ales n prezent.
9

3. Tipul ectomorf are sistemul nervos dezvoltat i sensibil. Este


de obicei slbnog i fragil, cu micri dizarmonice, dar cu reacii
fiziologice vii. Este foarte sensibil la durere. Iubitor de singurtate,
nesigur de sine, introvertit i poate egoist, ectomorful ateapt
fericirea de la viitor.
Diagnosticul somatotipului se face folosindu-se o scar care
merge de la 1 la 7. Tipurile extreme sunt notate 7.1,1, 1.7.1. sau
1.1.7., artndu-se astfel participarea componentelor endomorfa,
mezomorf i ectomorfa la alctuirea somatotipului. Gndirea lui
Sheldon este, aadar, o gndire factorial. Scara este aplicat unor
msurtori obinute din 17 diametre ale corpului. Metodologia lui
Sheldon este deci biometric. Tipurile umane frecvent ntlnite se
caracterizeaz prin formula 4.4.3. sau altele asemntoare. Este de

123
Tratat d e psihologie m edical

menionat, de asemenea, c W. Sheldon ncearc s renvie obiceiul


de a compara tipul fizic i temperamentul uman, cu o specie animal,
vorbind despre tipul leopard, viespe, lup, leu de mare, balen etc.
Acest obicei se ntlnete la Della Porta n secolul al XVI-lea si la
Lavater, n secolul al XVIII-lea.
Dup Sheldon, temperamentul este "amestecul" a trei compo
nente primare: viscerotonia, somatotonia i cerebrotonia. Predomi
nana viscerotoniei (legat de endomorfism) nseamn o via orien
tat spre asimilarea i spre conservarea energiei. Predominana
somatotoniei (legat de mezomorfism) nseamn o via orientat spre
micare, spre utilizarea viguroas a energiei. Cerebrotonia (legat de
ectomorfism) se manifest prin inhibarea exprimrii viscerotonice i
somatotonice, cu hipersensibilitate. Viscerotonia este o orientare
infantil; somatotonia - una tinereasc; cerebrotonia - una matur sau
chiar btrneasc.
9

Similar biotipologiei lui Sheldon, biotipologia lui M. Martiny


vorbete despre endoblast, cordomezoblast i ectoblast. Endoblasticul
(care se "suprapune" parial peste digestivul lui Sigaud i peste
brevilinul astenic al lui N. Pende) este un hipoevoluat pseudoinfantil.
Mezoblasticul este un respirator (brevilin stenic); cordoblasticul - un
muscular (longilin stenic), iar ectoblasticul este un cerebral (longilin
astenic). Fiecare tip are caracteristici biochimice, metabolice, endo
crine, psihice - ca i predispoziii morbide conturate mai mult sau mai
puin clar. Ceea ce este ndeosebi de reinut, pentru noi, este concluzia
lui Martiny dup care patologia mental este o patologie a mixotipurilor. Endomezoblasticul poate deveni un criminal sadic; ectocardoblasticul este predispus la psihastenie; ectoendoblasticul s-ar ntlni
frecvent printre perverii sexuali etc.

124

A n d r e i A th a n a siu

Caracterologiile
Dac Aristotel cunotea "un fel de a fi" propriu indivizilor
(ethos, habitus), "caracterele definite prin trsturi distinctive" apar la
Teofrast (sec. IV .e.n.), mai ales ca o descriere de defecte tipizate. Pe
aceeai linie a "portretelor" merge i La Bruyfere, iar ideea de caracter
este o idee de baz n literatura moral clasic. In psihologia tiinific
este de reinut opera de pionierat a lui Descuret (1942), intitulat
Medicine des passions, i opera fundamental a lui Ribot (1892).
Dac admitem definiia lui La Senne (1930), dup care carac
terul este "ansamblul dispoziiilor care formeaz scheletul mental ai
unui om", caracterologia trebuie s includ i reconsiderarea tipolo
giei hippocratice. O astfel de reconsiderare au ncercat-o printre alii,
Heymans i Wiersma (1908), I. P. Pavlov.
Legarea particularitilor temperamentale i caracterologice de
particulariti funcionale ale organismului (reflexologie, endocri
nologie, sistem vegetativ) i a celor caracterologice de factorii sociali sunt obiective complementare ale oricrei cercetri caracterologice
moderne. Cercetarea rolului vicisitudinilor vieii individuale, formarea
caracterului a fost efectuat, mai ales de ctre psihanaliti.

Caracterologia lui Heymans, Wiersma, La Senne


n multe caracterologii modeme se simte influena lui Gross care
a vorbit (1902) - n cadrul dinamicii psihice - despre o funciune
primar (consumarea resurselor nervoase primitive, corespunznd
unei activiti mentale pozitive) i despre o funciune secundar
(reconstituirea resurselor cheltuite corespunznd i persistenei expe
rienelor trecute).
Preponderena funciunii primare d o reactivitate i o adapta
bilitate uoar, spirit practic, aderen la concret, for a impulsurilor.
Preponderenta funciunii secundare duce la absortie de ctre viata
interioar, abstracii i amintiri: personalitatea este lipsit de unitate,
rezonanele afective sunt nsemnate. "Secundarii" pierd n ntindere

125
T ra ta t d e psih ologie m e d ica l

ceea ce ctig n profunzime. innd seama de acest punct de


vedere, Heymans (1907), n urma prelucrrii a 2.000 de chestionare, a
"transformat" doctrina clasic hipocratic ntr-o caracterologie empi
ric, deosebind patru tipuri cu predominena funciunii primare
(amorful, nervosul, sanguinicul i colericul) i patru tipuri "secun
dare" (apaticul, sentimentalul, flegmaticul i pasionatul).
Opoziia "primar/secundar" se refer n primul rnd la nsuirea
reaciei de a fi imediat sau tardiv i elaborat. Dar aceast, opoziie
corespunde, ntr-o oarecare msur, i la opoziiile ciclotim/schizotim,
prezentist/non-prezentist (Paulhan), extravertit/introvertit (Jung),
dilatat/retractat (Corman), extratensiv/intratensiv (Rohrschach). De
predominana patologic a funciunii primare s-ar lega strile mania
ce, iar de predominana funciunii secundare s-ar lega schizofrenia ca
i strile paranoice.
i La Senne (1930, 1945) folosete rsunetul reprezentrilor,
(dup Gross), dar alturi de emotivitate i activitate (criterii luate n
considerare de Heymans i Wiersma); cele trei nsuiri fundamentale
n dou variante (activ i non-activ, emotiv i non-emotiv) dau natere
le 23=8 "tipuri-repere", care sunt chiar tipurile acestor autori. Iat-le
exemplificate cu personaliti celebre, i notnd totodat unele
tendine (sau predispoziii) morbide :
- nervoii (E, nA, P): Byron, Verlaine, Loti, Musset, Stendhal
(psihonevroze emotive, isterie, mitomanie);
- sentimentalii (E, nA, S): Amiel, Rousseau, Vigny, Kierkegaard
(nevroz; melancolie, neurastenie; psihastenie; schizofrenie);
- pasionaii (E, A, S): Napoleon, Pascal, Louis XIV, Zola,
Goethe, Hegel, Comte, Descartes, Bossuet, Nietzsche, (paranoia);
- colericii (E, A, P): Danton, Beaumarchais, Hugo, Casanova
(manie);
- sanguinicii (nE, A, P): Bacon, Voltaire, Talleyrand, Giraudoux;
- flegmaticii (nE, A, S): Kant, Joffre, Bergson, Franklin, Taine
(raionalism morbid);
- amorfii (nE, nA, ): Louis XV;
- apaticii (nE, nA, S): Louis XVI (perversiuni).*
*I

emotiv, nE = non-emotiv, = activ, nA = non-activ, P = primar, S = secundar.

126

A n d re i A th a n a sia

nsuiri complementare Jsale n coasidsrare la edificarea


csrxisroio-pim' modeme m i mm: &gkea. cmp&lai ds coQftnsfa;
"aviditatea" care corespunde egoceatrfsmnM (dar nu egoismului sau
tendinelor conservatoare); orientarea generalizant (sintetic) sau
particularizant (analitic) a inteligenei. Dup Gaston Berger (1950),
mai putem ine seama de urmtoarele proprieti tendeniale:
- polaritatea "marian" (a impune) sau "venusian" (a educe);
- tandreea (altceva dect altmismul sau dect "buntatea");
- fora intereselor senzoriale (inclusiv interesul pentm art);
- pasiunea intelectual (tendina de a "utiliza inteligena", indi
ferent de capacitatea acesteia; gustul ideilor, al analizei psihologice, al
dificultii "teoretice".
Fiecrei variante caracterologice i corespunde o atitudine fa
de boal i fa de medic, dup cum s-a strduit s arate Torris i dup
cum vom detalia la momentul oportun.
Acestor variante caracterologice le corespunde i o anumit
atitudine fa de medicin i fa de bolnavi, din partea medicului,
(Tilitche'ef).
9

Alte caracterologii
1. Caracterologia psihanalitic (S. Freud, Ana Freud .a.)
privete caracterele curent ntlnite ca fiind fixri sau arierri la stadii
infantile ale dezvoltrii lui libido sexualis (caractere: oral, anal,
uretral, falie, narcisic, masochist) - n timp ce caracteml "genital",
franc dezvoltat, este un ideal rareori atins.
2. Tendinele de a gsi opoziii polare n lungul unei dimensiuni
se ntlnesc i la caracterologie. nc Fr. Schiller opunea pe naivi,
sentimentalilor; Nietzsche deosebea pe apolinic de dionisiac;
C. Spitteler (1881) vorbea despre Epimeteu i Prometeu; O. Gross
distingea pe reflexivi i pe expansivi; Worringer (1911) opunea
"obiectivizarea" propriei sensibiliti (EinfUhlung) - abstraciunii;
W. James clasifica pe filosofi n raionaliti ("fixai" pe idee) i n
empiriti (atenie la fapte); W. Ostwald (1903) opune tipul de savant

Tratat de psihologie, medical

127

clasic (temeinic, profund) celuia romantic (rapid, impetuos, nesis


tematic, poate superficial). Se remarc multe corespondene cu
tipologia lui I. P. Pavlov i Ivanov-Smolenski, bazat pe predomi
nana primului sau celui de-/ doilea sistem de semnalizare.
3.
C.G. Jung (1921) deosebete dou tipuri iraionale:
perceptivul i intuitivul - i dou tipuri raionale: afectivul i
reflexivul. Fiecare dintre ele poate s se asocieze unui tip fundamental
de comportare, atitudine, orientare: extravertitul (ndreptat spre lumea
exterioar) i introvertitul (interiorizat). Fiecare dintre atitudini poate
fi, n sfrit, activ ("voit") sau pasiv ("suferit"). Extraversiunea
nseamn dirijarea spre obiect a energiei psihice, interes pentru
realitate, adaptare pn la identificare. Destinul extravertiilor este
determinat de obiectele intereselor lor. Introvertiii sunt cei care pun
accentul pe "realitatea subiectului", care determin n mare msur i
destinul. Extravertitul reflexiv este raionalist; cel emotiv este isteroid;
cel perceptiv este senzual ("epicureic"); cel intuitiv este "intuitivul"
vorbirii curente. Introvertitul reflexiv este filosoful de "tip kantian";
cel afectiv este un om care se consum n viata sa interioar; cel
percetiv este un fantezist iraionalist; cel intuitiv poate ajunge un
vizionar sau un artist fantast. Cu elemente mixte se profileaz
ambivertul.
4.
H. J. Eysenck a propus (1963) urmtoarea schem a relaiilor
dintre genotip (identificat ntructva abuziv cu "factorii constitu
ionali") i fenotip (identificat, n psihologie, cu comportamentul
observabil). La baz se gsete echilibrul dintre excitaie i inhibiie.
Mai ales sub influena condiionrii se ajunge la tipul extravertit
respectiv introvertit, legat de trsturi primare ca: sociabilitate, impul
sivitate, activitate etc. Influentele de mediu, acionnd n continuare,
genereaz atitudini, adic obiceiuri de gndire.
Pentru H. J. Eysenck, extravertitul se caracterizeaz printr-o
puternic i prompt inhibiie cortical (n timp ce introvertitul se
caracterizeaz prin comportament inhibat). Inhibiia cortical
nseamn inhibiia centrilor superiori inhibitori i ca atare este o dezinhibiie a comportamentului. Condiionarea se face deci mai dificil la
extravertii, ceea ce are importan n patogenia nevrozelor (i, poate,

Andrei Athanasiu

128

a criminalitii). Nevroticii condiioneaz rapid i astfel dobndesc un


mare numr de rspunsuri emoionale puternice i maladaptive.
Criminalii condiioneaz greu i astfel dobndesc cu greu rspunsurile
condiionate adaptative care constituie comportamentul socializat. Mai
precis, bolnavii psihosomatici, ca i obsesivii i anxioii, se recolteaz
mai ales din grupul introvertiilor; psihopaii, delicvenii i criminalii
sunt mai ales extravertii, dar au un grad de neuroticism. Istericii sunt
ntructva extravertii, la un grad comparabil de structur nevrotic cu
nevroticii distimici.
5. Vexliard a propus nlocuirea cuplului "extraversiune-introversiune" prin cuplul aloplastie i autoplastie, pentru a exprima aspecte
mai eseniale ale relaiilor dintre individ si mediu. Sunt relaii de
reacie i de adaptare - i au de atitudini. Aceste dou caracteristici pot
lua o form activ sau pasiv i astfel clasificarea ntlnete vechea
doctrin a celor patru temperamente:
a) autoplastia activ caracterizeaz pe cei uor adaptabili la
schimbarea mediului, prin modificarea propriului mod de a fi (om
sociabil cu sociofilie multilateral).
b) autoplastia pasiv se adapteaz n mod selectiv; este posibil
ca mediul social convenabil s se reduc la unul singur (sociofilie
unilateral). Persoana e adaptat.
c) aloplastia activ caracterizeaz pe cei care se adapteaz la
mediu modificndu-1 efectiv. Persoana concepe i realizeaz o trans
formare a mediului (ceea ce merge mn n mn cu un oarecare
autoritarism, sau cu abilitate). Persoana este un adoptator.
d) aloplastia pasiv este caracteristica nemulumiilor inadap
tabili, adesea utopiti; ei concep pretutindeni transformri posibile (i
necesare), dar de obicei nu sunt capabili s le realizeze.
Dup cum se poate observa, tipul a) este extravertit sociabil, iar
tipul b) un introvertit sociabil; tipul c) este un extravertit autoritar (un
somatotonic dup Sheldon), iar tipul d) un introvertit asocial (cores
punztor, poate, viscerotonicului).
6. Termenii autoplastic/aloplastic au fost folosii de Ferenczi
(1924) pentru variante de adaptare. Schachtel (1959) i Heath (1965)
folosesc termenii autocentric/alocentric pentru a desemna stadii ale
5

Tratat de psihologie medical

129

dezvoltrii cognitive. A. Meyer (1932) a utilizat termenul alotropic


pentru cel preocupat de ceea ce fac sau gndesc alii.
7.
Caracterologia psihiatric s-a constituit pe baza apropierilor
dintre caracter i unele sindrome psihopatice, nevrotice i psihotice.
Una dintre variante a fost elaborat de ctre Achille Delmas si Boli si
detaliat de ctre coala psihologic de la Cluj sub conducerea lui
P. tefjiescu-Goang.
Stefnescu-Goang, Al. Roea i S. Cupcea vorbesc (1938)
despre instabilitatea emotiv descriind urmtoarele constituii situate
la limita normalului (sau a patologicului) i care pot fi diagnosticate
prin teste i chestionare:
1. Constituia paranoid, cu hipertrofia eului, egocentrism i
egofilie, manifestri megalomanice i - implicit - conflicte cu obsta
cole exterioare. De aci, idei de grandoare i de persecuie, care
patologic se pot sistematiza (psihoze de interpretare i revendicare).
2. Constituia pervers (moral insanity) cu amoralitate, lips de
afectivitate i de disciplin, cruzime.
3. Constituia cicloid, cu oscilaie ntre agitaie dezordonat i
depresiune, ntre hiper- i hipoactivitate, ntre exces i lips de
energie. Excitaii i depresivii constituionali nu sunt dect variante al:e
acestui caracter, cu predominarea unui aspect.
4. Constituia hiperemotiv (Dupr6) este caracterizat printr-o
exagerare difuz a sensibilitii i insuficiena inhibiiei reflexe i
voluntare (sensitivitate, impresionabilitate, anxietate, impulsivitate,
reacii vegetative).
5. Constituia schizoid se definete prin introversiune, apragmazie, detaare de mediu, slab sociabilitate, ambivalen, autism.
La acestea se adaug stri nevrotiforme cum ar fi constituia
psihastenic (sentiment de insuficien i irealitate, cu fobii, obsesii,
idei fixe), neurastenia (cu fatigabilitate, cenestopatii, insomnie,
ipohondrie), constituia isteroid (cu explozii emotive, sugestibilitate,
fug n boal i n spectacol, dificulti n adaptarea afectiv). Consti
tuia mitomaniac (Dupr6, Delmas i Boii) cuprinde stigmatizarea
isteroid plus tendina nativ, aproape irezistibil, ctre fabulaie,
minciun si simulare.

130

Andrei Athanasiu

Tipuri de activitate nervoas superioar


Cercetrile colii lui Pavlov au cutat de-a lungul mai multor
decenii s pun studiul comportamentului pe o baz fiziologic cu
ajutorul unor metode obiective - metodele de studiu ale activitii
reflex-condiionate, s stabileasc diferitele tipuri de activitate
nervoas superioar la animale (n special la cini) i s arat impor
tana acestor tipuri pentru nelegerea particularitilor de comporta
ment la om, n cazurile normale ca i n cele patologice.
Activitatea nervoas pe care o prezint animalul reprezint,
dup I.P. Pavlov, rezultatul contopirii trsturilor nnscute (ereditare)
cu variaiile determinate de mediul extern: caracterul este fenotipic.
nsuirile luate n considerare au fost energia proceselor fundametale
(excitaie, inhibiie), echilibrul lor i mobilitatea lor. Dintre tipurile
care rezult prin combinarea variantelor acestor nsuiri, 'importan
practic au numai patru; ele corespund, la om, celor patru tempera
mente hipocratice Caracteristicile fundamentale ale sistemului nervos
i imprim pecetea asupra "ntregii activiti a fiecrui individ".
De fapt, nu exist superpoziie perfect ntre caracteristicile
neuro-tipologice i caracteristicile comportamentale. n cercetarea
persoanei trebuie s se acorde mare atenie deosebirii dintre reaciile
variabile i reaciile tipice i, de asemenea, trsturilor de caracter.
Pentru psihologia medical este foarte important s se disting fondul
temperamental constituional de rezultatul influenrii tempera
mentului prin boal (de obicei, bolile cronice sau serioase slbesc
sistemul nervos i-l dezechilibreaz).
Tipul puternic dezechilibrat corespunde colericului: este excitabil i combativ, tahipragic i tahipsihic, iritabil i energic, dar lesne
epuizabil. n funcie de educaie, poate manifesta trsturi despotice i
de brutalitate, sau de organizator. Exemple ilustrative sunt Casanova,
Beaumarchais, Danton, Y. Hugo - iar dihtre medici, Clmenceau i
N. Gh; Lupu.
Tipul puternic echilibrat mobil corespunde sanguinicului: este
omul activ i "nfierbntat", viguros, jovial, cu tendina de a exagera
i de a fi "satisfcut de el nsui"; este foarte adaptabil. Exemple ilus-

Tratat de psihologie medical

131

trative sunt: Bacon, Voltaire, Talleyrand, Goethe (n tineree), Marx;


dintre medici citm pe Rabelais i I. P. Pavlov.
Tipul puternic echilibrat (inert) este flegmatic, egal, insistent,
perseverent, calm. n funcie de nivelul de dezvoltare a personalitii
poate fi un inactiv, lene, sau un activ metodic. Ca exemple citm pe
Erasmus, Franklin, Knt (?), Taine, Bergson, Cobuc, Slavici, iar
dintre medici, pe J. Locke.
Tipul slab este "melancolicul", cu sistem nervos evident inhibabil. Celulele corticale se epuizeaz rapid sub influena excitanilor
puternici (sau a celor monotoni acionnd ndelungat) i apare
inhibiia supraliminar. Inhibiia extern este mare, iar cea intern
iradiaz lesne (dei poate fi slab). Procesul de excitaie este slab i
este slab i inhibiia intern activ. Tipul slab se prezint sub
numeroase variante i este ilustrat de creatori ca Rousseau, Vigny,
Chopin, Amiel.
Tipul de activitate nervoas, ine, n mare msur, de raportul
dintre cortex i centrii subcorticali i de raportul dintre primul i cel
de-al doilea sistem de semnalizare.
I. P. Pavlov i coala sa au artat c reprezentanii tipurilor slab
i neechilibrat sunt cei mai vulnerabili n ce privete afeciunile neuropsihice. Cei ce aparin tipului slab sau puternic neechilibrat sunt
predispui bolii hipertonice i bolii ulceroase; ulceroii care aparin
ultimului tip au o evoluie mai dureroas cu frecvente complicaii, dar
remisiunile sunt mai lungi. La bolnavii cu tip puternic, poliartrita
reumatic are un caracter mai acut si evolueaz ciclic si favorabil; la
cei cu tip slab, evoluia este tears, trenant i grav. La tipul
inhibabil sau excitabil, evoluia intoxicaiilor este mai ndelungat i
mai dramatic - ea fiind favorabil la reprezentanii tipului puternic
echilibrat.
Pentru terapeut este de mare nsemntate concluzia c reaciile
farmacodinamice sunt diferite, n funcie de tipul de A.N.S. i pentru
laic este important aceast concluzie, de vreme ce experimente
instructive au fost efectuate cu ajutorul cofeinei - substan excitant
din cafea i din ceai (A. Athanasiu, V. Enescu i C. Iota, 1957).
Echilibrarea proceselor nervoase dereglate necesit o terapeutic

Andrei Atlianasiu

132

difereniat tipologic (luminai la tipul excitabil, bromuri la tipul slab;


cnd este slab att excitaia ct i inhibiia - asocierea bromuri+cofein; cloralhidrat la tipul inert).
*
Pentru psihologia i pentru medicina uman este necesar o
tipologie care s in seama de cel de-al doilea sistem de semnalizare.
La homo sapiens au aprut, s-au dezvoltat i s-au perfecionat
semnale de-al doilea ordin, semnale ale primelor semnale, sub forma
sunetelor articulate. Cuvntul este, n primul rnd, un "al doilea
semnal al realitii". Vorbirea introduce "un nou principiu n activi
tatea emisferelor cerebrale" - legat de abstractizare, generalizare: gn
direa uman. n urma activitii primului sistem de semnalizare, re
flectarea realitii este concret, n imagini; n urma celui de-al doilea
sistem ea este abstract, n noiuni.
I. P. Pavlov a artat c, practic, se ntlnesc tipuri mixte i tipuri
cu predominana unuia dintre sisteme. Tipul cu predominan a
primului sistem de semnalizare este tipul artistic; predominana celui
de-al doilea sistem de semnalizare definete tipul gnditor.
Prin exagerarea patologic, aceste tipuri dau isteria, respectiv
psihastenia. Diagnosticarea apartenenei la unul dintre aceste tipuri
este foarte important pentru adaptarea psihoterapiei. Receptivitatea la
hipnoz este maxim la cei care aparin tipului artistic. Dup
Ivanov-Smolenski s-ar putea vorbi mai bine de oameni la care
predomin evident gndirea imaginativ-emotiv i de oameni la care
predomin evident gndirea verbal abstract. La primii (care sunt
impresionabili i emotivi) exist un interes deosebit fa de muzic,
teatru i literatur i fa de tiinele descriptive, - n timp ce la ultimii
exist un interes special pentru probleme abstracte.
Indicaiile lui I. P. Pavlov nu au fost nelese ntotdeauna corect.
Tipul artistic nu este, de fapt, un "tip de artist" - ci un tip cu o
dispoziie reprezentativ, cu o puternic afectivitate (fiecare eveni
ment psihic devine ocazia unei emoii) - de unde i o receptivitate
particular pentru opera artistic (afectivitatea este simpatetic); cu o

Tratat de psihologie medical

133

cuprindere global, sintetic i intuitiv a realitii i cu o imaginaie


figurativ care nu ignoreaz detaliile. Expresia este sugestiv i vie,
spontan; "logica" predominant este o logic "afectiv".
Tipul gnditor se caracterizeaz printr-o mare putere de abs
tragere i de schematizare; gndirea are la rndul ei un caracter
ideatic, cu o slab coloratur afectiv. Realitatea este cuprins seg
mentai] analitic - elementelor desprinse din ansamblu li se recunoate
o "Via relativ independent". Gndirea este - astfel - precis i
ptrunztoare, dar adesea ezitant, critic, sceptic. Paulhan a obser
vat cu mult ascuime de spirit c exist o diversitate de tipuri
analitice (observatorul, clasificatorul, criticul). Tipul gnditor vede n
obiectul individual conceptul general, ideea. Imaginaia este combi
natorie i discursiv, mergnd de la detalii la unitate (n timp ce tipul
artistic merge de la unitate la detalii). Spontaneitatea este nlocuit cu
dezvoltarea logic i cu metoda. Expresia este clar, precis, imper
sonal, n timp ce tipul gnditor vede mai ales formele (chiar goale de
coninut), tipul artistic nu neglijeaz formele vii, concrete i emoio
nante.
I. P. Pavlov a remarcat c reuniunea ntr-o singur persoan a
unui mare gnditor i a unui mare artist reprezint o mare raritate n
istoria omenirii i a cutat s dea o explicaie neurofiziologic a
acestui fapt.

Tipologia si asimetria emisferelor cerebrale


Observaii neuropsihologice mai vechi, ca i cercetri recente
asupra pacienilor ce au suferit transseciunea corpului calos (comisurotomie), au dus la convingerea c cele dou emisfere cerebrale nu
sunt echivalente nu numai din punctul de vedere al localizrii
centrilor vorbirii (prezeni, n majoritatea cazurilor, n emisfera
stng), ci i din punctul de vedere al altor funcii psihice deter
minante pentru modul de contact cu realitatea exterioar i "inte
rioar". Se vorbete de o asimetrie cerebral, de o dualitate a creie
rului i a minii (Oppenheimer, 1977), consecin a unei specializri

134

Andrei Athanasiu

emisferice (Pribram). Lucrrile cele mai sistematice se datoresc lui


Sperry i Levy (1968 .u.). Lateralizarea funcional este exprimat
grosier prin opoziia dreptaci/stngaci; diferenierea cu stabilizare a
mpririi funciilor pe emisfere are loc n primii ani dup natere
(Turkewitz, 1977), dei asimetriile morfologice (temporale i frontale)
exist i la ft (Wada). Emisfera stng este mai apt s recepioneze
stimulii la experiena trecut, n timp ce emisfera dreapt este mai apt
s prelucreze stimuli ce nu sunt uor de identificat i de repert. Cnd
cele dou emisfere sunt separate chirurgical, fiecare dintre ele este
capabil s susin o "contiin" independent, sau mcar autonom.
Datele neurofiziologice pot fi apropiate ntr-altfel de tema literar-filosofic a dualitii naturii umane, a conflictului interior (ntr-altfel dect
prin opoziia "vertical" ntre cortex i subcortex, ntre social-cultural
i biologic etc). O apropiere se poate face cu ceea ce psihanalitii
(urmrindu-1 pe Freud) numesc procese primare i procese secundare
(Galin, 1977). Emisfera dreapt folosete, ntr-adevr, un mod
non-verbal de reprezentare (probabil imagini), raioneaz printr-un
mod non-linear de asocieri (rezolv problemele mai ales prin conver
gen de determinani, dect printr-un lan cauzal), este superioar n
sesizarea relaiilor dintre parte i ntreg (se orienteaz "holistic"),
cuvintele pe care le "posed" nu sunt organizate pentru a fi utilizate n
propoziii, ci n metafore i simboluri. Dac admitem c emisfera
stng poate suprima unele activiti ale emisferei drepte, sau opri
accesul unor produse ale acestei activiti (Bogen), nseamn c se
poate admite i o activitate deconectat a emisferei drepte, care ar
interveni n refulare i n psihismul subcontient. Imaginile sunt un
mod de funcionare mental mai legate de afectivitate.
Factorul critic n dezvoltarea specializrii laterale ar fi interac
iunea competitiv ntre emisfere, competiie susinut de factori
culturali, educaionali, de exerciiu. n achiziionarea filogenetic i
onogenetic a limbajului, emisfera dreapt sufer o restrngere a
posibilitilor sale funcionale: un "revers al medaliei", dar i cea
stng renun n mare parte la capabilitatea de a interveni n
manipularea obiectelor din spaiu (Gozzaniga). O "perspectiv antro
pologic" cultural arat cum apar diferene de frecven i exprimare

Tratat de psihologie medical

135

a stngciei, dar i a stilului cognitiv, legate de diferen de sex


(Dawson, 1977). Emisfera stng se matureaz mai lent deoarece,
pentru copilul mic, repertoriul din domeniul somato-senzorial i
vizuospaial este mai important pentru adaptare (Whitaker i
Ofemann).
Eccles prefer s vorbeasc despre emisferele dominant i
minor, prima avnd legtur strns cu contiina, cu ideaticul, cu
conceptualul, cu analiza detaliilor, cu aritmetica (este un creier de tip
"computer"), cealalt cu muzica, cu pictura, cu sinteza, cu geometria.
Lobul prefronal al emisferei dominante este locul predilect de
legtur ntre "lumea" contiinei de sine i "lumea" culturii.

Tipuri spirituale
i tipurile spirituale sunt "ntreguri", i ca atare ne sunt date
intuitiv, dei pot fi adncite prin analiz. Pentru a ne orienta operaia
de sistematic (sau de sistematizare), recurgem, pe de o parte, la
tabelele de valori, - pe de alt parte - la cercetarea atitudinilor n
situaiile-limit.
v
>
Valorile alctuiesc lumea de preocupri a axiologiei. Omul
poate fi caracterizat prin "tropismul ctre valori" (axiotropism, Eug.
Sperania) i prin voina de a f i valoare. Exist (sau poate exista) o
infinitate de specii de valori; ele nu pot fi traduse n realitate (realizate,
posedate etc.) simultan - i astfel apar n concuren, conflict, coli
ziune. Omul trebuie s aleag; rezult ordonri ale valorilor dup
rang, ierarhizri, tabele. Interesul tabelelor de valori (cum le-a numit
Nietzsche) st tocmai n aceast ierarhie a lor, diferit nu numai de la
o epoc social-istoric la alta, ci i de la un individ la altul. Formu
larea explicit i "justificarea" unei asemenea ierarhii alctuiete o
doctrin despre via (Lebenslehre), fiecare dintre ele reprezentnd
una dintre valori ca pe un el demn (tios), ca pe un summum bonum.
La Cicero (ca i la Plato, de altfel) "virtuile cardinale" erau sapientia,
fortitude, temperantia, justiia. n lumea cretin, elul suprem era
sofia, cunoaterea spectacular i intuitiv a Creatorului, care duce la

Andrei Atlianasiu

136

credin, dragoste, speran. La Plato i la Aristotel, cunoaterea este


un scop n sine, poate un scop suprem - n timp ce, la Cicero, cunoa
terea care nu duce la aciune nu se bucura de un respect deosebit; la
cretini, valoarea cunoaterii era n funcie de orientarea ei ctre
creator. Nietzsche scria c viaa este oricum suportabil, dac este
privit ca experien de cunoatere. Aceast idee are o valoare psihoterapeutic real i "suportiv" pentru homo theoreticus. Chiar moar
tea poate fi privit (cu o justificare discutabil) drept o suprem expe
rien de cunoatere. Nu numai pasiunea nobil a cunoaterii, dar i
simpla curiozitate poate fi utilizat, pe aceast linie, n sens "psihosuportiv". Dar ordonarea ierarhic nu este singura atitudine fa de
multiplicitatea valorilor; exist tipuri umane care reuesc performana
aprecierii lor oarecum estetice dup izolarea lor, n timp ce la altele valorile se gsesc n continu lupt, lupt care poate duce la
subordonare (temporar) sau la excludere.
*

De mare interes - nu numai ergonomie, ci i medical - ni se pare


tipologia propus de Franziska Baumgarten, care deosebete un tip
(extrem) legat de oper, de realizare (Werkgebunden) i un tip legat
de via (Lebensgebunden). Pentru primul, scopul vieii este realizarea
prin munc, activitatea constructiv sau creatoare. n oamenii apar
innd acestui tip acioneaz un "instinct" care-i ndeamn s "fac" i
s lucreze - indiferent dac este vorba de o creaie artistic sau
tiinific, sau de o treab de meseria. Munca le poate absorbi
ntreaga existen, pn la "fanatism" (Nietzsche scria undeva c el nu
dorete noroc, ci realizare). Tipul legat de munc (activitate, oper) nu
poate fi nefericit att timp ct poate munci cu rezultate. Munca este
aproape un scop n sine - i nu un mijloc pentru dobndirea unor,
avantaje materiale sau/i morale. De fapt, tipul Werkgebunden este un
"creator", care triete n virtutea unui el i care adeseori i
organizeaz viaa dup un plan care s asigure atingerea elului. Tipul
aceste cuprinde oameni fideli operei lor i gata oricnd la sacrificiu
pentru realizri de interes suprapersonal. Legtura afectiv cu ceea ce

Tratat d e psihologie medical

137

"fac" este att de puternic nct ea le poate perturba existena coti


dian i sntatea.
Pentru tipul legat de via, viaa nu este o "valoare prealabil"
sau o condiie pentru realizri, ci bunul suprem. Munca este o obli
gaie poate penibil nu o "necesitate vital". Participarea la bucuriile
vieii este "idealul" cotidian. Ceea ce este "trit" de ctre persoan nu
este prelucrat pentru o ulterioar realizare obiectiv, ci savurat. Viaa
acestui tip decurge n mai mare msur dup ntmplare, "vznd i
fcnd". Pentru primul tip "opera domin omul", pentru cellalt
"omul este mai preios dect opera". Primul se bucur de opera sa i
nfrumuseeaz prin ea viaa altora; tipul "legat de via" i nfrumu
seeaz viaa sa (uneori cu opera altora) i se bucur de existen.
Persoanele concrete sunt n general tipuri mixte (de exemplu Goethe
i chiar Einstein).
Atitudinea fa de boal este, desigur, diferit de la un tip la altul
- dar aceste aspecte nu au fost studiate (nici mcar semnalate!) de
ctre autoare. Boala poate mpiedica realizri sau numai accesul la
bucuriile zilnice ale vieii. Pentru un tip Werkgebunden este mai uor
de obinut buna folosin a bolii (suferina poate stimula creaia;
creaia poate deveni un sens al vieii cu infirmiti). n cazul bolilor
cronice sau cu prognostic infaust, recomandaiile terapeutice i
igienice trebuie s in seama de apartenena la un tip sau la altul.
Pentru muli creatori, important este supravieuirea n oper, iar
optima folosin a zilelor care mai pot fi trite este munca ntru
realizarea a ceva obiectiv, transpersonal. Compozitorul I. Stravinsky,
la btrnee, ezita s se trateze medicamentos pentru boli i suferine
reale, de team s nu i se altereze fora de creaie.

"Analiza destinului" la L Szondi


Cercetrile lui Szondi (ncepute n 1931) tind s acrediteze ideea
c tropismul ctre anumite valori depinde n mod complex de factorii
. familiali i ereditari; n virtutea lor, individul i alege" nu numai
partenerul n dragoste sau n prietenie, sau profesia (operotropism), ci
i boala (morbotropism) i - uneori - forma de moarte (tanatropism).

138

Andrei Athanasiu

Opera lui Szondi (mult controversat chiar i n Occident)


ncearc s stabileasc o punte ntre psihologia abisal i genealogie;
ea se ocup (dup expresia autorului) cu genealogia incontientului,
ncercnd s descifreze conflictele "prepersonale", "familiale", ale
"incontientului familial". Alturi de incontientul personal (despre
care a scris S. Freud) i de incontientul colectiv (despre care a scris
C.G. Jung), Szondi introduce un al treilea sector al incontientului,
manifestat prin solicitri i tendine atavice. O idee central a lui
Szondi este aceea dup care incontientul se exprim nu numai <<prin
simboluri i prin simptome, ci i prin alegeri; exist, dup autor, un
limbaj al alegerilor (Wahlsprache). Fa de potenialitile ereditare, ca
i fa de tendinele i solicitrile motenite genealogic, eul ia poziie
de aprobare i aderare sau prin refuz (adic prin 'not mpotriva
curentului strmoesc"). Ultima eventualitate este compatibil cu
sntatea i cu randamentul numai prin socializarea i umanizarea
acestor cerine, pe un plan mai nalt. Individul este ns cel mult fenotipic sntos; n genotip, se gsesc tendine atavice latente morbide.
Boala mental nseamn o irupere a acestor pulsiuni latente.
O alt ipotez a lui Szondi este urmtoarea: aceeai gen care
"n doz total" duce la boal sau la moarte, n "doz unic" (in
refracta dosi sau in dosi diminuta) - adic la parametrii "normali" crete vitalitatea individului. Terapia preconizat este extragerea
omului din "carapacea" iluziilor sale i confruntarea cu realitatea,
obligndu-1 la o poziie personal, la restructurarea /iniei sale de
destin. Pentru c n fiecare om exist mai multe potenialiti (cores
punztoare multiplelor "figuri dinamice" din genealogie), bolnavul
poate fi ajutat s-i aleag destinul potrivit. Bineneles, deastinul nu
este determinat numai de pulsiuni; mai intervin un destin raional i
unul social etc.
Szondi distinge, referindu-se la bolile psihice, "cercuri genetice"
(Erbkreise), fiecare dintre ele avnd relaii cu un sistem de pulsiuni. n
afar de cercul schizoform Sch i de cel circular, C, el distinge unul
paroxismal P (cuprinznd tulburri epileptiforme i isteriforme) i
unul S legat de bolile pulsiunii sexuale (perversiuni i tendine
agresive). Cercul Sch este centrat pe pulsiunea eului (Ich-Trieb), iar

Tratat de psihologie medical

139

cercul C, pe pulsiunile de contact (interuman). Fiecare dintre aceti


vectori este alctuit din factori, i anume: h (hermafroditism, homo
sexualitate), s (sadism), e (epiletoid) hy (isteroid), (catatonic),
p (paranoid), d (depresiv), m (maniac).
Fiecare dintre cele patru pulsiuni fundamentale (cu variantele
sale) are caracterisitci n ce privete: 1) manifestrile fiziologice,
normale, sociale; 2) manifestrile social-pozitive, pozitive la extrem;
3) manifestrile extrem-negative, patologice, delictuale, tanatogene
(sinucidere etc).
Menionm c, dup L. Szondi, muli ginecologi, sexologi, cosmeticieni aparin tipului SA (profesiuni "feminoide"). Profesiuni
"androide" (potrivite pentru tipul Ss, cu component "sadic") ar fi
cele de chirurg, stomatolog, anatomist, sor de operaie. Organizatorii
de sntate sau medicii legiti sunt - dup acest autor - tipuri Pe,
"vedetele" sunt Phy, iar profesorii i cercettorii - Sch-k; farmacitii i
psihiatrii, Sch-p.
Studiind gemeni, Szondi a cutat s msoare participarea facto
rilor ereditari i de mediu - la constituirea celor opt factori. Factori
mezolabili, influenabili uor prin educaie, ar fi e, s, d (poate i hy);
factorii greu influenabili ax Tip, h, k.

Constituie i tipologie n horneopatie


Dei homeopatia are ca principiu individualizarea tratamentului,
pe baza unor remedii cu patogenezii complexe, bine conturate,
gndirea n "categorii" tipologice nu a fost strin nici lui
Hahnemann, care a deosebit grupe diatezice, constituii morbide,
"miasme" (psora, sycosis, syphilis). Prima tipologie "chimic" se
datorete lui Grauvogl, care a deosebit trei stri, cu corespondene n
biotipologiile alopatice sau homeopatice ulterioare (H. Bernard,
1951):
a)
hidrogenoidu, corespunztor sycozei grase, carbonicului,
tubercuhsmului florid, entoblasticului, hipercorticosuprarenalilor;

140

A ndrei A thaaasiu

b) carbonitrogenicul, corespunztor sulfuricului stenic spre


scleros, mezoblasticului, suprancrcrii de retenie;
c) oxigenoidul, corespunztor unui metabolism accelerat, cu
deshidratri prin tulburri de catabolism, fosforicului, ectoblasticului,
hipertiroidianului.
Nebel (1930) a deosebit tipurile carbo-, fosfo-, fluoro-calcice,
dar L. Vannier, este cel ce a definit paranormalul prin "intoxinaii",
legnd carbonicul de psor, fosforicul de tuberculoz i fluoricul de
lues. Dup Vannier, constituia nseamn "ceea ce este dat", prin
ereditate mai ales, i se apreciaz static, cinematic i dinamic. Aceste
prototipuri se schimb cu vrsta, din douzeci n douzeci de ani
(metatipuri); ele nu sunt pure, ci predominante. Temperamentul este
"ceea ce devine" (prin vrst i mediu). El este studiat sub unghiul
corespondenelor mitologice i planetare (tipologie astrologic: Luna
i Venus corespund la temperamente limfatice, Jupiter la cel sanguin,
Marte la cel bilios, Saturn la cel atrabiliar sau melancolic, Mercur si
Soarele-Apollo, la cel nervos) - i cu remedii corespondente sau
convenabile. Diagnosticul temperamentului se face i prin morfologie.
Zissu (n jurul anului 1960) distinge predispoziia morbid,
constituia, temperamentul, diateza i "intoxinaia". El este unul dintre
cei care au subliniat importana unor "numere-cheie" n tipologii (cele
mai ntlnite fiind tipologiile binare, ternare i cuatemare). El constat
c tipologia are, n homeopatie, "adereni oneti, dar i adversari
nverunai" (ca Kollitsch, Voisin). Pentru practic, el admite:
a) c sulfuricul normal poate evolua i se poate angaja patologic
nspre artritism i alergie; nspre psoro-sicoz (sulfur gras, cu remediu
cardinal - Natrum sulfuricum) sau nspre psoro-tuberculoz (sulfur
slab, cu remediu cardinal - Natrium muriaticum);
b)
c evoluia carbonicului este spre -oze (sicoz invadat
scleroze, malformaii);
c) c angajarea patologic a fosforicului este spre -ite (boli
inflamatorii, demineralizare, hipertiroidism).
Sicoza nu ar fi o constituie, ci un complex autonom (poate o
suferin reticuloendotelial, Ilovici). Ct despre fluorism (distrofic
anexat fosforismului de H. Bernard), el ar avea o baz etiologic larg

141

Tratat de psihologie medical

(alcoolism, consanguinitate, viroze intra-partum, politoxine, mai puin


sifilis).
Zissu mai deosebete o faz stenic si una astenic n evoluia
modelajului patologic al constituiei (relativ stabile) i al tempera
mentului (variabil, cu stadiitate de vrste). n felul acesta, se stabilete
o coresponden cu tipologia lui Allendy (tonic-atonic, plasticaplastic)
i cu tipologia lui Corman (dilatat, retractat). Dilatatul astenic ar
corespunde la Clcarea carbonica, cel stenic - la Sulfur gras;
retractatul astenic - la Clcarea phosphorica, iar cel stenic - la Nux
vomica; cel concentrat - la rum; cel dispersat - la lodium. Pe aceste
elemente de permanen se nscriu tulburrile efemere reactive,
"strile" susceptibile de a fi tratate cu remediile individualizate, reme
dii care (dup cum vom arta n alt capitol), au, n patogeneza lor, o
abunden de note i simptome psihopatologice.

Retrospectiv
Trecerea n revist a unor biotipologii i caracterologii ni s-a
prut util din mai multe motive. Ea a reprezentat, ntre altele, o pano
ram a diversitii sufletului uman, diversitate cu rdcini att biologice, ct i cultural-sociale. Cum unul dintre elurile nostre este de a
invita pe medic la o gndire subtil i neablonizat asupra feno
menului uman, parcurgerea paginilor precedente poate fi privit ca o
bun sensibilizare pentru contactul adecvat cu o realitate complex.
Am insistat la nceput asupra valorii metodologice a tipologiilor
pentru cunoaterea, "diagnosticarea" i nelegerea individului. Dar n
afar de valoarea heuristic, tipologia joac i un rol moral (Torris);
"unul dintre cele mai frumoase roluri ale caracterologie) este s ajute
pe oameni s se neleag i s se tolereze reciproc".
Diversitatea reaciilor morbide si a atitudinilor fata de boal
poate fi explicat, n mare msur, prin consideraii temperamentale i
caracterologice. Pe de alt parte, aceleai consideraii permit o abor
dare comprehensiv i difereniat a activitii practice i teoretice
medicale.

142

A ndrei Athanasiu

Nu trebuie s uitm c medicina este, n esen, ansamblul con


duitelor unui om care are intenia s ajute pe un altul s-i redo
bndeasc sntatea sau, cel puin, s-i diminueze suferinele. Medi
cinii i se pot descrie aspecte morale, sociale, economice i politice,
deci interpersonale, n timp ce, n general, exist tendina de a nu-i lua
n considerare dect bazele tiinifice. Conlucrarea interuman poate fi
bazat pe note i roluri abstracte - atunci este' anonim; e devine
interpersonal cnd se bazeaz pe cunoaterea particularitilor perso
nale, pe adecvare reciproc, pe potrivire sau pe toleran carac
terologic, n aceste sens, pot fi nelese cuvintele lui Nietzschef"trebuie s fii nscut pentru medicul tu; altfel - eti n primejdie":1 S-ar
putea spune, deci, c noiuni de caracterologie sunt utile nu numai
medicului, ci i bolnavului.
Trecerea n revist a mai multor tipologii este util pentru c ele,
n mare msur, se completeaz reciproc; aceast munc informativ
are drept scop i educarea unui spirit nedogmatic. Numrul tipolo
giilor de interes medical este mult mai mare dect cel sugerat de
prezentarea noastr n cadrul acestei lucrri de psihologie medical.
Am insistat asupra faptului c tipologiile JIU sunt clasificri, c
fiecare "aparinem" simultan la tipurile diferite ale aceleiai tipologii,
n realitatea care st la baza acestui fapt, se gsete o resurs psihoterapeutic nsemnat. Biotipul i caracterul poate f i influenat pentru
c el cuprinde "esene" variate, chiar contradictorii. O psihoterapie
bine condus poate realiza "mutaii tipologice": mai greu n cazul
temperamentului, poate mai uor n cazul tipului spiritual. nsemn
tatea unei asemenea mutaii este mare atunci cnd este necesar s
schimbm atitudinea faa de boal i atitudinea fa de via.
*
"Personalitatea" cuprinde aspecte ca: morfologie, fiziologie,
nevoi, interese, atitudini, temperament, aptitudini. Dac aptitudinile se
refer la "abiliti", la calitatea performanelor (de ex. gndirea
logic), temperamentul se refer la modul (felul) n care se desfoar
aciunile. Ceea ce face persoana este o problem de trsturi motivaionale (dimensiuni hormetice, Guilford).

143

Tratat de psihologie m edical

Pentru unii autori, caracterul cuprinde scopuri, convingeri, crite


rii, sentimente, hotrre, iniiativ, tenacitate, disciplin, definire, inte
gritate. Elementele intelectuale din componena caracterului au fost
subliniate mai ales de ctre cercettorii sovietici (Ananiev, Kovalev,
Miasiscev, Levitov, Dobrinin, Korolev etc.) si - la noi n tar - de ctre
C. Belciugeanu i P. Popescu-Neveanu.
Dialectica temperamentului i a aptitudinilor reprezint o proble
m important a psihologiei concrete. La personalitile puternice,
aptitudinile devin mai importante dect temperamentul i dect
caracterul. Aptitudinile sunt deci "cheia" pentru nelegerea realiz
rilor sociale, care nu pot fi explicate doar prin factori dinamici
(C. Belciugeanu). Dar fr factorii energetici-motivaionali, nu
putem nelege creativitatea (P. Popescu-Neveanu).
Am defini "axele" concepiei noastre psihologice prin trei ter
meni des folosii: aptitudini, atitudine, "altitudine" (= nivel spiritual).

Caracter i reacie la boal


Reaciile Ia boal depind n mare msur de temperament i de
caracter. Lolosind caracterologia Heymans-Wiersma-La Seime,
(j. Torris a putut sistematiza un material empiric foarte sugestiv.
Nevoii sunt anxioi n faa bolii: ei se alarmeaz i se calmeaz
tot att de uor. Nu urmresc cu perseveren vindecarea, schimb des
tratamentele i medicii, prefer cteodat pe "vindectori". Tind a
impune medicului o interpretare personal a bolii i chiar un anume
tratament. Sunt reclacitranti cnd este vorba de a-si modera uzul
tutunului, cafelei, alccolului. Capricioi, cu tendina de a mini i de a
se mini, prezint o oarecare lips de respect pentru medic. Amintim
c grupul nervoilor* ofer o patologie funcional bogat, pe plan
mental (reacii isteroide, anxieti), neurovegetativ i organic.

* P r in " n e rv o i" n u t r e b u ie s se n e l e a g c e i c u t e m p e r a m e n t m e la n c o lic ( c a r e s u n t , d e fa p t,


" s e n tim e n ta li" ),

n ic i

tempenmentnl nerws

s u g e s tib ilita te , tim id i ta t e , e g o is m ,


p s ih a s te n lc ii lu i P . J a n e t .

al

lu i

A.

A d le r

(c u

s e n s ib ilita te

e x a g e r a t ,

"'s l b ic iu n e irita b il ) , n ic i n e v r o p a ii, n e u r a s te n ic ii s a u

144

Andrei Athanasiu

Sentimentalii sunt nclinai ctre ipohondrie. Pot stabili un raport


afectiv deosebit de strns cu medicul - dac acesta nu-i inhib; dar au
fa de el o atitudine critic sau de suspiciune i pot fi uor deza
mgii: ncreztori, nu sunt totui fideli. Boala este, pentru senti
mentali, un eveniment grav. Se autoobserv i-i expun detaliat sufe
rinele; rein date utile n anamnez i documente privind bolile din
trecut. Sentimentalii au mai mult ncredere n medic dect n
medicin i n-au ncredere n propria lor soart ("resemnare prezum
tiv", La Senne). Accept terapeutica (orict ar fi de penibil) fr
opoziii - dar i ei recurg, nu rareori, la "vindectori". Sentimentalii
sufer n majoritate de uoare dezechilibre mentale - de tip depresiv,
cenestopatic, cu hiperemotivitate etc; la ei, tulburrile psihosomatice
sunt frecvente.
Colericii, anxioi i ei n faa bolii, recurg la medic fr ntr
ziere; exagereaz i sunt lipsii de curaj (datorit importanei pe care o
acord valorilor elementare ale vieii: sntate, plcere). Boala le
apare nu numai ca un obstacol - ci chiar ca un scandal. Fidelitatea fa
de medic pare accentuat, dar - n fond - este fragil; colaborarea cu
medicul este satisfctoare, ns atitudinea colericului este deseori
uor insolent (medicul este privit n primul rnd ca un auditor sau
aprobator al atitudinilor i iniiativelor). Colericii sunt i ei predispui
la ipohondrie i depresiune; n plus, la ei se remarc tendin la
organizare nevrotiv i la reacii paranoide. Prezint frecvent tulburri
digestive.
Pasionaii nu alctuiesc un grup omogen - unii sunt apropiai de
tipul sentimental, alii de constituia paranoid. Interesul pasionatului
este ndreptat asupra operei la care lucreaz; acest fapt l ferete de
preocupri ipohondrice, dar l duce i la neglijarea propriei snti.
Cnd s-a decis s fac apel la medic, d dovad de perseveren, de
bunvoin i de spirit de colaborare. ncrederea sa fa de medic este
deplin (i nu ezitant, ca la sentimentali), ns eventuala decepie este
resimit profund (s-a spus c ncrederea urmeaz legea "tot sau
nimic"); de multe ori renun la medicul respectiv chiar fr s-i dea
nici o explicaie. Pasionatul are a atitudine "captativ" - tinznd s-i
impun personalitatea. El este un tip particular egocentric i narcisic.

Tratat de psihologie medical

145

Este curajos n faa actului medical i are "curaj civic": n problemele


de concediu medical evit s frusteze instituia la care lucreaz. Pasio
naii sunt expui la surmenaj (unii dintre ei au perioade de hiperactivitate care altereaz cu perioade de epuizare). Pentru a-i obliga ia
repaus, este necesar uneori o deosebit insisten. Exist, poate, o
corelaie ntre temperamentul pasionat i unele tulburri mentale
(schizofrenie, paranoia); n schimb (spre deosebire de sentimentali)
pasionaii prezint mai rar afeciuni psihosomatice.
Sanguinicii sunt cei mai puin anxioi n faa bolii. Ei se supun
tratamentului cu oarecare nelegere, dar ateapt "ultimul moment"
pentru a se consulta (aceast decizie se ia, de cele mai multe ori, sub
influena anturajului). Este greu s impunem unui sanguinic ncetarea
lucrului (ceea ce se explic prin indiferena fa de boal, prin firea
hiperactiv, dar i prin tendina sa la avariie). Sanguinicii sunt relativ
sntoi; bolile de care sufer sunt frecvent rezultatul nclinaiei lor de
a gusta toate plcerile vieii.
Flegmaticii consult pentru tulburri precise, bine caracterizate:
boli constituite, mai puin tulburri mentale sau psihosomatice. Atitu
dinea poate fi corect sau "indiferent", n sensul de a lsa pe medic
s suporte tot greul tratamentului. Dac sunt fideli, constani i ascul
ttori, acest fapt este legat mai mult de un anumit sim al datoriei,
dect de participarea afectiv la propria dram Flegmaticii nu fac
intoxicaie alcoohc sau tabagic. Reamintim c dintre ei se recolteaz
cei ce fac schizofrenie de tip "raionalism morbid".
Amorfii sunt "pasivi fa de momentul actual" i "relativ inde
pendeni fa de trecut" - La Senne). Torris a separat familia
"amorfilor paranervoi", cu o emotivitate exprimat - dar mai curnd
aparent dect intens. Amorfii corespund ntructva limfaticilor sau
apaticilor din vechile clasificri. Nerbdtori n faa bolii, contiincioi
n aplicarea prescripiilor, fideli - ei sunt legai de obinuin i de
ascultare mai
Totodat ei sunt
. curnd dect de ncredere si
> de raiune.
)
relativ ineri. Comunicativitatea lor n dialogul medic-pacient este
redus. Amorfii se plng adesea de obezitate i de constipaie.
Apaticii sunt deseori confundai cu flegmaticii. Simptomatologia
cu care se prezint este de obicei abundent, dar expunerea ei este

146

Andrei Athanasiu

confuz. Atitudinea lor este un complex de indiferen i de supunere.


Persoana lor i intereseaz destul de puin, iar persoana medicului deloc. Tendinele lor conservatoare i fac s ia medicamentele cu
regularitate, pn la obinuin sau toxicomanie. Nu caut s influen
eze pe medic, nu abuzeaz de concedii. Suferinele lor banale sunt
obezitatea, constipaia i tulburrile psihosomatice. Profilul patologic
seamn cu cel al sentimentalilor.

*
A. Punescu-Podeanu (1981), prezentnd tipologia lui I.P.
Pavlov (calchiat, oarecum, pe cea a lui Hipocrate), consider c dac temperamentul nu ne d o valoare orientativ, predictiv, n
materie de mbolnviri viitoare, n schimb, "este de folos a cunoate
tiparul psihologic al individului... (pentru) a ntrevede modalitile lui
de comportare n calitate de pacient: n faa bolii i n faa ordonanei
terapeutice". Se poate conta, n boal, pe psihicul indivizilor puternic
echilibrai, fie ei mobili sau ineri (adic sanguini sau flegmatici),
implicit pe reaciile lor psihovegetative i biologice, care sunt pozi
tive, favorabile, utile n genere; dar nu pe al indivizilor puternici dar
dezechilibrai (colerici) i mai ales pe al indivizilor slabi (melancolici),
ale cror reacii sunt nearmonice, apatice, dezordonate. Cel echilibrat
tare, mobil, se observ contiincios, urmeaz contiincios prescripia,
dar trebuie susinut prin comenzi repetate (avnd tendina de a
abandona repede un lucru nceput). Colericul este nedisciplinat,
"pacient incert" care se cere supravegheat. La melancolic, ca disci
plin terapeutic trebuie "susinut, stimulat, revigorat".
Acelai autor prezint (dup Schweisshamer, modificat) o
"clasificare" a oamenilor chiar dup tipul lor psihoreacional n boal,
deosebind urmtoarele profiluri: nepstorul, nerbdtorul, grijuliul
(hipercontiinciosul, meticulosul), ipohondricul i "normalul" (echili
bratul).

Tratat de psihologie medical

147

"Personalitile
accentuate" si
>
> boala
O importan deosebit pentru practica medical general o
poate avea cunoaterea celor pe care K. Leonhard i-a numit
personaliti accentuate. O scurt explicare a concepiei autorului este
necesar. Printre nsuirile "firii" omeneti K. Leonhard difereniaz
cele care duc la simple variaii ale individualitii de cele propriu-zis
accentuate, cele care manifest tendina de a aluneca spre anormal;
prin personaliti anormale nelegndu-se acei oameni care, chiar n
lipsa unor mprejurri exterioare nefavorabile, au dificulti n adap
tare la cerinele vieii. Firete c personalitile accentuate (sau preg
nante) au un interes major pentru clinica psihiatric, variaii puternice
- ntr-un sens sau altul - intrnd n domeniul nevrozelor, al psihopa
tiilor i chiar al psihozelor. Dar ele au un interes tot att de mare
pentru clinicianul de orice specialitate, deoarece prezint dificulti n
adaptarea la boal, ridic obstacole n interaciunea medic-pacient i
n calea tratamentului, favorizeaz apariia unor stri morbide (nu
numai psihosomatice, ci i somatice). Cercetri efectuate n clinica
berinez a lui K. Leonhard (de ctre Sitte pe aduli i de ctre Gutjahr
la copii) au artat c aproximativ jumtate din populaie poate fi
considerat ca neiegind din comun, iar cealalt jumtate ca
"accentuat". nsuirile care duc la simple variaii n cadrul "norma
lului" sunt cele mai numeroase din sfera aspiraii-nclinaii, din sfera
afectiv-volitiv sau asociativ-intelectual. Dar este greu s se elimine
orice incertitudine atunci cnd trebuie s deosebim trsturile care dau
natere unei personaliti accentuate de cele care nu produc dect
individualiti obinuite.
K. Leonhard prezint mai nti personalitile accentuate legate
de anumite trsturi de caracter, n numr de patru. Vom indica prin
cipalele implicaii medico-psihologice ale acestor tipuri (sau firi).
1.
Firea demonstrativ este caracterizat printr-o anormal capa
citate de refulare. Cnd atinge grade mai nalte, devine fire isteric.
Refularea nu este o simulare, dei manifestrile la care duce seamn
cu o simulare contient grosolan sau se mpletesc cu o simulare
parial contient. Pacientul este exagerat n gesturi i vorbe, dorete

148

Andrei Athaaasiu

s-i dea importan i s se afirme; prezint teatralism cu note de


inautenticitate uneori uor de depistat, se autolaud sau se autocomptimete, este patetic; plin de fantezie, uneori mincinos, lipsit de
autocritic, oblig la rezerve fa de declaraiile sale (atenie la
anamnez!). Refularea se poate manifesta i n sectorul fizic: istericul
poate avea anestezii paradoxale, poate nghii obiecte dure, eliminnd
reflexul de vom altfel obligatoriu. Sunt bine cunoscute leinul isteric,
refugiul n boal, obinerea de avantaje cu ajutorul bolii. Firea
demonstrativ triete mai mult n prezentul imediat, ia decizii pripite,
este recalcitrant n privina tratamentelor (de exemplu, alcoolicii
cronici "trieaz" n cura de dezintoxicare). Firea demonstrativ acu
muleaz concedii medicale, se adapteaz avantajos la slbiciunile
celor care i ascult (pn la comportri vecine cu escrocheria),
inventeaz prete&te. Este predispus la surmenaj i la epuizare ner
voas.
2. Firea hiperexact sufer, invers, de carene n capacitatea de
refulare: nehotrre n decizie, ndoial, oscilaii nesfrite ntre preri,
inhibiii i autocontrol excesiv. Este omul foarte meticulos, cu o grij
exagerat pentru propria persoan, cu o dezvoltare puternic a
sentimentelor de team. De aici se poate ajunge la ipohondrie, la
neurastenie (cu sau fr ticuri), la nevroz obsesiv, la reacie sau
dezvoltare anancast. Frica de microbi este des ntlnit, uneori cu
ablutomanie (tendin obsesiv de a se spla), de asemenea nosofobia
(frica de mbolnvire); n schimb alcoolismul cronic este rarisim.
3. Firea hiperperseverent are drept substrat perseverena
anormal a afectului. Este concretizat n omul susceptibil (uor de
jignit, care se simte mereu nedreptit), bnuitor, ncpnat, ambiios
i nvinuidu-i pe ceilali de atitudine ostil. Desigur c anxietatea i
teama coloreaz tabloul psihologic. Se ntlnesc idei prevalente, chiar
fixe, obsesive, cu treceri spre psihopatia paranoid i spre nevroza
ipohondric. Hiperperseverentul are idei proprii despre boala lui, pe
care caut s i le impun; pacientul este cteodat omul care lupt
pentru "drepturile" sale (de exemplu, o pensie pentru o pretins
invaliditate).

Tratat de psihologie m edical

149

4. Firea nestpnit este dominat de ctre impulsurile momen


tane, ceea ce contrasteaz aparent cu gndirea greoaie, de o exagerat
amnunire, pn la pedantism. Actele impulsive pot fi violente. Firea
nestpnit este frecvent ntlnit n copilrie, se agraveaz la puber
tate. Pacientul este irascibil, explorrile i chiar ntrebrile medicului l
indispun; pe de alt parte, i este greu s respecte un regim de via ori
alimentar (nu rezist la tentaii). Un corolar este "predispoziia" la
obezitate i la alcoolism cronic, ca i la acte delicveniale. Firea
nestpnit se nvecineaz cu psihopatia epileptoid; relaiile cu
epilepsia sunt neclare; constituia corporal este adesea atletic, cum
se ntlnete la epileptoizi.
Alte personaliti accentuate in de trsturi "accentuate" de
temperament, de sfera afectiv;
5. Personalitatea hipertimic este o "miniatur" a psihopatiei
hipomaniacale. Pacientul este locvace, vesel, superficial; n vorbire,
pare un "mprtiat". Adesea este alcoolic.
6. Personalitatea distimic este, dimpotriv, tcut, "serioas",
pesimist, predispus la depresiuni. Are corelaii evolutive (sau i
structurale) cu psihopatia subdepresiv.
7. Labilii afectivi prezint oscilaii ntre stri afective opuse, sub
influene exterioare sau luntrice. Se nvecineaz cu psihopaii
ciclotimiei. Sunt predispui i ei la nevroze de tip ipohondrie. Desigur
c labilitatea lor "rstoarn" multe succese terapeutice iniiale.
8. Firea exaltat oscileaz ntre entuziasm i disperare, respectiv
ntre euforie i descurajare. La dimensiuni psihopatice, pacientul este
un ciclotimie de tip special, un "anxios-fericit". La dimensiuni cu
rente, este pacientul cu sensibilitate exaltat, excesiv de ngrijorat de
boal sau de senzaii anestezice banale.
9. Firea anxioas are ca substrat o hiperiritabilitate a sistemului
nervos vegetativ; este frecvent la copii, adesea dominai de fric. La
aduli, se manifest printr-o grij neobinuit pentru propria persoan
i prin timiditate. Anxiogen poate fi orice detaliu al propriului corp.
Este bolnavul ipohondru care are nevoie de convorbiri linititoare.
10. Firea emotiv, n nelesul pe care i-1 d K. Leonhard, se
caracterizeaz prin reacii de mare sensibilitate (adic cu un prag

150

Andrei A thanasiu

sczut de declanare) i de profunzime n sfera sentimentelor subtile


(de exemplu, a celor aparinnd domeniului spiritual). Este firea
afectat pn la stare de dezechilibru a sntii fizice i pn la
neurastenie si la tentative de sinucidere de suferinele, boala si
moartea persoanelor din anturaj, din familie. Predispus la depresiuni
reactive, triete evenimentele vieii mai intens dect alii si adesea
este dobort de evenimente.
Sunt de menionat i consideraiile pe care le face K. Leonhard
i asupra firilor extravertite i introvertite, nelegnd prin aceti
termeni ntr-o oarecare msur altceva dect neleg urmaii lui
C.G. Jung.
11. Firea extravertit este cea orientat mai mult spre lumea per
cepiei dect spre lumea imaginaiei. Este aderent la concret, la opinia
colectivitii. ncrederea i este ctigat uor (uneori prea uor);
dispus s dea informaii, extravertitul este influenabil, sugestibil,
tinde s rspund n acord cu felul n care i-a fost pus ntrebarea
(element important n anamnez!). Accept fr rezerv prescripiile i
sfaturile.
12. Firea introvertit, dimpotriv, interpune ntre el i realitate
(ntre el i ceilali) o atitudine proprie, idei personale. Introvertitul i
triete mai mult reprezentrile dect percepiile. Evenimentele
exterioare au, pentru el, mai puin nsemntate dect gndurile sale
despre ele. Este rezervat, adesea izolat, prefernd singurtatea (detaliu
important n spitalizare!).
Autorul atrage atenia asupra faptului c extraversiunea i
introversiunea nu trebuie confundate cu capacitatea, respectiv inca
pacitatea de a stabili contacte; dar introversiunea apare deosebit de
pregnant atunci cnd este combinat cu incapacitatea de a stabili
contacte afective nemijlocite cu oamenii.
Bineneles c personalitile accentuate se prezint curent n
combinaii. Pentru interesul lor medico-psihologic, menionm cteva
dintre ele. Astfel, introvertitul anancast se caracterizeaz printr-o
meditare frmntat obsesiv. Hiperperseverentul demonstrativ pre
zint simulri, ostilitate la examinri i reexaminri medicale,
cteodat ajunge la sinistroz. Hiperperseverentul nestpnit, ca i

Tratat de psihologie medical

151

istericul epileptoid, sunt generatori de acte de violen. Hiperper


severentul hipertimic poate fi un cverulent, provocnd litigii pe
probleme de sntate (acuzaii de agresiune fa de integritatea sa
personal, intoxicaii i otrviri etc.) i aceast combinaie predispune
la dezvoltare paranoic. Lucrarea lui Leonhard nu este scris ns mai
ales pentru a oferi cititorului o introducere n "mica psihiatrie"; ea
conine numeroase exemple n care se examineaz aportul social i
cultural pozitiv al accenturii personalitii. De exemplu, combinaia
dintre firea introvertit i cea demonstrativ promoveaz nclinaiile
poetice i artistice. Din dou psihopatii asociate poate rezulta un om
"normal".

Durere, suferin, anxietate

Introducere
Boala reprezint o stare i o situaie a persoanei, modificat
subiectiv i obiectiv. Indispoziia, insomnia, durerile, tulburrile func
ionale diverse fac ca (dintr-odat sau treptat) corpul s dobndeasc
pentru Eu (adic subiectiv) o mare importan, ntr-un mod neo
binuit. Senzaii necunoscute (sau amintind senzaii avute altdat, n
cursul strilor morbide) nasc ntrebri, duc la interpretri, genereaz
anumite convingeri. ncepe un proces analog celui din dragostea
incipient (pe care - n De I'amour- Stendhal l-a numit "cristalizare"):
pe firul ctorva constatri realiste se aaz numeroase elemente
subiective sau valorizate subiectiv; bolvanul are viziunea ngrijo
rtoare a urmrilor posibile, a progresiunii bolii, a consecinelor pe
care episodul morbid le poate avea n viaa personal, ca i n viaa
profesional etc. Obiectiv este vorba, oricum, de nevoia de a fi
ngrijit, de scderea prestaiilor sociale i a veniturilor, de cheltuieli de
tratament etc. Preocuprile zilnice trebuie evitate, relaiile cu cola
boratorii i cu prietenii vor fi ntrerupte, ndeplinirea unor proiecte va
fi amnat, unele plceri i satisfacii vor fi interzise etc. Fiecare dintre
elemente poate lua proporii de catastrof.
n cele ce urmeaz ne vom ocupa de cteva dintre ele.

Durerea
Durerea este - n primul rnd - o problem de fiziologie evolu
ionist. Se consider azi c sensibilitatea dureroas este o achiziie a

Tratat d e psih ologie m edical

153

filogenezei, limitat poate la unele linii evolutive. Este problematic


dac insectele "simt durerea" la o leziune, la fracturarea sau smul
gerea unui membru etc. Dup L. v. Bertalanffy, durerea este o contrafa- a .progresului biologic. Utilitatea ei n reaciile adecvate ale
organismului (n adaptare) este real, ceea ce nu nseamn ns c
orice durere este oportun. Regiunile care au cea mai mare sensi
bilitate algic nu sunt cele mai vitale pentru organism; organele
interne "dor" mai ales prin mijlocirea seroaselor. Nu exist paralelism
ntre suferina fizic (durerea) provocat de o boal i gravitatea ei.
Durerile de msele pot fi mult mai intense i mai insuportabile dect
unele dureri din cancer. Durerea vie provoac reacii vegetative (i
oc), care pot periclita viaa chiar atunci cnd leziunea de la care por-_
nesc semnalele algice este lipsit de importan. Durerea se nsoete
de impotente funcionale reflexe sau generate de teama de durere.
Durerea - simptom important al bolilor, face totodat obstacol la unele
intervenii terapeutice necesare. Chirurgia nu s-ar fi putut dezvolta
dac nu sTar fi descoperit narcoza, rahianestezia, anestezia local. S-a
spus de aceea, pe drept cuvnt, c durerea este i prieten i duman.
S-au purtat numeroase discuii (nc nencheiate) despre semnificaia
durerii (Sauerbruch i Wenke, 1936); s-a negat (Hoche, 1936) sensul
teleologic ("rostul" biologic, adaptativ) al durerii etc.
Durerea este, de multe ori, simptomul care "foreaz" pe bolnav
s se prezinte la medic - dar ea creeaz i teama de medic. O recomandaie banal terapeutic este "respectarea" durerii pn la stabi
lirea cauzelor ei (adic pn la schiarea diagnosticului); explorarea
clinic trebuie s se cluzeasc dup existena zonelor i a punctelor
dureroase. Toate manualele atrag atenia asupra existenei durerilor
reflexe, sau iradiate la distan de organul bolnav (junghiul abdominal
n pneumonie, durerea n umrul drept cu "punct de plecare" n
colecist, durerea retrostemal i a membrului superior stng n angina
coronarian), asupra zonelor de hiperestezie cutanat n suferinele
viscerale etc. Durerea care nu mai servete diagnosticului i ghidrii
minii medicului (indiferent dac este vorba de infarctul miocardic, de
o fractur sau de o nevralgie) trebuie, n general, suprimat. Trebuie
combtut, de asemenea, durerea care mpiedic mobilizarea necesar
recuperrii funcionale.

