PSIHIATRIE

VOLUMUL I

Sub redacia

Prof. dr. doc. V. PREDESCU

In colaborare cu :

L. A L E X A N D K E S C U , M ARI L E N A A L E X JA N U. N A T A L IA
B R A S L A , D. C H IM IO N , 1 D. C H R IS T O D O R E S C U ). T. C IU R E Z O ,
| g . N. C O N S T A N T IM E S C U l. 1. C U E U . N. D A M IA N . O, HANG A N U ,
G. IO N E SC U , R O D IC A IO N ESC U , | T. LOHAM j, V IS T O R IA LO -
H A N , S A N D A M A G U R E A N U , G. M E IU , T. M IL E A , N . N E iS U .
T. .N1CA -U D A N G IU . A. N IU H A D . C. O A N C EA . D. P R E L IP -
E A N U . R U X A N D R A RA C A N U , I. RO M A N , A. R O M IL A ,
AN CA S IR B U L E S C U . N. S IM IO N E S C O , B O G D A N A T U D O R A C H EL

m
Editura Medical
Bucureti 1989
Coperta de JEAN UDRESCU

i
t
ISBN 973-39-0033-8
ISBN 973-39-0034-6
 PREFA

Cei doisprezece ani depnai de la apariia m anualului de Psihiatrie

tiprit n Romnia au marcat o etap prolifica, n care literatura de
specialitate s-a m bogit cu o serie de lucrri c a : Itinerar psihiatric
(P. Brnzei}, vPsihozele, vN e v r o z e l e Persoan i devenire (Ed.
Pamjil i D. Qgodescu), Psihiatria clinic ghid alfabetic (A. Sirbu
i colab.), Urgene psihiatrice (V. Predescu, t, N ica-U dangiu i Lidia
Nica-Udangiu), vPsihiatrie epidemiologic i gPsihiatrie preventiv
{V . Anghelu, t. Nica-Udangiu, Lidia Nica-Udangiu), Vadem ecum n
psihiatrie (sub redacia C. Gorgos). De o m are im portan p en tru nv-
inntul universitar au fo st manualele litografiate la S lu j, Iai,
'Tg. M ure i Timioara. La toate acestea se adaug apariia, la finele anu
lui 1987, a prim ului volum al Dicionarului enciclopedic de psiM atrier
sub redacia lui C. Gorgos, lucrarea constituind o nou deschidere ctre
transdisciplinaritate.
Titlurile sus-citate i numeroase altele, necuprinse aici re
prezint totodat u n incitant imbold ctre noi realizri, superioare prin
actualitatea i nivelul lor, pentru slujitorii psihiatriei.
Considerm c ;JPsihiatria aprut n 1976 a a v u t u n ecou favo
rabil n rndul m edicilor i n special al psihiatrilor. P entru noi ns,
bucuria apariiei acestui prim manual de psihiatrie a fost dublat de
contiina responsabilitii ce ne revenea i de dorina de a redacta un
tratat, care s actualizeze i s rspund m ai com plet cerinelor psihi
atriei zilelor noastre.
Ab initio trebuie s m rturisim c frm ntrile noastre din ultim ii
ani s-au datorat idsii sciitoare c m aterialul tratat va fi supus cu ra
piditate perimrii n aceste vrem uri alerte ale exploziei informaionale.,
ale m odernizrii continue a asistenei, ale accesibilitii i eficienei unor
m ereu modernizate planuri de tratam ent, de recuperare i reinserie
socio-profesional a bolnavilor psihici. A pariia lucrrilor monografice,
a unor manuale i dicionare de psihiatrie ne-a m icorat ntructva team a
dar n adncul sufletului a continuat s struie ngrijorarea c n u vom
reui s elaborm un nou tratat la nivelul pe care-l doream. A cest ru
a avu t i partea lui de bine, pentru c tim p u l scurs ne-a dat posibilitatea
s atingem din nou piscurile, m ereu contieni de marile dificulti pe
care le aveam de ntm pinat.
In lucrarea de fa am elaborat capitole i subcapitole noi c a :
Genetica bolilor psttv.ce, Epidemiologia bolilor psihice", Patologia
psihosomatic, Psihoigiena" t vPsihoprofilaxia. A m adus la zi capi
tolele despre terapie, sindroamele psihopatologice, schizofrenie, bolile

3
afective, alcoolism, epilepsie, oligofrenii, gerontopsihiatrie, nevroze, ex
pertiza medico-legal psihiatric etc.
N e-am strduit, de ase7nenea, s prelucrm noile clasificri dup
CIM-9, D SM -III i dup 9Glosarul bolilor psihice, ntocm it de colectivul
ele Psihiatrie i cd Laboratorului de Psihiatrie din Institutul de Neuro
logie, Psihiatrie i Neurochirurgie.
Cu m u lt sim patie i dragoste prezentm cititorilor o pleiad de
colaboratori din clinic i, n special, de cercettori de la In stitu tu l de
Neurologie, Psihiatrie i Neurochirurgie. A m intind tratatul de Psihiatrie
(1976), n u ne dezicem de ideile exprim ate atunci. N u num ai c n u ne
dezicem , dar rm nind fideli lor, ne considerm legai prin prinosul de
recunotin i pietate de trecutul pilduitor al Psihiatriei rom neti, con
diie p en tru realizri viitoare care s se situeze cit mai aproape de
n iv e lu l actual al psihiatriei i al colilor psiatrice recunoscute n lum e.
A m strbtut u n d ru m spinos i, odat cu rspunderile, au sporit
i exigenele noastre, cci, aa cum spunea Horaiu n una din ode :
C rescentem sequitur cura pecuniam u. Este vorba de o comoar de cu
notine care, m rindu-se, va spori grija celor ce o dein, nvndu-t
c n u exist lim ite, ci orizonturi ctre care trebuie s nzuiasc fr
a-i pierde sperana de a le atinge.
D um neavoastr, dragi cititori, sintei singiirii n m sur s apre
ciai dac n e-a m atins scopul p ro p u s: acela de a inform a i instrui
generaii de m edici i specialiti psihiatri de azi i de m ine.
V m u lu m im anticipat pentru eventualele opinii critice i v in
v it m cu bune inten ii s v aducei aportul la mbogirea psihiatriei
ca specialitate medical tiinific i integrativ. Contribuia noastr am.
dori-o doar ca pe u n d ru m deschis unor noi realizri ale tu tu ro r echipe
lor de specialiti care slujesc scopul nobil al pstrrii i promovrii
sntii m entale a contemporanilor i generaiilor viitoare.
C ontieni c abia la captul unor asemenea eforturi li se poate
aprecia valoarea, afirm m odat cu Ovidiu : Finis coronat opus i dac
nu a teptm o ncununare n sensul dat de Ovidiu, ne gndim totui c
opera term inat i ateapt o decantare valoricu, pe care cei n drept
s n t chem ai s o fac sine ira e t studio. V ateptm la o nou ntlnire
pe toi aceia care vor s contribuie la redactarea unei Enciclopedii
psihiatrice", care s pun n valoare capacitatea din trecut, prezent i
viitor a colectivelor de psihiatri din ara noastr.

Prof. dr. doc. V. PREDESCTJ

 CUPRINS

Pag.

P refa a .............................................................................................................................................. 3

PARTEA I

P SIH IA T R IE G EN E R A LA

Capitolul I ......................................... ............................................................ 15

In trod u cere. Isto ric. O rientri actu ale ........................................... ............................. 15

1.1. In trod u cere Sn p sih iatrie (V. P red escu ) ................................................................. 15

1.2. S cu rt istoric al psihiatriei <V. P redescu) ................................................................. 19
1.2.1. P rim a perioad perioada prehipocratic . . ....................................... 19
1.2.2. A d o u a p erioad perioada antic p r o p r iu - z is ............................... .... 20
1.2.3. A treia perioad E vu l m ed iu i R en aterea ............................... 22
5.2.4. A p atra perioad Epoea revolu iei burghezo-deanocratiee, a c a p i
ta lism u lu i n a s o e n s i u n e ........................................... ........................................... 25
1.3. S cu rt istoric a l dezvoltrii p sih ia triei r o m n e t i ...................... 30
1.4. S u ccin t trecere In revist a orientrilor i co n cep iilo r d in p sih iatria
cla sic i m od ern (V. P redescu, A . R o m i l a ) ................................................ .... . 41
1.4.1. Ip o teza organogenetic ................................................... ....................................... 42
5.4.2. Ip ote 2a psih ogen etic ........................................................................................... 43
1:4.3. O rgan od in am ism u l ................................................................................................... 43
1.4.4. P sih a n a liza i colile p sih an alitilor d isid en i ............................................ 44
1.4.5. N eop sih arializa sau neofreudism ul ................................................................. 54
1.4.6. F en o m en o lo g ia ........................................................................................................... 57
LJJ?. E x iste n ia lism u l ................................................... ................................................... 59
^ 4 .8 ) P sih osom atica ........................................................................................................... 60
1X 9 . C on cep ia nervist p a v lo v ist .......................................................................... 69
1 5 . P sih ia tria a zi orientarea, m etodologia i sa r cin ile e i c a ram ur a tiin
elor m ed ica le (V. Predescu, A . R om ila) ................................................................. 77
1.5.1) P sih ia tria ranscultural ...................................... .... ....................................... 78
1575. A n tip sih iatria. .......................................................................................... - 80
1 .5.2.1. T eza an tin osologist .............................................................................. 80
1.5.2.2. T eza sociogen iei b olii m en tale ..................................................... 81
1.5.2.3. T eza an tiin stitu ion al .......................................................................... 83
1.5.2.4. Teza antiterapeutic ............................................................ 85
1.5.3. D irecii d e dezvoltare a gndirii psihiatrice a c t u a l e ............................... 87
1.5.3.1. D irecia clinico-nosologic ................................................................. 87
1.5.3.2. D irecia clin ico-statistic ...................................................................... 90
4.5.3.3J D irecia p s ih o - s o e ia l ................................................................................ 93
1.5.4. S a rcin ile psih iatriei actu ale .................................. ....................................... 94
B ib lio g ra fie ..................................................................................... ............................................ 96

5
 Pa.
C a p ito lu l I I .................................. . . .................................................................................... 99

Sem iologia (V. P redeseu, G.. lon cscu) ............................................................................ 99

2.1. S em io lo g ia p roceselor de ounoaLere ........................................................................ lOt

2.1.1. S em io lo g ia Senzaiei i percepiei ................................................................ lOt
2.1.1.1. S en za iile ................................................................................. .... <01
2.1.1.2. P ercep iile ................................................................................. ... lOt
2.1.1.3. Ilu z iile . . . ............................................................................................. 103
2.1.1.4. A g r.e-iile . . . ......................................................................................... 106
2.1.1.5. H alu cin aiile ............................................................................................. 107
2.1.2. S em io lo g ia aten iei .............................................................................................. 128
2.1.2.1. H ip erp rosexiile .......................................................................................... 128
2.1.2.2. Ilip o p ro sex iile ......................................................................................... 128
2.1.2.3. M ecanism e n eu rofiziologice a le a t e n i e i .......................... 129
2.1.2.4. M etode de in v estig a re a a t e n i e i ................................................... 131
2.1.3. S em io lo g ia m em oriei (fu n ciilor m nezice) ............................................... 331
2.1 3.1. Di am nezii can titative (hip om n ezii, am nezii, hiperm nezii) . . 13-
2.1.3.2. D ism n eziile ca lita tiv e sa u p a r a m n e z i i l e ...................................... 1-10
2.1.3.3. T u lb u rrile rem em orrii trecu tulu i sau a llo m n ez iile . . . . 141
2.1.3.4. ip o te ze n legtu r cu m eca n ism ele n eu rofiziologice : neuro-
fiziop atologice ale p roceselor m n ezice i a le tulburrilor lor 143
2.1.3.5. M etode d e in vestigare p sih ologic a m e m o r i e i ..................... 145
2.1.4. S e m io lo g ia gn d irii .............................................................................................. 145
2.1.4.1. T u lb u rrile de ritm i coeren a g n d i r i i .................................. 151
2.1.4.2. T u lb u rrile de con in u t a l g n d i r i i ............................................... 153
2.!.4.3. T uiburri ale com u nicrii v erb a ie i grafice a gn d irii . . . 168
2.I.4.4. M etod e de cercetare a g n d irii .............................................................. l"->
2.1.5. S em io lo g ia im a g in a iei ..................................................................... 179
2.2. S em io lo g ia strilor a fe c tiv e .............................. ........................................................... 183
2.2.1. M eca n ism e p sih o izio lo g ice ale p roceselor a le c tiv e ............................. 1SH
2.2.2. P sih o p atologia m a n ifestrilor in stin ctiv e .............................................. . 19S
2.2.2.1. T u lb u rrile in stin ctu lu i a l i m e n t a r .............................................. . 105
2.2.2.2. T u lb u rrile in s ., '"tului d e aprare ...............................................
2.2.2.3. T u lb u rrile in stin ctu lu i se x u a l ...................................................... 98
2.3. S em io lo g ia p roceselor vo liio n a le ............................................................................. 197
2.3.1. T u lb u r rile de v o in .......................................................................................... 398
2.3.1.1. H ip erb u lia ................................................... .... ....................................... 199
2.3.1.2. H ip ob u lia ............................................... ...................................................... 199
2.3.1.3. A b u lia ........................................... ............................................................... 209
2.3.1.4. M odificri predom inant calitative ale v o i n e i .......................... 201
2.3.2. M eca n ism ele neu rofiziologice ale aciu nilor v o l u n t a r e .......................... 202
2.3.3. S em io lo g ia a ctiv it ii (psihopatologia conduitei m otorii) ................. 203
2.3.3.1. E xagerarea a ctiv it ii p sih om otorii (hiperkinftzia sau tahi-
k in ezia) ........................................................................................................... 207
2.3.3.2. D im in u area a ctiv it ii m otorii ( h ip o k i n e z i a ) .............................. 2>>9
2.4. S em io lo g ia con tiin ei ............................................................- - . . .......................... 2 i4
2.4.1. T u lb u r rile ca n tita tiv e a le con tiin ei . . . . . . . . . 217
2.4.1.1. Starea de ob tu zie .......................... ...................................................... 218
2.4.1.2. S tarea d e h eb etu d in e ............................................................................ 218
2.4.1.3. Starea d e torpoare ...................................... .......................................... 218
2.4.1.4. Starea de obnubilare ............................................................................ 218
2.4.1.5. Starea d e stupoare ................................................................................. 2tS
2.4.1.6. S tarea de s o p o r ........................................................................................... 218
2.4.1.7. S tarea com atoas ..................................................................................... 219
2.4.2. T u lb u rrile ca lita tiv e ale con tiin ei ............................................................ 219
2.4.2.1. T ulburarea de con tiin de tip d e l i r a n t .................................. 219
2.4.2.2. S tarea oneiroid ...................................................................................... 219
2.4.2.3. S ta rea am en tiv ................................................................................. .... 219
2.4.2.4. S tarea c r e p u s c u la r ........................................................................ . --0
2.4.3. A sp e cte n eu rofiziologice i teoretice ale conceptului de contiin . 223

6
 Iag.
2.5. P ro b lem e a le tulburrilor p e r s o n a l i t i i ................................................ 22
2.6. A sp e cte ale tulburrilor p sih ice in tiln ite In clin ica p ed op sih iatric (Sanda
M gureanu, G. lon escu) ........................................... .... . . ........................................ 234
2.6.1. A sp ecte a le sem iologiei s e n z o r i a l i t i i .......................................................... 234
2.6.1 . 1. Im agin ile eid etice ................................................................................... 235
2.6.1.2. Jocurile halucinatorii .......................... ...................................... .... . , 236
2.6.1.3. H a lu cin aiile prop riu -zise ................................................................. .... 236
2.6.1.4. P seu d o h alu cin aiile ......................................................................... 237
2.6.2. A specte a le tulb u rrilor p r o s e x i c e ................................................. 238
2.6.3. A sp ecte a le tulb u rrilor r o n e z i c e ................................. 238
2.6.4. A specte a le sem iologiei gndirii . . . .......................................... .... 240
2.6.5. T u lb u rrile lim b aju lu i ......................................................................... .... 245
2 .6.6 . T u lburrile de im agin aie ......................................................................... .... . 248
2.G.7. A sp ecte sem iologice a le strilor a fe c tiv e ...................... .................. 248
2.6.7.1. n crcarea afectiv -n eg a tiv (depresia) ....................................... 240
2.6J.2. Crizele de a fect ....................................................................................... 250
2.6.7.3. R ea ciile de fric ........................................... ....................................... 250
2.6.7A , A n x ieta tea ................................................................................................... 250
2.6.B. T ulburrile v ieii in stin ctiv e .......................................................................... 251
2.6.8.1. T ulburrile in stin ctu lu i alim entar ................................................ 251
2.6.8.2. Tulburarea in stin ctu lu i de aprare . . . . . . . . . . . . . 252
2.6.8.. T ulburrile in stin ctu lu i s e x u a l .............................................................. 252
2.6.8.4. T ulburrile activ it ii m otorii .................................................... . 254
B ib lio g ra fie .................................................................................................................... .... 255
C a p ito lu l IU

S in d roam e p sih op atologice (G. N . C on stan tin escu , T. Ciurezu, A n ca S irb u lescu ) 259
3.1. Isto ric ..................................................................................................................................... 259
3.2. P sih op atologie, dinam ic, sp ecificita te ...................................................................... 260
3.3. G en eza sindroam elor p sih op atologice ...................................................................... 260
3.4. C lin ica sin d roam elor p sih op atologice . . ....................................... .... 261
3.4.1. S in droam ele n evrotiform e ................................................................................. 261
3.4.1.1 . Sin drom u l a sten ic ................................................................. 261
3.4.1.2. S indrom ul ob seslvo-fob ic ................................................................. 262
3.4.1.3. S indrom ul isteric ........................... .................................................. 262
3.4.2. Sindroam ele p sih op atice . . .............................................................................. ~63
3.4.3. Sindrom ul d e agitaie p s ih o m o t o r ie ................................................................. 263
3.4.3.1. S t r ile reactive de origine a f e c t i v ................................................... 264
3.4.3.2. S trile de ex cita ie-a g ita ie d e origin e organic (biologic) . 261
3.4.3.3. S trile de e x cita ie-a g ita ie psih om otorie sim p to m a tice p en tru
p red isp oziii con stituion ale sau a feciu n i p sih ice cu ev o lu ie
n d elu ngat ................................................................................................... 261
3.4.4. Sindroam ele afective ........................................................................................... 266
3.4.4.1. Sindrom ul m aniacal ........................................................ ..................... 267
3.4.4.2. S indrom ul d ep resiv .................................................................................. 267
3.4.5. S indrom ul cataton ic ........................................... ...................................................
3.4.5.1. Catatonia m ortal ( S t a u d e r ) ................................................................... 268
3.4.5.2. Catatonia ta rd iv .................................................................................. 68
3.4.6. S in droam ele h alucinatorii i d elirante ......................................................... 269
3.4.6.1. Sindrom ul C harles B o n n e t ...................................................................... 269
3.4.6.2. Sindrom ul p a r a n o i c .................................................................................... ^'69
3.4.6.3. Sindrom ul paranoid .............................................................................. 69
3.4.6.4. Sindrom ul parafren ic .......................................................................... ~6S>
3.4.6.0. Sindrom ul de autom atism m e n t a l ........................................................ 270
3.4.7. S indroam ele h ip o c o n d r ic e ..................................................................................... 7o
3.4.7.1. Sindrom ul a s te n o -h ip o c o n d r ic ............................................................... 270
3.4.7.2. Sindrom ul o b se s iv o -h ip o e o n d r ic ............................................................. 270
3.4.7.3. S indrom ul d e p i-e siv o -h ip o c o n d r ic .......................................................... 2 't
3.4.T.4. Sindrom ul p a r a n o ia c -h ip o c o n d r ic ........................................................ 21
3.4.8. Sindroam ele psihoorgapice ................. ................................................................ 271
 Pag.
3.4.8.1. S in droam ele p sih oorgan ice acu te ................................................... 273
3.4.5.2. Sindroam ele p sihoorganice cronice ................................................. 274
3.4.9. S in droam ele tulburrilor de c o n t i i n ....................................................... 275
3.4.9.1. D elirul ............................................................................. ............................ 270
3.4.9.2. S in drom u l oneiroid sau o n e i r o i d i a ..................... ............................. 277
3.4.9.3. A m entia (Meynert) . .................................................................................. 277
3.4.9.4. Starea crepuscular ............................................................................ 278
3.4.10. Sindrom ul K orsakov ........................................................................................ 279
3.4.11. S in drom u l dem enial ........................................................................................ 2<)
3.4.12. S in d rom u l pseudodem enial .......................................................................... 281
B ib lio g ra fie .................................................................................................................................... 283

Ho m to lu l I V

M etode d e in vestigare a bolnavului p sih ic .................................................................... 281

4.1. E xam en u l p sihic, som atic i neurologic (V. P redescu, C. Oa n c a a ) . . . . 284

4.1.1. A iuunneza i istoricul b o l i i ................................................................................. 284
4.1.2. E xam en u l som atic .................................................................................................. 290
4.1.3. E xam en u l neurologic ......................................................................................... 291
4.2. E x a m en e d e l a b o r a t o r ............................................................................. 291
4.3. E x a m en u l strii psih ice p r e z e n t e ................................................................................. 296
4.4. E x a m en u l p sih ic a l copilului (C. O a n c e a ) ................................................... .... . 301
4.5. E x a m en u l p sih ologic a l adultului (G. I o n e s c u ) ................................................... 3 .3
4.5.1. E xp lorarea p osib ilitilor co g n itiv e a le b o l n a v u l u i ................................. 313
4.5.1.1. In vestigarea a ten iei ............................................................................ 314
4.5.1.2. In vestigarea m em oriei ........................................................................ '' -l
4.5.1.3. Investigarea gndirii i lim b aju lu i . . . . . . . . . . . . . 315
4.5.2. In vestigarea personalitii .................................................................... .... - 3:8
4.6. E x a m en u l p sih o lo g ic a l co p ilu lu i (C. O a n c e a ) ................................................... 329
B ib lio g ra fie ................................................................ ................................................................... 338
4.7. E x a m en u l lich id u lu i cefalorahidian (D. C h i m i o n ) ............................................... 33R
4.7.1. C om poziia lich id u lu i cefalorah id ian n o r m a l ............................................. 338
4.7.1.1. C om poziia biochim ic ........................................................................ 339
4.7.1.2. C om ponena celu lar ............................................................................. 340
4.7.2. E xp lorarea lich id u lu i c e f a l o r a h i d i a n ........................................................... 3 !0
4.7.2.1. E xam enul d irect ..................................................................................... 340
4.7.2.2. E xam en u l b iochim ic ............................................................................ 342
4.7.2.3. E xam en u l citologic ................................................................................. p46
1.7.2.4. E xam enul serologic ................................................................................. 3"18
4.7.2.5. E xam en u l bacteriologic ........................................................................ 348
4.7.3. M od ificri a le com p oziiei L.C.R. n tlln ite n p a t o l o g i e ...................... 319
4.7.3.1. S in d roam ele d e d i s o c i a i e ..................................................................... 349
4.7.3.2. M od ificri ale con inu tu lui L.C.R. in m e n i n g i t e ........................ 349
4.7.3.3. L.C.R. n n e u r o l u e s ................................................................................. 3J0
4.7.3.4. L.C.R. n scleroza m u l t i p l ................................................................ 351
4.7.3.5. L.C.R. n tum orile in t r a c r a n ie n e ....................................................... 351
4.8. In v estig a ia electroen cefalografic in b o lile p sih ice (I.R o m a n ).................... 352
4.8.1. R itm u rile E.E.G............................................................................................................ 353
4.8.2. A sp e ctele m orfologice a le traseu lu i electroen cefalografic norm al al
a d u ltu lu i i cop ilu lu i ......................................................................................... 353
4.8.2.1. R itm u rile electroen cefalografice s e c u n d a r e .................................. 355
4.8.2.2. V ariaiile E.E.G. in raport cu d iverse stri fiziologice t n
co n d iiile dereglrii unor constante b i o l o g i c e .............................. 35
4.8.3. S em io lo g ia E.E.G.......................................................................................................... 359
4.5.3.1. M od ificrile f u n c i o n a l e .......................................................................... 359
4.B.3.2. A n o m a liile lezio n a le ............................................................................. 360
4.5.3.3. A n o m a liile p aroxistice ........................................................................ 360
4.8.4. E lectroen cefalografia n p sih iatrie . . ....................................................... 362
4.8.4.1. E lectrod iagn ostic ................................................................................. 3f>2

3
 Pag.
4.8.4.2. C orelaii n tre d atele E.E.G. i a fe c iu n ile p sih ice fr fon d
lezio n a l d oved it .................................................... .... 363
4.8.4.3. C ontrolul i su p ravegh erea t r a t a m e n t u l u i ...................... .... 364
4.8.5. E x a m en u l p oligrafic ............................................................................................... 36&
4.8.6. A lte teh n ici de exp lorare a c r e i e r u l u i ......................... .... 371
4.9. R a d io d ia g n o sticu l In afeciu n ile p sih ice N . S i m i o n e s c u ........................... 372
4.9.1. R ad io d ia g n o sticu l sim p lu a l cran iu lu i ............................................................. 374
4.9.1.1. S tructura osoas norm al a cran iu lu i . . ................................... 375
4.9.1.2. C alciferile in tracran ien e fizio lo g ice . . . . . .......................... 376
4.9.1.3. M o d ificrile p atologice a le stru ctu rii o s o a s e .......................... 377
4.9.1.4. C a lcifierile in tracran ien e p a t o l o g i c e .................................................. 378
4.9.2. R a d iod iagn osticu l sp ecial a l c r a n i u l u i ............................................................. 379
4.9.2.1. M odificrile o r b i t e l o r ................................................................................ 379
4.9.2.2. M od ificrile sinusurilor c r a n i e n e ......................................................... 379
4.9.2.3. M odificrile eii turceti ........................................................................ 380
4.9.2.4. M od ificrile osoase a le stin cilor t e m p o r a l e ................................ 3S0
4.9.2.5. M etode com p lim en tare d e ex a m in a re rad iologic a cran iu lu i 381
4.9.3. R a d iod iagn osticu l coloan ei cervicale i al jo n c iu n ii cra n io -cerv ica le 381
4.9.4. R ad io d ia g n o sticu l con in u tu lu i in tracran ian cu m ijlo a ce de con trast 3S2 .
4.9.4.1. R a d iod iagn osticu l cereb ro-ven tricu lar cu m ijlo a ce d e con -
trast n e g a t i v e ................................................................................................. 382
4.9.4.2. R adiodiagnosticul cerebro-ven tricu lar cu m ijlo a ce de con
trast p o z i t i v e .......... .384
4.9.5. R a d iod iagn osticu l craniocerebral c u m etod e b azate pe im a g istic a
m a tricia l ......................................................................................................................... 386
4.9.5.1. C o m p u te r -to m o g r a fia ................................................................................... 386
4.9.5 2. R ezonana m agnetic n u c l e a r ............................................................. 3S8
4.9.5.3. A n giografia d i g i t a l i z a t ............................................................................ 388
B ib lio g ra fie ....................................................o . , . ................. ................................................ 388

C a p ito lu l V
P ro b le m e de etiop atogen ie, gen etic, cla sifica re i ep id em io lo g ie a bolilor
p sih ic e ................. '.................................................. ......................................................................... 393
5.1. P ro b le m e g en era le de etiop atogen ie (V . P red eseu , C. O a n c e a )...................... 393
5.1.1. G rupul b o lilor p red om inan t en d o g en e . .............................................. 400
o .l .l .l . O rganicitatea cerebral .......................................................................... 400
5.1.1.2. A terarea b iochim ic fin ........................................................................ 400
5.1.2. G rupul b o lilo r pred om inan t e x o g e n e ............................................................. 401
5.1.2.1. O rganicitatea cerebral c t i g a t ......................................................... . 401
5.ls2.2> M ecan ism ele p sih ogen etice ................................... .............................. 401
5.1.3. G rupul b o lilor cu etiop atogen ie n c n e c l a r ............................................ 403
b ib lio g r a fie ............................................................................................................................. 404
5.2'; G en etica b o lilo r p sih ice (V. P red eseu , D . C h r is t o d o r e s c u ) ...................... 406
- 5.2.1. In trod u cere . ............................................... .... .................................. 48
5.2.2. M etod e d e cercetare n gen etica b olilor p s i h i c e ....................................... 407
5.2.2.1. C ercetarea ep id em io -fa m ilia l ......................................................... 408
5.2.2.2. S tu d iu l gem en ilor ................. ................................................................ 40R
5.2.2.3. S tu d iu l ad op tailor ......................................................................... .. 409
5.2.2.4. S tu d iu l de U nkage .............................................................................. 410
5.2.2.5. D eterm in ri en zim atice _ ........................................................................................ .410
d.2.2.6. D eterm inarea cariotipului ................................................................. 410
5.2.3. G en etica u n or a feciu n i p s i h i c e ......................................................................... 411
5.2.3.1. Tulburri p sih otice predom inant e n d o g e n e ..................................... 411
5.2.3.2. N evrozele, tulburrile d e p erson alitate (psihopatiile), crim in a
lita te a i alcoolism u l .............................................................................. 418
5.2.3.3. In telig en a i retard aiile m en tale : d e m e n e l e .......................... 423
d.2.3.4. A n o m a liile crom ozom iale ................................................................. 427
5.2.4. C on clu zii .................................................................................................................... 4^9

9
 Pag.
B ib lio g ra fie ......................................................................................... .......................................... 429
5.3. C lasificarea bolilor p sih ice (V. P redescu, L.A i e x a n d r e s c u ) ...................... 430
___ 5.3.1. C tev a asp ecte p rivin d clasificarea afeciu n ilor p sih ice ale copilului <(3
, 5 . 4 / E p id em io lo g ia bolilor p sih ice . . ................................................................................ 454
^ B ibliografie .............................. ...................................................................................................... 467

C a p ito lu l V I

P rin c ip ii tera p eu tice gen erale n p s i h i a t r i e ........................................ ............................. .... 471

6.1. T r a ta m en te le biologice chim ioterapice (m ed icaia psihotrop) (V . P redescu,

L. A lex a n d rescu ) ...................................................................................... .... 471
6.1.1. C la sificarea su b stan elor psihotrope .................................................... 473
6.1.1.1. P sih olep ticele .............................................................................................. 480
6.1.1.2. Substan ele antidepresive ............................................................. 553
6.1.1.3. P sih oan alep ticele ...................................................................................... 58(f
6.2. T e ra p iile biologice s p e c i a l e ................................................................................................. 585
6.2.1. T ratam en tu l electrocon vu lsivan t ...................................................................... 588
6.2.2. In su lin oterap ia ....................................................................................................... 592
6.2.3. P sih och iru rgia ........................................................................................................... 593
B ib liografie .............................................................................................................................. 59S
6.3. T ratam en te p siho-secioterapice (G. l o n e s c u ) ........................................................ 609
6.3.1. P sih oterap iile in d ivid u ale .................................................................................. 813
6.3.1.1. P sihoterapia com portam ental i prin d econ d iion are . . . . 613
6.3.1.2. Psihoterapii activatoare ......................................................................... 615
6.3.1.3. Psihoterapia prin subnarcoz barbituric i stim ulare am fe-
tam inic ................................................................................. .... 622
6.3.1.4. P sih oterap iile su g estiv e ..................................................................... 629
6.3.1.5. P sih oterap iile in d ivid u ale i p s i h a n a l i z a ....................................... 637
6.3.2. P sih o tera p iile de cuplu, m aritale i fa m ilia le (O. H anganu) . . . 639
6.3.3. P sih o tera p iile de grup ...................................................................................... 644
6.3.3.1. T ehnici i m etod e de p sih oterap ie de grup de tip supresiv
(de acoperire) .......................................................................................... 648
6.3.3.2. T ehnici i m etode de p sih oterap ie de grup de d ezvlu ire,
profunde, d irective .................................................................................. 643
6.3.3.3. T ehnici i m etode de p sih oterap ie d e gru p de dezvluire,
profunde, n on d irective ....................................... .... 650
6.3.3.4. In terferen a n tre chim ioterapia psih otrop i m etod ele da
p sihoterapie ................................................................................................... 652
B ib lio g ra fie .............................................................. .......................................... .... 653
6.3.4. P sih o terap ia in fan til (C. O a n c e a ) ............................................................ .... 855
6.3.4.1. P sih oterap iile in d ivid u ale ..................................................................... 658
6.3.4.2. P sih oterap ia de g r u p ..................................................................... .... . 669
B ib lio g ra fie ............................................................................................................................... *>73
6.3.5. E rgoterapia (G. l o n e s c u ) ...................................................................................... 675
6.3.5.1. P sih od in am ica gru p u lui e r g o t e r a p e u t i ........................................... 677
6.3.6. S ocioterap ia (R uxandra R c a n u ) ..................................................................... 679
B ib liografie ................. ............................................................................................................. 636

P A R T E A A I l-A

P SIH IA T R IA CLINICA

C a p ito lu l V I I ................................................................................................................................ 689

S ch izofren ia, d eliru rile cronicc sistem atizate i st rile b o r d e r l i n e ................. .... 689

10
 Pag.
7.1. S ch izofren ia ...................................... ...................................................................................... 68!)
7.1.1. Istoric ................................ .......................................................................................... OS
7.1.1.1. Evoluia conceptului de sch izofren ie (G. N . C on stan tin escu ,
V. Predescu) ............................................................................................... ti91
7.1.2. E p id em iologie (T. Ciurezu, L. A lexan d rescu ) . . . . . . . . . . . 696
7.1.3. C lin ica schizofren iei ........................ ..................................................................... 699
7.1.3.1. D ebutul (V. Predescu) ................................................................... .... 699
7.1.3.2. Perioada de stare sim p tom atologia clin ic . . . . . . . 70 L
7.1.4. Etiopatogenia (G. N. C onstantinescu, L, A lexan d rescu , M arilen a
A lex ia n u ) ..................................................................................... .............................. 73S
7.1.4.1.'"Aspecte gen etice ...................................................................................... 736
7.1.4.2. A specte constituionale ................... _ .................................... 73Q
7.1.4.3. A specte endocrin ologice ....................................................................... 733
7.1.4.4. A specte biochim ice ( m e t a b o l i c e ) ....................................................... 73!>
7.1.4.5.yAspecte p s i h o - s o c ia le ................................................................................ 741
7.1.4.6. A li factori ................................................................................... 711
7.1.4.7. Substratul m orfopatologic al sc h iz o fren iei . . .......................... 7:4
7.1.5. D iagn osticu l .................................................................... ........................................... 74U
7.1.5.1. D iagnosticul p o zitiv .............................................................................. 747
7.1.5.2. D iagnosticul d iferen ial ......................................................................... 749
7.1.6. E voluia i prognosticul (G. N. C on stan tin escu , V . P red escu , T.
Ciurezu) ........................................................................................................................ 754
7.1.7. T ratam entul (G. N . C onstantinescu, V . P red escu , T.C iurezu) . . . 762
7.I.S. R ecuperarea (T. Ciurezu, L. A lexan d rescu , V . P r e d e s c u )..................... 765
7.2. S ch izofren ia la copil i ad olescen t (Sanda M g u r e a n u ).......................................... 773
7.2.1. A u tism u l infantil p r e c o c e .................................................................................... 773
7.2.2. Sch izofren ia in fan til p r o p r i u - z is ................................................................. 776
7.2.3. S chizofrenia n perioada de pubertate i a d o l e s c e n ......................... 77S
B ib lio gra fie ..................................................................................................................................... 782
7.3. D eliru rile cronice sistem atizate (G. M e i u ) ............................................................. 7S3
7.3.1. P ara fren iile ............................................................................................................... 737
7.3.1.1. D escriere clin ic ....................................................................................... 7S7
7.3.2. P a ra n o ia . : ................................................................................................. .... 792
7.3.2.1. Descriere clin ic ...................................................................................... 7J4
7.3.2.2. E voluia i prognosticul ......................................................................... '0 0
7.3.2.3. A specte p sih op atologice ale d in a m icii p a r a n o i e i ......................... f'01
7.3.2.4. Etiopatogenia delirurilor sistem atizate c r o n i c e ............................. ! 02
7.3.2.5. D iagnosticul p ozitiv i d iferen ial a l d eliru rilor sistem atizate
cronice ............................................................................................................ *'03
7.5.2.6. P rognosticul ............................................................................................... >':03
7.3.2.7. Tratam entul delirurilor sistem a tiza te cronice. T ratam en tu l
paranoiei . . . ............................................................................................... f07
B ib liografie ..................................................................................................................................... f 0S
7.4. S t rile borderline (L. A lexandrescu, V.P r e d e s c u ) .............................................. 817
B ib liografie ..................................................................................................................................... f 30

11
 Partea I

PSIHIATRIE GENERAL
CA PITO LUL 1

INTRODUCERE. ISTORIC.
ORIENTRI ACTUALE

1.1. INTRODUCERE N PSIHIATRIE

Psihiatria a nregistrat n ultim ele decenii o schim bare profund

i continu a tt datorit progreselor terapeutice, cit i frecvenei eres-
cnde a bolilor- mentale. Aceste fapte i confer un loc im portant n
cadrul tiinelor medicale, n practica i teoria m edicinii contemporane.
Etimologic, cuvntul psihiatrie*1 nseam n tratam entul (vindecarea)
sufletului (psyche s u f le t; iatrea = vindecare). T erm enul nu exprim
totui fidel coninutul psihiatriei ca ram ur a tiinelor medicale, n
epoca modern, deoarece este greu s mai presupun cineva azi c pot
exista boli psihice sine materia, fcndu-se astfel ecoul unor ipoteze
vechi, idealiste sau dualiste. Chiar dac n m ulte cazuri (nevroze, psi
hoze) cu mijloacele actuale de investigaie nu se pot pune n eviden
leziuni organice sau tu lb u rri somatice specifice, putem considera c
boala psihic, aa ca toate celelalte boli, se m anifest ca o afeciune a
ntregului organism. U nitatea biopsihic este dem onstrat convingtor
d e existena unor modificri ale funciilor nervoase i de tu lb u r ri
somatice care nsoesc boala psihic ; dei nespecifice, aceste tu lb u rri
confirm unitatea dialectic dintre psihic i som, dintre structurile
nervoase, funciile lor i tulburarea psihic. A dm item n acelai tim p
c determ inism ul funciilor psihice depete explicaia biologic, n
stru ctu ra lor intervenind pe o suprafa larg i n mod hotrtor
determ inism ul social. Omul, persoana um an, apare deci ca o unitate
existenial, biologic, psihic i social. Susinind aceast unitate, de
fa p t exprimm adevrul obiectiv conform cruia nu poate exista boal
psihic rupt de baza m aterial biologic (creierul um an) i fr rsunet
somatic, dup cum na poate exista afeciune som atic care las indife
re n t psihicul um an cu determ inism ul su istorico-social.
Aadar psihiatria m odern privete boala psihic i sufletul" n
general ntr-o unitate indisolubil cu organism ul i, ca atare, term enul
cu care a fost denum it aceast .specialitate corcspunde coninutului ei
actual, chiar dac la tim pul su el ar fi exprim at doar funcia de vin
decare a sufletului14.
Psihiatria reprezint deci specialitatea medical care studiaz tu l
burrile m entale, etiologia i patogeneza lor, organizeaz asistena i
stabilete m surile profilactice, terapeutice i (de recuperare a bolnavi
lo r cu afeciuni psihice.

15
 Ca ram u r a tiinelor medicale, psihiatria se ocup de totalitatea
m anifestrilor patologice ale relaiilor bolnavului psihic cu sine nsui
i cu societatea, nglobnd n general formele anorm ale de' dezvoltare a
personalitii sau de dezorganizare episodic, periodic sau continu a
persoanei um ane sau de regresiune a personalitii. Domeniul psihiatriei
se extinde de la descifrarea m anifestrilor patologice ale psihicului, la
profilaxia m bolnvirilor prin m suri de psihoigien i psihoprofilaxie,
la tratam en tu l i recuperarea socio-profesional a bolnavilor psihici.
D escifrarea m anifestrilor patologice reprezint de fapt evidenie
rea elem entelor semiologice ca p rim etap a exam enului psihic. Ea
este u rm a t de gruparea acestor elem ente n complexe sindromologice,
p e baza specificitii i dinamicii crora e ajunge la stabilirea entitii
nosologice. Dei n orientarea m odern terapeutic snt vizate aa-zisele
sim ptom e-int (Freyhan), eficiena actului medical rm ne i n psi
h iatrie, cel p u in parial, dependent de cunoaterea bolii, a etiologiei
i m ecanism elor ei patogenice. Se tie ns c m ulte dintre bolile psihice
nu a u o etiologie cunoscut, iar patogeneza unora dintre ele rm ne nc
la n iv elu l u nor ipoteze adesea contradictorii. De altfel, nsi elaborarea
m surilor de psihoigien i psihoprofilaxie rm ne n mare m sur le
gat de cunoaterea cauzelor, necesar pentru a putea combate factorii
de risc pe care i nglobeaz com plexul etiologic al fiecrei boli psihice.
Cu toate aceste aspecte deficitare ale psihiatriei moderne, ea s-a
im pus totui p rin eficiena activitii practice de asisten i terapie care
a schim bat aproape complet aspectul spitalelor vechi, azilare ; asistena
psihiatric a depit m ult lim itele spitalului de psihiatrie, fiind puternic
rep rezen tat n in stitu iile am bulatorii speciale (spitale de zi, servicii de
sn tate m ental, dispensare de psihiatrie), sau ca uniti funcionale
difereniate, n cadrul policlinicilor generale (cabinete de psihiatrie
p e n tru aduli i copii).
Practica psihiatric nu trebuie rupt ns de elaborarea unor con
cepii teoretice noi, care au fcut posibil m bogirea metodelor actuale
chiinio-, psiho- i socioterapeutice. De fapt practica psihiatriei trebuie
s se bazeze pe o teorie psihiatric, pe o concepie tiinific n stare
s explice ansam blul tulburrilor psihice, determ inism ul i dinamica lo r
i s ofere cercetrii tiinifice ipoteze de lucru verificabile, cuantifica
bile sau testabile.
L atura teoretic a psihiatriei constituie obiectul psihopatologiei i
rezult din generalizarea practicii psihiatrice, pe care, Ia rndul su, o
fundam enteaz. Deci nelegerea raportului dintre latura practic (dia
gnosticul, tratam entul, recuperarea) a psihiatriei i cea teoretic (studiul
legturilor de cauzalitate, dinam ica i patogeneza bolilor psihice) deriv
din cunoaterea raportului d intre teorie i practic n general. Dezvolta- J
rea actual a practicii psihiatrice im pune dezvoltarea i mai intens a
cercetrii tiinifice fundam entale i multidisciplinare, n scopul eluci
drii cauzelor i patogeniei bolilor psihice i fundam entrii tiinifice
a tt a psihopatologiei, ca latu r teoretic a psihiatriei, ct i a practicii
psihiatrice n general, inclusiv a m surilor de psihoigien i psihopro
filaxie.
Ca ram ur a medicinii, avnd ca obiect omul bolnav psihic i ca
a ta re studierea i nelegerea lui, psihiatria n general i latura sa teo-

16
retic, psihopatologia, interfereaz cu m etodele practicii i cu teoriile
altor tiine despre om cum cnt : psihologia, filozofia i diverse alte
specialiti m edicale (neurologia, m edicina in te rn a i endocrinologia,
bolile infecioase m edicina n general).
Psihologia, care studiaz psihicul norm al ca funcie a creierului,
ofer psihiatriei o serie de metode de testare (testele de a p titu d in i psi
hologice i tehnicile proiective), contribuie la explicarea teoretic a func
iilor psihice normale, fundam enteaz lan u l re laiilo r m edic-pacient-act
medical-fam ilie-societate.
Psihiatria, ca i psihologia, are m ultiple in terferen e cu filozofia,
m ai precis cu antropologia filozofic, al crei obiect studiaz om ul, is
toria natural i social a existenei acestuia. Toate disciplinele care fu n
dam enteaz teoretic i practic tiinele m edicale (fiziologia, psihofizio-
logia i fiziopatologia, respectiv neurofiziologia i neurofiziopatologia,
biochimia, histochimia, biologia i genetica etc.) sn t im plicate i n fu n
dam entarea psihiatriei ca tiin m edical.
Psihiatria deine ns o situ aie special n cadrul tiin elo r m e
dicale : dei are comun cu ele studiul organism ului um an bolnav, care i
im pune asim ilarea tu tu ro r disciplinelor biologice, spre deosebire de ele,
psihiatria se ocup de tulb u rarea funciilor psihice al cror determ inism
depete explicaia biologic pe care o poate furniza studiul creierului
prin m etodele tiinelor naturii. nelegerea acestui determ inism este le
gat de asim ilarea disciplinelor care dem onstreaz ce este om ul din
punct de vedere social, care este rolul societii n form area contiinei,
caracterului i personalitii um ane p e n tru a p u tea descifra dim ensi
unea factorilor sociali n determ inarea strilo r psihopatologice, n evo
luia lor i apoi n resoeializarea suferindului psihic.
Iat de ce psihiatria, avnd ca obiect bolile care afecteaz n mod
preponderent omul n um anitatea lui i ca ata re relaiile interum ane,
este considerat una dintre ram urile aplicative ale antropologici. Odat
cu dezvoltarea psihoigienei a fost d elim itat ecologia psihiatric11, tiin
a interaciunilor d in tre omul bolnav psihic i m ediul su am biant, iar
stu d iu l raporturilor d intre cultura colectivitilor um ane i problem ele
de sntate m ental a dus la fu ndam entarea aa-num itei psihiatrii
transcu ltu rale.
In literatu ra psihiatric din u ltim ele decenii se contureaz to t m ai
n et tendina de a delim ita psihiatria social; aflndu-se n u n ita te
dialectic cu psihiatria terapeutic instituional i am bulatorie, psih
iatria social se ocup cu precdere de problem ele sociale ale bolnavului
psihic i i ataeaz n m are m sur dom eniul ecologiei psihiatrice"
i al psihiatriei transculturale".
In ceea ce n e privete, socotim c p sih iatria n n treg u l ei este
social, ca i m edicina n general, i c m ajo ritatea dom eniilor fa de-
care se m anifest tendina de a fi delim itate ca tin e noi, n u sn t a lt
ceva dect ramuri ale imensului arbore al psihiatriei ca tiin pluri
dim ensional. Considernd psihopatologia ca o ram ur derivat a antro
pologiei aplicate n m edicin n general, subliniem fundam entarea ei
teo retic dubl, biologic i social.
F undam entarea biologic este comun psihiatriei i celorlalte tiin e
m edicale, deoarece concepia i m etoda sn t relativ omogene (fiind vorba

17-
2 C . 94S
de tiine ale naturii), lim bajul este relativ unitar, iar interpretarea re
zultatelor se preteaz ia exprim area statisiicci-matematic.
F undam entarea psihosocial a psihopatologiei face ta metoda i
concepia ei s fie eterogene i ca atare influenate m u lt mai puternic
de concepia despre lum e i de apartenena ideologic. De aceea, ca i
n psihologie, n psihiatrie skiu rsfrnt marile coujnuilri dintre con
cepiile i curentele filozofice. Se nelege, de asemenea, de ce n psihia
trie, poate ceva mai mult dect n celelalte domenii ale medicinii, trebuie
subliniat concepia noastr despre lum e i via, materialismul dialectic
i istoric, baza filozofic a comunismului tiinific. M aterialismul dialectic
a re ca obiect studiul lumii n ansam blul ei natura, societatea, omul.
Studiul m ultilateral al omului constituie obiectul antropologiei m arxiste,
care este m aterialist pentru c abordeaz latura biologic m aterial i
stabilete in terrelaia ntre biologic i spiritual, n tre omul, fiina bio
logic i structu ra lui psihologic i social.
Antropologia m arxist , este dialectic pentru c n viziunea sa
m ultidim ensional asupra om ului nu pune toi factorii explicativi pe
acelai plan, ci, fr s neglijeze vreunul, i studiaz n interpelaia lor
obiectiv socotind c factorul principal al explicrii i nelegerii om ului
este cel social, cel care n ultim instan determ in dezvoltarea arm o
nioas a acestuia.
Alienarea nsi (n sensul acceptat n psihiatrie) constituie o per
tu rb a re a raporturilor dintre subiect i societate, o modificare patologic,
calitativ i cantitativ a valenelor specific umane. Poziia noastr n
psihiatrie, ca ram ur aplicat a antropologiei materialist-dialectice, con
st n a considera c omul este o unitate psiho-biologic realizat i si
tu a t n tr-u n anum it context social-istoric i cultural ce se difereniaz
prin particularitile sale de tem peram ent, caracter, intelect i perso
nalitate.
P sih iatria i psihopatologia interfernd cu toate tiinele care stu
diaz diferitele aspecte ale omului ca unitate existenial bioloKic,
psihic i social, nu se confund cu nici una dintre ele, ci constituie
o disciplin independent, cu urm toarele caracteristici:
a) este tiinific pentru c se bazeaz pe fapte obiective i nu pe
speculaii i ipoteze necontrolabile prin metodele actuale ale tiinei ;
b) esle cuprinztoare fiindc nu ignor aportul nici unei discipline
care poate spori progresul n domeniul cunoaterii omului i nu exclude
nim ic ce poate constitui o ipotez de lucru ;
cj interferenele plurivalente de noiuni i metode im pun speciali
tii caracterul de sintez i cercetare m ultidisciplinar evitnd orice ten
din la extrapolarea mecanic a noiunilor altor discipline ;
) p en tru a avea finalitatea practic (ce trebuie s caracterizeze
orice dom eniu de activitate tiinific), teoria psihiatric (psihopatologia)
trebuie s acorde prioritate cercetrii acelor domenii ale specialitii
care duc la m buntirea substanial a asistenei psihiatrice.
D esprinznd aspectele p rio r'tare ale dezvoltrii asistenei medicale de
la noi din ar, psihiatriei i revine sarcina de a-i orienta obiectivele
de cercetare ctre studiul m orbiditii i al particularitilor determ i
nism ului ei biosocial. Ea trebuie s stabileasc att metodologia depis
t rii precoce a afeciunilor psihice, criteriile de evideniere i com batere

18
a factorilor de risc, ct i tipurile de instituii spitaliceti, sem iam bula-
torii i am bulatorii n care s se aplice m surile m edicale i sociale
adecvate de prevenire i com batere a bolilor psihice. n sfrit ea trebuie
s elaboreze ntregul complex de m suri de igien m ental sub form a
unui program al ntregii societii viznd p strarea sntii m entale.
F r o teorie psihiatric n stare s fundam enteze o metodologie uni
tar, practica psihiatriei s-a r face necoordonat, d u p cunoscuta auto
nomie i confuzie a em pirism ului.

1.2. SCURT ISTORIC AL PSIHIATRIEI

P sihiatria s-a dezvoltat ca ram u r a m edicinii n strns legtur

cu dom eniile tiinelor n care i-au gsit larg r su n et diferitele con
cepii filozofice. De aceea ntreaga istorie a psihiatriei trebuie privit
n rapo rt cu dezvoltarea societii i deci n strn s legtur cu relaiile
social-economice ale unei epoci sau ale alteia.

1.2.1. PRIM A PERIO AD - PERIO A D A

p r e h ip o c r a t ic a a p s ih ia t r ie i

Prima perioad perioda prehipocratica a psihiatriei era apre

ciat de Regis ca o epoc a ignoranei i superstiiilor, epoc anterioar
tu tu ro r noiunilor medicale, epoc n care afeciunea psihic era con
siderat drep t o maladie provocat de fore supranaturale, de zeii
creai de im aginaia fiecrui popor. N u n tm p ltor ecoul acestei con
cepii strb tn d negura vrem urilor a ajuns pn la noi sub binecunos
cuta istorisire a pedepsei celei mai aspre a zeilor" trim is regilor, i
anum e suprim are sau tulburarea m inii".
S n t cunoscute din acea vrem e tu lb u rrile de tip m aniacal ale
regelui Saul sau accesele de licantropie (convingerea d elirant de a
se fi transform at n lup) ale lui Nabucodonosor. In scrieri egiptene da-
tnd din secolul al V lI-lea .e.n. se am intete despre posedarea de ctre
duhuri rele a unei prinese i tot la egipteni tem plul lui S atu rn era
dedicat purificrii bolnavilor psihici. n G recia antic, naintea perioadei
hipocratice dom inau aceleai idei de posedare de ctre spirite bune sau
rufctoare. S nt edificatoare, n acest sens, istoria paricidului lui
Oreste, Hercules, A jax, a fiicelor lui P re tu s etc. Aspectele contrarii po
sedrii reies din descrierea profeilor* care n exaltarea lor delirant
preziceau viitorul, inspirai de divinitate. Clasic n aceast privin este
celebra Pythie din Delfi. De altfel n G recia preoi-m edici, slujitori ai
tem plului lui Esculap, cunoscui sub denum irea de asclepiazi11, tratau
bolnavii psihici p rin ceremonii religioase, uneori nsoite ns i de
m suri de igien m ental i psihoterapie, ldneziterapie (spectacole, d is
tracii, muzic, plim bri n aer liber, cur n staiuni term ale, exerciii
de gim nastic etc.). In general ns, com portam entul acestor preoi a
fost den u n at de Hipocrate, care arta c scopul principal al asclepiazi-

19.
lor era aceia de a primi de la rudele nstrite ale bolnavilor ofrande
et m ai bogate, sub pretextul linitirii" spiritelor revoltate ale zeilor11.
Aceste ofrande reprezentau de fap t sursa unor averi fabuloase.

1.2.2. A DOUA PERIOAD - PERIOADA ANTIC

PROPRIU-ZIS

A doua perioad perioada antic prapriu-zis - ncepe pentru

psihiatrie, c a i pentru medicin n general, prin era lupocratic. llipo-
crate, dei provenea din tr-o fam ilie de preoi asclepiazi, se ridic mpo
triv a monopolului terapeutic al acestora i considera ca bolile psihice snt
boli ale creierului i ca urinare bolnavii psihici trebuie tratai de medici,
i n u de preoi. Este demn de re in u t urm torul pasaj din opera sa :
Trebuie s se tie c pe de o p a rte plcerea, veselia, rsul, jocul, pe de
alt parte indispoziia, tristeea, m nia, plnsul nu provin decit din creier.
P rin el noi gndim, nelegem, vedem , auzim, cunoatem u rtu l i fru
m osul. ru l i binele, agreabilul i dezagreabilul. P lin el noi sntem ne
buni, delirm , datorit lui credinele sau teroarea ne agit fie noaptea,
fie d up nceputul zilei*1 (Hippocrate De la maladie sctcree, Traduction
L ittre, Paris, 1894),
P e d rep t cuvn Hpocrate i D em ocrit snt considerai ntem eie
torii concepiei m aterialist vulgare a medicinii n general, inclusiv a
psihiatriei i psihologiei, Ilipocrate este acela care a descris o serie de
tablouri clinice sub denum irea de phrenitisa (delirul acut febril), apoi
m ania, delirul hipocondric, delirul alcoolic, psihoza epileptic, isteria i
a cu tat s gseasc tratam entul m edical al acestor afeciuni introducnd
o serie de m edicam ente ca eleborul i mandragora.
D in descrierile lui P lu tarh i H erodot se poate deduce c n vre
m ea aceea bolnavii nepericuloi erau tratai n libertate, n tim p ce
bolnavii cu stri de agitaie erau imobilizai.
D up Hipocrate, tradiia relativ tiinific despre bolile psihice a
tre c u t n Egipt, unde a cunoscut oarecare nflorire n vrem ea regilor
Ptolem ei.
Perioada alexandrin a fost reprezentat de H erophyl i Erasis-
tra t (300 .e.n.}, care se crede c au dus mai departe ideile lui Hipo
crate, au mbogit noiunile despre bolile psihice ei posedau
chiar unele noiuni de neurofiziologie. Dei de la cei doi oameni celebri
nu au ajuns scrieri pn la noi, se apreciaz c ei au ilustrat etapa de
trecere ctre a treia perioad antic perioada greco-roman , re
p rezen tat p rin Asclepide, Cels, A reteu, Soranus, Coelius Aurelianus
i Galen.
Asclepide din B itinia (80 .e.n.) era adeptul teoriei anatom iste a
lui Dem ocrit. El a reu n it sub term enul de phrenitisl bolile pisihice
acute i febrile, pe care le-a difereniat astfel de bolile cronice afebrile,
de m anie, de melancolie. Asclepide a separat halucinaiile de iluzii i
a introdus term enul generic de alienatio m entis pentru tulburrile psi
hice de intensitate psihotic. Acest term en a fost nlocuit de Celsus
(anul V .e.n.) cu cel de vinsaniau, n care includea tre i genuri de boli
psihice, i anum e : frenezia (insania acut), melancolia i cel de-al tre i

20
lea gen, cu dou variante, cuprindea delirul halu einator vesel sau trist
i d eliru l general sau parial.
A reteu din Capadocliia (80 .e.n.) este cunoscut p en tru descrierea
melancoliei cit i p en tru preocuparea de a p une n eviden In creier
centrii nervoi m otori, ai inteligenei ncercare m eritorie de a explica
m odalitatea producerii paraliziilor.
Soranus din Efes (95 .e.n.) ne este cunoscut d o ar d h i lu crrile UJ
Coelius Aurelianus. M eritul acestor doi naintai ai psihiatriei nu const,
num ai n continuarea descrierii unor tablouri clinice ale m elancoliei, a
sem nelor sale somatice, ci m ai ales n consecvena cu care a u m ilitat
m potriva regim ului b ru ta l i a m etodelor de constrngere aplicate bol
navilor psihici. A preciindu-i p entru acest m are m erit, n special pe
Coelius A urelianus, p sih iatru l i istoricul francez R egis m eniona c el
a en u n at toate elem entele principiului no restrainta introdus de Conolly
abia in secolul al X lX -lea. P ornind de la observaia ptru n zto are ca
orice metod de constingere agraveaz starea de nelinite a bolnavului
psihic. Coelius A urelianus i considera delirani" tocm ai pe acei care
com parau bolnavii cu anim alele slbatice.
Aceast epoc n care s-a ncercat Clasificarea bolilor psihice i
um anizarea tratam en tu lu i bolnavilor m entali se sfrete cu celebrul
m edic din Pergam G alen (anul 150 e.n.), cunoscut n special pen tru
contribuiile sale n dom eniul fiziologiei cerebrale. El considera creierul
um an d rep t for al m icrilor voluntare, al inteligenei, al sentim ente
lor i al memoriei, subliniind c adesea com presiunile cerebrale duc
la pierderea sentim entelor, traum atism ele cerebrale sn t u rm ate de con
fuzie i com, ia r inflam aiile creierului sn t n totdeauna nsoite de
tu lb u r ri ale proceselor gndirii.
D up antichitate, cu excepia rilo r arabe, lum ea a in tra t n ob
scurantism ul evului m ediu n care, aa cum afirm a C ullerre, concepiile
religioase se m binau n tr-u n mod dezolant cu superstiiile i cele m ai
ridicole practici ale m edicinii antice. Im p o rtan t de re in u t c n tim p
cc Europa se cufunda n obscurantism , n rile arabe Razt-.s (B50 - 92,ii.
A vicena (9801037) au renviat ideile lui G alen. In aceeai perioad
apare tra ta tu l lui Avicena despre M elancolie" i cel scris de Ahmed
Ib n A ljazzar despre M aladia A m orului" (Zad A l-M usafir).
In contradicie cu principiile m aterialist naive ale colii lut Hipo-
crate i Demoerit i ale adepilor acestora (Leucip, Epicur, L ucretiu Car
etc.), a a p ru t i s-a dezvoltat concepia idealist a lui A ristotel .i
P laton, care a serv it d re p t baz concepiilor religioase m edievale despre
originea divin a sufletului, despre existena sa prim ordial. D in acele
vrem uri ndeprtate dateaz confruntarea d in tre filozofii i m edicii m a-
terialiti, care considerau bolile psihice ea boli ale creierului i cei
idealiti, care susineau prim ordialitatea sufletului socotind m ateria un
elem ent secundar, a p ru t ca rezultat al aciunii sp iritu lu i11 sau ca sub
s tra t ru p t de su llet i existent independent de el. Aceast concepie a
p re g tit fundam entarea ideologic a obscurantism ului, n t rit de a to t
p u tern ic ia bisericii n evul mediu, care prin into lerana i m etodele ei
inchizitoriale a inhibat dezvoltarea tiinelor despre om i n atu r ir: -
elusiv evoluia i fundam entarea psihiatriei ca ra m u r a tiinelor
m edicale.

21
 1.2.3. A TREIA PERIOAD - EVUL MEDIU
I RENATEREA

In prim ele secole ale evului m ediu asistena psihiatric a fost

aproape com plet neglijat. In rile Europei apusene bolnavii psihici au.
av u t m u lt de suferit din cauza dom inaiei bisericii catolice, care prin
lu p ta sa nv eru n at p en tru propagarea concepiei scolastice crede
i nu cerceta11 a cutat s n
bue orice progres al tiinei. Ca
MALL H V $ i n perioadele cele mai prim i
tive ale psihiatriei, se considera
c bolile psihice a r fi provocate
M L C F lC A K V M . de duhuri rele". Se credea, de
MALEFIC AS Z I EAR VM exem plu, c epilepsia sau unele
X Y W J ' S A V C ro iU P V S crize de isterie, asemntoare cri
zelor epileptice, ar fi provocate
o"iM de diavol care intra n corpul
* i < i >p *
* * bolnavului- de unde i denu
i*- , i '* J i C t * ' * m irea de demonomanie. Cum
. *** . i
* s . 4 -* tratam entul constnd n rugciuni
VwWmww* ^ jrt*.':*. ** n u se dovedea eficace, pentru
, TOMYS H U tlV i.- - ,
A*-/- *. J *. ** nim icirea duhului ru se, m er
1 *.* Y * i * I gea de la btaia i schingiuirea,
csMuiy*ftJ
. o. tk>t - i .*, * *>**- tini bolnavilor pn la arderea lor pe
rug. M uli boinavi psihici au pie
rit n flcri, n lanurile i bu
tucii care-i fiau de zidurile
um ede i reci ale celulelor m
nstireti.
In acest sens este gritoare
Bula Papei. Inoceniu al V lII-lea
m < i fcv-S C ' ',*?> l t v w T lit n
n care se prevedea cutarea i
tragerea la rspundere a acelora
care se lsau de bun voie pose
dai de diavol. Bazai pe precep
F ig . 1. E x p lica ii n text.'
tele terapeutice" ale acestuia,
doi clugri dominicani (Jacob
Sprenger i H einrich K ram er) au publicat n anul 1486 o carte intitulat
Ivlalleus m aeficarum " (fig. 1), n care ridicnd la rang de lege Bula
Papei Inoceniu, descriu m odalitile de descoperire a posedailor i
metodele cu care erau chinuii i adesea ucii aceti nenorocii.
In secolele ai XV-lea i al XVI-lea au fost descrise epidemii ntregi
de posesiuni ale diavolului" (demonomaniile), dublate de o epidemie
de pedepse capitale ordonate de slujitorii bisericii catolice. Condamn
rilor la m oarte din perioada epidem iilor demonomanice le-a urm at
concepia conform creia bolnavii psihici erau considerai criminali de
stat" i ca urm are, inui n nchisori. Este cunoscut n acest sens
istoria Bedlam -ului (refugiu n fiinat p en tru bolnavii psihici n secolul
al X V I-lea, n Anglia). n aceast in stituie bolnavii psihici erau lsai
s zac n celule mici de piatr cu am brazuri n loc de ferestre, fr

22
nclzire, fr pat i fr aternut. De m ulte ori n tre aceste ziduri
umede i reci, goi, prini n ctue m etalice i consumau am arul unei
ntregi viei. In perioadele de agitaie peste bolnavi intrau observatorii"
n arm ai cu bice, btaia fiind socotit o m etod de scu rtare a perioadei
de agitaie.
Aceste instituii" nefiind susinute m aterial de ctre stat, pentru
a se completa sumele m inim e necesare n treinerii bolnavilor, n zilele
-de srbtoare, oamenii nstrii, pe bilete pltite, veneau ca la sp ec ta
col pen tru a se distra, nu rareori batjocorindu-i.
Interesant de m enionat c i n secolul al X V I-lea chiar unii
-oameni de tiin ai vremii medici, m atem aticieni considerau, ca
i preoii, bolile psihice ca avnd origine divin. n contrast cu ei ns,
Calm eil citeaz o serie de scriitori curajoi care au ncercat s-i con-
vRg, cel puin pe savanii din vrem ea lor, c monomania, histero-
tlen.ionopatia, zooantropia, obsesiile diabolice nu snt altceva dect stri
psihice patologice. Cu tot obscurantism ul epocii, inchizitorul N ider a
descris totui cteva aspecte psihopatologice valabile pentru practica
clinic, de exemplu dedublarea personalitii", ideile delirante de
u rm rire, ruin i negaie n melancolie.
Perioada Renaterii ncepe, aa cum apreciaz Regis, la sfr.itul
secolului al XVI-lea, cnd o serie de medici, sub im pulsul curentului
renascentist, au nceput s revin la trad iiile tiinifice ale medicinii.
A stfel Felix P later, Paolo Zacchias, Thom as W illis caut s reconsidere
boala psihic drept boal a creierului. Paolo Zacchias (1584 1659),
proto-m edicul papei i al statelor rom ane, n cartea sa Quaestiones
medico-legales pune bazele psihiatriei judiciare. n aceast lucrare el
reuete ca. alturi de descrierile clinice, s consemneze im plicaiile
medico-legale sub aspectul capacitii civile, al validitii actelor n
perioade de stare, n cursul intervalelor lucide, ca i particularitile
responsabilitii legale i morale a bolnavilor psihici. Felix P later
(1536-1614) face efortul rem arcabil de a delim ita, pe criterii psiholo
gice, principalele forme ale tulburrilor m entale. El m parte tulburrii.-
psihice n patru clase, i anm ne : a) im becilitatea, b) idioia, cj afeciu
nile convulsive i apoplexia, d) bolile psihice propriu-zise, n care in tro
duce frenezia, m ania, melancolia, hipocondra i coreom ania. Aceasta
este de fap t prim a tentativ m ai com plex de a clasifica bolile psihice,
ceea ce l ndreptete pe C ullerre s afirm e c dup autorii antici,
P ia te r se rem arc p rin tr-u n ascuit sp irit de observaie. Cam n aceeai
perioad Charles Le Pois (1563 1633) descrie isteria convulsiva",
Sennert susine c creierul este organul inteligenei i atribuie boala
psihic leziunilor funcionale ale creierului ; Sylvius de le Bot?
(1614 1672) evideniaz rolul ereditii n m elancolie, iar Sydenham
(1624 1680) semnaleaz apariia unor stri maniacale dup febrele in te r
curente. Contribuii im portante a adus prin lucrrile sale Thom as Willis
<16221675) care a descris cu un realism apropiat de cel m odern mania
i melancolia (evideniind posibilitatea trecerii unei forme n cealaltn),
d eliru l acut, afeciunile convulsivante, delirul de gelozie, dem enele
precoce la adolesceni i dem ena consecutiv epilepsiei.
n operele sale Scpulcretum , Th. Bonet (1620 1689) a cutat
s stabileasc unele corespondene n tre tu lb u rrile psihice, alteraiile

2-3
viscerale i glandele endocrine. Dei lucrrile acestor naintai ai psihi
atriei au fost m ult depite de vreme, trebuie s rem arcm efortul lo r
de a readuce boala psihic in medicin, studiindu-i baza m aterial
creierul.
Ideile i metodele progresiste introduse de Bacon (15651626)
i D escartes (1596 1650} au nlturat trep ta t teologia din tiinele
n atu rii i an nlocuit speculaiile religioase cu metoda observaiei feno
m enelor, ceea ce a fcut posibile m arile descoperiri n domeniul astro
nomiei, chimiei i medicinii. Datorit acestei lumi noi, care gndete
altfel, psihiatria secolelor al XVII-lea i al X VIII-lea in tr pe fgaul
nou al cunoaterii anatomiei sistemului nervos odat cu Vieussens
(1641 1720), iar Boerhaav (16881738) i com entatorul su, Van
Sw ieten (1700 1772), pun bazele anatomiei patologice i a fiziologiei
raionale a sistem ului nervos. Datorit lucrrilor lui Bonet, Vieussens
si m ai ales celor ale anatomistului italian Morgagni (1682 1767),
indispensabile p entru fundam entarea tiinific a anatomiei patologice
a creierului, teoria chimiatric i umoral a fost n m are m sur aban
donat, p e n tru a se acorda im portan studiului creierului (curentul
solidist). In ncercarea de a clasifica bolile psihice dup criterii noso-
logice, Sauvage are m eritul de a fi unit sub term enul genetic de Vesa-
nies bolile psihice cunoscute pin la el. L orry (1726 1777) combin.nd
confuz teoria umoral cu cea solidist, reuete totui s dea unele
explicaii asupra patogeniei hipocondriei i histeriei, iar Cullen
(1712 1792) caut s stabileasc avantajele investigaiilor anatomopa-
tologice n studiul patogenezei bolilor psihice.
Cu toate progresele n domeniul concepiei despre bolile mentale,
n tim pul Renaterii situaia bolnavilor psihici a rm as deplorabil :
claustrai n, nchisori, n m nstiri sau n case de refugiu, saloanele
din puinele spitale existente aveau mai degrab aspect de instituie
de ispire a pedepselor dect de instituie medicala.
n Frana, cunoscutul spital Hotel Dieu avea rezervate doar dou
sli p entru bolnavii psihici i prin hotrrea Parlam entului din 16.IX.1660
la acest aa-zis spital {aa cum stipuleaz documentul) erau tri
mii toi bolnavii psihici, inclusiv cei cu hidrofobie. n ncperi supra
aglom erate, fr nici o grij d e a-i separa n funcie de diagnostic, ei
rm neau aici cteva sptmni pentru terapie activ" cu purgative,
duuri reci, sngerr repetate, preparate cu efect antispastic. Dac
aceste brutale mijloace terapeutice" nu ddeau rezultate, bolnavii erau
socotii incurabili i dirijai ctre Pette Maison (devenit mai trziu
IJospice des Menagesj sau ctre Salpetriere i Bicetre. Situaia bolna
vilor in tern ai n aceste ospicii este astfel caracterizat de ctre Regis :
Prost hrnii, acoperii cu zdrene, copleii de lanuri i inele de fier,
izolai n celulele destinate altdat crim inalilor, culcai pe paie putrede,
respirnd un aer infect, ei duceau o via m izerabil11. Adesea erau expui
la vedere" publicului, care era admis n zilele de srbtoare pe baz
de retrib uie, p e n tru a se amuza cu spectacolul acestor nenorocii i
p e n tru a-i n trit prin gratiile cutilor ca pe animale slbatice.
Dac astfel se prezenta situaia bolnavilor n Frana, despre Bedlam
se spunea c dac exist vreo instituie acoperit de ruine n Anglia,
apoi aceasta este Bedlam-ul.

24
 1.2.4. A PA TRA PERIOAD - EPOCA REVOLUIEI
BURGHEEZO-DEMOCRATICE, A CA PITALISM U LUI
N ASCENSIUNE

C tre sfritu l secolului al X V III-lea, cnd' capitalism ul venea s

nlocuiasc societatea feudal i cnd cercetrile n dom eniul tiinelor
naturii erau n plin avnt, se contureaz ideile progresiste, care str -
*baind ceaa ignoranei i superstiiilor E vului m ediu, preau a n d rep
ta i sperana descturii spiritului um an.
Noua stru c tu r economic i social im pus de capitalism ul n
ascensiune a creat condiiile apariiei unor concepii filozofice p ro g re
siste, de care au profitat n ultim instan att fundam entarea p sih ia
triei ca ram u r a tiinelor medicale, ct i asistena bolnavilor psihici.
Astfel, sub influena filozofilor enciclopediti francezi (D iderot,
Lam ettrie, D Holbach, Helvetius, Cabanis), a ideilor revoluiei franceze,
asistena bolnavilor psihici iese trep tat de sub tu tela clugrilor i trece
n sarcina medicilor. Dei spitale p en tru bolnavi psihici existau nc
din secolul al V l-lea la Cairo i Fez n A rabia, abia peste u n m ileniu
P h . Finei (1775-1826) reuete s instaureze o atitudine um an itar n
spitalele de p sihiatrie. G raie reformei iniiate de el se deschide o nou
er n psihiatrie. In anul 1792 fiind nsrcinat succesiv cu asistena
bolnavilor psihici de la B icetre i Salpetriere, P in el a protestat energic
m potriva tratam en tu lu i odios aplicat acestor bolnavi. n prim u l rn d
el a dat p uin lib ertate bolnavilor, aer i lum in, reuind p rin tr-a pro
pagand sus+ir.ut s crcez o opinie favorabil alienailor intern ai.
E liberarea din la n u ri a celor 80 de pacieni pe care-i ngrijea, m a r
cheaz de fap t n ceputul epocii m oderne a asistenei psihiatrice. Efortul
lui Pinel nu a fost iz o la t: n aceeai perioad i chiar ceva m ai nainte,
preocupri sim ilare, cu rezultate pozitive se fceau sim ite n Italia i
Anglia, ca i n alte localiti din F rana. A stfel Daquin n Savoia ap li
case ntr-o v a ria n t chiar m ai m odern aceeai doctrin um anitar. n
1794, n Italia, Vincenzo Chiarugi consemneaz n lucrrile sale rezu lta-
ie le am eliorrii obinute p rin acelai regim blnd, n azilul San B oni-
facio (Florena). n Anglia u n sim plu cetean din oraul York, W illiam
T uke a creat o cas de sntate" n care au fost interzise pedepsele
corporale i b ru tale.
P inel s-a ocupat ndeosebi de organizarea asistenei psihiatrice i
.spitaliceti. D espre contribuia sa la sistem atizarea afeciunilor m entale
(expus n T ratatu l medico-filozofic), C ullerre afirm c n u aduce
aproape nim ic nou, subliniind ns c im portana capital a acestei
-opere const n preceptele generale despre asistena bolnavilor. S pre
deosebire de C ullerre, Regis l consider pe P inel nu num ai u n refo r
m ator, ci i u n sav an t reprezentativ al epocii sale, care a reunit toate
observaiile clinice i terapeutice n al su Trite de la m aniea, ex-
p unndu-i cu aceast ocazie i concepiile medico-filozofice. El aduce n
sp rijin u l ideii su sin u te p rerea lui Cuvier, care,, referindu-se la opera
lui Pm el. aprecia c aceasta este n u num ai o carte de m edicin, ci i
o lucrare capital de filozofie i n acelai tim p de m oral. n Am erica,
p rim u i sp ital de psihiatrie a fost fondat n 1773 la W illiam sburg, n

25
 Virginia. In organizarea i dezvoltarea asistenei psihiatrice n S.U.A.
un rol deosebit l-a avut B enjam in Rush (1745 1813), care este de altfel
-,i au to ru l prim ului m anual de psihiatrie am erican (1812). El a introdus,
principiile noi terapeutice n spitalul de psihiatrie din Pennsylvania
(George Mora, M. D.). In rsritu l Europei, dei din tim puri vechi pre
dom ina acelai punct de vedere religios, practici inum ane ca cele din
apus au fost sem nalate m ult mai rar, dei bolnavii psihici erau inui
to t n m nstiri i ngrijii de preoi. Jn Rusia prim ele case speciale
p e n tru bolnavii psihici au fost construite n vrem ea lui P etru 1 la,
Novgorod, apoi la Moscova i Petersburg.
C tre sfritul secolului al X V IIl-lea i nceputul celui de al XlX-lea,
a p a r prim ele lucrri de psihiatrie, care pot fi socotite lucrri pregti
toare ale conturrii bazelor necesare delim itrii n cadrul specialiti
lor m edicale a unei specialiti noi. N ou-nscutul dei avea prini mai.
b trn i dect piram idele egiptene i probabil tot aa de btrni ca i.
societatea um an, a m p ru m u tat num ele apropiat de limba acelora care
au expus prim ele ei acorduri, m arii gnditori greci, i anum e Psihiatria14
(lecuirea sufletului11). D ar aa cum subliniam , dezvoltarea psihiatriei ca
tiin n diferite ri a fost strns legat de sistem ul social-economic-
ex isten t acolo. Astfel n tim p ce n F ran a revoluia burghezo-democra-
tic m arca trecerea de la societatea feudal la cea capitalist, n Ger
m ania continuau s se m enin i s domine legile feudale. n tim p ce
n F ra n a filozofii m aterialist! sus-am intii erau atei convini, filozofii
germ ani, ntem eietorii idealism ului subiectiv de la sfritul secolului al
X V llI-lea i nceputul secolului al X lX -lea (Kant, Fichte, Scheliing,,
Hegel), susineau religia. Din aceast cauz n G erm ania au dinuit,
concepiile religioase asupra bolilor psihice i n prim a jum tate a seco
lului trecut. A stfel atitudinea fa de alienai a rm as m ult vrem e re
trograd. brutal, m etoda epuizrii acestora fiind socotit un mijloc'
terapeutic. Bolnavii erau speriai cu scorpioni, cu m pucturi, erau le
gai de p a tu ri special construite, de scaune i leagne n care erau n-
v rtii pn am eeau. Li se tu rn a u pe piele picturi de smoal topit,,
ui'ei fierbinte, rin topit etc. Se recurgea la nfom etare sau li se ad
m in istrau cantiti m ari de substane vom itive sau purgative. De ase
m enea. continua s se practice metoda sngerrii i a duurilor cu ap;
rece. C tre jum tatea secolului al X lX -lea, n G erm ania apare m anualul
de p sih iatrie al lui G riesinger, n care autorul demonstreaz c boala
psihic este o boal a c re ie ru lu i; el reuete astfel s atenueze contro
versa d in tre cele dou curente dom inante n psihiatria germ an :
coala som aticilor11 din care fcea p arte G riesinger i coala psihici
lo r11. Cu acestea se deschide o er nou n psihiatria german.
G riesinger, dei adept al colii somaticilor, n lucrarea sa P aiho-
logie 'and Therapie der psychischen K m n kh eiten * (1845) a evideniat
apropierea d in tre neurologie i psihiatrie ncercnd chiar s uneasc
aceste catedre. El a com btut prerea lui Jacobi, dup care boala psihic,
ar fi doar u n epifenom en11, adic doar o form de m anifestare sim pto
m atic a diferitelor boli som atice. Dup G riesinger, boala psihic este-
o boal de sine stttoare, care are la baz tulburarea funciei creieru
lui.

26
 la Frana,' Esquirol a continuat i extins reform a lui P inel. Prin
aciunile, scrierile i cltoriile sale, Esquirol a contribuit la crearea
m icrii care s-^a soldat cu elaborarea faimoasei legi din 1838. Aceasta,
dup prerea lui Regis, a adus foarte m ari servicii asistenei bolnavilor
psihici. Ca om de tiin, Esquirol a p rsit dom eniul speculaiilor ata-
ndu-se observaiei clinice atente, ceea ce i-a perm is s descrie adm i
rabil tablourile clinice ale unor boli psihice. El a delim itat m onom ania
i a presupus existena paraliziei generale progresive, care a fost apoi
delim itat i descris ca model de boal psihic de ctre Bayle i Calmeil
n anii 18221826.
Moreau de Tours (1304 1834) In afara contribuiei sale n do
meniul degenerrilor11 epileptice i a relaiei d in tre vise i bolile p si
hice, a utilizat haiul11 n scop experim ental, deschiznd calea m etode
lor experim entale n psihiatrie. M oreau i ali psih iatri francezi au fon
dat in anul 1843 jurnalul Annales medico~psychologiques. n aceeai
perioad preocuparea de a stabili anum ite legturi n tre bolile psihice
i cele ereditare a culm inat cu elaborarea teoriei degenerrilor de ctre
K. A. Morel (1809 1873). Conform acesteia ered itarea i degenerarea
joac rolul preponderent n geneza m aladiilor m entale, pe care le i
num ete alienaii ereditare", Dei afirm a c uneori aceste degenerri
pot fi determ inate de asocierea factorilor nocivi de m ediu ex tern cu
ereditatea, Morel a atribuit un rol preponderent ereditii. C ontem po
ranul lui Morel Ch. Lasegue (1816 1883) a izolat i descris D e
lirul de persecuie" i, m preun cu M. Ju les F alret, a elaborat prim a
lucrare de ansam blu asupra delirului indus folie d eu x.
n aceeai perioad F alret i B aillarger reuesc s contureze di
nam ica maniei i melancoliei delim itnd cadrul psihozei circulare (folie
circiilaire'-) i al psihozei n dubl form {folie double form e11). Com-
parnd psihiatria cu ram urile unui arbore (arborele fiind m edicina g e
neral), Lasegue considera c psihiatria va rm n e ntotdeauna legat
de m edicin ca i ram urile legate viabil de tru n ch iu l copacului, deci c
va rm ne o specialitate medical, im posibil de confundat cu psihologia.
Susintorul i continuatorul teoriei degenerrilor a fost n F rana
m arele psihiatru V. M agnan (1835 1909), care a lu crat la spitalul
St. A nne din Paris. Spre deosebire de Morel, n accepia sa, teoria degene
rrilo r ocupa o poziie secundar, M agnan acordnd p rio ritate observaiei
clinice. El a m prit bolile psihice n dou clase : 1) psihozele care ap ar
la indivizi n o rm a li; 2) psihozele care ap ar la indivizi cu predispoziii
ereditare degenerative i care evolueaz de obicei nefavorabil, cronic.
Snt binecunoscute i n m ulte privine valabile pn n vrem ea
noastr stadiile dezvoltrii sindroam elor delirante descrise de Magnan.
'Conturarea unei categorii de bolnavi denum ii de au to r dezechilibrai11
{desequilibrs'") ne d dreptul s-l considerm u n u l dintre fondatorii
concepiei despre psihopatii. Cam n acelai tim p, la Salptriere, Charcot
descrie isteria, iar elevul su P. Ja n e t - psihastenia ; n S.U.A., Beard
(1880) delimiteaz neurastenia, conturndu-se astfel cel de-al doilea mare
dom eniu al psihiatriei m arginale nevrozele.
In Rusia secolelor al X V III-lea i al X lX -lea aa cum arat,
O . V. Kerbkov , psihiatria a parcurs m ai m ulte etape de dezvoltare.
A stfel prima etap (de la sfritul secolului al X V III-lea i pn la im

27
ceputul celui de-al X lX -lea) se caracterizeaz prin simbioza probleme
lor psihiatriei clinice cu cele de medicin intern ; ca urm are psihiatria
era pred at de profesorii de m edicin intern. A doua etap se plaseaz
n tre deceniile al III-lea i al V -lea din secolul trecut, interval n care
m edicii practicieni psihiatri se ocupau i de problemele psihiatriei cli
nice (Sabler, Gerzog, Malinovski). A treia etap coincide cu a doua ju
m tate a secolului al X lX -lea i se caracterizeaz prin organizarea ca
ted relo r de psihiatrie n cadrul facultilor medicale din universiti,
n tre anii 40 i 50 ai secolului al X lX -lea, n psihiatria rus domin,
concepiile m aterialiste, ca urm are a influenei pozitive pe care a exer
citat-o asupra sa lucrarea lui H erzen Scrisori despre studiul naturii^
i u lterio r lucrrile filozofilor m aterialiti, ale democrailor revoluio
n ari rui Belinski, Cem evski i Dobrolubov. Prim a catedr de psihia
trie n fiin at n Rusia n anul 1857, la Academia medico-chirurgical.
din P etersburg, a fost condus de I. M. Bainski (1S27 1902). El lega
teoria de practica de spital i, prin strduina i talentul su, a reuit
s form eze o pleiad de psihiatri. Tot pe atunci lucra la Petersburg
V. H . K andinski (18491889); lui i datorm una din prim ele clasificri
ale bolilor psihice i lucrarea rm as actual pn n vrem ea noastr
D espre pseudohalucinaii". P rim a catedr de psihiatrie din Moscova a
fost condus de S. S. Korsakov (1854-1900); el a descris psihoza poli-
nevritic alcoolic, psihoz care-i poart numele. Korsakov a fost un adept
convins al delim itrii entitilor nosologice n psihiatrie, un adept al dina
m ism ului n evoluia bolilor psihice i un cercettor al substratului or
ganic al unor tu lb u rri psihice. L ucrrile lui Secenov despre reflexele
creieru lu i au fost folosite pe scar larg de Korsakov la studierea acti
v itii psihice norm ale i patologice. Korsakov a reuit s creeze o mare-
coal psihiatric i p rin tre elevii si se num r personaliti cunoscute
ca : Serbski, Suhanov, Ganukin i alii.
n rile apusene, n secolul al X lX -lea psihiatria a fost influen
a t pozitiv de activitatea psihiatrilor englezi H ardiner Hill i Conolly
(1794 1866), ca i a psihiatrului germ an E. K raepelin (18561926).
fV w 'v nu num ai c a continuat reform a nceput de Pinel, dar a i
desvrit-o : d atorit lui cmile de for i mijloacele de imobilizare
a bolnavilor psihici au disprut cu desvrire. Renunarea la metodele-
b ru ta le a devenit u n principiu cunoscut sub denumirea de no-restraint
nici u n fel de constrngere i a m arcat un uria progres n ati
tudinea fa de bolnavii psihici.
C ontribuia colii engleze de psihiatrie este recunoscut p e n tru
preocuprile ei consecvente n dom eniul practicii psihiatrice, ct i prin
lu crrile lui Jam es Prichard, care au fcut posibil delim itarea concep
tului de moral insa n ity (1835). n vrem ea lui aprut revista Journal'
o f M ental Science'1, devenit u lterior British Journal o f Psychiatry11.
Dei. aa cum afirm am , n G erm ania, spre deosebire de Frana, au
dom inat m ai m ult concepiile religioase i n general vitalism ul11, o
sen e de p sih iatri germ ani au acum ulat o vast experien n domeniul
psihiatriei clinice i teoretice. A stfel Johann Cristian Reil a descris st
rile psihonevrotce i unele metode de psihoterapie. H ahnem ann (1755-r-
1843) a fondat homeopatia. E rnst von Feuchtersleben (18061849) prin
lu crarea sa Principiile psihologiei medicale", publicat n anul 1845,.

28
a pus bazele psihologiei medicale.. Din preocuprile lui se degaj in
tenia de a stabili in terrelaiile d in tre biologic, psihic i social. In aceas
t etap apare revista de lim b germ an Allgem eine ZeitschriU ju r
Psychiatriea. In sfrit, odat cu E. K raepelin, K ahlbaum i Heeker,
coala germ an reuete s se im pun n p sih iatria vrem ii.
Bazndu-i cercetrile clinice pe legile evoluiei i prognosticului
bolilor, E. K raepelin a aju n s la delim itarea i clasificarea entitilor
nosologice ale psihiatriei. El a p relu crat n tr-o m are m sur ntreaga
sistem atic a bolilor psihice pe baza principiulm nosologic. Ca u rm are
a p u tut fi nlocuit sistem ul" de a nirui n tm p lto r diferitele sim pto-
me ce se constatau la bolnav, fr s se indice identificarea acestora cu
boala psihic ca en titate nosoiogic i fr s se presupun m car di
nam ica i prognosticul bolii. Sistem atica Tiosologic introdus de K rae
pelin a lrgit posibilitile de cercetare a etiologici i patogeniei bolilor
psihice i de cutare a m etodelor de tra ta m e n t n funcie de boala
psihic. Sistem atica sa are ns i un p u n ct slab, i anum e ; bazndu-se
m ai m ult pe evoluia bolii psihice i pe prognostic n delim tiarea enti
tilor nosologice, K raepelin a aju n s la concluzia c boala psihic este
determ inat strict de o singur cauz, m inim aliznd rolul strii generale
a organism ului n m om entul m bolnvirii. El n u a reit s acorde im
portana cuvenit condiiilor de via ale bolnavului, care n mod firesc
influeneaz dinam ica i prognosticul afeciunii. Cu toate acestea,
E. K raepelin rm ine fondatorul concepiei nosologice n psihiatrie i psi
hiatrul cu cele mai m ari contribuii n p ractica de specialitate din vre
mea sa.
Aceast perioad a secolului al X lX -lea de care ne ocupm este
caracterizat att p rin nceputurile fundam entrii nosologiei psihiatrice,
ct i p rin ecoul concepiei evoluioniste prom ovate n tiinele n atu rii
de ctre Darwin.
Reprezentanii curentului evoluionist au d em onstrat im portana
metodei fiziologice n psihiatria clinic, au n tre v zu t clasificarea sim p-
tom elor morbide n pozitive11 i negative*1 (m inus-plus simptom),- au
rem arcat dinam ica regresiunii funciilor psihice. In acest sens, sn t edi
ficatoare lucrrile lui S. S. K orsakov i Th. R bot asupra tu lb urrilor
de memorie. A m intim de asemenea c PI. M audsley, n afara contribu
iei la fundam entarea curentului evoluionist n psihiatrie, poate fi so
cotit pe drep t cuvnt ntem eietorul psihiatriei infantile.
Succesele m ari nregistrate n studiul microscopiq al creierului
(V. A. Betz, V. Economo, Brodm an, Vogt etc.) au stim ulat apariia n
psihiatrie a curentului localizaionistu, rep rezen tat p rin psihiatri de re
num e ca M eynert n A ustria, W em icke i K leist n G erm ania. Dei
adepii crnc'epiei m ccanicist-localizaioniste au a v u t o prere sim plist,
eronat despre substratul material al bolilor psihice, ei au adus servicii
serioase aprofundrii studiului bazei m ateriale a bolilor psihice, ca i
descrierii mai complexe i m ai precise a u nor tablouri clinice. A stfel
M eynert a descris am entia, de num ele lui W erncke se leag pres-
biofrenia11 i halucinoza etilic11, iar de cel al Iui K leist, paranoia de
involuie".

29
 1.3. SCURT ISTORIC AL DEZVOLTRII PSIHIATRIEI
ROMNETI

E tapele de dezvoltare a psihiatriei n ara noastr nu difer prea

m u lt de cele din rile din rsritu l Europei. Presupunem c i la noi,
ca i n alte p ri ale lum ii, tulburrile psihice dateaz de cnd exist
oameni pe aceste meleaguri i c atitudinea fa de bolnavul psihic a
cunoscut variaii sensibile n funcie de dezvoltarea social-economic i
politic a diferitelor regiuni ale rii.
In acest sens am p utea delim ita n epoca feudal o prim perioad,
n c-are asistena bolnavilor psihici era legat de aezmintele m n sti
reti. n cea de a doua perioad tot feudal, n care ideile revoluiei
burgliezo-dem ocratice prind teren i n ara noastr, se poate vorbi de
nceputurile asistenei m ed icale psihiatrice. Perioada a treia, perioada
d elim itrii psihiatriei ca ram ur a tiinelor medicale, cuprinde ultim ul
deceniu ai secolului al X lX -lea i prim ele decenii ale secolului al
X X -ea; perioada a patra se situeaz dup prim ul rzboi mondial i, in
sfrit, perioada a cincea constituie psihiatria romneasc n ultim ul
p tra r de veac.
n prim a perioad asistena psihiatric a m brcat aspectul ca
ritab il, fiind acordat n unele schituri i m nstiri. Prim ele instituii
da asisten caritabil au fost organizate pe lng m nstirile Cldru-
ani i S chitul M alamuci i apoi m nstirea M rcua n M untenia, m
nstirea Jite a i schitul M adona Dudu n Oltenia, m nstirea Neam ,
Golia i schitul Adam n Moldova. Este interesant de rem arcat c n ain
tea ntem eierii acestor aezm inte, existau prevederi legale referitoare
la regim ul bolnavilor psihici. A stfel n pravilele voievodului m untean
M atei B asarab (1652) se gsesc sub titlul ; Semnele nebuniei* u rm
toarele dispoziii : P en tru ca judectorul s recunoasc dac este vorba
de u n bolnav psihic, el trebuie s ntrebe m edicul care l va recunoate
cu uu rin . N ebunul, chiar dac ar fi comis vreun delict, nu va fi
pedepsit p e n tru aceasta, d ar pe de alt parte el nu va fi nici lsat n
lib ertate, p en tru ca s umble pe drum urile rii : el va fi supravegheat,
ncontinuu pn cnd i va recpta raiunea". Din coninutul acestei
dispoziii legale a vrem ii se desprinde concepia avansat a legiuitori
lor, care pun problem a responsabilitii penale a bolnavilor, preced
necesitatea observaiei perm anente i m surile de securitate fa da
u n ii d in tre ei.
Deosebit de interesant este c legiuitorul recunoate reversibili
tatea bolilor psihice - revenirea raiunii presupunnd ridicarea m su
rilor de supraveghere i ca atare externarea bolnavilor. Dei la aceast
epoc n u exista o asisten m edical organizat, aceste m suri im pun
prezen a m edicului n h ctrrea soartei bolnavului. Cu toate acestea, n
decursul secolelor al X V II-lea i al XVIII-lea, o serie de m suri luate
de legiuitori aveau m ai m u lt scopul de a apra societatea. Internarea
bolnavilor se fcea n m nstiri, unde tratam entul se reducea la citanii
i cerem onii cu caracter religios, fr a se aplica ns pedepse inum ane
ca acelea la care recurgeau slujitorii bisericii catolice n Europa medie
val.

30
 C.iracierul uman *al tratam entului n ezm intele m nstireti din
rile romneti este sem nalat de M arcus Bandinus, preot iezuit, care
i exprima m irarea fa de rezultatele bune, cu num r mare de vinde
cri obinute n aezmintele noastre prin mijloace terapeutice bllndew
(Codex Bandinus Analele Acad. Romne, voi. XVI, 1895).
tn a doua perioad, ideile revoluionare burghezo-dem ocratice care
au rreat condiiile introducerii unor reform e um anitare n apusul Eu
ropei, au gsit ecou i n provinciile istorice rom neti. Astfel, n luna
.august a anului 1838, p rin u l Alexandru Ghica hotrte trim iterea bol
navilor psihici la ezmintele Malamuci de lng Bucureti, iar la 11
decembrie n acelai an, m inistrul afacerilor in terne d o decizie prin
{are asistena bolnavilor psihici internai la Malamuci trece n sarcina
Eforiei spitalelor civile. Acest document reprezint de fapt actul de
natere a asistentei medicale psihiatrice la noi n ar, care a avut drept
urm are num irea unui medic i a unei infirm iere la acest aezm nt
psihiatric.
Dup anul 1845 ns aezmntul Malamuci trece din nou la Minis
terul. Cultelor, iar n a n u l 1846 este transferat la m nstirea M rcua.
n anul 1847, aezm ntul, avnd n fruntea sa pe dr. Nicolae Gnescu,
gzduia 40 de bolnavi.
In anul 1859 capacitatea lui s-a ridicat la 100 de bolnavi. n acest
an, la propunerea doctorului Protici, devenit director al ospiciului, a
fost creat un atelier de tm plrie pentru brbai iar pentru femei, un
atelier pentru lucru de m in. Iat deci c ergoterapia n ara noastr
dateaz de peste un secol.
Dup unirea celor dou principate, n anul 1860 ospiciu? M rcua.
m preun cu ntreaga asisten medical a rii, au trecut n sarcina
M inisterului de Interne. n M onitorul Medical" al Principatelor Unite
din anul 1864 a aprut Regulam entul ospiciului Mrcua, sem nat de
ntem eietorul colii medicale romneti, Carol Davila, care pe atunci
funciona ca director al serviciilor sanitare. P rin acest document, aprut
in vremea Iui A lexandru Ioan Cuza i a prim ului su m inistru, Mihail
Koglniceanu, se hotrte trecerea definitiv a asistenei psihiatrice de
la tipul m edieval m nstiresc la asistena m edical laic i reproduce
ideile vechi ale legislaiei rom neti, ca i o serie de idei ale prim ului
regulam ent de funcionare a serviciilor de alienai, conceput de Pinel
n anul 1814.
Este demn de rem arcat c ideile cuprinse n acest regulam ent nu
au fost copiate ca atare n cel romnesc, ci adaptate condiiilor Princi
patelor Unite i obiceiurilor autohtone.
Regulamentul ospiciului M rcua cuprindea 114 articole sistem a
tizate in 7 capitole (I. D estinaia aezm ntului. II. Intrarea i ieirea
bolnavilor. III. Serviciile interioare ale aezm ntului. IV. Regimul a li
m entar. V. A ternutul, m brcm intea i m surile d e curenie. VI. Di
ferite ocupaii i repausul. VII. Dispoziii generale), din lectura crora
se poata constata cu u urin c asistena psihiatric rspundea unor
exigene tiinifice medicale i adm inistrative.
Im portante pentru dezvoltarea asistenei din acea vreme s n t nc
dou evenim ente, i anum e : trecerea din. nou, n anul 18(56, a ospiciului
M rcua sub adm inistrarea Eforiei spitalelor i, preluarea conducerii
acestui ospiciu de ctre ilustrul psihiatru dr. Alexandru uu, n anul
1867. De numele lui se leag nfiinarea nvm intului de psihiatrie
n Principatele Unite.
n Moldova ospiciul de alienai din incinta m nstirii Neam a
funcionat n perioada anilor 1799 1905, interval in decursul cruia i-a
schim bat de eteva ori amplasarea. ncepnd cu anul 184fi a fost nca
d rat cu medic i farmacist. n anul 1905 a fost desfiinat, odat cu
deschiderea Spitalului m odern Socola" (cu 400 de paturi), cei fi0 de
bolnavi fiind transferai l Iai.
In perioada anilor 1883 1894 ospiciul Golia a fost condus de dr:
Iulian Lucacevschi, cunoscut pentru preocuprile sale din domeniu!
epidemiologie!, terapiei i mai ales pentru tenacitatea cu care a susinui
efectul pozitiv i um anizant al ergoterapiei.
n O ltenia, ospiciul Madona Dudu, nfiinat in anul 1787 la Craiova,.
a fost ncadrat cu medic nc n ju ru l anului 18S5. El a funcionat in
cadrul chiliilor m nstireti pn cnd s-a construit un spital pavilionar
cu 60 de paturi.
Acestea au fost nceputurile care au m arcat trecerea ctre organi
zarea asistenei psihiatrice moderne n citeva din provinciile istorice a'a-
rii din acea vreme.
Perioadele a-doua i a treia ale dezvoltrii psihiatriei romneti
se m pletesc cu ntem eierea nvm intului medical de psihiatrie la.
Bucureti i la; Iai.
Dup cum se tie, la Bucureti,- n anul 1857, sub direcia lui
Carol D avila a luat fiin coala Naional de medicin i farmacie'4
a : proiectul de regulam ent aprut n anul 1862 a fost prevzut i cursul
de psihiatrie, iar dup 1864, cnd a fost redactat i proiectul de lee-
p entru transformarea" colii de Medicin n Facultatea de iriedicn,
printre: catedrele prevzute n proiect figura i Catedra de boli m entale11..
.D in cauza evenimentelor istorice din acea vreme, cursul de Cli
nic a m aladiilor mentale*1 a nceput prin prelegeri benevole pentru
studenii an u lu i V abia: n anul colar 1867*1868. Acest curs a fost
iniiat, de dr: Alexandru uu i se inea duminica dimineaa la ospiciul-
M rcua. Dei benevol, i ca atare neintegrat n regulam entul facultii
prom uigat n anul 1871, putem socoti totui c predarea psihiatriei
datea 2 ile 11-2. ani. n anul 1893, n program ul oficial at Facultii de-
Medicin a reaprut Clinica de boli m entale" n tre aceast dat i
anul colar 18971898, prof. uu inea att cursurile de medicin le
gal, u n d e : e r : profesor titular, cit i cursurile benevole de psihiatrie-
(fig. 2).
Odat: cu: nfiinarea Catedrei de psihiatrie i Clinica m aladiilor
m entale" (1897^1898), prof. uu, devine prim ul titu lar al acestei ca
tedre.' "
L upta prof, uu, care tim p de 30 de ani a predat benevol psi
h iatria, a fost ncununat de succes atunci cnd el m plinea vrsta de-
60 de ani; ; : ;-y . *
Iat de ce prof.' Alex. uu (1837 1919) este pe drept cuvinte
socotit ntem eietorul-colii rom neti de psihiatrie. Talentul su orga
nizatoric a fost dublat de o veritabil pasiune de cercettor; orientareai
sa filozofic ^progresist reiese din lucrri ca A lienatul in fa a1 soci e

33
t ii i Viaa i m ateria1'. P rin articolele sale, publicate n G azeta
Spitalelor*1 i Gazeta m edico-chirurgical a spitalelor" - reviste m edi
cale fondate de el , prof. Alex. uu a pus bazele n esen m aterialiste
ale colii rom neti de psihiatrie.

Aa cum arta E. Tomorug *, Alex. uu, n calitatea sa de pro

fesor i efor al Spitalelor Civile11, a m ilita t n u num ai p e n tru in tro
ducerea psihiatriei n program a de form are a m edicilor, ci i p e n tru
m buntirea continu a asistenei bolnavilor psihici. A stfel, n legtura
cu ospiciul M rcua, care avea 500 de p a tu ri n acea vrem e, prof. Alex.
u u afirm a c el nu reprezint dect o soluie de tranziie i c se
im pune construirea unor spitale noi, sistem atice.
n Moldova, la Iai, dup nfiinarea F acultii de m edicin n
anul 1879, ospiciul de alienai Golia, cu 90 de p aturi, a fost desem nat
ca baz de nvinnt de psihiatrie i neurologie n an u l 5881. Ca i n
M untenia, la nceput cursurile au fost benevole i iniierea lor a fost
legat de figurile distinse ale unor psihiatri de prestigiu n lum ea m e
dical i intelectual a vremii, personaliti progresiste, cu orizont larg
i inform ate n problem ele psihiatriei. D in tre acetia am intim figura
doctorului Al. Brescu (absolvent al F acultii de M edicin de la Iai),
care dup studii de specialitate la Paris, n cliniciile de renum e m ondial,
conduse de Charcot, Brissaud, Dejerine, P ie rre M rie i preocupat de
organizarea spitalelor de psihiatrie, n trep rin d e i studii privind asis
tena bolnavilor psihici n ri c a : Anglia, A ustria, Belgia, Elveia,
F rana etc.

. E . T o m o r u g : U n ep isod din istoria p sih ia triei ro m n e14, N e u ro lo g ia , Psi~

h i lri , N e u r o c h ir u rg ia (B uc.), 1957, 5, 398 405.

33
3 C . 94Q
 n anul 1895 M inisterul Cultelor a aprobat ca cir. Al. Brescu s
in un curs liber dc Patologie a bolilor m entale", iar dr. Pastia s
in un curs liber de Clinic a boalelor nervoase i m entale11. D up
plccarea ia specializare a dr. Al. Brescu, cursurile benevole de neuro
logie i psihiatrie au fost inute de dr. George Pastia, absolvent al
F acultii de Medicin din Bucureti, pn in anul 1895, In anul coiar
1859 1896 dr. Al. Brescu preia cursurile de psihiatrie i prim ete
n anul 1889 titlu l de profesor suplinitor.
D atorit refuzurilor repetate de a fi nom inalizat la catedra de
psihiatrie, el pred pna n anul 1906, iar din acest an cursurile de
neurologie i psihiatrie snt continuate de dr. Panaite Zosin, care nc
din anul colar 1904/1905 organizase un ciclu de prelegeri libere de
p sihiatrie judiciar. In anul 1910 a fost bugetat i la Iai catedra de
N eurologie i Psihiatrie, titu laru l ei rm nind pn n anul 1912 proL
P an aite Zosin.
In M untenia, la Bucureti, dup pensionarea profesolului Alex.
uu, devine titular al catedrei de psihiatrie prof. Alexandru Obregia
(1860 1937). Psihiatru cu pregtire complex n clinicile i laboratoarele
lui Virchow, Munk, W estphall n G erm ania, apoi n spitalele i clinicile
conduse de Charcot, M agnan i Ball n Frana, A lexandru Obregia a
fost n um it n anul 1892 profesor titu lar al catedrei de histologie, con-
ducnd n acelai tim p, cu ncepere din anul 1893 ospiciul M rcua. Se

Fig. 3. P rof. A lexan d ru O bregia

(18601937), clitoru l sp ita lu lu i d e p si
h ia trie ..Central" (In p rezen t Gh.
M arinescu") clin Bucurc-tU.

poate afirm a c n cei 24 de ani, ct a funcionat ca titular al catedrei

de psih iatrie din B ucureti (1910 1934), i-a adus o contribuie de
seam a tt la organizarea predrii psihiatriei, ct i la organizarea mo
d ern a asistenei bolnavilor psihici (fig. 3).

34
 El este cunoscut pentru introducerea m etodei anatom o-clinice si
metodelor experim entale n dom eniul psihiatriei. A dept al nosologiei
kraepeliniene, Al. Obregia contribuie Ja introducerea sistem aticii boli
lor psihice n ara noastr i tot el este acela care delim iteaz ciclo-
frenia (schizofrenia). In anul 1908, n scopul m buntirii metodelor
de explorare biologic n neurologie i psihiatrie, introduce iri practica
de specialitate puncia suboccipital.
Alexandru Obregia rm ine o figur central n istoria psihiatriei
romneti n u num ai pentru m eritele sale de cercettor, clinician, ci i
pen tru iniiativele i spiritul su organizatoric. A stfel, m preun cu dr.
Al. Brescu, el susine cu consecven necesitatea nfiinrii unor spi
tale noi att la Iai, ct i la Bucureti.
Construcia celor dou spitale a fost su sinut de am bii, dar la
Iai, unde funcionau numai 90 de paturi, dr. Al. Brescu reuete s
capete primul o subvenie de 350 000 lei p e n tru construirea spitalului
de la Socola, cu 400 de paturi. In calitatea sa de director al Direciei
S anitare din M inisterul de Interne, A lexandru O bregia a asigurat dotarea
Spitalului Socola, fcnd posibil deschiderea sa dup ndelungi tergi
versri i neglijene n construcie, n anul 1905. La rn d u l su.
Al. Brescu, n articolul: Cum sn t considerai i asistai alienaii n
Rom nia1-, publicat n anul 1903 n B uletinul Societii de Medici i
N aturalisti", dup ce apreciaz cu ascuit sp irit critic rm nerea n urm
a asistenei psihiatrice de la noi, in sist asupra necesitii de a se
deschide spitalul de la Socola, a crui construcie era de fap t term inat
nc din anul 1899. n acelai articol insist s se construiasc spitalul
modern de la Bucureti. Dei finanarea construciei ospiciului de alie
nai din Bucureti era legiferat nc din 2 iunie 1892, A lexandru Obregia
reuete abia n anul 1906 s obin votarea legii p en tru construirea
spitalului, iar construcia propriu-zis ncepe abia n 1908. Lipsa fondu
rilo r a determ inat ntreruperea lucrrilor de construcie n anul 1911,
ia r lucrrile de am enajare i dotare au fost i ele tem porizate pe toat
d u ra ta primului rzboi mondial, fiind reluate abia n anul 1921.
Ca evenim ent de seam dezvoltarea n v m ntului de neurologie
i psihiatrie n Moldova rem arcm ocuparea acestei catedre m ixte la
Iai de ctre savantul de renum e m ondial C. I. Parhon, n anul 1912.
Aa cum aprecia P. Brnzei, anul 1912 m archeaz etapa dezvoltrii
tiinifice a colii de la Socola, datorit activitii desfurate de Constan
tin Parhon, colaboratorii i elevii si (Itinerar psihiatric, Edit. Junim ea,
Iai, 1975, p. 59).
C. I. Parhon (18741969), dup absolvirea Facultii de medicin
d in Bucureti a lucrat m preun cu Gh. M arin eseu la Spitalul P ante-
lim on, iar din anul 1910, a ocupat postul de m edic prim ar la M rcua.
C. I. Parhon a ilustrat cu cinste neurologia i psihiatria rom
neasc i a ntem eiat endocrinologia ca tiin medical, avnd m erite
incontestabile la afirm area acestei specialiti i dincolo de graniele
rii. In anul 1909, n colaborare cu Goldstein, a publicat prim ul tra ta t
din lume despre glandele cu secreie in tern . Ca i O bregia la Bucu
reti, n anii prem ergtori prim ului rzboi m ondial, C. I. Parhon, savant
cu solide cunotine n dom eniul biologiei, neurologiei, endocrinologiei
i psihiatriei, a orientat cercetarea tiinific ctre poziii m aterialiste i

35
determ iniste, Fcind din catedra i clinica de In Ja.i un veritabil centru
de cerctare tiinific, el a creat o pleiad de cercettori cu orientare
niaterialis-dialectic. Cercetrile sale n domeniul corelaiilor dintre
tu lb u rrile psihice i dsfunciile endocrine au fost sintetizate n raportul
p rezem at n anul J013 la Congresul Internaional de psihiatrie de la
G nd, fcind astfel cunoscute lumii europene preocuprile tiinifice
ale neurologilor i psihiatrilor romni. Prin studiile n domeniul endo
crinologiei i al substratului m aterial al fenomenelor neuropsihice, de
fap t C, I. Parhon a deschis calea cercetrii n domeniul endocrino-
psihiatriei i a orientat p entru m ulte decenii psihiatria romneasc spre
studiul bazei m ateriale a vieii psihice normale i patologice.
Perioada a patra a dezvoltrii psihiatriei romneti, cuprins n tre
cele dou rzboaie mondiale, se rem arc att prin sporirea sensibil a
num rului de paturi, ct i prin dezvoltarea nvm ntului i cercetrii
tiinifice. Astfel la B ucureti, n luna august a anului 1923, a fost
inaugurat cel mai m are spital de psihiatric din ara noastr, Spitalul
Centra)" ; evenim entul nsem na m plinirea visului lui Alexandru Obregia,
la mai bine dc 30 de ani de la legiferarea construciei (1392).
n Transilvania, la Cluj, a fost organizat secia clinic de psihia
trie a Facultii de M edicin i a luat fiin cea de-a treia Catedr de
p sihiatrie al crui prim titu lar a fost Constantin TJrechia. La Sibiu
funciona nc din 1863 Spitalul de neurologie i psihiatrie, care n anul
1919 avea 400 de paturi. n acest spital a lucrat o perioad de tim p
P andy Kalman, autorul reaciei care-i poarta numele. Sub conducerea
doctorului Gheorghe Preda, spitalul s-a extins la 500 i ulterior la
710 p aturi.
Gheorghe Preda (1879 1965), absolvent al Facultii de Medicin
din B ucureti, i-a m pletit ntreaga viat profesional cu activitatea
la spitalu l d in Sibiu, al crui director a fost din anul 1919. n anul
1933, el a nfiinat la Sibiu prim ul dispensar de psihiatrie din ara
noastr, creaie care m archeaz de fapt nceputul asistenei extraspita-
liceti la noi. Acest m edic destoinic, cu orientare modern n psihiatrie
i pregtire m ultilateral, a organizat i dezvoltat n cadrul spitalului,
ergoterapia agrozootehnic, ct i pe cea de atelier. Bogata experien
dobndit n domeniul ergoterapiei este sintetizat n lucrarea sa
M anual de iniiere In E rgoterapie11, publicat n anul 1963, cnd avea
respectabila v rst de 84 de ani. M ult vreme alturi de Gh. Preda a
lucrat dr. Th. Stoenescu. ca ef de secie, apoi ea director. La circa
30 km de Sibiu, pe valea O ltului, a fost construit ospiciul pentru cronici
m entali Rul-V adului, la nceput cu. 100 de paturi (1934), capacitatea
sa m rindu-se la 250 de paturi (1938), Pentru asigurarea asistenei bol
navilor cu evoluie prelungit, la Bia-Sibiu funciona ospiciul pentru
cronici m entali.
Interesu l p e n tru colarizarea oligofrenilor recuperabili i parial
recuperabili n Transilvania, este evideniat de existena unor coli-
in te rn a t la Inu (Arad 120 de locuri) i Ia Cluj (40 de locuri), n
care eforturile de colarizare erau dublate de orientarea deficienilor
ctre diverse activiti practice i meserii.

36
 Dezvoltarea im petuoas a colii rom neti de neurologie este strns
legat de num ele savantului Gh. M arinescu sub n d ru m area cruia i-au
nceput activitatea o serie de personaliti m edicale : C. I. Parhon,
I. f . Nculescu, A. Radovici, State Drgnescu, O scar Sager, A. K reindler.
Lucrrile acestei pleiade au fundam entat orientarea determ inist tiin
ific a colilor de neurologie i psihiatrie. L ucrrile de renum e ale Iui
Gh. Marinescu au deschis drum uri noi n elucidarea substratului m orfo-
funcional al afeciunilor psihice. D intre aceste direcii am intim doar
preocuprile lui Gh. M arinescu n domeniul clemenei senile i vascu
lare, n domeniul epilepsiei, isteriei, Gheorghe M arinescu m preun cu
A. K reindler iniiind cercetarea activitii nervoase superioare la bol
navii neurologici i psihici.
Lucrrile asupra biologiei vrstelor (C. I, Parhon) n dom eniul
bolilor organice vasculare i senile (Gh. M arinescu, C. Urechia) repre
zint contribuii pe care colile noastre le-au adus la dezvoltarea dome
niului cunoaterii n aceste specialiti (v. capitolele respective).
n anul 1938* existau n Rom nia 1(3 spitale de psihiatrie cu 5 695
de paturi, ncadrate cu 84 de medici. La Cluj, Tg. M ure, Inu existau,
de asemenea, trei in stitu te p entru oligofreni. P e n tru bolnav.'i psihici
cronici au lu at fiin aezm intele Plevna i B lceanca n apropierea
Bucuretiului, R ducneni, Bohotin, ipote n Moldova, Rul Vadului
i Boa lng Sibiu.
Cu riva ani nain te de cel de-al doilea rzboi mondial i n
tim pul desfurrii lui, evenim entele politice de trist am intire au dus
la stagnarea activitii de cercetare tiinific i chiar la persecuii
bru tale fa de unii reprezentani ai ei.
Activizarea i organizarea activitii didactice tiinifice i de asis
ten nregistreaz progrese deosebite dup cel de-al doilea rzboi mon
dial (a cincea perioad a dezvoltrii psihiatriei). Condiiile create de
noua ornduire social au perm is att folosirea experienei dobndite,
ct i m bogirea i adaptarea acestei experiene la dezideratele etapei
de dezvoltare a societii noastre socialiste (v. P sihiatria azi).

Psihiatria n u ltim u l sfert de veac n ara noastr, perioada a

cincea a psihiatriei rom neti.
In prim ii ani de dup cel de-al doilea rzboi m ondial, activitatea
reelei de psihiatrie a fost mobilizat n vederea reorganizrii asistenei
de specialitate n concordan cu noile condiii create de regim ul dem ocrat
popular. Odat cu nfiinarea celor dou in stitu te de medicin la T im i
oara i Tg. M ure, n um rul catedrelor de p sihiatrie a crescut la cinci.
A u fost astfel create condiiile relurii activitii tiinifice pe u n plan
m ai larg, aa inet reuniunile tradiionale ale Societii de neurologie
i psihiatrie i-au renceput activitatea i o p arte din lucrrile tiinifice
au fost publicate n Revista de tiine M edicale11, Medicina in tern 11,
cealalt parte fiind publicat n volum ul Problem e de psihiatrie*4
aprat n anul 1957. Din aceast publicaie de specialitate aprut dup
rzboi, se desprinde orientarea clinico-nosologic i clinico-biologic a
colectivelor noastre de psihiatrie, activitatea didactic i de cercetare ti-

E nciclopedia R om n , Edit. G uti, B u cu reti, 1938, p. 506,

3?
infific fiind legat ndeosebi de elaborarea unor criterii unitare de deli
m itare a en titilo r nesologice i de .studiu al substratului material (cere
b ra l i somatic) al tulburrilor i bolilor psihice.
Este, de asemenea, dec'eniul n care psihiatrii notri se preocup
de delim itarea unor subspecialiti ca neuropsihiatria infantil i psih
ia tria judiciar i, n acelai timp, de includerea asistenei psihiatrice in
condiii de g ratu itate a asistenei medicale. ncepnd cu anul 1956, cele
trei specialiti nrudite au beneficiat de o revist de specialitate, i
anum e revista de ..Neurologie, Psihiatrie i N eurochirurgie".
n cadrul Societilor de tiine Medicale au fost organizate reu
niu n i anuale pe ntreaga ar, la care s-au dezbtut probleme privi
toare la asistena de specialitate din teritoriile de grani sau comune
p sihiatriei i neurologiei (nevrozele, accidentele i tulburrile psihice din
bolile vasculare, patologia neurologic, psihic i endocrin a copilului,
patologia b trneii etc.). Conferinele, simpozioanele i reuniunile orga
nizate au atras n u num ai specialiti din dom eniul specialitilor n ru
dite, ci i reprezentani ai colilor rom neti de m edicin intern, igien
i m edicin social, medicin judiciar i psihologie. Creterea nevoilor
de asisten psihiatric i orientarea profilactic a acestei asistene a
fo st relevat de tem atica conferinelor A sistena curativo-profilactic
n m aladiile psihice" (1960) i aceea despre Psihoprofilaxie, psihoigien11
(1961). D up n fiinarea Societii de psihiatrie (1961), prin separarea
ei de Societatea de neurologie n cadrul U niunii Societilor de tiine
M edicale, activitatea m em brilor Societii de psihiatrie a fost orientat
ctre dezbaterea problem elor puse de unele boli psihice cu o evident
cretere n stru ctu ra m orbiditii sau cu un potenial ridicat invalidant
(psihogeniile, psihopatiile, strile psihopatoide i tulburrile de compor
ta m e n t ale copilului i schizofrenia). Dou dintre aceste manifestri au
m brcat form a unor Conferine naionale" cu participare prestigioas
internaional, i anum e Conferina naional cu tem a Schizofrenia*1
(1964) i C onferina naonal cu tema Psihopatiile" (1969). Temele
acestor conferine i publicaiile n revistele de specialitate din ar i
str in ta te reflect n mod sintetic preocuprile psihiatrilor romni, din
care se desprind n u num ai orientarea ctre cercetarea problemelor p rio
rita re , ci i strdania de a-i mbogi continuu mijloacele de investi
gaie clinic i paraclinic (E.E.G., E.M.G., reoencefalografie), prin
exam en psiholc-gic? complexe, bazate pe teste i tehnici proiective
i n sfrit introducerea scalelor de evaluare odat cu utilizarea pe scar
larg a m edicaiei psihotrope. C ontribuia unor cadre cu activitate m eri
torii1 n dom eniul cercetrii tiinifice i va gsi locul n capitolele de
patologie special. Dezvoltarea potenialului tiinific al colii romneti
de p sihiatrie nu trebuie separat de dezvoltarea instituiilor spitaliceti
si ele creterea num rului ele cadre de specialitate (psihiatri, psihologi,
d&fectolo etc.).
Edificatoare n acest sens este creterea num rului de paturi ele peste
trei ori, a num rului te specialiti psihiatri de aproape nou ori, ca i
dezvoltarea reelei am bulatorii de psihiatrie pentru aduli i copii. Ca
urm are, reeaua asistenei psihiatrice am bulatorii dispune n prezent
ele peste 150 de cabinete ele consultaii n policlinicile generale de copii

38
i aduli, care aplic sistemul de asisten am bulatorie dispensarizat.
n pas cu vremea i n concordan cu creterea preocuprilor p e n tru
recuperarea i reinseria social a bolnavilor au a p ru t i se dezvolt
serviciile de sntate m ental, care rspund integral sarcinilor dispen
sarului clasic de psihiatrie, ct i unitile sem iam bulatorii de tipul
spitalului de zi.
Ct ele evidente snt realizrile psihiatriei rom neti n condiiile
societii noastre socialiste se poate constata nu num ai privind rek'o-
pectiv dezvoltarea continu i m ultilateral, ci i situaia prezent a asis
tenei, nvm ntului i cercetrii tiinifice, care ndreptesc aprecieri
prospective optimiste, n total armonie cu realizrile societii socia
liste m ultilateral dezvoltate.
n etapa actual de dezvoltare social, politic i econom ico-cultu-
ral, alturi de obiectivele m ree ale ridicrii rii noastre pe culmile
culturii i civilizaiei, la loc de frunte se situeaz preocuparea continu
pen tru dezvoltarea m ultilateral i m plinirea arm onioas a persona
litii umane. Acesta este cadrul actual n care reeaua san itar traduce
111 via politica partidului i statului nostru n dom eniul ocrotirii sn
tii. n acest sens menionm obiectivele i sarcinile asistenei medicale
din a ra noastr cuprinse n Directivele C om itetului C entral al Partidului
Comunist Romn din februarie 1969 din care decurg sarcini im portante
privitoare la aprarea sntii mentale. Obiectivele m ajore ale prom o
vrii sntii mentale cuprind studiul cauzelor i dinamicii tu lb u r
rilor i bolilor mentale n scopul de a le preveni i tra ta . Continund
trad iia colii noastre de psihiatrie atit n prom ovarea atitudinii um a
n ita re fa de bolnavii psihici, ct i n orientarea clinico-nosologic i
biosocial, boala psihic este considerat expresia dinam ic a in terfe
renelor complexului de factori negativi biologici, psihologici i sociali.
Este lesne de neles de ce orientarea profilactic a psihiatriei rom neti
devine realizabil n prim ul rnd prin studiul factorilor ce condiioneaz
apariia bolilor psihice, cum snt factorii ereditari i congenitali, factorii
p re- i postnatali, factorii ecologici (toxici, infecioi). O deosebit aten
ie trebuie acordat factorilor demografici i celor sociali. S tudiul facto
rilor demografici evideniind structura pe vrste a populaiei, im pune
orientarea cercetrii spre aspectele particulare biologice i psihologice
ale fiecrei vrste i, n funcie de factorii de risc i de aspectele m orbide
ntlnite cu precdere face necesar intensificarea m surilor de psiho-
igien i psihonrofilariie. De altfel, aceste particu lariti au im pus delim i
tarea specialitii de pedopsihiatrie i conturarea psihiatriei universitare,
i cu att mai m ult a gerontopsihiatriei.
Dac societatea modern nseamn u n incontestabil progres (urba
nizarea, industrializarea, mecanizarea, autom atizarea, apropierea pn la
tergerea granielor dintre munca fizic i munca intelectual etc.), ea
conine i o serie de factori determ inani sau favorizani n apariia i
evoluia unor boli psihice. Aceti factori sociali pot favoriza i totodat
crete riscul dezaptativ, incrim inat n special n nevroze i psihopatii.
P en tru stabilirea ponderii fiecrei grupe de factori (toxici, infec
ioi, traum atici, motivaionali etc.) se im pune iniierea unor am ple studii
epidemiologice, capabile s stabileasc n u num ai stru c tu ra m orbiditii,
ci i cauzele i condiiile care determ in sau favorizeaz apariia bolilor
psihice, Aa cum se stipuleaz n Program ul privind aprarea l pro
m ovarea sntii m entale a populaiei^ aprobat de Consiliul Sanitar
Superior n edina din decembrie 1971, pentiu a cunoate, preveni i
com bate m bolnvirile psihice este nevoie de dezvoltarea continu a
reelei am bulatorii de psihiatrie, care prin echipele m ultidisciplinare
are m enirea de a depista factorii de risc, de a elabora planul de msuri
profilactice (de psihoigien i psihoprofilaxie) i de a tra ta mbolnvirile,
de a preveni recderile i de a contribui la observaia continu a bol
navului psihic n scopul recuperrii sale profesionale i sociale.
Din experiena dobndit de colectivele de la serviciul psiho
social care a funcionat la Iai i de la dispensarul de psihiatrie organi
zat la Bucureti a rezultat c unitatea ambulatorie capabil s rezolve
com plexitatea sarcinilor im puse de cerinele actuale ale asistenei psihi
atrice este Laboratorul de sntate m ental11; acesta va trebui s fac
fa a tt sarcinilor dispensarului clasic de psihiatrie, cit i aspectelor
actuale ale prom ovrii sntii m entale, i anume :
studiul factorilor de risc n apariia tulburrilor psihice, n
vederea instituirii m surilor de psihoprofilaxie prim ar ;
- depistarea activ i precoce a afeciunilor psihice in scopul insti
tu irii m surilor de psihoprofilaxie secundar ;
dispensarizarea activ i asigurarea tratam entului de ntreinere
a bolnavilor psihici luai n eviden ;
rezolvarea problem elor de munc, juridice, familiale i de
reinserie social a bolnavilor psihici n cadrul aciunilor de psihopro-
filaxie teriar ;
iniierea m surilor de psihoigien i psihoprofilaxie n colec
tiviti de copii, de tineri, de aduli i n familie ;
antrenarea i ndrum area metodologic a reelelor de baz
(medicin general i pediatrie) n problemele comune de promovare a
sntii m entale.
Tot n lum ina Program ului de promovare a sntii m entale se
prevede dezvoltarea reelei de instituii sem iam bulatorii, ca urm are a
experienei acum ulate de spitalul de zi nfiinat la B ucureti. Rostul i
rolul acestor instituii este de a acoperi funciile de asisten, orientare
profesional sau pregtire p en tru reluarea activitii anterioare mbol
nvirii. Acoperind perioada de adaptare cuprins n tre data externrii
i rencadrarea n m unc i societate, acest tip de unitate i-a dovedit,
prin economicitatea i eficiena ei, raiunea de a fi dezvoltat.
P en tru a face fa nevoilor de asisten se im pune dezvoltarea n
continuare a instituiilor spitaliceti sub forma de spitale' de psihiatrie
separate, sau sub form a u nor secii n spitalele' generale judeene.
N um ai n acest plan cincinal se preconizeaz o cretere a num rului de
p a tu ri cu peste o treim e din num rul existent.
P e n tru a acoperi necesarul de cadre de psihiatrie, catedrele de
psihiatrie i centrele metodologice se preocup de ndeplinirea planului
complex de form are a cadrelor de psihiatrie, de m buntirea continu
a sistem ului de predare a psihiatriei viitorilor medici de medicin gene
ral, ca i de organizarea unor cursuri de iniiere postuniversitar, n
special p en tru medicii de m edicin general i pediatrie, pentru a le da

40
posibilitatea de a aborda n circum scripiile respective i problem ele de
sntate m ental.
Dezvoltarea reelei am bulatorii spitaliceti de psihiatrie este dublat
de eforturile de dezvoltare a bazei m ateriale att p e n tru mbogirea
mijloacelor de investigaie, ct i p e n tru asigurarea unor condiii cores
punztoare desfurrii activitii de nv m n t i cercetare tiinific.
O dovad a ateniei i im portanei ce se acord dom eniului de m etodo
logie i cercetare tiinific este nfiinarea seciei de psihiatrie n cadrul
fostului In stitu t de neurologie, care poart azi denum irea de In stitu tu l
de Neurologie i Psihiatrie.
Sarcinile im portante ce revin cercetrii tiinifice sn t strns legate
de planul prio ritar de cercetare elaborat de M inisterul Sntii i de
Academia de tiine Medicale. In dom eniul p sihiatriei el urm rete fu n
dam entarea m surilor de profilaxie, creterea eficienei m surilor te ra
peutice, stabilirea criteriilor de expertiz i recuperare a capacitii de
munc i, n general, de recuperarea social a bolnavilor psihici, ct i
elaborarea m surilor de asisten i ocrotire a cazurilor irecuperabile.
In acelai tim p din preocuprile catedrelor i ale seciei de p si
hiatrie a Institu tu lu i de Neurologie i P sih iatrie face parte i elaborarea
unor criterii obiective de ncadrare nosologic a afeciunilor psihice cu
potenial m are in v alid an t (schizofrenia, psihozele d e involuie, psihozele
afective), i m ai ales a afeciunilor psihice de g ran i cum snt nevro
zele, strile psihopatoide, psihopatiile, afeciunile psihice aa-zis funcio
nale nevrotice i psihotice ale vrstei naintate.
Un obiectiv deosebit de im portant, de care se leag elaborarea
msurilor de psihoprofilaxie nc din prim ii ani de via l constituie
elaborarea difereniat a criteriilor obiective de u rm rire a dezvoltrii
psihice i m otorii a copiilor im aturi, distrofici, rahitici i n general a
acelor copii cu risc crescut de ntrziere a dezvoltrii psihomotorii i a
celor cu potenial de dezvoltare disarm onic sau nevrotic.
Acestea au fost sarcinile i obiectivele actuale ale psihiatriei rom
neti, care prin dim ensiunile i coninutul lor dezvluie noi orizonturi
ale specialitii noastre, chem ate s-i aduc cu responsabilitate aportul
la vastul plan de ocrotire a sntii poporului. R ezultatele muncii neo
bosite a cadrelor de psihiatrie angrenate n acest efort trebuie s consti
tuie n prim ul rn d un modest omagiu adus poporului nostru i condu
cerii sale de p artid i de stat, care p rin n fp tu irea neabtut a vastului
program de zidire a Romniei noi, n e-au creat condiii de via i
munc Ia care poate abia au ndrznit s viseze naintaii notri.

1.4. SUCCINTA TRECERE N REVIST A ORIENTRILOR

I CONCEPIILOR DIN PSIHIATRIA CLASICA
I MODERN

Practica psihiatric s-a m pletit nc din antichitate cu preocuparea

teoretic de a delim ita unele orientri i concepii care reflectau poziia
filozofic a celor care le-au elaborat i susinut. Fundam entarea teo
retic a psihiatriei ca ram ur a tiinelor m edicale a devenit posibil

41
abia dup reform ele um anitare iniiate de Pinel, Chiarugi, Tuke, Roche,
reform e care au deschis era crerii unor instituii spitaliceti capabile
s asigure condiiile de asisten, nvm nt i cercetare tiinific. Aa
cum reiese din paginile precedente, secolul al X lX -lea s-a caracterizat
p rin descrierea i acum ularea faptelor de observaie clinic i printr-o
serie de tentative de a le explica teoretic.
P rim u l model teoretic de entitate nosologic l-a oferit Bayle (1822),
care a dublat observaia clinic a paraliziei generale progresive cu des
crierea substratului anatomopatologic, anticipnd cu 90 de ani descope
rirea etiologiei ei luetice.

1.4.1. IPOTEZA ORGANOGENETIC

Istoricul psihiatriei consemneaz mai m ulte tentative de sistema

tizare a bolilor psihice, Kraepelin este ns prim ul psihiatru care reu
ete, p rin crearea sistemului clinico-nosologic, s lanseze prim a concep
ie teoretic i prim a sintez de accepiune european. Postulatul funda
m ental al concepiei kraepeliniene are ca punct de plecare ipoteza
organogenetic a lui Griesinger i const n susinerea existenei unor
en titi clinice care ar fi expresia ipotetic a unor leziuni cerebrale.
Aceast ipotez, prsit de altfel de Kraepelin n prim ele decenii ale
secolului al XX -lea, a constituit dogma psihiatriei clasice din secolul
al X lX -lea. Astfel, o serie de psihiatri celebri (Wernicke, Meynert,
Seglas, M agnan) considerau boala psihic drept o colecie de simptome
determ inate de lezarea centrilor cerebrali.
Concepia organogenetic cu variantele ei (teoria degenerrilor,
teoriile eredo-constituionaliste) a dinuit i n secolul al XX-lea, mai
ales c progresele mari ale neuroanatomofiziologiei i neurochirurgiei
au stim ulat extinderea ei i au i fundam entat, n unele boli organice,
leg tu ra dintre tulburrile psihice i substratul lor evident lezional.
T endina de a reduce explicaia fenomenelor psihopatologice la nite
aspecte neurofiziologice i lezionale i este proprie lui C leram bault;
p sih iatru l francez explica delirul de influen prin fenomene de iritare
autom at i mecanic a proceselor nervoase. G uiraud interpreta delirul
ca pe o deconexiune neuronal n releele subcorticale. Organicismul
ngust i, din unele puncte de vedere, aberant, este susinut i de teoria
localizrilor cerebrale form ulat de Kleist, care n Patologia clinic a
leziunilor corticale" delimita, pe lng ali centri i unul al eului
individual11, un centru religios", altul social** etc. Aceast interpretare
m ecanicist a fenomenelor psihice ducea n ultim instan la reducerea
psihologicului la neurofiziologie.
Explicaiile de inspiraie organicist s-au dovedit n bun parte
valabile n bolile psihice organice (demene, oligofrenii, traum atism e
etc.). Cnd ele au fost aplicate altor categorii de boli (psihogeniile, nevro
zele. psihopatiile etc.), la care nu se cunotea un substrat anatomic
lezional, s-au dovedit insuficiente i mecaniciste.

42
 1.4.2. IPOTEZA PSIHOGENETICA

In opoziie cu ipoteza organogeneic i n p a rte inspirat de m arile

ei deficiene, s-a conturatripoteza m ihoaeneticaj care postuleaz c boala
psihic este o reacie.Ja ^dificultile existenei. Dac potrivit prim ei
ipoteze p sihiatria era o disciplin strict medical, care studia boala psihic
asem ntor oricrei discipline medicale, descriind-o p rin sistem ul cate
goriilor clasice (etiologie, patogenie, fenomenologie clinic, diagnostic,
prognostic, tratam ent curativ i profilactic, anatom ie patologic etc.),
potrivit celei de-a doua ipoteze, relaia d intre boala psihic i factorul
psihogen din m ediul exterior nu mai putea fi probat strict tiinific,
excluzndu-se posibilitatea explicrii cu m etodele tiinelor naturii.
Com plexitatea relaiei psihogenetice a im pus folosirea altei m etode,
adecvat de fapt studiului tiinelor sociale, i anum e m etoda. nelegerii,
a d ic a .e m p a tie i, comprehensiunii sau inteligibilitii (Dilthey, 1911).
De altfel teoriile psihogenetice care consider boala psihic d rep t o
reacie la o situaie dificil, pornesc de la idei m ai vechi, em ise de
Esquirol, Stahl, Heinroth i, mai recent, de B aruk.
Conform acestei ipoteze, bolile funcionalii n special nevrozele,
ar fi d e/adaptri, conduite, inadaptate provocate de mediu. De aici
decurge noiunea de patologie ecologic i sociogenic dem onstrat i
experim ental de Masserman, dup care boala m ental este u n efect al
structurii sociale i al presiunii pe care societatea o exercit asupra
individului. In acelai curent de gndire se ncadreaz i reprezentanii
orientrii culturaliste (Kardiner, Horney, Mead, Sullivan etc.).
Dei concepia psihogenetic pune accentul pe im portana facto
rilor de m ediu social n determ inarea unor boli psihice i confer opti
m ism ul reversibilitii, ea pctuiete prin aceea c subapreciaz sau
eludeaz im portana condiiilor interne, legate de aspectele^ constitu-
ionale.-^ereditar-genetice, i prin faptul c lim itnd boala psihic la
m ecanism ul simplu, psihotraum -m bolnvire psihic, face adesea s se
tearg grania dintre reaciile norm ale n diferite situaii stresante i
cele patologice. Prin unilateralitatea ei, aceast concepie face din cele
dou tip u ri de reacii norm ale i patologice dou varian te can ti
tative, care pot duce la negarea obiectului specific al psihiatriei.
U na d intre concepiile psihiatriei contem porane, care i-a propus
s micoreze i oarecum s gseasc punile de legtur n tre cele dou
ipoteze extrem e organogenetice i psihogenetice este organo-
dinam ism ul, susinut de H enry Ey (1936), care a extins la psihiatrie
teoria evoluionist (Darwin, Spencer), aplicat n neurologie de ctre
H. Jackson.

1.4.3. ORGANODINAM ISM UL

Organodjn.nmismul are la baz urm toarele principii :

a) O rganism ul i funcia psihic constituie u n edificiu unitar,
dinam ic i ierarhizat, rezultat din evoluia, m aturizarea i integrarea
stric tu rilo r stratificate ale funciilor nervoase, contiinei i persoanei.

43
 b) Boala mental reprezint (potrivit acestei concepii) efectul unei
disoluii, al unei destructurri sau al unei anomalii d e dezvoltare a
acestui edificiu structural,
c) A gentul fenomenelor morbide evolutive (accident evolutiv n
lim bajul autorului) este procesul organic care poate avea o aciune
distructiv sau negativ.
d) A ciunea distructiv negativ a procesului organic determ in
regresiunea sau im aturarea funciilor psihice, care se reorganizeaz sau
rm n organizate la un. nivel inferior. Aceast organizare a funciilor
psihice la nivel inferior determ in fizionomia clinic a bolii, fiind soco
tit ca organizare pozitiv11.
In lum ina teoriei organodinamiste, boala m ental ar reprezenta o
organizare a vieii psihice la un nivel inferior de integrare i n acelai
tim p o psihodinamic generat de degradarea organic. Organizarea
inferioar este exprim at In stru ctu ra sim ptom elor care constituie orice
form de existen patologic. Cu toate c susine unitatea psihic-som,
dinam ica i ierarhizarea funciilor, concepia devine greu aplicabil
ntr-o serie de domenii unde nu s-au evideniat factorii organici (aa
cum de altfel recunoate nsui autorul).
In a l doilea rnd pericolul care am enin aceast teorie const n
nsi stru c tu ra sa, pe ct de sistem atic, pe att de schematic i abstract,
astfel nct faptelor de observaie le snt substituite interpretri ipo
tetice, forate i eclectice. Din pcate corelaia celor doi factori (psihic
i somatic) n u ajunge la H. Ey la nelegerea m ateralist-dilectic a
raportului structur-funcie, ceea ce duce n ultim analiz la interpre
tri m aterialist vulgare, dup care orice tulburare psihic exprim
nendoielnic u n su b strat organic nc n ed escoperit; aceasta exclude posi
bilitatea existenei unui stadiu iniial, strict funcional, al bolii psihice,
care num ai n anum ite condiii face saltul ctre organicitate.
Ipotezele psihogenetice din ultim ul deceniu al secolului trecu t i
nceputul celui de-al XX-lea, delim itarea conceptului de boal psiho-
genetic (psihozele reactive, nevrozele i n special isteria), ct i exage
rrile ipotezei organogenetice l-au stim ulat pe F reud n fundam entarea
teoriei sale psihanalitice ca prim concepie psihogenetic n c h e g a t ;
psihiatrul vienez i propunea s ofere o explicaie determ nist a etio-
logiei i patologiei nevrozelor, n general i mai ales a m anifestrilor
som atice din isterie.

1.4.4. PSIHANALIZA I COLILE PSIHANALITILOR

DISIDENI

Doctrina psihanalitica se bazeaz pe postulatul conform cruia

psihicul um an este determ inat de anum ite fore de m otivaie incontient.
Dei noiunea de incontient11 fusese elaborat de Eduard von la rt-
m ann cu 36 de ani mai nainte (1869), Freud (18561939) este prim ul
care susine c esena incontientului o constituie instinctul sexual,
libidoul11 (1905). Aceasta a r fi, dup el, izvorul energiei psihice si
factorul m otivaional de baz n ju ru l cruia s-ar centra com portam entul
um an. P rin metoda asociaiei libere el constat c bolnavul i arrnn-

44
tete experienele copilriei pe care le considera de m u lt u itate, d a r
care erau de fapt doar inhibate p en tru c im plicau experiene sexuale.
F reu d postuleaz astfel existena unei fore active incontiente, capa
bil s exclud din contiin aceste tr iri neplcute, p rin tr-u n m ecanism
ie represiune (refulare) i care determ in a tt uitarea tr irilo r nepl
cute, ct i rezistena pe care o opune bolnavul n mod incontient cnd
trebuie s se refere la aceste evenim ente. Fcnd unele analogii n tre
com portam entul copilului i relaiile dintre el i prini i com porta
m entul: sexual al adultului, Freud descrie stadiile de dezvoltare psiho-
sexual a copilului. Astfel, n prim ul an de via copilul strb ate faza
oral, centrat n ju ru l gurii i buzelor : activitatea erotic se exprim
n cursul suptului, m estecatului i micrii.
n a r doilea an erotism ul se deplaseaz asupra controlului sfinee-
rian , este faza anal. Dac n prim a faz, n ten d in a de a-i potoli
foam ea, copilul duce totul la gur, ajurignd s recunoasc n m am a lui
sursa rezolvrii tensiunii instinctuale i totodat plcerea erotom anii
d e supt, n faza anal relaia de plcere n tre el i m am e condiionat
d e controlul sfincterian.
Dac n aceste dou faze exist u n autoerotsm fa de propriul
corp, n faza urm toare, faza genital (falic), care ncepe n al treilea an
de via, copilul descoper obiectul iubirii n afara lui. ncepe faim osul
complex Oedip, n care copilul strb ate v ariate relaii afective cu
prinii. La biat relaia de obiect cu m am a se continu din faza oral,
peste faza anal, n faza falic, cnd el este atras de m am a lu i i cnd
dorete s-i elim ine riv alu l1*, n persoana propriului tat, d a r se tem e
c d rep t pedeaps i-ar putea pierde organul genital, team care cu
tim pu l devine m ai puternic dect iubirea p en tru m am i duce la stin
gerea ei. Acum biatul s-ar identifica cu tatl su, nsuindu-i in te rz i
cerile acestuia i ar in tra cu acel complex al castrrii*1 n tr-o faz d e
laten t se tu a l pn la pubertate. F ata se ataeaz i ea de m am in
stadiul preoedipal, dar descoper surprinztor de curnd diferena
sexual anatomic fa de b iat i capt un sentim ent d s fru stra re i
invidie fa de acesta. Ea devine ostil fa de m am , pe care o soco
tete rspunztoare de aceast fru strare, i se n d reap t ctre tat l su.
Com plexul se rezolv prin dim inuarea iubirii fetei fa de ta t l su,
care nu-i poate satisface cerinele imaginare*1, c t i d atorit fricii d e
dezaprobarea m am ei. F reud acord com plexului Oedip- o m are im por
ta n n form area viitoarei personaliti, nedepirea i fixarea n aceast
faz explicnd, dup el, m ulte anom alii tardive. In tre 4 i 11 an i se
situeaz faza de l a t e n dup care, odat cu p ubertatea, se produce
o recrudescen a sentim entelor incestuoase oedipale la am bele sexe.
acum ivindu-se im portanta problem a retragerii libdoului de la p rin i
i ataarea de alii.
n teoria instinctelpr, Freud leag fenomenele psihologice de cele
biologice; el definete instinctul (1915) drep t u n concept de fro n tier
n tre m ental i somatic, o reprezentare psihic a stimuMlor originari din
interio ru l organism ului care ctig psihicul, o m sur la cererea fcut
psihicului de a lucra n consecina conexiunii sale cu corpuL D up e!,
instinctul a r avea patru caracteristici principale, i a n u m e : sursa,
im pulsul, inta i obiectul. Sursa ofer stim ulul, care are o anum it

45
 for (im puls) i care determ in o aciune cu scopul de a.i apropia
obiectul care aduce satisfacie. Dac la nceput el s-a lim itat doar la
in stinctul sexual, n 1920 a clasificat instinctele n instincte de via
(instinctul de autoconservare i instinctul sexual) i instinctul morii.
Aceste instincte ar fi guvernate de anum ite principii coordonatoare, cum
a r fi principiul constanei (1895), adic tendina organismului de a m en
ine un echilibru prin descrcarea tensiunii interne la un nivel de
repaus, fap t care s-ar realiza p rin tr-u n al doilea principiu, al plcerii
i al realitii (1911). Tendina Ia descrcarea tensional, dictat de
p rincipiul plcerii, e modificat de principiul realitii, odat cu m atu
rarea funciilor ego-ului.
Deci, p en tru Freud orientarea psihicului um an i adaptarea la
m ediu nu sn t m otivate, aa cum susinea gndirea filozofic i tiinific
de pn la el de ctre contiin, ca funcie de reflectare suprem
ci de ctre fore de m otivaie incontiente, n care rolul predo
m in an t revine libidoului. Dac M arx vzuse omul ca rezultat al
condiiilor social-istorice n care tria, Freud pun'e n prim plan biologicul
din om, care a r subordona, dup prerea lui, latura social. Consecinele
filozofice ale acestei idei snt evident retrograde i au favorizat orien
trile m aterialist-vulgare ale antropologiei. Aceast prim schem a
psihicului cu conflictul incontient-contient (i cu o derivaie precon-
tient) nu l-a satisfcut pe Freud, care i reform uleaz teoria concepnd
de aceast dat psihicul, ca o stru ctu r compus din regiuni funcionale
(nu treb u ie confundat cu un fel de anatomie topografic"). Psihicul
s-ar com pune din id (sine), ego i superego.
a) Id-u l (inele) este total incontient i locul pulsiunilor
instinctuale, de care vorbeam mai nainte. Este rezervorul de energie
prim ordial, dar com plet neorganizat i condus de principiul plcerii, n
contrast cu ego-u l care se conduce dup principiul realitii i orga
nizeaz contactul cu mediul.
Tot de id sn t ataate i visele. Astfel, n somn se produce o
relax are a cenzurii prin care id-u l devine predom inant. Dup Freud,
visul ar avea tocmai aceast structur i funcia complex de a pzi
som nul, m odernd excitaia id-ului, iar pe de alt parte, de a deghiza
aceste im pulsuri sub o form simbolic, descifrabil prin tehnica psih-
aneiVtic. El a n um it visul calea regal" de studiu al incontientului
subliniindu-i astfel valoarea metodologic (1900). Aceast interpretare'
a co n stituit punctul de plecare p entru arta suprarealist i oniric.
b) Ego-ul (eul) reprezint o unitate coerent, cu sarcina de ai
evita neplcerea i durerea, reglem entnd descrcrile id-ului conform
cu cerinele lum ii externe. Freud descoper ego-ul n cursul fenome
nului de rezisten i l concepe ca o organizaie strns legat de conti
in i realitatea extern i opernd concomitent incontient asupra
instinctelor. Deci contiina la Freud este doar una din funciile ego-
ului. Ego-u l (eul) controleaz m otilitatea, percepia, contactul cu reali
tatea i inhib instinctele prim are ale id-ului. Studiind dezvoltarea
ontogenetic a ego-ului, Freud constat c la natere copilul nu are
ego" ci doar ,,id (sine) i de aceea este total dependent de ego'r-urile
prinilor. Contactul i schim bul cu lum ea exterioar modific inele

4i"
(,,id-ul) i formeaz eul (,,cgo-ul) care face ca principiul plcerii s
ie trep tat subordonat principiului realitii.
Dac la nceput conflictul era ntre sine i lum ea exterioar, acum
este n tre inele incontient i eul contient'*. R elativ recent, H artm ann,
K ris i Lovenstein au postul-'t coexistena ego-ului cu id-u l chiar
d e la natere, numindu-1 ego autonom primar. Acesia ar coordona copilul
fa de obiectele satisfacerii instinctuale. M edierea pe care ego-ul o
realizeaz ntre id i lum ea extern se realizeaz printr-o serie de
funciuni din care m enionm :
retaia cn realitatea, adaptarea la ea p rin percepie, mem orie,
nelegere i acomodare ;
controlul i reglarea pulsiunilor instinctuale prin care se reali
zeaz trecerea de la plcere la realitate ;
dezvoltarea relaiilor de obiect de la narcisism la relaii sociale
n interiorul familiei i apoi n g rupul so c ia l;
sinteza, integrarea, coordonarea tu tu ro r funciilor psihicului ;
aprarea fa de semnalele periculoase din exterior sau interior
p rin tr-o serie lung de mecanisme, d in tre care principalele por a fi
represiunea (refularea), deplasarea, izolarea, anularea, raionalizarea,
proiecia, regresiunea, evitarea, identificarea, introjecia, descrcarea,
sublim area, elaborarea creatoare etc.
c) Superego-u l (supraeu 1) reprezint fora incontient care
im prim ego-ului i id*-ului anuhiite schem e morale, nsuite in
copilrie de la prini (i, prin aceasta, de la societatea n care au tr it
prinii). Supraeul (,,supraego-ul) se constituie odat cu rezolvarea
com plexului Gedip, cnd se ncorporeaz forele inhibitorii ale lum ii
ex tern e (internalizare) i cnd se contureaz u n model ideal care va
cluzi in mod incontient individul, model de c'gow-idertl care va
im pune ceea ce a rezultat din sinteza im aginii p rin ilo r i a altor au to
riti exemplare. Deci supraeul este conceput ea o for prohibitiv,
autocritic. Normalul ar fi p rin urm are cel al crui psihic ar m enine
u n echilibru armonios al ego-ului fa de d i superego". T ratnd
bolnavi psihici, F reud a constatat fapte psihopatologice noi, pe care nu
ie putea nelege cu noiunile de psihologie i psihopatologie ale vrem ii
iui i pentru care a elaborat o teorie com prehensiv att pen tru psiho
logia omului norm al (pe care am expus-o mai sus), ct i pentru bolnavul
p s ih ic ; ncercm s redm sum ar aceast teorie n cele ce urmeaz.
Psihanaliza are o concepie proprie asupra nevrozelor i psihozelor.
F reud observase c istericul relateaz sub hipnoz am intiri incontiente,
ceea ce l determ in s adm it c boala apare la indivizi care au suferit
anum ite traum e psihice. Apoi descoper, prin m etoda asociaiei libere,
c aceste traum e au survenit foarte precoce, legat de aa-num ita de
ctre el sexualitate infantil, adugind la etiopatogenia nevrozelor posi
b ilitatea unui conflict sexual precoce ntre ego i id. Sim ptom ul
a r fi expresia compromisului pe care l face eul cnd reprim pulsiunea
sinelui incontient (,,id-ului). Nevroza ar fi deci expresia unei fru strri
c are mpiedic o satisfacere pulsional adecvat, eul regresnd la o
treap t de organizare mai inferioar, infantil. Psihanaliza lui F reud ofer
acelai fel de explicaii i pentru psihoze. Schizofrenia ar fi, dup el,
expresia unei slb'ciuni, constituionale sau psihogene, a eului, care ar
determ ina o regresiune a psihicului la un nivel prim itiv, asocial, narcisic.

47
n care individul sacrific eul i adopt puncte de vedere ale ,,id-uiui
(sinelui).
Studiind cartea unui bolnav de paranoia (cazul Schreber), Freud
explic delirul de persecuie p rin tr-u n puseu de libido homosexual care
intr n conflict cu ego"-ul din care rezult, p rin tr-u n mecanism de
proiecie, delirul de persecuie.
In concluzie, psihanaliza i-a propus s fundeze o tiin asupra
psihicului uman, o psihologie asupra interaciunii dintre procesele
contiente i cele incontiente. Pornind de la psihopatologie, Freud a
form ulat legi de funcionare a sistem ului m ental pe care le-a extrapolat
la om ul norm al (psihologie) i apoi la omul istoric (antropologie
psihanalitic).
n conform itate cu aceast concepie, cauza principal a bolilor
psihice o constituie eliberarea incontientului de sub controlul conti
inei. Incontientul reprezint u n sistem de fore afective refulate, care
n u se m anifest clinic dect prin tr-o distorsiune n simptome psihopa
tologice dup modelul gndirii din vis. Aceast for in tr n conflict
cu fora contient a ego-ului care are sarcina" s adapteze persoana
la realitate, i astfel se produce boala mental.
F reu d i-a propus ca p rin metoda psihanalitic s aduc n conti
ina bolnavului sensul real al bolii, adic faptul c aceasta constituie
o producie simbolic i im aginar, care, descrcndu-1 i eliberndu-1
astfel de o povar im atur, i ntrete sau chiar i reface concomitent
personalitatea (prin mecanisme de contentizare-restructurare).
Lim itele psihanalizei in n prim ul rnd de Ignorarea substratului
m aterial, neurofi 2 iologic al bolilor mentale. Datele de neurofiziologie
contem porane pun ntr-o lum in nefavorabil i desuet ipotezele
psihanalitice. Ceeea ce apare ca inacceptabil este dogmatismul urm ailor
ortodoci ai lui Freud, care contrazic cerina de modificare a oricrei
teorii, sub im pactul noilor descoperiri, fapt care pune sub sem nul n tre
brii pretenia psihanalizei de a fi o teorie tiinific.
E ste criticabil, de asemenea, confuzia dintre domeniul social i cel
al culturii cu psihopatologia: se ajunge astfel Ia tergerea graniei,
extrem de im portant din punc de vedere social, dintre individul bolnav
i individul norm al, ceea ce diminueaz apreciabil aplicabilitatea prac
tic a psihanalizei. Acesta este i m otivul pentru care psihanaliza a fost
criticat nu num ai de m arxiti, ci chiar de reprezentani ai curentelor
burgheze ca existenialism ul.
Cu toate scderile Sale grave (predominana explicaiei biologico-
sexuale a conduitei um ane i nenelegerea rolului societii n form area
personalitii umane), psihanaliza are m eritul de a fi dat o sintez
oarecum u n itar asupra funcionrii psihicului n tr-u n mom ent istoric
cnd totul era fragm entat de pozitivismul secolului al XlX -lea.
Dei n -a fost acceptat de psihologia riguros experim ental i de
tiinele natu rii n general, psihanaliza a avut ecouri largi n a rt i
filozofie, domenii n care subiectul i gsete nc unele explicaii.
D in cercul de elevi al lui Freud, doar E a rl A braham i Ernest
Jones au rm as fideli m aestrului, pe cnd Adler, Jung, Rank, S tekel i

48
Ferenczi au form ulat la nceput critici i apoi au ntem eiat coli separate,
independente, cunoscute sub epitetul de disidente11. D intre acetia
expunem concepia lui Ju n e i Adler, accentund m ai ales asupra punc
telor de vedere diferite de psihanaliza lui Freud.
Cari Gutav Ju n g (1875 1916), p sihiatru elveian, neag rolul deter
m inant al sexualitii in viaa psihic i susine c aceasta este deter
m inat de incontientul colectiv, ancestral. Incontientul, dup Ju n g ,
nu reprezint num ai acea p arte reprim at a psihicului, ci m odelul origi
nal, aprioric de m otivaie, care se dezvolt progresiv neputnd deveni
dect parial contient, i care este relevat p rin sim boluri, im agini i
vise. El vorbete de un lim baj incontient pe care-1 consider m ai
puternic dect pe cel contient i obinuit, p e n tru c prim ul (cel incon
tient) perm ite o com unicare spontan i original prin im agini i n u
prin concepte.
n concepia lui Jung, visele i fantezia reprezint o su rs v ita l
i indispensabila de inform aie i ghidare, el negndu-le ap artenena la
un nivel prim itiv, regresiv sau anorm al: Pornind de la conceptul su
despre incontientul colectiv, ancestral, Ju n g ajunge la concluzia c
psihicul este pred eterm in at obiectiv, aprioric, c om ul nu se nate cu
un fel de tabula rasa din punct de vedere psihic, ci c fiecare v in e
cu motenirea acelui psihic incontient colectiv, ancestral, capabil s-i
imprim e anum ite predispoziii i prefigurai!, ultim ele constituind d e
fapt rezervorul viitoarei contiine. Dup el deci, incontientul este o
entitate autonom i p re c e d e n t ; nu este nici o p a rte a eului, ei invers,
eul reprezint o p a rte incom plet i relativ inadecvat a totalitii vieii
psihice. Incontientul personal este, dup Ju n g , contrabalansat de incon
tientul colectiv, ancestral i el reprezint acel m aterial psihic care
nefiind compatibil cu ego-u l ideal propriu, este reprim at (refulat) d e
acesta.
Din relaia incontient personal-incontient colectiv i eul conti
ent" autorul deriv noiunile de in tro - i extroversiune i, legat de ele,
tipurile psihice respective. T ipul psihic in tro v ertit deriv sensul rea li
tii din lumea sa subiectiv, pe cnd cel e x tro v e rtit este legat de lum ea
extern, m aterial. Exagerarea introversiunii a r av ea d rep t consecin o-
adaptare inadecvat, n tim p ce exagerarea extroversiunii ar p u tea duce
la o depersonalizare conformist.
P entru a nelege mai bine coninutul acestei concepii id ealist-
obiective redm cele dou elem ente ale in contientului colectiv, i anum e :
arhetipurile i complexele.
Arhetipurile ar reprezenta configuraii ale incontientului colectiv1
care se exprim p rin im agini, emoii i modele de com portam ent tip ic
um ane, cum a r fi om ul bun, eroul, diavolul, persoana divin etc. E le
reprezint m otenirea vie care nregistreaz tendinele de baz dn tre
cutul um anitii. n plus, p en tru Jung incontientul a r fi n p rin c ip a t
colectiv, determinat de experiena nenumratelor generaii trecute. Perso
nalitatea contient, dup el, se organizeaz n ju ru l acestor arh etip u ri
care devin m otivaiile de baz, instinctuale, predispoziiile viitoarei perso-
nalitLToate aceste idei de esen speculativ se bazeaz pe in te rp re -
tarea de ctre au to r a u nor elemente de cultur, care cuprind a n u m ite

49
m otive, exprim ate n artele plastice prim itive ale tu tu ro r popoarelor,
de unde i concluzia universalitii acestor imagini.
Com plexele se dezvolt ulterior printr-o lung condiionare sau
p rin experiene psihosomatice tim purii din modelul arhetipal. De pild,
com plexul ,,m am se formeaz pe arhetipul mam ca imagine mito
logic preform at, universal, transpersonal, pe care individul o proiec
teaz n femeia care joac acest rol. Com plexul ia natere din conflictul
potenialului arhetipal cu 'experiena actual a femeii n funcia de
m am .
Complexele, dup Jung, ar reprezenta structuri autonome care
se exprim ca fore afective de m otivaie ce pot irupe n contiin,
uneori chiar dom innd-o prin nlocuirea raionalitii ego-ului eu
em oiile sale. Aceast ipotez i-a nsuit-o de altfel i E. Bleuler.
A rhetipurile i complexele ar servi contiina i personalitatea pe
o cale indirect, simbolic. Dac snt negate, pot provoca tulburri obsesiv-
com pulsive i, n cazuri extrem e, psihoze.
In accepia acestei teorii arhetipurile se pot proiecta asupra altor
persoane form nd configuraii arhetipale, dintre care cele mai impor
tan te ar i : persana, umbra, anima, animus i seij-ul.
Persona este tendina ctre conform itatea i realitatea exterioar,
ctre masc, ctre rol, dnd in extrem is o personificare i de fapt o
pseudopersoan, cum ar fi de pild doctorul", profesorul". ti asemenea
situaii visele conin personaje m brcate rigid, arm uri i, din contr,
insuficiena acestei configuraii provoac vise n care personajul este
inadecvat m brcat11 sau chiar gol.
Umbra este un alter ego reprim at pe care subiectul n u 1 poate
accepta la el i a crui prezen la alii o consider inamic". Ea apare,
de asem enea, in vis.
A nim a i anim us snt instincte um ane fundam entale, universale,
incontiente din care se dezvolt personalitatea nedom inant, recesiv.
Ele sn t reprezentate de o fem initate nedezvoltat la brbat (anima")
i de o m asculinitate nedezvoltat la femeie (anim us11).
A n im a reprezint capacitatea p entru emoii, fantezie, imaginaie,
receptivitate. A n im u s reprezint capacitatea pen tru iniiativ i agresi
vitate, abilitatea de a raiona, spiritualitatea i capacitatea de activitate
i organizare.
S e if-ul este instinctul arhetipal ctre individuaie, ctre devenire
a propriului potenial preform at care in tr n tensiune cu mediul si cu
ego-ul actual i d complexele, puind duce la scindare i incompleti-
tudine n caz de boal. In condiii norm ale el tinde la integrare, la unire
cu ego-ul actual.
Conform acestei concepii deosebit de ncurcate, ego-ul este deci
confruntat cu incontientul colectiv, cu arhetipurile i complexele care
se form eaz n ju ru l lor i care uneori poate duce la o disociere i
fragm entare. Dup Jung, stabilitatea emoional poate fi m eninut
num ai dac aceste arhetipuri i complexe snt confruntate i nelese
n term eni simbolici, ele puind s reorienteze coninuturile i valorile
contiente ; se ajunge astfel la o cooperare cu incontientul n viaa
zilnic.

50
 Term enul de individuaie" utilizat de Ju n g avea m enirea s
reprezinte procesul creterii i dezvoltrii persoanei prin devenirea a
ceea ce este intrinsec. In tim p ce personalitatea sntoas caut o nele
gere clar i profund a sensului vieii, nevroza ar reprezenta acea
suferin a sufletului persoanei care nu i-a gsit sensul. Orice creaie
i orice progres, afirm a Jung, survin dintr-o suferin a sufletului care,
la rndul ei, este rezultatul unei stagnri i steriliti spirituale.
Calea vieii umane este, dup el, o lupt dreapt" ntre contient
i incontient, care ar juca rolul ciocanului i nicovalei, n tre care se
forjeaz individul.
Libidoul are la Jung un sens larg de energie psihic. El nu-1 lim i
teaz la sexualitate sau putere, ci consider c include orice expresie
posibil a psih'cului, inclusiv tendina sp iritual sau religioas, ca i
im pulsul de a gsi un sens vieii.
Conform teoriei sale, pe care a in titu lat-o psihologie analitic
factorii arhetipali, neraionali ai psihicului, direcioneaz funcionarea i
scopurile ego-ului contient, constituind p u terea intern a contiinei,
nucleul de integritate moral a personalitii, seif-u l i ca atare voina
de via. Jung postuleaz deci o entitate necunoscut i incognoscibil
ca surs a vitalitii psihice, dar care prin stru ctura sa incontient
poate obstruciona i sabota personalitatea contient, producnd astfel
m anifestri psihopatologice. O riginalitatea teoriei lui Ju n g fa de
psihanaliz provine parial i din postularea adaptrii interne, care ar
consta n atitudinea contient fa de cerinele arhetipurilor care se
m anifest destul de diferit i am bivalent. A stfel inadaptarea lor a r
constitui o am eninare distructiv p en tru personalitatea contient,
interferena cu adaptarea real la condiiile in tern e i externe a r da
obsesiile. Ele capt ns caliti pozitive atunci cnd se integreaz n
personaliti i dobndesc u n sens constructiv i creator. A daptarea
subiectului la realitatea extern i in tern include deci att cerinele
incontientului colectiv centrat n seif, ct i adaptarea la cerinele socie
tii. In conform itate cu aceste speculaii, Jung consider c m etoda
psihoterapeutic trebuie s constea n ghidarea incontientului obser
vabil n vise, fantezii i produse artistice, care exprim mesajul*1
incontient ce se im pune integrat n viaa contient. Din aceste mesaje,
ce reprezint analogii simbolice, psihoterapeutul trebuie s afle sursa
conflictelor psihologice rspunztoare de devierile psihopatologice.
M odelul psihoterapeutic al lui Jung poate fi ns lu a t n considerare
cel m ult ca ipotez de lucru i nu ca o cale dem n de urm at, deoarece
el ne propune o nou mitologie, o m istificare a psihicului, o substania-
lizare spiritualist, o absolutizare a unei presupuse esene psihice.
M odelul su, aparent i declarativ att de d iferit de cel al lu i F reud,
este aproxim ativ identic n coninut, deoarece postuleaz acelai deter
m inism psihic al incontientului fr de care, dup ei, com portam entul
nu poate fi neles.
A lfred A dler (18701937), psihiatru austriac, cel de-al doilea
discipol al lui Freud i autorul Psihologiei individuale", era n tre anii
1902 i 1911 u n u l dintre colaboratorii cei m ai apreciai ai lui Freud ;
de altfel n anul 1907 Freud l-a prom ovat preedinte al Societii psiha
nalitice din Viena. Ca participant la edinele sptm nale ele Societii,

31
A dler s-a dovedit dotat cu un ascuit spirit critic, cu toate c n multe
p riv in e continua fie de acord cu Freud (studiul viselor, experienelor
infantile etc.).
D isensiunea ncepe n 1908 i ruptura survine n 1911, tind Adler
a em is propria teorie asupra personalitii, prilej de redefinire a incon
tien tu lu i i de contestare a concepiei lui Freud asupra libidoului. n
1912 a creat o societate proprie i tot atunci a publicat lucrarea Oai'ac-
te ru l nervos".
D up Adler, cursul vieii individului nu este determ inat de instincte
obiective, incontinte, preform ate (ca la Freud i Jung), ci de scopurile
i valorile nalte, subiective, proprii. Abordnd oarecum holistie omul,
A dler l consider un sistem organic, cu sens, care are scopul autorea-
Sizrii i supravieuirii individuale. Unitatea individului, n lumina
acestei concepii, este rezultatul interaciunii proceselor dinamice soma
tice, psihologice i sociale. Insp irat din filozofia iui Nietzsche i Scho-
penhauer, A dler ajunge s priveasc diferit complexele i n mod special
com plexul de inferioritate11, care este nlocuit compensatoriu cu moti
vaia p en tru superioritate. Complexul de Inferioritate*'-este definit de
el ca orice inadaptare real sau imaginarii, fizic, psihologic sau
social11. Adler consider c fora care stimuleaz orice activitate uman
este im pulsul ctre superioritate, perfeciune i totalitate.
D in neajutorarea i dependena originar ia natere un sentiment
de inferioritate universal al copilului, care, dup Adler, dorete S dep
easc m icim ea i dependena n scopul securitii, dominrii i auto
aprecierii, n acest sens lupta p entru autorealizare reprezint n primul
rnd aspectul integral al vieii. Autorealizarea are, n a l doilea rind, un
aspect subiectiv, individual, ea depinznd de nzestrarea biologic i de
condiiile de mediu, astfel net fiecare individ i dezvolt propriul
concept de seif i lum e n tr-u n mod personal i unic. Sensul vieii
u m ane ar consta deci n tendina omului de a nltura anxietatea i
insecuritatea prin perfeciune i completitudine. Spre deosebire de Freud
i Ju n g , el acord o im portan deosebit activitii contiente critice*
selective n form area presonalitii um ane. Adler consider c individul,
n cursul procesului de adaptare activ la mediul social i de difereniere
de el, selecteaz din experienele proprii i din relaiile sociale cu alii,
orm ndu-i un model propriu, coerent i consistent, exprim at n stilul
de v ia11. La copil stilul de via" se dezvolt n procesul de m aturi
zare p rin confruntarea cu com portam entul adulilor. Experienele prim are
din prim ii cinci ani de via formeaz o schem pe care se va construi
stilul de via11 al persoanei adulte.
Dei A dler situeaz persoana n contextul larg al societii, el
consider ambele elem ente individ i societate de im portan
egal, negnd astfel rolul determ inant al societii n form area persona
litii. C ontribuia sa n aprecierea rolului pe care-1 a re mediul familial
i social, m ai ales n com paraie cu cea a naintailor, nu poate fi consi
d erat dect ca pozitiv. Astfel A dler susine c educabilitatea copilului
deriv din creterea interesului social, raiunea i inteligena se dez
volt p rin interaciune um an, iar autointeresul pentru o via social
cu scop i n acord cu realitatea social o leag de condiiile favorabile
de m ediu fam ilial, chiar din prim ii ani de via. Dei Adler pune pe

52
acelai plan individul .i societatea, pentru el dezvoltarea sentim entului
social reprezint iin criteriu de sntate m ental, n acest sens el con
sider c cea mai m are anxietate a omului este legat de sentim entul
d e izolare social", ia r vulnerabilitatea lui provine d in pierderea auto-
stim ei. Un stil de via' sntos, spunea Adler, este ndreptat ctre
cptarea competenei i succesului social prin m unc n conform itate
c u scopul i u tilitatea social. Inteligena, autostim a i capacitatea de a
n frunta evenim entele stresante sn t i ele condiionate de creterea sen
tim entului social al individului ca m em bru u til al societii, capabil s
m part cu ceilali idealurile etice i estetice.
Psihopatologia adlerian pleac de la conceptul de sntate m ental
construit pe un self, pe un stil de via activ i creator, cu o m oti
v a ie dinamic i deschis p entru viaa social.
Nevroza a r fi n acest sens rezultatul unei dispoziii nevrotice din
copilrie, cptat prin supraprotecie sau neglijen ; rezultatul este un.
copil cu un self n eaju to rat n tr-u n mediu ostil, fru stra n t i punitiv,
nead ap tat aperceptiv p e n tru sarcinile cognitive i constructive ale vieii
so d ale. P entru a-i compensa inferioritatea, subiectul se angajeaz
n tr-o lupt nevrotic p en tru superioritate, p e n tru securitate, substituind
scopul unei viei sociale utile cu o rezolvare egoist, necooperant i
n tr-u n fel anticom unitar. Subiectivitatea individului devine distorsio
n at, cu o autoim agine ubred i constant am eninat. D esigur c unele
mecanism e psihopatologice de acest gen pot fi in crim inate i n nevroze,
i mai des n dezvoltrile nevrotice. In m area lor m ajoritate ele se n tl-
nesc n structurarea personalitilor disarm onice, psihopatice.
Psihoterapia i m ai ales psihoprofilaxia adlerian, fondat pe aceast
teo rie care ar consta n esen n .ghidarea copilului i a familiei, consi-
dern d c relaia m am -copil este asociat p en tru dezvoltarea emoionala
a acestuia. Ea reprezint cea mai intern i m ai im ediat experien a
dragostei i prieteniei i form eaz baza a tot ce va avea copilul ca
ncredere optim ist i atitudine responsabil fa de lum e i societate,
n aceste form ulri regsim de altfel fundam entat im portana celor
6 7 ani de-acas. A dler a propus chiar ghidarea copilului n conste
la ia familial" i apoi n sistem ul educaional care st la baza colii
austriece. El a su sin u t colaborarea fam lie-coal sftuind copilul,
fam ilia i profesorii u rtn n d s promoveze o atm osfer de optimism peda
gogie. In acest sens ol a creat echipa terapeutic form at din medic,
p rin i i profesori p e n tru ndrum area copilului.
Pornind de la aceleai principii, A dler postuleaz prietenia cald
i nelegerea reciproc n relaia m edic-paeient, n scopul ntririi i
dezvoltrii m otivaiilor constructive, a sentim entului social i al dim inurii
sentim entelor de inferio ritate i de team . A preciind c rezistena bolna
v u lu i la procesul terapeutic se datorete fricii de schim bare a stilului
d e via morbid1*, el recomand psihoterapeutului insistenta ferm i
perseverena n a ncuraja pacientul i nu n eu tralitatea acestuia ca n
tip u rile de psihoterapie de inspiraie psihanalitic pur.
n concluzie : spre deosebire de Freud, A dler consider psihicul
ca pe un proces continuu i n interaciune cu m ediul n tr-u n stil de
v ia care reim pltc continuitatea, accentund aezarea organismului
u m an n societate. P e n tru el incontientul este m otivat n principal nu

53
de libido, ci de tendinele incontiente ctre putere, superioritate, per
feciune i adaptare social. Aceste idei au constituit sursele de inspi
raie in special p en tru teoriile psihologice ulterioare (Sullivan, Horney,
A. Lewin, A llport, Goldstein, Buber). In fluena concepiei sale i-a gsit
aplicabilitate n special n dom eniul pedopsihiatriei i al igienei m entale,
n care este socotit ca unul d intre fondatori. Evideniind meritele lui
Adler, s nu pierdem din vedere orientarea de esen idealist i, legat
de aceasta, prerea eronat c mobilul i coninutul dezvoltrii persona
litii um ane se reduce ia tendina ctre putere" i c determ inism ul
social este u n elem ent subordonat acestei tendine pe plan de egalitate
cu elem entul" individual.

1.4.5. N EOPSIH ANA LIZA SAU NEOFREUDISMUL

D up 1933 centrul freudism ului s-a m utat din Europa n S.U.A.,

ndeosebi la New York, unde ptrunde n toate domeniile socio-culturale.
Mai influent dect freudism ul ortodox devine neofreudismul, care susine
c s-a eliberat de greeala lui Freud asupra instinctelor i ine seama
de factorii de m ediu exterior (de factorii socio-culturali). A parent aceasta
a r concorda cu m arxism ul. D in analiza teoriilor celor doi reprezentani
(Horney i Fromm) se va vedea ns c neofreudism ul nu este din
punct de vedere doctrinal altceva dect freudism ul, deoarece i pen tru
reprezentanii lui psihicul um an este determ inat de incontintul com-
pulsiv care dirijeaz contiina, raiu n ea i toate produsele ei. Noi l
considerm netiinific i iraionalist deoarece rstoarn adevrul asupra
determ inism ului psihic, su sin u t de m aterialism ul dialectic i istoric,
p en tru care psihicul este determ inat social i condiionat biologic. De
asem enea n u pot fi admise nici form ulrile socio-culturale" : ele nu
snt nite determ inani, ci doar circum staniale ale unui incontient
suveran".
K aren H orney, n cartea The Neurotic Personality o/ our Tim e
(1937), critic concepiile lui Freud ; dezacordul cu marele psihiatru
vienez o determ in s prseasc societatea de psihanaliz ortodox i
s nfiineze Asociaia p e n tru progresul psihanalizei" i revista The
Am erican Journal of Psycharialysis".
H orney reproeaz lui F reud de a fi ignorat factorii culturali,
exagernd n acelai tim p n atu ra biologic a psihicului. Or, dac ar fi
fost aa, adic dac psihicul a r fi fost determ inat de incontientul biologic,
oamenii i bolile lor a r trebui s fie la fel. H orney a observat ns c
nevrozele se m anifest altfel n Statele U nite i n Germania. P rin urm are,
intervine un alt factor dect cel biologic, care nu poate fi dect o dife
ren socio-cultural. De aceea ea consider c teoria instinctelor, teoria
stru ctu rii psihicului (id-ego-superego) i tot ce deriv din ele trebuie'
prsite, deoarece adultul n u rm ne un copil compulsiv ci evolueaz'
n tr-u n m ediu socio-cultural, H orney adm itea c oamenii snt dominai
de im pulsuri incontiente dar nu de libido i agresivitate, ci de alte dou
tendine (care sn t p arial nnscute, p arial determ inate bio-social) :
tendina spre satisfacie i tendina sp re securitate. Aceste noiuni s-ar
putea apropia de principiul plcere-realitate l lui Freud.

54
 Sistemul lui Horney pornete de la prem isa c aceste dou tendine
fundam entale snt incompatibile. Satisfacia aduce reprim are i insecu
ritate, iar securitatea frustreaz satisfacia. Conflictul lor d substratul
refulrii, care constituie dinam ism ul interior, incontient al psihicului.
Dup ea, cultura occidental ar stim ula aceast contradicie prin faptul
<c determ in creterea nevoilor i scade puterea de a le satisface agravnd
astfel drama interioar. De aceea autoarea stipuleaz postulatul conform
cruia acest conflict incontient trebuie contientizat, dem ascat i astfel
energia cheltuit p entru securitatea interioar (i ea incontient) poate
fi orientat spre ndeplinirea unor sarcini vitale i creatoare. Nimic
principial deosebit fa de psihanaliz, care i ea i propunea s schimbe
personalitatea p rin aducerea proceselor incontiente n sfera conti
inei .
Cellalt reprezentant, Erich From m , pretinde c el reconstruiete
teoria lui Freud pornind de la anum ite teze m arxiste.
Teoria sa se refer la interaciunea dintre factorii psihologici i
sociali n dezvoltarea personalitii. S vedem ce nelege From m prin
social**. Omul nu este produsul instinctelor (ca la Freud), ci al istoriei
{teza este m arxist). Deci omul, caracterul lui se schimb odat cu
epoca. Astfel omul n capitalism este altul dect cel din evul mediu :
a ru p t legturile prim are cu natu ra i cu com unitatea, a devenit liber
dar, n mod paradoxal, a devenit singur, neputincios, anxios, plin de
ndoieli, am eninat de capital i de pia, avnd relaii reci i dum
noase, singur n faa lumii ; a ajuns s dobndeasc deci o libertate
negativ prin eliberarea din u nitatea organic m edieval. El consider
c soarta omului este s serveasc capitalul, s fie u ru b u l unei maini
mari, i aceasta l determ in s afirm e c om ul n capitalism este
nstrin at, alienat. A lienarea crete i ca urm are a evenim entelor la
care e supus de contradiciile capitalism ului, generatoare de omaj, crize,
rzboaie. Totul este m arf, omul este ru p t de unelte i de m ateriile
prime, de semenii lui i de el nsui. Relaiile sn t dezum anizate, devin
nite relaii ntre lucruri. Fromm subliniaz c acest fenom en s-a accen
tu a t n secolul al X X -lea, astfel c lib ertatea negativ a ajuns s induc
sentim entul de n eputin i disperare. Aceste prem ise deci ar im pune
urm toarea concluzie : societatea trebuie schim bat, raionalizat, ca s
promoveze libertatea pozitiv, n care producia s constituie nu numai
profit omul s sim t c poate, ca este creator, c m uncete pentru
e l i p en tru alii, c are de ce spera i cu cine com unica ; aceasta ar fi,
dup el, societatea viitorului, socialismului*. P n aici pare acceptabil.
From m critic societatea capitalist contem poran propunnd refor
m area ei i reconstruirea unei societi sntoase**, o soluie utopic
n care autorul a ncercat o sintez discutabil a freudism ului cu m arxis
m ul. Capitalismul, prin urm are, genereaz nevroza din care omul nu
poate evada n mod real, ci doar fictiv. D up From m , m odalitile de
evadare snt de trei tipuri :
sadic-masochist : n care om ul domin, njosete, chinr.ie sau
se supune i este d e p e n d e n t;
distrugere ;
conformismul autom at, o evadare n mim etism , pseudoidei,
pseudogtndire, pseudoeu.

55
 Aceste evadri fiind fictive, favorizeaz dezvoltarea capitalismului,
care, la rn d u l su, accentueaz pseudoevadarea ; se intr astfel ntr-un
cerc vicios.
Soluia lui From m este ceea ce el num ete socialism, adic socie
tatea sntoas din punct de vedere psihic". Fromm i ngduie s-l
critice pe M arx p en tru a fi considerat c omul este raional i a fi
subestim at com plexitatea lum ii afectiv-um ane, iraionalul, care ar genera
dorina de stpnire i distrugere. Desigur c o asemenea concepie
despre om duce la pierderea ncrederii n posibilitatea ameliorrii socie
tii. From m crede c o societate mai bun nu poate fi eret de oameni
fr o transform are prealabil n sfera moral. Recunoatem aici vechea
idee a socialitilor utopici, com btut la vrem ea sa de Marx. Transfor
m area m oral de care vorbete Fromm a r fi de fapt vindecarea de
nevroza eom pulsiv i aceasta bineneles prin tratam ent psihanalitic,
prin care s fie contientizate tendinele incontiente i direcionate ctre
lib ertatea pozitiv, adic spre munca productiv i iubire. Astfel psihana
liza va p utea salva un num r de indivizi, care vor forma o comunitate
socialist ce se va lrgi i v a cuprinde lum ea. Iat cum Fromm extra
poleaz o teorie psihopatologic cu pretenia de a soluiona o problem
fundam ental de sociologie. Soluia lui este utopic, netiinific i chiar
retrograd, p en tru c pornind de la o tez m arxist, ajunge la concluzii
denaturate.
In concluzie, neofreudism ul n u nlocuiete postulatul fundam ental
al lu i Freud asu p ra n atu rii iraionale a psihicului. Soluiile propuse snt
idealist-utopice, p en tru c ignor realitatea obiectiv, adevrul materialis
m ului istoric.
Dac am face o tentativ de sistem atizare a concepiilor pe care
le-am expus i a celor pe care le vom expune n continuare dup criteriul
metodologic, le-am putea clasifica n preponderent descriptive i pre
ponderent com prehensive.
D in p rim a categorie a r face parte concepia fenomenologic i, la
nceputurile existenei ei, concepia clinico-nosologic. Aeest grup de
concepii se caracterizeaz prin accentul pe care-1 pun pe descrierea
clinic a strii actuale i pe evoluia fenomenelor psihopatologice.
A l doilea g ru p de concepii utilizeaz cu precdere metoda com
prehensiv m ediat, p en tru c atunci cnd s-a recurs la nelegerea
direct (empatic) singur, s-a ajuns, n cadrul m arilor psihoze (endogene
i organice), la rezu ltatu l negativ al neinteligibilitii fenomenelor psiho
patologice eseniale (primare).
P ornind de la unele insuficiena ale metodelor preponderent de
scriptive, creatorii acestui g ru p de concepii au apelat la no^unea com
prehensiunii genetice", considernd fenomenele psihopatologice eseniale
(prim are) drep t o decompensare a personalitii premorbide (caracte
rizat ca schizotim, ciclotim etc.). In acest caz, exacerbarea cantitativ
a u n o r trstu ri constituionale (conform teoriei constituionaliste a lui
K retschm er, Lombroso etc.) duce la instalarea unor boli psihice endogene
ca schizofrenia, psihoza maniaco-depresiv. A doua modalitate aa-zis
dom inant com prehensiv" de explicare a bolilor psihice recurge, pentru
nelegerea tulb u rrilo r, la o serie de sisteme relaionale psihice ipotetice,
extracontiente, de tipul celor relatate m ai sus (psihanaliza, psihanaliza
disident, neofreudism ul, organodinamismul) i al altora care vor i
expuse tn continuare (existenialism ul, psihosom atica, structuralism ul).

1.4.6. FENOM ENOLOGIA

Fenomenologia n psihiatrie este o noiune de metodologie clinic

introdus de Jaspers n Allgemeine Psychopathoogie. Ea const in
descrierea complet a tabloului clinic, notnd n foaia de observaie cu
m axim obiectivitate i exactitate tot ce rspunde bolnavul. G rija const
n a nu altera fenom enul clinic cu nici u n fel de in te rp re ta re deform ant
.sau prejudecat. Aplicarea acestei noiuni are u n sens strict psihiatric,
f r pretenia term enului filozofic (al concretizrii rigorism ului husser-
lian sau vreo intenie existenialist). Fenom enologia psihiatric este
m enit s conserve autenticitatea de nenlocuit a m anifestrilor p sih o
patologice, aducnd astfel expresia bogat i n u an at a tr irilo r bolna
v u lui psihic. Cel care a adus contribuii de necontestat la psihopatologia
contem porana este psihiatrul fenomenolog i filozoful existenialist K arl
Jaspers.
Fenomenologia, ca metod psihiatric, ar p utea fi deci inclus n
m etodele preponderent descriptive, m ai ales ca studiu al fenom enelor
psihice contiente. Aplicnd-o la dom eniul psihopatologiei, K arl Jasp ers
a elaborat o serie de principii metodologice, care au com pletat i contri
b u it la aprofundarea Sistematic a rezultatelor d e observaie clinic -
o binute de coala kraepelinian i constituind n acelai tim p puncte
d e plecare p e n tru form ularea unor aprecieri critice fa de m etodele
psihanalitice iar, ntr-o oarecare m sur, chiar fa de unele m etode
existenialiste aplicate la psihopatologie.
Principiile metodologiei lui Jaspers ar p utea fi expuse schem atic
astfel :
a) Principiul descriptiv cuprinde descrierea tririlo r psihice subiec
tiv e contiente [fenomenologia n sens restrns i a datelor psihice
obiective, adic a perform anelor psihice (de judecat, mnezice, de atenie,
de orientare etc.)], a datelor obiective cu sens (com portam ent, concepie
despre lum e etc.) i a sim ptom elor somatice asociate.
b) Principiul cunoaterii prin nelegere em patic static (a strii
actuale) i genetic (adic a dezvoltrii fenom enelor psihopatologice)
care se adreseaz bolnavului individual. In prim a p a rte a studiilor sale
d e psihopatologie (1913) n legtur cu aplicarea m etodei com prehensive
n psihiatrie, Jaspers a subliniat c relaiile com prehensibile", eluci
date la individ fiind unicate, nu pot duce la teorii globale ale vieii
psihice, ci doar la in terp retarea unor stri psihice individuale sau cel
m u lt la construcii sugestive ideal tipice care au numai un rol
orientativ i n u relev ctui de puin relaii d eterm iniste general vala
bile. Critica pare valabil p en tru m ajoritatea concepiilor bazate pe
cercetarea com prehensiv (psihanalitic, existenialist i n bu n parte
structuralist), atunci cnd aceste concepii au nesocotit lim itele specifice
metodei utilizate de fiecare dintre ele, cutnd s neleag m ediat (prin
im aginarea unor mecanisme ipotetice) fenomene care i au cauzalitatea

57
n su b stra tu l m aterial cerebral (ca de exemplu trsturile tem peram en
tale, esena psihopatologiei psihozelor endogene i organice etc.), feno
m ene care nu pot fi explicate dect prin elucidarea cauzei lor, deci a
etiologiei, a patogeniei, evideniabile doar prin m ijloacele de investigaie
foarte com plexe ce se adreseaz att dimensiunii psihice, et i celei
biologice.
c) Cu observaiile de mai sus a fost succint definit i cel de-al
treilea principiu, i anum e principiul explicaiei cauzale. Aceasta nseamn
stabilirea unor relaii strict determ iniste i general valabile n tre diverse
fenom ene, care pot fi n acelai tim p verificate p rin m etodele obiective
ale tiinelor naturii.
N um ai aceste relaii pot conduce, dup Jaspers, la teorii cu ade
v ra t tiinifice. De altfel autorul sublinia c pn la acea dat fuseser
puse n eviden m ai m ult relaiile cauzale intre diferite fenomene apur-
in n d su b stratu lu i m aterial al unor boli psihice i m ult mai puin
relaiile dintre fenom enele psihopatologice i m odificrile organice cere
brale (inclusiv m odificrile biochimice, enzimatice genetice etc.). Modelul
acestor relaii cauzale l constituie paralizia general progresiv.
D intre cele trei principii ale metodei analizate mai sus, prepon
d erent ca eficien practic este principiul descriptiv, fapt care ne-a i
determ in at s considerm metoda fenomenologic a lui Jaspers n dome
niul psihopatologiei d rep t o metod dom inant descriptiv. Ea a fcut
posibil u lterior, m ai ales datorit lucrrilor lui G ruhle, Kronfeld,
M ayer-G ross, Bumke, K u rt Schneider, descrierea m ai am nunit i m ai
exact a fenom enelor psihopatologice i explicaia lor cauzal organic,
toxiinfecioas etc. Com pletarea tabloului simptomatologie al diferitelor
boli psihice s-a concretizat att n tratatu l de psihiatrie redactat de
Bumke, ct i n m anualul lui M ayer-Gross. Am putea afirm a chiar c
fenom enologia psihopatologic elaborat de Jaspers reprezint, prin
conceptul ,,cornprehensibilitii!1, o real contribuie la elaborarea crite
riilor de difereniere a reaciilor psihogene de procesele funcionale si
organice care stau la baza psihozelor dom inant endogene (schizofrenia
i psihoza m aniaco-depresiv) ct i a psihozelor organice, toxice i
infecioase. Ca rezu ltat al aplicrii n practic a m nceptului metodologie
jaspersian, pe care i l-a nsuit mboginlu-1. K u rt Schneider a deli
m itat i sistem atizat m u lte din formele clinice ale psihopatiilor ; el este
acela care a separat sim ptom ele clinice de rangul I i a atras atenia
asu p ra im portanei lor n diagnosticul schizofreniei.
A cest aspect al fenomenologiei lui Jaspers a im prim at orientarea
m odern n cercetarea tiinific psihiatric.
U lterio r ali autori (Minkowski, W yrsch, M atussek etc.), iniial
p artizanii m etodei preponderent descriptive (adic m etoda fenomeno
logic elaborat de Jaspers n psihopatologie) pe care au aplicat-o la
analiza existenial, p rin utilizarea unor concepte inspirate din filozofia
lui H eidegger, au transform at psihopatologia fenomenologic ntr-o
antropologie existenialist. Ultim a se caracterizeaz prin extinderea
nefu n d am en tat em piric a m etodei com prehensive i p rin utilizarea
absolutizant a analizei strilor de contiin. Ei au trecut astfel de
la o m etod bazat n prim ul rnd pe descrierea strii i evoluiei feno
m enelor psihopatologice la o interp retare filozofic speculativ. Acest

58
viraj poate fi interpretat, dup Rubinstein, drep t consecina posibil a
absolutizrii latu rii subiective, negii jind relativitatea independenei psi
hicului i mai ales subestim nd sau negnd rolul esenial al determ inis
m ului social n dezvoltarea psihicului.

1.4.7. EXISTENIALISM UL

Existenialism ul, curent filozofic idealist contem poran, ncearc s

exprim e universul printr-o serie de categorii ale tririlor subiective
om eneti, iar p rin aa-zisele situaii-lim it definete existena omului
c a lipsit de sens, absurd, izolat, alienat. T entativele de aplicare a
concepiilor existenialiste la psihopatologie snt apreciate de M ayer-
Gross drep t scurt-circuitri filozofice11, care au p retenia s nlocuiasc
m etodele de investigaie clinic, descrierea fenom enelor psihopatologice
i obligaia de a stabili legturile de cauzalitate n tre ele.
Dei cunoscute sub denum iri diferite : analiza existenial (Daseins
A nalyse la Binswanger, v. Gebsattel i E. YV. Strauss), antropologie
com prehensiv (la Zutt) etc., aceste orientri se caracterizeaz n esen
p rin utilizarea deductiv a noiunilor generale ale curentului existen
ialist p en tru elucidarea unor fenomene psihopatologice particulare, ct
.i prin alctuirea cazului clinic particular, bazat pe folosirea com pre
hensiunii m ediate (cu ajutorul conceptelor filozofice), a un o r legi
generale care, de fapt, nu pot rezulta dect din cercetarea explicativ
cauzal. P sihiatrii existenialiti (ca de altfel i filozofii) au tin s s dep
easc diviziunea cartezian subiect-obiect prin folosirea unui concept
d e baz u nitar, valabil p en tru nelegerea global a om ului, i anum e
acela al contiinei (caracterizat mai ales ca teleologic) individuale
despre sine nsui n lumea sa. Din acestea rezultnd noiunea de a fi
pe lume", metodologia ontologic" este considerat ca esenial. Psih-
hiatri existenialiti au pus astfel experiena subiectiv i interp retarea
ei n funcie de conceptele filozofice n centrul ateniei psihiatriei. n
felul acesta ei se situeaz la polul opus descrierilor obiectiviste ale
behaviorism ului. Existenialitii utilizeaz noiunea de em patie m ediat
(filozofic) p en tru a nelege lum ea11 depresivului, a m aniacului, a obse
sivului, a schizofrenului etc. Punndu-se n situaia pacientului, ei
ncearc s interpreteze simptomele individuale pe baza conceptelor
filozofice. Uneori interpretrile lor s-au dovedit plauzibile i chiar
evidente mai ales n psihozele reactive d ar de cele m ai m ulte ori
nu au constat dect in transpunerea forat a u nor date de sim ptom ato
logie cunoscute, ntr-o terminologie filozofic. F recvent aceste in te r
pretri reprezint ncercri de a folosi unele principii abstracte pentru
nelegerea experienei pacientului. Astfel o serie de sindroame deriv
din noiuni nepsihologice : tim pulu (Binswanger), energia vital" (Min-
kowski), poziionalitatea fenom enal-trit" i corporalitatea p o rtativ 1*
(Zutt) etc. E xperienele depresive snt n acest context atribuite opririi
tim pului subiectiv, n timp ce excitaia m aniacal constituie o trire
festiv n tr-u n prezent mom entan ; la rndul lor, experienele paranoide
se datoresc unui deficit al poziionalitii n lume etc. S subliniem aici
marile deosebiri n ceea ce privete nivelul de originalitate i de judecat

59
critic ntre diferiii reprezentani ai colii existenialiste, ca de altfel
i v arietatea principiilor fundam entale. D iferenierea lor n cadrul curen
telor psihiatrice se bazeaz astfel mai ales pe o serie de trsturi nega
tive. In extrem is concepiile psihiatrice existenialiste resping realizrile
psihologiei tiinifice. Mai m ult, B insw anger afirm c fundam entul pe
care p sihiatria poate deveni o tiin independent n u este nici anatomia
sau fiziologia cerebral, nici biologia, nici psihologia, nici caracterologia
i tipologia, nici tiina persoanei, ci om ul. O asemenea orientare,
diam etral opusa investigaiei m ultidim ensionale caracteristice medicinii
contem porane, n u poate dect s-l izoleze pe psihiatrul existenialist de
toate celelalte m odaliti de studiere a omului. Fenomenele clinice parti
culare au fost astfel interpretate n funcie de o serie de noiuni filozo
fice idealiste, nsuite aprioric comunicrii cu bolnavul, deci care nu au
izvort dintr-o cercetare inductiv ; n felul acesta totul putnd fi neles
n aparen, d ar de fapt nimic dem onstrat, elucubraiile autorilor se
nchid n tr-u n cerc vicios tautologic. Ca o trstur general idealist
a filozofiei lui Heidegger, ca i a concepiilor psihiatrice respective
trebuie subliniat ipoteza dup care realitatea sau fiina lumii este n
ultim instan determ inat de subiect, structurile specifice ale rela
iilor om -m edu fiind astfel analizate unilateral, nedialectic. Deficiena
principal a concepiilor existenial-analitice i antropologic-comprehen-
sive const n esen ntr-o derivare deductiv din i intr-o dependen
strns de caracteristicile um ane elaborate de filozofia existenialist,
deci n aprecierea prea global (i care depete capacitatea metodei
com prehensive) a realitii psihice, care nu perm ite nici o cale de core
lare a cercetrii fundam entale psihopatologice cu cea somatic (neurofi-
ziologic, morfologic, biochimic, electrOfiziologic etc.). O rientrile
existenialiste n psihiatrie se caracterizeaz de asemenea n manifes
trile lor consecvente prin incom patibilitatea cu nosologia elaborat pe
baze clinice, m ai precis p rin antinosologia lor. Cu toate acestea, orien
trile existenialiste au m eritul de a fi subliniat im portana analizei
psihologice care ia n studiu dezvoltarea istoric a personalitii indivi
dului, in n d seam a de realitatea unei relative legiti, proprii dezvol
trii psihicului (n sensul factorilor interni descrii de Rubinstein).

1.4.8. PSIHOSOM ATICA

Concepia psihosomatic reprezint una dintre concepiile cele mai

rspndite i controversate ale m edicinii contemporane. Term enul a fost
introdus de H einroth n anul 1318. Elaborarea de ctre Sommer (1890)
a conceptului de psihogenie a repus n discuie raporturile dintre psihic
i somatic, care fuseser ntrevzpte pn atunci simplist, n tr-u n singur
sens (de la som ctre psihic) de ctre adepii curentului epifenomenalist,
crganicist (reaciile exogene B onhoeffer, psihomul lui W estphall etc.).
In aceeai perioad au nceput s fie prelucrate o serie de fapte
clinice. S-a ncercat delim itarea bolilor aa-zis- funcionale (fr leziuni
anatomice), au fost iniiate studii experim entale ca acela al lui Heyer
asupra variaiilo r secreiei gastrice yb influena emoiilor sugerate prin
hipnoz sau cele ale lui Pavlov asupra secreiei gastrice cu caracter psihic.,,

60
Discuiile pasionante du-se de Charcot, B ernheim , Babinski, Freud asupra
patogeniei sim ptomelor som atice i neuiologice din isterie au ridicat
ipoteza unor corelaii 'psihosomatica conturndu-sc chiar form ularea
reciprocitii i interaciunii d intre ele.
Apariia psihanalizei lui F reud a d eterm in at o serie de cercettori
ca Felix Deutsch, Fr. A lexander s extind investigaia psihanalitic la
studiul bolilor somatice, alegnd acele boli a croi analiz i explicaie
n lumina nionocauzalismului ngust, organicist se aflau n criza,
In rw n d ru anul 1920 au fost n trep rin se cercetri metodice asiJpra
strilor de frustraie la bolnavii cu anum ite boli interne. In 1922 Feiix
Deutsch, sub influena colii freudiene n S.U.A., a reintrodus term enul
de psihosomatic11 pen tru a desem na o nou. disciplin care studia
cmpul de aciune al psihanalizei n m edicina in tern ..E ste perioada cnd
Deutsch, Alexander, D unbar, Cobb nu reafirm at^ postulatul fundam ental
al psIhosomaticifHeniis nc de llipocrate !) dup care ooiul bolnav sau
sntos constituie o unitate psihosom atic, J a r tu lb urrile psihice produse
de aciunea unor factori psihotraum atici fiaunie, conflicte) pot s
declaneze apariia unor boli somatice denum ite de ei psihosomatice.
l i nceput curentul psihosom atic prea consecina logic a im por
tantelor lucrri ale lui Cannon i ale colii sale asupra com ponenelor
somatice i fiziologici? ale emoiilor. Cannon le-a descris ca modificri
aie homeostaz'ei (concept de valoare incontestabil) i le in te ip ie ta pe
p lan bioloeic general ca fenomene adaptative. Aceste cercetri au fost
continuate pe scar ntins, aa c astzi dispunem de num eroase cuno
tine asupra fenom enelor nervoase, endocrine i m etabolice declanate
de stresul emoional.
Bineer elevul lui Cannon, i H elen D unbar, autorii lucrrilor
Emoii i modificri ale corpului'* (1935) i Diagnostic psihosom atic"
se num r printre pionierii medicinii psihosomatice, definit ca ram ura
a medicinii care studiaz i trateaz tu lb u rrile i bolile somatice de
origine psihogen (psihic).
nc ele la elaborarea ei acecista concepie s-a aflat sub influena
teoriei freudiste rem arcat n special de psihosom aticienii am ericani -
asa cum sublinia nsui Alexander. F reu d a fcut posibil apariia erei
psihosomatice n m edicin ; i ali reprezentani ai aceleiai concepii
susin de altfel c medicina psihosomatica a lu a t natere din aplicarea
concepiilor psihanaliste la studiul factorilor em oionali m diferite boli.
Acest curent ne apare deci ca rezultatul p tru n d e m teoriei lui Freud
n medicin (concomitent cu ptrunderea lui i n alte dom enii socio
logia, etica, estetica, arta).
Problemele fundam ental^ ale curentului psihosomatic constau n :
a) stabilirea rolului factorilor psihici ntr-o serie de boli somatice ;
l)j preocuparea de a stabili m ecanismele de transpunere a tu lb u
rrilor psihice n sim ptom e somatice ;
c) stabilirea raportului de cauzalitate n tre personalitatea indivi
dului i boala psihosomatic ;
d) ncercarea de a stabili specificitatea xea?iei anumitor^ organe
la aciunea unor stresuri emoionale (evident mai ales n lucrrile lui
A le \ der).
61
 Concepia psihosomatic a pus deci n discuie o serie de probleme
teoretice fundam entale ale medicinii referitoare Ia viaa psihic i adap
tarea la m ediu a om ului norm al, la factorii psihotraumatici i patogenia
tu lb u rrilo r psihogene. Totodat adepii acestei concepii au ridicat pro
blem a spinoas a modului de transpunere a unei esemenea tulburri
psihice n sim ptom somatic funcional sau organic, ncercnd s stabi
leasc relaiile d intre tipul de traum psihic, conflict, personalitate i
organul afectat.
Legat de modul de a pune i rezolva prim a i a doua problem
se poate aprecia c n m sura n care adepii concepiei psihosomatice
afirm c factorii_einoionaU stresani pot duce,, prin mecanisme neuro-
vegetative i um orale la apariia unor. tu lburri somatice, concepia lor
exp rim o realitate indubitabil i m erge n sens convergent att cu
datele neurofiziologiei i neuropsihologiei moderne, ct i cu o serie de
p recepte ale teoriei corticoviscerale elaborate de coala lui Pavlov (Bkov,
K u rtin i colab. care au adus probe experim entale solide ce demon
streaz ro lu l sistem ului nervos central n coordonarea activitii vege
tative).
A celeai fapte ns au cptat n m edicina psihosomatic occiden
tal o alt in terp retare, dom inat de orientarea psihanalitic, dup care
psihogeneza anum itor boli somatice s-ar datora tulburrii mecanismelor
incontientului.
Dei Charcot rem arcase c la isterici apariia unui sindrom fizic
ducea la dispariia angoasei i la nlocuirea ei cu recunoscuta beiie
inclifference*, Freud este acela care consider acest fenomen drept o
ncarnare11 a angoasei n tr-u n sim ptom co rp o ral; dup prerea sa,
isteria ofer modelul saltului., m isterios al psihicului n fizic. Localizarea
m anifestrii som atice a isteriei pe un anum it organ avea p en tru Freud
o sem nificaie simbolic incontient. De la acest postulat a pornit
n treag a teorie a lim bajului simbolic al organelor", dezvoltat de
Georg Groddeck. A ceast teorie m enine intr-adevr paralelism ul psihic-
corp d ar ajunge la m istificarea m otivaiei umane p rin tr-u n limbaj
simbolic arb itrar.
Ilu stra tiv n acest sens este lim bajul" lui Georg Groddeck, dup
care cancerul u terin ar reprezenta simbolul unei dorine nesatisfcute
din copilrie n cadrul creia form aiunea tum oral se dezvolt n locul
unui em brion" sau febra este u n simbol al excitaiei sexuale, astmul
ar rep rezen ta strigtul nbuit dup m am etc.
Este adevrat c teoria lui Groddeck a dus la form ularea mai
categoric a n treb rii : de ce anum e n aceleai condiii de stres emo
ional se produc boli psihosomatice diferite !? n acest sens ns ipoteza
existenei unui tip de personalitate (Dunbar) nu s-a confirm at i nici
p articu laritile situaiei conflictuale n-au p u tu t s furnizeze o explicaie
dect cu corectivul c a r exista i o predispoziie organic local (Wolff).
A stfel boala psihosom atic (boala hipertonic, boala ulceroas, astmul
bronic, m igrena, colita ulceroas etc.) ar fi un tip de rspuns la stres
(Selye) iar localizarea som atic s-ar datora predispoziiei organice de
care vorbete Wolff.
Modul n care psihosomatica, ncepnd cu Dunbar, concepe teoria
lui F reu d este operaionalist, A lexander definind psihanaliza ca tiina

62
personalitii n sens operaional". O peraionalism ul proclam c sem
nificaia este operaia" i concluzia final este c procesul cunoaterii
s-ar reduce la experiena subiectiv a individului.
Curentul psihosomatic se prezint pe sine ca teorie m edical care
trateaz unicist laturile psihologico i fiziologice ale fiinei um ane. Psi
hosomatica de inspiraie freudis* ns consider c determ inism ul este
de ordin psihologic, psihicul fiind determ inat tot de psihic (cu predom i
n ana incontientului).
In cadrul conceptului de boal psihosom atic, fenomenele somatice
sn t determ inate^ num ai de cele_ psihice, .pe clnd jpgtga.JiDL..U.aili...nji
pot fi determ inate dect de fenom ene de aceeai n atur. P rin astfel de
afirm aii contradictorii, curentul psihosomatic duce de fapt la ruperea
psihicului de somatic i promoveaz dualism ul cartezian.
O serie de psihosomaticieni existenialiti i fundam enteaz con
cepiile pe analiza existenial (Binswanger, Z utt, Wyrsch), categoria de
existen subiectiv", rezum at n expresia de a fi n lum e" (in der
W elt sein). Punnd accentul pe dificultile de comunicare, pe senti
m entul de solitudine, acetia dezvolt n mod netiinific conceptul de
anxietate a devenirii" n desfurarea existenei. D up ei, cauza nevro
zelor i a tulburrilor psihosomatice ar fi orice obstacol ivit n faa
ndeplinirii pulsiunii in tern e" sau conflictele reale ale existenei, ale
m odului de a fi n lum e".
Astfel, dup Pierloot, fenom enele psihosomatice ar reprezenta un
mijloc de rezolvare a problem elor existenei, care, n absena modalitii
de comunicare, i gsesc expresia n propriul corp p rin corporalizare".
D atorit insuficienei de comunicare, p rin im aturare a personalitii
psihosomatice (Prick, Ruesch), angoasa (comun nevrozelor i bolilor
psihosomatice) trece n stra tu l arhaic, exteriorizndu-se n simptome
somatice, care capt, ca i la psihanalist!, valoare expresiv, simbolic
de comunicare. n lum ina acestor precepte, K u h n interpreteaz dina
m ica nnorexiei ca u n a nu voi a fi, ca o tu lb u rare a devenirii porso-
na!itii. De altfel W eiszcker caut s gseasc punile de legtur
n tre psihosomatica de inspiraie psihanalitic cu cea existenial i rea
lizeaz acest deziderat susinnd c scopul principal al psihosomaticii
const n a gsi sem nificaia tu lburrilor funcionale i de a le traduc?
i dcscifra n lim bajul organelor. El susine de asem enea c medicina
psihosomatic trebuie s se adreseze psihologiei abisale, cci att feno-,
monele corporale ct i cele incontiente n a t ascunse privirii contiente.
Ceea ce im port n cercetarea psihosomatic nu este influena psihi
cului asupra corporalului, ci ceea ce exprim corporalul, descifrarea a
ceea ce are de spus corpul. El susine de asem enea c pare imposibil
de stabilit ce constituie p riviu m m ovens, psihicul sau somaticul, crearea
term enului de psihogenie" reprezentnd desem narea unei erori istorice
ce const n faptul c n locul unei tulburri psihice a ap rut una fizic.
A r exista deci o funcie compensatorie a corporalului p en tru psihic i
invers, datorit creia conflictul psihic poate s determ ine o m ateria
lizare (o somatizare), tot aa cum poate avea loc i o spiritualizare
atunci cnd som atizarea" se dizolv. Dei posibilitatea influenrii reci
proce i adm iterea interrelaiei psihic-somatic i invers reprezint o
realitate obiectiv, acceptat de psihosomaticienii existenialiti, ei, ca

63
i cei de inspiraie psihanalitic, ajung la analiza somaticului, a corpora
litii tot exclusiv p rin prism a subiectivului.
In accepia m etodei fenomenologiei iniiate de Jaspers n psihopa
tologie, bolile psihosomatice, dei au o cauz psihogen, pot fi greu
explicate, datorit v arietii form elor particulare pe care le pot mbrca.
Jaspers, fr a nega im portana unor mecanisme extracontiente, consi
d e ra c n tre conflictul psihic i tulburarea somatic n u exist o leg
tu r specific, deoarece ntre ele se situeaz segmente interm ediare
ca sistem ele nervos vegetativ, umoral i endocrin. El accentueaz de
asem enea e trebuie acordat o atenie deosebit constituiei terenului
i difereniaz m odalitile interrelaiilor psihosomatice. Astfel tulburrile
som atice pot fi provocate de pe teritoriul psihic dup cum urmeaz
(K. Jaspers) : faj) autom at, de exemplu o stare emoional provoac o tu l
b u ra re digestiv (frica ce provoac o diaree). In aceste cazuri observa
torul nu poate dect s constate i s nregistreze fenomenele ; 'b) datorit
tendinei de fixare, o m odificare emoional care a provocat odat feno
m ene somatice, tin d e s le reproduc, chiar dac intensitatea emoiei
este m ult m ai mic. Deseori aceast fixare e extinde i asupra unor
funciuni care erau ntm pltor n activitate n m om entul apariiei
em oiei (de exem plu, o persoan creia i paralizeaz braul n momentul
prim irii unei tiri proaste la telefon) Intre starea emoional i tul
b u rarea som atic se stabilesc relaii comprehensibile. De exem plu poate
s apar cecitate isteric ntr-o situaie pe care pacientul avea intenia
incontient de a o ignora. Dei tentativelor fenomenologice am intite li
se pot aduce critici sim ilare existenialism ului i psihanalizei, totui
aceast orientare a psihosomaticii se ocup mai insistent de valorificarea
faptelor. A duend n discuie comprehensibilitatea, fenomenologia contri
buie la diferenierea sindroam elor psihice din bolile somatice i a afec
iunilor psihosom atice de nevroze i psihoze reactive.
In ceea ce privete tulburrije p sihicecare nsoesc bolile somatice,
ipotezele sn t ct se poate de contradictorii, ndeosebi n ceea ce privete
specificitatea lor. A stfel Bonhoeffer consider c toate aceste sindroame
reprezint reacii exogene nespecifice. Mai recent i spre deosebire de
el, H elpach susine c nc din stadiile incipiente ale bolilor somatice,
sim ptom ele psihice au o structur specific. El a utilizat astfel term enul
de psihom, introdus de W estphall, pentru a defini complexul de tu l
b u rri psihice specifice care nsoesc fiecare boal somatic. Psihomul
s-a r deosebi de psihoz prin aceea c psihoza a r reprezenta u n proces
psihopatologic cu im plicaii somatice, n tim p ce prim ul (psihomul")
ar fi un epifenom en a l unui proces prim ar somatic.
Specificitatea i nespecificitatea pot fi desigur juste num ai n
m sura n care considerm c, n bolile somatice, sindroam ele psihice
pot ngloba a tt sim ptom e specifice, ct i nespecifice, pe care le ntl-
nim n bolile toxice, infecioase, traum atice, endocrine etc. A considera
ns aceste tu lb u r ri ca epifenomen, nseamn a susine pn la limitele
sale extrem e dualism ul cartezian. S-ar renuna astfel la concepia de
boal ca fenomen, ca reacie unitar a organismului um an integrat n
realitatea bio-psiho-socia.
Deosebit de dificil i foarte controversat apare n lite ra tu ra -d e
inspiraie psihosom atic problema, delimitrii bolilor psihosomatice de

64
psihogenii, ii general, i_de nevroze, n special. Astfel A lexander susine
c 'n Timp ce tulb u rarea psihosomatic ar reprezenta o dereglare vege
ta tiv provocat de o stare emoional necontientizat, simptomele din
nevroze a r avea o sem nificaie simbolic, n relaie cu u n conflict d e te r
m inat. Ali autori ias consider c diferenele d in tre .nevroze i bolile
psihosomatice snt legate ndeosebi de stru ctu ra i m odul de reacie al
individului, subliniind deosebirile ntre personalitatea bolnavului nevrotic
i personalitatea bolnavului psihosomatic,
Mergnd pe linia conceptului com prehensibiliti (Jaspers), P rick
ara t offnevroticu! i descarc tensiunea afectiv m orbid, anorm al,
p rin trirea nevrotic, cu contientizarea i prelu crarea m ental a situ
aiei traum atizante. La b0lp avu@ 3:>sih{)somatic a r exista u n deficit de
contientizare a acestor stri de tensiune emoional anorm al prelungit,
care se descarc mai ales n sistem ul vegetativ. Bolnavii psihosomatici
datorit lipsei de contientizare a strilor emoionale, apar, dup el, adesea
fr o problem atic psihic conturat ; ei prezint n schim b frecvent
un dezechilibru im portant n organizarea vieii personale, a personalitii,
n general, i, cu toat adaptarea profesional aparent ireproabil, viaa
lor extraprofesiona 1 este foarte redus, adesea absent, p rin lipsa posi
bilitilor de descrcare prin micare, prin activitate fizic, a tensiunilor
negative acum ulate (C. Vauthier),
Toate aceste ten tativ e de a stabili o linie precis de dem arcaie
n tre mecanismele nevrotigene i cele ale tu lb u rrilo r psihosomatice p a r
forate, statice i m ecaniciste, deoarece realitatea clinic dem onstreaz
adesea coexistena sim ptom elor funcionale som atice cu m anifestrile
nevrotice, aspectele lor fiind foarte variabile (Uexhull). A plicarea princi
piului com prehensibilitii nu poate fi dect lim itat, deoarece foarte
frecvent nsei fenom enele psihice din bolile som atice au un caracter
contient reprezentnd reacia psihic a bolnavului fa de boala sa.
Acest mod de a privi dialectic fenomenele puse n discuie a fost subli
n ia t i de o serie de reprezentani actuali ai m edicinii psihosomatice.
La ntrebarea despre specificitatea d eterm inrii somatice (de ce
u n bolnav face ulcer, u n altul astm ?) s-au form ulat tre i ipoteze : ipoteza
specificitii, a nespecificitii i a specificitii rspunsului individual.
( a ) Ipoteza specificitii conflictului psihic este legat de specifi
citatea rspunsului somatic, i anume : situaiile conflictuale anxiogene
sn t specifice fiecrui individ conform fixrii eului n tr-u n anum it stadiu
de dezvoltare psihosexual. Regresiunea eului la acest stadiu se nso
ete de concomitente fiziologice specifice fiecrui tip de regresiune.
S pre exemplu, viitorii ulceroi snt co n sid erai. ca persoane la care eul
s-a fixat n faza oral ; sub influena fru strilo r exterioare eul regre-
seaz Ia aceast faz, regresia nsoindu-se de m anifestrile fiziologice
ce constau n hipersecreie gastric. Dac reacia se repet, hipersecreia
va duce Ia apariia ulcerului.
}) O serie de autori socot c nu s-au acum ulat nc suficiente
date spre a fi fcute afirm aii sigure asupra specificitii i consider c
simptomele psihosomatice snt mai Jegate cauzal de aspectele stresului
n g eneral, dect de anum ii factori psihologici specifici. A cesta..e ste '
modelul teoretic nespecific (reprezentat de Mahl). Conform acestui
model, orice agent stresan t (diverse situaii n tim p de rzboi, tensiune

,85
 n ain te de examen, stri conflictuale variate) duce la apariia anxietii
cronice care se nsoete de m anifestri fiziologice concomitente, iden
tice la toate persoanele. Ceea ce determ in alegerea organului care va
rspunde anormal la aceste m anifestri fiziologice nu se tie nc ;
probabil c ea depinde de o susceptibilitate nnscut.
(c))A l treilea model teoretic, acela al peciUciii rspunsului indi-
viduajLacey, Malmo), nu presupune o stare general'de anxietate
'cronic identic la toi bolnavii. Potrivit acestui model, fiecare individ
reacioneaz la o m are varietate de stim uli ntr-un fel caracteristic,,
propriu, de rspuns emoional. Aceast teorie difer de teoria specifi
citii (Alexander) prin faptul c nu postuleaz determ inani psihici
specifici. Un subiect va reaciona la condiii de frustrare prin cefalee, un
altul prin creterea secreiei gastrice, un nitul prin palpitaii etc. Acest
mod de a reaciona se stabilete in cursul copilriei, este foarte persis
te n t i n u poate fi deci considerat o regresiune. Este teoria acceptat
n prezent de o m are parte dintre pshosomaticieni.
Aspectele contradictorii ale acestor ipoteze subliniaz nc o dat
obiectivitatea conceptului de boal vzut ca m anifestare a ntregului
organism i lipsa de fundam entare tiinific a conceptului unei m edicini
a organelor i, legat de ea, a conceptului de nevroz de organ, nevroz
vegetativ, simpatoz, distonie neurovegetativ. Acest fel de a privi
dialectic a fost adoptat parial chiar de unii reprezentani actuali ai
curentului psihosom atic (Kubie, Balint), care consider iluzorie speci
ficitatea'1, organul constituind o unitate anatom o-funcional, i nu una
psihosomatic.
D atorit m ai ales inconsecvenei i contradiciilor aprute n tre
diferitele variante ale concepiei psihosomatice, medicii psihiatri l
in tern iti fie c au adoptat o atitudine rezervat fa de ea, fie c au
criticat-o deschis. D intre psihiatri, W eitbrecht n cartea intitulat Cri
tica psihosom aticii", iar M ayer-Gross, K. Schneider i V. M. Morozov.
n tr-o serie de articole i lucrri evideniaz lipsa de temei tiinific a
metodologiei c e rc ^ t rlo r bazate pe aceste concepii. Numeroasele diver
gene teoretice d intre reprezentanii curentului psihosomatic snt iro
nizate de M ichaux, dup care, orice tentativ de a confrunta punctele
de vedere (ale psihosoinaticienilor) reveleaz disonane care frizeaz
cacofonia".
O o p o ziie d eoseb it d e p u tern ic din partea in tern itilor i p sih iatrilor a
n tiln it ip o teza unor p sih osom aticen i (Ham, H art, M enninger, R osen, S eiiz) care,
in terp reln d sim p tom u l som atic dup principiul con versiu nii, su sin eau c d ure
rea, h ip erten siu n ea p rovocate d e im pu lsuri in co n tien te sn t n ecesare p n la
rezo lv a rea (la d escifrarea) con flictu lu i. Ham , de exem p lu , interp retn d h ip erten
siu n ea ca un m od de a in tegra m otivri in co n tien te aflate In con flict, apreciaz
c e a e ste n ecesar p n la rezolvarea acestora. O rice ten ta tiv terap eu tic de a
scdea sau d e a n orm aliza h ip erten siu n ea duce la in stalarea depresiei sau a n x ie
t ii ca rezu ltat al d isp ariiei strii d e adaptare" prin h ip erten siu n e.
E n gel, ca i ali p sh osom aticien i d e in sp iraie p sih an alist, con sid er b o lile
n so ite de dureri p u tern ice ca un m ijloc d e autopedepsire i ispire, su sin n d ,
ca i F reu d , c e x ist o se rie de factori ca vin a, agresiu nea n d rep tat sp re sin e
n su i i n ev o ia de a su feri, care m iliteaz m potriva vin d ecrii. E n gel e ste a cela
care a i d elim ita t un tip de p acien i n clin ai spre durere ( p ainprone"), care
se sim t b in e n u m ai cn d v ia a i trateaz ru i se m boln vesc cn d circu m
sta n ele v ie ii le sn t fa v o ra b ile. E l descrie u n p acien t cu dou boli foarte d u re-

66
du rero a se (ulcer i o tum oare") care, d u p c e a fo st op erat, n u a m a i avu t
d u reri ; aceasta a co in cis n s cu d eclin u l strii sa le d e s n ta te i a l situ a ie i
p ro fesio n a le, ceea ce l-a d eterm in at pe E n gel s su sin leg tu ra d in tre vin
d u rere i succes.
A ceast con cep ie d esp re rolul u til al b olii i d u rerii p entru ech ilib ru l
M ifleiesc i chiar p e n liu bunstarea m aterial, d o -v o ltn ti In sp ecia l n legtur
c u boala traum atic, d ezvlu ie n c o d at caracteru l sp e c u la tiv i totod at retro
grad i an tiu m an ist a l unor cu ren te p sih osom atice. R etrograd , p en tru c nu
im pu lsio n ea z nici sp re in v estig a rea m odern a bolii i n ici sp re n ecesita tea sta
b ilir ii un u i d ia g n o stic ; iar an tiu m an ist, p entru c p r iv e a z b o ln a v u l d e trata
m en tu l n ecesar a lin rii durerii i vin d ecrii bolii.
S e p o t sp u n e m u lte referitor la c o n in u tu l iraion a l a l unor cu ren te p sih o
so m a tice, dar odat cu u n ele absurditi d e esen id ea list-su b iectiv , n u treb u ie
arum at i sm burele de ad evr pe care-I aduc atit fa p te le o b iectiv e obinute
p rin in v estig a ii, cit i o rie n ta re a m ultora d in tre p sih o so m a ticien i d e a trata
o m u l b o ln a v ca u n ita te ex isten ia l , in tegrat n rea lita tea o b iectiv bio-psiho^
Social.

In prim ul rn d psihosomatica delim itnd o serie de boli somatice

c u determ inism psihic, a reactualizat aseriunea lui Socrate ; Aa cum
voi nu trebuie s ncercai s tratai' ochii fr cap, sau capul fr corp,
to t aa nu trebuie s ngrijii corpul fr su flet11. Concepia psihosomatic
deci, eliberat de balastul idealist-subiectiv, este o concepie ale crei
obiective se confund cu obiectivele principale ale medicinii moderne.
Asem eni lui Janus cel cu dou fee, ea cheam i cere m edicului so
cietii moderne o dubl viziune, biologic i psihologic, i un dia
gnostic caire s includ proporiile factorilor care se interfereaz n ta
bloul clinic. Mai m ult, p rin conceptul aberant al ntoarcerii bolnavului
5n perioada de securitate a copilriei sau prin cel de regresiune la di
ferite stadii, medicina psihosomatic p rin u n ii dintre adepii ei mo
derni impune m edicului s ia cunotin de biografia, evoluia longi
tudinal a bolnavului i n acelai tim p prin noiunile de microclimat
psihosocial, relaia m edic-pacient situeaz om ul bolnav i boala sa ntr-o
realitate foarte complex.
Im portant p en tru noi este tendina m edicinii psihosomatice de a
readuce subiectul n m edicin (Weizscker), ceea ce im plic nu numai
form ularea unui diagnostic total m ultidim ensional (nOverall diagnosis
al lui Balint), ci i reabilitarea relaiei m edic-pacient, cu aspectele sale
psihologice complexe terapeutice sau iatrogene. Aceasta se im pune
cu att mai m ult cu ct dificultatea medicinii m oderne const n faptul
c pe de o parte omul trebuie neles n totalitate, iar pe de alt parte,
om ul total nu este accesibil dect p rin cercetarea lui fragm entar. In
faa acestei contradicii singura cale ce se deschide spre nelegerea
totalului11 este aceea a cunoaterii analitice dialectice ordonate. Numai
astfel se va evita depersonalizarea11 actului m edical i dezvoltarea
unei medicini fragm entare14, risc posibil n condiiile specializrii i
tehnicizrii m pinse pn la extrem , n genul mainii de diagnostic11.
D e aceea nvm ntul m edical m odern trebuie s inculce cu i mai
m are consecven m edicului n form are convingerea c fr tehnic,
practica medical n u ar reprezenta o m eserie, iar f r umanism, nu ar
reprezenta dect o m eserie (J. Delay).
Dup ce ne-am ocupat de coninutul, direciile de dezvoltare i de
stabilirea locului psihiatriei n teritoriul ei de grani, n tre tiinele

67
nai uri: i tiinele filozofice, vom expune lapidar i u n d e orientri ;ile
psihologiei, care nu i-au delim itat nc sfera de influen asupra doc
trin elo r psihiatrice contemporane. P rin tre acestea enumerm Getalt-
jvnhplogia, care construiete psihologia pe baz de form (Gestalt), con
ceput ca un ansam blu semnificativ de relaii ntre stim ul i rspunsuri.
Aceast orientare, aprut n Germ ania la nceputul secolului
nostru (Ehrenfels, W erthenner, Kohier), cunoate azi n S.U.A. o veri
tabil nflorire (Koffka, K. Lewin, K. Goldstein), unde noiunea s-a
cxtii.s de la studiul percepiei la toate funciile analitice i sintetice
att la om, ct i la animal, interfernd astfel i pe alocuri suprapunln-
du-se behaviorism ului. n ultimii ani Masserman, Kantor, Tolman i-au
conferit o nuan nou prin introducerea n behavioiism ul gestaltst, a
noiunii de intenionalitate i m otivaie, de inspiraie psihanalitic (be-
havi uism ul m oral i finalist), iar Goldstein a extins noiunea de form*
(Geslaft) la tot psihicul, care a dobndit astfel o extensie organismic".
P ornind de la lucrrile Iui J. Masserman, care im it fr a m rturisi,
reflexologia'pavlovist, gestaltitii vd n psihic un ansamblu de funcii
sau reacii obiectivabile. Dup ei, aCest ansam blu reprezint un complex
stru ctu ral de integrare psihoiziologic.
Diversele orientri filozofice de inspiraie gestaltist au introdus
noiunile de form sau de structur11 n interpretarea lumii fizice,
precum i a celei biologice i psihice.
La rndul su, psihologia structuralist a contiinei i prrscane
susine c obiectivul este subiectul, ca autor i centru al vieii sale de
relaii, cu experienele sale intime, cu activitatea sa proprie, cu existena
sa global, care are un dinamism, o structur, o intenionalitate, ce nu
pot fi reduse ns la psin obiologie, nici la incontientul psihanalitic.
Bergson a intenionat s creeze, le nceputul secolului, o psiho
logie pur. Astfel, p rin introspecie structuralist a ncercat ptrunderea
n subiect, n contiina i existena sa, n scopul descoperirii" inteli-
gibilitii p rin em patie intersubiectiv. Acestui subiect 1 s-a cutat o
stru ctu r global, u n ansam blu capabil s determ ine particularitile
elem entelor sale i istoria sa.
De la Mine de Biran, prin Bergson i Lachelier, apoi prin M.
Blondei, adepii psihologiei structuraliste au ajuns la un subiect spiri
tu alist i v italist ca nelegere a contiinei i a forelor de gndire.
P rin Lacan structuralism ul face o tentativ de stabilire a raporturilor
dintre incontient i subcontient. D atorit faptului c structuralism ul
caut s aprecieze subiectul n dim ensiunile sale logic-structurale, n
dim ensiunea lui istoric (el insul fiind un produs al structurilor
sociale), concepia structuralist este n general socotit ca una dintre
concepiile filozofice i orientrile psihologice care aduce un aport po
zitiv n m etodologia si epistemologia contemporan.
n evoluia diferitelor orientri i concepii n psihologie i n psi-
hiati ie, un rol deosebit l-a av u t dezvoltarea psihofiziolegiei experimen
tale, fondat de Helm holtz, W undt, Ebbinghaus i avnd ca obiect studiul
funciilor psihice cu metode neurofiziologice care fac posibil stabilirea
unor relaii m atem atice (de exemplu, legea W eber-Fechner stabilete
un rap o rt m atem atic ntre stim ul i rspuns).

68
 De o deosebit im portan ns n .fundam entarea materialisfc-dia-
lectic a com portam entului i m ecanism elor fzopatologice care stau la
baza tu lb u rrilo r psihice l-a avut neurofiziologia pavlovist.

, 1.4.9. CONCEPIA NERVISTA PA VLO VIST

L P; Pavlov (1649 1936) este autorul concepiei nerviste a activi

tii psihice. In cei 35 de ani de activitate, a l tu ri de o pleiad de
colaboratori ilutri, el a reuit s dem onstreze ro lu l fundam ental al sis
tem ului nervos n relaia organism -m ediu. Fiziolog consecvent m ateria
list, dezvluie relaia in tern dintre funcia d iferitelor stru ctu ri n e r
voase i diversele m anifestri psihologice ale om ului i anim alelor.
Studiind reflexele condiionate, el form uleaz astfel principiile funda
m entale ale teoriei reflexelor :
Teoria activitii reflexe se bazeaz pe trei principii fundam entale
de cercetare tiinific riguroas : n prim ul rnd pe principiul d eterm i
nism ului, adic al im pulsului sau al cauzei oricrei aciuni sau oricrui
efect d e te rm in a n t; n al doilea rnd, pe principiul analizei i sintezei,
adic al descom punerii ntregului n pri sau uniti, urm at de re
constituirea ntregului din aceste u n iti sau elem ente i, n sfrit, pe
p rin ipul alm cturalltii, adic al dispoziiei aciunii forelor n spaiu,
al adaptrii funciei la stru ctu r
P rim u l principiu principiul cauzalitii fundam enteaz de
term inism ul m aterial obiectiv al activitii psihice ; cu aju to ru l lu i se
dem onstreaz c reaciile organism ului au d re p t cauz diferii excitani
(stimuli) din m ediul in te rn sau extern, ele rep rezentnd rsp u n su rile
care asigur echilibrarea acestui organism eu m ediul. Im portana acestui
principiu p en tru p sihiatrie const n aceea c n u n e mai perm ite s
vorbim de tu lb u rri psihice sine materia i c la baza lor stau m odifi
cri biochimice, procese cerebrale patologice, chiar dac cu m ijloacele
actuale de investigaie n u Ie putem evidenia.
In articolul su Excursia de prob a fiziologului n dom eniul
psihiatriei" I. P. Pavlov aprecia c, dup treizeci de ani de munc
alturi de num eroii si colaboratori, a reuit s-i concentreze studiile
asupra activitii creierului, n special a em isferelor cerebrale, dup o
metod obiectiv, i anum e dup m etoda reflexelor condiionate. A fir-
m nd c dispune de u n bogat m aterial, m arele fiziolog m aterialist afirm a
c acest m aterial se refer n u num ai la activitatea norm al a scoarei
cerebrale, ci n m are m sur i la patologia i te ra p ia tu lb u rrii acestor
funcii, Noi avem deja fr ndoial nevrozele experim entale la ani
malele noastre de experien (cini) i tratam en tu l lor, i ni se pare
posibil s provocm la aceleai anim ale tu lb u rri asem ntoare acelora
care la oameni se cheam psihoz'e14 **.

* I. P . P a v lo v E x p erien a a d ou zeci d e an i n studiul a ctiv it ii n ervoase

su p erioare a a n im a lelo r, E d it. Acad. R.P.R., 1953, p. 460.
** I . P. P a v lo v Izbrann i p roizved en ia (sub red. H . C. K otoian a), Gos.
Jzd. P olit. U t ., 1951, p. 446.

69
 n colaborare cu P. A. Ostankov i I. O. Narbutovici, I. P. Pavlov
a nceput s observe o serie de tulburri din sfera schizofreniei (apatia,
obtuzia, inhibiia i stereotipiile catatonice, cit i comportamentul dez-
in h ib at caricatural, pueril, de aspect hebefreno-catatonic). Intr-un alt
articol, ncercare de nelegere fiziologic a simptomatologiei isteriei",
ct i n scrisoarea deschis ctre Pierre Jan e t Sentimentele de
stpnire (Les sentiments demprise) i faza ultraparadoxal", I. P. Pavlov
i exprim punctele de vedere n legtur cu mecanismele fiziopatologioa
care stau la baza m anifestrilor isterice, obsesivo-fobice i deliran t-
paranoide.
La elaborarea concepiei sale, I. P, Pavlov a pornit de la lucrarea
lui ?. M. Secenov intitulat Reflexele creierului" (1863), n care auto
ru l expunea ipoteza unor mecanisme cerebrale reflexe care ar sta chiar
i la baza u nor procese cognitive superioare. Creierul, dup Secenov, i
desfoar activitatea numai n urm a fluxului de excitaii diferite ca in
tensitate, extensie i coninut calitativ. A ctivitatea creierului asigur
perceperea acestor excitaii i, la rndul lor, dezvoltarea funciilor creie
ru lu i depinde de calitatea din ce n ce mai complex a acestor excitani,
datorit crora, pe m sura fixrii unei funcii a creierului, se preg
tesc condiiile dezvoltrii altor noi i din ce n ce mai complexe funcii.
A dept al evoluionismului lui Spencer-Jackson, ca i ntreaga
coal n ervist rus i sovietic, I. M. Secenov elaboreaz conceptul de
heterocronie a form rii i m aturizrii pe etape a funciilor creierului -
a creierului n ntregim e, ca i a fiecrui analizator n parte.
S im ultaneitatea stim ulilor asigur n creier sinteza sim ultan a
form elor spaiale i realizeaz gnozisul sim ultan. La rndul lor excitan
ii, care acioneaz succesiv la diferite intervale de timp, schimbndu-se
ca ritm i in tensitate, fac posibil oarecare apreciere a scurgerii tim pu
lui i stabilirea u nor legturi complexe de spaiu i de timp. Fenomenele
activitii nervoase superioare se desfoar de la simplu ctre complex ;
aceasta a determ in at n cursul dezvoltrii filogenetice nu num ai orga
nizarea sistem ic a fiinelor vii, ci i principiul sistemic al structurilor
n ervoase.
De la N. E. Vvedenski, I. P. Pavlov a preluat conceptul despre
dependena efectului fiziologic al reaciei sistem ului nervos fa de
fora, durata, frecvena succesiunii excitanilor, fa de adaptabilitatea
substratului (organului, de sim) asupra cruia acioneaz, ct i fa
de starea de funcionalitate (de receptivitate) a acestui substrat n mo
m en tu l aciunii excitantului sau excitanilor respectivi. Se demonstreaz
astfel c n cele m ai elem entare reacii fiziologice exist o interdepen
den strict n tre n atu ra i calitatea excitanilor i a condiiilor interne
ale ap aratu lu i sau sistem ului implicat.
B. H. Kolossovskii demonstreaz c de calitatea i continuitatea
afluxului excitanilor externi depinde dezvoltarea normal a aparatului
central al analizatorilor senzoriali i motori. In acelai tim p, lipsa de
m aturizare i capacitatea sczut de sintez a celulelor nervoase cere
brale duc la p ertu rb area afluxului de im pulsuri eferente i ca atare, la
dezordini n activitatea m otorie activ im plicat n mecanismele adap-
ta tiv e i n m obilizarea resurselor interne somatotrofice ale aparatului
periferic.

70
 Caracterul sistemic al reaciilor este i el strns legat de activi
tatea sistemic a centrilor nervoi capabili de a-i m ri capacitatea de
excitabilitate, de a asigura stabilitatea excitaiei, de a sum a excitaia i
ineria focarului de excitaie i, n plus, de a m enine intensitatea pro
cesului de excitaie chiar atunci cnd excitantul in iial a dim inuat n
intensitate. Acesta este principiul dom inantei, elaborat de A. A, Uhtomski,
i preluat de I. P. Pavlov, care i-a servit acestuia la fundam entarea
concepiei despre stereotipurile dinamice. Conform acestui principiu,
desfurarea proceselor nervoase i posibilitatea elaborrii reflexelor
condiionate snt legate de capacitatea stru ctu rilo r cerebrale de a crea
reacii sistemice.
In concepia nervist pavlovist principiul analizei i sintezei (evi
deniat tot prin studiul reflexelor condiionate) reprezint legea fiziolo
gic fundam ental a activitii structurilor superioare ale scoarei cere
brale. P rin procesul de analiz se identific elem entele constitutive ale
unui complex de excitani, n tim p ce sinteza presupune funcia de
conexare a diferitelor zone ale em isferelor cerebrale responsabile de
activitatea ntregului organism i a relaiilor lui cu m ediul am biant.
La elaborarea teoriei despre activitatea nervoas superioar, I. P.
Pavlov a pornit de la fapte obinute prin metode experim entale riguros
tiinifice de exem plu fenom enul de salivare observat la un cine n
cazul unui prinz fictiv (condiionat reflex). Pornind de la lucrrile pre
decesorilor si, I. P. Pavlov observ c : legtura nervoas tem porar
este un fenomen fiziologic universal n lum ea anim alelor i la oameni.
Ea este, dup prerea sa, n acelai tim p i un fenom en psihic, pe care
l com par cu noiunea de asociaie din psihologie.
Psihologii cu orientare m aterialist-dialectic recunosc c legtura
tem porar are la baz o nou conexiune elaborat n creier ; ca atare ea
este n acelai tim p att proces nervos superior, ct i proces psihic. n
acest sens principiul fundam entrii echilibrrii organism -m ediu devine
echivalent cu condiionarea rspunsurilor com portam entale. A stfel Piaget
consider c i la om adaptarea echilibrat la am bian oscileaz ntre
polul biologic i cel psihic, ntre asim ilare i acomodare. La noi Ana
Tucicov-Bogdan* apreciaz c reacia psihic este u n reflex condiionat,
un nou rspuns al creierului, dobndit prin asocierea unui stim ul neutru
cu un reflex necondiionat, dem onstrat experim ental de I. P. Pavlov.
Aceeai autoare arat c, n cadrul psihologiei sociale, condiionarea
pavlovist trece ca una din m odalitile im portante att n nsuirea lim
bajului de ctre copil, ct i, n general, n nsuirea experienei social-
um ane.
Se precizeaz de asemenea c tipurile de activitate nervoas supe
rioar (puternic echilibrat inert, puternic echilibrat mobil, puternic ne
echilibrat i tipul slab la animal i tipul gnditor, tip u l artistic,
tipul m ixt la om ), prin indicii lor, reprezint repere preioase n
analiza particularitilor tem peram entale ale interaciunii indivizilor n
grup.

* A n a T u c ic o v -B o g d a n P sih ologie gen eral i p sih o lo g ie so cia l , Edit.

D id a ctic i P ed agogic, B u cu reti, 1973.

71
 Stadalitatea dezvoltrii i complicrii funciilor diferitelor struc
turi ale creierului stabilite de I. P. Pavlov snt repere de m are valoare
p e n tru delim itarea stadiilor dezvoltrii ontogenetice. Astfel, odat cu
vrsta, predom inana funciilor aparatului subcortical scade trep tat,
scoarei cerebrale revenindu-i funciile de difereniere, coordonare i
corecie. Elaborarea form elor de inhibiie activ difereniat i m ereu
actualizate scade valoarea relativ a inhibiiei externe. In acelai sens
perfecionarea m obilitii proceselor excito-inhibitorii ale scoarei cere
brale s p o r e t e capacitatea de adaptare la complexul de excitani al lumii
nconjurtoare i creeaz, prin armonia interaciunii cortico-subcorti-
cale, condiii p entru m bogirea continu a legturilor condiionate n
form ele lor cele mai nalte.
Dezvoltarea ontogenetic stadial cuprinde diferenierea i m atu
rizarea celor dou sisteme de semnalizare, prim ul dom inant n copilrie,
i stabilirea echilibrului cu cel de-al doilea sistem de semnalizare, odat
cu m aturizarea individului.
C aracterul evoluionist al sistemului psihofiziologic elaborat de
I. P. Pavlov const n teza care susine posibilitatea transform rii unor
reflex e condiionate dobndite, n funcie de semnificaia biologic i de
constana lor, n reflexe necondiionate, n decursul filogenezei.
Ca atare, I. P. Pavlov afirm c nsei reflexele necondiionate
considerate ca ereditare i perm anente, cndva, n dezvoltarea filogene-
tic, trebuie s fi fost dobndite de sistemul nervos. P entru I. P. Pavlov
reflexele condiionate sn t reflexe corticale dobndite i temporare. Ele
rep rezin t conexiuni flexibile i dinamice, activitatea reflex-condiio-
nat nefiind altceva dect o activitate semnalizatoare.
Pornind de la fenomenele de staz a excitaiei i a strilor de faz
descrise de W edenski, I. P. Pavlov demonstreaz c, n condiii normale
de optim funcionalitate a creierului, activitatea reflex-condiionat se
desfoar dup aa-zisa lege a forei". Fiecare subiect are o lim it
individual de excitabilitate i de rspuns la solicitri. In cazul n care
stim ularea se prelungete, ap ar strile de faz, i anume : faza de egali
zare (intensitatea rspunsurilor este egal i la excitani puternici, i la
cei slabi) ; n faza paradoxala raportul de for se inverseaz, iar n
cea ultraparadoxal se modific sensul reaciilor la excitani condi
ionali negativi se declaneaz rspunsuri pozitive, iar la excitani pozi
tivi, reacii de rspuns fie slabe, fie negative (lipsa de rspuns). Faza
paradoxal este incrim inat n mecanismele apariiei halucinaiilor, iar
faza ultraparadoxal ar sta la baza mecanismelor de apariie a ideilor
delirante, a m utism ului i negativism ului i, dup cum rezult din scri
soarea ctre P. Janet, la baza sindrom ului de autom atism m ental. Faza
de egalizare ar constitui, n form a sa excitatorie (dup M. I. K rasno-
gorski)*, baza strilor d e slbiciune irtativ, ia r n form a lor inhibi-
torie a celor de apatie.
In acelai sens ne apar situaiile n care tulburarea activitii op
tim e a scoaei cerebrale se produce prin creterea critic sau lent a

* W. I . K ru sn o g o r sk i Trudi po izuceniu v sei nervoni, d eiateln osti c elo -

vek a (i) jiv o tn h , M edghiz, M oscova, 1954.

T
unor influene puternice, exterioare sau interioare, care dezechilibreaz
activitatea scoarei cerebrale i determ in fie leziuni organice irev e r
sibile, fie tu lb u rri funcionale ale dinamicii proceselor cerebrale. Aeeste
tulburri pot avea caracter focal sau din contra, pot interesa ntreaga
activitate nervoas superioar. Solicitarea i suprasolicitarea proceselor
de excitaie sau inhibiie determ in apariia unor zone eu funcionali
tate anorm al, denum ite de I. P, Pavlov ipca, zone care pot sta la
baza m ecanism elor patogenetiee ale unor simptome nevrotice sau psi-
hotice.
F urtuna subcortical este, dup Pavlov, rezultanta tu lb u rrii
raporturilor cortco-subcorticale cu scparea form aiunilor subcorticale
de sub controlul scoarei. Ea se soldeaz cu modificarea necam ism elor
inductorii i este incrim inat n apariia unor stri de agitaie psiho-
motorie, n unele stri patologice de tip isterie (puerilism isteric, tea-
tralism i dem onstrativitate) sau de aspect catatono-hebefrenic (m anie
rism, com portam ent caricatural, ecomimie, ecolalie, ecopraxie etc.).
A pedind c tulburarea funciilor creierului se produce invers p ro
porional cu g radul de complexitate i difereniere, 1. P. Pavlov i elevii
si au dem onstrat c tulburarea raporturilor dintre sistemele de sem na
lizare ncepe de obicei cu dereglarea celui de-al doilea sistem filoge-
netic, mai tn r i m ai fragil.
Tipurile de activitate nervoas superioar prezint de asem enea
interes p e n tru patologia psihiatric, n sensul c isteria i psihoza rna-
niaco-depresiv se ntlnesc m ai des la tip u l artistic, psihastenia la tip u l
gnditor, iar neurastenia la tipul m ixt. Echilibrul instabil, labilitatea
m ecanism elor excito-inbibitorii caracterizeaz tem peram entul unor psi
hopai instabili, predom inana proceselor de excitaie reprezint carac
teristicile tem peram entale ale psihopailor impulsivi, slbiciunea am belor
procese se n tln ete la psihopaii astenici. Lipsa de mobilitate, in e ria
proceselor nervoasei cu tendina la fixarea unor focare de excitaie pot
fi incrim inate n apariia unor idei prevalente, obsesii, fobii, ct i n
elaborarea u nor idei sau sisteme delirante.
In concluzie, I. P. Pavlov, descoperind legile activitii nervoase
(legea sum arii excitaiilor, legea activitii reflex-condiionate, legea for
ei, legea strilo r fazice, a iradierii i concentrrii proceselor nervoase,
legea induciei reciproce l legea discriminrii i generalizrii sti-
m ulilor condiionali) a adus o contribuie rem arcabil alt la funda
m entarea determ inist-tiinific a unor procese fiziologice care stau Ia
baza activitii psihie'e i a com portam entului uman. ct i la evidenie
rea unor m ecanism e fziopatologice care pot explica o serie de tulburri
psihice. M etoda reflexelor condiionate s-a extins n prezent a tt la do
meniul psihologiei ct i la cel al psihopatologiei clinice. Ea este n ace
lai tim p o m etod de cercetare i u n procedeu clinic (nvare, condi
ionare negativ). n general teoria nvrii i gsete azi m ultiple
puncte de inserie n teoria pavlovist.
Concepia lui I. P. Pavlov a fost acceptat i aplicat n cercetarea
tiinific de coala neurologic de la noi, reprezentat de Gh. M ari-
nescu. In c din anul 1935, acesta, m preun cu A. K reindler *, au

* M a rin esco e t K r e in d le r D es refle x e s conditionnels. fitude de p h y sio lo g ie

norm ale et p a th o lo g iq u e, P aris, 1935.

73
 introdus m etoda reflexelor condiionate n studierea activitii psihice
la om, n starea norm al sau patologic.
Tezele evoluioniste ale lui I. P. Pavlov i gsesc dezvoltarea n
cadrul teoriei evoluiei biologice n m acrointervale de tim p, elaborat
de P. K. Anohin, n teoria bipolaritii reverberante a fenomenelor
psihice, care au la baz mecanisme fiziologice aflate ntr-o dinamic
continu, determ inat de interdependena organism-mediu, n vederea
m eninerii echilibrului existenial.
Cercetrile mai noi, cu privire la substana reticulat, lucrrile
m oderne de electrofizologie vin s confirme legitile activitii ner
voase superioare stabilite de I. P. Pavlov. Teoria pavlovist i gsete
u n larg ecou n psihosomatica de orientare determ inist-tiinific sau
n concepia corticovisceral (Orbelli, Bcov, K urin etc.).
Concepia nervist pavlovist cnd vulgarizat, cnd aplicat
m ecanicist, a ntm pinat opoziii i critici generate de nelegerea super
ficial sau denaturat de poziiile filozofice ale celor care au in te r
pretat-. D intre acestea am intim doar im putaia care li e aduce
frecv en t lui I. P . Pavlov i colii sale, de a fi extrapolat rezultatele
unor cercetri pe animale, la om. Or, I. P. Pavlov nu a transpus la
om aceste mecanisme, ci dim potriv, a susinut c la om, a tt n stare
norm al, ct i de boal intervin pe o suprafa larg factorii psiho
sociali.
Este ilustrativ, n acest sens, prerea unuia dintre elevii si, oare
afirm a c la om, excitantul biologic, nainte de a provoca modificrile
corespunztoare n scoara cerebral, trece i se refract prin prism a
factorului social i devine un excitant calitativ diferit (A. T. Ponic).
R educerea factorilor psihogenetiei n nevroze la modelul experim ental
pe anim ale, afirm a acelai autor, este m ecanicist i poate fi com parat
n mod plastic cu ncercarea de a reduce expresia artistic a unei
muzici la mecanica sunetului".
Din acest punct de vedere, pavlovismul se deosebete de o serie
de alte o rientri n studiul com portam entului (Watson), cum a r fi
funcionalism ul (Cattell, Titchener, Dewey), care, cu tot aportul incon
testabil pozitiv, neglijeaz aspectul superior, specific um an, i tinde
s reduc psihicul la nite corelate fiziologice, obinute cu ajutorul
u nor studii neurofiziologice.
In S.U.A., J . M asserm an n tentativa de a pune de acord principiile
psihiatrice psihodinamice ale lui A. M eyer cu Cele de orientare psiho
som atic ale lui F. A lexander, a introdus conceptul biodinamic,
ncercnd s integreze i s sintetizeze variatele concepte ale psiho
logiei i fiziologiei com portam entului. M asserm an consider biodina-
m ica drep t o ram ur a fiziologiei care duce la concluzia c studiul
anim alelor poate aju ta la form ularea principiilor psihodinamice ale
com portam entului i psihoterapie!.
P e baza investigaiilor sale de psihologie dinamic i a nevrozelor
experim entale, M asserman form uleaz urm toarele patru principii
fundam entale ale conceptului biodinamic : a) m otivarea, b) adaptarea,
c) deplasarea, d) conflictul. Combinnd aceste principii cu unele for
m ulri de orientare psihanalitic i psihosomatic, el caut s le aplice

74
att la teoria com portam entului i personalitii, ct i la fundam entarea
unor metode psihoterapeutice.
a) Motivarea este explicat prin tr-o serie de necesiti fiziologice
de intensitate variabil (supravieuirea, creterea, dom inana, procre
area i chiar creativitatea estetic) care n ultim instan dirijeaz i
stim uleaz com portamentul. F r a acorda ro lu l dom inant libidouluj,
M asserm an descrie i alte instincte i dem onstreaz experim ental c
orice nevoie fiziologic poate fi utilizat p e n tru a activa com porta
m entul. D intre instincte, dup el, cel mai bine poate fi ex p lo atat
experim ental cel alim entar, care este legat i de sexualitate, de alte
nevoi dominante. Apreciind' c noiunile lui F reud asupra fazelor dez
voltrii erosului (psihosexuale), cu excepia fo rm ulrilor cu priv ire la
instinctul morii, se suprapun pe cele ale biodinam icii, M asserm an
consider c principiile Sale cu privire la m otivaie i cele ale lui
Freud pot fi reconciliate.
b) Al doilea principiu adaptarea stabilete c organism ele
reacioneaz i i definesc mediul lor pe baza unic a nevoilor, capa
citilor i experienelor lor. Reacia n u este d eterm inat de vreo
ultim realitate, n u se bazeaz pe o realitate obiectiv, deoarece aceasta
(realitatea) este n tr-o m are m sur relativ ; ad aptarea a r depinde deci
de factorii biodinamici unici p en tru specie indivizi, dei acetia s u fe ri
m odificri n funcie de nevoile specifice, experienele trecute i capa
citatea de integrare prezent. Dup M asserman, nevroza poate fi
definit ca persistena11 unor modele com portam entale care n u servesc
efectiv funcia de adaptare. La om, atunci cnd m odelul de reacie
vine n conflict cu norm ele sociale, apar tu lb u rrile de com portam ent
de tip nevrotic, conform conceptului idiosincretie (disonana n tre
norm ele sociale i universul particu lar individual).
cj r conformitate cu form ulrile psihanaliste, M asserm an consi
dera principiul deplasrii drep t o blocare com portam ental superpo-
zabil refulrii, suprim rii, substituiei adaptative n faa frustraiei.
Aceast, blocare com portam ental n realizarea scopului direct duce la
eforturi suplim entare, i de obicei dezechilibrate, p en tru obinerea
aceluiai scop sau p en tru realizarea unui com portam ent com pensator
n vederea satisfacerii acelorai obiective. n experim entul pe anim al,
M asserman a dem onstrat c atunci cnd obstacolele fru stra n te snt
nlturate, organism ul se ntoarce la com portam entul norm al, dovedind
astfel c modelul de deplasare era doar in h ib a t sau elim inat.
d) Conflictul const n ciocnirea a dou sau m ai m ulte m otivaii
puternice, nsoite de creterea tensiunii i anxietii, care determ in
ca i n cazul nevrozelor realizate experim ental de I. P . Pavlov
dezadaptarea com portam entului. M asserm an susine c stim ulii orga
nizai de intensitate aproxim ativ egal cu fo ra m otivaional, pot
determ ina un dezechilibru com portam ental persistent. E l folosete
pentru reproducerea experim ental a com portam entului nevrotic, Ja
pisici n special, producerea conflictului d intre foam e i fric, asociind
hrana cu un excitant electric ocant sau cu u n arpe artificial*. Aceste
modele ale reaciilor nevrotice amintesc, i n unele privine chiar se

75
confund, cu experim entul pavlovist. Biodinamica lui Masserman diferi
ns n esen prin orientarea ei gestaltist, prin interpretarea feno
menelor experim entale n sens psihanalist i prin transpunerea forat
a datelor experim entale obin u te la anim al la nivelul comportamen
tului um an.
O rientrile i concepiile psihofiziologiee i-au gsit rsunet n
psihologia i sociologia contem poran.
In ultim ele decenii psihologia social a reuit s se impun, n
ciuda scepticismului cu care a fost prim it n rndul tiinelor sociale.
Ea reprezint aplicarea noiunilor i metodelor psihologiei la studiul
variatelor tipuri de grupuri sociale (naturale i istorice structurate
social sau spontane, oficiale sau informale"). Se tie c grupurile
sociale reale presupun interrelaii psihologice numeroase, aparent inde -
term inabile, dar care dezvluie structuri psihologice i anum ite carac
teristici ale raporturilor dintre norm ele psihosociale standardizate i
devierile posibile de la acestea. S-a putut constata c unele procese
psihologice individuale pot avea anum ite caracteristici imprimate de
ctre grupul social. S-a vorbit de o percepie i o interpretare determ i
nat social.
P e de alt parte, psihologia social a descris i anum ite m ani
festri specifice grupurilor (cum ar fi : caracteristicile mulimilor
sociale, ale asociaiilor sau cele de band). Interesul pentru studiul
g rupurilor mici (microgrupul) a crescut datorit studiilor lui K. Lewin
asupra dinamicii tensionale a m icrogrupului i celor ale lui J. Moreno
asupra structurii afective a grupului. S-au conturat trsturile psiho
logice care stim uleaz com unicarea optim, eficacitatea social i cele
care favorizeaz sau frneaz contribuia m em brilor microgrupului.
R elaiile psihologice din grupurile mici au fost descrise nti n
m ediul industrial (E. Mayo) i u lterior teoretizate i experim entate de
ctre R u rt Lewin i echipa sa, care au furnizat date deosebit de utile
referitoare la fenomenul conducerii i subordonrii, atitudinile de
sim patie sau antipatie, de aprobare sau respingere, fenomenul de
coeziune sau disoluie a grupului, stilul conducerii colective sau prin
l ideri etc.
O asemenea direcie de cercetare a fost iniiat i la noi prin
.studiul sntii m entale la grupuri reprezentative din populaia capi
talei (studeni, elevi, m uncitori industriali, locatari de bloc etc.).
D esigur c tot att de interesante snt i studiile asupra relaiilor
m icrogrupurilor cu m acrogrupurile sociale, care pot permite conturarea
unor configuraii psihosociologici justiiei, economiei (marketing),
politicii, educaiei, relaiilor dintre diferite sectoare sociale.
Mai aproape de dom eniul psihiatriei este studiul unor probleme
de patologie social cum ar fi cel al sociopatiei i delincvenei. Problema
antisocialitii, nereductibil la nosologia psihiatriei clasice, rm ne una
din tem ele m ajore ale patologiei sociale, care reclam colaborarea inter-
disciplinar dintre psihologia social i drept. Chiar patologia psihia
tric m arginal (nevroze, psihopatii) a cptat noi valene prin abor
darea epidemiologic i studiul constelaei dinamice a diferitelor cauze
psihosociale care determ in dezechilibrul persoanei i al relaiilor sale
cu am biana social.

78
 Noi considerm oi studiile de psihosociologie pot completa datele
sociologiei fr a i se substitui acesteia i cu a tt mai puin legilor
sociale descoperite de m aterialism ul istoric.
1.5. PSIHIATRIA AZI - ORIENTAREA
METODOLOGIA I SARCINILE EI CA RAMUR
A TIINELOR MEDICALE.
In expunerea concepiilor i orientrilor ne-am propus s cuprin
dem doar unele din aspectele eseniale i im plicaiile lor n diverse
dom enii ale psihiatriei. Ara ncercat s evideniem elem entele raionale
care au contribuit la extinderea cm pului de investigaie, au deschis
drum uri noi diferenierii patologiei psihice, au favorizat abordarea
tiinific m ultidisciplinar n psihopatologie i au stim ulat d iv ersi
ficarea metodelor terapeutice (psiho- i socioterapice),
Abordnd de pe poziii critice coninutul unora dintre aceste
orientri i concepii, ne-am strd u it s exprim m aderena noastr la
direciile determ inist-tiinifice ale prezentului i viitorului specialitii.
Psihiatria rom neasc contem poran i fondeaz concepia pe
filozofia m aterialist-dialectic i istoric. A ceasta presupune o viziune
complex asupra om ului i reprezint de fapt o antropologie m arxist
aplicat. Este vorba de o nelegere cuprinztoare i ierarhizat a
principalelor latu ri ale fiinei um ane, care se intercondiioneaz i care
are ca rezultant omul norm al, prin integrarea aspectelor biologice
n cele psihologice i ale acestora n latu ra social. A ceast concepie
ne orienteaz nelegerea att asupra m odalitii de form are a perso
nalitii umane, ct i asupra explicrii regresiunii ei psihopatologice.
Ea d sens u n itar psihiatriei clinice, legnd-o obligatoriu de asistena
psihiatric am bulatorie i, prin aceasta, de via social. Pe acest fundal
filozofic, concepia noastr despre p sihiatrie rm ne un sistem deschis
la datele noi pe care le furnizeaz disciplinele nrudite : psihologia,
neurologia i sociologia. i dac dialogul i dezbaterea au devenit o
obligaie p entru filozofie, ele snt tot att de necesare i p e n tru edifi
carea critic a concepei psihiatrice.
Psihiatria rm ne Incontestabil o disciplin m ed ic a l ; spre deo
sebire ns de celelalte discipline medicale, este cel m ai p u in legat de
biologie i totodat cel mai m ult legat de tiinele sociale. S ta tu tu l
su num ai aparent p articular decurge din nelegerea n atu rii um ane n
com plexitatea ei. Or, aceasta are o ap arten en ontologic cvadrupl, re
zultat din confluena a p a tru niveluri :
biologic p rin care ine de tiinele n atu rale ;
psihic p rin care se include n tiinele biosociale ;
social prin care face parte din tiinele sociale ;
spiritual prin care in e de tiinele social-ideologice, de
cultur.
Psihiatria, i ntreaga medicin au o orientare filozofic m ateralist-
diaectic i istoric. Ca p arte a antropologiei, i reprezint omul ca o
.sintez a celor p a tru niveluri, ireductibil la vreunul singur a acorda
importan unui nivel n dauna celorlalte ar nsemna s se ajung la
devieri biologizante, psihologizante, sociologizante sau -spiritualiste
toate exagerri fie m aterialist-vulgare, fie idealiste.

77
 Antropologia filozofic m arxist pune accentul nu pe egalitatea fac
torilor care acioneaz de-a lungul evoluiei ontologice a omului, ci pe
factorul social, determ inant n explicarea omului, fr s exclud prin
aceasta dialectica necesar ntre toi factorii care concur la definirea
om ului ntreg11.
Aceast orientare teoretic vede omul ca o totalitate bio-psiho-
socio-spiritual, concepie susinut de altfel de coala de psihiatrie
iean (bio-psiho-social, la care noi adugm spiritualul11).
n practic ns, n tim p ce disciplinele medicale se pot exercita
asupra omului rm nnd n cadrul tiinelor natural-biologice, psihia
tria n u se poate lim ita la aceasta, n tru ct ea are ca obiect psihicul
bolnav, latur relativ neglijat de medicina clasic.
n medicina contemporan psihiatria depete a tt cadrul tiine
lor biologice, ct i aportul psihologiei, p entru c e forat s in seama
de statu tu l socio-economic n determ inism ul reaciilor psihogene i al
psihopatologiei. i iat cum n psihiatrie, n general, i desigur n psi
h ia tria romneasc, s-a ajuns la concepia resocializrii. Pe baza ei obiec
tivele psihiatriei sociale se contureaz i structureaz n vederea nele
gerii etiopatogeniei, ca fenomen com unitar i mai ales ca posibilitate
de terapie eficient care s perm it bolnavului m ental s existe ca in
divid i ca fiin social. Iat filozofia practic a psihiatriei de azi i de
mine.
P rin tre curentele psihiatriei contem porane este locul s menionm
psihiatria transcultural i antipsihiatria.

1.5.1. PSIHIA TRIA TRANSCULTURAL

P sihiatria transcultural ncearc s stabileasc acele conexiuni, pe
care le are psihiatria .cu o anumit cultur. Im portana ei a fost sub
lin iat de neofreudism, dar adevrata surs trebuie cutat n etnologia
com parat i structural.
K raepelin nsui remarcase diferena nosologic ntre psihiatria
din G erm ania i cea din Java. Sistem atizarea acestui nou curent n psi
h iatrie se datorete lui E.D. W ittkower, reputat psihiatru canadian, cu
noscut p en tru contribuiile sale mai ales n domeniul psihosomaticii.
n accepia lui, psihiatria cultural se ocup de frecvena deter
m inism ului i n atu ra bolii m entale, ca i de tratam entul acesteia.__din
u rm jn _ lim ite le unei uniti culturale. P rin extensie, term enul de psi
h iatrie tran scultural" ar nsemna descifrarea ntr-o unitate cultural
a unor caracteristici comparabile. Iniial o direcie de cercetare n de
ceniul al patrulea al acestui secol, a devenit actualm ente o direcie me
todologic necesar p entru nelegerea bazei culturale a oricrei perso
n aliti norm ale sau patologice. Se pornete de la ipoteza c evidenierea
unor variabile socio-culturale cu posibil im pact n geneza bolii'm entale,
pot jalona u n plan tiinific pentru prom ovarea sntii mentale, i re-
ducereEufrecvenei bolilor mentale.
C ultur este definit de Lington ca totalitatea ..atitudinilor, ideilor
i com portam entului m prtit i transm is d e . ctre membrii , unei so
cieti o veritabil ereditate social care im prim criteriul de dife-^
ren iere ntre individul normal i bolnavul mental.

7S
 Interrelaia cultur-personalitate este n prezent cert, cu o re
m arc ns : dei n orice om exist aceleai pulsiuni fundam entale, ca
litatea lor, inhibiiile la care snt supuse n fam ilie i societate difer
d e la o societate la alta, de la o fam ilie la alta i chiar de la un individ
la altul.
Studiul diferenelor dintre sistem ele de educare a copiilor a c
p tat deja aplicabilitate practic ; s-a recunoscut astfel valoarea afec-
iunii m aterne, mai ales n prim a copilrie.
Metodologic, diferenele transculturale pot fi stabilite cantitativ i
calitativ prin aplicarea aceleiai tehnici de investigaie la dou su mai
mu!te culturi. Se ntreprind de obicei studii m ultidisciplinare n care
sn t angrenai pe lng psihiatri i psihologi, sociologi, etnologi etc.
Prim ele diferene au rezultat din com paraia societilor prim itive
cu cele occidentale. Psihiatrii s-au preocupat mai ales de com pararea
unor observaii clinice.
D up W ittkower, ase snt problem ele mai im portante ale psihia
triei transculturale, i anum e :
a) T ulburrile psihice n culturile prim itive. S~a dem onstrat exis
ten a acestor tulburri chiar i la com unitile stabil integrate, tradi
ionale, dei este nendoielnic c nu n aceeai proporie.
b) Frecvena (epidemiologia) tulburrilor m entale. Statisticile au
a r ta t frecvena mai redus a bolilor m entale n societile aa-num it
prim itive. Constatarea trebuie admis cu rezerva cuvenit, deoarece
catagrafiile nu snt ntocm ite dup criterii unitare iar bolnavul m ental
poate fi ngrijit n aceste ri i de alte persoane dect de psihiatri.
c) In ceea ce privete sta b ilie a JiyeiiJiejL,MQ&!kL a bolilor m en
tale, se intmpin de asemenea dificulti metodologice dm cauza unor
etichete diagnostice neunitare. Ceea ce pare definitiv acceptat este c
^.-tclnzofrema ..esLJubicui ar Tjji relativ egal distribuit n toate regiunile
globlilQ trD in contra, strilevdepresive survin mai frecvent n rile dez
voltate (dei aceast veche constaare este infirm at de observaiile re
cen te ale lui Field).' Suicidul este mai frecvent n Japonia, Suedia i
Dnnorr>n-ca. n com paraie' cu rile africane. Ig astiile^sigricp se ntl
nesc mai des n rile subdezvoltate, n tim p ce t ul burarilefepsihosoma-
tice (ulcerul gastric, hipertensiunea arterial, astm ul bronic, infarctul
miocardic) afecteaz cu precdere populaia din rile dezvoltate. Exist
d e asemenea diferene n ceea ce privete optica fa de perversiunile
sexuale, heterosexualiti.
d) Factorii culturali ca^res. A devenit o constatare banal c o
societateTjazafa p"e competiie,"pe goana dup ctig, dup vitez, este
m u lt m ai stresant dect viaa ntr-o insul din Pacific, unde presiunea
social este minim i tim pul nu conteaz (Spiro).
De asemenea, mai expui la stres snt cei care migreaz. In toat
lum ea, procesele de industrializare i m odernizare sa nsoesc de o
schim bare n care riscul stresului este m ai mare.
e) Diferenele... .n.. simptomatologii bolilor m entale . n. diferite, cul
tu ri reflect profundele schimbri prin care trec toate rile lumii.
S-a rem arcat un viraj..dela_neyroza isteric_ d eJip C liarco t. ctre
tabloul, neurastenicrcenestopa, cu particulariti legate de fiecare cul
tu r . F aptul poate fi constatat de orice psihiatru cu experien, care

79
compar neurastenia survenit la o persoan din mediul rural cu cea
survenit la o alta, din mediul urban, interesante snt i datele obinute
din com paraia delirurilor, al agresivitii implicate i deci al periculozi
tii. S-au descris i simptome ireductibile la semiologie europeana
clasic, cum ar fi faimosul aamok> un fel de stri de- afect n care
subiectul se consider posedat i care nsoesc uneori anum ite ceremonii
religioase.
f) T ratam entul bolilor m entale este aplicat n m ulte pri ale lumii
de n epsihiatri. Toate reperele difer : modul de internare i externare,
participarea familiei, tipurile de proceduri psihoterapice; nu e deloc
surprinztor ca, uneori, ceea ce se nva la istoria psihiatriei, cum ar
fi alungarea demonilor, coexist cu psihanaliza sau cu comunitatea
terapeutic.
Psihofannacologia nu a nlocuit n m ulte pri ale lumii trata
ment rd cu diferite ierburi, cu sacrificii rituale ciudate pentru un . eu
ropean, dar eficace p en tru cel care recurge la ele i tocmai aceast
eficacitate dovedete ct de profund nrdcinate snt credinele sau pre
judecile culturale.
P sihiatria transcultural se nscrie n tendina actual de cunoa
tere i apropiere ntre toate rile lumii, dispuse s faciliteze informaia
n scopul am eliorrii diagnosticului i tratam entului psihiatric.

1.5.2. ANTIPSIHIAT'RIA

P sih iatria este confruntat n ultim ele decenii cu concepiile anti-

psihiatrice, expuse de ctre Goffman i M. Foucault n Lhhtoire de
la folie (1961).
T erm enul ,,antipsihiatrie a fost introdus de psihiatrul englez
Cooper, unul dintre susintorii acestei concepii dac nu absurd cel
puin bizar, concepie care atac n fond existena psihiatriei ca ra
m ur a medicinii. Am utilizat term enul de mai sus pentru a sublinia
anacronism ul celor care pretind c nainteaz m potriva curentului pu
ternic al psihiatriei m oderne, ce dispune azi de m ari posibiliti de in
vestigaie clinic, paraclinic, psihologic, sociologic, de un bogat a r
senal terapeutic, ca i de echipe complexe de specialiti, capabili s
m nuiasc eficient mijloacele biologice, psiho- i socioterapeutice.
In cele ce urm eaz ne vom opri la patru dintre tezele antipsihi-
atrilor.

1.5.2.1. Teza antinosoogist

Dup prerea lui Foucault, apariia psihiatriei ca ram ur a me

dicinii a dus la alienarea bolnavului mental, i nu la eliberarea lui.
H ayw ard, Cooper, Laing contest n prim ul rnd conceptul clinic
de schizofrenie, de dem en precoce, acesta fiind socotit o invenie a
lui K raepelin, iar schizofrenia, denum it astfel de E, Bleuler n 1911,
este ironizat de ctre H ayw ard ca fiind o siluet germ an mbrcat
de u n m are croitor elveian". Conform m odelului sociologic al acestui

80
antipsihiatru francez, schizofrenul este un om norm al care se opune
produciei m ecanizate a civilizaiei contem porane. A bsurdul este i mai
evident n num eroasele lucrri ale an tip sih iatru lu i am erican Th. Szasz,
care consider boala m ental drept un m it, la fel de ireal ca i vr
jitoarele, o etichet44 pe care psihiatrii o pun pe sem enii lor.
Respingnd modelul medical al bolii psihice, Szasz consider inu tile
program ele de sntate m ental dn S.U.A., pe care le num ete inchi
ziie44 cu instituii totalitariste44 ; despre p sihiatria preventiv, elaborat
de K aplan, afirm c este un sistem de psih iatrie birocratic n care
din ce n ce mai m uli psihiatri lucreaz cu aa-ziii pacieni11. Acelai
autcr consider boala psihic d rep t o m etafor" i susine c p sih iatru l
nu are com peten s intervin n problem ele ju d iciare ale responsabilii
tii. Dup el, internarea obligatorie a bolnavilor m entali periculoi este
o crim m potriva um anitii41.
S nt lesne de neles consecinele nocive ale acestui fel d e a vedea
lucrurile, care a r lipsi bolnavul de protecia specialistului, de ocrotirea
lui n instituii capabile s asigure att securitatea personal ct i a
celor din jur. Este de asemenea evident lipsa de um anism a d-lui
Szasz, care prefer s lase bolnavul psihic n seam a tribunalelor i s-l
priveze de ngrijirea n instituii i de ctre echipe terapeutice psihia
trice com petente i securizante.

1.5.2.2. Teza sociogeniei bolii m entale

Negarea modelului medical al procesului schizofrenic11, n special,

este strns legat de studiile ntreprinse asupra relaiilor din fam ilia
schizofrenilor. Aceste studii au fost iniiate cu scopul de a evidenia
acele relaii anorm ale din fam ilie care genereaz boala psihic. Studiile
lui Brown (1960), Wyde i colab. (1965 1967), Lidz i colab. (1966) i
n special teoriile lui Bateson stau la baza m odelului psihosociologic41,
sociogenic44 al schizofreniei. P otrivit acestei teorii, persoana victim 44,
prin aa-zisa dubl legtur44 sau dublu blocaj44 (double bindj, este
supus unor presiuni contradictorii (unor injoncii) din partea uneia sau
a m ai m ultor persoane din fam ilia proprie. A ceste presiuni au d rept
consecin p ertu rb area comunicrii n interio ru l fam iliei, u rm at de im
posibilitatea discrim inrii m esajelor de ctre victim 44 (de ctre schizo-
fren).
Psihozele schizofrene ca atare reprezint m odaliti de a nvinge
efectul de inhibiie i control al m em brilor fam iliei i, n acelai tim p,
calea de lu p t p en tru lichidarea dublului blocaj44.
A ntipsihiatrii neleg deci schizofrenia ca pe o situaie critic
social-psihologic, constituit n interiorul fam iliei sau al altor g ru p u ri
mcrosociale, i nu ca pe u n fenom en patologic, legat de tu lb u rarea
unora sau altora dintre structurile i funciile biologice, psihologice i
sociale ale persoanei umane n integritatea ei.
Deci schizofrenia nu este o boal a individului, ci o situaie cri
tic microsocial n care aciunea i experiena persoanei ar deveni
pentru sem eni neefective, ca urm are a unor cauze intelectuale, cu ltu
rale i mcrosociale (de obicei familiale), dei unii antipsihiatri con
sider orice relaie social, situat n afara relaiilor interpersonale,

81
6 c. 49
 d re p t fals44. Aa cum rem arc Howells, ei adm it totui tipuri de co
m unicare a schizofrenilor i n afara familiei.
Conform concepiilor antipsihiatrice, principalul n diagnosticul i
tratam en tu l schizofreniei const n descoperirea acelor raporturi inter
personale care s-au produs ntre bolnav i persoanele care-1 nconjura,
n acest fel problem a nelegerii bolii psihice se deplaseaz de la sferele
medico-biologice ctre dom eniul valorilor socio-psihologice, al contactu
lui i aciunilor interpersonale.
Concepiile filozofice ale antipshiatrilor pornesc de la problema
aciunii antropologiei i dialecticii existenialiste care deosebete dou
tip u ri de raionalitate : analitic i dialectic".
Raionalitate analitic se refer num ai la logica exterioar a mi
crii gndurilor, i n u ca dialectica, la starea obiectiv a lucrurilor.
A stfel stru ctu ra procesului cognitiv, modelele sale epistemologice se
caracterizeaz prin pasivitate dualist. Subiectul este pasiv fa de
obiectul observat44. Ca urm are Cooper apreciaz c activitatea omului
de tiin se rezum la necesitatea de a elabora o clasificare conceptual
a faptelor, pe care le nregistreaz dup aspectul lor exterior. Dup el,
descrierea anatom ic i fiziologic a diferitelor pri ale corpului unei
persoane este legat cu personalitatea ca obiect pur, fa de care
savantul are doar o viziune a perspectivei exterioare. Abordarea ana
litic, proprie teoriilor biochimice ale etiologiei schizofreniei, nu poate
fi aplicat dom eniului lum ii interioare a personalitii, sferei raporturi
lor i interaciu n ilo r interpersonale interne sau descrierii aa-zisului
com portam ent schizofren41 sau modului n care persoana schizofrenului
se obiectiveaz n lum e44.
Raionalitatea dialectic. A ntipsihiatrii au dreptate cnd critic n
gustim ea organicist a nelegerii personalitii, dar greesc, opunnd
m etafizic biologicul socialului, som aticul personalului. Laing ne readuce
n faa dualism ului cartezian cnd susine c existena omului ca per
soan este o sfer special a actelor interpersonale intenionale, o sfer
a opiunii i a valorii autocreative a subiectului, separat de structurile
biologice. P en tru el, descoperirea i descifrarea actelor interne in te r
personale im pune abandonarea tipului de raionalitate analitic i recur
gerea la raionalitatea dialectic44, n tru ct aceasta perm ite fixarea acte
lor din in terio r cu aju to ru l unei dialectici subiective. Dialectica ade
v rat se reveleaz num ai acelor observatori care se situeaz n inte
riorul obiectelor, avnd u n rol activ, i nu de subiect pasiv. Nu ne este
greu s depistm aici elem entele de baz, m prum utate de la J. P.
S artre, elem ente care constituie nucleul criticii raiunii dialectice44, pri
lej p en tru Laing de a acuza m arxism ul de rigiditate i dogmatism, n
tru c t reduce concretul la abstract44. El opune dialecticii m arxiste ana
litice neconcrete aa-num ita totalizare44, n accepia autorului o dia
lectic concret, valoroas, totalitar, rezultant a dezvoltrii i formrii
ntregului i p rilo r lui componente. P en tru el (v. Teoria ansam blu
rilor p ractice44, voi. I, ap ru t n 1960), totalizarea este ntotdeauna n
chis n lim itele realitii um ane44, ale activitii omului, ale dialecticii
subiectului. De aceea num ai observatorul care triete n interiorul unui
sector al totalizrii poate sesiza legturile interne care-1 unesc de mi
carea totalizatoare.

