510 o suspensie apoas i are oTratament

este
aciune biologic
mai scurt dect celelalte. S-a raportat c
flupcntixolul are un efect de cretere a dispoziiei, dar acest lucru nu a fost dovedit.

Alegerea medicamentului
Dintre numeroii compui disponibili, urmtorii snt potrivii: clorpromazina,
dac este necesar un medicament cu un efect sedativ; trifluopcrazina sau haloperidolul,
dac sedarca este indezirabil; i decanoatul de flufenazin dac este necesar un
preparat d6pt. Promazina sau tioridazina snt folositoare la pacienii vrstnici, dac
se dorete reducerea riscului efectelor secundare, extrapiramidale i anticolinergice.
Pentru tratamentul maniei, haloperidolul este adesea preferat pentru c el este mai
puin sedativ dect cele mai multe fenoliazine. Clorpromazina i haloperidolul pot
fi administrate prin injecii intramusculare pentru a produce un efect rapid de calmare
la pacienii cu perturbri severe.

Farmacocinetic
Medicamentele antipsihotice snt bine absorbite, n principal la nivelul jejunului. Ele
snt n marc msur metabolizate n ficat. Cnd ele snt administrate per os, o parte
a acestui metabolism este realizat la trecerea prin sistemul port, n cajea lor spre
circulaia sistemic (metabolism de prim trecere). La clorpromazin, 75% din
medicament este metabolizat pe aceast cale; la fiufenazin proporia e chiar mai
mare; n timp ce la haloperidol i pimozid ea este mai mic. Metabolizarea
clorpromazinei este complicat, aproape 75 de metabolii au fost detectai n snge
sau urin. Cei doi metabolii principali snt 7-hidroxicIorpromazina, care este n
continuare terapeutic, i sulfoxidul de clorpromazin, care nu este. Combinaii de
metabolii activi i inactivi apar de asemenea i la alte medicamente antipsihotice.
Ele fac dificil interpretarea semnificaiei clinice a concentraiilor plasmatice; astfel
c acestea din urm snt rareori folosite n munca clinic de zi cu zi. Clorpromazina
induce enzime hepatice, ce i accelereaz catabolizarea; aceasta este crescut i de
barbiturice i de ctre o partea medicamentelor antiparkinsonicne (mai ales orfenad rina).
Alte medicamente (n special imipramina i amitriptilina) reduc metabolismul
clorpromazinei prin intrarea n competiie pentru cnzimele respective.

Efecte nedorite
Multe medicamente antipsihotice prezint o gam larg de efecte nedorite, care sm n
legtur cu proprietile lor: antidopaminergicc, antiadrcncrgice i anticolinergice (vezi
tabelul 17.5). Amnunte despre efectele fiecrui medicament se gsesc n British naional
formulary, sau ntr-o lucrare de referin similar. Aici este dat o descriere a tipului
general, cu exemple ale efectelor secundare asociate medicamentelor folosite mai
frecvent.
Efecte extrapiramidale

Acestea snt n legtur cu aciunea antidopamincrgic a medicamentelor pe nucleii

bazali. Aa cum s-a spus deja, efectele terapeutice pot, de asemenea, deriva din
aciunea antidopamincrgic, cu toate c nivelul la care acestea se produc este, probabil,
altul. Nu este de mirare, din acest motiv, c pn acum s-a dovedit imposibil

Antipsihotice

511

Tabel 17.5. Cteva dintre efectele nedorite ale medicamentelor antipsihotice

Efecte antidopaminergice
Distonie acut
Akatisie
Parkinsonism
Diskinezie tardiv
Efecte antiadrenergice
Hipotensiune postural
Inhibiia ejaculrii
Efecte anticolinergice
Uscciunea gurii
Transpiraie redus
Disurie i retenie urinar
Constipaie
Scderea acuitii vizuale
Precipitarea glaucomului
Alte efecte
Aritmii cardiace
Creterea greutii corporale
Amenoree
Galactoree
Hipotermie
Reacii de sensibilitate
Vezi textul

mai frecvent cu bulirofenone i grupul piperazinic al fenotiazinelor. Principalele

trsturi snt: torticolis, protruzia limbii, grimase i opistotonus, un tablou clinic
straniu care poate fi uor confundat cu comportamentul histrionic. Poate fi controlat
cu lactat de biperidin 2-5 mg administrat cu grij n injecii intramusculare, sau, n
cazurile cele mai grave, n injecii intruvenoase. Akatisia este o stare de disconfort
cu nelinite fizic i o nevoie de a se mica, ducnd la o incapacitate de a sta pe loc.
Apare, de obicei, n primele dou sptmni de tratament cu medicamente
neuroleptice, dar poate ncepe abia dup cteva luni. Akatisia nu este bine controlat
de medicamentele antiparkinsoniene, dar cnd apare precoce n tratament ea dispare
dac doza este redus. Au fost descrise cteva cazuri cu debut mai tardiv care nu au
rspuns prompt la reducerea dozei. Este dificil a deosebi aceste cazuri de diskinezia
tardiv (Munetz i Cornes 1982).
Cel mai obinuit efect secundar este sindromul parkinsonian, caracterizat prin
akinezie, facies inexpresiv i lipsa unor micri asociate n timpul mersului, mpreun
cu rigiditate, tremor grosier, trunchi aplecat nainte i, n cazuri mai severe, un mers
cu pai mici i repezi (festinant gait). Acest sindrom apare adesea dup cteva
sptmni de la nceperea tratamentului i uneori diminu chiar dac dozele nu au
fost reduse. Simptomele pot fi controlate cu medicamentele antiparkinsoniene. Totui,
nu este bine s prescriem medicamente antiparkinsoniene profilactic de rylin, pentru
c nu toi pacienii au nevoie de ele. Mai mult dect att, aceste medicamente ele

512 au efecte nedorite la o parte

Tratament
biologic de exemplu, ele produc uneori un
nsele
din pacieni;
sindrom organic acut i e posibil s creasc incidena diskineziei tardive.
Acest ultim sindrom, diskinezia tardiva, este grav n special pentru c, spre
deosebire de celelalte efecte extrapiramidale, el nu dispare ntotdeauna la oprirea
medicamentelor. El este caracterizat prin micri de mcstecare i de supt, micri
coreoatetozice i, posibil, akatisie (Barnes i Braude, 1985). Aceasta din urm
afecteaz de obicei faa, dar membrele i muchii respiratori pot fi de asemenea
atini. Sindromul este vzut uneori printre pacienii ce nu au luat medicamente
antipsihotice. Observaiile clinice arat c este mult mai obinuit la aceia ce au luat
medicamente antipsihotice de muli ani. Totui, o analiz a unei grupe operative a
Asociaiei Psihiatrice Americane (1987) a concluzionat c nici numrul dozelor
zilnice, nici durata tratamentului nu este determinantul principal. Diskinezia tardiv
este mai frecvent la femei, btrni i la pacienii care au o patologie cerebral difuz
(vezi Kane i Smith 1982, pentru o analiz a prevalentei i factorilor de risc). n
aproape jumtate din cazuri, diskinezia tardiv dispare cnd medicamentul este oprit.
Estimrile frecvenei sindromului variaz n diferite studii, dar incidena pare s fie
de 20-40 % la pacienii schizofrcni tratai timp ndelungat cu medicamente
antipsihotice (vezi Marsdcn i Jenner 1980). Oricare ar fi incidena exact, existena
acestui sindrom trebuie s determine reinere n prescrierea de doze mari de
medicamente antipsihotice pe termen lung.
Cauza sindromului este incert, dar este posibil o sensibilitate crescut la
dopamin, rezultat din blocajul dopaminergic prelungit. Aceast explicaie este
concordant cu observaiile c diskinezia tardiv poate fi agravat pe trei ci: frecvent
prin oprirea medicamentelor antipsihotice; prin aciunea medicamentelor
antiparkinsoniene anticolinergice (probabil prin perturbarea suplimentar a balanei
dintre sistemele colinergic i dopaminergic din nucleii bazali); i prin L-dopa i
apomorfin la unii pacieni. Totui, exist i alte observaii care nu se ncadreaz cu
uurin n aceast explicaie.
Multe tratamente au fost ncercate pentru diskinezia tardiv, dar nici unul universal
eficace. Este important, prin urmare, a-i reduce incidena pe ct de mult posibil prin
limitarea tratamentului ndelungat cu doze mari la pacienii care au ntr-adevr
nevoie de el. n acelai timp, trebuie observate atent micrile anormale la toi
pacienii care iau medicamente antipsihotice de mult timp. Dac diskinezia este
observat, medicamentul antipsihotic va fi oprit n cazul n care starea tulburrii
mintale o permite. Dei diskinezia, dup oprirea medicamentului, se poate la nceput
nruti, n multe cazuri ea se atenueaz dup cteva luni. Dac diskinezia persist
mai mult timp, sau dac este important continuarea mcdicaici antipsihotice, poate
fi fcut o ncercare cu un medicament dintr-unul din grupurile care au fost raportate,
pe baza experienelor clinice, ca avnd proprieti de reducere a micrilor anormale.
Poate fi ncercat, pe rnd, cte un medicament din fiecare grup. Aceste grupuri includ
antagonitii receptorilor dopaminergici, ca haloperidolul i pimozidul, i substane
ce acioneaz prin dcplcia stocurilor de dopamin, ca tetrabenazina. (Cititorul poate
consulta MacKay and Sheppard (1979) pentru o analiz a diskineziei tardive; i
Marsden i Jenner (1980) pentru o mai bun informare despre fiziopatologia unuia
sau altuia dintre efectele secundare extrapiramidale ale medicamentelor
antipsihotice; i Stahl (1986) pentru studiul istoriei naturale a diskineziei tardive.)

Efecte antiadrenergice
Acestea includ hipotensiunea ortostatic cu tahicardie reflex, congestia nazal i

Antipsihotice

513

Efecte anticolinergice
Acestea includ: uscciunea gurii, disurie i retenie urinar, constipaie, transpiraie
redus, vedere nceoat i rareori precipitarea glaucomului.
Alte efecte
Aritmiile cardiace au fost uneori raportate. Modificrile ECG snt mai obinuite sub
forma prelungirii QT i a undei T aplatizate. Deprimarea dispoziiei a fost i ea
raportat, dar aceasta c dificil dc apreciat, deoarece pacienii schizofreni netratai
pot avea perioade de depresie. Unii pacieni iau n greutate cnd li se administreaz
medicamente antipsihotice, n special clorpromazin. La unele femei snt induse:
galactoreea i amcnoreca. La btrni, hipotermia este un important efect nedoril.
Anumite fenotiazine, n special clorpromazina, cresc frecvena convulsiilor la pacienii
epileptici. Tratamentul prelungit cu clorpromazin poate conduce la fotoscnsibilitate
i la acumularea de pigment n piele, cornec i cristalin. Tioridazina, n doz
excepional de marc (mai mult de 800 mg/zi), poale da degenerare retinian. Rar,
reaciile adverse includ icter colestatic i agranulocitoz.
Nu s-a dovedit ca aceste medicamente s fie teratogene, dar totui ele vor fi
folosite cu precauie n primul trimestru de sarcin.

Sindromul neuroleptic malign

Aceast rar dar grav tulburare apare la o foarte mic parte a pacienilor ce iau
ncuroiepticc, n special compui foarte activi. Cel mai adesea a fost urmarea folosirii
neurolcpticclor pentru schizofrenie, dar n cteva cazuri medicamentele au fost folosite
pentru manie, boal depresiv i boli psihoorganice. Debutul se situeaz, de obicei,
dar nu invariabil, n primele 10 zile de tratament. Tabloul clinic include debutul
rapid (frecvent dup 24-72 ore) al tulburrilor motorii, psihice i vegetative severe.
Simptomul motor proeminent este hipcrtonicitatea muscular generalizat.
Rigiditatea muchilor dcglulilici i a celor respiratori poate cauza disfagie i dispncc.
Simplomclc psihice includ: mutism akinetic, stupor sau alterarea conticnei.
Hipcrpircxia se asociaz cu semne dc perturbri vegetative sub forma tensiunii arteriale
instabile, tahicardiei, transpiraiei excesive, salivaici i incontinenei urinare. In snge
nivelul crcatininfosfokinazci (CPK) poate fi ridicat, iar leucocitcle crescute. Aspecte
secundare pot fi: pneumonia, trombcmbolia, colapsul cardiovascular i insuficiena
renal. Rata mortalitii este ntre 15% (Kcllam, 1987) i 20% (Caroff 1980).
Sindromul dureaz una pn la dou sptmni dup oprirea neurolepticului oral,
dar poate dura de 2-3 ori mai mult dup oprirea preparatelor cu timp lung de aciune.
Pacienii care supravieuiesc nu prezint, dc obicei, suferin rezidual.
Diagnosticul diferenial se face cu encefalitele i, n unele ri, cu ocul termic. nainte
dc introducerea medicamentelor antipsihotice, o tulburare similar a fost raportat ca
form a catatoniei, uneori denumit catatonie letal acut. Cauza este necunoscut.
Starea poate aprea probabil Ia oricare neuroleptic, dar n numeroase cazuri
medicamentele folosite au fost halopcridol sau fiufenazin. Cauza ar putea (1 legat
dc blocajul dopaminergic excesiv, dei acest lucru nu poate explica dc cc este afectat
doar o minoritate a pacienilor. Tratamentul este simptomatic: principala necesitate
este dc a opri medicamentul, de a scdea temperatura pacientului, dc a menine
balana hidric i dc a trata infeciile intercurente. Nici un medicament nu este n
mod sigur eficace. Diazcpamul poate fi folosit pentru rigiditate. Dantrolcnul, un
medicament folosit pentru tratarea hipertermiei maligne, poate fi de asemenea
ncercat. Bromocriptina, amantadina i L-Dopa au fost folosite, dar ntr-un numr
de cazuri insuficient pentru a lmuri precis valoarea lor. Anumitor pacieni ce au

514
Tratament
dezvoltat sindromul o singur dat
li s-abiologic
administrat din nou medicamentul dup
rezolvarea episodul acut, fr nici un risc (vezi Caroff, 1980). Cu toate acestea, dac
un antipsihotic este folosit din nou, este prudent a rencepe tratamentul cu un
medicament cu potent mic, precum tioridazina, folosit la nceput n doze mici.
(Pentru o analiz a sindromului vezi Shalev i Munitz 1986 i Kellam 1987).

Contraindicaii
f

Exist puine contraindicaii i ele variaz cu fiecare medicament. nainte de a

folosi oricare din aceste medicamente, este important a consulta Britis/i naional
formulary sau o lucrare de referin comparabil. Contraindicaiile includ: miastenia
gravis, boala Addison, glaucomul i o actual sau trecut depresie medular; toate
aceste stri pot fi exacerbate de aceste medicamente. Pentru pacienii cu boli hepatice
va fi evitat clorpromazina i alte medicamente vor fi folosite cu pruden. Cnd
exist boal renal,tulburri cardiovasculare, parkinsonism, epilepsie sau infecie
grav este, de asemenea, necesar pruden.