Andrei Atlianasiu

154

*
N eurofiziologia durerii nu este un capitol ncheiat. Au fost
studiate mai ales organele senzitive cutanate, cu scopul de a se desco
peri corpusculi sau terminaii specifice (ca i n cazul senzaiilor
mecanice, termice etc). S-a bnuit, ca o ipotez alternativ, c durerea
apare atunci cnd excitaiile senzitivosenzoriale depesc o anumit
intensitate, ceea ce nu s-a putut confirma. S-a presupus c interme
diarul ntre excitantul nociv (care ar genera excitaii nociceptive) i
aparatul care le recepioneaz ar fi substane algogene. Se cunosc, ce
e drept, numeroase substane de origine celular sau tisular care
posed aceast nsuire. Algogene se gsesc n lichidele secretate
(sucul gastric n contact cu peritoneul sau cu terminaiile nervoase ale
pielii; lichidele acide; tripsina pancreatic; kininele plasmatice din
sngele extravazat n cavitatea abdominal). Polipeptide derivate din
globulinele plasmatice pot provoca durerea, n conexiune cu nsuirile
vasodilatatoare sau de stimulare a muchilor netezi: bradikinina ar fi
rspunztoare, n mare msur, de durerea regiunilor traumatizate cu
extravazri sanguine, sau a focarelor inflamatorii. Injuriile libereaz
din celule substane care au uneori caracter algogen cum sunt histamina, serotonina (eliberat i din plachetele sanguine), ionii potasiu n
exces. Serotoninei i se atribuie un rol nsemnat n cefaleele de tip
hemicranie. n geneza durerilor locale, intervin i (sau mai ales)
diferite prostaglandine.
Teoriile neurofiziologice clasice deosebeau o sensibilitate protopatic, mai grosier, de una epicritic, avnd capaciti de diferen
iere. Probabil c rezultatele neconcludente ale cercetrilor ce au
urmrit identificarea unor organe microscopice ale durerii se datoresc,
n parte, unor neclariti n nsui conceptul de durere. Este durerea o
senzaie sau un sentiment? Lipps, folosindu-se de capacitile ling
vistice proprii limbii germane, a vorbit despre GeMils-Empfmdung;
Hassler crede c u nii;stimuli dureroi i trim mai curnd ca pe un
sentiment sau emoie, n timp ce alii i sesizm ca pe o senzaie. Se
pare c mecanismele nervoase periferice justific aceast bivalent. Se
poate vorbi despre o durere primar
resimit imediat, acut,

Trntat de psihologie medical

155

localizabil cu uurin - i despre o durere secundar., care "implic


personalitatea". Durerea primar ar fi condus de aa-numitele fibre
A, cu viteza de 25 ra pe secund, n timp ce durerea secundar, care
apare dup un timp de laten, este condus de fibrele C cu o vitez
de numai 1,5 m pe secund, mai greu localizat, iradiabil. Cele dou
tipuri de fibre nervoase ar avea diferite poteniale de aciune. Ipoteza
aceasta "specifist" se bazeaz i pe faptul c exist fibre specializte
care rspund numai la o stimulare intens, dar aceasta nu nseamn
c ele sunt "fibre de durere" i c ele produc ntotdeauna durere sau
numai durere.
O teorie alternativ propune ca substrat al durerii o anumit
constelaie (Gestalt, pattern) al stimulilor, deci o interaciune ntre
grupe de fibre (Weddell, 1955; Sinclair, 1955). Ea este nesatisfactoare (spun criticii) deoarece ignoreaz complet faptul specializrii
funcionale.
O a treia teorie ncearc s se foloseasc de ambele aceste prin
cipii, ntr-un mod original. Este teoria controlului durerii prin "pori"
medulare (Gate control theory, Melzeck i Wall). Este o teorie pe care
am putea-o numi cibernetic. Un sistem de control legat de substantia
gelatinosa din mduv ar modula impulsurile care sosesc la primele
celule de transmisie central. Celulele de control (cu rol de inhibare)
sunt stimulate de influxul venit pe fibrele groase (cu conducere
rapid) i inhibate de influxul venit pe calea fibrelor subiri (cu condu
cere lent). Echilibrul ntre activitile fibrelor groase i subiri este
important pentru perceperea durerii, deoarece transmisia central
rezult n urma unor integrri (sumaiuni) spaiale i temporale ale
impulsurilor. Distrugerea patologic a fibrelor groase poate motiva
cazuri de anestezie dureroas, ca i de dureri "spontane". Dar avan
tajele teoriei "porilor" const mai ales n posibilitatea influenrii
sistemului de control medular postulat prin factori de control centrali
superiori sau, cu alte cuvinte, n nelegerea neurofiziologic a dimen
siunii motivaionale a durerii. O trecere n revist a obieciilor acestei
teorii las s subziste totui cteva idei de baz, printre care existena
unei interaciuni ntre diverse aferente, ntr-un sistem de control, chiar
la nivelul zonei de intrare a rdcinilor posterioare. n coarnele

156

Andrei Athaaasiu

posterioare ale mduvei, putem bnui o suprapunere de astfel de


sisteme integrativ-reglatoare, la nivelul crora au loc influene facili
tatoare si inhibatoare.
Hodologia impulselor dureroase cunoate tractusuri spinotalamice dintre care - la mamifere - se dezvolt progresiv o cale neospinotalamic. Calea paleospinotalamic informeaz i formaia reticular. Conducerea medular este dubl, parial polisinaptic i numai
parial controlateral. Paralel se identific ci descendente de control,
pornite din talamus. Talamusul este staiunea important a conducerii
durerii, ca i a senzorialitii n general. Este o staiune de integrare,
ale crei leziuni nu produc tulburri net disociate ale sensibilitii.
Excitarea electric a unor zone talamice poate produce durere, dup
cum distrugerea stereotaxic a lor, dar excitarea altor zone, poate
suprima dureri intolerabile. De la talamus spre cortexul senzorial se
ntinde un alt neuron de legtur (de obicei al treilea). Neuronii
senzoriali corticali posed o funcie complex, interpretativ i anali
tic, n gyrus frontalis superior se apreciaz calitatea penibil a dure
rii; interveniile la acest nivel nu suprim durerea, dar ea devine
suportabil. Prin excitaie electric cortical se pot produce dureri.
Formaia reticulat trimite eferene ascendente centripetale i
eferene descendente centrifugale. Ea poate fi responsabil de analgezii ca i de hiperalgezii. Eferene ale formaiei reticulate sunt
majoritatea aferentelor din sistemul limbic.
Acest sistem (alctuit din hipocamp, gyrus cinguli, nucleul
amigdalian i alte structuri mai puin familiare nespecialitilor) are re
laii de conexiune funcional cu hipotalamusul i - prin el - cu siste
mele endocrin i nervos vegetativ. i din talamus pornesc eferene
spre sistemul limbic. Dar sistemul limbic (i n special hipocampul)
joac un rol important n memorie, ceea ce constituie baza neuro
logic a multor corelate i influene psihice ale durerii. Dac sistemul
neospinotalamic de proiecie alctuiete fundamentul neurologic al
dimensiunii senzorial-discriminative, activarea structurilor reticulate i
limbice prin sistemul paramedian ascendent afecteaz pulsiunea
motivaional puternic i afectul de neplcere care mpinge orga
nismul spre aciune - care produce reaciile de aversiune i compor-

157
Tratat de psihologie medical

tamentul tipic "natural" la stimulii dureroi. Cu alte cuvinte (Melzack


i Casey), sistemele reticulat i limbic funcioneaz ca un monitor
central de intensitate. Cile de proiecie ar constitui o bucl de reglare
ntr-un sistem cibernetic de tip feed-forward. Neocortexul ar asigura
dimensiunea cognitiv a durerii.
Endorinologia durerii este un capitol recent introdus n tiin.
Descoperirea fundamental a fost identificarea unor polipeptide
opioide (endorfme) n extractele hipofizare i n hipotalamus (A.
Goldstein, 1975; Hughes i Kosterlitz, 1975) i a unor substane
similare, dar mai simple, n nevrax (encefaline) (Hughes, 1975; Pert,
1976). Cel puin dou dintre encefaline s-au dovedit a fi pentapeptide,
mai precis secvene de reziduuri 61-65 din beta-lipotropin, n timp ce
fragmentul 61-69 are nsuiri opioide puternice, fiind chiar o
endorfin (Goldstein i G.H. Li). "n afar de efectele analgetice, ea
are nsuiri modificatoare de comportament. Peptidele sunt prezente n
numeroase regiuni ale creierului, inclusiv n hipotalamus, fxndu-se
pe receptorii (liganii) care fixeaz morfina. La aciunile antinoci
ceptive ale endorfinelor, se asociaz aciuni comportamentale (depri
marea reflexelor de aprare, catatonie) i liberatoare de hormoni
(hormon de cretere?). Din punct de verede biochimic, ele se cuprind
n clasa neuropeptidelor, propunndu-se conceptul de neuron pepti
dergic. Alturi de aceste anodinine (Pert) s-au izolat peptide cu aciuni
opuse (ca dodecapeptidul P). Nu este exclus ca tulburri n secreia i
metabolismul endorfinelor s fie la originea unor tulburri psiho
patologice (Guillemin). ACTH nsui (care se elibereaz n stress,
odat cu endorfinele), ca i fragmente ale sale au influene asupra
creierului, reflectate n modificri de comportament (De Wied).
Hipofiza ar conine prehormoni pentru neuropeptide specifice
implicate n procese motivaionale, memoriale i de nvtur.
Se pare c i placenta produce endorfme prin "simplificarea"
moleculelor de gamma-globuline (?).
n fenomenul de durere sunt implicai neuroni noradrenergici i
serotoninergici. Endorfinele i encefalinele ar avea rol de modulatori.
Terminaii nervoase libere transmit impulsuri spre mduv prin
fibre subiri (sensibilitate protopatic) unde are loc o prim confrun

Andrei A thanasiu

158

tare ntre neurotransmittori, substana P si encefaline. O a doua


confruntare are loc n substana cenuie periapeductal, alta la nivelul
hipotalamusului. Acest filtru odat depit, durerea devine "emotie-suferint".
Se admite c endorfinele ar fi "moleculele strii de
5
5
bine", iar substana P "moleculele durerii" (J. Renaud). Reglarea strii
"subiective" ar depinde de intensitatea stimulilor (n-ar exista, la drept
vorbind, receptori sau fibre pentru durere) i c, n realizarea efectu
lui, un rol nsemnat l are vrsarea peptideior n lichidul cefalorahidian
(Zetler, 1978). Dup Stein i Beluzzi (1978), endorfinele ar servi i ca
transmitori sau modulatori pentru medierea satisfaciei i a recom
pensei - ca atare fiind implicai i n memorizare.
S-a constatat c efectul analgetic al acupuncturii depinde de
endorfine (Pomeranz), este blocat de naloxon (antagonist al
opiaceelor), de hipofizectomie (la animale) i la unele rase de oareci
(CBXK) caracterizate printr-un deficit genetic de receptori pentru
substane opiacee.
*

Exist analgii congenitale n care sunt interesai exclusiv


receptorii exteroceptivi, n care este suprimat durerea cu punct de
plecare n piele dup excitaii ca: presiune, nepturi, arsuri, tieturi
etc. (Asemenea stimuh nu dau durere la omul normal dac sunt
aplicai organelor interne.) Este pstrat durerea provenit prin
dilatarea organelor cavitare (cohci) sau prin ischemie.
Analgia (sau analgezia) congenital Hpsete organismul de un
important dispozitiv de alarm i de protecie. Agresiunile care tre
buiau evitate graie durerii se pot exercita Hber i duc la leziuni grave
n piele, mucoase i schelet. Sugarul cruia i cresc dinii i muc
buzele i limba, i roade degetele, i zgrie faa, nrile, corneea;
rnile se infecteaz, rmn cicatrice sau chiar mutilri. Mai trziu,
copiii i provoac accidental arsuri, traumatisme osoase pn la
fracturi. Izbete imprudena lor extrem i - ca trstur psihopa
tologic - dorina de a brava, lsndu-se maltratai "eroic" de ctre ali

Tratat de psihologie medical

159

copii, aruncndu-se din copaci sau pe fereastr etc. Imobilizarea


fracturilor este resimit ca o opresiune intolerabil (A. Weber).
Comportamentul se schimb la pubertate, odat cu contiina "nece
sitii" de a-i ngriji corpul, urenia feei i mutilrile crendu-le
complexe de inferioritate. Inteligena este n limite normale. Din punct
de vedere medical, se cere, ndeosebi, supravegherea strii dentiiei i
a complicaiilor infecioase.
Durerea este ns i un comportament. La nivelul cel mai
elementar, Ia animale, durerea poate fi studiat prin concomitentele
sale: dezorganizare motrice, reacie de fug (plus fenomene vasomotorii i neuroendocrine). Experiena dureroas uman implic
memorizarea global a situaiei ce a provocat durerea, fenomenul
agresiv devenind semnificantul durerii (Bricourt), iar situaia respec
tiv este ntmpinat i retrit cu o reacie afectiv complex. Dure
rea uman reprezint totodat un rspuns la o situaie de eec ("bas
tardul ruinii resimit de inteligen n faa unui stimul de care este
nevoit s fug", Pradines). De aceea, durerile elementare, durerile
acute, durerile organice cronice duc, n clinic, la comportamente
variabile dup vrst, nivel cultural, profesiune, boal, ca i dup
motivaii, tendine, educaie etc. Durerea copilului mic are semni
ficaia unei chemri, unei solicitai afective - si se calmeaz de ndat
ce apelul este auzit. nc din copilrie durerea face parte din relaiile
cu lumea uman, cu cellalt, dar i din investiia n propriul corp a
energiei libidinale sau a agresivitii (cenestopntie, ipohondrie), Se
ajunge la distincia ntre durerea nociceptiv elementar i dure
rea -comportamen t.
Durerea elementar este, n multe cazuri, "pzitoarea vieii i a
sntii" (Foerster), "santinela protectoare" (Bergson) - dar uneori
"un obstacol n calea vieii" (Buytendijk), un fenomen ce face mai
penibil i mai complicat o situaie irevocabil (Leriche). Este un
semn neltor. Durerea-comportament, n algiile cronice rebele, n

160

A n d r e i A th a n a s iu

suferinele morale i psihogene acoper de multe ori o situaie de


eec. Omul suferind este mai preocupat de durere dect de ceea ce se
ascunde sub ea.

Linitirea durerii a fost din totdeauna un obiectiv al medicinii.


Sedare dolorem - divinum opus (Hipocrate). n lupta mpotriva dure
rii, medicina a folosit droguri de origine vegetal, produse chimice de
sintez i - recent - metode chirurgicale. Combaterea durerilor banale,
nespecifice (cum ar fi cefaleea) revine, n ultimele decenii, "antine
vralgicelor" care reprezint medicamentele cele mai utilizate de ctre
marile mase, pn la abuz. Pentru noi este important s notm c
durerile banale (dar nu numai ele), cedeaz, ntr-un mare procent de
cazuri, la administrarea unor substane indiferente (placebo) - ceea ce
demonstreaz valoarea psihoterapiei n combaterea durerii fizice.
Experiena clinic nscrie alte numeroase argumente n acelai sens:
dureri cu origine organic (lezionale) evident, care cedeaz - tem
porar - la psihoterapie. Psihoterapia poate fi eficace i n cazuri de
dureri talamice prin procese destructive cerebrale (Kennedy, 1960).
Este cunoscut metoda psihoprofilaxiei durerilor de natere, de care
ne vom ocupa mai departe.
Semiologia durerii este astzi un capitol difereniat al medicinii
clinice. O analiz subtil a formelor de durere ca si a "modalitilor"
(condiii de intensificare i de atenuare etc.) se datorete homeopailor.
9

*
Ca o problem psihologic - durerea face parte att din viaa
normal, ct - mai ales (Leriche) - din viaa patologic a organismului.
Pradines vedea n durere consecina creterii globale a sensibilitii
organismelor evoluate, n cadrul evoluiei telerecepiei primejdiei; aa
se exphc nsuirea sa de "avertisment barbar". n timp ce plcerea
aparine "simului nevoii", marcnd ndeplinirea unei funciuni, svr-

Tratat de psihologie medical

161

irea ei, cucerirea unui obiect, succesul impulsului ctre un obiect durerea semnaleaz pericolul rezultat din apariia unui obstacol,
precede activitate de aprare care va expulza (sau care va nvinge)
obstacolul. Faptul c organele interne (sau creierul) pot fi bolnave fr
s doar, se explic prin aceea c, n mod natural (fr intervenia
chirurgical, de exemplu), organismul este incapabil s elimine (s
"expulzeze") cauza acelei perturbri. Din acest punct de vedere,
credem c s-ar putea ncerca o clasificare a durerilor, dup inten
ionalitate **adic dup modalitatea (intuit sau imaginat) care le-ar
putea suprima sau atenua. Astfel, durerea ar putea fi atenuat prin
ndeprtarea agentului "exterior" sau prin deprtarea de nox (fug),
prin ndeprtarea unei pri din corp, prin protejare sau - dimpotriv prin dezvelire, prin imobilitate sau - dimpotriv - prin umblet ,
printr-o anumit poziie a corpului, prin apsare, prin cldur, prin
strigt***, prin "deschiderea" ( ciel ouvert) a zonei bolnave, prin
expulzare (tenesme), prin contactul senzorial cu organul bolnav (s
pun mna, s vd). Interesant este impresia pe care o avem, uneori,
dup care prin intensificare durerea ar putea s se lichideze; este oare
o intuire a "luptei" organismului subiacent durerii? Novalis vorbea
de posibilitatea de a gsi satisfacie n durere prin identificarea cu
fora implicat n provocarea ei. Menionm c, n ileusul obstructiv,
bunoar, ncetarea colicilor poate marca debutul fazei paralitice, de
ru augur. n unele cazuri, bolnavul are impresia c s-ar liniti dac
s-ar preciza sediul sau cauza - dar aici este vorba de anxietate, i nu
de durere; sau este convins c durerea va ceda "prin trecerea tim
pului". Suntem n domeniul reaciilor la durere, reacii care au o
component experienial, cultural i de "filosofie a vieii". n
schimb, un fenomen propriu-zis psihofiziologic pare s fie "concu
rena interalgic", faptul c o durere poate masca o alt durere (de
* n mod uzual, durerile se clasific: a) topografic; b) dup camcter (continu, fulgurant,
lancinant, de arsur,nceptur, pulsatoare etc); c) dup (nevralgic, talamic, iradiat
sau autohton etc.)
Ca i strnsul dinelor, sau al pumnilor - efortul muscular voluntar scade pragul
sensibilitii pentru durere.
*** Strigtul este att un apel pentru ajutor, ct i o descrcare de energie nervoas.

Andrei Athanasiu

162

exemplu, o durere acut poate oculta o durere cronic, una neatep


tat poate eclipsa o durere obinuit).
Admind o relaie ntre durere i nevoia (biologic) de expul
zare (a unui corp strin sau devenit strin), este greu s admitem teza
dup care naterea normal este nedureroas (Velvovski). Cercetrile
efectuate de E. Aburel (1967) au artat c atunci cnd gravida nu
sufer de nici o maladie, cnd nu prezint o patologie a contraciilor
uterine, cnd bazinul este suficient, iar cile genitale sunt normale ca
dimensiuni i ca elasticitate, durerea de natere, "dei incohtestabil,
nu este excesiv de mare". Frica de durere i teama de necunoscut nu
cresc intensitatea durerii, ci adaug o stare de nelinite i de agitaie.
Poate c aceast concluzie este ntructva exagerat: durerea este i o
reacie, sau are o component reacional (n acest sens vorbete
marele procent de dureri de orice natur - pn la 35% - suprimate
prin placebo). S-a constatat c eficacitatea p/ace&o-ului este cu att
mai mare cu ct stress-ul este mai puternic (placebo este de 10 ori mai
eficace n suprimarea durerii patologice dect n anularea durerii
experimentale).
*

Sensibilitatea algic are mari diferene individuale; acest fapt


condiioneaz geneza i caracterele durerilor n boal, rnire, inter
venie chirurgical etc. El a fost pus n eviden n perioada preanestezic a chirurgiei, mai ales de ctre Larrey, chirurgul-ef al armatelor
napoleoniene n campania din Rusia (1812). Diferenele individuale
nu in numai de voin i de caracter, ci de factori organici i psihici
mai profunzi; Leriche vorbea despre douleur vivante. Am menionat
insensibilitatea general congenital la durere (electiv fa de
durere): "afazie a durerii" (Boyd), "algoataraxie" (Fanconi). La aduli
s-au descris cazuri de hipoalgoestezie, cu o toleran uimitoare a
leziunilor - altfel dureroase - sau a intervenilor operatorii.
Mai frecvent (i stnjenitoare) este hiperalgezia, hiperestezia
algic, susceptibilitatea crescut fa de durere, hiperalgosensibilitatea, algofilia, algopatia etc. (termenii nu sunt riguros sinonimi). n

Tratat de psihologie medical

163

acest caz, rolul factorilor congenitali pare mai mic dect cel a
experienei vieii, al exerciiului, al clirii sau cocoloirii etc. S-au
propus teste de hiporeactivitate algic (abolirea reflexului faringian,
dup Poenaru-Cplescu; comprimarea nervului auricular pe mastoid,
dup Lipman i dup Yoegeli).
Sensibilitatea algic depinde evident de starea sistemului nervos
vegetativ (Leriche); hipersensibilitatea acestui sistem explic cenestopatiile i difuzarea durerii, autontreinerea prin mecanisme de cerc
vicios etc. Ea mai depinde de starea umoral i endocrin (hipo- sau
hipercalcemia, spasmofilia, hipertiroidismul, disfoliculina, acidoza).
Ea depinde de asemenea evident de corticalitate, de factorul "neuropsihic" sau pur i simplu de factorii psihici. Intervenia psihicului se
manifest ca amplificare sau adaos psihic (prin fric, anxietate, obo
seal etc.), ca fixare psihic (durere de urm, rezidual, durere amintire, Leven), capsihalgie (durere psihogen, corticogen, centrogen, imaginativ, obsesiv, psihosomatic, nevrotic; cerebralgie,
algohalucinoz etc. Oppenheim, Lhermitte, Mallet, Stenvers). De
obicei, ea este "durere psihizat-fixat - rezidual" (Punescu-Podeanu).
Durerea - ntruct este simptom subiectiv i reacie psihic, are
un caracter individual, personal - poate fi punctul de plecare al unei
tipologii. Este ceea ce a ncercat s fac Fervers (1940). Pornind de la
constatarea c durerea este inseparabil de existena uman, autorul
recunoate i aspectele sale legate de "vigilen" i de contiina
corpului, a existenei etc. (dolio, ergo sum). Pe de alt parte, durerea
poate fi considerat ca o "insult" pentru suflet, astfel nct analgezia
sau narcoza sunt msuri de "cruare" sau de "protecie" a psihicului.
Fervers admite distincia propus de Foerster, care a descris un sistem
perceptoric-epicritic generator de durere i team, ca i un altul afectiv
n sfera cruia gsim nelinitea. Oricum, Fervers opune durerile super
ficiale care au o "tonalitate clar" (hellen Ton), rece (sunt dureri nete,
ascuite, "tranante"), celor profunde, cu o "tonalitatea nchis" (i
care sunt apstoare, de tip arsur, imperioase, ncrcate afectiv). Pe
de alt parte, se poate deosebi durerea "deprtat de eu" (ichfem) care
vine de la membre, de cea care este "proxim eului" (ichnah), venind

164

A n d r e i A tlia n a s iu

de la cap, torace, abdomen - i care realmente semnaleaz mai


frecvent primejdii mortale.
Tipologia lui Fervers este util pentru tratament. El nu se oprete
asupra "antitipiei" sensibil (fricos) - curajos, ci asupra unei "antitipii"
ce se poate calea pe vechi reflexe filogenetice (la aceste reacii se
ajunge printr-o "regresiune"). Micarea excitat (furtuna motrice) se
opune linitei imobile (reflex de moarte aparent) - ca dou forme de
a recepiona primejdia i de a ncerca evitarea morii (Kretschamer).
La acestea se adaug reflexul de autotomie (ca la oprla care-i
abandoneaz coada).
Tipul "tetaaic" reacioneaz la durere prin agitaie (hipermotric), revolt, fiind posibil o atitudine "dumnoas" fa de partea
bolnav (mai ales la schizotimi, introveri). Este un tip simpaticotonic
i afectiv. Persoana se intereseaz de prognostic, privete critic
msurile terapeutice, este mai greu de tratat; recurge la alcool, la
nicotin, la cafea. Tensiunea afectiv-motorie se poate sublima: dure
rea poate da pinteni creaiei. Kant este cel care a scris c durerea este
un imbold (sau spin?) al activitii (fire simpaticotonic-motoric,
expansiv, agresiv). (n limba german, Stadiei nseamn att
imbold, ct i cui sau ghimpe). Tipul tetanic cu autodominare deplin
i-a aparinut lui Mucius Scaevola, care s-a pedepsit pentru o greeal
cu consecine politic-militare, arzndu-i braul.
Tipulpatic "se plnge"; este hipotonic, are tendin la colaps,
dar i rbdare. Este vagotonic, ciclotimie; n tipologia lui Jaensch ar fi
un "B-integrat". Se gndete la moarte, dorete linite, caut un "tu"
pe care s se sprijine, este sinton (stabilind relaii afective cu persoa
nele ce-1 nconjoar). i proiecteaz temerile asupra obiectelor din jur
(lumea dobndind "fiziognomie"). Dac este autostpnit, se resem
neaz. Tipul patic oscileaz ntre inactivitatea depresiv i o stare de
cavsi-betie euforic; are nevoie obiectiv de medicamente.
Fervers insist asupra rolului sugestiei i autosugestiei n ntrei
nerea i n tratamentul durerii. Medicul poate sugestiona bolnavul n
mod incontient i naiv, atunci cnd crede el nsui, sincer, n mijlocul
ntrebuinat; sau poate s-l sugestioneze n mod contient i preme
ditat. Bolnavul, la rndul su, poate suporta sugestia pasiv, incon-

165

Tratat de psihologie medical

tient, uneori i se ofer voluntar


sau o susine prin autosugestie.
Deseori atitudinea sa este ambivalen, mpotrivindu-se sugestiei (cu
ego) dar lsndu-se condus (prin id).
Exist particulariti marcante privind psihoterapia durerii? Ele
se refer, ndeosebi, la iiaio-ul afectiv i memorial al durerii
(M. Arnold). Profilaxia reaciilor exagerate fa de durere se face prin
clire. ' 1Este interesant de menionat c, n secolul al XVI-lea,
Montaigne recomanda introducerea unui anumit tip de clire pentru a
putea rezista presiunilor prin mijlocirea torturii, pe atunci rspndit.
n medicina corticovisceral, s-a dat mare valoare experienelor
efectuate de Erofeeva (1912) n laboratorul lui I. P. Pavlov, care a
elaborat la cini reflexe condiionate de inhibiie a excitaiilor dureroase. S-a ajuns ca, la o excitaie dureroas puternic (curent electric,
arsur, distrugere mecanic a pielii), cinele s nu rspund prin
reacii de aprare i s nu prezinte nici modificri ale respiraiei i ale
ritmului cardiac, caracteristice reaciei la durere; n schimb, cinele
rspundea cu o reacie alimentar (de salivaie). n laboratorul lui
K.M. Bkov, A. T. Psonik a elaborat la om reflexe condiionate la
exercitaii dureroase, i a condiionat senzaia durerii (sau, mai
curnd, a condiionat o vasoconstricie dureroas). Acest autor a mai
artat c senzaia dureroas se poate forma i sub influena cuvn
tului, adic sub influenta celui de al doilea sistem de semnalizare. O
durere provocat de un ac fierbinte sau condiionat la o sonerie poate
s apar la auzirea cuvntului "fierbinte" sau "sonerie". Sub influena
excitantului condiionat, excitaia dureroas subliminar devine
liminar; invers - cu ajutorul reflexelor condiionate se poate nltura
(inhiba) durerea, transformnd senzaia dureroas n senzaie nedureroas.
5

O alt tipologie a fost propus de Corman i Tissot, dup care


putem deosebi, n funcie de reaciile individuale la durere:
1. un tip hipoexcitabil, la care "leziunea depete iritaia", ceea
ce face ca manifestrile clinice s fie fruste, vagi, neclare, incomplete,

166

A n d r e i A th a n a s iu

neltoare, tardive din punctul de vedere al posibilitilor de inter


venie;
2. un tip hiperexcitabil, la care - din motive uor de neles suferinele nu sunt proporionale cu intensitatea leziunii i nu au o
valoare prognostic.
Este evident c cercetarea tipurilor de activitate nervoas
superioar poate avea importan nu numai n "psiho"-profilaxia
durerilor de natere, dar i n "psiho"-profilaxia sau psihoterapia altor
dureri. Dar aici ntlnim dou modaliti de lucru: a) cea hipnosugestiv, n care scoara cerebral a pacientului este% inhibat;
cuvntul care i se adreseaz are un caracter imperativ, iar rolul cel mai
important revine "personalitii" medicului; b) cea psihoprofilactic
propriu-zis, n care cuvntul este folosit ntr-o form logic,
raional, educativ; centrul de greutate trece asupra personalitii
pacientului; scoara sa cerebral este activ, echilibrat, dar cu focare
de excitaie puternic. Astfel spus - este nevoie de relaii optime ntre
procesele fundamentale de excitaie i de inhibiie n scoar, de relaii
reciproce adecvate ntre scoar i centrii subcordicali. n cazul
naterii, A.P. Nikolaev preconizeaz crearea artificial a unui puternic
"focar de excitaie" cortical al crui "coninut" s fie convingerea
despre evoluia favorabil a naterii etc. nconjurat de o zon de
inhibiie (prin inducie reciproc), el devine aproape inaccesibil pentru
impulsurile interoceptive cu caracter dureros i, dup legea
dominantei, atrage impulsuri extern- i interoceptive nedureroase i
"distrage" scoara pentru alt activitate. n concepia pavlovist,
sugestia este "cel mai simplu i mai tipic reflex condiionat al
omului", iar educaia, instruirea, disciplinarea sunt "iruri lungi de
reflexe condiionate". Este discutabil ns dac restructurarea menta
litii femeilor, dac "asanarea" psihicului nu este i altceva dect
"stingerea unor reflexe condiionate vechi i crearea unor reflexe
condiionate noi". Dealtfel, metoda cuprinde i nlturarea emoiilor
negative, crearea unor emoii pozitive, ca i procedee de analgezie
nemedicamentoas.
n general, se poate spune c n combaterea durerii se merge de
la nivelul chimic (narcoza) pn Ia cel spiritual (care implic valori
zarea, "axiologia" suferinei), trecnd prin ceea ce este neurofiziologic elementar i prin pysch.

Tratat de psihologie medical

167

Suferina
Prin suferin se nelege, de obicei, att durerea fizic, ct i cea
moral. De fapt, termenul ar trebui rezervat pentru aspectele omeneti
ale durerii fizice i pentru durerea moral. Dup cum observ
E. Minkowski, suferina face parte integrant din existena uman, o
marcheaz, "o situeaz" n mod specific. Balzac scria c "cei ce au
suferit mult, au trit mult". Suferina nu este un bine, dar nu este un
"ru" n nelesul curent al cuvntului; a nu putea suferi este o not
proast pentru om. Pornind de la suferin, ni se relev aspectul patic
(nu patologic!) al existenei. Prin suferin, omului i se pun probleme
"existeniale". Chiar dac nu putem gsi sens suferinei, aceasta "pune
problema sensului vieii". Suferina poate produce depresiune, ne
poate coplei; ea poate fi ns i cutat, ne putem complace n ea.
Cutarea durerii fizice n scopul unor satisfacii (libidinale?) definete
masochismul (algofilia sau algolagnia pasiv). Exist ns toate
formele de trecere spre masochinismul psihic, cum exist forme de
trecere ntre flagelant i autoflagelani. n algolagnia pasiv, joac
frecvent un rol nsemnat existena unui sentiment de culpabilitate care
pretinde expiraiune. Evitarea suferinei este totui reacia cea mai
frecvent care cere, n ajutor, resursele medicinii.
Suferina este o problem a vieii contiente. E)up cum am men
ionat, combaterea ei este, n mare msur, o lupt cu reprezentrile
despre suferin i despre boal, ca i o lupt cu teama. Contiina
poate fi "umplut" cu alte reprezentri care s o fixeze sau cu sim
minte concurente date de activitate (munc, studii, creaie etc) sau de
satisfacii (senzoriale sau mai nalte). Contiina poate fi ns i
ntunecat sau suprimat - prin mijloace toxice (alcool, analgetice,
soporifice, stupefiante etc.) sau psihice (hipnoz, magnetism animal),
n capitolul referitor la emoie, am dat unele detalii cu privire la
nsemntatea "sistemului estimativ" pentru conectarea durerii cu
reaciile afective.

Andrei Athaaasiu

168

Medicul nu poate fi indiferent la interpretrile filosofice care


s-au dat durerii i suferinei - dintre care unele sunt mprtite - sau
schiate spontan - de bolnavi. Descartes, "intelectualist" n acest
domeniu, reduce durerea Ia cunoaterea unei dezordini, a unui
obstacol n calea liberului exerciiu al activitii noastre. Aristotel,
Hamilton, Spencer, Grote - leag durerea de activitate; durerea poate
fi negativ, - rezultnd din inaciune, sau pozitiv -, rezultnd dintr-o
activitate excesiv; ea este nonsatisfacia sau contrarierea unei
tendine. Stuart Mill observ c activitatea genereaz suferina atunci
cnd ea este cantitativ i calitativ imperfect. Am menionat aceste
teze pentru a semnala conexiunea ntre imperfeciune, "ru" i durere.
Dartigues spunea c dac am asculta glasul Pmntului (corp
astronomic), am auzi rumoarea suferinei. Existena suferinei n lume
a constituit un prilej constant de meditaie i de argumentaie pentru
filosofii atei, ca i pentru oamenii religioi.
n mentalitatea primitiv, durerea este ntmpltoare i evitabil n raport cu aciuni de vraj i de contravraj. n viziunea islamic,
este expresia unei ntmplri inevitabile, fatale. n viziunea budist,
durerea este necesar i lipsit de valoare, dar poate fi nvins, evitat,
depit. Viaa omeneasc este mai ales suferin i evitarea suferin
elor se face pornind de la analiza cauzelor ei: individuaia, dorina.
Schopenhauer a "modernizat' aceast viziune; suferina este rezultatul
"voinei", esen a lumii - i poate fi suspendat n contemplaie. n
viziunea iudaic, suferina este privit ca o pedeaps - deci este
interpretat moral, n raport cu pcatele individuale. n alte concepii
hinduse, suferina este privit ca un exerciiu spiritual, ca o antrenare
a pocinei pentru un pcat fundamental, esenial dar care ine de
lumea aparenelor. Cretinismul tinde s considere suferina ca pe o
valoare; ea poate fi nvins, dominat, o dat cu progresul spiritual la
care contribuie. Concepiile tragico-eroice vd n suferin o ncercare
a virtuii i a curajului. Stoicii gseau n suferin un mijloc de
mbogire, o coal de fermitate; sufletul trebuie s rmn ntot
deauna stpn peste trupul pe care-1 nsufleete ("boala este un
obstacol pentru corp, dar nu pentru voin", spunea Epictet, sclav

169

Tratat de psihologie medical

frigian, stpnului su care i sfrmase gamba cu un instrument de


tortur). n poezia lui A. de Musset gsim teza dup care durerea este
maestrul omului-ucenic: "nimeni nu se cunoate att timp ct nu a
suferit". V. Hugo insista asupra faptului c durerea uureaz deschi
derea sufletului ctre semenii notri. Ateii consider suferina ca
lipsit de sens - n msura n care nu are utilitate biologic. n
viziunea meliorist, progresul culturii, al civilizaiei i al organizrii
sociale va duce la suprimarea treptat a suferinelor. Acceptarea
suferinei este un imperativ biblic. A dori s scapi de celebrul "vei
nate pruncii n durere" a prut un sacrilegiu arhiepiscopului de
Canterbury: acestea l-a blamat pe Simson pentru c a administrat
cloroform reginei Victoria n timpul unei naterii. Dar n zilele
noastre, papa Pius al XH-lea a declarat urmtoarele: "corectarea
interpretrii false a senzaiilor organice i invitaia de a le corecta;
influena exercitat pentru a ndeprta spaima i teama nefundate sunt valori pozitive, crora nu avem nimic s le reprom, binefaceri
pentru parturient, pe deplin conforme cu voina Creatorului". De
fapt, Dumnezeul biblic l-a adormit pe Adam cnd i-a scos coasta din
care a facut-o pe Eva.
Dup cum remarc Merger i Chadeyron, doctrinele contem
porane insist asupra aspectelor negative ale situaiei de suferin.
Durerea ne apare azi mai curnd ca o putere tiranic, fcnd din om
un sclav; ea scade i pervertete activitatea; "din spiritul cel mai
luminos ea face o fiin... concentrat asupra rului propriu, egoist,
indiferent la toti si la toate, obsedat constant de teama rentorcerilor
dureroase... Departe de a ne duce spre caritate, durerea dezadapteaz
funciile fizice si intelectuale... Ea consum influx nervos". Nu este
ns o exagerare n a afirma c "durerea este ntotdeauna o
diminuaie", o uzur? Autorii nii adaug c "svrirea oricrei
funciuni este o cheltuial" i c "dup mprejurri i dup intensitate,
consecinele acestui ru pot fi o binefacere sau o primejdie".
O analiz lucid si cult a suferinei ne-a dat-o scriitorul italian
Cesare Pavese, mare suferind.
Oricum, evoluia mentalitii din ultimul secol a mers de la
sublimarea durerii la teama de suferin (Bericourt).

170

A n d r e i A th a n a s iu

N elinitea i team a

- urzeal a psihologiei cotidianului n medicin


Abstracie fcnd de durere - evenimentele psihice de care au a
tine seama cel mai des medicii sunt anxietatea si teama. Boala este
resimit de ctre omul sntos ca un spectru amenintor ori de cte
ori recepioneaz informaii verbale sau scrise despre stri morbide (la
unii medici, aceast team dispare prin obinuire). Teama de boal
este cea care l aduce pe omul aparent valid n cabinetul medical,
pentru a i se "controla sntatea"; este factorul psihologic de cea mai
mare for care susine campaniile profilactice de vaccinri sau cam
paniile sanitare de depistare. Boala este resimit de ctre omul bolnav
nu numai ca o limitare a libertii sale actuale, ci ca o perturbare
posibil n realizarea speranelor sale de viitor. Boala poate fi o
prevestire a morii, a rupturii afective cu mediul, a separrii i
ndeprtrii de o ambian drag, a frustraiilor privind plcerile sau i
datoriile vieii; ea este o atingere a narcisismului (ceea ce explic
rentrirea acestuia, manifestat prin egocentrism) (P. B. Schneider,
1963). Pentru bolnav, prognosticul nu este o problem intelectual, de
previziune tiinific, ca pentru medic. Se adaug teama de medic - cu
aspecte att de caracteristice la copilul mic; teama de manevrele
exploratorii sau terapeutice (sondaje, injecii); teama de rezultatul
analizelor de laborator; teama de interveniile operatorii (care nu este
numai o team de durere sau de mutilare, ci i o team de incidente i
accidente neprevzute i - n orice caz - o team de necunoscut):
Puine sunt interveniile terapeutice lipsite complet de orice risc i
bolnavul (mai ales cel cult i lucid) intuiete c boala nseamn
trecerea printr-o zon periculoas. ncrederea n medic (de multe ori
rezultatul priceperii acestuia de a ctiga ncrederea bolnavului, dar
adesea n primul rnd oglindirea prestigiului i renumelui acestuia)
este cel mai bun mijloc care risipete teama. Ne putem ajuta, evident,
cu sedative. Uneori, trebuie tratat fondul temperamental anxiogen al
bolnavului (tetania, hipoparatiroidismul, distonia neurovegetativ).
Este greit obiceiul unor medici de a cuta s nbue anxietatea
ntemeiat a bolnavului printr-o comportare aspr, rigid, chiar gene9

T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l

171

ratoare de teroare. n hipertiroidism, unde capacitatea de a reaciona


prin team i spaim este mult exagerat, data operaiei nu era
anunat bolnavului, pentru a evita o reacie psihovegetativ uneori
realmente malign. Pregtirea bolnavului n ziua operaiei se face prin
sedare i provocarea unei stri crepusculare (Pantopon etc). Nu
trebuie s uitm c anxietatea redeteapt, la muli bolnavi, trsturi
superstiioase de care trebuie s inem seama, orict de absurd ni s-ar
prea. De exemplu, bolnavul care se teme s fie operat ntr-o zi de
mari sau la data de 13 ale lunii nu trebuie operat mpotriva voinei
sale, deoarece prin mecanisme de autosugestie el poate contribui
psihogen la nrutirea strii sale.
i medicul contribuie la "fondul" de anxietate (de obicei, bine
disimulat) care caracterizeaz o bun parte din practica medical
cotidian. Teama de contagiune - n cazul bolilor infecioase i epi
demice - este unul dintre fenomenele frecvent ntlnite n acest cmp.
"Teama de bolnav" poate fi, de exemplu, i teama psihiatrului de
actele agresive ale psihoticilor i ale demenilor. Dar ea poate fi i
teama medicului-brbat de "fixarea" afectiva a unei bolnave, cu
numeroase complicaii ce pot decurge de aici. Medicul are de nvins
ns si alte temeri si anxieti, care tin de eficacitatea actului medical:
teama de "eroarea medical" n diagnostic i n tratament; "tracul"
chirurgului nainte i n timpul operaiei; teama de a nu reui, n
"ncletarea cu moartea" pe care o provoac orice urgen medico-chirurgical etc. Se adaug cele care in de contiina respon
sabilitii sale i de eventualitatea de a fi tras la rspundere pentru
neglijene, erori, incompetente etc.
Teama este i un mecanism de atragere a ateniei organelor
politice de stat ctre problemele de sntate public i de medicin.
W. Gilman, analiznd evoluia politicii tiinifice n S.U.A. pe o
perioad de 25 de ani, arata c finanarea cercetrilor cu privire la
antibiotice a fost impus de necesitile frontului (n rzboi); ultbrior,
fondurile au fost orientate n sectorul oncologic. Dar, n 1955 i n
anii urmtori, a survenit atacul de cord a lui Johnson i apoi cel a
preedintelui Eisenhover; a revenit n memorie spectacolul infirmului
F. D. Roosevelt, mort prin hemoragie cerebral etc, "fiecare dintre

172

A n d r e i A th a n a s iu

aceste evenimente fiind o dramatic sfidare, sau reclamaie pentru cer


cetare...", n zece ani, bugetele departamentului de sntate i ale
instituiilor medicale au crescut de la o sum total de 81 milioane de

*
dolari la o sum total de 1 miliard .
*

Anxietatea este un fenomen asupra cruia merit s ne oprim


mai mult. Exist treceri nesimite (de unde confuzii descriptive i
interpretative) ntre team, fric, spaim, anxietate, "angoas"*'',
angoas uman "normal" ori "existenial" i angoas patologic sau
morbid; toate sunt stri psihosomatice, dar manifestrile somatice
(viscerale etc.) sunt mai pronunate n spaim. n forma sa cea mai
clasic, angoasa se prezint, clinic, ntr-un mod foarte asemntor cu
teama, ns fr s existe o primejdie real sau o ameninare de peri
col vital (obiectiv, contient, actual). Explicaiile psihopatologice ale
angoasei o fac s urce la temeri sau spaime trite efectiv, cndva, de
subiect, ea reaprnd atunci cnd exist renvierea (mai ales incon
tient) a acestor stri primordiale: (dup psihanaliti) - team n faa
culpabilitii oedipiene i angoas de castraie cu toate vicisitudinile i
simbolizrile sale, team de a fi abandonat de ctre mam sau de ctre
substitutul ei, team n urma eecurilor sau a situaiilor de neputin,
team foarte arhaic de distrugere corporal sau de alterare a
personalitii, team - ipotetic nc - de traumatismul naterii, team
de moarte cu toate implicaiile psihologice i filosofice pe care Ie
comport, team de neant (sau, mai exact, de "neantificare") - n
perspectiva existenialist filosofic i medical ... Noiunea comun
este cea de ameninare (Schneider). Dup L. Bovet, angoasa este o
"emoie rezultnd din ateptarea nesigur i temtoare a rennoiri
evenimentelor i a sentimentelor o dat trite, pe care le-am ncercat
subiectiv cndva ca fiind - pe bun dreptate sau nu - penibile,*
Pentru comparaie, menionm ca bomba atomic i radaiul au "costat", fiecare, cte un
miliard; aproximativ un miliard cost fiecare nou tip de rachet i nav spaial.
** n limba francez angoisse; n limba german Angst (care nseamn i fric); limba englez
nu are dect cuvntul anxiety.

Tratat de psihologie medical

173

intolerabile sau depind puterile noastre". Dup E. Strasky, angoasa


este o' "senzaie", n timp ce anxietatea are o structur mai complex
i poate fi opus, oarecum, speranei. Littre definea angoasa ca un
"sentiment de constricie n regiunea epigastric, cu dificultatea de a
respira i mare tristee". Ct despre anxietate, ea ar putea fi consi
derat ca un prim stadiu al angoasei, sau ca o angoas tar mani
festrile neurovegetative care o nsoesc de obicei.
tim c existenialitii vd n angoas (sau n anxietate) una
dintre modalitile importante ale condiiei umane: Kierkegaard o
leag de dobndirea libertii, n timp ce Hidegger vede ntr'-nsa, o
experien trit, un Erlebnis al neantului. Totui, dup H. Pieron,
ideea de neant i chiar conceptul de negaie nu pot fi gndite. Dac
angoasa de moarte apare atunci cnd aprofundam ideea neantului
viitor al propriei persoane, ea decurge din neputina spiritului, n plin
dezorientare, de a gndi un lucru care nu poate fi sesizat (hendS). Ca atare, angoasa normal -, legat de moarte, neant sau
libertate, nu apare ca o emoie trit dect dac, voluntar, ncepem s
gndim despre aceste probleme; ea nceteaz "la ordinele noastre"
atunci cnd prsim asemenea reflexii. Evident, aceast stare este
diferit de cea pe care o ncearc bolnavii anxioi care nu tiu de ce
sunt anxioi i nu pot s se debaraseze de anxietate.
Psihanaliti freudieni au, mai curnd, tendina s nege' posibi
litatea unei angoase "normale", aceasta aprndu-le ca un derivat
incontient (mai mult sau mai puin nevrotic) al unei angoase primare
trit n timpul copilriei sau a primei copilrii. Dar pentru V.
Gebsattel, conflictele, refulrile precare etc. nu fac dect s demate
anxietatea, condiie bazal omeneasc. La o bun parte dintre bolnavi,
persist (mai mult sau mai puin contient) ideea c boala este o
pedeaps - iar sentimentul culpabilitii ntrete anxietatea. Freud
distinge (1932) trei tipuri de Angst (Real-, Neurotiche-, Gewissens
Angst) dup cele trei raporturi de dependen pe care ego-ul le
stabilete: cu lumea exterioar, cu Id-ul i cu super-ego.
Nu trebuie s uitm c exist i un determinism somatogen al
angoasei i al anxietii: angoasa bulbar descris de Brissaud (i con
firmat prin operaii neurochirurgicale), angoasa legat de excitaia

174

A n d r e i A th a n a s iu

regiunii temporale a creierului (J. David), din encefalite i din unele


tumori cerebrale. Electroocul determin o anxietate zis hipotalamic. Sunt bine descrise angoasa hipertiroidian sau hipoparatiroidian, cea coronanian, cea a cardiacilor sau a astmaticilor.
Aceast "fric somatic" (Ey) afecteaz, probabil, mecanismele
neurologice ale anxietii i ale angoasei; nu putem ignora ns i o
component reacional a persoanei biologice, "reacia catastrofic"
(asupra creia a insistat, de exemplu, K. Goldstein). Tiroxina, corticosteroizii, adrenalina sunt anxiogene, ca i unele medicamente cum
sunt cardiazolul i (tuberculostaticul) cicloserina. Cu privire la
cicloserin, se cere ns s nu pierdem din vedere faptul c ea se
administreaz la cei suferinzi de o boal fizic ndelungat i
stressant (tuberculoza). Pe de alt parte, etapa actual a dezvoltrii
framacodnamiei este centrat pe producerea anxioliticelot1 i a
tranchilizantelor (psihofarmacologie). n unele cazuri totui trata
mentul cel mai eficace al anxietii (poate chiar i a celeia n ultima
instan somatogen) este psihoterapia, chiar sub forma elementar a
prezenei calmante a medicului (sau a prezenei unui medic calmant ceea ce nu este acelai lucru). O anxietate n ultima instan
somatogen (ultim in sensul analizei retrospective, adic primordial)
este, de exemplu, cea dintr-o boal endocrin. Orice anxietate
psihogen este, n instan, apropiat, somatizat sau realizat prin
mecanisme somatice. Biochimia anxietii a incriminat catecolaminele
i metabolismul acidului lactic (Pitts, 1969).
9

Angoasa este o emoie intolerabil i mpotriva sa se mobili


zeaz fore de aprare ale eului. Aceasta exphc raritatea relativ a
strilor manifeste de angoas (ca i a celor depresive, dealtfel), n
afara clinicii psihiatrice i a nevrozelor. Intervenia medicului i a
personalului auxiliar tinde s ajute la restabilirea echilibrului psihic (a
homeostaziei) - mecanismele fundamentale pretrecndu-se n afara
cmpului contiinei. Dar pot aprea echivalene i substituii ale
angoasei, manifestate prin perturbri ale psihismului i ale compor
tamentului (Schneider). Unii bolnavi devin nelinitii i grijulii. Dac
mecanismul de aprare este regresiunea, ei devin pasivi, dependeni,
copilroi, foarte sensibili la hrana i la atenia care li se d, tiranici,

Tratat de, psihologie medical

175

avnd impresia c totul li se cuvine. Prin proiecie n exterior se


ajunge la nencredere, bnuial; sunt oameni plini de resentiment,
eventual dezagreabili i agresivi. Alii par s suporte viaa cu mult
stoicism, ca i cum orice manifestare emotiv ar risca s devin
primejdioas. Este cunoscut i "fuga n somn", ca i supraaprecierea
mncrii - actul de a mnca fiind (ca i la sugar) anxiolitic. Alii
reacioneaz ns prin supraactivitate (motorie, intelectual, profe
sional); supraactivitate adesea nsoit (D. M. Rioch) de o cretere (n
snge i n urin) a glicocorticoizilor. Supraactivitatea tinde s evite
confruntarea psihologic cu boala; este o tactic de diversiune (ca i
alcoolul, ca i unele preocupri filosofice i religioase inautentice).
Aceste mecanisme de aprare constituie riposte elementare la amenin
area angoasei (care reprezint o reacie la ameninarea vieii). Ele fac
parte dintre atitudinile fa de boal, reacii i riposte mai complexe,
de care ne ocupm n alt capitol. Acestea trec pe nesimite n
alimentarea creaiei de ctre boal. Mai departe, asistm uneori la
izolarea bolii de orice context emotiv: bolnavul vorbete despre ea
rece, profesional, intelectualizat - exprimndu-ie astfel distanarea sa
de boala. ETn pas mai departe i ajungem la ignorarea bolii (o variant
psihogen de anosognozie!) i nu este de mirare faptul c ea se
ntmpl mai ales la cazurile foarte grave4 Dac reacia este
supracompensatoare, apar veselia i optimismul, semne care pot fi
nelinititoare pentru medic (n ce privete prognosticul). Angoasa se
mai poate disimula n spatele unei supraestimri magice a posibili
tilor medicului i a medicinii, care devin instane protectoare atotpu
ternice. Alteori pacienii iau o atitudine negativ i agresiv. Agre
sivitatea i autoagresivitate reprim angoas. Bolnavii saboteaz
investigaiile diagnostice i tratamentele, sunt indisciplinai i recal
citrani. S-a mai notat i apariia unor simptome obsesionale, de exem
plu o adevrat "manie" a ordinei. Pe acest fond se noteaz crize
(poussSes) anxioase (J.S. Beigler).*

* Cehov, care a fost i medic practician - i care a murit prin tuberculoz pulmonar - declara
cu cfteva zile nainte de moarte: "sntatea mi revine n chintale.

176

Andrei Athaaasiu

Bolnavii cu nevroz anxioas reacioneaz diferit la o boal


fizic. Se observ reacii de accentuare a anxietii, cderea n invali
dism psihic, dar i reacii paradoxale: simptomatologia mental dis
pare ca i cum se mobilizeaz fore de aprare pn atunci inute n
ah.
nainte de a ncheia aceste consideraii generale, este cazul s
observm nc o dat (cu Schneider) c "anxietatea poate fi un izvor
de energie psihic, modelnd personalitatea bolnavului ntr-un mod
care poate deveni progresiv i structuram". A. L. Barach (1966, 1967)
s-a fcut aprtorul "anxietilor prometeice", creatoare, deosebindu-le de anxietatea "endemic" steril.
Consideraii speciale merit reaciile emotive ale copilului la
boal (Dalia Volta). Ele sunt de obicei reacii de intoleran (agitaie,
insomnie, refuzul alimentelor, plns). n cea de-a doua copilrie i la
copiii precolari, se pot ntlni fenomene de exploatare a strii de
boal sau chiar dorina de a fi bolnav ca o expresie a unei "nevoi de
dependen". Cnd copilul este lipsit de energie, se observ o stare de
relativ inerie.

Moartea ca problem
a psihologiei medicale

Geneza cultural a fricii de moarte


n mod obinuit, omul de pe strad "se teme de moarte" i gsim
natural (i explicabil) o asemenea atitudine. n realitate, atitudinea
fa de moarte este n mare msur cultural (i nu natural) i depen
dent n mod complex de starea de sntate fizic i - mai ales - de
starea de sntate sufleteasc.
M. Eliade a artat, n studii de istoria religiilor, c, la multe
popoare, "frica de moarte" ncepe prin a fi o fric de mori. n menta
litatea primitiv, mortul nu este complet lipsit de "via" (dealtfel, n
concepia animist, ntreg universul este nsufleit), el este capabil s
fac ru celor "vii" (n sensul propriu al acestui cuvnt). Determi
nantul "concret" al acestei stri afective este, n multe cazuri, cadavrul
- ntre altele, poate, amintirea figurat n vis. Prin metamorfozare,
aceast stare de spirit poate fi aezat att la originea unor forme de
cult al morilor, ct i la originea unor forme de team de moarte. Este
cunoscut faptul c, pe o treapt mai evoluat a civilizaiei, credina n
"viaa de apoi" poate genera n mas (ca o caracteristic cultural a
unor popoare) o adevrat simpatie pentru moarte (exprimat poetic
de M. Eminescu n Rugciunea unui dac). Moartea "fericit"
(euthanasia, n sensul etimologic al acestui cuvnt) poate fi
condiionat, la aceste popoare, de semnificaia ei (martirul cretinilor)
sau de situaia omului n momentul morii (vikingii credeau c ajung
n Walhala, dac mor cu sabia n mn, luptnd). O variant a

178

A n d r e i A th a n a s iu

credinei n nemurirea sufletului este credina n rencarnare


(metempsicoza). Printre cei care au cutat o ntemeiere (biologic a
atitudinii fa de moarte l citm mai nti pe E. Mecinikov (n Eseurile
sale optimiste). n mod curent se vorbete de "instinctul de conser
vare", care ne-ar obliga (prin mijlocirea reaciilor afective) s ne ferim
de moarte, s cutm s-o evitm, s ne fie team de ceea ce constituie
un risc pentru via. Or, n lumea animal, nu sunt rare cazurile n
care sacrificiul individului n interesul progeniturii i al speciei repre
zint regula, un moment fatal i natural n ciclul existenei orga
nismului, mbtrnirea ducnd fatal spre o moarte natural - n specia
uman, este plauzibil s admitem existena unui "instinct" care s-l
fac pe omul (foarte) btrn s doreasc mplinirea acestei fataliti n
ordinea lucrurilor. Mecinikov a crezut c va putea argumenta mani
festarea acestui instinct la longivivi.

S. Freud, ntr-o anumit etap a evoluiei gndirii sale, s*a consi


derat ndreptit s emit ipoteza existenei a dou instincte funda
mentale - instinctul vieii (identificabil cu libido) i instinctul morii
(etichetat cu mortido), dinamiznd simultan viaa psihic dinspre
incontient. Se poate vorbi i despre Eros, n opoziie cu Thanatos.
Instinctul morii ar fi o tendin inerent n orice via organic pentru
a se ntoarce la o stare mai timpurie, anorganic, a existenei.
Geneza cultural a imaginii terifiante despre moarte a fost
examinat, ntre alii, de ctre I. Biberi. Iconografia morii, reprezen
tarea sa alegoric, exprim variabilitatea atitudinii umane n funcie de
epoci, d un echivalent sensibilitii colective - dar ea influeneaz, la
rndu-i, atitudinea. Este de menionat opoziia dintre reprezentarea
morii de ctre antici, vdind un calm surztor i respirnd o
melancolie resemnat - si ntre simbolizrile evului mediu, nfind
pe zidurile mnstirilor schelete sau forme n putrefacie i descom
punere. Cele dou feluri de reprezentri traduc o diferen de atitu
dine: de o parte un echilibru senin i de alta o sensibilitate turmentat
i instabil. I. Biberi subliniaz c reprezentarea medieval are i o
tematic egalitar; ea este, n acelai timp, o expresie a protestului
mpotriva inegalitii sociale: dansurile macabre sugereaz vanitatea
diferenelor de categorii sociale (terse cu uurin prin moarte, fie ea

T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l

179

trzie sau npraznic); frecvent, schelete ale oamenilor bogai sunt


figurate n vecintatea scheletelor ceretorilor. Obsesia morii i
reprezentarea ei terifiant se datoreaz, pe de o parte influenei
cretinismului, pe de alt parte, frecventelor epidemii care decimau
populaia Europei; printre aceste epidemii, un rol nsemnat revine
celor de cium. Pesta, "moartea neagr", prin formele sale fulger
toare, prin incapacitatea omului de a o stpni, prin incomprehensibilitatea i inexorabilitatea ei, a contribuit n mare msur la ncetenirea ideii de moarte-blestem, lovind "din senin" i constituind astfel
o ameninare continu, latent, o teroare a crei presiune a durat
secole ntregi*.
Scheletul, care la antici nu era dect un memento mori, devine
un simbol al sensibilitii obsedante. Dar "nelinitea izvort din pers
pectiva singurtii omului sau a ntlnirii lui individuale cu moartea,
este ocolit i rezolvat n dezlnuirea colectiv, abrutizant i zgo
motoas a dansului, menit s produc uitarea". Ronda mai reprezint
i un "artificiu" de linitire a spaimei individuale - figurnd contiina
faptului c moartea este un fenomen ce lovete ntreaga omenire. n
orice caz, suntem departe de imaginea antic a somnului frate geamn
cu moartea, rsrii deopotriv din noapte. n iconografia modern
continu s rzbat ideea fundamental a opoziiei dintre via i
moarte, ntre ele nefiind nici o punte de comunicare. Opoziia aceasta
poate fi privit (Kastner) pe de o parte ca un rezultat al observaiei
superficiale i vulgare, pe de alt parte ca un produs al tentaiei spi
ritului uman de a opera cu elemente antipodice i simetrice.
Dac n cultura armonic si echilibrat a vechilor eleni se
gsete filosofia acceptrii destinului "implacabil", omul modem
caut, dincolo de imaginea trupului lipsit de via, sensuri morii i
(dezorientat de rspunsuri) ajunge s nege sensul vieii. Literatura
romantic a secolului al XlX-lea a prezentat de multe ori moartea ca
un obstacol suprem, dar frecvent, la realizarea speranelor individuale
(G. Leopardi), insistnd asupra* morii pretimpurii, prin boal. Poemul
9

* Caracterul arhetipic i simbolic al flagelului a fost bine sesizat de A. Camus n romanul su


Ciuma.

180

A n d r e i A th a n a s iu

Mortua est al lui M. Eminescu este caracteristic, P. Bourget a descris


cu lux de amnunte progresiunea nemiloas a unui cancer de cap de
pancreas, pentru a opune moartea fr sens - morii, prin sacrificiu
pentru oameni sau pentru o idee (Le sens de la mort). Evident, refuzul
sau acceptarea morii - n funcie de sensul ei personal, social etc. -,
este cu totul altceva dect frica de moarte ca o experiena dureroas,
chinuitoare, ngrozitoare. Este cu totul altceva dect frica de moarte ca
fric de necunoscut sau ca fric de a trece ntr-un trm de ispire (ca
n monologul lui Hamlet din piesa lui Shakespeare). Seneca, Cicero i
Plato preconizau s ntmpine moartea cu dragoste i nu cu suprare.
Dar G. Barbarin observ c moartea reprezint un salt att de mare n
necunoscut, nct chiar printre cele mai aventuroase firi nu se gsesc
persoane care s simt nevoia de a-i satisface, murind, o curiozitate.

Psihologia clipei de moarte


ntr-o lucrare ampl, G. Barbarin i-a propus s demonstreze c,
n general, imaginea despre moarte ca ncheiere nfricotoare a vieii
nu corespunde realitii psihologice i c ea ine de legende cu rs
pndire limitat n spaiu i timp. "Moartea, cu majuscule, craniul cu
orbite goale, este opera pictorului, a zugravului i a poetului. n
realitate, moartea nu are nici o nfiare, nici esen, nici perso
nalitate". Ceea ce ne nspimnt nu este, de fapt, moartea noastr, ci
moartea celuilalt, ale crei faze se desfoar dramatic n faa noastr.
Moravurile sociale au fcut din cazul de moarte, un spectacol exterior,
n timp ce el ar trebui s rmn un act intim. "Suferina este preul
vieii Suferim mai ndelung pentru a ne nsntoi dect pentru a
muri". Mahatma Gandhi a opus teama de moarte a hindusului atitu
dinii arabilor i a afganilor, care vd n moarte numai o neplcere
printre altele. R.P. Hue a observat numeroi chinezi murind "fr a se
lupta cu moartea", stingndu-se "ca o lamp fr ulei". Dup
G. Barbarin, rdcina "luptei cu moartea" se gsete n rezistena
oricrei creaturi contiente fa de gndul dispariiei sale - rezisten
determinat de mndrie, de obinuin sau de spaim. M. Maeterlinck

Tratat de psihologie medical

181

a atras ns atenia asupra faptului c spaima ine, de multe ori, de


confuzia pe care o facem ntre boala care duce la moarte i sfritul
acestei boli. Un alt autor, R. W. Mac Kenna, recunoate c frica de
moarte este larg rspndit printre oameni, dar este i relativ uor de
nvins, ceea ce ar constitui un argument mpotriva ideii c ea ar fi
expresia unui instinct. n adevr, frica de moarte plete sub influena
altor emoii sau chiar sub influena unor impulsuri momentane: o
interfereaz, de exemplu, dragostea, aarea luptei, chemarea
datoriei, instinctul matern. Celebrul medic german Chr. Hufeland,
care a trit la nceputul secolului al XlX-lea, scria n Macrobiotica sa
c nici o team nu genereaz mai mult nefericire dect teama de
moarte si c acesta team scurteaz durata vieii; credea ns c
aceast team poate fi nvins, dac ne familiarizm cu ideea morii.
Invers, se poate vorbi despre "intoxicai" cu ideea morii - i acestora
li se pot opune perspective mai luminoase. "Intoxicaii" cu ideea
morii au fost (dup opinia lui Barbarin) muli scriitori cunoscui:
M. Banes, P. Loti, H. Duvemois, J. H. Rosny. Darnc Epitect spunea
c lucrul cel mai ngrozitor din moarte este ideea pe care ne-o facem
despre ea, iar Montaigne scria c philosopher, c'est apprendre
mourir. S. Butler vedea n moarte un eveniment (sau un incident?)
care produce mai mult fric dect neplcere. Acelai Montaigne se
ntreba dac intrarea n via (naterea) nu este mai greu de suportat
dect moartea - ntrebare care pare s-i gseasc un rspuns afirmativ
n lumina cercetrilor psihologice mai noi (menionm teza despre
"traumatismul naterii" elaborat de O. Ranke i de ali psihanaliti).
Un clinician celebru, sir William Osier, a luat note detaliate cu
privire la 500 de mori la care a asistat. Nouzeci dintre pacieni au
suferit de durere fizic sau de suferin variate; 11 au artat team
(sau presimire?), numai doi - groaz; cte unul a prezentat exaltare
spiritual sau remucri amare. Pentru marea majoritate ns, "moartea
a fost asemntoare cu naterea - somn i uitare". Comparaia morii
cu naterea se ntlnete i la William Gull. William Hunter, n ceasul
morii, regreta c nu mai are fora s descrie "ct de- uoar i de
plcut" este aceast ultim experien a vieii.

182

A n d r e i A th a n a s iu

Pornind de la asemenea mrturisiri, G. Barbarin a susinut teza


"morii dulci". Dup el, durerea i spaima nu pot s apar, de foarte
multe ori, din cauza rapiditii cu care se precipit deznodmntul,
sau - n cazul multor boli - din cauza epuizrii nervoase ori a anes
teziei asfixice*. Autorul amintete lucrarea lui A. Salivas din Bordeaux
(1883), care a deosebit, dup manifestrile psihologice din apropierea
morii, trei clase de boli:
a) cele n care nu apare delir, n care inteligena rmne adeseori
intact pn n ultima clip - i n care moartea se produce prin cord
sau plmn. Din aceast categorie fac parte majoritatea afeciunilor
medicale. Uneori se remarc o stare de vioiciune premortal, iar
"masca" mortuar este cteodat chiar extatic (moriendum vatici-.
naio). Muli bolnavi mor resemnai, unii se calmeaz (dup o
perioad de anxietate i de agitaie) i pot elabora proiecte pentru
viitor. Sentimentul de bien-itre din ultimele clipe a fost consemnat sau
admis de Barthez, Cabanis, Darwin, .. Istoria pstreaz date despre
excitaia euforic premortal a mpratului Hadrian, a 'poetului
Ronsard, a scriitorului Alfieri. Dup Moreau de Tours i Salivas,
explicaia acestei stri poate fi cutat ntr-o stare de excitaie
terminal a centrilor nervoi (simpatici?), n timp ce Legrand de Saulle
emite ipoteza unei alimentri energetice suplimentare a creierului;
b) alt categorie de boii intereseaz secundar creierul;.ele se pot
nsoi de delir;
c) n sfrit, n bolile care afecteaz direct creierul, tulburrile de
contiin sunt constante.
Exist, firete, i situaii mai puin "convenabile". Voi venei
citeaz, printre bolile cu exitus dramatic, peritonitele, pancreatitele
acute etc, dar atrage atenia asupra faptului c drama subiectiv se
limiteaz, de obicei, la nceputul evoluiei sindroamelor, cnd
organismul nu este nc intoxicat i infectat.
G. Barbarin trece n revist, ntre altele, cazuistica privind
moartea prin febr tifoid, moartea subit, moartea "natural" prin
>

* O important serie de observaii clinice asupra ultimelor clipe din via a fost strns de
H. de Varigny (La mort et ie sentiment). Despre dolcezza di morii? a vorbit O. Leopardi.
Schopenhauer admitea c reflexul subiectiv al morii nu poate fi dect pierderea contiinei.

T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l

183

btrnee, moartea prin asfixia accidental, prin nec, prin electro


cutare, prin otrvire cu gaz de iluminat, prin incendiu, prin ngropare
n timpul unui cutremur, prin accidente de circulaie, prin arme de foc,
prin cdere din avion sau n prpastie, prin atac al fiarelor slbatice,
prin execuii capitale, prin spnzurare, prin otrvire, prin epuizare,
prin rnire mortal n btlii militare etc.
H. de Varigny vede "o poziie ctigat" n concluzia c moar
tea nu este chiar att de neplcut pe ct ne-o imaginm. Barbarin
pledeaz pentru teza morii analgetice i citeaz situaii n care
moartea pare s fie nsoit de un sentiment de fericire (intoxicaia cu
oxid de carbon, dup Roubaud). n cazuri de traumatisme fizice sau
de accidente, nu numai durerea, ci i spaima lipsete n momentele
critice; durerea apare mai trziu. Firete, starea de spirit a condam
nailor la moarte alctuiete un capitol aparte. A. Hoche a putut scrie,
n 1919, c pedeapsa cu moartea nseamn, de fapt, o condamnare la
spaima de moarte ns pe autor l intereseaz senzaiile i emoiile
din momentul suprem. De multe ori s-a notat c ostaii, n timpul
atacului, nu simt ptrunderea gloanelor sau a baionetelor n corp
(ceea ce se datoreaz, n mare parte, strii speciale de excitaie
psihic). O excepie la regula "morii plcute" a lui Barbarin o
constituie unele execuii barbare prin tortur, de asemenea intoxicaia
cu stricnina, tetanosul. Remarcabil este observaia c, n cazurile de
agonie sau de pierdere a contiinei care nu s-au soldat cu moartea,
faza dureroas, neplcut, greu de suportat a fost ntoarcere la via.
Organismul care i recapt forele, i recapt n acelai timp
capacitatea de suferin (H. de Varigny). S-a ridicat i problema dac
reanimarea artificial, medical, dei mai eficace, nu produce mai
multe suferine dect revenirea spontan, prin mijloacele de aprare
proprii ale organismului. Napoleon obinuia s spun c "medicii i
preoii au fcut ca moartea s fie dureroas", iar M. Maeterlinck scria
c "ntreaga noastr tiin ne ajut s murim cu mai mult durere
dect animalele, care nu tiu nimic". Maeterlinck (poet) critica obi
ceiul medicilor (interpretat de acetia ca datorie) de a prelungi ct se
poate mai mult agonia dureroas a cazurilor disperate. n practic,
ntlnim cteodat cazuri n care bolnavii incurabili reproeaz

184

A n d r e i A th a n a s iu

medicilor prelungirea existenei lor. Istoria reine, ca un caz "tipic" pe


cel al lui La Boe'tie.
Ca argument pentru regula "morii dulci", G. Barbarin aduce
observaiile psihologice efectuate de stri analoage morii, cum sunt
anestezia general, somnul prin narcotice, sincopa, letargia i catalepsia, knock-out-nl i chiar somnul cel mai banal.
n 1963, F. Marti-Ibanez a susinut un punct de vedere ase
mntor, "mpotriva prerii populare, moartea de toate felurile (cu
excepia unor cazuri neobinuite sau unor accidente) nu este nsoit
de durere fizic - dimpotriv, este suportat cu senintate i chiar cu o
anumit stare de bine i de exaltare spiritual, cu o euforie premortal,
care nu are origine religioas sau filosofic, ci este determinat de
aciunea anestezic a bioxidului de carbon asupra sistemului nervos
central ca i de efectul substanelor toxice". Aceast interpretare nu
diminueaz ns importana atitudinii spirituale fa de via i de
moarte, ca "psihoproflaxie" a strilor psihice nedorite din momentul
exifus-ului.
O poziie deosebit o ntlnim la I. Biberi. Dup psihiatrul i
scriitorul romn, exist o conexiune intim ntre thanatos i spaim.
Spaima se manifest pe niveluri i planuri diferite (umoral, organic,
sufletesc) ca o "premoniie a morii iminente i inefabile". Acest
sentiment "penibil i copleitor" este legat cu o "tensiune de ateptare,
care traduce percepia suspendrii timpului i intuirea nemijlocit a
morii". I. Biberi precizeaz, n continuare, c "intuirea morii se poate
face n dou mprejurri: lucid i integrat, n spaim, obnubilat i
destrmat, n agonie". A treia modalitate de cunoatere a morii, prin
adeziune voluntar la moarte (sau negaia voluntar a valorilor vitale)
prin identificare cu planul neantului, prin indiferentism - este
principial neadecvat, deoarece detractarea echilibrului organic pare a
fi condiia sine qua non a coborrii ntr-o existen intemporal.
De pe poziiile psihologiei dinamice s-a susinut (D. Cappon,
1959) c persoana muribund, neputnd concepe nefiina ca o
aprare a e o-ului ei, ncearc s "raionalizeze" plecarea dintre cei
vii. Firele de libido care leag pacientul de via sunt desfcute,
rmnnd, pentru un timp, doar investiia. narcisistic n corpul

Tratat de,psihologie medical

185

dominat de boal. Incapabile s susin dorina de a tri, aceste fire se


rup i ele, astfel nct pacientul poate lua cunotin de prognoza
final chiar cu un sentiment de uurare.
De pe poziiile medicinii antropologice, se poate face dinstincia
ntre "moarte bun", care nseamn depirea "vechiului" - ca pre
mis a noului, a creterii, a dezvoltrii i "moartea" negativ. Moartea
"bun" este acea la vie cest la mort a lui CI. Bernard (sau, mai
curnd, moartea "vie", imanent, pozitiv); este moartea cntat n
versurile lui R.M. Rilke, moartea "cu sens". Moartea cea "moart"
este simbolizat prin cadavru (la charogne) - cadvrul simboliznd, la
rndul su, ceva ce este ru, impur, interzis, corupt, descompus,
"excreta la puterea a doua" (Schopenhauer). Tabu-ul morii i frica de
mort pot fi, n parte, explicate prin aceast interpretare.