82
 Omul caut de-a lungul existenei sale s-i realizeze totalizarea11,
dar acestei cutri i se opun aciunile altor oameni, care-i lim iteaz i n
tegritatea prin aa-zisa aciune de detotalzare*1. Ca atare, omul i
poate atinge totalizarea** num ai negnd, sau detotaliznd, integritatea
altora. Astfel dialectica subiectului i obiectului se rezum la relaia
dintre negant i negat, izvorul negrii fiind contiina subiectului expri
m at n expresia existenialist fiinarea p en tru sine .
Aa cum sesizeaz M. S, K elner, dialecticii existenialiste i lip
sete concretismul adevrat, pen tru c se lim iteaz la form area ntre--
gurilor, la raportul d intre ntreguri i pri, srcind astfel concepia
dialectic.
In al doilea rnd, antropologia existenialist scoate p rin subiecti-
vizare dialectica din dom eniul naturii, din lum ea obiectiv, care exist
independent de subiect i nu recunoate dect dom eniul activitii umane.
n al treilea rnd, dialectica existenialist se ntrupeaz doar rt
negare**, rupnd astfel n mod m etafizic afirm area de negare.
Aadar, dialectica existenialist, caracterizat p rin nihilism , i are
originea n concepiile social-filozofice ale colii din F ra n k fu rt (Marcase,
Horkheym er, Adorno etc.).
De altfel antipsihiatria, ca i concepia noilor stngiti contem
porani, exprim atitudinea extrem de critic a tinerei generaii din
rile Europei vestice i S.U.A. fa de societatea burghez cu organizarea
ei tradiional, fa de norm ele, rolurile i idealurile ei.
Din punct de vedere filozofic, antipsihiatria reprezint un aliaj
polimorf, haotic de precepte ale existenialism ului francez, psihanalizei,
elem ente de structuralism , neokantianism i cele social-filozofice, ale
colii de la F ran k fu rt. R eprezentrile an tipsihiatrilor n secvenele lor
filozofice, morale, social-psihologice im pun m edicului psihiatru aciuni
precis determ inate cu im portan social, ca : revolta anarhic m potriva
medicinii tradiionale, im aginarea unor tehnici terapeutice psihiatrice noi
i a unor experim ente orientate spre crearea u nor form e noi de tra ta re
a bolnavilor psihici.
Teza sociogeniei bolii m entale, n sens antipsihiatric ns, aa cum
sesiza G. N. Constantinescu, vrea s im pun postulatul c ceea ce noi
num im boal psihic14 (respectiv schizofrenie) reprezint de fap t o re
acie normal fa de fam ilie sau societatea psihotic1* sau psihoto-
gen.
n ncercarea de a form ula m odelul sociologic al bolii mentale,
antipsihiatrii englezi Laing i Cooper folosesc deform at conceptul m ar
x ist de nstrinare*1; rezultatul este o regretabil confuzie generat de
suprapunerea unor noiuni diam etral opuse, i anum e noiunea de n-
strin are, rezultat din condiia existenial a m uncitorului din lum ea
capitalist contem poran i identificarea ei cu existena anorm al1*,
respectiv cu boala mental**, cu alienarea psihic.

.1.5.2.3. Teza antiinstituional

Teza antiinstituional se bazeaz pe studii de sociologie n tre

prinse n instituii terapeutice psihiatrice. Scopul a fost acela de a evi
denia influena acestor instituii, n special spitaliceti, asupra celor

83'
internai, n funcie de atm osfera um anitar sau dimpotriv, negativ,
creat de personalul m edico-sanitar.
Reeditnd experiena lui Clifford, internat ca bolnav psihic real
n tr-u n spital de psihiatrie, Caudil se interneaz n anul 1054 ntr-un
spital de psihiatrie, pentru a face cunoscute subcuitura grupurilor de
pacieni, atitudinea lor fa de actul terapeutic i, n generai, microcli
m atul social negativ nenatural din aceste condiii. n studiile ntreprinse
n acelai scop, Belknap evideniaz contradicia flagrant dintre con
cepia terapeutic, nivelul unor grupe de surori i cultura i atitudinea
opus a medicilor psihiatri, incapabili s modifice atmosfera dat fiind
num rul lor mic i nu rareori, prin atm osfera negativ pe care o gene
reaz ei nii, prin regimul dictatorial" pe care i ei l impun.
E. J. Cummings critic sistemul de putere* instaurat n spitalul
dt> psihiatrie. Goffman ii exprim i el dezacordul, dup cc funcio
nase tim p de un an n calitate de cadru mediu, n spitalul St. Elisabeth"
din W ashington, spital cu 7 000 de paturi. El consider spitalul drept o
instituie totalitarist, care izoleaz bolnavii cu situaii sim ilare de so
cietate i crecaa condiii asem ntoare nchisorilor, mnstirilor, tabere
lor de instrucie m ilitar etc.
Cu alte cuvinte, spitalele de psihiatrie administrate n mod tradi
ional ofer o via nchis n care incom prehensiunea i relaiile dis
torsionate dintre bolnavii internai i personalul de ngrijire duc la
izolarea bolnavilor. Regulam entul spitalelor impune adesea privarea de
obiectele de necesitate personal i determ in un fel de adaptare se
cundar a bolnavilor ca mijloc de a nfrnge regulile unor spitale. n
special de tip azilar.
Aa cum rem arc II. Ey, orice psihiatru poate deveni antipsihiatru
n faa unor spitale m izerabile cu regim azilar, dar de aici pn la ana
tem izarea instituiilor spitaliceti m oderne este cale lung. n aceast
p riv in exist preri deosebite chiar ntre antipsihiatri, n special ntre
cei englezi (Laing, Cooper) i cei americani. In ultima vreme psihiatrii
englezi au creat la Londra instituii care funcioneaz dup modelul co
m unitii terapeutice (de exem plu. Vila 21). Ca replic la acest experi
m ent antipsihiatric, Szasz (1976) critic vehem ent inconsecvena anti-
psihiatrilor englezi, care susin c nu exist schizofrenie, dar trateaz
schizofreni, combat existena spitalelor de psihiatrie, dar creeaz totui
instituii de caritate ncadrate eu psihiatri.
In ceea ce privete internarea n spital, Laing mai ales crede c
nu se poate face selecia celor internai, deoarece nu exist practic o
diferen ntre bolnav i sntos. Dup prerea sa, ar exista totui o
violen11 (exercitat n special n cadrul spitalelor de psihiatrie), pe
care sntoii11 ar exercita-o asupra bolnavilor psihici prin- eticheta
pus de psihiatri ; ca atare, el susine c violena41 n psihiatrie re
prezint o aciune coroziv asupra libertii persoanei, ce traduce vio
lena psihiatriei nsi11.
De altfel raionam entele hazardate i contradictorii ale antipsihia-
tru lu i am erican Szasz pot fi uor com btute prin dou ntrebri simple :
Dac nu era psihiatria, cum ar mai fi ajuns d-lui psihiatru ? i dac
nu a r fi psihiatria, ce fel de an ti ar mai fi fost dmsul ?
 Ambigu este i poziia antipsihiatrului italian Basaglia, care con
sid er spitalul de psihiatrie un instrum ent de control al elem entelor de
p ertu rb a re social rm ase in afara capacitii de absorbie a unui ciclu
productiv.
1.5.2.4. Teza antilera|jti!tk
Teza antiterapeutic pornete de la conceptul antipsihiatric con
form cruia aa-zisul bolnav psihic este n orice caz mai puin alienat
d ect aa-ziii norm ali'4 clin familii norm ale".
Teza antiterapeutic, aa cum a definit-o G. N. Constantinescu,
respinge orice tratam ent, inclusiv pe cel chim ioterapie, i accept doar
com unitatea terapeutic ultraperm isiv i chiar anarhic.
Comunitatea terapeutic apare ca urm are a tendinei de liberali
z are a spitalelor de psihiatrie, iniiat d'e Main (1946) i Bell (1949)
sub num ele de micarea uilor deschise".
M axwell Jones a ncercat s pun n practic la spitalul Belmont
teoria bazat pe latu ra constructiv a acestei concepii. El a presupus
c eliberarea com unicaiilor n cadrul com unitii, analiza evenim ente
lo r din interiorul ei, procurarea de triri instructive, aplatizarea p iram i
dei autoritii, exam inarea rolului i n tru n irea periodic a comunitii*4
vor avea rezultate pozitive. Cu toate bunele intenii ns, atitudinea
extrem de perm isiv a dus la dezordine, acte com portam entale antiso
ciale, scandaluri, procese, nclcarea unor reguli elem entare ele igien
sau respingerea unor practici terapeutice consacrate.
Recamier, dup ce atrage atenia asupra pericolului de a se trans
form a com unitatea terapeutic ntr-o ideologie i o politic a an arhism u
lu i i dezordinii, arat c sm burele raional al com unitii terapeutice
ofer practicii com une de spital posibilitatea integrrii prin socioterapie.
D e altfel, nc din 1967 J. K. Wing renunnd la sp ecu laiile.. . vapo
roase ale unor antipsihiatri, arat c modelul social exercit o influen
nendoielnic asupra evoluiei i posibilitilor de recuperare a bolnavi
lor do schizofrenie. A utor al conceptului de handicap secundar" (n.-~
provocat de cel prim ar, de boala nsi), psihiatrul englez demonstreaz
c acesta este provocat de :
a) atitudinea i com portarea fie negativ, fie util a medicilor,
personalului de ngrijire, a m em brilor fam iliei, colegilor de munc etc. ;
b) m icorarea i mai accentuat a contactului cu lum ea din afar,
o d at cu prelungirea spitalizrii.
J . K. Wing pune accentul pe socioterapia efectuat n spitalul de
psih iatrie i este de prere c durata inactivitii bolnavului psihic
tre b u ie corelat cu cazurile grave de boal (v. schizofrenia).
Foarte interesante ni se par refleciile lui Loyd Sederer (1977)
expuse n articolul in titu lat : Moral Therapy and the Problem of Moral
i cele ale lui A. A. Stone n Recent m ental H ealth litigation". Prim ul
a ra t c psihiatria i va reafirm a identitatea i se va distinge numai
d ac va furniza ngrijiri um ane psihosociale adecvate, capabile s asi
g u re esena unei terapii morale. A. A. Stone analizeaz efectele discu
iilo r organizate de psihiatrii americani cu privire la internarea involun
ta r i dreptul pacientului de a refuza tratam entul. El arat c tra ta
m entul psihiatric se aplic n funcie de starea bolnavului, n tim p ce
In tern area obligatorie se face n funcie de com portam entul acestuia.
 Respectarea dreptului pacienilor de a refuza tratam entul i inter
dicia de a-i imobiliza, cu excepia cazurilor de extrem urgen, afirm
A. A. Stone, au dus la un adevrat haos n tr-u n spital din Massachusetts,
personalul refuznd s mai lucreze cu pacienii psihotici lsai n voia
bolii lor i, mai m ult, ostili fa de personal. Acelai psihiatru afirm
c atunci cnd cineva citete aceast descriere, nu se poate gndi dect
la faptul c instanele de judecat au returnat 200 de ani de progres
i, odat cu aceasta, ntoarcerea la com arul Bedlam -ului din secolul
al X V III-lea. '
D rep tu l de a refuza tratam en tu l trebuie lim itat doar la tra ta
m entele excepionale, i nu la cele obinuite. Altfel, se va ajunge ca.
fiecare bolnav s compar n faa instanelor de judecat pentru ca
acestea (i n u psihiatrul) s hotrasc dac pacientul este sau nu incom
petent, deoarece legea consider c fiecare bolnav este competent in
a decide asupra oportunitii tratam entului su.
A u to ru l este convins c partea ntunecat a tabloului11 pe care l
prezint, exprim realitatea i c dincolo de structura legal im pre
sionant, existent n S.U.A., suferina um an continu nestingherit,
iar alinarea ei devine mai dificil. Nu lipsit de sarcasm, A. A. Stone
se n treab : Snt realm ente pacienii cei care au avut o zi mare- n
insane n ultim ul tim p ? !
R aliindu-ne criticilor rezonabile pe care unii antipsihiatri le
form uleaz fa de instituiile spitaliceti azilare, afirm m cu trie c
antipsih iatria aduce m ari deservicii medicinii n general i psihiatriei
in special.
In concluzie: m ajoritatea im putrilor care se aduc p 'ih iatriei
se refer la funcia ei represiv11, la violena ei, la ceea ce a fost num it
carcelarism, psihiatrii nefcnd altceva dect s nchid, s izoleze, s
interneze, s supravegheze, s lipseasc de libertate.
In accepia antipsihiatrilor, m aladia m ental este un m it11 i,
n acest caz, psihiatrul este el nsui un m istificat sau mistificator,
nevinovat sau vinovat de propagarea unei mitologii.
In al treilea rnd, psihiatria apare ca un discurs filozofic, un
sim plu joc de cuvinte interanjabile, ru p te de legtura cu realitatea ;
suita de concepte laxe duce la inflaie i la extensia abuziv i infinit
de etichete (de boli) neidentificate, la fabricarea artificial a maladiilor
m entale11, la lrgirea i disoluia verbal a noiunii de m aladie m ental,
ca urm are a abuzului i nm ulirii infinite a conceptelor psihopatologice.
A a cum afirm a H. Ey, pericolul doctrinal al antipsihiatriei provine
din confuzia inexplicabil dintre noiunea de m aladie psihic i vari
aiile vieii de relaie, care im plic p entru orice subiect posibiliti de
reacie statistic anorm ale. De aici decurge im posibilitatea de a sesiza
boala psihic, aa c, n conform itate cu tezele antipsihiatrice, bolnavul
fiind sntos, societatea este cea bolnav.
D ac adm item c antipsihiatria reprezint un curent extrem ist
de stnga, care i exprim p rotestul fa de anomaliile sociale din
statele capitaliste, apoi trebuie s respingem cu vehem en tezele ei,
care aduc m ari deservicii bolnavului psihic, tratam entului i recuperrii
lui sociale.

86
 Ne-am obinuit s denumim concepia noastr, concepie clinic,
d a r sensul actual e m ult mai bogat dect cel tra d iio n a l; in realitate,
n prezent clinica are un orizont larg antropologic, direcia nosologic
m eninndu-se ca un deziderat de sintez a unui fascicul de date m uli-
disciplinare.

1.5.3. DIRECII DE DEZVOLTARE A G N D IRII

PSIH IA TRICE ACTUALE

Vom prezenta trei dintre principalele direcii de dezvoltare a

gndirii psihiatrice actuale, precizndu-ne poziia n legtur cu fiecare
d in tre ele :

1.5.3.1. Direcia clinico-nosologic

D intre orientrile aa-zise preponderent descriptive s-a desprins

d irecia clinico-nosologic de dezvoltare a psihiatriei contem porane,
ilu stra t de E. K rae pelin. A fost principalul ei fondator, cel care a
reuit, s elaboreze prim ul sistem de. clasificate a bolilor psihice, adoptai
u lte rio r de toate colile europene de p sihiatrie din acea vreme. Odat
c u clasificarea, bolilor psihice bazat pe criteriu l clinico-nosologic, deci
. .p e observaia, i., d e c rie re ^ sjn ip to m e lo r^ evoluiei, prognosticului^ pe
netiologie (acolo unde aceasta era cunoscut), pe unele date de- patogenie,
fjziopatologie (neurofiziologic i biochimic) i de anatom ie patologic,
psihiatria a fost plasat fr echivoc n cadrul tiinelor medicale,
cren d u -se astfel posibilitatea de a se aplica m etoda explicativ cauzal,
adic de fapt gndirea m aterialist-dialectic transpus n psihopatologie.
Concepiile i orientrile fenomenologice (n special fenom eno
logia lui Jaspers), ct i contribuiile curentului existenialist i psiho
som atic au stim ulat, pe de o parte, corelarea diferitelor date clinice
cu cele obinute prin investigaii din ce n ce m ai complexe aie sub
stratu lu i m aterial cerebral sau somatic n general (genetice, neurofizio-
iogice. electro- i pneumoencefalografice, biochimice, enzimologce etc.),
ia r pe de alt parte, au im pus cercetarea aprofundat a factorilor
psihogenetici, p artea lor de contribuie n unele boli i a rolului lor
determ in an t, n special n psihogeniile psihotice i nevrotice.
In susinerea concepiei clinico-nosologice o pleiad de psihiatri
ou orientare m aterialist-dialectic (Osipov, G hiliarovski, Popov, Gurc-
vc.i, Snejnevski, Morozov, Zenevici, Suhareva, Uzunov, arankov) i,
cu cteva excepii, ntreaga noastr coal de psihiatrie dintre cele
dou rzboaie mondiale i mai ales dup ultim ul, ca i m uli ali
psihiatri de renum e (Mayer-Gross, G ruhle, Iluber, K. Schneider, Leon-
hard, H. Ey, B aruk, G uiraud etc.) au ntrep rin s cercetri n domeniul
otiologiei i patogeniei, continund n acelai tim p s urm reasc evoluia
bolilor p rin sistem ul catam nestic adic p rin m etoda analizei descrip
tive a evoluiei n tim p a sim ptomelor i sindroam elor i a bolii nsi,
elaborat de K raepelin. Astfel, g ru prile diagnostice stabilite de Krae-
pelin (psihoze organice, psihoze endogene, deviaii ale personalitii,

87
srilejreactive) i pstreaz i azi valoarea pragmatic, fiind acceptate
chiar de m uli autori care nu snt adepii criteriului clinico-nosologic.
U na d intre direciile clinico-nosologice care pornete de la Qoncep-
ia local izaionist a lui ICleist a fost continuat de ctre Leonhard i
a devenit cunoscut sub denum irea de coala Kleist-Leonhard7 Aceast
coal a fost puternic influenat de cercetrile preponderent explicative
ale lui 'Wernicke,] cruia de altfel i se datoreaz o serie de delimitri,
nqsologice i psihopatologice preioase. In psihopatologie el a fost
prim ul care a vorbit der-ffidei autohtone11 ca un fenomen do influen
(de pasivitate im pus) n schizofrenie; *a deosebit delirul de motivaie
(secundar) de. deljrul_ prim ar a izolat fenomenele prim are, produse
direct de boal, de cele secundare, care constituie o reacie a persona
litii fa de tulburrile prim are ; a clarificat prhnul-vdiferena ntre
ideile prevalente i cele delirante. nsui conceptul su universal de
sejuncie11 este un precursor al teoriei bleuleriene a disocierii.
D up Wernicke, prim ul principiu de clasificare a fenomenelor
psihopatologice trebuie s fie acela care se orienteaz dup structura
anatom ic subiacent, cu alte cuvinte dup gruparea i succesiunea
natu ral a m odificrilor psihologice11. Arcul reflex a fost considerat i
de W ernicke o unitate funcional, iar principiile pe care acesta le
invoca, puteau fi extinse pn la activitile m entale cele mai natN.?.
El susinea c cele trei aspecte funcionale ale arcului reflex senzoriu,
asociaie intern eu ronal i m otricitate pot fi tulburate separat prin
exacerbare, dim inuare sau disfuncie. Deficiena principal a acestei
variante localizaioniste a orientrii clinico-nosologice const n faptul
c r a-crezut justificat aplicarea principiilor menionate chiar n
cazul u nor fenomene psihopatologice pentru care nu a fost descoperit
nici o reprezentare localizat cerebral. coala lui Kleist .i I.eonhard
a ncercat deci s aprofundeze sistem atica kraepelinian pe baza princi
piilor form ulate de W ernicke. S-a recurs la 'descriorea clinic/extrem
de m inuioas a tt aVstrii psihopatologice actuale, ct i a "evoluiei simp
tom elor (mai ales la psihozele endogene), descriere care a fost corelat
cu cercetri explicativ-cauzale genetice. Cu toato acestea, tentativa
colii K leist-L eonhard de a ordona patologia psihiatric ntr-o serie de
boli de sistem, cu o simptomatologie i cu un substrat m aterial cerebral
net definit, pare s fi euat ntr-un labirint de grupri i forme clinice,
probabil datorit discrepanei ntre analiza clinic foarte detaliat i
caracterul de cele mai m ulte ori ipotetic al sistemelor neuroanatomico
implicate.
M enionm c o serie de autori cu orientare preponderent descrip
tiv (de exem plu M ayer-Gross, G ruhle, liuber. Hc-inrich), dar i alii,
cu orientare preponderent comprehensiv (de exemplu Bleuler,
Sjobring, B aruk etc.) aj,i cutat s coreleze diferite date ale substratului
m aterial cerebral sau somatic, n general (genetice, neurfefiziologice,
eectro- i pneumoencefalografice, psihofarmacologice, biochimice etc.)
cu sim ptom ele psihopatologice. De aici decurge im portana m ajor pentru
psihiatria- contem poran a cercetrilor care folosesc metoda explicaiei
cauzale. Aceasta p en tru c, pe de o parte, metodologia cauzal permite
o verificare em piric strict, capabil s duc la generalizri teoretice i
 pen tru c, pe do alt parte, evidenierea tu lb u rrilo r substratului m ate
rial ar putea contribui decisiv la perfectarea unei terapeutici orientate
etiologic. D eficiena acestor tentative pare s rezide in prpastia,
deocam dat foarte adnc, ce desparte rezu ltatele obinute n investi
gaia substratului fiziopatologic de cele din dom eniul psihopatologiei.
C aracterul uneori extrem de general al corelrilor rezu ltan te pare s i
se datoreze n u num ai num rului m are de necunoscute interpuse n tre
cele dou feluri de inform aii (fiziopatologic i psihopatologic), ci i
discrepanei n tre expresia cantitativ a datelor de fiziopatologie i cea
calitativ a celor de psihopatologie.
P sihiatrii romni, ca i reprezentanii altor coli cu orientare
determ inist-tiinific, i-au axat cercetrile n prim ul rnd pe studiul
intensiv i dinam ic al simptomatologiei, dozvoltind sistem atica nosolo-
giei kraepeliniene n privina dglimitrii. strilo r de rem isiune i defec-
tu ale i a . schizofrenie. Aceste aspecte cu nsem ntate deoseBTl jieffifu
eforturile del^Tdptare i rencadrare social au servit d rept fundam ent
p sih ia trie i. recuperatorii, de care se leag ntreaga gam de instituii spi
taliceti i am b u to rr (ateliere de ergoterapie, staionare de zi, de noapte,
ateliere protejate, dispensare i servicii de sntate m ental). Com plexi
tatea problem elor psihiatriei i aspectele ei particulare, n funcie de
virat, au dus la*delim itarea pedopsihiatriei i;*gerontopsihiatriei, iar as
pectele juridice, fam iliale sociale au im pus delimitareaSfrsih ia triei so
ciale i a^psihia triei judiciare ca ram uri ale psihiatriei contem porane. Co
relat cu metoda clinic descriptiv, psihiatrij acestor coli acord o m are
a te nie rolului p e care 1 are factorul social.rn determ inism ul bolilor psi
hice, n general, i al p sihogeniiiofi psihopatiilor, n special. In dom eniul
^-afeciunilor de grani, care a fost i rm ne un capitol im portant de stu -
: diu, dat fiind frecvena lor crescut, psihiatrii cu aceast orientare se
\ preocup nu num ai de factorii genetici, ereditari,, constituionali, ci mai
ales de nelegerea factorilor psihosociali ; ca atare, este vorba nu de o
com prehensibilitate intuitiv forat, ci de o nelegere tiinific, bazat
pe concepia m aterialist-istoric asupra societii. In plus, concepia
clinico-nosologic i propune att .studierea condiiilor biologice interne,
c t i a m ecanism elor patogenice "bazate pe achiziiile actuale ale
neurofijiologiei la care coala pavlovist a contribuit nendoielnic. Au
fost astfel utilizate, p en tru explicarea cauzal a diferitelor sim ptom e
psihopatologice, rezultatele bazate pe experim ent (ceea ce le confer o
deosebit valoare tiinific) ale colii pavloviste. Acestea au dus la
d elim itarea net, cu ajutorul celor trei m etode principale, de cercetare
(descriptiv, com prehensiv i cauzal), ^ n e u ra ste n ie i,V p sih a sten iei i
j-isterigi, ct i la o rientarea atitudinii terapeutice adecvate acestor afec
iu n i spre psihoterapie--i-reeducare, n prim ul rnd, i num ai n al doilea
rn d spre terap ia m edicam entoas.
n acelai tim p, exponenii colilor psihiatrice am intite, apreciind
c aplicarea consecventa a m aterialism ului dialectic i istoric la funda
m entarea teoriei psihiatrice (a antropologiei aplicate la psihopatologie)
este necondiionat legat de concepia nosologic, s-au ar tat n dez
acord cu o serie de coli psihiatrice antinosologiste. Au fost com btute
astfel teoriile antinosologiste ale unor psihiatri care, speculnd neajun
surile sistem aticii kraepeliniene (schematismul, nelegerea sim plist-

89
m ecanicist a cauzalitii n bolile psihice, prelucrarea insuficient a
psihiatriei de grani), au ajuns ca prin raionam ente ntem eiate pe
prem ise false s considere entitile nosologice drept fantomatice. In-
acest sens, snt tipice postulatele adepilor curentului psihodinamic
(psihobiologic) prom ovat n S.U.A. de ctre Adolph M eyer i continuate
n p arte de Masserman, care susine c diagnosticul form ulat p rin tr-u n
singur cuvnt rate inadecvat n tr-u n cmp att de complex ca acela al
com portam entului uman. Inspirai p arial din teoria evoluionist, adepii
acestei teorii consider boala un rezultat al dezvoltrii, a crei ultim;
verig este starea morbid, care ar reprezenta un tip de reacie'1 sau
un set de reacie11, u lterior descrise ca tipuri de ergazii (ergazie >
ergon munc n 1. greac) patologice. Acestea nu snt nite diagnostice
propriu-zise, ci simple descrieri ale fenomenelor care survin n anum ite
condiii de existen. Totui prin lista celor 7 ergazii, M eyer ajungea, cel
puin p rin comparaie la form ulri diagnostice. Astfel p rin anergazie
(an = lips) definea reaciile organice cerebrale (paralizia general, boala
cerebral sen il): sub denum irea de dysergazie cuprindea sindroame da
torate afectrii funciei cerebrale ca psihozele toxice ; prin thym ergazii
nelegea psihozele afe c tiv e ; prin parergazie descria schizofrenia; prin
merergazie (mero parte) psihonevrozele ; kakergazia (kakos = ru)
era sinonim cu merergazia, iar oligergazia, cu term enul de oligofrenie.
Aceast clasificare n u a fost aplicat nici m car n clinicile din S.U.A.,
dar a netezit calea p entru acceptarea concepiilor psihodinamice curente,
prom ovate de Jules Masserman. Dei desuet ca aplicabilitate diagnostic
azi i n S.U.A., concgpiajlui.A dolf M eyer are de asemenea m eritul de a
fi descris psihozele ca reacii care rezuItiT dn interaciunea individului
c5~&rititate' nsihobiologic cu m ediul social.
In al doilea rnd el ^ c o n trib u it: la introducerea i folosirea stu
diului biografic i istoric al personalitii i a fost unul dintre m arii
entuziati ai i m u n i t i i psihiatrice i aciunilor de recuperare social
a bolnavilor psihici.

1.5.3.2. Direcia clinico-statistic

Lipsa unei terminologii comune i a unei metodologii unitare n

psihiatria actual a im pus cutarea unor posibiliti de investigaie
cantificabile. De asemenea datorit nivelului pe care-1 are n prezent
cercetarea cauzelor att n ceea ce privete geneza fenomenelor psiho
patologice ct i substratul m aterial cerebral (i n general somatic al
tu lburrilor i bolilor psihice), s-a iv it necesitatea de a se depi etapa
preponderent descriptiv sau comprehensiv"1 i de a o nlocui cu o
alt m etod relaional, i anume cu cea statistic.
~ M etodM hxprim rii cantitative a datelor psihopatologice descriptive
j& oreiarea lor.. statistic (n JocuL eoreJrii- comprehensive) pare s se
im pun n ultim ul tim p, constituind astfel o nou linie de orientare
n psihiatria contem poran. Aceast m etod pare s permit,') pe de o
partef<naliza interdependenei n tre diferitele fenomene psihopatologice,
cu scopul delim itrii unor sindroame i, pe de alt p a rte ^ n a liz a inter-
relaiei ntre simptomele psihopatologice i somatice, cu scopul de a

90
se izola unele entiti nosologice i de a se realiza apropierea sem antic
a denumirii acestora de ctre reprezentanii d iferitelor coli de psihiatrie.
O serie de autori (Cattel, Eysenck, Guilford, W ittenborn, Hamlton,
O verall i Gotham, Lorr, Brengelm an, Pichot, coala de psihiatrie din
Bucureti) i-au dat seam a de utilitatea metodei i au aplicat-o la cer
cetarea cantitativ (statistico-m atem atic) a .tulburrilor psihice^ E fortu
rile lor, avnd ca deziderat ^ n tific a re a J e n o m e n e io t psihopatoiogic) care
s perm it aprofundarea cunoaterii stru ctu rii acestora pe baze m atem a
tice s-au ndreptat n dou direcii tendina de a corija erorile obser
vaiei clinice em pirice p rin nregistrarea standardizat _cantificabil a
simptomelor psihice ntlnite n diversele afeciuni p sih ia tric e ; aceasta
cu att mai m ult cu ct B]) cea de-a doua tendin, care face uz de metode
cantitative de prelucrare' corelativ statistic, necesit date cantitative de
observaie. P rim a recurge m i' ales la scale de evaluare i uneori la ba
terii de teste psihologice cuantificabile. doua corelarea statistic a
datelor observaiei cantitative , const cu p recdere n (analiz, inter*
^dependenei?) A ceasta s-a bazat n principiu p e prelucrarea- corelativa
fcluster analysis i factor anaysis) a datelor observaiei, cu scopul de a
se stabili gradul de corelaie a. variabilelor (aici a sim ptom elor psihopa
tologice) i al descoperirii unor dim ensiuni relativ independente (sin-
droam e, entiti nosologice) n cadrul fenom enelor psihice cercetate (Pear-
son, Spearman, Fisher, Thurstone). A plicarea acestei m etode a permis, de
exemplu, lui Lorr i colab. izolarea n cadrul psihozelor aa-zis endogene
{schizofrenia, psihoza maniaco-depresiv) a zece factori psihopatologici :
excitaie, proiecie, paranoid, apatie, anxietate intrapunitiv, distorsiune
perceptual, dezorientare, tu lb u rri m otorii, ostilitate, expansivi ta te i
dezorganizare conceptual.
Dup stabilirea corelaiei ntre aceti factori au fost delim itate
apoi configuraii de sim ptom e i tr s tu ri (p a ttem ) sau tipuri dia
gnostice relativ stabile la m ajoritatea bolnavilor analizai : gruparea
hiperactivitii dezorganizate ; gruparea dispoziiei d ep resiv e ; gruparea
depresiei anxioase ; g ruparea dezorganizrii schizofrene ; gruparea
procesual ; gruparea paranoiac ostil ; gruparea tulburrilor subiectiv-
funcionale i gruparea obsesiv-compulsiv. jbup cum se poate observa,
accste grupri snt n ru d ite dar n u identice cu sindroam ele clasice.
Dup Lorr, cu ajutorul accstor grupri devine posibil contu
ra rea unor succinte caracterizri, u tile p e n tru punerea diagnosticului,
dar mai ales p en tru reflectarea m odificrilor datorate terapeuticii. In
mod asem ntor O verall i colab., pe baza celor 16 sim ptom e apreciate
prin scala proprie, disting p a tru factori principali sau dim ensiuni axiale :
melancolic, hebefrenic, paranoiac i paranoid, precum i un factor acce
soriu, constituit din tu lb u rri motorii. De asem enea Eysenck, analiznd
nevrozele, difereniaz doi factori : nevrozism ul (general neuroticism)
i factorul introversiune-extroversiune. n acelai sens datele obinute
prin analiza factorial au fost utilizate de O verall i Pichot pentru
determ inarea u nor stereotipuri diagnostice factoriale, precum i a unor
profiluri sim ptom atice sau factoriale. A cestea perm it folosirea dia
gnosticului autom at n psihiatrie, care const n determ inarea de ctre
ordinator a indicelui de asem nare ntre profilul individual al bolna-

91
vului studiat i fiecare profil tip (stereotip diagnostic), indicele cel m ai
ridicat stabilind diagnosticul cel mai probabil. &
Corelarea statistic a rezuJtatelQi:_ciintitative alo observaiei s-a
efectuat de asemenea prin (fogfen rlfpfiurlflaeh. Prin aceasta se inves-
tig h cazl in flu en a variabilelor independente asupra celor dependente,
plecnd de la tradiionalul experim ent funcional a == f(b). Fiindc n
form a ei clasic nu a dat rezultatele scontate, Eysenck a folosit analiza
dependenei m odificat de Fisher (analiza varianiei i covarianiei), cure
sa perm it modificarea sim ultan a variabilelor independente (deci
a tu tu ro r variabilelor n afara ceiei dependente) i cercetarea efectului
lor comun sau separat asupra variabilei dependente. P entru aceasta el
a aplicat analiza varianiei i covarianiei n condiiile unor modificri
continue, att a terapeuticii medicamentoase, ct i a factorilor (varia
bilelor) de m ediu, psihoterapcutiei i endogeni, n ceea ce privete
cercetarea efectului lor comun sau separat (deci i a efectului medica
mentos) asupra sindrom ului depresiv i;eactiv.
Psihiatrii din rile intens industrializate vorbesc n prezent chiar
de o autom atizare a psihiatriei. Astfel dr. Milo Tyndel arat e avncf
n vedere creterea cererii de asisten medical i'n psihiatrie .i ser
viciile nrudite, a devenit necesar economisirea tim pului i muncii
folosite pentru colecionarea, organizarea, nregistrarea i trecerea datelor
necesare n practica i cercetarea medical, fr ca aceasta s nsem ne
.substituirea personalului medical, a relaiei medic-pacient i a ntoc
m irii foii de observaie. Mai m ult, el afirm c nsei chestionarele
existente anterior metodelor com puterizate au avut o serie de avantaje,
i anum e : economisesc timp, acord suficient tim p bolnavului pentru
a reflecta i a rspunde la ntrebrile p u s e ; problemele cuprinse n
chestionar am intesc bolnavului de anum ite emoii sau stri conflictualer
care, dup el, a r trebui refulate" sau suprim ate1* n tim pul discuiei
directe cu m e d ic u l; pot evidenia anum ite arii eventual omise n cursul
convorbirii directe i, n fine, rspunsurile la aceste ntrebri pot oferi
puncte de sp rijin p en tru convorbirea direct.
P rin tre dezavantaje^ auto ru l m enioneaz urm toarele : tiparul
statistic poate s interfereze cu schim brile spontane de orientare i
cu cent-area care are loc n convorbirea pe viu" ; nu este posibil s ne
convingem dac toate ntrebrile din chestionar au fost nelese do
pacient i dac acesta a form ulat rspunsuri strict legate de ntrebare ;
aplicarea chestionarelor i com puterelor poate interfera cu relaia medic-
pacient, stnjenind astfel stabilirea unei relaii de lucru, a unei relaii
de transfer.
Cu toate acestea, .'im portana p ractic) a aplicrii metodologiei sta -
tisticdXn psihiatrie const, n tre altele, n posibij^ttile pe care le des-
chide-Cercetrii fundam entale n psihopatologie, nigreterea gradientului
de cpm unirabiliae a datelor obinute ntre psihiatri cu cpncepii
diferite. rfj p recieraa-raaL_precis a efectelor te rapeutice i n ^ o s ib i-
ljta te a _ exprimrii. diagnosticului^ psihiatric prin ordinator. Pentru-, a
deveni cu adevrat eficient, metodologia statistic pare s necesite perfec
tarea unei serii de condiii' form ulate nc de Jaspers i completate de
Pichot, i anum e ^ d e lim ita re a strict a noiunilor referitoare la feno

92
 menele psihopatologice ce se cantific (catalog de sim ptom e i sindroame);
-^caracterul semnificativ reprezentativ al m aterialului (mostrei) utilizate
'('-.clccia critic a cazurilor) ^lin e a rita te ct mai m are a relaiilor anali
zate n tre simptome ; i n sffri);modul de in terp retare m ultidim ensional
al relaiilor cantitative elucidate.
Aceste metode, dup prerea noastr, nu pot nlocui observaia
clinic i investigaia biologic; diagnosticul autom at mai ales, nu
poate fi dect relativ i grevat de pericolul de a dezumaniza psihiatria,
seurt-circuitnd relaia pozitiv medic-paeient. Dac utilitatea i efi
ciena acestor metode tehnice moderne n psihiatrie rm n nc nccon-
vipgloare, de o m are popularitate se bucur m etodele statislico-
m atem at:ce aplicate, la prelucrarea datelor cpidcmiologiec, n vederea
aprecierii dinamicii i structurii m orbiditii prin boli psihice, indis
pensabil pentru organizarea tiinific a asistenei psihiatrice. Apli
carea pe scar general a datelor obinute prin studii statistice i
demografice complexe a devenit aproape curent ca urm are a folosirii
com puterelor.

1.5.3.3. Dirccia psihosocial

Direcia psihosocial a psihiatriei contem porane. A a cum reiese

din lucrrile Celui de al V-lea Congres mondial de psihiatrie (Mexic,
1971), psihiatria a continuat s se dezvolte n ritm accelerat, n m ultiple
direcii. m bogirea mijloacelor terapeutice i creterea eficienei
chim io terapiei, psiho- .i socioterapiei au determ inat transform area vechilor
azile n spitale eu sistem,._de. asisten dom inant deschis, tratam en tu l
bolilor psihice fiind p o s tii nu numai in spitalele cu profil psihiatric,
ci i n serviciile i seciile unor m ari spitale unificate. A tribuiile psihi
atrilor n u se mai pot rezum a doar la estom parea sau reducerea sim pto-
m elor m o rb id e; n condiiile actuale, de o im portan cel puin egal
devine a tt elaborarea msurilor__de profilax ie, ct i lupta pen tru
recuperarea social integral sau parial a bolnavilor psihici.
Caracteristica psihiatriei de azi, i im plicit a psihiatriei rom neii,
este deschiderea (..uile deschise"), ieirea din izolarea_al-clinic__n_re-
alitatea nconjurtoare, cu structui'ile ei socio-economice i politico-cul-
turale. Aceste interferene nu trebuie s duc la antipsihiatrie, adic la
pierderea unei relative autonomii. De aici rezult metodologia clasifi
cat n funcie de nivelurile ontologice crora i se adreseaz :
metodologia biologic : explorarea creierului i somei cu ajuto
rul tomografiei com puterizate, E.E.G., analizelor de laborator, anatom iei
patologice, bioehimiei, imunologiei, psihofarmaeologiei ;
metodologia psihologic : testele de psihom etrie, de personalitate,
metodele psihoterapice individuale i de grup ;
metodologia social : statistica i epidemiologia psihiatric, adap
tarea i readaptarea profesional, circuitul economic i productiv, auto-
gestiunea, mecanismul resocializrii :

93

metodologia cultural : educaia perm anent a adultului, arta
terapeutic, scientica, orientarea axiologic, activizarea politic, mijloa
cele de influen n mas, sntatea m ental n m anifestrile culturale,
dezvoltarea contiinei morale,

1.5.4. SARCINILE PSIH IA TR IEI ACTUALE

Sarcinile psihiatriei actuale constau n :

prevenirea bolilor m entale sau prom ovarea sntii mentale
individuale i de g ru p ;
dim inuarea m orbiditii psihiatrice prin depistarea, tratam entul
precoce i dispensarizarea bolnavilor ;
m eninerea potenialului socio-economic i cultural al bolnavu
lui m ental p rin resocializare ;
coordonarea i integrarea planului de sntate m ental cu acele
la tu ri ale planului de stat; care implic factori psihopatologici de risc ;
pregtirea noilor generaii de p sihiatri la nivelul cerinelor
actuale-
P en tru a realiza aceste sarcini, psihiatria contemporan i-a extins
aria de pi eocupri directe la colectivitile umane : s-au creat astfel
in stitu ii sem iam bulatorii i am bulatorii (spitalul de zi i de noapte),
dispensare, servicii de sntate m ental, cabinete de specialitate i n
policlinicile generale. P en tru a face fa sarcinilor complexe de cunoa
tere a interrelaiilo r um ane legate de familie, locul de munc i colec
tivul social al bolnavului a devenit necesar munca n echip sau grup
de specialiti cu pregtire polivalent (medici, sociologi, psihologi, asis
teni sociali, defectologi, kineziterapeui etc.).
Dac ne referim la psihiatria rom neasc, putem sesiza urmtoarele
caracteristici :
a) este critic, adic inform at dar nu dogm atic; .n u aplic
orbete dar nici n u dispreuiete i n u ignor eforturile care se fac n
p sihiatria m ondial ; respinge orientrile antitiinifice, dizolvante ;
b) este um anist i n u biologizant-dezum anizant; respoct sta
tu tu l i drepturile omului bolnav psihic i ale grupului aparintor,
pstrnd echilibrul cnd interesele devin inconciliabiie ; este tolerant dar
i exigent ; bolnavul m ental n u este abandonat unui pesimism incura
bil, ci a ju ta t s nvee i s renvee s munceasc ;
c) este m edical, n tru ct i bazeaz nelegerea pe datele medicinii
i terapeuticii actuale ;
a) este angajat, deci solidar cu efortul general al societii rom
neti, i contient, p rin slujitorii ei, de problem atica lumii contem
porane ;
e) recunoate c fenom enele de sociopatogenie depesc cu m ult
rspunderea psihiatric dar n nelegerea i combaterea acestui fenomen
poate contribui n mod competent. Ponderea psihiatriei n problemele
de sn tate este relev at de unele date recente de epidemiologie.
A stfel, dup ultim ele statistici ale O.M.S., publicate cu prilejul
A nului handicapailor11 (1982), n lum e exist un m iliard de hadicapai.

94
din caro 250 de milioane bolnavi psihici. Mai poate psihiatria s rm n
izolat, s vehiculeze idei perim ate, prejudeci ? Este evident c trebuie
s in tre n dialog cu societatea, s-i explice statu tu l, sarcinile i scopurile
i s traduc n via program ele de sntate m ental, program e n con
cordan cu planurile de stat. Astfel, dintr-o disciplin medical cvasi-
auxiliar, ea devine o prioritate medical. Nimic bom bastic aici, din mo
m ent ce viaa s-a complicat, orice elem ent a devenit interdependent i
generatorul factorilor de risc ai dezechilibrelor m entale n lan iar cre
terea rspunderii, disciplinei, eficacitii, creativitii contem poranilor
notri presupune sntate, n prim ul rnd m ental substana tu tu ro r
relaiilor sociale i individuale actuale. Binomul societate-personalitate
devine chintesena determ inism ului i lib ertii um ane din care rezult
i cheia oricrei terapii psihiatrice.
Desigur c statu tu l psihiatrici difer de ia o ar la alta, de la o
epoc la alta ; pentru psihiatria romneasc orientarea practic se nscrie
n program ul de prom ovare i aprare a sntii m entale pe care Minis
terul Sntii l ntocm ete n acord cu directivele Com itetului C entral
al Partidului Comunist Romn. Sarcina esenial const In resocializarea
handicapailor psihici, ceea ce nseam n a-i ajuta s triasc ct mai
aproape de stilul oamenilor obinuii.
P rin resocializare, spitalul clasic se transform ntr-o instituie^
social, n tr-u n sim ulator social, care protejeaz tem porar sau, in cazuri
disperate, definitiv bolnavul m ental p e n tru a-i resocializa, adic pentru
a-1 stim ula s munceasc n rap o rt cu posibilitile sale fizice i psihice
actuale, fr a-1 fora, fr a-1 degrada, fr a-1 um ili, ajutndu-1 s;
dobndeasc noi aptitudini sau respectndu-i-le pe cele vechi.
Resocializarea se opune atitudinii extrem de duntoare, de negli
jare a bolnavilor psihici gravi, form al ngrijii, n condiiile unei dispen-
sarizri lipsite de coninut, i deplasarea accentului pe tratarea bolilor
relativ uoare i neinfirm izante. Noi considerm aceast tendin dac
nu o rtcire, atunci o trdare a adevratei m isiuni a psihiatriei, pen tru
c dac sntatea m ental este o problem m ajor de sntate public,
ea nu se poate realiza p rin segregarea sntoilor de bolnavii m entali
gravi. Aa c, numai resocializarea acestora din' urm poate contribui la
am eliorarea strii de sntate m ental a com unitii.
Extinderea com petenei psihiatriei, sesizabil n ultim ele decenii,
a im pus deci diversificarea funciilor ei, ceea ce i ofer posibilitatea de
a exercita o influen pozitiv asupra desfurrii vieii oam enilor n
societate, contribuind astfel la prom ovarea sntii m entale. E forturile
p e n tru prom ovarea sntii m entale au im pus psihiatriei, ca ram ur a
tiinelor medicale, noi funcii de care trebuie s in seama cnd se are
n vedere a tt dezvoltarea in stitu iilo r de psihiatrie, ct i form area cadre
lor de specialiti. Se desprinde astfel im portana psihiatriei n cadru]
sistem ului de asisten m edical ct i rolul i sarcinile psihiatrului ca
explorator al vieii sociale, ca activist social, ca educator, ca m em bru
al echipei i colaborator altu ri de o serie de specialiti, n cadrul echipei
n care el ar trebui s ocupe locul principal. D ar p e n tru aceasta trebuie
m buntit n prim ul rnd sistem ul de form are a specialistului, modul
de recrutare i selecionare a viitorului psihiatru.

95
 Invm ntul psihiatric trebuie s pregteasc specialiti legai de
colectivitatea uman, capabili s neleag factorii, psihogenetici, sociali
i de am bian, n scopul prevenirii bolilor i readaptrii bolnavilor psi
hici. P sih iatru l i echipa respectiv trebuie s depisteze cauzele dezadap-
trii sociale, p en tru a fi capabili s n treprind m suri de profilaxie
prim ar. O dat aprute tulburrile m entale, el trebuie s tie s le
com bat (profilaxia secundar) i n sfrit s se ocupe de prevenirea
recderilor (profilaxie teriar) i de reabilitare i reinseria social
u bolnavului psihic.
Unii autori dintr-o, serie de ri capitaliste susin c psihiatria,
altu ri de sociologie, antropologie i de psihologia social, trebuie, s
recunoasc ct de antipsihiatric este societatea. Spre deosebire de acest
punct de vedere, care se refer la societatea capitalist, psihiatrii notri
treb u ie s recunoasc ce im plicaii au factorii de progres continuu i
rapid im pus do. nsi colectivitatea um an desctuat de exploatare,
st&pn pe mijloacele de producie l beneficiar a m pririi echitabile
a produsului social al m uncii. In aceste condiii nou-create, echipa, de
psihiatrie este chem at s cuprind n mod aprofundat problematica
complex a prom ovrii sntii m entale, n cadrul larg al igienei m en
tale i de ocrotire a sntii n general.
P e n tru a face fa sarcinilor de asisten, n foarte m ulte ri ale
lum ii se pune accentul pe nsuirea u nor cunotine de psihiatrie de
ctre studenii n medicin astfel net ei s poat rezolva unele probleme
de psihiatrie ca medici de medicin general.
In acelai tim p, este necesar ca Snvmntul de specializare n
p sihiatrie s-l iniieze i antreneze pe viitorul specialist n nsuireu
m etodolegiilor ergoterapice, psih o- i sodoterapice.
In ai treilea rnd, nvm ntul de psihiatrie nu trebuie ru p t de
pregtirea biologic foarte temeinic. P sihiatrul are nevoie n egal
m sur, pe lng pregtirea medical, de cunotine de biologie, neuro
logie, dup cum trebuie s-i fie fam iliare explorrile necesare pentru
cunoaterea su b stratului biologic al bolilor, psihice. Numai astfel psihia
tru l prezentului i viitorului va putea nelege i iniia o serie de explo
rri n dom eniul neurofiziologiei moderne, al geneticii aplicate, n dome
niul histochim iei, biochimiei i enzimologiei cerebrale i, n sfritv n
cel al im unobiologiei i munopatologiei, cu m ultiplele lor particulariti
legate de bolile psihice.
Iat de ce orientarea prezent i de viitor a psihiatriei, ca speeia-y
lita te cu rdcini adnc im plantate n ariile largi ale medicinii este nu
num ai clinico-nosologic, ci i bio-social.

Bibliografie

A L E X A N D E R F. P sych osom atic M edicine : Its P rin cip les and A pplication,
W . W . N orton , N e w Y ork, 1950.
B A L IN T M. L e m iriecin , son m alade et la m aladie, P resses U n iversitaires de
F ra n ce, P a ris, 1960.
BL EU L ER E . te h r b u c h d er P sych iatrie (sub red. BI..KUT.KR M.), ed. a X l-a ,
S p rin ger VerlaR, B erlin -G ottin gen -N ew York-, 1969.
B U M K K O. H a n d b u c h d e r G e is te s k ra n k h e ite n , S p rin g e r V erlag , B e rlin , 1928.

9#
CHERTO K Li. La m ed ecin e p sychosom atique f est (et) lo u esi, P r e s s e m e d
1958, 7f, 13 (16 martie), 641. '
C O N S T A N T IN E S C U o . N. O bservaii critice asu p ra a n tip sih itr ie , N e u ro lo g ia
. (B uc.), 1977, 22 (a prilie-iu n le), 81 86.
COOPER D . P sych iatry a n d A riti-P sychitry, T avistock P u b lica tio n s, L ondra
1967.
CULLERE A . Trqit(5 p ratiq u e d e s m aladies m en ta les, L ib r. Baillifere, P a ris,
1890.
DO NG IER M . Nt5vroses et troubles p sych osom atlq u es, ed . a IlI -a , Charles
D essart, B ru x elles, 1967.
DO SIO S A ., PAR H O N -TE FA JE SC U C-TA, P R ED ESC U V . T h e H istory of
R om an ian P sych iatry, n P sych iatry itj th e C om m im is w o r ld (sub re .
K ie v A .), S cien ce H ouse. N ew York, 1968.
D U N B A R F . Ernotions and B od ily Changes, C olum bia U n iv e r sity P ress, N e w
York, 1954, E ncyclopecie M edico-C hirurgicale (P sych iatrie), P a r is, 1955.
E Y H . E tu d e s P s y c h ia triq u e s , v o i. II II , D escldes de B ro u w o r, P aris, 1950
1954.
EY H . La co n scien ce, P resses U n iversitaires de F rance, P aris, 1963.
E Y g . D efen a et illu stration de la p sych iatrie, M asson e t Cie, P a r is, 19T8.
EY H. LAntipsychiatrie, E v o lu t. p sy ch ia t., 1972, 37, 1, 49.
EY H , BE R N A R D P.,: BR ISSE T CH. M anuel d e p sych iatrie, ed. a iV -a , M asson
e t Cie, P aris, 1974.
F R E E D M A N A . M., K A P L N H. J. C om p reh en sive T e x tb o o k o f P sy ch ia try ,
T h e W illia m s and W ik in s Co., B altim ore, 1967.
F R EU D S. Y oriesungen Zur E iniiihrung in d ie P sy ch o n a ly se, ed . a IV -a,
In tern ation aer, P svch oan aiytisch er V erlag, V ien a, 1922.
FROOM E. D ie G rundpositionen aer P sych an alyse, V erla g fiir P sy ch o lo g ie,
G ottin gen . 1966.
G H IL IA R O V SK I V. A. P sih iatria, Edit. M ed ical, B u cu reti, 1956.
H IL G A R D E . R., A T K i N S O S ' R. C. In trod u ction to P sy eh o lo g y , ed. a IlI-a ,
H arcourt, B race and W orld Inc., N ew Y ork, 1965.
JA S P E R S K . A lleg em ein e P sych op atologie, ed. a V il- a , S p rin ger V erlag, B e r lin -
G ottin gen -H eid elb erg, 1959.
JO N E S E. T he L ife and W ork of Sigm und F reud, B asic B ooks, N e w Y ork,
1953.
K ER B IK O V O. v OZEREKI O. V ., POPO V E. A ., S N E JN E V S K I E. A . U c e b n ik
P sih ia trii, M ed gh iz,-M oscova, 1958.
K ER B IK O V O., K O R K IN A M ., N A JD A R O V R., S N E JN E V S K I A . P sy ch ia trie,
M ir, M oscova, 1972.
K LO TZ H . P . i colab. L a m edecine p sych osom atiq u e, E x p a n sio n S cien U fiq u e
F ra n a ise, P a ris, 1965.
KRETSCHMER E. Korperbau und Charakter, Springer Verlag, Berlin, 1961.
L A IN G R . D . T he D ivid ed S eif, T avistock P u b lication s, L ondra, 1960.
L A L A N D E . V ocab u laire technfque et critiq u e de la p h ilo so p h ie, ed. a X -a ,
P resses U n iv ersita ires d e France, P aris, 1968.
LA P L A N C H E J., P O N T A L IS 3, B . V ocab u laire d e la P sy c h a n a ly se , P resses
U n iv ersita ires d e F rance, P aris, 3967.
LEM K E R ., R EN N ER T H. N eu rologie und P sy ch ia trie, J . A . B artsch , L eip ztg,
1970.
LLOYD SEDERER M oral T herapy and the P rob lem of M oral, A m e r . J . P s y c h ia t.,
1977, 134, 3 (m artie), 267, 72.
M A H L F G . A n x iety , HC1 Secretion and P e p tic U icer E tiology, P sy c h o s o m .
m e i . , 1950, 3, 158.
M A Y E R -G R O SS W-, SLA T ER E., ROTH M. C lin ical P sy ch ia try , Baillifere, T in -
d all e t CassaSl, Londra, 1969. t
** Mic dicionar filozofic, Edit. Politic, Bucureti, 1969.
M IN K O W SK I E. Trit d e p sychopathologie, P resses U n iv ersita ires de F rance,
P aris, 1966.
MOROZOV V. M . O sovrem en n lh n ap ravlen iah v zam b ejn oi p sih ia trii i In
id ein ix isto ria h , M ed gh iz, M oscova, 1961.
P A V L O V I. P . __ P relegeri despre activitatea em isferelor cerebrala, Edit. A cad .
R.P.R., B u cu reti, 1931.

97
f c. 940
P A V L O V I. P . E xp eriena a douzeci de ani Ia stu d iu l activitii nervoase-
superioare a an im alelor, Edit. A cad . R.P.R., B ucureti, 1953.
PO R O T A. M anuel a lp h ab etiq u e de psychiatrie, P resses U n iversitaires d e
France, P aris, 1960 ; P sych iatrie der G egenw art, n: ForschunK und Praxis",
voi. I/I A , I II B , 1/2, Springer V erlag, B erlin -G ttin gen -H eid elb erg, 1967,
1963, 1964.
R E G IS E . P recis d e p sych iatrie, ed . a V I-a, G . Doin, P aris-1923.
RUB1NSTEIN S. L. Existent i contiin, E dit tiinfific, Bucureti, 1962.
SCHNEIDER K. Klinische Psychopathologie, ed. a VII-a, Georg Thieme, Stutt-
gart, 1966.
S T O N E A. A . R ecen t M en tal H ealth L itigation a C riticai P ersp ective, A m e r.
J . P sy c h ia t., 1977, 134, 3, 273279.
S Z A SZ T. T he M yth o f M en tal IU ness, H arper an d R ow , N ew York, 1362.
S Z A S Z T. A n ti-P sych iatry. T h e P arad igm e Of the P lu n d ered M ind, N e w R e v .r
1976, 3, 29, 3.
W EITBRECH T H . J. P sy ch ia trie im G rundniss, ed . a Il-a , Springer Verlag;.
B erlin , 1968.
W E L L A H . K . D ialectica m a rx ist i tiin e le naturii, Edit. P olitic, Bucureti,,
1962.
W YRSG H J. D ie P erson d es S ch izop h ren en , H aupt V erlag, B erna, 1949.
W EITBREG HT H. J. K ritik der P sych osom atik, G eorg T h iem e, Stuttgart, 195&
<
CAPITOLUL II

SEMIOLOGIA

Semiologia reprezint acea parte a p sihiatriei care se ocup cu stu -

-diu] simptomatologiei bolilor psihice, stabilind condiiile, succesiunea,
interdependena i dinam ica tu lb u r rilo r m entale, ca i caracterul lor
particular, n funcie de boala psihic sau som atic n cadrul creia apar.
Aa cum n celelalte dom enii ale m edicinii, pen tru a delim ita un
indrom sau o boal somatic trebuie evideniat o suit de sem ne pato
logice din p artea diferitelor organe sau sistem e, to t astfel n psihiatrie
trebuie cutate semnele de tu lb u rare a fu n ciilor psihice (percepie, aten
ie, memorie, gndire, im aginaie, afectivitate, voin, activitate etc.) i
corelate obligatoriu cu investigaia strii somatice.
Aceast delim itare a sem nelor m bolnvirii m entale, pe funcii psi
hice, are la baz criterii psihologice, utilizate n psihiatrie mai m u lt n
scop didactic, deoarece nu exist sim ptome psihice care s se m anifeste
numai in cadrul unei funcii, lsndu-le n ealterate pe celelalte, aa cum
nu se poate vorbi de sim ptom e psihice lipsite de orice fel de legtur
-cu form aiunile funcionale ale sistem ului nervos central, sau cu starea
.general somatic, cu dereglrile echilibrului homeostazic.
Din aceste motive, p e n tru noi, sim ptom ul psihic nu reprezint o
noiune psihologic, n u exprim doar o tu lb u ra re a funciei respective,
-ci semnul unei stri de boal avnd, n funcie de aceasta, aspecte p arti
culare consecutive leziunii organice, strii toxice, m odificrii funcionale
a diferitelor stru c tu ri i form aiuni cortico-subcorticale. De altfel nsi
persistena sim ptom elor este legat de tip u l de evoluie a procesului care
le determin. P e de alt p arte, existena u n o r sim ptom e i o anum it
dinamic a lor (de exem plu tulburrile- de m em orie, tip u l i form ele
ideilor delirante) pot constitui criterii im portante att p en tru Orientarea
i aprecierea eficienei unor m su ri terapeutice, ct i pen tru prognosticul
bolii respective.
Dup n atu ra procesului care determ in apariia sim ptom elor, dup
extensiunea i dinamica lor, sim ptom ele a r putea fi clasificate n psihia
trie , ca i n alte specialiti ale tiinelor medicale, n : simptome locale
generale, simptom e funcionale i organice, reversibile i ireversibile.
Spre deosebire de alte specialiti medicale, caracterul local al
simptomelor se ntlnete m u lt mai ra r, n special n anum ite procese
organice de focar (procese tum orale, leziuni traum atice etc.).
Dup intensitatea sim ptom elor, i m ai ales d up calitatea i gravi
ta te a tulburrii modului de reflectare a realitii lum ii obiective i subiec
tive, se distinge o sim ptom atologie nevrotic, u n a psihotic, simptome
de nedezvoltare, simptome dem eniale etc. Sim ptom ele aa-zis zgomo-

99
oase, delirante, halucinatorii, ca i unele simptom o depresive, exprim
in tensitatea psihotic a tulburrilor mentale i confer de obicei carac
teru l de gravitate i de urgen n bolile psihice.
Simptomatologia bolilor psihice nu se limiteaz ns la acest tip de
tulburri, ci poate m brca m ult mai frecvent forma unor modificri de
m ai mic am plitudine i de variabilitate extrem , interesnd nu num ai
psihiatrul, ci i ali specialiti, ca i medicul de medicin general.
A lturi de aceste tu lb u rri care-i solicit m ult m ai m ult spiritul
de observaie m edicului, exist o simptomatologie aa-zis disimulat sau
m ascat de bolnav, uneori deosebit de grav, posibil a fi ns dedus din
ezitarea, reinerea, tcerea sau detaarea de realitate a bolnavului. Acest
aspect al simptomatologiei unei boli psihice poate nela aparenele, lip
sind bolnavul de tratam en tu l de specialitate, adesea cu caracter de ex
trem urgen.
Din cele reltate se degaj im portana cunoaterii att a tu lb u rri- .
lor psihice prezente n unele boli somatice sau aparent somatice, ct i
im portana unor semne somatice, specifice sau nespecifice, care nsoesc
sau interfereaz cu boala psihic n evoluie. A deosebi nu constituie
num ai o problem form al, ci una cu m are im portan, i evitarea agra
vrii sau cronicizrii unei afeciuni de baz. Iat de ce acest aspect, asupra
cruia vom reveni, trebuie rein u t att de psihiatri, pentru care desci
fra re a elem entelor semiologice reprezint prim a etap a exam enului
psihic, ct i de medicii de alte specialiti.
Am afirm at n prim ul capitol c psihiatria deine o situaie spe
cial n cadrul tiinelor medicale, deoarece ea se ocup de tulburarea
funciilor psihice al cror determ inism depete explicaia biologic pe
care o poate furniza studiul creierului prin mijloacele tiinelor naturii,
nelegerea acestui determ inism este legat de asimilarea unor discipline
care relev n a tu ra biologic dar i social a omului. A a se explic num e
roasele in terferene ale psihopatologiei i psihiatriei ncepnd cu psiho
logia i medicina i sfrind cu sociologia i antropologia. Este deci uor
de neles de ce, ca atare, predarea i nelegerea psihiatriei presupun
nsuirea prealabil a unor noiuiii de psihologie, fr de care ar fi greU'
de neles sem nificaia patologic a unor tulburri psihice. D ar nici
aceasta n u poate fi apreciat dect n m sura n care se cunoate aspectul
n o rm a l. al funciilor psihice, aspect ce \serveste ca term en de comparaie
n rap o rt cu patologicul.
n scopuri didactice, procesele psihice pot fi sistem atizate n funcie
de g radul de com plexitate cu care reflect realitatea, dup cum urmeaz :
procese de cunoatere (cognitive) direct i indirect (senzaiile,
percepiile, atenia, m em oria, gndirea, limbajul i imaginaia) ;
__procese afective i trebuine, care stabilesc raportul subiectiv
n tre individ i realitatea obiectiv ;
.voina i activitatea ca procese prin care se realizeaz aciunile
deliberate, n conform itate cu scopurile stabilite n mod contient.
Accentum c n realitate, activitatea psihic este indivizibil, ea
m anifestndu-se n tr-u n to t u nitar, dialectic i nu ca o sum aritm etica
a p rilo r sale constitutive. In al doilea rnd, procesele psihice nu snt
identice la to i oamenii i n toate etapele de dezvoltare a acestora.

100
Integraz'ea Jor i aspectele particulare care difereniaz un individ de
altul se realizeaz la nivelul i n rap o rt de trstu rile individuale ale
funciilor de sintez (tem peram ent, caracter, intelect i personalitate).

2.1 . SE M IO L O G IA P R O C E SE LO R D E C U N O A T E R E

In sfera proceselor cognitive se includ senzaiile, percepiile, aten

ia, memoria, gndirea, lim bajul, im aginaia i semiologia psihiatric pe
care o implic tu lb u rrile lor.

, ' 2 .1 .1 . S E M IO L O G IA SE N Z A IE I I P E R C E P IE I

Senzaia este u n act psihic elem entar m onom odaF de realizare a

imaginii singulare a unor nsuiri ale obiectelor i fenom enelor lumii
nconjurtoare. A cest proces psihic elem entar se produce n urm a aci
unii obiectelor i fenom enelor lum ii m ateriale asu p ra organelor de sim.
P rin el, lum cunotin de proprietile elem entare ale m ateriei (form,
m rime, greutate, culoare, duritate, sonoritate, miros, gust etc.).
P rin interm ediul analizatorilor intero-, extero- i proprioceptivi
excitaia se transform n senzaie, n m om entul n care ajunge n scoara
cerebral.

2.1.1.1. Senzaiile

Senzaiile reprezint izvorul iniial al tu tu ro r inform aiilor noastre.

Nefiind ns sim ple copii ale nsuirilor obiectelor i fenom enelor, ele
sn t imagini subiective ale lum ii obiective. P rin aceasta se nelege c
imaginea reflectat devine elem ent de contiin a subiectului i ca
atare, ea n u este m aterial, ci de ordin ideal.
Se poate deci conchide c senzaia, ca form de reflectare a lum iir
are urm toarele dou particu lariti : *
a) este in stru m e n t de reflectare nem ijlocit a lum ii m ateriale ntre
ea, ca elem ent re fle c tat n contiin, i realitatea obiectiv existnd doar
sistem ul analizator asupra cruia se acioneaz d ir e c t;
b) senzaia reprezint ntotdeauna reflectarea pe p lan ideal a pro
prietilo r separate ale obiectelor i fenom enelor concrete.

2 .1 .1 .2 . P e r c e p i i l e

Percepiile sn t procese senzoriale elem entare, care se disting prin

sintetism , u n itate i integritate, ele rednd realitatea obiectual n imagini
de ansam blu.
M ultim odal (B. G. Ananiev, 1946) n m ecanism ul su acionai,
percepia reflect, n condiii de sim ultaneitate sau succesiune, nsuiri
m ultiple ale obiectelor lum ii externe.
Fenom en realizat p rintr-o m ultipl i v ariat m binare a analizei
cu sinteza, percepia este un produs cu caracter sistem atic i integru, ce

101
a ie la baz elemente constitutive aflate n rap o rtu ri legice i n inter
aciune dialectic. In afara raporturilor i interaciunilor, elementele sale
se disting n u numai prin locul lor n cadrul ansam blului, ci i prin semni
ficaia lor diferit, care confer caracterul inedit al ntregului.
Sub aspect subiectiv, percepia trebuie privit ca o structur intern
com plex, ale crei elemente constitutive au intensitate diferit. Pregnana
stru ctu rii interne --- departe de a fi determ inat univoc de intensitatea
fizic a elem entelor obiective depin .e de sensibilitatea psihofiziologic
3 com ponentelor i de .semnificaia lor pentru subiect.
D atorit naltului ei grad de ,-ubiectivilaie, sem nificaia nu va avea
caracter perm anent i imuabil, n structura percepiei,survenind "treceri
ale unei dom inante u alta, in funcie de sem nificaia conferit insului
de dinam ica raporturilor sale cu am biana. Ca urm are, aceluiai obiect
n m om ente diferite i n condiii diferite i putem releva nsuiri
fizice diferite.
n condiiile promovrii unui exogenism exagerat, lui S. L. Ru-
binsteir. i revine m eritul de a fi restabilit rolul subiectivitii insului n ,
reflectarea realitii i in determ inarea psihologic.
,,Efectul psihologic al oricrei influene exterioare care se exercit
a.supra persoanei, este condiionat de istoria dezvoltrii acestei persoana,
de legitile sale interne" (S. L. R ubinstein, 1962).
A ctul perceptiv n u poate fi conceput dect ca desfurndu-se iu
anum ite lim ite spaiale i intr-un anum it interval de tim p : percepia
realizeaz astfel nu num ai imaginea ansam blului nsuirilor, ci i a rapor
tu rilo r spaio-tem porale. Imaginea perceptiv poate- fi considerat de
aceea, ca un am plu sistem de raporturi n tre nsuirile concrete ale lucru
rilor". R eflectarea raporturilor contribuie la realizarea aspectului calitativ
superior pe care-1 reprezint percepia n com paraie cu actul elem entar
monomodal", de realizare- a im aginilor singulare, particulare, ale ambi
anei obiective p rin senzaii.
E xistena acestor raporturi obiectiv-stabile att ntre calitile obi
ectului d at ct i n tre acestea i condiiile interne, subiective ale insului
(trebuine, interese, experien etc.), confer percepiei (dei proces sen
io ria l) note de generalizare i abstractizare.
C aracterul de generalitate i coninutul abstract al imaginii per
ceptive este realizat i prin c u v n t; denum ind obiectul perceput, subiectul
l raporteaz, l pune n anumite lim ite i abstractizeaz diferitele sale
nsuiri particulare.
M arcnd saltul calitativ fa de senzaii, ilustrind legtura ntre
senzorialitate i cunoatere, percepia include, n mod disim ulat, nsui
rile generale i eseniale ale lucrurilor. nsuiri care, la rndul lor, con
trib u ie la conturarea i pregnana individualului si concretului reflectat.
Dialectica dezvoltrii senzorialitii n ansam blul vieii psihice este
ilu strat de observaia ontogenetic, dup care. dei copilul are senzaii
(nc insuficient difereniate) de la natere, num ai dup vrsta de 3 luni
se poate vorbi de constituirea percepiei ; cu aju to ru l percepiei auditive
se realizeaz diferenierea fenomenelor n prim ul an i a cuvintelor dup
aceast vrst. Cuvintele, prin integrrile semantice i posibilitile de
com unicare, vor perm ite dezvoltarea senzorialitii n perioadele urm
toare, cnd din contem plativ i acional, percepia se dezvolt p rin tr-u a
a l treilea mijloc, acela al comunicrii.

102
 APsihopatologia senzorialitii depete aria psihiatriei, aa n c t t>
ntlniii n toate specialitile medicale i deseori n viaa norm al.
Astfel, coborrea pragului senzorial determ in o suprasensibilitate
la excitani care pn atunci (subliminali) nu erau p e rc e p u i; aceasta se
traduce pe planul subiectivitii insului prin kiperestezie, care este
trit ca o impresie de cretere a intensitii senzaiilor i percepiilor,
ceea ce face ca persoanele respective s suporte greu nu num ai atin g e
rile cutanate, ci i zgomotele, trepidaiile, lumina etc. Aceasta se n tl-
nete n strile de surm enaj, de suprasolicitare nervoas i fizic, n sta
diile prodrom ale sau de debut ale bolilor infectocontagioase, la debutul
unor afeciuni psihice, n boala Basedow etc.
Cenestopatiile (termen introdus de Dupre) reprezint o form mar
aparte de hiperestezie, caracterizat p rintr-o tulburare contient a sen
zaiei i percepiei intero- i proprioceptive.
C lin ic,. cenestopatiile se definesc ca senzaii penibile, difuze, cu
sediu variabil, care apar fr nici o modificare organic evideniabil cu
mijloacele actuale de investigaie. Cenestopatiile ,,pure, funcionale se
ntlnesc n m ajoritatea sindroamelor nevrotice cu componente astenice.
Fenom enul invers, al ridicrii pragului senzorial, hipoestezia, are
drept consecin scderea receptivitii la diveri excitani, scderea acui
tii senzoriale ; se ntlnete n stri reactive acute, n stri de inducie
hipnotic, isterie, tulburri de contiin, oligofrenii, schizofrenie i altele
Dac n mod convenional putem denum i hiperestezia i hipoeste-
za ca modificri preponderent cantitative ale senzorialitii, iluziile i
halucinaiile realizeaz modificrile ei calitative.

2.1.1.3. Iluziile
Iluzii au i oamenii norm ali, care pot percepe deform at un obiect,,
datorit distanei prea m ari pn la el, lum inii insuficiente sau dato rit
unor stri afective speciale cum este frica n condiii de ntuneric, cnd
umbrele sn t luate drept fiine ciudate, oameni sau anim ale agresive.
H, Ey consider c iluzia este n general orice eroare cognitiv sau
perceptiv. 1 ceea ce privete percepia, ar consta fie din proiectarea
im aginarului i a incontientului n actul perceptiv, fie din p relucrarea
eronat a im aginilor percepute. A r fi vorba de erori de integrare i recu
noatere a u nor obiecte percepute n totalitate sau num ai a un o r ele-
mente : form , mrima, distan etc.
S n t cunoscute de asemenea asa-zisole iluzii fiziologice1', optico-
geometrce (bul introdus n ap pare frint, dou linii paralele, n tre
tiate n tr-u n anum it punct de o a treia, pur curbe), iluziile de g re u tate ,
de volum etc.
i n aceste situaii ns, spre deosebire de m anifestrile patologice,
persoanele corecteaz uor eioarea.
In cazul iluziilor patologice, bolnavul nu le corijeaz, ci le_ con
sider veridice, adesea percepia fals cu obiect fiind nsoit de in te r
pretarea delirant, de modificarea luciditii sau de superficializarea pro
ceselor asociative, de atenie i memorie.
Iluziile, ca reflectare denaturat a obiectelor i fenom enelor, se
caracterizeaz Drin" obiectualitate. ele fiind generate ntotdeauna de un
excitant real.
103
 Dei definit n mod constant ca o percepie fals, iluzia constituie
adesea n prim ul rnd o senzaie fals.
Dup modalitile senzoriale, iluziile se m part n : exteroceptive
(vizuale, auditive, gustative, olfactive, haptice), proprioceptive si intero-
ceptive.

2.1.1.3.1. Iluziile vizuale, cele mai frecvente, constau n impresia de

deform are a obiectelor i a spaiului perceput (metamorfopsii). Astfel,
persoana poate avea im presia c obiectele sn t mai mari (macropsie) sau
m ai mici (mieropsii), alungite sau lrgite (dismegalopsie), rsucite pe
diagonal, asim etrizate etc. Nu num ai dimensiunea i iorm a obiectelor
pot s p ar modificate, ci i distana, obiectele respective fiind percepute
ca mai apropiate sau m ai ndeprtate (porropsia). Astfel, spaiul poate
fi perceput ca strm torat. situaie n care obiectele apar apropiate, sau,
dim potriv, lrgit, obiectele ndeprtindu-se de subiect. De exemplu,
strada poate s apar foarte lung, locuina nalt, nclinat. Dei de
obicei statice, obiectele pot aprea uneori i anim ate de micri.
La unele persoane, interpretarea im aginativ poate oferi percepiei
patologice u n m are grad de bogie i -vivacitate, fenomen denumit
pareidolie. Este o form de iluzie vizual patologic constnd n aceea
c pacientul ia desenele anodine ale unui plafon, covor sau unghiurile
unei ncperi, norii de pe cer, d rept persoane, ochi nfricotori, fiine
iantastice, montri, anim ale agresive percepii deformate, anxiogene.
D intre iluziile vizuale fac p arte falsele recunoateri; acestea con
stau n identificarea greit a diverselor persoane. Simptomul trebuie
deosebit de confuzia de persoan, posibil i la oameni norm ali n anu
m ite condiii ; percepere incom plet Hin cauza distanei, luminozitii,
intervalului lung de tim p de la ultim a ntlnire sau pur i simplu a ase
m nrii care creeaz unele dificulti de difereniere. Omul norm al ns
i d seam a repede i critic de confuzie i se corecteaz.
n aceast form, falsele recunoateri se ntlnesc n special in st
rile m aniacale ca o consecin a labilitii i dispersiunii ateniei sau
a rapiditii cu care se desfoar procesele asociative. Survin de ase
m enea n strile confuzionale (n care percepiile snt superficiale, ne
clare i incomplete) sau n sindrom ul Korsakov (datorit tulburrii func
iei de recunoatere a memoriei), precum i n sindroamee demeniale
senile, traum atice, vasculare.
O v arian t m ai aparte a falselor recunoateri este fenomenul cunos
cut n psihopatologie sub denum irea de deja vzut" (dej vu), deja
cunoscut11 (dej connuj, deja tr itli (deja vecu) sau, dimpotriv de
niciodat vzut8 (janiais vu), bazat n special pe tulburarea fazei de
recunoatere a memoriei. Aceste iluzii se ntlnesc n special n sindroa-
m ele de derealizare i depersonalizare, ct i n patologia lobului temporal
(strile secunde din epilepsia tem poral simptomatic sau genuin).
O a tre ia variant a iluziilor patologice, mai frecvent n psihozele
discordante, este iluzia sosiilor (sosiile snt persoane sau fiine care
seam n n tr-o m sur a tt de m are, n d t.n u pot fi deosebite). In aceste
cazuri, persoana cunoscut nu este identificata ca atare ci doar avnd o
asem nare cu aceasta.

104
 Uneori bolnavii cu astfel de iluzii consider c persoanele cunoscute-
(de obicei rude apropiate prini, frai, surori, soii sau soi) au fost
m ultiplicate, chipurile identice fiind luate d re p t persoane cu alt iden
titate. Deseori falsa identificare este legat de o in te rp re ta re eronat :
bolnavul are convingerea c persoanele apropiate au fo st substituite cu
persoane cu chip asem ntor, n scopuri ostile lui. A stfel u n pacient cu
schizofrenie, fugind de la domiciliul conjugal la p rinii si, de team s.
nu fie om orit de soie, afirm c m am a i sora au fo st substituite, ia r
comparaia cu fotografiile acestor dou persoane n loc s-i corijeze
iluzia, i-a n t rit convingerea c soia a re u it s-i su b stituie rudele ade
vrate pen tru a-i realiza planul crim inal. A cest exem plu ilustreaz leg
tu ra dintre iluzie i interp retarea delirant.

2.1.1.3.2. Iluziile auditive se situeaz pe locul al doilea n ordinea

frecvenei i constau n im presia c diferite sunete sau zgomote sn t m ai
apropiate, m ai puternice, m ai distincte sau, dim potriv, m ai ndeprtate,
mai discrete, m ai estom pate. Alteori, im presia fals poate fi dat de o
modificare p reg n an t calitativ, astfel c diferite sunete sau zgomote re a le
(btile ceasornicului, zgom otul apei de la robinet, scritu l uii etc.) snt
percepute de bolnav sub form a u nor cuvinte injurioase, strigte de dez
ndejde ale ap arintorilor etc., identificarea lo r realizndu-se n mod
eronat, n. funcie de in terp retarea delirant. A cest fenom en, n care bol
navul ia ceva d rep t altceva trebuie deosebit de interpretarea senzorial,
n care pacientul identific corect excitantul senzorial (pai, scritul
uii, btile ceasornicului), d ar interpreteaz percepia sui-generis (paii
snt ai unui persecutor, scritul uii anun in tra re a n ncpere a u rm
ritorului cu intenii agresive etc.).
Considerm c interpretarea senzorial este distinct (dei apro
piat psihopatologic i clinic) de percepia d elirant, n care iluzia i
interpretarea se desfoar pe fundalul intuiiei d elirante.
2.1.1.3.3. Iluziile gustative i olfactive se deosebesc greu n tre ele
att datorit vecintii celor doi analizatori, ct i n ru d irii em briologice
a acestora din urm . Ele constau n perceperea eronat a gustului sau
m irosului norm al al diferitelor substane sapide sau odorifice (parosmie).
Num im iluzii viscerale sau nteroceptive perceperea eronat a func
ionrii u n o r organe sau aparate. Considerm c noiunea de iluzie (sau
halucinaie) cenestezic este inadecvat folosit : dac cenestezia definete
starea de bun funcionalitate a organism ului, nu putem denum i prin
acelai concept i im presia de anorm alitate a senzaiei de confort somatic.
Iluziile de m odificare a schem ei corporale (tu lburrile schemei cor
porale) reprezint perceperea d enaturat a form ei, m rim ii, greutii i
poziiei propriului corp. Ele se pot exprim a ca senzaie de mrire^ sau
micorare a dim ensiunilor i greutii corpului (tu lb u rarea total de
schem corporal), fie ca transpoziia prilo r corpului, m icorrii sau
mririi acestora (tulburare parial de schem corporal). Bolnavii cu
astfel de tu lb u rri au senzaia chinuitoare a lungirii sau m ririi corpului
(acesta depete lim itele p atu lu i11, picioarele le ies. pe geam , ajung
n tavan ), a fragm entrii corpului (linia de dem arcaie a acestuia apare
fragm entat).
105
 Asemenea reprezentri, n cazul unor leziuni organice, dispar prin
controlul vederii, d ar numai in tim pul perceperii nemijlocite, ca sa re
apar la ncetarea controlului vizual. Tulburrile de schem corporal
sub forma unor false percepii (de schimbare a aezrii topografice a
m em brelor, contorsiunea sau dezmembrarea lor de corp) se ntlnesc mai
ales n schizofrenie, n intoxicaii i n alterrile luciditii contiinei.
Ele mai pot fi ntlnite n patologia cu coninut obsesivo-fobic, sub forma
dismorfofobiei (faa este strmb, asimetric, disproporionat, nasul
m are, gura pin la urechi etc.).
U nii dintre aceti bolnavi se adreseaz cu insisten instituiilor de
chirurgie plastic, cabinetelor de cosmetic, pentru a Ie nltura defec
iunea11, chiar i p rin intervenii chirurgicale repetate.
A ceste tu lb u rri ale imaginii corpului11 cum le denumete
L herm itte apar uneori n halucinoza peduncular i in sechelele de
encefalit epidemic cu leziuni localizate predom inant n regiunea pari-
etooccipital. Ele au fost descrise ns i n strile confuzive sau n schizo
frenie, ca urm are a disocierii contiinei propriului eu. De asemenea ele
pot fi reproduse !n modelele psihozelor experim entale, provocate cu sub
stan e psihedelice (mescalin. psilocibin, LSD 25), dar in acest caz tu lbu
r rile am intite apar de obicei m preun cu metamorfopsiile.
In concluzie, iluziile pot fi ntlnite la :
oamenii norm ali, favorizate de circumstane externe (distan
mare, lum in insuficient, crepuscul), solitudine, sugestibilitate, em otivi
ta te , stare hipnagogic (de trecere de la veghe la somn) e tc .;
bolnavi cu tulburri funcionale sau leziuni ale receptorilor,
cilor de conducere sau zonelor integrative (n special ale lobului tempo
ral), cu rol n analiza senzorial i n compararea cu experiena,
anterioar ;
bolnavi cu stri febrile, boli infecto-contagioase sau toxice ;
bolnavi cu stri confuzionale (de diferite etiologii) ;
bolnavi nevrotici, n special obsesivo-fobici sau iste ric i;
bolnavi psihotici, mai ales n perioada de debut a schizofreniei,
i n stri delirante i depresive.

2.I.I.4. Agnoziile
Percepia mai poate fi tulburat printr-un defect de integrare
gnozic (de transform are a excitaiei n senzaie a acesteia n imagine
^perceptiv), datorit unor leziuni ale cen trilo r'd e integrare. Astfel bol
navul poate pierde capacitatea de a recunoate imaginile i persoanele
dup calitile lo r senzoriale, dei contiena i funciile senzoriale ele
m entare snt pstrate. Aceste tulburri pot fi sistematizate n funcie
'de m odalitile senzoriale.
Agnozia vizual (cecitatea psihic) const n tulburarea recunoa
te rii sem nificaiei obiectelor, imaginilor sau persoanelor cu ajutorul ana
lizatorului vizual, dei vederea este intact i contiena clar. Bolnavul
nu recunoate obiecte i imagini pn atunci familiare, dei micarea sau
contextul acestora pot contribui la identificarea l o r ; se ntlnete n
unele leziuni ale lobului occipital, m ai ales ale celui sting.
n agnozia obiectelor animate (agnozia fizionomiei, cecitatea morfolo
gic) sau prosopagnozia, bolnavul nu recunoate persoane foarte cunos

106
cute sau n u se recunoate n oglind. Aceste tu lb u rri se ntlnesc cu
precdere n leziuni ale emisferei drepte. Agnozia culorilor const n
tulburarea clasificrii culorilor, nsoit de am nezia num elui a c e sto ra ;
se ntlnete n leziuni ale emisferei stingi.
A gnoziasim bolurilor grafice (cecitatea verbal) const n im posi
bilitatea nelegerii lim bajului scris (alexie), n im posibilitatea scrierii
cuvintelor (agrafie) sau n sesizarea doar a prim elor cuvinte din fraz
cu im posibilitatea de a continua lectura (dislexie). P ierderea capacitii
de recunoatere a cifrelor i a sem nelor aritm etice (alexia cifrelor) poart
numele de acalculie. Aceste tu lb u rri se ntlnesc n unele leziuni parie
tale posterioare i occipitale.
Agnozia spaial const n tu lb u rarea percepiei spaiale (deseori
lim itat la un hemicmp) cu pierderea posibilitii de apreciere a distan
elor (pierderea perceperii stereoscopice), de localizare a obiectelor i de
comparare a m rim ilor i formelor. Ca o v ariant a agnoziei am intite se
descrie, paralizia spaial a privirii care const n im posibilitatea pacien
tului d t a-i orienta voluntar privirea, n tim p ce m icarea spontan a
globilor oculari este norm al.
Agnozia auditiv (surditatea psihic) const n incapacitatea de a
identifica sunete, zgomote sau cuvinte (surditate verbal) sau melodii
famuzie), dei anum ite caliti ca intensitatea, ritm u l i localizarea pot fi
uneori recunoscute ; se ntlnete n leziuni b ilaterale ale lobului tem poral.
Agnozia tactil const n incapacitatea de a recunoate form a i
volumul obiectelor (amorfognozie) sau a obiectelor nsei (astereognozie)
prin explorarea tactil ; se ntlnete n leziuni ale lobului parietal.
Agnoziile schemei corporale sn t determ inate de leziuni ale emisferei
minore, deci asociate cu hem iplegie sting ; se ntlnesc n clinic sub
diverse form e i intensiti.
Asomatognozia reprezint ignorarea (nerecunoaterea) unuia sau a
mai m ultor segmente ale corpului sau a corpului n n tre g im e ; hemi-
somat-ognozia (somntoparafrenie) const n negarea jum tii corpului,
asociat de obicei cu idei delirante ; anosodiaforia reprezint indiferena
fa de boal, iar anosognozia nerecunoaterea bolii proprii.

2.1.1.5. H alucinaiile

Patologia m ajor a senzorialitii, care depete cazurile sau situa

iile aparent norm ale, care evoc am ple tu lb u rri psihopatologice, n gene
ral psihotice, mbrac n clinic aspectul halucinaiei.
In psihiatria clasic, halucinaia a fost d efinit ca o percepie fr
obiect, definiie cum rem arc H. Ey , pe n ed rep t atrib u it lui
Ball (1890), deoarece ea intrase n uzul curen t cu m u lt naintea acestei
date. Astfel J. P. Falret, n tra ta tu l su M aladies m entales, a p ru t n
1864, scrie la pagina 264 : H alucinaia este o percepie fr obiect, aa
cum deseori s-a re p e ta t11.
In legtur cu aceast definiie eliptic i ideal, H. E y observ
c, de fapt, ea explic halucinaia prin eroarea fundam ental de per
cepie care o creeaz. Definiia este eliptic p en tru c, neform ulnd dect
un fel de contradiciie absolut, evideniaz doar im posibilitatea logic a
perceperii unui obiect care nu exista. Este p rea ideal pen tru c .separ

107
 tadiccvL peicepia de subansam olurile constitutive ale actului perceptiv
(imagini, afecte, micri etc.). Pentru a elimina aceste insuficiene, II, Ey
pi opune ca la form ularea clasic s se adauge de perceput11 ( p e r c e v o ir ).
P lin adaosul propus, definiia Halucinaiei include i celelalte subansam
bluri ale actului perceptiv i poate fi exprim at astfel : h a lu c in a ia e s te
o p e r c e p ie fa ls f r o b ie c t d e p e r c e p u t. Conform acestei definiii, halu
cinaia const n a percepe11 un obiect care nu exist n realitate sau
care n u poate fi perceput dect printar-o falsificare a actului perceptiv.
H. Ey neag existena unor halucinaii norm ale11, subliniind c
orice halucinaie apare pe fundalul modificat n sens patologic al psi
h ism u lu i :
n planul psihopatologiei cmpului perceptiv al c o n tiin ei;
n planul operaional-logic, motivaional al contiinei (echiva
lena tu lburrilor de tip u l automatismului m ental, pseudohalucinaiilor) ;
n planul stru ctu ral modificri ale structurii ierarhizate a per
sonalitii (de exem plu delirurile cronice, sistematizate).
Form a de m anifestare i gradul de convingere care nsoesc aceast
conduit pseudoreceptiv im pun unele precizri n sfera semantic.

2.1.1.5.1. H alucinaiile funcionale definesc fenomenul psihopato

logic prin care percepia unor excitani obiectivi determ in apariia unor
percepii false, de tip halucinator. De exemplu, bolnavul percepe corect
zgomotul roilor de tren, al apei care curge de la robinet, btile ceasor
nicului etc. Concomitent ns cu aceast percepie real, el aude voci
care-1 injuriaz, l am enin, i comenteaz nefavorabil gesturile sau l
m brbteaz.
Cea de-a doua caracteristic a acestor halucinaii funcionale const
n perceperea lor de ctre bolnav att tim p ct .exist excitantul re a l;
odat cu dispariia acestuia, nceteaz i percepia halucinatorie.
Adesea, acest tip de halucinaii este lu a t d rep t iluzii. Spre deose
bire de iluzii ns, unde excitantul real este reflectat defectuos i obi
ectul reflectat este lu at drep t altceva, n halucinaiile funcionale exist
dou proiecii la nivelul central al analizatorilor : una care realizeaz
im aginea obiectului real i perceput corect i o alta, aprut concomi
tent, condiionat de prim a, care este imaginea halucinatorie.

2.1.1.5.2. Halucinoidele snt fenomene psihopatologice cu aspect

halucinator, situate n tre reprezentri vii i halucinaii vagi, care nu
izbutesc s conving deplin bolnavul asupra existenei lor reale. De fapt
sn t form e prehalucinatorii care apar n perioadele de dezvoltare sau de
dispariie a halucinaiilor.
2.1.1.5.3. Im aginile eidetice se deosebesc de halucinoide prin
faptul c ele reprezint nite reproiectri n . exterior ale imagi
n ilo r u nor obiecte, fiine (animale sau oameni) care au o for
receptiv deosebit de vie, fiind strns legate de triri afective intense i
apropiate de prezent ca desfurare n timp. De fapt, prin e id e tis m . ne
legem facultatea pe care o prezint unii subieci de a putea revedea, re-
proiectnd n exterior un obiect, o fotografie care le-a fost expus numai
cteva clipe. M ourgue considera c aceste imagini reproiectate au m ulte

108
.asemnri i mecanisme comune cu halucinaiile. A tragem atenia c
aceste mecanisme eidetice de producere a u n o r im agini halucinatorii,
uneori, cu caracter fiziologic, se ntlnesc frecv en t la copii. Aceasta ne
perm ite s afirm m c pot exista i halucinaii fr sem nificaie pato
logic, aa cp i n cazul iluziilor. E xist astfel v eritab ile halucinaii fizio
logice care am intesc tririle din vis sau viziunile din strile de semisomn
.(Eug- Bernard Leroy). Ele apar i la subieci norm ali fie n perioada
strilor de faz hipnotic (egalizare, paradoxal sau ultraparadoxal),
care se succed n ain tea instalrii som nului (halucinaii hipnagogice),
fie la trezire (halucinaii hipnapom pce): im aginile halucinatorii re p re
z in t figuri, aciuni, oameni sau scene p etrecute de obicei in tim pul zilei.
Uneori tulburrile de percepie pot fi provocate p rin sugestie individual
-sau n mas, situaie n care aceiai excitani im aginari (miros de parfu -
m uri, imagini vizuale etc.) snt percepui de u n n u m r m are de subieci.
T oate aceste triri halucinatorii sn t ns de scurt durat, provocate sau
stim ulate de strile hipnotice fiziologice, ia r persoanele respective le
:corecteaz n mod critic i cu uurin.
2.1.1.5.4. Halucinozele sn t definite n special de autorii francezi
(M. Claude, H. Ey, J. Delay) ca halucinaii a cro r sem nificaie pato
logic este recunoscut de bolnav. Pacienii recunoscndu-le caracterul
patologic, adopt o atitu d in e critic fa de ele. Dei i d seama c cele
percepute nu corespund realitii, halucinozele se pot m anifesta a tt de
viu, nct bolnavul caut , s le verifice auten ticitatea, pe care de altfel
o neag.
Halucinozele definite astfel, se ntlnesc de obicei la pacienii cu
leziuni ale diferitelor segm ente ale analizatorilor. In acest sens L herm itte
i van Bogaert au descris halucinoza peduncular care le poart num ele.
Ea se m anifest p rin succesiunea unor im agini (oameni sau animale)
unice sau m ultiple, mobile, colorate, de obicei n relief.
Halucinoza apare m ai ales vesperal, evolueaz de obicei paroxistic
i dureaz cteva m inute sau ore i, uneori, 1 2 zile.
n afara cazurilor de leziuni n focar ale tru n ch iu lu i cerebral, h a lu
cinozele definite ca mai sus, pot fi n tln ite n unele stri toxice (alcool,
barbiturice) i infecioase (encefalita epidemic), precum i n arterio -
scleroza cerebral.
Term enul de halucinoz are ns i o alt semnificaie. Astfel
pentru Wernicke, se aplic n special n toate cazurile n care este vorba
de psihoze delirant-halucinatorii, aflate n afara u nor episoade de tu lb u -
' rare a contiinei. Cu acest al doilea neles este cunoscut n literatu ra
de specialitate halucinoza acut W ernicke i halucinoza cronic K or-
sakov, Chotzen.
2.1.1.5.5, H alucinaiile propriu-zise (psihosenzoriale) reprezint tu l
bu rrile de percepie care corespund integral definiiei date m ai sus
(percepie fr obiect), la care se adaug caracterul de senzorialitate,
dei, spre deosebire de iluzii, excitantul periferic corespunztor lipsete
n momentul form rii" imaginii, fa de care bolnavul nu are atitudine
critic, nerecunoscndu-i coninutul patologic. C aracterul lor de senzoria-
litate este exprim at m ai ales prin respectarea tu tu ro r instanelor pe care
Ie parcurge o percepie normal (excitant p eriferic-receptori-aparat de

* 109
 conducere al analizatorului-proieeie cortieal n zona de sintez a anali
zato ru lu i respectiv). De acest aspect se leag nsi proiecia spaial a:
tu tu ro r halucinaiilor descrise pn n prezent, cu excepia pseudo-
h alucinaiilor.
P seudohalunaiile (halucinaiile psihice) snt definite ca o exa
cerb are a reprezentrilor (autoreprezentare aperceptiv) pn la intensi
ta te a perceptual, care ap ar spontan, incoercibil, fr proiecie spaial.,
cu un caracter de strin" (de exogenitate) i de impus din afar (auto
m atism ). G. P e tit le definete ca pe nite autoreprezentri aperceptive,,
caracterizate p rin incoerdbilitate, "automatism i exogenitate. Guiraud le
introduce ( d a tw t caracterului lor de strin" i im pus eului de cineva,
d in afar) p rin tre fenom enele xenopatice (reprezentri m entale aper
ceptive). D in cauz o p rin aceste autoreprezentri aperceptive" su
b iectu l este convins c i se provoac din afar n u num ai o im presie sen
zorial ci i o idee, un sentim ent, o aciune, pseudohalucinaiile au mai
fost denumite de ctre B aillarger i halucinaii psihice. Ele snt lipsite
de obiectivitate spaial, de obiectualitate, dar bolnavul le confer obiec
tiv ita te psihic".
D eo a re ce n an aliza psihopatologic a acestor tulb u rri de p ercep ie s-an-
u tiliz a t n o iu n ile d e ap ercep ie i r e p r e z e n t a r e s e im pu n e exp licarea lor.
A p e r c e p fia e s te p rocesu l p sih ic prin care se realizeaz utilizarea ex p eri
en e i a n te rio a re n p ercep erea obiectelor i fen om en elor reflectate n p rezen t.
A c e s t fe n o m e n e x p lic d e ce exp erien a acum ulat an terior n e ajut s n tregim
im a g in e a u n u l lu cru , fiin sa u fen om en , chiar n con d iiile n care asu p ra orga
n e lo r n o a str e d e sim acion eaz u n singur e x cita n t particu lar. A a id en tificm
o p a s re d u p cirip it, un clin e dup ltrat, un ob iect dup cu loare, m rim e, form.
sa u d u rita te, u n fen o m en n u m ai dup una d in aciu n ile com p onente etc.
R e p r e z e n ta r e a este realizat d e im agini a le ob iectelor sau fen om en elor per
cep u te a n terior sa u p rod u se d e im agin aia n oastr, pe baza p relucrrii m a i m u lto r
p ercep ii a n terioare. D e aceea, s e consider c h alu cin aiile, i m ai ales p seu d o-
h a lu c in a iile , ar rep rezen ta reactualizarea unor reprezentri sa u a unor Im agini
a le o b iectelo r sa u fen o m en elo r p e care le-am p ercep u t cln d va sau pe care n l le-am
im a g in a t cn d v a .
D a to rit im p ortan ei p en tru psihopatologie a h alu cin aiilor p ropriu-zise i
p seu d oh alu cin aiU or, le p rezen tm separat, con sid ern d c n e-am referit deja Ia-
c e le la lte fo rm e de h a lu cin a ii n aceast introducere succint, care i-a propus doar
s e lu c id e z e n e le g erea sem an tic a term enilor u tilizai.

H alucinaiile propriu-zise (psihosenzoriale). Im propriu denum ite

halucinaii adevrate" (noiune pe care nu o acceptm din cauza anti
nom iei sale), aceste percepii fr obiect*1 se disting prin atributele
senzorialitii i obiectualitii (referirea constant la un obiect din afar).
H. Ey susine pe bun d reptate c este greu, dac nu imposibil, s
se adm it o ru p tu r n tre spirit i funciile senzorio-motorii ale orga
nism ului. De aceea este dificil s se fac deosebiri nete ntre tipurile de
halucinaii num ai pe criteriul senzorialitii. Cu toate acestea, el amin
tete halucinaiile pale (Hagen) n contrast cu halucinaiile vii (Kan-
dinsky), halucinaiile am intirilor" sau Reserptionshalluzinationen (Kahl-
baum), halucinaiile i pseudohalueinaiile psihomotrice (Seglas), auto-
rep rezentrile aperceptive (S. Petit). Acelai autor pune la ndoial con
ceptul de halucinaie adevrat11, ca expresie a unor tulburri senzo
riale prim itive, deoarece n acest caz ar trebui s se adm it c marea
m ajo ritate a fenom enelor halucinatorii ar fi reprezentate de pseudo-

110
halucinaii. n plus (v. pseudohalucinaiile), nu rareo ri pseudohalucinaiile-
au o vie coloratur estezic (halucinaiile de tip K andinsky),
In privina legturii dintre halucinaiile psihosenzoriale i delir
cu tulb u rrile inerente de coninut al gndirii , II. Ey deosebete
halucinaiile fr delir (aa-zisele halucinaii com patibile cu raiunea)
i halucinaiile delirante sau halucinaiile cu delir (de obicei incom pati
bile cu un coninut operaional logic al gndirii i contiinei).
In linii m ari, halucinaiile psihosenzoriale se caracterizeaz prin :
- proiecia spaial : fenomenele halucinatorii snt situate de bol
nav n spaiul perceptiv sau dincolo de lim itele acestuia ;
convingerea bolnavului asupra realitii41 lor ;
perceperea11 lor prin m odalitile senzoriale obinuite (de
exem plu halucinaii exteroceptive, proprioceptive, interoceptive) i pe
cile senzoriale norm ale (halucinaii auditive, vizuale, gustative, olfac
tiv e e tc .);
grad variabil de intensitate : percepute discret sau intens, gene
ratoare de anxietate ;
claritate d ife rit ;
com plexitate variabil ;
durat (interm itente sau c o n tin u e);
rezonan afectiv (anxiogene iniial sau n m anifestarea lor
intens, fr o participare afectiv deosebit din partea bolnavului n
stadiile ulterioare de evoluie).
Descrierea clinic urm eaz n atu ra senzorial pe care o m brac n
m anifestarea lor, i anum e : halucinaii exteroceptive (auditive, vizuale,
olfactive, gustative, tactile sau haptice), interoceptive (halucinaii visce
rale), proprioceptive (halucinaii kinestezice sau motorii).

2.1.1.5.5,1. H alucinaiile exteroceptive

a) Halucinaiile auditive se situeaz pe prim ul loc ca frecven la
adult, spre deosebire de copil, unde m ai frecvente sn t halucinaiile vizu
ale ; aceasta probabil datorit faptului c i n viaa norm al, pe copil
il im presioneaz m ai ales ceea ce vede (la el predom innd prim ul sistem
de semnalizare), pe cnd adultul este m ai sensibil la ceea ce aude (pre
dominnd al doilea sistem de semnalizare).
H alucinaiile auditive pot fi situate n cm pul auditiv perceptibil
sau, m ai rar, n afara acestuia (extraeam pin) i atunci sunetele pot fi
percepute ca de la m ari distane.
V ariabile ca intensitate, ele pot fi discrete, surde, abia perceptibile,
antrennd atitudini de ascultare, sau puternice, obligndu-1 la m suri de
aprare (pune v at n urechi, capitoneaz cam era, ua sau patul cu
m ateriale fonoizolante etc.).
Sub aspectul com plexitii, halucinaiile auditive pot fi sistem ati
zate n :
' elem entare (acoasme, foneme), percepute ca fonete, pocnete,
bubuituri nespecifice, iu itu ri e tc .;
__ comune, cnd bolnavul le identific cu anum ite sunete bine defi
c ite pe care le raporteaz la un anum it obiect sau fenomen (scritul

111
uii, ciripitul unei psri, ltratu l unui cine, paii unui om. sunete muzi
cale etc.) ;
verbale (complexe), situaie n care bolnavul percepe cuvinte,
fraze, voci pe care le aude i le nelege sau le aude distinct, fr s le
poat nelege (verbigeraie halucinatorie). Percepute uni- sau bilateral,
vocile pot aparine unui brbat, unei femei sau unor persoane cunoscute
ori necunoscute, n via ori decedate.
n ceea ce privete continuitatea n timp, ele se pot manifesta ca
episodice sau aproape continui (mpiedicnd bolnavul s se odihneasc);
ele d ispar de obicei cnd bolnavul vorbete sau este intens preocupat de
am bian.
Sub aspectul rsunetului afectiv, halucinaiile snt uneori favora
bile (ncurajnd, ndem nnd, sftuind, comunicnd informaii), i de cele
m ai m u lte ori defavorabile, dumnoase, injuriind bolnavul, am eninn-
du-1 aluziv sau direct. H alucinaiile auditive pot fi singulare sau m ul
tiple (comentative ori antagoniste), unele acuzndu-1, altele lukidu-i ap
rarea. Se consider (Lukianowicz, 1962) c la poligloi, vocile strine sint
de obicei ostile, ia r vocile n lim ba m atern, prietenoase. Uneori ele pot
fi im perative, poruncindu-i bolnavuliii s execute anum ite acte pericu
loase, de homicid (fr ca acesta s li se poat mpotrivi), fapt ce confer
h a lu c in a ilo r auditive, caracterul de m are urgen psihiatric.
Sub im periul unor astfel de halucinaii, un pacient schizofren i-a
ucis u n prieten i i-a r n it grav pe ali doi prieteni. ndem nat de vocea
im perativ a Evei, u n a lt bolnav, alcoolic, ntr-o stare de tulburare a
contiinei, i-a ucis n tim pul nopii copiii. Uneori, prin coninutul lor,
halucinaiile determ in bolnavul s comit acte de autoagresiune (sinuci
dere, emasculare, scalparea organelor genitale etc.).
Dup ce am dat aceste cteva exemple, ni se pare inutil s mai
subliniem im portana depistrii precoce a unor astfel de tulburri.
H alucinaiile auditive, mai ales n form a elem entar i comun se
ntlnesc n afeciuni O.R.L. (otite, mastoidite, surditate etc.), n boli
neurologice (leziuni ale cilor de conducere, leziuni ale lobului temporal),
n stri confuzionale, n special onirice, n deliruri toxice i infecioase,
precum i n unele boli psihice (puseuri depresive, schizofrenie, aur
epileptic, parafrenie etc.).
H alucinaiile auditive verbale se ntlnesc mai ales n schizofrenie
(n special n form a paranoid), unde au un caracter bizar, neinteligibil
i adesea n discordan cu fondul afectiv. Coninutul trist, dureros este
caracteristic halucinaiilor auditive din strile depresive : bolnavii aud
ipetele copiilor, ale aparintorilor, voci care i acuz, i condamn pentru
frdelegile lor monstruoase.
b) Halucinaiile vizuale sn t percepii vizuale ale unor obiecte, fi
ine sau imagini, inexistente n acel m om ent n realitate. Mai puin frec
vente la ad u lt dect la copil, ele sn t trite cu u n intens dram atism i au,
n general, caracter terifian t (de groaz). Mono- sau policromatice, ele
pot fi percepute cu unul sau cu am bii ochi, dup cum p o t ocupa cmpul
hem ianopsic sau al unui scotom (scotomul pozitiv descris de Morel). Sub
aspectul dim ensiunii im aginilor, acestea p o t fi obinuite, mai m ari dect
obiectele reale (halucinaii macropsice, gulliveriene) sau mai mici, mi
nuscule (microscopice, liliputane).

112
 Ca proiecie spaial, halucinaiile vizuale pot fi situate n tr-u n
singur plan sau n relief, n perspectiv, n cm p v izual (normal) sau d in
colo de posibilitile percepiei vizuale norm ale (halucinaii extracampine).
Sub aspectul claritii, ele pot fi distincte sau estom pate, vagi, sin
gulare n m anifestarea lor sau com binndu-se, in te rfern d u -se 'o ri s u p ra -
punndu-se percepiilor norm ale.
Sub aspectul com plexitii, halucinaiile vizuale p o t f i :
elementare (fosfene, fotopsii), percepute ca puncte lum inoase,
scntei, linii etc. sau
, complexe, percepute ca figuri i obiecte inform e (fantasmoscopii)
sau obiecte, fiine, bine definite (halucinaii figurate) ;
scenice care, la rndul lor, pot fi statice (panoramice) sau n
micare (cinematografice) antrenate n tr-o m icare caleidoscopic, rea
liznd scene de vis (onirice).
Unice sau m ultiple, statice sau dinam ice, n accese sau perm anente,
halucinaiile vizuale antreneaz (mai m ult dect halucinaiile altor m oda
liti senzoriale) subiectivitPtea insului, conferindu-i o tonalitate afectiv
r pozitiv ca n delirul psihozelor de inaniie (bolnavii vd mese p a n ta
gruelice), la fum torii de opiu, n intoxicaia cu m escalin (figurile h a lu
cinatorii apar nfrum useate), sau n delirurile m istice, cnd halucinaiile
apar sub form a unor scene feerice. Mai frecv en t ns, halucinaiile vizu
ale antreneaz o tonalitate afectiv negativ ca n delirium trem ens,
unde percepiile halucinatorii m brac aspect te rifia n t zoopsic, sau n
onirismul toxic (exogen sau endogen), cnd ap ar sub forma derulrii
i unor scene ngrozitoare.
Halucinaiile vizuale pot fi favorizate de lum inozitatea insuficient,,
slbirea vederii, slbirea controlului contiinei i p o t aprea n u rm
toarele situaii :
la oameni norm ali n m om entul trecerii de la veghe la som n
(halucinaii hipnagogice) sau de- la somn la veghe (halucinaii hip n a-
pompice). Ele apar m ai ales cu ochii nchii, sn t elem entare sau com
plexe, de scurt durat i recunoscute de cel n cauz ca fiind produsele
imaginaiei, lipsite de corespondent r e a l ;
n stri de surm enaj intens, cnd au durat foarte scurt i
caracter hipnagogic (Lherm itte) ;
n neurastenie (descrise de C. Parhon-tefnescu), unde dei
> snt elementare, au caracter ansiogen, te r if ia n t;
n ' afeciuni oftalmologice (retinit, cataract, glaucom, nevrit
retrobulbar e tc .);
afeciuni neurologice : m igrena oftalm ic (unde au aspect ele-
. m entar, de fosfene sau fotopsii), leziuni ale lobului occipital (prin. tra u m a
tisme,. focare de ram olism ent, tumori), cnd au caracter halucinozic.
Un aspect mai aparte l au halucinaiile vizuale n _ sindrom ul
Ch. Bonnet (ntlnit n glaucom, cataracte; dezlipirea de retin, leziuni
ale chiasm ei-i nervului optic), unde apar sub form e geometrice sim ple
sau figurate i de obicei viu colorate.
n afectarea cilor optice, cnd leziunea provoac hemianopsie sau
scotom, halucinaia apare cu predilecie n cm pul hem ianopsie sau al
scotomului. n leziuni ale calotei pedunculilor cerebrali, Lherm itte a

11 -
a c . 9*8
descris balucinoze micropsice, cinematografice, pe un fond de claritate
a contienei.
Ele se mai ntlnesc n stri infecioase grave, n sindroame confu-
zionale toxice, n delirul alcoolic acut (cnd halucinaiile reprezint mai
ales figuri de anim ale n miniatur) i n psihoze, mai ales n forma
p aranoid a schizofreniei, n parafrenie etc.
c) Halucinaiile autoscopiee (heautoscopice, speculare, deutoscopice)
realizeaz im aginea dubl" prin care subiectul i percepe vizual pro
p riu l corp, pri din corp sau unele organe (de obicei proiectate n afara
sa). A pariia lor poate fi unic (timp de cteva secunde) sau persistent,
realiznd prezena continu a unui dublu. Acesta poate fi identic cu ori
ginalul, u rit sau (mai frecvent) nfrum useat. Fenom enul are ntotdeauna
u n acom paniam ent afectiv (de groaz sau surprinz) sau poate fi tr it
detaat", cu o contiin particular i critic, fapt ce confer autoscopiei
caracterul de halucinoz.
dj Halucinaiile olfactive i gustative snt prezentate din considerente
de n ru d ire embriologic i filogenetic a celor doi analizori, ca i datorit
.faptului c n general substanele sapide sn t n acelai tim p i odorifiee.
A tt n stare norm al ct i n stare patologic, senzaiile gustative pot fi
cu g reu difereniate de cele olfactive.
Dei m ai p u in spectaculare n desfurarea lor, halucinaiile olfac
tive i gustative sn t m u lt m ai frecvente dect s-a r presupune, realiznd,
dup opinia unor psihiatri, aproxim ativ 80% din totalul halucinaiilor. Se
consider c au caracter secundar, survenind dup alte m odaliti haluci-
n atorii, sau ca o consecin a delirului. Snt percepute oa gusturi sau m iro
suri neplcute (chimice, metalice, cadaverice) sau (mai rar) plcute, se
ntlnesc n crizele uncinate din epilepsie (H. Jackson) unde coexist cu
halucinaii vizuale, stri de deja vzut pe fondul unei stri afective
p articulare. A par de asem enea n unele tum ori i leziuni ale lobului
tem poral, ce intereseaz mai ales rinencefalul i uncusul hipocampului.
Ele se regsesc n -stri delirante (cu coninut persecutoriu) i n stri
confuzionale (onirice) de diverse etiologii.
e) Halucinaiile tactile constau n im presia de atingere a suprafeei
cutanate (senzaie de arsur, neptur, curent electric, rece, fierbinte
etc.). P acientul le poate percepe continuu sub form de reea (n intoxi
caia cu cloral) sau discontinuu, punctiform (n intoxicaia cu cocain), la
suprafa (halucinaii epidermice) sau mai profund (halucinaii hipoder
mice), cnd dau im presia unor micri de reptaie sau a unor insecte ce
m erg pe sub piele (parazitoze halucinatorii). Frecvent, m ai ales n strile
toxice (alcoolice), ele evolueaz concomitent cu halucinaiile vizuale.

2.1.1.5.5.2. Halucinaiile interoceptive

B olnavii cu halucinaii viscerale (ale sensibilitii interoceptive) tr
iesc senzaia existenei unor fiine n corp sau a schim brii poziiei unor
organe, a obstrurii sau perforrii lor. A lteori, ei m anifest convingerea
atrofierii, dispariiei unor organe sau, m ai rar, a transform rii organismu
lui lor n anim ale. F oarte frecvent, aceste halucinaii snt localizate genital
i tr ite ca senzaii de orgasm, violuri directe sau la distan. Am cunos
cut num eroase astfel de cazuri la femei tinere, cu o simptomatologie poli-

J 14
morf isteriform . Ca trire intens psihotic aceste halucinaii se ntlnesc
n cazurile de schizofrenie paranoid cu fenom ene de automatism mental.
Alteori, m anifestrile halucinatorii sn t cuprinse n patologia schem ei
corporale (halucinaii somatognozice) i evolueaz ca m etamorfoze seg
mentare. m em bru-fantom etc.
Unii autori consider i cenestopatiile d rep t halucinoze cenesteztce
(A. Porot), deoarece ele constau n perceperea unor tulburri som atice
cu localizare variabil, difuz i lipsit de.m odificri organice obiective.
Considerm ns c cenestopatiile sn t mai degrab percepii false:
cu obiect (adic iluzii) i aceasta p en tru c ele fiind legate n prim ul
rnd de scderea pragului de sensibilitate, este greu s excludem existena
u n o r tulburri funcionale locale (la nivelul organului sau sistem ului res
pectiv), tulburri care constituie obiectul percepiei deformate.
Caracterul halucinozic n u ne este de asem enea clar, deoarece de
obicei bolnavul cu astfel de senzaii penibile (apsare, constricie, arsuri,
furnicturi etc.) recunoate caracterul patologic al tulburrilor nunnai n
m sura n care acesta postuleaz o boal somatic, de obicei o boal grav.
Ele au deci caracter mai m ult nosofobic dect halucinozic i le ntlnim n
neurastenie, nevroza obsesivo-fobic. n strile hipocondriace etc.

2.1.1.5.5.3. Halucinaiile proprioceptive

Halucinaiile motorii sau kinestezice (ale sensibilitii m io-artroki
netice sau proprioceptive) snt percepute ca im presii de micaree sau d e
deplasare a unor segm ente sau ale corpului n ntregim e. De obicei aceste
halucinaii, ca i cele viscerale i haptice, apar cu caracter de exogenitate-
i, ca atare, m ulte dintre ele snt m anifestri pseudohalucinatorii.

2.1.1.5.6. Pseudohalucinaiile (halucinaiile psihice) se deosebesc de

halucinaiile propriu-zise p rin aceea c :
a) n u se confund de obicei n totalitate cu reprezentarea im agini
lor unor obiecte i fenomene reale. Bolnavii vorbesc adesea despre voci
speciale, vedenii" stranii, despre nfiri psihice :
b) n u se proiecteaz n afar, n lum ea obiectelor i fenom enelor
reale, ci se petrec n minte, n cap, n interiorul corpului i ca atare nu
snt percepute pe cile senzoriale obinuite ;
c) bolnavii sn t convini de realitatea existenei lor, dar spre deo
sebire de cei cu halucinaii propriu-zise, afirm c vocile, vedeniile, mi
crile, senzaiile lor penibile snt rezultatul unor aciuni impuse care vin
din afar, snt fcute" sau provocate" de cineva. Ilustrativ pentru
particularitile enunate ale pseudohalucinaiilor este relatarea unei
bolnave : Vorbesc sub influena hipnozei i aud vocea spiritelor n gnd
i n suflet".
Pseudohalucinaiile (halucinaiile psihice) au fost opuse de Baillarger
i Jaspers halucinaiilor psihosenzoriale ca fiind caracterizate p rin absena,
esteziei sau proieciei spaiale, ele producndu-se n cmpul apercepiei
sau al reprezentrilor i nu n cel al percepiei exterioare.
Aceast distincie ns i pierde din im portan dac se accept
definiia halucinaiilor dat de H. Ey, i anum e : H alucinaia este acel
act incontient p rin care subiectul dezorganizat n structura sa psihic;

115-
(corpul su psihic) este in d u s de o p e rc e p ie fr obiect de perceput" (prin
corp psihic H. Ey nelege aparatul de integrare care constituie organiza
rea f iin e i contiente).
A utorul deosebete halucinaiile ca rezultant a dezorganizrii sin
crone sau diacrone a aparatului psihic. Dezorganizarea sincron se refer
la cm pul contiinei i st la baza experienelor halucinator-delirante, iar
dezorganizarea diacron (sau alienarea) se refer la sistemul personalitii
constituind fundalul proieciei ideo-verbale a travaliului delirant. Acestea
sn t denum ite de H. Ey hlucinaii noetico-afective. Ultimele se intric
strn s cu iluziile, halucinaiile, interpretrile i credinele delirante i ca
a ta re fac parte din procesul productiv psihotic. Ele exprim astfel
discursul i convingerea care -contrai/in sistemului realitii, de vrem e ce
se refer la un sistem care reprezint o lume p u r subiectiv. Ca atare el
suprapune experiena delirant peste producia halucinatorie, tr it ca o
experien de vis.
H. Ey form uleaz conceptul de structur anomic a fenomenelor
halucinatorii. Conform term enului de ,;anomie, folosit dup sociologia lui
D urkheim , halucinaiile reprezint o anomalie absolut, opus term enului
de psihonomie, care desemneaz, dup Quercy, halucinaia normal.
U ltim a este singura, dup H. Ey, o pseudohalucinaie. Cu to t caracterul
apodictic al afirmaiei, autorul discut posibilitatea existenei pseudoha-
lucinaiilor ca fenom en patologic situat n tre tulburri de percepie i
cele calitative ale gndirii.
P e n tru H. Ey, pseudohalucinaiile reprezint u n concept negativ,
opus celui de halucinaii adevrate. Dac aceasta este o eidolie (eidolie
fenom en halucinator care face obiectul unei simple judeci de aseriune
constituind percepia unei imagini ncadrate n tim pul sau spaiul cmpu-
lui perceptiv), toate halucinaiile delirante sn t pseudohalucinaii. Dac
halucinaiile adevrate snt definite ca halucinaii psihosenzoriale, toate
percepiile fr obiect care au u n caracter net de senzorialitate snt clasic
descrise ca pseudohalucinaii.
H. Ey deosebete totui dou varieti ale pseudohaludnaiilor, care
de fap t n u snt altceva dect halucinaii (unele cu caracter n et senzorial
i altele cu caracter slab sau absent senzorial). Opiunile lui H. E y ps
treaz nota caracteristic de eclectism l am biguitate, dar prin transparena
acestora el n u neag categoric faptul c pseudohalucinaiile snt m ai m ult
gnduri sau imagini dect senzaii, snt cuvinte sau micri percepute la
nivelul sp iritului sau la nivelul funciilor senzoriomotrice ale corpului.
Dei consider pseudohalucinaiile drept un concept negativ, H. Ey recu
noate m eritele lui G. de Cleram bault, care a evideniat elem entul cel
mai autentic al pseudohaludnaiilor, i anume automatismul lor, ceea ce
nu exclude ns extraordinara bogie estezic a pseudohaludnaiilor, evi
deniat de ctre Kandinsky. U ltim ul descrie luxuriant profuzia culori
lor, prodigiozitatea contururilor, luminozitatea, strlucirea i arm onia
tonurilor. _
D up Hagen, pseudohalucinaiile ar fi reprezentri m entale ale unei
experiene trite im aginar care au un substrat srac estezic. Kandinsky,
din contra, num ete pseudohalucinaii reprezentrile mentale foarte vii,
estezice, doar fr proiecie spaial. G, Petit, n teza sa din 1913, propune
s fie denum ite autoreprezentri aperceptive acele reprezentri m entale

116
-care nu au caracter psihosenzorial i sn t percepute im ediat de contiinta
subiectului ca exogene. El consider pseudohalucinaiile ca manifestri
ale unui autom atism elem entar foarte apropiat de cel al halucinaiilor.
P en tru explicarea acestor fenom ene se readuc n discuie nuanele
com parative ale lui Jaspers (Psihopatologia general") n tre reprezentri
{Vorstellungen) i percepie (W ahrnehm ungen), ultim ele fiind caracteri
zate prin vivacitate i corporabilitate (Leibhaftigkeit) a obiectului perceput,
ia r celelalte prin caracterul im aginar al rep rezen trilor (Bildhaftigkeit).
De aceea, H. Ey nu accept suprapunerea noiunii de pseudohalucinaie
peste cea de reprezentare11, deoarece ar p reta la confuzii n tre fenome
nele patologice i iluzii sau producii norm ale ale im aginaiei.
Cu toat aparena prerilor contradictorii, m ajo ritatea psihiatrilor
consider c halucinaiile psihice (pseudohalucinaiile) se caracterizeaz
din punct de vedere fenomenologic prin exogenitate, incoercibilitate,
dependen (influen) i estezie. Exogenitatea reprezint, dup H. Ey, un
term en vag care corespunde term enului tot aa de vag de percepie deli-
ra n t ce implic fenomenologia xenopatic a lui P. G uiraud i presupune
mai m ult alienare dect proiecie n spaiu a im aginilor halucinatorii. Acest
fenom en este parte constituant i esenial a nucleului delirului de influ
en, a fenom enului de dedublare i de persecuie, de subm inare i de
dezagregare a u nitii psihice sau de intruzie a lum ii obiectelor n univer
sul subiectiv, care determ in o transm utare a persoanei n tr-o alt per-
soan, alienndu-i proprietile acesteia.
Incoercibilitatea presupune, n opoziie cu experienele halucinatorii
pasive, u n adevr indiscutabil, care n u adm ite nici trepte, nici dubii i
nici m car necesitatea de a dem onstra veridicitatea n afar de cea secun
dar, m enit s realizeze delirul secundar. U n astfel de caracter este
clinic binerecunoscut ca elem ent principal al delirului prim ar, asimilabil
u n u i proces verbal" de necom btut.
In ceea ce privete aspectul senzorial estezia , am am intit deja
c unii reprezentani ai psihiatriei clasice susineau c pseudohalucinaiile
-snt non-senzoriale sau non-estezice, ele reprezen tnd fenom ene banale
de autom atism . H. Ey las s se neleag- c toate halucinaiile i pseu
dohalucinaiile au u n rsunet estezie dar, n cazul travaliului ideo-verbal
al halucinaiilor delirante (pseudohalucinaiilor), producia delirant dep
ete i prelungete enorm instantaneul tririlo r senzoriale n discursul
d e liran t nsoit de m ultiple note de referin em oional sensozial, n
conform itate cu coninutul su.
Pseudohalucinaiile, ca i halucinaiile propriu-zise, se m part dup
m odalitile sensoziale.

2.1.1.5.6.1. P s e u d o h a lu c in a iile a u d i t i v e se m anifest sub form a unor

voci interioare, asem enea unui ecou" sau ca o s o n o r iz a r e tx g n d ir ii ,
s o n o r iz a r e a l e c t u r i i Bolnavul aude ceea ce citete fr voce i crede
c o persoan strin pronun n capul lu i cuvintele sau frazele lecturiL
Fenom enul de sonorizare a gndirii determ in la bolnav convingerea c
i alte persoane i aud i-i descoper gndurile, i le ghicesc ( t r a n z i t iv i s m ) .
Aceste voci pe care le percepe n in teriorul capului, snt explicate de el
ca fiind auzite cu urechile m inii".

117
 Spre ilustrare redm relatarea unui pacient scbizofren, n v rst
de 14 ani.

A m im presia c nu sim t n u rech i, ci doar n creier ca un fel d e n tr e

bare d esp re ca re n u -m i face p lcere s vorb esc. S im t ca i cum ntrebarea a fo st
pus ; a m sen za ia de a fi fo st n treb at. N u p o t s m apr, in tim p c e s e v o r
b ete, aa , eu n u pot s fac n im ic. U n eori du reaz ore n ir, n u le pot nltura".

In sindromul Kandinski-Clerambault bolnavii caut s-i explice-

aceste fenom ene p rin m ecanism ul transm iterii gndurilor cu ajutorul
sugestiei, telepatiei, undelor, radiaiilor cosmice etc.

2.1.1.5.6.2. Pseudohalucinaiile vizuale apar fie ca imagini izolate,,

fie ca scene p an o ram ice; ia r dup con in u t pot f i : plcute, neplcute,
terifiante, insulttoare etc. Ele a p a r n spaiul subiectiv1' al pacientului
i, aa cum le caracterizeaz Kanddnski, bolnavii vd cu ochii interiori,,
cu ochii m inii.

2.1.1.5.6.3. Pseudohalucinaiile gustative i olfactive, pstrndu-

caracterele particulare, n u trebuie descrise separat de halucinaiile pro
priu-zise din cadrul acelorai m odaliti senzoriale.
Mai im portante p en tru psihopatologie prin aspectele lor deosebite*
sn t pseudohalucinaiile tactile, viscerale i kinestezice. Astfel pseudoha
lucinaiile tactile apar sub form a u n o r senzaii extrem de penibile (elec
trizare a suprafeei ntregului corp, cu ren i m agnetici, iradiere etc.), pro
vocate de la distan. Aceste pseudohalucinaii, adesea localizate n sfera
genital, realizeaz cel mai frecvent senzaia de orgasm, de viol de la dis
tan. U n u l dintre pacienii notri declara c soia dispunea de aparate cu
care, provocndu-i orgasm n tim pul nopii, i sustrgea treptat poriuni'
din m duv".
De existena pseudohalucinaiilor interoceptive se leag noiunea de-
lips de lib ertate interioar11, de stpnire interioar". In aceste situaii,,
bolnavii triesc senzaia corporal cu convingerea c snt posedai de ani
m ale (erpi, cini, pisici, oareci), de spirite ptrunse n diferite organe,
a cror p rezen o sim t prin aceea c adesea acioneaz dup cum le cere-
aceast persoan strin". Astfel, una d in tre pacientele noastre susinea;
c este stp n it de spiritul unui preot" ; afirm a c uneori l sim te n
cap i atunci i tu lb u r gndurile, alteori coboar n torace i-i provoac
dureri, tahicardie, constricie, iar cnd ajunge n stomac, i provoac gre
u ri,-v rstu ri sau diaree. A tunci cnd sp iritul cobora ctre organele geni
tale, bolnava cuta s-l resping, adresndu-i-se ca i cnd ar fi fost un
brbat real care o scia cu ndrznelile lu i (Nebunule, astm pr-ter
las-m n pace !),

2.1.1.5.6.4. Pseudohalucinaiile m otorii sau kinestezice se exprim

clinic n perceperea executrii u nor m icri impuse. Deseori aceste m i
cri au caracter im aginar, bolnavul avnd doar convingerea c le execut
autom at, f r ca ele s se produc n realitate. De obicei ele m brac
aspectul v eritab il al autom atism ului kinestezic : bolnavul execut ntr-ade-
v r o su it de m icri impuse. n acest caz ele se pot m anifesta ca halu
cinaii m otorii grafice11, cnd bolnavului 1 se pare c scrie sub o influen;

118
 i

.xenopatic, sau sub forma halucinaiilor psihom otorii verbale" care rea
lizeaz aa-zisul autom atism verbal, corespondent al autom atism ului idea-
tiiv interior, bolnavul avnd im presia c vorbete sub o influen exterioar.
Caracterul de exogenitate ne-a d eterm inat s introducem aceste dou
tip u ri de halucinaii motorii n categoria pseudohaludnaiilor.
Deoarece descrierea halucinaiilor dup m odalitile senzoriale poate
lsa impresia c se m anifest izolat n cadrul analizatorilor respectivi,
m enionm c adesea ele se asociaz constituind aa-zisele halucinaii
plurisenzoriale.
Astfel n sindroamele toxiiufecioase, n afar de halucinaiile domi
nan t vizuale, exist i halucinaii auditive i tactile. n schizofrenie i
parafrenie, pe lng halucinaiile i pseudohalucinaiile auditive (de obicei
dominante), se pot ntlni halucinaii vizuale, tactile, proprioceptive, inte-
roceptve etc.
Sugestiv n acest sens este relatarea unui schizofren ad o lescen t:
Aud voci d e vrjitoare care-m i spun c v o i m uri. S im t c-m i ie s Cehii d in
cap, c ceva m apas n ap oia lor. n a in te d e a ad orm i m i ap ar sic rie c e se
apropie, intr prin ochi i se aaz p e ceaf, u n d e e ste un ecran m ic l u n d e vd
oam eni mori i sicrie n tr-o culoare neagr. O ch ii m i se rostogolesc napoi c a s
vad ce se p etrece n acest ecran. A lteo ri v d ap ro p iin d u -se o figur n negru,
e reia -i disting n u m a i och ii foarte m ari i m in ile c a de cad avru , cu d egete foarte
Jungi. S im t c-m i crete m and ib u la i sn t n ev o it s m verific" .

Din aceast relatare reiese c altu ri de m odalitile halucinatorii

.multiple, pot aprea i tulburri de schem corporal m ai frecvent la
pubertate i adolescen.

2.I.I.5.7. Sem nificaia i dinam ica halucinaiilor

Fenomene psihopatologice frapante, de m are am plitudine clinic,
studiate cu interes de cercettorii clasici i m oderni, halucinaiile semni
fic n m ajoritatea cazurilor existena unor stri psihotice. M anifestndu-se
c u o deosebit vigoare clinic, halucinaiile atrag de obicei atenia an tu
rajului datorit conduitei specifice, adoptate de bolnavul respectiv. n
-stadiile ulterioare ale m anifestrii lo r sau cnd bolnavul are tendina de
-a le disimula, prezena halucinaiilor n u m ai este a tt de evident, dar
cunoaterea lor este la fel de necesar, n tru ct h alucinaia n m anifestarea
ei discret sau frapant, disim ulat sau evident, pstreaz acelai carac
te r grav de periculozitate p en tru bolnavul n cauz i pentru am bian,
constituind ntotdeauna nu num ai o urgen psihiatric, ci o urgen
m edical n general.
Aa cum afirmam , halucinaiile au o m are im portan pen tru psi
hopatologie i p entru atitudinea practic a m edicului psihiatru sau de alt
specialitate, p entru c adesea ele reprezint surse de com portam ent agre
siv sau autoagresiv ce im pun intervenia terapeutic de urgen.
n al doilea rnd, halucinaiile elem entare, i m ai ales halucinozele,
pot avea uneori valoare orientativ-localizatorie. A stfel, n cazul halucina
iilor sau halucinozelor vizuale elem entare se suspecteaz existena unei
leziuni a lobului occipital, n cazul halucinaiilor vizuale complexe n
regiunea temporo-parieto-occipital. E xistena unor halucinaii auditive
poate sugera c leziunea se afl n lobul tem poral, cele olfactive sau gu

ii
taiive pot. fi legate de leziuni ale girusului hipocampului, iar halucina
iile heautoscopice pot indica existena unor leziuni n regiunea rspn-
tiei parieto-occipito-tem porale. De asemenea anosognozia nsoit de per
ceperea m icrilor im aginare ale hem icorpului paralizat este pus de Lher-
m itte n legtur cu existena unor leziuni n lobul parietal al emisferei
m inore. Dac n neurologie aceste localizri au im portana lor pentru
diagnostic, n bolile psihice n general halucinaiile i pierd valoarea
localizatorie, ele fiind expresia unor tulburri m ult mai extinse i legate
de dereglri cerebrale complexe i difuze.
In evoluia halucinaiilor putem distinge o faz adaptativ, cu durat
de zile i sptm ni, caracterizat prin anxietate i aprehensiune a bol
navului p en tru aceste fenomene senzoriale, fa de care el dezvolt nu
num ai reacii neurovegetative ci i reacii psihogene** (uneori depresive,
cu tendin la suicid) ; el verifica, ntreab, ia msuri de aprare, exprim
team a de a-i pierde raiunea, de a deveni nebun". Iniial, tulburrile
de percepie au p en tru bolnav un aspect net xenopatic, aa nct, cnd se
refer la ele, o face im personal : mi-a aprut", mi s-a spus". Ulterior,
se realizeaz o adaptare relativ, bolnavul intr n comunicare cu halu
cinaiile i adopt o conduit specific, ce se exprim n mimica revela
toare, urechea ntins, privirea perplex, extatic, dirijat etc. Dei ntr-o

Fig. 4. S ch izo fren ie aeut pubertar. Episod h alu cin ator-d eliran t:
b o ln a v a , cu h a lu cin a ii vizu ale i au d itive, urm rete, n ten siu n e
a n x io a s , d esfu rarea unor scen e h alucinatorii, la care reacioneaz
violen t, i m im ic i gestual.

relativ fam iliaritate cu aceste m anifestri senzoriale, mai ales n cazul

halucinaiilor auditive, bolnavul le urm eaz recomandrile, se supune
fr ezitare ordinelor prim ite, recurge fr deliberare la suicid sau homi-
cid, n funcie de coninutul ideativ im perativ transmis (fig. 4).

120
 Mimica i gesturile snt adesea com pletate de replici verbale ce
oglindesc starea de tensiune a bolnavului n tim pul dialogului n tre el i
halucinaii. Bolnavii vorbesc singuri (solilocvie), uneori exclam cu voce
tare replici care definesc atitudinea lor ostil fa de tririle halucinatorii
pleac", d u -te1, las-m -n pace, iei afar11 etc.). A lteori vorbesc
n oapt sau schieaz doar, i mic buzele ca i cnd ar vorbi. Sesizarea
unor astfel de micri la o persoan detaat de realitate, suspicioas sau
ostil nem otivat fa de realitate, la o persoan a crei m im ic puin
mobil exprim m nie, tristee, anx ietate sau in d iferen sau cu m ani
festri emoionale nem otivate (zmbete bizare, hohote de rs, de obicei
ntng i necontagios), sugereaz posibila existent a un o r elem ente
halucinatorii sau delirante.
n funcie de coninutul halucinaiilor vizuale; bolnavii p o t fi anxioi
7 sau n extaz, agitai sau linitii, cu p rivirea n d re p tat n gol sau pot lua
m suri de aprare (fig. 5). Cei cu halucinaii olfactive i gustative snt
extrem de suspicioi, cerceteaz alim entele, pun aparintorii s le guste
^au refuz s m nnce.'
In fazele ulterioare debutului, i m ai ales n psihozele delirante,
bolnavii dezvolt o conduit disim ulatorie, refuznd s comunice prezena
i coninutul tririlo r halucinatorii. n aceste condiii, urm rirea cu ta ct
i perseveren a elem entelor de com portam ent halucinator poate fi
dublat de u tilizarea u n o r metode de dezinhibiie a bolnavilor (injectarea
anei soluii de am ital sodic cu cofein dup m etoda Jgodka), sau prin
mijloacele de terapie intensiv (electroconvulsivant, adm inistrare de
doze m ari de psihotrope). La unii pacieni cu psihoze toxice sau organice

F ig . 5. S ch izofren ie paranoid. H alu cin aii

v iz u a le i a u d itiv e cu con in u t terifiant. B o l
n a v a p riv ete fix , t u och ii larg d eschii, p u p i
le le d ila ta t e ; m im ica exp rim groaza.

p o t fi folosite i alte mijloace de stim ulare a exprim rii halucinaiilor sau

,a pregtirii halucinatorii. Exem plu : dac i se ofer u n receptor telefonic,
este posibil ca bolnavul s nceap o discuie cu vocile halucinatorii sau
dac se exercit o uoar apsare a globilor oculari, se poate obine o

121
intensificare a halucinaiilor vizuale. De asemenea bolnavilor cu poten
ial halucinogen, li se pot provoca halucinaii dac, de exemplu, sn t
ntrebai ce anume vd n tr-u n anum it punct sau dac li se propune s
priveasc fix n oglind. B ineneles halucinaiile nu evolueaz singure, cis
n totdeauna ntr-un cortegiu sim ptom atic care, alturi de conduita bol
navului, uureaz diagnosticarea, lor.

2.1.1.5.8. Natura psiho- i fiziopalologic a halucinaiilor

E xist astzi tre i direcii de cercetare n fiziopatologia senzoriali

tii : a) modificarea funciilor sistem ului nervos i ale scoarei cerebrale.,
n sp e c ia l; b) experienele cu substane psihedelice, psihodisleptice, p si-
hotom im etice sau halucinogene ; c) experienele de deprivare senzorial.

2.I.I.5.8.I. Modificarea funciilor sistem ului nervos i ale scoarei-

cerebrale n special
P rim a teorie psihopatologic referitoare la halucinaii, care considera
c acestea apar prin tu lb u rarea funciei captului periferic al analizato
rului, i-a pierdut astzi valabilitatea, n tru c t la imensa m ajoritate a bol
navilor cu halucinaii ap aratele senzoriale i pstreaz integritatea a n a -
tomo-fiziologic. Halucinaiile pot aprea i dup distrugerea organelor-
periferice de recepie. A stfel surditatea, cecitatea, ambliopia, hem i-
anopsia, scotomul favorizeaz apariia halucinaiilor.
P rin excitarea unor regiuni ale cortexului cerebral s-a p u tu t pro
voca ap ariia halucinaiilor. A stfel, W. Penfield (1936) n cursul uneL
operaii p e n tru epilepsie a observat c excitarea unui punct al cortexului:
tem poral a determ inat o halucinaie vizual cu im presie de deja vzut",
iar excitarea unui p u n ct nvecinat a provocat o halucinaie auditiv. U lte
rior H. Ja sp e r a constatat c excitarea u n u i punct de p e cortexul tempo
ral determ in apariia unei halucinaii muzicale. P lin alte experiene s-a?
constatat c excitarea lobului tem poral poate provoca intensificarea sau.
dim inuarea excitanilor auditivi reali, precum i im presia de straniu sau;
de fam iliar a ambianei.
I. P. Pavlov explic halucinaiile prin modificarea funciilor de exci
taie i inhibiie ale scoarei cerebrale. El consider c ineria patologic.
a excitaiei n prim ul sistem de sem nalizare a r putea determ ina haluci-,
naii vizuale, pe cnd localizarea acestei inerii n al doilea sistem de-
sem nalizare a r putea determ ina halucinaii verbale. Astfel, ineria pato
logic a procesului de excitaie are loc a tt n celulele care recepioneaz;
n m od direct incitaiile determ inate a tt de ageni externi, in terni (primul
sistem d e semnalizare a realitii), ct i n diferitele celule Mnestezice,
auditive i vizuale ale sistem ului vorbirii (al doilea sistem de semna
lizare) ; concentraia poate avea diferite grade de intensitate la nivelul
celor dou instane, i anum e uneori poate avea gradul reprezentrilor, iar
alteori poate ajunge la fo ra u nor senzaii reale (halucinaii)", Ivanov-
Sm cienski explic apariia pseudohalucinaiilor sau a halucinaiilor reale-
n funcie de localizarea fenom enului de inerie patologic a excitaiei.
Astfel, d up acest autor, cnd fenom enele locale de inerie a procesului de-
excitaie sn t concentrate ri special n zona optic sau acustic din scoar*
ele m brac de obicei caracterul de pseudohalucinaii ; dac excitaia inert

122
s e ntinde i La proiecia cortical a funciei optice sau acustice, atunci
percepia halucinatorie se proiecteaz n afar i ia caracterul unei h alu
cinaii adevrate'*.
E. A. Popov pune la baza psihopatologiei halucinaiilor, existenta
strilor fazice i subliniaz im portana fazei de egalizare i a fazei para
doxale. El arat c prin adm inistrarea cofeinei (ntrirea procesului
exdtator) se realizeaz dim inuarea sau dispariia tem porar a halucinai
ilor, dup cum p rin adm inistrarea brom ului (ntrirea inhibiiei) se rea
lizeaz o amplificare a halucinaiilor. M enionm fap tu l c intensitatea
stimulilor externi ca i nivelul pragurilor senzoriale pot avea im portan
n m anifestarea halucinatorie, ntruct creterea intensitii stim ulilor
externi i respectiv coborrea pragului senzorial pot determ ina dim inuare
sau dispariia halucinaiei, dup cum scderea stim ulilor externi i res
pectiv creterea pragului senzorial pot determ ina apariia sau intensifi
carea halucinaiilor.
Cu toate acestea, procesele de coordonare neuronal care stau la
baza halucinaiilor snt probabil p rea complexe p e n tru a putea fi expli
cate prin inhibiie i dezinhibiie (R. Jung). El consider c o activare
a percepiilor i reprezentrilor sau am intirilor pn la procese halucina
torii are Ioc prin talam usul re tic u la t; este vorba de o influenare subcor-
tical a funciilor corticae, i anume a acelor arii ale scoarei care snt
'implicate i n percepia direct.
E. Holst i alii semnaleaz producerea de halucinaii prin irit ri
ale diferitelor regiuni subcorticale. Ali autori (E. Ew arts, 1962) apropie
mecanismul halucinaiilor de acela al som nului i al viselor susinnd
rolul inhibiiei de durat a sistem ului cortical n stare de veghe i al
dezinhibiiei lui n somn.
W. Est (1961) afirm c o teorie general a halucinaiilor i a visu
lui nu s-a p u tu t sprijini pe experiene de neurofiziologie precise, cu
excepia unor asemnri electroencefalografice. El afirm c unele per
cepii precoce pot fi dezinhibate n somn, n cazul izolrii senzoriale, al
de privrii de somn i al intoxicaiilor.

2.1.1.5.8.2. Experienele cu substane psihedelice, psihodideptice,

psihotomimetce sau halucinogene
Bufoenina (dimetilserotonma), hulbocapnina, dietilam ida acidului
lisergic sau LSD 25 (Delysid), ditranul, fenciclidina (Sernyl), psilocibina
(hidroximetiltriptamina) etc. au proprietatea de a realiza n adm inistrarea
lo r experim ental voluntar sau incidental o dezintegrare a acti
v it ii psihice, caracterizat prin apariia unor iluzii, halucinaii, stri
oneiroide sau a unor stri de depersonalizare etc. Fenom enele cele mai
'frapante constau ns n modificrile senzoriale psihotice, n special
vizuale, de o m are variabilitate. care se extind de la iluzii halucinoide
-i halucinoze pn la halucinaii adevrate, panoram ice, dinamice, poli-
cromice, de aspect oneiroid. Deosebit de frecvente p a r a fi im aginile eide
tice care constau n reprezentri ce se disting p rin tr-o claritate cvasiper-
ceptiv a unor imagini percepute anterior. P robabil c eideismele i
calopsiile (impresia de nfrum useare a obiectelor i ambianei), precum
.i starea subiectiv de eutim ie i euforie sn t m otivele principale care
-determin unele persoane, n spedal tinere, s recurg n mod frecvent

123
i re p e ta t la aceste substane. D intre acestea, cel m ai puternic efect halu
cinogen l are mescalina, LSD 25 i psilocibina. Prim ele experiene cu>
substane psihedelice au fost realizate de K. Belinger (1927) i W. Ma
yer-G ross (1928) care au utilizat mescalina, fr ca cercettorii s fi putut
trage concluzii edificatoare, deoarece m ecanism ul neurofiziologic de aciune
a substanei n u era elucidat.
In prezent se consider c n m etabolism ul mescalinei rezult adre-
nocrom ul, care,! prin nucleul su indolic, nrudete m escalina cu bufote-
nina, harm in a, LSD 25 i psilocibina. A lte experim ente au evideniat leg
tu ra n tre serotonin i substanele psihedelice, n sensul, c acestea a r
crete serotoninem ia cerebral (A. Freedm an, 1967). La rndul su, H. K lu-
ver (1942) relund experim entele cu mescalin, menioneaz constana,
form elor i geom etrizarea figurilor n stadiul precoce al intoxicaiei cu
aceast substan.
A lte experiene cu substane psihedelice semnaleaz impresia de
m odificare a im aginii corpului (ale crui segmente pot fi percepute micro
scopic, macroscopic sau fragm entat), apariia de halucinaii autoscopice
(cu percepia vizual a unor organe, p ri din corp), cu imagini de redu-
plicare a corpului sau cu realizarea im aginii duble" subiectul i vede
duplicatul propriului corp, de obicei m ai nfrum useat, la o anumit dis
tan de cel real.
Se consider c aceste halucinaii toxice snt dezinhibiii ale unor
m ecanism e cerebrale preform ate, deoarece suita apariiei lor este asem
ntoare cu aceea din alte halucinaii netoxice" (E. Jung, 1967). Haluci
naiile provocate p rin adm inistrarea substanelor psihedelice se complic
progresiv, de la imagini elem entare pn la imagini complexe, scenice ;
dac la n ceputul intoxicaiei a p a r figuri geometrice simple pe un fond
intens lum inos sau obiecte izolate pe u n fond omogen, ulterior snt per
cepute scene complexe, dinam ice i cu legtur n tre ele, nsoite de-
m odificri afective.
2.1.1.5.8.3. Experienele de deprivare senzorial (sen-sory deprivation)
E xperim entele de deprivare senzorial folosesc n general trei
m etode :
dim inuarea pn la dispariie a stim ulilor senzitivi i senzoriali
n baie cald (J. Lilly, 1958) ;
m icorarea in tensitii unor stim uli senzoriali prin ochelari, o*
lum in om ogen difuz i n mod proprioceptiv-haptic prin imobilizarea,
braelor i m inilor n m nui (W. H eron, 1961) ;
m onitorizarea stim ulilor (fr o micorare im portant a intensi
tii lor) cu lim itarea cm pului vizual pe un. fundal acustic monoton.
Toate aceste experim ente care n tre ru p canalele normale de comu
nicaie sau dim inueaz fora excitantului ori ridic pragul recepiei sen
zoriale au ntotdeauna consecine asupra funcionrii biopsihologice a
persoanei. Com portarea care apare n urma izolrii senzoriale este nru
dit fenom enologic cu aceea a bolnavilor psihici. Astfel W. Heron (1957)
a izolat subieci n tr-o ncpere lum inat, n pat, pe o perioad varia
bil, n funcie de into leran a individual la aceast experien. Pentru,
reducerea aferenelor, subiecii i-au pus mnui i ochelari de plastic
n ncperea izolat fonic se auzea doar zgomotul monoton al aparatului)

124
 de aer condiionat^ care avea i rolul de a bloca eventualele variaii de:
sunet. Se apreciaz c unul din cele mai interesante fenom ene ale expe
rienei de deprivare senzorial a fost apariia halucinaiilor. Subiecii
le-au descris ca fiind asem ntoare cu cele consecutive intoxicaiei cu
mescalin. Ca i acestea, n dinam ica lor, halucinaiile prin izolare au
u rm at un anum it model : iniial puncte de lum in, apoi modele geome
trice sim ple care s-au complicat progresiv, realiznd figuri ce puteau fi
recunoscute (iruri de brbai galbeni cu gurile deschise), apoi scene tot
mai integrate ca desfurarea unor procesiuni pe strad etc. n tim p ce
m anifestrile halucinatorii se desfurau to t m ai am plu, alte canale sen
zoriale erau deschise : subiecii auzeau voci, coruri (cu im presie stereo
fonic), apoi sim eau descrcri electrice pe piqle sau alte halucinaii
tactile i somatice.
E. Ziskind (1963 1965) a studiat deprivarea senzorial la bolnavi
care, n urm a leziunilor oculare (cataract sau dezlipire de retin), au
fost nevoii s stea cu bandajul ocular mai m ulte zile. La acetia aprea
un sindrom caracterizat prin iluzii vizuale i distorsiuni perceptuale de tip
oneiroid, considerate de autor ca halucinaii propriu-zise i avnd carac
ter hipnagogic.
J. Mendelson i colab. (1958) n cursul unei epidem ii de poliom ie
lit, au constatat la 8 copii, la dou zile dup in stalarea n plm ni de
oel (cu o deprivare predom inant motorie), ap ariia un o r halucinaii audi
tive i vizuale (zoopsice i policromatice) cu coninut n general agreabil
i cu o durat de aproxim ativ 15 zile.
Halucinaiile realizate prin izolarea senzorial se disting p rin u rm
toarele caracteristici : snt puin influenabile p rin voin,' au o m are viva
citate, sn t foarte des n micare, au u n aspect n en atu ral i stran iu (ca
pri de peisaje care se mic n sens invers), cu o perioad de laten
cuprins ntre 20 de m inute i 70 de ore. U nele halucinaii optice a u fost
mai distincte i m ai durabile sub ochelari cu lum in difuz ; ele puteau
fi tranzitoriu ntrite prin ntunecare, dispreau dup dou ore i puteau
fi reproduse prin ochelari luminoi, clari.
Semnificaia psihopatologic a experim entelor de. izolare senzorial
a fost am plu discutat n 1961 de Ph. Solomon i colab.
Deprivarea de som n (sleep deprivation), pe ln g nrudirea ei cu .
deprivarea senzorial, realizeaz i o legtur n tre m ecanism ele haluci
naiilor i cele ale viselor. Ca i n celelalte situaii, n deprivarea nde
lungat de somn au aprut iluzii i halucinaii, iar B. Cohen i colab.
semnaleaz prelungirea tim pului de reacie i creterea variaiei scoruri
lor de perform an.
L. Kubie (1961) face o analiz com parativ a relaiilor d in tre pseudo
halucinaiile din vis, din psihoze i halucinaiile realizate n starea de
veghe prin deprivarea senzorial. Se pune la ndoial faptul c n expe
rimentele de deprivare senzorial ar exista o adevrat stare de veghe,
n tru ct caracterul undelor bioelectrice ilustreaz o asem nare n tre st
rile hipnagogice i som nul uor. A sem narea aspectului electrogenezei
cerebrale din tim pul halucinaiilor prin deprivare i som nul superficial
parial cu arousal (focar de veghe activ) a fost evideniat de W. Heron

125^
(1961), care constata n ambele situaii o uoar ncetinire i o aplatizare
a ritmului alfa.
Experienele de izolare senzorial ofer un model analogic al
d estru ctu rrii perceptuale ntlnit n psihopatologia clinic a senzoriali
tii. Acest model este susceptibil de in terpretri i tentative de explicare
a fenom enului clinic. In afara ipotezelor teoretice ns, deprivarea senzo
rial (indiferent de n atu ra sistemului senzorial implicat) duce la concluzii
im ediate pentru practica medical. Astfel mai ales n afeciuni neuro
logice deprivarea motorie prelungit (de exemplu, in cursul sindro
m ului G uillain-Barre) poate duce la iluzii i dezorganizare a funciilor
cognitive.
Orice boal constituie o am eninare potenial a comunicrii, iar
m edicul trebuie s pstreze acelai viu interes nu numai pentru boala
propriu-zis, ci i p en tru nevoia de comunicare a bolnavului.
D esfurarea proceselor perceptive este posibil num ai pe terenul
unui echilibru stabil, reglat dinamic prin schim buri afero-eferente cu
am biana ; mai m ult, contactul cu u n m ediu bogat i variat configurat
p erm ite dezvoltarea mai ampl i mai difereniat a sistemelor senzo
riale in teresate n aceste legturi.
In ceea ce privete m ecanism ul intim de producere a halucinaiilor,
halucinaiilor, dei putem vorbi azi de m odele experim entale, el nu a fost
nc elucidat. Rm ne cert ns c aceste mecanisme nu snt legate numai
de disfuncii cerebrale, ci i de tulburri cortico-subcorticale, aa cum
derronstreaz.m odelele experim entale cu substane psihedelice care acio
neaz preponderent la nivel m ezodiencefalo-striat; apariia halucinaiilor
n cad ru l diferitelor m odaliti senzoriale este condiionat de starea func
ional prealabil a analizatorilor respectivi. Astfel, la surzii i orbii din
n a te re n u se ntlnesc halucinaii auditive i, respectiv, vizuale.

2.1.2. Semiologia ateniei

A te n ia este o funcie psihic prezent n orice sector i n orice

m om ent al existenei, avnd ca prim rol autoreglarea activitii psihice
pe m icrointervale i n mod interm itent. n procesul form rii imaginilor
obiectelor i fenomenelor reale am inteam c intervine gndirea, care pre-
lucrin d u -le i lefuindu-le, realizeaz nelegerea lor contient. n acest
proces com plex de transform are a excitaiei n elemente de contiin
in terv in e n perm anen atenia, care orienteaz i concentreaz activi
ta te a psihic spre u n anum it grup lim itat de obiecte i fenomene, cu sco
pul de a asigura condiiile de claritate a grupului de im agini percepute,
ct i delim itarea lor n et de cihpul perceptiv. De altfel, nici prelucrarea
i iefuirea inform aiilor provenite din m ediul in tern i extern,! prin par
ticiparea gndirii, n u a r fi posibile fr participarea intens a ateniei,
nelegem astfel c atenia este. o funcie psihic indispensabil ntregu
lu i proces de cunoatere i c fr participarea ei nu este posibil acti
vitatea selectiv a psihicului, aspecte de care se leag att claritatea
percepiilor, ct i fixarea lor n memoria. P e d rept cuvnt, o serie de
au to ri consider atenia o funcie psihic cu rol de dirijare anticipativ,
de p reg tire a organism ului p en tru a recepiona ceva sau a ntreprinde .

126
o aciune, de a reliefa anumite aspecte din ambian, semnificative pen
tru subiect.
A tenia este neleas ca funcia psihic p rin care se realizeaz,
orientarea i concentrarea electiv a activitii psihice asupra unui grup
lim itat de obiecte, fenomene i aciuni definite ; atenia exprim acea
starS de orientare i concentrare a individului n direcia unor inform aii,
a un o r fenomene i evenimente, n scopul de a le nelege m ai bine, de
a le asim ila sau evita" (A. T. Bogdan, 1973).
Orientarea ateniei depinde de semnificaii determinate de impe
rative biologic-adaptative sau de electiviti personale. Din multitudinea
informaiilor senzoriale (ordonndu-le i ierarhizndu-le), atenia selec
teaz o cantitate relativ redus de excitani.
Prezena ateniei se m anifest n tr-u n evantai de situaii care se
ntinde de la reacia de orientare nespecific pn la orientarea activ diri
jat, de la rspunsul nedifereniat fa de u n stim ul nou i neateptat pn
la mobilizarea i concentrarea selectiv i durabil,' m eninut voluntar
ntr-o activitate de cunoatere.
Mecanismele psihofiziologice evideniate n ultim ele dou decenii
sugereaz c organismul poate fi p riv it m ai degrab ca un selector i
ordonator de stim uli dect ca u n receptor pasiv al lor.
In m od clasic se distinge : a) atenia involuntar, neintenional sau
prim ar (Titchener), determ inat de stim uli senzoriali ce su rv in brusc, n
stare de nepregtire a organism ului sau care poart o noutate inform a
ional ; b) atenia voluntar (intenional), deliberat i susinut de un
efort voliional i cj atenia habitual sau postvoluntaf (Dobrnin) care
se caracterizeaz prin starea de pregtire i eventual de ateptare n vede
rea unei recepii mai corecte i m ai clare a anum itor stim uli.
A tenia poate fi definit i ca orientarea activ a organism ului ctre
selecia, mesajelor, ajustarea anticipativ (receptoare i executoare), foca
lizarea interm itent a activitii psihice. E xercitarea rolului su adaptativ
realizeaz dirijarea activitii psihice p rin interaciunea factorilor m qti-
vaionali cu cei situaionali.
Dezvoltarea senzorialitii determ in, susine i n trein e funcia
prosexica ale crei prim e indicii pot fi constatate n lu n a a Il-a de via
dup v rsta de 4 luni apar elem ente ale curiozitii, care, la rn d u l ei,
contribuie la edificarea capacitii de orientare i concentrare. Dac-
nainte de u n an, la baza ateniei st activitatea concret senzorial (m nui-
rea jucriilor etc.), dup aceast vrst atenia se dezvolt pe fondul rela
iilor copilului cu ceilali. U rm rind com portam entul acestora, mimica,,
pantomim ica, conversaiile etc., el i dezvolt capacitatea de m o b iliz a r
m eninere i concentrare a ateniei. Cu toate acestea, atenia este n pri
m a copilrie predom inant spontan, involuntar i p u in persistent.
In a Il-a perioad a copilriei, atenia fiind antrenat de interese,
preferine, dorine, se dezvolt ca volum, concentrare i persisten, punn-
du-se astfel bazele ateniei voluntare. Intruct activitatea ludic ocup
un loc tot mai important n viaa copilului, ea devine un mijloc excelent
de antrenare i dezvoltare a funciilor prosexice i, n primul rnd, a mobi
litii i distribuiei acestora.
In a 111-a perioad a copilriei evenimentul prosexic semnificativ
const n dezvoltarea deosebit a laturii voluntare i a capacitii de

127
4

mobilizare a ateniei; In aceast perioad aprecierea clinic i psihome-

tric a funciei prosexice l poate orienta pe cercettor asupra eventualelor
tulburri ale copilului, m anifestate n prim ul rnd prin tulburri de aten
ie. A stfel copiii cu tu lb u rri de com portam ent snt instabili, distrai. La
alii neatenia se m anifest p rin caracterul lor pasiv, absent" sau intro
v ertit, ca expresie a u nor stri discordante. Desigur, lipsa de atenie (n
special scderea forei de m obilizare i meninere) poate s fie expresia
unei insuficiente dezvoltri a funciilor cognitive (la copii oligoreni) sau,
Ja cei normali, dovad c situ aia respectiv n u le trezete interesul.
In clinic funcia sau procesul prosexic (al ateniei) a fost sistema
tizat mai m ult cantitativ. Astfel, tulburrile de atenie (disprosexiilej
pot fi m prite n hiperprosexii, caracterizate prin exagerarea orientrii
selective a activiti de cunoatere, hipoprosexii, expresie a diminurii
orientrii selective a activitii de cunoatere i aprosexii care traduc
dispariia oricror posibiliti prosexice. ,De asemenea disprosexiile p ot
, interesa att atenia involuntar ct i atenia voluntar, uneori ntr-o
corelaie invers, ca de exem plu n strile maniacale, caracterizate prin
hiperprosexie spontan i hipoprosexie voluntar.

2.1 .-2.1. H iperprosexiile

H iperprosexiile cu aspect general n strile maniacale, reflec-

tndu-se n ntreg com portam entul au am plitudine mai mic n strile
de excitaie i de uoar intoxicaie. n m ajoritatea cazurilor ns hiper
prosexiile se manifest selectiv, cu predilecie ntr-un anum it sector al
vieii psihice sau sub u n anum it coninut ideativ. Astfel, la melancolici
biperprosexia este n d rep tat n special asupra ideilor depresive, de cul
pabilitate, de ruin etc. La cenestopai i hipooondrici hiperprosexia este
O rientat asupra strii de sntate a organismului, asupra funcionrii
sale, asupra fenomenologiei som atice pe care aceti bolnavi o dezvolt.
La delirani i n special la paranoici, hiperprosexia este strns legat
de tem a delirant i orientat asupra tu tu ro r evenimentelor, situaiilor
sau persoanelor im plicate n sistem ul delirant respectiv. Bolnavii fobiei
i obsesionali m anifest probabil gradul cel mai nalt de hiperprosexie
n legtur cu'fobiile i obsesiile lor, de la care nu-i pot distrage atenia.

2.1.2.2. H ip o p ro sex iile

Hipoprosexiile pot avea intensitate variahil, ajungind, n stri
confuzionale grave, la aprosexie. A stfel ele se ntlnesc n strile de
surm enaj, de irascibilitate i de anxietate. Hipoprosexia se constat de
asem enea la toi cei cu stri sub u n nivel optim cognitiv, cerut de des
fu rarea corect a funciei prosexice, ca de exemplu n strile de dez
voltare cognitiv insuficient (oligofrenii), n strile de deteriorare cog
nitiv (predem ene i dem ene) etc. Hipoprosexiile apar i n schizo
frenie, unde au ns u n carabter p articu lar prin comutrile motivaio-
nale incom prehensibile ale acestor bolnavi.
Desigur, hipoprosexiile se m anifest n grade variabile n toate
strile confuzionale i evolueaz probabil paralel cu gravitatea acestora.
De f a p t .disprosexiile m brac aici u n aspect deosebit, legat direct de
starea de trezire (arousal) cortical i mezodiencefalic.

128
 2.1.2.3. Mecanisme neurofiziologice ale ateniei
Cercetrile asupra psihofiziologiei ateniei au lu a t am ploare n
ultim ele decenii ca urm are a observaiilor asupra electrogenezei cere
brale i a evidenierii form aiunii reticulate.
Formaiunea reticulat cuprinde un sistem de neuroni localizat" n :
trunchiul cerebral, bulb, protuberant, m ezencefal, denum it
sistem reticulat activ ato r-ascen d en t;
diencefal, denum it sistem reticu lat difuz de proiecie.
Aceast m prire are consecine fiziologice i psihologice, n tru et :
stim ularea form aiunii reticulate din tru n chiul cerebral (mezen-
cefalice) are un efect tonic, de lung durat, difuz i rem an en t (prelun-
<<indu-se i dup ncetarea stim ulului) ;
stim ularea form aiunii reticulate difuze (diencefalice) are efect
i'azic de scurt durat, lim itat topografic si cu d u rat egal cu
stimularea.
Sub aspect psihologic form aiunea reticulat m ezencefalic are rol
principal n susinerea (meninerea) ateniei, n tim p ce form aiunea
rcticulat diencefalic are rol principal n m obilitatea (comutarea)
ateniei.
Atenia (involuntar sau voluntar, difuz sau selectiv) nu se
poate manifesta fr participarea sistem ului reticu lat activator i selec
tor. Aceasta se poate realiza n mod n a tu ra l p rin stim ularea oricrei
nodaliti senzoriale (acustice, optice, tactile) sau, experim ental, prin.
stim ularea electric a receptorilor cilor aferente sau a nsi form ai
unii reticulate. In cazul n care form aiunea reticu lat a fost distrus de
diverse leziuni sau experim ental p rin electrocoagulare, efectul activator
asupra cortexului dispare. Dac se n tre ru p ns cile senzoriale speci
fice aferente (deasupra substanei reticulate a tru nchiului cerebral), sti
m ularea acelorai ci pstreaz efectul activator. A cest fenom en se dato-
rete faptului c n drum ul lor spre cortex, cile senzoriale specifice,
ajunse n regiunea mezo-diencefalc, trim it ram u ri colaterale Ia neu
ronii substanei reticulate, n tim p ce alte fibre nervoase ale acestor ci
m erg direct spre cortex. Astfel im pulsurile nervoase d e la receptori, In
diurnul lor spre cortex, au la dispoziie dou trasee : unul nespecific,
comun oricrei m odaliti senzoriale (realizat de ram u rile colaterale prin
form aiunea reticulat) i altul specific, prin cile proprii fiecrui anali
zator, care merg direct spre cortex, evitnd substana reticulat. S s tie
c sistem ul nespecific realizeaz reacia de trezire electric i compor
tam ental, acionnd n tr-adevr n tr-u n m od nespecific, *adic asupra
ntregii scoare, indiferent de m odalitatea senzorial prin care a fost
im pulsionat i indiferent de regiunea cortcal creia i se adreseaz-
Form aiunea reticulat reprezint deci nu num ai o zon activa
toare (de trezire), ci i o zon de convergen a im pulsurilor senzoriale,
fa p t dovedit prin nregistrarea de poteniale evocate n neuronii reti-
culai, dup stim ularea oricrui receptor sau a oricrei ci senzoriale
aferente.
Se presupune deci c declanarea ateniei i m eninerea ei snt
realizate de stim ularea senzorial n atu ral ale crei im pulsuri snt ns
selecionate, iar cele care capt perm is de liber trecere'1 sn t ampli
ficate de substana reticulat.

129
* C. 940
 In co n clu zie, orice stim ul sen zo rial stip ralim in al poart o du b l
destinaie :
transm iterea unei inform aii (specifice) prin calea aferenta
corespunztoare, direct spre cortex ;
transm iterea Unui im puls form aiunii reticulate, care la rndul
ei realizeaz trezirea sau creterea strii funcionale a scoarei.
Rolul activator i potenator al substanei reticulate a fost artat
de Lindzey, care n dem onstrat c dup lezare;) formaiei reticuJate,
reacia de trezire cort/cal (electric) nu mai poate fi realizat, n tim p
ce lezarea cilor senzoriale specifice, deasupra form aiei reticulate nu
mpiedic reacia de trezire. Bineneles c n starea normal, veghea,
ca i vigilitabea, este ntreinut (conform psihofiziologiei pavloviste) de
diversele stim ulri senzoriale. D ar aceasta se realizeaz cu precdere pe
calea indirect a potenrii i tonifierii acestei form aiuni prin in te r
m ediul substanei reticulate. Numai integritatea sistem ului activator-
dinam ogen mezodiencefalic poate m enine un nivel prosexic ridic;)!,
condiia unei rapide i oportune orientri a omului n ambian.
S-a constatat ulterior c stim ularea electric a diferitelor puncte
corticale este capabil s produc reacia (electric) de trezire, fapt care
punea sub sem nul ntrebrii rolul activator i tonigen al substanei i-eti
cul a te asupra scoarei. A lte cercetri au evideniat ns c reacia
difuz de trezire a scoarei (n urm a excitrii ei directe) nu se realizeaz
prin difuziunea excitaiei pe scoar, n tru c t dup separarea acesteia d e
form aiunea reticulat (prin secionarea corpului calos), excitaia corii-
cal nu a mai putut determ ina reacia de trezire. Deci, reacia de Xrez'r ;
generalizat, produs prin stim ularea localizat a cortexului, este reali
zat to t prin interm ediul form aiunii reticulate. Acest fenomen se dato-
rete existenei unor circuite cortico-reticulo-corticale (prin care o exci
taie aplicat asupra unui punct cortical, este am plificat i retrim is
difuz, ntregului cortex).
n concluzie, a tt stim ularea periferic, ct i stim ularea central,
realizeaz reacia de trezire (electric i comportam ental) lot prin in
term ediul form aiunii reticulate.
P articiparea scoarei la propria sa trezire, obinut prin im pulsuri
cortico-reticulo-corticale, are im portan pentru m eninerea ateniei vo
lu n tare. n acest sens, F u ster a a r ta t c stim ularea form aiunii reticu
late mre-.te prom ptitudinea i discrim inarea tahistoscopic i reduce
tim pul de reacie.
Form aiunea reticulat exercit n acelai tim p i un rol protcctor
asupra cortexului cerebral prin fenom enul de oclazie pe care-1 exer
cit asupra m ultitudinii im pulsurilor senzoriale, permind (i uneori
facilitnd) trecerea num ai a acelor im pulsuri care poart un mesaj spe
cific, ce corespunde electivitii m otivaionale a persoanei. In acest
sens, Livingston a avut posibilitatea s dem onstreze c, creterea excita
b ilitii form aiunii reticulate are ca efect inhibiia mesajelor senzori
ale; deci controlul central asupra cilor senzoriale este de natur pre
dom inant inhibitorie. n trin d excitaiile care pleac de la anum ii re
ceptori, form aiunea reticulat inhib excitaiile concomitente care
pleac de la ceilali receptori. Deci form aiunea reticulat, pe lnj
funcia sa generalizant-fonigen i facilitativ, deine i o funcie frac-

130
ionat-ocluziv a crei consecin psihologic este oportunitatea i elec-
livitatea fixrii ateniei.
H em andez-Peon a ilustrat aceast observaie pe bolnavi supui
unor operaii neurochirurgicale, care aveau electrozi im plantai n cor
texul occipital. S-a constatat astfel scderea potenialelor evocate la
stim uli luminoi, m cursul unor exerciii, conversaii i stri emoionale;
aceste situaii (cu o mai puternic sem nificaie p e n tru ins) reuesc s
blocheze im pulsul senzorial luminos m ai puin sem nificativ. Deci atenia
:( focalizeaz asupra unei activiti, n tim p ce altele, concomitente,
snt lsate n um br, n funcie de electivitatea personal, determ inat
de constelaia motivaional a subiectului.
Controlul eferent asupra receptorilor este strns legat de starea
funcional a centrilor nervoi care pot adapta recepia i afluxul sen
zorial p rin tr-u n mecanism de feed-bace. Controlul adaptativ, ilu strare a
rolului mecanismelor interne, l scoate pe om de sub influena univoc
a stim ulului extern i constituie, sub a lt unghi, o replic neurofizio-
Icgc la teoria behavlorist care postula relaia stim ul-rcacie, edificnd
n acelai tim p rolul subiectivitii insului n viaa de relaie.

2.1.2.4. Metode de investigare a ateniei

M etoda grafic se refer la com ponenta somatic a ateniei ;

const n nregistrarea tonusului m uscular, a respiraiei i a pulsului n
tim pul m om entelor de atenie.
Cercetarea cu ajutorul tahistoscopului face posibil aprecierea con
cen trrii volumului i intensitii ateniei. Se prezint pacientului un
num r de figuri, n tr-u n tim p lim itat i apoi este n treb a t ce a vzut,
n funcie de posibilitatea de a se concentra, de volum ul i de intensi
tatea ateniei, cel investigat reproduce un n u m r mai m are sau m ai mic
din figurile care s-au succedat rapid n cm pul su vizual.
O alt metod frecvent utilizat ia exam inarea de rutin a bol
navilor psihici este metoda K ra ep elin : i se recom and bolnavului s
num ere de la 100 napoi din 3 n 3, din 7 n 7 sau din 13 n 13, prob
ra re presupune o concentrare i o stabilitate m are a ateniei, pentru a
vita greelile. De asemenea bolnavii pot fi rugai s spun n ordine
invers zilele sptm nii, lunile anului etc.
M etoda Bourdon (proba barajului) const n urm toarele : se ofer
bolnavului un te x t i i se cere s taie anum ite litere.

2 .1 .3 . SE M IO L O G IA M EM ORIEI (F U N C IIL O R M NEZICE)

Proces psihic al orientrii retrospective, realizat prin ntiprire

-(fixare), pstrare (conservare) i evocare (reactualizare), mem oria oglin
dete experiena anterioar i constituie rezervorul gndirii i im agi
naiei, suportul forei cognitive a insului.
Lange sfirm c viaa psihic a om ului fr memorie constituie
doar u n ghem de impresii senzitive, adic un prezent fr trecut, dar
i fr viitor.
131
 ntruct particip la reinerea i reactualizarea imaginilor senio
riale i a coninuturilor ideative (avnd o m anifestare predom inant sen
zorial sau predom inant abstract), memoria asigur i exprim unitatea
celor dou m odaliti de cunoatere senzorial i ideativ.
Insuficient abordat n psihopatologie este ins posibilitatea reac
tualizrii unor stri afective i nitriri (care in isterie, de exemplu, pot
avea o mare for i vivacitate), ca i slbirea posibilitilor de evocare
n tim pul unor emoii negative, fapt ce exprim participarea memoriei
la desfurarea proceselor afective. Im plicaiile memoriei n senzoriaii-
tate, ideaie i afectivitate confer acestui proces psihic caracterul de
funcie.
P utem afirm a c funciile memoriei fac legtura intre ceea ce a
fost perceput, gndit i trit, asigur continuitatea i consecvena con
tiinei. Din perspectiv longitudinal (ontogenetic), dar i (la un
m om ent dat) n seciune transversal, memoria realizeaz caracterul
u n ita r al insului, fiind aceea care confer stabilitatea personalitii sale.
O privire retrospectiv asupra dezvoltrii ontogenetice a funciilor
memoriei perm ite o mai bun nelegere a mecanismului destructurrii
ei. Astfel, n prim ul an de via mem oria are caracter pregnant invo
lu n tar : copilul poate reine figura persoanelor apropiate i forma obiec
telor folosite, recunoate vocea mamei, a m em brilor familiei etc. M ani
festarea unor gusturi*i preferine este dovada cons'ervrii mnezice a
unor asoecte din experiena sa coneret-senzorial. Spre sfritul prim u
lui an de via, se dezvolt procesul reproducerii, evideniabil prin im i
tarea unor cuvinte, gesturi, posturi.
La anteprecolari (prim a copilrie) n tre 1 i 3 ani, se dezveitu
m u lt procesul reinerii, al pstrrii pe durata de ci leva sptm ni, la
vrsta de 1 an, i de cteva luni la vrsta de 3 ani. Memoria copilului in
aceast perioad, facilitat de dezvoltarea limbajului, se distinge prin
puternica sa coloratur afectogen, fora sa mnezic fiind n legtur
direct i univoc cu ncrcarea afectiv i semnificaia pe care o :ue
p en tru copil situaia sau obiectul de memorat.
La precolari {n a II-a perioad a copilriei), n tre 3 i 7 ani, acti
vitatea 1udic (de joc) im pune funciei mnezice caracterul voluntar :
jocul l oblig pe cop:l nu num ai s fixeze i s rein, ci s i recu
noasc si mai ales s reproduc experiena ctigat n anum ite momente
cerute de exigena situaiei i de sarcinile ludice. Crete acum efortul
de a-.i aminti, i aceasta realizeaz legtura funciilor mnezice cu cc-'o
voliionale, ca i integrarea m ai activ a memoriei n ansam blul vieii
psihice a copilului. Tot acum se dezvolt posibilitatea de a reine sono
ritatea i ritm ul, se adopt i se pstreaz mai uor conduita. cen.ni-
rndu-&s m em oria social (J. Delay).
n perioada colarizrii, la colarul mic (a IlI-a perioad a copil
riei) m em orarea nc i pstreaz caracterul concret senzorial, este puin
selectiv (se oprete nc asupra elementelor nesemnificative) i frag
m entar, ,,de scurt respiraie11 (Ursula chiopu).
Nevoi a de a fare fa sarcinilor procesului instruetiv-educativ
dezvolt, aspsctul voliional tal m emorrii. Este locul aici s facem dis
tincia ntre m em orare i activitatea de nvare (noiuni frecvent
confundate) : ultim a avnd o sfer m ult mai mare, cuprinde, pe iSn&

132
m em orare, i alte procese ca observaia, atenia, gndirea, im aginaia
etc. nvarea, spre deosebire de m em orare (care im plic i aspecte in
contiente i autom atizate), este prin excelen u n proces d irijat volun
ta r i contient, care perm ite n u num ai acum ularea i reinerea, d a r i
sistem atizarea, ordonarea i prelucrarea cunotinelor i relaiilor.
In psihopatologie, funcia mnezic este sistem atizat altfel dect
n psihologia general. Psihopatologia distinge o memorie im ediat n
care reproducerea sau recunoaterea unui m aterial a re loc n tr-u n in te r
val ce n u depete 10 secunde de la prezentarea lui. In memoria re
cent reproducerea sau recunoaterea m aterialului are loc dup m ai
m u lt de 10 secunde de a prezentarea lui.
n sfrit, memoria evenim entelor ndeprtate se refer la eve
nim entele trite de la nceputul vieii pn n perioada prezent.
n legtur cu prim ele am intiri m enionm c, dei funcia m nezic
ncepe s se m anifeste n jurul vrstei de 6 luni, totui prim a copilrie
(perioada dinaintea vrstei de 3 ani) nu, las am intiri. De aceea explicaia
freudian conform creia evenim entele acestei perioade snt uitate p rin
refulare, este pe ct de ndrznea, pe a tt de g ra tu it 11 (J. Delay, 1950).
Omul norm al nu pstreaz am intirile dinaintea vrstei de 3 ani, n tru
ct n perioada respectiv, dei fixeaz im presiile, el nu are posibilitatea
de a evoca ordonat, cronologic i logic istoria evenim entelor trite. De
aceea asupra perioadei prim ei copilrii el n u pstreaz dect rem inis
cene de imagini. Uneori ns evenim entele fix ate atunci se pot m ani
festa n situaii patologice graie aa-num itei m em orii acustice".
ntr-adevr, m em orarea, n special n form a ei voluntar, este un
act de sintez sphic, actul m em orrii presupunnd o aciiune de p a rti
cipare activ a subiectului n cauz.
n legtur cu activism ul persoanei (pe care dorim s-l subliniem )
n procesul m emorrii, i n special al fixrii, am intim c autorii m ai
vechi (Averbaeh) vorbeau de un aa-num it prezent psihologic" sau
prezent aparent'1 (James), cruia au ncercat s-i m soare i du rata
apreciind c aceasta a r fi cuprins n tre 0 i 12 secunde.
P. Janet a relu at problem a i a introdus noiunea de potenare
a prezentului (presentification). El a a r ta t c realizarea prezentului
este inseparabil de constituirea evocrii. Deci prezentul a r consta n
transform area aciunii n evocare n acelai m om ent n care noi o exe
cutm . Prezentul, spune P. Janet, este o evocare realizat n acelai
m om ent n care noi o prezentm .
n felul acesta actul de potenare a prezentului devine u n act in te
lectual n care snt implicate conduita actual i procesul evocrii,
potenarea prezentului unind deci evocarea cu a-eiunea. Ceea ce n u
poate i trit, actul la care subiectul n u a p u tu t participa pe deplin con
tien t n u va putea fi evocat, ci doar repetat. Tocmai aceast creativitate
^ e<vccrii realizeaz nu num ai potenarea prezentului, ci i actul de
construcie a acestuia. Numai o intens. i deplin participare a subiec
tului care transform imaginea tr it n tr-o judecat asupra imaginii,
re a izepz legtura ntre mem orie i gndire, p e fundalul contientei, i
confer memoriei caracterul de proces cognitiv.
Recunoaterea (funcie a m em oriei definit ca potenial de dife
reniere a im aginilor prezente de cele trite) n u se rezum deci num ai

133
Ia diferenierea trecutului, in m sura n care imaginile lui se suprapun
P cele ale prezentului, ci reprezint un act psihic complex, n care
intervin operaiile gndirii (analiza, com paraia, diferenierea).
Sub aspect clinic tulburrile de memorie pot fi sistematizate n :
dism nezii cantitative n care se includ hipomneziile, am neziile i h i p e r
m neziile ; dism nezii calitative (paramnezii) care cuprind : a) tulburrile
si~itezei m nezice imediate (sentim entul de straniu, falsele recunoaterii) ;
bl tulburrile rememorrii trecutului (confabulaie, ecninezie anecfo-
rie etc.).
Considerm c toate aceste tulburri se nscriu n conceptul gi-rx'-
rai de dism nezii, prefixul dis sem nificmd o tulburare general, ne-
specific.

2.1.3.1. Dismnezii cantitative (hipomnezii, amnezii, hipermnezii)

2.1.3.1.1. lipom nezia semnific scderea de diferite grade a forei
mnezice. Spre deosebire de J . Delay (1950), L. Michaux (1965) ignor
hipom neziile d a r n realitate sub noiunea de amnezie nelege acelai
lucru, n tim p ce K u rt Schneider consider c- term enul de amnezie'1
(uitare total) este inadecvat, ntruct anularea total a unor urm e de
m em orie n u exist dect n imaginaia romancierilor*.
Hipomneziile, frecvent ntlnite n viaa cotidian n stri de sur
m enaj, stri nevrotice, datorit unui deficit prosexic (de atenie), pot fi
regsite i n patologia psihiatric, n stri de dezvoltare insuficient a
funciilor cognitive (oligofrenii, stri de involuie etc.).

2.1.3.1.2. Amneziile n sens strict sem nific pierderea total a capa

citii mnezice, prbuirea forei mnezice.
R anschburg (1921) are m eritul de a le fi sistem atizat dup cele
dou direcii de destructurare mnezic, lund ca punct de referin de
b u tu l bolii : a) am nezii de fixare (anterograde), b) amnezii de evocare
(retrograde).
2.1.3.1.2.L A m neziile anterograde se refer la evenimentele trite
dup debutul bolii i survin mai ales ca o consecin a scderii capaci
tii de fixare a im aginilor i evenim entelor noi, fapt pentru care mai
poart num ele de am nezii de fixare. Ele se caracterizeaz prin incapa
citatea insului de a reda un evenim ent tr it recent, n timp ce am inti
rile fixate an terio r rm n relativ bine conservate i pot fi nc redate.
C ontrastul frapant n tre im posibilitatea de fixare a evenimentelor
prezentului si conservarea celor din trecu t a fost evideniat pentru
prim a dat de Korsakov. El a prezentat un bolnav care i descria foarte
logic i cu atta vivacitate cltoriile, net strnea adm iraia oricui, dar
u ita com plet c rep eta aceeai povestire pen tru a zecea oar n decursul
unei singure ore. Un alt bolnav reda excelent coninutul produciilor
sale literare create naintea m bo'nvirii, dar despre nuvela pe care o
ncepuse nain te de a se mbolnvi., i sm intea perfect doar nceputul,
fr s fie n sta re s o mai term ine.
Totui E. Bleuler critic conceptul de amnezie de f x a r e K, ntru-
ct afirm el capacitatea de fixare poate fi lezat fr ca bolna
vul respectiv s prezinte vreo tulburare de memorie propriu-zis.

134
 Acest concept continu s fie utilizat, cu toat opoziia lui E. Bleu-
ler, i noi l-am m enionat pentru c aduce n discuie im plicaiile
ateniei i observaiei n procesul m em orrii i m ai ales al fixrii pre
zentului. ntr-ad ev r, aici sn t frecvent confundate dou noiuni dis
tincte : fixarea unei impresii (perceperea sau nregistrarea ei) i actul
m em orrii, care presupune asimilarea noii im presii n ansam blul perso
nalitii insului sau, cu alte cuvinte, actul construciei prezentului.
Aceast distincie corespunde, n tr-o oarecare m sur, celei care
se face in psihologia experim ental in tre m em oria im ediat i mem oria
evenim entelor ndeprtate. Aa cum am m enionat deja, m em oria im e
diat const n posibilitatea de a reproduce num aideclt totalitatea obiec
telor prezentate. D urata ei scurt include tim p u l de form are a im aginii
respective. Integritatea memoriei im ediate presupune deci integritatea
actului perceptiv. Astfel, fixarea este un act senzorial elem entar. n
tim p ce m em orarea este un act intelectual care presupune un mai nalt
nivel de organizare a vieii psihice. V eritabila am nezie de fixare dep
ete deci condiia unei insuficinte m obilizri prosexice i se ntlnete
n situaii caracterizate prin perturbarea organizrii psihice. In fond
putem considera, ca i E. Bleuler, c aa-num itele am nezii de fiare
snt de fapt amnezii de m em orare sau de integrare, constatabile i n
situaii n care capacitatea de fixare poate fi pstrat. Amnezia de fixare
se ntlnete n : stri de confuzie mental, sindrom ul K orsakov de etio-
logie alcoolic, infecioas sau traum atic, presbiofrenie. psihoz m a-
niaco-depresiv, stri reactive, stri nevrotice i reacii psihogene.

2.1.3.1.2.2. A m neziile retrograde (de evocare) snt am neziile n

c are tu lb u rarea memoriei se ntinde progresiv spre trecut, n sens re
trograd, dinaintea debutului bolii pn n copilrie, ceea ce i confer
aspectul unei amnezii retrograde progresive. In aceste situaii destruc-
turarea funciilor psihice n u este att de accentuat net s mpiedice
orice fixare sau memorare. Deseori ns amneziei retrograde i se adaug
caracterul anterograd, realiznd o progresivitate anterograd, deci amne
zia antero-retrograd, care privete att evenim entele survenite dup
debutul bolii, ct i pe cele de dinaintea debutului acesteia.
J. D clay compar mem oria cu un ju rn al intim , scris n tim pul
existenei insului, dar caietele prezentate de amnezici, spune autorul,
snt p ro st ntreinute. Unii au smuls ultim ele pagini i continu s le
rup de la sfrit spre nceputul caietului : snt am neziile progresive. Ele
se ntlnesc n stri de involuie n care slbirea funciei mnezice se
exercit iniial i mai accentuat asupra evenim entelor recente, n tim p
ce cu cit ne ndreptm spre trecut, am intirea faptelor trite este to t mai
bine conservat. Uitarea mai accentuat a faptelor mai recente nu
poate fi explicat aici p rin tr-u n defect prosexic, ci p rin tr-o m ai m are
com plexitate a am intirilor recente, ca i prin ncrcarea afectiv a
acestor am intiri. A m intirile m ai ndeprtate, iegate de evenim ente im
presionante i pot i ele pstra ncrctura afectiv intens, dar aceasta
se refer cu predilecie la tem a acestor evenim ente, n tim p ce celelalte
am intiri nu-i mai pstreaz caracterul emoional. Evocarea evenim en
telor m ai recent tr ite se nsoete de o com ponent emoional gene
ral d atorit creia trecu tu l apropiat este mai greu de m anipulat, pentru

135
c este, aa cum spune J. Delay, nc ncrcat de 'viitor11. In acest trecut
ei,te nc dificil de operat, deoarece evenim entele sale se intric ntr-o
reea de relaii pe care tim pul (relativ scurt) nu le-a descurcat i siste
m atizat. D e aceea am intirile mai ndeprtate snt, dimpotriv, mai bine
ordonate, logic sistem atizate, definitiv parc separate nu numai de
cunotinele prezentului (n care insul se descurc tot mai greu), ci i
de consecinele prezentului (pentru el tot mai anxiogene). In felul a c e s ta
cu c t evenim entele trecutului sn t mai ndeprtate, cu att snt mai
p u in angajate n prezent i cu a tt tensiunea afectiv necesar redrii
lor e ste m ai m k . n plus, cu ct evenim entele snt mai ndeprtate,
cu att au fost mai frecvent evocate, astfel nct evocarea lor actual a
devenit o obinuin i o repetare cvasimecanic, incomparabil mai
sim plu de realizat dect trecu tu l m ai apropiat, mai complex i mai
puin autom atizat.
U n alt model de amnezie retrograd se ntlnete n instalarea
afaziei W emicke, pa care o considerm o veritabil demen a limba
jului. Aici ns nu este vorba doar de uitarea cuvintelor auzite, citite
sau scrise, ci de uitarea vocabularului nsui, de uitarea cunotinelor,
aceasta pentru c n nsi ontogeneza insului, cunoaterea asupra tre
cu tu lu i nu este realizat doar de am intiri propriu-zise ci i de cuno
tine, att unele ct i altele constituind tram a cognitiv a persoanei.
De aceea este imposibil s delimitm n et trecutul persoanei de cunotin
ele sale generale, achiziionate prin procesul organizat al instruciei i
prin cel liber al experienei. In afazie, ca i n involuie, amnezia nre
caracter progresiv dar nu a tt de la prezent spre trecut, ct mai ales
de la complex spre simplu, de la cognitiv, p rin afectiv, la senzorial
m otor. Astfel dim inueaz i dispar achiziiile cognitive, srcete bogia
vieii afective, fora ei de m odulare i nuanare i, in sfrit, expresivi
ta te a mimico-pantomimic.
C uvintele sn t uitate progresiv, ca i cum ar respecta anumite
reguli gram aticale : la n c e p u t num ele proprii, apoi numele comune,
adjectivele i n sfriit verbale, ca i cum aceste categorii gramaticale
ar fi integrate n stratu ri suprapuse, atinse progresiv de leziune.
Considerm c acest m odel de destructurare mnezic ml urmeaz
o Ierarhie anatom ic (ntruct indiferent de localizarea leziunii cerebrale
i de etiologie, aceast ordine a dispariiei cuvintelor se pstreaz), ci
o ierarh ie psiholc-gic, explicat de J. Delay prin aa-num ita lege a
disoluiei m em oriei11, conform creia disoluia ce realizeaz amnezia
m erge ntotdeauna de la complex la mai simplu. Astfel snt uitate iniial
num ele proprii, ntruct este mai complex ream intirea num elor proprii
dect a celor comune, a celor comune dect a adjectivelor, iar a adjecti
velor dect a verbelor.
D elay are m eritu l de a fi introdus conceptul de disoluie.
La sfritul secolului trecut, Th. Ribot a descris legea regresiunii
m em oriei", conform creia uitarea se ntinde att de la prezent spre
trecut, ct i de la complicat la mai puin complicat. Distracia mnezic
m erge progresiv de la complex la simplu, de la inconstant la constant,
de la neobinuit la au to m atizat; n ti dispar evenimentele recente, apoi
fondul mai vechi, mai trzu afectele, ultimele, obinuinele simple i
profund nrdcinate11 (Th. Ribot, 1882). Astfel el arat c limbajul

136
raional este u itat naintea celui emoional, exclam aiile, injuriile, in te r
jeciile fiind mai bine reinute dect restul cuvintelor i mai p u in bine
reinute dect expresiile mimico-pantomimice care disp ar n cazuri deo
sebit de grave, ordinea deteriorrii lim bajului fiind invers fa de con
strucia, de evoluia sa n atu ral sub aspect ontogenetic i social-istoric.
Intr-adevr, lim bajul mimico-pantomimic, veritabil expresie reflex a
lim bajului, apare prim ul n evoluia social-istoric a om ului, precum i
n evoluia lui ontogenetic. De asemenea lim bajul em oional apare, n
ordine social-istoric i ontogenetic, naintea lim bajului ideilor, form a
cea mai complex a comunicrii.
R evenind la m etafora lui Delay, constatm c ali ini au n apa
ren un ju rn al mai corect, d ar cu unele pagini albe. Exist o lacun
n evocarea trecutului lor, exprim at clinic prin am nezia lacunar. Aici
nu se poate citi nimic, deoarece nu a fost scris nimic, dei, dup pre
rea noastr, este foarte greu s presupunem c nu s-a n registrat nimic.
Jn orice caz amnezia lacunar reprezint un hatus mnezic (tem porar)
n viaa insului, constatabil de obicei n strile grave de m odificare a
luciditii contiinei. Se ntlnete cu ocazia u nor stri confuzionale
(indiferent de etiologie), traum atism e craniocerebrale, echivalene epi
leptice sau stri crepusculare, stri de beie patologic sau chiar de beie
profund pe care i-o provoac s zicem omul norm al, dei un asem enea
grad de beie exclude de fap t norm alitatea psihic.
Considerm c unii autori m part n mod eronat amneziile lacu
nare n : am nezii totale (n care bolnavul nu-i am intete nim ic din cele
ntm plate) i am nezii pariale (n care bolnavul i aduce am inte vag
i parial), deoarece acestea din urm sn t de fap t hipoamnezii. De
obicei, n aceste cazuri este vorba n u de o pierdere a capacitii de nre
gistrare, ci de im posibilitatea de descifrare i reproducere contient a
unor evenim ente tr ite n perioada de stare.
Sntem de prere c acea com paraie cu carnetul de nsem nri, pe
alocuri cu file albe, de care se folosete Delay p e n tru a descrie plastic
amnezia lacunar, ilustreaz mai degrab strile de apsihie (Guiraud)
ntlnite n comele profunde, n care individul nici nu nregistreaz, dar
nici nu reacioneaz la nici un fel de stim ul. Trebuie deci deosebit
amnezia lacunar de acele stri din tim pul acceselor convulsive, strilo r
comatoase, narcozei profunde, dup care bolnavii nu pot reproduce
nimic, p en tru c nici nu au nregistrat nimic, capacitatea de nregistrare
fiind total abolit, situaie inexistent n strile psihice urm ate de
amnezie lacunar.
A m nezia tardiv sau ntrziata (Sptamnesie) este legat de o tu l
burare de contient, d ar spre deosebire de am nezia lacunar, lacuna
mnezic asupra perioadei confuzionale n u se instaleaz im ediat dup
aceasta (m om ent despre care bolnavul i poate am inti nc), ci trep ta t
i num ai dup o anum it perioad. E xistena acestui tip de amnezie,
descris n epilepsie i n stri confuzionale de V oltar, a fost rem arcat
i de Snejnevski, dar pus la ndoial de K. Sclmeider.
A li dismnezici au ters pasaje care se refer la anum ite eveni
m ente sau persoane, astfel net pe alocuri caietul a devenit nelizibil.
Este am nezia electiv sau tematic a crei veridicitate clinic este pus
sub sem nul n treb rii de ctre Delay. n aceste situaii se apreciaz c

137
am intirile au fost bine constituite i fixate, dar rem em orarea lor volun
tara devine imposibil. Aceste am intiri nu snt distruse, ci doar acope
rite s zicem cu un voal, putnd fi contientizate prin evocare involun
tar sau prin mijloace de investigaie psihologic. Evenimentele i
situaiile respective au fost uitate, ntruct trirea lor a fost nsoit de
o stare afectiv-negativ, aceste amnezii fiind susceptibile de a disprea
oda cu schimbarea m prejurrilor care au produs starea afectiv-nega
tiv ; din acest motiv astfel de amnezii au mai fost denum ite psihogene
sau afectogene, iar p en tru c se refer la un aspect singular al eveni
m entelor trite (situaii, num e proprii, form ule chimice, limbi strine)
m ai poart denumirea de amnezii tematice.
In acest sen s este ed ificatoare urm toarea situ a ie a unei p acien te n vrs'
de 58 de ani : unei bolnave cstorit cu un alcoolic cu m ari tulburri de com
p ortam en t, care a m altratat-o ntreaga v ia 11, in tr-o zi i-a ncolit In cap
id eea s -l suprim e, dup c e n cercrile repetate de a divora au fo st brutal m
p ied ica te de so prin am en inri cu m oartea i m olestri fizice grave. Ea pute*
p o v esti coerent i n perfect concordan cu d esfurarea cronologic a ev en i
m en telo r p n n m om en tu l cnd a pus m na pe topor i i-a lo v it sou l m orta.
D in colo de aceast am intire b olnava intra n tr-o stare de ten siu n e p sih ic foarte
p u tern ic , n soit de m ari tulburri n eu rovegetative (variaii m ari ale tensiunii
arteriale, tahicardie, con gestia feei) i nu m ai putea s realizeze cum a com is
crim a, d ei nu o nega, ci dim potriv, cuta s o ju stifice ca pe unica solu ie
p o sib il .

Din exemplul de m ai sus reiese caracterul specific al acestor

amnezii, i anume electivitatea care ine ntotdeauna de o tem legat
de starea afectiv-negativ intens a insului.
S pre deosebire de am nezia lacunar care const n uitarea unei
seciuni (temporare), am nezia electiv'este uitarea unui anum it coninut.
H iperm neziile snt tu lb u rri cantitative ale funciei mnezice, carac
terizate p rin exagerarea evocrilor care apar m ultiple, tum ultuoase i
mai ales in v o lu n ta r,. ndeprtnd subiectul de preocuprile principale,
im puse de conjunctura prezent. De comun acord cu K. Schneider, con
siderm c exist hiperm nezii i la oamenii norm ali, legate de momente
cu coninut afectiv negativ (anxiogen) sau pozitiv (bucurii m ari, reu
ite etc.).
A stfe l un ad u lt n vrst d e 45 de ani p ovestea c i am intete cu lu x de
a m n u n te i i reproduce eid etic toate scen ele trite d u p un traum atism suferit
la v irsta de 4 ani, in urm a cruia a rm as cu o cicatrice In regiunea supraorbi-
tar stin g .

Totui, aceast capacitate exagerat de evocare o ntlnim de obicei

n afeciuni psihice caracterizate prin ngustarea m arcat a dm pului
preocuprilor, aa cum se ntm pl n psihopatia paranoic sau n para
noia. Aceti bolnavi re in cu o exactitate uim itoare num e, num ere de
dosare, date, adrese, cifre etc.!
H iperm nezia poate fi ntlnit ns i la unii oligofreni hidrocefali,
care au posibiliti excepionale de reinere a unor date, cifre, dar
m em orarea este p u r mecanic. P o t fi de asem enea urm ate de hiper
m nezie strile febrile; narcoza cu eter, cloroform, brbiturice, ocurile
cu insulin, strile hipnotice. Tot astfel diferite toxice, i n special' sub

138
stanele psihodisleptice sau psihedelice (cum le denum ete sugestiv
H. Osmond, 1966) au proprietatea de a releva, de a face m anifest psi
hicul" i de a determ ina n acelai tim p hiperm nezii. A spectul oneiroid
al acestor stri determ in pe m embrii aa-num itelor grupuri de gn-
dire" sau de fum tori de opiu s declare c cele m ai mici evenim ente
ale tinereii, scenele uitate din prim ii ani de via re a p a r acum rensu
fleite, ceea ce le creeaz im presia c liesc un secol" n tr-o zi.
Aceste rem iniscene hiperm nezice au fost considerate de Ribot
rezultatul unor condiii negative, asem enea unor voci slabe care nu se
pot face auzite dect atunci cnd au disprut oam enii cu voce tare".
Aceast com paraie a lui Ribot arat c hiperm neziile (n special cele
cneiroide) traduc un deficit grav al funciei sociale a m em oriei n tr u c t:
se terge linia de dem arcaie n tre trecu t i prezent, trecutul ne-
maifiind recunoscut ca atare, ci trit ca prezent sub o nfiare haluci
natorie ;
n u exist nici o selecie, nu se m ai exercit nici un triaj n
evocarea am intirilor care inund contiina, evenim entele banale, ca i
cele eseniale p en tru ins, fiind prezentate pe acelai plan i cu aceeai
amplitudine.
n acest sens u itarea care se exercit n prim ul rnd asupra eveni
m entelor i aspectelor nesem nificative ale vieii (i ev entual asupra eve
nim entelor dezagreabile afectiv-negative) devine u n v eritab il cenzor al
memoriei. Fr acest elem ent de cenzur exercitat p rin uitare, memoria,
n curgerea ei n en treru p t i neselectiv a r fi inutilizabil sub aspect
social. Aceste situaii, ns de mic am plitudine, se n ti In esc la psihas
teniei, care fixeaz univoc i succesiv toate evenim entele, dem lndu-!e
ulterior n m inte cu aceeai lips de discem m nt, sau la m aniacii onirici
care sn t cuprini n u num ai de fuga de idei, ci i de fuga de imagini.
Psihopatologia cunoate situaia desem nat sub conceptul de m en-
tism n cursul creia subiectul devine un veritabil spectator la desfu
rarea incoercibil i tum ultuoas a ideilor i am intirilor sale. Aceti
bolnavi sn t incapabili de a rememora, deoarece orice efort prosexic (de
fixare a ateniei) este m piedicat de d erularea caleidoscopic a unor
imagini pe ecranul contiinei.
M entism ul poate fi expresia u nor stri de oboseal i surm enaj,
i n acest caz este tr it penibil, constituind uneori cauza insom niilor
de adorm ire.
Chaslin a descris m entism ul hiperm nezie exogen xenopatic din
sindroam ele de. autom atism m ental, ca expresie a ideilor delirante de
influen i a fenom enelor pseudohalucinatorii (v. T ulburrile de gndire).
Form a suprem de hipermnezie, n care fora evocrilor atinge
m aximum , poate fi considerat viziunea retrospectiv, tr it de bolnavi
n tim pul unor st ri confuzionale, psihogene, n cursul m arilor paro
xism e anxioase, n unele stri halucinatorii sau n crize de epilepsie
tem poral. n toate aceste situaii, ca i n cele de pericol existenial
im inent, persoanele respective au im presia c i revd i retriesc in
cteva momente ntreaga via.

189
 2.1.3.2. Dismneziile calitative sau paramneziile

Paramneziile (term en introdus de Kraepelin) snt am intiri defor

mate, false, neconcordante cu realitatea fie sub aspectul desfurrii lor
cronologice, fie sub aspectul lipsei de legtur cu realitatea obiectiv
tr it n prezent sau n trecu t de bolnav.
Tulburrile sintezei mnezice imediate. P rin analogie deci cu iluzi
ile din cadrul tulburrilor de percepie, n cazul iluziilor de memorie
este vorba de evocri eronate ale unor fenomeme sau aciuni trite n
realitate de bolnav, d ar care n u snt ncadrate n tim pul i spaiul real
in care s-au p etrecut sau n u snt recunoscute de bolnav ca trite sau
n etrite. n grupa aa-ziselor iluzii de memorie pot fi ncadrate urm
toarele m anifestri clinice :

2.1.3.2.1. Criptomnezia const n nerecunoaterea, ca fiind strin,

a u n u i m aterial literar, artistic, muzical sau tiinific, pe care bolnavul
l-a citit sau auzit n realitate, d ar pe care, n mod iluzoriu, l consider
al lui propriu. Aceast iluzie de memorie trebuie deosebit de plagiat,
n ultim ul caz fiind vorba de o aciune contient, ntreprins cu un
anum it scop.
Criptom nezia ar putea fi socotit ca expresie a scderii forei dis
crim inatorii ntre evenim entele personale i cele strine, ntre eveni
m entele trite i cele auzite, citite sau petrecute n vis. Situaia invers,
n care bolnavul consider c evenimentele tr ite sint doar citite, auzite
sau vzute, poart denum irea de nstrinarea am intirilor.
Criptom nezia se ntlnete mai frecvent n schizofrenie i n deli
ru rile sistem atizate (paranoia i parafrenia), ca i n unele demene
traum atice (senile, arteriosclerotice etc.).
De altfel, n general n unele psihoze paranoice, paranoide sau
parafreniform e, ideile delirante pot fi legate de o falsificare a am inti
rilor, n funcie de starea timic dominant (sub im periul sentim entului
de culpabilitate la depresivi sau al supraestim rii la maniacali).

2.1.3.2.2. Falsa identificare sau falsa recunoatere (fausses recon-

naissances) este o v ariant a criptomneziei descris de Wigan (1880) sub
num ele de dubl contiin". Ea const n a recunoate ceea ce de fapt
bolnavul n u cunoate. Falsa identificare este deci o iluzie sau o haluci
naie a prezentului", rod al jocului d intre prezent i trecut, dintre per
cepie i reprezentare. Se ntlnete n : stri de surm enaj, stri de obnu
bilare a contienei, stri maniacale, schizofrenii etc. Ea este probabil
starea prem ergtoare fenom enelor de dej v u , deja camm, deja
e p r o u v e n care subiectul are impresia de a m ai fi vzut, cunoscut etc.,
persoanele sau situaiile respective. Uneori el are impresia c n situa
iile am intite a avut (ca i acum) aceeai stare afectiv, fapt pentru care
se poate utiliza noiunea de dej vecu.

2.1.3.2.3. O pusul ei este aa-zisa iluzie de nerecunoatere" (non-

recunoatere), n care bolnavul crede c recunoate persoane pe care nu
le-a cunoscut i n u este sigur c recunoate persoane pe care le-a cu
noscut. Se ntlnete mai ra r dect antonimul ei, falsa recunoatere.

140
ndoiala asupra identitilor (din iluzia tio non-recunoafetere descris de
D r o m n v d i Levassort) ilustreaz aceeai lupl n tre prezent i trecut
in tre percepie i reprezentare, care hruiete pe bolnav (n special
psihastenie) ntre irealiti acceptate, cunoscute, i realiti pe care n u
le recunoate. In stri patologice mai avansate bolnavul are im presia
de a nu fi vzut, cunoscut sau trit, evenim entele sau situaiile actuale ;
este fenomenul jamais vu r dismneziile descrise mai nainte.
Din aceeai categorie de tulburri fac parte i param neziile de
rediiplicare (Pick), caracterizate prin dedublarea p erpetu a obiectelor
i situaiilor trite. Astfel bolnavul descris de Piek susinea c a m ai
fost trata t ntr-o clinic identic, de u n medic care sem na leit cu cel
de acum etc. In aceste situaii nu se realizeaz o continuitate n tre
am intire i trirea actual, adic impresiile actuale n u snt confruntate
cu am intirile.
Toate m odificrile patolcgice calitative ale m em oriei ar putea fi
ncadrate n grupa tu lb u rrilo r sintezei mnezice im ediate (pseudo-
mnezii).

2.1.3.3. T ulburrile rem em orrii trecu tu lu i sau allotnneziie

Tulburrile rem em orrii trecutului sau allom neziile constituie o

alt grup de m odificri calitative ale memoriei. Ele snt falsificri
mnezice retrospective sau reproduceri ale unor evenim ente reale din
trecut, pe care bolnavul le situeaz n mod fals n prezentul tr it. A m in
tim c aceast m prire a param neziilor n tu lb u rri ale sintezei m nezice
im ediate i allom nezii este destul de artificial, deoarece fo arte frecvent
tulburrile de m em orie a evenim netelor recente se intric cu tu lb u r
rile rem em orrii trecutului. M eninnd totui aceast ncercare de siste
m atizare, descriem n cadrul allomneziilor : psendorem iniscenele, con-
fabulaiile, eemnezia i aneeforia.

2.1.3.3.1. Pseudorem iniscenfele constau n reproducerea un o r eve

nim ente reale din trecu tu l bolnavului, pe care acesta le triete ca eve
nim ente prezente. In astfel de cazuri, bolnavul am estec frn tu ri ale
evenim entelor din trecut cu ceea ce triete n prezent, iluzia de m e
morie constnd n nerecunoaterea tim pului i spaiului n care s-a
produs aciunea respectiv.
D e exem p lu , o b o ln av cu sindrom am n estic K orsak ov rela ta c dup ce a
lu a t m asa de d im in ea , i-a d u s cop ilu l la coal, acesta fiin d e le v n clasa I.
D in in fo rm a iile fu r n iz a te de fa m ilie reieea c n a in te de a suferi trau m atism u l,
p a cien ta con d u cea n tr -a d ev r d im in eaa co p ilu l la coal. D eci e v e n im e n tu l a n te
rior trit, era situ at n p rezen t i relatat ca atare.

2.1.3.3.2. C onfabulaiile (Pick) sau halucinaiile de mem orie se m a

nifest p rin reproducerea u nor evenim ente im aginare (pe care bolnavul
11U le-a trit), el fabulnd asupra trecutului cu convingerea c l evoc.
Bolnavul nu spune adevrul, dar nici nu m inte, pen tru c nu tie c
m inte ; el este n afara adevrului, dar i a falsului. Fabulaia se situ
eaz n tre m inciun i adevr, n tru ct bolnavul, dei convins c este
sincer. ?rjnor adevrul. Putem afirma de aceea, c fabulaia este sora

141
incontient a minciunii. Spre deosebire de fabulaie, care amestec n
mod incontient adevrul i eroarea, minciuna, realizind distincia con
tien t a erorii, aduce un omagiu adevrului (pe care ins l ascunde).
Confabulaiile au fost denum ite halucinaii de memorie, prin an;j-
iogie cu percepia fr obiect care definete halucinaia (n cazul confn-
bulaiei, reproducerea unor am intiri ireale, netrite de bolnav).
In sindrom ul Korsakov, unde confabulaiile se ntlnesc frecvent
att tim p ct bolnavul mai pstreaz o um br de critic pentru starea,
sa (pstreaz p arial contiina tu lb u rrilor de memorie), el umple golu
rile mnezice cu evenim ente ireale, im aginare, mai ales atunci cnd estt>
solicitat s relateze din trecutul su. Se vorbete n aceste situaii de
confabulri de perplexitate confabulri de jena, de n c u r c t u r c.?
exprim efortul bolnavilor de a se ncadra totui n param etrii realitii,
p entru a respecta ordinea .cronologic a desfurrii evenim entelor din.
care mai persist doar nite fragm ente. Atunci cnd bolnavul umple-
golurile unor am intiri pierdute cu evenim ente verosimile, dar netrite
in realitate, este vorba de confabulaii m nestice, iar cnd acesta rela
teaz evenim ente fantastice, pe care le inser ntre evenimente rea!:-,
tr ite (de exem plu o bolnav afirm c a zburat cu trenul la o nlinuv
de civa m etri deasupra pmntului), este vorba de confabulaii fantas
tice. n sfrit atunci cnd confabulaiile apar sub forma unor scene ase
m ntoare celor de vis (greve ale copiilor11, mase de oameni cu capo
tele tiate11, convoaie de sicrie etc.), fenomenele snt cunoscute sub
derjum irea de confabulaii onirice (Dupre). A tt bogia confabulaiilor,.
cit i gradul de neeoncordan cu verosim ilul (aspectul fantastic sau
oniric) sn t ntr-o relaie direct cu scderea pragului contiinei, cu
d im inuarea capacitii de nelegere critic i, n general, cu scderea
intelectului i regresiunea personalitii.
n practica noastr am observat, ca i Pick (1905), bolnavi cu form e
incipiente de dem en senil, cu confabulaii prolixe, dei tulburrile de
m em orie nu erau grave, aspect explicabil prin deteriorarea intelectului
i regresiunea personalitii, am intite mai sus. De aceea nu snt recu
noscute confabulaiile la oligofreni, la care funciile sociale ale memo
riei n u se dezvolt dect parial, spre deosebire de demene, unde aceste
funcii regreseaz concomitent cu gndirea sau preced regresiunea gn-
dirii, intelectului i n general a personalitii.

2.1.3.3.3. Ecmnezia, spre deosebire de confabulaie, n cazul crei

pacientul nu deosebete realul de im aginar, reprezint o tulburare mai
global de memorie, caracterizat p rin aceea c pacientul confund tre
cu tu l cu prezentul. Dac n cazul pseudorem iniscenelor vorbeam de u n
anum it evenim ent real din trecut, pe care bolnavii l plaseaz ca tim p
n prezent, n eemnezie este vorba de ntoarcerea ntregii personaliti
la perioade dem ult trite d'e bolnav. A stfel bolnavii senili, dem ult pen
sionai, triesc n prezent perioade trecute din viaa lor profesional,
sau se consider tineri, adolesceni, femeile dndu-i num ele de fat.
B olnavii retriesc (activ) n prezent scene, episoade din trecutul nde
p rta t.
U na d in tre p a cien tele npastre, n v lrst de 75 d e ani, de p rofesie n v
to a re. p en sion at cu p este 20 de ani n urm , credea c are 30 d e , an i, c este n.-

142
p l i n a s c e n s i u n e profesio*L, c i m erge n fiecare z i i a eoa', fctnd n acelai
tim p aprecieri asupra com portrii elevilor, asupra n ivelu lu i cla sci. P ln u ia ca
Jn leg tu r cu com portarea sou lu i, de caro d ivorase cu 45 de ani In urm s
t- sf tu ia sc cu prinii dac este sau ou cazul s d ivoreze (att p rin ii,
cit i sou l urau de m uli ani d ecedai).

Aceast ntoarcere n trecu t se ntlnete mai ales n dem ena

senil, n cadrul aa-zisului delir senil (Jislin).

2.1.3.3.4. Anecforia este o tulburare m ai uoar a mem oriei care

poate fi ntlnit n strile de surm enaj, ct i n unele form e i stri
predem eniale i dem eniale; const n posibilitatea reproducerii unor
am intiri pe care pacientul le credea uitate. R eproducerea este posibil
dac se sugereaz sau se ream intete pacientului unul sau m ai m ulte
elem ente ale acelor evenimente. Reproducerea anecforic ar putea fi
com parat plastic cu ridicarea unui vl care acoperea am intirile res
pective.

2.1.3.4. Ipoteze n legtur cu mecanismele neure fiziologice

ale proceselor mnezice

Neurofiziologia clasic i modern, bazat pe observaii experi

m entale i clinice, a constatat c integritatea anum itor regiuni din creier
eso indispensabil pentru buna funcionare a proceselor mnezice. Astfel
hipocam pul, i lobul tem poral n general, a fost prim a regiune cerebral
ale crei leziuni au indicat tu lb u rri mnezice. Ivorsakov (1890) este
probabil prim ul autor care, n sindrom ul omonim, a descris leziuni
bilaterale n hipocamp.
M ult m ai trziu, ali cercettori (W. B. Scoviile, 1937 ; W. Penfield,
1953; B. M ilner, 1959; G. Storring, 1962; D. Cameron, 1965) au evi
d en ia t n cazuri de leziuni sau de extirpri ale unor poriuni din lobul
tem poral, dismnezii de intensitate variabil, n special ale mem oriei
de fixare.
D up lobul temporal, regiunea corpilor m arnilari a devenit obiect
d e cercetare ; s-a observat c n urm a atrofiei acestora, eivdeniat ana-
tom opatologic (de Guden, 1896 i Gamper, 1928), ap ar amnezii. De ase
m enea leziunile bilaterale ale lobilor frontali au d re p t consecin psiho
patologic amnezia de fixare. S -a considerat ns c aceste leziuni fron
ta le n u ar duce n mod univoc la dismnezie, ci c ele a r fi consecina
fireasc a disprosexiei i hipobuliei, situate pe prim ul plan n sim pto
m atologia psihopatologic a lobului frontal.
Leziunile cortexului parietal, p rin fenomenologia afazo-agnozo-
apraxic, realizeaz ca un simptom de al II-lea ordin, am nezii catego
r i a l e caracterizate prin dificultatea de a achiziiona i de a nva date
n o i i de a face fa unor situaii complicate.
D ate fiind zonele relativ ntinse, implicate n d estructurarea m ne-
zic i observaia conform creia m ajoritatea acestor dism nezii snt de
fixare, de integrare a unor noiuni noi, n tim p ce m em oria evenim en
telo r ndeprtate este relativ bine conservat, considerm c este hazar

143
dat s apreciem c procesul mnezic ar putea fi localizat ntr-una sau
chiar n toate form aiunile sus-am intite.
P e vrem ea cnd structurile anatomice responsabile de fixarea mne-
*ir nu erau cunoscute, Lorente de No (1913) a presupus existena unor
'ircuite reverberante, neuronale, care iorm nd lanuri relativ nchise,
p uteau stoca, ntr-o m anier dinamic, inform aiile mnezice. Papez
(1938), Delay i colab. (1958) i alii consider c aceste circuite (hipo-
eam po-m amilo-talaroo-cingulare) a r interesa cornul Ammon, fimbria
hipocam pului, fornixul, corpii m am ilari, partea anterioar a talamusuiui
i g yrus ciuguli. Este posibil ca activitatea neuronal a acestor circuite
reverberante s fie de intensiti variabile i chiar interm itente, din
m om ent ce ea poate fi reluat dup unele stri n care electrogeneza
cerebral este aproape abolit, ca n strile de com, sub narcoz etc.
Cercetri histolcgice de m are finee, realizate cu ajutorul micro
scopului electronic, ale u nor fragm ente celulare fixate cvasiextempo-
raneu n tetraoxid de osmiu, au evideniat n scoara cerebral existena
u nor corpusculi sferici (vacuole interfibrilare), amplasai la distane
relativ egale i n legtur cu u n n um r relativ constant de fibre ner
voase. Se consider c fiecare corpuscul de acest fel, mpreun cu fibrele
nervoase adiacente, a r reprezenta o unitate funcional capabil de a
in tra n aciune dup un stereotip funcional anterior, chiar i la pune
rea n funciune a unei singure fibre nervoase.
In ultim ele decenii, neurochim ia a adus o substanial contribuie
la efortul de elucidare a m ecanism elor mnezice, prin studiul acidului
dezoxiribonucleic (ADN) i ribonucleic (ARN) care au un rol indiscu
tabil asupra potenialitii mnezice. Astfel, E. D. Cameron i colab. n
1961 i 1963 au p u tu t dem onstra u n paralelism ntre creterea concen
traiei de ARN n creier i creterea volum ului i potenialitii mnezice.
D em onstraia invers a fcut-o H. Hyden (1962), care a observat sc
derea cantitii de ARN i a substanelor proteice nrudite la unii bol
navi psihici cu dismnezie.
S -a dem onstrat c p rin deprivarea senzorial a unui anum it ana
lizator, neuronii acestuia pierd din cantitatea normal (anterioar) de
ARN. Se crede c im pulsurile inform aionale a r avea posibilitatea s
reorganizeze bazele purinice din m oleculele ARN. Fiecare categorie infor
m aional, p rin variatele m odificri ale A RN-ului, ar putea astfel realiza
proteine specifice in neuron, iar fiecare serie de noi excitani a r duce La
o dezintegrare a acestor proteine specifice i la descrcarea de mediatori
chimici la nivelul sinapselor, cu activarea form aiunilor postsinaptice i
punerea consecutiv n aciune a alto r circuite neuronale.
Spre deosebire de ceea ce se credea, cantitatea de ARN este df>
aproxim ativ 10 ori mai m are n celulele gliale dect n neuroni, ceea ce
i-a determ in at pe unii autori s considere c potenialul mnezic se afl
in relaie nu num ai cu num rul de neuroni sau cu cantitatea de ARN,
ci i cu legtura funcional d intre glie i neuroni.
Babich i colab. (1965). dup ce au obinut un reflex condiionat
auditiv la obolan, au sacrificat anim alul i au prelevat un fragm ent de
substan cerebral din regiunea diencefalo-temporal, din care s-a ex
tras ARN i s-a injectat apoi u n u i alt animal, cruia nu i se formase
reflexul condiionat respectiv. S-a constatat c acesta, fr exerciii de
condiionare, a dezvoltat reflexul auditiv identic cu al prim ului animal.

144
 2.1.3.5. Metode de investigare psihologic a mem oriei

Investigaia psihologic a memoriei nu poate fi fcut decit cu con

diia unei corecte desfurri a funciei prosexice. n tf-ad e v r, ch iar la
subiecii sntoi, fr bun intenie, fr un efo rt prosexic i voliional,
funcia mnezic nu poate fi investigat. D ate fiind aceste condiii" m u lt
mai greu de obinut n situaii patologice, rezu ltatele investigaiilor para-
clinice vor fi relative. Probabil din aceleai m otive, m ajoritatea autorilor
consider c orice tu lburare mnezic sem nalat n u trebuie lu at n con
sideraie dect dac este integrat n tr-u n sindrom patologic ; orice am ne
zie izolat, fr alte simptome clinice, trebuie s atrag ntotdeauna aten
ia asupra unei eventuale sim ulaii. D atorit fap tu lu i c testele zise de
memorie1- msoar n realitate aspecte psihice variate (ele avnd strnse
corelaii nu numai cu testele de inteligen, ci i cu cantitatea cunotine
lor achiziionate), cercettorii moderni au re n u n a t la probele clasice de
memorie, aceasta cu att mai m ult, cu ct analiza factorial ilustreaz c
num ai cuplurile de silabe pot exprim a fidel fo ra m nezic sau m em oria
b ru t (desprins de alte implicaii cognitive i de cunotine). n tru ct
ns clinicienii cer probe care s exploreze funcia mnezic, p e n tru a
rospecta rigorile sus-am intite, recom andm m etoda Vieregge : persoana
de investigat repet unele cifre pronunate de exam inator ; se cere repe
tarea cifrelor dup un m inut (petrecut n linite), i o nou repetare
dup trecerea a nc unui minut, n care s-a ncercat s se distrag aten
ia prin conversaie sau p rin tr-u n m ijloc oarecare. U n adult sntos poate
repeta dup prim ul m in u t 68 cifre i dup al doilea, 5^6 cifre.
Rmne nc n uz proba oraelor : se spun bolnavului 6 10 num e
de orae i i se atrage atenia c "trebuie s le rein ; dup ce 1 se dis
trage tim p de un m inut atenia, este solicitat s le reproduc. Im por
tant i de nenlocuit pentru exam enul uzual este urm rirea relatrilor
bolnavului n legtur cu istoria existenei sale.
Metoda Bernstein, predom inant vizual, cuprinde dou g rupuri de
figuri desenate n profil : n prim ul rnd sn t nou figuri, iar n al doilea,
25 de figuri, ntre care snt cuprinse i prim ele 9. P rim u l grup se pre
zint subiectului tim p de 30 secunde, apoi i se nfieaz al doilea gru p
din care este pus s recunoasc prim ele 9 priv ite anterior.
Testul cel m ai com plet de investigaie a potenialului m nezic este
scala Wechsler pentru memorie W echsler M em ory Srule (W.M.S.),
care cuprinde mai m ulte probe : de inform aie general, de orientare, de
control m ental1' (repetarea alfabetului sau n u m rarea n sens invers),
m em orarea unui paragraf, m em orarea im ediat a cifrelor, m em orarea
perechilor de cuvinte .a. (v. Investigaia psihologic).

2.1.4. SEM IOLOGIA G N D IR II

Gndirea este considerat un proces central al vieii psihice, o acti

vitate cognitiv complex, mijlocit i generalizat prin care se distinge
esenialul de fenomenal, n ordinea lucrurilor i ideilor, pe baza expe
rienei i a prelucrrii inform aiilor. A ctivitatea cognitiv orienteaz subi
ectul m situaii din via, m odulndu-i conduita. P rin aceast activitate

145
J0 c. 940
 c-onstmctiv-ideativ, pornind de la fapte concrete i cin la date senzo
riale, om ul poate ajunge 3a cunoaterea indirect a obiectelor i fenome
nelor lum ii nconjurtoare. Tot indirect, mijlocit, pe plan ideativ, gn-
ciirea aju t la cunoaterea unor evenimente viitoare, oferind astfel insului
posibilitatea de a le influena desfurarea i de a se angaja intr-o con
duit prospectiv.
M ultitudinea obiectelor i fenomenelor din lum ea nconjurtoare
a r dezorganiza conduita, dac omul nu a r avea posibilitatea s selecteze
din acestea ceea ce este comun, esenial, general i stabil.
C aracterul abstract al gndirii este determ inat nu num ai de sesi
zarea esenialului i generalului din obiecte i fenomene, ci i din edifi
carea relaiilor dintre acestea, n intercondiionarea i dinamismul lor
p erpetuu.
In desfurarea sa, acest proces de construcie ideativ procedeaz
prin aa-num itele operaii ale gndirii.
Av.aliza este operaia de desfacere, de separare m ental a obiectu
lui sau fenom enului, n prile componente, care deosebesc nsui
rile sale.
S in teza reprezint operaia opus analizei, care realizeaz reunirea
m ental in tr-u n ansam blu u n itar sau ntreg, a nsuirilor eseniale i
p articulare ale obiectelor i fenomenelor lum ii nconjurtoare.
Comparaia este operaia prin care se disting asemnrile j deose
birile d in tre obiectele i fenomenele analizate. n fond, att analiza cit i
sinteza elem entelor componente ale unui ntreg nu pot fi realizate dect
pe baza aprecierii asem nrilor i deosebirilor lor, n v irtu tea unui anumit
c r ite r iu ; aceasta situeaz comparaia la baza operaiilor de analiz
i sintez.
Abstractizarea este operaia gndirii care const n abstragerea, n
desprinderea unei anum ite laturi sau nsuiri a obiectului sau fenomenu
lui, n tim p ce n m om entul respectiv se ignor, se face abstracie de
celelalte. P rin aceast alegere a unui elem ent considerat esenial din
ntreg, abstractizarea coboar spre analiz, cu care se nrudete, i de
a ic i spre concret, ntreinnd unitatea i continuitatea cunoaterii (senzo
riale i logice).
U rm nd calea invers, de la abstract la concret, operaia care con
cepe obiectul sau fenom enul n toat v arietatea trstu rilo r sale caracte
ristice, poart num ele de concretizare ; ea se apropie de experiena senzo-
rial i ne furnizeaz exemple p entru ilustrarea generalului.
Generalizarea este operaia opus, de ridicare de la reflectarea unui
obiect sau fenom en la o categorie de obiecte sau fenomene, pe baza unor
elem ente comune i eseniale. G eneralizarea se efectueaz la diverse
niveluri de generalitate, ea cuprinznd grupe m ai m ari sau mai mici de
obiecte i fenom ene ce au o trstur comun.
In funcie de elem entele' comune i de cele particulare, se poate
stabili o m prire a obiectelor i fenomenelor, se poate realiza o ierarhi
zare a lo r p rin operaiile de sistematizare sau clasificare.
Separarea att de tranant a operaiilor gndirii este mai m ult
didactic, n tru ct n practic !e le se desfoar n tr-u n mod procesual, n
in terdependen i uneori concomitent. De exem plu : orice analiz presu

146
pune com paraie i sintez ; generalizarea, este o form superioar de
.sinteza, tor ab-trar-tizarea, la rndul ei, este o analiz prin sintez.
O peraiile r.n;:l;lico-s:ntet:ee ale gndirii snt generate de o anu-
iTiii m otivaie, se desfoar n tr-u n anum it m ed i snt orientate ctre
\ r, sco p ; ea aUrre ele snt strns legale de aciunile persoanei umane.
Dei analiza i sinteza snt operaii care se desfoar predom inant
pe pian ideativ, ele nu snt detaate niciodat de aciunea practic real.
Se poate afirm a eh-ar c activitatea de analiz i sintez m ental i are
geneza, prim a ei form de m anifestare, n desfurarea concret a unei
aciuni practice.
Prin aceste operaii, gndirea realizeaz ceea ce este specific i
inedit, cunoaterea. Ea este obiectivat n dezvluirea esenialului, sta
bilului i a rap o rtu rilo r dintre fenomene. Cunoaterea rezult din contra
dicia i confruntarea d intre cunotinele prealabile ale subiectului (veri
tabile puncte de reper general valabile, cu sem nificaie categorial), care
constituie program ul i inform aia variabil. A ceast confruntare dintre
inform aie i program constituie coninutul aciunii mentale. Cunoate
rea se desfoar deci pe baza confruntrii n tre ceea ce este achiziionat
i cunoscut (programul) i oeea ce este nou, necunoscut (informaia).
Aceast confruntare dintre program i inform aie, care constituie prin
cipiul cluzitor al aciunii m entale, apare deci ca o contradicie ntre
cunoscut i necunoscut.
E fortul cognitiv este n d rep tat spre cucerirea unor teritorii tot mai
ntinse din aria inform aional, spre transform area necunoscutului n cu
noscut. Aceast aciune de defriare i sistem atizare a necunoscutului
realizeaz situaia problematic. C oninutul m ultiplelor situaii proble
m atice pe care le ridic realitatea n faa om ului rezult din confrun
tarea cunoscut-necunoseut.
O peraiile gndirii nu pot fi corect nelese dect prin prisma caracte
rului lor acionai i prin desfurarea lor n cadrul situaiei problematice.
O peraiile gndirii. n desfurarea lor ideatic, se servesc de cuvnt,
n ea~e se fixeaz abstractul i generalul i care cumuleaz un mare
potenial inform aional. In cuvnt pot fi fixate relaii n tre obiecte i
fenomene, pot fi decupate raporturi, se pot indica sensuri (pozitive, nega
tive, reinere. nlturare). C uvntul devine astfel un principiu al experi
enei i practicii umane, u n principiu al activitii umane.
Prin fixarea simbolic i pstrarea datelor, cuvntul are deci un
rol cognitiv (de achiziie i depozitare a inform aiei), precum i un rol
reglator (de vehiculare a informaiei) n cadrul desfurrii aciunii
m entale.
In felul acesta se realizeaz noiunea, conceptul care cristalizeaz
nsuirile comune si eseniale ale obiectelor i fenom enelor din cadrai
experienei perceptive.
Dei legat ;ndiso!ubil de cuvnt, noiunea nu se identific cu
acesta, ci poa e fi exprim at p rintr-o varietate de cuvinte n cadrul
aceleiai limbi, varietate care sporete i mai m ult prin traducerea lor n.
diferite limbi.
Form at de-a lungul dezvoltrii social-isforice, noiunile snt nsu
ite n cursul evoluiei individuale a insului ; nsuite n codrul unui
complicat i ndelungat proces, i nu preluate p u r i simplu, aa cum se

147
ntm pl la copii i uneori n strile discordante. Dar noiunile n forma
lor dat de logic, n specificitatea lor, nu exist dect sub un aspect
potenial, n tru ct ele reflect lucrurile i fenomenele ea i cnd ar fi
izolate, n sine i existnd p e n tru sine. In mod real ns ele exist ntr-o
cotclaie activ, alctuind judeci ; judecata const n reunirea noiuni
lor i oglindete raporturile care exist ntre obiectele i fenomenele din
realitate. Dei orice judecat se exprim printr-o propoziie, nu orice
propoziie realizeaz o judecat, deoarece nu orice propoziie reflect un
raport. Ju decata poate fi definit deci ca o categorie a gndirii care sta
bilete raportul dintre noiuni exprim nd enunarea adevrului sau falsu
lui, prin afirm area sau negarea a ceva despre ceva.
La rndul lor. mai m ulte judeci alctuiesc un raionament care,
dei reflect tot legturi sau raporturi, se deosebete de judecat prin
stru ctu ra i funcia sa logic. Dac judecata se dezvolt pe baza expe
rienei, ducnd la descoperirea adevrului, prin raionam ent, cunoaterea
avanseaz fr s fie legat nem ijlocit de experien, ci num ai prin ope
rarea cu judeci.
A s p e c te o n to g e n e tic e ale d e z v o lt rii g n d irii, n a in te de vrsta d e un an,
g in d irca jjoate ii greu in vestigat din cauza n ed ezvoltrii lim b aju lu i.
D up aceast v rsl n s, la an teprecolari. p osib ilitatea de a d en u m i ob iec
tele favorizeaz dezvoltarea ex p erien ei cogn itive. In teresele gnozice (de cu n oa
tere) care n cep s se d ezvolte acum , se m an ifest prin tr-o curiozitate exp rim at
p e p la n v erb al prin n u m eroasele n treb ri p e care le pune co p ilu l. A stfel,
a n t'p reco la ru l cunoate trep tat nu num ai d enum irea obiectelor pe care le fc lo -
se'.i'. ci i fu n ciu n ea lor. In acelai tim p n treb rile con stituie p en tru el o
fe r ir de com unicare i realizeaz baza elem en tar a con versaiei.
n a ctiv itatea ludic, opernd cu ob iectele, cop ilu l constat asem n rile i
d eo seb irile d in tre acestea, sta b ilete com paraii, realizeaz generalizri.
D ei ep ar elem en te ale cunoaterii m ed iate (prin cuvnt), d ei gndirea
aparo ca o m oda!itate m ijlocit de cunoatere, ea este n ansam blu srac, sim
p list. situ a tiv i p redom inant legat de rep rezen trile concrete ale ob iectelor i
fonor-,cn<:!or.
In a doua copilrie, la p recolar, n activitatea ludic i practic, prin folo
sirea lim b a ju lu i, gndirea ia o d ezvoltare d eosebit. P o te n ia lu l d e n o m in a tiv (eapa-
cjtatca de a d en u m i ob iectele i fen om en ele) continu s se d ezvolte n aceast
perioad , co n stitu in d baza op eraiilor de analiz, sintez, generalizare, ab stracti
zare etc.
D ei sim p list i lim itat, gn d irea cuprinde n c d in aceast perioad toate
cara cteristicile u n u i proces co g n itiv superior i toate op eraiile sp ecifice ei.
D esigur, n com paraie cu ad u ltu l, gn d irea precolarului apare ca fiin d e le
m entar, p rim itiv, sim p list, p ractic concret i saturat em oion al.
J, P ia g et, care a fost in te n s preocupat de particu laritile dezvoltrii g n
dirii, arat c e x ist d iferen e rad icale n tre gndirea p recolarului i ad u ltu lu i,
dei n c din p recolaritate gn d irea fo lo sete n oiu n i i se structureaz n ju d e
ci i raion am en te.
A ceste p articu lariti ale gndirii din a doua cop ilrie, constau n :
e g o c e n tr ism , caracterizat prin referirea tuturor aciu nilor i fen om en elor
la p ropria-i p ersoan , d atorit in su ficien tei d istin cii dintre el ca p ersoan i reali
tate. datorit lip sei de op eraie n tre el, ca en titate activ-su b iectiv i reali
tatea o b iectiv :
sin c r e tis m , caracterizat p rin tr-o m anier sui. g en cris, p ersonal sau tn tlm -
pltcnro, de stab ilire a relaiilor dintre fen om en e, printr-o n elegere global, n e
d iferen ia t i p r;n realizarea un ei sin teze su b iective ;
ilo g ism , caracterizat p rin in ad ecvarea i inadaptarea jud ecii i raion a
m en tu lu i la realitate, fap t ce d eterm in in com preh en sib ilitatea lor ;
- a n im ism , (sau antropom orfism ) con stn d n convingerea cop ilu lu i c ob i
ectele d in jur sn t n su fleite.

148
 In flu en a ed u caiei poate contribui n m are m su r la d ezvoltarea, m en i
nerea, ca i ia stin gerea i dispariia m ai rap id a acestor caracteristici norm ale
gn d irii copilului precolar.
D atorita in su ficien tei dezvoltri, gn d irea nu are acu m p o sib ilita tea de a
sesiza sensuri m u ltip le sau com p lexe, de a n eleg e m eta fo re. P rin op erativitatea
sa in su ficien t exercitat, gndirea cop ilu lui r m n e n c le g a t de con cret, de
sarcin i im ediate, pred om inan t situ ativ, saturat p ercep tiv . D in aceste m otive,
raion am en tu l are n aceast perioad un caracter tran sd u ctiv, d e trecere i p en d u
lare n tre un p articular i altul, avn d rareori fora sa ltu lu i spre gen eral.
D ac n prim a cop ilrie spiritul in vestigator i cu rio zita tea co p ilu lu i se m a n i
festau prin ntrebri de tip u l ce este ?\ acum se con stat nu n u m ai o cretere a
n um rului ntrebrilor, dar i o schim bare a d irecion rii lor. In ten sifica rea in te
resului cnozic prim ete acum o orientare etiologic, m a joritatea n treb rilor fiin d
d e ordin cauzal, sub form a n en u m ratelor de ce ?-uri.
Considerm c aceast orientare cau zal a sp iritu lu i de cu n oatere rm ne
p rezent n orice etap a d ezvoltrii ontogenetice, atun ci cn d este vorba de un
dcrr.fniu faptic nou, n eexp lorat. Nu n u m ai d ialectica cu n oaterii n gen eral, ci i
;!i i !';: m ersului natural al gndirii se orien teaz cu p red ilecie asupra cau zelor
fen om en elor.
S esizarea relaiilor cauzale dintre fen om en e l aju t pe cop il s n e le a g
su ccesiu n ea , sim u ltan eitatea, n ecesitatea etc.
In concluzie, n precolaritate, gn d irea reflect rela ii m u ltip le i variate
d in tre fe n o m e n e , fora de n elegere este m ai ad n c i m ai com p lex, oferind
p o sib ilita tea sesizrii esen ialu lu i.

n a treia copilrie, n perioada colaritii, procesul instructiv-edu-

cativ dezvolt :
m odaliti de a nelege i a opera ra io n a l;
-caliti ale cunoaterii ca observaia, in tu iia etc.
O dat p osib il, c ititu l i ofer colaru lu i m ijlocu l d e a Intra n lu m ea a ch i
z iiilo r tiin iice i socia l-istorice ale om enirii.
D ezvoltarea g n d irii este stim ulat de n en u m ratele situ aii p rob lem atice
leg a te de activitatea practic i de procesu l de n v m n t. C op ilu l n cearc s le
rezo lv e p rin aplicarea, unor m odele de reguli, d en u m ite de p sih o lo g ia con tem
poran a lg o ritm i
D e com p lexitate variabil, algoritm ii sn t d efin ii cu tip u ri de regu li prin
ca re se rezolv situ a ii problem atice, un acelai algoritm im p licin d n totd eau n a
a cela i m od de rezolvare a problem ei resp ective.

nelegerea este activitatea cognitiv (dezvoltat prin excelen n

aceast perioad) care perm ite descoperirea relaiilor p rin cuprinderea
m ental i stpnirea cunotinelor, faptelor i fenom enelor respective.
Depind simpla recepionare de cunotine, nelegerea constituie un
proces activ de construcie m ental a unui fap t sau a unei situaii. Iniial
intuitiv, nemijlocit, operind n special cu im agini i reprezentri, ea
devine ulterior m ijlocit, bazat pe noiuni i pe relaiile dintre obiecte
i fenomene.
E x ist nu num ai m odaliti de n elegere (intu itiv, n e m ijlo c it i n ein tu i
tiv , m ijlocit), ci i grad e sau n ivelu ri de n elegere, care sn t atin se p rogresiv.
Iniial are loc nelegerea ntregii probleme, dar fr sesizarea aspectului ei esen
ial', p en tru ca n a treia etap s se realizeze n elegerea lo g ic gen eralizat,
b azat p e n su irea d ep lin a sen su lu i problem ei i e s en ia lu lu i situ aiei date.
P ro cesu l iu stru ctiv -ed u cativ reprezint m ijlocu l p rin cip a l de form are organ i
z a t a noiu n ilor, de sta b ilire a sferei i con inu tu lui lor, iar p e m sura m bogirii
e x p e r ie n e i cogn itive, d e stab ilire a d iferitelor accep iu n i a!e aceleiai n oiu n i.
A tt p ro cesu l form rii noiu n ilor, ct i distingerea a ccep iu n ii lo r a d ecvate, au lcc

149
p e baza d ezvoltrii criteriilor c!e jscm n are, dccse!>!re, sistem atizare etc. D iferite
n o iu n i de grad inferior sini; integrate in noiuni superioare, cu o sfc-r.i m ai cu p rin
ztoare, o rg an izn d u -se a stfel veritab ile sistem e n o io n a le ce au o im portan d e o se
bit n form area in telectu al gen eral a cop ilu lui.
S istem ele noionale, ea i relaiile dintre noiuni se formeaz pe baza sesi
zrii r ela iilo r dintre ob iectele i fen om en ele p articu lare p e care aceste n oiu n i le
se m n ific . A d ecvarea accep iu n ii unei n oiu n i oarecare se realizeaz prin leg
tu r ile de rev ersib ilita te care se creeaz Intre ob iectu l sau fenom enul concret i
noiunen care i semnific.
T recerea d e la operarea in lum ea ob iectelor i aciu nii cu obiectele, ki ope
ra iile ab stracte, in telectu ale, este cunoscut n p sih ologie (i In special n p siho
logia so v ie tic ) sub num ele d e etapa form rii i dezvoltrii aciunilor m e n ta le ;
e ste vorb a d eci de m odelarea m ental a aciu n ilor extern e, concrete. Este de la
sin e n e le s fap tu l c op eraiile, ca i aciu n ile m en tale i au izvorul i c o n d iio
narea n a c iu n ile concrete dintre obiecte. T ranspunerea acestor aciuni, din panui
o b iectu a l con cret n planul in telectu al abstract, dei n e apare ra spontan si
im p licit , se realizeaz n fond progresiv, pe etape. Aces'.e etape reprezint In
acelai tim p m od elu l gen etic al aciunilor m en tale.
D u p G alp erin , ar ex ista cinci etape n dezvoltarea aciunilor m entala ,
a) fa m ilia r iz a r e a cu t e m a ; este etapa orien tativ a perceperii i n elegerii
aciu n ii resp ectiv e n an sam b lu l ei. n aceast etap, in afara perceperii si n e
leg erii aciu n ii, au lo c :
form area reprezentrilor leg a te de aciu n ea resp ectiv ;
form area schem ei in iia le de a c iu n e ;
b) e fe c tu a r e a aciu nii m a te ria le sa u m a te r ia liz a te (aciuni m ateriale sin t
a celea care au loc n tre o b iectele propriu-zise. n tim p ce aciu nile m aterializate
sn t a c e le a ca re se pot d esfu ra in absena ob iectu lu i propriu-zis, num ai pe baza
n su irilo r d e an sam b lu oare d efin esc obiectul) ;
c) tr a n s fo r m a r e a a c iu n ilo r e x te r n e n aciu n i m e n ta le ; se realizeaz p n n
v erb a liza rea asp ectelor de baz a le operaiei. Ea este d eci etap a d e organizare pe
plan v erb a l a ord in ii sp ecifice a aciunii m en tale ;
d ) tre c e re a a c iu n ii m a te r ia le p e p la n u l lim b a ju lu i v o r b i t ;
e) tra n s fo r m a r e a a c iu n ii m a te r ia le n a c iu n e m ental, care se desfoar
Ia n iv e lu l lim b a ju lu i in te rio r.
i .
In activitatea de gndire, un rol important l au asociaiile, care
reprezint de fapt legturi temporare ntre noiunile, ntre ideile n per
manent desfurare.
Mecanismele formrii asociaiilor pot fi diferite, i anume :
a) P rin contiguitate. P rin acest m ecanism se realizeaz asocierea pe
plan ideativ ntre obiectele i fenomenele percepute sau reprezentate
sim ultan sau succesiv, acestea coexistnd n spaiu i timp.
b) Prin asemnare. A cest mecanism realizeaz pe plan ideativ aso
cierea n tre fenom ene i obiecte asemntoare n tre ele. Un tip de aso
ciaii n tre cuvinte i idei este cel al asociaiilor dup asonant i rim..
A sonana este asocierea n tre cuvinte care seamn ca form omo
nim e , d ar se deosebesc n coninut.
c) P rin contrast se realizeaz asocierea ntre noiuni cu coninut
opus : bine-ru, lum in-ntuneric, alb-negru etc.
d) Asociaiile prin cauzalitate reprezint modalitatea prin care se
realizeaz pe pan ideativ legtura cauzal dintre fenomen i cauza sa.
Acestea snt de fapt asociaiile cele mai complexe.
D up tipurile dom inante ale asociaiilor, modul de a gndi al oame
nilor a fost m p rit astfel :
Gndirea asoc.iativ-logic se caracterizeaz prin predominana aso
ciaiilor dup coninut i cauzalitate, expresiile verbale servindu-se.de
calea cea mai scurt ctre elul expunerii.

150
 Gndirea asociativ-mecanic este dom inat de asociaii mecanice
p rin contiguitate, asemnare, asonan, rim , localizare in tim p i spaiu,
tn aceste cazuri exprim area verbal recurge la fraze lungi, ocolite la
noiuni concrete i de obicei ncrcate afectiv-
D at fiind aspectul complex i m ultiplele form e de tu lb u rri ale
gndirii, Ie vom expune dup urm toarea schem :
a) tulburrile de ritm i coeren (accelerarea sau ncetinirea ritm u
lu i ideativ, coerena i incoerena ritm u lu i id e a tiv );
b) tulburri ale coninutului gndirii (idei delirante, prevalente,
dom inante i obsedante);
c) tulburri ale expresiei verbale i grafice a gndirii.
n mod arbitrar, tulburrile de ritm i coeren a gndirii snt con
siderate tulburri formale, dei ele afecteaz adesea episodic sau perm a
n e n t nsui coninutul gndirii, dim inuind cel puin valenele ei cognitive
di- : claie i de comunicare mijlocit.

2.1.4.1. Tulburrile de ritm i coeren a gndirii

n patologia psihiatric ritm ul ideativ poate aprea fie anorm al

.ac.-elerat, fie anormal ncetinit.

2.1.4.1.1. A ccelerarea ritm ului ideativ po art denum irea de fug de

id :'ii se caracterizeaz prin aceea c asociaiile se fac la ntm plare,
dup aspecte supexficiale, dup asonan, rim , localizare n tim p i spa
iu sau dup contraste facile. Bolnavii vorbesc m ult, de obicei cu voce
tare. Exem plificm acest fel de asociaii facile cu urm toarele versuri
a le uneia d in tre pacientele noastre :
Cum i d at zpada,
S -a topit i iarbo
L una dup c o l apare
Iei n eicu la p lim b are
Eu te-atep t n d ru m u l m are,
D u -te, neic, la c u lc a re .

Deoarece fuga de idei apare de obicei nsoit de o labilitate m ar

c a t a ateniei i de exacerbarea evocrilor, bolnavii fac nenum rate
digresiuni, din cauza crora pierd adesea firul principal al ideilor n
tim pu l conversaiilor. In form ele sau n perioadele de exacerbare extrem
a fugii de idei, asociaiile pierd aproape total legturile logice formale,
ajungndu-se la incoerena gndirii.
Fuga de idei se ntlnete n prim ul rnd n sindroam ele m aniacale
i adesea n strile de excitaie psihom otorie din : schizofrenie, paralizia
general progresiv (mai ales n perioada de debut), strile de ebrietate:
i n general n intoxicaiile uoare. U neori fuga de idei poate fi ntl-
n it i n strile nevrotice, n strile de oboseal m arcat i de surm enaj.
O form m ai aparte de accelerare a ritm u lu i ideativ este m entism ul,
descris de autorul francez Chaslin. M entism ul se caracterizeaz prin
depanarea rapid, incoercibil a reprezentrilor i ideilor. F a de aceast
desfurare tum ultuoas i incoercibil, bolnavii au adesea atitudine cri
tic, fac efort s-i stpneasc gndurile, ns de obicei n u reuesc. De
m ulte ori tu lb u rarea devine aa de p arazitar i jenant, ncit provoac

151
 bolnavilor anxietate, i mpiedic s se odihneasc sau s desfoare acti
viti conforme cu rigorile voliionale, acetia rm nnd n poziie de
spectatori ai propriilor idei.
M entism ul poate fi observat n strile de m are tensiune nervoas,
n strile de oboseal pronunat, n intoxicaiile uoare cu cofeina,
alcool, tu tu n , cu medicamente psihotone i psihodisleptice. In schizo
frenie, m entism ul apare de obicei n cadrul sindromului de automatism
m ental, cnd bolnavul are convingerea delirant c acest fenomen pato
logic este impus, este provocat de cineva.
Avnd n vedere c n practic accelerarea ritm ului ideativ nu se
ntlnete niciodat evolund izolat sau de sine stttor, ci asociat cu
creterea forei reprezentative i im aginative, a m obilitii prosexice, a
tonusului afectiv toate exprim ate prin logoree (accelerarea debitului
verbal), deci cu accelerarea cvasiglobal a vieii psihice, considerm mai
potrivit ca acest fenomen s poarte denumirea de tahipsihie.
Aa cum artam mai sus, uneori legturile dintre idei i pierd
complet aspectul logic, se desfoar la voia ntm plrii astfel c, de oele
mai m ulte ori, exprim area verbal a ideilor devine lipsit de coninut i
ininteligibil. Aceast tu lburare a proceselor ideative poart denumirea
de incoerena gndirii. Dei uneori propoziiunile i frazele pstreaz
form gram atical corect, ele nu m ai au nici u n neles. Forma extrem
a incoerenei gndirii poart denum irea de salat de cuvinte i se carac
terizeaz prin aceea c bolnavul exprim o serie de cuvinte sub forma
unui am estec lipsit total de coninut logic i inteligibilitate. O astfel de
vorbire se poate exemplifica cu urm toarea expresie verbal a unui
bolnav de schizofrenie : Iepure-vnt-fereastr-bou, duce-vnt-culis-53-
101-tuc-tuc-tuc-tic, 34, 52, m anifest-hai !u
U neori incoerena ia aspect de verbigeraie (termen utilizat de
K ahlbaum), tu lburare care const n repetarea stereotip a acelorai pro-
poziiuni, fraze sau cuvinte, frecvent lipsite de orice neles. Uneori se
observ oarecare tendin la rim ca n exem plul : Acas, mn, vac,
atom, gsc, moac". De alttel coninutul acestor producii psihopatologice
corespunde sensului etimologic al corespondentului latin : verbigerare
nseam n a trncni", a feporovi.
Incoerena n gndire, sub diversele ei forme, se ntlnete n unele
form e de schizofrenie, n strile dem eniale avansate i n tulburrile
de contiin.

2.1.4.1.2. ncetinirea ritm ului ideativ se traduce clinic printr-o expri

m are lent, p rin rspunsuri ntrziate (cu o perioad de laten crescut).
P en tru obinerea rspunsurilor este necesar nu rareori ca ntrebarea s
fie rep etat sau pus cu voce tare. Discursul acestor bolnavi este nu
num ai lent, d a r i cu n treruperi, ia r uneori incoerent.
Lentoarea ideativa se traduce printr-o exprim are n ritm lent
(bradilalie), cu voce de intensitate sc z u t ; bolnavul o resimte prin difi
cultatea evocrilor, prin slbirea forei reprezentative i imaginative,
, deci p rin scderea cvasiglobal a funciilor psihice (implicit prin dimi
n u area funciei tonico-en&rgetice afective), situaie care n psihopatologie
este desem nat p rin conceptul de bradipsihie. n formele ei uoare, bradi-
psihia se ntlnete n stri de epuizare fizic i psihic, n perioadele de

152
convalencen a unor boli somatice, toxice, nfecioase .a. In adevrata
ei accepiune, lentoarea ideativ se ntlnete n afeciuni, neurologice cu
interesare extrapi'ram idal, ca boala Parkinson, parkinsonism ul postence-
falitic, encefalite, intoxicaii eu oxid de carbon, n stri de obnubilare a
contiinei, dar i n boli psihice ca melancolia, schizofrenia i oligofrenia.
O form .'special de lentoare, cunoscut sub denum irea de vlscozi-
late psihic, este caracteristic epilepsiei.
Lentoarea ideativ se poate accentua progresiv.pn la oprirea fluxu
lui ideativ, fenomen cunoscut sub denum irea de fading m ental (Guiraud
si Deschamps), care se ntlnete mai ales n schizofrenie.
Alteori ritm ul ideativ nceteaz brusc p en tru cteva secunde, dup
care cursul gndirii poate fi reluat. Acest baraj ideativ (Sperrung), ex
prim at clinic prin oprirea brusc a exteriorizrilor verbale, se ntlnete
de asem enea n schizofrenie i poate fi explicat p rin apariia unei haluci
naii, prin intervenia unei fore xenopatice, sau poate rm ne incom pre
hensibil, ca m ajoritatea sim ptom elor acestei boli.
Noiunea de b araj11, introdus n psihopatologie de K raepelin pen
tru a desem na oprirea brusc a actelor voluntare ale bolnavului, i-a
lrgit n prezent coninutul, cuprinznd, n plus, oprirea intem pestiv a
ritm ului ideativ.
Uneori ncetinirea ritm ului ideativ las im presia unei srciri idea
li ve care se' caracterizeaz prin scderea productivitii ideilor (H em -
rttung). Ideile snt to t mai concentrice, cu u n sistem de referin to t m ai
redus, cu un coninut to t m ai restrns, deseori m onotem atice. Aceasta se
ntlnete n stri de surm enaj, n tu lb u rri ale contiinei, in stri de
presive, n schizofrenie i n alte afeciuni.
Dispariia flu x u lu i ideativ (anideaie) care trebuie deosebit de
b araju l ideativ, dei descris n stri de idioie i dem en (sub form a
deam bulaiei anideice) sau n epilepsie (sub form a autovialim ului
anideic), nu este sigur dect n strile comatoase, n tru ct n celelalte
stri am intite, sg presupune c ar exista totui idei rm ase necunoscute
an turaju lu i.
2.1.4.2. T ulburrile de coninut al g ndirii
A m plu studiate i prezentate n special de autorii francezi din se
colul trecut, tu lb u rrile coninutului gndirii au nscris una dintre cele
mai interesante pagini ale psihopatologiei. Aceasta p e n tru c discursul
bolnavului psihic, rspunsurile sau relatrile sale (parareale sau abe
rante) frapeaz n cea m ai m are m sur interlocutorul i mai ales medicul
psihiatru.
In detaarea lor de fgaul norm al al gndirii i de realitate, ideile
cunosc o anum it dezvoltare i invazie spre cucerirea ariilor norm alului,
o lupt n ten d in a de im punere i de dom inare a m inii insului res
pectiv. Acest aflux ideativ morbid' nu este ntotdeauna univoc progre
siv ; el are m om ente de stagnare, regresiune sau avans impetuos, n
funcie de n atu ra procesului patologic, de intensitatea lui, precum i de
caracterul construciei psihice i de personalitatea prem orbid a insului.
In analiza coninutului gndirii este necesar precizarea unor no
iuni, i anum e precizarea accepiunii adecvate de idee dom inant, obse
dant, p revalent i delirant.

153


Dup o discuie, lectur sau spectacol, o idee inedit, cu anumiU-

im picaii p en tru care cel n cauz m anifest o anum it susceptibili-
late% se poate detaa de celelalte, im punndu-se intr-un. anum it moment
gndirii sale : este ideea dominant, care, prin reversibilitatea ei, se n
scrie n ntregim e n sfera normalului*1.
Cnd ideea izbucnete, irumpe, asediaz gndirea i se impune con
tiinei, dei este n dezacord cu aceasta, poart num ele de idee obse
dant. S trin i contradictorie situaiei i personalitii insului, acesta
i recunoate caracterul parazitar sau patologic, lupt pentru a o nltura
fr a izbuti de cele mai m ulte ori s o nving.
Obsesia se poate prezenta clinic sub form a unei idei (obsesii idea-
tive), a unor am intiri i reprezentri obsesive, sub forma unei fobii
(obsesii fobice) sau a unor tendine im pulsive (obsesii impulsive).

2.1.4.2.1. Obsesiile idealive : corespund definiiei de mai sus, rsa--

lizind o intoxicaie" prin idee. n aceast situaie, suibectul, Jntr-'iri
continuu dubiu asupra aciunilor sale, ntr-o perpetu pendulare asupra
eventualitilor posibile, se ntreab, analizeaz, revine. Este boala Ini
de ce ?, p o a t e . d n e . . . u. M ajoritatea ideilor sale au caracter bi-
azie, ele fiind im ediat i spontan urm ate de altele o p u se ; ele realizeaz
boala scrupulelor, a ndoielii, compensaiei11, expiaiei, ispirii*,
conjuraiei" (implorrii).

2.1.4.2.2. A m intirile i reprezentrile obsesive. Amintirile obsedante

se exprim clinic prin perseverarea penibil a rem em orrii unor eveni
m ente cu coninut neplcut, jenante sau n orice caz dificile. n czui
reprezentrilor obsedante este vorba de apariia unor idei care contrazic
realitatea i determ in reprezentarea figurativ senzorial-plastic, rep re
zentare care ia uneori chiar aspectul unei re proiecii eidetice. n acest
sens este ilu strativ cazul prezentat de A. S n e jn e v sk i: o mam. perfect
contient c i-a pierdut copilul, era obsedat do ideea c l-ar fi ngropat
de viu (idee care contrazice realitate), i n acelai tim p i reprezenta
copilul ipnd i zbtndu-se n m orm nt. V ivacitatea acestei triri a de
term inat-o pn la urm s plece la cim itir, s pun urechea pe mor-
m ntul copilului, s asculte dac ipetele i gem etele acestuia snt si;u
nu reale.
Uneori reprezentrile contrastante exprim defimare, aversiune
sau u r fa de fiine n realitate dragi, fa de persoane pentru care
pacientul n u trete sentim ente de deosebit stim, respect, prietenie.

2.1.4.2.3. Obsesiile fobicc constau n team a fa de anumite eveni

m ente, lucruri, fiine, aciuni sau situaii, team nejustificat (i apre
ciat ca atare), d ar pe care pacientul nu o poate alunga, n ciuda faptului
c evit situaia respectiv. Do obicei acestea apar pe fondul unei anxie
ti difuze ca o team de ceva nedeferm inat.
Legat de obsesie prin tensiunea afectiv pe care o genereaz -;i
prin caracterul ei invadant (n privina cruia opoziia insului rtnn-
ineficient), fobia semnific starea de fric, cu obiect bine precizat
(aceasta n opoziie cu anxietatea, care constituie starea de team lipsit
de obiect).

154
 Ca i n obsesie, bolnavul recunoate caracterul iraional al fricii
sale, o apreciaz n mod critic, lupt p en tru a o n ltura, dar nu reuete.
Ca i obsesiile, fobiile se caracterizeaz p rin intensitate, adezivitate, ilo
gism i rezisten de nenvins.
De o variabiiitate extrem , fobiile pot fi legate de orice elem ent al
am bianei insului sau de orice evenim ent care are n tructva tangen cu
experiena acestuia. D atorit variabilitii coninutului i etimologiei lor,
fobiile au fost prezentate de ctre Devaux i Logre ca alctuind, dup
expresia lui Levy-Valensi, o grdin cu rdcini greceti11.
In mare, fobiile ar putea fi sistem atizate astfel :
Frica de lo cu ri: frica de a trece strada, de a in tra in tr-o pia
agorafobia; frica de locuri n alte hipsofobia ; frica de a sta n locuri
nguste, nchise, n camer claustrofobia.
Frica de obiecte : de obicei ascuite aihm ofobia (oxifobia ace,
fo arfece); frica de tren, de calea ferat, de vapor, de ap hidro-
fobia etc.
Frica de oametii, de boal, de inoarte i de animale. Frica de m ul
im e, de aglom erri de oameni, ntre care s-ar putea asfixia se n u
mete antropofobie; frica de singurtate m o n o fo b ia ; frica de socie
t a t e __ pelofobia, sau team a de a n u roi n societate ereutofobia.
Frica de boal nosofobia fsifilofobia, cancerofobia, rabiofobia); frica
-de a n u se m urdri misofobia. Bolnavii cu misofobie iau m suri, se
;;pal exagerat ablntomania). Frica obsesiv de m oarte poart denu
m irea de. tanatofobie; frica de a nu fi ngropat de viu a fe ro fo b ia ;
team a de a mnca sitiofobia; frica de anim ale zoofobia.
Aceast sistem atizare a fost fcut m ai m u lt pentru a u u ra re i
nerea un o r tip u ri de fobii care se ntlnesc mai frecvent n practica
psihiatric. Menionm c, de obicei, fobiile n u apar izolate, ci nm -
nunchiate, crend o stare de team general (pantofobie). Adesea fobiile
se schimb n tre ele i nu rareori dispariia total a obiectelor i situ a
iilor fobice este nlocuit de team a de a n u reveni vechile fobii fobo-
fobie).
2.1.4.2.4. Obsesiile im pulsive cunosc aceeai procesualitate obsesiv,
ndemnnd bolnavul la acte particulare, lipsite de raiune, inacceptabile
sau ridicole. n tru c t m anifestarea liber a acestor im pulsiuni a r avea con
secine negative p entru cel n cauz, acesta, opun.ndu-li-se, se ncarc
emoional, cuprins de team i panic. T eam a de a n u da cu rs tendinei
Impulsive, de a n u comite actul impulsiv, spre care este mpins, poart
num ele de compulsiune.
Compulsiunile snt de obicei strns legate de anum ite idei obsesive
contrastante. C oninutul acestor idei contrazice flag ran t convingerile,
n fru n tn d n m od frap an t raiunea bolnavului. A stfel, pacieni cu un
com portam ent ireproabil i cu u n nivel de cu ltu r elevat snt parazitai
de ideea de a lovi peste fa diveri trectori de pe strad, de a h u li sau
injuria persoane din colectiviti sau instituii fa de care au u n respect
deosebit.
P en tru c recunosc aspectul parazitar al acestor tr iri patologice, bol
navii au capacitatea voluntar de a se stpni i, ca atare, com pulsiunea
nu se transform a n tr-u n act impulsiv. De obicei team a de a nu comite
actul im pulsiv se m enine atta tim p ct bolnavul se afl n situaia de a-1

153
putea comite. Astfel unul dintre pacienii notri cu compulsiunea de a
se defenestra de la etaj, se linitea n momentul cnd cobora n strad. O
pacient cu com pulsiunea pruncuciderii tria mom entele de m are inten
sitate anxioas atta tim p ct i alpta copilul, fiind singur n nc
pere ; com pulsiunea scdea n intensitate cnd era prezent i mama paci
entei i disprea cnd ieea din cas, situaie n care era n imposibilitate
de a com ite actul impulsiv.
Dac n acest tip de obsesii impulsive i idei obsedante de contrast,
pacienii iau n special msuri de aprare, n alte tipuri de obsesii i de
fobii ei execut o serie de aciuni menite s elibereze, s uureze ten
siunea sau s temporizeze impulsiunea obsedant.
Ei realizeaz acest deziderat ndeplinind aa-num itele ritualuri sau
executnd n tr-o form caricatural i benign actul obsedant. Ac 'l e a
sn t de fapt aciuni obsesive care, dei au aparena unui act voluntar, n
fond bolnavul le exercit contra dorinei lui. Astfel unii ating faa cu
rnna sau i trec degetele prin pr, alii introduc n vorbire cuvinte ca :
zice, tii", nelegei" etc. Aceste aciuni domin contiina pn se
ndeplinesc^ iar n cazul n care bolnavul caut s le nlture, apare o
stare de anxietate chinuitoare.
O alt form de aciuni obsesive o reprezint ritualurile, care amin
tesc descntecele. Aceste ritualuri trebuie deosebite de ritualurile reli
gioase : n ultim ul caz se execut o suit de aciuni n conform itate cu
dogma sau cu tradiia, fr ca acestea s fie nsoite de anxietate intens,
ca strile obsesivo-fobice.
R itualurile constau de obicei din aciuni care se succed ntr-o anu
m it ordine, ntotdeauna pe fondul unei anxieti marcate, anxietate care
se atenueaz num ai dac bolnavul ndeplinete suita respectiv de aciuni.
Astfel, bolnavul care se tem e de moartea celor dragi, de fiecare dat
num r de 34 ori ferestrele casei n care locuiete (aritmomanie), sau
cnd citete o carte, sare paginile al cror coloncifru i am intete vrsta
copiilor sau a soiei ; dac merge pe strad ctre o instituie unde are
treburi, ia neaprat n m n un obiect metalic (un ban, un cui) pe care-1
ine to t tim pul n mn, sau aaz lucrurile ntr-o ordine anumit, des
foar aciunile n tr-o succesiune strict stabilit. Nendeplinirea acestor
ritu alu ri i creeaz o stare de anxietate care-1 face incapabil s duc
aciunea ntrep rin s la capt.
Ideile obsedante sau anancaste (cu toate formele clinice de mani
festri), fobiile, aciunile obsesive se ntlnesc prin excelen n nevroza
obsesivo-fobic (psihastenie) i n psihopatia psihastenic. Cu o intensitate
mai mic, sub form a unor idei,! cuvinte, replici, fraze, melodii, care se
im pun contiinei fr ca persoana s le poat nltura imediat, se ntl
nesc n stri de surm enaj i astenii. De asemenea, ideile obsedante pot fi
ntlnite n psihoze, mai ales la debutul sau n perioada de regresiune a
acestora. Astfel depresiile vrstei naintate pot debuta sub forma obsesio-
nal. E ste cunoscut, de aseme'nea, frecvena acestora la debutul schizo
freniei, ca i prezena lor n periodele de remisiune a unor psihoze.
P asul urm to r n patologie, care deschide uneori drum psihozei, il
constituie ideea prevalent. Spre deosebire de ideea dominant, C3re se
im pune la u n m om ent dat gndirii insului, i de ideea obsedant, care
asediaz i cuprinde gndirea n ciuda eforturilor insului, ideea preva

156
lent se caracterizeaz nu num ai prin poziia sa dom inant n crhpul
contiinei, prin neconcordana i sem nificaia aberant, ci i prin fap tu l
c ea orienteaz i difereniaz cursul gndirii. In plu3,! celelalte idei,
adiacente i concom itente, n loc s i se opun, s o contrazic, graviteaz
n jurul ei, se articuleaz cu ea nlnuindu-se catenar, sprijinind-o i
argum entnd-o.
Spre deosebre de ideile dom inante i obsedante pe care evenim entele
ambianei tin d s le estompeze, s le anihileze, n cazul ideilor preva
lente, ntm plrile din realitate snt luate drep t argum ente i puncte de
sprijin. Dac ideea obsedant este n contradicie cu personalitatea in su
lui, ideea p revalent se afl n concordan cu personalitatea, pe care o
poart dinspre rm u rile continentului norm alitii, spre oceanul neli
nitit al delirului.
Ideea prevalent, n ciuda neconcordanei sale cu realitatea este
totui n arm onie cu insul, ceea ce denot c aceasta a atins nucleul, sm -
burele personalitii sale i poart n ea potenialiti delirante.
n concluzie, considerm ca fiind caracteristice ideii prevalente :
neconcordana cu realitatea (de care nu s-a detaat nc) ; locul prevalent
r psihism ul insului ; concordana cu sistem ul ideativ al insului (care n u -i
poate recunoate astfel caracterul patologic) ; sprijinul ideilor adiacente ;
tendina la dezvoltare i nglobare a evenim entelor i persoanelor din ju r
iy n sfrit, potenialitatea psihopatologic delirant.
Ideile p rev alen te pot fi ntlnite n stri reactive de intensitate
psihotic, n strile postonirice, epilepsie, alcoolism, psihoza maniaco-dc
presiv i, evident, n toate strile predelirante.
Atunci cnd ideile obsesive sau prevalente sn t orientate asupra
modului n care funcioneaz organismul, iar cel n cauz se consider
afectat de diverse maladii, este vorba de hipocondrie. Dei antreneaz
elemente afectivo-voliionale, i n special perceptive (trite sub form a
percepiei u n o r tu lb u r ri organice, cu oarecare contiin a irealitii lor),
n atu ra hipocondriei este totui ideatorie.
Cu toate c include aspecte m ultiple ale personalitii, ideea hipo-
condric nu realizeaz o en titate nosologic, o boal ca atare, distinct i
autonom, ci n u m a i s t r i hipocondrice .
In funcie de am plitudinea sa, ideea hipocondric se poate p re
zenta ca o sim pl preocupare asupra strii de funcionare a organism ului,
poate avea inten sitatea i form a unei obsesii n care preocuparea este
nsoit de team i se contureaz ca idee dom inant. Ea poate subordona
celelalte idei i activitatea insului i deveni astfel idee prevalent i/ssu
idee delirant, cnd, prin in terp retare i prelucrare, reuete s se d e ta
eze de real.

2.1.4.2.5. Ideile delirante

Pasul u ltim n patologia gndirii, care determ in transform area ei
calitativ, care sem nific detaarea de rm ul norm alitii p u rtn d m arca
psihrzei, l constituie ideea delirant (delusion al autorilor anglo-saxoni
sau W akn al celor germani). De obicei exprim at limpede, evolund pe
un fond de claritate a contiinei, ideea delirant nu corespunde reali
tii, cu care se afl n opoziie evident i pe care o exprim deform at ;
n mod insidios ori brusc, ea pune stpnire pe contiina insului (cruia-i

157
schim b comportamentul) i se m enine n ciuda nepotrivirilor evidente
cu realitatea.
Ideea delirant cuprinde, n afara credinelor i concepiilor (prin
care se exprim coninutul ideativ delirant), ntregul cortegiu de feno
mene ideo-afective n care delirul i ia form a (H, Ey, 1967).
Guiraud consider c ideea devine delirant atunci cnd capt carac
ter derealizat persistent, iar Seglas este de prere c ea se deosebete att
prin cauzele care' o determin, ct i prin consecinele sale.
Prin idee delirant noi nelegem judecile i raionamentele care
reflect n mod eronat realitatea i modific n sensul I o t patologic con
cepia despre lum e i com portam entul bolnavului. Considerm c ideea
delirant, spre deosebire de o eroare de judecat, are urm toarele par
ticulariti :
- este o judecat eronat care stpnete, domin contiina bolna
vului i-i modific n sens patologic co m portam entul;
este de obicei im penetrabil la contraargum entare i inabor
dabil prin confruntare, n ciuda contradiciilor evidente cu realitatea ;
este incom patibil cu existena atitudinii critice, bolnavul fiind
lipsit de capacitatea de a-i sesiza n mod contient esena patologic.
P e n tru mai buna nelegere a fenom enului delirant trebuie fcut
o precizare semantic, i anum e trebuie deosebit noiunea de delir, care
nseam n de fapt o stare de tu lburare a luciditii contiinei (delirium
aiurare) de noiunea de idee delirant (de lira alturi de brazd), n
care este vorba de o idee sau de u n sistem de idei patologice elaborate
rnental, ca expresie n principal a tu lburrilor de gndire.
Dei mai ales autorii francezi le trateaz m preun, ca la tu ri nle
aceluiai proces ideile i tem ele delirante m preun cu strile deli
rante , noi introducem n cadrul tulbu rrilor de gndire num ai ideile
si tem ele delirante. Strile delirante, caracterizate n special prin tu lb u
rri ale luciditii contiinei; le vom descrie la capitolul rezervat pato
logiei contiinei. Ni se pare raional s procedm aa, pentru c de cele
mai m ulte ori ideile i tem ele delirante apar pe fondul unei contiine
cel puin aparent lucide, fiind de obicei expresia tulburrilor de coni
n u t al gndirii.
C oninutul gndirii aberante, ideile i temele delirante par a depinde
de m ediul n care s-a dezvoltat i triete pacientul, de preocuprile lui
individuale i sociale din perioada respectiv, de nivelul su socio-cul-
tural, de electivitile i stadiul de dezvoltare a psihismului propriu.
D up cauzele care determ in apariia i mai ales n funcie de
tabloul clinic al bolii psihice n care apar, ideile delirante pot avea con
in u t m ai verosimil sau, din contra, neverosimil, abstract, absurd, fan
tastic sau confabulator.
In funcie de gradul de dezvoltare i de elaborare a psihism ului, dar
depinznd mai ales de gradul de deteriorare i destructurare a acestuia,
ideile delirante se pot nlnui; articula in tendina lor de sistem atizare,
intr-o form coerent,! mai m ult sau mai puin stringent i uneori chiar
aparent logic.
Se pot aduce i astzi numeroase argum ente n sprijinul ideii con
form creia n cazul delirului sistem atizat, tulburarea psihic pare bine
delim itat, circumscris, realizind doar u n unghi ideativ de deviaii prin
detaarea de gndirea cauzal. In afara acestei tu lb u rri, persoanele respec
tive las im presia (din celelalte puncte de vedere) de a fi relativ bine
adaptate, n orice caz au o aparen normal. Astfel, nc din prim a jum
tate a secolului al X lX -lea au fost descrise m onom aniile" (nebunii
pariale"), pe care Esquirol le-a studiat cu acribie. U lterior, G riesinger i
Kalret au contestat sim plicitatea m onom aniilor i caracterul parial al
tulburrii personalitii prin delir i au enu n at ideea (actual) a modi
ficrii consecutive a ntregii personaliti a bolnavului i, n primul rnd,
a sferei sale afeetivo-voliionale.
Intr-adevr, sistem ul delirant; aceast im presionant desfurare
ideativ parareal, are nevoie (pentru a-i asigura am plitudinea i durata)
de un suport dinam ico-energetic de m are tensiune. Sistem ul d elirant rea
lizeaz n u numai o polarizare ideativ n ju ru l ideii delirante, ci i o
polarizare a m ajoritii forelor afeetivo-voliionale, care subordoneaz
ntreaga activitate psihic, n scopul im punerii sistem ului delirant. Deoa
rece unii delirani, mai ales paranoici, au u n potenial cognitiv n general
deasupra mediei, datorit aspectului aparent logic al alctuirii raiona
mentelor, a plauzibilitii lor pariale, ct i participrii afective cu care-i
expun ideiie, acestea, dei delirante, pot aprea u nor persoane din ju r ca
relativ plauzibile. Mai ales atunci cnd aceste persoane sn t strns legate
afectiv de bolnav i caracterizate prin tr-o oarecare insuficien cognitiv
jji o m are sugestibilitate, pot adopta ideile delirante, realiznd delirul indus
(de ctre delirantul veritabil,! care poart denum irea de inductor). Aceast
form de contam inare psihic este reversibil ; d elirantul indus i men
ine ideile delirante num ai ct tim p se afl sub influena inductorului
(folie deiLx, descris de F alret i Baillarger).
Considerm c delirul sistem atizat cu stru ctu r inteligibil i apa
rent logic nu se dezvoit i no evolueaz in situ, doar ca o replic para
real la realitatea pe care o neag. Bolnavul cu acest tip de delir caut
prin toate mijloacele i perm anent s im pun ideile sale realitii,
ntruct el le triete cu o nestrm utat convingere (fig. 6). Ceea ce
K retschm er a descris sub denum irea de paranoia de lu p t" (K am pf Para
noia) a fost considerat doar sub aspect fenomenologic i, n consecin,
lim itativ. Apreciind conduita lor sub unghi legic, constatm c fora, tena
citatea i durabilitatea delirului se datoresc suportului su dinam ico-ener
getic, realizat de tensiunea afectivo-voliional. Nu num ai afectivitatea
i voina, ci i im aginaia, fora mnezic i n general toate funciile psi
hice converg spre a edifica i pune n aplicare sistem ul idativ delirant.
Aceast coeziune a proceselor i funciilor psihice confer u n itate psihis
mului n alunecarea sa parareal, dnd trinicie delirului. P e m sura
evoluiei, acesta se structureaz, se contureaz i se delim iteaz prin expli
citate i edificare delirant. Suspiciunile i n treb rile de la nceputul din
perioada smulgerii de realitate, i gsesc rspuns odat cu detaarea de
aceasta. In acelai timp, nelinitea i anxietatea generate de m ultele semne
de ntrebare i de situaia inedit n rare se afl bolnavul se risipesc pe
m sur ce bolnavul i le elucideaz : persiflat, ignorat, n orice caz nen
eles, delirantul nu-i m ai m prtete ideile (care acum nu se mai
revars ci devin m ai stabile) oricui, deoarece nu oricine este dem n de
ncredere sau capabil de nelegere. El i ncredineaz ideile num ai celor
apropiai sau eventual indui. D elirul se nchisteaz, se ncapsuleaz.

159
 In m area m ajoritate a cazurilor ns coerena i stringena aparent
logice nu snt att de puternice, delirul este nesistematizat, aa ca ntr-o
serie de psihoze paranoide i n schizofrenie. In forma paranoid a schi
zofreniei ntlnim delirul nesistem atizat, n care ideile delirante slab legate

Fig. 6. P aran oia. Brbat In vjrst de 45 de

ani : se rem arc privirea fix, exp resia de ho-
trre, severitate, aspectul rigid al m im icii.

sau nelegate ntre ele nu se pot nchega n tr-u n sistem organizat. Odat
pierdut unitatea vieii psihice i n lipsa suportului afectivo-voliional,
ideile i pierd i ele n u num ai coerena, ci i stabilitatea^ fora, i durabi
litatea. n consecin, delirul nesistem atizat este polimorf, slab structurat,
instabil, variabil ca tem atic i fr tendina de-a se impune realitii,
fa de care adesea vdete neu tralitate i indiferen, marc a autism u
lui schizofrenic. ,
In aceast situaie, n afara cunoaterii ideative indirecte, abstracte,
este tu lb u rat i sfera senzorialitii (care slbete, la rndul ei, supleea
argum entrii i coerenei). Ca o tendin compensatorie, sau ca expresie
a p ertu rb rii psihism ului se im pun pe prim plan producia im aginativ i
fantezia. De asemenea, n afluena reprezentrilor delirante,I imaginile
real trite, fictive sau prezente, se am estec i se grupeaz caleidoscop!c,
ceea ce d aspectul clinic fragm entar, uneori neclar i inconsecvent al
delirului. Dei derealizat i uneori dezorientat, bolnavul are deseori con
tiina haosului su ideativ care-i genereaz nelinitea ncordat i anxie
tatea. Coninutul acestui delir poate fi apropiat de evenimentele reale sau
fantastic.
In prim a eventualitate, delirul este cu precdere concret, nemijlocit,
de aspect perceptiv, bolnavul avnd, de exemplu, convingerea c este
suspectat, urm rit, privit de trectorii care se opresc ling el, care rm n
n urm a lui, care i comunic unul altu ia comentarii referitoare la el.
Id e ile d elira n te oare apar n special n urm a unor traum e p sih ice
puternice sn t nesistematizajte i fragm entare n cadrul sindroamelor
paranoide, ce se desfoar pe fondul modificrii reactive a luciditii

160
contiinei, dei fragm entare, au caracter inteligibil, legat de trau m a
psihic.
n a doua eventualitate, delirul este de obicei ru p t de realitate bol
navul devenind centrul desfurrii u n o r evenim ente neverosim ile
absurde, confabulatorii, fantastice. A stfel ideile delirante care a p a r n
cadrul unor m odificri ale luciditii contiinei sa u n psihozele organice
(senile i vasculare, traum atice, infecioase, luetice, P.G .P.) sn t de obicei
absurde, contradictorii, srace i stereotipe. Cel m ai ilu strativ , n acest
sens, este delirul de m rire i bogie din dem ena p aralitic : bolnavii
afirm c posed averi fabuloase (snt m iliardari, p ro p rietari de b n d
etc.), din care ofer cu altruism , celor d in ju r, sum e considerabile, ca n
m om entul urm tor s cereasc fr jen u n lu cru m ru n t, o igar, civa
bani .a. Ideile delirante din dem enele Senile i presenile au i ele aspect
polimorf, mobil i adesea confabulatory fantastic, d ar, sp re deosebire de
cele din schizofrenie sau parafrenie, rmn, totui legate de evenim entele
petrecute in spaiul restrn s al existenei bolnavului a u deci o am pli
tudine mic.
Aa cum afirm am n capitolul introductiv, W ernicke a sep arat deli
ru l prim ar (ideile autohtone, produse de procesul m orbid) de delirul secun
dar (sau delirul de m otivaie), care apare ca o reacie a pacientului la
m bolnvire sau sn t determ inate de situaii conflictuale su rv en ite n
tim pul desfurrii procesului m orbid prim ar.
. . Dide i G uiraud clasific ideile delirante n : expansive, dureroase,
de suspiciune.
' Sistem atica prim elor dou categorii n u d ifer d e aceea adoptat
de m ajoritatea autorilor. A supra celei de-a tre ia categorii a ideilor
delirante de suspiciune pot fi exprim ate ns rezerve, de vrem e ce
suspiciunea este im plicit oricrei st ri d elirante i predelirante, orice
predelirant sau d eliran t avnd subsidiar o te n t de suspiciune. Mai m u lt
nc, personalitatea prem orbid a deliran tu lu i este uneori caracterizat,
printre altele, p rin suspiciune i nencredere.
In plus, sistem atica ideilor delirante se bazeaz i pe un criteriu
afectiv. Aceasta sprijin ideea conform creia orice d elir beneficiaz de
un suport dinam ico-energetic afectiv, care-i confer foray drzenia i
durabilitatea. n sensul celor de m ai sus A. A chaintre vorbete despre
grupare ideo-afectiv" i, ntr-adevr, ideea n u este niciodat desprins
de ncrctura em oional. In accepia autorului, partea afectiv este
cea m ai exterioar a delirului i, n orice caz, aceea pe care bolnavul poate
s o exteriorizeze cel m ai bine, n tru c t rep rezin t partea conceptualizat
a delirului care a reu it s treac n tiparele cuvntului.
n plus, noiunea de grupare ideo-afectiv este adecvat i pen
tru c, dei obinuim s ne referim la o idee delirant, aceasta nu evo
lueaz niciodat n tr-u n m od singular. C hiar atunci cnd n u se poate
vorbi nc despre nchegarea u n u i sistem delirant, ideea delirant n u se
ntlnete singur,' ci ntr-o grupare sau Intr-un ansamblu ideativ care-i
confer argum ente i o susine.
Num ai cu aceste rezerve, acceptm i redm sub num ele de idei
delirante*1 coninutul ideativ al bolnavului psihic, n funcie de supor
tul afectiv.