Dozaj
Dozele medicamentelor antipsihotice necesit ajustri pentru fiecare pacient i
modificrile trebuie fcute gradat. Dozele vor fi mai mici la copii, btrni, pacieni
cu leziuni cerebrale sau epilepsie sau cu boli somatice. Dozajul medicamentelor
poate fi gsit n British naional formulary, sau ntr-o lucrare de referin comparabil,
sau n literatura productorilor. O indicaie a dozajului relativ la cteva dintre
medicamentele obinuit folosite, administrate per os, este dat n Tabelul 17.6. Cteva
sfaturi
practice de folosire a medicamentelor celor mai obinuite snt date n capitolul urmtor.
Tabelul 17.6. Dozajul relativ (aproximativ) la o parte din medicamentele
antipsihotice*
Administrare per os
clorpromazin
tioridazin
trifiuopcrazin
flufenazin
vezi Davis (1987)
haloperidol

100
100
5
2
2

Indicaii
t

n urgene
Medicamentele antipsihotice snt folosite pentru a controla excitaia psihomotorie,
ostilitatea i alte comportamente anormale ntlnite n schizofrenie, manie sau psihoze
organice. Dac pacientul este foarte excitat i, n special, dac el este anormal de
agresiv, prima doz va fi suficient de mare pentru a-i ine comportamentul sub
control. Clorpromazina este util pentru c are efecte secundare sedalive i este mai
puin probabil s produc reacie distonic acut n comparaie cu medicamente
precum haloperidolul. O doz adecvat pentru un adult tnr robust este de 100-200
mg de clorpromazin per os; sau dac este esenial o aciune rapid, o injecie
intramuscular de 50-100 mg, n funcie de greutatea pacientului i gradul pericolului.

Antipsihotice

515

O doz adecvat de halopcridol este 10-30 mg n injecie intramuscular. Cnd snt

date doze mai mari, o supraveghere atent trebuie acordat efectelor hipotensive i
pot fi necesari ageni antiparkinsonieni pentru prevenirea efectelor extrapiramidale.
Dozele expuse mai sus trebuie reduse adecvat la copii i adolesceni, pacieni mai
btrni, n boli somatice, Ia oameni cu talie mic i Ia cei ce au consumat prea mult
alcool. Astfel, pentru un pacient vrstnic agitat, 25 mg dc clorpromazin per os pot
fi suficiente. British naional formulary sau prospectele productorilor vor fi consultate
nainte de a stabili doza.
n abordarea pacientului cu tulburri acute de comportament apar multe alte
probleme practice. Dei poate fi dificil, n stadiile precoce, s difereniem mania de
schizofrenie ca i cauze ale comportamentului perturbat, este absolut necesar a
ncerca s Ie deosebim dc strile psihoorganice i de accesul de agresivitate la o
personalitate anormal. Printre cauzele organice este important s ne gndim Ia
strile post-epileptice, efectele traumatismului cranio-cercbral, amnezia pasager
global i hipoglicemie. Oamenii cu personaliti anormale se pot comporta total
anormal cnd trec prin ntmplri stresante, n special dac ci consum alcool sau
iau alte droguri. Cnd comportamentul hipcractiv este secundar unei cauze organice,
poate fi necesar tratamentul simptomatic; dar orice medicament trebuie dat cu
pruden i afeciunea primar va fi tratat ori dc cte ori este posibil. Dac pacientul
a but alcool, nu trebuie uitat pericolul potenrii efectelor sedative ale
medicamentelor antipsihotice. Similar, medicamentele antipsihotice care pot
determina convulsii (dc exemplu clorpromazina) nu trebuie folosite n strile
post-cpilcpticc.
n scopul stabilirii diagnosticului, trebuie luat o anamnez atent, att de la
aparintori, ct i de la pacient. Este imprudent a rmnc singur cu un pacient
care a fost deja violent, cel puin pn la stabilirea diagnosticului. Cel ce ia interviul
va cuta, ct poate dc bine, s-l calmeze pe pacient. Dac nu pare primejdios i dac
exist ajutor la ndemn, el va lsa pacientul neconstrns fizic. Dac medicaia este
esenial i pacientul refuz s o accepte, msurile coercitive vor fi aplicate numai
n conformitate cu prevederile Actului dc Sntate Mintal (Mental Health Act, pag.
726). Odat obinut autoritatea legal necesar, dac este nevoie de o injecie dc
calmare, medicul va chema un numr suficient dc ajutoare pentru a constrngc eficient
pacientul. Ei vor trebui s acioneze nlr-un mod rapid i hotrt, pentru a proteja
pacientul; jumtile dc msur l fac probabil mai agresiv. Dup ce pacientul s-a
calmat, se va monitoriza tensiunea arterial, n special cnd medicamentul antipsibotic
a fost administrai prin injecie intramuscular. (Vezi dc asemenea pag. 345).
Tratamentul episodului acut
Dup ce au fost luate msurile necesare dc urgen, sau de la nceput, n cazurile
mai puin grave, se poate iniia tratamentul cu doze dintr-unul din medicamentele
antipsihotice mai puin sedalive. O prescriere potrivit ar fi trifiuopcrazina de Ia 15
mg la 30 mg pe zi n doze divizate, sau halopcridol 10-15 mg. pe zi n doze divizate.
Ultimul medicament este adesea folosit pentru pacienii cu manie, pentru c are
efecte secundare mai puin sedative. n stadiile precoce ale tratamentului, mrimea
i repartizarea dozelor vor fi corectate, dac e necesar, de la o zi la alta, pn cnd
simplomole cele mai acute snt aduse sub control. Ulterior, dozajul de dou ori pe
zi este, de obicei, potrivit. O supraveghere atent este necesar pentru reaciile
distonice acute n primele zile de tratament, mai ales cnd s-au folosit doze mari.
Supravegherea este, de asemenea, necesar pentru efectele secundare parkinsoniene,
pe msur ce tratamentul progreseaz; dac ele apar, se va administra un medicament

516
biologic
antiparkinsonian
(vezi seciunea Tratament
urmtoare).
Pentru btrni sau bolnavi somatici,
observarea temperaturii i a tensiunii arteriale va permite detectarea hipotermiei sau
a hipotensiunii ortostatice.
Dac tulburarea nu rsphnde n 7-10 zile, doza va fi crescut progresiv, fie pn
este obinut un efect terapeutic, fie pn apar efecte secundare suprtoare. n ultimul
caz, poate fi necesar schimbarea unui medicament cu un alt medicament, cu un tip
diferit de efecte nedorite; de exemplu nlocuirea clorpromazinei cu halopcridol, dac
cea dinli a determinat o hipotcnsiunc ortostatic grav. Efectele nedorite snt singurul
motiv de schimbare a unui medicament antipsihotic cu un altul. Dac o doz complet
a unui medicament nu produce un efect terapeutic, este puin probabil ca un alt
medicament s fie mai eficace.

Tratamentul de ntreinere (dup episodul acut)

Episoadele maniacale i tulburrile psihoorganice acute se amelioreaz, de obicei,
n decursul a cteva sptmni. Pe de alt parte, pacienii schizofrcni necesit frecvent
tratament mai multe luni sau ani. Astfel, tratamentul de ntreinere poate fi o
continuare, n doze mai mici, a mcdicaiei orale folosite pentru aducerea sub control
iniial. Dar pacienii schizofrcni n mod frecvent nu-i iau regulat medicamentele
i, de aceea, se folosesc adesea preparate dp6t cu eliberare lent. Acestea snt
administrate n injecii intramusculare. La nceputul tratamentului este administrat
o doz test pentru a afla dac snt posibile efecte secundare grave cu doza complet;
de exemplu pentru dccanoat de flufcnazin, 12,5 mg. Doza de ntreinere este apoi
stabilit prin metoda ncercrilor i erorilor. Va fi probabil ntre 25 i 50 mg la
fiecare 2-4 sptmni, i este optim s ncepem cu dccanoat dc flufcnazin 25 mg la
fiecare trei sptmni. Este bine s gsim cea mai mic doz care s controleze
simptomelc; de vreme ce aceasta poate diminua cu timpul, este necesar o
reconsiderare regulat a simptomelor bolii i a proporiei efectelor secundare. Nu
este necesar administrarea medicamentelor antiparkinsoniene de rutin; dac ele
snt necesare, vor fi dale doar cteva zile dup injecia preparatului d<5p0t (cnd
concentraiile plasmatice ale medicamentului snt cele mai ridicate).
Alte preparate injectabile cu aciune susinut snt decanoatul de (upentixol i
dccanoatul de clopcniixol. A fost raportat c primul duce la o mai mic deprimare a
dispoziiei dect preparatele de flufcnazin, dar aceast informaie nu a fost confirmat.
(Informaii detaliate despre folosirea tratamentului antipsihotic pe termen lung
n psihiatrie pot fi gsite n Shephcrd i Watt 1977.)

Antiparkinsoniene
Dei aceste medicamente nu au o folosire direct terapeutic n psihiatric, ele snt
adesea necesare pentru a controla efectele secundare extrapiramidale ale
medicamentelor antipsihotice.
Farmacologie
Dintre medicamentele folosite n tratamentul parkinsonismului idiopatic, compuii
anticolinergici snt folosii pentru sindroamcle extrapiramidale provocate dc
medicamente.
Preparate disponibile

Antidepresive

517

pentru alegerea vreunui compus anume. Cele mai frecvent folosite n psihiatric snt
anlicolinergieele sintetice: benzhcxol (irihexifcnidil),mesilat dc bcnztropin,
proeiclidin, precum i antihistaminicul orfenadrin. Orfenadrina, s-a spus, are un
efect euforizant. Un preparat injectabil de biperidin este util n tratamentul
distoniilor acute.
Efecte nedorite
n doze mari, aceste medicamente pot cauza un sindrom organic acut, n special la
vrstnici. Activitatea lor antieolinergic se poate nsuma cu aceea a medicamentelor
antipsihotice, astfel c poate fi precipitat un glaucom sau retenia de urin la brbai
cu prostat mrit. Pot aprea de asemenea somnolen, uscciunea gurii i
constipaie. Aceste efecte tind s diminuc pe msur ce continu administrarea
medicamentului. Exist dovezi c aceste medicamente cresc probabilitatea apariiei
diskineziei tardive odat cu prelungirea tratamentului antipsihotic.
Interaciuni medicamentoase
Medicamentele antiparkinsoniene pot induce enzime ce metabolizeaz medicamente
n ficat, astfel net concentraiile plasmaticc ale medicamentelor antipsihotice snt
uneori reduse.
Recomandri de folosire
S-a spus deja c medicamentele anticolinergice nu trebuie administrate de rutin,
pentru c ele pot crete riscul diskineziei tardive. S-a artat, de asemenea, c pacienii
ce primesc preparate antipsihotice injectabile cu aciune lung necesit, dc obicei,
medicamente anticolinergice doar pentru cteva zile dup injecie, sau deloc. Au fost
raportate dependene la benzhcxol, posibil ca urmare a efectului euforizant (vezi de
exemplu, Harrison 1980). Benzhcxol 5-15 mg pe zi divizate n doze sau orfenadrin
50-100 mg de trei ori pe zi snt adecvate pentru uzul obinuit.

Antidepresive
Medicamentele antidepresive au efecte terapeutice n boala depresiv, dar nu au efecte
imediate de stimulare a dispoziiei, aa cum produce amfetamina. Dou grupuri au fost
raportate ca avnd proprieti antidepresive: unul const din antidepresive triciclice i
compui nrudii, din care primul, imipramina, a fcxst testat n practica clinic dc Kuhn
(1957); al doilea const n inhibitori de monoaminoxidaz. Ln ciuda multor ani de
folosin, efectele lor antidepresive snt nc dezbtute. n acest capitol, ricidicele i
medicamentele nrudite acestora snt studiate nti; apoi inhibitorii de monoaminoxidaz;
i, n final, L-triptofanul, un compus cu proprieti antidepresive mai nesigure.

Arttidepresivele triciclice i tetraciclice

Farmacologie
Antidepresivcle triciclice snt denumite aa pentru c ele conin un nucleu format din
trei cicluri legate ntre ele la care este ataat o catcn lateral. Proprietile lor
antidepresive depind dc aceast structur a nucleului; puterea i proprietile lor sedative
depind dc variaiile catcnci laterale. Dac un al patrulea ciclu este ataat, compusul este
denumit tctrariclic. Pentru clinician, aceste medicamente tetraciclice pot fi privite mai
degrab ca variante ale structurii triciclice dect ea un grup separat. S-au produs
nenumrate medicamente triciclice i tetraciclice, mai mult din motive comerciale. Ele

518se deosebesc n fond n efectele

Tratament
biologic dei spectrul lor diferit de efecte
nu
lor terapeutice,
secundare este uneori util pentru clinician. Se obinuia s se gndeasc c efectul
terapeutic al acestor medicamente era legat de proprietatea lor comun de a crete
disponibilitatea noradrenalinci sau serotoninei la nivelul receptorilor neuronilor
postsinaptici, prin blocarea recaptrii anumitor transmilori n terminaii nervoase
presinaptice. Oricum, aceast aciune nu este puternic la cteva medicamente
antidepresive (de exemplu, iprindol i mianserin) i, n orice caz, apare mai repede
dect efectul terapeutic ( care ntrzie, de obicei, dou sptmni sau mai mult). Este
tiut c medicamentele antidepresive au i alte efecte dup blocarea recaptrii
transmitorilor. Aceste efecte includ reducerea sensibilitii autoreceptorilor
alfa2-adrcnergici (stimularea acestor receptori reduce secreia noradrenalinei, iar blocarea
lor o crete), reducerea sensibilitii postsinaptice beta-adrenergice i creterea funciei
serotonincrgice. Efectul global al acestor transformri este dificil de apreciat. Astfel,
efectul terapeutic al acestor medicamente nu poate fi explicat, n ciuda cercetrii intensive

timp de muli ani. [Vezi Heninger i colab. (1983) pentru o privire retrospectiv.]
Compui disponibili
Numrul mare de compui disponibili snt clasificai n triciclice, tetraciclice i ali
compui. Triciclicele snt mprite n: iminobenzili, dibenzilcicloheptani i
iminostilbeni. Oricum, clinicianul este mai preocupat de diferenele farmacologice dect
de variaiile dc structur i primele snt mai puine la numr. n ciuda preteniilor
productorilor, nu este evident c vreun medicament acioneaz mai repede dect restul.
Antidepresive standard
Amitriptilina are nsemnate efecte sedative, n aceeai msur ca i proprietile
antidepresive . Este, de aceea, un medicament adecvat pentru tratamentul tulburrii
depresive nsoit de anxietate i agitaie. Un preparat cu eliberare prelungit (Lentizol)
este folosit n doz zilnic unic, dar amitriptilina are ea asi aciune lung i poate
fi administrat o singur dat pe zi. Din acest motiv, folosirea preparatelor cu eliberare
prelungit nu este recomandat. Imipramina este o alternativ indicat pentru depresia
cu lentoare, pentru c ea este mai puin sedativ dect amitriptilina.
Alte antidepresive
Acestea includ: dotiepina, doxepina, iprindolul, lofepramina, mianserina, fiuoxctina,
trazodona i trimipramina. Dintre acestea, mianserina are mai puine efecte secundare
anticolinergice dect amitriptilina i este, poate, mai puin toxic pentru inim.
Mianserina este astfel potrivit pentru tratamentul tulburrii depresive la pacienii
cu afeciuni cardiace, dei nu a fost stabilit c efectul ei anlidcpresiv este la fel de
mare ca acela al amitriptilinei. Iprindolul, lofepramina, trazodona i , probabil,
doxepina au de asemenea mai puine efecte cardiotoxice dect imipramina.
Fluvoxamina i fluoxetina snt blocani selectivi ai recaptrii 5-HT. Ele snt mai puin
cardiotoxice (i mai puin sedative) dect antidepresivele standard, dar pot cauza
grea, anxietate i anorexie. Au fost raportate convulsii legate de fluvoxamin i
este prudent ca aceasta s fie evitat la pacienii cu antecedente de epilepsie. Compuii
care snt mai puin sedativi dect antidepresivele standard includ desipramina,
maprotilina, lofepramina i nortriptilina.
Clomipramina, care are un puternic efect pe recaptarea 5-HT, s-a raportat a avea
un efect specific pe simptomcle obsesive, dar dovezile nu snt convingtoare,