Atitudini fa de moarte
Frica nu este singura atitudine afectiv fa de moarte pe care o
ntlnete medicul la bolnavii si. Modul n care privim moartea neleas ca opoziie, ca negaie, sau ca sfrit al vieii, reflect evident
atitudinea afectiv de viata noastr concret, fat de viata activ a
omenirii (n care suntem angajai), fa de viaa biologic pe care o
"apreciem" distanndu-ne intelectual de dnsa. Traumatismele afec
tive suferite n cursul vieii pot duce la o stare de indiferentism fa de
via i moarte, stare n care balana poate fi nclinat ntr-o parte sau
alta, cel mult prin mijlocirea unor argumentaii. Se vorbete n aceste
cazuri de tentaia neantului, dar i de tentaia de a exista (Cioran).
Lupta cu obsesia morii este altceva dect lupta cu seducia ei:
M. Eminescu a exprimat n chip perfect ideea morii calmante. n
Unchiul Vanea, A. P. Cehov vorbete (pe linia anumitor tradiii
cretine) de moartea ca odihn ntrevzut i bine meritat. Michelet
scria c este "consolant s te gndeti c nimic din ceea ce are via,
nu scap legii universale a morii". Poetul german Th. Fontane are o
strofa (postum) n care spune c "cel mai bun" lucru ni-1 ofer viaa,
este contiina c se sfrete cndva. n alte cazuri, gsim oscilaii

186

A n d r e i A th a n a s iu

dramatice ntre aderena la via (se poate vorbi de o fug n via) i


seducia morii - neleas ca mprie a linitii i a pcii. Exist o
diferen esenial ntre a tri pentru c i place, a tri din
"conformism "social, a tri pentru c i-e fric de moarte, i a tri din
obligaie, considerndu-i viaa ca pe o datorie. Versurile lui
G. Cobuc (care constituie, totodat, epitaful su) sunt semnificative:
"O lupt-i viaa, deci te-lupt/cu dragoste de ea, cu dor/...Tu-i ai pe-ai
ti? De na-i pe nimeni/te lupi pe seama tuturor" Pentru Cobuc "eti
un nememic/de n-ai un el hotrtor". Justificrile obligaiei de a tri
pot fi pmnteti (de ex. datoria fa de copii) sau transcendente
(sinuciderea - considerat ca un mare pcat de religia catolic).
Concepia general despre lume i via este, aadar, un
determinant de prim rang al atitudinii afective fa de via i fa de
moarte (sunt influene dinspre sfera spiritual spre cea sufleteasc).
Cele dou tipuri extreme descrise de F. Baumgarten - tipul "legat de
via" (Lebensgebunden), pentru care activitatea este un mijloc pentru
a obine satisfacii din sfera vieii i tipul "legat,, de oper
(Werkgebunden), pentru care viaa este un mijloc de realizare a unui
el axiologic (cu durabilitate, utilitate sau bucurndu-se de respect i
de apreciere suprapersonal) - au, fiecare, o atitudine particular n
problema morii. Meterul Manole din balada noastr popular
(Legenda Mnstirii Arge) este un tip legat de oper. Eroii tiinei dar i o bun parte din eroii istoriei politice - i extrag capacitatea de
sacrificiu i atitudinea curajoas n faa morii dintr-o filosofie n care
individul valoreaz mai ales prin contribuiile sale de interes
suprapersonal. Pentru omul "legat de oper", ducerea la bun sfrit a
unei activiti creatoare nseamn nu numai o mpcare cu viaa, ci i
o mpcare cu moartea. n aceste cazuri, ideea morii nu reprezint
niciodat (sau aproape niciodat) o obsesie paralizant, ci un stimul al
activitii; memento mori nseamn o invitaie la folosirea optim a
capacitilor de munc, a timpului disponibil (ars longa, vita brevis spuneau vechii hipocratici). Pentru omul "legat de via", ducerea la
bun sfrit a unei activiti creatoare nseamn deschiderea a noi

187

T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l

posibiliti pentru savurarea vieii. Ideea morii este gonit prin


aderen (sau prin "dizolvare") n via, iar memento mori nseamn o
invitaie la culegerea atent a clipelor (crpe diem).
Corelaii ntre tipul de mentalitate si atitudinea fat de viat si
fa de moarte pot pomi i de la alte analogii: de la tipologia
Weltanschauung-utilor elaborate de K, Jaspers sau de la acele "forme
ale vieii" (Lebensformen) descrise de Spranger; acesta din urm
deosebea, printre alte ipostaze ale Omului, tipurile: teoretic, econo
mic, estetic, de putere, religios, social (omul tehnic este un tip
complex!), fiecare definit prin supremaia unei anumite valori n
"tabela" sa axiologic (o orientare dominant ctre o anumit valoare
structureaz personalitatea n mod specific). Atitudini caracteristici
sunt exprimate n folclorul poporului romn. L. Rusu consider ca
fiind la fel de caracteristice atitudinea ciobanului din Mioria (contem
plare i resemnare nvluit de farmecul restituirii ctre natura
frumoas), sacrificiul constructiv al Meterului Manole i atitudinea
combativ, nenfricat, de tip haiducesc (Toma Alimo). Dac reu
nirea lor n aceeai persoan este discutabil, prezena lor n acelai
popor i asigur acestuia adaptarea, supravieuirea i creativitatea.
Exist ns i repercusiuni ale sferei sufleteti spre cea spiritual.
Accidente biografice n evoluia psihic, infirmiti i boli, traume i
drame psihice influeneaz (pn la a o determina) concepia despre
lume si viat. Caracteristic reaciilor romantice este "revelaia"
sensului sau non-sensului existenei prin fulguraia unui incident sau
accident personal. Pentru G. Leopardi moartea unei fete tinere este un
argument suficient pentru a conchide cu viaa este "amar i plictiseal,
iar lumea este mocirloas". Pentru M. Eminescu (Mortua est) o moarte
asemntoare a unei fete pe care, probabil, o iubea (dei ar fi fost
suficient pentru "logica" expunerii - s o admire) este un argument
peremptoriu n favoarea ateismului i a ideii lipsei de sens a
fenomenelor naturale. O asemenea "revelaie", legat de incidente sau
accidente personale (din domeniul suferinei, bolii, morii), st la rd
cina multor ramuri modeme ale medicinii "heterodoxe" sau "necon
venionale", cum sunt Christian Science, dar i homeopatia sau

188

A n d r e i A th a a a s iu

variante de naturism. Psihologia bolnavilor incurabili se caracteri


zeaz, n multe cazuri, printr-o evoluie sau o involuie spiritual ce
reflect reacia personalitii fa de boal. n toate aceste cazuri, se
pune, totui, ntrebarea dac infirmitatea sau boala determin, sau
numai ocazioneaz o asemenea transformare; dac reacia este speci
fic pentru boal, stare, situaie (alospecific) sau specific pentru
personalitate, pentru capacitatea i profilul ei individual de ripost
(idiospecific sau tipospecific). Trebuie avut n vedere, de ase
menea, eventualitatea n care reaciile, alospecific i tipospecific,
merg n acelai sens, constituind n acest caz un cerc vicios (de exem
plu, anxietatea condiionat de evenimente poate amplifica anxietatea
temperamental). Modificrile psihologice determinate de o boal
amenintoare pot fi (dup cum am mai menionat) de tip regresiv
(represiv), n sensul dat de ctre psihanaliz acestui termen. n unele
cazuri regresiunea merge spre mentalitate de tip magic, mistic etc.
O atentie particular o merit atitudinea fat de viat si fat de
moarte a unor canceroi (sau numai a unor indivizi "predispui" la
cancer). Dup Le Shan, aceti bolnavi sunt adesea "disperai de a fi
ei-nii" (autorul folosete o expresie a lui Kierkegaard). Dincolo de
o aparent justificare, oarecum reuit, la cerinele vieii, explorarea
psihologic care merge n adncime (care nu se mulumete cu
aprecierea superficial) descoper lipsa unei satisfacii reale, lipsa
speranei si a unui "sens" subiectiv dat vieii. Dei aceti bolnavi se
tem de moarte, ei nu doresc s triasc. O stare sufleteasc analoag
(?) a fost descris nc de Seneca sub eticheta libido-modendi. Lipsa
de credin n propriile capaciti de dezvoltare se asociaz cu
impresia c orice contact cu lumea este traumatizant sau dispro
porionat fa de rezultate. Aprecierea destinului amintete de legenda
lui Sisif. Propriul eu este "intolerabil". Paradoxal, investiia energetic
i de iniiativ n activitatea zilnic pot fi meninute; Weltanschauungul bazai al pacienilor este ns unul "mecanic", fiind ghicit i un
predeterminism cenuiu, un destin implacabil (moa).
Marele romancier german Th. Mann a consacrat multe pagini
bolii i morii. El tinde s adere la prerea c, pentru destinul multor

Tratat de psihologie medical

189

oameni, abia atunci cnd ei sunt "copi pentru moarte" are loc i
maturaia vieii. Boala i moartea (mai bine zis apropierea morii) sunt
"marii educatori", nsemnate cluze preioase ctre ceea ce este
omenesc. Ceea ce elogiaz Th. Mann este ns viaa, dar o via
autodisciplinat, care a renunat la rtciri, simpatii primejdioase i
"farmece"; o sntate superioar, care restabilete "ideea omeneasc
n puritatea ei". Totodat, Th. Mann prezint moartea "cu dou fee",
una comic i una tragic, una rizibil i una grav.
O problem important de psihologie medical este aceea a
atitudinilor i comportamentului celui condamnat sau a muribundului
fa de ceilali. Unele cercetri (sau scrieri literare) pun n eviden
"rutatea", "negativismul", tendina de a "deteriora"; altele dimpo
triv, o "cretere" psihic (intuiii valoroase asupra experienei, mari
bucurii, importante reevaluri ale trecutului).
Schopenhauer susinea c, dac n-ar fi existat moartea pe
Pmnt, cu greu s-ar concepe i existena filosofiei. Afirmaia este, n
multiple sensuri, de ordinul evidenei (dei numai de ordinul evidenei
elementare). Omul este - se spune - singura fiin care tie c este
muritoare, moartea este trecut printre certitudinile necondiionate ale
vieii. Aceast certitudine a fost exploatat pn la refuz de ctre
filosofia existenial (Kierkegaard, Heidegger, J. P. Sartre). O exa
m in a re ^ eseurilor sau numai a discuiilor ocazionale pe aceast tem
ne arat ns superficialiti i confuzii inadmisibile. Pentru c ele se
cer evitate de ctre medicul practician, considerm util transcrierea
unei sistematizri "didactice" a atitudinilor fat de moarte. Se
confund prea ades perspectiva "de principiu" a morii (toi oamenii
sunt muritori), cu ameninarea morii (de exemplu, printr-o boal
grav), cu iminena morii (ntr-o urgen medico-chirurgical sau n
evoluia imposibil de stpnit a unei maladii), cu frica de moarte privit ca o trecere nspre un "dincolo" (ce poate fi neant). Nuvela lui
Lev Tolstoi, Moartea lui Ilici, este citat ca fiind ilustrativ pentru
contientizarea, prin boal, a situaiei existeniale a celui muritor (V.
Gusic, 1980). Se confund, de asemenea, incurabilitatea cu suferina;
sau frica de moarte cu dragostea de via, ori iubirea de moarte cu
frica de via - ca n unele aforisme ale lui Schopenhauer. Destinul

190

Andrei Athanasiu

inexorabil al Omului, ca fiin muritoare, este identificat n mod


nepermis cu incapacitatea medicinii terapeutice ("naturalul" este
interpretat ca "eec tehnic").
"Omul n faa morii constituie, n esen, nu numai o problem
de tanatologie (moarte uman ca obiect de tiin, M. Kembach), ct,
mai ales, o problem de antitanatologie, o cercetare a reaciilor i
ripostelor, practice, teoretice, psihologice, mitologice, culturale etc.
Deosebim:
A) Mijloace tanatoprive:
a) combaterea "realitii" morii prin mijloace active: optimi
zarea vieii individuale i colective (eubioza); medicina nsi (ca
practic i ca tiin); evitarea morii accidentale; prelungirea vieii
(macrobiotica); profilaxia noxelor toxice; lupta mpotriva rzboiului
etc;
b) compensarea pierderilor aduse de moarte: demografic
(procreaia) i n relaiile umane (rezerve de prieteni, de cadre profe
sionale, de soldai etc);
c) asigurarea conservrii, perenitii, valorificm (mcar)
pariale a vieii pierit oare: o via biologic (n progeniftir), via
social (civilizaie i cultur: modalitate de nemurire prin creaie,
memorie, inscripii, documente, legende, monumente funerare etc).
B) Mijloace pasive:
a) "buna folosin" a morii (sacrificiul, nlocuirea vechiului cu
noul, restituire spre ciclul materiei, pedeapsa, rzbunarea, eutanasia,
"experimentul" util etc);
b) "buna folosin" a ideii despre moarte (eventual i exacer
barea controlat a contiinei fatalitii morii), n scop juridic, moral,
religios, filosofic, artistic, social-politic, medical (teama de moarte
oblig la ngrijirea sntii);
c) convieuirea cu ideea de moarte: metode de cenzur (evitarea
gndurilor despre moarte), metode de mascare, de "fard" i de orna
mentare (de exemplu, analogarea morii cu somnul), metode de
obinuire (ca n epidemii, n catastrofe naturale, n rzboi, n medicina
de urgen), metode de "vaccinare psihic" (de exemplu, pregtirea Ia

Tratat de psihologie medical

191

traumatismul pierderii unei fiine dragi prin familiarizarea cu moartea


altora);
d) mijloace chimice (psihotrope: somnifere, calmante psihanestezice, evaziune toxicoman - banala beie);
e) mijloace psihologice: de diversiune, de abrecaie i catarsis,
de consolare, de compensare, de antieclipsare (n eclipsa solar, un
corp ceresc insignifiant, Luna, ne mpiedic s vedem Soarele!);
logoterapia lui V, Frankl intete refacerea sensului vieii la cel
obsedat, desperat, sau ndoliat); mijloace patologice (alienaia
mintal!), psihosociologice (normarea doliului, Freud);
f) mijloace culturale: religia (nemurirea, rencarnarea, pan
teismul, renvierea), morala cu variante recomandabile, pozitive: a
sacrificiului, datoriei i obligaiilor, a eroismului, a stoicismului, dar i
cu variante negative, condamnabile: a egosimului, a masochismului
sau a perversiunii), filosofia "dezindividualizrii" (altruism, statisti
cieni, supremaia indiscutabil a colectivitii, viziunea budist despre
iluzia individualitii, viziunea biologizant cu supremaia speciei i a
liniei filetice, "devalorizarea" sistemic a individului ), filosofia
cotidian comparativist ("poate fi i mai ru"), deprecierea vieii,
exaltarea morii, viziunea eternei rentoarceri sau a unor armonii
superioare care acoper accidentalul (Teodiceea i "armonia
prestabilit" a lui Leibnitz). Obiectivele unor astfel de filosofi (sau
filosofari) sunt multiple: atenuarea sentimentului morii; exacerbarea
sentimentului vieii pn la camuflarea sentimentului morii; atenuarea
contrastului dintre via i moarte prin atenuarea sentimentului vieii.

Sinuciderea
Problema atitudinii fa de propriul eu devine o problem de
"via i de moarte" n multe sectoare care intereseaz pe medic. Ea
intervine n etiologie, patogenie, vindecare, este o premis a atitudinii
fa de medic i fa de aciunea terapeutic etc Aspectul cel mai
dramatic este cel relevat n sinucidere. Analiza suicidului este extrem*
* Ca n Moartea lui Fulger, de G. Cobuc: "Din codru rupi o rmurea/ce-i pas codrului de

192

A n d r e i A th a a a s iu

de instructiv pentru ntreaga problem discutat n capitolul prezent.


(Pentru A. Camus, problema sinuciderii este extrem de reprezentativ
pentru un grup ntreg de probleme existeniale ale antropologiei
filosofice).
Sinuciderea este un act cu semnificaie variat i multipl.
Tocmai de aceea, scriitorul Anton Holban a considerat-o drept o
moarte care nu dovedete nimic (acesta este titlul unui roman al su).
Termenul apare n 1737 (Desfontaines). Baldwin o definete
drept o "crim intenional asupra propriei persoane" (dar intenia este
greu de demonstrat ntotdeauna). n aceast definiie se strecoar,
precum se vede, o judecat de valoare sau i o apreciere juridic
("crim"). Mentalitatea actual, mai tolerant (i deci mai omeneasc),
judec actul sinuciderii mai puin juridic, mai puin religios (ca pe un
"pcat"); caut s-l explice sociologic i s-l eticheteze psihologic i
psihiatric. Este dincolo de orice ndoial c frecvena sinuciderilor
este influenat de factori social-economici (E. Durkheim), dar proble
matica sinuciderii are numeroase aspecte biologice, psihologice i
spirituale. Considerm c este exagerat afirmaia lui Perr, dup care
sinuciderea este o "boal mental cu efecte duse la limit".
Exist dezechilibre caracteriale care favorizeaz tentativa.
Impulsivul va avea motive futile, va surprinde prin bruscheea actului.
La paranoici vom gsi o hipersensibilitate morbid. Irascibilul, per
versul, hiperemotivul, anxiosul - reprezint alte categorii de predispui, fiecare predispoziie avndu-i "mecanismele" sale. Un lot
masiv este furnizat de ctre ntrziaii afectivi (prin atitudine "captativ", prin mare sugestibifitate, prin tendina la imitare, n urma form
ateniei i milei etc). Exist un coeficient personal m ceea ce privete
gradul de premeditare, alegerea "momentului" i a modalitii de
execuie (L. Szondi a insistat asupra ultimului aspect n a sa "analiz a
destinului" - Schicksalsanalyse).
Mijlocul folosit nu este totdeauna "mijlocul la ndemn". El
este ales i n raport cu semnificaia simbolic a mijlocului, cu valoa
rea sa de traumatizare asupra "eului" (unii prefer mijloace blnde,
nedureroase; alii, dimpotriv, vor s provoace propriului trup i suflet
un maximum de agresiune). Sinuciderea prin spnzurare ar repre-

T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l

193

zenta, n acest sens, expresia unei tendine de autoumilire; condam


narea la moarte prin spnzurtoare este considerat - n tradiia
juridic - o pedeaps mai grav dect condamnarea la moarte prin
mpucare, de exemplu. Faptul c n homeopatie se disting variate
tipuri de gnduri de sinucidere, aprnd n cadrul patogenezei diferi
telor remedii i disprnd la tratamentul adecvat - sugereaz i o
rdcin intrapsihologic a "alegerii" modalitii de sinucidere. Pelagroii se sinucid adeseori prin nnecare; exist, oare, o legtur ntre
importana senzaiilor de arsur n simptomatologia subiectiv a bolii
i aceast macabr "preferin"?
Rdcini infrapsihologlce are, de multe ori, localizarea n timp a
gestului disperat (la femei, n perioada de "tensiune premenstrual",
de exemplu). nsemntatea factorului ocazional poate fi argumentat:
a) n ce privete alegerea mijloacelor, cu frecvena sinuciderii prin
spnzurare la btrni i a aceleia prin otrvire (cianur etc.) la
chimiti; b) n ce privete frecvena exifus-ului fa de tentative, prin
situaia ntlnit la medici ("cauze" mai numeroase? Ocazii mai
frecvente de a gsi mijloace? "tehnic" mai sigur?). n alegerea
mijlocului i a metodelor (a "structurii" suicidului) conteaz i
"modelele" culturale (pesimiti celebri, opere literare - cea mai
cunoscut fiind Werther a lui Goethe, stele de cinema e tc ). Dac
afirmm c n recurgerea la sinucidere nu intervine numai modul de a
privi viaa i moartea, ci i modul de a privi sinuciderea nsi, n
aceast fraz trebuie s se cuprind i constatarea c unii oameni nu
"neleg" deplin gravitatea actului n diversele sale implicaii. Copilul,
de exemplu, nu "realizeaz" ce nseamn sinuciderea deoarece nu
nelege prea bine ce nseamn moartea (copilului i adolescentului nu
i este limpede riscul anihilrii ireversibile).
Ne intereseaz, n primul rnd, s deosebim sinuciderile de
"simplele" tentative. Unii vorbesc despre sinceritatea gestului: foarte
frecvent fiind tentativa-antaj, ndreptat spre obinerea unei
aprobri, unei stri de timorare receptiv la influene, unor avantaje
utilitare sau decizii favorabile, prin presiunea moral. Domin aici
calculul contient, nu disperarea. Dup cum sublinia nc Freud, "o
sinucidere reuit este, adeseori, mai curnd o tentativ care s-a ratat

194

A n d r e i A th a n a s iu

n mod nefericit". La copii ndeosebi (i la persoanele copilroase),


sinuciderea mbrac adesea aspectul unui joc necinstit i periculos.
Numrul celor care comit o tentativ de sinucidere este, n Anglia, de
opt ori mai mare dect cel al sinucigailor; numai o mick parte din cei
care tenteaz actul mor printr-o sinucidere reuit, ulterior. n general,
ei au o lung expectaie de via, ceea ce face ca aceti "candidai Ia
sinucidere" s reprezinte un procent non-neglijabil din populaia unei
ri.
n al doilea rnd, ne intereseaz unele "tipuri bine conturate", n
legtur cu situaii patologice, bine definite. D. Duche" deosebete
(1964) sinuciderea melancolicului, sinuciderea schizofrenicului i cea
a epilepticului. (n ce privete sinuciderea epilepticului, o importan
practic pare s aib nu att sinuciderea survenit n timpul unei crize
sau a unei echivalene, ct sinuciderea - reacie-ripost la boal).
Strile depresive reacionate la o boal incurabil, la o dizgraie fizic
nu sunt, n principiu, deosebite de cele care apar n legtur cu
problemele sexuale, cu decepiile sentimentale (n sensul cel mai larg
al cuvntului), cu conflictele familiale sau de alt natur. Ceea ce se
cere descifrat n asemenea reacii este semnificaia pentru "psihologia
persoanei" a gestului de suicid, motivaia sa profund (chiar abisal).
Suicidul este adesea un gest de fug din faa unor dificulti aparent
fr soluie (i n acest sens poate fi considerat ca o reacie de
"aprare", lipsit de eficacitate real). n situaiile intolerabile; sinu
cigaul recurge cteodat la sinuciderea-"pariu" (de exemplu, inge.reaz un drog n cantitate moderat; hazardul va decide dac va
supravieui, fiind descoperit la timp, dndui-i-se la timp ngrijirile
necesare competente etc). "Suicidul oblativ" este tentativa de a
rezolva situaia conflictual printr-un soi de expiaie (holocaust etc).
Sinuciderea este ns i o manifestare de agresivitate, ndreptat att
mpotriva mediului (rzbunare), ct i mpotriva propriei persoane, n
sens autopunitiv. "Justificarea" operaiei de autoacuzare, autocondamnare i autoagresiune poate fi gsit n sentimente de culpabilitate
ntemeiate (eroare comis, act imoral, neglijene cu repercusiuni etc).
Adeseori ns, ele exprim numai un narcisism dezamgit. Propria
fiin nu este, pur i simplu, la nlimea ateptrilor, deziluzio-

T r a ta t d e p sih o lo g ie , m e d ic a l

195

nndu-ne prin imperfeciune psihic sau fizic, prin fragilitate soma


tic, prin incapacitatea de a face fa la solicitri (sau la exigenele
propriului ideal), prin boli dureroase sau dezgusttoare pe care le are
de suportat. Psihanalitii au insistat ns mai mult asupra agresivitii
care se ntoarce mpotriva subiectului identificat cu "obiectul libidinal" pierdut (Freud). Cu alte cuvinte, n locul urii - ndreptat
mpotriva cauzei externe a suferinei, sentiment interzis de cenzura
moral (sau de o cenzur acionnd n virtutea altui principiu axio
logic) - apare autoacuzarea. Stekel consider c orice tentativ de
suicid este numai o expresie mascat a dorinei de homicid.
Fr a nega valabilitatea unor asemenea interpretri, limitate ns
la unele cazuri, nu putem ignora i alte interpretri psihodinamice cum este cea propus de A. Adler (reacie de aprare sau de
rzbunare, supracompensnd un sentiment de inferioritate). n orice
caz, se pare c exist o tipospecificitate a reaciilor afective n faa
nereuitei sau a eecului: unii indivizi reacioneaz prin mnie,
nvinovind pe ceilali, alii reacioneaz prin anxietate. Dup cum
am mai menionat, pe plan psihosomatic tipul al doilea de reacie este
mai puin nociv mediului social, dar mai nociv sntii proprii; el este
cel care duce, in extremis, la sinucidere i nu la crim. "Cotitura" de
la sentimentele de autoacuzare la cele de acuzare este considerat, de
ctre unii psihiatri (Wolpe, 1952), ca un semn favorabil de evoluie a
psihonevrozelor. Se pare c la numeroase persoane umane, senti
mentul de culpabilitate este extrem de uor de deteptat. Acestora,
boala li se poate prea (dac nu neaprat o binemeritat sanciune, de
origine imanent sau transcendent, cel puin), o binevenit ocazie de
a contribui la anihilarea propriei fiine, de exemplu prin nerespectarea
indicaiilor terapeutice sau prin nclcarea interdiciilor medicale
formale. Dac sinucigaul poate fi caracterizat drept omul care "i
administreaz moartea" (ii se donne la mort, spune francezul) bolnavul care se neglijeaz (premeditat sau prin resorturi subcontiente i incontiente) se las singur s moar.
O parte dintre sinucideri sunt "mascate" de ctre cei care le
comit sub aparena accidentelor.

A n d r e i A th a a a s iu

196

Este interesant de amintit poziia lui Im. Kant. Acesta s-a


declarat un adversar implacabil al sinuciderii; a considerat c disputa
dintre eroism i laitate, legat de problema sinuciderii, nu este o
dezbatere moral, ci una de ordin psihologic. Pe de alt parte, citate
dintr-un cunoscut scriitor italian contemporan (Pavese) ne pot arta
ct de multiplu interpretat este actul sinuciderii de ctre una i aceeai
persoan (n spe, persoana autorului, care s-a sinucis n cele din
urm): "sinucigaii sunt ucigai timizi. Masochism n loc de sadism";
"stoicismul este sinuciderea"; "rspunsul . este unul singur: sinuci
derea"; "este nevoie de umilin, nu de orgoliu"; "de fapt, n marile
perioade, te-ai simit ntotdeauna tentat s te sinucizi... Ideea sinuci
derii era un protest al vieii. C nu vrei s-i mai mori moartea".
Sinuciderea poate fi, aadar, eclips de sens, agresivitate, antaj, act
impulsiv, curaj, laitate etc.
n aceeai ordine de idei, menionm unele mrturisiri ale prac
ticanilor yoga de nalt nivel, din India: stpnirea progresiv a fimciunilor fiziologice este urmrit pentru a reui performana unei mori
pregtite spiritual i autocontrolate - i nu a unei stingeri a vieii din
cauze incidentale.
Este important s reinem c 60% dintre sinucigai sunt vzui
de un medic cel puin odat n cele dou luni care preced evenimentul
fatal, pentru simptome neprecise (depresiune cu insomnie, comportare
modificat, gnduri negre). Sinucigaii sunt "des gens tres malins",
ascunzndu-i proiectele nefaste fa de medic. Psihoterapia i
psihofarmacologia sunt bineneles indicate - i se poate ncerca i
medicaia homeopatic, foarte bogat n remedii psihotrope. n reper
toriul lui Kant de gsesc 3,remedii de prim ordin, 22 remedii auxiliare
i 43 remedii secundare, menionate dup "modalitatea" imaginat
(nnecare, spnzurare, prin cuit, prin arm de foc, prin aruncare n
gol, prin otrav), dup prezena sau absena anxietii, dup motivaie
etc.
O recomandatie extrem de util este amnarea sinuciderii,
conduit care permite depirea unor momente critice. O reco
mandatie similar este evitarea tentativei n condiii de oboseal sau
de indispoziie accidental. Instituirea (n unele orae mari) a unor
*

T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l

197

consultaii telefonice pentru cei n impas s-a dovedit eficace, cel ispitit
de sinucidere gsind momentan un sprijin n altcineva, dei acesta nu
este prezent n imediata sa apropiere i nu este cunoscut personal (sau
tocmai de aceea).

Aspecte lega te de vrst


Atitudinea fat de moarte se constituie si se schimb n cursul
evoluiei individuale. Problema nu este bine studiat deoarece (Mary
Williams) moartea a rmas un subiect tabu n culturile occidentale,
omorul, genocidul i sinuciderea fiind singurele teme adncite (sau
permise?). Copilul ncepe prin a nu ti despre ea, apoi - pentru c nu o
nelege - o neag. n a doua etap, moartea este asimilat cu o boal
lung, cu o dispariie provizorie - deci este considerat sub semnul
reversibilitii. ncetul cu ncetul, survine nelegerea procesului biolo
gic, reprezentarea bazat pe fapte sociale; ultimul element "realizat"
fiind tocmai' teversibilitatea. O anchet efectuat pe copii de 10-15
ani (Deshaies) a artat c 93% dintre ei prezint o net repulsie (ideea
de neant, de durere, de absen, de pedeaps); ntr-un procent de 6%
moarte le apare totui ca deziderabil, linititoare.
La cealalt extremitate a vieii, cercetrile au adus date contra
dictorii: ntrebrile provoac anxietate. Se pare c educaia (nivelul
ridicat de cultur) reduce teama de moarte. Mai clare sunt rspunsurile
care cerceteaz pregtirile concrete (testament, grij pentru mormnt
etc), n vederea morii. Asemenea preocupri exista la 76% dintre
persoanele ce au depit vrsta de 60 de ani. Oricum, moartea rmne
pentru tot cursul vieii o problem important a omului (dei rareori i
centreaz preocuprile), iar atitudinea btrnilor depinde de structura
lor sufleteasc, de credine, de tradiie - de modul de a o concepe
(sor a somnului; prieten; expresie a mniei sau a justiiei divine;
poart a vieii sau "el" al vieii, n sensul odihnei n lumea anor
ganic), de a o raporta personal sau apersonal, ca opoziie a vieii sau
ca faz a ei, ca neant sau ca speran. Moartea poate fi explicat sau
divinizat; de obicei, astzi, este depersonalizat, anodin i colectiv.
Odat cu pierderea sentimentului religios, moartea a devenit mai

198

A n d r e i A th a n a s iu

strin, mai puin familiar - dar totodat i mai indiferent. Trebuie s


inem seama nu numai de limitele suportabilitii ideei de moarte, ci i
ale capacitii de a o imagina. Pregtirea pentru moarte este o sarcin
a ceea ce Schulte numete "psihoterapie comunicativ".
De interes medical este nu numai atitudinea pacientului fa de
perspectiva propriei mori, ci i de atitudinea persoanelor fa de
moartea altora, n primul rnd fa de moartea celor apropiai.
(G. Marcel scria: te iubesc nseamn fu nu trebuie s mori.) Mijloace
psihoterapeutice i psihofarmaceutice se cer folosite pentru protejarea
rudelor, prietenilor, ambianei. Probleme speciale se ridic referitoare
la moartea (sau la boala mortal) n snul familiei. Sentimentalismul
umanitarism curent este nclinat s acorde prioritate strilor sufleteti
ale bolnavului, care ar dori s fie ngrijit de ai si; nu trebuie s uitm
ns c o boal grav sau penibil traumatizeaz sufletete (i obo
sete intens) tocmai pe cei apropiai. Se pun deci probleme de igien
psihic foarte complexe. Din educaia moral a fiecruia ar fi necesar
s fac parte att obinuirea (resemnat) cu inevitabilitatea pierderii
unor fiine dragi, ct i hotrrea de a nu pretinde sacrificiul altora (de
obicei mai tineri), n numele infirmitilor tale (aduse, n general, de
vrst).

Personalul medical i asistena muribunzilor


Ceea ce se nelege sub verbul "a muri" poate fi considerat ca o
"arie semnificativ a comportamentului uman" (M. A. Lieberman).
Studiului interaciunilor ntre pacienii muribunzi (sau care se apropie
de moarte) i personalul de spital nu i s-a acordat ns o suficient
atenie. B. G. Glaser i A. L. Strauss au cercetat "tactica" optim n
relaiile cu pacienii, pentru a realiza un confort ct de mare al
acestora - n funcie de certitudinea morii, de modul n care survine
moartea i de "timpul" prezumtiv la care este ateptat. S-au deosebit
patru atitudini bazale: atitudinea "nchis", cea de suspectare, cea de
ascundere mutual (fiecare dintre personajele dramei este contient de
adevr dar si menine un "stil de interaciune" din care cellalt s nu

T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l

199

poat deduce acest fapt) i atitudinea "deschis". Dup autori,


meninerea bnuielii printr-un anumit "ritual" n comportare, evitarea
certitudinii - este un procedeu complex, debilitant i dezumanizant
pentru toate prile. n majoritatea cazurilor, rezultatul este mai bun
prin contextul "deschis" dect prin cel "nchis". Din mai multe puncte
de vedere, contextele "nchis" i "suspect" au n ele elemente care
duc la eecul lor final. Probabil c atitudinea nu este aceeai n diferite
medii sociale, culturale, religioase. n Europa, se evit "s se vor
beasc de funie n casa spnzuratului", n timp ce n S.U.A. cunoscuii
tind s discute ntre ei, ca despre un fapt divers, evoluia bolilor
necrutoare de care sufer ("-i mai face cancerul?").
Problema se pune, firete, ntructva altfel dac bolnavul este
inut n mediul su familial. Moartea unei persoane apropiate (unui
"tu") nu poate fi considerat numai ca un termen final al devenirii. n
afar de pierderea unui obiect de afeciune, a unui sprijin moral i
material etc, moartea acestui "tu" are o valoare emoional deosebit
i prin aceea c ne apare ca moarte proprie. mpcarea cu soarta este
favorizat aici de epuizarea fizic i moral a celor care ngrijesc
bolnavul, iar uurarea resimit prin degrevarea de la sarcinile penibile
si
traumatizante deschide calea resemnrii.
>
Probleme oarecum particulare le ridic pregtirea prinilor (i
chiar a copilului) n cazul n care copilul este bolnav de o boal
incurabil. Se pare c atitudinea cea mai bun este pstrarea unei raze
de speran (exist remisiuni, terapeutica este n plin progres etc.) i
folosirea tuturor mijloacelor medicamentoase i psihoterapeutice
pentru a suprima toate simptomele penibile. Cnd moartea este
iminent, inevitabilul trebuie acceptat cu demnitate (eroismele "de
ultim moment" trebuie evitate). Pentru copil este mai bine ca prinii
s stea lng dnsul pn la exitus. Oricum, ngrijirea copilului ar
trebui s fie numai o parte dintr-o "ngrijire total" fizic i
emoional, care s includ i pe membrii familiei (S. Faber).
ntr-o ordine de idei apropiat, menionm c, printr-o atitudine
plin de tact, se poate obine i permisiunea pentru necropsie (sau
acceptarea ei). Necropsia poate fi prezentat ca ultima ocazie de a
nelege boala celui decedat, ca o "datorie" fa de acesta i nu numai

200

A n d r e i A th a n a s iu

ca o operaie de cercetare a organelor pentru mbuntirea trata


mentului altor cazuri similare, ca o "bun folosin" a morii ce nu a
putut fi evitat, n folosul altora i al omenirii.

Eutanasia
Moartea este, pentru multe situaii ntlnite curent n medicin,
sfritul unei existene dureroase. Avem "dreptul" s ucidem pentru a
pune capt durerilor? Problema, totodat subiect de nalte speculaii
filosofice, de axiologie, problem de drept uman i de medicin
legal, tem de lege moral i de doctrin religioas, are "multiple
faete" i face s apar acea "legtur necesar a tiinelor despre care
vorbea Diderot, acea fecund colaborare a inteligenelor prin care ne
eliberm de ngustimea vederilor prea specializate i ne ferim de
judecile (prea mult) influenate de ctre spiritul profesional".
Termenul eutanasie are trei accepii principale:
a) bonne mort douce et sans souffrance (Litere"). Este sensul pe
care i l-a atribuit cel care a inventat termenul: Fr. Bacon, marele
filosof englez, unul dintre ntemeietorii gndirii modeme. Acesta
preconiza ca fiecare art i tiin s contribuie la a face acceptabil
moartea. Scriind c "omul este incapabil s se bucure n chip sntos
de via, dac nu are idei senine despre moarte", el susine c o
moarte "bun" nu poate fi obinut fr aportul esenial al educaiei i
al filosofiei.
b) curmarea vieii "inutile" sau mpovrtoare (n acest sens
eutanasia i-a dobndit o trist i ngrozitoare reputaie, fiind chiar
arbitrar i duntor conectat cu termenul de eugenie: uciderea
deliberat a celor infirmi, fizic sau mental; a celor indezirabili din
punct de vedere ereditar - disgenicii - sau rasial (ca n genocidul
efectuat de regimul lui Hitler i de naziti n cel de al doilea rzboi
mondial);
c) curmarea vieii chinuite (eutanasia preferat aneubiozei) singura care intereseaz direct pe medicul terapeut.
Forgue propunea distincia ntre eutanasia natural (aceea n
care, dup expresia lui Dastre, nevoia morii apare la sfritul vieii,

T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l

201

tot astfel cum nevoia somnului vine la sfritul zilei) i eutanasia


artificial (n care linitirea minutelor supreme este cerut substanelor
calmante sau narcotice ori altor mijloace). Trebuie s lum n consi
derare condiiile variabile ale acestei eutanasii provocate, dup cum
boala nsi o realizeaz sau dup cum medicul preia iniiativa i
execuia ei sau dup cum o ter persoan este complice. Eutanasia
poate fi privit, pe de o parte, ca un complement al eugenezei, nate
rea anestezic, indolor (att pentru mam, ct i pentru ft). Tot
Bacon se ntreba dac omul care se nate nu sufer mai mult - n
momentul naterii, dect omul care moare - n momentul morii, o
problem care a fost atins de noi i n alt paragraf. "Pentru cel care
sufer incurabil, eutanasia este dreptul la exeat, la ieirea din via,
ndulcit i uurat prin mijloacele tiinei". (Forgue). Curmarea vieii
chinuite se motiveaz, aici, n respectul pentru om (umanism, umani
tarism, omenie) - n contradicie dialectic cu respectul pentru via
("evlavia fa de via" preconizat de Albert Schweitzer). Intervin
distorsionante, compasiunea, empatia i simpatia. n aceast categorie
de conduite situm crima prin compasiune, "altruist" n fond (tema
unui roman de Graham Greene) i sinuciderea eutanasic (din inca
pacitatea de a suporta orice fel de moarte sau o via degradat prin
boal, din mil dat de propria persoan).
Practica eutanasiei este mult mai veche dect cuvntul; o
ntlnim la societi vechi sau primitive. Se spune c vechii germani i
ucideau pe bolnavii cronici; n Birmania, un incurabil consider c
este obligat s se spnzure; dup Amundsen, eschimoii practicau
suicidul cnd durerile deveneau insuportabile; n unele pri ale
Indiei, bolnavul ce nu se mai putea vindeca era condus de familie pe
malul Gangelui i - cu nasul i gura umplute cu ml sfnt - era aruncat
n fluviu, "Dar, n general, aceast eutanasie a popoarelor primitive
rspundea unei ideii economice i alimentare; ea rezulta din raritatea
hranei i din suprimarea necesar a gurilor inutile: era o chestiune de
stomac. Eutanasia modern este de ordin sentimental: este o chestiune
de nervi; iar indicaia dominant este suprimarea durerii. Cu toate
acestea, ntre germanul barbar ngropnd de viu pe btrnul incurabil
i civilizatul demier-cri, oferind celui care vrea s fug de o agonie

202

A n d r e i A th a n a s iu

dureroas... aparatul n stil modem, distribuitor automat al morii prin


narcoz, au exist o diferen de vin: culpabilitatea const n faptul
c o lum naintea destinului, curmnd voluntar o via omeneasc"
(Forgue). n vechea Marsilie (dup relatrile lui Valerius Maximus),
oricine putea aduce n faa senatului motive temeinice care l fceau
s-i doreasc moartea putea obine dreptul de a folosi o butur de
cucut. (Legenda spune c autorizaia oficial putea fi acordat i
celor care se simeau fericii i care se temeau ca norocul s nu-i
prseasc. n fond, i moartea de bucurie - sau n culmea fericirii este o eutanasie).
n 1516, Thomas Morus public Utopia: din republica sa ideal
i imaginar, umanistul englez dorea s izgoneasc durerea. Bolna
vilor incurabili, cu boli pestileniale, cu dureri continui i nspimn
ttoare, preoii i magistraii le vor da sfatul de a "fugi din via ca
dintr-o nchisoare" sau de "a se lsa eliberai de alii". n Utopia,
omului i era interzis s se ucid fr permisiunea consiliilor (auto
ritii), dar sinuciderea la sfatul autoritii era considerat ca o
comportare virtuoas. Nu ntmpltor, n ara care l-a produs pe Th.
Morus, i n general n rile anglo-saxone, legislaia morii anticipate
(conform cu certificatul de incurabilitate) a avut onoarea s fie
examinat n concret i de ctre legislatori. Prin contrast, "spiritul
latin, de o veselie sfnt, ndrgind lumina i aciunea, iubete viaa i
i-o disput pn n ultimul minut". n Frana, proiectele de eutanasie
nu au gsit ecou. (Este de amintit i ncercarea neizbutit a lui Nobel inventatorul dinamitei - de. a crea la Roma si
la Milano stabilimente de
>
eutanasie, ca stabilimente filantropice).
.
n schimb - ca renvieri ale unor atavisme (?) - ele. au gsit ecou
n Germania, unde nc n primele decenii ale secolului nostru s-a
mers mult mai departe dect n inteniile lui Morus i Bacon. Binding
a cerut "licena de a distruge vieile care sunt lipsite de valoare
biologic", iar Borckhardt a susinut dreptul statului de a face s
dispar idioii incurabili. Preferm s nu insistm asupra ororilor
naziste.
Eutanasia a fost, ntre timp, nu numai direct obiect de discuii
juridice i de reportaje ziaristice senzaionale, ci - mai. ales - tem

T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l

203

literar: pentru povestiri de anticipaie (H. G. Wells, Benson, Aid.


Huxley, A. Maurois); b). pentru romane (care - dup Forgue exagerau latura sentimental a problemei); c). pentru teatru (care dup acelai autor - exagera latura sa tragic). R. Berton a vorbit,
ntr-o pies, despre "dreptul de a ucide", iar M. Maeterlinck - de
necesitatea unei "mile mai ndrznee".
Oponenii la eutanasie au, mai nti, argumente axiologice.
Caracterul sacru al vieii umane i limitarea indispensabil a dreptu
rilor noastre asupra ei sunt principii directoare ale oricrei activiti
omeneti. Este adevrat c "preul vieii" i-a pierdut valoarea
absolut n urma nspimnttoarelor distrugeri de viei omeneti din
ultimele rzboaie; de asemenea, el a fost zdruncinat sub influena
conjugat a exaltrii individualismului, a indulgenei pentru crimele
pasionale (cel puin - ca fenomen literar), a slbirii ideilor religioase, a
filosofiei orgolioase care vede n om arbitrul destinului su etc.
Forgue ne pune n gard mpotriva acelei variante de umanitarism
care nu tolereaz suferina; chirurgul francez i exprim toat simpa
tia pentru "sufletele tari care lupt mpotriva marilor nefericiri i mpo
triva marilor dureri".
Din punct de vedere medical, E. Forgue gsete dou obiecii
puternice la folosirea sistematic a "loviturii de graie" de ctre medic:
failibilitatea diagnosticului i mai ales a prognosticului; posibilitatea
de vindecare n caziwi aparent incurabile. Trebuie s avem n vedere,
firete, progresul continuu al medicinii, care (n ultimele decenii)
merge accelerndu-se. Pliniu scria c nu exist dect trei (feluri de)
boli n care medicina ar avea dreptul de a curma, odat cu viaa,
suferinele bolnavului: calculii vezicali, "marea durere la stomac"
(ulcerul) i nevralgiile trigeminale, Astzi, aceste trei boli pot fi st
pnite uor de medicin; medicina stpnete de asemenea numeroase
alte boli care pn acum cteva decenii erau condamnare sigur la
moarte, la suferin, la descompunere (unele cancere, meningita
tuberculoas, etc).
Dup prerea noastr, trebuie s facem o deosebire ntre
prognosticul ndeprtat i cel apropiat; ntre sensul de desfurare al
procesului morbid i posibilitile de a mbunti starea prezent.

204

A n d r e i A th a n a s iu

Diagnosticul de boal incurabil nu nseamn ntreruperea imediat a


vieii active sau a vieii care aduce satisfacii; prelungirea vieii este o
misiune tot att de nobil ca i vindecarea bolii - dar, de obicei,
ndeplinirea ei este practic mai dificil. O anumit mentalitate
scientist face pe unii medici s nu acorde suficient atenie cazurilor
incurabile dar parial recuperabile prin msuri care realizeaz (tempo
rar sau pe perioade lungi) o "sntate" aparent, fie ea i condiionat
de luarea de msuri, uneori costisitoare i complicate. Aceeai men
talitate face pe unii medici s prevad prognosticuri exclusiv dup
datele statistice oficiale, stabilite n condiii de tratament mai mult sau
mai puin standardizate, ignornd evoluiile aberante (care pot fi
favorabile), eficacitatea posibil a unor tratamente "neconvenionale"
i chiar a interveniilor psihoterapice excepionale (vindecrile zise
"miraculoase"). A lsa pe bolnav prad destinului su nefericit, a-1
"lsa s moar" n asemenea condiii este a proceda aneutanasic, a
avea o atitudine mult mai reprobabil, din punct de vedere etic, dect
eutanasia.
Este oare o cruzime, aceea de a releva bolnavului situaia sa
iremediabil? Forgue o consider mai mult dect o cruzime - o lips
de datorie: "suntem cei care legnam venic suferina uman i, pn
la sfrit, trebuie s ntreinem sperana". Spre deosebire ns de
Forgue, care ca i Thoma de Aquino - "prefer un sentiment consolant, unui adevr care lumineaz", sau - ca i Victor Hugo - prefer
ignorana, speranei - credem c sperana nu se ntemeiaz numai pe o
"iluzie ntreinut
caritabil" si
consolatoare.
>
> nu are numai funcie
>
Starea de speran i de ncredere face parte din mecanismele de lupt
mpotriva bolii, de rezisten, de vindecare. Datoria medicului este s
lupte att timp ct rmne o speran (dum spiro, spero); dar, adeseori
(dup cum insistm n multe ocazii) omul (i mai ales bolnavul) poate
"respira" numai atta timp ct sper. Datoria medicului este s ntre
in n bolnav lupta acestuia cu moartea. Citnd pe Goethe, care
spunea c "murim, numai dac vrem s murim", G. Barbarin
comenteaz: "n realitate, lupta cu moartea este numai o lupt cu tine
nsui. Att timp ct nu consimim i nu capitulm, moartea nu poate fi
victorioas". Autorul citeaz fraza lui Marcello Fabri: "dendat ce mi
s-a stabilit diagnosticul n conformitate cu care trebuia s mor, m-am
decis s triesc". n aceast ordine de idei, J. Lange (1930) atrsese

T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l

205

atenia asupra faptului c ritualurile anumitor religii, n care moartea


este privit ca o mntuire, demobilizeaz bolnavul; ele sunt, n
multiple sensuri - "tehnici" de eutanasie.
Rolul pe care l atribuim atitudinii fa de moarte este oare
exagerat?
Datoria noastr este s luptm, datoria noastr este s conser
vm, acesta a fost rspunsul lui Desgenettes dau lui Bonaparte, care i
cerea s otrveasc pestiferaii inevacuabili din Jaffa, ceea ce era - la
drept vorbind - eutanasie n serie... Medicul poate interveni - nu
anticipnd moartea, ci - cel mult - scurtnd i atenund agonia. Dar,
oare, resursele care i mai rmn medicului (neputincios s rriai
conserve) sunt numai opium i mentiri?
Forele morale nu se reduc la fora de autoiluzionare. Pragul
morii poate fi trecut mai uor prin sentimente att de variate cum sunt
satisfacia datoriei mplinite, dorina de a te sacrifica pentru o cauz
mare, sesizarea armoniilor lirice sau muzicale. Sufletele puternice tiu
nu numai s "priveasc moartea n fa" (cum spunea marealul Ney),
ci s se detaeze de punctul de vedere egocentric. Exist un eroism al
curajului i un eroism al acestei desprinderi de tine-nsui de care au
dat dovad numeroi medici-pacieni n ultimele lor momente de via
(Grotjahn). La unii dintre ei, luciditatea profesional s-a meninut
pn la exitus i totui au tiut s moar linitii. Mai mult, curiozitatea
tiinific i-a fcut pe unii s dea dispoziii detaliate pentru studierea
anatomopatologic a propriului corp (devenind chiar i coautori
postumi ai unor lucrri anatomoclinice care i privea). O asemenea
detaare poate fi favorizat de cultura nalt, dar ea se poate observa
i la oameni simpli, din popor. Personajul Mihai Vlascov din romanul
Mama de Maxim Gorki se mbolnvete grav; femeia sa l roag s se
lase operat pentru a se face bine. El ns refuz i o amenin strn
gnd pumnii: "dac m fac bine, o s fie i mai ru de pielea ta".
n sfrit, mai exist obiecii de alt natur mpotriva practicrii
eutanasiei de ctre medici. Una este teama de abuzuri. Alta este admi
rabil exprimat de Ed. Pamfil (psihiatru i poet): "Suferina omeneasc
ar deveni o panic teroare, cnd ntlnirea cu medicul ar cuprinde o
probabilitate de omorre, fie ea orict de eutanasic". i, mai departe:
"n ceaa preistoriei, vindectorul era socotit capabil de miracolul
resureciei, dar neinvestit de dreptul suprimrii".

Expresia ca mijloc
de cercetare clinic

Introducere
Termenul "a exprima" este curent folosit, dar relaia de expri
mare este nc ru definit, cu toate c s-a constituit, n secolul nostru,
o adevrat tiin a expresiei (Ausdruckskunde, Klages). ntre
"exprimantul A" i "exprimatul B" exist o relaie ntructva deose
bit de relaia cauzal. Expresia (care se refer la un aspect caracte
ristic al dinamismului vieii) se ndreapt spre exterior (n sensul c
"exteriorizeaz"), se adreseaz cuiva - dei acest cineva poate fi un
spectator sau un receptor virtual. Nu tebuie s neglijm deci valoarea
informativ pe care o are expresia (i tocmai aceast valoare o face
interesant pentru psihologia medicinii). Uzual atribuim calitate de
expresie la ceea ce este - nu numai perceptibil, dar i direct inteligibil
de ctre o alt persoan. De aceea expresia "ine" de coexisten, de
schimb, de interaciune ntre semeni. Termenii A i admit un "joc",
au o anumit autonomie reciproc - de unde posibilitile mtilor i a
teatrului (nu numai n sens artistic, ci i n sensul lui "a juca teatru n
viaa de fiecare zi"). De multe ori "jucm roluri" impuse s a A"jucm
propriul nostru ideal" (Klages). Ceea ce se exprim poate fi o stare
momentan sau un fond permanent. O stare momentan este, de
exemplu, emoia; fondul permanent l reprezint temperamentul i
caracterul; studiul expresiei face parte, astfel, i din diagnosticul
personalitii.
Dup Allport,. se poate stabili o opoziie ntre comportamentul
de lupt (respectiv adaptativ) i cel expresiv. Cel de lupt are o

T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l

207

motivare specific, poate fi determinat de nevoile momentului i ale


situaiei, este provocat, poate fi controlat, este contient, duce de
obicei la modificarea mediului (sau la schimbri de mediu). Compor
tamentul expresiv reflect o structur mai adnc i mai permanent a
persoanei, este spontan i subcontient; efectele sale sunt mai ales
incidentale etc. n fiecare act uman exist o proporie variabil de
activitate de lupt/adaptare i de activitate de expresie. Dup Klages,
prima ine de "spirit", cealalt de "suflet".
Cercetarea tiinific analitic a reuit s clarifice n parte secto
rul expresiei emoiilor i - n general - al expresiei prin micare (pan
tomimica). Orice regiune mobil a corpului este expresiv, fie c este
n repaus, fie c este n micare. Ct privete expresivitatea formei i a
structurilor, suntem limitai, nc, la interpretri pe baze empiric-intu
itive (fiziognomonice).
Cercetarea (panto) mimicii trebuie s in seama de intervenia
factorilor sociali n programarea, n modelarea i n controlul expresiei
emoionale. Multe gesturi au valoare descriptiv, simbolic sau con
venional.* Exist mari diferene individuale n ce privete spontane
itatea expresiei, gradul ei de socializare, nevoia de exprimare, gradul
de expresivitate, forma de expresie etc; lumea expresiei este o "lume
a nuanelor" (Minkowski).
n sfera manifestrilor expresive intr faciesul, mimica, inuta
corporal, mersul, gesturile, vocea, scrisul etc. S-au descris pn la
1.000 (!) de poziii statice semnificative diferite (E.W. Strauss, 1952;
G. W. Hewes, 1955); expresie este i poziia n somn (Adler, 1927;
H. Johnson, T. Swan i G. Wiergard, 1930). Semnificaia psihanalitic
a posturii a fost analizat de F. Deutsch (1947). H. Bogen i
O. Lipmann au publicat (1931) o lucrare intitulat Mers i caracter.
Cercetri bazate pe nregistrri automate, n aceast direcie, au fost
efectuate de V. Entescu (1980). nc din 1942 F. Sanford a artat c,
prin analiza vocii, se poate diagnostica caracterul. n cadrul expresiei
figurii - "centrul de greutate" este adeseori pus pe privire. Dup
* V. Entescu a constatat (prin mijloace obiective) valoarea examinrii gesticulaiei minilor,
n diagnosticul psihiatric (1982). Expresivitatea mimicii a fost cercetat n lucrrile de
anatomie artistic a prof. dr. Gh. Ghitescu (1970).

208

A n d r e i A th a n a s iu

prerea unor autori (la care ne raliem i noi), manifestrile artistice


reprezint de asemenea o important cale de a stabili diagnosticul
persoanei i diagnosticul "de stare" (normal sau patologic). n felul
acesta, se stabilete o punte ntre studiul individual, personalistic, al
expresiei i anumite capitole din istoria i teoria culturii (care se ocup
cu ceea ce Dilthey a numit valori expresive). O noiune central i
care conecteaz aceste dou mari domenii este aceea de simbol, de
expresie simbolic (Cassirer). Expresia simbolic este "calul de
btaie" al psihanalizei clasice. O ncercare de a lega psihanaliza de
istoria culturii - tocmai pe linia expresiei simbohce - o reprezint, n
esen, opera cunoscutului "psihanalist disident" C.G. Jung.
Allport enumera studiul expresiei ca pe una dintre cele 11
metode bazale de a cerceta personalitatea. Configuraia compor
tamentului expresiv este numit de acest autor - stil. Cercetarea
stilistic se ocup de maniera n care se desfoar un act (cum?), i
nu de natura actului (ce?). nc W. Stern (1932) a atras atenia asupra
primejdiilor la care ne expune folosirea metodelor monosimptomatice
n psihodiagnoz (de exemplu, limitarea la grafologie). Am sublinia i
necesitatea unui studiu prelungit n timp. Este adevrat c exist o
"consisten n timp" a micrilor expresive, ca i o congruen ntre
diferite manifestri expresive (ca ntre facies, grafologie i voce e tc ).
Dar congruena este numai parial; iitre diferitele aspecte exist
numai o corelaie statistic (Yule, 1944; Doob, 1958), i nu o legtur
rigid. n psihologia contemporan, se vorbete despre slaba corelaie
trans-situational ntre rezultatele testelor.
Se pare c femeile sunt superioare brbailor n ce privete inter
pretarea intuitiv a comportamentului expresiv. Faptul poate fi expli
cat prin nsemntatea deosebit a relaiilor personale n viaa femeilor
(Allport).
Ca alterri ale expresiei, Minkowski citeaz: 1. tulburri ale
mimicii; 2. pseudoexpresii (fenomene fr semnificaie explorabil,
fr context coerent - ca n rsul i plnsul pseudobulbar); 3. afec
iunea (suprancrcarea inutil, surplus artificial); 4. manierismul (n
care mijloacelor de expresie le lipsete simplitatea i naturaleea);
5. teatralismul (n care autenticitatea este dubioas - dominnd
}

T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l

209

facticele); 6. verbalismul. Cu toate aceste alterri vine n contact


medicul - nu numai n clinica psihiatric, ci i n orice cabinet de con
sultaii sau la patul bolnavului.

F ata

ncercrile de a sistematiza fiziognomica se mpart, dup scopul


lor, n:
a) tentative referitoare la expresia emoiilor. Medicul cunoate,
desigur, expresia unor stri ca: greaa, spaima, enervarea, resemnarea,
"melancolia", ura, batjocura, dispreul, sfidarea etc. De asemenea,
este caracteristic mimica legat de durerea (stpnit sau nu) din
cefalee, dispnee, angor, gastralgii, colic renal e tc ;
b) tentative semeiologice (faciesul ca element de diagnostic i de
prognostic); exist faciesuri patognomonice;
c) tentative referitoare la cunoaterea constituiei, tempera
mentului i a caracterului;
d) tentative privitoare la destin (metoposcopia lui G. Cardano, n
sec. al XVI-lea).
Cercetri i teorii, ca cele psihiatrice ale lui Magnan i cele
crimonologice ale lui Lombroso (sec. XIX) sau ca cele psihanalitice
ale lui Szondi (ca i cele de tipologie astrologic), se nscriu simultan
la ultimele dou rubrici. Magnan a insistat asupra aa-numitelor
"semne de degenerare", care ar fi prezente cu o mai mare frecven la
nebuni i (Lombroso) la criminali. Lombroso a publicat atlase fotogra
fice de criminali i de prostituate.
Frenologia lui Franz Joseph Gali (1758-1828) se baza pe postu
larea unor localizri topografice cerebrale ale instinctelor (fore funda
mentale) i ale atributelor mentale generale (intelect, voin, atenie
etc). Dezvoltarea acestor faculti ar fi legat de dezvoltarea preferen
ial a unor zone cerebrale i acest fapt se poate citi pe forma craniului
("bosa" inteligenei etc). Dup Gali, creierul nu este sediul "sufle
tului", ci sediul manifestrilor contiinei, normale sau patologice
(secles morhi). Pentru c exist deformri patologice ale craniului (n

210

A n d r e i A th a n a s iv

rahitism, de exemplu), acestea trebuie bine cunoscute de ctre cel care


dorete s trag concluzii asupra minii, din examinarea capului.
Ce indicaii ne poate da, pentru psihologie, morfologia feei?
A)E. Fougerat, ntr-o ncercare de a sistematiza un imens material
documentar i pstrat prin tradiie, mparte feele umane n 6 tipuri
mari:
1. Tipul ptrat era aezat de ctre greci sub inflena lui Marte,
zeul rzboiului; calitatea psihologic corespunztoare este energia,
voina de a realiza, activitatea fizic (caracterul autoritar). Tipul are
corespondene cu tipul muscular al lui Sigaud i cu tipul sangvinic
activ. Victor Hugo, Beethoven, R. Wagner "aparin" tipului ptrat.
Muli dintre ptrai" sunt orgolioi i devin avari odat cu naintarea n
vrst.
2. Rectangularul era legat, n tradiia elen, de influena lui
Jupiter i a soarelui. Este temperamentul "cald i uscat", care are
nevoie de activitate i de dominare, dar este mai "teoretic" i arat mai
puin for n realizarea ideilor. Ca exemple sunt citai Dante,
Voltaire, Boileau, Bonaparte, Thiers.
3. Cei cu faa lung erau denumii altdat atrabiliari sau
satumieni bilioi sau nervosobilioi, Sunt hipersensibili, pesimiti,
meditativi. Ca exemple se citeaz Descartes, Racine, Chateaubriand,
Branly, A. France, G.B. Shaw.
4. Triangularul este un "lung" la care volumul capului spre
tmple domin maxilarele. Dominai de travaliul cerebral, sunt mai
ndrznei, mai originali, mai fantastici, mai himerici sau mai
aventuroi. Misticii se ntlnesc mai ales printre "triunghiulari" (au
dragoste pentru miraculos) (Francisc de Assissi, Calvin). Dar printre ei
se ntlnesc i filosofi (Kant), muzicieni (Chopin), pictori (Delacroix),
oameni de tiin (D'Arsonval, Piccard), chiar diplomai (Talleyrand).
Trebuie notat instabilitatea triunghiularilor. Cei "scuri" sunt agitai
de aceleai fore imaginative, dar sunt mai realiti (Richelieu,
M. Barres).
5. Tipul rotund era clasat la cei vechi printre temperamentele
calde sau aeriene; este un "lunar", un sanguinic, un digestiv. Cei

T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l

211

rotunzi i grai sunt veseli, optimiti, cu reacii prompte, cu suprri


trectoare.
6.
Ovalul este "venusianul" plin de farmec, preferat de Rafael
pentru personajele feminine. Are nclinaii artistice i un caracter
"diplomatic". Temperamentul este limfatic, rezistena fizic redus;
este mai curnd pasiv i hipoactiv.
B) L. Corman i-a integrat ideile sale fiziognomice ntr-o
concepie dinamic, biotipologic, asupra formelor vii. Orice fiin vie
este o tendin. Corman propune 5 "legi fundamentale", i anume:
a) legea de expansiune - retracie (care permite s deosebim
tipologic pe dilatai de retractai);
b) legea de stenie - astenie (n conformitate cu care se
deosebesc tendine active "virile", ducnd la tipuri pasionate, i
tendine pasive "feminine", ducnd la tipuri tandre);
c) legea sensibilitii (de care se leag reluarea opoziiei
tradiionale ntre "mercurian" i "teluric" i, deci, a polaritii: tip fin tip greoi sau grosolan);
d) legea expansiunii elective exteriorizat prin zona predo
minant a feei; de sus n jos gsim zone care exprim predominan
cerebral, afectiv, instinctiv;
e) legea celor dou fee: marea fa este cadrul structurai, n timp
ce mica fa reunete zonele senzoriale i de import (gur, nas, ochi).
Deosebim, n concordan cu aceast mprire, tipul reactiv (i
concentrat n "mica fa) i tipul dispersat.
n rezumat, se poate spune c faa este un index de valori
psihice.
C)
. Dup N. Prvu, faa prezint dou centre, dou focare de
convergen a micrilor expresive: ochii i gura. Ochiul trebuie privit
n micare i caracterizat dup mobilitate (privire obosit, vie, ferm,
blnd, rtcit, nelinitit etc.) i dup direcie (ascuns, pedant,
vistoare). Despre ochi, ca organ de expresie, a scris i G. Davidescu
(1965).
Expresia gurii se leag n mare msur de zmbet Zmbetul este
un semn psihodiagnostic de mare valoare, dac adugm ca termen n
procesul de cunoatere fizionomic i zmbetul fa de situaie (expri-

212

A n d r e i A th a n a s iu

mnd deci o atitudine). Printre nuanele interesante pentru medic


citm: zmbetul dulce (sursul, adeseori intenional - tinznd la
captarea bunvoinei i, eventual, la derutare prin "fermecare"); zm
betul blnd, amar, "nepat", dispreuitor, ironic i de "gur-casc".
Zmbetul nu este numai expresie facial. Rsul este o combinare
de expresie facial i de voce care, prin partea sa de expresie facial,
este puin semnificativ.
Dup N. Prvu, faa exprim: 1. emoii nnscute, primare
(dezgust, groaz, team, simpatie, tristee, plcere etc), legate de
trebuine sau instincte; 2. emoii secundare, ctigate, mai complexe
(abandonarea, dezolarea, ngrijorarea, duioia, sperana, pudoarea,
ruinea, suferina etc); 3. nsuiri constitutive ale temperamentului mai ales iritabilitatea i emotivitatea; 4. starea de "nebunie" n contra
dicie cu cea normal; 5. trsturi morale de caracter. Categoria
social, preocuprile de fiecare zi, profesia - creeaz standarde de
expresie; n aceast ordine de idei vorbim de "figur" de artist, de
comerciant, de brbier i - poate - chiar de medic.
*
n medicina clasic, se deosebesc unele nfiri tipice ale
figurii, indicatoare de diagnostic sau de pronostic.
- Facies hippocratica, caracteristic pentru apropierea morii.
Nasul este ascuit, ochii nfundai, tmplele scobite, urechile reci i
czute; pielea frunii are aspect de pergament i este uscat; pielea
feei este palid sau plumburie.
- Facies abdominalis, n peritonite.
- Facies colerica, cu trsturi ascuite.
- Facies leonina, n lepr, cu ngrori ale pielii, infiltrat mai
ales n jurul ochilor.
- Facies myopathica, (facies de sphynx), ca o masc.
- Facies ovariana, n chisturile maligne de ovar, cu ieirea n
eviden a pomeilor, bombarea frunii, retracia aripilor nasului.
- Facies rachitica, cu adncirea fosei canine i atrofia maxilarului
superior.
- Facies choreatica etc.

T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l

213

Sunt cunoscute modificrile fiziognomice n unele boli cardio


vasculare - cum ar fi paloarea n stenoza mitral, roeaa i cianoza n
insuficiena mitral etc. Fervers a prezentat n detalii faciesul din:
anemia pernicioas, leucemie, diabet, cancere, astm cardiac, fracturi,
asistolie, acromegalie, boala Basedow, icter, febr nalt, tuberculoz
pulmonar, isterie i din unele psihoze.
Ochiul are, de milenii, o valoare de simbol multivalent. El este,
cum menionam, un organ de expresie; este veche credina dup care
poate fi i un organ emitor ("privirea rea", aductoare de boli sau
nenorocire). La Paracelsus (i recent la Beer), ochiul este considerat
un "microcosm". n aceast ordine de idei, amintim iridodiagnosticul,
propus n secolul al XlX-lea de I. Peczely i C. Huter i "redescoperit"
de Vida (1954).

Rsul i plnsul
n acest paragraf nu ne intereseaz nici genez psihologic a
rsului (comicul), nici valoarea sa pozitiv sau negativ asupra sn
tii, bolilor, moravurilor. Pentru H. Bergson, rsul este provocat de
situaii n care gsim du mScanique plaquS sur le vivant Rsul este i
o descrcare nervoas brusc. Putem vorbi desigur de o fiziologie a
rsului (cum o arat alterrile sale patologice n sindromul pseudo
bulbar) i chiar de o biochimie a rsului (cum o arat efectele protoxidului de azot, "gaz ilariant"- i chiar ale alcoolului n doze moderate).
Rsul poate fi considerat ca "tonic i toxic". Dictonul ridendo ctigat
mores este bine cunoscut. Se spune ns i "a murit de rs", ceea ce
corespunde unei realiti - la cardiaci sau hipertensivi (tatl lui
Beuamarchais a murit ascultnd lectura peisei Nunta lui Figaro). Una
dintre cele mai subtile analize psihologice a rsului o datorm lui
Dostoievski. S-l ascultm: "de cele mai multe ori rsul d n vileag o
anumit trivialitate, l micoreaz pe om, dei cel care rde nu-i d*
* Valoarea lor semiologic a fost sistematizat, cu mult acuratee, de A. Punescu-Podeanu
(1981), n Bazele clinice pentru practica medical, voi. I.

214

A n d r e i A th a n a s iu

aproape niciodat seama de impresia pe care o produce... Majoritatea


covritoare a oamenilor nici nu tiu s rd. Dealtfel, rsul nu se
nva; e un dar nnscut pe care nu-1 dobndeti. Tot ce poi face n
aceast privin e s te educi, s-i desvreti caracterul, s-i nvingi
pornirile rele, numai astfel s-ar putea ca i rsul tu s devin mai
frumos. Unii oameni, atunci cnd rd, si dau arama pe fat si ntr-o
clip descoperi ce zace n sufletul lor. Chiar i un rs foarte inteligent
poate fi uneori respingtor. Rsul presupune n primul rnd since
ritate, dar ci oameni sunt sinceri? Rsul presupune nti i nti
buntate, dar de cele mai multe ori oamenii rd cu rutate. Un rs
sincer i plin de buntate nseamn veselie, dar n veacul nostru (sec.
al XlX-lea, n.n.) unde mai gseti veselie adevrat, ci oameni mai
tiu s fie cu adevrat veseli?". Mai departe: "Numai un om foarte
evoluat, care a ajuns la o mare armonie interioar, este n stare de o
veselie contagioas, mai bine-zis senin i totodat irezistibil". i,
dup ce autorul atrage atenia asupra unor note simptomatice (pentru
caracter) care se dezvluie n rs, conchide: "dinadins m fcut
aceast lung digresiune despre rs, fiindc concluziile mele n pri
vina aceasta fac parte dintre cele mai serioas nvminte pe care
le-am tras din experiena vieii"*.
Plnsul, n schimb - cu care medicul se ntlnete mai des - se
nva mai uor, poate fi mimat, are un important coeficient de
convenionalitate. Dac lacrimile exprim suferina i tristeea, iar
hohotele de plns sunt o descrcare spasmodic a tensiunii nervoase,
nu este mai puin adevrat c plnsul poate fi autoprovocat prin
imaginaie i - uneori - dup exerciiu, la simpl comand. Plnsul
nseamn, ntre altele, o chemare la compasiune i la ajutor (cf. la
copii) i este o arm de influenare a celui puternic de ctre cel slab.
Diferena dintre sexe (i dup vrst) referitoare la uurina, cii care
plngem ine nu numai de capacitatea de autodominare, dar i de
uzanele sociale, care permit sau care pretind lacrimi n anumite
situaii.*
* p. M. Dostoievsky Adolescentul, Ed. pentru Literatur Universal, Bucureti, 1961,
p .377-378.