161
11 c . 910
 In acest sens notm c, n general, pe fondul unei ncrcturi afec
tive pozitive (euforice) apar idei de m rire, bogie, talent nem surat,
fjzic i intelectual deosebit i, invers, fondul timic depresiv
('ncrctur timic negativ) favorizeaz apariia ideilor delirante de auto
acuzare, vinovie, prejudiciu, ruin, negaie etc.
S ub aspectul coninutului tematic',' ideile delirante deosebit de variate
v r fi sistem atizate nu att din sp irit de simetrie, ci m ai m ult din nece
siti didactice n idei delirante expansive (macromanice), idei delirante
depresive (micromanice) i idei delirante m ixte, n sensul c pot fi
n tln ite att pe fond euforic, ct i pe fond depresiv.

2.1.4.2J5.1. Ideile delirante expansive

Ideile delirante de mrire i bogie (grandoare), de intensitate va
riabil, pot fi exprim ate printr-un sim plu sentim ent de satisfacie, de
for, putere, talent, inteligen, frum usee, bogie etc. Ele se pot referi
deci l a : propria persoan (capacitile sa le); averea sa (posesiuni).
Sub aspectul intensitii lor, aceste teme pot fi exprim ate vag,
interm iten t, pe u n fundal de satisfacie, autom ulum ire i optimism, ca
n m anie, paralizia general progresiv i uneori n forma paranoid a
schizofreniei.
A lterori temele snt redate p rin idei ferm e, bine conturate, deta
liate i sistematizate. n aceast eventualitate, ideile privesc n u att
averea, ct mai ales persoana pacientului, ornat cu m ultiple capaciti i
posibiliti. De m enionat c n aceste situaii, ferm itatea ideilor, strin
gena sistem atizrii ating nota de satisfacie i autom ulum ire, bonomie
i optim ism senin, suportul afectiv fiind aici mai dens, mai com prim at i
m ai unidirecional
Spre deosebire de prima eventualitate, cnd ideile delirante aveau
caracter facultativ n sensul c bolnavul, n convingerea delirant, plin
de sine, n optimismul su im perturbabil, nu sim ea nevoia s-i conving
i pe ceilali i s-i im pun ideile, n a doua situaiey cel n cauz este
c en trat pe ideea recunoaterii (de ctre ceilali), a sacrificiului i a luptei
p e n tru im punerea ideilor sale. Astfel de situaii se ntlnesc n paranoia.
Ideile delirante de invenie constau n elaborarea unor planuri sau
ncercri de realizare a unor dispozitive sau aparate de interes major,
i care preocup n general pe oamenii de tiin n perioada respectiv.
E senialul p en tru d elirant nu const att n secretul calculelor sau al me
canism elor, ct n recunoaterea paternitii, a prioritii indiscutabile
i a monopolului absolut al inveniei lui.
Ideile delirante de reform sn t ndreptate spre elaborarea unor
p lan u ri filantropice, de pace universal i venic, a unor sisteme filo
zofice sau politice.
Ideile delirante de filiaie constau n convingerea bolnavilor de a
fi descendenii u n o r . familii renum ite sau m otenitorii unor persoane
ntotdeauna cu situaie economic, social sau cultural nalt.

162
 Ideile delirante erotomaniace exprim convingerea delirant a bol
navului de a i iubit de ctre o persoan de obicei cu u n nivel socio
cu ltural superior lui i creia i atribuie n mod d eliberat sentim ente de
dragoste fa de el, in terpretnd n acest sens orice a c t sau m anifes
tare ntm pltoare a acesteia. Sub aspect clinic, ideile erotom aniace
snt nsoite de o stare de exaltare psihic i polarizare pasional, care-i
comand i cluzete conduita. Izvorul acestor idei delirante este consti
tu it n special din intuiii, iluzii, false dem onstraii i in terp retri, ia r u n e
ori de conversaii indirecte*1, de n atu r halucinatorie. A cest elem ent
nscrie ideea erotom an n sfera mai larg a sindrom ului de influen i
a autom atism ului m ental. nln u irea acestor idei n tr-u n sistem con
stituie erotomania, descris de Guy de C leram bault, persoana n cauz
purtind num ele de erotoman. Ideile p o t rm ne pasive, dar uneori, dup
o anum it perioad, ele pot m pinge pe cel n cauz s dea curs, s
realizeze practic legtura lor ideo-afectiv. D in faza dragostei constante
i exclusive, atunci cnd obiectul iu b irii reacioneaz vdit negativ sau
ostil, se poate ajunge la faza ru p tu rii i rzbunrii i la reacii agresive.

U n a d in tre p acien tele n oastre crez n d u -se iu b it d e o p erso a n c u an u m ite

fu n cii d id a ctice, dar care n u v o ia s i s e d est in u ie, a a c o sta t-o n p u b lic i i-a
ceru t s -i d eclare ceea ce sim te p en tru ea, s term in e c u Jocul d e p n a tu n ci.
P er p le x ita te a celu i acuzat, care n u cu n o tea p acien ta, a d eterm in a t-o p e aceasta
s trea c l a inju rii i triv ia lit i ce au cu lm in a t cu c lte v a p a lm e a p lica te p este
fa a p ersoanei iu b ite, sp re stu p efacia zecilo r d e c e t en i care a sista u curioi
la a cea st scen p en ib il.

Ideile delirante m istice sau religioase trebuie deosebite de m isti

cism, speran sau chiar convingere n aiv asu p ra existenei unei fore
supran atu rale de n a tu r spiritual, cu care cel n cauz caut o comu
niune. Ideile mistice delirante pot fi deseori urm area preocuprilor
religioase sau consecina unui vis cu aspect de eidetism . B olnavul se
crede cu convingere p u rtto ru l unei m isiuni de ordin spiritual, religiosy
ai unui m esaj transcendental n virtu tea cru ia el este cel m enit s instau
reze pacea n lume, s propovduiasc credina n fo ra divin, s m part
dreptatea, s ntroneze arm onia universal*1 etc. (fig. 7).

2.I.4.2.5.2. Ideile delirante depresive

Ideile delirante de persecuie constau n convingerea bolnavilor c
sint observai, urm rii, c se com ploteaz m p o triv a lor, c se inten
ioneaz suprim area lo r .a. Cum de obicei pacienii triesc cu team
intens situaia lor n aceast lum e ostil, ei recurg la m suri de ap
rare i ntr-o faz mai avansat pot trece la acte de violen, realiznd
conversiunea persecutai-persecutori. n postura de persecutat, n special
bolnavii cu delir sistem atizat se pot com porta la n cep u t ca nite resem
nai, situ aie n care se ascund; i schim b dom iciliul, evit lum ea, pen
tru ca m ai trziu s recurg la plngeri, acuzaii, revendicri, reclam aii,
violene i conduite antisociale.

Ideile delirante de revendicare izvorsc din convingerea bolnavului

c a fost victim a unei nedrepti. P e plan clinic se m anifest p rin tr-u n

153
sentim ent p^~rpctt 111 de frustraie. In v irtutea acestei convingeri deli-
1ante, bolnavii i canalizeaz n treag a activitate spre recunoaterea
drepturilor lor. Ei intenteaz procese, fac sacrificii economice mai mari
dect drepturile i proprietile pe care le revendic. Uneori lu p ta lot

F ig.7. Schizofrenie paranoid, delir mistic.

Bolnavul a adoptat o pieptntur corespunz
toare convingerilor sale delirante, cu plete i
barb, care-i dau nfiarea unui clugr.

este ndreptat spre obinerea u n u i beneiciu moral, spre a face s trium fe

o idee etc. Procesele n tre in deseori starea de alert, acumuleaz i nt
resc sentim ente de ur, care, am plificate de interpretarea delirant, i
aduc la exasperare i-i determ in s-i fac singuri dreptate, m ergnd
pn la violen, agresiuni i crim.
Ideile delirante de gelozie se traduc p rin suspectarea gesturilor,
expresiei mimice, intonaiei, atitudinii i dispoziiei afective ale parte
nerului, pe care bolnavul le in terpreteaz drept mijloace de comuni
care cu o tera persoan sau d re p t probe de adulter. Uneori acest/' idei
se deosebesc greu de gelozia fondat, situaie n care trebuie s se in
seam a de am plitudinea ideii delirante, de caracterul su obsedant i
tenace i de aspectul incredibil al acuzaiilor. Ideea de gelozie este alimen
tat n general de false recunoateri, iluzii de percepii i memorie, inter
pretri delirante, iar la alcoolici este am plificat att de experienele oni
rice, confuzionale, de scenele de comar, ct i de scderea libidoului.
Ideile delirante de relaie im prim bolnavului convingerea c per
soanele din am bian exercit a su p ra sa o influen negativ i c prin
cuvinte, gesturi sau aciuni; fact aprecieri defavorabile asupra calitilor
sale morale, intelectuale, fizice sau sexuale.

Ideile delirante de autoacuzare i vinovie spre deosebire de

id eile-d eliran te de persecuie, adesea direcionate centripet (cercul de
ostilitate i rea-voin m icorndu-se treptat) , ideile de autoacuzare

164
au de obicei tendin centrifug i caracter progresiv, m ergnd de la cul
pabilitate p rin dizgraie la nedem nitate. B olnavul se consider
vinovat de situaia grea n care se afl, de n ereu ita copiilor, de neca
zurile prietenilor i n general de nenorocirile altora. n m elancolii, aceste
idei p o t duce n u num ai la suicid, ci i la om ucidere, cunoscut n psiho
patologie sub denum irea de omor altru ist".
Ideile delirante hipocondrice (snt considerate depresive datorit
faptului c evolueaz pe fondul unei stri afectiv-negative, de obicei
depresiv-anxioase). Bolnavii au convingerea d eliran t c snt ame
ninai sau afectai de o boal grea, incurabil, de obicei cu sfrit letal,
ceea ce i face s interpreteze i s am plifice nem surat tulburri
efem ere i m inore ale funciei diverselor ap arate sau sisteme. P e acest
fond depresiv-anxios, ei se autoanalizeaz i se docum enteaz ncontinuu
in legtur cu presupusa afeciune. In stadii avansate, i m ai ales la
bolnavii n vrstj aceste idei pot fi nsoite de halucinaii care au un
caracter fantastic, absurd. Astfel, uneori la bolnavi se dezvolt convin
gerea c eventualele garguim ente, reale, sn t determ inate de vieti
(broate sau erpi) pe care le poart n stom ac sau n in testin ; alteori ei
afirm c locul i stru ctu ra unor organe s-au m odificat.
Ideile de transformare i posesinne se pot referi la transform area
corporal; bolnavii snt convini c au su ferit o m etam orfoz fizic, par
ial sau total, sau c au fost transform ai n anim ale ; este aa-num itul
delir metabolic sau zoontropic. Aceste idei cu caracter absurd i fantas
tic se nlinesc, de obicei, fie n st ri dem eniale (de exem plu stadiul de
dem en profund al paraliziei generale), fie n schizofrenia paranoid.
Ide Se de negaie se caracterizeaz p rin aceea c bolnavul n u re cu
noate realiti evidente, ajungnd s nege nsi realitatea funciilor
vitale, existena unor organe, a unui proces psihic, a unor aspecte din
realitate etc. D e exem plu, bolnavii afirm c n u m ai m nnc, n u atiai
respir, organele s-au atrofiat, au p utrezit. In depresiile de involuie,
pacienii triesc totodat un sentim ent de in ten s culpabilitate, afir
m c snt condam nai s triasc venic, p en tru a se chinui venic. Aceste
idei delirante caracterizate prin enorm itate, negaie i im ortalitate au fost
reunite de Cotard n sindrom ul cu acelai num e. E vident, am plitudinea
ideilor delirante am intite traduce, o p ertu rb are psihic foarte sever,
avnd deseori n subsidiar deteriorarea funciilor cognitive. De aceea sin
drom ul Cotard se ntlnete in stri dem eniale profunde (n special de
natur luetic), in melancolia delirant (n special de involuie) i mai
rar in stri confuzionale (mai ales de origine infecioas).

2 A .4.2.5.3. Ideile delirante m ix te (combinate)

Adjectivul m ixt sau com binat" nu exprim m ix tu ra ideali v,
m ultiplicitatea tem elor delirante ci ambiguitatea, tonalitatea afectiv pe
care evolueaz aceste idei. Astfel u n ii au to ri insereaz aici ideile de
interpretare, care domin aspectul m anifestrii psihopatologice. Ne raliem
lorj cu rezerva c aspectul in terp retativ rm ne o caracteristic general
a tu tu ro r ideilor delirante.

165
 n cazul acestor idei (sistematizate de Serieux i Capgras), meca
nism ului d eliran t este totui interpretarea. D atorit tendinei excesiv de
analitice, aceti bolnavi supun tot ceea ce percep, vd sau aud, rigorilor
raionam entului inductiv, completat i potenat intuitiv i imaginativ. n
linii m ari, ideea confer bolnavului convingerea delirant c gesturile,
aciunile sau afirm aiile persoanelor din ju r poart o semnificaie spe
cial, cu referire la el. Pacientul este animat de tendina de a analiza,
explica i descifra toate aspectele lum ii contingente, conform unor cri
terii egocentrice, n sensul c totul se refer la sine, c el este centrul
aten iei i evenim entelor. Tendina interpretativ poate fi orientat asu
p ra evenim entelor exogene sau endogene".
n p rim a situaie, bolnavul analizeaz date furnizate de propriile-i
sim uri. Astfel, pornind de la privirea m ai deosebit a unui trector, bol
navul poate ajunge prin diverse raionam ente i interpretri, la concluzia
existenei u n u i com plot Alteori, sem nificaia pe care el o acord unor
fapte cotidiene este relativ comprehensibil, acestea cptnd valoare de
sim bol sau asem ntoare superstiiilor comune. De exemplu, o floare ofe
rit este lu a t d rep t declaraie de d ra g o ste ; cntecul cucuvelei este con
sid erat sem n de m oarte apropiat. Com unicarea prin limbaj, sensurile
m ultiple ale acestuia, accepiunile diverselor noiuni, ca i modulaia,
in tonaia vocii, m etaforele i jocurile de cuvinte;! constituie pentru bolnav
tot attea surse de interpretare.
n al doilea caz, bolnavul analizeaz evenimentele lum ii sale inte
rioare, ia r m aterialu l interpretrilor este oferit de producia ideativ,
de coninutul visurilor i senzaiilor corporale. Aceste producii, pretins
endogene, sn t supuse aceluiai mecanism interpretativ, bolnavul reali
znd p rin in tu iie im ediat o inferen de la un precept exact, la u n con
cept d elirant.
C leram bault afirm a c, spre deosebire de ideile delirante pasionale
(gelozie, erotom anie), care se dezvolt n lan, pornind de la o verig
princeps i realiznd u n sector delirant al vieii psihice, ideile delirante
de in te rp re ta re se dezvolt n reea. Astfel percepiile iluzorii, aluziile,
supoziiile;,i pseudoraionam entele realizeaz prin interpretri succesive
o re e a re la tiv difuz, care cuprinde n ochiurile ei noi aspecte ale
realitii. Aa cum arat H. Ey, aprecierea lui Cleram bault se verific
num ai n fazele iniiale ale construciei delirante, ntruct ulterior, rnd
sistem atizarea este term inat, bolnavul se ilumineaz, se edific, desco
per adevrul1*, delirul su fiind bine conturat i demonstrat*4 pn la
eviden.
A li autori (L. Michaux, 1965) includ aici ideile de persecuie, deoa
rece n practic acestea nu pot fi detaate niciodat de starea de team
i anxietate.
Ideile de influen, ca-i ideile de relaie, snt variante ale deli
rului de in terp retare, care exprim convingerea bolnavului de a se afla
sub im p eriu l unei fore xenopatice. Dac n trecu t pacienii erau con
vini c influena exterioar se exercit asupra lor n special prin diavol,!
ocuitLsm (descntece, farmece),; acum ei cred c se acioneaz prin sugestie,
hipnoz, unde electrom agnetice, radiaii atomice, raze cosmice' ceea ce
denot im pactul socio-cultural i tiinific al epocii. Aceast for extern,

168
 strin personalitii insului, i influeneaz gndurile, sentim entele, actele,
inhibndu-le, am plificndu-le sau p ertu rb n d u -le :
Ideile metafizice, cosmogonice, au p reten ia de a elucida origi
nea vieii, a lumii, a sufletului, a rencarnrii sa u m etem psihozei.
Delirul rezidual este ideea delirant care rm ne ca m onosim ptom
dup ce au tre c u t toate celelalte aspecte psihotice (tu lburarea de contiin,
halucinaiile, agitaia psihomotorie). In acest stad iu bolnavul accept c
' a fost bolnav, c acelea erau nchipuiri ce in e a u de boal dei el con
tinu s susin o p arte d in ideile sale delirante. De obicei acest d elir are
durat scu rt (cteva zile dup ieirea din starea confuziv).
M odalitile de apariie i de form are a ideilor- d eliran te n u snt
e lu c id a te ; n e aflm nc n stadiul supoziiilor; A stfel se vorbete
de percepie delirant atunci cnd ideea d elira n t este precedat sau n
legtur cu o iluzie sau h a lu c in a ie ; de intu iie delirant n cazul apari
iei ideii respective n urm a unei reprezentri m entale spontane. Se con
sider c, spre deosebire de intuiia norm al, in tu iia d elirant este rezul
tanta u n u i dezechilibru ideo-afectiv. Acest m ecanism este socotit de ctre
Targow la i D ublineau m ai caracteristic ideilor d elirante de gelozie, auto
acuzare, hipocondriace etc.
D elirul de imaginaie ar aprea ca u rm are a unei sim ple fabulaii,
ia r delirul de interpretare ar fi consecina u n o r greeli de judecat a
fenom enelor reale. Toate acestea snt de fa p t ipoteze lipsite, dup prerea
noastr, de valoare euristic convingtoare.
D up unele aspecte particulare ale m odalitilor n care ideile deli
rante se grupeaz i dup coexistena lor cu alte tu lb u rri psihotice, au
fost delim itate trei tipuri principale de sindroam e delirante, i anum e :
paranoide, parafrenice i paranoiace (v. Sindroam e). Ca i mecanismele,
cauzele apariiei ideilor delirante snt neelucidate,! dar n cele m ai m ulte
cazuri ele sn t socotite ca expresie a aciunii unor factori toxici, infec-
ioi, traum atici (emoionali, fizici). Ca i n cazul halucinaiilor, mode
lele experim entale produse m ai ales cu psihedelice, dem onstreaz c pato
logia delirant n u poate fi lim itat la m ecanism e strict corticale, dere
glrile care le determ in extinzndu-se i la regiunile subeorticale.
M ecanismul fiziopatologic care st la baza ideilor d elirante ar consta,
dup I. P. Pavlov, Ivanov-Sm olenski, G hiliarovski i alii, n existena
unor focare de excitaie in ert nconjurat de zone de inhibiie n stare
de faz ultraparadoxal, care se instaleaz dato rit induciei negative pro
vocat de focarul de excitaie. Inducia negativ intens inhib focarele
de sens contrar din scoar, care ar fi p u tu t corecta coninutul ideii deli
rante. Aa se explic lipsa criticii.
coala pavlovist susine de asem enea c n scoara cerebral a
bolnavilor cu idei delirante, pe fondul inhibiiei (n faza ultraparadoxal)
se inverseaz sensul relaiilor inhibitorii, astfel c ceea ce trebuie s fie
inhibat se dezinhib i devine dominant, din care cauz; n loc s apar
ideea norm al, care exprim corect realitatea, apare opusul ei.

167
 2.1.4.3. Tulburri ale comunicrii verbale i grafice a gndirii
L im b a ju l este activitatea d e com unicare n tr e oam en i i d e realizare a gndirii
v erb a le, n oionale, sp ecific um ane.
E l trebuie d istin s de lim b care este u n sistem d e m ijloace lin g v istice (fone
tice, le x ic e i gram aticale) con stituite d e-a lu n gu l d ezvoltrii istorico-sociale, cu
a ju to ru l crora se realizeaz com unicarea n tre oam en i. P rodus a l ev o lu ie i social-
isto rice, lim b a pstreaz n p lu s, cristalizate In n o iu n i i concepte, rezu ltatele
cu n oaterii i exp erien ei um ane.
S p re deosehire d e lim b, fenom en su p rain d ivid u al (a crui e x iste n d ep in de
d e u n grup social, d e o naiu n e, i nu d e un ins), lim b aju l are un caracter in d i
v id u a l, fiin d ap licarea concret a lim b ii d e ctre fieca re c m ; e l este lim b a n
aciu ne" (S. L . R ubinstein, 1962).
P rin fun cia sa cogn itiv, lim b aju l s e apropie i fuzioneaz cu gndirea, iar
prin fu n cia sa com unicativ, e l tran sm ite in form aii i stim uleaz aciu ni.
n u n ita te d ialectic cu gndirea, lim b aju l rm n e m ereu n urm a acesteia,
id eile fiin d ntotd eau n a m ai dinam ice d ect se n in u l lor verb al.
C onsiderm e acest fa p t nu con stitu ie totu i u n contraargum ent a l unitii
in d estru ctib ile dintre gn d ire i lim b aj, fen om en u l p u tn d fi in terp retat n sensul
co n tra d iciei d ialectice d in tre form i eon inu t, con trad icie a eare form a rm n e
n totd eau n a n urm fa d e dezvoltarea con inu tu lui.
L im b aju l s e caracterizeaz prin trei asp ecte ce p o t f i cercetate d in tot attea
p u n cte de v e d e r e ;
a) fo n etic se con stituie n c d in perioad a an teprecolar i con st n n su
ir ea p articu laritilor son ore ale lim b aju lu i. D e m en ion at c structura fon etic
a lim b a ju lu i este i ea purttoare a u n u l sen s, avn d u n r o l im portant n
com u nicare ;
b) le x ic a l aspect ce s e realizeaz trep tat prin n su irea cu vin telor n cursul
d ezv o lt rii o n to g e n e tic e ;
c) gram atical.
E x ist trei form e d e lim b a j : oral, scris i Intern.
1 L im b a ju l o ra l este form a d e baz a lim b aju lu i, n care s e exp rim carac
terele son ore i corelaiile au d itiv-m otorii (prin c e le d ou laturi ale s a le : ascu l
tarea i vorbirea).
S ub form m onologat sau dialogat, lim b aju l oral are u n caracter situ ativ
(d ep in d e d e situ aia n care se m anifest), u n caracter adresativ, o tem de su s
in ere i uneori u n su b text alctu it din im p lica ii n e le se d e interlocutor.
M en ion m aceste caracteristici n tru ct toate p ot f i m od ificate n p sih op ato
lo g ie. D e ex em p lu : n stri d e m are ten siu n e afectiv , de raptus i in m om en te
d e eath arsis a fectiv ca i n schizofren ii, caracterul situ a tiv este ignorat, b oln avul
m a u ifestn d u -se sub im periul tendinelor sa le sau ca i cu m ar f i singur.
D e asem enea caracterul ad resativ p oate fi total ignorat n situ a iile n care
in su l v o rb ete singur (solilocveaz) sau n situ a ii de h ip eractivitate sim p l a lim b a
ju lu i, cunoscut su b denum irea de bavardaj.
S u sin erea lim b aju lu i este d eseori p erturbat n psih op atologie (schizofrenii,
d em en e etc.), boln avii n eavn d p osib ilitatea s urm reasc cu con secven i s
d ezv o lte tem a n diseuie.
S u b tex tu l p oate f i in terp retat n m anier d eliran t sau apreciat sim bolic, n
sp ecia l d e cei cu d elir d e interpretare, d e ctre p aran oici n gen eral i uneori
d e ob sesiv i.
L im b a ju l in te rn . P u n ctu l de in tersecie i fu ziu n e a gndirii cu lim b aju l are
lo c a ici pe teren u l lim b aju lu i intern. P rin caracteristicile sale, lim b a ju l in tern se
ap rop ie n ce a m ai m are m su r, uneori con fu n d n d u -se c u gndirea. D e asem enea,
nu e x is t lim b aj in tern fr o form ulare verb al, d u p cum i in v ersu l este v a la
b il : form u larea verbal este le g a t de gn d ire prin lim b a ju l intern.
Ieirea d in gn d ire a lim b aju lu i in tern este ilu strat prin aceea c e l este
n so it de sem n e sem an tice m in im e a le articulrii verb ale, fen om en care p oate fi
e v id en ia t p rin nregistrarea curenilor d e aciu n e ai aparatului fon ator n tim pul
d esf u r rii lim b aju lu i in tern , p e asem en ea A . N . Sofcolov (1956) a nregistrat
m icrom icrile lim b ii n tim p u l unor p rocese in telectu ale, artnd c acestea se tra
duc p rin d ezvoltarea con com iten t a unor m icrok inezii.

168
 C onsiderm Ins c aceste date n u treb u ie s n e d u e la co n clu zia c lim
b aju l in tern este un lim b a j m inu scu l, n tru ct e l are p a rticu la r it i p rop rii. A stfel,
d ei d eriv din lim b a ju l oral, lim b aju l in te rn l d ep ete p e a cesta su b raport
fu n cio n a l, prin e l p reg tin d u -se, d e c e le m a i m u lte ori, in te r v e n ia o ral i scris.
P en tru F. MoCh (1962) lim b a ju l in tern preced p rin g en eza lu i lim b a ju l o ra l, el
iu in d n a tere n m o m en tu l n care im p u lsu rile creieru lu i p o t f i ev o ca te d elib erat
i n sp ec ia l a tun ci cn d s-a organizat un siste m de asoeiere a a cesto r ev o c r i, l i m
baju l se rea lizea z cn d se reu ete stab ilirea u n ei co resp o n d en e n tr e a c e ste e v o
cri i an u m ite acte.
L im b aju l intern este m ai op erativ, scu rt-circu itn d i rea lizn d co n co im ten e
ale unor elem en te pe care lim b aju l oral sau sc ris n u le p o a te red a d ect n su cc esiu n e.
In al treilea rnd, sp re d eosebire d e lim b a ju l oral i sc ris, care a u cu p r e
cd ere rol d e com u nicare, lim b aju l in tern se d istin ge prin. ca ra cteru l s u p regn an t
cogn itiv.

2.1.4.3.1. T ulburrile lim bajului oral se clasific n mod clasic n

trei categorii :
Dislogii sau tu lb u rri m entale ale lim bajului sn t consecutive modi
ficrilor de form i coninut ale gndirii i evolueaz f r m odificri ale
funciei lim bajului i ale aparatului logomotor.
Disfaziit sinonime afaziilor, constau n ansam blul tu lb u r rilo r com
prehensiunii i exprim rii lim bajului oral i scris, provocat de o leziune
cerebral circumscris i u n ila te ra l ; se datoresc deci tu lb u rrilo r func
iei lim bajului.
Dislalii snt tu lb u rri de p ronunare (articulare a cuvintelor), deter
m inate de modificri de intensitate patologic ale funciilor aparatului
logomotor.

2.1.4.3.1.1, DislogiUe. In scop didactic, n cadrul dislogiilor se disting :

a) tulburri de form (ale activitii verbale) ;
b) tulburri de coninut (ale funciei lingvistice i sem antice a
limbajului).
Tulburrile de form sau ale activitii verbale. T ulburrile de in
tensitate, nlim e i tim b ru ale activitii verbale se ntlnesc n anum ite
stri patologice, nevrotice, psihopatice sau psihotiee. A stfel, vocea bol
navului poate s fie de intensitate crescut, cu to n alitate nalt, ca n
strile de excitaie psihomotorie, n m om ente de catharsis afectiv sau
unsori n discursul m aniacal.
Invers, vocea poate avea in tensitate sczut, slab, optit, ca n
depresii, melancolie, psihastenie i, uneori, n schizofrenii.
P e lng aceste nsuiri de to nalitate afectiv, vocea m ai po ate ex
prim a nelinitea, anxietatea sau dezorientarea, i n aceste situaii este
ezitant, lim bajul pierzndu-i n acelai tim p din coeren.
In strile d elirante expansive sentim entul de for, bogie, ncre
dere sau putere este re d a t p rin vocea declam atoare, patetic. P reiozita
tea, supraestim area bolnavilor cu schizofrenie paranoid sau cu paranoia
se exprim deseori prin vocea manierat, emfatic.
Hiperactivitatea verbal simpl, vorbria, care n u este susinut
ferm tem atic, este cunoscut n psihopatologie sub denum irea de bavar-
daj i se ntlnete n situaii norm ale n special la fe m e i; exprim o
puternic not de extroversie. n situaii patologice, bavardajul poate fi.
ntlnit uneori n isterie, cnd persoana vorbete p e n tru a atrage atenia

169
 ceior din ju r, fr s in seama de im presia lsat asupra acestora sau
cie opiniile interlocutorilor, precum i n stri de anxietate cnd persoa
nele vorbesc p e n tru a-i compensa i disimula sentim entul de profund
insecuritate.
S pre deosebire de bavardaj, care privete n special aspectul canti
ta tiv a l lim bajului p rin creterea debitului, n psihopatologie se cunoate
accelerarea propriu-zis a ritm ului verbal, num it tahifem ie.
A ccentuarea hip>erac tivi taii verbale, n sensul creterii patologice
a ritm u lu i i a debitului verbal, consecutiv accelerrii ritm ului ideativ,
po art num ele de logoree; se ntlnete n intoxicaii uoare, stri hipo-
m aniacale i m anie.
Aceeai accelerare a ritm ului ideativ, m arcat de repetarea stereo
tip sau anarhic a unor cuvinte sau fraze ininteligibile, care duce la
pierderea coerenei ideative, poart denum irea de verbigeraie.
H ipoactivitatea verbal. Poate fi vorba de o hipoactivitate verbal
sim pl, d atorit urnei stri de inhibiie, la oameni timizi, sau de o hipo
activ itate consecutiv unei stri afectiv-negative care le limiteaz comu
nicarea, aceasta fiind eliptic, ezitant, monoton, ca n depresii i psih
astenii. Ea este cunoscut n psihopatologie sub denum irea de bradi-
fem ie.
Scderea p n la dispariie a activitii verbale este cunoscut sub
denum irea de m u tism . E xpresie a unor leziuni neurologice sau a unor
tu lb u r ri psihice, m utism ul este ntlnit n clinica neurologic i n cea
psihiatric. Se cunoate astfel : m utism ul akinetic, care este un sindrom
caracterizat p rin tr-o tu lburare a strii de contiin, prin pierderea vor
b irii i a m o tricitatii. Bolnavul este inert, reacioneaz greu i tardiv la
stim ulii psihosenzoriali, d a r i urm rete cu privirea pe cei din jur, dnd
astfel im presia c e prezent n mediu. Se consider c ar fi consecutiv
u n o r leziuni ale corpului calos i, n general, ale sistem ului reticulat
activ ato r ascendent.
C nd etiologia m utism ului este legat de o boal psihic, acesta se
caracterizeaz p rin absena comunicrii, fr abolirea concomitent a
m otricitii.
Dei m utism ul, n adevrata lui accepiune implic absena comu
n icrii su b aspectul intensitii, psihopatologia l descrie sub diverse
grade : m u tism a b so lu t; de aspectul celui descris, ntlnit prin excelen
n neurologie sau n schizofrenia catatonic ; m utism r e la tiv : bolnavii
com unic p rin mim ic, pantomimic, scris, sau prin expresii verbale
reduse la fonem e, interjecii e tc .; m u tism discontinuu (sem im utism ):
n tln it n special la bolnavii cu confuzie m ental i la d e lira n i; m utism
electiv : bolnavii n u se adreseaz dect anum itor persoane sau evit s
relateze an u m ite situaii, de obicei stresante.
Psihopatologia studiaz de asemenea strile care, prin aspectul lor
clinic, seam n cu m utism ul, i anume : m utitatea se caracterizeaz
p rin im posibilitatea de a v o r b i; se datoreaz unei leziuni n zona corti-
cal a lim bajului, asociat cu leziuni ale aparatului a u d itiv ; musitaia
este vorbirea n oapt, inteligibil, n tlnit n special la schizofreni;
m itacism ul este u n m utism deliberat i voluntar care poate fi ntlnit
la sim ulani, la unele persoane norm ale, ca o reacie de protest (n special

170
la tineri). El m brac ns forme particulare la oligofrenj, demerui si
psihopai, ca expresie a aceleiai opoziii.
A fem ia (anartria) se datorete unei leziuni neurologice, corticale
(afazice) i se caracterizeaz printr-un m utism n tre ru p t uneori de fe
nomene care exprim m ulum irea, nerbdarea sau negarea.
De asem enea, ritm u l verbal poate fi incoerent, traducnd pe planul
lim bajului incoerena ideativ, dup cum ritm u l poate fi brusc n tre
rupt, fenomen cunoscut sub denum irea de blocaj verbal. Uneori, n
tim pul discursului sau dialogului, se constat c bolnavul repet ace
leai cuvinte sau aceleai fraze, fenom en cunoscut sub denum irea de
stereotipie verbal {fig. 8 i 9) i in tln it n special la schizofreni.
R epetiia obsedant a unuia sau a mai m ultor cuvinte sau expresii
n general grosolane, se ntlnete n special la bolnavi cu stri afectiv-
negative i poart numele de onomatomanie.
R epetarea (involuntar) a unor cuvinte, de obicei a ultim elor sau
a ultim ului cuvnt din fraz, se num ete palilalie. A li autori consider
c palilalia const n tendina patologic de a rep eta unele cuvinte n
ritm din ce n ce mai rapid ; se ntlnete n leziuni ale corpului stria t
i n dem ene cu caracter atipic, cunoscute sub denum irea de boala
Pick i boala Alzheimer.
Alteori, bolnavul (cu schizofrenie, oligofrenie sau dem en) repet
ntocmai cuvintele auzite, datorit sugestibilitii sale exagerate, sim p
tom cunoscut sub num ele de ecolalie. Acest sim ptom psihopatologic nu
se ntlnete izolat, ci de obicei nsoit de ecormmie (im itarea expresiei
mimice a interlocutorului) i de ecopraxie (im itarea gesturilor in terlo
cutorului).
Palilalia, ecolalia, m utism ul i amimia au fost reunite de ctre
Guiraud n sindrom ul P.E.M.A., ntlnit n strile dem eniale, i m ai ales
n boala Pick.
Desigur, culmea incoerenei verbale o realizeaz psitacism ul, care,
departe de a alctui u n limbaj, const d in tr-o sonorizare m ecanic a
unor foneme lipsite de orice coninut sem an tic; se ntlnete n oligo-
frenia profund (idioie) i n demenele avansate.

Tulburrile de coninut (ale funciei lingvistice, semantice) al lim

bajului se caracterizeaz p rin alterarea sensului cuvintelor, care p o t fi
modificate, trunchiate, fuzionate, form ate p rin inversiunea fonem elor
sau prin aceea c bolnavul le confer o accepiune proprie, inedit,
diferit de accepiunea comun. Aceste m odificri se datoresc ruperii
unitii psihism ului, deteriorrii ori nedezvoltrii funciilor cognitive,
sau alunecrii delirante, situaie care exprim tendina bolnavului de a
ermetiza, obscuriza lim bajul ori de a-i descifra noi sensuri.
Aceste m odificri privesc att cuvintele ct i frazele.
La n ivelu l cuvintelor: relativ frecvent, n special n schizofrenie
i psihastenie, bolnavul poate folosi u n cuvnt obinuit cu sens diferit
de acela ndeobte cu n o scu t; este vorba de paralogism.
Alteori, bolnavii folosesc neologisme (vezi fig. 9 ); acestea snt cu
vinte im aginate, inventate de ei, n special de schizofreni, pen tru a
exprim a ct m ai fidel u n m esaj ori o inform aie specific. In afara acestor

171
 l-irj. 8. Bolnava P.M., n vrst
de 51 de an i, cu schizofrenie
paranoid, n stadiul d efectual.
D isociaia p sih ic s e reflect n
s c r i s : se observ repetarea
stereotip> salata de cuvinte,
lij-/ n eologism ele i paragram atis-
mele; iieca re cuvint ncep e cu
m ajuscul.

WY.
mvj al-

/jlY^iEua-

F j - 9- A cela i caz d in fig.

8 : s e o b serv stereo tip ii de
lim b a j, n eo lo gism e, lip sa de Oftli
se n s a te x tu lu i. 4iuL- t
172
cuvinte noi, create ca expresie a necesitii de comunicare, i care poart
denum irea de neologisme active, n discursul bolnavului pot aprea
cuvinte noi, form ate in m od automat, p rin procesul asonanei, contam i
nrii sau fuzionrii. ntruct ele apar n tm p lto r i n u poart o sem ni
ficaie simbolic sau un mesaj, au fost denum ite neologisme pasive.
P entru a reda simbolic o arm cu capacitate de distrugere n m as a
rilor Europei, u n u l dintre pacienii notri cu schizofrenie denum ea
aceast arm inventat de el ,sform auleuropean (for = fo rm id a b il;
jnaul = a lua m aul). Era vorba de un iu n care dezvolta energie pe
baz de ap comprimat".
Uneori discursul bolnavului psihic abund n neologisme, pro n u n
ia are accent strin, lim bajul este deviat de la sensul i funcia sa,
lund un aspect autom at, bizar i inco m p reh en sib il; fenom enul poart
denum irea de glosolalie. n tru ct, datorit num eroaselor neologisme, bol
navul ias impresia c se exprim n tr-o lim b nou, creat de el, c
vorbete ntr-u n anum it jargon, fenomenul m ai este cunoscut n psiho
patologie sub denum irea de jargonofazie.
La nivelul fr a z e i: mai ales n stri de intoxicaie, n confuzii m en
tale. dar i n stri m aniacale i hipom aniacale, bolnavii ren u n la
conjuncii, prepoziii, articole, reducnd lim bajul la scheletul su,
form at n special din verbe i substantive ; acest stil telegrafic este cu
noscut sub denum irea de agramatism.
A lteori fraza poate cuprinde expresii bizare sau neoform aii v e r
bal care pornesc ns de la rdcini corecte, sim ptom denum it para-
gramatism.
Cnd ns, pe fondul unui discurs norm al, sn t inserate n m od
repetat unele cuvinte strine de sensul lo r obinuit, fenom enul se n u
m ete embololalie sau embolofazie.
n schizofrenie, dup prim ele com binri com prehensibile, cuvintele
pot fi asociate superficial sau reunite ntm pltor, ceea ce realizeaz o
disociere a lim bajului care se num ete schizofazie.
Utilizarea n special a neologismelor i a cuvintelor cu sens d e p r
ta t da coninutul lor sem antic explic aa-zisa tendin la sim bolizare
a gndirii, care const n nlocuirea unei noiuni sau a unei idei p rin
alte noiuni, idei, semne, cifre cu neles m ijlocit, de obicei n d e p rta t
de expresia logic direct i uor inteligibil. Astfel, u n u l d in tre bolnavii
notri num ea ceasul Ticu, legndu-1 n m od simbolic de num ele lu i
mic, Ticu, i de tic-tacul ceasornicului. n clinic, p rin tre bolnavi de
venise aproape proverbial expresia las-m cubic, care nlocuia sim
bolic expresia nu m pisa, nu m plictisi".
Toate aceste modificri de coninut al lim bajului duc la disociere
sem antic i, n ultim instan, la pierderea legturii n tre sem nificat
i semnificnt. n funcie de intensitatea afeciunii, d ar m ai ales de
n atura ei, aceast disociere i detaare a cuvntului de coninutul sau
sem antic are loc n mod progresiv.
Iniial, se produce o cretere a sferei semantice, o extindere a sen
sului cuvntului respectiv, care nglobeaz aspecte contingente sau de
prtate de el. Extensiunea sferei sem antice este cu a tt m ai m are i m ai
rapid, cu ct cuvntul respectiv este m ai abstract. Fenom enul se n tl
nete m ai ales n stri de deteriorare cognitiv.

173
 Cnd procesul patologic avanseaz, folosirea abundent a paralo-
gism elor i neologismelor duce la distorsiunea sensului, fenomen care
se dezvolt n detrim entul comprehensibilitii lim bajului.
Cnd prin interpunerea a noi cuvinte desprinse de context sau
p rin elim inarea altora care au rol n susinerea tem atic a discursului,
se ajunge la paragram atism i're sp e c tiv agram atism , legturile sem ni-
ficant-sem nificat sn t foarte slabe, aparent lichidate sau e lim in a te;
aceasta este de fapt dispersia semantic. Tulburarea apare ca o consecin
a scindrii unitii ideative i se ntlnete cu precdere n schizofrenie.
In ultim ul stadiu al deteriorrii se ajunge la disoluia semantic,
cnd n tre sem nificat i sem nificant nu mai poate fi perceput nici o
legtur. In acest stadiu, lim bajul i pierde funcia sa de comunicare ;
nsui conceptul de lim baj pare inadecvat pentru aceste stri de activi
ta te logomotorie, de activitate cu aparen autom atic sau ludic.

2.1.4.3.1.2. Disfaziile. Cnd se apreciaz tu lburarea comprehensi

unii i expresiei lim bajului, trebuie s se elim ine strile psihotice, de
m eniale sau de nedezvoltare a funciilor cognitive.
Disfaziile (afaziile) cuprind o serie de tulburri de obicei legate de
leziuni cerebrale, p rin tre care menionm :
S u r d ita te a v e r b a l d e in ten sita te variab il, const Sn in com preh en siu n ea cu-
v ln tu lu i v o rb it. n tr e b r ile in terlocu toru lu i rm ln r rspu n s sau sn t u rm ate
de r sp u n su ri care n u a u leg tu r cu acestea. In stad ii m a i uoare, b oln avu l p oate
da im p r esia c ar n e le g e d ialogu l, deoarece din ten d in a de a d isim u la (foarte
frecv en t ), b oln avu l, n e le g ln d Un cu vn t, ded u ce n treaga Idee i n u m ai in v e s
tig a ii p sih o lo g ice sp ec ia le p o t ev id en ia tulb u rarea d e n e le g ere.
D e m en io n a t c su rd itatea verb al la p oligloi e m an ifest m ai pregnant
p en tru lim b a cea m ai recent n vat i m u lt m ai d iscret p en tru lim b a m atern.
S e co n sta t a ici ceea c e D e la y a descris isub n u m ele d e lege a disoluiei" (v.
M em oria). In stri m ai ava n sa te n s, conduita afazicu lui fa d e lim b a proprie
este c a aceea a unui o m cru ia i se vorb ete n tr-o lim b strin , p e care n u o
cu n o a te.
D eseo ri se con stat c b o ln a v u l n u recunoate cu vn tu l p ron u n at d ect dac
p ro n u n area este n so it de in d icarea i p rezentarea o b iectu lu i p e care-1 se m
n ific .
S u rd ita tea verb al, n m a n ifest rile sa le d iscrete, este n soit de elem en te
p a ra fa zice i j argonofazice cn d , p e fon d u l co n versaiei sp on tan e, pot aprea
c u v in te in in te lig ib ile , d esp rin se d e con text.
D e a sem en ea, n cad ru l su rd it ii verb ale p oate s apar in toxicaia prin
g est sa u p erseverarea o r d in u lu i d at, n se n su l c b o ln a v u l con tin u s execu te
p rim u l o rd in i dup c e i s -a ceru t s ex e c u te u n altu l.
In to x ic a ia p r in e u v l n t rep rezin t o tran sp oziie a fen om en u lu i d in planul
p ra x iei p e a cela a l lim b a ju lu i : b oln avu l rep et rspu n su l la prim a ntrebare, i
la n tr e b r ile u rm toare.
A m n e z ia v e r b a li, d eseori sin gu ru l sim ptom al afaziei, const n uitarea unor
c u v in te sa u 'i vocabularului! n n tregim e. In prim a even tu alitate, am nezia in te
resea z n p rim ul rn d m eta fo rele, a d jectivele, n u m ele proprii, ap oi n u m ele de
fa m ilie , su b sta n tiv ele i n fin a l verb ele, am in tin d aceeai leg e a d isolu iei ca i
le g e a reg re siu n ii m em oriei, en u n at de T h . R ib ot (uitarea se atern e d e la
p rezen t sp re trecu t, de la n esistem atizat la sistem atizat, d e Ia com p lex la m ai
pu in co m p lex ).
A fa zicu l s e m ai recu n o a te i dup deform area cu vin telor folosite, dup
n lo cu irea cu v n tu lu i p o triv it cu un altul, desp rin s de co n tex t (probabil datorit
a m n e ziei v erb a le), fen o m en cu n o scu t sub denum irea d e p a ra ja zie.
A fa z ia este n so it n to td ea u n a d e a le x ie sa u ce c ita te v e rb a l , care con st
n in eo m p reh en sib ilita tea lim b a ju lu i scris. D e in ten sitate variab il, a lexia poate

174
s m p ied ice: a) recu n oaterea arhitecturii g en erale a u n u i te x t (situaie In care
b oln avul n u aaz p agina In p oziia lizibil) ; b) recu n oaterea literelor (a le x ie
litera l ) sau c) recunoaterea silab elor ('alexie silab ic, a sila b ie ! T ot d in a fezie
face parte a le x ia m o to rie care con st n im p o sib ilita tea d e a citi cu v o c e tare
L egtura a lex ie-a fa zie este ilu strat i d e fa p tu l c n situ a iile n care
b oln avii reuesc totu i s citeasc, din cauza tulb u rrii a fa zice nu p ot rep rod u ce
ceea ce au citit.

Toate aceste tulburri de limbaj se ntlnesc n leziuni neurologice,

n special n hem oragii cerebrale, ram olism ente cerebrale, tum ori, ab
cese sau traum atism e cerebrale, ele fiind m ai am plu tratate n m anua
lele de neurologie.

2.1.4.3.1.3. Dislaliile. D ificultatea sau im posibilitatea pronunrii

se poate m anifesta n mod predilect p en tru : anum ite sunete (dislalie
de sunet), anum ite silabe (dislalie de silab) sau p e n tru anum ite cuvinte
(dislalie de cuvnt).
Menionm faptul c sunetul, silaba sau cuvntul respectiv, lu a t
singur poate fi pronunat, dislalia m anifestndu-se num ai cnd acesta
este ntln it n tr-u n an u m it context.
Dislaliile literale sn t m inuios studiate de logopedie, aa c aici
le vom m eniona num ai pe cteva.
Dislalia pentru R (rotacism) const n im posibilitatea de a obine
vibrarea vrfului lim bii i vibrarea (probabil compensatorie) a vlului
palatin, atunci cnd se ncearc pronunarea sunetului R.
D ificultatea pronuniei sunetelor nalte (S, Z, J) i a com binaiilor
(PS, TS, KS) determ in ssiala (sigmatismul). A ceasta este o dislalie
dental, determ inat de im plantarea vicioas a dinilor sau de o defor-
Insuficiena contraciei vlului palatin {prin parez sau paralizie),
existena polipilor nazali, determ in vorbirea pe nas (rinolali), care
este o dislalie nazal.
Cnd la tulb u rrile de articulare se asociaz tonii sau clonii ale
m usculaturii fonatorii sau respiratorii, apare blbiala (balbismul), care
prezint ca form e clinice de m anifestare :
a) Balbismul clonic se caracterizeaz p rin vorbirea repetat, saca
d at ; poate interesa o silab, de obicei de la n ceputul unui cuvnt sau
al unei fraze (ba b a ba bal-sam , ma ma-mama).
b) Balbism ul tonic se m anifest p rin tr-o rezisten puternic la
pronunarea unei silabe sau cuvnt, rezisten care ntrerupe d isc u rsu l;
atunci cnd este depit, cuvintele se revars brusc, tum ultuos, n cas
cad (b b b-balsam , m m m-mama).
n practic se ntlnete de obicei balbism ul m ix t sau c) balbismul
tonico-clonic.
T ulburrile m usculaturii fonatorii n u constituie principala cauz
a balbismului. n totdeauna sn t interesai m uchii respiratori i asiner-
gismul lor funcional face s fie exprim ate cuvintele n inspir (cu in
suficient intensitate) sau n expir (brusc, intem pestiv i tumultuos).
Patogenia balbism ului trebuie privit n mod com plex, ca un asinergism
funcional al m usculaturii articulatorii, fonatorii i respiratorii, care se
ncadreaz n tr-u n complex sim ptom atic de esen nevrotic.

175
 Evident, dificultatea n pronunie se manifest ntr-o mai mare
am plitudine n anum ite situaii emoionale, dar i eu ocazia folosirii
u nor cuvinte m ai dificile. D atorit acestui fapt, pacientul evit s ros
teasc aceste cuvinte, caut s le nlocuiasc cu altele, pe care nu numai
c n u le gsete im ediat, d ar nici n u snt, semantic, tot att de adec
vate ; discursul devine astfel mai puin inteligibil. Datorit faptului c
n u gsete ntotdeauna prom pt cuvntul cel mai adecvat, pacientul se
incarc tensional afectiv -n eg ativ ; pe de alt parte, greutatea de a pro
n u n a cuvintele dificile i creeaz o veritabil fobie fa de acestea (cu
noscut n defectologie sub denum irea de logofobie).
D atorit suprim rii num eroaselor silabe sau cuvinte, n situaia
unui balbism avansat, nsoit de inversiuni, repetiii i eliziuni, limba
ju l poate deveni total ininteligibil, fenom en cunoscut n psihopatologie
sub denum irea de tum ultus sermonis.

2.1.4.3.2. T ulburrile lim bajului scris. A prut pe baza lim bajului

oral, lim bajul scris n u const n tr-o sim pl transpoziie a acestuia n
form a grafic, ci are caracteristici proprii, iar desfurarea lui corect
im pune anum ite rigori.1
S pre deosebire de lim bajul oral, unde n tre foneme se stabilesc
relaii tem porare, n lim bajul scris, cuvintele snt ordonate spaial.
Lim bajul scris necesit n plus o baz senzorial m ai ampl prin
includerea pe prim plan a analizatorului v iz u a l; la fondul senzorial
audio-m otor al lim bajului oral se adaug acum aspectul vizual, limbajul
scris fiind vizualo-audio-m otor.
P rin felul su de desfurare, lim bajul scris se apropie de monolog
i im plic exigenele lim bajului monologat. El devine astfel o form
nchis'1 de com unicare i, p en tru a fi bine neles (ntruct este lipsit
de sprijinul interlocutorului), treb u ie s fie limpede, riguros, explicit. n
acelai tim p lim bajul scris i pstreaz caracterul situativ, adresativ i
sistem ul de referin.
D ificultatea lim bajului scris sporete i m ai m ult fa de lim bajul
m onologat, p rin fap tu l c n u m ai poate beneficia de expresivitatea
direct. n tr-ad ev r, lim bajul m onologat, p rin folosirea adecvat i opor
tu n a in tensitii tim brului, m odulaiei etc., adaug la semnificaia
sem antic a ideii, p rin nota de expresivitate, noi semnificaii care, prin
caracterul lo r v iu i adecvat, sporesc comprehensibilitatea i convinge
rea ; considerm c p rin fo ra expresivitii se poate valorifica, In mani
er particular, sem nificaia general a cuvntului.
Lipsit de sp rijin u l i beneficiul expresivitii, lim bajul scris are
un caracter predom inant c o n te x tu a l; sensurile, semnificaiile sale decurg
n aceast situaie exclusiv din context, din m odul de construcie a
frazei. Tocmai de aceea conservarea rigurozitii logice i gramaticale,
folosirea judicioas a lexicului, grija p e n tru stil, dobndesc o im portan
deosebit n situ aia lim bajului scris. Expresie grafic a vorbirii auzite,
lim bajul scris urm eaz, n eventu alitatea sa patologic, tulburrile lim
bajului oral. A stfel : dislogiile.;' disfaziile i dislaliile au ca expresie gra
fic tu lb u rri d enum ite pshografice, diagrafice i respectiv caligrafice.

176
 2.1.4.3.2.1. Tulburrile psihografice (corespunztoare dislogiilor) pot
fi sistem atizate n : a) tulburri ale activitii grafice ; b) tu lb u r ri ale
morfologiei (grafice); c) tulburri ale sem anticii grafice.
Tulburrile activitii grafice includ ; hipoactivitalea grafic, sc-
, derea activitii grafice, de intensitate variabil, m ergnd pn la refu -
[ zul de a scrie, asociat (fiind probabil n situ aiile n care apar aceste
] simptome, i n special n schizofrenie ; uneori se constat o disociere
{ ntre negativism ul verbal i negativism ul pe care l p u tem denum i grafic,
n sensul c bolnavul refuz s vorbeasc, d a r accept s scrie ; h.iper-
act.ivita.tea grafic poate avea diferite grade, ia r ii form a sa m axim ,
cnd se m anifest ca o tendin patologic i irezistibil de a scrie, poart
numele de graforee, fiind corespunztoare (sau p robabil consecina) lo-
goreei. Se ntlnete mai ra r dect aceasta, deoarece bolnavii care p re
zint logoree, fiind In acelai tim p instabili, n u au r b d area s transpun
grafic tum ultul expresiei lor verbale. P oate ex ista o veritabil disociere
a logoreei de expresia sa grafic, m ai ales la schizofreni i paranoici, care
redacteaz diverse texte, planuri, ju rn ale intim e, pe care n u le t e r
m in niciodat.
t Ilu strativ n acest sens este opera" unui paranoic cu studii supe
rioare care redactase peste 5 000 de pagini d in tr-o lucrare in titu lat
sugestiv Poveste neterm m at . Un a lt pacient schizoren cu delir cos
mogonic, se folosise, p entru a-1 exprim a, de o bucat d e h rtie de dim en
siunile unui ziar, nct la prim a v edere asem narea h rtie i cu u n ziar
era izbitoare. Acest al doilea caz ilustreaz a tt disocierea Intre logoree
i expresia grafic (bolnavul era tcut, cufu n d at n lum ea lui autist)
ct i grafomania.
Grafomania se m anifest n u a tt p rin ten d in a im pulsiv, patolo
gic, de a scrie, ci n special p rin predilecia, m anifestat n exces,
pentru exprim area grafic. Spre deosebire de caracterul intem pestiv i
deseori eliptic sau incoerent al curgerii grafice, n tln it n graforee, g ra
fom ania respect coerena i rigorile stilistice ale lim bajului scris, de
care se distinge doar p rin coninutul su i p rin cantitate ; se ntlnete
n special la bolnavii cu delir cronic sistem atizat, care i expun d etaliat
planurile de reform , invenie etc., la idealitii pasionali, care caut
s-i exprim e tum u ltu l ideativo-afectiv p rin n enum rate scrisori, la
cveruleni i procesomani, care i exprim n scris interm inabilele plin-
geri, acuzaii, proteste etc.
n cadrul psihografiilor se ntlnete frecv ent incoerena grafic
(fig. 8 11), n care cuvintele sau frazele sn t lipsite de legtur n tre
ele. Aceasta exprim incoerena verb al i n u ltim in stan incoerena
ideativ, n clinic cele' trei aspecte coexistnd. S tereotipiile grafice, care
< constau n repetarea unei conjuncii, cuvnt sau fraze, precum i n in
tercalarea lo r repetitiv n cursul expunerii grafice, sn t de asem enea
expresia stereotipiilor verbale. Una din formele de stereotipie grafic
const n scrierea cu m ajuscul a fiecrui cuv n t din fraz sau a fiecrui
cuvnt de la nceput de rnd.

Tulburrile morfologiei grafice (v. fig. 10, 11). S tarea afectiv a

bolnavilor psihici se poate exprim a p rin aspectul scrisului : c u litere de
dim ensiuni m ari i cu rnduri ascendente n m anie, hipom am e i stri

177
12 C. 5.10 8
 de excitaie p sih ic ; cu litere m runte i cu rnduri descendente n st
rile depresive.
Cele m ai m ulte i mai complexe tulburri de scris se ntlnesc ia
b o ln a v i; scrisul seismic, n tln it mai ales n bolile cu o fenomenologie
litere i silabe, litere inegale, rnduri suprapuse, abundent de ghilimele
i m ajuscule, scris ca de tipar, arabescuri, sublinieri etc. Alteori scrisul
lor (ca i la debili i demeni) are aspectul unei razglituri i n acest,
caz p o art num ele de grifonaj (v. fig. 10, 11).
A m intim de asem enea scrisul n oglind (de la dreapta la stnga)
care este expresia unor tulburri de percepie spaial sau a m anieris
m ului bolnavilor schizofreni; scrisul n ghirland (v. fig. 10) ntlnit n
schizofrenie, m anifestri delirante i n dem ene ; scrisul suprapus (v.
fig. 11) exprim sim bolism ul gndirii schizofrenice i autism ul acestor
bolnavii schizofreni, al cror text poate prezenta omisiuni frecvente de
m otorie de tip extrapiram idal, dar i n catatonie.

n ii ^lYi /W u s :
t h i cifcg- y vfvT' U . JL j -f.
lT T rT f { g ~ .7 in t^

'n ^
izzffm u g t :
.-fi. -......
-D X ~ : i= J H -

(; a r <V
Fig. 1Q, D e s c o m p u n e re a e x p re sie i gra
fice l a u n sc h iz o fre n , c u d is p a r iia c u
v in te lo r, p l a s a r e a b iz a r a g r u p u rilo r de
s e m n e l a m a r g in ile h r tie i, a g lu tin a te ,
s c ris n g h ir la n d " .
o h ^ 7 ^
g5 f A _ iit 3 \T r
Fig. 11. D e sc o m p u n e re a e x p re sie i
g ra fic e l a u n sc h iz o fre n , c u d ezm em
b r a r e a c u v in te lo r, in v e r s a r e a lite re lo r,
lip s a d e s e n s a te x tu lu i re sp e c tiv .

Tulburrile sem anticii grafice. n cadrul grafo-patologiei, pe locul

nti n ordinea frecvenei se situeaz paragramafismele ; contrar opiniei
comune, ele n u se refer la,desenul grafism ului, ci la transpoziii de li
tere i cuvinte, substituii, omisiuni etc. Se ntlnesc n special n schi
zofrenie.

173
 Neografismele, dei considerate corespunztoare neologismelor nu
constituie ntotdeauna o sim pl fonogram a lo r (J. Bobon, 1962) se
ntlnesc n special n schizofrenia paranoid, n parafrenie i uneori n
paranoia.
Nedezvoltarea gndirii constituie unul din aspectele semiologice
ale oligofreniilor. G ravitatea aspectului clinic al acestei nedezvoltri
servete drept criteriu p en tru delim itarea celor trei grade de olgofrenie:
idioie, im becilitate i debilitate m ental (v. Oligofreniile),
Regresiunea gndirii reprezint u n a din com ponentele eseniale ale
proceselor dem eniale. Demena, starea de regresiune global sau lacu
nar a personalitii, se caracterizeaz p rin pierderea total sau parial
a capacitii de gndire, prin scderea sau pierderea cunotinelor pro
fesionale i a capacitii de utilizare a experienelor trecute n situaiile
p re zen te ; prin scderea sau pierderea capacitii de nelegere i orien
tare n prezentul ex iste n ia l; prin pierderea posibilitii de apreciere
critic a actelor proprii, a strii de boal i a poziiei persoanei fa de
societate. Deci, dac n oligofrenii este vorba de nedezvoltarea gndirii,
n dem ene se produce regresiunea ei.

2.1.4.4. Metode de cercetare a gndirii

Metodele de cercetare a gndirii sn t foarte complexe, ia r aplicarea

lor depinde de : vrst, gradul de instruire, tipul form aiei profesionale
etc. Deoarece exam inarea gndirii cuprinde o b un p arte din problem a
tica examenului psihic general, unele din aceste probe vor fi expuse la
capitolele investigaiilor i oligofreniilor.
In general bolnavii sn t solicitai s com pare diferite obiecte sau
noiuni, p entru a ne d a seam a n ce m sur snt capabili s scoat n
eviden asem nrile i deosebirile d intre ele. P e n tru cercetarea opera
iilor de analiz i sintez se urm rete capacitatea de evideniere a p r
ilor eseniale i particulare ale noiunilor i respectiv utilizarea acestor
elem ente p en tru form area noiunii despre unele obiecte, fenomene,
aciuni.!
Posibilitile de generalizare se apreciaz p rin evidenierea capaci
tii de com paraie, prin sortarea unor im agini, d up d em entele gene
rale i principale ale m ai m ultor obiecte, fiine, aciuni.
C apacitatea de generalizare, ca i cea de abstractizare i concre
tizare, se deduc din felul n care pacientul nelege definiiile, noiunile
m atematice, exem plificrile. nelegerea proverbelor, zicalelor, a unor
texte, a unor problem e servete drept metod de apreciere a capacitii
de judecat i raionam ent a bolnavilor.

2.1.5. SEMIOLOGIA IMAGINAIEI

Fiind susinut de gndire (al crei elem ent esenial este) i avnd
originea n reprezentri, im aginaia poate fi considerat un proces psihic
de prelucrare, transform are i sintetizare a reprezentrilor i ideilor, n
scopul furirii u n o r noi imagini i ideij

179
 Dei se desfoar att n legtur cu reprezentrile ct i cu pro-
c essb de gndire, im aginaia reprezint n coninutul su elementul unor
mom ente eseniale ale gndirii (n accepiunea ei creatoare).
Crearea noilor imagini se face a tt pe baza unor obiecte sau feno
mene existente n realitate, d a r nepercepute vreodat de subiect, ct i
pe baza u nor obiecte i fenom ene inexistente n realitate.
n form a ei neintenional sau pasiv (care cuprinde visul i reve
ria), im aginaia are strnse legturi cu psihopatologia, ntruct aceste
producii ale ei constituie elem entele principale de care se ocup stu
diul psihopatologic. n tr-adevr, toate tendinele insului, toate aspiraiile
i dorinele, gndurile intim e i pasiunile nepermise, precum i tem erile
sale, v in s se m anifeste n aceast satisfacie halucinatorie, care
este visul.
In form a ei intenional sau activ, imaginaia se prezint ca :
imaginaie repi'oductiv (foarte apropiat de memoria imagina
tiv), n care este vorba de o asociere a elementelor verbal-imaginative
cu im agini care vin din experiena proprie, cum se ntm pl n lectur ;
vis de perspectiv (expresie a contiinei propriei perspective)
n care este vorba de proiectarea m ental a dorinelor, aspiraiilor i pla
nurilor de v ia ;
- imaginaie creatoare, condiia sine qua non a nelegerii oricrui
act de creaie, prin care este anticipat im aginativ ideea sau chiar pla
nul viitoarei aciuni.
M odurile de realizare a noilor im agini sau procedeele prin care
opereaz im aginaia pot fi difereniate dup gradul de complexitate n :
a) Aglutinarea const n fuzionarea, n mbinarea a dou sau mai
m ulte im agini ce reprezint obiecte, fiine sau pri ale acestora ; de
exem plu centaurii fiine cu b u st de om i corp de cal, diavolul cu
figura de om ns cu coarne i coad, ngerii copii cu aripi ete.
b) Combinarea const n situarea unei imagini ntr-un context ne
obinuit, realizndu-se astfel relaii noi ntre imagini i elementele
ambianei.
c) Am plificarea (exagerarea) sau diminuarea anum itor nsuiri ale
im aginilor unor obiecte sau fiine, n scopul realizrii unor efecte de
contrast (uriai i pitici).
d) Tipizarea reprezint m odalitatea de exprimare a esenei unor
relaii rezultate din generalizarea trstu rilor caracteristice i eseniale
ale im aginilor unor grupe de obiecte, maini, oameni, care apoi snt indi
vidualizate n tip u ri de obiecte, m aini, tip u ri de eroi n literatur etc.
e) Schematizarea const n reprezentarea prilor eseniale ale unor
tipuri de persoane, de aciuni, de maini. P rin tipizare i schematizare
de altfel se realizeaz im aginea m ental a obiectului, a aciunii. Aceste
modele ale imaginaiei deosebesc (dup Engels) realizrile omului de rea
lizrile altor fiine, caracterizate p rin tr-o perfeciune greu de atins de
ctre persoana um an nenarm at cu maini perfecionate (pnza de
pianjen, celula de cear etc.). n ain te de a realiza un obiect sau de a
ntreprinde o aciune, omul, spre deosebire de animale, i construiete
n m inte im aginea obiectului sau aciunii pe care o va ntreprinde.
f) Simbolizarea, una d in m odalitile frecvent ntlnite n psiho
patologie, const n exprim area unei idei printr-o imagine dedus i

180
 caracteristic unui dom eniu de obicei n d ep rtat de expresia direct i
uor inteligibil a ideii respective.
Psihopatologia im aginaiei este strns legat de psihopatologia gn
dirii, modificrile sale de aspect can titativ precum i tu lb u rrile sale
fiind corelate cu dezvoltarea i respectiv cu tu lb u rarea gndirii.
Astfel imaginaia este sczut n toate strile de nedezvoltare cogni
tiv (oligofrenii), constatndu-se chiar un an u m it ra p o rt n tre nedezvol-
tarea imaginaiei i insuficiena cognitiv. De asem enea, insuficiena im a-
giaaiei urmeaz ndeaproape deteriorarea cognitiv, aa cum se iitm pl
n demene.
Toate strile confuzionale, p rin dezorganizarea psihic pe care o
determ in, duc im plicit la p ertu rb area i dim inuarea tem porar a im a
ginaiei. Personalitatea epileptic p rin adezivitatea, vscozitatea i ncli
naia analitic excesiv ofer deseori im presia unei lim itri a im aginaiei.
Imaginaia mai poate fi sczut n cursul strilor de inhibiie, care
trebuie corect difereniate de negativism , m utacism , reticen sau opo-
zii'.-i. Astfel, im aginaia dim inueaz tranzitoriu n cursul inhibiiilor em o
ionale, n inhibiia din strile depresive, n nevrozele obsesionale,
psihastenii .a.
Exaltarea morbid a imaginaiei. C reterea forei im aginative se
ntlnete n intoxicaii uoare, n strile de excitaie, precum i n cazul
delirurilor cronice sau n schizofrenia paranoid, construcia delirant
fiin l nu numai o deviere parareal ideativ, ci i o realizare pe plan
im aginativ.
O form de exaltare im aginativ este m itom ania sau pseudologia
fantastic (Birnbaum), considerat de autorii clasici ca form a de m ani
festare a isteriei, d elirurilor de im aginaie i a sindrom ului Korsakov.
A ctualmente m itom ania este considerat u n sindrom n tln it n
diferite stri, d ar i un aspect al u nor personaliti caracterizate p rin
em otivitate, sugestibilitate i exaltare im aginativ.
La aceste personaliti a r fi vorba de o ten d in m itom anic, n tru c t
bolnavii pun n serviciul im aginaiei toate resursele lor cognitive ; ei
adapteaz produciile im aginaiei la nivelul socio-cultural al interlocu
torului sau auditoriului, pe care n s l subestim eaz ntotdeauna nu
num ai sub aspect etic, d ar i sub aspect cognitiv.
Indiferent de coninutul tem atic, relatarea m itom an se caracte
rizeaz prin :
a) Organizarea romanesc a tririi, care face ca aspectul form al al
discursului s n u fie adecvat i m odelat conin u tu lui su ; dincolo de
relatarea m itom anului, interlocutorul sesizeaz irealitatea coninutului.
b) Alibiul existenial se caracterizeaz p rin aceea c, indiferent de
form a relatrii i chiar de coninutul ei, ideile m erg univoc unidirecional
spre supraestim area persoanei p r o p r ii; m itom anul i cldete im aginea
de sine pe baza intuiiei dorinelor i ateptrilor au d itoriului despre sine.
c) Suprasemnificarea este o alt caracteristica a jocului im aginativ
al mitomanului, care trece de la simpla exagerare pn la fabulaia cea
mai ampl, scopul principal fiind de a atrage aten ia i interesul celorlali
asuppa sa.
d) n sfrit, o alt caracteristic este conduita de team d atorit
creia mitomanul consider c nu poate realiza o leg tur interpersonal
dect p rin interm ediul fabulaiei. A tunci cnd aceast relaie l in tere

181
seaz, se dezvolt o stare de team legat de posibila descoperire a carac
teru lu i fabulator al relatrii. P en tru a da o aparent de realitate fabu
laiei, m itom anul este capabil s se angajeze chiar ntr-o relaie concret ;
atunci cnd toate ncercrile s-au soldat cu eec, ultim a lui soluie este
fuga i uneori suicidul, cu doze subletale de substane toxice, conferind
astfel i acestui act fatal o not fabulatorie.
In privina relaiei mitomanie-boal psihic, opiniile au nregistrat
o anumit evoluie ; astfel, n mod clasic se considera c mitomania este
avanscena delirului de imaginaie sau fantastic. Puini snt astzi aceia
care admit aceast supoziie.
Se consider c relaia m itom anie-psihopatie exprim o realitate,
n tru c t adesea conduita psihopatului poate constitui prototipul m ito
m aniei ; n perversiunile sexuale m itom ania nu constituie un scop, ei
doar u n m ijloc de negare a tu lburrii instinctive.
In isterie, mitomania nu mai reprezint un epifenomen ca n alte
eventualiti, ci este intrinsec i implicit conduitei isterice ; n debili
tatea mental, mitomania are rolul de a compensa insuficiena cognitiv.
M itom ania trebuie deosebit de arlatanie sau de escrocherie, even
tu a lit i n care cei im plicai opereaz n mod deliberat, organizat, n
grup, conform unui p lan i unor reguli tehnice". Spre deosebire de
acetia, m itom anul apare ca naiv i dezadaptat, neputnd beneficia de
exerciiu, experien i legtur autentic cu re a lita te a ; lipsit de toate
acestea, m itom anul este u n debutant perpetuu.
L ipsit de scop i beneficiu utilitar, m itomania asem ntoare
fantasm ei i reveriei se ndeprteaz de m inciun, ndreptndu-se spre
delir, fr a aparine ns lum ii delirante.
D ac fabulaia coerent i relativ adaptat aparine mitomaniei,
confabulaia, fiind nsoit de tu lb u rri mnezice i de scderea pragului
de control al contiinei, realizeaz un discurs strin de circumstane i
ru p t de realitate. D etandu-se de realitate, lipsit de izvorul socio-
genetic, alim en tat de pseudorem iniscene sau de fragm ente de vis, con
fabulaia m archeaz nc u n pas pe scara dintre adevr i delir. Dei
exist au to ri care o consider deliberat, ca o tentativ de disimulare a
bolnavului n fata propriului dezastru mnezic, confabulaia este ntot
deauna labil, relativ incoerent i tinde inexorabil spre absurd.
Spre deosebire de m itom anie i confabulaie, care se nscriu n aria
de stu d iu a psihopatologiei, m inciuna (alterarea intenionat a adevru
lui) ntLnindu-se la persoane cu o deplin claritate a contiinei i cu
posibiliti cognitive intacte, poate fi apreciat din punct de vedere psiho
patologic doar sub aspect etic.
ntru ct caracterizeaz persoana celui n-cauz, minciuna n u trebuie
co n fru n tat cu realitatea, cu veridicitatea faptelor, ea nu trebuie opus
adevrului, ci m ai curnd sinceritii11 (A. Porot, 1965).
Considerm c sim idaia are o sfer m ult mai restrns, ea refe-
rind u -se doar la falsificarea adevrului n privina strii de sntate.
A stfel pot fi sim ulate boli organice, n special neurologice, sau boli psi
hice variate, n special stri de negativism i stupoare, m utism sau oneiro-
idism hlucinator (n care nil poate sim ula ns i starea confuzional),
agitaie m aniacal etc.

182
 De m enionat c la bolnavii isterici i debili m entali, sim ulaia este
accentuat, tenace i persistent, n ciuda aspectului caricatural i opo
ziiei am bianei. G radul i fidelitatea11 sim ulrii unei boli somatice sau
psihice snt n funcie de imaginaia, inteligena i rezistena celui care
sim uleaz ; o persoan cu spirit de observaie i pregtire medie poate
depista ns orice stare de simulaie.
n afara sim ulaiei adevrate, n tln it la subieci cu o stare fizic
i psihic norm al, se descrie m etasim ulaia, n care dup un episod
psihotic acut, real (confuzie, depresie, bufeu delirant) sau dup un acci
dent, subiectul refcut, realiznd beneficii consecutiv situaiei patologice,
persevereaz n acuzele ale anterioare.
Spre deosebire de aceasta, suprasim ulaia presupune o tulburare
somatic sau psihic preexistent pe care bolnavul o amplific.
Dimpotriv, disimularea const n ascunderea unor sim ptom e psi
hice sau somatice ori a unei boli, n scopul sustragerii de la u n tratam en t
obligatoriu, obinerii unui beneficiu sau punerii n aplicare a unei idei
d elirante sau tendine suicidare. De m enionat n a ltu l potenial disim ula-
to r al bolnavilor depresivi, m anifestat n special la debutul sau dup tra
versarea episodului depresiv, adic tocm ai atunci cnd tendina suici-
dar se m anifest m ai pregnant. Ei i disim uleaz starea psihic pentru
a evita internarea sau p en tru a obine extern area, ca s poat pune n
aplicare acest act final, fatal.
S e v o rb e te d e f a p t d e a d e v r a te c o n d u ite d e d is im u la r e freticena de disi
mulare), d e n e g a r e -a b o lii s a u sim p to m a to lo g ie i a c e s te ia (reticena de renegare
sa u anoso-gnozic) i n s f ir it a s c u n d e re a sim p to m e lo r m o r b id e d e c tr e p a c i
e n i n fa z e le in c ip ie n te a le p r o c e s e lo r d e m e n ia le , c n d a c e tia m a i p s tre a z n c
c o n tiin a v e rs a n tu lu i d e s c e n d e n t" a l e x is te n e i.

2.2. SEMIOLOGIA STRILOR AFECTIVE

Fa de orice aspect al am bianei, n orice m om ent al existenei

sale, insul dezvolt o trire", desfoar o atitu d in e bogat n nuane i
variabilitate, pe m sura afectivitii sale. n tr-ad ev r, fa d e aceeai
situaie, fa de acelai aspect a l am bianei, n u nu m ai diverse persoane,
d a r chiar aceeai persoan, poate dezvolta reacii diferite, dup cum
aceeai reacie poate avea sem nificaii diferite. A ceasta pentru c pro
cesele afective reprezint o form de m anifestare a atitudinii om ului
fa de situaiile de via, fa de realitatea nconjurtoare, n general.
Ele exprim n modul cel mai deplin universul subiectiv, simfonia subiec
tiv a vieii interioare, a individualitii i personalitii insului.
P rin caracterul su pregnant subiectiv, afectivitatea este procesul
psihic cel m ai legat de personalitate, p rin interm ediul cruia omul i
m anifest caracterul personal, ca existen original, unic, irepetabil ;
prin trstu rile sale afective, care-i confer subiectivitatea, insul i m ani'
fest unicitatea sa n lume. Aceasta se realizeaz n u num ai prin anum ite
trsturi considerate constante11 ale afectivitii, ci i prin m anifestrile
dinamice" ale vieii afective i, n prim ul rnd, p rin sentim ente. Senti
m entele snt ntotdeauna tr ite de om, ca avnd o legtur direct cu

183
personalitatea sa ; sentim entele snt percepute de cm ca expresie a pro
priei sale personaliti" (P. M. Jacobson, 1958).
In cursul acestui capitol, referirile asupra strilor afective normale
vor urm a sistem atica i accepiunile lui V. Pavelcu, dup cre term enul
de afectivitate va fi folosit n modul cel mai general, nglobnd strile
afective elem entare, emoiile, dispoziiile, sentimentele i pasiunile.
In strile afective elem entare includem starea de afect, caracteri
zat prin tr-o puternic ncrctur emoional, cu un debut brusc i o
desfurare furtunoas, nsoit de modificri mimico-pantomimice i
neurovegetative (tahicardie, oscilaii tensionale, paloare sau m bujorarea
feei etc.). Starea de furie, de mnie este considerat o reacie emoional
prim itiv, caracterizat prin tr-o capacitate sczut de coordonare a rs
punsurilor,' a activitii psihomotorii. prin tr-o nalt tensiune afectiv,
care lim iteaz cm pul contientei la acel evenim ent conflictual. Aceste
stri trebuie deosebite de strile de afect patologic, n care se tulbur
luciditatea contienei, subiectul pierznd astfel capacitatea de discem -
m nt i de apreciere critic a faptelor sale i a consecinelor acestora.
Evioia dispune de un sistem m otivaional mai complex i presu
pune mecanisme elaborate n via, datorit crora beneficiaz de o con
diionare social m ai pregnant.
Em oia este acea stare tipic i particular care exprim rsunetul
afectiv al raportului d intre subiect i obiectele, fiinele sau fenomenele
lumii nconjurtoare. Emoiile au o m anifestare spontan, brusc sau de
lung d u rat ; tensiunea afectiv este de mai mic am plitudine dect n
starea precedent, fap t ee perm ite aprecierea logic a situaiei pe linia
sem nificaiei fenom enelor. D atorit acestor caracteristici, em oiile presu
pun o expresivitate desfurat ct i disimulat, precum i o detaare
de situaie i reinere, conform creia emoiile pot fi pasive i active.
Cu toate acestea, emoiile i m enin ntotdeauna caracterul obiectual,
referina la un obiect, situaie, idee, persoan, n funcie de care i
capt p olaritatea i coninutul. T ririle emoionale ale omului variaz
deci dup cum toate aceste elem ente satisfac sau nu trebuinele sau
nzuinele subiectului. Din prim a categorie fac parte em oiile pozitive
ca plcerea, satisfacia, bucuria, din cea de-a doua (emoiile negative)
neplcerea, tristeea, frica.
Dup tonalitatea lor, emoiile se m part n stenice (mresc capaci
tatea de efort psihic) i astenice (scad aceast capacitate). ^Emoiile domi
nante, n to talitatea lor, form eaz starea afectiv a subiectului ntr-un
m om ent sau altu l al existenei, fiind astfel strns legate de o dispoziie
bun, de veselie, de calm sau de o dispoziie de tristee, de nelinite, de
iraseibilitate.
Dispoziia este o stare afectiv general, de fond, de obicei de
durat, cu intensitate medie, care reflect starea de funcionalitate a
organism ului, fiind rezultanta tu tu ro r im pulsurilor extero-, intero- i
proprioceptive contientizate sau insuficient contientizate. Dispoziia este
deci determ inat a tt de gradul de adaptare la ambian, ct i de starea
subiectiv, precedent, care nglobeaz a tt elemente anterior contienti
zate, ct i elem ente insuficient contientizate.
Sentim entele sn t tririle emoionale cele mai complexe, stabile i
generalizate. Ele realizeaz n m odul cel mai nalt trirea r a p o r t u l u i

184
 insului cu am biana. Au i ele un obiect precis i relativ statornic, care
le "onfer nu num ai continuitatea, ci i posibilitatea de influenare a
conduitei, angajnd insul pe latura voliional, aeionala i chiar cogni
tiv. Sentim entele snt mai interiorizate, m ai d iscret polarizate i cu o
expresivitate m ai vag, dei, prin com plexitatea lor, pot realiza fu n
dalul unor emoii variate. Aceast form subiectiv de tr ire are o con
diionare social evident, a crei valoare depinde de sem nificaia social
a obiectului lor. n forma lor superioar, se m anifest prin sentim ente
de prietenie, dragoste fa de colectiv, de p atrie sau sub forma senti
m entelor etice, estetice etc.
Pasiunile se deosebesc de sentim ente p rin am plitudinea mai m are
a tririi, prin angajarea mai puternic, p rin caracterul m ai stabil al rela
iilor pe care le realizeaz cu ambiana. P u te rn ic instrum entate voMio-
nal, genereaz im pulsuri spre activitate, fiind susceptibile de m ari nfp
tuiri. Dac fora lor dinam cgen const n com ponenta voliional, valoa
re. lor este legat de stru c tu ra personalitii i de sem nificaia social
a obiectului lor. Pasiunea p entru art, p e n tru tiin, pen tru profesia
aleas nnobileaz omul. Snt ns i pasiuni negative egocentrice,
individualiste care dezvolt personaliti avare, egoiste, teroriste,
sadice.
In psihopatologie, tulburarea strilor afective a fost apreciat dup
urm toarele criterii : natura (polaritatea), intensitatea, fora, labilitatea,
coninutul, adecvarea motivaional sau m otivarea delirant.
T ulburrile de afectivitate pot fi de asem enea analizate sub aspectul
m odificrilor cantitative (hiper- i hipotimiile), ct i sub aspectul modi
ficrilor calitative (paratmiile).
Dac n privina interpretrii i aprecierii st rilo r afective, exist
o m are variabilitate ntre autori i coli, n p riv in a accepiunii noiunilor
ce desemneaz diferite st ri afective, v ariab ilitatea este extrem , ne-
existnd un consens nici asupra faptelor, nici asupra cuvintelor11 (E. Cla-
pa m ie). Astfel, nu putem fi de acord cu sem nificaia noiunii de distim ie
- p rin care m ajoritatea autorilor desemneaz o m odificare n sens depre
siv a tonusului afectiv. P refix u l dis sem nificnd o tu lb u rare nespecific,
nu poate fi restrns num ai la tulburrile afective cu coninut depresiv,
fap t pen tru care p rin distim ie desemnm toate abaterile afective pozi
tiv e sau negative de la starea de disconfort afectiv la eutimie.
De asemenea, n u putem fi de acord c depresia ar fi o hipotimie,
;n tru ct starea afectiv indiferent de intensitatea ei , chiar atunci
cnd se prezint'fenom enologic ca stare, este n fond o reacie, implicnd
o atitudine fa de o situaie stresant real sau im aginar. Indepr-
tndu-se de abscisa eutimic pe m sura intensitii sale, depresia reali
zeaz o ncrcare afectiv cu u n coninut negativ.
Hipotimia reprezint o scdere n grade v ariabile a tensiunii afec
tive i elanului vital pn la apatie i indiferen. Se traduce printr-o
expresivitate mimic redus i se ntlnete n cligofreriii, stri de dete
riorare cognitiv, traum atism e croniocerebrale, stri confuzionale cu etio
logic variat.
A tim ia, indiferentism ul afectiv, athym horm ia (Dide i Guiraud)
se caracterizeaz p rin scderea foarte accentuat a tonusului afectiv i
a capacitii de rezonan afectiv la situaiile am bianei, ilustrnd stri

185

i
somatice sau psihice grave ; se manifest printr-o inexpresivi tate mimiro-
pantomimic i se ntilnete n strile de idioie, n demene, strile con-
fuzionale grave, catatonii sau stri defeetuale sehizofrene. In schizofrenii
ns, atimia are un caracter aparent, fiind mai degrab vorba de o comu
tare motivaional, explicat prin disocierea proceselor psihice i autism.
A patia reprezint conceptul sinonim atimiei, caracterizat prin lips
de to n alitate afectiv i interes fa de propria persoan i ambian. Ca
term en generic, apatia semnific i situaiile psihologice care nu ating o
am plitudine clinic i la baza crora st n prim ul rnd lipsa de interes.
D epresia (liipertim ia negativ) se caracterizeaz printr-o puternic
trire, p rin tr-o participare afectiv intens sub un evantai restrins, cu
sentim entul d u re rii morale, al inutilitii i devalorizrii. Dispoziia de
prim at, conin u tu l perceptual cenuiu, lipsit de voioie, uneori neclar
(ca prin fum , ca prin cea), ideaia lent cu coninut trist, dureros, se
exteriorizeaz pe plan m otor p rin tr-o inhibiie m arcat sau printr-o ne
linite anxioas, mimica, pantom im ica exprim nd concordant coninutul

Fig. 12. D e p r e s i e : fa c ie s u l e x Fig. 13. : D e p r e s ie : m im ica e x

p r im t r is t e e p r o fu n d a . P liu l c u
ta n a t in te r s p r n c e n o s a c c e n tu a t
fo rm e a z a a - n u m i tu l o m eg a m e
la n c o lic ; c o m is u r ile b u c a le s n t
c o b o rte .
p r im tris te e i u n g ra d de te n
siu n e . S e o b se rv f ix ita te a p r iv ir ii,
s c h ia d e om ega m ela n c o lic , u m e rii
co b o ri.

dureros al tr irilo r afective (fruntea ncreit n omega melancolic, treim ea

interioar a pleoapelor ridicat, comisurile bucale coborte, corpul nco
voiat, braele cad pasiv pe lng corp sau snt ridicate exprim nd dez
ndejdea) (fig. 12, 13, 18).

186
 n tot ceea ce simte i triete, depresivul ntrezrete nenorocirea,
prevestirea de ru, contiina lui actualiznd aproape exclusiv tririle cu
coninut neplcut, trist, am enintor.
Depresia, ca expresie a unei stri patologice de intensitate psihotic
sau nevrotic, nu trebuie confundat cu reaciile de deprim are deter
m inate de situaiile de doliu, pierderi m ateriale, d u reri morale, insuccese,
decepii etc., care snt de obicei de scurt d u rat i de intensitatea unor
reacii caracteristice subiectului aflat n situaii em oionale negative.
Simptomatologia depresiv este una din form ele de tu lburare psi
hic ntlnit extrem de frecvent, ncepnd cu sindroam ele nevrotice din
bolile somatice pn la fazele depresive ale psihozei m aniaco-depresive,
unde m brac form a oea m ai autentic.
Anestezia psihic dureroas: bolnavul se plnge c n u se mai poate
bucura, ntrista, nduioa, c n u mai poate sim i intens afeciunea Unor
persoane apropiate, c nu-i m ai poate m anifesta sim patia fa de ele.
Este de fapt durerea m oral a bolnavului care contientizeaz slbirea
sau. pierderea capacitii de rezonan afectiv i su/fer din cauz c nu
poate suferi, c n u poate tr i afectiv relaiile cu cei d in jur, evenim entele
care se desfoar n m ediul am biant. Acest tip de tulb u rare se n tl-
nete n fazele tardive ale u n o r depresii, n sindroam ele de depersonali
zare i derealizare i mai ales n unele form e de deb u t sau n stadiile
preremisionale ale schizofreniei.
Depresia, i uneori tr irile din anestezia psihic dureroas, culm i
neaz prin exacerbri critice, ca o consecin a tensiunii depresive poten
ate de anxietate. Aceste interferen e poart denum irea de raptus m elan
colic i se caracterizeaz p rin agitaie psihom otorie, acte impulsive de
auto- sau heteroagresiune (defenestrri, sinucideri, omucideri, auto-
mutilri).
A nxietatea era definit de P. Ja n e t ca team fr obiect" i se
considera c nsoete, de cele m ai m ulte ori, strile depresive. Aceast
team difuz se m anifest p rin nelinite psihic i motorie, cu rsu n et
neurovegetativ (palpitaii, tu lb u rri vasomotorii, oscilaii tensionale,
transpiraii difuze etc.). De totdeauna s-a considerat c anxietatea este
u n fenomen em oional negativ, frecvent att n viaa norm al ct i n
patologia somatic i psihic. D in cmpul, practic fr delim itri certe
al fenomenologiei anxioase, H ecker (1893) i F reu d (1894) au desprins
nevroza anxioas, avnd d re p t com ponent psihic im inena unui pericol,
am eninarea, iritabilitatea, scderea capacitii de c o n c e n tra re ; pe plan
neurovegetativ somatic, F reu d rem arca palpitaiile, dispneea, trem orul,
transpiraiile, v ertiju l i tu lb u rrile gastrointestinale. T ot Freud atrgea
atenia asupra posibilitii ca anxietatea cronic s dea natere la fobii
i obsesii, cu condiia ca transpoziia strii afective* s perm it anxie
tii s se cupleze cu factori specifici externi (situaionali) sau interni
(ideatorii).
A nxietatea fiind desprins de concret, nedistinct, este proiectat
n viitor, viitor pe care insul l consider ncrcat de surprize negative,
cu semnificaii implacabile. D atorit acestui fapt, ea este mai m u lt
potenial dect actual i uneori mai m ult gndit dect trit.

187
 R elativ recent Lewis (1980) definea operaional anxietatea cn pe
o stare em oional neplcut, avnd ca m anifestare subiectiv frica sau
expresia unei alte emoii strns nrudit cu aceasta expresii colec
ionate spre v iito r i care apar fie n absena unui pericol recognocibiJ,
fie n prezena unui pericol (unei am eninri) dar cu o intensitate cu
to tu l disproporionat fa de emoia care pare c i-a dat natere.
A ceast definiie nu exclude anxietatea din anum ite momente
existeniale, care n u se nscriu in sfera psihopatologiei i care, prin am pli
tudinea lor redus, au adesea un rol m obilizator i adaptativ.
D in aceast definiie pe care, cu unele contribuii personale am
adaptat-o, se deduce i necesitatea de a diferenia anxietatea fireasc,
norm al i concordant cu evenimentele existeniale de anxietate ca ex
presie psihopatologic. Ultim a, dup A. Srbu, se deosebete cantitativ
dup excesul, d u rata i intensitatea sa.
In acelai sens noi afirm m c anxietatea atinge intensitate clinic
fie cnd scad randam entul i capacitatea de adaptare (n nevroze), fie
cnd dezorganizeaz conduita, constituind fundalul propice pentru dez
voltarea u nor elem ente psihotice. n, evantaiul de ipostaze normale i
patologice n care anxietatea ne apare ca una dintre tririle cele mai
frecvente ale existenei, p entru sistem atizarea anxietii patologice, T yrer
(1984) a propus urm toarea piram id1(fig. 14).

Psihoze dezMfeora/iyc,

F ig . 14. P iram id a an xietii cli

n ice (dup Tyrer, 1084).

Din clasificrile anxietii dup ICD.9 i DSM -III se desprind vari

ante ale anxietii, situate n "afara strilor psihotice disociative i non-
disociative, anxietatea lim itat n timp, determ inat de evenimente pu
ternic stresante, anxietatea determ inat de dificultile de adaptare mai
ales dup stres, anxietatea generalizat nesituaional (anxietate generali
zat fr obiect), anxietatea ituaional cuprins n strile fobice (anxie
tate cu obiect) i care cuprind (cf. DSM -III) agorafobia, fobia social,
fobia sim pl, agorafobia cu panic i atacurile acute de panic. Tot n

188
DSM-I1I se distinge hipocondria, care se refer la anxietatea som at-
zat i/sau anxietatea ca expresie a unor boli som atice reale.
Lader i Petursson disting : anxietatea ca o stare survenit ntr-un.
anum it m om ent cronologic ; anxietatea ca trstu r dispoziional d u ra
bil a p e rso n a lit ii; anxietatea liber-flotant ca anxietate difuz i cu
prezena relativ constant ; anxietatea fobic sau situaional n care se
includ i atacurile de panic (v. Terapia).
In funcie de intensitatea tablourilor clinice n psihoze, anxietatea
are nuane i m ai ales pondere deosebit n schizofrenia paranoid, hipo-
condric i pseudonevrotic, n psihozele depresive, m ai ales in cele
melancoliforme i, dintre ele, ndeosebi n tablourile melancolice ale
depresiilor de vrst (inclusiv melancolia de involuie). In psihopatii i
stri psihopatoide, anxietatea ocup un loc central n cele cu profil dom i
nan t psihastenie, astenic, compulsiv instabil i isteric.
In tulburrile psihice de intensitate nevrotic, n afara nevrozei
anxioase (desprins din cadrul neurasteniei), anxietatea este comun tu
tu ro r nevrozelor i mai ales form elor depresiv-cenestopate i isterice.
Coexistena anxietii cu alte sim ptom e nevrotice ne determ in s
acceptm, ca i ali autori, noiunile de st ri sau tablouri clinice m ixte
anxios-fobice, anxios-obsesive, anxios-hipocondrice, anxios-isterice,
anxios-astenice, anxios-klepersonalizante, anxios-com pulsive i m ai ales
anxios-depresive.
Pornind de la polimorfismul sim ptom elor somatice sub care se pcate
prezenta anxietatea ca aspect prim ar sau ca echivalent som atic al un o r
stri psihopatologice nevrotice, ea este n cad rat de T y rer (1982) i n
DSM-IJI (1980) n capitolul tulburri som atice (Som atisation disorder)
iar de ctre St. Louis n Briquets syndrom .
Noi deosebim angoasa de anxietate ; cnd an xietatea are un acom
paniam ent som atic resim it ca o senzaie penibil de disfuncie a unui
organ, aparat sau sistem (constricie laringian, toracic, algil precor-
diale etc.) p cart numele de angoas. P rin coninutul su, angoasa face
trecerea spre fobie (team a cu obiect precizat), p rin disfuncia som atic
respectiv, ea devine mai m ult trit dect gndit, fiind (spre deosebire
de anxietate) mai m ult actual dect potenial. Considerm neccsare
aceste precizri, ntruct n limbaj literar angoasa este considerat ca o
anxietate extrem . Este greu de spus dac aceast accepiune literar se
datorete caracterului fonem atic al noiunii sau dac autorii respectivi
pstreaz ideea psihiatrului francez L ittre, conform creia nelinitea,
anxietatea i angoasa sn t trei grade diferite ale aceleiai stri. Dei noi
meninem distincia anxietate-angoas, prim a fiind esenialm ente de n a
tur psihic, iar a doua de natur psihofiziologic, lite ra tu ra psihiatric
germ an i anglo-saxon denumesc aceste stri diferite prin tr-o singur
noiune : Angst i -espectiv A nxiety.
Euforia se caracterizeaz printr-o ncrctur afectiv pozitiv,
prin exagerarea dispoziiei n sensul veseliei, strii de plenitudine, de
bine general, de sntate, de putere, nsoit de fug de idei, logoree cu
ironii i glum e deseori contagioase, m im ic expresiv, bogat, gesturi
largi i variate, tendina de supraapreciere a propriei, persoane i exa
cerbarea tendinelor i trebuinelor (n special a celor sexuale). Eutfcricu-

1&9
lui totul i se pare posibil, percepe doar paleta hipercrom a existenei,
unghiul deschis realitii oferindu-i doar viziunea roz, animat, ve
sel, plcut.
S trile euforice de mic am plitudine pot fi expresia psihic a unor
succese, a antrenrii ntr-o am bian anim at, vesel. Evantaiul eufo
riei ca expresie de esen psihopatologic, dei ceva mai restrns dect
al depresiei, poate fi ntlnit, sub form frust, n intoxicaiile uoare
(alcool, cafea, morfin, cocain, benzin etc.), n strile nevrotice prin
suprasolicitare, n strile subfebrile. In form a ei autentic, euforia se
ntlnete n fazele maniacale ale psihozei m aniaco-depresive; cu aspecte
p articulare de intensitate i productivitate, euforia este prezent n sin
droam ele maniacale ntlnite n form a expansiv a paraliziei generale
progresive, n boala hipertonic i arterioscleroza cerebral, n strile
dem eniale senile, vasculare, traum atice i n oligofrenii.
E uforia autentic trebuie deosebit de euforia necontagioas pueril,
de m u lte ori ntng, din hebefrenie, de rsul spasmodic al pseudobulbari-
lor, i m ai ales de moria, sindrom observat n unele leziuni cerebrale,
n special ale lobului frontal, caracterizat p rin jovialitate expansiv, fam i
liariti, calam bururi, puerilism i, n general, expansivitate srac, uor
epuizabil.
Spre deosebire de depresie, care este n general persistent i evo
lueaz n platou, euforia n u descrie o curb linitit, prezentnd mai frec
v ent (pe fundalul bunei dispoziii) mici v ariaii de amplitudine. Aceste
oscilaii trebuie distinse ns de labilitatea afectiv (versatilitatea timic)
ale crei v ariaii se ntind ntre polul pozitiv i cel n e g a tiv ; este vorba
de o altern an a dispoziiei ntre euforie i depresie sau chiar rrunie.
Astfel de stri se ntlneac n manie (unde tristeea are caracter super
ficial i efemer), n oligofrenii i n unele psihopatii, unde modularea
afectiv este univoc strii afective a celor din ju r (poikilotimie). Aspectul
poikilotim se ntlnete i n ciclotimie, isterie, paralizie general pro
gresiv, dem ene, hipertiroidie etc.
Form a extrem a labilitii afective poart denum irea de inconti
nen afectiv i se caracterizeaz p rin trecerea rapid sau incoercibil
de la o stare emoional la opusul ei. Acest tip de tu lburare se ntlnete
n special n fazele avansate ale arteriosclerozei cerebrale.
U na din formele m ixte ale tu lb u rrilor de afectivitate cunoscut n
literatu ra de specialitate sub denum irea de disforie* se caracterizeaz
p rin tr-o dispoziie depresiv, anxioas, de ru general, de disconfort
somatic, de nelinite la care se asociaz logoreea, excitabilitatea crescut,
im pulsivitatea i n general com portam entul colercs. Aceast stare m ixt
se ntlnete n perioadele intercritice ale epilepticilor, la alcoolicii cro
nici. n unele encefalopatii posttraum atice, postencefalitiee, n perioadele
de abstinen ale toxicomanilor.
In psihopatologie se disting de asemenea unele modificri predomi
n ant calitative ale strilor afective, denum ite paratimii. Ele se caracteri
zeaz p rin reacii afective aberante i inadecvate, uneori paradoxale
fa de m otive, situaii sau evenim ente ; de exem plu, o situaie afectiv-

191
negativ ntmpinat cu veselie i invers. In locul unui exemplu clinic,
poate fi citat unul din literatur, deosebit de alocvent :

I-a f u lg e ra t d e - o d a t - n g n d
S rd , cci v e d e a p ln g n d
O lu m e - n tr e a g - n r u g c iu n i.
In fa a u n e i g ro p i s - a d u n i
A tita lu m e d e n e b u n i !
S m o ri r z n d !

G . C o b u c

P aratim iile pot fi deci ntlnite i la persoane care trec p rin mo

m ente in ten s psihotraum atizante sau n st rile reactive ; ele m brac ns
o form m u lt mai stabil i intens n schizofrenie.
In cadrul rspunsurilor afective aberante, poate fi ncadrat in ver
siunea afectiv, care const n reacia afectiv univoc negativ
in sensul c bolnavul dezvolt ostilitate fa de persoanele pe care
nainte de m bolnvire le-a iubit, sau pe care, n m od firesc a r trebui s
le iubeasc (prini, frai, c o p ii); se n tln ete n special n schizofrenie,
parafrenie, n delirul de gelozie i m ai ra r n paranoia.
T ot n schizofrenie coexist uneori, n tr-o ap arent concomiten,
stri afective opuse calitativ (dragoste-ur, atracie-repulsie) fa de
aceeai persoan sau situaie, fenomen ce poart num ele de am bivalen
afeabtv. Se ntlnete n special n schizofrenie i uneori la v rsta na
intat, odat cu- scderea libidoului.

2 .2 .1 . M E C A N ISM E P S IH O F IZ IO L O G IC E
A L E P R O C E SE L O R A F E C T IV E

S tu d iu l psihopatologiei proceselor afective este greu de im aginat

astzi fr aportul teoriei motivaionale, cu care are strnse corelaii,
n tr-ad ev r, conduita em otiv nu se ntlnete d ect atunci cnd m oti
vaia a devenit foarte puternic'1 (J. N u ttin i colab., 1963). Probabil n u
ntm pltor m otivaia, ca i emoia, au posibilitatea de a pune n m icare
persoana a tt n situaii normale, ct i patologice.
In tr-o accepiune de m axim generalitate, m otivaia include toi
factorii care provoac i direcioneaz actele de com portam ent. La rndul
su, com portam entul const din form ele observabile (n exterior) ale
activitii (intime) organism ului. M otivaia se m anifest deci pe plan
clinic p rin com portam ent (pe care-1 orienteaz i-l direcioneaz), care
ne apare astfel ca u n ansam blu integ rativ al actelor efectorii ale persoanei.
S tricto sensu, m otivaia const n ansam blul m obilurilor interne pe
deplin sau insuficient contientizate, de n a tu r ereditar sau de achiziie
ontogenetic. In extrem a lor varietate, aceste m obiluri interne pot include
a tt treb u in e biologice (foame, sete, atracie sexual), ct i trebuine

191
etico-m orale, cultu rale sau idealuri abstracte cu determ inism istorico-
social, Vedem deci, c m otivaia reprezint un continuum care pornete
de la biologic i este ncoronat n social cu contiina actelor proprii, cu
capacitatea de a distinge n tre ceea ce este permis sau nu, n tre ceea ce
este proporonat sau disproporionat situaiei i posibilitilor individuale.
Dac p entru strile afective incluse n aria norm alului este necesar
un optim um m otivaional, atunci cnd activarea m otivaional sporete,
eficiena ei scade p rin dezorganizarea conduitei i a controlului voluntar.
Deci, perform ana este condiionat de fora m otivaional, care poate
crete pn la u n an u m it punct, dup care orice accentuare motivaional
duce n u num ai la scderea performanei, d ar chiar la prbuirea ei.
D egradarea perform anei n apariia unor reacii emotive i anxioase
puternice se ntlnete nu num ai prin creterea disproporionat a moti
vaiei, ci i n situ aii complicate i cu sem nificaii subtile, care im pun
o m ai m are exigen i suplee adaptativ.
D intre toate procesele psihice, mai ales cele afective, i n prim ul
rnd strile afective elem entare, snt legate ntr-o m are m sur de anu
m ite regiuni i stru c tu ri neuronale. Astfel, experiene de neurofiziologie
efectuate pe anim ale, au evideniat n special la baza creierului anum ite
zone prin a cror excitare se declanau rspunsuri afective. In acest fel,
s-a constatat c stim ularea substanei cenuiii periventriculare (R. W. Hess,
1928) determ in u n com portam ent agresiv, nsoit de o intens p arti
cipare sim patic.
S tim ularea hipotalam usului (J. H. Masserman, 1941) la animale
determ in rspunsuri pseudoafective, cunoscute n neurofiziologie sub
denum irea de furie fals" (sham rage). Cum arat ns A. K reindler
(1967), furia fals n u poate fi condiionat, fiind considerat ca o m ani
festare m otorie incontient, lipsit de proprietile m otivatoare ale emo
iei adevrate .
B rady i N au ta (1953), prin lezarea ariei septale la obolanii de labo
rator, constat c acetia din docili i linitii, adopt un com portam ent
agresiv i reacioneaz disproporionat la stimuli. Autorii trag concluzia
c aceste regiuni a r avea rol n procesele emotive, i anum e a r m ri iri-
tabilitatea i reactiv itatea emoional. In alte cercetri, autorii au cutat
s evidenieze principalele zone cerebrale implicate n reaciile de fric
i furie, precum i n reaciile de plcere i au constatat c printre
acestea trebuie m enionate n prim ul rnd nucleul am igdalian i cor
texul tem poral.
O bservaiile lor au fost completate n 1960 de Ursin, care a artat
c diferite stru c tu ri nervoase pot condiiona reacii afective diferite. Ast
fel, autorul ara t c frica este produs n special prin stim ularea cor
tex u lu i tem poral i a unei pri a nucleului amigdalian, pe cnd furia
poate fi pro d u s num ai de stim ularea parial a nucleului amigdalian.
B. P . K a a d a (1960) consider -c aceast regiune are un rol foarte im por
ta n t in in h ib iia rspunsurilor comportamentale, iar rspunsurile dis
proporionate, o binute p rin leziunile ei, se datoresc tulburrii procesu
lui inhibitor.
nc d i n 1937 K lu v er ii Bucy (1937) constat c ablaia c o r t e x u l u i
tem poral, asociat cu leziuni ale cortexului frontal, nucleului amigdalian
i hipocam pului, reduc agresivitatea animalului, conferindu-i un compor

192
tam ent dacii i blnd, lipsit de fric i furie. M ai trziu Bard i M ont-
castle (1948) au confirm at intructva aceste experiene, artnd c ablaia
bilateral a lobului tem poral i a complexului a migdali an determ in sc
derea pragului reaciei afective. Astfel, m aim uele, care m anifest o fric
instinctiv de erpi, dup operaia am intit n u mai prezint nici u n fel
de com portam ent afectiv-negativ la apariia erpilor.
Constatnd c regiuni relativ vaste din creier sn t responsabile de
com portam entul afectiv, J. W. Papez (1937) a inclus n aa-num itele cir
cuite afective", care-i poart numele, bipotalam usul, nueleii anteriori ai
talam usului, g in is ciuguli, hipocampul i interconexiunile lor.
Observaiile fcute n tim pul operaiilor neurochirurgicale au venit
s confirme, pe p la n clinic, constatrile neurofiziologiei experim entale.
Astfel, Penfield i Rassmussen (1950), Thomson i A lvarez (1962) au con
statat o stare de anxietate dup crizele de epilepsie tem poral, anxie
tate care se transform a n depresie i se m eninea tim p ndelungat.
Mai recent, coala psihiatric de la Trgu-M ure a evideniat focare
bioelectrice tem porale la pacienii cu stri depresive, fr antecedente
epileptice evideniabile. Im portant de m enionat c extensiunea n tim p
a acestor stri depresive era m ult mai m are n cazul existenei unor
focare bioelectrice bilaterale, iar rezultatele terapeutice erau intens influ
enate pozitiv de p reparate anticonvulsivante nesoporifiee.
Eforturile cercettorilor din ultim a vrem e s-au axat asupra dis-
junciei dintre com portam entul emoional (caracterizat p rintr-o feno
menologie vegetativ, um oral, motorie etc.) i trirea subiectiv care
nsoete reacia em oional a animalelor. n acest scop s-au fcut obser
vaii psihologice asupra elem entelor de am bian i s-au studiat reaciile
indivizilor n grup. Astfel, s-a constatat c agresivitatea anim alelor cu
leziuni tem poro-am igdaliene este mai m are n condiiile izolrii acestora
dect n condiiile n care ele snt libere sau n grup.
T. Ikeda (1961) constat c prin stim ularea nucleului am igdalian se
obine un com portam ent coordonat, m otivat i condiionabil, n strns
relaie cu elem entele situaionale ale m ediului am biant. De asemenea,
reaciile de fric sau de furie produse pi'in stim ularea nucleului am igda
lian au p u tu t fi folosite ca un elem ent condiionat inhibitor care-1 face
pe animal s refuze hrana, dei este flmnd.
n acelai mod pot fi explicate epilepsiile heoniceH, observate m ai
ales la copii i adolesceni, care au descoperit ntm pltor c lum ina in
tens le declaneaz crize de petit mal, n care tu lb urarea de contien
este nsoit de o stare euforic i de excitaie sexual. n mod voluntar,
acetia caut surse strlucitoare de lum in, privesc n soare printre dege
tele n micare (realiznd o veritabil stim ulare lum inoas interm itent),
cu intenia de a-i provoca criza, i odat cu aceasta, plcerea sexual
(A. Em ret i K. E. Schneider, 1961).
Psihofiziologia proceselor afective i-a mbogit coninutul prin
experienele de autostim ulare cerebral i observarea com portam entului
motivat al anim alelor. Dup cum s-a p u tu t constata, prin excitarea
anum itor zone cerebrale se obin stri afectiv-negative de furie i agre
sivitate, n tim p ce, prin excitarea altor zone, se obin stri afectiv-po-
zitive de linitire, m ulum ire i plcere ; astfel au fost descrise sistem ele
m otivaiei pozitive i negative la animale.

193
13 O. MO
 S -a constatai c exaitaia electric a anum itor regiuni ale creie
ru lu i poate avea p entru anim al o anum it sem nificaie motivaional.
J . Olds (1957) experimentnd pe cobai, a constatat tendina la repetare
a excitaiei regiunii comisurii anterioare, unde erau im piantai micro-
electrozii. A stfel anim alul, trecnd p rin tr-o anum it parte (ncrcat
electric) a cutii i nchiznd circuitul, i producea o excitaie pl
cut ; dup numai cteva repetri, animalul se ntorcea cu insisten n
acel col, de unde venea excitaia dorit.
U lterior, n tr-o variant experim ental, a fost folosit cutia Skiner,
n care se afla o prghie ncrcat electric. Apsnd pe prghie, obolanul
(cu electrozii im plantai cronic) avea posibilitatea de a se autostim ula
voluntar". S-a constatat astfel c n creierul obolanului exist regiuni,
re la tiv vaste, care aparin sistem ului n u m it de recom pens11.
Iniial s-a crezut c tendina spre autoexcitare se produce prin
im plantarea electrozilor n orice p u n ct al creierului. Ulterior, prin de
plasarea electrozilor n diferite regiuni ale creierului, s-au descris veri
tabile h ri care cuprindeau zonele recompensei". Aceste zone ocup
n special nucleul amigdalian, ariile preoptice, hipotalam usul anterior
i ventro-m edial etc.
La om s-a constatat c excitarea regiunii scizurii sylviene este
nsoit de excitaie, logoree i bun-dispoziie". De asemenea, excita
rea zonelor parietale provoac satisfacie, rs i glum (Gellhom i
Loofbourrow, 1963).
In literatu ra de specialitate se m ai descriu zone ale satisfaciei" n
legtur cu sistem ul limbic, prin excitarea crora se obin senzaii pl
cute, de linitire, uurare, bucurie eto.
Exist o strns legtur n tre intensitatea excitantului i frecvena
repetrii, n sensul c atunci cnd scade intensitatea excitantului, ani
m alul dorete s-i m enin nivelul autostim ulrii p rin creterea frec
venei repetrii excitaiei. Aceasta se explic p rin faptul c, odat cu
creterea in tensitii excitantului, se realizeaz atragerea Unui grup mai
m are de neuroni n procesul autostim ulator.
De m enionat c excitaia electric a sistem ului recompensei11
determ in o activare m otivaional m ult m ai intens i mai expresiv
dect excitarea natu ral. Astfel, K ling i M atsum yia (1962), stabilind o
com petiie n tre stim ularea electric pozitiv i o recompens oarecare,
constat c stim ularea intracerebral are u n efect de ntrire m al m are
dect recom pensa obinut p rin stim ulul condiional. De exemplu, n
tim p u l autostimulrii,, obolanul se supune unei excitaii electrice dure
roase m ult m ai m ari dect obolanul flm nd, cnd vrea s ajung la
h ran (Spiess, 1965).
A lturi de zonele recompensei", exist zone ale pedepsei", a
cro r excitare determ in o stare afectiv-negativ i u n comportament
de nltu rare a acestei excitaii. Astfel, Delgado i Hamlin (1960) con
stat c excitarea u nor puncte ale hipotalam usului, nucleului postero-
vcntral al talam usuiui, substanei cenuii centrale, determ in m anifestri
em oionale percepute ca pedeaps". De asemenea, excitaia electric
sau chimic a sistem ului limbic determ in reacii de mnie, aprare
groaz.

194
 Dei experienele de autostim ulare sn t edificatoare pentru ilu stra
rea ideii com portam entului afectiv m otivat, cercettorii respectivi, n.
spiritul sobrietii i probitii tiinifice, se abin de la generalizri si
transpoziii ale concluziilor trase din experim entele pe anim ale, n psiho
patologia clinic.
De altfel, trebuie s precizm c m otivaia biologic i m ecanis
mele subcorticale au un rol preponderent n ap ariia afectelor prim are
i a em oiilor situative caracteristice copilului de Vrst anteprecolar.
De la aceast vrst ns, pe msur ce crete sensul m oral afectiv al
conduitei generale i se dezvolt sentim entele i tr irile afective, legate
de relaiile i de aprecierea social a aciunilor, com ponenta cortical a
em oiilor i determ inism ul social al m otivaiei com portam entului emo
ional devin dominante. De acest aspect se leag ap ariia posibilitii de
a inhiba i modela concordant expresiile mimice, ca i participarea evi
dent a activitii contiente a gndirii i voinei la strile em oionale
superioare, cum snt sentim entele i pasiunile.

2 .2 .2 . PSIH O P A T O L O G IA M A N IF E S T R IL O R
IN ST IN C T IV E
i
Strns legate de viaa afectiv, form e din cele m ai prim itive l n
nscute ale trebuinelor biologice, comune om ului i anim alelor, instinc
tele reprezint complexul de nsuiri m otenite ereditar, care reflect
dezvoltarea speciei respective. In sens pavlovist, instin ctu l este com
plexul de reflexe necondiionate transm ise ereditar de-a lu n g u l evoluiei
unei specii. Acest complex, reflex necondiionat, realizeaz relaiile
anim alelor cu m ediul am biant, desfurarea lor fiin d dom inat de
m otivaia biologic.
La om, instinctele sn t puse de acord cu convenienele sociale i,
ca atare, sn t nglobate n structura personalitii ca elem ente stim ula
torii ale com portam entului um an interesat n p strarea integritii per
soanei i n perpetuarea speciei.
In psihopatologie, tulburrile instinctelor apar ca elem ente pato
logice ale personalitii, intensitatea i d u rata lor fiind condiionat fie
de leziuni organice cerebrale, fie de procese m orbide de in ten sitate psi-
hotic sau de dezvoltri disarmonice ale personalitii.

2.2.2.1. T ulburarea instinctului alim entar

T ulb u rarea instinctului alim entar n sensul exagerrii nevoii de

hran p o art denum irea de bulimie i se descrie n leziuni organice
cerebrale, n tum ori diencefalice, pancreatice, n diabet, n hipertiroidie,
n tim pul convalescenei dup boli care provoac o stare m arcat de de-
n u triie. Polifagia este tendina de a ingera fr discem m nt alim ente
sau produse necomestibile ; se ntlnete n stri dem eniale (demen
paralitic, senil, arteriosclerotic etc.), n oligofrenii i n unele forme
i stadii de evoluie ale schizofreniei, n strile de m odificare a lucidi
tii contiinei, iar sub o form m ai estom pat poate fi ntlnit chiar
n psihopatii severe, ca expresie a pervertirii instinctului alim entar.

195
 Opusul bulim iei este anorexia (scderea sau lipsa total a poftei
de m neare) n tln it n fom ia cea rnai evident n depresiile profunde.
De cele m ai m ulte ori ns anorexia nervoas se ntlnete n strile ne-
1 otice i psihopatice la adolesceni (n special la fete), n strile psihice
reactive (depresii reactive, ocuri emoionale). Sitiofobia sau refuzul de
alim ente nu reprezint doar expresia scderii sau pierderii poftei de
m neare, ci are n special o motivaie psihopatologic legat de coni
n u tu l halucinaiilor auditive, gustative sau olfactive, de existena unor
idei delirante de otrvire, de inutilitate, de autoacuzare, de negaie, aa
cum se ntm pl n strile depresive, n schizofrenie.

2.2.2.2. Tulburrile instinctului tle aprare

T ulburrile instinctului de aprare snt fie expresia exagerrii

nevoii de autoconservare (n cazul fricii de moarte, de boal, din strile
nipocondria.ce), fie expresia scderii sau abolirii instinctului de aprare,
m anifestat pe plan clinic prin indiferena total fa de pericole, ten
dine la autom utilare, idei i tentative de suicid. In strile confuzive, n
dem ene i oligofrenie, tulburrile instinctului de aprare se nsoesc
de m arcate deteriorri ale instinctului de orientare.

2.2.2.3. Tulburrile instinctului sexual

n sfera nevoilor sexuale i de reproducere tulburrile apar fie sub

form a exagerrii instinctului sexual, com portam entul cptnd o not
erotic disproporionat, patologic (nim fomanie la femei i satiriazis la
brbai), fie sub form a scderii sau abolirii acestui instinct. Diverse
form e i n uane ale exacerbrii instinctului sexual ntlnim n strile de
excitaie m aniacal, n strile demeniale i oligofrenii, n leziunile cere
brale ale lobului tem poral i hipocampului. Scderea instinctului sexual,
fr m odificri eseniale ale libidoului, ntlnim n strile de epuizare
i n nevroze, alctuind aa-zisele im potene sexuale psihice. Scderea
libidoului n afara perioadelor de sc-nescen o ntlnim n toxicomanii,
n strile depresive, n schizofrenie.
D intre m ultiplele tentative de clasificare a perversiunilor sexuale,
aderm la acea susinut de H. Ey, care deosebete :
a) A nom aliile n alegerea partenerului includ : autoerotism ul sau
m asturbaia sau onanism ul (autosatisfacere erotic), pedofilia (atracia
ctre copii), gerontofilia (atracia ctre persoane n vrst), incestul
(atracia sexual i practicarea de raporturi sexuale cu rude de snge
apropiate), hom osexualitatea (cu variantele sale de lesbianism, tribadisni
i sadism la fem ei i de pederastie la brbai). Una dintre cele m ai rs-
p ndite perversiuni sexuale este definit ca satisfacere erotic (raporturi
sexuale) n cadrul aceluiai sex (v. Psihopatiile). Mai deosebit apare
transsexualism ul care are ca aspect particular alegerea partenerului nu
dup ap arten en a sexului biologic, ci dup sexul diam etral opus accep
ta t ns psihologic (v. Psihopatiile). Zoofilia (sodomania, bestialitatea)
reprezin t practica relaiilor sexuale cu animale sau psri. Fetiism ul
este m odalitatea de satisfacere erotic prin contem plarea' obiectelor de
uz intim ale sexului opus, iar pigmalionismul sau azoofilia este satis-

196
facera erotic prin raporturi sexuale cu statu i sau n. faa unor m onu
m ente funebre dedicate sexului opus sau aceluiai sex.
b) Cea de a doua grup de perversiuni sexuale cuprinde anom ali
ile desfurrii actului sexual per se, parten eru l fiind de cele m ai m ulte
ori ales corespunztor sexului.
D intre acestea enum erm doar sado-mazochismul (algolagnia) cu
cele dou variante : sadismul (plcere sexual deplin, condiionat de
provocarea unor stri de suferin fizic i moral), mazochismul (pl
cere doar n m sura n care partenerul provoac durere fizic sau m o
ral). Scaptofilia se ntlnete de obicei la persoanele cu scderea libi
doului i reprezint plcerea de a contem pla actul sexual efectuat de
alte persoane sau prin prezena la acte sexuale n g rupuri heterogene.
Exhibiionism ul reprezint plcerea sexual obinut prin expunerea
organelor sexuale n public, adesea asociat cu m asturbarea n prezena
persoanelor cie sex opus. Se ntlnete att n perversiunile sexuale de
tip psihopatie, ct i la cei cu demen posttraum atic, senil, vascular,
tum ori localizate n regiunea temporal, frontal sau a hipocam pului, ca
i n unele encefalopatii postmeningoencefalitice.

2.3. SEM IOLOGIA PROCESELOR VOLIIONALE

Voina este latu ra reglatorie a contiinei, la baza creia st in ten

ia i decizia subiectului ; ea reprezint activitatea psihic orientat
spre atingerea unor scopuri propuse contient p en tru a cror realizare
trebuie depite anum ite obstacole interne sau externe, care apar n
calea ndeplinirii aciunilor.
D esfurarea unui act voluntar parcurge mai m ulte faze, p rin tre
care am intim :
a) Formularea scopului. La aciunea unui anum it stim ul are loc
activizarea unei trebuine, n legtur cu care se declaneaz o ten d in ;
sub raport afectiv, aceast tendin este tr it ca o dorin, care, n
planul contiinei devine motiv. Poziia subiectului n u este definit n u
m ai de un singur scop, ci de un sistem de scopuri cu valoare parial ;
p rin ele se planific i se organizeaz strategic i tactic condiiile n
vederea idealizrii m otivului.
b) Lupta m otivelor. Odat aprut, m otivul n u are u n destin uor :
n drum ul su spre realizare, el este confruntat cu alte motive poteni
ale sau active. Cnd scopul este unic, sau cnd scopurile au o ierarhizare
u n itar (ceea ce constituie un deziderat), aceast lupt a m otivelor poate
fi tranat spontan. In situaii mai complicate sau de o mai discret
eviden, lupta m otivelor (generatoare de intense frm ntri p e n tru ins)
constituie arena de pe care se vor contura direciile ulterioare ale voin
ei, n funcie de scopul i de motivul dom inant.
c) Adoptarea hotrrii. H otrrea n u const num ai n sancionarea
scopului, ci i n pregtirea cilor de realizare a lui. M arcnd debutul
efortului voliional, hotrrea are deci u n dublu aspect, i anum e defi
nirea scopului i pregtirea aciunii.
d) Execuia (ndeplinirea) aciunii. Trecerea la aciune im plic
efortul voliional ; probabil n aceast etap predom in aspectul canti-

197
lativ al procesului voliional, n tru ct capacitatea de efort rspunde in
terogaiei ct poi Aceast capacitate, departe de a fi nnscut, nu
se dobndeste spontan sau rapid. Asem enea capacitii de efort fizic,
capacitatea de efort voliional se form eaz in decursul existenei pe baza
m otivaiei i exerciiului ndelungat n procesul nvingerii greutilor ;
ea este determinat de condiiile activitii depuse n ntreaga dezvoltare
anterioar. n rap o rt cu dificultatea obstacolului, efortul voliional se
va desfura cu o am plitudine mai m are sau mai redus ; de aceea
putem afirm a c, n condiii norm ale, efortul voluntar se muleaz obsta
colului, c efortul voluntar reflect caracterul obstacolului. Dac inten
sitatea efortului este n rap o rt cu rezistena sau dificultatea obstacolului,
calitatea efortului voluntar va depinde de superioritatea m o tiv aiei;
n tr-ad ev r, u n scop n alt nate o energie mare.
Definind, voina drept funcia psihic prin care se realizeaz trece
rea contient de la o idee sau de la u n raionam ent la o activitate sau
la inhibiia unei activiti, In vederea realizrii unui anum it scop, adm i
te m c voina caracterizeaz form a de activitate social determinat a
com portam entului um an, ea fiind produsul orientrii contiente a acti
vitii individului. n com portam entul voluntar este cuprins m anifesta
rea calitativ specific fiecrui subiect, m anifestare strns legat de pro
cesele contiente. Fora voliional este stim ulat de viaa afectiv, de
coninutul em oional al psihicului um an. De aceea a tt actele voliionale
norm ale, ct i aspectele psihopatologice ale voinei snt n relaie strns
cu afectivitatea, deoarece la baza oricrui efort voliional exist o ncr
ctu r afectiv pozitiv sau negativ, care-i constituie suportul dina-
m ieo-energetic. n plus, a tt la baza actelor voliionale, ct i a celor
em oionale se afl tensiunea m otivaional.
n n deplinirea oricrei aciuni, considerm c este vorba de p a r
ticiparea unei voine active, care st la baza perseverenei, tenacitii i
ndeplinirii izbutite a unei activiti, depirii unui obstacol; ea are un
rol m obilizator de susinere a efortului voliional, fapt pen tru care o
putem num i voin de suport.
n afara acestei voine active (asupra creia insist psihologia),
exist nc un tip de voin desprins de act, aparent pasiv, cu caracter
inhibitor, responsabil de stpnirea de sine, care determ in reinerea
n anum ite situaii, care frneaz reacia imediat, nechibzuit sau im
pulsiv. E fortul voliional al acestei voine inhibitorii este ndreptat
spre oprirea u n o r tendine im pulsive, u n o r aciuni cu consecine repro
babile i spre frfnarea u nor pulsiuni in d ez ira b ile; acest tip de voin st
la baza conduitei am nrii.
O p u ternic voin inhibitorie, stnd la baza reinerii pulsiunilor
instinctivo-afective, constituie expresia unei nalte contientizri i edi
fic o p ersonalitate bine conturat.

2.3.1. TU LBU RRILE DE VOIN

In ordinea dezvoltrii sim ptom elor, se pare c disbidiile (termen

pe care-1 propunem p e n tru a desem na o tulburare voliional nespecific)
nu au u n caracter p rim ar, ele fiind consecutive unei insuficiente m oti

198
vaii, unei m otivaii aberante, unor tu lb u rri cognitive sau unor hipo-
tim ii i atinii.
P e p lan clinic, tulburrile voinei pot m brca un aspect predom i
n an t can titativ (hiperbulie, hipobulie, abulie) sau predom inant calitativ
(parabulia i dsabulia).

2.3.1.1. H iperbulia

H iperbulia const n exagerarea forei v o liio n ale; se ntlnete

n situaii normale la oamenii caracterizai prin ferm itate, drzenie, te
nacitate, fiind att de n atu r constituional (tem peram ental), c t i de
achiziie social-istoric.
Sub unghi patologic, hiperbulia se ntlnete relativ ra r, n tru c t
boala somatic i mai ales psihic dezorganizeaz suportul ei m otiva
i onal.
A stfel, n strile obsesivo-fobice ntlnim m ai ales un efort voliio-
nal (fr realizarea unei hiperbulii propriu-zise), v ia a acestor oameni
decurgnd dup norme rigide autoimpuse i n tr-u n continuu efort voli-
ional de eliberare de sub invazia ideilor, tendinelor sau aciunilor
obsesive.
In toxicomanii se ntlnete o m arcat hiperbulie, ce are ns un
caracter unidirecional i electiv, n d rep tat spre procurarea toxicului,
hiperbulie care evolueaz pe un fond general hipobulie.
Paranoia constituie exemplul clinic care ilustreaz p rin excelen
hiperbulia selectiv i unilateral, bolnavii respectivi evideniind un
efort voliional im presionant (dei aberant m otivat) n ndeplinirea pla
n u rilo r i ideilor delirante. Uneori potenialul lor instinctivo-afectiv este
total aservit forei voliionale care, n am plitudinea sa im presionant,
sacrific chiar spiritul de conservare n vederea n fptuirii ideii delirante.

2.?.1.2. Hipobulia ^

Hipobulia, departe de a fi o ezitare sau indecizie n faa a dou

soluii contrare, semnific scderea forei voliionale pn la dispariia
ei (abulie).
Dei contiina poate fi intact, iar flu x u l ideativ norm al i cu un
conin u t ideativ rezonabil, hipobulia se traduce pe p la n com portam ental
p rin scderea capacitii de a aciona.
In insuficiena voliional, ndeplinirea unei aciuni uoare re p re
zint p en tru hipobulie u n efort de nedepit. De cele m ai m ulte ori,
hipobulicul, dei cu o suficient claritate a contiinei, tie sau n orice
caz crede c tie ceea ce trebuie s fac, d ar nu poate aciona.
In aprecierea unei hipobulii, trebuie analizat aspectul anodin, obi
nuit, a l aciunii i activitii (care poate fi totui ndeplinit, datorit
caracterului ei autom atizat) i difereniat de actele i aciunile noi,
inedite, care nu pot fi ndeplinite, n tru c t aici este im plicat n plus
efo rtu l iniiativei i al orientrii adecvate.
n afara exem plelor citate la hiperbulie, se poate afirm a c hipo
bulia este comun ntregii patologii. Ea este determ inat n u num ai de
boala ca atare, de suferina somatic (atunci cnd exist), ci i de foea-

199
liznrea ateniei bolnavului asupra simptomelor somatice sau psihice, ca
i asupra ideii de boal n general.
n strile nevrotice, astenia, irascibilitatea, anxietatea, acompania
m entul acuzelor somatice mpiedic bolnavul n m eninerea efortului
voliional n vederea ndeplinirii aciuni.
La psihopai term enul de insuficien voliional (cauz i probabil
efect al instabilitii lor) pare mai adecvat dect cel de hipobulie, n tru -
ct aceti ini n u au evideniat niciodat o for de susinere a aciunilor
ntreprinse, fapt care pune problema unui defect voliional de dezvoltare.
La toxicom ani, hipobulia se manifest n toate sectoarele activitii
lor, constituind n acelai tim p obstacolul m ajor in calea tratam entului
n treprins i probabil cauza frecventelor recderi ale acestor bolnavi.
n traum atism ele craniocerebrale, hipobulia este considerat ca
f d n d parte din cortegiul sindromului lor subiectiv comun (cerebrastenia
i encefalopatia posttraum atic).
n strile maniacale i hipomaniacale. hipobulia este probabil con
secina instabilitii acestor bolnavi i a agitaiei psihomotorii.
n strile de insuficient dezvoltare cognitiv (oligofrenii), ca i n
cele de deteriorare cognitiv (demene), hipobulia se nscrie n cadrul
nedezvoltrii i, respectiv, deteriorrii psihice globale.

2.3.1.3. Abulia

A bulia exprim lipsa de iniiativ i incapacitatea de a aciona.

Dei conceptul este relativ frecvent folosit n psihopatologie, abulia sem
nific de cele m ai m ulte ori o hipobulie accentuat, ntlnindu-se relativ
ra r n adevrata ei accepiune, de imposibilitate -a oricrui efort voli
ional.
n form a ei clasic, abulia se ntlnete n catatonie, n care bol
navul, asemenea unei statui, nu ntreprinde nici o aciune, nu execut
nici u n act, n u face nici u n gest, fiind abolite chiar micrile mimice
i pantomimice.
n depresiile profunde, de natur predom inant endogen, bolnavul
este de asem enea lipsit de orice iniiativ, alunecat n lumea ideilor
univoc depresive. n aceast perioad, cufundat n abisul depresiei sale,
bolnavul este a tt de lipsit de iniiativ, net n u poate trece la m ateria
lizarea actului final i fatal suicidul , dei acesta l preocup per
m anent. A stfel, abulia realizeaz, la un m om ent dat, o profilaxie a sui
cidului, fapt psihopatologic cu implicaii practice de mare im portan
p entru psihiatru, m ai ales c tratam entul cu timoanaleptice nltur de
cele mai m ulte ori abulia, fr s aib eficacitate sim ultan asupra de
presiei, pe care o influeneaz mai discret i mai tardiv. n ltu rn d ap
sarea abulic, d ar neizbutind s risipeasc concomitent i depresia, n
cursul tratam en tu lu i bolnavii recurg deseori la suicid, dup ce au tra
v ersat m om entul m a x im . al episodului depresiv. Aceiai bolnavi recurg
frecvent la suicid i la nceputul depresiei, atunci cnd abulia n u s-a
in stalat complet.

200
 2.3.1.4. Tulburri predominant calitative ale voinfei

2.3.1.4.1. Bisabulia este o form particular de abulie (n fond o

hipobulie), caracterizat p rin dificultatea de a treoe la o aciune sau de
a sfiri o aciune nceput, stare nsoit de oarecare perplexitate i de
o not afectiv-negativ, legat de faptul e pacientul n u poate in iia sau
finaliza aciunea respectiv. Apare n neurastenie i n debutul schizo
freniei.

2.3.1.4.2. Parabulia const ntr-o insuficien voliional, nsoit

sau chiar determ inat de anum ite dorine, pulsiuni sau acte paralele,
parazite. De exem plu, n nevrozele m otorii (nevroze m ixte, aa cum le
denumim noi), insuficiena voliional este nsoit de ticuri, spasm e i
alte m anifestri motorii : parabulia poate fi ntlnit de asem enea n
schizofrenic.

2.3.1.4.3. Im pulsivitatea. Insuficiena voinei pasive, inhibitorii are

ca rezultat lipsa de frn i com portam entul impulsiv, determ inat de dez
echilibrul d in tre tendina impulsiv i controlul voluntar. Acest deze
chilibru se m anifest pe plan com portam ental p rin acte im pulsive, in
tempestive, inadaptate. de cele mai m ulte ori cu caracter antisocial, r e
probabil i dram atic.
Spontane sau reflexe, actele im pulsive se desfoar pe u n fond
lim itat al cm puliii contiinei, fapt ce le determ in caracterul intem pestiv
i uneori im previzibil.
Poate ap rea n afara unei condiii psihopatologice, la oameni cu
un tem peram ent coleric, n situaii conflictuale care determ in scu rt
circuite exteriorizate clinic n acte impulsive.
Im pulsivitatea este caracteristic strilor psihopatice, ntlnindu-se
n primul rnd la psihopaii ea'citabili im pulsivi.
Se cunoate de asemenea im pulsivitatea nevroticilor, n special a
celor anxioi, care izbucnesc n momentele de m axim tensiune afectiv.

2.3.1.4.4. B.sptusurile anxioase sn t relativ frecvente n psihoze, n

stri delirante i pasionale, cnd pot antrena p.cte de atac sau aprare,
n strile maniacale, pe fondul unei bune dispoziii i exuberane, Ia
incitrii repetate i fr protecie de neuroleptice, bolnavii pot izbucni
ntr-o stare de furie nestvilit, n tim pul creia sparg, lovesc i chiar
ucid. Izbucnirea, revrsarea n manie coleroas, dem onstreaz tra n s
formarea calitativ a unei stri afectiv-pozitive (ajuns la tensiunea ei
maxim) ntr-o stare afectiv-negativ.
O situaie oarecum asem ntoare poate fi ntlnit n raptusul
melancolic'1, n care bolnavul, pn atunci alunecat in catatimie nega
tiv, inhibat i cufundat n starea sa depresiv, fr un m otiv a p a re n t
sau la o incitaie m inor din mediu, are o izbucnire de mare acuitate
clinic, n care autom utilarea sau suicidul reprezint u n pericol im inent.
In rap tu su rile schizofrenilor, la care este vorba de o disociere, de
o scindare a u n itii psihice, precum i de o estompare afectiv, actele
suicidare apar ca nem otivate, bizare, incom prehensibile, dar de o m ai

201
 m ic am plitudine, datorit insuficientei susineri dinaniico-energetice
p rin tocirea afectiv.
In schimb, n epilepsie aceste im pulsiuni ating intensitatea maxim
a dram atism ului lor ca o aparent supracompensare a lentorii i v-s-
cozitii lor tem peram entale. C aracterul lor pe ct de imprevizibil,
pe a tt de incom prehensibil se datorete faptului c ngustarea cm-
p u lu i contiinei de tip crepuscular reduce unghiul relaiei cu am biana
ia in terp retarea halucinator-delirant, iar actele impulsive declanate
de ea snt avantajate de p strarea coerenei autom atism elor m otorii. Pe
rioada de criz determ innd amnezia lacunar specific, pune pacientul
n faa unui dezastru n care nu-i recunoate contribuia i ca atare con
stern area n u atrage dup sine scuzele i rem ucrile caracteristice acte
lo r im pulsive ale psihopailor sau nevroticilor.

2.3.2. M ECANISM ELE NEUROFIZIOLOGICE

ALE ACIUNILOR VOLUNTARE
Se vorbete despre caracterul specific al acestor mecanisme, n tru
c t odat cu efectuarea m icrilor voluntare, se reproduce i stim ulul
condiionat, sau sem nalul declanant al micrii, care este urm at apoi
de n trirea p rin aferentaie invers (feed-iack). De exemplu, n expe
rien ele de autostim ulare (discutate n subcapitolul respectiv) se poate
con stata c executarea unei micri exercit n acelai tim p rolul de
sem nal, realizndu-se concom itent autontrirea ei. Deci caracterul spe
cific al aciunilor voluntare const n aceea c subiectul i aplic el
nsui stim ulul condiionat, asigurnd ulterior autontrirea lui. Fenome
n u l jeed -b a dc-ului constituie condiia sine qua non a autoreglrii activi
tii, care, n adevrata ei accepiune de activitate voluntar, este spe
cific doar omului.
Conduita realizat p e baza legturilor inverse, pe lng caracterul
ei activ, ndeplinete u n rol operant, fiind dependent de efect.
B. F. S kinner (1953) opune formele de conduite operante* celor
reactive", consdernd c prim ele sn t doar declanate de stim ul, fiind
d eterm in ate i n trein u te n desfurarea lor ulterioar de efectul pozi
tiv pe care-1 produc, pe cnd conduitele reactive ar fi declanate i de
term in ate de stim ul. Skinner consider c form ele operante ale conduitei
a r sta la baza aciunilor voluntare, n tim p ce formele ei reactive ar fi
responsabile de aciunile involuntare.
Considerm c a tt m ecanism ul m icrilor voluntare, ct i cel al
m icrilor in voluntare se supune legilor generale ale activitii reflex-
condiionate i c efectul realizat are n mod real un rol de n trire a
leg tu rilo r condiionate.
D up cum *;e poate uor deduce, nu se cunosc mecanismele intim e
ale tu lb u rrilo r voliionale i explicaia acestei m ari rm neri n urm
a cercetrii n dom eniul psihopatologiei voinei rezid probabil n faptul
c voina, ca i gndirea, sn t procese psihice care depesc cu m ult
nivelul explicaiei biologice, n stru c tu ra lor intervenind pe o suprafa
n tins si n mod h o trto r determ inism ul social. Chiar aa fiind, expe
rie n a 'c lin ic dem onstreaz1 c atrofiile lobului frontal exprim clinic

202
prin scderea iniiativei i capacitii de voin, iar leziunile zonelor
inferioare ale regiunii orbitare a aceluiai lob, ca i leziunile bilaterale
ale hipocampului scad capacitatea de inhibiie i dau nota com porta
m entului impulsiv, agresiv.

2.3.3. SEMIOLOGIA ACTIVITTII

(PSIHOPATOLOGIA CONDUITEI MOTORII)

Omul, n evoluia sa, este obligat s desfoare o serie de aciuni

autom ate i voluntare p en tru a se ad apta condiiilor impuse dinam ic de
mediul fizic i social. Dezvoltarea voinei, odat cu m aturizarea i con
turarea personalitii, face ca subiectul s n u se m ulum easc num ai cu
simpla cunoatere a fenom enelor care-1 nconjur i n acest sens el
dubleaz setea de a ptrunde n tainele lum ii nconjurtoare, cu dorina
de a o transform a i de a o adapta nevoilor sale. P en tru a atinge acest
scop, omul desfoar activiti m ultiple i complexe, individuale sau
colective. A ctivitatea i voina, ca funcii efectorii orientate de gndirea
i contiina individului, jaloneaz a tt cadrul specific al eficienei per
soanei umane, valoarea ei social, ct i originalitatea conduitei m orale,
sociale i n general com portam entale. Din acest complex de aspecte
caracteristice personalitii umane, ne vom opri doar asupra Unor aspecte
psihopatologice ale conduitei motorii.
Aspectul vestim entar (inuta) poate s ofere prim ele indicii ale
strii psihice, deoarece exprim un aspect al relaiilor insului cu am bi
ana, adaptarea lui la regulile de convieuire social, ndeobte respec
tate, raportarea lui la societate, n general. Astfel, dezordinea vestim en
tar (n afara cazurilor care constituie o consecin a adeziunii insului
la un anum it curent) poate crea suspiciuni asupra unei stri confuzio-
nale, a unei oligofrenii, dem ene sau a unei psihoze, n special schizo
frenice.
Dimpotriv, rafinam entul vestim entar exagerat poate fi expresia
unei personaliti psihopatice, isterice sau hom osexuale sau al bizareriei
schizofrenice.
Bizareriile i excentricitile vestim entare (om area cu decoraii,
eventual fiori sau fardul exagerat) exprim tendine de supraestim are,
megalomanie, note paranoiace, stri de excitaie m aniacal.
Tendina spre folosirea obiectelor vestim entare ale sexului opus,
ca i m brcarea n m aniera sexului opus, traduce o tulburare de perso
n alitate i poart num ele de travestitism , n tim p ce folosirea vetm in
telor sexului respectiv, dar ntr-o form nepotrivit vrstei i situaiei
este denumit cisvestitism .
Privirea poate s redea n mod spontan, n condiii norm ale i
patologice, coninutul afectiv al vieii psihice. A stfel, se consider c
privirea fix, imobil, ncruciat, constituie expresia urii, agresivitii
i cruzimii.
Privirea larg deschis, nsoit de ridicarea sprncenelor i even
tu ala ncreire a frunii, este in terp retat ca sem n de angoas i anxietate,
n strile de excitaie, hipomaniacale i m aniacale, privirea este
hiperm obil, fugace i necrutoare, pe cnd n strile depresive privirea
este stins, hipomobil, eventual fix sau absent.
 Privirea schizofrenicului exprim caracteristica esenial a psihi
cului sau : discordana ; ea este detaat, rupt de realitate, abstras
am bianei.
Expresie nonverbal involuntar i reflex, inimica traduce - ca
i privirea tonalitatea afectiv a insului, emoiile i sentim entele sale.
n funcie de structura tem peram ental i n special de m obilitatea
psihic, mimica poate s fie exagerat (hipermimie), dim inuat pn la
im obilitate (hiponiimie) .i respectiv arnimie, dezadaptat (paramimie).
A stfel, m obilitatea i expresivitatea exagerat a inimicii (hipermi-
mia) se pot ntlni sub aspect global (hipermimie generalizat), cnd
ntreaga m otricitate facial este crescut n sensul intensitii, rapiditii
i variaiei micrilor: Ea este caracteristic strilor maniacale, excitaiei
psihom otorii din intoxicaiile uoare.
S nt descrise de asemenea hiperm im ii localizate, polarizate, care
traduc de obicei o stare extatic (a idealitilor pasionali i mistici) sau
exteriorizeaz preocuprile delirante (cnd poate fi drz sau dispreui
toare), dialogul im aginar cu vocile halucinatorii sau, n sfrit m irarea
i teatralism ul isterie.
n cadrul hiperm im iilor polarizate pot fi nscrise mimicile compen
satorii n tln ite la persoane care vor s afieze o conduit diferit sau
chiar opus strilor afective ; se cunoate astfel mimica dezinvolt a
tim izilor sau mimica pseudoironic a psihastenicilor.
D im inuarea m obilitii i expresivitii mimice (hipomimia), care
poate evolua pn la im obilitatea mimic (amimia), poate fi ntlnit n
vielancolie, n aproape toate strile de inhibiie psihomotorie, ca i n
sindrom ul de impregnaie neuroleptic.
Hipomimia accentuat se descrie n strile confuzionale (stupoa
rea), n deficitele intelectuale profunde (oligofrenii sau demene), precum
i n paralizia general progresiv, unde slbirea tonusului m usculaturii
faciale ofer mimicii u n aspect aplatizat, cunoscut sub numele de facies
lam inat sau masc paralitic.
Paramimiile snt expresii mimice neconcordante cu coninutul strii
timice. D intre acestea, aa-zisa mimic de m prum ut se compune din
expresii dirijate n mod deliberat, cu scopul de a atrage atenia ambi
anei. Ele ap arin de fap t patologiei psihice marginale i constituie un
semn al supraestim rii, m itom aniei i eventual isteriei. Ecomimia const
n im itarea mimicii interlocutorului i este caracteristic sugestibilitii
crescute din sindroamele catatonice, cptnd caracterul extrem de re
flectare in o g l i n d n strile profund demeniale. Paramimiile, n gene
ral, exprim p ervertirea gesturilor mimice ; ele exteriorizeaz m anieris
m ul, bizareria i stereotipiile caracteristice schizofreniei. Pot m brca
aspectul hemim imiei (persistenta unilateral a unui gest micnic), neom i-
m iei (mimic bizar, sim ilar neologismelor din vorbirea bolnavilor de
schizofrenie), jargonomimiei (m ultitudine de expresii bizare neinteligi
bile) i psitacism ului m im ic (tiiperm obilitate incomprehensibil i inex
presiv a mimicii).
Param im iile fac p arte din seria m ai larg a parakineziilor, care re
p rezint tu lb u rri ale conduiei motorii ce constau n pervertirea sensu
lui i coninutului natural, i logic al micrilor. Gesturile i pierd n atu
raleea, ap ar nem otivate, artificiale, puerile, bizare i ca atare n dis-

204
cordan cu starea afectiv, cu coninutul ideativ, cu situaia obiectiv
a bolnavului. D intre tulburrile parakinetice fac p arte : m anierism ul,
bizareria, stereotipiile de poziie i micare.
P rin m anierism se nelege p erv ertirea aciunilor com portam entale
i gestuale simple. Mersul devine artificial (srit, sltat, dansat, n zig
zag, pe v rfuri sau pe clcie). G esturile com portam entale devin i ele
puerile, caricaturale (dau m na n tr-u n mod e x c e s i v de protocolar, ofer
un singur deget .a.).
Bizareria reprezint un grad accentuat de com portare m anierist,
caracterizat n fond prin pierderea trstu rilo r logice i inteligibile ale
gesturilor i m icrilor.
Stereotipiile sn t caracterizate p rin ten d in a la repetare a uneia i
aceleiai m anifestri, de obicei bizare, n p lan u l m im ico-pantom im ic al
atitudinii, lim bajului sau scrisului. Ele reprezint deci fixri ntr-o for
m ul identic a diferitelor expresii motorii sau verbale care se succed
sim ilar sau care snt prelungite n mod variabil, in u til i inadecvat cir
cum stanei.
Accepiunea psihopatologic a conceptului de stereotipie este mai
larg i mai complex, n sensul c el include a tt repetiia n m anier
identic a unei m icii, ct i perseverarea n tr-u n gest sau act, precum
i pstrarea ndelungat a unei poziii.
Din acest p u n ct de vedere, stereotipiile se m p art n stereotipii de
atitudine (akinetice) sau de micare (kinetice sau parakinetice).
In cazul stereotipiilor de atitudine, bolnavii pstreaz tim p nde
lungat poziii dintre cele mai bizare i incomode, care obosesc i snt
imposibil de m en in u t fr antren am en t de ctre oamenii norm ali. A st
fel, ei stau tim p ndelungat n tr-u n picior, pe v rfu ri sau pe clcie, de
asemenea, culcai n pat, m enin capul ridicat deasupra pernei (perna
de aer sau perna psihic) ori stau n p at n poziie de coco de puca,
cu capul flectat, trunchiul ncovoiat, iar flexiunea m em brelor inferioare
fixeaz genunchii la nivelul abdom enului (fig. 15). U neori m em brul

Fig. 15. S c h iz o fre n ie c a ta to

n ic c u n e g a tiv is m v e r b a l i a ii
m e u ta r . S te re o tip ie d e a titu d in e
b o ln a v a s t o re n tre g i n ge
n u n c h i, c u f a a n jo s, n p o r i
ia coco d e p u c .

superior ridicat n mod pasiv, este cobort din cauza flexibilitii ceroase
n trepte, crend, ca i n encefalite, sem nul scrii. Aceste aspecte de
inhibiie motorie mai poart denum irea de contractar cataleptic sau
de atitudine catatonic (fig. 16, 17).
 S tereo tip iile de m icare se caracterizeaz prin perseverarea unon
micri sau repetarea unui gest, a unei aciuni, a unui c u v n t , a unor
propoziiuni sau fraze, indiferent de inutilitatea sau aspectul lor incom-
prehnsibil, ilogic.
D up unii autori, veritabila stereotipie s-ar reduce exclusiv la ac
tiv itatea m otorie involuntar i incontient i ar fi lipsit de orice con-

Fig. 16. S c h iz o fre n ie o a ta to n ic c u s te re o tip ie d e

a titu d in e a b r a e lo r. F a c ie su l este im o b il, in e x p re siv
( a titu d in e c a ta le p ti ) .

Fig. 17. S c h iz o fre n ie e a ta to n ic c a s te re o tip ie de

a t i t u d i n e : b o ln a v u l i in e c a p u l cu m in ile tim p
n d e lu n g a t, ap o i a d o p t a l t a titu d in e c a ta to n ic , cu
c a p u l f le c ta t i m im le a d u s e p e ln g corp.

in u t id eativ o -afectiv ; alii, iau drep t criterii ale stereotipiei num ai

fix area invariabil a gestului sau atitudinii, indiferent de coninutul
ideativo-afectiv. M ajoritatea autorilor apreciaz c dei fenomenologia

206
stereotiprilor este m otorie, ele a u la origine u n sens, fixarea invariabil
i autom atizarea fiind secundare i ctignd tre p ta t u n loc dom inant n
conduit.
Stereotipiile se ntlnesc n deplina lor com plexitate alturi de
negativism i sugestibilitate, n form a catatonic a schizofreniei i n
schizofrenie n general, n dem ene presenile i senile, n oligofrenii
profunde (idioie i imbecilitate), n, fazele fin ale ale delirurilor cronice,
precum i n afeciuni neurologice ca boala Parkinson.
Nu trebuie considerate stereotipii m icrile iterative (oare snt
tulburri de tonus, ce antreneaz autom at rep etarea actelor) i nici
repetiiile verbale monotone, cum sn t plngerile melancolicilor.

2.3.3.1. Exagerarea activitii psihom otorii (hiperkinezia

sau tahikinezia)
Este caracterizat p rin m imica mobil, expresiv i pantom im ica
am pl, continu i rapid. Poate fi n tln it ra stri afective de tonali
tate pozitiv, stri de uoar intoxicaie, stri hipom aniacale sau m a
niacale.
Cnd pe fondul hiperkineziei intervin nelinitea i dezorganizarea
actelor motorii, se vorbete de excitaie 'psihomotorie, care, n m anifes
tarea sa extrem , poart num ele de agitaie.

2.3.3.1.1. A gitaia psihom otorie. 1h afar de intensitate, aspectul

su este determ inat de doi factori : coninutul strii afective i gradul
de claritate a contiinei.
n acest sens, agitaia n u trebuie apreciat num ai sub aspectul ex
terior i aparent, ci i dup coerena i scopul m icrilor. Ca m anifestare
e aspect intens dram atic i uneori spectacular, agravat adesea de reac
iile anturajului, agitaia poate fi n tln it n : im pregnaii cu neurolep-
tice, m anifestat prin akatisie (imposibilitatea de a sta linitit n ezut,
culcat sau n picioare) i tasikinezie (tendina de a se deplasa ncontinuu).
A gitaia psihomotorie poate fi, ns, expresia u n o r afeciuni organice
cerebrale (de n a tu r infecioas, vascular, tum oral sau traum atic), a
unor afeciuni psihice de intensitate psihotic, psihopatic i m u lt m ai
ra r nevrotic. Deosebim, astfel, agitaia psihom otorie din strile con-
fuzive (infecioase, toxice) cu debut brutal, m ai ales vesperal, de in ten
sitate variabil, dar ntotdeauna dezordonat i nsoit de anxietate,
oneiroidie i tu lb u rri delirant-halucinatorii (halucinaii n special vi
zuale, dinamice, terifiante, m ai frecvent zoopsice), care im prim bolna
vului u n com portam ent agresiv i uneori suicidar.

2.3.3.1.1.1. A gitaia din deteriorrile, regresiunile sau nedezvoltarea

cognitiv (dem ene senile, vasculare, presenile, paralitice, traum atice,
postencefalice) se declaneaz brusc, la incitaii m inim e din. mediu, are
caracter stereotip, uneori cu m anifestri agresive fa de cei din ju r ;
de cele mai m ulte ori ns, aceast agitaie m brac la btrini mai m ult
aspect verb al i psihomotor, fr aciuni coleroase directe. n cazul oli-
gofreniilor, ea poate avea aspectul unei agitaii coleroase, soldate cu acte
agresive stim ulate de fo ra fizic corespunztoare vrstei i de lipsa sau
nedezvoltarea capacitii de apreciere a gravitii lor.

207
 2.3.3.1.1.2. Agitaia din strile maniacale este precedat de o stere
prodrom al, caracterizat prin irascibilita.te i ergasiomanie (impulsiunea
de a face ceva) ; predom inant motorie i polipragmatic, ea are totui
aspect ludic i degajat. In forme mai grave, care survin mai ales dup
contrarieri sau suprim area brusc a rieurolepticului incisiv, bolnavii pot
izbucni n tr-o stare de agitaie extrem , cunoscut sub denum irea dc
furie maniacal

2.3.3.1.1.3. Agitaia din strile depresive de aspect endogen izbuc

nete la bolnavi aparent linitii pn atunci, bipomobili, care fr un
m otiv comprehensibil, dezvolt o stare de nelinite i dezordine motorie
de m are violen, uneori cu loviri, omucideri sau impulsiuni de autoliz,
cunoscut sub denum irea de raptns melancolic

2.3.3.1.1.4. Agitaia din schizofrenie apare de obicei imprevizibil,

fr incitaii din mediul extern i se caracterizeaz prin incom prehen-
sibilitatea conduitei ; vorbirea, ca i actele bolnavului, pe ling aspectul
dezordonat, pot avea caracter simbolic. Agitaia se ntlnete mai ales
n strile hebefrenice (cnd am intete agitaiile maniacale) i n cele
catatonice (cnd gesturile i actele bolnavului snt mai ales motorii i
stereotipe).

2.3.3.1.1.5. Agitaia din epilepsie se poate m anifesta n tim pul unei

echivalene epileptice sau intercritic (cnd este determ inat de incitaii
din mediu). In aparent contrast cu adezivitatea i vscozitatea caracte
ru lu i epileptic, agitaiile acestor bolnavi pot atinge o intensitate extrem
(datorit caracterului autom at, prin tulburarea contiinei), cunoscut n
psihopatologie sub denum irea de furor epilepticxis. In aceste situaii,
bolnavii pot comite acte de o m are violen i cruzime, urm ate de am
nezia m om entului respectiv.

2.3.3.1.1.6. Agitaia din strile reactive fr modificarea luciditii

contiinei, este generat de sentim entul acut de frustraie i de paroxis
m ele anxioase : se m anifest p rin tr-o dezorganizare mai discret a con
duitei dect n strile precedente : bolnavii, n nelinitea lor acut, nu-i
pot pstra poziia, m erg dintr-o p arte n alta fr u n scop anume, of
teaz, i frng m inie sau, n cazuri extrem e, ncearc s-i rup hai
nele, s-i sm ulg prul, acuz sau cer compasiune.

2.3.3.1.1.7. Agitaia din psihopatii este disproporionat fa de

situaia care o determ in, avnd la baz labilitatea afectiv i slbirea
voliional caracteristice acestor bolnavi. Se manifest prin crize de
m nie i disperare, dar uneori poate s aib o alur teatral, parial
regizat, cu tendina de a im presiona i de a antaja, frecvent nsoit
de acuzaii i injurii.
Conduita psihom otorie :(cum se poate deduce din cele relatate mai
sus) poate s exprim e starea psihic a bolnavului, gradul de organizare
i adecvare a actelor i aciunilor sale fiind expresia tririlor afective
i coninutului lor ideativ. Astfel, gesturile i actele bolnavilor psihici
p ot f de am plitudine exagerat sau dim inuat, ordonate sau dezordo

203
nate, cu anum it finalitate sau bizare i inexplicabile, conform unui scop
real i plauzibil sau corespunztoare unor halucinaii ori idei delirante
ele puind fi desfurate sub controlul contiinei sau n mod automat'.
Dac activitatea psihom otorie poate fi apreciat ca o expresie a
fenomenologiei psihice, privind situaia din unghi opus, 'se constat ca,
comportamentul psihom otor poate constitui fundalul excitaiei, agitaiei
anxietii, confuziei etc,

2.3.3.2. Diminuarea activitii motorii (hipokinezia)

H ipokineziile exprim pe plan clinic o stare de inhibiie psihom o-

1orie, caracterizat n general prin lentoarea m icrilor, prin ncetinirea
cursului ideativ, prin m obilitatea sczut a mimicii i uneori p rin inex-
presivitatea sau srcia expresivitii acesteia, L entoarea general a m i
crilor (bradikinezie), a m obilitii mimicii (hipomimie) nsoit de nce
tinirea m arcat a vorbirii (bradilalie) se ntilnesc in general n stadiile
sechelare dup meningoencefalite, n encefalopatiile traum atice, n sin
drom ul parkinsonian organic sau neuroleptic i n epilepsie. D in punct
de vedere clinic, s-ar putea face o distincie n tre inhibiia-m otorie, care
ar reprezenta o dim inuare general cu srcirea activitii m otorii, i
bradikinezie, care nu ar reprezenta dect o ncetinire general a ritm u
lui activitii psihomotorii, nedublat de srcirea m otorie.

2.3.3.2.1. n treru p erea sau abolirea activitii m otorii (akinezia).

Akineziile snt stri particulare caracterizate p rin tr-o inhibiie psiho
motorie extrem, realiznd diverse aspecte clinice (barajul- motor,
fading^-ul motor, stupoarea).

2.3.3.2.1.1. Barajul motor (Sperrung) const n oprirea brusc i

fo rtu it a oricrei micri, inclusiv a actului vorbirii ia r facling-ul m otor
dintr-o dim inuare tre p ta t pn Ia dispariie a am plitudinii oricrui
gest sau act.

2.3.3.2.1.2. Stupoarea se caracterizeaz p rintr-o im obilitate com

plet sau aproape complet ; bolnavii sn t ineri, n u rspund solicitrilor
din afar sau reacioneaz tardiv i vag, m im ica rm ne m pietrit ntr-o
expresie de durere sau anxietate (n strile depresive) (fig. 18), sau
com plet inexpresiv (amimie) ca n strile stuporoase din catatonie
(fig. 19), ca i din tulburrile grave de contiin (sopor i com).
Dup fenomenologia sa, stupoarea din bolile psihice m brc as
pecte particulare, n funcie de inten sitatea tu lb u rrilo r psihice (nevro
tice, psihopatice, psihotice, confuzive, neconfuzve) i de aspectele p arti
culare ale entitii nosologice n cadrul creia apare. Astfel, stupoarea
nevrotic i psihopatic este ntlnit n special n isterie unde survine
brusc, n urm a unor situaii eonflictuale puternice. Ea se m anifest, aa
cum apreciaz P. G uiraud (1956), p rin tr-o atitudine de refuz a reali
tii, bolnavul prezentndu-se ca i cum a r fi fost drogat, atitudine de
num it pseudonarcotism isteric. Mimica exprim anxietate sau poate
prezenta aspectul unei hipomim ii sau am im ii nsoite de hipertonie i

209
14 c. IM
trem o r al extrem itilor, ns n aceast stare pacientul este docil i
reacioneaz la psihoterapia prin sugestie.
In stupoarea de intensitate psihotic (stupoarea melancolic, stu
poarea schizofrenic, stupoarea confuzional, stupoarea epileptic), ta
bloul clinic variaz n funcie de entitatea nosologic i de tulburarea

Fig: S. D e p re s ie i fa c ie s ca ra c Fig. 19. S c h iz o fre n ia c a ta to n e :

t e r is tic , o u e x p r e s ie d e tris te e , a t itu d in e n e fire a s c a cap u lu i,
c o lu r ile g u r ii so b o rite , p liu rila m e n in u t tim p n d e lu n g a t, facies
f e e i c z u te , e x tr e m ita te a e x te r n im o b il, in e x p re siv .
a f a n t e i o c u la re c e v a m a i rid ic a t .

lu ciditii contiinei. Astfel, stupoarea m elancolic se caracterizeaz

p rin faciesul m elancolic descris m ai sus. In stupoarea schizofrenic, fa
ciesul este am im ic sau discret anim at de param im ii, bolnavul rm ne
akinetic i prezint uneori hipertenii localizate i variabile iar alteori
o atitu d in e cataleptic (fig. 15, 16, 17, 19). Este interesant de precizat
c n stupoarea schizofrenic, bolnavul particip pasiv (dei pare total
ab stras i d etaat de realitate) la activitatea anturajului, aa c ulterior
poate re d a cu ex actitate evenim entele p etrecute n perioada respectiv.
In stu p o area confuziv de origine som atic, toxic, infecioas (cu evo
lu ie grav) activitatea psihic p are aproape suspendat. Aceast stare
in te rfe r adesea cu stri confuziv-delirante oneiroide, care las unele
frn tu ri mnezice din perioada stuporoas. Stupoarea epileptic se prezint
sub form a stuporii confuzionale i succed de obicei criza convulsiv.
Totala inerie motorie (nsoit de o uoar hipertonie muscular)
n timpul creia bolnavul pstreaz vreme ndelungat poziia n care
se afl sau atitudinea imprimat de examinator, este cunoscut n psiho
patologie sub denumirea de catalepsie. ntruct (prin discreta hipertonie
muscular) corpul i pstreaz m ult timp poziia imprimat i poale fi

210
m odelat asemenea unui obiect de cear, catalepsia a mai p rim it denu
mirea de flexibilitate ceroas; nu greim dac afirm m c prin fenom e
nul flexibilitii ceroase, micarea se fixeaz n atitudine.
n toate aceste situaii, examenul electrom iografie m i evideniaz
nimic specific, rezultatul su fiind asem ntor cu acela din contracia
m uscular voluntar.
Catalepsia se ntlnete nu num ai n catatonie, ci i n strile de
sugestie hipnotic, n isterie, unde realizeaz criza ctaleptic" sau
somnul cataleptic, stare brusc instalat, nsoit de ngustarea conti
inei i caracterizat prin hipertonie n hiperextensie, realiznd a titu
dinea n arc de cerc.
Spre deosebire de criza cataleptic (caracterizat p rin hipertonie),
somnul cataleptic se prezint ca o inhibiie m otorie complet, care, da
torit absenei hipertoniei, poate oferi im presia de m oarte aparent, cu
att mai m ult cu ct aceast stare are o d u rat ndelungat, iar respi
raia bolnavilor este imperceptibil.
Deoarece o serie de m anifestri hiper-, hipo- i akinetice se n tl
nesc frecvent n catatonie, redm cteva din elem entele constitutive ale
acestei stri.

2.3.3.2.2. Catatonia este o stare complex, cu etiologie i m anife

stri m ultiple, ce intereseaz cu predilecie activitatea m otorie. Ea a fost
definit ca un ansamblu de tulburri psihom otorii pe un fond de inerie
i catalepsie, sau ca o stare de fixare tonic, persistent, a corpului, n
anum ite poziii.
Fenomenologia catatonic se poate desfura pe un fond de clari
tate a contiinei (catatonie lucid) sau pe fond confuziv (catatonie onei-
roid). Sfera catatoniei cuprinde stereotipiile (despre care am vorbit m ai
sus), sugestibilitatea i negativismul.

2.3.3.2.2.1. Sugestibilitatea, definit n mod com un ca posibilitatea

de a i influenat prin sugestie, se caracterizeaz, atunci cnd atinge
intensitate patologic, p rin receptivitatea extrem fa de influenele
exercitate de alte persoane.
n tln it n situaii norm ale ca o caracteristic a personalitii unor
subieci, ea este frecvent n patologie, ndeosebi n isterie, d ar i n
alte psihopatii, oligofrenii i demene.
Catatonie presupune ns o sugestibilitate extrem , caracterizat
prin fap tu l c bolnavul accept cu u urin recom andrile interlocutorului
i execut n mod autom at ordinele exam inatorului. In acest context ea
m brac un caracter im itativ (ecomimie, ecolalie, eeopraxie), -de supu
nere i execuie autom at, de obicei im ediat i fr critic a oricrui
ordin. Ecomimia, ecolalia (imitarea cuvintelor), ecopraxia (im itarea ges
turilor) alctuiesc aa-zisul sindrom ecopatic.

2 3.3.2.2.2. N egatwism ul este caracterizat prin tendina u n o r bol

navi de a opune rezisten activ sau pasiv la orice stimul extern i
uneori fa de satisfacerea propriilor nevoi fiziologice.
A tunci cnd bolnavii prezint inerie i rezisten perm anent la
ordine sau stimul!, precum i fa de nevoile fiziologice (ca alim entaia,

2-11
degiutia, m iciunea sau defecaia) este vorba do negativism pasiv.
Astfel, bolnavii refuz s se ridice din pat, s mearg, s mnnee (ne
gativism alim entar), s vorbeasc (negativism verbal), s-i relaxeze
sfincterele (negativism intern).
A lteori ns, orice recom andare sau ordin este u rm at de tendina
sau ch iar execuia actului opus, fenomen ce poart num ele de negati
vism activ. Astfel, bolnavul se ndeprteaz cnd este chemat, i retrage
inna atunci cnd interlocutorul i ntinde mina, declaneaz o contracie
a m usculaturii antagoniste la ncercarea de a-i mobiliza un membru,
contract m aseterii atunci cnd este ntrebat oeva.
Putem afirma c, spre deosebire de negativismul pasiv, n care era
vorba de inerie, reinere sau refuz, n negativismul activ este vorba de
o opoziie ferm i uneori violent.
n adevrata lui accepiune, negativismul se ntlnete n forma
hebefrenic i catatonic a schizofreniei, n melamcolii stuporoase, n de
bilitate m ental i n paranoie, ca expresie a vanitii, orgoliului i ne
ncrederii.
O m eniune special trebuie fcut n legtur cu catatonia de
natu r neuroleptic descris, p rintre alii, de J. Delay i P. Dcniker
(1964), de H. Haase i P. Janssen (1965). n cadrul catatoniei provocate
de neuroleptice, n special de cele incisive (de tip Haloperidol, Triperidol,
M ajeptil etc.), se constat inerie motorie, dim inuarea i pierderea ini
iativei motorii, pierderea sinkineziilor, precum i atitudinea catatonic.
Efectul catatonigen provocat de neuroleptice a perm is sistem atizarea
acestora n ordinea incisivitii lor, fenomenologia catatonic dezvoltn-
du-se cu a tt m ai uor, cu ct neurolepticul este mai puternic, m ai inci
siv (ca de pild : Flufenazina, Tioproperazina etc.) i cu att mai greu,
cu ct neurolepticul este m ai sedativ (ca de exem plu : Levomepromazina,
Tioridazina etc.).
T ulburrile psihom otorii pot interesa n mod special reglarea acte
lor sau aciunilor. Astfel, poate s existe o inerie n iniierea actelor
motorii, m anifestat chiar i atunci cnd actul constituie expresia unei
necesiti instinctive (situaii descrise n cadrul negativism ului pasiv).
De asemenea, o aciune iniiat, n loc s se opreasc dup ndepli
nirea ei, se continu p rin perseverare iterativ (realiznd acte asem n
toare) sau p rin perseverare substitutiv (ca o intoxicaie m otorie, n
care bolnavul execut acelai act, dei i se cere s execute altul).
P erseverarea m otorie este ntlnit n dem ene senile (boala Pick,
boala Alzheimer), n hebefrenie etc. i trebuie difereniat de iteraie sau
palikinezie, n care tu lb u rarea tonusului antreneaz autom at repetarea
actului (exem plu : flexia i extensia ndelungat a gambei).
D eoarece am am intit n cteva rnduri de tu lburrile activitii mo
torii determ inate de tratam entele cu neuroleptice, redm mai jos succint
cteva aspecte ale acestora.
T ulburrile m otorii consecutive tratam entului cu neuroleptice inci
sive se pot prezenta sub form a unui sindrom akinetie (evideniat prin
dim inuarea pn la dispariie a iniiativei motorii), a unui sindrom aki-
netic-biperton (caracterizat p rin trem or, hipertonie, rigiditate i hipo-
kinezie pn la akinezie), a uryji sindrom diskinetic-hiperton (caracterizat
prin diskinezii buco-linguo-faciale, distonii masticatorii i de deglutiie),
precum i sub forma unor anomalii de postur i micare sau sindrom
liiperkinetic-hiperton (caracterizat prin hipertonie paroxistic, distonii de
torsiune, trem or, crize isteriform e i epileptiform e). De m enionat c toat
aceast fenomenologie m otorie dim inueaz sau dispare odat cu mico
rarea dozelor sau cu ntreruperea tratam entului, precum i prin asocierea
tratam entului antiparkinsonian sau sedativ.
n cadrul activitii pantomimice, cunoaterea tulburrilor de m ers
la bolnavi indem ni de o leziune organic neurologic, se im pune cu att
mai m u lt' cu ct, aa cum am vzut, ele pot fi am plificate sau chiar
provocate de tratam en tu l cu neuroleptice. Astfel, unii bolnavi cu psihaste
nie sever sau schizofrenie n u ndrznesc s m earg, merg ovitor,
m anifest o team exagerat de a merge (bazofobie). Alii triesc con
vingerea c le este im posibil s stea n ortostatism (astazoabazie), feno
men ntlnit in isterie, le este team s se aeze (thasofobie), ori m ani
fest fobia de a se repune n micare (ergasiofobie).
Ticurile reprezint o categorie special de tu lb u rri ale activitii
motorii. Ele apar n special n nevrozele m ixte (motorii) sau n psihaste
nie, fiind definite ca m icri cu caracter intem pestiv, repetitiv i rapid,
ca rezultat al contradiciei unor grape m usculare (de obicei aceleai) sc
pate de sub controlul voliional, dar accesibile contiinei. R epetate fr
necesitate obiectiv, ticurile se prezint ca nite m icri spasmodice para
zitare, de aspect intenional (micarea brusc de lateralitate a capului,
micarea um erilor, m icarea de aranjare a unei uvie de pr, uneori im a
ginare, sau m icarea de degajare a gtului d in tr-u n guler aparent
incomod).
Tot n cadrul ticurilor pot fi descrise : onicofagia, care const n
tendina de a-.i roade unghiile, tricotilomania, care const n rsucirea,
ruperea sau sm ulgerea u nor smocuri de p r de pe pielea capului (ajungn-
du-se la zone de alopecie).
Ticurile, pe care le putem num i parapantom im ii, frecvente n copi
lrie, sn t susceptibile de a disprea spontan dup adolescen; per
sistena lor n viaa adult semnific o stare psihastenic sau obsesional
i realizeaz, n cazuri rare, m aladia ticurilor.
Un aspect deosebit l reprezint tulb u rrile cuprinse n conceptul
de dezorganizare a conduitei m o t o r i i cunoscut sub denum irea de dis-
praxie sau apraxie. A praxiile se caracterizeaz prin pierderea posibili
tii de exprim are gestual i de efectuare a altor acte m otorii, n ciuda
absenei tu lb u rrilo r m otorii elem entare (I. Stam atoiu) i uneori chiar
n lipsa unor tu lb u rri evidente intelectuale sau senzitivo-senzoriale.
n general, se consider c orice act sau aciune este executat dup
o schi sau dup un plan ideator care a r depinde de funcionalitatea
lobului parietal stng.
Trecerea de la intenie Ia execuie ar d eterm ina transm iterea schi
ei ideatorii din lobul p rrietal ?tng n lobul frontal, la aa-zisul centru
ideomotor, unde se realizeaz engram ele kinetice, care n m om entul exe
cuiei snt transmise cortexului motor rolandic.
Atunci cnd actul nu poate fi executat. n tru c t snt perturbate pla
nul su i reprezentarea ndeplinirii sale (dei e] este bine conceput ca
tendin i knetica elem entar este intact, gesturile putnd fi executate
corect), este vorba de aprexie ideatorie

213
 n to td eau n a bilateral, qpraxia ideatorie perm ite executarea actelor
sim ple, d a r mpiedic execuia actelor m ai complexe, n special c n d
acestea im plic m anipularea u n o r obiecte (de exemplu ! aprinderea unei
igri). n tru c t bolnavul recunoate obiectele pe care trebuie s le folo
seasc, d ar n u tie cum s le foloseasc (datorit unei tulburri prim are
de n a tu r gnozic), el las impresia unui om distrat.
C nd bolnavul nu poate executa nici actele complicate, dar nici
pe cele m ai simple (ea ncheierea unui nasture, scoaterea limbii), apraxia
este denumit ideomotorie. De m enionat c aceasta intereseaz numai
actele cu execuie deliberat i intenionat, perm iind executarea actelor
spontane sau autom ate. Mai m ult, execuia spontan a unui act n u poate
fi rep etat atunci cnd bolnavului i se cere aceasta. Aceast apraxie, uni-
sau bilateral, este determ inat de leziunea cilor care unesc centrii ideo-
m otori ; ea se asociaz cu afazie sau cu monoplegie sau hemiplegie,
n afara leziunilor neurologice, apraxiile se ntlnesc i n stri dem en
iale (senile sau de natu r luetic), cnd pot fi confundate cu afazia.

2.4. SEMIOLOGIA CONTIINEI

Procesele psihice expuse n paginile precedente nu trebuie nelese

ca fiind izolate i statice, deoarece ele acioneaz n interdependen dina
mic, aa ca u n to t u n ita r i formeaz contextul complex care st la baza
funciilor de sintez ale psihicului uman. Una dintre aceste funcii de
sintez este contiina.
D in punct de vedere filozofic, contiina reprezint cea mai nalt
form de reflectare a realitii obiective, produsul funciei m ateriei supe
rior organizate.
Pe p la n .fiziologic, contiina reprezint funcia acelor regiuni corti-
cale aflate n stare de funcionalitate optim.
Pe plan psihologic, contiina reprezint procesul de reflectare s
propriului eu (contiina eu-hti, a activitii i continuitii persoanei) i
a lum ii nconjurtoare (contiina locului, ambianei, tim pului).
Din punct de vedere psihologic i psihopatologic noiunea de con
tiin are m ultiple accepiuni, adesea unilaterale, contradictorii. Astfel,
unii o consider un epifenomen11, o abstracie11, alii un dat subieativ",
detaat de viaa psihic sau o identific cu o gndire reflexiv i crea-
toare . n sfrit, mai ales n ultim ele decenii, s-a conturat ideea conform
creia contiina s-ar identifica cu vigilitatea. Unele dintre aceste opinii
intenioneaz n fond s acrediteze ideea n virtutea creia contiina este
incognoscibil i insesizabil, orice efort de a o sesiza fiind aprioric sortit
eecului. In legtur cu raportul dintre contiin i vigDitate considerm,
ca i J. Delay, c nici m car din perspectiv pur medical contiina nu
poate fi redus la o funcie de vigilitate.
n legtur cu definirea contiinei din punct de vedere psihologic,
o seri de autori reuesc s scoat n eviden de cele m ai m ulte ori
doar elem entele particulare ale acestei funcii psihice de sintez.
Astfel. P. G uiraud consider contiina ca o activitate constant
a rrei. constatare are o extensie legat de posibilitile cognitive si o
profunzim e dependent'de factorii timoafectivi. , - .

234
 I. M. S utter i I. Pelissier consider contiina ca o sinteza realizat
de ins la un m om ent d a t al activitii psihice, ale crei aspecte elem en
tare sn t integrate n tr-u n com portam ent d o tat cu o stru ctu r original.
K. Jaspers definete contiina ca viaa psihica la u n m om ent dat,
n tru ct fiecrui m om ent al insului i corespunde o experien tr it n
corelaie cu o anum it ordine sau claritate a contiinei.
lnsistnd asupra acestei stri actuale11, asupra acelui acum i aici,
H . Ey consider c a fi contient nseam n a tr i p articularitatea pro
priei experiene, transpunnd-o n universalitatea contiinei sale (H. Ey,
1963). Contiina este apreciat deci, ca u n m od de organizare a vieii de
relaie, care leag pe subiect de alii i de lum ea sa. Cu alte cuvinte,
contiina este posibilitatea subiectului de a se constitui el nsui n obiect
pentru sine i p e n tru altul. D eparte de a fi o funcie a insului, contiina
este nsi organizarea lui, ntr-o existen concom itent ca obiect i
ca subiect.
Contiina n u poate fi apreciat fcnd abstracie de existena ei ca
trire ; persoana contient triete experiene, se adapteaz lum ii reale,
este dotat cu reflexii creatoare i este organizat In tr-o m anier ori
ginal, n tr-u n sistem personal.
Contiina insu lu i se realizeaz astfel prin posibilitatea ncorporrii
unui m odel al lum ii n care se dispun propriile sale experiene
(persoana sa).
Contiina se edific n organizarea experienei sensibile actuale
(cmpul contiinei), care integreaz prezena n lum e, reprezentarea actu
al i construcia prezentului.
R eferitor la cm pul contiinei, trecem succint n revist poziia
n oastr n legtur cu noiunile de iscontient, precOntient sau
subcontient.
De pe poziiile m aterialism ului dialectic, considerm c incontientul
cuprinde totalitatea fenom enelor psihice care scap contiinei, care n u
au fost contientizate sau care n u se contientizeaa (perioadele care p re
ced form area contiinei individuale, o serie de automatism, pulsiuni
sau stim ulri subsenzoriale, subperceptuale din perioada de veghe, im a
ginile i reprezentrile care apar n perioada de vis, tririle psihice din
tim pul tulburrilor de contiin). Considerm c. acest incontient n u
este total incognoscibil. A preciem concepia lui Bassin conform creia
formele de activitate nervoas superioar neajunse la contiin subli
niaz n u bariere de netrecut, ci variabilitatea relaiilor dintre ele i cele
contientizate, c t i concepia lui R ubinstein despre dinam ica contienti
zrii. Subcontientul ar reprezenta de pe aceste poziii to talitatea fenom e
nelor psihice care se situeaz la u n m om ent dat n afara cm pului con
tiinei, dar care au fost an terio r contientizate i pot ori cnd, n funcie
de orientarea activitii psihice, s reapar n cm pul lum inos al contiinei.
Dup expunerea acestor cteva puncte de vedere, se poate deduce
c dom inarea unui cerc de preocupri sau cunotine n tr-u n m om ent
sau altul al existenei subiectului se afl n legtur direct i c u posi
bilitatea de a-i deplasa atenia asupra diferitelor obiecte, fenomene, re
prezentri sau idei care apar n mod voluntar sau involuntar sub influ
ena factorilor in tern i i externi. Astfel, fiecare om are contiina propriei
persoane (contiina eu-lui i a legturii cu ali oameni) strns legat de
com unicarea verbal i de procesul m uncii specifice psihicului um an

3*5
Fiecare posed aspecte din contiina activitii i continuitii datorita
crora trecutul i prezentul reilectat i sintetizat n contiin constituie
un la n nentrerupt, a crui ultim verig cum spune Ghiliarovski ,
este sentim entul tr it n m om entul respectiv.
Contiina locului, a am bianei i a tim pului care integreaz per
petuu individul n dinamica realitilor obiective nu trebuie confundat
cu orientarea n timp i spaiu, deoarece dezorientarea n tim p i spaiu
poate fi ntlnit att la oameni cu tulburri mari de memorie, ct i n
cazurile de contuzie, encefalit letargic sau dup orice perioad de tul
b u rare a luciditii contiinei urm at de o amnezie lacunar sau de o
reproducere fragm entar nesem nificativ a evenimentelor din perioada
de stare. Dup astfel de stri, subiecii nu se pot orienta n tim p i spaiu
dect dup ce stabilesc (uneori pe baza unei memorii induse) legturile
dintre spaiul i tim pul parcurs i prezentul existenial, contieni zi ad
astfel perioada despre care n u pstreaz nici o am intire sau rein doar
am intiri fragm entare needificatoare.
Sub aspect psihopatologic, atunci cnd se vorbete de tulburarea
contiinei, este necesar s se fac distincia ntre contiina ea noiune-
filozofic i starea de luciditate (starea de contien, cum este denumit
de unii autori), care exprim att capacitatea i claritatea reflectrii, d i
i nelegerea realitii obiective n m om entul respectiv. Din aceste mo
tive a fost introdus probabil i noiunea de stare de contien, care se
refer la luciditatea i capacitatea de reflectare a prezentului (a organi
zrii acestuia), n tim p ce contiina sub aspectul ei filozofic este o rezul
tant a evoluiei istorico-sociale a subiectului i, n fond, concepia lui
despre lume i via. Cele dou latu ri (filozofic i psihologic) ale conti
inei se afl n interdependen dialectic, n sensul c num ai n condi
iile u nei luciditi perfecte a contiinei, subiectul este capabil s reac
ioneze n conform itate cu concepia lui despre lume i via, ultima
intervenind n perm anen n organizarea prezentului, n stabilirea con
duitei individului fa de sine, fa de familie, fa de societate n general.
T ulburarea contiinei reprezint doar u n episod n care se tulbur n
treaga activitate contient ; rem isiunea lui, ns, readuce n scena exis
tenei aceeai concepie despre lum e i via, care definete de fapt valoa
rea i poziia individului n colectivitatea uman..
Sub aspect clinic, tulb u rrile contiinei se prezint ntr-o mare
variabilitate, dup intensitatea, tipul i form a de exprim are psihopato
logic. P e n tru a aprecia aceste tu lb u rri, autorii au cutat s stabileasca
anum ite criterii. Pornind de la criteriul lui Jaspers (1928), clasificm tu l
burrile de contiin n funcie de urm torii patru param etri :
a) Detaarea ele realitate sau ndeprtarea de lumea real, care se
m anifest prin ridicarea p ragurilor senzorialitii astfel net cel n cauz
percepe realitatea m ai p u in distinct, mai estompat. Exist de asemenea
o hipoprosexie predom inant de fixare, consecin probabil a perturbrii
funciilor ntregului psihism, precum i a funcionalitii diverilor ana
lizatori. D in acest motiv, fixarea evenim entelor din tim pul perioadei con-
fuzive se face superficial, fragm entar, ceea ce are drept rezultat hipo-
nmezia sau am nezia evenim entelor i faptelor petrecute n tim pul epi
sodului confuzional.
b) Tulburarea m em oriei este m anifestat prin amnezia postcritic
(referitoare la perioada asupra creia s-a desfurat tulburarea de con

216
tiin). Hipo- i am nezia snt generate n u num ai de hipo- i aprosexie
ci de o p erturbare m ai profund i m ai com plet a funciilor psihice
ntruct n aceste condiii apar dificulti i n p riv in a evocrii unor
fapte im portante din antecedentele insului, fo arte bine fix ate i redate n
perioadele din afara confuziei.
c) Dezorientarea apare ca u n criteriu co n stan t i de obicei secundar
tulburrilor mnezice i prosexice. ntotdeauna p rezent i de intensitate
diferit, dezorientarea se poate referi la situ aia n care se afl bolnavul,
la spaiul geografic sau chiar fizic, la o rientarea sa n tim p i, n cazuri
mai grave, la orientarea autopsihic.
d) Incoerena ideativ i incoerena activitii pot fi apreciate ca
elemente ale^tulburrii contiinei, cu dou rezerve, i anum e :
Incoerena gndirii i activitii sn t sem ne ale confuziei num ai
atunci cnd evolueaz nsoite de semnele p rezentate m ai sus, ele n tl-
nindu-se de altfel n m ulte alte situaii psihopatologice, care evolueaz
ns pe un fond de claritate a contiinei.
Incoerena ideativ nu urm eaz ntotdeauna n m od d irect propor
ional intensitatea tu lb u rrii de contiin, existnd uneori situaii n care
contiina, dei profund alterat (sub aspect calitativ), ideaia se desf
oar totui relativ coerent, de obicei n baza unui autom atism asociativ.
De asemenea, pe fondul tu lburrii contiinei, poate aprea o productivi
tate senzorial psihotic, ilustrat p rin : iluzii, halucinaii, fragm ente deli
rante, criteriu conform cruia tulb u rrile de contiin au fost m prite
n : productive sau calitative (care evolueaz cu astfel de m anifestri
psihopatologice), neproductive sau cantitative (n ca d rai crora n u se
ntlnesc astfel de m anifestri).
T ulburrile de contiin m ai pot fi apreciate sub aspect neurofizio-
logic (criteriu pe cai'e se bazeaz m odificrile denum ite cantitative ale
contiinei cu referire la gradul de vigilitate), ct i sub aspect psihologic,
al sdecvrii insului Ia realitate (criteriu pe care se bazeaz tu lb u rrile
calitative ale contiinei).
Cu toate c aceast m prire este relativ, o utilizm m ai m u lt
p e n tru a nlesni nelegerea liniilor i tip u rilo r d e dezorganizare a acti
vitii contiente.

2.4.1. TULBURRILE CA NTITATIVE A LE CO NTIINEI

Se tie c starea de veghe este caracterizat p rin aceea c funciile

psihice se desfoar cu claritate (actele ideom otorii fiind distincte i
ntr-o corect orientare), luciditate (ilustrat p rin tr-o oportun i adec
v at orientare n realitate) i sub controlul raiunii (care im pune respec
tarea u nor norm e i valori n consens cu convenienele sociale).
Pe acest fond de vigilitate se pot distinge, sub aspectul intensitii,
mai m ulte grade de tulburare a contiinei.
2.4.1.1. S tarea de o b tu zie

Starea de obtuzie const n ridicarea p rag urilor senzoriale, ce are

d rep t consecin dim inuarea m ai m ult sau m ai puin m arcat a perm ea
bilitii i recepiei, care se realizeaz cu oarecare imprecizie, inadecvare

217
i laten . OBtuzia n u se manifest num ai n planul senzorialitii, ci i al
sferei ideativo-cognitive, tradudndu-se p rin dificulti asociative, pier
d erea supleei i m obilitii ideative i fiind trit pe planul subiectivitii
p rin dificultatea insului de a-i preciza i form ula ideile.

2,4,1.2. Starea de hebetudine

Starea de hebetudine se caracterizeaz prin dezinseria bolnavului

din realitate : el ofer im presia c n u m ai este n situaie (care i se pare
strin), c n u realizeaz i n u poate stpni situaia n care se afl.
A titudinea bolnavului n aceast stare este aoeea de perplexitate, iar
alteori de n d ep rtare i im plicit de indiferen fa de situaia n care
se afl.

2.4.1.3. Starea de torpoare

S tarea de torpoare se caracterizeaz printr-o uoar dezorientare,

p rin hipokinezie, scderea tonusului afectivo-voliiona], ce are drept con
secin reducerea iniiativei, indiferentism i apatie ; este o stare compa
rabil cu aceea de somnolen.

2.4.1.4. Starea de obnubilare

S tarea de obnubilare este determ inat de coborrea tonusului func

ional al n treg u lu i psihism, prin ridicarea pragurilor senzoriale, care
se traduce p rin tr-o recepie ntrziat i inadecvat, p rin lentoarea i
dificultatea desfurrii procesului asociativ, m anifestat pe plan clinic
p rin rspunsuri vagi, aproximative, incomplete, uneori lipsite de sens,
alteori cu caracter de perseverare, asem ntoare cu intoxicaia prin cu
vnt. Procesele im aginativ-reprezentative snt profund tulburate, iar
evocarea m nestic se realizeaz dificil, uneori fiind imposibil. Bolnavul,
bradipsihic i bradikinetic, se orienteaz greu i incomplet n spaiul
im ediat i ofer iniorm aii vagi i aproxim ative despre propria persoan.
La incitaii intense sau repetate, rspunsurile sale pot prezenta un grad
m ai m are de precizie i claritate.

2.4.1.5. Starea de stupoare

In form a ei confuzional, constituie un grad accentuat de tu lburare

a contiinei, n care activitatea psihomotorie a bolnavului pare suspen
dat ; acesta n u m ai rspunde la ntrebri, nu mai reacioneaz la exci
tan ii din m ediu dect atunci cnd snt foarte puternici, conduita lui
fiind ru p t de orice legtur cu mediul. Se ntlnete n aceleai situaii
ca i obnubilarea.

2.4.I.6. Starea de sopor

Starea de spor cqnstituie o agravare a strii de obnubilare, n care

reaciile organism ului la stim ulii psiho-senzoriali snt extrem de dim inu
ate ; sub aspect clinic se aseam n cu starea de somnolen accentuat.

218
 2.4.1.7. Starea comaioas

Starea comatoas reprezint o pierd ere com plet a contiinei, o

stare de apsihism (Guiraud) i se realizeaz p rin disoluia brusc
sau progresiv a contiinei i funciilor de relaie, cu conservarea
(uneori relativ) a funciilor vegetative. In form a uoar (subcom) exist
posibilitatea regresiei tulburrilor (revenirii bolnavului n sta re d e ob
nubilare) sub influena diverilor excitani. In coma vigil, care evolu
eaz cu agitaie psihomotorie, se m enine to tu i u n grad de prezen n
m ediu i o anum it activitate psihic profund confuz. Coma carus con
stituie g radul cel m ai profund al d estructurrii contiinei, n care este
posibil p ertu rb area funciilor vegetative, respiratorii, circulatorii i a
re fle c tiv it ii; este coma agonic, stadiul term inal al celor m ai v ariate
afeciuni.

2.4.2. TULBURRILE CALITATIVE ALE CONTIINEI

Dac In prim a categorie este vorba de dezagregarea cm pului con

tiinei, tu lb u rrile calitative se caracterizeaz m ai .ales p rin polarizarea
i ngustarea cm pului contiinei. Aceste st ri au ca tr stu r com un
n u num ai defectul contactului cu realitatea, ci i o structur" su i generis
a contiinei.
2.4.2.1. Tulburarea de contiin de tip delirant

T ulb u rarea de contiin de tip d eliran t se caracterizeaz n: prim ul

rnd p rin dezorientare n spaiu i tim p i n al doilea rn d prin existena
unor tu lb u r ri m asive de percepie sub form de halucinaii vizuale i
auditive, iluzii, pareidolii, fragm ente de idei delirante polim orfe i de
obicei absurde. De altfel, aceast productivitate halucinator-delirant face
ca n aceste stri (spre deosebire de dezorientarea sim pl din tu lb u rrile
cantitative ale contiinei) s se vorbeasc, de fapt, n u de o dezorientare
sim pl, ci, aa cum afirm a Schroder, de o fals orientare n mediu.

2.4.2.2. Starea oneiroid

Starea oneiroid este caracterizat de ctre H. E y ca o in filtrare a

construciilor visului n gndirea vigil, deoarece tririle ap a r ea un
am estec ciudat n tre fragm ente ale realitii reflectate i rep rezen tri
senzoriale plastice, cu coninut fantastic. Tabloul este com pletat cu rem i
niscenele halucinatorii ale unor im agini an terio r trite, care accentueaz
i m ai m u lt confuzia i dezorientarea.

2.4.2.3. Starea am entiv

Starea am entiv este caracterizat p rin tr-o sim ptom atologie poli
morf, n care este profund alterat contiina p ropriului eu ; dezorien
tarea este total, incoerena gndirii este m axim , vorbirea ininteligibil,
tabloul clinic fiind dom inat de o stare de agitaie dezordonat i, de
obicei, n lim itele patului.

219
 2.4.2.4. Starea crepuscular

S tarea crepuscular se caracterizeaz printr-o profund alterare a

reflectrii senzoriale, cu p strarea automatismelor m otorii, care ofer
an aspect coordonat i coerent actelor comportamentale, n ciuda faptu
lui c acestea pot fi determ inate de idei delirante, halucinaii auditive
im perative sau de halucinaii vizuale terifiante.
P e n tru a evita repetarea inutil, am expus doar succint aceste tul
burri calitative de contiin, urm nd ca descrierea lor s fie reluat la
capitolul sindroam elor psihopatologice.
Aa cum subliniam , de luciditatea contiinei depinde n bun m
sur orientarea corespunztoare n tim p i spaiu (am atras atenia c
dezorientarea n aceti doi param etri ai existenei nu se identific cu
lulburarea luciditii contiinei). Avnd n vedere stricta lor in tric jre
ins, de m ulte ori se pune problem a dac n m arile sndroam e mne-iee
contiina ea atare este clar, funcioneaz normal sau nu. Desigur, tu l
burrile mnezice, ca i cele delirante, de altfel, modific atitudinea indi
vidului fa de realitatea obiectiv i, ca atare, reflectarea am bianei sau
reproducerea experienelor trecute se face incomplet, fragm entar, fr a
respecta succesiunea cronologic (cu tulburrile de memorie), n tim p ce
in psihozele paranoide aceast reflectare se realizeaz n mod eronat,
datorit prism ei delirante p rin care se produce reflectarea deviat a re a
litii. Cu toate acestea, nu putem fi de acord eu acei autori care iden
tific sau condiioneaz existena tulburrilor mnezice sau delirante de
m odificarea luciditii contiinei. Este cunoscut faptul c ntr-o serie de
sndroam e amnestice, bolnavul are atitudine critic fa de tulburrile
sale i ca atare triete dureros i contient afeciunea sa. Claritatea con
tiinei face ca i n stadiile incipiente ale demenelor, o serie de pacieni
s prezinte sndroam e depresive reactive realiznd contient prbuirea
intelectului i personalitii. Bolnavii cu deliruri sistem atizate, i n spe
cial paranoicii, i susin cu m ult luciditate tem a delirant i reuesc
uneori s induc persoane cel puin aparent n deplin stare de sn
tate m ental. n plus, ori de cte ori se tulbur contiina, delirul nsui
i pierde coerena, se fragm enteaz, devine polimorf, ocupnd n to t
deauna un loc secundar n desfurarea dramatic a sindrom ului de tu l
burare a contiinei.
A vnd n vedere aceste realiti clinice, considerm c orice fel de
tu lb u rare psihic influeneaz cm pul contiinei, modific pragul reflec
trii lum ii nconjurtoare sau ngusteaz unghiul prin care realitatea
subiectiv i obiectiv este reflectat n contiin. Reamintim c sc
derea pragului contiinei poate stim ula apariia confabulaiilor chiar
atunci cnd tulb u rrile mnezice nu snt suficient de evidente.
D eoarece tu lb u rrile de contiin nglobeaz n mod obligatoriu
dezorientarea n tim p i spaiu, ne oprim asupra diverselor grade i tip u ri
d e d e z o rie n ta r e , aic i, la p s ih o p a to lo g ia c o n tiin e i.
D in cele relatate, este evident c n strile confuzionale, indiferent
de aspectul lor, predom inant can titativ sau predom inant calitativ, se ntl
nete o pierdere a sim ului de orientare n situaie, n spaiu i n timp,
precum i o dificultate, n o rien tarea allopsihic (de a identifica pe alii)
i n orien tarea autopsihic (de a se identifica pe sine).

220
 D atorit m ultiplelor sale aspecte, n care n mod constant este tu l
burat m odelarea i adecvarea conduitei i stabilirea contactului oportun
i eficient cu realitatea, putem afirm a c strile de dezorientare se carac
terizeaz p rin tr-u ri defect de relaionare. Astfel, dezorientarea n spaiu
poate interesa localitatea n care bolnavul se afl : cartierul, strada, casa
camera sau apartam entul. O variant a dezorientrii spaiale este dez
orientarea situaional, caracterizat p rin tr-o inadecvat i inoportun
conduit n diversele situaii, precum i p rin tr-o dificultate de adaptare
la m prejurrile realitii.

2.4.2.4.1. T ulburrile orientrii in spaiu. Spre deosebire de tulbu

rrile (inadecvrile) orientrii n situaie, frecvent ntlnite n strile
normale, tulburrile orientrii spaiale se ntlnesc n strile de insufici
ent dezvoltare cognitiv (grade accentuate ale oligofreniei), n strile
de deterierare cognitiv (demene), n stri delirante (n special para
noide) i, cu in tensitate variabil, n toate strile confuzionale prezentate
m ai sus.
Deosebindu-se de delirant, care se comport ca un strin n situaii
cunoscute, cave ia fam iliaru l d rep t nonfam iliar, confuzul i ignoreaz
dezorientarea i, n efo rtu l su de a se orienta i adapta, ia nonfam iliarul
drept fam iliar,

2.4.2.4.2. T ulburrile orientrii in tim p sau tulburrile peicepiei

tim pului tr it au o in ten sitate variabil ; ele pot fi n tln ite att n situaii
considerate norm ale, ct i n num eroase stri patologice din dom eniul
psihiatriei (care n u se desfoar pe fundalul unor tulburri de conti
in) ; n felul acesta, cronopatologia nu realizeaz o boal ca atare i
nici nu ilustreaz cu predilecie anum ite boli, n m anifestarea ei v aria
bil fiind com un diverselor m om ente le vieii insului, aflat pe ver
santul norm al sau patologic al existenei.
Astfel, n via norm al, perceperea tim pului tr it este m odifi
cat n funcie de calitatea experienei, de contientizarea m om entului
i de coloritul afectiv al tririi. Se tie astfel c buna dispoziie, exal
tarea psihic, ncrcarea afectiv-pozitiv n general, ca i caracterul com
plex i variat al activitii, dinam ismul experienei trite, produc im pre
sia accelerrii tim pului tr it i a scurtrii acestuia.
La pol opus, strile afectiv-negative, m om entele de desconfort afec
tiv, de tristee i n special de ateptare a unui evenim ent negativ, pro
duc im presia (a'ceea ce putem num i bradicronologie) de ncetinire a tr e
cerii tim pului, de alungire a sa.
Patologia m archeaz accentuarea acestor tu lb u rri i pstreaz, n
funcie de coninutul afectiv al tririi strii patologice, impresia de acce
lerare i' respectiv de ncetinire a scurgerii tim pului. Astfel, im presia de
accelerare a tim pului tr it se ntlnete n strile de uoar intoxicaie c j
substane care, in d iferen t de n atu ra lor (alcool, psihotone), realizeaz o
excitaie, o exaltare a vieii psihice. Cu toate acestea, intoxicaiile experi
m entale i toxicom aniile cu diveri derivai ai m orfinei i m ai ales cu
substane psihedelice ca dietilam ina acidului lisergic (L.S.D. 25), m esea-
lina, psilocibina etc., p rin vivacitatea i dinam ism ul elem entelor im agina
tive i psihosenzoriale pe care le dezvolt, pot oferi i impresia alu n g irii

221
tim pului ; subiecii respectivi afirm c pot retri o viat n tim pul unei
astfel de experiene.
u aceast ordine de idei, poate fi m enionat viziunea panora
mic", m om ent de m are acuitate clinic i de intens d ra m a tis m , tr it sub
im inena pericolului existenial, n cadrul cruia, n decurs de cteva
secunde, celui n cauz !i apar (ntr-o viziune panoram ic11) eele m ai
im portante mai semnificative m omente ale existenei sale, din copil
rie i p n n clipa prezent.
E ste cunoscut de asemenea faptul c n strile hipomaniacale i
maniacale se percepe o accelerare a tim pului trit, totul fiind redus la
prezent, v iitorul i mai ales tre c u tu l fiind estom pate de hiperstenicitatea
i hiperactiv itatea prezent. Dimpotriv, im presia ncetinirii sau chiar a
opririi tim pului se ntlnete n strile depresive, ceea ce l face pe H. Ey
s aprecieze m elancolia ca pe o sincop" a scurgerii tim pului. El con
sider c im presia bradicronologiei percepute de depresivi se datoreaz
fap tu lu i c acetia ignoreaz viitorul (ca perspectiv optimist), fiind
orientai aproape exclusiv sp re tre c u tu l pe care-1 reactualizeaz continuu
i l dram atizeaz, ncndndu-l cu sem nificaii negative.
n sindrom ul Korskov (socotit de u n ii au to ri drept veritabil m ala
die a tim pului) este vorba n p rim ul rnd de o pierdere (datorit amneziei)
a p unctelor de referin tem porale (fapt care determ in o dezorientare
cronologic m axim ) i m ai puin de o tulb u rare n aprecierea duratei
tim pului scurs (de exem plu apreciaz de obicei vrsta, chiar dac nu re
produce corect echivalentul cifric, recurgnd la relaia biologico-social
prezent). D iscordana schizofrenului dezarticuleaz, imobilizeaz sau
condenseaz tim pul, ngreuiaz sau face im posibil orientarea prospec
tiv i proiecia n viitor a persoanei respective. n oligofreniile grave
(im becilitate i idioie), noiunea de tim p n u se constituie, ca i n demen
ele profunde (n care se produce o pierdere a capacitii de a percepe
tim pul), contiina perceperii tim pului este parial sau total inexistent
sau suprim at. n stadiile m ai puin, avansate ale dem enelor i n oligo
freniile uoare, dei contiina perceperii tim pului este incomplet, ritm ul
scurgerii acestuia este n funcie de nota euforic sau depresiv-anxioas
a dispoziiei.
Deosebit de im portante p e n tru semiologia contiinei snt tu lbu
rrile de orientare allo- i autopsihic.

2.4.2.4.3. T ulburrile orientrii allopsihice sn t caracterizate prin

dificultatea sau im posibilitatea de a identifica mediul am biant i ele
m entele lui constitutive i poart denum irea de derealizare. Derealizarea
traduce o tu lb u rare a contiinei m ediului nconjurtor, acesta aprnd
bolnavului ca necunoscut, strin, ire a l sau in ert, lipsit de via i culoare,
elem entele lui fiind percepute ca nite siluete nvluite n fum, n cea
i, ca atare, c u contururi terse, neclare, cenuii. T ulburrile senzoriali
tii sub form a de jamais v u a, jamais connu sau opusul acestora,
dej v u , deja connu" p o t i considerate ca iorm e speciale de de
realizare.
Sindrom ul de derealizare .poate fi n tln it n afeciuni psihice ca i
schizofrenia, epilepsia, psihozele traum atice, toxice, infecioase.

222
 2.4.2.4.4. T ulburrile o rientrii autopsihice se caracterizeaz p rin
tulb u rarea contiinei propriului eu, a propriei persoane, a continuitii
ei existeniale i a activitii desfurate de ea. n aceast stare, bol
navii triesc nstrinarea ideilor, sentim entelor i aciunilor pro-prii. De
personalizarea exprim deci tulburarea sentim entului existenei perso
nale. Ea trebuie distins n tru ctv a de dezorientarea la propria persoan,
n cadrul creia bolnavii n u pot oferi date precise n legtur cu ei, iar
n cazuri grave de alterare a contiinei, n u p o t spune cine snt, n u rs
pund cnd snt chem ai pe num e, adic i pierd to tal posibilitatea de
recunoatere a propriei identiti.

2.4.3. ASPECTE NEUROFIZIOLOGICE I TEORETICE

ALE CONCEPTULUI DE CONTIIN
Problem a em piric pe care i-o pun laicii asupra localizrii con
tiinei i-a preocupat ntotdeauna pe cercettori, ia r n epoca m odern
neurofiziologi de prim ordin ca : H. Jackson, O. S. Sherrington, I. P . P a v -
lov, W. Penfield, O, Sager etc., a u cu tat s contribuie la clarificarea
acestei controversate problem e. Dei astzi nici oamenii de tiin, nici
laicii nu m ai cred n existena unui cen tru cerebral al contiinei, opi
niile lui Penfield, bazate pe observaii clinice i experim entale, im pun
reluarea discuiei pe aceast tem , cu a tt m ai m u lt cu c t in terpretarea
datelor clinice n certa lor obiectivitate a fost fcut de un neurochirurg
i neurofiziolog de incontestabil autoritate i p restigiu tiinific.
Problem a centrului cerebral al contiinei* a ieit d in dom eniul'
ipotezelor i supoziiilor, tinznd spre obiectivizare, c u p a tru decenii n
urm , cnd W. Penfield, n tim pul u nor operaii neurochirurgicale, a
constatat c n tim pul stim ulrii electrice a u nor regiuni din cortexul
tem poral, bolnavii retrau m om ente din trecu tu l personal, ntm plate cu
m uli ani n urm , aveau halucinaii vizuale (dinamice), auditive (ver
bale, muzicale) sau prezentau stri de dej vu ", dej vecu", precum
i stri opuse acestora (jamais v u , jamais vecu).
Fenomenologia psihopatologic obinut p rin stim ularea cortexului
tem poral i-a dus pe autori la concluzia c n aceast zon s-a r face n re
gistrarea i p strarea experienei trite, c funcionarea acestei zone ar
putea readuce n em pul contiinei o experien trecut i c to t aici
s-ar realiza com pararea experienei anterioare cu cea prezent, ca i
interp retarea situaiei prezente.
S-a con tu rat astfel ideea c stim ularea electric a cortexului tem po
ral ar redetepta o serie de imagini ale unor evenim ente sau aciuni din
trecutul n d ep rtat i, datorit facilitrii tran sm iterii transsinaptiee, a r
crete posibilitatea ca im pulsurile s treac de la sistem ul centrencefalic
ctre regiunea tem poral i invers, de la aceasta ctre sistem ul am intit.
Cu alte cuvinte, prin stim ularea cortexului tem poral a r avea loc deschi
derea ocluziilor sinaptice instalate de la m om entul experienei pn n
prezent, n tre centrencefal i regiunea tem poral. Aceast reperm eabili-
zare sinaptic tem poro-centrencefalic se face n aceeai m sur (dup
acelai model) n care au fost realizate im pulsurile centrencefalo-tem po-
rale, fap t Gare se traduce pe plan clinic, psihopatologic, prin re trirea

223
(conform aceluiai model) experienei de odinioar, respectiv prin feno
m enul dej v u , dej vecu.
E videnierea u n o r stri de pertu rbare a luciditii contiinei, n
cazul unor form aiuni tum orale localizate la nivelul ventriculului III
(datorat unor observaii ale lui Penfield i ale alto r autori ca P. J. Fulton,
P. Bailey, S, D rgnescu, O. Sager), ct i o serie de date experim entale
l-au determ in at pe Penfield s considere c aceast regiune, care cu
prinde pri d in diencefal, mezencefal i partea superioar a protube
rantei, a r avea u n rol n m eninerea contientei. Aceast regiune m pre
un cu fibrele aferente de la cortex a fost denum it de Penfield sistem
centrencefalic'4. Zonele am intite a r constitui, dup el, baza neuronal -a
contiinei, iar activitatea lor a r determ ina n atu ra contiinei.
B azat pe d atele observaiei clinice (care pot fi reproduse experi
m ental), Penfield afirm c regiunea centrencefalic are conexiuni n
lobul frontal (ilustrate p rin crize de p etit mal, care pot fi provocate prin
descrcri cu p u n c t de plecare n cortexul frontal), cu cortexul temporal
(ilustrate prin crizele de autom atism psihomotor) i, n ultim instan,
cu toate ariile corticale (fapt ilustrat de criza de grand mal, care poate
fi determ inat de descrcri paroxistice din orice regiune a cortexu
lui cerebral).
Conform datelor sintetizate de Penfield, cortexul cerebral a r trans
mite n regiunea centrencefalic im pulsurile aferente prim ite de la recep
torii periferici, care, dup ce snt selecionai, organizai i planificai,
snt reproiectai la nivelul scoarei cerebrale, unde se iniiaz desfu
rarea actului contient. Cu alte cuvinte, sistem ul centrencefalic nu i-ar
putea realiza funciile de m eninere a contiinei dect n legtur cu
scoara cerebral, dup cum scoara cerebral nu i-ar putea realiza actele
contiente fr sistem ul centrencefalic.
Teoria lui P enfield asupra rolului sistem ului centrencefalic n edi
ficarea i m eninerea contiinei a ntm pinat numeroase obiecii. Astfel,
p erturbarea sau suprim area contiinei din uncie stri patologicc poate
fi realizat i fr integrarea excitaiilor extero- sau interoceptive n
regiunea centrencefalic, n tru ct n compresiuni sau iritaii ale ven
triculului III sau ale zonelor nvecinate se produce o perturbare sau o
suprim are a tran sm iterii excitaiilor senzitivo-senzoriale prin cile ne
specifice ctre scoar. Aceast perturbare sau suprim are a impulsurilor
nespecifice poate produce scderea tonusului de excitabilitate a scoarei,
realiznd pe plan clinic starea confuzional. Pe de alt parte, suprim area
im pulsurilor transm ise pe ci nespecifice realiznd scderea tonusului de
excitabilitate a scoarei, face ca aceasta s nu mai poat percepe nici exci
taiile care vin pe cile specifice. Se realizeaz astfel o desaferentard
funcional" cortieal tranzitorie, cu im posibilitatea nregistrrii infor
m aiilor extero- i interoceptive, fapt ce explic hipomnezia i respectiv
amnezia lacunar din aceste momente.
n al doilea rnd, pierderea contiinei din timpul crizelor de petit
mal a fost in te rp re ta t de Penfield ca fiind datorit descrcrii centrence-
falice, n urm a u nor im pulsuri venite aici din zona lobului frontal. Se
presupune ns c suprim area contiinei n aceste cazuri nu are loc prin
simpla descrcare a nucleilor nespecifici din centrencefal, ci pentru c
aceast descrcare blocheaz transm iterea im pulsurilor extero- i intero-

224
ceptive care trec p rin aceti nuclei ctre scoar. D escrcarea lor n tre -
rupnd im pulsurile aferente am intite realizeaz o desaferentare corti-
cal brusc, evideniat pe plan clinic p rin pierderea contiinei. U neori
desaferentarea poate i pariala (n tim pul descrcrii nucleilor nespeci
fici centrencefalici), perm ind astfel bolnavului s-i continue fn mod
autom at activitatea (fr a contientiza ns evenim entele care au loc n
acest moment).
n plus, m enionm c n totalitatea lor, aceste form ulri baznau-se
doar pe date de neurofiziologie, n u pot furniza inform aii dect despre
baza fiziologic a contiinei, despre m ecanism ele care stau la baza v iri
litii ei i, ca atare, orice exces n a defini de pe aceste poziii conti
ina, din punct de vedere psihologic i cu att. m ai m ult filozofic, n i se
pare dac n u mecanicist, cel puin hazardat.
Cu toate c datele experim entale prezentate de Penfield i expuse
de noi anterior n u conving asupra existenei u n u i sediu centrencefaiic ai
contiinei, ele arata totui c acest sistem (denum it de el centrencefaiic)
are un rol im p o rtan t n ntreinerea tonusului de excitabilitate corti-
cal, condiie a perceperii, integrrii, depozitrii i analizrii excitanilor
exteroceptivi.
M enionm de asem enea c form aiunea reticu lat n u servete n u
mai drept cale nespecific p entru transm iterea cortical a exteroeepiilor,
ci c ea nsi se ai' sub influena im pulsurilor conico-.subcorticaie, care
au asupra ei o aciune facilitatorie (cnd acestea i au originea n zone
corticale specifice) i o aciune inhibitorie (cnd i au originea n zone
coiticale nespecifice).
P rin excitaiile nespedfice pe care le transm ite, form aiunea re ti
culat servete scoara ntreinindu-i un anum it tonus de activitate ;
aceasta; p rin im pulsurile cortico-subcorticale, m odeleaz activitatea fo r
m aiunii reticu late care, n accepiunea lui A. H uegelin i M. Bonvallet,
devine un sistem aservit scoarei.
Studiile asupra zonei mezo-diencefalice, evideniind rolul form a
iunii reticulate, al legturilor reciproce pe care aceasta le realizeaz cu
scoara confirm , din perspectiva neurofiziologic, constatrile psiho-
fiziologice ale lui 1. P. Pavlov.
Procesele fiziologice care stau la baza contiinei sint reprezentate,
dup I. P. Pavlov, de activitatea nervoas superioar a unei anum ite p o r
iuni din em isferele cerebrale, care se gsete la u n m om ent dat n stare
de excitabilitate optim , n tim p ce restu l suprafeei em isferelor se afl
ntr-o stare de excitabilitate mai m ult sau m ai puin sczut. Zona de
excitaie optim n u este considerat de I. P . Pavlov ca o regiune fix, ci
ca o zon n p erpetu micare, pe cuprinsul m asei em isferelor cerebrale.
In funcie de aceast micare, ntr-un moment sau altul, n cm pul con
tiinei (pata lum inoas a contiinei4') apare cu luciditate maxim un
.-.numit cerc de reprezentri, cunotine, preocupri. n tim p ce m area
mas a cunotinelor noastre se afl la periferia cm pului lum inos al
contiinei avnd o luciditate sczut.
Aa cum m enioneaz G. I. Kosiki ns, noile date dem onstreaz
c nu putem privi contiina ca pe o funcie exclusiv corticai i c
,.pata lum inoas" despre care vorbea I. P . Pavlov ar trebui s cuprind
i form aiunea reticulat a trunchiului cerebral. Acelai autor afirm ,

225
15 _ c 310
pe bun dreptate, c sectorul sau punctul de activitate optim a scoar
ei n u se poate lim ita la o pat sau la un sector, ci trebuie s nglobeze
n sens spaial mase uriae de scoar, cuprinznd totodat un num r
im ens de elem ente corticale (G. I. Kosiki, 1963). In tru totul de acordt
cu autorul citat, adugm doar c I. P. Pavlov dei nu a vorbit de sub
stana reticulat, nu a n egat vreodat rolul tonic al regiunilor subcorti-
cale i c nsi delim itarea tip u rilo r de activitate nervoas superioar
pe c rite riu l raportului d in tre m ecanismele cortico-subcorticale a ra t
efo rtu l lui de a nelege u n itar activitatea creierului.

2.5. PROBLEME ALE TULBURRILOR PERSONALITII

N oiunea de personalitate, acreditat cu cea mai larg circulaie n-

psihologie ca i n psihopatologie, exprim caracterul unitar, sintetic i
totodat individual al insului. Sintez a trsturilor psihice individuale^
personalitatea i afl sorgintea n u att n predispoziii motenite, ct
m ai ales n achiziii dobndite n cursul evoluiei social-istorice a omului.
Prom ovnd atributele de u n itate i sintez, personalitatea poate fi defi
n it cu greu, tocm ai din cauza com plexitii sale. Mai mult, unii socotesc
c personalitatea, ca i contiina (Hamilton, c itat dup H. Ey), nici n u
poate fi definit. n acest sens se subliniaz faptul c n lim ba englez,
exist 17 963 de term eni (Allport i Odberg), adjective sau substantive,,
p rin care se ncearc s se caracterizeze personalitatea. A llport a extras
aproxim ativ 50 de definiii ale personalitii, ilustrind astfel att dificul
ta te a cuprinderii i exprim rii sintetice a datelor, ct i aviditatea tere
n u lu i acestui dom eniu prin excelen cel mai controversat al
psihologiei.
Cu toate acestea, term enul de personalitate este cel m ai frecvent:
folosit d intre toate noiunile de psihologie. Nu este vorba num ai de folo
sirea sa expresiv, ci i de fap tu l c noiunea este ncrcat de sem ni
ficaii i trezete m ultiple re z o n a n e ; intr-adevr snt puine cuvinte
care au atta fascinaie p en tru publicul larg ca term enul de personalitate"-
(C. H ali i G. Lindzey, 1957).
F r ndoial c preocuprile i studiile referitoare la personalitate
au lu a t am ploare din necesitatea de a avea o viziune integrativ asupra,
om ului n stare de sntate sau de boal. S tudiul personalitii s-a dez
v o lta t i ca o replic la analitism ul excesiv i la interpretarea unilate
ral i acontextual asupra unor aspecte, funcii sau procese psihice.
Dei conceptul este cunoscut din antichitate (provine din cuvntul
latin esc persona care nseam n masca actorului11), el a fost folosit ini
ia l n psihiatrie, unde autorii vorbeau de maladii ale personalitii,,
dedublarea personalitii11, personaliti psihopatice etc. Psihopato
logia francez n special a reu it s introduc n psihologie o serie d e
form ule teoretice care s .in seama de m anifestrile norm ale i pato
logice ale personalitii (D. Lagache i colab., 1965).
In afara legturilor tradiionale n tre psihologie i medicin, a rolu
lui im ens pe care psihologia l are n u num ai n neiegerea faptului medi
cal ct i n desfurarea actului medical, trebuie am intit .aseriune

226
conform creia originea teoriilor personalitii datoreaz foarte mulb
profesiei medicale i, exigenei practicii m edicale14 (Hali i Lindzey, 1957).
Intr-adevr, iniiatorii celor mai interesante teorii ale personalitii
,<P. Janet, S. Freud, C. G. Jung, McDougall, I. P. Pavlov .a.) nu au av u t
num ai o instrucie de baz medical, dar au i p racticat n dom eniul
medical. C hiar dac prin form aia lor de baz acetia (ca i m uli alii)
n u au fost psihologi, ei au apreciat faptul psihologic d in tr-o nou perspec
tiv, ceea ce le-a perm is s aduc lum ini noi n acest domeniu, m ulte din
observaiile lor constituind achiziii preioase att pen tru psihologie, ct
i p e n tru psihiatrie.
T erenul faptelor psihopatologice a perm is cercettorilor din dom e
n iu l personalitii s caute, s construiasc i s form uleze rspunsuri
asupra u nor problem e care, cel puin sub aspectul practicii i necesiti
lor im ediate, preau a sta n inima tiinei psihologice de succes*1 (Hali
i Lindzey, 1957). Desigur din aceste n treb ri n u puteau lipsi acelea
despre etiologia i patogenia diverselor stri i sindroam e, ale m otiva
iilor com portam entului aberant etc.
S pre deosebire de cercettorii psihologiei analitice clasice, care
m anifestau o anum it rezisten fa de ideile de u n itate i sintez asupra
om ului, teoreticienii personalitii erau m ai pragm atici ca orientare i
m anifestau mai m ult dezinvoltur n interp retarea fenom enelor obser
vate. Dei uneori construciile lor teoretice asupra stru ctu rii psihologice
3 insului erau doar orientative sau form ate diii elem ente plauzibile i
,;a priori inteligibile" (K. Jaspers, 1959), ei se bazau n general pe faptele
observaiei cotidiene, inlnd edificiul teoriilor personalitii pe cr
m izile ai'Se n focul experim entului* pe care n a tu ra l realiza cu
mintea omului.
Bazai pe experim entul realizat de boal, teoreticienii personali
t ii s-au ax at im plicit pe aprecierea persoanei n contextul su n atu ral
i respectiv; relaional. Astfel, fiecare teorie a personalitii pledeaz,
n tr-o m sur mai m are sau mai mic, p e n tru studiul conduitei n context,
ceea ce impune, fr ndoial, aprecierea insului sub aspectul integrali
tii i sintetism ului(.
n afara integralitii i sintetism ului, teoriile personalitii mai pun
accentul pe aspectul organizat al variabilelor insului.
Integralitatea, sintetism ul i organizarea se realizeaz ns ntr-o
m anier singular, original, fapt ce confer unicitatea insului. P rin jocul
potenialitilor genetice, achiziiilor i influenelor social-istorice, el este
constru it i totodat se autoconstruiete n lum ea sa ca o entitate unic,
indivizibil, irepetabil. Cutnd un model general de stru ctu rare i orga
nizare a insului, teoriile personalitii ilustreaz n acelai tim p carac
te ru l su inedit, originalitatea sa, aspectele p articulare ale com porta
m entului su. Aceast achiziie m odern a personologiei nu este deloc
strin medicinii, care a ridicat-o la rangul de principiu nc de la nce
p u tul existenei sale, exprim nd-o p rin aforism ul clasic nu exist boli,
ci num ai bolnavi14 (Hipocrate), nelegnd prin aceasta c, la fiecare, boala
evolueaz nu num ai n funcie de n a tu ra i de intensitatea agentului
patogen, ci i de reactivitatea bio-psihie a insului, de coeficientul de
psihogenie pe care acesta l dezvolt fa de agresiunea psihic sau soma
tic, de e x p e r i e n a sa patologic. n ultim instan, n funcie de perso
n alitatea sa.
227
 A nsam blul aspectelor psihice care definesc personalitatea nu tre
buie neles i apreciat ca o sum, ntruct datorit intercondiionrii lor,
realizeaz n u num ai o entitate n m anier singular, dar exprim i
aspectul esenial al acestei entiti, caracterul ei tipic, notele sale caracte
ristice. In funcie de acestea, personalitatea const n cele mai im por
tan te lucruri pe care le putem spune despre persoan, lucruri care ne
vor face s-o iubim sau s-o urm (R. Lazarus i Opton, 1967).
Toate atributele mai sus-rnenionate trebuie s prezinte ns o sia-
bilitate relativ, conferit tocmai de aspectul esenial al datelor. Dar cum
persoana nseam n organizare subiectiv amplasat n tr-un context n
continu micare, ea beneficiaz i de atributul dinamismului, n tendina
sa spre o mai bun organizare, mai puternic i mai nchcgat structu
rare, spre o mai adecvat modelare pe asperitile realitii.
Sub aspect norm al i patologic, personalitatea a fost analizat din
p u n ctu l de vedere al dezvoltrii, dinamicii, determ inantei i descrierii
(cei patru D). In felul lor, aceste teorii evideniaz stadialitatea struc
tu r rii personalitii, descriu sistemele ei stabile, perspectiva dinamic
i calea funcionrii acestor sisteme. Teoriile bazate pe criteriul deter
m inantei consider c factorii determ inani ai personalitii au o dubl
origine i pot fi grupai conform celor dou izvoare principale, i anum e :
factori genetica-psihici i factori socio-culturali.
Caracteristicile n ju ru l crora s-au nchegat concepiile despre per
sonalitate a u fost sistem atizate de Lagache i colab. (1965) i constau n :
ideea de totalitate, individualitate, unitate, stabilitate i ideea de con-
eret-relativ.
a) A tributul d e to ta lita te evid en iaz ansam blul ob in u in elor, atitu d in ilor i
trstu rilor in su lu i i p oate fi exp rim at prin form ula conform creia p erson ali
ta tea este organizarea dinam ic a aspectelor cogn itive, afective, con ative (pu lsio-
n ale i relaion ale), fizio lo g ice i m orfologice a le in su lu i. ntruct n s, n aceast
a ccep iu n e, id eea de totalitate are un sens ex ten siv , referin d u -se la ntreaga acti
v ita te p sih ic i riscnd s piard n favoarea gen u lu i proxim asp ecte esen iale
ce caracterizeaz diferena sa specific, ea m ai p oate fi exp rim at i n m od
restr ic tiv prin form u la dup care personalitatea este agregatul organizat al pro
ceselor i strilor p sih ologice pe care le arat un ins" (R. L inton, 1945).
b) T eoriile grupate !n jurul id eii de in d iv id u a lita te n u pun accen tu l pe,
v a ria b iliia tea in terind ivid u al, p e existen a diferen elor in d ivid u ale, ci p e sta b ili
ta te a acestor d iferen e d e-a lu n gu l ex isten ei in su lu i. In acest sens, pentru H. H i i -
gard (1967) p ersonalitatea este o configuraie de caracteristici i m odaliti com
p o rta m en tale in d ivid u ale, care determ in adaptarea la m ed iu n tr-o m anier u n ic.
c) Ideea de c o n c r e t-r c la tiv este legat d e id eea in d ivid u alitii i apreciaz
p erso n a litatea sub u n gh iu l sim ilitu d in ilor curente i al constantelor care apar n
com p ortam en t de-a lu n gul tim p u lu i, i pe valoarea p red ictiv a conduitei in su lu i,
a ju tn d u -n e ,s p rezicem ce v a face o persoan n tr-o situ aie dat" (R. B. C at-
te ll, 2950).
d) Id eea de u n ita te p resupune relaii fun cion ale n tr e pri i n treg, astfel
in cit u n itatea nu este <> sim plu 'sum a prilor : p e de alt parte, p rile nu sn t
total in d ep en d en te n tre e le i i pierd specificitatea atunci cnd sn t detaate de
n treg . A ceast u n itate, p e care o desem neaz n oiu n ea d e personalitate, este u n
produs ca lita tiv d iferit, care se elaboreaz procesu al n cadrul evolu iei sociale,
isto ricete condiionat, a om ului" (M. Golu, 1968),
. Id eea de u n itate este ilustrat de vechea d efin iie a lu i G. A llp ort (1937).
p en tru care personalitatea este organizarea dinam ic a sistem elor' p sihologico a le
u n u i i n d i v i d .i care determ in adaptarea sa original la m ed iu l su". Ideii de u n i
tate i corespund toate teoriile p ersonalitii bazate pe conceptul de organizare
ierarh ic n niveluri fun cion ale, din caro ntotdeauna ultim ul, cel m ai nou i m ai

228
evolu at (dar n acelai tim p col m ai fragil) asigur con trolu l an sam b lu lu i. .Autori}
teoriilor n ivelu rilor fu n cio n a le ierarh ice a su p ia p erson alitii recunosc d e a lt fe l
c n su i sistem u l n erv o s, prin alctuirea sa m orfofu n cion al, con stituie u n a stfe l
de m odei.
el hteeu do stabilitate asigur perm anena in su lu i, exp rim at prin m odu l
relativ constant de a se com porta in tim p i de a reacion a asem ntor, sp e c ific
lui, n d iferite m p reju rri. S tab ilitatea n otelor sa le esen ia le i con stan a con
duitei snt con ferite d e organizarea personalitii : ca atare, aici se in clu d att
teoriile p ersonalitii bazate pe trsturi, ct i, m ai ales, teoriile tip o lo g ice ale
p ersonalitii. U n ele d in a ceste teorii, m pin gn d la ex trem id eea de sta b ili
tate, au d even it p rep on d eren t statice, m inim alizn d astfel id eea de d in a m ic a
p erso n a lit ii.

nainte de a trece n revist n mod schem atic ncercrile de siste

m atizare a tipurilor de personalitate, ream intim c aceasta este o rezul
tant dinamic a tu tu ro r nsuirilor psihice ale individului i ca atare ea
integreaz i toate celelalte funcii de sintez, i anum e : contiina, tem
peram entul, caracterul i intelectul.
D intre acestea, tem peram entul constituie una dintre funciile d e
sintez care exprim legtura strns i, am putea spune, directa, a p arti
cularitilor nnscute de reactivitate. Tem peram entul exprim n gene
ral particularitile de grad, tempo, vitez i intensitate a reaciilor psi
hice i motorii, fiin d strns legat de fondul dispoziiei i vri abilitii
acesteia. Se consider c el contribuie la definirea tipului particu lar de
reacie a subiectului i reprezint, din acest punct de vedere, com plexul
de particulariti nnscute i cptate ale individului. El a r constitui
nucleul prim itiv pe care se structureaz caracterul, puind fi la rndul su
modificat i m odelat de caracter. Fr a identifica tem peram entul cu tipul
de activitate nervoas superioar, am intim c exist deja p rerea c
ultim ul (tipul de activitate nervoas superioar) st la baza tem pera
m entului.
D up u n ii au to ri (A. A . S m im o v si colab.). tem p eram en tu l a r rep rezen ta
tip u l de a ctiv ita te n ervoas superioar la n iv elu l com p ortam en tulu i i a ctiv it ii
om ului.
D e a sem en ea treb u ie n e le s e tem p eram en tele nu p ot fi m p rite n p ozi
tiv e i negative, fie c a r e dintre ele avn d a v a n ta jele i d ezavan tajele lor. A s tfe l,
n tim p ce colericu l acion eaz m ai uor. cu en ergie, rep ed e i prom pt, fle g m a
tic u l se gn d ete m ai m u lt, p strn d u -i calm u l i sn g e e rece n m p reju rri g r e le .
De asem enea, m o b ilita tea , vioiciu n ea i p rom ptitud in ea san gu in icu lu i, lin ite a i
lip sa de grab a fleg m a ticu lu i, energia colericu lu i, p rofun zim ea i stab ilitatea se n ti
m en telor m ela n co licu lu i con stituie caliti de n etgdu it.
A preciind d eza v a n ta jele u n or trsturi tem p eram en tale, san gu in icu l p oate fi
n clin a t s intre n aciu n e fr a gndi s u fic ie n t; contrar lui, fleg m a ticu l poate'
s m anifeste oarecare a p atie n a aciona, p oate s nu p articipe la ceea ce il
n con ju r i-l so licit ; colericu l se p oate m an ifesta ca un om n estp n i, b ru tal,
iar m elan colicul p o a te m an ifesta ten d in a de a se cu fu n d a n p rop riile tr iri, d e v e
nind erm etic la rea lita tea care-1 n con ju r. Cunoscnd n noi si n a lii trstu rile
tem peram entale c e n e sn t sau le sn t caracteristice, trebuie s u tilizm n tregu l
arsenal in stra ctiv -ed n ea tiv , n u pentru a schim b a fond u l tem p eram en tal, rt p en tru
a m obiliza ceea ce este m ai p ozitiv i m ai eficient: tipu lu i tem p eram en te], p en tru
a crete capacitatea d e ad ap tare la co n d iiile colectivitii, u m an e a fiecru i su b iect.
A m intim c n c din a n tich itate unul d in tre criteriile d? sistem atizare a
tipu rilor de p erso n a lita te a fo st leg a t de p articu laritile tem p eram en tale, de asp ec
tele m orfologice a le corp u lu i c t i de asp ectele clin ice ale unor boli sau ch iar
dup su scep tib ilita tea pentru o anum it b oal. A stfel, Hipocrate d istin re stru c
tura ap opleelie i structura ftzic (predispus spre tuberculoz) ; G alen a fo lo sit

229
i n tipologia sa criteriu l fizio lo g ic i a d elim itat celu patru tipuri de tem peram ent.
E l a corelat predom inana sn g elu i cu tem peram entul sanguinic. .p red om inan a
lim fei" cu tem p eram en tu l lim fa tic (flegm atic), predom inana biiei galb en e cu
tem p er a m en tu l coleric, ia r a bilei negre", cu tem p eram en tu l m clancolic.
A ceast sistem atic i-a gsit reflectarea n tipologia m ult m .ii evo lu a t a .
tip u rilo r d e activ ita te n ervoas superioar conturate de X, p . P avlov, care a folosit
criteriul intensitii, echilibrului i m obilitii proceselor de excitaie i de inhi
b iie . A stfel, d in pu n ct de v ed ere al in ten sit ii, tip u l de activitate nervoas su p e
rio a r p o ate f i p u tern ic sau slab ; din p u n ct de v ed ere al echilibrului, el poate fi
ech ilib ra t sau n eech ilib rat, iar d in p u n ct de v ed ere al m obilitii, tipuL de activi
t a t e nervoas superioar p oate fi m obil sau in ert.
P rin corelarea in ten sitii, ech ilib ru lu i i m ob ilitii se pot obine urm
to a r e le tip u ri d e a ctiv ita te n ervoas su p erioar : p u ternic ech ilib rat m obii, puternic
ec h ilib r a t in ert, p u tern ic n eech ilib rat i slab.
D esigur, prin com b inarea n co n tin u are a celor trei nsuiri fundam entale
a le sistem u lu i n ervos, se p ot ob in e m ai m u lte form u le tipologice, m inuios stu
d ia te i d escrise de P . P o p escu -N ev ea n u (1961).
C ele p atru tipu ri de baz a le a ctiv it ii n ervoase superioare, caracterizate
p rin trsturi p sih ologice p ot fi con sid erate ca su p erp ozab ile tipologiei antice a
tem p era m en telor d escrise de G alen,

In ten sitate E chilib ru M obilitate Tem peram ent

m obil -i-sanguinic
ech ilib ra t
in ert flegm atic
T ip u l a .n .s. n eech ilib rat > coleric
slab v m elan colic

D ei trstu rile p sih ologice ale acestor tem p eram en te sn t cunoscute, redm
su ccin t a sp ec tele lor esen ia le, aa cu m le ap recia P a v lo v : pentru m elancolic, orice
fen o m en a l v ie ii d ev in e un agen t in h ib itor, d eoarece m elan colicu l nu crede in
n im ic, nu sper n im ic, n toate v ed e n u m ai ru l i se ateap t num ai la rele,
l a p rim ejd ii. T ip u l coleric este un tip com b ativ, agresiv, uor i repede iritabil.
La m ijlo c stau tem p eram en tele fleg m a tic i san gu in ic, echilibrate, tipuri n er
v o a s e rezisten te i in tr-ad evr v ia b ile, orict ar fi e le d e v ariate dup asp ectu l
ex te r io r . F le g m a ticu l e ste u n tip lin itit, n totd eau n a egal, u n m uncitor- p erseve
ren t i drz n v ia . S an gu in icu l este un tip aprins, un activist foarte productiv,
dar n u m ai a tu n ci cn d are de fcu t lucruri m u lte i in teresan te, adic atunci cnd
l stim u leaz o e x c ita ie p erm an en t. C nd n u are u n asem en ea lucru, e l d evin e
p lic tisit, apatic" (I. P . P a v lo v , E xperiena a 20 de an i iu stu d iu l activitii ner
v o a se su p erioare a anim alelor", 1953, p . 396).
D e fa p t, ceea ce n a ccep iu n ea n eu rofiziologie! este denum it tip de a c tiv i-
tate n ervoas su p erioar, are la I. P . P a v lo v drep t corespondent in accepiunea
^psihologiei, n o iu n ea de tem p eram en t.
E. K retsch m er ed ific o tip ologie baza pe a n a liza cazurilor d in c lin ic i
p sih ia tric, n f iiid trei tip u ri p rin cip ale i u n u l secu n d ar. El d elim iteaz : tipu l,
p icn ic sau ciclo tim (ca ra cteriza t'p rin p red om in an a d iam etrelor transversale asupra
c e lo r lo n g itu d in a le, avn d trsturi p sih ologice care am intesc c ic lo tim ia ; ntr-o
e v e n tu a lita te p atologic, ar fi p red isp u s psih ozei m a n ia c o -d ep resiv e); tipu l lep to so m
(d e b il, d elicat sa u schizotim , se caracterizeaz p rin p red om inan a d iam etrelor v erti
c a le fa de c e le orizon tale, prin trsturi p sih ologice, ce am in tesc schizoim ia, iar
n tr -o - ev en tu a lita te p a to lo g ic ar fi p red isp u s sc h iz o fr e n ie i); tip u l a tle tic , viscos
(se d istin ge p rin d ezvoltarea p red om inan t a sistem u lu i osteom uscular, prin trs
t u r i p sih o lo g ice care asociaz v sco zita tea cu ex p lozivitatea, ia r n tr-o even tu ali
ta te p a tologic ar f i p red isp u s la ep ilep sie gen u in , e s e n ia l ); tip u l disp ln jtic
(caracterizat n g en eral prin d ism orfie, este p u in con turat sub aspect psihologic, iar
n tr -o ev en tu a lita te p atologic ar fi p red isp u s de asem en ea la ep ilep sie).

.230
 Pe ling lim itrile comune tu tu ro r tipologiilor, sistem atica lu i
K reischm er analizeaz trsturile psihologice, corespunztoare en titilo r
morfologice, cutnd corespondena acestora n dom eniul patologiei
psihice. J. Delay i P. Pichot consider c tipologia lui R retschm er, n
ciuda criticilor aduse, stabilete existena unei corelaii n tre aceste
tipuri i psihoza maniaco-depresiv, schizofrenia hebefrenic, epilepsia
esenial (J. Delay, P . Pichot, 1964).
Dei n tm to tu l de acord cu aprecierile acestor doi ilu tri p sihiatri
francezi, ne este totui greu s lim itm fenom enele psihopatologice esen
iale (i m ai ales cele dom inant endogene) la fatalism ul unor decom pen-
sri ale personalitii prem orbide i s considerm, ca i K retschm er,
c schizofrenia sau psihoza m aniaco-depresiv reprezint doar ex acer
bri cantitative ale unor trstu ri ale acesteia (adic ale personalitii
premorbide).
In stru ctu ra personalitii intr caracterul i intelectul. In lim ba
jul obinuit noiunea de caracter este aproape to t a tit de m ult, dac nu
chiar m ai m ult utilizat ca i cea de personalitate. A stfel, p en tru a de
scrie calitile specifice ale unui om, auzim adesea expresii ca : este
un om de caracter*4, are un caracter b un sau invers : este lipsit de
caracter", are u n caracter infect'1, ru, duplicitar etc. Caracterul
ar fi deci acel com plex unitar de trsturi distinctive, care difereniaz
personalitile ntre ele dup anteriul a titudinii fa de sine i fa de
cei din ju r, dup orientarea contiinei, coninutul gndirii, valoarea
sentim entelor i a capacitii de voin. C aracterul cuprinde astfel o serie
de tr s tu ri determ inate istorico-social i exprim ate n atitudinea fa
de societate, fa de colectiv, fa de m unc (inclusiv fa de in stru irea
personal), fa de persoana proprie. De valoarea caracterului depinde
comportarea, care este de fa p t u n sistem de relaii in aciune, care de
termin n fiecare m om ent al vieii contiente alitudinea practic i
specific a subiectului fa de realitatea nconjurtoare. I n funcie d e
posibilitatea de a regla contient ntreaga activitate i de capacitatea d e
a n ltu ra greutile, se vorbete de trstu rile voluntare puternice sau
slabe ale caracterului, de caracter ferm , puternic sau de caracter neho-
trt, sab, la etc.
O rientarea contient a laturilor operative ale caracterului este n
interdependen perm anent cu experiena cptat, cu preocuparea
perm anent de mbogire a cunotinelor despre lum e i via, dublate
de capacitatea de a se autoeduca i de a contribui la educaia altora.
Din cele afirm ate ne dm seam a de im portana dezvoltrii intelectului,
adic o capacitii individului de a nelege, gndi i aprecia raporturile
dintre el i lumea nconjurtoare. Este uor de neles c aceast capaci
tate depinde de bagajul de cunotine si de gradul de instruire al fie
crei persoane.
S ituat la frontiera psihopatologiei contiinei i a personalitii*5-
(S. Follin, cit. de L. Michaux, 1965), depersonalizarea este prezentat n
diverse accepiuni de ctre diferii autori. Descris de K rishaber n 1373'.
ca o nevropatie cerebro-cardiac, aceast stare i-a m bogit tre p ta t
coninutul i a fost tot m ai bine delim itat i mai realist prezentat n
lucrrile de psihiatrie. Considerm ns c depersonalizarea n u poate fi
definit, ci m ai degrab descris, redat, n tru c t ea n u sem nific un

231
simptom, un sindrom sau o entitate nosologie ; depersonalizarea este o
stare. M enionm n acelai tim p c P. Janet (care a studiat ulterior
depersonalizarea n cadrul psihasteniei, fr a fi descris-o, aa cum
afirm ) considera c aceasta nu este o stare, ci im moment de evoluie.
Apreciem c elem entul esenial al depersonalizrii este impresia de
schim bare, pe care cel-n cauz o descrie n mod att de diferit.
Fcnd o apreciere general i didactic, vom afirma c deperso
nalizarea poate viza n mod predom inant impresia de schimbare psihic
(,,desanim are) sau im presia de schim bare somatic (desomatizare).
De intensitate variabil, efepersonalizarea este redat de cel n
cauz prin sentim entul anxiogen al modificrii propriului eu. ntruct
bolnavii n u au u n elem ent precis de referin, ei descriu aceast stare
prin denom inativul ca i cum , ca atunci cnd n-ar mai fi ca cel dina
inte, n -a r mai fi sigur de propria identitate, iar n cazuri mai severe,
ca i cum nu s-ar mai recunoate. Aceti bolnavi au impresia c nu
mai snt ei, caut s se regseasc pe ei nii, par a fi pierdut simul
unitii persoanei lor. sim ul propriei' existene" (Constana Parhon-te-
fnescu, 1962).
Aceast impresie de schim bare a propriei existene este prezentat
de bolnavi prin sentim entul de vis interior, de hipobulie, dc indecizie n
aciuni de ncetinire a cursului vieii psihice, de via au ralanti", de
.d ificultate in deliberare, de irealitate a reminiscenelor i ideilor, de de
valorizare, de modificare a afectelor, de dim inuare a forei de rezonan
afectiv, uneori de dispariie a afectivitii (sentimentul lipsei de sen
tim ent-), iar n cazuri mai grave, prin sentim entul de dedublare (n
care bolnavul asist ca un spectator la desfurarea propriei sale viei),
sau prin sentim entul de m oarte psihic (n care el este n acelai tim p
viu i m o rt). n concluzie, putem afirm a c -starea de depersonalizare
se traduce (mai corect spus se triete) prin impresia de inautenticitate
-a tririlo r. Aceast modificare, dei greu obiectivabil (dar care acio-
.neaz cu o rem arcabil for de penetran), atinge forul intim al insului,
subiectivitatea sa profund. De aceea starea este trit pe fundalul unei
profu n de ngrijorri i reunete (ca n nici un alt moment de trire
patologic) anxietatea, p erplexitatea i stranietatea.
n tru ct bolnavul n u este (nc) un alienat, ci doar invadat de for
ele psihopatogenetice, n tru c t beneficiaz de izvorul socio-genetic i,
I n consecin, de fora corectoare a realitii, el se ntreab i n acelai
tim p i ntreab pe cei din jur, spre a se convinge, de realitatea" stra
niei sale schimbri.
A tunci cnd depersonalizarea este trit n mod predom inant pe
plan somatic (i este denum it desomatizare sau depersonalizare soma
tic), alterarea psihopatologic este mai profund, ntruct se deplaseaz
din planul subiectivitii psihice n acel al obiectivitii corporale. In
aceast situaie, este trit i redat prin impresia modificrilor sau
schim brilor u nor segm ente corporale (n special capul i faa) sau a
schem ei corporale n ansam blu. Uneori bolnavii au im presia devitali-
zrii propriului corp. c viaa s-ar fi retras din ei, sau c snt n imi
nen de a trece n nefiin.
A tt n cazul desanim aie, ct i n acela al desomatizrii, bolnavii
snt antren ai n efortul regsirii de sine. In afara verificrilor n tre

232
prinse, ei snt preocupai tot mai intens de analiza propriei lor schim -
bri alunec-nd astfel ntr-o verificare introspectiv, care, departe de a
elucida, le accentueaz tendinele de interiorizare i-i ndeprteaz de
real.
In m anifestrile sale discrete (abia perceptibile de ctre subiectul
5n cauz), depersonalizarea poate fi n tln it i n situaii nepsih iatrice1
ca : surm enaj, stri afectiv-negative reacionale, m om ente de scdere et
vjgilitii. ca n trecerea de la veghe la somn etc.
In strile depresive, depersonalizarea nu are caracterul global sub
care este ndeobte cunoscut, ci se m anifest sub u n unghi re la tiv
ngust, care vizeaz n special dim inuarea forei de vibrare afectiv sau
impresia de golire i lipsa de sentim ent.
In bufeurile delirante acute, depersonalizarea ^e refer n special
la modificarea i dezintegrarea tim pului contiinei i se manifest-
ndeosebi prin perplexitate.
f r in invazia elem entelor m orbide, prin contiina caracterului pa
razitar i patologic, prin lupta m potriva lor, psihastenia este boala ce
poate oferi exem plul tipic al depersonalizrii, cu a tt mai m ult cu ct
aici, ea se desfoar pe fondul deplinei clariti a contiinei.
Debutul psihozelor, i n special al schizofreniei, ofer prin exce
len teren de m anifestare a sentim entului depersonalizrii. Considerm
c n mod univoc, nainte de a in tra pe fgaul psihotic, nainte de a se
desprinde de rm ul realitii n alunecarea-i catatim ic, bolnavul pre
zint n m anier i am plitudine variabil aceast im presie de'
schimbare. Anxiogen, tr it cu sentim entul stranietii, constant la
debutul oricrei psihoze, depersonalizarea este n acelai tim p intens
disimulat. Considerm c spre deosebire de nevroze (inclusiv nevroza
obsesivo-fobic). n care, asem enea bolilor somatice, sim ptom ul, (invazia
patologic) vine parc din afar, determ iund insul la reacii de aprare
(neacceptarea strii de boal, consultarea m edicului, respectarea trata--
mentului), n cazul depersonalizrii, elem entul psihopatogenic se dez
volt din interior, din esena vieii sale psihice, din nucleul psihismului-
su, fapt care determ in perplexitatea, cutarea introspectiv i. n
ultim instan, alunecarea delirant, psihotic. D in aceste m otive, apre
cierea corect i oportun a strii de depersonalizare este esenial pen
tru psihopatolog i mai ales p en tru psihiatrul clinician, n tru ct cunoa
terea ei precoce - piatra de ncercare n diagnoza psihiatric consti
tuie chezia corectei orientri terapeutice.
n sfera depersonalizrii, n form ele accentuate ale acestei stri,,
poate fi inclus i sindrom ul autom atism ului m ental descris de Cleram -
bault (1926), sindrom ale crui elem ente constitutive (pseudohalucinai
ile) au fost m agistral descrise de ctre K andinski (fapt pentru care noi
utilizm nom enclatura de sindrom" C leram bault-K andinski (v. sindromul
de autom atism mental).
n tlnit de obicei n aceleai situaii ca i depersonalizarea, derea-
lizarea reprezint im presia (sentim entul) de nstrinare, ndeprtare i
nonfam iliaritate a realitii trite, care-i apare bolnavului ca iluzorie,
ireal, uneori inert, cu u n colorit cenuiu (v. semiologia contiinei),.
Considerm c derealizarea, care trebuie ntotdeauna apreciat n
strns legtur cu depersonalizarea, se exprim p rin aceeai pierdere a

233
 autenticitii i a receptivitii psihosenzoriale, a am bianei de care bol
navul se simte separat ca printr-un perete de sticl.
In tim p ce n cazul d ep ersonalizrii era vorb a d e o schipibare a propriului
p sih ism , n derealizare este vorba de aceeai im p resie d e schim bare, d ar acum a
rea li ta ii externe, care pentru persoana n cauz i-a pierdut caracterul viu, ciSgi-
-naJitatoa i autenticitatea.

2 .6 . ASPECTE ALE TULBURRILOR PSIHICE

NTLNITE N CLINICA PEDOPSIHIATRIC

In copilrie i adolescen fiecare nou etap de vtrst se carac

terizeaz p rin paticulariti psiho- i neurofiziologice proprii, p rin tr-u n
n o u fu n d al m otivaional i noi necesiti relaionale. D atorit acestui fapt,
schim brile psihofiziologice care se produc n organism, odat cu trece
rea p rin diferite perioade de vrst, a u un caracter specific etapei crono
logice date. U neori, aceste schim bri au o m ai m are amplitudine, marcnd
saltul calitativ n etapa cronologic dat, d ar ele nu trebuie apreciate
ca nscriindu-se n aria psihopatologiei, ci doar ca dificulti de inte
g ra re n noile condiii neuro-psiho-fiziologice ale organismului im atur,
aflat n tr-u n continuu efort adaptativ.
De asem enea, n funcie de v rst, se schim b tipul de reacie a
sistem ului nervos fa de varietatea stim ulilor interni sau externi, rea
liznd u-se totodat p en tru fiecare etap o receptivitate diferit
i p e n tru diverse stresuri emoionale sau organice. n tru c t reactivitatea
ca i posibilitile adaptative snt specifice unei anum ite etape cro
nologice, u n a din caracteristicile de baz ale psihologiei infantile este
aceea a concordanei n tre reaciile i conduita copilului, pe de o parte,
i exigenele pe care statu tu l general admis al vrstei respective
le im pune. Astfel, anum ite posibiliti cognitive sau comportamentale
pot fi ap reciate ca norm ale p entru o anum it etap de vrst, d ar anor
m ale p en tru etapa urm toare, cnd, datorit com plexitii perioadei, po
sibilitile respective rm n insuficiente, m arcnd ntrzierea i uneori,
regresiunea.

2.6.1. A SPECTE ALE SEM IOLOGIEI SENZORIALITII

n afara aprecierii senzorialitii n funcie de vrst dup care

aceasta ctig progresiv claritate, precizie i com plexitate , trebuie
re in u t c la copil, percepia real se m pletete n m sur variabil cu
percepia fantastic. A ceasta poate avea o explicaie psihofiziologic, i
anum e inegalitatea dezvoltrii celor dou sistem e de semnalizare (al
doilea, sistem de sem nalizare, care opereaz corector, fiind m ai puin
dezvoltat) i o explicaie psihologic : la copil, percepia este prelucrat
conform tem erilor i dorinelor sale. Mai -ales n prim a copilrie (la ante-
precolar, perioada 13 ani), ca i n perioada de precolar, n activi
ta te a ludic (jocuri) nu se face o distincie clar ntre realitate i produ

234
sele fanteziei, realizndu-se o conduit ce constituie expresia fuziunii rea
lului cu imaginarul. Astfel, Karm er afirm despre copil c el nu m inte
atunci cnd n jocul su de-a potaul distribuie d re p t scrisori, buci d e
hirtie sau frunze ; uneori din necesitate, el confer produselor sale im a
ginative girul realitii. Dovada acestei necesiti const n faptul c n
tim pul jocului, copilul nu face efortul de a distinge realu l de im aginar,
cu toate c, dac este ntrebat, el tie s fac aceast deosebire. S ubsti
tuirea unor aspecte din realitate ntlnite n activitatea ludic a copi
ilor este comun intr-o oarecare m sur iluziilor, n tru ct, asem ene
acestora, im aginarul este lu at cel puin p en tru m om ent, d re p t real.
n aceste condiii, se poate vorbi de existena u n o r iluzii fiziolo
gice, caracteristice perioadelor anteprecolar i precolar. T reptat, ele-
diminueaz, pierzindu-i din caracterul fantastic, pen tru ca s dispar,
n mod normal dup virsta de 67 ani. Tensiunea afectiv i frica pot
constitui sursa cea m ai frecvent a experienelor iluzionale. Astfel, seara,
dup unele povestiri terifiante, copilul im presionabil i im aginativ rm as
singur, de obicei ntr-o cam er cu.lum in insuficient, poate conferi un
coninut fals unor percepii senzoriale anodice. In tim pul strilor febrile-
poate aprea, de asemenea, perceperea iluzional a m ediului nconjur
tor, obiectele cptnd contururi deform ate, aspect nfricotor.

2 .6 .1 .1 . Im a g in ile e id e t ic e

n psihopatologia infantil se ntlnesc relativ frecvent im aginile-

eidetice, situaie n care copilul are im presia (cvasiperceptual) c vede
reproiectat n exterior un obiect, o fotografie sau o situaie, anterior
expuse. Considerm c acest fenomen n u poate fi in te rp reta t strict pato
logic, deoarece la copil exist o rem anent" a im aginilor perceptive
anterioare, o capacitate eidetic mai m are dect a adultului, cu a tt m ai
evident, cu ct copilul este m ai mic. A stfel, dac se expune o im agine
tim p de cteva secunde, m uli copii o pot descrie ca i cum ar fi prezent.
Frecvena i pregnana acestor imagini n tln ite n m od obinuit n pre-
colaritate, scad progresiv cu naintarea n v rst, dispar n general dup'
pubertate, fiind susceptibile de a aprea cu o m ai m are vivacitate
n stri reactive i reacii isterice.
Imaginile eidetice se deosebesc n general cu greu tate de haluci
naii, aceast dificultate fiind sporit atunci cnd este vorba de copii.
Redm, dup Lukianowicz, urm toarele criterii distinctive :
a) imaginile eidetice snt incom parabil m ai frecvente dect halu
cinaiile ;
b) ele n u snt patologice n sine, putnd aprea a tt n situaii nor
male, ct i n stri patologice, n tim p ce halucinaiile, m anifestri
senzoriale grave, constituie de obicei, expresia unei stri psihotice ;
c) imaginile cidetice pot fi controlate voliional, pot fi chem ate11
i nlturate de copilul n cauz, n tim p ce halucinaia apare intem
pestiv i are o existen autonom11 fa de dorina sau voina pacien
tului ;
d } imaginile eidetice snt mai puin intense i, datorit caracteru
lui lor facultativ", nu subordoneaz i n u determ in conduita, n timp-
ce halucinaiile stpnesc pe deplin personalitatea copilului, care le ac--

235-
cepl, crede n autenticitatea lor i le urmeaz cnd' acestea au coninut
im p e ra tiv ;
e) copilul este convins de caracterul artificial (epifenomenal) al
im aginilor eidetice, n tim p ce, n cazul halucinaiilor, copilul acccpt
-experiena sa psihopatologic ca o parte a realitii i reacioneaz n
consecin.

2.6.1,2. Jocurile halucinatorii

n pedopsihiatre exist a gradualitate a productivitii senzoriale,

jocurile, halucinatorii (Kanner) fiind fenomenele psihopatologice inter
m ediare n tre imaginile eidetice i halucinaiile propriu-zise. Asemenea
im aginilor eidetice, jocurile halucinatorii, departe de a fi sim ite ca
impuse, xenopatice, sn t create de copil, care crede (pentru a da con
in u t activitii ludice) n autenticitatea lor num ai att timp ct dureaz
jocul, cnd se las n voia productivitii imaginative. Astfel, nc din
prim ul an de via, copilul poate fi observat m anipulnd obiecte imagi
nare sau alim entndu-se n mod imaginar. U lterior, in perioada antepre-
colariti i precolaritii, n unele momente copiii i aleg, pentru a
p u tea realiza activitatea lor ludic, parteneri im aginari cu care conver
seaz i fa de care adopt conduita impus da condiiile i regulile
jocului.

2.6.1.3. Halucinaiile propriu-zise

H alucinaiile propriu-zise au ca particularitate n pedopsihiatrie,

caracterul pregnant dinamic, succesiunea caleidoscopic i aproape n
to td eau n a alura fantastic. De asemenea, ntr-o m ai m are m sur dect
la adult, elem entele halucinatorii n dinamismul lor continuu l
antreneaz pe copil. l atrag, l cheam, l agresioneaz, l rpesc, iar
acesta, n tendina sa de aprare, solicit ajutorul adultului.
Ca i la adult, m anifestrile halucinatorii pot cuprinde orice sistem
senzorial, fiind vizuale, auditive, tactile, kinestezice i, mai rar, gusta
tive i olfactive. ns spre deosebire de adult, la care cel m ai frecvent
e ntlnesc halucinaii auditive, la copil, pe locul nti n ordinea frec
venei se afl halucinaiile vizuale, fapt care ar putea fi explicat prin
aceea c n copilrie predom in prim ul sistem de semnalizare, pe cnd
n viaa adult predom in al doilea sistem de semnalizare.
Dac sub aspectul coninutului extrem de variat . aceste ha
lucinaii n u se deosebesc de ale adultului, din punct de vedere al rezo-
an ei afective, ele au o m ai m are for de angajare, pe de o parte dato
rit lab ilitii afective i im presionablitii copilului, iar pe de alt
p arte datorit caracterului n general terifiant-fantastic al m anifestrilor
halucinatorii.
Spre deosebire de viaa adult n care psihozele, i n special schi
zofrenia,- ofer teren predilect productivitii halucinatorii, ,n copilrie
halucinaiile se ntlnesc m ai ales n strile febrile, n bolile infccioaw
(rujeol, scarlatin), n intoxicaii n special de origine exogen-medi-
cam entoas (santonin. atropin etc.). ca i n cazul supradozrii unor
m edicam ente care ar fi susceptibile de a produce halucinaii liliputane.

236
De reinut, c n tim pul tratam entului ndelungat sau supraaozat cu
produci cortizonici, utilizai n afeciunile reum atism ale, ap ar frecvente
tulburri senzoriale. A u fost descrise psihoze reum atism ale n cursul
crora s-au constatat halucinaii auditive, deseori cu caracter im perativ.
D atorit acestui fapt. n astfel de cazuri, pedopsihiatrul trebuie s fac
distincia ntre n a tu ra toxic sau infecioas a productivitii psihotice
senzoriale. n aceste situaii halucinaiile se dezvolt de obicei pe fondul
unei contiene tu lb u rate, putnd fi nsoite de elem ente delirant-onei-
roide, precum i de sem nele afeciunii som atice care le genereaz.
De asemenea, m anifestri halucinatorii m ai pot fi n tln ite n m e
ningoencefalite, psihoze traum atice, n -tumori sau epilepsie (unde p o t da
coninut att aurei epileptice, ct i crizelor psihosenzoriale).
La v rsta copilriei, halucinaiile m ai pot fi n tln ite n m om ente
de m are acuitate a m anifestrilor isterice, constituind paroxism e psiho
senzoriale n cadrul acestor crize.
In schizofrenia infantil, imaginile halucinatorii au deseori c a rte te r
parial sau frag m en tar, aprnd sub form a de capete, ochi fioroi, niini
desprinse de corp .a.
n autism ul in fantil, mecanismul tu lb u rrilo r senzoriale poate con
sta n aprecierea bidim ensional a obiectelor i figurilor din realitate,
in faptul c cel n cauz nu poate sesiza corect detaarea im aginii de
fond, nu poate realiza individualitatea diverselor obiecte. De asem enea,
productivitatea nsihotic ar putea fi generat n aceste cazuri i d e im
posibilitatea realizrii a ceea ce putem num i inserie spaio-temporal*1,
copiii respectivi n ereuind s sesizeze nici con tin uitatea obiectelor din
ju r, nici continuitatea i succesiunea n tim p a fenom enelor.
Aceste elem ente distinctive i particulare ale m anifestrilor haluci-
nalorii din diverse en tit i nosologice ridic n planul reflexiei tiinifice
nu num ai ideea n a tu rii diferite a halucinaiilor, ci i a unor m ecanism e
diferite de producere a lor. Evident, cu greu se poate stabili n a tu ra halu
cinaiei (i im p licit boala de baz) pornind de la coninutul i m anifes
trile acesteia, d ar fenomenologia psihotic senzorial poate oferi unele
indicii asupra bolii generatoare.

-2.6.1.4. Pseudohalucinaiile

Pseudohalucinaiile au o poziie incert (uneori contestata) n pedo-

psihiatrie, n tru ct copilul, i cu a tt m ai m u lt copilul bolnav, n u are
posibilitatea red rii experienelor sale psihopatologice ; n consecin, _el
nu poate face distincia clar ntre caracterele halucinaiilor propriu-zise
i cele ale pseudohalucinaiilor. Unii autori confer o not de benignitate
pseudohalueinaiilor la copii. Astfel, Suhareva consider chiar c acestea
pot fi ntlnite la cei im presionabili i hipersugestibili, fr a fi vorba de
o psihoz subiacent.
n general, halucinaiile la copii au fost in terp retate ca o exterio
rizare i proiecie a fricii i conflictelor copilului aflat n stare de anxie
ta te i insecuritate. D up ali autori, halucinaiile a r reprezenta u n m e
canism de evadare, n efortul de eludare a fricii i anxietaii ae care o
stpnit copilul, n sfrit, productivitatea senzorial a r m ai p u tea fi
in te rp re ta t ca u n mecanism com pensator de m plinire a dorinelor copi
lului, ca produse imaginative al fanteziei sale, in vederea obinerii unor
satisfacii care i se refuz n viaa real.

2 .6 .2 . A SP E C T E A L E T U L B U R R IL O R PR O SEX IC E

D ezvoltarea senzorialitii determ in, susine i ntreine funcia

prosexic ale crei prim e indicii p o t fi constatate n a 2-a lun de viat ;
dup 4 lu n i se pun bazele elem entare ale curiozitii, care Ia rndul ei.
contribuie la edificarea capacitii de orientare i concentrare. Dac
n ain te de v rsta de u n an atenia copilului este stim ulata de activitatea
concret-senzorial (m nuirea jucriilor etc.), dup aceast virst atenia
se dezvolt pe fondul relaiilor copiilor cu anturajul. Urmrind conduita
celor din ju ru l su (mimica, pantom im ica, discuiile), el i dezvolt ca
pacitatea de mobilizare, m eninere i concentrare a ateniei. Cu to ate
acestea, aten ia n p rim a copilrie este predom inant spontan, involun
tar, p u in persistent.'
In a I l-a copilrie, atenia fiind antrenat de interese, preferine,,
dorine, aceasta i dezvolt volumul, concentrarea i persistena, punn-
du-se astfel bazele ateniei voluntare. A ctivitatea ludic ocupnd un loc
to t m ai im p o rtan t n viaa copilului, devine n acelai tim p un mijloc
excelent de antren are i dezvoltare a funciilor prosexice i n prim ul
rn d a m obilitii i distribuiei acestora.
n a IlI-a copilrie se dezvolt componenta voluntar i capacitatea
de m obilizare a ateniei. In aceast perioad, aprecierea clinic i psiho-
m etric a funciei prosexice poate orienta pe cercettor asupra eventua
lelor tu lb u rri psihice ale copilului, m anifestate n prim ul rnd prin
instabilitatea a ten iei; astfel unii copii snt neateni, distrai i n gene
ra l instabili, expresie a tu lb u rrii de comportament. La alii, neatenia
se m anifest p rin caracterul .lor pasiv, absent sau introvertit, ca ex
presie a unei stri discordante etc. Desigur hipoprosexia i aprosexia (n
special scderea forei de mobilizare i m eninere a ateniei) poate s
exprim e n situaii norm ale o lips de interes pentru activitatea
respectiv sau o insuficient dezvoltare cognitiv la copii cu intelect de
lim it sau oligofreni.
De rem arcat, c la unii copii cu instabilitate psihomotorie sau la
unii oligofreni (microcefali), care au un comportament vioi, mobil i
continuu investigator, instabilitatea sau labilitatea ateniei este, ntr-o
oarecare m sur, determ inat de u n reflex de orientare11 exagerat.

2 .6 .3 . A S P E C T E A LE T U L B U R R IL O R M NEZICE

F o ra m nezic a copilului cunoate posibiliti variate i distincte

de la o perioad la alta a dezvoltrii sale. Ca urm are, n aprecierea tul
b u rrilo r mnezice trebuie s se in seama de etapa cronologic a dez
voltrii copilului. n tru ct posibilitile optime pentru o anum it peri
oad sn t insuficiente p entru perioada urm toare. Datorit acestui fapt

238
se im pune o privire retrospectiv asupra dezvoltrii ontogenetice a func
iilo r mnezice, ntr-o m sur m ai m are dect n cazul celorlalte procese
psihice. A stfel, n prim ul an de via mem oria a re un caracter pregnant
involuntar i concret, copilul p utnd rein e fig u ra persoanelor apropiate,
a obiectelor folosite, recunoscnd vocea m am ei, a m em brilor fam iliei etc.
M anifestarea unor gesturi i preferine este o ilu stra re a posibilitilor
de conservare mnezic a unor aspecte din experiena sa concret-senzo-
rial.
La anteprecolari (prim a copilrie), se dezvolt procesul reinerii
(cu un p uternic caracter afectiv), fora lo r m nezic fiind n direct i
univoc legtur cu ncrcarea afectiv i sem nificaia pe care o are
pen tru ei situ aia de memorat.
La precolari (n a Il-a copilrie), perioad cuprins n tre 3 i 6
ani, activitatea ludic im pune funciei mnezice un caracter v o lu n ta r ;
jocul oblig pe copil n u num ai s fixeze i s rein, ci i s recunoasc,
i m ai ales s reproduc anum ite aspecte ceru te de exigena sarcinilor
ludice.
La colar, sarcinile procesului instructiv -ed u cativ dezvolt aspectul
voliional al m em orrii. Se dezvolt astfel nvarea, care, spre deosebire
de m em orare, este p rin excelen un proces d irijat vo lu n tar i contient,
ceea ce perm ite n u num ai acum ularea i reinerea, ci i sistem atizarea,
ordonarea i prelucrarea cunotinelor.
Sub aspect formal, tulb u rrile m em oriei la copil sn t n general
asem ntoare cu cele de Ia ad u lt i se ntlnesc de obicei n aceleai
entiti nosologice.
O situaie special n pedopsihiatre este rm nerea n urm a dez
voltrii mnezice care, alturi de insuficienta dezvoltare a gndirii, carac
terizeaz oligofrenia. De asemenea, sub aspectul m odificrilor predom i
n a n t cantitative, memoria copilului poate n reg istra i o regresiune a
dezvoltrii, situaie ntlnit n dem ena infantil (Haller), n dem ena
epileptic, n traum atism ele craniocerebrale sau n dem ena consecutiv
meningoencefalitelor.
C apacitatea de fixare mnezic este tu lb u rat, n grade variabile, n
nevroze i n special la copiii cu nevroze m ixte, la instabili sau la unii
copii cu tu lb u r ri de com portam ent.
n tr-o m sur m ai m are dect la adult, hpom nezia copilului este
ntlnit n mod predom inant n reinerea cifrelor sau a cuvintelor i
frazelor, m anifestndu-se astfel cu o cvasielectivitate n tr-u n anum it
sector.
A tt n hipomnezie ct i n amnezie, cu greu se poate face distinc
ie n tre pierderea mnezic propriu-zis i dificultatea reproducerii ele
m entelor mnezice din cauza im presionabilitii i inhibiiei. A stfel, hipo-
mneziile, ca i amneziile, n foarte m ulte cazuri au un caracter pe crc
i putem denum i afectogen", deoarece se ntlnete frecvent n cursul
strilor de tensiune afectiv cu coninut negativ.
H iperm nezia se poate n tln i n unele cazuri la copil, cu o anum ita
predilecie p en tru reinerea cifrelor, a lim bilor strine .a. C apacitatea
mnezic este uneori extraordinar ajungindu-se la aa-num ita hiper
mnezie de dicionar11 sau de carte de telefon11 care a fost descris la
copiii au titi i la unii oligofreni atipici (idioi savani'1).
239
 amneziile, n cadrul crora se nscrii! - ca cele mai i rccven!o
- falsele recunoateri, apar mai ales la copiii care nu pot distinge realul
de fantastic sau la cei cu o m are for im aginativ.

2 .6 .4 . A SP E C T E A LE SEM IOLOGIEI G fN D IR II

Ca i la adult, tulburrile de gndire ale copilului pot fi sistem ati

zate (datorit necesitilor didactice) n tu lb u rri predominant form ale
i tu lb u rri predom inant de coninut.
' innd seama de aprecierile form ale ale gradului de dezvoltare a
gndirii, segmentarea virstei copilului n perioade ' n ciuda caracte
ru lu i ei relativ , s-a dovedit a fi necesar i n orice caz util.
D in aceste motive, considerm necesar redarea n mod succint
a etorva aspecte ontogenetice ale dezvoltrii gndirii.
Sub vrsta de un an gndirea poate fi cu greu investigat datorit
nede?voltrii limbajului. Dup aceast vrst ns, la anteprecolar, po
sibilitatea denum irii obiectelor favorizeaz dezvoltarea experienei cog
nitive- Interesele gnozice care ncep s se dezvolte acum, se m anifest
p rin tr-o curiozitate exprim at pe plan verbal prin numeroase ntrebri
pe care le p u n e copilul.
n activitatea ludic, opernd cu obiectele, copilul constat asem
nrile i deosebirile dintre acestea, stabilete comparaii, ralizeaz ge
neralizri.
Dei n perioada anteprecolar, apar elemente ale cunoaterii me
diate (prin cuvnt), dei gndirea apare de pe acum ca o m odalitate m ij
locit de cunoatere, ea este n ansam blu srac, elementar, situativ
i legat predom inant de reprezentrile concrete ale obiectelor i feno
m enelor.
n a Il-a copilrie, la precolar, datorit activitii ludice i folosirii
lim bajului, dezvoltarea gndirii ia u n avnt deosebit. Potenialul deno
m inativ (capacitatea de a denumi obiectele i fenomenele) continu s
se dezvolte n aceast perioad, punnd bazele operaiilor de analiz;
sintez, generalizare etc. Dei sim plist i lim itat, gndirea cuprinde
nc din aceast perioad, toate caracteristicile unui proces cognitiv
superior i toate operaiile care i snt specifice.
Desigur, n comparaie cu adultul, gndirea precolarului apare ca
elem entar, prim itiv, practic concret i saturat emoional.
D atorit insuficientei sale dezvoltri, gndirea nu are, n aceast
perioad de vrst, posibilitatea de a sesiza sensuri m ultiple sau com
plexe, de a nelege m etafore. Prin opei-ativitatea sa insuficient exerci
tat, gndirea copilului rm ne nc legat de concret, de sarcini mediate,
predom inant situativ, saturat perceptiv.
Dac n prim a copilrie spiritul investigator i curiozitatea copi
lului se m anifestau prin ntrebri de tipul ce este... ?. acum se constat
n u num ai o cretere a num rului ntrebrilor, dar i o schimbare a di
recionrii lor : intensificarea interesului gnozic prim ete acum o orien
ta re etiologic, m ajoritatea ntrebrilor fiind de ordin cauzal, sub form a
n enum railor ,,de ce ?

240
 In concluzie, in precolaritate, gndirea reflect relaiile m ultiple*
i variate dintre fenomene, fora de. nelegere este m ai adnc i mai*
complex, oferind intr-o oarecare m sur posibilitatea sesizrii eson-*
ialului.
a a III-a copilrie, n perioada colaritii, se dezvolt m o d aliti;
de a ineege i de a opera raional, d ar i noi caliti ale cunoaterii, ca.
observaia, i intuiia.
D e z v o lta r e a g n d irii e ste s t i m u l a t a c u m i d e n e n u m r a t e l e *
s i tu a ii p r o b l e m a t ic e le g a te de a c t i v i t a t e a p r a c t ic i d e procesul de-
n v m n t .
Posibilitatea de a citi ofer colarului mijlocul de a in tra in lumea-
achiziiilor tiinifice i social-istorice ale omenirii. In aceast perioad-
se accentueaz tot mai m ult contradicia n tre cerinele m anifestate fa
de copil i posibilitile lui de a le rspunde, contradicie ce constituie,
baza dezvoltrii i organizrii tot m ai nalte a forei i activitii cog-,
nitive.
In psihopatologia tulburrilor gndirii s-au cu tat analogii n tre,
gradele reduse ale dezvoltrii cognitive i stadiile dezvoltrii ontogene-.
tice, considerndu-se c rm nerea dezvoltrii cognitive la nivelul ntln it
]a copiii de sub 1 an, ilustreaz idioia, care poate fi profund, copiiu!
fiind redus la o viaa vegetativ, a autom atism elor p u re (om ul-plant-
al autorilor clasici), sau puin mai dezvoltat, capabil de a se h rn i singur-
i a-i controla sfincterele, puind em ite sunete n earticulate, dar la care.
judecata pare inexistent, imaginaia nul, afectivitatea rudim entar,,
direcionat biologic (,,onrul-animal).
Dac acest nivel al dezvoltrii psihice caracterizeaz idiotul in te
rior, cazurile in care copilul poate pronuna unele cuvinte care denum esc-
obiecte, i poate m enine atenia cteva m om ente asupra unei aciuni,
poate ndeplini unele aciuni motorii elem entare, este capabil de reacii
afcctive sim ple i de im itaie, se ncadreaz n categoria de idiot superior.
Cnd nivelul dezvoltrii este corespunztor anteprecolarului, cnd'
snt posibile achiziii verbale d ar nu cititul i scrisul (dect eventual n
mod mecanic), cnd prin activitatea ludic pot fi constatate ru d im e n te -
de analiz i sintez, copilul nefiind ns capabil de a pstra un criteriu
(de form , m rime, culoare) n clasificare i sistem atizare, se vorbete-
de im becilitate.
D atorit acestui nivel redus al dezvoltrii cognitive, dei se sper
(existnd n tr-ad ev r posibiliti) ntr-o oarecare educabilitate. copilul,
asemenea celui de 3 ani, nu este capabil de o v eritabil colarizare.
In eventualitatea c judecile i raionam entele rm n simple,
srace i predom inant legate de concret, cnd posibilitile de abstracti
z a r e s n t aproape i n e x i s t e n t e , copilul avnd n acelai tim p posibiliti
de com unicare verbal i scris inteligibil i de nelegere a ordinelor
simple, asem enea colarilor mici, se vorbete de debilitate mental.
Considerm c m ajoritatea autorilor fac analogii prea strnse n tre
etapele dezvoltrii psihice ale copilriei i nivelurile la care rm ne-
aceast dezvoltare n cazul oligofreniilor. Aceste analogii i corespon
dene trebuie apreciate doar ca repere n linii de m axim generalitate,
intre cele dou situaii existnd nu num ai potenialiti diferite, .ci i
deo-ebiri calitative de coninut. Spre deosebire de copilul norm al, oligo-

241>
IE c. 940
 trenul care are aceeai vrst m en tal11, se caracterizeaz prin lentoarea
elaborrii judecilor i raionam entelor, oare se bazeaz n prea m are
m sur pe experiena anterioar, lipsindu-i spiritul de inventivitate i
creativitate. Oligofrenui. utilizeaz n mod pasiv posibilitile sale cog
nitive, oferind n prim ul rn d im presia c recurge perm anent la expe
rien, la ceea ce a nv at i p re a puin sau deloc la inventivitate. In
tim p ce n faa unei situaii problem atice, copilul norm al este orientat
sp re gsirea unor noi soluii i n general spre viitor, oligofrenui este
orien tat n situaii sim ilare, spre cutarea p rin memorie n trecut,
a m odelului analogic. Considerm c direcionarea retrospectiv i nu
prospectiv a raionam entelor la oligofreni constituie una din cauzele
im presiei de stagnare i p latitudine a gndirii lor.
n cadrul exigenelor actuale ale procesului instruetiv-educativ,
in condiiile de tehnicizare i ridicare a nivelului socio-cultural, a cerin
elor cotidiene pe care viaa le im pune n lumea modern, la unii copii
se evideniaz posibiliti cognitive lim itate, din care cauz ei ntmpin
unele dificulti. R idicarea pragului exigenelor n epoca noastr a re
levat o nou categorie, deosebit de im portant prin frecvena mem bri
lo r si, aceea a intelectului de Urnit. Dac debilii m entali aveau greu
t i n prim ele clase ale colarizrii, constituind repetenii claselor pri
m are de odinioar, actualii copii cu intelect de lim it ntm pin greu
t i de n etrecu t n clasele elem entare, ncepnd cu clasa a V-aa Vl-a.
n afar de acestea, copiii cu intelect de lim it se caracterizeaz pe de
o p a rte p rin inegalitatea rspunsurilor la probele de investigare a func
iilor de abstractizare i generalizare (n care rspunsuri normale a lte r
neaz cu rsp u n su ri caracteristice debilitii mentale), iar pe de alt
p arte, p rin tr-o am eliorare trep tat a rspunsurilor, de la cele caracte
ristice debilitii m entale, pn la cele apropiate de normal.
A precierea c t m ai exact (eventual cantitativ) a gradului dez
voltrii cognitive (respectiv a nivelului la care a rmas aceast dezvol
tare) a preocupat pe cercettori nc de la nceputul secolului. P rin tre
num eroasele teste i scale de evaluare a posibilitilor intelectuale, s-a
im pus scala de inteligen'1 im aginat de Binet m preun cu Simon,
com pletat de T erm an i reetalonat n condiiile m odem e de Zazzo.
P rin aplicarea scalei Binet-Sim on se stabilete aa-num ita vrst
m ental", n ra p o rt cu nivelul dezvoltrii considerat normal. Pstrnd
rezervele pe care le im plic orice estim are cantitativ a posibilitilor
psihice, se consider c aa-num itul coeficient intelectual (Q.I.) mai mic
de 30 a r corespunde unui nivel m ental ce nu depete vrst de 3 ani
i- a r caracteriza idioia. U n Q.I. cuprins ntre 30 i 50 a r corespunde
unui nivel m ental ce n u depete v rst de 7 ani i a r caracteriza imbe
cilitatea. Un Q.I. cuprins n tre 50 i 70 a r corespunde unui nivel intelec
tual ce n u depete v rst de 10 ani i ar caracteriza debilitatea mental.
Se apreciaz c Q.I. aflat n tre 70 i 90 ilustreaz u n intelect de limit.
Psihopatologia gndirii nu cunoate num ai opriri, stagnri n dez
voltare, situaii ce dau coninut d iferitelor grade ale oligofreniei, ci i
regresiuni n evoluie, ceea ce confer cadrul clinic al dem enelor. Astfel,
dem enele infantile desem neaz stri provocate de o slbire irem edia
bil a facultilor intelectuale, care survin la u n copil a crui evoluie
psihom otorie a fost norm al pn la v rst de 3 ani (L. Michaux).