519

Antidepresive

Farmacocinetic
Medicamentele antidepresive snt rapid absorbite i, n cea mai mare parte, metabolizate
n ficat. Ele au o aciune lung i necesit doar o singur administrare pe zi. Pacienii
se deosebesc foarte mult n funcie de gradul de absorbie i metabolizare a
antidepresivelor, cu nortriptilina, aa cum s-a menionat mai sus, diferene pn la de
zece ori mai mari ale concentraiilor sanguine au fost raportate dup administrarea
aceleiai doze la diferii pacieni. Din acest motiv, dozajul trebuie ntotdeauna ajustat
n acord cu rspunsul clinic individual i prezena efectelor secundare. Msurtorile
nivelelor plasmatice au o anumit valoare Ia pacienii care nu au rspuns la dozajul
obinuit. Referitor la nortriptilin, s-a demonstrat c la o doz prea mare sau prea mic,
se obine un rspuns slab. (Asberg i colab. 1971). Totui, aceast fereastr terapeutic
nu a fost confirmat cu amitriptilina (Coppen i colab. 1978) i nu poate fi aplicat n
general. Concentraiile n laptele matern snt similare celor din plasm.

Efecte nedorite
Acestea snt numeroase i importante (vezi tabelul 17.7). Ele pot fi mprite n mod
convenabil n cinci grupe. Vegetative: uscciunea gurii, perturbarea acomodrii,
Tabel 17.7. Cteva efecte nedorite ale medicamentelor antidepresive triciclice
Vegetative
(fr cele cardiovasculare)

uscciune agurii
perturbare a acomodrii
dificulti ale miciunii
constipaie
transpiraie acut

Cardiovasculare

tahicardie
hipotensiune
modificri ECO
aritmii ventriculare

Neurologice

tremor fin
ncordare
cefalee
spasme
musculare
convulsii epileptice
neuropatie
periferic

Altele
*

erupii cutanate
icter colestatic
agranulocitoz

dificulti ale miciunii conducnd la retenie, constipaie ducnd rareori la ileus,

hipotensiune ortostatic, tahicardie, creterea transpiraiei. Dintre acestea, retenia
de urin, n special la brbaii vrstnici cu mrire a prostatei, i agravarea glaucomului
snt cele mai serioase; uscciunea gurii i dificultile acomodrii snt cele mai
obinuite Cu iprindolul i mianserina este cel mai puin probabil s se produc
aceste efecte secundare anticolinergice. Psihice: epuizare i somnolena cu
amitriptilin i ali compui sedativi; insomnie cu imipramin; sindroame organice
acute; mania poate fi provocat Ia pacienii maniaco-depresivi. Efecte
cardiovasculare: tahicardia i hipotensiunea apar frecvent. ECG arat frecvent

520
Tratament
biologic
prelungirea
intervalelor PR i QT,
subdenivelarea
segmentelor ST i aplatizarea
undelor T. Aritmii ventriculare se dezvolt rar, cel mai frecvent la pacieni cu tulburri
cardiace preexistente. Aceste efecte pot fi mai puin importante cu mianserina i
trazodona. Neurologice: tremor fin, incoordonare, ccfalec, spasme musculare,
convulsii epileptice la pacienii predispui i, rar, neuropatie periferic. Nomifcnsina
pare cel mai puin probabil s dea convulsii i poate fi un medicament indicat pentru
epilepticii depresivi. Altele: erupii cutanate alergice, uor icter colestatic i rar
agranulocitoz. Mianserina a fost rar asociat leucopcnici (Commiltee on the Safcty
of Mcdicincs, 1981) i leucograma repetat a fost recomandat de ctre productori.
Nu s-au nregistrat la femei efecte teratogene, dar medicamentele antidepresive vor
fi folosite cu toate acestea cu precauie n primul trimestru de sarcin.
Antidepresivele vor fi ntrerupte lent. Oprirea brusc poate fi urmat dc grea,
anxietate, sudoraic i insomnie.

Efecte toxice
n supradozaj, antidepresivele triciclice produc un numr mare de efecte , o parte
extrem de grave. Tratamentul urgent de specialitate ntr-un spital general este necesar,
dar psihiatrul trebuie s cunoasc principalele semne ale supradozajului. Acestea vor fi
enumerate n continuare. Efectele cardiovasculare includ fibrilatia ventricular, tulburri
de conducere i tensiune arterial sczut. Ritmul cardiac poate fi crescut sau sczut,
depinznd n parte de gradul tulburrii de conducere. Efectele respiratorii conduc la o
deprimare a respiraiei. Hipoxia rezultat crete probabilitatea complicaiilor cardiace.
Poate aprea pneumonie de aspiraie. Complicaiile sistemului nervos central includ:
agitaie, spasme, convulsii, halucinaii, delirium i com. Pot aprea semne piramidale
i extrapiramidale. Efectele purusiniputice includ: uscciunea gurii, pupile dilatate, vedere
nceoat, retenie de urin i febr. Cei mai muli pacieni au nevoie doar de susinere
i protejare, dar monitorizarea cardiac este important i aritmiile necesit tratament
de urgen din partea unui specialist ntr-o unitate de terapie intensiv. Antidepresivele
triciclice ntrzic evacuarea gastric i dc aceea spltura gastric este folositoare timp
dc mai multe ore dup supradozare. Spltura trebuie ndeplinit cu o grij deosebit
pentru a preveni aspiraia coninutului gastric, dac este necesar se va insera un tub
cndotrahcal nainte de a ncerca spltura.

Antidepresivele i afeciunile cardiace

Efectele secundare cardiovasculare ale medicamentelor triciclice consemnate mai sus
i efectele lor toxice asupra inimii, dac aceste medicamente snt administrate n
supradoz, au condus la ipoteza c medicamentele triciclice pot fi periculoase la
pacienii cu afeciuni cardiace. Dovezile snt controversate: un sistem britanic de
monitorizare a medicamentelor leag decese de cauz cardiac de amitriptilin (Coull
i colab. 1970), dar un sistem similar din SUA nu confirm o astfel de legtur
(Boston Collaborative Drug Surveillance Program 1972). Antidepresivele triciclice
au efecte anticolinergice i de tip chinidin i ele scad contraciilitatca miocardic.
Medicamentele pot astfel afecta funcia cardiac. Cu toate acestea, Vcith i colab.
(1982) nu au gsit efecte ale antidepresivelor triciclice asupra funciei ventriculului
stng n repaus sau dup efort la pacienii depresivi cu afeciuni cardiace cronice.
S-a notat mai sus c e posibil ca antidepresivele care nu au efecte anticolinergice
importante (precum mianserina i trazodona) s fie mai sigure dect alte antidepresive,
dar acest lucru nu a fost dovedit. Ormc (1984) a concluzionat c orice medicament

Antidepresive

521

afeciune cardiac sever, precum infarct miocardic recent, insuficien cardiac sau
evidenierea GCG a unui bloc de ramur sau a unui bloc complet.

Interaciuni cu alte medicamente

Metabolismul medicamentelor triciclice este redus competitiv de fenotiazine i crescut
de barbiturice (excepie: benzodiazepinele). Compuii triciclici poteneaz efectele
presoare ale noradrenalinei, adrenalinei i fenilefrinei, prin mpiedicarea recaptrii
(Boakes i colab. 1973), ceea ce prezint un pericol potenial cnd anestezicele locale
snt folosite n chirurgia stomatologic sau n alte scopuri. Antidepresivele triciclice
interfereaz de asemenea cu efectele preparatelor antihipertensive: betanidin,
clonidin, debrisoquin i guanetidin. Cu toate acestea, ele nu interacioneaz cu
antagonitii beta-adrenergici folosii n tratamentul hipertensiunii arteriale.
Dimpotriv, mianserina poate fi folosit n tratamentul hipertensivilor depresivi,
pentru c nu interacioneaz dect cu clonidin. Interaciunile medicamentelor
triciclice cu inhibitorii de monoaminoxidaz vor fi analizate mai departe.

Contraindicaii
Contraindicaiile includ: agranulocitoz, afeciuni hepatice severe, glaucom i
hipertrofie de prostat. Medicamentele vor fi folosite cu precauie la pacienii
epileptici, la btrni i dup tromboze coronariene.

Conduit terapeutic
Clinicianului trebuie s-i fie familiare dou medicamente standard", dintre care
unul s fie mai sedativ. Amitriptilina (mai sedativ) i imipramina (mai puin sedativ)
ndeplinesc aceste cerine i au fost detaliat testate n probele clinice. Medicul va
trebui, de asemenea, s cunoasc un medicament care are puine efecte secundare
anticolinergice i este mai puin cardiotoxic dect restul; mianserina este o posibil
alternativ, dei nu este nc sigur dac proprietile ei antidepresive snt la fel de
mari ca cele ale amitriptilinei. Nu are nici un rost s schimbm un triciclic cu un
altul n sperana producerii unui efect terapeutic, dac primul a euat, nici s
administrm mai mult de un medicament antidepresiv n acelai timp (combinaiile
antidepresivelor cu inhibitorii de monoaminoxidaz vor fi analizate mai departe).
De asemenea, nu are nici un rost s folosim preparate brevetate care conin o
combinaie a unui antidepresiv cu o fenoliazin. Agitaia poate fi, de obicei, controlat
la fel de bine prin alegerea unui antidepresiv sedativ. Dac este necesar suplimentarea
ulterioar cu o fenotiazin, este mai bine s administrm medicamentele separat
astfel ca dozele s poal fi ajustate independent.
Dac un pacient depresiv necesit medicamente antihipertensive, terapia este mai
uoar dac tratamentul antihipertensiv poate fi un diuretic, un antagonist
beta-adrenergic adecvat, precum propranololul, sau o combinaie a celor dou. Dac
acestea nu pot fi date, tensiunea arterial va fi msurat cu grij cel puin o dat pe
sptmn, pentru c triciclicele pot interfera cu aciunile celorlalte antihipertensive
(vezi mai sus). Dac este necesar, doza medicamentelor antihipertensive va fi ajustat.
Este, de asemenea, important s se continue msurarea T.A. i s fie prompt reajustat
dozajul antihipertensiv dup oprirea medicamentelor antidepresive.
Odat selectat un medicament antidepresiv adecvat, este foarte important a spune
pacientului c efectul terapeutic va ntrzia 2-3 sptmni, n timp ce somnul poate
fi ameliorat mai curnd. Trebuie s-i spunem c efectele secundare apar mai devreme
dect efectul terapeutic i c ele constau n: uscciunea gurii, dificultatea acomodrii

522constipaie. Un pacient mai vrstnic

Tratament
biologic
i
trebuie
prevenit asupra efectelor hipotensiunii
ortostatice. Trebuie dat asigurarea c cele mai multe dintre aceste efecte scad,
probabil, cnd medicamentul este administrat mai mult timp. Din moment ce pacientul
se poate simi mai ru datorit efectelor secundare ale medicamentelor, nainte dc
a simi vreun beneficiu terapeutic, el va trebui revzut dup o sptmn (sau mai
curnd, dac este sever deprimat). La aceast ntlnire medicul va trebui s afle ce
efecte secundare au aprut i s explice orice nu a fost discutat la prima consultaie.
Trebuie s ncurajeze pacientul s continue administrarea medicamentului i s
reevalueze severitatea depresiei.
Doza iniial trebuie s fie moderat: de exemplu, amitriptilin n doz de 75-100
mg/zi n funcie de gravitate. Dac este necesar, aceast doz poate fi crescut dup
aproximativ o sptmn, cnd s-a observat ce efecte secundare au aprut. ntreaga
doz de antidepresiv poate fi, n mod obinuit, administrat seara la culcare, astfel
efectele secundare sedalive ajut pacientul s doarm i celelalte efecte secundare
vor putea trece neobservate. Dozele trebuie reduse la vrstnici, la cei cu afeciuni
cardiace, afeciuni ale prostatei, sau alte situaii care pot fi agravate de medicamente,
precum i la cei cu afeciuni hepatice sau renale.
Dac dup 2-3 sptmni tulburarea depresiv nu a rspuns la tratament,
medicamentul nu trebuie nlocuit cu un altul. Mai degrab, medicul va ncerca s
afle de ce nu a aprut rspuns la tratament. Va aprecia dac pacientul a luat doza
corect, dac diagnosticul este corect i ce fel dc factori sociali snt implicai n
aceast situaie. O slab conformare la tratamentul medicamentos antidepresiv este
frecvent. Ea poate proveni, la pacienii depresivi, din sumbra convingere c nimic
nu-i poate ajuta, din refuzul de a suporta efectele secundare neplcute, sau din teama
c tratamentul, odat nceput, va fi urmat la nesfrit.
Efectul terapeutic odat obinut, se va continua aceeai doz cel puin ase
sptmni. Apoi nc ase luni cu doz redus. (Mindham i colab. 1973). Dac apare
o recdere la reducerea dozei, primul dozaj va fi reluat pentru cel puin nc trei
luni nainte de scderea precaut pentru a doua oar.