T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l

215

Rothschuh accept ipoteza dup care, la copilul mic, tipetele ar


determina uscarea mucoasei nazofaringiene cu dispariia lizozimuui
protector fa de unele infecii; plnsul ar ncepe prin a fi o "reacie
profilactic" (lacrimile sunt bogate n lizozim).

Mna
Pentru unii autori, nsemntatea practic a examinrii minii
pentru diagnosticarea bolilor este dublat de importana ei pentru
cunoaterea diagnosticului i identificarea persoanei umane.
La prima vedere, mna ne poate prezenta boli ale pielii, stigmate
profesionale, traumatisme, deformri (reumatism, gut, retracia
aponevrozei, degete hipocratice, osteoartropatie hipertrofiant pneumic, spina ventosa, lepr, siringomielie), atitudini patologice (grife,
mains bottes), tremurtori caracteristice; modificrile reflect uneori
tulburri generale (n icter, anemie, boli circulatorii, boala lui Addi
son, xantodermie etc.) sau btrneea. Chirurgia minii este delicat i
important, avnd n vedere rolul multiplu al minii n viaa cotidian.
De patologie ine i fetiismul minii.
Chirologia este studiul minii (Huisman).
Chirognomia se ocup de fizionomia (aspectul) ei, pentru
cunoaterea persoanei. Chiromania se folosete de detaliile morfolo
gice pentru a "ghici", chipurile, viitorul.
Dactiloscopia este folosirea amprentelor digitale (i, n general, a
dermatoglifelor digitale, palmare i plantare) n scopuri administrative,
poliieneti, criminalistice i tiinifice. Amprentele digitale au fost
utilizate, pe scar ntins, mai nti de J. W. Herschell n administraia
Indiilor, ele au fost studiate tiinific, sistematic, de ctre Purkinjie
(1823), apoi de ctre Galton (1888) i au fost extinse de ctre
Bertillon .& n vechiul Extrem Orient, amprentele serveau drept
sigiliu. Amprentele rmn identice calitativ n cursul ntregii viei
(lucru de mare importan n medicina legal). n ultima veme, dermatoglifele sunt folosite n cercetri de genetic uman, de antropologie,
de patologia dezvoltrii i a sexualizrii.

A n d r e i A th a n a s iu

216

nc Anaxagora susinea c omul i datorete superioritatea


folosirii minilor i meniona utilizarea examenului minii pentru
cunoaterea caracterului uman. Aristotel scria c mna este "instrumentul (unealta) care nlocuiete toate instrumentele (uneltele)", dar
admitea c omul "are mini pentru c este inteligent" i le poate folosi
(deci c minile sunt un fel de dar al naturii, pentru a-i pune n
valoarea inteligena; astzi tim c folosirea minii a dezvoltat
inteligena). Aristotel, apoi Galen, s-au ocupat de semnificaia multor
detalii ale minii. n Biblie (cartea lui Iov) st scris c "Dumnezeu a
pus semne n mna tuturor, pentru ca fiecare s se poat cunoate". n
Kabal se nva c mna este microcosmosul sintetic al evoluiei
umane, un "rezultat al tuturor rezultatelor".

Dup chirognomonie (care trebuie considerat ca o sintez a


observaiilor empirice multimilenare), palma exprim facultile
intelectuale i morale, n timp ce degetele ar exprima temperamentul.
Dup D'Arpentigny (1843) i Desbarolles, ntlnim 7 tipuri funda
mentale de mn: mna elementar; mna necesar (a omului practic;
cu policele mare i n form de spatul sau de lopat), mna artistic
(efilat, conic), mna util (unghiular sau ptrat: mna unui
funcionar), mna filosofic (noduroas), mna "psihic" (sau
ascuit: a lui Y. Hugo, G. Sand, Lamartine, Milton, De Vigny), mna
mixi. Policele ar fi "simbolul voinei raionale" (police mare aveau
Volii re i Napoleon). Din punct de vedere antropobiologic,
opozabilitatea policelui are o deosebit semnificaie. Se remarc, la
om, o mare dezvoltare a muchiului flexor propriu al policelui (care
pare a fi "cel mai psihic dintre muchii minii", Vaschide). C.G. Cams
(1846) descrie patru tipuri: mna elementar (a lui Sancho Pnza),
mna motrice (a lui Marius), mna sensibil (a lui Tasso), mna
psihic (din reprezentrile picturale ale lui Isus).
Dei un canon artistic al minii a fost cunoscut nc de ctre
vechii egipteni, perfecionat de Polyctet i de romani, refcut de
Leonardo si Diirer - mna nu este un element cmia i s-a dat atentie
n artele plastice, pn la operele colii flamande. Psihologia
persoanei poate fi ns "evocat" pornind de la mini (cel puin pe
trm artistic).

T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l

217

nainte de Renatere, gestul domina mna. Studiile anatomo-fiziologice ale secolelor urmtoare au pregtit pictura secolului
XVIII, care d eantioanele cele mai frumoase ale minii, care
prezint mini "vii i personale". N. Vaschide observ c, "asociat
gndirii n mod continuu, mna traduce - ca i faa - i contribuie la.
fizionomie... mna poate servi ntr-adevr ca un criteriu al mentalitii
umane".
Un prim element de luat n considerare n psihofiziologia minii
este pielea, deoarece mna este - prin excelen -, un organ tactil.
Fiziologia pipitului este complex, cu variaii individuale; pipitul
este un sim foarte educabil (profesional, sau la surdomui). Se adaug
sensibilitatea la cldur i la durere, cea legat de inervaia prului
(trichestezia), ca l sensibilitatea muscular (cu imaginile motrice
corespunztoare etc); dup unii autori, pielea ar avea i sensibilitate
la lumin. Din punct de vedere psihosocial, mna a fost caracterizat
ca fiind "organul contactelor noastre concrete cu viaa real".
Menionm, n treact, problema asimetriei funcionale dreapta/stnga
i a superioritii minii drepte (la cea. 3/4 dintre oameni) de unde un
anumit prestigiu al minii drepte. Mna are o uria semnificaie
simbolic i numeroase sunt expresiile metaforice n care intervine
cuvntul "mn". Strngerea de mn este "un contact musculotactil,
care este aproape un contact mintal" (Vaschide), plin de nvminte
cci mna este "evocatoarea unei ntregi sensibiliti ascunse".
Vaschide a cules date privind strngerea de mn a bolnavilor
neurologici, a psihopailor i a psihoticilor, a muribunzilor. Multiple
semnificaii are i gestul manual.
Pentru c exist micare n orice elaborare mental - pentru c
orice form de gndire, contient sau subcontient, se poate traduce
sub form motrice i pentru c n mn exist constant o tendin
"impulsiv" de a executa micri incontiente, mna exprim mai
mult dect oricare alt parte a corpului ceea ce se petrece n viaa
interioar. Grafologia este, din acest punct de vedere (dup acelai
autor), o "demonstrare experimental a psihologiei revelatoare a
minii".

218

A n d r e i A th a n a s iu

i n alt sens, mna "exprim" n sfera patologicului: reamintim


paraliziile isterice (cu semnificaie simbolic dezvluit de ctre
psihanaliz) ca i crampa scriitorilor (descris de Briick, 1831) i
analoagele ei - "crampa funcionarilor de la telegraf (Onimus, 1875)
sau "crampa pianitilor" i a altor instrumentiti.
Pentru medicin, psihofiziologia minii este interesant i prin
alte valene. Mna ca organ al mngierii poate constitui un capitol al
psihoterapiei. Mna este i "emitorul" acelor "fluide" prin care
acioneaz chirotetia i "magnetismul animal"; actualmente se cunosc
date despre cmpul biologic al minii i despre variaiile cmpului su
electric. Mna este organul cu ajutorul cruia medicul recolteaz date
ale examenului fizic: palpare, percuie. Este de menionat c acest
contact fizic cu mna medicului are el nsui virtui psihoterapice i pentru unii bolnavi - el nseamn un contact fizic intim care creeaz
complicaii, uneori nedorite, n relaiile medic-pacient. Pentru chirurg,
ca i pentru sculptor sau pictor, mna este tot att de important ca i
mintea; n acest sens, P. Brnzeu a adunat si a scris rnduri frumoase
i semnificative.
Cnd Fr. Engels noa c "mna a ajuns la acel grad superior al
perfecionrii care i-a dat posibilitatea s creeze minuni ca tablourile
lui Rafael, ca statuile lui Thorwaldsen sau ca muzica lui Pagagnini" ei
se referea desigur i la faptul c n creaia artistic se exprim, prin
mijlocirea minii, personalitatea artistului.
Yaschide citeaz un admirabil poem dedicat minii, de ctre
Rodenbach (1896). n poezia romneasc, minii i-au fost dedicate
versuri frumoase de ctre T. Arghezi, M. Beniuc.
Paul ValeYy, n faa Congresului francez de chirurgie din 1938,
i exprima regretul de a constata c nu s-a scris nc IM tratat despre'
mn. Oare P. ValeYy nu cunotea tratatul lui N. Yaschide?
,

Examenul grafologic
Determinarea calitilor individului dup scris a preocupat pe
muli nc din antichitate, cum rezult din scrisorile lui Aristotel,

T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l

219

Demetrius din Falera i Suetoniu. Se pare c adevratul studiu al


scrierii ncepe n Orient, n China n primul rnd i apoi n Japonia.
O serie de observaii interesante i sugestive asupra scrierii
gsim la Leibnitz, Goethe, Lavater apoi la Stephan Collet, Edgar ,
Walter Scott, Humboldt, Balzac, Fourrier, G. Sand, Sainte-Beuve,
Al. Dumas-fiul.
Fundamentarea i cercetarea psihofizioiogic a scrierii ncepe
relativ recent cu Preyer, Meyer, Cr6pieux-Jamin, Michon, Argenta,
R. Saudek, Max Pulver, W. tCgar, Pophal, A. Schneickert etc.
Importana tiinific a grafologiei a fost recunoscut n ara
noastr de Gh. Marinescu i apoi de C I. Parhon. Ultimul scria (1932):
"un raport dintre scriere i personalitate este n afar de orice ndoial.
Putem afirma, de cele mai multe ori, c o anumit scriere aparine
unei anumite persoane dup cum putem identifica acea persoan
printre multe altele sau dup cum o puteam recunoate pe o foto
grafie. Faptul este bazat pe principiul corelaiunilor. Scrisul este, n
ultim analiz expresiunea nregistrat a unor contracii musculare, ele
nile expresiunea scurgerii n muchi cu o anumit intensitate, vitez
i cu un anumit ritm a energiei nervoase. Acestea toate nu in numai
de activitatea psihic, de caracterul individului, ci i de cea
somatic...".
Aceste trsturi caracteristice fiecrui individ n parte sunt
condiionate mai ales de procesele activitii nervoase superioare;
studiul scrisului, ca element ultim aprut n cadrul celui de-al doilea
sistem de semnalizare specific omului i ca manifestare fix a gestualitii noastre expresive pare a fi, astfel, o metod de cercetare perfect
validat i neurofiziologic. n actul scrisului, sunt implicate zone
ntinse din scoara occipital, parietal, frontal i temporal i nume
roase conexiuni transcerebrale.
Din punct de vedere psihofiziologic, scrisul integreaz senzaii
i imagini vizuale, auditive, tactile, kinestezice i motorii.
Mecanismul reglator al scrisului poate fi privit ca un joc de
inhibiii prin care se frneaz anumite reaciuni i se elibereaz anu
mite sisteme senzorio-motorii. Ca n toate actele devenite automate

220

A n d r e i A tlia n a s iu

prin repetiie, particip n scris zone ntinse din subcortex, ca i


cerebelul.
n concluzie, scrisul ca micare voluntar secundar automatizat
este un proces condiionat asociativ. Dar, fiind fundamental o gestualitate, scrisul are i o dimensiune afectiv.
Constnd din gesturi extrem de fine care rmn nscrise, scrisul
ne ofer informaii mult mai ample dect acelea pe care ni le d
gestualitatea feei, minilor etc. la simpla observaie vizual. Dar pe
lng micri expresive (legate de emoie), exist i micri repre
zentative, care traduc trsturi de caracter sau tendine, cu ajutorul
unor micri simbolice i metaforice (G. Dumas). Micrile simbolice
se produc cu ocazia imaginaiei i gndirii. Micrile metaforice sau
figurative sunt bazate pe analogie (ntinderea braului pentru a de
semna atotputernicia etc). Ambele categorii constituie micri sau
gesturi pantomimice, intenionale, care indic deci atitudini, raporturi,
poziii, nzuine.
Pe de alt parte, n orice micare avem o ateptare incontient a
imaginii pe care tinde s o realizeze reprezentarea acestei micri; ea
codetermin micarea. Asa cum auzul influeneaz vorbirea continuu
i n mod incontient, ochiul exercit un control asupra scrisului;
atunci cnd organul de control, ochiul, se tulbur sau nceteaz de a
funciona, scrisul nceteaz nu numai c se adapteze, dar s i
"exprime", i nceteaz s mai evolueze.
Legat de controlul ochiului (ca i de cel proprioceptiv) se pune
i problema unui sim spaial individual: individul va prefera i un
anumit stil de micare
etc.
>
Dac expresia este un dat n raport cu structura temperamental
individual, reprezentarea este un dat prin excelen psihosociologic,
raportndu-se la atitudini ca i la dispoziii individuale ale carac
terului. Reinem urmtoarele principii ale analizei lor (A. Athanasiu):
a)
Scrierea apare ca o structur, n care orice trstur i gsete
semnificaia numai prin relaie cu celelalte trsturi i n raport cu
ntregul. Ca atare, nu exist semn fix cu semnificaie absolut care s
exprime o calitate a individului. Dac nu exist o singur trstur
care s releve o calitate, invers - o calitate (de exemplu, energia) se
i

T r a ta t

de p s ih o lo g ie

m e d ic a l

221

poate exprima prin diferite semne (dup cum tema aceleiai nevroze
este exprimat prin cele mai variate feluri de expresie): echivalen de
expresie.
b) Scrierea depinde de anumite condiii. Astfel, condiiile exteri
oare - ca penia, hrtia, forma grafic nvat etc. - sau o stare mo
mentan (de ex. graba sau o boal acut) vor modifica ntr-o oarecare
msur aspectul general al scrierii. De asemenea, n anumite condiii .
permanente (o boal cronic), aspectul general poate fi pstrat, dar cu
modificarea unor trsturi de detaliu.
c) Scrierea fiind o nregistrare a proceselor activitii nervoase
superioare, studiul ei trebuie s fie dinamic; ea nu rmne identic n
timp, pstrndu-i anumite variante sub influene intercurente, dar i
urmnd evoluia personalitii. De exemplu, odat cu naintarea n
vrst apar mai multe ntreruperi n scris. Aceast fragmentare a scrie
rii a putut fi atribuit, dup caz, fie accenturii tendinei de a reflecta,
de a medita, fie unor inhibiii, oboselii, tulburrilor cardiovasculare
etc.
d) Scrierea nu trebuie privit ca o sum de mai multe elemente
grafice, ci ca o funcie de mai multe variabile.
e) Scrierea reprezint o unitate complex de elemente contra
dictorii (trsturi mai lente i altele mai repezi, trsturi centripete i
trsturi centrifuge), indicnd fenomene de excitaie i inhibiie, de
expansiune i de reinere etc. i traducnd, astfel, aspectul contra
dictoriu al individualitii.
>
Cercetarea experimental a elementelor fundamentale ale scri
sului nseamn a nregistra precis presiunea, viteza, forma, ritmicitatea
scrierii i a vedea dac aceste elemente i capt o configuraie
specific pentru fiecare tip n parte. n acest sens, E. Malespine, prin
metoda grafografic, a adus scrierii documentul experimental cine
matic care permite aceast msur. La noi n ar, cercetri de acest fel
au fost efectuate de V. Entescu.
Fiecare om are curba sa grafografic (grafograma), mai perso
nal chiar dect semntura. Se pare, de asemenea, c la tempe
ramentele asemntoare exist grafograme asemntoare.

222

A n d r e i A th a n a s iu

n afar de temperamentele hipocratice i tipurile de sistem


nervos, s-au luat n considerare - n interpretarea corelativ a grafismului - i alte tipologii. De asemenea, s-a artat importana studiului.
scrisului n orientarea i n selecia profesional (Foix), ca i n studiul
structurii personalitii (Klages, Eysenck).
Pe lng aspectul caracteriologic, grafologia are i un aspect
medical. Studiul scrisului patologic are o valoare real n diagnosticul
i n prognosticul bolilor.
Studiul caracterologic difer prin metod i prin obiect de
studiul medical al scrisului:
1. Din punctul de vedere al metodei, menionm c examenul
grafocaracterologic se ocup numai de execuia material a scrisului,
adic de scriere, n timp ce examenul medical ia n. considerare
ansamblul scrisului, adic n acelai timp scrierea, ortografia, sintaxa,
stilul i ideile exprimate.
2. n ce privete obiectul, studiul caracterologic ia n consi
deraie trsturile temperamentale si calitile ca si defectele intelectuale i morale, n timp ce studiul medical caut manifestrile unor
stri morbide determinate.
Experiena arat c perturbaiuni ale scrisului pot apra n o serie
de afeciuni, i anume: 1) dispnee, 2) tulburri cardiovasculare,
3) intoxicaii, 4) maladii nervoase, 5) maladii mentale, 6) tulburri
vizuale, 7) constituii psihopatice (dezechilibrai), 8) tulburri
endocrine.
Cteva aspecte, bine stabilite actualmente, privesc tulburrile
scrierii la copil i alteraiunile grafice din afeciunile neuropsihice.
Printre perturbrile scrisului la copil menionm: disgrafia (legat de
nendemnare, debilitatea motrice, tulburri ale tonusului, a structurii
spaiale, ale schemei corporale), scrierea n oglind (pare a fi n raport
cu tulburrile structurale spaiale i cu o dominan hemisferic.stng
ru stabilit), crampa (mod de expresie a conflictelor afective pe un
teren de debilitate motrice).
La adult, s-au putut observa alterri relativ caracteristice ale
traseului grafic n: paralizia general, choree, tabes, scleroz n plci,
paralizii ale membrului superior, ca i n unele afeciuni endocrine ca

223

T r a ta t d e s p s ih o lo g ie m e d ic a lii

boala Basedow. De asemenea, exist tulburri n epilepsii (scrieri


preparoxistice i postparoxistice), schizofrenie, psihoz maniacodepresiv, isterie etc.
Contribuii promitoare au fost aduse de grafometrie, metod de
analiz a scrierii, n acelai timp metric i static (H. de Gobineau i
M. Perron).
Trebuie s mai menionm aici c grafoterapia se recomand n
diverse cazuri de tulburri motorii i psihice. Ameliorrile nu sunt
numai grafice, ci i caracteriale i psihologice sau chiar fiziologice
(Trillat).
*

n concluzie, studiul scrierii constituie un procedeu de cercetare


dinamic util n studiul personalitii.
Scrisul este aceea dintre micrile voluntare n care memoria
intervine la fiecare moment, la fiecare cuvnt, care acioneaz prin
cele mai multe staiuni intercalare i care pune n joc, simultan i
mpreun, facultile intelectuale i proprieti afectivoinstinctive i
senzoriomotrice. Este aceea dintre manifestrile individualitii care
angajeaz i utilizeaz cel mai mare numr de pri independente
(micare, form, proporie, msur, ritm...).
9

Sntatea si sntatea mental


9

Introducere
Pentru unii teoreticieni ai medicinii, ntre sntate si boal nu
exist frontier care poate fi definit obiectiv. Ceea ce numim "boal"
poate fi i o abatere de la "norme" stabilite sau admise n cadrul unei
anumite culturi. M. Mead a artat c, la popoarele primitive, exist
"norme" acceptate social privind chiar i frecvena "scaunelor"! Cu
att mai mult - "societatea este cea care decide dac un om este
nebun sau genial" (N. Willard). Unii autori susin c despre boal
putem vorbi numai atunci cnd abateri cantitative de la norm produc,
la o anumit etap a dezvoltrii lor, un "salt calitativ". Fenomenele
patologice ar avea deci un specific calitativ n raport cu fenomenele
normale.
Este important s nu uitm faptul c exist bolnavi (sau purttori
de procese patologice) adaptai la via i productivi, bolnavi "care se
ignor" sau care sunt compensai, n timp ce muli oameni "sntoi"
- din punct de vedere somatic i chiar psihic - sunt suferinzi. O
definiie O.M.S. leag starea de sntate de impresia de "bine"
(well-being), adic definete sntatea n mod pozitiv. n general, n
sectorul somatic se pune accentul pe performanele de adaptare. Noi
punem accentul i pe posibilitile de evoluie (dezvoltare) - sau,
altfel spus, credem c o bun adaptare este cea care favorizeaz
evoluia.
n sectorul psihic, criteriul adaptrii nu poate fi acceptat fr
rezerv. Adaptarea mpins dincolo de orice limit devine un indiciu
de slbiciune a personalitii i, cteodat (dup cum scrie Baruk),
"pur i simplu un indiciu de laitate". Omul n ntregime adaptat poate

225

T m ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l

constitui o personalitate mediocr (H. Minkowski). G. W. Allport


observ c "ceea ce este uzual nu este, adeseori, identic cu ceea ce
este de dorit" i c persoana nu se definete prin stabilitate, ci prin
evoluie: nu "homeostatis", ci "transistasis".
Dac admitem c "individul" este, prin esen, contradictoriu,
atunci nici lipsa de contradicii interne, nici lipsa de contradicii ex
terne nu reprezint un ideal de sntate. Echilibrul interior excesiv
este incompatibil cu vitalitatea mental.
"Sntatea" nu este tot una cu perfecta, adaptare la sine-nsui
(C. Rogers). Dar specificul calitativ al vieii umane ine de indivi
dualizare; este important noiunea de "norm individual" (Sihle
.a.); exist mii de feluri n care putem fi sntoi (M. Boven, 1946).
Mai de mult, C. Schwarz (1933) a fcut deosebirea ntre "norma
statistic" (discutat mai sus), "norma biologic" (legat de deplina
adaptare) i "norma ideal" (uneori "aprioric", "de esen" - repre
zentnd maxima desvrire pe care o poate activa specia: de exem
plu, eroul). Dar trebuie s adugm c perfeciunea poate fi neleas
att n sens vital, ct i n sens estetic sau/i etic.
Dup N. Mrgineanu, sntatea (psihic) nseamn colaborare
armonic ntre forele psihice, corporale i sociale, "rezultat al adap
trii sau integrrii forelor sufleteti... la sine, la corp i la societate".
Persoana sntoas sufletete se poate recunoate dup dou trsturi
principale care sunt: a) sentimentul de bun stare, linite i pace
interioar; b) relaii "normale" cu semenii i societatea. Conduita este
stabil i se observ o Hps de conflicte. Omul normal e un "om de
neles", cu care "convieuirea nu e numai cu putin, ci chiar pl
cut..." Autorul amintete ns c sentimentul de suferin este,
uneori, rezultatul unui efort spre mai mult ordine i echilibru - cazuri
care sunt tocmai "negaia ideii de boal" i c adaptabilitatea depinde
att de grupul social, ct i de excepionalitatea individului ("geniul
nu a fost niciodat iubit de cei din jurul su").*
*

J.
Rofe a propus 5 criterii sau "puncte cardinale": "omul va fi
considerat cu att mai normal, cu ct este mai apropiat de punctul
cardinal teoretic".

Andrei Athanasiu

226

1. Interdependena psihofizic: omul este cu att mai sntos cu


ct i simte mai puin organismul funcionnd, iar fenomenele
psihomorale trebuie s-i pstreze o autonomie ct mai nentrerupt
de eventualele afeciuni somatice.
2. Calitatea funciunilor psihice. Organele (diferitele elemente
ale sistemului nervos, de exemplu), n calitatea lor de "instrumente",
trebuie s fie intacte; iar funciunile psihice se cer ct mai perfecio
nate prin exerciiu.
3. Direcia (orientarea) forelor afective. Se pretinde un just
raport ntre "autodefiniie" (aprarea i afirmarea de sine) (Selbstbehauptung) i druirea, devotamentul (Hingabe).
4. Raportul cu realitatea. n mijlocul "valurilor" vieii, izotonia
se cere meninut n ciuda eecurilor care deprim, n ciuda suc
ceselor care exalt - i aceasta printr-o nencetat i obiectiv
examinare a realitii.
5. Meninerea unitii sufleteti. Aceasta nseamn: a) unitate de
tonus (egalitate de dispoziie, continuitate n efort) - care se menine
prin intervenia iniiativei; b) unitate de conducere (coeziune psihic,
acord ntre idei i ntre gnd i fapt); c) unitate de atitudine - garan
tat de adeziunea masiv a afectivitii noastre la cteva "constante".
Aceasta ne duce aproape de rezultatele anchetei lui F.
Duyckaerts asupra conduitei normale. Normalitatea este integrare a
tendinelor; autonomie fa de constrngeri i prejudeci; adaptare
social; asemnare cu ceilali (opus "monstruozitii") - i, mai
presus de toate, via individual i social orientat n sens creator
(J. Lacroix).
9

O meniune special trebuie fcut cu privire la rezervele


sufleteti. S-a fcut observaia c starea de sntate este mai mult
dect un bien-Btre - este o oarecare disponibilitate "pentru excese"
(Canguilhem). Aceasta nu trebuie s ne duc la ideea c starea
morbid se evideneaz numai la solicitare sau la suprasolicitare. S-a
putut observa (Schulte, 1951) c, n unele cazuri de nevroz, situaia

Tratat de psihologie medical

227

declanatoare nu a fost solicitarea, ci degajarea de solicitri. De aceea,


"numai atunci putem spune despre un om c este cu adevrat sntos,
cnd suntem convini de capacitatea sa de a rezista la solicitare ca i
la degajare". Cci solicitarea poate nsemna un motiv de a "ine n
fru" boala, sau un excitant trofic, sau un element care d vieii orien
tare si sens. n orice caz, ncordarea orientat este un element sanogenetic; pierderea ei este patogenetic pentru persoanele incapabile
s-i gseasc singure un el. Idealul este un "factor de sntate". Sunt
numeroase cazurile n care persoana este "incapabil s suporte
libertatea".
Sntatea se caracterizeaz i prin lipsa a tot ceea ce se inter
pune ntre eu i alii, ntre eu i lume, n afara receptivitii intelectuale
i afective. S. Freud scria c omul sntos este cel capabil de dragoste
i de creaie: dar dragostea implic sensibilitate, aptitudine de a lupta
i de a drui, posibilitatea unei bune (i nalte) integrri psiho
somatice, capacitatea de a stabili un contact interpersonal (i nu numai
interorganismic). Dragostea, ca i creaia, se nscriu pe linia dez
voltrii i exprimrii persoanei. Creaie nseamn nnoire, prin opo
ziie cu stereotipia, cu automatismele, cu rigiditatea, cu regresiunea.
Este cunoscut caracterizarea lapidar dat de K. Marx: "boala
este via limitat n libertatea ei". Este vorba, desigur, de limitri
intrinseci (sau devenite intrinseci). Dup treapta de evoluie filogenetic, dup treapta de umanizare a omului, dar i n funcie de
diversificarea individual, limitarea libertii vieii (organice, psihice,
spirituale) are mecanisme, criterii i semnificaii diferite (multiple).
Dac exist continuitate sau discontinuitate ntre sntate i
boal, n domeniul psihic prerile sunt mprte. Dar exist structuri
paranormale, cum sunt psihopatiile, diatezele etc; aproape ncon
tinuu, persoana noastr este supus la perturbaii care se nvecineaz
cu boala. Situaiile intermediare pot fi etichetate prin termenul de
perinormal (E.C. Crciun, 1953).
*
G. Ionescu a reluat (1979) examinarea conceptului de sntate
mental, folosit "ntr-o prejudiciabil ambiguitate" cu cele de igien

228

A a d r e i A th a n a s iu

psihic sau de normalitate. Noiunea de normalitate (norm, normativitate) ar constitui fundalul strii de sntate, care se instituie ca o
calitate. Normalitatea vizeaz abordarea medical tradiional plasndu-se n domeniul medicinii curative, n timp ce sntatea vizeaz
abordarea psihosomatic, nscriindu-se n aria medicinii preventive.
Definiiile i descrierile sntii psihice pot fi nscrise pe o ax
care prezint un pol afectiv-motivaional i altul cognitiv-acionai.
nelegerea sntii ca fenomen este facilitat de o "ipostaziere" a
acesteia ntr-un context: sntatea poate fi privit ca adaptare, ca
medie (norm), ca proces i dezvoltare, ca integrare social, ca
valoare.

B oala n cadrul personalitii m orbide


n psihiatria actual, psihopatiile sunt considerate stri cronice,
constituionale, la limita dintre normal i patologic, care fac s sufere
mai mult ambiana dect pacientul nsui. Cunoatere lor este de
interes pentru medicina general, deoarece modul n care se stabilete
i evolueaz contactul ntre medic i pacient, atitudinea bolnavului
fa de propria suferin i boal depind, n mare msur, de trs
turile psihopatice ale individului. K. Schneider. (1923), a crui clasifi
care a fcut epoc, descrie pe hipertimici, pe depresivi, pe fanatici, pe
nesigurii de sine, pe cei cu dispoziie labil, pe cei lipsii de autoritate,
pe cei lipsii de afect (oamenii "reci", nesimitori), pe cei lipsii de
voin (abulici), pe astenici i pe "explozivi". E. Bleuler, urmndu-1
pe E. Kraepelin, deosebea nervozitatea (scderea rezistenei psihice la
influenele externe i interne, cu insuficienta tensiune a voinei) de
nestpnire i de iritabilitate anormal. El descria pe cei "care trebuie
s se afla n treab" i pe oamenii mnai de pulsiuni (risipitorii,
vagabonzii, dipsomanii), pe nestatornici (la care lipsete unitatea i
consecvena vieii psihice), pe mitomani (pseudologia fantastic), pe
certrei i scandalagii (pseudocverulani), pe cei cu insanitate moral.
O categorie aparte o constituie debilii mintali, care pot fi confuzi,
infantili, "idioi superiori" (Gudden) sau i "de salon" (Hoche) etc. O

Tratat de psihologie medical

229

alt categorie o reprezint psihopaii sexuali (Krafft - Ebing). L. Levi a


difereniat puerilismul de juvenilitatea persistenta i de nervozism,
legate de hipertonii sau de hipotonii ale sistemului endocrin.
Cunoaterea psihonevrozelor este de asemenea de mare interes
practic pentru medicul de orice specialitate, deoarece "tempera
mentele nevrotice" i psihonevrozele (patente sau atenuate) sunt
foarte frecvente n practica zilnic, iar prezena lor d o coloratur
particular evoluiei bolilor somatice i simptomatologiei subiective,
ntre "personalitile psihopatice" ale autorilor germani i psihone
vrozele manifeste, exist, dealtfel, numeroase forme de trecere.
Personalitatea psihastenic, descris de Pierre Janet, este carac
terizat prin asocierea unui "sindrom psiholeptic" (alctuit din plicti
seal, dintr-un sentiment de insuficien i de incompletitudine,
dintr-o dificultate i aprehensiune a prezentului i a realului) cu
simptome variate din sfera anxietii, spaimei, fobiilor, obsesiilor,
ideilor fixe. n concepia lui P. Janet, "funciunea realului" i "func
iunea de prezentificare" necesit un nivel nalt de tensiune psihic.
Personalitatea anxioas, numit si anxietate constituional, este
caracterizat prin prezena unei spaime flotante, permanente, care
eventual se poate fixa i se poate nsoi de pseodofobii sau chiar de
fobii. Frecvent este fixarea pe senzaiile corporale minime (angoasa
ipohondriac). n aceste cazuri, subiectul se teme s nu aib o boal,
eventualitate ce i se pare plauzibil. Pentru unii autori (i dup
concepia psihanalitic), prezena fobiilor adevrate ar indica existena
unei personaliti isterice. Pseudofobia este o team rezultat din
asocierea unei situaii cu o primejdie real trit ntr-o perioad ante
rioar, n timp ce fobia adevrat este spaima fa de ameniarea im
perii n contiin a unor pulsiuni interzise (de cele mai multe ori de
natur sexual-genital). Dup concepia psihanalitic, ego-ul recurge
la aprare prin "transformarea" pulsiunii primare n alt pulsiune (de
obicei, una contrar) i deplasarea ei asupra unui obiect simbolic.
Obiectulfobogen are o valoare simbolic.
Fobia desemneaz teama angoasant declanat de un obiect
sau de o situaie care, prin ele nile, n-au un caracter periculos. Tea
ma este recunoscut absurd - totui este incoercibil. Cnd avem

230

A n d r e i A th a n a s iu

de-a face cu fobia bolii, cu nosofobia - subiectul dei recunoate


absurditatea ideii, este constrns s gndeasc c are, n mod efectiv,
o anumit boal.
Personalitatea obsesional este caracterizat prin fenomene
reproducnd la minimum nevroza obsesional. Obsesia (Falret, 1866)
este un coninut de contiin care asediaz spiritul, o "reprezentare
constrngtoare" (Westphal, 1877) sau o "compulsiune" (tendin la
act). Sentimentul, ideea, tendina care trup n contiin apar subiec
tului ca fiind fenomene strine, morbide, n dezacord cu eul contient;
ele persist cu toate eforturile depuse de a scpa de ele. Lupta pentru
gonirea lor se nsoete de angoas. Teama este recunoscut intelectualiceste ca fiind absurd.
Termenul de anancasm (Donath, 1896) semnifica iniial destin,
dar astzi are tendina s se rspndeasc pentru a nlocui termenii
"obsesie" i "compulsie". Este de menionat faptul c, n compulsie,
actele svrite se remarc prin stereotipia i prin formalismul lor
(sunt rituri sau ritualuri). Exist de asemenea, conduite de evitare. Prin
personalitate anancastic, unii autori neleg o asociere a unor
elemente de personalitate obsesional i a unor elemente de "caracter
anal". Ultimul - definit n freudismul ortodox - s-ar caracteriza prin
gust de ordine, gust de economie i ncpnare.
n afar de nosofobie, interes pentru medicina general o au:
fobia de obiecte vulnerabile, fobia morii, ereutofobia (teama de a
roi, frecvent n adolescena obsedailor), "delirul de contact" cu
punctul de plecare n fobia murdriei i a contaminrilor (aici exist
adeseori un "gest liberator", reprezentat prin splarea repetat sau
intermitent a minilor.) n fobia obsedant (analizat fenomenologic
de v. Gebsattel), psihonevroticul gsete pretutindeni ameninare,
murdrie, decompoziie sau moarte: "un univers ostil i magic se
impune absedatului, univers n care nimic nu mai este anodin, natural,
evident" (A. Lauras). H. Ey compar lumea obsedatului cu o citadel
n care bolnavul este totodat cei asediat (de el nsui) i cel ce
asediaz. Dei la suprafa pare s fie vorba de o lupt ntre .Eu i
obsesie - n profunzime se duce o lupt a Eului cu Eul su !profund.

231

T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l

Obsedatul se lupt cu obsesia sa, dar n acelai timp se complace n


obsesie.
tefanescu-Goang, Al. Roea i S. Cupcea (1936) au axat
diferitele constituii psihopatice pe instabilitatea emotiv. Reamintim
c prin "constituie emotiv", Dupr6 a neles o exagerare difuz a
sensibilitii cu insuficienta inhibiiei reflexe si voluntare. Prin
neurastenie, autorii propuneau s se neleag un sindrom alctuit din
tonus somatic sczut, fatigabilitate, dureri corporale variate, insomnie
i ipohondrie.
Personalitatea isteric poate constitui un teren propice pentru
dezvoltarea nevrozei fobice. Ea se caracterizeaz clinic prin labilitate
emoional (reacii adecvate dar excesive, totui fr persisten) i
histrionism (subiectul triete ntr-o lume teatral). "Crizele" isterice
nu survin niciodat n singurtate! Istericul dorete s i se dea atenie.
Aceast dorin este, uneori justificat. Se mai adaug note de
egocentrism ("posesivitate afectiv"), ca i o anumit tendin de
"erotizare" (adic la a da semnificaie sexual unor obiecte i situaii
foarte diverse), ca i o net tendin la fabulaie (subiectul triete
ntr-o realitate fantasmagoric pe care a creat-o). La femeie, isteria se
nsoete adesea de frigiditate. Contrar a ceea ce sugereaz etimologia
cuvntului isterie, personalitatea isteric i chiar nevroza isteric se
ntlnesc i la brbai. Dupre, apoi Delmas i Boli - au descris consti
tuia mitomaniac, cu stigmate isterioide i cu tendina nativ la min
ciun i simulare. A. Punescu Podeanu adopt (dup Dimolescu)
descrierea a 7 constituii psihopatice: pervers, paranoid, emotiv,
mitomaniac, ciclotimic (distimic), schizoid, epileptoid. A se
vede i subcapitolul din lucrarea noastr referitor la "personalitile
accentuate" (Leonhard).
>

*
Un interes real pentru medicin o are i situaia "nevrozailor
temperaturii" (Mauriel). Oameni inteligeni, deseori cultivai, pot avea
obsesia "caldului" i a "recelui"; se cred friguroi i delicai, i dere

232

A n d r e i A th a n a s iu

gleaz sistemul de homeostazie termic prin cocoloire (homeostanie,


R. Held). Grija pentru o temperatur constant (sau ridicat) a camerei
se nsoete de agresivitate (orice impresie a "abaterii" de la atitudinea
de cocoloire poate antrena reacii aparent paradoxale, de fapt
rutcioase: obligaia - pentru ceilali - de a nchide fereastra cnd le
este cald, de a o deschide cnd le este rece; dorina de rzbunare nu
mai ine seama de securitatea proprie). "Nevroza" devine cu uurin
familial (se raioneaz n termeni de grade Celsius etc). Interpretarea
psihanalitic propus, ingenioas dar fantastic, se refer la starea de
securitate a ftului i a sugarului: aceti oameni prefernd cldura
intrauterin sau cea a leagnului, au nostalgia acestora.

*
Oboseala cronic, constituional, ar merita s fie si ea amintit
aici. Exist indivizi care i consum toat energia pentru a nu face
nimic. Oboseala este, pe de alt parte, o form facil de "refugiu
(subcontient sau incontient) n boal". "Oboseala" poate fi legat de
lips de energie, dar i de lips de "libertate", de dificultatea de a
ntreprinde sau de a suporta, de incapacitatea de proiectare n viitor.
"Oboseala" poate fi o masc, un alibi, un antaj; poate fi o "retragere
narcisic" a adolescentului sau a inadaptatului (Kahn). Trebuie subli
niat faptul c inactivitatea nu este antidotul oboselii, cci "vidul" pe
care-1 creeaz genereaz anxietate (munca i lupta susin omul
mpotriva anxietii).
Sindromul astenic este alctuit din fatigabilitate, irascibilitate, cu
manifestri explozive dup care urmeaz un sentiment de epuizare;
concentrarea ateniei este anevoioas; apar multiple senzaii neplcute
de la viscere, de la organele de sim, de la piele i de la aparatul loco
motor.
Sindromul astenic, cel obsesional si cel isteric sunt sindroamele
cardinale din cadrul simptomatologiei de tip nevrotic.

233

T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l

Nevroza are amprenta caracterului, iar caracterul conine n stare


virtual factori care se pot transforma n nevroz. E. Kretschmer a
admis continuitate posibil ntre constituie (caracter), nevroz, res
pectiv psihopatie i psihoz. Dac privim tulburrile psihice (sau
numai simptomatologia subiectiv) ca o reflectare a alterrilor cere
brale, este plauzibil s admitem (cu A. V. Snejnevski, 1960) c
specificitatea sindroamelor descrete de la leziunile cele mai grave la
cele mai puin grave, n ultim categorie intrnd i sindroamele de tip
nevrotic, Este de reinut i faptul c, ntr-o serie de afeciuni somatogene (i, mai rar, psihogene), dinamica sindroamelor psihice
prezint o succesiune crescnd a gravitii, asemntoare celeia
descrise n schema lui Snejnevski, urmat de o regresiune n acelai
sens (B. Llopis, 1960; H. J. Weitbrecht, 1957).
n medicina general, intereseaz, n primul rnd, acele nevroze
care au simptomatologie visceral ("somatizrile" psihogeniilor) dar
totodat i "psihizrile" afeciunilor somatice. Este important s se
caute coeficientul nevrotic n diferitele boh somatice, coeficient care
modific simptomatologia, evoluia, prognosticul, receptivitatea la
tratament i calitatea relaiilor dintre medic i pacient.
K.
Schneider (care considera psihiatria ca studiu al anomaliilor
psihice) deosebete anomalii (Abnormalitten) ca variante ale speciei
umane i anomalii ca urmare a unor bolii (boli cunoscute sau numai
"postulate", cum este n cazul psihozelor endogene). Dar alturi de
ceea ce este psihogen sau somatogen, K. Schneider las deschis
posibilitatea anomaliilor metagene, care ar reprezenta o "rtcire" n
dezvoltarea psihicului, cu rdcini endogene, constituionale, eventual
ereditare.
Pentru uzul practicianului, este util i sugestia lui K. Conrad
(1958), dup care n tabloul clinic s-ar cere s deosebim figura de
fond.

234

Andrei Athanasiu

S. Freud a vorbit despre psihopatologia vieii cotidiene, anali


znd semnificaia lapsusurilor, uitrilor, micilor greeli de conduit
(cum sunt i cele n care "ne-a luat gura pe dinainte" e tc ); ele deschid
o fereastr ctre mecanismele incontiente. Printre obiectivele ce le
avem n vedere n lucrarea de fa, se gsete i acela de a schia
psihotatologia vieii medicale de fiecare zi nelegem, prin aceasta,
manifestri benigne din sfera psihic i a comportamentului, intrnd
mai curnd n categoria lui errare humanum est dect n categoria
morbidului i care mpestrieaz existena curent a bolnavului i a
medicului. Ca "ingrediente" ale atitudinii bolnavului fa de boal i
fa de medic (sau fa de medicin), dar i ca "ingrediente" ale
atitudinii medicului fa de de bolnav (i fa de ali medici), gsim
frecvent elemente de logic afectiv, lapsusuri i uitri cu semnificaie
real pentru structura personalitii - care traduc (exprim) atitudini
fat de viat, fat de sine nsusi, fat de moarte. Alteori, mecanismele
de interferen a comportamentului adaptativ adecvat sunt mai com
plexe: represiune (refulare) sau regresiune spre o structur sufleteasc
mai primitiv (infantil, "magic" etc).

Ipohondria. Bolnavulnchipuit
Problema ipohondriei este (Weitbrecht) "un focar n care se
concentreaz problemele nesoluionate ale medicinii i psihiatriei".
Sub eticheta de ipohondrie se nelege, pe de o parte: a) starea de
supraevaluare (cu anxietate i ngrijorare) a unor tulburri existente,
somatice sau psihice, ns obiectiv lipsite de importan - dar i b) un
tip al comportrii sufleteti: bolnavul care se plnge medicului fr o
ntemeiere obiectiv ("malade imaginaire", Molifcre). Aceste tip nu
este net desprit de sfera normalitii - i are relaii certe cu sindroame
psihopatologice de natur depresiv sau eompulsiv-anancastic, cu
psihopatia celor nesiguri de sine, dar i cu nevroza demonstrativ-anxioas (de categorie isteric) sau cu cea "tendenioas".

T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l

235

Ipohondria umple spaiul larg ntre simulacru i delirul paranoic ipohondriac. E. Bleuler credea c ipohondricii sunt schizofreni lateni.
Diagnosticul se pune relativ uor cnd se pot evidenia simptome ale
unei structuri psihopatice, ale unui delir schizofrenic, ale unei
depresiuni ciclotime sau ale unei dezintegrri involutive. Diagnosticul
curent oscileaz ntre neurastenie, psihopatie, nevroz, simulare,
caputpigerrimum. Esenial este s se stabileasc dac este vorba de o
"fug n boal", realmente de o psihoz sever, sau de un caracter
"reflexiv", care este sinonim cu ipohondricul nnscut. Dar un astfel
de caracter se poate dobndi i n urma unor experiene de via:
corpul devine atunci (prin autoobservaie i prin grij) nu numai
coninut al vieii, ci si al anxietii si al fricii (si, ca atare - avnd n
vedere att ambivalena, ct i mecanismele reactive ale ego-ului ipohondria traduce i dorine) (Jaspers etc). Psihopatul astenic este
prototipul "nervosului" popular - care nu este astenicul schizotim al
lui Kretschmer, ci este i deosebit de labil din punct de vedere
somatic. O. Foerster i ngloba pe ipohondriei printre "stigmatizaii
vegetativi" i susinea existena (la acetia) a interesrii cilor corticofugale i striopalidale de inhibiie a durerii. Freud vorbea despre o
"erogenizare narcistic" a unor anumite pri din corp, prin des
prinderea Hbodo-ului de obiectele (sau persoanele) mediului ncon
jurtor, n multe cazuri, nu se poate spune dac punctul de plecare al
ipohondriei este psihic sau somatic. Bineneles, psihoterapia este
eficace mai ales n ipohondriile necaracteriale, reactive la ntmplri
traumatizante. Iat, i aici exist un moment constituional - exprimat
prin limita de toleran, prin capacitatea de "prelucrare" a experienei
de via, prin .posibiliatea de a lua atitudine fa de suferin. Ipo
hondria propriu-zis trebuie difereniat de strile depresive cu
expresie mai ales vegetativ (Lemke) i de halucinaiile somatice ale
schizofrenii or.
Omul "poate s fie ipohondrie" deoarece este o fiin "ngri
jorat". Grija referitoare Ia corp este oarecum corespondent grijei
pentru mntuirea sufletului - o caricatur a "anxietii existeniale"
(Weitbrecht). Ca i n cazurile de depresiune cu puternice sentimente
de culpabilitate, bolnavii sunt alterai n fundamentele persoanei lor;

A n d r e i A th a a a s iu

236

nu se mai poate spune c ei "au" o anumit boal, ci c ei "au devenit


alii" i acestfapt este tocmai boala.
Ipohondria este o stare de fric de boli - dar ipohondricul nu
este cu necesitate fricos i la n toate mprejurrile vieii. Anxietatea
ipohondrilor nu trebuie considerat ca semnul umilitor al lipsei de
virilitate. Desigur, ipohondricul este incomod pentru medic. ntlnim
ipohondricul capabil s scie pe medic, dar i pe cel la care frica de
boal se proiecteaz i asupra medicilor, examenelor, remediilor etc,
astfel nct ei le evit pe ct se poate - i, uneori, exagerat. Din punct
de vedere spiritual, Giinther consider c angoasa n faa bolii i a
morii este corelat pozitiv cu sentimentele de compasiune i de
omenie. Angoasa ipohondriac poate fi, aadar, i un catalizator sau
un stimulent.

Pe linia scolii franceze de medicin, P. Pichot a definit bolnavul


nchipuit ca fiind "un subiect care-i nchipuie c este atins de o boal
corporal pe care el nu o are" - dar aceasta nu nseamn c bolnavul
nchipuit nu este un bolnav psihic. Aproape o treime din bolnavii care
cer o consultaie psihiatric fac parte din aceast categorie.
Ipohondricii i anxioii ar fi dou mari categorii; n ultima, se propune
subdiviziunea n nevroza de anxietate (cu acuze speciale n sectorul
cardiovascular) i isteria de anxietate (de exemplu, cancerofobia). La
trsturile de personalitate de baz ale ipohondricului se pot asocia
nsuiri paranoide, obsesionale sau isterice. Isteria de conversiune se
deosebete de "boala imaginar" prin simptomatologie, ca i prin
rolul jucat de sugestie i hipnoz n apariia i terapia bolii.
Starobinski insist i asupra deosebirii dintre boal nchipuit i boal
inexistent. O boal nchipuit se poate transforma ntr-o boal
"real"; uneori boala nchipuit ia natere din cauza unui diagnostic
greit (este iatrogen). Contrar ateptrilor, frecvena medicilor printre
bolnavii nchipuii este foarte mic (Debray, Starobinski i Varay).

Tratat de psih ologie m edical

237

Bolnavii "dificili"
A. Punescu-Podeanu a consacrat o monografie bolnavilor
dificili, acelor bolnavi care, "chinuii de suferine variate, chinuiesc, la
rndul lor, pe medici cu plngerile lor, cu solicitrile lor, cu
interpretrile lor privind boala i, uneori, cu revendicrile lor... dificili
de multe ori chiar sub raport social, greu de suportat, incomozi,
agasani" (Ies misSrables). Ei acuz tulburri multiple, polimorfe, care
izbesc prin anumite caractere speciale (descrise, uneori, n termeni
bizari); tulburri excesiv de variabile de la o zi la alta, intrignd prin
apariia lor "inexplicabil" prin rezistena lor la terapeuticile cele mai
diverse i prin corelarea cu o stare general nu tocmai precar.
"Niciodat nu se simt bine, dar nici nu le merge prea ru". Sunt
bolnavi care trec de la un medic la altul, fa de care unii medici au o
faim deosebit (i prin care unii i dobndesc celebritatea, reputaia,
cariera).
Bolnavii dificili nu sunt bolnavi nchipuii. O reabilitare a lor a
fost ncercat de Nathan (1931), care a vorbit despre "bolnavii aa-zis
nchipuii". Ei nu sunt purttori ai unor suferine fictive sau sine
materia, nu sunt tot una cu istericii, nu sunt n general psihopai sau
psihotici; deseori ns suferinele lor au un mecanism psihosomatic.
Problema fundamental care se pune n faa unor asemenea cazuri
este de a ti ce este organic, ce este funcional i ce este pur subiectiv
din aceste suferine (sau ct este din fiecare aspect, n fiecare
simptom). Afeciunea psihosomatic se complic adesea cu o afec
iune somatopsihic (i invers); sau, cu alte cuvinte, ntlnim o
patologie cerebrovisceral complex. Apare greu de spus ce este
suferin somatogen cu aspect pseudonevrotic sau pseudopsihonevrotic, ce este nevroz somatogen i ce este dezechilibru neurovegetativ. Mici organopatii sau endocrinopatii; infecii cronice oculte;
dezechilibre ionice sau metabolice - dar i afeciuni neurologice sau
tumori maligne, se manifest prin tabloul bolnavilor dificili. Este
necesar s se cerceteze eventuala prezen a spondilopatiilor, visceroptozelor, a spasmofiliei, a denivelrii tensionale ortostatice, a sur
menajului, a disfunciilor vieii sexuale, a alergiilor. Factorul indi
vidual este hotrtor, prin: a) sensibilitate algic; b) structur i

238

Andrei Athanasiu

reactivitate neurovegetativ, endocrinohormonal i biochimic;


c) psihism. Varietatea i complexitatea cazurilor fac insuficiente diver
sele clasificri propuse (cum ar fi i aceea n hipoexcitabili i
hiperexcita bili).
n aceeai categorie de bolnavi intr i aa-numita patraquerie
(Bumand)*: persoanele slabe, bolnvicioase; nici lor nu le merge
"niciodat prea bine, dar nici prea ru" (Roch); sunt stri patologice
mai mult sau mai puin stabilizate, devenite aproape constituionale,
apiretice, de origine de obicei bacilar.
*
Pacientul care dorete s fie bolnav poate fi un simulant, un om
de rea credin, ori un om care-fi ntreine boala sau chiar si-o
provoac (contient). Pentru acest grup de pacieni, s-au propus mai
multe etichete: patomimie (Dieulafoy-Bourget), sindrom Mii'nchhausen (Asher), boala Lucy (dup un poem de Wordsworth),
syndrome o f hospital addiction (Bagan); peregrinating problem
patiente (Chapman).

Probleme de igien psihic n medicina general


Igiena psihic (i moral) privete nu numai profilaxia bohlor
mentale, dar i profilaxia bolilor somatice, deoarece interaciunea
psihomatic este complex i multilateral. Exist cauze psihice - dar
i cauze somatice ale bohlor psihice, dup cum exist cauze somatice
- dar i cauze psihice ale bolilor somatice. De la caz la caz, trebuie
stabilit bilanul etiologic i patogenic, renunnd la alternativa "sau
psihic, sau somatic" (Kehrer).
Exist sindroame care leag organic tulburrile psihice de cele
fizice, cu nume diverse: sindromul general de adaptare (Selye), sin
dromul dezintegrrii structurilor, tipul de relaie exogen acut,
psihosindromul organic i sindromul de tulburare circumscris (Bash).
C. Murphy vorbete despre trei mari ci pe care se poate ajunge la
Patraque e s te

o m a in c a re fu n c io n e a z d e fe c tu o s.

239

Tratat de psihologie medicala

boal: conflictul, frustraia i dezorganizarea. n toate aceste situaii,


gsim o cretere de tensiune care depete limitele de toleran ale
individului. Despre conflict, "cauz universal a bolilor mentale", au
vorbit N. Mrgineanu i R. S. Lazarus. Primul, deosebete conflicte:
psihologice, biologice (legate de "interferena ntre suflet i corp" i
mai ales de perturbri somatice), psihosociale i de evoluie. Redu
cerea tensiunilor se poate face prin agresiune, resemnare, autonelare
i prin deplasarea agresiunii: deplasarea ntmpltoare sau simbolic.
Dup A. R. Luria (1932), cu ct nivelul la care apare conflictul este
mai nalt, cu att este mai mare i ansa de a gsi o soluie. O
"problem" insolubil la nivel inferior poate fi solubil la nivel
simbolic (de ex. al limbajului) - dar nivelul mai nalt (de "altitudine")
este i cel mai vulnerabil.
Nu trebuie s trecem cu vederea faptul c sntatea mental i
fizic depind de condiii social-culturale date i c traumele sunt
evaluate iii raport nu numai cu temperamentul, ci i cu Weltanschauung-ul i cultura persoanei (s-a vorbit de sociofiziologie i de
psihiatrie cultural).
*
Problemele igienei mentale sunt strns legate de problemele de
sociologie, economie, politic, organizarea muncii, dietetic; ca tiin
angajat, "igiena nu este aceeai cnd igienistul este cretin sau cnd
este marxist" (Ferrabonc). Dup Poter, igiena mental are drept scop
"s caute n diferitele tiine" tot ce este susceptibil s conserve
echilibrul strii mentale, s-l amelioreze eventual, s-l fereasc de
psihopatii pe cel predispus. Igienistul are la rndul su o psihologie
particular: a cunoate, a educa, a legifera. De fapt, igiena mental se
extinde i la profilaxia sau la combaterea toxicomaniilor (inclusiv a
alcoolismului) i a crimei; pe de alt parte, n afar de igiena mental
a individului, ea cuprinde msuri eugenice i de igiena mental a
colectivitii. Orientarea i adaptarea psihic profesional, educaia sunt modaliti de lucru n ultimul sector. Relaiile dintre educaie si
terapie au fost cercetate la noi de Sen Alexandru (1978).
Un principiu de baz al igienii mentale trebuie s fie recunoa
terea faptului c "fora plastic a sufletului acioneaz ca un factor

240

A n d r e i A th a n a s iu

natural, care particip att la crearea formei, ca i la desfurarea


ulterioar a proceselor organice... ea poate s le fac s devieze spre
boal, dar s le i ndrepte ntr-o direcie mai favorabil" (Paul
Schilder). Sau - mai categoric - se afirm c "omul este n stare s-i
modeleze procesele morbide" (L. v. Rrehl).
O mare nsemntate o are igiena mental a vrstelor. Ea trebuie
nceput nc "intrauterin" (deoarece afeciunile sarcinei, ' distociile,
traumatismele obstetricale - dar i starea nervoas a mamei sau factorii
nocivi de mediu, influeneaz ftul). Se spune despre Smiles c a
rspuns mamei unui copil de un an, care venise s-i cear sfaturi
pedagogice, c a sosit prea trziu cu un an. Goethe scria c este o
enorm diferen ntre situaia n care trupul i este un aliat i cea n
care trupul i este un adversar. De obicei, prin "igien mental" se
nelege igiena mental a adultului - ns rezultatele sale depind n
mare msur de antecedentele educative. Pedagogia caracterului face
parte din profilaxia tuturorfelurilor de boli. D ar igiena mental n-are
numai rol antipatogen, ci i acela "de a crete bucuria de a tri"
(J. Klaesi) i de a mbunti prestaia. Acelai Goethe scria: "ursc tot
ceea ce m instruiete fr s-mi creasc activitatea sau fr s m
nsufleeasc".
Nu sunt perimate considerentele morale n igiena mental, chiar
dac azi nu mai admitem n general etiologia "etic" a unor boli. Nu
este vorba numai de efectele "remucrilor" (asupra crora a insistat
din nou, n ultimele decenii, H. Baruk), ci de efectele unei viei ce
decurge fr frn moral i chiar fr autocontrol. Poate c s-a pus
un accent exagerat pe latura afectiv n psihogenez (boli timogene) cnd efectele patogene pot ine de voin i chiar de inteligen. nc
loan Hrisostomul atrgea atenia asupra relaiei dintre lcomie i
obezitate: "corpul reclam alimente i nu delicii".
n problema igienei mentale, eseniale sunt (conform concepiei
expus de J. Rofe):
1) pstrarea i fortificarea sntii fizice (mens sana in corpore
sano), inclusiv prin sport, metode de gimnastic respiratorie, metoda
Hatha-Yoga, cu educarea stpnirii de sine;
2) exersarea funciilor sufleteti (ndeosebi a memoriei i a
ateniei, inclusiv prin metode de tip Karma-Yoga);

Tratat de psihologie medical

241

3) existena unui "scop al vieii ntregi" (Marc Aureliu). S-ar


putea spune c omul ideal este omul cu un ideal (nalt). Numai un
ideal puternic poate corecta ntreruperile, abaterile, dezantrenrile;
4) activitatea cu intercalarea unor destinderi, dup un ritm
adecvat; lrgirea orizontului i un antrenament la "aciunea adevru
rilor incomode... Logicul trebuie s triumfe asupra psihologicului i
suntem cu att mai normali cu ct reuim (mai bine) n acest efort";
5) meninerea egalitii cu sine, att prin evitarea unor factori
perturbani, ct i prin exerciiul progresiv al rezistenei. "Efortul ctre
normalitate" ntlnete, n fiecare zi, obstacole si ncercri.
Pe scurt, s-ar putea spune c avem la dispoziie metodele
asanrii mediului, ale "dieteticii sufletului" (Feuchtersleben) i ale
antrenamentului. Ele se integreaz ntr-o medicin formativ (Al.
Partheniu) sau ntr-o psihosomatic autoformativ.
ncheiem cu cteva observaii:
>
1. Igiena nu trebuie confundat cu o tiin a crurii forelor cu
orice pre, ca o tiin a comoditii i a pstrrii sntii ca bun
suprem. Igiena nu este o anex a egoismului i a instinctului de con
servare. Sntatea nu este numai o valoare n sine; este mai curnd o
valoarea prealabil, o premis pentru realizri care s se nscrie n
afara individului, pe plan social. Igiena nu trebuie confundat nici cu
o tiin a pstrrii, a stabilizrii echilibrului fizic i sufletesc, consi
derat ca stare optim a vieii. Viaa este progres, evoluie - iar rm
nerea pe loc, chiar ntr-o stare de echilibru satisfctor i plin de satis
facii, este mai puin dect sntate mental. S-ar putea spune c
motorul progresului uman este frmntarea. Omul se judec dup
productivitate, creativitate, capacitate de evoluie - i nu dup
rotunjirea formelor sale sau dup gradul de veselie. De aceea, igiena
sufleteasc nu este numai protecie, ci i antrenament; nu este numai
dietetic a sufletului, ci i angajarea n aventuri nobile ale minii; nu
este numai abilitatea de a evita primejdiile, ci i eroism cotidian. Unii
autori au considerat c unele nevroze pot aprea din cauz c
activiti de lupt i de nfruntare a primejdiilor nu mai solicit "omul
progresiv domesticit" (H. Schuze).
2. Igiena mental (psihic i spiritual), profilaxia mental i
moral - nu pot neglija aspectele variate ale vieii sociale, culturale i
politice. Un mare numr de indivizi instabili, antisociali, dezorientai,

242

A n d r e i A th a n a s iu

perveri - i desfoar activitatea n societate, "infectnd" victime


printr-un proces de veritabil "contagiune moral". A. Carrel se
ntreba "pentru ce se izoleaz oamenii atini de boli infecioase i nu
acei care comunic altora bolile lor intelectuale i morale? Pentru ce
obinuinele care provoac afeciunile organice sunt considerate ca
periculoase - i nu acelea- care produc corupie, criminalitate, nebu
nie?". O atenie special o merit prestaiile artistice cu efecte
perturbante i degradante. Operele literare sau cinematografice care
etaleaz vicii au mai curnd o aciune antieducativ dect o aciune de
"imunizare la ru".
Evident, omenirea ar fi ctigat enorm dac unii uzurpatori ai
puterii politice (de ex. A. Hitler), dac unii fanatici rtcii, ar fi fost
prezentai contemporanilor lor ca anormali psihici, psihopai sau chiar
ca veritabili alienai.
3. Dup cum spunea Taine, "nebunia" nu este un imperiu dis
tinct i separat: "viaa noastr ordinar se nvecineaz cu ea i cu toii
intrm ntr-nsa printr-o oarecare poriune din noi. Nu se pune
problema de a fugi de ea, ci numai de a nu cdea n ea dect pe
jumtate". Acest percept este cu att mai preios astzi, cnd omenirea
pare a se fi dezvoltat mai rapid pe plan intelectul i tehnic dect pe
plan moral si cnd condiiile nervoase si sufleteti ale vieii civilizate
urbane predispun la dezechilibru.
4. Bolile mentale bine caracterizate sunt relativ frecvente. Unul
din zece americani are nevoie, Ia un moment dat al vieii, de asistenta
psihiatic, iar bugetul S.U.A. prevedea, la un moment dat, pentru
ngrijirea bolnavilor mentali, o sum comparabil cu cea folosit
pentru navigaia cosmic! Dar, n afar de cei bolnavi, exist marea
categorie a celor care, din cauze ce rezid n structura i n reacti
vitatea lor mental, nu depun o prestaie social optim, nu se bucur
de via, constituie un izvor de nefericire pentru ambiana lor
imediat. Igiena mental are n vedere tocmai de aceea i ameliorarea
condiiei umane, neleas n aspectele sale caracteristice omeneti.

Personalitate si boal
9

Psihologia bolnavului ca reacie la boal


Vorbind despre persoan i personalitate, am subliniat ideea c
una dintre trsturile care deosebesc persoana de simplul lucru este o
anumit modalitate a reaciilor sale. Ideea de reacie (reaciune) a fost
introdus n tiin pentru a fi opus ideii de spontaneitate. Reacie nu
nseamn "tendin la opoziie" fa de influenele externe. Asemenea
tendine Se ntlnesc ns n anumite sisteme. S-a remarcat faptul c, n
anumite sisteme nevii, exist reacii fugitive, care fac ca aciunea
perturbant exterioar s-i piard din eficacitate: o expresie a acestor
reacii este (dup L. Jendrassik) cunoscutul principiu al lui Le
Chatelier. n sistemele de reglare automat, reaciile de tip cibernetic
asigur: fie echilibrul, prin anularea efectului perturbailor i reve
nirea la sttu quo ante (n homeostale), fie continuarea executrii unui
program, cu toate c survin perturbaii (n servomecunisme). n orga
nismele vii, s-a dezvoltat nu numai reglarea homeostatic, ci i
secluziunea (E. Racovi), adic aprarea prin izolare (cochilii, blan
etc). Reaciile fugitive s-au transformat n "reacii de fug". Sistemul
viu este un sistem homeostatic, dar i un sistem n evoluie; aspectul
de evoluie pe plan psihologic (intelectual, moral, spiritual) dup
ncetarea creterii (ontogenetice, somatice) este caracteristic omului.
Conceptul de evoluie este mai important pentru o medicin antropo
logic, dect conceptul de homeostazie: dup cum s-a spus, este
necesar s i-l subordoneze. Starea de sntate este aceea care permite
libera desfurare a evoluiei; stagnarea (care nu e tot una cu repausul,
cu contemplaia etc.) este ea nsi o stare morbid. O adaptare reuit
nu este aceea care asigur supravieuirea sau buna funcionare a

244

A n d r e i A th a n a s iu

organelor - ci aceea care nu stnjenete evoluia, desfurarea


persoanei, "supervieuirea" (dup expresia lui Teilhard de Chardin).
Figurativ, interaciunea organism-mediu poate fi asemnat i cu
un dialog, fiind vorba atunci de ntrebare ori solicitare i rspuns. U n
rspuns poate fi o ripost, atunci cnd rspunsul nseamn combate
rea argumentelor. Despre ripost vorbim, de asemenea, n lupt. Rea
mintim toate aceste noiuni pentru a reactualiza, n capitolul de fa,
distincia fcut de D. Danielopolu pe plan fiziologic, ntre reacie,
rspuns i ripost. Sens de echilibrare, nlturare, anihilare a influ
enelor mediului au numai ripostele elementului viu (sens teleonomic,
dup terminologia lui Pittendrigh, sau biochimie, dup cea a lui K.
Rothschuh). Reacia este, de exemplu, contracia muchiului la
excitarea nervului motor; ripost este tremorul muscular la frig. N.
Botnariuc folosete termenul de "reacie adecvat" pentru riposta cu
rol util (de aprare, de echilibrare, de homeostazie etc).
n literatura fiziologic i psihopatologic, termenul de reacie
este folosit indistinct pentru toate rspunsurile, reaciile i ripostele
sistemelor, att pentru cele alospecifice, ct i pentru idiospecifice.
Printr-o curioas evoluie semantic, prin reacie se nelege efectul n
care este implicat activitatea, originalitatea i chiar spontaneitatea
sistemelor vii. Dou sensuri sunt subnelese mai frecvent: a) cel de
idiospecificitate; b) cel de tendin defensiv - care poate fi i (n
psihopatologie): echilibrare, ripost sau "fug", secluziune sau com
pensare etc.
Aspectul productiv eventual adecvat al "reaciei" bolnavului a
fost subliniat cu claritate, mai nti de ctre A. Binet i Simon (1910),
ntr-un memoriu care n-a avut ecou. Aceti autori se strduiau s
izoleze elementele caracteristice, eseniale (de exemplu, n isteriesugestibilitatea), de modul n care personalitatea se "comport" fa
de simptomele specifice. Exist deci factori reacionali (care nu sunt,
ntotdeauna, factori de ripost); se poate vorbi despre "primirea"
(accueil) de care se bucur manifestarea morbid din partea perso
nalitii, de atitudini, de reacii sntoase ori morbide la simptomele
morbide. Dar n generaia urmtoare, psihiatria (si nu numai psihitria)

T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l

245

de inspiraie psihanalitic a fcut uz larg de noiunea de reacie, de


"aprrile" ego-ului, de rolul persoanei n sistematizarea, organizarea
i interpretarea morbid a unor simptome (eventual somatogene). Pe
aceast linie s-a mers la exagerri ingenioase, dar i la observaii de
mare finee. Bolnavul mental poate ncerca s "raionalizeze" (s
gseasc explicatii raionale) pentru ceea ce irupe din incontient sau
pentru o halucinaie somatogen - i astfel alunec n fantastic i n
delir. De fapt, reacia bolnavului fa de simptomul ngrijortor este
mult mai larg dect o abordare explicativ de fantasmagorii (de
exemplu, se crede important pentru c se simte persecutat).
Meritul lui Binet i Simon este de a fi deosebit, n acest sector,
simptomele de deficit de cele de reacie (care atest deci vitalitatea, o
"bionomie" i "psihonomie", intacte i operante). Pe plan fiziopatologic, distincia ntlnete pe cea datorit lui I. P. Pavlov - care a
insistat asupra organizrii, de ctre sistemul nervos, a aprrii organis
mului (simptome "reacionale", n aceste sens fiind, de pild, tuea,
strnutul, diareea).
O idee asemntoare domin doctrina homeopatic i doctrinele
"naturaliste" (Naturaheilkunde): ultimele vd n toate simptomele bolii
expresii ale unui vis medicatrix naturae, care se cer respectate. De
menionat c nu ntotdeauna sistemul nervos avantajeaz sntatea
somatic (exist reflexe condiionate patologice, boh corticoviscerale,
sindroame de iritaie) i c roiul pe care-i joac viaa^ psihic pur-isimplu pentru Via, nu este totdeauna avantajos. ) Acolo unde
mijloacele "mediului interior" (sau ale automatismelor reglatoare) dau
gre, este nevoie de intervenia "mediului exterior" (ca inginer al
"biotehnicii" i al "psihotehniei" umane). Aceste distincii nu coincid
cu cel al liniei de gndire H. Jackson - H. Ey (deficit-liberare), nici cu
cel al liniei de gndire a lui G. Roussy i M. Mosinger (care deosebesc
fenomene de dezintegrare i fenomene "corelative" adic neuroergonale).*
* Recent, Ecaterina Semen-Negrea a constatat, pe material abundent, c tumorile canceroase
nu se dezvolt la persoane cu deficit mental sau cu o via psihic simpl.