242
 Spic deosebire de accepiunea laic a noiunii, conform creia!
dem ena se ntlnete num ai la v rst senium -ului, psihopatologia mo
dern, bazat pe constatri clinice m inuioase, caut s delim iteze
cadrul nosologic al dem enelor ntlnite ia v rst copilriei.
U n fapt aparent paradoxal, i care constituie o caracteristic a re
gresiunii cognitive infantile, n com paraie cu adultul, este nota de ire
versibilitate. Probabil p en tru acest fap t Popov denum ete dem ena in
fantil ca o descretere progresiv i ireversibil a vieii psihice.
Dei nota de ireversibilitate este contestat de foarte m uli tera~
peuii, probabil n virtutea u n u i elan optim ist n potenialul restructu
ra n t al sistemului nervos al copilului, realitatea clinic pare a confirma-
faptul c aceast regresiune avanseaz n ciuda eforturilor terapeutice.
Astfel, dup M ichaux, la copii, ireversibilitatea dem enei nu cunoate
excepii, nici chiar terapeutice, n cel m ai bun caz putndu-se spera n
fixarea" sau oprirea regresiunii.
n linii generale, regresiunea cognitiv la copil are aspect masiv,
global i ireversibil, spre deosebire de adult, la care dem ena are dese
ori caracter lacunar". Iar alteori ondulatoriu".
Demena are o gravitate invers proporional cu vrst : cu ct co
pilul este mai mic, cu att deteriorarea este m ai sever, ea dim inund n
intensitate pe m sur ce se apropie de p u bertate.
ntr-o m sur m ult m ai m are dect la adult, regresiunea gndirii
este nsoit de tu lb u rri m otorii. D in cauza in tricrii dezvoltrii psihice
i motorii, acest fenom en este cu a tt mai frecvent n tln it, cu ct copilul
este m ai mic.
Cu excepia dem enei schizofrenice, dem enele infantile, n m a
joritatea lor de natur toxic, traum atic sau infecioas, n u sn t nsoite-
de m anifestri halucinatorii i delirante (relativ des ntlnite n dem en
ele senile).
La copii, regresiunea gndirii apare cel m ai des dup boli infeci-
oase (rujeol, scarlatin, varicel, rubeol etc.) d ar i dup meningite,,
encefalite, paralizia general progresiv etc. Dac dem ena posttraum a-
tic tinde a fi unanim recunoscut, dem ena epileptic" este ns con
troversat, m uli autori considernd c n m od curent a r treb u i s v o r
bim de demen i epilepsie, ca expresie a acelorai leziuni encefalice.
Regresiunea gndirii m ai poate surv en i n afeciuni specifice
(scleroza central Schilder, leucoencefalita sclerozant subacut van Bo-
gaert, leucodistrofiile fam iliale progresive etc.).
In afara acestor dem ene organice", n schizofrenia infantil are
loc o regresiune de tip dem enial. U nii autori (Michaux) descriu chiar
o form demenial a schizofreniei, n care regresiunea evolueaz adesea
n mod anarhic, disociant, m anifestndu-se cu predilecie asupra gndi
rii i limbajului i mai p u in asupra m otricitii, dom eniu n care pot
fi nregistrate chiar unele progrese.
Intre tulburrile de gndire predom inant calitative se nscriu cele
din autism ul infantil.
Gndirea autist izoleaz copilul n lum ea viselor i fantasmelor-
sale, el acionnd i trind n aceast realitate im aginativ din care nu
poate fi readus dect cu greu i p entru scurte perioade de timp.

243-
 Ea are ca particularitate contrastul (eventual discordana) ntre con
duita bizar i unele perform ane cognitive de care totui copiii snt
capabili.
O alt caracteristic a gndirii autiste const n perseverrile idea-
t:tve, ilu strate p rin preocuparea, obsedant dar n acelai timp stereotip,
sp re ndeplinirea unor aciuni identice, ca i n perseverarea n anumite
conduite.
Dei autorii clasici (Griesinger) negau existena delirului la vrsta
copilriei, astzi se adm ite c acesta se ntlnete, dar relativ rar.
Controversa asupra realitii delirului Ia copii poate fi explicat
p rin aprecierea diferit a construciei sale. Astfel, Michaux afirm c
dei copilului nu-i lipsete m aterialul necesar produciei delirante, acesta
este lip sit de posibilitatea de a edifica astfel de consirueii. Desigur, inap
titu d in ea p en tru elaborarea delirului descrete pe msur ce se avan
seaz n vrst, n perioada pubertar i adolescen putndu-se ntlni
d eliru ri complexe, apropiate sub aspect formal de cele de la adult.
Aceast situaie poate fi neleas m ai bine dac se recurge la obser
varea procesului de organizare a gndirii normale : la vrsta prepuber-
tar, operaiile logice sufer o deplasare din planul m anipulrii concrete
n planul ideilor exprim ate prin lim baj (fr ajutorul percepiei) ; gn
direa form al, care se edific acum, are posibilitatea de a extrage con
cluzii din prem ise ipotetice i nu num ai pe baza observaiei reale. Astfel,
operaiile gndirii form ale afirm Piaget ofer acesteia o calitate
nou, elibernd-o de real, spre a-i perm ite s eafodeze dup placul su
reflexiile i teoriile.
D atorit acestei situaii, ideile delirante propriu-zise nu pot aprea
dect odat cu vrsta colaritii. In aceast perioad ele snt totui pu
in stabile, lipsite de fora de a se organiza ntr-un sistem delirant.
D in punct de vedere al coninutului, aceste idei delirante snt le
gate de m anifestrile senzoriale psihotice, de tririle halucinatorii, dup
cum ele pot exprim a team a de decesul prinilor sau de insecuritate.
A lteori ideile delirante am intesc delirul metabolic al adultului i se
exprim p rin convingerea copilului de a fi transform at n animale, situa
ii n carc acesta adopt com portam entul respectiv (emite sunete n earti
culate, m iaun, latr, se ascunde etc.). Aceast conduit patologic nu
trebuie confundat cu situaia n carp activitatea ludic im pune copilu
lui rolul unui animal, pe care-1 ndeplinete 'episodic i n deplin con
tiin i legtur cu realitatea.
Lipsite de posibilitatea n lnuirii catenare i a organizrii n sis
tem , ideile delirante au n u num ai caracter pasager, dar snt i aparent
spontane, izbucnind n bufeuri i fiind nsoite nu numai de simptome
psihice (dezorientare, confuzie, onirism, halucinaii), ci i de simptome
som.iUce (cefalee, hiperterm ie etc,). Din aceste motive, existena deliru
lui sistem atizat la copil este controversat sau excepional admis, n
truct copilului i lipsete perseverena tematic, fora ideativ i irever
sibilitatea convingerii condiii psihologice necesare organizrii i sis
tem atizrii delirului. Din aceleai m otive, ideile delirante ale copilului
snt m u lt mai legate de concret dect cele ale adultului.

:244
 Dei la copil n u putem vorbi de o faz a prelucrrii i elaborrii
delirante (aa cum se ntlnete la adult), deseori se constat c nain
te a apariiei elem entelor i episoadelor d elirante, copiii traverseaz o
perioad de fantezie pseudodelirant, n care personific realitatea i
confer* realitate dorinelor i aspiraiilor lor. Iniial discret i in ter
m itent, m anifestata num ai n m om ente hipnagogice, fantezia p.ieudo-
delirant se extinde trep tat n tim p i am plitudine, cuprinznd ntreaga
a ctiv itate a copilului, care triete n tr-o re a lita te fictiv.
Spre deosebire de delirul propriu-zis, n cazul fanteziei pseudode-
lirante, copilului ii lipsete convingerea n realitatea personificrilor i
construciilor sale im aginative.
Fantezia pseudodelirant poate avea am plitudine variabil, tim p
d e ani, reprezentnd (eventual) o potenialitate d elirant, care se poate
m anifesta la pub ertate sau n adolescen, n perioada im ediat anterioar
apariiei elem entelor delirante. In aceast faz, m uli copii in tr ntr-o
stare de perplexitate, nedum erire, ce evolueaz cu nelinite, anxietate
i suspiciune : este faza pregtirii delirante", pream bulul delirului pro-
priu-zis.
N atura delirului la copil este de oele mai mulrte ori infecioas sau
toxic (intoxicaii cu acid acetilsalicilic, benzedrin, atropin).
S pre deosebire de aceste situaii, n care delirul (nsoit de semne
somatice) se desfoar pe u n fond de alterare a contienei, delirul din
schizofrenie sau din unele stri psihotice reactive evolueaz p e u n fond
d e claritate a contienei. Ideile delirante d in cadrul strilor reactive
psihotice, ntr-o m sur i mai m are dect la adult, snt legate n mod
inteligibil (Jaspers) de coninutul traum ei psihice, de fenom enele trite,
care acum snt in terp retate n m aniera psihotic.
Ca i delirul, existena obsesiilor este controversat n pedopsihia-
trie, ntru ct p en tru desfurarea i m anifestarea lor este necesar m atu
rizarea contiinei propriului eu. Din aceste m otive, se apreciaz c ele
apar ra r i n orice caz m ai puin distinct nainte de pubertate. Carac
teristica ideilor obsesive const n aceea c, spre deosebire de adult, care
le poart n mod solitar, luptndu-se singur cu ele, copilul (datorit pro
babil insuficientei sale experiene) solicit i antreneaz pe cei din ju r
m potriva acestor idei.
Ca i la aduli, ideile obsesive pot constitui pream bulul bufeurilor
delirante, dup cum atunci cnd evolueaz n tr-o m anier rece, stereotip,
singular i detaat de participarea afectiv, an u n dezvoltarea unei
schizofrenii.

2 .6 .5 . T U L B U R R IL E L IM B A J U L U I

T ulburrile lim bajului la copil sn t n general consecutive tulbur

rilo r g n a rii ; sore deosebire de ad u lt ns,
lui t-sie aom inat de dislogii, la copil snt
i disartriile.
Din perspectiv istoric, individual,
curge dou etape :
unde psihopatologia lim baju
m u lt mai frecvente dislaliile
dezvoltarea lim bajului par

245
 a) perioada preverbal (perioada prelingvistic sau semiotic)
ocup prim ul an de via i se caracterizeaz printr-o expresie buco-fo-
natorie cu foarte discret valoare de com unicare ;
b) perioada lingvistic ncepe la 10 12 luni cu nelegerea semne
lo r lim bajului, nc nainte ca acestea s poat fi corect exprim ate. P ro
nunia este n general defectuoas, deoarece copilul caut s substutuie-
consoanele sau silabele, n pronunia crora ntm pin dificulti, cu al
te le m ai sim ple, m ai fam iliare. Dup un an i jum tate ap ar propozii-
u n i form ate din dou substantive, apoi din tr-u n substantiv i verb,_ pen
tr u ca dup doi ani copilul s vorbeasc n jargon", m od de exprim are
cu o valoare superioar de relaionare, n ciuda m ultiplelor cuvinte lip
site de sem nificaie. La sfritul prim ei copilrii, apariia prenum elor
personale (dup substantive, verbe, adjective i adverbe) m archeaz com
pletarea elem entelor morfologice ale propoziiunilor care se dezvolt,i i
se perfecioneaz progresiv. n prim a copilrie, monologurile solitare-
sau colective11 (Piaget) se nscriu in evoluia normal a lim bajului i
n u trebuie considerate elem ente patologice, aa cum este apreciat n
cele m ai m ulte cazuri, solilocvia adultului.
In cadrul psihopatologiei vorbirii la copil, prim ul fenom en care
atrag e aten ia este ntrzierea vo rb irii; dei exist diferene m arcate tx>
ap ariia vorbirii la copii cu intelect normal, ntrzierea se m anifest n-
general la oligofreni. A ceast observaie are ns num eroase excepii n
care, n m od surprinztor, unii oligofreni superiori ncep s vorbeasc
la o v rst tim purie. Hipoacuzia, ca i stim ularea verbal insuficient
(la copii izolai i neglijai) se nscriu prin tre cauzele principale n n tr
zierea apariiei vorbirii.
A udiom utitatea constituie o tu lburare de vorbire care desemneaz-
absena lim bajului (la copii care n u au nici deficit de auz i nici n tr-
ziere m ental).
O bservaiile m oderne tin d ctre urm toarea sistem atizare :
a) A udiom utitatea de expresie (alalia congenital, idiopatic, afa
zia m otorie de dezvoltare) n care exist un deficit im portant de expre
sie lingvistic, f r tu lb u r ri de auz. Copilul nelege cuvintele, gesturiler
execut ordinele, a re posibiliti de comunicare mimico-pantomimic,
dar n u poate pronuna nici un c u v n t; uneori articuleaz num ai vocale,,
alteori num ai consoane izolate, fr a putea reuni cuvintele. Apare ast
fel o discrepan n tre inteligena copilului i defectul su de vorbire.
Ca etiologie se incrim ineaz sechele ale unor mici hem oragii din tim pul
tra v a liu lu i obstatrical, o' insuficient dezvoltare m otorie ce ar implica
i ap aratu l articu lar sau o disgenezie a zonei m otorii rolandice a lim ba
jului.
A udiom utitatea de expresie se confund deseori cu ntrzierea sim
pl n apariia lim bajului, de care difer ns prin intensitatea, caracte
ru l durab il i rezistent la tratam en t, n ciuda prognosticului bun.
b) Surditatea verbal congenital (agnozie auditiv congenital,
su rd ita te verbal de dezvoltare) se caracterizeaz prin nenelegerea lim
baju l-v o rb it i p rin tr-o dezordine n expresia verbal.
Ca i n afazia senzorial a adultului, expresia verbal poate fi
uneori lim itat la un jargon nedifereniat, cu o valoare simbolic de co
m unicare redus, dei corectat n parte prin tr-o intonaie i o mimic ex -

246
iresive. Indiferena acestor copii fa de m esajele sonore i face s fie
adesea confundai cu copii surzi sau autiti.
La proba audiom etric fonetic se constat ns (S. Borel-Maisony)
un defect electiv de percepie a sunetelor a cror frecven corespunde
'.limbajului. Dei unii autori avanseaz ipoteza u nei dim inuri a recep
iei auditive, care a r mpiedica nregistrarea auditiv a vocalelor, n a tu ra
-tulburrii nu este nc elucidat. U nii autori vorbesc de o disgenezie a
zonei corticale senzoriale a lim bajului.
Surdm nutitatea este tu lb u rarea de lim baj consecutiv unui deficit da
auz. Dac deficitul este sever, lim bajul n u se dezvolt ; dac deficitul
-este parial, ntrzierea n lim baj este variabil, existnd diferite tu l
burri de articulare. n funcie de etiologia lor, surditile pot fi g ru
p ate n dou categorii : ereditare (genetice) i dobndite (prin factori
prenatali, neonatali i postnatali n prim ii an i ai copilriei). P n la
-vrsta de 6 luni, dezvoltarea lim bajului'' este com parabil cu a copilu
lui care aude bine. Apare gnguritul, dar acesta srcete treptat. Copi
lu l surd nu im it sunetele din an tu raj, n u le acord atenie, dnd im
presia c nu nelege lim bajul vorbit al celor din ju r. In schimb, el u r
m rete atent mimica i reaciile afective, ncercnd s neleag i folo
sete gesturile p en tru comunicare. Astfel, se stabilete un adevrat lim
baj gestual care are ns anum ite lim ite i n u perm ite n general dezvol
ta re a intelectual corespunztoare vrstei.
n cadrul tulburrilor de vorbire, u n loc im portant l ocup bal-
bismul, care este caracterizat p rin ezitarea, rep etarea sacadat, suspen-
siunea brusc i chiar m piedicarea com plet a articulrii cuvntului, al
tu ri de tulburri respiratorii, vasom otorii i emoionale. A pare, de obi
cei, n perioade de intens solicitare verbal i afectiv (al IlI-lea i al
TV-lea an de via, intrarea n coal sau, m ai ra r, la pubertate).
Sub aspect clinic se descrie, ca i la adult, o form de blbtsrn clo-
?iic, balbismul tonic i balbismul tonico-clonic.
Unii autori descriu u n balbism prin inhibiie, ilu strat prin ..ineria
aparatului verbal", situaie n care bolnavul, lip sit de orice participare
mimico-pantomimic, rm ne inert, inexpresiv p e n tru ca dup o scurt
perioad s poat vorbi n m od curent.
M utism ul aprut la u n copil cu lim bajul constituit i fr su r
ditate , poate fi tem porar (ca simptom al isteriei) sau electiv (care
ap are numai n prezena anum itor persoane, ca o reacie de aprare sau
agresiune a u nor copii timizi).
Dislaliile, tulburri ale p ronunrii corecte a unuia sau m ai m ultor
sunete, snt ntlnite frecvent la copii cu anom alii ale cavitii bucale, ale
m axilarelor, cu im plantri vicioase ale dinilor, precum i n cazul un o r
atrofii ale m uchilor vlului palatin sau limbii. Se descrie astfel sigrna-
tism ul sau ssiala, n anom aliile de im plantare a dinilor (mai poart
denumirea de dislalie dental), dislalia p en tru r (rotacismul). n pa
reza sau paralizia vlului palatin, ca i n obstrucia cilor nazale prin
vegetaii adenoide sau hipertrofie am igdalian, vorbirea este nazonat
i poart num ele de rinelalie.
Disartriile snt tu lb u rri de articulare a cuvintelor datorate u n o r
iisfuncii ale aparatului neurom uscular, care se trad u c prin im posibili-

247
lea do a pronuna, de a articula corect sau de a lega sunetele intre ele-,
se ntlnesc n special n leziunile neurologice extrapiram idaie sau ceiv-
beloase. La copil apar ndeosebi n encefalopatiile infantile.

2 .6 .6 . T U L B U R R IL E D E IM A G IN A IE

D eosebita for im aginativ a copilului pune probleme dificile de

d ifereniere a aspectelor norm ale ale im aginaiei de cele patologice. Dez-
voltndu-se nc de la vrst de 3 ani i gsindu-i cmp de m anifestare
n activitatea ludic, im aginaia copilului se caracterizeaz prin. instabi
litate, inconsecven, com plexitate i. puternic ncrcare afectiv.
Scderea im aginaiei (srcia im aginativ) ilustreaz o insuficien
t dezvoltare congnitiv sau o stare demenial.
D im potriv, exacerbarea imaginaiei, exprim at la copil crin m in
ciun, nu evoc ntotdeauna o stare patologic. nainte de vrst de 8
ani, aa cum ara t Piaget, m inciuna este fiziologic, iar dup aceast
vrst, devine prem editat, disciplinat i utilitar.
M inciuna la copil poate constitui o reacie de aprare n faa unei
situaii culpabile, ca i o reacie de compensare n dorina sa de recu
noatere i valorificare n faa anturajului. Cnd minciuna are ns un
caracter fantastic, cnd se desprinde de realitate, poate semnifica o stsre
patologic i constitui deseori pream bulul unei evoluii delirante sau al
unei disarm onii de dezvoltare.

2 .6 .7 . A S P E C T E SE M IO L O G IC E A LE ST R ILO R AFECTIVE

S tu d iu l psihopatologic al tu lburrilor afective la copii ntm pin

m ari dificulti datorit labilitii afective care caracterizeaz copilria,
ca i fap tu lu i c spre deosebire de adult, copilul nu-i poate exprim a
suficient p rin lim baj coninutul tririlor. In plus, unele tulburri afec
tive care n viaa adult pot fi in terp retate ca patologice, la copil se n
scriu n a ria norm alului, constituind trsturi afective ale etapei crono
logice date. Dei greu de apreciat sub aspectul semnificaiei lor i aproa
pe im posibil de red at n tr-o estim are cantitativ, tulburrile afective
la v rst copilriei au o deosebit im portan, ele constituind deseori un
sem nal al tu lb u rrilo r de com portam ent sau al unor m anifestri proce
suale disociative.
D in aceste motive, cunoaterea aspectelor norm ale ale m anifest
rilor tim ice la v rst copilriei constituie un reper preios p e n tru apre
cierea m an ifestrilo r psihologice. Astfel, ntr-o analiz longitudinal, se
constat c dup aproxim ativ 3 luni de la natere apare plnsul, expri
m at p rin tr-o fonem atic specific i cu un acom paniam ent vegetativ
(congestie, lacrim i etc.). Expresia strilo r afectiv-pozitive se constat
dup 3 luni de via i se m anifest p rin ,,complexul r e a c t i v r i i carac
terizat p rin tr-o reacie de nviorare i satisfacie la apariia persoanelor
agreabile, cunoscute. R su l expresie a strilor afectiv-pozitive, apare la
aproxim ativ 3 5 luni. n c nainte de un ari, afectivitatea copilului cu
prinde sentim ente relativ complexe de simpatie, antipatie, curiozitate

248
i (aparent surprinztor) de gelozie. M anifestat m ai trttens n tre I i
;5 ani, gelozia este o stare afectiv cvasinorm al, care presupune team a
-de a fi deposedat sau privat (frustrat) de obiectul iu b it i antreneaz
reacii de anxietate .i agresivitate fa de agentul fru stra m . Gelozia se
.manifest, de exemplu, n situaii episodice, prin reinerea tim p mai
ndelungat a ateniei mamei sale, sau eu ocazia naterii unui a lt copil.
n prim a copilrie se dezvolt sensibilitatea afectiv i capacitatea
de rnodul 3 re i nuanare em oional (se n triste a z i n tr-o am bian tris
t sau atunci cnd se fac evocri triste). I n aceast perioad, strile em o
ionale ale copilului se caracterizeaz p rin tr-o m are intensitate, varsabt-
litate, durat scurt i superficialitate.
In a- Il-a copilrie, strile afective etig in nu an are i stabilitate,
labilitatea afectiv este mai redus, exploziile afective m ai discrete. Se
dezvolt capacitatea de stpnire a em oiilor ; a l tu ri de sen tim en tu l de
vinovie, se adaug acela de m m drie i orgoliu. Precolarul poate con
tientiza coninutul etic .al conduitei sale. Sociabilizarea face posibil n
elegerea caracterului afectiv al unor situaii i capacitatea de a realiza
com uniunea afectiv.
n a IlI-a copilrie, exigenele procesului instructiv-educativ impun,
o stpnire, echilibrare i modelare a vieii afective. A lturi de st rile
afective, copilul are posibilitatea s-i dezvolte atitudinile afective, raar-
cnd prin aceasta opoziia sa ca subiect fa de diversele situaii din am
biana social.
n privina aprecierii strilor afeotiv-pozitive, trebuie re in u t c la
-vrst copilriei euforia m oderat esite o com ponent a psihologiei nor
m ale. A tunci cnd euforia are o mai m are am plitudine, n funcie de
m anifestarea i coninutul ei, poate ilusitra o stare m aniacal sau o form
hebefrenie a schizofreniei. Rareori ea este u n semn a ceea ce R um ke
a descris n sindrom ul denum it manie fantastic i n f a n t i l care poate
-aprea la v rst colaritii, fiind caracterizat prin exaltare, idei de
mrire, confabidaie .a.

2.6.7.1. ncrcarea a f ectiv-negativ (depresia)

2.6.7.1. ncrcarea afectiv-negativ (depresia) se ntlinete m ai rac
5n copilrie dect n viata adult, ea fiind apanajul versantului descen
d e n t al existenei. n tr-o mai m are m sur dect la a d u lt, depresia nu
apare pur, ci deseori mascat de u n sentim ent de oboseal sau greutate
fizic, disprosexie. bradipsihie i bradikinezie. U neori copiii depresivi
rsnt considerai capricioi, dezinteresai, hipersensibili sau labili afectiv.
Din cauza posibilitilor reduse de verbalizare a tririlo r, ct i datorit
aspectului polimorf si uneori mascat al depresiei, se disting greu stri
depresive propriu-zise nainte de v rst colaritii. Unii autori (Koher)
consider c strile depresive nu survin niciodat nainte de perioada
prep u b ertar sau pubertar. Cu toate acestea, R. A. S p tz vorbete de o
.depresie anaclitic\ care poate aprea chiar la copilul de 6 luni aflat
'intr-o caren emoional n raport cu separarea sa de m am i se
caracterizeaz p rin dezinteresul fa de an tu raj, pierderea apetitului,
tu lb u r ri n dezvoltarea general i ponderal.

249
 2.G.7.2. Crizele de afect
!
n tr e strile afective acute, trebuie m enionate crizele de afect'"
sau de m inie, n care copilul, de obicei ntr-o situaie acut iru stn a t ..
ip, lovete, bate din picioare, se arunc pe jos, n tr-o agitaie dezordo
nat, n tr-o hiperactivifate m otorie haotic, urm at de obicei de epui
zare. D up cum se poate constata, criza de m nie este esenialm ente psi
hom otorie sau, cum spune L. M ichaux, este psihogen in m otivaia sa
i m otorie n expresia sa. Evident, aceste crize sn t nsoite de puternice
m anifestri vasomotorii, ia r la copiii mai mici, cu un teren predispus,,
finalul crizei poate realiza spasm ul hohotului de plns sau convulsi
ile em otive, care se pot ncheia prin tu lb u rri de contiin. Uneori
aceste m anifestri clinice sn t intem pestive i violente, sugernd echi
valene eomiiale. Suspiciunea unei epilepsii se ntrete cu att m a i
m ult, cu c t aceti copii pot prezenta deseori alterri ale traseului E.E.G.
de tip comiial. Crizele de m nia apar, de obicei, n urm a unor erori edu
caionale sau cnd p rin ii nu consimt la ndeplinirea instantanee a do
rin elo r copilului. Ele pot fi, de asemenea, expresia unor exigene exce
sive educaionale, m om entul exploziei" rcprezentnd, dup K anner, u n
rspuns cum ulativ al unui profund conflict intern.

2.6.7.3. Reaciile de fric

R eaciile de fric sn t pn la u n punct norm ale, justificate i in

dispensabile biologic11 (Kanner) atunci cnd sn t m otivate raional i
adecvate s itu a ie i; dim potriv, absena fricii la copiii oligofreni i post-
encefalitici ilustreaz profunde tu lb u rri i im posibilitatea de a aprecia
pericolele sau consecinele negative ale un o r aciuni sau situaii. Frica
i are originea n educaie sau apare prin contagiune de la ali copii,,
d ar m ai ales de la aduli. Deseori conduita acestora, ca i relatrile-
sau povetile lor creeaz baza m otivaional psihologic strii de fric..
S pre deosebire de adult, la car frica are u n coninut bine delimi
ta t (un obiect"), Ia copil datorit insuficientei sale experiene
frica are, de obicei, caracter mai difuz, apropiindu-se mai m ult de anxi
etate.

2.6.7.4, A nxietatea

A nxietatea la copil are ns (spre deosebire de adult) caracter epi

sodic, ia r uneori se 'm a n ife st sub forma unor adevrate explozii em oi
onale. n afara debutului brusc, m om entele de anxietate p o t dura m i
n u te i se pot re p e ta n aceeai zi, nsoite de m anifestri vegetative ca-
trem or, hiperhidroz, algii precordiale sau abdominale etc. Ele apar n
condiii de insecuritate, dup pierderea unei persoane apropiate sau n-
urm a u n u i insucces colar, rnanifestndu-se n special la cei care s-au
dezVoltat n tr-u n m ediu, hiperprotector. Strile de anxietate m ai p o t
aprea n cursul u n o r afeciuni febrile, naintea unor intervenii m edico-
chirurgicale, n m are m sur condiionate de atitudinea i conduita an
turaju lu i.

250
 2.6 ,8 . T U L B U R R IL E V IE II IN S T IN C T IV E

Tulburrile vieii instinctive sn t mai frecvente l mai variate la

copil dect la adult.

2.6.8.1. T ulb u rrile in stin c tu lu i a lim en tar

Se adm ite c la natere copilul posed elem entele necesare pentru

orientarea com portam entului n vederea achiziionrii hranei.
2.8.8.1.1. T ulburrile ca n tita tiv e ale in stin ctu lu i alim en ta r
In cadrul tu lburrilor instinctului alim entar, anorexia (lipsa poftei
de mncare) se nscrie pe prim ul plan. n afara anorexiei din bolile so
m atice, se ntlnete deseori anorexia de natur psihogen. Astfel, ano
rexia sugarului se instaleaz de obicei ntre a 3-a i a 3-a lun, ca o re
acie la elim inarea progresiv a laptelui i la introducerea alim entaiei
diversificarte. Aceasta anorexie poate fi de inerie copilul nu coope
reaz la actul alim entar sau vom it si anorexia de opoziie, m anifes
ta t prin plns, agitaie, rotaii tonice, cu scopul de a refuza hrana insis
te n t oferit.
Regim urile alim entare rigide, cantitatea excesiv de alim ente i
conduita superprotectoare a unor mame anxioase etc. justific frecvena
m are a anorexiei n aceast perioad.
Anorexia celei de a Il-a copilrii se m anifest fie sub form a opozi
iei fa de rigditatea exigenelor cantitative i ritm u rilo r severe ce nu
in seam a de apetitul copilului, fie sub form a conduitei capricioase n
alegerea alim entelor i modului alim entaiei. Este cunoscut i la copil
anorexia mental, care poate aprea la orice v rst, dar are frecven
m axim la prepubertate i pubertate, n special la fete.
C reurile i vrsturile pot constitui un m ijloc psihologic de ap
rare m potriva unei tendine de alim entaie excesiv. Ele pot aprea i
n situaii fru strante ; copiii pot avea g reu ri sau vom cnd le esite te a
m s m earg la coal sau n urm a unei oboseli excesive (care poate
cauza vom a din tim pul nopii).
Polifagia n afara oligofreniei sau schizofreniei poate con
stitu i o reacie com pensatorie fa de unele insatisfacii colare sau fam i
liale, copilul refugiindu-se n tr-o satisfacie im ediat, alim entar. Ea
poate s apar de asemenea ca un m ijloc de a ctiga accepiunea i
bunvoina prinilor.

2.6.8.1.2. T u lb u rrile ca lita tiv e a le in stin c tu lu i a lim en tar

n afara acestor tulburri predom inant cantitative, trebuie menio
nate pervertirile nevoilor alimentare. Astfel, rentoarcerea m ncrii din
stomac n gur fr grea sau dezgusit poart num ele de m ericism sau
rum itiaie i se ntlnete n oligofrenie i schizofrenie. Pervertirea ape
titului, denum it pica, const n tendina copilului (de obicei mic) de
a introduce n gur i ihgera obiecte din cele m ai variate : nisip, cr
buni, cret, nasturi. Aceast tendin, considerat norm al n prim ul an
fie via, persist la oligofreni i constituie m odul comun de otrvire
d in perioada primei copilrii. M anifestat episodic (la copiii mici), pica

251
riiE i p o a t e f i i n t e r p r e t a t i ca o te n d in d e e x p lo r a r e , p e c a le b u c a l
a o b ie c te lo r n c o n ju r to a re .
R areori, mai ales oligofrenii profunzi i copiii c 'J tulburri psihotice
Ingereaz lucruri necomestibile, ndeosebi m aterii fecale (coprofagie).

2.6.S.2. Tulburarea instinctului de aprare

T ulburarea instinctului de aprare poate avea loc n direcia exa

gerrii sale, cnd se traduce prin fric excesiv de boal i m oarte. Dim
potriv, dim inuarea instinctului de aprare se poate traduce pe plart
clinic p rin tendina de autom utilare i suicid.
S. A. Shentoub i A. Soulairac consider c aufom utilarea consti
tuie o conduit prim itiv, ca i descrcrile psiftomotorii neautom utila-
torii. Aceste tendine autoagresive, variabile i frecvente, nu au o sem
nificaie psihopatologic atunci cnd apar in prim ii 2 ani de via, ele
disprnd ulterior spontan. La oligofreni i psihotici, autoagresivitatea
persist i dup aceast vrst i se manifest deseori printr-un compor
tam ent spectacular : se lovesc cu capul de perete, i muc limba, buzele,,
degetele etc. Unii copii (mai ales schizofreni) asist" la actele lor auto
m utilai irii, ntr-o manier indiferent, n contrast cu panica strniti
n an tu raj.
Dei ghidul autodistrugerii este contrar naturii copilului, dup unele-
pedepse sau atunci cnd se crede insuficient apreciat, el poate include
n reveriile sale eventualitatea morii. Insuccese colare, atitudini paren
tale rigide., conduite tiranice, atmosfera de doliu sau panic n fam ilie
pot determ ina copilul s recurg 3a un act suicidar. La isterici i oligo
freni, tendina, la suicid poate i folosit ca un mijloc de presiune i an taj
asupra prinilor. Referindu-sc la acest fapt, Bender i Schilder afirm
c rar exist sinucideri la copil, n care m otivul de a face in ciud s
nu joace u n rol im portant1*. Tram er distinge suicidul ca act autodistructiv
de suicidul ca reacie de protest. Sistematiznd m otivaiile conduitei su i-
cidare la copil, G. Deshaies consider c se poate vorbi de patru form e
distincte :
suicidul em otivo-im pulsiv, care corespunde unei m odaliti reac-
ionale i care se realizeaz spontan, fr control ;
suicidul imaginativ, n care copilul imit un act exterior, pe care
caut s-l retriasc pe plan im aginar ;
suicidul pasional, asemntor celui de 3a adult, m otivat de gelo
zia fa de un frate sau o sor ;
suicidul sim ulat, exploatat, de copil n tr-u n scop mai m ult sau;
mai puin u tilitar.

2.6.8.3. Tulburrile instinctului sexual

In tre tulburrile instinctului sexual cea mai frecvent este m astur

baia (onania, ipsaiunea). Comun ambelor sexe. ea se m anifest cu pre
dilecie n ju ru l v rstei' de un an i const n aa-nuinitul joc genital",
care com port m anipularea ritm ic a organelor genitale, nsoit de o-
evident satisfacie. In ju ru l vrstei de 2 arii m asturbarea se oprete in;
general, p en tru a fi reluat la nceputul prepubertii.

252
 P rin tre sursele posibile ale m asturbrii Moli distinge :
a) iritc:na locala, provocat de o boal de piele, haina strn s sau
diferite excitaii de joc i
b) seducie de ctre un copil mai mare.
La p u bertate i la nceputul adolescenei, m asturbarea cunoate o
nou p jrioad de exacerbare i se m anifest, dup von G agern, prin
dou form e, i anume :
Form a ne-onanic (not ananie) n care subiectul se sim te n gene
ral capabil de a stabili i dezvolta relaii sexuale i n care elaborarea,
fantasm elor merge in sensul reprezentrilor heterosexuale, adolescentul
im aginndu-i persoana iubit.
bj O nanism ul propriu-zis, care ilustreaz incapacitatea individului
de a stabili relaii sexuale i n care fantasm ele m asturbrii n u pun in
joc o alt persoan, ci se concentreaz asupra propriului corp.
M asturbarea n u este n sine u n act prejudiciabil, dar poate deveni,
ca u rm are a unei educaii sexuale neadecvate, evolund fie spre o n e
vroz obsesional (legat de culpabilitate i team fa de actul sexual),
fie spre o perversiune sexual.
n tru c t la copil nu exist o organizare i stabilizare a sexualitii*,
nu se poate vorbi dect cu pruden de perversiuni sau deviaii ale ori
entrii sexuale. D intre acestea, pot fi citate voyerism ui sau exh ib iio
nism ul. dei trebuie m enionat faptul c la copil curiozitatea sexual, cai
i expunerea organelor genitale nu pot fi in terp retate pato lo g ic; copilu
lui i place s se descopere,, dar i s priveasc, s ating diferitele p ri
ale corpului celorlali, sau s se informeze pe ascuns, adeseori cu .u u
sentim en t de culpabilitate.
De asemenea, fetiism ul n u are o sem nificaie patologic, dei se
cunoate ataam entul preferenial al copilului p e n tru anum ite obiecte-
(ppui cu care sc culc etc,). Astfel, dup cum arat A na F reud, n
tim p ce Ia adult fetiul jo<ic u n rol central n viaa sexual i atinge un
scop unic, a copil ebiectul-feti are diferite sem nificaii simbolice i ser
vete u n o r scopuri diferite.
n aceeai conduit instinctiv benign se nscrie travestitism ul'
(ilustrat prin dorina pe care o sim t unii: de a m brca hainele sexului
opus) care, dei la adult este considerat ca perversiune, la copil consti
tuie un fenom en obinuit, atrgnd atenia num ai cnd acesta refuz s
poarte hainele proprii sexului su. Totui, dup unii autori, travestitism u l
ar constitui fundalul unei activiti heterosexuale ulterioare, a r repre-r-
zenta riscul unei evoluii homosexuale.
Spre deosebire ele travestitism fenom en frecvent i benign ,.
transse.vualisniul, ilu strat prin identificarea subiectiv cu o persoan de
sex epus, fat ele care nutrete sentimente de dragoste, se ntlnete
fcavtg ra r n copilrie.
Hom osexualitatea propriu-zis este excepional n copilrie. Ea s-?
poate m anifesta ns i ntr-o form deghizat, p rin tr-u n ataam ent pasio
n at fa de profesori sau colegi mai mari ; cu 'toate acestea, jocurile
sexuale n tre partener! tic acelai sex snt destul de rspndite n copilri?.

233
 2.6 . 0 . 4 . Tulburrile activitii motorii

Difuz i nedifereniat la natere, cu o reactivitate global, motrici

tatea achiziioneaz ulterio r m oduri succesive de expresie, explorare i
utilizare. In tim pul prim elor luni de via, capacitatea motorie este mult
ifrinat de hipertonie i de lipsa m ielinizrii neuronale, fapt care m pie
dic disocierea i realizarea complet a m icrilor. Astfel, copilul i con
stru ie te un cmp de activitate pe care i-l organizeaz num ai in msura
n care el se deplaseaz n rap o rt cu obiectele.
La copilul m ic trebuie ntotdeauna fcut distincia ntre aciunea
n spaiu i spaiul reprezentat. In tre efectuarea unui act i reprezen
tarea acestui act exist o succesiune de faze care merg de la simpla im i
tare pn la aspectele de operativitate.
De asemenea, trebuie re in u t faptul c modificrile tonice nsoesc
n m od norm al fiecare afect i chiar fiecare fapt de contiin. ntruct
fiecare afect produce o variaie tonic n ansam blul musculaturii, ar
constitui o eroare studiul psihom otricitii num ai din punct de vedere
m otor ; m otricitatea n u este o sim pl funcie instrum ental, cu valoare
p u r efectorie, ci apare a tt ca reacie, c t i ca expresie a unei stri
afective.
In cadrul tu lb u rrilo r activitii, la copil cel mai frecvent fenomen
este instabilitatea psihom otorie, care se traduce p rin tr-u n exces cantita
tiv de micare. Dei m anifestat preg n ant sub aspect motor, instabili
ta te a trebuie nscris n tr-o sfer patologica m ai larg, n tru ct este
ilu strat, n afar de exu b eran a m icrilor, printr-o labilitate a ateniei,
lip sit de stabilitate, concentrare i efort voliional. In acest sens'L agache
descrie instabilitatea ca pe o inaptitudine de a fixa atenia, de a con
tin u a aceeai aciune, de a susine u n ritm regulat, de a reaciona ntr-o
m sur constant, de a persevera n tr-o aciune ntreprins i ntr-o linie
de conduit*4.
Orice individ se n ate i rm ne instabil un anum it num r de a n i ;
p n la 3 ani, instabilitatea este considerat fiziologic; dac persist
pn la 7 ani, constituie u n obiect de tu rb u len , fr ca cel n cauz s
fie u n tu rb u len t. B aley afirm c instab ilitatea care se m enine dup 7 ani
este sigur patologic, iar dup 12 ani, instabilitatea patologic se fixeaz.
D atorit ateniei labile (care antreneaz dificulti colare), solici
ta t perp etu u de m ultiple interese, copilul n u se fixeaz asupra sarcinii
d ate, acum ulnd eecuri, realiznd u n decalaj n tre nivelul m ental care
este norm al i nivelul colar, care apare cu to tu l insuficient.
In funcie de n atu ra sa, instabilitatea poate fi predom inant consti
tuional, situaie n care este asociat adesea cu o debilitate intelectual.
A cesta este nc u n m otiv p en tru care instabilitatea trebuie denumit
psihom otorie, spre a-i sublinia dublul aspect, de intricare n tre dezvol
ta re a intelectual i cea m otorie. Instabilitatea dobindit este totdeauna
secundar u nor afeciuni somatice (coree, encefalite, traum atism e cranio-
cerebrale, h ipertiroidie e tc .);. ea se ntlnete, de asemenea, n encefalo
patii, oligofrenii i epilepsie. A utorii m oderni disting i o instabilitate
de natur psihogen, ca o consecin a atm osferei de insecuritate, a oro
rilo r educative etc., care ru p echilibrul afectiv necesar dezvoltrii nor
m ale a copilului.

254
 Ticurile sc ntlnesc frecvent la copil.
Considerind c ticurile n u apar nainte de 6 8 ani, Meige i Feindel
afirm c micrile nervoase11 ale copiilor sub 4 ani n u snt ticuri.
De o variabilitate i polimorfism extrem din p unct de vedere clinic,
se disting ticuri ale pleoapelor, buzelor, limbii, gtului, um erilor, braelor,
minilor, precum i ticuri respiratorii, alim entare etc. Exist, d e ' ase
menea, ticuri complexe, com binaie de ticuri, care pot surveni sim ultan
sau alternativ ntr-o succesiune variabil (ca de exem plu n boala Gilles
de Ia Tourette).
De am plitudine mic i lipsite de caracterul obsesional, ticurile pot
fi n acelai tim p ample, intense, spectaculare i durabile. Gu o evo
luie imprevizibil i n orice caz capricioas, ticu rile pot fi amplificate
de emoii sau calmate de repaus i izolare.
Dup natura lor. se disting ticuri organice (care au la baz leziuni
ale sistemului strio-palidal i se m anifest clinic p rin blefarospasm ,
spasme tonice ale feei etc.) i ticuri reflexe funcionale.
Mai rare dect ticurile, ritm iile constau n m icri stereotipa ele
balansare a trunchiului nainte i napoi sau de lovire a capului d perete.
Acestea apar n special la oligofreni. Uneori m icrile ritm ice de la te o li-
tate ale capului sau corpului apar num ai n m om entul adorm irii i. spre
deosebire de prim a situaie, ntlnit la oligofreni, aceasta se ntlnete
la copiii normali i poart num ele de ticul sau ritm ia som nului fjactatio
capitis). Atunci cnd oscilaiile capului se produc n plan orizontal sau
vertical, i num ai n tim pul zilei, uneori fiind favorizate de fixarea lite
ral a privirii, este vorba de spasm ns nutans. El se ntlnete la copiii
indemni din punct de vedere psihic sau m otor, puind fi asociat cu un
nistagm us orizontal de diferite etiologii, precum i cu rahitism ul.

Bibliografie
AJU R IA G U ER R A J. de M anuel de P sy ch ia trie de l en fa n t, M asson e t C ie, P aris,
1970.
A LLPO RT G. W . P attern and grow th in P erson ality, H oit R in eh art and W lnston,
N ew York, 1961.
A LL PO R T G. W, - The N ature o f T raits. E xcerp ts frora G . W . A llp o rt, P erso
nalilor, H oit, N e w York, 1937.
BA ILLARG ER M . R echerches su r Ies raalad ies m en ta les, P aris, 1890.
B A L L B . L eo n s sur Ies m alad ies m en tales, p a r is, 1890.
B A R D P M O UNTCASTLE V . B . T he fron tal lo b e (sub red. F v lto n J . F.), T h e
W illiam s and W ilkins, B altim ore, 1948.
BELEY A . L en fa n t in stab le, P resses U n iv ersita ires d e F ran ce, P aris, 1351.
BEN D ER L., SCH ILDER P . S u ieid al p reoccu p ation s an d a ttem p ts in c h ilir e n ,
A m er. J. O rto p sy c h ia t., 1937, 7, 225.
B E R IN G E R K . D e r M e sk a lin ra u sc h . S e in e G e s c h ic h te u n d seine E rs c h e in u n g s -
w eise, S p rin g e r V e rla g , B e rlin , 1937.
BO b ON J. . p sy ch o p a th ologie de l exp ression , M asson e t C ie, P aris, 1962.
CATTEL R, B. Personality ; a System atic Theoretical and Factual Study, McGraw
H ill, N ew York, 1950.
C L A P A R E D E E . F eelin gs and em otion s, n : F eelin g s and em otions", th e W it-
tem berg Svm posiurn, R eym ert M . L N ew Y ork, 1928.
C LA U D E H EY H . T roubes p sv eh o -sen so riels et etats o n iriq u es d an s len cep h a-
Hte epidem iqne chronique, P resse m e d ., 1933, 41, 1231.
CLERAM BAULT G. d e O euvres, P resses U n iv ersita ires de F ran ce, P a ris, 1942.
iV ilK N B . D G RISELL J. I, A X A . F. The Effeets of V olu n iary Sleep Loss
on P sych ological and P h ysiological Functlons. P rcc. of 7th W'l:. Congr.
P sy ch iat., 1963, 2, 98ti.
D E L A Y J. La d issoiu tion de la m em oire, Presses U n iversitaires d 1 France,
P aris, 1942,
D EL A Y J ., DEN IK ER p . Les effets secondaires des neuroleptiq,ues, E n cip h a h :,
1964, 1, 103.
DEL G A D O J. M . R H A M L IN M. Electrical Studies ou thc U nanestlietized
B rain (sub red. R a n n y E . R O 'D oherti D. S.), Harper R ow , N ew York, 1960.
D ESH A IES' L. P sy ch o lo g ie du suicide, Presses U n iversitaires de France, P aris,
1947.
B D E M G U IR A U D P . P sych iatrie generale, Le F ranois, Paris, 1950.
EM RET R SCH NEIDER E. P hotogen e Epilepsie m it suchtartiger S eib stau s-
io su n g k lein er An fa lie und w iederhcH en S exu ald elik ten . A rc ft, P sych ia t.
N e r v e n s h e ilk ., 1961, 202, 75.
ESQUIROL J. E. T rite des m aladies m entaies, Paris, 1833.
EST L . W . H allu cin ation s. G rune and Stration, Londra, 19Gt.
F.VARTS E. V . A n eu rop h ysiological Theorv o H allu cination s, n : H aliu ei-
n ations" (sub red. E st \V.}, G rune and Stratton, 'N ew York, Londra, 19ti2.
F.Y H BER N A R D P B R ISSET CH. M anuel de p sych iatrie, Mason et Cie,
P a ris, 1969.
EY H , E tudes p sych iatriq u cs, v o i. I, D esclees de B tou ver. P aris, 1949.
EY H . Trite des h allu cin ation s. v o i. I i II, Masson et Cie, P aris, 1973.
F A L R E T J. E tu d es rlin iq u es sur les m aladies m en taies et nerveu ses, Paris,
1890.
F R E E D M A N M. A ., ICAPLAN I. II. Com prehensive T extb ook o P sychiatry,
T he W illiam s and W iik ins Co.. Raltim ore, ]067.
T R E E D M A N M . A . N a rc o tic s A d d ie ts i n Xev.- Y ork ; C h a ra c te ristie s a n d M a n a
gem ent, E x c e rp ta m e d . ( A n tit.), 19U7, seet. VIU, 117, 53.
F R E U D S. Das Ich und d ie A bw ehrm echanism en, V iena, 1930.
FR EU D S . T he Ju stification for D etaching frona N eu rasth en ia a P articular
Syjidrom th e A n x iety N eurosis, n : Collected Papers" (transm itted by
J . Strach ey), H ogarth P ress, L ondra, 1955, p. 76100.
G A G E R N F . voii D ie Z eit cier G eschlechtlichen R eifung S eelen leb en und S eelen -
fiihrung. v o i. IV. Frnnkfurt, 19S4 trad. din lb . engt. T he P roblem of
O nanism , Crok, L ondra, 1964.
G H 1LIA RO VSK I A . V . P sih iatria (trad. din b . rus), E dit. M edical, Bucu
reti, 1956.
G O LU M , C iteva con sid eraii cu p rivire la dinam ica i m ecan ism u l personali
t ii, A n a lele U n iv ersit ii Bucureti, Seria F ilozofie, 1968, p . 167.
G O L U M . O m ul si p ro cesele p sih ice In perspectiva p sih ologiei sociale, R e v , filo z.,
1970, 17, 9, I 043.
G RIES1NG ER W . D ie P ath ologie und Therapie der p sych isch en K rankheiten,
1345.
G U R E V IC l M. O., SEREISCH I M. I. M anual de p sih iatrie (trad. din lb . rus),
Edit. M ed ical, B u cu reti, 1949.
HA A S E H. J., JA N S E N P. A . J. The A ction of N euroleptic D rugs, N orth-H olland
P u b l. Cie, A m sterd am , 1965.
H A L L C., LINDZEI G. T heories of P ersonality, John W iley, N ew York, 1957.
JECKER E. U eb er larvirte und ab ortive A ngstzustnde b ei N eu rasth en ie, Z b l.
N e r v e n h e ilk ., 1393, 16, 565572.
H E R N A N D E Z -P E O N R. N europhysioiogical Correlates o f H abituation and C ther
M a n ifestation s o f P ia stic In h ib ition (internai inhibition), E lectT oenceph , C lin.
N e u r o p h y s io l., 1960. su p p l. 13, 101.
UE N D E R SO N D ., G IL LE SPIE R. D . M anuel de P sych iatrie pour les etu d ian ts
et le s p raticien s, v o i. I: (trad. d in lb . e n si. dup ed. a V llI-a ), P resses U n i-
v ersita ires de F rance, P aris, 1955.
IIER O N W . C ogn itive and physiological Effects of P ercep tual isolation, in "Sen-
sory-D ep rivation " (sub red, S o lo m o n P. i colab.), H arvard U n iverslty P ress,
C am bridge, 1961.
H IL G A R D E, R A TK(.\'SOj\r R, C. Introauction to P sych ology, ed . a iV -a,
H arcourt, B race and W orld Inc., N ew York, 1967.

256
 HOLST E. \V. Zur P sy ch o -P h y sio lo g ie des K u h n erstam m h irn s, n : " B efin d ea
u nd v erh a lten starnberger G esprch e (sub red. A c h c lis J ..D . i D itfu r th H . v .),
G eorg T h iem e V erlag, S tu ttgart, 19131.
H YDEN H . A m o lecu la r b asis of n eu ron -glia In teraction , in : M acrom olecu lar
sp ec ificity and b iological M em ory, M IT P ress, C am bridge, 19(i2.
IACO BSO N P . M. P sich ologh ia eiu vsto, M oscova, 1958.
IV A N O V -SM O L EN SK I A . G. O cerkii p a tofiziologh ii v s e i n ervn oi d eia telin o sti,
M edghiz, M oscova, 1919.
JA N E T P . Lev o lu tio n de la m em oire, A lean , P aris, 1929.
J A N E T P . Lau tom atism e p sych ologiq u e, A lean , P aris, 1389.
JA SPE R H . H . R etieu lar F orm ation of the b rain , A S ym p osiu m , L ittle B row n ,
B oston, 1958.
K A A D A B , P . N eu ro p h ysiology, n : H andbook o f P h y sio o g y , scctio n I (sub
red . F ie ld J.), v o i. II, A m er. P h y sio l. A ss., W ash in gton . 1960.
K A K D IN SK I V . H. O. O p seod ogalliu in aiah , s p red islo v iem / I p rim e caraiam i
A . V . S n ejn ev sk o v o, M oscova, 1952.
K A N N E R L . C hild p sych iatry, C harles C. T hom as, S p rin g field , Illin o is, 1962.
K ER BIK O V o ., K O RK 1NA M ., N A D JA R O V E SN E JN E V S K I A . P sy ch ia trie,
E dit. Mir, M oscova, 1972.
KL-OVER H . M echfiiiism s o f h a llu cin ation s, n : S tu d es in p ersonality" . M cG raw
H ill. N e w York, 1942.
K O R SA K O V S. S . Curs p sih ia trii. M oscova, 1901.
K O RSAK O V S . S. Izbrann e p roizved en ie, M edghiz. M oscova, 1954.
KOS1KI G . I. C on tien tul i su b con tien tu l. n : P rob lem e filo zo fice ale m ed i-
c in ii. E dit. M ed ical, B u cu reti, 1963, p . 175.
K O U PE R N IK C., D A ILY R. D ev elo p p em en t rieu ro-p sych iq u e du nou rrisson ,
P resses U n iv ersita ires de F rance, P aris, 1968.
K REINDLER A . D in am ica p roceselor cereb rale, E d it. A ca d . R .S.R ., B u cu reti,
1967.
K RETSCHM ER E . K Brperbau u nd Charakter, ed . I, B erlin , 1921 ; vot. X IX ,
S p rin ger V erlag, Berlin-G ottm gen-H eidelber.g,' 1948.
K U B IE L . S. T h eo retical A sp e ets of sen sory D ep rivation , n : S en so ry D ep rl-
vation", A S y m p o siu m , H arvard U n iv ersity P ress, C am b ridge, 1961.
'1.AGACHE D. E lem en ts d e p sy ch o lo g e m ed ica le, n : E n cyclop ed ie m ed ico -ch i-
rurgicale", v o i. I (37 030 A 10), P aris, 1961.
LHERM ITTE J . L es H allu cin atjon s, D oin e t C ie, P aris, 1951,
LHERM ITTE J . O rigine et m ecan ism es des h a llu cin ation s, etu d es carm elitain es,
D esclee de B rouver, P aris, 1933.
LIL L Y J. C. L earn in g m otivated b y su b cortical stim u la tio n , T h e start and th e
stop p attern s o f b eh aviou r, n : R etieu lar F orm ation o f th e B rain , In tern .
S ym p osiu m , H en ry Ford H osp ital, L ittle B row n , B oston , 1958.
L1NDSLEY D. B . T h e retieu lar sy stem a n d p ercep tu al d escrim in ation . n : T he
R etieu lar F orm ation o f the B ra in , Intern. S ym p osiu m H en ry Ford H osp ital,
L ittle B row n , B oston, 1958.
LIN TO N R. F u n d am en tu l cu ltu ral al p erso n a lit ii. E d it, tiin ific , B u cu reti,
1968.
LIVINGSTON' R. C entral con trol of receptors and sen sory tran sm ission system s,
i n : H an d book o f P hysioogy" (sub red . F ie ld J,), A m er. P h y sio i, S oc.,
W ashington, 1959.
LUKTAN'O'W'ICZ N . H allu cin ation s in non p sy ch o tic ch id ren , R e v . P sy c h ia t.
C lin ., 1969, 2. 321.
M AYER-G RO SS W S L A T E R E BO TH M . C lin ical p sych iatry, B a illere T yn d all
and C assell, L ondra, 1960.
M AYER -G RO SS W ST E IK J. A llg em ein e S ym p tom atologie. P a th o lo g ie der
W ahrnehm ung. In : H andbook der G eistesk ran k h eiten (sub red, O. B u m k e),
S p rin ger V orlag, B erlin , 1928.
M ENDELSO N J SO LO M O N P L IN D E M A N N E . H allu cin ation s o f P oliom yelitis-
P a tien ts du rin g T reatm en t in a R espirator, J. N e r v . M e n t. D is. 1958, 126,
421.
MEIGE H ., FEIND EL E. . L es tics et leu rs traitem en ts, M asson et Cie, P aris,
1902.
M IC H A U X L. P sy ch iatrie in fa n tile, P resses U n iv ersita ires d e France, P aris,
1967.

257
17 c . 49
M O REL B. A . Trite dos malndies mentales. P aris, 1860.
MOURG-UE R. N eu rob iologie de l h allu cin ation , P a ris, 1932,
M O U R G U E R. E tude clin q u e su r l ev o lu tio n d es id ees relatives l nature
d e s h allu cination s v ra ies, T ez, P aris, 1919.
N U T T JN J.t FR A ISSE P M EILLI R. M otivation , em otion et personnaiite; In :
T rite d e p sych ologie exp erim en tale" , v o i. V . P resses U n iversitaires de-
F ra n c e , P a ris , 1963.
O SM O N D H ., SA R EE T M A L B A H A R I R . O bservation R egarding th e usc o
L S D 25 In th e treatm en t o f A lcoholism , J . P sy c h o p h a r m a e o l., 1966, 1, 2, 56.
PARHON-TEFNESCU CONSTANA i colab. Lecii de p sih iatrie, voi. r
E d it. X.M.F., B u cu reti, 1963.
P A V E L C U V . A fectiv ita tea . In : Tratat de p sih o lo g ie experim ental" (sub red.
A l. R oea), E d it. A ca d . R P .R ., B u cu reti, 1963.
P A V L O V I. P . E xp eriena a douzeci d e an i in stu d iu l a ctivitii n ervoase supe
rioare a an im alelor, E d it, A cad. R .P.R ., B u cu reti, 1953.
P E N F IE L D W ., R A SM U SSE N T , T h e cerebral co rtex o f m an, M acM illan Co.r
N e w Y ork, 1950.
P E T IT G . dup H . E Y E tudes p syeh iatriq u es, V o i. I, ed . a Il-a , D esclees d e
B rouver, P a ris, 1952.
P IA G E T J. Introducton Iep istem ologie gen etiq u e, P resses U n iv ersita ires d e
F ran ce, P aris, 1950.
P IA G E T J . S ix etudes. d e p sy ch o lo g ie, G outhier, G en eva, 1964,
P IA G E T J. P sih ologia in telig en ei, Edit. tiin ific . B u cu reti, 1965.
P IA G E T J,, IN HELDER B . La p sy ch o lo g ie de l'en fan t, P resses U n iversitaires
d e F rance, P aris, 1966.
P IC K A . S en ile H irn atroph ie a ls G rundlage v o n H erderscheinung, K lin , W sch r.
(V ien a ), 1901, 17, 403.
P O P E S C U -N E V E A N U P . P rob lem ele p sih ologiei p erso n a lit ii. In . ..P sihologie
general" (sub red . A l. R oea). Edit. D id actic i P edagogic, B ucureti, 196S.
P O R O T A , M anuel alp h ab etq u e de p sych iatrie, P r e sse s U n iversitaires d e F rance,
P a ris, 1965.
R A N S C H B U R G P . D as k ranke G edchtnis, L eip zig. 1921.
R E G IS E. P recis d e p sych iatrie, O. D oin, P aris, 1923,
R E N N IE T . T h e R ole o f P erson ality in C ertaia H y p erten siv e S tate, N e w E n g V
J . M e d ., 1939, 22, 448.
R IB O T T H . L es m a la d ies d e la m em oire, F . A lea n . P a ris, 1905.
R IB O T TH. D e Ia m eth od e dans Ies scien ces, f . A le a n , P aris, 1909.
R O R SC H A C H H . P sych od iagn ostlk, M eth od ik und E rgeb nisse ein e s w a h r-
n eh im m gd iagn ostisch en E xperim ents (D eu ten lassen von Z u falls to rm e a ).
H a n s H uber, B erna, 1941.
R U B IN S T E IN S . L . E x isten i con tiin , E d it. tiin ific , B u cu reti, 1962.
C H IO P U IX, P sih o lo g ia cop ilu lu i. E dit. D id actic i P ed agogic, B u cu reti, 1957.
S C H N E ID E R K . K lin isch e P sych op ath ologie, G eorg T h iem e V erlag, S tu ttgart,
1966.
S H E N T O U B S . A SO U L A IR A C A . L 'en fan t an tom u tilateu r, P sy c h ia t, E n fa n tr
1961, 3, 111.
S lR B U A . P sih ia trie clin ic , E d it. D acia, C lu j-N ap oca, 1979.
S K IN N E R b . F . S cien ce and hum an b ehaviour, M acM illan Co., N e w York, 1953.
S T U T T E H . K in d er u n d Ju gen d p sych iatrie. In : P sychiatrie der Gegemr-irt'*,
v o i. II, S p rin ger V erlag, B erlin -G ottin gen -H eid elb erg, 1960.
S U H A R E V A G. E . K lin ic esk ie le k ii po p sih ia trii d estskovo vozrasta, v o i. I.
M ed gh iz, M oscova, 1955.
TR A M K R M . M an u el d e p sych iatrie In fan tile g en erale, P re sse s U n iv ersita ires d e
F rance, P a ris, 1949.
T Y R E R P . T h e C on cep t o f Som atic A n x iety , B r it. J. P s y c h ia t., 1982, 140, 325.
T Y R E R P . C lassification o f A n x iety , B r it. J . P s y c h ia t., 1984, 144, 78 83.
W ER N IC K E C. G ru n d riss d er P sych iatrie, L eip zig, 1900.
ZISKIND E. A n explanatitin of m ental symptoms formed in acute sensor;:
deprivation > researches, A m e r . J . P sy c h ia t., 1963, 121, 939.

258
CA PIT O L U L III

SINDROAME PSIHOPATOLOGICE

Sindroam ele psihopatologice snt complexe de simptome psihice

frecvent observate m preun, care apar unite p rin legturi interioare i
au un substrat fiziopatologic comun.

3.1. ISTO R IC

L a nceputul secolului al X lX -lea, prim ul reprezentant al tendinei

clinico-nosologice, Pinel (1802), folosea o clasificare a bolilor psihice sim
pl, bazat pe delim itarea unor complexe sim ptomatologice. Form ele de
m anifestare a bolilor psihice descrise de Esquirol (lipem ania, monomania,
m ania, demena i idioia) se nscriu, de asemenea, prin tre prim ele ncer
cri de conturare a sindroam elor psihopatologice.
In a doua jum tate a secolului trecut, G riessinger folosete pentru
prim a oar term enul de complex sau grup de s i m p t o m e , ia r Kahlbaum
form uleaz principiile nosologiei, subliniind im portana evoluiei i fcnd
distincia fundam ental dintre tablourile clinice (de fap t sindroam ele psi
hopatologice) i procesul patologic pe care l exprim . Continund aceast
direcie de gndire, K raepelin contureaz mai clar conceptul de boal psi
hic lu at ca entitate nosologic, avnd ca determ inante tabloul clinic,
etiologia, dezvoltarea i evoluia, m odul de term inare (starea final3)
i tabloul anatomopatologic.
Hoche (1912) critic unele aspecte rigide ale concepiei kraepeli-
niene i propune ca n mod tem porar s se ren une la delim itarea enti
tilo r nosologice i s se cerceteze sindroam ele care exist n diferitele
psihoze. E l consider sindroamele ca en titi de ordinul al doilea sau m ij
lociu, dependente de particularitile cerebrale individuale.
n aceeai perioad. Bonhoeffer form uleaz principiul dup care
creierul n u are la dispoziie fa de orice nox dect u n nu m r redus de
rspu n su ri nespecifice (am putea spune sindroam e psihopatologice), care
constituie tipul exogen de reacie. Dezbaterea n ju ru l sindroam elor i
nespecificitii lo r a influenat concepiile lui K raepelin, care a renunat
parial la ideile sale iniiale asupra specificitii etiologice absolute. n tr-o
lucrare asupra form elor de apariie a psihozelor (1920) el com par sin
droam ele cu registrele unei orgi i ara t c cele mai variate cauze pot
duce la'acelai tablou psihopatologic sau, n tr-o exprim are figurat, scot
acelai registru'1.

259
 3.2. PSIH O P A T O L O G IE , D IN A M IC , SPE C IFIC IT A T E

Jaspers observ c atunci cnd se compar un tablou clinic cu tipu

rile de sindroame descrise n psihopatologie, se pot constata deosebiri n
g radul de com pletitudine cu care este realizat un sindrom. Gradarea
poate privi n prim ul rnd extinderea, n sensul c ntlnim mai m ulte
sau mai puine dintre simptomele sindrom ului respectiv. Pot exista
grade diferite i n intensitatea cu care se m anifest sindromologic pro
cesul patologic respectiv ca, de exemplu, n gradaia hipom anie-m ane-
m anie confuziv. Analiza unui tablou elinic mai poate arta i c el per
m ite recunoaterea simptomelor mai m ultor sindroame. Complexele simp
tom atice pure sau clasice rm n aadar cu valoare tipologic, n cea.
m ai m are parte din cazuri ntlnindu-se tablouri psihice m ixte sau com
binaii de sindroame.
Numeroi autori s-au preocupat de dezvoltarea i succesiunea sin
droam elor n tr-u n anum it cadru nosologic, ceea ce s-a num it dinamica
sindromologic. Conrad citeaz ca exemplu de trecere a unui sindrom
n altul, p rin apariia progresiv a simptomelor acestuia din urm , modul
n care un delir, prin creterea incoerenei confuzionale, trece ntr-un
tablou am enial care, prin tr-o clarificare lent a contiinei, poate face
loc unei halucinoze. Aceast succesiune i trecere fluent dintr-un sin
drom n altul ne perm ite s recunoatem o anum it legitate a procesului
care st la baza tulburrilor psihice. Ga i m uli ali psihiatri, Conrad
consider c esena unei psihoze este dobndit, atunci cnd se sesizeaz
tran ziia i succesiunea sindroamelor, nceputul, dezvoltarea i term i
n are^ lor, deoarece o simpl seciune transversal reduce diagnosticul
la fixarea unui aspect p u r static.
Nespecificitatea sindroam elor este astzi privit mai puin absolut
dect n prim ele decenii ale secolului. Jaspers observ c sindroamele nu
au o universalitate nelim itat, ele indicnd u n domeniu de boli mai mult
sau m ai puin ntins, crora le aparin predom inant sau exclusiv. Pe de
alt parte, n anum ite grupe de boli ele prezint modificri particulare ;
de exem plu, n sindrom ul amnestic senil i n cel alcoolic, confabulaiile
snt frecvente, pe cnd n cel traum atic ele lipsesc aproape complet.
A dugind la aceste argum ente clinice i observaiile mai recente, ofe
rite de psihozele experim entale, conceptul unei totale nespecificiti a
sindroam elor n u m ai poate fi acceptat. Ele prezint deosebiri de extin
dere i intensitate care reflect natu ra noxei, modul n care a acionat
(brusc sau progresiv, singular sau cum ulativ), aspecte elective sau lcca-
lizator-cerebrale ale acestei aciuni, precum i particularitile terenului.

3.3. GENEZA SINDROAMELOR PSIHOPATOLOGICE

Deoarece unele sindroam e snt tratate i n alte capitole ale ma

nualului, expunem aici num ai cteva date asupra sindroamelor produse
de u n substrat somatic dem onstrabil. K. Schneider vorbete n aceste ca
zuri de sim ptom e obligatorii, care snt prezente ntotdeauna, i rl sim -

260
ptom e facultative, care apar num ai n anum ite m prejurri. Acestea d ia
urm pot li localizator-facultative, aprnd prin lezarea unei anumite-
regiuni a creierului i individual-facultative, datorite predispoziiei
bolnavului.
In bolile acute, K. Schneider descrie dou form e de tu lb u r ri psi
hice : o ascuire*1 a trstu rilo r personalitii i tu lb u rarea de contiin
pn la pierderea acesteia i, o a doua form, tulburarea de contiin,
care este com plexul sim ptom atic obligatoriu al grupei acute.
In bolile cronice, pe prim ul plan ap ar m ai ales-ascuirile" ca, de
exemplu, exagerarea unor trstu ri ale personalitii n perioada de
debut a arteriosclerozei cerebrale sau senilitii. Complexe de sim ptom e
obligatorii la un grad suficient de gravitate a leziunii snt degradarea
personalitii (scderea tactului, politeii, a oscilaiilor fine ale vieii
psihice) sau demena.
A ceast sistem atizare prea rigid a sindroam elor dup evoluia bolii
i caracterul obligatoriu al tu lburrilor de contiin, respectiv al celor
de personalitate sau intelect, a fost corectat de W ieck p rin introducerea
noiunii de sindroame de tranziie'4, reversibile i denum ite astfel de~
oarece apar n perioada de trecere de la tu lb u rrile acute la cele cronice.
In cursul unor evoluii se poate constata c dup tulburrile iniiale de
contiin, apar sindroam ele de tranziie pe fond de contiin clar,
dup care urm eaz cele care au ca simptom central m odificrile perso
nalitii sau intelectului. n tre sindroam ele de tranziie se nscriu form e
variate : paranoide, schizofrenice, confabulozice, afective, am nestice (tip-
Korsakov).

3.4. C L IN IC A S IN D R O A M E L O R P S IH O P A T O L O G IC E

3 .4 .1 . SIN D R O A M E L E N E V R O T IFO R M E

3.4.1.1. Sindrom ul astenic

Sindrom ul astenic are o simptomatologie bogat, care se cen treaz

n ju ru l asteniei. fatigabilitii. A stenia fizic i psihic se m anifest ca
o stare perm anent de oboseal, chiar n absena oricrui efort sau ime
d iat dup nceputul unei m unci fizice sau intelectuale. Ca sim ptom e co
relate asteniei bolnavul acuz scderea ateniei voluntare, incapacitatea
de fixare i evocare, dificultatea de*>a sesiza relaii m ai complicate.
Iritabilitatea, a doua latu r a sindrom ului astenic (denum it de aceea
de unele coli psihiatrice slbiciune iritabil"), const n uu rin a cu
care se produc i se m anifest afectele, n im posibilitatea astenicului de-
a stpni expresiile lor inim ice i com portam entale. Bolnavii sn t sus
ceptibili i irascibili, au reacii de m nie la cele m ai nensem nate co ntra-
rieti sau conflicte, tendina de a izbucni n plns etc. E ste tipic h ip e r-
estezia, care face de netolerat o serie de stim uli (zgomot, lum in) indi
fereni p e n tru cei sntoi.

261
 Cefaleea, are .caracterul tipic de durere n casc1'" resim it ca o
apsare la suprafaa scalpului sau n regiunea cervical. Uneori apar
i cenestopatii cu ale localizri.
T ulburrile somnului snt exprim ate prin superficializarea acestuia
sau p rin insomnie, prin dificultatea de a adormi, trezirea tardiv i lipsa
efectului rep arato r al somnului.
Sindrom ul astenic are cel mai nalt grad de nespecificitate, el puind
fi generat de o gam de cauze extrem de variate, ceea ce l face s fie
complexul simptomatic psihopatologic cel mai frecvent. Tablourile cli
nice dom inate de complexul simptomatologie astenic pot prezenta adesea
i fenom ene de tip fobio-obsesiv, hipocondric, depresiv. D intre m ulti
p le le etiologii ale sindrom ului astenic, am intim neurastenia ca form de
nevroz, sindroam ele neurastenice din intoxicaii i infecii (n perioada
de d eb u t sau de convalescen), din bolile somatice (cardiovasculare, di
gestive, n a n e m ii; boli en d o crin e: hipertiroidism. hiposuprarenalism ,
hipogonadism ; sau din boli cerebrale organice : traum atism e, rterioscle-
roz, tum ori, dem ena paralitic etc.). In aceste ultim e afeciuni, tulbu
r rile nevrotice constituie stadiul iniial, pseudoneurastenic al p s ih o z e lo r
organice cerebrale. Se cunoate, de asemenea, debutul neurasteniform al
schizofreniei (perioada iniial nevrotifoim) sau din perioadele de
rem isiun e.

3.4.1.2. Sin d rom u l o b sesivo-fob ic

Sindrom ul obsesivo-fobic constituit din fobii, obsesii i compulsii,

va fi descris la capitolul de semiologie. El apare n forme variate, uneori
predom inant fobie sau obsesivo-compulsiv.
A cest complex sim ptomatic se poate ntlni ca tablou clinic al ne
vrozei obsesivo-fobice, ca deeompensare de tip nevrotic la psihopaii psi
hasten iei i n perioada iniial a schizofreniei cu debut pseudonevrotic.
Fenom enele fobice i obsesive constituie, de asemenea, elemente im
p o rtan te ale tabloului clinic depresiv din psihoza maniaco-depresiv i
ale m elancoliei de involuie i pot aprea ca m anifestri episodice n.
encefalita epidemic, epilepsie, intoxicaii acute. Sub form predomi
n a n t fobic (agorafobie, tanatofobie) sindromul poate aprea i n. stadiul
in iia l al hipertensiunii arteriale.

3.4.1.3. Sin d rom u l isteric

Sindrom ul isteric este u n complex de simptome n domeniul m otri

c ita tii, senzorialitii, vorbirii, funciilor vegetativo-viscerale i psihicu
lu i, sim ptom e care au drep t earactejj comune originea emoional (sau
psihogen), atipia (n raport cu sindroamele organice), teatraUsmvvl i
dem onstrativitatea, reversibilitatea total i rapid, influenabilitatea
p r in atitu d in ea m ediului sau p rin sugestie.
Sim ptom atologia isteric are cea mai m are varietate posibil, ea
cuprinznd n tre altele crizele excito-motorii, paraliziile, tulburrile de
onaie, anesteziile, tulburrile neurovegetative. Se observ, de aseme
nea, o serie de tu lb u rri psihice ca : amnezii, fugi, stri crepusculare,
precum i .sindromul Ganser acesta fiind de fapt tot o form de stare
crepuscular isteric a l crui simptom principal l constituie rspunsul

"262
alturi" i care reprezint de obicei o exagerare (de e x e m p lu : 1 + 1 = 3
m asa are 5 picioare). Bolnavul pare a n u mai avea nici o cunotin din
viaa de toate zilele i execut pe dos cele rrlai sim ple acte. Pseudo-
demena (Wernicke, Stertz) asem ntoare sindrom ului precedent, are-
aparena unui deficit intelectual i mnezic, cu rspunsuri i aciuni
alturi".
Sindromul isteric poate aprea : ca tablou sim ptom atologie al ne
vrozei isterice ; dup traum e psihice m inim e la psihopai is te r ic i; n-
schizofrenie, m ai ales n perioada de d e b u t; n epilepsie, pe fondul tul
burrilor de personalitate interaccesuale (istero-epilepsie) ; n tetanie ;
n sechelele encefalitei epidemice.
Aceast list n u este firete exhaustiv, deoarece n orice boal*
nervoas (inclusiv tum orile cerebrale) sau visceral, general sau local
(mal ales n cazul unor personaliti predispuse) se pot asocia la tabloul'
clinic de baz i sim ptom e isterice.

3.4.2. SINDROAM ELE PSIH O PA TIC E

Simptomele care constituie aceste sindroam e nu aparin grupei celor-

proprii psihozelor, ele cuprinznd disarm onia, dezechilibrul i instabili
tatea personalitii. Ca trstu ri anorm ale de personalitate^ ele se m ani
fest n activitatea individului, n relaiile sale cu m ediul i cu el nsui.
Sindroamele psihopatice au o sim ptom atologie extrem de variat
ca : dispoziii afective anorm ale, m odificri ale em oiilor, nesiguran
de sine, tu lb u rri ale pulsiunilor, suspiciozitate i rigiditate .a. Aceste
sim ptom e perm it grupri n diferite tip u ri de psihopatie.
Sindroamele psihopatice datorite unui fond organic decelabil con
stituie strile psihopatoide sau pseudopsihopatiile, care snt urm area trau
m atism elor craniocerebrale, encefalitelor, toxicom aniilor etc. M odificri
psihopatice de personalitate pot fi ntlnite i n perioada de debut a-
schizofreniei sau a unor psihoze organice cerebrale.

3.4 .3 . S IN D R O M U L D E A G IT A IE P SIH O M O T O R IE

Excitaia psihic 5ste o tulb u rare caracterizat p rin surescitarea?

funciilor psihice norm ale sau perturbate, la care se adaug exteriori
zri verbale sau m otorii. Aceast asociere justific denum irea frecvent
utilizat n clinic de sindrom de excitaie psihomotorie. In ceea ce p ri
vete agitaia, aceasta reprezint n esen o form de com portam ent
anorm al expresia m otorie m ai m ult sau m a p u in tu lb u rat i dezor
donat a pulsiunilor 111 p lan instinctiv sau afectiv ieite de sub controlul
voluntar printr-o stare afectiv particular,1 o stare halucinator-delirant,
destrueturarea n diverse grade a contiinei, o reacie la factori psiho-
traum atizani n cadrul psihogeniilor etc. (A. Porot).
In tr-u n grad m ai redus, excitaia psihom otorie se m anifest p rin tr-o
vivacitate m ai crescut, o nerbdare vizibil, un to n mai ridicat al vocii,,
fr pierderea controlului gndirii i al actelor, bare rm n destul de-
coerente pentru a prea motivate. La yn grad ceva m ai avansat se m a
nifest locvacitatea, surescitarea ideativ, exacerbarea memoriei i a-

263-
Imaginaiei, m obilitatea afectelor, execuia micrilor, a gesturilor, ca i
.jocul mimic, care devin brute i neadecvate. M anifestrile, n ansamblu,
pot pstra nc aparena de logic i coeren. n gradul cel mai avansat,
orice coordonare motorie pare absent, agitaia este incoerent i vri
"bil ca amploare, n funcie de contextul clinic n care se exprim.
Dup Bardenat, strile de excitaie-agitaie pot fi pasagere, inter
m itente sau accidentale i permanente. In cadrul primei categorii pot fi
ntlnite :

3.4.3.1. Strile reactive de origine afectiv

Strile reactive de origine afectiv ca anum ite paroxisme pasio

n ale n care agitaia poate fi considerabil i dezordonat ; exacerbarea
ideativ rm ne la unison cu exaltarea afectiv dictat de gelozie, mnie,
ur etc., ca i n descrcrile dezordonate, adesea impulsive, ale hipere-
motivilor. Acestor m anifestri li se asociaz frecvent i tulburri vege
ta tiv e (paloare sau congestie a feei, trem urturi, transpiraii, variaii
ale valorilor pulsului i tensiunii arteriale) n cadrul unui sindrom vege
tativ cunoscut i descris la reaciile acute de oc.
A nxietatea se m anifest de obicei n accese paroxistice, in care
coninutul ideativ este ntotdeauna penibil (lentoare, disperare, groaz,
panic etc.) i antreneaz adesea reacii dram atice de raptus, cu com
portam ent auto- sau heteroagresiv, ca n m ajoritatea psihozelor acute
prim itive (exemplu tipic : melancolia anxioas) sau reactive. Unele ma
nifestri isterice, ..crizele de nervi'1 la personalitile distimice par a
avea la baz o stare de exaltare psihic particular.

3.4.3.2. Strile de excitaie-agitaie de origine organic (biologic)

a) Intoxicaiile cu diverse substane pot provoca stri de excitaie-

agitaie brute sau rapid progresive. Oxidul de carbon, belladona, eterul,
haiul, L.D.S.-25, derivatele de Canabis indica snt exem ple tipice ; de
asem enea, oxigenul sub presiune la scafandrii autonomi. Un loc aparte
l ocup alcoolismul n cadrul cruia poate aprea fie prin exces, fie
p rin sevraj accesul clasic de delirum tremens prototipul strilor
-de agitaie psihomotorie pe fond confuzional, cu toate m anifestrile lui
productive caracteristice ;
bj aportul m edicamentos excesiv poate realiza sindrom ul de exci-
taie-ag itaie psihomotorie : sruri de acridin, Cicloserina, am ida izoni-
cotinic, am fetam inele, antidepresivele triciclice n cadrul fenomenului
de viraj sau al altor psihoze farmacogene ;
c) strile confuzionale i. halucinatorii snt nsoite frecvent de sin
drom ul de excitaie-agitaie psihomotorie sub forma onirism ului din ma
ladiile toxico-infecioase, n care m anifestrile motorii pot m erge de la
sim pla carfologie pn la raptusurile cele mai dramatice, cu o meniune
special pentru delirul acut. Encefalitele, meningoencefalitele intr n
aceeai categorie. Nulneroase alte afeciuni ale nevraxului pot fi nso
ite de agitaie ca abcesul cerebral, tromboflebita sinusului cavernos,
tum orile cerebrale i sechelele traum atism elor. Unele disoluii de ordin

264
neurologic pot genera episoade motorii de form i ritm variabile, ca rt
convulsiile localizate bravais-jacksoniene sau n boala P arkinson __ ve
chea paralizie agitan t; ; de asemenea, n coreea acut (Sydenham ) sau
cronic (Huntington) de ast dat cu caracter p e rm a n e n t;
d) unele stri de oc medical sau chirurgical snt nsoite de exci
taie sau agitaie psihom otorie fie p rin reacie em oional sau organic
nespecfic, fie p rin im pregnare etilic, brusc decom pensat prin sevraj.

3.4.3.3. S trile de excitaie-agitaie psihom otorie

simptomatice p e n tru predispoziii constituionale sau afeciuni psihice-
cu evoluie ndelungat

n a doua categorie din clasificarea lui B ard enat in tr strile de-

excitaie-agitaie psihom otorie sim ptom atice pentru, predispoziii consti
tuionale sau afeciuni psihice cu evoluie n d elu n g a t :
a) n epilepsia esenial sau secundar, paroxism ele care caracte
rizeaz afeciunea snt nsoite de stri de excitaie prodrom ic sau post-
critic avnd acelai caracter stereotip la acelai individ. n plus, izbuc
nirile disforice, declanate de incitaii m inim e pot conduce la stri de-
excitaie-agitaie psihom otorie brute, explozive, cu acte de agresiune de-
o deosebit v io le n ;
b) bufeurile delirante ]a debili m entali m brac adesea aspectul
excitaiei psiho-motorii ;
cj accesul maniacal constituie unul din tipurile cele m ai frecv en te
i mai caracteristice de excitaie-agitaie psihom otorie. E xpansiv, jo
vial sau ironic, adesea coleroas, conduita m aniacalului are ca su b strat
exacerbarea timic i dezinhibiia pulsiunilor, iar ca m anifestare, excesul
de activitate, inclusiv logoreea, care nu este altceva dect o form de-
hiperactivitate verbal, expresie a arjelor ideative ;
d) o stare de excitaie trist, srac i m onoton se observ adesea
n melancolie, cu excepia strilor de raptus anxios despre care am
a m in tit;
e) monotonia stereotip a excitaiei psihom otorii se poate n tln
n unele stri de deficien cognitiv : turb u len a m otorie a idiotului este
tipic i uor de recunoscut dup strigtele i exclam aiile brute, rse -
tele neroade, gesturile clastice absurde. Im becilul i debilul m ental p re
zint mai ra r stri de agitaie psihom otorie n com paraie cu oligofrenii
inferiori. Cnd acestea survin totui, au un caracter em oional de reacie
amplificat i disproporionat ;
f) n strile dem eniale, excitaia psihom otorie m brac aspecte
variabile. Dac deficitul este profund, vom asista la u n veritabil delir
al actelor'1 (Soullier i Courbon) n care desfurarea m otorie este total
in c o e re n t : pacienii pleac, se dezbrac, bolborosesc, hohotesc de rs-
sau de plns, am enin, fac ten tativ e de suicid nedisim ulate. Cel m ai
des, agitaia este relativ o oarecare tu rb u len monoton, exacerbat
vesperal i nocturn, ca n dem ena senil, n care ns crizele coleioase
nem otivate nu sn t o ra rita te ;
g) n paralizia general progresiv agitaia sugereaz cnd elem ente
maniacale, cnd d e lira n t-h a lu cin ato rii;

265
 h) m delirurile cronice, mai ales n cele de structur paranoid d
n general n toate formele stenice, excitaia este p re z e n t ; exaltarea
intelectual este n trein u t de factorii emoionali i pasionali deosebit
de susceptibili de reactivare psihogen i polarizat la tema principal
a delirului, care se reflect n cverulen, redactarea de mem orii cu con
in u t revendicativ, impresionante priii volum ul lor, adresate celor mai
diverse foruri.
In toate ioim eie de schizofrenie, agitaia psihomotorie poate surveni
im previzibil i inexplicabil n oricare etap a evoluiei, sub forma com
p o rtam entului stereotipat, bizar, m anierist i absurd sau a descrcrilor
psihom otorii furibunde, ca n strile de excitaie catatonic.
Fiecare tip de exitaie-agitaie psihomotorie are caracterul i fizio
n om ia sa particulare : agitaia anxioas, excitaia coleroas, activitatea
halucinatorie, ex altarea pasional, gesticulaia dem onstrativ i teatral
din isterie etc.
E lem entele principale de diagnostic dup care poate fi identificat
-agitaia psihom otorie s n t :
debutul brusc sau progresiv ;
m preju rrile apariiei : stres emoional, exces de alcool sau uz
i abuz de toxice, inclusiv medicamente ;
starea contiinei pacientului sau gradul de luciditate (episod
confuzional de diferite forme ca intensitate i calitate, tr iri delirant-
halucinatorii) ;
existena sindrom ului febril i a alto r simptome somatice ge
n erale ;
antecedentele bolnavului (accese anterioare, periodicitate, im
p reg n are etilic, crize epileptice). Dac pacientul este febril, se vor cer
ce ta semnele u nei infecii posibile ca : febr eruptiv, proces m enngo-
encefalitic etc. A bsena semnelor respective ridic problem a grav a
un u i d elir acut hiperazotem ic, cu prognostic sum bru.
In lipsa febrei, elem entele semiologice confuzionale sau halucina
torii ne oblig s depistm cauza intoxicaiei. Bruscheea debutului, n.
absena febrei i a sem nelor de intoxicaie, sugereaz m anifestarea epi
leptic sau criza de excitaie de origine caracterial.
Instalarea progresiv sau rapid n Recurs de cteva zile a strii
de excitaie-agitaie psihomotorie orienteaz diagnosticul ctre un acces
m aniacal atipic, cu elem entele sale caracteristice care tran sp ar n cele
din urm sau u n bufeu halueinator-delirant simptomatic.
La copil insomnia, agitaia, pavorul nocturn la debutul unui episod
feb ril im pun cercetarea semnelor unei meningoencefalite.
La virstnici tu rb u len a i agitaia fac probabil existena unei de
terio rri dem eniale care trebuie verificat. Adesea, agitaia epileptic
este expresia unor mici accidente circulatorii cerebrale.

3 .4 .4 . SIN D R O A M E L E A FE C T IV E

In tre com plexele de simptome ale m odificrilor de afectivitate m ai

im p o rtan te sn t cele dominate de extrem ele anorm ale ale dispoziiei}
m ania-i d epresia..

1266
 3.4.4.1, Sindromul maniacal

Sindrom ul maniacal fiind descris pe larg la capitolul despre psi

hoza maniaco-depresiv, vom aminti aici doar triada sim ptom atic cla
sic, constituit din : euforie, accelerarea ideaiei i creterea activitii-
In raport cu etiologia, terenul, perioada de evoluie a bolii, sin
dromul m aniacal poate m brca mai m ulte forme, i anum e :
hipomania ca sindrom maniacal a te n u a t;
excitaia maniacal simpl ;
mania coleroas, n care predom in irascibilitatea i tendina'
la reacii de mnie ;
mania confuziv sau incoerent, care se nrudete cu amentia-
prin aspectul de dezagregare profund i incoeren, pe care l capt-
gndirea i activitatea. Este m ai des sim ptom atic sau apare prin iu p ra -
adugarea unui elem ent exogen la etiologia dom inant endogen.
mania supracwul sau furia maniacal nsoit de obnubilare a
contiinei mai accentuat, pe fondul creia pot aprea triri oneiroide..
La agitaia m otorie extrem din aceast form se pot asocia refuzul de
a se hrni, deshidratarea, hiperterm ia, care, dup autorii francezi (Gui-
raud, Ey), conduc la constituirea sindrom ului delirului acut.
Posibilitile etiologice ale sindroam elor m aniacale s n t : faza m a
niacal a psihozei m aniaco-depresive; bolile cerebrale ca sifilisul m e
ningovascular, paralizia g e n e ra l ; tum ori ale zonelor cerebrale (dience
fal, mezencefal) i traum atism ele craniocerebrale. Aceste sindroam e se
ntlnesc i n cadrul tulburrilor psihice legate de m aternitate, n sin
droamele endocrine (hipertiroidism, hiperfoliculinism), n bolile soma
tice (anemie pernicioas, reum atism , porfirie etc.), n cursul trata m en
telor cu unele medicam ente ca ACTH, cortizon, foliculin, acridin, hi
drazid, Cicloserin.
3.4.4.2. Sindrom ul depresiv

Sindrom ul depresiv are ca simptome cardinale dispoziia depresiv,,

ncetinirea proceselor de gndire i inhibiia activitii.
Se pot deosebi urm toarele form e ale sindrom ului depresiv :
depresia sim pl, n care simptomul cel mai evident este inhibiia
a c tiv it ii;
depresia stuporoas, n care inhibiia atinge intensitatea m axim ;
depresia anxioas ;.
depresia delirant cuprinde delirul m elancolic tipic (pctuire,
srcie, hipocondrie), care poate lua o form special n sindrom ul Co
tarii. Acesta este constituit din idei de negaie (a existenei i funciei
propriilor organe, a existenei rudelor, celorlali oameni i chiar a lumii),
de im ortalitate i enorm itate.
In funcie de im portana sczut a factorului som atogen i cea
crescnd a factorului psihogen, depresiile se ordoneaz astfel (Kielholz) :
depresii organice : senile, pe fond de arterioscleroz cerebral,
posttraum atice, n epilepsie ;
depresii sim ptom atice postinfecioase, n boli cronice vasculare,
pulm onare, n tu lb u r ri endocrine prem enstruale, n cursul sarcinii, cli

26T
 m acteriului, hipertiroidiilor, diabetului, bolii Cushing sau Addison, in
tratam entele cu reserpin, steroizi, n faza de caren la toxicomani, n
schizofrenie sau catatonie ;
depresii de involuie ;
depresii endogene care fac parte din sfera psihozei maniaco-
depresive ;
depresii psih o g en e: a) depresiile de epuizare i nevrotice, care
a r sintetiza alte ncercri de delim itare fcute anterior (depresia vegeta
tiv Lemke, depresia endoreactiv W eitbrecht); b) depresiile psiho-
reactive.

3.4.5. SINDROM UL.CATATONIC

Sindrom ul catatonie este u n complex de simptome n care predo
m in tulburrile activitii m o to rii; se prezint fie sub form a akineziei
sau stuporii catatonice, fie a hiperkineziei sau agitaiei catatonice. Ele
m entele principale ale acestor sindoame snt : negativismul, stereotipiile,
catalepsia, fenom enele de im itaie patologic etc. Starea contiinei in
cu rsu l sindrom ului este fie nealterat, fie tulburat, adesea prin asocie
rea unei stri oneiroide (v. Semiologia activitatea motorie).
Acest sindrom poate fi ntlnit n prim ul rnd n schizofrenie, n
d iferitele etape ale evoluiei sale sau constituind cu predom inan ta
bloul clinic n form a catatonic. Tot n grupa schizofreniilor se include
i catatonia periodic.

3.4.5.1. C atatonia m ortal

C atatonia m ortal (Stauder), denum it recent, ca urm are a modi
ficrilor prognosticului dato rit progreselor terapetuice, catatonie perni
cioas (W eitbrecht) sau catatonie cu periculozitate vital (Pauleikhoff),
are o evoluie stadial caracterizat prin :
debut brusc cu delir, halucinaii, tulburri vegetative ;
rap tu su ri, agitaie m otorie continu, tendin la autodistrugere,
negativism alim entar, deshidratare, febr, cianoz;
- stadiul term inal cu stupoare, tulburri de contiin i eventual
sfrit letal.
S itu aia nosologic a catatoniei pernicioase n u este clar, ea fiind
inclus de u n ii n psihozele de m otilitate descrise de K leist, iar dup
alii a r aparine schizofreniei catatonice sau, ceea ce ni se pare mai pro
babil, a r avea o baz exogen.

3.4.5.2. C atatonia tardiv

C atatonia tardiv, descris de Kraepelin, are num eroase forme cli
nice cu fenom ene catatonice (stereotipii, incoeren, negativism i stu
poare), dispoziie depresiv sau expansiv i prognostic defavorabil. Apar
ine, dup unii, dem enelor presenile, dup alii, schizofreniei.
S indrom ul catatonie m ai poate aprea n : boli infecioase acute
(febr tifoid, colibaciloz, grip, septicemie) i cronice (tuberculoz);
encefalite (epidemice .a.) ; sifilis nervos meningovascular .i dem ena
paralitic ; tu m o ri i traum atism e cerebrale.

268
 3.4.6. SINDROAMELE HALUCINATORII I DELIRANTE

3.4.6.1. Sindrom ul Charles Bonnet

Sindrom ul Charles Bonnet (G. de Morsier, 1936) const n. apariia
de halucinaii vizuale (micropsice, macropsice, normopsice, m etam oifo-
psice, kinetoscopice) la btrni fr deficien m ental. Nu se poate stabili
o corelaie obligatorie cu existena u n o r leziuni oculare. D up G. de Mor
sie r (1967), nici halucinaiile oftalm opailor i nici cele p rin deprivare
senzorial n u fac p arte din sindrom ul Charles Bonnet,
H aludnoza * se caracterizeaz p rin halucinaii auditive (acoasme,
voci pm ferind am eninri i injurii la adresa bolnavului sau dialognd
asupra Unor intenii agresive asupra sa i vorbind despre el la persoana
a IlI-a), nsoite de delir de persecuie sau de m rire, care p are s fie
consecina sau explicaia tu lburrilor de percepie. A pare tipic n alco
olismul cronic (halucinoza alcoolic W ernicke) i n sifilisul nervos (ha
lucinaia Plaut).

3.4.6.2. Sindrom ul paranoic

Sindrom ul paranoic este caracterizat p rin d e lir sistem atizat (de .
persecuie, gelozie, invenie etc.), bazat pe m ecanism e interp retativ e i
n care. halucinaiile lipsesc. Gndirea i com portam entul snt coerente
i ordonate. A pare n prim ul rnd in paranoia, d ar i ca psihoz reactiv
reversibil.

3.4.5.3. Sindrom ul paranoid

Sindrom ul paranoid. este caracterizat p rin tr-u n delir nesistem atizat,
m ai frecvent cu coninut persecutor, nsoit de halucinaii. Se ntlnete
n schizofrenia paranoid, precum i n afeciuni cu etiologie extrem de
v ariat n tre care epilepsia, arterioscleroza cerebral, senilitatea, intoxi
caiile cronice cu am fetam ine, anem ia pernicioas. P e n tru num eroase
d in tre aceste psihoze se folosesc term enii de pseudoschizofrenii sau psi
hoze schizofom ie.

3.4.6.4. Sindrom ul parafrenic

Sindrom ul parafrenic este un sindrom d elirant-halucinator sistem a
tizat, n care afectivitatea i personalitatea sn t conservate chiar dup o
perioad ndelungat de evoluie (forma sistem atic). D elirul parafrenic
poate aprea ca entitate nosologic (v. D elirurile sistem atizate), ca form
a psihozelor vrstei naintate ; dup alte concepii, n am bele cazuri ar
li vorba de schizofrenii.

* Term enu! e s te fo lo sit aici n a lt accep iu n e d ect cea d at d e au torii iran -

eczi (C laude, Ey), i an u m e exp rim p rezena unor h a lu cin a ii p riv ite critic, n
lip sa oricru i e le m e n t delirant, sen s n care este u tiliza t i de L h erm itte sub d ^
numirea d e h a lu c in o za p e d u n c u la r .
269
 3.4.6.5, Sindrom ul de autom atism mental
R elund i sintetiznd noiunile semiologice m ai vechi de halucina
ie psihic (Baillarger), pseudohalucinaie (Kandinski), halucinaie psiho
m otorie (Seglas), C leram bault a descris sindrom ul de automatism men
tal, n care elem entul prim ordial este o sciziune a eului, faptul c gn
direa devine strin sau c eul n u m ai atribuie o serie de triri propriei
sale individualiti. Exist un triplu automatism : mental, senzitiv i
m otor. n tre fenom enele ideatorii se includ : gnduri stranii, devansarea
gndirii, ecoul gndirii i lecturii, denunarea gesturilor, jocurile silabice,
absurd iti i nonsensuri, oprirea sau dispariia gndirii, depnarea de
am intiri. U lterio r apar com entarii asupra actelor, ntrebri, gnduri
care-i rspund. C leram bault mai adaug la descrierea sindromului auto-
m atism ele : afectiv, emotiv, voliional (sentim ente, acte impuse) i vizual
(am intiri sau im agini care se a ra t b o ln a v u lu i).
Sindrom ul de autom atism m ental a fost conceput de creatorul su
ca u n nucleu al psihozelor delirante cronice, care duce la apariia deli
ru lu i (mistic, de m rire, de persecuie, de posesiune).
Sindrom ul caracterizat p rin convingerea bolnavului c gndirea
proprie n u m ai este a sa i avnd ca elem ente pseudohalucinaiile i
delirul de influen, a fost relu at n psihiatria francez sub denum iri ca
sindrom de deposesiune (Levy-Valensi), sindrom de aciune exterioar
(Claude) sau gndirea xenopatic {Guiraud).

3.4.7. SINDROAM ELE HIPOCONDRICE

C om ponenta determ inant a acestor sindroam e este ideea hipo-
condric, adic obsesia sau convingerea n existena unor leziuni, alte
rri, m odificri ale corpului sau psihicului i, cu sens mai general, n
existena unei boli somatice sau psihice incurabile sau chiar fatale, toate
acestea fiind ntem eiate insuficient sau nentem eiate obiectiv. Ideea hipo-
condric poate avea caracterul de idee prevalent, obsesiv sau delirant
(Jahrreiss).
A nxietatea ipohondrului este n trein u t de constatarea unei ano
m alii reale dar nesem nificative, de efectele unor atitudini iatrogene sau
ale u nor afeciuni organice benigne, ca i de o gam ntins de tulburri
nevrotice de factu r cenestopat. Hipocondria nu este omogen, ci cu
prinde o sfer de sindroam e ale unor afeciuni organice, nevrotice, psi-
hotice sau de dezvoltare.

3.4.7.1. Sindrom ul asteno-hipocondric

Sindrom ul asteno-hipocondric const n apariia pe fondul astenic
a u nor tem eri de boal sau chiar a unor idei prevalente cu acest coni
nut. alim entate de tu lb u rri vegetative i cenestopatii. Apare n neuras
tenie, astenii somatogene, schizofrenia n perioada incipient sau de
rem isiune.
3.4.7.2. Sindrom ul obsesivo-hipocondric
Sindrom ul obsesivo-hipocondric se m anifest prin terrieri obsesive
de m bolnvire sau nosofobii (cancerofobie, sifilofobie, rabiofobie etc.)v

270
 3.4.7.3. Sindromul depresivo-hipocondric
Sindrom ul depresivo-hipocondric apare ca form a depresiilor d eli-
' ra n te i se ntlnete n psihoza m aniaco-depresiv, depresii de involuie
sa u pe fond organic.

S 3.4.7.4. S indrom ul p aran oia c-h ip o co n d ric

\ Sindrom ul paranoiac-hipocondric este re p re z en tat de delirul hipo-

| condrie de interpretare. Bolnavul convins c a fost contam inat sau c i. ,
1 s -a aplicat u n tratam en t greit de ctre medic, elaboreaz u n d elir de
i persecuie i revendicare fa de acesta.
* De sindroamele hipocondrice trebuie izolat sindrom ul Munc>ihamen
.(Asher, 1951), care este o fals m bolnvire, n sensul c pacienii dau
n mod contient date anamruestice false i i produc fenom ene somatice
p rin leziuni provocate de ei nii. n tru ct ei prezint tablourile unor
boli somatice, pot s fie supui u nor num eroase m ijloace de investigaie
| efectuate n scop diagnostic i u nor intervenii chirurgicale. Tipic pentru
| acest sindrom este tenacitatea m anifestrilor i peregrinarea continu
J a bolnavului din spital n spital i din ora n ora. Fondul psihopatolo-
' gic poate fi psihopatie, nevrotic, isteric sau schizofren, sim pla sim ulare
aiefiind capabil s produc o alterare att de sever a com portam entului.

j 3.4.8. SINDROAM ELE PSIH O O R G A N ICE

'
S Sindroam ele psihoorganice sn t constituite d in tr-u n grup de tulbu-
f. r ri psihice determ inate de sau asociate cu p e rtu rb ri sau leziuni ale
f esutului cerebral. C aracteristica ansam blului acestor tu lb u rri este ano-
' inalia psihic sau com portam ental asociat unei disfuncii cerebrale
biologice identificabil, tranzitorie sau perm anent.
Diagnosticul unui sindrom psihooi^anic se pu n e pe : a) recunoa
terea sim ptomelor u n u i astfel de sindrom aa cum apare n descrierea
d e m ai jos ; b) evidenierea, pe baza antecedentelor eredocolaterale i
personale patologice, exam enului clinic i exam enelor paraclinice a unui
factor organic (biologic) specific despre care se apreciaz c este etiolo
gic legat de starea m ental patologic. N u ra re o ri ns, n anum ite cir
cum stane, este posibil identificarea unui factor organic nc d in etapa
clinic a exam inrii, ceea ce perm ite s se stabileasc diagnosticul de
sindrom psihoorganic.
Sindroamele psihoorganice reprezint u n gru p eterogen. D iferen
e le clinice reflect diferenele de localizare, m odalitile de debut, de
evoluie, d urata i n atu ra proceselor fiziopatologice subiacente. Indivi
dualizarea sindroam elor psihoorganice n tr-o clas distinct n u presu
pune independena tulburrilor psihice funcionale'1 de activitatea r e -
"bral. Num ai c tulburrile psihice, de exem plu cele de ordin disociativ,
ca i reaciile m orbide la factorii psihotraum atizani sau sociali nu per
m it n aceste cazuri, cel puin n stadiul actual al cunotinelor referi
toare la etiologia bolilor psihice, stabilirea diagnosticului de sindrom
jpsihoorganic.
271
 Factorul responsabil de apariia unui sindrom psihoorganic poate
fi o afeciune cerebral prim itiv sau o m aladie de sistem care afecteaz
n mod secundar creierul. Cel care afecteaz esutul cerebral sau care
las sechele durabile poate fi, de asemenea, un agent toxic.
De asemenea, sevrajul la toxicomani poate fi cauza unui sindrom
psihoorganic. D up P h. Solomon i V. Patch, se semnaleaz n mod obi
n u it urm toarele p erturbri ale funciilor psihice :
d estructurarea n diferite grade a contiinei (care, n vinele ca
zuri rare, poate rm ne totui neafectat) ;
dezorientarea n tim p, spaiu, allo- i, n cele din urm, auto-
psihic ;
dismnfezia, predom inant anterograd ;
a lterarea com prehensiunii, a capacitii de a achiziiona cuno
tine noi, de a calcula, reducerea vocabularului i a cunotinelor anteri
oare, alterarea judecii i raionam entelor i dim inuarea pn la anulare
a capacitii c ritic e ;
ap ariia fenom enelor productive (iluzii, halucinaii, idei deli
rante etc.) ;
m odificri de dispoziie ca : labilitatea emoional cu impulsiun
necontrolate, tocire afectiv, anxietate, stri disforice etc.
D im inuarea funciilor intelectuale poate fi urm at de reducerea
controlului pulsiunilor sexuale i agresive avnd ca rezultat un compor
tam ent neadecvat social, cu sanciunile consecutive. Deteriorarea com
portam entului n u este n mod necesar corelat cu gradul deteriorrii
in te le c tu a le ; conduita u n u i pacient cu reducerea relativ moderat a
funciilor cognitive poate, fi deosebit de ocant din punct de vedere
social, n tim p ce a lt pacient, cu disfuncie cerebral sever (dup dis
tru g eri neuronale ntinse), poate m anifesta num ai apatie, diminuarea
activitii psihom otorii, somnolen, tocire afectiv.
Sindrom ul psihoorganic poate surveni la orice vrst. Tulburrile
de contiin apar m ai frecvent precoce sau spre vrsta a treia, n tim p
ce dem enele afecteaz n general vrstele m ai avansate.
C ercettorii am ericani (R. Byck, P. Clayton, G. Cohen, D. Goodwin,
B. Seltzer) clasific sindroam ele psihoorganice n ase categorii :
strile confuzionale i dem enele ;
sindrom ul am nestic i starea halucinatorie organic (ateroscle-
roza cerebral figureaz ca factor etiologic m ajor al sindroamelor psiho
organice cronice cu evoluie spre dem en aterosclerotic, dar poate de
clana i episoade pasagere n cadrul sindroam elor psihoorganice acute) ;
sindrom ul d elirant organic i sindrom ul afectiv organic ;
psihosindrom ul organic ;
intoxicaia i sindrom ul de sevraj ;
sindrom ul cerebral organic atipic sau m ixt (forme reziduale,
nencadrabile n celelalte cinci).
Aceast clasificare este fundam entat exclusiv pe criteriul simpto
m atologiei clinice. n aceleai categorii se includ tulburrile de contiin
pasagere i reversibile i strile dem eniale perm anente cu deficiene
definitive, co nturate nc din secolul al X lX -lea de Georget i Regis n
descrieri ^rmase clasice. -

272
 D atorit unor diferene evidente sub aspectul evoluiei, al rsp u n
sului la tratam ent, al prognosticului, m ajoritatea autorilor pstreaz m
prirea sindroamelor psihoorganice in :
a) sindroam e.psihoorganice acu te;
b) sindroame psihoorganice cronice.

3.4.8.1. Sindroam ele p sih o o rg a n ice a cu te

a) Dup B. Sadock, un sindrom psihoorganic acut prezint patru:

caracteristici principale :
debut brusc, cu dezorientare rapid, tu lb u rri de memorie, defi
ciene intelectuale i de jude,cat, tulburri afective ;
disfuncie cerebral difuz, tem porar i reversibil ;
evoluie clinic n general scurt, care poate persista citeva sp
tmni cu rem iterea, de obicei, a simptomatologiei organice.
bj Sindroam ele psihoorganice cronice prezint, dup acelai autor,,
tot patru caracteristici : Jfe
debut cel m ai adesea insidios ;
tablou clinic de tip dem enial, cu posibile modificri de con
tiin. de la obnubilare la stupor i com, n strile avansate ;
. disfuncia cerebral difuz este perm anent i ireversibil ;
evoluia se ntinde pe luni sau ani i duce de obicei la exitus..
Un deficit perm anent persist pn la etapa final, chiar dac agen
tul etiologic este identificat i nlturat, ca n paralizia general progre
siv, de exemplu.
Dei cu unele avantaje, aceast clasificare rm ne relativ. Acelai
agent poate produce fie un sindrom acut pasager i reversibil, fie unul'
cronic, de obicei perm anent, cu deteriorare cerebral durabil, cel m ai
adesea definitiv. A li autori (Solomon, Patch) difereniaz sindroam ele
psihoorganice n psihotioe i nepsihotice,. n funcie de severitatea dis
funciei cerebrale, ceea ce prezint unele av antaje descriptive, adm inis
trative i legate sub aspectele statutului social al pacientului psihic.
C aracteristicile clinice ale sindroam elor psihoorganice variaz n u
numai n funcie de natura, severitatea i localizarea tu lb u rrii organice
subiacente, ci i cu particularitile patoplastice i de personalitate pre-
morbid, In orice etap a evoluiei.
Evoluie. n tru ct sindroamele psihoorganice nglobeaz un mare-
num r de varieti etiologice, nu se poate vorbi de o evoluie univoc.
Debutul poate fi brutal, ca n infecii acute sau dup un traum atism
cerebral sever ; poate fi insidios, ca n dem enele degenerative prim are
sau al tulburrilor de personalitate asociate adesea cu o epilepsie tem
poral.
In cele ce urmeaz nu vom face dect s enumerm posibilitile
apariiei sindroamelor psihoorganice n diversele contexte etiopatogenice,.
fr a le descrie clinic amnunit, deoarece aceasta se gsete n alte
capitole ale manualului.
Sindroam ele psihoorganice acute pot fi produse de :
infecii intracraniene ca : meningite, enfcefalite, abcese cerebrale;:
stri infeci oase ale ntregului organism, ca de exem plu : pneu
monie, septicemie, febr tifoid, reum atism poliarticular acut, m alarie eto.;

273:
15 c . S40
 intoxicaii cu : bai'biturice, brom uri, substane hipnotice i se-
d ative, corticosteroizi, sulfonamide, opiacee, m arijuana, alcaloizi de
beladon, amfetamine, antidepresive, neuroleptice, antihistam inice, s
ru ri de litiu, Dopa, digital, propranolol, antibiotice, tuberculostatice,
bioxid de carbon, tetraclorur de carbon, paraldehid, pesticide, plumb,
niangan, m ercur, paration etc. ;
traum atism e (inclusiv cele chirurgicale) prin hematom subdural
sau hemoragie extradural;
afeciuni cardiovasculare : insuficien cardiac, aritm ii, stri
postoperatorii n chirurgia inim ii, ateroscleroza cerebral, hipertensiunea
arterial, accidente vasculare cerebrale, encefalopatia arteriosclerotic
.subcortical (boala Bihswanger), endocardita bacterian subacut ;
epilepsia n fazele im ediat urm toare accesului de grand m a l;
tu lb u rri de m etabolism i n u triie : hipovitaminoze (Blt B12, B(;,
acid nicotinic), diabet z ah arat (cetoacidoza diabetic), stri hipoglicemice
(encefalopatia hipoglicemic), in su fic ie n i hepatic, renal (encefalopatia
cronic), porfiria, tu lb u rri endocrine (flp e r- sau hipotiroidismul, hiper-
sau hipoadrenocorticism ul, hiperparatiroidism ul) ;
, neoplasme intracraniene.
Sindroam ele psihoorganice acute se m i pot instala i n cazul evo
luiei u n o r alte stri de etiologie necunoscut ca : scleroza m ultipl, lu
p u su l eritem atos, angiopatii inflam atorii (sindromul de cros aortic
Takayashu, poliartrita nodoas, angeita granulomatoas) i stri posto
perato rii ca o consecin a ocului operator i anesteziei. Alte condiii
de producere a sindroam elor psihoorganice sn t accidentele p rin elec
trocutare, iradiere, expunere la ultrasunete.

3.4.8.2. Sindroam ele psihoorganice cronice

n afar de strile dem eniale presenile (maladia Pick i m aladia
A lzheim er) i senile (descrise pe larg n alt capitol), exist numeroase
alte condiii de apariie a sindroam elor psihoorganice cu evoluie cro
nic ; de exem plu : hidrocefalia, sindrom ul Down, sifilisul (meningo
encefalita cronic difuz specific sau paralizia general progresiv, sifi
lisul meningovascular, tabesul i taboparalizia, sindromul G uillain-
T h ao n ), m eningita tuberculoas (tratat specific), encefalitele i alte in
fecii cerebrale care pot debuta acu t dar care ulterior evolueaz cronic,
cu deteriorare cereb ral' perm anent ; intoxicaiile cu plumb, arsen, an
tim oniu, m ercur, mangan, taliu .a. pot, de asemenea, duce la sindroame
psihoorganice cronice dup un d eb u t acut. ca i strile decurgnd dup
inhalarea oxidului de carbon.
Alcoolism ul cronic ocup u n loc aparte prin im portana sa n cadrul
sindroam elor psihoorganice. Psihozele alcoolice, inclusiv accesele acute
de delirium trem ens, form ele delirante ale alcoolismului cronic, encefalo
patiile alcoolice (psihoza polinevritic Korsakov, encefalopatia G ayet-
W em icke), boala M archiafav-Bignam i, scleroza cortical lam inar, epi
lepsia alcoolic" s n t. form e atribuite intoxicaiei cronice cu etanol n
care se identific u n sindrom psihoorganic.
Traum atism ele craniocerebrale care, aa cum artam , determ in
invariabil debuturi i evoluii acute, au un rol determ inant i n evoluia
cronic o num eroase form e ale sindroam elor psihoorganice. Encefalopa-

-.274
 %

w tiile posttraum atice (sindromul Korsakov posttraym atic, oligofrenia post-

traum atic, epilepsia posttraum atic, tulb u rrile de com portam ent, la
copil, strile psihopatoide la aduli, dem enta posttraum atie) snt exem
ple clinice tot mai frecvent ntlnite in practic datorit creterii expo
neniale a riscului prin accidente de circulaie, de m unc sau sportive.
Epilespia idiopatic conduce n unele cazuri la tu lb u rri de m e
morie, deficiene intelectuale, ncetinirea proceselor asociative, apatie.
Este posibil ca aceste simptome s rezulte d in tr-o com binaie a crizelor
recunoscute de grund mal cu anoxia cerebral i traum atism ele craniene
repetate. Efectul toxic al antiepilepticelor adm inistrate tim p ndelungat
poate contribui la aceasta. Sindrom ul psihoorganic cu stadiul lui term i
nal, demena epileptic, apare mai frecvent la epilepticii la care boala,
a debutat n prim a copilrie i la cei care n u beneficiaz de condiii
adaptative psihosociale corespunztoare. A utorii anglo-saxoni rem arc
pe bun dreptate c totui nenum rai epileptici fac crize de-a lungul
ntregii viei, fr s prezinte simptomele sindrom ului psihoorganic.
Tumorile cerebrale. Neoplasmele cerebrale care determ in simp
tome demeniale pot fi prim are sau m etastatice. Tipul cel m ai frecvent
de neoformaie intracranian prim ar este gliom ul (40%). Metastazele-
carcinomatoase reprezint 1520%> dintre neoplasm ele cerebrale. Origi
nea lor este, n m ajoritatea cazurilor, pulm onar sau m am ar. Cefaleea i
convulsiile snt frecvent semne prem onitorii, care oblig la cutarea
sim ptom elor de hipertensiune intracranian i la efectuarea exam enelor
paraclinice.
In afar de stri confuzionale, tum orile cerebrale pot determ ina i-
semne neurologice caracteristice de localizare.
n lobii frontali sau ariile tcute, de exem plu, form aia expansiv
poate, cel puin la nceput, s produc exclusiv sim ptom e psihice ca :
iritabilitate, im pulsuni, variaii de dispoziie i fenom enele care carac
terizeaz com portam entul moriatic. P en tru localizarea n em isfera domi
nant snt semnificative fenomenele de afazie.
Scleroza m u ltip l duce numai rareori la demen. Se remarc une
ori o stare de excitaie psihomotorie cu tonalitate euforic ce poate
deveni la un moment dat sindrom maniacal franc. .
Coreea H untington. M aladie ereditar, dom inant autosomal,
coreea H untington apare, de obicei, ntre 35 i 50 de ani. Simptomele-
m entale constau din : apatie, tu lb u rri de m em orie, com prehensiune di
ficil. Se pot observa, de asemenea, episoade de iritabilitate i impulsi
vitate. P rintr-o anamnez "minuioas se pot pune n eviden n ante
cedentele fam iliale stri de anxietate sever sau depresii cu tentative
de suicid. Evoluia este progresiv i n ultim instan, ireversibil, cu
toate c tratam entele actuale pot ameliora, fie i trector, sim ptom ato
logia psihic i hiperkineziile.

3 .4 .9 . SIN D R O A M E L E T U L B U R R IL O R D E C O N T IIN

Fac parte din sindroamele psihoorganice acute.

Aa cum afirm am n capitolul referito r la patologia contiinei, cri
teriile de evideniere a tulburrilor de contiin au fost enunate astfel

275-
 de K. Jaspers : ndeprtarea de lumea real (bolnavii sesizeaz greu,
acioneaz fr a ine seam a de situaia re a l ); dezorientarea (n strns
legtur cu seninele p reced en te); lipsa de fixare i reinere in memorie
n cursul strii, urm at de amnezie.
P rim a grup de sindroam e situate pe scala dim inurii vigilitii
(tulburri cantitative ale contiinei) au fost expuse n capitolul despre
semiologia contiinei. La acelai capitol, cum era i firesc, au fost enun
ate i tipurile de tu lb u rri calitative (productive) ale contiinei. De
aceea, n cele ce urm eaz, redm aspectele sindromologice ale ultimelor
(delirul, sindrom ul oneiroid sau oneiroidia, am entia i starea crepuscular).

3.4.9.1. Delirul
i
D elirul este caracterizat p rin dezorientare tem porospaial pro
fund, halucinaii, incoeren i agitaie psihomotorie. Clinicienii
francezi, urmndu-1 pe Lasegue, care asimilase delirul alcoolicilor unui
vis n stare de veghe, folosesc term enul de delir oniric sau onirism, in
tro d u s de Regis.
H alucinaiile vizuale dom in tabloul clinic. Ele snt discontinue,
caleidoscopice sau nlnuite scenic fr coeren, cu tem e terifiante sau
profesionale. S-au mai descris deliruri cu coloratur euforic i teme
m istice sau erotice. T ririle delirante pot deveni complexe prin asocie
rea a lto r halucinaii (acustice, kinesteziee .a.) i a unor iluzii.
Caracteristica onirism ului este participarea bolnavului la scenele
halucinatorii : el le triete ca pe o realitate, actele i com portam entul
su reflectnd integrarea n scenariul halucinant. Astfel, n funcie de
coninutul tririlor, dispoziia i com portam entul bolnavilor se modific
ei se m anifest cnd anxioi, agitai i coleroi, cnd euforici, linitii
sau in stare de extaz. In special n cazul exacerbrii tririlor halucina-
torii (halucinaii vizuale, zoopsice, terifiante, haptice), bolnavii opunnd
persoana lor tririlo r respective, caut s se ridice, s fug, ngrozii de
m oarte cer ajutor an tu raju lu i fa de care, de asemenea, pot avea o ati
tudine am bigu (prezena unor persoane poate s-i liniteasc sau s le
creasc anxietatea, ceea ce i determ in s devin agresivi cu cei din
jur). Dac n tim pul zilei starea delirant poate slbi n intensitate, con
tiina apropiindu-se de luciditate, n general seara i noaptea cresc n
intensitate fenomenele productive i, odat cu ele, starea de agitaie psi
homotorie.
n tr-o form mai particular, care poart denum irea de delir profe
sional, com portam entul bolnavului este determ inat de halucinaii scenice
care am intesc activitatea sa profesional sau scene de petrecere (ntlnite
n special la alcoolici). n cazurile de agravare a delirului, bolnavul bol
borosete neinteligibil, agitaia devine dezordonat, elem entar (micri
ale capului, micri de frecare sau de prindere, trem urtur) i acesta
este delirul musitant:
D u rata acestor sindroam e este foarte variabil i n funcie de
evoluia strii generale i a afeciunii n cadrul creia apar (de obicei, de
la cteva ore la cteva zile). Ieirea din starea confuziv este precedat de
u n som n lin itit i prelungit. A m intirile despre tririle din perioada de
stare sn t fragm entare i incomplete.

:276
/
 n bolile infecioase n special, tulb u rrile de contiin de tip d e -
irant se ntlnesc 111 c a d ru l. delirului febril i al delirului infecios
iv. Psihozele toxice i infecioase).

3.4.9.1.1. D elirul acut este form a cea m ai grav a sindrom ului deli-
u-ant, considerat de autorii clasici ca avnd prognostic fatal, caracter m u lt
a ten u a t n prezent de progresele terapeutice. P sih iatrii germ ani apreciaz
c a superpozabil catatoniei pernicioase, pe cnd cei francezi i-au n suit
conceptul de encefalit psihozic acut hiperazotem ica (Marchand). n
aceste cazuri, se observ un delir oniric ifoarte intens, agitaie psihomo
torie violent, refuz absolut al alim entaiei. U lterior i fac apariia des
hidratarea, hipertem ia i creterea progresiv a ur.eei n snge pn Ia
sfritul letal. Dup Ey i colab., encefalita psihozic acut hiperazotem ic
poate aprea : a) p rim itiv ; b) n cursul altor psihoze (mai des manie) i
c ) secundar (intervenii chirurgicale, puerperalitate, boli infecioase).

3.4.9.2. Sindrom u oneiroid sau oneiroidia

Sindromul oneiroid sau oneiroidia este descris de M ayer-Gross

(1924) ca o rezultant" a autodescrierilor bolnavilor care au trecut prin
episoade confuzionale. Coninutul oneiroid este o m as de tr iri fantastice,
'halucinatorii, iluzionale i delirante. Elem ente frag m entare percepute din
m ediul nconjurtor snt ncorporate n lum ea scenelor fantastice, fa p t
recunoscut i de Ey, care vorbete de o osmoz a subiectivului cu obiec
tivul". H alucinaiile scenice m ultiple fac ca pacientul s piard contactul
cu mediul real i s acioneze asem enea cuiva care viseaz.
A. V. Snejnew ski este de prere c strile oneiroide se deosebesc
de cele delirante p rin aceea c n tim p ce n prim ele, scenele fantastice
se desfoar ca i visele, n lum ea intern (subiectiv) a bolnavului, in
strile delirante, scenele halucinatorii survin n spaiul real.
n tim p ce n . strile delirante (contiina propriului eu fiind m ai
:bine pstrat), bolnavul opune persoana sa tririlo r halucinator-delirante,
n strile oneiroide conglom eratul de reprezentri fantastice destram
mai n profunzim e contiina propriului eu i, ca atare, tririle se con
fund cu persoana. Dup ali autori, strile oneiroide a r fi sim ilare cu
strile crepusculare epileptice, iar coninutul lor a r sem na cu cel al schi
zofreniilor paranoide acute, d ar ar include elem ente de tip sem irealist,
m elodramatic cum ar fi catastrofe, viziuni ale cerului sau infernului
(Mayer-Gross i colab.). A utorii am intii nscriu form ele oneiroide ntre
psihozele atipice m aniaco-depresive i schizofrenice, considernd c snt
determ inate de o confluen a unor factori genetici din ambele sfere-
ncercarea lui M eduna i McCulloeh (1945) de a le separa ca en titate
nosologie (oneirophrenie) nu a gsit nici o adeziune.

3.4.9.3- A mentia

Amentia (M eynert) se deosebete de delir prin importana) inco

erenei. Gndirea' este condus cu precdere de m ecanism ele asociative
cu tendin la rim e i a lite ra ii; se constat de asem enea perseverri n
tgndire i vorbire. Bolnavii pot sesiza tulburarea de gndire, incapacitatea

277
 de a nelege m edicul, devin perpleci, ntreab ce se ntm pl ?. Uneor
Ins incoerena n gndire atinge variantele extrem e, vorbirea i pierde-
com plet caracterul de relaie i se reduce la silabe, interjecii, sunete-
n earticulate, gem ete sau scrnirea dinilor. Agitaia motorie variaz fi
ea n funcie de gravitatea tulbuvrii am entive : de obicei este vorba de
o agitaie dezordonat, monoton n limitele patului (micri carfologice,
jactaia capului, tresriri i contorsionri ale corpului etc.). D ispoziia'este
extrem de labil, nregistrndu-se fenomene de incontinen afectiva
(treceri de Ia un rs monoton i rece la o stare de plns inexpresiv). Capa
citatea de fixare este m ult sczut dup trecerea sindrom ului anien-
ial rm n cteva am intiri srace sau mai des o lacun amnestic. n ra p o rt
cu halucinaiile i ideile delirante, dispoziia, n general oscilant, poate-
deveni euforic sau anxioas, cu tendin la plns. Dup predominana-
sim ptom elor respective, Bonhoeffer descria formele : halucinatorie, cata-
tonic i cea cu fug de idei sau incoeren.

S.4.9.4. Starea crepuscular

S tarea crepuscular este caracterizat printr-o ngustare a capacitii:

de gndire n aa fel n ct a r prea c este prezent num ai o singur ten
d in m preun cu ceea ce este necesar pentru ndeplinirea ei, n timp-
ce re stu l personalitii, n m sura n care ar fi n contradicie cu ea, n a
exist (Bleuler). n cursul acestor stri, com portam entul este n general
ordonat, d ar altu ri de aciuni ordonate pot aprea i acte neateptate,
adesea' cu caracter de violen, n general, sub aspect com portam ental,
conduita bolnavului apare ca determ inat de un amestec de ntm plri
tr ite i halucinator-delirante, ele derulndu-se ca n tr-u n vis tr it sau;
ca n tr-o realitate fictiv. A stfel, bolnavul nu poate diferenia subiectivul
de obiectiv, este ca i cum lum ea sa im aginativ ar fi proiectat n rea
litate, ca i-cum funciunea a r fi devenit realitate. H. Ey descrie aceast:
stare ca i cum evenim entele delirante insolite i fantastice snt tr ite
de contiina m etam orfozat, ca o metamorfoz a realitii". D atorit
n a tu rii psihotice, conduita bolnavilor mai poate fi caracterizat i prin:
aciuni surprinztoare, ilogice i uneori violente, bolnavii fiind stpniv
de st ri afective anorm ale (anxietate, disforie) sau, aa cum arat Jaspers,
de idei delirante (urm rire, mrire). Bolnavii par abseni, snt agitai
sau apatici, dar se consider posibil i eventualitatea ca tulburrile evi
dente de conduit s lipseasc.- Dup prerea noastr, acestea chiar dac
exist, constituie excepii, de cele mai m ulte ori caracterul im perativ i
terifian t al fenomenologiei psihotice beneficiind de coordonarea i coe
re n a actelor m otorii, ceea ce face ca pacienii cu asemenea tu lb u rri s
poat com ite acte agresive de mare violen i cruzime, urm ate de am
nezie lacunar.
Ca v arian te ale tu lb u rrii de contiin de tip crepuscular se
cunosc autom atism ul am bulatoriu, fuga patologic (crepuscular) i
som nam bulism ul.
n autom atism ul ambulatoriu, dei contiina s te profund alterat,
se pstreaz coordonarea i coerena motorie, astfel c bolnavii pot face
cltorii uneori ndelungate, precum i alte acte i aciuni mai m ult sau
m ai p u in complexe, urm ate de amnezia lacunar a actului respectiv.

278
 .Autom atism ul am bulatoriu poate reprezenta u n acces epileptic psiho-
anotor sau poate urm a u n u i acces epileptic m ajor. *
Fiiga patologic crepuscular se caracterizeaz printr-o intens
'tensiune afectiv ; se m anifest clinic p rin tr-o fug dezordonat i in tem
pestiv, cu im posibilitatea controlului actelor i a evitrii pericolelor.
.Se ntlnete n epilepsie i n strile de afect patologic (consecutive
u n o r situaii psihotraum atizante acute) i trebuie deosebit de fugile
ipsihoticilor (schizofreni i melancolici) n stare de raptus, precum i de
fugile psihopailor din m om entele de grav decom pensare.
Som nam bulism ul este o stare de tu lb u rare a contiinei care apare
n tim pul som nului ; const din acte i aciuni m otorii autom ate, com
plexe, de o execuie calitativ-superioar celor din starea de veghe.
Spre deosebire de aceste tulburri, transa se definete ca o stare
.de intens sugestie hipnotic n tim pul creia insul se afl sub totala
.influen a hipnotizatorului.

3 .4 .1 0 . S IN D R O M U L K O R S A K O V

Tabloul psihic al psihozei alcoolice polinevritice" descris de S. S.

'Korsakov, ns nensoit de polinevrit, a p u tu t fi observat ulterio r i
n cursul altor afeciuni, m otiv pentru care a fost descris sub num ele
de sindrom K orsakov sau amnestic.
In form a sa tipic, b olnavul are un com portam ent care face im pre
s ia norm alului : discut i trage concluzii, joac ah, citete ziarul. Dup
o discuie mai ndelungat, apare am nezia de fix are bolnavul nu mai
-tie dac a m ai vorb it cu interlocutorul i ce a discutat, citete ore
ntregi aceeai pagin. U neori la amnezia anterograd datorit tulb u rrii
fixrii, se adaug i o pierdere retrograd a am intirilor m ai vechi. Bol
navii snt dezorientai tem poro-spaial i prezint false recunoateri.
C aracteristicile sindrom ului snt i confabulaiile, variabile n ca-
! racter i coninut, care um plu golurile de m emorie. Ele pot fi bogate,
fantastice, dac sindrom ul am nestic urm eaz unei perioade de delir
oniric, d ar n m ajoritatea cazurilor este vorba de am intirea unor eveni-
, m ente m ai vechi, pe care bolnavii le povestesc m ai m ult sau m ai puin
' exact ca evocri recente. C onfabulaiile m nestice pot fi sugerate sau
m odificate prin sugestie.
; A supra in terp retrii psihopatologice a sindrom ului K orsakov n u
-exist un acord deplin. P ornind de la teoria engram elor. s-a presupus
c este vorba de tu lb u rri ale nregistrrii, dup expresia figurat a lui
; Storring tableta de cear devine de piatr. Conrad, ntr-o perspectiv
structuralist, afirm c este vorba de pierderea unei nregistrri dura-
bile prin lipsa unei legturi structurale integrative. Van der H orst pre-
supune prbuirea procesului care im prim tr irilo r semne tem porale.
A propiat de aceast concepie este ipoteza lui G am per, de tu lb u rare a
funciunii, care pune n ra p o rt u n fenom en tr it n prezent cu fenom ene
: tr ite n trecu t i cea a lui Ey, care vorbete de o alterare a tem porali-
{ zrii percepiei.
| C ercetrile Iui D elay i colab. au confirm at frecvena leziunilor
corpilor m am ilari, susinut de m ult de ctre G am per. Leziunile nu se

279
lim iteaz la aceast form aiune, ci corespund probabil ntregului cir
cuit irmestic eompys din hipocamp, fornix, corpii mamilari, fasciculul,
Vicq d'A zyr, nucleul anterior al talam usului l cortexul cingular.
P rin tre m odalitile etiologice ale sindrom ului Korsakov citm :
alcoolism ul cronic, intoxicaiile acute (mai frecvent cu CO), infeciile,,
traum atism ele craniocerebrale, tum orile regiunii mamilare i hipotala-
niiee, dem ena senil (forma presbiofrenic).
Confabulaza sau sindrom ul expansiv-confabulator a fost descris,
de B ayer n tifosul exantem atjc, d ar ulterior a fost observat i n alte
boli infecioase, precum i n traum atism ele craniocerebrale. Se caracte
rizeaz prin apariia unor confabulaii i a unor idei expansive de m
rire, proiectate confabulator n trecut. Sindrom ul evolueaz pe un f o n i
de contiin clar i cu tulburri de mem orie minime.

3 .4 .1 1 . SINDROMUL DEMENIAL

D em ena este o slbire progresiv i global a activitii psihice,,

i care sn t alterate n m odul cel mai m anifest memoria i gndirea,
paralel cu srcirea afectivitii i alterarea comportamentului. Perso
n alitatea se degradeaz trep tat, activitatea psihic rcgreseaz, srcete
i n cele din urm este com plet pustiit. .
Conceptul clasic de dem en implic un deficit ireversibil sau,
progresiv. C aracterul de ireversibilitate nu m ai este astzi considerat
ca definitoriu, aa cum au a r ta t opririle evoluiei sau chiar am eliorrile
obinute n paralizia general, tum ori cerebrale, anemie pernicioas,
precum i posibilitile de reeducare i recuperare n unele forme sta
ionare. Potenialul evolutiv rm ne ns un criteriu care fr s fie
absolut, constituie n m are m sur o caracteristic a demenei, firete-
in strns dependen de n atu ra leziunilor.
In sindrom ul dem enial, tulb u rarea m emoriei de fixare, de obicei
n faza iniial, duce la o amnezie anterograd, la care se asociaz
curnd i cea retrograd. Capacitatea de sesizare a relaiilor m ai compli
cate scade, noiunile srcesc, nu m ai snt disponibile dect noiuni
mai generale i vagi. G ndirea srcete, persevereaz, capacitatea de-
raionam ent se reduce. In vorbire apar incoerena, reducerea vocabu
larului, se folosesc cuvinte generice, pseudodescrieri. Dispoziia este
m odificat n sens euforic sau depresiv, em oiile sn t labile, dar progre
siv afectivitatea srcete, neepnd cu sentim entele cele m ai diferen
iate, p n ce ajunge la o indiferen total. Activitatea se reduce
trep tat, deprinderile, neepnd cu cele profesionale se deterioreaz pro
gresiv, pn la incapacitatea de ngrijire (igien, mbrcare, alimentaie).
Delictele sexuale, actele absurde, com portam entul n general, reflect tu l
burrile de memorie i judecat.
Tabloul clinic al unei demene prezint variaii n raport cu per
sonalitatea premorbid, vrsta debutului, precum i cu natura i cu.'
unele localizri ale procesului organic care o genereaz. Astfel, n de
menele arteriopatice, tulburrile de memorie au caracter lacunar,
nucleul 'personalitii este conservat (demene lacunare), spre deosebire
de demenele senile sau paralitice (demene globale).

280
 D intre num eroasele posibiliti etiologice a 'e sindrom ului dem en
ia l a m in tim : dem enele degenerative (coreea H untington, boala
C reuzfeld-Jakob, dem enele presenile Pick si Alzheimer), dem ena se
n ila ; dem enele vasculare (arttrioscleroza cerebral, trom bangeita obli-
teran t) ; dem ena traum atic ; dem enele toxice (de exem plu dem ena
.alcoolic) ; dem ena epileptic (vezi capitolele respective).

3.4.12. SINDROM UL PSEUDODEM ENIAL

Toate descrierile psihopatologice clasice i m oderne concord

a su p ra faptului C exist tablouri clinice practic identice cu cele n tl
n ite n dem ene, d ar prezentnd cel puin trei deosebiri im portante care
exclud sindrom ul dem enial : originea psihogen a sim ptom elor, rever
sibilitatea fenom enelor, deci implicit- un prognostic m u lt mai p u in se
ver, i absena substratului lezional sau existena lui disproporionat
fa de aspectul deficitului. Acestea sn t sindroam ele pseudodem eniale.
I n 189? psihiatrul germ an Ganser a descris sindrom ul care i poart
num ele i care prezint ca nucleu principal rspunsul alturi" (V or-
beireden), aciunea altu ri (Vorbeihandeln) i vrerea de a n u ti
'(Nicht W issenw ollen sau, n lb. francez, vouloir ne pas savoir). n
cepnd din 1901, autorii germ ani au re lu a t sub denum irea de pseudo-
-demen W ernicke acest sindrom , subiect de acerb controvers. T er
m enul de pseudcdem en n u im plic sim ularea dem enei, ci num ai
sim ilitudinea tabloului clinic, fr ca exam enul aprofundat s poat evi
denia criteriile pe care se pune diagnosticul de dem en (Th. K am m erer).
Este vorba de tulburri psihice paradoxale, observate dup tra u m a
tism e craniene, stresuri em oionale brutale, intoxicaii m asive i m ai
ales la deinuii din nchisori i lagre. Ele se caracterizeaz prin u rm
to a re le m anifestri :
aspect general de obtuzie i stupiditate ; pacienii (n m ajori
ta te cazurilor de sex masculin) snt nsoii de soie sau de a lt m em bru
a l fam iliei ; ei nu se pot conduce singuri, n u se pot h rn i sau m brca
fr a ju to r ;
deficit al controlului em o io n a l: im pulsivitate, explozivitate,
reacii disforice sau catastrofice ;
acuze am nestice i de incapacitate intelectual exprim ate
stereotia : nu tiu, nu m ai tiu .
In ansam blu, prim a im presie este aceea a unei sim ulri gro
solane, ceea ce a r constitui o eroare. Acest sindrom a fost nglobat n
strile crepusculare (Dmerzustatid) cu obnubilare sau amnezie de tip
isteric. K raepelin, Nissl au vzut n acest sindrom sim ptom ele caracte
ristice negativism ului catatonie, n timp ce Wernicke, Raeclce, Hennen-
berg au desem nat sindrom ul sub denum irea de pseudodem en, insistnd
-asupra trstu rilo r nevrotice i originii psihogene. A utorii am ericani
<(P. Clayton, S. H yler, R. Peele) subliniaz caracteristica esenial a
etalrii voluntare de sim ptom e grave evocnd o tu lburare m ental n
c a re pacientul i asum rolul de bolnav psihic".

281
 Simptomele polimorfe prezentate de bolnav apar agravate cnd,
acesta se tie observat i exprim in ansam blu concepia proprie a
subiectului despre o boal m ental care nu poate fi ncadrat n nici
o categorie nosologic cunoscut. P en tru a elimina simularea, clini
cianul trebuie s aprecieze dac sim ptomele snt produse n tr-u n scop
evident i ntr-u n context dat. Un exam en am nunit pune n eviden,
fap tu l c m otivaiile pacientului deriv exclusiv din personalitatea sa,
m arcat morbid, ia r n u din situaii specifice. In simulare, regresiunea
simptomelor prin sugestie, hipnoz sau adm inistrare i.v. de barbiturice.
spre deosebire de sindrom ul pseudodemenial, se obine m ult mai rar-
(D. Soskis, N. Sussman),
De amploare i implicnd o net regresiune comportamental de-
tip in fan til este sindrom ul de pseudodemen isteric (puerilismul iste
ric) n care recunoatem cele trei caracteristici eseniale am intite care-
l difereniaz de sindrom ul demenial veritabil. Un alt aspect pseudo
dem enial poate fi n tln it n depresiile grave, mai ales ale vrste
naintate.
Pacienii prezint tulburri de memorie, dificulti de concentrare-
a ateniei i gndire, reducerea global a posibilitilor intelectuale.
Testele psihologice efectuate n cursul unui asemenea episod depresiv
ara t de regul perform ane slabe. Aceste caracteristici evoc uneori
diagnosticul de posibil dem en dar tabloul ntrunete semnele cardi
nale ale sindrom ului pseudodemenial. Depresia rm ne n prim ul rncL>
o tu lb u rare afectiv, n cursul creia este posibil frecvent reversibi
litatea sim ptom elor cognitive ; acestea snt n ntregim e secundare de
presiei. Funciile cognitive ale pacientului depresiv snt n realitate-
intacte, ceea ce difereniaz n et depresia de demen. n sindrom ul
dem enial tulburrile de afectivitate sn t mai puin frecvente, iar cnd
exist, sn t m ai p u in globale dect n depresie. Studiul longitudinal al
cazului d at perm ite diagnosticul diferenial. n pseudodemen depre
siv debutul poate fi determ inat cu mai m are exactitate iar evoluia.-
sim ptom elor este m ai rapid dect n dem ena autentic. n plus, eva
luarea m ental evideniaz fluctuaii considerabile n pseudodemen,.
spre deosebire de strile dem eniale n care rezultatele rm n constant
deficitare. T ratam entul de prob cu antidepresive sau cel electroconvul-
sivant (dac n u este contraindicat) poate clarifica diagnosticul. U n alt:
aspect clinic n care snt n tru n ite criteriile eseniale ale sindrom ului
pseudodem enial l constituie reacia pseudocatatonic; aceasta este un
amestec eterogen de fenom ene de inhibiie de tip funcional, 'piuatic.,
cu elem ente catatonice, i anum e : negativism verbal i alim entar, re
tragerea n sine, fenom ene cataleptice i de flexibilitate ceroas, ami-
m ia i detaarea de mediu. Exist ns o legtur comprehensiv ntre-
evenim entul psihogen de n atur traum atizant i elementele m orbide
ale tabloului clinic, a crui evoluie este intim legat de persistena^
aten u area sau dispariia psihotraum ei. Absena tulburrilor de ordin-
disociativ i posibilitatea dezinhibiiei cu am ital sodic orienteaz
diagnosticul (v. R eaciile acute de suboc).

282
 Bibliografie

3. AM ERICAN PSY C H IA TR IC A SSO C IA T IO N M an u el d ia g n o stiq u e dus

troubies m en ta u x, M asson et Cie, P aris, 1983.
2 . BAYER W. v . G eistige Storun gen b ei F ieck fieb er, Z u gleieh e in B eitrag
zur h e h r e v o n d e r K on fab u lation en , N e u ra l. P sy c h ia t., 1942, 175, 255.
.'3. BA R D EN A T C. A gitation , n : M anual a lp h a b e tiq u e de psychiatrie"' (sub
ie d . P orot A.J, P resses U n iv ersita ires d e France, P aris, 1965.
4 . BL EU LE R E. L ehrbuch der P sych iatrie, ed. a X I-a (sub red. Ble-M er M.},
Springer V erlag, B e rlin -H ejd etb erg-N ew Y ork, 1969.
5 . CLERAM BAULT G. de O euvre p sych iatriq u e, v o i. II, P resses U n iversi
ta ires de F rance, P aris, 1942.
8. CO NSTA N TIN ESCU G. N . S in d roam ele p sih op atologice, n : Psihiatria"
(sub red. P red eseu V.J, E dit. M ed ical, B u cu reti, 1976.
7. EY H BERNARD P., B R ISSE T CH. M an u el d e p sy ch ia trie, M asson e t Cie, -
P aris, 1978.
8. FREEDM AN A . M., K A P L A N H I., SA D O C K J. C om p reh en sive T extb ook
o f P sychiatry, v o i. I, W illia m s and W ilk in s, B altim ore, 1975.
9. G ROSS G. H U BE R G. P sych op ath ological T yp es and N eU roradiologicat
P sychisyndrom s, n : VII W orld C ongress of P sy ch ia try , A b stracts, 1983.
:0. JA SPE R S K. A U gem ein e F sych op ath ologie, S p rin g er V erlag, B erlin -G ottln -
gen -H eidelb erg, 1956.
11. JA H R E13S \V. D as h yp ocon d risch e D en k en , A r c h . P sy c h ia t., 193u, 62, 036.
112. KOLB L. C. N oyes' M odern C iin ica l P sych iatry, W . B. S a u n e r s. Co., P h ila
delp h ia, 1968.
13. K R A L V . A . M em ory F u n ction s in O rganic B ra in D isease, n : VII World
Congress o f P sy ch iatry11, A b stracts, 1983.
14. MARNERGS A . S ch n eid eria n F irst R ank S ym p tom s in O rganic Brnin
Syndrom s, in : VII W orld C ougress o f P sychiatry", A bstracts, 1983.
15. JIA Y ER GROSS VV., SL A T E R E. ROTH M . C iin ical P sych iatry, W illiam s
and W ilkins, B altim ore, 1969.
.16. M ORSIER G. d e L e syn d rom e d e C h arles B o n n et, A n n . M e d . P sychoL ,
1967, 125, 2. 677.
17. P A U L E IK H O FF B . D ie K ataton ie, G eorg T h ie m e V erlag, S tu ttgart, 1967.
1 8 . F U L L C. B. C lassification et criteres d ia g n o stiq u es, n : C o n fr o n t. p sy -
c h ia triq u e s, 1984, 24.
19. F U L L C. B ., PICH O T P. D.S.M . III C riteria an d F ren ch C lassification
o f Organic P sych osyn d rom s, n : VII W orld C on gress o f P sychiatry
A bstracts, 1983.
."20. EARTORIUS N ., JA B L E N SK Y A . D ia g n o stic e t d a s ific a tio n e n psy
chiatrie, n : C o n fro n t. p sy c h a triq u e s , 1984, 24.
.21. SCHNEIDER K . K lin isch e P sych op atologei, G eorg T h iem e V erlag, Stuttgart,
1967. . ,
22. SIM M G uide to P sy ch ia try E. and S . U v in g s t o n e L td., E dinburg, 1969.
23. SOLOMON P ., PA TC H V . D . H an d b ook o P sy ch ia try , L a n g e M edical
P ub lication , L o s A lto s, 1969.
\2 i. W IECK H. H . Zur K lin ik d er ogen n an ten sy m p o m a tisch en P syeh oses
D tsch. m ed. W sch r., 1956, 24, 1, 345.
3 5 . W IN G J. K . C lassification et n osologie. A spects' m eth od ologiq u e, C o n fro n t.
p sy c h ia triq u e s, 1984, 24.
C A P IT O LU L IV

METODE DE INVESTIGARE
A BOLNAVULUI PSIHIC

4.1. E X A M E N U L P S IH IC , SO M ATIC I N EU R O LO G IC

4.1.1. ANAMNEZA I ISTORICUL BOLII

In capitolele anterioare am scos n eviden faptul c boala psihic

n u reprezint doar un epifenom en11 ci constituie, ca i alte boli, iexpresia
alterrii strii de sntate a insului n unitatea sa biologic, psihic l
social. De altfel, n mai m ulte pasaje ale Terapiei psihotrope'* aminteafn
c nu exist boal psihic sine materia, boal deci care n dinamica e i
s nu fie legat i s nu aib u n anum it ecou, to t aa cum nu poate-
exista boal somatic fr nici un fel de rsunet pe plan psihic. Acest
adevr fundam ental, im pus de realitatea clinic obiectiv, oblig psihia
tru l i echipa sa s exploreze nu num ai complexul dereglrilor psihice,,
ci i ntregul univers somatic al bolnavului, tot aa cum medicul, indife
re n t de specialitatea lui, treb u ie s exploreze psihicul pacientului sufe
rind de diferite afeciuni somatice.
n a in te de a ncepe exam inarea, psihiatrul - ca i medicul din
oricare specialitate , este obligat s stabileasc n prim ul rnd o leg
tu r, u n contact psihic cu pacientul su i s creeze pe ct posibil un
clim at de ncredere reciproc, fireasc unei relaii pozitive medic-pacient.
Este adev rat c n acest sens noi ntim pinm adesea dificulti m u lt
m ai m ari prin nsi existena bolii psihice, care se exteriorizeaz, n spe
cial n form ele de in tensitate psihotic, tocmai prin alterarea profund a.
relaiei interum ane.
De aceea, n tim p ce alte categorii de bolnavi i expun spontan
suferina, unii d intre bolnavii psihici, crora le lipsete contiina bolii,,
n loc s prezinte acuze cu referire la boal, trateaz pe medic cu indife
ren sau suspiciune i apostrofeaz sau se m anifest agresiv fa de
acele persoane, de obicei rude apropiate, care printr-un truc sau alte-
mi jloace, i n orice caz m potriva voina lor, i-au adus n faa medicului
lezndu-Ie astfel libertatea. Este adevrat c nu toi bolnavii psihici se
m anifest astfel, d ar orice p sihiatru trebuie s fie pregtit s orienteze
discuia cu nevroticul de pe platform a normalului, iar cu psihopatul de
pe poziia intransigenei im puse de capacitatea sa sczut de adaptare,,
caracteristic acestei categorii de bolnavi. n faa negativismului, suspi-

284
ciunii, detarii sau am bivalenei schizofrenului, trebuie agsite, cu ta ct,
ci de a-i stim ula interesul i reactiv itatea. R efuzul bolnavului de a
comunica, n condiiile n care m edicul a tiu t s acioneze adecvat situa
iei impuse de starea de boal, constituie p rin el nsui u n criteriu demn:
de lu a t n consideraie n o rientarea diagnosticului. Indicii preioase ofer
n acelai sens receptivitatea, veselia, logoreea i dezinvoltura m aniacalu
lui, decena i d urerea m oral a depresivului, su gestibilitatea i fam ilia-
rism ul ntng al oligofrenului sau dem entului, detaarea i inocoerena-
psihomotorie a confuzului etc.
Am schiat num ai cteva din m u ltitu d in ea de ipostaze n care
ne poate aprea bolnavul psihic, fiind contieni de fa p tu l c orice ten ta
tiv de a le ilu stra exhaustiv este im posibil i slbete convingerea c
medicul trebuie s-i adapteze a titu d in ea fa de pacient n funcie de-
fiecare etap a exam inrii, ca i a tratam en tu lu i, n ra p o rt cu desfura
rea afeciunii i a existenei sale ca, persoan al crei com portam ent se
poate modifica de la u n m om ent la altu l, de pe o zi pe alta, de Ii o
etap la alta. Aa, de exem plu, la exam in area u n u i catatonic inhibat
sau a unui depresiv stuporos treb u ie av u t p erm an en t n vedere posibili
tatea dezinhibiiei brute, im previzibile, care se poate solda cu acte de
auto- sau heteroagresiune. De aceea atitu d in ea adecvat a psihiatrului
n fiecare m om ent, dei se poate sp rijin i pe principiile generale nvate
i trite, reprezint n ultim in stan rezu ltan ta unei orientri adesea
originale, im puse de situaie. P rim u l contact cu bolnavul psihic repre
zint deci u n m om ent de m are rspundere, de m axim vigilen i aten
ie, n cursul cruia m edicul treb u ie s apar stp n it, calm, binevoitor
i securizant a tt fa de pacient, cit i fa de aparintori. Observaia
atent i datele relatate (atunci cnd exist) de ctre cei care nsoesc bol
navul trebuie s orienteze n prim ul rn d ctre o afeciune nevrotic,
psihopatic sau psihotic, p en tru c n funcie de in ten sitatea acestor trei
grade de grav itate a tu lb u rrilo r m entale se v a stabili desfurarea n
continuare a exam inrii somatice, neurologice i psihice. nsi ordinea
etapelor exam inrii se modific n funcie de aceste trei grade i de
atitudinea bolnavului. De exem plu, nevroticul accept cu uurin i
stimuleaz m edicul n efectuarea unui exam en som atic i neurologic m i
nuios, n tim p ce psihopatul excitabil poate s-l refuze cu im pulsivitate
sau prin argum ente dem onstrative, iar psihoiticul poate s adopte o ati
tudine de opoziie d eliran t-in terp retativ . D esigur c atitudinile fa de
examen pot fi chiar i n cazul psihoticilor extrem de Variate. P en tru a
evita totui unele m anifestri de opoziie pasiv sau agresiv, n special
n cazul psihoticilor cu halucinaii i delir, se recom and ca exam inarea
neurologic i som atic s se fac d u p analiza strii psihice, ultim ele
p utnd fi chiar tem porizate atunci cnd bolnavul se m anifest ostil faa
de ele. Aceast situaie deosebit ns n u poate scuza neglijarea investi
grii complete a bolnavului, m ai ales atunci cnd starea lui psihic a im
pus internarea in tr-u n spital sau secie de psihiatrie.
Insistm asupra necesitii de a consemna cu deplin responsabili
tate n foaia de observaie sau n fia am bulatorie nu, num ai datele referi
toare la boala psihic obinute de la bolnav, datele obiective*1 furnizate
de aparintori, ci i pe cele rezu ltate din exam inarea atent, somatic
i neurologic a acestuia.

285
 In prim a etap a ntocm irii foii de ohservaie a bolnavului psihic,
d up ce s-a stabilit contactul cu acesta i a fost dedus nivelul la care se
ponte colabora cu el, trebuie consemnate cu g rij toate datele necesare,
identificrii sale, i anum e : nume, prenum e, sex, vrst, adres, loc de
m unc, profesie, stare civil etc. C hiar dac pacientul furnizeaz r s
punsuri coerente, datele obinute de la el trebuie confruntate cu cele
obiective, cuprinse n actele de identitate, n biletul de trim itere ctre
in stitu ia spitaliceasc sau am bulatorie, sau n relatrile aparintorilor
sau nsoitorilor, mai ales n lipsa docum entelor am intite.
Etapa a doua a completrii foii de observaie sau a fiei am bulatorii
treb u ie s cuprind n mod detaliat i sistem atic m otivele internrii sau
prezentrii bolnavului la medicul psihiatru.
N u trebuie neglijat faptul c n m ajoritatea cazurilor e necesar
s se stea de vorb difereniat i separat cu bolnavul i cu aparintorii,
m ai ales cnd se rem arc tensiuni conflictuale n tre pacient i acetia.
De obicei, se ncepe discuia cu bolnavul i apoi se confrunt sau se
com pleteaz datele cu cele obinute <ie la aparintori. Intr-o serie de
cazuri ns se impune, mai nti sau exclusiv, discuia cu rudele, pentru
a defini o serie de date i m anifestri com portam entale patologice, pe .
care pacientul refuz s le expun sau Ie disimuleaz n tim pul prim ului
contact cu exam inatorul.
O deosebit im portan o are cunoaterea antecedentelor heredo-
colaterale i personale descrise de bolnav i apoi completate i confrun
ta te cu relatrile aparintorilor sau nsoitorilor. Datele anamnestice
o binute de la pacient i de la fam ilia sa trebuie completate i eventual
verificate cu inform aiile din foile de observaie anterioare, n cazul n
care acesta a m ai fost internat, din caracterizrile unor instituii, n
care a fost in stru it sau activeaz i din investigaiile cuprinse n ancheta
social ntocm it de personal specializat.
A nam nez va cuprinde date referitoare la evoluia longitudinal a
subiectului, de la natere pn la data exam inrii, perm ind decelarea
p articu laritilo r sale psihologice, fiziologice i m orbide (antecedentele
personale). Ea trebuie s releve condiiile de dezvoltare i de via, sta
re a de sn tate a progenitorilor i a altor ru d e (antecedentele eredocolate-
rale) i s ofere date n legtur cu istoricul bolii. n acest sens, este ne
cesar s insistm n special n stabilirea datei, a particulari tailor situaiei
n care au a p ru t iniial tulburrile psihice, ca i a condiiilor n care a
tr it bolnavul n perioada respectiv, inform ndu-ne i asupra particulari
t ilo r in stitu iei n care este angajat sau se instruiete.
La bolnavii psihici aduli i, ntr-o m sur i m ai m are la copii,
anam neza am nunit, coerent i bine sistem atizat cronologic constituie
u n factor im portant att n stabilirea diagnosticului prezent, ct i n
aprecierea personalitii premorbide, a dinamicii iafeciunii i a stadiului
ei de evoluie.
A nam neza cuprinde elem entele com plexe ale investigaiei prin
m etode subiective i obiective. Meilli apreciaz c anamneza, presupu-
nnd o organizare i o elaborare implicit, este m etoda de investigare cea
mai com plicat i mai greu de nvat (Meilli, 1966 v. Metode de in
vestigare psihologic).

286
 n tru ct la strngerea datelor anam nestice, atitu dinea m edicului arc,
ca i la efectuarea exam enului psihic i som atic, o im portan covri-
toare, ea trebuie s se moduleze n funcie de vrst, sex, stare psihic.
O atenie deosebit se va acorda n acest sens bolnavilor cu stri psihice
reactive, bolnavilor n v rst i mai ales copiilor cu tu lb u r ri psihice.
Copiii aflndu-se aproape ntotdeauna n tr-o poziie de strict depen
den fa de prini, coal sau au toriti, nu se prezint spontan la
consultaie, ci sn t adui de ctre alii, n u n n a u n u i ir de incidente, '
conflicte m anifeste sau latente. A ducerea lor la m edic sem nific de m u lte
ori un m om ent de m are tensiune, de criz ; copiii sn t prezentai fo a rte
adesea ca vinovai11 n faa autoritii, care, dup K anner, are u n poten
ial de decizie extrem de m are, aa cum este n fa p t m edicul. Aceast
poziie de dependen, de inferioritate, de culpabilitate i team a d e
m suri neplcute, genereaz o serie de m anifestri de intensitate varia
bil cum ar fi plnsul, refugiul n tcere, arogana sau conform ism ul
exagerat.
A lte atitudini de aprare deriv din experienele trau m atizan te
anterioare, rezultate din relaiile cu adulii, ndeosebi cu prinii. D e aceea
atitudinea m edicului trebuie s fie deosebit de flexibil, adaptndu-se
nu num ai cerinelor vrstei, ci i p articu laritile fiecrui copil. Pe de
alt parte, consultaia de psihiatrie infantil n u se m rginete la aspectul
de diagnostic, ci ndeplinete o im portant funcie terap eu tic i consti
tuie, m ai m u lt dect n cazul adultului, ncep u tu l relaiei psihoterapeutice
m edic-pacient, m enit s duc la finalizarea actului m edical ntreprins.
innd seama de aceste aspecte particu lare la.copil, obinerea anam -
nezei de la prini, ru d e sau au toriti se face de obicei n absena
copilului. Culegerea acestor inform aii treb u ie s depeasc lim itele
linei sim ple nregistrri pasive a datelor referito are la copil. R olul m e
dicului este m ult mai complex, p en tru c el treb u ie s cuprind i s
caracterizeze ntregul context social i relaional n care au ap ru t
simptomele.
n nregistrarea i aprecierea tu lb u rrilo r este bine s inem seama
de rem arca lui L. K anner, i anum e c diversele m anifestri anorm ale",
descrise de ctre prini n plngerile lor, n u rep rezin t n fap t sim ptom e
strict obiective, pe care treb u ie s le lum ca atare, ci descrieri ncrcate
de un m are grad de subiectivitate. M anifestri ca obrznicia, irascibilitatea,
agresivitatea i nesupunerea n u reprezint ntotdeauna- veritabile m ani
festri disarm onice ale co p ilu lu i; ele sn t de cele m ai m ulte ori expresia
unor relaii necorespunztoare n tre p rin i i copii. D e aceea, n tim pul
strngerii datelor anam nestice despre copil, pedo-psihiatrul trebuie s
urm reasc cu atenie i obinerea datelor necesare p e n tru a stabili tr s
tu rile carac-teriale particulare prinilor.
Aceasta se realizeaz notnd nu num ai sim ptom ele propriu-zise, ci
i m odul n care snt prezentate datele respective, legturile pe care le
fac acetia cu alte evenim ente sau persoane din preajm a lor sau a copi
lului, ncrcarea afectiv, refleciile ap aren t accidentale'1, convingerile
lor privind cauzele m bolnvirii. P en tru a facilita exprim area acestor
opinii, e preferabil s lsm mai nti prin tele s vorbeasc liber, spon
ta n i s expun problemele familiei_sale, incitndu-1 s vorbeasc prin
tr-o atitudine neutr binevoitoare, ns rezervat.

28T
 Dup ce aparintorii (de obicei prinii) expun datele anamnestice,
m edicul lm urete, dup caz, o serie de lacune prin ntrebri sistematice
eu privire la dezvoltarea i antecedentele personale ale pacientului (n
cazul de fa ale copilului) i familiei sale. Datele obinute de la prini
vor fi verificate i coaniol'etate cu cele furnizate de profesori, vecini, au-
1ori tai, anchet social (adesea necesar n aceeai m sur i adulilor).
Anamneza cuprinde, alturi de capitolele clasice, bine cunoscute
n pediatrie, referitoare la m otivele internrii, antecedentele personale,
eredocolateraie i istoricul bolii, ca i la aduli, aspectele specifice psi
h iatriei privind condiiile de via, personalitatea prem orbid, adaptarea
social i colaritate.
Studiind antecedentele eredocolateraie, se va nota vrst prinilor
n atu rali sau adoptivi, situaia lor civil, ca i aceea a copilului, profesiu
nea i ocupaiile actuale, aspecte privind studiile, adaptarea social, ca
racterul fiecruia. Se va insista asupra bolilor existente n familie, ndeo
sebi asupra luesului, bolilor neuropsihice, afeciunilor cronice. Ele snt
im p o rtan te nu num ai p rin potenialul de transm itere ereditar, ci i
p rin atm osfera ce se nate n fam ilia celor suferinzi de astfel de boli. Se
va analiza situaia frailor i surorilor bolnavului, nivelul lor de dezvol
ta re m ental, adaptarea social, prezena bolilor cronice sau a malfor
m aiilor.
La antecedentele personale se cerceteaz nti aspectele fiziologice,
locul copilului n fratrie, desfurarea sarcinii, naterii, dezvoltarea psi
homotorie, m odul de achiziie a limbajului, nsuirea controlului sfinete-
rian , desfurarea ciclului m enstrual.
_Se va m eniona m odul n care a decurs sarcina, insistndu-se asu
p ra m bolnvirilor (boli infecioase, intoxicaii), radiaiilor sau a admi
n istrrii unor medicam ente cu risc teratogen, n prim ele luni de sarcin,
a disgravidiei precoce sau tardive, a traum atism elor fizice sau psihice
noxe care pot influena desfurarea sarcinii i dezvoltarea ftului.
Se va analiza naterea ca durat, incidente, accidente, prezentaie,
notndu-se starea nou-nscutului im ediat dup natere, momentul pri
m ului ip t (respiraie) i adaptarea la viaa extrauterin. Se vor nre
g istra datele privitoare la dezvoltarea psihomotorie a copilului, vrst
Ia care i-a in u t capul, a stait n ezut, a nceput s mearg, perioada
in care a rostit prim ele cuvinte, a format prim ele propoziii, modul de
nsuire a deprinderilor de autoservire, ndem narea n m anipularea juc
riilo r, controlul sfincterian.
.Analiza condiiilor de via cuprinde a tt inform aii despre gradul
de confort al locuinei, posibilitile m ateriale ale familiei, ct i despre
com ponena fam iliei, despre m odul In care se desfoar existena in
aoel cadru social. La copil ne intereseaz felul n care este alim entat,
persoana care l crete efectiv i principiile sale educative, cu cine i
u nde este culcat, atm osfera fam ilial i felul n care se rsfrnge aceasta
asu p ra educaiei copulului, m odul n care este pedepsit sau rspltit, lo
cul pe care l deine n fam ilie i relaiile sale cu ceilali membri ai
fam iliei.
A tt la ad u lt ct i la copil este necesar ca pe baza anamnezei s se
stabileasc tip u l de personalitate prem orbid, notndu-se. dispoziia de
fond, echilibrul afectiv, inten sitatea m anifestrilor emoionale, tempoul

288
i viteza aciunilor psihom otorii, inventivitatea i iniiative, persistena
i stabilitatea aciunilor i preocuprilor, gradul de sociabilitate (tendine
egocentrice, nchidere n sine sau colectivism, altruism , com unieabilitate,
interes deosebit p en tru colectivitate etc.).
Se va aprecia ndeosebi capacitatea de adaptare n fam ilie, la locul
de munc, n coal i n general n colectivitatea social din care face
parte adultul sau copilul.
La strngerea datelor anam nestice n cazul adulilor, o m are aten
ie se va acorda com portam entului la locul de m unc (schimbarea locuri
lor de munc, la ce interval, din ce motive), ct i n viaa de fam ilie
<cstorii repetate, divoruri, concubinaj), tendine toxicofilice (alcool,
tutun, abuz de psihostim ulante sau psihotranchilizante). Ori de cte
ori declaraiile pacientului sau nsoitorilor (aparintorilor) nu sn t con
vingtoare, trebuie recurs, ca i la copii, la ancheta social (avnd ea
obiective informarea la actualul i la fostele locuri de m unc, la vecini,
com itetele de strad sau comun, la m iliie i la diferite instane juridice),
pentru a ne lm uri asupra cauzelor eventualelor condam nri, in terdic
ii sau trim iteri n in stitu ii de reeducare etc.
Anamneza se va ocupa apoi de evidenierea antecedentelor patolo
gice personale de la natere pn n m om entul exam inrii (bolile copil
riei, bronhopneumonii, otite, traum atism e craniocerebrale, dispepsii re
petate i prelungite, stri toxice, intervenii chirurgicale, afeciuni fe
brile cu sau fr convulsii). Se v o r consemna n special afeciunile care
;iu determ inat m odificarea com portam entului, stagnri n dezvoltare la
copii, regresiunea personalitii la adolesceni i a d u li; stri astenice
sau depresive de convalescen. Im portant de m enionat snt oscilaiile
m ari n greutate, perioadele de bulimie sau de anorexie i eventual afec
iunile endocrine p rim are sau secundare encefalopatiilor toxice, tra u -
r,?ntice sau infecioase. La fem eile adulte trebuie n o tate afeciunile gine
cologice, avorturile spontane, perioadele de am enoree sau hiperm enoree,
ca i apariia clim axului, cu simptomatologia care-1 nsoete, i n spe
cial eventualele tu lb u rri psihice nevrotice, obsesivo-fobice, depresiv-an-
joase, isterice sau psihotice.
Se va trece apoi la stabilirea istoricului bolii prezente, a condiiilor
n care au aprut sau au fost sesizate prim ele sem ne morbide, hot-
rindu-se dac apariia lo r a fost precedat de afeciuni somatice, in te r
venii chirurgicale, boli febrile, traum atism e craniocerebrale, stresuri
emoionale (pierderea u n o r persoane dragi, abandon, am eninri, antaj,
furturi, detenie, lezri m orale, incendii, inundaii etc.).
La tin eri i la pacienii n v rst se va ncerca s se stabileasc
dac simptomatologia afeciunii actuale a nceput n timpul perioadelor
critice ale existenei (pubertate, adolescen, presenescen sau senesoen).
In eventualitatea c pacientul a m ai p rezen tat st ri m orbide ne
vrotice sau psihotice, trebuie s se precizeze n amnunt cnd au surve
nit, care a fost in tensitatea i durata lor, dac au impus sau n u in te rn a
rea ntr-o instituie de specialitate, ce tratam ente au fost aplicate, care
a fost com portam entul bolnavului n perioadele de rem isiune, dac acesta
a continuat sau nu activitatea profesional sau de instruire n aceeai
instituie, cu acelai randam ent, dac a fost pensionat i cu ce grad de
invaliditate.

289
19 c . 548
 Se vor consemna, de asemenea, 'eventualeie modificri ale comporta
m en tu lu i n fam ilie, la coal, la locul de munc.
Aa cum afirm am m ai sus, exam enul somalie, cu excepia unor siri
p&ihotice (stri de confuzie, inhibiie stuporoas depresiv sau catatonic,
negativism verbal etc.), este bine s se efectueze dup exam enul psihic.
O ricum ns, referindu-ne la succesiunea rubricilor cuprinse n mod
obinuit n foaia de observaie sau n fia ambulatorie, exam enul soma
tic urm eaz dup expunerea istoricului afeciunii.

4.1.2. EXAMENUL SOMATIC

Exam enul som atic al adultului i copilului ncepe prin exam inarea
morfologic general (greutate, nlime, forma feei i a craniului, even
tuale asim etrii micro- sau macrocefalie, brahl- sau dolicoceiane,.
oxicefalie, craniostencze). Se vor observa eventualele aspecte deosebite
ale form ei, direciei fantelor palpebrale, distana dintre globii oculari, ca
i particularitile acestora ca : exoftalmia, enoftalmia, blefarospasmui,
ru d im en t de pleoap intern, hipertelorismul, forma nasului, a frunii,,
a pom eilor, a urechilor, a buzelor ct i particularitile cavitii bucale.
Se consemneaz, de asemenea, aspectele disgenetice sau embriopatice ale
feei i m em brelor (gura de lup, buza de iepure, hiperprognatism ul, ano
m aliile n form a i distribuia dentiiei, bolta palatin despicat sau
ogival, m odificrile de form i im plantare a pavilionului urechilor,
sim etriile, sindactiliile, anomaliile de form ale degetelor).
P e n tru definirea constituiei somatice este necesar s se stabileasc
dim ensiunile capului, toracelui, abdomenului, s se calculeze raporturi Io
d in tre ele i m em brele superioare (endomorf-picnie, mezomorf-atletic,
ectom orf-leptosom ) i s fie consemnate, n orice oaz, aspectele dispL-s-
tice constituionale ca : eunucoidismul, gigantismul, acromegalia, mascu-
linism ul la femei, fem inism ul la brbai etc.
Tipurile somatice vor fi consemnate ndeosebi n cazul unor stri
depresive sau m aniacale (tipul endomorf-picnic), n schizofrenie (tipul
ectom orf-leptosom ), n oligofrenii, endocrinopatii cu tulburri psihice,
epilepsie (tipul displastic, tipul mezomorf-atletic-viscos etc.). La copil
si nit de m enionat dezvoltarea staturo-ponderal global ntrziat.a, exage
ra t , sau disarm onic (obezitate, distrofie adipozo-genital, distrofie, ca-
exie) ; aceste aspecte trebui raportate ns la tipul constituional al
fam iliei.
Se va acorda aten ia cuvenit descrierii culorii, elasticitii i um i
d itii nveliurilor cutanate i mucoaselor piele uscat, zbrcit na
in te de vrem e, piele umed, rece cianotic, acrocianoza, dermografismul,
m ucoase uscate, eventuale fulginoziti etc. Se va nota prezena petelor
vasculare i n special a angioamelor din regiunea facial, care se pot
asocia cu angiom atoza cerebral (boala Sturge-W eber-K rabbe sau boala
Lindau).
In m od obligatoriu trebuie consemnate cicatricele (dimensiune,
culcare, form), brazdele i eelrm ozele din regiunea gtului, eventualele
othe'matoam e (ntlnite n paralizia general progresiv la pavilioanele
urechilor), echimozele i esearele. La exam inarea cavitii bucale se

290
va nregistra form a anorm al a limbii (macro- sau microglosie). 3e va
nota aspectul ganglionilor lim fatici, cantitatea sau reprezentarea esutu
lu i musculo-adipos, starea coloanei vertebrale i eventuale deform aii
(cifoz, scolioz, lordoz etc.).
Un loc deosebit trebuie s-l ocupe descrierea form ei i mrimii
tiroidei, a repartiiei i dispoziiei pilozitii, form ei toracelui i a bazi
nului. La preadolesceni i adolesceni se va specifica stadiul de m atu
rare i difereniere a organelor genitale, ca indicator al gradului de
^exualizare biologic.
Urmeaz apoi consem narea datelor obinute la exam inarea siste
m elor i aparatelor (cardiovascular, pulm onar, digestiv i urogenital),
innd cont de obiectivele expuse.
Extrem de im portant este exam enul neurologic ale crui date vor
fi trecute n foaia de observaie sau n fia am bulatorie.

4.1.3. EXAM ENUL NEUROLOGIC

Se va desfura n mod sistem atic ncepnd cu nervii cranieni, evi-
c'eriiindu-se, n afara aspectelor oculare exoftalm ie, enoftalm ie etc. ,
eventualele sem ne ale unor pareze sau paralizii periferice ale nervului
f a c ia l: ochi de iepure, lagoftalm ie n legtur cu pareza sau paralizia
orbicularului pleoapelor, ca i asim etria facial determ inat de pareze
-sau paralizii faci-ale periferice sau c e n tra le ; ca elem ent distinctiv, n
uitim a eventualitate (asim etria fiind produs de pareza sau paralizia
jum tii inferioare a feei), m uchii frontali rm n ndem ni. Se va mai
iohsemna ploza palpebral (legat de lezarea nucleului i a nervului ocu-
1o motor comun), anom aliile m icrilor pleoapelor i ale globilor oculari
<Iimitarea m icrilor de lateralitate, pareza convergenei, strabism , nistag-
mus, absena clipitului etc.); m odificarea form ei i pigm entrii pupilelor
i irisului (anizocorie, reacii lenee sau absente la lum in, form a fantei
sau poziia excentric a pupilei, eventuale iridectom ii, coloboma conge
nital, coloraie inegal, benzi verzi circulare, caracteristice bolii Wil-
son etc.)
Aceste aspecte patologice exprim diverse tip u ri de leziuni organice
cerebrale ; astfel, inegalitatea pupilar nsoit de m odificri ale reaciei
la lum in sugereaz pareza sfincterului pupilar, determ inat de leziunea
nervului oculomotor comuni D ispariia reaciei la lum in cu pstrarea
reaciei de convergen i acomodare (semnul Argyll-Robertson) consti-
1ue u n u l dintre sem nele im portante ale sifilisului nervos i ale parali
ziei generale progresive. De asem enea, lipsa reaciei la lum in m ai poate
constitui expresia u n o r leziuni arteriosclerotice sau procese neoformativ
ihtracraniene. In aceste cazuri sn t ns abolite att acomodarea la lumin
i distan cit i convergena. In schizofrenie se descrie lipsa reaciei de
dilatare a pupilelor la emoii sau la aciunea u n o r excitani dureroi.
U n loc deosebit l ocup cercetarea sim urilor speciale (vz, auz,
gust, miros) i a sensibilitii generale. Se va analiza acuitatea vizual,
m rim ea cm pului vizual, capacitatea de difereniere a culorilor, eli-
triinnd cazurile de oligofrenie sau dem en n care lipsete sau se pierde
capacitatea de discrim inare. De n o tat c exam enul vzului se poate efec-

291
 lua nc de In vrst de 23 sptm ni, cnd copilul ncepe s u rm
reasc cu privirea obiectele strlucitoare aflate n micare.
Exam inarea auzului la sugar i Ia copilul mic se poate realiza prin,
declanarea unor zgomote de dilerite intensiti n spatele acestuia, urnia-
rindu-se reflexul cohleo-palpcbral, clipirea la zgomote, tresrirea sau
orientarea capului ctre sursa sonor. Aceast exam inare se impune a
li eventual asociat cu audiom etria la cei cu tulburri de vorbire pro
duse prin deficit senzorial.
Sem nalarea unor tulburri de sensibilitate impune delimitarea zone
lor deficitare, determ inarea tipului de sensibilitate alterat i corelarea:
!or fie cu sindroamele neurologice, fie cu unele tulburri funcionai-
isterice sau sim ulate, n care modificrile patologice de obicei nu res
pect distribuia dermatoamelor.
Se va trece apoi la cercetarea reflexelor cutanate, osteotendi'noase,
posturale, ale mucoaselor i neurovegetative. D intre reflexele osteoten-
dinoase se analizeaz n special cele patelare i ahiliene, notndu-se in
tensitatea, sim etria, zona de declanare i eventual exagerarea, dim inua
rea sau abolirea lor. Abolirea reflexului patelar (semnul Westphall) se
ntilnete in sindrom ul neuronului motor periferic, leziunile cordoanelor
posterioare in radiculita posterioar i n nevrite. Reflexele patelare
corespund segm entelor III, IV lom bare iar cele ahiliene, segmentelor 1, II
sacrate. Exagerarea patologic a acestor reflexe poate determ ina clonusul
rotulei i piciorului. La m em brele superioare se investigheaz reflexele-
bicipita), tricipital, stilo-radial i cubito-pronntor. Se apreciaz c, n ge
neral, abolirea sau slbirea n intensitate a reflexelor osteotendinoase este
legat de leziuni ale neuronului m otor periferic i se ntlnete n poline-
v rite toxice (alcoolic, satum in) sau toxiinfecioase.
Provocarea reflexelor de postur (statokinetice, oculare, labirintice,
de atitu d in e a prilor corpului i a corpului n ntregime) permite evi
denierea, n unele cazuri cu patologie organic cerebral sau la bolnavii
aflai n cursul tratam entului cu neuroleptice, a anum itor tulburri ale
sistem ului extrapirom idal. La sugar, prezena reflexelor arhaice este un
fenom en norm al, ns persistena lor de obicei dup luna a 4-a a 5-a-
de la natere indic existena unor leziuni cerebrale.
De asemenea, este necesar investigarea reflexelor cutanate abdo
m inale, crem asteriene, plantare. In investigarea reflexelor abdom inale
trebuie av u t n vedere c ele lipsesc n mod norm al n prim a copilrie.
Reflexele abdominale in cele trei zone : superioar corespunznd seg
m entelor VIIVIII toracice, mijlocie segmentelor IX, X i infe
rioar segm entelor X I i XII, pot fi m u lt dim inuate la femei dup
s a c r a t; el este, de obicei, nesemnificativ la copilul sub 2 ani, pentru c
flasc, precum i n cazurile de leziuni ale sistem ului piramidal. Reflexul
cu tan at p lan tar const n flexiunea tu tu ro r degetelor la iritarea suprafe
ei latero-externe a plantei (reflex dependent de segmentele V lombar i I
sacral) ; el este de obicei, nesemnificativ la copilul sub 2 ani, pentru c
la aceast v rst rspunsul este variabil a tt n flexie, ct i n. extensie.
D intre reflexele mucoaselor, cel conjunctival, cornean, are deosebit
im portan p en tru determ inarea gradului de modificare a contiinei ra
292
strile comatoase, n cura insulinic, n epilepsie i p e n tru diferenierea
de isterie, iar cel glosofaringian n evidenierea u nor leziuni cerebrale
vasculare, tum orale i degenerative.
Im portan deosebit p entru afeciunile psihice de n a tu r organic
o a u ' aa-zisele reflexe patologice11. D intre acestea, reflexul (seninul)
Babinski (extensia dorsal a degetului m are provocat p rin excitarea
poriunii ex tern e a plantei) semnific existena unor leziuni ale siste
m ului piram idal situate deasupra segm entului V lom bar. Reflexul O ppen-
heim (extensia degetului m are nsoit de flexia degetelor IIV la ap
sarea de-a lungul suprafeei anterioare a tibiei) are aceeai sem nificaie
ca i reflexul Gordon (extensia aceluiai deget al piciorului la com prim a
rea masei m usculare posterioare a gambei) i reflexul S ehffer (acelai
efect de extensie a degetului m are al piciorului la com prim area tendo-
nultu Ahile). A lte dou reflexe, care se produc n m od norm al n ex
tensie, se inverseaz i apar n flexie n cazul leziunii cilor piram idale,
i anum e reflexul Rossolimo (flexia degetelor IIV la aplicarea unei
lovituri scurte cu ciocanul de reflexe pe suprafaa p lan tar a acelorai
degete) i reflexul M endel-Bechterew (flexia degetelor IIV prin per
cuia bazei m etatarsienelor IIIIV sau n poriunea feei latero-dorsaie
a piciorului). Ca i reflexul Babinski, ele n u au sem nificaie patologic la
copilul n vrst de 0-2 ani. La m em brele superioare, dintre reflexele
patologice m enionm reflexul Leri, i anum e adducia degetului m are
al m inii p rin flexia provocat a degetelor IV i V n articulaia m eta-
carpo-falangian i reflexul M ayer (flexia cotului prin acelai procedeu
de flectare provocat a degetelor IV i V).
In cazurile de tetanie i spasmofilie, h ip erexcitabilitatea m uscular
poate fi evideniat prin sem nul Chvostek, sinonim cu sem nul Schultae
sau Weiss. El const n contracia unei p ri a m usculaturii ridictorului
buzei superioare, a aripii nasului i a orbicularului buzelor la percuia
cu ciocanul de reflexe pe mijlocul liniei care u n ete an<tetragusul cu
comisura bucal, n zona de em ergen a ram urilor nervului facial.
Mai poate fi observat i sindrom ul ocular sim patic (Claude B er-
nard-H orner), determ inat de leziunile cilor vegetative sim patice ; const
n mioz, enoftalm ie i ngustarea fantei palpebrale unilateral. In cazu
rile de excitabilitate crescut a sim paticului cervical se produce feno
m enul invers : m idriaz, lrgirea fantei palpebrale i exoftalm ie. I n ca
zurile de hipertonie extrapiram idal parltinsonian, neuroleptic se n
tlnete fenom enul de roat din at (semnul Noica) care const n h ip er-
tonia m uscular i cedarea sacadat a rezistenei la m icrile de flexie
i extensie a minii n articulaia radio-cubito-carpian.
In sindrom ul pseudobulbar i n general n leziunile piram ido-ex-
trapiram idale, se ntlnete reflexul patologic M arinescu-Radovici : exci
tarea regiunii palm are la nivelul em inenei te n a re face s apar contrac
ii brute ale m uchilor brbiei.
O atenie deosebit trebuie acordat tu lb u rrilo r de vorbire, i
anum e disartriilor ; acestea pot fi puse n eviden cu a ju to ru l unor probe
cum ar fi niruirea de cuvinte greu de p ro n u n at (paradigm e) : copil
com ptim itoare", treizeci i tre i de cocostrci pe casa lui K oglniceanu",
capra calc piatra, piatra crap-n p a tru etc., care trebuie s fie repro
duse de bolnav. T ot astfel se pot depista vorbirea sacadat (vorbire cu

293
pauze ntre silabe), palilalia (repet ultim ul cuvnt din rspuns sau n
treaga propoziiune), logoclonia, balbismul, afonia, ca i alte tulburri
descrise la semiologie (v. Semiologia).
Exam enul neurologic trebuie efectuat n mod obligatoriu Ia fiecare
bolnav, m inuiozitatea sa fiind legat de vrst i de aspectele sugerate
de exam enul clinic orientativ. El trebuie repetat, n raport cu specificul
afeciunii. Reinem im portana deosebit a acestui examen n oligofrenii,
n encefalopatii infantile cu deficit motor hemiplegii sau dipegii ,
n dem enele traum atice, infecioase, inclusiv sifilisul nervos i paralizia
general progresiv, toxice sau de vrst (Pick, Alzheimer, senil, A.S C.',
: tum orile cerebrale, maladia hipertensiv, epilepsia psihomotorie. Esfte
im portant p entru psihiatru s aib prezente n m inte unele sindroamo
care indic leziuni n focar ca : afazia (leziuni localizate n special la
nivelul circum voluiilor perisylviene, n zona Wernicke), asomatognozia
(determ inat de tu lb u rri la nivelul lobului parietal) i mai ales tulbu
rrile grupate n aa-zisul sindrom tem poral (tulburri de vorbire, audi
tive, epilepsie psihom otorie etc.) sau de lob frontal (apatie, lips de
iniiativ, deficit mnezic, de orientare i intelectual sau fenom ene moria-
tice cvi sau fr agitaie psihomotorie).

4 .2 . E X A M E N E D E LA B O R A T O R

Datele obinute ia exam enul general somatic, neurologic i endo

crin. ca i unele aspeote ale strii psihice, im pun o serie de investigaii
paraclinice : hemoleucogram a, V.S.H., reacia W assermann, glicemia, exa
m enul sum ar de urin, probele de disproteinemie, examenul l.c.r., frac
iile lipoproteice, fundul de ochi, electrocardiograma, electroencefalo
gram a, precum i alte probe care trebuie efectuare n raport cu natura
afeciunii. Astfel, la o serie de psihopai, la schizofrenii rezisteni la
insulina, la bolnavii, cu sindrom de hiperglicemie, de hiperadaptare (la
i;tres emoional), la t> serie de encefalopai cu disfuncii diencefalo-hipo-
nilamice sau n cazurile de leziuni ale organelor glicoreglatoare este ne
cesar efectuarea probelor de hiperglicem ie provocat. Scderile spon
tane ale glicemiei determ inate de leziunile pancreasului (n special prin
aaenom ul insulelor Langerhans) sau diencefalice (sindromul diencefalic
Sig'.vald), care se exprim adesea pe plan clinic prin puseuri de somno
len i apatie in tricate de crize de anxietate, confuzie sau convulsii, ne
cesit u rm rirea aten t a probelor de hiperglicemie provocat.
De asemenea, la evidenierea unor m elaboli rezultai din arderile
incom plete la nivelul celulei nervoase dup intoxicaii cu oxid de carbon,
n asfixia albastr la natere, uneori chiar n schizofrenie i, n. general,
n suferinele cerebrale anoxice (orin tulburri de aport sau de meta
bolism celular), se im pun exam inrile electroencefalografice cu probe de
h ip erp n ee. provocat, capabile s furnizeze unele date privind suferina
cerebral anoxic.
In tr-o serie de cazuri este necesar form ularea unor aprecieri n
privina echilibrului protidic, lipidic i hidroelectrolitic. n legtur cu
echilibrul protidic vor fi determ inate concentraia acidului glutamic, a

294
procentului proteinelor totale, a fraciei lor scrice, g lobulinite i a pro-
riuilor metabolismului proteic, care se apreciaz n general dup con
centraia de uree n singe, constant um oral foarte im portant de de
term inat n cacxii, stri eonfuzive de tipul delirului acut, delirium tre-
mens, amentia etc.
P entru evaluarea echilibrului lipidic [la bolnavii cu m aladie hiper
tensiv, fenomene de aterom aioz sau arterioscleroz, mioeardoscleroz
si miocardodistrofie sau dism etabolii lipidice (dislipoidoze)] este indicat
efectuarea lipidogramei, determ inarea fraciilor lipoproteice prin electro-
foregram, colesterolemie i a reaciilor : K unkel 6, 12, B urnstein
cu sulfat de dextran.
Echilibrul electrolitic adesea p ertu rb at n tr-o serie de afeciuni
psihotice grave (delirium trem ens, delirul acut, febril, infecios, .tetanie,
spasmcfiie) im pune cercetri m enite s dea relaii despre ,.pompa de
sodiu", calcemin general i calciul ionic, potasem ia, srurile de fier,
cupru, fosfor, clor, brom i iod. Astfel este recunoscut im portana de
term inrii cupremiei n boala VVilson, unii autori m enionnd valoarea
ei chiar n schizofrenie (H. Ey). T ulburarea echilibrului m etabolism ului
apei i al electroliilor a fest incrim inat n epilepsie, unde a r exista o
rctenie de ap, cu creterea clorurii de sodiu i consecutiv ei, cu edem
cerebral ; n psihozele acute toxice i infecioase, deshidratarea i hipera-
zotemia se ntlnesc aproape constant. Este cunoscut eozinofilia ntr-o
serie de stri psihice reactive, ca i eozinopenia dup stres emoional.
In m ulte afeciuni psihice se recom and investigarea funciilor
glandelor cu secreie intern. Astfel, n stri de agitaie psihomotorie,
anxietate, iritabilitate, labilitate emoional, nsoite de sem ne somatice
i endocrine sugestive devine necesar explorarea func.iilor tiroidei (io-
docaptare i metabolism baza]). Strile psihice caracterizate prin adhia-
mie, apatie sau excitabilitate crescut oblig la investigarea funciilor
glandelor suprarenale (17-cetosteroizi, 17-oxisteroizi, testu l Thorn). I-a
femeile cu tulburri psihice i endocrino-m etabolice trebuie explorat
adesea funcia ghindelor endocrino-sexuale (folieulostim ulinele hipofi
zare, estrogenii, progesteronul, frotiul citovaginal etc.).

Facem o d ig resiu n e de Ia a sp ec tele con crete a le in v estig a iilo r b oln avu lu i

psihic, pentru a rela ta pe scurt etev a asp ecte a le im p ortan ei cercetrilor bio
chim ice n psihiatrie.
Investigaia b ioch im ic n p sih iatrie se orien teaz n p rezen t n direcia
aplicrii n ciin ic a unor teste d iagn ostice, ev id en ie rea unei sim p tom atologii
biochim ce asociat sim p tom atologiei p sih ice, cu se m n ifica ie n c n eclar n
elucidarea p roblem elor fu n d am en tale d e eliop atogen ie.
Decelarea tulburrilor nnscute se face prin screcning^iiX sistematic al
populaiei generale, ceea ce presupune un volum de munc foarte .mare sau, mai
frecvent, al unor populaii selecionate, care prezint un risc crescut.
In acest scop se folosesc fie probe b ioch im ice izolate, bazate p e reacii
ca litative de culoare, efectu a te n urin cum ar fi cea cu clorur feric sau
cu 2, 4-rfinitrofenilhirrazin, care sn t n gen eral p o zitiv e p en tru un grup m are
de a feciu n i m etab olice cu rsunet p sih ic , fie b aterii de teste, com puse din
S3 an alize cum ar fi cea d escris de H. N eim an n, N . P ierso n i colab . n 1958.
care ofer tehnici pentru d ep istarea u n or a feciu n i c a : m u copolizah arid ozele
(boala H urler), id ioia fen ilp iru vic, g licogen ozele, h o m o cistin o za i cistin oza.
entru decelarea precoce i foarte exact, n situaiile n care instituirea
imediat a tratam entului poate mpiedica apariia simptomatologiei clinice, ndeo
sebi la nou-nscui, se folosesc teste m ai sensibile (testul microbiologic Guthrie

295
n fe n i'e e to n u rie . te s tu l e n z im a tic K a lc k a r a l d e fic itu lu i d e g a la e to -I-fo sfa t-u rid i 1-
r a n s f e r a z n galarto zem ie).
P en tru precizarea tipu lu i de tu lb u rare m etabolic, in vestigaia este com ple-
la t cu teh n ici de m are fin e e cum ar fi crom atografia p e hrtie, n strat subire,
p e coloan d e rini schim b toare d e ion i sa u specrofotom etria n ultraviolet, care
p erm it nu num ai id en tificarea su b stan ei ci i aprecieri can titative.
In u ltim a vrem e, pentru id en tificarea ca lita tiv i evalu area cantitativ pre
cisa a m etab oliilor anorm ali se fo lo se te p e scar larg crom atografia n
gazoas.
R ecunoaterea purttorilor h eterozigoi n eafectai se face prin probe de
n crcare cum ar fi cea -de ncrcare eu fen ila la m n (HsmJ,, care p o rn ite ev id en
ierea d eficitu lu i lauont n m etab olism u l fen ila la n in ei, cea d e ncrcare cu galac-
toz (proba H olzer) Ln galactozem ie sau prin ev id en ierea direct a deficitului e n z r
n atic, d e exem p lu prin m surarea a ctiv it ii galacto-l-fosfat-u rld ii-tran sferazei,
care scada cu 50% fa d e valoarea n orm al In h em atiile purttorilor hetero
zigoi ai galactozem ie!.
E v id en ierea u n ei sim p tom atologii b ioch im ice asociate sau prem ergtoare
m a n ifest rilo r clin ice are u tilita te p ractic a tt p en tru raionam entul diagnostic
i t i p en tru evalu area p rogn osticu lu i, m ai a les n u n ele afeciu n i organice cere
brale. R elevarea m odificrilor m etab olice a m bogit p osib ilitile d e exp licare
etio p a to g en ic a unor b oli p sih ice i m u lte teste b ioch im ice au d even it deja
m eto d e de in v estig a re u zu ale i n acest d om eniu al patologiei um ane.

4 .3 . E X A M E N U L S T R II P SIH IC E PR EZEN TE

Incursiunea sum ar n dom eniul investigaiei somatice neurologice

i endocrino-metabolice nu cred c ne-a ndeprtat, ci dimpotriv ne-a
ap ropiat de exam inarea psihiatric, deoarece obinerea acestor date con
trib u ie la aprecierea ju st a proceselor patologice care stau la baza tul
burrilor psihice. n plus, in terp retarea i coroborarea lor cu elementele
semiologice rezultate din exam enul psihic am nunit, d foii de obser
vaie sau fiei am bulatorii caracterul complex, de sintez, specific psi
hiatriei. O serie de date despre starea psihic a bolnavului au fost deja
desprinse din anam nez, din istoricul bolii actuale i din descrierea eve
nim entelor observate la prim ul contact cu bolnavul. De altfel, examenul
psihic treb u ie s se prezinte ca u n complex de date de observaie clinic
ce stabilesc legtura n tre datele anam nestice, istoricul afeciunii i starea
prezent apreciat n perspectiva dinamicii sale. Deoarece In actuala
ediie am extins capitolul de diagnostic i clasificare a bolilor psihice,
nu ne referim aici la aspectul m uli axial pe care trebuie s-l urmreasc
exam inarea psihic i nici la m etoda interviurilor structurate (v. Cla
sificarea)
D escrierea strii psihice treb u ie s nceap n mod firesc prin con
sem narea elem entelor caracteristice prim ului contact cu p a c ie n tu l; dezin
voltura sau u u rin a cu care se stabilete relaia, retractarea, suspiciunea,
detaarea sau refuzul de a stabili un contact psihic cu m ediul i cu noua
am bian medical. n acelai tim p trebuie descrise expresiile inimice i
pantom im ice. M imica vesel, bogat n expresii i concordant cu fondul
afectiv, gesturile pantom im ice largi snt tipice strilor m aniacale; mimica
trist, crispat, exprim nd d u rere m oral, anxietate, nsoit de inhibiie
m otorie, corpul ncovoiat, .*b raele czute sau ncruciate snt specifice
strilor depresive ; mim ica srac, hipomobil, detaat saii parazitat de

236
grimase bizare, zmbet nemotivat, asociat cu gesturi pantom im ice la fel
de bizare i neconcordante sugereaz aspectul clinic al unei schizofrenii
{fig. 20). Poziia nenaitural, incomod (n poziie de drepi, n tr-u n picior,
n pat cu capul ridicat deasupra pernei etc.) sugereaz o stare catatonic.

Fig. 20. S ch izo fren ie cro n ic : grim as pe

fon d de srcie m im ic.

Veselia ntng, pueril, bizar, detaat de realitatea nconjurtoare,

pune problem a unei hebefrenii. Srcirea total a mimicii i aspectul ei
de masc de cear poate s sugereze fie o stare dem enial, fie o im preg
na ie neuroleptic intens.
Tot la nceputul exam enului psihic se evalueaz capacitatea de
orientare n tim p i spaiu, latena variabil sau spontaneitatea rsp u n
surilor, caracterul stabil sau instabil al relaiei cu exam inatorul, precum
i eventuala atitudine ostil fa de acesta. Se trece apoi la consemna
rea aspectelor globale ale funciilor psihice, a rezultatelor unor probe
orientative de investigaie clinic obinuit, notndu-se n special aspec
tele patologice productive sau deficitare.
Dei n u putem considera obligatorie ordinea n care se consem neaz
elementele semiologice ale funciilor psihice, apreciem totui c ea tre
buie s nceap cu semiologia percepiei, u rm a t de cea a ateniei, me
moriei, gndirii i im aginaiei ca funcii cognitive principale. Se trece
apoi la descrierea vieii afective, a trebuinelor instinctive i a funciilor
efectorii (voina i activitatea).
Datele semiologice i aprecierile n leg tu r cu aspectele can tita
tive i calitative ale acestor funcii faciliteaz posibilitatea de a caracte
riza contiina sub aspect psihologic i psihopatologic, tem peram entul,
caracterul, intelectul i personalitatea prem orbid i actual a pacien
tului.
Metodele de investigaie curent au fost expuse la fiecare funcie
n parte, ia r cele care se refer la investigaia psihologic vor fi descrise
succint n paragrafele urm toare. P en tru a evita repetrile in u tile ne
vom opri doar la unele aspecte legate de m odalitatea de exam inare a
bolnavului psihic adult sau copil.

297
 n prim ul rnd am sugera ca psihiatrul s lase pacientul pe ct
poifcL.s. povesteasc singur despre afeciunea sa sau s-i exprim e
liber acuzele, ce prere are despre aducerea sa la medic, dac se consi
der bolnav sau sntos, ce fel de boal crede c are. n al doilea rnd
este absolut necesar ca m edicul s rspund cu sobrietate i bunvoin
la n treb rile pe care i le adreseaz pacientul, orict de absurde sau de
puerile a r fi.
Aceasta este una dintre m etodele eficiente de a mri ncrederea
bolnavului n medic i, totodat, de a spori receptivitatea fa de am bi
an i interesul pacientului de a se destinui. Atunci cnd expunerea
bolnavului este parazitat de num eroase divagaii i am nunte nesem
nificative, se im pune intervenia m edicului, care trebuie s conduc
discuia degajat, explicndu-i bolnavului de ce e necesar s se opreasc
ia o serie sau grup de probleme.
E ste de preferat ca toate ntrebrile s fie puse cu tact i n mod
difereniat, n funcie de relatrile libere ale bolnavului despre sine sau
despre conduita sa, care ne sugereaz tririle morbide. De altfel, rela
tarea spontan sau rspunsurile la ntrebrile ajuttoare puse de medic
referito r la activitatea bolnavului n ultim a vreme, caracterizarea rela
iilor sale cu familia, cu prietenii, cu colegii de munc pot oferi date n
legtur cu m odificarea sau chiar pervertirea legturilor cu cei din jur,
inactivitatea, lipsa de interes, de iniiativ sau scderea capacitii i
eficienei muncii ; astfel, depresivii spun adesea : vreau s fac dar mi
cade to tu l din m nft, nu mai snt bun de nim ic, snt o povar'1 etc.
Toate aceste ntrebri trebuie s duc nu num ai la nregistrarea
unor rspunsuri scurte i evazive (nu tiu, nu, da etc.), ci de fie
care dat trebuie s fixm reacia de ansamblu, trirea bolnavului, n e
garea patetic sau schiarea u nor gesturi mimice de anxietate, tensi
une, m nie, ca i o bunvoin disproporionat, m enit uneori s induc
n eroare, mai ales atunci cnd relaiile acestuia cu membrii familiei i
colegii de m unc au devenit ncordate, datorit atitudinilor sale inter
pretative, delirante.
Ori de cte ori convorbirea cu pacientul duce la stri de ncordare
em oional negativ, vom abandona p en tru m om ent tem a care le-a gene
ra t i vom reveni cu calm i degajai atunci cnd considerm c atitu
dinea pacientului perm ite repunerea ei n discuie.
E xteriorizarea tririlo r afective ale psihiatrului trebuie s fie ct
m ai apropiat de coninutul tririlo r emoionale ale pacien tu lu i; modu
laiile vocii, intensitatea, tim brul vorbirii vor urm a i ele dinamica atitu
d inilor pacienilor (vorbim ncet, uneori optit atunci cnd bolnavul este
inhibat, depresiv, e p u iz a t; dram atizm atunci cnd pacientul relateaz
tr iri cu coninut neplcut, m anifestm n cuvinte i gesturi compasi
un ea fa de bolnav i oprobiu fa de personajele cunoscute sau necu
noscute care-1 icaneaz etc.).
R eceptivitatea m edicului poate fi exprim ta i n emoii ca : vese
lia, satisfacia, rsul provocat de unele glume, calam bururi ale pacien
tului, chiar dac ele au aspect p u eril sau bizar. Este im portant ca medi
cul s 'n tre in cu g rij atm osfera propice desfurrii- exam enului
psihic.

298
 Trebuie evitate ironiile la adresa bolnavului, ae ru l de superioritate,
eventualele izbucniri n rs motivate uneori de coninutul relatrii unor
situaii reale, caraghioase sau neverosim ile, absurde (mai ales atunci
cnd pacientul le susine cu convingere, vrnd s se fac crezut n an tu
r a j ) . Este de neles c n strile psihopatiei, n cazul relatrilor m ito-
manice, al digresiunilor nflorate ale istericilor, atitudinea m edicului tre
buie s r m n rezervat atta tim p ct este necesar aprecierea trs
tu rilo r particulare ale com portam entului liber al pacientului. Apoi,
discuia poate lua un aspect contradictoriu, de punere la punct decent
<;i consecvent, de exprim are direct a convingerilor contrarii, pe care
medicul i le formeaz n tim pul exam inrii.
P en tru a aprecia im penetrabilitatea i ncrctura afectiv a tr i
rilor delirante, medicul, de obicei ctre sfritul exam enului psihic, poate
aduce contraargum ene pentru- a combate direct convingerile delirante
sau pentru a-1 face pe pacient s neleag c nu a reuit s-l'd eterm in e
s ia drept realitate coninutul tririlor sale delirante, exprim ndu-i
nedum erirea n faa confruntrii relatrilo r bolnavului cu realitatea
obiectiv. Reacia bolnavilor poate s reprezinte un protest direct, expri
m at p rintr-o atitudine em fatic i superioar, de sfidare, ;ilt<?ori de com
ptim ire fa de medicul care a czut i ei n plasil, fiind i el n
pericol1* sau am eninat14 ca i bolnavul. Snt ns pacieni, mai ales cu
delir nesistem atizat sau cu psihoze paranoide de presenescen sau se1
nescen, care adm it mai uor contraargum entarea, i propun s mai
verifice, cad de acord asupra posibilitii de a se fi nelat, uneori dnd
impresia, aparent i pe moment, c ren u n la susinerea ideilor deli
rante. Alteori, unii (n special paranoicii) aleg calea m ultiplicrii argum en
telor, epatnd p rin tr-u n discurs care pune in faa medicului zile, date,
num e de persoane, nu m r de dosare, unele docum ente reale n care li
s-a dat dreptate (escrocii" i profanatorii11 fiind condamnai n re a li
tate ca infractori). Aceste sesizri, uneori reale, se pierd ns n noianul
de concluzii false i se sudeaz cu hipertrofia personalitii ntrein u t
de emoii hiperstenice.
n desfurarea discuiei cu bolnavii, in special cu pacienii nevro
tici sau psihopai, trebuie evitat cu orice p re sugerarea sim ptom ato
logiei. n aceste cazuri, trebuie ca pacientul s fie solicitat s-i expun
spontan suferina, f r a se recurge la ntrebri inductoare, n fond
iatrogenice, de genul acestora : dar capul v doare ?, avei am eeli ?,
v doare inim a ?, visai u rt noaptea v sculai obosit dim i
neaa ?, adormii greu seara ? etc. Se recom and ca psihiatrul s
in terv in num ai cu acele ntrebri m enite s elucideze intensitatea,
durata, perioada zilei i condiiile n care suferinele acuzate de bolnav,
deci expuse de el n mod liber, survin sau cresc n intensitate. n treb
rile se im pun de asem enea atunci cnd datorit gradului de cultur i
capacitii reduse de exprim are a pacientului nu ne putem edifica sufi
cient asupra n aturii i sensului acuzelor respective sau p en tru comple
tarea datelor anam nestice i a celor legate de istoricul afeciunii actuale.
O atenie deosebit trebuie acordat aprecierii nivelului la care
urm eaz s se desfoare discuia, care trebuie adaptat la instrucia,
gradul de cultur i capacitatea intelectual actual a pacientului.

299
 n general, exam enul psihic trebuie s pun n eviden atitudi
nea bolnavului fa de starea sa de boal, s aprecieze dac acesta
re c u n o ^ te ''iT ^ d d '''c ji1 ic fenomenele m orbide i necesitatea internrii
sau a trim iterii la consultaia psihiatric. In funcie de rspunsuri, psi
h ia tru l consem neaz n foaia de observaie constatrile sale n legtur
cu contiina bolii, cu absena, m odificarea parial sau corectitudinea
aprecierii critice a strii morbide.
E xam enul psihic trebuie consemnat n foaia de observaie n mod
_descigjy. ex act;. m inuios, rednd ceea ce. bolnavul preziiit (nu ceea
ce nu prezint") i n orice caz, ceea ce este caracteristic strii psihice
respective. Sntem n dezacord net cu acei psihiatri care reduc exam enul
psihic la cteva sim ptom e (le-am zice noi pompoase"), din care nu
reiese coerent i cuprinztor starea psihic general. Scuzele n astfel
d e situaii a r p u tea fi lipsa de timp, graba, num rul m are de bolnavi
etc. Dei poate n u ar fi locul s ne exprim m prerea n tr-u n m anual,
considerm astfel de exam ene superficiale, lipsite de rspundere, neefi
ciente. Ele n u num ai c trdeaz comoditatea i superficialitatea m edi
cului respectiv, dar l i condamn la o stagnare a gndirii lui n specia
litate, l m piedic s-i formeze un sistem de analiz corespunztor,
p e ct de complex, pe a tt de flexibil pentru a exprim a m ultitudinea de
variabile pe care le ofer dinamica unei boli psihice, ca i diversitatea
m anifestrilor aceleiai boli, n funcie de particularitile individuale
ale pacientului.
Am p stra aceeai apreciere p entru consemnarea evoluiei bolii,
a m odificrilor sau am eliorrii strii morbide n funcie de tratam entele
u rm ate. Dac plasm n perspectiva tim pului toate aceste m anifestri
negative, putem conchide c ele duneaz att urm ririi catam nestice
a bolnavilor, ct i generaiilor viitoare de mediei psihiatri, care consul-
tn d o astfel de foaie de observaie a r fi ten tai din aceleai motive s
urm eaz exem plul negativ sau s-i condamne pe naintaii lor, care i-au
perm is s fragm enteze sau s reduc observaia clinic la ceva care-i
d c e l m u l t o im presie vag despre u n anum it diagnostic.
S nt i cazuri n care examenul psihic nu poate fi com pletat n
prim ele zile din cauza strii psihice i atitudinii bolnavului. n aceste
situaii, se descriu doar atitudinea bolnavului, detaarea, negativism ul,
conduita motorie, aspectele de inhibiie, agitaie i incoeren psihomo
torie. Apoi, cu a ju to ru l unor metode de dezinhibiie (am ital sodic-cofein,
Evipan, B aytinal etc.), elem entele semiologice se completeaz cu datele
culese n perioada de dezinhibiie farmacologic, exam enul psihic
urm nd a fi m bogit cu o serie de secvene noi, n funcie de rezul
ta tu l m etodelor terapeutice aplicate, de evoluia bolii nsi sau de
eventualele in terferen e somatice (stri febrile, traum atism e, intervenii
chirurgicale etc.).
C om portndu-ne fa de pacient cu tactul i nelegerea caracte
ristice p sihiatrului, trebuie s acordm o atenie deosebit foii de obser
vaie, acelui docum ent juridic", care oglindete n tr-o bun m sur
a tt respectul pe care i-l poart cel care o scrie, ct i capacitatea lui
de gndire clinic i, n funcie de ea, eficiena m surilor. terapeutice
pe care a fost capabil s le ia i s le conduc.

300
 4.4, EXAMENUL PSIHIC AL COPILULUI

E xam enul psihic al copilului se efectueaz, ca i cel al adultului,

d e obicei dup ce medicul a luat cunotin p rin anam nez de proble
m ele particulare ae cazului respectiv. i la copii este de preferat ca
-examenul psihic s se fac n absena prinilor, cu excepia celor mai
mici, dependeni de mam, foarte anxioi sau confuzi.
Prezena prinilor, cel puin n prim a parte a exam inrii psi
hiatrice poate oferi prilejul analizei in vivo a raporturilor printe-copil.
Astfel, p rin tele foarte grijuliu va corecta sau traduce*' rspunsurile
copilului, i va interzice accesul la jucriile din camera de exam inare,
l va ruga s fie cuminte, m ult mai ra r va fi com ptim itor, m prtind
sau subliniind plngerile spontane ale nevroticilor. Unele rem arci spon
tan e capt valoare deosebit; astfel o m am nem ulum it, urm rind
examinarea fiicei sale pentru nite dificulti colare aprute n clasa I
prim ar, a aru n cat cu obid expresia : Dac nu reuete la facultate,
o omor cu m na mea, ori o strng de gt, ori o arunc pe fe re astr41.
Im aginea modelului relaional printe-copil, stru ctu rat probabil cu
m u lt nainte, este completat de atitudinile copilului care pot oscila
n tre : m bufnare, tensiune, instabilitate provocatoare i m are depen
den.
O m odalitate de a ptrunde mai adnc n tram a relaiilor fam i
liale o constituie prezena discret a m edicului acas, la bolnav. n
asemenea situ aii el poate iniia mici aciuni cu rol stim ulativ, ca apre
cierea selectiv a copilului respectiv, concursiuri de desen cu fraii,
povestirea u n o r mom ente plcute sau com entarea jocurilor. Ele favo
rizeaz dezvluirea tendinelor principale, a trstu rilo r de tem pera
m ent i personalitate, a conflictelor, alianelor, preferinelor rap ortate
la ceilali m em bri ai familiei, lipsind stnjenitoare tensiune a consul
taiei obinuite.
Exam enul clinic trebuie s cuprind o privire global asupra strii
de sntate a ntregului organism (somatic, neurologic i psihic),
fiind cunoscute im plicaiile patologiei generale i neurologice n etiolo
gia diferitelor tu lb u rri psihice ale copilului. Aproape ntotdeauna se va
ncepe cu exam enul psihic, pentru a se evita p erturbrile i reaciile de
ap rare, induse de dezbrcarea copilului sau de senzaiile neplcute,
uneori dureroase, inerente, ce apar n tim pul exam inrii somatice i
neurologice.
In m u lte cazuri consulaia de psihiatrie infantil are un rol te ra
peutic mai m are dect la adult, ea oferind a tt prinilor, ct i copilului
ocazia de a m prti problemele respective unui interlocutor o b i e c t i v
i binevoitor care poate s contribuie n mod constructiv la soluionarea
lor, fie prin psihoterapie, fie prin sfaturi sau chiar num ai prin prezen
tarea faptelor ntr-o alt perspectiv, familiei aflat n criz.
D urata exam enului psihic variaz n rap ort cu vrst copilului,
nedepind n general 3040 minute, chiar dac nu s-a epuizat explo
rarea tu tu ro r obiectivelor propuse. El trebuie s se ncheie n mod plcut,
stim ulativ, cu subiecte neutre, pentru a face posibil continuarea proce
su lu i psihoterapeutic n edinele urm toare.

301
 I

03
O
to
D e z v o lta r e a p sih o m o to r ie copilului (0 2 ani, G luni) TabAu! I
(dup A. G cscII, C. A m a r lr u d n , D i n e t - S i m o n - m o d ifb at)

Cu?cat p e sp ate, st cu
capul p e o p arte F ix c n za lu m in a , u rm re
R eflexe osteo ten cti- E m ite su n ete ne
te o b iec te le s tr lu c ito a re n o ase v ii T i p c i n d i e s t e foam e
Ifip c rto n ie fiziologic clare lariu g ien a
n m i c a r e s*Ju c in d e s t e u d
R sp u n su ri m o to rii g lo R eflex c u t a n a t p lan
tresare la zgom ote pu Se lin itete d u d i se
b ale la s tim u li t a r in e x te n s ie
ternice v o rb e te b ln d
R e fle x e sp ec ifice a r
R sp u n d e cu laten la h a ic a ; M ira, to n ice
s tim u li no civ i
ce rv ica le , apucare
3 luni fo ra t, u gere, sprijin
C u lc a t pe s p a te , tin e c a
P riv e te ob iec te n em i
p u l cu f a a n sus P e r is l re flex e le sp e G in g u rit
cate, ju c rii A pare reacia de nvio
n orLostallam i in e cifice c a re d i s p a r n
rare
ca p u l rigid D i s t i n g e g u s t u r i l e ele d u l p a r te la 4 lu n i
ce, a m a r , n e u t r u Z i m b e t , m icri g en erale
A p u c a re re fle x (grr.sping)
la v ed e rea m am ei
R sp u n su ri lo c a liz a te ]
stim u li E x am in eaz o b iec te i
*5 l u n i n c e a r c s le f i n n m i n
N in e z u i c u m iiu iio
D ife ren iaz alim en te d u
sp n jh u te P ersist reflexul Im it reflex m l-
p gust
s u g e r u i p i r e D e o se b e te p ersoanele
v c*ucl'b * t v e n tra l r i carea buzelor m a d in fam ilie
L oca liz ea z d irec ia su
d ic c a p u l i t o r a c ib de netu lu i
R e a c ia de ridicare m ei
M a n i p u l e a z j u e u iHe, d u
la p lp iu il p a tu lu i R eflexul c u ta n a t p la n n c e p e s artic u -
R ecunoate vocH c fam i c e l a g u r , iii e x a m i n e a z
P rclien siu n c t l J / i l o - p a l - ta r e v aria b il lezv, s l a b s u n e t e ,si-
liare nillnio
ni ar U ib i. ee ( m a - , b a - ,
9 luni
Se rid ic n p icio a re p rin
A u d e ceasul d e Ja 3 c m
Pa-)
a gr. jure dc m a rg in ea n a d ista n
P ersist reflex u l d0 E m i t e c u v i n t e bl-
D e o s e b e te m a m a , se
tu lu i J sugere s i l a j i c e : r n a - m a ,
D iscrim in ri ale alim en m ic, exploreaz in d e
n c e p e s se lr a s c n R eflexul c u ta n a t p la n ba-ba, f r sem ni
telo r p e n d e n t, n cep e s-i im i
p a fru iabe tar v aria b il ficaie
S cu rtarea p erio a d ei de te p e d e l u l ti, a g i t r i t m ic
P rc lic n s iu n e Irid ig ita l R eac ie m an ife st Ia nelege sensul a
j u c r i i , i n t e r e s p e n t r u o-
cu v r iu l d e g e te lo r f i
la l e n t
stim u li
r sp u n su lu i
no civ i
h>
J'i'.iu 'are (i hcciiso- 10 c u v i n i e
b ie c te m ic i; p rinde sin
i i I II) ru lu i), a p a re rene!ia
g u r R e t i n a i o d u c e la
Landau
r-a, n e l e g e i n t e r d i c i a

L o ca liz ea z zgovnotc n P ersist reflexul dc A re u n v ocabular B e a s i n g u r d i n c n i , a

P o a te s ta in o rto s ta tis m
sugere dc 3 cu v in te (m a j u t l a m b r c a t , d o-
sin g u r c ltc v a clipe d ep rtate
R criuxul cu tan at m , p ap a, lata) b iee te la ccrere, a ru n c
P rim ii pai singur, n e s p r i D e v in e a t e n t la m uzic
R esp in g e un n ii '- o. s n e p la n ta r v aria b il n eleg e sensul o b ic c tc p e jo s, le reia,
jin it
R eflex u l Landau a 50 de c u v in te le ciocneti*
P ehensiune cu pensa b - plcu t
d ig ita l (pl c o - a r t l o r ) prezen t
R eflexul Landau A rtic u le a z 4 6 n c e a r c S m n n e e
M erge cu baza de su si P ercepe i d ifereniaz
ANTEPi E- prezen t c u v i n t e r o s t i t e i- J o c u r i: suprapune 2 cu
n ere lrgit c u lo rile (e a t r a s d e ro u )
GOLARI zolat (ad esea de b u r i , i n t r o d u c e o b i l n
R ecu n o a te zg o m o tu l R eflexul c u ta n a t
l an; 3 Iun1 i n u t d e m ii ni p o a te ur
p la n ta r v a ria b il fo rm at artic u la te) borcnel
c a scrile ccasu lu i de la 5 cm
A r a t gura, nasul, ochii
n c h i d e i d c sc li'd c cu tii P o a te lo caliza o e x c ita ie
m ici tac til
R eflexul L a n d a u p re A rtic u le a z 20 dc In d ic tr s tu rile figurii
A learg cu m e n i b re le in V e d e i a p u c u n di.;c d e
1 au, (5 cu v in te u m a n e , rsfoiete o carie
3 mm zent
fe rio a re rig id e , d esch ise
luni
R eflexul c u ta n a t p la n A lc tu ie te propo d n d 3 4 foi -d e o d at* ,
D e sc h id e se rta re A ude lic-tacu l ceasului
t a r v a r i a b i l i f l o x f e ziii din 2 cu v in i n d i c 23 o b i e c t c c u
D e s tu p sticlc la 6 c m
sau extensie te, s u b s ta n tiv e n o scu te, ord in e sim pl,
i p lac p a rfu m u rile
(m am a-papa) s u p r a p u n e 3 4 cu b u ri,
V ocabular pro a ru n c m in g ea
p riu , jargon
R eac ia Landau pre P ro p o ziii din 2 A j u t , i m i t t r e b u r i casnice.
A le a rg bine, p o a te m e r C o n v erg en perfect, a-
1 an, cu v in te fverb- M zg lc te sp o n tan ;
p rox im area d ista n ei, zen t
9 luui ge napoi g e l o z ie cntd se d ate n ie ,
R eflex cu tan at p lan -su b stan tiv .j
P rin im ita ie lovete m in m urm ur o m elodie des
ta r v a ria b il d ai-p ap a) altui co p il; a m m 'u u ri
gea cu p iciorul d u p m odel a u z i t , n e t e p r e f e r i n e a-
natu l
co n cret; p en s m edius- iim entare
policc Se au to serv ete p aria l :
R eac ia Landau pre A rticu le az 300
E s te in d ep en d en t, alear C o m p le t d e/.v o iu t
2 ani de. c u v i n t e duce corect lin g u ria a
ze n t
g d e g a jat g u r ; i s c o a te cciuii-a,
R eflexul c u ta n at C o n stru ie te pro
Se urc pe m as, p e scaun c i o r a p i i ; i s p u n e n u m e le
p lan tar co n stan t in poziii din -3 4
U rc scrile tr e a p t cu
cuvinte m ic,- r sfo ie te , c a r i e i fil
tr e a p t , cu sprijin cu a m flex ic
R eflex ele tran z ito rii D islaiio cu fil, d e m im c ic iain g i-
b e le m iiiii n ilc^ se jo ac c u ppuile,
d isp ar i'i,'n !;;^ic
L rarikport cu c ru c io ru l,
su p rap u n e 4 cuburi
P ro n u n cu v in te Ii s p u n e n u m e l e m ic ,
2 ani, 6 M e rg e p e vlrftil d e g e te P e rc e p ia cu lo rilo r i a
c u .' 4 s i l a b e f c - im it ac tiv itile, su p ra
lo r, sa re c u u m b e lc p i form elor c o re sp u n z to a re
lu n i o . l u , p i s i c a , f a r f u r i a ) pune 8 c u b u ri, n ir i-
cio are, ncearc s stea adultu lu i
R e p e t p ro p o z iii n e lc s a u b ile p c tij , du ce
In tr-u n p icior P la s e a z 3 figuri geom e
de 3 4 c u v in te, o b i e c t e e u a t e n i o, i
i tic c r e i o n u l
cu degetele tric e in in cu stre lc lo r
d e n u m e t e 5 6 o- pune singur ca siu lia i
S t p e v ine sp rijin it M em orie, g ndire cores
b iec lc in d ic a te , dis- fularul, trase az cu cre
p u n zto are adultului
ialia scade io n u l o linie r e g u la t
 Obiectivele exam inrii psihice a copilului mi difer de cele a le
a d u ltu lu i; analiza va trebui s cuprind aceleai sectoare ale vieii psi
hice, cura ar li starea ele contien, procesele de cunoatere, afectivi
tatea, activitatea. Totui la copil se acord mai m ult im portan deter
m inrii nivelului de dezvoltare a vieii psihice, a proceselor de cunoa
tere, ceea ce presupune o exam inare sistematic a dezvoltrii percepiei ,.
culorilor, form elor spaiale, a ateniei, memoriei, proceselor de gndire
i a lim bajului, fie cu ajutorul anum itor probe (teste de inteligena, de
memorie), fie p rin aprecierea global, ceva mai imprecis, care se obine
n cursul conversaiei nedirijate i al discutrii problem elor personale
(vezi testele i tehnicile din tabelele 1III) i analiza lim bajului n
capitolul despre exam inarea psihologic a copilului).
Accesul la viaa psihic interioar a copilului poate fi realizat numai
prin stabilirea unei bune relaii medic-pacient. La aceasta contribuie n.
m od hotrtor m odul n care decurge prim ul contact cu copilul, care
trebuie pregtit cu m u lt grij, f r a se neglija cadrul m aterial, atitu
dinea m edicului sau tehnica interviului.
In unele clinici, p en tru a se nlesni adaptarea, se obinuiete in tro
ducerea prealabil a copilului n tr-o cam er de ateptare cu jucrii,
unde este lsat s se joace i s se comporte liber, n tim p ce printele
discut cu m edicul. n aceast cam er st un observator care nregis
treaz i analizeaz caracteristicile com portamentului liber al copilului*
coninutul jocului su, capacitatea acestuia de adaptare la o am bian
nou i alte aspecte (Frankl, Gegessi-Kiss, Ginott).
In alte clinici, copilul este introdus direct n cam era de consul
taie, unde se afl cteva jucrii, poze sau obiecte uzuale, adaptate
vrstei respective, aezate pe o m su la ndem na copiilor : la ante-
precolari se utilizeaz ppui, cni de plastic, linguri, cuburi, bilue,.
pliante viu colorate. P e n tru precolari se prefer ppui,, un automobil,
un telefon, puc, creioane colorate, hrtie, reviste, fr a le aglomera
pe m asa de exam inare (A. Gessel).
Acest cadru plcut creeaz o am bian atrgtoare i perm ite folo
sirea jucriilor ca pretex te de com unicare ntre exam inator i copil..
Stabilind contactul cu acesta, m edicul va putea nvinge rezistenele de
scrise, printr-o atitudine prieteneasc, permisiv, prin tact, ceea ce va
crea o atm osfer de destindere i comunicare, n care copilul se simte
acceptat i n cu rajat s-i spun p u n ctu l de vedere. Rolul medicului este
mai curnd de interlocutor pasiv, plcut, care tie s asculte, se emoio
neaz la cele spuse de ctre copil i se ferete s fac vreo rem arc
d in care s reias condam narea fi sau m ascat a atitudinilor sau
convingerilor acestuia.
Lim bajul utilizat va fi adaptat vrstei copilului, iar n form ularea
ntreb rilo r se va ine seam a de rezerva obinuit a acestora, de frica
fa de aduli. De aceea, pen tru a investiga prerea copilului mic sau
ch iar a colarului despre cei din ju ru l su, este preferabil o formulare-
indirect, mai aluziv a ntrebrilor, diseutndu-se despre unii copii
care..., m am ele u n e o r i . A c e a s t alunecare aparent spre general
perm ite copilului s-i expun fr reinere prerile.
Tehnicile de exam inare i coninutul discuiei variaz n raport
cu vrsta. Exist n general o faz in iial comun, de acomodare, de sta-

304

Dezvoltarea psihic n copilului
Etape
y f (dup J. Pi apel i Ch. Ftililcr, H. Ey)
I. Sem orio-m otorie (0 2 ani)
I I . S la d iu l preoperator (in tre 2 i 7jS ani)
a) intre 2 i 4 ani - stadiul simbolic
- apariia funciilor limbajului i
a jocului
Criza dc opoziie
Stadiul gndirii intuitive prenoio-
nale
b) intre 4 i 5 ani, sisteme repre
zentative, statice, spaiale, grupri
dc aciuni, ireversibilitate, precau-
zalftate, non-conservarc, gndire
magic, animist
c) ntre 5 i 7 ani, apariia i orga
nizarea articulrii i reglrii, semi-
reversibilitatea, gndirea animist
III. Stadiul g 'n d irii concrete
ntre 7 i 8 ani i ntre 11 i 12 ani
se constituie sistemele operatorii de
transformare i invarian, noiu
nile
Apar operaii simple, concrete : gru
pare, clasificare, seritre, m ultipli
care, fracionare
Se constituie invariantul desprins
dc reprezentare. Cauzalitate
Se formeaz sistem ele fundamen
tale n domeniul tim pului i spa
iului (pn la 10 ani)
Apare previzibilul, aspectul anti
cipator
E ste o perioad de socializare in
tens, relativ lin itit (pin la
11-12 ani)
28 C . 0-10
Tabelul I I
C a ra c te ristic i (pe ani de v rst)
L a 3 a n i apar noiuni spaiale, se realizeaz
orientarea in spaii simple, vocabularul ser
vete pentru a comanda i a se supune; no
iunea de numr, debutul socializrii, afir
marea Eu-Iui
Siv
L a 4 ani a p a r ' n o i u n i t > tur p . t u i - s t n u r e i
a c iu n i, n o iu n i to pografice strad , o r a ,
n t r e b r i , m o n o l o g u r i , t p a r e nelegere;! u n e i
s i t u a i i p r a c t i c e , t c n l i r . c t e n d i n a d e .socia
lizare
L a 5 a ni noiunile dc timp 5e consolideaz,
apare succesiunea sc tiv ite itr , cpretierea
estetic simpl, definirea obiectelor dup cri
terii utilitare, continu socializarea, crete
interesul pentru alii
L a S a n i se maturizeaz fi Iuti: a ic.rpcra,
numr pn la 1 0, face analogii, rezoiv unele
situaii de via elementare
La 7 a n i apr relaii de grup, clasificare, scri
ere, calculul aritm etic se consolideaz, ten
dina la cooperare i disciplin social, crize
afective, tendina la atitudini extn m e
L a S ani sn t posib ile operaiuni aritmetice,,
consolidarea sistem ului temporrl (zilele tCp-
tm ini), apar clasificri, ccmpai aii, defi
nirea n raport cu noiunile f cncrol-ccncrete
L a 9 c n i dezvoltarea iiielircntei practice
m anipularea banilor ele., completarea siste
m ului temporal, operaii aritrmtice
L a 10 c n i dezvoltarea operaiilor de ase
mnare, relaiile de op oziie r.oional, jude
ci (aprecieri m orale), rezolv prohcirse cu
un grad de abstract izare
L a 11 ani crete capacitatea de abstractizare,
rezolv problem e, nelege povestiri n ima
gini, se dezvolt criteriile de cprctitre a
realitii
305
 Tabelul U (continuare)

L a 12 ani e capabil s sesizeze absurditile

n povestiri, concepe timpul istoric (secolele),
operaiile algebrice, sesizarea esenialului n
unele situaii dc via, judecarea lor. Poate
defini unele noiuni abstracte

IV. Gndirea abstract! formal-logic La 13 an>

Apar operaiile formale, gndirea
se detaeaz de concret, operaiile
se aplic asupra ipotezelor.
Se analizeaz posibilul nu numai
realul
Dezvoltarea raionamentului logic La l i ani
deductiv, a abstractizrii
Se constituie regulile gndirii con
structive combinatorii, Flexibilita-
tatea operaiilor mentale (transfor
mri, negaie, reciprocitate)
Apar noiunile probabilistice
D up Ch. B ilh ler:
La 11 12 ani apare faza negativ L a 1 5 ani
a p ubeitfii introspecie, criti
cism, devalorizarea valorilor fami
liale, labilitate afectiv, variabili-
tate in atitudine
La 13 15 ani, faza pozitiv a pu
bertii : aderen la idealurile so
ciale, constructiv, altruism
Adolescena se prelungete pn la
184 9 ani prin procese de maturi
zare a comportamentului social i
sexual, de stabilizare emoional

T a b e lu l 111

M etodica de exam in are

P ro b e (dup B in et-S im on , E. K ujath m odificai)

C u n oate n u m ele d e fa m ilie (cum te cheam , Ion el ? i m ai cum ?). Arat

p rile corpului. R ep et dou cifre. D en u m ete 3 4 ob iecte fam iliare : ch eie, cu-
ita, m oned, d en u m ete o culoare (rou). i cu n oate se x u l (dup m brc
m inte). D esen eaz u n cerc: n ch is dup m odel, cunoate i ap lic corect term enii
de a p r o a p e d e p a r t e " , .,sus:, jo s. N u m r p n la 2.

P e o gru p d e ob iecte p o a te s n u m ere p n la 3, com par 2 lin ii i poate

p reciza care este m ai m are, rep et 3 cifre, id en tific an u m ite stri a fectiv e pe
d esen (cop ilu l p ln ge, ride, e aten t) sau aciu n i um ane (se car, se sp al, su
fl nasul), cop iaz un ptrat, id en tific u n ele ob iecte uzuale dup n tr e b u in a r e :
cu ce tai p in ea, locu l ob iectelor n cas.

306
 Probe (dup Binet-Simon, E. Kiijath modificat)

D efinete o b iectele ; la ob iecte u zu ale (lin gu r, m as, scaun ) p oate s sp u n

ce este, la ce fo lo sete, cum arat. P oate s sp u n c i a n i are; p e o suit d e
im agini din via'a sa p oate s in d ice ce a fost n a in t e ; reflect tim p u l ; poate
execu ta trei ord in e sim p le n ordinea cerut. R ep rod u ce un triu ngh i, Id en tific
dup utilitate ob iecte m ai com plicate : pe ce dorm im , cu ce ne aprm d e ploaie.

Stabilirea la tera lit ii att la m em bre, ct i la u rech i, ochi ; num r pn

la 10 pe degete ; s se gseasc an alogii : clin ele m u c p isica... ? ziua este
lum in noaptea... ? S se aprecieze durata u n ei a ciu n i d n d u -se c te v a im agini
(copil care m erge pe jos, cu m aina, cu avion u l), care m erge m ai rep ed e ? S se
dea o solu ie pen tru unele situ aii : dac plou, d ac ard e casa. S se repro
duc un romb. S cunoasc culorile (5 6).

S numere de la 20 napoi, s d efin easc noiuni op u se : iute..., gras..., frig...,

sus... Poate face sin teza de grup pentru fructe, culori, leg u m e (care snt, cum
.se num esc cu un cuvnt). S clasifice im agin ile n raport cu con in u tu l. A <;isi.
o solu ie pentru situ a ii ca : strici un lucru care nu e a l tu, te lo v e te un cam a
rad din greeal, cn d n tn d i la coal.

A denum i zilele sp tm n ii. ce zi este n a in te sau dup m ari ? Form area

unei propoziii care s includ 3 cu vin te : cu m inte, m in ge, ru, pdure, copaci,,
psri. Aezarea a 5 greuti n ordine ; com pararea a 2 o b iecte d in m em orie
(cupluri ca flutu re-m u sc lem n -sticl, cru -san ie ; cel-g in ) ; treb u ie s
gseasc deosebiri reale, n general esen iale. C alcule, scris, citit, socotit pna Ia
100.

D efiniii (mr, flutu re, iepure, autom obil) p rin elem en te e se n ia le ; no

iuni, categorii. R ezolvarea de m ici problem e. A reda corect se m n ifica ia unui
desen printr-un sin gu r cuvnt. A com para pe criterii e s e n ia le : pete-vapor
avion-pr.sre, carte-caiet. A clasifica un ir de o b iecte sau im agin i corect. Ope
raii a r itm e tic e : m prire, transform area u n itilor de m sur.

A indica a sem n rile ntre 3 o b ie c t e : a r p e -v a c -v ra b ie sau tran dafir-car-

of-arbore sau ch eic-p o tcoav-sab ie. D eoseb iri n tr e u -p oart, p itic-eop il,
greea l-m inciun, ru -lac. A gsi n oiu n i opuse : lu m in ..., rzboi..., laud...,
ceva... ; s spun d a t e : ziua, luna, anul. S d ea solu ia corect la .situaii ne
p lcu te : prerea n oastr despre cin ev a p e care nu-1 cu n o ti b in e sau d e ce se
iart m ai uor o fa p t rea svrit la m n ie.

A cunoate lu n ile anului, an otim p u rile, s r e zo lv e p rob lem e de calcu l m en

tal (cum pr o carte d e 25 l e i ; dac d au 4 h rtii d e 10 le i, c t rest p rim esc ?). S
d escrie d eosebirile d in tre anotim puri, n tre un om b trn i u n cop il. S aran
jeze 3 4 im agini a stfe l n et s reias o p ovestire cu sens.

S defineasc tren u l, avion u l, tim p u l, istoric, se co lele. S exp rim e 60 de

cu vin te n 3 m inu te. S rezolvi p rob lem e cu fa p te d iv erse (un om m erge prin
p d u r e ; s-a oprit deodat foarte n sp im m tat i a a lergat la p o stu l d e m ili
ie. S spun ce a v zu t pe creanga unui copac. U n..., un ce ? sau : L a vecin u l
nostru au ven it n ite oam eni n eob in u ii, u n u l d u p a ltu l -. fratele, u n m edic
i un sanitar. Ce se p etrece la v ecin u l nostru ?). R ep etarea a 6 cifre. Critica
frazelor absurde. (Un m otccielist a czut cu cap u l d e o p iatr i a m urit n
dat. S e sper s sc a p e cu via. S -a con statat c la m ai toate n en orocirile
calea ferat, cel d in urm vagon este cel care su fer cele m ai m ari stricciu n i :
de aceea s-a h otrt d esfiin area u ltim u lu i vagon . E ste p o sib il ? D e ce ?.)

R eproducerea de cu vin te n ordine in vers : p o p o r -z id a r ; cop il-cad ou . S

rezolve u n ele p rob lem e de t i p u l: Ion era cu 3 an i m ai m are d ect G heorghe.
Ion a m urit cnd era de 37 de ani G heorghe a m urit cu 5 an i n a in tea lu i Ion.

307'
 Probe (dup Binet-Sim on, E. Kiijath modificat)

La ce v rst a m u rit Gbeorflbe ? S au : L a 14 n oiem b rie se face ziu la ora ?

i se n serea z la 5 dup am iaz. Cu c te ore e s le m ai m are ziua dect noaptea ?
S se a eze o se r ie d e cu vin te date fr legtu r n tre ele ntr-o propoziie cu
n eles (de e x e m p lu : am , toii, la, ieri, ar, p lecat, cu, dim ineaa). A exp lica
ce su sin e a v io n u l n zbor, s en u m ere m ijlo a ce d e transport.

S tab ilirea r e la iilo r cau zale (se u su c m ai rep ed e o pnz pus pe jos
dect una n tin s pe frn gh ie ? D escrierea d izolvrii srii n a p ; constituirea
norilor). D efin irea n o iu n ilo r : in su l, ghea, in v id ie , curaj, speran, chirie,
fabu l. C om pararea n o iu n ilo r : o b icei-le g e, p rost-ru . V iteza de gsire a vnor
cu v in te : p rod u s a n im a l din 2 litere, u n ea lt d in 6 lite re. E xp licaii referitoare
la cu vin te r a r e : p lom b , sudic, d ep en d en t, im prim are, polem ic. Inversarea ar-
ttoa}.'lor cea sorn icu lu i. R ezolvarea p rob lem elor cu num ere fracionare (1 Va kg
de brnz cost 12 le i ; ct cost un kg ?).

E x p lica rea p r o v e r b e lo r : F oam ea e cel m a i bun buctar", Bate fierul

cit e cald", Cum i aterni, aa v e i dorm i". Form area unei judeci din 3
cu v ii'te : foc, v n t, n oroc ; sau : cltorie, nenorocire, bucurie ; sau : ho, cline,
n ch isoare. S e x p lic e c ic lu l a p ei n n atu r. D efin irea noiunilor de popor, ar,
adevr, zical, rzb u n are.

bilire a contactului imediat, dup- ce copilul a intrat n camer* dup

salului prietenesc al m edicului. In cteva m inute, copilul exploreaz
am biana, studiaz mimica, gesturile i cuvintele de salut ale exami
natorului, h otrnd dac s-i acorde sau nu ncrederea. n aceast faz,
p entru succesul consultaiei, m edicul trebuie s fie perceput ca o per
soan perm isiv care accept copilul aa cum este el (L. Kanner).
Astfel, copilul va fi lsat s se plimbe n voie prin camer, s pun
inna pe obiectele la ndem n, s se aeze pe locul sau n poziia care-i
place, fr a se face vreo rem arc sau observaie. Aceasta semnific
acceptarea pacientului de ctre exam inator i deschide accesul ctre
ncrederea lui. D up u n interval de 34 m inute, n care de obicei medi
cul i gsete ceva de lucru n v reu n registru sau caiet, fr a ntre
ru p e com unicarea infraverbal, se poate ncepe discuia cu copilul. De
obicei, ea ncepe fie printr-o rem arc binevoitoare asupra jocului fie
p rin tr-o apreciere pozitiv, folosindu-se totdeauna numele mic al copilului.
n continuare, tehnica de exam inare va fi adaptat particularit
ilor vrstei ; astfel, la- copilul mic, precolar sau anteprecolar, se vor
folosi jucriile. M edicul va in tra n interaciune cu copilul, n contact
afectiv, fizic i v erb al n tim pul m anipulrii jucriilor sau prin exami
narea n comun a u n o r album e pliante viu colorate, ilustrate cu animale,
obiecte sau copii, analiznd n aceste condiii mimica copilului, activita
tea sa spontan, felul n care se joac, reaciile emoionale, interesul
su p en tru lum ea nconjurtoare. M omentul i amploarea interveniei
active a exam inatorului trebuie s fie dictate de situaia concret n
care copilul ncepe s. devin disponibil afectiv, s-i manifeste inte
resul i sim patia fa de cei din jur. n acest sens, Asperger observa
c n tim pul exam inrii copilul trebuie s conduc conversaia'*. Abia
dup aceea se va p u tea nfiripa o discuie n cursul creia se va explora

303
 nivelul d e cunotine, prin denum irea obiectelor din desen sau a p r
ilo r corpului omenesc, a num elui anim alelor sau a altor aspecte, n
ra p o rt cu vrsta i posibilitile sale. P e n tru a explora ntreaga gam
de reacii ale copilului, responsabilitatea sa em oional, ataam entul lui
fa de familie, adaptarea fa de situaii deosebite (de exem plu i se
ofer jucrii sau i se d un ordin verbal, se cere marnei s plece din
cam er etc.). D atorit dezvoltrii insuficiente a lim bajului i cantitii
relativ reduse de inform aii ce se pot obine din discuia cu copilul,
ndeosebi pn la vrsta de 4 ani' (L. J . Jarrow ), aprecierile m edicului
se bazeaz pe analiza m inuioas a com portam entului, a mimicii, a p an
tomimicii, a m anifestrilor spontane sau a celor declanate n mod deli
b era t ca i de calitatea comunicrii.
La copiii de la 6 7 ani n sus, ponderea discuiei n economia
exam inrii crete n mod corespunztor i conversaia va decurge n m ai
m ulte etape. D up faza iniial, de acomodare, preverbal, conversaia
se va orienta asupra unor tem e plcute, n e u tre sau indiferente, nde
prtate de problem ele cazului respectiv, cum a r fi datele d e id e n tita te ,
m odul n care s-a desfurat drum ul su, distana pn la coal etc.
P rin concentrarea asupra acestor tem e banale, este distras atenia copi
lu lu i de la situaia sa, sn t risipite team a i em oiile inerente, stabi
li ndu-sq u n clim at favorabil de comunicare. T otodat exam inatorul va
putea aprecia abilitatea i dorina copilului sau adolescentului de a vorbi
despre sine. U nii autori, ca M artin Flagey, consider c n aceast faz
e bine s se explice copilului de ce a fost adus, s i se precizeze rolul
medicului, s i se arate c intereseaz m odul n care el v e d e lucrurile
i c exam inatorul dorete i ncearc s-l neleag i s-l ajute.
In aceast etap, discuia va aborda n mod tre p ta t m ajoritatea
preocuprilor sale, obinndu-se date referitoare la prietenii si, la joac,
distracii, coal, relaiile cu familia, situaia sa de acas, dorinele i
planurile sale de viitor etc. D up J. Lutz, apare necesar s-l facem pe
copil s-i povesteasc antecedentele. Din inform aiile respective putem
defini n m are m sur i calitatea diferitelor procese psihice ca starea
de contien, procesele de cunoatere, afectivitatea, sistem ul su de
relaii cu lum ea exterioar, orientarea sa general.
Apoi ne vom concentra atenia asupra m otivelor prezentrii la
medic. n acest mom ent pot s apar unele dificulti, ndeosebi cnd
e vorba de tu lb u rri de com portam ent, de situaii conflictuale fam i
liale sau colare. n asemenea cazuri se poate form ula o observaie gene
ral, de exem plu : Din cte am discutat noi, tu eti un copil (sau un
adolescent) cu anum ite caliti, totui n u neleg ce s-a ntm plat, de ce
ai ajuns la consultaie ? Ce crezi tu c i-ar fi nem ulum it pe prinii
t i att de m ult ? Ali autori (M. Barton Hali) consider c o rem arc
ocazional sau o ntrebare direct favorizeaz ruperea inhibiiei i intra
rea n subiect.
n discuia ce urmeaz, copilul sau adolescentul trebuie lsat sau
stim u lat s~ povesteasc singur, ct mai m ult, f r n treru p eri prea dese,
ncercnd s nelegem , pornind nu de la p unctul de vedere exterior, al
observatorului sau al moralei obinuite, ci din interior, de la concepiile
sale despre lum e. Vom cuta apoi s definim ct m ai exact viaa sa
interioar, gradul de dezvoltare i difereniere a personalitii sale,

309
m ecanism ele de identificare (Cu cine semeni tu din familie ?. Ce
profesiune doreti s-i alegi ?"), rolul sexual preferat (Ce i-ar i placul
m am ei tale s f ii: biat sau fat ?, Cu ce jucrii ii plcea s te joci
cnd erai mic ?, Ii plceau hainele de fat ?), modul n care acesta
se adapteaz la condiiile lumii exterioare, zonele de incongruen ca
i m otivaiile, fricile, ideile sau atitudinile care le genereaz. Vom sta
bili totodat perm eabilitatea copilului fa de lumea exterioara. n tre
brile suplim entare fie c tind s aduc o precizarea n anum ite aspecte
descriptive de fapte, simptom e i particulariti psihopatologice fie c
se refer la cauze, mecanisme privite prin prism a opiniilor copilului sau
adolescentului (Brutigam) ; n acest sens, formularea lor trebuie s fie
clar i s exprim e o poziie obiectiv de observator, care s incite Lei
reflexie i la analiza dintr-o nou perspectiv a evenimentelor. Asemenea
n tre b ri ar p u tea fi form ulate astfel : Cum crezi c a r fi trebuit s
se poarte prinii ti n aceast situaie ?vi sau: De ce s nu aib ncre
d ere n capacitatea ta, crezi c ar exista anum ite lucruri neclare n ati
tudinile tale ?.
La aprecierea rspunsurilor date de ctre copii, trebuie s inem
seam a c la acetia n u s-a dezvoltat suficient capacitatea de a descrie
pe larg, n tr-o povestire coerent, detaliat, viaa sau problem ele lor,
expresiile lor spontane sau rspunsurile scurte, lapidare, venind adesea
n tr-u n context de tceri semnificative. Totui ele conin aprecieri funda
m entale fa de care trebuie s fim receptivi, cu toat aparena de a
fi spuse n treact, fr insistenele caracteristice adultului.
A stfel, un b ieel de 7 ani, crescut de o m am ostil i agresiv, care Intir.-
p in a d ificu lt i la coal datorit greelilor p ed agogice ale profesoarei, a rspuns
la n treb a rea Cum o m ai duci cu coala ? a stfe l : Nu o ursc aa de m u lt r>e
profesoar", trecn d , n v izib il ten siu n e, brusc la alt subiect, fr a m ai da vroo
e x p lic a ie .

Unii autori, ca Jean Lutz, arat c n asemenea cazuri e preferabil

s n u insistm pen tru a cunoate n ntregim e opiniile copilului, ci s
ateptm cu rbdare a doua edin, n care discuia va fi m ult mai
fluent, datorit ncrederii cptate anterior. Apariia cu oarecare per
sisten a blocajelor sugereaz atingerea lim itelor suportabilitii, ceea
ce poate im pune n treruperea interviului. P entru a testa o asemenea
supoziie, copilul poate fi n treb at dac s continum" sau s lsm
pe m ine. n m ajoritatea cazurilor se va confirma dorina de a amna
o discuie care a atins zone dureroase.
L. K anner acord o im portan deosebit discutrii circum stanelor
n care s-au produs pentru prim a oar anum ite tulburri cum ar fi fuga
de acas, actele agresive, fuga de la coal, cu precizarea n am nunt a
situaiei generatoare, a tririlo r sale, a atitudinii prinilor i celor din
jur, nainte i dup incidentul respectiv. Adesea, numai prin interpre
tarea corect a acestui episod se poate obine diagnosticul exact, ntruct
n geneza i desfurarea faptelor survenite n etapele ulterioare ale
bolii pot s intervin m ecanismele de condiionare i fixare, care modific
m ai m u lt sau m ai puin sem nificaia iniial, ngreuind nelegerea cazului.
La adolescent comunicarea este nu rareori m piedicat' de atitu
dinile de opoziie, de unele stri de furie, lacrim i sau agresivitate carac-

310
teristice vrstei. n aceste cazuri e bine ca el s fie lsat s-i exteri
orizeze furia, nem ulum irea, fr a i se acorda im portana sc o n ta t ;
dup 23 m inute de ateptare discret, din partea m edicului, pacientul
i d seam a c m anifestrile sale sn t nepotrivite sau fr sens. n acel
m om ent o ntrebare franc, clar, a exam inatorului, spus pe u n ton
-calm, face s dispar toate tulburrile, bineneles dac nu e vorba de
o psihoz, stare confuzional, echivalen comiial, crendu-se astfel
posibilitatea abordrii directe a problem elor respective. Dei schema ge
neral a consultaiei nu se modific la aceast vrst, rolul medicului
poate s fie m u lt mai activ, m ai ales n elucidarea i tra tarea tu lb u r
rilo r apru te n cursul strilo r conflictuale, al dificultilor de orientare
profesional, al tu lb u rrilo r de com portam ent izvorte din nenelegerile
prini-copii. n asem enea cazuri, paralel cu clarificarea aspectelor psiho
patologice, se va ncerca conturarea unei im agini clare asupra perspec
tiv ei or de soluionare. Se va cuta s se defineasc n u num ai convin
gerile adolescentului respectiv, ci i atitudinea real fa de lume, care
conine adesea acea Fehhatung11, poziie greit, generatoare de con
flicte.

A s tfe l o fa t n v rst de 15 ani, orfan de tat, care fu sese ad u s pentru

n treru p erea colarizrii, ob rzn icie, agresivitate fa de m am , ten d in a la vaga
b on d aj, in sista asu p ra fap tu lu i c este n efericit c m am a sa i face observaii,
nu o la s n p a c e i c acea st situ a ie i p rovoac stri d e nervi", care o fac
s fie boln av. In sistn d u -se asu p ra m otivelor d e n em u lu m ire ale m am ei sale,
fa ta a a ju n s In fin a l la con clu zia c ele erau n tem eiate, deoarece erau determ i
n a te de te n d in e le sa le exagerate d e in d ep en d en , p acien ta obinuind' s um ble
p e strzi i a d esea s n trzie la d an s sau la p rieten e. C on tien tizarea au tocritic
a a cestei ten d in e d e ad u ltizare d ezad ap tativ a d u s la o m ai b u n n e le g ere a
situ a ie i reale, La corectarea su b sta n ia l a rela iilo r cu m am a i la acceptarea
so lu ie i d e n ca d ra re n tr-o a c tiv ita te p rod u ctiv.

La copiii nevrotici se va insista asupra particularitilor simpto

m elor, sediului lor, intensitii, orarului, circum stanelor de apariie,
identificrii eventualilor trigger-i (factori declanatori), asupra rsune
tu lu i afectiv, prelu crrilo r secundare i sem nificaiei acordate de bolnav,
consecinelor bolii asupra vieii sociale a copilului, familiei sale, asupra
atitu d in ii fa de tratam entele anterioare, a posibilei existene a unor
factori de p ersisten i n trire a rolului de bolnav, asupra eventualelor
beneficii secundare.
Cel mai deseori copiii bine dotai intelectual, extrovertii, aflai sub
presiunea unei sim ptomatologii suprtoare, pot descrie n mod spontan
tablouri coerente de suferin. Poate atrage ns atenia sublinierea
unui sim ptom izolat cum a r fi cefaleea11, n contrast cu incapacitatea
de a furniza inform aii de detaliu asupra orarului sau a sediului su,
ceea ce aduce ca ipotez de lucru beneficiul secundar. Mai dificil poate
fi circum scrierea suferinei psihice subiective a unor copii cu nevroze
aa-zis monosim ptom atice, ca ticurile, balbism ul, la care anxietatea flo
ta n t sau situativ e greu de contientizat i se traduce mai degrab n
manifestri cum ar fi nerbarea, tensiunea, instabilitatea, accentuarea
sim ptom elor n m om entele neplcute.
Fr ndoial c punctul cel mai delicat al unui interviu structurat
este rep rezen tat de trecerea de la planul descriptiv-sim ptom atologic, de

311
faad 1*, pe care bolnavul l aduce adesea cu insisten n prim-plan
ctre problem atica de fond, adaptativ sau de alt natur,
P e n tru ptrunderea ntr-un univers confuz, blocat de rezistene
i insuficient de contientizat, ecranat cteodat de amploarea suferinei
subiective, se pot utiliza mai m ulte strategii care au ca punct de ple
care : unele m odaliti descrise anterior, im portant fiind analiza situ-
aiilor-cheie, discutarea unor expresii neobinuite, aprute n tim pul
dialogului prelim inar, utilizarea inform aiilor provenite din testele expre
sive etc.
Dac discutarea situaiilor conflictuale deschise*4, survenite de
obicei n m om ente de criz, de impas adaptativ, aduce un bogat material
inform aional, n cazurile complexe, de nevroze structurate sau tulburri
de com portam ent fixate, numai analiza minuioas a situaiilor declan
atoare, iritante, cheie ne poate conduce ctre identificarea tensiunilor
de fond, a tt a celor din planul relaional imediat familial, colar
sau de g ru p ct i a unora de profunzime, pentru care momentul
respectiv n u a reprezentat dect pictura care a revrsat paharul sau
stim ulul condiionat: Se poate ajunge astfel trep tat la sfera fantasma-
tic, stru ctu rat anterior morbid, degajindu-se imaginile parentale, ima
ginea de sine real i ideal, nevoile nendeplinite, frustraiile i aspira
iile specifice.
n absena unor asemenea situaii tipice, mai ales la unii nevrotici
sau com portam entali prepuberali, la care discuia de tip screening, cu
referiri directe la diferite aspecte ale vieii, m enionat anterior, nu
aduce nici u n progres semnificativ n identificarea zonelor sensibile14,
nevrotigene din existena copilului, se poate recurge la unele tehnici
expresive chiar n tim pul consultaiei psihiatrice iniiale.
Ele capt im portan maxim la copii intens culpabilizai i auto-
controlai, provenii din familii cu educaie perfect" (perfecionist,
nevrotigen). S nt potrivite desenul liber, povestea vieii, desenul fami
liei, visele, testul celor trei dorine, una sau mai m ulte plane din CAT,
testu l Sym m onds sau TAT. Dup efectuarea lor se pot cere explicaii,
povestiri, se pot form ula remarci sau interpretri. Dei informaiile snt
fragm entare i im pun o anumit integrare i interpretare, de cele mai
m ulte ori pot fi depistate cu oarecare certitudine dominantele conflictuale
sau anxiogene ale copilului, ce vor constitui obiective ale unor interviuri
viitoare sau in ta aciunilor terapeutice. Pentru confirmarea lor devine
im po rtan t confruntarea im presiilor exam inatorului cu opinia prinilor,
care aduce de obicei completri substaniale ipotezelor iniiale.
La red actarea exam enului psihic al copilului trebuie pornit de la
ideea c el trebuie s reliefeze aspectele psihopatologice decelate. Dis-
funciile psihice, denum ite ca atare, vor fi exemplificate prin m aterialul
prim ar reprezentat de manifestrile i expresiile bolnavului. Plngerile
arestuia vor trebui s ocupe un loc important, s fie detaliate i anali
zate sub form a diferitelor simptome. Datele referitoare la funciile
ndemne trebuie consemnate mai laconic. Dificultile apar n cazul unor
afirmaii- convenionale sau conformiste, ce ar sugera absena proble
m elor conflictuale sau adaptative la unii nevrotici sau comportamentali.
Poate fi vorba fie de dificulti de contientizare ale unor copii prea dis
ciplinai, controlai sau de reticena binecunoscut a comportamentalilor.

312
In asemenea cazuri trebuie notate tocmai aceste ultim e aspecte, care vor
fi analizate u lterior prin alte interviuri sau teste.
E xpunerea unui exam en psihic necesit i un anum it grad de
prelucrare, p en tru a se obine o im agine u n itar asupra persoanei
respective, a simptomatologiei, a sindroam elor constituite, rap o rta te la
ntrf-gul ansam blu al funciilor psihice.

4.5. EXAM ENUL PSIHOLOGIC AL A D ULTULU I

C aracterul postulativ al cunoaterii psihologice a bolnavului

indiferent de afeciune este astzi evident p entru orice medic. M ai
puin cunoscut este faptul c tulburrile psihice ale bolnavului (ntl-
ni t n practica general) n u constituie un acom paniam ent lip sit de im
portan sau un epifenomen, n tru ct jum tate din pacienii ce caut
aju to r m edical au problem e psihiatrice sem nificative" (A. Freedm an,
H. K a plan, 1967).
A naiiznd situaia sub unghi psiho-sociologic, se apreciaz c
un ins din zece, la un m om ent dat al existenei, prezint tu lb u rri ti-
mice sau m entale destul de grave p en tru ca s necesite n g rijire psi
hiatric (Ayd, 1965).
Problem a cunoaterii strii psihice a bolnavului se p une n p re
zent cu acuitate n u num ai n psihiatrie, ci i n toate dom eniile m edi
cale, inclusiv n cele chirurgicale ultraspecializate.
C ercetarea complex, deci inclusiv psihologic a oricrui bolnav
se im pune d ato rit faptului c, odat cu debutul bolii, subiectul p
tru n d e n tr-o lum e a sem nelor de ntrebare. Acestea se refer Ia gravi
tatea, durata, m odul de evoluie a bolii, d a r i la posibilitile fizice
sau psihice u lterioare, uneori chiar la existena sa.
Psihologia i psihopatologia m odern tin d s renune la investi
garea analitic, n m anier clasic, a fiecrui proces psihic : senzaii
percepii, reprezentri, memorie, gndire, im aginaie, afectivitate, acti
vitate i voin. De fapt, prim ele procese alctuiesc sfera cognitiv
ex pi or abil n special prin teste cognitive, cu rezultate susceptibile de
o estim are can titativ, iar ultim ele alctuiesc sfera voliional-afectiv
m ai strns legat de personalitate, explorabl mai ales p rin tehnici
proiective, ale cror rezultate rm n la stad iu l estim rii calitativ?

4.5.1. EXPLORAREA PO SIBILIT ILOR COGNITIVE

ALE BOLNAVULUI

D intre num eroasele teste afectate acestui domeniu le redm pe

acelea care sn t folosite n mod curent n laboratoarele de psihologie,
fiind recunoscut a tt eficiena, ct i m aniabilitatea lor.

313
 4.5.1.1. Investigarea ateniei

D intre testele destinate investigrii ateniei, tim pul de reacie

(vizual, auditiv sau motor) la ap ariia unui stimul, ca i tahisto-
copul (n care subiectul trebuie s disting un desen, o cifr sau un
num r n micare) ofer indicii n prim ul rnd asupra aptitudinii m o
bilitii generale i perform anelor perceptuale i, indirect, asupra
m obilitii ateniei. Aceste probe dau indicii preioase n special n
sindroam ele organice. Asemenea altor teste num ite psihofizioogice"
sau de perform ane perceptuale'1, dup o perioad de eclips (datorit
utilizrii am ple a testelor de gndire conceptual11), aceste probe se
bucur din nou do interesul cercettorilor, datorit eficienei lor n
decelarea leziunilor cerebrale discrete, ca i datorit experienelor cu
substane psihotrope, n special cu psihotom im etice".
A stfel, probele p entru investigarea tim pului de reacie motorie,
tapping-u l etc. pot evidenia o dispraxie de m brcare ce nu ar con
stitui o acuz spontan. Ele relev tu lb u rri (subcinice) la bolnavii neu
rologici, cu leziuni n special ale em isferei drepte. De asemenea, unii
bolnavi, cu o capacitate sterecgnozic intact clinic, prezint deficite
n recunoaterea tactil (epicritic), a unor obiecte dintr-un test.
La bolnavi cu leziuni cerebrale unilaterale tim pul de reacie m o
torie este n e t prelungit, chiar dac utilizeaz pentru rspuns m;ru>
ipsilateral (din partea sntoas a corpului).
A ceasta se constat ns i n nevroze, dar m ai ales n strile de
presive. De aceea se poate recurge la com pararea tim pului de reacie
ai m inii d repte i stingi, care face posibil discrim inarea ntre o tu l
b u rare psihic i una neurologic, stabilind n acelai tim p em isfera
lezat.
De asem enea, pen tru a diferenia nevroticii de bolnavii cu leziuni
cerebrale, se utilizeaz preba pe care o putem denum i a sem nalului
preg tito r" sau ,,proba sem nalului ncruciat, care const n em iterea
unui prim stim ul (menit s atrag atenia) i, dup un interval (regu
lat sau neregulat), a cehii de-al doilea (diferit calitativ), ca declanator
al rspunsului.
Se apreciaz intervalul dintre prim ul i al doilea stimul, care este
ntotdeauna m ai m are la bolnavii cu leziuni cerebrale dect la nevrotici.
P ro b a clasic de investigare a ateniei (datind din 2895), larg u ti
lizat i astzi n laboratoarele de psihopatologie, testul de baraj B our-
don, const n bararea uneia sau a anum itor litere dintr-un te x t sau
d in tr-u n rn d de litere (de exem plu : ,,0 din rndul cu O, Q, C, Q, O,
C, O, C, Q, O) n tr-o unitate de timp.
Toulouse i Pieron au m odificat testul, introducnd figuri n locul
literelor.
La efectuarea probei, are loc o disput n tre rapiditate i precizie
(aspecte im plicate n prim ul rnd), fap t p en tru care rezultatul se exprim
p rin tr-o cifr asupra rapiditii i alta asupra calitii (corectitu
dinii). Fatigabilitatea unui ins se exprim aici cu destul fidelitate, m a-
nifestndu-se a tt p rin scderea ritm ului barrii, ct i prin creterea
num rului de greeli.
De fapt, proba n u este edificatoare dect analizat n desfurarea
ei, n tim p : se m soar tim pul necesar b arrii fiecrui rnd (nunum ai

314
tim pul total). Reprezentnd rezultatele grafic (rindurile pe abscis i
timpii corespunztori pe ordonat), se obine o curb a tim pilor. Ea
poate fi plat la un bolnav indiferent, rigid ; cu o ascensiune iniial
]a un labil afectiv inhibabil, anxios, nelinitit, care se echilibreaz In
caisul desfurrii p ro b e i; cu o ascensiune term inal la u n fatigabil, ne
vrotic ; scu cu greeli multe, dar cu tim p scurt la un excitat sau m ania
cal ; cu greeli puine dar timp lung la u n pedant, scrupulos, obsesiv ;
sau cu greeli m ulte i tim p lung la cei cu stri de insuficient dezvol
tare sau de deteriorare intelectual.
4.5.1.2. Investigarea m em oriei
n clinic, funcia mnezic este sistem atizat altfel dect n psiho
logi:? general. Astfel, n ultima vrem e se vorbete despre o memorie
im ediat'', n care reproducerea sau recunoaterea unui m aterial are
loc ntr-o perioad ce n u depete zece secunde de la prezentarea lui.
Tastele destinate investigrii memoriei im ediate sn t mai ales auditive
i vizuale. Bolnavii cu leziuni cerebrale nu pot rspunde la aceste probe.
Dimpotriv, bolnavii cu sindrom Korsakov p o t obine perform ane
norm ale la acestea, n timp ce Ja m em oria recent" (n care se cere
reproducerea sau recunoaterea m aterialului dup un interval de cel
puin 10 secunde de la prezentarea lui), rezultatele snt foarte slabe.
Memoria recent se msoar p rin rep etarea unor povestiri, a
textelor unor lecturi, liste de cuvinte sau form e abstracte. Ea poate fi
alterat de asemenea n leziuni cerebrale, dar mai ales n afeciunile
organice ale vrstei naintate.
Memoria evenim entelor ndeprtate este tu lb u rat m ai ales n
stri dem eniale i traum atism e craniene.
n tru c t calitatea rspunsului la probele de m em orie depinde de
solicitudinea, sinceritatea, capacitatea de efo rt psihic, posibilitile
prosexice i de gndire n general, exam inatorul trebuie s fac cu
atenie corelaiile, nainte de a califica rspunsul deficitar ca eviden
iind o hipomnezie sau amnezie. Din aceste motive, ca i datorit fap
tului c testele zise de memorie" m soar n realitate aspecte psihice
variate (ele avnd strnse corelaii cu testele de inteligen), cercet
torii m oderni au ren u n at la probele clasice de m emorie. A ceasta eu
att mai mult, cu ct analiza factorial ilustreaz faptul c num ai cu
plurile; de silabe sau de litere pot explica fidel fora mnezic sau me
moria b rut", desprins de im plicaiile sale -n sfera gndirii i de in
terferenele a te n ie i.. n tru ct ns clinicienii cer probe care s explo
reze funcia mnezic, se utilizeaz de obicei scala W echsler pentru
memorie : W.M.S. (W echsler M em ory Scale), care este cea mai com
plota i cuprinde mai m ulte probe : de inform aie general, de orien
tare, de control m ental" (repetarea alfabetului sau m em orarea n sens
invers), memorarea unui paragraf, m em orarea im ediat a cifrelor, me
morarea perechilor de silabe .a.
4.5.1.3. Investigarea gndirii i lim bajului
Testele destinate investigaiei gndirii vizeaz exclusiv forma
acesteia. Coninutul ei ideativ se exploreaz de obicei prin testele de
personalitate. Cunoscute sub denum irea paradoxal de teste de inte-

315
li c e n '5 (P. P ic h o t, D e la y i co lab ., P io tro w sk i), a c e ste a s n t u tiliz a te
n sc o p u l e v id e n ie r ii d e te r io r rii m e n ta le .
Conceptul de deteriorare m ental, aa cum vom arta n conti
nuare (vezi Clasificarea bolilor psihice), trebuie difereniat de deficitul
global de dezvoltare (rezervat oligofreniilor). De asemenea, cnd ne
referim la psihoze sau a stri reactive, trebuie s distingem eficiena
intelectual actual, care poate fi sczut, de potenialul intelectual,,
care rm ne de obicei intact.
M surarea eficienei intelectuale (iniiat de Binet i Simon la
sfritul secolului trecut) a pus bazele testrii psihologice moderne. n
tocmit de prim ii autori, ..Scala de inteligen Binet-Simon" a fost
revizuit de Term an (1925). ide Probst (1948) i de Stanford-B inet (1960),
stabilindu-se sarcini-tip pentru fiecare nivel de vrst, n vederea
selecionrii copiilor ee trebuiau s intre n claseic de perfecionare.
B inet a introdus conceptul de vrst m ental" (dat de nivelul
mediu intelectual la o anum it vrst) i conceptul de vrst cronolo
gica.11. R aportul y / 100 Q.. (coeficientul intelectual),
vrst cronologic
Aceast prob i-a propus s stabileasc nivelul de reuit al unui
copil n rap o rt cu copiii de aceeai vrst.
Scala a fost criticat pentru caracterul su pur verbal (ceea ce
favorizeaz copiii provenii d intr-un m ediu intelectual). D atorit aces
tui fapt, ct i p entru c dup 12 13 ani nu se mai constat progrese
notabile n dezvoltarea inteligenei (conceptul de vrst m ental pier-
zndu~i semnificaia), David W echsler a im aginat n 1939, scala care-i
poart num ele : W.A.I.S. (Wechsler A d u lt Intelligence Scale). Revizuit
n 1959, scala n u mai este construit pe niveluri de vrst ca n cazul
scalei Binet-Sim on, ci din 11 subtexte (6 verbale i 5 neverbale), fie
care din acestea cuprinznd problem e n ordinea dificultii progresive.'
Subtextele c u p rin d : inform aii g en erale: nelegere g en eral; raio
nam ent a ritm e tic ; m em oria cifrelo r; sim ilitudini; vocabular; comple
tri de im a g in i; clasare de im a g in i; asam blare de obiecte ; construc
ii eu cuburi, cod. Fiecare subtext e cotat dup num rul rspunsurilor
bune, iar rezultatul se transform n Q I.
Testul elaborat n scopuri clinice este unul din cele mai utili
zate astzi, deoarece ofer indicii preioase in oiigofrenii, demene i
stri de deteriorare cerebral organic de n atu r infecioas, toxic,
traum atic, prin uzur de vrst sau postprocesual.
Subtextele verbale de la W.A.I.S., dar mai ales testele de flu
en verbal", pot evidenia tulb u rri subtile n nelegerea lim baju
lui oral, fiind aplicate n investigarea afaziilor subciinice sau latente.
Aceast investigaie este deosebit de im portant ntruct, n afara afa
ziilor p u re'1, la foarte m uli bolnavi cu arterioscleroz se ntlnesc i
tu lb u rri afazice izolate, care pot fi confundate cu o demen.
Testele verbale" sau de vocabular" pot aju ta la diferenierea
unei dem ene senile de una arteriosclerotic cu acelai grad de dete
riorare cognitiv.
Astfel, Delay i colab. arat c bolnavii cu dem en artcrioscle-
rotic au m ult mai frecvent, i ntr-o m sur m ult mai mare, m ani
festri afazice dect bolnavii cu dem en senil. Aceasta pentru c

316
bolnavii cu dem en senil au leziuni difuze, iar cei cu dem en a rte -
riopalic au leziuni predom inant tem poro-occipitale, n mod sim ilar putem
explica i com ponenta afazic din boala AJzheimer i Pick. Se con
stat, de asemenea, c aa-zisa devien epileptic este m ult mai sen
sibil la testele verbale. Menionm c rezultatele obinute la testele
verbale snt m u lt influenate ele nivelul cultural i de baza educaio
n al.i de aceea in terp retarea Ier, precum i aprecierea clinic, trebuie
s in seama de aceast variabil.
De construcie similar, dar mai sim plu (alctuit din 6 subteste).
este Testul analitic de inteligen" Meili (T.A.I.) ; el ren u n la pro
bele verbale (care interfereaz att de m ult posibilitile cognitive na
tive) i se im pune utilizrii c u r e n te , datorit posibilitii de a prezenta
grafic rezultatele obinute, sub forma unui profil al inteligenei.
Testul este compus din :
serii de cifre ce trebuie continuate ;
im agini de aran jat n ordinea procesului pe care l rep re
zint ;
analogii geom etrice (pereche de figuri cu prim ul m em bru ai
perechii urm toare ce trebuie completat) ;
lacune : imagini n care trebuie gsit elem entul esenial care
lipsete ;
com binaii de figuri : patru clem ente, care prin com binare pot
da ,,forme b u n e ;
fraze de construit, pierind de la trei cuvinte date.
R spunsurile celor fi subteste, exprim ate n procente, sn t trecute
pe cele 6 raze (fiecare diviziune a razei corespunznd Ja 10 procente).
De exem plu : profilul unui tnr subdezvoltat intelectual (dup Meili) :
1 : cifre (30), 2 : im agini (30), 3 : analogii (10), 4 : lacune (30), 5 : de
sene (10), 6 : fraze (10)
Subliniem fap tu l c nu num ai conservarea lim bajului i clieele
glosice, dar i clieele gnozice joac un rol esenial n influenarea re
zultatelor acestor teste, m eninndu-le ridicate.
Tocmai de aceea m uli bolnavi cu boli cerebrale evidente clinic,
cu deteriorri intelectuale decelabile la o anam nez m inuioas, pot
face fa probelor W.A.I.S., sau T.A.I., la care obin u n Q.I. satisf
ctor. De aceea, p en tru a exclud handicapul lim bajului, ct i al clie
elor achiziionate n tr-u n m ediu socio-cultural mai elevat, se reco
m and folosirea u n o r teste independente de orice balast verb al sau
achiziie cultural.
Astfel, t e s t u l mozaicului este caracterizat p rin aceea c bolnavul
trebuie s reproduc modele cu 4 9 sau 16 cuburi. Meili (1946) con
sider tehnica specific acestui test ca una d in tre cele m ai bune (se
refer la cele neverbale) pen tru investigarea inteligenei.
T e s t u l labirintului const n a gsi drum ul pentru a iei din la-
birinte cu dificultate crescnd. Dei este unul din cele mai vechi teste
de inteligen (im aginat de Porteus, 1914), i pstreaz actualitatea
(este uor m aniabil i independent de orice cunotin) ; M eili 11 con
sider ca foarte bine adaptat pentru cazurile clinice^' (1964).

317 '
 Testele din aceast categorie perm it investigarea bolnavilor inhi
bai i inhibabili, a bolnavilor a cror deteriorare cognitiv evolueaz
su b o depresie, a celor pu in cooperani. De asemenea, snt utile la
bolnavi fr tu lb u rri neurologice evidente, cu integritatea limbajului,
dar cu afectri ale lobului frontal sau cu o boal cerebral difuz,
incipient, n faza subclinic.
Testele de gndire conceptual snt teste ale cror rezultate nu
pot fi estimate dect cantitativ. De fapt, investigaia vizeaz in primul
rn d dinam ica gndirii bolnavului i mai puin rezultatul. Se consider
c acest mod de abordare a bolnavului este cel mat eficace d.in n
treag a psihopatologie experim ental.
Dei denum ite Teste de form are de concepte" (Pichot, 1963),
sau Teste de gndire conceptual" (Delay i colab., 1966), ele snt i
lo putem denum i probe de alegere sau de clasare, ntruct rezultatul
nu este cantificabil. Bolnavul trebuie s claseze obiecte cu caracteris
tici diferite, dup un criteriu considerat esenial (form, culoare, u ti
lizare, aspect estetic etc.).
n plus, se constat dac bolnavul : a) poate trace de la un mo
del de g rupare la a l t u l ; b) dac poate verbaliza criteriul sau criteriile
utilizate.
Aceste teste pot fi alctuite din m aterial concret (testul de cla
sare a obiectelor G oldstein-Scheerer) ; m aterial simbolic", cunos
cute sub denum irea de teste de clasare a culorilor (Weigl). n testul
form -culoare W eigl se dau 12 figuri geometrice (din lemn) avnd
trei form e i p a tru culori,. Acestea pot fi clasate fie dup form, fie
dup culoare, fie dup am bele nsuiri (de form i de culoare).
T estul W isconsin i testul Brody constau n clasarea unor cri
do joc care au 14 figuri de 4 form e i 4 culori. Bolnavul este solici
ta t s claseze cele 64 de cri n 4 categorii corespunztoare celor 4
cri-stim ul.
Aceste teste utilizate n prim ul rnd la bolnavi cu leziuni ale lo
bului fro n tal (form aiuni expansive, boala Pick), n formele de insu
ficient dezvoltare cognitiv (grupa oligofreniilor), n pierderi cogni
tive dup traum atism e craniocerebrale, encefalopatii, leziuni cerebrale
organice de etiologii diverse, stri de involuie, demene specifice, afa
zii, etc. A m plu aplicate n schizofrenii, ar pune n eviden a tt modul
de funcionare a gndirii, ct i m sura deteriorrii. Astfel, m ajoritatea
autorilor consider c aceti bolnavi nu au pierdut aptitudinea pentru
generalizare, dei pot include n rezolvarea temei, elemente ce nu au
ra p o rt cu aceasta. A lii susin, dim potriv, c gndirea (conceptual) a
schizofrenilor n u difer calitativ de gndirea bolnavilor cu psihoze
organice.