Inhibitori de monoaminoxidaz
Dei inhibitorii de monoaminoxidaz snt folosii n psihiatric de muli ani, natura
exact a aciunilor lor terapeutice nu a fost stabilit cu certitudine. Ei au, cu
siguran, proprieti anxiolitice. Pot avea de asemenea o aciune antidepresiv
specific i aceasta poate fi limitat la tulburri depresive mai puin severe. Aciunea
antidepresiv nu a fost clar dovedit i orice ameliorare resimit dc pacient poale
rezulta din efectele anxiolitice ale medicamentelor. S-a raportat c inhibitorii de
monoaminoxidaz au aciuni terapeutice n strile de anxietate fobic (Sargant i Daily
1962) i n tulburarea anxioas cu atacuri de panic (Shcchan i colab. 1980). Unul din
aceste medicamente, tranilcipromina, are un efect stimulant similar amfetaminci, ceea
ce poate explica reputaia ctigat de ntregul grup n tratamentul tulburrilor depresive.
Pe lng efectele terapeutice modeste exist o mulime de interaciuni periculoase cu
anumite medicamente i alimente. Aceste interaciuni snt destul de serioase pentru a
recomanda ca inhibitorii de monoaminoxidaz s nu fie niciodat folosii ca medicamente
9

dc prim elecic, ci doar dup un eec al unui tratament adecvat cu unul dintre triciclice
sau cu un medicament antidepresiv similar. Chiar i n aceste circumstane, IMAO trebuie
s fie folosii rareori. Subliniem c aceste chestiuni snt nc oarecum controversate.

Aciuni farmacologice

Inhibitori de monoaminoxidaz
t

523

tot n corp, ca transmitori, sau snt ingerate ca hran i butur sau ca medicamente.
Monoaminoxidaz exist sub mai multe forme care difer prin specificiti de substrat
i de inhibare. Aciunea medicamentelor nu este limitat la monoaminoxidaze.
Medicamentele inhib, de asemenea, n ficat, hidroxilazele care metabolizeaz
barbituricele, antidepresivele triciclice, fenitoina i medicamentele antiparkinsoniene.
Inhibiia monoaminoxidazei apare rapid, dar cnd IMAO snt ntrerupi pot trece
dou sptmni pn cnd enzimele i recapt nivelul lor anterior de activitate,
astfel c pericolele interaciunilor medicamentului persist n acest interval. O
descriere complet a acestor importante aciuni ale IMAO poate fi gsit ntr-un
manual standard de farmacologie.

Compui disponibili
Muli compui snt disponibili, dar, cu excepia tranilciprominei, exist puine
diferene terapeutice ntre ei. Iproniazidul este prototipul acestu grup dc
medicamente, dar efectele sale hepatotoxice l fac inadecvat pentru uzul general n
psihiatrie. Fenelzina este compusul cu cea mai larg folosire, Gind mai puin toxic
pentru Gcat dect ceilali. Isocarboxazida s-a raportat a avea mai puine efecte
secundare dect fenelzina i poate G util pentru pacienii care rspund la aceasta din
urm, dar sufer din cauza efectelor ei secundare, ca hipotensiunea sau tulburarea
' de somn. Tranilcipromina difer de celelalte prin combinarea capacitii de a inhiba
monoaminoxidaz cu un efect de stimulare de tip amfetaminic, de care muli pacieni
se bucur. De fapt, medicamentul este uneori folosit n combinaie cu trifluoperazina,
ca n preparatul brevetat Parstelin (10 mg tranilcipromin plus 1 mg trifluoperazin
n Gecare tablet), dar nu exist o bun motivaie a folosirii acestei mixturi. Unii
pacieni devin dependeni de efectul stimulant al tranilciprominei (vezi, de exemplu,
GrifGn i colab. 1981). Mai mult dect att, comparat cu fenelzina, ea d natere,
mai probabil, crizelor hipertensive, dei este mai puin hepatotoxic. Pentru aceste
motive, tranilcipromina va G prescris cu o precauie deosebit.

Farmacocinetic
IMAO snt absorbii repede i distribuii peste lot. Cei mai muli snt derivai de
hdrazin i acetia snt inactivai la nivelul Gcaiului prin acetilarea catenei lor laterale.
Viteza acestei acetilri variaz de la o persoan la alta, dup modul n care este
determinat genetic. A fost raportat c oamenii care snt acetilatori leni rspund
mai bine la efectele antidepresive ale medicamentelor (Johnstone i Marsh 1973).
Compusul non-hidrazin cu valoare clinic, tranilcipromina, este metabolizat rapid
i, n mare msur, eliminat n 24 de ore.

Efecte nedorite
Acestea includ: uscciunea gurii, diGculti n miciune, hipotensiune ortostatic,
cefalee, ameeal, tremor, parestezii ale minilor i picioarelor, constipaie i edem
al gleznelor. Compuii hidrazinici pot produce icter hepatocelular.

Interaciuni cu alimente i medicamente

Alimente fi buturi
Anumite alimente conin- tiramin, o substan care este normal inactivat de
monoaminoxidaze, n cea mai marc parte n intestin i ficat. Cnd aceste enzime

524 inhibate, tiramina nu este epuizat

Tratament
biologic
snt
i este
liber a-i exercita efectele hipertensive.
Aceste efecte snt date de eliberarea noradrenalinei cu creterea n consecin a
tensiunii arteriale. Aceasta poate atinge valori periculoase i uneori produce o
hemoragie subarahnoidian. Simptomele precoce ale unei astfel de crize includ o
ccfalce sever, de obicei pulsatorie. Principalele alimente ce trebuie evitate snt
extractele de carne i drojdie, petele afumat i srat, vnatul i diferite soiuri de
brnz, n special camembert, brie, stilton, gorgonzola, cheddar i unele soiuri de
brnz american. Chianti, alte vinuri roii i unele soiuri dc bere pot, de asemenea,
provoca interaciuni. Aproximativ 4/5 din interaciunile dintre alimente i IMAO i
aproape toate decesele au urmat consumului de brnz (vezi McCabe 1986). Crizele
hipertensive snt tratate cu blocani alfa-adrenergici prin administrarea parenteral
Je fentolamin sau, dac acest medicament nu este la ndemn, cu clorpromazin
intra muscular. Trebuie urmrit cu atenie tensiunea arterial.

Medicamente
Pacienilor ce iau inhibitori de monoaminoxidaz nu trebuie s li se administreze
medicamente al cror metabolism depinde de enzimele ce snt afectate de IMAO.
Aceste medicamente includ amine simpatomimetice ca adrenalina, noradrenalina,
amfetamina i fenfluramina, precum i fenilpropanolamina i efedrina (care poale fi
inclus n formula unor preparate brevetate contra rcelii). L-Dopa i dopamina pot,
de asemenea, provoca reacii hipertensive. Metabolismul unor medicamente
antihipertensive, ca metildopa i guanetidina, i al antihistaminicelor poate fi, de
asemenea, afectat. Anestezicele locale conin adesea amine simpatomimetice i trebuie
evitate. Morfina, petidina, procaina, cocaina, alcoolul, barbituricele i insulina pot,
de asemenea, fi implicate n interaciuni periculoase. Sensibilitatea la medicamente
antidiabetice orale este crescut, cu risc dc hipoglicemie. Metabolismul barbituricelor,
fenitoinei i altor medicamente care se metabolizeaz n ficat poate fi ncetinit.
Medicamentele triciclice interacioneaz, de asemenea, cu IMAO, dnd natere
uneori la: hiperpircxic, nelinite, spasme musculare i rigiditate, convulsii i com.
Cnd un IMAO este adugat unui triciclic i doza fiecrui medicament este adaptat
cu grij, astfel de reacii snt rare. Anumii clinicieni utilizeaz aceast combinaie,
creznd c este mai eficace dect fiecare medicament folosit separat. Aceast practic
a fost prezentat la pag. 202. Este important de subliniat c IMAO poate fi adugat
la un triciclic; nu este indicat s administrm un triciclic la un pacient care primete
deja un IMAO, pentru c o interaciune grav este mai probabil. Dac se
administreaz vreodat, combinaiile trebuie prescrise doar de ctre clinicieni cu
experien n folosirea lor (ctigat sub ndrumarea unei persoane mai
experimentate), i aceasta doar la pacienii la care exist certitudinea c vor respecta
dozajul stabilit i c vor raporta efectele secundare. Imipramina, precum i
clomipramina i alte medicamente cu efecte relativ specifice pe recaptarea 5-HT, nu
vor fi administrate cu IMAO (vezi White i Simpson, 1981).
Posibilitatea interaciunilor nu trebuie uitat cnd schimbm antidepresivele
triciclice cu IMAO. Triciclicele nu trebuie administrate dou sptmni dup
ntreruperea unui IMAO, altfel pot aprea interaciuni! Dac triciclicele snt
administrate primele (ca n tratamentul combinat) nu este necesar un intervj liber
ntre cele dou medicamente. Aceasta se adaug celorlalte motive ce pledeaz pentru
folosirea unui triciclic ca prim medicament n afeciunea depresiv.

Inhibitori dc monoaminoxidaz

525

situaiile n care pacientul are nevoie de unul dintre medicamentele ce interacioneaz

cu IMAO.

Conduit terapeutic

Aa cum s-a explicat mai sus, IMAO nu vor fi proscrii cu prioritate n tratamentul
tulburrilor depresive. Daca ei snt prescrii, pericolele interaciunii cu alimente i
alte medicamente trebuie explieaie cu grij pacienilor. O fi de avertizare va fi
dat, dc asemenea, pacientului, pentru c puini rein lucrurile importante prin
transmiterea lor oral. n fig. 17.1. este reprodus din British naional fommlary o
fis adecvat.

Fig 17.1. Fi de tratament (Reprodus din British naional formulary. Copyright BNF)
FI DE TRATAMENT
Pstreaz tot timpul cu tine aceast fi. Arat-o oricrui
medic ce te trateaz, altul dect cel ce a prescris acest
tratament, i stomatologului, cnd ai nevoie de tratament
stomatologic

SFATURI PENTRU PACIENT

Te rog citete cu atenie
n timp cc ici acest tratament i 10 zile ilupn ce cl s-n terminat, trebuie
s respeci urmtoarele instruciuni simple::

1. Nu mnca: BRNZ, HERING SRAT SAU FASOLE

CU PSTAIE LAT.
2. Nu mnca sau bea: BOVRIL, OXO, MARMITE sau ALT
PREPARAT DE CARNE SAU EXTRACT DE DROJDIE
SIMILAR.
3. Nu lua nici un alt MEDICAMENT (tablete, capsule,
picturi nazale, inhalaii, sau supozitoare) fie cumprat
de line, fie prescris anterior de medicul tu, fr s
consuli medicul sau farmacistul tu.
NU Tratamentele pentru tuse i rceal, analgezicele
i tonicele snt medicamente.
4. Bea ALCOOL doar moderat i evit complet VINUL
CHIANTI.
Relateaz orice simptom grav medicului tu i urmeaz
orice alt recomandare i-a dat.
i.M.AO. Preparat de Societatea Farmaceutic i Asociaia
Medical Britanic n folosul Departamentului
de Sntate al U.K.
Pacienii vor trebui s arate aceast fi oricrui medic sau stomatolog care-i trateaz.
Ei vor trebui s cumpere medicamente doar dc la un farmacist calificat, cruia i vor
arta ntotdeauna aceast fi. Dac un IMAO va fi folosit, fenelzina este probabil
cea mai bun alegere, ncepnd cu o doz dc 15 mg de dou ori pe zi i crescnfl

526
Tratament
biologic snt adesea impresionai de efectele
prudent
Ia 15 mg de patru ori pe zi.
Dei pacienii
de tip amfetaminic ale tranilciprominei, nu vom recomanda folosirea ei, pentru c
unii pacieni devin dependeni de aciunea stimulant.
Dac medicamentele nu au un efect terapeutic, se va lsa un interval de cel puin
dou sptmni nainte de a le nlocui cu antidepresive triciclice. IMAO vor fi
ntrerupte lent.

Precursori ai aminelor
Ipoteza c, n tulburarea depresiv, coninutul cerebral n 5-HT este sczut, a condus la
folosirea terapeutic a precursorilor L-triptofan i 5-HTP, care snt capabili s traverseze
bariera hemato-enccfalic. Aceste substane snt administrate uneori singure, dar pot fi
folosite n combinaie cu un IMAO (pentru a reduce metabolismul) sau cu clomipramina,
un blocant al captrii 5-HT (administrat pentru a crete concentraia 5-HT n fanta
sinaptic). Chiar n aceste combinaii, dovada efectului antidepresiv al L-triptofanului
sau al 5-HTP este echivoc (vezi Baldessarini 1984). Oricare din cele dou preparate ar
fi folosit, aceasta se va face doar ca experiment terapeutic pentru pacientul la care alte
tratamente antidepresive adecvate au euat (vezi pag. 202).

Farmacologie
5-Hidroxitriptamina este sintetizat din triptofan, prin hidroxilare la
5-Hidroxitriptofan (5-HTP) i apoi prin decarboxilare. Ea este metabolizat de
monoaminoxidaz. L-triptofanul este un aminoacid esenial care nu are, probabil,
aciuni farmacologice importante prin sine. In spe, el nu crete dispoziia la normali.
Famiacocinetic
Triptofanul este rapid absorbit. El iniiaz multe reacii metabolice i este rapid
metabolizat de o pirolaz din ficat n kinurenin i, n cele din urm, acid nicotinic.
Activitatea acestei pirolazc este crescut de cortizol i estrogeni i de ctre nsui
efectul inductor al L-triptofanului.
Compui disponibili
Triptofanul este disponibil ca tablet coninnd 0,5 mg de medicament mpreun cu
5 mg clorhidrat de piridoxin i 10 mg acid ascorbic ( care snt cofactori n reaciile
de decarboxilare i, respectiv, de hidroxilare). El a fost preparat de asemenea sub
forma unui praf cu arom de ciocolat, cu intenia de a masca gustul neplcut datorat
cantitilor mari de L-triptofan.
Efecte nedorite
L-triptofanul are puine efecte nedorite, excepie fcnd greaa i anorexia ce apar
curnd dup administrarea lui. El provoac somnolen diurn i poate ameliora
somnul nocturn dac e administrat seara.
Recomandri de folosire
Lipsa probelor convingtoare cu privire la efectul terapeutic recomand ca
medicamentul s nu fie folosit ca tratament de prim elecie n bolile depresive.

Lithium

527

Lithium
Srurile dc litiu snt folosite n medicin de mai mult de o sut de ani, iniial n
tratamentul gutei. n anii 40 au fost folosite ca un substitut pentru clorura dc sodiu,
la pacienii cardiaci urmnd o dict desodat. Efectele toxice au fost frecvente i
practica a fost abandonat. Ca tratament al maniei, srurile dc litiu au fost pentru prima
dat folosite n 1949 dc Cade n Australia. Cercetarea lui Schou n Danemarca a stabilit
ns folosirea carbonatului de litiu n tratamentul i profilaxia tulburrilor afective.
Principala utilitate a litiului este de a preveni recurena maniei i a tulburrii
depresive. El este, de asemenea, folosit n tratamentul episoadelor acute de manie.
El poate avea un efect antidepresiv, dar acesta este mai puin sigur; oricum ar fi
acest efect, el este sigur mai mic dect al medicamentelor triciclice care snt mai
puin toxice. Carbonatului de litiu i s-a atribuit reducerea tensiunii premenstruale,
dar cu dovezi neconcludente. Probele eficacitii terapeutice a litiului n tulburarea
depresiv snt examinate n capitolul ce se ocup cu tulburrile afective (pag. 202).
La animale, litiul influeneaz un numr dc transmitori i enzime, cu toate c
o parte din aceste aciuni au fost observate doar Ia concentraii mai mari dect cele
folosite n practica uman. Nu este clar care dintre principalele aciuni farmacologice
ale ionului de litiu explic efectele terapeutice.