246

A n d r e i A th a n a s ia

Unitate si
> varietate a reaciilor
>
S examinm cteva din reaciile persoanei la fenomenul boal,
reacii care se petrec n "domeniul" psihologic sau psihosocial.
Constatarea si recunoaterea bolii sunt situaiile "realiste", care
reprezint premisa unui tratament eficace i "raional" (n dublul
sens): a) al aplicrii mijloacelor ce au ntemeiere raional, tiinific,
i b) al evitrii apelului la mijloace inadecvate (superstiie, magie etc).
Aceste situaii (care presupun luciditate, contiin i o doz de
eroism) nu sunt singurele pe care le ntlnim, chiar atunci cnd bol
navul este "contient" din punct de vedere neurologic, "normal" din
punct de vedere psihiatic i "competent" din punctul de vedere al
cunotinelor.
Ignorarea strii de boal poate proveni din lipsa simptomelor,
din desconsiderarea lor, din ignorana cultural, etc. n rare cazuri,
anosognozia la exteriorizri evidente ale bolii (ex. paralizia unui
membru) ine de deficite neurologice n integrarea informaiilor sen
zoriale i memoriale, nu putem vorbi ns de reacie a persoanei fa
de boal.
Negarea strii de boal este ns o reacie a Eului. n bolile
grave, cu prognostic infaust, cum este cancerul, mecanisme subcontiente mpiedic bolnavii s fac sinteza mental a simptomelor i
a cunotinelor, ceea ce duce la neglijen (uneori fatal) n ceea ce
privete luarea msurilor care se impun. Aceast "ascundere fa de
sine" se poate manifesta, pe planul comportrii, prin acte de bravad,
bolnavul expunndu-se fr rost la situaii riscante din punctul de
vedere al sntii, pentru a-i dovedi siei i a dovedi altora c nu
este bolnav sau c este rezistent. Dar ea se poate manifesta i printr-o
lunecare pe panta culegerii avide a satisfaciilor cotidiene, printr-o
via trit ct mai intens sub semnul lui crpe diem. Simularea sn
tii, fa de sine i fa de alii, are o evident amprent axiologic: n
momentele n care pierderea sntii este un fapt consumat, bolnavul
ncepe s acorde sntii aprecieri maximale, considernd-o drept
valoare suprem a vieii (cnd, de fapt, ea nu este dect o valoare
prealabil, o premis pentru realizarea, pentru dobndirea sau pentru

T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l

247

aprecierea altor valori). Prin nsui faptul c este bolnav, pacientul se


simte depreciat n raport cu lumea sntoas (sau aparent sntoas).
"Masca" sntii poate fi purtat cu mult naturalee sau poate da de la prima vedere - impresia de forat, de articial. Prin simetrie cu
"fuga n boal" a multor nevrotici, se poate vorbi i de "fuga n
sntate" a unor caractere puternice, active, productive. n simularea
dramatic a sntii, schiat mai sus, se gsete altceva dect n
minciuna interesat, ori cte implicaii ,dramatice ar avea o con) porta re
calculat (de exemplu minciuna celui care are nevoie de un certificat,
de sntate pentru a fi angajat ntr-o munc, pentru a se cstori etc).
M. Minkowski (ntre alii) a descris o form particulara a negrii
bolii, accidentelor etc, chiar n prezena unor semne i simptome
evidente: negarea verbal, ca rspuns la ntrebri - innd de elemente
de viziune magic la pacient. ntr-adevr, n cadrul viziunii magice,
cuvntul este atotputernic; se crede c prin cuvnt se poate nate sau
se poate terge o realitate dezavantajoas. Nu se poate trece ns cu
vedere faptul c o negaie verbal repetat acioneaz prin mecanisme
de autosugestie, cel puin asupra reflexului subiectiv al strii generale,
principiu care st la baza metodei psihoterapeutice a lui E. Coue. A
repeta cu voce tare de zeci de ori n fiecare zi: "din toate punctele de
vedere mi merge din ce n ce mai. bine" nu este o form de
autonelare, ci un act care se poate nsera n dinamica psihosomatic
a bolnavului. Nu spunea Pavlov c n cuvnt gsim un "excitant
fiziologic real" ? Prin aceasta el voia s sublinieze c un cuvnt poate
influena funcia viscerelor. Dar cuvntul nu acioneaz numai ca
excitant fiziologic - el este un purttor complex de informaie
complex. '
Presupunnd c pacientul i-a recunoscut starea de boal, el
poate fi difereniat dup atitudinea pe care o va lua fa de suferina
legat de boal, fa de boal, fa de propriul trup etc. Atitudinea
presupune grade (care pot fi foarte variabile!) de distanare. Aceeai
atitudine aparent poate avea motivaii i "structuri" diferite. Ca
exemplu, indiferentismul poate ine de o mare distanare observaional, raionalizat oare fa de tine nsui, sau de o viziune pesimist,
depreciatoare, asupra lumii ori asupra propriei viei. Atitudinile

248

A n d r e i A th a n a s iu

deferente, pozitive i negative, depind n mare msur de narcisism i


de ceea ce s-a numit (impropriu) "instinct de conservare"; dar n ele
se amestec i reacii secundare ale personalitii, legate de sen
timentele de culpabilitate, ca i reacii teriare, cu determinism cul
tural, cu rdcini n concepia despre lume i via (Weltanschauung),
n orizontul spiritual etc. Nu este lipsit de interes s deosebim, n
aceeai ordine de idei, dou tipuri de atitudini (Hberlin):
a) aceea care s-ar putea numi naiv, i care, sub aspect negativ,
cuprinde nelinitea, grija, solicitarea, dezamgirea - dar care poate
cuprinde sperana, linitea, bucuria, norocul, fantezia;
b) aceea care s-ar putea numi problematizant - i n care
intervin judeci de valoare, raportri la coordonatele existeniale i
cutri de sens ori semnificaii. Pentru G. Marcel, omul care-si merit
numele de om este l'homme problematique.
"Omul care problematizeaz" nu va vedea, n boal, numai uri
accident sau incident al substratului su biologic, ci va cuta n ea o
semnificaie mai general: fie o semnificaie privind propriul su
destin, fie o semnificaie "revelatoare" pentru structura i dinamismul
universului. Este boala numai o "ntmplare", un nenoroc? Sau nimic
nu este ntmpltor, nscriindu-se pe o linie de evenimente inevitabile,
ce alctuiesc o structur coerent (i nu haotic)? n Weltanschuungul mecanicist clasic, exprimat "n mod clasic" de ctre Laplace,
fiecare "ntmplare" omeneasc i are "locul" n desfurarea lumii,
aa cum un "loc" anumit i-l are i o micare planetar. V. Conta,
adoptnd o asemenea viziune asupra lumii, a etichetat aceast teorie
materialist ca fiind o "teorie a fatalismului". Dar fatalitatea poate fi
privit i ntraltfel. Rspunsurile omeneti la experiena nenorocirii se
situeaz - dup prerea unor etnografi - pe un continuum ntre doi
poli, exprimai respectiv de ctre legenda biblicului Iov i de ctre
mitul lui Oedip (M. Fortes, 1959). "Principiul oedipal" poate fi
rezumat n noiunea de soart sau destin, Oedip fiind victima unor
influene inscrutabile. Principiul lui Iov este cel al "justiiei supra
naturale", personajul fiind legat contractual cu o Persoan Supra
natural. Omenesc este ns modul de a reaciona fa de boal,
implicit ambiana uman imediat. Mecanisme subcontiente duc la

T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l

249

cutarea cauzei bolilor, mai nti sub forma unui vinovat, unui perso
naj uman. De la ideea vrjitoriei (aciune premeditat!), creia
bolnavul i-a czut victim, pn la ideea subtil a rolului involuntar
pe care-1 are o persoan apropiat n psihogenie, se ntlnesc variante
multiple ale acestei tendine de personificare a agentului patogen. Un
mecanism nrudit este cel prin care se caut un "ap ispitor". Pentru
c, n faa situaiilor dificile, unele persoane sufer o regresiune spre
modaliti infantile (sau, n general, primitive) de interpretare i de
conduit, aceast personificare poate primi i semnificaia unei regre
siuni. Iruperea "mentalitii magice" poate mbrca forme cunoscute
n psihiatrie: n ordinea de idei care ne intereseaz, o nsemntate
real o are "lrgirea cmpului semnificaiilor" evenimentelor, obiec
telor i persoanelor din jur, care sunt ntrevzute din ce n ce mai mult
sub aspect malefic (aductor de nenorociri). Pe aceast linie,
mecanismele psihice (de ast dat ele nile morbide) pot ajunge la un
delir sistematizat. Pentru un paranoic, realitatea nu mai este mpletire
de necesitate i de hazard, de intenionat i de fortuit, de semnificativ
i de contingent: orice detaliu ntrete bnuiala, ansamblul meca
nismelor universale este orientat malefic ctre persoana bolnavului.
Universul "magic" este ru intenionat. (Aceast interpretare difer de
cea "mistic", unde intenia este atribuit lui Dumnezeu).
Situaia morbid este, n orice caz, raportat explicit sau mai
puin explicit la cteva coordonate fundamentale. Una este legat de
voina de afirmare i putere - pe planul tendinelor (A. Adler), de
voina de valoare - pe plan spiritual (E. Sperantia). n termeni uzuali,
vorbim de complexe de inferioritate. Starea aceasta poate genera
conduite de agresivitate. O alt coordonat este legat de sentimentele
de culpabilitate, care (la unele persoane) sunt sentimentele cel mai
uor de suscitat. Exist, corelativ, tendine autopunitive (prin meca
nismul proieciei - i acestea pot ajunge, uneori, la agresivitate).
Atitudinea contrar se nvecineaz ns cu cinismul. Sentimentul de
deprimare a fost interpretat, din punct de vedere psihodinamic: a) n
lumina polaritii autopedepsire-cinism (Hesnard); b) n lumina
polaritii inferioritate-agresivitate (Adler); c) n raport cu sperana i
cu "timpul trit" (E. Minkowski).

250

A n d r e i A th a n a s iu

Se nelege ct de complicat este descifrarea atitudinii bolna


vului fa de medic; medicul face parte att din ambian, ct i din
mijloacele virtuale de combatere a bolii sau de aprare a eului fa de
boal. "Reaciile" bolnavului se pot repercuta asupra medicului care
poate deveni obiect preferenial de proiecie (eventual "ap ispitor").
Tendinele de depreciere a eforturilor sau a cunotinelor sale sunt
eventualiti de care trebuie s se tin seama ntotdeauna.
Atitudinea bolnavului se concretizeaz n decizii cu privire la
comportare, tratament etc. Urmtoarele variante sunt dintre cele mai
ntlnite:
1. Atitudinea activ, combativ, de lupt cu boala. Bolnavii care
au aceast combativitate i-o pot exercita "direct" sau prin mijlocirea
personalului medical, crora li se "abandoneaz". Bolnavii acetia
simt bolnavi "buni", asculttori, grijulii, care colaboreaz cu medicul.
2. Pentru mentalitatea noastr european din secolul elec
tronicii, ideea c sntatea este un bun de mare pre, iar boala este o
situaie n general negativ, reprezint aproape o axiom. n menta
litatea primitiv totui exist (sau mai persist) i credina dup care
boala trebuie respectat, izgonirea ei putnd atrage rele nc mai mari
din partea forelor care au "trimis-o". Se ajunge astfel la situaia
paradoxal n care bolnavul vindecat cere despgubiri medicului
(Levy-Brfflil).
3. Indiferentismul n faa bolii poate avea o motivaie religioas.
Legenda biblic a lui Iov include nu numai raportul "interpersonal"
bolnav-creator, ci si ncrederea absolut n actele creatorului, n "rariunea sa superioar", chiar atunci cnd ea este neinteligibil pentru
creatur. Acel "Domnul a dat, Domnul a luat, fie numele Domnului
binecuvntat" exprim o anumit modalitate de resemnare. Una dintre
"raiunile superioare" poate fi sacrificarea individului pentru un
interes suprapersonal (aceast tez este ntlnit i n filosofia laic).
Alta este tocmai punerea Ia ncercare a persoanei umane - iar acest
moment se gsete de asemenea implicat n legenda lui Iov.
4. Resemnarea n situaia bolii incurabile sau a infirmitii este o
restructurare a personalitii cu semnificaie adaptiv. Combativitatea
5

T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l

251

poate fi alimentat prin revolt; dar o revolt incapabil de a dinamiza


o aciune pozitiv, n vederea vindecrii, nu are sens.
5. Complacerea n situaia de boal este altceva dect resem
nare. Motivaia poate fi divers: de la "fuga n boal", care aduce
unele avantaje materiale, sociale sau sufleteti, pn la inteniile autopunitive sau narcisismul ambivalent (dragostea pentru tine, deza
mgit, se transfomi parial n ur).
6. B. Pascal a conceput o rugciune pentru "buna folosire a
bolii". Le bon usage de la maladie nu este un simplu mod de a vorbi.
Boala nu trebuie privit ca un ru absolut, ca un ru "pur". Ea poate
aduce avantaje de ordin psihologic, spiritual, material, social. Aceasta
nu nseman c bilanul bolii este de obicei pozitiv, ci numai c
"fiecare ru poate avea partea sa de bine". Rolul bolii n biografia
psihic a individului trebuie cercetat cu atenie, n fiecare caz n parte.
Ideea c boala "ar putea fi folosit" constituie un element important n
fiecare act psihoterapeutic (A Mauriac).
7. Boala este, oricum, o experien de cunoatere, permind
ntre altele: deschiderea unor ferestre ctre lumea suferinei; autocunoaterea (relevarea fiinei autentice n "situaii-limite"); contactul cu
profesiunea medical, cu i fr mti; aprecieri asupra valorii prac
tice, concrete a medicinei etc. Aceste mbogiri pe linie de informaie
nu trebuie considerate ca epuiznd drama psihologic i spiritual
generat de trirea bolii. ntrebrile filosofice generate de aceast
trire sunt alt act al dramei; o parte din acestea au coloratur etic.
8. Boala impune o reorganizare a vieii, temporar sau defi
nitiv ("cotitur"). "Cotitura" poate fi determinat nu numai de
sechele indelebile, de infirmiti, ci i de experiena psihologic a
bolii, care - scond persoana din stereotipul vieii cotidiene, con
fruntnd-o cu o "situaie limit", o oblig la reconsiderarea scrii de
valori si a oamenilor din ambianta imediat.
Aceste "reacii" legate de atitudine sunt numai o parte din
concomitentele i urmrile psihologice ale unei boli. Simptomatologia
psihic alospecific aparinnd cadrului nosologic respectiv, de obicei
de ordin deficitar, se datoreaz atingerii substratului nervos (infra
structurii nervoase); ea poate fi nsoit de reacii secundare, compen-

252

A n d r e i A th a n a s iu

satoare sau nu. Tot din categoria perturbrilor face parte ceea ce
reprezentanii psihologiei dinamice numesc slbirea ego-ului, a acelei
instane care tine echilibrul dintre contient si incontient si - totodat
- echilibrul dintre super-ego i Id. Slbirea ego-ului poate tulbura att
viaa pulsional, ct i viaa spiritual. Slbirea ego-ului este un efect
nespecific, putnd aprea n urma traumatismelor i dramelor psihice,
n urma epuizrii nervoase (prin oboseal, surmenaj, tensiune
cronic), n urma atingerilor toxice sau toxiinfecioase neurotrope, ca
repercusiune a bolilor somatice etc. Slbirea ego-ului poate reactua
liza un conflict, deci efectele de durat sunt idiospecifice. Ca "efecte"
tardive ale bolii pot fi considerate i unele regresiuni sau involuii,
care duc la degradarea sau la depreciere mecanismelor psihice
("subduciuni"). Cnd efectele nu afecteaz mecanisme izolate ale
vieii neuropsihice ci ansambluri structurate i fondul mental, putem
vorbi de o restructurare a persoanei.
1

Poate c este util s deosebim, n cadrul consecinelor psihice


ale unei boli, i anumite ecouri, "rsunete", evident idiospecifice, care
sunt fie reacii temperamentale, fie rememorri (actualizri mnezice)
ale unor situaii asemntoare, trite sau vzute n trecut. Ele pot
complica problemele terapeutice i cer un supliment psihoterapie
adecvat.

Boala i biografia psihic a persoanei


S revenim la problema bolii u raport cu biografia psihic a
individului.
Este incontestabil faptul c numeroase boH apar ca "fruct" al
unor predispoziii endogene, legtura dintre boal i temperament
fiind mai mult dect aceea dintre "teren" i o smn care a ncolit i
s-a dezvoltat pe acel teren; ntre temperament i boal exist atunci
identitate de "natur" i legtur inteligibil, comprehensibil. Criza
epileptic "crete" n acest fel pe constituia epileptoid, schizofrenia de asemenea, pe constituia leptosom-schizotim, psihoza maniaco-

Tratat de psihologie medical

253

depresiv pe constituia picnic-ciclotim. O interpretare eronat a


biotipologiilor modeme de inspiraie psihiatric (printre care cea mai
cunoscut a fost aceea a lui E. Kretschmer) a dus la criticarea lor pe
motivul c starea de sntate ar fi privit ca un sindrom psihiatric
atenuat. n realitate intenia autorilor acestor biotipologii a fost de a
considera unele boli psihiatrice drept variante extreme umane ntr-o
scar continu.
Legtura "inteligibil" poate fi ntlnit i n alte cazuri, studiate
mai ales de A. Adler: "defecte" mici sau mari, fizice (somatice) sau
psihice, recunoscute de persoan, antreneaz reacii de compensare i
de supracompensare. Bolnavul - sau infirmul - i nvinge "com
plexele de inferioritate" devenind un om superior. Acest fapt are
repercusiuni nu numai asupra performanelor somatice sau psihice, ci
i asupra liniei de destin (alegerea profesiunii, participarea la anumite
evenimente etc).
Psihanaliza ortodox (S. Freud i alii) a atras atenia asupra
nsemntii traumelor psihice ale copilriei, pentru dezvoltarea
nevrozelor i a perversiunilor de mai trziu. Dup cum am menionat,
medicina psihosomatic a extins schema aceasta de interpretare i
asupra unor boli viscerale, nelese ca nevroze somatizate.
Pe noi ne intereseaz ns mai mult repercusiunile bolilor asupra
biografiei ulterioare a individului, considernd viaa sa psihic i
spiritual ca o verig de accident sau incident, dar exist i boli care
sunt momente cruciale (de rscruce) n viaa individului. Cotiturile
realizate pot fi "din cauza bolii" sau "cu ajutorul bolii". Boala, limi
tnd libertatea si obturnd uneori definitiv anumite canale de manifestare ale persoanei, oblig la o restructurare a vieii exterioare i
interioare, a proiectelor de viitor, a aspiraiilor. Exemple semnificative de adaptare a existenei la boal gsim n biografia marelui biolog
Ch. Darwin i a psihiatrului i filosofului german contemporan
K. Jaspers, a compozitorului maghiar Kalman etc.
9

254

Andrei Athanasiu

*
Boala i suferina oblig la interiorizare. Acest efect poate fi
productiv pe linie personal, dar i pe linie cultural sau i politic (n
ultimul sens sunt instructive mrturisirile lui F. D. Roosvelt, care toat
viaa a fost paralizat n urma unei poliomielite contractat la tineree).
Boala i suferina pot fi ns i o ocazie de a prsi planul
superficial al aparenelor, pentru a adnci problemele existenei.
Aceast ocazie a fructificat n lungul multor milenii spiritualitatea
omeneasc, de la Budha pn la O. Wilde (De profundis).
n cadrul de fa, nu ne putem opri asupra valorii creative a bolii
pentru cultur; n capitolul de fa ne intereseaz n primul rnd rolul
ei creator pentru personalitate.
"Buna folosire a bolii" se poate manifesta pur i simplu prin
clipele de rgaz pe care le ofer bolnavului, scos din ritmul trepidant
al vieii zilnice. n jurnalul lui Stendhal se gsesc astfel de observaii.
Numeroi tuberculoi i-au putut completa cultura prin lecturile efec
tuate n timpul curelor sanatoriale. Claude Bernard - experimentator
harnic pn la surmenaj - a scris celebra sa Introducere n studiul
medicinii experimentale n timpul convalescenei dup o enterit
coleriform, convalescen pe care i-a petrecut-o departe de Paris, la
via sa din provincie.
"Buna folosire" a bolii nu este la ndemna fiecruia, ea presu
pune un anumit nivel de evoluie spiritual. "Buna folosire" n inte
resul culturii presupune genialitate. Firile "slabe de ngeri" se cufund
n suferin, n agitaie i n anxietate. Modul n care boala transform
personalitatea acestora este, n general, regretabil: o "rea folosire" a
bolii. Desigur, ar fi exagerat s punem accentul pe aspectele pozitive
ale unor boii. Dar evidenierea acestei eventualiti - n cadrul psihoterapiei uzuale - poate mpiedica deformarea n sens nedorit a
caracterului prin boal.
Cei care a dezvoltat literar teza dup care boala i proximitatea
morii este o inegalabil coal a personalitii a fost Th. Mann
(Muntele vrjit). i pe plan fizic (somatic) exist un bon usage al
bolilor. Folosirea malarioterapiei n paralizia general progresiv, a

255

Tratat de psihologie medical

terapiei convulsivante n psihoze - sunt numai dou exemple. Ideea


de a trata o boal prin provocarea uneia suplimentare a fost ironizat
de G. Papini n al su Gog.

Despre semnificaia detaliilor corporale


La copil, corpul ncepe prin a fi un puternic centru de cana
lizare. Copilul nou-nscut gsete satisfacii n funcionarea organelor.
G. Murphy vorbete despre "pulsiuni senzoriale" satisfcute prin
privire, ascultare, pipire; exist nevoia de a schimba forma i direcia
micrilor etc. Copilul este preocupat n mod manifest cu propriul
corp n primele luni i chiar n primii ani. Se poate vorbi de o ancorare
afectiv n existena sa fizic (somatic). Corpul este - pentru copil - o
prezen continu i obiectul cel mai interesant, mai important i
(probabil) cel mai ndrgit. Dup unii autori, percepia propriei per
soane i percepia celorlali se dezvolt mpreun. Printre "ceilali"
rolul cel mai nsemnat l are, firete, mama. "Sentimentul" pe care
embrionul l ndreapt (?) exclusiv spre eul su somatic, sugarul l
mparte ntre sine i mam.
Un interes intens (sau o "afeciune" deosebit) pentru o parte
particular a corpului (producnd de asemenea o fixaie n sensul
psihanalitic) poate perturba "viziunea" asupra corpului - luat ca
ntreg. Dac partea este socialmente inacceptabil (ca n cazul nasului
lui Cyrano de Bergerac), sau inacceptabil din alte puncte de vedere,
ea devine centrul unei preocupri neurotice de autocontiin. Unii
bolnavi se devoteaz sau se identific ca o parte a corpului lor
(Horowitz a descris un pacient identificat cu mna sa dreapt i
strduindu-se s o aeze n situaii favorabile). Indivizii centrai pe
"oralitate" i exprim orientarea prin vorbire, fumat, cntat, mncat,
but etc.
*

n aceast ordine de idei, trebuie s subliniem c organele,


esuturile, umorile au, pentru fiecare contiin sntoas i morbid -

256

A n d r e i A th a n a s iu

i o alt valoare dect aceea care le este atribuit de ctre tratatele de


fiziologie. Gndirea simbolic, gndirea magic, gndirea spiri
tualist, gndirea "metaforic" - furnizeaz n fiecare cultur imagini
de circulaie despre aceste "alte semnificaii" ale propriului nostru
corp. Gndirea magic este (desigur, nu n exclusivitate) la originile
opoterapiei i organoterapiei primitive, ca i a multor tratamente
empirice (i a pseudotratamentelor) cu resturi de organisme vii, cu
secreii i excreii etc. n cultura actual, legm inima de viaa afectiv
(la raison du coeur a lui Pascal) i creierul de viaa raional
(cerebralitate = intelectualitate "rece") - dar conexiunea a fost gndit
i altfel n cursul istoriei filosofiei, anatomiei, fiziologiei. Cnd un
bolnav lein la prelevarea a zece mililitri de snge, el nu o face
pentru c a pierdut snge, ci pentru c a pierdut snge. Psihanalitii
mai vorbesc de o investigaie libidinal a organelor, care depinde nu
numai de vrst, ci i de trecutul i prezentul patologic, de imaginile
mentale (ele tin de influente culturale, dar si de "incontientul
colectiv" postulat de C. G. Jung: arhetipuri).
Psihanaliza a mai descoperit valoarea simbolic atribuit unor
acte fiziologice (de exemplu, analogia ntre defecaie-natere), a unor
acte medicale etc.
n afar de snge, semnificaii axiologice (legate de valoare i
devalorizare) au saliva ("scuipatul"), urina i fecalele (n calitate de
necurenii) si lichidul seminal. Ultimele trei secreii si excreii au o
semnificaie genital-sexual asupra creia nu putem insista. Medicina
veche (nc cea hipocratic!) considera urina ca pe o sintez de
umori, reflectnd fidel personalitatea biochimic a bolnavului.
Termenul "poluie" a fost creat n cadrul unei viziuni "peio
rative" asupra sexualitii. Chateaubriand o descria mai adecvat ca
"pierderea unor scntei ale acelui foc care nseamn trasmiterea
vieii". Nu trebuie s scpm din vedere faptul c vechii evrei pedep
seau cu moartea obiceiul lui Onan de a mprtia voluntar smna
"pe pmnt" n scop anticoncepional.
n aa-numita anatomie psihocultural, s-au cercetat conotaiile
de mentalitate popular ale diferitelor organe i funcii ale organelor,
aa cum rezult din expresiile lingvistice i folclorice. Se iau n

T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l

257

considerare elementele lexicale, locuiuni, proverbe, zictori, meta


fore, expresii, tabu-uri, njurturi, nomenclatur divers (plante,
animale, obiecte), elemente de folclor, superstiii, mutilri, tatuaje,
mti etc. Examinarea unui astfel de material este relevant pentru
aspecte care se ntind de la fiziologie, etologie (zoologic), perso
nalitate de baz (cu fundamente de incontient "freudian" i arhetipuri
- incontient "jungian), la modele culturale, simboluri i axiologie.
Expresii ca: "mi se taie picioarele" sau "mi se oprete inima" sau "se
face alb la fa" traduc observaii empirice de corelaii psihosomatice
n emoie. Expresia: "ine ca la ochii din cap" traduce aprecieri de
valoare. Expresiile: "este un om de inim" sau "este un cap deosebit"
traduc o viziune anatomofiziologic poporan (popular). Uneori este
greu s stabilim ce este cultural i ce este etologie: "bate palma" sau
"strngerea de mn" amintesc contacte antiagresive de la primatele
subumane. Totodat, faptul c numai pentru cuvntul "mn" se
gsesc, n Dicionarul limbii romne, cteva zeci de expresii lexicale,
indic i polifuncionalitatea fiziologic, comportamental, expresiv
i simbolic a acestui organ.
Important este reconsiderarea oricrei specialiti medicale
dintr-o perspectiv antropologic lato sensu. Antropologia de azi, ca
tiin muli- i interdisciplinar, descifreaz dialectica bilogicului i
socialului n viaa concret i ofer un cadru interpretativ larg pentru
detaliile vieii umane. Medicul este dator s neleag amnuntele
corpului omenesc i abaterea de la starea de sntate, de "normalitate"
statistic sau numai de la un ideal, n funcie de contextul psihologic,
social i cultural al biografiei individului. Antropologia i ofer o
vedere de ansamblu asupra variabilitii fenomenelor umane n spaiu
i timp; fr s ocoleasc datele i interpretrile biologice, ea le
depete ntr-o viziune integrativ i nuanat a lor. Vom da un
exemplu.
Dintele nu este, poate, organul cel mai reprezentativ pentru
fenomenul "om" sau pentru aventurile sale biologice, psihologice,
culturale i patologice; el are, ns o relevan antropologic la fel de
bogat ca i mna despre care antropologii, psihologii i filosofii au
scris att de mult.

258

A n d r e i A th a n a s iu

n procesul de evoluie al hominidelor, de transformare a botului


mamiferelor n fa uman, au nceput s se formeze ideile valorii
extremitii cefalice n selecia natural. Faa uman cu aparatul ei
dentomaxilar devine o important parte a organismului uman, deoa
rece ea este sursa de energie, prin importul de alimente, sursa orien
trii n spaiu prin organele de sim pe care le adpostete, sursa
perpeturii speciei - faa devenind i elementul de atracie a sexului
opus. n evoluia omului, Darwin include, alturi de selecia natural
(considerat lupt pentru existen) i selecia sexual, determinat printre altele - de aspectul feei celor dou sexe. Rolul feei n
identificarea partenerului sexual a fost recent subliniat de Desmond
Morris.
Descrierea dinilor n capitolul anatomofiziologic consacrat
aparatului digestiv este o simplificare didactic. Funcionalitatea
dentiiei este multipl: nc din primele milioane de ani ale evoluiei
vertebratelor, cnd a aprut la peti, a fost o arm de atac, de aprare,
apoi de ameninare. Este una dintre funciile comportamental-etologice ale dentiiei, prelungit" la animalele superioare prin funciile
sale psihologice. Primatele superioare subumane, ca i strmoii notri
preumani, aveau canini dezvoltai nu att pentru a muca, ct mai ales
pentru a "rnji" amenintor i pentru a obine pe aceast baz,
alungarea adversarului sau o poziie ierarhic-dominant n grup.
O alt funcie ce aparine acestei sfere este cea comunicativ.
Printre sunetele pe care se fundamenteaz vorbirea sunt i dentalele
(ca d i t): este de notat c, n comunicaia prin sunete, cea interuman
se folosete mult de consoane, n timp ce multe specii animale pot
vocaliza.
Aversitatea i agresivitatea animal, ca i cea uman, sunt strns
legate de dezvoltarea aparatului dentar (amintit de colii mistreului,
de dinii veninoi ai erpilor). O atest numeroase locuiuni (ca cele n
care intervine cuvntul "a muca")- Odat cu apariia dinilor de lapte,
relaiile dintre sugar i mam se schimb; n aceast faz se nte
meiaz legturi ntre alimentaie, Eros i agresivitate. Dintele este un
organ de expresie nu numai de furie, fric sau ciud, ci i nsuirile de

T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l

259

reinere i stpnire de sine, care definesc superioritatea caracteriologic ("strngem din dinii").
Dac numim, pe scurt, dinte fiziologic, semnificaia de baz,
fiziologic, a dintelui, atunci anexarea sa la aparatul digestiv repre
zint dintele alimentar. n pagina precedent, am trecut n revist i
dintele etologic, dintele comunicaional, dintele "polemologic" (legat
de lupt), dintele expresiv, dintele erotic. Ultimele accepii nu epu
izeaz ns dintele psihologic; n lumea uman, dintele poate dobndi
multiple semnificaii. Lumea uman este o lume a valorilor:
economice, estetice, etice etc. - deci vom avea de luat n considerare
i dintele axiologic (sntatea este ea nsi o valoare!). Rolul estetic
al danturii este ilustrat de manevrele i alterrile la care o supun unele
popoare exotice (modele culturale, dintele cultural). Dinii proprii pot
fi purtai n gur ca un ornament, dup cum dinii de animale pot fi
purtai la gt ca o bijuterie. Se completeaz aici dintele util cu dintele
estetic (de ex., cel mbrcat n aur, fr a exista o motivaie medical obicei rspndit n unele zone etnografice din ar). Aici, dintele
economic este i un simbol de status social, deci un dinte simbolic.
Dar fiecare parte din corpul nostru are, n afar de rolul su fiziologic,
o valoare simbolic pentru personalitatea noastr; investim organul cu
o nsemntate ce nu are legtur direct cu fiziologia sa.
Dintele simbolic mai are i alte valene. Poate fi dinte ludic (de
joc); poate fi auxiliar n munc (dinte etgologic); el este, oricum, un
dinte senzitiv, nu numai prin receptorii algici, ci i prin combinaia la
senzorialitatea zonei orale i la auz, sau la variatele plceri ale zonei
orale (dinte hedonic).
Un organ att de multifuncional se poate degrada, pierzndu-i
din valene (un dinte devitafizat este doar o pies mecanic). "Saltul
calitativ" spre patologic preschimb dintele ntr-un corp strin, uneori
autoagresiv (infecia de focar). Dintele mai este un calendar biologic i, n prima parte a vieii, ne atest "adevrata" vrst (cea biologic)
i este un subsistem "numrat" i construit bucat cu bucat (numrul
lor este prescris exact n zestrea genetic). Faptul c dintele se uzeaz
cu vrsta a constituit o sugestie pentru interpretarea mbtrnirii ca
fenomen de uzur, dar uzura este caracteristic fiecrei epoci culturale

260

A n d r e i A th a n a s iu

i fiecrui tip antropologic (Fim). n sfrit, subliniem c dantura (i


"muctura") au un grad de singuralitate, de specificare individual,
similar cu cel al dermatoglifelor (Firu).

Tip de personalitate i rspuns la medicamente


Dup cum am mai menionat, existena variabilitii interindividuale (morfologic, fiziologic, psihologic) se exprim nu numai
prin variaii cantitative n ceea ce privete rspunsul la medicamente
(ca i la substane toxice sau alimentare), ci i prin variaii calitative.
Exist o trecere pe nesimite ntre idiosincrazie (determinat ereditar,
prin lipsa unor enzime, sau imunologic -, printr-o alergie dobndit),
prin variaiile de sens ale efectului unei substane administrative i
reaciile de tip placebo, despre care vorbim la momentul potrivit.
Unele dintre aceste particulariti reactive depinde de "temperamentul
biochimic", enzimatic sau endocrin, altele de tipul de sistem nervos,
altele se leag strns de aspectele psihice ale personalitii umane.
Astfel, administrarea agenilor psihochemoterapeutici duce uneori la
rspunsuri "paradoxale". De exemplu, fenotiazinele, care au nsuiri
farmacologice calmante, pot s determine o cretere a agitaiei i a
anxietii. Discutnd acest fenomen, G. Sarwer-Foner (1957) a presu
pus c, n unele dintre cazurile respective, efectul farmacologic tipic
al drogului tranchilizant suprim sau interfera cu activitile folosite
de pacient ca aprri majore mpotriva unor conflicte incontiente.
Bunoar, persoanele care "caut" o stimulare extern n chip de
comportament de lupt, au nevoie de un control extern pentru perturbaiile endogene ce ar aprea sub form de gnduri, afecte ori
fantezii. Suprimarea interaciunii active cu ambiana (prin sedare,
hipnotice sau inhibiia motricitatii) poate duce, de aceea, la panic, la
agitaie sau la creterea anxietii.
Dei problema nu este nc clarificat (se pare c, n aceast
privin, exist i diferene dup sex), ea merit .s fie reinut - nu
numai pentru cercetri ulterioare, ci i pentru reala sa importan
practic imediat.

Psihologia medical
a vrstelor si a sexelor

Consideraii generale
Sistemele vii sunt sisteme evolutive. Indivizii (persoanele) se
nasc, cresc, se dezvolt, se matureaz, involueaz, mor. "Totul curge"
n aceast lume (panta ret a lui Heraclit) - iar pentru "curgerea n
timp" a vieii individuale, Max Briiger a propus termenul de bioreutic (n particular, pentru aspectele somatice - a vorbit de biomorfoz). Bioreutica se ocup cu modificrile de vrst ale orga
nismelor. Un aspect particular al bioreuticii ar putea fi numit "psihoreutic": studiul modificrilor legate de vrst ale vieii psihologice inclusiv ale vieii spirituale. Pentru biologia vrstelor, . I. Parhon a
propus (1928) termenul ilikibiologie. Se poate vorbi ns i de o
ilikipsiliologie i de o ilikisociologie - sau, pe scurt, dup noi, de o
ilikiologie.

Fideli principiilor care ne cluzesc n redactarea acestei lucrri,


ne vom mrgini s dm cteva repere i perspective, s formulm
unele probleme i s trecem n revist cteva soluii propuse. Ele vor
ajuta cititorul la o abordare prevenit a realitii concrete.

Etape, stadii, crize


Conceptul de stadiu de dezyoltare este larg rspndit n biologia
i n psihologia contemporan. Dei acest concept este de folosin
curent n psihologia copilului nc de la nceputurile sale (bunoar,

262

A n d r e i A th a n a s iu

de Ia J. J. Rousseau), cele dinti tentative de determinare precis a


acestuia se ntlnesc relativ recent, n lucrrile lui S. Freud i ale
urmailor si, ale lui J. Piaget (ntemeietorul "psihologiei genetice"),
ale lui H. Wallon si ale lui Gesell.
Pentru Freud i pentru Piaget este caracteristic abordarea
abstract unidimensional; ea se traduce printr-un proiect de cercetare
bine determinat, formulat ntr-un cadru teoretic doctrinal. n studiul
copilului i al stadiilor sale de dezvoltare, aceti autori au dorit s
gseasc verificri de ipoteze (la J. Piaget: ipoteza evoluiei continue
de la forme biologice la forme logice) sau explicarea formrii unor
simptome ntlnite n psihopatologia adult (la psihanaliti). Ambii
autori urmresc existena unei tendine originale, unic i permanent:
tendin asimilatoare (respectiv libidinal), orientat prin ereditate
ctre cercetarea echilibrului (respectiv a plcerii). Manifestrile suc
cesive ale acestei tendine, n cursul psihogenezei, iau forme variate
care definesc tocmai stadiile. Fiecare stadiu este o complexificare
progresiv sau o difereniere a celui precedent, care-1 condiioneaz
pe cel urmtor. Dezvoltarea decurge n virtutea unui fel de "putere
autogen autocreatoare a tendinei originale", tendin care se desf
oar n urmrirea obiectivului su: obiectul cunoaterii la Piaget,
obiect fizic material; obiectul dorinei la Freud, obiect uman. Dar
obiectul fizic este stabil, pasiv, deci ntotdeauna asimilabil, odat cu
trecerea timpului, cu preul unor acomodri; de aceea, pentru Piaget,
tendina asimilatoare ajunge progresiv i n mod necesar Ia echilibru,
iar dezvoltarea ne apare ca fiind calm, regulat, omogen, progre
siv, orientat. n schimb, obiectul uman este activ, capricios, rebel,
niciodat complet asimilabil, tendina libidinal este adesea frustrat,
ameninat de eecuri, de opriri i de regresiuni; de aceea, dezvoltarea
ne apare (dup Freud) ca fiind conflictual i dramatic.
La Wallon i la Gesell, abordarea esre concret i multidimen
sional. Copilul este luat "aa cum este", ca o fiin vie, cu ntreg
comportamentul su i ansamblul condiiilor n care se dezvolt.
Analiza dezvoltrii nu folosete cadre conceptuale prealabile; elabo
rarea stadiilor se efectueaz prin comparaii multiple (ale copilului cu
ali copii i cu el nsui), metod care duce la identificarea unor

T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l

263

momente caracterizate printr-o orientare specific ce polarizeaz an


samblul comportamentului (ele au un stil; li se poate trasa un profil).
Natura stadiilor, la Wallon, trebuie cutat n preponderene func
ionale. Factorii multipli de ordin fiziologic, social, fizic i psihologic
intervin pentru a face s apar nouti n conduit; prin ele copilul
trece de la un nivel de maturitate la altul, de la un stadiu la altul
superior. Trecerile comport disocieri i remanieri care se traduc prin
oscilaii, i, cteodat, prin crize. Dezvoltarea nu este regulat, ci cu
discontinuiti: decurge prin salturi, prin faze alternante. De fapt, dez
voltarea este totodat continu i discontinu: continuitatea exprim
unitatea fiinei n dezvoltare, solidaritatea momentelor succesive si
continuarea unora n altele - n timp ce discontinuitatea (care
fundamenteaz, de fapt, noiunea de stadiu) traduce multiplicitatea
calitilor care apar succesiv. Momentele calitative succesive sunt
legate intrinsec de noiunea de dezvoltare, n timp ce noiunea de
criz exprim intenstitatea, amploarea schimbrilor calitative (putnd
exista i o dezvoltare continu, fr crize).
O teorie a crizelorln dezvoltare a fost prezentat mai de mult de
ctre J. Dublineau. El admitea, n fiecare individ, existena: a) unei
energii profunde, nedifereniate, generatoare de tonus; b) a unor
mijloace de investiie a acestei energii, axate pe funciile senzitivosenzoriale i motrice, exprimndu-se n activitile de adaptare i de
afirmare; c) a unor mijloace de coordonare (sistem nervos, sistem
endocrin) strns legate de cele de transport
(arbore vascular).
Tonusul, factorul dinamogenic esenial asigur conservarea speciei,
ca i organizarea social; el implic o anumit tensiune a orga
nismului, care poate fi orientat n afar (heterotropic) sau spre
propria persoan (autotropic).
Din punct de vedere evolutiv, adolescena i "vrsta critic"
(climacteriul) i apar autorului ca avnd o valoare mai "larg" dect ca
legat de apariia sau dispariia instanei genitosexuale. Ele sunt
momente de criz, care mobilizeaz energiile organismului pentru
aprare sau pentru afirmare; puin cte puin, organismul se acomo
deaz la un nou echilibru - i aceast integrare deschide posibilitatea
utilizrii energiilor mobilizate n raport cu noi orientri. ntreaga

264

A n d r e i A th a n a s iu

copilrie este, pentru autor, desfurarea unei crize natale (care ncepe
n luna a 5-a intrauterin i ine pn la natere); vrsta adult este
privit ca desfurarea crizei pubertare, iar btrneea - ca desfurare
a unei crize climacteriale. Oricare faz de criz, n evoluia sa
normal, mbogete personalitatea subiectului, iar atingerea strii de
echilibru este marcat de elemente de "sociospiritualizare". Aceasta
din urm este, la rndul ei, "corectat" prin intervenia unui moment
biologic: creterea la copil, sexualitatea la adolescent etc. Orice faz
de criz mai implic un tropism heterosexual (ctre mam la biatul
mic, ctre femeie la adult).
n fiecare criz se deosebete o precriz, o criz, o postcriz.
Adolescena i vrsta critic definesc crize primare, n timp ce crize
secundare sunt cea matrimonial i cea a "retragerii" (pensionrii).
Exist i crize accidentale.
J.
Dublineau a analizat, n lumina teoriei sale, vrstele extreme:
copilria i btrneea. n copilrie, pn la vrsta de 3 ani, crizele
sunt puin nete, scurte, greu de apreciat; la aceast vrsta are loc o
criz de personalitate, legat de afirmare, criz esenialmente afectiv.
Lichidarea complexelor se opereaz pe la 5 ani i este precedat de o
stare de perplexitate, de anxietate. n "cea de a treia copilrie" gsim
criza ideomotorie de la 7 ani, axat pe adaptarea la un nou mediu
social: coala. Precriz adolescenei (prepubertatea, "vrsta ingrat")
este legat de obligaia de a asimila noiunea de lege (social, cosmi
c, biologic), paralel cu apariia forelor de opoziie fa de mediu, n
persoana care se afirm. n afar de ideea utilitii crizelor i rolul
factorilor sociali n determinismul i n lichidarea lor, n concepia
autorului gsim ideea dup care crizele evideniaz tipuri structurale
elementare diferite; aspectul crizelor este n funcie de "tempera
mentul individual", de bogia forelor de autonomie, de nsemntatea
factorilor socioadaptivi i autoadaptivi. "Terenul" puin rezistent,
mediul nenelegtor - pot transforma crizele n dezastre pentru
evoluia personalitii. Fazele critice sunt totodat momente propice
pentru influene educative.
Dup Sivadon, etape critice corespund n esen unei remanieri
relaionale, care pune n cauz raportul dintre securitate i autonomie

T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l

265

(pe acesta se bazeaz echilibrul personalitii). Etapa critic cea mai


important ar fi dat de "luarea distanei" a copilului n raport cu
mama sa; aspectele sale majore sunt dificulti n relaia mam-copil,
intervenia celorlali membri ai familiei i separaia colar. Adoles
cena este tulburat de conflictul ntre dependena familial i nevoia
de autonomie. n viaa tnrului, se cer depite etapele critice ale
intrrii n profesiune i ale cstoriei. Dar se pot lua n considerare i
alte etape virtual generatoare de conflict (paternitatea, promovarea
social, doliul etc).

Concepte sintetice despre desfurarea vieii umane.


Unii autori consider c orice naintare n vrst este o
mbtrnire. n "mbtrnire" exist un aspect natural (biologic, fizio

logic sau chiar psihofiziologic) i un aspect social (sau psihosocial).


Fr a intra n amnuntele referitoare la aspectele i mecanismele
mbtrnirii considerat ca un declin, menionm c, n unele do
menii, un astfel de declin ncepe la natere (de ex. acuitatea senzo
rial, viteza de cicatrizare) i este mai rapid n primii ani. mbtrnirea
"social" ns este un termen care nu se aplic dect ultimelor faze ale
acestui proces.
O imagine sintetic a decursului vieii umane ne este propus
att de ctre simul comun, ct si de oamenii de stiint de diferite
specialiti. Imaginea popular este mprtit i de ctre unii biologi
i filosofi: curb cresctoare urmat de o curb descresctoare.
Erikson (1950) a ncercat s integreze date psihologice i psiha
nalitice cu date de sociologie i etnologie. Fiecare societate i for
meaz copiii conducndu-i spre o stare de maturitate ideal care este
"integritatea eului" (sau a ego-ului). Educaia caut s asigure cores
pondena ntre calendarul sociocultural propriu societii respective
(incluznd un numr de etape) i orarul natural de dezvoltare a
organismelor psihobiologice, deci armonia ntre dezvoltarea psihoorganic i dezvoltarea psihosocial. Erikson - n opoziie cu
tablourile obinuite n care declinul apare mai mult sau mai puin

266

A n d r e i A th a n a s iu

precoce - desemneaz un tablou al dezvoltrii eului prin creterea


continu. Fiecare dintre cele opt stadii analizate are caracteristicile
sale, o semnificaie psihanalitic i manifestri specifice n caz de
nereuit.
Primul stadiu este cel oral; percepiile i activitile sunt centrate
pe gur (a mnca, a muca, a striga). Prima reuit social a indivi
dului este acceptarea ndeprtrii temporare a mamei pentru c a
dobndit ncredere, mpreun cu sentimentul (rudimentar) al identitii
eului su. n caz de nereuit, apar nencrederea i anxietatea. Crono
logic, acest stadiu corespunde vrstei de 0-1 ani.
Urmeaz stadiul "anal"; individul i stpnete sfuncterele, mu
chii, micrile; este un stadiu de autonomie (care, dac nu este dobn
dit, face loc ruinii i ndoielii). Corespunde vrstei de 2-3 ani.*
Urmeaz stadiul genitalitii infantile (i al motricitatii) (4-7 ani).
Se dobndete inipativa (alegerea scopurilor i perseveren); iniia
tiva d satisfacie (n caz contrar apare sentimentul culpabilitii).
Al patrulea stadiu este (n psihanaliz) cel de laten a sexua
litii infantile (8-11 ani), caracterizat prin industrie (dexteritate,
ndemnare): o adaptare la lumea instrumentelor, care permite s se
depeasc sentimentul de inferioritate.
Al cincilea stadiu corespunde pubertii i adolescenei (12-19
ani), perioada' n care individul ia cunotin de identitatea sa perso
nal (n caz contrar se manifest: un caracter difuz al rolurilor sociale,
o ndoial asupra identitii sexuale, o identificare cu "eroii" sau cu
clanul).
9

Al aselea stadiu este stadiul tinereii adulte (20-34 ani); indi


vidul intr n raporturi intime cu altul (prietenie, lupt, schimb inte
lectual cu un maestru, unire sexual). Capacitatea de intimitate este
caracteristic acestui stadiu (dac nu este atins, ntlnim sentimentul
singurtii).
Stadiul urmtor este vrsta adult (34-44 ani); vrsta produc
tivitii, a creativitii, a generativitpi (individul devine tat, cu rs
punderi pentru altul) (n caz contrar manifestri de stagnare).
* Datrile nu aparin lui Erikson, ci lui Linden i Courtney (1953) i lui Rose (1955).

T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l

267

Ultimul stadiu este vrsta maturitii - caracterizat prin inte


grarea eului (dac acest stadiu nu este atins, apare desperarea).
Aadar, n concepia lui Erikson, individul se dezvolt (n mod
ideal) continuu i constant, accednd la paternitate; el progreseaz
readaptndu-se la un nivel care i ofer nencetat noi probleme. n
ultimul stadiu, subiectul este n "acord total" cu ordinea lucrurilor si
cu semnificaia propriei sale existene n societatea n care a trit; el i
accept viaa personal. n caz contrar, refuzul de a accepta ca viaa
s fie tocmai aceea pe care a dus-o, se mpletete cu teama de moarte,
cu sentimentul imposibilitii de a-i rencepe viaa. n cazul ideal
("normal"), fiecare etap se folosete de ceea ce s-a dobndit n etapa
precedent, prin incluzii succesive (ceea ce justific ideea de progres);
suntem n faa unei piramide fr pierderi; persoana se mbogete
treptat (Stoetzel). Erikson ne mai arat c diferitele perioade se
lungesc treptat cu ct naintm n vrst; el nu ne spune ns ceea ce
se petrece dincolo de stadiul al optulea.
De asemenea, Erikson trece cu vederea bilanul tinereii si
confruntarea realitii cu idealul care, n jur de 30-35 de ani, deter
min apariia unor crize sufleteti i schimbri somatice. H. de Balzac
a fcut aluzie Ia acest aspect n La femme A trente ans. nsemntatea
acestui moment pentru medicina clinic a fost subliniat de
I. Haieganu, care a vorbit despre "sindromul lui Balzac". Ideea dup
care viaa adult, la rndul ei, poate fi examinat din punctul de
vedere al etapelor i al crizelor, constituie o tez de baz a adultologiei preconizat de curnd.
Dac teoria lui Erikson este o teorie subiectivist a dezvoltrii
Eului, teoria Charlottei Buhler este esentialmente obiectivist, bazat
pe studiul activitilor i al operelor care sunt rezultatul iniiativei.
Bllhler admite c fiecare individ trece prin faze de cretere (pn la 25
ani), de maturitate (25-45 ani - cretere stabil, cu compensarea
schimbrilor) i de declin ("cretere regresiv"), n care puterea de
renegerare a esuturilor se epuizeaz). Alturi de acest punct de
vedere biologic, Buhler admite o schem similar pentru aspectul
genetic (al capacitilor de procreare), dar cu alte limite de timp (15 i
55 de ani) pentru faze (achiziie, stare, pierdere). Juxtapunerea acestor

268

A n d r e i A th a n a s iu

scheme permite decuparea n cinci faze a decursului vieii umane.


Interesant este faptul c aceste cinci faze se regsesc - cu oarecare
aproximaie - i pe plan psihosocial. Acumularea evenimentelor
exterioare se repartizeaz n faze succesive de cretere rapid, de
cretere mai puin rapid, de palier, de declin. Declinul se produce
ns mai tardiv (la 63-68 ani) n schema psihosocial, iar aceast
prelungire a fazelor se datoreaz probabil unei compensri intelec
tuale a facultilor biologice n declin. Totodat, pe msura naintrii
n vrst, descresc dorinele si creste sentimentul datoriei. Caracteristic este, aadar, o "lege a transferului dominantei": activitatea
privilegiat pn la un moment se terge n spatele uneia mai puin
narcisiste sau mai puin egoiste. Charlotte Biihler vorbete despre o
"lege a specificrii intereselor", de la o faz la alta. Cele cinci faze
sunt urmtoarele:
1)' a vieii
> de familie si
> a activitii
> colare;
>

2) (ncepnd la 16-20 ani) a intrrii ntr-o activitate aleas


personal i n relaii personale i sociale, independente de cercul
familial; apar activiti noi (numai n 1/5 din cazuri definitive) i
dimensiuni noi ale existenei;
3) (ncepnd la 26-30 ani - cu alegerea definitiv a
profesiunii (n peste 2/3 cazuri), stabilirea legturilor personale
durabile, crearea unui cmin. Este faza culminant, extrem de
fecund. n aceeai ordine de idei, menionm c Lehman (1953) a
artat, pe baze statistice, c producia operelor culturale are o prim
culme n prima parte a vrstei adulte;
4) (ncepnd de pe la 48 ani) cu "achiziii negative": pierderi
economice i corporale (ablaii chirurgicale etc.) irecuperabile,
pierderi de prini i de prieteni; cteodat schimbri de profesie i de
domiciliu (exprimnd nemulumire, atitudine de negaie). Individul
devine mai introspectiv, mai filantrop, deseori se simte singur;
5) (ncepnd de la 63-68 de ani) cu scderea dimensiunilor
sociale, cu preferine pentru divertismente, pentru viaa rural i
pentru cultul morilor.
Dup Charlotte Biihler, exist 4 tipuri de oameni, dup faza n
care au loc performanele creatoare: 1) precoce (poei, matematicieni,

T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l

269

fizicieni, atlei - au mai curnd vitalitate dect experien); 2) de


maturitate (inventatori, exploratori, oameni de afaceri - au nevoie de
un maximum de posibiliti sociale); 3) cu reuit tardiv (savani,
filosofi, oameni politici - au nevoie de experien); 4) cu
productivitate repartizat n toate fazele (se explic prin schimbarea
de activiti i de inspiraie, odat cu trecerea de la o faz la alta:
Verdi, Liszt, Descartes, Schopenhauer).
De remarcat c i Charlotte Biihler neglijeaz - ca i psihanalitii
- ultima parte a existenei i tocmai aceast parte este n centrul
ateniei lui Linden i Courtney (1953). Fiind psihiatri, autorii acord
mult importan funciilor socioculturale i recunosc rolul celor
vrstnici i btrni n procesul de transmitere i de conservare a
culturii. Autorii definesc maturitatea drept o organizare eficient a
experienei n raport cu conflictele forelor emannd din psihic i din
mediul exterior. n timp ce tnrul caut mai ales satisfacii egoiste a
pulsiunilor, cel matur sau vrstnic caut s domine pulsiunile graie
culturii mediului su. Dar aceste dou orientri corespund la dou
perioade denumite evolescen i senescena (termenului de "senescena", corespunztor - n modelul autorilor - vrstei de 40-70 de ani
- i se d, n context, un neles neobinuit, ca si termenului
"involuie", de altfel). n prima, dezvoltarea are loc prin mijlocirea
creterii fizice (pn la 30 ani). n cea de a doua, dezvoltarea se
continu prin alte mijloace. n prima, orientarea n ce privete
rezolvarea conflictelor este negativ; n cea de a doua - este pozitiv.
Ideei schimbrii continue n dezvoltare i se suprapune ideea rupturilor
(ntreruperile) biologice: la pubertate, la "involuie" (rentoarcerea de
vrst) ca i la senilitate (rentoarcerea eruptiv a instinctelor). La
pubertate, instinctele sunt deteptate, dar controlate prin norme
psihosociale, n timp ce Ia senilitate controlul nu mai este posibil.
Evolescen cuprinde 6 faze (stadii), iar senescena - 10-11. Stadiile
evolescenei sunt: de dominaie, apoi de educare a instinctelor; de
ucenicie social; de renviere a instinctelor; de constituire a cuplului
(i de dragoste); de mariaj. Stadiile senescenei sunt: al familiei; al
vieii sociale; de activitate parental; de activiti politicosociale (la 50
de ani); "moralist" (Ia 60 de ani); de rentoarcere la vechile valori i

270

A n d r e i A th a n a s iu

de reflectare asupra istoriei omenirii (la 70 de ani). La o vrst


variabil de la individ la individ, ncep: faza n care valorile fizice
rencep s domine (cu reapariia "dezvrii sociale", corespunznd
fazei de laten din copilrie); faza dezeducrii instinctelor i
rentoarcere la domnia total a instinctelor asupra individului.
*
Pentru noi sunt foarte interesante constatrile dup care este
posibil nu numai o apreciere biologic, psihologic, sociologic etc,
a grupelor de vrst, ci i una patologic - incluznd i atitudinea
indivizilor fa de sntate, fa de viaa fizic i fa de boal. O

anchet (1963) a dat ca rezultate la ntrebarea: "care este elementul


esenial al fericirii?", rspunsul: "sntatea" - n proporii care au
crescut regulat de la 52% pentru grupa de la 20-34 de ani, la 70%
pentru grupa de peste 65 ani. Este adevrat c, odat cu naintarea n
vrst, scade i contiina bunei fimcionri a corpului. Amintim c,
dup Canguilhem, a te. simi sntos nseamn "a te simi mai mult
dect normal, gata la a face excese de orice natur". Cu naintarea n
vrst, crete i morbiditatea: referindu-ne la lotul investigat, ntre 2029 ani, numrul mediu de bolnavi pe individ era de 0,71, iar pro
centul celor ce se considerau sntoi era de 60%; ntre 70-79 ani,
cifrele corespunztoare sunt de 3,20% i 3%. Crete i anxietatea rela
tiv la boal (exprimat, de exemplu, prin prezena gndului c suferi
de o afeciune grav). Medicina i medicul joac un rol din ce n ce
mai important, pe msur ce naintm n vrst; de la 21 la 65 de ani,
numrul vizitelor medicale pe an se dubleaz (Birren .a.). n timp ce
tinerii pretind - din partea medicului - intervenii energice, vrstnicii
doresc s H se prescrie mai cu seam o medicaie prudent sau reguli
de viat. Tinerii foreaz dozele si abandoneaz uor tratamentul prin opoziie cu btrnii, care sunt scrupuloi. Tipul "ideal" de medic
(tipul preferat) devine, din ce n ce mai des, un tip mai vrstnic.
Tinerii pretind de la medic mai ales cunotine specifice - n timp ce
btrnii apreciaz mai mult dezinteresul i disponibilitatea, cci sunt
mai anxioi. Vrstnicii sunt mai dependeni, au nevoie de asigurri i
9

T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l

271

vorbesc mai uor de problemele lor personale; dar ei respect mai


puin riguros regulile de igien. Vrstnicii prefer repausul pasiv i dintre sporturi - pescuitul i popicele: sunt mai api s aprecieze
ieirile n aer liber i n natur. Se schimb, de asemenea, obiceiurile
alimentare: tinerii prefer mncrurile excitante, vrstnicii - pe cele
substaniale.

Prima copilrie
Viaa ncepe - dup Morton - printr-o "frustraie enorm",
aceea a naterii (se tie c O. Rank a insistat asupra traumatismului
naterii, speculnd asupra "nostalgiei dup apele amniotice", asupra
simbolismului legat de situaia protejat din uterul matern i asupra
retririi anxietii din acel moment crucial). Expulzat din uter, nounscutul este obligat s se adapteze la un mediu esenialmente nou.
Aceast adaptare nu se soldeaz ntotdeauna n mod favorabil; este
mai dificil la prematuri.
La sugar, "perceptul" vizual al corpului, cel auditiv al vocii i
fluxul impulselor senzoriale de la viscere i muchi - sunt trite mai
nti ca aspecte ale unei totaliti n care ele nu sunt deosebite de afect
i de pulsiune ("egocentrism", n sensul lui Piaget). Corpul, sub toate
aspectele, este sesizat tot att de nefamiliar, de strin, de neorganizat ca i celelalte obiecte; timp de multe luni, o bun parte din el nu este
recunoscut ca fiind "propriu" (o mn poate fi dus la cealalt, la
gur, ca i un oricare alt obiect). Chiar i n al doilea an al vieii, unele
zone cutanate dau la atingere o impresie de ceva strin (este vorba de
o experien incomplet asimilat de ctre eu). Percepiile specifice
sunt difereniate nainte de a fi articulate ntr-un tot (aceast articulare
ine de coexistena i de interaciunea lor). Se pare c, la imaginile
despre sine pe care i le formeaz sugarul, imaginea mamei servete
ca un punct de ancorare, dac nu ca un model, ca un prototip.
Recunoaterea limitelor corporale este ntrziat la imbecili, din cauza
experienei de via mult mai simpl. "Cunotina de sine" se dove
dete accelerat prin achiziionarea precoce a unui vocabular referitor

272

A n d r e i A th a n a s iu

la corp. "Localizarea eului", copilul mic i-o face n abdomen i n


partea inferioar a toracelui (membrele sau ochii sunt ale lui, dar nu
sunt nc el), mai rar n cap sau n regiunea gurii. Aria n care este
localizat eul depinde de gesturile prin care adultul accentueaz faptul
c e vorba de sine ca i de importana vital a regiunii, din punctul de
vedere al copilului.
Gratificaiile viscerale joac un rol principal i - dei se amestec
n imagini i o doz de durere i frustraie, acest fapt determin ambi
valen mai curnd dect neutralizarea efectelor opuse. Autoiubirea
(narcisismul) devine o norm, indiferent de tipul de cultur cruia-i
i aparine copilul. Destul de precoce, unele pri din corp devin
suportul unor "afecte" de dragoste sau de ur excesiv (Schilder,
Horowitz (1935); unele dintre ele pot "fixa" afectul att de puternic
nct pot influena viaa fiziologic, psihologic i patologic ulte
rioar (Freud, Abraham). Importana zonei orale poate fi cercetat i
experimental: la celuii care, alimentai printr-un biberon special, nu
au fost obligai la un exerciiu suficient al gurii i al flcilor, se
observ o tendin de a suge i de a muca, persistent pe ntreaga
perioad de cretere (D. Levy, 1934). Suptul degetelor la copii este n
raport invers cu timpul de hrnire n 24 ore (Roberts, 1944). "Nevoia
de activitate bucal" trebuie s fie satisfcut. Se poate afirma
(exagernd ntructva) c primul autoportret este centrat pe gur, ca
obiect asimilator; schematizarea primitiv a proceselor este n termeni
de a "introduce" (a ncorpora), a "reine", a "elimina" (Erikson). La
frustraia de activitatea gratificatorie oral, se dezvolt (dup
Abraham) tendina de a suge degetul, ulterior nclinaia ctre fumat,
ctre mestecatul gumii, ctre cntat dintr-un instrument de suflat sau
din gur, poate ctre plvrgit sau oratorie. Tipul oral este totodat
un tip dependent, cci relaia alimentar iniial este o relaie de
dependen.
Dup Stern, descoperirea lumii se face n trei spaii succesive:
cel bucal, cel apropiat, cel locomotor.
Dobndirea unitii eului se face treptat, sub presiunea coerciiei
familiale i sociale, prin care (prin privilegii i prin responsabiliti) se
pretinde s acionm ca o unitatea i - de asemenea - sub influena

T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l

273

limbajului i a activitii. ntregul proces este cluzit prin mecanisme


autistice, care "rein" n contiin mai ales ceea ce este convenabil.
Procesul de integrare este un proces gradat de "orchestraie". Un rol
important l joac identificarea, de exemplu cu prinii - i acest fapt
denot natura social a omului. Identificarea nu este un proces pasiv,
ea include i tendina de a juca rolul social al celuilalt.
Nedeterminrii frontierelor eului, din copilrie (dar prelungit i
n celelalte perioade ale vieii) i urmeaz procesul de proiecie
(projecie) n virtutea creia experiene mentale proprii, caracteristici
sufleteti, tendine etc. sunt atribuite altora. Prin introecie (introjecie),
copilul (i adultul) ajung s se simt afectai (pozitiv sau negativ) de
ceea ce afecteaz alte persoane i obiecte. Copilul, imitndu-i
prinii, i atribuie caracteristici ale adulilor, ceea ce-i "mpinge" spre
maturizare; el ajunge s "vad prin ochii prinilor" etc. (i chiar s se
vad prin ochii altora). O mare importan o are, de aceea, modul n
care copilul este apropiat de ctre aduli i prini, mod care nu are
voie s fie caricatural. Autodeprecierea duce la o viziune antipatic
despre ceilali, care poate dezvolta amrciune i cinism. O autopictur demn de dragoste condiioneaz dezvoltarea dragostei pentru
ceilali. Dar nici o autopictur iniial foarte favorabil nu este reco
mandabil, cci o dezamgire n urma comparaiei cu ali copii poate
fi ocant. Acest oc face imposibil un grad de "autism" necesar
autostimulrii.
Teorii mai vechi puneau accentul pa capacitatea de a nelege pe
altul prin analogie cu sine (W.K. Clifford .a.); mai recent, M.F.
Washbum (1932) a vorbit despre "contiina ejectiv" ca baz a
psihologiei sociale. De fapt se petrece un transfer continuu, nainte i
napoi, la percepia de sine la percepia altora (conceptul de
"participare", elaborat de J. Piaget). Simpatia depinde de analogii ntre
eu i ceilali; individul uman are mai mult simpatie pentru persoane
dect pentru maimue, pentru maimue mai mult dect pentru
pianjeni (G. Murphy). Simpatia joac rol n "expansiunea eului"
(W. James) - ncorporare a altor persoane n sfera de preocupri. Nu
exist limite nete ntre simpatie i empatie (prin care ne aezm n
locul altora).

274

A n d r e i A th a n a s iu

C opilria p ro p riu -zls


Dezvoltarea eului n anii care urineaz este caracterizat (n
cultura european i cea american, cel puin) prin deplasarea ateniei
de la percepia corporal spre dobndirea prestigiului i a puterii.
Copilul dorete s fie aplaudat. El urmrete posesiunea sau proprie
tatea asupra obiectelor - prin contrast cu cutarea satisfaciei imediate,
din primul sau din primii ani. Vocabularul referitor la eu devine din ce
n ce mai puin senzorial - i din ce n ce mai mult, un limbaj despre
trsturi. Corpul este nlocuit - n percepia copilului - prin status i
prin note caracteristice.
Dac identificarea este o cale de extindere i de unificare a
eului, nu trebuie s uitam c acest mecanism nu se poate deslura
fr tensiune i lupt, cci copilul trebuie s aleag ntre obiecte heterogene. Exist o nevoie de consisten (Lecky) care nu se satisface
tocmai uor. Copilul trebuie s dobndeasc unitate ca rspuns la
situaia sa familial i n ciuda situaiei sale familiale. Descoperind c
tatl "poate fi" un obstacol n calea dragostei sale pentru mam,
oscilnd ntre dragoste i ur pentru acest obstacol - cu sentimentul
consecutiv de team de pedeaps - se dezvolt la biat, dup Freud,
un "complex Oedip" de esen libidinal. (La fetie s-ar dezvolta,
corespunztor "complexul Electrei"). Dup Murphy totui situaia
poate fi privit, mai simplu, din punctul de vedere al luptei pentru a
dobndi o autopictur adecvat. Agresiunea ce apare fa de printele
care impune restricii sau frustraiuni poate rezulta din lezarea eului;
dar tatl este, de obicei, agentul disciplinar mai puternic i mai
operativ.
Clinicienii din primele decenii ale secolului nostru deosebeau, n
copilrie, 7 perioade: 1. de nou-nscut (cu cunoscuta "criz geni
tal"); 2. a primului an de via (spre sfritul cruia apare o "criz"
ce coincide cu apariia dinilor); 3. de turgorprimus; 4. de proceritas
prima (mica pubertate, sau de "prim alungire prevalent"); 5. de
turgor secundus (9-11 ani), cu cretere predominant ponderal; 6. de
prepubertate (proceritas secunda), urmnd; 7. pubertate propriu-zis
(turgo tertius). Fiecare perioad se difereneaz de cea precedent prin

T ra ta t d e p sih o lo g ie m e d ic a l

275

orientarea vegetativ general ("antagonismul ponderal-morfologic"


al lui Viola, "antiteza celor dou constelaii hormonale antagoniste." a
lui Pende). Este greu s se suprapun peste aceste perioade stadii de
dezvoltare psihic. N. Mrgineanu insist asupra "copilriei" care
poate fi definit prin criteriul biologic completat cu ce! psihologic i
cu cel social (acesta din urm, legat de colaritate).
Caracterele psihologice fiind a menta le ale gndirii copilului ar fi
(dup Piaget): realismul (incluznd confuzia dintre fizic i psihic,
dintre lumea interioar i cea exterioar), animismul (nsufleirea
tuturor lucrurilor) i artificialul (orice lucru e "fcut" de cineva;
inclusiv copii s-ar putea "face" din carne de mcelrie). Aceast
gndire concret i animist este prea puin distinct de fantezie. Alt
caracter psihologic important este jocul. Aceste trsturi se reflecta,
bineneles, n atitudinea fat de medic si fat de boal.
Tot att de nsemnat este noiunea psihosocial a vieii de
familie. N. Mrgineanu insist asupra a) interaciunii dintre frai i
ordinea naterii; b) interaciunii dintre prini i copii. Faptul de a te fi
nscut primul sau ultimul, precum i acela de a fi singur Sa prini sau
unul dintre muli - are repercusiuni importante asupra dezvoltrii
personalitii (Adlcr, Thurstone i Jenkins, J'ones etc). Copilul rsfat
i cocoloit na este numai o problem de pedagogie, ci i urni de
medicin somatic i de psihiatrie. Copilul nedorit nseamn frecvent
frustraie, sentiment de culpabilitate sau spirit rebel. Slbiciunea sau
disciplina tiranic, perturbarea relaiilor normale dintre soi, cu
"fixarea" de printele de sex opus - sunt elemente importante n
etiologia nevrozelor. De asemenea, trebuie s inem seama de setea de
afeciune a copilului, nesatisfcut n cazul prinilor vitregi - i de
modul n care acesta ia cunotin de misterele sexualitii. O igien
mental satisfctoare a copilriei include participarea copiilor la
"lupta" vieii, cu riscurile, neplcerile i victoriile ei.
S-au fcut cercetri ad hoc asupra concepiilor infantile privind
organele, funciunile, procesele fiziologice (E. Gellert, 1962), sexua
litatea .a. Aceste date (ca i cele referitoare bunoar la dezvoltarea
conceptului de sexualitate) au o importan real pentru practica
convorbirii medicale n pediatrie.

276

Andrei Atlianasiu

Ajustarea copilului la boal depinde n mare msur de


atitudinea prinilor. Atitudinea de supraprotecie, ca i cea pesimist,
este egal de duntoare. De obicei, boala se nsoete de o emotivitate
crescut. Spitalizarea poate complica situaia prin privaiune afectiv,
ducnd Ia manifestri de ostilitate. O boal ndelungat afecteaz
status-n\ social n grupul de copii, stnjenete dezvoltarea compor
tamentului social, creaz handicapuri n participarea la joc i n
performanele colare, genereaz sentimente de frustraie. Copilul
poate rmne cu obiceiuri nepotrivite (de ex. devine mofturos) sau
chiar cu tulburri de personalitate, care pot ntreine sechele. Orice
defect fizic include un "risc mental" (Podolsky, 1953); complexe de
inferioritate, uneori "supracompensate" ntr-o neostenit dorin de
afirmare (A. Adler). Defectele fizice mpiedic accesul la unele
experiene de via (Lamkau). Rmne sentimentul c "nu eti ca
ceilali", dei muli copii i pot camufla anomaliile i ajung s-i
ignoreze particularitile cndva traumatizante.

Pubertatea i adolescena
Pubertatea este o faz foarte important a vieii individului,
pentru c acum se pun bazele constituiei sale definitive. Ea este una
dintre fazele trecerii de la starea de copil la starea adult, i nu "faza"
de trecere; dar caracteristica ei este rapiditatea transformrilor, pe
primul plan stnd maturarea sexual (L. Mavromati, 1949). Sensi
bilitatea Ia factorii exogeni este relativ nsemnat (premiz a educabilitii?), dar variabil de la un copil la altul. Transformrile se
realizeaz n puseuri - i ntr-o oarecare msur independent (de unde
starea de echilibru instabil). Ele sunt dirijate, n cele mai fine
amnunte, de ctre hormoni, sub controlul nervos, diencefalic i
cortical. Din punct de vedere endocrin (dar i psihologic), pubertatea
este un proces eminamente "dialectic" (hormonii acioneaz n core
laie; sinergismele se pot transforma n antagonisme; din schimbri
progresive ale constelaiei hormonale rezult - prin salturi - alte stri
sau caracteristici). Dac hormonii reprezint factorul dinamic, soma

277

Tratat de psihologie medical

("terenul tisular") reprezint un factor reactiv a crui nsemntate nu


trebuie neglijat i care este n mare msur - rdcina unor
particulariti ereditare. Dup unii autori, n copilrie domin
orientarea vagotonic, legat de anabolism i de statica personaliti,
n pubertate se face trecerea spre o orientare simpatictonic legat de
consum (catabolism), de viaa de relaie, de dinamic, de adaptare
rapid. Totodat se trece de la dominaia funcional a diencefalului
spre o dominaie cortical.
La pubertate revine pe primul plan, sesizarea i contiina
propriului corp. Se poate vorbi de o "experien visceral intens"
pentru care ns (n mare parte din pricina tabuurilor sexuale) nu
exist un vocabular adecvat. Modificrile sunt puternice i rapide,
ameninnd echilibrul somatic i psihic ale individului. Modificrile
sunt fireti, centrate de cele din sfera genital i a caracterelor sexuale
secundare. De aici noi probleme pe care i le pune adolescentul privind statutul su social i, n primul rnd, relaiile cu sexul opus.
Dup cercetrile lui Horowitz, se ntlnete frecvent "ancorajul"
eului de o anumit parte a corpului, sau de cteva pri (se/f-localizate). Din 45 subieci de sex masculin, 32 au dat rspunsuri pozitive;
cele mai frecvente localizri au fost capul, creierul, ochii, inima, faa,
minile. Organele genitale sau regiunea abdominogenitai au fost
indicate abia n 4 cazuri. Corpul (ca form) i corpul (ca ntreg) au
fost indicate n cte un singur caz! Dar seif-localizarea este numai o
faz a evoluiei eului; din nou se observ - ca i n copilrie - o
modificare ctre viziunea dup care autoportretul este din ce n ce mai
abstract, ca fiind "obiectul" care urmrete anumite valori. n esen,
adolescentul i caut un nou "eu" i anumite "defecte" de compor
tament pot fi nelese prin dorina de a se impune, de a prea c
reprezint "ceva". Procesul este mai simplu atunci cnd adolescentul
are la ndemn un obiect clar i valoros de identificare.
"Acceptabilitatea social" depinde i de aparena fizic - iar
acest factor este mult mai nsemnat pentru fat dect pentru biat,
nfrumusearea eului este realizat, n mare msur, cu ajutorul
mbrcminii. Menionm c, n ultimele decenii, idealul de sporti
vitate a deplasat accentul ctre sntate, vigoare i veselie.