4.5.2. IN V ESTIG A REA PERSONALITII

C onstituie una din preocuprile cele mai actuale n psihologia

clinic i experim ental. A stfel, dac n anul 1940 existau doar cteva
lucrri despre principalele m etode proiective uzuale atunci (metoda
asociativ-verbal i Ronschach), n um rul lucrrilor referitoare la aceste

318
m etode se ridica n anul 1964 ia zeci de mii, dup aprecierile lui Co-
gan i Bogovin. Se menioneaz de asem enea e peste 74 0 dintre te h
nicile de explorare a personalitii au fost elaborate n ultim ii 20
de ani.
Dezvoltarea deosebit de care se bucur n ultim ul deceniu teh
nicile de explorare a personalitii (n special cele proiective), ca m e
tode de investigare a aspectului global, sintetic i prin excelen indi
vidual al personalitii, se datorete i unei reacii m potriva analitis
mului excesiv i in terp retrii acontextuale ce caracterizeaz testele psi-
hometrice. Medicii, mai m ult dect psihologii, au sim it nevoia com pre
hensiunii totale, unitare a bolnavului, deoarece chiar dac o afeciune
evolueaz oligosimptomatic, ea are rsunet net i im ediat asupra a n
samblului vieii sale psihice. Poate tocmai de aceea prim ele tehnici
proiective au iost im aginate n clinic, iar dom eniul de elecie al apli
crii lor l constituie clinica.
Interesul cercettorilor pentru investigarea aspectelor patologice
n ansamblul personalitii se explic i prin convingerea c urm rind
modul patologic de degradare a personalitii, se pot obine date des
pre alctuirea ei, despre legile care explic cum se form eaz origina- -
li ta tea individului" (Allport, 1937).
n general, m etodele de investigare a personalitii se pot siste
matiza astfel :
I. Metode subiective, n care persoana vorbete despre sine, ii
expune opiniile pe care i le-a form at asupra sa, oferind astfel infor
m aii despre trebuinele, tendinele i interesele sale. Acestea pot fi
deduse de altfel din expunerea anam nezei (a istoriei sale individuale),
din scalele de apreciere sau prin m etoda chestionarelor.
II. Metode obiective, prin care se urm rete i se apreciaz com
portam entul, fcndu-se observaii directe asupra atitudinilor, reaci
ilor, deprinderilor i obiceiurilor i n general asu p ra activitii i con
duitei. Acestea pot fi realizate p rin interm ediul observaiei psihologice
directe n condiiile obinuite de via, prin reproducerea unor situaii
reale, prin m surtori psihofiziologice ca de exem plu reflexul psiho-
gaivanic, modificri bioelectrice cerebrale n situaii em oionale etc.
III. Metodele proiective ofer posibilitatea confruntrii subiectu
lui cu diverse situaii la care el rspunde n funcie de sensul sugerat
de aceea situaie i de ceea ce resim te n legtur cu ea.
Din m ultitudinea de metode (tehnici) proicctive, ne vom opri la
urm toarele :
a) Tehnici asociative (de exem plu testul asociativ verbal, R or-
schach).
b) Tehnici constructive (testul a percepiei tematice).
c) Tehnici de com pletare (testul Rosenzweig).
d) Tehnici de ordonare (testul Szondi).
c} Tehnici expresive (testul arborelui, desenul, figuri mimate).
Din prim a grup face parte anamneza, care ofer studiul per
soanei n dinamic i istoria evoluiei sale longitudinale. Ea prsete
laboratorul i intr n clinic, se desprinde de tehnic i tinde spre
art, investind clinicianul (medic sau psiholog) cu puteri deosebite.
Anamneza depete dom eniul m ijloacelor investigatorii, in ter ferind

319
sfera terapeutic. Condiie a unei bune relaii medic-bolnav, anamneza
este prim ul elem ent psihoterapeutic.
La rnd u l lor, scalele de evaluare (rating scaes) snt destinate
estim rii- cantitative (standardizate) a com portam entului, fa p t pentru
care au cunoscut o m are dezvoltare n ultim ele dou decenii. Aceast
dezvoltare se datorete mai ales utilitii lor n aprecierea mai obiec
tiva a efectelor psihofarmacologice ale diferitelor substane psihotro
pe. Cel care le aplic noteaz fiecare simptom (somatic sau psihic), n
funcie de intensitatea lui, cu o cifr care este supus unei prelucrri
statistice, obinndu-se n final un profil clinic al bolnavului respectiv.
S nt adaptate nosologc (de exem plu pen tru nevroze, psihoze) sau
sindromologic (pentru depresii, anxietate etc.).
Cele m ai cunoscute snt scalele Lorr, Ham iltcn, W ittenbom , pe
care de altfel le-am utilizat i n clinica noastr, n special pentru
aprecierea com parativ a efectelor terapeutice ale unor medicamente
(Fluanxol, O xipertin, Clorpromazin, Oxazepam).
C hestionarele n form sim pl snt probe psihologice compuse
din tr-u n nu m r de ntrebri (itemuri) la care persoana trebuie s rs
pund p rin d a, n u sau nu tiu .
n treb rile din diverse chestionare vizeaz personalitatea n an
sam blu, u n aspect sau num ai o trstur a personalitii. Cunoscute
de la nceputul secolului nostru, chestionarele au lu at o m are dez
voltare n tim pul celui de-al doilea rzboi mondial, cnd au fost apli
cate n a rm ata am erican n vederea elim inrii tinerilor bolnavi. Un
grup de medici i psihologi de la U niversitatea Corneli au elaborat
atunci u n chestionar din 101 ntrebri, care cer un rspuns f o r a t:
da(t sau nutt. ntrebrile, grupate sindromologic, vizeaz tulburri
somatice, psihice, ca i aspecte com portamentale. Astfel, prim ele 18
ntrebri investigheaz frica i dificultile adaptative, urm toarele 7
n treb ri s n t afectate tmiei (dispoziiei) apoi, n ordine, 7 ntrebri
p en tru anx ietate i nervozitate, ntrebri p entru tulburri neurocircu-
latorii, gastro-intestinale. hipocondrie i astenie, sensibilitate i nen
credere excesiv, sim ptom e psihopai ce etc.
Cotarea se face p rin adunarea num rului de ntrebri la care
s-a rspuns patologic, obinndu-se astfel o not ce poate fi de la
0 100. Cei care obin un punctaj mai m are de 23 snt considerai bol
navi. De asem enea, se poate ine seama de aa-num itele ntrebri-
stop la care un rspuns afirm ativ este considerat patologic.
Inventarul de personalitate m ultifazic M innesota (Minnesota M ul-
tiphazis Personality Jnventory) MMFI. Im aginat de S. R. H athaw ay i
M cKinley n 1941, este considerat actualm ente cel mai complet, m ai
valoros i m ai rspndit inventar. D atorit celor 550 de ntrebri (ite
m uri) ce investigheaz cele mai v ariate aspecte ale personalitii, de la
starea fizic la cea psihic, de la direcionri m otivaionale la atitudini
etico-m orale, chestionarul tinde spre evaluarea complet i relativ co
rect a profilului personalitii insului. Valoarea lui ns se limiteaz
la diferenierea cazurilor patologice de cele norm ale. Cele 550 de ite
m uri pot fi clasate n 26 de categorii, care au im portan variabil pen
tru deducerea profilului personalitii (starea general, simptome neu-
rologice generale, n ervi cranieni, m otricitate i coordonare, sensibili-

320
 taft- sistem vasom otor, tulburri trofice, aparat cardlo-respirator, gas-,
tro-.ntestinal, g e n ito -u rin a r; obiceiuri, fam ilia i viaa conjugal, pro-'
fesiuaea, educaia, viaa sexual, com portam entul social, depresiune,
afectivitate, m anie, tendine obsesive, idei dciirante, iluzii, halucinaii,
fobii, tendine sadice i masochiste, moral, m asculinitate etc.).
n aplicarea individual, persoana de investigat este rugat s cla
seze cele 550 de n treb ri n tr* 1 categorii : adevrat*, . fals, . nu
tiu . R spunsurile oferite snt apreciate n funcie de p atru scale de
validare ,,L, F "K ) i nt>u scale clinice (hipocondrie, depresie,
isterie, deviaie psihopatic, ma-< uiinitate-fem initate, paranoie, psihaste
nie, schizofrenie, hipornanie) i-e m enionat c, dei denum irea scalelor
am intete u n sindrom psihiatric, ele vizeaz tr s tu ri ale personalitii
normale. Astfel, rezultatul fiecrei scale este edificator pentru dom eniul
respectiv al personalitii, iar un scor nalt la o anum it seral araii
atingerea patologic a secauaii vizate de item urile acelei scafe. Scala
este n legtur cu num rul de item uri la care persoana rspunde
nu tiu*. O not relativ m are aici indic c personalitate inhibat psi-
hastenic sau deprim at. O not prea m are ns (un num r prea m are
de rspunsuri nu tiu ") va avea im plicaii asupra rezultatului global al
testului, pu in d s-l invalideze.
Scala L (Lie minciun) apreciaz n ce m sur persoana in
vestigat ncearc s falsifice rezultatele p rin rspunsuri care a r pune-o
ntr-o lum in favorabil. Scorurile snt ridicate la subiecii rigizi, la
psihopai sau la ini cu tendine interpretative.
Scala F' apreciaz validitatea .ntregului test, scorurile m ari ilus-
trn d inatenia sau incapacitatea unui rspuns corect, n tim p ce un scor
sczut constituie o indicaie asupra pertinenei rspunsurilor.
Scala ,,K are u n rol corectiv asupra n treg ului chestionar, m -
surlnd atitudinea persoanei fa de rspunsurile sale. Un scor m are
{exprimnd tendina de a realiza un profil normal) indic atitudinea de
aprare a persoanei fa de propriile sale slb iciu ni; el semnific ,t
acelai tim p un bun prognostic pentru bolnav, ilu strnd capacitatea lui
de a-i rezolva prop riile probleme. Un scor mic indic un ins cu spirit
autocritic, perm eabil influenelor corective, d ar i cu uurin in adap
tarea unor sim ptom e. Un K toarte sczut poate ilu stra dorina per
soanei de a obine rezu ltate slabe, de a face o im presie proast. Scala
IC- ilustreaz n acelai tim p stilul de via, cobornd in m anier p er
sonal profilul personalitii, indiferent de boal sau sindrom
m ai m are interes este sem nificaia aa-ziselor scale c!inice.
1. Scala p en tru hipocondrie (Hs) m soar interesul insului
pentru aspectele i funciile somatice. Un scor ridicat exprim tendina
spre acuze som atice fr un raport organic, nelinite n legtur cu s
ntatea proprie, nencredere n medic, o proast relaie terapeutic, im a-
turitate psihic. Scala difereniaz bine hpocondria i canestopatia de
maladia organic ia care scorurile Ks rm n norm ale.
? 2. Scala depresiei (i), foarte sensibil la aparitai depresiei i an
xietii, crete nu num ai ia pacienii d t r e s i v i . cj i la persoanele aflate
n zona norm alului d ar care snt cir. rn . de sentim entul inutilitii,
lipsei de speran, la cri blazai, sceptici, lipsii de iniiativ, pu tern ic

321
 Introvertii. Im portana n clinic e conferit de posibilitatea detectrii
depresiei subiacente i disimulate.
3. Scala isteriei (Hy). Scorul crescut indic im aturitate psihic*
atitudini sociale naive, egocentrism, precum i tulburri funcionale de
ordin general. Scala are nu num ai posibilitntea de a indica com porta
m entul istericului i simptomele -isterice, d i potenialitatea isteroid
(actualizat clinic in momente de contrariere i constrngere).
Scala derivaiei psihopatice (Pd) ilastreaz superficialitatea triri
lor emoionale, inaptitudinea de a folosi experiena proprie, indiferena
fa de normele sociale i etico-m orale ndeobte admise, rea-credin,
potenial toxicomanie, tendina spre im oralitate i perversiuni sexuale.
Scorurile ridicate n u indic num ai prezena acestor trsturi, ci i poten
ialitatea lor, precum i un sp irit narcisic (lipsit de penetran social),,
fr previziune, aflat n cutarea u n o r scopuri imediate.
5. Scala de m asculinitate-fem initate (Mf) este legat de structura in
tereselor. Un scor mare indic o deviere a structurii intereselor n direcig-
sexului opus. La brbat, un Mf m are e corelat mai degrab cu inteligena
si nu cu homosexualitatea (aa cum se credea). Tendina homosexual
poate fi incrim inat numai atunci cnd exist o cretere concomitent a>
scorurilor la Mf, Pd i Pa. La femei, un Mf ridicat indic tendina dom ina
toare, lips de inhibiie, agresivitate.
6. Scala paranoiei (Pa) evideniaz subiecii caracterizai prin nen
credere, suspiciune, hipersensibilitate, m oralitate excesiv, tendine inter
pretative.
7. Scala psihasteniei (Pt) indic personaliti cuprinse de fobii, obse
sii, cu tendine compulsive, dar i pe cei a cror personalitate psihiatric
se m anifest doar prin depresie, disprosexie, nencredere n sine, nelinite.
3. Scala schizofreniei (Cc) n u este ilustrativ pentru personaliti
schizoide sau pentru schizofrenici. n tru ct schizofrenia are o m ultitudine
de form e clinice.
9. Scala hipomaniei (Ma) ilustreaz tum ultul ideativ, tahipsihia, poli-
pragm atism ul, ambiia, entuziasm ul incorigibil, noncbnforrnismul, sfidarea
convenienei.
Semnificaia unor asociaii de sca le: Pd (ridicat) asociat cu Pa [ridi
cat) indic o personalitate hipersensibil, vulnerabil, agresiv, ostil.
Pd asociat cu Ma. (ridicat) ilustreaz o im aturitate a conduitei, tole
rana sczut la frustrare, ostilitate, im pulsivitate, agresivitate, com porta
m ent delictual.
Scoruri mari la D, Hy i Hs indic personaliti pasive, resemnate*
dependente, dar i iritabile, n tensiune. Asocierea ilustreaz de asemenea
prezena unei m aladii psihosomatice sau a unei nevroze.
D, H y, Hs n asociere cu P t ridicat indic de obicei un alcoolic in-
veterat, mai ales dac subiectul este brbat.
Personaliti cu P t i D ridicat pot obine rezultate bune i constante
ntr-o activitate de rutin, dei snt lipsite de iniiativ, curaj i sim de
rspundere.
.Scor nalt la Pi. D i Mg indic o personalitate inhibat, nevrozat.
Considerm c valoarea M M PI-ului nu const doar n revelarea unor
trstu ri de personalitate (normale sau patologice) sau n realizarea unuj

S22
inventar simptomatic (fapt ce i-ar conferi caracterul unui act consta ta tiv),
ci i n reliefarea unor potenialiti i tendine patologice.
Valoarea rezultatului chestionarelor este condiionat de veridicita
tea rspunsului i de posibilitatea persoanei exam inate de a oferi un rs
puns fidel.
Dei uor de aplicat, corectat i in terp retat, chestionarele prezint
inconveniente indiscutabile :
n raport cu anamneza, flexibil i dinam ic, chestionarul
rigid i static are dezavantajul m onologului fa de dialog ;

snt uor de trucat, rspunsul fiind la aprecierea persoanei i
m odelat de im presia pe care aceasta vrea s-o fac ;
n ciuda bunelor intenii, rspunsurile sn t superficiale i cu un
grad variabil de autenticitate i subiectivitate, n tru c t persoana se descrie
cum crede c este sau proiecteaz (incontient) n rspunsuri, dorina a
de a fi n tr-u n anum it f e l ;
viznd problem e precise, rspunsurile s n t trib u ta re unei psiho
logii atomiste, fiind scoase (abstras'e) din ansam blul (unitar) al persoanei.
Metodele proiective. Spre deosebire de m etodele subiective, n care
insul i exprim opiniile asupra lui nsui, evideniind conduita opiniei
.{Andrews, 1952), m etodele obiective ofer conduita (exterioar) a subiec
tului ; metodele proiective dau posibilitatea investigrii conduitei in trin
seci, ceea ce ar perm ite im plicit un sondaj m ai fidel al personalitii.
Tehnicile proiective se deosebesc ns i de testele cognitive, n tr u c t:
spre deosebire de testele cognitive, unde la u n excitant se pot da
rspunsuri lim itate, n tehnicile proiective n u m ru l rspunsurilor poate
fi considerabil;
dac n cazul testelor cognitive are loc o in terp retare univoc a
rspunsului, n tehnicile proiective apare necesitatea unei in terp re t ri
complexe a considerrii factorilor n in teraciu n ea lor , u n rspuns
d eterm in at neputnd avea o sem nificaie universal ;
m ultiplicitatea rspunsurilor, ca i necesitatea unei interp retri
contextuale, snt m arile im pedim ente n aplicarea m etodelor cantitative
i estim rii statistice a rezultatelor tehnicilor proiective. Dei exist inte
res pentru standardizarea diferitelor tehnicii p ro iectiv e,, acest obiectiv
fcnd parte din sta tu tu l psihologiei ca tiin 14 (L. Coetsier, 1963), efortu
rile cercettorilor respectivi rm n neconvingtoare. D ificultatea const n
aceea c o variabil se m anifest sub form e a tt de diferite i incom ensu
rabile, se combin a tt de diversw (A. H.. M urray, 1953), nct nu poate fi
apreciat cantitativ. In tr-adevr, detand uri rspuns din contextul su i
dindu-i anum ite valori, integrndu-1 n anum ite lim ite dup unele eta
loane form ate la rn d u l lor prin aprecieri subiective , nseam n a-1 lipsi
de valoarea lui calitativ. Tocmai de aceea tehnicile proiective reunesc o
serie de probe conform unei concepii globale sau sincretice a personalit
ii. Personalitatea u nui individ este u n to t ireductibil, unic, pe care-1 putem
nelege dar nu-1 putem cantifica. R ezultatul unei tehnici proiective va fi
deci elaborarea unui po rtret descriptiv, calitativ al p ersonalitii44 (J. Delay
i colab., 1955) ;
aspectul global abordat de tehnicile proiective, dei creeaz difi
culti standardizrii, se im pune prin aspectul descriptiv ce perm ite nf
iarea individualitii.

323
 Din cauza imposibilitii dc a sc estima cantitativ rezultatele, este
preferabil cm aceste metode de investigare a personalitii s nu fie denu
m ite ..teste proiective ' 11 ci tehnici p r o i e c t i v e evitnd astfel o analogie
inadecvat ;
spre deosebire de testele cognitive (psihometrice), care abordeaz-
analitic explorarea subiectului, tehnicile proiective opereaz sintetic explo
rarea insului, desprin/.ind aspecte globale i definitorii pentru e l ;
pentru testele cognitive, ncrcarea afectiv i distracia (dispro-
soxia) scad eficiena rezultatelor ; pentru tehnicile proiective, dimpotriv,,
participarea imaginaiei i un nalt nivel afectiv faciliteaz transpunerea,.
Pierind date mai fidele ;
n testele psihometrice m aterialul este structurat, ntruct repre
zint modelul a m ultiple situaii problem atice ; modul lor de rezolvare*
solicit funcia pe care o investigm. n tehnicile proiective este invers :
plecind de la un m aterial dat nestructurat, subiectul va produce situaii
diverse prin coninut, dar analoage din punct de vedere al configuraiilor
universului su afectiv. Rspunsurile obinute sn t extrem de structurate^
in tim p ce m aterialul este n e s tru c tu ra t;
n testele cognitive se urm rete modul de rezolvare a problemei.
r~adui de corectitudine a soluiei ; acest aspect este cercetat poate i>
ultimul rnd n tehnicile proiective.
Din aceste motive, testele psihom etrice pot oferi cel mult un profit
a! personalitii, n tim p ce tehnicile proiective ne nfieaz personalita
tea sub form a unui ..portret" (Delay).
Tehnica asociativ-verbal este prima tehnic proiectativ im aginata
n 1879 de Fr. Galton, care, pentru experim entarea ei, s-a luat pe sine ca
subiect. El a pregtit 75 de stim uli verbali i a cronom etrat tim pul nece
sar p entru a da la fiecare cuvnt inductor un cuvnt indus (de rs
puns), prim ul care-i vine In minte. A notat relaia cu cuvintul-stim ul con-
ehiznd c n a tu ra rspunsului nu aparine hazardului, ci reprezint dru
m uri btu te ale spiritului". G. Ju n g (1904) a dezvoltat sistem atic aceast
tehnic i a utilizat-o n construcia tipurilor psihologice ale teoriei sale
asupra personalitii. Astfel, extrovertitul reacioneaz n specia] la sem
nificaia obiectiv a cuvntului inductor, n tim p ce introvertitul este mal
perm eabil la rezonana subiectiv a cuvntului respectiv.
Fiind unul din promotorii psihanalizei, Ju n g utilizeaz testul (ca un
veritabil detector de complexe) n diagnosticul i tratam entul nevrozelor.
La atingerea unor astfel de com plexe4* printr-un cuvnt inductor. Ju n g
presupunea c se va produce o tulb u rare sau blocare a rspunsului, mani
festat prin lungirea tim pului de reacie sau uitarea cuvntului indus.
Ca mijloace suplim entare pen tru edificarea naturii emoionale a rs
punsului pot fi folosite, dup el, modificrile reflexului psiho-galvanicr
ale ritm ului i am plitudinii respiraiei, m odificrile mimicii etc.
Tehnica asociativ-verbal, intens utilizat astzi, i gsete aplica
rea de eecie nu num ai n domeniul nevrozelor, dar i al bolilor cu coefi
cient psihopatogenetic, precum i n strile depresive, unde poate oferi-
dote revelatoare asupra potenialului suicidar.
Tehnica Rorschach, cea-m ai utilizat din ntreaga psihologie expe^
n m en tal, estp tehnica pentru al crui studiu snt afectate cursuri de luni
i ani i creia > s-a destinat o publicaie special : Rorschachiana.

324
 Introdus de H erm an Rorschach n 1921, tehnica readuce n discuia
psihologilor sem nificaia petelor fortu ite14 de care vorbete Leonardo da
Vinci citind, la rn d u l su, ea precursor al m etodei pe Boticelli.
Spre deosebire de marii i num eroii si predecesori, Rorschach, prin
standardizarea celor 10 plane, are m eritul c a fix at m odul de cotare
i de in terp retare a rspunsurilor, oferind astfel o tehnic a crei valoare
depete sem nificaia unei probe de im aginaie i sesizeaz ansam blul
personalitii.
Tehnica, sim pl, const n prezentarea (ntr-o anum it ordine i
poziie) a seriei de 10 plane sim etrice (5 alb-negru ; 2 cenuiu-roii ;
3 multicolore). Se recomand persoanei investigate s relateze ceea ce vede
i,au ceea ce i poate reprezenta. P en tru fiecare plan, rspunsurile pot fi
m ultiple (la cele 10 plane se pot obine pn la 250 de rspunsuri). Ele
s n t cotate urm nd partea petei care este in te rp re ta t. P en tru investigator
m ai im portante sn t caracteristicile form ale dect coninutul in te rp re tri
lor* (Andrews, 1952). Se noteaz astfel : a) u tilizarea ansam blului sau
detaliului de p e te ; b} raporturile n care in terv in form ele i cu lo rile;
c) coninutul (form e umane, animale, plante) ; d) originalitatea sau bana
litatea rspunsurilor.
C aracteristicile de form, micare, culoare etc. snt considerate ca
exprim nd diferite funciuni ale personalitii (for cognitiv, ex teriori
zarea emoiilor, sp iritu l practic etc.). Trebuie acordat atenie rap o rtu rilo r
intre diferii factori n expresia personalitii (totale), n tru c t prezena
sau absena unui factor poate avea sem nificaie asupra ansam blului.
D. J. Beck descrie, cu ajutorul tehnicii Rorschach, trei arii centrale
ale personalitii : a) activitate in te le c tu a l ; b) emoii e x te rio riz a te ;
c) via emoional nnscut.
Perceperea predilect a am nuntelor de form dovad a claritii
percepiei constituie un indicativ al bogiei activitii intelectuale.
In aria vieii emoionale exteriorizate se analizeaz culorile i um
brele. Culoarea reprezint un m ijloc de proiectare a strilor afective obi
nuit pozitive. Buna asociere a culorii cu form a sugereaz un tem pera
m ent sociabil. R spunsul pe um br (n carc sn t folosite elem ente de
lum in i ntuneric) sugereaz m ai ales em oiile negative : anxietate,
depresie, inadecvare. Folosirea spaiilor albe a ra t ncpnare, perseve
ren, ostilitate. V iata interioar apare m ai cen tral, reflectat n rsp u n
suri de micare, acestea fiind elm ente sem nificative ale emoiei inte
riorizate.
Cnd rspunsurile de m icare depesc num eric rspunsurile de
culoare, gndurile predom in aciunile, jar sim ptom ele snt m ai ales pe
plan ideativ. Cnd rspunsurile de culoare le depesc pe cele de micare,
simptom ele sn t predom inant somatice i m otorii.
Tehnica evideniaz aspecte ale personalitii norm ale i, dup m ajo
ritatea opiniilor, posed o maro valoare pentru diagnosticul personalit
ilor patologice. Astfel, testul este u til n evidenierea unor trstu ri de
personalitate ale bolnavilor cu afeciuni som atice i constituie un adju-
vant diagnostic n toate bolile psihice. n mod obiectiv ns, nu se pot dis
tinge tip u ri precise de maladii m entale bazate doar pe sem nele calitative
i cantitative ale testului Rorschach. Apreciem de asemenea c evidenie
rea (priit aceast m etod) a sem nelor unor boli poate aduce doar un plus

325
 cir certitudine. In tim p ce absena unor astfel de semne (rezultate din
aplicarea metodei) nu poate infirm a diagnosticul clinic. Avnd n vedere
aceast lim itare i incertitudine diagnostic, rmnem oarecum intrigati
de afirm area lui J. Delay, care consider c testul Rorschach ar fi mai
util n epilepsie dect exam enul E.E.G.
In plus. interpretarea acestui test, ca de altfel a rezultatelor tuturor
tehnicilor proiective. s-a fcut pe baza unor simbolistici freudiene. Aceasta
! ivi trebuie s duca ia concluzia c testul este freudian sau c aceast in ter
p retare ar fi singura posibil ; dim potriv, aa cum afirm a Pichot* tes
tul Rorschach nu datoreaz nimic psihanalizei i nici psihologiei gestal-
tiste .(P. Pichot, 2963).
Tehnica apercepiei tematice T.A.T. (Thematic Aperception Test).
Plecnd de la tehnica asociativ-verbal, B rittain (1907) a av u t ideea
cie a nlocui ca stimul, cuvntul, printr-o imagine. El a desenat 9 imagini
i a cerut celor investigai sa povesteasc istorii sugerate de acestea.
Im aginat de C.D. Morgan, i H.A. M urray (1935), tehnica ,, A per cep-
cepiei tem atice" ocup astzi locul al doilea ca valoare i utilizare
dup Rorschach. Ea const In 30 de tablouri reprezentnd una sau mai
m ulte persoane in tr-o situaie incert. Tehnica se bazeaz pe posibilitatea
proieciei i identificrii subiectului cu unul din personajele reprezentate
n gravur, prin interm ediul unor povestiri. I n fiecare povestire se iden
tific personajele, se explic rap orturile lor reciproce, se apreciaz situai?)
anterioar scenei prezente, se dau indicaii asupra deznodmntu 1ui si
tuaiei. Investigatorul face a tt o analiz a elementelor form ale din po
vestire (lungim ea ei, gradul de organizare, fora narativ, bogia detalii
lor, plasticitatea limbajului}, care ofer informaii asupra posibilitilor
cognitive ale celui investigat, cit i o analiz a coninutului (eroul din gra
vur cu care se identific subiectul, tendinele, trebuinele i motivaiile
acestuia, forele care acioneaz favorabil sau nefavorabil - asupra
lui. tem a de baz a scenei, finalul optim ist sau pesimist .perspecti
vele eroului preferat etc.), care ofer informaii mai ales asupra sferei
afeciv-m otivaionale. Astfel, n afeciunile somatice i n unele stri reac
tive de intensitate nevrotic, se pot distinge urm toarele :
atitudinea perceptiv a bolnavilor (starea de recepie senzorio-
afectiv) este extrem de perm eabil fa de influenele exterioare. Ipo
teza perceptiv este prelucrat de bolnav i elaborat sub form a schemei
perceptive. Pe baza acestei scheme, imaginaia bolnavului este angajat
cu dezinvoltur pe calea propriilor preocupri, temeri, trebuine ;
relatarea este ntotdeauna saturat emoional, dup coloritul vie
ii afective a persoanei ;
- gravurile, dei diferite, redau deseori acelai aspect al personali
t ii, n tru c t acesta e s te dom inant n perioada respectiv ;
- bolnavii dau o rezolvare favorabil situaiei conflictuale prezen
tate n gravur, exprimnd astfel sperana depirii propriilor dificulti.
In psihoze, aplicarea T.A.T.-ului nu mbogete examenul clinic cu
d?.t deosebite dect n form ele incipiente sau cu m anifestare clinic dis
cret, i anum e :
n aceste situaii, c o consecin a transform rii pe care o t r - .
iete bolnavul, se noteaz apeluri adresate examinatorului, pacientul
dorm d parc s verifice transform area lui sau autenticitatea re a lit ii;
3fii
 n descrierea gravurilor, bolnavul las im presia unei lum i para
lele, cu alte criterii de apreciere, cu alte sistem e de referin ;
uneori ideile prevalente sau dom inante str b at circum stanele,
im punndu-se chiar i atunci cnd n u snt su g erate de gravur ;
alteori bolnavii renun la tem a prezentat, im punnd pe prim
plan coninutul propriilor triri.
Ip bolile vrstei naintate, de obicei aciunea prezentat n gravur
este am plasat n trecut, ceea ce d ocazia de a se relua posibilitile
reprezentative mai bine conservate dect cele im aginative. La btrni
apare apelul la cazul individual, ce are o anum it pregnan conferit de
ncrcarea lui afectiv. In descrierile acestora apare atitudinea bnuitoare,
revendicativ, uneori protestatar, datorit contiinei bolnavului c se
afl pe versantul descendent al evoluiei sale psihice.
In general, la ei clieele gnozice, glosice i uneori emoionale apar
ca expresie a faadei psihice i pot pune n dificultate un investigator
mai puin experim entat.
La sfritul exam enului se recom and o discuie n care exam inato
rul poate cere lm uriri asupra unor aspecte prezentate n povestiri. Ali
autori susin c aceast discuie este necesar dup fiecare plan.
Tehnica Rosenzweig (Pictura Frustration S tu d y == P F Test). Im a
ginat n 1934, pe baza unei teorii generale despre fru straie dezvoltat
de acelai autor, tehnica, dei proiectiv, exploreaz un aspect mai restrns
al personalitii, i anum e : tolerana i m odul de reacie la stresurile cele
mai variate ale vieii zilnice.
Se compune din 24 de schie, fiecare reprezentnd dou personaje
aflate ntr-o situaie de fru stra re ; n prim ele 16, un obstacol oarecare
(personaj sau obiect) este cel care produce situ a ia fru stran t, iar subiectul
trebuie s ia atitudine exprim at spontan, p rin cteva cuvinte sau printr-o
fraz. In urm toarele 8 situaii, subiectul treb u ie s rspund unei acuzri
sau unor injurii. D up adm inistrarea probei, bolnavul citete rspunsurile
pe care le-a dat, iar exam inatorul noteaz m imica, inflexiunile vocii,
clarific eventualele am biguiti ale rspunsurilor etc.
Fiecare rspuns al subiectului este apreciat din dou puncte de
vedere :

al direciei agresiunii, cnd rspunsul poate fi :

e extrapunitiv (situaie n care agresiunea e dirijat spre exterior) ;
intropunitiv (agresiunea este d irijat sp re sine) ;
im punitiv (agresiunea este evitat, situ aia fru stra n t fiind des
cris ca lipsit de im portan) ;

al tipului de reacie, cnd rspunsul poate indica :

predominana obstacolului (obstacolul este m enionat n rspuns
i e v a lu a t);
aprarea persoanei (subiectul face re fe riri asupra culpabilitii) ;
persistena trebuinei (rspunsul este d irijat spre soluionarea
problemei).
n practica clinic, tehnica evideniaz n prim ul rnd tendinele
revendicative nu num ai ale psihopailor, ci i ale bolnavilor cu orice afec
iune, n special cronici, aflai n situaia fru stra n t realizat de boal.

327
 Nota de ostilitate a bolnavului (gradul, orientarea i proiecia ei)
cunoscut, va dirija medicul n relaia interpersonal cu bolnavul, l va
narm a cu circumspecie n conduit i n evaluarea mai atent a riscurilor
interveniilor exploratorii sau terapeutice. De asemenea, tehnica frustra
i ei poate oferi un bun mijloc de selecionare a bolnavilor pentru psi
hoterapie.
Tehnica Szondi, im aginat de autor n 1939, vizeaz explorarea pul-
sum iior intim e ale insului i este, dup Delay, proba care a dat natere la
controversele cele mai pasionate (Delay i colab., 1966).
Bazat f o r m a l pe noiunea de preferin estetic, proba este alctuit
din 48 de fotografii de bolnavi psihici. Cele 6 serii cuprinznd fiecare 3
fotografii (cu reprezentani din 8 entiti nosologice) snt date subiectului
spre a alege din fiecare serie ,* 2 fotografii care-i plac cel mai m ult i 2
fotografii care-i displac tot att de tare.
Deci, fiecare bolnav va alege n total 12 fotografii (considerate ca
simpatice) i va respinge 12 fotografii (considerate ca antipatice). Proba
se repet de mai m ulte ori, la interval de 12 zile.
Alegerile snt considerate ca reprezentnd trebuine aprobate de per
soan, iar respingerile ca reprezeritnd trebuine reprobate, refulate, toate
m anifestm du-se gonotropicw (Szondi), respectiv n toate domeniile vieii
omului : profesiune, prietenie, dragoste, boal.
Bazat pe o metodologie psihologic original (num it de Szondi
analiza destinului44), ce exploreaz incontientul familial" (situat ntre
incontientul personal n concepia lui Freud i incontientul colectiv n
concepia lui Jung), tehnica, destinat investigaiei vieii pulsionale, are
ambiia (nem rturisit) de a form ula diagnostice psihiatrice, sfidnd clinica.
Astfel, U, Moser (1954) comparnd pe 40 de cazuri rezultatele tehnicii
cu dignosticul clinic, gsete o coresponden n 86%. Dup cum arat
acelai autor, tehnica vizeaz mai departe, i anum e s sesizeze procesele
pulsionale n fundalul tabloului clinic. Totui, O.H. Arnold i Th. Kohl-
m ann arat c num ai epilepticii au putut fi difereniai (pe baza tehnicii)
de bolnavii altor grupe nosologice.
Tehnica Szondi avnd cele mai directe i profunde implicaii
freudiene dintre toate probele proiective - nu i-au p u tu t extinde
domeniul de aplicare dincolo de explorarea personalitii bolnavilor
psihici.
Tehnica arborelui im aginat de Koch (1958) simbolizeaz nu numai
stadii de evoluie a personalitii, dar i distorsiunile acesteia prin inter
venia bolii. Astfel, bogia i fineea ramificaiei ilustreaz o m are per
m eabilitate afectiv, sensibilitate, impresionabilitate, im aginaie i ne
legere vie, dar n acelai tim p un prag senzorio-afectiv cobort cu mare
potenial reacionai. Ram uri m pletite sub aspect de reea arat introver-
sie, dar i o personalitate psihastenic, n pendulare obsesional, incapa
bil de a ajunge la fapte.
Ca si n Desenul figurii um ane (K. Machower, 1948), exist o mare
variabililate a semnificaiilor. In alegerea semnificaiei corecte, predilec
ia este a tt de mare, fnct im pune o cunoatere clinic m inuioas, fapt
pentru care se renun adesea la acest mijloc de investigaie.
Facnd o apreciere de ansam blu asupra aplicrii tehnicilor proiec
tive n psihopatologia clinic, se poate afirma c rezultatele lor nu con

323
cord ntotdeauna i c pot fi uneori contradictorii. Aceasta este o defi
cien aparent, n tru c t n u este vorba num ai d faptul ,c rezultatele
contradictorii pot ex p rim a1 natura contradictorie a psihicului um an"
(G. Roquebrune, 1955), ci i de faptul c fiecare tehnic exploreaz alte
aspecte ale personalitii, dup cum fiecare analiz de laborator explo
reaz alte funcii ale organism ului.
De aceea discernm ntul necesar n alegerea m edicam entului eficace
va trebui s-l conduc pe medic, dublat de psiholog^ i n aplicarea tehni
cii psihologice adecvate. Ele reprezint n fond m etode adjuvanfe clinicii,
sistemul de referin ram nnd p en tru m edic observaia clinic, pe care
testele o mbogesc dar n u o pot nlocui.

4.6. EXAMENUL PSIH O LO G IC A L COPILULU I

Problem ele generale legate de exam enul psihologic au fost expuse

n subcapitolul anterior, aa c aici ne vom opri la unele aspecte specifice
investigaiei copilului i adolescentului.
In exam inarea sistem atic a diverselor funcii sau procese psihice la
copilul cu tu lb u r ri psihice, trebuie s inem seam a de intri car ea sistem a
tic a aspectelor legate de dezvoltare cu cele ce in de perturbarea func
iilor respective. A ceasta im pune o evaluare aproape obligatorie a gradu
lui de dezvoltare psihic a copiilor, in d iferen t de sindrom ul psihopatolo
gic pentru care au fost adui la medic.
Criticile aduse tendinei de sim plificare i m atem atizare a rezu lta
telor obinute la diverse teste, n legtur ndeosebi cu definirea gradului
de dezvoltare a psihicului infantil, coeficientul de inteligen global etc.
au dus la ap ariia u n o r com pletri care p erm it corectarea erorilor din peri
oada anilor 1920 1930.
In prezent se consider c o singur exam inare ofer mai cu rnd
o imagine topografic" de etap, valabil p e n tru acel m om ent i care
nu poate su rprinde cu destul certitudine, tendinele dinamice fundam en
tale ale psihicului infantil. De aceea n ultim ii ani s-a ncetenit practica
exam inrilor repetate, m enite s corecteze eventualele erori i s perm it
evaluarea n profunzim e a ansam blului personalitii copilului, dincolo
de lim itele u n o r teste standardizate. In acest sens chiar i term enul de
diagnostic psihologic a fost nlocuit cu cel de evaluare.
Astfel a fost evideniata im portana factorilor perturbatori, ceea ce
i-a determ inat pe m ajoritatea psihologilor s acorde o m are atenie m odu
lui n care se desfoar procesul de exam inare. Dinamica acestuia, inci
dentele i p articu laritile consem nate n b uletinele de exam inare ofer
azi clinicianului posibilitatea de a in te rp re ta rezultatele la diferite probe,
n funcie de contextul clinic n care au fost obinute.
Tendina clinic de a analiza copilul i tulburrile sale n cadrul
familiei sau al m ediului su s-a reflectat i n psihologie. Astfel J; Iic k o -
risch consider c rezultatele testelor vor fi apreciate n raport cu p a rti
cularitile sociale, economice i culturale ale fam iliei copilului, ele nepu-
tind fi apreciate drep t sim ple m surtori ale unui individ izolat" (John
Lickorisch M odern Perspectives in Child P sychiatry, 1967, p. 562 586).

XZ9
 Testele de inteligen (denumire improprie, deoarece este vorba de
teste care apreciaz nivelul m ental general). P entru a aprecia nivelul de
dezvoltare, la copil au fost create o serie de teste difereniale n raport
cu vrsta.
P en tru perioada 03 ani se utilizeaz testele de dezvoltare psiho-
m otorie. Cele m ai cunoscute snt testul Gesell, Bayley, B uhler-H etzer i
B runet-Lezine. Ele pornesc de la constatarea c la aceast vrst dezvol
tarea psihic a copilului ofer relativ puine criterii pentru o apreciere
concludent. De aceea snt luai in consideraie i indicii referitori la
m otricitate, care pot oferi inform aii utile asupra m odului de desfurare
a m atu rrii sistem ului nervos. Gesell a grupat probele n patru serii t
a) dezvoltarea m otorie-p o stu ral; b) dezvoltarea activitilor de prehen-
siune i m anipulare a obiectelor; c) lim b a ju l; d) aspecte de sociabilitate
i de personalitate (numeroase probe din testul respectiv au fost expuse
in tabelul recapitulativ). Celelalte dou teste m enionate snt realizate
dup schem a acestui test. Rezultatele obinute snt sintetizate n coeficien
tul de dezvoltare (QD).
Ele p ar s fie influenate de factori din afara inteligenei cum ar fi
calitatea educaiei i im plicit bogia inform aiilor oferite de am bian,
starea de sntate, variabilitatea genetic a ritm ului de dezvoltare. La
copiii plasai de tim p u riu n instituii cu grad de stim ulare psihomotorie
redus s-a sem nalat un QD sczut i cu o configuraie relativ specific ce
const n slaba dezvoltare a lim bajului i a socializrii n contrast cu
buna form are a m otricitii i deprinderilor de autoservire (Th. Hellbruge,
1981). Copiii crescui n condiii educaionale precare, de neglijare tind
s abin scoruri m ai reduse dup v rsta de 1% an. Scderea global i
sever a scorurilor indic de obicei o afectare organic a sistem ului ner
vos, q tim p ce reduceri mai discrete pot fi determ inate de variabilitatea
genetic, p en tru care m ai pledeaz i absena factorilor patologici personali
i un istoric fam ilial pozitiv p entru ntrzierea psihomotorie. Testele de
dezvoltare p o t evidenia i deficienele specifice pariale. Capacitatea lor
predictiv este totui relativ. Testele date la un an arat o corelaie de
0,25 cu inteligena m surat n adolescena trzie (18 ani). n schimb,
a 2 3 an i corelaia crete ctre 0,50, ceea ce ne perm ite s considerm
c valoarea lor prognostic crete odat cu vrsta.
In perioada 3 8 ani snt utilizate la noi fie testul Binet-Simon
(adaptat de ctre profesorul tefnescu-Goang), fie variante ca Term an-
M eril, S tanford-B inet (o serie din aceste probe au fost expuse anterior),
ea i testu l W PPSI (W echsler Preschool and Primary Scale of Intelli-
gence).
T estul W PPSI este unul dintre cele mai verificate instrum ente de
m surare a capacitii intelectuale la copil. El cuprinde, ea i formele des
tin ate altor vrste, o baterie de 11 teste, iar calcularea rezultatelor este
sim ilar form ei WISC. Este destinat vrstelor de 467z ani.
T estul B inet-Sim on const n tr-o serie de ntrebri sau terne de efec
tuat, g ru p ate n rap o rt cu vrsta. In desfurarea exam inrii se pornete
totdeauna de la v rsta cronologic a subiectului, dar n anum ite cazuri,
acesta nereuind s efectueze satisfctor m ajoritatea probelor, se coboar
tre p ta t pe scala respectiv pn se ajunge la vrsta la care pacientul poate
s rspund corect la cel puin 56 din ntrebrile respective.

330
 P rintre testele de screening destinate indentifierii anom aliilor n
dezvoltarea psihomotorie, se enumera i testul D enver (DDST). Este des
tinat copiilor n vrst de 0 6 V2 ani i este apreciat ca avnd u n m are grad
de validitate, de 86% (J. Lamby, 1981). T estul este compus din 105 item uri
clasificate n 4 categorii de abiliti : personal-adaptative, m otricitate fin
adaptativ, lim baj i m otricitate grosolan. Poate reprezenta u n test de
m aturizare, n vederea in trrii n clasa I. N u este potrivit copiilor sufe
rinzi de paralizie cerebral.
Testul WISC (W ecksler Inteligence Scale for Children) reprezint
adaptarea p en tru copii a bateriei WAIS descris anterior. Se utilizeaz
la copii ntre 8 i 16 ani i ofer posibilitatea unei analize sistem atice,
care poate fi redat sub form de profil. Conine 11 probe, 6 verbale i
5 de perform an. N um rul m are de probe neverbale perm ite obinerea
unor inform aii m ai subtile n raport cu testul B inet-Sim on. Dei probele
verbale snt criticate, deoarece ar fi contam inate* (influenate profund) de
ctre factorii culturali, educaionali, posibilitatea analizei capacitii opera
torii ne verbale, care e pu in influenat de factorii am intii mai sus, corec
teaz n m are m sur aceste defecte.
Rezultatele omogene (un coeficient verbal relativ apropiat de cel de
perform an, decalajul dintre ele nedepind 20 de puncte) traduc de obicei
cu exactitate nivelul de dezvoltare m ental. R ezultatele dispersate, cti o
diferen de peste 20 de puncte n tre cele dou categorii de teste perm it s
se formuleze urm toarele ipoteze de diagnostic : Q1 verbal inferior ar
corespunde n trzierii simple n lim baj, afaziei, surditii, inhibiiei, pseu-
debilitii m entale ; Q1 de perform an m u lt inferior ar putea sem nifica
existena unui sindrom de leziune cerebral4*, unul deficit m otor,, m iopie
necorijat, am bliopie sau debut de schizofrenie. Fetele ar avea m ai frec
vent QI verbal superior, n tim p ce bieii, QI de perform an.
P e n tru exam inarea dezvoltrii intelectuale a unor categorii de copii
deficieni suferinzi de paralizie cerebral, cu dificulti de vorbire, de
fectivi senzoriali au fost realizate o serie de adaptri. Astfel la subcul-
turali, copii cu m ari carene educative, au fost utilizate probe neverbale
puin influenate de cunotine : cuburile Kochs, labirintul Porteus,
bateria G race A rth u r, mai ales sub form a sa modificat, cunoscut sub
denum irea de Leiter International, M atricile Progresive Raven, testul
elaborat de ctre R. B. C attell (Culture Fair nteliigence Test) i tes
tu l om uleului (F. Goodenough), revizuit de ctre H arris (1963). Desenul
om uleului (F. Goodenough) analizeaz capacitatea copilului n tre 3 i
12 ani de a desena u n om, exprim nd gradul de dezvoltare a s tru c
turilor vizualo-gnozice, grafomotorii i schem a corporal. El im plic n
mod proporional i inteligena, oferind posibilitatea unei analize rapide
a gradului de dezvoltare psihic a copilului, deoarece a fost cotat foarte
riguros. Se poate obine virsta de desen, care corespunde cu cea in te
lectual, determ inat prin celelalte teste. Proba poate fu rn iza de ase
menea inform aii suplim entare n cazul bolnavilor cu leziuni cerebrale.
La copiii cu paralizie cerebral ce pot prezenta att dificulti de
exprim are verbal ct i n micri, au fost folosite, alturi de testele
neverbale descrise mai sus (Leiter, cuburile Kochs, Raven), i unele
probe care perm it comunicarea rezultatului prin simpla indicare cu
degetul. !

m
 D in aceast ultim categorie fac parte P eabody P lcture V o c a b u la ry T est,
a lc tu it din 150 de plane, fiecare con n n d 4 desene. La fiecare p lan e x a
m in atoru l form uleaz un cu v ln t-stim u l, iar cop ilu l trebuie s arate desenvil cel
m a i a d ecvat sen su lu i cu vn tu lu i resp ectiv. P oate fi utilizat pentru vrstele
2V2 18 an i i calcularea rezu ltatelor se poate face n term enii d e vrst m en
ta l sau QI.
Foarte u tilizat este C o lu m b ia M e n ta l M a tu r ity Scale un test d e c la sifi
care a im a g in ilo r care cu p rin d e 92 d e p lan e, a cror dificultate crete progresiv,
fieca re co n inn d 35 d esen e. C op ilu l treb u ie s-1 indice pe acela care nu s%
p o triv ete cu celela lte.

Exam enul psihologic al copilului presupune i analiza sistem atic

a altor funcii cognitive c a : percepia, atenia, memoria, lim bajul.
P en tru analiza percepiei este necesar evaluarea prealabil a st
rii funcionale a analizatorilor respectivi (ndeosebi a vzului i auzului).
Exista o serie de probe sau m ateriale referitoare la percepia culorilor,
form elor, m rim ilor, greutii.
De n o tat c analiza psihologic a percepiei se adreseaz funciilor
complexe ale analizatorilor acelor niveluri integrative situate dincolo
de elem entele senzoriale pure, m surabile p rin metode medicale (acui
tate vizual, audiom etrie. teste de sensibilitate epicritic). Ea are o
deosebit valoare n cazul dezordinilor specifice de nvare. Rezulta
tele capt o sem nificaie m axim la cazurile n care disfunciile snt
izolate la unul din analizatori, n contextul unui coeficient intelectual
normal.
P en tru exam inarea percepiei vizuale se folosesc p rin tre altele
M atricile Progresive Raven i testul Columbia descris mai sus, care per
m it analiza capacitii de discrim inare a formelor, culorilor i m rim i
lor. P e n tru funciile mai com plexe, cum ar fi cele vizualo-motorii, au
fost considerate adecvate testul mozaicului Porteus i varianta sa olan
dez Snijders-C om en, testul Benton, utilizat i pentru exam inarea
m emoriei i ndeosebi testele B ender i Frostig.
T estul vizualo-m otor creat de L auretta Bender perm ite studierea
a tt a stru ctu rrii percepiei vizuale, gnozice, ct i a proceselor motorii,
de praxie vizualo-constructiv. In acest scop snt date o serie de desene
ce trebuie executate dup m o d e l; snt considerate greeli : rotaiile
desenelor, perseverrile, om isiunea p rilor i alte neregulari tai. Se
pot depista astfel tulburrile perceptuale i instrum entale ce se ntlnesc
fie n cadrul sindrom ului psiho-organic, fie n procese dism aturative cum
a r fi unele cazuri de dislexie, disgrafie. P erturbri im portante se sem
naleaz i n perioada de debut a schizofreniei.
T estul de dezvoltare a percepiei vizuale (Frostig) m soar urm
toarele abiliti : coordonarea m n-ochi, percepia figur-fond, constana
form elor, poziia n spaiu i relaiile spaiale. Corespunztor a fost con
ceput i u n valoros program de corectare a deficienelor identificate.
U n te st asem ntor, folosit i p en tru aprecierea memoriei, este
acela al figurii complexe Rey.
P en tru exam inarea discrim inrii auditive snt adecvate testul W ep-
m an (1958) i unele item uri din testu l Illinois (1968) care asigur o
analiz fin a receptivitii lim bajului.
Un- te st com plex -ce analizeaz a tt lim bajul vorbit ct i cel scris,
perm ind identificarea foarte difereniat a unor tulburri, este 1TPA

332
{Illinois Test of Psycholinguixtic Alnlu.y). El include 12 sublcste ce
evalueaz abilitile subiectului pe cele dou canale de com unicaie ;
vizualo-m otor si auditiv-vocal. S nt difereniate trei tip u ri de procese
.psiholingvistice : receptive, de organizare i expresive, fiind stabilite
dou niveluri de organizare : reprezentaional i autom at. Rezultatele
se exprim p rin tr-u n nivel global, tradus ca vrsi m ental sau coefi
c ie n t intelectual. Identificarea unor disfuncii pornete de la unele rezul
ta te discordante, izolate, n minus, cu o am plitudine ce depete nou
s a u zece puncte n raport cu media obinut. Este im portant faptul c
testul ofer i sugestii terapeutice foarte specifice, corespunztoare
fiecrui tip de disfuncie depistat. ntru ct n limba rom n nu exist
nc teste etalonate, vom expune tehnica exam inrii sistem atice a
lim bajului la copil (w i exam enul clinic).
Analiza lim bajului la copil cuprinde urm toarele a s p e c te n e le
ge: ca, vorbirea spontan, repetat, cititul i scrisul. Ia generai sp con
sider c nelegerea lim bajului depinde de auz, d e a te n u i a u d iiiv a i
d e centrul receptiv cortical. Calitatea auzului poate fi ap re c ia u iii* p rin
probe empirice, cum ar fi vorbirea optit sau producerea de /.gonvue
d e diferite inten siti n spatele copilului i u rm rirea reaciilor
fie prin m etode exacte ca audiom etria. A tenia auditiv se c v a lu e a /.
p rin observarea com portam entului general al copilului fa de s iim u h i
sonori, conversaie, muzic sau p rin stim ularea cu zgomote n e d iferen u a u .*
aplicate separat la fiecare ureche i definirea capacitii de locali/ni >
a acestora. P e n tru studiul nelegerii cuvintelor, probele vor fi a i a p
ta te vrstei copilului ; de obicei se ncepe cu o prob de recunoatere a
obiectelor. Se aaz n faa subiectului un ir de obiecte uzuale,
care le denum im cu voce tare pe rnd i i cerem bolnavului s ni la
indice n m od corespunztor, apoi se u rm rete nelegerea ordinelor,
n acest scop, se dau ordine sim p le: s deschid gura, s nchid ua,
s ia o carte de pe mas etc. La in terp retarea rezultatelor trebuie s
s e in seama de eventualitatea existenei unor tu lb u rri praxice, care
.ar putea m piedica executarea ordinelor date.
Exam enul prii expresive a lim bajului se refer la vorbirea spon
tan . Aceasta va fi analizat din punct de vedere fonetic, apreciindu-se
m odul de pron u n are a cuvintelor, modul de u tilizare din punct de
vedere gram atical i bogia vocabularului In legtur cu vocabularul,
intereeeaz n u num ai num rul de cuvinte, ci i cspcctui sem antic i
cunoaterea sensului corect al expresiilor folosite.
V orbirea rep etat trebuie exam inat g r a d a t; astfel copilul v a
tre b u i s repete : sunete simple, silabe izolate, cuvinte, propoziii i
fraze. ^
Exam enul cititului, dup Busem ann, A. T e ra i colab., se desf
oar n m ai m ulte etape i e m enit s depisteze dislexiile. De obicei se
ncepe cu cititul spontan, pentru a ne face o idee de ansamblu asupra grn~
dului de nsuire a deprinderii. Apoi i se cere subiectului s recunoasc
literele i cifrele dintr-un text, la indicaia verbal a exam inatorului. In
etapa urm toare se trece la analiza fonetic a cuvintelor auzite, cern-
du-se copilului s pronune separat, dup ce aude cteva cuvinte date
de exam inator, fiecare sunet din cuvintele respective, apoi unele cu-
irite ntregi i u lterior s prezinte aceleai cuvinte, m prite n silabe.

333
 P en tru exam inarea n am nunt a cititului, el va fi pus s citeasc cu
vinte separate, u n tex t corespunztor vrstei, urrnftrindu-se n acelai
tim p i gradul de nelegere a coninutului.
A naliza scrisului cuprinde urm toarele probe : scris spontan, sul
dictare i copiere. Scrisul spontan se realizeaz c.erind subiectului s
efectueze diverse teme pornind de la num ele propriu, notarea locului
i datei, consem narea anei ntmplri din viaa sa, pn a descrierca
strii sale afective din tim pul exam inrii. Scrisul sub dictare cuprinde
propoziii foarte simple, neologisme, fraze complicate. Copierea include
silabe, cuvinte i expresii cu com plexitate crcscnd. P entru diferen
ierea elem entelor agnostice i apraxice, care stau la baza disgraf iilor
este necesar i definirea gradului de stabilire a dominaiei emisferico.
a lateralitii, exam inarea desenului spontan i dup model, utlizn-
du-se in acest scop eventual proba om uleului (F. Goodenough) i tis
tul L. Bender. In final se vor efectua probe de praxie i se va evalua
ritm ul m otor.
N um eroase studii efectuate n ultim ul deceniu pornind de la impor
tana defectelor instrum entale n procesul de nvare, ndeosebi In.
achiziia scrisului i cititului, au ncercat s gseasc metode de depis
tare tim purie a acestora n perioada precolar, pentru a obine corec
tarea lor n ain te de intrarea copilului n coal. Cel mai cuprinztor
este cel n trep rin s de ctre K. Hirsch, E. Jansky n 1966, care au utili
zat la copii de 5 ani 37 de teste perceptivo-m otorii i verbale, stabi
lind c 20 d in tre ele au o valoare predictiv. Cei m ai valoroi indica
tori sau probe a r fi, n ordine, dup autorii m enionai, pentru aspectele
perceptivo-m otorii : gradul accentuat de hiperactivitate, distractibilitate
i dezinhibiie, evideniat prin proba care msoar ritm ul, viteza moto
rie (pegboard speed), modul n care ine copilul creionul n mn, tes
tu l om uleului (F. Goodenough), testu l L. Bender etc., iar dintre cele
verbale : capacitatea de a im ita secvenele auditive, bogia limbajului-
expresiv, capacitatea de a generaliza. n schimb, coeficientul intelec
tual Q a r fi abia al 12-lea ca valoare.
Testele de m otricitate. Cel mai cunoscut este testul Ozereld, care
perm ite aprecierea gradului de m aturizare motorie, dezvoltarea praxiei
i servete la depistarea dispraxiilor, a debilitii motorii i la orientarea
profesional.
Din b ateria de teste p en tru depistarea sindroam elor lezionale cere
brale ale copilului, l m enionm pe cel propus de H. Bakwin i R. B ak-
win. A cesta const n asocierea testelor vizualo-m otor (L. Bender), omu
leul (Goodenough) i WISC. Existena n acelai tim p a unor modificri
sem nificative la prim ele dou teste am intite, cu o diferen de peste 20
de puncte n tre coeficientul verbal i cel de perform an din cadrul
testului WISC, sugereaz existena unui sindrom de leziune cerebral'*..
Toate aceste probe analizeaz funciile de perform an" legate de ca
pacitatea practo-gnozic, de m otricitate ca i de inteligen operatorie*
Sem nificative snt i rezultatele obinute la celelalte probe operatorii
m enionate anterior.
Tentele referitoare la personalitate. Testele proiective (de tip aso
ciativ) p en tru copii snt derivate din TAT-ul destinat adulilor. Astfel
p en tru adolesceni se utilizeaz testul Symonds, care consta* din 20 de

334
p lan ecare reprezint fie adolesceni singuri, fie m preun cu prinii,
cu surori, n diferie situaii de via caracteristice vrstei. Interp retarea
rezultatelo r este sim ilar cu cea a TA T-ului din care a fost inspirat.

Fig. 21. Desenul familiei,

efectuat de un biat In vrst
de 13 ani, cu nevroz motorie,
ticuri, retracie, timiditate, fric
de contacte sociale, inapeten.
Personajul dominant este mama,
masculinizat, nemulumit, ten-
siv ; alturi e tatl, proporio
nal mai mic, ns agresiv, lo~
vindu-l pe pacient, care e n
ghesuit ntre acesta i fratele
su. Educaie sever, lips de
afeciune i pedepse fizice grave.

An ne A nastasi i ali autori consider c i testu l TAT poate fi utilizat

ia eopii ncepnd cu vrst de 910 ani (fig. 21).
CAT (Chiidren A perceptive Test) este v a rian ta p en tru copii pn
la 1012 ani, realizat de ctre B e lla k ; const din 10 plane nfind
anim ale diverse, plasate n contextul u n o r scenc de familie, situaii
tipice sau cu potenial conflictual, sim boliznd problem atica specific
existenei in f a n tile : .relaiile cu prin ii, gelozia n tre frai, agresivi
tatea. Tehnica bazat pe concepte psihanalitice, necesit in terp re tarea
m aterialului obinut conform unei scheme generale, fr a se efectua o
cotare propriu-zis. Dei proiecia- este de m u lte cri blocat de tendine
conformiste sau de insuficienta identificare cu personajele, anim ale,
proba perm ite s se . defineasc unele din trstu rile de personalitate
-ale copilului i s se caracterizeze rap o rtu rile sale cu lum ea exterioar.
Un. test oarecum asem ntor, d ar m ai n g rijit elaborat m ai ales n p ri
vina cotrii, este Patte Noire (A venturile lu i Lab Neagr). Tehnica
pemvite s se cunoasc trstu rile personale ale copilului i relaiile
sale cu restu l familiei.
C om pletrile de fraze reprezint o tehnic (adaptat la copii de
;c-tre Bonnet-Stein) sim ilar cu cea expus la adult, in fa p t este vorba
mai curnd de u n interviu stru c tu ra t dect de u n test formal.
T estul Rosenzweig reprezint varianta p e n tru copii a aceluiai test
descris n subcapitolul anterior, n care co ninutul planelor prezint
situaii fru stran te, umilitoare, avnd drept victim e copii. Tehnica de in
te rp reta re e sim ilar.
In aceiai grup poate fi inclus i testul Diiss. Acesta cuprinde un
n um r de 10 fabule reprezentnd situaii-lim it din viaa unei fam ilii de
anim ale. E xpunndu-i-se testul, copilul treb u ie s indice o variant de
rezolvare a situaiei, care este conform cu opinia sa fa de diverse

333
p e rs o n a je d in fa m ilia p ro p rio . E u til la p re c o la ri,. n s in te r p r e ta r e a
s a e sle re la tiv .
Testele expresive snt reprezentate do un num r de tehnici aproape
specifice copilului. Cel mai cunoscut e desenul familiei. -Subiectului i
se cere s deseneze fam ilia sa, fr a i se oferi alte indicaii. n acest
desen se reflect n m are m sur componena familiei, coerenta sa
(dup distanele dintre personaje), raporturile copilului cu prinii i
fraii si. Desenul ofer un m aterial care sugereaz temele discuiei
ulterioare cu copilul. n ultim ii ani a fost adugat o nou variant,
i anum e desenul fam iliei vrjite", n care se sugereaz copilului s-i
reprezinte pe m em brii fam iliei sale sub ce form dorete, ca i cum
a r fi vrjii. Unele din anim alele desenate au o valoare sugestiv, s:sr-
prinznd trsturi eseniale ale rudelor apropiate ca i imaginea de suie
vzut prin prism a copilului.
Ali autori folosesc plastilina pentru a nfia figurile m em brilor
familiei cu sau fr direcionare prealabil din partea exam inatorului.
T estu l A rth u s co n in e toate elem en tele con stitutive (fabricate din lem n
lcu it) a le un u i stuc. C op ilu lui i s e cere s construiasc un stu c dup dorina
sa. Ca i a alte teste asem n toare, cum ar fi testul lum ii (Ch. BGhP'-y sau
scen o testu l (Staab, este oferit cop ilu lu i p osib ilitatea d e a- exp rim a *- n:-ep-
iile despre lu m e. D ei a fo st form u lat un oarecare m od de in ierpielrire. n i
ex ist o m od alitate clar i u n itar d e interpretare a construciilor r<;ahza<e.

Un test asem ntor este diagnosticul prin joc (plny-diagrt ostie);

se ofer copilului m ateriale adecvate : ppui, mobil corespunztoare
i u n cadru care s nfieze o cam er-jucrie, n care acesta aran
jeaz toate jucriile conform concepiilor sale despre sine i despre
fam ilia sa (fig. 22).
O tehnic interesant este expus de K anner sub num ele de tes
tu l celor trei dorine Dup o introducere atractiva, sub form de joc
sau basm, copilul este in v itat s spun trei dorine, cele m u arztoare,
indiferent ct de fanteziste ar fi ele. Copiii normali i doresc fie obicei
jucrii banale. Copiii cu problem e conflictuale i doresc ,.s nvee
bine, s nu-i supere prinii", exterioriznd astfel problem atica spe
cific. Copiii schizoizi i doresc s zboare singuri, s locuiasc singuri
pe o farfu rie zburtoare .a.
Chestionarele cele mai cunoscute snt W oodwortb-Mathews i va
rian ta pen tru copii a cunoscutului chestionar elaborat de Eysenck (Ju
nior Personality E ysenck Inventory). Ele se adreseaz copiilor colari
cu inteligen aproxim ativ norm al, avnd aceleai obiective ca i tes
tele sim ilare descrise la aduli. Scala Vineland -este un inventar de dez
voltare cu 117 item uri, grup ate pe niveluri anuale, care perm it obi
nerea unei vrste sociale. Scala se refer la ceea ce poate efectua subiec
tu l respectiv n viaa de toate zilele, incluznd 8 categorii de activiti
ca : autoservirea general, m ncatul, m brcatul. auodirecionarea, ocu
paia, comunicarea, locomoia i socializarea. Este valoroas la copiii
mici, 1a deficienii m ental, n cazuri de infantilizare excesiv prin supra-
protecie i n luarea deciziilor de instituionalizare, deoarece evalueaz
com petena social i capacitatea individului de a se descurca n comu
nitate. O scal relativ asem ntoare este t ea elaborat de G aazburg (1963),

336
Fig. 22. D esen u l fa m ilie i, e fe c tu a t d e o f a t in v r s t d e
14 a n i cu tr a v e s titis m , v e n it la c o n s u lta ie p e n t r u a cere
sc h im b a re a se x u lu i (nc d e m ic d o re a s f ie b ia t). D in
fig. a, re p re z e n tln d fa m ilia sa r e a l , r e ie s d iso c ie re a i
p e r tu r b a r e a a tm o sfe re i f a m i li a l e : t a t l e ste e x c lu s Ia r
m a m a se s u b o rd o n e a z f r a te lu i m a i m a r e , c a r e d e v in e p e r
sonajul principal. Pacienta adopt o pieptntur i o ocu
p a ie m a s c u lin ca i f r a te le ei.
In fig. b, im a g in a t ca fam ilie ideal*4, ro lu l ta t lu i
e s te re s ta b ilit, d a r a p a r e so ra, c a re d e v in e f ra te le m ai
m ic ( in e x is te n t n r e a lita te ). C ele tr e i d o r i n e : s zb o r
p e o f a r f u r ie z b u r to a r e ; d u p m o a rte s a ju n g n i a d ;
s m fa c arh eo lo g , e v id e n ia z d o r in a d e e v a z iu n i
c u lp a b ilita te in te n s f a de te n d in e le se x u a le , aberamt.

39 ?
 n rnai m ulte forme ; definete dezvoltarea socialii n 4 arii im portante
ca autoservire, comunicare, socializare i ocupaie. Perm ite elaborarea
de program e de recuperare i este u til pentru evaluarea tendinelor
dinam ice ale deficienilor m ental.

Bibliografie
1. A N A S T A S A N N E P sy ch o lo g ica l T e stin g , ed. a IV -a, C oliier, M acm ilian
C o m p an y , N ew Y o rk , 1976.
2 * * * B a y le v S cale f o r I n f a n t D e v elo p m en t, p sy c h o lo g ic al C o rp o ra tio n ,
N ew Y o rk 1976.
3. B U R G M E IS T E R B. B., B L U M L . H ., L O R G E J . C o lu m b ia M e n ta l MaUi-
r ity S cale, H a rc o u rt, B ra c e a n d C o N e w Y ork. 1972.
4. * * * C u itu re F a ir In te llig e n c e T e st, I n s titu te fo r P e rso n a lily a n d A b ility
Testing.
5. * * * P ro s tig D e v e lo p m e n ta l T e s t o f V isu a l P e rc e p tio n , ed. a U l- a . C on
su ltin g P sych ologist P ress, 1974.
6. * * * G o ld m a n F risto e -W o o d c o c k T e st, A m e ric a n G u id a n c e S erv ice, 1973.
7. * * * Illin o is T e st o f P sy c h o lin g v is tic A b ilitie s (rev izu it) U n iv e rs ity oi
Illin o is P re ss , U rb a n a , 111.
8. = *' * P e a b o d y P ic tu r e V o c a b u la ry T e st, A m e ric a n G u id a n c e S ervice.
9. R A V E N C. V. P ro g re s siv e M a tric e s , L e w is (H.K.) a n d Co. L td ., L o n d ra ,
1962.
10. R O C A M A R IA N A M e to d e d e p sih o d ia g n o stic . E d it. D id actic i P e d a
gogic, B u cu reti, 1972.
11. * * * V in e la n d S ocial M a tu rity S c a le , A m e ric a n S k la n c e S e rv ic e , 1S70.

4.7. EXAM ENUL LICH ID ULU I CEFALORAHIDIAN

Explorarea prin m ijloace de laborator clinic a lichidului cefalo

rahidian (L.C.R.) lichid biologic care, pe de o parte, se gsete in
direct contingen cu form aiile anatom ice ale ancefaiului, iar pe de
alt parte, prezint relaii directe de interschim b molecular cu lichidul
extracelular al esutului nervos - i justific pe deplin larga utilitate
in clinica psihiatric. C hiar dac m ajoritatea bolilor psihice nu deter
min. m odificri ale compoziiei L.G.R. sesizabile prin mijloacele de in
vestigaie de care dispunem astzi, explorarea acestei umori este obli
gatorie n neurolues, avnd de asem enea m are utilitate n diagnosticul
diferenial al psihozelor p rim are i perm ind diferenierea acestora de
m anifestrile psihotice (care dom in uneori tabloul clinic) ale unor m ala
dii metabolice, inflam atorii sau tum orale ale S.N.C.

4.7.1. COM POZIIA LICHIDULUI CEFALORAHIDIAN

NORMAL

Dei a fost de m ulte ori com parat cu o soluie salin fiziologic,

L .C .R . este un lichid biologic cu o com plex i variat compoziie mole
cular, care fap t im portant este practic identic cu cea a lichidu
lui extracelular al esutului nervos. n plus, L.C.R. dispune de o com
ponent celular, care, n anum ite condiii patologice, are un rol fizio-
patologic deosebit de im portant.

338
 4.7.1.1. Compoziia biochimic

Avnd cca (S9% a p ^ i 1% substane solvite, L.C.R. conine, chiar

dac n concentrafrfSSrte reduv.e. un m are n u m r de specii moleculare,
electrolii i neelectroliti, biocatalizatori i catabolii, oligoelemente i
substane organice cu structur complex (tabelul IV). Originea tu tu
ror acestor substane l:e afl fie n plasm a sanguin, fie n celulei
S.N.C ; indiferent de aceast origine, L.C.R. nu conine nici un tip de
molecula care s nu poat fi evideniat i n plasm, ncercrile de a
evidenia o substan specific cerebral", prezent exclusiv n L.C.R..
nefiind pln n prezent ncununate de succes.

Tabelul I V

C o n c en tra ia u n o r s u b s ta n e n L.C.Tt. r e c o lta t

la r e g iu n e a lo m b a r iu om ui n o rm a l

Sftdiu.,________ _ 140 15Qm5q/a0 Proteine totale 15 50 mg%

Potasiu 2 ,8 3 ,2 m Eq/00 rgG ........ 5 mg%
Calciu 2 ,2 2 ,6 mEqO/oo IgA 00 ,6 mg%
Clor ___ 116 130 mEq/00 Ccruloplasmln 0 ,6 5 1,1 mg/*
Xexprimat in NaCl 6 ,8 0 7 ,2 0 g/00) Transferin 10 15 mg/00
Glucoz ______ 0 , 5 0 - 0 , 7 0 g/00 Acid ascorbic 321 mg/00
Acid lactlc 1 ,5 5 2 .2 mEn;y Tiamin 13 17 ng/ml
Acid piruvic 070 o 1 ,0 Folat 20 45 ng/m l
Aniinoacizi totali 7 22 mg% Cobalamine 1020 pg/ml
Uree 10 40 mg% Lipide totale 1 1 ,3 mg%
Acid uric 0 ,3 2 rtig% Acizi grai totali 0 ,7 5 mg%

' Ca o consecin a aciunii m ecanism elor histo-fiziologice ale barie

rei hem ato-lichidiene i hem ato-encefalice, L.C.R. nu conine dect o
parte din speciile m oleculare prezente n plasm ; n m ajoritatea cazu
rilor, concentraiile diferitelor substane n L.C.R. sn t de cteva zeci
pn la cteva su te de ori mai reduse dect cele plasm aice, gradientul
fiind, n general, cu a tt mai mare, cu ct g reu tatea m olecular a sub
stanei n cauz este mai ridicat. D intre substanele prezente n plasm
care lipsesc n L.C.R. m enionm protrom bina i fibrinogenul, pigm en
i! biliari, o bun p arte dintre lipide, horm onii estrogeni i androgeni,
insulina, unii horm oni proteici ca HGH. A pariia acestor substane n
L.C.R. are o cert sem nificaie patologic.
Exist cteva substane a cror concentraie n L.C.R. norm al este
superioar celei plasm aice : sodiul, clorul, m agneziul, lactatul, acidul
ascorbic i foia tul.
Excesul cloj3m?sadie- explic de ce L.C.R. este un m ediu relativ
hiperosmor n rap o rt cu plasma (gradientul de presiune osmotic este
apreciat la cca 18 mm Hg). Lipsa principalelor sistem e-tam pon din
plasm, precum i contactul intim cu esutul nervos explic, pe de alt
parte, faptul c L.C.R. este un mediu relativ acid n raport cu plasma
(pH 7,307.34). hipooxigenat i hipercarbonic

33$
 4.7.1.2. Componenta celular

n mod normal, L.C.R. lombar conine pn la 5 elemente/m m*,

cei suboccipital pn la 3 elemente/mm^, iar cel "ventricular maximum
2 elem ente celulare/m m 3. 65 90% dintre aceste celule snt iimfocie,
iar 1035%, m onodie. Se mai pot ntlni n preparatele citologice, mai
ales dup aerografii, foarte rare polinucleare neutrofile (sub 1%), celule
tp en d iin are, celule coroidiene, precum i celule -arahnoidiene, care nu
prezint nici o sem nificaie patologic.

4.7.2. EXPLORAREA LICHIDULUI CEFALORAHIDIAN

E xplorarea de laborator a L.C.R. cuprinde un set complex de

investigaii de n atur variat, ale cror rezultate au m enirea s ofere
clinicianului un num r de date care s-i perm it un maximum de con
cluzii diagnostice, prognostice, anamnestice etc. Trebuie subliniat c,
n ciuda m arelui num r de investigaii, probe i teste care au fost ela
borate de-a lungul anilor pen tru L.C.R., num rul explorrilor care i-au
dovedit u tilitatea clinic n toate m prejurrile este relativ redus ; un
num r, de asem enea nu foarte im portant de investigaii i-au dovedit
utilitatea n unele en titi nosologice sau situaii clinice bine definite.
Restul, adic m ajoritatea dozrilor, probelor i testelor descrise n lite
ra tu r (inclusiv exam enele cromatografice pentru aminoacizi, determ i
nrile activitii diverselor enzime, diferitele variante ale electrofore-
zei etc.) n u i-au dovedit utilitatea clinic, dei adeseori au permis ela
borarea u nor lucrri tiinifice de cert valoare i au lrgit considerabil
aria cunoaterii n domeniul nc incomplet explorat al coninutului i
rolului L.C.R. la omul sntos i n condiii patologice.
E xplorarea curent a L.C.R. cuprinde :
exam enul d ir e c t;
explorarea biochimic ;
explorarea citologic ;
explorarea serologic ;
explorarea bacteriologic.

4.7.2.1. Exam enul direct

E xam inarea direct a probei de L.C.R. colectat n eprabet repre

zint un exam en obligatoriu, care perm ite adeseori s se trag unele
concluzii diagnostice sau anam nestice imediate, la patul bolnavului.
P e a tru a fi corect i eficient, exam inarea eprubetei cu L.C.R.
trebuie s se efectueze pe un fond alb, cu o bun ilum inare lateral,
perm ind s se surprind modificri ale transparenei sau culorii de
intensitate minim .
Exam enul direct se adreseaz unui num r de patru param etri fi
zici : culoarea, transparena, fluiditatea i prezena unor form aiuni
decelabile macroscopiq. f
a) Culoarea
L.C.R. norm al este incolor.
 In patologie, L.C.R. poate prezenta u rm toarele m odificri do
culoare : /
Culo a re a ra ^ e - fsanguinQlena) rep rezin t consecina p tru n
derii unei cantiti de snge n L.C.R., in ten sitatea sanguinolenei fiind
direct proporional cu concentraia erit roci ta r realizat In lichid. T re
buie subliniat fap tu l c o densitate e ritro citar mai m ic de/
500 1 000/mxn3 n u se exprim prin m odificarea culorii L.C.R., care
apare incolor, dei conine eritrocite.
P trunderea de snge n L.C.R. poate fi consecina unui proces
patologic (traum atism craniocerebral, acciden t vascular Ia nivelul S.N.C.,
sin drom _hem oragie]H c.) sau a unui"~-acc3ent d e ., puncie (hemoragie
iatrogen). De aceea e s te . recomandabil ca, m cazul n care primei?,
picturi de L.C.R. apar sanguinolente, s se recolteze lichidul n mai
muia* eprubete. In cazul n care in ten sitatea sanguinolenei scade
(uneori pn la dispariie) n ultim ele eprubete, se conchide n atu ra iatro-
genii a hemoragiei. In aceast situaie, restu l investigaiilor se efectueaz
n L.C.R. din ultim a ep ru b et recoltat.
Culoarea g alb eni'* (xantocromia) este determ inat de prezena
n L.C.R. a iiiru b iaei, hemoglobinei i (rareori) a m ethem oglobinei. Ea
are sem nificaia p tru n d erii de snge n spaiile lichidiene cu 24 ore-
3 sptm ni an terior punciei. Trebuie re in u t c a tt bolnavii icterici,
c it i nou-nscuii (n perioada icterului fiziologic) pot avea L.C.R. xanto-
crorn, ca o co n secin|,a.hiperbilirubinem iei plasm atice,
Culoarea nea^ra> (liquor melas) este n tln it n unele cazuri
de m tlan o b lasto m Ml m eningelor.
C uloarea Perd^ poate fi ntlnit n unele cazuri de m eningit

b) Transparena
L.C.R. norm al prezint o transparen asem ntoare cu cea a _anei.
Patologic, L.C.R. i poate modifica transp aren a, devenind fycdescenh
Opalescena este n general consecina prezenei n L.C.R. a unor ele
m en te celulare. .nti'.-Q.-densitate m ult superioara. celei norm ale. Astfel,
ea poate fi observat n m om entul n care densitatea celular depete
cca 200 granulocite/m m 3, cca 400 lim focite/m m 3 sau 700800 eritro-
-cite/mm3. n m eningitele' n care densitatea celular este mai redus
dect aceste valori-prag, modificarea transp aren ei L.C.R. nu este dece
labil cu ochiul liber (cazul m eningitelor cu lichid clar).
In cazul n care densitatea celulelor este^re ordinul a IO3-lo y m m *,
L.C.R. capt aspect u lhijfeysau chiar<|fynujenip. "
Foarte rareori opalescena L.C.R. se datoreaz unei concentraii
ridicate de colesterol (m eningite cu colesterol, colesteatom p truns n
spaiile lichidiene etc.).
c) Fluiditatea
Fluiditatea L.C.R. normal este asemntoare cu cea a apei. Ea
apare net m odificat n cazul L.C.R. purulent.
n sindrom ul Froin-N onne (xantocrom ie-coagulare-disociaie pro-
teinocitologic) L.C.R. apare coagulat, cu flu id itatea com plet disprut.
Acest aspect este caracteristic probelor de L.C.R. extrase caudal de
nivelul de obstrucie al spaiului subarahnoidian, n sindrom ul de com
presie m edular.

341
 d ) Prezena unor form aiuni heterogene, macroscopic d e c e l a b i l e
L.C.R. norm al este lipsit de astfel ele form aiuni. ^Patologic se p o t
decela :
false membrane form ate din fibrin i celule inflam atorii, n
m eningitele purulente ;
vl o mem bran subire de fibrin care se formeaz n apr o-
pierea pereilor eprubetei. Apariia iui traduce o tulburare a mecanis
m elor barierei hemato-lichidiene, care a perm is ptrunderea n L.C.R.
a fibrinogenului i a altor factori de coagulare, abseni n lichidul nor
mal. Se n tlnete frecvent, dar nu exclusiv, n m eningita tuberculoasa.
Rareori poate fi decelat n L.C.R. al bolnavilor cu m eningite vi roti ce,
abces cerebral sau chiar tum ori in tracraniene ;
fragm ente de chisturi parazitare (chist hidaic, .ciicerci) ;
larve de parazii^ (Angiostrongylas cantonensis).

4.7.2.2. Exam enul biochimic

L.C.R. conine un num r foarte m are de substane care pot face

obiectul determ inrii cantitative sau evidenierii calitative, a tt direct,
ct i cu aju to ru l unor teste indirecte. Unele dintre aceste teste snt
astfel elaborate net evideniaz creterea concentraiei unei anum ite
specii m oleculare num ai peste o anum it valoare-prag.
D intre toate determ inrile i testele biochimice descrise n lite
ratu r, i-au dovedit utilitatea p e n tru practica medical curenta num ai
determ inarea calitativ i cantitativ a proteinelor totale, testele de
dispreteinorahie, dozarea cantitativ a glucozei, a clorurilor i a aci
dului lactic. M ajoritatea celorlalte determ inri sau teste n u prezint
im portan pen tru clinic, datorit fie lipsei de specificitate a modi
ficrilor observate, fie m arii disproporii dintre cantitatea de munc
n a lt calificat necesar, com plexitate i p re de cost, pe de o parte, i
aportul practic, concret, mai curnd modest, la precizarea unui diagnostic
sau la instituijcqgnnei terapii, pe de alt parte.
al^Proteinele^)
E xplorarea proteinelor din L.C.R. se realizeaz p rin teste calitative,
determ inri cantitative, teste de disproteinorahie, precum i prin dife
ritele varian te ale electroforezei, care perm it separarea de subfraciuni
i proteine individuale,. Tehnici speciale perm it identificarea i cuan
tificarea diferitelor clase de im unoglobuline, a transferinei, a cerulo-
plasm inei etc.
n investigaia curent se efectueaz u n u l din testele calitative,
determ inarea cantitativ a proteinelor totale, precum i un test de
disproteinorahie.
Testele calitaiv.e reprezint un g ru p de investigaii de m are sim
plitate tehnicaT" dar care p erm it evidenierea creterii proteinorahiei
peste lim ita superioar a valorilor norm ale, precum i o inform are asu
pra ordinului de m rim e a proteinorahiei. Dei inform aiile pe care le
furnizeaz sn t lipsite de precizie analitic, ele trebuind n mod obliga
toriu s fie com pletate cu cele obinute printr-o m eto d . de determ i
nare cantitativ, testele calitative snt deosebit de valoroase, n tru ct pot
fi efectuate chiar la patul bolnavului, ceea ce perm ite obinerea unor

342
d ate de orientare imediat, ntr-o perioad de tim p imposibil de reali
zat in cazul m etodelor analitice mai complexe i mai exacte.
Reacia Pandy este un test de precipitare a proteinelor lichidiene
ntr-o"sHuie^attl!*t de fenol. Peste soluia lim pede de fenol se adaug,
cu ajutorul unei pipete 23 picturi de L.C.R. i se urm rete apa
riia n urm toarele 24 secunde a unei dre opalescente (form at din
proteine precipitate). Lipsa opalescenei im ediate indic o reacie nega
tiv. n cazul apariiei opalescenei, reacia este pozitiv, iar in ten sita
tea ei se noteaz cu 4 pn la -fj|{-. L.C.R. lom bar norm al p re
zint o reacie negativ sau slab pozitiv. n cazul n care proteinorahia
depete 8 g%0, se form eaz u n precipitat cazeos, care cade la fundul
eprubetei, supem atan tu l rm nnd limpede.
Reaciile Nonne i Ao n ne-A yyelt snt reacii de p recipitare a pro
teinelor lichidiene cu o soluie saturat de sulfat de am oniu, iar reac
ia Waichbrodt o reacie de precipitare cu clorur m ercuric. n
general, intensitatea acestor reacii este cu o treap t de pozitivitate
mai s czut dect cea a reaciei Pandy.
Sensibilitatea, sim plitatea i costul redus au determ inat utilizarea
practic universal a reaciei Pandy, celelalte teste calitative fiind folo
site num ai n mod excepional.
Determinarea caM it^UU^ a proteinelor lichidiene furnizeaz date
exacte asupra coninutului proteic al L.C.R., clem ent semiologic im por
ta n t pentru diagnosticul pozitiv i diferenial al m aladiilor S.N.C. i
meningelor. Lim ita superioar a dom eniului norm al al proteinorahiei
este de 0,50 g%0 n L.C.R. lom bar, 0,40 g%0 n L.C.R. cisternal i
0,30 g%0 n L.C.R. ventricular. '
Se noteaz creteri ale proteinorahieL n -to a te -maladiile S.N.C. n
c a re se produce (T a le ra ra patologic^ ^ m e a n ism e lo r barierei .hem ato-
ITcHidiene : m aladii in f^ a a to riL ale S.N.C. i m eningelor (meningoence
falite i m eningite, unele tipuri de encefalite, neurolues), bolL cerebro-
vasculare, tum ori intracraniene i m edulare, traum atism e craniocere-
l5rle*etcr nT scleroza m ultipl se consider c.^ii "pte,,~ hiperim uno-
globulinorahia observat Ia cca 75% din cazuri i afl originea In
activitatea de protenogenez a celulelor limfoide din S.N.C.
Testele de 'dteproteinorafyfe evideniaz m odificri calitative ale
coninutului proteic al L.C.R., ale spectrului de distribuie cantitativ
al diferitelor fraciuni i proteine individuale.
Elecojorea clasic {fig. 23), n gel de agar, n gel de poliacril-
amid,~ imunoelectroforeza etc., au perm is precizarea tabloului proteic
nornsal al k.C.R. S-a p u tu t stabili c toate tip u rile de proteine din
L.C.R. snt prezente i n plasm, care constituie sursa cea m ai im por
tan t p en tru proteinele lichidiene. Spectrul de distribuie cantitativ
i procentual a proteinelor n cele dou um ori este ns foarte diferit.
M area m ajoritate a proteinelor plasm aice se gsesc n L.C.R. n con
cen traii mult^ m ai reduse dect n plasm, dar n u n aceeai proporie.
O protein plasm atic are cu att mai m ulte anse de a se regsi n
L.C.R. n concentraie mai apropiat de cea plasm atic, cu ct talia ei
m olecular este m ai redus. Aceasta explic, pe de o parte, prezena n
Ei.C.R. n concentraii relativ im portante a ^anferinei, a proteinelor
de transport- a L v ita m in e iJ L i tiroxinei (fraciunea V de electroforez)

343
s a u a p ro te in e lo r micrOmooculare d e n u m ite 6tr sa u ftr, iar pe de a lt
parte, absena din L .C .R . normal a IgM, fib n n o g e n n lu i, m a c ro g lo b u li-
n e lo r i n u n o r fr a c iu n i lip o p ro te ic e .

Fig. 23, E le c tro fo re g ra m (electro fo rez

p e h rtic) a p ro te in e lo r d in L.C.R. lo m b a r
u m a n n o rm al. Se d istin g e fra c iu n e a p re a l-
b u m in ic V i f ra c iu n e a T (tra n s fe rin a ),
c a ra c te ristic e c u rb e lo r ele c tro fo re tic e a le
L.C.R.

Testele de labilitate coloidal (reacia cu aur coloida Lang ; reac

ia cu m astix ; reacia cu c o la rg o l; reacia cu benzoe coloidal Guillain-
Laroche) p erm it evidenierea u n o r modificri aprute n raporturile
cantitative dintre diferitele fraciuni proteice sau creteri ale concen
traiei unor fraciuni sau subfraciuni {n special y- sau (3-globuline).
Toate aceste teste se bazeaz pe proprietatea L.C.R. cu coninut
proteic normal de a aciona ca u n coloid de protecie al unor soluri
cooidale electronegativB (aur coloida, benzoe de Sumatra etc.). n cazul
n care coninutul proteic al L.C.R. este anormal, aceast proprietate
dispare, Iar solurile precipit. In general, creterea IgG sau a fraciunii
y-globulinice determin o precipitare n tuburile din partea sting a
seriei de reacie, n timp ce creterea oc-globulinelor sau a p-globulinelor
determin o precipitare n tuburile din partea mijlocie sau din dreapta
seriei de reacie. Creterea fraciunii albuminice nu determin nici o
modificare a proprietilor cooidale ale L.C.R.
n a ra noastr se practic mai ales reacia cu benzoe colo ici al
G uillain-Laroche. n v arian ta original, se practic n 16 eprubete (tu
buri) n care se p u n n contact concentraii descrescnde de L.C.R. cu
o soluie coloidal de benzoe de Sum atra. La citirea reaciei se noteaz
cu 0 lipsa m odificrii la 24 ore a aspectului solului coloidal (lips
de precipitare), cu 1 precipitarea parial a solului i cu 2 preci
pitarea total. n L.C.R. norm al, seria de precipitare are aspectul
0000000110000000. S-au descris diferite modificri ale curbei de preci
pitare n afeciunile S.N.C. Cele mai constante snt cele observate n
m aladiile n care apare o cretere a concentraiei IgG sau a altor imuno-
globuline n L.C.R., i anum e o precipitare n primele 46 tuburi din
stnga seriei (scleroz m ultipl, neurolues, meningite, meningoencefalite
i encefalite virale, sindrom ul G uillain-Barre etc.) (fig. 24).
Autorii m oderni preconizeaz renunarea la aceste teste, deosebit
de laborioase, unele fo a rte costisitoare (testul L ange) i care fu rn iz e a z
n cele din urm inform aii m ai uor de obinut cu ajutorul unor teste
mai sim ple ca reacia cu sulfat d e zinc (Roboz) sau a d e te rm in rii di-

144
cecte a im unoglobulm elor lichidiene. D up prerea noastr, acolo unde
determ inarea direct a im unoglobulinelcr nu a in tr a t nc n practica
curent, este pe deplin satisfctoare o v ariant expeditiv a reaciei

prube^
/ J J b S S T SS/ io ?! f? zt. & &

Fig. 24. M o d ific ri a le re a c ie i

G u iU a in -L a ro c h e (GL)' In L .C .R . in
d if e rite a fe c iu n i : a d ia g r a m a x*eac*
iei G L n L .C .R . n o r m a l b
cu rb a p a r a litic " : m o d ific a re a c a ra c - 1
te r is tic a d ia g ra m e i re a c ie i G L n
L .C IL p ro v e n it d e Ia b o ln avi cu p a r a
liz ie g e n e ra l p ro g re s iv : c cu rb a
m e n in g itic " : m o d ific a re a d ia g ra m e i
re a c ie i G L n L.C.R. p r o v e n it de
a b o ln a v i cu m e n in g ita tu b e rc u lo a sa
r e c e n t ; d d ia g r a m a r e a c ie i G L
in L .C .R . p r o v e n it d e la b o ln a v i cu
sc le ro z m u ltip l .

^ n rrr'i it ^t TTTTTI"! d
jH ~ T T T o rf c x ijJ j3 i

Guillain-Laroche n care se utilizeaz num ai prim ele 4 tu b u ri din stnga

seriei de precipitare. P ozitivitatea testu lu i indic o hiperim unoglobulino-
rabie.
b) ^ lorurile^se gsesc n L.C.R. h concentraie superioar celei plas-
m atice. nT patologie, se noteaz scderi ale.clo ru ilo r din L.C.R. n strile
de bipoclorem ie, precum i n cazurile de hiperproteinorahie. n mod
caracteristic, liipoclorurorahia apare In m eningitele bacteriene .acute i
in m eningita tuberculoas ; clorurile fcKdene se gsesc n fimite nor
mala n imensa m ajo ritate a cazurilor de m eningit virotic, precum
l jri neurolues.
c )(p lu c o z^ se gsete n LC .R . n tr-o concentraie egal cu
1/22/3 din cea sanguin (practic 0,500,70 g%o).
S e c o n se m n e a z e r e s te r e a g l i c o r a l i k L i i i J x b a t a J-c a z u rile ^ e ~ ^ .h ip e r--
gli.cernie, precum i n uncie cazuri de encefalit sau a lte afeciuni cu
localizare diencefalic.
Scderea liccrahiei cu excepia st rilo r de hipoglicemie
se n alneie n m eningitele Jacteriene acute, n._m eningita-tuberem -oas,
precum i. in m ajoritatea cazurilor de m eningit :neoplazic._Glicorahia
este norm al n .raeaingitc-le virale i n. neurolues.
)CX?idul lactic\ catabolit al glucozei, previne n L.C.R. aproape
exclusiv* d i n e s u tu r i, l& c ta d o ra h U i n e f i i n d c o r e la t c u lactacidemia.
Creterea lactacidorahiei la valori superioare concentraiei de 2,5 mEq/1
os te totdeauna expresia unei tulburri a consum ului de glucoza i oxi
gen la nivelul esutului nervos i indic un prognostic rezervat, indife
rent de natura afeciunii care a provocat-o : traum atism eraniocerebral,
m eningoencefalit, accident vascular, tum oare intracranian.

4.7.2.3. E x a m e n u l c ito io g ic
1
Explorarea componentei celulare a L.C.R. comport un examen-
cantitativ i un examen calitativ.
a) Exam enul citoiogic se realizeaz cu ajutorul unor
camere (celule) de num rat, specifice lichidelor biologice, care prezint
densiti celulare reduse : cam era Nageotte, camera Fuchs-Rosenthal
(fig. 25) etc. El precizeaz num rul elemente celulare pe miliunitatea-
de volum (mm3).
C reterea densitii celulaej3in.. L.C.R. la>jnaL m ult. de, , .10,. .ele-r
m ente/m m 3 se jfx iT ^ ^ e ^ e iQ c ito z a i se ntlnete n : m eningite,
m eningoencefalite, neurojues, traum atism e craniocerebrale. n 25^-30%
din ~cazuHe de tum ori intracraniene, n cca 1/4 din cazurile de scleroz
m u ltipl, n neuroparazitoze. Creterea num rului de elem ente celuiare-
ntovrete, d e 'semene,^ toate cazurile de extravazare sanguin n
spaiile lichidiene.
Aceast investigaie prezint o im portan semiologic de prim
ordin, mai ales n diagnosticul pozitiv al maladiilor inflam atorii ale
S.N.C. i meningelor, fiind, practic, singura explorare care poate certi
fica evoluia unei meningite.
b) E xam enul citoiogic -aItiatw precizeaz identitatea celulelor
prezente n L.C.R., completnd astfel exam enul cantitativ. El este obli
gatoriu n cazul evidenierii unei pleiocitoze.
Tabelul V prezint principalele tipuri celulare care pot fi ntlnite-
n L.C.R. norm al i patologic. O coloan aparte este destinat modific
rilor citologice care pot fi induse iatrogen, consecutiv m anevrelor d&

puncie, PEG, mielografie sau adm inistrrii intrarahidiene de diverse-

substane, fie de contrast, fie medicamentoase. Modificrile induse ia
trogen pot aprea ca o'consecin a ptrunderii u n ei cantiti variabil e-
de slnge n spaiile lichidiene sau pot reprezenta o reacie a m ezenchi-

046
i'(j>ri coiuinr cari' pot li jinuoato f.> L. (M i

sta 2)
m ului leptom eningelui la m anevra n cauz (mici pleiocitoze imfoide
sa u monocitoide, mai rar reacii mai im portante neutrofile sau chiar
eozinofile). Foarte rareori, o tehnic de puneie mai puin exact poate
oeterm ina apariia n L.C.R. a unor celule aparinnd esutului carti-
aginos sau nervos.

4 .7 .2 .4 , E x a m e n u l so r o S o g c

Exam enele seroogice pentru depistarea luesului i-au pierdut din

im portana pe care o aveau n urin cu cteva decenii, datorit mai ales
m odificrilor intervenite n structura m orbiditii, n sensul unei dras
tice scderi a incidenei cazurilor de neurolues. Totui. n toate cazurile
in crc tabloul clinic pune problema evoluiei unei infecii luetice cu
localizare nervoasa, examenul serologic devine im portant i obligatoriii.
Dei nu exist metode seroogice caracteristice L.C.R., se impun
totui o serie de precizri :
testele de floculare, curent utilizate n serologia sanguin, nu
au nici o valoare p entru examenul L .C .R .;
de larg utilizare, furni
zeaz un nu m r de rezultate fals-negative ce nu poate fi neglijat (chiar
i n unee cazuri de paralizie general progresiv) i u n num r de r e
z u l t a t e fals-pozitive, mai ales n probele de L.C.R. ce prezint hiper-
proteinorahie im portant (meningite, tum ori intracraniene sau medulare),
nlocuirea antigenului clasic Bordet-Ruelens cu antigenii cardiolxpinict
i, mai ales, cu extractele de treponeme, a determ inat scderea indicilor
d e nespecificitate ai acestor metode ;
m etodele n care sn t utilizate treponem e vii (ca, de exemplu,
testul Nelson) au o specificitate ce se apropie de 100%, dar sn t grevate
de dificulti tehnice care le limiteaz utilizarea la laboratoare deosebit.
de bine nzestrate cu aparatur i personal calificat. In prezent, n locul
testului Nelson, se utilizeaz testul FTA-ABS (testul de absorbie fluo
rescent a anticorpilor treponemici), m ult mai expeditiv i pstrnd toate
avantajele acestuia (sensibilitate, specificitate). Testul evideniaz, cu,
ajutorul unei tehnici de imunofluorescen, prezena n L.C.R. a an ti
corpilor fa de tulpina virulent de spirochete Nichols.

4.7.2.5. Examenul bacteriologic

E xplorarea bacteriologic a L.C.R. prezint o im portan capital

pentru diagnosticul i tratam entul m eningitelor. Ea cuprinde un examen
bacterioscopic, nsm narea L.C.R. pe un m ediu de cultur a d e c v a t ,
precum i testarea sensibilitii la antibiotice a tulpinilor izolate (anti-
biograma).
a) E xam enul bacterioscopic al sedim entului o b in u t.prin centrifu
garea L.C.R. prezint m arele avantaj al obinerii unui rezultat rapid
de orientare, care nu o dat a salvat viaa unui bolnav sau a m piedicat
instituirea unui tratam ent inutil. El este deosebit de valoros n cazul
m eningitei- cerebrospinale epidemice menin^ococipe i al m eningitei cu
pneum ocflc.*

848
 Decolarea barilului. Koch n vl reprezint 6 alt m etod bacte-
rioscopic v a lo ro s T ^ rtT l^a te devansa cu cteva sptm ni izolarea
b a c i u l u i tuberculos n cultur sau la anim alul inoculat.
b) Insm narea L.C.R. trebuie s se efectueze pe un m ediu de
cultur adecvaT~ttIplBr'^are a determ inat m bolnvirea. P e n tru a i
ncununat de succes, ea trebuie efectuat ct m ai rapid dup recoltare,
iar n cazul m eningitei meJilgocorice, chiar la p a tu l bolnavului. O bun
colaborare ntre secia clinic i laborator este eseniala,
c) Anthiocjrama este obligatorie n toate cazurile n care a fost
izolat o tulpin bacterian, constituind un indicator preios p entru con
duita terapeutic.

1.7.3. MODIFICRI ALE COMPOZIIEI L.C.R. NTLNITE

N PATOLOGIE

4.7.3.1. Sindroamele de disociaie

Aa cum s-a subliniat, cole mai im portante inform aii furnizate de

explorarea L.C.R. sn t cele referitoare la c o i^ e n ra ia proteinelor totale
(proteinorahia) i la densitatea elem entelor celulare ^
"h foarte multe situaii din patologie cei doi parametri biologici
variaz m ai m ult sau mai puin paralel. Astfel, h ip erp roteinoraha este
n to td ea u n a . n to y r s it - d e .p leio d to z In m e n in a t e v m e n in g o e n c e fa lite .
neum lues si abces cerebral si n tr-o proporie variabil n n e u r o P a r a z i-_
ioze, rraum afeTKTTr ^ o c e rebralg (mai ales n cele n care exist i o
contuzie a~* esuBHu nervos), e l^ i2 ^ _ .in u l|p l^ O u m o rl. intracraniene.
In a lte cazu ri, cei doi param etri variaz in d e p e n d e n t u n u l d e c e
llalt, r e a lizn d u -se a sa-n u im tele sindroame de disociaie.
a) Sindrom ul de disociaie p r o este definit prin
coexistena unei hiperprotemorHi cu o~ctoza*m lim ite norm ale. Acest
sindrom apare, de regul, n compresiile m edulare. n sindrom ul G uil-
lain-B arre i n perioada de stare a poliomielitei H eine-M edin. A cest tip
de disociaie m ai poate fi ntlnit i" n tr-u n procent im portant din ca
zurile de tum ori intracraniene, n unele neuroparazitoze, n accidentele
vasculare de tip ischemic, precum i n scleroza m ultipl.
b) Sindrom ul de disociaie cito-proteic este definit p rin coexis
tena unei pleiocitoze cu o proteinorahie n lim ite norm ale. Este o si
tuaie mai pu in frecvent ntlnit n patologie. Acest tip de disociaie
este citat n perioada de instalare a poliomielitei Heine-M edin, la debutul
m eningitelor virale, n traum atism ele craniene f r contuzie a esutului
nervos, n insolaii, dup aerografii sau chiar dup o sim pl puncie ra -
hidian. Pleiocitoza nu este im portant de cele m ai m ulte ori sub
4050 clem ente ceiulare/mnv*.

4J.3.2. Modificri ale coninutului L.C.R. n meningite

n) M eningitele acute ihacterenk determ in m odificri im portante l
caracteristice ale compoziiei L.C.R.
Lichidul. hi.Dgjte n s iv , apare Uilhuxe, uneori chiar purulent, i for-
m nd false m em brane. De reinut, ns, faptul c n perioada de instalare

349
 a maladiei, L.C.R. pote fi lim pede sau slab opalescent, aspect care nu
trebuie s induc n eroare.
^einorajhia.este_crescut~-Ja^va3x>fL,de-.-peste,.2-^3,,g^. Exam enul
iniunoelectroforetic evideniaz apariia unor proteine maeromoleculare
absente n L.C.R. normal. G lu c o z a ^ .d o rurile snt n n n rentrajp.fngrt*
czutSk 4 c id u lJa c tic x rete .n.forraela, 9y_evQiui,e^ev^.
Caracteristic i definitorie (meningit purulent) este pieiorito^a
nc-qtrofil. L.C.R. conine densiti celulare de ordinul a IO3oVm m 3,
85.95% dintre celule fiind granulocite neutrofile.
Exam enul bacteriologic evideniaz n m area m ajoritate a cazurilor
agentul etiologic : meHmgococ, pneumococ, stafilococ, streptococ hemo-
liiic, b. coli, Klebsiella, Haemophilus, Listerella, Pseudom om s aeruginosa
(m eningit iatrogen I).
bj M eningita w ercu lo a s^, avnd o inciden m ult mai redus dect
in urm cu 34 decernTese* de asemenea susceptibil de a fi diagnos
ticat p rin m odificrile pe care le im prim coninutului L.C.R,
L.C.R., limpede sau opalescent, prezint frecvent _vl, form aiune
care p erm ite "adeseori identificarea' bacterioscopic a b. Koch. Proteino--
crescut la valori ce d e p e t i 2 g%3. ClamrUeL^ a u c o z a
prezin t concentraii sczute, elemen t im portant de diagnostic diferenial
cu celelalte m eiiirigrtelim focitare,
Pleiocitoza este totdeauna prezent, de ordinul sutelor de ele
m ente/m m 3. Predom in elem entele limfoide, dar totdeauna snt prezente
i granuiocie neutrofile n procent de 5-30. Elementele sistem ului fa
got'! ta r m ononuclear particip ntr-o proporie im portant la pleiocitoz ;
uneori pot fi evideniate^Lrare celule gigante Langhans.
c) M eningitele mrale^ise caracterizeaz p n iH T lC .R . hipertensiv,
lim pede sau slab opalescent. higergroteinorahie moderat i pleiocitoz
limfocllt, ce depete rareori 200 . * sP lli-
cor^ a . ^ ^ enii2TO n g .i^Qrjiiale. Investigaiile bactenologce^ram m
ntotdeauna negative. Izolarea agentului etiologic viral reuete n cca
1/3 din cazuri. Reaciile serologice p en tru lues snt constant negative.

4.7.3.3. L.C.E. n neurolues

S-au com unicat m odificri ale coninutului L.C.R. n toate fazele

evolutive ale luesului.
Dac m odificrile com unicate n sifilisul prim ar snt discutabile,
n luesul secundar exist cert unele m odificri fugace i de mic am
p litudine a tt ale preteinorahiei, ct i ale citozei. n perioada teriar
se ntlnesc m odificri ceva m ai im portante la cca 1/3 din bolnavii care
nu prezint fenom ene neurologice, care snt interpretate n sensul evo
luiei unui lues nervos clinic latent.
P aralizia general progresiv n etratat se nsoete de modificri
im portante ale coninutului L.C.R. Se consemneaz gj^ocitoza .m odejat
(rareori depind 250300 elem ente/m m 3), tabloul citologic fiind do
m in at de prezena iim fm te lo r_ m ic i, a m ononuclgaj^lq^activate i a
plagxuQciteior. G ranuiocitele lieutr<ffiTe~I7sau' eozinofile pot fi prezente
n procent ce n u depete 5. Se consemneaz, de asemenea, hiperpro-
teinorahia (nedepind, de obicei, 1,20 g%y), creterea importantaT im u-
 noglobulinelor i pozitivarea stng a testelor coloidale, Glicorahia i
clorurorahia snt normale.
Reac|i|le~serologiceclasice.sn t pozitive n 7090% din ca zu ri;
testul Nelson este pozitiv n aproape toate cazurile, rezultatele fals-ne-
gative fiind excepionale. !
n formele cronice de paralizie general progresiv m odificrile
citologice snt fruste, exprim ndu-se uneori num ai calitativ prin pre
zena plasmocitelor. Proteinorahia este m oderat crescut, iar serologia
prezint procente ridicate de pozi tivita te.
In tabes, m odificrile sn t sim ilare celor observate n form a acut
a paraliziei generale progresive, dar de in tesitate m ai redus i vdind
adeseori o anum it tendin de rem iiune spontan.
Luesul m eningo-vascular determ in m odificri deosebit de intense,
cu pleiocitoze ce pot atinge 1 000 elem ente/m m 3, u n procent im portant
de granulocite neutrofile i valori ridicate ale proteinorahiei, tabloul bio
logic puind uneori evoca m eningita tuberculoas. Glicorahia, cloruro
rahia i reaciile serologice traneaz problem a diagnosticului diferenial.
Proteinorahia i reaciile coloidale sn t m ai p u in influenate de
tratam ent. La 6 12 luni de la instituirea terapiei, citologia apare nor
mal n cca 3/4 din cazuri, proteinorahia n 20 40% din cazuri, ca i
reacia Guillain-Laroche ; reacia B ordet-W asserrnann se negativeaz n
1/22/3 din cazuri.

4.7.3.4. L.C.R. n scleroza m ultipl

L.C.R. a fcut obiectul unui m are nu m r de cercetri Ia bolnavii

eu scleroza m ultipl, fr a se reui, pn n prezent, s se evidenieze un
indicator biologic, un p aram etru care s p rezinte m odificri caracteris
tice n aceast maladie.
Cca d/L. d in bolnavi prezint L.C.R norm al, fr modificri dece
labile prin tehnicile actuale. La cca -2/3.. din bolnavi se constat hiper-
proteino rah iejn o d erat, care se situeaz totdeauna sub 1 g%o, ia r la 1/3
clin bolnavi, pleiocitoza depete rareori 20 elem ente/m m 3. L a bolnavii
cu hiperproteinorafieTse evideniaz creterea sem nificativ a concentra
iei IgG. i pozitivarea ,.stng a reaciilor coloidale.
Cercetrile din ultim ul deceniu au evideniat o restricie oligo-
conal i o cretere sem nificativ a din L.C.R.,
fapt care a dat natere u nor speculaii etiopatogenice interesante, dar
deocamdat neconfirm ate.

4.7.3.5. L.C.R. In t um orile in tra craniene

Tumorile intra craniene determ in m odificri foarte variate ale

coninutului L.C.R., n funcie de volum, ritm de evoluie, tip histologic
i. mai ales, de gradul de im plicare a spaiilor lichidiene i de afectare
a circulaiei L.C.R. de ctre procesul proliferativ.
Modificarea cea mai constant este hip erp ro teinorahia, prezent n
cca 3/4 din cazuri i care, mai ales n m em ngioam e i IrP tum orile fosei
posterioare, poate atinge valori foarte ridicate.

351
 In 25 30% din cazuri se evideniaz o pleiocitoza., form at de
cele m ai m ulte ori din limfocite, mononucleare i mononucleare activate.
M etodele citologice curente perm it evidenierea celulelor tumorale n mai
p u in de 1% din cazuri, n speci al measaze l~gIIomi"lriIgnerT\etod e
speciale au perm is unor autori s deceleze celulele tum orale l'fig. 2G) n
10 15% din cazuri, chiar n probe de L.C.R. fr pleiocitoza.

F ig. 26. Celule n eop lazice n L.C.R. Intr-un caz de m e-

lanoblastom al m en ingelor (col. G iem sa X 900).

Clpxurorhia.. este.d e obicei normal. Glicorahia .e ste normal, cu

excepia cazurilor*, de meningit nfioplazic. n care este sczutST'TSstek
coloidale dau rezultate" foarte variate, fr specificitate de localizare sau
tip histologic. Reacia Bqrde-Wasseonaim clasic d uneori rezultate
fals-pozitive n probele .de L.C.R. .c.u.poteinprahie excesiv de ridicat.

4.8. INVESTGATA ELECTROENCEFAL0GR AFIC N

BOLILE PSIHICE

Electroencefalografia culege, nregistreaz i analizeaz activita-oa

bioelectric transcranian a generatorilor cerebrali. Ea reflect numai
o p arte din totalitatea fenomenelor electrice cerebrale rezultate din ac
tiv itatea m etabolic l funcional a neuronilor i form aiilor cerebrale
cortico-subcorticale. Dup Fessard, EEG ar fi expresia variaiilor lente
de potenial de la nivelul neuronilor piram idali corticali ale cror den-
drite apicale, o rientate radiar i perpendicular pe scoar formeaz dipoli
electrici aiterni som ato-aendritici. Biopotenialeie lente de la nivelul
dendritelor i potenialelor postsinaptice strbat mediul conductor he-
tercgen i ajung m u lt dim inuate i distoi'sionate la scalp, de unde snt
culese, apoi am plificate de un milion de ori i nscrise pe hrtie s u b
form a unor curbe sinusoidale.
A ctivitatea bioelectric cerebral spontan se desfoar ritm ic i
se m enine constant, datorit unor mecanisme de sincroam ire local,

352
care sumeaz activitatea funcional a milioane de neuroni ce descarc
cu aceeai frecven, n aceeai faz i n acelai timp.
Form aiile subcorticale sistem ul reticu lar activator ascendent r :
talamusul difuz nespecific acioneaz asupra activitii bioelectrice
c o r t i c a l e , adaptnd-o stim ulilor intero- i exteroceptivi i influenei rae-
taboliilor i horm onilor din curentul circulator.

4.8.1. RITMURILE E.E.G. ,

Pe un grafic E.E.G. se descriu unde caracterizate prin morfologie,

durat, am plitudine, frecven i reactivitate. P en tru uu rin a citirii unei
electroencefalogram e ritm urile au fost denum ite cu litere greceti i
clasificate dup frecven : ritm alfa a 8 13 c/s ; ritm beta {3 14 30
c;s. ritm teta 0 4 7.5 c!s, ritm delta A 0,5 3,5 c/s (fig. '27), . , ; :
Ritmul alfa este form at, din unde sinusoidale, avnd o frecven
medie de 10 c/s i o am plitudine de 50 100 ^V. El este m ai am plu de
partea em isferei nedom inante i se nscrie gru p at n fusuri cu d u rat de
0,53 secunde, sincrone i simetrice n ariile posterioare ale celor dou
emisfere (occipital, tem poral posterior,, parietal). Stim ulii vizuali, con
centrarea ateniei, calculul m ental duc la dim inuarea am plitudinii sau
la dispariia ritm u lu i alfa, fenomen cunoscut sub denum irea de reacie
de blocare.
Ritm ul beta exprim activitatea bioelectric particular a regiu
nilor frontale i rolandice, are o frecven m edie de 18 c/s i o am pli
tudine- de 5 30 >jlV. C u o continuitate g reu de stabilit, acest ritm apare
n forme variate, uneori ns poate m brca i el aspect sinusoidal i se
blocheaz n tim pul pregtirii sau efecturii unei activiti .motorii.
R itm ul teta are o morfologie sinusoidal cti frecven de 4,7,5 c/s,
o am plitudine de 50 aV i provine din regiunile tem porale, tem poro-
frontale, tem poro-parietale, predom innd uneori n derivaiile tem porale
ale emisferei dom inante. Nu se blocheaz la stim uli vizuali, ia r strile
emoionale determ in exacerbarea lui.
R itm ul delta este caracterizat prin frecvena de 0,153,5 c/s, m or
fologie sinusoidal sau polimorf i am plitudine variabil, fiind n tln it
ca ritm fiziologic la sugar n stare de veghe, iar la adult n stare de
somn profund.

.4.8.2. ASPECTELE MORFOLOGICE ALE TRASEULUI

ELECTROENCEFALOGRAFIC NORMAL AL ADULTULUI
- I COPILULUI

Traseul E.E.G. al adultului aflat n stare de veghe, n condiii de

repaus psihosenzorial, este compus morfologic din ritm alfa exprim at
n fusuri pe cele 2/3 ale regiunii posterioare a scalpului, din ritm beta
mai evident rep rezen tat n derivaiile frontale i rolandice i, n sfrit,
din ritm ul teta, cruia i revine n medie sub 10% din to talitatea u n
delor bioelectrice ale traseului, acest ultim ritm fiind m ai bine exprim at

353
23 c . 940
 P / W cC fO c /s

M M f A TM /j M'PERSffi/CgON
30 i .o
iw w w i m m m j \
4 c /s 6 c /s
WM & Qi'rM Pi !/()
, 2.0. / O.

0 ,5 c / s c /s #ITM LE/VI + -J c /s M S W M

iW\/\
2 c /s
,'VVWVl
J c/s
SL. IC.

2/TM A

" ^ A /V
PiTM oC PAPiO f j c /s P.Fsfg

P/TMcC lA/ ?0CA8 POLitAOPP F a/r.

Jsec MTMC VAPlANT

% rV v v v w \/w w
p i n a cC ASCi//T
MTM a < A - jtT ti* sUENfWM
ftr A irh tu m
c t zcm
r T o ic
i / * fc <
J6
,--.

f E tfr.

j yi 1 * T f stg.
&1TM & H1P#S/HC0ON yW ^/V vvv0^A A /^
I j jj uo/sg/TM
io v iiM iE
it LtfVfA &
l e n t a er-

MvAvwWtwvwwU ^ V X ^ W W v

MRirMiE lent .

F ig. 27. R itm u rile E.E.G. norm ale i patologice.

854
 m

ln derivaiile temporale i tem poro-frontale i m ascat de obicei de ac

tivitatea mai am pl alfa.
La copil, aspectul norm al al traseului este n strns relaie c a
procesele fiziologice de m aturare a creierului i prezint o m are varia-
biJitate individual, dependent de factori ereditari sau ctigai n de
cursul dezvoltrii sistemului nervos al acestuia. Astfel, la sugar ritm ul
dominant este delta sinusoidal m edio-voltat, cu asim etrie interem isferic,
cu slab diferenialitate regional. La vrst de un an se instaleaz
sim etria ntre emisfere, ritm ul delta tinde s predom ine posterior, frec
vena sa se apropie de lim ita superioar de 3 c/s. De la 2 la 4 ani se
observ nlocuirea progresiv a ritm u rilo r lente din banda delta, cu
ritm uri mai puin lente din banda te ta (4 6 c/s). La vrst de 4 ani
ritm ul teta devine ritm d o m in a n t; totodat poate s apar hipersincro-
nismu-1 lent la hiperpnee. n tre 4 i 8 ani ritm u l te ta se intric cu ritm
alfa, care tinde s nlocuiasc ritm urile lente. La nceput ritm u l alfa are
o frecven lent de 8 c/s i o extindere la aproape toat suprafaa
scalpului. Cele dou ritm uri snt n proporii aproape egale n tre 5 i 6
ani, apoi treptat indicele de alfa crete i ritm u l teta scade, persistnd
n regiunile temporale i tem poro-frontale.
Reacia de blocare a ritm ului alfa devine evident n regiunile
posterioare, iar rspunsurile la alcaloz h ip erventilatorie se intensific.
De la vrst de 9 ani traseul sufer m ai puine rem anieri, constnd n
creterea indicelui de alfa, frecvena lui se fixeaz ctre 10 c/s, am pli
tudinea la 5070 |j.y i n sfrit gruparea lui este m ai m arcat n cele
2/3 posterioare ale scalpului. La pubertate, traseu l sufer rem anieri
pasagere, n sensul apariiei unui indice crescut de te ta n regiunile an
terioare. La vrstele de 15 ani la fete i 16 17 ani la biei, procesul
fiziologic de m aturaie a electrogenezei este considerat term inat, ritm u
rile bioelectrice se apropie de cele n tln ite constant la adult.
Vrstele naintate (peste 60 de ani) antreneaz scderea frecvenei
ritm ului alfa sub 10 c/s, creterea incidenelor rapide difuze i a ritm ului
teta n regiunile temporale.

4.8.2.I. R itm u rile electro e n c e fa lo g r a fic e secu n d a re

D intre ritm urile descrise n mod clasic, n u rm a unor cercetri mal

minuioase, prin corelarea mai aten t a datelor clinice cu morfologia
undelor, i prin folosirea tehnicilor poligrafice i a analizatorului de
frecven, s-au individualizat noi ritm uri, care au o deosebit im portan
i o semnificaie particular pen tru psihiatrie. In scop didactic ele as
putea fi sistematizate dup banda de frecven creia i aparin.
Din banda alfa fac parte :
a) alfa variant" lent, form at din grupe de unde sinusoidale asi
m etrice cu frecven joas (5 c/s), in tricat cu ritm u l alfa din care deriv
n regiunile posterioare, ce are o frecven m ai m are, am bele ritm u ri
fiind blocate n acelai tim p de stim uli lu m in o i;
b) alfa v ariant rapid (20 c/s) este un ritm sinusoidal cu frecven
dubl a ritm ului alfa de fond, localizat occipital i caracterizat p ria
dispariia lui la deschiderea ochilor ;

353
 c) ritm u l alfa ascuit a re fre c v e n a ritm ului a lfa de baz, ia r m or
fologic u n d e le s n t a sc u ite , a m p le i in te rc a la te p r in tr e u n d e le s i
n u s o id a le ;
d) ritm u l M u (y.) en arceaux" are frecvena ritm ului alfa (79 c/s),
e localizat n regiunea motorie rolandic, iar reactivitatea sa este ase
m ntoare ritm ului beta ; dispare la stim ulii proprioceptvi din he-
mi corpul opus. Morfologic se nregistreaz ca un ritm n dini de piep-
ten e, ale crui unde situate sub linia izoelectric snt ascuite, iar cele
de deasupra, rotunde i ancoate.
n banda teta se descriu :
a) teta ascuit, form at din unde izolate sau grupate avnd frecvena
de 4 7 c/s i term inate la vrf, n unghi a s c u it;
b) teta hipersincron, form at din frecvene medii de 56 c/s, de
form sinusoidal, am plitudine m are i repartizare bisincron ;
c) ritm u l Iota sau 14y6 c/s, descris de Gibbs, apare n timpul
som nului ca grupe de unde lente ascuite, pozitive, de 6 c/s, amestecate
cu grupe de unde sinusoidale cu frecvena de 14 c/s, localizate n regiunea
tem poral.
n banda delta se descriu :
a) ritm delta hipersincron, form at din unde lente (23 c/s), sinu
soidale, ample, ce apar n hiperpnee (amplitudine 200300 ^ V );
b ) ritm u l jt se nregistreaz mai des n regiunile occipitale i re
prezint o und lent de 3 c/s, intricat cu ritm alfa amplu ; dispare ca
i acesta la stim uli lu m in o i;
c) ritm u l len t posterior de 34 c/s este form at din grupe de unde
sinusoidale, localizate n derivaiile posterioare uni- sau bilateral i se
blocheaz, ca i ritm ul alfa, la deschiderea ochilor ;
d) undele lam bda sn t unde lente pozitive, ascuite, dispuse n
dini de pieptene, n regiunea occipital, fiind sincrone cu micrile sa
cadate ale globilor oculari, determ inate de exam inarea atent a unor
obiecte contrastante.

4.8.2.2. V ariaiile E.E.G. n raport cu diverse stri fiziologice

i n condiiile dereglrii unor constante biologice

S paiul lim itat al acestui paragraf n tr-u n m anual de psihiatrie

ne oblig s expunem succint factorii i condiiile n care modificrile
ritm u rilo r bioelectrice au o anum it semnificaie pentru interpretarea i
aprecierea acestui exam en chem at s contribuie la elucidarea diagnosti
cului, la orientarea terapeuticii sau la stabilirea unor corelaii ntre tu l
burrile psihice i funciile substratului morfofuncional cerebral. Aceste
m odificri pot prezenta ns o serie de variaii ale activitii bioelectrice,
chiar n cazul unor subieci normali.
Astfel, n funcie de constituie, traseele normale, global asem
ntoare n tre ele, prezint unele caractere particulare, uor de rem arcat,
proprii fiecrui individ. Elem entul cel m ai variabil este procentul de
ritm alfa, care poate fi cuprins ntre 20 i 90% din totalitatea ritm urilor
bioelectrice care com pun u n traseu norm al. Mai puin variabil este am
plitudinea i m odulare^ ritm ului de baz alfa, elem entul cel mai constant
rm nnd frecvena lui.

356
 Unele caractere E.E.G. individuale, normal sau patologice, se pot.
transm ite urm ailor, astfel c la gemenii univitelini traseele norm ale
snt identice n proporie de 85%, la gem enii univitelini epileptici tr a
seele asem ntoare se ntlnesc n 82%, n tim p ce la gem enii bizigoi
traseele identice se descriu m ult mai rar. n clinic ns, n unele cazuri
de psihopatii, tulb u rri de com portam ent i epilepsie, sn t m enionate
la prinii, copiii i rudele apropiate ale bolnavilor, trasee E.E.G. alterate,
cu disritm ii lente i frecvente anomalii paroxistice.
M aturizarea bioelectric determ in, aa cum am vzut, im portante
diferene ae traseelor E.E.G. Se recunoate c n dinam ica ei, determ in
o trecere de la frecvene mai lente de tip delta ctre ritm alfa, pasajul
cuprinznd faze interm ediare de teta i alfa lent. Acestea snt urm ate de
delim itarea zonelor de genez a diferitelor ritm u ri i de dim inuarea
progresiv a traseelor am ple (observate la copiii mici) ctre valori de
50 100 {xV, precum i de scderea reactivitii la. hiperpnee, la adult
Multe trasee patologice, descrise n psihiatria adultului i adolescentului
reprezint ntrzieri n m aturarea bioelectric cerebral i se ntlnesc n
special n tu lb u rrile de comportament, crize de afect, balbism, m aladia
ticurilor, precum i la o serie de psihopai agresivi, excitabili i
delincveni.
Modificri bioelectrice n funcie de activitatea contient apar
mai ales n tim pul desfurrii actelor voluntare. n starea de vigilen
crescut, atenia intens concentrat, efortul m ental crescut determ in,
ca i strile de alert sau stim ulrile senzoriale, dim inuarea am plitudinii
sau blocarea ritm ului alfa i creterea ritm u rilo r rapide, generalizate
(traseul E.E.G. este plat, desincronizat, cu ritm beta difuz, probabil da
torit aciunii form aiei reticulate activatoare ascendente).
Cnd vigilitatea contiinei scade (somnolen, somn, de exem plu),
traseul de repaus se dezorganizeaz i activitatea bioelectric este do
m inat de unde lente teta i delta i de scderea am plitudinii ritm urilor,
n somn au fo st sistem atizate, dup gradul lui de profunzim e, m ai
m ulte stadii :
n stadiul A (relaxare) Loomis a descris m odificri bioelectrice
de tipul hipovoltajului, cu scderea sectorizat a ritm ului alfa ;
n stadiul B (dup Loomis) sau stadiul I al som nului (dup De
m ent i K leitm an), se rem arc dispariia ritm u lu i alfa : traseu l devine
plat, srac n activitate bioelectric ;
n stadiul C (dup Loomis) sau stadiul II (dup D em ent i K leit
man}, apreciat ca stare de somn uor, traseul este form at din ritm len t
teta (4 6 c/s), fusuri de somn (14 c/s) cu am plitudine 50 'yW, v rfuri de
vertex i com plex K (form at dintr-o und lent pozitiv, u rm at de o
und lenta m ai am pl, negativ, pe a crei p an t descendent se nscriu
frecvene de 14 c/s) ;
stadiul D (dup Loomis) sau stadiul III (dup D em ent i K leitm an)
reprezint faza de somn stabil, n tim pul creia apar unde lente gene
ralizate teta i delta, cu pstrarea fusurilor de som n i a com plexelor K ;
n stadiul E (dup Loomis) sau stadiul IV (dup D em ent i
Kleitman) de som n profund cu activitate delta dom inant, dispar feno
menele evocate : vrfurile lente de vertex, com plexul K i fusurile
de somn.

35?
 In tim pul aa-zisului somn rapid de activaieK, somn paradoxal4,
iaza m icrilor globilor oculari", P.M.O.*4, sau ,,R.E,M. care ntrerupe
som nul lent, mai ales dup stadiile II i III, reapare o activitate mai ra
pid cu unde nedefinite ca ritm , depind ca frecven 7 c/s i chiar
m ai m ult. de mic am plitudine, intricat cu unde lente n pieptene*4
sau n dini de ferstru n regiunea vertexului, Pacienii trezii s
aceast faz de somn relateaz aproape n 80% din cazuri, o stare de
vis. Somnul cu vise se rep et de mai m ulte ori pe noapte, ocupnd 1/5
din totalitatea somnului.
Au fost de asemenea rem arcate o serie de variaii E.E.G. n decur
sul unei zile ; dim ineaa traseul e mai bogat n activitate alfa, pentru
ca apoi, dup desfurarea efortului cotidian, s creasc incidenele
rapide.
D iferenele E.E.Cf. n raport cu sexul snt exprim ate p rintr-o m atu
rizare cronologic mai rapid la fete dect la biei. Femeile, de aseme
nea, pot prezenta modificri ale frecvenei i incidenei ritm ului alfa
n ra p o rt cu ciclul catam enial. Astfel, n perioada prem ergtoare ciclu
lui, ritm u l alfa are frecven mai rapid, crescnd totodat incidenele
rapide beta, ia r dup ciclu ritm u l alfa devine mai lent i crete incidena
de unde lente teta. In tim pul sarcinii se descrie o ncetinire a ritm u ri
lor de baz. La menopauz cresc poli ritm ii le rapide, incidena ritm ului
beta i a ritm ului en arceaux.
In rap o rt cu factorii emoionali, n strile de indiferen se de
scrie un indice crescut de alfa, iar n strile de nelinite, de fric i anxi
etate, este adesea m enionat desincronizarea tra se u lu i; m om entul des
tinderii psihice se exprim bioelectric p rin reapariia ritm ului alfa. St
rile em oionale cronice m enin traseul plat, desincronizat continuu.
Reaciile de furie, de mnie, se reflect bioelectric prin bufeuri de unde
teta localizate n regiunea fronto-tem poral.
C reterea tem peraturii aduce frecvene rapide, iar hipoterm ia dimi
nueaz am plitudinea traseului, crescnd indicele de unde lente.
Hipoglicemia sub 60 mg/o scade incidena ritm ului alfa, care este
nlocuit cu ritm u ri lente teta i delta i n acelai tim p crete reacti
vitatea la hiperpnee, obiectivizat bioelectric prin frecvente paroxism e
de unde lente.
Hipocalcemia antreneaz dezorganizarea traseului de fond, face
s apar unde lente teta, precum i paroxisme de vrfuri i unde lente
ascuite pe traseul spontan i m ai ales dup hiperpnee.
Alcaloza hiperventilatorie are o influen im portant asupra tra
seelor copiilor, adolescenilor i a traseelor im ature i mai mic asu
pra electroencefalogram ei adulilor sntoi.
G landele cu secreie intern pot influena activitatea bioelectric
cerebral a tt n sensul scderii reactivitii ct i n sensul creterii
ei. n hipertiroidism i hipercorticism se descriu frecvene rapide di
fuze, iar n hipotiroidism , unde lente generalizate de tip teta. Elem ente
bioelectrice de tip paroxistic snt frecvent m enionate n hipoparatiroi-
dism, hiperinsulinism , hipertiroidism .

358
 4.8.3. SE M IO L O G IA E.E.G .

Modificrile electroencefalogramei pot fi m p rite n trei grupe t

modificri funcionale, anomalii lezionale evolutive sau sechelare i
anomalii paroxistice.

4.8.3.1. Modificrile funcionale

Modificrile funcionale snt expresia unor tulb u rri ale ritm u rilo r
bioelectrice determ inate fie de stri de tensiune psihic tranzitorie (emo
ii intense, nelinite, fric, anxietate), fie de oboseal, surm enaj sau
somnolen. Acestea mai pot fi induse de unele p erturbri endocrino-
metabolice (hiper- sau hipotiroidie, hiperfoliculinem ie, hipoglicemie etc.),
de afeciuni psihosomatice: astm, hipertensiune arterial, hipoxia din ane
mii i afeciuni cardiorespiratorii etc. Unele m odificri bioelectrice pot
aprea n tim pul terapiei cu substane psihotrope i psihotone. Aceste
modificri bioelectrice snt pasagere i se m enin a tt tim p cit dureaz
cauza care le-a produs ; ele dispar n m om entul relaxrii psihice sau n
urma corectrii perturbrilor metabolice sau endocrine. D intre m odifi
crile bioelectrice funcionale, o sem nificaie binecunoscut o au rit
murile alfa i teta ascuite, care exprim o stare de hiperexcitabilitate
cortical, precum i focarele de unde lente te ta sinusoidale i ascuite
localizate n regiunile tem porale stngi, care se descriu n unele stri
depresiv-nevrotice, n depresiile predom inant endogene sau reactive i
n psihopatii. Se presupune c aceste tu lb u rri bioelectrice snt expresia
unor disfuncii ale rinencefalului, care se proiecteaz bioelectric pe scalp
aprnd mai ales n derivaiile tem porale ale em isferei dom inante.
Intrzierea procesului de m aturare a electrogenezei, cunoscut ca
traseu E.E.G. sub lim ita de vrst", este caracterizat bioelectric p rin
incidena crescut a undelor lente generalizate, p rin alfa variat, ritm
pi (iz), ritm lent posterior de 34 c/s, care dispar la deschiderea ochilor.
Se mai evideniaz de asemenea n aceste stri, unde lente n regiunile
tem porale posterioare uni- sau bilateral i hipersincronism ul le n t ce
apare n tim pul hiperpneei. Toate aceste m odificri snt considerate de
m ajoritatea autorilor ca expresia ncetinirii fiziologice a dezvoltrii rit
m urilor bioelectrice i n u ca modificri lezionale, deoarece dispar odat
cu virsta, prin maturizarea progresiv a activitii bioelectrice cerebrale.
In acest sens, se poate explica de ce ele apar m ai ales n psihopatii i
tulburri de com portament, n care se presupune o insuficient m atu
rizare a proceselor em oional-volitive.
Unele m odificri bioelectrice mai pot fi induse de diveri stim ul!
senzoriali n anum ite arii de proiecie corticale cum snt vrfu rile de
vertex, provocate de zgomote sau de ali excitani inopinai. U ndele
lam bda din regiunea occipital snt considerate de asem enea ca poten
ia le fiziologice evocate.

35
 4.8.3.2. Anom aliile lezionaie

Anom aliile ezionale exprim suferina generalizat sau localizat

a neuronilor corticaii, fr a se putea preciza natura leziunii cerebrale
respective. Morfologie, cele mai dese anomalii snt : 1) ritm ul teta nere
gulat, am plu, de frecven joas 45 c/s ; 2) ritm ul delta mono- i poli
m orf ; 3) lipsa oricrei activiti bioelectrice, denum it silentium electric
generalizat sau focalizat ; 4) traseul ,,nul care exprim m oartea irever
sibil a c re ie ru lu i; 5) traseul plat, deprim at, cu nlocuirea ritm urilor
fiziologice cu unde enfce de mic am plitudine ; 6) disritm ii lente, care
arat dezorganizarea activitii bioelectrice cerebrale ; 7) lipsa ritm ului
alfa dintr-o arie posterioar ; 8) bufeuri de unde teta i delta sinusoidale,
monomorfe, ample, bilaterale, ceea ce semnific indirect suferina cere
bral, fiind ritm uri transm ise la distan de focarul lezional situat n
profunzime, de obicei la nivelul form aiilor mezodiencef alice.

4.8.3.S. Anomaliile paroxistice

Anom aliile paroxistice (fig. 28) arat o stare de hiperexcilabiitate

ce duce la hipersincronism neuronal, cortical sau cortico-subcor ti ca i i
sint exprim ate morfologic prin : 1) vrfuri rapide (unde ascuite cu durata
mai mic dect undele alfa) ; 2) unde ascuite lente de durat ritmului
teta, sau delta ample, cu p anta ascendent abrupt i ram ura descendent
mai lin ( o n d e f r o n t r a i d e ) ; 3) poli vrfuri (grupe de vrfuri rapide,
ample) ; 4) complexul vrf-und tipic (format dinir-un vrf rapd i o
und lent am pl ce apare cu o frecven de 3 c/s) ; 5) complexul vrf-und
atipic-variant (vrf lent, amplu, bifazic, urm at de o und lent cu frec
vena 1 4 c /s ) ; 6) complexul polivrf-und (mai m ulte vrfuri rapide
grupate, precednd o und lent) ; 7) complexul Raderrnecker (grup
de vrfuri i unde lente, ample, de 300400 uV, sincrone n toate
derivaiile, cc apar cu o frecven repetitiv de C12 complexe pe minut).
In general anomaliile bioelectrice nu au o specificitate i foarte
puine dintre ele constituie semne patognomoni.ce pentru anum ite afec
iuni. In aceast categorie se nscriu : a) complexul vrf-und de 3 c/s,
n epilepsia p etit m a l; b) complexul Raderrnecker n encefalita sclero-
zant subacut ; c) hipsaritm ia, traseu complet dezorganizat n sindro
mul West (epilepsie cu spasme n flexie a sugarului). Deci, numai dup
aspectul morfologic al grafoelem enteior nu se poate preciza de cbicci
diagnosticul unei anum ite maladii neuropsihice. Aceste date ns ajut
diagnosticul psihiatric ntr-o serie de cazuri numai n m sura in care
snt corelate cu datele clinice i cu alte examene de laborator..
Tabelul sinoptic prezentat poate sugera tipurile de anomalii n-,
lnite mai frecvent n unele afeciuni psihice.
Apreciind im portana electroencefalogramei, R. Jung afirm c
ea ntregete mai m ult partea de investigaie a im plicaiilor neurologice
ale psihiatriei, fiind necesar n cazurile ndoielnice de diagnostic sau
pentru a elim ina eventualitatea organici ti ii.
n bolile psihice ndem ne de leziuni organice, E.E.G. rm ne n
esen, dup unii autori, num ai un instrum ent de cercetare, nefiind

360
 I
y/RFViii SAP13L
.j r m m m
/sec.
\ . f\
/inAS-J .ivVvlyh CJSJU PET/ UAL
f c. y. v . J <t/s$
UNDE /'.SCUTITE LENTE

4 . ' ft
^/v'.v.vv ,*W V/v'V ' a' **
|J*i POLiV.!PflfSJ

m
i : i \lmIi vti rf :m 1 '4
I I i l/ li i i I ) ! M
Cfsiplji'S PV.vF~ liJiuA ftr-tc.5 cfe S/liUftU
ppfsr-fffn/cA
C*?/ZA G&AX3 m i

-
COMPLcXc '/i&F-tMSA VSlAM

r \ \ \ j{\ u v \
A" f-Pte/y/gf-irm PPsk
^ V W V ^ /i/v V v \v
/ Wk -
,i A / v V \ ai J lv.'yVv'V'\Av*
E F lL P S/ p acA L IA P
\J eosiPitx /<".

ArW^%x$$lg\/v V ^ /V y ^ S g ^ ^
/m ? / f jfftf/j

* > ? / . / .t.-s/^S P S / PSW2/JOrPJ&'

C m P L x e # A S m 'ECKR.
( g tetnplexc f e >

F ig. 2$. A n om alii p a rex isiice ale tra seu lu i E.E.G.

 util diagnosticului (M. Dongier i Gastaut). Alii (Gsyki i colab.. Pre-
escu i Roman) subliniaz im portana acestui exam en att pentru
chestionarea creierului", cit i pentru orientarea i aprecierea efor
tului terapeutic.

4.8.4. ELECTROENCEFALOGRAFIA N PSIH IA TRIE

ELectroencefalografia este util In psihiatrie pentru : electrodia-

gnostic, corelarea cu afeciunile psihice i controlul i supravegherea
tratam en tu lu i.

4.8.4.1. Electrodiagnostic

E.E.G. aduce date n sprijinul diagnosticului la bolnavii cu : tum ori

cerebrale, epilepsie, leziuni infecioase meningo-encefalitice, leziuni
vasculare, traum atism e craniocerebrale, demene presenile i senile etc
Astfel, n cazurile de tum ori cerebrala cu puine sem ne neurologice,
n care predom in tu lb u rrile psihice (moria, depresie, confuzie, m ani
festri pseudodem eniale, tulb u rri de comportament, fenom ene isterice),
exam enul E.E.G. se im pune. La aceti bolnavi, el pune de obicei n
eviden focare lezionale cu ritm delta polimorf, exprim at dom inant n
derivaiile regiunii afectate (frontal polar anterior, tem porale drepte,
parietale), n cazul tum orilor cerebrale situate n aa-zisele zone m ute.
Tum orile localizate n (trunchiul cerebral se nsoesc de tulburri n
m eninerea strii de vigilen, somnolen, confuzie acut sau subacut,
m utism akinetic etc. punnd de asemenea probleme de diagnostic diferen
i a l ; anom aliile bioelectrice generalizate, constatabile n aceste cazuri,
pot contribui la stabilirea diagnosticului.
De asem enea este recunoscut im portana exam enului E.E.G. n
descoperirea unei epilepsii necunoscute clinic, cu m anifestri psihotice
nespecifice. In echivalenele psihice, diagnosticul se sprijin n mod
esenial pe evidenierea paroxism elor de vrfuri, complexe vrf-und lo
calizate tem poral, u n i- sau bilateral. E.E.G. poate elim ina diagnosticul
de epilepsie n cazul u nor m anifestri psihice paroxistice cu suspiciuni
sau pierd eri de cunotin ndoielnice, datorite u n o r m ecanisme neepi
leptice, u n o r tu lb u rri neurovegetative sau vasculare (lipotimii, sincope
etc.), sau n cazul convulsiilor de natur toxic, metabolic, endocrin,
feb ril i din insuficiena circulatorie cerebral etc. La unii bolnavi de
epilepsie cu m anifestri psihice, E.E.G. nu evideniaz totui nici spon
tan , nici n urm a folosirii repetate i seriate a activrilor farmacodinamice
(Bem egrid, somn provocat cu barbiturice) elemente tipice de com iiali-
tate, diagnosticul rm nnd n prim ul rnd clinic (Predescu i Roman).
E xam enul E.E.G. este de m are ajutor n argum entarea criteriilor de
diagnostic diferenial in tre epilepsie i psihopatia epileptoid i im pulsiv
(Predescu i Roman), poriomanii, dipsomanii, beii patologice, istero-
confuzii, depresii organice (Csiky i colab.). De asemenea E.E.G. aduce
date im p o rtan te n stabilirea etiologiei Epilepsiei simptomatice, unde
decelarea u n u i focar electric patologic pune problema unui proces expan
siv sau a unei leziuni vasculare, evitndu-se astfel tratam ente in u tile
i ineficiente cu anticonvulsivante.
n m aladiile infecioase cu m anifestri neuropsihice (erize com iiale
de debut, stri delirante, confuzii acute, agitaii psihomotorii) exam enul
E .E .G . arat su ferina encefalului, exprim at p rin anomalii delta polim or
fe, generalizate n m eningoencefalitele acute focare de subdelta poli
morf n abcesul cerebral i complexe R aderm ecker n. panencefalita
seierozant subacut.
Leziunile vasculare din accidentele vasculare acute determ ina n
g e n e r a l frecvent m odificri electroencefalogram e, care tind s se am e
l i o r e z e n funcie de evoluia bolii. arterioscleroza cerebral cu m ani
festri psihice de tip nevrotic sau psihotic, m odificrile bioelectrice sn t
puin m arcate, d ar destul de frecvente, fiind ns greu de d ifereniat
modificrile funcionale de cele lezionale (Predeseu i Roman). n dem en
ele vasculare i* m ai ales n cele cu m anifestri trom botice n antece
dente, anom aliile E.E.G. sn t mai evidente. C orelaiile clinice, electro-
e n c e f a lografice, reoencefalografice, aspectul fundului de ochi i testele
de dislipidemie, au o u tilita te recunoscut n tran area diagnosticului
de leziune vascular cerebral.
In fazele acute ale traum atism elor craniocerebrale cu sindrom post-*
comoiaU sindrom Korsakov, stri eonfuzionale onirice, exam enul E.E.G.
a r a t gradul de interesare i suferin cerebral p rin im portantele m o
dificri bioelectrice difuze, uneori cu predom inana undelor lente delta
n zonele de proiecie, legate de sediul im pactului i totodat aduce d a te
obiective utile p en tru urm rirea evoluiei bolii i aprecierea prognosti
cului (Roman i colab.).
T ulburrile psihice cronice din encefalopatia posttraum atic n u
snt nsoite n toate cazurile de m odificri bioelectrice evidente ce a r
putea sprijini diagnosticul clinic.
Cerebrastenia (sindrom ul subiectiv posttraum aiic) nu are o reflec
tare specific eleotroencefalografic, de cele m ai m ulte ori aspectele bio
electrice fiind apropiate de norm al (trasee plate, cu frecvene rapide i
ritm alfa srac).
Exam enul E.E.G. poate da unele indicii n legtur cu tipurile de
demena. Astfel, n dem ena senil, traseu l E.E.G. este puin m odificat
(alfa lent, teta difuz), n dem ena presenil P ick traseul este subvoltat,
fr diferene sem nificative n tre diversele derivaii, sau norm al, cu b u n
reactivitate la hiperpnee, n tim p ce n m aladia A lzheim er se nregis
treaz delta generalizat, am plu, predom inant frontal, de obicei areactiv
la diverse tipuri de stim ulri. In dem ena Jacob-C reutzfeld se remarc,
prezena unor paroxism e de vrfuri generalizate, ritm ice, repetitive.

4 . 8.4.2. Corelaii n tre datele E.E.G. i afeciunile psihice

f r fond lezional dovedit

In afeciunile psihice fr fond lezional dovedit, electroencefalo-

grafia nu este o m etod de diagnostic. N u se poate pune diagnosticul
de nevroz, schizofrenie, psihoz m aniaco-depresiv etc. dup aspectul
morfologic al traseului.

3$
 M odificrile bieeiectrice ce se ntlnesc in aceste afeciuai repre
zint deseori variaii ale ritm urilor fiziologice. Multe trasee snt nor
male, o m are parte prezint m odificri funcionale i ntr-un numr
restrins din cazuri se obin trasee uor sau moderat alterate, fr leg
tur cu patogenia b o lii; extrem de rar anomaliile snt grave, datorit
strilor confuzionale sau am prentei terapiei intensive folosite. ntruct
pen tru diagnostic i nosologie, aportul E.E.G. este de mic im portan,
exam enul se face din urm toarele motive :
a) elim in uneori fondul organic sprijinind indirect susinerea afec
iunii psihogene ;
h) da relaii utile asupra strii funcionale a encefalului, a dina
micii funciilor cerebrale ;
cj ajut la selecionarea bolnavilor pentru psihoterapie, deoarece
num ai bolnavii care au un traseu norm al sau cu modificri funcionale
rspund mai eficient ia aceste mijloace terapeutice ;
d) n unele cazuri poate da inform aii folositoare asupra prognos
ticului im ediat al bolii, n rap o rt de modificrile n dinamic ale traseu
lui la exam ene seriate. Astfel, traseele fixe, nemodificate de terapie n
schizofrenie (Predescu i colab.), depresia endogen indic un" prognostio
mai puin bun. Traseele norm ale sau hiperm ature din schizofrenia copi
lului sau adolescentului sugereaz un prognostic mai defavorabil n com
paraie cu traseele alterate. n psihopatii, balbism, tulburri de compor
tam ent, traseele im ature snt considerate ca avnd un prognostic mai
favorabil dect cele normale, in care evoluia electrogenezei este term i
nat i tulburrile psihicei fixate ;
e) poate ajuta la aprecierea eficienei medicamentelor prin urm
rirea n dinamic a aspectelor morfologice i reactivitii traseului.

4.8.4.3. Controlul i supravegherea tratam entului

Electroencefalografia a gsit o larg aplicabilitate n psihiatrie, n
conducerea tratam entelor de oc sau n curele prelungite cu neuro-
leptice.
a) Eficiena electroocului controlat dup adm inistrarea de Bayti-
nal i M iorelaxin (pentru a se n ltu ra complicaiile contraciilor m us
culare) este u rm rit i prin E.E.G. Anomaliile E.E.G. produse de electro-
oc sn t asem ntoare unei crize comii ale generalizate. Astfel, dup
electrooc persist pe traseu unde lente, difuze i anomalii paroxistice
ce se m enin pe grafic i dup tre i sptm ni de la term inarea tra ta
m entului. Unii cercettori au stab ilit corelaii ntre procentul de unde
lente i rezultatele terapeutice obinute : cnd undele lente ocup peste
40% din totalitatea traseului, rezultatele au fost de cele mai m ulte ori
m ai m ult dect m ulum itoare n depresia endogen i schizofrenie. De
asem enea, controlul E.E.G. este indicat naintea aplicrii electroocului
n unele st ri de depresie sau de melancolie, unde exam enul E.E.G.
poate decela focare tum orale sau paroxism e epileptice eare contraindic
aceast terapie,
b) n tratam en tu l hipoglieem iant exam enul E.E.G. ajut la stabi
lirea contraindicaiilor, In orientarea combinaiilor terapeutice (de exem
plu asocierea barbituricelor la pacienii cu fenomene bioelectrice de

314
iriU ie), i n acelai timp d posibilitatea s se aprecieze eficiena
terapeutic (creterea reactivitii) i necesitatea n treru p erii tratam en
tului n cazul cnd apar complicaii care sugereaz scderea pragului
convulsivant (Predeseu i Roman).
cj Psihofarmacologia, considerat m arele progres al psihiatriei m o
derne, antreneaz im portante m odificri ale electrogenezei corticale. Se
tie astfel c m ajoritatea neurolepticelor reduc frecvena ritm ului alfa,
acesta fiind nlocuit cu ritm uri mai lente i chiar cu anom alii paroxis
tice de aspect comiial. Aa, de exem plu, H aloperidolul m odific traseul
n sensul unei suferine cerebrale generalizate, cu oarecare paralelism
n tre am eliorarea clinic i agravarea traseului. T ranchilizantele n tre
ru p ritm u rile fiziologice prin provocarea unei activiti rapide sinusoi
dale, asemntoare fusurilor beta descrise dup ad m inistrarea de b rbi-
tiiice. Timolepticele, n unele cazuri, au efect activator, ex prim at prin
apariia unor anom alii iritative ; v rfu ri rapide, paroxism e len te i chiar
com plexe vrf-und generalizate sau localizate.
P en tru continuarea tratam entului, n asem enea cazuri devine nece
sar adm inistrarea unor neuroleptice sedative bazale, n asociere cu
tranchilizante, n special n seria clordiazepoxidului sau barbituricelor.
In prescrierea mai m ultor m edicam ente n acelai tim p, E.E.G.
exercit un veritabil control n ceea ce privete tolerana la dozei
m axim e individuale, depirea acestora im punnd fie scderea dozelor,
fie ntreru p erea tratam entului.
Tabelul VI red sinoptic corelarea E.E.G. cu diferite afeciuni.

4.8.5. EXAMENUL PO LIG RA FIC

O dat cu extinderea indicaiilor exam enului electroencefalografic,

a a p rat necesitatea completrii lui $i cu alte m etode bioelectrice, capa
bile s exploreze mai am plu substratul biologic al bolilor psihice i
neurologice asociate cu suferine ale ntregului organism. S-au con
sta ta t astfel necesitatea i lim itele unor investigaii poligrafice, capabile
s detecteze a tt perturbrile bioelectrice cerebrale, ct i rsunetul lor
periferic, realizat p rin interm ediul sistem ului neurovegetativ i neuro-
umora'l. Astfel, E.E.G. se poate asocia cu cercetarea reflexului psiho-
galvanic (electrodermograma), a biocurenilor de la nivelul retin ei (elec-
troretinogram a), a ritm urilor cardiace (electrocardiogram a), a ritm u lu i
respirator (pneumograma), a contraciilor stom acului (gastrogram a), a
m odificrilor circulaiei periferice (pletism ogram a digital, arteriopiezo-
.grafia, jugulogram a), a circulaiei cerebrale (reoencefalograma), a acti
vitii i tonusului m uscular (electromiograma, actograma), a m icri
lo r globilor oculari (oculograma i nistagm ogram a) i chiar cu unele
constante biochimice (glicemia, oxim etria etc.).
E xam enul poligrafic reprezint o m etod de explorare dinam ic,
funcional, cu largi posibiliti de cercetare, complex i util pentru
rezolvarea unor probleme de diagnostic a tt n psihiatrie, ct i n alte
domenii ale medicinii. El evideniaz, p rin nreg istrarea grafic dife
reniat, com plexul de tulburri bioelectrice centrale i periferice ofe
rin d posibilitatea de a se corela aceste date n vederea unei aprecieri

363
 m
<3>
Tabelul 71
C orelarea d a iU o e n c e f a lo y i a u icl cu a lie r ile a tccjlu n l

R itm a ra p id (1 3 c /s ) J fii R itm le n t (8 c /s ) R itm oc a s c u i t R iliii v a r J a n t le n t (5 c /s ) R itm M u (u .)

N e v ro z o b s e s iv o -f o b lc N e v ro ze 3%
H ip e r te n s iu n e a r te ria l P s ih o p a tii
N e v ro z a u x io a s P s ih o z e 6% N e v r o z a n x io a s
T e ta n ie la te n t T u lb u r ri da c o m p o rta
H ip e r tir o id is m , P a rk in s o n is m Im a tu r ita te : H ip e r e m o tiv ita te
AG
p o s te n c e fa lltlc m ent
tu lb u r ri d e c o m p o r S t ri n e v r o tic e C o n f lie tu a lita te , a g re s i
M a n ie Is te r ie v ita te
ta m e n t M ig re n
p s ih o p a tii M ig re n , H ip e r tir e o z
C e fa le e
S in d r o m a s te n ic A S C V e rtij D is ts n ii a e u ro v e g e ta tiv a
D e m e n v a s c u la r A n g lo m a to z H ip e r te n s iu n e a r te r ia l
E tllls m c r o n ic E czem
E p ile p s ie
D e lin c v e n a d u li U r tic a rii
D e lin c v e n m in o ri P ru rig o

R ilr u p d ifu z R itm lo c a liz a i R itm |3 m e d i c a m e n t o s

(fu s u ri) A c tiv il i ,,th o p p y

N e v ro z a s te n ic C ic a tric e c e r e b r a l B a rb itu ric e S c h iz o fre n ie

N e v r o z o b s e s iv o - f o b lc A n e v ris m c e re b ra l N a p o to n A g ita ie m a n ia c a l
S in d r o m a fe c tiv ASC A s tro c lto m c u t u lb u r r i V a liu m
A cces m a n ia c a l P s ih o z a m e s c a iin jc
p s ih ic e L lb rlu m
E tiiis m c r o n ic T ra u m a tis m e c ra n io c e re
S c h iz o fre n ie (fro n ta l b i
b ra le
la te ra l)
Delirium Ircmena

H ip e r tir o id is m
H ip e rc o rtic o s u p ra re n a lism
S in d r o m s u b ie c tiv n tr a u
m a tis m c ra n io c e re b ra l
T u m o r i < Ie t r u n c h i c e r e b r a l
S c h lz o frc u ie

R itm 0 lo c a liz a t R itm 0 a s c u it R itm 0 h ip e rs in c ro n R J tn a Io ta 1 4 /6 c /s

R itm 0 d ifu z

T u m o ri b e n ig n e L e z iu n i v a s c u la re T u m o a re v e n tric u l III E p ile p s iu ta la m ic

In to x ic a ii d iv e rs e
E lilis m c r o n ic A iic v ris m e L e z iu n i t r a u i r a t i c e T u m o ri ta ln m ie c E p ile p s ie h ip o ta la m ic
T ra u m a tis m c ra n io c e re b ra l A dcnoam c h ip o fiz a re P s ih o p a tii e x c ita b ile
A n g io a m c T u m o ri c e re b r a le b e n ig n e
H lp o tiro ld ism P s ih o p a tii e p ile p to id i-
M c n in g io a m e E p ile p s ie C ra n lo f a r in g io a iu e
S p a s m o f iiie
T ra u m a tism c r a jiio c e re - S in d r o a m e in v o h itiv e S e c h e le e n c e fa lit C rim in a li
T u m o ri h ip o fiz a re
N e u rin o a m e b rn l D e p re s ii (te m p o ra l) S e c h e le m e n in g o e n c e fa S c h iz o fre n ie
M e n in g o e n c e f a lit S e c h e le a c c id e n t v a s c u la r lit O iig o fre n k
T u lb u r ri dc c o m p o rta E p ile p s ie te m p o ra l
m ent
T u m o ri p a rit-1 aii-,
D e lin c v e n m in o ri
P s ih o p a tii
E p ile p s ie iiile r c r ilic
D e m e n t

R itm A fo c a liz a i R itm n (p i) R itm p o s te rio r ! c ,'s R itm A h ip c rs in c ro n

R itm A d ifu z

T u m o ri c c re b ra le T u lb u r ri de c o m p o rta In s ta b ilita te e m o io n a l H i p e r p n e e c o p il
M e n in g it
m ent T u lb u r ri de c o m p o rta H ip e rp n e e a d u lt
A b c e s e c e re b ra le
M e n ln g o C n c e fa ll t
T u lb u r ri d e c a ra c te r m ent H ip e rp n e e n e v ro z e
R a m o lis m e n t c e reb ral
C o m e c e re b ra le
T ra u m a tism e c ra n io c e re Is te r ie H i p e r p n e e s p a s m o fili e
E m b o lii c e re b r a le
M e ta s ta z e c e re b ra le
b ra le
C o n tu z ii c e re b r a le
H ip e r te n s iu n e In tra c ra n ia n
D e lin c v e n
H e m a to a m e su b d u ra h
T u m o are c e re b ra l de fo s P s ih o p a tii
p o s te rio a re H e m a to a rn e x ira d u r n to

H e m o ra g ie m e n ln g h m A tro f ie c o r ilc a l

M n ln d ia A l z h e h n e r
S c h iz o fre n ie c a ta to n ic
S e c h e le e n c e fa lo p a tie
&6T

E c e fa io p a U e p o rta lfl ,
 1
T a b e lu l V ! (*orr/inrtare)

T ra se u p in i ( f le s iiu r o u iz a t
cu b lo c a re oc)
| Traseu plat
(n e m o c lific a t d c Iiip e r p jjc e ) S ile n U u ra o lc c ln 'c g lo b a l
S iJ c a tiu n i fe c a J iz a t

N e v ro z e
S h id r o a m c d e p re s iv e
S c h izo fren ie
Is c h e m ie a c u t
A n e x ic l.a le P .M .D . 1 1 u i m n l i s m c c r a n i o c c r c - ru m o ri c e re b ra le in a ri
b ru le a c u te C o m d c p .s jl
H i p e r l i r o i lis m r.lo b ia s to a m e d e n se
^ e u rin o a m e d e a c u s tic
E p ile p sie orand r/ml
p o s l c r itic H e n jiih ia m e s u b d itr a lc
H jp e r iir o id is m
H c w n to a m c e x tra d u ra ie
A SC
H e m a to a rn e in t ra p a re n -
C e re b ra s fe n ia p o s lir a u - c h m a to a se
m a tic
T u m o ri c h is tjc e m a ri
P o re u c e fa lic p o s llr a n * ,* -
Trasai plai deprimai f'ai- tic
ic r a ii E .E .G . g ra v e )
(-om ce reb ra l
Isch em ie cerebral
H n refalita term in al
tr a u m a tis m e craniuc-ere
lira Ie a c u le g ra v e

D is rittu ic r a p id D is rilm ie le n t
(in b a n d a d e ) ta ) R is rU m k le i i.s ritm ic m a jo r
(b ip s a r itm le )

T ra u m a tis m e c r iu jio c e r e b r n lc j
T u m o ri c e re b ra le
T u lb u r ri d e c o m p o rta
M ip e r i e m i l i c l u l r a c i a n i- m ent S p a s m i n f a n t i l in f l e s
i u m o ri d e fo s
a c n tz o fr e iii*
p o s le rio a r fina (e p ile p s ia s u g a r u lu i)
E n c e fa lite K ech ele m eni n go cu c of a -
il ttl
McHigoeuecfalil
S c c lie lc e n c e f a lo p a tie ASGCfi,IPat,e vascw!ar*
H e m o ra g ie iJ r n h i g i a n a
T rau m atism # crsuilocere-
b ra le
Psihopatii
Stri psiliopatete

D escrcri i p c tU W
C o m p lo x e v l r f - u u d i
U nde a & c n U c l< m U
V irfu ri rapid o
, Complex Radevmeckcr1'
cu frcciicnl 3 c/s :
difuze :
_ di fuze: p a n c e fa lita s c lc re -
E p ile p s ie c e n i re n c e ia lic
Pelit mal zant subacutn
E p ile p s ie atipice :
S e c lie ie e n c e fa lit
M em ngU Ib c
E n c e fa lit Gr and mal
E in x ra lo [ )tiii d c iic n c v a liv e Petit mul v a r i a u t
T n u m ia U s n ie c v n n itic c rc -
localizate :

b ra le _ complex plivltf-un(!i
E p ile p s ie p a r U ^ \
l-lip e rle n s iu iie a r te r ia la
E p i l e p s i e Iv in io r a lS Petit mal n tio c lo n ic
P k'Ui o p a l i i E p ile p s ie p o s U ra u tn a u c a
Stri psihopatul de E p ile p s ie m io c lo u c
T ra u m a tism e
c r a n io c c ro b ra le lie ila amplu ascuit
(Srarici rnal
Demena Heldenheim
Dementa Jacob-Crcutz-
complex vtrf-nrtd
fe id
Ic n i: E n c e f a lo p a tia p o rt o -c a v a
H c m a to m c r o n ic
Petit mal cu d e b ilita te
virf uri trifa u c e : m e n ta l (s in d ro m U n
E p ile p s ie p o s tc riU c
localizate :
E n c e fa lo p a tie p n r lo - c :n ii o x )
E p ile p s ie p a r ia l H ip s a r ilm ie
E p ile p s ie te m p o r a l
ASC
T ra u m a tism e cran o c e re b ra i
S c h iz o fre n ie ___________ _
9
 'sintetice i unitare a strii de funcionalitate a creierului i a celorlalte
aparate i sistem e ale organismului, a tt n stare de sntate, ct i n
c z u ] proceselor morbide. Acest examen ofer m ultiple posibiliti de
in vestigaie ntr-o serie de condiii experim entale, de obicei asociate
tot n scopul explorrii clinice (teste i tehnici proiective, stim ulri
diverse, condiionri, activri m edicamentoase, studiul somnului : faza
de somn rapid i faza in term ed iar; relaiile cu epilepsia i unele afec
iuni psihice).
Poligrafia poate studia, de asemenea, aciunea farmacodinasmic a
unor neuroleptice i neurostim ulatoare. D atele obinute pot fi utilizate
dup p relucrare cui ajutorul tehnicilor m oderne (autoanatizoare,
computere).
R eflexu l psihogalvcmic sau electroderm ogram a se obine fie prin
n registrarea efectului Tarchanoff la stim ulri psihosenzoriale (fr
curent), plasnd electrozii de culegere ntr-o zon bogat n glande sudo
ripare, ca regiunea palm ar, tibial etc., fie prin studierea efectului
Fere (1888) sau V eraguth (1919) utiliznd curentul continuu de mic
in ten sitate i determ innd variaiile de potenial ale im pedanei i con-
duetibilitii cutanate.
R eflexul R.P.G. face parte dintr-un complex funcional ce se de
claneaz cnd bolnavul este supus unei stim ulri verbale sau de alt
n atu r, care induce stri emoionale ce se m anifest prin tahicardie,
tahipnee, m idriaz, creterea secreiei glandelor sudoripare. El apare ca
-o consecin a aciunii sistem ului autonom simpatic, careT n condiiile
am intite, determ in creterea secreiilor glandelor sudoripare i a con-
d u ctibilitii suprafeei cutanate la curent electric. Relaia dintre me
canismele de producere a acestui reflex i aciunea sistem ului nervos
sim patic este dem onstrat p rin dispariia R.P.G. dup adm inistrarea unor
substane cu efect simpatospasmolitic.
G rafic se nregistreaz sub form a unor curbe variabile ca am pli
tu d in e i durat. D up tip u l deflexiunilor s-au descris : a) m arele R.P;G.
apare critic n emoia oc, n efectul de surpriz, ajunge rapid la o
am plitudine crescut pe o d u rat de 510 secunde ; b) R.P.G. mijlociu
are o am plitudine mic, d urat de 2030 secunde i este considerat
expresia unui com portam ent . activ, receptiv la diverse p e rc e p ii;
c) R.P.G. de am plitudine stabil are d u rat scurt (45 secunde) i
apare m ai ales la emoii intelectualizate, de ordin estetic.
M odificri ale reflexului R.P.G. au fost descrise in neurastenie,
m elancolie, isterie, cerebrastenie, etilism cu tu lb u rri nevrotice, epilepsie,
hem iplegie infantil, m ixedem ; se presupune c apar datorit creterii
rezistenei cu tanate la curent electric continuu.
n afeciunile psihice cu sim patotonie i creterea metabolismului
bazai se observ, dim potriv, valori de conducere crescute la curent
continuu.
R.P.G. a fost folosit la studii complexe asupra aciunii unor sub
stane psihotrope i catecolamine, perm ind o m ai bun cunoatere a
locului i m ecanism ului de aciune a acestor substane.

:37
 Electromiografia nregistreaz biocurenii m usculari sub ferm a
unor poteniale trifazise sau polifazice cu am plitudine de 500 i du
rat de 46 milisecunde. E.M.G. are valoare p en tru diagnosticul unor
afeciuni neurologice. n psihiatrie electrom iografia este folosit pentru
diagnosticarea spasmofiliei de etiologii diverse i n studiul i determ i
narea fazei de som n oniric, somnului de activaie, precum i n u rm
rirea obiectiv a terapiei intensive cu neuroleptice.

4.8.6. A L T E T EH N IC I D E E X P L O R A R E A C R E IE R U L U I

Reoencefolograf m. nregistreaz modificrile circulaiei cerebrale

sincrone cu pulsul, prin determ inarea variaiilor de im pedan cere
bral la trecerea unui curent alternativ.
Grafic se nscrie o und monofazic, pozitiv, asim etric, cu panta
ascendent abrupt, term inat ntr-un v rf ascuit sau uor rotunjit,
urm at de o p an t descendent mai puin nclinat pe care se nsorie
un mic vrf, unda dicrot.
Reoencefalografia aduce date utile care, judecate n contextul cli
nic i corelate cu cele oferite de exam enul fundului de ochi i cu probele
de dislipidemie, aju t la orientarea diagnosticului ctre tablouri clinice
consecutive unor leziuni vasculare cerebrale (V. Predeseu i . Roman).
Curba reoencefalografic apare m odificat n arterioscleroza cerebral,
maladia Burger, dem ene senile i vasculare, dem ene presenile P ic k i
mai ales dem ene Alzheimer.
Gammaencefalografia (scintigrafia cerebral) se realizeaz cu izo
topi radioactivi [serumalbum ina m arcat cu 131I (RISA), N eohydrinul
m arcat cu M3Hg, pertecnetatul "T c] care m anifest o preferin de
stocare n regiunile lezionale active ale creierului. Izotopii se concen
treaz de 20 30 de ori n leziunile cerebrale datorit creterii perm ea
bilitii barierei hematoencefalice, leziunea devenind surs de radiaii
gamma. n psihiatrie scintigrafia ceifebral i-a gsit utilizarea n
diagnosticul tum orilor cerebrale cu tu lb u rri psihice m anifeste, n
diagnosticul etiologic al epilepsiilor simptom atice (tumorale), precum i
In encefalite, abcese cerebrale, hematoame intraparenchim atoase.
R ezultate m ai puin concludente au fost obinute In paralizia gene
ral progresiv, dem ene presenile Pick i Alzheimer, dar ncercrile
de explorare n schizofrenie au rm as practic neconcludente.
Ecoencefalografia investigheaz integritatea sistem ului nervos cen
tral cu aju to ru l ultrasunetelor. U ltrasunetele cu frecvena 1 6 m ega-
cicli emise de o sond em itoare-receptoare cu cristal piezoelectric
strbat pielea capului, osul, meningele, substana cerebral i sn t reflec
tate sub form a unui ecou m edian de ctre structurile subiacente (pereii
ventriculului III, com plexul pineal, septum pelucidum , coasa creierului).
Deplasarea stru ctu rilo r mediane de ctre u n proces lezional se eviden
iaz prin lateralizarea ecoului median.
Ecoencefalografia se utilizeaz curent n diagnosticul etiologic al
tulburrilor psihice din cadrul proceselor expansive intracraniene i
ajut la delim itarea focarului lezional cerebral n cazul cnd se bnuiete
o afeciune psihic pe fond organic.

371
 4.9. RADIODIAGNOSTICUL IN AFECIUNILE
PSIHIATRICE
Psihiatria, sub im pulsul recentelor progrese fcute de neurofizio
logie, neuropatologie i terapeutic, tinde s depeasc uneori metodele
pur clasice, care au fost m ult timp unicul mijloc de informaie, per-
m ind p rin combinaiile dintre clinic i paraclinic de a compara sau
m sura fenomenele pe care le-a avut de studiat. Cu toate c aceste
pi'ogre-e se bazeaz pe rezultate din ce n ce mai tehnicizate (ultra-
microscopie, biochimie, teste com puterizate etc.), adresabilitatea aces
tui dom eniu a tt de im portant din patologie ctre specialitatea radio
logi c, n general, i cea neurologic, n mod distinct, este destul de
redus, neadecvat i n unele cazuri mai m ult dect att : tardiv !
Dac n unele com partim ente ale medicinii ajutorul radiologiei n u r
m rirea evoluiei m ajoritii maladiilor este axiomatic, n psihiatrie
utilitatea acesteia ar aprea justificat de dou scopuri : diferenie
rea bolii psihice ca atare de o afeciune pur organic a crei exterio
rizare poate sim ula n exclusivitate o perturbare a sferei psihice i lr-
.girea noiunii semantice nsi de organi citate" n unele maladii psi
hiatrice n care etiologia nu este nc lm urit. Cu toate c nimeni nu
neag aceste dou posibiliti, de altfel foarte apropiate, practica relev
ns, n unele situaii, o orientare mai lent spre diagnostic, cu o tem
porizare a recunoaterii la timp, a unor afeciuni vasculocerebrale so
matice, pe de o parte, i cu riscul ca unele boli, aparinnd efectiv
omeniului psihiatric, s nu fie fiate cu maxim precizie (atunci cnd
se poate i acest lucru) n ceea ce privete diagnosticul final. Apariia
acestor mici inadvertene are la baz nentrebuinarea tu turor posibili
tilor pe care le ofer laboratorul de neuroradiologie clinicianului
.psihiatru.
Nu se poate concepe studierea unor tulburri psihice, spre exem
plu a unei psihoze, unde se bnuiete drept element etiologic infecia,
fie cu caracter acut (abcesul cerebral, encefalita pseudotum oral), fie
-cronic (encefalita cronic) fr radiografii craniene simple, angiografie
cerebral sau pneum oencefalografie gazoas (P.E.G.).
A pariia com puter-tom ografiei, a rezonanei magnetice nucleare,
a angiografiei digitalizate sau ultrasonografiei ca mijloace de neuro-
radiodiagnostic, n fara celor cunoscute clasic, a revoluionat posibili
tile de a studia creierul i cavitile acestuia in vivo, aproape ca pe
nite seciuni anatomopatologice, fr ca pacientul s mai ncerce sen
tim entul de agresiune pe care unele dintre procedeele clasice i-1 inspir.
Parcurgnd n continuare cu repeziciune gama variat a bolilor psi
hice, putem spune c specialitatea radiologic este tranant n ceea
ce privete precizarea su b stratu l organic, cnd trebuie s dovedeasc o
stare comatoas, de exem plu la un toxicoman de un status posttrau-
m atism craniocerebral, asociaie m orbid frecvent, deosebire pe care
semiologia clinic n u reuete s o fac.
De fap t leziunile craniocerebrale acute sau vechi, cu. implicaii
psihiatrice n care se pot ntln i stri crepusculare, sindrom Korsakov
amnestic, encefalopatie posttraum atic, - dem en posttraum atic, epi
lepsie posttraum atic, cerebrastenie posttraum atic sau simple naodi-

372
 licri ale personalitii, nu vor putea fi privite;i cu acuratee profesio
nal dect dup ce au fost filtrate, prelucrate i inventariate uneori
cu .scop medico-legal de laboratorul de neuroradiologie.
Nu au existat niciodat comentarii asupra oportunitii de a apela
Ia acelai laborator n cazul suspectrii unor tum ori cerebrale, unei
-epilepsii sau unor afeciuni cerebrovasculare cu exteriorizare sim pto-
matologic psihiatric.
Pedopsihiatria este legat i mai strns de sub stratul organic, avnd
n vedere m ultitudinea posibilitilor afectrii cerebrale directe, cu
caracter genetic, traum atic, infecios, m etabolic sau endocrin prenatal,
per;natal, natal i postnatal ale unui copil, cu rsunetul corespunztor
dezvoltrii deficitare psihosomatice ulterioare a acestuia.
Tulburrile psihice presenile i senile a u fac excepie de la im p u
nerea unei cercetri atente neuroradiologice, existnd adesea posibili
tatea unor surprize de ordin diagnostic.
Beneficiul specialitii neuroradiologice pare s scad, este igno-
rur deseori sau neconfirm at anatomopatologic (cum s-a ntm plat cu
descrierea m odificrilor atrofice corticale i cu dilatarea v e n tri
culului III - H uber ) n afeciuni ca : schizofrenia, delirurile siste
m atizate sau unele tu lb u rri psihogene. ncercri au fost fcute, dar
rezultatele n u snt concludente i trebuie nc eforturi p e n tru a nu
complica inutil procesul de elaborare a diagnosticului n situ aiile n
care clinica semiologic, E.E.G.-ul i laboratorul a r fi suficiente.
Ce poate oferi domeniul neuroradiologie! specialitii psihiatrice ?
Cnd se utilizeaz i n ce condiii exam enele sim ple radiologice i
cnd se cere aju to ru l investigaiilor aa-zis agresive ? Care sn t acestea,
ce indicaii i contraindicaii exist i la ce m sur pot fi ocolite ?
Care s n t ' m ijloacele neagresive m odem e i n ce m sur se poate
apela la ele, n anum ite condiii, p entru stabilirea diagnosticului de
organicitate a unor afeciuni cu probleme de etiopatogenie special, n
care n anam nez apar im plicaii neurologice asociate sau factori tra u
matici infecioi ori degenerativi abiotrofici cerebrali ?
Desigur se p o t pune i mai m ulte ntrebri, iar rspunsurile legate
toate la un loc ar constitui un... m icrotratat de neuroradiologie aplicat
la bolile psihiatrice, i nu un simplu capitol n tr-o carte.
N euroradiodiagnosticvl sim plu al craniului
Practic arat c foarte m ulte afeciuni psihiatrice unde predo
mini. simptome ca : cefaleea, astenia, am eelile, insomnia, tu lb u rrile
subiective de auz sau vedere, dereglrile endocrine i altele, n u pot
fi studiate, etichetate i respectiv tratate n lipsa unui exam en cranio-
logic simplu. L egarea acestor semne de o sim pl sinuzit sau, la polul
opus n ceea ce privete gravitatea, de u n diagnostic sever de tum oare
cerebral, nu apare ntmpltoare.
Radiografia cranian de fa i profil sau n anum ite poziii spe
ciale se im pune ca exam en de rutin. Suplim entarea cu exam ene de
supraspecialitate i, eventual, cu substane de contrast se face n raport
cu complexitatea simptomatologiei i cu unele corespondente neuro
logice care se pot asocia sem nelor psihice.

373
 Care este gama prestaiilor utile ale unui laborator de neuroraatio-
logie, priv it p rin prism a ordinii cronologice a utilizrii i indicaiilor
celor mai potrivite procedee ?
Radiodiagnosticul sim plu al craniului const n :
radiografia craniului de fa (A.P. antero-posterioar) ;
radiografia craniului de profil (L. stg. i L. dr. lateral sting i
d r e p t) ;
radiografia craniului n poziie fronto-suboccipital (occiput sem i-
a x ia l);
radiografia craniului n poziie axial de baz a craniului (Hirtz).
Radiodiagnosticul special al craniului
radiografia regiunii orbitare ;
- radiografia sinusurilor feei sau bazei craniului ;
radiografia regiunii selare ;
- radiografia regiunii tem poro-m asotidiene ;
- m etode com plem entare de exam inare radiologic a craniului.
Radiodiagnosticul coloanei cervicale i al jonciunii cranio-occipitale
Radiodiagnosticul coninutului intracranian cu mijloace de contrast t
m ijloace de contrast negative ;
m ijloace de contrast pozitive (arteriografia cerebral).
Radiodiagnosticul craniocerebral cu m etode bazate pe imagistica
m a tricea l :
com puter-tom ografia (G.T.) ;
rezonana m agnetic nuclear (R.M.N.) ;
angiografia digitalizat (A.D.).

4.9.1. RADIODIAGNOSTICUL SIMPLU

AL CRANIULUI

R adiografiile craniului evideniaz semne directe, referitoare la

stru c tu ra osoas a acestuia, ca i sem ne indirecte, referitoare la coninut.
V ariaiile m ari ale aspectelor radio-anatom ice craniene cer o bo
gat experien din p artea celui care citete" clieele i un laborator
cu tehnicieni i ap aratu r corespunztoare
Poziiile clasice folosite in practic s n t :
craniul de fa n poziie antero-posterioar ;
craniul de profil (lateral drept sau stng) ;
craniul n poziie sem iaxial ;
craniul n poziie axial;
De obicei prim ele dou poziii se practic uzual n cuplu", cele
lalte fiind indicate num ai atunci cnd se solicit detaarea unor form a
iu n i osoase care practic se suprapun pe prim ele dou cliee.
Pe toate aceste poziii se studiaz :
m acro- i (ct se poate) m icrostructura osoas a calotei i &
bazei craniului ;

374
 __ aspectul de ansam blu al orbitelor, sinusurilor feei i al celor
orofunde ;
aspectul stncilor tem porale sau al eii turceti.
Poziiile speciale" snt necesare pen tru studiul am nunit al
unor poriuni lim itate din baza sau din calota craniului, iar m ultitu
dinea procedurilor i greutatea de a recunoate pe cliee aspectul lor
norm ai sau patologic creeaz dificulti care nu pot fi depite dect
prin colaborarea direct ntre clinician i neuroradiolog.
Deosebirile dintre u n craniu n dezvoltare, un craniu de adult sau
de vrstnic snt notabile i trebuie luate de asemenea n consideraie.
Oricare a r fi aceste reale diferene, cnd se apreciaz uri set de
cliee craniene trebuie avute n vedere unele criterii, i anume :
a) Radiografiile trebuie s fie bine executate din punct de vedere
tehnic. Poziionrile defectuoase, filmele m urdare, prost expuse
su p ra- sau subexpuse razelor X prost developate supra- sau sub-
developate , artefactele produse de o tehnologie incorect .a., duc la
interp retri eronate.
b) Niciodat nu va fi acceptat u n singur film cranian n vederea
interpretrii : este necesar execuia n cel puin dou planuri. Numai
astfel se poate spune c lectorul se apropie de privirea n spaiu" pe
care trebuie s i-o sugereze n cele din urm imaginile radiologice.
c) Film ele in terp retate de cei din reeaua radiologic am bula
torie trebuie verificate de ctre specialitii neuroradiologi, ntotdeauna
n contextul clinic anam nestic recent sau vechi.
d j Copiii, vrstnicii {datorit rigiditii coloanei cervicale), tra u
m atizaii sau pacienii agitai, necesit pregtiri speciale i, n unele ca
zuri, trebuie avute n vedere contraindicaiile de execuie a unor exa
m inri n anum ite poziii greu de pstrat.
Ce se studiaz i ce ofer aceste radiografii n final, bine execu
ta te deci interpretabile i indicate n contextul semiologiei cli
nice i anam nestice ?
S tructura osoas norm al a calotei craniene i a bazei cra
niului :
m icrostructura osoas (forma, planurile i unghiurile an tro
pologice) ;
m icrostructura osoas.
Calcifierile intracraniene fiziologice :
modificrile patologice ale structurii osoase craniene (hiper-
ostoze, hipostoze, defecte osoase, deformri) ;
calcifierile intracraniene patologice.

4.9.1.1. S tru ctu ra osoas norm al a craniului

Structura osoas norm al a craniului prezint o serie de carac

teristici, care snt evolutive n perioada de cretere, aparent staionare
ia aduli i involutive la vrstnici neepnd de la 4550 de ani sau
m ai tim puriu, n cazul n care se instaleaz clim acteriul, Ia femei.
La copii calota este m ai subire, fr am prente vasculare venoase
sau de alt n atu r, fontanelele deschise n rap ort cu vrsta, suturile
de cretere vizibile, sincondroza sfeno-ocdpital deschis pn la

375
14-16 ani, un aspect deosebit al eii turceti, n ,,omega, precum t
lipsa de pneum atizare a sinusurilor feei n prim ii ani.
A m prentele digitale apar in jurul vrstei de 4 ani i sem enin pma
la 18 ani la sexul masculin i pn la 2021 de ani la sexul feminin.
Calota la adult dei variabil ca aspect, este mai groas i a lc t u it
din dou tblii : extern i intern, avnd ntre ele o struc
tu r osoas diploic, spongioas, care se sclerozeaz i se eburnizeaz"
n ju ru i vrstei de 50-55 de ani. Aripile sfenoidale, solzii tem porali sau
lama p atru later a eii turceti snt oase papracee, adic fr diploe.
a) Suturile craniene se nchid la vrste diferite :
su tu ra metopic interfrontal la 13 a n i ;
sutu ra coronal in tre 11 i 20 de a n i ;
su tu ra sagital interparietal ntre 20 i 30 de ani ;
su tu ra lam bdoid dup 40 de ani.
b) A m prentele vasculare snt arteriale, venoase, superficiale sau
profunde, diploice. Se m aterializeaz sub form a unor transparene liniare
dihotom izate i continui n prim ul caz sau mai groase, monihXorme, n
treru p te uneori brusc sub forme diferite : de stea, meduz sau de lac J
diploic.
A m prentele vilozitilor coriale (Pachioni), inconstante, snt trans
paren e parasagitae fi'ontale.
A m p r e n te v e n o a se e m ia re (fro n ta le s a u m a s to id ie n e ) a p a r s u b
fo rm a u n o r tr a n s p a r e n e sin u o a se b in e d e lim ita te , c u c o n tu r u r i c o n
d e n s a te .
Craniul de vrstnic prezint n general un grad de demineraH'zare
eu predom inan la oasele subiri.

4.9.1.2. CaJcifierile intra craniene fiziologice (60-^70fl/o)

a; Cclcijierea glandei pineale (dup 20 de ani) apare ca o con-

creiune calcar opac, cu diam etrul de 24 mm, situat, pe inci
dena ce fa, pe perpendiculara ridicat la jum tatea liniei biraas-
toidiene.
b) Calcijlerea plexurilor coroie (rar). De obicei apar simetric
pe incidena antero-pesterioar de fa, de o parte i de alta a liniei
m ed ian i, iar pe inciaena de profil se suprapun deasupra unghiului
lui Citelli (unghiul posterior form at de versantul anterior i pesterier
ai opacitilor produse de stnciie oaselor temporale).
c) Cclcijierea coasei creierului apare pe linia median, de forme
diferite, fragm entat sau unic.
Uneori se ntlnesc calcifieri ale sinusului longitudinal, ale liga
m entelor petro-selare i intrahipofizare (ca)cesferite) ori ale tra^tiriui
habenuiar, care se proiecteeaz anterior de glanda pineal.
Sfereidul cranian privit n ansam blu prezint o anum it mrim*
in oiX'Ti cu vii sta) i o anum ita form, ale crei norm e se cs
dreaz in lim itele fiziologice. Astfel :
norm a maxim antero-posterioar 180 mm ;
rfOrma m axim latero-lateral 145 nun ;
norm a m axim vertical .135 m .

876
 F o rm a c ra n iu lu i. P e n tr u a o a p re c ia se u tiliz e a z f o r m u la c la
s ic (Iie tz iu s) :
^ _ d is ta n a m a x im in te rn b ite m p o r a l X 100'
d is ta n a m a x im in te r n a n te r o - p o s te r io a r .
Ca n o rm e fiziolog ice se c o n sid e r :
o c ra n iu l m ezo c e fa l 1 75-80
o c ra n iu l d o lico cefal I = 7:>
o c ra n iu l b ra h ic e la l I = 80.
C ra n iile d o lico cefale (alu n g ite) a u d e o b icei u n g h iu l d i n t r e p la
n u l s fe n o id a l i cel al o su lu i b a z ila r o b tu z , a d ic m a i m a r e d e 150,
d eci o p la tib a z ie . C ra n iile b ra h ic e fa le , s c u r ta te a n te r o - p o s te r io r , a u
u n u n g h i a s c u it su b 180 : cifo z b a z ila r ;
P e n tr u a p re c ie re a u n o r p o ziii i a u n o r ip o te tic e s e c iu n i a le
c r a n iu lu i se u tiliz e a z a a -n u m ite le p la n u r i ;
p la n u l f r o n t a l ;
p la n u l b a z a i a x ia l (o lin ie c a re tr e c e p r in u n g h iu l e x te r n al
o rb ite i i p r in c o n d u c tu l a u d itiv e x te r n ) ;
- - p la n u l sa g ita l.

4.9,1.3. M o d ific rile p ato lo g ic e a le s t r u c tu r ii o so ase

P e n tr u a d e sc rie m o d ific rile s t r u c tu r ii o soase n ra d io lo g ie se
folosesc u rm to rii te r m e n i : p e n tr u leziunile resorbtive ( tr a n s p a r e n te ) :
a tro fie o so as p r in c o m p re siu n e , a tro fie o so as p r i n lip s de- d e z v o lta re
.sau in v o lu ie , d e m in e ra liz a re , o steo p o ro z n t r - u n g ra d . n a i n t a t d e
d e m in e ra liz a re , o ste o liz s a u o ste o n e c ro z la c u n o s o a s c n d
.se p ro d u c e o lip s d e s u b s ta n osoas ca, s p r e e x e m p lu , n s o lu iile
de c o n tin u ita te d in fr a c tu ri.
P e n tr u leziunile productive (opace d in p u n c t d e v e d e re -ra d io
logie) te r m e n ii u tiliz a i s n t : h ip e ro sto z , h ip e r tr o f ie (cn d v o lu m u l
o su lu i c re te ) s a u o ste o sc le re z (cnd o p a c ifie re a o s u lu i e s te c o m p le t ).
C nd m o d ific rile s tru c tu r ii osoase s n t m a i im p o r ta n te c a n tita tiv ,
sc h im b i fo rm a g e n e ra l a c o n in to ru lu i c ra n ia n , a a c u m se p e tr e c e
n u n e le b oli cu r s u n e t a s u p ra s is te m u lu i o s o s b o a l a P a g e t, R e c k -
lin g h a u s e n , o ste o m a la c ie , J a f fe -L ic h te n s te in , r a h itis m etc.
a) M odificri ale form ei craniului
Microce falia e ste c o n se c in a fie a u n e i d is p la z ii c o n g e n ita le , fie
a unei c ra n io s te n o z e (n c h id e re a p r e m a tu r a s u t u r il o r c ra n ie n e ), fie
a n e d e z v o lt rii c re ie ru lu i d in cauza u n o r a fe c iu n i c e r e b r a le s e c h e -
la r e sa u g e n e tic e .
Macrocefalia e ste se c u n d a r u n e i d is p la z ii c o n g e n ita te , u n e i d e z
v o lt ri a n o rm a le v o lu m e tric e a e n c e fa lu lu i (f r h id r o c e fa lie in te r n )
sa u a u n e i h id ro c e fa lii in te r n e c o n g e n ita le o ri d o b n d ite (n c a r e caz
a u a tu rc e a s c e ste m are ).
H em iatrofia cranian este rezultatul nedezvoltrii arm onioase,
sim e tric e a u n e i e m isfe re c e re b ra le ca u r m a r e a u n o r le z iu n i e n c e fa lic e
atro fic e . ;
H em ih iperirofia cranian (ra r ) se p o a te p ro d u c e n c a z u l u n o r
d is tro fii osoase s a u a u n o r h ip e ro sto z e m a x ilo - fa c ia le c o n g e n ita le (m a
la d ia B ris s a u d -L e re b o u lle t).

377
 Cranostenozele snt asim etrii de dezvoltare In diferite direcii
i planuri ale craniului dup o nchidere disarmonic i necronologic
a su tu rilo r craniene, combinat uneori cu un sindrom radiologie de
hidrocefalie intern, cu m arcarea am prentelor digitale i atrofia dorsului
elar.
Aspectele mai des ntlnite s l n t :
- turieefalia : dezvoltarea craniului predominant vertical :
sca'focefalia : dezvoltarea craniului predom inant antero-pos-
terior ;
plagiocefalia : dezvoltarea asim etric a craniului n toate sen
surile.
b) Modificri hiperostotice ale craniului
Hiperostoza frontal intern (Stevvard-Morgagni-Morrel) const n
densificarea osoas frontal, fronto-parietal sau generalizat a craniului.
Se ntlnete ia femei In ju ru l vrstei de 40 de ani i se nsoete de
cefalee cu caracter migrenoid.
H i p e r o s t o z a B r i s s a u d - L e r e b o u l l e t i c e a d i n m a l a d i a J a ffe - L i c h t e n -
s te in a u fo s t m e n io n a te a n te rio r.
Hiperostozele tum orale : meningioamele hiperplastice, osteoamele
sau sarcoam ele osteogenetice creeaz zone localizate, cu aspect de den-
sificare i deform are loco-regional osoas.
H iperostozele generalizate ale scheletului cranian din osteopatii
g e n e ra liz a te : boala oaselor de m arm ur, acromegalia creeaz o densi-
ficare i o hipertrofie generalizat a calotei bazei craniului.
c) Modificri hipoostotice ale craniului
D em ineralizarea calotei craniene, n cazul cnd este localizat,,
reflect u n su b strat anatomopatologic hiperem ic intrinsec osului sau li
m itrof acestuia (infeci os, parazitar, tum oral etc.).
T ransparenele m ai accentuate, omogene sau neomogene, de dife
rite m rim i, conturate bine sau cu m argini estompate alctuiesc ceea ce
uzual se num esc zone de osteoliz sau lacune*1.
Lacunele pot fi ntlnite n :
displazii cal ci ce (craniotabesul lacunar ra h itic );
afeciuni congenitale : meningocele sau guri parietale (defecte
osoase biparietale sim etrice, cu dim ensiuni variind ca diam etru n tre
1 i 3 cm, situate n apropierea v e rte x u lu i;
afeciuni inflam atorii i parazitare (ra re );
afeciuni tum orale epicraniene, craniene propriu-zise sau endo-
craniene cu invadarea osului cranian. D iferenierea lacunelor sau osteo-
lizelor benigne de leziunile cu caracter malign se face pe u rm to ru l
a s p e c t: osteolizele cu m argini estom pate i cu explozie osoas, res
pectiv cu fragm entarea osului i evoluia rapid a leziunii im prim carac
te ru l de m alignitate ;
afeciuni din m aladii generalizate cu localizare a unor arii de
osteoliz pe craniu : m etastazele osteolitice, leucemiile acute, tezauris-
mozele ;
afeciunile secundare tra u m a tism e lo r: nfundri osoase, lips,
de su b stan osoas dup traum atism e, fracturile progresive.

378
 4.9.1.4. Calcifierile intracraniene patologice

Calcifierile tumorale. D intre tum orile intracraniene, cel m ai frec

v en t se calcifiaz, deci apar vizibile n mod direct pe radiografii, cranio-
faringioam ele in tra- i supraselare, meningioaraele osteoblastice ap
snd fie sub aspect de plac, m pstnd i opacifiind aripile sfenoi-
dale, jugul sfenoidal sau regiunea pterionului, fie sub aspect de piatr
cerebral ca un bloc calcar os neregulat, cu contururi nete. A lte tu
mori care se pot calcifia fie sub form a unui nor" form at din con-
creiuni mici, num eroase, fie ca un m onolit cu opacitate divers snt :
condroam ele, oligodendroglioamele sau papiloamele
Calcifierile vasculare. Angioamele, anevrism ele, inclusiv cele din
m aladia Sturge-W eber (unde au forma unor linii sinuoase, calcifiate
paralel n regiunea parieto-occipital, imagini nsoite clinic de nevral
gie de trigem en, epilepsie, glaucom i un angiom plan al feei) snt
rare, dar cu aspect aproape patognomcnic
Calcifierile revrsatelor sanguine constituie un mod de rezolvare
natu ral uneori, dei rar, a unui hem atom e x tra c e re b ra l; devin even
tu a l vizibile dup cel puin trei luni de la accident.
Calcifierile clin bolile inflam atorii i parazitare. Calcifierile dup
m eningoencefalite se ntlnesc rar i, ca i tuberculom ul calcifiat,
d e care nu se pot d e o se b i; constituie focare de traciune a sistem ului
ventricular, de fapt adevrate c i c a tr ic e a le unor leziuni devenite inac
tive, vizibile la pneumoencefalografie.
Toxoplasm oza i cisticercoza ofer im agini caracteristice : calci-
ifieri liniare i, respectiv, m icronodulare, disem inate pe to t cortexul
cerebral, vizibile mai ales pe pneum oeneefalografiile gazoase, unde aerul
din spaiile subarahnoidiene ajunge s nconjure ca un halou trasparent
granulele calcare (semnul Filipov), M aladia F ahr (hiperparatiroidism )
poate fi diagnosticat uor radiologie corelnd aspectul de plaj de granu
laii calcare, situate sim etric n nucleii de la baza creierului, cu tulburrile
de m otilitate involuntar, tulburri ale m etabolism ului calcic i, res
pectiv, tu lb u rri psihice la tineri sub 30 35 de ani.

4.9.2. RADIODIAGNOSTICUL SPECIAL AL CRANIULUI

4.9.2.1. Modificrile orbitelor

M rirea orbitelor (uni- sau bilateral), nsoit de modificri neuro-

eridocrine i oftalmologice, aa cum se poate ntlni n oftalm opatiile
h ipertiroidiene sau n tum orile oculare retroglobulare im pune efectuarea
exam enului radiologie uneori relevant, care va aprecia aspectul pere
ilo r orbitari, canalelor optice sau fantelor sfenoidale.

4.9.2.2. M odificrile sinusurilor craniene

Evidenierea sinusurilor anterioare ale feei, precum i a celor
-etmoido-sfenoidale, executat n ortostatism , obiectiveaz adesea sub
stra tu l unor sindroam e cefalalgice stnjenitoare i rebele la tratam ent.

379
 4,9.2.3. M odificrile eii turceti

Poziia lateral i de fa a eii turceti pune n eviden aceast

form aiune anatomic, asem ntoare ca aspect cu forma cra
niului clm care face parte, ca o imagine rsturnat, privit (n oglind)
i cu diam etre mai m ari sau mai mici, n raport direct proporional,
de asem enea, cu ansam blul craniului : un craniu doicocefal va avea
o a alungit antero-posterior ; un craniu brahicefal va avea o a scur
ta t antero-posterior ; aceasta n mod fiziologic ; n cazurile patologice
aua turceasc i m rete volumul n toate diametrele, dup cum
urm eaz :
diam etrul antero-posterior are lim ita maxim de 18 mm ;
diam etrul vertical, perpendicular pe cel antero-posterior are
lim ita m axim de 16 mm la aduli.
A denoam eie hipofizare, cele mai frecvente tumori intraselare,
parcurg n decursul dezvoltrii mai m ulte stadii :
a) Stadiul de dezvoltare intraselar. aua turceasc se balonizeaz
iar dorsul elar se atrofiaz dup nite reguli oarecum constante : ade
nom ul cromofob se deszvolt n sens antero-posterior cu evazarea eii
tu rceti ; adenom ul eozinofil se dezvolt n sens vertical, apofizele
clinoide anterioare i tuberculul elar se hipertrofiaz, dorsul elar an-
gulndu-se anterior i nchiznd aua. Adenomul bazofil nu d de
obicei m odificri selare. Adenoamenele m ixte au caracteristici comune
celor precedente.
b) Stadiul de dezvoltare periselar. Tum orile hipofizare provoac,
la un m om ent dat modificarea cunoscut sub num ele de atrofie osoas
p rin com presiune, cu repercusiune asupra sinusului sfenoidal, apo-
fizelor clinoide anterioare i posterioare, precum i asupra tuberculului
elar. aua turceasc apare m ult m rit de volum n dauna reperelor
anatom ice enum erate anterior Dorsul elar se pstreaz ntotdeauna,
Craniojaringioamele, tum ori dezvoltate din infundibulul v en tri
culului III, conin de cele mai m ulte ori calcifieri intratum orale sub
form de m icroconcreiuni calcare ; ele se dezvolt intra- i supraselar
m rind m oderat i armonios volum ul eii turceti.
Prolactinoamele microadenoame hipofizare snt tumori intra-
selare care se dezvolt uneori cu o simptomatologie clinic evident, fr
s modifice, de cele mai m ulte ori aua turceasc.
'rum oriie maligne intraselare, rare, provoac distrucia neorgani
zat a carefurului sfenoidal.
U nul din diagnosticele difereniale uneori dificile este acela ntre
aua turceasc m rit din cauza unei tum ori intraselare i aua modi
ficat de hipertensiunea intracranian ; n ultim ul caz, am prentele digi
tale, dehiscena suturilor (la tineri) i lrgirea orificiilor bazei craniu
lui snt sem ne radiologice suplim entare n favoarea diagnosticului de
hipertensiune intracranian.

4.9.2.4. M odificrile osoase ale stncilur temporale

Studiul ansam blului anatom ic al stncilor temporale este foarte1
im portant - cnd sim ptom atologia const din i vertij, nevralgie de tri-
gemen, paralizie facial sau tulb u rri acustice obiective ori subiective.

380
 Poziiile neuroradiologice cel mai des uzitate p en tru stabilire*,
diagnosticului s n t : incidena Schiiller p en tru m astoid i conductul
auditiv extern i incidena Stenw ers-Chaussee IV pen tru co nductul
auditiv intern, labirint, cohlee, vestibul sau a n tru mastoidian.
Opacifierea sclerozarea sau voalarea sistem ului pneum atic
m astoidian sau al ariei perilabirintice explic m ulte semne clinice, dup
cum dilatarea conductului auditiv in tern im pune diagnosticul de neu-
rinom de acustic intracanalicular. O lacun tran sp aren t" sau o
am putare" osteolitic a vrfului stncii aduce n discuie colesteatoinul,
tum oare ceroas destul de frecvent, n concuren de diagnostic dife
renial cu tum orile glomice sau metastatice, care dau aspecte aproape
similare.
4.9.2.5. Metode com plem entare de exam inare radiologic a craniului

Tomografia cranian. Este un procedeu prm care se ncearc diso

cierea unor zone ascunse sau parial m ascate de form aiuni osoase p rin-
tr-un baleiaj sim plu liniar sau complex (spiralat, circular, hipocicloid sau
elipsoidal ai cuplului tub radiogen-film i evidenierea ct mai fidel
a regiunii-int (de exem plu : aua turceasc, canalele optice, conduc
tele auditive interne, urechea medie, gaura ru p t posterioar, condilii
occipitali, jonciunea cranio-spinal). Se execut seciuni de grosimi
diferite, din aproape n aproare, n diferite planuri i poziii.

4.9.3. RADIODIAGNOSTICUL COLOANEI CERVICALE

I AL JONCIUNII CRANIO-CERVICALE

M ulte din tu lb u rrile aparent subiective, ncadrate n sindroam e

neuropsihice complexe in de coloana cervical i de jonciunea cranio-
spinal. M odificrile degenerative disco-vertebrale care altereaz r d
cinile nervilor spinali cervico-brahiaii i traiectu l arterelor vertebrale,
m preun cu plexul sim patic p eriarterial vertebral, zon reflexogen
im portant cu reverberaii cerebeloase, p o t fi evideniate pe radiografii
convenionale ale segm entului rahidian cervical.
Coloana cervical trebuie radiografiat n p atru poziii : de fa,
lateral profil i trei sferturi" dreapta i stnga, uneori fiind nece
sar exam inarea dinamic n flexie i extensie a segm entului rahidian
respectiv.
Se cerceteaz aten t corpurile vertebrale, discurile, m icile a rti
culaii uncinate, precum i dimensiunile ahtero-posterioare ale eanalujui
rahidian. Integritatea gurilor de conjugare (vizibile pe poziiile de 3/4)
trebuie de asemenea apreciat. Este cunoscut fap tu l c un neurinom n
bisac cu deform area particular a acestor guri ne apare ca o
surpriz la un bolnav care se plnge, uneori aparent nejustificat, de
parestezii n m em brele superioare, dureri brahiale n special n o c t u r n e
sau n zona aferent nervului occipital Arnold. Unele sindroam e v e r t i
ginoase, m otivate de insuficiena vascular circulatorie vertebro-bazilar
sau cefaleea produs prin contractura m uchilor nucali se datoreaz
modificrilor de la nivelul segm entului cervical rahidian, modificri
evideniabile cu ajutorul acestor examene.

381.
 4 .9 .4 . R A D IO D IA G N O ST IC U L C O N IN U T U L U I
IN T R A C R A N IA N CU M IJLO ACE D E C O N T R A ST
4.9.4.]. Radiodiagnosticul cerebro-ventricular ca mijloace
de contrast negative
n clinica psihiatric, pneumoencefalografia gazoas, nc de la
descoperirea procesului respectiv, a fost i este nc o metod utili
zat n anumite centre medicale, dei n ultimul deceniu tendina este
d e a o abandona, n favoarea altor investigaii neagresive cum snt com-
puter-tomografia i rezonana magnetic nuclear.
Pneum oencefalografia gazoas (fig. 29). n neurologie i neuro
chirurgie se utilizeaz pneum oencefalografia fracionat pentru eviden
ierea precis a anumitor regiuni ale sistemului ventricular i a unor
spaii subarahnoidiene cisternale de la baza creierului.

F ig. 29. P neum oencefalografie subtotal p rin injectarea aerului subo^cipital i

su s im aginea de fa a ra t configuraia i situaia norm al a sistem ului ven
tric u la r i a sp a iilo r subarahnoidiene in je c ta te cu 20 cm3 de aer, b ila te ra l sime
t r ic ; jo s im aginea de profil evideniaz sistem ul ventricular i sp aiile subarah-
noidiene, de asem enea in je c ta te cu aer i suprapuse prezentnd astfel dificulti
de in terp retare.
 Jn psihiatrie se utilizeaz pneum oencefalografia sub total, cu ral
orientativ n ceea ce privete diagnosticul i, uneori, cu rol terapeutic.
Tehnic, Se introduc 20 30 cm3 de aer p rin puncie suboccipital,
sau lombar, d up ce s-au extras 1520 cm3 de lichid cefalorahidian,
In poziie eznd, capul avnd o poziie indiferen t (nici n flexie, nici
n extensie).
Indicaii. Investigaia se practic n cazurile n care se bnuiete
existena unei afeciuni sechelare dup afeciuni cerebrale infecioase,
parazitare, toxice sau traum atice, sindroam e involutive presenile, n
h i d r o c e f a l i i l e in tern e dup hem oragii cerebrale com pensate, porencefalii,
n asim etrii craniene la copiii cu dezvoltare psihom otorie deficitara, n
epilepsie cu condiia ca fundul de ochi s fie norm al, staza papilar
contraindicnd exam inarea.
C ontraindicaii: v rst prea naintat, suspiciunea prezenei unei
tumori cerebrale, hidrocefalia m arcat cu cranii m acrocefale (pericol de
d e c o m p e n s a r e ) sau hipertensiunea arterial cu valori mari.
Interpretare. D up introducerea aerului (bolnavul fiind n decubit
dorsal), radiografiile se execut n incidena de fa antero-posterioar i
lateral, d e p rofil drep t sau stng, dup cum se bnuiete sediul leziunii :
pentru leziunile presupuse a fi localizate n em isfera stng se solicit
profil drept, i invers. n cazul n care florini s cercetm regiunile
posterioare ale coarnelor occipitale sau integ ritatea tavanelor v en tri
culare, solicitm incidena frun te-p lac, n prim ul caz, i n poziie
eznd", n cel de-al doilea caz. A erul se va d irija i aici ctre zonele
presupuse a fi lezate.
In general, la lectura clieelor se ine seam a de ordinea cronologic :
se constat buna sau proasta poziionare a craniului, deoarece
rotaia acestuia preteaz la erori de diagnostic ;
se apreciaz dac aeru l a p tru n s intracran ian, intraventri-
cular i n spaiile su.barahnoidiene n mod sim etric. A sim etria de
umplere nu este ntotdeauna u n semn patologic, ci u n defect de teh
nic de tran sp o rt al bolnavului sau p u r i sim plu de tehnic chirur-
cical (introducere necorespunztoare calitativ i can titativ a aerului) ;
se urm rete radio-anatomia sistem ului ventricular (S.V.) i
subarahnoidiali n poziiile oferite de cliee .
form a i m rim ea sistem ului v entricular sau ale spaiilor sub-
arahnoidiene ;
contururile sistem ului ventricular ;
poziia sistem ului v entricular ;
conin u tu l sistem ului ventricular.
Trebuie re m a rc at c aeru l n u se pstreaz n toate cavitile siste
mului ventricu lar sau n spaiile subarahnoidiene, deoarece din mo
m entul introducerii pn la executarea clieelor trece ntotdeauna u n
oarecare tim p ia r pacientul face n mod firesc o serie de micri.
Forma S . V . poate fi m odificat fie p rin dilatare, fie prin compre
sie exogen sau p rin traciune ctre o zon potenial cicatriceal.
Mrimea normal a S.V. trebuie raportat la vrst i m rim ea cra
niului. La adu li se poate utiliza o m surtoare dup metoda preconi
zat de Evans.
Indicele E vans se obine p rin calcularea d istanelor m axim e ori
zontale pe incidena de fa dintre pereii laterali ai sistem ului v en tri

383
cular (A) i. r e s p e c t iv , dintre pereii interni a i . calotei ( B j ; acesta tre
buie s varieze n jurul procentului de 0,25, adic I 0,2c>. Cr.i
indicele depete aceast valoare, se vorbete de hidrocefalie intern.
D im ensiunile sistemului ventricular pot fi mai mici congenital sau .
dobndit (n cazul unui edem cerebral).
Spaiile subarahnoidiene snt n mod fiziologic mai dilatate n re
giunea frontal. Umplerea lor asim etric poate constitui un semn pato
logic. D ilatarea lor reflect atrofia cortical ntlnit la : btrlni, n
sindroam ele involutive, la toxicomani sau ca sechele dup traum atism e
ori encefalite.
C ontururile sistem ului ventricular trebuie s fie nete, regulate.
Estom parea sau neregularitatea lor uni- sau bilateral trebuie inter
p retat n contextul clinic.
Poziia S.V . Sistemul ventricular lateral i ventriculul III pot fi
deplasate prin compresiune sau prin traciune. In cazul deplasrii prin
com presiune, diagnosticul de proces nlocuitor de spaiu intracranian
devine o certitudine. Angiografia, scintigrafia sau computer-tbmografia
vor com pleta datele privitoare la mrimea, topografia exact i uneori
chiar la n atu ra histologic a leziunii.
C oninutul sistem ului ventricular este de obicei transparent, dato
rit aerului, i omogen. In cisticercoze, papiloame sau alte tumori ale
plexurilor coroide, leziunile pot aprea ea imagini lacunare insulare n
interiorul cavitilor. Aerul introdus subarahnoidian poate ptrunde
uneori n afara cilor fiziologice cunoscute i n unele caviti pato
logice dobndite, care comunic cu cele fiziologice ventriculare sau cu
spaiile subarahnoidiene, oferind imaginile variate ale cavitilor por-
encefalice". Acestea se formeaz dup traum atism e puternice, encefalite
sau ram olism ente cerebrale, dup accidente vasculare cerebrale ori dup
interveniile chirurgicale pe creier.

4.9.4.2. R ad iod iagn osticu l cereb ro-ven tricu ar cu m ijloace

de con trast pozitive

Arteriografia cerebral ccirotidian i vertebrobazilar (fig. 30).

Indicaii. Este un procedeu neuroradiologic indicat cnd se bnu
iete existena unei tum ori cerebrale, a unei malformaii vasculare sau
a unei leziuni traum atice cu caracter compresiv recent sau mai vechi.
Contraindicaii. La pacienii vrstnici, cu tare vasculare sau hemo
ragii cerebrale foarte recente sau la pacienii care prezint reacie
advers la substana de contrast iodat. i .
Tehnic. Se introduc 46 cm :J de substan de contrast triiodat
p rin puncie per cutan, direct n artera carotid sau vertebral sau
indirect p rin cateterism fem uro-aortic. Spre sfritul injectrii se efec
tueaz un n um r variabil de cliee n poziie antero-posterioar i si
m ultan, de profil (dac aparatul este prevzut pentru acest artificiu
tehnic), n rstim pul a 14 sec., ct dureaz revoluia vascular arterio-
venoas cerebral. Exam inarea dificil, agresivitatea i lim itarea indica
iilor fac din procedeul respectiv o metod mai puin accesibil i soli
citat n clinica psihiatric.

384
 . .Interpretarea este apanajul aproape exclusiv al neuroradiologului,
care constat o serie de am nunte a tt n ceea ce privete fiziologia
hem odinam icii cerebrale ct i referitoare la aspectul radio-anatom ic al

Fig. 30. A rterio g ra fie carotidian com un stn g. B o ln a v u l I. C., n v rst

de 42 d e ani, in te rn a i d e trei ori n sp itale d e p sih ia trie cu un sin d rom n eu ro-
p sih ic fron tal. In jecta rea arborelui arterial cercbral s tn g cu su b sta n a d e con
trast la 24 ore, d u p p n eu m oen cefalogram (care arat d ep lasarea sp re d reap ta
a sistem u lu i v en tricu la r i p rezena u n ei caviti serice ch istice fron to-in su lare
stn g i) ev id en ia z u n proces ex p a n siv (corespunztor cavitii" serice am in tite) '
care m o d ific to p o g ra fia vaselor cerebrale i p recizeaz d ia g n o sticu l d e tum oare
cerebral frontal stn g eh istic.

arborelui circulator cerebral i la modificrile acestuia n ra p o rt cu

vrsta i cu leziunea respectiv. (Aceasta poate fi o leziune vascular
propriu-zis ca n ocluzii, malform aii, ASC sau o leziune com-

385
25 c. 940
presiv ca n tum ori, inflam aii, parazitoze, revrsate sanguine sau
pseudatum ori.) Toate aceste maladii se nsoesc de simptomatologie
psihiG, n unele cazuri mai im portant dect semnele neurologice.
A legerea arteriografiei ca procedeu de investigaie dei a devenit
curent, alturi de pneum oencefalografie, a cedat m ult n faa meto
delor neagresive sau mai pu in agresive cum snt : com puter-tom o-
graiia (C.T.), rezonana magnetic nuclear (R.M.N.) i angiografia
digitaizat (A.D.).

4.9.5. RADIODIAGNOSTICUL CRANIOCEREBRAL

CU METODE BAZATE PE IMAGISTICA MATRICEALA

4,9.5.1. Computer-tom ografia

De cnd a fost pus la pu n ct (1971), metoda a reuit ca n ultim ii

ani s dim inueze sau s elim ine factorii de risc de care erau grevate
investigaiile clasice, nlocuind n arsenalul laboratorului de
n eu ro rad io lo g ie: ventriculografia, pneumoencefalografa total i
iodoventriculografia. Procedeul const n secionarea sfenoidului
cranian n cupe de diferite grosimi (2 10 mm) n plan
axial i frontal n anum ite condiii , n intervale de tim p de ex-
p uaere n tre 0,5 i 12 sec., cu o iradiere minim, cupe care constituie
adevrate seciuni neuro-anatom ice pe viu ! Toate componentele ana
tomice cerebro-ventriculare im portante, precum i leziunile acestora
pot fi stud iate astfel fr a prejudicia pacientului cu ceva (fig. 31 i
fig. 32).
C om puter-tom ograful a devenit n ultim ul tim p, prin perfecion
rile aproape anuale care i-au fost aduse, cel m ai preios aparat de neuro-
radiodiagnostic a crui funcionare se bazeaz pe tratarea cu ajutorul
ordinatorului a unor inform aii densimetrice, generate de fluxul de
raze X em ise de un tub radiogen i-cap tate de o serie de foto-detec-
tori, dup ce au str b tu t regiunea de corp omenesc exam inat. P re
lu crarea datelor informaionale este restituit sub form a unor imagini
reconstruite, pseudo-radiologice, p6 u n ecran de TV i stocate pe film e
radiologice sau polaroide, pe band m agnetic sau alte m ijloace de
mem orizare.
Indicaiile sn t nenum rate. Diagnosticul oricrei afeciuni fcranio-
cerebrale ex prim at prin sem ne subiective sau obiective neurologice
poate beneficia de aportul acestei tehnici, capabil s confirme sau s
infirm e cu m are precizie existena unor leziuni.
Contraindicaii n u exist.
In te rp re ta re a im aginilor este apanajul supraspecialtilor neuro-
radioiogi care exam ineaz extem poraneu bolnavul. Simpla citire" a im a
ginilor stocate pe cliee este m ai puin precis, deoarece intervin adesea
elem ente subiective de apreciere, chiar dac lectorul are experien n
dom eniul respectiv. Jocul densitilor crescute" sau sczute al dife
ritelor zone cerebro-ventriculare i stabilirea astfel a prezenei unei
*,hiper- sau hipodensiti patologice ori a deform rii unei regiuni
anatomice, ctig cea mai m are precizie numai n momentul exam inrii.

586
 Singurul defect al metodei, de fapt ca i al celor pe care urmeaz
s le amintim, este... costul ridicat al m ainii i al ntreinerii ei !
Clinica psihiatric ar trebui s recurg la acest procedeu da
diagnostic n aceleai cazuri unde n trecu t era utilizat pneum oence
falografia.

Fig. 31. Seciuni d e com p ater-tom ografie cerebral. B o ln a v u l D. O., n vrst de

42 d e ani, h ua sin d rom d e Involuie p resen ii. C om p titer-tom ogralia cerebral
arat pa seciunile a x ia le execu ta te prin sistem ul ventricular o
marcat accentuare a voltuntUal cestuia, In raport ca vrsta b io lo g ie i, pre
cum i o dilatare (a se traduce atrofie cortical") accen tu at a cisternelor
in su lare, b ilateral.

Fig. 32. S eciu n i tom ografice a x ia le efectu ate prin sistem u l ventrioialar i
stin g n ative; d re a p ta cu substan de Contrast ad m in istrat in traven os. B oln a
vul M. R., n v rst d e 62 de ani, cu nu m eroase in tern ri n sp ita le d e p sih iatrie,
cu un sin d rom p sih ic frontal. S eciu n ile tom ografice arat ex isten a u n ei tum ori
iodocaptante gigante, situ at frontal n d reapta, cu e fe c t d e m as asupra siste-
mutHi ven tricu lar, care apare d ep lasat spre stin g. Zona tran sp aren t d in sp a
tele tum orii este ech ivalen t cu edem peritum oral". D iagn ostic postoperator i
m eningiom frontal drept.
t
3871
 4.9.5.2. Rezonanta magnetic nuclear

Tehnic i mai recent, cu aceleai rezultate spectaculoase ca i

C.T., are indicaii asemntoare cu aceasta i este de asemenea lipsit de
contraindicaii. In plus, elimin iradierea i ofer posibilitatea de a
reconstrui imaginea In toate cele trei planuri ale craniului fr ca
pacientul s-i schimbe poziia.
Procedeul se bazeaz pe u n efect de rezonan i al sem nalului
care se produce cu aceast ocazie la m icrile de reechilibrare {a
spin-ului nucleului atomic de hidrogen din esuturile examinate, su
puse u nui puternic cmp magnetic, inofensiv pentru organism. Sem na
lul este captat de o bobin de recepie, am plificat i redat sub forma
unor im agini matriceale ca i Ia C.T. Principiul este aparent simplu, ns
costul ridicat al dispozitivului l face deocamdat puin accesibil.

4.9.S.3. Angiografia digitalizat

-Aa cum afirmam , psihiatrii au reineri n indicarea unor exa

m ene agresive cum snt arteriografiile cerebrale la unii pacieni, chiar
dac simptomatologia bolnavului sugereaz existena unei malformaii
vasculare, unei tum ori cerebrale, unei sechele postencefalitice, posttrau-
m atice etc.
Angiografia digitalizat a fost creat p entru a evita riscurile le
gate de tehnica chirurgical i de neurotoxicitatea substanei de con
trast, tiindu-se c num ite maladii vasculare nu pot fi evideniate dect
prin opacifierea vaselor cerebrale cu un mijloc de contrast pozitiv, se
injecteaz intravenos produsul de contrast, deci evitnd puncia arte
rial i contactul direct i brutal al substanei de contrast cu sistem ul
nervos p rintr-o barier hematoencefalic uneori d e fic ita r ; se urm
rete apoi pe ecranul de televiziune aspectul arteriografic dorit, ca
urm are a nregistrrii unui algoritm de contraste sub forma final a
unei im agini pseudo-radiologice, form at din elem ente de baz
m atriceale.
Toate aceste faze snt d irijate de un calculator capabil s descom
pun rapid n algoritmi m atricea de achiziie i s execute reconstrucia
im aginii, care nu difer ca claritate, contrast i confort de interpretare
de im aginile arteriografice analoage clasice.
i acest aparat, ca i cele descrise anterior, are un cost relativ
ridicat.

Bibliografie

ALLPOJRT G. W. P e r so n a lity ; a P sych ological Interpretation, H oit and C. Inc.,

H enry, N e w Y ork, 1337. -
A N A S T A S I A N NE P sych ological T esting, ed. a V -a, T he M acm illan Com pany,
N e w York, 1976.
ANDREWS T. G. Methqdes de la Psychologie, Presses Universitaires de France,
Pris 2952
A R A J R V I T., LO UH IVO URI K., HAG M AN H S Y V L A H T R., H IETANEN A .
T h e ro le o f S p ecific R eading an d W riting D ifficu lties in V arious School
P ro b lem s, A n n . P a ed ia t. F enn., 1965, 11, 138.*
A IN O L D O. H., K O H LM A N N T. K ritik und V erw e n d b a rk eit d es Szondi-Tests
n, der k lin isch en P sych iatrie, W ie n . Z, N e r v e n k e ilk ., 1952, 5, 90.
AR SEN I C., CH IM IO N D. L ich id u l eefalo-rah id ian , E dit. D id actic i P ed a g o
gic, B u cu reti, 1979.
AR SEN I C., R O M A N I. - - A tlas clin ic E.E.G., E dit. tiin ific i E n ciclop ed ic,'
B u cu reti, 1986.
A S P E R G E R H. H eilpadagogik, ed. a III-a, Sp rin ger, V ien a, 1965.
AYD F. L es d ep ression s et leu r diagnostic, P resses U n iv ersita ires d e France
P aris, 1965.
B A K W IN H., B A K W IN R. C lin ical M an agem en t o f B e h a v io r D iso r d e rs ia
C hildren, ed. a IlI-a , W. B. S au n ders C om pany, P h ila d elp h ia , 1967.
BAR TO N H A L L M . P sych iatric E xam in ation o f tlie S ch ool C h ild , A rn o ld
(Edw ard) P u b lish ers, Ltd., Londra, 1947.
* * * B a y ley S c a le for Infant D evelop m en t, P sy ch o lo g ica l Corp, N e w Y ork , 1976.
BELLAK L., B E L L A K S. C hildrens A p p ercep tion T e st (C.A.T.), C .P .S., 1949.
BENDER L. A D yn am ic P sych op ath ology o f C h ild hood , C h arles C. T h om as
P u b lish ers, S p rin field , 111., 1954.
BENDER L. U n e st visu o-m oteu r e t son u sage clin iq u e. P resses U n iv ersita ires
de F rance. P a ris, 1957.
BIER M A N N G. Zur G eschichte der a n a ly tisch en K in d erp sy ch o th era p ie, M o -
n a tsc h r. K in d e r h e ilk ., 1968, 116, 349.
BO N N E T D. L a m eth od e d es phrases eom p leter a p p liq u ee l e iu d e d e la
p erso n n a lite, tez , P aris, 1954.
B O V .N V . L e x a m e n p sych ologiq u e en p sych iatrie in fa n tile. A c ta n e u ro L helg.,
1964, 64, 9, 948. *
BR U TIG A M W .. R eaktionen, N eurosen, P sy ch o p a th ien , ed. a I l-a , G eorg
Thierne V erlag K G ., Stuttgart, 1969.
BR U N ET O., L fZ IN E I. L e d evelop p em en t p sy ch o lo g iq u e d e la p rem iere
en fa n ce, P r e sse s U n iversitaires d e F rance, P aris, 1951-
BURGEM EISTER B . B BLUM L. H.,. LORGE J. C olu m b ia M en tal M atu rity
S ca le, H arcourt, B race and Co., N e w York, 1972.
COETSIER L. L a standardisation d un te st d e p erso n n a lite, R e v . P sy c h o l.
A p p l., 1963, 13, 3, 289.
COGAN V. M-, B O G O V IN M. S. M etod ele p r o ie c tiv e n p a to lo g ia strin a
p erso n a lit ii i n patop sih ologie, J. N e v r o p a t. P s ik ia t. S . S. K o r s a k o w a ,
1964, 4, 146.
CSERR H. F FENSTER M ACH ER J. D., FENCL V. F lu id E n v iro n m en t o i
B rain, A ca d em ic P ress Inc., N e w York, 1975.
* * * Cui ture F air In tellig en ce Test, In stitu te o f P erso n a lity an d A b ility T estin g,
P h ila d elp h ia , 1979.
DAV SO N H . P h y sio lo g y of the C erebrospinal F lu id , J. an d A . C h u rch ill Ltd.,
Londra, 1967.
DELAY J PIC H O T P ., PERSE J. M eth od es p sy ch o m etriq u es e n clin iq u e ,
M asson e t C ie, P a ris, 1966.
DELAY J., PICHOT P. Abrege de psychologie lusage de l etudiant, Masson
et C ie, P aris, 1964.
DELAY J., V E R D E A U X G. filectroencep halograp h ie clin iq u e, M asson et Cie,
Paris* 1966. .
E G A N -F , IL LIN G W O R TH R. S., M AC KE1TH R. C. D ev elo p m en ta l S creen in g
05 years, H ein em a n n (W illiam s), (M edical B ook s), L ondra, 1971.

389
 EY H., BE R N A R D P., BRISSET CH. M anual de psychiatrie, ed. a IlI-a, M assoa
et Cie, P aris, 1970.
EYSENCK S. G. B. M anual of th e Junior Eysenck P ersonality, U n iversity of
L ondon P ress Ltd., Londra, 1965.
FLAG EY M. L'entretien avec l'enfant, A c ta neurol. belg., 1964, 64, 9, 942.
FELDS W. S . N eu rological D iagnostic Techniques, Charles C. T hom as Fu-
biishors, S p rin gfieid , I1L, 1966.
FR A N K L L. Die B edeutin# der k lin isch en Interview fur d ie D iagn osestellun *
in der K inderpsychlatri e, S c h w e iz. Z . P sychol. A n w e n d ., 1965, 15, 4, 200
* * Frostig- D evelopm ental T est of V isu al Perception, ed. a III-a, C onsulting
P sy ch ologist P ress, N ew York, 1974-.
FREEDMAN A., KAPLAN H. Comprehensive Textbook of P sychiatry, The
W illiam s an d W ilkins Gom pany, B altim ore, 1967.
GESELL A.. AMARTR'UDA C. D evelop m en tal Diagnosis, ed. a Il-a, H arper and
R ow , P h ilad elp h ia, 1969.
G INO TT H Play Therapy ; the Iniial Session, A m e r. J. P sych o th er., .1961, 15.
73. /
G H IL IA R O V SK I V. A. P sihiatria (trad. d in i. rus), Edit. M edical, B u c u r e t i .
195S.
* * G oldm an Fristoe-W oodcock Test, A m erican G uldance Service, N ew Y o r k .
1973.
GOODENOUG H F. M easureraent of In telligen ce by D raw ing, Y onkers W o r ld
Books, N ew York, 1926.
HEM M AR S. L ., HOLTERMAN V. iterview in g^ an d C ounselling A dolescnt
P a tien ts. C lin. P ed ia t., 1970, 9, 1. 47. ^ '
HAM 1LTON M. The S cien tific B ases of Drug Therapy in P sychiatry, A Sym po-
siu m . Londra, 1964.
F3IRSCH DE K., JA N SK Y 3. Early P red iction o f Readlng, W riting and S p eiU n t
A b ility , B rit. J- Dis. C o m u n ,, 1966, 1, 99.
* * Illin o is T est of P sych olin gvistic A b ilities (revizuit), U n iversity oi 1311-
^ n o is P ress, U rbana I1L, 1976.
K A N N E R L . C h ild P sychiatry, ed. a IlI -a C harles C. Thom as P ublishers, S p rin g
fieid, 111., 1962.
KQCH K . L e test d e larbre, V itte (Em m anuel), Lyon-Parls, 1958.
K U JA T H R. K in d erp sych iatrisch e D iagnostic, Johann A m brosius Barth, L e ip
zig, 1964.
fcEVIN H., W A R D W E LL E. The R esearch U se o f D oll P lay, P sych o l. B u ll..
1962, 59, 27. '
EIGKORISCH J. T he C ontribution of P sych ological T ests to Child P sychiatry,
n : trM odern PerspectiLves in Child P sychiatry" (sub red. H o w e lls J.), Olive?
an d B oyd Ltd., Edlnburgh, 1967.
EiORH M. R a tin g S cales an d G ileck Lists for th e E valu atioa o f P sych op ath ology,
P sy c h o l. B u ll., 1954, 51, 119.
fcU STIN J. J. L e m^decin. Ies parents et lenfant ddblle e t p sychotique, R e v .
H yg . M i d . to c ., 197, 118, 1, 141.
B lj r Z J. P sy ch ia trie in fan tile, D elach au x et N iestl S. A., N en ch tel, 1963.
MSA.CHOWER K. P erto n a llty P rojection in t h e . Drawing o f th e H um an Figure,
C harles C. T h om as P ub lishers, S p rin gfieid , III.. 1948.
M 0G H A N D L E S S B. G hildren and A d olescen ts, Behavior and D evelop m en t, H oit
and G. Inc., H en ry, N ew York, 1967.
M EILLI R. M an u el du diagnostic p sych ologtq u e, Presses U n iversitaires de
F rance, P aris, 1964. .
M IN 3 0 A Z A N I L. La fam iglia, ricerca d e lle m odalit esp resslve di norm
a traverso 11 d lsegn o, A rc h . P tico l. N e u ro l. P slchiatr* 1969, 2, 211.
MOOR L. La p ratiqu e des tests m en tau x en psychiatrie in fan tile, M asson t
Cie, P aris, 1967.
M O R G A N C. D., M U R ftA Y f . A. * A m eth od for In v estig a tin g P faan tesles; th#
T h em atic A p p orcep tlon Test, A rc h . N e u ro l. P sych ia t. (C h icJ, 1935, 34, 289.
M SER U. A propos du test d e Szondi, A n n . m ed.~ psychol., 1954, 1, 036.
M U R R A Y A . H . E xp loration d e la persOnnalite, Presses U n iversitaires d#
France, P a ris, 1954.
 n e i m a n n n .. p i e r s o n m .. v i d a l h e t m ., s i e s t g b a d o n n e e y ., h u m -
BE L R-, KOOS F. D ep istage sy stem a tiq u e d es en cg p h a lo p a th ies m eta b o -
liq u es h&reditaires. S e m . H p. (Paris}. 1968, 44, 40, 10, 2 403.
NESTO It I. M. E xam enul ev o lu ie i p sih o lo g ice a co p ilu lu i d e la una zi la asa
ani (m etoda Ch, Btihler-H . Hetzer), Soc. R o m n C e rcet. P sy c h o l. (B uc.),
1940, 1.
NlCOL.AU G. G DNILA P . P . S erologia sifilisu lu i, Edit. M edical, B u cu
reti, 1958.
* * 'N o tes on E sychiatric B isto r y -ta k in g for C hild P a tien ts, the B e th lem Ro-
yal H osp ital and M au d sley C hildrens D ep artm ent, L ondra, s e p t 1970, n ep u
b lic a t
OEHM CH EN M / C erebrospinal F lu id C ytology. A n In trod u ction and A tlas,
G eorg T h iem e V erlag AG., Stultgart, 1976. -
OSTERRIETH P. A., CAM BIER O. Essai d in v estig a tio n rigou reu se du d essin
chez len fant, R e v . N e u ro p sy c h ia t. in fa n t., 1969, 7, 6 7, 393.
* * * __Peabody P ictu re V ocabulary Test, A m erican G u id an ce S ervice, N e w York,
1575.
PENROSE L. S. M easu rem en t in Mental, D eficien cy , B rit. J. J . P sych ia t., 1970,
116, 369.
PICH O T P . L es tests p sych ologiq u es en p sych iatrie. n : P sych iatrie d er Ge-
-genwart", vo i. 1/2, S p rin ger V erlag OHG., B erin -G S ttin gen -H eid elb erg, 1063.
P IO TR 0W SK I Z. P sych ological T esting o i In telllg en ce an d Personalfcy, n t
C om prehensive T extb ook o f P sychiatry" (sub red. F re e d tn a n n A ., K a p la n
H.}, T he W illia m s and W ilk in s Com pany, B altim ore, 1967.
PR EDESC U V,, ROM AN I.. BE N G ULESC U P . Im p ortan ta ex a m en u lu i electro-
cn cefa lo g ra fic n b olile p sih ice, N eu rologia (B u c u re ti), 1964, IX , 1 2, 163.
PREDESCU V., R O M AN I. Im portana a ctivrilor m ed icam en toase n p sih ia
trie, N e u ro lo g ia (B u c u re ti), 1964, IX , 375.
PREDESCU V., RO M AN 1 E.E.G. In vestigation on th e A ction s of C lord elazi-
he, O xip ertin e and F lu an xo] in C hronic S ch izop h ren ia, E le c tro e n c e p h . clin.
N e u ro p h y slo l., 1969, 27, 630.
PR EDESCU V., RO M A N I. S tu d iu l clin ic i electroen cefalograf,ic n arterioscle-
roza cerebral cu tulburri p sih ice de ordin n ev ro tic i p sih otic. N e u ro lo g ia
(B u cu reti), 1963, V III, 1, 97.
FREQJSSCU V.. RO M AN I. E.E.G. A sp ects in P sych op ath y an d P sych op ath oid
States, E U c tr o e n c e p h a l clin . N e u ro p h y s io l., 1971, 30, 301.
PRED ESCU V., ROM AN I. A C om parison o f E lectroen ceph alograp h y, R h eoen -
cep h alograp h y and T ests o f D slip id em ia in A ffe c tiv e S yn d rom e of Late
O nset, C om unicare la A l V lII-le a C ongres d e E lectroen cefald grafie i n eu -
rofiziologie clin ic, 13 19 sep t., San D iego, C aliforn ia, 1969.
PR EDESCU V., R O M A N I., V IA N U I. U n e le a sp ec e ale co rela iilo r d in tre rit
m u rile b io electrice corticale i m etod ele tera p eu tice i tip u r ile de rem isiunJ
la schizofren ie, N e u ro lo g ia (B u cu reti), 1966, X I, 1, 53.
RAVEN C. V. P rogressive M atriees, L e w is (H. K.) and Co. Ltd., L ondra. 1962.
REY A . L 'exam en p sych ologiq u e d ans le cas d'en c^p h alop ath ie trau m atiq ue,
A rc h . P sych o l., 1942. 28, 112.
ROM AN I., M AR ETSIS M N ED ELCU A. A sp ects electroen cp h alograp h iq u es
d an s le s trou bles a ig y s p ost-trau m atiq u es, E n c e p h a le , 1972, 1, 67.
ROQUEBRUNE G . Etude d e la con d u ite du rcit ch ez l en fa n t par tir dfun
test p rojectif, E n fa n c e, 1955, 3, 209.
ROSENZW EIG S., FLEM M ING E ROSENZW EIG L. T he C hildren's Forro o
th e R o sen zw eig P F Study* J. P sychol., 1948, 26, 141.
ROCA M. M etode de psih od iagn ostic, Edit. D id actic i P ed agogic, B u cu reti
1972.
S A Y K i . D ie Z ytologie d er C erebrospinalflO ssigkeit. G u stav F isch er V erlag.
Veb, Jena, 1960.
fiC JIM pT R. M. Die L iquor C erebrospinalis, V erlag V olk nnd G esu n d h eit Veb,
B erlin, 1968.
SCHONfvLL F. J., SC H O NELL F. E. D iagn ostic an d A ttain m en t T estin g, li-
ver and B oyd Ltd., E dinburgh, 1960.
SH A PIR O M. P sy ch ia tric E xam in ation o th e S h ild , M e n t. H yg., 1969, 3, l, 32.

391
SMOLJLEN E. N onverbal A sp ects of Therapy w ith C hildren, A m e r . J. P sycho-
ther.j 1959, 13, 4, 872*
SYM M O NDS P . M, A d olescen t F anlasy : an In vesligation of th e P ictu re Story
M ethod o l P erson ality S tu d y, C olum bia U niversity P ress, N ew Y ork, 1949.
STF.FAN ESCU-G O AN G P , M surarea in teligen ei revizu irea, adaptarea i
com p letarea scrii d e in te lig en B inet-Sim on, Edit. In stitu tu lu i d e P sih ia
trie al U n iversitii din Cluj, 1945.
TERM AN L . M., M ERILL M. A . M easuring In telligen ee, H arrap (G eorge G.)
and Co. Ltd., Londra, 1937.
* * * V in elan d S ocial M aturity S cale, A m erican G uidance Service.
W 1KE B. P rin eip les o f G eneral N eu rology, E lsevier N. V. U itgeverij M ij., A m -
sterd am -L on d ra-N ew York, 1969.
W ECHSLER D. W echsler In tellig en ee S cale for Children, P sych olog. G oto ., N ew
York, 1949,
W ERK M ANN S. T h e P sych iatric D iagn ostic In terview w ith C hildren, A m e r. J.
O rto p sych ia t., 1965, 35, 4, 764.
W 1TTENBO RN J. B., M ETTLER F. A . P racticai C orrelates o f P sych iatric S vm -
ptom s, J. cons. P sychoL , 1951, 15, 585.
YARRO W h . J. In terview jn g C hildren, n : H andbook o f R esearch M ethods
in C hild D evelop m en t41 (sub red. M tisse n P.), ed. a IlI-a , John W iley and
i>ons Inc., N ew York, 1966.
CAPITOLUL v

PROBLEME DE ETIOPATOGENIE, GENETIC,

CLASIFICARE I EPIDEMIOLOGIE
A BOLILOR PSIHICE

5.1. PROBLEM E GENERALE DE ETIO PA TO G EN IE

__A ,

Psihicul um an apare ca rezultanta interaciunilor com plexe dintre

activitatea fiziologic a substratului su m aterial, creierul, influenele
din partea restului organism ului i cele venite din afar, d in m ediul
extern. Departe de a fi u n sim plu epifenom en, e l a p re lu at n evoluia
speciilor inferioare, m ajoritatea funciilor de ad aptare la m ediu i In
totalitate pe cele de relaionare cu societatea, exercitnd la rn d u l su,
im portante funcii reglatoare asupra celorlalte organe, n cadrul siste
mului dinamic, deschis, autoreglator rep rezen tat d e organism ul um an.
Prezena unui grad de specificitate n expresie, a u n o r ci de in
fluenare, a . unor m ecanisme reglatorii i o dinam ic proprie confer
psihicului o anum it autonomie, cu m ultiple consecine fiziologice i
fiziopatologice. El va- fi perm eabil la influenele sociale, la im pactul cu
vntului, al fru strrii trebuinelor de n atu r social rspunznd n acelai
timp cu m are sensibilitate i la factorii ce afecteaz organism ul n gene
ral, la agresiunile cerebrale, la m arile dram e metabolice, la u z u ra bio
logic.
Ca atare se poate diferenia o ^ a to o g is ^ ^ ic ^ X - b m ix u , cnd
impactul factorilor patogeni se resim te iniial aici, cum e cazul prin
excelen al bolilor psihogene, determ inate de aciunea nefavorabil a
situaiilor psihotraum atizante. Ele pot rm n e cantonate la acest nivel,
sub forma reaciilor patologice, a nevrozelor, a rspunsurilor com porta-
m entale dezadaptative, d ar de m u lte , ori angajarea m ecanism elor de
aprare psihosomatice (Selye, Natelson) duce la -afectarea organelor
interne. n acelai g ru p pot fi incluse psihozele endogene i psihopatiile.
In alte cazuri tulburrile psihice pot fi considerate ecundargj con
secutive alterrilor funcional-organice cerebrale, ca o patologie adesea
m ixt neuropsihiatric, dom inat de organicitate sau cu o sim ptom ato
logie de acom paniam ent n diferite afeciuni somatice, exprim nd
aproape ntotdeauna im plicarea funcional a sistem ului nervos.
O ierarhizare strict a prim ordialitii u neia sau a lte ia . din cate
goriile de tulb u rri este g reu de realizat n to ate cazurile, n tru c t in
fluenele negative se intric, se poteneaz, se cum uleaz, funcionalul

393
 evolund adesea ctre organic. De exemplu, dei ictusul este o afeciune
organic cerebral, a u se poate nega influena nociv a unor momente
afective negative cum ar fi em oiile brute In declanarea sa.
Patologia psihic depete cadrul strict al axului agresiune-boal,
desfurndu-se pe m ai m ulte coordonate. Una dintre cele m ai impor
tan te este legat de ciclul biologic ; acesta include, n mod dialectic,
versantul dezvoltrii i m aturizrii i etapa declinului funcional so
matic, cu treceri adesea incerte ctre patologie.
Dei nscrise in codul genetic, deci fundamentai determ inate endo
gen, dezvoltarea - i m aturizarea psihic depind n mare m sur de con
diiile externe, de calitatea- vieii intrauterine, de reuita actului naterii,
de calitatea hranei, educaiei, habitatului, climatului emoional oferit
de fam ilie i, ntr-o perspectiv mai larg, de societate. m pletit cu
ontogeneza biologic i derivnd parial din aceasta se desfsoara
personogeneza, ce desem neaz procesul de formare a personalitii
um ane, la stru ctu rarea creia interv in experienele acum ulate de-a lun
gul copilriei i adolescenei. Aa cum au dem onstrat experienele pav
loviste i m ai recent cele behavioriste i aa cum au postulat con
cepiile freudiene, experienele tim purii se nscriu n istoricitatea p er
soanei, devenind prin aceasta de mai m ulte ori factori reglatori al con
duitei, em oiilor i atitudinilor um ane, contribuind la constituirea fun
dalului sau h intergrund-ului (K. Schneider) personalitii. >
In acest context afectarea unora din multiplele elemente angajate
n procesul dezvoltrii i m aturizrii poate duce la constituirea unei
patologii a dezvoltrii, considerat astfel drept ax fundam ental al psi
h iatriei in fan tile (Anna Freud, H erbauer i colab.). Ea se poate repre
zenta sub o diversitate de aspecte patologice: opriri n dezvoltarea
psihic, tranzitorii sau definitive, regresiuni, dezorganizri pariale sau
globale, distorsiuni ale personalitii, n cazul unor afectri mai omere,
sau de dezechilibre latente, modificri ale reactivitii", evideniabie
n cazul altor m om ente patologice, cnd efectul patogen al unor agresiuni
apare disproporionat de m are (Gollnitz).
Im p o rtan t prin ea nsi, patologia dezvoltrii capt valene
patogene prin aceea c slbete capacitatea de aprare a organismului
p en tru noxele survenite n perioada de adult sau se constituie ca un
dezavantaj m ajor pen tru funcionarea social a purttorului su, sub
form a de handicap.
P e cellalt versant al. existenei se situeaz patologia sem scenei.
dom inat de factorii somatici, de uzur, de ngustare funcional i di-
soluie lent a personalitii, corespunztoare proceselor de atrofie i
scleroz cerebral.
P rin tre alte variabile prin care se face sim it influena elem entu
lui biologic se enum er i biopsihoritm urile al cror efect a p u tut fi
descifrat m ai clar n ultim ele decenii, fiind concentrat mai ales asupra
afectivitii ; se cunoate periodicitatea psihozelor afective, a tentati
velor de suicid (Barraclough i W hite, Faust), a unor stri de disconfort
psihic i de astenie sezonier. La rndul lor, bioritm urile snt modificate
de organicitatea cerebral.
E xprim nd puncte nodale ale ciclului biologic, fazele critice
(M alm quist, Blod), p u bertatea i menopauza, ca elemente de restructu

394
 rare endocrino-funcional, au un puternic rsu n et psihic, cu rol de
fragilizare nespecific p entru num eroase afeciuni psihice. Ele trebuie
ins interpretate i prin prism a problem aticii existeniale cu care este
confruntat individul n aceste perioade, caracterizate de profunde
schimbri n raporturile cu lum ea nconjurtoare, ce depesc cu m ult
s f e r a sexualitii. Se poate crea o tensiune adaptativ d i n u n t r u 41, prin
raportarea la sine, la idealurile Eului, determ inat de proiecia imagi
nativ a unui viitor retractat. O anum it tendin de supravalorizare
a funciilor gnozice poate genera triri im portante de frustraie, sl
biciune, anxietate i depresie. Ca variante extrem e, psihopatologice au
f o s t descrise criza pubertar i tulburrile complexe cu nuan psiho
somatic, legate de menopauz (M. Bleuler). d ar care m brac adesea
forma unei patologii anxioase sau depresive bine conturate.
Vrst i pune am prenta asupra caracteristicilor biologice, reacti
vitii, problem aticii adaptative, configuraiei trebuinelor i modali -
tiior de expresie psihologic i psihopatologic, acestea avnd un pro
nunat specific de grup.
La copil i adolescent mai intervin i factorii m aturaionali eu
im lusne contradictorii, negative prin rem anierile funcionale adesea
brutale, specifice perioadelor critice cum a r fi pubertatea sau pozitive,
prin oportunitile de reechilibrare spontan, realizate de-a lungul
timpttlui, prin mecanisme nc neelucidate
Un a lt aspect ce nu poate fi neglijat este cel ^1 tipologiei consti
tuionale, abordate de Sheldon, K retschm er, W iersma. Se presupune c
exist dispoziii genetice difereniate, confirm ate n p a rte statistic n
sfera psihozelor endogene (E. K retschm er), ns n u perfect specifice,
fapt care a fcut ca elem entul constituional s rm n n zona mai
incert a factorilor de risc p en tru anum ite m aladii, mai curnd endo
gene: Suportul m aterial al acestor fragiliti difereniate nu a p u tu t fi
identificat, el fiind probabil reprezentat la nivelul biochimic cel mai
fin, al genelor.
Defectele genetice m inore, adesea disfuncionale sau fragilitii e
citigate, desemnate sub term enii sinonimi de loeus m inors resistemae,
Inferioritate de organ (Adler) sau m eiopragie de apel (L. M ichaux) ar
explica localizrile a tt de diverse ale nevrozelor m onosimptomatiee
sau de organ", n tlnite n clinica in fantil. La adult s-a insistat i
asupra conceptului de reactor genetic individual (Malmo i Lacely).
In cazul unei personaliti disarm onice sau accentuate (Heuyfer),
presiunile excesive din partea m ediului sau de n a tu r intern, conduc
de obicei la exacerbarea simptomatologiei preexistente, care rm ne
modalitatea principal de expresie a persoanei.
n ecuaia care duce la apariia unei m bolnviri psihice intervin,
cu o pondere deosebit, alturi de constituie, i alte particulariti ale
organismului desem nate-suh.ienienii de reactivitate (Krantz i Manurfe)
fi stare fu n c io n a l ^ -V u l^ ab jlIta t^ !! att de difereniat a p e rso a n e le
supuse unor condiii asem ntoare a inspirat num eroase cercetri me
nite s defineasc am prenta de particular. In constelaia de elemente,
Lipowski (1977), snt incluse p ersonalitatea, f a c to r iig enetici. itCr-
rhsul dezvoltrii. re a ^ ^ .ta te a ^ v e g g E H If echihbxtiE 3eH iy, "rezolvarea.
conflictelor interne sau externe anterioare, caracterul, condiioniblfe
 com portam entale anterioare, m odalitile de confruntare sau stilul
p e rs o n a l/comnr; mechanisnisi (Vopel. 1985!.
In raport cu starea actual, ar mai trebui luate n consideraie si
sum ieiiajul; stare^afeativ , de nutriie, de sntatJMc__i eventualele
boli. somatice, gradlIC dluzur m ai .ales a vaselor, cerebrale, senescena,
m om entele biologice frgigilizane, sarcina, m aternitatea, pubertatea i
m enopauza.
20r~fost identificate numeroase modaliti de producere a unor
boli somatice, gradul de uzur m ai ales a vaseior cerebrale, senescena,
tisine, intoxicaii, tum ori, carene nutriionale, genetice, psihosociale
etc.), fie n rap o rt cu poziia fa de organism] n : endogene gene
tice , sau exogene.
Analiza proceselor etiopatogenice rspunztoare de diferitele cate
gorii de tulburri psihice a artat c dei'pot fi incrim inate unele noxe,
efectul n u este ntotdeauna liniar, proporional.
D eterm inism ul genetic apare mai des ca o predispoziie ctre dez
organizri i m anifestri psihopatologice, care pentru a se exprim a, ne
cesit intervenia suplim entar a unor factori fa v o riz a i, aa cum se
n tm pl i n psihozele endogene, n tim p ce n alte afeciuni, cum ar fi
bolile dismetabolice, procesul degenerativ se autodeclaneaz implaca
bil, n orice condiii.
C hiar i n psihozele cu etiologie cunoscut, cum snt cele infeci-
oase, toxice, traum atice sau n cazul psihogeniilor (boli psihice determ i
n ate n principal de traum e psihice) nu se poate vorbi de o etiologie
liniar", cum o denumete A. V. Snejnevski, deoarece n bolile psihice
(ca de altfel i n alte afeciuni) n u poate fi vorba de o relaie sim pl
n tre agentul patogen (infecie, traum ) i starea morbid. n aceast
relaie in tervin o m ultitudine de factori legai de reactivitatea organis
m ului, de constituia acestuia, de condiiile interne i externe, n care
com plexul factorilor etiologici acioneaz asupra organismului. Aa se
explic de ce dintr-o m ultitudine de subieci supui unor traum e psihice
puternice sau ndelungate num ai u n num r restrns prezint tulburri
psihice, i acestea de intensitate foarte diferit. Astfel, la unii se insta
leaz doar- stri nevrotice uoare i de scurt durat, alii reacioneaz
b ru tal prin stri de oc emoional, u rm at de tulburri nevrotice prelun
gite sau stri depresive, stri paranoide etc.
Dac ne referim la tipul de reacie exogen aa cum a fost contu
ra t de Bonhoeffer, trebuie s am intim c i n cazul aciunilor unor
ageni infecioi (gripa, hepatita epidemic, febra tifoid etc.), reaciile
au intensitate si evoluie diferite nu num ai din punct de vedere somatic,
d ar i psihic. Astfel, tulburrile psihice mbrac la m ajoritatea bolnavilor
aspectul unei simptomatologii nevrotice de acompaniament (att n pe
rioada de stare ct i n perioada de convalescen), la alii iau forma
unor episoade acute confuzive (delir febril, delir infecios), care se re-
m i t uor, n tim p ce la alt categorie de bolnavi episodul psih otic se
prelungete sau se continu cu o afeciune psihic procesual (de tip
schizofren, in special), cu etiologie necunoscut, din complexul de fac
tori responsabili de apariia ei neputnd fi exclus factorul toxic,
infecios sau traum atic.

396
 Dac analizm , de exemplu, tablourile clinice determ inate de in
etilic cronic, observm de asem enea o m ultitudine de e n ti
t o x ic a ia
ti nosologice, care au n fond aceeai etiologie dar care pot determ ina,
prin m ecanisme patogenice deosebite, fie tabloul clinic al unui acces de
delirium trem ens, fie o halucinoz alcoolic, u n delir de gelozie sa u o'
psihoz K orsakov etc.
Iat deci c factorii endo- i exogeni se intric n mod complex,
rezultanta interaciu n ii lor (starea de boal) fiind determ inat de o
frpup de factori dintre care unii au, n funcie de boal, rol determ inant
iar ceilali, rol predispozant (factori ereditari, factori constituionali)
sau favorizant. D intre acetia m enionm g ru p a factorilor ex tern i (bolile
somatice, surm enajul, intoxicaii) i grupa factorilor interni, legai de
modificarea reactivitii n urm a aciunii repetate sau prelungite a
unor condiii nefavorabile de via, de munc sau chiar a unor boli
somatice.
Totodat ream intim c, dei factorii cauzali pot fi form al m prii
n interni i externi, n u putem adopta fr rezerve criteriul m pririi
bolilor psihice n exogene i endogene, deoarece un astfel de criteriu
simplist contrazice realitatea i voaleaz conceptul unitii dialectice a
relaiei organim -m ediu.
O m are p arte din noxe au aciune ntm pltoare, ca accidentele,
infeciile, unele intoxicaii. n tim p ce altele pot fi regsite pe durate
ndelungate n existena individului, cum ar fi factorii psiho-sociali sau
nutriionali sau pot nsoi individul ca o um br de-a lungul existenei
sale, ca predispoziiile genetice.
C aracterizrile generale ale sistem atizrii factorilor am intii includ
num eroase variabile, unele nc insuficient definite. Astfel, tu lb u rrile
nutriionale pot fi careniale ca in cretinism , sau n oligofreniile prin
m alnutriie protem /caloric sau prin exces ca n dem ena tim purie,
descris la bolnavii cu nefropatii supui la dialize renale repetate, la
care apa are o concentraie crescut de alum iniu, sau la cei cu atero-
scleroz, afeciune caracterizat prin dezechilibrul m etabolism ului
grsimilor. C hiar i p e n tru dihotomia endogen/exogen se pot form ula
unele corecii ; astfel, factorii psiho-sociali se pot ,,internaliza cnd se
im prim n stru ctu ra caracterial a personalitii, devenind trstu ri psi
hice permanente. >
n funcie de perioada de aciune, noxele patogene pot fi m prite
n : pre-, g eri- i postnatale.
^ P re n a tal) acioneaz att factorii genetici, m alform ativi ct-i cei exo-
gnij^ce^afecleaz p rim ar organism ul m atern, influena lor asupra
em brionului depinznd de : rezistena m atern, starea sa de nutriie,
integritatea sistem ului im unitar, starea afectiv, vrsta, eventualele
boli, surm enaj.
De aceea aciunea diverilor factori patogeni creeaz mai cur n d
riscul de afectare, n general organic, ce se m aterializeaz n proporii
diferite. C^e m ai red u tab ile snt infeciile. ndeosebi cele virale, rube-
ola, apoi sifilisul, t oxoplasm oza. listerioza, toxicele ca alcoouiT oxidul
3eT carbon, plum bul, substanele chimice industriale, unele m edica
m ente, utilizate sistem atic - sau accidental n tim pul sarcinii, radiaiile,,
ionizante, bolile consum ptive ale mamei, disgravidiile, insuiciienele
 placentare. A fectrile din perioada de embriogenez se traduc prin di- |
verse m alform aii somatice i cerebrale i prin deficiene psihicc n
general severe.
Perioada %grinatal^ n care snt posibile diverse agresiuni cere- |
brale, iaum atism ele-olsstetricale, anoxia, icterul, neonatel sau infeciile
pot determ ina nsemnate suferine cerebrale, constituind cauzele fe
unor form e de encefalopatie infantil cu oligofrenie, epilepsie, diverse J
forme de paralizie cerebral, disfunctii cerebrale minime. p
Factorii ^ostnatai.^ji fac sim it aciunea mai ales n primii ani |f
de via, p rin Tn'toyTcaii. traum atism e, sindroam e de m alnutriie, care. |
surprinznd creierul n faza de difereniere funcional, pot produce di- J
ferite tip u ri de leziuni disarmonice, opriri n dezvoltare, epilepsii simpto-
m atice sau m odificarea reactivitii psihice, a condiilpj*_inteme. ^
La factorii sus-menfionai se adaug i cei piho-sociali}(Oancea.
Cassel, 1974), ce presupun o serie de situaii nefavorabile, psiho-
traum atizante, frustrante, personale sau supraperonale,._ Un subgrup
distinct, delim itat n ultimele decenii, este celecologic> El comple-
teas datele clasice orientate asupra psihotraum elor izvorte din cercul
relaional im ediat al individului, prin plasarea acestuia ca unitate a
unr in terrelaii mai largi, ecologice, ce include ntregul m ediu am
biant cu caracteristicile sale socio-economice, culturale, fizico-chimiee.
P rin tre variabilele cu rsunet n psihopatologie se nscriu urbanizarea J
(Oaoper, 1966), industrl^ligarea ^i chiar progresul. _ tehnic, m igraga. *
joluarea, stausuL. socioreconomlc, gradul de instrucie, vfrsta, starea '
civil etc.
Dup opinia specialitilor O.M.S. (1975), dou procese cu di
m ensiuni ecologice, ambele strns legate ntre ele, a r influena sn-
tatea m ental n epoca noastr : dezrdcinarea i calitatea .funcionrii 1
familiei.
JDezrdcinarea (Delgard, 1975) se coreleaz cu migraia, urbani- i
zarea, prefacerile^ i schim brile sociale rapide, mai ales cu efortul de /
schim bare im pus fiecrui individ. Ga variabile interm ediare a r aciona, *
n cazul urbanizrii, frustraia afectiv i depresiunea psihic, aglome
rarea cu dese schim bri de roluri, reducerea exagerat a spaiului 1
personal", ca i experienele subiective de nstrinare, neajutorare, de- I
valorizare. .
Factorii socio-economid nefavorabili exercit mai probabil un
efcct vulnerabilizant, nespecific de stres (J. Cassel, 1974) cu solicitare
exagerat ce crete riscul de m bolnvire, psihic i fizic p entru cei cu
resurse adaptative mai reduse. F am ilia^este cea care poate amortfca
ocurile specifice epocii, ns impHcarea sa frecvent n procese di$-
fuaclionale o face s devin n u rareori un factor patogen n sine.
Perspectiva transcultural (Witkower, Waxler, W erner, Wing) a
adus m rtu rii indubitabile asupra universalitii bolilor psihice, prin
-evidenierea u n u i nucleu simptomatic invariabil, caracteristic fiecrei
boli, independent de cultur i de tipul de societate. Au fost nregistrate
variaii sem nificative n incidena bolilor psihice, eea mai pregnaaf.
fiind corelaia d in tre gradul de dezvoltare socio-economic i frecvena
sporita a bolilor psihice marginale.

398
 Im prim area (impnnting~\x\) cultural sau ereditatea c u ltu ral
(R. Linton) in terv in mai ales n m odelarea form elor de expresie a boli
lor psihice. Astfel, reaciile isterice sn t m ult m ai frecvente n rile
slab dezvoltate, n tim p ce n rile avansate, datorit stigm atizrii ex
teriorizrilor b ru tale dem onstrative de ctre societate, s-a n reg istra t o
tendin de reducere a form elor zgomotoase cum ar fi cecitatea, p arali
ziile, psihozele isterice i o cretere proporional a altor m anifestri
psihogene, de model psihosomatic, aa-zisele Intim form en" (von Bajrer).
Reaciile em oionale violente se concretizeaz mai des n suicid n J a
ponia, F inlanda, Ungaria, D an em arca; n schim b n A frica neagr,
rspunsurile se caracterizeaz prin agresiune, vagabondaj, hoinreal i,
m ult mai rar, p rin suicid (Witkower).
P en tru m ulte din noxele prezentate m ai su s-a dem onstrat cu
certitudine frecvena lor substanial crescut la bolnavii psihici com
parativ cu restul populaiei, ceea ce le aduce n sfera m u lt m ai larg a
factorilor de risc, cu aciune facultativ patogen asupra organism ului.
P n n prezent a u fost identificai cu oarecare acuratee factorii
de risc pentru dezvoltarea mental i patologia organic timpurie, cei
implicai n tulbu rrile de com portam ent i personalitate ale copilului i
adolescentului, parial cei din nevroze i mai p u in cei din psihoze. Se
difereniaz factorii de risc genetici sau ctigai ce in de individ i cei
ce in de m ediu, nespecifici, ca stresul, sau specifici cum a r fi zgom otul
excesiv p entru analizatorul auditiv. -
Dei introduc un grad de relativitate n aciunea prezum at pato
gen, factorii de risc ofer o viziune mai com plet asupra proceselor
etiopalogenice, crend perspectiva realei orientri profilactice n psi
hiatrie, m aterializate deja n programe de sntate m ental, profilaxie
prim ar i secundar.
C alitatea de factor patogen, condiionat de dim ensiunile im
pactului realizat asupra echilibrului dinam ic al organism ului, este ra re
ori certificat n practica psihiatric i num ai pe anum ite categorii de
boli psihice ca, de exemplu, tulburrile psihice grosolane, secundare, pe
fond organic, posttraumatice* dup intoxicaii, postencefalitice, vascu
lare. In. rest, m onocauzalitatea simpl rm ne insuficient, in trn d n
joc num eroase alte condiii favorabile, elem ente adiacente. A ceasta a
impus introducerea modelelor m ultiaxiale (R utter i Schaeffer, 1975 ;
DSM-III, 1980) n form ularea diagnosticelor n psihiatrie (Robins i
Helzer, 1986).
Dei au un grad de generalitate, n sensul c exercit un efect
negativ asupra m ajoritii indivizilor, noxele au o penetrant variabil,
dependent n m are m sur de particularitile organism ului, de in ten
sitatea, m om entul, durata aciunii lor etc.
Aceeai categorie de factori negativi, cum a r' fi infeciile, pot avea
ntr-o m p reju rare u n rol patogenic principal iar n altele, num ai o
funcie patoplastic, secundar, modest, favorizant sau predispozant'.
n raport cu alte elem ente din constelaia etiopatogenic.
n m area m ajoritate a cazurilor n practic ne aflm n faa unei
m ultitudini de aspecte ce pot fi considerate negative, m pletite n tr-o
tram com plex, spaiat tem poral i n absena unor teste sigure,
paraclinice se ncearc form ulri clinice interm ediare, cu valoare

399
orientativ, subliniindu-se predom inana unuia dintre ei. De . aceea,
pen tru psihiatrie apare m ult mai adecvat teoria m ultideterm inism ului
(Halliday, citat dup Mednick i colab., 1968).
n rap o rt cu etiologia lor, se pot diferenia trei categorii de afec
iuni psihice : a) boli endogene ; b) boli exogene ; c) boli cu etiologie
nuclear. *

5.1.1, GRUPUL B O L IL O R PREDOMINANT E N D O G E N E

G rupul bolilor predom inant endogene include o parte din oligo-

fxenii, unele dem ene, psihopatiile de nucleu (vera), psihozele^endogerie.
Factorii de m ediu, ndeosebi cei psiho-sociali, au urT efect patoplastic,
favorizeaz declanarea, modeleaz expresia i influeneaz evoluia
acestei categorii de afeciuni.
C hiar n boli rep u tat genetice" ca schizofrenia s-a p u tu t de
m onstra intervenia factorilor sociali {Mednick i colab.); A nthony
(1974) studiind dezvoltarea copiilor provenii din mame schizofrene a
a r ta t c cei care s-au m bolnvit mai trziu sau au prezentat alte tu l
b urri com portam entale de spectrum au suferit m ult mai multe-
psihotraum e, despriri tim purii, carene afective, dezorganizare fam i
lial, schim bri de m ediu dect cei rmai sntoi. Se pare c. psihoticii
schizofreni remii, aflai n tr-u n mediu fam ilial stabil, fr solicitri
emoionale exagerate i la un nivel de activitate corespunztoare posi
bilitilor lor, pot s triasc n echilibru, fr medicaie neuroleptic
de ntrein ere (Eisenberg, 3981).
n sfera afeciunilor endogene, genetice, se pot diferenia dou
modele patogenice fundam entale :

5.1.1.1. Organicitatea cerebral

O rganicitatea cerebral clar, evident, de tip malform ativ, st

la originea unor oligofrenii specifice sau nespecifice, cromozomiale sau
poligenice, cum ar fi boala Down, microcefaliile sau cea de tip evolutiv,
caracteristic genopatiilor dismetabolice. Lezrile cerebrale consecutive,
evideniate prin investigaii neuroradiologice sau microscopice directe
i pun am prenta asupra psihism ului, afectnd cu predom inan pro
cesele cognitive i ducnd n final la aspecte de deteriorare.

5.1.1.2. A lterarea biochimic fin

'A lterarea biochimic fin e plasat la nivelul transm isiei sinap-

tice i posibil n alte p ri ale neuronilor din diferitele sisteme func
ionale cerebrale. Eq poate exprim a o disfuncie tranzitorie sau du
rabil, ireversibil. Acest model pare caracteristic psihozelor funciona
le, schizofreniei, bqlilor afective, delirurilor sistematizate.
Se presupune existena a aproxim ativ 100 de mediatori chimici
im plicai. n m etabolism ul cerebral, ncluznd aminele cerebrale, neuro-
horm onii, peptidele i altele (Rafaelson, 1983; Souzkes, 1985 ; Busse,
1983 ; H opf i Beckman, 1984). Din cei cea 14 mediatori studiai pn n
 prezent, cel mai bine fundam entate clinic i experim en tal sn t sistem ele
colinergic, adrenergic, dopam inergic (catecoiam ine cerebrale), sero-
ioninergic. .
Ele reprezint punctul de im pact al in terv en iei chim ice tera
peutice sau seism oterapiei care vizeaz norm alizarea m etabolism ului.
innd seama de prezena defectului stru ctu ral, intrinsec, bolile endo
gene pot fi p rev en ite num ai indirect, p rin sfat gfenetic, am niocentez i
a v o r t terapeutic, aplicabile n vederea n ltu rrii riscului apariiei altor
persoane bolnave n tr-o familie. ^

5.1.2. G R U PU L BOLILOR PR ED O M IN A N T EX OGENE

G rupul bolilor predom inant exogene, cuprinde a tt m anifestrile

psihoorganice consecutive diferitelor afeciuni som ato-cerebrale (pato
logia psihic secundar) ct i gru p u l bolilor psihogene, patologia
reactiv. .
Mecanismele patologice m ai frecvent im plicate snt urm toarele :

5.1.2.1. O rganicitatea cerebral ctigat

O rganicitatea cerebral ctigat este consecina d istrugerilor cere

brale, necrozei neuronale, dezorganizrii tisulare, disfunciilor vascu
lare. (Ingvar, 1983), ca i a proceselor rep arato rii sclero-atrofice m e-
zenchimatoa&e ce se trad u ce p rin tr-o v arietate de sindroam e defectuaie
gradate, de la cele m ai grosolane pn ia form ele discrete, m icroseche-
lare. Cel puin n prim ele luni din m om entul m bolnvirii, tulburrile
psihice evolueaz stadial, dup m odelul reaciilor postagresive, urm nd
dinamica proceselor fizio- i histopatologice subiacente, ca m ai trziu
intervenia m ecanism elor com pensatorii, a proceselor m atu rai on ale
dac este vorba de u n copil , a factorilor psiho-sociali cu efect ambi-
valenti s duc de obicei la aten u area m anifestrilor clinice. P e plan
psihopatologic (Predescu, Oancea, 1978), psihoorganicitatea ctigat .este
asem ntoare cu cea de n atu r genetic, dei a tt ca m ecanism de ac
iune ct i ca cronologie ele difer. A lturi de procesele de nedezvol-
are jpsihic, se situeaz tulburrile-de.com portam en t piKopatoide, de-
teriorriie. p erso n a lit tii_ s i, n tr -u n num r ridicat, form ele discrete de
afectare.^. cerebral, aa-num itele disfuncii im nime_ ce ating reglarea
emoional, com portam ental sau capacitatea fin cognitiv. Haloul
funcional reactiv al unora din m anifestrile psihopatologice afectiv-
com portam entale n u poate m asca suficient, n m ajo ritatea cazurilor,
fundalul lezional, agravat frecv en t de uzura datorit vrstei.

5.I.2.2. Mecanismele psihogenetice

M ecanismele psihogenetice includ m ulte aspecte nc insuficient
clarificate, dei realitatea existenei lo r e indubitabil. P rin tre meca
nismele nevrotice definite (Cosnier, 1966 ; Jaspers, 1959) pn n pre
zent se recunoate suprasolicitarea em oional sau a activitii, nervoase
superioare, blocajul expresiei emoionale, condiionrile m aladptative

401
 com portam entale sau emoionale, conflictele, com plexele_psihice. Au
fost identificate drept variabile negative : izolarea, deprivarea,' pierde
rea, nspim ntarea, ameninarea, frustraia.
Considerate manifestri funcionale, psihogeniile includ obligaioriu
verigi de dezordine biochimic, al cror substrat este neclar, incrimi
nate fiin d m ajoritatea sistemelor enzim atice descrise i n cazul bolilor
endogene. Momentul biochimic apare astfel ca o cale final comun pen
tru disfuneii psihice de diverse etiogenii, exem plul edificator fiind bolile
afective.
n cadrul larg al psihogeniilor se pot contura ipotetic i parial
experim ental mal multe modele patogenice. Astfel, intervenia brutal
a ^ ^ u n lo r^ p s ih ip l (Kolk i colab., 1985) creeaz tablouri psihotice ase-
m ntoare~pn la un punct celor de n a u r ' organic, toxic, 'ceea ce
sugereaz afectarea direct a m ecanism elor contiinei, a sistemelor
aoivatoare din trunchiul cerebral i din sistem ul limbic, prin excesul
inform aional excitator care dezorganizeaz profund, dar pe ' perioade
fearte scurte, funcionalitatea aparatului psihic.^
ntructva diferit pare efectul u nor situaii nefavorabil^ al pre
siunilor ambientale nevrotigene v p relu n ^ite\^ are^ ~afectez num ai.. n
sector" funciile psihice i substratul lor, sistem ul nervos centrai, per-
turbnd cu precdere afectivitatea i funciile vegetative. Tulburrile
biochimice, substrat mai ales al anxietii i depresiei, se exprim fie
prin am plul registru al simptomatologiei nevrotice, fie p rin rspunsuri
com portam entale, Este de rem arcat tendina la organizare intern a
tulburrilor psihopatologice de tip nevrotic, care implic uneori con
diionarea u n o r rspunsuri exagerat-m aladap ta ti ve i poate crea pre
m isele unei evolutiviti independente, n afara circum stanelor existen
iale.
n schimb, devierea dezvoltrii personalitii sau disarmoniile
caracteriale _psihogene, rezultate din_ aciunea..negativ...ndelungat fie
a unor greeli de educaie, fie a unor situaii psihotraum atizante, par
s fie legate de legile condiionrii, ale nvrii sociale, d a r i de m e-'
canisme m ai complexe, descifrate hum"i n parte.
* . n aceste cazuri, tulburrile biochimice, tipice simptomului ne
vrotic se reduc ntructva, pentru a face loc structurrilor, modelrii
obinute prin nvare.
Aceasta ar putea explica rspunsul relativ bun al medicaiei an-
xiolitice i antidepresive n nevroze i slab n tulburrile de personali
tate sau n devierile caracteriale psihogene care necesit fie decondi-
ionare, fie pedagogie special, schim bare de mediu sau snt pur i
sim plu im penetrabile la aciunea terapeutic.
R ealitatea clinic este m ult mai complex ntruct n procesul
constituirii tulburrilor psihogene pot interveni m ult mai multe va
riabile, ceea ce ndreptete introducerea noiunilor de cumulare, fra-
gilizare, sensibilizare, psihotraum tim purie, sau chiar de nevroze isto
rice" pen tru a sem nala discrepant dintre momentuL. aciunii - traum ei
i A f e tu l su patogen. Dac lum n consideraie i faptul c numai o
v mic p arte' din cei expui prezint tu lb u rri psihopatogenice,. de inten
sitate clinic, devine clar c pentru a nelege etiopatogenia psihogeniilor
trebuie s inem seama i de particularitile, organismului.

402
 Interesul pentru conceptul de exogenie pornete de la considerente
profilactice, de la posibilitatea de a reduce expunerea la factorii pato
geni, realizabil prin punerea n aplicare a unor program e de sntate
public (combaterea noxelor profesionale n industrie, vaccinrile la
vrst copilriei, ocrotirea gravidei i a copilului mic prin legislaia
muncii i legislaia sanitar).
n ceea ce privete factorii psiho-sociali, posibilitile de a-i p re
veni sau combate snt destul de mici, dat fiind inevitabilitatea unor
m om ente existeniale inerente destinului u neori tragic al om ului.
P rin m buntirea strii de sntate public dup cel de al doilea
rzboi mondial au disprut psihozele careniale, pelagra (Brnzei, 1984)
i s-au redus drastic bolile guogene. Pe p lan psiho-social, nfiinarea
creelor, creterea num rului de grdinie, prelungirea duratei n v
m ntului obligatoriu reprezint m suri m enite s reduc dezavantajul
cultural, generator de stres.

5.1.3. GRUPUL BOLILOR CU ETIOPATO GEN IE NCA

NECLAR
Este cazul bolilor psihosomatice. Dei se incrim ineaz anum ii
factori patogeni, nici unul nu poate fi considerat preponderent. Verigi
d in tr-u n ir de evenim ente sau solicitri ce ru p echilibrul in tern al or
ganism ului, ei acioneaz c o n ju g a t; e vorba mai ales de noxele durabile
dar discrete, de mic intensitate, la lim ita ubicuitarului", ce creeea o
tensiune adaptativ cu efecte patogene.
S pre deosebire de m anifestrile clinice ale psihogeniilor obinuite,
in afeciunile psihosomatice domin dezordinile fiziologice i suferina
somatic, cea psihic trecnd n m ajoritatea cazurilor pe plan secundar.
Aceasta a necesitat adaptarea teoriilor psihogenetice ; dintre ele tceria
stresului scoate n eviden rolul verigilor neuroendocrine (Anis, 1981)
i neurovegetative ale rspunsului em oional. Ca verig central a fost
prezum at anxietatea cu corelatele sale funcionale, dei rspunsurile
psihofiziologice par s varieze de la o afeciune la alta : n unele dom in
sistem ul nervos simpatic, n tim p ce n altele, sistem ul nervos p ara
i mpa tic (Grings i Dawson, 1978).
De aceea explicarea m odului n care se coreleaz em oiile consi
derate patogene, activatoare" cu eeste reacii, a d at natere la num e
roase ipoteze, dintre care cele mai im p o rtante sn t (W. G rings i
M. Dawson, 1978) : a) ipoteza condiiilor necesare ; b) ipoteza atitudinilor
specifice i, n sfrit c) cea a specificitii rspunsurilor. O teorie eeva
mal global presupune c boala survin.e cnd sn t ndeplinite cel puin
trei condiii, i anum e : expunerea tim p n delungat la evenim entele
emoionale a unei persoane lipsite de posibilitile adecvate pen tru
a-i' m odula reaciile fiziologice i care are tendina de a reaciona ia
strestal em oional cu un model caracteristic de rspuns.
T rebuie s adm item c pe lng o anum it fragilitate, organisffiml
um an posed i o m are capacitate de rezisten, im portante mecaaissae.
de aprare s imunologice, somatice i psihice, cu rol hom eostatic, mrale
parial cunoscute. O supoziie rm asa nc n acest stadiu se refer Ia
mecanism ele de aprare aie E u-lui sau de hom eostazie em oional latre-

403
zrite de ctre K. Jaspers, S, Freud, An na Freud i alii. i mai in
consistente snt aa-m im itele tehnici de confruntare (coping-mechanism
V aillant, 1985); ele au perm is ns definirea unor tipologii com
portam entale cu valene patogene cum ar fi tipul A (Bergaincn i
Magnusson, 1986), ce favorizeaz afeciunile psihosomatice (Jeekins i
Tyzanski, 1980), dar i a altor form e de tipul B, protective pentru sn
tatea m ental. In prezent eforturile O.M.S. tind s se orienteze mai
curnd ctre gsirea cilor de cretere a rezistenei psihice i somatice
decit ctre elim inarea stresului, considerat element inerent existenei
umane i cu valene pozitive cnd nu depete anum ite lim ite i
durate.
Nu trebuie neglijat caracterul dinam ic al confruntrii dintre or
ganism i diferii factori patogeni, existena mecanismelor de reechili
brare spontan, ce duc la restru ctu rri i reechilibrri funcionale,
permirid psihicului um an s gseasc o form ul pentru a funciona cu
m axim um din potenialul su restant, chiar dac- acesta se realizeaz cu
preul scderii nivelului su adaptativ.
C aracterul dinamic al fenom enelor psihopatologice, ntrezrit de
S. Freud n evoluia nevrozelor i d em onstrat de numeroase studii epi-
demiologice i catam nestice, a devenit i mai evident n ultim ul tim p
datorit creterii eficacitii diferitelor m etode terapeutice. Aceasta a
creat noi perspective dar i situaii dificile, cum ar fi fragilitatea psiho-
ticilor remiiv obstacolele din calea tranziiei de la rolul de bolnav la cel
de sntos m rind n mod evident im portana aciunii medicale i a
m surilor de profilaxie secundar i teriar. Greu de ntrezrit la
nceputul secolului, cnd domina u n peisaj ngheat, rigid, caracterul
tranzitoriu, cu posibiliti evolutive a fost argum entat i de studii epi-
demiologice care au artat c, n m ajo ritatea cazurilor studiate, boala
psihic nu a constituit o caracteristic a ntregii viei, ci un accident
cu aspect fluctuant i cu episoade ce durau pn la doi ani (O. Hagnell,
1970).

Bibliografie
A N IS M. S t r e s s ; A P sych op h ysiological C oncepton, J . H u m . S tress, 1981,
jun., 9 15.
A K T H O N Y E. J. A R isk V u ln era b ility In terven tion M odel for C hildren o f
P sych oic P aren ts, n : The C hild and h is F a m ily (sub red. A n thon y
J. E. i K ou p ern ic C.), John W iley and S on s Inc., N ew York, 1974, p. .99 121.
BA R RAC LO UG H B , M W H IT E S . M on th ly V ariation of S u icid e and U n d e-
term in ed D eath Com pared, B rit. J. P sy c h ia t., 1978, 132, 175 178.
BA YER V O N W . E rsch op fu n g und E rsch d p fsein , N e rv e n a r zt, 1961 32, 3,
193 199.
BERG AM O N lu., M A G N U S S O N D. T yp e a B e h a v io r ; a L ongitudinal S tu d y
from C hildhood to A d u lth ood , P sy c h o s o m a t. Med.., 1986, 48, 1/2, 134__142.
BLEU LER M. E n d ok rin ologisch e P sy ch ia trie, n : Psychiatrie der G egenw art",
voi. I, S p rin ger V erlag, B erlin -G d ttin gen -H eid elb erg, 1964.
BLO S P. X.es adolescenta, Stock, D elam ain e t B ou telieau x (Librairie). P aris,
1962.
BR N ZEI P-- Itin erar p sih iatric, ed. a I l-a , Edit. Junim ea*, Iai,. 1984.
B U SSE E. T he C lin ical S ig n ifica n ce o f C h an ges of N europeptides and C hem i
cal M essen gers, n : V II W orld C ongress of P svchiat., A bstracts, V iena,
1983 . . .SfAeP- 1
404
 C A SSEL J . ---- P sy ch osocial P rocesses an d S tress T h eoretical F orm u lation
I n t. J. H e a lth S erv., 1974, 4, 3, 471482.
COOPER B. P sych iatric D isorders iri H osp ital an d G eneral P ra ctice Soc
P sychiat., 1966/ 1, 107 110,
CO SNIER J. L<is n evroses ex p erim en ta les, fd ition d u S eu il, P a ris, 1966,
CRAW FORD J. P. E n dogenous A n x ie tv and C ircard ian R h yth m s, B r it. M ed .
J., 1979, 1, 662665.
D E L A Y J., P I C H O T P. M ed izin isch e P sv ch o lo g ie, ed. a V -a, G eorg T h iem e
V erlag K. G., Stuttgart, 1978.
DELG ARD S. A n In ten siv e S tu d y of M en tal D isord ers and R ea ted S ocial
V ariables in D ifieren t N eigh b ou rh ood s in O slo, A c ta P s y c h ia tr . S ca n d .,
1975.
* * * D iagn ostic and S ta tistica l M anual of M en tal D isorders, A P A , ed. a
IlI-a , W ashington, 1980.
EISEK BERG L. A R esearch F ram ew ork for E v a lu a tin g th e P ro m o lio n ol
M ental H ealth and P reven tion of M en tal Illn ess, P u b l, H e a lth R e p ., 1981,
96, 1, 319,
* * * Facteurs p sych o-sociau x et sn te, R apport tech n iq u e O.M.S., 1975.
F A U S T V. S elb stm ord und W etter, F o rtsc h r. M ed ., 1976, 7, 4, 3, 370 378.
FRED RIK SO N M., S U N D IN O., FR A NK ENH AEU.SER M. C ortisol E xcretion
D uring D efen se R eaction in H u m an s, P sy c h o s o m . M ed ., 1985, 47, 4,
313319.
FR E U D A N N A L e n o rm a l e t le p ath ologiq u e ch ez l en fa n t, G allim ard ( L ),
Paris, 1968.
H A G N EL L O. The In cid en ce and D u ration of E p isod es o f M en tal Illn e s s in
a Total P opu lation , n : P sych iatric E pidem iology" (sub red. H are K.,
W ing), The O xford U n iv ersity P ress, L on d ra, 1970. -
H A R B A U E R H., LE M PP R N ISS E N G., S T R U N K P. L ehrbu ch d er sp ez ielle n
K inder und Ju gen d -p sych iatrie, S p rin ger, V erla g , B e rlin -H ed elb erg -N ew
York, 1980.
H EUYER G. Introduction la p sy ch ia trie in fa n tile , P resses U n iv ersita ires
d e F rance, P aris, 1964.
H O P F A. B E C K M A N N A . (sub red.) F orsch u n gen z u r-b io lo g isch en P sych iatrie,
S pringer V erlag, B erlin -H eid elb erg -N ew Y ork -T ok yo, 1984.
G O LIN IT Z G. N eu rop sych iatrie d es K in d es u n d J u gen d alter, F isch er V erlag,
V eb G ustav, Jen a, 1981.
G R IN G S W .t D A W SO N M. E m otion an d B o d ily R esp on ses, A ca d em ic P ress,
N e w York, 1978.
IN G V A R D. R egion al C erebral M etab olism an d B lood F lo w in P sych op ath o-
logical States, n : V II W orld C on gress of P sy ch ia try , V ien a, 1983.
JASPERS K . A llg em ein e P sych op ath ologie, ed. a V il- a , G eorg T h iem e V erlag
K.G., B erlin -G ttin gen -H eid elb erg, 1959.
JE N K IN S D., T Y Z A N SK I S. B e h avioral R isk F actors and C oronary H eart
Disease,' P sy c h o th e r. P sych o so m ., 1980, 34, 149 177.
K O LK V A N DER, GREENBERG M., BO Y D H ., K R Y S T A L J. In escap ab le
S h ock N eu rotran sm itters and A d d iction to T r a u m a ; T ow ard a P sych o-
b iologv o f P osttrau m atic S tress, B io l. P sy c h ia t.
K R A N T Z D., M A N U C K S. A c u te P sy ch o p h y sio lo g ic R ea ctiv ity and R isk of
C ardiovascular D isease ; A R e y iew and M eth od ologic C ritiq ue, P sych o l.
B u l l , 1984, 96. 3, 455 464.
KRETSCHM ER E. . K orperbau und C harakter, ed. a 24-a, G eorg T h iem e
V erlag K. G., B erlin -G ottin gen -H eid elb erg, 1961.
LA C EY G. L., LAC EY B . C. V erifica tio n and E x ten sio n o f the P rin c ip ie of
A u tonom ie R ep rise S tereotip y, A ca d em ic P ress, N e w York, 1970.
LINTON R. Fundam entul cultural al personalitii, Edit. tiinific i Enci
clop ed ic, B u cu reti, 1973. ^ .
LIPO W SK Y Z. J. P sych osom atic M ed icin e in th e S ev en ties ; an ' O verview ,
A m e r . J P sy c h ia t., 1977, 134, 3, 233 244.
M ALMO R. B. A ctivation a N eu rop sych ologica?' D im en sion , P s y c h ia t. R cs.
R ep ., 1959, 4, 86 109. '
M ALM Q U IST C. H andbook of ad olescen ce, J. A ron son, N ew Y ork, 1978.
M A YER GROSS W ., SLA T ER E., ROTH M. C lin ica l P sy ch ia try , B ailliere,
T in d a ll and C ox Ltd., Londra, 1972.

405
 M EDNICK S. A., SCHULSING ER F. S om e P rem orbid Factors R elated to
B read ow n o i Children w ith S ch izop h ren ic M others, n : The T ransm ission o l
Sch izop h ren la" (sub red. R osenthal D. i K aty S.), Pergam on P ress N ew
York, 1968.
M IC H A U X L. P sychiatrie, F lam m arion et Cie, P aris, 1975.
N A T E L SO N B. Stress, P redisposition and the O nset of Serious D isease i
Im p lication s about P sychosom atie E tiology, N eurosci. B io b eh a v. R ev., 1983
7, 4, 511323.
0 ANCE A C. Elemente de etiologie a b olilor p sih ice i psihosom atice. In
flu e n a factorilor psihosociali, n : E cologie um an (sub red. Barnea M .
C alciu A l.), Edit. M edical, B u cu reti, 1979.
PRED ESC U V., OANCEA C. P roblem e actu ale i d e evolu ie a con cep tu lui de
sin d rom psihoorganic, N eurologia (B ucureti) -1978, 4, 263 272.
R A FA EL SO N D. P ep tid es in M ajor D isea ses, n : VII World Congress of P sy
ch iatry, A bstracts, V iena, 1983.
RO BINS L., HELZER J. D iagnosis and C iin ical A ssessm ent. The Current Stat
o f P sych iatrie D iagn osis, A n n . R ev. P sych o l., 1586, 37, 409432.
RUTTER M-, SH AEFFER M. - A M u lti-a x ia l C lassification of C hild P sych iatric
D isorders, O.M.S. Copenhaga, 1975.
SC H NEID ER K . K lin isch e P sychopathologie, ed. a V il-a , G eorg T hiem e V erlag
K.G., S tu ttgart, 1966.
SELYE H, P h ysiology and Pathology of E Sposure to Stress, A c ta M o n tre a l
3950.
SELYE H. S tress of L ife, M cG raw -H ill B ook Com pany, N ew York, 1966.
SIV A D O N P. T rite d e psychologie m ed icale, P resses U n iversitaires d e Franca,
P aris, 1973.
SOURKES TH. N eurotransm itters and C entral Regulation ol A d ren al Function.
B i o l P sych ia t., 1985, 20, 183191.
V A IL L A N T G. A n E m pirically D erived H ierarchy of A d ap tive M ech an ism s
and its U sefu ln ess as a P oten tial D iagn ostic A xis, A c ta P sych ia t. S ca n d .,
1985, 319, 71, 171 180.
VOGEL W . Coping, Stress, Stressors and H ealth C onsequences, N e u ro p sy c h o -
bio l., 1985, 13, 129 135.
W A X L E R N. C ulture and M ental Illn ess, J . N e r v . M en t. Dis., 1974
W ERN ER H., W ITKOW ER D. E. P sych osom atiq u e tran scu lturele, M ed. P rism a ,
1975 3.
W IN G T. K . T he Social C ontext of S ch izop h ren ia, A m e r , J, P sych ia t., 1978, 133.
1333 _j 339.
W ITK O W ER R. D. Transctiltural P sych iatry, I n : Modern P ersp ectives in
W orld P sychiatry" (sub red. H ow ells J.)f O liver and Boyd Ltd., E dinbourgh.
1969.