Farmacocinetic
Litiul este rapid absorbit din tractul gastrointcstinal i difuzeaz rapid peste tot n fluidele
i celulele corpului, deplasnd sodiul i potasiul, i interfernd cu magncziul i calciul.
Litiul iese din celule mai ncet dect sodiul. El este eliminat din plasm prin excreie
renal i prin intrarea n celule i alte compartimente tisulare. Exist, prin urmare, o
ieire rapid a litiului din plasm i o faz mai lent a eliminrii lui din ntregul organism.
Litiul, ca i sodiul, este filtrat i parial reabsorbit n rinichi. Cnd tubul contort proximal
reabsoarbe mai mult ap, reabsorbia litiului crete. Prin urmare, deshidratarea provoac
creterea concentraiei plasmatice de litiu. Pentru c litiul este transportat n competiie
cu sodiul, el este mai mult reabsorbit cnd concentraia sodiului scade. Diureticele
tiazidice cresc excreia sodiului fr a o crete i pe aceea a litiului; prin urmare, ele pot
duce la concentraii sanguine toxice de litiu.

Dozaj i concentraii plasmatice

Pentru c dozele terapeutic i toxic snt apropiate, este necesar a msura concentraia
plasmatic de litiu n timpul tratamentului. Msurtorile vor 11 fcute prima dal dup
patru pn la apte zile; apoi, sptmnal timp de trei sptmni; i apoi, numai dac se
ajunge la o situaie suficient de stabil, o dal la flecare ase sptmni. Dup o doz
oral, nivelul plasmatic de litiu crete dc 2-3 ori, dup aproximativ 4 ore. Din acest
motiv, concentraia trebuie, n mod normal, msurat la 12 ore dup ultima doz, de
obicei chiar naintea dozei matinale care poate ntrzia, Ia nevoie, cu una-dou ore. Este
necesar s urmm aceast regul, deoarece informaiile publicate cu privire la concentraia
litiului se refer ia nivelul dc dup 12 ore dc Ia ultima doz, i nu la nivelul maxim
(peak) atins dup 4 ore de la aceast doz. Dac se gsete o concentraie neateptat
de crescut, este necesar s aflm dac pacientul nu a luat cumva doza de diminea
nainte de prelevarea probei sanguine.
Pn nu de mult, nivelul acceptat pentru profilaxie era de 0,7-1,2 mmol/1, msurat
Ia 12 ore dup ultima doz. Totui, Srinivasan i Hullin (1980) au propus ca aceste
valori s nu fie ntotdeauna att dc mari. Ei au sugerat c nivelul dc 0,5-0,8 mmol/1

528
Tratament
biologic
ientru
tratamentul
afeciunilor
acute.
Aceast
opiniemai
este
acum
acceptatdoar
de muli,
al
litemiei
este suficient
pentru profilaxie
i c
nivelele
mari
snt necesare
n tratamentul maniei acute, concentraia plasmatic sub 0,9 mmol/I este ineficace
i este, probabil, necesar un nivel de 0,9-1,4 mmol/1 (Prien i colab. 1972). Efecte
toxice grave apar la concentraii de peste 2,0 mmol/1, dei simptome precoce pot
aprea ntre 1,5-2,0 mmol/1.
Dei msurarea concentraiilor se face convenional la 12 ore dup ultima doz,
este plauzibil presupunerea c orice prejudiciu provocat de medicament poate fi
dat de nivelul cel mai ridicat. Din acest motiv, s-au introdus tablete cu eliberare
ntrziat, n ncercarea de a reduce peak-ul litemiei. Cu toate acestea, s-a observat
c evoluia nivelelor plasmatice la aceste tablete nu este diferit de cea de dup
administrarea carbonatului de litiu (vezi Srinivasan i Huilin 1980). Este mai prudent
s administrm litiu n dou doze pe zi dect ntr-una singur, astfel ca peak-ul
concentraiei s fie mai mic. O excepie trebuie fcut pentru pacienii care iau o
doz, dar uit sistematic s o ia pe cea de-a doua.

Efecte nedorite
O diurez moderat dat de excreia sodiului apare curnd dup ce a fost nceput
tratamentul. Alte efecte obinuite includ: tremorul minilor, uscciunea gurii, gust
metalic, senzaie de slbiciune muscular i oboseal. Efecte tardive: dup diureza
iniial sodic, muli pacieni dezvolt o capacitate de concentrare renal mic,
rezultnd poliurie i polidipsie. Puini pacieni dezvolt un sindrom de diabet insipid
(vezi mai departe). Poliuria poate duce la deshidratare (cu riscul intoxicaiei cu litiu,
aa c pacienii trebuie sftuii s bea suficient ap pentru a compensa pierderea).
Anumii pacieni, n special femei, iau n greutate n timpul tratamentului.
Tremurtura fin, persistent, afectnd mai mult minile, este obinuit; dar
tremurtura grosier sugereaz c s-au atins nivele toxice ale concentraiei plasmatice
de litiu. Cei mai muli pacieni se adapteaz la tremurtura fin; pentru cei ce nu o
fac, 10 mg de trei ori pe zi propranolol reduc adesea acest simptom. Au fost raportate
puine cazuri de alopecie parial n absena hipotiroidismului (Mortimer i Dawbcr,
1984) i uneori nsprirea prului (McCreadie i Farmcr, 1985).
Mrirea glandei tiroide apare la aproximativ 5% din pacienii ce iau litiu. Tiroida
revine la volumul iniial dac se administreaz tiroxin, n timp ce litiul este continuat;
ea revine de asemenea, Ia normal, ntr-o lun sau dou dup ntreruperea litiului.
(Schou i colab. 1968). Litiul interfereaz cu sinteza tiroidian i hipotiroidismul
apare la 20% dintre pacieni (Lindstcdt i colab. 1977), cu o cretere compensatorie
a TSH. Testele funciei tiroidiene trebuie efectuate la fiecare ase luni pentru
depistarea acestor modificri, dar aceste teste intermitente nu nlocuiesc cutarea
continu a semnelor clinice sugestive, n special a somnolenei i a unei importante
creteri n greutate. Dac hipotiroidismul a aprut i motivele tratamentului cu litiu
snt nc puternice, va trebui adugat tratament cu tiroxin.
Apar, de asemenea, modificri ECG reversibile. Acestea pot fi date de deplasarea
potasiului din miocard de ctre litiu, deoarece se aseamn celor din hipokaliemie,
cu unde T turtite i QRS inversat sau lrgit. Alte modificri includ o leucocitozu
reversibil i rareori o erupie papular sau maculo-papular. Exist dovezi nc
nesigure c tratamentul prelungit poate Conduce la osteoporoz la femei.
Efecte tardive asupra rinichiului: n 10% exist o reducere persistent a
capacitii de concentrare i, ntr-un numr mic, se dezvolt sindromul de diabet
insipid nefrogen datorit interferenei cu efectul ADH-ului. Acest sindrom nu

Lithium

529

ntrerupt, cu toate c au fost raportate cazuri persistente (Simon i colab. 1977).

Modificri structurale renale au fost raportate Ia animalele ce au primit doze toxice
de litiu (Radomski i colab. 1950), dar aceste doze snt mult mai mari dect
echivalentele la om. Au fost, de asemenea, raportate deteriorri lubulare la pacienii cu
tratament prelungit (de exemplu Herstbech i colab. 1977). Incidena constatrilor
anatomo-patologice variaz n funcie de criteriile seleciei pacienilor. Printre cei cu
deteriorarea funciei renale, la cei mai muli se relev modificri patologice lubulare; la
ceilali pacieni, aproximativ unul din ase prezint astfel de modificri (vezi Bendz
1983). Scleroza glomerular a fost, de asemenea, raportat, dar funqia glomerular este
rareori redus. Glen i colab. (1979) nu au gsit crescut mortalitatea prin afeciuni
renale la 784 pacieni ce luau litiu de muli ani i nu exist cazuri clare de uremie
datorate litiului (Anonymous 1984). Prin urmare, se pare c dozele fiind meninute sub
1,2 mmol/1, nu exist nici un motiv s ne ateptm la deteriorri renale la pacieni care
la nceputul tratamentului aveau funcia renal normal. Cu toate acestea, n stadiul
actual al cunotinelor, este indicat s efectum testele simple ale funciei renale la
fiecare ase luni (vezi mai departe). Cititorii ce au nevoie de mai multe informaii despre
efectele litiului asupra rinichiului pot consulta Myers i colab. (1980).
Efecte asupra memoriei snt uneori raportate de pacieni, care se plng, n special,
de lapsusuri cum ar fi uitarea unor nume bine cunoscute. Este posibil ca aceast afectare
a memoriei s fie cauzal mai degrab de tulburarea afectiv dect de medicamentul
nsui Aceast impresie a afectrii memoriei nu se potrivete cu rezultatele testelor
psihologice la pacienii cu i Gr litiu (Smigman i Pcrris 1983). Totui, Ia voluntari
sntoi s-a artat c litiul provoac deficite dc memorie mici, dar uor detectabile i
care afecteaz anumite moduri de procesare a informaiei (Glue i colab. 1987).

Efecte toxice
Acestea snt legate de doz. Ele includ ataxia i slaba coordonare a micrilor membrelor,
spasme musculare, vorbire neclar i confuzie. Ele constituie o urgen medical grav
pentru c pot progresa spre com i pot duce la moarte. Dac aceste simptome apar,
litiul trebuie oprit imediat i se va institui o hidratare important mbogit n NaCl,
pentru a stimula o diurez osmotic. n cazurile severe poate fi necesar dializa renal.
Litiul este rapid epurat dac funcia renal este normal, astfel c cele mai multe cazuri
fie i revin complet, fie decedeaz. Totui, au fost raportate cteva cazuri de deteriorare
neurologic permanent n ciuda hemod ia lizelor (von Hartilzsch i colab. 1972).
Litiul traverseaz placenta. Au fost raportate rate crescute ale anomaliilor
nou-nscuilor din mame ce au primii litiu n sarcin. De exemplu, a fost raportat o
rat de 7%, din care cele mai multe erau anomalii cardiace (Kallcn and Tandbcrg 1983).
Medicamentul trebuie astfel evitat n primul trimestru de sarcin (vezi, de asemenea,
Wcinstein 1980). Litiul este secretat n laptele matern ntr-o asemenea msur net
concentraiile plasmatice de litiu la sugari pot fi jumtate sau mai mult din concentraia
n sngcle matern. Alimentaia artificial este o precauie indicat n astfel de cazuri.

Interaciuni medicamentoase

Au fost fcute mai multe rapoarte cu privire Ia gravele reacii toxice cnd litiul este
administrai mpreun cu doze mari de halopcridol n tratamentul maniei acute (de
exemplu Cohen i Cohen 1974; Loudon i Waring 1976). Aceste reacii constau n:
confuzie, tremor, semne extrapiramidale i de disfuncic ccrebeloas. Din patru cazuri
raportate dc Cohen i Cohen, dou s-au soldat cu demen i dou cu diskinezie
persistent. Ali cercettori nu au evideniat acest sindrom printre pacienii lund

530 dou medicamente. S-a concluzionat

Tratament c
biologic
cele
cele dou cazuri raportate de Cohen i
Cohen puteau fi date de encefalite coincidente. Totui, Loudon i Waring
concluzioneaz c trebuie o precauie deosebit cnd dozele de halopcridol mai mari
de 40 mg/zi snt combinate cu concentraii de litiu mai mari de 1 mmol/1. Pn ce
nu vor exista mai multe dovezi disponibile, aceasta este o prevedere neleapt.
Diureticele tiazidice pot accentua toxicitatea litiului, aa c ele nu vor li administrate
mpreun cu litiul. Dac un pacient ce ia litiu necesit o intervenie chirurgical i
implicit un miorclaxant, anestezistul va trebui s fie dinainte informat, pentru c efectele
miorelaxante pot fi potenate. Litiul va trebui ntrerupt cu 48-72 ore naintea operaiei
(Drugs and Therapeutics Bulletin 1981 a; Havdala i colab. 1979).

Contraindicaii
Acestea includ insuficiena renal sau o afeciune renal recent, o insuficien cardiac
actual sau un infarct miocardic recent i o diaree cronic ce perturb echilibrul
electrolitic. Este recomandabil s nu utilizm litiul la copii, sau cum s-a explicat mai
sus, n primul trimestru de sarcin. Nu trebuie prescris dac pacientul este apreciat ca
fiind incapabil s neleag precauiile necesare unei utilizri neprimejdioase.

Conduita n litiumterapie
O ordine bine stabilit a conduitei terapeutice este important datorit efectelor
dozelor terapeutice ale litiului pe tiroid i rinichi i efectelor toxice ale unui dozaj
excesiv. Urmtoarea practic este una din multele propuse i care poate fi adoptat
cu ncredere. Reuita tratamentului necesit atenie la detaliu, aa c etapele snt
explicate pe larg mai jos.
nainte de nceperea litiumterupiei trebuie efectuat un examen somatic incluznd
i msurarea TA. Este de asemenea util s cntrim pacientul. Urina va fi examinat
pentru proteine, glucoz i sediment. Se va recolta snge pentru determinarea
elcctroliilor, ureei, creatininei serice, Hb, VSH i formulei sanguine. Cnd este
indicat o evaluare deosebit de detaliat, se va efectua clearence-ul creatininei, fiind
adecvat o colectare dc 18 ore. Testele funciei tiroidiene snt, de asemenea, necesare:
T4 ca lest screening, urmat de T3, TSH, FTI. (Este nelept s aflm de la un medic
de laborator sau de Ia un specialist endocrinolog, ce teste snt preferate pe plan
local.). Se fac, de asemenea, la nevoie, ECG, teste dc sarcin sau clearence-ul litiului.
Dac aceste teste nu arat nici o contraindicase a litiotcrapici, medicul va verifica
dac pacientul nu a luat un diuretic tiazidic. O explicaie riguroas i se va da
pacientului. El trebuie s neleag c snt posibile efecte toxice precoce la o cretere
neateptat de mare a nivelului sanguin; i, de asemenea, circumstanele n care acesta
poate crete, de exemplu, n cursul gastroentcritclor intercurente, infeciilor renale
sau deshidratrii secundare febrei. El trebuie sftuit ca, Ia apariia oricreia din
acestea, s ntrerup tratamentul i s se adreseze medicului. Este, de obicei, folositor
ca un alt membru al familiei pacientului s participe la aceste discuii. Punerea la
dispoziia pacienilor a unor ndrumri scrise cu privire Ia aceste puncte este, adesea,
potrivit (fie scrise de medic, fie ntr-una din formele provenind dc Ia firmele
farmaceutice). n aceste discuii trebuie s ajungem la un echilibru ntre alarmarea
pacientului printr-o suprasublinicrc a riscurilor i lipsa informaiilor dc care arc
nevoie pentru a lua parte responsabil la tratament.
La nceputul tratamentului: litiul trebuie n mod normal prescris sub form dc
carbonat. Tratamentul trebuie nceput i continuat cu dou doze Ia 12 ore interval.
Exist o singur excepie: dac pacientul uit permanent dc una din doze, poate fi

Stimulante ale S.N.C.