278

A n d re i A th a n a siu

*
Adolescena este o perioad frumoas, dar "ingrat" prin
conflictele ce pot aprea ca urmare a transformrilor personalitii.
Reactivitatea i desfurarea instinctului sexual merg mn n mn
cu ntrirea intereselor sociale i profesionale, cu mbogirea vieii
afective, cu apariia dorinei de libertate i de independen. Nu numai
inteligena se diversific; se precizeaz aptitudinile particulare. O
funcie psihosocial nsemnat a adolescenei este aceea de a
"descoperi" mai intim fiina uman, de a stabili legturi noi i pe baze
noi cu semenii notri. Pentru c un rezultat ni adolescenei este
accentuarea diversificrii umane, este nevoie - mai mult dect n
copilrie - de nelegere pentru situaia sufleteasc i fizic particular
fiecruia, evitarea unor msuri rigide i ablonizate. Adolescena este
o perioad "romantic", dar i dramatic a vieii, i n acest ultim sens
se poate spune c este i o perioad dizarmonic, contradictorie, cri
tic. Realizarea armoniei fizice, pe care o ntrupeaz sfritul adoles
cenei (armonie omagiat de poeii i artiti plastici ai tuturor timpu
rilor) nu se face lin, ci trecnd prin dezechilibre mai mici sau mai
mari, care afecteaz sistemul nervos, sistemul endocrin si - uneori - si
alte organe interne.
Ca regul general (cu foarte puine excepii), putem afirma
urmtoarele: capacitatea de procreaie apare nainte de maturizarea
psihologic; capacitatea de a stabili relaii erotice afective (capacitatea
de "ndrgostire") apare nainte de apariia capacitii de procreaie (n
condiii bune). Asigurarea "zilei de mine", prin ncadrarea produc
tiv n munca social se obine, n rile civilizate, cu civa ani mai
trziu dect maturizarea sexual (acest moment coincide aproximativ
cu momentul ncetrii creterii). Pentru c viaa sexual uman este o
relaie complex ntre dou persoane i implic responsabiliti, este o
greeal s fie nceput prea de timpuriu (de exemplu, odat cu
apariia pulsiunii i a spermatogenezei). Ct despre momentul cel mai
potrivit pentru ntemeierea unei familii, este mult mai tardiv dect
nceputul aptitudinii de procreare.
Pubertatea i adolescena sunt o perioad n care mpletirea
factorilor somatici, psihici, sociali - n etiopatogenia multor tulburri,
este foarte strns. Pe de alt parte, pubertatea i adolescena trebuie

279

T ra ta t d e p sih o lo g ie m e d ic a l

considerate ca vrste de trecere att din punct de vedere biologic, ct


i sociologic, astfel nct pubertatea psihic devine tot mai complicat
odat cu dezvoltarea civilizaiei (H. D. Rosier, 1967). Multe stri
nevrotice sunt generate de solicitrile i conflictele colare (didacticopsihogenii); se poate vorbi - n accepia mai larg' - de didacticogenie,
incluznd boli psihogene i tulburri psihosomatice (V. Joncev).
Nevrozele acestei vrste se caracterizeaz, ntre altele, printr-o
exprimare accentuat a componentei vegetative. V. P. Beiov (1967)
enumera: reacii isterice (cu -gnduri de sinucidere exteriorizate
demonstrativ), lamentri ipohondrice, sindroame anxioase i fobice,
hiperkinezii i somnambulism, obiceiuri patologice, idei dismorfobice
(i dismorfomanie!) cu anorexie mental. Teama de a fi urt sau
dizarmonic chinuie pe muli adolesceni. Rareori - ca protest, rzbu
nare etc. - formele dizgraioase sunt cutate (de ex. prin ngnlare
excesiv). Ideea imperfeciunii sau a dizarmoniei fizice poate genera
reacii psihologice, riposte sau compensri: fuga de societate,
orientarea spre preocupri n care pot fi valorificate caliti spirituale
sau de for fizic, o atentie excesiv dat mbrctuintii si "mtilor"
(omul "natural" se "artificializeaz") ele. Tulburrile neurastenice se
manifest fie prin excitabilitate crescut i prin nelinite, fie pri.ntr-o
sensibilitatea exagerat cu sentimente de inferioritate. In m ute cazuri,
starea nervrotic a tnrului este o etap a dezvoltrii ievrouce a
personalitii. Pubertatea (i adolescena) sunt i epocile n care ncep
manifestrile unor caracteropatii sau a unor psihoze endogene.
Rmne actual i problema sinuciderilor adolescentilor; marea majo
ritate a celor care au ncercat s se sinucid sunt ns sntoi din
punct de vedere psihic, iar riscul de-ai pierde prin recidiv este
nensemnat.
O problem aproape caracteristic a pubertii i a adolescenei
este masturbaia (ipsaiunea, onanismul). De la Tissot (sec. al
XVIII-lea), acestui obicei (uneori vicios) i se atribuie - pe nedrept - un
rol nsemnat nu numai n etiologia strilor de epuizare nervoas, ci i
n etiologia unor boli degenerative ale sistemului nervos i n psihoze.
Exist rare masturbaii simptomatice n schizofrenie - dar, frecvent,
ipsaiunea se dezvolt pe un fond schizotim sau schizoid, ceea ce este
9

280

A n d re i A th a n a siu

ns cu totul altceva dect "transformarea"unui schizoid n schizofren


prin ipsaiune.
Rezumnd caracteristicile psihologice (de interes n medicina
general) ale adolescenei, Punescu-Podeanu subliniaz c ele "pot
da mult de lucru medicului, familiei, instructorilor". Este, ntre altele,
vrsta alunecrilor posibile spre indisciplin, erori de comportare (cu
rsunet asupra echilibrului sntii), vicii, excese i imprudene (nu
numai sexuale) - inclusiv excese sportive sau de efort intelectual. Se
menioneaz si eventualitatea unor "medicamente clandestine" sau a
unei "patologii clandestine" (veneriene).
9

>

Climacteriul
mbtrnirea trebuie neleas ca un proces complex de involuie
i restructurare, declin i compensare, eventual i de ctig. Perioada
dintre 45-55 (60) de ani prezint o serie de particulariti nu numai
biologice, ci i psihologice i de "sociologie a vrstelor", care impun
remanieri, uneori profunde, ale personalitii. Aceast "vrst critic"
se mai numete de aceea i Wechseljahre sau retour d'ge. Caracterul
critic al climactericului este mai accentuat la sexul feminin, unde
modificrile pe plan fiziologic sunt mai rapide i asincrone. Disritmiile
i dezechilibrele de ordin homeostatic i adaptativ agraveaz patolo
gia preexistent, favorizeaz apariia unei morbiditi specifice i
influeneaz evoluia ulterioar a procesului de mbtrnire. E. Greppi
calific aceast vrst critic drept "prima mbtrnire", n timp ce P.
Abely observ c, pe plan psihic, se manifest uneori cu acuitate
sentimentul de mbtrnire. De fapt, climacteriul poate fi considerat
(Pan) ca o rscruce de la care se deschid ci spre mbtrnire
normal, accelerat, ncetinit sau complicat. Totodat ns, la 45-49
ani se constat un salt n expresia clinic a mbtrnirii (VI. Jucovski)
i o ascensiune marcat a indicelui de morbiditate a populaiei. Acest
fenomen se observ mai ales n sectorul bolilor aparatelor circulator i
respirator, ale sistemului osteoarticular ca i n privina bolilor
maligne. Tulburrile neurovegetative i endocrine de climacteriu,

T ra ta t d e p sih ologie m e d ic a l

281

afecteaz pn la 75% dintre femei (Bricaire). Climacteriul poate fi i


torpid, nu numai dramatic. "Criza" psihosocial este personal,
familial si social n sens restrns.
Semnificaia climacteriu Iui feminin este multipl. Pierderea
funciei reproductive este corelat cu procesul general de mbtrnire,
reflectnd incapacitatea organismului de a mai suporta efortul
gestaiei, lactaiei i proteciei progeniturii pn la deplina sa dezvol
tare, n aceast perspectiv, ncetarea funciei genezice nu trebuie
considerat numai ca o consecin a unui anumit grad de mbtrnire,
ci i ca o msur de aprare a organismului. Premenopauza i nce
putul menopauzei se caracterizeaz printr-o ntreag "fanfar" de
tulburri subiective si funcionale, dintre care ne intereseaz cele
grupate n sindromul neurovegetativ (inclusiv tulburrile de somn) i
n sindromul psihic (labilitate, irascibilitate, hiperemotivitate, anxie
tate). Libidoul poate fi crescut la nceputul menopauzei; n orice caz,
interesul i activitatea sexual depesc cu mult, n timp, ncetarea
perioadei de fertilitate. Se ivesc, alturi de semnele de defeminizare, i
semne de masculinizare (virilizare) morfologic, comportamental (i,
totodat, o "masculinizare" a patologiei - frecvena cu care se
ntlnete, de pild, ateromatoza crescnd brusc spre valorile de la
brbat). Este de menionat faptul c n cursul istoriei recente a avut loc
o prelungire a perioadei reproductive (deci a tinereii i a maturitii)
att prin apariia mai timpurie a pubertii (acceleraie), ct i prin
retardar,ea instalrii menopauzei.
>

Atunci cnd tulburrile neuropsihice au o intensitate neobinut,


vorbim despre complicaii neuropsihice ale climacteriului. Sunt
frecvente tulburrile de caracter (negativism, revendicri, supracompensri) i reaciile nevrotice anxioase, depresive, ipohondrice,
isterice, fobice, obsesionale. Menopauza este un moment favorabil
declanrii (pe un teren predispus) a psihozelor maniacale (adesea cu
coninut erotic), dar mai ales a celor depresive (printre care se numr
i "melancolia de involuie" descris de E. Kraepelin), precum i a
diferitelor forme de deliruri cronice. Cristalizarea sentimentului de
mbtrnire i "devalorizarea" feminin (cu pierderea atributelor
tinereii, scderea valorii estetice, a succesului erotic i suprimarea

282

A n d re i A th a n a siu

definitiv a capacitii de procreaie) sunt componentele crizei


personale a femeii la climacteriu. Pot s apar reacii negative de
non-accepare, revolt, regret, depresiune, panic. Adaptarea la
modificrile propriei persoane prin resemnare, compensare, consolare
depinde de educaie, de concepia de via, de bilanul existenei i de
resursele actuale. S-a observat c menopauza este mai puin
"zgomotoas" din punct de vedere neurovegetativ la femeile de la
ar i la cele echilibrate psihic; ea este mai puin dramatic la femeile
pentru care viaa erotic n-a nseninat "axul" existenei lor. Maladaptarea este mai accentuat la femeile singure (celibatare, vduve,
divorate, abandonate, fr copii) i neasigurate din punct de vedere
material. Adesea se altereaz sau se agraveaz relaiile conjugale.
Criza familial poate fi atenuat sau agravat prin relaiile cu copiii i
celelalte rude. Prietenia, dragostea pentru animale, profesiunea i
devotamentul social constituie adesea modaliti vicariante pentru
carena afectiv. Criza sociala- se poate concretiza n relaiile cu
colaboratorii, la locul de munc etc. n numeroase cazuri, activitatea
pe plan profesional i social pot constitui un factor reechilibrant i
compensator fa de nesatisfaciile din sfera personal, erotico-afectiv, familial. Dei exagerarea devotamentului n munc ca
i eforturile de adaptare i compensare pot duna sntii
(H. Schiller), deseori reorientarea personalitii cu un accent supli
mentar pe activitatea profesional marcheaz o treapt superioar a
prestaiei sociale. Muncitoarele care au trecut bine de perioada climacteriului au - prin calmul dobndit - o influen favorabil asupra
colectivului de munc i asupra produciei (Averswald). Invers,
sentimentul de panic fa de pensionare (Torschlusspanik) este mai
accentuat la femeile legate de profesie dect la cele legate mai mult de
familie.
Climacteriul viril (andropauza) nu este atestat prin cercetri
anatomice, ci prin date hormonale i funcionale (potentia coeundi
scade progresiv). S-au notat - rarisim - tendine homosexuale i
incestuoase, nclinaia spre masturbaie, dar mai ales sentimentul
insuficienei, pierderea energiei i a iniiativei, a simului de rspun
dere i a interesului pentru munc; apar faze melancolice (cu gnduri
de sinucidere) i faze paranoide, sentimente de invidie sau gelozie
pentru proprii copii - oricum, o deplasare a dominantei.

283

T ratn t d e p sih ologie m e d ic a l

Problemele psihologice ale btrneii


Btrneea este perioada n care se evideneaz semne de declin.
"Mecanismele" cerebrale care alctuiesc infrastructura psihicului se
deterioreaz i acest fapt este confirmat de ctre cercetrile psiho
logice tiinifice contemporane. De exemplu, pe planul perceptiv,
btrnii sunt mai rigizi, mai "persevereni", reorganizarea percepiilor
se face cu greutate. nvarea se face mai dificil. Deficitul intelectual
ncepe ns (dup Weschler) mult mai devreme (n juru! vrstei de
30 ani). Dar, dup J. L. Horn i R. B. Cattel (1966), trebuie s
deosebim, inteligena "fluid" (mai legat de influenele biologice - i
exprimndu-se n percepia imediat, n memoria asociativ, n
stabilirea relaiilor figurate) de inteligena "cristalizat" (izvor al
raionamentului formal, mai legat de influenele nvrii); numai
prima scade ncepnd din deceniul 3, n timp ce inteligena
"cristalizat" progreseaz. Oricum, reflexele condiionate se stabilesc
mai greu, ca i diferenierile (Samova, 1962) - fapt care pledeaz
pentru scderea att a excitaiei ct i a inhibiiei. Declinul este mai
puin rapid la grupurile care au primit o instrucie superioar. Btrnii!
nu mai reacioneaz la excitani afectivi slabi - de unde aparena de
blazare (Conrad) i apatia; pentru c este foarte receptiv la solicitrile
afective puternice, viaa sa emoional prezint explozii, oscilaii
brute. Dei, "a-patic", btrnul este irascibil; dei hiposensibil, este
hipersensitiv. Trirea subiectiv este mai redus - de unde srcire n
idei i n iniiative, "aplatizarea" coninutului gndirii. La senzaia de
vid interior, se adaug uneori i senzaia unei depresiuni i a unei
oboseli sui generis. Motricitatea este mai dificil, dizarmonic,
stngace, nesigur, rigid. Mijloacele de expresie se reduc (incluznd
o srcire a inimicii).
n determinismul acestor fenomene, intervin nu numai "hipotonia" general - ci, cu o participare variabil, arterioscleroza cere
bral cu tulburrile de circulaie it degenerescentele ("ramolis
mentele") consecutive.
Esenial este ns scderea tonusului la btrnee: scad astfel
izvoarele energetice ale tropismului, interesului i ale curiozitii. De

284

A n d re i A th an asiu

aceea, tonusul trebuie meninut i remontat (de exemplu, prin


tratament endocrin); se cere totodat reducerea numeric a preocu
prilor pentru a evita o mprtiere a energiei, necesar oricum ntre
inerii tropismelor. Individul se elibereaz de grija biologic a
conservrii i, din cauza scderii funciilor musculare, adopt sedentaritatea: aceast dubl economie de fore las disponibiliti ener
getice pentru afirmarea pe plan mental (intelectual). Involuia, redu
cnd funciile de analiz, cresc paralel (compensator?) funciile de
sintez - btrneea dobndind astfel unele avantaje ale "presbiiei
intelectuale". Aadar, afirmarea se poate manifesta sub form
spiritualizat. Funciile de adaptare se reduc prin retracie i prin
izolare (ceea ce contribuie de asemenea la economia de fore; cresc
ns interesele auto tropice (de unde riscul fixrilor ipohondrice).
Tropismul heterosexual al crizei de btrnee introduce un risc care
poate fi prevenit graie copiilor. n copii, btrnul i gsete
complementul: "dilatare" a formelor n faa propriei retracii, "cosmotropism" n faa interiorizrii, afirmarea instanelor biologice n faa
"descarnrii" (spiritualizrii). Cuplul "btrn/nepot" constituie, astfel,
un factor sociofiziologic de echilibrare.
J. Dublineau crede c la btrnee nu ajung dect cei care au
ntr-nii mijloace biologice de dinamism i de afirmare, suficiente dar
neexcesive. Este nevoie de rezistent, dar si de un coeficient de
adaptare, care s evite o risip de energie "cosmotropic". Este ne
voie, de asemenea, la btrnee, de un grad limitat (optim) de socia
lizare, care s compenseze tendinele involutive de retracie i
antisocialitate. Moartea survine, la btrni, atunci cnd organismul nu
mai gsete instane de renovare.
O atenie deosebit a fost dat tulburrile de somn (dintre care
numai o mic parte se datoresc scderii mobilitii i activitii). Difi
cultatea de a adormi, ntreruperile, oscilaiile ntre somn i trezie cu
scderea simului realului, anxietate i dezorientare (nelinite noc
turn, confuzie) - sunt aspecte caracteristice. Se vorbete despre
disomniifi. A. Huet i B. J. Huet, 1965) i despre oligosomnie, ca i
despre "onirismul celei de a treia vrste". Algiile, insuficienele
cardiopulmonare, dificultile n digestie, autointoxicaiile explic o

T ra ta t d e p sih o lo g ie m e d ic a l

285

parte din insomnii. E. Neumayer vede n unele insomnii semne de


decompensare cerebral, prin insuficien circulatorie i vicierea
metabolismului cerebral. Ideea c btrnii au mai puin nevoie de
somn este greit. Somnul este, oricum, un proces de reglare (cu rol
trofotrop), coordonat cerebral. Anoxemia cerebral produce excitaie,
insomnie i deci regenerare insuficient a sistemului nervos i,
consecutiv, a ntregului organism. n mod analog, C. Enchescu i
C. David adopt ideea lui I. P. Pavlov dup care somnul este un
mijloc echifibrant, de aprare. n geneza insomniilor un rol nsemnat
revine i ideilor obsesive (pregtite prin emotivitate, anxietate,
labilitate, nevrotism, stri de agitaie, astenie, depresiune, ngustarea
sferei intereselor, a activitii i a relaiilor sociale). R. Tissot propune
termenul de "insomnie de alarm" pentru insomnia simptomatic. n
concluzie, tulburrile de somn la btrni sunt somatogene i
psihogene, iar insomnia reprezint o intrare ntr-un cerc vicios.
Dup cum am mai menionat, mbtrnirea nseamn o schim
bare de interese. Odat cu maturizarea, cmpul de interese se lrgete;
odat cu mbtrnirea, cmpul de interese se ngusteaz. Orientarea
intereselor reprezint (dup Birren) expresia adaptrii la ierarhia
nevoilor fundamentale. Exist ns "norme de vrst" mai mult sau
mai puin impuse de societate, pentru anumite preocupri i pentru
anumite atitudini (Johnson i Kuhlen). Individul are, de aceea, impre
sia c, n cursul vieii sale, exist cotituri definitive i, ca atare,
"ultimele ocazii" pentru a face un anumit lucru. J. Stoetzel noteaz c,
n mediul nostru cultural de astzi, la 35 ani o femeie se simte prea
vrstnic pentru a se mrita; la 55 ani, un brbat se simte prea btrn
pentru a mai spera la o promovare social; la 20 ani, un student nu se
simte destul de tnr pentru a ncepe s aprofundeze matematica
(dei, la 90 ani, Michelangelo se apuca s studieze limba greac!).
"A fi btrn" este, n acest caz, o expresie relativ la o vrst
social:!mbtrnirea este un fenomen biologic, dar expresiile lingvis
tice ale mbtrnirii sunt rezultanta conveniilor i ideiilor primite,
respectiv a multor prejudeci.* Este deci cazul s deosebim ntot
deauna o vrst calendaristic (cronologic) de vrsta clinicobiologic
* n l i t e r a t u r a i c u ltu r a r o m n e a s c , e lo g ii a d u s e s e n e c tu ii ( c a v r s t a u n o r n o i p o s ib ilit i
c r e a t o a r e ) a u fo s t a d u s e d e c t r e S. M e h e d i n i , C . R d u l e s c u - M o t r u i C . N o ic a .

286

A n d r e i A th a n a s iu

(nu numai aparent!), de vrsta psihologic i de vrsta social.


Vrsta psihologic ar fi dat (Techniczek, 1965) de gradul capacitii
de adaptare, n timp ce vrsta sociologic de modul n care persoana
i ndeplinete obligaiile sociale. Faptul c btrnul acord din ce n
ce mai mult interes propriei persoane (i vieii interioare: egocentrism,
introversione, ipohondrie etc.) ar corespunde unei realiti fiziologice
importante: funciile de adaptare la lumea exterioar fac loc, din ce n
ce mai mult, funciilor de compensare a deficienelor organismice
(Trojan, 1966). Oricum, mbtrnirea este, n primul rnd, o restruc
turare a personalitii, n cadml creia lipsurile sunt mai mult sau mai
puin compensate prin experien i maturizare (Szewczyk). Socie
tatea contemporan, preferndu-1 pe tnr, l foreaz pe btrn "s se
menin tnr" i s se apropie de obiceiurile de via i de felul de a
gndi al tineretului.
Ca alte note psihologice ale btrneii, menionm: "remotivarea" aciunilor i a vieii; trirea n prezent i n trecut (paseism) mai
curnd dect n viitor; conservatorismul; preocuparea de a face
bilanul vieii (de unde, deseori, sentimente de nemulumire i de
frustraie, atitudini revendicative), scderea sociabilitii, dar i sentimentui de singurtate (legat de dezangajare), intensificarea preocu
prilor privitoare la moarte (cu anxietatea cauzat de decese, de
religiozitate, dorina de a rmne activ n conflict cu dorina de a se
odihni).
S-a subliniat faptul c atitudinea (fa de munc, via, propriul
"eu") - este hotrtoare n evoluia (social, medical, psihologic,
biologic) a btrneii. Se consider c o bun funcie a "ego"-ului
depinde nu numai de inexistena unor boli fizice sau a invaliditii, ci
mai ales de existenta speranei (i a unei doze de umor). Teama de
moarte, teama de mbtrnire, impresia de ratare a vieii, sentimentul
inutilitii sociale - complic psihodinamica btrneii. Relaiile cu
ambiana inicrosocial (familia etc.) reprezint o problem complex
asupra creia nu putem insista. Invaliditatea la domiciliu poate crea un
plus de integrare familial, sau - dimpotriv Nu rareori btrnul
devine tiranic i pretenios - exploateaz "avantajele bolii". Esenial
este atitudinea fal de btrni si "rolul" social care H se acord

T ra ta t de p sih ologie m e d ic a l

|
|
j
j
j
!
\
!
:
1
i
|
i
j
i
i
i
'
I
|
j
I

287

(variabil cu poporul, cu epoca istoric, cu clasa social etc). ntre


btrnul respectabil prin aceea c este btrn i btrnul "parazit" (n
mentalitatea primitiv) se intercaleaz trepte variabile de prestigiu,
apreciere, simpatie, valorizare, valorificare. La mplinirea vrstei de
80 ani, A. Maurois declara: "arta de a mbtrni este arta de a aprea
n faa generaiilor care vin dup tine, ca un sprijin i nu ca un
obstacol, ca un confident i nu ca un rival". Iar D. I. Suchianu se
considera, "un btrn de viitor". Oricum, sunt de reactualizat i
cuvintele lui Voltaire: "a mbtrni este singurul mijloc de a tri mai
mult".
Exist tipuri de mbtrnire i de btrni, mai curnd dect
stereotipuri (B.S. Aaronson, 1966). Pe plan biologic, se pot deosebi
tipuri de mbtrnire: 1) dup predominana leziunilor i a dismetabolismelor (tipul displastic, distrofic, cu mbtrnire "substanial");
2) dup predominana tulburrilor energetice i funcionale; 3) dup
predominana tulburrilor de reglare (cibernoze, patologie a homeostaziei, patologie informaional). O importan anumit revine mbtrnirii asincrone a aparatelor i organelor. mbtrnirea este "diferenial" pentru c ea este "o sintez istoric a ceea ce individul a fost
n cursul vieii" (Escoffier-Lambiotte, 1967). Nu trebuie s uitam c
viaa ndelungat poate fi o premis pentru un anumit tip de realizri
(s ne gndim, de exemplu, la unele aspecte ale creaiei lui Goethe i
ale lui T. Arghezi). Se pare c dezvoltarea individual, dincolo de
faza timpurie a maturitii, este personal, idiosincrazic. Diferenele
individuale sunt accentuate, i nu atenuate prin mbtrnire (cel puin
de-a lungul unei anume perioade).
Echilibrul ntre concepia despre sine, comportare i relaiile cu
ceilali - este rupt n raport cu cerinele vieii; este aadar nevoie de
rearanjri. Firele care leag pe individ de "ceilali" se desfac, din cnd
n cnd - si aceste faze tranzitionale se nsoesc de anxietate si de
depresiune, urmate (n cazurile fericite) de senintate i autoacceptare
(teoria dezangajrii n varianta expus de Currsming i Henry, 1961).
Intervin att procese interne, ct i factori externi (de exemplu
experiene nodale), care pun n joc mecanisme de lupt i mecanisme
de aprare (Kroeber, 1963). Trebuie evitat supraaprecierea factorilor

288

A n d r e i A th a a a s iu

biologici, cci decremente ale funciilor fiziologice pot duce la


incremente n funciile psihice (cum a artat nc A. Adler). Parale
lismele psihofizice sunt posibile sau frecvente, dar nu necesare. O
concluzie practic este necesitatea de a face diagnosticul diferenial
ntre simptomele tranziionale i cele regresive, ntre manifestrile de
autoactualizare i cele nevrotice. Unii autori (L. Copelman, 1965 .a.)
au deosebit crize de involuie ce decurg n timp scurt, intercalndu-se
faze de mbtrnire lent.
S-a vorbit despre "stiluri de via" (A Adler) i n gerontologie.
Ni se pare ndreptit prerea celor care susin c n ntreaga
via trebuie s fie o pregtire pentru btrnee. Aceast pregtire
const (D. C. Ausman, 1960 .a.) n meninerea flexibilitii perso
nalitii, n interese vii i multiple, nnoite, corespunztor vrstelor - n
nvarea metodelor de relaxare si de distracie; autorul subliniaz
rolul "salvator" pe care-1 are interesul purtat altei fiine. Dar o bun
pregtire pentru btrnee include i grija pentru sntate. S-a consta
tat (M. Taves i G. Hansen, 1962) c numai un sfert din btrnii care
i-au neglijat sntatea au o bun adaptare personal dup vrsta de
65 de ani.
coala romneasc de gerontologie i geriatrie (Ana Aslan i
colab.) a studiat amnunit mbtrnirea ortoger ca i factorii ce pot
duce la o mbtrnire precipitat sau precoce. Rolul stress-ului socio
economic i al factorilor psihologici n mbtrnirea precoce este
atestat prin cercetri speciale. Tipul de activitate nervoas superioar
joac un rol nsemnat n obinerea unui ritm de mbtrnire obinuit ca
i n longevitate (favorabil este tipul echilibrat mobil). Ali factori de
mbtrnire precoce in de igiena mediului fizic ambiant sau de
condiiile de munc. Antrenarea funciilor de reglare i de adaptare
(de ex. prin exerciii fizice) este calea de profdaxie a btrneii (i de
"macrobioz") recomandat azi (spre deosebire de "cruarea" i de
cocoloirea, recomandate altdat.)
A. Punescu-Podeanu (1981) noteaz plastic c, uneori, btrnii
ajung "adevrate cazuri-problem pentru aparintorii lor i pentru
medici". Sub raportul psihologiei medicale ei manifest foarte des
"tendine i manifestri ncadccvnte", fiind pacieni dificili, nedis-

T ra ta t de p sih o lo g ie m e d ic a l

289

ciplinai, neconciliani, nemulumii de medicii lor, ipohondri. Sunt, de


obicei, bolnavi multipli, compleci, patologia lor fiind frecvent nel
toare. Cunoaterea situaiei lor mentale este o premis a terapeuticii
eficace i se impune pentru aprecierea just a plngerilor lor, ca i
pentru evitarea riscurilor medicamentoase (automedicaie, nelegere
greit a posologiei etc).

Date pentru o psihologie medical a femeii


Unele trsturi psihologice, psihofiziologice i psihosociologice
ale femeii merit o meniune special n cadrul abordrii "tipologice"
a problemei, pe care o ncercm.
Nu s-a scris nc un tratat corespunztor de medicin a femeii
(pentru care am propune termenul de teliatrie sau de ginologie - spre
deosebire de ginecologie, care s-a dezvoltat excesiv sub lozinca
mulier tot in utero). Declaraii programatice a fcut A. Binet, dar cea
mai masiv constribuie - astzi depit din multe puncte de vedere rmne cea a lui B. Aschner.
Femeia are o fiziologie ciclic, iar oscilaiile periodice ale orga
nismului afecteaz nu numai viata somatic, ci si viata sufleteasc.
Limiteje dintre sntate i boal sunt de aceea mai puin nete, iar
leziuni compensate se pot * decompensa, procese latente pot deveni
patente n anumite faze ale ciclului. La baza acestor "demascri" stau
dezechilibre hormonale sau neurovegetative, fenomene vasomotorii
(congestive) i spastice, reacii alergice i autointoxicaia. "Tensiunea
premenstrual", "molimen-ul catamenial", sindromul de ovulaie sunt
stri cvasimorbide de hipersensibilitate, inconsecven, confuzie,
exagerare, agresivitate. Dup I. Macavei, "perioada critic major" de
maxim labilitate psihic este cuprins ntre ziua a 25-a a unui ciclu i
ziua .a 33-a a ciclului urmtor, n timp ce "perioada critic minor"
este cuprins ntre zilele a 11-a i a 17-a. n perioada critic major se
localizeaz majoritatea delictelor i crimelor comise de femei (Cooke
i Morton, Hoffman, . Dalton), majoritatea accidentelor de circulaie
provocate sau suferite de femei, majoritatea greelilor profesionale.

290

A n d re i A th a n a sia

Femeile internate n spital prezint frecvent, n aceast perioad,


atitudini neobinuite i incomode, cum ar fi: nemulumiri nemotivate,
certuri, abateri disciplinare, conflicte nefondate etc.
Dezechilibre hormonale la pubertate, n sarcin i la menopauz
se gsesc n etiologia multor boli, inclusiv n psihoze. Eventualitatea
lor nu trebuie subestimat; aceast subestimare este o greeal psiho
logic frecvent a medicilor practicieni i omnipracticieni (generaliti).
Dup Macavei (1963), cercetarea biotipologic are o mare va
loare n clientela feminin. Circa 55% dintre femeile mature se
ncadreaz ntr-un tip ortosexual (normogenital i "normovirilizat";
restul sunt hipo- sau hipergenitale, hipo- sau hiperginoide. Orice aba
tere de la acest tip este o predispoziie la labiliti neuropsihice i la
"endosimpatoz pelvian" (E. Mayer). Prin acest termen se nelege o
stare de sensibilitate exagerat a centrilor vegetativi i corticali fa de
interocepiile genitale fiziologice, un gen de ginecopatie nevrotic frecvent legat de anorgasmie (probabil i un efect al acesteia).
O alt tipologie este propus de Waterhouse (i adoptat de
Punescu-Podeanu): femeia sclav model, femeia ndrznea ("ma
mifer de lux" - dup Pitigrilli), femeia matern, femeia de tip
masculin.
Oricum (spune autorul romn) femeia este o fiin mai com
plicat dect brbatul, cu surse de mbolnvire somato-psihic pe care
acesta nu le are. (Sursele psihosomatice au fost expuse, ntr-o mono
grafie special, de C. Daniel).
La femeie, sfera genital, viaa sexual i impregnarea hormo
nal cu hormoni sexuali au un rsunet foarte marcat asupra organis
mului i asupra personalitii. Hiperfoliculiniile absolute i relative se
manifest deseori prin sindroame cenestopatice, prin spasmofilie cu
anxieti i depresiuni. Isteria a fost ntotdeauna mult mai frecvent la
femei (de unde i numele). n general, femeia nu poate face abstracie
de "sarcina"ei biologic, care este tocmai sarcina - maternitatea
aducndu-i mplinire i sens existenei. Se citeaz cazul unei femei
care pretindea pensie de invaliditate deoarece, n urma a dou sarcini
tubare, rmsese steril! Dar o mare parte din agitaia (uneori

T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l

291

"somatizat") femeii, este legat de teama sau de dorina de a rmne


nsrcinat. Diviziunea aceasta "biologic" a muncii de procreaie este
nsoit, n societatea noastr, de "sarcini" gospodreti i de educare
a copiilor, astfel nct viaa femeii-mame (i a femeii care alturi de
profesiune face i gospodrie) este mult mai obositoare (i consum
mult mai mult timp) dect pare la prima vedere; de aici fenomene de
surmenaj, nemulumire, frustraie, nevroz.
Preocuprile feminine pentru aspectul exterior al persoanei,
ornamentaie, frumusee - au frecvent consecine patologice (corset,
tocuri nalte, cosmetice) i reprezint totodat o solicitare specific a
medicului (cosmiatire, chirurgie estetic, dermatologie etc). Se
menioneaz situaii n care bolnava, n soc de sarcin extrauterina cu
ruptur tubar, nu uit s cear operatorului o incizie Pfannenstiel
(care nu afecteaz estetica abdomenului, putnd fi camuflat de prul
pubian). Un semn de prognostic bun n convalescena dup episoade
medicale i chirurgicale grave poate fi folosirea oglinzii.
Trsturi de psihologie "specific" feminine pot complica relaia
medic-pacient (pudoare etc). Ele erau uneori hotrtoare n trecut.
Femeia de azi se adreseaz adesea mai curnd medicului-brbat, dect
doctoriei, cutnd n el un substitut de tat, frate sau fiu, un
confident, un sftuitor - uneori un admirator. Femeia ateapt de la
medic o anumit atitudine corespunztoare nevoilor sale sufleteti i
nu neaprat un diagnostic sau tratament. Pentru femeie, starea de
boal uoar, de suferin cronic "dus pe picioare" este considerat
aproape ca o stare normal; multe femei pretind s fie privite ca
bolnave, n orice caz s fie luate n serios pentru lamentrile lor.
Unele "poart de grij" bolii, aproape o cultiv - deoarece boala este
o "rezerv pentru orice eventualitate", solicit atenie i chiar compa
siune, este o cale de a exercita presiuni morale, le "face interesante"
(avantajele bolii). Situaia este frecvent la personalitile accentuate
pe care Feonhard le-a numit "demonstrative". n schimb, este oportun
ca n cazul prezenei unei afeciuni serioase, situaia s nu le fie
descris n lumini sumbre i tragice.
Brbatul face deosebire ntre "nu mi-e bine" i "sunt bolnav";
femeia consider c orice abatere de la starea de bien-etre este boal.

292

A n d re i A th a n a siu

Anchete psihologice au artat c femeile sunt mai "nemulumite" de


corpul lor dect brbaii: ultimii caut s nfrunte neplcerile trupeti,
chiar pn la subestimare i negarea simptomelor importante.
R. Tichener (1963) susine c femeile sunt de obicei hiperreactive la
boal, n timp ce brbaii tind s "reziste" excesiv. Poate c n
condiiile culturale actuale, accentul pus pe atracia fizic hipersensibilizeaz femeia la neplcerile aduse de trup. Oricum, dragostea fa
de propriul trup (body-cathexis, L. C. Johnson, 1956) este un factor
important n determinismul plngerilor cu substrat somatic.
Femeia are frecvent presentimente i intuiii de care este bine s
se in seama. Dup L. Levi, femeile cu presentimente verificate sunt,
mai ales, cele cu puternic retenie hidric premenstrual (femeile
"acordeon"). Spre deosebire de ceea ce se recomand de obicei, noi
susinem c un coeficient de premoniie veritabil trebuie suspectat i
respectat - i nu luat n derdere ca o superstiie stupid; bineneles c
nu orice impresie subiectiv, coinciden anxiogen sau prejudecat
fac parte din clasa larg (dar confuz) a fenomenelor parapsihologice
autentice.
La femei, sindroamele psihosomatice uoare sunt frecvente;
frecvente sunt "cochetriile" cu boala, ca paravan pentru conflicte
familiale (se caut "justificri" n sectorul patologiei). Aa s-ar explica
multe cazuri de prurit vulvar, de cancerofobie etc.
Femeia internat are sensibiliti i particulariti de reactivitate
de care trebuie s se in seama, pentru a evita disfmcii ale grupului
microsocial spitalicesc. Gradul de satisfacie a bolnavelor reflect
atitudinea medicului fa de ele i, de asemenea, uniformitatea (nepre
ferenial) n acordarea ateniei.

Femeia n calitate de personal medical reprezint o problem de


etnografie, de istoria culturii, de psihologie social. Ca o relicv a
situaiei matriarhale (?) i a valorii simbolice a maternitii - au rmas
prin tradiie preocuprile de terapeutic magic i popular ("dofto-

T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l

293

roaie", "leacuri bbeti") i moitul. Femeile preotese i femeile dei


ntoare de ritualuri antidemonice s-au ntlnit n numeroase culturi
antice i exotice. Mult vreme obstetrica a fost "monopolul" sexului
feminin.
n societatea european, profesiunea medical a fost pn la
sfritul secolului al XlX-lea puin cultivat de femei, pe alocuri chiar
prohibit (dei femei-savante n medicin au fost menionate n
analele universitilor, de pild a celor italiene). Prima romnc
medic, d-na Cuarida, a fost criticat de ziarele vremii pentru a-ifi
ales o profesiune n contradicie cu "delicateea sufletului feminin"! n
aceeai perioad, Ughetti nu era nici el entuziasmat de performanele
medicale ale femeilor. Dimpotriv, Mantegazza gsea femeilor caliti
necesare unui practician: afeciune, prevedere, delicatee.
Experiena ultimelor decenii a artat c femeia reuete frecvent
mai bine dect brbatul n specialiti ca: pediatria, stomatologia,
laboratorul. n ginecologie succesul este variabil, deoarece nu
totdeauna femeia-medic este n stare s o neleag pe femeia-pacient
i intervin, la ambele, aspecte subiective care altereaz relaiile, de
exemplu, gelozia i invidia (pentru so, copii, caliti fizice etc).
Unele obstetriciene asist "din inim" parturienta numai pn cnd s-a
nscut copilul. n Europa, femeia-pacient este mai dispus s se
ncread unui medic-brbat. Cea vrstnic accept o doctori tnr pe care o consider ca pe o fat, cea tnr - pe doctoria btrn, n
care vede o mam. Pentru multe femei, doctoria este un fel de femeie
n "rol de brbat" i ca atare este obiectul multor critici deplasate la
aspecte neeseniale (mbrcminte, aspect fizic etc). n multe ri, mai
puin dezvoltate, medicul-femeie are avantajul de a putea fi acceptat
de femeile cstorite - altfel supuse restriciei n ce privete contactele
sociale cu brbaii strini. Recent, s-a verificat rolul personalului
feminin medical i de asisten social - ca i al organizaiilor de femei
- n planificarea familiei, ca i n educaia sexual post-marital.
Este unanim acceptat i elogiat femeia n ngrijirea casnic sau
spitaliceasc a bolnavilor. Termenul de "sor" nu pare a fi ales sau
meninut n mod ntmpltor. Menionm c printre cei dinti care au
folosit infirmiere laice se numr Pirogov n Rzboiul Crimeii. O

294

A n d re i A th a n a siu

atenie deosebit o merit recunoaterea contribuiei femeilor n opera


de asisten social, de filantropie i igien social, de Cruce Roie
etc.

Psihologia gestaie! i a parturientei


Problema aa-numitului "instinct de reproducere" necesit
revizuiri continui. H. Ellis (1934) a argumentat teza dup care, la
animalele superioare, exist un impuls sexual (care apropie cele dou
sexe, pentru ca fecundaia s aib loc) dar i un instinct parental care
asigur viitorul descendeilor. Dup Techoueyres (1938), dragostea
matern alctuiete diferena esenial ntre psihologia celor dou
sexe; ea are o origine biologic, n timp ce dragostea patern ar fi de
origine social (rezultat al obinuinei n cadrul vieii de familie). Gina
Lombroso (1924) vorbise de alterocentrismul femeii rezultat dintr-un
transfer al egoismului: "mama se iubete n progenitura ei". Freud
considera i el c sistemul mam-sugar este "simbolul oricrei relaii
amoroase". Etologii de azi (I. Eibl-Eibesfeldt .a.) vd n aceast
relaie originea sentimentelor pozitive.
Desigur, capacitatea biologic de a procrea nu nseamn,
ntotdeauna, prezena unei structuri psihice n conformitate cu aceast
stare (Wengraf). Cercetri ad-hoc au artat c exist frecvent un
resentiment fa de sarcin la femeile frigide i exist date clinice i
experimentale care sugereaz legtura ntre impregnarea cu progesteron ("hormonul mamei", spre deosebire de foliculin, "hormonul
femeii") i, mai ales, cu prolactin pe de-o parte, i apariia tandreei
de tip matern, pe de alt parte.
S-a ncercat schiarea profilului personalitii femeilor cu
avorturi habituale (Tupper) - deosebindu-se ns femeile care nu pot
accepta responsabilitatea maternitii, de femeile singure care nu pot
accepta atitudinea societii fa de "copiii din flori".
FI. Dunbar a legat sarcina ce decurge n condiii bune, cu copil
"dorit", de dragostea reuit ntre parteneri. Modificrile n homeostazia de sarcin depind de reaciile psihice ale mamei fa de starea

295

T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l

de graviditate, repercutndu-se asupra dezvoltrii produsului de


concepie. n special anxietatea mamei a fost considerat ca un factor
nociv pentru personalitatea produsului de concepie, ca i pentru
organismul acestuia. Stress-ul emoional n perioada prenatal ar duce
frecvent la fei subponderali, hiperiritabili, cu tub digestiv sensibil i,
cteodat, cu intolerene la laptele matern (Sontag),
Principala problem la mamele inadaptate psihic nu pare a fi
obinerea unor descendeni sntoi, ci dezvoltarea ataamentului
pentru nou-nscut (L. Prodan jr.). Atitudinea fa de o sarcin, la nce
put nedorit, se poate schimba, de exemplu sub imperiul sentimen
tului de vinovie al unei datorii nemplinite. Dar la construirea acestei
atitudini contribuie aversiunea fat de starea fizic schimbat
(Dunbar), teama de necunoscut, frica de durerile naterii. n timpul
naterii (ce decurge, la noi, azi, aproape n totalitate n instituii
sanitare, deci nu n mediul familial i familiar) mai intervine un
sentiment de singurtate. Frustrri de afeciune matern sau conjugal
duc, cteodat, la o exagerat fixare afectiv fa de ftul intrauterin;
dup natere apare o dezorientare la constatarea faptului c copilul
are o proprie identitate i este mai puin dependent. Pe de alt parte,
parturiia o lipsete pe mam de legturile kinestetice cu ftul. Brusca
comutare hormonal alctuiete un fond propice pentru grefarea
strilor depresive reacionale.
"Momentul" naterii este favorabil pentru explorarea psiho
logic i axiologic a femeii (L. Prodan). Explorri sistematice au
artat marea frecven a cauzelor de origine social, economic,
profesional, cultural etc. n etiologia cazurilor de "copil dorit".
Cauze biologice intervin i ele, ca i n cazurile de "copil nedorit" cu
intensitate (sarcina recomandat ca tratament). Dorina de a avea copii
nu rspunde numai unei porniri biologice, ci i unui conformism
("lucru firesc") apropiat de sentimentul datoriei sau unor valene
simbolice (simbol al dragostei ntre parteneri; feminitatea demonstrat
prin progenituri) i axiologice (avantaje materiale). Cauzele propriuzis familiale care ndeamn femeile la a avea copii in de cimentarea
csniciei, de dorina expres a soului, de considerente privind
continuitatea de-a lungul generaiilor.
9

296

A n d r e i A tlia n a s iu

Acceptarea sarcinii sau nou-nscutului se relev nu numai n


acte de comportament (inclusiv de comportament verbal), ci i n
reacii psihosomatice.
n cercetri fcute pe gestante multipare, care aveau n antece
dente avorturi spontane, Ursula chiopu i Magdalena Munteanu
(1979) au constatat locul central pe care-I ocup anxietatea. Dac
gestantele urmrite fac eforturi (n plan contient) pentru meninerea
sarcinii, cu dorina aproape obsesiv a maternitii, exist frecvent o
rejectare incontient ntreinut de experiene asociate (refuzul
identificrii cu propria mam, frica de a pierde afeciunea celor din
jur, sentimente de culpabilitate). Analiza viselor simbolice dezvluie
fie atitudinea negativ fa de sarcin, fie nevoia rezolvrii fantastice a
strilor actuale de disconfort. Dei sarcina este biologic un proces
normal, ea reprezint "o stare excepional care pune n eviden toate
resursele fizice i psihologice ale femeii... un obstacol peste care
femeia trece cu destul de mare dificultate".

Corelaii psihice
aie unor boii
acute si cronice

Generaliti
n capitolele despre durere i anxietate - ca i n cele despre
reaciile, personalitii fa de boal - schiam cteva dintre aspectele
ce urmeaz s fie continuate i concretizate n cele ce urmeaz.
"Impactul" bolii asupra persoanei se face la diferite nivele i
dup diferite modaliti. Considernd persoana ca un sistem structurat,
susinut de o individualitate biologic, vom deosebi influenele care se
petrec n elementele structurii anatomice (de ex. alterarea toxic a
neuronilor, modificri de cronaxie ale fibrelor nervoase) de reaciile
persoanei ca ansamblu psihofizic, cu eventualele ei riposte i
compensri; vom deosebi, de asemenea, fenomenele de deficit de
fenomenele de liberare (prin slbirea unor funcii de control); feno
menele de dezintegrare de procesele de aprare etc. Personalitatea
este alterat de boal, dar totodat poate lua atitudine fa de boal.
S-ar putea schia o "list" de efecte posibil negative i de efecte
posibil pozitive ale bolii "n genere". Boala crete egocentrismul,
egoismul i iritabilitatea; scade libertatea (iniiativa, mobilitatea fizic
i spritual, energia, rezistena). Boala face s regreseze, disociaz i,
uneori, degradeaz personalitatea; acesteia i scade capacitatea crear
toare i obiectivitatea, i slbete raiunea i voina; sporete sugestibilitatea i intensific viaa afectiv (care devine ns mai rudimen
tar), n unele cazuri, se poate vorbi de reducerea "personalitii" la
rangul de "simpl persoan" i, mai departe, la cel de "simplu individ

298

A n d r e i A th a u a s iu

biologic". Boala altereaz temperamentul i caracterul; nu numai c


scade capacitatea de munc, dar interfereaz diferitele aptitudini
(C. Belciugeanu). Boala schimb, n orice caz, momentan sau
durabil, ierarhia valorilor (de pild, sntatea devine un "bun
suprem"; efortul combativ pe plan social este privit cu antipatie). Pe
plan psihosocial, boala poate duce la un complex de inferioritate, la
"ruinea de oameni" cu ocolirea lor (nsingurare). Ea poate determina
nu numai o exacerbare a egofiliei, dar i o net mizantropie, senti
mente de ur fa de ceea ce este pozitiv, dorina de a mbolnvi pe
alii sau aceea de "a ngropa universul sub ruinele tale". Proiectarea
viitorului e ameninat, de unde adoptarea fflosofiei lui crpe diem, cu
relaxarea controlului moral i exacerbarea setei de gratificaii (nu
numai intelectuale). Pe plan propriu-zis spiritual, boala poate nsemna
conversiuni religioase: ateism sau, dimpotriv, bigotism. Boala
nseamn relevarea fragilitii, a suferinei, a "rului" care exist n
lume - de unde atitudini pesimiste, fataliste, nihiliste etc.
Dup Bloch i Sivadon (1963), orice atingere a integritii per
soanei duce la o reacie de protecie de tip regresiv. Organismul se
nchide spre sine n sensul poziiei fetaie i caut condiiile ce permit
s-i reduc contactul cu un mediu prea eterogen. Organismele
animale superioare tind s gseasc o protecie de -tip parental, relaia
dintre cel ngrijit i cel care-1 ngrijete reproducnd ntructva
"fixarea" puiului de adultul din preajm [ntiprirea (Prgung)
descris n etologie, studiat de ctre Lorenz i Tinbergen ]. Se reiau
atitudini infantile, dintre care cele mai caracteristice sunt: a) redacia
temporospaial (bolnavul trind n "aici" i "acum", nu suport nici
ateptrile); b) egocentrismul (ntr-un neles apropiat de cel folosit de
J. Piaget); c) dependena, uor lunecnd spre tiranie (bolnavul are
nevoie de alii care s-l ngrijeasc, dar s-i i dea atenie). Corolarul
acestei regresiuni este transferul atitudinilor sale infantile de altdat
fa de anturajul parental, ctre personalul care-] ngrijete. La acest
personal pot aprea atitudini complementare de contratransfer, de
ataament de tip matern sau patern (ca n tratamentul psihanalitic).
Firete c o comunicare afectiv neadecvat poate genera atitudini
ostile i comportamente vecine cu sadismul. Autorii susin c atitu-

T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a la

299

dinile de transfer i contratransfer, n regresiunile profunde, sunt desexualizate; dar ele mbrac aspecte de tip erotic n regresiunile mai
uoare (n boli mai puin grave), ca i n cursul ameliorrii. Vinde
carea implic o reluare a autonomiei persoanei. Exist, aadar, o
dubl cerin: bolnavul trebuie s regreseze pentru a putea fi mai bine
ngrijit, dar s-i recapete autonomia pentru a se vindeca mai bine.
Boala are ns i eventuale efecte pozitive, care pot fi majorate
printr-un bon usage de la maladie - dup expresia lui B. Pascal. Ea
duce - prin contrast - la o nalt apreciere a sntii, a vigorii, a
trupului, a simurilor, a clipei. Pe planul valorilor, ea oblig la o
reconsiderare a elurilor i a aprecierilor, cu o reprimare a preocu
prilor futile i vane. Aceast restructurare a tablei de valori este bine
exprimat n jurnalul Katherinei Mansfield. Semnalarea fragilitii
persoanei poate determina hotrrea de a renuna la amnri, pentru a
trece - imediat ce va fi posibil - la lupt, realizare, creaie. Lin
asemenea prilej de reconsiderare este un prilej de spiritualizare.
Suferina este o coal - spunea O. Wilde n De profundis. Oricum, ea
poate crete empatia i simpatia pentru alii, poate dezvolta spiritul de
nelegere i de iertare, Dar i simpla deconectare de activitatea
zilnic, ca i simpla "deproblematizare" n acest sector al tensiunilor
cotidiene i rutiniere, poate fi privit ca un efect virtualmente pozitiv.
Meditnd asupra bolii, bolnavul poate ctiga o filosofie pozitiv, n
care se asociaz admiraia pentru "miracolele" corporalitii, ale lui
De corporis fabrica (cum spunea Vesal) i pentru puterea vinde
ctoare a naturii (vis medicatrix naturae), cu note de materialism
dialectic spontan (faptul interdependenei somatopsihice) i cu note de
etic a toleranei. Nu este mai puin adevrat c, la o minoritate de
bolnavi, se ajunge la elaborarea unei filosofii a hazardului i a
absurdului, a unui ateism sui-generis etc.
Medicului i incumb o real rspundere n a susine efectele
pozitive ale bolii i n a combate efectele negative. Trebuie ca el s
lupte mpotriva "cercurilor vicioase", care duc la depresiune i la
viziune pesimist - punctul de plecare a lor fiind cenestezia perturbat
i durerea. ntreg haloul afectiv legat de starea de boal poate fi
influenat pe cale de contact interpersonal i pe cale de cultur.

300

A n d r e i A th a n a s iu

Menionm, n fine, c starea de boal (inclusiv spiritualizarea)


este un bun prilej de educaie sanitar i de ndrumare raional n
privina "artei de a tri".
*
Cnd vorbim despre "reaciile" la unele boli acute sau cronice,
ne gndim desigur, mai nti, la un tablou specific al "simptomelor"
psihice, adic la un tablou aospecific. n realitate faciesul bolii,
"patoplastia" sa (Bimbaum) - este, mai ales pe plan psihologic,
idiospecific .* Cu ct este mai puternic noxa exogen i cu ct
conteaz mai puin predispoziia endogen, cu att mai pur este aanumitul "tip de reacie exogen" (adic cu att mai aospecific este
' tabloul). Cnd noxa exogen este slab, iar predispoziia este
puternic, tabloul de "reacie" este colorat endogen (Krisch, 1920)
sau idiospecific. Se pot deosebi simptome obligatorii (alospecifice) i
simptome facultative (alospecifice sau idiospecifice). Reamintim c
multe dintre simptomele psihice obligatorii pot fi "nespecifice" din
punct de vedere al diagnosticului (de ex. cefaleea, oboseala).
Durerea este considerat de ctre unii autori un simptom
subiectiv somatic, n timp ce schimbarea de poziie, de exemplu, ar fi
un simptom subiectiv psihic (J. M. Crawford, 1963).
Simptomele subiective sunt cele care alctuiesc tabloul nosolo
gic: dar - repetm - nu orice manifestare psihic a bolnavului legat
de boal este un simptom. Ansamblul de simptome trebuie reconstituit
innd seama de istoria apariiei lor i de conexiunea cu istoria
semnelor obiective. Dup autorul citat, observarea comportrii bolna
vului este analoag inspeciei, iar ascultarea declaraiilor sale este
analoag auscultaiei; autorul vorbete de o "psihopalpaie", care se
dobndete prin experien clinic.
Reamintim c termenul aospecific se folosete pentru a desemna reaciile din care se poate
citi calitatea i cantitatea excitantului (de ex. anticorpul, percepia adecvat) iar termenul
idiospecific pentru cele care relev doar nsuirile sistemului reactiv (de ex. contracia fibrei
musculare dup legea "tot sau nimic sau iluzia).

301

T ra ta t de p sih o lo g ie m e d ic a l

Nu este oare exagerat s afirmm c un studiu detaliat al modi


ficrilor psihologice imprimate de fiecare stare (entitate) morbid ar
avea, pentru clinician, o valoare tot atte de mare ca i expunerea
simptomelor i a semnelor obiective? Homeopaii susin c nu este
nici o exagerare. ns capacitatea de a constata i a expune - de
exemplu o simptomatologie subiectiv nuanat - este extrem de
variabil de la un individ la altul.
Istoria psihologic a bolii este srac n cazul siderrii brute a
organismului - de pild n infecii sau intoxicaii acute - cnd funciile
organismului sunt obnubilate sau dezagregate. Studiul afeciunilor
mai benigne este mai interesant - i foarte captivant devine studiul
afeciunilor cronice.
Pe plan afectiv ntlnim interesarea sensibilitii la durere i la
suferin, interferarea reaciilor emoionale, temperarea sau sublimarea
pasiunilor; apar sentimente de destindere, de revolt etc. Exterio
rizarea cuprinde gama variat de la atonie, pasivitate - la exuberan,
combativitate, agitaie. Bolnavul triete aspecte (uneori noi!) de
team, anxietate, angoas, desperare. Tendinele instinctive sunt altfel
orientate: se remarc atenuarea celui sexual, prevalarea celui de
conservare i de posesiune (egoism). Ultimele sunt corectate prin
instanele morale sau religioase (resemnare etc). Caracterial, bolnavul
devine un om dificil, "acru" - cteodat mai stpn pe sine, de obicei
mai labil. Este nencreztor, nemulumit, pretenios, ultrasensibil ia
atenia care i se d.
n bolile acute, individului i se impune o adaptare rapid greu
de realizat: reaciile pot fi violente. Dar modificrile psihologice sunt
fugace, ele nu impregneaz i nu restructureaz durabil (sau definitiv)
fondul mental. Toate planurile i sectoarele eului sunt perturbate
(modificri globale). Bolnavul este de obicei credul i sugestibil.
n schimb, n bolile cronice asistm de multe ori la o transfor
mare durabil a Eului care se face n mai multe cazuri - de la team si
anxietate, prin revolt, la o alterare suprtoare a afectivitii, a
simului de datorie i, n general, a simului social. Preocuprile

302

A n d r e i A tlia a a s iu

progresive n sectorul vegetativ-organic determin o reducie a vieii


intelectuale. Nu rareori se exacerbeaz simul artistic i creativitatea
artistic (ca i cum o impregnare toxic, moderat, ar constitui prin ea
nsi un stimulent). Modificrile pozitive n sectorul caracterului se
observ numai la structurile puternice ("suflete tari"); firile slabe se
las copleite. Unii bolnavi devin amorfi, incontieni; la alii se
exacerbeaz genialitatea. Se reorganizeaz conduita, viaa personal
i social n funcie de capacitile restante i de obiectivele noi (sau
vechi) ale vieii. K. Goldstein a observat c, la bolnavii cu leziuni
cerebrale, scderea capacitii de a "domina" un mediu divers i de a
se adapta la o via cu elemente de neprevzut genereaz un deosebit
spirit de ordine i tabieturi contiincios pretinse i respectate.
Cerinele bolnavului n ce privete terapeutica i comportarea
medicului sunt discutate n alte capitole.
Problema cea mai serioas a bolilor cronice este rencadrarea n
viaa normal, "re-abilitarea" - primejdia major fiind conservarea
unei organizri mentale patologice, dincolo de sfritul (sau de
echilibrarea) procesului organic (somatic).
Corelaiile psihice ale bolilor cuprind influene de ambele
sensuri: "reacii" psihice la boal i "reacii" ale procesului morbid la
procese psihice. Interaciunea poate fi de tip "ciclu vicios" (agravare
reciproc) sau, dimpotriv, favorabil vindecrii i recuperrii.
"Sindromul psihic de nsoire" poate fi privit din foarte multe
puncte de vedere, din care menionm cteva:
a) nosologul se ntreab despre valoarea sa diagnostic i se va
interesa de anamnez;
b) clinicianul terapeut se intereseaz i de implicaiile sale n
tratament;
c) psihometricianul e mulumit dac poate stabili un tabel
analitic de variaii cantitative ale aspectelor investigate (memorie,
atenie etc); el va furniza cifre care s arate n ce procent de cazuri
exist abateri de o anumit amploare;
d) psihiatrul va tinde, mai ales, s pun "etichete" de sindrom
sau maladie (delir, confuzie, sindrom depresiv etc.) - ns psihologia
medical clinic nu este o "mic psihiatrie";

T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l

303

e) neuropatologul va observa, eventual, pseudonevroze (gene


rate de alterarea nespecific a funciilor cerebrale) sau nevroze verita
bile (reflectnd un conflict);
f) psihanalistul, "psihodinamistul" se vor ntreba care sunt
alterrile de ego produse (inclusiv regresiunile); vor cuta dac nu s-a
produs, eventual, o "demascare" a unui vechi conflict intrapsihic; vor
identifica modalitile de aprare folosit de ego, se vor interesa de
biografie (mai ales de prima copilrie);
g) psihopatologul va cerceta modificrile marilor funcii psihice
i cele alte structurii sufleteti;
h) constituionalistul va raporta constatrile la tipul constitu
ional, la baza temperamental, la "teren";
i) psihosomaticianul se va ntreba dac boala nu este o expresie
somatic, dac "nu a venit n ntmpinarea sufletului) (W.v. Weizscker), dac n etiologie nu particip traume sau drame;
j) personalistul se va ocupa de modificrile, alterrile, dezinte
grrile, degradrile personalitii; de deosebirea efectelor-reacii de
efecte-riposte; de depersonalizri, de influenarea, prin boal, a devenirii evolutive;
k) adeptul medicinii antropologice se va ntreba de semnificaia
bolii pentru persoan i va cerceta valori, idealuri, responsabiliti;
l) fenomenologul va cuta s "neleag" mat mult dect s
"explice" cazul;
m) medicul de orientare analitic-existenial va cerceta situaiile limit, angoasele, relaiile cu ideea de moarte, nsingurarea i posibi
litile de a o depi;
n) neuropsihologul evoluionist va cuta interpretarea simptomelor dup schema jacksonian a pierderii, a liberrii, a "subduciunii" (coborre de nivel), sau dup alte scheme (C. v. Monakow).
o) psihosociologul va avea n vedere relaiile sociale i modi
ficarea de "rol".
n aceast enumerare nu am inut seama dect de o parte din
punctele de vedere ale medicilor i ale psihologilor - i nu de poziia
bolnavilor sau a personalului nemedical de ngrijire.
[

304

A n d r e i A th a n a s iu

Marile dificulti n calea explorrii psihopatologice sau psihia


trice a bolilor in, ntre altele, de faptul c experiena "sufleteasc"
este individual-unic; observarea "din exterior" - metod larg rspn
dit n alte tiine - este inaplicabil strilor subiective; instrospecia nu
poate fi fcut dect "de sine i pentru sine" etc. Principala dificultate
rezid n aceea c "factualitatea" experienei subiective este* sesizabil
numai prin mijlocirea declaraiilor verbale, orale sau scrise; raportul
verbal depinde ns de capacitatea de autoobservaie, de memorie, de
vocabular (i cultur), de onestitate. Limbajul poate fi deficient n
cuvinte care s descrie experiena subiectiv. Vorbirea (la parole),
"comanda individual" a cuvintelor, disponibilitatea terminologiei
adecvate, variaz enorm de la o persoan la alta: un scriitor, un actor,
un agricultor vor descrie n mod diferit stri sufleteti cu totul
asemntoare. n funcie nu numai de cultur, dar si de Weltanschauung-ul propriu, pacientul va pune accentul fie pe ceea ce este
particular n drama sa interioar, fie pe concomitentele "fizice" (ca
durerea, cefaleea, ameeala) sau va ncerca o caracterizare "abstract"
a strii sale (astenie, depresiune etc.) folosind termeni medicali,
depersonalizai.
S-a insistat, cu alte ocazii, asupra necesitii depirii "iatrocentrismului".
De fapt, tratatele de patologie clinic nu prezint (n general)
aspectele concrete ale situaiei de boal, ci o sistematizare de date
utile intelectului unui diagnostician i terapeut. Marele succes al
leciilor clinice tinute de G. Ramon se datoreaz n mare msur
prezentrii vii a contactului medicului cu o situaie concret, contact
urmrit pe parcurs. Problemele sunt vzute totui, n toate aceste
cazuri, din punctul de vedere al medicului care trebuie s descifreze i
s acioneze. Am putea vorbi despre un "punct de vedere iatrocentric"
(de la iatros - n elin, medic). Acest punct de vedere nu este ns
singurul care condiioneaz comportamentul adecvat al personalului
medical sau al personalului de ngrijire. O anumit boal nseamn
altceva pentru medicul care examineaz sau care-i face vizita
cotidian, altceva pentru medicul care-i face contravizita sau pentru
cel care opereaz, altceva pentru sor sau pentru infirmier i 9

T ra ta t de p sih o lo g ie m e d ic a l

305

bineneles - altceva pentru bolnav. Importana concret a detaliilor ce


fac parte din complexul situaiei morbide este diferit pentru fiecare
dintre persoanele angajate: o durere nespecific (de exemplu, o
cefalee) poate fi fr nsemntate pentru diagnostician, dar chinuitoare
pentru pacient; incontinena de materii poate fi penibil mai ales
pentru ngrijitoare. Ar fi indicat ca fiecare capitol de patologie clinic
s includ i paragrafe referitoare la aceste aspecte. Punctul de vedere
al bolnavului trebuie cunoscut de ctre medic mai ales cnd este
vorba de boli frecvente, de boli grave sau de boli n care cooperarea
bolnavului este esenial.
5

O schem ct mai complet a corelaiilor psihice din diferitele


boli ar trebui s cuprind, dup prerea noastr, urmtoarele aspecte:
a) probleme de etiologie (psihologic, spiritual, axiologic,
psihosocial), la rndul lor grupate sub dou paragrafe: fondul
personalitii predispuse (dac exist) i traumele, dramele, stress-urile
implicate;
b) problema oportunitii cunoaterii diagnosticului i a prog
nosticului de ctre bolnav (a spune sau a nu spune adevrul);
c) reacia psihologic la boal: adaptarea la boal i adaptarea la
tratament;
d) particulariti psihologice innd de spitalizare 4u de dispensarizare, de mijloace terapeutice, de relaia medic-pacient;
e) factorii psihologici n evoluia bolii;
f) indicaii i contraindicaii ale diferitelor forme de psiho
terapie;
g) problemele legate de nosofobie i de frica de moarte.
Bineneles c psihologia medical de pn acum este departe
de a oferi material satisfctor pentru a aduga, la fiecare capitol din
tratatele de terapeutic, un subcapitol care s cuprind toate aceste
aspecte. n lucrarea de fa vom cuta s ne mrginim la cteva
afeciuni, grupe de afeciuni sau chiar ramuri medicale.

306

A n d r e i A th a n a s iu

Corelaii psihologice ale bolilor endocrine


Faptul c numeroase boli endocrine cuprind n tabloul lor clinic
unele simptome psihice a constituit punctul de plecare al acelor
perspective constituionaliste care puneau accentul pe rolul glandelor
endocrine n modelarea temperamentului (Parhon 1900; L. Levi,
N. Pende etc). n 1933, Hoskins afirma c tot ceea ce face din om, un
om - pe plan fizic, sufletesc, emoional sau sexual, se datoreaz, n
cea mai mare parte, glandelor endocrine. n 1953, L. Lurie susinea c
tulburrile endocrine sunt o cauz (care nu poate fi neglijat) a
delicventei infantile! Dup 20 de ani, experiena terapiei cu cortizon a
artat c "hormonii pot suprima chiar i hegemonia cerebral"
(Sulman), adic pot s fac dintr-un om, neom. n conformitate cu
acest ultim autor, organismul este o rezultant a ereditii i a mediului
(n "mediu" intrnd i experienele de via!), dar glandele endocrine,
care influeneaz profund organismul, sunt o sum a acestor dou
instane. De fapt - gndirea endocrinologic a acordat treptat (i pe
bun dreptate) o nsemntate din ce n ce mai mare legturilor endocrinonervoase i neuroendocrine, n special celor care se realizeaz la
nivelul hipotalamusului. Rolul hormonilor n adaptare i n emoie
evideniaz, de asemenea, "unitatea" dintre psihic, neurovegetativ i
endocrin, pus la baza unor consideraii de medicin psihosomatic
de ctre H. Meng i colaboratorii. n sectorul bolilor endocrine este
frecvent i uor de urmrit legtura dintre trauma afectiv i apariia
(sau agravarea) unei boli (basedow-ul de spaim, amenoreea de
rzboi) etc. Firete, argumentele cu cea mai mare greutate vin din
sexologie. Constituia sexual, libidoul, viaa genital depind hot
rtor de hormoni, iar pubertatea, ctimacteriul, sarcina (dar i ciclul
menstrual) se nsoesc de vrii marcate ale vieii psihice, uneori
dincolo de limitele strii de sntate mental. Sferei sexuale i vom
acorda ns un subcapitol special.
Simptomele psihice din endocrinopatii sunt nu doar mai frec
vente, dar si mai caracteristice dect n alte boli. Manfred Bleuler a
vorbit (1958) despre psihosindromul endocrin, avnd ns rezerve n
ce privete "specificitatea" acestuia. De fapt M. Bleuler (ca i . I.