5.2. GENETICA BOLILOR PSIHICE

5.2.1. INTRODUCERE
Se poate spune fr exagerare c ereditatea joac un rol form ativ
in toate caracterele (trsturile) norm ale i patologice, psihice i somatice
ale indivizilor, num ai c ponderea ei variaz de la o contribuie exclusly
pn la u n a foarte redus.
T erm enul de fenotip este definit, dup Emery, ca reprezentnd an
sam blul trsturilor unui individ la nivelul aparentei sale (inclusiv-gcma-
Dort6.mentulV d a r si a l . stm cturilor-Jtnorfofunctionale interne (organ, fe-
sut-, c e l u l ) i b i o c h i m i c i al f u n c i i l o r f i z i o lo g i c e . De a c e e a este ju sfi# -
cat s v o r b i m d e s p r e un e x o f e n b t i p ct i despre un endofenotip. Fffiu-
tipul rezult din interaciunea sau adiiunca genotinului cu facteM
n eo lo g ici. (de mediu, e i Y i r o n m e n t a l i , a m b i e n t a l i ) sau este d e t e r m i n i ^ T

406
exclusiv sau aproape exclusiv de ctre stru ctu ra g e n o tip u lu i. S-a mai
a r ta t c genele,-' pot controla senzitivitatep (susceptibilitatea) fa de
anum ii, factori, mezologici sau .determ ina,expunerea--suljfon^gunerea
faa de acetia (K endler i Eaves). P rin ^ e ip ti^ nelegem gonsfotiil
gehic a.jujLul-indiyid n ansam blul ei (accepiunea cuprinztoare) d a r
n sens restrictiv ne putem referi num ai la genotipul unei anum ite tr
sturi (adic la configuraia geriic ce subntinde o anum it compo
nent a fenotipului global) ; n mod sim ilar p rin 'fenotip, de asem enea
n tr-u n sens mai restrns, ne putem referi num ai la particularitile
unei singure trsturi' sau unui num r variabil d ar lim itat de trstu ri
(dac ultim ele snt internrudite prin condiionarea lor de acelai/aceiai
factor(i) eredobiologici i/sau mezologici, ori p u r eredobiologici).
n tru ct exist surse de inform aie privind elem ente de genetic
medical in literatu ra rom neasc (C. M axim ilian ; D. Christodorescu),
asem enea date privind gena i proprietile ei, tipurile de ereditate
citogenetic, segregarea fenotipurilor etc. nu vor fi prezentate.
Este necesar s artm de la nceput c m ajoritatea boliloiLJPSi-
hice n u au un _syb.straLgenetic sim p lu ^ L d L n u .^ g se g -ia e n d fiS a n . Ele
se ncadreaz n grupa trsturilor cu determ inism ere.di.tar m'ultif acto
ria! [m ultifactorial n accepiunea lui Fraser,' i anum e a interaciunii
unei baze biologice ADN m ediate (care poate consta din gene m ajore
sau poligene sau din gene m ajore asociate unui fundal poligenie) i
elem ente mezologice]. Factorii mezologici pot fi sistem atici sau nesiste
matici, p rin tre prim ii nscriindu-se i aa-num ita ereditate cultural
(Cavalli-Sforza), adic transm iterea direct, nebiologic, a fenotipului
de la progenitor la descendent.

5 2 2. METODE DE CERCETARE IN GENETICA

BOLILOR PSIH IC E

P en tru un genetician idealul este ca el s cunoasc toate eveni

m entele petrecute de la gen pn la exofenotip, adic s posede date
privitoare la endofenotip mergnd pn la defectul prim ar. Acest lucru
n u a fost realizat pn n prezent n psihiatrie dect pentru unele retar-
daii m entale (produse prin erori nnscute ale m etabolism ului, p rin
cipalele fiind tabelate la capitolul Oligofreniile").
O dificultate a cercetrilor de genetic nebazate pe un m arker
biologic sau pe o anomalie somatic mai uor definibil prin criterii
clare, aa cum se ntm pl n psihiatrie, este aceea c nu exist pn n
prezent un deplin consens asupra term inologiei i sem anticii term enilor
utilizai n patologia m ental, din cauza m ultitudinii colilor, concepii
lor, unui grad de subiectivism partizan etc. Cu alte cuvinte, ien o tip u r
rile psihice, anorm ale.sint. maL p u in,precis delim itate dect n alte ram uri
ale p atologiei, n privina ntinderii, granielor, coninutului'conceptului
respectiv, dificultate am plificat de faptul c anomaliile psihice snt
deseori deviaii continue ori sem icontinue de la norm alltate (norm alita-
tea psihic fiind ea nsi foarte greu de defin it iar lim ita d in tre nor
m al i devian -greu de stabilit). A firm aia este valabil n special pen
tru tulburrile psihice zise funcionale (psihoze, nevroze, psihopatii), o

407
baz .biologic re la tiv satisfctoare (date endofenotipiceX existnd doar
p e n try unele deficiene m entale i demene. n psihoze, psihopatii, alcoo
lism etc. au a p ru t studii privind depistarea unor asemenea m arker-i,
d a r cercetrile sn t ntr-o faz dq niceput, cu rezultate contradictorii, n
plus evideniindu-se pen tru foarte m uli, din tre ei lipsa de specificitate
i senzitivitatea sczut. P rin tre aceti iarkejh i eritabili menionm en-
zinie (monoaminooxidaza MAO , dopam inbetahidroxilaza. DBH,
caiecoloxim etil-transferaza COMT ), volum ul ventricular, fraciuni
pjfttelca- cerebrale, vari_a.bife _^eurofiziologice, activ itaiea^L jcaracttrjstf-
cile receptorilor adrenergici i colinergici etc.

5.2.2.1. C ercetarea epidemio-familial

^ C e rc e ta re a epidem io-familial se bazeaz pe determ inarea frec-^
venel unui anum it fenotip n populaia generala, n. raport cu frecvena sa"
n fam iliile pr obanzilor. P en tru a se putea trage concluzii cit mai ve
ridice i exacte, este necesar s nu intervin factori selectivi care s
conduc a o incom plet i deviat depistare a cazurilor, dei i n aceste
situ a ii se pot utiliza metode m atem atice de corecie. AI doilea^ factor
este m etoda de cercetare : ea se poate baza pe istoricul fam iliaf (se iau
date despre^ toate radele, de_.la. bolnav i d e . la alte cteva persoane
iriformazi_-) s a \jn t^ in e i^ ie v a ti. i .investigai direct, toi,.membrii d in '
fam ilie (studiul fam ilia l^ Ultim a metod este preferabil.
U nele boli psihice se pot manifesta la vrste variabile i de aceea
se utilizeaz m etode de corecie (ca, de exem plu, cele ale lui Strom-
gren ; Weinberg), deoarece cnd se efectueaz investigaia respectiv, o
p arte din m em brii de fam ilie pot (i acest lucru se ntm pl des) s nu
fi depit perioajia de risc de m anifestare a maladiei (care, de exemplu
n ceea ce p rivete schizofrenia, este situat de m ajoritatea autorilor
n tre 14 i 45 de ani, iar n bolile afective, ntre 6 i 65 de ani).
O form p articu lar de investigaie pornind de la datele familiale
o constituie i distrib u ia ^cazurilor ancestrale. Ce nseam n aceasta ?
n cazul unei 'anum ite Trnal3ii~se caut ascendenii afectai i, dup
cum ularea unui n u m r de fam ilii, se caut partiionarea n transm iteri
unilineale (numai pe linie m atern sau patern) i bilineale (cazuri
ancestrale a tt p atern e1 ct i m aterne). R aportul unilineal/bilineal mai
mic de 2/1 pledeaz p e n tru poligenie, iar raportul mei mare, pentru in
terv en ia unor gene majore.
5.2.2.2. Studiul gemenilor

Gemenii pot fi monozigoi i dizigoi. Prim ii snt genotipic identici,

cei dizigoi au n com un tot attea gene ct au fraii obinuii.
S tabilirea zigoiei se poate face cu rafinam ent prin determ inarea
sistem elor antigenice sanguine, al polimorfismelor HLA * i enzimatice.
Tr ca test supi!m _:^ pe piele de la u iiu f la cel
lalt cogeamn (n caz de honrejecie, monozigoia lor este sigur). S-a
a r ta t ns c pe baza_asem nrir fizice ei pot fi clasificai cu- o con
fiden de 90/p A stfel, dac strinii nu reuesc s-i deosebeasc atunci
* H s to c o m p a tib ility le u c o c y te s a n tig en s.

408
cnd subiecii sn t copii mici, monozigoia lor este aproape sigur. Dizi-
goii, n afara disim ilaritii lor n privina sistem elor, polim orfice
m enionate, s n t' frecvent dismilari i fizic, iar dac cogem em i au sexe
diferite, dizigotism ul este cert. :
Metodei gem elare i s-au adus critici, l anum e : deoarece
protoplasm a ovulului se m parte inegal n tre cei doi m em bri ai perechii,
s-ar putea ca ei s fie din 'piinct_'de' vedere ered itar disim ilari dac
exist i la om o ereditate extracrom ozom ial p en tru bolile psihice (n
pnele afeciuni neurologice o ereditate m itocondrial este c u n o sc u t );
fn cursul dezvoltrii lor intrauterine irigarea sanguin poate fi in
egal, ducnd Ia prejudicierea unuia dintre ei i astfel la p o ten ialiti
pdstnatale inegale beneficiind de condiii mezologice psihologice
similare,.^-ar tinde sa se asemene psihologic din cauza am bientalism ulu
comun gem enii monozigoi ar fi mai predispus! la an um ite tu lb u
rri psihice, generate de co n fu zia-d a..id en titate ce i-a r caracteriza
(Burlingham).
n fapt ns: geiiieB ajnoi.aup|Jja^j:fi.nfU 2ie ,.d e J d ehtitate--deoarece
ntre ei se stabilete o relaie diadic (ceea ce-i prezerv, p rin tre altele,
de a suferi mai des de schizofrenie, iar M ary P alushny a observat
ntr-o clinic de psihiatrie infantil c incidena gem enilor este m ai
mic dect n populaia general, probabil p rin efectul^ fa v o ra b il.ex iste n
ial. de a..avea.jai\.aZfexegoj.. De asemenea m am a are u n com portam ent
difereniat, protejnd mai m ult pe cel nscut cu o g re u tate m ai mic
i ulterior m ai firav (Allen, printre alii), astfel c am biana^lor. psiho
logic n u je s te identic ab initio. Bineneles c in teresan t s n t de stu
diat gemeni monozigoi crescui separat de la o vrst fraged, i exist
un num r, este adevrat mic, de gemeni crescui precoce sep arat, sufe
rind unul sau am bii de o boal mental.
Dar n fond de ce studiem gemenii ? Gem enii ne furnizeaz u rm
toarele inform aii :/aJj dac procentul mono2igoilor concordani (adic
n care ambii m em bri ai perechii snt afectai) este su b unitar, nseam n
c factorii genetici, chiar dac joac un rol, produc ns caracterul
respectiv num ai n conjuncie cu factori m ezologici; com parnd- rata
concordantei la monozigoi (MZ) y ersus dizigpi (DZ). se p o ate stabili
printr-o form ul sim pl erTEabllItatea trsturii respective (adic totalul
variantei fenotipice ce este determ inat de factori genetici), erita b ilitate
ce poate fi calculat de altfel i prin compararea frecventei tr stu rii
la diverse g rad e de rude ; (b)) studiul perechilor MZ discordante n e-ar
p u te a * lm uri- a s u p ra configuraiei contribuiei . etiologiei negenetice,
dac am proceda la o minuioas studiere a biografiei lor (psihologic,
social, biologic etc.).
Ca un succedaneu al utilizrii gem enilor MZ crescui sep arat se
poate folosi :

5.2.2.3. Studiul adoptailor

Prin aceast m etod s e j.n v estigheaz riscul pentru__apriia._unei

anum ite trstu ri patologice n condiiile fn. care copilul este crescut
de partnu si biologici (unul sau ambii fiind bolnavi) n _com paraie cu
p re valena aceleiai trsturi, dac subiectul ce are cel puin u n printe

409
biologic afectat este crescut- d e -u n cuplu... adoptor. ndemn, i acestei
m etode i s-au adus critici, susialndu-se p rin tre altele c relaiile
adoptat-adoptor n u au calitatea afectiv a celor dintre prinii naturali
i.Qopiii lor, ceea ce a r putea predispune la o stru ctu rare particular a
personalitii adoptatului, dar aceast obiecie nu poate explica de ce
riscul la adoptai este_hom otipc cu afeciunea., (anamaUa)...jrrintelui
biologic... Dac tr s tu ra respectiv este mezologic determ inat, ea
apare la adoptai cu prini biologici ndemni d ar adoptori afectai. De
asem enea este posibil un efect aditiv sau de interaciune dac i genitorii
i adoptorii snt deviani (aa cum pare a fi situaia n cazul crim i
nalitii).
5.2.2A. Studiul de linkage

P rin linkage se nelege situaia n care dou gene se all n stins

proxim itate p*5 acelai cromozom i prin urm are n cursul fragm entrii
filam entului crom atinian ele n u snt dect eu dificultate desprite prin
fenom enul de crossing-over; ca atare i cele dou fenotipuri corolare
se vor transm ite m preun.
Astfel, dup cercetri recente, n unele cazuri de boal afectiv
bipolar, gena afectiv ar fi posibil un linkage cu Zocus-ul HLA (situat
pe cromozomul 6), ia r n altele (Winokur, Mendlewicz etc.) cu locus-u\
sistem ului antigenic sanguin Xg i cu cel al deuteranopiei (ambele
aflate pe cromozomul X]i. S-au mai descris i linkage-uri zise fenoti-
pice" n care, spre deosebire de linkage-ul genelor, o anum it trs
tu r tinde s se asocieze cu o alt trstu r cu caracter polimorfic fr
ca n tre Zocus-urile genelor respective s existe proxim itate (d ^ex em p lu
boala afectiv p rim ar bipolar s-ar asocia n mod preferenial cu grupa
sanguin 0). E xplicaia ar consta n aceea c genele ce subntind respec
tivele fenotipuri a r avea un efect pleiotrop exprim at i la nivel m ental.
Linkage-unlQ genice a r pleda pentru intervenia unei (unor) gene ma
jore n producerea fenotipului psihiatric respectiv.

5.2.2.5. Determinri enzimatice

In cazul unor boli definite din punct de vedere endofenotipic se

pot efectua la probanzi i la prinii lor determ inri t enzimatice, ale ni
velului diferitelor com ponente metabolice, probe de corecie ncruciat
prin cu ltu ri de celule (n special pentru dovedirea eterogenitii unor
boli produse de gene majore), culturi celulare i studiul acestora cu
aju to ru l u nor substane m arcate radioactiv etc.

5.2.2.6. Determinarea cariotipului

O achiziie im portant, introdus de Lejeune (1959), este u tili

zarea m edical a determ inrii-cariotipului, (formulei cromozom ialg), n
prezent rafin at p rin utilizarea tehnicilor de banda re care, evideniind
stru ctu ra- fin a cromozomilor, ne pot preciza segm entele care au fost
im plicate n tr-o rem aniere morfologic i ce parte (pri) ale cromozc-

410
m ului (cromozomilor) este n minus sau n surplus. Recent au a p ru t
tehnici de rezoluie foarte ridicat care perm it evidenierea unor mo
dificri minime.

5.2.3. GENETICA UNOR AFECIUNI PSIH IC E

5 2.3.1. T ulburri psihotice predom inant endogene

5.2.3.1.1. Psihozele schizofrenice.

nc de la Bleuler se vorbea despre schizofrenie la .plural, m arele
psihiatru fiind convins c ceea ce a reu n it el sub term enul m enionat
constituie a gru p are de anomalii psihice i nu o entitate omogen. C
schizofreniile tin d s se agrege n familii este un lucru dovedit, dar au
fost autori ca Lidz, Alanen i alii care au pus acest lucru pe seama
unor influene psihologice intrafam iliale ce ar conduce la schizofreni-
zarea copilului. Dar aa cum au artat studiile pe adoptai cu unul sau
ambii genitori schizofreni (Ketty i colab. ; Rosenthal i colab. ; W en-
der i colab. ; Schulsinger, Heston), riscul lor de a face schizofrenie
este num ai cu puin mai m are dac snt crescui de ctre acetia fa
de adopterii norm ali. De asemenea la adoptaii provenii din schizofreni
ar fi mai frecvente i tulburrile de spectrum schizofrenic* (personali
ti paranoide, personaliti schizotipale etc.). n concepia lui Heston
toate deviaiile i anomaliile psihice aprute in familia u nui schizofren
ar aparine cauzal genotipului schizofrenic i taxonomic de spectrum -ul
schizofrenic*1.
Date cu privire la ratele concordanei la gemeni (exprim ate n
procente), recalculate dup Rosenthal i reproduse dup acesta, figu
reaz n tabelul VII :
In priv in a celor 17 perechi de gemeni monozigoi cunoscui n
1972 (Slater i Cowie) ca fiind precoce crescui separat, 11 erau concor
dante i 6 discordante. De asemenea in cazul concordanei, Larsen a
rem arcat c cel mai des dup cazul-index, cogeamnul se m bolnvea i
el destul da ra p id (de cele mai multe ori n interval de m axim um 2 ani)
Dei cifrele de mai sus difer m ult de Ia autor la autor, se
constat c ex ist o diferen a concordanei ntre mono- i ' dizigoi
convergnd spre un indice ridicat de eritabilitate al trs tu rii schizo
frenice, indice estim at n medie la 60%. Problem a eritabilitii schizo
freniilor a fost reluat recent de McGuffin i colab., care au a r ta t c
ea- variaz n funcie de criteriile de definire a fenotipujui schizofrenic,
fiind cea mai ridicat (cca 80%) cnd se utilizeaz criteriile lui
Feighnar i colab. sau RD CV n cazul perechilor discordante, cogea-
mnul neschizofren era cu totul excepional indemn psihic, prezentnd
diferite deviaii ca de exem plu o stru ctu r schizotipal, tu lb u r ri de
adaptare social, tulburri nevrotiform e etc. Nu s-a n reg istrat pn n
prezent vreo perechc n care cogeamnul s prezinte o boal afectiv
primar. Allen a studiat perechile discordante cu scopul de a decela

* R esearch D iagn ostic C riteria.

411
\
 T o b e lu l V I I

Balele concordanei schizofreniei la gemeni mono- i diziyoi

(dup Rosenthal)

Autorul Anul ara 5IZ DZ

Laxenburger 1928 Germania 55 2 ,1

Rosanoff i colab. 1934 S.U-A. 61 10

Essen-Moller 1941 Suedia 42 13

Kallmann 1946 S.U.A. 73 1 2 ,2

Slater 1953 Regatul Unit 70 12,3 .

Inouye 1961 Japonia 48 9

Kringlen 1967 Norvegia 38 10

Shields i Gottesmann 1972 Anglia 50 9 ,1

Harvald i Haugc 1965 Danemarca 37 9 ,5

Fischer i colab. 1969 .Danemarca- 13,5 4 ,4

Follin i colab. 1969 SJJ.A. 13,8 4 ,1

care au fost caracteristicile prem orbide ale cogeamnului ce va deveni

bolnav nc de la naterea sa : el e r mai mic n greutate, se dezvolta
m ai anevoie i n consecin era m ai atent ngrijit de mania sa ca
sugar, mai trziu se bucura de m ai m ult protecie (mergnd pn la
exagerare supraproteeie), n interrelaia psiho-comportamental
gem elar era subiectul mai subm isiv, cu iniiativ mai redus i n
general m ult mai ra r p u rtto ru l de cuvnt al perechii Este interesant
c riscul cogeamnului neschizofrenic de a avea copii schizofreni este
de aceeai m rim e ca i pen tru cazul-index (probnd); mai mult. L in -
delius i K ay constat c n cazul frailor schizofrenilor riscul este de
asem enea tot a tt de m are p e n tru descendeni dac fraii cazurilor-
index prezint un grad de psihopatologie, indiferent de natura i in
tensitatea acesteia. Aceste fapte arat c genotipul schizofrenic este
rat_jiQ ncpenetran_dar, are o expresivitate _foarte, variabil. Curios este
c n fam jiile schizofrenilorjs-ar n tlni mai frecvent i cazuri de pligor
frenie accentuat JSjogren), ceea ce s-ar puea explica prin fenomenul
de polifenie. .......... . ' "
Riscurile de m orbiditate p en tru schizofrenie n populaia gene
ral a r atinge l% _.pn la v rst-d e- 50- de-, ani, dup S later i Cowie.
P en tru rudele probanzilor cifrele respective ar fi urm toarele [dup
Zerbin Riidin i Rosenthal (care a calculat procentajul corectat)]
(tabelul VIU) :
Aplicnd .ns criterii mai stricte de diagnostic ca de exemplu
cele feighneriene, riscul general scade sub 0,5%, iar cel pentru copii
la 3% i chiar la 1,5% (dup Tsuang i respectiv Abrams i Taylor).

412
 Tabelul VI I I
Riscul de morbiditate pentru schizofrenie In funcie de gradul de rudenie
(dup Zerbin Rudin i Rosenthal)

Riscul Procentajul corectat

Relaia de rudenie (n procente) (media -fc eroarea
standard)

---- - ^ .
Prini } 0 10 6 ,3 0 t3
o Ji

9 16 1 3 ,7 1 , 0
n

Frai, surori 8 14- 1 0 ,4 0 ,3

Copii, ambii prini afectai . 4068

Frai vitregi 1 7 3 ,5 1 ,7

Nepoi (copiii fiilor) 2 8 3 ,5 0 ,7

Veri 2 6 3 ,5 0 ,4

Nepoi (de sor, de frate) 1 4 2 ,6 0 ,3

MtuI i unchi 2 7 ' 3 ,6 0 ,3

Bunici 1 2 1 ,6 0 ,5

n tr-u n studiu foarte recent (bazat p e adoptaii din investigaia

danez iniiat de K etty), K endler i G ruenberg calculeaz riscurile
la rudele biologice ale eazurilor-index In funcie de status-u l acestora
(schizofreni strict s'au tu lb u rri de spectrum schizofrenic) (tabe
lul IX). '

T abelul I X
Rfseul de morbiditate pentru sehfzoirenie la adoptai
In funcie de printele biologic

P f ir in te b io lo g ic Adoptat

Schizofren Schizofrenie Personalitate Personalitate Total

schizotipal paranoid
5,7% 14,3% - 5-, 7% 25,7%

Tulburare de spec
trum schizofrenic 4,3% 13% 4,3% 21,7%

Curios este faptul observat de Tsuang al unei uoare creteri a

riscului_jjentru_.scliizQfrenie la copiii m aniacalilor [de altfel ocazional
dar i relevant statistic s-a observat o cretere a riscului pentru
schizofrenie dac ambii p rin i snt m aniacali, i aceasta cu m uli ani
mai nainte de Tsuang (Elsaesser)]. Explicaiile ar fi urm toarele :
a) m ariaj asottativ_JieteEotitpic-(partenerul ar fi un schizofren mai

413
 m ult sau mai puin silenios i el i-ar transm ite predispoziia, expli
caie nerelevant p entru cazul c ambii prini snt m aniacali);
b) eroare de diagnostic n cazul-index (probnd) sau la cel secundar ;
c) posibilitatea ca genotipul m aniei s se manifeste aparent printr-o
schizofrenie [p o lifen ie: schizofrenie ea m odalitate de exprim are a
taxom-ului afectiv (taxon : n taxonomie sinonim cu grup)].
La datele de mai sus adugm c riscul este cu att mai mare
pentru rude i Indicele de concordan mai ridicat la gemeni cu cit
boala este mai sever la probnd (ceea ce ar sugera poligenismul) ; de
asem enea n privina formei, recurena are tendina de a fi mai des
homotipic, dar cu excepia lui Odegaard, nici jp autor nu a observat
o cretere a riscului proporional cu num rul cazurilor secundare,
aa cum ar pretinde m odelul poligenic. Scharfetter a calculat riscurile
la iud ele de rangul I i in funcie de forma de schizofrenie la probnd,
i aaum e de 8,44% la hebefrenici, 12,8% la catatonici (plus un risc
afectiv de 4.13%) i de 6,95% la paranoizi (iar afectiv de 1,5%).
n privina teoriilor s-au emis urm toarele ipoteze :
1. M anfred Bleuler consider c nu ar exista gene schizofrenice
i * genele .bolnavilor ar fi norm ale, dar ansamblul genotipului
neasjaorii'o.
2. Ipoteza recesi vi ii are cele mai puine ansa de a explica
'datele. Ea a fost susinut de K allm ann, H anhart, Garrone. Dup u lti
mul, p en etran a a r fi de 40% la homozigoi dar prezent i la hetero-
zigoi (este adevrat c la un coeficient de 0,i0).
3. Ipoteza unei gene_dom inante a fost susinut de Slater,' mai
preeia a unei gene incom plet dom inante (bazndu-se i pe distribuia
cazusilor ancestrale). K arlsson a emis iniial presupunerea in ter
aciunii a dou gene dominante, ulterior aprnd modelul unilocal.
4. Bo5k care a studiat un sat izolat din Suedia n care exista
o frecven deosebit de ridicat a schizofreniei, a emis ipoteza unui
gen tp-com plex._ce_ar com porta o m utant (alel) dominant contro-
lnd nivelul MAO (care indude scderea activitii aceselaf'i o pereche
de alele r e cesive (care ar deprim a dopaminbetahidroxilaza). ~~
5. G ottesm ann i Shields snt principalii avocai ai unei erediti
po]lgemce_.i subliniaz c participarea factorului genetic este cu att
mai aparent cu ct schizofrenia n u este conceput nici excesiv de
restrictiv, nici n tr-u n mod prea liberal (suprainelusiv).
6. M itsuda i nscrie opiniile ntr-o concepie eterogenist. i
anirnw c form ele cronice severe ar fi utosomal-recesive, cele cronice
mai uoare m ultifactoriale, iar cele cu evoluie interm itent, auto-
som al-dom inante.
7. M odelul m ixt presupune coaciunea unor gene__ m ajore i
poUgne.
T estarea diferitelor modele de ctre Mathysson i Kidd i d a '
ctre C arter i Chung aur a r ta t c datele empirice actuale snt compa
tibile atit cu m odelul pcligenic ct i cu cel invocnd o transm itere cu
un singur locus m ajor (dominan modificat, incomplet), iar cercet
rile S tew art i colb. pQ pedigree-uri comportnd mal m ulte cazuri
sn t ki consens cu incertitudinile artate mai sus, nefind exclus, dup
ei, nici posibilitatea participrii a dou gene dominante.

414
 x
Modelul'fMJigen ic .ar...prlyi.3chiz.Qfreii?a,ca.,o boal p ro dus,p rin r-tm
mecanism de diatez-stres. Cel al u n u iifin g u rJ o c u s ..m ajor oblig la
descoperirea unei anomalii biologice univoce ji aceasta boal, descoperire
care ins se las ateptat. D ar totodat este posibil eterogenitatea
etiologic a schizofreniilor [forme negenetice i form e genetice, ulti
mele ecm portnd mai m ulte genotipuri posibile care n final ar conduce
la apariia unor fenotipuri (exo) identice sau similare].

5.2.3.I.2. Psihozele afective (bolile afective majore primare).

De la Leonhardt i ulterior, datorit n special lucrrilor lui Angst
i Perris, s-a stabilit dihotomia vechii psihoze maniaco-depresiVe ntr-o
form unipolar (UP) (num ai episoade depresive) i alta bipolar (BP)
( s u r v i n . a tt episoade depresive ct i m aniacale sau num ai m aniacale
m anie recurent ). Cele dou form e difer din m ulte puncte de vedere
i probabil (sau aproape sigur) genetic. A stfel,, n jc ^ l..iir< ^ a n z ilo |:ju n i-'
polari, riscul n fam ilii este preponderent tot p entru o form unipolar,
n tim p ce n caz" de bipolaritate riscul ar fi aproxim ativ egal pentru
forme bi- j i unipolare. W ihokur a mai emis i ipoteza existenei inde
pendente a unei 'd e p re siu n i unipolare de spectrum*1 n care probanzi ar
fi numai femei, debutul s-ar produce nainte de vrst de 30 de ani iar
riscurile intrafam iliale ar fi a tt homo- c t i heterom orfe (depresiune sau
isterie la femei, alcoolism au personalitate an tiso d al la brbai).
In privina concordanei la gemeni, exprim at n procente, am
selecionat p atru statistici n care existau cel puin 10 perechi n grupul
monozigot (tabelul X).
Tabelul X

omeor4an procenlani a psihvaei fcelive Ia j t a c iil tuono-

i A zlfll

Autorii MZ DZ

Resanoff colab. 6 9 ,6 1 8 ,4

Ke! Imanii 9 2,6 2 3 ,8

Ba Fonseca - 71,04 38 ,5

Harvald i Hauge 50 2 ,6

Aceste cifre snt elocvente pentru un indice ridicat de eritabilitate

al psihozelor. afective, d ar este interesant i o analiz mai fin a pe
rechilor concordante n funcie de polaritatea bolii (sim ilar/disim ilar)
(datele snt reproduse dup Z erbin-R udin) (tabelul XI).
Cele trei serii difer de cea a lui B ertelsen prin aceea c indicele
de eritabilitate apare mai redus n privina prim elor cifre. Tabelul arat
ns i c polaritatea nu este indus exclusiv de genotip.
Exist i o serie de date empirice asupra riscului de m orbiditate
ia rudele de rangul I (reproduse sim plificat dup Kay i exprim ate n
procente) (tabelul XII).

415
 Tabelul X I
Concordana proeenual a psihozei afective Ia gemeni mono- l
heterozigol In funcie de polaritatea bolii
(dup Zerbin-Rfidin)

Seria Bertclsen i colab. Trei serii cumulate

Gemeni
MZ DZ MZ DZ

1. Ambii unipolari 20 3 ,S 24,3 14,1

2. Ambii bipolari " 2 5,4 3 ,8 10,8 2 ,8
3. Unul UP, cellalt BP 12 ,7 9 ,6 5 ,4 7
4. Concordani (sens larg) 2 5,4 17,3 18,9 11,3
Total 8 3 ,5 34 59,4 3 5 ,2
Discordani total \ 16 ,3 65,4 40,5 6 4,8
1. Probanzi unipolari 14 ,5 21,2 29,7 4 7,9
2. Probanzi bipolari 1 ,8 44,2 10,8 1 6,8

. Tabelul X I I
Riscul de morbiditate prin psihoz afectiv Sa radele de rangul I,
exprimat procentual (dup, K ay, simplificat)

Probnd unipolar Probnd bipolar

Autorii
UP BP UP-f- BP UP BP U P -f BP

Stcnstacdt (1952) 10 2 12 8 5 13
Pcrris (1966) 14 0 ,4 15 9 11' 20
Angst (1966 -f- 11 0 ,3 '*11 14 4 18
Gershon i colab. (1975) 11 2 13 7 3 11
Videbech (1975) 0 2 7 2 8 10

Alte statistici (i cele mai m u lte'statistici) subliniaz c, dac riscul

la rudele de rangul I ale probanzilor bipolari este m ult mai convergent
n raport cu sexul probanzilor i nrudiilor (excepie surorile fa de
fraii -probandelor), n boala afectiv unipolar se nregistreaz diferene
ce denot o sex-lim itare im portant, riscul fiind mal_m.are. la rudele fe-
m inine..ale fem eilor bolnave (de exem plu riscul cel mai m are se ob
serv la fiicele probandelor), deosebiri ce rezult mai clar din tabelele
X III, XIV, din care reiese clar c riscul este n general i mai m are la
rudele bipolarilor de ambe sexe i indiferent de sexul lor (reprodus de
Predescu i Christodorescu dup Cadoret i colab.).

Tabejul X I I I
Ttiseul de morbiditate prin psihoz afectiv la rudele de rangul I,
exprimat procentual, n funcie de sex (dup Cadoret i colab.)

Morbiditatea la copiii probanzilor

Probnd brbat Probnd femeie
Fii Fii cc Fii Fiice

Probnd unipolar 4 ,9 6 ,6 8 ,8 2 5 ,5
Probnd bipolar 1 5 ,4 14,8 2 2 ,9 2 3 ,7

416
 Tabelul X I V
RUcul de morbiditate prin psihoz afeotiv la frntrla probanilor, exprimat procentual

Morbiditatea n ratrla probanzlor

Probnd brbat Probant fem eie
Frai Surori Frai Surori

Probnd unipolar 15,8 1 1,7 7 ,4 1 3 ,1

Probnd bipolar 2 8 ,9 18 6 ,7 2 3 ,5

Toate aceste cifre trebuie ns p riv ite p rin p rism a frecvenei sau,
mai corect, a r i s c i ^ ijd ^m Q E b id itate..in -p o p u laia-g en eral -p en tru ..tu l
burri afeciver-Xiite. a.fo st^estim at la cca (^ .^ /^ (n e referim la cele pri
mare) dar care, dup Tsuang, a r atinge S/q p e n tru depresia m ajor,
cifr ce ni se pare exorbitant.
Cifrele empirice prezentate se cer in teg rate n tr-u n m odel con
ceptual al modului de transm itere a fenotipului afectiv. n p riv in a n a
turii biologice a acestei transm iteri, datele lu i M endlewicz i colab.,
Reiner etc. privind copiii adoptai ai celor cu psihoz afectiv sn t ne
echivoce, iar n construcia m odelului trebuie in u t seam a de existena
unui mariaj asortativ homotipie (Baron), cazurile-index avnd frecvent
un partener eu o predispoziie afectiv ori fiind clar afectivi.
S-a emis ipoteza posibilitii une^ena__autoQm ^le- c u , p e n e tra n i
rciusj^sexuL-favoriznd^penetranfa-- acesteia;- ct i ardou gen e domi
n ante (una au tosom al m aniacal...rrrJ..cealalt le gat d e cromozomul
"X . depresiv ). E reditatea ar m ai p u tea fiXmixt ig en e m ajore si
epistazie poiigenic).
Gershon a emis o ipotez seductoare invocnd o ered itate poli-
gcn ic ; conform acestei ipoteze ar exista dou p r a g u r i: la o prim
acum ulare critic cantitativ de factori genetici (i mezologici congrueni)
ar aprea boala afectiv unipolar, iar dac genotpul ar fi i m ai n
crcat afectiv" sau im pactul mezologic m ai intens, s-a r depi al doilea
prag i a r aprea boala bipolar. Acest model are m eritu l de a explica
de ce n familiile unipolarilor se gsesc m u lt m ai frecv ent num ai cazuri
secundare unipolare ia r n cele ale bipolarilor i cazuri unipolare destul
de frecvent. P e n tru o ereditate poiigenic pledeaz i S later (pe baza
distribuiei cazurilor ancestrale).
O serie de autori, p rin tre care W inokur i colab., M endlewicz i
elevii i colaboratorii si, care n u exclud poligenism ul n caz de mono-
polaritate, au su sinut c boala afectiv bipolar ar fi produs de o gen
major dominant, legat de cromozomul X. A ceast teorie exclude posi
bilitatea transm iterii bolii bipolare de la ta i la fiii lor, ceea ce s-a dove
dit a fi inexact ia r evidenierea Zinkage-urilor m ai n ainte m enionate
(CU ocus-ui Kg i cel al deuteranopiei) snt discutabile, deoarece nsei
acestea se gsesc n tre ele la o distan apreciabil (pe brae diferite) i
este de neacceptat a priori posibilitatea u n u i Unkage concom itent cu
dou ocus-uri ndeprtate. Totui aceast m odalitate de transm itere
X~linked dom inant nu este exclus pfcntru u n n u m r mic de familii
(eterogeneitate genetic).

417
7 e. B40
 R eferitor la existena unei gene afective majore n linkage cu
sistem ul HLA, u n num r aproape egal de studii se nscriu pro i contra,
dar B erretterin i i colab. critic cercetrile cu rezultat pozitiv pe con-,
siderente metodologice.
R eferitor la cazurile unipolare din familiile bipolarilor, acestea ar
fl, dup A ngst, cazuri cripto-bipolare, caracterul depresiei lor fiind
sim ptomatologie sim ilar e u al celei a bipolarilor iar personalitatea
premorbid a acestor fali unipolari ar fi tot sinton (ca la bipolari) i
n u frecv en t obsesional ca n boala afectiv unipolar vera
In p riv in a psihozei jsehizo-afeetive, Clayton i grupul su, ca i
Asano consider c m ajoritatea aparin din punct de vedere geneic
g ru p u lui afectiv, o m inoritate celui schizofrenic i un segment ar re
p rezenta o en titate sui-generis (n care caz riscurile n familie snt n
consecin homotipice). In orice eaz ele n u snt psihoze m ixte (combinri
de ered iate-afectiv si schizofrenic), deoarece din un irea unui subiect
afeciv cu unul schizofren rezult cazuri de schizofrenie i/sau manie,
dar_ niciodata _un tablou.. schi?o-afectiv. Datele snt ns destul de
discordante, psihoza schizo-afectiv avnd un statu t incert. Este posibil
ca utilizarea RDC cu precizarea prevzut de acest sistem diagnostic
In selecionarea n u an at a cazurilor predom inant schizofrenice" i
predom inant afective" s contribuie la omogenizarea loturilor i im pli
cit s decupeze subtipuri de psihoze schizo-afective validate i prin
criteriu l geneticii lor. n. review -n\ efectuat de Abrams ereditatea
afectiv a r prea a fi tot a tt de puternic ca i la bipolari, coexistena
unor gene schizofrenice constituind u n elem ent de severitate a bolii, n
sensul fenom enelor psihotice incongruente i al prognosticului mai de
favorabil pe term en lung.

5.2.3.2. Nevrozele, tu lb u rrile de personalitate (psihopatiile),

crim inalitatea i alcoolismul

5.2.3.2.I. Nevrozele.
A r p rea ciudat discutarea ereditii n nevroze dat fiind faptul
c acestea sn t socotite exem ple de tulb urri psihice prin excelen
psihogene. Dorim ns s artm c Rainer, care a citit cu am nunim e
i atenie opera lui S. Freud, a constatat c acesta punea pe seama ere
ditii n u num ai predispoziia la nevroz dar i tipul pe care aceasta l
va m bria. Cary M iner a ad u n at date din literatur care vin f susin
participarea factorilor genetici n producerea nevrozelor i im plicit a
variabili taii param etrilor de personalitate care le favorizeaz. Astfel,
p rin tr-u n stu d iu asupra gem enilor, Prell i Eysenck au artat c di
m ensiunea ,.neuroticism are o eritabilitate foarte ridicat (0,81), iar
G ottesm ann a determ inat gradul condiionrii genetice al diferitelor tr
sturi de personalitate, aa cum rezult ele din scalele MMPI, trsturi
ce s-au dovedit a avea u n load genetic variabil (tabelul XV).
E ritab ilitatea trstu rilo r de personalitate, dup ultim ele date, nu
a r fi ns rid icat (pn la 20 %). .
Z erbin-R udin a prezentat, dup Sch'epank, date gemelologice de
concordan privind diagnosticul global de nevroz i pentru simptome
nevrotice separate (tabelul XVI).

413
 Tabelat X V
n ii e e i e de e r ita b ilita te a l d ife r ite lo r tr s tu r i d e p e r s o n a lita te
(dup G o t te s m a n n )

indice de eritabilitate
S c a la
m

1. Isteria 0 ,0 0
2. Paranoia 0*05
3. Sexualitatea patologic 0 ,1 5
4. Hipocondria 0 ,1 6
5. Hipomanla 0 ,2 4
0. Psihastenia 0,3 7
7. Schizofrenia 0 ,4 2
8. Depresia 0 ,45
9. Deviaia psibopalie 0 ,5 0
10. Introversia social 0,71

Tabelul X V I

Date gemelofogice de concordan privind diagnosticul de nevroz

(dup Schepank)

MZ DZ

Nr. Procent Nr. Procent

13 serii internaionale 109/184 59 46/163 28

S ch ep an k : 1. simptome principale 11/21 52 4/29 14
2. simptome izolate 76/232 33 50/299 17

A naliznd diferitele tip u ri de nevroz se pot trage tre i serii de

concluzii :
1 . n studiile gemelologice o eritab ilitate sem nificativ se poate
eventual evidenia dac se iau n seam num ai sem nele specifice ale ne
vrozei respective, nu i tr s tu ri din seria nevrotic mai puin structurate
i caracteristice unei form e date.
2. Concordana la gemeni depinde de eantion. Astfel ea indic o
eritabilitate apreciabil n cazurile mai grave (indicatorul de severitate
fiind proveniena de spital a cazurilor i sexul masculin, nevrozele pre-
zentnd u n grad de sex-lim itare n sensul c predom in la .femei)
(Torgerssen).
3.^Factorii genetici par a juca u n rol im portant n producerea ne
vrozei ; ei sn t insignifiani n depresiunile
nevrotice, isteria de conversiune i.tu lb u r rile .d e .tip .fo b ie /sim p l ; refe-
rToFTns la* acel tip de isterie cronic, constituit de tulburrile som ati-
zante ntr-o serie de lucrri recente (dar opernd cu criterii incom plet
superpozabile DSM-III), Bohm an, Cloninger i Torgerssen deosebesc o
form diversifiant" i alta denum it de ei de ridicat frecven" i
constat c a tt genetic ct i environm ental snt distincte, deoarece
coreleaz cu diferite tip u ri de alcoolism i crim inalitate n fam ilii (prim a
cu tipul 2 de alcoolism). Dup ultim ele date, d intre tu lburrile anxioase
m enionate n DSM-III num ai an xietatea generalizat a r avea un
su b stra t genetic neim portant, pe cnd form a.panic i agorafobia, o eredi=
late..puternic. Concordanta la gemeni crete dac n familie exist mai
m ulte cazuri secundare, dar este neinfluenat de severitatea bolii la
probnd.
Modelul^ m ultifactorial. (ppligenic) este m briat de m ajoritatea
autorilor att pentrjoXnevroze^tulburrile de personalitate,C rim inalitate
r&lcoolism.
Revenind la tulburrile cu caracter obsesional, Zerbin-Riidin con
sider c tendina de a reaciona eompulsiv constituie o diatez poli-
genic determ inat cu distribuie norm al n populaie (ceea ce ar explica
i suprapunerea unor simptome obsesionale n alte boli, ndeosebi afec
tive), d ar pentru instalarea unei adevrate nevroze este necesar pre
zena unor factori adiionali (de personalitate i experieniali).
Zerbin-Riidin noteaz c predispoziia neurotic are o component
genetic m ult. mai redus dect tipul (structura) nevrozei ce poate emerge,
ja r condiionarea ereditar este im portant (sau reiese a fi im portant
clin studiile familiale) dac se iau n consideraie numai suferinele si
m ilare (respectarea homotipiei) i apare m ult mai mic dac se includ
i cele dsimilare sau nespecifice (adic se accept si concordanta disi-
rnilar).

5.2.3.2 .2 . Tulburrile de personalitate (psihopatiile).

Conceptul de psihopatie difer : n literatu ra european el se re
fer la indivizi cu dezvoltri patologice ale personalitii din cauza
crora sufer ei nii sau i fac pe alii s sufere (conceptul schnei-
derian) *.
Shields i Slater cerceteaz dintr-o perspectiv schneiderian
perechi de gemeni, concordana n sensul ngust (cea similar) fiind de
55.o_la jnonjJzigoi fa de 29% la dizigoi. D iferena scdea, micornd
eritabilitatea, n caz de includere a concordanelor disimilare.
Schulsinger, utillzm d registrul adoptailor din Copenhaga i con
ceptul sociopatic al psihopatiei, arat c aceasta apare de xrfnci_ori mai
frecvenj i a ; rudele,biologice. dect l a cele. adoptive ale probanzilcr i c
sociopatia ar avea p reponderen la brbai.
Dup Cloninger, psihopatia ar fi poligenic si s-ar conforma unui
m odel sim ilar cu cel al lui Gershon pentru boli afective m ajore, dar
cu trei trep te i exprim are poligenic ; dac este atins prim ul, apare
psihopatia la brbat, la al doilea apare isteria cronic la femei, iar
cu depirea celui de al treilea, sociopatia la femei.

5.2.3.2.3. Delincvena i crim inalitatea.

C rim inalitatea ar fi caracteristic, pseronalitilor_ ,anQ.rmalg_de
t i p . antisocial (sociopa) dar nu i apanajul exclusiv al acestora. Mai
trebuie n u an at c faptele crim inale difer, prin tre altele, dup catego-

* I n c a p ito lu l tu lb u r r ilo r d e p e r s o n a lita te d in D S M -III s n t c u p rin se d e

f a p t fo rm e le s e h n e id e rie n e d e p s ih o p a tii ia r la co d u l 301.70, p e rs o n a lita te a n ti
so c ia l 1* (tu lb u r r ile a n tiso c ia le d e p e rso n a lita te ) e c h iv a le n t cn p e r s o n a li ta te a
(p sih o p a tia )' so e io p a t d in CIM -9.

420
 ria lor i n ce privete nivelul de agresivitate pe eare l im plic. Totui,
n mod destul de incorect s-a operat cu noiunea de crim inalitate
(delincven) ca n- cazul unei entiti psihiatrice nosologc omogene.
Dup cercetrile lui Rohman, Cloninger, Torgerssen, actele antisociale
agresive s-ar asocia cu alcoolismul de tip u l 2 (exclusiv m asculin), iar
riscurile im ur~cbm portm nt 'sm ilr s-ar explica p rin transm iterea
genetic la biei a acestui fenotip alcoolic. n fam iliile cu crim inalitate
neviolent a r segrega acelai tip de acte antisociale neagresive.
Exist date gemelologice privind crim inalitatea, n cele ce urm eaz
fiind artate concordanele procentuale pen tru perechile de acelai sex
(ele fiind m ai sczute la dizigoi de sexe diferite). Statisticile sn t re
produse dup Zerbm -R iidin (tabelul XVII).

Tabelul X V I I
C o n c o r d a n e l e p r o c e n t u a l e n p e r e c h i l e d e g e m e n i d e a c e l a i s e x ,
p riv in d c r im in a lita te a ( d u p Z e rb in -R Q d in )

MZ DZ

Lange 11 12
Kranz 66 53 '
Stumpfl 61- 37
Bosanoff i colab. 78 22
Yoshimsu 61 11
Christianscn perechi masculine 21 7
perechi feminine 35 12
Dai gard i Kringlen :
crime majore 26 15
toate delictele 22 18

Majoritatea acestor statistici arata un.indice apreciabil...dgt^.erit.g-

b ilita te p en tru delincven t...(crim in a lita te ).- e a - fiind c u - a tt m a l_ r id ica
jfry..ct fa p te le s n t m ai g r a v e. rD e asem enea exist o m ai m are apropiere
dect la dizigoi n privin num rului de condam nri i tip u lu i pe
nalitii. Este ns frap an t c n m aterie de delincven juvenil con
cordana este aproape tot a tt de m are i ntotdeauna ridicat la gem enii
att mono- ct i dizigoi (Rosanoff icolab. ; H a y a s h i; Shields). Im por
tan a ereditii n crim inalitate este artat i n studiile privind
adoptaii, care evideniaz n s l rolul m ediului (frecven m ai ridi
cat a crim inalitii la adoptori fa de un lot de control - H utchings i
Mednick), dar acesta n u ar deveni operant" dect dac genotipul o
perm ite, m ediul intervenind p rin tr-u n m ecanism de nvare.
Mai exist i o posibil legtur n tre sindrom ul hiperkineiic
Infantil i personalitatea Sociopatic (antisocial) adult, ceea ce ali
autori contest. Cu privire la legtura dintre criminalitate i cariotipu-
rile XXY i XYY, aceasta va fi discutat mai trziu.

5.2.3.2.4. Alcoolismul.
Alcoolismul este de asem enea polietiologic si poli tipic d ar exist
n genetica psihiatric o tradiie ca el s fie tra ta t n ansam blu.

421
 Goodwin a criticat studiile fam iliale asupra alcoelismului pe baza
fap tu lu i c se opereaz cu u n concept neclar definit (sau cu m ultiple
accepiuni de la au to r la autor, care ns n ic i nu i le precizeaz). Ca
p rev alen n prezent se accept c a r putea fi considerai alcoolici 5%
din tre brbai i 0,5% d in tre fem ei (n rile industriale dezvoltate).
D intre studiile gemelologice snt cunoscute cele ale lui Partanen
i colab. i Jonsson i colab., care au constatat eritabilitate ntre 0,30
i 0,40 n privina frecvenei i cantitilor ingerate. Aceiai autori ct
i K aij n Suedia i Loechlin n S.U.A. au cercetat eritabilitatea abuzu
lui de alcool i al diferitelor com ponente ale acestui abuz, variaiile
fiind n tre 0 i 60%. Astfel dup Partanen, In cazul densitii ea era
de 0,39, de 0,36 p e n tru cantitate i de numai 0,14 pentru lipsa . de
control. n priv in a consumului i abuzului de alcool difereniat pe
sexe, eritabilitatea ar fi de 0,37 p en tru brbai i sensibil mai mic
(0,25) p e n tru femei.
C ontribuia factorilor genetici n alcoolism a fost susinut i de
stu d iile asupra adoptailor (Eoe i Burks ; Goodwin i colab. ; Cadoret
i G ath ; Bohman) i frailor vitregi (Schukit i colab.).
Deosebit de interesan te sn t studiile lui Amark pe de o parte i
cele ale lui Bleuler, pe de alta. Prim ul a mai artat i c alcoolismul
periodic difer de cel cronic ^din p u n ct de vedere genetic i ambii autori
au gsit c stru ctu rile psihice deviante subnelegnd alcoolismul sinfc
foarte v a ria b ile : psihastenie, distim ie, psihoinfantilism, psihopatie
caloas, psihopatie isteric, chizoidie, personalitate exploziv sau insta
b il etc. A m ark a calculat i riscurile pentru alcoolism, psihopatie i
crim inalitate n fratriile probanzlor (tabelul XVIII).

T a b e lu l X V I I I

Riscurile pentru alcoolism, psihopatie i crimiualitate,

exprimate procentual (dup Amark)

Psihopatie
Alcoolism la frai i
C rim in a li
la frai surori ta te la f r a i

1 Nici unul din p rin i alcoolic 17,1 1 2, 8 16,3

2 Unul din prini alcoolic 33,3 20,3 18.6

W inokur a constatat un risC 'd e 30% la fii i de 0%> la fiicele

alcoolicilor. n cazul pxobanzilorfemei (alcoolism feminin) riscul nu
era crescut p en tru fete i de cca 5 % p en tru biei, ceea ce a r indica
fa p tu l c alcoolismul fem inin ar fi mai puin genetic. n privina riscu
rilo r p en tru alte tip u ri de rude ale probanzilor, ele ar fi, dup Bleuler,
de 22 33% p e n tru tai, 6 8 % p entru mame, 812% pentru frai.
2 8 % pen tru surori, 4 1 1 % p en tru bunici (respectiv bunic, bunic),
15% .la unchi, 2% la m tui. De asemenea Bleuler noteaz existena
unei puternice tendine J a m ariaj soraiv.

422
 S.2.3.3. In telig e n a i reta r d a iiie m e n ta le : d em e n e le

5.2.3.3J. Inteligena i retard aiiie m en tale.

Inteligena reprezint o variabil cu distribuie continu n popu
laie. U n sistem m utifactorial-poligenic o explic cel mai bine, dei
Lehrke a emis ipoteza c im ' sistem "cu tre i Io d X -linkai cu dou
alele fiecare i penetrant variabil ar p utea foarte bine s produc o
curb de alur gaussian acestei distribuii. Dei cei mai m uli autori
s-au Opus leoi'iei lui Lehrke, existena unor gene legate de cromozomul
X n . determ inarea nivelului de inteligen a indivizilor pare sigur,
dup cum i participarea unor alele X -lin k e d a r interveni n determ i
narea unor oligofrenii nespecifice' sau specifice (dup Lehrke, n 50%).
Conform modelului m ultifaetorial, p artiionarea factorilor variantei in
teligenei a r fi urm toarea (dup Cyrill B urt) :

Componenta genetic :
fixabil (aditiv) 47,92%
nefixafoil (dom inant) 21,73%
Cuplare asorta ti v : 17,91%
Influena mediului :
sistem atic 1,43%
aleatorie 5,77%
Procent de incertitudine 5,24%

In ultim ii ani ns eritabili ta tea a fost apreciat ca mai sczut

dar ultim ul cuvnt nu a fost nc spus (50% fa de 80%).
D istribuia inteligenei n populaie n u se conformeaz ns unei
curbe normale, ea fiind deviat spre sting p rin creterea peste pre-
dicie a retardaiei uoare (cu puin) i n special a oligofreniilor accen
tuate, m odelul m ultifaetorial neadm ind dect o prevalen de 0,06%
a cazurilor de im becilitate (i 0% idioii), n tim p ce constatrile em pi
rice indic o prevalen de 0,150^9% a^ oligofreniilor accentuate (din
care 25% snt reprezentate <3e~forme profunde idioie ), surplus
ce este atribuit aciunii unor gene m ajore, existenei sindrom ului Down
(a crui inciden este de 1/500 1 000 nou-nscui vii), encefalopatiilor
. prin insulte mezologice, unor gene m ajore etc. De altfel im pactul dife
ritelor cauze este variabil n funcie de IQ. Astfel, n grupul re ta rd aiilor
W )are''(cu un IQ peste 50) 70%, dac n u chiar i mai" m ulte cazuri pot
fi atribuite eredijii m ultifactoriale poigenice, ponderea acesteia n cele
^grav (accentuate, IQ sub 50) scznd sub 10% n conform itate cu distri
buia norm al a inteligenei (n acord cu predicia curbei Gauss). Dar
i natura deficienelor separ pe cele uoare de cele accentuate : prim ele
snt de regul p rin diferen", celelalte p rin defect" din punct de vedere
patogenic (Ziegler). De asem enea cele nediferentiate^fdenum ite i nespe-
cifice), care se caracterizeaz prin absena-unor-anom alii. som atice sau
neurologice i/sau somatice i negativitatea explorrilor biologice, snt
mult m ai frecvente n grupul celor_ uoare si , prin urm are, de regula
condiionate genetic p o lig en ic; ele se m ai caracterizeaz printr-o preva

423
lent crescut n grupele societale inferioare (deprivate din punct de
vedere socio-cultural). E reditatea m ultifactoria nu este cauza genetic
unic a acestor oligofreni uoare nespecifice, unele (numeric minoritare)
fiind cauzate de alele autosom al dominante sau rccesive autosomale od
legate de cromozomul X ; n privina retardaiilor accentuate nespecifice
genetice, etiologia ar fi cel mai ades monofaetorial recesiv (cu etero
genei late m ultiple gene posibile incrirainabile, alelice i nealelice).
Referitor la oligofreniile nedifereniate n Care snt im plicate gene
X -linked recesive, num rul acestor mutante ar putea fi apreciabil
(ntre 10 i 20 ) ; totodat unele asemenea gene X -linked recesive ar
putea avea o penetran i o expresivitate redus i la heterozigote
(v. de exem plu sindrom ul M artin-Bell-: oligofrenie eu macroorhidism i
fragilitate Xq) *.
Din punct de vedere al riscurilor de morbiditate n familiile pro-
banzilor cu o deficien m ental nedifereniat (nespecific), estima iii le
extrem e sn t artate n continuare (dup Comtantinidis, m ult sim plifi
cat), divergena lor lsnd un sentim ent de perplexitate (tabelul XIX).
i
T a be lu l X I X

R iscu rile d e m orb id ita te In fam llfU a p ro b a n rilo r e u d e fic ie n

m en tal a e d ife r e n ia t (d u p Gonslantiudls, s im p lif ic a t )

R is c d e m o r b id ita te ( p r o c e n te )

G r a d u l o lig o fre n ie ! la c a z u l-ln d e x

.
P rin i F ra trie C o p ii

1 D e b ilita te m e n ta l 6 , 6 6 5 ,1 10 5 2 ,5 23 75
2 I m b e c ilita te 7 7 3 ,1 3 0 8 7 ,7
3 I m b e c i l i t a t e -f- i d i o i e 6 4 6 ,8

Reed si Reed au calculat si riscul pentru fratria probanzilor n

funcie de statns-ul prinilor i al uncr colaterali:
Ambii prini subnormali 42,1%
Un printe subnormal, celalalt
norm al 19,9%)
Ambii prini normali dar avnd
unchi sau mtui subnormali 12,9%
Ambii prini normali 5,7%
Roberts a stabilit riscuri em pirice tot n fratria cazului-index n
funcie de gradul retardaiei acestuia i combinaiile posibile ale statns-
ului intelectual al cuplului parental (normal, intelect de lim it sau retur-
daie uoar).

Smchomul Martin-Bell este cea mai frecvent oligofrenie specific monog?nic,

segreg X-linked^ recesiv i este caracterizat prin facies particular i te?ticue mari
(poslpubertar), nival intelectual variabil, frecvent autism, iar citcgehetic printr-o
fragilitate la nivelul benzii 28 a braului lung al cromozomului X.
 Referitor la deficienele m entale nespecifice accentuate, riscul em
piric de recuren n fra tria probanzlor a fost estim at la 3,2/o de Bun-
dey i Carter, 4,3% de Angelini i K irm an, num ai la 1,8% de Laxova
dar Ja 14% de B ecker i colab. Ultim ii autori mai noteaz : o cretere a
s e x - r a t i o (69% biei, preponderen de sex dinainte cunoscut), practic
lipsa consanguinitii la prini, istoric fam ilial pozitiv la 50%, risc de
m orbiditate n fratrie d[e 37% i la prini, de 32%.
n privina te jta rd a n .lo j^ ^ p e d fi^ (ale cror anom alii asociate cu
sau fr su bstrat disenzim atic ori discromozomial le confer u n statut
de entiti sindromice), cele mai im portante sn t consem nate la capi toiul
0 1 igofreniile dintre cele cu transm itere m endelian num ai, m enionnd:
fcnllcetonuri-(A R)*, gaactpzemia^.(AR), m icrocefalia prim itiv (AR),
c^niostenozele izolate sau sindrom ice (AD ~sau~AR), sindrom ul Sm ith-
Lemf^Opitz (AR), facom atozele (AD), sindrom ul M enkes (XR), sindro
m ul Sotos (AR), sindrom ul B ardet-B iedl (AH)' id l 6 ia"xeroderm ic (AR),
incontinentia pigm eni (XD) ete., d ar n u m ru l lor este de ordinul sute
lor i aproape toate sn t nseriate (i genetica lo r detaliat), d a r din
pcate nu i tabelate, n catalogul descriptiv al lui McKussick.
n afara unei tran sm iteri poligenice (m ultifactoriale) sau monoge-
nice ortodoxe, m ai exist i alte posibiliti p rin care genele pot influena
negativ inteligena :
1 . O exprim are redus n condiii, de p e n e tra n i neregulat a unor
gene recesive poate avea loc la heterozigoi i n cazul n care alela res
pectiv este autosom al ; astfel dup Qazi i Reed, p u rtto rii genei mi-
crocefaliei prim itive a r p utea prezenta uoar m icrocranie i debilitate
m ental astfel n ct ei s reprezinte 10 % din totalitatea cazurilor de re
tarda ii uoare, n edifereniate (purttorii heterozigoi p e n tru o trstu r
AR se calculeaz conform form ulei Iui W e in b e rg ; p 2+ 2 p q + q 2= l , n
care p i q reprezint frecvena genei norm ale slbatic i respec
tiv mutat). De asem enea unele date recente a ra t c heterozigoi! p e n
tru unele boli m etabolice cum ar fi fenilcetonuria, lipidozele, idioia xe-
rodermic ar prezenta o uoar scdere a C I-ului fa de m edie sau chiar
o oligofrenie nespecific vera.
2. Bessemann discut i aa-num ita teorie a ju s tific rii amin o -
acidice, conform creia dac m am a i ftu l snt heterozigoi p en tru o oli
gofrenie metabolic grav, n condiiile unei diete neechilibrate s-a r pu
tea produce un dezechilibru m etabolic cu efect defavorabil asupra creie
rului ftului.
3. Interaciuni genotipo-nutriionale privind unele elem ente rare
(oligoelemente) ca de exem plu unele m etale, au fost dovedite i experi
mental ca avnd un efect defavorabil asupra dezvoltrii creierului.
4. Richards a em is o ipotez seductoare p e n tru explicarea unor
cazuri de oligofrenie fam ilial, i anum e aceea a unei incom patibiliti

* A b r e v i e r i :
AR autosomal re c e r iv ; AD aufosomal d o m in a n t
XR recesiv legat de cromozomul X ; XD dominant legat de cromozomul X.

425
 antigenice (deci to t prim ar genic determ inat) nire mam i f t cara
ar conduce nu la rejecia total a produsului de concepie (avortarea sa),
ci la un efect carebro-patogen. In funcie de frecvena mai m are sau mai
mic a antigenului, im plicit a genei respective, inductoare de incompati
bilitate, d istribuia cazurilor (fenotipurilor) respective se conformeaz cu
dou pattern-u ri posibile.
5. Un caz special de interaciune este ilustrat de miotonia distrofic
m atern. n caz c i ftul este heterozigot, factori fenotipici m aterni
probabili interacioneaz cu genotipul produsului de concepie i apare
form a congenital de m iotonie distrofic, ce se caracterizeaz, printre
altele, i p rin retardaie m ental i m alform aii m ultiple.
6 . A lteori genotipul anorm al influeneaz anexele ftului, ca n
cazul calcifierii placentei din cadrul sindrom ului nanism ului microce-
falic letal, descris de Pfeiffer.
R etardaiiie m entale ilustreaz foarte bine realitatea existenei
unei eterogeneiti genetice a unor sindroam e, ca un fenomen frecvent..
Ea fost artat (dem onstrat) p entru retardaiiie nedifereniate dar se
observ ndeosebi la cele specifice. De exem plu idioia xeroderm ic poate
fi produs de trei gene diferite, aa cum o arat testele de corecie ncru
ciat- Un fap t care pledeaz pen tru existena unei eterogeneiti gene
tice n oligofrenii monogenice este existena unei m arcate homotipii in-
trafam iliale n contrast cu o heterotipie interfam ilial, ca n cazul sin
drom ului Cockayne (AR) (Predescu, Christodorescu i colab.). De aseme
nea acelai fenotip poate fi produs a tt de factori mezologici d t i gene
tici (ca de exem plu oligofrenia cu ataxie congenital) i, n funcie de
etiologia cea m ai frecvent, vorbim de fenocopii sau genocopii.
jO problem deosebit care se im pune este cea a influenei mode
ratoare a m ediului. Se tie c nivelul m ediu al inteligenei (aa cum re
zult el din teste) a crescut n prezent fa de acum 3040 de ani, da
torit im pactului inform aional m u lt sporit asupra creierului copiilor i
tinerilor (de exem plu, n Suedia m edia la WISC s-ar situa n prezent la
cca 1 1 0 Hagberg). In oligofreniile uoare m uitifactoriale n afara poli-
genelor defavorabile, n atingerea unui nivel sczut de inteligen inter
vin i carenele stim ulative i m oderatoare ale m ediului familial, motiv
p en tru care au fost denum ite i socio-culturale, term en im propriu prin
incom pletitudine, deoarece aceast influen am biental defavorabil
opereaz n condiiile unui echipam ent genetic inferior, a crui contri
buie este probabil precum pnitoare. De fap t nivelul atins de un anu
m it subiect depinde de norm a de reacie (lund eritabilitatea, ca un
param etru invariant) in funcie de condiiile socio-culturale. Aceast
norm de reacie, chiar n cazul unei eritabiliti ridicate, este de -j;25
puncte la teste (n situaii de la optim e la pesime).

5.2 ,3.3.2 . D em enele adultului i ale vrstei naintate.

Se tie c o serie de dem ene pot avea caracter familial, cum
ar dem ena m u ltiintarct. ajigiopatia congofil, leucodistrofia^ metacro-
m a tic .cu debut tardiv (AR, X R poate ch iar XD), glioza subcorticala

426
 progresiv, demena de tip K raepelin, dem ena cu patologie .nespecific,
descris de Kim i colab. (AR), leucodistrofia cu displazie osoas (AR)
etc. ' --- -------- --- - -........... ..... ...
n privina com plexului m a | d ie A lzheim er^dem en senil..- s-a
emis ipoteza fie a J^ ro in a n e i-re d u se (autosomale), f i e ' ^ppH genism ului.
Datele actualm ente disponibile par a sugera o eterogeneitate a dem enei
Alzheimer : o form mai frecvent sporadic, probabil poligenic i una
autosomal dom inant cu penetran complet care ar mai fi caracterizat
i prin faptul c ar debuta precoce (n general n ainte de 50 de ani).
O alt dem en im portant i despre care s-a scris foarte m u lt este
.fnjjadia H untingtol? sau coreea cronic. Ea poate debuta la orice vrst
f ~ in "medie la 40jhl0,9 ani, form a infantilo-juvenil akineto-hiperton
pseudoparkinsonian instalndu-se de obicei cnd ta t l este transm i-
torul. Este de regul fam ilial, cu transm itere autosomal dom inant cu
penetran complet, cazurile cap de serie fiind extrem de rare, de-
oarece rata m utaiilor la locus-ul respectiv este foarte sczut (poate
cea mai sczut din ntreaga patologie um an). Noile tehnologii ale DNA
recombinsmt_arat c gena respectiv se afl pe cromozomul 4. Referi
tor la Koala.JPicRi i ea are o tendin la ag rej^B am |lial_.dar riscul
este mai ridicat pen tru ,frarie_ dect^ pentru, descendeni (Heston), ceea
ce se ntm pl n cazul unor boli virotice lente n care virusul se incor
poreaz n genom (inclusiv n celulele germinale), d ar alte argum ente
pentru o etiologie virotic lent a bolii Pick n u exist (inclusiv tran sm i
terea conform modelului transm iterii verticale, care presupune i un
procent mai m are de transm iteri prin m am e afectate, deoarece n afara
incorporrii n genom, virusul se poate fixa i n protoplasm a ovulului
prin legarea sa cu ARN).

5.2.3.4. Anomaliile cromozomiale

Se datoreaz cel mai fre cvent unei m aldiviziuni a cromozomilor n

meioz la unul din prini, acetia fiind rar p u rt to ri ai unei discromo-
zomii ecliilibrate (balansate) care p rin jocul segregrii poate condu e
la o form ul dezechilibrat (numeric sau structural) la descendeni. Une
ori este vorba de un accident de diviziune postzigotic. Din aceste mo
tive anomaliile croinozcmiale au .fo a rte -ja r -caracter.. fam ilial i pot privi
autosomii sau gonosomii (cromozomii sexuali). n paragrafele ce urm ea
z vdm reda o succint descriere a celor mai im p o rtan te sindroam e cito-
genetice ale cromozomilor sexuali, cele privind autosomii fiind inserate
la capitolul Oligofreniile".

5.2.3.4.1. Sindrom ul K linefelter standard.

S u b sti'a t: prezena unui X supranum erar n tr-o form ul masculin
(47, XXY). Frecven : cca 1/1 000 nou-nscui. Somatic : constant mi-
croorhitie, nsoit uneori de semne de hipoandrism i de u n habitus
eunucoid. Neuropsihic : din punct de vedere al nivelului m ental, cca
, 14/0 ar prezenta o deficien de regul uoar (Money) iar stru ctu ra inte
ligenei lor este de tip feminin. Din punct de vedere al personalitii :
im aturitate pn la m anifestri psihoinfantile patente, uneori instabili

427
tate, alteori trstu ri paranoide sau disforo-distimice, tendin la reac
ii de tip nscurt-circuit, identificarea psihosexual de profunzim e ambi
gu ; propensiune de a m anifesta o gam variat de tulburri psihice re
active (depresive, isterifonne). Mai frecvent dect n populaia general:
psihoze schizofreniforme, psihoze paranoide reactive, deviaii sexuale
(n special pedofilie), alcoolism i d eline ven (ultima favorizat de im a-
tu rita te a subiecilor i hipofrenia lor) i epilepsie.

5.2.3.4.2. S indrom ul X Y $> este caracterizat prin prezena unui cro

mozom Y supranum erar iar frecvena sa este aproxim ativ egal cu a sin
drom ului K inefelter standard. Som atic : hipertrofiesiatural^ uneori
acnee sau varice ale m em brelor inferioare. Neuropsihic : iniial, dup lu
crrile lui Jacobs i colab. i Casey i colab., ^bledxtl.rXYY--.a.Jost,consi
d e ra t prototipul c rim inalu lu i m nscuj_iar cromozomul-Y su p ra n u m e ra r,<
cromozomul crimei. U lterior opiniile au fost revizuite, n tr-u n studiu cu-
p n n zm d toate cazurile din ntreaga Danem arc, Borgaonkar i coab. ar-
tn d c cei afectai n u snt mai frecvent crim inali (delincveni) ci proba
bil excesul lor n nchisori ar rezulta din faptul c snt mai uor prini
(semnalndu-se prin nlim e i comincl actele penale care m ai frec
v ent erau m potriva bunurilor, nu a persoanelor n tr-un m od inabil).
In te ligena lor se situeaz,d e regul n lim itele mediei d a r frecvent spre
poriunea inferioar a acesteia, i u n e o n snt jnet retardai. Ca personali
tate, principalele particu lariti : dificulti n. stabilirea contactelor inter
personale, suspiciozitate, intoleran la frustrare, distimie, tendin la
reacii de tip scurt-circuit, nivel de agresivitate crescut. Neurologic, ca
i n sindrom ul K inefelter, relativ frecvent un trem or de aspectul celui
esenial.

5.2.3.4.3. Sindrom ul Turnej^ are o frecven de 1/3 000 fetie nou-

nscute j este cauzat de absena u n u i cromozom X (monosomie X). So
m atic : disiJenpzie ovarian cu am enoree prim ar, nanism, absena ca
racterelor sexuale secundare, torace n scut, pterigium nucal, dismorfie
facial. Neuropsihic : cea 8% snt retard ate m ental iar cele cu inteligen
norm al m anifest o discrepan n tre scorul probelor verbale fa de
cele neverbale, ultim ele fiind m u lt m ai sczute. Aceasta se datorete
unor deficiene de percepere form /fond i form /spaiu, unei apraxii
constructive, unei confuzii dreapta/stnga, care, alturi de o discalculie,
realizeaz un sindrom gerstm anoid. P ersonalitatea'lo r este im atur,
uneori amorf. R areori dezvolt nevroze.
I '; z '
5.2.3.4.4. Sindromul xiplo Xj aa cum l desemneaz i num ele, este
d ato rat prezenei a trei, n loc de doi cromozomi X la femeie (un cromo
zom X supranum erar). Frecvena lui este sim ilar cu a sindroam elor
K inefelter i XYY. Som atic : frecv en t m enopauz precoce. N eu ro p sih ic:
deseori retardaia vorbirii, cteodat oligofrenie, deseori tulburri carac-
terial-com portam entale l o inciden crescut fa de populaia gene
ral a psihozelor schizofrenice.
 5.2.4. C O N C L U Z I I

Ereditatea joac u n rol im portant d ar inegal 111 condiionarea boli

lor i deviaiilor psihice, de cele mai m ulte ori inscriindu-se etiologic
n tr-u n model complex gen etico-mezologic (m ultif aetorial) ; m ai rm n
de d e s c i f r a t i elucidat m ulte aspecte, n special n dom eniul m ecanism e
lor biologice genetic configurate care determ in patologia m ental.

B i b 1i o g r a c i e

. A B R A M S R. G e n e tic tv.dies o f th e S c h iz o -a ffe c tiv e S y n d ro m : a S e le c tiv e

, R ev iew , S c h iz o fr e n ia B u ll.. 1934. 10, 2629.
2. B O H M A N M ., C LO N N G E R R., von K N O R R IN G A . L ., S IG V A R D S S O N S .
A n A d o p tio n b iu d y of S o m a to fo rm D iso rd e rs, Arch. G e n . Psychiat. 1984,
v 41, 272 878.
3. B U C H S B A b M M S.. F 'M 'R R. J . P s y c h o p a th o lo g y : B io lo g ic a l A p p ro a e h e s .
A n n . R e v . P s y c h c l , 1383. 34, 401 430.
4 . C A V A X .L I-SF C T7 A I-. L ., F E L D M A N M . W ; C u ltu r a l V e r s u s G e n e tio
lr.h e rila r.e e . y o n tr . 7. H u m . G e n e t., 1973, 25, 618637.
5. G H ^^'-T O D O R E S C U D. G e n e tic a i b o lile n e u ro lo g ic e , n : T r a t a t d e n e u -
" , ro!oi>;el (su b re d . A r s e n l C.), v o i. I, E d it. M e d ic a l , B u c u re ti, 1979.
' 6. C L O N I MGER C. R S IG V A R D S S O N S .,'B O H M A N M ., v o n K N O R R IN G A . K
P re d is p o s itio n to P e tty C r im in a lity in S w e d is h A d o p te es, A r c h . G en .
Payi. h ia t., 1982, 39, 1 242 1247.
7. C O N S IA N T IN ID E S J . L e s o lig o p h re n ie s e n d o g e n e s , J. Gent. Hum., 1963,
12, 125 145.
8. D IS T R IC H R . A., M cC L E A R N G. E . N e u ro b io lo g ic a l a n d G e n e tic A p e c ts
of th e E tio lo g y o f A lc o h o lism , F ed. P ro c., 1981, 40 2 051 2 055.
9. G E R S H O N E. S. i co la b . A F a m ily S tu d y o f S c h iz o -a ffe c tiv e , B ip o la r I,
B ip o la r II, U n ip o la r a n d N o rm a l C o n tro l P ro b a n d s , A r c h . G e n . P s y c h ia t,
1982, 39, 1 157 1 168.
10. K A Y D. W, K . A s s e s s m e n t o f F a m ilia l R is k s i n th e F u n c io n a l P sy c h o s e s
a n d t h e i r A p p lic a tio n in G e n e tic C o u n se llin g , B r it. J . P s y c h ia t., 1978, 133,
385 403. " '
11. K E N D L E R K . S G R U E N B E R G A . M . A n I n d e p e n d e n t A n a ly s is o f th e
D a n is h S tu d y o f S c h iz o p h re n ia , A r c h . G en . P s y c h i a t 1984, 41, 555564.
12. LIEB LIC H I. (su b re d .) G e n e tic s o f th e B r a in . E ls e v ie r N . V. U itg e v e r s M ij-,
A m s te rd a m , 1982.
13. M A X IM IL IA N C. G e n e tic a u m a n , E d it. tiin if ic , B u c u re ti, 1982.
14. M c G U F F lN P ., F A R M E R A . E G O T T E S M A N N 1. I., M U R R A Y R . M ., R E -
V E L E Y A, M . T w in C o n c o rd a n c e f o r O p e r a i o n a lly D e f in e d S c h iz o p h r e
n ia , A r c h . G en . P sy c h ia t., 1984, 41, 541545.
15. M E N D L E W IC Z J . A s p e c ts g n e tiq u e s d e la d e p r e s s io n , A n n . B io l. c lin *
1979, 37, 15 19.
36. M E N D L E W IC Z J. T h e R e le v a n c e o f P s y c h ia tr ic G e n e tic s t o P s y c h ia tr ie
E p id e m io lo g y a n d N o sology, n : H a n d b o o k o f B io lo g ic a l P s y c h ia tr y " ,
p a r t e a a I lI - a , M a rc e l D e k k e r In c., N e w Y o rk -B a se l, 1980.
17. M IN E R G. D . T h e E \,idence o f G en.tic C o m p o n e n ts in t h e N e u ro s e s , r c h .
G en . P s y c h i a t 1973, 29, 146 151.
18. PREDESCU V., CHRISTODORESCU D. - Sfatul genetic pentru unele boli
p s ih ic e co m u n e , N e u ro lo g ia (B u c u r e ti), 1973, 18, 453460.
19. R O S E N T H A L D. G e n e tic A s p e c ts o f S c h iz o p h re n ia , n : H a n d b o o k o f B io
lo g ical P s y c h ia tr y 1*, p a r t e a a I lI - a , M a rc e l D e k k e r In c., N e w Y o rk -
B a sel, 1980.

429
20. S L A T E R E., C O W IE V. G en eties of M ental Disorders, O xford U n iversity
P ress, L o n d ra-N ew Y ork -T oron to, 1971.
21. TO RG ERSEN S. G en etic F actors in A n xjety Disorders, A rc h . G e n P s y c h ia t,
1983, 40, 1 085 1 089.
22. Z E R B I N - R U D IN E. G en etic F actors in N eurosis, P sycb op ath y and A lcoh o-
lism , n : H andbook o f b iological P sychiatry", partea a 111-a, M arcel D ekker
Inc., N e w Y ork -B asel, 1980.
23. Z E R B IN -R O D IN E. * G e n e tie s of A ffe c tiv e P sy ch o ses, n : H a n d b o o k of
B io lo g ica l P sy ch ia ry , partea a IlI -a , M arcel D ekker Inc., N ew Y ork-
.B a sel, 1980.

. 5.3. CLASIFICAREA BOLILOR PSIH ICE

Clasificarea este procesul p rin care omul reduce complexitatea apa

re n t a fenom enelor prin a ran jarea lo r n categorii, potrivit anum itor
criterii i scopuri p restabilite (Spitzer i Wilson, 1975). A clasifica nseam
n, astfel, a com pune ansam bluri de clase n care obiectele sau fenome
nele (categoriile) p o t fi- aran jate dup criterii predeterm inate (Wing,
1984).
In m edicin rezu ltatu l u n ei clasificri a bolilor reprezint o noso-
logie (lb. greac : nosos boal, logos vorbire, studiu) sau o noso-
grafie. La nivelul su p rastru ctu rii tiinifice clasificarea reprezint un
proces logic form al, echivalent procesului de conceptualizare perceptiv
caracteristic, la nivel individual, tu tu ro r animalelor superioare. In c o ti
dian, lim bajul este deja, n m u lte instane, o prim clasificare.
Exist, desigur, i o tiin a clasificrii, denum it taxonomie sau
taxinom ie (lb. greac : taxis ordine, nom os lege). P o triv it lui Rosch
(1976, citat de Bourguignon, 1984), principiile de baz ale taxonomiei
sn t :
ex h au stiv itatea clasificrii : clasificarea trebuie s prevad un
loc p entru orice obiect sau fenom en (categorie) observat sau posibil a fi
o b s e rv a t;
conceptualizarea sau definirea : toate' rubricile clasificrii tre
buie s corespund unei definiii precise, neam bigue ;
d en o m in aia: categoriile ap arin n d aceleiai rubrici a clasifi
crii trebuie s posede aceleai caracteristici comune i s fie, preferabil,
desem nate p rin acelai term en tiinific la rg rec u n o sc u t;
criteriile de clasificare : n m od ideal, principiile clasificrii tre
buie s fie egal aplicabile conin u tu lu i oricrei rubrici a clasificrii i in
cazul criteriilo r m ultiple, s fie ierarh izate (ordonate dup im portan),
n practic, n biologie, m edicin i, n special,n psihiatrie, aceast ce
rin este greu sau chiar im posibil de n d e p lin it;
ordonarea clasificrii : clasificarea ideal trebuie s evidenieze
asem nrile i deosebirile d in tre categoriile ei, cu alte cuvinte, trebuie
s rezolve ordinea ascuns a lu cru rilo r i s perm it em iterea de noi
ipoteze tiinifice. Bolile psihice (ca i bolile, n general) snt ns feno
m ene n atu rale, cu o stru c tu r conferit de etiologia lor i fr nici o
alt stru c tu ra re n sens teleologic.
 Recurgrnd la un ex em p lu , sim ptom ele" c a lita tiv e a le d efect rii a p rin
derii electro n ice a unui a u to m ob il nu se pot m a n ifesta d e c t la o m a in care
are a stfel de aprindere, iar d e feciu n ile ca n tita tiv e (d e tip p rea m ult" sau
prea puin") vor fi i e le lim ita te d e n si con stru cia a u to m o b ilu lu i resp ectiv
sau, p rin ex ten sie, a u n u i organ ism v iu . D in p cate, con stru cia" i sch em a
de fun cion are a organ ism elor v ii, a creieru lu i, a p sih ic u lu i u m a n s e situ eaz
jnqfe la lim ita a ccesib ilit ii m ijlo a celo r d e in v e stig a ie i c a p a c it ii d e nele^
gerc a om ului. A stfel, v a fi fo a rte greu, n c e le m ai m u lte ca zu ri, s a lc tu im
o clasifica re a b olilor p sih ice p e p rin cip ii etio lo g ic e (n fu n c ie d e ce e a c e se
poate strica*1 i d e ca u zele d isfu n ciei) i, recip roc, v a fl greu s se siz m a stfel
de leg it i n sp a tele ca teg o riilor u n ei n osologii care, ntm pltor, ar f i su rp rin s
integral tocm ai a ceste p o sib ilit i ip o te tice de d efecta re a co n stru ciei cereb rale
l p sih ice a fiin e i um ane. O rdinea ascuns a b olilor e s te cea etio lo g ic . O rice
alte criterii de cla sifica re sim p tom e, ev o lu ie etc. rep rezin t c o n v e n ii a u x i
liare dar nu in trin seci cla sific rii n atu rale.
Cu toate acestea cla sifica rea rm n e ab solu t n ecesa r ca p rim i esen ia l
pas att n tratarea, ct i n stu d ierea bolilor. N egarea a c e s tu i f a p t ar n sem n a
ntoarcerea in accep tab il la epoca, n u foarte n d ep rtat, a p rescrierii, practic
la n tm p lare, d e lip ito ri, Au.x v o m ic a sau p u rg a tiv e n b o lile so m a tice, sau de
odhn, L a u d a n u m ori du u ri reci n c ele p sih ice. D e a ltfe l, n c erc rile isto-
-rice d e a eluda p rob lem a c la sific rii b olilor p sih ic e (con cep ia p sih o z e i u n ice
sau n eg a rea an ti p sih iatrica a n si e x iste n e i b o lilo r p sih ice) n u au con d u s la
aciuni con stru ctive n d om en iu l p racticii, d om eniu n care, ca m ed ici, se situ eaz
"responsabilitile i n d a to ririle ce co n stitu ie n s i ra iu n e a n oastr d e a fi n
raport cu so cietatea i cu cerin ele ei i ale e v o lu ie i t p ro g resu lu i om en irii.

F r a insista asupra istoricului clasificrii bolilor psihice (sur

prins n suficient m sur la capitolul de istoric a l psihiatriei), vom
cuta s redm o serie de aspecte legate de. obiectul taxonom iei psihia
trice definirea bolilor psihice (problema sntate-b o al i m odelul de
lucru adoptat n asistena i cercetarea tu lb u rrilo r m entale), precum
i metodele, succesele i dificultile clasificrii bolilor psihice.
n tre ag a prezentare se face de pe poziiile m aterialism ului dialec
tic. In acest sens sn t necesare dou p re c iz ri:
1. Credem c, aa cum nici o form de m anifestare a psihi'smului
n u poate exista sep arat de su b stratu l m aterial cerebral, nici bolile psihice
nu snt dect fenom ene n atu rale obiective, supuse d eterm inism ului cau
zal, accesibile m etotei tiinifice i legate n tr-o m sur m ai m are sau
mai m ic, d a r to tdeauna prezent, de anum ite m odificri m ateriale
organice (lezionale) sau funcionale, evideniabile n principiu, acum sau
n viitor, p rin m surtori sau investigaii adecvate. D eterm inism ul afec
iunilor psihice rm ne m aterial n egal m su r atu nci cnd se pro
duce de la organic la psihic sau de la sfera psihic la psihic, a tt
in tra- c it i interlndividual (psihicul neflind str in sau separat de
m aterial, In prim ul caz, i inform aia fiind o form de existen a
m ateriei, n al doilea caz).
2. Din pu n ct de vedere dialectic, precizm c nici una din clasi
ficrile la care n e 'v o m referi n u este definitiv, final, nesusceptibil
de perfecionri. Orice clasificare n u este dect o aproxim aie care
reflect stadiul de m om ent al dezvoltrii tiinifice i tehnologice a
dom eniului respectiv i a disciplinelor sale conexe. P rogresul cunoa
terii elim in o serie ntreag de pete albe de pe h a rta nelegerii
com portam entului um an norm al i patologic, dar, ap rofundnd nivelul
de nelegere, creeaz nencetat problem e noi, n tr-u n proces al crui
sfrit nu se poate ntrezri. In orice caz, ca oam eni de tiin, recu- .
noatem persistena tem porar a necunoscutului complex Intr-o parte
a patologiei psihiatrice, dar nu admitem incognoscibilul, acel ignora-
b im us (nu vom ti niciodat), care ni se pare periculos de apropiat
ca sonoritate de ignoran i, ca esen, de demisia strin um anitii
pe care o presupune ignorana.
D efiniia general tridim ensional a sntii (elaborat de O.l^.S.
nc din 1946) se refer la o com plet bunstare fizic, m ental i
social, care nu const num ni din absena bolii sau infirm itii". Com
pleta bunstare" pe care o cere aceast definiie este ins a tt de greu
de atin s i de p stra t nct deosebirile- dintre sntatea astfel neleas
i fericire devin greu sesizabile (fericirea a r fi perceperea contient,
subiectiv, adesea retrospectiv de ctre individ a completei bun-
s t r i personale).
S ntatea m ental necesit n plus o privire diacronic, retrospec
tiv i prospectiv, care s-ar putea referi la realizarea (actualizarea)
optim a posibilitilor i potenialelor individuale (dezvoltarea m u lti
lateral a personalitii) n conform itate cu etapa de via a persoanei,
i la arm onizarea aspiraiilor i nzuinelor cu capacitile personale i
cu cerinele i nevoile societii.
D istincia d in tre starea de sntate i cea de boal m ental rep re
zin t u n subiect tm u lt discutat, deja prezentat n suficiente detalii n
unele lu crri rom neti (de exem plu ; A nghelu, Nica-Udangiu i Nica-
U dangiu Lidia, 1986 ; M ironov-uculescu, Predescu i Oancea, 1986).
n m od rezum ativ, sntatea m ental perfect presupune o funcio
n are desvrit a tuturor* elem entelor aparatului m ental, realiznd o
arm onie a insului cu sine nsui i cu viediul nconjurtor", armonie
care perm ite ndeplinirea sarcinilor i rolurilor individuale la nivelul
cel mai nalt.
Totui, diferen ierea dintre sntatea i boala m ental nu este to t
deauna uoar. n practic deviaiile de la sn tate sau intensitile
bolii sn t fo arte variate. P o triv it lui B erner (1982), norm alitatea n
p sihiatrie poate fi definit n cel puin p atru m o d u ri: fa de norm a
statistic (norm alul este m a jo rita te a ); fa de o norm ideal (norm alul
este apropierea m axim de o valoare ideal) ; fa de norm a subiectiv
(norm alul este ncadrarea ntr-o zon a rb itra r ca ntindere, centrat
ns pe valoarea norm ei statistice sau pe aceea a norm ei id ea le ); fa.
de norm a funcional (norm alul este deplina autodesfurare indivi
dual, n funcie de criterii subiective ideale). Depirea dificultilor
de definire a norm alului n psihiatrie? este mai uoar dect pare la
prim a vedere. Clasificrile psihiatrice n u se refer la indivizi (nor-
m ali sau anorm ali"), ci la bolile psihice ale indivizilor. P sih iatru l
ncadreaz sau n u o persoan n tr-o anum it afeciune m ental, d ar
f r a face autom at, p rin nsui actul clasificrii, judeci de valoare
asu p ra norm alitii sau anorm alitii n p la n u l extram edical.
D efinirea bolilor n scopuri de clasificare se poate face la diferite
n iv e lu r i: 1 ) epidemiologie (surprinde toate bolile care pot aprea n
populaie i le descrie relativ precis i co m p le t); 2 ) etiologic (definete
bolile n funcie de mecanism ele lor etiopatogenioe cunoscute); 3 ) lezio
nal (clasific bolile ce se n so esc'd e o leziune, ns o aceeai leziune
poate avea cauze diferite n diferite c a z u ri); 4) sindromologic (se refer
t

432
la bolile n al cror tablou-clinic ap ar co n stan t an u m ite sindroam e, dar
sindroam ele resp ectiv e pot aprea i n alte boli i p ot fi u rm area unor
procese etiologice sau a unor leziuni d if e r ite ) ; 5) sim ptom atologie
(simptomele p o t ns ap arin e unor sindroam e m ultiple). D in pcate,
adesea p sih iatria trebuie s se m ulum easc cu d efiniiile re la tiv im p re
cise elaborate la nivelurile 4 i 5.
Conform m odelului m edical strict, p e n tru ca u n fenom en s con
stituie boal s n t necesare p atru condiii, elab o rate nc de Koch (pen
tru bolile infecoase) : etiologie specific ; discon tinuitate c u norm ali-
tatea ; m odificri som atice (lezionale) dem onstrabile ; un proces .intern*
care, odat in iiat, nu este com plet m odificabil p rin in fluene externe
de m ediu,
Spitzer i Wilson (1975) arat ns c n u num ai bolile psihic ci
i m ulte alte boli nu satisfac pe deplin aceste exigene, m odelul m edical
pur" fiind astfel h ip ersim p lificato r: 1 ) agenii sau factorii etiologici
specifici s n t necesari dar, n m ulte cazuri, n u i suficieni p e n tru declan
area bolii (intervin rezistena gazdei i te re n u l", facto rii de mediu
severitatea expunerii la agentul etiologic etc.) ; 2 ) m ulte boli m edicale
snt clar d iferite de norm al, d a r dem arcarea d in tre sn tate i boal
este neclar n, de exem plu, hiperten siu n ea a rte ria l esenial sau n
unele afeciuni endocrine, diagnosticul n aceste cazuri stabilindu-se n
funcie de criterii fixate a rb itra r ; 3) boli ca epilepsia genuin, unele
aritm ii cardiace sau tu lb u rri endocrine n u s n t d ect p e rtu rb ri ale
unor funcii fiziologice, f r corelate anatom ice dem onstrabile p rin teh
nicile actuale ; 4) deficienele vitam inice, kw ashio rkor-ul * i altele snt
boli iniiate i n tre in u te p rin factori de m ediu ce acioneaz asupra
unor organism e practic norm ale, i nu p rin tr-u n proces in tern ".
M odelul m edical stric t este astfel p re a n g u st n u num ai p e n tru
psihiatrie, ci i p e n tru alte discipline m edicale. nlocuirea sa cu unul
mai nou i m ai flexibil este u n proces inevitabil, dialectic, n m sura
n care p arad ig m a sa, elaborat n secolul tre c u t i trib u ta r ' n prim ul
rnd m icroscopului, inoculrilor, exam enelor necroptice etc. * princi
palele m etode de investigaie ale epocii a fo st d epit de noile con
cepte i tehnologii medicale.
Noul m odel m edical al bolilor (m odelul m edical ex tins sau m ode
lul bio-psiho-social), su sin u t de-a lungul u ltim elor decenii de Engel
(v. privirea sintetic m ai recent a lui Engel, 1977), adoptat d e psihia
tria rom neasc i dezvoltat de coala de la Socola (v., de exem plu,
Brnzei, 1970), adm ite, pe scurt, p articip area specific i sim u ltan la
constituirea bolilor psihice (n interaciu n e i n u iz o la t; cu sta tu tu ri
reciproce echivalente ; n m ajo ritatea cazurilor i n u doar la u n ii bol
navi") a facto rilo r din fiecare din dom eniile biologic, psihologic i social.
Deci, nu m ai este obligatorie ndeplinirea celor p a tru cerine ale m ode
lului m edical s tric t (biomedical), dei ea rm n e u n scop p re fe ra t. Com-
parnd diabetul i schizofrenia, aceasta din u rm nu are statut de boal
potrivit m odelului biomedical. In abordarea bio-psiho-social a tt dia-

K w a sh io rk o r sin d rom caren ial g ra v care se d escrie la oop iii din

A frica tro p ica l n co n d iii d e su b a lim en ta ie cu d e fic it d e p rotein e a n im a le.

133
88 c, 948
belul ct i schizofrenia reprezint boli cu drept integral la sta tu t noso-
logic de sine stttor, cu roluri sem nificative ale factorilor biologici,
psihologici l sociali n fiecare din ele i eu m ulte asem nri, n pofida
aparenelor, n privina form rii statu tu lui de bolnav n fiecare dintre
ele (Engel, 1977).
In consecin, o definiie m odern a bolilor psihice, care, prin
interm ediul DSM-III a cptat o rspndire destul de mare, sun astfel
(Spitzer, W illiams i Skodol, 1980) : ...o tulburare m ental este con-
ceptualizat ca un sindrom sau stru ctu r comportamental sau psiho
logic .sem nificativ clinic care survine la u n individ i care, n mod
tipic, se asociaz fie cu un simptom care produce suferin (distress),
fie cu o alterare a uneia sau mai m ultor arii im portante de funcio
n a re (disabiliti). fax plus, se presupune c exist o disfuncie com por
tam ental, psihologic sau biologic, i o perturbarea n u se refer doar
la relaia dintre individ i societate. Atunci cnd perturbarea se lim i
teaz la un conflict in tre individ i societate, aceasta poate reprezenta
o devian social, care poate sau n u s fie pozitiv, d ar nu este prin
ea nsi o tulburare' m en tal.
Dup cum se observ, defin iia'nlocuiete term enul de boal 11
su cel de tulburare** psihic (lb. engleza : disorder, literal dezordine").
Nicieri n DSM-III i aproape nicieri n schiele GIM-10 n u m ai apare
cuvntul boal. Aeeasta se ntm pl din dorina plin de scrupulozi-
tate de a evita vreo identificare neintenionat cu poziiile vechiului
model medical. Folosirea a tt de extensiv a lui tulburare" ridic ns
o serie de obiecii m ajore :
1. R eprezint o abdicare fr acoperire faptic a psihiatriei de la
sta tu tu l de disciplin medical cu d rep turi depline, sta tu t pe care l-a
ctigat cu greu i, pe alocuri, nc nu pe de-a-ntregul.
2. Ridic o serie d e . dificulti lingvistice de traducere i uzaj,
care m erg de la incomod pn la ridicol (oare psihiatrii nu vor mai
tra ta bolnavi, ci tu lb u rai" ?).
3. R estrnge nejustificat folosirea unui cuvnt aflat de sute de ani
n vocabularul principal al tu tu ro r limbilor, pierzndu-se din vedere c,
p rih nsi larga lui nelegere, nici medicii, nici ne-medicii nu-i
exprim aderena la vreun model m edical predestinat atunci cnd spun
boala (dup cum nu ader nici la modelul freudian al nevrozelor
atunci cnd spun nevroz"), ci descriu o stare al crei neles este
suficient de clar pen tru toat lum ea ca profil morbid n mod tradiio-
nal-em piric sau, n cel m ai r u caz, din context.
4. Schim barea propus este, dup prerea noastr, form al i va
rm ne, probabil, fr m are efect n rndurile populaiei generale, iar
n tr-o serie de domenii legate funcional de psihiatrie (asigurri sociale,
ju stiie etc.) ea va putea produce m ult derut.
De aceea, n limba rom n i n psihiatria romneasc, fr a
cuta o posibil soluie de compromis, ne meninem la utilizarea ter
m enului de boal, afeciune", maladie" n locul term enului de tul
b u rare '4 (simptom sau su it de simptome cu semnifican dom inant
semiologic) care prin complezena lui nici nu rezolv neajunsurile cla
sificrilor de pn acum i nu apropie sensurile eforturilor de delim i
ta re noologic a afeciunilor psihice.
 Ne vom opri acum, pe scurt, asu p ra cauzelor principale p e n tru
care clasificarea (i diagnosticul) bolilor psihice au rm as n u rm a celor
din alte discipline medicale.
1. C om plexitatea fenom enului studiat. Cauzele i m anifestrile boli
lor p sih ic e snt extrem de variate a tt calitativ d t i can titativ i snt
supuse influenei foarte m ultor factori, cunoscui sau nu, care n u pot
fi controlai n to talitate n cercetrile efectuate. E tiopatogenia i clinica
psihiatric snt legate, prin excelen, de trei dom enii d iferite (biologic,
psihologic i social) strn s intercorelate. Fiecare dom eniu are ns pro
priile metode i tehnici de investigaie i de cercetare, precum i pro
priul a p arat noional-teoretic, ceea ce ngreuiaz com unicarea adecvat
n tre specialiti, u n eo ri,ch iar n echipele m uH idisciplinare. In m od ine
rent, orice clasificare a bolilor psihice (cu excepia uneia ideale, epi-
demiologic-etiologice) va avea, din aceste m otive, un caracter, cel puin
aparent, reducionist.
2 . D ificultile studiilor experim entale ale bolilor psihice. Studiile
clinice snt, de m ulte ori, im posibile din m otive etice evidente, iar cele
pe anim ale n u dau dect p arial rezultatele scontate din cauza n ein ter
veniei evidente i inevitabile a elem entelor psihologice i sociale spe
cifice n exclusivitate omului.
3. Se recunoate m ai m u lt dect n alte dom enii m edicale, varia-
bilitatea m are de la u n caz la altu l i, n tim p, la acelai caz de boal
psihic a unor serii de simptome, corelate sociale, aspecte somatice,
interferen e n diversele etape de evoluie a uneia i aceleiai en titi
nosologice. n acest sens este binecunoscut patom orfoza i variabili ta-
tea tran scu ltu ral a bolilor psihice (Predescu i A lexandrescu, 1985 ;
W esterm eyer, 1985 ; Hohlov, 1977).
4. D ificultatea de a stabili cu certitudine re laii cauzale n dome
niul bolilor psihice (post hoc ergo propter hoc?) decurge n p a rte i
din com plexitatea i variabilitatea fenomenologiei i etiologiilor psihia
trice, sem nalate anterior; Dei indiscutabil prezente, relaiile cauz-efect
n determ inism ul bolilor psihice snt greu de evideniat i din -cauza
unor n elin iariti care apar p rin constantele de tim p diferite ale diferi
telor sistem e psihobiologice um ane : fraciuni de secund p en tru exerci
tarea efectului celular (transsinaptic) al n eu ro tran sm ito rilo r sau pen
tru propagarea influ x u lu i nervos ; ore p e n tru deplasarea axonal a neu-
rom esagerilor ; m inute-ore pen tru exercitarea efectelor u nui h o rm o n ;
zile sau sptm ni p e n tru m anifestarea efectelor im uni ta re ale unui
oc afectiv (heterocronia transm iterii inform aiei i a latenelor de r s
p u n s Bourguignon, 1984).
5. Lipsesc, n foarte m ulte cazuri, m etode valide de laborator de
ip diagnostic sau de m onitorizare a tratam en telo r ; cunotinele sn t nc
insuficiente asupra funcionrii norm ale i patologice a creierului i asu
pra m ecanism elor de aciune a terapiilor psihotrope.
6 . C hiar i pentrif clasificrile existente, aplicarea lor este foarte
variat de la un exam inator la 'altul. Spitzer, E ndicott i Robins (1972)
ntrevd p atru surse principale de varian ale concordanei n tre exa
minatori : a) inform aia (clinicienii ce diagnosticheaz un acelai bol
nav nu dispun. n general, de aceeai inform aie despre el) ; b) obser-

435
vaia i in terp retarea (ei pot acorda atenie unor fenomene diferite sau
p o t in te rp re ta n mod d iferit acelai fenomen, n term en ii im portanei
sau sem nificaiei s a e ); c) m om entul observaiei (vezi punctul 3 al enu
m errii de m ai s u s ); d) criteriile de diagnostic (clinicienii i alctuiesc
form ulrile diagnostice pornind de la criterii diferite, bazate pe teorii
diferite, dei nici o teorie psihiatric de pn acum n u este suficient
de larg acceptat sau rezonabil de valid i de complet explicativ pen
tr u a justifica abordrile excluivist-teoretice; p otrivit lui W ard i
colab. - 1962 , problem a criteriilor constituie cea m'ai im portant
surs de neconcordan a diagnosticelor psihiatrice).
7. U ltim ul, d ar i cel mai im portant element, constituie veriga-
d ie ie a unui cerc vicios i, prin aceasta, veriga care poate i trebuie
s fie influenat, p rin interm ediul aplicrii n cercetare a sistem elor
de clasificare i diagnostic psihiatric cu criterii operaionale : nu avem
clasificri i diagnostice psihiatrice lipsite de echivoc p entru c, din
lipsa u n o r clasificri i diagnostice psihiatrice mai bine fundam entate,
studiile de m buntire a acestui dom eniu s-au desfurat pe loturi
de bolnavi prea neom ogene p en tru a-i atinge scopul.
Esite ns situ aia clasificrii psihiatrice chiar, a tt de nesatisfc-
toare ? N u trebuie s uitm c, n linii generale, clasificarea bolilor
psihice este rezolvat, c elem ente ale prim ei clasificri sistem atice
(aparinnd lui K raepelin) persist i vor m ai persista probabil nc
m ult tim p n nosologia psihiatric sau c, pe de alt parte, relativele
deficiene ale psihiatriei (comune, de altfel, i restu lu i m edicinii) se
situeaz m ai m u lt n domeniul acionai (profilaxie/terapie/recuperare/
organizare) i m ai puin n cel teoretic propriu-zis (clasificare/diagnos
tic). Cei care se m ai ndoiesc de capacitatea actual a psihiatriei, pot
arunca o p riv ire asupra oricrei lucrri de introducere n metodologia
cercetrii psihiatrice (d e. exem plu, N eum ann, Griines i Seidel, 1986).
P rin ea nsi, abundena de instrum ente, proceduri i tehnici de lucru
a psihiatriei m oderne, greu egalabil de m ulte alte specialiti m edi
cale, poate convinge chiar i pe cei m ai nencreztori.
P e n tru a obine ns o clasificare valid a bolilor psihice, elem en
tele de baz cu care se opereaz treb u ie s fie ct m ai bine delim itate
dup caracteristicile lor cele mai universale, adic cele m ai puin influen
ate de aspecte etnologice, transculturale i de p articu lariti biologice,
psihologice i ecologice (v. universalitatea bolilor dom inant endogene).
V aliditatea unei clasificri are componente m ultiple i, p otrivit iui
P ell (1984, citat de Bourguignon, 1984), se refer la urm toarele : 1) vali
ditatea consensual (face vaidity) definiia trebuie s fie accepta-
b il p en tru m asa clin icien ilo r; 2 ) v aliditate discrim inant (descriptiv)
definiia treb u ie s diferenieze cert tu lburarea respectiv de orice alte
boli incluse- n clasificare ; 3) validitate predictiv categoria definit
treb u ie s reuneasc, pe ct posibil, cazuri cu evoluie, prognostic i
rspuns terap eu tic sim ilare. Exist m etode speciale de cercetare pentru
verificarea validitii de diferite tip u ri clasificrilor i diagnosticelor,
n funcie de aspectele de m ai sus, precum i n funcie de alte criterii,
de validare extern (indirect). U n loc im portant p rin tre aceste metode
.l ocup studiile catam nestice pe arii geografice largi, studiile genetice
(familiala), pe gemeni etc. *

436
 P otriv it lui Feighner i colab. (1972), v alid itatea diagnostic n.
psihiatrie im plic cinci etape distincte :
1. Descrierea clinic. In generai, i la fe l ca pn acum , p rim u l
pas este descrierea am nunit a tabloului clinic al bolii. De regul,
aceasta se face pe baze sindromologice, o rien tare caracteristic m u lto r
psihiatrii naionale (francez, germ an, sovietic, rom n etc.), inclusiv
descrierea tu lb u rrilo r cu pretenia de sistem diagnostic din DSM -III.
P e n tru a defini ns tabloul clinic cu mai m u lt precizie se m ai p o t
folosi i alte elem ente (sex, vrst la debut, origine etnic etc.). A adar
descrierea nu presupune num ai sim ptom e m orbide, ci i o serie de core
late bio-sociale, psihologice i culturale.
2. Studii de laborator (date chimice, fiziologice, radiologice, ana
tomice etc.), precum i rezultatele u nor (teste psihologice care s-au dove
d it sigure i reproductibile. V aloarea p e n tru clasificare a datelor de
laborator este nc i m ai m are atunci cnd ele concord (coreleaz)
cu un anum it tablou clinic. Din pcate, n cele m ai m ulte boli psihice
nu exist ric date de laborator relevante.
3. D elim itarea de alte boli. Sistem ele de clasificare trebuie s sta
bileasc criterii de excludere, p en tru a elim ina riscu l ca bolnavi cu alte
boli s fie inclui n grupul de studiat. De asem enea, trebuie excluse
cazurile-lim it sau netipice (pariale, incom plete sau m ixte), precum i
cele dubioase, ndoielnice (care corespund, m ai m u lt sau m ai puin, eu
descrierea tipic, dar prezint i elem ente ap arin n d altei boli dect
cea studiat),
4. Studiile catam nestice caut s determ ine n. ce m su r bolnavii
observai n tim p n u sufer de vreo alt boal dect cea stab ilit la
d eb u t dup tabloul iniial. R ezultatele stu d iilo r catam nestice (de
follow~up) pot indica m odificarea criteriilor de diagnostic a l bolii in i
iale, dac se dovedete c lotul selecionat cu criteriile respective n u
a fost om ogen.. Indicaii asupra neom ogenitii lo tu lui m ai poate oferi
i descoperirea unei evoluii neuniform e a cazurilor (proporii apropiate
de cazuri cotpplet rem ise, clar cronicizate etc.). T rebuie subliniat c
studiile catam nestice fac astfel p a rte in teg ran t d in aciunea de dife
ren iere a unei en titi nosologice valide, deci din alctuirea unei noso-
logii psihiatrice.
5. Studiile fam iliale. O en titate nosologic n tln it m ai fre cv e n t
p rin tre rudele biologice ale bolnavilor in iiali dect p rin tre alte p e r
soane este o en titate nosologic valid.
D up toate aceste consideraii s-ar p u tea crea im presia c doi bol
navi cu aceeai boal trebuie s fie foarte asem ntori, poate chiar iden
tici. Aceast opinie n u poate fi verosimil. D up cum afirm am , taxono
m ia psihiatric este o clasificare a bolilor, n u a bolnavilor. Bolile celor
doi snt asem ntoare, pacienii nii se pot deosebi n tre ei pe a tt
de m u lt pe ct, nc de la Hipocrate, m edicii tiu c bolnavii se pot
deosebi unul de altul. Clasificarea tiinific a bolilor psihice este reduc-
ionist n privina bolilor, i nu a bolnavilor !
De asem enea, se poate crea im presia c o clasificare corespunz
toare a bolilor psihice n u poate fi simpl. A ceast im presie este ade
vrat. Totui, dei complexe, sistem ele actuale m ajore nu presupun
efo rtu ri de asim ilare a tt de m ari pe ct s-ar p rea la prim a vedere.

437
C teva aplicaii practice ale lor (pe categoriile mai im portante de boli)
sn t suficiente pen tru a deslui concret mecanismul dasijicrii, lucru
certificat a tt de experiena aplicrii CIM-9 n spitalul Gh. M arinescu
din B ucureti, ct i de alte lucrri (v. A m er. J. Psychiat., 1984, 141/4,
5 3 9 5 5 3 ; A cta Psychiat. S c a n d 1986, supl. 328 i altele). Bolile psihice
sn t complexe, nosologia psihiatric este complex, cunotinele psihia
trice actuale snt, i ele, complexe, astfel c singura soluie (i obli
gaie) a celor care air optat pen tru p sihiatrie este de a asimila i de
a folosi c t m i corect posibil sistem ul sau sistem ele diagnostice uzuale,'
in d iferen t de volumul i de com plexitatea lor (aparent).
. De altfel, din pcate, un sistem de clasificare i diagnostic psihia
tric p e n tru uzul practicii curente este m u lt mai complicat dect u n u l
p e n tru cercetare, din m otive evidente (sistem ul pentru cercetare are
ca scop doar delim itarea u n o r g ru p u ri omogene de bolnavi, d in tr-u n
n u m r re la tiv restrxns de boli principale, fr a fi interesat de clasi
ficarea u lterioar a celor care n u se ncadreaz n rubricile respective ;
sistem ul p e n t r u ' practic treb u ie ns s asigure diagnostice valide i
reproductibile p en tru toate bolile psihice, s prevad i rubrici p entru
pacienii cu form e atipice, incom plete etc. de boal, pentru cei cu dife
rite erori sau neglijene de nregistrare, p en tru cei care se adreseaz
m edicului p e n tru alte scopuri dect cele terapeutice, pentru cei care
sn t sntoi etc. ; pe scurt, sistem ul trebuie s prevad ncadrri pen
tru orice situaie care poate aprea n practic).
Care sn t posibilitile de m b u n tire a nosologiei psihiatrice i
cum snt ele transpuse n fa p t n m om entul de fa ?
Prim a, i cea m ai im portant, este introducerea criteriilor de cer
cetare, nceput n 1972 de g ru p u l lui Robins, W inokur, Guze i alii,
de la U n iversitatea din St. Louis, p rin ceea ce se cunoate acum d rept
criteriile Feighner" (v. F eig h n er i colab., 1972).
V om e x e m p lific a aceste eriterii citin d u -le p e cele p entru nevroz a n xioas
(ntre' p aran teze co m en ta riile n o a s tr e ):
- P en tru un d iagn ostic d e n evroz a n x io a s sn t necesare criteriile d e la
A la D in c lu siv (n gen eral, b o lile scrise cu in iia l m ajuscul snt boli p en tru
care ex ist criterii sp e c ific e de d ia g n o stic n siste m u l r e s p e c tiv ; criteriile d ese m
n a te cu lite r e mari d e tip a r treb u ie n d ep lin ite to a te pentru a permite diagnos
ticu l p o z itiv al b olii resp ective) :
A . T reb u ie s fie p rezen te u rm toarele : 1) D ebut n ain tea v rstei d e
40 d e ani. 2) N ervozitate cron ic cu atacuri recu rente de an xietate, m a n ifesta te
prin a p reh en siu n e, team , sau se n tim en tu l u n ei catastrofe im in en te, cu prezen a
p e durata m ajoritii atacu rilor a c e l p u in patru din urm toarele sim p tom e (n
g en era l, criteriile n otate cu lite re m ici sau cu cifre trebuie s fie n d ep lin ite doar
ca un a n u m it n u m r 'd in to ta l): a) d isp n ee : bj p a lp ita ii; c) durere sau d is
co n fo rt toracic ; d ) se n z a ie d e su focare sau de in su ficien a a e r u lu i; e) am e
e a l ; f) p a restezii. ,
B. A ta cu rile d e a n x ieta te sn t ese n ia le p en tru diagnostic l trebuie s su r
v in cu a lte ocazii d ect n cu rsu l a ctiv it ii fiz ic e in ten se sau n situ aii de
p erico l v ita l i n a b sen a u n ei b o li m ed ica le care a r p u te a ex p lica sim p tom ele
d e a n x ieta te (criteriu de ex clu d ere a b olilor som atice). Trebuie s fi e x ista t cel
p u in ase a lacu ri de a n x ieta te, fiecare separat d e celelalte priiv cel p u in o
s p t m in (cerin e x c e s iv d e .rigu roas a criteriilor F eighner, m od ificat n
a]te sistem e).
C In prezen ta altei (altor) b oli p sih ice, a cest d iagn ostic se p u n e n u m a i
dfi.'fi * ri't i ie d escrise la A i B p reced d eb u tu l celeila lte boli p sih ice cu cel
p u v .i (criteriu de ex clu d ere con d iion al a altor b oli psihice, ad ic al

433
caracteru lu i p sih iatric secundar a l a n x iet ii).
D. D iagn osticu l probabil de n ev ro z a n x io a s s e p u n e a tu n ci c n d s t a i pre
z e n te cel p uin dou sim p tom e d e la A -2, ia r c e le la lte criterii sn t n d ep lin ita
<criterul de d ia g n o stic probabil").
In aceeai p u b licaie, gru p u l lu i F eig h n er p recizea z i c o n d iiile In care
u n sim p tom p oate fi considerat ca p rezen t. A c e ste co n d iii au o v a la b ilita te ce
s e e x tin d e din colo d e cadrul siste m u lu i p en tru care a u fo s t create, cu excep ia
u n o r sp ecificri d iferite n a lte in stru m e n te d e c la sific a r e . U n sim p to m este c o n
sid er a t p ozitiv (prezent) atun ci c n d : 1) B o ln a v u l a co n su lta t u n m ed ic (sau
o rice alt persoan cu statu t sau ro l d e v in d ec to r4*) In leg tu r cu sim p to m u l'
r esp ectiv . 2) S im p tom u l este (a fo st) su ficien t d e incapaeitanfc p e n t r u a in te r fe r a
cu a ctiv ita tea d e rutin a b oln avu lu i. 3) S im p to m u l l-a d eterm in a t p e b oln av
s ia m ed icaie, n m ai m u lt d ect o sin g u r o ca zie. 4) E x am in atoru l con sid er
c, d in cauza im portan ei sa le clin ice, sim p to m u l treb u ie cotat ea p rezen t dei
c r ite r iile an terioare nu au fost n d ep lin ite. D e ex e m p lu , u n atac d e cecitate cu
d u ra t d e ctev a m in u te p e care b o ln a v u l l m in im a liz e a z , sa u d e lir ori h alu
cin a ii p e care b o ln a v u l nu le recu n oate ca p a to lo g ica i oare n u i tu lb u r
e x is te n a ob in u it, 5) S im p tom ele n u sn t co ta te ca p o z itiv e d ac p ot f i exp licata
p rin tr-o boal so m atic cunoscut a b o ln a v u lu i (nu se a p lic la sindroam t-e orga
n ice cerebrale i n retard area m en tal).

Robihs (citat de Pul. 1984) precizeaz etapele de alctuire a defi

niiei operaionale a unei boli :
1. a) E num erarea exhaustiv a ansaipblului item ilor ce caracteri
zeaz categoria d a t ; bj p e n tru fiecare Hem, determ inarea gravitii
(intensitii), frecvenei sau d u ratei m inim e necesare p e n tru a putea fi
considerat pozitiv ; c) delim itarea situ aiilo r p articu lare n care item ul
n u trebuie, eventual, s fie considerat patologic.
2 . D efinirea item ilor i stu d iu l fid elitii (reproductibilitii) lor
n tre exam inatori (cei cu concordan nesatisfctoare trebuie eliminai).
Item ii rein u i trebuie s fie : a) Univoci (cu aceeai sem nificaie pen
tru cliniciem d ife rii); b) descriptivi (fr conotaii sau re fe riri teore
tice, care expun la diferente de in te rp re ta re sau nelegere).
3. Alegerea, item ilor care vor constitui c riteriile diagnostice, cor-
dnd im portan special u rm to arelo r : a) item i discrim inani (semne
sau sim ptom e ce difereniaz categoria de d efin it de orice alte cate
gorii) ; b) item i p en tru care exist studii specifice de corelaie cu cri
terii externe.
4. D eciderea num rului de item i necesari p e n tru definirea cate
goriei (bolii) n cauz : a) sep ararea item ilo r indispensabili (criterii abso
lute) de item ii considerai facultativi (criterii relative) ; bj stabilirea
nu m ru lu i m inim de criterii relative a cror ndeplinire poate fi con
sid erat ndeplinire a u n u i criteriu absolut.
5. Exam inarea elem entelor non-sim ptom atice care p o t com pleta
definiia i pot preciza lim itele unei categorii psihiatrice, de preferin
pe baza rezultatelor u n o r studii e m p iric e : a) m odaliti de d e b u t;
b) v rst m inim sau m axim la d e b u t ; c) d u rata m inim ; d) gradul
de handicap indus de tu lb u rri ; e) n a tu ra antecedentelor p erso n a le ;
fj im po rtan a antecedentelor fam iliale.
6 . A lte elem ente ce ntresc aprecierea clinic : a) exam ene de
laborato r ; b) tste psihologice.
7. E laborarea algoritm ului (instruciunilor) necesare p e n tru a veri
fica, n cursul utilizrii practice a in stru m en tu lu i, ndeplinirea tu tu ro r
condiiilor de includere i excludere.

439
 8. E laborarea u nui interviu stru ctu rat pentru culegerea sistem a
tic i s t a n d a r d i z a t a tu tu ro r inform aiilor necesare pentru diagnosti- V
cu] cu in stru m en tu l respectiv (etap facultativ).
R ev en in d acu m la clasificarea cu criterii stan d ard izate, i cu regretu l c
sp a iu l lim ita t nu n e p erm ite s ne oprim i asu p ra in stru m entelor p sih om etrice
(scale, in ven tare, teste etc*) care joac i e le u n rol im portant n clasificare,
v o m ar ta c, d ap criteriile Jui F eighner, n 1978 au ap ru t criteriile RDG
. (R e s e a rc h Diagnostic C rite riu criterii d iagn ostice p en tru cercetare), a le grupu
lui lu i R ob ert S p itzer. A ceste a n u sn t prea d ep rta te d e criteriile ed iie i a III-a
a D S M (Diagnostic a n d S ta tistic a t M a n u a l o f M e n ta l D isorders), siste m o ficia
liz a t n 1980 i elab orat d e a n colectiv al A sociaiei P sih iatrice A m erican e, con d u s
lo t d e R. S pitzer. Iat c u m arat criteriile d e d ia g n o stic d in D SM -III a le tu lb u
rrii p rin panic v arietate de nevroz a n xioas ech iv a len t n evrozei a n x io a se
d eja p rezen tate, d in cad ru l criteriilor F eighn er (ca i la se tu l an terior d e cri
terii, co m en ta riile d in p aran teze n ap arin) :
A . C el p u in trei atacuri d e p an ic n tr-o p erioad d e trei sp tm m , n
a lte circu m stan e d e c t n cu rsul efortulu i fizic m arcat sau n situ aii d e p ericol
v ite i (sistem u l fiin d d estin a t practicii i n u m ai n su b sidiar cercetrii, criteriu l
este m ai p u in sever d ect c el ech iv a len t d in cla sifica rea F reighner). A tacu rile nu
sn t lim ita te doar d e ex p u n erea la un stim u l fo b ie circumscris (excluderea d in
d ia g n o stic a a tacu rilor d e a n x ieta te fobic ob in u it).
B . A ta cu rile d e p an ic se m a n ifest prin p erio a d e b in e d e fin ite d e a p reh en
siu n e sa u team (cu v in tu l en g lez fe a r se p oate trad u ce l d rep t team " i prin
fric") i n cu rsu l fiec ru i a tac apar cel p u in patru din sim p tom ele urm
toare (introducerea sim p to m elo r con d iion ale, In a c e st c a z c e l p u in 4 d in 12) t
1 ) d is p n e e ; 2) p a lp ita ii; 3) durere sau d iscon fort to r a c ic ; 4) sen zaii d e su fo
care sa u d e in su ficien a a e r u lu i; 5) am eeal, v ertij sau sen zaie d e in stab i
lita te ; 6) sen tim en t d e ir e a lit a te ; 7) p arestezi n e p tu ri n m in i sa u p icio a re ;
8 ), v a lu ri d e cld u r sau da f r i g ; 9) tr a n s p ir a ii; 10) lip o tim ie /sl b ic iu n e
(J a in tn e s s ); 11) trem or sa u trem urtu ri d ezord on ate d e a m p litu d in e m are (sh a ld n g ,
n c n c a d e m ic ,,biaJ) ; 12 ) team d e a m uri, d e a n n eb u n i sa u d e a fa c e
cev a n econ trolat n c u r s u l a ta c u lu i (descrierea a ta cu lu i d e p an ic este m u lt m ai
co m p reh en siv d ect n criteriiile F eigh n er i m u lt m a i su g estiv p en tru clin ician ).
C. N u s e d atoreaz u n ei tulb u rri som atice sa u u n ei alte tulb u rri m en tale
cum ar fi D ep resia M ajor, T ulburarea p rin S om atizare sa u S ch izofren ia (criterii
d e ex c lu d e r e p en tru caracteru l secu n d ar som atic sa u p sih ic, a l a n x iet ii, c e le
din urm cu sp ec ificita te crescut prin e x e m p lific a r e ; b o lile p en tru care e x is t
criterii d e d iagn ostic n D SM -III sn t scrise cu in iia l m aju scu l).
D. T ulburarea n u s e asociaz cu Agorafobia p . 227 {trim it*re la crite
r iile sp ec ifice din DSM-III)'*.
A cest sistem ofer i o serie de a lte in form aii (neoperaionalizate) asupra
c lin icii, elem en te lo r asociate, v rstei de debut, e v o lu ie i, grad u lu i d e in ca p a ci-
t arc, co m p licaiilor, factorilor pred isp ozan i, p rev a len ei, afectrii d iferen iate a
celo r dou s e x e (dac e s te cazul), d iagn osticu lui d ife ren ia l al fiec rei b oli in clu se,
co n stitu in d a stfel un fe l d e m anu al de p sih iatrie d escrip tiv, care fo lo sete, fr
a recu n oate d esch is, toate elem en te le p sih iatrice clasice. S e p oate ob serva c,
Ia urm a urm elor, d ia g n o s tic u l p e criterii op eraion ale n u rep rezin t d ect o for
m a liza re su b u n asp ect m ai puin fa m ilia r a elem en te lo r de diagn ostic cu care
au operat d e fapt toi m arii cin icien i. A ceste criterii sn t i n p rezen t la Inde-
m fiia o ric ru i sp e c ia list atun ci cn d gn d ete asu p ra b olilor resp ective. D eose
birea const doar n tr-o sistem atizare i subordonare a fen om en ologiei clin ice care
ad u ce un p lu s de p recizie.
D SM -III este siste m u l d iagn ostic c e l m ai d iscu tat la ora actu al. C t d in
faim a sa se d atoreaz m odei sau im itaiei i c t m eritelor lu i r e a le rm n e
de vzut.
U im in d lu i DSM-T (1952) i D SM -II (1968), D S M -III caut s in trodu c n
form ularea unor tulburri p sih ice8 cu ech ivalen diagn ostic ap licarea co n
secvent;'! .i coerent a u n or p rin cip ii u n itare d e d iagn ostie, exp rim ate prin cri
terii op eraion ale. n tr-u n sistem com p lex, creat d e la n cep u t n ved erea m b u
n t im c a lit i!. d elim itrii form elor clin ice n a ctiv ita tea practic d e asisten

44S
 o b in u it ; c la r it a t e a ; abordarea descriptiv p ragm atic i, n u rareori m eca n i
cist d e lu cru , cu un efort con tien t d e m in im recu rgere la d ife r ite teorii
p sih ia trice {cu to a te c autorii si l d eclar co m p let ateoretic", M alt (1986)
d em onstreaz lip sa d e su b stan a acestei afirm aii, ilu strat co n cret In sp e c ia l
d e u n ele e n tit i a le capitolului Tulburri de P erson alitate] ; d eriv a rea crite
riilor (p retu tin d en i u n d e a fo st p osib il) d in studii sp e c ific e asu p ra a feciu n ilo r
resp ective, i la m asa verd e1* a com prom isului n tre ex p eri, a a cu m a fo st
ca 2u l cu C IM -8 i C IM -9 ; siste m u l m u ltia x ia l, testa rea p rea la b il a a grem en
tului n tr e ev a lu a to r i d iferii n p rivin a d iagn osticelor c u D SM -III.
P ro g resu l tiin ific s-ar p u tea s aib an sa d e a f i m ai b in e rea lza t de
acest sistem p rin p relu area m ajoritii criteriilor n v iito r u l CIM -10 i D S M -IV ,
ilu stra t n u rm to a rea afirm aie a lu i Sadoun (1978) t Noi sln te m departe do
a putea sp era c o a se m en ea m unc va p u tea fi f c u t n F ra n a p en tr u re v i
zu irea p rop riei n o a stre clasificri, dar m an u alu l p u b lic a t de AJP.A. v a f i p en tr u
noi un d o cu m en t ca p ita l i o surs de in sp iraie1*.
P u tem a firm a c att CIM-8 i CIM -9 ct i D S M -III nu a u fo s t d estin a te
n m od sp ec ia l cercet rii, aportul lor prin cip al situ n d u -se n d o m e n iu l co m u n i
crii n tre s p e c ia li ti (al lim b aju lu i com un"), i n u n p erfecio n a r ea cercetrii.
Cu to a te a cestea , m u lte reviste d e p sih iatrie a n g lo -sa x o n e n u a ccep t d ect artsi-
. co le b azate p e siste m u l DSM -III sau, n c el m ai bun caz, p e a lte sis te m e d ia g n o s
tice d e p ro v e n ie n sim ilar. D icton ul public sau p ieri" (p u b s h o r p e r is h ) a l
cercettorilor o ccid en ta li se ex tin d e asupra tuturor cercettorilor su b fo r m a folo
se te D SM -III sa u p u b lic n alte reviste*', ceea ce n u con trib u ie la d ezv o lta rea
colab orrii i sc h im b u rilo r in tern aion ale de rezu ltate n tr e p sih iatri.
D SM -III co n stitu ie u n popas de r e fle x ie n d ezv o lta rea criteriilor d e d iagn os
tic i cla sifica re a b o lilo r p sih ice n S.U .A . N oi n u p u tem fi sa tisf cu i d e su p ra
p unerea n o iu n ii d e tulburare p este cea de boal p sih ic, c e l p u in p en tru m o tiv u l
c ea nu a p ro p ie c i ndeprteaz p sih iatrii de p rin cip iile fu n d a m en ta l n o o lo -
g iste. A a cu m su b lin ia z n ii autorii s i (Spitzer, W illia m s i S . K od ol, 1980 :
S p tzer i W illia m s, 1980), aa cu m se p oate ob serva i d in re z u lta te le cercet
rilor asupra c a lit ii sa le, D SM -III este departe d e a rep rezen ta u n in stru m e n t
d e co n sen s la n d e m n a p sih iatrilor din lu m e. E ste p u in p rob ab il c a u n a s tfe l de
in stru m en t d e cla sific a r e i diagn ostic s p oat f i erea t vreod at n p sih iatrie.
F iecare ar treb u ie, probabil, s stu d ieze p relu area critic l a d a p ta re a la sp e
c ificu l ei a o ric ru i sistem diagnostic, in clu siv a cla sific rilo r C IM -V III i I X
a le O.M.S.

R evenind acum la posibilitile concrete de m b u n tire a clasi

ficrii bolilor psihice, ne vom opri asupra studiilor genetice. D up cum
am mai spus, u n set de criterii oare rezult d in tr-o nalt erita b ilita te
a bolii astfel definite este superior (mai valid) dect o definii a ace
leiai boli care rezu lt din eritabilitate redus ori nul. E x tinderea
acestor studii (ca i cea a celor care in seam a de evoluie sa u de spe
cificitatea rsp u n su lu i terapeutic) n u poate dect s aib efecte favo
rabile asupra diagnosticului i clasificrii bolilor psihice.
M ultiaxialitatea. Diagnosticul m ultiaxial reprezint, de fapt, dia
gnostice m u ltip le puse aceluiai pacient, n scopul de a su rp rin d e cit mai
exact i m ai individualizat tabloul global al suferinei acestuia, a tt n
term enii p a rtic u la rit ilo r de teren, ct i n cei ai consecinelor i, n
general, corelatelor sem nificative ale bolii. Ca m ai toate m b u ntirile
diagnosticului psihiatric, nici ideea m ultiaxialitii (a diagnosticului n
funcie de m ai m u lte variabile sau axe) nu este deloc nou. P rim a pro
punere de clasificare m ultiaxial a fost fcuta, probabil, nc de Essen-
Moler, n 1947 (ax etiologic, ax simptomatic), n tim p ce R u tter, n
anii 60 i 70, a p u tu t crea un sistem m ultiaxial funcional de diagnostic
al bolilor psihice ale copilului, n cadrul unor cooperri O.M.S. P rim ul
sistem m u ltiaxial introdus ntr-o clasificare naional este cel din DSM -

441
III. Axele sale M n t: 1) Clinic (diagnosticul de baz al m om entului
clinic). 2) A xa de fondw (tulburrile de personalitate i tulburrile
specifice de dezvoltare a copilului, fundal pe care se desfoar afec
iu n ea codificat pe axa 1). 3) Boli i stri somatice concomitente. 4)
Stresori psiho-sociali i severitatea lor (descriere calitativ verbal i
cantitativ pe o scal de la 0 la 7). 5) N ivelul cel mai nalt de func
ionare adaptativ a pacientului n ultim ele 12 luni (scal de la 1 la 5,
cu precizri verbale).
P roporional ou num rul propunerilor de diagnostice m uli axiale, ti
purile de axe propuse snt i ele foarte multe : etiologia bolii (cauza
subiacent sau factorul precipiiant), nivelul intelectual (Q.I.), sim pto
m ele, grav itatea clinic, evoluia, certitudinea diagnosticului, prognosticul
etc. D iagnosticul m ultiaxial perm ite diferenierea m ult mai fin a ca
zurilor cu aceeai boal, facilitnd studiul patologiei psihice i realiznd
o p u n te d e leg tu r n tre clasificarea rigid (i seac) a bolilor conform
in stru m en telo r m oderne l. varietatea clinic a tt de m are a pacienilor
ca indivizi irepetabili.
In terviurile structurate. Ori ct de bune ar fi o clasificare i cri
teriile sale de diagnostic, exist riscul in terpretrii diferite a criteriilor
de ctre exam inatori diferii, altu ri de pericolul de a se omite cule
gerea de la bolnav a tu tu ro r datelor necesare p entru diagnostic. Remediul -
actual const n folosirea in terv iu rilo r structurate. Acestea reprezint
lungi liste de n treb ri care trebuie adresate bolnavului n aceeai fo r
m ulare i ordine stric t specificat, astfel nct orice exam inator s
evalueze orice bolnav n tr-u n mod ct mai asem ntor i mai complet
p o sib il; cu alte cuvinte, eventualele diferene gsite n tre bolnavi s fie
ireale, i n u d atorate deosebirilor n com portam entul de exam inare al
evaluatorilor. In terv iu rile stru c tu ra te se pot baza pe diferite sisteme de
diagnostic sau p o t servi doar la strngerea uniform de date de la bol
nav, n mod valid, reproductibil j sistem atic, dar fr legtur cu o
anum it clasificare. Ele pot viza u n n u m r m are de boli psihice sau
n um ai cteva categorii de afeciuni. De exem plu, P resent State Exa-
m ination (PSE E xam inarea S trii Prezente), elaborat de Wing, Barley,
Cooper i alii n anii 60 a ajuns la a 8-a ediie i se adreseaz uneji
sfere foarte largi de boli (de regul n u este necesar punerea tu tu ro r
n treb rilo r d in tr-u n interv iu stru c tu ra t ci, ca n tr-u n interviu diagnostic
obinuit, n um ai a acelora posibil relev an te p e n tru tu lb u rarea respectiv,
n funcie de rspunsurile anterioare ale bolnavului). A a-num itul SADS
Schelule (Schem) fo r Sckizophreriia and A ffe c tiv e Disorders (Endicott
i Spitzer, 1978) este m ai lim itat ca arie de cuprindere nosologic, dar are
dou versiuni ; starea actual i v ersiunea pe v ia, care include i
episoadele trecu te de b o al ale pacientului. Diagnostic Interview Schedule
(DIS), elaborat la In stitu tu l N aional de Sntate M ental din S.U.A.,
perm ite ncad rarea diagnostic a bolnavului dup trei sisteme (DSM-III,
RD C i criteriile Feiglrner). /
In stru m en te de lucru p en tru diagnostic clasificare, culegerea de
d ate de la bolnav exist ns i n afara arilor de lim b englez. Pot
fi m enionate astfel rile scandinave, sistem ele LICET (Lites Integrees
de Criteres dBvaZuation Taxonom ique) create de Pichot, P uii i P u ii n
F ran a, sistem ul AMDP (A rbeitsgem einschaft fiir M ethodik und D oku-

442
m entation in er Psychiatrie) n R.F.G., sistem ul SPES (StruM urfertes
Psychopathologisches Erfassungs-System ) creat n R.D.G. de G rm ee n
1978 (v. Kihne i Griines, 1983); sistem ul sindrom ologic stancktfdizat
folosit n U.R.S.S. i altele. La noi n ar se desfoar lu c rri de ela
borare a unui Glosar N aional al Bolilor Psihice.
Cele mai m ulte din sistem ele enum erate se nsoesc i de m anuale
de utilizare (care conin definiii i precizri semiologice, instru ciu n i
cu caracter tehnic etc.), de traduceri aprobate n alte lim bi dect cea
original m u de posibilitatea prelucrrii com puterizate a datelo r culese
de la bolnavi, m ergnd pn la crearea de sistem e com puterizate de
diagnostic psihiatric (de exem plu, CATEGO W ing, Cooper i Sartorius,
1974, i DIAGNO* Spitzer i Endicott). A stfel de sistem e (n lim bajul
infor magicienilor sistem e experte) n u vor aju nge probabil niciodat
s decid diagnosticul u n u i bolnav, d a r pot a ju ta m edicul i p o t contribui
la studiul procesului de d ecide p rin care clinicianul ejunge la stabilirea
unui diagnostic, aspect m ai p uin studiat pn n prezent.
Sistemele com puterizate interactive (conversaionale) p e n tru strn
gerea direct a datelor de la bolnav n u pot nici ele s se su b stitu ie
contactului um an m edic/pacient, ns pot realiza o culegere rap id i
exact de inform aii, fiind surprinztor de bine p rim ite de bolnavi, dar
necesitnd o anum it dotare tehnic i u n grad m inim de fam iliarizare
cu lucrul cu com puterele din partea pacienilor.
In condiiile existenei a tt de m u lto r sistem e de diagnostic/clasi-
ficare/exam inare psihiatric, se ridic problem a optrii p e n tru u n u l sau
altu l dintre ele, altu ri de chestiunea com patibilitii i echivalenei
rubricilor fiecruia.
n domeniul sistem elor p en tru uz naional, oficial, este desigur
necesar elaborarea/adaptarea unor in stru m en te bazate n p rim u l rnd
pe clasificarea n vigoare a O.M.S. n dom eniul cercetrii se adopt
sistem ul cel m ai p o triv it n funcie de aplicarea concret, de g rad u l de
strictee diagnostic a sistem ului, de fundaiile i rdcinile' sale (tipul
i calitatea studiilor din care a fost derivat) -etc., pornind de la o cu
noatere destul de am n u n it a p articu laritilo r fiecruia d in tre sis
teme.
C om patibilitatea diagnosticelor stabilite p rin m ai m ulte sistem e se
stabilete, p en tru sistem ele m ajore (ICD-9, D SM -III, RDC, criteriile
Feighner etc.) cu aju to ru l literatu rii de specialitate existente. P e n tru
alte sistem e trebuie procedat la exam inarea aten t a criteriilor respective
i chiar la studii com parative ale corelatelor evolutive, de rspuns te ra
peutic, fam ilial/genetice etc. ale pacienilor diagnosticai cu sistem ele n
cauz.

* CATEGO, D IA G N O i a ltele sn t p rogram e d e tip in te r a c tiv (care ad re

seaz ntreb ri u tiliza toru lu i) i perm it d iagn osticarea u n ei b o li n fu n c ie d e
criteriile P SE , RDC etc. In fo rm a iile sn t in trod u se n ca lcu la to r d e c tre m ed io
sa u d e a lte p ersoane ca lific a te. A lte program e, d e a se m en ea in te ra ctiv e, com u n ic
d ireot cu b o ln a v u l i p erm it ob in erea an am n ezei, a n te ced en te lir etc. i elaborarea
d ia g n o sticu lu i. In sfrit, a l treilea tip de p rogram e sim u le a z (m od eleaz) p rocese
sa u tulb u rri p sih ice (de ex em p lu , paranoia), n scopu ri d e cercetare. P ro g ra m e le
ca re lu crea z d irect cu p a cien tu l ar avea, d u p u n ii, i an u m ite v a le n e psiho
terap eu tice.

443
 U n auxiliar preios al sistem elor diagnostice standardizate este me
toda p rezentrii de cazuri clinice (directe sau sub forma benzilor audio
sau^video), prezentri bazate p e criteriile unui anum it sistem. Prezentarea
de cazuri este deosebit de im portant pentru asigurarea unitii de vederi
diagnostice ale unui grup de specialiti, p entru nvarea diferitelor sis
tem e diagnostice i p e n tru com pararea eventual a cazuri or la diferite
in terv ale de tim p.
In ncheierea expunerii acestei pri cu caracter mai m ult sau mai
p u in teoretic despre clasificarea psihiatric modern, amintim c foarte
m u lt vrem e psihiatria a av u t un p ronunat caracter vag, esoterie, excesiv
de filozofic n sensul ru al cuvntului, caracter pe care m uli psihiatri
n u au ezitat s-l cultive. A ctualm ente psihiatrul trebuie s fie, n acelai
tim p, m edic, om de cultur i om de tiin. Din ce n ce mai m ult i
m ai des psihiatria i poate aju ta eficient pe cei suferinzi. A continua
cu speculaiile i arb itraru l diagnostic i terapeutic nseamn fie a ne
glija suferin a um an, fie a ncerca (zadarnic) s-i ascunzi ignorana
n spatele unei frazeologii fals principiale. '
Se ridic ns i cteva problem e obiective. Este oare calea actual
a p sihiatriei (standardizare, in terv iu ri structurate, studii biologice etc.)
o cale cu adevrat productiv (de perspectiv) pentru aceast speciali
tate ? Credem c rspunsul cel mai judicios poate fi u rm to ru l: este
cea m^i bun cale pe care o avem la dispoziie n momentul de fa
i, ca atare, ea m erit ncercat. Opusul ei nu a dat rezultate (printre
altele, interesul p en tru psihanaliz a sczut chiar i n ri care au fost
leagne *4 ale acestei co n cep ii; diversificarea aproape nem surat a ti
p u rilo r de psihoterpii i a concepiilor care stau la baza lor nu spune
nim ic favorabil despre legtura lor cu realitatea i nici despre eficiena
clinic a unora din ele ; din ce n ce mai des se afirm c a devenit
v ital necesar ea progresele m oderne ale tiinelor despre creier s fie
asim ilate n m ai m are m sur i de domeniul psihologic al triadei etio
logice psihiatrice). N u se contureaz nc n tr-o msur suficient de
convingtoare date de cercetare care s indice vreo alternativ mai bun
de abordare a bolilor psihice. P strnd ntreaga deschidere fa de re
zultatele pozitive oferite de dom eniile nebiologice, ntr-un eclectism dia
lectic integrator binevenit i conform principiilor modelului medical ex
tins al m aladiilor m entale (dar nu lipsit de critic acolo unde ea este
necesar), p sihiatria trebuie s profite de noile posibiliti de investigaie
biologic a sistem ului nervos i a com portam entului uman, posibiliti
crora num ai ruvoitorii le pot nega valoarea i im portana gnoseologic
i euristic d re p t com ponent a studiului tiinific m aterialist al pato
logiei psihicului um an.
D iscutnd acum din punct de vedere practic, metodele moderne de
diagnostic necesit tim p (mai m ulte ore p en tru un interviu structurat
complex), pregtire (bun cunoatere a instrum entelor de lucru i exce
lent cunoatere a diagnosticului clinic obinuit, neasistat de instrum ente)
i dotare tehnic (pentru investigaiile biologice). Problema tim pului este
rezolvabil p rin lim itarea aplicrii interviurilor structurate i a altor
m etode m ari consum atoare de tim p la dom eniul exclusiv al cercetrii.
Cea a pregtirii este, n ultim instan, o chestiune de organizare, de
selecie a^ cadrelor, de diviziune a sarcinilor i de m buntire a n v-
m n tu lu i psihiatric. D otarea tehnic, dei ,nu depinde doar de psihiatri
este o problem creia trebuie s i se gseasc soluii adecvate, p en tru
c, foarte probabil, aplicarea progreselor m ajore din diagnosticul i te
rapia psihiatric va fi im posibil n absena u n u i an um it echipam ent
de investigaii, care s perm it efectuarea procedurilor necesare p en tru
stabilirea diagnosticului sau p e n tru stabilirea i m onitorizarea tra tam en
tu lui optim (explorri electro- i psihofiziologiee, radiologice etc.
m ulte d in tre ele asistate de calculatoare, dozri de n eurotransm itori
i m edicam ente psihotrope i altele).
O alt obiecia se refer la dezum anizarea actului m edical n psi
h iatrie i la in terferen ele nefavorabile ale m etodelor standardizate n
relaia m edic-pacient. Cei care au lucrat ns cu astfel de in stru m en te
de bun calitate au p u tu t constata c ele au, totui, efect pozitiv asi/pra
bolnavului. In tero g at com plet i sistem atic asu p ra sim ptom elor bolii sale
i asupra altor elem ente, pacientul se convinge c m edicul i cunoate41,
ntr-adevr, boala i c este n tr-ad ev r capabil s-l ajute. E xist de
altfel i in terv iu ri sem istructurate, care se lim iteaz la a cere m edicului
s poat rspunde la n treb rile de pe list, in d iferen t de m odul n
care a cules inform aiile respective (ordinea n treb rilo r, form ularea lor
concret etc.). U neori se neglijeaz faptul c in te rv iu rile au o valoare
deosebit n consolidarea cunotinelor de sem iologie i nosologie ale
celor care le aplic, p u tn d u lterio r s fie de m are folos n activitatea
obinuit. Se u it, de asem enea, c etapa diagnostic n u este, n relaia
cu bolnavul, dect o sim pl etap, calitatea u lte rio r a relaiei depinznd
ndeosebi de m edic i de ap titu d in ile i cunotinele sale" de psiho
terapie.
Clasificarea propriu-zis a bolilor psihice se bazeaz nc, cel puin
parial, pe cea kraepelinian. In viziunea (din 1960) a continuatorilor tra
diiei clinico-nosologice (G ruhle, Jung, M ayer-G ross, M iiller), diviziunile
m ari ale bolilor psihice ale a d u ltu lu i s n t : A ) Psihozele endogene" (schi
zofrenia, boala a fe c tiv ); B) Psihopatiile, nevrozele i reaciile ; C) N ar-
co m an iile; D) Bolile psihice cu sindrom organic c e r e b ra l; E) Bolile
psihice ale vrstelo r extrem e (copii i vrstnici). L a copii se pot distinge :
I. T ulburrile psihice reactive ; II. T ulburrile pjhice legate de anom alii
(ntrzieri) de m atu rizare (d ezv o ltare); III. T u lb u rrile psihice legate de
constituie (nevroze, tu lb u r ri de personalitate, psihoze) ; IV. T ulburrile
psihice pe fond som atic.
Ca i n ediia precedent a acestei lu c r ri (Predeseu, 1976), ne
oprim la urmtoarea clasificare a bolilor psihice :
I. I3plle p sih ic e sim p to m a tice i o rgan ice (secu n d are), care, dup origin e,
pot f i : 1) I n f e c io a s e ; 2) T o x i c e ; 3) E n d o crin o m eta b o lice (n glob n d i u n e le tu l
burri le g a te d e m a tern ita te) ; 4) P o s ttr a u m a tie e ; 5) N eu ro lo g ice (n glob n d i
e p ilep sia i tu m o rile cereb ra le).
II. T u lb u r rile p sih ic e a le v r s te i n a in ta te 1) I n v o lu t iv e ; 2) S e n ile ; 3) V as
culare).
SIL R e ta n d rile m e n ta le .
IV . P sihopatiile (tulburrile de personalitate).
V. P sih o g e n iile (1). R ea cile p sih o tice i n ep sih o tice ;; 2) N evrozele).
V I. A fe c iu n ile p sih ic e p red o m in a n t endogene" (1) S ch izo fren ia i d eliru rile
siste m a tiza te cro n ice ; 2) B oala a fe c tiv bip olar i, n gen eral, tu lb u r rile a fectiv e .

445
 C redem c aceast sistem atic n u se deprteaz de La principiile
consecvent nosologiste, cuprinde n bun m sur i m aladiile psihice ale
copilului, d posibilitatea s se urm reasc interaciunea i interdepen
dena factorilor care condiioneaz apariia diverselor afeciuni psihice
i delim iteaz intensitatea proceselor psihopatologice (nevrotic, psiho-
patic, psihotic, defectual i demenial). '
A ceast clasificare se apropie i de cea din a 9-a revizie a Clasifi
crii O M.S. a bolilor psihice (CIM-9, din 1978), n vigoare la noi n
ar.
R ubricile principale ale CIM-9 (cu codurile respective) snt urm
toarele :

290. Stri psihotiee Organice senile i presenile.

291. P sih o ze alcoolice.
292. P sih o ze prin consum d e droguri.
x 293. S t r i p sih otiee organice tranzitorii.
294. A lte stri p sih otiee organice (cronice),
295. P sih o ze schizofrenice.
296. P sih o ze a fective.
297. S t r i paranoide.
293. A lte p sih oze neorganioe (reactive).
299. P sih o ze cu origin e sp ecific v irstei cop ilriei.
300. T u lb u rri nevrotice.
301. T ulburri d e personalitate.
302. T ulburri i d eviaii sexu ale.
303. S in d rom u l d e dep en d en alcoolic.
304. D ep en d en a d e diroguri.
305. A b u zu l de droguri, fr d ep en d en .
306. D isfu n cii fiziologice decu rgn d din factori m en tali.
307. S im p tom e sa u sindroam e sp eciale, n e c la sific a te n a lt p arte (include
b alb ism u l, a n orexia nervoas, ticu rile, m icrile stereotip e rep etative, tulb u rrile
de so m n i a lim en taie, en u rezisu l i en cop rezisu l, p sih a lg iile, a ltele).
308. R ea ciile actrte la stres.
309. R ea ciile de . adaptare.
310. T u lb u rri m en ta le sp ecifice n ep sih otice, co n se cu tiv e leziu n ilo r organica
cerebrale.
311. T ulburri d ep resive n ecla sifica te n alt parte.
312. T u lb u rri d e con d u it n eclasificate In a lt parte.
313. T u lb u rri em oion ale sp ecifice cop ilriei i a d o lesc en ei.
314. S in drdm u l h ip erk in etic a l cop ilriei.
315. In trzierile sp ec ifice ale d ezvoltrii.
316. F actori p sih ici aso cia f ou b oli cla sifica te In a lt p arte (b ilile psiho
somatice'*).
317 319. R etard rile m en tale.

n cadrul fiecrui cod de trei cifre categoriile individuale ale clasi

ficrii (bolile) snt difereniate prin tr-o a p atra cifr, de la 0 la 9. De
exem plu : Psihoza K orsakov (alcoolic) 291,1; Schizofrenia paranoid
= 295.3.
In continuare vom ncerca s conturm unele tendine actuale care se
m anifest n clasificarea bolior psihice, fie n diferitele seturi de criterii
diagnostice, fie n sistem ele m oderne de clasificare, fie n publicaii de
dicate taxonom iei anum itor grupe de boli.
D in punct de vedere etiologic, este im portant ncercarea de a se
para bolile psihice cu su bstrat organic dem onstrabil p rin mijloacele
actuale de investigaie. Patologia psihic cu su b strat organic nglobeaz

446
astfel n prim ul rn d bolile dem eniale prim are (dem enele senile i p re-
senile de tip Alzheimer, dem enele vasculare i form ele m ixte, dem en
ele din alte afeciuni cum a r fi boala Pick, coreea H un ting ton i altele),
n aceeai categorie, a bolilor psihice organice, se includ ns i cele
secundare sau sim ptom atice, produse de leziuni cerebrale sau de boli
somatice generale. In general de intensitate nedem enial, acestea includ,
de exem plu, sindrom ul de lob frontal, sechelele postencefalitice, post-
traum atice etc., -modificrile organice de personalitate, tu lb u r rile psihice
din epilepsie, cu alte cuvinte, strile psihopatoide (caracter cronic) i sin
droamele organice cerebrale acute i subacute. T ot p rin tre bolile psihice
organice sn t grup ate consecinele abuzului de alcool sau de droguri i
efectele adverse ale unor m edicam ente (corticosteroizi, tuberculostatice,
tonicardiace etc.).
n dom eniul patologiei psihice m ajore cu etiologie insuficient cu
noscut, predom inant endogen, se delim iteaz g ru p u l schizofreniei i
al spectrului schizofreniei (personalitatea schizotipal i altele), al
turi de grupul m are al bolilor afective, n care figureaz nu num ai psi
hoza m aniaco-depresiv (boala afectiv bipolar), ci i depresiile m ajore
recurente (unipolare), depresiile cronice (personalitile distim ice") i
depresiile reactive i nevrotice.
D elirurile cronice rm n o gru p aparte.
n dom eniul reaciilor de stres se disting trei subgrupe (destul de
discutabile ca u tilitate practic, deoarece n m ulte situaii deosebirea pe
criteriul clinic pe care se bazeaz clasificarea n u este deloc uoar) :
reacii psihotice de stres (care ar aprea num ai ia unele persoane, cu
teren modificat, n condiiile expunerii la u n stres n e e x tre m ); reaciile
la stresuri catastrofice (care ap ar practic la orice persoan n u rm a ex
punerii nem ijlocite la aciunea unui stres foarte intens) i reaciile de
adaptare", care ar constitui o categorie interm ediar n tre prim ele dou.
Nevrozele tin d s-i restrng coninutul, fiin d m ai des citate for
mele fobicP obsesiv-compulsiv, anxioas i neurastenia, alturi de sin
drom ul, de depersonaiizare/derealizare ca afeciune prim ar de in ten si
tate nevrotic (destul de ra r m tlnit), nevrozele m ix te etc.
Ca -O gru p interm ediar n tre nevroze i psihopatii se situeaz
isteria, a crei ncadrare cert n u n a sau alta din aceste g rupe este
controversat i, n orice caz, dificil. n cadrul isteriei se disting afec
iunile de tip disociativ i cele de conversiune (tulburrile som atoform e,
dup DSM-III), altu ri de hipocondrie, unele tu b u r ri factice (sindrom ul
Miinchhausen), d u rerea psihogen l altele.
n cadrul psihopatiilor se disting tulburrile de perso n alitate *4
(psihopatiile propriu-zise), cu diferitele lor forme clinice i o serie de
alte p e rtu rb ri cronice ale personalitii i com portam entului^adultului :
transsexualism ul, tu lb u rrile de control al im pulsurilor (afeciune-tip
kleptomania), reaciile psihice legate de homo- i h eterosexualitate. P rin
tre psihopatii se includ i dezvoltrile psihopatice ale personalitii i,
pentru cei care le accept ca diagnostic psihiatric, personalitile accen
tuate. n strn s leg tu r cu psihopatiile se plaseaz deviaiile sexuale
(parafiliile), n tim p ce disfunciile psihosexuale (tulb u rrile de dinam ic
sexual) fac leg tu ra cu grupul bolilor psihofiziologice. A cestea d in u rm
snt considerate boli psihice n legtur cu anum ite funcii fiziologice

447
(com portam entul alim entar n cazul anorexiei sau bulimiei nervoase,
som nul p entru tulb u rrile specifice de somn i altele).
R etardarea m ental nu m ai include intelectul liminar, care nu
m ai este considerat o boal m ental de ctre m uli autori.
O prezentare mai am n u n it a problem elor de clasificare a boli
lor psihice n interiorul grupelor nosologice m ari va fi fcut la capito
lele respective din partea special a m anualului,

5.3.1. CTEVA ASPECTE PRIVIND CLASIFICAREA

AFECIUNILOR PSIHICE ALE COPILULUI

Se apreciaz c o m are p a rte din tulburrile psihice ale copilului

sn t asem ntoare cu cele ale vrstei m ature ; de aceea autorii recomand
utilizarea criteriilor i clasificrii respective p entru urm toarele grupe de
a fe c iu n i: tu lb u rrile m entale de origine psihogen, toxicomaniile, psi
hozele afective, psihozele schizofrenice, tulburrile anxioase, somatofor-
me, de personalitate, psihosexuale, tu lb u rrile de adaptare i tulbur
rile som atice influenate de factori psihologici.
n DSM-III tulbu rrile considerate specifice copilului snt m pr
ite n urm toarele cinci categorii : napoierea mental, tulburrile de
com portam ent, tu lb u rrile emoionale, tu lb urrile somatice i tulburrile
de dezvoltare. Se adm ite c o p arte din problemele, de dezvoltare ale
copilului cum a r fi com portam entul agresiv sau activitatea sexual
precoce n u snt incluse n categoriile propuse mai sus, dar poate;
fi utilizat o form ulare convenional de tulburri m entale nespecifi
cate. A lte situ aii cum a r fi problem ele relaionale printe-copil, compor
tam entul antisocial al copilului sau adolescentului, pot fi ncadrate n
Codul V (Stri care n u pot fi atrib u ite unor tulburri mentale, dei ele
se afl n centrul ateniei i tratam entului).
Subcapitolele referitoare la napoierea m ental i tulburrile de dez
voltare specifice, care includ dislexia, discalculia, tulburrile de limbaj
expresiv, receptiv sau m ixt, reflect orientrile internaionale, clasice. A
fost creat u n subcapitol separat, denum it tulburri pervasive de dezvol
tare, ce cuprinde autism ul in fan til i o tu lb u rare nrudit. Aceasta semni
fic scoaterea autism ului din categoria psihozelor i plasarea sa printre
alte tu lb u r ri de dezvoltare, aproape de deficiena mental.
n su b ccap itou l tulburri d e com portam ent" s-a stab ilit o anum it o r d in e .
prin u tiliza re a unor criterii sim p tom atologice d e clasificare, uor de resp ectat in
p ractic. U tiliza rea term en u lu i d e con d u it, recom an d at n c de ctre P . Janet,
p o a te fi con sid erat d rep t ta i p as n a in te, d eoarece aord im portana cu ven it
sp ec ificu lu i u m an n com p ortam en t i, prin aceasta, factorilor legai d e voin,
sim u l m oral, in h ib iiile ed u caion ale. D elim itarea rigid a patru categorii prin
cip a le d e tu lb u rri d e con d u it, d e fin ite n oglind", e dep arte n s d e a re
fle c ta p o lim o rfism u l i b ogia m a n ifest rilo r n tln ite n practic. A lte tulburri
d e co n d u it a le cop iilor i ad o lesc en ilo r sn t d isp ersate n d iferite cap itole i opo
ziia, in d iv id u a liza t ca atare, a fo st trecu t p rin tre tulburrile em oion ale, hiper-
e x c ita b ilita te a p rin tre d ezord in ile d e control a l im pulsurilor, iar tu lb u rrile re
ce n te d e com p ortam en t sn t n ca d ra te p rin tre rea ciile dezadaptative. P en tru a
red u ce d in im p r esia d e srcie sim p tom atic i d e rigid itate a fost crea cate
goria tu lb u rrilor a tip ice d e con d u it, d efin it, n n egativ, prin absena sim pto
m elo r ca ra cteristice celo rla lte grupe. S ep arat este tratat sindrom ul d eficitu lu i de
a ten ie .cp sau fr h ip eractivitate.

448
 C a p i toi oi tu lb u r rilor em o io n a le a p a r e ca fo a rte p o lim o rf fiin d n m r tif
fo tu lb u r r i a n x io a se i a lte t u l b u r r i In p r im u l g r u p se in cu d ' tr e i s ia d r e a ln e s
a n x ie ta te a d e s e p a ra ie , In p a r te s in o n im cu f o b ia c o la r , s in d r o m u l fo b ie da
e v ita r e - i sin d ro m u l s u p ra a n x io s .
G ru p u l a lte tu lb u r r i" a l t u r t u lb u r a r e a r e a c tiv d e a ta a m e n t d e p e rs o -
n<-:- .-itea .vhi,:;.id'i, m u tis m u l ele c tiv , o p o z iia i t u lb u r r il e d e id e n tita te a le a d o
le s c e n e i, ca o so lu ie p ro v iz o rie , fa e to ru i co m u n fiin d f o a r te s u b ir e . T u lb u r a r e a
d e id e n tita te a p a r e m ai c u r n d ca sin d ro m p sih o p a to lo g ic in te r m e d ia r n m u lte
a f e c iu n i a le a d o l e s c e n e i ; d e a ltf e l a u to r ii o d e fin e s c p r in sim p to m e n e g a tiv e .
S u b c a p ito lu l tu lb u r r i fizice" c u p r in d e m a j o r ita t e a m a n if e s t r ilo r "psiho
s o m a tic e i a n e v ro z e lo r m o n o sim p to m a tic e 'a l e c o p ilu lu i i a d o le s c e n tu lu i. S n t
in tro d u s e tu lb u r r ile d e a lim e n ta ie , tic u r ile , b a lb is m u l, e n u r e z is u l, t u l b u r r i le da
so m n . E le s n t t r a t a t e d e s c r i p t i v ; c r ite r iile d e d ia g n o s tic , s im p le i c la re , s n t
d o m in a te d e c a ra c te r is tic ile sim p to m u iu i-c h e ie . S n t r e m a r c a b ile g r a d a iile r e f e r i
to a r e la tic u ri, t u l b u r r i l e d e a lim e n ta ie i a lte le .

Asim ilarea m asiv n DSM -III a tu lb u r rilo r copilului cu cele ale

ad u ltu lu i risc s elim ine specificul vrstei ; astfel depresia infantil este
lipsit de echivalentele corespunztoare cum ar fi enurezisul, encopre-
zi-sul, actele de agresivitate. n grupul tu lb u r rilo r considerate caracte
ristice vrstei se contureaz unele m utaii fa de linia internaional,
i anum e : separarea autism ului de psihoze, dispersia tu lb u r rilo r de
com portam ent conjugat cu eforturi de a elabora un nucleu bine deli
m itat de tulburri de conduit, estom parea com ponentelor, psihogene n
nevrozele m onosim ptom atice, rf dauna celor com portam entale, inversa
rea raportului h ip eractiv itate-tu lb u rri de atenie.
Clasificarea folosit de ctre autorii germ ani (1980), n m anualul
or de psihiatrie in fan til reflect o poziie interm ediar, m ai apropiat
de cea clasic.
Patologia defectual-organic este m p rit n : oligofrenii, sindroa
me psihoorganice, tu lb u rri de lim baj i de m otricitate, epilepsie.
S n t studiate din tr-o perspectiv ontogenetic, tu lb u rrile de m a
turizare neuFopsihic ale copilului, crizele i conflictele adolescenei.
n sfera reactiv snt separate tu lb u rrile psihogene cu sim pto
m atologie predom inant psihic, de cele cu m an ifestri som atice, fr a
se denum i ca atare nevrozele i bolile psihosom atice. A lte capitole ana
lizeaz suferina psihic secundar, reactiv, declanat de bolile cro
nice som atice ca de exem plu suicidul, sindrom ul copilului m altratat,
hcspitalism ul i adopiunea.
Psihozele endogene sn t tra ta te separat de autism ul infantil care
<pt o oarecare independen.
Cu privire la clasificarea tu lb u rrilo r psihice la copii, cuprins n
CIM-9, V. V. K ovalev apreciaz c dei este mai com plet, rm ne cu
insuficiene mai ales n d o m e n iu l,deprinderii or vicioase, dismorfofobiei
reactive, psihozelor periodice ale adolescenilor i alte tu lb u rri. n afar
de aceasta, m enioneaz autorul, sp re deosebire de CIM - 8 , n CIM-9
apare mai accentuat ten d in a utilizrii m ai restrn se a axei nosologico-
etiologice. Aceast ten d in este explicat p rin accentuarea influenelor
psibodinam iee ale pedopsihiatrilor anglo-am ericani.
Aa cum afirm am la clasificarea bolilor adulilor. V. V. Kovalev,
mai categoric, consider clasificarea naional am erican din DSM -III
d rep t o abordare antinosolgic, p rin faptul c n D SM -III cu privire
la bolile psihice ale copilului, form ele nosologiee sn t nlocuite cu sim p-

449
M> C . *40
tom e izolate sau cu grupe de simptome. Astfel, n loc de boala psihic
a copilului cu tu lb u rri de atenie, n DSM-III apare Tulburarea prin
deficit de atenie11; Micrile stereotipe, Tulburrile com portam en
tului etc.
Ni se pare interesant i m ai apropiat de gndirea clinic, clasi
ficarea pe criterii m ultiaxiale propus de V. V. Kovalev. A utorul deli
m iteaz urm toarele p atru axe necesare clasificrii bolilor psihice ale
copilului n scop clinico-di agnostic, i anum e :
1 axa patologico-dinamic, care cuprinde la copii i'a d o le sc e n i :
a} reaciile patologice i strile neevolutive ; b) tulburrile psihice de
dezvoltare i strile patologice evolutive i c) procesele psihopatologice
(a lte le );
2 axa nivelurilor patogenetice axa nivelurilor psihotice i
nepsihotice ale tulburrilor psihice ; '
3 axa etiologico-nosologic dup care tulburrile psihice pot fi
rap o rtate la o form nosologic sau alta (sau grup de entiti nosolo
gice), cum ar fi : schizofrenia, epilepsia, psihozele organice ale creierului,
psihogeniile ;
4 axa clinico-sindromologic desemneaz form a sindromologic
a unei boli sau alteia, de exem plu, form e ale schizofreniei dup sin
drom ul dom inant catatonic, hebefrenie, paranoid etc. sau variantele
clinice ale nevrozelor neurastenia, nevroza anxioas, obsesiv, fobicT
isteric, depresiv etc.

C lasificarea tulb u rrilor p sih ice ale cop iilor i ad olescen ilor p rop u s d e
V . V. K o v a lev este urm toarea :
I. Reacpile patologice i neevolutive
a) R ea ciile p sih o tice (i c ele sim ilare lor)
P sih o z e le reactive
P sih o z e le som atice (in clu siv p sih o zele prin in fecii g en erale i in to x ica ii)
P sih o zele exogen o-organ ice
P sih o z e le p eriod ice ale copiilor i ad olescen ilor
D em en e le organ ice rezid u ale
b) R e a c ii n e p s ih o tic e
R ea ciile situ a io n a le cu tulburri a le con d u itei (caracteriopatice)
N ev ro z ele i rea ciile n evrotice
S tri n ep sih otice n ep rocesu ale, sim ila re n evrozelor i altor stri n e
p sih o tice
II. Tulburri ale dezvoltrii psihice i strile patologice evolutive
a) P sih o tice (i c ele sim ilare lor) starea d e dem en
O U gofreniile cu n ed ezvoltare p sih ic grav (im b ecilitatea i idioia)
A u tism u l in fa n til p recoce n ep rocesu al cu d em en (tip K anner, v a ria n ta
organic)
b) N ep sih o tice
O ligofren iile cu n ed ezvoltare psih ic u oar (debilitate m ental)
In fa n tilism u l p sih ic ca tulburare izolat
S t r i n evrop ai ce ea tulburri izolate
n trz ie rea d ezvoltrii p sih om otorii
T u lb u rarea d e d ezvoltare a vorb irii (in c lu siv alalia i d islalia)
n trzierea d ezvoltrii deprin d erilor colare (dislexia, d isgrafia, d isca lcu lia )
P sih o p a tiile
F orm area p atologic p sih ogen a p erso n a lit ii (dezvoltarea p sih o g ea a
p erso n a lit ii).
A u tism u l in fa n til precoce neprocesual fr fen om en e d em en iale (tip u l A sper-
;a r Varianta psih ogen ).

450
f III. P ro cese p sih o p a to lo g ice
a) P sih o tice (i cele sim ila re lor)
S ch izo fren ia
P sih o zele i st rile d em en ia le p rin boli organ ice p ro g resiv e a le creier u lu i
P sih o zele i d em en a ep ilep tic
b) N ep sih o tice
E pilep sia (fr p sih oz i d em en )
Starea cerebrasten ic, stri p seu d on evrotice, p seu d o p sih o p a tlce i alte stri
p a to lo g ice a le creieru lu i. ,
D e com un acord cu autorul, n ici a ceast cla sifica re nu este p erfect , dar
ea rm n e m u lt m ai ap rop iat de realitatea clin ic.

V. V. Kovalev propune de asem enea o sistem atizare a sindroam elor

psihopatologice ale copiilor i adolescenilor n sindroam e negative dison-
togenetice (oligofreniile, strile asem ntoare oligofreniei ale copiilor cu
form e precoce de schizofrenie, dem ena H eller, sindrom ul p rim ar alalic
etc.).
In aceeai subgrup autorul introduce n trzierea parial a dez
voltrii (sindrom ul de infantilism psihic n care este vorba de un
infantilism parial, fa de infantilism ul total din oligofrenie), sindrom ul
nevropatic, sindroam ele psihopatice, sindrom ul heboid.
Cea de-a doua subgrup cuprinde sindroam ele productive disonto-
genetice (sindrom ul hebefrenic i hebefrenia catatonic), sindroam ele tu l
burrilor de regresiune, sindrom ul hiperkinetic, sindroam ele de anxietate
obsesiv-delirante nocturne, nedifereniate, sindrom ul fanteziei patologice
pseudodelirante , sindrom ul de deam bulaiune i vagabondajul, sin-
d ro n u l dismorfofobic, sindrom ul anorexiei psihice, sindroam ele in tere
selor i preocuprilor prevaleniale.
Clasificarea lui V. V. Kovalev reprezint o p u n te care faciliteaz
nelegerea m ai u n itar a fenomenologiei bolilor psihice ale copilului i
adolescentului i, ca atare, las im presia unei deschideri largi ctre o
platform clinico-nosologic m ai convingtoare.
n economia celei de-a doua ediii a m anualului de psihiatrie, dei
pstrm aceeeai schem de clasificare, vom expune n p a rtea special
n prim ul rn d psihozele m ajore cu etiologie insuficient cunoscut, domi
n an t endogen (schizofrenia i bolile afective), d elirurile sistem atizate
i apoi patologia psihic presenil, senil i vascular.
Dup aceste capitole vor u rm a bolile psihice sim ptom atice i orga
nice (infecioase, toxice, alcoolice i m edicam entoase, endocrino-m eta-
bolice de m aternitate, posttraum atice). La acestea* se adaug tu lb u
rrile psihice din bolile neurologice (inclusiv epilepsia).
Vor urm a apoi retard rile m entale, psihopatiile i strile psiho-
patoide, psihogeniile reacii i dezvoltri psihotice i nepsihotice
i nevrozele.

Bibliografie
1. A K IS K A L H . S. (sub red.) A ffe c tiv e D isord ers : S p ecia l C iin ical Form s,
P sv c h a d i n . N , A m e r ., 1979, 2, 595 617.
2. AK ISK AL* H. S., B IT A R A. H., P U Z A N T IA N V . R.. R O SE N T H A L T. L
W A B A R P . W. T h e N osological S tatu s of N eu ro tic D ep ression , A r c h . G en.
P sy c h ia tr y , 1978, 35, 756766.
3. A N G H E L U A V., N lC A -U D A N G IU T., N IC A -U D A N G IU L ID IA P sih ia trie
p rev en tiv , Edit. M ed ical, B u cu reti, 1986.

451
4. BEPINER P. P syeh iatrisrb e S y stem a lik , ed. a l l l - a , H uber H aos. B erea, 1982
5. HhHNKR P., GAbHIl-.'j E., KARSCiLMIG M. i colab D iagnostic C riterii
for .St hizoph t-K!.' and A tfe c tiv e 1sychosts, A m i. Psychiat. Pre*, W ashng-
von, 1983.
6. BO BO N D. P. D escyiption and C om parison o f tw o R<nrised C l*ssificatjons
of M ental D iso r d e r s: the ICD 9 and th e DSM -III, A cla P sych ia t Belii.,
3980, 80, 84&863.
7. BO UR G U IG NO N A. B io lo g ie e t classifioation ea p sychiatrie, G o n fro n t. P su-
c h m t., 1984, 24, 157 380.
8. BR N ZEI P. L'acfeualiie n osologiq u e d an s la p sych iatrie con tem p erain e
{writeres pour u n e cla ssifiea tio n d yn am iq u e bio-p sych o-sociale en psychiatrie),
A n n . m e d -p sy e h o l., 1970, 128, 5(75 520.
9. DONGJER M., L E H A M N H, N o u v ea u x system es de classifiration diagnos-
tiqu e (DSM -III et. I.C.D.-9), E ncyclop^ die M edico-O hirurgicaie (Psychia-
trie), 37 065 A 10, P aris, 1982.
10. END1COTT J., SP1TZER R. A D iagn ostic In terview . T he S rh ed u e Sor
A ffec tiv e D isordeys and Sxrhizophrenia, A r c h . G en. P sy c h ia tr y , 1978, 35,
837844.
U . ENGEJj G. Li. T he N eed for a N ew M edical M o d el: a C hallange for B io-
. im edicine, S cien ce, 1977, 196, 129 136.
12. ESSEN -M O LLER E., W O H L FA H R T S. S u ggestion s for th e A m m en d m en t of
th e O fficial S w ed ish C lassifieation o f M ental D isarders, A c ta P sych ia t.
S c a n d ., 31, suppl., 1947, 47, 551 555.
1 2 . FE1GHNEK J. P ., R O BIN S E., GUZE s . B., W OODRUFF R. a . jr., W INOKUR G
M UNO Z R. D iagn ostic C riteria for U se in P sych iatric R esearch, A rch .
G en. P sy c h ia tr y , 1972, 26, 5? 63.
14. G ROVE M.A., A N D R E A SE N N.C., M CDO NALD-SCOTT P., KELLER M.B.,
SO H A PIR G R.W. R elia b ility S tu d ies o f P sych iatric D ia g n o stic : T heory
a n d P ractice, A r c h . G en . P s y c h ia tr y , 1981, 38, 408 413.
15. H O H LO V L. K. O p atom orfoze p sih icesk ih zab olevan ii, J. N e v ro p a te i. P si-
h iat. im , K o r s a k o v a (M o skva ), 1977, 77, 67 72.
16. J A N Z A R IK W . T hem en und Tendenzem der deutsch-schprachigen P sy ch ia
tr ie , Sp rin ger, B erlin , 1974.
17. K LE H M A N G. L., V A IL L A N T G. E., SPITZ ER R. L M ICHELS R. C em -
m ejtary. A d eb ate on D SM -III, A m e r . J. P sy c h ia t., 1984, 141, 539553.
18. V O N K N O R R IN G L., PER R IS C-, JA C Q BSSO N L. A M u lti-aspects C lassifi-
ca tio n of M en tal D isorders, A c ta P sy c h ia t. S ca n d ., 1978, 58, 401*402.
19. K O V A L E V V. V S em iotik a i diagn ostika p sihiceskih zab oievan ii u detai
i p odrodstkov, M edghiz, M oscova, 1985.
20. K U H N F G . E G R U N E S J. U . D a s strukturierte p sych op ath elogisch e E rfas-
su n gssystera, Georg T h iem e V eb, L eip zig, 1983.
21. M ALT U. F. P h ilo s o p h y .o f S cien ce and D SM -III. PVi#losop h yca l-Id e a -h islo -
riea l and Sociological P ersp ectiv es on ''Diagnoses, A cta P sych ia t. S cand., 73.
su p p l., 1986, 325, 10 17.
22. M ALT U . F., TO RG ENSEN S D A H L A . A . (sub ped.) Clink'al E xptrienr.'s
w ith th e D SM -III S ystem of C lassifioation , A c ta P sych ia t. S ca n d ., 1986, 73.
su p p l., 328.
23. M E Z IC H J. E. M u ltiaxial D iagn ostic S ystem s in P sych iatry, In : Com
p r e h e n siv e Tesctbook o f Psychiatry**, ed a l l l - a (sub red. K nplan H. I-,
Freed m aB A . M., S ad ock B . J.), W iiliain s and W ilk ios, B altim ore, 1980,
p. 1 072 1 078.
24. MEZZTCH J. E. P a itern s an d Issu es in M u ltiaxial P sych iatric D iagnosis,
P sy c h o l. M ed ., 1879, 9, 125437.
25. M IR O N TO V -U C U L ESC U V ., P R E D E SC U V., OANCEA C. (sub red.) Sn
tatea m en tal n lu m ea con tem p oran , M it . M edical, Bucureti, 1986.
.26. N E U M A N N G R ttN E J. U., S EI DEL K . L eitfad en der p s y c h r a tr ic h e n
Untereucinuag, G eocg T h iem e V eb , L eip zig, 1986.
27. O G O DESCU D. P ersoan i cu n oatere, Edit. P olitic, Bucureti, 1931.

452
 *8. PC H O T P, T h e D iagn osis and C lassification of M an ta l D isord ers in F ren eh -
speaking C ou n tries : Background C urrent V iew s an d Cwmporistwi w ith other
N em en clatures, PsyohoL. M e d 19S2, 12, 475'492.
29. PICHOT P. U n sie cle de p syh iatre, R oche, P aris, 1933.
30. F f W E S C Y . (sub-red.) P sih iatrie. Edit. M ed ical, EtaearQti, 1976.
Bl. PREDESCU V ., A L E X A N D R E SC U L. A sp e cte seJ*-ouilturale In clin ica l
reinserjn socio-p rofesion al n sch izofren ie. N e u ro lo g ia ( B u c u r e ti/, 1983,
30, 81104.
32. PU L L C. B. C la ssification et eriteres diagn stiques. C o n fr e rii. P sy c h ia t., 1984,
24 79_jQg
33. PU l L C. B_. P U L L M. C PICH OT P. L ..C .E .T . D. : U n e liste in tcgsec d e
f'riteres de v a lu a tio n taxin om iq u e potir Ies d ep ressio n , P sy c h o l. M ed ., 1984,
16, 23r141.
B4. P U L L C. B., P U L L M. C., PICHO T P . L.I.C.E.T. S . i U n e l i s t e . in teg ree de
eriteres de v a lu a tio n ta x in a m iq u e pour ie s p sy c h o se s n o n -a ffe c tiv e s, J. P sy
ch ia t. B iol. T h e r a p e u t., 19S1, 1, 3337.
35. RO BINS I* N ., H ELZER J. E., C R O U G H A N J. l e la b . N a tio n a l In stitu te
o f M ental H ea lth D iagn ostic In terv iew S ch ed u le : lts H istory, C h aracteristics
and V alid ity, A r c h . G en . P sych ia t., 1981, 38, 381 3*8.
S6. R O BIN S L. N., H ELZER J. E., C R O U G H A N J. O. i clab . T h e N ation al
Institute of M en ta l H ealth D iagn ostic In terv iew S c h e d u le (D.I.S.), B eth esda,
N.TJsJ.U., 1979.
37. RUTTER M., LEBO VICI S., EISENBERG L S N E J N E S V S K I A . V., S A D O U N R.,
BROOKE E., L IN T. Y. A T r i-a x ia l C la ssific a tio n f M en tal D isord ers in
C hldhood. J . C h ild . P sy c h o l 1960, 10, 41 61
8*. SA D O U N R. C lassifioation actu<*lle e t p o ssib iit s d 'ad ap tation pour _a
F ran ce d e la n o u v e lle classification in te r n a io n a le , A n n . m e d - p s y c h o l., 1979,
137, 4550.
39. SK O D O L A . E., SPIT Z E R R. L. D S M -III : B a sic C on cep te and
Som e D ifferen ces from ICD-9, A c ta P sy c h ia t. S c a n d ., 1982, 66, 271 281.
40. SO K A L R. R. C la ssific a tio n : P u rp ose, P r in c ip ie , P rogress, P rosp ecte, S c i
en ce, 1974, 185, 1 115 1123.
41. SPITZER R. L EN D IG O TT J., R O B IN S E. C lin ic e i C riteria an d D SM -III,
A m e r . J. P sy c h ia t., 1975, 132, 1 187 1 192.
42. SPITZ ER R. L., EN D IC O TT J., R O B IN S E. R esea rch D ia g n o stic C riteria s
R aionale a n d R elia b ility , A r c h . G e n . P s y c h ia tr ., 1978, 35, 773 782.
43. SPITZER R. L., K L E IN D. F. (sub red.) C riticai Isu es in P sy c h ia ir ic D ia-
sn osis, R aven P ress, N e w York, 1978.
' 44, SPITZ ER R. L., W IL L IA M S J. B . W. C la ssific a tio n o f M en ta l D isorders
an d D SM -III, n : C om p reh en sive T extb ook o f P s y d s ia tr y , e d . a IlI -a (sub
red K aplan H. 1., F reed m an A. M-, S ad ock B. J.), T h e W illia m s an d W ilk in s
Conspany, B a ltim o re, 1980, p. 1 035 1 071.
45. SPITZER R. L., W IL L IA M S J. B . W SK O D O L A . E. B S M -III : T h e M ajor
A ch iev em en ts and. an O verView, A m e r . J . P s y c h ie t., 1988, 137, 151 164.
46. SPIT.ZF.R R. L. W IL SO N P. T. N oso lo g y an d th e O fficia l P sy ch ia tric N o-
m eo d a tu re, n ,,C om p reh en sive T ex t-b o o k o f Psychi& try*, ed . a I l-a (sub
red. Kaplan H . I,, Fneedm an A . M., S a d o cfifB . J.), T le W iU iam s ajid W ilk ins
Com pany, B a ltim o re, 1975, p. 826 845.
#7. W A R D C. H., BE C K A . T., M ENDELSO N N . i c o la b . T h e P sy ch ia tric N o-
m enclatwre, A r c h . G e n . P sy c h ia t., 1968, 19, 198 2.
18. WESTE2RMEYER J. B sych iatric D iagn osis X cro ss C ultural B ou n d aries.
A m e r . J. P sy c h ia t., 985, 142, 798 805.
49. W ILLIAM S J. B . W . D SM -III : A C o m p reh en siv e A pproach to D iagnosis.
Soc. W o rk , *1981, 26, 1&3 1DS.
18. WILLIAMS J. B. W., SPITZER R. L. R aseaw h Diagnostic Criteria and
D SM -III. A n A rm otated Cornparison, A rch. G e n , B sy e h ia t., 1982, 39, 1 2S3
1 289.
51. W IN G .1. K . C la ssification et n osologie, A sp e cts m th od ologiq u es, C o n fro n t,
p sy c h ia U 1984, 24, 109 1'30.
52. W IN G J. K. U se and M issu se of th e PSE , B rit. J.. P sy c h ia t., 3983, 143, 111 117.

453
52. W IN G J. K ., C 0P E R J. E., SA R TO R IU S N. The D eseription and C lassifi-
c a tie n o f P sych iatric S ym p tom s : an In struction M anual for th e P.S.E. and
CA TEG G-S.vstem , Cam bridge U n iversity Press, Londra, 1974.
54. ** * W ord H ealth O rganization. M en tal D isorders ; G lossary and G uide
to T h eir C lassificatiea in A ceordan ce w ith the N in th R evision of th e In ter-
a tio n a l C iassification o f D iseases, G en eva, WHO, 1978.
55. * * * A n in -d ep th L ook at D SM -III. A n in terview w ith R obert Sp itzer,
H o sp . C o m m o n P sych ia t., 1980, 31, 2532.
56 . ** * , C iassification et psych iatrie, C o n fr o n t. p sych ia t., 1984, 24.
57. ** * D as A M D P -S ystem . M anual zur D okuraentation p sych iatrischer B e -
fu n d e, ed . a IV -a, Sprin ger, B erlin , 1981.
58. * * * Diagnosis and Ciassification of- Mental Disorders and Alcohol and
D ru g -rela ted P rob lem s. Worring R eports and panel D iscussions. G en eva,
W H O , 1982.
59. * * * D iagn ostic and S tatistical M an u al of M ental D isorders, ed. a, IlI -a ,
D S M -III. A m er. P sych iat. A ss., W ashington, 1980.
60. * * * - T estm an u al zum A M D P -S ystem . E m pirische S tu d ien zum P&ychopa-
th o lo g ie. H rsgb. v on der A rb eitsgem en sch aft fOr M ethodik u nd D ok u m enta-
tio n in d er P sych iatrie (AM DP), Springer, B erlin, 1983.

5.4. EPIDEMlOLOGIA BOLILOR PSIHICE

T erm enul de epidemiologie11, pn nu demult specific bolilor

infecto-contagioase, a devenit propriu i altor specialiti medicale, com-
p letn d u -i in acelai tim p coninutul. D in punct de vedere conceptual,
el a d eterm in at m ulte dispute p n a fi introdus n alte specialiti, fapt
care apare, poate, cu m ai m u lt pregnan n psihiatrie.
Dei ct* caracter interdisciplinar, epidemiologia psihiatric rm ne
o ram u r predom inant medical, d a r cu foarte m ari valene sociale.
A ceste v alen e au i determ inat confuzii de termeni, epidemiologia psi-
h iatric fiind asim ilat uneori sociologiei psihiatrice", psihiatriei so-
ciale etc., fa p t ce n u corespunde realitii (Kedward, 1972; A nghelu,
N ica-U dangiu i N ica-U dangiu Lidia, 1983).
O pernd cu o serie de term eni specifici epidemiologie! n general
(m orbiditate, m o rtalitate, inciden, prevalen, factori de risc, letaitate
etc.) i asim ilnd i coninutul unor noiuni ca fiabilitate, sensibilitate
i altele, epidem iologia psihiatric a devenit o ram ur a psihiatriei indi
solubil legat cei p u in de domeniul organizatoric, ea fiind principala
furn izo are a datelor privind rapo rtu l concret sntate/boal m ental,
m o rbiditate p rin boli psihice, factori etiopatogenici ai bolilor psihice,
factori de risc etc. V aloarea ei nu poate fi ns lim itat num ai la aspecte
organizatorice, p e n tru c datele pe care le ofer snt utile i n alte
dom enii ale psihiatriei. Astfel, potrivit lui Shepherd (1984), contribuiile
p e care stu d iile epidemiologlce le pot aduce n psihiatrie snt m ultiple :
ele pot a ju ta la precizarea ntregului spectru^ cantitativ i calitativ al
m an ifestrilo r unei boli, la stabilirea caracteristicilor evolutive i a ris-
culjiL ei- m orbid, la evaluarea eficienei tratam entelor (ca metode sau ca
sistem e terapeutice sau de asisten), la construirea conceptual a dia
gnosticului i clasificrii -bolilor psihice i la adoptarea unei politici orga
nizatorice san itare coerente, eficiente i concordante cu nevoile de asis
te n ale populaiei d in tr-u n teritoriu dat. Pe de alt parte, evidenierea

454
jm p T ja c to ri cauzatori i/sau de risc perniite,, n principiu,,,elaborarea de
m suri cu caracter profilactic prim ar, ad resate patologiei psihiatrice.
Putem fi de a c o r d cu a f i r m a i a s i n t e t i z a t o a r e a lui Ja rik o v ( 1 9 8 2 )
c epidemiologia psihiatric aju t la construirea u n o r m odele ale bolilor,
modele cu aplicabilitate u lterioar larg, pluridisciplinar.
Dup M orris (citat de G ruenberg i T-ums, 1975), epidemiologia psi
hiatric vizeaz cel p uin apte domenii principale ;
studii privind tendineIeTsIorice~ale~variaiilor frecvenei bolilor
In p o p u la ie ;
stabilirea n atu rii i relaiilor d in tre strile m orbide din tr-o co
m unitate i problem ele de sntate generale (co m m u n ity diagnosis) ;
analiza serviciilor de sntate (necesar i e fic ie n );
cercetarea riscurilor individuale de m bolnvire ;
descrierea tablourilor clinice i com pletarea cunotinelor p ri
vind evoluia b o lilo r;
identificarea sindroam elor n g ru p u ri populaionale ;
determ inarea cauzelor de m bolnvire i a factorilor sanogenetici
dintr-o colectivitate.
Studiile epidemiologice pot fi considerate d rep t m etode de investi
gaie deosebit de im portante p en tru com uniti, constituindu-se n ade
vrate postulate ale psihiatriei m oderne" (Uglesic, 1975).
Dac beneficiile unor cercetri epidemiologice s n t a tt de m ari, se
ridic ntreb area de ce astfel de studii sn t totui relativ ra re i, ca un
corolar : snt oare evidente rezultatele studiilor care au fost deja efectu
ate ? n prim ul rnd trebuie spus c valorificarea studiilor epidem iolo
gice (cercetri laborioase i costisitoare) este m u lt m ai bogat dect pare
la prim a vedere. Astfel, unele am eliorri aduse sistem ului de asisten
psihiatric din Rom nia au fost determ inate de rezultatele u n u i studiu
epidemiologie de proporii (efectuat n cartieru l T itan 44 din B ucureti,
ntre 1972 i 1973), precum i de cele ale altor studii, fr ns ca aceast
corelaie s fie perceput direct ca atare. Mai m u lt chiar, num eroase
aspecte practice ale activitii de specialitate sn t influenate p uternic
de rezultatele cercetrilor epidemiologice fr a p u rta ns eticheta con
secin a studiilor epidemiologice X sau Y. Exem plele pot fi num eroase :
de la spaiul acordat diferitelor categorii de afeciuni n m anualele de
psihiatrie i p n la stabilirea tem aticii diferitelor m anifestri tiinifice,
de la planificarea produciei i aprovizionrii cu m edicam ente psihotrope
ia nivel naional i pn la elaborarea program elor de cercetare tiin i
fic psihiatric p e n tru u rm to rii ani.
n esen, se poate afirma, c epidemiologia p sihiatric este de
n e M o cu it p e n tru organizatorii asistenei psihiatrice (ca i, n general,
pentru orice organizator de sn tate Enchescu, 1974 ; Gorgos, 1985),
p entru clihicieni i p en tru teoreticieni (Henderson, K rupinski i Stoller,
1971 ; Ey, B ernard i B risset, 1974).
Necesitatea unor astfel de studii este consecina fap tu lu i c datele
epidemiologice dintr-o a r n u snt aplicabile nem ijlocit i n alte ri,
p entru c, aa cum n u exist doi oam eni identici, n u exist nici dou
ri perfect asem ntoare n toate privinele. In d iferent ct de bine exe
cutate ar fi studiile luate d rep t referin, c t de perfect i asem ntoare

455
a r fi metodologia k>r (eeeea ce rar-esri ejsie. tio a.Uf-i, czui j, datele abi
n u te , difer de la a r la alta, pentru c (ivf-e-ri p o p u la iile i c o n d iiile
la c a re ele s e r!, steauaele de o rg a n iz a re aani'tay, tr a d iiile specifica
constituite istoric i a a m a i d e p a rte .
Im portana psbiemelor atinse de epidemiologia psihiatric a deter
m inat O rganizaia Mondial a Sntii, precum i alte foruri i in sti
tuii s treac la organizarea unor program e de cercetare corr.pxe i
sistem atice n aceast privin. In ultim ele decenii s-au realizat progresa
serioase n uniform izarea lim bajului noselogic t s-au desfurat studii
com parative, care in seama de specificul etno-cuftural al diferitelor ri.
Pn n p rezent ne, dei s-au realizat DSM-III (S.U.A.) i CIM-9
(O.M.S.),vca sistem e de clasificare a bolilor psihice, nu s-a ajuns la un
consens perfect n privina metodologiei studiilor efectuate i in terp re
trii datelor obinute. Necesitile asistenei psihiatrice au im pus ns
accepiunea practic, cei puin parial, a datelor unor cercetri de acest
gen n populaia general sau n grupuri de populaie selecionate, cer
cetri pe baza crora s-au p u tu t elabora program e naionale de aprare
a sntii m entale.
D iferenele m ari dintre indicii epidemiologici citai n literatu ra
internaional se datoreaz n m are m sur metodologiei studiilor res
pective. M ^ d u ljd g jb u cru . n_,cercetrile epidemiologice psihiatrice a fost
supus, in anii 60, unor critici severe (Dohrenwend i Dohrenwend, 1969 ;
Hagnell, 1966; Reid, 1960 ; W iiso n si Ju ngner, 1968 i alii), care s-au
referit n special la urm toarele : ffAutilizarea e x c lu siv , ntr-o serie de
cercetri, a m etodei pasive de depistare a cazurilor, adie a lucrului pe
docum entaie m edical preeexistent, fr consultarea direct, a bolna
vilor (asupra m etodei pasive vom re v e n i); /bjj fectuarea de studii fr
criterii diagnostice psihiatrice sistem atice s a tf eu c rie rii specificate dar
deficitare i incom parabile de la u n studiu la a ltu l; icjjLmeori chiar dac
nu s-a u tilizat doar m etoda pasiv, exam inarea cazurilor s-a fcut de
specialiti cu o calificare foarte variat sau de persoane fr pregtire
m edical (prin aplicarea unor instrum ente de lucru simple chestionare
etc.) ; fd/yaportarea. rezultatelor nu n term enii frecvenei unor boli psi
hice, ci in cei ai u nor niveluri" (de exem plu : uor, moderat, sever) de
incapacitare sau de intensitate a patologiei, trib u t pltit dom inanei an ti-
nosologismului n tr-o anum it perioad, n unele ri.
D esigur c fa de criticile exprim ate m ai sus (crora li se adaug
i altele, mai de am nunt, cu caracter tehnic pronunat), metodologia
contem poran a studiilor epidemiologice psihiatrice reprezint o cale in-
len n ed iar n tre idealul practic, irealizabil din cauze organizatorice, de
cost i volum de m unc practic prohibitive, i metodologia m inim al d a t
eficient, care s perm it obinerea unor rezultate cu validitate satis
fctoare. '
Epidem iologia psihiatric folosete n prezent trei, m etode principale
d e investigaie : ra j) m etoda activ, eonstnd din investigarea direct a
u nor eantioane, cu sau fr m etoda screening-piui, adic a triaju lu i"
sim plu n suspeci/nesuspeci de boal psihic ; ib])m etoda pasiv, reali
zat p rin p relucrarea datelor consemnate n evidenele prim are ale ree
lei de asisten psihiatric de toate gradele am bulatorie, sem im bul-
lorie i spitaliceasc, care prezint dezavantajul m ajor c nregistreaz

456 ,
su m a i cazurile care, datorit intensitii m ari a iwsl sau a nivelului
ridicat de contientizare a acesteia, au in tra t deja n atenia sistem ului
organizat de asisten psihiatric (n u , includ tsae cazuri'^ care ar
putea sau ar treb u i s fie tr a ta te ) ; jjcjjmetoda com binat (coroborarea
datelor obinute p rin fiecare din. metodele am intite anterior).
D intre cele tre i metode c^_com binatiw xBi^az.,.dateIa_cele_rai
apropiate,.de adevr, pen tru c ea retueaz n m are parte erorile apli
caii izolate a celorlalte dou (Predescu i oolab., 1974 ; Schneider, G uil-
lem i H erm an, 1971), Valoarea ei a fost confirm ata de .studiul epide
miologie efectuat n cartierul Titan* din B ucureti n anii 1972 1973
(Predescu i colab., 1974). Cu aceast ocazie s-a dovedit c n ivelul m or
biditii prin boli psihice n tr-o populaie dat depinde m u lt de m etoda
utilizat : metoda com binat a d a t valori de peste trei ori m ai m ari, ia r
cea activa de oca 2,5 ori m ai m ari dect m etoda pasiv, diferene cu
evident rsunet n, de exem plu, elaborarea p lanurilor de sn tate m en
tal pe populaii m a ri i te rm e n i ..lungi. n, elaborarea un o r astfel de
planu ri (program e) trebuie cuprinse....i datale unor cercetri epidem io-
fogTce^lortgitudin ai c. periodice, oare s analizeze tedinele evolutive ale
m orbiditii n tr-o populaie dat. De asemenea, nu'*pol "fi n eglijate nici
datele studiilor epjderniologice analitice ..i m u ltifactoriale (Lin i Standley,
1963; Ivan, lonescu i Teodorovici, 1981; Angbelu, N ica-U dangiu i
N ica-U dangiu Lidia, 1983).
Se citeaz (Anghelu, Nica-Udangiu i Nica-Udangiu Lidia, 1983)
o- serie de stu dii epidemkilogi'Cje,mal in?PQtanteBe-.ldaii m ondia l : O dega-
ard (Norvegia, 1932), Farris i Dunham (S.U.., 1938), F rem ing (Dane
m arca, 1947), F ra se r (Marea B ritanie, 1947), Eaton i W eil (S.U.A., 1955),
Essen-M oller (Suedia, 195(3), Hollingshead i Redlich (New York, 1958),
Srole i colab. (N ew York. poriunea M idtown a cartierului M anhattan,
1962), Lin (Taiwan, 1963), Helgason (Islanda, 1964), Institutul N aional de
S ntate M ental (S.U.A., 1970), Ba big ian (S.U.A., 1975 i 1980), precum
fi cercetri mai recen te. t - -
S tudiile de acest fel au relevat diferene.. foarte mari privind nivelul
m orbiditii p rin boli. psihice, cifrele raportate situndu-se n tre 1 i peste
60 % din totalul populaiei. Un studiu O.M.S. publicat in 1975 estim a un
nivel de 1 % bolnavi psihici n populaia general la un m om ent dat, ris
cul de m bolnvire (ntr-un m om ent oarecare al vieii) fiind de 1 0 % , ceea
ce presupune c aproxim ativ 500 000 000 de locuitori ai planetei snt
supui unui risc special de mbolnvire psihic (vor face o boal psihic
in decursul vieii).
P e ling factorji legai ...de metodologia studiilor (concepte diferite
asupra raportului sn tate m ental-boal psihic, divergene asupra
lim bajul noscgrafic. clasificrii i diagnosticului bolilor psihice, teh n i
cile propriu-zise d e cercetare), diferenele . de . m orbiditate nregistrate
depind i de s tru c tu ra populaiilor studiate (urban/rural, g ru p u ri etno-
eulturale, zone geografice, nivel socio-economic etc.).
In esen, d up Ey. B ernard i Briset (1974) i Anini ar (1972},Hiz
gultiie studiilor-egidem iologice-ln de dou problem e principale : ;ajjunde
toeepe boala psihic ? p J enm se face aprecierea aaestei boli (cine sau ce
fenom en oonduoe la atribuirea statutului de bolnav psirhic) ?

457
 G reutile de ncadrare bipolar ...(sntate/boal) a subiecilor inves
tigai au condus ia conturarea-u n ei-a treia categorii,, ^ su b iecii Cu tu l
b u rri r e ihice izolate J ie S c ^ a f e l|e _ iotrriin.... sindrom , stare sau boal
psihlc^cert (Essen-Moller, 1954) ; D ohrenw end i Dohrenwend, 1969 ;
Leighton i colab., 1974). Subiecii cu tu lb u r ri de acest fel (izolate) au
avut, n studiile epidemiologice rom neti, o frecven n populaia gene
ral de 18,51 % (Predeseu i colab., 1974) i 19,33 % (Udritoiu,' N iurad
i Vasilescu, 1982). M orbiditatea evolutiv a acestui grup a fost cea mai
m are (plac turnant* a strii de sntate m ental ntr-o populaie).
n Romnia, studiile epidemiologice generale efectuate de Minis
teru l S ntii n 1959 i 1965 (prin m etoda pasiv) au m arcat o cretere
a m o rbiditii psihiatrice de la 1JL% la -2,3 -%,.Jn 1965, nevrozele consti
tu in d n 1965 n j u r de 7 7 % totalul bolilor psihice depistate.
C ercetrile de epidemiologie psihiatric au continuat n Rom nia
n 1972 1973 (Bucureti, cartierul T itan 44 Predeseu i colab., 1974)
i n 1979 1980 (Craiova U dritoiu, N iurad i Vasilescu, 1982). In
am bele stu d ii s-au cercetat eantioane form ate din populaia care dep
ise v rsta de 16 ani, din zone reprezentative p en tru cele dou m unicipii.
Metodologic, au existat unele diferene n tre cele dou cercetri : n car
tie ru l T itan w s-a utilizat m etoda screeningr-ului (prin chestionar) al n
tregii populaii vizate, dup care s-a efectuat exam inarea psihiatric
individual (cu antrenam ent prealabil d e uniform izare conceptual dia
gnostic a echipei de cercettori) a celor suspeci (7 542 de suspeci din
cele 11 729 de persoane investigate p rin screening) ; n cercetarea din
m unicipiul Craiova s-a utilizat u n eantion reprezentativ (stratificat), cu
consultul individual al fiecrui subiect inclus n lot (1 929 de persoane).
Analiza st rii de sntate m ental s-a fcut, n am bele studii, cu ajutorul
a trei coduri convenionale; cod 0 fr tu lb u rri psihice sem nifica
tiv e ; cod 1 tulb u rri psihice izolate, nencadrabile n tr-u n sindrom ,
stare sau boal psihic, d ar care pot avea u n potenial 44 de evoluie
spre o boal p sih ic ; cod 2 sindroam e, stri sau boli psihice con- -
stitu ite.
S tarea de sntate m ental a populaiei determ inat prin studiile
din B ucureti i Craiova este rep rezen tat n tabelul XX.
A cest nivel al m orbiditii se m en ine n tre valori medii de ordinul
celor sem nalate de Essen-MoEer ri" 1956 (13,40 % ), Srole i colab. n 1962
(23,00 % ), H are i Shaw n 1965 (20,00 % ), Leighton i Leighton n 1967

Tabelul X X
Starea i e sntate mental a populaiei generale
(media urban), pe coduri convenionale

Bucureti Titan" (1974) Craiova (1982)

Valori Valori Valori Valori
Cod absolute relative absolute relative
.

0 7 405 '63,13% 1 241 64,33%

1 2 152 18,34% 373 19,33%
2 2 172 18,51% 315 16,33%
Tolal 11 729 100,00% 1 929 100,00%

458
(30,50% ), Helgason n 1964 (28,60 %) i alii. V alorile com parabile ale
celor dou studii rom neti in n special de sim ilitu d inea m etodologiei
de cercetare, n care s-a adoptat o poziie clinic m ai nosologist 44 (Pre
descu si colab.. 1986), fenom en constatat, n condiii diferite, si de G attaz
i Stubbe (1981).
P e n tru reducerea discrepanelor d in tre concluziile diferitelor studii
s-a recurs, p rin tre altele, la gruparea clinic a tu lb u r rilo r evideniate
n. categorii largi, ea o m etod mai precis dect aceea a in ten sitilo r i
mai reproductibil (cu fiabilitate mai m are) dect clasificarea n en titi
nosologice discrete prim are, care este supus in te rp re t rilo r diferite de
g ru p (coal).
R epartizarea pe categorii clinice a cazurilor evideniate n cele m ai
recente cercetri epidemiologice psihiatrice rom neti (T itan i Crai ova)
este rep rezen tat n tabelul XXL

Tabelul X X I
F r e c v e n a b o l i l o r p s i h i c e jw e n t? jo r li c l i n i c e I n |m p u ! a ] i a g e n e r a l
(m e tlu i u rb a n )

C a t e g o r i a

S in d r o a
P s ilio - JVV\ r o P s ih o p a A lc o o E p ile p
m e
1i c tit tie A lis m s ie
m ix te

T iU n 2 .2 7 % I 7 ,2 1 % 3 ,1 2 % 4 ,0 5 % 1 ,0 2 % 0 ,2 5 %
C ra ip v a | 1 ,5 6 % j > , 1 2 % 2 ,9 5 % . 1 ,0 4 % | 0 ,1 0 %

C um ulate, categoriile N evrotic4*, P sihopatic" i Sindroam e

-mixte" dau dom eniul psihiatriei m arginale*, care realizeaz u n procent
situ at n ju r de 80 (procent asem ntor celui din literatu r), dem onstrnd
astfel c niv elu l m orbiditii psihiatrice este d eterm in at n p rim u l rnd
de aceast categorie de boli psihice.
I^lucluaiile (sau necqncordanele) rezultatelor studiilor epidem io
logice _e datoreaz ndeosebi cazurilor care a p a rin psihiatriei m arginale,
n special nevrozelor (Barquero, Munoz i Jau reg u i, 1982). Riscul de
m bolnvire p rin nevroze se situeaz n tre 9 i 19 % (dup Helgason),
fiind mai rid icat la femei.
P otrivii datelor sintetizate de G ruenberg i T urns (1975) i de
ela'ru (1974), nevrozele au reprezentat de-a lungul an ilo r n tre 1,9 i
36,4 % din cazurile in tern ate n secii de p sih iatrie de sta t sau p arti
culare sau tra ta te am bulator n S.U.A. i F ran a. E xplicaia diferen
elo r m ari de frecven este. atribuit n special sistem ului de organi
zare a asistenei psihiatrice din aceste ri, care n u perm ite realizarea
unei evidene centralizate precise. Totui, In stitu tu l N aional de Sn
tate M ental din S.U.A. apreciaz c la 19,70 % din cazurile de bol
navi psihici am bulatori sau sem iam bulatori asistena se acord pentru
afeciuni de inten sitate nevrotic.
n ara noastr, cercetrile efectuate la sp italu l Gh. M arinescutt
din Bucureti n anul 1979 au relevat o pondere de 21,11 % a bolna

459
v ilo r n e v r o t ic i d in totalul i n t e r n r i lo r p s ih ia t r ic e ( N ic a - U d a n g i u i
Nica-Udangiu Lidia, 1979).
R eferitor la m orbiditatea general prin nevroze, studiile popu
la i on ale dau valori destul de diferite. Studiu! Midtown M anhattan
(New Y ork Sroe i olab., 192) evideniaz o prevalen de 4445 % ,
ceea ce reprezint tui nivel m ult superior celui evideniat de Cohen
(1933 0,22% ). ^ _____
C r ^ ^ e a J n - J im p ^ - p r e v a le n 3iiQ ^ c e to 5 i gsete o explicaie
n perfecionarea m etodalegiei de lucru cu depistarea mai complet a
cazurilor ce necesit asisten (metoda activ) i n creterea accesibi
litii i adresabilitii asistenei de psihiatrie (metoda pasiv). n cazul
studiului din M anhattan, trebuie n eap rat in u i seama de faptul c el
se refer ia populaie din plin oentrul New York-ului, supus unor
stresu ri ale vieii citadine cu intensitate rar sau poate deloc ntlnit
n alte teritorii. Cu toate acestea Ins, experiena medical curent, la
fel ca i studiile spdit, relev i # cretere realv.absolut, i relativ,
a jey ^o z e lo ix Jn -p o p u Jte ^ . n tim p ce n 1959 i 1965 m orbiditatea gene
ral p rin nevroae n Romni* a fost evaluat ia 1,46 i, respectiv, 1,76
La suta e locuitori, tn 1972 1973, prin studiul efectuat n cartierul
,,Titan* s-a evideniat o m orbiditate prin nevroze de 9,22% , nivel ase
m ntor celui rezu ltat n urm a cercetrii din Municipiul Craiova, n
i 981 1982 (9,12 /). Ponderea nevrozelor n cadrul m orbiditii psihi
atrice a fost de 37,43% (Titan") i 55,87% (Craiova).
D intre nevroze, controversata n eurastenie pare cea mai rspndit,
c o n s t i t u i n d c ir c a trei s f e r t u r i d in t o t a l u l nevrozelor (Predeseu, N i c a - U d a n -
giu i N iurad, 1976), fap t eare i-a determ inat pe Pam lil i Ogodescu
(1974) s considere drept form a clinic ce reprezint statistic toate
nevrozele*. M orbiditatea prin nevroze este influenat de o serie d e
factori, d in tre eare m enionm :
-Sexul, datele recente dem onstrnd c frecvena nevrozelor
este m ai m are la fem ei (studiile Titan i Craiova * Srole i Fischer,
1980), ceea ce contravine prerii anterioare a lui K reindler (1961) ;
m ediul de dojmidLHy, locuitorii oraelor n special ai m etro
polelor p rezeatn d n a risc crescut de m bolnvire prin nevroze fa
de cei din m ediul ru ra l (Lin i Standley, 1963 ; Helgason, 1964 ; Sadok,
K aplan i Sussm an, 1980 i alii) ;
v irsta cea m ai afectat fiind (dup Predeseu, Nica-Udangiu i
N iurad, "T97?Tf U dritoiu, N iurad i Vasiiescu, 1982) etatea maximei
angajri socio-profesionale (35-50 de ani). Nica-Udangiu i Nica-Udan
giu Lidia (1983), care au relu at cercetri ale lui Busse i colab. i Oules
(din anii 1960 i, respectiv, 1970), dem onstreaz posibilitatea existenei
...nevrozelor p u re i la vrsta n ain tat (2.97 cazuri la suta de locuitori
n vrstjde peste 60 de ani).
P sihogatm K un alt dom eniu controversat, ca i nevrozele, din
p u n ct d e 5Vedere al ncadrrilor nosologice, au pus i pun n continuare
problem e in studiile epidemiologice. R eferitor Ia acest fapt. vom cita
doar studiul lui Helgason din 1964, efectuat n Islanda, din care rezult
c frecvena psihopatiilor este de circa 3,5 % , cu mici d ife re n e.jn tre
sexe (brbaii snt ceva mai expui). Valori apropiate au fost" stabilite

4S6
 i de Predescu i colab. n 1972 1973 (3,91 caauri la suta de locuitori,
cu pondere de 15,89% n cadrul totalului bolilor psihice) i de (Jdri-'
toiu, N iurad i Vasilescu n 1982 (1,56 % i respectiv, 9,52 % ). Predom i
nana psihopatiilor la vlrs ta adult... fa de nlte categorii de v rst este.'
sem nalat de o serie de autori, iar frecvena lor crescut ia .m ediul u rb an
este evideniat de D ohrenw end i D ohrenw end (1973)., v a lo rile ' gsite
fiind de circa trei ori mai m ari dect cele din m ediul rural.
^ In cadrul afeciunilor psihice un Joc im p o rtan t l ocup sindroam ele
|rn ix g!>{sindroaaiiele nevrotice i psihopatice pe fond somatic i, m ai larg
ex prim at...bolile, psihosomatice). Studiul Titan* a inclus n categoria sin
droam elor m ixte codul 309 din CIM -8 (sistem ul diagnostic n vigoare la
data efecturii studiului). C ercetarea a relevat o m orbiditate de 0,91 %,
proporia acestor afeciuni n totalul bolilor psihice fiind de 28,12% , cu
o cretere clar la. pacienii, de vu^t..JiiaL Jnam ta 1 (Predescu i colab.,
1986). D ate relativ asem ntoare au fost obin u te i de colectivul din
Crai ova.
Frecvena .polilor psih ice yn^jor (schizofrenie, psihoze afective) r
m ne rem arcabil de constan t de la o cercetare la alta din punct de vedere
al proporiei n populaia general (variaiile rap o rtate n lite ra tu r se
pot explica destul de satisfctor la nivel naional prin diferenele
in practicile diagnostice). Dup K erbikoy (1972), bolnavii schizofreni
reprezint 1/5 din bolnavii psihici am bulatori, 1/3 d in totalul in tern rilo r
psihiatrice i 2/3 din bolnavii spitalizai. Se apreciaz c n lum e ar exista
ntre 2,5 i 5 m ilioane de cazuri active (decom pensate pslhotic) la un
m om ent dat (pentru o inciden a bolii n tre 0,05 i 1,1% Babigianf
1975), ou u n risc pe d u rata ntregii viei n tre 0,1 l 1 la su t de locuitori
{mai mare la cei cu schizofrenie p rin tre rudele biologice).
S tudiile epidem iologice efectuate n Rom nia n ultim ii ani au evi
d en iat o m o rbiditate p rin schizofrenie de 0,23 % pn la 0,26 % .
D elirurile sistem atizate cronice (paranoia . p a ra fre n ia _ etc.) nu au
fcut obiectul special al unor studii epidem iologice a tt din cauza ra ri
tii lor ct i din cauza divergenelor nosologice. Singurele date n
aceast priv in snt cele furnizate de cercetrile pasive. Astfel, Polatin.
arat c 1 0 % din in tern rile n spitalele de p sihiatrie snt reprezentate
de strile paran o id e (privite n tr-u n sens foarte larg), n care se include
i paranoia.
N u n i se pare prea departe de adevr s adm item c paranoia
vera rep rezin t o afeciune fo a rte .ra r (de ordinul ctorva cazuri la suta
de mii sau, probabil, la un milion de locuitori), celelalte afeciuni cu un
aspect clinic relativ sim ilar reprezentnd n realitate psihopatii paranoice,
dezvoltri patologice ale personalitii, reacii p relungite i altele, cu o
frecven crescut, d up ct se pare, cam cu u n ordin de m rim e fa
de paranoia. .
n p riv is a tulbur rilDJL^d^5iiX.e, m ajoritatea cercettorilor sn t de
acord c ele (n special cele depresive) snt p r in tr e . .cele-jnai...fregkgnte
n patologia psihic. Riscul de mbolnvire prin psihoza maniaco-depre-
siv variaz de la o cercetare la alta n tre 1,8 i 2,4 % la b rbai i n tre
2,5 i 3,9 % ' l *1 fem ei (Helgason. 1964 ; Slater i R oth, 1969). Ey, B ernard
i B risset (1974) i Cohen (1975) rem arc o scdere a ratei p rim o-inter-
n rito r p e n tru psihoza maniaco-cispresiv, observaie case eantravki

m
 celei a lui Slater i Roth. In general, se accept c incidena psihozei
m aniaco-depresive (a bolii afective bipolare) este n tre 0,3 i 0,4 la suta
de locuitori (Cohen, 1975). D ohrenwend i Dohrenwend (1973), citind
pe Tsuw ada i colab., 1942; Akimoto i colab., 1942; Kaila, 1942, m pre
u n cu L in i Standley, 1953 i Helgason, 1964 ,arat c prevalena bolii
afective bipolari (psihoza maniaco-depresiv) variaz In tre 0,05 i 2,18/*>
n m ediul urban i ntre 0,07 i 2,34 % n cei rural. M orbiditatea prin
boal afectiv bipolar n studiile rom neti a fost de 0,24 % (,,Titan)
i 0,40 % {Craiova). __
M orbiditatea prin; retard are m e n ta li rm ne dependent i n pre-
' zen t de o serie de divergene conceptuale asupra lim itelor acestei afec
iuni. Dup Brnzei i Srbu (1981), pe plan mondial 5.8p/o din populaie
este afectat de retardare m ental sem nificativ clinic. In tr-u n stuaiu
sintetic, Christodorescu (1976, v. i Christodorescu i G rigoriu-erb-
nescu, 1986) evalueaz prevalena cazurilor de retardare medie in tre 0,18
i 0,5 % , n tim p ce pentru retard area sever raporteaz valori ntre
0,04 i 0,23 % . M ajoritatea autorilor rem arc faptul c, n general, pen
tr u . adu li, m orbiditatea J>rin retard are m e n ta l rje ste jn a i redus dect
pentou copii, deoarece Boala confer u n risc crescut d e m orbiditate, care
se m anifest n prim a perioad a existenei, cil intensitate m ai m are
dect ulterior. D iferena d in tre m orbiditile gsite n studiile rom
n eti (0,85 % T itan 44 i 0,15 % Craiova) poate fi explicat p rin
aceea c n p rim u l studiu a existat posibilitatea exam inrii psihologice
a cazurilor, utiliznd criteriile acceptate de CIM -8 p e n tru aceast boal
(nivelul QIL .___- - - ^
(EihQ.&eltiXU^]Jibsirat.~organie-cerebra^ i anume : dem enele senile
i presenile, psihozele asociate cu afeciuni intracraniene (cod 290 CIM- 8 ),
psihozele asociate cu alte afeciuni cerebrale (cod 293), m elancala de
involuie au reprezentat 0, 47 % n studiul Titan" i 0,57 ^ l n studiul
Craiova. Este de sm enalat fap tu l c, n p rivina melancoliei de involuie,
se fac auzite din ce n ce mai des o serie de obiecii privind ncadrarea
ei nosologic, afirm ndu-se c doar cel m ult 1 0 % din bolnavii ncadrai
c u ren t n aceast en titate reprezint realm ente m elancolii de involuie
conform criteriilor lui W eitbrecht, restul fiind, de regul, boli afective
u n i- sau bipolare cu debut tard iv sau alte variante de tu lb u r ri afective
(B utrina, 1976 ; Sternberg, 1979 i alii).
Se accept din ce n ce m ai m u lt ideea rolului activ al factorilor
exogeni n geneza tu lburrilor depresive la vrste n aihtate (Sandock,
1975 ; Skulj, 1978 ; Predescu, Nica-Udangiu i N iurad, 1983 ; Prcdescu,
N iu rad i A lexandrescu, 1984), n cadrul modelului evolutiv endoreactiv
a l depresiilor.
Dem enele senile i presenile au reprezentat 0,13 la suta de locu
itori in stu d iu l T itan i 0,15% n studiul Craiova- C ercetrile efectuate
de Nielsen (1962) evideniaz o prevalen a acelorai boli, de 0,35 % de
locuitori, dem ena senil de tip ,Alzheimer (SDAT) predom innd m oderat
la femei i fiind m u lt mai frecvent dect m aladia Pick. Dup Delay i
B rion (1962), n 54,8 % din cazuri demenele dup vrst de 60 de ani au
caracter m ixt (senil i vascular), 25 % snt senile pureM, iar restul snt
dem ene .vasculare.

462
 in orice caz, patologia gerontopsjhitric s e .c a ra c te riz e a z lp rin frec
vena ereseut a urm toarelor categorii de boli ^sn droam e mixte (nevro
tice sau psihopatice pe fond somatic), sndroam e i st ri depresive, sin-
droam e psihoorganice. Din pu n ct de vedere evolutiv, prognosticul prim elor
d ou categorii este, n prezent, mai.XaVQ.rabil ca p n acum .
Nivelul m orbiditii p rin epilepsie) boal ce reprezint un domeniu
de interferen n tre neurologie i p sihiatrie, este mai dificil de apre
ciat, pentru c diferite studii accept criterii d iferite de confirm are a
diagnosticului clinic, E.E.G, sau ambele. Se apreciaz totui c cca 0,5%
d in populaie sufer de epilepsie la u n m om ent d at (G aspar i Badiu,
1976; Predeseu i colab., 1974). , -
Stabilirea m orbiditii reale p rin a lcoolism' p rezint dificulti
majore. In principal, acestea ap ar din cauz'absenei unor criterii satis
fctoare ale fenom enului de alcoolism", situ aie nerezolvat, la nivel de
g ru p etnp-cultural, zon geografic etc. nici ch iar in ultim ele clasificri
ale bolilor psihice. T endina contem poran este de a se acorda m ai puin
im portan diferiilor factori cifrici (cantitate, ritm , d u ra t etc.) ai con
suni ului abuziv de alcool, p e n tru c acetia pot v aria m u lt n funcie de
caracteristicile individuale i de obiceiurile zonei respectivei punndu-se
n schimb accentul pe consecinele consum ului de a lc o o l: se tinde astfel
s se accepte diagnosticul de alcoolism n m ajo ritatea cazurilor n care
subiectul sufer deteriorri sociale (incluznd fam ilia, profesia, conflictele
cu legea, relaiile sociale n general) din cauza abuzului de alcool. S e.n e
lege de ,1 a sine c diagnosticul de alcoolism este acordat fr ezitri
tu tu ro r pacienilor eu consecine som atice etilice certe.
A supra frecvenei n populaie a a b u z u lu i de droguri n u ne vom
opri, deoarece ea n u prezint, din i>unct d e ^ l ^ e r e ^ r a o t i c , vreo im por
tan n ara noastr, ca boal psihic p rim ar (exist Ins cazuri secun
d a re ra re dependene, de m orfin la bolnavi neoplazici etc,).
Frecvena reaciilor de s trek (tu lburrile de adaptare") va fi discu
ta t la capitolul respectiv, " p e n tru c ridic problem e epidemiologice
a p a rte (fenom enul de balans n tre in ten sitatea stresului i p articulari
tile individuale de nte re n prem orbid).
n general, d in lucrrile de trecere n rev ist a u n o r studii epide
miologice mai im portante (de exem plu, G ru en b erg i T urns, 1975 ; Sadock,
K aplan i Sussman, 1980 ; Srole i colab., 1962 ; Srole i Fischer, 1980 ;
A nghelu, N ica-U dangiu i N ica-U dangiu.lidia,, 1983 ; P redeseu i colab.,
1986), se pot desprinde o serie de .c onstatri) com une :
frecvena patologiei evideniate este cu a tt m ai apropiat (dar
n u neaprat identic) cu aceea gsit n stu d iile T itan i Craiova, cu
c t metodologia adoptat este m ai apropiat de cea folosit la noi i cu
ct autorii se situeaz pe poziii clinice m ai nosologiste ;
o serie de fenom ene contem porane caracteristice- societilor
n plin proces de dezvoltare (urbanizarea, in d u strializarea etc.) se nso
esc de o an u m it cretere tem p o rar, a n iv e lu lu i patologiei psihiatrice
reactive (marginale). In general, patologia psihic este mai frecvent
in orae dect n m ediul u rb a n (Sadock, K ap lan i Sussm an, 1980), n
p rim u l rn d d in cauza diferenelor n p rev alen nevrozelor (Barquero,
Munoz i Jau reg u i, 1982), d ar aparent f r deosebiri n privina depre
siilo r (Neff, 1983) ;

463
 p e m n u r ee ntr-o s o c ie ta te im portana i recunoaterea ralu-
lui l u n c i lo r cre.te (fe n o m e n cu ren t ia n o i in ar),, nivelul p ato lo g ici
p s ih ia tric e m a r g in a le la a c e s t s e x nregistreaz u n e le sc d e ri, tinznd
s se apropie de cei ai brbailor (S ro le i Fischer, 1980) ;
pe m sura naintrii n vrst, frecvena tulburrilor psihice
crete (n prim ul rnd pe seam a patologiei psihice condiionate organic
B lazer i Maddox, 1982, d ar i p rin depresii Enzell, 1983) i scade
calitatea dispensarizrii bolnavilor respectivi, In special n ceea ce p r i
vete afeciunile nepsihetice (Gavrilova i Kirjanova, 1983), siM&ie destul
de asem ntoare cu aceea a tratam entului acordat pacienilor din zone
ru ra le (Dilling i W eyerer, 1984) ;
frecvena bolilor psihice m ajore (schizofrenie, psihoze afective*
ideiiruri cronice, dem ene prim are, retardri m entale severe etc.) rni ine
rem arcabil de constant de la o ar la a l ta ;
patologia psihic m arginal nglobeaz m ajoritatea afeciunilor
depistate (ntre 75 i 80% ), evideni indu-se, n funcie de metodologie,
cu att mai m u lte cazuri cu ct sistem ul de asisten psihiatric este
m ai bine dezvoltat i mai uniform repartizat teritorial (studii pasive) i
cu ct screening-ul i criteriile de diagnostic folosite snt mai sensibile
i mai bine pase la punct (n studiile active) ;
anum ite fenom ene cum a r fi accelerarea ritm ului de via, teh
nicizarea, creterea com plexitii existenei sociale i a procesului muncii*
bom bardam entul inform aional i altele (Nikolov i Sutlakov, 1983 ;*
Dicev i arasov, 1976 ; Molhov, 1979 ; Mitev, Ivanov i Ivanova, 1978)
pot duce la apariia a ceea ce Fried (1982) numete stres endemic
(stres cronic n especific); acesta constituie, n linii m ari, fundalul de
aciune p en tru stresurile specifice, cu caracter personal (evenim ente de
via), crora le este supus individul i care se manifest n m are m sur
independent de eventualele trstu ri premorbicte nevrotice ale persoanei
respective (Dennev i Friesch, 1981). Este o constatare care, n condiiile
organizrii centralizate, planificate, a aciunilor de sntate, deschide
u n cmp. larg de aciune interveniilor i program elor de m suri cu
caracter preventiv, adresate unor g rupuri de populaie-int din care
n u trebuie s lipseasc, potriv it experienei noastre, persoanele cu sem ne
sau sim ptom e psihiatrice izolate ;
n priv in a dependenei structurii cantitative i calitative a
patologiei psihice n funcie de variabile cum ar fi, de exemplu, statu
tu l m arital, nivelul educaional, nivelul profesional etc., studiile epide
miologice psihiatrice generale n u pot oferi date suficient de am nunite
p en tru a perm ite concluzii valide. Oricum, este larg acceptat ideea c
dezorganizarea sau disfuncia fam ilial n copilrie (sau atm osfera fam i
lial neprielnic) reprezint u n anum it factor de risc p en tru m boln
v irea psihic (de obicei de tip m arginal) ca adult i c divoraii i
vduvii, sau cei necstorii, snt mai expui la boli psihice cu caracter
reactiv dect restu l populaiei (dar nu i la afeciuni predom inant endo
gene B irchnell i K ennard, 1983).
In dom eniul patologiei m arginale, la persoanele cu m unc predo
m in an t intelectual se observ, p ria tre altele, o frecven crescut a
,.nevrozelor inform aionale" (Hananavili), n oare suprasolicitarea de
asim ilare/preluerare a inform aiei eondu.ce la instalarea unui eoaflict

464
 intre posibilitile .i capacitile psihosociale de m om ent ale individului,
pe de o parte, i triada nzuine/aspiraii/m otivaie, pe de alt p a rte
(Muisicev). D ebutnd mi cu seam n tre 15 i 40 de ani, acest tip de
nevroze afecteaz studenii, elevii i alte persoane care depun o. activi
tate intelectual intens i im portant n contextul conativ individual
(Somundjian, 1983).
Nivelul intructiv-profesional sub m edie n u pare s modifice su b stan
ial frecvena patologiei psihice m arginale, d ar i afecteaz n tru c tv a
aspectul clinic (predom in tu lb u rrile psihosom atice, depresia m ascat,
notele cenestopat-hipocondriace etc.);
In continuare ne vom referi pe scurt la studiile rom neti de epi
demiologie psihiatric in d ustrial. nc din anii 70 n ara noastr au
fost iniiate o serie de c e rc e t ri. privind starea de sn tate m ental a
personalului m uncitor din n trep rin d eri ale in d u striei uoare i grele
(Predescu i colab-, 1973 1979; Predescu i Pric, 1976 ; Pric i
colab., 1981 ; Popescu i colab., 1984). P rin m etoda screening-vt,lui (cu
chestionar) u rm a t de exam inarea individual a suspecilor de m boln
vire psihic a fost d eterm inat starea de s n ta te m ental a unui n u m r
de peste 10 000 de oameni. P rin tre acetia au predom inat fem eile (n
medie 65%. cu extrem e variind n tre 18,5/o i 83%). Global, s ta
rea de sntate m ental a fost superioar n industria grea (79 % p e r
soane sntoase cod 0 ; num ai 7,40 % bolnavi psihici cod 2 ). In
alte ntreprinderi proporia celor sntoi a v ariat n tre 66 i 70%, cea
a bolnavilor n tre 11 i 15,5 % , iar cea a codului 1 sem ne i sim p
tome psihice izolate n tre 15 i 23 % . E ste g reu de spus dac starea
de sntate m ental m ai bun a personalului din in d ustria grea se dato-
rete unor p articu lariti ale m uncii sau predom inanei brbailor In
lotul respectiv. A naliza datelor respective n acest sens (Predescu i
colab., 1986) pare s indice o contribuie a am bilor factori.
Din aceste lucrri, precum i din stu d ii de alte tipuri (analiza
evidenelor pasive c-u u rm rirea n tim p a unor persoane cu boli psihic?
constituite sau cu risc de boal psihic sem ne i sim ptom e izolate .
ntreprins de Popescu i colab., 1984) s-au p u tu t trage o serie de con
cluzii asupra factorilor de risc p en tru m bolnvire psihic n m ediul
industrial. Deoarece proporia n n trep rin d eri a codurilor 2 i 1 a fost,
n genera], mai m ic dect n populaia general (,,T itan", Craiova),' se
poate afirma c m unca este asociat cu un an u m it rol protector al sn
tii mentale, n acord i cu constatrile altor autori (Vaillant i V aillant,
1981 ; Shepherd i B arraclough, 1980). Patologia m arginal a nregistrat
n ntreprinderi o proporie m ai m are (ntre 88,5 i 94 % ) din totalul
patologiei psihice dect n studiile populaionale generale. Evidenele pasive
nu au surprins m ai m u lt de ju m tate din patologia real existent (n
cazul cel mai favorabil), oferind, n. medie, valori de m orbiditate care
constituie circa o ptrim e din cele depistate p rin m etoda activa.
In privina factorilor de risc pentru mbolnvire psihic, dai pnr
s aib im portana a tt din pu n ct de vedere practic ct i ca valoare
generalizatoare ;
patologia m arginal care apare la personalul m uncitor nu se
datorete unor factori legai de esena relaiilo r de producie, ci u n ar

' 465
SO . $46
 disfuncii, conflicte sau stri tensionale de genez in prim ul rnd perso-
nologic individual ;
factorii de risc pen tru boli psihice m arginale (determ inai att
prin metoda clinic cit i prin analiza factorial) snt extrem de diveri,
neputndu-se evidenia factori izolai care s aib o m are valoare pa-
togenetic prin ei nii (Popescu i colab., 1984). Altfel spus, ecloziunea
afeciunii este determ inat nu de aciunea unui singur factor specific,
oricare a r fi el, ci de asocierea efectului sim ultan al unui complex de
factori i n medie n tre 8 i 10 ), din patru domenii diferite ; dificul
ti interpersonale Ia locul de munc i n familie, probleme legate de
m unc (aprovizionare, m unc n salturi, am biana fizic), nivelul de aspi
rai i/satisfacie profesional/rut profesional i factorii am bientali ne Le
gai de locul de m unc. V rsta i vechimea n munc apar ca factori re
lativi cie risc num ai n m om entele lor critice (vrsta de 41 50 de ani,
respectiv 1625 de ani), avnd aciune nespecific n m ediul industrial.
S tu d iu l strii de sntate m entala n m ediul studenesc ncepe s
se contureze ca un capitol aparte al epidemiologiei psihiatrice. n tr - o
p rim lucrare din 1978, N ica-U dangiu a nregistrat, p rin metoda pasiv,
o prevalen a tu lb u rrilo r psihice de 4,44% din care 0,46% psihoze,
0,42 % psihopatii, 0,078 % epilepsie i 3,4 % nevroze (cu predom inana
form elor neurastenice, isterice i obsesivo-fobice). Aceste date au fost
apoi com parate cu cele oferite de metoda activ, nregistrndu-se astfel
o p relev an total de 18,18 % a bolilor psihice, de 2,6 ori mai m are deot
p rin m etoda pasiv. Deosebirile dintre cele dou metode au ap ru t n
p rim u l rnd n grupa afeciunilor psihice marginale (la nevroze 13,96 %
p rin m etoda activ i 5,35 % prin cea pasiv, iar la psihopatii 3,31 %
fa de 0,71 %). D iferenele n grupa psihozelor au fost mici (0,58 %
fa de 0,41%).
P revalena global a afeciunilor psihice la facultile netehnice
(,,A rte) a ost m ai m are dect la facultile cu profil tehnic (20,55 %
fa de 17,02% ), persistnd i n cazul metodei pasive. S u b lin ia u c
deosebirile n u au a p ru t n g ru p a nevrozelor, a cror prevalen este
ch iar p uin mai ridicat la facultile tehnice fa de cele netehnice
(14,11 % i, respectiv, 13,63% ). La facultile netehnice snt mai frec
vente psihozele (0,98% fat de 0,38%) i psihopatiile (5,35% fa de
2,32 o/o).
Com pararea rezultatelor obinute prin metoda epidemiologic activ
ia populaia studeneasc cu aceleai date estim ate la populaia general
asem ntoare ca v rst (grupul 2125 de ani) din studiul efectuat n
cartieru l T itan a stabilit c prevalena afeciunilor psihotice, a epi
lepsiei i psihopatiilor n u prezint diferene semnificative, ns nevro
zele sn t de 4,4 ori m ai frecvente la studeni (13,96% fa de 3,14 %
h g ru p u l de tineri din populaia generala).
Incidena psihozelor schizofrene le studeni a fost de 0,093 %
(93 de cazuri la su ta de mii), ca o prevalen de 0,667 % (dup acelai
autor, 1983).
Studiile epidemiologice aduc o serie de date asupra structurii
psihopatologiei, asupra factorilor de risc ai bolilor psihice i m ulte altele,
d a r cercetrile epidemiologice n u reprezint nici pe departe, p rin ele
nsele, soluia" problem elor de sntate mental. P rin nsi definiia

466
 or, ele nu pot da indicaii asupra m ecanism elor m bolnvirii psihice i
nu pot nici preveni, nici rezolva terapeutic cazurile depistate. Studiile
epidemiologice n u reprezint dect punctul de plecare pen tru alte dou
tipuri principale de c e rc e t ri; clinice, pe g ru p u ri de bolnavi depistai
n cursul cercetrilor populaionale, i profilactice, de prevenire activ
a apariiei de cazuri noi de boal, pe baza cunotinelor acum ulate n
faza epidemiologic a lucrrilor.
O cercetare epidemiologic a crei valorificare se lim iteaz num ai
la comunicarea rezultatelor n u aduce dect fo arte puine beneficii.
A devrata ei valoare este dat de lucrrile iniiate pornind de la con
strile ei principale, de programele profilactice i terapeutice alc
tu ite pe baza acestor constatri.
Studiile populaionale n psihiatrie n u constituie un scop n sine,
ci un to t u n itar al celor dou faze ale lo r : constatarea i aciunea.

Bibliografie

1. A M M A R S. I n fo r m , p sy c h ia t., 1972, 48, 7, 677 721.

2. A N G H E L U A V ., N IC A -U D A N G IU T , N IC A -U D A N G IU LID IA P sih ia
trie ep id em iologic, Edit. M ed ical, B u cu reti, 1983.
3. I3ABIG IAN H . S ch izop h ren ia : 'E p id em iology, n : C om p reh en sive T ext-
book o f P sych iatry", ed a I l-a (sub red. K ap la n H. I., F reedm an, A . M.,
Sad oek B. J ) , T h e W iliia m s and W ilk in s C om p anv, B lti m ore, 1975,
p . 860866. V . si ed. a f ii- a , 1980, p. 1113 1 121.
4. BA R K U ER O J. V. L., M U N O Z P E., JA U R E G U I V . M . T he In flu e n c e o f
th e P rocess o f U rb an ization on th e P rev a len ce o f N ea ro sis, A c ta P sy c h ia t.
S c a n d , 1982, 65, 1 6 1 170.
5. BIRCHNELL J., X E N N A R D J. D oes M arital M a la d ju stm en t Lead to M en
ta l Illn e s s ? Soc. P sy c h ia t., 1983, 18, 7988.
6. B L A Z E R D. G., M A D D O X G. U sin g E p id em iologic! S u rvey D ata to P lan
G eriatrie M en ta l H ea lth S erv ices, H osp. C o m m u n . P sy c h ia t,, 1982, 33,
42 45.
7. B R N Z E I P ., S lR B U A . P sih ia trie, Edit. D id a ctic i P ed agogic, B u tu -
1 reti, 1981.
8. B U T R IN A E. V . R ezu ltat! otdalenn ogo k atam n eza d ep ressiv n h p sih ozov
in vo lu io n n o g o v o zrasta, J. N e v ro p a t. P sih iot. im . K o r sa k o v a (Mo$k>'a),
1976, 76, 884 890.
9. CHRLSTODORESCU D , G R IG O R O IU -E R B N E SC U M . T he P rev a lv n ce
o f M ild M ental R etard ation in 6 15-year-old C h ild ren , Rom . J. M ed.
N e u ro l. P sych ia t., 1986, 24, 161 166.
10. CH PJSTG DO RESCU D . i colab , A B u ch arest D istrict P rev a len ce S u rvey
o f lo w -g ra d e M en tal D e ficien cy am ong 7 to 15 Y ears C hildren, Rom. J.
M e d . N eu ro l. P sy c h ia t., 1976, 14, 311318.
11. CO H EN R. M a n iac D ep ressiv e Illn ess, n : C om p reh en sive T ex tb o o k of
P sychiatry", ed. a I l- a (sub red . K aplan H. I., F reed m an A . M . S ad oek
B . J.), T he W illia m s an d W ilk in s C om pany, B a ltim o r e, 1975, p. 3 012 1025.
12. DEJL.AY J., B R IO N S . L e s d em en ces tard ives, M asson et Cie, P-ans. 1962.
13. D E N N E Y D. K., F R IA C H M . B . T he R ole o f N eu ro ticism in R ela tio n to
L ife S tress and Illn ess, J. p sy c h o so m . R es., 1981, 25, 203207.
14. D IC EV T. G., T A R A S O V K . E. Problem a a d ap taii i zd orovie celovek a,
M ediina, M oscova, 1976.
15. DI L U N G H., W EYERER S . P rev a len ce o f M en ta l D isord ers in th e sroall-
to w n -ru ra l R eg io n of T rau n stein (Upper B avaria), A c t a P sych ia t. S c a n d .,
1984, 68, 60 79.

467
 j(i p o l JRKXWKND Ii. P., hK )H f KJVVVKNI) Ii. S. 'lin.* ! 'n-\ ai p.sycuatric
pis.rders in Urban versu s Kurnl S eU in gs, in : Psychiatry. P roceed in gs of
W o rld Congress of P v /e h ia ii y M exieo. 1971 (*ub red. de la Fuente
){., W tisin an M.), E x c e rp ta m e d . (A u is t.) .i A m erican Esevicr p ublishinij
Cu. Inc.. N ew Vork, 197J.
IV D O M H K N W K N D B . P ., P O H R E N W E N D B . 3 . T h e P r o b le m o f V a l i d i t y in
F i d d S t u d io s o f P s y c h o lo g ic a l D is o r d e r s , n : U r b a n C h a lle r ig e to P s y
c h i a t r y '1 (su b r e d . K o l b L. C., B e r n a r d N . S , D o h r e n w e n d B . P .), L i t t i e
l i r o w n a n d C o . in c ., N e w Y o r k , 1969. p. 429 460.
Hi. EATON Y., ' WEJfc K. I. C u ltu r e and M ental D isorders, T he Free P ress
of G len coe Illinois, 1955.
Ui KN A C H ESCU D. I g ie n a fB u c u re ti), 1974, 23. 325 32ll
1CNZELL K. P sych iatric Stu d y o f 09-year-old H ealth F.xaiaines in S ock -
holm , A c ta P sych ia t. S ta n d ., 1983, 67. 414 428.
2t ESEN -M OLLER E. In d ivid u al T rdits and M orbidity in a Sw ed ish Rural
P opu lation , A cta P sy c h ia t. S c a n d ,, 1956, su p p l. 100.
EY H ., B E R N A B D P ., BR1SSET C. M anuel d c p sych iatrie, ed. a IV -a.
M asson et Oie, P aris, 1974.
j;i FR ASER R. The In cid en oe of N eu ro sis am ong F actory Workers, Industria!
H ealth Research B oard, R eport no. 90, Londra, 1947.
: FK EP. M. E n d em ic' S tress : th e P sy ch o lo g y of R esignation and the P olitics
of S carcity, A m e r. J. O rto p sy c h ia t., 1982, 52, 4 19.
GA.SPAR T., B A D IU GH. A sp e cte ep id em iologice i m ed ieo -so ci le in
epilepsie," n : E pilepsiile" (sub red. P opoviciu L.), Edit. Dacia". C in j-
N ap oca, 197fi.
-.m. G A T T A Z W. F S T U B B E H. Trend-s in der psych iatrisrhe V ersorgung in
JVrasilien, Soc. P sych ia t., 1981, lfi, 199 204
7. G AV RII-O V A S. I., K IR JA N O V A V . V. Zabolevaem ost* psih icesk im i
rn.sstroistv.imi n aselen iia pojilogo vozrasta - (po d an n m pervicinogo' uceta
p^ihf;nevro!o.i>hiceskih u cirejd en ii M oskv), J. N e v ro p a t, P sih ia t im . K o r-
s>v:nva (M:>sk.), 1983, H3, 1 338 1 345.
G H -ENJvElG E. M-, T U R N S D. M. E pidem iology. n : Com prehensiva
')''>:lbook -t'f P sych iatry1' ed. a 11-a (sub red. K ap lan H. I F reed m an A.
M.. Suduri: B. J ) , T h e W illiam s and W ilfcins Gom pany. B altim ore. 1975,
p. 308 413.
2P, H A G N E L L O. A P ro sp ectiv e S tu d y of th e In cid en ce of M ental D isorders,
S v en sk a B okforaget, Lund, 1966.
30. G O H fiO S C. (sub red.) V ad em ecu m n p sih iatrie. Ed;t. M edical. B ucureti,
IP S f).
31. HA RE E. H., SH AW G. K . Mental_ H ealth on a N e w H ousing E ststs, Tho
O xford U n iversity P ress, L ondra, 1065,
32. H EL G A SO N T. E p id em iology o f M enta! D isorders in Icelan d, Eynor
M unksgaard, C openhagen, 1964.
'13. H EN D E R SO N A. S., KRUPTNSKT J , STOLLER A . Lappiication d e
ep id em io lo gie la p sych iatrie de l ad olescen t, C& njront, p sy c h ia i.. 1971,
7, 37 67.
34 HOLLTNGSHEAD A., REDL1CH F. S ocial C iass and M ental Illn ess. A
C o m m u n ity S tod y, Joh n W illoy and S on s Inc., N ew York, 1958.
35. IO NESC U G., IONESCU T. E p id em iologia b olilor m en tale, n : Epide-
n iio lo g ia bolilor n e tr a n sm isib ile (sub red. Iran A ., lones'-u T.. Teodorovici
Ci.), Edit. M ediral, B u cu reti, 1981.
j/ j a IU K O V X. M. O m eto d o lo g h icesk ih vap rosah i zadaceah ep id em iologh i-
ceslcih issled ovan ii v p sih iatrii, n E pidem iologhiceskie issled ovan iia v
n evrologh ii i p sih iatrii1* su b red. M orozov G. V.), v o i. I, M oscova, 1982,
37. K EDW AR D H. B . T h e L im its of P sich ia tr ic E pidem iology, C anad. p sy c h ia t.
A s s .f 1972, 1, 3540.
3 fl. K ERBJK O V O.. K O R K IN A M., N A D JA R O V R., SNEJNEVS-KI A . P sy -
i Jiiatrie, E ditions M ir, M oscova, 1972.
3<i. KREIWDLER A. N evroaa asten ic, E dit. A ead. R.P.H,. Bucureti, 19S.

m .
 40 L E IG H T O N D. C H A G N E L L C L E IG H T O N ' A . H H A R D IN G J S KELERT
S. Ii., D A N L EY R. B. Soc. ScL M ed., 197.1. 5, 189 209.
41. L E IG H T O N D., L E IG H T O N A. M e n ta l H e a lth a n d S o c ia l F a c to rs , n t
C om prehensive T e x tb o o k of P s y c h ia tr y 1 (sufa red. K a p la n H. L., Freedraan
A. M., S ad o ck B. J.), The W ilJiam s a n d W ilk in s C o irp a n y , B altim ore, 1967.
42. U N T. Y., S T A N D L E Y C. L a p la c e d e l e p id e m io lo g te e n p s y c h ia trie .
Cot!. S n te P u b liq u e O.M .S., 16. 1963.
M ECIIANIC D. P rob lem s an d P ro s p e e ts in P s y c h ia tr ie E p id em io lo g y .
P ro c e e d in g s o f th e I n te rn a tio n a l S y m p o siu m lield a t A b e rd e e n U n iv e r s ity
(su b red . H an E. H. i W ong J. K .), O x fo rd U n iv e r s ity P re s s , L o n d ra , 1970,
p. 322.
44. M IT E V G., IV A N O V V,, IV A N O V A L . N a r in n a jiv o t i p siW cin o z d ra v e .
N e v r e i. P sih ia t. N e v r o h r . (Soiia), 1978, 17, 65 71.
45. M IL H O V J . O b c e stv o -id e o lo g h iia i p s ih ie in o z d ra v e . N e u ra l. P sih ia t.
N e m o h ir . (S o fia ), 1979, 18, 329337.
46. N E F F J. A . 1 U rb a n ic ity a n d D e p rc ss io n R e c o n s jd e re d . T h e E v id e n c e R e -
g a r d in g S im p to m a to lo g y , J. n e r v . m e n t. D is., 1983, 171. 546 552.
47. N IC A -U D A N G IU L ID IA , N IC A -U D A N G IU T . E p id e m io lo g ie A s p e c ts of
P s y c h ia tric E m e rg e n c ie s in B u c h a re s t P o p u l a tio n , R o m . J. M e d .-N e u ro l.
P s y c h ia t, 1979, 17, 184 198.
<3. N IC A -U D A N G IU T . E p id e m io lo g ie A s p e c ts o f S c h iz o p h re n ia s , S chizoi.y-
p a l D iso rd ers a n d S c h iz o a ffe c tiv e P sy c h o s e s in t h e S tu d e n t P o p tila tio n , R om . J.
M e d .-N e u ro l. P sy c h ia t., 1983, 21. 115 120.
-9 . N IC A -U D A N G IU T . P re v a le n a a f e c iu n ilo r p s ih ic e d in C e n tr u l U n iv e r s i
t a r B u c u re ti. E s tim ri p r in m e to d a ac-tiv. S im p o z io n cu te m a : P ro fik i-
x ia i a s is te n a a fe c iu n ilo r n e u ro p s ih ic e la s tu d e n ti" , B u c u re ti, 20 21
ia n ., 1978.
fiO. N IC A -U D A N G IU T. P s ih ia tr ia u n iv e r s ita r p r e v e n tiv , n : P s ih ia tr ia
e p id e m io lo g ic 1* (A n g h e lu V., N ic a -U d a n g iu t., N ic a - U d a n g iu L id ia ),
E d it. M e d ical, B u c u re ti, 19S3, p. 133 162.
51. N IC A -U D A N G IU T ., N IC A -U D A N G IU L ID IA N e v r o z e le la v r s ta n a i n ta t ,
E d it. A cad. R .S.R ., B u c u re ti, 1983.
f>2. N 1E L S E N J. G e ro n to -p s y e h ia tric P e r io d P r e v a le n c e I n v e s tig a tio n in a
G e o g ra p h ie a lly D e lin e a te d P o p tila tio n , A c ta P s v c h ia t. S ca n d ., 1962. 38,
307330.
53. N IK O L O V N ., S U D A K 0 V K. E m o io n a le n S tre s s . M e d iin a i ' f iz k u ltu r a .
S o fia , 1985. -
54. PA R I F i i i E ., O G O D E S C U D. N ev ro zele, E d it. F a c la , T im i o a ra , 1974.
55. P O P E S C U A.. C A R P C. IV A N A D., R E T E Z E A N U A . S tu d iu d in a m ic cli-
s n ico -p sih o lo g ic a l u n u i g ru p u z in a l cu r i s c c r e s c u t d e m b o ln v iri p r in
n e v ro z e , N e u ro lo g ia (B u c u r e ti), 1984, 29, 295308.
56. P R E D E S C U V., N IC A -U D A N G IU T., N I U R A D A . E p id e m io lo g ia n e v r o z e - ,
lo r n p o p u la ia u r b a n , N e u ro lo g ia (B u c u r e ti), 1976, 21, 169 178.
57. P R E D E S C U V., N I U R A D A ., A L E X A N D R E S C U I,. E v o lu tio n o f D e p re s s iv e
D iso rd e rs in O id A g e un der A c tiv e A ssista n c e , Rom . J. M e d .-N e u ro l.
P sych ia t., 1934, 22, 237 242.
*8. P R E D E S C U V.. N I U R A D A.. A L E X A N D R E S C U L . M IH A lL E S C U R ., S IM A
D., O P R E S C U I. i co lab . E v o lu ia m o r b id it ii p s ih ia tr ic e n tr - u n g ru p
d e p o p u la ie u r b a n . S e siu n e a tiin if ic a n u a l a InstF t. d e N e u ro lo g ie i
P s ih ia tr ie , B u c u re ti. 1986.
59 P R E D E S C U V.. N I U R A D A., O A N C E A C., O P R O IU L IA N A , G O R G O S C i
co lab . M e to d o lo g ia d e p is t rii a c tiv e a b o lilo r p s ih ic e n p o p u la ia
u r b a n , Ig ien a (B u c u r e ti), 1974, 23, 351 359.
60. P R E D E S C U V ., P R IC A A . A s p e c te a le n e u r a s te n ie i i s in d r o a m e lo r n e u r - 1'
a s te n ifo rm e n m e d iu l in d u s tr ia l te x til, R o m . J . M e d .-N e u r o l. P sy c h ia t.,
1 9 7 5 , 14 , 2 4 5 2 5 3 .
61. P R E D E S C U V., P R IC A A., N IC A -U D A N G F U t ., M E IU G., P O P O V lC I E.,
H A N G A N U O., A L O M A N A . A sp e c te d e e p id e m io lo g ie p s ih ia tr ic n
m e d iu l in d u s tr ia l te x til, A IV -a S e s iu n e t iin if ic d in c ic lu l S n ta te
m in ta l i p s ih ia tr ie so c ia l " , 14 15 e c t. 1977, S o c a la , Ia .

.46
 62. P R E D E SC U V., PRICA A NIC A T., POPOVrCf E. Les tm p lications fa-
m ilia le s e t socio-p rofession n elles dans la strurturation d es facteurs d e
risq u e d e a neurnstheriie en m ilieu industrie!, VJtli W orld Congross o l
S o cia l P sych iatry, Lisabona, 8 14 oct., 1978.
63. P R E D E SC U V., P R IC A A., N IC A T., POPO VICO E., H A N G A N U O., ROM AN I.,
M E IU G . M orbiditatea prin boli p sih ice in cadrul I.T. Crinul", S e
siu n ea tiin ific anual a In stit. d e N eu rologie i P sihiatrie, B u cu reti,
1976.
64. P R E D E SC U V., PR IC A A ., PO PO VIC I E., RA C A N U R., O ANCEA C.
N IC A T . M orbiditatea prin n eu ra sten ie ntr-o ntreprindere te x til
rep rezen ta tiv , S esiu n ea tiin ific an u al a Instit. de N eurologie i P si
hiatrie, Bucureti, 1974.
65. P R E D E SC U V. i cclab . Im p ortan a d ep istrii bolilor p sih ice ntr-o n tr e
p rin d ere, S im p ozion in tern aion al organ izat d e A cad em ia d e tiin e M ed i
ca le, n o iem b r ie 1973, B u cu reti.
66. RE1D D . D. T he E p id em iological M ethod in th e S tu d y o f M ental Disorders*
W HO, G en ev a , 1960.
67. SA D O C K B . J , K A P L A N H. I., S U S S M A N N . P sych iatry and the U rb an
S ettin g , n : C om prehensive T extb ook of P sychiatry" (sub red . K aplan H . I.
F reed m a n A . M , Sadoek B . J.), ed. a l l l - a , T h e W illiam s and W ilk in s
C om panv, B altim ore, 1980, p. 3 1723 182.
68. S A N D O C K B. A. O rganic B rain S v n d r o m e s : Introduction, n : Com pre
h e n siv e T e x tb o o k o f P sychiatry" (sub red K aplan H. I., Freedm an A . M.
S ad oek B. J.), ed. a I l-a , T h e W illia m s and W ilk ins Com panv, B altim ore,
1975, p. 1 060 1 065.
69. SC H N E ID E R P. B., G UILLEM P., H ER M A N N P. In fo r m , p sych ia t., 1971,
48, 367 377. '
70. E L A R U M . C onceptul b io-p sih o-social n interpretarea d eterm in ism u lu i
eco lo g o -ep id em io lo g ic, n : A d olescen i ad a p ta re (sub red. B rnzei P.)
C entrul d e C ercetri' p en tru P ro b le m ele T in eretu lu i, F iliala Iai, 1974
71. SH E P H E R D M. T h e C ontribution of E p id em iology to C in ical P sychiatry
A m e r . J. P s y c h ia t, 1984, 141, 1 574 1 576.
72. SH E P H E R D D. M., BA R R A C LO U G H B. M. W ork and S u ieid e : an E m p iri
cal In v estig a tio n , B rit. J. P s y c h ia t., 1980, 136, 469478.
73. S K U L J M. P om en starosti m ed p sih oticm m i depresiam i, Z d r v . V e s tn .r
1979, 48, 4, 203 205.
74. S L A T E R E.. ROTH M. C lin ical P sych iatry, ed. a TlI-a, B aillicre, T in d a ll
and C o x L td ., L ondra, 1969.
75. S O M U N D J IA N A. A . N eV roticesk ie rasstroistva u li, zn aiath napriajennir
u m stv en n m trudom , J. N e v ro p a t., P sih ia t. im , K o rsa k o v a (M o skva ), 1933,
83, 1 850 1 853.
76. SR O LE L., FISC H ER A . K . T h e M id tow n M anhattan L ongitudinal S tu d v
v s. ,.the m en ta l P arad ise Lost d octrin e, A rc h . G en. P sych ia tr., 1930
37, 209 215.
77. SR O LE L , L A N G N E R T. S., M ICH AEL T. S., OPLER M. K , R E N N IE
T.A.C. ; M en tal H ealth in th e M etropolis, voi. I. T h e M idtow n M an
hattan S tu d y, M cG raw -H ill, H ill B ook C om panv, N ew York, 1962.
78. STE R N BE R G E. I. S ovrem en n oe sostoian ie i zadaci gerontopsihiatriceskiQ
issied o v a r ii, J. N evropnr. P sih ia t. im K orsatnva (M oskva), IfOJ. 70.
741 747.
79. U D R I T O IU T., N IT U R A D A .. V A SIL E SC U N . A sp ecte ale m orbiditii-
prin b o li p sih ice n tr-o p op u laie urban, n : A IV -a C onferin N a io n a l
d e P sih ia trie, B u cu reti, 28 30 oct. 1982, p. 224.
80. U G L E S lC B. A . A H istorical D ev elo p m en t an d Today A p p lication o f
E p id em io lo g y in P sych iatry, Soc. P sih ia t. (B eograd), 1975, 3, 9, 109113.
81. V A IL L A N T G. E., V A 1L L A N T C. O. N atural H istory of M ale P sy ch o lo g i
cal H ea lth , X , W ork as a P red iclo r of P o sitiv e M ental H ealth, A m e r . J.
P sy c h ia t., 1981, 138, 1 433 1 440.
82. W IL SO N J.M .C., JU N G N E R C. T he P rin cip les and P ractice of Screening.
for D ise a se, W HO, G en eva, 1968. 1

470

1
C A P IT O LU L V I

PRINCIPII TERAPEUTICE GENERALE

IN PSIHIATRIE

In prezent p sih iatria dispune de u n bogat arsenal terapeutic, ale

crui m ijloace i m etode se adreseaz a tt psihicului, ct i ntregului
organism . Astfel, p rin terapiile biologice p sih iatru l acioneaz asupra
psihicului n mod indirect, p rin in term ed iu l in fluenrii sistem ului
nervos, n tim p ce m etodele psihoterapice se adreseaz psihicului n
mod direct, iar terapiile ocupaionale, ergoterapia, socioterapia im plic
ap aratu l de in te g ra re a bolnavului n m ediul social.
In ansam blul lor, toate tipurile de terap ie se com pleteaz reciproc,
fiind necesare n diferite asocieri individualizate i difereniate, n
funcie de form a i etap a de boal i de paricularitile fie
crui bolnav.
M ulte din m etodele terapeutice psihiatrice sn t utilizate i de alte
specialiti medicale. O larg rspndire n re stu l m edicinii au cptat
n special terapiile biologice cu m edicam ente psihotrope (V. Predeseu,
1982). In psihiatrie ns, chim ioterapia psihotrop ocup locul central
p rin tre metodele terapeutice, prezentnd de altfel i o serie de particu
la rit i de dozaj i conducere a tratam en tu lu i fa de aplicaiile e x tra-
psihiatrice ale psihotropelor. Unele m etode, cum a r fi electroconvulsio-
terap ia (ECT), tratam en tu l hipoglicem iant (cura Sakel), unele psihotera-
pii, sn t utilizate ca atare num ai n psihiatrie.
N e-am propus s prezentm terapiile psihiatrice n urm toarea
succesiune :
terapiile biologice : chim ioterapia (m edicaia psihotrop) ; tra
tam entele biologice speciale (ECT, insulinoterapia, psihochirurgia, alte
terapii biologice);
psihoterapiile (individuale, de grup, com portam entale e tc .) ;
terapiile de in teg rare (terapia ocupaional, ergo- i socioterapia).

6.1. TRATAMENTELE BIOLOGICE CHIMIOTERAPICE

(MEDICAIA PSIHOTROP)
Socotit dup su b stratu l asupra cru ia acioneaz d re p t ,o terapie
biologic" (organic, somatic), chim ioterapia p sihotrop a cunoscut n
ultim ele trei decenii o dezvoltare im presionant, d atorit introducerii n
practica clinic a un ei gam e largi d e p rep arate cu diverse efecte, psiho-

471
 ro p e . D eo arece a c iu n e a lo r d ln i c m a jo r se e x e rc ita i se m a n if e?
d o m e n iu l p sih ic u l ui ca funcie a S N C . lo a te m e d ic a m e n te le de a e e - t i ; :v
a n fast d e n u m ite m edicam ente psihotrope. P rin psihotrope se n e h ;fe v-n
g r u p p o lim o rf d e p r e p a r a te a c ro r a c iu n e s? rcH cct a s u p ra a c tiv itii-
p sih ic e p rin e fe c te s e d a iv e , a n x io litie e , h ip n o tic e s a u a n tih ip r. o tice ,
e n tid e p re s iv e sa u o r to tim iz a n te , a n tip s ih o tic e , n o o tro p e . p s ih o s tim fila
to a re i/s a u p s ih o d e s tr u c tu ra n te . In e se n a c e ste p r e p a r a te s n t n o u ro -
tro p o , a c iu n e a lo r e x e rc itn d u -s e n g e n e ra l la n iv e lu l s tr u c tu r ilo r c o m
p le x e m e z o d ie n c e fa lo s tria te a le S N C , d a r i la a lte n iv e lu ri, u n d e a u
e fe c te fa rm a c o lo g ic e a s u p r a s u b s tr a t u lu i n e rv o s al u n o r fu n c ii s a u p r o
cese p sih ic e (v ig ilita te , tim ie , a c tiv ita te p u ls io n a l etc.). I n f lu e n a r e a
s is te m e lo r c e n tr a le de n e u r o tr a n s m i to r i o c u p o p o ziie d e p rim o rd in
printre m e c a n ism e le d e a c iu n e a p s ih o tro p e lo r (G a m ale ia , 1980). A c
iu n e a a c e sto r p ro d u s e se re fle c t n s i a s u p r a o rg a n is m u lu i ca n
tre g , p r i n in te rm e d iu l s is te m e lo r n e u r o u m o ra le i v e g e ta tiv e , s a u p r in
e fe c te p e rife ric e d ire c te . E fe c te le b io lo g ic e a le p sih o tro p e lo r { in flu e n
a r e a p ro c e s e lo r neuroehm ice i n e u ro fiz io lo g ic e c a re s ta u la baza a c
tiv it ii p sih ic e i, n cele d in u rm , a p e rs o n a lit ii) p o t a stfe l m o d ific *
sa u m o d e la d im e n s iu n ile p s ih o lo g ic e i so c ia le a le c o m p o rta m e n tu lu i i
p e rs o n a lit ii u m a n e .
E v o lu ia p e d r e p t c u v n t s p e c ta c u la r a v e c h ilo r i s u m b re lo r a z ile
i s p ita le de p s ih ia trie , tr a n s f o r m a r e a lo r n u n it i m o d e rn e n re g i-
m ii u iio r d e sc h ise , d e p la s a re a p o n d e rii p rin c ip a le a a s is te n e i p s i h ia
tric e c tr e se c to ru l n m b u la to r, c o n s titu ie to t atea e x p re s ii ale e fic ie n te i
in c o n te s ta b ile a s e r iilo r de p r e p a r a te p sih o tro p e (n e u ro le p tic e , antide-
p re s iv e , tr a n s c h iliz a n te etc.) in tro d u s e n te r a p e u tic a b o lilo r p sih ic e o .
a c e ste u ltim e d e c e n ii (E v, 1975). E fic ie n a p s ih o tro p e lo r a c re a t c o n d i
iile n e c e sa re p e n tr u m b u n t ir e a i e x tin d e re a m e to d e lo r p sih o - a
Soeioterapeutlce, a a c tiv it ilo r de re c u p e r a re , p e n tr u c re te re a s im i
to a r e a a d r e s a b ilit ii i a c c e s ib ilit ii a s is te n e i p sih ia tric e , p e n tr u o r
g a n iz a re a a s is te n e i n e c h ip e (grupuri) m u ltid is c ip lin a re de s p e c ia li ti
B o ln a v ii p sih ic i in te r n a i se n to rc a s t z i n s o c ie ta te n p ro p o r ii c a r e
tin d s se a p ro p ie d e 80 9 0 % , ia r s e c iile i sp ita le le d e p s ih ia tr ie aut
u n c lim a t i c o n d iii de s p ita liz a re in c o m p a ra b ile cu c e le d in tr e c u t.
V ech ile instituii d e tip azi Iar, al c ro r r o l se lim ita la iz o la re a i in e
r e a n c u sto d ie a p a c ie n tu lu i p s ih ic a u r m a s, n m u lte lo c u ri d in lu n a e?
n u m a i o a m in tir e
U tiliz a r e a c lin ic a m e d ic a tie i p s ih o tro p e a s u s c ita t a lte r n a n e d e
o p tim ism s a u p e sim ism u n ila te r a l. N e e x p rim m d e z a c o rd u l f a d e
o ric e te n t a ti v d e a d m in is tr a r e e x a g e r a t , p rip it , e x c lu s iv ist s a u n e -
ju s tific a t tiin if ic a a c e sto r m e d ic a m e n te . A v n d n v e d e re c e fe c tu l
Sor a s u p r a a c tiv it ii p sih ic e e s te u n e fe c t m e d ia t, r m in e m c o n v in i c
o rice te n ta tiv d e a re d u c e e f o r tu r i le n v e d e re a re s o c ia liz rii b o ln a v u lu i
p s ih ic la a te p ta r e a p a siv a m a n ife s t rii e fe c te lo r bio lo g ice a le m e d i-
c a ie i e ste s im p lis t , m e c a n ic is t i r u p t d e re a lita te . P o a te m a i m u l t
d e c t n a lte d o m e n ii a le m e d ic in ii, n p s ih ia trie se- im p u n e s ta b ilire a
u n o r re la ii o p tim e n c o m p le x u l d e fa c to ri re p r e z e n ta i d e b o ln a v ,
m ed ic, m e d ic a ie , m e d iu l fa m ilia l, s o c io -c u ltu ra l i d e m u n c . N u m a i
c o n lu c r a re a e fe c tiv i e fic ie n t a tu t u r o r a c e sto r fa c to ri p o a te p u n e
n v a lo a re a c iu n e a fa rm a c o lo g ic a m e d ic a m e n tu lu i c a re , d e u n u l s i n -

472
 g*ir. n u re a liz e a z d e c t m o d ific a re a fo n d u lu i b io lo g ie al r e a c t iv i t ii
ps-.' In c u rs u l r e la ie i s a le c u p a c ie n tu l, p s i h ia t r u l tr e b u ie s f ie
p e ; rr.u n en t p r e o c u p a t d e a - i a d a p ta a titu d in e a n f u n c ie d e e ta p a
ev , :jnv a b o lii i d e p ro g r e s u l tc r a p io i, tr e b u ie s c a u te s c re a s c
r*i r c a v i t a t e a -sau in t e r e s u l b o ln a v u lu i fa d e in f lu e n e le a m b ie n ta le
p'> s-] n d e p r te z e d e p re o c u p r ile m o r b id e , s c a u te s' a c tu a li
zeze c t m ai c o m p le t i p e to a te p la n u r ile p o te n ia lu l d e r e c u p e r a r e
o f e r it de e fe c te le m e d ic a ie i p s ih o tro p e . n f u n c ie d e a c e s te c e rin e ,
m o d ic u l i fo r m u le a z a titu d in e a p s ih o te r a p e u tic p rin c a r e a ju t
boi n a v u i s - i d e s c ifre z e s im p to m e le a f e c iu n ii sa le , s tim u ln d u -1 in
acclc>'i tim p sa -i c o n f r u n te c o n in u tu l c o n v in g e r ilo r i t r i r i l o r p a to
lo g ic e cu r e a l it a te a n c o n ju r to a r e . E s te , d e a s e m e n e a , n e c e s a r ca, n
c u rs u l a c e s tu i p ro c e s , c o n tin u u i din am ic,- s se s ta b ile a s c p re c is
m o m e n tu l, fo rm a i in te n s ita te a o p tim a in t e r v e n ie i fa m ilie i s a u 3
a k o r p e rs o a n e .a p ro p ia te . n u ltim in s ta n , e ta p e le s u c c e s iv e a le c o m
p le x u lu i te r a p e u tic tr e b u ie s tin d la re s ta b ili-re a c t m a i c o m p le t a
c a p a c it ii de in t e g r a r e n . fa m ilie , la lo c u l d e m u n c i, n g e n e ra l,
n o c ie ta te .
P e de a lt p a r t e , e ste c u n o s c u t n o c iv ita te a u n o r f e n o m e n e ca
a b u z u l d e p re s c r ie r e a m e d ic a m e n te lo r , p o lip ra g m a z ia , u tiliz a r e a unor
o o z e n e ju s tif c a t d e m a r i, a u to m e d ie a ia i a lte le . O ri c t d e raional
a r fi n s p re s c r ie r e a m e d ic a m e n te lo r, ea n u p o a te re z o lv a s in g u r la t u
r ile si c o n se c in e le p sih o lo g ic e i so c ia le a le p ro c e s e lo r p a to lo g ic e , care
n a pot fi in f lu e n a te d e te r m in a n t d e c t de fa c to rii so c ia li, re s p o n s a b ili ~
pin n c e le d in u r m d e r e c u p e r a r;ea i reinserea so c ia l a sufe
r i n d u lu i p sih ic .
R e v e rs u l n e d o r i t al b e n e fic iilo r a d u s e d e p s ih o tro p e e s te r e p r e
z e n ta t d e fe n o m e n e le d e a b u z in d iv id u a l d e d ro g u r i (f a rm a c o d e p e n -
d e n , n a rc o m a n ie , a d ic ie ), c a re a u im p u s i c o n tin u s im p u n a p li
c a r e a c o m p le x e lo r d e m s u ri s p e c ific a te n c o n v e n ii in te r n a io n a l e i
ie g n a io n a le ce re g le m e n te a z i s ta b ile s c p a r a m e tr ii r a io n a li a i c ir
c u la ie i i a d m in is tr r ii p ro d u s e lo r p s ih o tro p e .
P e n tr u p s ih ia tr ie , in tr o d u c e r e a m e d ic a m e n te lo r p s ih o tro p e a n s e m
n a t tr a n s f o r m a r e a e i n t r - u n a d in s p e c ia lit ile m e d ic a le c u cel m a i
r a p id p ro g re s, a p r o f u n d n d u - s e a s tfe l c a r a c te r u l ei tiin ific , m a t e r i a
lis t i o b ie c tiv .

6.1.1. CLASIFICAREA SUBSTANELOR PSIH O TRO PE

A p a riia , n u lt im ii a n i,, a u n u i n u m r n s e m n a t d e p r o d u s e p s ih o
tr o p e cu s t r u c tu r i c h im ic e s a u e fe c te c lin ic e g r e u n c a d r a b ile n c a te
g o riile cla sic e e x is te n t e fa c e ca, p e ln g d if ic u lta te a e i i n e r e n t , o ric s
n c e r c a re d e c la s ific a re a p s ih o tr o p e lo r s in c lu d i u n oarecare
s u b ie c tiv is m .
I n lin ii m a r i, clasificrile existente se ghideaz fie d u p criteriul
s t r u c tu r ii c h im ic e , f ie d u p cel al e fe c tu lu i te r a p e u tic p r in c ip a l, fia
d u p a m b e le . C a p s i h ia t r i s n te m a tr a i de m e to d e le m a i . a p r o p ia te d e
c r i te r iu l clin ic, a d ic d e e fe c tu l te r a p e u tic p rin c ip a l, f r a n e g lija In s
s t r u c t u r a c h im ic i p r o p r ie t ile fa rm a c o lo g ic e p re c lin ic e , m a i a le s s u b

473
aspectul im p o rtan t al relaiei dintre stru ctu ra i activitatea diferitelor
m edicam ente.
R m nem , n principiu, adepii clasificrii propuse de ntem eietorii
psihofarm acologiei m oderne Delay i Denilter (1961}. Conform aces
tor autori, psihotropele se m p art n trei mari grupe : psiholepticeT
psihoanaleptice i psihodisleptice (tabelul XXII).

T a b e lu l X X I I

C lasificarea su b stan elor psihotrope

(dup D ela y i D en ik er, 1961)

C ategoria S ubcategoria E xem p le

P sih o lep tice (sed ative H ip n otice Cloral hidrat,

p sih ice) (nooleptice) barbiturice
N eu rolep tice Fenotiazine, b u tirofe-
(tim olep tice) none, rezerpinice
T ranchilizan te Diazepan, azaciclon ol

P sih o a n a le p tic e (stim u S tim u la n te a le v ig ili A m in e psihotone

la n te p sih ice) t ii (n ooan alep tice)
S tim u la n te a le d isp o zi Iproniazid, im ipram in
iei (tim oan alep tice)
A lte stim u lan te

P sih o d isle p tic e (pertur H alu cin ogen e sau M escalin, p silocib in ,
b atoare p sih ice) d ep erson alizan te, iisergam id
p sih otom im etice

Psilioe plicele rep rezin t substanele care inhib activitatea sis

tem ului nervos, care dim inueaz sub o form oarecare activitatea
m ental determ innd scderea vigilitii, reducerea perform anelor inte
lectuale, sedarea em oional, sau diferite alte efecte de acest fel.
Psihoanalepticele nglobeaz substanele a cror aciune m ajor
este stim u larea activ itii SNC. in d iferen t de mecanismul de realizare
(creterea vigilitii, m bu n tirea dispoziiei, aciune nootrop etc.).
Psihodislepticele provoac tu lb u r ri ale substratului neurofizio-
logic al activitii psihice i, ca atare, au drept efect producerea de
tu lb u r ri c an titativ e i calitative ale acestei activiti, n special ale
percepiei, gndirii i dispoziiei. C redem c utilitatea n clinic a aces
to r su b stan e n doze cu efecte d estru ctu ran te asupra psihism ului este
practic nul. La noi n a r folosirea lo r sub orice form la om este
interzis p rin lege.
C rite riu l stru c tu rii chimice introduce n clasificare i propriet
ile farm acologice generale ale p rep aratelo r respective (proprieti deter
m inate i predictibile ntr-o prim etap p rin studii preclinice, pe ani
m ale de lab o rato r Sim on i Boissier, 1972), iar criteriul activitii
psihotrope clinice include, pe lng efectul asupra unor boli psihice,
sindroam e psihopatologice i sim ptom e-int" (Freyhan, 1965), i efec
tu l p rodusului asupra psihicului n general (indiferent de tipul tulbu

474
 rrii n curs de tratam en t Gross i K altenbck, 1967) i, de aseme
nea, efectele secundare ale substanei m edicam entoase (att pe cele
comune subgrupului de clasificare, cit i pe cele specifice produsului n
cauz).
Avnd n vedere datele mai recente asu p ra substanelor psihotrope,
precum i dup o analiz a num eroaselor altor clasificri ulterioare celei
a lui Delay i Denifcer, noi propunem sistem atizarea m edicatiei psiho
trope redat n tabelul X X III (v. si V. Predeseu, 1968, 1976, 1982).
Dup cum se observ, n tabelul X X III, n cadrul antidepresivelor
am inclus, i terapia norm otim izant (srurile de litiu), p e n tru c ea,
ca i antidepresivele propriu-zise, se adreseaz prin excelen dome
niului timiei (dispoziiei) i p e n tru c, dei efectele cele m ai specta
culare ale litium terapiei se m anifest cu precdere n strile m aniacale,
totui n ultim ul tim p au fost dem onstrate cu destul certitudine, dup
prerea noastr, i proprietile profilactice i n anum ite condiii
curative antidepresive ale acestui ion. Introd u cerea unui grup de sub
stan e ortotim izante oa o a p a tra m are categorie separat de medica
m ente psihotrope nu ni s-a p ru t justificat a tta tim p ct ea se refer
num ai la ionul de litiu.
Este evident c n prezent exist m u ltiple g rupuri i subgrupuri
d e substane psihotrope, p en tru a n u mai vorbi despre num rul de
medicam ente i asocieri de m edicam ente produse industrial n lume.
Dac fam iliarizarea teoretic a psihiatrului cu cit m ai m ulte dintre ele
n u poate fi dect salutar, dobndirea unei ex periene clinice proprii cu
m ajoritatea psihotropelor discutate n lite ra tu ra psihofarmacologic nu
este nici posibil i nici, probabil, necesar. Conform vechiului dar
m ereu att de actualului principiu Primufn non nocere", credem c
trebuie cunoscute temeinic^ p roprietile generale i p articularitile
individuale ale acelor psihotrope a cror aciune clinic sau profil fa r-
macrodinam ic prezint potenialul producerii de accidente iatrogene, n
cazul m nuirii lor incorecte.
Pe de alt parte, n decizia m edicului de a include sau nu un pro
dus pe lista personal de m edicam ente utilizate cu rent n practic, este
bine s se in seama ca m edicam entul respectiv s ndeplineasc n
c t mai m are m sur o serie de deziderate, d in tre care m enionm urm
toarele : a) aciune intens ct mai in tit (specific) i rapid ; b j m am a
b ilitate clinic m are (diferen m are n tre dozele terapeutice i cele
to x ic e ; cu alte cuvinte, toxicitate intrinsec redus a m edicam entului
n supradozaje voluntare, involuntare sau ia tro g e n e ); c) efecte secun
d are reduse la dozele terapeutice (inclusiv absena sindrom ului de absti
nen, a dezvoltrii toleranei sau narcom aniei) ; d) contraindicaii
psihiatrice i som atice m inim e ; e) latitudine m are a asocierii cu alte
m edicam ente psihotrope sau somatice (interaciuni m edicam entoase
reduse sau, dac totui snt prezente, cu u tilitate clinic p o te n ia l );
f) mod de aciune terapeutic (util) ct mai specific etiopatogeniei bolii
i ct mai p u in sim ptom atic" ; g) ad m inistrare comod p e n tru bolnav
i pentru sistem ul de asisten ; h) cost redus, procurare uoar, lite
ra tu r de specialitate bogat asu p ra produsului respectiv.
Din pcate, m edicam entul psihotrop ideal descris mai sus nu a
fost nc descoperit. Totui, sintetizarea unor m edicam ente care cores-

475
 Ta b e lu l X m i i
C la s ific a re # s u b s t a n e l o r p s U io tro p e
A . PSlHOLtlPTlCB
a) S u b s ta n e s e d a tiv e 1. B r o m u r i
f r efect h ip n o tic 2. S e d a tiv e d e
o rig in e v e g e ta l
b) S u b s ta n e s e d a tiv e 1. N e b a r b itu r ic e
I. S u b s ta n e r:u e f e c t h i p n o t i c 2. B a r b itu r ie e
s e d a tiv e
h ip n o tic e 3, O p iu , m o r f in
i su cc ed an e e
c) S u b s ta n e a n tie o n - 1. B a r b itu r ic e
v u ls iv a n te 2. N e b a rb itu ric e

ai F e n o tia z in e i
a z a fe n o tia z in e
b) B u tiro fe n o n e
c) T io x a n te n e
II. N e u ro le p tic e d) D ife n ilb u tilp ip e -
r id in e
e) A lte n e u ro le p tic e
f) A lcalo izi d e
Rauwolfia
a) T ra n c h iliz a n te
a n tih is ta m in ic e
i sp a sm o litic e
III. T ra n c h iliz a n te
b) B en zo d ia z e p in e
c) A lte tr a n c h iliz a n te
d) B e ta -b lo c a n te
B . S U B S T A N E ANTJDEPRES1VE
a) A n tid e p re s iv e
tric ic lic e
b) A n tid e p re s iv e
I. T ixneleptice tetraciclice
c) A lte a n tid e p r e s iv e
d) P re c u rs o ri de
a m in e b io g e n e
II. T im anaeptice a) D e r iv a i liirira z n iri
(tim e re tic e , in h ib ite r i b) D e riv a i h id ra z id ie i
de m o n o a m in o o x -id a z )
I I I. N o r m o tim iz a n te
'I: c) A li IM A O
S r u r ile d e
litiu

C. P S I H OA N A L E P T 1 C E
a) A n a l e p t i c e 1. C l a s i c e
s im p le 2. M o d e rn e

I. S u b s ta n e b j P s ih o to n e s a u 1. A m in e s im p a to m im -
a n tih ip n o tic e p s ih o e n e rg iz a n te tic e (a m in e d e tr e z ir .
(a g rip n ic e ) (n o o a n s le p tic e ) i v eckam ne )
2. P s ih o to n e s in te tic e
cu a c iu n e s im p a t m > -
m e tic re d u s
II. P s ih o to n e d e
r e g la r e m e ta b e ic
(n o o tro p e )
I I I . P s ih o to n e
n e s p e c ific e
D. PS1HODISLEPTICE
( p s ih o to m im e tic e , p s ih o litic e )

476
pund exigenelor enum erate ntr-o m sur mai m are dect psihotropele
anterioare anilor 50 a dus la restrngerea sim itoare a indicaiilor
psihiatrice ale acestora din urm . Astfel, brom urile se utilizeaz pe
scar m ult mai mic, n special n produse in d u striale com puse sau n
reete m agistrale. Indicaiile psihiatrice ale b arb ituricelor s-au restrns
m ult. In tim p ce opiul, m orfina i succedaneele acesteia nu m ai au
indicaii exprese psihiatriee, iar a-mfetaminele r n im u tile ndeosebi i-a
adjuvane (corectoare) n unele tratam ente anticonvulsivante i ca te ra
pie princeps n sindrom ul de hiperactivitate sau in stab ilitate infantil.
In pefida utilizrii nemcdicale largi a unor analeptice clasice (cafeina,
teofjlina, teobromina), n psihiatrie ele se folosesc doar p e n tru corecta
rea cu eficien relativ efectelor secundare sau p e n tru trata rea
supradozajului altor psihotrope, i aceasta din lipsa (cu puine excep
ii) inor analeptice moderne, cu caliti superioare. C hiar i n dom e
niul relativ nou al tranchilizantelor, meprobamafcul capul de serie
cronologic a] acestor substante cedeaz teren n faa benzodiazepine-
lor, din cauza sedrii exagerate pe care o produce, a toxicitii ridicate
in supradozaj si a potenialului relativ m are de dezvoltare a dependen
ei, n timp ce prim a benzodiazepin (cordiazepoxidul) este depit ca
cficien de num eroasele produse mai noi (Steinbach, 1980).
Scurtele consideraii de mai sus nu au, desigur, dect un caracter
orientativ. In linii mari. credem c unui p sih iatru i snt necesare cuno
tine asupra proprietilor neurolepticelor, antidepresiveor i tran ch i
lizantelor, succedate n ordine de substanele sedative hipnotice, nootrope.
analeptice simple, psihotone neam fetam inice i am fetam inice.
Orientarea individual n abundena de m ateriale docum entare de
psihofarmacologie teoretic i clinic ar p utea fi facilitat de cunoa
terea stadiali zrii internaionale a studiilor de acest tip. Introducerea n
clinic a unui m edicam ent include p atru faze. ale cror obiective (van
Dorth, 1983) snt u rm to a re le 1 a) etapa preclinic (anim ale de labo
rator) determ inarea farmacologiei, toxicologiei i m etabolizrii pro
dusului la cel puin do specii de anim ale de laborator ; b) etapa cli
nic, cu : faza I (voluntari sntoi, n n u m r de 2050 n fiecare
cercetare) determ inarea tolerantei, toxicittii, m etaboliilor, tato
narea prelim inar a dozelor etc. ; faza a Il-a (50200 de bolnavi pe
cercetare, studii deschise care nu n trebuineaz m etoda dublu-orb
i necontrolate, adic fr loturi de control i m artor) - determinare;-,
dozelor utile, a fapmacodinamici-i, a efectelor terapeutice i secundare ;
faza a Ill-a ( 100 2 000 de bolnavi) testarea clinic larg cu loturi
de control (bolnavi care prim esc un m edicam ent de referin pentru
com pararea eficienei produsului n studiu) i eventual loturi-m artor
(bolnavi care prim esc un placebo), n sistem dublu-orb (nici medicul,
nici bolnavul nu tiu ce se adm inistreaz), p e n tru determ inarea p re
cis a eficienei, efectelor secundare i m etabolism ului n terapia de
durp'.a.
Ipotezele biochimice actuale ale psihofarm acologiei se refer la
procese care au loc a nivel m olecular, i anum e la influena substan
elor psihotrope asupra unei v arieti de su bstante endogene ale SNC.
n special asupra celor cu rol de neurotransm iM tori (NT) n sinapsele
nervotise. Roluri certe de neurctrnnsm itori (sau neurom ediatori) au

477
u rm to arele : dopam ina, noradrenalina (norepinefrina), serotonina
(5-hidroxitriptam ina), acetilcolina, acidul gam m a-am inobutiric (GABA),
acidul glutam ic, glicina, lista rm nnd n continuare deschis.
Psihofarm acologia studiaz astfel, p rin tre altele, in fluena psiho
tropelor asu p ra biosintezei, eliberrii, efectului (la nivelul receptorilor
m em branari sinaptici) i degradrii NT (fig. 30).