531

prelevnd snge pentru determinarea concentraiei litiului n fiecare sptmn i

ajustnd doza pn la atingerea unei concentraii adecvate. Pentru profilaxie, un nivel
al litiului de 0,4-0,8 mmol/1 (ntr-o prob recoltat la 12 ore dup ultima doz) poate
fi adecvat, cum s-a explicat mai sus; dac aceast doz nu este eficace, un nivel mai
mare anterior acceptat, dc 0,7-1,2 mmol/1 trebuie folosit. n aprecierea rspunsului,
nu trebuie uitat c pot trece cteva luni pn ca litiul s ajung la efectul lui complet
Continuarea tratamentului: determinrile litemiei trebuie efectuate ta fiecare 6
sptmni. Este important s existe anumite metode de a reaminti pacienilor i
medicilor data la care este necesar a repeta investigaiile. Dac un medic trateaz
mai muli pacieni cu litiu este util s pstreze index dc fie, aranjat pe zile, pentru
a se asigura c testele nu vor fi omise. La fiecare ase luni, vor fi luate probe sanguine
pentru elcctrolii, uree i creatinin, o formul sanguin i pentru testele funcionale
tiroidiene citate mai sus. Rezultatele vor fi nregistrate sub forma unui tabel n foaia
de observaie a pacientului, astfel ca determinrile succesive s poat fi uor
comparate. Dac dou teste funcionale tiroidiene consecutive la o lun interval
arat hipotiroidie, litiul va fi ntrerupt sau se va prescrie L-tiroxin. Poliuria
suprtoare este un motiv pentru a ncerca reducerea dozei, n timp ce poliuria grav
persistent este o indicaie pentru investigaia nefrologic de specialitate induznd
testele capacitii de concentrare. O leucocitoz persistent nu este neobinuit i
se pare c este inofensiv. Ea se remite curnd dup ntreruperea medicamentului.
n timpul administrrii litiului, medicul trebuie s/tu uite rarele interaciuni ce
au fost raportate cu haloperidolul (vezi mai sus). Este, de asemenea, prudent s
supraveghem efectele toxice cu o grij deosebit, dac snt administrate i alte
medicamente antipsihotice sau dac se practic i ECT. Dac pacientul necesit,
dintr-un motiv oarecare, un anestezic, i se va spune anestezistului c pacientul ia
litiu; aceasta din cauz c, aa cum s-a notat mai sus, exist anumite dovezi c efectele
miorelaxante pot fi potenate.
Litiul este de obicei continuat cel puin un an i frecvent mult mai mulL Nevoia de
medicament trebuie revizuit dup un an, lund n considerare orice persisten a
fluctuaiilor
mici de dispoziie care sugereaz posibilitatea recidivei, dac tratamentul este ntrerupt.
Mcdicaia continu este necesar, mai probabil, dac pacientul a avut anterior mai multe
episoade dc tulburare afectiv pe o perioad scurt de timp, sau dac tulburrile afective
au fost att de severe net un risc, chiar mic, dc recuren trebuie evitat. Anumii pacieni
au urmat continuu litiu 15 ani sau mai mult, dar trebuie s existe ntotdeauna motive
riguroase pentru continuarea tratamentului mai mult de 5 ani.
Cnd litiul este ntrerupt brusc, unii pacieni devin iritabili i labili emoional
(King i Hullin 1983) i puini recidiveaz, mai frecvent n manie dect n depresie.
Dei frecvena acestor modificri este nesigur, este prudent a ntrerupe gradat litiul,
pe o perioad de cteva sptmni.

Stimulante ale sistemului nervos central

Aceast clas dc medicamente include stimulante uoare, dintre care cea mai cunoscut
este cafeina, i stimulante mai puternice, precum amfetamina. Alte stimulante uoare
snt: fcncamfaminul, meclofenoxatul i pemolinul. Aceste medicamente au fost indicate
n tratamentul strilor de oboseal i n senilitate, dar valoarea lor pentru aceste scopuri
este ndoielnic. Ele nu snt indicate n tratamentul tulburrilor depresive.
Cele mai importante dintre stimulantele puternice snt amfctaminclc. Dei aceste
medicamente erau folosite mult n trecut, ele nu mai snt actualmente recomandate,
pentru c produc rapid dependen. Ele snt, n mod sigur, nepotrivite pentru
tratamentul tulburrilor depresive. Au fost folosite ca anorexigene, dar nici acest
lucru nu mai este actual. Singura lor indicaie rmas pentru pacientul adult este

532
Tratament
tratamentul
narcolepsiei (utilizarea
lor n biologic
sindromul hiperkinctic al copilului este
discutat la pag. 635).
Ultimul stimulent nervos central, cocaina, are un potenial nc i mai mare de a
provoca dependen. Ea nu este folosit n psihiatrie, dar mai este nc, uneori, folosit
la pacienii n stadii terminale, adesea n combinaiile cu diamorfina sau morfina.
Principalele preparate snt: sulfat dc dexamfetamin, administrat pentru
narcolcpsie n doze de 10 mg pe zi, crescnd cu cte 10 mg n fiecare sptmn pn
la maximum 50 mg pe zi, i clorhidrat de meiilamfetamin care are efecte similare.
Efecte nedorite. Acestea includ: nelinite, insomnie, apetit diminuat, ameeal,
tremor, palpitaii i aritmii cardiace. Efectele toxice la doze mari includ: dezorientare
i comportament agresiv, halucinaii, convulsii i com. Abuzul persistent poate duce
la o stare paranoid similar schizofrenici paranoide (Conncll 1958). Amfctamincle
interacioneaz ntr-un mod periculos cu IMAO. Ele snt contraindicate n afeciunile
cardiovasculare
i tireotoxicoz.
Antiepileptice

Medicamentele antiepileptice snt uneori denumite anticonvulsivante, o denumire

puin adecvat pentru c nu toate accesele epileptice snt convulsive. Medicamentele
snt dc obicei administrate profilactic; un singur acces nu este tratat. Totui, cnd
accesele snt continue (status epilepticus) sau frecvent repetate, cu perioade libere
ntre ele (accese n serie), medicamentele snt necesare pentru oprirea lor. Psihiatrul
trebuie s cunoasc aceste medicamente, nu doar pentru c el poate fi chemat s
trateze pacieni cu epilepsie, dar i pentru c o parte dintre medicamente pot provoca
tulburri de comportament.

Compui disponibili
Un marc numr de compui snt folosii pentru a trata epilepsia. Medicamentele
cele mai obinuit folosite pot fi clasificate pe baza structurii lor chimice n: hidantoine,
barbiturice, succinimide, benzodiazepine, carbamazepin i valproat de sodiu. Totui,
aceste diferene chimice snt de mic interes pentru clinician, care va gsi mai util
clasificarea medicamentelor n funcie de lipul epilepsiei pentru care ele snt cele
mai eficace. nainte de a trece la o astfel de clasificare, anumite comentarii snt
necesare pentru principalele grupe de medicamente.
Uidantoinele snt folosite mult de la introducerea fcnitoinci n 1938. Acest
medicament este singurul folosit azi pe scar larg.
Bnrbituriceie, introduse n 1912, au fost pn de curnd cele mai larg prescrise
medicamente antiepileptice. Cele folosite cel mai adesea pentru a trata tulburrile
accesuale snt fcnobarbitalul i, strns nrudit cu acesta, primidona.
Alii compui: carbamazepina este similar chimic medicamentelor antidepresive
triciclice, dcosebindu-sc de imipramin doar prin catcna sa lateral mai scurt.
Aceast structur sugereaz c ea poate avea totodat o aciune antidepresiv
(vezi pag. 202). Valproatul de sodiu are o structur care este diferit de structura
cclorlaltor antiepileptice, fiind o sare a acidului carboxilic cu caten ramificat.
Sultiamul este un derivat dc sulfonamid.

Alegerea medicamentului i tipul de acces (Tabel 17.8)

n tratamentul epilepsiei, alegerea medicamentului se bazeaz mai mult pe lipsa
efectelor adverse dect pe orice diferene ale eficacitii controlrii acceselor. Pentru
accesele pariale (denumite i focale), fie dc tip complex, fie de tip simplu,

533

Antiepileptice

carbamazepina este medicamentul de cleqie .i fenitoin sau valproatul de sodiu

alternativele principale. Fcnitoina are limitele dozajului optim nguste pentru
controlul accesului i d mai mult dect carbamazepina efecte adverse. Pentru accesele
tonico-clonicc generalizate, prima alegere se face ntre carbamazepina i valproat de
sodiu. Pentru absene, valproatul de sodiu este de prim cleqie i etosuximida ca
alternativ. Pn recent accesele mioclonice i atonice nu rspundeau bine la
medicamentele antiepileptice, dar unele pot fi acum controlate cu medicamentele
mai noi, valproatul de sodiu sau clonazepamul.
Table 17.8. Clasificarea acceselor i medicamentele de cleqie
Tipul accesului

Prima alegere

Altele

a) Parial sau focal

(simplu sau complex)

Carbamazepina

Fcnitoina sau
valproatul de sodiu

b)Tonico-donic generalizat

Fcnitoina
Carbamazepina
sau valproatul dc
sodiu

Atac dc absen
Mioclonic i atonic

Valproat de sodiu
Valproat dc sodiu

Etosuximid
Clonazcpam

Medicamentele folosite n status epilepticus

Diazepamul, administrat intravenos, este medicamentul de prim cleqie. Trebuie cu
grij evitate depresia respiratorie i tromboflchitcle. De regul , diazepamul nu este
eficace n status epilepticus cnd este administrat intramuscular, dar el poate fi
administrat eficient pe calc rcctaf dac abordarea unei vene este dificil
(Munthe-Kaas 1980). Dac diazepamul nu d rezultat, o perfuzie intravenoas de
clormetiazol poate fi folosit. In trecui paraldchida era sprijinul principal al
tratamentului. Pn nu demult demodat, ea este acum din ce n ce mai mult folosit
cnd diazepamul nu d rezultat. Ea poate fi administrat intramuscular, rectal, sau
prin perfuzie intravenoas. Dac este folosit o sering de plastic, medicamentul
trebuie administrat pe ct posibil de repede dup ce a fost extras. Dac statusul
persist n ciuda acestor msuri, pot fi ncercate: fenitoin intravenos cu monitorizare
ECG (din cauza pericolului arilmici cardiace) sau fcnobarbilal. Aceste ultime msuri
nu trebuie luate fr recomandarea unui neurolog, n afara cazului cnd circumstanele
snt excepionale. Detalii cu privire la dozaj pot fi gsite n British naional formulary
sau un manual similar; o discuie util despre tratamentul statusului epilepticus este
dat de Rimmer i Richcns (1988).

Farmacodinamic
Medicamentele antiepileptice nu au o singur aciune farmacologic comun care
s explice efectele lor terapeutice. Probabil ele acioneaz pe ci diferite i, posibil,
la diferite etape ale dezvoltrii accesului; de exemplu, fcnobarbitalul crete pragul
accesului, n timp ce fcnitoina pare s limiteze propagarea descrcrii. Pn ce
mecanismele implicate vor fi mai bine cunoscute, clinicianul ctig puin valoare

534
Tratament
biologic
practic
prin detalierea farmacodinamicii
acestor
medicamente.

Farmacocinetic
Exist att de multe medicamente antiepileptice diferite, Incit pot fi fcute multe excepii
de la orice generalizare referitoare la ele. Cele mai multe snt rapid absorbite, excepie
fiind fcnitoina care este puin solubil n ap i este absorbit n cantiti diferite din
variatele preparate brevetate. Cele mai multe medicamente antiepileptice snt
metabolizate n ficat i excretate n urin sub form conjugat sau sub form dc compui
liberi. Cele mai multe au aciune lung. De aceea, ele pot fi administrate o dal sau de
dou ori pe zi cu condiia ca doza s nu fie att de mare net s apar efecte secundare
n urma peak-ului atins dup o singur doz. Carbamazepina este o excepie i este
administrat de 3 ori pe zi la muli pacieni. Este adesea util s msurm concentraiile
plasmatice pentru c ele nu snt ntotdeauna strns legate de doz. Dei aceasta poate
fi fcut pentru cele mai multe dintre medicamentele de uz curent, cel mai util este
pentru fenitoin, deoarece relaia dintre doz i concentraia plasmatic este deosebit
dc variabil. Oricare ar fi medicamentul msurat, este nevoie s aflm la ct timp dup
ultima doz trebuie prelevat proba, altfel poate fi dificil interpretarea rezultatelor.

Efecte nedorite
Toate medicamentele antiepileptice au potenial toxic i trebuie folosite cu atenie.
Datorit faptului c efectele adverse difer Ia diferiii compui folosii, nu poate fi dat
aici dect o orientare general. nainte de a prescrie, este important s studiem cu atenie
o lucrare de referin precum British naional formulary sau lucrarea lui Jcavons (1970).
Fenitoin are multe efecte adverse. Ea provoac, de obicei, hipertrofie gingival.
Acncca, hirsutismul i nsprirea trsturilor feei snt destul de frecvente pentru a
pretinde o precauie n folosirea ci. La nivelul sistemului nervos apar semne
ccrcbcloase (ataxia, dlsartria, nistagmusul) ce indic supradozajul; la copii, intoxicaia
poate
aprea mari
i fr(mai
aceste
semne,
deci
ea poate
ilasmatice
mult
dc 40
mg/ml)
pottrece
duceneobservat.
la tulburriConcentraii
psihoorganice acute,
n concepia lui Glaser (1972) fcnitoina poate produce o encefalopatie, o trstur
a acesteia fiind creterea frecvenei convulsiilor. Efectele hematologice neobinuite
includ o anemie megaloblastic datorat deficitului dc folat, Icucopcnie,
trombocitopenie i agranulocitoz. Calciul seric poate fi sczut. Reynolds (196S) a
sugerat c efectele secundare mintale ale fenitoinci snt date dc deficitul dc folat. n
acest sens, totui, dovezile nu snt convingtoare (vezi Richens 1976).
Carbamazepina are mai puine efecte nedorite. Somnolena, ataxia i diplopia
apar la concentraii plasmatice foarte mari; efectele idiosincratice cuprind o erupie
critcmatoas, retenie hidric, hepatit, ca i Icucopenie sau alte discrazii sanguine.
Valproatul de sodiu arc puine efecte adverse, cele mai frecvente fiind potenarea
efectelor medicamentelor sedative, tulburrile gastrointestinalc (adesea prevenite
prin administrarea medicamentului n timpul mesei sau prin administrarea unui
preparat entcrosolubil) i obezitatea. Trombocitopcnia, tremurturilc, cderea
tranzitorie a prului i perturbri grave ale funciei hepatice apar rareori. A fost
recomandat ca testele funcionale hepatice s fie efectuate naintea nceperii
tratamentului (vezi Drugs and Therapeutics Bulletin 1081 a), dar acest lucru este
controversat. Efectele nedorite ale fenobarbitalului n tratamentul epilepsiei includ:
somnolen, iritabilitate i, la doze mai mari, vorbire neclar i ataxie. La copii snt
frecvente hipcractivitatca i nelinitea emoional, i pot aprea scderea capacitii
de nvare i erupiile cutanate. Din aceste motive medicamentul trebuie

Antiepileptice

535

prescris cu mare prudent,.