T rafaf

307

de psihologie medical

Parhon cu 50 de ani mai devreme) a fost interesat mai mult de relaia


endocrinopatiilor cu stri psihotice - i n acest domeniu situaia este
nc neclar. . I. Parhon, pe baze empirice, admisese (1909) o relaie
a tireopatiilor (mai ales) cu psihozele afective (mania, melancolia).
Datele clinice ndreptesc pe unii autori contemporani (Joel i
Sulman, 1960) s considere c n sindromul Cushing se gsete proto
tipul unei tulburri endocrine, care se manifest psihotic, de multe ori
ca o psihoz periodic (alternan de euforie i depresiune, de
anxietate i resemnare, respectiv apatie). Notm c n hipercorticismul
"spontan", ca i n cel ialrogen (tratamente cu cortizon) ntlnim
cteodat confuzie mental, halucinaie, amnezie; s-au comunicat
cazuri de sinucidere. n mixedem, strile depresive sunt frecvente,
strile manice - excepionale; dar se pot ntlni sindrome discordante
si deliruri halucinatorii. Este interesant s menionm si aici c teoriile
recente, cibernetice, asupra genezei periodicitii n psihoza maniacodepresiv incrimineaz cuplul hipofiz-tiroid (Danzieger, C. Bl
ceam! .a.).
Dac nu exist efecte psihologice specifice ale hormonilor, exis
t n schimb efecte ce apar cu mare frecven. Efectele depind de
constituie, predispoziie, situaie, personalitate. Tulburrile endocrine
clinice sunt, de obicei, complexe i. phiriglandulare - fapt care ngreu
neaz stabilirea unor corelaii clare. Legtura hormonilor cu viaa
afectiv i cu viaa instinctual, real i important, este i ea lipsit de
liniaritate i de specificitate.
Modelul fiziopatologic care a dominat timp de dou decenii
patologia psihosomatic i corticovisceral a endocrinopatiilor a fost
sindromul general de adaptare "elaborat" de H. Selye din 1946. n
axul acestei reacii endocrine comune multor agresiuni (reacia
"banal" la stress) a stat corelaia hipofiz-suprarenal, cu insisten
asupra corticosuprarenalelor, fr a neglija ns i catecolaminele.
Completri i corectri la modelul lui Seyle au introdus n model i n
alte organe endocrine: tiroida, pineala, pancreasul, gonadele - vorbindu-se din ce n ce mai mult de solicitare endocrin - i din ce n ce
mai puin de reacii nespecifice sau de "deraieri" ale reaciei hipotalamohipofizare. n ultimul deceniu, o restructurare a concepiilor

308

A n d r e i A th a a a s iu

noastre este impus de situarea n primele rnduri a unor reacii


imunologice, boala Basedow clasic fiind atribuit unui factor de
stimulare de natura anticorpilor. Corelaia psihosomatic se depla
seaz, astfel, ntr-un domeniu vecin cu cel al reaciilor alergice.
De mare nsemntate teoretic i practic rmne ns relaia
dintre tulburrile endocrine i cele nervoase. n accepia corticovisceral a nevrozelor, dereglarea relaiilor funcionale corticoviscerale, indiferent de cauz, este capabil de a duce la o tulburare
patologic a secreiei endocrine, indiferent prin ce mecanism. n acest
sens, s-a elaborat teoria patogeniei unice i a evoluiei n stadii a
hipertiroidismului - n care stadiul nevrotic este considerat a fi stadiul
iniial (obligator). n accepia psihosomatic a nevrozelor, "nucleul"
tulburrilor este un conflict psihic, astfel nct terapia endocrin
(hormonal i antihormonal) nu poate rezolva problemele (H.
Meng).
La nivelul psihofiziologic, hormonii produc modificri ale func
iilor psihice "elementare", care pot fi explicate prin aciunea lor
asupra metabolismului nervos, asupra echilibrului ionic (de care
depinde excitabilitatea nervoas), asupra cronaxiei etc. Dependena
dezvoltrii sistemului nervos central de o bun impregnare tiroidian
este bine cunoscut. n aceeai categorie de influene, intr hiperemotivitatea, anxietatea (uneori fobic) i labilitatea hipertiroidienilor
(explicat, dup Danielopolu, printr-o amfotonie); labilitatea, hiperexcibilitatea, spasticitatea i anxietatea tetanicilor hipoparatiroidieni (i
apatia hiperparatiroidienilor); strile crepusculare i de incontien
din hiperinsulinism (cu hipoglicemie). Sistemul nervos este alctuit
din "organe-int" pentru hormoni, n sensul biochimic al acestui
cuvnt (exist un tropism pentru creier al multor hormoni).
Cercetrile efectuate de Milcu, Demetrescu i Catargi au eviden
iat rolul impregnrii (sau lipsei de impregnare hormonal) a hipotalamusului n geneza unor stri de tip nevrotic.
Probleme particulare privind corelaia psihoendocrin sunt puse
de pseudosarcin (amenoree), de obezitate (cu coeficient endocrin
variabil), de caexia hipofizar (boala Simmonds). n ultimul caz, este
dificil diagnosticul diferenial cu anorexia nervoas, existnd i faze

T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l

309

de trecere ntre ele. n boala Simmonds, evoluia se nsoete frecvent


de cazuri psihiatrice tipice, "didactice", pornind de la "lene", apatie i
indiferen, trecnd prin mutism i amnezie, pn la depresiune,
halucinaii, deliruri acute i psihoze cronice. Anorexia nervoas a fost
considerat ca o, problem de mare valoare euristic, n medicina
psihosomatic; H. Meng a privit-o ca o "psihoz de organ". Prin acest
ultim termen - care nu are o acceptare larg - se neleg afectri ale
organelor (mai ales digestive i endocrine, adic a celor implicate n
pulsiuni instinctive i n emoie), consecutive unor tulburri grave
conflictuale ale persoanei. Modificrile funcionale sunt adesea calita
tive: ofgaaul nu este numai inhibat, epuizat, meiopragic; nu este
numai "obiect" (loc de lichidare a conflictelor), ci "subiect" (ego-u\
este primitiv bolnav). Regresiunea acestor bolnavi este mai mare
dect la nevrotici; eul se deprteaz de lumea exterioar; se produce o
depersonalizare (cu neclaritatea limitelor dintre eu i lume); apar
reacii paranoide. Se remarc i o atenuare a durerilor (dar totodat i
o lips a tendinelor masochiste).
Este de notat c, dup H. Meng, psihoterapia poate fi util n
endocrinopatii, iar endocrinoterapia poate fi util n nevroze i
psihoze multe boli neuropsihice avnd infrastructuri sau asocieri de
boli "organice", multe boli viscerale avnd suprastructuri (supra
etajri) psihologice. Pe de alt parte, dezechilibrul endocrin "dezechi
libreaz" i instanele psihice, homeostatice i adaptative ale persoa
nei. Conflicte latente pot deveni manifeste; endocrinopatia poate
(re)actualiza o nevroz.
. I. Parhon a descris nevroze compulsionale n hipertiroidism,
dar a cutat o explicaie simpl, endocrinocerebral i "actualist a
acestora (relaie cauz-efect, fcnd abstracie de trecutul bolnavului
i de psihologia sa abisal). n sfrit (H. Meng), unele efecte
psihoterapeutice intr n cadrul "sindromului de adaptare" descris de
H. Selye, care are o nsemnat component endocrin (nu numai
hipofzocorticosuprarenal).
Nu trebuie s uitm c multe endocrinopatii schimb nfiarea
corporal, ceea ce constituie o surs de ngrijorare sau nemulumire,
uneori o adevrat dram.

310

A n d r e i A th a n a s in

n finalul acestui subcapitol, trebuie s recunoatem c explo


rrile efectuate de psihosomaticieni pentru conturarea unor personaliti-tip predispuse la unele endocrinopatii, nu au dus la rezultate
mulumitoare. Viitorul hipertiroidian ar fi o persoan avnd ,pevoie de
o dragoste, de nivel superior celeia pe care o obine sau.. 6 poate
obine; "rspunsul la frustrare ar fi masiv i arhaic, de natur agresiv,
traducnd o dorin incontient de moarte; renvierea acestor fantasme, mai ales n vis, d loc la sentimente intense de anxietate i de
culpabilitate". Dup alii, o identificare precoce cu un rol matern
depind posibilitile psihologice ale subiectului, "duce la o lupt
persistent mpotriva anxietii cu atitudini de pseudoniaturitate i mai
ales cu aprri (team de moarte sau de sufocaie), antrennd o nevoie
compulsiv de a ntreine activitile cele mai temute". Lucrrile
acestea aparin lui Ham, Alexander i Carmichael (1951), lui
Mandelbrote i Wittkower (1955). Lidz (1949) a descris o "tendin
impulsiv la sarcini repetate". Mai concrete ni se par constatrile lui
Flagg i colab. (1965), care au constatat rspunsuri tiroidiene i
neurovegetative mai puternice i mai prompte la prezentarea unor
filme stres snte.
Diabetul zaharat cunoate factori emoionali declanatori i
factori emoionali
de influenare
a evoluiei.
Dinamica incontient
a
)
)
)
>
diabeticilor este modulat prin relaiile sale cu alimentele: obiectul-aliment fiind totodat dorit i temut (Luminet). Diabeticul are
puternice tendine incorporative, cu tonalitate sadic-oral (Alexan
der): fixaiuni sau regresiuni secundare bolii? De aici este numai un
pas prin a afirma c "foamea diabeticului este o foame de dragoste
matern".
Personalitatea diabeticului tnra, fost, n adevr, examinat mai
ales din perspectiva relaiilor sale cu mama (Brusch, 1949). Impresia
cititorului este c tipurile de relaii influeneaz, printre altele, i
controlul satisfctor al diabetului. Mai interesante ni se par specu
laiile privind folosirea secundar a bolii drept suicid potenial perma
nent. Complicaiile diabetului apar (Stearns i Boston, 1959) ca un fel
de echivalente suicidare, prin pasivitate, bolnavul simind agravarea
simptomelor dar abinndu-se s le combat.

Tratat de psihologie medical

311

Hormonii nu pot matura personalitatea unui bolnav sufletete


imatur (M. Bleuler, Benedetti). Ei nu pot introduce, de exemplu, o
"omenie veritabil" n cadrul eroticii; de obicei, androgenii nu sunt n
stare s reorienteze libidoul deviat al unui homosexual.

Afeciunile sferei genitale


Afeciunile sferei genitale au un puternic rsunet emoionai din
cauza implicaiilor precoce i profunde ale personalitii n dezvol
tarea pulsiunii sexuale (i a tendinelor libidinale n general). Detaliile
anatomice i funcionale ale aparatului sexual, amnuntele vieii
sexuale, au conotaii simbolice i interpretri socioculturale. Exist o
ntreag "mitologie popular", care se cere demistifica de ctre
medicul consultant (Luminet, 1973). Viaa sexual, avortul, sterili
tatea, naterea - au fost subiecte de monografii ample, la care este
trimis cititorul pentru informarea corespunztoare. Nu trebuie s uitm
c viaa sexual este supus la reglementri sociale, morale juridice cu tabu-ur'v. consecinele acestor reglementri asupra sntii mentale
i fericirii au constituit materialul larg exploatat de ctre psihanaliz.
Invers, repercusiunile strii psihologice i nervoase asupra sferei
genitale sunt numeroase, ample i fine. impotena, frigiditatea, dispareunia nu sunt ns capitole de psihologie medical stricto sensu.
Tulburrile de sexualitate ale organismului (care au la baz anomalii
cromozomiale, endocrinopatii genitale sau endocrinopatii banale)
afecteaz n schimb atitudinea persoanei fa de propriul corp i pot
constitui motivaia unui apel la medic, chiar dac nu exist o suferin
de tip organic: pentru raiuni de ordin estetic sau - in extremis - pentru
o corectare somatic a caracterelor sexuale (heterosexuale) nedorite.
Numeroase tulburri endocrine "psihosomatice" afecteaz (probabil
prin mijlocirea hipotalamusului) sfera genitalitii. De exemplu,
virilismul se nsoete de nesiguran de sine, de complexe de inferio
ritate, de fug de lume, de depresiune i de frigiditate. Prin compen
sare (?) se poate ajunge la homosexualitate i la psihoze paranoide.
S-au mai descris: agresivitate i aversiuni pentru brbai, astenie,

312

A n d r e i A th a n a s iu

"istero-neurastenie", halucinaii, crize epileptiforme etc. Rdcina


tuturor acestor modificri psihice rezid probabil n incertitudinea
pacientei, care nu tie dac trebuie s se numere mai departe printre
reprezentantele sexului feminin sau s rup cu trecutul i s se
considere o fiin
> masculin.
Nu este lipsit de interes s amintim c, n perioad iniial a
cercetrilor sale psihanalitice, cnd era ptruns de spirit fiziologist,
S. Freud a asemnat tulburrile date de desfurarea anormal a vieii
>
sexual-genitale (ex. abstinena) cu autointoxicaiile. Pn n ultimul
deceniu al activitii sale, Freud a susinut (impresionat i de succesele
endocrinologiei) c psihoterapia este numai o soluie actual (momen
tan, de moment istoric) a unor cazuri, care n viitor vor fi susceptibile
de un tratament "biologic" (de exemplu hormonal).
9

Alerg iile
Alergiile fac parte din grupa afeciunilor imunologice. Se tie azi
- pe baz de documente clinice i de cercetri experimentale - c
reaciile imunitare pot fi influenate (modulate) de ctre factori
nervoi. n particular, factori psihici (nu numai emoionali, ci i de
"reprezentare" sau identici) pot declana o criz. Este citat observaia
lui Mackenzie care a provocat, la o pacient alergic fa de trandafiri,
un acces de astm, prezentttdu-i un trandafir de hrtie. Exist condi
ionri ale crizelor de astm i stri emoionale particulare, care intro
duc anumii pacieni n criz: anxietate, o stare de mnie trit ntr-o
stare de excitaie difuz (F. Deutsch, P. Knapp). Autorii de inspiraie
psihanalitic analogheaz astmul bronic cu un strigt inhibat.
Explorarea personalitii alergicilor a relevat conflicte fundamentale n
toate stadiile de evoluie: oral, anal; genital. Conflictele incontiente se
pot manifesta alternativ ca tulburri alergice sau ca tulburri psihia
trice. S-a mai subliniat "srcia proceselor intermediare ale elaborrii
anxietii", iar P. Marty (1957) a susinut o relaie special obiectual,
avnd drept nucleu o identificare nereuit cu obiectul "dorit".

T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l

313

Psihologia cardiacului
Vom lua n considerare, mai nti, rolul cardiopatiei i al circu
laiei defectuase (a procesului organic sau funcional) n determinarea
tulburrilor psihice (de nsoire sau care complic boala). De mare
importan sunt tulburrile hemodinamice. O hipotensiune cerebral,
un spasm sau o scleroz a arterelor ce irig creierul - prin ncetinirea
circulaiei - pot duce la simptome foarte variate, depinznd de eredi
tatea i .de temperamentul bolnavului. Variaiile tensionale se reper
cuteaz (dup Abely, Assailiy i Laine) mai ales n sfera afectiv. Cu
peste un secol n urm, Bouillaud vorbea despre o folie cardiaque.
n insuficiena aortic, denivelrile de tensiune arterial se re
flect prin oscilaii ale diferiilor parametri ai vieii mentale (Laubry),
cazul lui Alfred de Musset fiind considerat un caz foarte ilustrativ. Dar
denivelrile pot provoca o "iritaie" a celulelor nervoase, capabil s
trezeasc o psihoz, latent pn atunci. Dup Kanatsoulis, la insufi
cientul aortic se constat alternane ntre faze de activitate inspirat i
debordant i faze de descurajare, de inerie, de desperare. Ali autori
menioneaz c aorticii sunt "erotici, capricioi, uneori cu tendine
paranoide".
Mitralul este, de obicei, trist i sumbru (Corvisart), taciturn, de
presiv (pn la tentative de sinucidere) i (deseori) cu idei de percuie.
Ali autori descriu o deosebit sensibilitate la traume psihice, trsturi
isterice sau psihastenice.
n bolile congenitale cianogene, copiii sunt apatici, fatigabili,
leni, somnoleni - poate ca urmare a vasodilataiei cerebrale datorit
hipercapniei (Bouckaert i Jourdan). Modificrile psihopatologice se
ntlnesc n cel puin 25% din cazuri (Gruhle), uneori sub form de
debilitate mental.
n hipotensiunea arterialii sunt caracteristice oboseala, emoti
vitatea exagerat, cu lipotimii i sincope. Nu rareori n hipotensiunile
"idiopatice" ntlnim hipocalcemie i alcaloz, care contribuie la
starea de "neurastenie" i de anxietate. S-au descris deliruri de origine
circulatorie, nsoite de hipotensiune arterial.

314

A n d r e i A th a n a s iu

n arterioscleroz avem de luat n cosiderare mai ales mani


festrile progresive i lente de arterioscleroz cerebral. n timp ce
funciile intelectuale sunt din ce n ce mai deficitare, particularitile
personale se intensific i devin "caricaturale". Impresia i teama de
agravare i izolare determin modificri caracteriale cu aspecte de
iritabilitate, grandomanie, avariie: "cnd Harpagon nu-i rnai gsete
caseta, trebuie s ne temem de soarta arterelor sale . cerebrale"
(Laubry). Mizantropia i delirul de persecuie sunt frecvente.
n cordul pulmonar s-au descris astenie, stri anxios-depresive
(uneori paroxistice), inerie i apatie (mai ales la introvertii). Nu sunt
excluse, dar par paradoxale, ore de euforie (legate, n special, de
fenomene de hipoxie).
n insuficiena cardiac, cointeresarea psihic este masiv n for
mele grave; dar ea face parte dintre simptome (stri confuzionale i
halucinatorii, agitaie, anxietate, idei delirante) (Ewald). Fondul
anxios-depresiv este propice pentru apariia unor idei interpretative i
de persecuie. Este bine cunoscut angoasa i senzaia de moarte
iminent a anginosului.
*
Dei omul ine la toate organele sale, se pare c de inim se
simte cel mai legat. De aceea, boala de inim i provoac cele mai
mari neliniti. Ea transform omul normal ntr-o fiin special cu
mentalitate proprie, iar ideea c inima sa, "organul cel mai important
al economiei" este n pericol, i creeaz n nenumrate ocazii o stare
psihic particular. Exist un "mit al inimii" iar puterea acestui mit s-a
evideniat cu ocazia primelor grefe de inim, care au strnit senzaie i
au suscitat dezbateri numeroase.
Importana real a cordului, dar i haloul emoional ce nsoete
"inima", explic marea frecven a nosofobiilor din sectorul cardiac.
Pe de alt parte, repercusiunile strilor emoionale asupra cordului
sunt o observaie empiric multimilenar. Nosofobia i ipohondria ce
au obiect cordul se susin i prin constatarea epidemiologic dup
care mortalitatea prin boli cardivasculare tinde s ocupe primul Ioc, pe

315

T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l

msur ce se dezvolt civilizaia tehnic si urban. Cercetrile recente


au confirmat nocivitatea sfress-ului asupra coronarelor, legtura ntre
factorii afectivi i tulburrile de ritm ale inimii, capacitatea unui stress
de a declana fibrilaii ventriculare pe un cord predispus etc. O
entitate mult discutat este aa-zis nevroz cardiac - dup unii
autori, manifestare a unei nevroze generale (sau chiar a unei psihoze
depresive). Dar - dup cum sugeram n alt capitol - orice tulburare
cardiac se poate complica cu un coeficient nevrotic (psihizarea
afeciunii somatice). "Personalitatea" bolnavului cu tulburri cardio
vasculare din sfera fiziopatologicului este frecvent o "personalitate"
anormal. n tahicardia paroxistic, se ntlnete tipul isteroid (cu
imaturitate emoional, intoleran la frustraii, exigene afective exa
gerate, slbiciunea autocontrolului, extraversiune i tendin la dra
matizare, intensificarea vieii imaginare pn la mitomanie). Bolnavul
i utilizeaz boala pentru a-i influena i a-i manevra anturajul. Se
poate ntlni i tipul obsesional, (cu introversiune, ambivalen afec
tiv, perfecionism, sentimente de culpabilitate i tendine autoagresive). Tipul obsesional-compulsiv a mai fost ntlnit printre anginoi i printre cei bolnavi de infarct (Dunbar, Forsman i Lindegard,
White, Jouve). Pentru portretul coronanienilor, FI. Dunbar a propus o
formul rmas celebr: "for aparent i extrem fragilitate a
aprrilor". Ambiie, munc fr repaus, tendin la autotarism i la
acaparare personal a unor responsabiliti sociale - iat trsturi ale
acestui portret. Dup Arlow (1945), ar fi vorba de dificulti n iden
tificarea cu imaginea patern, ca i sentimentul unei uzurpri riscnd a
fi demascat. Dup Marty i Navaronne (1962), ar fi vorba doar de
ambiia de a atinge un nivel socioeconomic superior celui al tatlui dar ameninat n permanen. La hipertensivi, Dunbar, Alexander .a.
descoper o stare de tensiune psihologic cronic i o incapacitate de
liber exteriorizare a pulsiunilor agresive.
Din punctul de vedere al tipului de activitate nervoas supe
rioar, bolnavii de nevroz cardiac sunt mai ales de tip slab inhibabil
i de tip excitabil dezechilibrat (Enescu); numai un sfert dintre ei
aparin tipurilor extreme, artistic i gnditor. Dup Hackel, 80% dintre
hipertensivi aparin tipului slab; cnd hipertensiunea afecteaz
)

A n d r e i A th a n a s iu

316

persoane aparinnd tipului puternic, gsim aproape ntotdeauna o


scdere a capacitii funcionale a scoarei prin influene defavorabile
de mediu extern (surmenaj, suprasolicitare etc). Desigur, indivizii
rspund somatic la evenimentele cu rsunet emoional n funcie de
tipul de activitate nervoas superioar.
Y.v. Weizscker (1938) a cutat s gseasc semnificaii simbo
lice pentru unele afeciuni i accidente cardiace. Tulburrile de ritm ar
corespunde tensiunii afective, decompensarea ar corespunde unui
efort de voin care cedeaz, tulburrile de angor ar exprima "uzura
personalitii", tromboza i infarctul ar corespunde epuizrii, depri
mrii (ultima etap a vieii ctre moarte).
"Psihizarea" bolii cardiace este frecvent, deoarece nelinitea
dat de boal se mpletete cu numeroase restricii n ce privete viaa
cotidian (interdicii privind micarea, alimentaia i sexualitatea,
necesitatea de a schimba profesiunea etc). Sentimentul de devalo
rizare poate fi acut - cu "crize de nervi" i crize sufleteti care agra
veaz starea obiectiv. Restriciile impuse duc - prin acest mecanism la un rezultat opus celui scontat. Pentru a obine colaborarea disci
plinat a bolnavului este necesar, nu numai s le permitem un mini
mum de activitate i s evitm regimurile rigide i draconice, dar i
s-i educm progresiv spre o via activ, dar ordonat. Exerciiile
fizice bine controlate constituie azi formula unei profilaxii i tera
peutici dinamice extrem de eficace.
Asistolocii imobilizai n pat devin cu uurin ipohondriei,
obsedai, melancolici - n lipsa unei susineri morale, unei nelegeri
profunde i rbdtoare a medicilor. n orice caz, trebuie evitat orice
expunere a adevrurilor crude i trebuie meninut sperana.
*

Cercetrile clinice din anii receni par s aduc unele clarificri


i sistematizri n domeniul relaiilor psihosomatice ce duc la (sau
nsoesc) tulburrile cardiovasculare.
Hormonologia i biochimia sfress-ului fac s intervin toi
mediatorii "clasici" ai transmisiei nervoase (adrenalin, noradrenalin,

T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l

317

acetilcolin, serotonin, acidul gamma-aminobutiric), de asemenea


hormonii tiroidieni, hipofizari, corticosuprarenali, pineali, ca i pep
tide nevraxiale (endorfine, enkefaline, liberine hipotalamice, aa-zii
hormoni neurohipofizari, ACTH i fragmente ale sale), angiotensine,
acizii grai nesaturai, prostaglendine.
Se deosebesc net strile de solicitare adaptativ de cele care sunt
neadecvate ori i depesc msura; aa cum frica se difereneaz de
anxietate*; este util s nu facem confuzii ntre eu-stress i dis-sfress.
n cadrul sindromelor de interes psihosomatic, care sunt etiche
tate diferit n crile de psihiatrie i de medicin intern, este necesar
s deosebim cel puin trei categorii patogenice:
a) sindromul "cordului iritabil" (Da Costa, 1971), corespunztor
tipului de disfuncie vegetativ constituional (Tsutsui, 1981);
b) tipul nevrotic;
c) tipul de depresiune mascat. Primul tip beneficiaz de
stabilizatori neurovegetativi (de felul Distonocalmului), de DH
ergotamin, de beta-blocani i de training autogen; al doilea, de
ageni anxiolitici (Diazepam) ca i de training autogen; al treilea de
medicaie antidepresiv (ca Imipramina). Tipurile b) i c) au implicaii
psihosomatice evidente (spre deosebire de tipul a).
Se pune mare speran n identificarea unui stil de via care
reprezint un factor major de risc n bolile coronariene i n hiperten
siune: tipul A descris de M. Freidman i R. H. Rosmenmann. Este
vorba de oameni activi, competitivi, impulsivi, doritori de a obine
poziii ambiioase, pentru care timpul este ntotdeauna prea scurt.
Producia de catecolamine joac un rol esenial n determinismul
leziunilor (i eventual al morii subite). Prin opoziie se descrie un tip
de comportament B. Tipul A poate fi modificat mai curnd de o '
"terapie cognitiv" dect prin menajarea fa de stress. Tipul A este
att de frecvent n societatea occidental nct s-a vorbit despre o
"c^le occidental spre moarte" (M. Carruthers, 1980).
Vechea dihotomie din sistemul nervos vegetativ i menine
valoarea orientativ. Dup Carruthers, urmtorul tabel poate fi reinut
cu folos:

318

A n d r e i A th a n a siu

Factori neurovegetativi ai bolilor cardiovasculare


Dominant
factori favorizanti
9

efecte metabolice
testosteron i insulina
activitate fibrinolitic
catecolamine si
corticosteroizi
lipide, glucoza i
acid uric
frecvent cardiac si
tensiune arterial
semne i simptome de
hipoxie tisular (de ex.
angor, dureri n
extremiti,
subdenivelare ST-T)

simpatic

Dominant
parasimpatic

stress
(emoional, fizic,
termic)
chirurgie
tabagism
cataboiice

antrenament fizic
antrenament
mental
training autogen
somn
anabolice

+
+

Avnd n vedere implicarea cvasiconstant a sistemului nervos


vegetativ n reaciile adaptative curente, etichetate de "sistem nervos
autonom" propus de Langley, este privit ca desuet. Dimpotriv,
afirm unii, ar fi bine ca, prin msuri adecvate, participarea sa s
devin ct mai discret la solicitrile psihosociale.
Exist o oarecare tendin de a subestima participarea vagului n
reaciile psihosomatice. Supraactivarea vagal nsoit de tensiune
arterial foarte sczut, cum ar fi aceea indus prin practicile magice
(voodoo n Haiti) (Carruthers), moartea "n scaunul dentistului"
(Taggart) sunt atribuite vagului. Nu trebuie s uitm c excitaia

Tratat de psihologie medical

319

vagal este capabil s induc aritmii. n durere, dominana este


vagal n ciuda faptului c nivelul plasmatic al catecolaminelor este
foarte ridicat - condiie favorabil armiilor prin reintrare.
S-a demonstrat, prin studii epidemiologice i clinice, c emoiile
nsoite de fenomene simpaticotonice sunt mai primejdioase la paci
enii cu cardiopatie ischemic, beta-blocanii fiind indicai acolo unde
armiile i palpitaiile domin scena.
La pacienii la care simptomele dominante sunt durerea i
opresiunea (componente ale unui sindrom depresiv), preferina merge
ctre tranchilizanii minori (H. Simon); eficace sunt i placebo-urile
(Netter, 1977), posibil prin eliberare de endorfine (Levine i colab.,
1978).
Fibrilaia ventricular poate fi declanat la deteptarea din
somn prin stimuli auditivi (Wellens i colab., 1972). Este de reinut
experimentul prin care, la cini cu coronarele ligaturate, injecia de
morfin poate preveni moartea prin fibrilaie ventricular.
Reaciile psihologice la infarct i n perioada de dup infarct au
fost studiate de M. Kazemier (1980). O problem esenial a reabili
trii este restabilirea "stimei fa de propriul corp" precum i elimi
narea simptomelor ca: prezena anxietii; depresiune; reacii isteriforme; forme obsesive; abuzul de medicamente; starea de dependen
fa de medic; tulburri de comportament (reacii explozive etc);
dificulti de readaptarea la munc. n antecedentele pacienilor, se
constat frecvent o ncercare de compensare a scderii vitalitii
printr-o "accelerare emoional" adic prin creterea tensiunii
afective. Stilul de via cu risc major este tipul A. De altfel, el are
corelaii semnificative cu reaciile fobice.
Repercusiuni psihice (somatopsihice) tipice au fost descrise i n
cazuri de stress particular (de exemplu, la schimbri climatice, spre un
"mediu" torid). Aici se cer deosebite trei sindroame:
a) de epuizare suprarenal (mai ales adrenergic);
b) de hipertiroidism;
c) de disfuncie (cu exces) a sistemului serotoninic.

Andrei Atlianasiu

320

Accidentele cerebrale acute


Uneori, factorii organici (cu repercusiuni directe, nemijlocite,
asupra funciilor psihice) i factorii psihologici reactivi se intric
intim; o astfel de situaie se ntlnete n leziunile cerebrale. Ea mbra
c deseori aspectul de cerc vicios, constituind adevrate "bariere men
tale" n calea vindecrii sau a reabilitrii. Cele ntlnite n urma hemo
ragiilor cerebrale, rspunztoare de un mare procent de invaliditi, au
fost sistematizate dup cum urmeaz:
obiective
edere
1

ridicarea din pat

mers

1.
2.

3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

grij de sine

10.

11.
12.
13.
r
utilizare social

14.

bariere mentale
n calea vindecrii
defecte de nelegere
neglijarea membrelor
hemiparetice
negarea bolii
tulburarea imaginii corporale
"orbirea spaial"
apraxie
perseveraie motrice
pierderea memoriei pentru
evenimente imediate
micri n "oglind" i alte
micri sincinetice
pierderea ncrederii
depresiune adevrat
neatenie
"don 't want to do it"
(Hps de interes)
reacii catastrofice

Acestea sunt manifestri ntlnite la pacienii cu contiina clar,


fr o afectare intelectual sever, cu funcii senzoriale adecvate si cu
o bun coordonare. Prin "neglijare", se nelege aici neutralizarea
membrelor hemiplegice n ciuda unei bune reveniri a forei i a sen-

Tratat de psihologie medical

321

zatiilor de micare; este un fenomen distinct de absenta contiinei


bolii (anosognozie) ca i de "negarea" apartenenei membrelor para
lizate la persoana celui bolnav. Ct despre "reaciile catastrofice"
(Goldstein), ele difer de simpla labilitate emoional prin aceea c
pacientul susceptibil "explodeaz" n reacii de furie de ndat ce este
confruntat cu o situaie pe care nu o poate domina.
Experiena unui ictus, trit de un medic, a prilejuit descrieri
instructive. n prima sptmn a unui astfel de accident, pacientul
"descoper spitalul". Pe neateptate, ridicndu-se de la mas pentru a
se aeza ntr-un fotoliu cu ziarul n mn, subiectul cade "n mod
inexplicabil" pe duumea i este incapabil s lmureasc familia
speriat despre ce i s-a ntmplat. Subiectul tie ce ar dori s spun,
dar cuvintele sun straniu i sunt ininteligibile. Cineva l ridic i l
culc n pat. Un medic, cunoscut sau necunoscut, apare i l exami
neaz; pe faa acestuia se poate citi ngrijorarea. Durerea lipsete. O
bizar slbiciune cuprinde jumtatea dreapt a corpului. Spaima
lipsete, dar i capacitatea de concentrare; nu-i amintete ce avea de
fcut n dup-amiaza respectiv. Groaza apare abia atunci cnd
subiectul constat c din cuvintele pe care medicul le adreseaz fami
liei foarte puine au - pentru el - un neles. Soia ncepe s se poarte
cu dnsul ca i cu un copil. Anturajul i se adreseaz cu vorbe lini
titoare, dar rostite rspicat i puternic, ca unui surd. O ambulan l
transport la spital. Acolo constat marea dificultate de a se face
neles. Jumtate de or trece pn cnd sora pricepe c are nevoie de
plosc. Trebuie s suporte cataterismul uretral, I se pare c nimeni nu
se sinchisete de faptul c zace ntr-o poziie incomod. Caznele la
care este supus un afazic sunt numai n parte descriptibile; este tratat
aproape ca un idiot, atunci cnd nu este pur i simplu ignorat; este
ajutat s fac gesturi de care ar fi capabil singur i i se cer micri
imposibile; este inut la pat cu strictee, dei ar dori s umble etc.
n cel mai bun caz, dup o sptmn, bolnavul poate fi trans
ferat ntr-un centru de reeducare. Frecvent, bolnavul crede atunci c a
fost prsit de familie sau c a fost ncredinat unei ngrijiri mai
sumare, din motive de economie. Suspiciunea este chinuitoare. Mai
chinuitoare este ns constatarea c a devenit o "epav", c centrul

Andrei Athmmsiu

322

este populat cu infimii asemntori siei: ntlnete parkinsonieri cu


palidotomie i foarte muli apoplectici. 1 se dezvluie toate mizeriile
asociate i care trebuie progresiv i rbdtor suprimate: infecia uri
nar, lenea intestinal. S-ar putea continua cu descrierea aspectelor
subiective ale reeeducrii motorii i logopedice, ale redobndirii
autocontrolului, ale rencadrrii n viata de familie sactivitatea socioprofesional. Urmrirea acestor aspecte este foarte instructiv pentru
specialist i-i permite s-i reconsidere poziia fa de bolnavi. Rolul
medicului nu se mai identific cu cel de vindector (pentru c numai
n unele cazuri reuete s vindece boala); el trebuie s fie lin ora care
are o grij plin de compasiune i responsabilitate pentru fiina uman
tulburat, chinuit, suferind, frmntat.

Psihologia tuberculosului
Tuberculoza pulmonar poate fi trecut printre acele boli care
caracterizeaz o epoc social-istoric tot att de bine ca i o oper
cultural reprezentativ. Tuberculoza (TBC) este o boal care se
preteaz la o analiz complex a legturilor destinului su cu cultura,
cu civilizaia, cu condiiile social economice, cu dezvoltarea stiintei.
Epopeea TBC reprezint un document cutremurtor al dramei umane.
TBC a contribuit esenial la viziunea ntunecat a veacurilor de nestiin i de exploatare, despre viaa "de aici" ca despre o "vale a pln
gerii" sau ca despre un purgatoriu. Ftizia hemoptoic, morbul Port,
meningita incurabil - au constituit teme artistice tipice n secolul al
XlX-lea (mai ales n romantismul trziu). Ftiziei i-a czut victim
chiar ntemeietorul ftiziologiei modeme, Faennec. n lumea creatorilor
de cultur, TBC este un reflex al rspndirii ubicuitare, de mas, a
acestei boli (fa de care arta medical era, pe atunci, dezarmat),
aceast rspndire fiind un reflex al mizeriei legat de urbanizare, de
industrializare, de capitalism. Istoria ultimului veac poate fi consi
derat i ca o istorie a mersului neabtut al medicinii spre dominarea
flagelului. Poate c TBC este una dintre bolile care i-au schimbat cel
mai mult statutul psihologic n ultimele decenii.
9

Tmtat de psihologie medical

323

Ftiziologii clasici atribuiau factorilor psihici, o nsemntate


deosebit (cteodat decisiv) n apariia i desfurarea bolii. Dac
bolnavii prezentau frecvent o comportare psihic particular, acest
lucru era atribuit mai puin influenei specifice a toxinelor TBC, ct
aciunii globale a bolii, care ntotdeauna nseamn o imixtiune grav
n viaa personal i profesional a pacientului. Unii autori au insistat
asupra complexului psihologic al debutului TBC (impregnarea TBC),
cu simptome de iritabilitate, astenie i depresiune; alii asupra psiho
logiei vieii sanatoriah (Th. Mann, n romanul Muntele vrjit). Carac
terul de contagiozitate duce la interdicii traumatizante la cei nespita
lizai (interdicia de a-i sruta copiii, obligaia de a bea i de a mnca
cu aceleai tacmuri) etc. n serviciile de specialitate, o influen
negativ o are asistarea la progresiunea bolii celorlali (inclusiv la
moarte), cu nesigurana zilei de mine. n vechile sanatorii, se ajungea
la indiferen, la cinism, chiar la perversiune moral (dorina de a
contamina pe alii).
O tem explorat literar, dramatic i chiar muzical a fost euforia
premortal. Complicaiile terminale sunt mai curnd penibile sau
dureroase (TBC laringian, TBC renal etc).
Psihozele sunt extrem de rare la ftiziile grave de organ; dar n
ospicii, muli bolnavi mureau din cauza TBC (Liebermeister, 1934).
Dup o prere larg rspndit, erotica ar fi exacerbat la bol
navii de tuberculoz. Aceast prere este discutabil; n orice caz,
alturi de influena TBC conteaz (determinani) ansamblul condiiilor
de viat.
Medicii tuberculoi se orienteaz frecvent spre ftiziologie,
bacteriologic, cercetare tiinific. N. Bethune, salvat de la moartea de
TBC graie interveniilor chirurgicale, s-a fcut un propagator
neobosit al chirurgiei toracice.
Documente preioase pentru psihologia TBC sunt unele opere
literare sau cvasiliterare, cum sunt unele scrieri de Chateaubriand,
A. de Musset, romanul amintit Muntele vrjit (Zauherberg) al lui
Th. Mann, jurnalul K. Mansfield, crile chirurgilor A. Majocchi (n
serviciul bisturiului) i N, Bethune (Medic pe trei continente) etc,
Printre ultimele lucrri aprute n aceast serie menionm jurnalul

324

Andrei Athaaasiu

unui bolnav evolund n epoca actual, a chimioterapiei i a antibioterapiei i salvat, totui, abia prin aplicarea chirurgiei pulmonare
(Tanco). Vom urmri - prin citate cteva dintre sitaiile descrise cu
mult sincertate n acest volum.
a) Debutul psihologiei de bolnav: "deoparte i dincolo de mine,
o alt lume, a contrazicerilor i cutrilor medicale, iar eu, bolnavul,
cu lumea bolnavilor i cu toate problemele acesteia".
b) Rolul echilibrator al ncurajrii medicale - dar numai pn n
momentul n care surprinde comentarii imprudente, cnd sentimentul
devine cel de "invidie ascuit, chiar ur: dac sntatea Iui (a
medicului, N.Y.) ar fi fost o bancnot, nu ezitam o chp s i-o fur".
c) Preocuparea cu boala, care duce la studiul ei din tratate, pe
"ascuns".
d) Constatarea uimitoare dup care bolnavii mai vechi aveau
vaste cunotine medicale de specialitate, folosind precis i adecvat
termeni medicali; dincolo de faza optimismului iniial - septicismul cu
privire la posibilitile medicinii: "suntem n era atomic, iar n
medicin nu se cunoate nimic".
e) Oscilaie ntre dorina de "a fi lsat n pace" de ctre prieteni
si rude, si dorina de contact cu cei "dinafar".
f) Atitudinea discordant fa de tratamentele phctisitoare i
penibile: "cu toate c eram convins de necesitatea acestui tratament,
ntreag fiin se opunea"; pn la urm, organismul se obinuiete.
g) Suspiciunea fa de medicii care "comunic flitre ei, ascuns,
cu intenia de a nu fi nelei de bolnavi", ducnd la conflict cu
oamenii n alb (acuzaia c bolnavii sunt privii ca nite cobai etc.) de
fapt, pe baza "invidiei, dac nu a urii, mpotriva celor sntoi"
(totui, prezena halatului alb i d senzaia c ceva "se interpune ntre
noi i moarte, ca mama care i apr puii").
h) Dobndirea convingerii c "la o asemenea boal, ca s rmi
demn, trebuie s nvei cum s mori".
i) Supraevaluarea sntii: "numai sntatea s-o am, ncolo
numic nu mai poftesc".
j) Lupta ascuns ntre speran i descurajare (cu lipsa de
ncredere n tratamente i n propria persoan).
>

Tratat de psih ologie m edical

325

k) Impresia progresiv c - din ziua internrii - ntre sine i


trecutul su s-a lsat un zid, n timp ce alt zid se profileaz spre viitor:
"mi se prea c sunt un om fr trecut i fr viitor";
l) Dezvoltarea unei mentaliti superstiioase;
, m) Revenirea la un comportament docil: "m supuneam la
orice, rfumai s nu se produc vreo complicaie din vina mea" - sau:
"voi face tot ce mi se cere, alt cale n-am de ales";
n) Cultivarea a orice poate s nsemne o legtur cu viaa
familial i profesional, n vederea eventualitii reintegrrii n via.
o) Bucuria de a vedea pe cineva extemndu-se ("esenialul era
faptul c plecase nc unul smuls din ghiarele morii"), amestecat cu
o doz de invidie;
p) ncercri de a "raionaliza" (sofistic), adic de a-i prezenta
boala ca pe o superioritate; TBC este dezmierdat ("tuberoz") sn
tatea face pe om "dobitoc";
q) Pentru c "nici o (alt) maladie nu este de aa lung durat,
nu-i las mai clar i mai limpede judecata" - fiecare bolnav i face o
educaia xfr privina sfritului -de unde i ncercrile de a "culege
clipa";
r) Dezolarea care- cuprinde pe cel care constat c plecarea sa
dintre cei sntoi si activi nu a fost definitiv, c este nevoie de o
reinternare: "aventura" autorului este impresionant i prin faptul c
mersul bolii n-a fost progresiv spre vindecare (abia ajuns acas o
hemoptizie i primejduiete viaa). Rentors la spital, remarc ntr-nsul
c o nou atitudine fa de timp nlocuiete nerbdarea de alt dat:
"putea s dureze orict, numai s m vindec";
s) ncpnarea cu care credea i urma tratamentul avea i un
revers: "ncepeam s triesc cu exclusivitate pentru boal i m nde
prtam de orice preocupare i problem a vieii mele... fceam un
adevrat studiu din problemele atitudinii omului n faa morii";
t) Cnd i s-a propus exereza, apare mila fa de sine-nsui (ca
fa de altcineva) i - prin reacie - o ncercare de evadare din spital,
care a fost, de fapt, nceputul clarificrii.
T. Tanco face o ampl satir la adresa acelora care confund
zbuciumul sufletesc cu boala psihiatric i pledeaz pentru ideea

326

Andrei Athanasiu

(evident!) c o nelegere prieteneasc a medicului este mai eficace


dect o internare ntr-un ospiciu de nebuni! Am spus c boala face din
om - neom, un gest simplu al medicului te poate face "s te simi alt
o m sau iari om, Tanco critic pe medicii n care "omenin lunec
spre medicul din ei, iar acesta spre formele administrative". Bolnavul
vrea sentimente de prietenie, mai curnd dect compasiune! Expu
nerea din capitolul n care reacii omeneti, prea omeneti, sunt
interpretate nosografic de ctre psihiatru, poate fi adus drept argu
ment n sprijinul tezei celor care susin c psihologia medicinii clinice
este altceva dect psihiatria.
Kollaritz a insistat, mai de mult, asupra faptului, c fiecare
bolnav de TBC reacioneaz dup formula sa constituional proprie
dinainte de boal. Tuberculoza sanatoriilor ar alctui o "comunitate"
de oameni care n-au nimic sufletesc n comun, n afara dorinei de a
se nsntoi i de a fi liberi. Desigur, fiecare are un "oc" la
cunoaterea diagnosticului, dar n perioada de stare nota dominant
este cea temperamental. Viaa sanatorial i imprim pecetea mai
ales cnd e monoton, iar condiiile materiale au o importan real
(S.A. Knopp, 1925). Bernstein a atras atenia asupra influenei
medicamentelor n administrare cronic (opiacee etc). Schchter
conchidea c "psihologia tuberculosului a fost studiat din tot attea
puncte de vedere ci medici au ncercat s-o studieze" i c
divergenele dintre autori reflect n mare msur psihologia
observatorilor.
*
O lucrare romneasc (L. Alexandrescu, S. Blumental i I.
Volosievici, 1981) rezum o parte din literatura internaional refe
ritoare la problem, ca i concluziile unor cercetri sistematice proprii,
efectuate mpreun cu A. Arbore la iniiativa profesorului ieean
N. Bumbcescu.
Timp de milenii, TBC pulmonar a fost un flagel, n marea
majoritate a cazurilor nevindecabil, consumptiv, contagioas,
secernd mai ales tineri, la captul unor suferine polimorfe, impli-

Tratat de psihologie medical

327

cnd adesea "sngele" (cu valoarea sa simbolic) i ntotdeauna


respiraia (de asemenea, cu valoare simbolic accentuat). Lucrurile
s-au schimbat radical n era tuberculostaticelor, dar "aureola negativ"
a bolii dispare mai ncet; asistm la o ntrziere a prejudecilor fa de
modificarea opticii medicale.
ncercm s rezumm o parte din materialul monografiei citate.
Predispoziia, "terenul ftiziogen" care colaboreaz cu bacilul
Koch (conivena, cum o numesc unii autori), este alctuit, din punct
de vedere psihologic (la noi n ar), din extravertii i ambiveri, tipuri
care suport mai acut evenimentele psihosociale ce-i implic. "Pasi
unile triste" despre care vorbea Laennec sunt psihotraume, sfress-uri,
drame de mai lung durat, care se ntlnesc ntr-un procent semni
ficativ. Un procent nsemnat se trateaz cu ntrziere, se neglijeaz
sau mimeaz sntatea - ceea ce se interpreteaz ca o inadaptare la
boal. Cortegiul reaciilor psihologice la boal ncepe cu ocul (sau
subocul) resimit la comunicarea diagnosticului; dar ncercri grele
sunt i ntreruperea activitii, obligaia de a sta la pat, spitalizarea,
schimbarea de "rol" i statut social, obligaia de a renuna la proiecte
si idealuri etc.
Aceste aspecte sunt cu att mai nsemnate medical cu ct starea
moral este un factor (principal?) n vindecare.
Temperamentul condiioneaz patoplastia: temperamentele
"excesive" duc la TBC zgomotoase, cu reacii alergice intense. Carac
terul echilibrat, atitudinile pozitive, legate de nelepciune i de la
abinerea de la excese, sunt o garanie a succesului terapeutic.
, La ntrebarea dac exist o relaie ntre TBC i "marea psihia
trie", nu se poate rspunde hotrt dei, cndva, schizofrenia a fost
privit c avnd o etiologic bacilar i dei se cunosc (rare?), psihoze
reactive cu elemente de stupoare postoc acut ori subacut, cu
fenomene de agitaie psihomotorie de tip discordant sau depresiv.
S-au descris i reacii psihotice dedurat cu influenarea dezvol
trii personalitii.
n schimb, se poate afirma c "mica psihiatrie" - mai bine zis
"psihiatrie limitrof" - cunoate multe cazuri cu etiologie bacilar.
Bineneles c ele sunt, mai ales, reacii ale personalitii la boal,
legate de interpretarea contient dat situaiei.

328

Andrei Athanasiu

Sindromul de inadaptare este o "reacie psihic normal cu


treceri rare n psihopatologie" (Blummenfeld). Reaciile psihogene
reactive pot aprea, nu numai la nceputul bolii (n momentul n care
subiectul intr n contact "cu noile coordonate ale vieii de bolnav"),
ci i n cadrul sindromului de readaptare de la sfritul bolii. Ele sunt
psihogenii ca i nevrozele (termen ambiguu!); neurastenia, nevroza
obsesivofobic, nevroz isteric si strile nevrotiforme. Alturi se
nscriu psihopatiile, care (dup cum tim) "fac s sufere i societatea"
respectiv familia i medicii care-i trateaz. Psihopai sunt alcoolicii,
scandalagii, recalcitranii, instigatorii, reclamagii, necooperanii, cei
cu comportri sexuale aberante etc.
O ntrebare la care rspunsul mai este cutat este dac TBC
induce schimbri specifice de personalitate. S-a afirmat (Trojanec) c
TBC pulmonar nu face dect s accentueze unele trsturi de perso
nalitate premorbide. Autorii romni gsesc instabilitate, labilitate afec
tiv, reacii hiperdimensionate. Sunt ele deosebite de cele induse de
alt boal cronic amenintoare? Greu de spus. Sunt ele datorate
bacilului Koch i toxinelor sale sau pe un prim palier al medierii
reflexelor pornite de la pleur la plmn, dezechilibrul neurovegetativ
i endocrin, alterrilor hepatice ori renale?
O mediere psihic uor de acceptat privete egocentrismul, egofilia, egoismul, filosofia lui crpe diem. Th. Mann constat conexiuni
ntre ftizie i "desfrnare", prin aceast nelegndu-se att relati
vizarea inhibiiilor, ct i apariia unor dominante pe linia "instinc
telor" alimentar i sexual. Autorii romni exploreaz i aa-numita
personalitate subteran (incontientul), inclusiv visele. Se acord
atenie i unor "trsturi speciale", cum sunt meditaia, corespondena,
jurnalul intim, realizrile artistice. "Boala" i "sntatea" devin
preocupri focale. Se schimb sentimentul "timpului trit". ngrijor
toare sunt marile procente de tendine antisociale (ne ntrebm dac
ele pot fi legate de agresivitate?). Pe de alt parte, nu lipsesc
(ocazional?) tocirea sensibilitii, abulia, lunecarea spre credulitate
(din cauza fricii?). Starea penibil suportat genereaz ceea ce la
figurat s-ar numi evadri: spre interior (de ex. reverii) sau spre
exterior (de ex. jocuri).

329

Tratat de psihologie medical

Starea euforic final, nainte de exitus, descris n plin


romantism, este privit cu rezerv. n schimb, medicaia anti-TBC este
capabil s produc o stare de bien-etre (iproniazida inhib monoaminooxidaza), asociat din pcate cu insomnii.

Psihologia convalescenei
Convalescenta este o stare n care bolnavul a trecut de momentele critice ale bolii, dar nu este complet vindecat i integrat n viaa
social, familial, profesional; starea de echilibru este fragil, se pot
ivi recderi i complicaii sau pot persista sechele fizice li psihice.
Contiina sntii rectigate determin uneori o stare euforic, cu
revalorizarea tuturor detaliilor vieii. Aceast stare sufleteasc a fost
admirabil descris de scriitorul maghiar K. Frigyes, care a fost operat
pentru o tumoare cerebral de ctre Olivecrona.
Convalescentul nu este nc un om sntos, perioada de conva
lescen fiind una "plin de nesiguran, n care psihicul comport
schimbri i prezint o mare instabilitate" (Marin Voiculescu). De aici
necesitatea ca, n general, convalescena s fie supravegheat i - n
multe cazuri - chiar organizat. Convalescena nu nseamn inerie - ci
dobndirea progresiv a unei atitudini dinamice, pentru a putea duce
o via autonom (nedependent), cu o bun ncadrare social. Se
cere mobilizarea (prudent, dar perseverent) a ntregii energii
nervoase (i psihice), a tuturor posibilitilor i a tuturor fimciunilor.
Aadar, se cere ca repausul i cruarea s fie mbinate cu antrenarea
progresiv, izolarea cu o "resocializare", restriciile igienodietetice cu
libertatea, protecia cu obinuirea treptat la solicitrile vieii.
O atenie special o pretind unele cazuri, deosebite nu numai
din punct de vedere medical dar i social. De aceea, n multe ri s-au
nfiinat servicii spitaliceti speciale pentru convalesceni. Hazemann a
insistat pe bun dreptate asupra faptului c multe dintre acestea cer o
dotare minim, deci se pot realiza fr mari investiii.
9

330

Andrei Atlianasiu

Desigur, din punctul nostru de vedere este cu totul contraindicat


"stilul comportrii taciturne a medicului" redus la "semnarea unor
reete enigmatice" i a unor hrtii birocratice (M. Yoiculescu). Exter
narea este o ocazie de a lmuri i de a ncuraja bolnavul, de a-i da
sfaturi nestereotipate, de a pregti sufletete (i nu numai intelectual)
colaborarea cu medicul i laboratorul, colaborare care s asigure
controlul nsntoirii i desfurrii vieii dup prescripiile tiinifice.
Aspecte deosebite le are convalescena n bolile infecioase,
unde progresele tratamentului au schimbat considerabil situaia, redu
cnd perioada de izolare (cu toate consecinele sale psihologice) i
cea de spitalizare (care poate duce la "nevroze de spital"), ridicnd
multe dintre restriciile n relaiile cu oamenii sntoi, uurnd (i din
punctul de vedere al temerii de complicaii) perioada final a bolii.
Menionm, de asemenea, aspectul contrastant dintre vechile
servicii de cardiologie i spitalele de cardiologie de azi, unde'ntlneti foti bolnavi de infarct efectund progresiv exerciii fizice,
alergri pe distane tot mai mari, ascensiuni tot mai ndelungate i mai
abrupte etc. Comutarea spre "odihna activ" (ca i "mobilizarea pre
coce" n chirurgie, care - cum arta L. Cmpeanu - a suprimat practic
boala postoperatorie) corespund spiritului vremii, care este "activist"
si "mobilist".

C orelaii psihologice n cancer


Cel obinuit s priveasc problema cancerului prin perspectiva
cercetrilor contemporane de biopatologie experimental, rmne
surprins constatnd c, milenii de-a rndul, medicina clinic tradiio
nal a pus accentul pe importana factorilor psihici n etiologic.
Boala canceroas este considerat azi ca prototip al proceselor
somatice i antonome, pentru c degenerescenta malign se ntlnete
i la plante i la animale sub aspecte genetice, anatomopatologice i
clinice care nu difer principial de aspectele ntlnite la oameni
(Baltrusch). n etapa pavlovist de dezvoltare a medicinii au existat
ns voci care au pus la ndoial aceast asemnare principal

Tratat de psihologie medical

331

(L. Haranghy, Titu Vasiliu) - pn la a afirma c numai la om exist o


"adevrat" boal canceroas. inem s subliniem c existena la
animale i chiar la plante a unor forme de cancer cu etiologie bine
precizat nu ne oblig s admitem c, la om, toi factorii etiologici
trebuie s fac parte din aceeai categorie cu factorii cancerigeni de la
plante i de la animale. Importana crescnd a factorilor endogeni n
cancerogenez la animalele superioare, ca i a reaciilor indirecte
(mijlocite nervos sau endocrin) la factori de mediu, perfecionarea
funciilor de reglare, ne oblig s acordm organismului - i nu
iritantului sau noxei - un rol deosebit n patokinez. Pe de alt parte,
putem admite ca diferii factori cancerigeni acioneaz printr-un
mecanism elementar comun, cum ar fi (?) mutaia; dar rezistena
organismului fa de agenii mutageni i fa de celulele mutante este
hotrtoare pentru instalarea "bolii canceroase". Aceast rezisten
(factor de "teren") depinde sigur n mod nespecific (i, posibil, i n
mod specific) de sfera neuroendocrin i (prin aceasta) de cea
psihologic. Aceste consideraii rmn valabile i n ipoteze dup care
"gena" cancerului ar fi o "gen ancestral" (Udrite, 1968) sau n
ipoteza dup care masiva dezvoltare a cerebralitii la specia Homo
favorizeaz apariia cancerului (Ecaterina Semen-Negrea). Chiar dac
oncologia se fundamenteaz larg pe experimentul de laborator
(animale, preparate in vitro), este necesar s se elaboreze o sintez .
care s in seama de specificul uman, cu alte cuvinte o antropologie
a cancerului.
n concepia umoralist a celor vechi, cancerul era pus n
legtur cu temperamentul melancolic (Hipocrate, Galen; idei asem
ntoare se ntlnesc i la Avicenna). n 1759, R. Guy - vorbind despre
cancerul mamar -, precizeaz rolul constituiei inerte, greoaie, fleg
matice sau melancolice, ca i al destinului personal cu catastrofe i
griji. Factorul personal (constituional) a fost recunoscut i de medi
cina tibetan, care a deosebit cancere de origine autotoxic (legate de
temperamentul melancolic) i cancere innd de o senilizare precoce a
organismului. Rolul traumatismelor psihice, a grijilor i a mpovrrii
sufleteti, n etiologia cancerului a fost susinut n secolul al XVI-lea
de ctre Ambroise Par6; grija, teama, tristeea au fost incriminate de

332

Andrei AUiaaasiu

Gendron (1701), dar i de ctre Laennec i, mai aproape de noi


(1948), de ctre J. Leriche; depresiunea melancolic a fost notat de
ctre Van Helmont, dar i de Forgue (1931) care vede, n tristee, cel
puin un factor activator sau un factor secundar. Nunn (1722),
ocupndu-se de cancerul mamar, noteaz c emoiile-traume pot liza
tumorile, oprindu-le temporar evoluia. Rolul favorizant (pentru
tumoare) a emoiilor negative a fost subliniat, cu optzeci de ani mai
trziu, de Veliaminov. Marele chirurg rus Pirogov - la mijlocul
secolului al XlX-lea - a atras atenia asupra nsemntii tensiunii
afective (nervoase). i alte nume ilustre ale medicinii secolului trecut
au argumentat intervenia factorilor psihici (mai ales teama, nelinitea)
- de exemplu Rokitansky i Paget. . H. Hughes (1887) a susinut
originea nevrotic a cancerelor. n aceeai perioad, H. Snow publica
primele statistici ample privitoare la aceast problem, menionnd c,
din 250 de bolnavi canceroi cercetai, n 156 de cazuri ntlnea o
traum psihic puternic, declanat de pierderea (prin moarte) a unei
fiine apropiate; numai n 19 cazuri nu existau, n antecedentele
apropiate, conflicte, drame sau traume. n 1894, Ebstein vorbea
despre rolul "ocului psihic" n declanarea (sau n exteriorizarea?)
unei leucemii. E. Forgue se ntreba dac nu exist o "predispoziie
celular determinat neuropsihic"; dar n acelai an (1931) Ewing
constata marea sugestibilitate a cancerosului, iar n 1938 Vertesy
descria tendina sa la izolare. Kretz vorbea despre lipsa (aparent) de
afectuozitate, de slaba exteriorizare spontan a emoiilor, scriind: "nu
numai oamenii ri nu cunosc cntece, ci i oamenii cu tumori rele
(maligne)". Dimpotriv, Stoger ntlnea la bolnavi o monotonie
interioar (cu o deosebit raritate a sinuciderii!); lipsa de tensiuni
interioare a fost notat de Auler, Bumke, Kretz, Frankl, Sheldon etc.
Baltrusch crede c aceast "indolen" este numai aparent: o masc,
o faad. Dup ali autori, personalitatea cancerosului este pasiv,
inhibat, indecis, depresiv. Demn de menionat este faptul c
tonalitatea depresiv (cu o figur obosit i trist) se poate ntlni i la
canceroi care -i cunosc diagnosticul (Reichenmuller). Trsturile
de fire amintite nu exclud eventualitatea ca omul canceros s fie
deseori un om "simpatic i de bun credin" (Hoffsttter); dar i dup

T r a ta t

de psihologie medical

333

acest autor cancerul este boala nefericiilor, a celor chinuii sau care se
chinuiesc singuri. S-au mai descris - ca trsturi de temperament sau
caracter ale celor predispui la cancer: dezechilibru eu-societate
(Faber); o defectuoas apreciere a propriului eu n raport cu sexul
opus (von Treeck); caracteristici de personalitate "anal" (Booth) etc.
Cercetri mai sistematice au fost efectuate de L. Le Shan. Un
anumit decurs al biografiei emoionale i atrage, cu deosebire, atenia.
O copilrie traumatizat creeaz obstacole n calea relaiilor cu ceilali;
de multe ori, moartea unei persoane apropiate contribuie la impresia
c relaiile afective aduc n primul rnd durere i suferin. O particu
laritate structural const n aceea c individul se consider el nsusi
vinovat pentru aceast situaie i se autocondamn. Teama de relaiile
afective sociale (considerate ca implicnd riscul suferinei) este rispit,
la un moment dat, de apariia cuiva care este ntrevzut ca o ans de
salvare, care face ca singurtatea s fie depit; interaciunea mobi
lizeaz mari rezerve sufleteti i, pentru un timp, ea d sens vieii.
Aceast interaciune se ntrerupe ns brutal (prin moarte, divor etc).
Dispare atunci sensul vieii, renvie autocondamnarea i intolerana
pentru sine. Viaa apare ca o condamnare de Sisif; dei persoanele se
tem de moarte, nu doresc s triasc. Persist ns atitudinea in
flexibil, rigid, rezumat n alternativa: sau/sau. n lumea lor intim
(Eigenwelt), nu pot fi "dect ei-nii", ceea de fatal i va duce la
respingerea propriului eu; nu se accept pe ei nii, ci aprob, admir
(uneori necritic), justific i invidiaz felul de a fi al celorlalti. Exist,
aadar, o inabilitate de a face ajustri sau de a gsi soluii (de
compromis) n problemele de via interioar. Este particularitatea
descris anterior de G. Booth (1962, 1965), care a insistat i asupra
mentalitii individualiste, ca i asupra frecvenei cu care se ntlnesc
i alte reacii autodistructive. Acest facies de personalitate i de destin
nu este nici expresia obligatorie a cancerului, nici nu "duce"
obligatorie la cancer; nu se pot stabili relaii nici cu localizarea tumorii
i nici cu gravitatea bolii.
*

Lui W.A. Greene relevant pentru problema patogeniei leucemiei i limfoamelor nu i se pare att "lunecarea" individului n
conflicte care nasc sentimente de vin sau agresiuni de tip bumerang,

Andrei Athanasiu

33 4

ct pierderea resurselor psihice - ducnd la ruine i la lips de


speran. Dac "experiena de separare" preced, adesea, nu numai
apariia unei leziuni canceroase dar i a altor infirmiti - cum sunt
colita ulcerativ si tireotoxicoza, ea nu este ns frecvent n cancerul
la sn (H. L. Muslin, . Gyarfas i W. J. Pieper, 1966). Experiena
pare important totui n cancerul de col uterin: frustraia pentru care
nu se ntrevede soluie i pentru care te simi vinovat. Este o
constatare care permite (la paciente urmrite "longitudinal", n timp)
predicia de la starea psihologic la starea somatic, n 11 din 18
cazuri (A. Schmale i H. Jker). Separaia ar redetepta un conflict (mai
precis: un conflict oedipian nerezolvat, cu ataament fa de un tata
pasiv),
n cancerul pulmonar, inabilitntea de a manipula conflictele
emoionale, ca i dificultile n "descrcarea" emoional, joac un
rol plauzibil (Kissen), Extraversiunea pare a fi un factor real de
predispoziie - dar numai In femei. E)iferena de mortalitate n funcie
de personalitate se observ numai la nefumtori sau la cei care
fumeaz puin (n acest grup raportul ntre cifrele de mortalitate este
de pn la 4,5 ; 1). Indiferent de tipul de personalitate, rata mortalitii
arat o cretere progresiv cu numrul de igarete fumate zilnic, O
comparaie tetre cei care inhaleaz (inhalers i noninhters) a artat c
primii, mai predispui la cancer, sunt - n mod semnificativ - mai
sraci n capacitatea de descrcare emoional,
Explorarea psihologic poate merge ns mai adnc, spre
rdcinile vieii contiente (cu stabilirea unor ipoteze dinamic i
funcionale), Pacienii sunt frecvent autoritari, rigizi i conformiti din
punct de vedere social (CI. B. Bahnson i M, B, Bahnson, 1966);
narcisismul lor este adeseori evident, Autorii se ntreab dac
pierderea obiectului de investigaie afectiv nu duce la o investiie
secundar n propria persoan. Anxietatea nu este o variabil discri
minatorie ntre canceroi si sntoi. Pacienii canceroi tind s-si
nege i s-i reprime impulsurile conflictuale i emoiile n mai mare
msur dect ceilali oameni. Acest mod de comportare fa de
9

T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l ii

335

impulsurile dificile ar duce la un tip particular de autoalienare, cu o


regresiune sui generis la un nivel "infra-psihologic".
Intervenia mecanismelor simbolice a fost presupus i argu
mentat de un numr de autori. De exemplu, s-a vorbit despre o
"etiologizare simbolic", care pune n relaie boala malign cu emo
iile "maligne", printre care mnia, sentimentul de culpabilitate i
menionata agresiune de tip "bumerang" (W. A. Greene, 1964). S-au
"construit" teorii care pun n paralel distrugerea, reparaia, rege
nerarea, creterea, nmulirea - pe plan psihologic i pe plan somatic.
Regresiunea pn ntr-un studiu de strns intercomunicaie psiho
somatic ar face curent exprimarea reaciilor i ripostelor psiho
logice pe plan somatic (biologic). R. R, Grinker atrage atenia asupra
faptului c reaciile psihosomatice se manifest att prin inhibiie i
degenerare consecutiv, ct i prin hipersecreie, hiperemie, hlpermotilitate - deci prin "hiperbioze", cum este i proliferarea, Cum
flecare individ i are propria sa imagine corporal, nluntrul creia
organele i au i o semnificaie simbolic, localizarea procesului
tumoral ponte aven o semnificaie i din acest punct de vedere, Cu
dou generaii nainte, M. D, C, Lewis a caracterizat cancerul (nu
numai metaforic!) ea fiind o "paranoie la nivel celular", idee emis
(sau reluat) recent de S. L Feder, Dac Bahnsohn ia n considerare
mai ales aspectul productiv al proliferrii canceroase, privit pan la
un punct ca un proces regenerativ, ali autori pun accentul pe aspectul
distructiv al cancerului invaziv. Nu este de mirare c, pentru procese
putnd avea semnificaii contrarii, corelam! psihologic nu este uni
formi Pe de nlt parte, asemenea situaii desfid orice argumentare
riguroas a unei interpretri.
Anumite cercetiiri epidemiologice, sociologice i statistice ple
deaz i ele pentru nsemntatea factorilor psihosociali n apariia i
evoluia tumorilor maligne. Semnificaia propriu-zis, psihologic a
unora sau altora dintre situaiile care prezint o inciden crescut
(factori, patogeni) sau sczut (factori antipatogeni) fa de media
populaiilor este nsil greu de stabilit. Astfel, dup Jores i Puchta,
insuficiena cardiac, apoplexia i carcinomul sunt boli ce se ntlnesc
foarte frecvent la indivizii pentru care prestigiul social are o mare

336

Andrei Athanasiu

importan i la care au survenit lezri ale acestuia (situaii care n-au


putut fi "prelucrate" de personalitatea individului), Concluziile se
bazeaz pe cercetarea pensionarilor dup grupe de profesiuni. Kraus
i Lilienfold, Peller, Murphy .a. au evideniat rolul cancerigen al
vduviei - situaie care implic nu numai pierdere, desprire, tristee,
griji (ori sentimentul de pierdere a sensului vieii), dar i modificri n
activitatea de munc si n starea social -economic. Ciocco a constatat
c exist "tendina" (prezent att la brbai, ct i la femei) ca, dup
moartea unui partener conjugal, cellalt s moar din cauza aceleiai
boli. Drept explicaie pentru acest fenomen s-a avansat ipoteza unei
alegeri subcontiente sau contiente a partenerului, printre cei cu
similitudine de structur psihologic i corporal. Zylmann a constatat
c rzboaiele nu influeneaz rata de morbiditate si de mortalitate n
cancer, n schimb aceasta crete n perioadele de crize economice i
politice, ca i n perioadele de nesiguran social. Frecvena diferit a
unor localizri canceroase la rase deosebite poate fi pus pe socoteala
unor factori genetici sau climatici, dar i pe socoteala obiceiurilor de
via deosebite, pe socoteala diferenelor de nivel cultural; dar nu se
poate exclude i importana stress-ului socio-economic (n aceast
privin, menionm diferenele n ce privete nivelul de trai i efectele
complexe - inclusiv cele psihologice - ale discriminrilor rasiale).
Exist diferene n rata morbiditii i mortalitii ntre englezii
autohtoni i cei emigrani n Africa de Sud (Haenzel). Pflanz a
efectuat o cercetare statistic innd seama de "pturile" sociale; rata
cancerului pare mai mare n "pturile inferioare" (unde este mai
frecvent carcinomul gastric, bronic i al cilor genitale feminine) i
mai mic n "pturile" nalte (cu status socio-economic mai favorabil
- dar unde se ntlnete, cu mai mult frecven, carcinomul colic,
rectal i mamar). Wynder a insistat asupra factorului igienic (aspect al
factorilor culturali); igiena genital ar fi de mare importan n apariia
cancerului penian i de col uterin; unele diferene n funcie de religie
ar ine exclusiv de acest factor (circumcizia este practicat de evrei i
de mahomedani). Wynder a mai constatat, la adventiti, o frecven
minim a carcinomelor de plmn, de laringe, de mucoas bucal i
de esofag, de vezic urinar (la femei) i de carcinom cervical.