Precursor
//r

F ig. 33. F u n cio n a rea u n ei sin a p se : N T n eu rotran sm itor (d u p Jou h et, 1983).

F ig u ra 30 nfieaz o sinaps tipic". NT eliberai n fa n ta

sinaptic sub in flu e n a im pulsului nervos, aferent se fixeaz de recep
torii postsinaptici, realizn d depolarizarea celulei eferente i, p rin aceasta,
tra n sm ite re a im pulsului nervos de la u n neuron la altul. F ix area NT de
receptorii presinaptici constituie u n m ecanism de autoreglaj ffeed-back)
al elib errii de NT, care duce la scderea eliberrii de noi cantiti
de N T n fa n ta sinaptic. Toate aciunile psihotropelor care duc la
creterea can titii de NT n fanta sinaptic au efecte de cretere a
tran sm isiei m ediate de N T respectiv, cu condiia ca receptorii postsinap
tici sa fie api de a lega NT (s nu fie eventual blocai de vreo alt
su b stan m edicam entoas sau toxic). Scderea transm isiei m ediate de
un an u m it N T are loc n u rm a oricrui proces care duce fie la scde
rea N T lib e r din fa n ta sinaptic, fie la blocarea receptorilor post-:
sinaptici.
B locarea receptorilor de ctre u n psihotrop antagonist al NT res
pectiv duce la a n u larea sau scderea aciunii NT, prin m ecanism com
p etitiv ; blocarea p rin tr-u n psihotrop agonisi duce la creterea aciunii
fiziologice a N T respectiv, p rin nlocuirea (substituirea) sa, cu a tt mai
intens cu ct agonistul are o afinitate mai m are dect NT p en tru recep
torii postsinaptici.

478
/
 T ab elu l X X IV red p rin cip a lele i p o t e z e d e lu cru a le p sih o fa r m a -
cologiei m oderne.

Tabelul X X I V

Ip otezele b ioch im ice ale p sh ofarm acologiei

(dup Jou h et, 1983)

.Tulburarea p sih ologic

B oala E fectu l tratam en tu lu i
presupus

P sih oz p rod u ctiv, tip H ip erfu n cie dopam iner- B lo ca j d op am in ergie prin
sch izo fren ie p aran oid gic n eu ro lep tic e n d oze seda-
tiv e

P sih oz d eficita r , tip H ip ofu n cie d op am in er- S tim u la re p rin n eu ro lep tice
schizofren ie h eb efrea ic gic ? d ezin h ib ito a re (activatoare)
sim p l, catatonic sa u prin n eu ro lep tic e p o li
v a le n te n d oze m ici

Manie H ip erfu n cie n oradrener- B locarea tra n sm isiilo r m on o-

gic i/sau seroton in ergic a m n e rg ice p rin n eu ro lep tice
i/sau d op am in ergic ? se d a tiv e

M ela n co lie i d ep resie H ip ofu n cie noradrenergic S tim u la rea tran sm isiu n ilor
i/sau seroton in ergic m o n o a m in erg ice p rin a n ii-
i/sa u d op am in ergic d ep resiv e

A n x ieta te, angoas Hi per trezire C reterea aciu n ii in h ib i

(h ip era ro u sa l) to a re G A B p rin b en zc-
seroton in ergic ? d ia zep in e, scd erea circu
gen eral ? la r ii s e r o to n in e i; b eta-ad re-
H iperadrenergisra ? n oliz prin b eta -b lo ca n te

Creterea sau scderea unui anum it tip de transm isie nervoas

influeneaz direct nivelul funcional al sistem ului neuronal cerebral
care ntrebuineaz (ntotdeauna n mod exclusiv, adic neinteranjabil)
NT respectiv. D iferitele sistem e de neur ot'r ansm isie se influeneaz
ns reciproc din punct de vedere funcional (frecvent p rin m ecanism e
metabolice), chiar dac prin stru ctu ra lor anatom ic neuronii respectivi
formeaz com plexe diferite. Pe de alt parte, sistem ele cerebrale de
neurotransm isie mai snt in fluenate i de neurom odulatori (de obicei
de natu r peptidic). Acetia moduleaz'* pe term en lung activita
tea NT, dar fr a ave<* capacitatea de a tra n sfera im pulsurile n er
voase de la un neuron la altul.
N eurotransm isia studiat la nivel biochimic, m olecular i la nivel
anatom ic celular i subcelular (sinaptic) rep rezin t probabil dom eniul
psihofarmacologic actual cel m ai activ i cel m ai de perspectiv.
Vom trece acum la expunerea proprietilor claselor de psihotrope,
conform clasificrii din tabelul X X III, incluznd toate acele produse cu
care avem o experien clinic proprie, fie p rin utilizarea lor curent,
fie n urm a testrilor clinice speciale (n m ajo ritate studii de faza a Il-a
i a IlI-a) desfurate la Catedra de P sih iatrie a I.M.F. din B ucureti i
la In stitu tu l de Neurologie i P sihiatrie din B ucureti. A bsena unor

479
n - cncam one in c eie ce urme-;z nu sem n ifica o a pre-lor* n egativ a
vu'. rii lor terap eu tice. D en u m irile ; nirrciaip ale tuturor produselor sin i
re-/ te num ai pentru a uura iden tificarea lor*.

6 .1 1 .1 . Pshc-lepticeie

6.1.1.1.1. S u b s ta n e s e d a tiv e h ip n o tic e

S u b sta n e le din aceast gru p se caracterizeaz prin trei categorii
de efecte d ep rim a n te cen tra le, prezente in diferte asocieri : sed area,
proihicerea so m n u lu i si creterea pragului convuteivpnt. Gradul de m a n i
festare a e fe c te lo r d ep rim a n te cen trale (In ordine : sed are, hipnoz,
nareoz) d ep in d e d creterea dozelor ap licate (de e x em p lu , u n ele bar-
bi.tirrjce} sau de c a lit ile in trin seci ale produsului : sed are fr p rod u
cerea so m n u lu i (sed a tiv e fr e fe ct h ipnotic), producerea som n u lu i fr
efect a n tico n v u lsiv a n t (u n ele b arbiturice) sau efect a n tico n v u lsiv a n t fr
sedare ev id e n t co n co m iten t (u n ele an tico n v u lsiv a n te n eb arb itu rice).
D iferen ierea sed a tiv elo r h ip n otice de cele la lte p sih o lep tiee (n eu ro-
iep ticele i tra n c h iliz a n te le a cror aciu n e se ex ercit !a n iv elu l n eu ro -
transm isiei sin a p tice) e ste ju stifica t nu nu m ai de d ifer en e le stru c
turale d in tre e le, ci i d e fa p tu l c efectu l caracteristic com un al se d a
tivelor h ip n o tice - sed area este n so it n totd eau n a de o scd ere
sesizab il a p erfo rm a n elor p sih om otorii, co g n itiv e i p ercep tiv e. A stfe l,
echilibrarea p ro ceselo r co rtica le de e x cita ie i in h ib iie se produce cu
o oarecare d im in u a re g lob al, n esp ecific a n iv elu lu i o b in u it al fu n c
iilor n erv o a se su p erio a re, sp re d eoseb ire de restu l p sih o lep ticelo r, p e n
tru care se a d m ite c aceast dim in u are nu reprezint o caracteristic
la dozele o b in u ite i c e le realizeaz sed area fr m odificarea ca n ti
tativ direct a fu n c iilo r in te le c tu a le .

I n cadrul su b stan elor se d a tiv e hipnotice, barbiturlcele a u o m aniab ilitata

terap eu tic red u s (doze clin ice ap rop iate de cele toxice), supradozajul lor pro-
duend c u u u rin d ep rim are bu lbom ed u lar (respiratorie si vascular) care,
netoata t, p oate cau za m oartea. S p re d eosebire cie neuroleptice, sedai v e le h ip
n otice n u prod u c fen o m en e secu n d are extrap iram id ale la nici u n dozaj.
D o m en iu l de ap licare a sed ativelor h ip notice este n prim ul rnd pato
lo g ia n ep sih otic : a n x ieta te, n elin ite, h ip erexcitab ilitate, tulburri n en rovege-
ta tiv e, in so m n ii etc., n cad ru l unor b oli n evrotice sau ai unor tulburri de
p ersonalitate, ori p e fond u l unor b oli som atice. In m ajoritatea acestor situ aii,
prescrierea tra n ch iliza n telo r, n eu r o le p tic e lo r ' sau an tid ep resiveior sed ative m o
dern e a d e v e n it n s m ai avan tajoas.

6.1.1.1.1.1. S u b s ta n e se d a tiv e f r e fe c t h ip n o tic

A cest grup in clu d e : 1) b rom u rile (srurile acidului brom hidric) i 2) sed a
i v e le de origin e v egetat. B r o m u r ile d e calciu , sodiu, potasiu se adm inistreaz
m ai a le s n asociere cu alte se d a tiv e sau h ip n otice ( o r a l ) sau c a atare (oral
sa u i.v.). B ro m u r a d e c a lc iu se p rescrie ca sirop (1020 g la 150g excip ien t)
sau i.v., ca so lu ie 1020%. P rep aratu l com p us Pcsinal (R.S.R.) con in e la
100 m l de sirop ; brom ur d e sod iu 2,4 g, brom ur de p otasiu 1,6 g, ex tract
u sca t d e b elad on a 0,04 g, fen ob arb ital sod ic 0,368 g i fenazon 4,0 g. adugind

* P en tru toate p rod u sele m ed icam en toase la care nu sn t in d icate form ei

fa rm a ceu tiee i/sa u p rezen tarea ori d ozele este recom andat consultarea lucrrilor
d e sp ecia lita te [P rod u se farm aceu tice folosite n p ractica m ed ical (sub red. M a-
n ol eseu E.J, E dit. M ed ical, B u cu reti, 1986],

480
 efectelo r se d a tiv e i a ciu n i an algezice i a n tisp a stic e u oare ( i 2 lin g u r ia
<ie 2 2 ori pe zi).
P entru co recta rea rela tiv a scderii p erfo rm a n elo r d e ' c tr e b rom uri
acestea se pot a so cia cu ca fein a : brom ura d e sod iu 0,5 2.0 g i e a fe in n a tr iu -
b en zoic 0,20,4 g n 200 m l d e sir o p ; se a d m in stre a z o lin gu r d e m a i
d e 2 3 ori p e zi, iar n n eu ra sten ia cu fen o m en e ta h ica rd ice p oate d a r e z u lta te
a socierea cu cam foru l (cam for raonobrom at 0,1 0,5 g d e 2 3 ori p e zi, n
.p rafuri sau caete), fo lo sin d u -se a stfel i e fe c tu l p la c e b o u til terap eu tic, c o n
ferit' d e m irosul p trun ztor al cam foru lu i. In p rezen t a sistm d e a se m e n e a la
o oarecare r sp n d ire a u tiliz rii brom urilor p en tr u tratarea unor m a n ife s t r i
fu n cio n a le (isterice) a cu te, ca o m ed icaie p la c e b o a ctiv , care, pe. lin g e fe c tu l
prop riu -zis al b rom urii, g sete u z i com p on en tei placebo im p ortan te a a d m i-
' n istrrii p e ca le in tra v en o a s (exist n s u n risc d e n t r ir e-fix a re a tu lb u
rrilor resp ectiv e p rin iatro g en izare). ,
D in tre e fe c te le secu n d a re a le brom urilor treb u ie m en io n a t n p rim u l rn d
sin d ro m u l d en u m it b r o m is m o in to x ica ie cu b rom ap ru t prin cu m u lare, n
urm a tratam en telor p rea n d elu n g a te. El se caracterizeaz prin tu lb u r ri p si
h ice destul de v a r ia te (depresie, a g ita ie, con fu zie),' eru p ii cu tanate, catar o c u lo -
n azal, tulburri n eu ro lo g ice i d ig estiv e. C o n tra in d ica iile b rom urilor se refer
la intolerana la b rom , in su fic ie n a ren al, ateroscleroza avan sat, st r ile d e
d en u triie sau d esh id ra ta re, tu lb u r rile d erm a to lo g ice T otd eau n a treb u ie a v u te
n v ed ere i co n tra in d ica iile c e lu ila lt ion (Na. K etc.) d in structura b rom urilor,
i c e le ale su b sta n elo r a so cia te d in p rep aratele co m p u se. La b trn i elim in a re a
brom ului este m ai le n t iar riscu l ap ariiei brom ism U lui m ai m are, im p u n n d
d oze reduse. T reb u ie in u t se a m a c b rom ul e s te p rezen t i ntr-of se r ie d e
an tisp a stice i a n a lg ezice u oare com p use, fo lo site n alte sp ec ia lit i d ect
psihiatria.
Ca toate p sih o tro p ele, b rom u rile nu treb u ie a d m in istra te n cu rsu l sa rcin ii,
n sp ecial n p rim ele .trei lu n i, cn d se recom an d ca g ravid a s n u ia m ed i
cam en te (risc tera to g en -m a lfo rm a tiv m axim ). A l p ta r ea con train d ic p rescrierea
brom urilor.
D ei aciurfea p sih o fa rm acologic a sru rilor d e b rom este cert, a p lic rile
c lin ic e a le acestor su b sta n e d e ctre m ed icii p sih ia tri s-a u restrn s m u lt fa
d e cele din era p ren eu ro lep tic , d in cau z c tra n ch iliza n tele sn t m u lt m al
ap roap e d ect b ro m u rile d e m ed ica m en tu l p sih otrop id e a l d escris la n cep u tu l
cap itolu lu i. O Ilu strare a a cestu i fen om en o c o n stitu ie i n cetarea fa b ric rii,
la n o i n ar, a p rep aratelor b rom ate com p use N erv o c a lm i B rom osed in. T o tu i,
B ren ner (1978) se m n a lea z p o sib ilita tea con fru n trii n con tin u are n c lin ic a p si
h iatric cu a p a riia u n o r cazuri d e b rom ism , ca u rm are a fa p tu lu i c m a jo rita tea
p reparatelor c o n d iio n a te in d u strial care conin- b rom uri p o t fi p rocu rate fr
p rescrip ie m ed ica l fiin d , a stfel, fo lo site in co rect ca a u tom ed icaie.

S u lfatu l de m agneziu (sol. 25%) se adm inistreaz i.v.- 1040 m l,

o dat pe zi, tim p de 10 15 zile, n stri psihopatoide civ labilitate
emoional, excitabilitate, iritab ilitate, im pusivitate etc., n ' tim p ce
n epilepsie (de regul num ai n status epilepticus, n u ca anticonvulsi-
v an t de fond), aceeai doz se injecteaz i.v. .m preun cu soluie g lu -
cozat hiperton i vitam ina C, p e n tru com baterea edem ului cerebral.
Injectarea se face le n t (altfel a r putea aprea paralizie m uscular, re
versibil p rin adm inistrarea extem poranee de clorur de calciu i.v.). Efecte
s e c u n d a re : hiperem ie facial, hipotensiune, d ep rim are respiratorie. Con
traindicaii : dificulti respirato rii, hipotensiune, insuficien renal,
m iastenia gravis.
t Sedativele vegetale i gsesc principalul domeniu de aplicare n
psihiatria m arginal. Ele scad excitabilitatea sistem ului 1 nervos, pose-
dnd i o activitate spasm olitic slab, fr a atfea ns efecte anticon-
vulsivante sau hipnotice propriu-zise. Se pot folosi n sindroam ele neu ro -
vegetative, '(neurastenia cenestopat, tu lb u rrile de m enopauz, dis-
| nienoree, m igren etc., n chim ioterapia tu lb u rrilo r funcionale (isterice).

481
31 c. 940
 C ele m ai im p ortan te i m ai frecv en t u tiliza te sn t valeria n a si belad on a.
V a le r ia n a , cn d v a un m ed icam en t la m od", se m ai fo lo sete nc sub form
d e in fu z ie (6,0/180 m l, 13 lin gu ri d e 23 ori p e zi) sau, ceva m ai d es, ca
tin c tu r eteric (10 15 pic. d e 23 ori/zi). P rod u su l com p us E x tra v e r a l (R.S.K.)
co n in e e x tra ct u sca t d e valerian 50 m g, ex tra ct u scat d e C rataegus 30 mg
fen o b a r b ita l 20 m g p en tru un c o m p r im a t; se ad m in istreaz 12 com prim ate p e
z i (Ia n ev o ie).
A lc a lo iz ii d e b elad on a apar n form u la p rep aratelor rom neti B erg o n a l,
F a b eria l i F o la d o n .
P rih e ip a lii a lca lo izi izo la i prin p u rificare clin. ex tra ctele totale d e A tr a p o
belladonna snt atropin i scopolamina (hvoscina). naintea'descoperirii neuro-
lep tic elo r, sco p olam in a era m u lt u tilizat n p sih ia trie p en tru tratam en tul sim p to
m a tic a l m a n ia ca lilo r, a l b oln avilor cu d e lir iu m tr e m e n s sa u cu sin d roam e d e
a b stin e n m o rfin ice. n prezent, sub form a p rep aratu lu i L a u r o n il (RSJR.), e fe c
tu l ei d ep rim a n t cen tral p oten eaz efectu l h ip n o tic al fen ob arb italu lu i, rea li-
z n d u n p ro d u s h ip n o tic fo a rte eficien t, m ai a les n cazu rile de in som n ii reb ele,
reziste n te la a lte tratam en te. S e d u n com p rim at (scopolam in broxnhidrat
0,0006 g i fen ob arb ital 0,10 g) efu 1/2 de or n a in te d e culcare, pn la norm a
liza rea so m n u lu i (nu m ai m u lt d e 4 6 zile).
V a leria n a j iu are e fecte secu nd are im portan te. A trop in i scopolam in a d in
e x tr a c te le d e b ela d o n sau ca atare p roduc n s u scciu n ea gurii i a m ucoa
selo r, tu lb u rri d e acom od are (prin p a ra lizia p arial a m u ch ilor ciliari), cre
terea p resiu n ii in traocu lare, con stip aie, tu lb u rri d e m iciu n e, tahicard ie etc.
fe n o m e n e a cror in te n sita te d ep in d e i d e se n sib ilita tea in d ivid u al i care
co n stitu ie s in d r o m u l a n tic o lin e rg ic p e r ife r ic , p arial co recta b il prin ad m in istra
rea a 25 m g cloru r d e b etan ecol d e 3 ori p e zi.
S u p ra d o zaju l dar, u n eori, i d ozele tera p eu tice d e scopolam in p ot con
d u ce la a p a riia d e l i r i u m u l u i an ticolin ergic (sin d rom u l an ticolin ergic cen tral,
p sih o za a n tic o lin erg ic H ali, F ein silv er i. H oit, 1981 ). m preun cu sin
d ro m u l a n tic o lin erg ic p eriferic, acestea sn t d escrise la efectele secu nd are a le
n eu ro lep ticelo r" .

C ontraindicaiile scopolaminei i ale extractelor de beladona sn t

identice cu cele aie tu tu ro r psihotropelor cu proprieti (efecte adverse)
anticolinergice : glaucom ul, ileusul paralitic, hipertrofia de prostat sau
alte obstacole m icionale postvezicale, cardiopatiile ischemice, h iperten
siunea arterial, bolile vasculare periferice grave, ateroscleroz cere
bral, sarcina, alptarea. A dm inistrarea la btrn i necesit m ult
pruden.
O g ru p ap a rte de substane sedative vegetale este constituit de
aa-num itele ceaiuri sedative (de exem plu, p reparatul romnesc Sed-
instant, sub form de granule, sau ceaiurile din plante m edicinale pro
duse de Plafar), a cror compoziie variaz m ult n funcie de produs
i a cror adm inistrare n lim ite raionale nu se nsoete de efecte
adverse notabile. ,

6.1.1.1.1.2. Substane sedative cu efect hipnotic

x A ceste su b sta n e (I) nebarbiturice, 2) barbiturice i 3) opiacee
au n com un p ro p rietatea de a realiza efecte clinice antiagripnice (de
com batere a insom niei). n doze m ai m ari, unele dintre ele produc n a r
coz. De la nceput treb u ie difereniate preparatele hipnotice (care pro
duc som n p rin aciune d ire c t . asupra m ecanism elor somn/veghe) de
cele hipnoinductoare (care faciliteaz instalarea som nului prin sc
d erea in ten sitii percepute a stim ulilor ce acioneaz pe mecanismele
som n/veghe i/sau prin scderea reaciei la aceti stimuli). B arbitu-
ricele constituie u n exem plu tipic de hipnotic, n tim p ce tranchili

482
zantele i unele neuroleptice au aciune hipnoinductoare dato rit efec
tu lu i lo r ataractie reducerea ideaiei legate de evenim ente nepl
cute, in stalarea unei stri de relativ calm sau indiferen.
Tim pul de laten necesar m anifestrii aciunii clinice, durata
som nului indus medicamentos, calitatea acestui somn (n term enii
prezenei u n o r postefecte neplcute la trezire i ai diferenelor d in tre
E.E.G. n tim pul som nului m edicam entos i al celui fiziologic), efec
te le secundare i profilul restului aciunilor psihofarm acologice difer
n funcie de stru ctu ra fiecrui p rep arat sau de ap arten en a sa la o
clas saU alta de combinaii chimice.
1. D intre hipnoticele nebarbiturice m enionm cloralhidratul
<monohidrat de tricloracetaldehid). Se folosete (destul de rar) n tra
ta m e n tu l st rilo r de sevraj toxicomanlce sau etilice, al epilepsiei i al
insom niilor rebele, adm inistrndu-se oral (vezi m ixtura K rasnukm ,
la sfritu l p rii despre hipnotice), sau in trarectal n clisme n
doze n tre 0,5 i 2,0 g la aduli. Defecte enzim atice individuale p ot duce,
la unii bolnavi, la accidente clinice datorate acum ulrii n organism
a m etabolitului activ al cloralhidratului (tricloretanolul). Produce iri
taie gastric (grea, vom, fenom ene gastritice). F oarte r a r se pot
observa st ri paradoxale, de excitaie, iar adm inistrarea p relu n g it n
doze n tre 0,5 i 2,0 g la aduli. Defecte enzim atice individuale p ot duc?,
vai de cloral (care nu produc iritaie gastric , Ban, 1980) sn t
cloralbetaina i cloralpentaeritrolul, precum i triclofosul (Hipnogal
R.S.R.), u n hipnotic cu toleran foarte bun i indicaii gerontopsihia-
trice speciale n doze de 12 linguri din soluia 10 g la 100 ml. Con
traindicaiile cloralhidratului i derivailor si se refer la insuficiena
hepatic, bolile cardiace grave, boala ulceroas, gastrite, v rstu ri (nu
pot fi d iferen iate (Je o eventual reacie ad v ers la m edicam ent),
antecedente de intoleran a produsului.
D u rata de aciune a derivailor de cloral este medie, som nul indus
fiind de 6 7 ore. Fenom enele neplcute la trezire snt re la tiv reduse.
P a ra ld eh ld fx (un eter ciclic) se ad m in istreaz oral, i.m . sa u in trarectal,
(n d u cn d so m n u l n 10 25 m in u te d e la in gerare. A re n s d eza v a n ta ju l pro
d u cerii u n ei h a le n e n ep lcu te, p u in sesizat d e b o ln a v d ar in te n s p en tru
c e i d in ju r.
D in tr e c e le la lte su b stan e h ip n otice n eb arb itu rice treb u ie m en io n a ta
to a te a c e le p ro d u se care, d ei ca structur ch im ic i a lte p rop rieti ap arin
cla sei tra n ch iliza n telo r, n eu rolep ticelor sau an tid ep reslvelor, to tu i sn t ntre
b u in a te p red o m in a n t sau ocazional ca h ip n oin d u ctoare. n p rin cip iu e s te p o si
b il i situ a ia in v ers folosirea unor h ip n o tice p ro p riu -zise c sed a ti v e (n
d o ze co resp u n z to r red u se), dar d im in u area p erform an elor p sih om otorii i a lte
e fe c te se cu n d a re sn t p rea m ari.
n tr e p rep a ra tele fo lo site ocazion al ca h ip n oin d u ctoare (Ey, B ern ard i
B risset, 1974) s e p o t in clu d e u rm toarele : M ep rob am atu l R.S.R. (E q u an il,
a iilto w n ), D ia zep a m u l R.S.R. (V alium , S ed u x en ), O xazep am u l R .S.R . etc.,
d in tre tra n ch iliza n te. D in tre n eu rolep tice se folosesc m ai frecv en t L e v o m e p r n -
m a z in a - R .S .R . (N ozinan), a im e m a z in a (Thralene), a c e p r o m a zin a (PJegicil),
p r o m e ta z in a (R om ergan R.S.R., P M n ergan ) sau, cu foarte b u n e rezu ltate,
c lu z n p in a (L ep on ex). D u p cum se ved e, n toate c a zu rile este vorb a d esp re
p rep arate cu co m p o n en t sed ativ m are (cu ex cep ia m ed azep am u lu i, a l cru i
e fe c t h ip n o in d u cto r se m a n ifest num ai la an u m ii b oln avi, i an u m e, p rob ab il.
Ia a ceia la ca re in so m n ia este cauzat d e u n m eca n ism strict p sih ogen ). H ip -
o in d u c to a re le n g en era l faciliteaz in stalarea som n u lu i prin d im in u area a n x ie -

483
t i i , te n s iu n ii p sih ice , r u m in a iilo r etc., p ro p rie ta te pe c a r e ' o a u an tid ep re--
sivele s e d a tiv e (de tip a m itrip tilin ) , c a re p o se d i a v a n ta ju l a c iu n ii p a to ^ e -
n ic e a s u p r a in so m n ie i d in c a d ru l iin u i s in d ro m d ep resiv . .

Vom trece acum n revist cteva substane care a u ' o n tre

b u in are clinic aproape exclusiv pen tru hipnoinducie. N itrazepam ul,
produs R.S.R. (Mogadon, Radedorm, Eurioctin) are o bun m aniabilitate
terapeutic, fiind eficient n doze de 5 10 mg (2 4 tablete), cre pot
fi crescute la 1520 mg n tu lb u rrile de somn mai intense. n condi
iile n care tiu se depete doza de 510 mg, N itrazepam ul este bine
to lerat i de c tre persoanele n vrst.
Glutetivzida, produs R.S.R. .(Noxvron, Doriden) este o, piperidin-
dicn cu proprieti hipnotice (asem ntoare barbituricelor) dar' i hip-
noinductoare, fr fenom ene neplcut la trezire. Inducia som nului este
rapid, la , 15 30 de m inute dup adm inistrare, efectul durnd A 8 ore.
T oxicitatea este relativ redus n doze terapeutice, dar relativ m are n
supradozaj. P rin tre efectele adverse se semnaleaz (rar) erupii cuta
nate, tu lb u rri digestive, vertij, hipotensiune arterial, chiar stri con-
fuzive. Principalul dezavantaj al glutetim idei este legat de potenialul
im portant de dezvoltare a dependenei, care im pune exclusiv tra ta
m ente de scurt durat, cu 250500 mg adm inistrate nainte de cul
care. N u se adm inistreaz n cursul sarcinii. . #
F lunitrazepam ul (Rohypnol), p rep arat benzodiazepinic, s-a dovedit
a fi u n hipnoinductor de bun calitate n cursul testrilor efectuate n
clinica noastr. M aniabilitatea clinic este larg : 0,5 l,0mg n insom
niile funcionale (fr patologie organic asociat) cu debut re c e n t; n
ju r de 2 mg n insom niile cu su b strat organic sau n cele rezistente la
alte tratam en te ; cte 34 mg, m axim um 6 mg n insomniile cronice
grave din cadrul psihozelor sau n cursul curelor de dezintoxicare i n
tu lb u rrile de somn pe foid algic. Efectele anxiolitice, m iorelaxante i
anticonvulsivante (caracteristice benzodiazepinelor) snt reduse. Efectele
secundare snt legate de suprasedare (oboseal, slbiciune, hipotonie
m uscular) i survin mai frecvent la doze mai mari de 4 mg. Poate'
surveni am nezia scurtelor treziri nocturne ale pacienilor sub flunitraze-
pam. Som nul indus dureaz 6 8 ore. Este necesar pruden la v rst-
nici i se contraindic strict asocierea cu alcoolul.

F lu r a z e p a m u (D alm ane) pare a s e n u m ra printre h ip noin d u ctoarele b u n e,

e x is t e n t e .a ora actu al, i se sp u n e c ar fi cel m ai apropiat d e h ip n oticu l id ea l
(Ban, 1980). L a doze d e 1530 m g fen o m en ele m atin ale reziduale sn t rare. La
n oi n u a f o s t ex p erim en ta t. L a fe l ca_ toate h ip n oticele i h ip n oin d u ctoarele,
p o ten ea z e fe c te le se d a tiv e ale p sih o lep ticelo r (proprietate u tilizab il clinic).'
M e ta c v a lo n a (QuaalUde, M andrax) este un bun hipnoinductor, dar aciu n ea
sa se n so e te d e fen o m en e care fa vorizeaz utilizarea abuziv In scop n a rco -
m anic, _ cu d ep en d en p sih ic i som atic. In m od paradoxal, i g se te in s
in d ica ii to cm ai n com b aterea n arcom an iilor (ca su b stitu en t a l m orfin ei, h ero i
nei, etc.), a l tu ri d e N a lo x o n un an tagon ist sp ecific dar p arial al m orfin icelor.

A lt sedative hipnotice n ebarbiturice snt etclorvinolul (derivat

halogenat al acetilen-carbinolilor) i, p entru indicaiile sale n geronto-
psihiatrie, clorm etiazolul (H em inevrin, D istraneiirin, S.C.T.Z.) al crui,
tim p de n ju m tire plasm atic este de num ai 4 ore cel mai redus.

484
dintre hipnoticele curent utilizate , asigurnd astfel o scdere prom pt
a efectului clinic la n treru p erea tratam en tu lu i. O aplicaie clinic a -
clormetiazolului nc mai im portant dect inducerea som nului este tra
tarea sindroam elor toxice de ab stinen (alcoolice) i a acceselor de
delirium trem ens (v. i Tranchilizante nebenzodiazepinice). In aceste
situaii, perfuziile cu clorm etiazol reprezint un. real progres terapeutic.
Indicaii sim ilare are i hidraxidioia (Viadril), care se prescrie n p e r
fuzie i.v. rapid a 1,0 1,5 g, apoi tim p de 23 zile n perfuzii lente
de 0,5 1,0 g, n funcie de s ta re clinic.

Brom izo v a lu l (B rom oval R .S.R ., B rom u ral, . B r o m v a eto n e) e s te o, u reid

aciclic h alogen at (i nu o brom ur") cu e fe c te se d a tiv -h ip n o tic e i a n tic o n -
v u lsiv a n te m oderate. S o m n u l apare la 20 40 d e m in u te du p ad m in istrare i
d u reaz 35 ore, ia r fen o m en ele la trezire nu s n t p rea m arcate. D o za ju l este-
d e 5001 000 m g n a in te d e culcare. | *
2. P rep a ra tele se d a tiv e h ip n o tic e b a rb itu r ic e sn t d eriv a i ai a cid u lu i b a r -
b itu ric (m alon ilu reea), su b stan care nu are, ca atare, p rop rieti h ip n o tice.
E le d ep rim se le c tiv siste m u l reticu la t a ctivator a scen d en t. F o rm u lele str u c tu r a le
a le un or b a rb itu rice sn t p rezen tate n ta b e lu l X X V .
T oate b a rb itu ricee au a ciu n e se d a tiv n d oze m ici, h ip n o tic n d o ze
m ed ii i narcotic (a n estezic) n d oze m ari sau n su p rad ozaj. U tilita te a c l i n i c i
a acestor trei tip u ri d e a ciu n i se d iferen ia z n s d u p d u rata d e m a n ife sta r e 1
a efectu lu i fiecru i produs. B arb itu ricee se m p art ri p atru categorii :
1. B arbitu rice cu d u rat lu n g d e aciu n e, care p rod u c u n so m n de
8 12 ore i se fo lo se sc ca m ed ica m en te h ip n o tice d e m en in ere a so m n u lu i
fF e n o b a rb ita l R.S.R ., L u m in ai, G ardenal 100 m g se a ra ca h ip n o tic ; la cop ii
ca se d a tiv 6 m g /k ilo co rp /zi sau 180 m g/m 2 su p rafa corp oral i p e zi, rep ar
tiza t n 3 prize).
2. B arbitu rice cu d u rat m ed ie d e aciu n e, care p rod u c som n d e 48 ore i s&-
pot fo lo si ca h ip n o tice d e in iiere a so m n u lu i (C ic lo b a rb ita l R .S.R ., P h an od ortn ,
D orm iphen 200 m g seara ; a m o b a r b ita l, D orm itai sgu a m ita l R.S.R., 100 m g'
seara ca hipnotic). T reb u ie in u t seam a c b a rb itu ricee cu d u rat m e d ie d e ac
iu n e (n sp ecia l C iclo b a rb italu l) n u au a ciu n e a n tic o n v u lsiv a n t u tiliz a b il c li
n ic i c fo lo sirea lo r n p sih ia trie n scop se d a tiv sa u h ip n o tic a p ierd u t m u lt
teren,, n favoarea tra n ch iliza n telo r b en zod iazep in ice.
3. B arb itu ricee cu d u rat scurt d e a c iu n e p r o d u c s o m n d e 24 ore *
se fo lo sesc n u m ai ca h ip n o tice.
4. B a rb itu ricee cu d u rat foarte scurt d e a ciu n e sn t m ed ica m en te a n es
tezice (efect narcotic), n a d m in istrare i.v . sau, m a i ra r, in tra recta l sa u in t r a -
m uscu lar. .

n ordinea n care ap ar pe m sura creterii dozelor, efectele p rin

cipale ale barfcituricelor sn t urm toarele (Solomon i P atch, 1974) : 1 >
sedare cu scderea tensiunii psihice i a a n x ie t ii; 2 ) dezinhibiie sa u
euforie (cu scderea capacitii de judecat i a autocontrolului) ; 3) t a -
xie i nistagm us ; 4 ) som n (la doze mici n condiii favorabile adormirii*,
sau la doze m ai m ari ' dac acestea lipsesc) ; 5) narcoz (somn din c a re
bolnavul n u poate f i,tr e z it de excitani dureroi ap are la doze te ra
peutice p en tru barbitu ricee cu d u rat foarte scu rt de aciune, sau
la supradozaj p e n tru celelalte barbiturice); 6 ) efect anticonvulsivant.
(suficient de intens p e n tru a fi u til clinic num ai la barbituricee cu
du rat lung de a c iu n e ); 7) efecte m iorelaxante (deprim are m edular)
mici la dozele curente.
Indicaia m ajor a barbturicelor rm ne, n prezent, epilepsia

485
 XXV
Tabelul
O- O O O (/5
II 11 It li g

SE E
SC Ey oS
I i

E E
o u
\ / ' E
E
o u
1
E o
\ / - 1
0
E E^ 99 1
d1 c 'd ' ^ HM
I I > 0 .0 -
1

*r5*
.. E ' ; 0
o
99 fi 1
H M E E *ri
O o o U
1^ ' 'M
1 1 '<
UO >**
o
: X. e" ^
I I d o- o o O
I i

K~Z
\ , / -

X
W
5b
i-a
S K -S
-ST
oX

486
 F olosirea b a rb itu ricelor ca h ip notice p rezin t u rm to a rele d eza v a n ta je t m o -
d ifica rea m arcat a structurii E.E.G. a som n u lu i (n sp ec ia l p rin scd erea fa zelo r
d e som n p aradoxal cu m icri oculare rapide REM ) ; fe n o m e n e secu n d are in
te n se la trezire (in specia] pentru fenobarbital ; so m n o len , a m ee li, o b n u b ila re
sa u chiar confuzie^ stare gen eral neplcut, sl b iciu n e, a p a tie , greuri, alterarea
coordonrii m o to rii); r is c ' v ita l m are n -c a z d e su p rad ozaj ; d ezvoltarea to lera n ei
{scderea n tim p a efectu lu i u til, cu n ecesitatea creterii d ozelor), a d ep en d en ei
fizice i p sih o lo g ice n tera p iile p relu n gite, cu sin d rom d e a b stin en la n tr eru
perea brusc a tra ta m en tu lu i ; in d ucia en zim atic h ep a tic (accelerarea trep tat
a in a ctiv rii m eta b o lice att a barbituricelor, c t i a a lto r m ed ica m en te a d m i
nistrate ev en tu a l n tratam en t a s o c ia t) ; in d ucerea un or st ri d e co n fu z ie i a g i
ta ie fr in sta la rea som n u lu i la p a c ie n ii'c u in som n ii d e origin e a lg ic (neo
p la sm e e t c .) ; riscu l u n u i sin d rom d e in to x ica ie cron ic n tra ta m en tele d e lu n g
durat (som n olen, ap atie, in coeren , trem or, sl b iciu n e sa u h a lu cin a ii, d elir i
co n v u lsii C uparencu, 1976). La u n ii b oln avi b a rb itu ricele p ot in d u ce o p o rfi-
rie, pot agrava p orfiria p reex isten t sau pot actu aliza c lin ic fo rm ele p n a tu n ci
a sim p tom atice a le a ceste i boli
S u p rad ozaju l (ch iar rela tiv m ic) al b arb itu ricelor n scop d e sin u cid ere e ste
d eo seb it d e p rim ejd ios deoarece aceste su b stan e dep rim p n la o p rire fu n cia
respiratorie. C h em orecep torii respiratori p eriferici sn t a fecta i m a i p u in d ect
c e i cen trali, a stfel n c it resp iraia este m en in u t un tim p d e stim u lu l rep rezen
ta t de h ip o x ie, i n u de h ip ercap n ie. Din' aceast cau z, n u n ele faze a le in to
x ica iei, ad m in istrarea de 0 2 fr m onitorizarea p resiu n ilo r sa n g u in e p a ria le a le
Oj i C 0 2 p o a te d ep rim a i" m ai m u lt resp iia ia . n p ofid a u n ei rsp n d iri largi,
a n a lep ticele resp ira to rii nu au un e fect cert n in to x ic a iile b arb itu rice, ia r ta
b lou l clin ic p o a te fi agravat i com p licat i m ai m u lt d e frecven ta, asociere n
supradozaj a b a rb itu ricelor cu a lte psiholeptice, sau cu a lco o lu l (V laicu, M urean
i M acavei, 1978). - (

Cu toate aceste num eroase dezavantaje, barbituricele m ai rn im

In actualitatea terap eu tic psihiatric datorit ctorva indicaii relativ
specifice : dezinhibiia cu am obarbital (metoda Jagodka), electroconvul-
sioterapia p ro tejat i 'u tiv a re a tulburrilor E.E.G. latente.
D ezinhibiia Jag cd k a (interviul cu a m ita l) are indicaii diagnos
tice (pacientul m u t sau stuporos catatonic, isteric sau cu diagnostic ne
precizat ; diferenierea m utism elor depresive, schizofrenice i organice)
i terapeutice (abreaciitt n tu lb u rri de stres dup trau m e psihice, ob
inerea. de am eliorri. n am neziile psihogene i fugile patologice i in
tulburrile isterice de conversiune). Consta din adm inistrarea subcutan
a unei fiole de cafein (facultativ) i, dup 1015 m inute, injectarea
i.v. lent a unei soluii de am ital sodic de 3 g, 5 g sau 10 g la 100 m l
de apsteril. In jecia se face iniial n ritm de cca 50 m g/m in, pn la
apariia nistagm usului lateral rapid susin u t sau a unei st ri de som
nolen, apoi n u m ai rap id de 2550 mg la fiecare 5 m inute (P erry
i Jacobs, 1982). Se produce o uoar euforie, care face ca bolnavul s
devin accesibil la contactul cu psihiatrul i s-i p c at expune coni
nutul tririlo r patologice, n cadrul unei conversaii ca aceea din cursul
unei exam inri p sihiatrice obinuite (este ns necesar p ru d en ' i
blndee la abordarea unor subiecte cu ncrctur afectiv m are). Acest
tip de dezinhibiie se folosete i ca m etod de com batere a negativis
m ului alim entar psihotic, ia r n nevrozele cenestopate i obsesiv-com -
pulsive sau fobice euforia creat uureaz starea bolnavului i l face
mai receptiv la psihoterapie i la m etodele com portam entale.
Soluia de am obarbital sodic 35% in jectat i.m. (5 10 m l) se
folosete la noi cu b u n e rezu ltate p e n tru com baterea fenom enelor e x tra -
piram idale induse de neuroleptice (n special a celor de tip diskinetic
-sau hiperkinetic-hiperton). Am obarbitalul sodic se poate adm inistra i
i.v. (soluie 3 10%), n cantiti m axim e de 0,5 g pe doz i 1,0 g pe
'24 de ore, dar n combaterea tulburrilor extrapiram idale noi nu folo-
sim calea i.v
n nevrozele, psihopatiile i strile psihopatoide cu traseu bioelec-
tric de iritaie i n spasmofilia cu tulburri nevrotice prescrierea de
fenobarbital 50 100 mg cu cafeina natriubenzoic sau citric 5 20 mg
n excipient arom atizat permite obinerea unei sedri cu somnolena
-redusa. Paralel, se corecteaz eventuala hipocalcemie i hipomagnezie-
rnie (calciu, vitam ina D, dihidrotahisterol Tachystm , Trim ag
K.S.R.).
T erap ia h ip n o tic se aplic In fu n cie d e cteva p rin cip ii gen erale. Cel
>mai ^im portant ar i acela c hipnoticul nu se prescrie d ect atun ci cn d este
n e c e s a r : cn d tulb u rarea agripnic este su ficien t de im portant ".i se m an ifest
-su ficien t d e con stan t pentru a justifica tratarea ei, i cnd restu l m ed ica iei p si
h o tr o p e ad m in istrate b oln avu lu i resp ectiv nu realizeaz o a ciu n e h ip n otic sau
h ip n oin d u ctoare p roprie su ficien t d e m are. Un an u m it efect an tiafirip n ic face
parte d in p ro filu l aciu nii clin ice a m ultor psihotrope, astfel c e s te p osib il ca
vprescrierea sp ecial a u nui hipnotic s d evin in u til. P rintre a ltele, se poate
recu rge la ad m in istrarea vesperal a u n ei doze m ai m ari su chiar: a n tregii
doze ziln ice d e psih otrop e a b olnavului n cauz lu cru p o sib il pen tru to a te
p sih o tro p ele care au un tim p d e m etabolizare su ficien t d e lu n g p en tru a m en
i n e u n n iv el p lasm atic util tim p de 24 ore i .ca re n u produc in so m n ie ca efect
^secundar (A yd, 1973). *
T erap ia m ed icam en toas a insom niei se im pu n e n sp ecial cnd sim p tom u l
e s te in ten s, con stan t si produce disconfort m arcat b o ln avu lu i sau celor din
Ju ru l su.
Ca r e g u l , gen eral, care are ns d estu le ex cep ii, tratam en tu l se n cep e
-cu u n u l d in h ip n oticele m ai eficien te flurazep am , flu n itrazep am , N itrazep am
(sau L atironil), d up 4 5 zile putndu-se n cerca trecerea la ,u n p rep arat m ai
folind (glutetim id , triclofos. brom izoval' etc.) pentru cel m ult n c 10 z ile (K abes
i colab., 1974). L a b trni, m etabblism ul psihotropelor este m ai le n t, iar v u l
n e ra b ilita tea SNC, h ep atic, renal, cardiac etc. la ev en tu a le e fecte secu nd are
sau supradbzaje e s te m ai m are (Salzman, 1982). S e p refer a stfe l p rod u sele et
t im p scu rt d e n ju m ti re p lasm atic n organ ism (lipsa riscu lu i d e cu m ulare,
-scderea rap id a efectu lu i clin ic la ntreruperea m ed icaiei), d e tip u l oxazep a-
m u lu i, lorazep am u lu i, em azep am u lu i sau, n sp ecial, a l triclofosu lu i fiin d n s
-de m u lte ori n ecesar tatonarea dozelor eficien te, n eep n d cu o ca n tita te egal
-de circa 1/3 d in doza adultului. La m uli b trni o durat a som n u lu i d e 56 ore
est fiziologic.
In in so m n iile p e fon d agic h ip n oticele se ad m in istreaz n u m ai n asociere
< u a n a lg etic e m ajore sau se prefer folosirea un u i n eu rolep tic se d a tiv , c te , 1ipul
lev o m ep ro m a z in ei u n u l d in tre cele m ai p u tern ice a n algetice n em orfin ice.

Insom niile rebele beneficiaz de diferite asocieri de psihotrope,

dintre care m enionm Diazepam i Romergan (prometazin) cte o
fiol i.m., Plegdma,zin (clorpromazin) 12 fiole Rom ergan 1 fiol,
clo ralh id rat (sau triclofos) sau m ixtur K rasnukin i o fiol de Ro-
m ergan etc. De asemenea, se mai utilizeaz 9-10 m l soluie 35%-
a m ita l sodic, i.m., sau 1030 mg clozapin (Leponex) per os. n orice
caz, u n astfel de tratam en t n u trebuie s dureze mai m ult de 5 7 zile.'
G reutatea trezirii i somnolena diurn dup un somn nocturn de d u ra i
norm al sem nific adeseori supradozajui hipnoticelor, im punnd fie sc
derea dozelor, fie ntreru p erea acestei medicaii. , .
n am bulator, hipnoticele cu eficien ridicat trebuie folosite cu
circum specie, ia r utilizarea preparatelor de tip Lauronil nu este in d i-

488
 cat. Pacientul treb u ie avertizat asupra pericolului .asocierii alcoolului,,
al potenrii sedativelor hipnotice de ctre toate celelalte deprim ante-
: ale SNC i asupra riscurilor- conducerii autQ m obilului sau lu cru lu i n?
locuri prim ejdioase, la m aini cu acces liber la piese n m icare, la nl
ime, n funcii care necesit concentrare su sin u t a ateniei (dispe
ceri etc.). P e n tru a preveni eventuala stocare a m edicaiei n vederea
unei tentativ e de sinucidere, cantitatea de hipnotice la o prescripie-
nu trebuie s depeasc necesarul pentru 10 zile de tratam ent.
Se pare c u nele tu lb u r ri de somn pot beneficia de adm inistrarea-
ca m onoterapie sau n asociere a precursorilor de serotonin (5-hidroxi-
triptam in), cum a r fi L -triptofanul (Tryptactin, O ptim a 10 15 g/zi>
sau L -5-hidroxitriptof anul (Levothym 0,10,3 g/zi), care prezin t y
avantajul unor efecte secundare foarte reduse, d ar cx o laten de cteva
zile n apariia efectu lu i clinic (Hartm ann, G ravens i List, 1974 ; Ban,.
1980). In aceleai condiii, precursorii de serotonin sn t eficieni i rv
unele depresii.
3. U tilizarea substanelor opiacee n scop hipnotic n clinica psi
hiatric a deveftit p ractic nul. Ele erau de un real folos n prim a ju m
tate a secolului, d ar acum i-au pierdut indicaiile. Efectul lor euforizanl"
(mai m arcat dect cel hipnotic) este trector, ia r potenialul de depen
f den somatic i psihic este extrem de ridicat.
n ncheierea subcapitolului, dorim s prezentm un p re p a ra t cu*
care am obinut rez u lta te bune, a tt ca seda tiv ct i ca hipnotic. Este
vorba de m ix tu ra K rasnukin, o asociere a m ai m u lto r substane din*
cele descrise pn acum . Efectele secundare ale m ix tu rii sn t mici, dato
rit n trebu in rii u n o r doze relativ mici din fiecare substan n parte,
d ar efectele clinice sn t suficient de m arcate, p rin p otenarea reciproc'
a ingredientelor. U tilizm form ula cu cloralhidrat i brorm ir de sodiu,,
cite 7,50 g, tin ctu r de valerian simpl 10,0 g, fenobarbital 0,25 g,..
adonilen sau ex tra c t de A donis vernalis 2,50 g, pantopon 0,050. g, la-
256 ml sirop sau ap distilat. Se adm inistreaz 2 3 linguri pe zi, sau--
1530 m l n clism, o b tinndu-se rezultate bune i n strile de agita
ie psihom otorie din bolile cerebrale organice- sau d in epilepsie.

6 . 1 .1.3.1.3. S ubstane anticonvulsivante

Situaia tra t rii bolnavului epileptic cu tu lb u rri psihice este*
frecvent n psihiatrie.
;. t 1. Barbituricee rm n n continuare pe p rim u l plan al te ra p iilo r
i , m edicamentoase antiepileptice (Popoviciu, 1976; Saradjivili i G h e -
' ladze, 1977). Ele a u u n efect de stabilizare a m em branei neuronale,,
. maxim (i utilizabil clinic) la produsele care conin o g ru p a re fenil n-
molecul (fenobarbital, m etilfenobarbital), exercitndu-i aciunea ro
special la nivelul sistem ului reticu lat activator i al cortexului, d ar i
alte niveluri de organizare funcional a axului cerebrospina i la
1'" nivelurile segm entare. Stabilizarea m em branei produce creterea, p ra
T; gului de excitabilitate i prelungirea tim pului de refacere a neuronilor;
n. urm a excitaiei. P rezen tarea num eroaselor ipoteze asu p ra m ecanism e
^ lor propriu-zise de realizare a efectului anticonvulsivant al barbituricelor
| g depete scopurile acestei-lucrri.
 ' F e n o b a r h ita lu l (v. i tab elu l X X V ) e s te Unul d in tre p rodusele cele m a l
a c t iv e in tra ta m en tu l ep ilep siei g r a n d m a l (in c lu siv s ta tu s e p ilep ticu s), dar
in a c tiv n p e tit m a l i puin a ctiv n ep ilep sia p sih om otorie. T ratam entul n cep e
cu 100 150 m g in 23 prize, crescn d tr e p ta t'p n la 200300 m g p e zi, m a x i
m u m 600 800 m g. L a sugari se d u 2030 m g /zi, n tr e 1 i 3 ani 50 100 mg/zt
n t r e 3 i 6 a n i 50 200 m g/zi, iar d u p v rst d e 6 a n i 100~v&W m g /zi, n
2 3 p rize. L a co p ii se p ot fo lo si i fo rm u lele d e dozaj 3 5 m g/kcorpfdoz& sau
125 m g /m 2/d o z , Lm. (m axim um 300 m g/24 ore). P en tru cop ii e x ist la noi
t a b le te cu n u m ai 15 m g d e su b stan a c tiv (a a -n u m itele L u m in alete) i fiola
cu 1 m l d e so lu ie 4% In p rop ilen glicol. A tt la a d u li c t i la copii fio le le da
F en o b a r b ia l se administreaz numai i.m .
P r in c ip a le le efecte secu nd are ale tera p iei a n tic o n v u lsiv a n te cu F enobarbial
s n t se d a r e a i in d u cerea som n u lu i. C e le la lte e fe c te secu n d are au fost descrise
l a su b s ta n e le sed ativ-h ip n otiee. S e m ai fo lo se s c i m e t il fe n o b a r h ita lu l (m efo-
h a rb ita l, M eb aral, P rom in al) i m etab arb itaiu l (G em onil).
A lte a n tic o n v u lsiv a n te asem n toare b arb itu ricelor sn t p irim id in d ion ele.
Primidona (M ysolin e, Sertan , M ajsolin ) e ste tran sform at p arial n organ ism
n fen o b a r b ia l (n p rocen t d e cca 20), E fe c tu l e i e ste cev a m ai sczu t i se
in sta le a z m ai le n t d ect cel a l fen o b a rb ita lu lu i. In d ic a iile se m en in la ep i
le p sia cil crize m a jo re i la cea p sih om otorie, tra ta m en tu l n cep n d cu 100250 m g
p e zi i crescn d p ;n la 7501 5 0 0 m g /z i n 2 3 p rize. D ozele m axim e snt
d e 2 g /zi. L a co p ii s e dau 10 m g/k gcorp /zi. E fectele secu n d a re s n t asem ntoare
c e lo r a le fen ob arb italu lu i ; In p lu s e x is t p o sib ilita tea ap ariiei (destul de rar)
a n e m ie i m e g a lo b la stic e, care b en eficiaz d e tratam en t cu acid fo lie. Ca i la
fen o b a r b ia l, con train d icaiile se refer la b o lile card iace, h ep atice i ren ale (n
s p e c ia l in su fic ie n e ), la tu lb u rrile a lerg ice (derm atologice) i h em atop oietice.
2. A lte c la s e d e a n ticon vu lsivan te sn t h id a n to in ele, care nu p osed aciu
se d a tiv -h ip n o tic m arcat, dar sn t m ai to x ic e d ect b arb itu ricele (hipertricoz,
h ip e r tr o fie g in g iv a l , an em ii, .leu co p en ii, tu lb u rri d ig estiv e, com p licaii neuro
lo g ic e u n eo ri sin d rom c e r e b e lo s ): o x a zo lid in ele, care au un p oten ial toxic
c e d eterm in restr n g er ea in d ica iilo r lor (aciu n i a d v erse asupra retin ei, tu l
b u rri d ig e stiv e , h em atop oietice, d erm atologice, le z iu n i re n a le sau h ep atice, tul
b u r ri n eu ro lo g ice i p s ih ic e ) ; su cc in im id ele, cu to x ic ita te rela tiv m a i redus.
' D in tr e -h id a n to in e m en ion m difenilhidantoina (F en itoin R.S.R., P ila n -
tin ). I n d ic a ii: e p ilep sia m ajor i p sih om otorie . N u s e ad m in istreaz la b o l
n a v ii cu tu lb u rri d in sfera efectelo r Secundare, l a cel cu in su ficien e hepatice
sa u ren a le, la h ip erten siv i. H ip ertrofia g in g iv a l p oate fi com b tu t prin m asaj
lo c a l, a d m in istra rea v ita m in ei C. E ste p rob ab il a n tie p ilep ticu l cel m i rsplndit,
d u p fen o b a r b ia l, n terap ia d e lu n g d u rat. D o zele s n t d e 200400 jng/zi
{m a x im u m 500 m g ), a tin se p rin cretere p ro g resiv d e la 100 m g . La c o p ii:
3 8 m g /k g co rp /zi (n fu n cie d e vrst).
O x a z o lid in e le sn t rep rezen tate d e tr im e ta d io n (Trepal) i p a ra m eta d io n
(P a ra d io n e), ca re e ste ce v a m a i b in e tolerat d ect prim a. S n t eficien te n
e p ile p s ia p e t i t m a l, p u tn d n s agrava e p ile p sia cu crize m ajore. S e pot aso
c ia cu fe n o b a r h ita lu l n form ele com b in ate d e b oal. N u se ad m in istreaz la
b o ln a v ii cu a fe c iu n i din sfera efectelo r secu n d are, la cei cu d ia teze hemora*
g ic e . A m b e le p rep arate s e ad m in istreaz n d oze d e 900 2 000 m g/zi, d u p m ese
(se n c e p e cu 300 m g /z i ) ; la cop il (n fu n c ie d e svrst) se p ot d a 15 40 m g/kgeorp/
a i, f r a d ep i d oza to ta l d e 1 200 m g /zi (la co p iii m ari). >*
D in tr e su cc in im id e este u tiliza t frecv en t e to s u x im id a (Su xilep , Zarontin),
a l tu r i d e fe n s u x im i d (M ilontin), m e s u x im id (C elontin) i de m e tile n -su c c i-
n i m i d (M orfolep, JPerlepsin). A u to x ic ita te r ed u s com p arativ cu oxazolid in ele
i a d a u g in d ic a iilo r d in p e tit m a l i p e c e le d in u n ele form e d e ep ilep sie focal,
n g e n e r a l sn t e fic ie n te n d oze d e cca 1,0 g p e zi, dar n ecesit ind ivid u alizarea
d o z a ju lu i. M orfolep u l d ep rim siste m u l n e r v o s n m ic m su r i se p oate a so
cia cu fen o b a r h ita lu l p en tru tratarea crizelo r m ajore, asu p ra crora este In e
fic ie n t In m onoterap ie, la fe l c i c e lela lte su ccin im id e. .

U n . produs ap arte p rin tre anticonvulsivante este carbmazepinn

(T egretol, Stazepm), un deriv at de iminostilben nenrudit nici cu bar-^
bituricele, nici cu hidantoinele, dar asemntor cu antidepresiveie iri-?

490 '
 ciclice. Este eficient n epilepsia tem poral, p etit m al, m ai p u in eficient
In crizele m ajore. Are efect c e rt asupra tu lb u r rilo r de com portam ent
i depresive ale epilepticilor, i un efect antidepresiv general. N u se
asociaz cu inhibitorii de monoaminooxidaz (IMAO). Efectele secun
dare care im pun ntreruperea terapiei snt ra re : accidente alergice cu ta
nate, inhibiia m duvei hematopoietice. Dozele sn t de. 600 800 mg/zi,
m axim um 1 200 mg. P e lin g , eficiena n tr-o serie de afeciuni algice
(nevralgia de trigem en, cauzalgii etc.), carbam azepina a r avea i u n
efect profilactic asupra apariiei recidivelor h boala afectiv u n i- sau
bipolar, dup un ii egal chiar cu cel al litiului, i reprezentnd n orice
caz o alternativ a litiului cnd acesta nu este to le rat sau eficient sau
cnd are contraindicaii somatice (v. i A ntidepresive triciclice").
D intre tranchilizantele benzodiazepinice cu p ro p rieti anticonvul-
sivante u tile in clinici, m enionm : clordiazepoxidul (Napoton R.S.R.
Librium , Flenium ), diazepamul (Diazepam R.S.R., V alium , Sedu-
xen) cu aciune excelent n status epiiepicus, u nde are indicaie de
selecie, d a r care prezint n terap ia de durat fenom enul scderii tre p
tate a eficienei anticonvulsivante ; nitrazepam ul (N itrazepam R.S.R.,
Mogadon, Radedorm), clonazepamul (Rivotril) care d rezultate fo arte
bune n absenele p e tit m al, crizele m ajore generalizate secundar, cri
zele a tonice, sindrom ul Lennox-G astaut, precum i n r u l epileptic.
Benzodiazepinele au o toxicitate foarte redus n com paraie cu cele
lalte anticonvulsivante.
D o zele reco m a n d a te ca a n ticon vu lsivan te s n t : p en tru d ia zep a m (n starea
d e ru ep ilep tic) 2 4 m g (m axim u m 10 mg) i.v. le n t la su gari, 4-^10 img i.v .
le n t (m axim u m 20 m g) la copiii m i c i ; 10 50 m g i.v. le n t la a d u li. D o zele d e
clo cd ia zep ox id sn t sim ila re celor fo lo site n scop tra n ch iliza n t. N itra zep a m u l s e
d p n la 30 m g /zi la ad u li i 7,5 15 m g/zi la cop ii. D o zele d e clon azep am
v a ria z n tr e 0,5 i 1,5 m g de 3 ori p e zi, iar c e le d e clorazepei d ip o ta sic
(T ratixehe) n petit mal sn t d e 15 30 m g /ii.

- n tratam en tu l fenom enelor convulsive se mai utilizeaz acidul

gam m a-am ino-beta-hidroxibutiric (Gamibetal), cu unele aplicaii n cri
zele p e tit m al i n status epiiepicus n doze orale sau p a ren terale de
1 4 g/zi, clorm etiazolul' (Heminevrin) n doze de 35 g per os sau
50 100 m l soluie 2% n perfuzie i.v., eficient n preeclam psie i eclam p-
sie, petit mal i status epiiepicus, acidul N -propil-acetic (Depakine),
acetazolamida (Ederen, Diamox) etc.
U n an ti con vu lsivant mai nou i prom itor este valproatul de sodiu
sau valproinatul (Ergenyl, O rfiril, Convulex, Leptilan, M ylproin), care
tinde chiar s nlocuiasc fenobarbitalul n tratam en tele anticcnvulsi-
. vante la copii (MacArdle, 1985). D up Nissen, Eggers i M artinius (1984),
indicaiile sale se refer n prim ul rnd la absenele tipice i atipice,
crizele m ioclonice-astatice i crizele grand m al cu generalizare p ri
m ar. Dozele recom andate snt 300 900 mg la copilul mic, 600 1 800 mg
pe zi la. colar, 900 2 400 mg/zi la tineri, rep artizate n tre i prize.
Pot aprea tu lb u r ri gastrice (iniiale) i de apetit, cderea prului,
afectri hepatice. G lobal este ns m ult mai bine to lerat dect feno
barbitalul (lipsesc sedarea i deprim area cognitiv secundar ei)<

491
 P e lin g a n tie p ilep tieele en u m erate, tratam entul an ticonvu lsivant m ai includ
i o se rie de ad ju van te, d in tre care u n ele se adm inistreaz cu scopul d e a
co r e c ta sedarea. e x c e siv produs de m u lte an ticonvu lsivante, n. tim p ce altele
au e fe c te p sih oton e n esp ecifice. D in tre p rim ele vom m en ion a ^am fetam ine!e i
co fein a , c e le la lte in clu zn d o gam larg d e m edicam ente, d e la v ita m in e p n
la n ootrope d e tip u l p iracetam u lu i, cen trofen oxin ei, p iritioxin ei saii acid u lu i
glutamic. In tratam en tu l co m p le x al strii de ru ep ilep tic se ap lic d e ase
m en ea A C T H , h orm oni corticosteroizi, d iu retice, sulfat d e m agneziu etc.
Administrarea anticonvulsivantelor a fem eia gravid ridic ntotdeauna
m a r i p ro b lem e cu a t it m a i m u lt c u c t u n e le d in tr e aceste s u b s ta n e (de e x e m p lu
-Sleeim m irele) a u a c iu n e te r a to g e n d e m o n s tra t .

ntreruperea adm inistrrii anticonvulsivantelor de orice fel tre

bu ie s se fac ntotdeauna treptat, la fel ca i nlocuirea unui produs
cu altul, chiar i n situaiile frecvente n care bolnavul prim ete con
co m iten t dou sau m ai m ulte anticonvulsivante. n caz contrar apare
riscul declanrii iatrogene a unei stri de ru. epileptice sau se pro
d u ce creterea frecvenei crizelor.
n prezent, tratam en tu l anticonvulsivant se conduce corect prin
m onitorizarea nivelurilor plasm aice de substane antiepileptice, msu
ra te periodic prin m etode de laborator.

6.1.1.1.2. N eurolepticele
P rin neuroleptice se nelege totalitatea substanelor psihotrope
caracterizate p rin aciune edativ central, de suspensie a tulburrilor
psihotice, i care induc un complex de fenomene secundare neurologice
i psihice centrate n ju ru l sindrom ului extrapiram idal i al tulburrilor
vegetative (autonome).
P rim u l n eu ro lep tic clorp rom azin a a fost sintetizat de M on iq u e Cliar-
ipentier n 1950, fiin d a p lica t n practica m ed ical de Laborit, H uguenard i
A llu a u m e n 1952, i n p ractica p sih iatric de D elay, D eniker i H arl n
-acelai an! n 1955, du p ce u tilita tea clorprom azinei n clin ica p sih iatric d eve
n ise ev id e n t i du p ce fu seser sin tetiza te i alte preparate sim ilare, D ela y i
D e n ik e r au propus a trib u irea d en u m irii d e neu rolep tice pentru aceast clas d e
p sih o tro p e care co n stitu ie acu m baza ch im ioterap iei bolilor psihice.

Din punctul de vedere al structurii chimice, n prezent se disting

u rm toarele grupe m ari de neuroleptice : fenotiazine i azafenotiazine,
butirofenone, tioxantene, difenilbutilpiperidine, dibenzazepine, indoli,
alcaloizi de Rauwolfia. Mai trebuie adugate benzamidele, al cror unic
reprezentant, larg rsp n d it p n acum sulpiridul este un deri
v a t de* procainam id cu proprieti neuroleptice puin intense, d ar cu
b une efecte activatoare" psihice. y
In tabelele X X V I i X X V II (dup Farge, 1972 ; L ehm ann,. 1974 :
T>avis, 1976 ; B aldessarini, 1977 ; Denber, 1979 ; Poldinger, 1983 ; Pol-
d in g e r i Schm idlin, 1 9 7 9 ;. Poldinger, Schmidlin i W ider,'
1983 . M anolescu i colab., 1982: ; Predescu, 1968 i 1982 ;
Schott i Seidel, 1982) sn t reprezentate structurile chimice de baz ale
grupelor principale de neuroleptice, m preun cu formulele structurale-
ale unei serii de produse m ai reprezentative din fiecare grup. Tabelele
mai- conin denum irea com un internaional (DCI) a fiecrui neuro
leptic, unele .denum iri com erciale i, p entru unele, produse, dozele in
mg echivalente cu 100 mg de clorpromazirj, dozajele i un sumar al
indicaiilor, eontraindicaiilor i efectelor secundare.

492
 Efectelfe neurolepticelor le difereniaz pe celelalte psiholeptice '
p rin tr-o serie de caracteristici. Fa de sedative hipnotice i de a n ti
convulsivante, sedarea realizat n u dim inueaz sem nificativ funciile %
cognitive m ajore (difereniere, analiz, sintez, abstractizare etc.), puind
in s induce u n ele m odificri ale perform anelor psihom otorii (tim p de
reacie etc,). N u au efect hipnotic propriu-zis, ci num ai efect hipno
inductor (cel puin la doze mici i medii), ia r bolnavul poate fi n to t
deauna trezit din som nul rieuroleptic (cu alte cuvinte, neuroleptice!e
n u induc: narcoz nici chiar la doze care depesc lim itele admise).
Fa de tranchilizante, neurolepticele am elioreaz tu lb u rrile psi-
hotice i scad an x ietatea fr s' dezinhibe centrii corticali superiori.
Nu au efecte anticonvulsivante, scznd ch iar (m oderat) pragul con-
vulsivant. .
Spre deosebire de" antidepresive, m ajo ritatea neurolepticelor nu
norm alizeaz de regul dispoziia sczuta1; . ci dim potriv, p o t induce
depresie. La rndul lor, antidepresivele p o t exacerba sau reactualiza tu l
b u rrile psihotiee ale schizofrenilor, dac s n t adm inistrate f r pro
tecie de neuroleptice.
D iferenele clinice- m ajore d in tre neuroleptice i antidepresive
reprezint o bun ilu stra re a im portanei pe care o are stru c tu ra chi
m ic n determ inarea profilului clinic de aciune a psihotropelor. In i
ial, asem nrile stru ctu rale ale clorprom azinei pe de o p a rte cu
im ipram ina i m itriptilina, capii de serie ai substanelor antidepre
sive pe de alt p arte l-au d eterm in at pe C ornu (1963) s cla
sifice im ipram ina m preun cu neurolepticele.

N
! yCHs
(GH2)j N(f
x gh 3
Clorpromazina
Imipramina
,c h , _ c h 2V .

ii x ch 3
Am itriptil ina CH (CHs)g~"N\ H

' P roprietile antidepresive ale im ipram inei sn t n s . m u lt m ai

im p ortante din p u n ct de vedere clinic dect n suirile ei neuroleptice-
(oarecare sedare, capacitatea de a induce sindroam e extrapiram idale la
doze mari sau ia persoane sensibile). Micile diferene structurale din
tre antidepresiye i neuroleptice se trad u c n clinic p rin m ari i evi
dente diferene care justific pe deplin clasificarea lor separat.
n e x p e r i m e n t e l e psihofarm acologice pe anim ale de laborator neu
rolepticele prezint o serie de p r o p r i e t i aproape specifice (Smon i

493
 SuitstaBjele neHreleptiee . <
dup Farge, 1972; Leb marin, 1974; D avis, 1976; BaldesarnS, 1977; Predeseu, 1982 Poldinger,
1983, Scliolft
FENO TIAZINE
Nucleul fe m tia in ie . Natura amhioalkalic (aHi tic), pperazlnic
esBecii've. nlocuirea atomaui de carbon din dqzII, i 1 cu un atom
r ! Fenoliaxine amnoaJkillce
B

R -X

-H '
CI

- F ,
COCHg

C H j - C H - C H t - N ( C H s)g H
i
CHS
CHaGHN(CHs)j -II
I
CHS
~-CH2- C H - C H 2-N (C H ,) -OCH*
I
CH*
(levogir)

- ( C H 2)2- SGH,
N

CHS
OSCHg
-(C H ,),N < / ^ > -O H -CN

-(CH2)8- n / ^ > -(C H *)a- O H -C O C H ,

,, (izom eiizat) - S O j - M (CHs)a

 T abelu l.X X V T

1983; Pdldingar l Schmidlin, 1979; Davis l colab., 1983 j P8ldinger, Schmidlin l W ldee
l S eid d , 1982} ^ '

sau piperldinic. a lanului R determin clasificarea corespunztoare a fenotiazine!

de azot constituie caracteristica nucleului azafem tiaiinic. t -
< lii U e ) . *;"*

Doza In mg
Denumirea
comun in Denumiri echivalent
comerciale Cu 100 mg
ternaional
clorpro
(DCI)
mazin

P rom azini. Sparlne, Talophen, Propazin, Rom - 200

tiazln R .S .R ,
Clorpromazin Clordelazin R .S .R ., Thorazine, 300
Largactll, Aminazin, Megaphen, P le-
gomazin
Triflupromazin Vesprln . 28
Acepromazjn (Acetllpromazin) Actazln, Notensil, Plegicy
Alimemazin TMral&ne
A
Prometazin Romergan R .S .R ., Dipraxln, A l- -
lergan, Phenergan

Levomepromazin t-evomepromazln R .S .R 4, 65
Jozinn, Levoprome, Tisercln, Mino zinan

Dietazin Diparcol, Deparkin antipaxkin-

sonian
FeeLotiazine piperidinice

Tioridazin Melleril, Sonapax, Tioridazin * .95

R.S.R.

Mesoridazin Serentil . 55

Periciazin (propericiazln) N eulepti, Aolept 35

PiperacetazJn Quide 10

Pipotiazn Piportil . - :
}

Perim etazln Leptryl -'

i.
Feilotiazine piperazinice , '

Proclorpromazina Compzin, Stem etil; Em etiral ' 14

R .S .R ., Tementil, Metarazin

i Trifluoperazin Trifluoperazin R .S .R ., Stelazin, 3

Terfluzin, TrHtazin, Jatroneural , *

495
 -C O ~ (C H j)2- C H s
~ S 0 2N(CH,V

- c i.

-C F , .

COCHj _

-GCKljHs
-(C H 2)3N<^ ^>N(CHjj)2OCOCH ' . CI -

~ ( C H 2) 3 N < ^ \ n - ( C H 2) 2 - O C O H Ci .

- c h .- c h - c h j-n / ^ - { c h ^ - o - ( C h ; ) 2~ o h H

ch3
- (CH2)s-K(CH3)2 4 -H
(la n u c le u l a z a fe n o lia z in ic )

TIOXANTENE

CH(GH2)2R
N(CHa)s ' a

-N < ^ ^ > N -C H S -S<V*(CH,),

-N<^ ^> N ~ (G H 2)2~ O H CI

CFS
. . B U T IR O FEN 0N E

R !
F_<C ^ C0'r(CH2)a~ N\ / :
Formula general
,O H
\-C T
 (csnlinuarea tabelului X X V I J>

' < . - | ' 5 f

3 ' 1

B n ta p c r a z in B e p o is e , R a n d o lc c til 9
T io p v o p e r s r /.m M a je p tL , V o n t i l , S u lf a f e u a z in 2 ,5

P e rfe iia z in E ta p e rs iz in , T rila f o n . 9

F lu f e n a z in A u a te n s o l, D a p o tu m , L y o g e n , M ode? * 1 ,2
cate, M o d ite n , 0 m ea, P e rm itil, P ro - ( 0 .7 e a "
T T s j ' . - 1 s u b s . ,
d e p o z it)
A c e to fc n a z in T in d a l ' 2 4
C a rle n a x in P r e k e ta z in e 24

T ip p rn p a z a t D a rta la n ? - . ; ' 1

M e to fe n a z in F fe n o lo n - '
*

D ix irn z in E sucos /.

..A z a f e n o tia z n P ro tip e n d i^ _

N a tu r a a J ifa tie s a u p ip e ra z in lc a lu i R d e te rm in c la s if ic a re a c o re s p u n z to a re a
tio x a n te a e i.
\ ' t
C lo r p ro tlx e n T a r a c ta n ,' T r u x a l j 4 4 6 5 KM*

T io tix e n N avane 5

C lo p e n U x o S o rd in o l . -

F ltip e n tix o l F u a n x o l, D c p ix o l ^

' .

- - .TV.-

/ '
; \
H a lo p e rid o i H a lo p e rid o l, H a ld o l, S e re n a c e 1 ,

' \
;
f
M o p ero n ( m e tilp e r id o l) ' L u v a re n

T rifu p e rid o l T rip e rid o l, T ris e d il, F lu m o p e ro n e

i
.... / v '- * X

. 497
. 32 c. 940
 <x<>
OCH,

-N<

-N
< _ > -< > NH
O

n<_>-nO nh

\S
' !

.. - < x >II
O

d if e n il b u t il p ip e r id in e

F
I
f

R
V jH(CHjJg

1
F

-R J

; o
 1,

< x r
N -

DIBENZAZEPINE

% -C l

d ib e n z o ta z e p in

Qv J N
H
dibenzodiazfepin

R
VN | CI
\ / ~ \ / \ /
o
d ib e n z o x a z e p in

INDOLI ,

, < c i* v -n O -< = > .

H
H

51500
 ' f *
(continuareaJabeluni X X V I )

*' 3 \ . ! 5
, s.
1'-
.

Fluiplrilw i Imap, Redemptlni . " V

; (a se compara cu butlrofefaona spi- / < -
peron) . ..... - - ' 0 7 ^ 1 1
<

, --

-: < \ ' . * r H
; Penflnridoi Setnap ' _ ' r. 2 '
(a sa mmjMsra cu butlrofeaonete 'v :. s (doz sp-
j Haloperldol, Trifluperidol) tmlnal)
. - !

, ClotlaplaS ^ Entumin ; .
t

f R I -N < ^ ^ > N -C H S
: I________ i
(4-m etil-l-pperaz'n 1)
\
f f

Clozapfn Leponex, prox, Lepotex * 60

'' ..

V -
' Loxapln . Loxitane Dakolin 9 -1 5 ' '

,
'

: w : =
Cblpertlsi Forit* In tegra .

501
 2

C H --C H .

ALTE NEUROLEPTICE

N
-OCH- I
H .N -S O , C,H.

- CI c 2h #
( CON H (CHjJg
c, h r
H,N''/ V ^O C H ,
Rezerpinice

Formula gen er a l

R '

yOCHa

O - 0CH-
\ 0 CHs

Idem

,OCH.

-CH=CH-<^^>-OCH,
\o C H a

502
 (continuarea labet tru X

3 1 .

M o lin d o n M obane

; S u lp ir id ' D o g m a til, E g lo n y l (b e n z a m ld , d eri

v a t d e jp r o c a in a m id )
{

] M e to c lo p r a s a ld i M a x o lo n , C eru ca l, P r im p e r a n
re eclsilib ra n t v e g e t a t i v d ig e s t iv "

<
] X

i *

-o ca * . - \ N
#
i R e e e r sn Serpasil,-
- " R a u n e r v il R . S . R . ,
i ' H ip o s e c p ll R .S .R .
| H . '
,

j D e s e r p ld in H annony]

OCHg ' - / \ M o d er il, A n a p r e l, R e s ip a l

R e * c ln a m ln ,
- , : -
504 Tabelul X X V I I
Proprieti 1 doze ' ale unor substane neuroleptice
(Ordinea prezentrii este similar eslei din tetselal XX V)

Nr. D e n u m ire a
Caracteristici i doze (mg/zi In monotcrapie) Efecte adverse l observaii

Promazin (Fom tiazin R .S.R ,)
(Clorpromazn (Clordelazih
R .S .R .)
Levomepromazin (R .S.R .)
E fect antipsihotic slab, efect sedativ pronun*
at. Indicaii restrlnse in prezent.
Doze : 60240 mg/zi.
n nevroze, psihopatii': 12,550 rog (doze
tr a n c h iliz a n te p s ih o z e majore, reacii psi -%
hotice r 150 400 mg, max. 500600 m g ;
i.m. : jumtate din dozele indicate oral.
Copii : pln ia 5 ani - 1 mg pe kg corp i pe
zi (2 3 p rize); peste 5 ani 1/3?1/2 dindoz.a
adultului (mai uor de utilizat tn soluie
1 mg/pictur sau In sirop).
Neuroieptic sedativ. Utilitate clinic i prin
calitile analgezice, antlhistaniimce, liipnoin-
ductoare, ortotimlzante mai ales la aso
ciere cu anUrteprestve nulivultMrc. Puhwnlc
anxiolltic. In asociere cu neuroleplicele in
cisive diminueaz fenomenele extrapiramidale
induse de acestea, In medie 150 200 mg
(pln la 250 300 mg in asocierea cu tiopro-
perazin M ajeptil); i.m. : 1/3 1/2 din do
zele orale (risc mare do hipotensiune oriosla-
tie). Doz tranchilizant (tb. a 2 m g ): 625
mg. C op ii: 0,25 mg/kg corp/zi (mai rar folo
sit),
Contrandicaiile generale ale neurolcptieelor :
Intoxicaii etilice acute, com barbituric,
insuficien hepatic, boal ulceroas, leu-
copenii, cardiopatie ischtmic, infarct de;
miocard.
Efecte adverse : am eeli, reacii alergice, leu-
copenie, hipo tensiune arterial (vezi i In
text). Rar ntrebuinat. \
Primul neuroieptic introdus in practic. Pro
prieti sedaive, rsplndire foarte mare.
Contraindicaii : bolile hepatice grave, ten
dina la tromboze i embolii^ Efecte secun
dare i contraindicaii comune cu cele gene
rale ale neurolepicelor. Poale produce feno
mene alergice cutanate la mtnuirea soluiei
injectabile. '
Foarte frecvent utilizat
Hipo tensiune ortostatic. Efectele soda li ve i
de potenare a deprimantelor centrale 'slnt
de li 4 ori mai puternice declt cele ale clor-
promazinei. inverseaz efectul hipertensiv
al adrenalinei. Rsplndire mare.

4 Prometazina (Romcrgan R.S.R), Antihistaminic (antialerglc, bipnoimuelor, Poate produce suprasedare. Nu se folosete
antiparkinsonian), Proprieti antipslho- ca antipsihotic.
tice reduse (fr utilitate clinic), Sedativ de
elecie Ia copil, sugari (sirop). A d u li: 3 0
tb./zl, 12 tb. (sau fiole, supozitoare) seara
a culcare! .

Nevroze anxioase, depresivr-anxioase, neuras La doze terapeutice efecte secundare ceva mai
5 Tioridazin (R .S.R .) mici declt clorpromazina (In special sedarea).
tenie cenestopat, nevroze m otorii: 10 50
mg (tb. a 5 m g Melleretten")- R .S .R .; Neurolepticul cu cele mai intense efecte (ad
tb. a , 5 t 50 m g (m it te l forte). Aduli verse) anlicolinerglce.
antipsihotic : 150400, m ax. 800 mg. Tulbu Rar retinopati-pigmentar (complicaie gra
rri pseudoneurasteniforme pe fond A SC : v), tulburri de ejaculare. Form cu elibe
75^150 mg. Ambulalor la vlrsIniei 25 50, rare prelungit Sonapax, administrare o
mg. Unele indicaii la copii (Weber, 1960): dat pe zi.
anxietate n boli somatice ; boli gastrointes-
t iu ale cu component nevrotic ; tulburri
de somn psihogene, pauor nocturn, sindrom
jactalia capilis, soninambulism ; tulburri
de comportament, nevroze m ixte, logonevro-
ze. C op ii: 1 mg/kg corp/zi. ;

Puternic sedativ. Stri de agitaie psihomo- Suprasedare. Doza trebuie individualizat

Propericiazin (Neuleptil)
torie eoieroas, tulburri decom portam ent atent, tolerana sedrii fiind variabil.
psihopai ce, psihopatoide, psihopatiforme
(post-procesuale), maniacale l hipo mania
cale, epileptice, demeniale, oligofrenice. Psi
hoze : 30 60 mg In 3 prize (seara 1/2 din doza
zilnic total). Tulbur S <le com portam ent:
15 30 mg. In nevroze sau ambulator : 10
20 mg.- Copii peste 10 ani : de la 2 picturi
seara se crete cile 2 picturi pe zi pln la
1015 mg repartiza le ea la aduli. Soluie
1 mg/pictur, capsule 10 mg. Se poate folosi
i ca hipnoinductor (3-10 mg seara).

Similar properlciazinei. A dulai: 15200 m g ; S e fo lo s e te i In n e u r o le p ta n a lg e z ie .

Perim etazin (Leptryl)
c o p ii: 1050 mg.
 ai (continuarea tabelului XXVIII)
o
CT5

Tioproperazin (Majeptil)
.Puternic efect dezinliibitor (schizofrenie
ca taonic, schizofreniile cronice cu fenorae*-
ne apato-abulice).
Neurolcptic incisiv (antipsihoUc, antideli-
rant) In schizofrenia acut l cronic, deliru
rile cronice sistematizate, strile maniacale.
Se recomand asocierea complementar i co
rectoare cu levompromazic. A duli (oral,
i.m .) : 40 80, max, 120 m g (fiole, tbMsoluie).
Copil m a r i: 1/4 1/2 din doza adultului. Doze
n tulburri n evrotice: 54 0 m g (tulburri
cenestopate, obsesiv-comvulsive, foblce). Am-
bulator (ntreinere) : 1030 mg. Doza de
sear poate produce insomnie.
Ca toate neurolepticele incisivc produce sin
drom extrapiram idal intens, eventual anxie
tate, insomnie. (Neuroleptice incisive slnt
fenotiazincle piperazinice i butirofenonele;
sedative sint fenotiazinele alifatice i piperi-
dinice.) In martie scade iniial agitaia, dar
ritmul ideativ mai continu s rmin rapid
un anum it timp. (N u este semn de ineficien
a terapiei) Ca tratam ent de ntreinere este
ceva m ai rar folosit dup apariia neurolepti-
celor-depozit.

De regul, neurolepticele incisive se prescriu In asociere cu neuroleptice sedative i antipar-

Idnsoniene (eventual i antidepresive, tranchilizante), in patologia nevro tic asociindu-se cu
antidepresive, tranchilizante.

Trifluoperazin (R.S.R.) A n t ip s ih o U c intens, cu efecl asupra autismu
lui i a p r a g m a z ie i, in specia! in terapia de
durat (In tratament acut efectele par mai
puin intense) j 1060, max. 100 150 rog.
Doza de ntreinere 1040 mg. Copil peste
10 ani, aduli c u patologie n o v r o tic : m ax'.
15 mg. Intramttscular 1530 mg (patologie
psibotic)*
10 Proclorperazln . (Emetlral A ntiem etic (15^m g/zl, in tb. sau supozitoare),
R .S .R .) n agitaia psihomotorie, ca activator in schi
zofrenia catatonic sau cu eleiente apato-
abulice ; 25 75 mgi n psihiatria marginal :
crize migrenoase (aciune pe spasmele vascu
lare), cefalee, nevroze cenestopate : 15 30
m g. Copii "peste' 10 ' a n i : 1/2J din dozele a-
Sindrom extrapiram idal. Uneori utilizarea
trifJuoperazinel este uejustiflcat de restrins.
A nu se confunda c u tr Iflupromazitia (V ei-
prin).
Sindrom extrapiramidal puternic, care poale
aprea i in u tilizrile nepsihiatrice, ia bolnavi
mi sensibili. Rar ntrebuinat ca antipsihotlc,
In primul rnd deoarece condiionarea
5 m g/tb. este incomod (prea mic).

11 P erfeuazin (Trllafon), acetofena- Indicaii mal vag coiitu rate: schizofrenii Rsplndire relativ lim itat.
zi n (Tindal), carlenazin (Pro- hebefrcnicc, ca ta tonicc, paranoide, delir imn
ke tazlne) tremens, unele sindroame nevrotice (doze mici).

12 M etofenazina (Frenolon) Stri de agitaie (schizofrenie acut). Idem.

13 Tlopropazat (Dortalan) A ctivator, in schizofrenia cronic. Idem.

14 Im l clopazln (Ponsltal) Sedativ bazai. 15 20 mg (per os, i.m.). Idem.

15 Azafenotlsizin (Protipendil), oxl- Indicaii lim itate. -

p e n d ll (Pervetral)

16 CI orprotixen (Truxal) Sedativ bazai similar levomepromazinei, dar Destul de frecvent ntrebuinat n unele ri.
m ai bine tolerat in strile de agitaie. Asociat
't cu antidepresiv triciclic are indicaii In depre
sii reactive severe, depresii la virsta naintat,
faze depresive in psihoza maniaco-depresiv
sau psihoze Schizoaffective.
100300 m g (max. 000 700 mg) ca neuro-
lep tlc sed a tiv , 50 150 mg n depresii (in sta
ionar), 15 50 mg n ambulator sau in ne
vroze. A d olescen i; m ax. 75 mg.

17. T iotixen (Navane) A ctivator. Schizofrenie acut, sindromul D estul de larg rsplndit in unele ri.
autist. 60-80 m g (per os, i.m .), 10 20 mg
In psihoze de involuie, tulburri nevrotice
anxioase, cenestopate, depresive.
Neuroleptic polivalent. Indicaie de elecie : Rsplndire foarte mare. E fecte hepatotoxice
00

Haloperldol
sindroame paranoide schlzofrcniee, deliruri
halucinatorii^ agitaie maniacal, stri confu-
zive n cadrul unei psihoze majore, boala ticu
rilor (G illes de la Tourette) la copii. Bine
tolerat la vrst naintat (tn doze, sczute).
Oral (soluie 10 picturi 1 mg) : 7,5 .
m ax. 40-50 mg. I.m. (fiole a 5 mg) : 2030
ing/24 ore. i.v..: max. 5 mg. Doze in tulburri
nevrotice ; 1 5 jng (cenestopatii), Copii sub 5
507
relativ reduse fa de fenotiazine.
Frecvent fenomene extrapiniim dale.
n asociere cu litiul s-au comunicat rare ac
cidente neurologice severe, ireversibile. Se
recomand a nu se depi 5 mg/zi haloperldol
(preferabil per os) n asociere cu 11ternii nu
mai m ari de 1 mEq/1. , _

ani : 1/4 din doza medie a adultului. Ciopli peste

s s a l : 1/3 1/2 din doza medie a adultului.
 9 ' (continuarea tabelului X X V II)
30 _ ___ __________________________ _____________ _ ' '
'
1 2 j 3 4 .
i

19 Triflupcridol (Triperidol) Triscdil), 6 15 m g, oral sau i.m . Rsplndire ihai redus.

t - Metilperidol (Mopcron, Lu va tren) 1530 mg,
i
Spiperon (Spiroperidol) Indicaii in tratamentul de ntreinere al schi
zofreniilor simple sau autiste, apato-abulice,
al unor depresii; stri nevrotice anxioase,
cenestopate sau hipocondriace severe.

20 . Pipamperon (fluoroplpamid, Di- 120 160 mg (doze medii).

piperone) .
i
/
21 Fluanlson (Sedalande) 30 100 m g.
22 Benperidol (benzperidol, Frenactil) Stri de agitaie, tulburri de comportament. &

' ~ 23 Droperidol (dehidrobenzperidol, In neurolfiptanalgezie.

Droeptan)

' *. ... 24 Pimozid (ORAP) Neuroleptic-refard oral (durat de aciune 24

ore). 1 5, max. 10 mg pc zi, in doz unic /
m atinal. Proprieti activatoare puternice-
1 util n tratamentul de ntreinere dar i de
atac al schizofreniilor cu simptome negative.
25 Clotiapin Neuroeptic polivalent, puteruie, 40 80 mg 1 n utilizarea ca activator trebuie avut grij
(Entum ln) pentru aciune polivalent (mixt incisiv ca doza folosit s nu induc sedare (s
i sedativ), 60100 m g pentru efect pre nu fie prea mare)..
. , - dominant scdatlv, 10 40 mg n tratamentul
de ntreinere (ofect activator, autiautlst).
20 Glozapliift (Leponex) Neuroeptic atipic" (fr fenomene estra- Bine tolerat. S-au semnalat cazuri rar
piramidale). de agranulocltoz (absente in tst$rll*
Nu Induce dect rar disklnezie] tardiv noi n ar). , * ,
(dup u n ii, o poate chiar combate),
300 600 mg, oral sau i.m.
Efecte antipsihotice l antiautiste (activa
J. , ' v /
toare) remarcabile. Efect clinic hipnolnductor
de n?r$ 9?,usfi "

( c o n tin u a re a ta b e lu lu i X X V II)

27 O x ip e r tin (I n te g r in ) Activator. 60 120 mg, tn terapie de ntre

inere.

28 M o.lin d on (M o b a n e) Polivalent. 200300 mg i.m. sau oral, In faze

acute de boal.

29 Rezerpina (Hiposerpil R .S .R .) mpreun cu derivaii ei> deserpidina i resci-
namda, are largi indicaii n medicina inter
n (ca hlpotensor).
Se asociaz uneori cu alte psihotrope, In ca
zuri rezistente la tratam ent, pentru poten
area aciunii (Baciier l Lewis, 1979). Benzo-
kinolizlnele sintetice (tetrabenazina, bonzqui-
namida) se mai folosesc uneori In psihiatria
marginal.
Efecte, secundare hipotensoare i depresio-
gene.im portante. Laten mare de manifes
tare a efectului clinic n psihiatrie. S-a folosit
ca antipshotic (n doze m ult mai mari dect
n medicina in tern ); n prezent este numai
foarte rar folosit In psihiatrie. Strict contra
indicat asocierea cu ECT.

30 S u lp irid (D o g m a til, E g lo n y l) Ncurolcptc atipic, cu poziie intermediar Toleran bun, efecte extrapiramidale re
ntre neuroleptice i antidepresive.; lativ rare. Se prefer administrarea exclusiv
Proprieti activatoare i dezinhibante, fr diurn. , .
aciune sedativ. Oarecare aciune anticon-
fuzional. 300800 mg i.m . (doz de atac),
600 800 mg oral (doz de ntreinere),
50250 mg n stri nevrotice inhibate, de
presii. Copii; 5 10m /kg corp/zi,

Ol
o
BoiSsier, 1972), p rin tre care ndeosebi capacitatea de inhibare a stereo-
tip iilo r sau a agitaiei induse de am fetam ine. n clinic se observ un
efect de ad ev rat ,,antidot al neurolepticelor n psihozele am fetam i-
nice experim entale (n spe, n clinica um an este vorba despre e fe c r
tu l haloperidolului, adm inistrarea fenotiazinelor sau a altor - neurolep
tice sedative fiind contraindicat - n psihozele amfetaminice Discla-
lam i, H ali i G ardner, 1981). Plecnd de la observaii de acest fel, s-a
-emis ipoteza c principalul mod de aciune neurochim ic a neurolepti
celor este legat de inhibarea transm isiei dopam inergice (prin interm e
diul creterii creia se exercit efectele am fetam inelor). In ultim a vrem e
S-au obinut dovezi suficient de certe n privina realitii acestui mod
<le aciune.
ncercrile de explicare a efectelor neurolepticelor au trecu t prin
ir e i etape re la tiv distincte (Rouillon, 1980), care s-au referit la : acce
le ra re a m etabolism ului dopaminic, cu blocarea receptorilor - postsinap
tici re s p e c tiv i; influenarea adenilatciclazei (enzim cu rol n m etabo
lism ul u nui m ediator in tracelular care face legtura ntre receptorii
m em b ran ari sau unii neurom odulatori i organitele efectoare din pro
funzim ea celulei) ; efectele dopaminice agoniste (presinaptice) ale neuro
lepticelor: Dei distincte, explicaiile gsite n fiecare din aceste trei
etap e n u se exclud reciproc.
P rincipalele sistem e dopam inergice anatom ice influenate de neu
roleptice (Azcarate, 1978 ; Jouhet, 1983) s n t : a) sistem ul nigrostriatal
(fenomenele e x tfa p ira m id ale); b) cile mezocorticale, neuronii dopa-
m ihergici ai nucleului m ezencefalic A 1 0 , despre ale cror proiecii cor-
ticale C hangeux spunea c in terv in n reglarea contactului selectiv al
creieru lu i cu lum ea exterioar* aciune a n tip sih o tic; c) sistem ul
m ezolim bic (aciune an tip sih o tic); d) cile tubero-infundibulare hipo-
talam ice (efectele horm onale prolactinice, de inducere, a giriecomas-
tiei, galactoreei, am enoreei e tc .) ; ej aria postrem a (trigger zona}
aciu n e antiem etic. . v
E xist i num eroase alte com pletri i precizri n privina m odu
lu i in tim de aciune a neurolepticelor, susinute fiecare de observaii
clinice i ex p erim entale i de argum ente teoretice. Explicarea aciunii
acestor su b stan e p rin tr-u h singur m ecanism (cel dopaminic) ridic
nn ele dificulti, p e n tru c p roprietile farmacologice ale neurolepti
celor se ntlnesc n proporii variabile la diferite preparate. Exist, ast
fel, neuroleptice cu aciune antipsihotic (sulpiridul) sau practic fr
efecte ex trap iram id ale (clozapina). M ajoritatea neurolepticelor acio
neaz p e sistem ul dopaminic, d a r toate influeneaz n mod cert i alte
sistem e de neurotransm itori. D atele respective sn t abundente, dar
adesea contradictorii, iar fiziopatologia psihozelor m ajore nu este sufi-
.cient de clar, m otive p en tru care elaborarea unei ipoteze integrate
asu p ra activ itii cerebrale a neurolepticelor reprezint nc o problem
dificil. v
Vom p rezenta n cele ce urm eaz principalele efecte clinice ale
neurolepticelor, continund s punem accentul pe proprietile lor co
m une, de grup. Sistem atizarea, elaborat de reprezentanii colii franceze
d e psihofarm acologie (D eniker i G inestet, 1975), distinge efecte, rapide
{pe term en scurt, com parabile efectelor acute din experim entul psiho-

510 ' -
farmacologic) i efecte de d u rat, care se m an ifest num ai n czu t
chim ioterapiilor prelungite i snt superpozabile patohiorfozei te ra p eu
tice a psihozelor cronice (Hohlov, 1977).
P rin tre efectele pe term en scurt ale neurolepticelor se disting
A cjunea sedativ : n. nevroze (la doze mici) nu se eooe
bete calitativ de cea a tranchilizantelor n psihoze se traduce p rin
inhibiie, lentoarev scderea iniiativei, dezinteres p en tru m ediu.
A ciunea asupra strii de veghe : neurolepticele faciliteaz:
instalarea som nului, dac nu exist stim uli e x tern i suficient de num e
roi i variai p e n tru a m enine starea de veghe a b o ln a v u lu i; aciunea
hipnoinductoare a neurolepticelor este relativ m ic fa de efectele lo r
sedative sau antim aniacale. ' '
A ciunea a n tim a n ic : neurolepticele au o aciune intens asu
pra tim iei, n sensul sedrii excitaiei m aniacale (efect rapid) i in d u
cerii unui sindrom depresiv (efect de durat, p ro p riu num ai an u m ito r
produse i cazuri clinice).
* A ciunea antipsihotic : are com ponente sedative anticonfuzio-
nale, antidelirante i antihalucinatorii, dezinhibiiorii. Se m anifest n
grade diferite, n funcie de p rep arat i de form a clinic i- faza evo
lutiv a bolii.
Efectele secundare neurologice. De obicei, n primele zile de
tratam en t ap ar efecte extrapiram idale hiperkinetice, nlocuite u lte rio r
de sindroam ele parkinsoniform e, predom inant hipokinetice.
Efectele pe term en lung ale neurolepticelor se m anifest cu con
diia aplicrii sistem atice (continue i susinute) tra tam en tu lu i :
M odificarea evoluiei psihozelor : frag m en tarea evoluiei, te r
gerea sim ptom atologiei (forme incom plete, in te n sita te redus a sim p-
tom elor i sindroam elor psihopatologice). '
R em anierea stru ctu rii psihozelor : p ierd erea caracteru lu i activ
i productiv ai delirurilor, cu apariia n ordine a reinerii, apoi a re fu
zului bolnavului de a susine sau de a aduce n, discuie tem ele deli
rante (nchistarea" delirului), a dezinteresului p e n tru acestea i -a
centrrii preocuprilor pe problem ele existen ei norm ale (reducerea
nucleelor" delirante).
In flu en area difereniat a tu lb u rrilo r d e lir a n te : neurolep
ticele modific destul de eficient i rap id d eliru rile paranoide i p a ra -
noiace (bazate pe m ecanism e in terp retativ e, revendicative, pasionale,
halucinatorii), d a r influeneaz n m ai mic m su r (mai m u lt din pu n ct
de vedere com portam ental) delirurile paranoice adevrate i p e cele
parafrenice (delirurile logice cu prem is fals, d eliru rile de im aginaie*
i confabulatorii).
1 Efecte legate de continuitatea tra ta m e n tu lu i; obinerea u n o r
rem isiuni calitativ superioare n condiiile aplicrii n en tre ru p te a tr a
tam entului de n trein ere ; probabilitatea m are a recderilor l n tre ru
perea tratam en tu lu i. Sub tratam en t de d u rat cu neuroleptice se pot a
re a liz a : vindecri ap aren te {psihoza este m en in u t la nivel subclinic,
latent), tran sfo rm ri semiologice depresive sau- pseudonevrotice ori
pseudopsihoptice reinfluenabile terapeutic ; tablouri clinice fru ste
(reziduale sau defectuale) cu expresivitate clinic m icorat i/sau cu
tendin sczut la evoluie progresiv.
Efecte legate' de fenom enele secundare neurologice. Considerm

511
 c a p a r iia fe n o m e n e lo r n e u ro lo g ic e n u tr e b u ie p riv it ca o c o n d iie
sin e a u d non p e n tr u ca u n p r o d u s s p o s e d e i s e x e rc ite a c tiv ita te
neuroleptic. N u m a i c o in c id e n a a f c u t ca p rim e le n e u ro le p tic e sa
manifeste c o n s ta n t a so c ie re a d in t r e e fic ie n a a n tip s ih o tic i in d u c e re a
f e n o m e n e lo r e x t r a p i r a m id a l e , p ro d u s e le m a i n o i in d ic n d c n u e s te
v o r b a d e o proprietate o b lig a to rie . In o ric e caz, s u r v e n ire a s im p to m e lo r
e x t r a p i r a m i d a l e p ro d u c e suferin bolnavului i li micoreaz p o s ib ili
t i i d e re c u p e r a re , astfel c noi considerm tratarea lo r raionala drept
u til si necesar n m a j o r i t a t e a s i t u a i i l o r .
n linii m ari, dar nu n mod obligatoriu, n terapia de- lung durat
cu neuroleptice efectul clinic de sedare se asociaz mai frecvent cu
fenom ene de akinezie i/sau sem ne neurovegetative (van der Kolk, Shader
si G r e e n b la tt, 1978), iar aciunea dezinhibitorie se asociaz cu sem ne
fiiperkinetice. v .. . T' . .. .. .
In prezent, psihiatrii utilizeaz diferite clasificari pa cri tern clinice
ale neurolepticeior. Una d io tr e e e este m prirea n neuroleptice seda
tive i in cisive. Efectul (sedatj> m arcat implic o bun aciune anti-
m anic i de nlturare a a n x ietii psihotiee, a ltu rL d e efecte secun-
ta ^ T e g e a iy e intense,~n~timjo ~ce' proprietile in c isiv i se traduc prin
aciune antipsihotic (antidelirant i halucinolitic)-i-prin efecte secun
d a re de tip extrapiram idal, predom inant dis- sau hiperkinetice. Un
' rep rezen tan t tipic al sedativelor este levomepromazina, ia r al incisive
lo r _ tioproperazina (Majeptil), celelalte neuroleptice ordonndu-se n tre
aceste dou extrem e.
P ropus n 1960 de L am bert i Ravol, clasificarea de mai sus i-a
citig at o foarte larg rsplndire, d ar a fost supus i unor critici : n
n elesu l acordat de autori, incisiv" n u reprezint opusul categoriei
sedativ" aa cum ar fi de a te p ta t n tr-o clasificare de tip bipolar.
P r o p r i e t i l o r sedative le pot fi opuse cele dezinhibitoare sau stimulante
n u cele incisive (Deniker, 1972). P e de alt parte, la o serie de prepa
ra te polivalente sau m ajore (neurolepticele puternice, potente" sau
,de doze m ici ale autorilor am ericani), aciunea sedativ evident
coexist cu activitatea incisiv (antipsihotic) intens, cei doi poli ai
clasificrii ntlnindu~se astfel la unul i acelai neuroleptic (de exem
plu la haloperidol). In consecin, a fost propus o nou clasificare cli
n ic a neurolepticelor (Deniker, 1972, 1978 ; Deniker i Ginestet, 1975)
pe care o redm n tabelul XXVIII.
Ridicarea proprietilor dezinhibitorii la rangul de criteriu de cla
sificare m ai este justificat i de evidenierea unor caracteristici neuro-
chim ice com une ale neurolepticelor dezinhibitorii (n ordinea descre
te rii aciunii activatoare : pimozid, sulpirid, tioproperazin, haloperidol,
trip erid o l, proclorperazin). Colonna i P e tit (1979) arat c, n doze
m iei, ele sn t blocante cvasispecifice ale receptorilor dopaminici presinap-
tic i 'a v n d i alte caracteristici speciale comune. Autorii citei propun,
n concluzie, o subdivizare su plim entar a neurolepticelor ntr-o grup I
a p rep aratelo r bipolare (cu prop rieti dezinhibitorii la doze mici 'i
sedative la doze m ari, un exem plu re la tiv tipic fiind pipotiazina) i o
g ru p II cu aciune sedativ, in diferent de domeniul de dozaj (de exem
p lu levom eprom azma).
M ai recent, Jou h et (1983) relev necesitatea de a ine seama In
practic^, terapeutic de proprietile neurochim ice diferite, n funcie de

512
 Tabelul X X V I I /
Clasificarea u eB roIep tleelor In fonet d e proprietile lo r se-d a tlv e ! d ez ln h ib lto r ll
(d u p D e n ik e r i G ln e ste t, 1975 ; D e n ik e r , 1 9 7 8 )

Aciunea sedativ maxim

. N e u r o le p tic e F e n o tia z in e Levornepramazin E fe c te secu n d are

s e d a t iv e allfatiea C lo rp ro m a zin v e g e t a t iv e d o m in a n te
Metotrimeprazin
Rezerpinlce R e z e r p in
Rescinansfn
D ib e n z a z e p ln ic e Cotiapin
C lozap^n
Loxapn
T io x a n te n e C io r p r o tix e n *

2 . N e u r o le p tic e F e n o t ia z in e Tioridazin
medii p ip e r i dl n lc c Propericiazin
P e r im e t a z ln
I n d o ll O x ip e r tin
Molindon
3. N e u r o le p tic e B u tir o fe n o n e H a lo p e r id o l
p o liv a le n t e F e n o t ia z in e P ip o tia z in r
(m a jo r e ) p ip e r a z in ic e P r o c lo r p e r a z in
T r if u o p e r a z in l E fe c te secu n dare
Flufenazin hiperkinetic d o m i
T ie p r o p e r a z ln n a n ta

4. Neuroleptice B u tir o fe n e n e TriOuperidol

d e z in h ib it o r li Benzamide S u lp ir ld
( a c t iv a to a r e ) Carplpranxin

A c iu n e d e z in h lb ito r le m a x im

A ciuni c l i n i c e : n e u r o le p t ic e d in g ru p a 1 aciune sedativ m axim ; g r u p a 2 a c iu n i

s e d a iv e i d e z ln h ib it e r ii m o d e r a t e ; g ru p a 3 a c iu n i s e d a t iv e i d e z in k lb ito r ii i n t e n s e ; g ru p a
4 a c iu n e d e z in b ib ito r ie maxim.

dozaj, ale neurolepticelor polivalente (bipolare).

n tabelul X X IX sn t prezentate astfel dom eniul dozelor mici, n
c a re aceste su b stan e au efecte activatoare (de cretere a transm isiei
dopam inergice p rin legare selectiv agonist de receptorii presinaptici)
i in terv alu l dozelor m ari, n care efectele activatoare dispar i sn t
nlocuite de cele sedative (scdere a transm isiei dopam inergice p rin
legarea selectiv antagonist de receptorii postsinaptici). Cele doua ac
iuni fiind incom patibile (blocarea recep to rilo r postsinaptici exclude
orice posibilitate de intensificare concom itent a transm isiei dopam i
nergice), apare neju stificat adm inistrarea de neuroleptice n doze seda
tive la bolnavii cu form e deficitare de schizofrenie, n care se afirm
c transm isia dopam inic este i aa sczut (hebefrenia, catatonia,
schizofrenia simpl). In condiiile unor simptome negative (deficitare)
evidente clinic, beneficiul p o tenial cel m ai m are l p rezint neurolep-
ticele polivalente n doze mici, care au afin itate selectiv relativ pen
tru receptrii p resinaptici i, astfel, cresc transm isia dopam inergic. De
asem enea, prescrierea sim ultan l u nui n eu ro lep tic n doze activatoare

513
E3 c. S4S
 Tabelul X X I X
Domeniile difereniale de dozaj ai unor neuroleptice polivalente
(d u p J o u h e t, 1983)

Doze cu aciune
Doze cu aciune , sedativ asupra
Produsul deznhibitoare manifestrilor pro
(mg/zi) ductive (mg/zi)

FlupenUxol (FJuanexol, Emergil) 5 20 80 200

Fufenazln (Moditen) 1 10 20 100
Loxapin (Leponex, Loxapac) 25100 200 600
Pimozid (Orap, Opiran) 6 12 30
Pipotfazin (Piportil) 2 8 30 40
Proclorperazin (Emcitiral, Temenii!) IC 3 50 250
Sulplrd (Dogmati1) 50300 800 1000
Tioproperazin Majeptil) O 30 40
Trifluoperazin (Trifluoperazin, Terhizinc) 20 80 100 600

i a altuia n doze sedative exclude, n principiu, posibilitatea obinerii

uim i efect clinic activator (antiautist, antiapatic, dinam izator etc.).
A bsena haloperidolului din tabelul X X IX , dei el este to t un produs-
polivalent, se explic p rin diferenele mici dintre cele dou gam e de
dozaj ae sale i prin m arile lor v ariaii interindividuale : doza activa
toare p entru u n pacient poate fi sedativ pentru un altul.
N eurolepticele sedative (clorprom azin, levomepromazm i altele)
au totdeauna proprieti sedative (blocare dopaminic postsinaptic), indi
fe re n t de doz.
Noile clasificri clinice ale neurolepticelor precum i specificitatea
de substan a aciunii acestor m edicam ente trebuie nelese n mod
relativ. G rupul neurolepticelor are o rem arcabil unitate, proprietile
incisive, sedative, activatoare fiind prezente n diferite proporii la toate
substanele din g rup (Simpson i Lee, 1978). Unii autori m erg pn la
a susine - c toate neurolepticele sn t echivalente n tre ele din punct
de vedere al spectrului de aciune, singurele diferene fiind cele legate
de dozaj (potena44) i de efectele secundare (Kessler i W aletzky, 1981).
M ajoritatea cercettorilor europeni (de exemplu, Colonna i P etit, 1979)
se situeaz ns pe poziii opuse, pe care le susinem i noi. Nieme-
geers (1981) arat c, dei aciunea dopaminoblocant poate fi consi
derat com un tu tu ro r neurolepticelor, acestea au i alte proprieti,
in terferin d cu serotonina, noradrenalina, histam ina, acetilcoina etc.
n tab elu l X X X snt redate afinitile particulare ale unor neuroleptice
p e n tru cteva tip u ri de receptori neuronali.
In funcie de doze, neurolepticele se leag de receptorii p entru
oare au afin itate i realizeaz creterea transm isiei respective (doze mici,
receptori presinaptici), substanele care afecteaz concomitent mai m ulte
sistem e de neurotransm isie constituind n prezent regula n domeniul
neurolepticelor. Tocmai diferitele com binaii ale acestor efecte neti
p ice" p en tru g ru p u l m are de substane stau la baza deosebirilor din
aciu n ea lor clinic i justific aplicarea neurolepticelor n funcie de o
serie de indicaii difereniate. De altfel, absena, La unele cazuri, a

514
 ta b elu l X X X
A fin ita te a u nor n e u r o l e p t i c e p en tru r e c e p t o r i i a m i n e r g c l

(d u p J o u h e t, 1983)

Receptori Receptori Receptori Receptori

Nenroleptlcnl dopaminer- afa-'adre- serotonlner- histaminer-
gici nerglcl glcl . . gicl

F enotiazine:
Clorpromazin (Clordelazln) + + + + + 4- . + +
, Flufenadn (Moditen) + + + + +
Tioridazin (Tioridazln) + + + + + +
Trifluoperazin (Trifluoperazn) + + +

B vlirofenene:
_
Droperidol (Droleptan) + + + + + + + + +
.
Fluanison (Sedalande) + + + + +
Haloperldol (Haloperido) + + + +

Pipamperon (Dipperon) _ _
+ + + -

Trifluoperidol (Triperidol) + + + + + +

Altele
Flupentlxol (Fluanxol) + + + + + + +

PimozSd (Orap) + + + +

rezu ltatelo r terap eu tice cu u n neuroleptic la u n anum it bolnav i rs

p u n su l bun i relativ rapid la schim barea m edicam entului reprezint o
re a lita te clinic dem ult cunoscuta. V arietatea efectelor neurochim ice
a le neurolepticelor im pune atenie n cursul tratam en telo r cu m ai m ulte
psihotrope asociate, pen tru a ev ita n p rim u l rn d prescrierea a dou
s a u m ai m ulte su bstane cu efecte reciproc incom patibile, ceea ce duce
la scderea unora d in tre aciuni i la an u larea alto ra (de exem plu, anti-
' depresiv M starninergic sau noradrenergic cu neuroleptic histam ino-
bocant sau adrenoblpcant).
Desigur c neurolepticele d ifer n tre ele p rin dozaj, In sensul c
exist un ra p o rt relativ fix n tre dozele de d iferite prep arate cu care
s e poate obine u n efect clinic sim ilar din p u n ct de vedere cantitativ.
Dozele echivalente m enionate n tab elu l X X V II se refer, astfel, la
c a n tita te a de su b stan n m iligfam e care realizeaz u n efect clinic
com parabil cu cel exercitat de 100 mg de clorprom azin. Aceste doze
echivalente snt utile, p rin tre altele, la stab ilirea orientativ a dozelor
m edii ce trebuie ad m inistrate u n u i bolnav, sa u cnd este necesar s se
stabileasc doza to tal" de neuroleptice p rim it de un pacient n tr-u n
-anum it interval de tim p. A ceasta n u nseam n n s c neurolepticele pot
i i schim bate a rb itra r i oricnd n tre ele sau cu clorprom azina. Astfel
de schim bri pot fi folosite la nevoie, d ar (dac bolnavul reacioneaz
favorabil la tratam en tu l cu prim ul neuroleptic) n u m ai n tre preparate cu
stru c tu r chim ic asem ntoare (fenotiazine alifatice cu fenotiazine ali-
fatice, butirofenone cu butirofenone etc.) i num ai n anum ite lim ite i

515
condiii (n funcie de sim ptom ele sau sindroam ele-int ale terapiei,
cu scderea i creterea tre p ta t a dozelor fiecrui preparat etc.). In
cazul rezistenei la tratam en t se recom and ncercarea unui preparat
care aparine unei clase diferite ca stru ctur dect cel precedent (Davis
i colab., 1975).
O serie d e n eu ro lep tice posed aciuni aparte, aproape sp ecifice.
Le vo m eprom azi na i, n m sur mai mic, clorprom azina, au nsuiri
antidepresive la u n ii b oln a v i. H a lo p erid o lu l are prop rieti a n tih a lu c i-
natorii foarte m arcate p recu m i o b u n a ciu n e an ticon fu ziv, flu p e n -
tixolul (n cur lung ca su bs ta n -d e p o z it ) realizeaz o profilaxie a
depresiilor unipolare com parabil cu cea a litiu lu i (K ielh olz, T erzani i
P o ld in g er, 1979), tiop rop erazin a are indicaii d e elec ie ca antipsihotic*
n sp ecia l n tu lb u r rile d e glndire.
A ceste diferene nu num ai c n u perm it nlocuirea arbitrar ai
neurolepticelor n tre ele, ci indic asocierea a dou sau mai m ulte neu
roleptice cu p rofilu ri d iferite d e aciu n e. C ele m ai fr e cv e n te asocieri
s n t c e le com plem entare i corectoare : n eu r o le p tic e le in c isiv e se a so
ciaz cu c e le se d a tiv e a tt p en tru creterea ca lit ii efe ctu lu i clin ic, c t
i p en tru corectarea fen o m en elo r ex tr a p ir a m id a le in d u se de prim ele sa u
p en tru redu cerea a n x ie t ii ori a n e lin i tii p sih om otorii pe care pro
d u sele a ctiv a to a re sa u in c isiv e le in d u c u n eo ri ca efect secundar. F rec
v en t, b o ln a v u l p rim ete seara u n n e u r o le p tic sed a tiv , care fa cilitea z
in sta la rea so m n u lu i, fr a m a i fi n e v o ie d e o m ed ica ie special n acest
scop, n tim p c e n cu rsu l zilei se ad m in istrea z u n n eu rolep tic activator.
D in tre ce le la lte p sih otrop e, n e u r o le p tic ele se asociaz frecv en t cut
a n tid e p r e siv e le (n p sih o zele sc h iz o a fe c tiv e , d ep resiile d elira n te sa u
a g ita te B o u la n g er i Z arifian, 1981), n tim p ce asocierea cu tran ch i
liza n tele, d ei p rob ab il u til p a ria l n co m b a terea sindroam elor e x tr a
p iram id ale, su sc it u n e le o b iecii p en tru c se su sin e c, c e l puin n
d oze o b in u ite , tra n c h iliz a n te le n u au d ec t o a ciu n e redus asupra
a n x ie t ii p sih o tice.
Farmacokinetica neurolepticelor e s t e . r e la tiv un iform (in clu siv cea
a prep aratelo r a tip ic e i n o i Tam m inga, 1983). M ulte d in tre ele p o t
f i a d m in istra te a tt oral cit i p e c a le injectabil, iar clorprom azina
p o a te f i ad m in istra t oral (ca d rajeu ri, ca p su le, con cen trat lich id sau
sirop ), in je c ta b il i.m . sa u , n tr -o con d iion are separat sp ecial, i.v.,
p recu m i in tra recta l ca su p o zito a re. Pln n u d em u lt preparatele cu
a ciu n e p relu n g it n u s e p u tea u a p lica d ect in jecta b il, ns p e n flu ri-
d o lu l (S em ap ) e ste c o n d iio n a t ca ta b le te .
A b sorb ia d ig estiv a n e u r o le p tic elo r e ste bun, dar p oate prezen ta
v a r ia ii in d iv id u a le care, a ltu ri d e p a rticu la rit ile d e m etabolism , con
d uc la o b io d isp o n ib ilita te i b io d isp ersie d e stu l d e in con stan t de la u n
p a cien t la a ltu l. D u p ad m in istra rea oral v r fu l de con cen traie p lasm a-
tic ap are la 2 4 ore, n tim p c e in je c iile i.m . csnduc la v rfu r i p lasm a
tice d u p n u m a i circa 30 m in u te, c u n iv e lu r i m a x im e de 3 4 ori m ai
mari, d ect. d u p in g era re a u n e i d o z e o ra le id en tice. N iv e lu r ile p lasm atice
d e clorp rom azin a sociate cu a m elio r ri c lin ic e se situ eaz n tr e 50 i
300 n a n o g ra m e/m l, n tim p ce n iv e lu r ile n ju r de 30 n g /m l n u produc
e fe c te c lin ic e im p o rta n te (R iv era -C a lim lim i colab ., 1973).
T im p u l d e n ju m t ire a n iv e lu r ilo r p la sm a tice ale n eu ro lep ticelo r

516
fiind relativ m are (peste 10 ore), ad m in istrarea lo r n doz unic vespe
ral pare justificat farm acokinetic. A cest tip d e a d m in istra r e e s te reco
m an d at n u ltim u l tim p a tt p e n tru neuroleptice c t i p e n tru a n tid ep re
sive] e sedative, n special n tratam en tele de lu n g d u rat. P e lng crete
rea comoditii adm inistrrii i a com plianei la tra ta m e n t (a cooperrii
interactiv e d in tre pacient i m edic pe p a rc u rsu l terapiei), d o z e le unice
vesperale prezint i avan taju l producerii m a jo rit ii efectelor secundare
n tim pul som nului bolnavului (A yd , 1973 ; A zca ra te, 1978 ; S o lo m o n i
P a tch , 1974 ; K essler, 1978 ; K e ssler i W a le tz k y , 1981 i m u li alii).
Prin cip alu l organ de m eta b o liza r e a neurolepticelor este fica tu l (h i-
d ro x ila re, d em etila re, con ju gare etc.), elim in area f c n d u -s e p rin tr a c tu l
digestiv i rinichi.
C orelarea n iv e lu r ilo r p la sm a tice a le n e u r o le p tic e lo r cu e fe c te le c lin ic e n u e s te
d eo ca m d a t r sp n d it , p en tru c, sp re d eo se b ir e d e an tid ep resive n e u r o le p tic e le
au u n n u m r m u lt m a i m are d e m e ta b o lii a c tiv i ia r m e to d e le d e d o za re sn t n c
co m p lic a te i co stisito a re. In scopu ri d e cerc eta re s e a p lic n s o se r ie d e p r o c e d e e
sp e c ia le (B a ld essa rin i, 1979 ; S n ejn ev sk ii i V a rta n ia n , 1981).
In d ic a iile n eu ro lep ticelor ca gru p d e m e d ic a m e n te s e refer Ia a fe c iu n ile
d e in te n sita te p sih o tic a le a d u ltu lu i sa u c o p ilu lu i, ia r d o za ju l lo r, c e l p u in In
tra ta m en t acut, e s te a c e la care asigu r m a x im u m d e e fe c te te r a p e u tic e c u e fe c te
secu n d a re Is c to lera b ile. C on sem n area un or d o z e m axim e" a p lic a b ile a r e a stfe l
u n cara cter d etu l d e rela tiv .

M an iab ili ta te a terapeutic a n eu rolepticelor este m are : n cursul

aplicrii n unele afeciuni nevrotice, neuro lep ticele se prescriu n doze
m ici (aa-num itele d oze tra n ch iliza n te), n tim p c e d o z e le a d m in istr a te n
bolile p sih o tie e v o r d ep in d e d e sco p u l tra ta m e n tu lu i (d e a ta c, d e n tr e i
n ere), de v rst b o ln a v u lu i i d e to le r a n a s a in d iv id u a l i, n u n u ltim u l
rnd, de p articu laritile clinice ale bolii. R ecom andrile d e dozaj n u au
d ect caracter o rie n ta tiv ; cantitatea prescris concret bolnavului tr e b u ie
s fie apreciat n m od.individualizat, in n d seam a a tt de evoluia cli
nic, ct l d e teren i de tolerana individual.
O problem in teresan t i nc p u in s tu d ia t o constituie diferenele
d e s t u l.d e m ari d e dozaj a l neurolepticelor n tr e regiunile geografice ala
lum ii. P a c ie n ii europeni reacioneaz fav o rab il la doze sim ito r m ai c o b o -
r te dect cei din A m erica de N ord. Invers, c a n tit ile de c u re n t necesare
p en tru tra ta m en tu l ee c tr o c o n v u lsiv a n t p a r s f i e m ai m ari n E uropa.
In orice caz, aplicarea la b o ln a v ii eu r o p e n i a in d ic a iilo r d e d ozaj n o rd -
a m erica n e ar p u te a con d u ce, n situ a ia n e u r o le p tic e lo r , la producerea u n o r
a ccid en te d e su p rad ozaj.
D e i d e stu l d e d iscu ta t n u ltim u l tim p , m e to d a te r a p e u tic a d o ze
lo r fo a r te m ari d e n e u r o le p tic e (de circa 10 o r i m a i m a ri d e c t c e le re c o
m an d a te n m od o b in u it) n u p o a te f i r e c o m a n d a t ca p ro ced u r d e r u tin ,
ci tr eb u ie rezerv a t , du p p rerea n o a str i a a lto r a u to r i (B jo m d a l- i
colab ., 1980), n u m a i p en tru d u ra te S c u r te d e tim p a c elo r b o ln a v i la care
a lte te r a p ii b io lo g ic e n u a u d a t r e z u lta te i a c ro r v r s t i sta r e so m a tic
n u rid ic p ro b lem e d e o se b ite .
Ca i a lte p sih o tro p e, n e u r o le p tic e le s e a d m in istr ea z n g e n e r a l p e
p erioad e n d e lu n g a te d e tim p , d in ca re ca u z tr a ta m e n tu l d e a c e st tip a
fo s t n u m it cur neuroleptic. P r in cu ra n e u r o le p tic s e n e le g e tra ta m e n
tu l co n tin u u ,' su s in u t l, d e o b icei, d e d u rat c u substane n e u r o le p tic e .
C ura n eu ro lep tic a re p a tru fa z e :
 . . Faza i este denum it ja g a jle M ta c (dac se administreaz nc de 3a
nceput doze relativ m ari de neuroleptice neuroleptizare rapid sau
psihotoliz L erner i colab., 1979), sau faza descretere (dac dozele se
m resc tre p ta t de la u n nivel in iial m oderat, la fiecare 3 -4 zile __ s-ar
prea c^iQetoda este m ai p u in eficient dect prima). Aceast faz dureaz
ntre(_iJa_iule>De regul, prim ele zile sn t mai greu tolerate de bolnav,
din cauza reaciilor, neum yegetative puternice, legate n special de efectul
sim patolitic i neurolepticelor. La nceperea curei neuroleptice este util
s ne inform m de la bolnav sau de la fam ilia sa asupra altor tratam ente
neuroleptice prim ite anterio r de el sau de rudele sale biologice, pen tru c
rspunsul favorabil a u n neuroleptic (sau antidepresiv) se extinde de cele
m ai m u lte ori la toi m em brii (biologici) ai unei familii i este constant
n tim p.
Faza a Il-a este fazu de., m eninere in -p la to u ; are scopul de a
stabiliza beneficiile terapeutice o b inute n prim a faz i de a asigura ame-
liorareaJL o-xontinuare a st rii psihice. D urata fazei a Il-a este n m edie
d e f f i ^ O zilg^ S e caracterizeaz p rin unele fenomene adaptativ/com pensa-
torii care se traduc p rin trecerea bolnavului de la inhibiia iniial la o
dinam ogenez m ai crescut, cu apariia u n o r reacii sim patotone exage
rate, dim inuarea efectelor hipnoinductoare i scurtarea somnului, scde
re a efectelor de p otenare a altor psihotrope. n aceast faz apar uneori
st ri de nelinite care pot face necesar asocierea neurolepticelor sedative
sau a preparatelor, antiparkinsoniene, n legtur cu efectele extrapiram i-
dlg_care se intensific (cele hipokinetice) sau ap ar cu frecven m ai m are
(cele hiperkinetice).
Faza a IlI-a sau faza terapeutic (Degkwitz), dup cca 1 2 16 zile
ide la in stitu ire a tratam en tu lu i i dureaz 15 45 de zile. E ste etapa
n care se,tstabilesc dozei e minim e., necesare pentru m eninerea efectului
terap eu tic dorit. n contrast cu fazele precedente, efectul sedativ excesiv
i sta re a de disconfort i oboseal dim inueaz, reaciile vegetative sim pa-
to litice i p ierd intensitatea, bolnavul prsete patul p entru perioade
lungi, devine activ, poate p articip a intens la psihoterapiile individuale i
d e grup. n aceast faz devin ns m anifeste alte fenom ene scundare,
cum a r fi reten ia h id ric .{edeme), am enoreea sau galactoreea la femei.
scderea- poteoiei ,sexuale la brbai, dim inuarea libidoului. Fenom enele
extrap iram id ale pot fi prezen te ca sindrom partdnsonifoom medicamentos
(hipokinetic-hiperton), d a r p o t aprea n continuare i tulburri dis- sau
hiperkinetice (coteiforme). P e plan psihic, este faza n care se pot m ani
fe sta cu frecven m ajo n are d e p resiile postpsihotice. Acestea pot avea cel
p u in p a tru origini : taHorigine farm acogen (datorat neurolepticului ; se
asociaz antidepresive; se scad dozele sau se schimb n eu ro lep ticu l);
(151 origine nosogen (sindrom ul depresiv apare ca o consecin a dinam icii
sm drom ologice a bolfi de baz ; se asociaz antidepresive sau, n funcie
de boala de baz, s ru ri de litiu) origine extrapiram idal (unele reacii
ex trap iram id ale pot m im a ndeaproape o depresie clinic cu apatie, adina-
m ie, aspontaneitate etc., necesitnd adm inistrarea de antiparkinsoniene);
(d l)origine reactiv, de contientizare '4 a bolii de baz (considerat uneori
d re p t o g aran ie a eficienei curei neuroleptice, aceast depresie poate fi
p rev en it sau in flu en at n p rim u l rn d prin metode psihoterapeutiee).

318
 Ctre sfritul fazei a IlI-a a curei neuroleptice trebuie stabilit p rin
tatonare doza opjim de n trein ere care s asig u re u n potenial bun de
recuperare a bolnavului- i, n ' orice caz, s m enin la m inim um posibil
manifestrile psihotice floride sau efectele secundare ce ar putea ngreuia
reluarea de ctre bolnav a activitilor obinuite.
Faza a IV -a sau faza tratam e n tu lu i de n treinere poate,
Dei unii autori a f ir m ~ ^ tra ta m e n tu l de n tre in e re n u m piedic reci-
divele, n prezent este totui convingtor dem onstrat evoluia superioar
a m ajoritii bolnavilor cu psihoze cronice sub tra ta m e n t neuroleptic de
lung durat. Deoarece de m u lte ori ap ariia recidivelor su b tra ta m e n t
poate fi atribuit caracterului inadecvat al acestuia, schem a terapeutic
de ntreinere treb u ie m odificat pro m p t In fun cie de starea clinic a
pacientului, a tt n p riv in a dozelor, ct i a asocierilor folosite.
Dup cel p u in 23 ani de tra ta m e n t de n trein ere bine condus, n
condiiile n care persist o rem isiune constant de calitate, se poate n
cerca scderea tre p ta t i le n t a dozelor de ntreinere, ia r dac starea
psihic rm ne n continuare bun, se poate ncerca n treru p erea de prob
a neurolepticelor.
Faza a IV -a a curei neuroleptice este dom eniul aplicrii de elecie
a neurolepticelor cu d u ra t p relu n g it j dg.aciupe. (dar acestea a u indicaii
i alte faze vezi eurolepH ce-depozit). Din p u n ctu l de vedere al efec
telor secundare, faza a IV-a este perioada n care poate aprea m ai frec
v e n t sindrom ul de diskinezie tard iv (vezi D iskinezia tardiv**).
Seeraan (1981) propune o etapizare d estu l d e a sem n toare a efectelo r neuro
lepticelor ; In p rim ele 5 z ile se o b serv n p rim u l rn d sed are, eu o scd ere con co
m iten t a ostilitii, su sp iciu n ii, m a n ierism elo r, cu o m b u n tire a contactului.
S c d erea tulb u rrilor d e p e r c e p ie (dar nu a' co n v in g erilo r le g a te de halucinaii)
n cep e s s e m a n ife ste d u p circa d ou sptm ni d e tratam en t, p en tru d isp a riia
greutii In gn d ire l m buntirea r sp u n su lu i em o io n a l a l b o ln a v u lu i fiin d n ece
sa r e cca dou luni. In general, n p r im e le 2 luni de tratament progresele am elio
rrii clinice snt relativ rapide, cbntinund ntr-un r itm mai len t nc aproxim a
tiv 6 l uni. .

6.1.1.2.2.1. Fenom ene secundare i adverse ale terapiei cu neuro

leptice
Spectrul larg al aciunilor centrale i periferice ale neurolepticelor
face ca i paleta efectelor adverse ce se pot n tln i n cursul adm inistrrii
acestor substane s fie fo arte v a ria t (Boissier, 1972). T rebuie s spunem
ns de ia nceput c neurolepticele se prescriu an u al u nui nu m r extrem
de m are de pacieni f r s se nregistreze com plicaii severe la m ajori
tatea dintre ei. P sih iatru l tre b u ie s fie totui avizat asupra posibilitilor
de apariie a fenom enelor adverse, p e n tru a le p u tea preveni, recunoate
i combate n m odul cel m ai eficient. Ne vom ocupa p e rn d de : efectele
secundare generale ale neurolepticelor ; efectele secundare neurologice ;
interaciunile cu alte m edicam ente i e u st ri patologice i fiziologice ale
organism ului.

6.1.1.1.2.1.1. E fectele secundare generale ale neurolepticelor

Efecte anticolinergice. In cu rsu l trata m e n tu lu i neuroleptic pot ap
re a frecvent elem ente din sindrom ul anticolinergic p e rife ric : uscciunea
gurii i a mucoaselor, disfagie, constipaie (uneori sever, m ergnd pn

5 i9
la ileu$ paralitic), dificulti de miciune pn la retenia de urin (n spe
cial n prezena unor obstacole pe cile u rin are postvezicale adenom de
p ro stat m anifest sau asimptomatic, strictu ri uretrale), creterea presiunii
intraoculare, decompensarea sau exacerbarea unui glaucom preexistent,
tu lb u rri de acomodare (cicloplegie) i m idriaz, scderea transpiraiei
(exagerarea transpiraiei este un efect hiperadrenergic i se ntlnete mai
Irecv^jit n cursul tratam entului cu proclorprom azin i flufenazin) tu l
b u rri de reglare a tem peraturii corporale (hiperterm ii benigne* m ode
ra te i tranzitorii, deosebite de hiperterm iile intense i stabile din cadrul
sindrom ului neuroleptic malign), tahicardie, hipoteiisiune arterial. In
p riv in a reglrii tem peraturii este im portant poikiloterm la indus de
neuroleptice (scderea capacitii organism ului de a-i m enine homeo-
stazia term ic), pentru c favorizeaz apariia ocului caloric sau a hipo-
term iei n condiiile expunerii la tem p eraturi am biante, respectiv prea
ridicate sau prea sczute, n special la vrstele extrem e i Ia hipotiroidieni.
Sindrom ul anticolinergic periferic apare cu frecven sporit dup
adm inistrarea neurolepticelor cu proprieti anticolinergice intense (cele
sedative, u nele dintre polivalente), m ai ales n condiiile asocierii lor cu
a lte proprieti sim ilare (antidepresivele triciclice, antiparM nsonienele,
atropin, scopolamina din Lauronil i altele) sau n supradozajele
accidentale ori n scop de sinucidere. T ulburrile de reglare a tem peraturii
corporale se datoreaz nu num ai efectelor colinergice sau adrenergjce, ci
i aciunii directe a neurolepticelor asupra centrilor hipotalamici de reglare
a tem p eratu rii co rp u lu i
T u lb u rrile complexului anticolinergic periferic se trateaz prin sc
derea dozelor sau ntreruperea m edicam entelor incrim inate (nlocuindu-le
cij altele m ai p u in anticolinergice), p rin m suri simptomatice sau prin
m edicaie colinergic, de tipul pilocarpinei (pentru fenomenele glaucoma-
toase sau uscciunea gurii 2,5 15 m g pe zi) sau al betanecolului (Urecho-
lin e 10 25 m g de 3 ori pe zi, n special n tulburrile de miciune).
M idriaza, pielea uscat, hipotensiunea i tahicardia, absena zgomo
telo r peristaltice trebuie s constituie u n sem nal de im inen a sindromu
lu i anticolinergic periferic i im pune cutarea i a alto r simptome ale
sale i in stitu irea tratam entului ad ecv at
In prezena unor semne ale acestui sindrom i a unei modificri rela
tiv b ru te i g reu explicabile a strii psihice, trebuie s ne gndim i la
u n sindrom anticolinergic central (delirium -vl anticolinergic). La fel ca
i sindrom ul periferic, el poate aprea n cursul tratam entului cu psiho
tropele intens anticolinergice enum erate m ai sus (n special la doze relativ
m ari), dup asocierea a dou sau m ai m ulte dintre ele (situaie clinic
fo arte frecvent) sau n cursul supradozajelor toxice, mai expui fiind
bolnavii din cadrul vrstelor extrem e. D elirium -vl anticolinergic se p re
zint cu dezorientare, confuzie, tu lb u rri de memorie, productivitate psi-
hotic (de novo sau exacerbat), agitaie, aprute relativ brusc i nsoite,
dup cum am m ai spus, i de elemente mai m u lt sau m ai puin complete
ale sindrom ului anticolinergic periferic. Simptomatologia respectiv poate
fi confundat cu o agravare a bolii de baz p e n tru care se prescrie m edi-
caia. D iferenierea (de evident im portan practic) se face cu ajutorul
ad im inistrrii unei doze-test de 1 3 m g fizostigm in i.v. sau ion. (Smiller
i colab., 1*973 ; C hen i Lipinski, 1981), u rm at de observarea pacientului

529
tim p d e 30 m in . n cazu l am eliorrii sim p to m a to lo g ie i d elrium -u lu i, s e
continu adm inistrarea fiz o stig m in e i (inhibitor c en tral al acetilcolineste-
razei), c t e 14 mg im . la fiecare 30 m in, pn la am eliorarea stab il a
st rii clinice. Eficiena terapiei se controleaz d u p scderea tahicardiei
n u dup red u cerea midriazei, d eoarece aceasta se poate m anifesta cu n
tin d ere.
In m od paradoxal, n cu rsu l tr a ta m e n tu lu i c u n e u r o le p tic e p o t a p rea
g reu ri i vrstu ri, dei u n e le n e u r o le p tic e i g s e s c a p lic a ii m e d ic a le
to cm a i ca a n tiem etice (clorprom azina, p ro clo rp ro m a zin a E m e tir a l ,
tietilp era zin a T orecan c are e ste o fe n o tia z in p ip e ra z in ic a se m
n toare triflu o p era zin ei). D e o a rece e x is t p o sib ilita te a ca n e u r o le p tic e le
s m a sch eze o se r ie d e b oli so m a tic e d a to rit e fe c te lo r lo r h ip o te r m iz a n te ,
d ig e s tiv e i d e cretere a p ra g u lu i s e n s ib ilit ii d u rero a se, s e im p u n e a te n
ie sp o rit p en tru diagn osticarea la tim p a u n o r a s t fe l d e b o li.
D in tre efectele adverse adrenergice ale n e u r o le p tic e lo r cel m ai im
p o rta n t e s te h ip o ten siu n e a p ostu ral, care im plic riscu ri la b o ln a v ii c u tu l
burri circ u la to rii cereb rale, ca rd io p a tie ischem ic etc . Ea su r v in e n spe
cial la n c e p u tu l trata m en tu lu i i n u p o a te fi co rectat cu adrenalin (care
este u n drog b eta-ad ren ergic), ci num ai cu n o r a d r en a lin (a lf a -a d r e n e r g ic ).
F r ecv en t, ad m in istrarea u n o r d o ze m oderate d e e fe d r in (per os, n soluie
sau ta b lete) in flu en e a z fa v o ra b il h ipotensiunea"1p ro d u s d e n e u r o le p tic e ,
elirn in n d n m a re m sur p erico lu l, d e stu l d e fr e c v e n t la n c e p u tu l te ra p i
ei, d e a ccid en ta re a b o ln a v ilo r p r in lip o tim ie . T r e c er e a d e la c lin o sta tism la
orfcostatism tr e b u ie f cu t trep ta t. n e v e n tu a lita te a c to tu i s e produce u n
tra u m a tism cran iocereb ral a ccid en ta l, m e d ic u l c u r a n t tre b u ie s a sig u r e
su p ra v eg h erea i in v estig a rea n eu ro lo g ic (n eu ro ch lru rg ca l ) c o re c t i
co m p let a b o ln a v u lu i.
D in tr e efectele secundare endocrine a le n e u r o le p tic e lo r s n t m a i im
p o rta n te g a la c to r e e a (prin M p erp ro la c tm em ie secu n d a r ) a m en o re e a sa u
tu lb u r rile c ic lu lu i m en stru a l. A m en o reea ap a re n u m a i la d o z e m a r i d e
n e u r o le p tic e i im p u n e d ia g n o sticu l d ife r e n ia l c u sa rcin a n e v o lu ie .
In sfe r o sexuala, n e u r o le p tic e le p o t p ro d u ce sc d e re a lib id o u lu i, d i
fic u lt i n rea liza rea i m e n in e r ea e r e c ie i (efect co lin e r g ic), tu lb u r ri d e
eja cu la re (con trol adrenergic) i d e orgasm . E le s e p o t n tln i p r a c tic d u p
a d m in istra rea oricru i n eu ro lep tic, dar tu lb u r r ile d e fejaculare ap a r m a i
fr e c v e n t d u p clorprom azin, m eso rid a zin , tio r id a z in (eja cu la re r etro g ra d )
sau c lo r p ro tix en . S p re d eoseb ire d e a c e ste e fe c t e se c u n d a r e s e x u a le r e la tiv
b en ig n e, p ria p ism u l e s t e o tu lb u ra re g ra v , c a r e n e c e sit n m u lte c a z u r i
in te r v e n ie ch iru rgical, ap rn d n s d e stu l d e ra r d u p n e u r o le p tic e le c u
ren te (M itch ell i P op k in , 1982).
E fectele adverse convulsivante iale n e u r o le p tic e lo r se m a n ife st n
clin ic d e s tu l d e rar, la d o ze m a r i i, m a i fr e c v e n t, la p a c ie n i c u a n te c e
d e n te e p ile p tic e . T ra ta m en tu l s e co n tin u d u p sc d e re a d o z elo r s a u au
in tro d u cerea a n tico n v u lsiv a n te lo r d e p r o te c ie.
A lte efecte adverse sistem ice a le n e u r o le p tic e lo r ap a r c u r e c v e n
r e la tiv m ic, i anume :
------Icte r e colesta tice , fr p ru rit, r e v e r sib ile la op rirea tr a ta m e n tu
lu i. D u p 1 7. z ile sn t u rm ate d e feb r, g reu ri, d u reri n h ip o co n d ru l.
d rep t, sta r e de ru. P erioad a cea m ai p ro b a b il d e a p a riie a a c e ste i tu l
b u rri d e n a tu r alergic e ste s p t m n a a 2 -a a 4 -a d e tra ta m en t.

Kgr
 M odificri sanguine : leucopenii, eozinofilii. M odificrile m oderate
s n t foarte frecvente i lipsite de consecine severe. Tem utele agranulo-
citoze rep rezin t evenim ente foarte rare ; totui, innd seama de gravi
ta te a lor, m edicul trebuie s ia in consideraie aceast posibilitate, m ai
ales n faa unei infecii in tercu ren te 44 (de exem plu, o amigdalit sau
faringit) care n u reacioneaz la tratam ent. Se n treru p e adm inistrarea
neurolepticului, se instituie tra ta m e n t cu antibiotice i izolare invers**,
adic u rm rin d s previn contam inarea bolnavului cu germ eni de la alte
persoane. R apiditatea eu care se instaleaz agranulocitoza, atunci cnd
apare, diminueaz importana hemogramelor periodice de control. A gra-
nulocitozele ap ar de regula dup doze m ari de fenotiazine (n special clor-
prom azin i prom azin -r- R o m tia z m ); n u s-a p u tu t dovedi pn in
p rezen t c a r surveni dup non-fenotiazine (Davis i colab., 1983).
M odificri dermatologice : uneori, adm inistrarea tim p ndelungat
a neurolepticelor (n special a celor sedative) duce Ia pigm entarea cenuiu-
alb strie (metalic**) sau crm izie a tegum entelor expuse la soare, cu
fotosensibilitate (arsuri dup expunerea la soare). Bolnavii trebuie averti
zai n priv in a consecinelor exp u n erii ndelungate la soare sau ale pro
cedurilor fizioterapice aetinice (raze ultraviolete). Folosirea u n o r produse
cosm etice cu efect de ecran4* solar poate ajuta.
Dei unele neuroleptice sn t folosite n m edicin ca antialergice
(prom etazina R om ergan, levom eprom azina etc.), la unii bolnavi pot
aprea tu lb u rri cu tan ate alergice. Ele sn t ns m ai frecvente la perso
n alu l care m nuiete neuroleptice (soluii injectabile, n special dorprom a-
zin Plegomazin), im punnd p u rta re a m nuilor de cauciuc. Erupiile
au aspecte urticariene, m aculopapulare, peteiale sau edematoase.
~ M odificri oculare : s-au sem nalat rareori dup unele neurolep
tice (Tioridazin, tio tix e n Navane, clorprom azin) depuneri pigm entare
cristaliniene sau corneene albicioase, care n u afecteaz acuitatea vizual.
Se recom and scderea dozelor sau schim barea neurolepticului. Dup Tio
ridazin apar ra r retin o p atii pigm entare : ten t m aronie a vederii, scderea
acuitii vizuale, pigm entare retin ian , tu lb u rri care im pun ntreruperea
im ediat a tratam en tu lu i p en tru c n u a u caracter benign.
C reterea n g reu tate este frecvent n cursul tratam entului cu
neuroleptice. Se com bate num ai p rin diet, fiind contraindicate am inele
anorexigene**, care, pe ling riscul d e narcom anie, pot acutiza fenomene
psihotiee ale bolnavului. Sie m ai recom and com baterea sedentarism ului
fizic al bolnavului, descreterea dozelor de neuroleptic sau nlocuirea cu
m oiindon (Moban).
D intre efectele secundare com portam entale (psihice) ale neurolepti
celor, treb u ie m en io n at sedarea excesiv, care scade p arial pe parcursul
tra ta m e n tu lu i ; dac persist, necesit revizuirea dozelor de neuroleptice
sedative. Incidena crescu t a ten tativ elo r de sinucidere la bolnavii tra ta i
cu neuroleptice poate fi explicat p rin in terferen ele depresive de conti
en tizare sau farm acogene. In condiiile dispensarizrii corecte i tra trii
adecvate a tu lb u r rilo r depresive, la bolnavii n tratam e n t cu neurolep-
tice-depozit n u se m ai constat creterea frecvenei sinuciderilor (N iurad
i Oproiu, 1979).

582
 Investigaiile paraclinice pot evidenia uneori, la pacienii tra ta i cu
neuroleptice unele creteri ale glicemiei. De asem enea, pe ECG pot ap rea
aplatizri ale u n d e |T , cu sem nificaie clinic neclar (Davis i colab., 1983).
n general, supradozajele suicidare cu neuroleptice sn t re la tiv ra re
i au grav itate m edie (intre barbiturice i tranchilizante), incisivele fiind
mai puin periculoase dect sedativele. Sem nele extrapiram idale i hipo-
tensiunea reprezint aproape o constant a tabloului clinic, d ar deprim a
rea respiratorie nu survine dect in intoxicaiile severe. P ot ap re a convul
sii, tahicardie, prelungirea in tervalului QT i anorm aliti ale undei T.
T ratam entul este sim ptom atic (Vale i M eredith, 1982). G ravitatea Intoxi
caiei depinde m u lt de sensibilitatea individual Ia efectele colinergice,
adrenergice sau de alt n a tu r ale neurolepticelor, de v rst i de starea
somatic, ca i de eventualele asocieri toxicologice n supradozaj.

6 .1.1.1.2.1.2. Efectele secundare neurologice ale neurolepticelor

Dei sub acest titlu s-ar fi p u tu t include i efectele secundare vege
tative, al cror curs i etiologie sn t strns m p letite cu fenom enele ex tra
piram idale, am p referat s grupm n tr-o ru b ric com un acele fenom ene
secundare care i gsesc corespondente n patologia neurologic curent
i p e n tru a cror corectare se ntrebuineaz u n com plex terapeutic rela
tiv u n ita r m edicaiile antiparkinsoniene.
Incidena fenom enelor secundare ex trap iram idale variaz n funcie
d e : tip u l de neuroleptic, doza aplicat, perioada de tratam en t, sexul,
vrsta i sensibilitatea individual a bolnavului (Sovner i DiMascio, 1978).
Vom rem arca n prim ul rn d c bolnavii psihotici tolereaz n generai
bine doze m ai m ari de neuroleptice declt m ajo ritatea bolnavilor nepsihotici.
Fenom enele extrapiram idale snt m ai frecvente la neurolepticele cil
efect antidopam inergic m arcat i p ro p rieti anticolinergice reduse (de
exem plu haloperidoiul) i m ai ra re n terap ia cu p reparate cu proprieti
opuse (de exem plu levomepromazin). Ele sn t m ai frecvente la doze m ari
i la nceputul tratam entului, d ar pot aprea i dup doze m id (de exem
plu dup utilizarea tietilperazinei T orecan ca antiem etie a gra
vide), sau n faze tardive de tratam en t. Se pare c n u exist o proporio-
nalitate clar n tre : doza de neuroleptice i intensificarea fenom enelor
extrapiram idale in d u s e ; doza necesar de neuroleptice i de an tip ark in
soniene ; in tensitatea fenom enelor extrap iram id ale i doza de a n tip a r-
kinsoniene care le poate corecta. Incidena fenom enelor extrapiram idale
este m ai m are la vrstele extrem e, la fem ei p e n tru parkinsonism i ak ati-
sie, i la brbai p e n tru distonii.
Sindroam ele extrapiram idale postneuroleptice sn t urm toarele :

A kinezia: d im in u area p ln la a b sen a m icrilor au to m a te sa u v o l u n

tare ; len to a re, m icri rare, scd erea in iia tiv e i m erg n d p n la stu p oare aparent
fr tulb u rri d e co n tiin . F recv en t este greu d e d ife r e n ia t d e o n r u t ire a
b olii d e baz, d e o d ep resie sa u d e d efectu l sc h iz o fren ic (R ifk in , Q u itk in i
K lein , 1975).
S in d rom u l hipokinetic hiperton (sau akinetic-hiperton); e s te asem n to r
p ark in so n ism u lu i a d ev rat dar, d in cau za a p a riiei p o stn eu ro lep tice, e s te d en u m it
u n eori p seu d op ark in son ism . E lem en tu l clin ic cara cteristic e s te b rad ik in ezia, cti
m im ic redus, tu lb u r ri p ostu rale i ale m ersu lu i, d e fic it n in iiere a m icrilor,
p ierd erea a u to m a tism elor m otorii (legn area b ra elo r n tim p u l m ersu lu i etc.).
H ip arton ia m u scu lar se trad uce p rin se m n u l roii d in ate*, a l lam ei d e briceag**

23
etc., se n so e te m ai rar d e trem or d ect park in son ism u l adevrat. A tunci cnd
e x is t , trem o ru l este fin , n eregu lat, rap id , in ten ion al. G ranacher (1981) d istin ge
b ra d ik in ezia exp resiei (facies fijat, lip sa m icrilor d e clip ire, v o c e m onoton),
a m ic rilo r asociate (autom ate, cu lip sa sin erg iei n m icarea*d e aezare sau rid i
ca re d e p e Scaun, ed erea rar n p o ziia p icior p este picior i altele), a m icrilor
v o lu n ta re (d ificu ltate n in iiere a m icrilor, m icrografia), a atitu d in ii (ortostatism
cu o sc ila ii largi) i a m ersu lu i (triin d p icioarele, cu latero- sau retropulsiuni).
S in d ro m u l h ip o k in e tic -h ip e r to n p o a te aprea d up cteva ore sa u ctev a zile
d e la in stitu irea n eu rolep ticelor i e s te c e l m a i frecven t sindrom extrap iram id al
p o stn eu ro lep tic. A so cia t cu sialoree i ev id en ia t de proba clin ic sim p l a p ercu
ie i d ig ita le a fru n ii b oln avu lu i (cu an tren area unui r eflex d e clipire) realizeaz
ta b lo u l s in d r o m u lu i d e im p r e g n a ie n e u ro le p tic .
D isto n iile a c u te sa u sin d r o a m e le d is k in e tic e : constau din m icri len te,
p relu n g ite, con torsion an te, a le m u scu latu rii a x ia le, ale m em brelor, fee i sau lim b ii,
a v n d ca rezu ltat atitu d in i p u tern ic d istorsion ate. S e pot m an ifesta clin ic sub form e
v a ria te : to r tic o lis sa u re tro co lis, p rotru zia lim b ii, sem n u l bom boanei, crize ocu lo-
ftire, d isto n ii a teto ld e sau cu asp ect co n v u lsiv a le braelor, b lefarospasm , tr is m u s ,
g rim a se etc. P o t a vea d rep t con secin disartrie, d isfagie, s tr id o r respirator c u d a
n e z (T arsy, 1983). A p ar d e ob icei p reco ce (n c te v a ore pn la 4 5 z ile d e la in sti
tu irea tra ta m en tu lu i c u n eu rolep tice in cisiv e) dar, ca i sindrom ul p ark in son iform ,
se p o t m a n ife sta i tard iv n cu rsul terap iei. N u se n soesc de h ip ertonie m u scu lar
i p o t f i co n fu n d a te cu fen o m en e isterice, co n v u lsiv e sau m anieriste (m an ierism ele
sn t m ic ri b iza re sa u n eob in u ite, n corp orate n s n tr-o m icare m ai com p lex
ca re a re un a n u m it scop vd it).
S i n d r o m u l h ip e r k in e tic -h ip e r to n (h ip e r k in e z iile ) com bin h ip ertonia m u s
cu lar e v id en t clin ic cu d ife rite d isto n ii rep etitiv e, trem or, m icri in volu n tare ale
m u scu la tu rii la b io -lin g u o -m a x ila re etc.
In m o d tip ic, su ccesiu n ea in sta l rii acestor fen o m en e e s t e : aM n ezie n p rim ele
48 ore d e l a n cep erea terap iei, apoi sin d rom h ip o k in etic hiperton, ap oi cel h ip er-
k in etic h ip erto n , dar fo a rte m u lte cazu ri co n stitu ie ex cep ii.

A k a tis ia : este un sindrom de nelinite motorie caracterizat prin

nevoia subiectiv a pacientului de a se mica n perm anen (Granacher,
1931). P oate lu a diferite form e : legnat, m utarea greutii de pe u n picior
pa altul, b ti ritm ice din picior sau m icri de acelai fel ale m inilor.
P oate aprea independent sau n cadrul unui sindrom hiperkinetic hiperton.
S pre deosebire de akatisie, care se refer la neputina de a sta com
p let lin itit n poziii statice (n pat, pe scaun, n ortostatism), n tasikine-
zie nevoia subiectiv de m icare se traduce totdeauna prin mobilizarea
efectiv a bolnavului (mers ncoace i ncolo, plimbri* nesfrite etc.).
Reacii de aspect catatonic : tu lb u rare postneuroleptic rar,, cu
adoptarea de posturi bizare, flexibilitate ceroas, areactivitate. Adm inis
tra re a antiparkinsonienelor corecteaz aceste catatonii farmacogene.
Sin d ro m u l neuroleptic malign sau sindrom ul paloare-hiperterm ie
este u n accident rar dar foarte grav (m ortalitate de 38%, dup B enoit i
colab., 1980) al terapiei cu neuroleptice incisive (polivalente), caracterizat
p rin p alid itatea tegum entelor, hiperterm ie (de obicei peste 40), alterarea
contiinei, rigiditate m uscular, disfuncii vegetative i neurologice. P a ra -
clinic se constat deshidratare, alterarea funciilor hepatice, rabdomioliz.
Este necesar n treru p erea im ediat a adm inistrrii neurolepticelor f r
reluarea acelorai preparate, continuarea ei crescnd m ult probabilitatea
sfritu u i letal (Caroff, 1980). T ratam en tu l este simptomatic, prognosticul
fiind n p rezen t ceva m ai bun, p rin n treb u inarea procainamidei i a mio-
relax an telo r sau a brom ocriptinei (5-10 m g de 3 ori/zi Mueller, V ester
i Ferm aglich, 1983). A ntiparkinsonienele sn t contraindicate. Sindrom ul
poate ap rea (chiar ceva m ai frecvent, dup B enoit i colab.) i n cazul

5-24
 neurolepticelor-depozit, care snt incisive p rin excelen. D iscutarea etio-
patogeniei sale (legat probabil de dopam inoblocarea intens) depete
cadrul unui tra ta t de psihiatrie.
n cursul curei neuroleptice se m ai sem naleaz existena u n o r echi-
-valene" (corespondente) psihice ale fenom enelor ex trap iram id ale ; tu lb u
r ri de aspect depresiv, tablouri psihotice (Van P u tte n , M utalipassi i
IMalkin, 1976 ; Chouinard i Jones, 1980), anxietate, care cedeaz pro m p t
la adm inistrarea de antiparkinsoniene i pot fi agravate de creterea n
continuarea a dozei de neuroleptice fr protecie antiparkinsonian.
Din enum erarea de m ai sus reiese im p o rtan a diagnosticului corect
al originii extrapiram idale a acestor tu lb u rri. P e n tru u n ele d in tre ele
diagnosticul este uor, iar conduita terapeutic se im pune de la sine. n
alte cazuri (cu excepia sindrom ului neuroleptic m align) poate fi indicat
adm inistrarea unui antiparkinsonian n doz-test i.m. (biperidin B ipe-
riden, A kineton sau etilbenzatropin Ponalid) sau oral (trihexifenidil
Rom parkin R..B., A rtan) o fiol sau 1 2 tablete. T u lb u rrile
d ato rate dinam icii bolii de baz vor rm ne neschim bate i vor necesita
revizuirea tratam entului psihotrop aplicat, n tim p ce obinerea unei am e
lio rri clinice va constitui u n indiciu al originii ex trapiram idale (farm a-
cogene) a fenom enelor, im punnd n continuare in stitu irea u n e i terap ii
anti parkinsoniene adecvate i, eventual, scderea dozelor de neuroleptice,
Terapia fenom enelor extrapiram idale prezint o m are im p o rtan
p en tru c, dei aceste fenomene, i n special diskineziile acute au te n
d in a de a scdea spontan n intensitate sub tra ta m e n t odat cu trecerea
tim pului, totui apariia lor este neplcut p e n tru bolnav i tin d e s dim i
nueze com pliana acestuia la tratam ent.
P rim a m su r l a con fru n tarea cu fen o m en e ex tra p ira m id a le certe e s te r e e x a
m in a rea d o za ju lu i n eu ro lep tic elo r i red u cerea sa, d a c s e ap reciaz c e s te o p o r
tun. A p o i se p o t n cerca m ai m u lte m su ri n e s p e c if ic e : a so c ierea u n u i n e u r o le p tic
se d a tiv , ad m in istrarea d e am obarbital sod ic (v. S u b sta n e se d a tiv e h ip n o tic e b ar-
b itu rice") sa u d e d ia zep a m (10 m g). M surile sp e c ific e co n sta u d in in stitu ir e a tera
p iei a n tip a rk in so n ien e c u p rep arate an ticolin ergice, a n tih ista m in ic e sa u d o p a m in er
g ic e : d eriv a i de a lc o o li teriari ( tr ih e x ife n id il ^ R om p ark in B.S.R. A rta n ; b ip e r i
d in A k in eto n , B ip erid en ) ; d eriv a i d e d ife n ilm eta n ( b e n z a tr o p in C o g e n t in ;
etilb en za tro p in P o n a lid ; o rfe n a d rin D i s i p a i; c lo r fe n o x a m in C lo rfen o
x a m in R.S.R.) ; d e riv a i a i fen o tia zin elo r (d ie ta z in D ep arltin , D ip arcol) ; a da-
tn o n ta n a m in a (A m an tad in, S ym m etrel, V ir e g y t ) ; a n tih ista m in ic e (p r o m e ta z in a
R om ergan R .S.R ., P h e n e rg a n ; d ife n h id r a m in B en ad ryl), B en zatrop in , e tilb e n z a -
trop ina i b ip erid in , con sid erate (destu l d e co n v en io n a l) d rep t a n tip a rk in
s o n ie n e se d a tiv e sn t m ai u tile n sin d roam ele d e tip h ip erk in etic i p o t f i a d m i
n istra te seara, iii tim p c e trih ex ifen d ilu l i o rfen ad rin a sn t co n sid er a te stim u
lan te" i p o t p ro v o ca in so m n ie, d n d rezu lta te m a i b u n e In a d m in istra rea e x c lu s iv
d iu rn i In com b a terea sin d roam elor h ip o k in eto -h ip erto n e. A k a tisia r sp u n d e m ai
b in e la a n tih ista m in ice (Ey, B e m a rd i B risset, 1974), la d ia zep a m i la m etilfen id a t
(un prod u s p sihpton). P rep aratu l d e x e tim id (T rem b lex) are a ciu n e p relu n g it , fiin d
e fic ie n t n d oze d e 0,125=0,250 m g (i/o 1 1 , , i.m .), tim p d e 2 4 z ile du p
ad m in istra re.

Asocierea antiparkinsonienelor la cura neuroleptic suscit n pre

zent num eroase discuii (Albala i McDonald, 1979), susinnd-se c an ti-
parkinsonienele scad (Simpson i Cole, 1980) sau ch iar inverseaz (Singh
i Sm ith, 1973) unele efecte terapeutice ale neurolepticelor i c introduc
n terapie efecte secundare i riscuri proprii suplim entare, fr s aib
ns o aciune profilactic fa de apariia fenom enelor extrapiram idale.

525
I u opinia noastr, considerm u til s s e adm inistreze antiparkinsoniene cel.
p u in n prim ele 4 5 zile ale curei neuroleptice i n special atunci cn d
se p rescriu p rep arate polivalente, puternice, urm nd ca pe parcurs s se
ncerce scderea dozelor sau n treru p erea adm inistrri lor, aa nct la
sfiritul fazei a treia a curei neuroleptice regim ul terapeutic am bulator
al bolnavului s fie precizat i sub aspectul trat rii tulburrilor clinice
extrapiram idale. Efectele secundare principale ale antiparkinsonieneloF
sn t legate de proprietile iQx~iidiyatfiare (anxietate, insomnie, u oar
euforie ; cu uxfnscHBine definit de dezvoltare a dependenei) i de cele
anticolinergice (contraindicate la prosttici, glucomatoi etc,).
Toate fenom enele ex trapiram idale descrise pln aici snt reversi
bile fie p rin aplicarea corectoarelor (cu excepia sindrom ului neuroleptic
m align unde antiparkinsonienele agraveaz tabloul clinic), fie prin ntre
ru p e re a neurolepticelor. n u ltim ii ani se discut ns tot m ai intens u n
sindrom de obicei ireversibil, sem nalat nc din 1956 de Ey, F aurre i
R ap p ard (citai de Parkes, 1976) i denum it diskinezie tardiv de U hrband
i F au rb y e n 1960. El se caracterizeaz (Gerlach, 1979) prin micri in
vo lu n tare ale m usculaturii faciale (triada buco-linguo-m asticatorie) i/sau
ale alto r g ru p e m usculare, cu caracter intenional, dispariie hipnic i per
sisten indefinit (dup Gardos i Gole, 1983, prim ele sem ne de diski
nezie tard iv a r fi reversibile cam n 30% din cazuri, ia r la cca 50%.
d in tre bolnavii cu diskinezie tard iv cronic a r surveni perioade de am e
liorare, d a r n u de rem isiune com plet, tabloul clinic puind v an a in inten
sitate chiar i n cursul unei aceleiai zile). Unele cazuri, prin reversibili
tatea lo r spontan dup 6 12 sptm ni (Gardos, Gole i Tarsy, 1G78), nu
m ai justific astfel denum irea de diskinezie tardiv, care presupune irever
sibilitate spontan. R eversibilitatea sindrom ului scade ia r gravitatea sa
pare s creasc odat eu n ain tarea n vrst, n special dup 40 de ani
(Sm ith i B aldessarini, 1980).
Sindrom ul, care este su rp rin zto r de bine tolerat de bolnavi dau
care ridic o serie de problem e m ari n calea reinseriei lo r sociale, ap a re
d u p un tra ta m e n t cu neuroleptice de cel p u in doi ani (exist ns !
cazuri aprute dup num ai 3 lu n i de neuroleptice) i este m ai frecvent la
fem ei i la bolnavii n vrst (exist ns i cazuri la adolesceni i chiar
la copii). P oae aprea practic dup oricare dintre neurolepticele utilizate
n prezent, inclusiv dup preparatele cu d u rat prelungit de aciune (de
pozit). D up p rerea m ai m ultor au to ri (Chouinard i colab., 1979; C sern-
an sk y i colab., 1981 ; W addington, 1982), s-a r prea c flufenazina-depozit
(Fluanxol) ar conferi o inciden m ai m are a diskineziei tardive, n tim p
ce haloperidoiul a r fi asociat n u m ai rareo ri cu aceast tulburare, iar cio-
zapina (Leponex), aproape niciodat (Ioncev, 1977; Tem kov i eolab., 1977).
Diskinezia tard iv poate deveni m anifest de cele m ai m ulte oraia
n tre ru p e re a sau scderea dozelor u n u i tra ta m e n t neuroleptic ndelungat,
d a r poate aprea i lent, insidios, n cursul unei cure neuroleptice cu doze
stab ile. P a re m ai ra r la pacienii cu u n rspuns clinic bun la neuroleptice
i la cei cu sindroam e parkinsoniene severe (n special akinezie, rigidi
ta te ); U neori poate pune n pericol viaa bolnavului, n cazurile fo arte
ra re cnd afecteaz m uchii respiratori, esofagieni sau diafragm atici. n
aceste situaii se recom and adm inistrarea unui neuroleptic puternic (flu-
fenazin sau haloperidol C houinard i colab., 1979), care reduce inten

628 a
sita tea sim ptom elor i ajut la depirea m om entului critic. N u se dau
a n ti parkinsoniene.
Boala de baz a pacienilor cu diskinezie tardiv sever este da
regul o psihoz majora, nu o afeciune m ai uoar.
Pornind de la unele investigaii neurochim ice i clinice m ai com
plexe, Chouinard i Steinberg (1982) disting o diskinezie de tip I (mal
uoar, reversibil, care devine m anifest num ai la n tre ru p e re a tra ta
m entului cu neuroleptice sau la adm inistrarea antieoim ergicelor) i o
diskinezie de tip II (sever, de obicei m anifest chiar sub neuroleptice,
ireversibil n cele mai m ulte cazuri). n tab elu l X X X I redm , dup aceti
autori, factorii de risc ai diskineziei tard iv e asociai cu cele dou form e
a le ei. '
Tr.bdul X X X I

Faeton de risc ai diskineziei tardive

(dup Chouinard i Steinberg, 1982)

Factori de tip I, care duc la dskinezii rever Factori de tip II, care duc Ia diskinezii frec
sibile i cu apariie la ntreruperea adminis vent ireversibile, eventual cu apariie insi
trrii neurolepticelor dioas sub neuroleptice

Factori medicamentoi Factori medicamentoi

A. Neuroleptice de tip II"

A . Anticolinergice centrale (anUparkinso- 1. Neuroleptice care blocheaz In egal m

niene, antihistaminice, antidepresive) sur receptorii post- i presinaptici (raport
mic al activitii post/presinapUce): neuro-
B . Agoniti sau precursori ai dopaminei lepticele puternice haloperidol, flufe-

C. Neuroleptice de tip I
'1. Neuroleptice endogene (activitate neuro-
ieptic slab ); estfogeni. Raport mare al
| blocadei receptorilor post/presnaptici
2 . Dienilbutilpiperidine: pimozid, fluspi-
rilen, penfluridol. Specificitate mare pen
tru receptorii postsinaptici i raport rela
tiv mare al activitii pos t/presinaptice
'Factori legai de bolnav
1. Vrst sub 40 de ani
2. Specificitate sczut pentru un anum it
situs receptor sau pentru stinsurile post/pre-
sin ap tice: neurolepticele neincisive (clorpro-
mazina)
Factori legai de bolnav
1. Vrst peste 40 de ani
2. Schizofrenia cu prognostic nefavorabil
(rspuns slab la neuroleptice m al lung)
3. Elem ente pseudoparkjnsoniene hipokine-
tice

2 . Schizofrenie cu prognostic bun (rspuns 4. Leziuni cerebrale sau istoric de suferin

%.bun la neuroleptice sau spitalizare mai cerebral, retardare m ental
scurt)
3 . Akatisie sau tremor n cursul tratamen 5. Vrst peste 65 de ani la femei
tulu i

Dup cum se vede din tabel, constatrile p rezentate contravin par

ial celor fcute de ali autori. C ontradicii sim ilare exist i n p riv in a
determ in rii frecvenei sindrom ului, care variaz de la 0,5 la 56% din
bolnavii tra ta i pe term en lung cu neuroleptice (K lawans, Goefez i P e r-
lik, 1980) i p are s m anifeste o tendin de cretere (Jeste i W yatt, 1981),
D iferenele a tt de m ari se explic a tt p rin m etodologiile folosite, cit i

527
p rin com ponena populaiilor de bolnavi luate n studiu. Cazuistica noas
tr n u ne perm ite ns s confirm m nici m car acele evaluri din litera
tu r care p ar s fie mai apropiate de frecvena clinic real a diskineziei
tard iv e n tr-o clinic obinuit (35%), deoarece ntlnim aceast tulbu
ra re la u n procent de cel m u lt 1 din bolnavii notri.
N o i d iferen iem trei tipuri d e d isk in ezie ta r d iv : oj cu d u rat seurt i
rev er sib ilita te sp on tan ; b) cu reversib ilitate sp on tan len t (cteva luni); c) ire
v e r sib il sp on tan .
D ia g n osticu l d iferen ial al d isk in eziei tard ive e s te destul d e co m p lex , n tru ct
treb u ie lu a te n con sid eraie p ractic toate a feciu n ile In al cror tablou clin ic s e
n tln e sc m icri in volu n tare (boli p sih ice, neu rologice, m etabolice, in fecio a se, sis -
te m ic e etc.) sa u m icri cu caracter n eob in u it (m anierism e l postdri schizofren ice,
isterice, o b sesiv -co m p u lsiv e etc.), in c lu siv m icrile involuntare periorale a le b trl-
n ilo r e d en ta i (G ranacher, 1981). D isk in ezia tardiv n u trebuie In n ici u n caz con
fu n d a t c u d isk in eziile extrap iram id ale acute d e la n cep u tu l curei n eu rolep tice.
D ei n u s-a p u tu t sta b ili o legtu r cla r n tre apariia d isk in eziei ta rd iv e i
d o z e le to ta le d e n eu rolep tice p rim ite d e b oln avu l resp ectiv (Perris i colab ., 1979),
s e p a re to tu i c, p n n prezent, m etod a cea m a i b u n d e p rofilaxie a a ceste i com
p lic a ii e s te a p licarea d ozelor celor m ai m ici d e n eu rolep tice care rm n u tile c lin ic
la b o ln a v i se lecio n a rea aten t a p acien ilor care n ecesit terap ie n eu rolep tle d e
d u ra t (G ardos i C ole, 1976, 1980), in n d n sp ecial seam a c b oln avii cu o o are
ca re p a to lo g ie organ ic cerebral p reexisten t cu rei n eu rolep tice ar fi m ai p red is-
p u i la d isk in ezie tardiv.

Terapia d isk in eziei ta rd iv e co n stitu ie o m are prob lem (C iurezu,

1978; Je ste i W y a tt, 1982). A n tip ark in son iesiele (anticolnerglcele)
agraveaz tabloul clinic, la fel ca i a m feta m in ele sau L D op a (sub
sta n e d op a m in erg ice), desp re care s e afirm Ins c a r aduce doar o
a g rav are tem porar, u rm at d e am eliorarea simptomelor. D in pcate,
p n n m om entul d e fa nu a fost gsit un tratam ent cert i rep ro -
d u c tib ii al d isld n ez ie i tardive (B ald essarin i i Tarsy, 1978 ; A lp h s i
Davls, 1982; Je ste i W yatt, 1982), dar se fac testri clin ice legate de
efectele favorabile, in co n sta n te sau pariale, ale p ap averin ei, le c itin e i,
v a lp r o a tu lu i d e sodiu, b eta -b lo ca n telo r, GABA-ergieelor, tranchilizante
lo r, colinei, s ru rilo r de litiu, d ifem lh id a n to in ei (Femtoin), fe n o b a rb i-
ta lu lu i, piridoxinei, estrogen ilor, dp roheptadm ei (Peritoi, P eria ctin , un
a n tisero to n in e rg ic ) etc., n doze obinuite sau, pentru p ap averin , leci-
tin i p irid o x in , n doze mari. R eintroducerea sau creterea dozelor
d e n eu ro lep tic e r ep rezin t o so lu ie tem porar, dar e x ist r isc u l fo a r te
real al reapariiei cu gravitate m ai m are a micrilor involuntare n
v iito r.
M eca n ism u l n eu ro ch im ic al p rod u cerii d isk in eziei tard ive este le g a t d e
h ip e r se n sib ilita te a la d op am in a recep torilor cerebrali p ostsin ap tici (ind u s d e
b lo ca d a lo r ndelungat: d e ctre n eu rolep tice), p e io n d ifl <!ezechUibrului d op a-
m in erg ic/a cetilco lin erg ic cen tral P ark es, 1976. A cest m ecan ism su gereaz p osi
b ilita te a p r ev en irii d isk in eziei tard ive prin scderea foarte len t , n d ecu rs d e
m al m u lte lu n i, a d ozelor d e n eu rolep tice i an tip ark in son en e a n tico lin erg ice,
a tu n c i c ln d ap are n e c e sita te a n treru p erii tratam en tulu i.
^ . *
D at fiind in certitudinea nc destul de m are care dom nete n
d o m e n iu l d isk in e z ie i ta rd iv e, recom an d rile ce se p ot d esp rin d e din
s tu d iu l lite ra tu rii existente au m ai m ult caracterul unor propuneri de
v erificat n p ra ctic , ad eseori cu u n co n in u t v d it con trad ictoriu, da
t o r a t n p r im u l rn d d ific u lt ii problem ei i profilurilor farmacologice

6S9
complexe ale neurolepticelor, antiparkinsonienelor i antidepresivelor
(Gardos i Cole 1983). >
In afara evidenierii unei d isk in e z ii tard iv e, ntreruperea brusc
a administrrii neurolepticelor (accidental sau. n trep rin s d e bolnav
fr avizul m edicului) poate conduce la a lte cteva m anifestri clinice
destul de im portante, d in tre care m enionm : o) recderea psihotic
n proporii i dup intervale variabile, de ord inul sp t m nior sau
lunilor, pn la doi a n i ; h) fenom ene d e rebound c o lin e r g ic (greu ri,
vrsturi, d u reri abdom inale, diaree, anxietate-agitaie) i de accentuare
paradoxal a tu lb u rrilo r extrapiram idale, ceea ce nu s e m ai n tm p l
dac se continu adm inistrarea raed ica iei a n tic o lin e r g ic e (a n tip a r k in so
n ien e) ; c) fe n o m e n e d e suprastim u lare p e r c e p tiv a S N C : n e lin i te , in
so m n ie, tr e m o r ; d) fenom ene de m odificare m arcat a tabloului clinic
al bolii de baz (nsoite de rebound colinergic) care n u constituie re
cderi, ci rem anieri n sens diferit d e cel in iia l al bolii de baz, cu
p o ten ia l tera p eu tic rem arcab il (A v ru k ii i colab ., 1974 ; K r u p e n in a i
P rohorova, 1981), m ai ales la b o ln a v ii la care n u se obin rez u lta te
satisfctoare d ei s-a u prescris doze de neuroleptice r e la tiv m ari. E ste
o m etod care, d up experiena noastr, m e rit ncercat la astfel de
bolnavi. M odificarea ta b o u lu i clinic, n cazul n care se produce, ap are
n circa 24 de ore d e la oprirea m ed ica iei.
n general, tu lb u rrile care ap a r n prim ele zile d u p oprirea
brusc a ad m in istrrii n eu ro lep tice lo r s n t d e n a tu r e r tr a p ir a m id a l
sau colinergic i n u reprezin t recderi p sih o tic e ,
nain te d e a ncheia d escrierea e fe c te lo r e x tra p ir a m id a le a le neuro
lepticelor, vom m eniona i u n u ltim i c o n tr o v e r sa t efect secu n d a r *
al a c e sto r a : este vorba de m oartea su b it s u b trata m e n t neuroleptic.
B o ln a v u l decedeaz brusc, n plin sn tate fiz ic a p aren t, d e m u lte
ori m tim p u l so m n u lu i. N ecro p sia n u e v id e n ia z , d e reg u l , o ca u 2
obiectiv a d e c esu lu i. D ei o b serv a t n c d e la p r im e le ap lic ri a le n e u r o
lep ticelo r n u rm cu trei d ecen ii, c a u z e le i m e c a n ism u l d e p r o d u cere a
fen o m en u lu i r m n cu to tu l n eclare. n c lin m s cred em c ar p u te a fi
v o rb a d e tu lb u r ri d isto n ice laringo-faringiene acute, in d u s e p rin m e - ,
ca n ism ex tra p ira m id a l, care prod u c m o a rtea p r in sto p card io resp irato r
p rob ab il r e fle x . A c e sta e s t e i m o tiv u l p e n tru ca re in c lu d e m a c e st a cci
d en t g ra v n ca d ru l tu lb u r rilo r e x tr a p ir a m id a le p o stn e u r o le p tic e , dei
tr e b u ie s su b lin ie m c e x is t i a lte ipoteze n a c e st sen s.
M oartea su b it p o a te su r v e n i la c e le m a i v a ria te d o za je d e n eu ro
le p tic e (nu e ste , d e d , a p a ren t, leg a t d e supradozaj) i incidena e i
fo a r te m ic n u pare s d ep in d de tip u l d e n e u r o le p tic . U n e le ra
portri m a i fr e c v e n te legate d e h a lo p er id o l n u p a r s f ie le g a t e d e p ro
p riet ile a cestu ia , d m a i curnd de r sp n d irea foarte mare a lui n
tra ta m en tu l b o lilo r p sih ice (A y d , 1978).
L eb er (1981) arat c i n p o p u la ia general e x is t u n n u m r d e
mori subite inexplicabile (cam 200 la suta de mii de decese), d ar i c
sch izo fren ii cro n ici tratai tim p n d e lu n g a t cu n e u r o le p tic e a u u n r is c
d e d eces sczut fa d e c a te g o riile sim ilare ca sex i v r st d in p o p u
la ia gen eral.

52$
34 _ a. 94
 6.1.1.1,2.1.3. Interaciunile neurolepticelor cu alte medicamente
i c u strile patologice sau fiziologice ale organismului
* ' P r o d u se le m ed ica m en to a se cu proprieti adsorbante (antiacide co-
loidale, ca o lin , rini schim btoare de ioni) pot reduce absorbia gastric
a n e u r o lep tice lo r (F a rm -i colab., 1973), la fel ca i preparatele care
induc m odificri ale m o tilit ii gastro-intestinale n sp ecial a n tic o li-
nergicele (L asagna, 1978).
S u bstanele care au proprieti de inducie enzimatic (de exem plu
fenobarbial, cu scderea nivelurilor plasm atice ale neurolepticelor) sau
de blocare enzimatic (de exemplu m etilfenidat, cu creterea nivelurilor
plasm atice) im p u n aten ie la asocierea cu neurolepticele. Aceeai atenie
este n ecesar i la asocierea neurolepticelor cu orice substane depri
m an te ale S3NTC, cum a r fi anticonvulsivantele, dar i cu antihistam inicele,
cu rarizan tele i antidepresivele, a cror aciune deprim ant central este
un eo ri sc p a t d in vedere.
A dm in istrarea neurolepticelor la persoane cu boli ren a le de g ravi
ta te m edie n u este contraindicat strict deoarece excreia renal a aces
to r su b stan e este p u in im portant, n schimb, trebuie acordat o a te n ie
m u lt m ai m are strii ficatului organul n care are loc aproape ntreaga
m e ta b o liza r e a neurolepticelor i a a lto r psihotrope. Bolile h ep a tice e v o
lu t iv e sau severe contraindic prescrierea neurolepticelor.
n p riv in a strii ap aratu lu i cardiovascular, neurolepticele sn t
contraindicate n m iocardite, insuficienele cardiace grave i infarctele
m iocardice recente. n special n asociere cu alte psihotrope, ele p ot
ag rav a insuficienele respiratorii. Sindroam ele organice cerebrale n u
contraindic te ra p ia neuroleptic raional, dup cum aceasta poate fi
aplicat i la epileptici, sub protecia de anticonvulsivante, sau la cei
c u u n a n u m it risc convulsivant, n asociere cu doze m ici de anticonvul
sivante. '
O asociere prohibit a tu tu ro r neurolepticelor este alcoolul, ia r
capacitatea de conducere a autom obilului este dim inuat la cei tra ta i
cu neuroleptice.
N eurolepticele pot inversa efectele antihipertensive ale guanetidi-
nei (Janow ski i colab., 1973), L-Dopa i clonidinei (Holister, 1978).
B trnii sn t m u lt m ai sensibili a tt la efectele terap eu
tice ale n eu ro le p tic e lo r , ct i la c e le secu n d are, situ a ie sim ila r
c e le i d e la co p ii. S e recom an d ca tr a ta m en tu l b trn ilor s fie in s titu it
p e ct posibil n m od gradat, n c e p n d cu doze de 1/41/3 din doza
a d u ltu lu i. U rm r ire a clin ic i biologic a tr a ta m e n tu lu i treb u ie s fie
m ai in ten s i m ai ate n t dect n celelalte cazuri. Superioritatea tio r i-
d a zin u lu i n clinica gfcrontopsihiatric este controversat (In special n
p riv in a to le r a n e i m ai b u n e). C aracterul sedativ i aciunea a n tic o lin e r -
g ic fo a rte in te n s a tio rid a zk iu lu i m i n i s e p ar c ar ju s tific a recom an
d a re a acestuia ca neuroleptic al vrstei a treia .
N eurolepticele p u ternic sedative (lev o m ep ro m a zin , d o rp ro m a zin ,
tio rid a zin etc.) s n t greu tolerate de b trn i, a tt din cauza sensibilitii
la e fe c tu l s e d a tiv , c t i, m ai ales, d in ca u za h ip o te n siu n ii o rto sta tic e
(S a lzm a n , 1982). D e c e le m ai m u lte ori n s , produsele incisive, cu m ar
f i haloperidolul, a p lic a te n d oze red u se sn t su rp rin ztor d e b in e to le
r a te d e p e r so a n e le n v r st n a in ta t (A v erb u h , 1969). D up a d m in is-

530
trarea neurolepticelor este recom andabil p strarea repausului la n a t
tim p de 30 m in :> or. ^
Dei m ajoritatea neurolepticelor m oderne n u au efecte teratogene;
demonstrate, aderarea la p rincipiul general de a n u prescrie psihotrope
n prim ele trei luni de sarcin este in sisten t recom andat. Nici u nul'
dintre neurolepticele folosite n m od cu ren t n u se excret n can titi
m ari n laptele m atern, astfel c alptarea n tim p ul terapiei cu neuro-
lepfcice este posibil n principiu, dar aici in te rv in o serie de lim itri
introduse de nsi afeciunea psihic p e n tru care se prescriu neuro
lepticele.
Redm n continuare u n tabel al p ro b ab ilitii efectelor secundare
m ai im portante ale neurolepticelor, pe clase de su b stane (tabelul XXXII).
In tabelul XXVII am prezentat i o serie de d ate selective i relativ
sum are (din lips de spaiu) privind aplicarea n clinic a un o r produse
neuroleptice.

6.1.1.1.2.2. Neurolepticele cu durat prelungit de aciune

(neurolepticele-depozit)
Preparatele neuroleptice cu d u rat prelu n g it de aciune n treb u in
ate pn acum n practica clinic snt p rezentate in tabelul X X X III.
Im portana introducerii acestor substane n terap ia psihozelor este
extraordinar de m are. P rincipalele lor av antaje fa de p rep aratele stan
d ard s n ta d m in is tr a r e a cert, corect, eficient, controlat i comod
p en tru pacient, familia sa i m e d ic ; obinerea unui efect terap eu tic
prelungit, lipsit de dezavantajele oscilaiilor zilnice ale nivelului plas-
m atic al produselor active i cel p u in egal cu efectul celor m ai bune
neuroleptice s ta n d a rd ; creterea posibilitilor de aplicare i a economi
citii tratam entului ambulsator al u n o r categorii de bolnavi p s ih ic i; re
cuperarea social i economic superioar a pacienilor sc h izo fre n i; unele
efecte secundare ceva mai reduse dect cu te ra p ia standard^
Dei, n principiu, orice pacient schizofren c u indicaie de terapie
neuroleptic de ntreinere are i indicaie p e n tru terapia cu substane-
depozit, totui aceasta din u rm este m ai im p o rtan ta n p rim u l rnd la
bolnavii la care ex ist sau se p revd problem e de com plian la tra
tam ent : rem isiuni cu fenom ene reziduale, fam ilie sau bolnav necoope
ran t, pacieni care locuiesc singuri etc.
Din punct de vedere nosologic, neurolepticele-depozit au urm
toarele indicaii ; schizofrenia toate form ele, n special cazurile a) cu
debut r e c e n t; b) paranoide sau c a ta to n ic e ; c) schteoafective; d) cu
defect i tendine la inactivitate i/sau autism . D esigur c su b tra tam e n t
cu neuroleptice-depozit se obin rezu ltate i n a lte tablouri clinice dect
cele enum erate anterior. R ezultatele cele m ai b u n e n schizofrenie se
obin la pacienii din urm toarele categorii : a) su b 40 d e a n i ; b) debut
brusc i simptomatologie productiv bogat, zgom otoas; c) vechim ea
bolii sub 5 ani ; d) form e clinice cu com ponente afective sau cu unele
, elem ente re a c tiv e ; e) rspuns b u n la neuroleptice-depozit n cursul
puseurilor anterioare. Fazele maniacale ale bolii Tnaniaco-depremve : n
tratam en t acut, neurolepticele-depozit se asociaz astfel d Jaze ou
preparate sedative standard, f r a constitui ns o terapie folosit freo-

ill

o
| ++ + ++ I
g ++
3 ++

,_
' o
0> + ++ ++ + + ++
+ ++ ++
+
s

<^-r
S 3
*3 a + ++ ++ + -f- ++
.2=3 + + ++ + +
g <3 ++ +
fe a
Efecte secundare alo neurolepticelor
(dup Lehmann, 1974)

5 5

absent
a-a ++ ++ + + + ++
+ + + +
+ +
O CN
111 e.

rar,
++ + + + 4- + + I +++
li + ++ +++

jj}- frecvcnt, -f- H puin frccvent, -f-

+ + + +
o + +
* *3'

Legenda. :

532
 vnt (se prefer srurile de litiu sau .-tratam entul ou neuroleptice
sedative standard). In tra ta m e n tu l de n trein ere, neurolepticele-depozit
se asociaz cu alte psihotrope, constituind o a lte rn ativ terapeutic n
cazul intoleranei sau contraindicrii litiu m -profilaxiei. D elirurile cronice
sistem a tiza te: efectul n u 1 depete pe cel o b in u t eu neuroleptice stan
d ard (am eliorri com portam entale), d ar este m ai constant. A lte indicaii ;
depresiile delirante sau atipice (inclusiv cele cu sindrom Cotard), unele
form e de alcoolism i dependene m edicam entoase toxicomanice sindroa-
m ele paranoide alcoolice, oligofrenii cu tu lb u r ri d com portam ent, psi
hoze epileptice, schizofrenii de gref, unele deviaii sexuale, unele psiho
patii, anorexia nervoas, nevrozele grave (vetska i N agunek, 1981).
Contraindicaiile neurolepticelor-depozit n u se deosebesc esenial
de cele ale neurolepticelor stan d ard n ad m in istrare pareniterai : leziu
nile neurologice i sechelele encefalitice, idiosincraziile, v rst n ain tat
(se im pune pruden), bolile som atice grave (n special insuficienele
hepatice).
n tratam en t acu t neurolepticele-depozit n u constituie o te ra p ie de
ru tin , deoarece afecteaz individualizarea tra ta m e n tu lu i i adap tarea sa
rapid la starea clinic a bolnavului. A d m in istrarea lor ca tra ta m e n t
ac u t ni se pare totui u til n situ aii de felul u rm toarelor : cnd adm i
nistrarea tratam en tu lu i per os este im posibil i n u avem la dispoziie
neurolepticul injectabil incisiv stan d ard cel m ai p o triv it; cnd este ne
cesar adm inistrarea u n o r can titi m ari de neuroleptice standard, m ai
ales dac bolnavii prezin t d ificulti digestive sau, n tra ta m e n tu l pa-
ren teral, fenom ene locale : injeotit*4, flegm on fesier, eczeme e t c .; cnd
n u exist sigurana lu rii corecte a tratam entului, standard acut.
De asemenea, folosirea neurolepticelor-depozit n tra ta m e n t acut
ni se pare ju stificat dac bolnavul a reacionat a n terio r bine la aceast
form de terapie.
U n exem plu de indicaie specific a u n u i neuroleptic-depozit n tra
tam en t acut l constituie indicaia de elecie a flufenazinei e n a n ta t (Mo-
diten) n strile de ag itaie psihom otore cu fenom ene confuzive oniroide
(12,525 m g i.m. la cteva zile interval).
In general, n fazele acute de boal neurolepticele cu d u rat p re
lun g it de aciune se aplic n doze de 0,5 3 u n it i de dozaj (fiole
sau tablete) La in terv ale de 3 p n la 7 14 zile (dozele m ai m ari la
in terv ale m ai m ari). M edicaia neuroleptic stan d ard asociat se reduce
ia 1/3 1/2 din dozele obinuite.
In terapia de ntreinere, neurolepticele-depozit se aplic n canti
t i de 0,5 2 u n iti de dozaj (adic 0,5 2 fiole sau tablete la o adm i
nistrare), la in terv ale de 7-45 de zile, n fu n cie de p re p a ra t i de
starea clinic a bolnavului (v. tabelul X X X III).
Se va acorda mare atenie cantitii de substan pe fiol sau ta
blet, aceasta putnd varia mult de la un produs i/sau productor Ia
a ltu l!
A vantajele adm inistrrii dozelor foarte m ari de neuroleptice-depozit
(echivalentul terapiei cu doze foarte m ari de neuroleptice standard) ni
se p a r prea reduse p e n tru a justifica aceast m etod n m area m ajoritate
a cazurilor.

533
 Tabelul X X X I I I

Neuroieplco on aral prelungit do aejiuno i neuioleptlce-retord ,

(dup POldlnger, 1983; Predescu l Nica, 1973; Simpson i Lee 1978; Institutul d e Neurologie i Psihiatrie, B ucureti, 1980; Predescu,
Alexandrescu i Ciurezu, 1980; Svetska i N ahtm ek, 1981)

Durata
medie
de ac
iune
(ritm
DCI* de ad D o z e uzuale
Nr.,. Clasa Observaii
Denumirea comercial minis (m g/d oz)
trare)
In sp-
tmni
sau ore
<&)**

* ' . : a . . 3 4 ;, s : 6
. 7
1 Flufenazin enantat Moditen, Prolixin enantat Fenotiazine plperazinice 3 -4

Flufenazin decanoat Modecate, P rolixln decanoat Idem 2 -3 1 2 ,5 - 5 0

, 2
Mirenii Prolongatum Idem 2 -3 1 2 ,5 - 5 0
8 - F lufenazini caproat
4 Flupentlxoi decanoat Fluanxol Tioxantenc 2 -4 2 0 00

5 Flupentlxol decanoat Fluanxol 10 % Idem 4 100 Sol. 10%,

1 ml pe fio l =
6 Flupentixol palmitat Idem 4 100 mg
50
7 Clopentixol decanoat SordinolD6p6t sau Retard, Clopi- Idem 3
xol D pt, Cisordinol D6p6t, Ciatyl 200
D6p6t

8 Pipotiazln undecilenat Plportll M2, MiLonsortn, Piportil Fenotiazine plperidinice 2 -3 1 2 ,5 - 2 0 0

Medlum2

Pipotiazln palmitat Plportll L4, LomerGn, Piportil Idem" 4 -6 2 5 -3 0 0

Longura

-m
10 Pipotlazin dimetilpal- Idem 8 200
m itat
11 Pcrfenazin enantat jD ecentan D6p6i,Trilafon LA inject. Fenotiazlne plperazinice 1 -2 5 0 -1 0 0
12 Oxiprotepin decanoat Tioxantene 3 -4 1 2 ,5 - 5 0

13 Flusplrilen Imap DilenilbutUpiperidine 1 1 ,5 - 6 Neesterificat
(microsuspensie)
. 14 Haloperidol decanoat llaldon Decanoat sau D6p6t Butirofenone 4 5 0 -2 0 0
15 Pcnflurldol Setnap, Longoperidol,' Longoran, Difenilbutilpiperidine 1 2 0 -6 0 Administrare
Micefal oral, o priz
pc ?A
10 Pimozid Orap Idem 24 h 2 -6 Idem
17 Tioridazin Melleril Retard Fenotiazine piperidinice 24 h 6 0 -3 0 0 Oral, 12
prize/zi
18 Flufenazin Lyogen Retard, Pacinol Prolongatum, Fenotiazine plperazinice 24 b 3 -1 2 Oral,
Permltil Chronotabs 1 priz/zi
19 Moperon Luvatren Retard Butirofenone 24 h 2 0 -4 0 Idem
20 Clorpromazin Largactil embonate, Hibernal einbo- Fenotiazin amiuoalkllic 24 b 5 0 -1 5 0 Idem
nale sau Retard
21 Levomepromazin Nozinan Retard sau Embonate, Le- Idem 24 h 5 0 -1 5 0 Idem
vozine Em bonat
22 Proclorpromazina Stern etil Retard Fenotiazine plperazinice 24 h _ Idem
.2 3 Trifluoperazina Jatroneural Retard Idem 24 b - * Idem
24 Perfenazin | Trilafon Prolongatum Idem 24 b _ Idem
* E ste mai util i mai sigur identificarea strict dup denumirea comun internaional (nscris in prospectul medicamentului), pentru
a evita confuziile intre substane, esteri sau formele standard, retard i cu aciune prelungit.
** Formele e n a n t a t , decanoat i palm itat permit ta m ulte cazuri creterea intervalului d e administrare odat cu naintarea In tim p - a
terapiei.
Oricind exist dubii, & se verifica aten t cantitatea de substan activ condiionat pe fiol sau tablet in diferite produse comerciale,
dup prospectul medicamentului.
Nr. 1 15: neuroleptice cu durat prelungit de aciune (neurolepticedepozit)
Nr. 1624: neurolepticeretard.
 A tu n ci cnd se testeaz sensibilitatea individual a bolnavului la
neurolepticul-depozit care se preconizeaz a fi adm inistrat, se folosete
de reg u l o jum tate din u n itatea de dozaj (o jum tate de fiol sau,
p e n tru produsele orale, o ju m ta te de tablet) i s e ateapt cam o
ju m tate din in terv alu l m ediu d in tre adm inistrri. Dac tolerana este
bun s e procedeaz la adm inistrarea n treg ii doze de ntreinere stabi
lite . D up prerea noastr, testarea sensibilitii fe substana standard
n a in te a aplicrii aceluiai m edicam ent n form depozit nu este absolut
aecesar (de exem plu, n cazul flu fe n a z in e i, testarea cu Lyogen naintea
in s titu ir ii tratam entului c u M oditen sau cu Modeeat).
P e n tru sim plificarea la m axim um a sch em ei terapeutice de n tr e
in e r e a b oln avu lu i, reco m a n d m ca, n special dup p rim ele 34 luni
d e tra ta m en t (v. i J o h n so n , 1978), s se ad m in istreze antiparkinsoniene
n u m a i la apariia fen o m e n e lo r ex tr a p ira m id a le (de reg u l tim p d e
3 7 z ile dup in jecia d e preparat-depozit). De asemenea, prescrierea
a lto r p sih otro p e s s e fa c d iferen iat i n u m a i cnd este stric t nesesar :
neuroleptice sau a n tid ep re siv e sedative seara, antidepresive sau n eu ro -
iLeptice activatoare dim ineaa etc. A t t preparatele-depozdt ct i cele
sta n d a rd trebuie m en in u te la dozajul m inim n ecesa r obinerii unui efect
c lin ic de b un calitate.
In cazul cnd survine o d eeo m p en sa re p sih o tic n tim pul tra ta m en -
tu lu i cu neuroleptice-depozit, treb u ie ncercat mai n ti s se stabileasc
dac d ecom p en sarea se d a to r ete u n o r cauze legate de m ed ica ie (n on com -
p lia n , alegerea nepotriv it a neurolepticului-depozit, asocieri medica
m entoase greite sau a u to m e d ica ie etc.), p en tru a putea fi corectate ulte
rior. T ratarea episodului respectiv se face crescn d dozele i/sau ritm ul de
ad m in istrare a produsului cu aciune p relungit (deci a d m in istrarea aces
tu ia nu se ntrerupe) i asociind neuroleptice standard incisive (n doze
m ai m ici dect cele obinuite), i sedative (n doze a p ro x im a tiv eg a le cu
c e le obinuite) i a lte psihotrope, d u p caz.
' Efectele secundare ap ru te n cu r su l tra ta m en tu lu i cu n eu ro lep ti
ce -d e p o z it snt, practic, sim ilare cu cele datorate produselor standard i
im p u n o atitudine clinico-terapeutic identic (Ayd, 1975).
'Intre fo rm a -d ep o zit i cea stan d ard a unui neuroleptic nu exist
d ife r e n e ese n ia le d e a c iu n e clin ic , c u e x c e p ia d u ratei d e ex ercita re a
a fe c tu lu i i, le g a t d e aceasta, d e m anifestarea n mai m are m sur la pro-
d u se le -d e p o z it a efectelor de d u ra t lu n g ale n eu ro lep tieelo r (in flu
e n a rea m ai activ i m al profund a stru ctu rii i evoluiei p sih o zelo r
etc.).. E fectul u n u i n e u r o le p tic -d e p o z it d e v in e ob serv a b il c lin ic dup u n
in te r v a l d e circa 1 3 z ile d e la a d m in istra rea in jec ie i (Predeseu i
N ica, 1975).
N u treb u ie p ierd u t d in v e d e r e u tiliza r ea form elor stan d ard a le
fiec rei su b sta n e-d e p o z it, p en tru c ^ a c e ste a se num r p rin tre n eu ro
le p tic e le c e le m a i b u n e n p reze n t.
V o m fa c e o scu rt p r e z e n ta r e a u n o r n eu ro lep tice-d e p o z it (v. i
ta b e le le X X V I, X X V II i X X X III).
Flufenazina enan ta t i decanoat. F o r m ele d ecan oat (estserii decano-
ai, cu o eaten mai lu n g a a c id u lu i g r a s d e ct esterii en an tai) au o to le
ran m ai bun i o d u rat de a c iu n e c e v a mai lu n g d ect form ele,
e n a n ta t a le acelorai n e u r o le p tic e (G ro v es i Mandel, 1975). F lu fen a zin a

36
standard (Lyogen) are o aciune e n erg ic a su p ra delirului, halucinaiilor
i autism ului. A re in d ica ii i n nevrozele obsesive c o m p u lsiv e i fobice
(1 2 mg/zi). In sedarea agitaiei p sih o m o to rii n u este eficient nici Mar
n doze destul de m ari. D o ze le m e d ii d e flufenazin sta n d ard sn t n tre
3 i 20 mg/zi, a so ciin d u -se fo a r te frecvent ou n euroleptice sedative, F lu -
fen a zm a d eca n o a t i cea e m n ta t rep rezin t p ro b ab il cele m ai rspliuiite
neuroleptice cu d u rat prelungit de aciune (S m u le v ic i, 1971), indicai
ile lo r c lin ic e fiin d indicaiile tipice a le neurolepticeior-depozit.
n special n priv in a flufenazinei, d a r i leg at de alte neuroleptice,
e s te necesar s ne ghidm n p rim u l r n d dup den u m irea chim ic in te r
n a io n a l a produsului av u t la dispoziie, d en u m irile com erciale fiind
e x trg m de nesistem atice (foarte asem ntoare p e n tr u su b stane sau
e ste r i diferii), oeea. ce poate crea i im presia ero nat c n e u r o le p ti-
o d e -d e p o z it se p o t schim ba n tr e ele n mod a rb itra r.
Flupentxolul decanoat (F lu a n x o l) este in d icat ndeosebi n schizo
freniile p aran oide (h a lu d n a to r ii), n p sih o sin d ro a m ele organice d e tipul
h a lu d n o z e lo r , n psihozele de in volume (dac n u p r e z in t agitaie sau
confuzie), n strile p sih o tic e sau postprocesuale cu fenom ene im pulsive
sau agresivitate, n diferite, tab lo u ri c lin ic e a fe c tiv e (d e p r esiv e) i post
procesuale cu com ponente au tiste, a tim h o r m ic e (n care a re largi
indicaii i flu spirilen u l Im ap , 1 fiol a 4 m g la 7 z ile i.m .). P r o
p riet ile sale a n tid ep resiv e, ca i icondiionarea, m ai recent, de 100 mg
pe fio l (F lu an xol 10 % ) i lrgesc sim ito r a ria a p lic a iilo r clinice. Efec
tul h ip n oin d u ctor este aproape nul, iiar to le r a n a (n special In p rivina
fe n o m en e lo r extrapiram idale) este su p erio a r flufenazinei. In form stan
dard, sem n alm efectul su b u n n afeciunile nevrotice cu tria d a a n x ie
tate-depresie-aigie (P red e sc u i colab., 1973).
Clopentixolul decanoat (S o rd in o l, C lo p ix o i) e s te a sem n to r ca e fe c te
an tip sih otoe cu perfenazina i c a aciu n i sedative i a n x io litic e cu c lo r -
p ro tix en u l. P e n tru efectele a n tip sih o tic e se folosete n sc h iz o fr e n ii, p si
h o ze m ix te etc., ia r p e n tru cele sedative^atnxiolifce n strile de agi
ta ie psihom otorie anxioas din m anii, depresii, d in tu lb u r rile p sih ic e
p e fond en cefa lo p a t. In doze m ici este u til i Sn an x ietatea nevrotic sau
Sa p sih op ai. Ca sedativ bazai (substan sta n d a rd ) se dau n m edie
75 150 mg/zi i.m . (se p o a te a d m in istra i i.v .), ca antipsihotic 10 75
m g /z i, n p sih iatria marginal* 5 10 m g/zi. Ca. p r e p a r a t-d e p o z it (n
dozele prezentate n tabelul X X X III) m b in c a lit ile se d a tiv e m o d e
rate (la doze m ari) c u c e le a c tiv a to a r e (la dozajele mici). C h iar i dup
aplicarea ndelungat, d o p en tix o lu l i a lte tiox an ten e n u p a r s produc
efecte secundare severe (B obon i G ottfries, 1974).
Perfenazina decanoat (Decantan) este ap ro p iat de p ro d o rp erazin
(Em eliral R.S.R.), d a r are o to leran m u lt m ai bun. Ca i clopenti-
sdoIuI i pipotiazina, are efecte antipsihotice activatoare n doze m ici i
antipsihotice sedative n doze mari. Nu avem nc o experien suficient
cu acest produs.
Pipotiazina undecilenat i palm itat. P r in c ip a le le in d ic a ii a le acestor
p rod u se c u oare n u a v em , d e a sem en ea , d e stu l e x p e r ie n , sn t d e ter
m in a te de e fe c tu l lor a ctiv a to r i a n tip sih o tic im p o r t a n t : sc h iz o fr e n iile

537
defectuale, delirurile cronice sistem atizate, psihozele acute ale coplrie
(Ey, B em ard i B risset, 1974.)
A preciind calitile i eficiena m ultidim ensional a neurolepticelor
sta n d a rd i depozit n tratam en tu l psihozelor, considerm n acelai tmp
c p lan u l de recuperare a bolnavilor treb u ie s cuprind i m suri psiho-
i socioterapice individualizate, capabile s antreneze ntreaga capaci
ta te de m unc i relaie interum ana a bolnavului, n funcie de etapa i de
form a evolutiv a bolii. P lan u rile de recuperare unilaterale n u reprezint
tra ta m e n te complete, n stare s asigure realizarea valenelor tridim en
sionale biologice, psihologice i sociale, de att de m u lt tim p cunoscute
i acceptate, ale m odelului m edical al bolilor psihice.

6 .1.1.1.3. T ranchilizantele
D ac neurolepticele sn t cele m ai im portante m edicam ente psiho
trope, tranchilizantele snt, fr ndoial, cele mai p re s c ris e : numai
p e n tru benzodiazepine n 1972 au fost eliberate n S.U.A. 77 milioane de
prescripii (Gray, 1978), n B.F.G. 28 milioane (n 1980), ia r n M area
B ritan ie n ju r de 30 m ilioane (n 1976 dup B laha i B ruckm ann.
1983). - .
Tranchilizantele (substane anxiolitice sau ataractice) snt psiho-
iepticele care reduc starea de tensiune psihic, scad anxietatea i calmeaz
in d iv id u l fr a dim inua funciile intelectuale, fr s aib aciune anti
psihotic specific sau efecte secundare extrapiram idale i fr s influ
eneze specific strile depresive.

S e p o a te p r e s u p u n e c cei c in e i s u te d e m ilio a n e d e o a m e n i c a re au lu a i
c e l p u i n o d a t tu i a n x io liti c in u ltim ii 20 d e a n i (A yd, c i t e d e I ia d e r i Pefcurs-
so n , 1983) a u f c u t a c e a s ta in p r im u l r n d d in c a u z a s im p to m u lu i a n x ie ta te . n
se c o lu l a l I I- le a a l e re i n o a s tre , E p ic te t c o n s id e ra a n x ie ta te a c a fiin d n u o f ric
d e b o a l , d u r e r e s a u m oarte,, ci o f r i c d e f ric " . R o lu l e le m e n tu lu i p sih o g e n n
p r o d u c e r e a a n x ie t ii e r a i e l b in e s u r p r i n s d e filo z o fu l a n tic : C eea ce n g r i
jo r e a z o m u l i l d is tin g e d e a n im a le s n t n u lu c r u r ile c a a ta r e , d o p in iile i;
f a n te z iile s a le d e s p re lucruri**. I n 1980, L e w is (c ita t d e C a ssa n o , 1983) d e f in e te
o p e r a io n a l a n x ie t a te a a s tf e l s s ta r e e m o io n a l n e p l c u t , cu o c a l ita te tr i t su b i
e c tiv d e f r i c sa u d e o a lt e m o ie s tr in s n r u d it c u a c e a sta , d ir e c io n a l s p r e
v i i t o r i c a r e a p a r e f ie n a b s e n a u n u i p e ric o l reco g n o sc ib il, f ie c u p e ric o l c u
t o t u l d is p r o p o r io n a t f a d e e m o ia c r e ia p a r e s i d e a n a te r e . S e n s o e te
d e d is c o n fo r t .so m a tic su b ie c tiv i d e tu l b u r r i so m a tic e o b ie c tiv e (tah icard ie
t r a n s p i r a i i, t r e m o r etc.).
I n c o n s e n s c u L a d e r i P e tu r s s o n (v. i S em iologia"), v o m d istin g e a n x ie
t a t e a stare (le g a t s itu a io n a l d e u n a n u m it m o m e n t cro n o lo g ic) d e a n x ie ta te a
trstur (m a n ife s ta re r e la tiv c o n s ta n t , a u to n o m , a u n e i p re d is p o z iii d u r a b ile
a p e r s o n a lit ii) i, d e a s e m e n e a , a n x ie ta te a li b e r f lo ta n t (de n a t u r d ifu z i c u
p r e z e n r e l a t i v c o n s ta n t ), d e a n x ie ta te fo b ic s a u d e c e a s itu a io n a l , in c a re
s im p to m u l e s te p r o v o c a t d e a n u m ii s tim u li s a u s itu a ii ( fr e c v e n t sociale*, d e
in t e r a c i u n e u m a n ) , i d e a ta c u r ile d e p a n ic (D S M -III), c a re s n t c riz e a n x io a s e
m a jo r e c e s u r v in a p a r e n t e n d o g e n 4* (in d e p e n d e n t d e m ed iu ). T o a te a c e ste f o rm e
d e a n x i e t a t e n u s e e x c lu d re c ip ro c .

6 .1 .1 .1.3.1. Benzodiazepine
Dei benzodiazepinele sn t frecv en t denum ite anxiolitice, aciunea
lo r este de fa p t mai- complex. B laha i Bruckm ann (1983) prefer s
vorbeasc despre efectu l antinociceptiv (protector) al tranchilizantelor,

53S
-care e exercit n prim ul rnd p rin tr -o aciune d irect de dim inuare a
u n u i nivel de activare p rea ridicat, cu scderea tensiunii i a h ip e r e x -
cita b ilit ii. Efectul antinociceptiv p ro p riu -zis are tr e i componente : echi
lib r a r e a p sih o v eg eta tiv , p ro tejarea som nului i distanarea afectiv
aceasta din urm realizat p rin efecte m ediate a n x io litic e, slab a n ti
d e p resiv e i e v e n tu a l analgetice.

Tabelul X X X I V
Compui eu efccte asupra an:xiefn]li
(dup Janke i Netter, 1983)

Cretere Diminuare

Simpalomimelice Beta-simpatolilice (beta-adrenergice propra-

(a d re n a lin , o rc ip r e n a lin ) nolol etc.)

Piihostimulante Sedative f i hipnotice (alcool, barbiturice, anal

(amfetamine, metflfenidat) gezice centrale)
Antidepresive activatoare Antidepresive sedative
(desipramina, nortriptilina prolrptiina) (amitriptilin, doxepin)
Nturolepiice .activatoare sau incisive (flure- Neuroleptice sedative
nazln, tioproperazin) (levomepromazin, clorpromazin, tioridazin)
Tranchilizante
(benzodiazepine diazepam, alte tranchili
zante opipramol, meprobamat
Psihodislepiice (psihotom injetice) psilo-
cibin, LSD, tetrahidrocinabinol
Diverse ;
Catecolamine, corticolzi,
ACTH, hormoni tiroidienl

to t : Produsele menionate prin denumirea chim ic reprezint num ai, exemple din liecara
categorie de substane.

A dm inistrarea anxioliticelor (tabelul X X X IV prezint o serie d e

su b stan e m edicam entoase anxiolitice i a n x io g e n e ) , conduce la o stare
subiectiv favorab il, d e lin i te sa u in d ife re n , n u n e le cazu ri ch ia r la
o uoar senzaie euforic, p e care bolnavul caut s o repete, ceea ce
poate d u ce la dezvoltarea strilo r de dependen cu com ponent p sih o
lo g ic im portant. F a de n u m r u l fo arte m are de tratam ente tranchi
lizante ap licate n lum e, cazurile rap o rtate de dependen sn t foarte
r a r e : n ju r d e u nul la cinci m ilioane de pacieni/luni de tra tam en t
{Marks, 1978). Totui, riscul de dependen la tran chilizante este o reali
ta te clin ic , n special la pacienii predispui, la unele substane (de
exem plu, m eprobam at sau tranchilizante cu com ponent eu fo riza n t im -,
p o rtant, cu m a r f i lorazepam ul) i n tra ta m en t lung i/sau cu d oze
m ari. D e a ltfe l, sub eg id a O .N .U . a fost d ifu za t o list a p sih o tro p elo r
ca re treb u ie elib e r a te strict cu p rescrip ie m ed ica l i a cror circulaie
in tern a io n a l e ste su p u s u n o r n orm e d e co n tro l (U nited Nations, 1983).

530
P e aceast list, p e ling m eprobam at, mai snt incluse o serie de produse,
cum ar fi barbitu rice (am obarbital A m ital, Dormitai, ciclobarbital, feno-
b arb ital etc.), etd o rv in o lu l (Placidyl), glutetim ida (Noxyron), m etadona i
m etacvalona, codeina, cocaina i asocierile lor (Tusomag, Codamin, Code-
nal), am etam inele (inclusiv am inele anorexigene* de tip am fepram on
S ilu tin R.S.R., d o rfe n te rm in a Desopimon i altele), alturi de m or
fin i toi derivaii ei, de droguri" recunoscute, cum a r fi LSD, psilo-
cibina, Cannabis, fe n c id id in a etc. Mai trebuie m enionat c m eproba-
m a tu l in tr i n com poziia preparatului romnesc compus UI complex
<200 m g pe com prim at).
R evenind la problem a prescrierii tranchilizantelor, n prezent se
atrage aten ia to t m ai des c prescrierea lor este discutabil atunci d n d
se face la oam eni sntoi, p en tru dim inuarea unor reacii psihologice cu
m otivaie norm al, fireti n anum ite situaii. Ne referim la tensiunea
sau frica, nelinitea ori, n general, la suferina spedfic um an a crei
ap ariie n an u m ite circum stane de via, dei de nedorit, rm ne adec
v a t i obinuit. A bandonarea strii concordante cu coninutul situ
aiei conflictuale sau trau m atizan te n schim bul unei liniti sufleteti
false, a unei seninti4* m edicam entoase, poate reprezenta uneori o ab an
donare a rspunderii individuale i a suportrii cu dem nitate a conflic
telor in eren te existenei um ane i nesfritei variabiliti personale a oame
n ilo r (Predescu, 1968). P e de alt parte, n u este mai puin adevrat c,
aa cum arat M orrison 1974 (citat de W ard, 1980), nu este nim ic
cu ad ev rat nobil n su ferina um an inutil", astfel c problem a pre
scrierii raionale a benzodiazepinelor i problem a anxiolizei n gene
ra l >se poate reduce la definirea precis a anxietii patologice ace
ea care justific tratam en t psihiatric. C riteriul orientativ p rin d p a l n
aceast p riv in este m sura n care sim ptom ele anxioase dim inueaz
c a p a d ta te a individual de a face fa situ aiilor curente de via. C hiar
i n condiiile aplicrii acestui criteriu, ap red e rea d k d c individuali
zat a fiecrui caz n p a rte rm m e prio ritar n practic.
I n p ractica psihiatric tranchilizantele snt folosite cel mai m u lt
n tratam entele afeciunilor m arginale (nepsihotice) i n am bulatoriu.
Ele netezesc calea psihoterapiilor, p revin stabilizarea i cronicizarea sau
ch iar organicizarea tulburrilor funcionale (de exemplu, n hipertensiunea
iarterial oscilant), reduc an xietatea i tensiunea psihic patologic, se
precriu ca tratam ente adjuvante sau corectoare.
n practica m edical extrapsihiatric, tranchilizantele snt probabil
cele m ai prescrise psihotrope : n chirurgie, anesteziologie, neurologie,
traum atologie etc., reuind adesea s ru p cercul patologic vicios al m ul
to r boli psihosomatice" (Kelly, 1980 b).
P e lng aciunea tranchilizant sau ataractic propriu-zis (anxio-
Htic sau antinociceptjv), tranchilizantele faciliteaz inducerea som nu
lui, au efecte antiemetice, anticonvulsivante, m iorelaxante, antihista-
minice, antiparkinsoniene i de potenare a aciunii altor deprim ante n e r
voase centrale. Toarte aceste aciuni depind destul de m ult de n atu ra p re
paratului utilizat i de dozaj. N id u n tranchilizant nu induce somn, indi
ferent de doz. In m ulte situaii proprietatea de a potena alte psiholep-
tice i gsete aplicaii clinice, dar ea im pune contraindicarea expres a
asocierii alcoolului.

1540
 Dozele prea m ari de tranchilizante (n special la vrstnici) produc
a m e e a l , inebriere, ataxie, slbiciune m uscular, erori de ju d ecat i
dim inuarea reaciilor m otorii. Tolerana individual este n general bun,
d a r vrsta naintat, bolile hepatice (care v o r-a fe c ta procesele de dem e-
tilare, hidroxilare, dealkilare, glicuronoconjugare p rin care sn t m etaboli-
zate tranchilizantele), bolile renale, m iastenia gravis, glaucom ul, intoxi
caiile barbiturice i cele etilice etc., constituie situ a ii care im pun p ru
den, tradus p rin folosirea u n o r doze m iei i supraveghere m ai intens,
sau care im pun contraindicarea acestor produse la persoanele respective
(n special ultim ele trei situaii specificate). T ran chilizantele sn t co n tra
indicate n tratam en tu l am bulator al conductorilor auto, dispecerilor etc.
i, ca toate psihotropele, sn t de asem enea co n traindicate la gravidele n
p rim u l trim estru de sarcin. Se afirm (H aefely, 1978) c m ulte tra n
chilizante ar p utea facilita exprim area de ctre -bolnav a un o r sentim ente
de ostilitate sau m nie nem anjfeste clinic n a in te de tratam e n t, d ar
aceast afirm aie este destul de controversat n ultim ii ani. ~ -
Din p u n ct de vedere neurochim ic, benzodiazepinele interacioneaz
cu transm isia GABA-ergic p re - i postsinaptic, f r a in fluena ns
sinteza de GABA (Haefely, 1980). Totui, dei se adm ite ex isten a u n u i
sistem neurochim ic de inducere i m odulare a an x ie tii (Janke i Netter*
1983), neoirotransm itorul acestui sistem n u p a re s fie aeddul gam raa-
aminobuitirie (GABA). Aciunea, benzodiazepinelor de potenare a efec
telor inhibitorii centrale exercitate de GABA este m ai curnd indi
rect i p a re s se exercite p rin in term ed iu l efectelor pe trasm isia
serotoninergic, noradrenergic i acetilcolinic (Crismon, 1983; Ja n k e
i N etter, 1983).
Descoperirea n 197J a receptorilor b enzodiazepinid cerebrali i,
p o triv it lui G ruber (1982), identificarea probabil a purinelor (hipo-
x a n tin a i ribozidul ei inozina) d re p t benzodiazepinele endogene"
care se leag n mod fiziologic de aceti receptori, au creat perspec
tiv a sin tetizrii unor tranchilizante apropiate d e m edicam entul psiho
tro p ideal, n special n privina absenei efectelor secundare.
Locurile de aciune cele m ai im po rtan te ale benzodiazepinelor sn t
sistem ul lim bic, ocus coeruleus i hipotalam usul, o serie de efecte mai
p u in specifice producndu-se i la nivelul o o rfesului, substanei re ti
culate i sistem ului nervos sim patic (B ellantuono i colab., 1980 ; T al-
lm an i colab., 1980). A nxioliticele nebenzodiazepinice au m ecanism e
de aciune diferite : m eprobam atul inhib selectiv activitatea u n o r in-
tern eu ro n i cerebrali, scznd responsivitatea limbic** i talam ic (B er-
ger, 1980, citat de Jan k e i N etter, 1983).
n cazul benzodiazepinelor, problem ele de farm acokinetic i m eta-
bolizare sn t foarte strn s legate de cele clinice (indicaii, contraindicaii
etc.). Cele m ai im portante snt rap id itatea d eb u tu lu i aciunii clinice i
d u r a t a acestei aciuni, exprim at p rin tim p u l de sem ivia a substanei
respective n organism (intervalul n care, la n tre ru p e re a adm inistrrii,
nivelul plasm atic scade la jum tate din valoarea sa maxim imediat
anterioar opririi medicamentului).
Prom ptitudinea cu care se exercit efectele clinice depinde de
calea de adm inistrare, de rapiditatea i de to talitatea absorbiei precum
i de viteza i gradul de d istribuire a m edicam entului n organism (vi

541
teza cu care produsul odat absorbit, ajunge la nivelul SNC). Viteza de
aciu n e a benzodiazepin^lor nu depinde, n general, de m etabolizarea lor,
p e n tru c fiecare produs este activ terapeutic p rin el nsui (nu necesit
activare n organism), m uli constituind chiar m etabolii sau p recursori
(prodrogurl) ai altor benzodiazepine. '
Cea mat rspndit cale de ad m in istrare a benzodiazepinelor este
cea oral, absorbia lor gastric fiind de regul destul de rapid i com
plet.. Produsele condiionate n tab lete sau gelule tind s se absoarb
ceva m ai rapid deci cele care se p rezin t sub form a capsulelor dure, n
privina clorszBpa.tuluiy trebuie m en io n at c num ai o mica parte se
absoarbe fca atare, e l transform ndu-se n stom ac n desmetildiazepam,
su b , influena aciditii gastrice. E ste u n proces care poate fi ntrziat
d e adm inistrarea concom itent a antiacidelor.
A dm inistrarea i.m. a d i a z e p a m u l u i i a clordiazepoxidului. dei des
tu l de larg practicat, este in ferio ar celei orale din cauza absorbiei
proaste i inconstante de la locul injeciei (Ladder i Petursson, 1983).
In schim b, pentru lofazepam , calea p a ren teral este superioar celei orale
n u rgene. Diazepamul, lorazepam ul i m idazolam ul se pot adm inistra
intravenos, cu foarte b une rez u lta te (cale de eleeie pentru diazepam n
sta tu s epilepticus i p e n tru celelalte dou preparate ca prem edicaie sau
inducie anestezic). M idazolam ul treb u ie adm inistrat i.v. n doze mai
m ici dect cele orale (dispare efectu l de prim trecere" hepatic, adic
de inactivare a unei p ri din p ro d u su l din stomac efect p ro nunat
ia adm inistrarea oral p e n tru m idazoiam ). Lorazepam ul i.v. poate pro
duce amnezie anterograd (la fel ca i dozele orale mari) i prezint un
r i s c . de suprasedare ceva m ai m a re dect alte benzodiazepine (ca i
diazepam ul). '
M odul de distribuie n organism a benzodiazepinelor dup absorbie
determ in, n general, efecte acu te ale tratam entului tranchilizant (ad
m in istrarea n doz unic sau la nevoie"), efectele tratam entului de
d u ra t fiind dictate, n general, de sem iviaa m edicam entelor utilizate.
Viteza i gradul de distribuie ale benzodiazepinelor depind m ult de
lipofilia acestor substane. Astfel diazepam ul (care este foarte lipofil)
- ajunge *n *SNC n circa 30 de m in u te, aciunea sa debutnd deci foarte
rap id (indicat n urgene). P e de a lt parte, cu ct gradul de distribuie
este m ai m are (la persoanele obeze, la femei fa de brbai), cu att
perioada n care se ajunge n cu rsu l tratam entului la o ,tSteady state*
(niveluri plasm atice stabile, c a n tit i elim inate egale cu cele adm inis
trate) este m ai lung, iar elim inarea substanelor active din organism
la o p rirea tratam en tu lu i este m ai le n t (lucru avantajos din p u nct de
vedere al riscului de apariie a fenom enelor de abstinen).
"O m eniune special treb u ie fcu t asupra produsului nebenzodi-
azepinic clorrnetiazol .(Heminevrin), u n d eriv at de tiam in. A ciunile sale
sedative, hipnotice, anxiolitice i anticonvulsivante, M turi de tim pul de
Snjum tire n organism de num ai 4 ore, i confer, pe lng indicaiile
ca hipnotic (aproape electiv la bolnavii n vrst) i de anticonvulsivant
(inclusiv n preeclam psie, unde se d profilactic, i n eclampsie), i o
serie de indicaii m ai specifice n predelirium tremens i n delirium
trem ehs, unde pare s aib o eficien superioar altor m odaliti tera-

542
peutioe (v. Evans i colab., 1986). Se folosete i n preanestezie, la se-
darea bolnavilor din secii de terapie intensiv, i la com baterea crizelor
epileptice posteraniotomie. T olerana este fo arte b u n (pare s aib
efecte secundare chiar mai reduse dect benzodiazepinele), ia r riscul de
dezvoltare a dependenei (dup tratam en te scurte) n u este, n general,
semnificativ clinic- Sub o serie de aspecte, m ecanism ul su biochimic de*
aciune este d iferit de cel al benzodiazepinelor.
In tabelul X X X V snt reprezentate form ulele chim ice stru ctu rale ale
unor benzodiazepine, iar n tabelul XXXVI sn t consem nate o serie de
date asupra unor benzodiazepine, inclusiv asu p ra vitezei de ap ariie a
efectului clinic i asupra d uratei m edii de sem ivia a produilor n orga
nism. Tabelul include date culese din lu crrile a u to rilo r citai In tex t,
precum i cele ale lui Poldinger, 1983 ; Poldinger, Schm idlin i W ider,
] 983 ; Schott i Seidel, 1982,
Debutul rapid al aciunii clinice confer m edicam entelor respective
indicaii de predilecie n urgene, n tra ta m e n tu l la nevoie i ca hipnoin-
ductoare. Dac substana respectiv a re i o sem i via scurt, efectul
hipnoinductor v a fi relativ p u r ; n caz contrar, el se v a nsoi i de
o anum it aciune sedativ de fond", In ziua u rm to are adm inistrrii
fiind eventual posibile i unele fenom ene neplcute la trezire. Exerci
tarea lent a aciunii clinice confer caliti n terap ia tranchilizant
de fond- Unii bolnavi pot percepe n mod neplcut efectul tranchili
zant rapid (drept suprasedare).
Produsele cu senfa via lung (cam peste 20 de ore) pot conduce
la fenomene de cum ulare n tratam en tu l de d u ra t (Azcarate, 1978), iar
efectele lor secundare de suprasedare dispar le n t la scderea dozelor,
n cazul n care cantitatea prescris iniial a fost p rea m are. Dozele de
benzodiazepine cu sem ivia lung se cresc la in terv al de circa o *
sptm n, iar m edicam entul se poate adm inistra m ai ra r de dou sau
chiar o singur dat pe zi (seara), ns unii bolnavi (care sn t capabili
s perceap tranchilizarea produs de fiecare doz) p o t beneficia m ai m u lt
de prescrierea n trei doze zilnice, in te rp re ta t d re p t o susinere* an ti-
stresant. .
. Semi viaa scurt a produselor duce la recom andarea creterii dozelor
La intervale de 34 zile i prezin t av an taje la bolnavii vrstnici, cu
tare somatice etc., deoarece n treru p erea ad m in istrrii d u p supradozaje
sau efecte secundare este urm at relativ rapid de scderea nivelurilor
plasm atice ale substanelor. Produsele triazolam , m idazolam i brotizo-
am sn t benzodiazepine m ai noi, cu o sem ivia de num ai 4 ore, care
le recom and d re p t hipnoinductoare n insom niile iniiale, psihogene
(Greenblafet i colab., 1983). O prirea tratam entului, cu aceste substane
trebuie s fie fcut gradat, deoarece n caz co n trar se poate produce
o insomnie prin rebound.
Similificnd n m od vo it lucrurile, se poate spune c m ulte benzo
diazepine snt m etabolizate Intr-o p rim etap n N -desm etil-diazepam
care este apoi tran fo rm at n oxazepam. A m bii produi interm ediari au
e i . nii proprieti tranchilizante active. T ransform area i inactivarea
benzodiazepinelor se face n ficat, p rin procese oxidative i de conjugare. .
O xidarea este produs de enzimele m icrozom iale hepatice i este o etap

543
 T abelul X X X V

Formalele structurale ale benodlozeplne

bum
(dup Farge, 1972; Pfildnger i SchmidHn, 1979; Predeseu, 1968 l 1982)

Dasepam yC jH j Flurazepam
V a liu m , CHjCHjN<^ Dalmane, Dalma-
Faustan, I 0 ^ C gH* dorm (are pro*
Seduxen N ^ prieti hlpno-
inductoare) .

CD | N

c r
DesmetiWia- H 0 Lorazepam, Atlvan,
sepam N Tavor, Temesta

C -W
S N
Madar

- 00 I N
-

6 c r
CH* Medazepam
B rom azepam
Lexotanil Nobrium, Rudotel
n / N y

B r~ V
N
I N = -C O N

r Clordlazepoxd H Nitrazepam
n / * ' ^ NapotonR .S .R . N / Mogadon, Eunoctin,
Librium, E le n i um Radedorm (hipnoin-

-CO %
0 8N - L
I N
ductor)

C lo b a za m Flunitrazepam
F r is iu m Rohypnol (proprie
ti hipnoinductoare)

544
 H C lo n azep am
N /
o R iv o lr il (p ro p rie t i
O x z e p a 'm
P ra x ite n , S e ra x
a n ii c.onvulsi v a n tc ) S e re s ta
-OEI
O -C \ = / Cl-
V \:
I N I
\-C l
(
H n K flw C lo ra ze p a t K P ra a e p a m
N ^ > d ip o ta s ic V erstran
T ran xen e' CHZ-
COQK+
(

ci-L
| N

vulnerabil la leziunile hepatice (ciroza) i la n ain tarea n v rst (n

special la brbai). De asem enea, m edicam entele care scad com petitiv
activitatea enzim atic oxidai v- pot produce creterea in ten sitii i/sau
d uratei efectului clinic al benzodiazepinelor. E ste vorba n p rim u l rn d
de cim etidin (Tagamet), alcool (n asociere acut), disulfiram , estrogeni
(din com punerea anticoncepionalelor orale), izoniazid*, R ifam picina scade
sem iviaa diazepam ului, chiar i n asociere cu izoniazid.
C onjugarea (glicuronidarea) benzodiazepinelor este o funcie hepatic
p stra t ndelung, ceea ce face ca produsele cu acest tip de inactivare
(v. tabelul XXXVI) s aib indicaii speciale la b trni, hepatici etc.
i celelalte benzodiazepine p o t fi ns adm inistrate la aceti bolnavi,
d a r n doze sczute i la in terv ale m ai m ari.
Elim inarea benzodiazepinelor este n pricipal renal, f r conse
cine clinice prea m ari, cu excepia bolilor ren ale severe, cnd se im
pune pruden. .
Supradozajul tranchilizantelor benzodiazepinice este rela tiv p u in
periculos (neletal), deprim area respiratorie produs fiirid m ai m ic dect
n cazul .barbituricelor (cu excepia asocierii toxicologice cu alte psiho-
llptice). - .
Indicaia general a tranchilizantelor n an x ietateK este p re a im
precis. Tabelele X X X V II i X X X V III ofer, respectiv, descrierea sin
drom ului anxios i indicaiile benzodiazepinelor ca g ru p (Poldinger, 1983),
iar n tabelu l X X X IX snt consem nai predictorii u nui rspuns favorabil
' la tra tam en tu l benzodiazepinic (Hickels, 1983). ,
. n psihozele m ajore tranchilizantele au indicaii d ife re n ia te : n
psihozele afective (boala m aniaco-depresiv) se folosesc num ai n aso
ciere cu a lte psihotrope, neavnd un efect antidepresiv suficient ca m ono-
terapie, indiferen t de doz ; n schizofrenie - ns benzodiazepinele a u
aplicaii mai largi. P o triv it p rerii lui L ingjaerde (1983), benzodiazepi-

54$
35 C
 Tabelul XJZTX
P roprieti a le o n o r b tn z o d ia z e p ln *

Denum irea chim ic i unele denum iri D ebut Dozaj

Nr, al aciunii
comerciale Sem ivia orientativ Observaii
clinice (mg/zi)
1 ^ 2 3 4 5 6
1. Diazepam *, Valium, Seduxen **, Rela- rapid lung 6 -6 0
n ium ***, F au sta n cea m ai la rg , r sp ln d ire ; [7, per os,
i.v., i.m.
2. O xazcpam *, A dum bran, P raxilen, Sere sta len t scurt 30=300 glicuronoconjugaro; 11
3. Niirazepam ' Mogadon, RadedoAn rapid lung 2 ,5 - 1 0 h ip n o in d u c to r; 5
(seara)
4. Clordiazepoxid, N apoton *, Librium , rapid lung 1 5 -6 0 100 300 m g in eUtium trcmenit}
R adepur, Elcnium Utilizare n d escre terea v d it (inferior
produselor m a i n o i); 13,
per os, }.v.,'% i.m .
5. Prazepam, V erstran, D em ctrin, C entrax < len t lung 2 0 -3 0 10
6. Lorazrpam , T avor **, A tivan, Tem csta rapid scurt 2 - 7 ,5 glicouroconjagare; 9, per os, I.m., i. v*
7 Clorazepat, T ranxne **, T ranxilium **, rapid lung 1 0 -3 0 8
T ranex ' ,

8. Flurazcpam, D alm ane, D alm adonn, Lunipax rapid lung 1 5 -6 0 h ip n o in d u cto r; 2

(scara)
9. Flunilruzcpam, R ohypnol **, Hipnoscdou rapid interm ediar 1 -4 hip n o in d u cto r; 1
(seara)
10. Clobazam, Frisium **, U rbanii lent lung 2 0 -3 0 15
11. Dcsmclilcliazepam (nordazepam ), Madar, lent lung 2 0 -3 0 (vezi n tex t)
Lom ax, tilny, Vegesan

12. Halazepam, P axipatn (rapid) (scurt) - "produs recent

3. 4(praQlqm , X anax * - - 0 ,5 - 4 produs rccunt

is ls i

rapid. scyrt 20 40 h ip n o in d u c to r g lic u r o n o c o n ju g a r e ; 6

14. Teinazepam, Slgnopam **, Reriestan, (seara)
R estoril, P ianum
. - . (scurt?) 5 -3 0
15. Clotiazepam, 'Freca lin o, D islensan
rapki foarte sc u rt prem edicaie i inducere a an esteziei, sedare^-bazal;
16. Midazolam, Dorm lcum produs recent, i.v., per os (yezi i la tex t)

0 ,5 - 2 hip n o in d u cto r; g licu ro n o co n ju g are; 4

17. Lornietazepam, L oraniet, N octam ld rapid f (seara)

foarte sc u rt 0 ,2 5 - 1 h ip n o in d u cto r; p ro d u s recen t; 3

Trhtzoiitm, H&lclon,**, Insom itiutn f rapki
18. . / {seara)

lent (lung) 39 12
19. lirornazepam, L exotanil **, L exaurin, (m ax. 36)
D eptran - i
20 40 14
20. Camazepam, Albego ** **
rapid lung 1 5 -6 0
21. Kelazolam, Contam ex, Solatran, Anxon,
. U nakalm
lung 1 5 -6 0 elect in co n sta n t, re la tiv slab; 16
Mcdazepam, R udotel **-, Nobrinm **, rapid
22.
Sercnium
50300
23. Toftzopam, G randaxin **, Seriei
0 ,5 12 antiepileptic a c u t i de lond
24. Clonazcpam, R ivotril **, Antelepsiu **

P rodus rom nesc. n

** P rodus te s ta t la I.M .F. i I.N .P . B ucureti. onvenlinnal (Poldinger, 1983); poziia 1 indic*m axim um de
547
 Tabelul XXXV13
Simptomatologia sindromului anxios
(dup P o ld in g er, 1983)

I. S im p to m e p sih o p a to lo g ice

1. .S en tim en t v ita l c h in u ito r d e d is c o n fo r t (a p sa re )

2. Impresia de a fi prada fr aprare a unor ameninri imprecise
3. Agitaie interioar i tensiune n e r v o a s
II. S im p to m e p s ih o m o to r ii -

1. Mimic foarte expresiv '

2. Agitaie psihomotorie mergnd pn la r.aptus sau
3. Inhibiie psihomotorie mergnd pn la stuppr
III. 'S im p to m e n e u r o v e g e ta tiv e

1. Dilataie pupilar .
2. Paloarea feei .
3. Transpiraii profuze ^
4. Tahicardie '
5. Tahipnee ^
. 6. Uscciune a gurii , '
7. D ia ree
8. Scdere (lipsa) poftei de iqneare
9. Insomnie '
10. Diminuarea libidoului i a potenei
11. Creterea tensiunii arteriale -
12. Creterea glicemiei

T a b e lu l X X X V I I !

Indicaii selective a benzodiazepinelor

(dup Pol di ger, 1983)

Indicaii pentru tratamentul intraspitaicesc (de pref-" ',

a) Anxietatea de nsoire a unor depresii (ca medicaie asociat complementar
antidepresivelor)
(numai in tratament acut)
b) D e lir u m t r e m e m
ct Stri de agitaie psihomotorie
d) Tulburri produse de substane halucinogene, unele sndroame toxicom anice
de abstinen '
e) Tulburri de somn
f) Premedicaie n anesteziologie -
g) Tetanos
h ) S ta tu s e p iie p ic u s
i) U n e le forme d e ep ilep sie
jy Convulsii neepileptice (febrile, eclampsie) -
Indicaii pentru tratamentul ambulator .
a) Tulburri de adormire . ' "
b) Spasm e m usculare de origine central sau reumatismal .
cj U nele form e de epilepsie (n general n asociere cu anticonvulsivante clasice)

548'
 Tabelul X X X IX
P red icforii rsp u n su lu i favorab il Ia tra ta m en tu l b en zo d ia zep in ic
(dup R ick els, 1983)

A tr ib u te a le m e d i c u l u i : . cld u r rela io n a l (con tact b u n c u b o ln a v u l) ; p a cien tu l

este p ercep u t fa v o ra b il (nu d rep t b oln av d ific il11), a titu d in e p o z itiv fa d e
tera p ia m ed ica m en to a s n p sih ia trie ; p rere fa v o ra b il asu p ra prognosticului*
b o ln a v u lu i resp ectiv .

C a r a c te r is tic i ale p e r s o n a lit ii p a c ie n t u l u i: in te lig e n v erb a l ; c o m p lia n la

tr a ta m e n t; scopu ri r ea liste n p rivin a tra ta m en tu lu i ; trie a e g o -u lu i ; o stilita te
v erb a l recus. ;

P sih o p a to lo g ie n e v r o t i c : (se recom an d fo lo sirea H o p k in s S y m p to rri C h e c k lis t}

som a tiza re m arcat ; a n x ie ta te m arcat ; d ep resie p u in s e v e r ; o b sesiu n i-co m -
p u lsiu n i p u in se v ere ; se n sib ilita te in terp erso n a l m ic (dac e s te sev er , p sih o
tera p ia p o a te fi m a i in d ica t ca tratam en t) ; n eu ro ticism r e d u s du p E ysen cfc
P e r s o n a lity S ca le.

T r s tu r i s o c ia le : m a i e d u c a t ; n iv e l ocu p a io n a l r id ic a t ; n iv e l so c io -eco n o m ic m al
r d ic a t; sta b ilita te m a rita l bun.

O r ie n ta re a fa d e t r a t a m e n t : b o ln a v u l n e le g e c sim p to m e le sa le au o ca u za li
ta te p sih o g en , n u so m a tic ; s e atea p t la p rescrierea u n u i' tratam en t m ed ica
m en tos.

C a r a c te r is tic i a n te r io a r e t r a t a m e n t u l u i : b o a l m a i p u in cron ic, tra ta t an terior

cu r e la tiv p u in e m ed ica m en te p sih otrop e ; rsp u n s su p erio r la tra ta m en te p sih o
trope. an terio a re ; p rezen a u n u i stres p recip itan t.

C a r a c te r is tic i a le t r a t a m e n tu l u i : am eliorarea m car m o d e ra t n cu rsu l p rim ei

s p tim n i d e tra ta m en t c u b en zo d ia zep in e ; p rezen a c e l p u in tem p o ra r a se -
d arii

nele i gsesc indicaii n schizofrenie n u rm to arele scopuri : ca hipno-

m d u c to a re ; p e n tru com baterea u n o r efecte secundare ale neurolepticelor
(akatisie, tasikinezie, disM nezie tard iv etc.) ; p e n tru com baterea anxie
ti? i tensiunii nevrotice sau nespecifice, considerat d rep t nelegat
direct de sc h iz o fre n ie ; p e n tru com baterea sim ptom elor schizofrenice
(halucinaii, delir, tu lb u r ri d e gndire, retrag ere, an x ie ta te i ten siu n e
psihotic p rim ar ' agitaie, agresivitate). n aceste situaii benzo-
diazepinele se aplic de regul n asociere cu neurolepticele i n doze
fie obinuite, fie (n u ltim a indicaie, ca antipsihotiee) n doze foarte
m ari; de o rd in u l a .100200 mg de diazepam pe zi. U tilizarea benzo-
diazepinelor ca antipsihotice are deocam dat caracter experim ental (n
afar de diazepam , clordiazepoxid, alprazolam i estazolam , celelalte
benzodiazepine nici n u au fost nc testate n aceast privin) i este
greu explicabil d in p u n c t de vedere teoretic.
Efectele securtdare ale benzodiazepinelor n u ridic, de cele mai
m ute ori, problem e speciale n cursul tratam en tu lu i. P rincipalul efect
secundar este suprasedarea, care poate m erge uneori p n Ia stupoare
(mai; frecv en t n prim ele 2 ore dup ad m in istrare i.v). D up circa o
sptm n de tra ta m e n t oral, suprasedarea (som nolen, senzaie de obo-

; 549
.seal) cedeaz n m are m sur, n tru ct survine o adaptare, ce pare s
n u afecteze ns efectele terapeutice anxiolitice. Astfel, dac bolnavul
i crete din proprie iniiativ doza prescris, este vorba frecvent de o
cretere corespunztoare a Stresului cruia el trebuie s i fac fa
pacientul reducindu-i doza odat depit perioada dificil. Trebuie
sem nalat ns c unii bolnavi n u revin Ia doza prescris anterior, iar
n cazul cnd survin noi solicitri, recurg la o nou cretere a cantitii
d e benzodiazepin (fenomenul a r surveni mai frecvent la cei cu. ante
c e d e n te de dependen la alte droguri sau la alcool).
Supradozajul terapeutic sau intolerana la benzodiazepine duce la
,manifestarea unui complex simptomatologie caracterizat prin : fati^abili-
ta te excesiv, somnolen, dificulti de concentrare i de memorie, eu
forie sau apatie, bradipsihie, uscciunea gurii, mioz, tu lb u rri disurice.
A terosclerotidi i bolnavii din grupele extrem e de vrst snt mai sensi
b ili la adm inistrarea, n doze exagerate, a benzodiazepinelor.
A lte efecte secundare ale benzodiazepinelor se refer (Lader i
Petursson, 1983, 1983) la dim inuarea capacitii de conducere a auto
m obilului i de lucru n condiii de solicitare a ateniei i coordonare
psihom otorie precis (n special n perioada stabilirii dozelor optime,
d u p care reaciile psihom otorii devin mai bune). Consum ul de alcool
este contraindicat, el pu in d afecta foarte intens n special capacitatea
<ie conducere, chiar la bolnavi care iau de m ult tim p benzodiazepine:
n afar de alcool, benzodiazepinele pot potena (uneori intens) efectele
alto r deprim ante centrale.
C teodat pot fi observate rspunsuri - com portam entale paradoxale
<mai frecvente n prim ele sptm ni de tratam ent sau dup o cretere
a dozelor). P ot chiar aprea com portam ente delictuale : fu rtu ri m runte,
delicte sexuale etc. Poate fi afectat capacitatea de exprim are emoio
n a l adecvat (rs stupid,, plns ineontrolabil i altele). De obicei n u este
necesar n treru p erea tratam en tu lu i, ci auntai scderea dozelor.
In special ^dup adm in istrarea i.v., benzodiazepinele pot induce o
deprimare respiratorie la pacienii cu bronit cronic, emfizem pulmonai?
etc. (scade sensibilitatea centrilor respiratori la bioxidul de carbon
sanguin).
Se mai sem naleaz creteri n greutate, erupii cutanate, tu lb u rri
de dinam ic sexual (dar benzodiazepinele ajut la am eliorarea tu lb u r
rilo r sexuale produse prin m ecanism anxios), tu lb u rri ale ciclului m en
s tru a l, alterri ale hem ogram ei (rare).
A dm inistrate in tra-p artu m , p o t produce depresiune respiratorie a
.copilului. In tim pul tratam en tu lu i cu benzodiazepine este contraindicat
alptarea, deoarece trec n laptele m atera i pot produce suprasedarea
copilului.
In p rezen t se discut m u lt dac gadst sau n u un sindrom d e absti
n e n la n treru p erea brusc a tratam en tu lui benzodiazepinic. Unii autori
susin c sindrom ul de abstinen a r fi aproape ntotdeauna prezent, n
tim p ce alii l descriu ca pe o ra rita te . La ntreruperea tratam entului
p o t aprea tu lb u r ri de diferite e tio p ato g en ii: se poate produce reveni
rea la starea psihopatologic de dinaintea tratam entului, se poate m ani
fe s ta o dependen psihologic (nu fizic), pot aprea fenomene da

550
rebound (ca. n cazul anticonvulsivantelor ; de altfel, se sem naleaz u n e -
o ri convulsii la n treru p erea adm inistrrii u nei benzodiazepine cu pro
p rie t i anticonvulsivante m arcate) care se trad u c p rin anxietate sau.
Insomnie, sau poate aprea u n sindrom de abstinen adevrat (depen
dena fizic asociat sau n u celei psihologice). ' .
P o triv it lui Lader (1983), Schopf (1983), G arranza (1980), Rickels-
(1983), sindrom ul de abstinen benzodiazepinic ar p utea avea u n m e
canism de producere diferit de cel barb itu ric sau alcoolic. U na din carac
teristicile sale ar fi prezena a tt a sim ptom elor som atice, ct i a celor
psihologice, cu senzaie de lips a m edicam entului (ceea ce nu se n tl
nete, de exem plu, la n tre ru p e re a tratam en tu lu i cu antidepresive sau<
c u neuroleptice). P rin tre sim ptom ele psihologice se pot m eniona : sen
zaia intens de disconfort psihic i s o m a tic ; starea de letargie sau,,
ceva m ai frecvent, de a g ita ie ; anxietatea i tensiunea ; iritabili ta tea
senzaia de scdere a e n e rg ie i; insom nia ; depresia; dificultile n ex
p r im a r e a coerent a glodurilor. Sim ptom ele som atice constau n : tu l
burri gastrointestinale (greu ti, diaree sau co n stip aie); tran sp iraii
a m e e lii; cefalee, d ureri m u s c u la re ; trem or, scderea apetitului. Se n
tlnesc de asem enea o serie de tulburri perceptuale : p a r e s te d i; fo to -
fobie ; hiperacuzie ; tin itu s ; hipersensibilitate olfactiv i ta c til ; h a lu
cinaii vizuale ; unele idei d e lir a a te ; senzaii de tip u l depersonalizrii.
In opinia noastr, tu lb u r rile de abstinen la n treru p erea benzodia
zepinelor, dei posibile, sn t rare. Ele su rv in la 2 3 zile de la oprirea-
medicaiei (chiar i la p rep aratele cu sem ivia lung, cum a r fi diaze
pamul), devin m axim e d up 7 zile i se rem it com plet n cteva sp
tmni, chiar i fr un tra ta m e n t anume.
Spre deosebire de revem rea la starea de dinaintea tratam entului,,
tulburrile sindrom ului de abstinen sn t tran zito rii i aduc elemente-
sim ptomatologice clinice noi, absente an terior la pacientul respectiv. T ul
burrile perceptuale, p e care Tjrrep i colab. (1981, c ita t de Schopf, 1983>
Ie reunesc sub denum irea de ataxie p erceptual, in d u d frecvent m acro-
psii i m icropsii (altfel d estu l de ra re n clinic), senzaia de valuri*4-
sau wcap n apM, precum i pseudohalucinaii M nestezice, care n u co
respund cu m icarea real a m em brelor im plicate {mina a rm as pe-
Ioc**). Toate aceste tu lb u r ri a r reprezenta m anifestri sintestetice, adic
treceri, extinderi ale u nor percepii dintr-o m odalitate senzorial n alta_
D ependena fizic (inclusiv tu lb u rrile de percepie) ar aprea re la tiv
rapid d u p n treru p erea m edicaiei i ar fi m ai frecvent d u p ' benzo-
diazepinele puternice (care necesit prescrierea n cantiti de o rd in u l
a num ai ctorva m iligram e) i cu efect anxiolitic lipsit de aciune se
dativ im portant. Produsele cu sem ivia scu rt a r determ ina fenom ene
de abstinen precoce, cu insom nii, anxietate, slbiciune, tu lb u rri gas
trointestinale, trem or i hiperestezie (Schopf, 1983), n tim p ce d u p
tratam entele de lung d u ra t (benzodiazepine cu sem ivia lung) a r
pu tea aprea i un sindrom de tip b a rb itu ric , cu debut la circa %
sptmni de la ncetarea adm inistrrii, cu stare d elirant i/sau sin
drom convulsivant.
Credem c este bine ca prescrierea benzodiazepinelor n tra ta m e n t
e lung d u ra t s fie fcu t prudent, n cazuri bine justificate i las

55
persoane fr antecedente toxicomani ce, iar dac bolnavul procedeaz
d in p roprie iniiativ la creterea dozelor pe care i le adm inistreaz,
este bine ca tratam entul s fie n treru p t. Ward (1980) subliniaz c
dependena psihologic de benzodiazepine nu survine din cauza unei
in e re n te capaciti de producere a dependenei; pe care a r avea-o
aceste m edicam ente, ci mai m ult din cauza susceptibilitii individuale
i a circum stanelor d e mediu. A b u z u l d e benzodiazepine este rar i, n
m o m entul de fa, n u se poate spune c el constituie o problem se
rioas de sn tate public, im nd seama a tt de num rul foarte m are de
tra ta m e n te bejizodiazepmice prescrise n lum e, ct i de comparaia lor
ou alte substane cu potenial toxicomanie.
Cu benzodiazepinele n general se produce un proces sim ilar cu
cel descris de Cohen (1981) pentru diazepam ; dup o perioada iniial
d e p u tern ic optim ism i de supraevaluare a calitilor noului tratam ent,
au a p ru t dezam giri legate de o serie de probleme neprevzute, cum
a r f i apariia u nor efecte secundare, utilizarea neateptat de larg i,
probabil, nejustificat n unele cazuri, atacurile mijloacelor de inform aie
d in unele ri la adres i terapiei psihotrope. Rezultatul va fi, fr n
doial, o reevaluare aten t t a indicaiilor i contraindicailor benzodia
zepinelor cu individualizarea strict a fiecrei prescripii a lor.
n a in te de a trece la substanele beta-blocante, includem i o
prezentare sumar (tabelul (XL) a altor substane tranchilizante, care
n u au stru c tu r benzodiazepinie ci aparin unor grupri chimice destul
de variate. Cu excepia hidroxizinului, m ajoritatea acestor substane n u
m ai sn t folosite sau snt utilizate n clinic n alte scopuri dect ob
in e re a tranchilizrii, e fe c tvcare poate deveni la unele dintre ele chiar
im efect secundar nedorit al terapiei. Dei adm inistrarea pe term en
lung, ch iar i n doze tranchilizante, a neurolepticelor este grevat de
linele riscuri (diskinezie tardiv, tu lb u rri hematologice), utilizarea lor
ca anxiolitice poate fi ns recomandat, n special. n cazurile la care
an x ietatea se nsoete de fenom ene obsesiv-compulsive sau fobice sau
d e tu lb u r ri cenestopat-hipocondriace, precum i n strile borderline.

6 .1.1.1.3.2. Substane beta-blocante

B eta-blocantele (Propranolol R.S.R., oxprenolol, practolol, sotalol
etc.) au p ro p rietatea de a dim inua efectele periferice simpatice de tip
beta-adrenergic. P e lng aplicaiile largi din medicina intern (n spe
cial n cardiologie), beta-blocantele si-au gsit recent ntrebuinri psi
h ia tric e care credem c justific prezentarea lor alturi de tranehili-,
:ante. Cele m ai discutate snt indicaiile de anxioliz indirect : scderea
an x ie t ii p rin reducerea com ponentelor ei periferice (Lader, 1974), din
c a re fac p a rte sim ptom ele de tip tahicardie, palpitaii, trem or, transpi
raii, am eeli, hiperventilaie, tu lb u rri digestive, slbiciune etc. P rinci
p a la u tilizare a acestei proprieti a beta-blocantelor o constituie feno
m enele anxioase cu com ponent som atic im portant, anxientatea an ti-
cip ativ (de exem plu, naintea unui tra ta m en t stomatologic sau a unui
exam en), an xietatea legat de apariia n public (tracul actorilor, a l in
te rp re ilo r m uzicali, a l oratorilor) etc. R ezultatele raportate asupra anxio-
lizei produse de beta-blocante snt bune (G reenblatt i' Shader, 1978 ;
K ath o l i colab., 1980 L ydtin i Lohmoller, 1980 i alii), cu excepia

552
anxietii fobice (B ernardt i colab., 1980) i a situ aiilo r de stres expe
rim ental, unde exist controverse (Taylor i colab., 1980 ; Stone si colab N
1973). t
Dozele utilizate srit.de ordinul a 2080 mg propranolol cu 30 40
de m inute nainte de a surveni situaia anxiogen. B eta-blocantele m ai
sn t utile p en tru dim inuarea trem orului indus de te ra p ia cu sru ri d e
litiu, cnd se pot adm inistra fie num ai la nevoie (n dozele de m ai sus
naintea unei aciuni care necesit coordonarea m otorie fin), fie re
p e ta t d e 2 3 ori p e zi, pe d u rat m ai lung.
Pe lng com ponenta periferic, efectele psihotrope ale b eta-b lo -
cantelor ar p utea avea i u n m ecanism central (cerebral) nc p u in
unosout i stu d iat (Kielholz, 1978; Jefferson, 1974). U tilizarea b eta - '
blocantelor n tratam en tu l schizofreniei a r putea l i legat de acest m e
canism central de aciune : se aplic n doze foarte m ari (peste 1 g p e
zi), la care se ajunge prin creterea tre p ta t n condiii de spitalizare.
A tt Astmon iniiatorul m etodei ct i ali au to ri care au ex p eri
m entat-o (Lm dstrom i Persson, 1980 ; Sheppard, 1979 ; Y orkston l
colab., 1977) subliniaz calitatea deosebit a rem isiunilor obinute, a fir-
m lnd c tolerana am bulatorie este bun (dup atin g erea dozelor stabile,
n platou). Ali autori exprim ns rezerve (King i colab., 1980 ; P e e t
i colab., 1981 ; M yers i colab,, 1981 i alii). C redem c efectul an ti-
psihotic incdnstant al beta-blocantelor n schizofrenie i n unele psihoze
rganice (G ruzelier i colab., 1980 ; G astpar i colab., 1980) n u poate l i
considerat deocam dat eficient n toate form ele i stadiile de evoluie
ale acestor afeciuni. La fel ca i M oller i colab. (1979) n strile m a
niacale, Cuche l D eniker (1980) raporteaz u nele rez u lta te b u n e o b in u te
n psihozele pos-partum din circul iul afectiv i n u nele cazuri de alcoo
lism. Rm ne de subliniat fa p tu l c ciunea anxiolitic a beta-b ccan fe-
Ier n u se adreseaz dect com ponentei somatice, an x ietatea psihic ne-
fiind practic- influenat. Spre deosebire de tranch ilizante, bet-blocan-
tele n u confer nici o cretere a ncrederii n sine i riu au aciune e u -
forizant (Kelly, 1980 a). D im potriv, u n dezavantaj al propranololului
de care se pare c este lipsit oxprenololul (Ban, 1980), este posibilitatea
de a induce o depresie sau de a accentua tu lb u r rile depresive preexis
tente. . . . . "
Beta-blocantele sn t contraindicate la bolnavii cu astm bronic sau.
bronhospasm , la bradicardici i la cei cu insuficiene cardiace. D in tre
efectele lor secundare treb u ie m enionate n p rim u l rn d cele h ip o ten -
sOare. -

6 . 1 . 1 .2. Substanele antidepresive

- Substanele antidepresivese caracterizeaz p rin p ro p rietatea com un

de a'norm aliza dispoziia depresiv patologic. n cad rm sub aceast de
n u m ire urm toarele g rupuri :
I. Amtidepresivele propriu-zise (timolepticele), care includ an tid e-
presivee tricidice, anidepresivele tetraciclice, precursorii de amine bio-
gene (L-triptofan, oxitriptofan) i produsele antidepresive noi (Bourin
i colab., 1981 ; P rien, 1981), pe care ali autori le denum esc atipice 44
(Maj, 1982) sau din a dou generaie 54 (Shopsin, 1981), difereniindu-le

553
 Ol fa'oelul jA
g S u b s ta n e e ii p ro p rie t i tr a n c h iliz a n te i s tr u c tu r n eb c n z o d ia z e p in ic

F o r m u la DCI denumiri comerciale Observaii

'Derivai de glicerin
guaiafenasin (Trecid R .S . R . , R e l a x a n t m u sc u la r , e x p e c to r a n t ,
i \ ^ ,V - ^ Rexyl) a n tltu siv - ' '
f - C H OCH,
Ali derivai de gUcerin:
C H j- O H
mefenestna | m lo r e la x a n t , s p a s m o lit ic

A lte miorelaxante cu proprieti tranchilizante:

elorzoxazona (Clorzoxazon
R .S .R ., P a r a fle x )
comuzanona (T r a n c o p a l)
Propandloll --J
/ y -
CH, meprobamat (E q u a n il, M ilto w n ) n prezent fr indicaii de
, " I ' elecie. Dezavantaje terapeutic
CHg (v. in text)
. . ' l
CH8 A li p r o p a n d io li: O
I
N H a CO O C H j - 'C C H j0 ^ -C 0 ^ - N H a carlsoprodol (Isobamat) aU utilizri reduse
fenagliodol
^
CH,

Carbamafi
OH
I ttistilpentinolearbamat ( N -O b liv o n ) au utilizri reduse
H C s sC -OCHgCH 3 eteloremol ( P j A C i d y l )
I
CH

-------------- -- .
Uii

D iferiilm etani.
CHj C t l - CII2
/ \1 /N * * benzatropin (Cogcntin) vezi la anliparkmsoniene
NCH3 CH O -C H
\ ' i hidroxizin (Hidrozin R.S.R., 50100 mg/zi p c A o s 12, 5
CHg- CH CHj
Atarax, Vis tarii) 50 m g/zi i.m. Sedaliv, indicaii
in gerontopsihiatrie i In anxie
C l-/^ tatea somaticilor
X c H -N ^ \ \ - ( C H a) . , - 0 (CHa)j OH

o 7
CH,
A li difenilmetani:
1 QJ-f orenadrin (Disipai) antiparkinsonian, psihostim u-
~ CH - O - (CHg )jN<^ lant, agripnic, 200-*300 mg/zi
L CIL azaciclonol (Frenquel, Gamma- psihostim ulant
Pipradol)
benactizinu (S u a v ilil, A rc a d in , n tr e b u in r i tra n c h iliz a n te re
L u c id r il) duse, e e c tc a tro p in ic e m a rc a te

/l\{S
x l ]
A lle tranchilizante: ,/
benzoclamin (Tacitin) 1030 tnjf/zi, per os sau i.m.,
toleran foarte bun
I ' ,C H 3
C H ,- N <
\ h
clormeiiazol (Disjraneurin, p r e z e n t a t Ia tra ta m e n tu l in s o m
N,1 ii C H , Heminevrin). n iilo r

'
5 (CH)jC)

Ori
O
.W
 n produse cu eficacitate antidepresiv potenial i stabilit1* (Garls-
son, 1982).
II. Inhibitorii de monoaminooxidaz (IMAO, timoanalepticele).
III. S ru rile de litiu. >
Tim olepticele i tinioanalepticele pot supraeorecta dispoziia depre
siv , n sensul trecerii ei h tr-o stare hipomamaoal sau maniacal. A tsst
;[enomen e poate produce a tt la bolnavii cu forme bipolare ale jsibpzei
m aniaco-depresive ct i la cei 'cu forme unipolare, exclusiv depresive
{vezi, de exem plu, van Schleyen i van K am m en, 1979), ia r timoaitaep-
ticele (IMAO) induc, fenom ene de supraactivare i la persoane noirsale.
.Spre deosebire de acestea, srurile de litiu nu produc viraje hij$ma~
n iaeale ale dispoziiei. D im potriv, aciunea lor terapeutic i profilac
tic m axim este tocmai cea antim aniacal (Fieve, 1975), dar i efefctui
antidepresiv al litiu lu i este su g erat din ce n ce mai frecvent n ultim ii
ani, chiar dac n um ai la unii depresivi (Gerbino i colab., 1978; Fyro
*ji colab., 1981 ; H ortm an i colab,, 1981). Dei cu puin utilitate n
cazurile acu te (din cauza latenei prea ndelungate a aciunii antidepre
sive p este 20 de zile ), srurile de litiu pot corecta dispoziia ;co-
Ibort i s n t u tile n cazurile la care tratam en tu l corect cu timoleptice
n u a du s la dim inuarea depresiei : asocierea litiului la tratam en tu l g&ti-
depresiv cu triciclice poate aduce am eliorarea spectacular a bolnavilor
<Oules i Boscredon, 1977 ; de M ontigny i oolab., 1981). n aceste ptai-
d iii n cad rarea sru rilo r de litiu m preun cu tim olepticele i tmwajaa-
lepticele ni s-a p ru t m ai justificat dect separarea lor n tr-o categorie
a p a rte . N u excludem ns ca o astfel de categorie s devin necesar
d ac, altu ri de sru rile de litiu, vor mai aprea i alte substane cu
aciune n o rm otim izant sim ilar. In legtur cu aceasta m erit pro$abil
s m enionm n o u a categorie a bislepticelor, n care Poldinger, SchmdSlin
i W ider (1983) ncadreaz carpipramina (Defekton, Prazinil) i d&ca-
p ram ina (Olofekton). Acest substane reunesc n molecula lor o parte
sim ilar haloperidolului i o alta identic cu im ipram ina (pentru carpi-
p ram in ) sau eu clom ipram ina (pentru clocapramin), preparatele rezul
ta te avnd a tt efecte neuroleptice activatoare ct i aciune antidepreiv
activatoare, care le confer largi indicaii n depresiile inhibate sau deli
ran te, ca i n schizofreniile defectuale apato-abulice (de regul se aso
c ia z n s 'ou u n n euroleptic sau cu u n antidepresiv).
- P e n tru a p u te a clasifica In continuare antidepresi vele n fuacie
de m ecanism ul lo r neurochim ic de aciune trebuie s precizm ca, n
p re z e n t, se accept c m anifestrile clinice ale tulburrilor depresive
re z u lt n u rm a u n u i deficit (sau dezechilibru) cerebral funcional de
-nora d renalin i 5 -hidroxitriptaniin (serotonm) la niveliil^ receptoiUof
fistemelor T^^ecGve de h e urotransm isie. Acest deficit poate fi comitat
i n dou f e lu r i: p r in J n h ib r e a _l)re ru a rr'(re ca p trii sau reuptafce-nalui)
oelor doi neu ro tran sm ito ri din fan ta sinaptic n term inaiile nervoase,,
unde vor fi inactivai p rin m etab o lizare; preluarea dim inuat va duce
l a creterea can titii de neurotransm itor n fanta sinaptic i la etcer-
\c ita re a unei activit ii fiziologice mai intense. Cel de al doilea mecanism.
*se refer la p n iib a re a d e ^ a d riN(catabolizrii) intracerebrale a netfro-
tra n s m i p riW , p rin inhibarea u nor enzime care particip la acest $ro-

556.
ces. Este n special cazul tim oanaepticelor, care inhib enzim a' m o n o -
am inooxidaz, crescnd astfel cantitatea de n o rad renalin cerebral.
In practic lucrurile snt foarte com plicate de in terrelaiile d in tre
diferitele sistem e de neurotransm itori i de fa p tu l c substanele an ti
depresive influeneaz, concomitent m ai m u lte sistem e de neu ro tran sm i
tori, chiar dac n proporii variabile, n ep u tn d u -se afirm a c, n p re
zent cunotinele noastre n aceste p riv in e a r fi com plete sau fo arte
precise. T ratam entele de d u rat cu antidepresive a r produce i unele
modificri ale sensibilitii receptorilor specifici ai u n o r n eu ro tran sm i
tori.
Plecnd de la aceast prezentare su m ar a .biochimie! depresiei
vom putea m pri antidepresivele trieiclice p rezen tate n tab elu l X LI d u p
cum urm eaz : am ine secundare (desipram ina, nortriptilina,. pro trip tilin a,
m aprotilina etc.) care au o aciune pu tern ic de blocare a p re lu rii n o r
adrenalinei i u n a m ai slab de blocare a p relu rii serotoninei ; am ine
teriare (am itriptilin, doxepin, im ipram in, clom ipram in etc.) care 4
blocheaz n principal p reluarea serotoninei, d a r exercit i o aciune
d e blocare a noradrenalinei.
M ecanismele noradrenergice p ar a fi responsabile n p rim u l rn d
d e tulb u rrile m otrieiii (activ iti) i pulsiunilor, ia r cele serotoniner-
tgice p a r a deerm ina scderea propriu-zis a dispoziiei.
Pe de alt parte, tim olepticele se v o r fd iferenia n funcie de pro
p rietile lor sedative sau activatoare (anxiogerie), difereniere im p o rtan t
d in ' punct de vedere clinic, deoarece face ca n depresiile cu' an x ietate
puternic s fie preferate produsele sedative, iar n cele inh ib ate psiho-
m otor s se obin rezultate mai bune cu su b stan e activatoare. P e lng
aceasta, antidepresivele sedative vor p u tea fi prescrise seara f r team a
inducerii unei insom nii farmacogene ci, dim potriv, cu u n efect consi
d erab il de facilitare a in stalrii som nului.
D intre antidepresivele activatoare se adm ite c fac -parte im ipra
m ina, clom ipram ina, m elitracenul, noxiptilina, desipram ina, nortrip tilin a,
p ro trip tilin a etc. i toate inhibitoarele monoaminoosSdazei. P rin tre se
d ative se n um r am itriptilin, doxepin, trim ip r am ina, m ianseiina, m a
protilina, nom ifensina etc.
S -au fcu t num eroase ncercri de predicie a rspunsului indivi
d u a l la tra ta m e n tu l cu diferite antidepresive. L ite ra tu ra dedicat acestei
problem e este v ast dar, din pcate, rezultatele o b in u te n u au dect o
valoare clinic orientativ, i nicidecum u n a absolut. Astfel, se poate
p reved ea u n rspuns superior dup adm inistrarea im ipram inei sau desi-
m fpram inei (dar n u a am itriptilinei) la bolnavii care aveau naintea tr a
ta m e n tu lu i excreie u rin ar fnic de 3-m etoxi-4-fenoxiglicol (MHPG
inetbolitul p rin d p a l al noradrenalinei). S ecreia norm al sau crescut
p erm ite s' se anticipeze u n rspuns favorabil la am itriptilin. M HPG
este m ai sczut la bolnavii cu form e bipolare (n special la brbai) dect
la cei cu form e monopolare i valorile sa la tin d s se norm alizeze dup
tratam en t, m ai pronunat la 'bolnavii cu o ameliorare mai profund
'(Lapierre, 1982 ; H artm an i colab., 1981).
U n a lt te st clinic sim plu cu valoare predictiv este reacia la d ex tro -
am fetam m (15 m g de dou ori pe zi, tim p de tre i zile Azcarate, 1978) :
dac dispoziia se am elioreaz (de obicei la bolnavii care au i un M H P p.
 ' Timolepticele
,._i. (dup Predeseu, 1968; Farge, 4072; PSldinger, Schmdlin j Wider, 1983)
1 . Iminodibenzili

/ \ Nucleul iminodibenzilic (a se compara cu nucleul fenotiazinc

N x tabelul X X V I) .

R -X DCI Denumiri comerciale

. - /C H S -H Imipramina Antideprin R .S.R .,

- ( C H 4)a -N < ( Mclipramin, /Tofranil
X CHS
-C I Clomipramin Anafranil ,
(cloriiiiipramiii)

H -H Dcsipraniin Norpramin, Perofran

(desmetilimipramin)
x ch8

/C H 3 -H Trimipramin Sapilent, Surmonti),

- CH2_ CH2 - C.H*N < Herphonal
1 \C H ,
ch3 1

' - (C H j)3N - C H 2- C = 0 H Lolepramin Gamonil

1
ch3 .
t
v .

2. Iminostilbem

Q T T <

(CHg)g- N < ^ ^ > N -(C H g)2- O H Opiprmol Insidon

XJ1BENDIAZEP1NE

/C H S
(CH2) j N-
O | - <CH,
II N

N -*1
i Noveril
Dibenzepin s
CH,
DIBENZOCICLOHEPTENE
1. Diben zociclohep tadiene
A m it r ip t ilin R .S .H .;
E l a w l l E n d c p , L a r o x y l,
0 Q 0 Saroteiij T ep ^ rin , T r y n -
Uz ol
II y CH
C H -(G H 2)2- N <
CHS

2 . DibenzocicSoheptatriene

P r o tr p tilin , C o n c o r d ii),
V lv a c tin

(CHa)3- N H _ C H 3

D1BENZO XEP IN E

OCX) CHS
Doxepin R .S.H ., Apo-
nai, SInequan

C H _ (C H A _ n / GH]

>IBENZQ TIEPINE

o o o D o s u le p in ( D o t i e p t a ) *
P r o th ia d e n
ch 3

Hs

OER1VA I D E ANTRACEN
M e litra c en , D ix e r a n ,
T rau ssafoim
3c r c H ,
/
o o 5
II
CH(CHj),
/H,
D e r iv a i a c r id ilin ic i: d im e -
t a c iin , zotonil, I sto n il

D e r iv a i in d o lic i: Ip rin d o l*
* x :h 8 Gala tur

559
A N T ID E P R E SIV E TETRA CICLICE

V 'W
i . . /
CH, -(C M j)2 - NH _ CH,
Maprotilin, Liuliom il

3 0 Mianserin, Ler ivon,

\ T oIvoh, Bolvid on,
n - ch3 Athymil, Mia nsan

ALTE TIMOLEPTJCE

NHg
N o m ife n s in , - A liv a l,
Meritai
O O -o

o c 2h 5

-C H j-O -f V ile x z in , V iv a la n

O
w II-
H I C -N H j Protirelin (Ljopremon)
N , CHg TRH-Roche, Tiregan, *
/X S tim u -T S H
0=< > - C NH CH CN| J
X il II - \ /
O O

N
CI

N - ( C H )3-- Nn ./ ' Trazodon, To mbran

<1
urinar sczut), pacientul va reaciona favorabil la im ipram in i d ei-
pram in, pe cnd n absena modificrilor sau n cazul un ei n r u t iri
subiective, rsp u n su l clinic va fi mai bun la am itriptilin.
Exist o serie, de proceduri care caut sa contribuie la diagnosti
carea i clasificarea (gruparea) biochimic, de laborator, a d epresiilor
(testul la probenecid, dozarea n I.c-r. a acidului 5-hidroxiindolacetic etc.),
dar deocamdat n u credem c ele pot depi stadiul ap licrilo r n scop
de cercetare. -
Din ce n ce m ai rsplndit este ns aa-n u m itu l DST iestul d e
su presie la dexam etazon. El const din adm inistrarea a 1 m g 'de "exa-
m etanoz seara la ora 23 i recoltarea a doua zi la ora 16 de snge p en
tru dozarea cortizolului. In mod norm al, m ecanism ele fiziologice d e
feed-back ar tre b u i s asigure o supresie a secreiei de cortizol (niveluri
sub, 5 m icrogram e la decilitru), .ceea ce constituie u n re z u lta t DST nega
tiv. P entru a elim ina rezultatele fals-pozitive, este in d icat s se recolteze
snge i la ora 23 din ziua a doua, p en tru a su rprinde unele reacii d e
supresie mai tard iv e (Fraser, 1983). La o m are p a rte ^ bolnavilor depre
sivi supresia secreiei de cortizol lipsete, vorbindu-se de non-supresori
sau de DST pozitiv. Din p u n c t.d e vedere a l tra ta m e n tu lu i, bolnavii la
care se constat supresie reacioneaz m ai bin e la antid ep resiv e sero-
toninergice (cum ar fi clomipramina), iar cei cu-non-supresie reacioneaz
mai bine la antidepresive iioradrenergice (am oxapina,. dezipram ina, nor-
triptilina). Im ipram ina, am itriptilin, m elipram ina, doxepina au caliti
m ixte, noradrenergice i serotoninergice, n tim p ce. despre m ianserin
datele de pn acum n u p erm it s se trag o concluzie cert. ECT a r fi
probabil noradrenergic. Deoarece testul de supresie la dexam etazon a re
o bun reproductibilitate n tim p i tinde s se norm alizeze odat cu
am eliorarea clinic sub tratam ent, Greden i colab. (1983) propun re p e
ta re a sa sptm nal la bolnavii cu psihoze afective, ca u n mijloc, de
m onitorizare biologic a tratam entului.
*. Efectele clinice ale terapiei antidepresive cu tim oleptice p ot fi core
late cu nivelurile plasm atice ale produsului adm inistra t i ale p rm ci-
paJilor_si_naetai)Oii_actiyi (mserdam, B runsw ick i M andels, 1980 ;
De Graeve, 1980). Aceast posibilitate reprezint un progres n terap ia
eu psihotrope, deoarece perm ite conducerea avizat a trata m e n tu lu i i
adaptarea corect a biodisponiblitii i biodispersiei antidepresivului
folosit (Cole i D avis, 1975). Dei relativ complicate, procedeele respec
tive de laborator sn t ntr-o continu extindere.. S -au p u tu t astfel evi
denia variaii m ari ale nivelurilor plasm atice obinute la diferii bol
navi dup doze identice de antidepresive ; s-a constatat, p e n tru m u lte
antidepresive, ex isten a efectului clinic num ai la n iveluri plasm atice
care se situeaz n tre o lim it terapeutic inferioar (sub-care n u exist
eficien) i u n a superioar, (dincolo de oare creterea n continuare a
dozelor adm inistrate duce la apariia de efecte secundare m ari i/sau la
ncetarea obinerii de beneficii terapeutice suplim entare).
In cazul timoanalepticeor (IMAO), efectele clinice nu se coreleaz
cu nivelurile plasm atice, ci cu gradul.ide_..inhihare a_jrnonoaminooxidazei
placheta re, considerndu-se eficient o scdere de 80 % a ac tiv it ii aceste!
enzim e fa de n ivelul an terio r tratam entului (Stern, R uch i M endels,
1980, unii au to ri recom andnd i o. cifr m ai sczut de 60 % ).