Copiii nscui din mame epileptice prezint o inciden uor crescut a
malformaiilor congenitale incluznd buza de iepure i palatoschizis. Aceste
malformaii pot rezulta din folosirea anticonvulsivantelor n sarcin, dar ar putea 11
legate, ntr-un mod necunoscut, de epilepsia nsi. Aceste riscuri posibile se iau n
calcul prin comparaie cu riscul opririi medicamentelor la pacienta respectiv.

Interaciuni medicamentoase
Datorita existenei nenumrailor compui diferii folosii este dificil s facem
aprecieri generale cu privire la interaciunile medicamentelor antiepileptice. Este
important s ne amintim c metabolismul hepatic poate juca un rol major n
eliminarea acestor medicamente i acesta este crescut de unele din ele (mai ales
fcnobarbital, fenitoin, primidon i carbamazepin). Sultiamul inhib metabolismul
fcniloinci, fcnobarbitalului i primidonci. Dc asemenea, o parte a medicamentelor
antiepileptice accelereaz metabolismul altor medicamente, inclusiv al pilulelor
contraceptive (poate fi, din acest motiv, recomandabil s se foloseasc alt form de
contraccpic). Antidepresivele, anticoagulanlcle, acidul folie, vit.D i steroizii snt,
de asemenea, afectai i n fiecare caz poate fi necesar s cretem doza. Din acest
motiv, dac .medicul clinician care folosete un medicament anliepileptic nu este pe
de-a-ntregul familiarizat cu efectele lui este necesar s consulte un manual de farmacologie
clinic. Aceast punere n gard se aplic de asemenea pentru folosirea carbamazepinei
n prevenirea recurenelor tulburrilor afective (vezi pag. 205).

Contraindicaii
Acestea snt puine la numr i depind de medicamentul respectiv. Ele trebuie
verificate cu grij nainte dc a prescrie un compus cu care medicul nu este deja
deprins. Trebuie notat n special c fenobarbitalul arc un loc limitat n tratamentul
epilepsiei, n special la copii i pacieni psihici, pentru c el provoac frecvent
perturbri ale comportamentului. La pacienii care au boli hepatice i renale,
medicamentele antiepileptice trebuie administrate cu precauie.

Conduit terapeutic
Este mai probabil ca psihiatrul s se implice n stabilirea tratamentului dc ntreinere
pentru un pacient cu epilepsie dect n iniierea tratamentului pentru un caz nou
diagnosticat. La o parte dintre pacieni, epilepsia i tulburrile psihice nu au legtur.
Ali pacieni au simptome psihiatrice care snt secundare epilepsiei sau tratamentului
ei. Efectele adverse comportamentale ale tratamentului apar, n special, la barbituricc,
dar i la supradozajul oricrui medicament antiepilcptic. Psihiatrul preia de obicei
pacientul n tratament dc ntreinere dc la un medic gcncralist sau neurolog i trebuie
s discute, n mod normal, cazul cu acetia nainte de a face orice schimbri. Dac
psihiatrul iniiaz tratamentul la un caz nou, el trebuie s tie c tratamentul va dura
probabil ani de zile, prin urmare, medicul va discuta n acest sens, dc obicei, cu un
specialist ca i cu medicul de familie. Tratamentul medicamentos nu este indicat
pentru un singur acces (totui cauza trebuie investigat).
Este indicai s prescricm doar un medicament antiepilcptic i s-i ajustm cu
grij doza. Schimbrile brute ale dozajului snt potenial riscante, putnd provoca
status epilepticus. Medicamentul ales trebuie s fie recunoscut ca eficace pentru tipul
de epilepsie pe carc-1 prezint pacientul (vezi mai sus). Dac aceast prim alegere
eueaz, o a doua poate fi ncercat, lot ca monotcrapic. La nivelul actual al
preparatelor disponibile, rar trebuie combinate dou medicamente i excepional se
folosesc mai mult de dou. n orice combinaii folosite, trebuie apreciate atent

536
Tratament
biologic n special, urmtoarele combinaii:
interaciunile
posibile. Este important
s evitm,
sultiam cu fenitoin, ntruct primul poate creste concentraiile fenitoinci pn la
nivele toxice; fenobarbitalul i primidona pentru c ultima este metabolizat n
fenobarbital; valproatul de sodiu i medicamente precum clonazepamul, care snt i
sedative. Similar, trebuie revizuite orice medicamente care au fost prescrise n alte
scopuri i stabilit dac ele pot interaciona cu medicamentul antiepileptic.
In tot cursul tratamentului trebuie fcut o supraveghere atent a efectelor secundare
particulare ale medicamentului folosit. n acelai timp medicul se va convinge c pacientul
continu s fie de acord cu dozajul planificat. El va trebui s avertizeze pacientul n
privina pericolelor ntreruperii brute a administrrii tabletelor (o important cauz a
statusului epileptic). Dac devine necesar schimbarea unui medicament cu un altul,
noul medicament va fi introdus gradat pn la atingerea dozei complete. Doar atunci
medicamentul vechi poate fi ntrerupt gradat.
Odat stabilit un regim eficace, el trebuie continuat pn trec cel puin doi ani
fr accese. Concentraiile plasmatice trebuie msurate dac exist un slab control
al acceselor (ntruct acest slab control poate fi rezultatul unei concentraii prea mici
sau prea mari), sau orice schimbare n starea neurologic ori comportamental, sau
alte semne sugcrnd intoxicaii medicamentoase. Dac medicamentele snt n final
ntrerupte, aceasta trebuie s se fac gradat. n Regatul Unit pacienii epileptici pot
conduce un autovehicul particular, dar nu unul din serviciul public sau de mrfuri,
dect dac au trecut cel puin doi ani fr atacuri epileptice sau cel puin 3 ani doar
cu atacuri epileptice n timpul somnului. Oricum, pacienii a cror epilepsie poate
fi controlat doar cu preul somnolenei nu trebuie s conduc. Dac exist ndoial,
este indicat s consultm o persoan cu o experien deosebit n tratamentul
epilepsiei. (Pentru o analiz a epilepsiei i a conducerii auto vezi OBrien 1986).

Terapie electroconvulsivant
Terapia convulsivant a fost introdus la sfiritul anilor 30 pe baza ideii eronate c
epilepsia i schizofrenia nu pot aprea mpreun. Prea s decurg de aici c accesele
induse pot conduce la ameliorarea schizofreniei. Cu toate acestea, cnd tratamentul a
fost ncercat, a devenit evident c cele mai remarcabile modificri apar nu n schizofrenie,
ci n tulburrile depresive majore, n care determin o reducere substanial a cronicitii
i mortalitii (Slater 1951). La nceput, accesele erau produse fie folosind cardiazol
(Meduna 1938), fie prin trecerea curentului electric prin creier (Cerletti i Bini 1938).
In timp stimularea electric a devenit regul. Adugarea ulterioar a unei anestezii scurte
i a relaxantelor musculare a fcut tratamentul sigur i acceptabil.

Indicaii
Acest subcapitol rezum indicaiile terapiei electroconvulsivante (TEC). O informare
suplimentar despre eficiena procedurii poate fi gsit n capitolele referitoare la
sindroamele psihiatrice.
TEC este un tratament rapid i eficace al tulburrilor depresive severe. n
experimentul realizat de Medical Research Council (Clinical Psychiatry Committee
1965), TEC a acionat mai rapid dect imipramina sau fenelzina i a fost mai eficace
dect imipramina la femei i mai eficient dect fenelzina la ambele sexe. (Totui,
Grecnblatt i colab. 1964 nu au gsit diferene de rspuns n funcie de sexe). Aceste
descoperiri concord cu impresia multor clinicieni i cu recomandrile acestei cri
c TEC trebuie folosit n special cnd este important o obinere rapid a ameliorrii.
Indicaiile majore snt, din acest motiv, un risc imediat crescut de sinucidere,

Terapie electrocon vulsivant

537

importante snt tulburarea depresiv persistent sever n ciuda unui tratament

adecvat cu medicamente antidepresive; ca i o tulburare depresiv ce provoac o
suferin extrem necesitnd o intervenie rapid. TEC este, dc asemenea, adecvat
pentru unele tulburri depresive puerperaie, cnd este important ca mama s se
ntoarc repede la ngrijirea pruncului. n trecut, TEC era folosit pentru a controla
simptomele maniei. Dei exist actualmente tratament medicamentos eficace, TEC
este nc folosita n cazurile excepionale de eec n ce privete rspunsul la
medicamente (vezi pag. 202). Experiena clinic demonstreaz c TEC poate produce
modificri rapide n schizofrenia ca tu toni cu acut (dei nu au existat probe clinice
n acest sens) i n formele depresive ale psihozei schizoafeciive. Nu este indicat
n alte forme ale schizofreniei. Utilizarea TEC n aceste situaii este analizat pe
larg n alte capitole ale acestei cri. Cititorul poate gsi un scurt rezumat al indicaiilor
TEC n memorandumul Colegiului Regal ai Psihiatrilor (1977) i o prezentare mai
detaliat n lucrarea lui Kcndcll (1981).

Mod de aciune
Efectele terapeutice specifice ale TEC snt determinate probabil de modificrile
fiziologice i biochimice din creier. Primul pas n identificarea modului de aciune
const n a alia dac efectele terapeutice depind de convulsii; sau dac alte
caracteristici ale tratamentului snt suficiente, cum ar fi trecerea curentului prin
creier i folosirea anestezici i a miorelaxantclor. Clinicienii snt n general convini
c pacientul nu se amelioreaz dect prin producerea unei convulsii n timpul
procedurii TEC. Aceast opinie este susinut cu fermitate de rezultatele probelor
clinice, dei exist ns ndoieli. Astfel, s-a observat o mai mic ameliorare cnd
convulsia este scurtat de lidoeain (Cronholm i Ottosson 1960) sau cnd snt fcute
ocuri subconvulsive (Miller i colab. 1953). Exist, dc asemenea, o mai mic
ameliorare cnd ocul este omis dar anestezia i toate celelalte aspecte ale procedurii
rmn aceleai (Brill i colab. 1959; Robin i Harris 1962; Frceman i colab. 1978).
Uoare reineri rmn pentru c fiecare din aceste investigaii au unele scpri
metodologice. De exemplu, n studiul Iui Cronholm i Ottosson pacienii nu au fost
randomizai; n timp ce Robin i Harris au folosit metode de evaluare ce nu snt
complet satisfctoare. Cu toate acestea este totui evident importana convulsiei.
Aceast concluzie este susinut dc eficacitatea terapeutic evident a convulsiilor
produse dc medicamentul fiurothyl sau Indoklon (Laurcll 197U).
Pot fi folosite mai multe tipuri de unde pentru a produce curentul electric necesar
n TEC i nu este sigur care este cel mai bun. n comparaie cu stimularea prin unde
sinusoidale, stimularea prin pulsaie scurt folosete mai puin energic pentru a
produce o convulsie. S-a sugerat c stimularea prin pulsaie scurt este urmat de
o inai mic pierdere imediat a memoriei (de ex. Valentine i colab. 1968). Aceast
descoperire nu a fost confirmat i par s nu fie diferene n pierderea memoriei dup
cele dou tipuri de stimulare (Warren i Groome 1984; Squirei Zouzounis 19S6). Mai
mult dect att, efectul antidepresiv poale fi mai mic dup stimuli pulsatili scuri i de
energie joas dect dup stimuli sinusoidali dc energic nalt, chiar dac cele dou tipuri
de stimulare produc convulsii de durat egal ( Robin i deTissera 1982). Explicaia
pentru efectul antidepresiv redus poate fi c, dei egal ca durat, convulsia este mai
puin intens dup stimulare cu energie joas. Exist o duvad indirect n acest sens
n descoperirea c stimularea cu energic joas duce la o mai mic producie de prolactin,
despre care se crede c reflect intensitatea convulsiei (Robin i colab. 1985).
Experimentele efectuate Ia animale au identificat modificri la nivelul
neurotransmitorilor dup convulsii induse electric, administrate n mod similar TEC.

538 aceast procedur, receptoriiTratament

biologic beta-adrenergici scad i receptorii
Cu
post-sinaptici
5-HT2 cresc. Prima modificare se aseamn celei produse de medicamentele
antidepresive, n timp ce ultima este n direcie contrar (vezi Kellar i Stockmeier
1986). Sensibilitatea postsinaptic la dopamin este, de asemenea, crescut, apreciat
prin rspunsul neuroendocrin la apomorfin (Grahame-Smith i colab. 1978). Dei
interesante, aceste descoperiri snt dificil de interpretat datorit interaciunii
sistemelor de monoamin. De exemplu, efectul convulsiilor repetate n creterea
receptorilor 5-HT2 depinde de integritatea terminaiilor noradrenergice (vezi Kellar
i Stockmeier 1986).