337

Tratat de psihologie medical

Credincioii adventiti se abin de la fumat si de la buturi alcoolice,


consum mai puin carne, cafea i ceai. Totui ar fi greit s neglijm
ceea ce ar putea aduce factorul credin, care - n aceaste secte - este
remarcabil, dndu-le mai mult stabilitate sufleteasc i permindu-le
s "prelucreze" ntr-altfel evenimentele trite.
Oricum, orice boal este (etiologic vorbind) multifactorial:
apare i evolueaz prin concursul mai multor factori, iar rolul facto
rilor psihici pare variabil, nu numai de la boal la boal, ci - n cadrul
aceleiai entiti nosografice - de la individ la individ. Acelai lucru se
poate susine i pentru eficacitatea psihoterapiei (mai precis: a
diferitelor forme de psihoterapie), ca terapie simptomatic, patogenic
sau (chiar) etiologic. Exemplificm prin "cazul" cancerului cervical
uterin (care constituie o problem medicosocial), o list a factorilor
etiologici semnalai de cercetrile cazuistice i epidemiologice
(Schmale i Iker):
a) factori nepsiliologici: ereditate; ras-religie (negri, evrei);
stare, social-economic proast; nivel sczut al educaiei; infecie
(sifilitic sau tricornonadic); carcinogeni (din medicaia anticon
cepional; estrogeni; din smegm); traume (ulceraie sau eroziune
cervical); menarha (nainte de vrsta de 13 ani); nceperea precoce a
vieii sexuale; sarcini multiple; statusul marital (vduv divorat>mritat>solitar).
b) factori psihologici: fond familial perturbat (mam dominant,
pierderea mamei nainte de vrsta de 12 ani, sentimente negative fa
de disciplina parental); orientare sexual perturbat (promiscuitate,
aversiune fa de actul sexual, anorgasmie); probleme de rol social
(rejecia rolului feminin, discordie marital) i -, n sfrit, pierderea
recent (a unei persoane apropiate, a serviciului, a cminului, a averii
etc).
*
Care sunt bazele fiziologice (i mai cu seam cele experi
mentale) care ne permit s considerm, astzi, c intervenia psihi
cului n etiologia, n patogenia, evoluia i tratamentul cancerului, este

338

Andrei Athaaasiu

plauzibil i chiar "natural"? Cele dou serii de argumente majore


pornesc: 1. de la constatarea corelatelor fiziologice (mai ales biochi
mice, umorale) ale emoiilor; 2. de la cercetrile efectuate pe animale,
care au scos n eviden c afectarea sistemului nervos (i a sistemului
endocrin, cu care acesta este strns conectat) influeneaz apariia (sau
"prinderea") i dezvoltarea tumorilor maligne.
Lucrrile de acum cteva decenii incriminau modificrile de pH
sanguin: emoiile negative dnd alcaloz, cele pozitive dnd acidoz
(Honehher, Scheller etc). Reamintim c lucrrile recente incrimineaz
hormonii hipofizari, corticosuprarenali, tiroidieni, sexuali. Revrsarea
de adrenalin si nonadrenalin n emoii aduce cu sine modificri ale
glicemiei, ale concentraiei acizilor grai n snge, ca i descrcare de
ACTH i ripost vagotonic. Corticoizii de tip cotizol inhib reaciile
de aprare seroiraunologic i topete barierele imunologice tisulare i
umorale. Ei fac s involueze timusul, care are un rol nc neclarificat
n aprarea fa de cancer (att prin funciile sale endocrine, ct i prin
funciile sale imunitare). Manifestrile umorale corespunztoare
diferitelor emoii nu au, la om, caracterul standardizat l reaciilor
reflexe nnscute (caracteristic de specie). i la animale se observ o
tipospecificitate: rspunsul hormonal i neurovegetativ la stress neurogen (sau emoional?) nu este uniform la animalele de experien - el
diferind nu numai cantitativ, ci i calitativ (Corson, 1966, n experi
mente pe cine).
Afectarea sistemului nervos central poate fi considerat ca un
"model" pentru afectarea psihicului. Corelaiile corticoviscerale (aa
cum le neleg fiziopatologii) pot fi considerate, pn la un punct, ca
un "model" al celor psihosomatice. Se nelege c orice relaie
psihosomatic presupune (n viziunea materialist-dialectic actual)
un mecanism cerebrovisceral. De aceea, nu sunt lipsite de interes
datele pe care le transcriem mai departe. Izolarea oarecilor (afectnd
activitatea lor motorie, ca i pe cea sexual) modific incidena
cancerului spontan (Andervont, MUhlbock). Stress-ul neurogen (prin
oc electric) face s se manifeste mai net predispoziia rasial a speciei
pentru cancer (Reznikoff i Martini), favorizeaz aciunea cancerigen
a factorilor chimici, biologici etc. Interesant este observaia lui

Tratat de psihologie medical

339

Rashkis dup care, la o dozare optimal a sfress-ului, se poate obine


o rezisten crescut fa de factorul inductor! Un efect (nespecific?)
de ntrziere a creterii tumorale prin stress a fost observat i de
Matthes (dei, de obicei, stress-n\ - ca i nevroza experimental - duc
la accelerarea dezvoltrii tumorii). Asemenea observaii (ca i multe
altele) ne oblig la abandonarea schemei simpliste stress = nox; un
grad moderat de stress este un antrenament al funciilor de reglare i
crete vitalitatea organismelor. Trebuie s amintim c, printre mode
lele experimentale folosite, exist unele care simuleaz frustmia
uman: frustraia sexual (Nugmanov) i cea alimentar (Esyutina).
Rezultate concludente au fost obinute folosindu-se mijloace de
solicitare, mobilizare (alarm), antrenare, epuizare, perturbare (deze
chilibrare) a sistemului nervos central, Perturbarea a fost la rndul ei
obinut prin ciocnire, supratensionare, difereniere mpins dincolo
de anumite limite. Primele lucrri n acest sens - devenite clasice - au
fost efectuate nc de mult, n laboratorul lui I. P, Pavlov de . M.
Petrova pe cini (cancer n cadrai unui proces distrofic multiform;
favorizarea papilomelor de gudron). Cercetrile sistematice n aceast
direcie efectuate pe roztoare au fost prezentate mai recent de ctre
Kavekii; s-au utilizat stimularea t inhibiia medicamentoas, decortjcarea, lezarea hipotalnmusului etc. nsemntatea tipului de sistem
nervos a fost stabilit do asemenea prin cercetrile colii lui i. P,
Pavlov (n a 2-a i a 3-a generaie de cercettori); rezistena maxim
aparine tipurilor puternic i echilibrat (Turkevich),
Sevoenko a confirmat aceste date prin cercetri clinice (pe om)
i, dup cercetrile efectuate de Hagnell (1966), tipul cancerosului
este un tip "substabil",
*
Corelaiile fiziopatologice i psihosomatice pe care le imaginm
astzi ntre traumatismele psihice i cancerogenez evideniaz veri
gile endocrine i factorii personali.
Factorii psihici ar influena mai ales cancerele hormonal-dependente - dar i organe care intervin n "expresia" visceral a emoiilor,

340

A n d r e i A tlia n a s iu

Evenimentul unic este echivalent cu o traum; situaia de


tensiune si de solicitare este o dram. Semnificaia evenimentului
pentru organismul uman poate fi, n unele cazuri, "impersonal" adic semnificaia "natural", comun exemplarelor speciei. n nume
roase situaii care produc fric, groaz, spaim - aceste afecte sunt
corelatul psihic al unei "reacii de emergen", care poate ajunge la o
adaptare veritabil, reuit. "Reacia de emergen" (de ieire din
situaia dat) nsemneaz o solicitare neuroendocrin i tisular cu
repercusiuni asupra sistemului imunitar. Excesul hormonal poate
exercita o stimulare de cretere i proliferare asupra organelor-int:
este una dintre cile de iniiere sau influenare a cancerului endocrinodependent. Un cancer latent poate deveni patent; un cancer mascat se
poate demasca. Dar excesul hormonal poate rupe echilibrul imunitar
stabilit ntre cancerul latent i organism: aciunea neurohormonal este
de debilitare, facilitare, precipitare (mai mult sau mai puin nespe
cifice). Toate aceste consecine nedorite pot fi coproduse ale unei
reacii cu bilan adaptativ momentan pozitiv. n cazul organismelor
labile, "reacia de emergen nu duce la un rezultat adaptativ sau
parial adaptativ, ci la un dezechilibru i la o dereglare durabil (disbionomie - Rothschuh). Permanetizarea unui astfel de dezechilibru
poate mbrca aspectul nevrozei, cu o disfuncie endocrin, un
dezechilibru imunologic i o distrofic tisular ntreinute prin meca
nisme cerebroviscerale. Toate aceste eventualiti pot fi descrise n
termeni de fiziologie i de fiziopatologie.
n alte cazuri, semnificaia evenimentului pentru persoana uma
n poate fi personal, innd de experiena sa biografic, de rsunetul
psihologic, de capacitatea sa de a lua atitudine, de rezistena sufle
teasc, de "elaborarea" subcontient, contient, spiritual. Trauma
tismul netamponat dezlnuie o "reacie catastrofic" acut. Ea poate
fi tranzitorie: persoana se obinuiete, uit, se consoleaz. Dac ea se
permanentizeaz, rezult o psihonevroz sau o somatizare visceral.
"Alegerea" simptomelor i a organului poate avea o semnificaie
simbolic (deci "psihic"), particular bolnavului respectiv (deci
idiospecific). Eventualitile nu pot fi descrise i nelese complet

T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l i

341

dect n termeni de fiziologie, fiziopatologie, psihologie i psihopa


tologie. Mecanismele sunt psihosomatice.
Traumatismul psihic, dar mai ales drama psihic, pot s nsem
neze iniierea unei situaii conflictuale, sau redeteptarea unui conflict
vechi. Nevroza i (mai rar) psihoza par a fi alternativele "fugii" din
sntate nspre boal somatic (Bahnson).
Disfuncia endocrin, oricare ar fi originea ei, este un factor
cauzal i condiional al iniierii, demascrii, patentrii i metastazrii
oncologice. Cancerul antreneaz, la rndul su, solicitri i deze
chilibre imunologice, endocrine, viscerale, neurologice i neuropsihice - prin substane de tip toxic, hormonal, pseudohormonal
(similare hormonilor) i cvasihormonal (hormoni cu defecte). n
sfrit, descoperirea bolii, contiina acestui fapt constituie (la rndul
lor) traume i drame care "nchid" cercul patogenic printr-o verig
psihic (sau, mai bine zis, l transform intr-un 'cerc vicios).
Care sunt "ieirile" posibile dintr-o situaie conflictual? O cale
sau alta este aleas n funcie de factori personali (ereditate, ante
cedente fiziologice i patologice, biografie psiho-social); rspunsul
poate fi tipospecific sau chiar idiospeciGc. Starea afectiv pierde
nocivitatea numai n cazul n care tensiunea sa este "descrcat".
"Descrcarea" emoional poate fi de cel puin patru feluri:
a) direct - rezolutiv, "la obiect" (de exemplu, furia dezlnuit
duce la btaie);
b) derivativ, care este mai mult o cheltuire nespecific de
tensiune nervoas (de exemplu, exerciiu muscular). Modalitatea
vicariant este energetic;
c) simbohc - n care aciunea (incomplet rezolvat) se aplic la
un alt obiect (asemntor) sau se face apel la o aciune analoag;
d) catartic, de obicei prin mijlocirea cuvntului vorbit sau scris
(subordonnd o gam de manifestri, de la sudlmi i de la spove
danie pn la jurnalul intim i la realizarea artistic).
Funcionarea insuficient a canalelor descrcrii emoionale
poate duce la psihonevroz, psihoz, sau la o regresiune a persoanei
pn ntr-o "faz" n care anxietatea, tensiunea etc pot fi satisfcute
prin mijlocirea unor nevoi organice (de ex. mncare). n aceast faz
(etap), corelaiile psihoviscerale sunt mult mai strnse dect la adult,

342

Andrei Athanasiu

persoana fiind extrem de puin difereniat n "suflet" i "corp"


(Grinker). Corelaiile corticoviscerale n general sunt mai strnse; n
cadrul unitii organismice nu s-a dezvoltat, nc, autonomia i
homeostazia organelor. Legtura dintre "somatizarea" dramei perso
nale i cancer poate fi urmrit - i de data aceasta - pe plan fiziologic
(cerebrovisceral n sens larg i nespecific) sau pe plan psihosomatic
(cerebrovisceral n sens ngust), cu o pondere mai mare a speci
ficitii.
Pe plan fiziologic, "somatizarea" poate mbrca aspecte de
involuie: mbtrnire precoce, debilitate nespecfic. n conformitate
cu principiul (organismic) al ripostei, involuia antreneaz procese
regenerative. Legtura biologic dintre involuie i cancerizare a fost
analizat de D. Postelnicu (1966). Localizarea tumorii se poate face
pe organul cel mai vulnerabil (meiopragie) sau cel mai solicitat;
uneori, "localizarea" este numai o demascare a unei latene sau o
favorizare a metastazrii.
Pe plan psihosomatic, proliferarea tumoral este - dup unii
autori - o proliferare "simbolic". Sunt de considerat dou even
tualiti, corespunznd tendinelor de exteriorizare sau de interio
rizare, celor pozitive (cretere) i celor negative (distrugere). Creterea
nseamn regenerare deviat, renatere aberant, schiarea unei
perturbri de tip vegetativ. Tumoarea este un pseudoorganism i un
neoorganism cu vitalitate mrit (Jonas, 1966). Cancerizarea poate fi
un "reflex paleobiologic" (Stevenson), "autoamputativ" ca n schizogamie (Jonas). Aspectul distructiv poate fi corelat unui conflict
interior, unor tendine autoagresive, a unei anarhii etc. Localizarea
tumorii poate avea, la rndul ei, o semnificaie simbolic (deoarece
fiecare organ are, pentru persoana pe care-1 poart, i o semnificaie
biografic, simbolic, axiologic, - o "ncrctur afectiv" care ine
i de elemente culturale). Ea poate avea (?) i o semnificaie imitativ
(localizri identice n familii de canceroi?). Este de subliniat ns c
localizarea - chiar n cadrul unei patogenii psihosomatice - poate fi
explicat prin meiopragie, prin solicitare sau prin uzur; organul "iese
naintea bolii", el nu este ntotdeauna "ales". Patogenia este rareori
"pur" psihosomatic sau "pur" cerebrovisceral.
Din aceste consideraii se pot vedea ct de numeroase sunt "dru
murile care pot duce la cancer", ntr-o accepie diferit de cea a Iezi-

343

T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l

unilorprecanceroase i chiar de cea a bolii precanceroase, neleas ca


o diatez metabolic sau endocrinometabolic (Comeliu Popescu
atribuia hipotiroidismului constituional un rol esenial n precancer).
*
Printre mecanismele de aprare ale ego-ului, cele de negare i
represie au o importan medical oncologic. Promptitudinea cu care
pacientul se prezint la medic depinde, la multe persoane, de prezena
sau de absena unor astfel de mecanisme (Henderson, Wittkower i
Lougheed, 1958). Psihicul se ferete de luciditi traumatizante, chiar
dac rezultatul tardiv este primejdios sau fatal. Atitudinea fa de
boal i fa de propria persoan avnd determinante culturale, etice,
tradiionale, etnice etc, exemplele care urmeaz nu pot duce la
concluzii. ntr-o statistic pe 50 de pacieni scoieni, 38 s-au prezentat
la medic cu o ntrziere de peste trei luni de la apariia simptomelor.
Explicaia (motivaia) acestei ntrzieri a fost variabil: simptomelor
nu li s-a dat importan; a lipsit durerea; a intervenit experiena de
via - n sensul unui contact precedent cu persoane canceroase cu
evoluie malign; pacientul s-a considerat "prea btrn" pentru a mai
merita ngrijire; tratamentul eventual a fost considerat ca fiind prea
costisitor; l-a mpiedicat "pudoarea" de a se expune examinrii, teama
de medici, de spital, de operaii i - bineneles - teama de diagnostic.
Uneori a intervenit structura "masochist", cu complacerea n sufe
rin; persoana era obinuit s-i considere grija de sine ca pe o preo
cupare insignifiant n raport cu grija fa de alii. Cercetarea de
adncire a situaiilor a scos n eviden faptul c doi factori dominau
scena:
a) relaii bune interpersonale ntre medic i pacient, ncre
derea pacientului n medic i tactul medicului;
b) structura anormal a personalitii. Personalitatea isteroid
(labil din punct de vedere emoional) este frecvent ntlnit n
grupul celor care se prezint cu ntrziere. (Paradoxul este doar
aparent, deoarece acest tip de personalitate folosete, n mod
predilect, ca mecanisme defensive ale eAo-ului, negarea i repre-

Andrei Atlianasiu

344

sia). Persoanele care au suferit anterior de psihoze bine definite i


la care existau simptome reziduale, au prezentat i ele tendina de a
lua act de simptome i de a le interpreta n chip nerealist. Este
interesant de reinut c bolnavi n posesia tuturor datelor
semiologice semnificative i avnd suficiente cunotine de me
dicin (chiar medici) sunt adeseori incapabili s trag concluzia
logic a diagnosticului de malignitate, recurgnd la interpretri i
explicaii extrem de ubrede, n care cred. Analiza statistic a
datelor mai arat c bagajul (sau nivelul) de cunotiine nu este un
factor important care s influeneze promptitudinea prezentrii la
medic: factorul pur informativ este mult mai puin nsemnat dect
cel afectiv. Pentru a face profilaxia incurabilitii printr-un trata
ment precoce, este mai important s se ncurajeze relaiile interpersonale pozitive (de la persoan la persoan, de la medic la pacient)
dect s se intensifice propaganda i educaia sanitara (J. G. Hen
derson, 1966).
Toate aspectele psihologice i psihopatologice pe care le men
ionm n acest subcapitol nu trebuie confundate cu reaciile psihotice
sau cvasipsihotice, frecvente la canceroi, i care fac parte din boala
organismului canceros, "intoxicat" de tumoare cu substane biologic
active, de exemplu pseudohormoni sau cvasihormoni polipeptidici,
sau zdruncinat prin dureri, oc afectiv etc.
*
Care sunt reaciile psihologice fa de boala "perceput" sau
recunoscut ca atare? Unii autori consider c depresiunea (menio
nat de noi n primele pagini ale acestui subcapitol) este o reacie la
boala sesizat incontient (cenestezie, de exemplu) i nu un fond
temperamental predispus. n orice caz, depresiunea, pn la des
perare, nu lipsete dintre reaciile contiente la comunicarea sau la
confirmarea diagnosticului. Medicina dispune de numeroase docu
mente de tip jurnal care descriu evoluia psihologic a unui canceros.
Aceast evoluie depinde, evident, de atitudinea bolnavului fa de

Tratat de psihologie medical

345

viat si fat de moarte, de aspiraiile sale ctre atitudinea eroic sau


stoic, ca i de apartenena sa la unul dintre cele dou tipuri definite
de F. Baumgarten: Werkgebunden (legat de oper, de activitate) sau
Lebensgebunden (legat de via).
Radu Gh. Chirovici s-a internat n Institutul Oncologic din
Bucureti pentru a cunoate psihologia canceroilor. Reportajul publi
cat a fost un ndemn la atitudinea eroic i la nfruntarea ameninrii
morii, prin explorarea rezervelor de vitalitate i de sensibilitate. Acest
reportaj a strnit vii proteste n numele "minciunii alinatoare", consi
derat greit ca fiind singura atitudine umanitar fa de canceroi.
Prin frumuseea stilistic i prin adncirea autoobservaiei, un
loc aparte l merit jurnalul romancierei Yassu Gauclere. n 1960,
pacienta a crezut a-i decela un cancer de sn; dar "o conjuraie de
medici" i de prieteni a reuit s o deturneze de la diagnosticul pe care
i l-a pus cu atta luciditate, apoi s o conving c suferea de o nou
atingere a vechii sale tuberculoze... A fost tratat cu cobalt, ns fr
s i se spun consecinele ndeprtate ale acestei intervenii... Admi
rabil dus cu vorba de ctre medicii ei, a trit ca o tuberculoas,
odihnindu-se, plimbndu-se, visnd i citind... Boala progresnd, unul
dintre medicii-prieteni se decide s-i scrie adevrul. Profesorul
Etiemble, care povestete acest episod, continu: "n ziua n care a
primit aceast veste, Y. mi-a spus: bine; de mine mi schimb stilul
de via i ncep s scriu... (se gndea la un roman). Am descurajat-o
att ct am putut, tiind c-i mai rmn puine luni de via. Cum ea
dorea s scrie de asemenea un eseu despre raporturile ntre marii
bolnavi, medicii lor i moarte, i-am dat sfatul s se decid pentru acest
subiect - spernd c-1 va putea duce la bun sfrit. Dar dup cteva
zile, edemul i paraliza braul drept...". Moartea a survenit dup dou
luni. "E de ajuns s spun c ea nelegea s protesteze mpotriva strii
prezente a deontologiei, din cauza creia a refuzat operaia - operaie
care, n mintea ei, ar fi putut-o salva - pentru c medicii nu
ndrzniser s-i mrturiseasc adevrul. Ca urmare, ea a acceptat
doze enorme de cobalt, fr s fie lsata s bnuiasc ce sechele
atroce vor rezulta pentru dnsa. n fine - i mai ales - ea protesta
contra dreptului pe care i-l arog medicii de a nu spune adevrul

346

Andrei Athaaasiu

bolnavului care-1 cere... Disimulndu-i natura bolii sale, medicii au


fcut-o s se transforme ntr-o lene, n timp ce, sigur c va muri, ea
ar fi nceput s scrie de ndat (...) i, n aceste mprejurri, ar fi
terminat romanul care o preocupa de atia ani... M-am ntrebat ns
dac medicii n-au avut cu toate acestea dreptate, incitnd-o s triasc
n speran timp de un an, mai curnd dect s scrie n tot acest timp
tiind c este condamnat. Nu este uor s rspundem acestei ntre
bri; cteodat, mi reproez c am ascultat pe confrai, cci tiu c
laitatea
mea face ca literatura noastr s aib o carte frumoas mai
>
puin". Adugm c trauma psihic a "cunoaterii diagnosticului"
poate agrava decursul bolii ca i oricare alt traum. Exist, aadar, o
Scylla a ignoranei care mpiedic, uneori, instituirea unui tratament
complet, cu justificare tiinific, i o Charybda a biciuirii procesului
prin reacie afectiv la adevr.
Exist un spectru terifiant al cancerului i datoria medicilor este
s nlocuim spaima n faa acestui spectru cu o considerare lucid,
realist, a bolii. Exist cancere vindecabile i altele care, tratate
adecvat, asigur o supravieuire ndelungat. Y. Gaucldre susinea c
"nimeni dintre noi nu-i permite s exclud aceast perspectiv din
propriul destin", dar acest lucru se aplic majoritii bolilor care nu
sunt ereditare. Ea mai susinea c "cancerul nu permite sperane
ndeprtate"; totui, fa de viteza cu care apar progresele n terape
utica medical, speranele canceroilor sunt cu mult mai ndreptite
astzi dect acum - s zicem - douzeci de ani. Autoarea are ns,
probabil, dreptate atunci cnd remarc cum, spre deosebire de
tuberculoz (azi, n mare msur vindecabil), cancerul nu este
"poetizat prin literatur". "Tuberculoz" este un cuvnt care suge
reaz concediu, menajare, odihn, vindecare ndeprtat.
Contiina prezenei cancerului n propriul corp este un impact
informaional (Shands): leziunea este o noutate negativ, este un
simbol al morii; pacientul este "brusc i puternic lovit de distrugerea
unui viitor predictibil, parte adesea dominant a euui su". Repetnd
n gnd constatarea situaiei, ea nceteaz s mai fie o noutate, devine
o situaie curent: adaptare prin "redundan reflexiv".

347

Tratat de psihologie medical

Pe de alt parte, ntr-o civilizaie (ca cea occidental) n care


raionalitatea a fost idolatrizat timp de secole, diagnosticul de cancer
(boal nc neclar din punct de vedere etiologic i patogenic)
echivaleaz cu o irupere a iraionalului i aleatorului. Se adaug
caracterul aparent impersonal al legturii cu boala (cancerul ca un
corp strin), caracterul invadant: o adevrat contiin a "trdrii i
rebeliunii" unei pri din corp. Personalitatea tinde s neutralizeze
impactul i prin alte mecanisme dect negarea, "raionalizarea" (n
nelesul dat de psihanaliz acestui termen) sau redundana reflexiv:
distanare intelectualizant (consideraii teoretice, interes livresc);
extemalizare (o femeie i descria cancerul uterin ca pe un "copil
malign").
Este ns greit s uitm c boala canceroas sperie n primul
rnd (Bard) prin implicaiile saie de lung i de grea suferin (uneori
penibil din multe motive).
*
Pentru c nu exist nici medic-standard, nici bolnav-standard,
nici cancer-standard (AM. Sutherland, 1959), la ntrebarea dac un
canceros trebuie sau nu s cunoasc adevrul asupra strii sale, nu se
poate da un rspuns valabil pentru foafe formele i foafe fazele de
dezvoltare a cancerului, pentru foafe tipurile de persoane umane i
pentru foafe situaiile. O explorarea psihologic suficient de ndelun
gat i de atent este uneori necesar nainte de a lua o decizie.
Opiniile medicilor sunt foarte variabile n aceast privin.
Argumentele pricipale ale poziiilor extreme sunt, dup cum se tie:
1. pentru abstenioniti - teza dup care adevrul distruge
ceea ce a mai rmas din personalitatea integrat a bolnavului
(opinia lui Ch. S. Cameron, director medical al Societii americane
de cancer);
2. pentru ceilali - teza dup care aceast "informaie" i ajut
pe bolnavi s-i neleag boala i s coopereze mai adecvat cu
medicul.

348

Andrei Atlianasiu

Tratamentul cel mai eficient presupune comunicare reciproc i


liber.
Fitts i Ravdin (1953) au cercetat prerile i obiceiurile a 442 de
medici din Philadelphia (S.U.A.): 3% mrturiseau adevrul ntotdea
una, 28% l mrturiseau frecvent; 57% de obicei l ascundeau, iar 12%
nu-1 declarau niciodat. n 1961, Oken (lucrnd la Chicago) a
constatat ca atitudinea de covritoare majoritate este de abinere
(78% printre generaliti, 87% printre chirurgi i 90% printre interniti).
Pe de alt parte, sondaje de opinie n rndul pacienilor au artat
(Kelly i Friese, 1950) c 89% dintre canceroi doreau s tie adevrul
iar 82% dintre necanceroi i exprimau aceeai dorin, n cazul n
care ar fi bolnavi. Cifrele nu difer n statistica lui Samp i Curreri
(1957) fcut pe pacieni i pe membrii familiilor lor (87%).
Pentru a evita dezorganizarea emoional a bolnavului, trebuie
s lum n considerare modul n care bolnavul i privete n general
boala - semnificaia bolii pentru bolnav. M. Bard i Ruth Dyk (1956)
au constatat c, n general, bolnavii se pot clasifica n dou clase: a)
cei care se auto-blameaz, considerndu-se vinovai de "agravarea"
bolii; b) cei care se refuz sentimentelor de vinovie cu proiecia
blamajului (asupra altor persoane, asupra unor ageni supranaturali ori
asupra unor mecanisme naturale). Pacientul trebuie ncurajat s-i
exprime sentimentele i atitudinile, pentru a ne pune Ia ndemn
criterii pentru alegerea comportrii. Pe de alt parte, se cer efectuate
cercetri asupra valorii biologice i sociale ale mecanismelor de
aprare psihic, cum sunt regresia, dependena, ipohondria, negarea,
proiecia paranoic. S-a constatat astfel c femeile care dup
mastectomie radical au cutat s-si disimuleze infirmitatea, au suferit
n general de o invaliditate atenuat (Bard i Wexenberg, 1957).
Semnificaia bolii pentru bolnav ine, n mare msur, de valoarea
(simbolic sau nu) atribuit organelor. Histerectomia total, castraia,
afecteaz prin aceea c se refer la sfera sexual (i - practic - la viaa
conjugal sau erotic).
Nu trebuie neglijate nici reaciile afective ale medicului n faa
cancerului bolnavilor si. Sondaje de opinie au artat c o bun parte
dintre medici sunt tot att de ngrozii ca i bolnavii, considernd - n

Tratat de psihologie medical

349

mod superstiios - c diagnosticul de cancer este o sentin de moarte


sau o condamnare la tortur. E. E. Renneker (1957) a examinat din
punct de vedere psihanalitic reaciile de "contra-transfer" n cancer.
Atitudinea realist a medicului, care s ajute bolnavului s se ajusteze
l cancer i la efectele sale distrugtoare, nu este regula. Mecanisme
psihodinamice fac pe medic s distorsioneze realitatea. Investiia
narcisistic n tratamentul indicat produce perturbaii sufleteti n
cazul apariiei recidivelor. Unii trebuie s depun eforturi pentru a
rezista la "identificarea" cu pacienii ce mor. Nu rareori apare cancerofobia. Identificri greite pot determina anxieti i sentimente de
culpabilitate. Se pot activa sau reactiva fantezii, experiene traumatice
i forme "arhaice" de comportament. Mai ales chirurgul trebuie s-i
depeasc orice atitudine emoional negativ n faa fenomenului
"cancer", astfel nct s nu-i fac treaba "de bine de ru", ci s
ndrzneasc n numele speranei. Exist primejdia supraestimrii
incapacitii pacientului din cauza simului propriului eec (A.
Rothenberg, 1961).
S-a preconizat protecia psihofarmacologic. Medicaia psiho
trop aduce reale servicii, ca adjuvant a terapiei chirurgicale. De
obicei, pacienii sunt anxioi preoperator, depresivi postoperator,
uneori excitai; cteodat apare o psihoz postoperatorie (care, n stare
florid, este greu de deosebit de o reacie acut paranoid de tip
schizofrenic): o reacie de panic acut. n aceste mprejurri reaciile
par a aprea mai frecvent atunci cnd sunt lezate regiunile genitale
sau cnd se pierde puterea de comunicare, ca rezultat al interveniei
(laringectomie). Psihotropele sunt utile i n reaciile de tip maniac.
Depresiunea se datoreaz anticiprii debilitii, durerii cronice,
desfigurrii, pierderii vitalitii sau a potentei sexuale, sau pierderii
independenei fizice; dar - probabil - i unor mecanisme dinamice
cuprinznd reprimarea sentimentelor de ostilitate sau de suprare. O
enorm greeal este obiceiul medicilor cancerologi de a se feri s
stabileasc relaii personale, "afective", cu canceroii, mai ales n
perspectiva morii lor iminente. Totui, s-ar putea ca "15 minute
dedicate convorbirii cu pacientul s salveze ore ntregi de activitate a
medicului si a surorilor, administrarea de duzini de tranchilizante si de
9

350

A ndrei A thaaasiu

narcotice, executarea unor teste de laborator si a unor examinri


radiologice". Cu ajutorul hipnozei putem uura bolnavul de dureri
rebele i de neplcerile altor tratamente; hipnoza poate constitui un tip
foarte eficace de "terapie suportiv", iar succesele sale concrete ne
pot convinge de utilitatea psihoterapiei n general.
S-a subliniat (S. L. Feder, 1966) c, pentru majoritatea cance
roilor, important nu pare a fi suprimarea spaimei de moarte (cci
moartea nu poate fi "gndit conceptual", ea este dincolo de expe
riena noastr subiectiv), ct uurarea durerilor, asigurarea c nu va fi
abandonat, evitarea izolrii, convingerea c nu este prsit afectiv. Nu
sunt numai imperative umanitare, ci i ci de a ameliora decursul
bolii. Medicul va trebui s ofere oportuniti, "descrcare emo
ional"; s-a constatat c, n aceste condiii, decursul este mai favo
rabil. Gestul simplu de a te aeza pe marginea patului unui canceros
poate avea efecte nebnuite. n schimb, sunt contraindicate afirmaiile
linititoare nejustificate; expresia "totul va fi n ordine" poate fi inter
pretat drept o dovad de indiferen ca un stereotip ce nu coboar
pn la particularitile cazului i ale persoanei.
Nu este clar relaia dintre cancer i suicid (Plligee, Hofst'tter
s.a. s-au mirat de raritatea sinuciderilor la canceroi, dar cercetrile lui
Shan impun o nuanare a concluziilor). Cazul cunoscutului psihanalist
Stekel, suferind de cancer genital, n-ar putea fi explicat, mai. curnd,
prin localizarea tumorii? Unii canceroi se sinucid sau i caut
moartea pstrnd secretul cauzei organice i afind o alt motivaie:
cazul scriitorului St. Zweig, a crui sinucidere a fost interpretat ca un
gest de desperare politic - n momentul trector de apogeu al
militarismului hitlerist (fapt comentat critic de ctre Th. Mann).
n general, valoarea psihoterapiei este subestimat n oncologie.
Argumente indirecte pentru utilitatea ei ca tratament patogenic (du
cnd, eventual, la blocarea sau la regresiunea tumorii) sunt, pe de-o
parte, cazurile de cancer cu vindecare spontan, pe de alt parte,
regresiunile sub hipnoz a tumorilor benigne (de natur virotic) cum
sunt verucile. Mobilizarea pe cale psihic a forelor imunitare ale
organismului este un fapt cu acoperire clinic i experimental. O alt

351

Tratat de psihologie m edical

explicaie ar fi ruperea unor cercuri vicioase, n care exist ca verigi


durerea i desperarea.
*

Sunt necesare i cteva cuvinte despre cancerofobie. Kant


spunea c persoanele care se tem de cancer, l vor face: evident exa
gerare. Homeopatia susine a avea remedii specifice mpotriva acestei
fobii. n orice caz, exist o cancerofobie "iatrogen" a crei profilaxie
este o obligaie elementar.
Unii practicieni (Iosif Macavei) au observat cancerofobia unor
persoane suferind de afeciuni banale, contrastnd cu neglijarea i
"negarea" unui cancer evident la alte persoane.

Psihologia In firm u lu i
Dup cum era de ateptat, psihologia infirmului a fost obiectul
a numeroase cercetri speciale. Moor face remarca justificat c
cercettorul superficial observ numai ceea ce-1 deranjeaz pe dnsul
- i, de aceea, rezultatele studiilor nu sunt totdeauna concordante.
Superficial privit, infirmul este susceptibil, hiperexcitabil (irascibil),
invidios, nencreztor, cu o exagerat tendin de a se autoexamina i
cu un exagerat sentiment al demnitii (Meng). Este de remarcat c
"descrierea" psihologiei infirmilor, fcut de ctre observatori cu
integritate somatic, este adeseori alterat de judecile de valoare pe
care suntem nclinai s le facem cu privire la ceea ce este aberant, la
ceea ce se gsete n minoritate. Cei normali au o "rezerv" fa de
"omul nsemnat" (= cu semne particulare, adic particularizat
printr-un stigmat somatic) - nu att din motive estetice, ct dintr-o
superstiioas aprehensiune pentru iruperea "demonicului" n cotidian
sau din team de o eventual atitudine inechitabil (fa de dnii) din
partea celor infirmi (oameni nedreptii de soart). Exist o tendin
de a-i acuza de complicitate la propria lor nefericire. S-ar putea
caracteriza atitudinea celor normali fa de infirmi drept o atitudine
ambivalen: ei sunt comptimii, dar i privii cu dumnie; ei sunt

352

A n d r e i A th a n a s iu

privii cu superioritate i din team; grija extrem a prinilor fa de


copiii infirmi, punctat cu numeroase inconsecvene, trdeaz aceast
atitudine (Barker). Dup Wiirtz, "ritmica corporal perturbat" ar
genera un suflet anormal. Aceast viziune simplist despre mens sana
in corpore sano a stat i la baza aruncrii de pe muntele Taiget a
copiilor care nu erau destul de voinici n vechiul stat al Spartei (ora
care a produs buni rzboinici, dar n-a strlucit prin cultur i prin
civilizaie). Este o viziune simplist, ironizat prin caricaturizare i de
G. Toprceanu. Sub o anumit form se ntlnete i n literatura
romantic sau n folclor. Semnificativ a fost situaia psihosocial a
bufonilor, pitici sau cocoai (vezi opera Rigoletto a lui G. Yerdi). n
basmul Harap-Alb al lui Ion Creang, acesta este sftuit de tatl su s
se fereasc de stigmatizaii somatici (de ex. de spni). Dup opinii
contemporane (V. Dem. Zamfirescu, 1980), n atitudinea de respin
gere a "omului nsemnat" putem identifica i o rdcin etologic:
comportamentul agresiv al multor animale fa de exemplarele
aberante ale speciei. Mai curnd se poate spune c atitudinea greit a
ambianei face din muli infirmi nite sociopati. Arnold accentueaz
asupra sentimentului de inferioritate, asupra apatiei, asupra Upsei de
iniiativ i asupra unui grad de "resentiment economic".
n realitate infirmii nu alctuiesc un "tip unitar" din punct de
vedere psihologic - i nu numai pentru c psihologia lor depinde de
structura personalitii. Este adevrat c infirmitatea vizibil este
altceva dect o boal visceral ("intern"), dar factorul principal pare
a fi - i aici - atitudinea infirmului, adaptarea sa la situaia morbid.
Moor deosebete, n multe cazuri, o tendin manifest de a se
bucura deplin de via; o comportare "ca i cnd" nu s-ar fi ntmplat
nimic. Aceast situaie nu duce ns, ntotdeauna, la rezultate bune,
cci nu totdeauna bolnavul este capabil "s-i poarte crucea singur"
(el are nevoie de compasiune, solicitudine, ajutor etc). Dar comp
timirea lipsit de tact i de delicatee este o traum "social". Traume
mai grele sunt cele care-i fac s se simt ca o povar sau ca parazii ai
vieii altora. De multe ori contactele interpersonale sunt alterate
(Dambo, Ladieu i Wright); exist nsingurare i bariere de tip tabu (a
nu se vorbi de funie n casa spnzuratului!). Sentimentul stnjenitor

T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l

353

de "apartenen" la o "minoritate" (adic de neapartenen la majo


ritatea sntoas, de "excludere" din grupul acestora) poate fi
accentuat prin rezerva de a le da sarcini sau de a-i solicita prin
gruparea mpreun a infirmilor etc. La copii, dificultile ivite n calea
traducerii n fapt a dorinei de a se juca, perturb dezvoltarea perso
nalitii. Meng vorbea despre perturbarea convertirii n "principiul
realitii". Acest autor a insistat asupra faptului c sentimentul de
inferioritate apare atunci cnd lipsete dragostea (frustraia afectiv).
Jocul nsui i comunicarea liber cu copiii este o condiie sine qua
non a unui ritm normal de dezvoltare intelectual. Pedagogii au
constatat totui c infirmii pot fi mai uor stimulai dect copiii
sntoi, atunci cnd se face apel la voin i la ambiie, ceea ce
constituie o premis pentru bune performane colare i pentru o bun
conduit etc. Dar eecurile sunt suportate mai greu dect de copiii
normali. n rare cazuri, sentimentul de a fi un "caz excepional" poate
aduce o oarecare satisfacie narcisistic (Byron, care avea un picior
chiop din natere, brava comparndu-i infirmitatea cu copita
diavolului).
S-a notat frecvent c un grad de ntrziere mental este adus de
cruare, cocoloire, spitalizare - chiar n cazuri banale de rahitism,
tuberculoz etc.
Formarea unui ideal de via social ntmpin greuti. Faptul
c sntatea i "normalitatea biologic" devin idealuri intangibile
constituie o continu surs conflictual; dar ea poate fi totui "secat".
Infirmii devin mai uor ipohondri pentru c i uit mai greu corpul,
pentru c sunt legai "libidinal" de partea infirm, pentru c sunt
anxioi (Meng). Persistena situaiei conflictuale este mai rar dect se
crede; la infirmi se ntlnete mai des resemnarea sau tendina de
supracompensare (trotzdem, Braeger) - analizat mai nti de
A. Adler. Obstacolele "psihizeaz": copii ajung, adesea, hiperevoluai
psihic, cu naivitatea pierdut, precoci, chiar btrnicioi. Principiul
fundamental psihoterapie i de pedagogie terapeutic ar fi acela "de a
face din nevoie - nelepciune" (Moor). Reorientarea personalitii
trebuie s urmreasc, n primul rnd:

354

Andrei Athaaasiu

a) o "ngustare" a perspectivei asupra pierderii (dac se poate


cu o subapreciere a valorilor pierdute);
b) folosirea defectului organic drept stimul al compensrii
sau al supracompensrii (cu grij ns pentru autenticitatea
compensrii);
c) adncirea valorilor vieii tocmai prin experiena suferinei
i a limitrilor (este nevoie de mult abilitate pentru a prezenta
cotitura n existen ca pe o veritabil "moarte i renviere", ca pe
un adevrat proces de creaie).
n fond ni se pare justificat ntrebarea: de ce inem att de mult
s aparinem liniei de mijloc?
Medicul trebuie s dispun de "instrumentar psihic" i s ntl
neasc un suflet plastic. Adaptare, rencadrare, reabilitare, ajustare sunt modaliti si obiective care se cer urmrite simultan.

M ed icu l ca p a c ien t
O antologie instructiv n acest domeniu a fost publicat de
Grotjahn. Cele 138 fragmente cuprind descrieri subiective de boal
din autobiografii, prezentri cazuistice din literatur i rspunsuri la o
anchet ad hoc (incluznd i autodescrieri la parturiente). Aceast
antologie are nsemntatea sa pentru istoria culturii, pentru istoria
tiinelor medicale, dar i pentru psihologia medicinii. Descrierea
simptomatologiei subiective, a aspectelor subiective n apropierea
acut de moarte (Naunyn, Billroth) sau n mbtrnire (Burdach,
Freud) nu epuizeaz ns interesul lucrrii. Grotjahn crede c, n afar
de lrgirea cunotiinelor despre esena i despre decursul bolilor,
lectura acestor documente poate crete calitatea interpretrii anamnestice; poate determina o sporire a ateniei date vindecrii spontane;
poate convinge despre nsemntatea micilor detalii ale ngrijirii
bolnavilor; poate duce chiar i la nelegerea tendinei unor bolnavi de
a-i schimba medicul; pe scurt - lucrarea poate sugera o serie de reguli
care s amelioreze comportarea medicului.

T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l

355

Un aspect important privete atitudinea medicului fa de


propria boal. Se pare c general este tendina de a se neglija, care
depinde att de faptul c este prea hruit pentru a-i permite luxul
unei pauze, ct i de avantajul de a dispune de cunotine savante
pentru susinerea unei veritabile "politici a struului". Inversarea
rolurilor (medicul devine pacient?) nu se face fr mici ocuri
emotive. Medicului i este greu s accepte situaia (mai mult sau mai
puin umilitoare) de dependen, de pasivitate, de "depersonalizare" redus la rangul de "obiect de examinare i de tratament" pentru alii.
Poate c se simte ridicol fa de proprii pacieni, ntrupnd o "dovad"
a limitelor medicinii. Din multe cauze si motive sufleteti, medicul nu
este dect rareori un bun judector al propriei boli i aceasta se
manifest printr-o oscilaie de Ia pesimism la optimism, printr-un "joc
de umbre i de lumini". Medicul este totodat mai puin cooperativ
dect bolnavul obinuit att n timpul anamnezei i al examenului ce
intete diagnosticul, ct i n timpul tratamentului. i permite sugestii,
pretinde s aib el ultimul cuvnt, este excesiv de exigent i - n
general - greu de ngrijit. Deseori hipersensibil la durerea fizic, boala
l face frecvent egoist (F. Pastorelh): n ochii si, propria suferin
rmne exagerat de important i de mare. Este mai curnd sceptic cu
privire la posibilitile medicinii - i R. Allendy remarca: "niciodat
slbiciunea medicinii nu este mai viu resimit ca atunci cnd eti n
acelai timp bolnav i medic. Atunci, n faa realitii i a chinului, i
apare toat srcia ascuns, toat insuficiena unei arte pe care lumea
o vrea ajuns la certitudine...". Este interesant de menionat c acest
scepticism fa de medicina oficial (pe care n stare de sntate o
folosete i o servete) alterneaz uneori cu credulitatea (muli medici
bolnavi recurg la serviciile medicinii "heterodoxe"
i ale
Kurpfuscher-ilor). Aceast situaie ambigu se explic, firete, prin
aceea c medicul este nainte de toate un om: fragil i slab. Desigur, el
reacioneaz n faa bolii mai curnd dup temperamentul su i
datorit tendinelor sale profunde dect n conformitate cu cultura sa
de specialitate. Un personaj al lui Paul Valfery spunea: "medicul sufer
mai mult dect oricare altul. Exist raporturi strnse ntre a ti i a
suferi. i, apoi, ne cunoatem prea bine limitele...". n realitate,

356

A n d r e i A th a n a s iu

cultura i d mai mult luciditate, iar luciditatea este strns corelat cu


anxietatea.
ntr-un mic numr de cazuri, medicii si-au luat n studiu tiinific
propria boal "spontan" (mai ales de natur neuropsihic). n lucrare
n-au fost trecute autoexperimentrile (foarte numeroase). Foarte
interesant este autoobservaia lui Forel care, dup o tromboz
cardiac, i-a analizat atent eforturile sale eroice de compensare.
Alte asepecte demne de interes au fost menionate de noi n
subcapitolele referitoare la cancer i la atitudinea n faa morii (sau
perspectivei morii).
Dup cum subliniam n alt capitol, anxietatea face parte din
estura vieii cotidiene - nu numai a bolnavului, ci si a medicului.
Solicitat intens i complex, "prelund" grijile bolnavului care i se
ncredineaz, medicul practician triete, n multe specialiti,
tensiuni i anxieti multiple. Repercusiunile nervoase i mai ales cele
coronariene nu ntrzie s se fac simtite. Cei care au ncercat s
coreleze stress-ul profesional cu afeciunile cardiace au constatat c
omnipracticienii sunt de trei ori mai atini dect confraii lor, iar
anestezitii au de dou ori mai frecvent afeciuni coronariene dect
dermatologii i anatomopatologii. n 1952, Morris, Heady i Barley
constataser c i ei generalitii sunt de 2-3 ori mai afectai (dup
grupele de vrst) dect specialitii.
5

De la psihologia diagnosticului
la diagnosticul psihologic

Actul de diagnostic medical este de o att de mare importan n


activitatea practic a medicului, nct este regretabil faptul c psiho
logiei, logicii i metodologiei sale au i se acord o atenie mai mare.
Tratatele de semiologie i nosologie ne pun la ndemn materialele
necesare pentru a stabili un diagnostic de prezumie, un diagnostic
pozitiv i un diagnostic diferenial. Dar mecanismele de gndire impli
cate n actul de diagnostic nu sunt aceleai la toi medicii, ele deosebindu-se att tipologic, ct i dup "coala medical" la care se face
instrucia - i, de asemenea, dup etapa de dezvoltare a medicinii,
dup specialiti, dup mijloacele pe care le avem la dispoziie etc. De
cteva decenii exist i "maini cibernetice de diagnostic", care aplic
anumite "teorii logico-matematice ale diagnosticului", teorii care au
fost elaborate avndu-se n vedere posibilitile de lucru ale calcu
latorului mai curnd dect modalitile de gndire efectiv folosite de
ctre medici.

Simul clinic
n tradiia colii medicale franceze, se acord mare. nsemntate
aa-numitului sim clinic. S-a spus (Dumitrescu-Popovici) c el "nu
este numai un har... cu care unii sunt dotati, ci este o intuiie de ordin
cu totul superior, care se ctig i se dezvolt". Simul clinic este cel

358

A n d r e i A th n u a siu

care ne "conduce prin labirintul" de simptome i semne, care ne


ndeamn s lum "ct trebuie" din noiunile clasice (sau livreti)
pentru a putea trata bolnavul i nu boala, care ne face s nu ne pier
dem n faa particularitilor cazurilor i a prefacerii tablourilor clinice.
Simpli clinic gsete msura just ntre entuziasm i scepticism, pentru
a ne feri de erori si de deziluzii.
n expunerea sa asupra aceluiai subiect, Pius Brnzeu amintete
cteva ntmplri ilustrative. n aceste mprejurri, "simul clinic" a
avut drept componente eseniale: un fin spirit de observaie practic
(care "prinde n fug" elemente pe lng care un altul poate trece
indiferent), un raionament corect i o bun documentare (teoretic)
de specialitate. Simul clinic se reflect cel mai bine n operaia de
diagnostic, dar el se refer i la aprecierea evoluiei sau la formularea
prognosticului.
Exist aptitudini nnscute care favorizeaz dezvoltarea simului
clinic: n unele variante intervine hotrtor intuiia. Dup I. lacobovici, simul clinic, "un nou sim", este expresia unui spirit totodat
analitic i sintetic, fundamentat nu numai pe o cultur medical de
specialitate, ci i pe o cultur general temeinic i pe "pregtirea
sufletului pentru tot ce este mai bun i mai frumos".
Marii clinicieni din trecut cereau medicului s-si dezvolte simul
de observaie i sensibilitatea ntocmai ca un pictor cruia nu-i scap
nici un detaliu (Sydenham). Antrenamentul regulat este necesar ca i
pentru un violonist - scria N. Fiessinger. Dar observaia medical cum remarca I. Haieganu - nu este numai munc perceptiv, ci i
munc interpretativ. Am putea spune c observaia medical -este o
observaie sensibilizat prin cunotine i care, totodat, ridic la
fiecare pas probleme. Din acest punct de vedere, ea seamn cu
munca de investigaie a unui detectiv.
9

Metodologia diagnosticului
Evoluia medicinii se oglindete, n mare msur, n preciziunea
i rafinamentul diagnosticului. Totodat, talentul i priceperea perso-

T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l

359

nal a medicului se oglindesc mai ales n arta diagnosticului. "n


unele specialiti medicale, culmea artei chiar poate fi reprezentat de
un diagnostic de finee (P. Brnzeu, 1967). De la diagnosticul
simptomatic - de fapt o etichetare descriptiv - la cel de sindrom i,
apoi, la diagnosticul nosologic i la cel etiologic, medicina a marcat
progrese n depistarea anomaliilor, n interpretarea valorii lor infor
mative, n sigurana concluziilor. Acum aproape 100 ani, P. S. Botkin
spunea c ar fi foarte bucuros dac 30% din diagnosticele puse de el
ar fi juste. Cu 60 ani mai trziu, Lenormant i atribuia 20% diag
nostice eronate. Rafinarea diagnosticului a dus la ntemeierea capito
lelor privind diagnosticul topografic, de evoluie i complicaii, de
forme clinice, de asociaii morbide, de "teren reactiv" si constitutional
etc.

Diagnosticul pozitiv poate fi considerat ca o aplicare a metodei


inductive; el const din gruparea logic a simptomelor ntr-o ipotez,
ceea ce limpezete att cauza lor, ct i valoarea lor relativ.
Simptomele - scria J. Mackenzie - sunt ca "materialele utilizate pentru
construcia unui edificiu". Diagnosticul pozitiv se confirm prin
diagnosticul diferenial, care urmrete tot recunoaterea bolii, dar se
bazeaz pe cunotinele de patologie (nosologie) privind diferitele
boli (asemntoare ca aparen) i uzeaz de metoda deductiv - .
procednd prin eliminare. Diagnosticul diferenial este mijlocul de a
trece de la mai multe ipoteze la ipoteza cea mai plauzibil sau cea mai
probabil. Botkin scria c diagnosticul este o ipotez mai mult sau
mai puin probabil, care se cere verificat necontenit, iar A. Berger
spunea c este ipoteza cea mai probabil. Gndirea medicului care-i
urmrete bolnavul este de tipul gndirii experimentale. Certitudinea
este posibil n cazurile n care exist simptome caracteristice sau
patognomonice, n cele n care este posibil un diagnostic etiologic de
laborator etc. Semnele caracteristice permit raionamente de tip cate
goric, n general, raionamentele inductive i deductive se mpletesc
n cursul operaiei logice de diagnosticare. Alterori, se folosete
analogia simpl - de fapt folosirea memoriei, care a nregistrat n
trecut tablouri asemntoare. Analogia este larg folosit de profani i
este un mijloc nesigur. V. Vasilenko (1959) numete "analogie" i

360

A n d r e i A th a n a s iu

compararea simptomatologiei cazului dat cu o entitate cunoscut din


nosologie pentru stabilirea identitii lor: ar fi metoda de baz de a
recunoate n tabloul clinic dat semnele clasice ale unei boli
cunoscute. Dup I. Peatnichi aceast metod ne ofer cel mult
denumirea bolii, nu ns cunoaterea bolnavului; ea nu exclude
prezena altor procese patologice i nu ofer suficiente garanii
mpotriva confuziei cu alte boli similare ca simptomatologie.
Diagnosticul poate fi pus imediat, atunci cnd raionamentele
sunt clare i simple, cnd medicul are cunotine vaste i experien
etc; identificarea diagnosticului prompt cu diagnosticul intuitiv nu
este ns corect. Diagnosticul tardiv poate fi - n rare cazuri - un
diagnostic ex juvantibus (lund n considerare efectul bun al unei
terapeutici - de exemplu al chininei n malaria atipic) sau ex
nocentibus (precizarea se obine prin efectul duntor al unei metode
de investigaii sau al medicaiei folosite); poate fi un diagnostic
intraoperator sau (horribile dictu!) un diagnostic de prosectur.
Valoarea informativ a interogatorului pentru stabilirea diagnos
ticului este imens. I. Haieganu estima la 50-60%, procentul diagnos
ticelor corecte ce se pot pune pe baza unei anamneze bine conduse.
Dar tiina i arta interogatoriului se ctig relativ trziu i cu mari
eforturi, iar fructificarea sa cere experien si cunotine vaste. E. Rist
arat c tehnica necesit cunoaterea oamenilor; fructificarea sa - scria
Fiessinger - presupune "tiina de a ptrunde n psihismul bolna
vului". Tendinele logoreice ale unor bolnavi, tendinele la laconism
ale altora, exagerrile, "ascunderea dup deget", disimularea i
simularea, falsificarea interesat i mitomania, dorina de a poza i de
a prea interesant, nivelul cultural inegal al medicului i al pacien
tului, accentul nejustificat pus de bolnav pe unele dintre simptome sunt tot attea obstacole n calea reuitei unui interogatoriu. Medicul
trebuie s tie i s asculte, dar s i ntrebe. Dei se admite n general
c, de obicei, semnele fizice au o valoare diagnostic mai mare dect
semnele generale, funcionale i subiective - aceast idee, dogma
tizat, este foarte primejdioas. La drept vorbind, subiectiv este numai
coloritul plngerilor bolnavului, nu nis i realitatea morbid care le
determin (I. Peatnichi); relativitatea simptomului subiectiv este

T ra ta t

de psih ologie m edicala

361

determinat doar de faptul c n cazul de fa un fenomen existent


obiectiv este interpretat de bolnavul nsui (V. P. Petlenko, 1960).
n practic, avem de-a face de cele mai multe ori cu semne care
nu sunt patognomonice i ele ne oblig s folosim raionamente
disjunctive sau condiionate (sau-sau; dac-atunci) - enunurile nefiind
absolut veridice.
Regulile diagnosticului clinic sunt indicaii metodologice menite
s evite "curse" de natur psihologic. Neglijena se exprim de
obicei printr-un examen superficial sau incomplet; muli medici
greesc - nu pentru c nu tiu att ct ar trebui s tie, ci pentru c nu
vd totul (Corrigan). Unilateralitatea explorrii se exprim de obicei
prin folosirea unor tehnici sau procedee n dauna altora - primejdie
semnalat nc de , asupra creia a insistat E. Sergent. Este
semnificativ faptul c Laennec, care a introdus auscultaia, a pus n
gard mpotriva utilizrii exclusive a acesteia n diagnosticarea bolilor
de plmni. Uneori, medicul renun la unele metode de explorare
pentru consideraii care nu sunt de ordin medical (sex, vrst, condiie
social). Toi bolnavii trebuie privii cu aceiai ochi - spunea Laennec.
Cancerul rectai al unuia dintre regii dinastiei Hohenzollem n-a fost
diagnosticat la timp, deoarece medicii n-au ndrznit s-i fac un
tueu. Ideea preconceput caracterizeaz pe medicul "mic" (de vreme
ce "rigoarea unui examen clinic fr idee preconceput este aceea
care caracterizeaz pe medicul mare", scrie F. Poilleux). Dup
R. Cruchet, este criticabil medicul "cu capul plin de tipuri clinice
cunoscute, care caut s fac s intre n aceste tablouri toate cazurile
de bolnavi pe care i are de tratat" Relativ rari sunt i medicii care tiu
s se ine departe de ideile la mod: astfel ideea "la mod"a infectei
de focar a determinat extirparea n mas a amigdalelor i a
apendicelor, extragerea inutil a milioane de dini. O teorie patogenic
en vogue genereaz nclinaii ctre anumite diagnostice, creeaz
adevrate iluzii celor care exploreaz bolnavii. Astfel, teoria autonsmnrii tuberculoase prin fistulizare ganglionar endobronic
(Schwartz) a dus, temporar, la creterea masiv a diagnosticelor de
fistulizarea endobronic n cursul examenelor bronhoscopice; "va
lul" a durat civa ani si s-a observat c variaia frecventei acestui

362

A n d r e i A th a n a s iu

diagnostic a fost mai mare la medicii entuziati i nensemnat la


sceptici (O. Bercea). Trebuie s facem ns o deosebire ntre diag
nostice la mod, boli la mod i boli frecvente ntr-o anumit epoc
(tuberculoza, la mijlocul secolului trecut!). Exist diagnostice pe care
aproape c le "solicit" bolnavii: cel de colit la nceputul secolului
nostru, cel de nevroz sau de boal endocrin astzi. Spiritul de
sistem face pe medicii care i-au pierdut libertatea de spirit (sau n-au
avut-o niciodat) s interpreteze monoton o mare varietate de boli. La
nceputul secolului al XlX-lea, Broussais vedea peste tot gastroenterit i endarterit, pe care le trata prin diet i prin sngerri (se
zice c el nsui i adepii si au vrsat mai mult snge dect Napolean
prin rzboaiele sale). La mijlocul secolului al XX-lea, unii psihanaliti
nu vedeau peste tot dect nevroze de origine sexual, iar pavlovitii
dogmatici numai boli corticoviscerale.
Mai departe, gndirea diagnostic sufer interferene afective
(P. Mauriac). De aici, regula de a nu face diagnostice n familie i de a
nu ncerca diagnostice pe propria persoan.
Gndirea diagnostic trebuie s fie supl, mobil, dinamic,
receptiv la orice element nou care intervine pe parcurs: boala nsi
evolueaz, se poate complica, se poate asocia cu alta. Trebuie s ne
"dea de gndit" mai ales elementele care survin ca o not discordant
(Brnzeu).
Frecvente sunt cazurile n care nu se poate ajunge la un diag
nostic mulumitor pentru medic: o ndoial "asimilabil cu prudena"
(Brnzeu) - dar care nu trebuie s degenereze n lipsa de ncredere n
propriile fore, n lipsa de ncredere n medicin sau n nihilism
terapeutic. O anumit ndoial poate fi considerat (n buna tradiie
cartezian!) ca o "fericit dispoziie de spirit pentru a merge cu
certitudine pe drumul adevrului" (Roskam, 1930). Medicul nu
trebuie s fie sceptic, ci rezervat, eventual ezitant pentru c "nu
ignoreaz ntinderea ignoranei sale" (E. Sergent), pentru c, n fine,
este modest.
Dar diagnosticul nu este o problem pur intelectual. El este un
act ncrcat de rspundere, iar contactul viu, direct, cu bolnavul i
crete valenele afective. Diagnosticul ndoielnic, n cazurile grave,

363

T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l

reprezint o situaie dramatic. Uneori, diagnosticul este pretins cu


urgen, pentru c numai o intervenie urgent poate fi salvatoare.
Pentru medic este o obligaie, aceea de a nu fi indolent. Saegesser
recomand c n faa bolnavului medicul s-i pun ntrebarea: ce a
face dac ar fi vorba de mama mea, de copilul meu? Poate c aceast
recomandare este mai impresionant dect aceea dat la 1575 de
Ambroise Pare: "fii fat de alii cum ati vrea ca alii s fie fat de
voi". I. lacobovici conchidea, la sfritul strlucitei sale cariere chirurgicale, c - n caz de ndoial - se impune s operezi "cci este mai
bine s regrei la masa de operaie, dect la cea de autopsie'".
O rspundere deosebit se ivete i n cazurile n care se pot
folosi mijloace de investigaie ce comport oarecare riscuri pentru
bolnav. Aceste riscuri pot fi estimate pe baza statisticii accidentelor i
incidentelor, dup cum poate fi estimat i riscul pe care-1 poate aduce
renunarea la o explorare lmuritoare (cu alte cuvinte se poate aprecia
utilitatea ori serviciile aduse bolnavului). Cel mai bun diagnostic
(spune M. Bu'rger) este acela care, apropiindu-se cel mai mult de
adevr, este stabilit cu mijloacele cele mai simple i mai puin
obositoare pentru bolnav. Biirger numea "diagnostic cu harponul" pe
cel bazat pe puncie sau pe excizia bioptic a bucii de organ;
desigur el exagera. Diagnosticul explorativ ia, n unele cazuri, carac
terul unei vivisectii (metode "invazive").
Apelul la mijloacele de laborator este, firete, ndreptit de cele
mai multe ori, dar el poate deveni numai masca unei "poziii de
trndav" (Pasteur Vall6ry-Radot) sau - adugm noi - a fricii de a-i
lua rspunderea unui diagnostic pe baza explorrii clinice. Exist - din
ce n ce mai rspndit! - i o credin oarb n laborator, credin
care a fost asemnat cu superstiiile, cu apelul la "ghicitul n cafea"
(A. Bourguignon) sau chiar cu credinele magice. O asemenea
credin oglindete att fetiismul tehnicii, ct i fetiizarea "datelor
obiective" (eventual a datelor cantitative).
n aceast ordine de idei remarcm c, n cadrul instruciei si al
educaiei medicale, nu se acord atenia cuvenit expunerii surselor
de eroare n determinrile de laborator sau a limitelor de precizie la
care ne putem atepta (aproximaii legate de variabihtatea inter- i
9

364

A n d r e i A th a a a s iu

intraindividual, de erorile inerente tehnicii folosite, de "educaia


personal" a operatorului); nu se vorbete aproape deloc despre
falsele diagnostice pozitive i despre falsele diagnostice negative etc.
Numeroase sunt micile drame generate de constatarea unei variaii de
cteva sute de mii de hematii sau de 1-2 mii de leucocite n hemo
gram. Unii medici nregistreaz fidel cea de a doua zecimal n
dozri biochimice care au o eroare inerent de 5-10% ("iluzia zeci
malelor"). Laboratorul nu poate nlocui studiul direct al bolnavului, ci
l poate doar completa, clarifica, rectifica (Chauffard). "Examenele
speciale, cu toat importana lor n unele cazuri hotrtoare, rmn n
principiu un auxiliar al metodei clinice. Explorrile speciale constituie
o necesitate pentru clinic. Superioritatea examenului clinic const n
faptul c el opereaz cu percepii i reprezentri polisenzoriale foarte
complexe, cu mare capacitate de cuprindere a tabloului integral al
organismului bolnav i al reaciilor sale... Examenele speciale, mai
ales cele de laborator, dimpotriv, nu ne dau, de obicei, o imagine
integral a tabloului morbid, ci vizeaz diferite verigi sau aspecte
separate ale acestuia. n schimb, au avantajul c dezvluie mecanis
mele intime, esena fenomenelor morbide i pot atinge o nalt
specificitate" (I. Peatnichi). Simptomele clinice au un grad de speci
ficitate redus, sesizarea lor depinde de experiena i starea psihologic
a observatorului i (ceea ce este important!) nu se preteaz la aprecieri
cantitative exacte.
Cele mai frumoase diagnostice sunt cele n care decursul logic
este evident i explicit. n afar de tipul raional al diagnosticianului,
exist ns si intuitivul. De multe ori intuitivii nu sunt n stare s-si
justifice diagnosticul corect i subtil. Probabil c este vorba de
procese asociative extraordinar de rapide (L. L. Seputo, 1963), decur
gnd mai ales n subcontient. Putem deosebi, de asemenea, tipul
diagnosticianului abstract, teoretician i tipul de gndire concret, de
multe ori empirist. Printre tipurile de gndire ntlnite printre medici
este i probabilistul. Caracterul probabilist al "calculului mintal" pe
care-1 face diagnosticianul a fost recunoscut de ctre clinicienii
francezi nc de la mijlocul secolului al XlX-lea. Adugm pe
obiectivist (la care aprecierea datelor aduse de laborator mbrac
9

365

T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l

aspectul de prejudecat) i pe logicist (care judec n termeni de


"sau-sau"). Subliniem c, printre medicii practicieni, exist tipuri care
exceleaz n diagnostic i altele care exceleaz n terapeutic sau n
prognostic. Marele chirurg operator nu coincide ntotdeauna cu exce
lentul diagnostician.
Pentru metodolog, diagnosticul medical este un admirabil exem
plu de gndire dialectic complex (Peatnichi).
*
Dezvoltarea ciberneticii a dus, dup cum se tie, la constituirea
unei veritabile "automatici intelectuale", mainile modeme de calcul
fiind chemate s rezolve probleme logico-matematice. Printre aceste
probleme se numr i cea a stabilirii unui diagnostic medical. Trans
ferarea ctre main a sarcinii de a stabilii diagnosticul presupune
programarea mainii n acest sens. Programarea presupune, la rndul
ei, posibilitatea de a exprima, prin simboluri matematice, decursul
operaiilor logice i de calcul n precizarea diagnosticului (algoritm),
deci existena unei teorii logico-matematice a diagnosticului medical.
Teoriile logico-matematice ale diagnosticului medical nu i
propun s reconstituie procesul mental al medicilor aflai n cutarea
diagnosticului, ci s ajung la acelai rezultat ca i medicul, prin
mijlocirea unui numr finit de operaii. Prin analogie, putem spune c
avionul nu imit zborul psrilor, dar ajunge la un rezultat asemntor
(sau chiar superior). Baza comun a acestor teorii o constituie relaia
statistic dintre simptome i leziune, respectiv dintre simptome i
boal. Puine simptome sunt patognomonice, adic ntlnite n
exclusivitate ntr-o anumit boal; marea lor majoritate se ntlnesc cu
frecvene diferite n diferite boli, ceea ce nseamn c prezena lor
sugereaz diagnostice diferite cu probabilitii diferite. Asocierile de
simptome (complexele morbide) ntresc unele prezumii: la un numr
suficient de simptome, probabilitatea unui diagnostic se nvecineaz
cu certitudinea. Totodat, asocierea unor simptome care contraargumenteaz un diagnostic (ele se numesc antisimptome) cnd, practic,
putem exclude eventualitatea acestei boli.

366

A n d r e i A th a n a s iu

Superioritatea mainii, n unele cazuri mai simple, poate fi


explicat i prin aceea c ea nu este influenat de oboseal sau de
factori emoionali, iar memorie ei este mai cuprinztoare i mai
exact. n schimb, omul are posibiliti mai mari dect maina n
diferenierea nuanelor strii bolnavului dup examenul exterior, dup
anamnez i dup istoric; chiar n cazul unui numr redus de date, el
construiete ipoteze dup care se cluzete.
Confruntarea rezultatelor obinute de medic i de main poate
avea drept scop corectarea reciproc a erorilor (Warner, 1964). n
acest fel se poate obine o ameliorare a indicilor de performan la
medici, n urma "interaciunii" medicilor cu calculatoarele.
Folosirea calculatoarelor n scop de diagnostic se ntrevede n
primul rnd pentru cazurile complexe i pentru cazurile rare, atipice;
de asemenea, pentru "triajul prealabil" pe baza fielor anamnestice
sau pe baza ctorva explorri simple, preliminare. Dar se imagineaz
folosirea lor n depozitarea i prelucrarea informaiei clinice cotidiene,
cu scopul "reconstruirii" sistematice a ntregii nosologii.

Erorile de diagnostic
Errare humanum est. n medicin erorile sunt frecvente - dar
frecvena lor scade odat cu progresul tiinei i cu perfecionarea
metodelor de investigaie. Totul este: 1) s greim ct mai puin spunea Hipocrate i - dup peste dou milenii - Dupuytren (care se
mndrea c a greit mai puin dect alii); 2) s nvm din greelile
care s-au produs ("greelile nu sunt dect greeli cnd ai curajul s le
publici, dar ele devin crime cnd orgoliul te determin s le ascunzi"
scria, acum dou secole, chirurgul J. L. Petit).
Greelile (erorile) pot fi mprite dup diferite criteriL De
obicei, se nelege prin greeal de diagnostic un diagnostic neade
vrat (o neconcordan total); neconcordanele pariale corespund
"aproximaiilor" i sunt, mai ales, erori prin omitere (omisiune) (de
boal asociat, stadiu, complicaii, etiologie etc): diagnostice incom
plete.

T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l

367

Stabilirea erorii de diagnostic poate fi fcut prin examene


uiterioare compiementare (infirmri de diagnostic), prin aprecierea
rezuitateior tratamentuiui aplicat pe baza diagnosticului, prin inter
venie chirurgical, prin autopsie etc. Henri de Mondeville scria c
chirurgia este superioar medicinei ntre altele pentru c erorile sunt
nepermise - fiind mai prompt sesizate i sancionate. De observat c
ineficacitatea tratamentului nu este strns corelat cu eroarea n
diagnostic! De asemenea, subliniem c ntre gravitatea erorii, privit
din punctul de vedere al tiinei i al logicii, i gravitatea consecinelor
sale pentru bolnav, nu exist o corelaie foarte strns.
Geneza psihologic a erorii este primul aspect care ne intere
seaz. Cauzele psihologice pot s rezide n bolnav (vezi subcapitolul
anterior), dar i n medic, sau mai ales n medic: ignorana; dar - "la o
greeal datorat necunoaterii revin zece greeli datorat' neglijenei"
(ceea ce este, probabil, o exagerare). Un examen poate fi incomplet
pentru c nu i se consacr timpul necesar, medicul este grbit, exami
neaz n fug, nu gndete suficient. Dar e! poate fi incomplet din
cauza oboselii.
Ce se numete greeal din subiectivism? Unii susin (noi sun
tem de alt prere) c medicul d dovad de subiectivism atunci cnd
acord o importan excesiv plngerilor bolnavului - mai ales acelora
care reflect senzaii i percepii, i nu tulburri funcionale. Subiecti
vism poate nsemna ns subaprecierea datelor de anamnez i de
istoric, ncrederea exagerat n propriile simuri sau minimalizarea
aportului adus la nchegarea unui diagnostic de un grup sau altul de
mijloace de investigaii. Ideile preconcepute, analogiile superficiale
genereaz, de asemenea, erori prin subiectivism. Pare paradoxal - dar
i supraaprecierea datelor furnizate de laborator este o variant de
subiectivism, dei aceast variant ar fi cel mai bine etichetat cu
termenul de obiectivism. Les extremes se touchent.
Gndirea nedialectic genereaz din plin erori de diagnostic.
Gndirea "dialectic" nseamn a vedea n spatele simptomeior inter
dependena lor, a aprecia subtil i difereniat legtura dintre cauz i
efect, a ine seama de faptul c valoarea aceluiai simptom poate s

368

A n d r e i A th a n a s iu

difere n funcie de momentul evolutiv al bolii, a lua n considerare


reacia ntregului organism etc. "Cine judec fragmentar, acela neag
medicina", scria A. P. Cehov.
*

O alt problem important privete atitudinea medicului fa de


eroare: fa de propriile erori, faa de erorile confrailor.
Medicul vanitos se consider cvasiinfailibil. n aceast privin,
un exemplu pozitiv, nc neegalat poate, l reprezint marele chirurg
rus Pigorov, care a lucrat la mijlocul secolului trecut i care considera
c orice profesor "trebuie s resimt n el nsui un fel de necesitate
organic, care s-l oblige s-i dezvluie ct mai repede posibil
greelile astfel ca -, la rndul lor -, cei care sunt mai puin instruii s
poate s evite de a le comite". S-ar putea spune c, n felul acesta,
experiena "istoric" individual ajunge s contribuie la profilaxia
greelilor la ndemna tuturor, s ajute ca "istoria s nu se repete".
Un principiu vechi de moral practic pretinde s ieri pe alii,
dar niciodat s nu te ieri pe tine nsui.
Autocritica neftamic si critica constructiv sunt condiiile sine
qua non ale instruirii. edinele anatomoclinice sunt de aceea de un
imens folos formativ si educativ.
Asa cum a insistat I. Goia, studiul erorilor medicale este o
inegalabil coal a medicinii concrete. I. Goia distinge printre alte
cauze de erori: "cursele pe care natura le ntinde medicului neaver
tizat" (numeroase cazuri de boli atipice); greelile care apar n urma
specializrii analitice (specialitii "nu vd pdurea din cauza
copacilor"); cele din cauza supraaglomerrii; cele din cauza superfi
cialitii pregtirii; cele datorate labilitii celor doi factori umani,
bolnavul i medicul; cele din cauza lipsei simului rspunderii i cele
din cauza "inexistenei pasiunii nobile pentru profesiunea aleas.
9

T r a ta t d e p s ih o lo g ie m e d ic a l

369

Primejdia "mecanizrii i limitele "automatizrii"


S revenim la problema diagnosticului nosografic. Dac sarci
nile medicinii terapeutice s-ar reduce la scheme liniare de tipul:
"simptome - interpretare - prescripie", automatizarea actului de
diagnostic pare ct se poate de oportun i se poate preconiza nlocu
irea treptat a medicului de ctre maini. tiina medical este i devi
ne att de vast, nct nici un medic nu poate s nvee totul i s-i
aminteasc, fr gre i atunci cnd trebuie, tot ce a tiut. Numai
mainile cibernetice sunt apte s nregistreze, s prelucreze i s ps
treze uriaa documentare bibliografic i informaia clinic ce se ada
ug la suma cunotinelor medicale ntr-un ritm tot mai viu. Ham
burger (1968) a artat c un procent tot mai mare de erori de
diagnostic (i mai ales de tratament) ine de lipsa unei informri
exhaustive. Pentru adepii concepiei "tehnocratice" n medicin, n
felul acesta s-ar atinge un ideal de obiectivitate, de raionalitate i de
precizie. n afar de o elit de cercettori, nsrcinat s fac s
progreseze tiina i s in la zi catalogul progreselor, medicii nu ar
mai avea (n cazul "cibemetizrii" tehnice a medicinii) dect o funcie
de instrumentare; invenia i intuiia personal nu i-ar mai gsi locul.
O caricatur a acestui ideal o reprezint fenomenul (din nefericire
destul de ntlnit) al "mecanizrii diagnosticului", - adic al unei
rutine "mecanice" n rezolvarea problemelor intelectuale ale practicii
medicale, care renun din ce n ce mai mult la gndirea interpretativ
i creatoare, pentru a folosi n principal memorizarea ctorva scheme-ablon de diagnostic i de tratament (D. Postelnicu). Acelai autor
(1968) vorbea despre "diagnostic nosografic" i "diagnostic biologic"
(nelegnd prin "diagnostic biologic", lmurirea etiologic, ecolo
gic, patogenic i n raport cu individualitatea organic). Dar diag
nosticul trebuie s fie "antropologic" - explicnd: a) de ce boala "este
aa cum este"; b)de ce a aprut tocmai Ia acest bolnav i tocmai
acum. Boala este expresie, are sens i semnificaie pentru via i
pentru organism ("pentru ce?" i nu numai "din ce cauz?).

370

A n d r e i A th a n a s iu

Despre un diagnostic Tn etape ai persoanei


Schlemmer vorbete despre registre sau niveluri care se cer par
curse succesiv pentru a ajunge de la diagnosticul nosografic la
diagnosticul care ine seama de problematica de via a persoanei.
Bineneles c, mai nti, se cer luate n seam simptomele
resimite de bolnav i culese de medic - ele constituind baza pentru
diagnosticul primar (de exemplu, ulcer gastric). Un al doilea nivel ar
fi acela n care bolnavul este considerat ca fiin animal, a crui
organism caut s-i restabileasc homeostazia, manifestnd de
exemplu o reacie "de alarm" (de ex. bolnavul se alimenteaz la ore
neregulate). Al treilea nivel este mai profund: pacientul este vzut ca
o fiin uman care iubete, nelege i ntreab. El poate fi un anxios
si un nevrozat. La un alt nivel, sensul suferinei se insera n
perspectiva social: starea nevrotic se datoreaz, de pild, relaiilor
de serviciu. Sensul acestei perturbri este deci al unei probleme de
via concret. Cu aceste patru niveluri nu s-au epuizat straturile
persoanei, nici n nlime (probleme axiologice, de responsabilitate,
"existeniale" n sens strict) i nici n adncime (probleme de
psihologie abisal).
Aadar, la fiecare bolnav este necesar o