Modificri fiziologice n timpul TEC

Dac TEC este efectuat fr premedicaie cu atropin, pulsul scade la nceput i
apoi crete rapid la 130-190 bti pe minut, revenind la frecvena iniial de repaus
sau la mai puin spre sfritul convulsiei, nainte de tahicardia final mai puin marcat
ce dureaz cteva minute. Este general acceptat c atropin abolete amndou aceste
perioade de ncetinire, dei un studiu cu lot martor fcut de Wyant i MacDonald
(1980) nu a confirmat aceasta. Dac nu este administrat nici un miorelaxant,
modificrile tensiunii arteriale snt corespunztoare; dac este administrat un
miorelaxant, modificrile tensiunii arteriale snt mai mici, dei presiunea sistolic
poate urca pn la 200 mm Hg. Fluxul sanguin cerebral crete, de asemenea, cu pn
la 200%. Dac nu se administreaz atropin, arilmiile cardiace tranzitorii apar n
timpul TEC la maximum 70% dintre pacieni; doze adecvate de atropin le reduc
considerabil, cu condiia ca inima s fie sntoas. Mai multe detalii ale acestor
modificri fiziologice snt date de Pcrrin (1961). Exist o producie crescut de
prolactin
i neurofizin
timpul i dup convulsie (Whalley i colab. 1982).
TEC unilateral
saunbilateral
Timp de muli ani curentul folosit n TEC a fost ntotdeauna administrat prin electrozi
plasai pe locuri opuse ale capului. Mai recent, s-a descoperit c pierderea memoriei
dup TEC este mai mic dac ambii electrozi snt plasai deasupra emisferei
nedominante. ntruct efectele TEC par s fie date de convulsii, tratamentul trebuie
s fie la fel de eficace pentru orice aplicare a electrozilor, cu condiia inducerii unei
convulsii generalizate. Pn de curnd, nu au existat dovezi mpotriva acestei ipoteze.
Intr-adevr, o revizuire a 20 studii relevante ale lui dElia i Raotma (1975) a dus
la concluzia c aplicarea de electrozi unilateral sau bilateral are acelai efect
antidepresiv. Totui, trei probe recente dublu-orb sugereaz c plasarea bilateral
a electrozilor este mai eficace. Primul a artat o revenire mai rapid din tulburrile
depresive dup TEC bilateral dect dup TEC unilateral (Gregory i colab. 1985).
Al doilea a artat o mai bun ameliorare la sfritul tratamentului cu TEC bilateral
(Malitz i colab. 1986). Al treilea a gsit o proporie mai mare a pacienilor ameliorai
dup 6 edine de TEC bilateral (81%) dect dup TEC unilateral (56%) (Abrams i
colab. 1983). Rezultatele acestora sau ale altor probe snt dificil de interpretat pentru
c procedurile variaz n multe privine. Ele se deosebesc ca numr de aplicaii TEC n
cursul tratamentului, ca tip al stimulrii, n privina cantitii de curent electric folosit,
i a criteriilor care decid dac s-a produs convulsia. De asemenea, Horne i colab. (1985)
au gsit c aplicarea electrozilor unilateral eueaz mai frecvent n inducerea unei
descrcri convulsive complete (apreciat prin monitorizare EEG) dect aplicarea
bilateral. Dac msurile luate depesc acest neajuas, cercettorii nu gsesc diferene
ntre TEC uni - i bilateral. Din aceste motive, este nc nesigur dac TEC bilateral
este mai eficient dect cea unilateral, dar este nelept s preferm TEC bilateral cnd
rspunsul urgent este necesar (de exemplu, la un pacient cu puternice idei suicidare)

Terapie electrocon vu Isivan ril

539

sau cnd exist un rspuns slab la primele cteva aplicaii ale TEC unilateral. (Tehnica
determinrii emisferei dominante i a aplicrii electrozilor este descris la pag. 541.)

Efecte nedorite
ocul subconvulsiv poate Q urmat dc anxietate i ceftdee. TEC poale provoca o scurt
amnezie retrograd ca i o pierdere a memoriei pentru cel mult 30 de minute dup
acces. Dac TEC este repetat la intervale scurte, aceast amnezic se extinde; aceasta
nu se ntmpl, de obicei, cnd tratamentele snt aplicate dc 2-3 ori pe sptmn. Unii
pacieni se plng de confuzie, grea i vertij cteva orc dup tratament, dar cu metodele
moderne aceste efecte nedorite snt uoare i de scurt durat (Gomez 1975). Aceste
efecte snt mai puin marcate dup TEC unilateral. Puini pacieni se plng demialgii,
n special la nivelul etajului inferior al feei, care snt probabil datorate relaxantului.
Exist puine raportri dc convulsii majore sporadice n lunile de dup TEC (de exemplu
Blumcnihal 1955), dar aceste convulsii pot avea alte cauze. Dac ele apar cumva, aceasta
se ntmpl doar de-a lungul primului an dup tratament.
Rareori pot aprea leziuni ale dinfilor, limbii sau buzelor dac nu s-a fcut o bun
poziionare a respiratorului sau a cluului. Aplicarea necorespunztoare a
electrozilor poate provoca mici arsuri electrice. Fracturile, inclusiv fracturile vertebrale
prin taxare, apar rareori, cnd TEC se practic fr miorelaxante. Toate aceste
consecine somatice snt rare, cu condiia utilizrii unei bune tehnici anestezice i a
modificrii adecvate a accesului. Alte complica fii ale TEC snt rare i apar n principal
la cei suferinzi de boli somatice. Ele includ: aritmia, embolia pulmonar, pneumonia
prin aspiraie i AVC. Apneea prelungit este o complicaie rar datorat utilizrii
miorelaxantclor.

Tulburri de memorie
Aa cum s-a menionat deja, efectele imediate ale TEC includ amnezia pentru
evenimentele petrecute cu puin timp nainte de tratament i afectarea stocrii
informaiei dobndite curnd dup tratament. Aceste efecte snt mai puine dup
TEC unilateral dect dup TEC bilateral i tipul de efect depinde de locul de pe
cap pe unde trece curentul electric: plasarea electrozilor pe partea emisferei
non-dominante duce la o afectare selectiv a nvrii non-verbale. Aceste modificri
de memorie snt resimite de aproape toi pacienii ce primesc TEC i ele dispar n
puine sptmni de la sfritul tratamentului.
Muli pacieni se tem c vor avea tulburri de memorie persistente i unii se
plng de acest lucru dup TEC. Totui, studiile nu au relevat diferene n performanele
testelor de memorie fcute nainte dc TEC i la cteva sptmni dup aceea.
(Cronholm i Molander 1964). De asemenea, mai multe studii au gsit diferene
nesemnificative ale testelor dc memorie la pacienii tratai cu TEC i martori ce nu
au primit un astfel de tratament (de exemplu, Wecks i colab. 1980; Johnstone i
colab. 1980). Totui, ntr-un studiu cu privire la foti pacieni care s-au plns c au
suferit o deteriorare permanent de memorie de la o TEC practicat n trecut,
Freeman i colab. (1980) au gsit c aceti pacieni rspund mai defectuos dect
martorii la unele probe dintr-o baterie - test pentru memorie. Aceti pacieni au
avut, de asemenea, simptome depresive reziduale, astfel c este posibil ca deficienele
de memorie s fi fost datorate persistenei tulburrii depresive. Pare rezonabil s
concluzionm c, atunci cnd este folosit n maniera obinuit, TEC nu este urmat
de tulburri permanente dc memorie, dect, probabil, la o mic minoritate; i chiar
la acest grup nu este sigur dac perturbarea este datorat efectelor TEC sau
persistenei tulburrilor depresive iniiale.

540
Mortalitatea

Tratament biologic

Rata mortalitii atribuit TEC a fost estimat la 3-4 la 100.000 de aplicri de ctre
Barker i Barkcr n 1959. Un studiu al tuturor TEC practicate cu anestezie n
Danemarca, a gsit o rat similar: un deces la 22210 tratamente, adic 4-5 la 100.000
tratamente (Hcshe i Roedcr 1976). Riscurile snt legate de procedura anestezic i
snt cele mai mari la pacienii cu boli cardiovasculare. Cnd se produce moartea, ea
este dc obicei provocat de fibrilaia ventricular sau infarctul miocardic.

Contraindicaii
Contraindicaiile TEC snt orice boli medicale ce cresc riscul procedurii anestezice
ntr-o msur inacceptabil; de exemplu, infecii respiratorii, boal cardiac sever
i boli febrile grave. Alte contraindicaii snt bolile care se agraveaz prin modificrile
tensiunii arteriale i ale ritmului cardiac ce se produc chiar ntr-un acces bine controlat;
acestea includ boli cardiace severe, tromboz coronarian recent, anevrism aortic
sau cerebral i hipertensiune intracranian. Pacienii cu ascenden african, care
pot avea drcpanocitoz, necesit o atenie suplimentar pentru ca presiunea
oxigenului s nu scad. O grij deosebit este necesar la pacienii diabetici
insulinodcpendeni. Dei riscul crete puin odat cu vrsta, crete n acelai timp i
riscul depresiilor nctratate i al tratamentului medicamentos.
TEC nu va fi practicat la pacienii ce iau rezerpin (vezi Crammer i colab.
1982, pag.. 233), dar ea nu este contraindicat n asociere cu orice alt medicaie
psihiatric. Anestezistul trebuie s tie cnd pacientul ia un IMAO sau litiu. Este
desigur nelept s informm anestezistul despre toate medicamentele administrate
la pacientul ce urmeaz a fi anesteziat.

Tehnica administrrii
n aceast seciune vom schia procedurile tehnice folosite n timpul tratamentului.
Dei informaiile din aceast descriere trebuie s fie cunoscute, este important s
nu uitm c TEC este o procedur practic care trebuie nvat att prin ucenicie
ct i prin lectur. (Mai multe informaii snt cuprinse n raportul ctre Colegiului
Regal al Psihiatrilor; Pippard i EUam 1981.)
TEC trebuie practicat ntr-o ambian plcut i sigur. Pacienii nu trebuie s atepte
ntr-un loc de unde pot vedea sau auzi tratamentul aplicat altora. Trebuie s existe o
ncpere n vederea restabilirii, separat de camera n care este practicat tratamentul i
trebuie s Ge disponibil un echipament adecvat de urgen cuprinznd un aspirator al
secreiilor, tuburi endotrahcale, rezerve adecvate de oxigen i, ideal, un dcGbrilator.
Asistentele i personalul medical care practic TEC vor primi o instruire special.
Primul pas n aplicarea TEC este de a liniti pacientul i de a-i verifica identitatea.
Documentaia cazului va fi consultat pentru a ne asigura c exist o form valabil
dc consimmnt. Foaia de tratament va fi verificat pentru a ne asigura c pacientul
nu primete nici un medicament, precum IMAO, care poate interfera cu procedura
anestezic. Este, de asemenea, important s verificm existena dovezilor dc alergie
medicamentoas sau a efectelor adverse anterioare la anestezicele generale. Foaia
de tratament va fi pus la dispoziia anestezistului. Dac pacientul nu este bine
cunoscut psihiatrului sau anestezistului care practic TEC, unul sau cellalt va trebui
s verifice existena unei boli somatice, n special a unei boli cardiace recente.

Terapie dectrocan vulsi vam

54 i

dinii slbii sau rupi. n sfirit, va fi examinat orice documentaie a unei TEC
anterioare pentru date eventuale despre o revenire tardiv dup curarizarc (dat de
deficitul de pscudocolinesteraz) sau alte complicaii.
Cu excepia unor circumstane excepionale, un anestezist trebuie s fie prezent cnd
este practicat TEC (lucrul acesta nu poate fi ntotdeauna realizat n rile n curs de
dezvoltare). Aparatul de aspiraie, o rezerv de oxigen cu presiune pozitiv i medicamente
de urgen trebuie s fie ntotdeauna la ndemn. Dac e posibil, s fie un telefon n
camer sau alturi. Un defibrilator cardiac este o precauie suplimentar, dei foarte rar
este necesar (vezi Pippard i Ellam 19SI); se va cere opinia anestezistului n aceast
privin. Mijloacele dc deplasare rapid a pacientului snt, de asemenea, importante. Pe
lng psihiatru i anestezist trebuie s fie prezent cel puin o sor.
Prcmcdicaia cu atropin este, n general, folosit pentru a usca secreiile i a micora
incidena aritmiilor i a suprastimulrii vagale. Este administrat frecvent intravenos n
doz de 0,3 - 0,6 mg n acelai timp cu anestezia. Uneori, este administrat dinainte,
subcutanat. n orice caz, decizia cu privire la folosirea atropinei i calea sa de administrare,
momentul administrrii i doza, aparine anestezistului. (Grupul Operativ al Asociaiei
Americane de Psihiatric recomand mcliLscopolamina n locul atropinei pentru TEC,
pentru c nu traverseaz barierea hctnatoencefalic; lotui, dovezile c atropin crete
confuzia dup TEC nu snt convingtoare). Anestezistul administreaz apoi un anestezic
de foarte scurt durat (frecvent metohexilon) urmat imediat dc un miorelaxant (adesea
clorur de suxameloniu) dintr-o sering separat, putndu-se totui folosi acelai ac.
Anestezistul este rspunztor de alegerea medicamentelor. EI se va asigura c plmnii
snt bine oxigenai nainte de instalarea cluului n gur.
n timp ce anestezicul este administrat, psihiatrul verific dac aplicarea
electrozilor uni- sau bilateral a fost recomandat pentru pacient. Se va afla dac
pacientul este dreplaci sau stngaci pentru a determina emisfera dominant; pacientul
va fi ntrebat cel puin cu care ntn arunc i prinde i cu ce picior lovete. La
dreptaci emisfera sting este aproape ntotdeauna dominant; la stngaci oricare
emisfer poate fi dominant. Prin urmare, dac este evident c pacientul nu este
dreptaci, de obicei este mai bine s utilizm aplicarea bilateral a electrozilor. n
toate cazurile, pacientul va fi supravegheat cu atenie dup prima aplicare a TEC.
Confuzia marcat, n special cu disfazic, timp de mai mult de 5 minute dup revenirea
contientei, sugereaz c jumtatea dominant a fost greit aleas. ntr-o asemenea
situaie fie partea opus trebuie stimulat ulterior, fie aplicarea bilateral trebuie
s-o nlocuiasc pe cea unilateral. Dac exist vreun dubiu n privina folosirii
predominante a minii drepte sau stingi, aplicarea bilateral va fi aleas.
Pielea este curat pe o suprafa adecvat i electrozii umezii snt aplicai. (Pentru
ca un bun contact electric s fie obinut este, de asemenea, important ca grsimea i
substanele cosmetice s fie ndeprtate de personalul de ngrijire, nainte ca pacientul s
fie trimis la TEG) n timp ce electrozii uscai pot provoca arsuri cutanate, umezirea
excesiv
a acestora provoac scurtcircuit i poate mpiedica un rspuns convulsiv. (Aceasta se poate
mai degrab ntmpl n aplicarea unilateral pentru c electrozii snt mai aproape unul
de altul.) Dei se administreaz suficient miorelaxant pentru ca micrile convulsive s fie
minime, o sor sau alt asistent trebuie s stea pregtii pentru a reine cu blndcc pacientul,
dac este necesar. Electrozii snt acum aplicai cu fermitate. Pentru TEC unilateral primul
electrod este plasat pe partea emisferei non-dominante la 4 cm deasupra punctului mediu
de pe linia ce unete unghiul extern al orbitei i meatul auditiv extern. Al doilea este la
10 cm distant de primul, vertical deasupra meatului de aceeai parte (vezi fig. 17.2).
Pentru
TEC bilateral, electrozii snt pe locuri opuse ale capului, fiecare la 4 cm. deasupra
punctului