561
36 c . 940 .
 In cazul srurilor de litiu, m onitorizarea biologic a tratam entului
este obligatorie i se realizeaz p rin determ inri, periodice ale li tem iei.
Trebuie subliniat c n tre m anifestarea efectelor -biochimice ale tra
tam entelor antidepresive (inhibarea captrii, a monoaminooxidazei) i
am eliorarea clinic a depresiei poate surveni un interval relativ mare,
chiar peste 10 14 zile, ceea ce are im portan practic i ridic al
tu r i i de alte date experim entale serioase semne de n trebare asupra
realitii m ecanism ului de aciune a antidepresivelor tri- i tetraciclice
descris la nceputul subcapitolului.
n ceea ce privete utilizarea antidepresivelor, prezentm mai n*ti
tab elu l XLII, n care snt caracterizate succint tipul de aciune clinic a
antidepresivelor precum i a unor substane care n u fac p arte din acest
g ru p din punctul de vedere al stru ctu rii chimice, d ar posed totui
caliti antidepresive. Nu trebuie neglijat caracterul destul de relativ al
clasificrilor de acest fel, existnd frecvente observaii clinice care atest
efecte sedative paradoxale (uneori utile terapeutic) din p artea unor anti
depresive activatoare (Loo i Cuche, 197$), insomnii, produse de an ti
depresive sedative sau alte abateri *4 asem ntoare.
Tabelul X L I I
Tipuri de a c iu n e i d o z a je 'z iln ie e o r a le a le u n o r s u b s t a n e c a p ro p rie t i e l in lc e a n tid ep resiv e
(dup. Kldholz, 1976; W olpert, 1980)

Tipul de aciune . Doza antidepresiv oral

Denumirea chimic clinic zilnic (mg)

Am itriptilin III 2 5 -3 0 0
Benzoctamin V. 1 5 -1 5 0
Clomipramin . II , 50200
Clomcntixen IV 3 0 -1 5 0
Desipramn ' I 50200
Dimetacrin II 100 500
Dibenzepin II 200600
Doxepin , III 50300
Imipramin 11 50300
'iajauneprom azin IV 2 5 -1 5 0 .
MaprotlIIn II? 30150
Melitracen II 3 0 -2 0 0
Mianscrin III? 5 0 -3 0 0
Ncrtriptilin 1 3 0 -1 0 0
N oxiptilin II 5 0 -4 5 0 -
Oplpramoi V . 50300
Protriptilin I 3060
'ioridazin IV 25200
Tritnipramin III 50250
Izocarboxazid * I . 5 30
Niaam id \ 1 " >7 5 -2 5 0
Tranilcipromin * I - 1 0 -3 0
Sruri de litiu VI individualizat
Tipurile de aciune clinic :
I : A n t id e p r e s iv i p u te r n ic s t im u le n t psihomotor
I I : Antidepresiv i stim ulent '
II I: Antidepresiv l c a lm a n t -
IV : N e u r o le p U c c a com ponent a n tid e p r e s iv
V : T r a n c h iliz a n t ca c o m p o n e n t antidepresiv
V I : A ciune antidepresiv profilactic
* Inhibitori d e m o n o a m in o o x ld s iz (IMAQ)

562
 A ntidepresivele au indicaie m a jo r 'n toate depresiile cu caracter
endogen (;,v ita l11), in diferent de circum stanele sau fondul apariiei lor.
De asemenea, m ulte depresii nevrotice (reactive) pot beneficia de trata
m entul cu antidepresive, obinndu-se cel p u in o am eliorare sim pto
matic, dac n u o vindecare ca atare. Nu toate antidepresivele au efi
cien egal n depresiile endogen^, p referate fiind im ipram ina i am i-
triptilina, clom ipram ina, m ianserina, m aprotilina, trim ipram ina i altele.
T ratam entul acut, ca i n cazul multor, alte psihotrope, se ncepe (de
regul n depresiile endogene) cu adm in istrarea injectabil a antidepre-
sivului. L a noi n ar exist trei condiionri injectabile, p en tru im i-
pram in, am itrip tilin i doxepin, ceea ce ofer posibiliti relativ mari
de conducere a tratam en tu lu i antidepresiv.
n general, IMAO sn t utilizai n p rezen t destul de restns din
cauza precauiilor speciale, pe care Ie im p u n n cu rsu l terapiei i a efec
telor secundare uneori severe pe care le pot provoca. Dei unii autori
(cmkov i K irov, 1971) le prefer n depresiile psihogiene, noi conside
rm c dom eniul lor de elecie este co n stitu it de tu lb u rrile depresive
endogene care n u au rspuns la antidepresivele obinuite i la care ECT
este contraindicat sau n u are suficiente indicaii. M andel i K lerm an
(1978) recom and IMAO i la pacienii care au p rezen tat anterior rs
puns bun la aceste substane, sau care au m em bri d e fam ilie (rude bio
logice) la care IMAO au d a t rezu ltate bune.
Poziia noilor antidepresive tetraciclice (m aprotilina, care n u este
un tetraciclic tipic p e n tru c al p atrulea ciclu din m olecul este perpen
dicular pe p lan u l form at de celelalte trei, i m ianserina, cu cele patru
cicluri n acelai plan) este ceva mai p u in clar. n testrile clinice efi
ciena lor ni s-a p ru t com parabil sau m ai bun dect cea a im ipram inei
(n depresii endogene) i am obinut rezu ltate bune i n depresiile de
origine psihogen. T olerana m ianserinei a fost cu to tu l rem arcabil
(m ult superioar im ipram inei vezi"i '"Van D orth, 1983). Aceste caliti,
fac ca m ianserina (com ercializat la noi sub denum irea de Lerivon sau
Miansan) s fie indicat a tt n procesele depresive de intensitate psi-
hotic, cit i n cele nevrotice. D atorit toleranei bune i efectelor
secundare reduse ea capt indicaii speciale, chiar elective, n endo-
geniile bolnavilor vlrsnici i/sau cu, problem e som atice-i n tratam entul
am bultor al u n o r tu lb u r ri psihogene. E fectul clinic al m ianserinei
n u pare s fie a tt de constant ca acela al altor antidepresive (unii
bolnavi nu rsp u n d la tratam ent), dar, atunci cnd este prezent, el tinde
s fie de^qcalitate rem arcabil. ,
( Efectele secu n d ara ae tratam en tu lu i cu antidepresive se pot siste-
m a ti za m e i te va "categorii :
- , 1a ncep u tu l tratam en tu lu i (prim ele zile) practic toate antidepre
sivele pot produce fie suprasedare (som nolen, apatie, senzaie de sl
biciune), fie, ceva m ai rar, supraactivare (anxietate, insomnii, stare de
nelinite, care rspund la tran chilizante sau neuroleptice sedative). Apli
carea n asociere cu alte psihotrope sau com binarea unui antidepresiv
sedativ cu unul activator, cu excepia IMAO, reduce aceste fenomene, care
au, de altfel, ten d in a la atenuare spontan. Dac persist, este necesar
revizuirea dozelor ;

.568
 fenomenele anti colinergice (uscciunea gurii, tahicardie, retenie
; urin, disurie, creterea 'presiuni intraoculare etc.) snt sim ilare efec
telor omoloage ale neurolepticelor i antiparkinsonienelor i au fost des
c rise la subcapitolul respectiv. A ntidepresivele triciclice (dar nu i m ian-
serina i unele antidepresive noi, atipioe care im pun doar prudena)
snt <^ntm i^icate-Japrpfeaici i glaucom atoi i solicit atenie supii-
jm e n t ra lT d o ze reduse la b trn L hepatici e t c .;
, fenom enele gardiovasculare ; hipotensiunea arterial (n special
^Citostatic, ce poate surv en i n orice perioad a tratam entului i im pun
supraveghere i avertizarea bolnavului), ra r hipertensiunea arterial. n
cazul IMAO se pot declana h ipertensiuni paroxistice grave, care apar
}a asocierea m edicam entelor cu proprieti hip erten siv e' (efedrin, am fe-
' tam ine etc.) sau a antidepresivelor triciclice, sau dup consumul alim en
telo r bogate n. tiram in (n special unele brinzeturi, preparate de pete
'Conserve de carne, vinuri). A socierea IMAQ . cu_antidepresivele triciclice
este stric t contraindicat. In ultim ii ani se semnaleaz tratarea cu buhe
rezu ltate ~m condiii de relativ siguran a unor depresii cu asocieri
de acest tip (n special fenelzin cu am itriptilin), recom andate de Ey, i
B ern ard i Brisset (1976) i de ali autori, dar considerm c beneficiile
discutabile oferite de aceste asocieri n u justific riscurile introduse de
ele. Recom andm n continuare respectarea unui interval de cel p u in
14 zile n tre ncheierea unei terap ii cu triciclice nceperea uneia cu
IMAO. Este de asem enea riscant asocierea IMAO cu ECT.
^ tid e p g iv e le triciclice. n u se adm inistreaz dup . un infarct
IBGCardic recent i necesit m u lt pruden la bolnavii cardiaci datorit
capacitii ~de~T provoca tu lb u rri de conducere, unele aritm ii i efecte
ig p tro p -n e g a tiv e ;
com plicaii hepatice : erau grave num ai cu IMAO. Prezena unei
insuficiene hepatice severe contraindic ns, de regul, folosirea
p^tidepresiveior; *
\Q / riscul de sinucidere : bolnavul depresiv poate adesea ntrebuina
chiar m edicaia antidepresiv la o ten tativ de sinucidere. Supradozajul
d i trid c lic e.esteLjnai. prim ejdiosL dectsel ou tetradciice (produce tu lb u r ri
cardiace i, p rin aciunea epileptogen a antidepresivelor, spre final
p o t aprea convulsii generalizate u rm ate de deces), iar riscul unei tentative
. este cu a tt m ai m are cu ct toate antidepresivele i exercit efectul abia
dup circa 23 sptm ni de tratam en t, iar am eliorarea se m anifest
m ai n ti p rin creterea activitii bolnavului i abia ulterior prin. m bu
n tirea dispoziiei. Din aceste cauze, n situaiile de urgen la bolnavii
depresivi cu risc de sinucidere este totdeauna de lu a t n considerare tra -
tameaatul anticonvulsivant (al crui efect este rapid), u rm at sau asociat cu
terap ia antidepresiv m edicam entoasa.
E fectul antidepresiv al tratam en tu lui trebuie apreciat num ai
dup circa tre i sptm ni de terap ie corect (de preferin sub controlul
nivelurilor plasm atice), iar n locuirea u n u i preparat cu altul, trebuie fcut
g r a d a tja tt descreterea dozei prim ului, ct i creterea dozei celui de-al
doilea). n c a iu l absenei rsp u n su lu i la tratam en tu l cu o am ina secun
dar, se p refer nlocuirea ei cu o am in teriar, i invers. Desigur c
aici a u u n m are rol i rspunsurile terapeutice anterioare ale bolnavului
preoim i experiena personal a m edicului.

S64
 Vom trece acum la prezentarea unora d in tre preparatele antidepre
siv e : triciclice, tetraci-clice, cu stru ctu ri diverse, IMAO i precursori de
am ne biogene.

6.L1.2.1. Tim olepticele -

* . 6 .1 .1 .2 .0 . A ntidepresive triciclice ' *

Dibenzazepine. . .
1. Im inodibenzili
Im ipram ina: (Antideprin-R.S.R. Tofram l, Melipim in) este prim a
su b sta n cu proprieti antidepresive, p rezen tat ca atare de H uhn la
C ongresul Internaional de Psihiatrie de la Z urieh, din 1957. Oa i cele
la lte antidepresive, produce norm alizarea tim iei depresive. Este u n pro
d u s anxiogen (activator). Una din trstu rile evidente ale im ipram inei
n ceea ee privete proprietatea sa activatoare (prezent ns i la cele- ^
Salte antidepresive) este posibilitatea reactivrii sau agravrii fenom enelor
psihotice productive ale schizofrenilor tra ta i cu antidepresive fr pro
te c ie d e neuroleptice. De asemenea, i la u n ele oazuri de depresie (cele
delirante) tratate num ai cu. im ipram in p o t su rv en i agravri anxios-deli-
irante sau confuzie care trebuie prentm pinate p rin asocierea neuro
lepticelor incisive i a tranchilizantelor (sau a neurolepticelor sedative).
'Imipramina are indicaie general n depresii i d rezu ltate mai
-bune n form efle inhibate. In doze mici se poate p re s m e n neurastenia
>cenestopafa, ri special n formele cu oefalee persistent, precum _i n
sndroame Le cerebrastenice. La copii norm alizeaz dispoziia cobor t, are
aciune favorabil n " unele tu lb u rri de com portam ent; am elioreaz
sim ptom ele ...obsesive^ ticurile, tulb u rrile funcionale. P rin superficiali-
aarea som nului are^efect In enurezisul i p avorul nocturn. In psiho-
geriatrie dozele mici de im ipram ina scad depresia, am elioreaz contactul
c u anturajul* cresc posibilitile 1 bolnavului de a depune o activ itate i
in te re su l p en tru mediu. N u trebuie ns p ie rd u t din vedere fa p tu l c, la
'vrstele extrem e, antidepresivul de elecie tin d e s devin m ianserina.
T ra ta m en tu l) aout se n cep e cu cca 100 m g im ip ra m in I m ., creseta d ii-se
doza la 150200 m g /zi n zilele lirm toare. D u p 68 sale se tre c e la a d m ln is-
"rarea p e r os, n m od gradat, p n la d oze d e 300 400 m g /z i. Jsa co p ii s e n cep e
cu 1 m g per os (5 m g i a cop iii su b 7 an i), p n la 10 20 m g p e z i la co p iii n tre
1 i 7 ani i 20 50 m g / z i l-a cei n tre 8 i 14 a n i (d o zele s e qresc cu c lte 5, resp ec
tiv 10 m g la fieca re 3 zile).

Efectele secundare ale imipra'minei se refer, p rin tre altele la virajul

'hipomaniacal al dispoziiei, mai ales la cdclotimi (bipolari). La epilepticii
p resupu i sau cunoscui im ipram ina se asociaz cu anticonvulsivante.
R ar (n doze mari), poate produce fenom ene ex trapiram idale, iar efectele
-anticolinergice snt foarte frecvente (intensitate variabil).
Clmnipramina (Anafranil, Hydiphen). Diferena fa de imipramina
c o n s t n suTstituirea unui atom de clor n poziia 3 a nucleului im ino-
dibenzilic (v. tabelul XL), diferen sim ilar celei d in tre prom azin i
lorprom azin. Aa cum substituirile halogeriate ale nucleului fe n o tia-
zinic conduceau la modificarea intensitii aciunii neuroleptice ia r modi
ficrile oatenei laterale schim bau spectrul aciunii clinice, la antidepre-
sive' substituirile nucleului iminodibenzilic cresc activitatea antidepresivi
iar in terveniile n catena lateral confer caliti noi in cadrul spectrului
antidepresiv.
T rstu rile m ai particulare ale. clom ipram inei snt : latent redus
a m anifestrii aciunii clinice prim ele sem ne de am eliorare pot apreai
dup 35 z ile ; efect anxiolitic (dei rm ne un antidepresiv activator);
in flu e n ty e p o z itiv a simptomelor hi pocondriace trstu r important*
dat rid relativ rezisten a acestor sim ptom e Ia m edicaia psihotrop -
efectul de tip antiatiinhonrrJc n sindrom ul apato-a-builic din schizofrenie,.
care se obine n clinic p rin ncheierea tratam entului la bolnavul res
pectiv p rin tr-o secant^ cu clom ipramin (Hydiphen, Anafranil) n doze
m edii, sub protecie de neuroleptice pen tru a m inim aliza riscul reacuti-
zrii productive. Toxicitatea este relativ redus, efectele secundare fiind
sim ilare im ipram inei, d ar ceva mai rare i m ai puin intense. Posologia
eficient la bolnavii notri a fost sim ilar im ipram inei (v. i H offbrand
i Birdwood, 1976 ; Beaum ont i Dakowski, 1979).
Trim ipram ina (Herphonal, Surm ontil, Sapilent) conine o grupare* *
m etilica suplim en tar in catena lateral care este, astfel, ram ificat, iden
tic cu catena lateral a levomepromazinei. Aceasta i confer o acti
v itate an tihistam inic im portant, proprieti sedative i ortotimizante-
m axcate i efecte neurologice reduse, deci eficacitate bun i toierani
crescut. E ficiena antidepresiv este ceva m ai redus decit cea a ixni-
pram inei. Se adm inistreaz n 23 prize zilnice (seara 2/3 sau chiar
1/1 d in doza zilnic), n fazele acute 150 300 mg/zi (pna la 400 mg/zi
ncepnd cu 75 100 mg/zi n prim ele zile), iar n depresiile nevrotice
100 150 m g/zi (pornind d e la 25 50 mg seara). Se poate adm inistra
i.m. - ... _ *
2 . im in o stilb en i ' ***'
OpipramQlul (Insidon) i-a gsit indicaii n tu lb u rrile neurovege-
tative cu su b stra t anxios, n tratam en tu l depresiilor cenestopate nevrotice,,
al strilo r de dep rim are ale vrstnicilor i n autism ul schizofren (aci
u ne explicabil probabil p rin prezena unei catene laterale piperazmate)
Dozele sn t cu p rin se n tre 100 i 400 mg/zi.
Carbamazepna (Tegretol, Stazepin) se folosete mai ales n tra ta
m e n tu l epilepsiei i al nevralgiilor (n special de trigem en). Are Ins r
aplicaii ca an tidepresiv i, altu ri de valproatul de sodiu i alte GABA-er-
gice, n terap ia i profilaxia m aniei i a bolii afective (Emrich, G iinther
i Dose, 1983). n asociere, m buntete aciunea litiului.
Dozele m edii anticonvulsivante snt de. 600800 mg/zi.
Di benzodiazepine i dibenzotiepihe
P rezin t in teres p en tru tolerana relativ bun la vrstnici Diben-
zepina (Noveril) a re aciune relativ rapid, care poate debuta n prim ele
3 4 zile de adm inistrare. Doze m edii : 400-800 mg/zi. Dosulepina (Proti-
aden, dotiepin) este o dibenzotiepin sedativ cu eficien att n de
presii psihotiee, ct i n depresiile de in tensitate nevrotic. Este relativ
bine tolerat. D in pu n ct de vedere chimic, se aseamn cu tioxantenele
i cu derivaii antidepresivi dibenzocicloheptadienici (am itriptilina). a tt
d in cauza dublei leg tu ri a catenei laterale cu nucleul central al triciclu-
lui, ct i dato rit nsi stru ctu rii catenei laterale. Dozele medii se sitiv
eaz n tre 150 i 300 mg/zi.

566
 D oxepina (R.S.R. i.m., Aponal, Sinequan) este un antidepresiv.
sed ativ cu aciune m oderat de energic. A re indicaii aproape elective In
depresiile vrstnicilor, a l tu ri de m ianserin. In depresiile endogene se
dau 150200 mg/zi (m axim um 300 mg), iar n cele nevrotice 75 150
m g/zi. La b trn i n u se recom and depirea a 200 mg/zi.
D ibenzocicloheptadiene
A m itrip tilin (A m itriptilin R.S.R., ELavil, Endep, Laroxyl, Lentizol,.
Saroten, T eperm , Tryptizol) este, altu ri de im ipram in, u n u l d in anti-
depresivele cele m ai rspndite. P rezin t asem nri stru ctu rale cu neuro-
Jepticele tioxanfcenice i a re proprieti sed ativ e tipice, care perm it adm i
n istra re a in doz vesperal unic sau m ajor (scznd astfel efectele
-sedative n edorite diurne) sau exclusiv ca: H phbinducfor. Indicaiile a n ti
depresive s n t foarte largi, n doze medii de 150250 m g/zi i.m. sau
per os, n nevroze fiind suficiente 50 100 mg/zi. Produce destul de frec
ven t hipo tensiune ortostatic.
N ortriptilina (Aventyl, N ortrilen) face p arte din acelai g ru p ou
am itriptilina, d ar este u n antidepresiv activator care acioneaz asupra
in h ib iiei psihom otorii din depresii. Noi am observat i efecte rem ar
cabile n nevrozele obsesiv-conipulsive i fobioe, i n psihastenie cu feno
m ene de d e p ersonalizare, n doze medii zilnice (orale sau i.m.) cuprinse
ntre 150 i 200 mg.
Dibenzocicloheptatriene
Protriptilina (Concordin, Vivactil). D in cauza bunei tolerane se
prescrie m ai ales n depresiile vrstei nain tate, cele nevrotice i n t r a
ta m e n te am bulatorii de n trein ere (10 30 mg/zi). In depresii psihotice
se ajunge g ra d a t la 40 70 mg/zi. Efectele an tidepresive clinice se contu
rea z abia d u p m inim um 14. zile de tratam en t. ~
D erivai antracend
M elitracen (Trausabun, Dixeran, M elizeran). n depresiile psihotice
fectele acestei substane au rm as p e n tru noi convingtoare. P rin tre
in d icaiile sale principale figureaz ns i depresiile nevrotice, uhde efec
te le i to leran a snt bune la doze cuprinse n tre 50 i 400 mg/zi, p e r os
s a u i.m. " , .

6.1.1.2.1.2, A ntidepresive tetradciice

M aprotilina (Ludiomil) este prim ul p re p a rat de tip tetracid ic, u:a
deriv at^ de dibehzobiciiclooctadien cu aciune, predom inant noradrener-
gic (H elm chea, 1979). R ezultatele terap eu tice ale m aprotilinei ni se par
fo arte bune, a tt ca toleran ct i, n p rim u l rnd, ca eficien i rap i
d ita te a in stalrii efectului antidepresiv. Este activ n depresiile psi-
hotce n doze de 75 150 mg/zi i.m. sau per os, iar n strile depresive
reactive sau nevrotice se prescrie n doze de 3075 mg/zi. Indicaiile sale
n strile i sindroam ele depresive ale btrnilor snt susinute de B eau-
m o n t i W ink (1978). n tablete de 75 m g _ s j^ p re s ^ p ri
p e zi, efectu l d u rn d 24 de ore dup adm inistrarea vesperal.
M ianserina (Lerivon, Tolvon, Bolvidon, Tolvin, A thym il, Lantanon,
Norval) este o piperazinoazepin tetraciolic cu eficien cel p u in egal
cu im ipram ina, d a r care are avantajul un ei tolerane n e t superioare.

567
D ifer de efectele obinuite ale triciclicelor asupra noradrenalinei i sero -
toninei producnd o eliberare crescut de noradrenalin n fanta sinaptic,
d a r f r s blocheze reeaptarea noradrenalinei eliberate (Brogden n
colab., 1978). Nu przi|iM ^ciUine anicolm ergic. periferic sau central
im portant, neavnd astfel contraindicaiile obinuite ale antidepresivelor
n glaucom , adenom de p ro sta t 'e tc ,, i nu produce efecte secundare-
m ajore asupra inim ii (Drykoningen i colab., 1978). n testrile clinice-
(fcute cu Lerivon i M iansan) profilul de aciune ni s-a p ru t predo
m in a n t sedat^Y- ia r efectul s-a m anifestat relativ rapid, ntre 5 . i
10 zile. Dozele n depresii psihotice variaz n tre 60 i 90 mg/zi, iar ra
cele nevrotice i n tra ta m e n t am bulator (curativ sau de ntreinere) s e
d au n tre 3Q_LfiQjsigizi. Doza iniial este de 30 mg/zi i se poate admi
n istra seara. O indicaie de elecie a m ianserinei o constituie tu lb u r rile
depresive ale brnilor, bolnavilor debilitai, cu boli somatice de nsoire
etc., d ato rit efectelor secundare reduse ale substanei att n doze tera
peutice (Kopera, 1978* Kopera i colab., 1980; Van Dorth, 1983) ct n
n mpradozaj (Shaw, 1980).

6.1.1.2.1.3. A lte antidepresive

D in tre celelalte antidepresive vom mai meniona jiorniieiisiwi (Ali-
val), substan zochinolihic ce pare s ofere cele mai bune rezultate-
n tra ta m e n tu l d epresiilor psihotice m oderate, n depresiile nevrotice,
reactive etc., inclusiv la vrstnici, n doze de 75200 mg/zi (la b trni
m axim um 100 mg/zi), cu efecte secundare reduse i toleran bun. P oate
provoca insom nie i creterea anxietii. Efectele secundare' cardiace sn t
reduse ia r aciunea epileptogen caracteristic antidepresivelor tr i- i
tetraciclice este ab sen t chiar i n caz de supradozaj suicidar (Stonier
i Jen n er, 19,80). M ecanism ul biochimic de aciune const n blocarea
prelu rii dopam inei, producndu-se i o anum it influenare a sistem ului
lim bic, p articu lariti p rin oare difer de alte antidepresive.
Y jloxazina (V ivalaa) este u n antidepresiv m ai nou, bine studiat rt
prezent, a crui stru c tu r biciclic (oxazinic) i confer proprieti tera
peutice in teresan te (McEvoy i colab., 1980). T ot n curs de studiere sn t
trazodonul (Tom bran), fem o xetin a (Malexil), azajenul (Azaphen) i altele,,
domeniul- psihofarm aoologic al tim olepticelor perm im d n prezent cerce
tri fo arte intense (H ippius, 1972 ; Helmchen 1979).
Carpipram ina (Prazinil, Defekton), despre a crei structur chimic
am v o rb it deja, m p ru m u t proprieti clinice att de la im ipram ina
(efectul antidepresiv) c t i de la Haloperidol (aciunea antiautist i
activatoare). A re, p rin urm are, proprieti anxiogene care contraindic
adm inistrarea vesperal, d ar nu provoac efecte extrapiram idale dect
n cazuri rare. Indicaiile principale s-ar referi la depresiile nevrotice
astenice, hipooondriace, la form ele clinice cu fenomene clinice obse-
siv-com pulsive i fobice i la defectul autist apato-abulic i, n general
din sfera conativ a schizofrenilor. Dozele n schizofreniile .defectuale
sau n schizofrenia sim pl pot atinge 300400 mg/zi, n celelalte cazuri
fiind suficiente 50 200 mg/zi. Nu se asociaz cu IMAO. Tolerana este
n general bun, d ar dei nu a r trebui (teoretic) s produc reacutizarea
fenom enelor psihotice productive, totui este necesar pruden n aceasti
priv in . Cel m ai im p o rtan t efect clinic al oaipipraminei este cel acti-

563
vartor, a c iu n e a sa n e u ro le p tic (n s p e c ia l) i c e a a n tid e p r e s iv fiin d m ai
re d u s e . , ,
In cazurile m ai dificile succesul terapiei antidepresive depinde d estul
d e m ult de asocierile tim olepticelor (antidepresiv sedativ seara cu a n ti
depresiv activator n cursul zilei, am in secundar cu am in teriar etc.).
n cazurile cu risc m ajor de sinucidere treb u ie p re fe ra t ECT, cu sau f r
antidepresive, aceast terap ie rm nnd su p erio ar ca in ten sitate a aciunii
i, mai ales, ca rapiditate a instalrii ei.
n scop de p otenare a activitii clinice, antidepresivele se m ai p ot
.asocia cu horm oni tiroidieni, estrogeni sau androgeni, horm on M reostimu-
la to r (p ro tire lin Loprem on, T R H Roche) etc R ecent s-au d e
m onstrat efectele bune ale asocierii antidepresivelor. cu

6.1.1.2,1.4. P re c u rs o ri a i a m in e lo r b io g en e
Astfel, L -tr ip to fa n u l (Ardeydorm, D epredor, Optim ax, Pacitron)
an doze de cca 10 g pe zi poteneaz aciunea alto r antidepresive (inclusiv
pe cea a li iului Bx'ewerton i Reus, 1983), ia r n m oaoterapie are efecte
antidepresive uoare (de exem plu, n depresiile de clim acteriu B eck-
3im nn i Kas>per, 1983) i m buntete in stalarea i calitatea som nului.
Un alt precursor al serotoninei este 5-hidroxi-L ^triptofanul (o x itr ip ta n ,
Pretonine, Q uietin, Tript-O H ), cruia B eckm ann i K asper i a trib u ie '
ji proprieti de profilaxie a, depresiei. n testrile clinice ale p re p aratu lu i
Levothym (oxitriptan) am constatat eficiena sa ntr-o serie de cazuri
d e depresie cu pasivitate, tu lb u rri de som n i dispoziie subiectiv
cobort, n doze de cca 300 mg/zi, de obicei asociat cu alte antidepresive.
n afara-, sindroam elor depresive evidente clinic, exist o serie de
tu lb u r ri psihice sau ch iar som atice care rsp u n d la tratam en tu l tim o-
leptic. Aici trebuie m enionat, n prim ul rnd, depresia m ascat (K iei-
' liolz, 1972), n care fenom enele somatice dom in tabloul clinic. O serie
d e fenomene dureroase, jcum a r fi unele d u reri lom bare (lo w hach pain
a autorilor anglo-saxoni), cauzalgiile, d u rerile n m em brul-f antoni (dup
am putaie) i altele pot rspunde la tra ta m e n tu l cu tim oleptice, care
m erit ncercat mai ales n cazul lom balgiilor fr su b strat m orfologic
evideniabil radiologie. n cauzalgii, S chott i Seidel (1982) recom and
T egreto l (600 mg/zi) asociat c u Fenitoin (300 mg/zi) i/sau cu Im iprkm in
^ 7 5 mg/zi). n cazurile rebele la tra ta m e n t se poate asocia i levo-
siiepromazin.
De asemenea, u nele antidepresive i gsesc indicaii de elecie n
atacurile de panic *4 s t ri acute tran zito rii de anxietate sever care
p o t surveni n tr-o serie de boli ca : nevrozele anxioase, fobice, cele cu
tulburri cardiovasculare funcionale sau n cazul 'sindrom ului fobie de
depersonalizare! n g eneral se afirm c atacurile de panic n u p o t fi
prev en ite prin adm inistrarea tranchilizantelor i se sem naleaz (G runhaus,
O loger i W eisstub, 1981). efectul favorabil n 8090% din cazuri al
p rescrierii im ipram inei, fenelzinei sau (mai p u in verificat) clom ipram inei,
n dozele uzuale dac exist i depresie, sau n doze de cca 1/3 din cele
u zu a le dac aceasta lipsete (efectul antipanic n u pare legat de cel
antidepresiv).
 . D e regul, n tratam en tu l de ntreinere eu antidepresive snt nece
sare doze de tim oleptic m u lt m ai mici dect n perioada acut de boal.
R egularitatea adm inistrrii tratam en tu lu i conduce la rezultate superioare,
n tim p ce fluctuaiile m ari,. n tim p, ale n iv elurilor plasm atice ale anti
depresivelor se traduc p rin stri clinice mai puin m ulum itoare (Loo
i colab., 2980). ,

6.1.1.2.2. Inhibitorii de monoaminooxidaz

Din p u n c t de vedere chimic, IMAO (timoanaleptieele, tim ereticele>
se m p art n derivai de hidrazin, cidopropiiarnin, propargilam in i<
indol (tabelul X LIII).
Tabelul X L II I?

Inhibitori de iBoaoaminooxIdaz (limoanaleptlce, (fmeretice (dup Predescu, 1968; Cuparencu

1976)

Derivai de hidrazin
Iproclozid
C l~ \ y > ~ 0 C H ZC Q -(N H )a- C H < ^ ^
Sursum

CHS Iproniazid
O G -(M H )2 -C H <(
i \ gh3 Marsilid
\

0
N -

/ N CO (NH2)2(C H 2)2CO NH Nialamid

N\ j ^ ' ch2 Niamid, Nu redai

11 -

0
OG- , Izocrboxazid ^
N -C H 3 Marplan
N o /
\ Fenelzin
N H -N H a * Nardi

Ciclopropilamin
, CH* Tranilcipromin
Pamatc, Tylciprin,
CH C H NH2 Jatrosom, Tranam.

Propargilamin

- CH2 - N - CH2 - C ~ CH PrgUin

/ Eutonyl
^ =='^ 1
CH ,

57-0'

/
 Aa cum am mal spus, IMAO au n treb u in ri destul de restrn se
un prezent. D intre hidrazine sn t mai cunoscute izocarboxazida (M nrnlan)
iar dintre n eh id razin ice^ stT m aT H sS ?!- '
xiit tranjlgiprom lna (Pa m a e . T ransaninL. care are un efect antidepresiv
su p erio r fa de ceilali IMAO
T ratam entul cu IMAO ^pntraindic| asocierea unui alt IMAO a
ECT, a antidepresivelor tricicliceT a le n ile frin e i, alcoolului, m edicaiei
iantihipertensive sau antihipotensive (inclusiv am fetam ine), anestezicelor,
rezerpinei, antihistam inicelor, diureticelor, dopa, dopaminei, trip tofenulul
'Si oxitriptanului, antiparkinsonienelor (dup D enber, 1979); B olnavul tre
b u ie avertizat s n u consum e vinuri roij, bere, pete m arin at,-ficat de
TDui,...b1 nzevu,L j r m e n B i t e , ^ ^ ^ u H '' cu prep arare, p rin nvechire*4,
^iocpia^L etc. (Gelenberg, 1979), din cauza coninutului rid ic a t -
un tjram in al acestora. N erespectarea contraindicaiilor poate duce la
apanfm "^ ^ i d entelor h ip e rtensive cu potenial letal, din cauza stvilirii
inetabolizrii m onoam inelor de ctre IMAO. Toi IMAO a u efect acti
v a to r (anxiogen) intens i n u se prescriu seara. Tindem s considerm
aceste substane drept antidepresive de ultim apel, chiar dac, 111 ultim ii
ani, unii autori le asociaz cu antidepresive triciclice n cazurile rezistente
l a tratam ent, fr s rap o rteze accidente notabile. Moi nu am procedat la
aceast asociere considerind c, n cazurile rezistente la tratam en tu l m edi
cam entos curent, exist suficiente alternative m ai p u in riscante (aso
c ie rea litiului, ECT-ul i altele).

6.1.1.2.3. Terapia cu s ru ri de litiu

Descoperirea efectului antim aniacal al sru rilo r de litiu de ctre
*Cade n 1949 a fost un evenim ent de m are im portan principial pentru
psihiatrie. A^a cum au d em onstrat cercetrile ulterioare, srurile de
'litiu constituie prim a su b stan psihotrop cu efecte profilactice din
isto ria psihiatriei. " - .
G eneralizarea litium profilaxiei tu lb u rrilo r afective .n u se explic
'num ai prin eficiena sru rilo r de litiu, care conform a tt experienei
-fiecrui p sih iatru ct i d atelo r culese d in lite ra tu r (Predeseu, A lexan-
sdrescu l Ciurez, 1980) n u m ai poate $ace acum obiectul vreu n o r ndo
ieli, ci i p rin posibilitatea dozrii nivelului plasm atic al ionului de litiu.
C o n tro lu l litem iei aduce certitu d in e n dom eniul tra tam en tu lu i uneia din
*cele dou psihoze m ajore i n terap ia alto r boli psihice cu com ponent
fpatogenic afectiv i/sau periodic.
Ne vom lim ita la prezen tarea acelor aspecte ale litium terapiei care
s n t strict necesare d in p u n c t de vedere clinic. Problem ele legate d e"
modul de aciune a litiului n organism sn t nc n curs de cercetare i
'clarificare. Totui, se poate spune cx proprietile sale norm otim izante
isnt leg ate' de u n a sau m ai m ulte ci de aciune (Emrich, 1982) : stabi
liz a re a receptorilor celulari m em branari, in flu en area schim burilor de
tcalciu, efectele GABA-ergice, influenarea pom pei celulare de n atriu , mo
d ificarea ritm u rilo r circadiene, ipotezele psihologice. I n m anie u n rol
p rin c ip a l a r reveni efectelor indirecte GABA-ergice, n' tim p ce n depre
s ie s-ar m anifesta efectele indirecte noradrenergice i serotoninice, care
s n t ns mai slabe dect cele GABA-ergice (explicnd oarecum de ce litiul
e s te n m ai m are m sur antim aniacal d e d t antidepresiv): P e plan psihic

571
aciunile litiului se tra d u c p rin tr-o in flu en are a analizei Im p ulsurilor
senioriale cerebrale, n special a celor d e intensitate mic {Johnson, 1979).
n a in te de a trece la expunerea indicaiilor tratam entului cu litiu ?
treb u ie s artm c la In stitu tu l de Neurologie i Psihiatrie i la C atedra
de P sih iatrie din Bucureti, a u fo st stu d ia te calitile terapeutice ale sru
rilo r de litiu n tr-o serie d e afeciuni destul de diverse (schizofrenie t
psihoze schizoafective, alcoolism, boala afectiv, bipolar i depresia m ono-
polar), consttndu-se n prim ul .rnd o toleran m ulum itoare a acestei
terapii, i r accidente severe. E fectele clinice pot fi .considerate drept;
buiie, ch iar dac n bolile fr com ponente afective evidente ele n u se-
m anifest dect la unii bolnavi. n orice caz, poate i ea urm are a practi
crii u n o r litem ii m oderate, n consens cu datele modem e din literatur)
(M atot, Olie i Loo, 1983), n u putem confirm a c, la schizofreni, litiul a r
avea u n p otenial crescut de rueurotoxicitate. n prezent continum s tu
diile clinice asu p ra efectelor litiu lu i n diferite boli psihice.
n tratam ent acut p rincipala i n d i c a i^ ^ deT litiu este faza*
m aniacal a . P fofT? (Karno^ ly f lf ; P e tit i Lemoine, 1980T Poole,' Janes.
T * S u ^ e s 7 l9 7 8 ; P rien, 1978 ; Svetska, 1979 ; Tosteson, 1981). Deoarece-
form a injectabil a sru rilo r de litiu este rnai puin rspndit, se reco
m and ca, n cazul dificultilo r de adm inistrare, oral, s se aplice litiu l
n u m ai d up rteva zile de ^tratam ent n euroleptic,, Q i.scderea, dozelor de
n euroleptice sub, litiu la oca 1/3 . din valoarea iniial. Litemia u tilizat
n tra ta m e n t antim aniacal acu t este n tre 0.8 i 1,5 m Eq/I. iar dup
am endarea fagei m aniacale se recom and ca dozele de litiu 1s fie sc-*-
zute, d in cauza tendinei de cretere spontan a litemiei n aceast peri
oad (lm y i Taylor, 1973 ; D egkw itz i colab., 1979).
Ca tra ta m e n t acu t litiul i m ai gsete indicaii n fazele afectiv e
pe fondiiL-retard rii m entale i n. sindrom ul de abstinen a l toxico
m aniilor m ajore. De asem enea, se p oate ncerca asocierea litiului la neuro -'
Jefitios*(litem ii sub 1 mEq/1, neuroleptice sczute corespunztor) n tra ta
m e n tu l deeom pensrilor schizoafective acute.
F azele depresive acute a r p u tea avea indicaii de tratam ent cu litiu*,
num ai In cazul rezistenei la tratam en tu l antidepresiv obinuit i num r
n asociere eu acesta (dar n u i cu ECT), d in cauza latenei m ari i a?
inconstanei m anifestrii efectului antidepresiv propriu (vezi i de .Mori
tig a y i colab., 1981). I n d epresiile d elirante, asocierea litiului la a n ti
depresive i neuroleptice m bun tete rezultatele terapeutice (Pricev
C onw el i Nelson, 1983).
P e te rm e n lung (n scop profilactic) srurile de litiu se aplic n*
p rim u l rn d In PM D, unde au o eficien profilactic superioar celor
lalte tra ta m e n te fn form ele bipolare de boal i egal cu cea a a n ti-
depresivelor n cele unipolare (DafVis, 1 976b; D unner, Stalone i Fieve
1976 ; Sm ulevici i M insker, 1977). Orice bolnav cu cel puin dou epi
soade afective n ultim ii 5 6 ani (n funcie ns i de gravitatea lor)?
poate fi u n candidat la litium profilaxie, care va scdea frecvena, d u ra ta
i g rav itatea episoadelor, perm iind eventual consum area lor la nivel:
am bulator. L itiu l se poate ad m inistra profilactic i n boala afectiv
fondul re ta rd ra m entale, precum i n psihozele schizoafective, d a r rezul
tatele sn t m ai p u in constante, fiind am eliorate de asocierea L -tripto
fnului (B re ^ e rto a i R eus, 1983)-

572
 A lte Indicaii ale litium profilaxiei s n t: alcoolism ul c ro n ic .__'n r
special cel sim ptom atic p entru o tu lbui'are afectiv prim ar , alcoojis^
m ul pei'iodic i dipsom aniile (Bolotova i colab., 1977; Ivane*i colab.^
1977 ; P e tit i Lemoin, 1980); dependena m edicam entoas cu e x cep ia'
polidependenelor, a, dependenei de in h alarea de v ap o ri de solveni orga
nici (ghte niffers% a dependenelor secundare u n o r m odificri schizo
frenice ale. personalitii (A ltam ura, 1975; N agunek i colab., 1977); psi
hozele secundare tratam entelor cu ACTH sau ho rm oni corticosteroizi
indicaie de eecie.m ai ales la bolnavii cu an teced ente n acest sens oare
n e cesit , din nou tratam en t cu corticoizi (Falk, M ahnke i Poskanzer,.
1979); .cefaleea n ciorchine (cluster headache) indicaie de elecie*.
a litiu lu i' (Klimek, Szulc-K uberska i K aw iorski, 1979 ; K udrow , 1979 ;,
Lieb i Zeff, 1978). , ' .' '
In tratam en tu l sindrom ului p rem en stru al liti-u ofer rezu ltate m ai
p u in bune dect s- c re z u t Se pare c el acioneaz num ai asupra accen
tu rilo r legate de m enstruaie ale u n o r boli psihiqe p reexistente (Singer^
Gheng i Schou, 1974 ; S teiner i colab., 1980), n u i . asupra sindrom ului
prem enstrual izolat, prim ar.
Srurile de litiu au m ultiple indicaii i. n p sihiatria infantila-
(Youngerman i Canino, 1978).
n afara acestor aplicaii, litiu l m ai are u n ele indicaii experim en
tale- precum i o serie de n treb u in ri ex trap sih iatrice, dintre care cele*
mai- eficiente sn t cele hematologice (corectarea neutropeniilor d e dife
rite . etiologii m edicam entoase, toxice, -aictinice etc., inclusiv a ce lo r
induse cteodat chiar de m edicaia p sihotrop Y assa i Nair, 1981), i a r
cele m ai de perspectiv se refer la cap acitatea de corectare a u n o r
deficiene im unitare (Liebj, 1981), context n care litiu l s-a r p u tea dovedi
u til i. n urnele infecii virotice lente.
n cursul litium orofilaxiei-fal. tratam eniailu l d e d u rat) n u se reco
mand: depirea litem iei de l.Q m Eg A. (D eniker. 1O T B ^ T ^ u ^ lo ^ e ^ c a re
c r e ^ jm jT n 's c u l a p a riie in e u ro to x ic it ii i al u n o r com plicaii reiale.
n prezen t exist ten d in a -ca, n special n p ro filax ia depresiei* s se-
foloseasc' litem ii situate ch iar .la lim ita-^pri)guIul-Jiiifm ortal eficientei
terap&utjrp- ntreg 0.5 si 0,7 m Eq?T<Molan i colab., 1980 ; N agunek
- SvetsEaT980 i Svetska, 1980), ia r la vrstnici. n tre 0,40 i 0,60 mEq/L
- i., o ultim observaie n leg tu r cu indicaiile litiu lu i: acest tra
tam en t n u se aplic d in cauza unei lipse de litiu**' n organism , aa cum?
n c lin . s cread m u li bolnavi, ci- p e n tru a rem edia o ' serie de dis-
funcii: asupra crora can titile d e litiu m ai m ari d e d t cele existente-
n m od obinuit n' corp se ntmpl s> aib efecte favorabile (dup cum
digitala, sau penicilina fiu se adm inistreaz din cauza unei insuficien>e-
a lor n tr-o serie de boli)
Contraindicaii ale tratamentului cu sruri de litiu. Contraindicaiile-
absolute.,.se refer la lipsa posibilitilor de control al litemiei, primele
trei Iuii; de sarcin (aciune teratogen cert, n special asupra apara
tului . cardiovascular), bolile renale sau cardiace grave ori decompensate,
asocierea; cu ECT (Albala i Rioux, 1983), care conduce frecvent Ia-
episoade cjonfuzive i nu confer beneficii terapeutice suplimentare.
Contraindicaiile relative snt urmtoarele : ultimele dou trimestre ale*
sarcinii (dac tratamentul este considerat strict necesar,' se aplic n
57
 5 G prize zilnice, cu litem ii n ju r de 0,50,6 mEq/1); alptarea (litiul
tre c c n laptele m atern) ; depresiile nesistem atizate, secundare, reactive
fr recuren sau periodicitate ; afeciunile n ev ro tic e; rapTortul bene
ficii/riscu ri echivoc al te ra p ie i; probabilitatea m are de apariie a unor
efecte secundare sau risc u ri specifice.
R itm urile d e c o n tr o l a l l i t e m i e i : n tra ta men t acut se pornete de
i a o_.. d o z-d eJiR ^ x i r o a t iv , 1 M CLmg, carb o nat de iitiU-p&^jT E te m ia se
recolteaz de regul !n ziua a -santea. apoi siptam m al n prim a lun, i
lu n a rjiii continua re , D up fiecare m odificare a dozajului se ateapt m ini-
^ ^ ^ H ^ i n u n 4 5^ie*pentru ca ea s se reflecte i n valoarea litem iei (Amdisen,
' . ff 1977). n foatametthil :deJw^..durat.s&.nceDS.cu 250-^50Q.we carbonat,
de litiu ne zi. ad m in istrat dim ineaa si seara. Prim a litem ie se recolteaz
in ziua a 7-a de tratam en t, apoi lat 1 2 sptm ni pn la atingerea
litem iei d o rite {perioada de ajustare a dozelor), n urm toarele 6 luni de
tra ta m e n t recoltndu-se lu n a r ia r apoi la dou luni i la meveie. n tra ta
m e n t de lung d u rat dozele se cresc in iial sptm nal, ateptnd 7 zile
p n la recoltarea litem iei respective.
n cazul bolilor intercurente, febrei, inapetenei, vomei, diareei p er
sisten te, litem ia se recolteaz ct mai des, chiar zilnic, ia r n cursul die
te lo r hipocalorice, desodate, al adm inistrrii de diuretice, a ultim ele 3 luni
d e sarcin este p referab il ca litem ia s se recolteze cel p u in sptm nal.
I n asocierea pe term en lung a litiu lu i cu neuroleptice (care pot m asca
n n ele efecte secundare ale litiului) litem ia se controleaz m ai des, dup
u n ii de 2 4 ori pe lun. .Anual se face cel. p u in un control al funciilor
re n a le . Litem ia se m ai recolteaz ori cnd starea psihic sau som atic a
b o ln av u lu i nregistreaz o schim bare, precum i la apariia sem nelor
discrete (precoce) ale neurotoxicitii : dificulti n distribuirea ateniei,
indolen, uoar apatie, senzaii de oboseal, de greutate n m em bre,
aniei fasciculaii m usculare. V inar ov i V inar (1975) au ar tat c p re
z in t im po rtan n u n u m ai m eninerea litem iei ntre anum ite lim ite, ci
i p stra re a constanei ei n ju ru l unei anum ite valori.
, S e recom and ca recoltarea litem iei s se fac n condiii standardi
z a te : la 12 ore de la u ltim a priz de litiu, prizele din oble 48 de ore
precedente fiind ad m in istrate la ore fixe. In caz contrar, rezultatele o b i
n u te . p o t fi d iferite la acelai bolnav, sa u fa de cele din' literatur.
R eco ltarea sngelui p e n tru litem ie n u cere ca bolnavul s nu fi mracat
sau alte precauii. R ecoltarea u n ei litem ii bazale la in tern are sau n p re
z iu a nceperii tratam en tu lu i esite util, d a r n u strict necesar.
! T abletele sau capsulele de litiu se iau la mese, de 3 4 ori p e zi
p e n tru p rep aratele standard sau de 2 3 ori p en tru cele cu eliberare con
tro la t (retard). Ionul de litiu se poate adm inistra sub diferite form e :
c a rb o n a t (cel m ai des), sulfat, ciitrat, gluconat (i i.m.), d o ru r , oxibutirat
(exist i i.m. Liubim ov i Iavorskii, 1982), absorbia i eficiena tu tu
ro r fiind p ractic la fel de bune.
Asocierile litiului. M ulte din efectele secundare i riscurile litium -
"terapiei se m anifest m ai accentuat sau exclusiv n condiiile asocierii
sale terap eu tice sau ntm pltoare (Amdisen i Schou, 1978, 19-79, 1980 ;
A zcarate, 19 7 8 ; P rien, 1978). Astfel, asocierea cu ECT duce la scderea
-efectelor terap eu tice i la creterea efectelor secundare ale am belor te ra
pii. Asocierea" cu antidepresivele i (n special) cu neurolepticele im pune

S74
pruden, deoarece crete frecvena unor efecte adverse (antidepresivele
cresc incidena trem orului i sindroam elor extrapiram idale, iar n euro
lepticele pot m asca faza iniial a n eu rotoxicitii litiului, a crei apa
riie o pot, pe de alt parte, potena).. .
Antidepresivele- i neurolepticele ar produce o cretere a incidenei
modificrilor renale sub litiu. Aceste m odificri p a r a avea un grad d estul
de redus de reversibilitate, d a r legtura lor cu litium terapia n u este
suficient dem onstrat. n p rezent exist ten d in a ca m odificrile renale
din cursul tratam en tu lu i cu litiu, dei indubitabile, s fie considerate a
avea o im portan, clinic m oderat i relativ (Ramsey i Cox, 1982 ;
Lippmann, 1982 ; Hanen, 1981 ; y rer i colab., 1983), neconstituind c>
contraindicaie absolut, li tium terapiei. ^
Asocierea litiu lu i cu haloperidoiul prezin t riscurile unor accidente
grave, din fericire rare. P in la d efinitivarea acestei problem e foarte
controversate (Am disen afirm a n 1982 ca n u ex ist nici u n fel de riscuri)r
pare prudent lim itarea dozelbr asociate de carbonat de litiu 4Ia m axim um
1 000 mg/zi i a celor de haloperidol la m axim um 5 mg/zi, per os.
Asocierea cu diureticele saluretice poate precipita accidente toxice.
In caz d e n eaprat nevoie, ea este perm is n u m ai cu scderea dozelor d e
litiu i sub controlul zilnic al litem iei tim p de cel puin 7 10 zile de la
instituirea asocierii. A socierea cu psihostim ulantele am fetam inice conduce
la dim inuarea efectului acestora p rin aciunea pro p rie a litiului (la fel ca
i n cazul asocierii morfinei, codeinei, m etilfenidatului etc.). Asocierea
cu preparate de iod poate duce' la fenom ene hipotiroidizante (sinergism).
Asocierea cu alcoolul n u a condus, deocam dat, la rap o rtarea unor efecte
adverse, iar litium terapia nu im p u n e restricii asu p ra ofatului sau lu cru
lui la dispozitive complexe, litiu l fiind astfel probabil singura terapie de
ntreinere' am bulatorie (psihiatric) fr contraindicaii in aceste p ri
vine.. Asocierea cu acetazolam ida (Ederen R.S.R., Ulcosilvanil
R.S.R., Diamox), cu am inofilina (Miofilin R.S.R., Eufilin) sau cu ionul
bicarbonat, conduce la scderea eficienei terapeutice a litiului. Asocierea
cu carbam azepina (Stazepin, Tegretol) ar reduce poliuria produs d e
litiu (Amdisen, 1982).

G.l.1.2.3.1. Efectele secundare ale terapiei cu sruri de litiu. N e al

turm . prerii lui Lopez-Ibor i colab. (1981), care vorbesc despre inocui-
tatea terapiei cu sru ri de litiu i consider acest tra ta m e n t sigur, lip sit
de incidene nedorite i deosebit de u til p en tru bolnavi n condiiile con
ducerii sale corecte. L ista de efecte secundare m ai im portante care u r
m eaz are. astfel ro lu l de a aviza, i n u de a descuraja, clinicianul asupra
unor situaii a cro r apariie n u este o regul d a r nici o im posibilitate
n cursul ,terapiei cu litiu. A m inclus i o selecie a efectelor secundare
care im pun de obicei n treru p erea terapiei (tabelul XLIV) i a celor c a re
permit! continuarea ei (tabelul XLV). M ulte d in efectele secundare ale
litiului; (n special cele prezentate n tab elu l XLIV) pot fi atenuate dup
unii autor^ p rin una sau m ai m u lte din urm toarele m suri : creterea
n u m ru lu i de prize zilnice de p rep arate de litiu standard sau retard, cu
m eninerea constant a dozei to ta le ; scderea dozei zilnice (situarea la_
lim itai infetoar a litem iei eficiente n cazul d a t ) ; trecerea la un p re
p a ra t. enterosolufcil (capsule) sau cu eliberarea controlat (dup caz) ;

575-
p rescrierea de adjuvante/corectoare. Efectele secundare ale perioadei de
nceput a tratam entului (grea, scaune moi frecvente, tabloul unei uoare
-intoxicaii 11 cu litiu) cedeaz n m are m sur dup 1 2 sptm ni de
tra ta m e n t.
Efectele secundare ale perioadei d,e stare a litium terapiei snt
u rm to arele :
( l ) Efecte neurom useulare : trem o r al m inilor (frecvent ntlnit, cu
com ponent constituional-ereditar ; adeseori cedeaz Ia adm inistrarea
-de beta-blocante cu 30 40 m inute naintea aciunilor ce necesit coordo-
f T a b e lu l X L I V

E fecte secu n d are i co m p lic a ii care im p u n d e regu l

n t r e r u p e r e a t r a t a m e n t u l u i c u s r u r i d e li t iu
(dup S m u le v ic i i M in sk er, 1977)

M u sc u la r e : trem or con tinu u al ex trem it ilo r a so cia t cu d isartrie m arcat ; re fle x e

o steo ten d in oase vi} i ap ariia de r e fle x e p a tologice n ex ten sie.
D ig e s tiv e : d iaree stab il ; v rstu ri p ersisten te.
M e n a le : ed em e p ersisten te ; scderea p rogresiv a cap acitii de con cen trare a
rin ich iu lu i, scderea c le a r a n c e -u \u \ la crea tin in i creterea creatin in ei serice ;
a lb u m in u rie con stan t sau p rogresiv.
C a r d ia c e : m o d ific ri im p ortan te a le tra seu lu i ECG (tulburri de ritm , de. con;
d u cere).
D e r m a to lo g ic e : d erm atite g en eralizate, p soriazis.
N e u r o e n d o c r in e : disfuncie tiroidian progresiv (mixedem, gu).
O fla lm o lo g ic e ; cataract p ro g resiv de tip se n il.

. / T a b e lu l X L V

E f e c t e se cu n d a re i c o m p l i c a i i c a r e p e r m i t d e r e g u l
con tin u area tera p iei cu s r u r i d e litiu
(dup S m u le v ic i i M insker, 1977)

M u s c u la r e : trem or in term iten t cu am plitu d ine' m are a ex trem it ilo r; tresriri

(fa scicu la ii) n ep ro g resiv e ale u n or gru p e m u s c u la r e ; scderea tonu su lui
m u scu la tu rii m em b relor in ferio a re ; uoar d isartrie ; h ip okin ezie.
D i g e s t i v e : tulb u rri - d isp ep tlce (discon fort ab d om in al, scaun e m oi, greuri).
R e n a l e : p o lid ip sie, p oliu rie, ed em e m in ore. - .
D e rm a to lo g ic e :. d erm atite circu m scrise, _
G e n e r a le : u o a r cretere n greu tate.'
N e u r o e n d o c r in e : gu d ifu z fr se m n e d e h ip ertireoz progresiv, ex o fta lm ie
n ep ro g resiv .

n a re m otorie f in ) ; sindroam e parkinsoniform e (rare, mai curnd sem ne ^

de n eurotoxicitate dect efecte secundare obinuite ; mai frecvente n aso
cierile c u antidepresive triciclice, se agraveaz sub antiparkinsoniene);
oboseal, i slbiciune m uscular (accentuarea lor a u n m om ent d at fa
de n iv elu l an terio r su b litiu constituie u n sem n precoce de neuro-
toxicitate). -
( 2 ^ E fecte psihice (psihologice) : evidenierea unor trsturi nevro
tice sau caracteriale m ascate de boala afectiv (se asociaz tratament:
 u z u a l); scderea-creativitii (Schou, 1979, eirca 3/4 din persoanele crea
tive scriitori, artiti etc. observ o cretere a capacitii de m u n c -
.sub litiu, datorit disciplinrii regim ului de via p rin rem iterea tu lb u r
rilor afectiv e); la restul, de 1/4, dim inuarea c reativ itii pare s conduc
la abandonarea tra ta m e n tu lu i; lipsa de culoare em oional a vieii"
tocirea tririlo r *1 (M uller-O erlinghausen, 1982), tu lb u r rile de m em orie
i nvare, uoare deteriorri ale rezultatelor u n o r teste de aten ie i de
perform an motorie i cognitiv : suscit num eroase discuii deoarece
unele din ee se datoreaz eficienei i n u deficienelor litiu lu i la paci
entul n c a u z ; psihoterapia adecvat i b una le g tu r in tre m edic i
bolna^scontribuie n cea m ai m are m sur ia depirea acestor situaii.
A 3./Efecte psihosexuale : uoar sc d e re 'a libidoului, fr tu lb u r ri
de opmie sexual.
( 4 j Efeete cardiace : modificri ale undei T (frecvente, de regul
benigne), aritm ii...atrio-ventriculare, tulbu r ri de conducere pn la
blocuri atrio-ventriculare sau sino-atriale : pot necesita oprirea te r a p ie i;
nu se adm inistreaz cardiotonice digitalice (agraveaz tabloul c lin ic );
snt ulbu rri rare.
(5JE fecte digestive : greuri, v rsturi, d u re ri abdom inale, senzaie
de greutaEe^epigstrlca, .anorexie, diaree. Nu a u o frecv en p rea m are,
uneori se atenueaz cu tim pul sau p rin trecerea la p re p arate en tero -
so lu b il^ sau cu elib erare controlat.
(jiy E le c e renale (V estergaard i colab., 1979 ; V estergaard, 1983) :
polidipsia^ poHuHiTlis cderea capacitii de co n centrare a urinei), setea,^
uscciunea g urii snt cele m ai frecvente efecte secundare renale d a r sn t '
rareori intense, iar lim itarea aportului de lichide este to tal c o n train d i
cat (bolnavul trebuie lsat s bea ct d o re te ); m odificri morfologice
renale {atrofii focale ale nefronilor, fibroz interstiial) : a r aprea dup
civa ani de tratam en t, m ai ales la bolnavii cu episoade de intoxicaie
cu litiu su cu scdere m ai m are a capacitii de co n centrare a u rin e i sub
litiu i im pun controale renale periodice, uneori (rar) n tre ru p e re a tra ta
m entului (Bendz, 1983).
/ 7 - j Efecte t iroidiene : hipotiroidism clinic., sau paraclinic (asim pto-
matife^la circa 1/5 d in b o ln a v i); cedeaz la terapia de substituie, n u tr e
buie "confundat cu o recdere depresiv ; hipertiroidism : este o reacie
hipercom pensatorie care im pune continuarea litiu m terap iei asociat cu
hipotiroidizante.
(IT^Efecte stomatologice : carii frecvente din cauza consum ului
exagerat de lichide dulci.
ftr^ Efecte tegum eirare : acnee, seboree (m suri obin u ite); pro d u
cerea sau exacerbarea psoriazisului (necesit n tre ru p ere a adm inistrrii
litiu lu i); derm tite exfoliative, eru p ii m aculo-papulare (uneori ulcerate)
s n tra re , im pun terap ia obinuit.
(10) Efecte asupra g reu tii corporale : creteri n g reutate, creterea
apetitului ; se pot in stitu i diete hipocalorice (dar n u desodate)~ fr a fo
losi diuretice (risc de automedicaie !) i nici amine anorexigene ; se
poate^incerca adm inistrarea a 25 50 m icrogram e triiodtironin pe zi.
f 1 1 .)Efecte d iv e rse ; edem e t ranzitorii (risc de autom edicaie a n ti-
d iu re tic ); cataract progresiv (se n treru p e ad m inistrarea litiu lu i) ;
e sensibilizri, alergii (nu se pot datora dect excipienilor farmaceutici

577
3? c. 940
litiu l ca atare neputnd induce sensibilizri). Pn acum nu s-au sem nalat
efecte carcinogenetice i nici cazuri de dependen Ia litiu.

6 . 1 . 1 .2 .3.2. Intoxicaia cu litiu. Toxicitatea litiului este discutat

frecv en t su b num ele de neu ro toxicitate, deoarece m anifestrile nervoase
predom in n tab lo u l ei clinic i i determ in prognosticul global. Se
m anifest la depirea unei anum ite litem ii cu valoare variabil de la
u n bolnav la a ltu l, d a r este practic cert la litem ii
Apariia ei poate fi favorizat sau este produs de intervenia u n c F fa c -
to ri extern i, p rin tre care se n u m r dezechilibrele hidrice i/sau electro
litice (chiar i la litem ii terapeutice obinuite), sau poate aprea (rar) fr
o cauz posibil de evideniat n m om entul de fa. Episoadele toxice ale
litiu lu i se m anifest p rin e xacerbarea u n o r fenomene secundare p re -
existente i/sau p rin a R ^ tia Ju n o r; fenom ene clinice noi, expresie a n flu -
enfeIorexercitate de litem ia toxic asupra organelor, aparatelor i siste
m elor organism ului. Aceste efecte trebuie difereniate de fenom enele
secundare obinuite i de dinam ica sindromologic a bolii de baz. Se
recom and ca la orice n r u t ire a strii clinice a bolnavului s se ia
In considerare i posibilitatea neurotoxicitii litiului i, n caz de dubii,
s sfe efectueze electroencefalogram a (apar modificri sugestive) chiar i
n prezena unei litem ii norm ale, deoarece n unele situaii este posibil
ca num ai valorile intracelu lare ale litiului s .fie crescute (A ppelbaum
i colab., 1979). <
Clinic, neurotoxicitatea litiu lu i se m anifest prin tu lb u rri neuro
logice, psihopatologice i generale (tabelul XLVI). n final se instaleaz
stu p o r u rm a t de com. Litem iile foarte m ari induc stare de sjDasiciate
generalizat i m icri cloni ce ale m em brelor, urm ate de com cu crize
convulsive generalizate i deces (Peterson, 1975).

T abehd X L V I
M a n ifest rile c lin ic e a le n eu ro to x icit ii litiu lu i
(dup K ra k iew icz i K iejn a, 1980)

A . M A N IFE ST R I NEUROLOGICE

1. C e r e b e lo a s e : ataxie, disdiadocokinezie, nistagmus, mers instabil (ebrios).

2. E x tr a p i r a m id a le : h ip erton ie m u scu lar, d isk in ezii, m ioclonli, atetoz, trem or,
d isa rrie, a k a tisie, op istoton u s, fa c ie s fija t, h ip ersaivaie.
3. R e n a l e : p o lid ip sie, p o liu rie (prin in h ib area se creiei de h orm on a n tid iu retic).
4 . P ir a m id a le : se m n u l B ab in sk y p o zitiv , exagerarea reflex elo r ten d in o a se, asim e
tria r e fle x e lo r o steo ten d in o a se.
5 . S e m n e d e fo c a r : crize ja ck so n ien e, c o n v u lsii clon ice, afazie, crize d e g ra n d m a i.

B. m a n if e s t r i p s ih o p a t o l o g ic e

1. T u lb u r r i c a n tita tiv e d e c o n tiin : ^ ob n u b ilare, som n olen , d eliriu m ., com .

2 . T u lb u r r i c a lita tiv e d e c o n t ii n ; d elir, co n fu zie, sindrom K orsakov, sin d ro m
'd e m e n ia l p sih o o rg a n ic. - -

C. M A N IF E S T R I GENERALE

1. S l b iciu n e, p rostraie, creterea tem p eratu rii corporale, greuri, v rs lu r i.

578
 Msuri terapeutice n neurotoxicitatea litiului. D u p p r e r e a lu i
Hansen i Amdisen. (1978), se recom and ca n intoxicaiile recente
(cteva zile) cu litem ii ajunse la cca 2,0 2,5 mEq/1 s j se n tre r up arinii..
nistrarea litiu lu i i, dup in tern area bolnavului, s se procedeze Ia diurez
lo rfa H ^ m a n lo uree, m inofilin i reh id ratare sub controlul zilnic al
literneT i ionogram ei serice i urinare). T ratam en tu l este considerat efi
cient dac se obine o , scd&ce.._.aJ i tem iei cu peste.. .1 0 ?/o la fienarp fi nn
In caz de persisten a sim ptom elor neurotoxice mai m ult de 5 zile de lai
ntreruperea tratam entului cu litiu, se recom and jiemodializ e x tr a c o r p o -
reals_n intoxicaiile grave i/sau vechi, hem odializa extracorporeal
(sau dializa peritoneal) i asistarea re sp irato rie trebuie instituite nc
de la nceput, n condiiile internrii ntr-o secie de terapie intensiv i
ale aplicrii celorlalte m suri terapeutice m enionate mai sus.
Supravegherea biologic a pacienilor n tratam ent cu litiu. Investi
gaiile care urm eaz snt u tile n diferite situaii care pot aprea n tim pul
terapiei. Lipsa posibilitilor de efectuare a unora din ele nu constituie
ns contraindicaii ale in stitu irii terapiei. S ingura contraindicaie abso
lut de acest fel este absena posibilitilor de efectuare a litemiei. La
nceputul terapiei cu litiu se investigheaz funcia renal, cardiovascu
lar, hidroelectrolitic i tiroidian. Se nregistreaz antecedentele perso
nale i eredo-colaterale m edicale i psihiatrice, se face exam enul somatic.
Funcia renal : uree sanguin, creatininem ie, clearance la creatinin,
proba de concentrare i filtra tu l glom erular, album ina urinar etc. (n
caz de m odificri, se recom and fie consultul cu u n m edic nefrolog, fie
abinerea de la instituirea tratam entului). F uncia cardiovascular : date
clinice i anam nestice, traseu ECG. In prezena hipertensiunii arteriale,
a tulburrilor de ritm sau de repolarizare, a insuficienei coronariene, se
poete recurge la consultul cardiologului. B alana hidroelectrolitic : iono-
g ram a sanguin i u rin ar (utile ca valori ulterioare de referin). F uncia
tiroidian ; reflexogram a ahilian, dozarea triiodtironinei (T-) i tetraiod-
tiro n iei sau tiroxinei (T4), m ai ales dac suspectm o hipotiroidie, even
tu a l iodocaptarea tiroidian sau dozarea anticorpilor antitiroidieni. Doza
rea horm onului stim ulator tiroidian (TSH) este cea mai util, d ar mai
g reu accesibil. E xistena hipotiroidie! perm ite litiu m terapia nsoit de
tratam entu l corespunztor de substituie.
Se m ai recolteaz hemograma complet i glicemia, se face electro
encefalogram a (toate au valoare de referin p en tru mai trziu). EEG
poate fi activat" cu o doz unic de 750 mg carbonat de litiu : dac
ap ar sau se accentueaz anum ite modificri, terap ia va necesita p ru
den 4n p riv in a apariiei sindroam elor confuzive toxice.
La fem ei se face exam enul ginecologic. A nual, bianual sau la
nevoie se recom and efectuarea unei baterii de teste a crei component
depinde m u lt de desfurarea cu sau fr problem e * a litium terapiel
pn n m om entul respectiv. U n exem plu de b aterie de investigaii poate
fi u r m to r u l: exam en som atic g e n e ra l; hem ogram , uree, crcatininem ie,
clearance de creatinin (n prezena unor m odificri se trece la determ i
narea filtra tu lu i glom erular, practicarea unei probe de concentrare, sau
la alte probe indicate de m edicul u ro lo g ); ECG, EEG, dozarea tiroxinei.
Terapii psihologice asociate litiu m p ro jila xiei: psihoterapia indivi
dual (n principiu abordeaz orice problem e pe care le poate' ridica

579
p acientul sau terapia s a ; caut s ntreasc relaia medic-bolnav i
com pliana la tra ta m e n t); psihoterapia de grup (mai m uli bolnavi n
tra ta m e n t cu s ru ri de litiu snt reu n ii n g rupuri care discut, clarific
i explic problem e comune, legate de u tilitatea terapiei, d e efectele ei
secundare e tc .) ; psihoterapia m arital, a cuplului conjugal (urm rete
creterea cooperrii soului sau soiei la tratarea bolnavului i caut s
rezolve eventualele problem e conjugale mai vechi sau aprute n cursul
terapiei).

6.1.1.3. Psihoanaleplicele

Seriile de p rep arate psihoanaleptice se deosebesc de celelalte m edi-

caii psihotrope p rin efectul lo r de stim ulare nervoas, m anifestat prin
aciuni v ariate : creterea vigilitii, efecte agripnice, antagonizarea de-
presoarelor cen trale unele produse avnd chiar valoare de antidot n
intoxicaiile cu psiholeptice.
V arietatea stru ctu rilo r chimice i a m ecanismelor de' aciune a
psihoanaleptleelor este m u lt m ai m are dect a oricror alte serii de psiho
trope. P e n tru facilitarea expunerii vom descrie trei categorii de psih 3-
analeptice : I. S ubstane antihipnotice, care includ analepticele simple
ale SNG (clasice i moderne), precum i substanele psihotone sau psiho-
energizante (nooanalepticele), din care fac -parte amfetaminele (aminele
sim patom im etice) i psihotonele cu aciune sim patomimetic redus.
II. Psihotonele de reglare m etabolic (nootropele). III. Psihotonele ne
specifice, care includ diverse opoterapii, terapiile psihotone de substituie
i alte psihotone.
D up m ecanism ul de aciune, aceste preparate se clasific n sub
stan e cu p ro p rieti adrenergice, cu proprieti colinergice sau cui aciune
m etabolic direct..
Efectele psihotone cele m ai intense (i potenialul adictiv cel mai
m are) a p arin am fetam inelor i psihotonelor sintetice cu aciune simpa
tom im etic redus. A ciunea tipic a am fetam inelor const n stim ularea
activitii in telectuale i m otorii, euforie, dispariia tem porar a senza
iei de oboseal, a nevoii de som n i de alim entaie. Toate aceste aciuni
sn t percepute subiectiv n m od favorabil (spre deosebire de efectul anti
depresivelor la persoane norm ale, de unde deriv pericolul m are de dez
voltare a dependenei. Exist ns i u n num r de persoane sntoase sau
cu diferite boli psihice (n special depresii) care au o reactivitate parti
cular, resim it neplcut, la adm inistrarea de am fetam in e: nelinite,
tensiune psihic, anxietate, creterea activitii psihomotorii, la care se
adaug insom niile (vezi i testul am fetam inic, la tratam entul antidepresiv).
Efectele descrise sn t tem porare, ntrebuinarea prelungit a psiho-
analepticelbr ducnd fie la dependen, fie la stri grave de epuizare
psihofizic, fie la tablouri psihotice destul de asem ntoare schizofreniei
paranoide (psihozele am fetam inice). Creterea capacitii de activitate in
telectual nu depete calitativ posibilitile m axim e obinuite ale indi
vidului respectiv, ia r ad m inistrarea n scop psihoton trebuie urm at de
o perioad corespunztoare de refacere (repaus, somn).
In general, psihostim ulantele au urm toarele indicaii (vezi i Temkov
ii K irov, 1971) : narcolepsia (nooanalepticele); corectarea suprasedrii

580
 induse de anticonvuJsivante ; strile de com p o sttraum atic toxic, p o s t-
accident vascular cerebral, barbituric, postinsulinic etc. (nootrope, rt
special p ira c e ta m ); stri confuzive de diferite etiologii,, altu ri de tra ta
m entele specifice dac exist (nootrope, uneori nooanaleptiee, n aso
ciere eu neuroleptice h alo p erid o l); stri asteno-depresive i hipocon*
driace pe fond de epuizare, neurastenia hipostenic, depresii dup tre ce
rea fazei acute etc. (nootrope ; nooanalepticele se pot folosi num ai n
bolile care n u prezint riscul unei activri psihotice i num ai pe perioade
scurte de tim p); oligofrenii torpide, ntrzierea dezvoltrii la copiii cu
boli cerebrale o rg a n ic e ; la copiii cu in stab ilitate psihom otorie i ex cita
bilitate crescut, nooanalepticele au adeseori un efect paradoxal d e
linitire, de cretere a capacitii de concentrare i de am eliorare a posi
bilitilor de integrare in procesul e d u c a tiv ; asten ia postinfecioas ; p si-
hogeriatrie : ateroscleroza cerebral cu scderea capacitii de efo rt psi
hic, alte sindroam e organice cerebrale cu scderea activitii psih ice
(nootrope).
Se tinde la restrngerea indicaiilor nooanalepticelor (am fetam inele
i preparatele cu aciune simpatom irnetic redus) i la lim itarea p rescrie
rii lor la narcolepsie i la sindroam ele de h ip erex citabilitate i in stab ili
tate infantil singurele situaii in care aceste p rep arate pot fi, n
unele cazuri, de nenlocuit.
Folosirea u nor preparate ca am fepram ona (Silutin R.S.R., T e -
nuate) sau clorfenterm ina (Desopimon, Lucofen, P resate) ca anorexigene
la pacieni hiperponderali a r trebui d escurajat, deoarece pot pro d u ce
mai m u lt r u dect bine cu a tt m ai m u lt cu ct, In. a fa ra reelei de psi
hiatrie, u rm rirea corect a tratam en tu lu i d in p u n ctu l de vedere al efec
telor secundare psihice i al 'eventualei dezvoltri a dependenei ridic
unele probleme.
Nooanalepticele sn t contraindicate n glaucom , hipertensiune a rte
rial, feocromocitom, hipertiroidisrn, ateroscleroz evolutiv, card io p atie
ischemic, tu lb u r ri de ritm . Nu se asociaz cu IMAO,. necesit p ru d e n
la asocierea cu alte stim ulante centrale precum i la pacienii cu p rofe
siuni care solicit discrim inare critic i decizii rap id e (dispeceri, oferi^
piloi etc.). N u se adm inistreaz n prim ul trim e stru de sarcin i n
cursul alptrii. De rem arcat c, spre deosebire de nooanaleptiee, nootro-
pele nu au dect o singur contraindicaie m ai im portant, dar i aceasta
destul de relativ ; prim ele trei luni de sarcin.

6 .1.1.3.1. S u bstanele antihipnotice

6.1.].3.1.1. A nalepticele sim ple, A nalepticele s im p le ,,,clasice" ale SN C
includ cafeina, picratoxina, pentilentetrazolul, cam forul i derivaii si,
alcaloizii de N u x vom ica (stricnina).
C afeina se fo lo sete n asociere cu brom uri i b arb itu rice, p icra to x in a se m a i
utilizeaz uneori -n intoxicaiile cu barbiturice (36 m g la 1530 minute). P en ti
len tetra zo lu l (P en tetrazol) are m an iab ilitate c lin ic r e d u s ; s-a fo lo sit n trata
m en tu l co n v u lsiv a n t ch im ic ; se asociaz d e ob icei cu efed rin a ca a n a lep tic card io
v a scu la r n cura n eu ro lep tic (corectarea efectelo r secu n d are ..h ip oten soare a le
n eu ro lep ticelo r sed a tiv e). C am forul i d erivaii si se asociaz cu sruri d e b rom .
S u lfa tu l d e stricn in a a re u tilizri att in com b aterea in to x ic a iilo r a cu te cu b a r-

581
 b itu rice (a n ta gon istu l cla sic al al brbi turicelor) sau cu a lcool, c t i n tratam en
tu l a lco o lism u lu i. n in to x ica iile alcoolice acu te se a d m in istreaz cte 45 m g din
30 n 30 minute p n la ap ariia fenom enelor d e stricn in izare (tr is m u s la p ercu ia
m u ch iu lu i m aseter). In d eliriu m . tr e m e n s su lfa tu l d e stricn in a se p rescrie din
2 in 2 o re (cte 45 m g), ia r n poiin evrita alcoolic, din 6 n 6 ore. In toate
ca zu rile se a d m in istrea z Lm. n pregtirea b oln avilor p en tr u d econ d iion area
antj a lco o lic (cu d isu lfira m Antal col, A n tabu s) se ad m in istreaz in iia l 24 m g
d e su lfa t d e stricn in p e zi crescnd p n la m axim u m 16 20 m g/zi, su b co n
tro lu l trism u su lu i m aseterin , dup care, d ozele se scad treptat. D e obicei se asociaz
cu v ita m in e (PP, Bj, B a, B 1;!, C).
i
Dintre analepticele simple moderne fac parte nicetamida (Cordiamin,
. Coramine), bem egridul (Ahypnon, Megimide) i pimfeclona , (Karion),
indicate uneori n intoxicaiile cu psiholeptice. B em egridul mai este fo
losit i n activrile E.E.G. Toate aceste substane a u o valoare relativ
n intoxicaiile, cu substane deprim ante centrale, p e n tru c indexul lor
de m aniabilitate terapeutic este redus.
H eptam inolul (Hept-A-Myl) este u n aminoalcool alifatic frecvent
folosit ca analeptic, n corectarea efectelor adverse cardiovasculare ale
n eurolepticelor (hipotensiune) i n corectarea diferitelor tu lburri neuro-
vegetative de origine nevrotic (tahicardie, jen precordial cu anxietate
etc.), dup excluderea substratului organic al acestor tulburri. Dozele
m edii se situeaz in tre 300 i 750 mg/zi, oral sau i.m.

6.1.L3.1.2. Psihotone sau psihaenergizante (nooanalepticej

D in tre 1 ) am inele simpatomimetice (amfetamine), la noi se m ai
utilizeaz u neori benzedrina, 3 10 mg/zi n dou prize (seara d insom
nii. 2) Psihotonele cu aciune sim patom im etic redus sa u absent snt
ceva m ai frecv en t indicate tocmai din cauza lipsei efectelor sim pato-
m im etice. M enionm m etilfenidatul (Centedrin, Ritalin, Meridil) ca
psihoton n schizofreniile apatice i n u nele psihoze p e fond involutiv,
n asociere cu neurolepticele (altfel poate produce reacutizri produc
tive - A ngrist, R otrosen i Gershan, 1980). L-am folosit uneori p entru
scu rt tim p (m axim um 7 10 zile) n tratam en tu l nevrozelor* inhibate,
cenestopate, n doze' de 10 30 lagjjfd (n u se d seara). E fectul antiapatie
i a n tia u tist n schizofrenie n u n i.s e pare convingtor, ceva m ai expri
m a t fiin d Ins capacitatea de a corecta unele efecte secundare din
cadrul sindrom ului neuroleptic (dozele n schizofrenie m erg pn la
30 40 mg/zi).
F acetoperanul (Lidepran) este asem ntor ca stru ctu r i efecte
cu m etilfenidatul. Ca i celelalte psihotone, scurteaz efectul narcotic al
barbituricelor. Scade u n e le . efecte secundare ale neurolepticelor, fr
s le m odifice pe cele terapeutice. Nu se opune aciunii anticonvulsi
v an te a b arb itu ricelo r i dionelor, astfel c poate fi folosit p en tru sc
derea su p rased rii din cursul tratam entului antiepilejptic. Se utilizeaz
n strile nevrotice cu com ponent depresiv, n depresiile reactive, st
rile p sih asten iei, precum i n cu ra neuroleptic. D rezultate destul de
b une n schizofrenia cu apatie i apragmaitism. Uneori la oligofreni re
duce paradoxal st rile de agitaie psihom otorie dezordonat i agresivi
tatea. Ca i m etilfen id atu l, fenetlina (Captagon), pem olinul (Tradon) i
dim entilam inoetanolul (Beanol) se recom and (n m onoterapie sau n
asociere cu doze m ici de neuroleptice) la copii cu deficiene colare din
582
cauza in stabilitii i labilitii m arcate a ateniei. La aduli se dau
3040 mg/zi, la copii maximum 10 mg/zi (prin cretere gradat).
O rfenadrina sau benzhexolul (Disipai) are stru ctu ra unui tran ch i
lizant difenilm etanic. Se folosete ca adju v an t n cu ra neuroleptic (efecte
antiparkinsoniene), n depresiile nevrotice inhibate. |n sindrom ul p ark in -
soniform neuroleptic se dau 100300 mg/zi, iar n nevroze dozele sn t
n tre 100 i 150 mg/zi. P aren teral nu se depesc 200 mg/zi.
Toate nooanalepticee au potenial adictiv im p o rtan t la aduli.

6.1.1.3.2, Psihotonele de reglare m etabolic (nootrope)

Exist m u lte astfel de preparate, cu stru ctu ri chimice foarte dife
rite. R eprezentantul tipic al clasei nootropelor este piracetam ul (N ootro-
pil, Pyram en), ale crui proprieti au i d etrem in at atribuirea denum i
rii de nootrope acestei clase de psihotrope (G iurgea i Salam a, 1977).
Principalele elem ente care definesc un nootrop snt : facilitarea n v
rii i a rezistenei noilor achiziii Ia factorii care tind s le altereze;
facilitarea tran sferu lu i interem isferic de inform aie ; creterea rezis
tenei cerebrale la ageni fizici i chimici ; creterea eficienei m ecanis
m elor tonice de control cortical-subcortica 1 ; selectivitatea teleencefalic
a aciunilor sus-m enionate, n sensul m anifestrii lor fr alte aciuni
generale farmacologice sau psihologice evideniabile clinic.

I
C H j-C O -N H

Piracctam

Testrile clinice ale piracetam ului, su b stan care rspunde p rin

excelen caracterizrii anterioare, ne-au convins c prezint o real
utilitate a tt la pacienii cu diferite afeciuni organice cerebrale (trau
matice, toxice, inclusiv etilice etc.), ct i la bolnavii vrstnici cu m odi
ficri vasculare cronice sau acute (tulburri n cadrul u n u i accident
vascular cerebral) sau n unele oligofrenii (Houillon i colab., 1979).
Piracetam ul m ai este u til i n schizofreniile apatice sau n unele depre
sii (Kabes i colab,* 1978, 1979; Dimond i colab., 1979). Dozele adm i
nistrate (oral sau n perfuzii i.v.) pot fi crescute fr accidente chiar
pn la 45 g/zi (unii recom and pn la 1 2 g/zi), n funcie de gravi
ta te i de rspunsul clinic. Tolerana excelent i efectul spectacular
n tr-o serie de cazuri fac din piracetam u nul din psihostim ulantele cele
m ai prom itoare.
C entrojenoxina (M eclofenoxat R.S.R., Lucidril) este indicat, ca
i piracetam ul, n psihosindroam ele organice de orice origine, caracteri
zate prin coexistena tu lb u rrilo r de contiin cu scderea m arcat a
dinamogenezei. S e prescrie ns mai frecvent n strile astenice i n
cele apato-abulice (schizofrenice). R ezultatele terapeutice sn t adesea
destul de relativ e (n special n schizofrenie), dozele necesare fiind de
cca 600 1 500 m g/zi oral sau i.m. (pn_ la 4 g/zi in delirium trem ens
n perfuzie i.v.). N u are contraindicaii i efecte secundare notabile a
doze de 300600 mg/zi, care s n t cel mai frecv en t utilizate- n- practic.
583
 Piritioxina (P iritin o l R .S .R ., E n e rb o , E n cep h ab o l) este u n d e r i
v a i al vitam inei Bp, cu efecte p siiio stin iu L a n te d e stu l d e c e rte n. s t r ile
<Je s u r m e n a j, n e u ra s te n ii, s in d ro a m e le c e re b r a s te n ic e (to x ice, in fe e io a se ,
tra u m a tic e ). D ozele m e d ii o ra le s n t d e 300 600 mg/zi, fr a se adm i
nistra s e a r a sa u n s t r ile d e n e lin i te .
n p repsratul ro m n e s c P irivin, p ir itio x in a (100 m g) e s te a so c ia t
c u vincam in (10 mg) i vitam in Bft (25 mg), realizndu-se un m edi
cam ent util ntr-o la r g g a m de sindroam e psihoorganice acute ai cro
nice, n s t r i a s te n ic e e tc ,, n d o z e d e 3 6 ta b le te p e zi.
P reparatele psihotone vasculotrope de tim pul papaverinei i dihi-
droergotoxinei (DH-Ergotoxine, Ergoceps R.S.R., Hydergine, Redergin)
s n t psihostim ulante cu a c iu n e m e ta b o lic m e d ia t . E x is t n u m e r o a s e
p r e p a r a te v a sc u lo tro p e , d a r e fic ie n a c e lo r d o u a m in tite a n te r io r p a re
a fi superioara (Ban, 1978), cel p u in n cazurile incipiente, nu prea s e
v e re , de tulburri circulatorii cerebrale (Banchtchikov, 1970). Clinic,
e fe c te le v a s c u lo tro p e se tr a d u c printr-o m b u n t ir e a f u n c io n r ii p sih ic e
i c h ia r p r i n tr - o o a re c a re r id ic a r e a d is p o z iie i. T ra ta m e n tu l c o re c t i
energie a l aterosclerozei, tu l b u r r i lo r c ir c u la to rii etc, c u a ju to r u l g a m e i
v a r ia te d e m e d ic a m e n te m o d e r n e in c lu s e n N o m e n c la to ru l terapeutic^
c o n tr ib u ie c u c e rtitu d in e , c h ia r d a c n m o d in d ire c t, la a m e lio ra re a s t r ii
psihice a bolnavilor respectivi (mai ales a celor v r s tn id ) .
P ro d u se le p sih o tro p e n e s p e c ific e cu p rin d o- gaifi larg d e , su b stan e cu
efecte c lin ic e m a i puin con stan te i ev id en te. V om m eniona aici acidul g lu ta m ic
(G lutarom R-S.R.K h em atop orfirin a (H em atod in R.S.R. 4 m g /zi i.m n
serii d e 10 in je cii, cu a ten ie la fen o m en ele .de fotosen sib ilizare i ex clu zn d p a
c ie n ii cu porfirie), p rep aratele fosforice, acid u l folie, vin cam in a (V incam in
R.S.R. n p erfu zii i.v., n cazu rile a cu te c te 2040 mg, sa u 1020 m g i.m ./zi
tim p d e 1030 d e a l e , n cazu rile cron ice), v ita m in e le B l Bs, C, c o m p r im a te le e n e r -
g iza n te (preparate R .S R.}, a d e n o z in tr ifo s fa tu l (F osfob ion E.S.R .), C in g -se n g -u l
i a ltele. E x tr a c tu l d e e p ifiz (C rinofizin R.S.R.) are Indicaii n, en u rezis, o li-
go fren ii i a ltele.
D in tre s u b s ta n e le s tim u la n te c o lin e rg ic e i-a u gsit n treb u in are c lo ru ra
d e c o lin , dar In sp ecial precu rsorii co lin ei, i an u m e le tin e le (fosfatid ilcolin a).
A ceste p rep arate au in d icaii gen erale le g a te d e st rile de a sten ie, su rm en aj etc.,
i o in d ica ie m a i p articu lar d at de rolu l e v id e n ia t roai recen t al tu lb u rrilor
tra n sm isiei colin ergice n u n ele d em en e a le v r s te i naintate. E fectu l le r itin e i n
d e m en e e s te p arial i se m an ifest cu p recd ere n fa zele in iia le d e b oal,
f r a opri evolu ia acesteia. D ozele m ed ii sn t de 3 lin gu rie p e zi. (granule)
m ergn d p n la 5 10 g /z i n d em en e. ConitraindicaiHe sn t leg a te d e con
in u tu l n zah r al preparatelor sau d e e fe c te le alcoolu lu i. n cazu l con d iion rilor
ca su sp en sie alcoolic n sp ecial la d oze m ari p ot aprea u n ele tulburri d ig estiv e.
P r e p a r a te le h o rm o n a le sn t fo lo site d estu l d e frecven t n p sih iatrie, fie
p en tru co rectarea unor tulburri en d ocrin e cau zatoare sau d e n soire a b o lilo r
p sih ice, f ie dup cum am v zu t p en tru p oten area altor p sih otrop e (horm onii
tiro id len n d ep resii e t c ) . T ratam en tu l tiroid ian d e su b stitu ie este o n ecesita te
n st rile d e n ed ezvoltare p sih ic p e fon d tiroidian .
In u ltim u l tim p au ap ru t com u nicri d esp re rolul m e d r o x ip ro je s te ro n u lu i
R.S.R. (D epo-P rovera) n tratam en tu l unor d e lin c v e n i se x u a li (B erlin i M eineck,
1981). In d oze d e 300 400 m g p e sp tm n (m axim um 600 m g), acest horm on
ar scdea im p u lsiu n ile se x u a le n a cele tulb u rri n care id eaia sexu al d evian t
se m a n ifest cu caracteristici o b sesiv -co m p u lsiv e, b oln avul d even in d m ai cap ab il
-de a -i con trola e l n su i com p ortam en tul.

584
 8.2. TERAPIILE BIOLOGICE; SPECIALE

Terapiile b io lo g ice sp e c ia le , d e c e a m a i m a r e im p o r t a n d u p c e le
medicamentoase, sn t cele convulsivante (electroconvulsioterapia E G T ).
P e ling a c e ste a , m a i e x is t ,o s e r ie de a l t e m e to d e (v e z i i A b ra m s , 1975)::
insulinoterapia (c u ra Sakel) f o lo s it in s c h i z o f r e n i i ; hem odializa e x -
tracorporeal s a u h e m o s o rb ia u tiliz a te n t r a t a m e n t u l p s ih o z e lo r s c h i
z o fre n ic e i a l a c c e se lo r d e deU rium tre ra e n s; d e p r i v a r e a (to ta l sa u
p a ria l ) d e so m n te m p o r a r u til n u n ele, d e p r e s ii e n d o g e n e ; cu rele
d e s o m n " d u p d if e r ite m e to d e a p lic a te n t r - o g a m la r g de b o li
p sih ic e c u p r e d o m in a n a a n x ie t i i ; te r a p ia p r i n d ie t c o n tr o la t (con~
trolled ja stin g ) n p s ih o z e le schizofrenice ; electroterapiile, cum a r fi
electrosom nul, ionizrile cerebrale, actinoterapia (cu r a z e u l t r a v i o l e t e
sa u infraroii), c u r e n ii faradici e te. ; te r a p ia , ,m egavi ta mi ni c u cu d o z e
f o a r te m a r i d e v ita m in e PP, C e tc . n schizofrenie ; dietoterapiile s p e c i
fic e (hipoglutenic n schizofrenii, fr colorani a lim en tari artificiali n
s in d ro m u l d e hiperactivitate sau de disfuncie cerebral m in im tu l
b urarea p rin d e fic it a a te n ie i11 a c o p ii lo r ) ; c o m e le atropinice, o cu rile
cardiazoliee, ocurile a n o x ic e (cu b io x id d e c a rb o n m e to d p r o p u s de
von. M eduna n schizofrenii), ocurile a c e tilc o lin ie e i cele hiperpiretice-
(piretoterapia,-jnalarioterapia).
. M a jo r ita te a a c e s to r p ro c e d e e n u au o e f ic ie n c e r t i n u r e p r e
z in t n ic id e c u m m e to d e larg a c c e p ta te , c h ia r d a c ' U n e le d in e le p a r
p r o m i to a re i s n t .n c u r s d e c e rc e ta r e (dietoterapiile specifice, d e p r i
v a re a d e s o m n n d e p re s ii i a lt e c te v a ). S tu d iile d e b u n c a lita te d i
u ltim a p e rio a d n u a u p u t u t c o n firm a e fe c te le f a v o r a b ile a le h e m o d ia li-
zei n s c h iz o fre n ie (v ezi, d e e x e m p lu O arpenter i c o la b ., 1983 ; C ar
p e n te r , 1983 ; M o ro z o v i colab-, 1981).
C u to a t e a c e ste a , e n d o rf in e le (p e a c ro r a c iu n e fiz i p a to lo g ic s e
b azeaz, n m a r e m s u r , h e m o d ia liz a ) r m n u n d o m e n iu d e p e r s p e c ti v
In sc h iz o fre n ie , d e p re s ie i, n sp e c ia l, n tu l b u r r i le a d ic tiv e i alg ice-
(B e rg e r i B a rc h a s, 1982). .
Ca m e to d b io lo g ic m o d e r n , d e teh n icitate r e l a t i v r id ic a t , terapia-
schizofreniei p rin hem odializ a suscitat, n urm a ra p o artelo r f a v o r a b i l e
iniiale ale grupului lu i W agem aker i Cade (1977) s p e r a n e a tt n r n
dul p a c ie n ilo r i f a m iliilo r lo r c t i n rn d u l medicilor.
Totui, pn n prezent, indiferent de m etodele folosite (hem odializ
cxtracorporeal r in ic h i a r tif ic ia li , d ia liz p e r ito n e a l , hem osorbie
tr e c e r e a extracorporeal a sngelui p rin coloane de c r b u n e activat), p r o
c e d u rile hem odialitice sn t departe de a p u te a oferi rez u lta te conving-
. toare. Credem ns c m etoda este suficient de im p o rtan t i, ca p r o c e
d u r -biologic; in te r d is c ip lin a r , s u f ic ie n t de in teresan t p e n tru a ju stific a
o p r e z e n ta r e m a i am nunit.
_ Postu latu l rolului jucat de endorfine n etiopatogenia i, p rin ex-
te n s ie , n t e r a p i a h e m o d ia litic a schizofreniei n u este confirm at (cel puin-
n f o r m a sa actual) d e o s e r ie d e r e z u l ta t e ale cercetrilor specifice^
Astfel, endorfinele (n s p e cel m ai adesea leucin-beta-endorfina>
n u a u fost gsite n d ia liz a te e i h e m o f iltr a te le p a c ie n ilo r s c h i z o f r e n ic i
(J a m e s i H earn, 1980 ; Scheiber, Cohen, Y am am ura, N ovai i B eu tler,

585-
 1981 ; Hom brouckx i Bollengier, 1982 ; Vanherweghem, Linkowski i
M e n d le w ic z , 1983). Hem operfuziile ad sorb an te a u au n d ep rta t din p la s
m a u m an substanele cu g reu tate m olecular mai mare, cum snt
p rin tre altele < en d o rf in e le (Chang, E sp in oza-M elen d ez, Lai, N air i
L ister, 1983; Hoit i colab ., 1979), fa p t care s-a d em on strat i p rin e x p e
r im e n te in vitro (H o it i colab ., 1979; F o ss i colab-, 1983), u ltim ii artnd,
n baza unor stu d ii ca re au com p arat n iv e lu r ile plasmatice i LCR ale
e n d o r fin e io r la b o ln a v i supui h e m o d ia lize i i la m artori, c dializa a ctiv
n u duce la vreo scdere a nivelurilor respective nici la o cretere a
cZ eartm ce-ului b eta -en d o rfin elo r im u n o re a ctiv e . In baza acestor studii i a
altora, cu con sta t ri sim ilare, S c h u lm a n (1985) susine consecvent ipo
teza absenei unei b e ta -e n d o r fin e toxice care ar fi im p lica t n p a to g en ia
schizofreniei, cu a tt m a i m u lt c u ct, n cercetarea sa, d ia liz e le active i
false n u a u m odificat d iferenial profilurile crom atografice ale precipita
te lo r u rin a re p ro tein ic e sau peptidice i n u s-a u observat m odificri sem
n ificativ e n com ponena-dializatului uzat.
N ic i u n stu d iu d u b lu -o rb n u a fost capabil, p n n p rezen t, s
a r a te superioritatea d ia lizei a c tiv e fa d e c e a fals n am eliorarea st rii
clinice a schizofrenilor cronici, i n u a dem onstrat c h e m o d ia liza ar
n d e p rta o su bstan toxic (Schulm an, 1985).
In m od sp e c u la tiv , s -a su g e r a t c ar e x is ta to tu i n sch izo fren ie o
neu ro to x in n ed ia liz a b il , dar care ar p u tea fi n d ep rtat d in sn g e p rin
procesul d e dializ, f r s ap ar n filtr a te le respective. Aceast nde
p rta re ar explica am eliorarea u n o r p acieni aitt n tim pul hemodializei
activ e , ct i n tim pul celei false. Se presupune c n procedurile d e dia
liz se produce o activare a com plem entului care, n prezena i a hepa-
sin e i-a d ra in istra te n. cadrul procedurii, a r duce la fix a re a p e 's iip ra f '
p la c h e te lo r sanguine, a le u c o c ite lo r etc., a unor substane tosdce, e le m e n
t e l e fig u rate respective ra m n n d u lte rio r prinse n interiorul d ializo ru lu i
i duend, astfel; la "ndeprtarea din o rg a n ism a unor p rod u se to x ic e . S -a
c o n sid erat-d e asem enea c su b sta n e le toxice ar putea f i ad sorb ite i d e
su p ra fa a ntins a 'm em b ra n elo r sem iperm eabile ale d ia lizo a relo r i/sau
a tu b u la tu r ii d e plastic care in tra in c o n ta c t cu sn g e je n tim p u l circ u la
i e i e x tra co r p o r ea le (Lazarus i K je llstr a n d , 1981).
P o r n in d d e la fa p tu l c o serie d e a u to r i co n sid er sch izo fren ia drep t
o b o a l a u to im u n (F essel, 1962 ; H ea th i K rupp., 1967 ; H ea lt i colab .,
1967), i c h em o d ia liz a a dat u n e le r e z u lta te n b o li co n sid era te a u to -
tm u n e c a p so r ia z isu l (T w a rd o w sk i, 1977), lu p u su l (Z sch en d erlein , Jarisch
i S c h u lz e , 1983), sin d ro m u l G u ilM n -B a r r e i miastenia gravis (T okya,
G r a b e n s e e i B e sin g e r, 1983), s-a p r e su p u s c i n sch izo fren ie h em o d ia
liz a i p la sm a fe r ez a ar d u ce la elim inarea u n or anticorpi. O se r ie d e au
t o r i consider n s c e ste g r e u d e p r esu p u s (W yatt, T erm in i i Davis,
1 9 7 1 ; D u r e ll i A rch er, 1976 ; M ellso p , W h ittin g h m i U n gar, 1973) c
schizofrenia se a m n cu ta b lo u rile b o lilo r a u to im u n e (n d o m en iu l ip o te
z e lo r d e a c e st f e l ea su g er e a z m a i m u lt p rin u n e le gru p e de; cazu ri
'O in f e c ie v ir u s a l len t ).
D e a ltfe l n s , stu d iile n cr u c ia te (cross-over, care alterneaz pro
ced u ra a c tiv c u u n a fa ls , p rim a a p lica t n ord in e cron ologic fiin d d e
te r m in a t p rin m e to d e a lea to rii) n u s u s in ip o teza co n fo rm creia am e
lio ra rea ' u n o ra d in tr e sc h izo fr en i s-a r d atora ad sorb iei sau hep arin izrii-

586 -
Dac lucrurile ar fi sta t aa, spune Schulm an n lu crarea' citat atunci
bolnavii ar fi tre b u it s pstreze starea de am eliorare i n partea a
doua a studiului ncruciat, dar n realitate s-au produs deteriorri m ar
cate ale strii psihice.
In ceea ce privete relaia efectelor terap eu tice ale neurolepticelor-
cu am eliorarea postdializ, aceasta din urm este "descris m ai m ult n
term enii unei creteri a activitii, a unei am eliorri a contactelor sociale
i reduceri a sim ptom elor generale d e psihoz (H om brouckx i colab.
1982; Scheiber i colab., 1981 ; Seidel i colab., 1982 ; Nedopil i colab.,
1980 ; Rorsm am i colab., 1981 ; Stoim enov i colab., 1983 i alii). Acest
efect de am eliorare, neo b in u t n condiii de tra ta m en t num ai cu neuro
leptice, se consider a fi d ato rat procedurilor de dializ. O explicaie a
sa poate fi ns d at i de n tre ru p e re a sau red u cerea m edicaiei neurolep
tice anterioare dializei. Se tie, de asem enea, c n treru p erea m edicaiei
neuroleptice n u duce ntotdeauna la recderi psihotice im ediate : n con
diiile scderii sau n treru p erii acestei m edicaii m ulte schizofrenii n u
au dat recderi chiar dup tre i luni de la suspendarea tratam en tu lu i de
ntreinere, fr nici u n fel de hem odializ (W agem aker i Cade, 1977 ;
Wised, 1981; D iam ond i M arks, 1960 ; Olson i Peterson, 1960 ; P rien
si K lett, 1972). P e de alt p arte, n tre ru p e re a bru sc a neurolepticelor
n schizofrenie poate duce la rem anieri nsem nate ale strii clinice a
bolnavilor, sem nalate de autorii sovietici citai la N euroleptice", autori
care, ca i M arder i colab. (1979), sem naleaz chiar unele am eliorri
la anum ii schizofreni cronici d u p n treru p erea m edicaiei.
Schulman consem neaz'' c m ajo ritatea pacienilor supui dializei
snt schizofreni cronici cu u n rspuns m odest la neuroleptice, m otiv pen
tru care ei prim eau doze m ari de m edicam ente. n) aceste condiii, amelio
rarea n urm a hem odializei a sim ptom elor de tocire afectiv, scdere a
iniiativei, superficializare apatic s-ar putea d atora n u procedurii n
sine, ci n treru p erii m edicaiei neuroleptice, c a re o preced de regul,
cu dispariia u n o r fenom ene de akatisie, tasikinezie etc., cu m are pro
babilitate de a fi prezente la bolnavii tra ta i in tensiv cu neuroleptice.
D intre cazurile lu i Schulm an, pacienii tra ta i cu 3 sptm ni nainte cu
levom eprom azin au avut, n sensul de mai sus, u nele beneficii n prim a
p a rte a studiului ncruciat. A uto ru l apeleaz i la studiile lu i A nderson
i colab. (1983), n care se dem onstreaz c n u exist diferene sem nifi
cative n nd ep rtarea m edicaiei din snge n tre hem odializ activ i
cea fals i c lfcvomepromazina n u a p u tu t fi detectat (evideniata) n
hem odializatul uzat. -
Asocindu-se concluziilor lui Nedopil i colab. (1930)* Schulm an
arat c sexul, vrst, tim pul de debut i d u rata de spitalizare precum i
m edicaia sau categoria diagnostic n u au av u t in fluen asupra rezulta
tului hemodializei. Foss i colab. (1983) a ra t c la u n gru p de schizofreni
cu boal sever, rezisten ta la tratam en tele anterioare, efectele hem odia
lizei s-au dovedit a n u fi substaniale. R educerea sim ptom atologiei gene
rale i uoara am eliorare a com portam entului au rep rezen ta t doar mici
modificri. Aceste m odificri nu pot fi atrib u ite hem odializei a tta tim p
ct n u se. pot exclude o serie de ali factori posibil relevani, cum a r fi
medicaia, selecia bolnavilor etc., precum i, nu n ultim u l rnd, efectul

587,
u n o r mecanismc p sih o lo g ic e le g a le de g rija i atenia crescut a c o rd a t
p acienilor respectivi (fenomen sim ilar cu cel produs destul de frecvent
pe parcursul curei Sakel). Se subliniaz i im portana efectului placebo,
c a re se poate m anifesta la schizofreni i se produce uneori chiar n leg
tu r cu neurolepticele medicaie prin definiie activ.
D esignul ncruciat al studiului lui Schulman (hemodializa fals)
dem onstreaz c efeotele obinute (orict de lim itate ca amploare clinic)
n u se p o t datora num ai procedurii de dializ. O lung serie de autori (pe
care n u i vom m ai cita, m uli dintre ei fiind cuprini n volum ul de
lu crri ale Simpozionului asupra hemodializei n neurologie i psihiatrie
-care a av u t loc n 1931, n capitala R.D.G., volum editat de E rnst i
Seidel, 1983) rem arc, pe bun dreptate, com pliana sczut a pacienilor
fa de m etodele de hemodializ (pacienii nu doresc participarea la tra ta
m e n t i, n unele cazuri, includ ch iar procedura n tr-un sistem delirant
m ai m u lt sau mai pu in organizat sau sistematizat), alturi de o serie
de dificulti tehnice (m eninerea de durat a unui sunt arterio-venos
funcional, portabilitatea aparatelor de hemosorbie i altele).
Ca ultim concluzie, n m om entul de fa, din punct de vedere prac
tic, hem odializele n u pot fi folosite ca tratam en t la pacienii schizofreni,
pstrndu-i doar un anum it loc n domeniul cercetrii, n sperana c se
v a reui delim itarea mai precis a unui subgrup de bolnavi la care he
m odializele s fie, eventual, mai eficiente.

6.2.1. TRATAM ENTUL ELECTROCONVULSIVANT

T ratam entul electroconvulsivant (electroconvulsioterapia ECT)

const n inducerea rep etat a unei convulsii epileptiforme m ajore.
M anifestarea clinic a crizei convulsive ca atare nu este absolut necesar
p e n tru succesul terapiei explicndu-se astfel eficiena ECT protejate, n
c a re convulsia n u se p oate observa din cauza curarzrii i anestezierii
bolnavului, dar la care se p o t urm ri clinic discret i electroencefalografic
m anifestrile m otorii i electrice ale crizei convulsive.
T ratam en tu l convulsivant a fost introdus de von M eduna n 1935,
-cnd convulsiile erau induse chimic, cu 34 m l soluie 10 % de cardiazol
in je c ta t intravenos, sau p rin in jectarea intram uscular de camfor, m e
tode care prezentau o serie de dezavantaje. I n 1937 italienii Cerletti
-i B ini au in iia t inducerea electric a convulsiilor, care se folosete i
.astzi, altu ri de provocarea lor (mai rar) prin inhalarea (sub masc) de
In d o k lo n u n gaz cu proprieti convulsivante.
Indicaiile m oderne ale ECT sn t legate de depresiile endogene (cele
cu u n risc m are de sinucidere reprezentnd indicaii de elecie), de m anie
(Thom as i Reddy, 1982), schizofrenie (agitaii acute, catatonie, unele
form e de debut, cazurile rezistente la terapii medicamentoase Fink,
1982; Yudofsky, 1982, parafrenii (Molan i colab., 1983). Salzraan (1980)
arat c, n schizofrenie, rezultatele obinute n formele simple i hebe-
frenioe sn t m ai pu in bune dect n celelalte varieti. In general, strile
psihotiee care p u n n prim ejdie pacientul sau pe cei din ju ru l su, fr
&putea, fi in flu en ate satisfctor p rin alte terapii, pot benefica de ECT.

M .
/
 iContraindicatiile absolute ale ECT sn t legate n prim ul rn d d e '
sindrom ul de hipertensiune in tracranian (tum ori cerebrale), anevrisrqelp
cerebrale, sau gcrtice, istoricul de accidente vasculare c e r e b r a le ..A lte con
tradicii au un caracter mai re la tiv : h ip er- sau hipoteniuKSa a rteria l,
v r a ta J n a in ta t , in fa r c tu l m iocard ic r e cen tT b o lile pulm onare, 'S e g p u n ile
fe b r ile , perioada^ m e n stru a la ,sin d ro a m e le orgariicc~cerebre, anem iile
grave, bolile sistem ului osteoarticular (decalcifieri m ari, fra c tu ri recente
etc.). In oa2 ul ECT p rotejate p rin curarizare contraindicaiile legate de
starea aparatului locom otor i pierd im portana, fiind nlocuite d e cele
specifice anesteziei i curarizrii. ECT n u se folosete la bolnavii cu
antecedente com iiale i n u se-asociaz cu s ru rile d e litiu i c u IM A O .
I n privina asocierii cu neurolepticele i antidepresivele, noi p referm s
n u adm inistrm aceste psihotrope n dim ineaa zilelor de ECT. E xam enul
somatic prem ergtor nceperii ECT trebuie s includ obligatoriu in v e sti
gaii privind starea coloanei vertebrale, a cordului i plm nilor (radio
g rafii toracic, lom bare), trasee EEG i ECG, fu nd de ochi. Este foarte
u til ca In decizia de in stitu ire a ECT s fie a n tre n a t i u n in tern ist. ECT
, se poate practica la bolnavii cu pacem aker-u ri cardiace precum i In
cu rsu l sarcinii (In special n prim ele luni, cnd poate fi m ai avantajos
d ec t m edicam entele KendeU, 1981).
' D at fiind c ECT reprezint procedura chirurgical a p sih iatriei"
{Fink, .1981), este in d icat ca practicarea ei s se fac de m edici cu ex p e
rien personal directa n aplicarea ECT, ev entual unificat pe spital,
n a in te de in stitu irea ECT este indicat o binerea n scris a consim -
m in tu lu i inform at (a consim m ntului n cunotin de cauz) al bolna
vului sau, dac pacientul este incom petent din cauza strii psihice, al
u n u ia dintre ap arinto rii si principali (Culver, F errell i G reen, 1980).
T ratam entul se face bolnavului dim ineaa, pe nem ncate, dup m iciune
i defecaie.

P a cien tu l st cu lc a t p e pat, n tim p c e o p ersoan i im o b ilizea z m a n d ib u la ,

p e n tr u a p rev en i d esch id erea e x c e siv a gu rii in p erio a d a to n ic a c o n v u lsie i
(lu x a li d e m an d ib u l). P en tru a ev ita raucarea lim b ii n faza c lo n ic , n tr e a rca
d ele d en tare se in tro d u ce u n m aterial p rotector. P e a m b e le reg iu n i fr o n to -te m p o -
r a le se ap lic e lectro zii ap aratu lu i d e ECT, d up d eg resa rea r e g iu n ilo r r e s p e c tiv e
cu a lco o l i u m ezirea c u ser fizio lo g ic sa u cu p a st sp ec ia l , b u n co n d u c to a r e d e
electricita te (folosit i la n registrrile EEG). Dup d ecla n a r ea cu ren tu lu i
<80 150 V tim p d e 0,2 0,5 secu nd e) se p rod u ce cr iz a c o n v u lsiv , c u fa z e le ei
to n ic , clon ic i d e rezo lu ie m uscu lar cu stertor. T ra ta m en tu l s e rep et la f ie
ca re 2 zile. n p erio ad a d e trezire, d ac relu area r esp ira iei In trzie, s e fa c e
resu scita re resp iratorie. B o ln a v u l fiin d d e c e le m ai m u lte o ri c o n fu z (n sp e c ia l dac
ia d oze m ari d e m ed ica m en te cu p rop rieti a n tic o lin e r g ic e M on d im ore i co la b .,
19813), reorien tarea sa treb u ie fcu t cu b ln d e e i fr grab.

N um rul de edine de tra ta m e n t este n m edie de 6 8 (unele

depresii sau st ri de negativism p o t reaciona spectacular ch iar i num ai
d u p 34 tratam ente), circa 1 2 n cazurile cu rspuns m ai le n t (de re
g u l n schizofrenii sau n unele st ri paranoide fr caractere reactive
nsem nate), dincolo de care beneficiul terap eu tic suplim entar este redus
i n u m ai justific continuarea ECT. .
Dac dup cel m u lt 6 8 edine h u se observ o am eliorare im por
tan t , continuarea ECT pare a fi inutil. De asem enea, continuarea ECT'

58
 p en tru consolidarea" rezultatelor terapeutice, dup ce pacientul a ieit
din episodul depresiv propriu-zis nu pare s conduc la un prognostic
superior n p riv in a stabilitii rem isiunii obinute.
Este im po rtan t de re in u t c m u lte dintre efectele secundare ale
ECT depind direct de can titatea de cu ren t folosit p e n tru inducerea con
vulsiilor (tensiune, intensitate, durat). P en tru reducerea acesteia la
m inim um ete necesar s se asigure u n contact optim n tre electrozi i
tegum ente i s se caute cea mai mic d u ra t i intensitate a stim ulului
electric care ns m ai declaneaz convulsia. Unele aparate moderne de
ECT debiteaz (trenuri de impulsuri de c u re n t cu o durat foarte scurt,
afirm ndu-se c acestea asigur efectul convulsvant cu cantitatea de
cu ren t cea mai redus n m om entul d fa.
P e n tru scderea posibilitilor d e ap ariie a fractu rilo r sau a tasri-
lor de vertebre, n u treb u ie ezitat s se foloseasc b u tonul glissando cu
care sn t prevzute u nele aparate, -care aplic stim ulul electric trep tat i
n u d intr-odat la ntreag a sa intensitate. In cazul ECT protejate prin
curarizare necesitatea folosirii glissando-u lu i dispare.
D urata ap licm stim ulului electric este de obicei controlat de ap a
ra tu l de ECT. U nele aparate n u aplic stim u lul dect n condiiile prezen
ei n tre electrozi a un ei im pedane in ferioare unei anum ite limite ceea
ce asigur controlul contactului optim n tre electrozi i (tegumente si
scade m u lt posibilitatea aplicrii stim ulului f r convulsie consecutiv
evenim ent tr it foarte penibil de ctre bolnav. Deoarece dup convulsie
bolnavul rm n e cu am nezia n u num ai a acesteia, ci i a perioadei im ediat
prem ergtoare, n cazul stim ulrii fr convulsie se recom and repetarea
aplicrii n in te rv a l-d e cea 30 secunde, cu p aram etri uor crescui.
Principalelg^efecte advers^ ale ECT sim ple sn t cele osteoarticulare
(fracturi, luxaii, Casri de~vertebre) i tu lb u r rile de. orientare, confuzia
tran zito rie i t ulb u rrile de memorie. n condiiile selecionrii atente
a bolnavilor p e n tru ECTpciJffiplicple osteoarticulare sn t rare. Sindro
m u l confuziv postconvulsiv, considerat d e u n ii autori dnept o verig a
m ecanism ului psihologic de aciune a terapiei, dureaz cam o or dup
tratam en t. U nele tu lb u r ri m ai evidente de m em orie persist tim p de
13 sptm ni dup term in area seriei de ECT (Taylor, 1978), n tim p ce
altele, definite de T aylor i colab. (1982) d re p t subtile**, pot fi sesizate
de bolnav pn la 6 7 luni.
T ulb u rrile cardiovasculara-se p o t m anifesta sub form a ariim iilor
benigne sau sub form e m ai severe (stop cardiac, fib rila ii etc.), care
a r constitui m anifestri ale hipertoniei vagale, p u tnd fi prevenite prin
p rem ed icaia-cu 0,5 mg .de-. atropin-, in jectat , cu 30 m inute nainte de
ECT (Ey, B em ard i Brisset, 1974). In cazurile ra re n care aceste tu l
b u r ri se produc, se in terv in e cu ajutorul tru se i de reanim are cardio-res-
p irato rie prezen t obligatoriu la locul de adm inistrare a ECT. ECT pro
te ja t se face cu colaborarea u n u i m edic anesteziolog, adm inistrndu-se u n
tran ch ilizan t (dac bolnavul este foarte anxios), atropin, u n barbituric
cu d u rat foarte scu rt de aciune (tiopental sau m etohexital) i succinil-
colin. n a in te a aplicrii stim ulului electric bolnavul .este hiperventilat
cu oxigen 10 0 % , ven tilaia continund i d up producerea convulsiei.
U nele ap arate ECT (ECT m onitorizat) p e rm it u rm rirea continu a- EEG,
ECG i' eventual a alto r (parametri fiziologic ai bolnavului, dnd astfel

590
posibilitatea de a se asigura producerea convulsiei electrice n ECT pro
te ja t i sem naliznd im ediat eventualele tu lb u r ri cardiace.
O alt metod de atestare clinic a producerii convulsiei n cursul
ECT p ro tejat este.m etoda m a n e te ip r o p u s de F ink i Johnson (1982);
pe unul d in m em brele bolnavului (hom olateral cu em isfera cerebral
pe care se face ECT unilateral, p en tru a p u tea su rp rin d e generalizarea
crizei) se aplic m aneta unui tensiom etru, u m flat peste tensiunea a rte
rial sistolic. In acest fel, succinilcolina n u p tru n d e in m em brul res
pectiv, n u produce relaxarea m uscular i convulsia devine m anifest.
A lte posibiliti de certificare a producerii convulsiei s n t : elec
tr om iogram a (incomod), urm rirea diam etrului pupilar, a m icilor m icri
ale pleoapelor sau ale degetelor de la picioare, a producerii pielii de
g in (mai puin sigure).
n form a protejat a ECT riscul accidentelor mecanice (fracturi i
iuxaii) este nul.
O u ltim m odificare a ECT, care vizeaz scderea efectelor secun
d are mnezice, este ECT unilateral, n care electrozii ap aratu lu i se aplic
num ai pe em isfera cerebral nondom inant. Dac bolnavul se consider
dreptaci, lovete u n ghemotoc de hrtie de p e jos cu piciorul drept,
tinde s priveasc cu ochiul d rep t p rin tr-u n cilindru de h rtie etc., em i
sfera sa cerebral nondom inant va fi cea dreapt, i invers. Dup ECT
u nilateral perioada de confuzie la trezire este m ai scurt ia r d u rata i
in tensitatea tu lb u rrilo r de memorie snt mai reduse-, eficiena rm nnd
practic egal cu cea a metodei bilaterale. ECT u n ilateral se practic
num ai sub curarizare.
D up aprecierea lui Kendell (1981), cel m ai frecvent plasam ent al
electrozilor este u r m to ru l: prim ul la 4 cm deasupra m ijlocului unei
linii ce u n ete unghiul lateral al orbitei drepte cu orificiul a u d itiv extern
drepjt, ia r cel de-al doilea cu nc 7,5 cm m ai sus, pe o linie la 70 cu
prim a <(poziia tem poro-parietal). n cazul ECT u n ilate ra l n u m ru l e
dinelor de tratam en t se crete cu 1 2 fa de cel bilateral. I n general,
la stn g a d se prefer ECT b ilateral..
In condiiile respectrii aten te a indicaiilor i contraindicaiilor
ECT i ale executrii sale corecte, acest tra ta m e n t prezint o siguran
rid ic a t : K alinow sky (1975) apreciaz c accidentele letale se produc
ia num ai 0,002 0,003% din bolnavi, adic n 2 3 cazuri din tr-o sut de
Solomon i P atch (1974) reproduc o cifr sim ilar, subliniind c ECT
este u na d in tre cele m ai sigure terapii din m edicin. La concluzii asem
ntoare ajung i F in k (1979), M ardjanov i M ilenkov (1980), W einer (1979)
i alii. M uli psihiatri britanici apreciaz c, la btrni, ECT este m ai
iipsit de riscu ri dect antidepresivele triciclice (Pipard i Ellam , 1981).
n schim b, utilizarea la copii este foarte ra r i se face exclusiv dup
perioada pubertar.
n u nele situaii, ritm ul obinuit de aplicare (un tratam e n t la
2 zile) a fo st m odificat n sensul EC m ultiplu (mai m ulte stim ulri
n cursul u n e i singure anestezieri i tu ra riz ri) sau a ECT regresiv
.(dou tratam en te pe zi, zilnic, tim p de o sptm n). Ne a ltu rm
p rerii m ajo ritii clinicienilor dup care eficiena superioar a acestor
v arian te n u este deloc cert, iar riscurile sn t sim itor m ai m ari.

591
 6 . 3 . 2 . INSULINOTERAPIA

Introdus de M anfred Sakel n 1927 (Sakel, 1959), metoda const

n producerea de stri de oc hipoglicemic prin injecii cu insulina.
P n la descoperirea ECT (tim p de zece ani) a fost unica terapie bio*-
ogic relativ eficient a schizofreniei.
Indicaiile actuale ale curei Sakel s-au restrns la unele cazuri
de d eb u tu ri schizofrenice sau schizoafective la tineri, fr rspuns fa
vorabil Ia alte tratam en te biologice (inclusiv la ECT). :
C ura insulinic este precedat de u n examen, medical am nunit
al bolnavului, p en tru a-i exclude pe cei cu diabet, epilepsei, boli car
diovasculare, hepatice, renale, tuberculoz pulm onar (inclusiv for
m ele ,staionare sau cicatrizate). A lte contraindicaii ale metodei sn t
hipertiroidiile i strile febrile, altu ri de absena dotrilor i a perso
n alu lu i calificat s o execute.
T ratam en tu l se aplic dim ineaa, bolnavul fiind nemncat. Doza
iniial de insulin este de 10 20 un iti s.c., crescnd cu cca 10 u.
pe zi pn la obinerea subocului sau ocului insulinic. Cnd se ajunge
la doza de oc (60 120 u.), se observ dup injecie o stare de som
nolen care se accentueaz progresiv pn la com. M eninerea n
starea de com peste 15 m in u te sau profunzim ea extrem a acesteia
(dispariia reflexului coraean) prezint riscuri i trebuie evitate. n
cursul evoluiei s t r ii ' de hipoglicem ie (care dureaz aproxim ativ 4
ore) se observ tran sp iraii abundente i hipotensiune, iar n perioada
im ediat p rem ergtoare instalrii comei ap ar mioclonii i agitaie psi
hom otorie. n cazul n care n u se urm rete dect obinerea unui sub-
oc (oc u m e d " ---- indicat n tr-o serie de nevroze, n special anxi
oase), starea de hipoglicem ie se n treru p e l a . apariia somnolenei i-
tran sp iraiilo r (dozele m edii necesare de insulin snt n tre 60 i 80 u.
d a r pot v a ria m ult), dnd bolnavului o m as bogat n dulciuri. .
La bolnavii inapeteni, hipoponderali etc.. pofta de m neare poate
fi stim u lat cu 10 20 u./zi de insulin s.c.. pe timp de .ec o- spt-
m n, fr ns ca aceasta s constituie o cur Sakel.. .
" Ieirea d in starea de com insulinic se face fie prin adm inis
tra re a i.m. a 1-+-3 m g glucagon, fie p rin injectarea i.v. a 4080 m l
de soluie de glucoz 3340% , ia r dup ce bolnavul se trezete i
p oate nghii, prim ete 100 200 g de zahr dizolvat n ceai sau sub
form a altor dulciuri. De regul, can titatea de zahr n gram e trebuie
s fie, de dou ori m ai m are dect n u m ru l de uniti de insulin adm i
n istrate (glucoza i.v. n u se ia n considerare). Soluia zaharat se
poate introduce la nevoie i pe sond nazal.
T ra ta m e n tu l se aplic zilnic, cu dou zile de pauz pe spt-
m n, pn la u n n u m r m axim de 30 a crui depire este nu num ai
inu til, ci i g rev at de riscuri. Principalele accidente ale curei Sakel
sn t ap ariia u n u i acces convulsiv n cursul comei i ocul prelungit.
Accesul epileptic im pune n treru p erea strii hipoglicemce,' ia r
preventiv, n special cnd cura hipoglicem ic se asociaz cu cea neuro
leptic, scderea rezu ltan t a prag u lu i convulsivant trebuie corectat
p rin mici doze de barbiturice. Coma prelungit este u n accident grav,

592
 ale crui cauze sn t fie m eninerea prea n d elu n g at a bolnavului n
stare de com, fie sensibilizarea la insulin care pote su rv en i ctre
sfritui tratam entului (d n d se im pune o scdere a dozelor de insa-
lin). Este o com din care bolnavul n u se trezete, dei i s-a
adm inistrat cantitatea corespunztoare de glucoza. Se trateaz ca orice
com hipolicemic adugind corticoizi sau ACTH (n perfuzie), glu-
cagon, adrenalin. Posibila trecere n tr-u n oc hiperglicem ic se sesi-
, zeaz prin glicemii repetate frecvent, necesitnd co ntraindicarea adre-
nalinei. i" adugarea tonicardiacelor sau, dac bolnavul totui nu i
revine, a 2030 u. de *insulin. Dup tratam en t, n cursul dup-am ie-
. zii, pot avea loc recderi hipoglicemice dac b olnavul nu s-a realim en
tat suficient. Prevenirea acestora se face p rin su p ravegherea atent
a realim entrii bolnavilor i a strii lor n c u rsu l zilei de cu r (rec
derea hipoglicemic poate fi co n fu n d at. cu, s o m n u l, obinuit, frecvent
. dup acest tratam ent).
, Dup P orot (citat de Ey, B ernard i B risset, 1974), m o rtalitatea
insulinoterapiei ajunge pn la 1%. Se poate sp u n e c n p rezent cura
Sakel nu mai rezist asaltului exercitat de te ra p ia neuroleptic, cu att
mai m ult cu ct studiile recente, strict controlate au ridicat dubii se
rioase asupra eficienei insulinoterapiei.

6.2.3., PSIH O C H IR U R G IA

Psihcchirurgia ocup o poziie aparte. n rn d u l terapiilor biolo

gice, p rin aceea c, spre deosebire de to ate celelalte m etode de tra ta
m ent, caracterul ireversibil al m odificrilor induse face p arte din n
si esena m odului ei de interventie.. ;
Introdus de neurologii portughezi M oniz i Lina n, 1936, m etoda
a fost iniial sugerat de fapte ntm pltoare de observaie clinic dup
-traum atism e r craniocerebrale--i fondat u lte rio r pe experim ente ani
male. D u p ' ani de ncercri dim ensiunile ei -terap eu tice s-au contu
ra t - mai, clar : cu p re u l unor profunde i ireversibile m odificri de
personalitate, com portam entul pacientului se schim b uneori n tr-u n
mod preferabil m anifestrilor patologice an terioare, d a r to tdeauna sub
sem nul deficitului i cu riscul unor com plicaii severe : crize epilep
tice, pervertirea sim ului etic, existena vegetativ" i altele.
Entuziasm ul iniial p en tru aceast m etod a sczut, d ar m ai tr -
ziu tehnicile profund m iitilante au fost nlocuite de leucotom ia tran s-
orbitar, iar introducerea electrocoagulrii, a coagulrii chim ice i,
m ai ales, a interveniilor stereotaxice cu im p lan tare de substane ra
dioactive (Ytriu) n zone cerebrale precis delim itate au redus conside
rabil distrugerile inutile de substan nervoas i au d im in u at efec
tele secundare (Adler i Saupe, 1979). D up cum era de ateptat, ex
p eriena psihochi rurgical, n u a co ntribuit la n eleg erea m ai aprofun
dat a fenom enelor psihice i psihopatologice p rin determ inarea unor
sedii" ale proceselor respective, p en tru sim plul m otiv c astfel d e
sedii n u exist ca atare . .
Psihcchirurgia n u modific sindroam ele psihopatologice h a lu cin a-'
tor-delirante, d ar m odific atitudinea bolnavului fa de ele. De ase-

593
38 C . 848
 m en ea, poate modifica reactiv itatea bolnavului fa de durere sau de
' a lte senzaii penibile, domeniu n care i gsete nc indicaii valide.
M etoda i pstreaz o oarecare viabilitate pentru c n practic
-se mai ntlnesc dei foarte ra r * unele cazuri de boli psihice rezis
te n te la orice alt terapie cunoscut pn n prezent. A feciunile ne
vrotice sau pseudonevrotice cu fenom ene obsesiv-compulsive ori n e
vrozele anxioase sau hipocondriace severe pot rspunde uneori spec
taculos la interveniile stereotaxice indicate n cazurile deosebit de
in v alid an te i tenace. M odificrile secundare de personalitate dup
metodele moderne pot fi, uneori, abia perceptibile (lacob, 1979).
U nele depresii de involuie si depresiile cronice atipice rezis
ten te la orice alt tratam en t pot constitui i ele indicaii psihochirurgi-
cale (Bailey, D owling i Davies, 1973), m ai ales c vrsta n ain ta t nu
-constituie, p rin ea nsi, o contraindicaie m ajor a metodei.
n S .U .A , unde interveniile psihochirurgicale au fost destul de
rspndite, Asociaia P sihiatric A m erican a creat un grup de lucru
asu p ra psihocnirurgiei. Din cei 1 901 neurochirurgi am ericani i cana-
-dieni chestionai n cadrul stu d iilo r fcute de acest grup (Donneliy,
1978), num ai u n u l din zece a p ra c tic a t intervenii psihochirurgicale n
p erioada analizat, la un total de 1 515 pacieni (476 cu durere in tra
ta b il ia r ceilali cu diferite boli psihice), n M area B ritanie ra ta in
terv e n iilo r a fost de 2 ori mai m are, ia r n A ustralia de 3 ori, n
tim p ce n tr-o serie de alte ri interveniile psihochirurgicale snt
p ro sc rise p rin lege.
n vederea fundam entrii propunerii de nfiinare a u nui serviciu
' --de psihochirurgie- n Y orkshir(t t r e r cercettori englezi (Snaith, Price
-i; Wright 1984) " au publicat un stiliu - privnd* tittidinea ~diverilor
p sih ia tri practicieni din dou regiuni din M area Britanie, fa de psi-
shochirurgie. In baza opiniei m ajoritare autorii citai consider c psi-
f.hochirurgia p o ate ocupa , un .loc d estul de im portant n practica psi
h ia tric , echipei psihochirurgicale revenindu-i ns, pe lng rsp u n
d e r e a m oral asupra, actului terapeutic, i sarcina iniierii i aplicrii
-program ului recu p erato r postaperator. Ei redefinesc psihochiVurgia
-drept o m etod terap eu tic a *a n u m ito r' tu lb u rri psihice care const
-din distrugerea u n o r p ri m inim e de esu t cerebral aparent norm al.

A preciind neom ogenita tea. conceptului actual de psihochirurgie i, mai

.ales, diversitatea procedurilor ei, autorii englezi citeaz ca in d ic a ii: dure
rea rebel la orice a lt fel de terapie, diferitele stri psihice cu com por
ta m e n t patologic violent (agresiv). D up prerea lor, term enul de psiho-
chirurgie cuprinde, n general, orice ten tativ de atenuare pe cale n euro-
-chirurgical a suferinelor refractare la alte tratam ente, de tip depresiv,
anxios sa u obsesional, cu aju to ru l u n o r tehnici de lezare m inim a esu
tu lu i cerebral, n ltu rn d u -se astfel tehnicile grosiere de leueotomie
jprefrontal.
Interv en iile p racticate de ei constau din leziuni de 9 mm adncime,
bilaterale, n cv adrantul inferom edial al lobului frontal, cu hem ostaza
corespunztoare i sub control radiologie de contrast.
R eabilitarea-recuperarea se ncep nc din, secia de neurochirurgie,
p u n n d u -se accentul pe ren v area deprinderilor domestice i sociale ale

<594
 bolnavului. Se continu, de asem enea, terapia com portam ental sau alte*
metode psihoterapice, adaptate (adecvate) nivelului de funcionare m en
tal postoperatorie. P e o perioad de trei luni d up operaie se instituie
obligatoriu terapie anticonvulsivant. D up trecerea perioadei de recu
perare n secia de neurochirurgie, pacientul revine la m edicul curant
psihiatru, fiind supus testrilor psihom etrice i n reg istrrilor video, pen
tru com pararea progreselor recuperatorii tim p de trei ani.
A utorii m enioneaz c bilan u l strii psihice postoperatorii se face-
de o echip independent de cea care se ocup de tratam en tu l i recupe^
rarea bolnavului, la intervale de cte un an, tim p de 3 ani.
Spaiul nu ne perm ite s expunem n detaliu bateria de investigaii?,
preoperatorii efectuate bolnavului, la nivel de conferin de caz clinic
(case conferencej la care iau p arte cadre de la secia sau spitalul de neuro
chirurgie, personalul cu ran t (m edicul psihiatru, surori, psihologul clinic,
terapeutul ocupaional i alii). D up discutarea cazului se m ai ncearc*
alte metode terapeutice nechirurgicale i, n caz de eec, se trece la o
investigare aten t a pacientului prin tom ografie axial computerizat*
(CT-scan). Apoi n eurochirurgul operator se deplaseaz i discut cu bol
navul i cu o ru d apropiat a acestuia, dup care pacientul este transfe
rat din secia de p sih iatrie n cea de neurochirurgie. Se fac nregistrrile-
pshom etrice de rigoare precum i n registrri pe band video.
Dei m uli psihiatri din departam entele Sheffield, N ottingham h
Leicester din regiunea Y orkshire au avut unele rein eri n com pletarea
chestionarelor expediate p rin pot n cadrul studiului citat, autorii cerce
trii afirm c m ajo ritatea specialitilor din M area B ritanie snt de-
prere c psihochirurgia n u treb u ie abandonat ca m etod terapeutic, cu
condiia de a se respecta p revederile din M ental H ealth A ct, din 1983
care reglem enteaz cu strictee practicile psihochirurgicale.
Tot n M area B ritanie, B arraclough i M itchell-Heggs (1978) consta
ta u c 82% d in tr-u n nu m r de 282 de intervenii psihochirurgicale (efec
tuate pe o perioad de doi ani) au fost fcute p e n tru depresii, anxietate*
nevroz obsesional, ia r n restu l de 80% din cazuri interveniile au fost.
fcute p en tru rep etate m anifestri violente11.
Este evident c indicaiile m etodelor psihochirurgicale se refer Iar.
cazuri care n u in tr n sfera schizofreniei, fap t n care const, de altfel*,
principala m odificare actual a indicaiilor acestei proceduri (B em stein,
G allahan i Jaranson, 1975). C om portam entul agresiv sau crim inal din :
epilepsie, debilitate m ental, psihopatii sau sociopatii i restrnge i el
indicaiile psihochirurgicale, din cauza rezultatelor incerte i a problem e
lor etico-m orale m ajore pe care le ridic (Iacob, 1979).
In p rezen t p sih o ch iru rg ia r m n e o m eto d u tiliz a t r e la tiv rar i
rezervat cazu rilor e x ce p io n a le, d e b oli re z iste n te la to a te c e le la lte tra
ta m en te i d eo seb it d e ch in u ito a re i d e in v a lid a n te p e n tr u bolnav.

Bibliografie
1. A B R A M S R. M iscella n e o u s O rgan ic T h erap les, In : C om p reh en sive T ext
boofc o f P sy ch ia try " , v o i. II (sub red . F r ie d m a n A . M ., K a p la n S . H ., Sadoek^
B . J .)t Williams and W ilk in s, B a ltim o re, 1975, p. 1 987 1989.

595.
 n ( F l m sa.U IF ii Psychochirurgie - zur Frage einer biologischen The-
rapfe psyc-hiscijer storun sen, Fernand Enke, Siuttgart, 1979.
o Ar r a i A 1 J McDONALD R. D. Current Use of Antiparkinsonian Agents
w ith P sy c h la lic Im p a tien ls, C u rr. r h e r . R ea., 1979, 25, 6 9 3 -7 0 1 .
4 A L B A L A A A., R IO U X P. L ith iu m -E C T Interactions, A m e r . J. P sych ia t.,

5 A L M Y ^ a ' l T t A Y L O R M. A. L ith iu m R eten tion in M ania, A rc h . gen. P s y

c h ia t 1973. 29, 232234.
a i p i k t d a V I S J M. - N o n ca tech o la m in erg ic T realm en t of T ardive D ysk i-
n csa J c l i n P s y c h o p h a r m a c o l, 1982, 2, 3 8 0 -3 8 5 .
t L a m u r a A C T licrap eu tic A ttem p ts w ith Lithium in Y ou n g Drug
A d d i c t s A c ta p s y c h w t. sc a n d ., 1975, 52, 3 1 2 -3 1 9 .
o A w n iS E N A - L ith iu m an d D ru g In tera cticn , D rugs, 1982, 24, 1 3 3 -1 3 9 .
9 A M D ISE N A S cru m Level M on itorin g and C linical P h arm acok in etics of
T ithiu m C lin. P h a r m a c o k in e tic s , 1977, 2, 7392.
A w n iC P i A SCMOU M. - L ith iu m , n : S id e E ffects o f D ru gs, A n n u a l 2,
S /S b red D u k e s M .N .G .), E xcerp ta M ed ica, Amsterdam 1978, p. 17 29.
,1 A SCH O U M. L ith iu m , n : S id e E ffects o f D rugs", A n n u a l 3,
1070 /cub red D u k e s M .N .G .), E x cerp ta M ed ica, A m sterdam , 1979, p. 22 25.
A SCH O U M. L ith iu m , n : S id e E ffects p f D ru gs, A n n u al 4,
lOftn fsub red D u k e s M .N .G .), E x cerp ta M ed ica, A m sterdam , 1980, p. 22 25.
. U W R H A M J B R U N SW IC K D., M E N D E L S J. T he C lin ical A p p lication s
13. A M ^ ricycUc An'tuie p ressan t p h a rm a c o k in etics an d P iasm a L ev els, A m e r . J.

U A N A N T h " j 9~ 'Tardive3 D yscinesia ; M yth s and R ealilies, P sy c h o so m a tic s, 1980,

Aw h ? R S O N 6 S -B . P L Y M -FO R SC H E L L G ., SCH ULM AN A J WETTER-

lo . A N U h t i ^ Pi __ L e v o m e p ro m a z in e e lim in a tio n in p a tie n ts d u rin g
S t h S and sh a n i h em o 'd ialy sis, A r ti f. O rg a n s, 1983, 7, 3 4 0 -3 4 3 .
i r a w r n i S T B RO TRO SEN J., G ERSH O N S. R esponse to A p om orp h in e, A m -
J b e t a m ln e a n d N e u ro le p tic s in S ch izo p h ren ic Subjects, P sy c h o p h a rm a c o l.

^ S H A D E R R. I , F U N K E N S T E IN H. H ., H A N SO N M. A .
17 D ^ f l c S t l ^ l n th e ' C lin ical D ia g n o sis of L ith iu m T oxicity, A m e r . J , P sych ia t.,

8 A V E R B U n 1! . 1^ * ^ a s s t r o i s l v a ^ sih ic esk o i d eiateln osti v . p ozd n em vozraste.

M e d j f e Lr T ^ r : U R E v i c i I. I-, PR O H O R O V A L S., T IR K EL TA U B I. A.,

.19. A V B U T K II G* I-. G A U S K II v< A ( K R U P E N IN A L. B., T IT A E V A M. A.
v S ^ n a l a otm en a p sih o tro p n h sr ed stv , J . N e v r o p a t. P s ih ia t (M oscova), 1974,

20 A Y b 9v t j 9- H alop erid oi : T w e n ty Y ea rs C lin ical E xperience. J. c lin . P s y c h ia t.,

A yO S,F39J 80^~Ra4tJonal P harroacoth erapy : O n ce-a-d ay D rug U sa g e, D is. n e r v .

Cwrf 1973 34 371-378.
" T F lu p h en a zin es : R eap p raisal after 10 Y ears C lin ical E x p e-
1 2- f n i

i'mTr
.r p - n
J r l y c u i t . , 1975, 132, 4 9 1 - 5 0 0 .
P h a rm acology, n : T he P sych iatric F oun d ations of M edi-
23. A ZC A R A TE C. C lin ica l S k ills in M ed ical P ractice (sub red. B a lis
r n V I s l u ^ o r t h B o sio n , 1878, p . 149 204.
, n n w r TNf J L D A V IE S E . S tu d ies in D ep ression : III. Con-
2 1 B " t r o f o A fe c tiv c Illn e ss b y C ln g u lo tra cto to m y R ev iew of 150 C ases, M ed . J.

25. B A L d S s A R IN I ^ 5 - C h em oth erap y in P sy c h ia tiy , H arvard U n iversity

Press j' __ S ta tu s o f P sy ch o tro p ic D rug B lood L e v e l A ssays and

26* Bo t h e ? ^ i S i S l M ea su rem en te in C lin ica l P ractice, 4 m e r . J. P sych ia t.,
1Q79 ? 6 1 177 1 180,
" tutt o i T A R SY D. T a r d iv e D yskin esia, n : P sychpphar-
27. B A L D E S S A R ^ f P rogress" (sub red . IJ p to n M . A ., D iM a sc w A .,
A ^ . 9 7 . ^ 9 9 3 - 1 004.

596
 28. B A N T. A. P sych op h arm acology, W illiam s and W ilk in s, B a ltim o r e 1968
29. BAN T. A. P sych op h arm acology for th e A g ed , K arger, B a sel, 1980.
30. B A N T. A. V asodilators, S tim u la n ts an d A n a b o lic A g e n ts in th e T r ea tm en t
o f G eropsychiatric P atien ts. V ezi ref. 27, p. 1 525 1 534.
31. BANCHTCH1KOV V. L es trou b les m en ta u x d e l'ath erosclrose d es v a iss e a u x
cerebraux, M iri M oscova, 1970.
32. BARHACLOUGH B., M ITCH ELL-H EG G S N . A. U se o f N e u r o s u r g e iy fo r
P sych ological D isorders in th e B ritish Isles D u rin g 1974 1976, B r it. M e d J
1979, 6170, 1 591 1 593.
33. BEAUM ONT G., D A K O W SK I B . (sub r e d .) A n a fr a n il in D ep ressio n . A S y m p o -
sium , B rit. J. c lin . P r a d ., 1979, su p p l. 3.
34. BEAUM ONT G .t W IN K C. A. S. (sub red.) D ep ressio n in th e E ld erly . A
Sym posium , Brit. J. clin. P ra ct., 1978, su p p l. 2.
35. BECKM ANN H., K A SPE R S, S ero to n in -V o rstu fen a ls A n tid e p r e ssiv a : e in e
Uebersiciit, F o rtsc h r. N e u ro l. P sy c h ia t., 1983, 51, 176 182.
3 6 . BELLAN TUO NO C., REGGI V., TO G N O N I G., G A R A T T IN I S . B e n z o d ia ze -
pines : C iin ica l P harm acology and T h erap eu tic U se , D ru g s, 1980, 19, 19d219.
37. BENDZ H. K id n ey F u n ction in L ith iu m -treated P a tien ts. A L itera tu re S u rv ey ,
A c ta p sy c h ia t. sc a n d ., 1983, 68, 303 324.
3 3 . BENOIT P., M fiL A N D R I D., D U P O N T D., G R IM A U D D ., M A E ST R A C C I F .
L e syn d rom e m lin des n eu ro lep tiq u es, C o n c o u rs m e d ., 1980, 109, 1 063 1 080.
39. BERGER P . A ., BA R C H A S J. D .~- S tu d ies o f B e ta -en d o rp h in in P sy ch ia tric
Patients, A n ii. N . Y . A c a d . S et., 1982, 448 459.
40. BERLIN F. S., M EINECK C. F. T reatm en t o f S e x O ffen d ers w ith A n tia n d r o -
genic M ed ica tion : C on cep tu alization , R e v ie w o f T r ea tm en t M o d a lities and
Prelim in ary F in d in gs. A m e r. J. P s y c h i a t 1981, 138, 601 607.
41. BERNADT M. W ., SIL V ER ST O N E T.. S IN G L E T O N W. B e h a v io ra l an d S u b
iectiv e E ffects of B eta-ad ren ergic B lock ad e in P h o b ic S u b jects, B r it. J . P s y -
c h M .f 1980, 137, 452 457.
42. BERNSTEIN I. C., C A L L A H A N W. A J A R A N S O N J. M. L ob oth om y in
P rivate P ra ctice, A r c h . g en . P sy c h ia t., 1975, 32, 1 041 1 047.
43. BJO RNDAL N ., BJERRE M., G ERLACH J., K R IS T JA N S E N P ., M A G E -
IAJND G . H igh D osage H alop erid ol T h er a p y in C h ron ic S ch izo p h ren ic
P atien ts : A D ou b e-b lin d S tu d y o f C iin ic a l R esp on se, S id e E ffects, S eru m
H aloperidol and S eru m P ro la ctin e, A c ta p s y c h ia t. sc a n d ., 1981, 58, 114 120.
44 . BL A H A L., B R U C K M A N N J. U . B e n z o d ia ze p in es in th e T reatm en t o f
A n x iety ( A n g s t ) : E u rop ean E x p erien ces, n : T he B e n z o d ia ze p in es. F ro m
M olecular B io lo g y to C iin ica l P ractice" (sub red.' C osta E .j, R aven P ress,
N e w \ o r k , 1983,- p. 311 323.
45. BOBON D. P ., G O TT FR IES C. G. C iin ica l P h y sio g n o m y o f T h io x a n th e n e s,
A c ta p s y c h ia t. b elg ., 1979, 74, 441 568.
46. BO ISSIER J . R . T o x icit d es m ed ica m en te p sy ch o tro p es, C o n fr o n t. p s y c h ia t.,
1972 9 1 231-_1 243.
4 7 . BOLOTOVA Z . N P L O T N IK O V A . G. B A R U A . M . P r im e n e n ie litiia v
lecen ii b o ln th alk ogolism om , J . N e v r o p a t. P sih ia t. (M o sco va ), 1977, 77,
1972, 9, 1 231 1 243.
48 . BO U LA NG ER J . P ., Z A B IP IA N E. I/a s so c ia tio n n eu ro lep tlq u e-a n tid ^ p re sseu rs
trxcycliques. A sp e cts p h arm acologiq u es e t ntrt th era p eu tiq u e, E n c e p h a le ,
> 1981, 7, 5 28.
49 . BO URIN M., P U E C H A . J., CH ERM AT R ., D O A R E L P O U C E L E T M .,
SIM O N P . P r o fils p sych op h arm acologiq u es d es n o u v e a u x an tid p resseu rs
corapar^s a u x an tid ep resseu rs cla ssiq u es, E n c e p h a le , 1981, 7, 235 242.
50. BRENNER J. B r o m is m : A liv e an d W ell, A m e r . J. P s y c h ia t., 1978, 135,
857858.
51. BREW ERTON T . D ., R EU S V . I. L ith iu m C arb on ate and L -T ryp top h an in
th e T reatm en t o f B ip o la r and S c h iz o a ffe c tiv e D isord ers, A m e r . J, P sy c h ia t.,
1983,140, 757 760'.
52. BROGDEN R. M., H EEL C., S P E IG H T M., A V E R Y C. S. (sub red.) M ia n se-
rin : A R e v ie w o f th e P h a rm a co lo g ica l P r o p e r tie s and T h erap eu tic E ffica cy
in D ep ressiv e P a tien ts, D ru g s, 1978, 16, 273 301.
53 . CARLSSON. A . R ecent O b servaion s on N e w P o te n tia l and E sta b lish ed A n t-
depressant D ru gs, P h a rm a c o p s y c h ia t., 1982, 15, 11120.

597
 54 C A R O FP N . S . T h e N eu rolep tic M a lign an t Syudrom e, J. clin . P sy c h ia t., 1980,
41 g 79 __83
55 CA R PEN T ER W. T. Jr SA D L E R J. H., LIGHT P. D H A N L O N T. B...
K U R L A N B A. A., P E N N A M. W ., REED W. P ., W IL K IN SO N E. H.,
B A R T K O J . J. H eraod ialysis in S eh izop h ren ia. A n E valu atlon . P sy c h o p h a r -
m a c o lo g y B u lh , 1983, 1 941 1 944.
56. CAJRPENTER W. T. Jr. - - T h e T h erap eu tic E fficacy o f H em od ialysis in S c h iz o -
ph ren ia, N e w E n g l, J . M ed ., 24 mar.' 1983, 308 669675.
57. C A S S A N O G , S. W hat |s P a th o lo g ica l A n x ie ty and W hat is N ot. V ezi r e t 44r
p. 28'Zr293.
58. C H A N G T. M., ESP1NO ZA-M ELENDEZ E., L A L S., N A IR I. R ., LIST E R C.
B eta -en d o rp h in and O ther M id d le M o le c u le s i a C hronic S eh izop h ren ia and R e -
m o v a l b j A d sorb en t H ernoperfusion. V ezi ref. nr. 96, p. 6977.
59. CHEN B . M., L IP IN S K I J. F. - S eh izop h ren ia. n : Curent T h erap y14 (sub red*
C ohn H . F.), W . B . S au n ders, P h ila d elp h ia , 1981, p . 965971.
60. C H O U IN A R D G., A N .N A B IE L., R O SS-C H O U IN A R D A ., NESTO RO S J. M.
F actors R elated to T ard ive D vsk in esia, A m e r . J. P s y c h ia t, 1979, 136, 79 35.
6 1 . C H O U IN A R D G., JO N E S B. D. N eu rolep tic-in d u ced S u p ersen sitiv ity P sy -
c h o s e s : C lin ical and, P harm acoloq ieal Characteristics, A m e r . J. P s y c h ia t
1980, 137, 16 21.
62. C H O U IN A R D G., S T E IN B E R G S. T y p e I T ardive D ysk in esia In d u ced b y
A n tic h o lin erg ic D rugs, D op am in e A g o n ists and N eu rolep tics, P rogr. N s u r o -
P sy e fio p h a rm a c o l. B io l. P sy c h ia t., 1982, 6, 571578.
63. C IU R E Z U T. L es d y sld n sies ta rd iv es risqu es accep ts du tr a ite m e n t
n eu ro lep tiq u e, A g re sso lo g ie , 1978, 19, C, 149 151.
fi4. C IU R EZ U T., TIM OFTE G. - - M ed icam en te psihotrope m odern e, .Edit. M ed i
cal, B u cu reti, 1973.
65. CO H EN S . A . A C lin ical A p p raisal o f D iazepam , P sy c h c so m a tic s, 1981 22,
761 769.
66. COLE J. O., D A V IS J. M. * A n tid ep ressan t' D rugs. V ezi ref. 1, p. l 941 __l gsfo-
67. C O L O N N A L., P E T IT M. L e ffe t stim u la n t d es n eu rolep tiq u es M vth e o o
r e a l i i ? E n c e p h a e , 1979, 5, 239 242.
68. C O R N U F. P sych op h arm ak oth erap ie. In : P sychiatrie d er G egeriwart*
v o i. I i II, S p rin ger, B erlin , 1963.
69. C RISM O N M . L. B e n z o d ia ze p in e A n x io litic s . In : A pplied C linica! P sy ch o -
t>harm acology fsub red. M u n g a ll D.), R aven P ress, N ew York 1983
p . 285 301. '
70. C S E R N A N S K Y J. G., G R A BO W SK I K ., CER V A N TE S J., K A P L A N J., Y E -
S A V A G E J. A . F lu p h en a zin e D eca n o a te and T ardive D y sk in esia : A
P o ssib le A ssociation , A m e r . J. P sych ia t.. 1981, 138, 1 362 1365.
71. CUCHF. H ., D E N IK E R P . P sy ch ia tric U ses o f B eta-b lock ers, P h a rm c c o r
p sy c h . (S t u t t g ), 1980, 13. 267 272. .
72. C U L V E R C. M ., FERRELL R . B ., G REEN R . N . ECT an d S p ecia l P r o -
b lem s o f In form ed C onsent, A m e r . J. P sy c h ia t., 1980, 137, 586591.
73. C U P A R E N C U B. (sub red.) F arm acologie p entru m edici, v o i. I, E dit. D acia
C lu j-N a p o ca, 1976.
74. D A V IS J. M . C om p arative D osage an d C osts of A n tip sych otic M edi-'
cation , A r c h . g en . P sy c h ia t., 1976, 33, 858 861.
75. D A V IS J. M . O v erv iew : M ain ten an ce T h erapy in P sych iatry. II. A ffective-
D isorders, A m e r . J. P sy c h ia t., 1976, 133, 1 113.
76. D A V IS J. M., COLE J. O. A n tip sy ch o tic Drugs. V ezi ref. 1, p. 1921
1941.
77. D A V IS J. M ., JA N IC A K P ., LIN D E N R-, MOLONEY J., PA V K O V IC 7.
N eu ro lep tics an d P sy ch o tic D isorders. n : N e u ro lo g y : N eu roch em ical, B e~
h a v io ra l a n d C lin ical P ersp ectives" (sub red. C oye J. T., E n n a S . J.);
R a v e n P ress, N e w Y ork, 1983. p. 15 64.
78. D EG K W ITZ R . i colab . U n tersu ch u n gen zur L ith iu m b ilan z w h ren d d e r
M a n ie, In t. P h a m ia c o p s y c h ia t., 1979, 14, 199 212.
79. D E L A Y J., D E N IK E R P . M thodes ch im ioth erap iq u es e n p sych iatrie. L e
n o u v e a u x m ed ica m en ts p syeh otrop es, M asson et C ie, P aris, 1961.
80. D E N B E R H . C. B . T e x tb o o k o f C lin ical P sych op h arm aeology. S erial H an d
b o o k o f M od ern P sy ch ia try (sub red. M a s s e r m a n J. H., S c h w a b J . J.), v o i. III
G eorg T h iem e, S tu ttgart, 1979.

598
81. DEN IK ER P. Im p act o f N eu ro lep tic T h era p ies o u S ch izop h ren ic P svchosp*
A m e r . J. P sy c h ia t., 3978, 135, 923927. J ''
02. D EN IK ER P . L e tra item en t b io lo g iq u e d es cl<ireglernents de
C o n fr o n t. P s y c h i a t 1976, 14, 229 263. " *
83. DEN IK ER P . P sych o p h a rm a co io g ie et p h arm acop sych latrie C o n fr o n t
P sy c h ia t., 1972, 9, 9 29.
84. D E N IK E R P ., G IN E ST F T D. Les e ffe ts p sy ch iq u es d es n eu ro lep tia u es
C o n fro n t. P s y c h i a t 1975, 13, 135 153.
85. D IAM O ND L. S ., M A R K S J. B. D isc o n tin u a tio n o f T ran q m lizers A m o n
C hronic S ch izo p h ren ic P a tien ts R eceivnt M ain ten an ce D osage, J . n e r v .
m e n t. B is., 1960, 131, 247 251.
flG. D1MOND S. J., SC A M M E L R. E.. PR YCE I. G ., H U W S D., G H A Y C. ~ S o m e .
E ffects o f P ira ceta m (tJCB 6 215 N ootrop il) on C hronic Schizophrenia,
P sy c h o p h a rm a c o L (B eri.), 1979, 64, 341 348. ,
87. D ISC LA FA M I A ., H A L L R. C. W G A R D N E R E. R. Drug-induced Psy-
c h o sis : E m e rg e n c y D ia g n o s is a n d M a n a g e m e n t, P sych o so m n lics, 1931, 22,
845 855. /
8. D Q N N E LLY J. T h e In cid en ce o f P syeh osu rgery in th e U n ited S tates, A m er,.
J . P sych ia t., 1978, 135, 1476 1480.
09. V A N D O R TH R. M . R e v ie w o f C iin ica l S tu d ie s w ith M ianseriri, A c ta
p s y c h ia t. sca n a ., 1983. silp p l. 302, 72 80.
90. D R Y K O N JN G E N G., R F E S W. L., O G A R A C. R. (sub red.) P rbgress in
th e P h arm acoth erap y of D ep ressio n : M ianserin. H CL. A sy m p o siu m h eld in
B arcelon a, S ep tem b er 4th, 1978, E xcerp ta M ed ica, Am&terdanv*Oxford,
1979
91. D U N N E R D. L., ST A L O N E F., FIEV E R. R. L ith iu m C arbonate and A ffe c -
- tiv e D isorders. V ; A D o u b le-b lin d S tu d y o f P ro p h y la x is of D ep ression in
B ip olar Illn ess, A r c h . g e n . P sy c h ia t., 1976, 33, 117 120.
92. D U R E L L J., AR C H E R E. G . P la sm a P rotein s in S ch izop h ren ia : A r e v ie w ,
S c h iz o B u ll., 1976, 2, 147 159.
93. EFRO N D . H ., COLE J . O., L E V IN E J., W IT T E N B O R N J . R. (sub red.)
Psychopharm applQ gy, A R e v ie w . p f P rogress 1957 1967. p u b lic H ealth S er
v ic e P u b lica tio rt' No;'! 1836- U:S. G o v e r n m e n t: P riiitin g O ffice,,; W ashington,
1968.
94. EM RICH H . M . P ro p h y la ctic T h erap ies in A ffe c tiv e Disorders ; Mode o i
Actlon from. a,.Ciinical Point of-Vew. In : Basic Mechanisms in the action
. of Lithium. ProceecLings Vof 'aKSymposiiim held t Schloss Riiigt?erg, Ba-
varia, oct. 46, I981.(sub red. Etnrich H. M., Aldenhoff T. B., Lux H. DJ,
, Erkrankmgen, Volk, imd Gesundheit, Berlin, 1983,
9 5 . E S R C H H. M ., G O N TH E R B.V DO G E M . Current P e rsp ectiv es in th e
Pharm acopsychitry o f D ep ression an d M an ia, N e u ro p k a r m a c o L , 1933, 22,
385 388.
9 6 . E R N ST K ., S E ID E L K. D eto x ik a tio n sv e rfa h re n bei n eu rop sych iatrisch en
Erkrankungen. V o lk unii G esu n d h eit, Berlin, 1983
97. E V A N S G. J-, FEUERLEIN W .-G L A T T M. M . KANOWSKI 3.. SCOTT D. B . ~
C h lo rm eth ia zo le 25 Y e a r s : R ecen t D ev e o p m e n ts and Historical p ersp ectives.
P ro ceed in g s of a S y m p o iu m in StockK olm , S w ed en , S ep tem b er 2123, 1985.
A cta p sy ch ia t. sc a n d ., 1986, 73, su p p l. 329, 13 198.
9 8 . EY H . Neuroleptiques e t se rv ices psychiatriques hospitaliers, C o n fr o n t.
p s y c h ia t., 13, 1960.
99. E Y H ., BERNARD P., BR1SSET C. M anuel de p sych iatrie, ed. a IV-a,
M asson e t C ie, Paris, 1974.
100. EALK W . N ., M AHNKE M. W ., POSKANZER D . C. L ith iu m Prophylaxis o f
Corticotropin-induced Psychosis, J . A m e r , M e d . A s s ., 9 Mar. 1979, 241, 1011
1012.
101. F A N N W. E., DAVIS J . M., J A N O W S K 1 D. S ., S E K E R K E H . J.
S C H M ID T D. M. C h lo r p r o m a z in e : E ffe c ts of A n ta cid s on Its GasLro-
in te stin a l A b so rb tion , J. cIIt. P h a r m a c o l, 1973, 13, 388 390. ' /
102. FARGE D. F am illes chim iques des p ro d u its psych otrop es, C o n fr o n t
psychiat., 1972, 9, 31 53.

59?
103. FESSEL W. J . A u toiin m u n ity a n d M e n ta l Illn e ss : A P re J im in a ry Report
A rch . gen . P sych ia t., 1962, 6, 320323.
104. F IEV E R. R .( L ith iu m (A n iim an ie) T herapy. V ezi ref. 1, p. 1982 1386.
105. F IN K M . C o n v u lsiv e Therapy : A R isk -b en efit A n alysis, P s y c h o p k a r m a c o h
B u ll., 1982, 18, 110 116.
106. F IN K M. C o n v u lsiv e Therapy : T heory an d P ractice, R aven P ress, N e w
Y ork, 1979.
107. F IN K M . R an d om T h oughts about ECT (Editorial), A m e r . J. P sy c h ia t., 1981
138, 484 485.
108. F IN K M., JO H N SO N L. M onitoring th e D u ration o f E lectroconvuL sive
T h era p y S e izu res : C uff and EEG M ethods C om pared, A r c h . gen. P sy c h in t.,
1982, 39, 1 1 8 9 1 191,
109. F O S S I., S C H U L M A N A . J TRY GSTAD O., W ETTEREERG L . C hrom ato-
g rap h ic A n a ly sis o f U rin e and D ia ly sa te rom S ch izop h ren ic Patien.ts.
U n d erg o in g H em o d ia ly sis, A r tif. O rgans, 1983, 140, 786 787.
110. F R A S E R A . R. C h oice of A n tid ep ressan t B ased on the D exam ethasone-
S u p p ressio n T est, A m er. J . P sych ia t., 1983, 140, 786787.
111. F R E Y H A N F. A . T h erapeutic Im p lication o f D iffer en tia l E ffects of
N e w P h e n o th ia z in e C om pounds, A m e r . J. P sy c h ia t., 1965, 115, 577582.
112. F Y R O B ., U N D E P , J. PETTERSO N U . A C on trolled S tu d y o f th e A n ti
d ep ressa n t E ffects o f L ith iu tn . n . Third W orld C ongress o f B iological
P sy ch ia try " , S to ck h o lm , 28.VI 3 VII.l'J&l, A b stracts, voi. 11, F 147, 1981.
113. G A M A L E IA N . B. S ovrem en n e p red stavlen ia o n eiroh im icesk ih in e -
h n izm a n d e istv iia n ek otorlh p sih ofark ologhieesk ih p rep aratov. I n ; E kspe-
rim en ta ln ia i k lin ic esk a ia p sih ofarm ak ologh iia (sub red. M o ro zo v G. V.)
M oscva, 1980, p . 3044.
114. G A R D O S C., COLE J. O. M ain ten ance A n tip sy ch o tic T h e r a p y : Is th e
C ure W orse T han th e D isease ? A m e r , J . P sy c h ia t., 1976, 133, 32,36.
115. G A R D O S G., CO LE J. O. P u b lic H ealth lss u e s in T ardive D ysk in esia *-
O v erv iew , A m e r . J . P sych ia t., 1980, 137, 776781.
116. G A R D O S G-, COLE J. O. T he P rogn osis o f T ardive D y sk in esia , J. cZm
P sy c h ia t., 1983, 44, 177 179.
117. G A R D O S G CO LE J. O. T ardive D ysk in esia and A n tich o lin erg ic Drugs,.
.Amer. J. P sy c h ia t., 140, 200202.
118. G A R D O S G- CO LE J. O., TA R SY D. T ard ive D ysk in esia : R ever sib le an d
P e r siste n t, A m e r . J . P sy c h ia t., 1978, 135, 1 321 1 324.
119. G .RRANZA J . L on g-term U se and A b u se of B en zod iazep in es, P h a rm a c o -
p s y c h ia t. (S tu ttg .j, 1980, 13, 254258.
120. G A S T P A R M. K O B I V ., PO L D IN G E R W ., GOLDSM 1TH S M A L Y V.
S C H M ID L IN p . E. A P laeeb o-con trolled C om parative . S tu d y o f t^ie
C om b in ed E ffe c ts o f O xp ren olol and C lom ipram id e in D ep ressed P a tie n ts,
I n t . P h a rm a c o p s y e h ., 1930 15, 24 58.
121. G EL E N B E R G A . J . A n tid ep ressan ts in th e G en eral H osp ital, C a n a d .
m e d . J., 9 iu n . 1979, 120, 1 377 1 385.
122. G ER B IN O L., O L E S H A N SK Y M., GERSHO N S . C lin ical U se and M o d e
o f A ctio n o f L ith iu m . V ezi ref, 27, p. 1 261 1 275. t
123. G ER LAC H J . T a r d iv e D vsrm esia, D a n ish m e d . B u ll., 1979, 26, 209
245.
124. G IU R G E A C., S A L A M A N . N ootropie D ru gs. P rogr. P sych o p h a rm a co l.^
1977, 1, 34, 235 247.
125. D E G R A EV E J . S o m e C on sid ertion s R egard in g D rug D eterm in ation i a
B io lo g ica l F lu id s w ith P h y sio ch em ica l M ethods. In : Drug M easu rem en ts
a n d D ru g E ffe c ts in L ab oratory H ealth S cien ces11, 4th Int. C oli. P ro g ressiv e
B io lo g y , P o n t- -M o u sso n , 1978, K arger, B asel, 1980, p. 2 19.
126. G R A N A C H E R R . P . Jr. D iffer en tia l D ia g n o sis o f T ardive D ysk in esia : An-
O v erv iew , A m e r . J . P s y c h i a t 1981, 138, 1 288 1 297.
127. G R A Y M . N eu ro ses. A C om parative and C riticai V iew , V an N ostran d
R ein h o ld , N e w Y ork , 1978.
128. G R ED EN J. F., G A R D N E R R-, K 1NG D-, G R U N H A U S L., CARRO LL B . J . y
K R O N F O L Z. D ex a m eth a so n e S u p pression T e st in A n tid ep ressan t T reat-
m en t o f M ela n ch o lia . T he P rocess o f N orm alization an d T e sl-rete st R e -
p ro d u ctib ility , A r c h . g e n . P sy c h ia t., 40, 493 500.

600
 129. G REENBLATT D. J., DIVOL M., ABERNETHY D. R., OCHS H. R. S H A -
DER N. I . Clinical Pharm acokinetics in th e N ew er B en zodiazepines
C lin . P h a rm a c o k in e tic s , 1983, 8. 223252.
130. G REENBLATT 13. J., SHADER -R.T. D rug T h erc ip y ; B srizodizspin^s,
N e w E n g l. J . M ed., p a rt 1, 7 nov. 1974, 291, 1 0111 015; p a r t 2 5 dec*
1974, 291, 1 2391 243.
131. G R EEN BLA TT D. J., SHADER R. I. P h a rm a c o th e ra p y o f A n x ie ty w ith
B enzodiazepines and B eta-adrenergic B lockers. V ezi ref. 27, p. 13811390.
132. GROSS H. KA1/TENBCK E. P sy ch o p h a rm ak a , F acu ltas, V iena, 1967.
133. GROVES J . E MANDEL M. R. L ong-actng P hen o d iazep in es, A r c h . g e n .
P s y c h i a t 1975, 32, 893900.
134. GRU BER K . A. E ndogenous D ruglike S u b s ta n c e s : Im p lie a tio n s a n d
A pproaches to th e ir S iudy, P ersp ect. B io l. M e d ., 1982, 26, 5161.
135. G R U N H A U S L., GLOGER S., WE1SATUB E. ~ P a n ic A ttac k s, A R eview
o l T re a tm e n t and Pathogenesis, J. n e r v . m e n t. D is., 1981, 169, 608613.
136. G R U ZE L IER J THORNTON S.r STA N IFO RT D Z A K I S., Y O RK STO N N .
A ctive a n d P assive A voidance n C ontrols a n d S chizophrenic P a tie n ts on
R aceroie P ropranolol an d N euroleptics, B rit. J. P sy c h ia t., 1980, 137,
131137.
137. HA EFELY W . E. B ehavioral a n d N europharm acological A sp ec ts o f D rugs
in A n x iety an d R elated S tates. Vezi ref. 27, p. 13591374.
538. H A EFELY W. E. Biological B asis of th e T h era p eu tca l E ffec ts o f B enzo
diazepines. I n : B enzodiazepines T oday an d T om orrow ", L a n c a ste r, 1P80,
p. 1945.
139. H A LL R. C. W-, FElN SILV ER D. L.. H O LT R. E. A n tich o lin erg ic P sy -
c h o s e s : D ifferential D iagnosis and M anagem ent, P sy c h o s o m a tc s, 1981 22,
581587.
140. HANSEN H. E. R enal T oxicity of L ith iu m , D r u g s , 1981, 22, 461476.
141. H A N SEN H . E-, AM DISEN A. L ithium In to x ic a tio n (R eport of 23 C ases
a n d R eview o f 100 Cases from th e L ite ratu re), Q u a r t. J . M e d ., 1978, 47,
186, 123144.
142. HA RTM AN H . GRAVEN J., L IST S. H ypnotic E ffect o 1<-Tryptopi,an,
A r c h . g e n . P s y c h ia t.t 1974, 31, 394397.
143. -HEATH R. G., K R U PP I. M . S ehizophrenia as a n Im m u n o lo g cal D isorder.
I. D em onstration of A n tib ra in G lobulins by F lu o re sc en t A ntibody T ech-
niques, A r c h . g en . P sych ia t., 1967, 16, 19.
144. H E A T H R . G K R U PP . U ., L IL JE K V IS T J . T. S eh izo p h re n ia as a n
Jm m unological D isorder. II. E ffect of S eru m P ro te in F ra c tio n s on B ram
F unction, A r c h . gen. P sych ia t., 1967, 16. 1023.
145. H ELA N CH EN H . . C u rre n t T rends of R esearch o n A n tid ep re ssiv e T re a t
m e n t a n d P rophylaxis, C o m p . P sy c h ia t., 1979, 20, 201214. >
146. H IP P IU S H. De l e ta t actuel de la th ra p e u tiq u e des depressions. In :
ftats depressifs (sub red. K ie lh o lz P.), H a n s H u b e r, B e rn a, 1972.
147. H O FFB RA N D B. BRDW OOD G. F . B. (sub red.) B iological A spects
of C lom ipram ine. P roceedings of a S ym posiuin H eld a t M a rb ella, S p a in ,
on M arch 1215, 1975, P o stg ra d . m e d . J ., 1976, 52, su p p l. 3.
148. H O LLISTER J In teractio n s of P sv ch o th erap eu tic D rugs w ith o th e r D rugs
a n d w ith D isease States. Vezi ref. 27, p. 987992.
149. H O L L T V., H1LLEBRAND G., SCHMIDT B., G U RLA N D H . J . E n d o rp h in s
in S e h iz o p h re n ia : H em odialysis/hem operfusion a re n e ffe c tiv e in C learing
b -L e u 5-endorphin a n d b-en d o rp h in from H u m an P la sm a, P h a r m a c o p s y c h ia t.
(Stuttg.), 1979, 12, 399407.
150. H O M BROU CKX R., BOLLEN GIER L . H em odialysis a s a T re a tm e n t fo r
C hronic S ehizophrenia. D ia ly s is T r a n s p la n t, 1982, 11, 585586.
151. HO RTM AN P . W., LEIJNSE-YBERM A A D ARDE'N J V A N W ELY J . ~
C rite ria fo r T reatm en t w ith A n tid ep ressan t D rugs and L ith iu m C arbonate,
B ased on C linical Typology (DST and M H PG E xcretion in . 24 h o u rs
U rine). A C linical Investigation. Vezi ref. 112, F. 245.
152. H O U IL LO N P .r K ITENGE A., JO J A N N IG O T R L U L L IE N L. CAD IC F. '
R em arques su r quelques effets th era p eu tiq u es du py racetam , A n n , M e d .-
P sych o l., 1979, 67, 605-610.

601
153. 1ACQB M. Psihochirurgia in condiii stereotaxice. I n : T ra ta t de neu
rologie" (sub red. A r s e n i C.)t voi. V, E dit. M edicala, B u c u re ti 1979,
p. 645649.
154. IN S TIT U T U L DE NEURO LO GIE I P S IH IA T R IE BUCURETI M eto
dologia Utilizrii neurolepticelor cu d u ra t prelungit de aciune n cli
n ica p sih iatric. S crisoare m etodologic, B ucureti, 1980.
155. ION CEV V. Psihofarm akologhcini persp ek tiv i za jzbiagvane n a k a n ita
diskinezii p r i p ro d a ljite ln a nevro lep ticin a terap ia, N e v ro P sih ia t N e v r o h ir .
(S o lia ), 1977, 10, 120 129.
156. IV A N ET N . N RUDENKO G. M., 1GONIN A. L., NEBARAKOVA T. P .
O pt p rim en en ia solei litiia p ri lecenii hroniceskogo alkogolism a, J. N e v r o
p a t ,. P sih ia t. (M oscova), 1977, 77, 12371 241.
157. JAMES N? M., HERN M. T. H em odialysis, Endorphins and Schizo-
p h re n ia , A m e r . J. P s y c h ia t. , 1980, 137, 488489.
158. JA N K E W NETTER P . A nxiolytic E ffects of Drugs : A pproaches, M e-
thods a n d Problem s, N e u ro p sy c h o b io l., 1983, 9, 33 10.
159. JA N O W SK I D. S., YO USEF M . K ., D A V IS J . M .t FANN W. F. A n ta
gonism o f G uanethidine b y C hlorprom azine, A m e r . J. P sych ia t., 1973, 130,
808812.
160. JE F F E R S E N J . W. B e ta-ad ren erg ic R eceptor Bocking D rugs in P sy
c h ia try , A r c h . gen.. Psychiat., 1974, 31, 681691.
161. JE S T E D. W., W YATT R. J C hanglng Epidem iology of T ardive D ys-
k in esia A m er. J . P s y c h i a t 1981, 138, 297309.
162. JE S T E D. W., W YATT R. J . T h erap eu tic S trategies a gainst T ardive D ys-
kinesia, A r c h . g en . P s y c h i a t 1982, 39, 803816.
163. JO H N S O N D. . W. P rev alen ce a n d T rea tm e n t of D rugs-induced E x tra -
p y ra m id al Sym ptom s, B r it J . P s y c h ia t, 122, 2730.
164. JO H N SO N F N . P svchopharm acology of L ithium , N e u ro sc i. R ev., 1979, ^
' 3, 1, 1530.
165. JO U H E T P .' De la psychopharm acoiogie la prescription. I. G eneraiites j
II. N euroleptiques. Specia, P a ris, 1983.
166. K A BES J ., ERBAN L. H A N Z LlC E K L., SKONDIA V. Biological C orre-
latio n s of th e C iinical E ffect of P ira c e ta m in Psychotic p a tie n ts, Act
th e r ., 1978 4, 219_232.
167. K A B ES J ., ERBAN Ix, H A N Z LlC E K L., SKONDIA V . Biologica! C orre-
la te s b f P ira c e ta m C iinical E ffects in P sychotic Patients, J. in t. m e d . R e s .t .
1979, 7, 277284.
168. K A L E S A B IX LER E, O., TAN T. L SCHARD M. B., KALES J . D.
C hronic H ypnotic D rug U s e : Ineffectiveness, D rug W ithdraw al In so m n ia
a n d D ependence, J . A m e r . M e d . A ss., 4 febr. 1974, 227, 513517.
169. K A LIN O W SK Y L . B. T h e C onvulsive T herapies, Insuln Com a T reatm ent
P sychosurgery. Vezi ref. 1. p. 1 9691982.
170. K A PL A N H . I. FREEDM AN A. M. SADOK B J. (sub red.) C om pre
h en siv e T ex tb o o k of P sy ch ia try III, voi. II, cap. 31 O rganic T herapies,
W illiam s a n d W ilkins, B altim oreL ondra 1980, p. 2 2572 358.
171. K A R N lO L I. G. L itio e p siq u iatra, B o l. C e n tra E stu d o s F ranco d a R o c h a ,
1979, 12, 1, 1118.
172. K A T H O L R . G., NOYES R. J R , SLYM AN D. J., CROWE R. R CLANGY 3 .,
K E R B E R R . E . P ro p ra n o lo l in C hronic A nxiety D isordesrs, Arch.. g e n .
P sy c h ia t., 1980, 37, 13611 365.
173. K E L LY D. C iinical R eview of B eta-blockers in A nxiety, P h a rm a c o p sy c h -
(S tu ttg .), 1980a, 13, 259266.
174. K E L L Y D . C iinical E x p erien ce w ith B ehzodiazepines in Psychosom atlo
D isorders, V ezi ref. 44, p. 99 112.
175. K E N D E L L R . E . T h e P re s e n t S ta tu s of E lectroconviilsive T herapy, Brit.
J . P sy c h ia t., 1981, 139, 265283.
176. K E R B IK O V O., K O R K IN A M., N A D JA RO V R., SNEJNEVSKI A . f* T -
c h ia trie , Mir M oscova, 1976.
177. K E SSLE R K . A . A n tid e p re s s a n ts ; M ode of A ction and Ciinical Us*-
Vezi re f. 27, p. 1 2891302.
178. K E SSLE R K . A., W ALETZK Y J. P . C iinical Use of the A ntipsychotics*
Amer.- J . P s y c h ia t., 1981 133, 202209.

602
 179. K IE L H O L Z P. (sub red.) A T h erap eu tic A p proach to th e Psyche V ia tha
B eta-ad ren erg jc System . P roceedings of a Sym posium held d u rn g the
V l-th W orld Congress of P sychiatrv, H onolulu, H aw aii, au g u st 1977, H a m
H uber, Berna 1978.
iSO. K IE L H O L Z P . (sub. red.) E tats depressifs, depistage, evaluation tra ite -
m ent, H an s H uber, B ern a, 1972.
181. K IE L H O L Z P., TERZAN I S ., PO LD IN G ER W. T h e L ong-term T re a tm e n t
of P erio d ical and C yclic D epression w ith F lu p e n th ix o l D ecanoate, In t.
P h a rm a c o p s y c h ia t., 1979, 34, 305^309.
182. K IN G D. J., TURKSON S. N. A., LID D L E J., K IN N E Y C. D. Som e C li
n ical a n d M etabolic A spects of P ro p ran o lo l in C hronic Schizophrenia,
B r it. J . P s y c h i a t 1980, 137, 458468.
483. K LA W A N S H. L., GO ETZ C G., P E R L IK S. T ard iv e D yskm esia : Re-
view a n d U pdate, A m e r . J . P s y c h i a t 1980, 137, 900908.
184. K L IM E K A ., SZU LC-K U BERSK A J., K A W IO RSK Y S. - L ith iu m T he-
ra p y in C lu ster H eadache, F.ur, N e u r o l ., 1979, 18, 267268.
385 VAN D E R K O LK B. A., SH ADER R. I-, G R E E N B L A T T D. J . A utonom ie
E ffects o f P syciiotropic DrUgs. Vezi ref. 27, p. 1 0091 020.
186 K O PE R A H . A nticholinergic and Blood P re ssu re E ffects of M ianserm e,
A m itriD tvline an d Placebo, J . clin . P h a r m a c o l 1978, 5, 29S34S.
87. K O PE R A H., FL U C H N ., H A R PH H., K L E IN W. W. T U L M E IJE R S . M.
C ard io v a sc u la r E ffects o f M ianserine A C o m p ara tiv e S tu d y w ith Amx-
trip ty lin e a n d Placebo in H ealthy S u b jects, I n t. J . c lin . P h a r m . T h e r . T o x i c o l ,
1980, 18, 3, 10109. , .. ,
188. KRA KIEW 1CZ A., K IE JN A A . p o w ik la n ia ze stro n y osrodow ego u k la d u n e r-
w ow ego w czasie te ra p ii Ii tem , P sy c h ia t. pol., 1980, 14, 63^67.
189 K R U PE N IN A L . B., PR O H O RO V A I. S. K linik o -b io ch im icesk ie sootnoenua
p ri odnom om entnoi o tm eno p sih o fa rm a k o te ra p n , J . N e v r o p a t , P sih ta t. (M os
co va ), 1981, 81, 406411.
190. KUDROW L. C luster H e a d a c h e : D iagnosis a n d M anagem ent, H e a a a c n e ,
1979,19, 3, 140142.
191. LA D ER M. D ependence on B en zo d iazep in es,. J. c lin . p s y c h i a t , 1983, 44.,
121127.
192. LA D E R M. P e rip h e ra l a n d C e n tra l R ole of C atech o lam in es in M ecbansm
of A n x ie ty , I n t. P h a rm a c o p s y c h ia t., 1974, 9, 125137.
193. LA D ER M., PETU RSSO N H . L o ng-term E ffects o f B enzodiazepines, Neu.ro-
p h a rm a c o l., 1983 a, 22, 527533.
194. LA D E R M ., PETU RSSO N H . R a io n a l U se of A n x io litic S edative D rugs,
D ru g s, 1983 b, 25, 514528.
195. L A M BERT P . A., REVOL L. C lassification p sychopharm acologique e t cli-
n iq u e des dlff&rents n e u ro lep tiq u es, P re s se m i d ., 1960, 41,' 1 5091 511.
196. L A PIE R R E Y. D. N e u ro tra n sm ltte r F u n c tio n s in D epression, P ro g r. N e u ro -
P sy c h o p h a r m a c o . bio l. P sy c h ia t., 1982, 6f 639644.
197. LA SA G N A L. Som e A dverse In te ra c tio n w ith o th e r D rugs Vezi re f 27
p. 10051008. '
198. LA ZA R U S J . M., -K JELLSTRA N D C. M. - D ialysis : M edical A spects n :
T he M dney (sub red. B r e n n e r B . M ., R e c to r F . C.J, W. B S au n d p rs
P h ila d e lp h ia , 1981, p. 2 4902 543.
199. LEBER P . S ud d en D eath as a R isk of N eu ro lep tic T r e a tm e n t : A C ontinuing
C ontroversy, P s y c h o p h a r m a c o l. B u ll., 1981, 17, 3, 69.
200. LEH M A N N H . E. P h y sic a l T h era p ie s in S chizophrenia. I n : A m erican
H an d b o o k of P sychlatry* A d u lt C lnieal P s y c h ia try (sub re d . A r i e t i S.,
B r o d y E . B .), voi. III, B asic Books, N ew Y ork, 1974, p. 652675.
201. L ER N ER Y., LW OW E., L E V IT IN A., B E LM A K E R R. H . A cute H igh-dose
P a re n te r a l H aloperldol T re a tm e n t of Psychosis, A m e r . j . P sy c h ia t.. 1979
136, 1 061 1 064.
202. L IE B J. R em ission of H erp es V irus In fec tio n a n d Im m u n o p o te n tiatio n w ith
L ith iu m C arb o n ate. Vezi ref. 112, S. 218, voi. 1.
303. L IEB J . t Z E F F A. L ith iu m T re a tm e n t o f C hronic C lu ster H eadache, B r it. J .
P sy c h ia t., 1978, 133, 556558.

603
204. U N D S T R d M L . H ., PERSSO K E. P rop ran olol in C hronic S ch izop h ren ia -
A Controlled Study in Neuroleptic treatcd Patients, B rit. J. P sijch ia t., 1080 '
137, 126130.
205. L IN G JA E R D E O. Benzodiazepines in the Treatment of Schizophrenia. Vezi
ref. 44, p. 369 380.
2M. LIPPMANN S. Is Lithium Bad for Kidneys ? J. clin. P s y c h ia t., 1982 43
220224. - y
207. LIUBIMOV B., JAVORSKII A. N. Liti oxibutirat novi otecestvennl
n siiio tro p n i p rep arat, N o v iie le k a r s tv . p re p a ra i, 1982, 1, 10 13
208. LOO H BENYACOUB A. K., ROVEI V., ALTAMURA C. A., VADROT M., MOR-
SELLI P. L, Long-terrn Monitoring of Tricyclic Antidepressant Plasma
Coneentraton, B r it. J. P sy c h ia t., 19S0, 137, 444451.
205'. LOO H., CUCHE Ii. Classification des antidepresseurs, Encephale, 1980.
5, suppl. 5, 591603.
210. LOPEZ-IBOR J. J. Jr., CH IN C H ILL A A ., LO PEZ-IBO R J., C A L V fi A .
Fifteen Years* Ciinical Experience with' Lithium Clinics. Vezi ref. 112, S. 228.
211. LYDTIN H., LOHMOLLER G. Beta-bleckers, Hans Huber, Berna, 1980.
212. MacARDLE B. M. Treatment of the schoolchlld with epilepsy. In : Pediatric
Perspectives on Epilepsy (sub red. R o ss E., R e y n o ld s B.), John Wiley and
Sons, New York, 1965, p. 127132.
213. M AJ J. A ty p ic a l A n tid ep ressan t D rugs P sy ch op h arm acological P r o file
and Mechanism of Action, P h a rm a k o p s y c h . (S tu ttg .), 1982, 15, 2630.
21-1. MANDEL M. R., KLERMAN G. Ciinical Use of Antidepressants, Stimulanta,
Tricyclics and Monoamine Oxydase Inhibitors. n ; Principles of Psychophar
macology* (sub red. C la r k VV. G ., h e i G iu d icea J.), ed. a II-a, Academic Press,
New York, p. 537551.
215. MANOLESCU E., MATEESCU I , CRUCEANU I., MARIN V. Produse far
maceutice folosite n practiea medical, Edit. Medical, Bucureti, 1982.
216 MARDER S, R., van KAMMEN D. P , DOCHERTY J. P., RAYNER J BXJN-
NEY W. E. Jr. Predicting Drug-free improvement in Schizophrenic
Psychosis, A r c h . g e n . P sy c h ia t., 1979, 36, 1 0801 085.
217. MARKS J. The Benzodiazepines. Use, Overuse, Misuse, Abuse, MTB, En-
giand, 1978.
218. MATOT J. P., OLIfi J. P., LOO H. Schizophrenies et traitement par Ies
se]s de lithium. Donnfes actuelles de la litterature, E n c e p h a le , 1983, 9, 4958.
219. McEVOY J. P., SHERIDAN W. F , STEWART W. R. C BAN T. A.,'W IL-
SON W. H., GUY W., SCHAFFER J. D. Viloxazine in the Treatment of
Depressive Neurosis : Controlled Ciinical Study with Doxepine and Placebo,
Brit. J. Psychiat., 1980, 137, 440 143.
220. MELLSOP G., WHITTINGHAM S., UNGAR B. Schizophrenia and Autotm-
mune Serological Reactions, .i4re7t. g en . P sy c h ia t., 1973, 28, 194 196.
221. M E R D JA N O V K., MILENKOV E . E p ld em iologh iia, k lin ik a 1 p atologoan a-
tomiia na letalnite elektrookovi uslojneniia, N e v r o l. P sih ia t. N e v r o h ir . (So~
jia ), 1980, 19, 368373.
222. MITCHELL J. E., POPKIN M. K. Antipsychotie Drugs and Sexual Dys-
function in Men, A m er. J. Psychiat., 1982, 139, 633637.
223. MOLCAN J , CAPLOVA R FLE1SCHER X, KOL1BAS E., MONIKOVA M..
MAYER A., NOVOTNY V., ZUCHA I. Je elektrosokova lieba Potrebn ?
C s P s y c h ia t., 1983, 79, 152157.
214. MOLCAN J-, NOVOTNY V., KORJINKOVA M., POLAK L., RAKUS A.
Oenka opta prlmeneniia litiia s eliu profilaktiki affektivnh psihozov. In j
Aktualnie problem! psihofarmakolognii (materiali tretiego cehoslovako-so-
vetskogo simpoziuma) (sub red. M o ro zo v G . V.), Moscova, 1980, p. 105113.
225. MOJ.LER H. J., von ZERSSER D., EMRICH H. M., KISSLING W., CORDING C.,
SCH IETSCH H . J., RIED EL E. Action of D -P ropranolol in Manie Psychoses,
A r c h . P s y c h ia t. N c r v c n k r., 1979, 227, 301317.
226. MONDIMORE F. M., DAMLOUJI N., FOLSTEIN M. F., TUNE L. Post
ECT Confusional States Associated with Elevated Serum Antichoinergic.
Levels, A m e r . J . P s y c h ia t., 1983, 140, 930931.

604 I
 227. DE MONTIGNY C., GRUMBERG F., MAYER A-, D ESCH ENES J. P. Lithium
Induces Rapid Relief of Depression in Tricyeiic Antidepressant Drug Non-
responders, Brit. J. Psychiat., 1981, 138, 252256.
228. MOROZOV G. V., ANOHINA I. P., LUJNIKOV E. A., CIURKIN E, A ____
Patomorfoz psihiceskih zabolevanii pri lecenii m etodam ghemosorbti Sov
M ed., 1981, 1, 7479.
229. MUELLER P. S., VESTER J. W TERMAGLICH J. Neuroleptic Malignant
Syndrome. Successful Treatment with Bromocriptine, J . A m er. M ed. A ss 21
ian. 1983, 249, 386308.
230. MULLER-OERLINGHAUSEN B, Psychological Effects, Compliance and
Response to Long-term Lithium, Brit. J. Psychiat., 1982, 141, 411419.
231. MYERS D . M., CAMPBELL P. L., COOKS N. M. FLOWERDEW J. A .,
MUIR A. A Trial ol Propranolol in Chronic Sehizophrenia, Brit. J.
Psychiat., 1983, 139, 118121.
232. NAGUNEK IC., SVETSKA I. E voprosu effektivnosti litiia i dibenzepina
pri profilaktike affektivnih psihozov. Vezi ref. 224, p. 3034.
: 233. NAGUNEK K., SVETSKA I., KAMEN1TKA V., SLAMA B. Dlitelnoe pri-
menenie litiia dlia profilaktiki lekarstvennoi zavisimosti, N evropat. P sihiat.
(M oscova), 1977, 77, 1 2331 235.
. 234. NEDOPIL N . , DIETERLE D . , MATUSSEK N., HIPPIUS H., GURLAND H , I .
N erven arzt, 1980, 51, 123127.
235. NIEMEGEERS C. J. E. Quelques aspects pharmacologlques des neurolep-
tiques, Encephale, 1981, 7, 215224.
236. NISSER G., EGGERS C., MARTINTUS J. Kinder- und jugendpsychiatriche
Pharmakotherapie in Klinik und Praxis, Springer, Berlin, 1984.
237. NITURAD A., OPROXU L. Suicdal Risk in the Outpatient schfzophrenics
Treated with Long-acting Neuroleptics, Agressologie, 1978, 19, C, 145148.
238. OLSON G. W., PETERSON D. B. Sudden Removal of Tranqullizing Drugs
from Chronic Psychiatric Patients, J. nerv. nient. Dis., 1960, 131, 252253.
239. OULES J., B O SC R E D O N M. J. Traitement des etats dpressifs chimio-r<5-
sistants par le gluconate de lithium, Ann. M ed-psychol., 1977, 135, 466497.
240. PARKES J. D. Clinical Aspects of Tardive Dyskinesia. n : Biochemistry
and Neurology (sub red, Bradford H. F., M arsden C. D.), Academic Pres,
Londra, 1976, p. 4755.
241. PEET M., BETHEL M. S., COATES A., KHAMNEE A. K., HALL F., CO-
OPER S. J., KINK D. J., YATES R. A. Propranolol in Sehizophrenia. J.
. Comparison of Propranolol, Chlorpromazine and Placebo, Brit, J. P sych iat.,
1931, 139, 105111; II. Clinical and Biochemieal Aspects of Combin ing
Propranolol with Chlorpromazine, Brit. J. Psychiat., 1981. 138, 112-11 T.
242. PERRIS B., DIMITRIJEVIC P., JACUBSSON L., PAULSSON P-, RAPP W.,
PROBERG H. Tardive Dyskinesia in Psychiatric Patients Treated with
Neuroleptics, Brit. J. Psychiat., 1979, 135, 509514.
243. PERRY J. C., JACOBS D. Overview ; Clinical Applications of the Amital
Interview in Psychiatric Emergeney Settings, Am er. J. P sych iat., 1982, 139,
552559.
244. PETERSON G. C. Organic Brain Syndrome Associated with Drug or Poison
Intoxication. Vezi ref. 1, p. 1113.
245. PETIT M LEMOINE J. M. Comment prescrlre ei: surveillcr une therapie
avec lithium ? R ev, Prat. (Paris), 1980, 30, 423427.
246. PIPPARD J., ELLAM L. Electroconvulsive Treatment in Great Britain,
B rit. J. P sych iat., 1981; 139, 563568.
247. POLDINGER W. Compendium de psychcpharmacologie, ed. a IV-a, Roche,
Basel, 1983.
248. POLDINGER W. SCHMIDLIN P. Index psychopharmacorum, ed, a V-a,
Hans Huber, Bcrna-Stuttgart-Viena, 1979.
249. POLDINGER W SCHMIDLIN P WIDER F. Index psychopharmacorum, ed.
a Vl-a, Hans Huber, Berna, 1983.
250. POOLE A. J JAMES H. D HUGHES W. C. Treatment Experience in the
Lithium Clinic at St. Thomas Hospital, J. Royal Soc. Med., 1978, 71, 890894..
251. POPOVICIU L. (sub red.) Epilepsiile, Edit. Dacia, Cluj-Napoca, 1976.

605
 .252. P R K D iSC U V . A sp ecte p articu lare a le u tilizrii m ed icaiei psihotrope in
m e d ic in a in tern . I n : T erapeutica m edical" (sub red. P u n fi.), v o . I,
E d it. M ed ical, B ucureti, 1982, p . 298 327.
253. P R E D E S C U V . (sub. red.) P sih ia trie, E d it. M ed ical, B ucureti, 1976.
254. PREDESCU' V . (sub red.) T erap ia p sih otrop , E d it. M edical, Bucureti,
1968.
.255. P R E D E SC U V , A LE X A N D R E SC U L C IU R EZ U T . D im en siu n ile actu ale
a le tera p iei b iologice in a feciu n ile p sih ice, iVeuro. P sih ia t. N e u ro ch ir. (B uc.),
1980, n ota I : 25, 161 183 ; nota II : 25, 241251.
256. P R E D E S C U V ., CIUREZU T TIM OFTE G R O M A N I. D ie giin stige sym p -
to m a tisc h e B e ein flu ssu n g d es S y n d ro m -K o m p lex e s A n gst-D ep ression -A lgesie
, b ei N eu ro sen durch F lu p en tix o l (F lu a n x o l *). E in P laceb o-k on trolliert D op-
p elb lin d v er su ch , A c ta p s y c h ia t. sc a n d ., 1973, 49, 15 27.
257. P R E D E S C U V ., N IC A -U D A N G IU T . N eu ro lep ticele cu durat lu n g de
a c iu n e (n eu rolep ticele depot), N e u ro l. P sih ia t. N e u ro c h ir . (Buc.), 1975, 20,
237 296
2 5 8 . P R IC E L . H ., CONW ELL Y N E L SO N J . C. L ith iu m A ugraeatation of
. C o m b in ed N eu rolep tic-tricyclic T reatm en t in D elu sion al D epression, A m e r .
J . P s y c h ia t., 1983, 140, 318322.
259. P R 1E N R . F. A S ym p osiu m on th e S ta tu s o th e N e w A n tidepressants, P sy
c h o p h a r m a c o l. B u ll,, 1981, 17, 3, 10 11.
2 6 0 . P R IE N R . F . L ith iu m in the T reatm en t o f A ffe c tiv e D isorders. In : C linical
N eu ro p h arm acology, v o i. III (sub red . K la w a n s H . L J , R aven P ress, N ew
Y o rk , 1978, p. 113 131.
'261. V A N P U T T E N T M U T A L IPA SSI L. R M A L K IN M. D . P h en oth iazin e-
in d u c ed D ecom p en sation , Arcft. g e n . P s y c h ia t., 1974 , 30, 102 105.
262. P R IE N R . F ., K LE TT C. J. A n A p p ra isa l o f th e L on g-term U se o f T ran-
q u lliz in g M ed ication w ith H osp italized C h ron ic S c h iz o p h r e n ic s: A R eview
o f th e D ru g D iscon tin u ation L iteratura, S c h iz o B u ll., 1972, 5, 6473.
2 6 3 . R A M SE Y T . A ., CO X M . L ith iu m and th e K id n e y : A R eview , A m er. J .
P s y c h ia t., 1982, 139, 443 149.
"264. R IC K E L S K . B en zod iazep in es in th e T reatm en t o f A n x ie t y : N orth A m eri
ca n E x p er ie n c e. V e z i ref. 44, p . 295310.
.265. R IF K IN A ., Q U IT K IN F K LE IN D . F. A k in esia : A P oorly Recognized
D ru g -in d u ced E xlrap vram id at B eh avioral D isord er, A r c h . g en . P sych ia t.,
1975, 32, 672674.
266. R IV E R A -C A L IM L IM J. i colab . E ffects o f C are on P lasm a, C hlorprom a-
z in e in P sy c h ia lr ic P a tien ts, C lin. P h a rm a c o l, T h e r ., 1973, 14, 978 986.*
2 6 7 . R O R S M A N B , F R A N Z fiN G., SJOSTTED L ., L1H DH OLM T ., THYSSEL H ,
T E R E N IU S L W AHLSTROM. A . H em o d ia ly ss in S ch izop h ren ia. P sy -
ch ia trio A sp e c ts o f T reatm en t F ailu re in a P ilo t S tu d y , N e u ro p sy ch o b io l.,
1981, , 12T 136.
J268. R O U IL L O N F . M ecan ism es daction d es n eu rolep tiq u es, E vol. P sych ia t.,
1980, 45, 761 766.
269. S A K E Ii M . S ch izop h ren ia, P e te r O w en , L on d ra, 1959.
270. S A L Z M A N C. A P rim er on G eriatrie P sych op h arm acology A m e r J P sy
c h ia t., 1982. 139, 67 74.
.271, SA LZ M A .N C , U se o f ECT in th e T r ea tm en t o f Schizophrenia, A m e r J
P s y c h ia t., 1980, 137, 1 032 1 041.
2 /2 . S A R A D J 1 S V IL I P . M G H ELADZE T . S . E p ilep sia, M ed iina, M oscova 1977 .
'273. SCHETBER N . M ., COHEN I., Y A M A H U R A H N O V A L R B E U T L E R L
D ia ly sis fo r S ch izop h ren ia ; A n U n con trolled S tu d y o f 11 P atien ts A m e r J
P s y c h ia t., 1981, 138, 662 665. .. . .
274. V a n SC H L E Y E N J. D v a n KAM M EN D . P . C h lom ip ram in e-ln d u ced M a-
c ^ u o ^ ? lp 0 r, , ? i pj essi0n - 4 rcft- g c n - P s y c h ia t., 1979, 36, 5 6 0 -5 6 5 .
OPj. J- ~ W ith d raw al P henom en a a fte r L on g-term A dm inistraU on of
^ge8n3zo1^ azle_ ^ n es- A R e v ie w o R ece n t In vestgation , P h a rm a c o p sy c h ia try ,

276. s c a o j r r a . SE ID E L K , P sych op h arm ak oth erap ie. VolJc und' G esundheit,

277. S C H O U M A r tistic P ro d u ctiv ity ^ a n d L ith iu m P ro p h y la x is in M anlc-de-

. p resssv e Illn ess, B r it. J . P sy c h ia t., 1979, 135, 97__103.

606
278. SH A W W . L . The C om p arative S a fe ty of M ia n se rin e in O verd osc, Curr_
M ed . R e s. O p in io n s, 1980, 6, su p p l. 7, 4451.
279 S H E P P A R D G. P . H igh -d ose P rop ran olol In S eh izo p h ren ia , B r it. J . P sy
ch ia t., 1979, 131, 470 476.
280. S H O P S IN B . S e c o n d G e n e r a tto n A n lid e p r e s s a n ts ; A C lin ica] P h a rm a co
th era p eu tic R esearch S trategy, P s y c h o p h a r m , B u ll., 1981, 17, 3335.
231. S E E M A N M . V . P h arm acologic F eatu res an d E ffe c ts o l N eu ro lep tics, Canad...
m e d . A s s . J 15 oct. 1981, 125, 821826.
282. SEID EL M ., ER N ST K ., L1N D EM A N K . B e h a n d lu n g sv e r su c lie m it H m o -
d ia ly se boi perniziser K ataton ie, P s y c h ia t. N e u r o l. m e d . P s y c h o l. (L e ip zig ),.
1982, 34, 95 99.
283. S1MON P i, BO ISSIER J. R . P r e v isio n ch ez l a n im a l d e s e ffe ts p sych otrop es- ,
d 'u ne n o u v e lle sub stan ce, C o n fr o n t. P s y c h ia t., 1972, 9, 107 121.
284. S1M P SO N G . M COOPER T . B B A R K N S U D I. E ffe c t o f A n tip a r k in -
so n ia n M ed ication on P iasm a L e v e ls o f C h lorp rom azin e, A r c h , g e n , P s y c h ia t.,.
1980, 37, 205208.
285. SIM P S O N G. M ., LEE J. H . A T en -y ea rs R e v ie w o f A n tip sy c h o tic s. V ezi
ref. 25, p . 281295.
286 . S IN G E R K CH ENG R SC H O U M . A C on trolled E v a lu a tio n o f Lithium -
in the T reatm en t o f P rem en stru al T en sion S y n d ro m e, B r it. J , P s y c h ia t.,
1974, 124, 50 51.
287. SIN G H M . M ., SM ITH J. M . R ev er sa l o f S o m e T h er a p e u tic E ffects o f
A n tip sy ch o tic A g en ts by an A n tip ark in son ian D ru g, J . n e r v . m e n t. P is .,.
1973. 157, 505 508.
288. SM IL ER B . G BA RTHOLOMEYV E . G S IV A K B . J A L E X A N D E R G. D.
BR O W N E . M . P h y so stig m in e R ev ersa l of S c o p o la m in e D eliriu m ia O bs
te tr ic P a tie n ts, A m er. J . O b s te t. G y n e c o l., iu n . 1973, 116, 326 329.
289. S M IT H J. M-, B.4LDESSARIN1 R. J. C h an ges in P r e v a le n c e , S e v sr ity a n *
R eco v ery in T ardive D ysk in esia w ith A g e, A r c h . g e n . P s y c h ia t., 1980, 37,
1 368 1 373.
290. SM U LE V IC I A . B . (sub red.) L ecen c iz o lr e n ii p rep aratom M od iten -D cp o..
M a teria li m ejd u n arod n ogo sim p o ziu m a p o sv ia cen n o g o p rim en en iiu M o d iten a -
D ep o v le c e n ii izofren ii, M oscova, 1971.
291. SM U LE V IC I A . B ., M IN SK E R E. I. P ro b le m ! p red sk a za n iia effektivn ostk .
so le i litiia v p sih iatricesk oi k in ik e , J . N e v r o p a t. P s ih ia t. (M o sk.), 1977, 77,.
1 170 1 178.
292. STO IM EN O V J MONOV A ., K O EV G D IM IT R O V A P GEO RG IEV B.,,
STO IM EN O V A M IVAWOV V . P reliroin ary C lin ica l R esu lts fro m T rea
,t in g S ch izo p b ren ic P atien ts w ith H em o d ia ly sis. In : v e z i r e f. 96, p . 5054..
293. S N A IT H R. P PR IC E D . J . E W R IG H T P sy c h ia tr ists A ttitu d es to P s y -
ch o su rg ery , B r it. J . P sy c h ia t., 1984, 114, 293237.
294. SN E JN E V S K II A . V ., V A R T A N IA N M . E . K lin ic e sk a ia p sih o fa rm a k o lo -
g h l i a : n o v le p o d h o d k p red sk a za n iiu terp ev tic esk o g o e ffe k ta . In : P roblem :
o b ce l i su d eb n o i p sih ia trii (m a teria li sim p o ziu m a p sih ia tro v so ia listic e s k ib
stra n ) (sub red . M o ro zo v G . V .), M oscova, 1981, p . 153 165.
295. SO LO M O N P ., P A T C H V . D . H an d b ook of P sy c h ia tr y , e d . a IH -a , Lange-
M ed ica l P u b lica tio n s, Los A lto s, C aliforn ia, 1974.
296. SO V N E R R DiM A SC IO A . E xtrap yram id al S y n d ro m es an d O ther N eu ro -
lo g ica l S id e E ffects of P sy ch o tro p ic D ru gs. V e z i r e f. 27, p . 1021 1 0 3 2 ,
296 b is. S T E IN E R M G A SK ET T R . F ., O SM U N J . N C A R R O L L B . J. , T reat
m en t o f P rem en stru al T en sion w ith L ith iu m C arb on ate. A P ilo t S tu d y , Acta<
p s y c h ia t. sc a n d ., 1980, 61, 96 102.
297. S T E R N S . L B U S H A . J M E N D E L S J. T o w a rd a R a io n a l T h erap y o f
D ep ressio n , A m e r . J . P sy c h ia t., 1980, 137, 545 552.
298. S T E IN B A C H L. H . T he B e n z o d ia ze p in es S to r y . R och e, B lc, 1980.
299. ST O N E W . N G LA SER G. C., G O TT SC H A LK L . A . A n x ie ty a n d B e ta -
adrenergic B lock ad e, A rch . g e n . P s y c h i a t 1973, 29, 611617.
300. S T O N IE R P . D JE N N E R F . A . N o m ife n s in e . R o y a l S o c , M ed . In t. C on -
gress a n d S y m p o siu m S eries, 25, A ca d em ic P ress, L on d ra, 1980.
301. S V E T S K A J . T herapy an d P r o p h y la x is o f M a n ic -d e p r e ssiv e P sy c h o sis w ith .
L ith iu m C arb on ate, w ith R e s p e c t t o P o ssib llity o f P r e d ic tio n o f t h e T h er a -
p eu tic R e s u lt. I n : A d van ces in p sy ch o p h a rm a co lo g y a n d P sy ch o th e ra p y
B m o , 1979, p . 25 101.

60 T
 302. SV E T S K A J,, N A G U N E K K, P rim eiien ie n eirolep tik ov pralonghirovannogo
d e istv iia d lia lecen iia b oln h en d ogh en n im i p sih ozam i. V ezi ref. 254,
p . 179 183.
303. T A L L M A N J . P P A U L S . M SK O L N IK P G ALLAG ER D . W . R eceptors
for th e A g e o f A n x ie ty : P harm acology of. the B enzodiazepin es, S c ie n c e , 18
ia n . 1980, 207, 274 281.
304. TA M M IN G A C. A . A ty p ic a l N eu rolep tiss and N o v ei A n tip sych otie D rugs.
I n : N e u r o le p tic s : N eu ro ch em ica l, B ehavioral and C iinical Perspectives"
(sub red . C o y le J . T ., E n n a S . J.), R aven P ress, N e w York; 1983, p . 281295.
305. T A R SY D . N eu ro lep tic-in d u ced E xtrapyram idal R eaction s. C lassification,
D escrip tion an d D iagn osis, C lin . N eu ro p h a rm a co l., 6, su p p l. 1, S9S26, K aven
P ress, N e w Y ork, 1983.
306. TA Y LO R E . A ., H A R R ISO N J ., TUR NER FR. P rop ran olol in E xp erim en
tal ly In d u ced S tress, B r it. J . P s y c h ia t., 1981, 139, 545549.
307. TA Y LO R J. R T O M P K IN S R DEM ERS R A N D E R SO N D. E iectrocon-
v u lsiv e T h erapy and M em ory D ysfu n ction : s There E v id en ce for Prolonged
E ffects 1 B io l. P s y c h ia t., 1982, 17, 1 169 1193.
308. TA Y LO R R . S om atic T h erap ies, V ezi ref. 23, p . 205222.
309. TEM K O V I IO N C EV V ., S T E F A N O V A E M IHOV V . K lin icin o izp itvan e
n a no vi ia an tip sih otik u m clo za p in (Leponex), N e vroi. P sih ia t. N e v ro h ir.
(S o fia ), 1977, 16, 7462.
310. TE M K O V I., K IR O V K . K lin icesk aia p sih ofarm ak ologiia, M ediina, M os
cova, 1971.
311. T H O M A S J., R E D D Y B . T h e T reatm en t of M ania. A R etrosp ective E valu a-
tio n o f th e E ffects o f ECT, C hlorprom azine and L ith iu m , J . A ffe c t. DisoTd.,
1982, 4, 85 92.
311 b is. TO ST ESO N D . C. L ith iu m a n d M ania, S ci. A m e r ., 1981, 244, 4, 164 174.
312. T O Y K A K . V ., G R A B E N SE N B BESING ER U . A . P lasm aph cresen b eh an d -
lu n g b e i M y a sth en ia g ra v is u n d G uillain-Barrd S yndrom G rundlagen
u n d A n w en d u n g . In v e z i r e f. 96, p . 101 108.
313. TY R ER S . P .t SC H A C H ET G M eC A R TH Y M. J M E NARD K. N LEONGS S.,
S H O P S IN B . T h e E ffect o f L ith iu m on R enal H aem odynarnic Funetion,
P sy c h o l. M e d ., 1983, 13, 61 69.
314. TW A K D O W SK I Z. J. A b a tem en t o f P soriazis and R epeated D ialysis, A n n .
in te r n . M e d ., 1&77, 86, 509 510.
315. U H R B A N L ., F A U R B Y E A . R ev ersib le and Irreversible D ysk in esias after
T r ea tm en t w ith P erp h en a zin e , C hlorprom azine, R eserp in e and E lectrocon-
v u ls iv e T h er a p y , P s y c h o p h a r m a c o lo g y , 1960, 1, 408 418.
316. U N IT E D N A T IO N S M u ltilin g u a l D ictionary of N arcotic D rugs and- P sy -
ch o tro p ic S u b sta n ces U n d er In tern ational Control, N e w Y ork, 1983, U n ited
N a tio n s p u b lic a tio n s E /F /R /S,'83.X I .5.
317. V A L E J . A ., M EREDITH T . J. P oison in g D ue to P sych otrop ic Drugs,
J . a ffc c t. D iso rd ., 1982, 4 ,313329.
318. VANDERW EGI-IEM J. L L IN K O W SK I P MENDLEW ICZ J. H aem od ialy-
sis in S ch izo p h ren ies, A D o u b le-b lin d Study, A r c h . gen. P sy c h ia t., 1983, 40,
211214.
319. V E S T E R G A A R D P . C lin ica lly Im p ortan t S id e E ffects o f L on g-term L ith iu m
T r e a tm e n t : A R e v ie w , A c t a p s y c h ia t. scand., 1983, 67, su p p l 305, 136.
320. V E S T E R G A A R D P A M D IS E N A H A N SE N H. E ., SCH O U M . L ith iu m
T r ea tm en t a n d K id n ey F u n etio n , A cta p sy c h ia t. sca n d ., 1979, 60, 604 620,
321. V IN A R O V A E., V IN A R O. V ztah m ezi stab ilitou lite m ie a p rofilaetiek ym
efek te m p o d v n i litia u p eriod ick ych afek tivn ich p sych6z, Cs. P sych ia t.,
1975, 71, 217 222.
322. V L A IC U R M U R E A N I MACOVET E. P ractica u rgen elor m edicale,
... v o i. I, E d it. D acia, C lej-N a p o ca , 1978.
323. W A D D IN G T O N J . L . T a r d iv e D ysk in esia, F lu p h en azin e D ecan oate and
H a lo p e r id o l,A m e r . J . P s y c h ia t., 1983, 139, 703704.
324. W AGE&IAKER H.y C A D E R . T h e u se o f H em od yalysis in C hronic S ch izo
p h ren ia, A m er. J. P sy c h ia t., 1977, 134, 684635.
325. W A R D J . S o c ia l A sp e cts o f B enzodiazepin es P rescrib in g T oday R ocile,
B a le, 1980.
326. W EB ER J. R . M elleril in der tglich en K in d erp raxis P ra x is, 1950, 49,
602608.

08
327. W EJNER R ., N A IR V . L on g-term L ith iu m T rea tm en t o f P sy c h o tr o p ic -in d u -
ced L e u k o p e m a , A m e r . J . P s y c h ia t., 1981, 138, 1 393.
328. W ST E D T B . A d ep ot N eu ro lep tic W ith d raw al S tu d y, A c t a p s y c h ia t s c a n d .,
1981, 64, 65 84.
329. W YATT R . J .t T E R M IN I B . A ., D A V IS J . B ioch em ica] and S ieep S tu d ie s
o f S c h iz o p h r e n ia : A R e v ie w o f th e L iteratu ra 1960 1970. P a rt I : B io
chem ica] S tu d ies, S c h iz o B u ll., 1971, 4, 10 63.
330. W O LPERT E . A . M ajor A ife c tiv e D isord ers. In : v e z i ref. n r. 170,
p. 1 3 1 9 1331.
331. Y A S S A R N A IR V . L on g-term L ith iu m T reatm en t o f P sy ch o tro p ic-in d u eed
L e u k o p e n ia , A m e r . P s y c h ia t., 1981, 138, 1 393.
332. YO R K STO N N . J. i colab , P rop ran oiol a s an A d ju n c t in the T reatm en t
o f S ch izop h ren ia, L a n c e t, 1977, 2, 575577.
333. Y O U NG ER M A N J C A N I N O I. A . L ith iu m C arb on ate U s e in C h ild ren an d
A d olescen ta. A S u r v e y o f th e L iteratu re, A r c h . g en . P s y c h ia t., 1978, 35,
216224.
334. Y U D O FSK Y S . C, E lec tro co n v u lsiv e T h erap y in th e E igh ties : T e ch n iq u e
and T ech n o lo g y , A m e r . J . P s y c h o th e r ., 1982, 36, 391 393.
335. ZSC HENDERLEIN R J R ISC H M SC H U L Z E H . A . F . P la sm a p h er ese-
b eh a n d lu n g b ei M y a sth en ia g ra v is und L u p u s ery th em a to d es v isc e r a lis. n t
vezi ref. 96, p . 120 121.
336. * C lin ica l, S o cia l and E conom ic C on sid eration s in P rescrib in g B e n z o -
d a zep in es. A D ia lo gu e, A S y m p o siu m h e ld a t A n n A rb or, M ich igan , o n
M ay 29, 1981. BM I B io m ed ica l In form ation , N e w Y ork , 1983.
337. * * * T a r d iv e D y sk in esia : S u m m a ry o l a T a sk F orce R ep ort of th e A m e
rican P sy ch ia tric A sso cia tio n , A m e r . J . P s y c h i a t 1980, 37, 1163 1 172.
338. * * * S im p o zio n cu tem a T erap iile b io lo g ice n p sih iatrie*. B u cu reti, au
g u st, 1986.

6.3. TRATAMENTE PSmO-SOCIOTERAPICE

P arte com ponent a oricrui act terapeutic, nscriindu-i originea n

prim ele in terv en ii ale om ului asu p ra bolii, psihoterapia urm eaz
n tr-o fidel paralel istoria medicinii.
D eliberat sau im plicat, nsoind fiecare act clinic m edical cu rezul
tate unanim recunoscute ca incontestabile, p sihoterapia a fost scoas n
prim -planul in terv en iilo r terapeutice, sau dim potriv lsat n um br,
ia r pe alocuri ignorat, n funcie de etapa dezvoltrii socio-istorice sau
de filozofia i doctrina dom inant a diverselor epoci.
D efinit n m od clasic p rin ansam blul m ijloacelor de aciune asu
p ra spiritului bolnavului sau asu p ra corpului bolnav, p rin interv en ia
Spiritului" (Camus i Pagniez), .psihoterapia i-a m bogit astzi n aa
m sur coninutul, n ct aceast definiie a rm as la u n n d e p rta t g rad de
generalitate. Insuficiena ei (constant re lu a t n crile de psihoterapie)
se datorete faptului c n u red situaia terap eu tic i relaia cu caracter
interpersonal n tre bolnav i psihoterapeut. D in aceste motive, psihote
rapia trebuie definit ca exerciiul unei in flu en ri sistem atice asupra
unor subieci sau asupra u n o r g ru p ri m ici care se realizeaz :
- p e calea personalitii, m ijlocind stabilirea u n u i contact, n spe
cial verbal, cu b o ln a v u l;
pe baza u nor teorii ale psihologiei norm ale, anorm ale i sociale ;
p rin aplicarea u n o r tehnici discrete, care pot fi nvate, n sco
pul de a tra ta unele tu lb u r ri, n etiologia crora sn t bnuii factorii
psiho-sociali (H. S trotzka, 1965, p. 100).

' 609
3 c. 840
 Folosita n prim ul rnd pentru com baterea tu lb u rrilo r predom inant
psihice, se p re a c ncepnd cu anul 1952 (data apariiei prim ului n e u
roleptic), psihoterapia va nregistra o eclips : aceast im presie tindea s
devin o certitudine, pe m sura creterii utilizrii neurolepticelor i psi
hotropelor n general. Putem aprecia ns c departe de a atesta rezolva
rea problem elor practicii terapeutice, n u m ru l i v arietatea extrem a
psihotropelor ilustreaz n acelai tim p eficacitatea lor relativ i m en
inerea in satu raiei dom eniului. D atorit acestui fapt, psihiatrii de azi se
orienteaz n baza realismului clinic ctre o conduit terapeutic complex
a psihofarmacologiei cu psihoterapia.
V ariatele metode psihoterapeutice p a r teoretic derivate din
doctrine -i cu ren te psihologice, nzuind astfel spre o exem plificare, da
i acreditare practic a acestora. Metodele psihoterapice au izvort de obi
cei din practic (i nu au descins la ea din teorie), din contactul in te rp e r-
sonal d in tre m edic i bolnav, fap t p e n tru care toate m etodele, n aplica
rea lor p ractic, se dovedesc a fi im pregnate de condiiile um ane p a rti
culare care se dezvolt n relaia m edic-bolnav.
C onsiderm c orice m etod psihoterapeutic se bazeaz cu predi
lecie pe u n u l din cele trei puncte a le tre p ie d u lu i: afect-cunoatere-
v o in ; a s t f e l :
acionndu-se asupira sferei afective, s-au dezvoltat psihoterapiile
sugestive1' (protreptica, hipnoza, sugestia n stare de veghe etc.), prin
care se obin transform ri fr p articiparea voinei i cunoaterii
contiente ;
ex plorarea sferei cunoaterii a edificat psihoterapiile psihana
litice", ca i psihoterapia existenial", care urm resc am eliorarea con
flictelor psihice att p rin tr-o nzuin iraional, ct i p rin autocunoatere ;
p rin ex ercitarea posibilitilor voliionale, s-au dezvoltat psiho
terap iile de activare", de relaxare" n care sn t im plicate n m are
m sur p rincipiile pedagogiei i care p rin exerciiu i obinuin dezvolt
anum ite ap titu d in i ; aici se includ n p rim ul rn d m etodele de relaxare, de
condiionare negativ, de com portam ent etc.
Indicaiile psihoterapiei. Criteriile alegerii m etodei. Dei metoda psi
h oterapeutic a r treb u i aleas n funcie de personalitatea bolnavului,
n atu ra, caracteru l i stadiul evolutiv al afeciunii sale, astzi, n condi
iile v ariab ilitii i pluralism ului m etodelor, indicaia p en tru psihoterapie
i m etoda aleas depind, n cea m ai m are m sur, de individualitatea
m edicului. A stfel, m odalitatea apropierii de bolnav, ca i gradul acestei
apropieri, sn t determ inate de nsuirile personale ale m edicului, de sta
rea cu ltu ral a pacientului i de spiritul tim p u lu i; de aceste condiii in
i lim itele posibilitii de a nva i aplica psihoterapia.
Dei psihoterapia este comun a tt afeciunilor som atice ct i afec
iunilor psihice, spre deosebire de tratam entele somatice care snt im puse
n p rim u l rn d de boal, n p riv in a tratam entelor psihologice, boala re p re
zint de obicei ultim ul criteriu (n alegerea metodei), urm nd posibilit
ilor cognitive, nivelului socio-cultural, dorinei de vindecare i tim pului
.disponibil al pacientului i mai ales al m edicului.
In acelai tim p, psihoterapia intereseaz nu num ai psihiatria, ci
m edicina n treag : ...Faptul c nu tre b u ie s avem n vedere num ai

*10
bolnavul psihic, ci orice bolnav n situaia lui personal i social, a fost
considerat m ai nainte ca de la sine neles'1 (K retschm er, 1963),
Indicaii nosografice. Domeniul principal al psihoterapiei l consti
tuie nevrozele (n toate formele i gradele lor), ca i toate tu lb u r rile
psihice din tim pul copilriei, pubertii i adolescenei ; locul al doilea
n ordinea indicaiilor l ocup schizofreniile.
De la psihoterapie se elimin fenom enele cu determ inare prepon
derent organic, debilitate mental, psihoze circulare i strile epileptice*4
(Kretschm er, 1963).
C hiar i atunci d u d n aplicarea psihoterapiei se pleac de la tip u l
de boal, diagnosticul trebuie corelat (n vederea indicaiei) cu analiza
personalitii, apreciindu-se dac boala are sorgintea adnc n persona
litate sau dac a fost produs n principal p rin evoluia procesual.
De asem enea, u n rol im portant l joac tipul afeciunii ca i m om en
tul evolutiv, caracterul ei acut sau cronic etc.
C onsiderm c, spre deosebire de psihoterapiile de inspiraie psiha
nalitic, care pornesc de la motive axndu-i .dinam ica pe analiza coni
nutului acestora, orice psihoterapie care vizeaz un succes durabil trebuie
s aib ca p u n c t de plecare structura personalitii, axndu-se pe analiza
caracterul i ajungnd astfel la coninutul m otivelor ; n aceast perspec
tiv, a tt baza n ativ ct i m otivaional se vor bucura, n psihoterapie,
de o apreciere egal.
In funcie de trstu rile caracteriale, dar i de com ponenta dna-
m ico-energetic, analiza personalitii ne va indica ce aspecte s n t m ai
puternic reliefate (i trebuie eventual frnate), ce aspecte snt insuficient
dezvoltate, ce la tu ri sau trstu ri lipsesc (i trebuie eventual compensate).
In sfrit trebuie apreciate posibilitile de valorificare a norm elor
etico-m orale, ca i fora cognitiv ori resursele voliionale ale persoanei
care va fi nscris p e n tru cura psihoterapeutic.
In aceast perspectiv interveniile terapeutice trebuie s urm eze o
dubl d irecionare :
a) direcionare form al vizeaz n trirea fondului personalitii
(mai ales la pacienii anxioi, fobiei, hipersensibili), n trirea contiinei
prin dezvoltarea sentim entului de sine (de exem plu n prim ele stadii ale
schizofreniei), intensificarea forei i dezvoltarea bogiei afective (cu
predilecie n nevrozele severe i n schizofreniile cronice) ;
bj direcionare de coninut psihoterapia vizeaz n special ela
borarea i dezvoltarea u nor noi motive, precum i direcionarea conduitei.
Psihoterapia n condiiile psihojarmacologiei m odem e. S trn s legate
de psihofarm acologie, tehnicile psihoterapeutice, de reeducare i resocia-
iizare, p rin influene culturale, pedagogice i activitate productiv sau
creatoare, se nscriu n contextul terapeutic actual. Valoarea lo r terap eu
tic este a tt de m are, net i-a determ inat pe unii autori (A ubrey Lewis)
s afirm e c dac am avea de ales n tre abandonarea tu tu ro r drogurilor
psihotrope sau a m ijloacelor de reclasare social, n u am m anifesta nici
b ezitare n aceast alegere, n tru ct drogurile ar tre b u i s dispar.
R ealism ul clinic respinge ns fixarea absolut pe o poziie sau pe
alta, cu a tt m ai m u lt cu ct din fiecare n u avem de fcut aceast ale
gere, n tru c t departe de a se opune, chim ioterapiile i socioterapiile se
com pleteaz i se preteaz la u n sprijin m utual" (J. D elay, 1966).

611
 Dac se m enine ns o opoziie unilateral exclusivist (farm aco-
sau psihoterapie) n tratam en tu l bolnavilor psihici, aceasta se daiorete
fap tu lu i c cercettorii respectivi pstreaz ca o relicv metodologic
dihotom ia som-psihic, n baza creia bolile psihice ar fi apanajul exclu
siv a l aciunilor psihoterapeutice. Aceti autori nu au izbutit s ajung
la u n consens n p riv in a celor trei niveluri de integrare a existenei
u m an e n contextul u n itii sale dinamice. Astfel, dac se tinde spre
unan im itate n p riv in a nelegerii u n itare a omului sub raport anatom o-
fjziologic, ca u n to t m orfofuncional sub coordonare nervoas, n u s-a
aju n s nc la nelegerea lui ca u n itate integrat a laturilor sale psihice
n edificiul funcional dar organizat al personalitii sub egida contiinei.
Dac omul ar fi neles ca o entitate somato-psihic, a r .deveni i
m ai lim pede eroarea de a opune terapeuticele biologice i terapeuticele
psihologice, chim ioterapiile i psihoterapiile. Drogurile psihotrope nu
vo r nlocui relaia interum an, care este esena psihoterapie!, dar pot
contribui la psihoterapie fie ajutnd explorrile farmacodinamice ale
personalitii, fie crend condiii noi, care s le fac aplicabile la noi
categorii de bolnavi11 (J. Delay, 1959).
A treia etap de integrare asupra creia se im pune adeziunea este
nelegerea omului ca punct de intersecie, ca subiect i prom otor al m ul
tiplelor relaii sociale, ca o entitate somato-psihic, m odelat social.
Aceast perspectiv tridim ensional somato-psiho-social perm ite
o m ai b un nelegerea a atitudinilor persoanei aflat pe versantul pato
logic al existenei n faa influenei socioterapice i arat cu m ai m ult
claritate de ce ar fi absurd ca un psih iatru adept al psihofarm acolo-
giei s priveze bolnavul de resurse puternice, cum snt psihoterapia
i socioterapia (J. Delay, 1966).

6.3.1. PSIHOTERAPIILE INDIVIDUALE

6.3. 1.1. Psihoterapia com portam ental i p rin decondiionare

D ac am nscrie m etodele psihoterapeutice pe o scal (bidirecio

nal) care s pstreze d rep t criteriu mecanismul interveniei psihologice,
la u n u l din poli a r tre b u i plasat psihoterapia prin decondiionare ia r la
cellalt, psihoterapia psihanalitic. n tim p ce prim a consider simptomul
ca un m od com portam ental fixat p rin tr-u n mecanism reflex-condiionat
de tip pavlovist, a doua apreciaz simptom ele ca fenomene psihice care
izbucnesc din abisurile psihism ului, ca expresie a unor vechi situaii con-
flictuale trite, refulate i u itate.
In timp ce psihoterapia prin decondiionare vede simptomul ca un
epifenomen determinat i ntreinut de un factor exogen, psihanaliza
consider simptomul ca izvornd din raporturile intime ale persoanei, con
torsionat de conflictele diverselor instane ale propriului psihism.
n tim p ce psihanaliza pretinde a pleca de la cauze i conflicte
tinzlnd spre lichidarea lor (prin mecanismul cathrsisului i abreaciei),
te ra p ia p rin decondiionare pleac de la simptome, a cror suprim are o
vede n anihilarea c o n d iio n rii; prim a procedeaz inductiv, cea de a
doua deductiv.

612
 n tim p ce psihanaliza recurge la o investigaie istorico-longitudi-
nal, pornind de la ncep u tu ri im em orabile insului, psihoterapia decon-
diionrii realizeaz o seciune transversal p rin efectuarea unui in ventar
sim ptom atic actual.
Putem afirma c psihanaliza procedeaz obsesiv, pornind de la tri
rile timpurii ale insului, adunnd minuios, hiperanaliznd, gsind (une
ori crend) semnificaii chiar i evenimentelor lipsite de semnificaie ;
dimpotriv, psihoterapia prin decondiionare procedeaz impulsiv, intem-
. pestiv, pornind de la fapte (simptome), ignornd (cu dezinvoltur inocent)
cauze i mecanisme i afirmnd (n virtutea unui elan, credem riscant)
c dispariia simptomelor este echivalent cu vindecarea bolii ; psihana
liza este de o pruden care-i trdeaz scepticismul ; decondiionarea este
de un optimism care-i suspecteaz realismul.
Singurul elem en t de apropiere n tre cele dou m etode psihoterapeu-
tice const in re latarea (expunerea) sim ptom elor i tr irilo r ; pe cnd ns
psihanaliza intercepteaz aceasta ca o cu rire i elib erare de elem entele
m orbide (catharsis), decondiionarea consider c p rin aceasta se reali
zeaz o obinuire , dobndindu-se o to leran to t m ai m are fa de st
rile patologice. P rin aceasta, autorii decondiionriii caut s aplice n. sens
invers teoria fo rm rii reflexelor condiionate, an u lin d n acelai tim p
legea n t ririi reflex u lu i prin repetiie. Ei afirm c rep etarea excesiv
a unei conduite, a u nei obinuine de rspuns, n u duce la n trire a, ci
dim potriv, la stingerea rspunsului respectiv.
Considerm c aceast idee, ridicat la ra n g u l de p rincipiu, care
stm ete surpriz i opoziie, n u neag n fond m ecanism ul fo rm rii con
diionrii, ci caut m ai degrab s explice stingerea ei. A ceasta se poate
obine n u num ai p rin r rire a (spaializarea) in terv en iei stim u lu lu i con
diionat (aa cum susine teoria pavlovist), ci i p rin creterea frecven
e i stim ulului, p rin ceea ce am p u tea nu m i exces de condiionare, situaie
n care se instaleaz o inhibiie de protecie, o in h ib iie reactiv, care ar
exprim a p e plan clinic su p rasatu raia i opoziia fa de hipercondiionare
p rin excesul de stim ulare.
A stfel, p rin tr-u n an tren am en t excesiv (condiionare excesiv) se poate
obine u n rspuns invers, negativ fa de cel p rim a r condiionat, dar m ai
puternic dect acesta, pe care l anuleaz.
P om in d u -se de la ideea c sim ptom ele bolilor psihice, n special
sim ptom ele nevrotice, sn t m oduri de cam portam ent prin condiionare,
psihoterapia (n viziunea autorilor respectivi) treb u ie s realizeze un nou
mod com portam ental de suprim are a acestui reflex. n acelai tim p este
vorba de aplicarea teoriilor nvrii n terap eu tic, n vederea stabilirii
unei noi conduite, fa p t p e n tru care m etoda a m ai p rim it denum irea de
psihoterapie com portam ental11.
In accepiune comportamental, simptomul fiind rspunsul condiio
nat la un stimul, el continu s apar chiar atunci cnd acest rspuns a
devenit inadaptat pentru organism sau chiar duntor, ntruct condiiile
acestuia sau circumstanele externe au fost, ntre timp, modificate.
In consecin, boala psihic n u ar fi dect u n ansam blu de rspun
suri ; Obinut p rin condiionare,, vindecarea va ap rea prin crearea unei
noi condiionri, a u n e i condiionri negative, sau a unei decondiionri,

613
fa p t p e n tru care metoda psihoterapeutic a fost denum it prin condiio
n are n egativ'1 sau prin decondiionare.
Aciunea psihoterapiei com portam entale se va ax a deci pe aspectele
aparente, pe reorientarea (recondiionarea) conduitei, ignornd cauzele,'
conflictele i dinam ica intrapsihic ; ea intete doar aspectul fenomenal,
sim ptom ele, a cror dispariie ar fi susceptibil de a atrage vindecarea
bolii. Aceasta se realizeaz prin : a) m etoda inhibiiei reciproce ; b) metoda
inhibiiei condiionate sau a practicii negative ; cj m etoda aversiunii con
d iionate.

6.3.1.1.1. M etoda inhibiiei reciproce. n tru ct sim ptom ul este consi

d e ra t de iniiatorii metodei ca rsp u n s condiionat (devenit) patologic, se
im pune crearea u n u i nou rspuns condiionat, incom patibil cu primul.
A stfel, prin ap ariia sim ultan a u n u i rspuns antagonist, de data aceasta
adapta tiv, rsp u n su l patologic va disprea, se va ajunge tre p ta t la o
desensibilizare fa de rspunsul patologic, exprim at prin sim ptom . De
exem plu, rspunsul anxiogen al u n u i copil la ntuneric, poate fi n ltu
r a t p rin crearea u n u i reflex condiionat pozitiv (printr-o recompens) la
a p a riia n tunericului. La fel, condiionarea progresiv la m urdrie, a
persoanelor care prezint rupofobie sau misofobie i ablutom anie. Se poate
condiiona u n rsp u n s de relaxare, calm l curaj la cei care, n urrma unui
accident de m ain au dezvoltat o sta re de anxietate i fobie Ia folosirea
autovehiculului. In compania linitito are a psihoterapeutului, bolnavul
se exerseaz n condiionarea calm ului i relaxrii, trecnd pe la locui
accidentului.
M etoda se folosete mai ales cnd sim ptom ul este legat (sau evo
lueaz) cu o sta re anxioas, dobndindu-se tre p ta t o toleran tot mai
extin s la situaii anxiogene : obsesii, fobii, im potene sexuale etc,

6.3.1.1.2. In h ib iia condiionat sau practica negativ. M etoda se

bazeaz pe fap tu l c repetarea excesiv a excitantului condiionat nu
duce univoc la creterea i n trirea rspunsului, n tru ct aceasta, dup o
a n u m it lim it, p rin creterea inh ib iiei reactive (probabil de protecie),
slbete n in ten sitate i se stinge ; are loc astfel o inhibiie condiionat.
n tim p ce n prim a metod (a inhibiiei reciproce) se nlocuia un
rsp u n s patologic (simptomul) p rin tr-u n u l adaptat, n cazul inhibiiei con
diionate, se creeaz u n rspuns negativ, u n dezgust condiionat fa de
rsp u n su l p rim ar care devenise sim ptom . A stfel, ticurile care traduc rs
p u n su ri condiionate de evitare sau acele balbism e care snt m anifesta
re a u n o r obinuine patologice, pot beneficia de acest tratam ent.
D e exem plu, d up m anifestarea spontan a ticului sau miocloniei,
subiectu l treb u ie s-l reproduc voluntar, de ct m ai m ulte ori, crendu-se
astfel o in h ib iie condiionat.

6.3.1.1.3. M etoda aversiunii condiionate. E ste foarte apropiat ca

p rincipiu de m etoda practicii negative ; spre deosebire de aceasta ns,
reacia pe care o condiionm , constituie u n rspuns punitiv, care, dei
a p a re n t lip sit de etic, n u este mai p u in eficace. In acelai tim p, se
caut o binerea unui in terv al n tre stim u l i apariia rspunsului punitiv.

614
pentru ca n intervalul astfel creat s se dezvolte o aversiune i respin
gere fa de obinuina patologic. De exem plu, probele de aversiune din
cursul dezintoxicrii etilice, sau soneria din decondiionarea enufeziei.

6.3.1.2. Psihoterapii activatoare

Ceea ce n mod comun este desem nat sub conceptul de psihoterapie
de relaxare, poate fi mai corect denum it psihoterapie activatoare", n tru -
ct aceasta const pe de o p arte n im itarea (activ) a com enzilor psihote-
rapeutului, iar pe d e alt parte, n p articiparea contient i m obilizarea
voliional n vederea reglrii unor funcii predom inant vegetative.
Mobilizarea i dezvoltarea progresiv a resurselor voliionale n
vederea reglrii diverselor funcii vegetative, a reg lrii funciilor orga
nelor interne, a dom inaiei corpului i n ultim in stan a strilor
afective, realizeaz u n sistem bine conturat de autodisciplinare som atic,
cu largi posibiliti de influenare psihic, cunoscut sub num ele de Yoga,
a crui explicare depete ns dom eniul psihoterapie!.
Considerm c metodele psihoterapeutice activatoare (de relaxare)
pornesc de la principiul conform cruia a tt sub aspect somatic, ct i sub
aspect psihic existena se afl n tr-o continu oscilaie, n tre tensiune
i destindere ; sistola i diastola, vasoconstricia i vasodilataia exprim
n cel mai nalt grad ideea de tr ire care-i atest prezena p rin continua
pulsaie. P rin existena sa social, omul (mai ales n epoca m odern) este
supus unor tensiuni i relaxri continue, reinerea, am m area, inhibiia,
refularea pe plan psihologic, ca i irascibilitatea, an xietatea, afectul pe
plan psihopatologic, traduc n grade variabile ncrcarea tensional,
ntreaga patologie psihic de n a tu r dom inant exogen este rezu ltatu l
ruperii echilibrului tensional, al depirii rezistenei adaptative, care are
ca rezultat dezordini predom inant afective. n aceast perspectiv exerci
tarea forei de autodepire capt o im portan esenial p rin rolul ei
adaptativ.
La rndul ei, starea de relaxare n u este stare de repaus i nici de
autoabandon. Pe cnd repausul im plic un grad de tonicitate i are u n rol
pasiv compensator, ia r autoabandonul este im productiv sau, n orice caz,
incapabil de o realizare coerent, relaxarea 'este u n proces activ, organizat
voliional i direcional spre o autocunoatere contient.
Rezultate valoroase asupra m etodelor de relax are voluntar a n tre
gii m usculaturi a organism ului i elim inarea stim ulilor externi p rin tr-u n
efort de concentrare sistem atic, au com unicat nc la sfritul secolului
trecut Brissaud (asupra ticurilor) i P. Ja n e t (asupra cram pelor, m iocloni-
ilor i tu lburrilor psihosomatice).
E. Jacobson (1938) reunete toate observaiile anterioare i le red
sub forma unei metode nchegate, denum it de el relax are progresiv".
In afara problemelor de psihofiziologie pe care le trateaz din viziu
nea condiionrii reflexe, autorul expune n acelai timp i un studiu
fiziologic i clinic al strilor de tensiune muscular1*.
Orice situaie conflictual, orice experien p sihotraum atizant este
susceptibil s determ ine o stare de h ipertensiune neurom uscular, al
crei reflex pe plan psihic se traduce prin h ip erexcitabilitate, irasci-
bilitate etc.

615
 D im potriv, relaxarea neurom uscular are un efect tranchilizant n
planul activitii psihice, ducnd n acelai tim p la o m icorare a refiee-
tivitii csteotendinoase i a reaciilor senzitivo-senzoriale. Se realizeaz
astfel n u num ai o scdere a acuitii senzorio-perceptive, ci i o dim i
n u are a im pulsurilor proprio- i interoceptive.
Aceste constatri, crora neurofiziologia m odern (prin edificarea
rolului form aiei reticulate n m eninerea tonusului cortical) i experi
m entale de dezaferentare i deprivare senzorial le aduce acreditarea
tiinific-experim ental, l-au condus pe Jacobson la elaborarea metodei
psihoterapeutice care-i poart num ele. Ea const n reducerea contient
a tonusului unui grup m uscular, ajungndu-se prin generalizare pro
g re siv ; la relaxarea ntregului organism. Nu este vorba numai de o
generalizare progresiv a relaxrii, ci i de o obinuin progresiv, prin
in terv en ie contient, n realizarea relaxrii.
.C heia m etodei cont n fond n contientizarea gradului de ten
siune neurom uscular, n exercitarea tririi acestei tensiuni i n nv
area p rin tr-u n proces negativ a m ecanism ului decontracturrii.
Aceasta se obine n u num ai progresiv, ci i n tr-o anum it ordine a insta
lrii sale, ca de pild : bicepsul, tricepsul, flexorii, extensorii de la braul
sting, apoi de la cel drept, m usculatura m em brelor inferioare, muchii
abdom inali, toracici, spinali i faciali.
Dei considerm c relax area neurom uscular determ in n mod
reflex relax area psihic, m etoda apeleaz continuu la efortul contient
al in su lu i de a exercita11 acest fe n o m e n ; aceasta constituie nc un
elem ent care ilu streaz aetivism ul m etodei de relaxare.
In. cad ru l acestei m etode, relaia m edic-bolnav const n aceea c
psihoterapeutul, n cursul u nor exerciii standard, orientate spre rela
xarea m uscular, conduce bolnavul la concentrarea psihic in terio ar; la
rndul su bolnavul, n mod deliberat i tenace, execut i repet exer
ciiile recom andate, autogestionndu-se tre p ta t. El ajunge astfel, dup o
perioad de an tre n a m e n t cotidian, care d u reaz de la cteva luni la un an,
s obin o stare p articu lar de relaxare psihofizic denum it decon-
tractare. In cursul acestor exerciii bolnavul trebuie s-i dezvolte pute
rea de apreciere a gradului tensiunii sale m usculare, s-i dezvolte sim
u l m uscular11 p e n tru a putea realiza contientizarea tonusului la un
m om ent dat. D up ce starea de contractur m uscular a fost perceput
i tr it , m edicul n v a pe bolnav s realizeze starea invers, n care, n
faza negativ a procesului i n tr-o anum it ordine, se ajunge la relaxare
sau decontracie.
n aceast faz, pacientul (n decubit dorsal, relaxat, cu ochii nchii)
i rep re z in t lu c ru ri sau aciuni trite, cu coninut afectiv pozitiv, care-i
perm it o com utare a strii psihice.

6.3.I.2.I. A n tren am en tu l autogen (metoda Schultz). Inspirat ca

i v a ria n ta Jacobson din exerciiile (tantrice de proslvire a trupului
din tehnica M aham udra, Yoga i Zen), m etoda antrenam entului autogen
(antrenam ent produs p rin in term ed iu l p ro priului Eu) a lui Schultz am in
tete, cel p u in n prim a sa parte, de tehnica hipnozei i autohipnozei.
Dac au to ru l recunoate ns sorgintea antic a exerciiilor de inspiraie

616
mistic, practicate de indieni i japonezi, el se ridic m potriva apropierii
m etodei sale de hipnoz, a crei influen n u p o ate fi negat, aceasta
pen tru c att n cazul antrenam entului autogen, ct i n cazul unei h ip
noze uoare, se realizeaz o stare de relax are, p rin tr-o in terv en ie asupra
psihicului prin cuvnt. De asemenea, n am bele situ a ii se ncearc a se
obine o izolare fa de influena stim u lilo r psihosenzoriali, ca ntr-o
veritabil deprivare realizat p rin cuvnt.
In acelai tim p, m etoda Schultz i poate gsi izvoare de inspiraie
in teoria reflexelor condiionate a lui Pavlov, n tru c t cuvintele i com en
zile m ereu aceleai fixate n exerciii standard, sn t veritabili exci
tani condiionali (semnele verbale), capabili s declaneze n mod reflex-
eondiionat att senzaia de greutate, de cldur etc., ct i m odificrile
vegetative consecutive.
In sperana de a se ndeprta, sub aspect m etodologic, de sugestia
pasiv ca i de caracterul reflex-condiionat al procedeului, Schultz insist
asupra participrii contiente i asupra efortului de cunoatere i stpnire
a Eu-lui, perm ind astfel insului s-i exercite aceast for a tt n
situaii norm ale, n vederea nlturrii tensiunii, ct* i n situaii pato
logice, obinnd nltu rarea unor sim ptom e. D e aceea p e n tru a putea
obine o m obilizare voliional contient, tehnica im p u n e d re p t condi
ie iniial asentim entul deplin i angajarea persoanei n cauz.
In cadrul acestei m etode, relaia in terp erso nal p u n e de asem enea
accentul pe caracterul activ al participrii bolnavului nsui, denum irea
acestui exerciiu de autogen" (produs p rin p ro p riu l Eu), ca i aceea de
,,concentrativ, subliniind principiul activism ului b o lnavului n cursul
actului psihoterapeutic. La rn d u l su, m edicul a ju t bo ln av u l la nsuirea
tehnicii psihoterapeutice, i dirijeaz a n tren am en tu l i l obinuiete s
gndeasc i s triasc anum ite senzaii (de g reu tate, cldur, destindere
etc.). P e acest fond de calm i confort fizic realizat p rin anum ite form u-
le-cheie (specifice fiecrui segm ent corporal) d a r i fiecrei faze a curei
psihoterapeutice, m edicul ncearc dezvoltarea un o r rep rezen tri i a
unor stri de tr ire im aginativ, analoag cu situ aia hipnagogic (de
trecere de la veghe la somn).
De aceea considerm c la conceptul de co ncentrativK im aginat de
Schultz, l putem aduga p e acela de concentric14, fiind vorba de un
procedeu inductiv, realizat din exterior sp re in terior, de la som atic la
psihic i de la real la im aginat.
A ceeai orientare concentric, progresiv-inductiv, p erm ite bolna
vului s treac de la autocunoaterea, la autostpnirea Eu-lui, fa p t care-i
perm ite realizarea unei autorelaxri n situ aii tensionale im puse de
am bian sau de boal.
Dei n unele servicii de psihiatrie de la noi, tren in g u l autogen se
induce p rin interm ediul benzii de m agnetofon, este ero n at a se crede
c se poate face tren in g autogen cu disc sau cu ban d de m ag n eto fo n ;
cele m ai reuite edine sn t acelea n care m edicul face i el exerciiile
alturi de bolnav14 (H. K leinsorge i C. K lum bies, 1961).
A ntren am en tu l autogen poate fi fcu t n grup, n condiiile spita
lizrii i'c o n tin u a t n mod individual acas, timpi de luni de zile pn
la u n an.

617
 R ealizarea caracterului interpersonal al relaiei cu medicul cere o
a n u m it m atu ritate din p artea bolnavului, fap t pentru care nu pot bene
ficia de acest mijloc psihoterapeutic persoanele cu insuficient dezvoltare
cognitiv, bolnavii care nu au deplin claritate a contiinei, copiii sub
vrst de 12 ani.
D ac treningul autogen nu este indicat persoanelor cu defecte in
telectu ale notabile dem en sau oligofrenie ori celor cu defect n
voina de vindecare" (M tiller-Hegemann, 1966), nivelul cultural al bol
n av ilo r are o m ult m ai m ic im portan n selecie. Chezia succesului
n aceast m etod psihoterapeutic const n adeziunea deplin la tra
ta m e n t i n dorina de vindecare, care-i gsesc expresia n transferul
pozitiv i n realizarea caracterului interpersonal al relaiei cu medicul.
E xerciiile individuale dureaz n tre 3 i 12 min., apreciindu-se c
tim pul poate fi scu rtat pe m sura stp n irii tehnicii de ctre bolnav. In
te rv a lu l d in tre edine este variabil, acestea avnd loc de 3-4 ori pe zi
p e n tru bolnavii internai, cum arat ex periena Clinicii de psihiatrie din
Leipzig (M iiller-Hegem ann, 1966) i de dou ori pe sptmn, n con
diiile tratam en tu lu i am bulatoriu, p rin policlinic, aa cum recomand
H. K leinsorge i G. K lum bies (1961).
In tr-o cam er lipsit de excitani senzoriali, cu lum inozitate slab
i confort term ic, bolnavul poate lu a u n a din urm toarele trei poziii :
decubit dorsal, cu capul uor ridicat, cu antebraele n flexie
uoar i m inile n pronaie ;
poziia n fotoliu, cu spatele rezem at, cu membrele superioare
p e b ra e le fotoliului, cu coapsele uor ndeprtate i gambele n
unghi d r e p t ;
poziia vizitiului, bolnavul eznd aplecat nainte, cu braele
rezem ate pe coapse.
E xerciiu l ncepe p rin anum ite form ule care au ca scop s trezeasc
rep rezen tarea relaxrii. De exem plu : sn t com plet linitit" etc. Se poate
in tro d u ce chiar u n m ic te x t naintea fiecrui exerciiu : snt complet
l i n i tit; orice u r se deprteaz de m ine ; m scufund n mine, m i repet
to tu l p e n tru m in e ; sn t com plet calm ; tru p u l m eu se destinde ca un arc
n rep au s ; m destind ; totul este indiferent, aton, to tu l se ntm pl de
la s i n e ; sn t com plet c a lm ; braele m ele snt grele, ele cad aton spre
p m nt, cedeaz, se destind11.
Com enzile lui K leinsorge au u n coninut a se m n to r: v rog luai
poziia de baz, nchidei o c h ii; sn t com plet linitit, corpul m eu este
lin itit i to tal d e s tin s ; linite i destindere. Fiecare muchi este destins
i aton. N im ic n u m poate tulbura, sn t com plet calm .
E x ist ase exerciii de baz p rin in term ediul crora se realizeaz
decon tracia concentrativ n ase dom enii (muchi, sistem vascular, inim,
resp iraie, organe abdom inale, cap), n tre aceste faze exist o anum it
g ra d u a lita te care nu poate fi nclcat, u n anum it exerciiu bazndu-se
pe cel an terio r, fapt. p e n tru care se poate spune c n treningul autogen
n u e x ist propriu-zis exerciii speciale (aa cum ndeobte se afirm),
ci m ai degrab faze : de greutate, de cldur, de reglare cardiac, de
reglare respiratorie, de reglare a viscerelor abdom inale i faza cefalic.
T oate aceste faze se desfoar pe u n fu n d al de linite i calm.

618
 Ele alctuiesc d c lu l inferior sau m ica psihoterapie1*, cum o denu
mete Schultz. D up aproxim ativ u n an de ex ercitare i stpnire a teh
nicii se poate trece la ciclul superior (m area p sihoterapie11), dup
Schultz, cnd este posibil obinerea unei hipoalgezii sau anestezii de
scurt durat.
n cadrul celui de-al doilea ciclu se disting :
stadiul culorii personale,- n care m edicul cere bolnavului s-i
reprezinte culorile pe care el le denum ete. E fo rtu l de im aginare cvasi-
perceptiy a culorii a r constitui expresia obiectivrii coninutului psi-
5 hologic al tririi in terioare ;
stadiul obiectului concret, n care bolnavul treb u ie s depun
un efort de reprezentare a unui anum it obiect, asem enea efortului n
treprins n analiza im aginilor Rorschach ;
stadiul obiectului abstract, n care se p ro p u n bolnavului spre
analiz i tr ire noiuni ca aceea de fericire, legitate etc. ;
stadiul de exprim are a celei m ai sim ple dorine, care corespunde
m anifestrii dorinei personale ;
stadiul de rspuns al incontientului.
P rin aceste procedee n care se face u n ex erciiu al m obilizrii i
an trenrii tu tu ro r resurselor som atopsihice ale insului, se sper obinerea
n tririi u n itii i constanei persoanei n situaii de agresiune. Cu aju
torul acestor procedee se caut s se realizeze perfecionarea insului,
printr-o m ai profund autocunoatere, n v ederea stpnirii reaciilor
modificrii conduitei i oportunitii interv en iilo r fa de solicitrile
complexe ale m ediului.
O biectivarea posibilitilor de schim bare p rin in terv en ia psiholo
gic se ex ercit n u num ai asupra propriei conduite s a u a funciilor fizio
logice, ci cteodat chiar asupra unor constante biologiee, ca nivelul gli
cemiei, form ula sanguin, nivelul term ic etc. (care prezint, dup diveri
autori, diferene sem nificative nainte i dup aplicarea treningului
autogen.)
n p riv in a indicaiilor m etodelor de autorelaxare, se contureaz, n
funcie de autori, u n cmp variabil. A stfel K retsehm er (1963) apreciaz
c spaiu l de aplicare a lui este neobinuit de v a ria t11, recom andndu-l
atit n insom nii, n tu lb u rri de ritm cardiac i ale circulaiei sanguine, ct
i n toate afeciunile psihosomatice, atunci cnd tu lb u ra re a organelor este
n trein u t de o situ aie conflictual. De asem enea, algiile de origine di
vers i n u n ele cazuri de alcoolism p o t fi in flu en ate favorabil. In afara
tulb u rrilo r psihosomatice, M iiller-H egem ann (1966) l consider indicat
n strile neurastenice (de epuizare nervoas) n g eneral i n nevroze".
Cele m ai slabe rezultate au fost obinute n psihopatii i n depresiile
lipocondrice.
Considerm c n u num ai n selecia bolnavilor p e n tru psihoterapia
de autorelaxare, ci i n urm rirea lor n cursul acestor psihoterapii
trebuie s se colaboreze cu medicul, n tru ct deseori, m ai ales n cursul
exerciiului cardiac, se-constat o accentuare i n m u lire a simptomelor.
Din aceste m otive re a liz aia tren in g u lu i autogen treb u ie s rm n o
sarcin a m edicului ,cu experien i num ai sub su pravegherea lui, apoi
psihologii p o t aduce o bun asisten" (Muller-rHegemaim, 1966).

619
 n tim p ce A. V. B urger (1965) consider c n general orice per
soan nonopozant poate obine aceast stare de relaxare11, M iiller-He-
gem ann (1966) apreciaz c treningul au to g en ' trebuie considerat con
train d icat n psihoze, deoarece a fost observat n mod rep etat o ntrire
a fenom enelor halucinatorii i paranoice1*.
n afara indicaiilor medicale, tren ingul autogen are indicaii n
cele m ai variate stri psihice de tensiune nervoas, de surm enaj, asupra
crora are u n efect de reechilibrare i recuperare de prim ordin.
I n perioadele de efort ndelungat care im pun o m are mobilizare
prosexic (conducerea anum itor aparate, activitate concentrat i mo
noton etc.), o d e c o n e c t a r e de 520 m inute procur o senzaie de re
facere i , nviorare exterior" (H. K leinsorge i G. Klum bies, 1961).
S trile emoionale, reaciile inadecvate i disproporionate, em oi
ile parazite, strile de afect, sn t susceptibile de a dim inua i a disprea,
n tim p ce tririle afective autentice snt m ai vii i mai profund resim ite.
E chilibrul, tactul, stpnirea de sine i oportunitatea n intervenii,
a tt de necesar n complicata via m odern, snt considerabil uurate
p rin exerciii de autorelaxare concentrativ.
D ato rit acestor m ultiple posibiliti oferite omului n dificultate,
p rin interm ediul cunoaterii introspective i autostpnirii, treningul
autogen devine n tr-ad ev r o metod de gim nastic a spiritului aplicat
concentrrii" (H. K leinsorge i G. Klumbies, 1961).

6.3.I.2.2. Psihoterapia de sintez i de reconstrucie (Vitoz). Acelai

activism al pacientului este elem entul esenial al relaiei interpersonale
stabilite n aceast m etod psihoterapeutic.
D up Vitoz (1960) efortul pacientului trebuie s se n drepte spre
o reeducare a posibilitilor de control cerebral. Pacientul trebuie s
rechem e n fa a scaunului de judecat" orice senzaie, im presie sau idee
care n u este conform cu realitatea. D up aprecierea ei critic i conform
acestei aprecieri cu aju to ru l voinei, trebuie s o nlture. Acelai pro
cedeu este u rm a t i n p riv in a senzaiilor n etulburate care snt anali
zate, sim ite, tr ite " pe rnd. Astfel, bolnavul este invitat la o privire
retrospectiv, cu scopul de a scoate pe planul tr irii fizice i al contien
tizrii actul autom at al respiraiei, auzului^ vzului, tactului etc. n
aceast etap rolul m edicului este de a nu-1 lsa pe bolnav s transpun
ideativ, s gndeasc actul senzorial respectiv, ci de a-1 face s triasc
i s sim t n mod ct mai viu i autentic m om entul actului senzorial.
M edicul a ju t bolnavul n a face saltul de la a auzi" i a vedea", la
a asculta" i ,a privi". G radul contientizrii garanteaz calitatea re
ceptivitii, n tru c t aceasta este cu att m ai com plet i m ai bogat, cu
ct p articip area contiinei a fost mai pregnant.
Inducia concentric este prezent i aici n tru ct dup etapa ana
lizei i reed u crii se trece la potenarea i nvingerea voliional. Bol
navul se antreneaz n efortul de concentrare a eneriei psihice i voliio-
nale n special, spre a o putea dirija, canaliza asupra unui p u n ct somatic,
ori asu p ra unei im agini, idei etc. i n aceast privin conform
teoriei lui V itoz im aginile sau ideile treb u ie s fie simite". Astfel,
n sp rijin u l ideii de calm, p e n tru ca a c e a sta 's fie sim it" l tr it

620
ca o stare de calm, bolnavul va chema o am in tire precis, n care a
a v u t o stare de calm i va cuta s o retriasc ct m ai fidel, '
n reeducarea voliional se va aborda de asem enea o aciune con
cret spre a analiza i pe acest plan dezideratul actului sim it. Se v a p r o
ceda astfel n fiecare etap a actului volitiv intenie, dorin, v rere
deliberare, aciune. In fiecare clin aceste in stan e bolnavul i va spune
tr e p t a t : eu hotrsc s ncerc, s voiesc, doresc s realizez actul
respectiv", aceasta este n mod cert posibil p e n tru m in e, eu hotrsc
In mod sim it c vreau s execut acel actu etc.
Se constat deci, c a tt n sfera senzorial, cit i n sfera ideativ
sau voliional, p articiparea terapeutului la relaia cu bolnavul n cadrul
psihoterapiei de reconstrucie const, dup cum afirm P . Bour (1968),
n a crea acestuia obiceiul de a tri n p rezen t11.

6.3.1.2.3. P sihoterapia nondirectiv (Rogers). n , cadrul acestei me

tode, relaia interpersonal, n ciuda srciei elem entelor form ale, atinge
un profund coninut i un n a lt nivel etic, fiind bazat pe ncrederea
reciproc necondiionat.
Dac ncrederea pacientului n te ra p e u tu l pe care l consult i c
ru ia i solicit un sprijin este u n fap t im plicit i com un oricrei metode,
originalitatea m etodei nondirective const n ncrederea aprioric cu care
te ra p e u tu l i nvestete pacientul. Totui, psihologul sau m edicul i re
zerv dreptul de a acorda aceast ncredere (i n consecin de a aciona)
num ai n ipoteza c pacientul are o p u tere suficient de a tra ta n mod
constructiv toate aspectele vieii sale ce-i p o t parveni n contiin
(C. R. Rogers, 1951).
Deci psihoterapeutul accept bolnavul n um ai n v irtu te a ip otezei-
c acesta este o persoan capabil de autod irijare. A cest respect to tal
a l pacientului edific i consolideaz relaia in terpersonal favoriznd
contientizarea i luarea de responsabilitate" (Rogers) care constituie
scopul acestei m etode psihoterapeutice. Cheia succesului terapeutic const
deci n libertatea i autenticitatea n crederii p e care terap eu tu l n
c ad ru l relaiei interpersonale o acord pacientului su.
O alt sarcin a psihoterapeutului, n cad rul acestei relaii, const
n asum area punctului de vedere i a v iziunii subiectului. T erapeutul
trebu ie s fac efortul de a p riv i bolnavul aa cum se p rivete bol
n a v u l nsui.
n dinam ica terapeutic realizat p rin aceast m etod se constat
o tendin de actualizare i direcionare concentric. A stfel, n expunerea
fenomenologiei existenei sale, pacientul se concentreaz de la trec u tu l
su spre prezentul su, de la considerarea m ediului su, spre considerarea
a, de la prezentarea sim ptom elor i problem elor sale la analiza perso
n alitii sale. P acientul ajunge tre p ta t la ideea caracterului relativ i
variabil al valorilor, term innd cu convingerea c el este acela care con-
ie r valoare fenom enelor i ierarhizeaz valorile, sfrind p rin tr-o nou
-i pozitiv evaluare, scop al psihoterapiei nondirective.
6.3.1.2.4. P sihoterapia p rin vis treaz d irijat. Dei n prim a p arte a
-acestei m etode contiina este vag estom pat, bolnavul adm ind s p
tru n d n tr-o lum e im aginativ-oneroid, participarea sa activ la procesul

621
 terap eu tic n u este cu nim ic dim inuat. A portul i interesul participrii
bolnavului i m edicului la relaia in terpersonal cresc cu fiecare etap a
m etodei i cu fiecare edin. Iniial, m edicul anun o im agine pe care
bolnavul o descrie i o completeaz. Apoi bolnavul este invitat s parti
cipe la aceast lum e im aginar. n cursul edinelor ulterioare tem a
im aginii n u m ai este sugerat de medic, ci n vederea realizrii unei
conduite im aginative ct mai personale, bolnavul abordeaz o imagine
spontan, sau una d in tr-u n vis al su. Aceasta, cu a tt m ai m u lt cu ct,
dup cum subliniaz Desoille, valoarea im aginilor visului treaz este
legat m ai ales de potenialul afectiv cu care snt ncrcate". ntr-adevr,
g radul participrii subiective a bolnavului la relaia terapeutic este dat
de bogia i v arietatea im aginilor. Im aginile monotone snt probe in
directe ale lipsei de entuziasm i in teres pen tru relaia interpersonal,
sau poate p entru nsi m etoda terapeutic. E fortul iniial al medicului
este o rien tat spre dim inuarea acestei rezistene a bolnavului.
In a doua etap d e-in terp retare a visului treaz este necesar un nivel
superior de edificare a contiinei care s p erm it bolnavului nelegerea
visului sau. R elatarea lui este co n fru n tat cu am intirile bolnavului i
eventual com pletat p rin asociaiile libere aduse n legtur cu propri
ile im agini.
n cursul acestei reverii d irijate are Ioc o cretere a ncrcrii
afective ; pe acest fond tensional, bolnavul descoper n ei poteniali
ti pe care existena sa an terio ar n u le e v id e n iase; im presiile resim
ite de bolnav, dei vechi, ctig n aceast conjunctur a alt vigoare.
R elatarea bolnavului m brac aspectul u n u i yeritabil catharsis incitat
de cellalt pol, al relaiei terapeutice m edicul care, p rin in te r
veniile sale, ii face pe bolnav s resim t i s integreze i noile posi
b iliti p e care i le-a descoperit n ex p eriena terapeutic.
; A ceast experien terapeutic a bolnavului (ce are caracterul, unui
antren am en t) este in serat n noua ex p erien a existenei respective,
fap t ce-i p erm ite reconsiderarea i relu area problem elor ulterioare.
I n aceast m etod, dei este v o rb a de o stare onerpid, relaia
m edic-bolnav i m enine a u ten ticitatea i caracterul interpersonal. Vi
sul treaz, utiliznd insidios elem ente sugestive sau psihanalitice, nu
aservete pe bolnav terap eu tu lu i (cum se ntm pl n psihanaliz); m e
dicul folosete aceste elem ente doar iniial, n scopul stim ulrii forei
im aginative i mnezice, el cutnd apoi continuu de a-1 face pe bolnav
s aib contiina lim pede asupra noilor sale atitudini i sentim ente,
insuficient cunoscute p n atunci. N um ai aceast stare de luciditate a
contiinei perm ite bolnavului abreacia i renunarea la atitudini afec-
tiv -n eg ativ e vechi, de coloratur nevrotic.

6.3.I.3. Psihoterapia prin subnarcoz barbituric i

stim u lare am fetam inic

E xplo rarea psihicului n dim ensiunea vertical, p o rn in d .d e la as

pectele contiente la cele incontientizate abisale, apanaj (considerat ex
clusiv) al psihanalizei, devine astzi, g raie progreselor psihofarmacolo-
giei, u n dom eniu al investigaiilor care, dei larg utilizate, sn t nsoite
d e u n in te re s unanim .

622
 Considerm im p o rtan t de sem nalat fap tu l c dei psihodinam ica
vieii psihice incontiente constituie p reocuparea de elecie cercetri
lor psihanaliti, investigaia psihofarm acologic a stru c tu rilo r psihice
aflate dincolo de lum ina contiinei este efectu at n special de cercet
tori cu alt orientare m etodologic i n tr-o fo arte mic m sur de
adepii psihanalizei. A ceast situaie se dato rete fap tu lu i c psihanali
tii ortodoxali, a tt n investigaia psihologic, ct i n tratam entul
psihologic, tiu adm it alte m ijloace dect cele p u r psihologice, respingnd
intervenia farmacologic, n tru c t aceasta a r fi susceptibil de a altera
ceea ce ei denumesc au ru l p u r al analizei.
P rin utilizarea m ijloacelor psibofarm acologice n explorarea psi
hic se pot obine ns date de o au ten ticitate im presionant, incom pa
rab il m ai valoroase dect prezum tivele inform aii extrase (cu aproxi-
( m aie) din trecu tu ri im em orabile insu lu i n cauz.
Toate m etodele de psihoterapie, m ai m u lt sau m ai p u in psihana
litice, m vitnd insul la o analiz introspectiv-retrospectiv, n u obin
d ect date pariale i cu u n m are grad de aproxim aie. Aceasta nu n u
m ai pen tru c efortul de autoanaliz, ca i de red are a evenim entelor
an terio r trite este dificil p e n tru orice persoan, d ar i p e n tru c el
presupune posibiliti mnezice, prosexice i u n eo ri im aginative care
deseori sn t tulb u rare la bolnavi.
La slbirea au ten ticitii evocrilor contribuie nc u n fap t pe
care critica antifreudian n u l-a sesizat p n n prezent, i anum e : pu-
nndu-se accentul pe evenim entele prim elor perioade ale existenei, n
afara caracterului vag, aproxim ativ i p a ria l cu care aceste evenim ente
sn t evocate acum dup o lung perioad de tim p i de ctre un om
bolnav se adaug i sem nificaia p articu lar pe c are persoana o acor
d acestor fapte, tocmai dato rit m odului su deosebit d e reflectare de
term in at de boal. A ceasta p e n tru c om ul bolnav prezin t u n mod de
reflectare a realitii d iferit fa de om ul sntos ; adecvarea relativ,
ca i gradul de inadecvare n ceea ce priv ete reflectarea realitii de
ctre omul bolnav va depinde de n a tu ra bolii, in tensitatea, stadiul evo
lu tiv , ca i de ex periena patologic a bolnavului. n felul acesta psih
analiza supune aprecierii, analizei i in te rp re t rii u n ele re la t ri care au
su ferit influena p ertu rb ato are i m odelarea subiectiv a tu tu ro r acestor
factori. In plus, dac apreciem situ aia sub unghi psihanalitic, recunos-
cnd c bolnavul sufer n tim p u l bolii u n proces de regresiune, binen
eles c istoria vieii sale va fi red at acum i p rin prism a acestei re
gresiun i n care l coboar sta re a de boal. Conchidem de aceea c m e
todele psihoterapeutice bazate pe analiza in tro sp ectiv a scoaterii la
lum ina contiinei p rin efortul voliional-im aginativ a unor fapte i
evenim ente , ca i analiza retrospectiv de aducere n realitate a unor
fapte i evenim ente m ai m ult sau m ai p u in u itate, ntm pin m ari di
ficulti n practic tocm ai d ato rit caracteru lu i p arial i superficial'
cu care acestea s n t redate.
In acelai tim p, dei p sihanalistul in v it in sisten t la relaxarea
cenzurii (dup cum psihoterapeutul visului treaz** recom and n l tu
ra rea tendinei de prezen n realitate, astfel n ct pacientul s fie li
b er i s se com porte ca i cum a r fi sin g u r'1), el face eforturi spre a

623
se apropia de aceast stare; fr s o poat realiza n mod practic.) Aceas
ta deoarece chiar atunci cnd este singur, om ul nu-i poate alunga ri
gorile n care s-a form at p rin im perativele proprii persoanei sale. Spon
ta n i au ten tic persoana n u se poate m anifesta dect p rin nlturarea
rigorilor cenzurii i a im presiei de prezen pe care num ai substanele
psihofarm acologice o pot realiza. In felul acesta psihofarmacologia con
trib u ie cu eficacitate incontestabil la explorarea personalitii insului
sau, n orice caz, creeaz condiiile necesare acestei explorri.

6.3.I.3.I. Subnarcoza cu substane barbiturice. U tilizndu-se sub

stan e ca P entotal, Evipan, am ital sodic (dup m etoda Jagodca) se rea
lizeaz o stare hipnagogic (de trecere de la veghe la somn) num it i
de subnarcoz sau de narcoz lim inar, n care se instaleaz o relaxare
m uscular, o stare de som nolen progresiv i de retragere i depr
ta re de realitate. P e n tru a p stra totui u n anum it grad de vigilitate se
pot adm inistra cofein, substane am fetam inate sau alte psihotone, per
oral sau s.c. P e fondul relaxrii m usculare i tranchilizrii psihice se
dezvolt o stare euforic nsoit de o psihostim ulare afectiv care se
trad u ce p rin :
- perm eabilizarea afectiv i facilitarea rspunsurilor la aciunile
psihoterapeuitului ;
o ten d in spre logoree i o necesitate de co n fie re;
relatri spontane cu caracter personal, oare irum p n tr-o m ani
er autom at, eliberat parc de orice reinere, form ulare cutat sau
tendin de d isim u la re ;
o exagerare a evocrii pn la o catharm nezie, ntr-o vivacitate
care ofer im presia prezentificrii ;
relatarea u nor fapfte pe care cel n cauz le credea uitate, re a
liznd astfel o dezvluire ecmnezic.
A ltu ri de aceste fapte, Benoit (1959) red i unele aspecte ale
disoluiei contiinei care constau n :
o scdere a contiinei vigile, paralel cu o slbire a legturii
cu realitatea ;
o d e s tru c to a re progresiv a contiinei, urm nd modelul jac-
ksonian, i anum e ncepnd de la complex, intelectual i voluntar spre
m ai sim plu, m ai afectiv i m ai autom at.
Spre deosebire de Benoit, care vede o aciune global a substan
ei narcotice asupra contiinei, J. Delay (1960) consider c agentul
farmacologic ar, aciona oarecum specific, determ innd o clivare a vieii
psihice n :
o p a rte care rm ne orientat spre aciune n tr-u n efort de or
ganizare a sintezelor m entale i
o p arte care orienteaz spre vis, supus, legilor dinam ism ului
incontient, care are n sarcin organizarea autistic i afectiv, precum
i autom atism ele psihologice ale persoanei.
S tevenin i Benoit (1962) consider c perioada iniial a edinei
n care se realizeaz detaarea i ruperea de realitate este deosebit de
in teresan t p e n tru cercettor, n tru ct de cele m ai m ulte ori acum are
loc u n catharsis intens al elem entelor afective. Spontan i dezvoltat,

624
bolnavul expune fapte, tr ite de obicei cu o intens participare alec-
tiv. A stfel, culpabiliti, eecuri, situ aii fru stran te, m p re ju r ri peni
bile ca i m om ente parcurse cu o particip are afeetiv-pozitiv, sn t r e
d ate ca i cum a r fi tr ite n prezent. Este vorb a de o readucere a eve
nim entelor sem nificative p e n tru ins, din antecedentele sale n situ aia
prezent i redarea lor ntr-o dinam ic i cu o vivacitate cinem atogra
fic. P robabil c nu facem o com paraie fo ra t afirm nd c re la tarea
m brac asp ectu l unui m entism n care insul, dei red autentic, asist
n acelai tim p, la derularea m om entelor sem nificative ale vieii sale.
A vnd n vedre bogia inform aional oferit de aceast situaie
experim ental-terapeutic, se poate aprecia c srcia relatrii retrospec-
tiv-anam nestice, fa de vivacitatea i au ten ticitatea evocrii h ip e r-
mnezice din subnarcoza barbituric este asem enea um brei fa de obiec
tu l pe care l reprezint.
A ltu ri de pacient, psihoterapeutul n tre in e acest dialog singular
al pacientului, orientndu-1 spre domenii pe care dorete s le cunoasc,
rennodnd discontinuiti pe care autom atism ul expunerii le ocazio
neaz. In acelai tim p, el folosete ceea ce pu tem num i accesul direct
asupra contiinei bolnavului, spre a com unica i insufla convingeri po
zitive sau a elim ina anxieti, fobii, obsesii etc. In interveniile sale ns
psih o terap eu tu l treb u ie s fie discret, disim ulat, s nu-i fac sim it
prezena, spre a n u determ ina lim itarea sau in h ib area pacientului. El
trebuie s fie num ai coordonatorul autom atism elor verbale i al ex p re
sivitii afective a bolnavului.
Dac n prim ele edine rolul psihoterapeutului este d isim ulat pa
siv i catalizator, n vederea realizrii d ezideratului investigator, n e
dinele urm to are, p articiparea sa devine to t m ai activ, f r a f i n s
m anifest sau intem pestiv, rspunznd astfel dezideratului terapeutic.
A stfel, dac n prim ele edine era vorba de o subnarcoza n scop in
vestigator, tre p ta t, pe m sura cunoaterii bolnavului i creterii rolu lu i
activ al psihoterapeutului, se trece la o p sihoterapie sub narcoz. R ela
ta re a n m an ier cathartic a evenim entelor i situ aiilo r psihotraum a-
tizante perm ite n u num ai cunoaterea fidel a acestora de c tre psihote-
rapeut, ci i aducerea lor la suprafaa contiinei,, ceea ce perm ite ata
carea lor direct de ctre in tervenia psihoterapeutic ; se realizeaz ast
fel o aciune direct asupra acestor elem ente psihopatogenice i n u p rin
in term ediu l sim bolurilor acestora, a expresiei lor realizate p rin conver
sie, aa cum are loc n psihanaliz.
Subliniem fa p tu l c veridicitatea cunoaterii i eficacitatea psiho
terapeutic sn t legate n cea m ai m re m su r a tt de factorul m aterial
(adecvarea can titii de su bstan injectat), ct i de factorul personal,
care const n rafinam entul i delicateea n tre in e rii dialogului.
F iin d v o rb a de injectarea unor substan e farm acologice direct n
sistem ul circulator, anum ite precauii se im p u n ; astfel nu vor fi supui
interveniei psihoterapeutice p rin subnarcoz b arbituric bolnavi cu
afeciuni som atice, n special cei cu insuficien hepatic, insuficien
cardiac sau respiratorie, infecii, stri febrile, anem ii etc. De asem enea,
recom andm ca n tim pul edinelor de psihoterapie sub narcoz, s se
urm reasc evoluia funciilor hepatice i even tu al s se adm inistreze
40 - c . 840
625
un tra ta m e n t uor de protecie hepatic. De m enionat de asemenea c
riscul de spasm glotic, apnee sau sincop respiratorie este elim inat prin
precauia injectrii (foarte lent) a substanei barbiturice.
In privina im plicaiilor clinice ale subnarcozei barbiturice se tie
c dei in terv en ii psihoterapeutice p rin subnarcoz barbituric au fost
com unicate nainte de cel de-al doilea rzboi m ondial, metodologia aces
tui procedeu psihoterapeutic a fost ex tin s mai ales n ultim ele dou
decenii de Hoch i Polatin (1958); G om irato i Gama (1958); G rinker
t Robins (1959) etc.
D ubla aciune de investigare i terapeutic a subnarcozei
barbiturice, i lrgete foarte m ult indicaiile. Dac n scop investigator
i diagnostic Bessiere i Fussw erck (1950) recom and m etoda .mai ales
n explorarea tu lb u rrilo r psihotice, sub aspeot psihoterapeutic, dome
n iu l de aciune a m etodei se extinde n special asupra nevrozelor.
n conturarea opiniei diagnostice, narcoanaliza ofer indicaii pre
ioase, nu att sub aspectul delim itrii nosografice (ntruct pentru cli
nician n u este greu de distins un negativism verbal schizofrenic de un
m utism akinetic isteric), cai mai ales n p rivina aprofundrii diagnosti
cului, aceasta p e n tru c, nlturnd p rin subnarcoz inhibiiile, se ofer
posibilitatea exprim rii strilo r em oionale i atitudinilor pn atunci
excesiv controlate, dup cum se realizeaz o facilitare a expunerii idei
lor de culpabilitate, pasiunilor neperm ise, fobiilor, obsesiilor i tu tu ro r
d ificultilor subiective.
Cu ct catharsisul i abreacia sn t m ai intense, cu att ansele de
restab ilire sn t m ai m ari. Poate d ato rit acestor factori structurile iste
rice n u beneficiaz dect fo arte puin de psihoterapia p rin subnarcoz,
n tim p u l edinelor respective aceti bolnavi oferind dup aprecie
rea lui D elay (1945) i S u tter (1955) m ai ales stri de agitaie Stereo
tip p u in sem nificative sub rap o rt psihoterapeutic.
D ato rit necesitii de a se cunoate personalitatea prem orbid, J.
D elay (1950 i 1962) recom and o anam nez prealabil detaliat n care
s se aprecieze legtura tulburrilor afective cu factorii psihotraum ati-
zani.
C onsiderm c celelalte stri nevrotice, n special form ele nsoite
de o fenom enologie somatic, beneficiaz de aceast m etod a tt sub
aspectul precizrii naturii: fenom enelor som atice, ct i sub aspect psiho
terapeutic. n corecta apreciere a acuzelor som atice trebuie in u t seam a
i c exacerbarea acestora n cursul st rii hipnoide constituie dup
J. D elay (1950) u n indiciu de tu lb u ra re psihosomatic. De altfel, tu l
b u rrile psihosom atice ofer terenul de elecie al psihoterapiei prin
subnarcoz barb itu ric. Ele au fost investigate i tra ta te p rin psihote
rapie subnarcotic n anorexia m ental (Delay, 1949), ginecologie (Ben-
noun, 1950), gastroenterologie (Vidai, 1950), urologie (Viollet, 1951),
derm atologie (Lambergeon, 1952) etc.
T u lb u r rile din sfera sexual beneficiaz de aceast metod psiho-
terapeutic a tt p rin u u rin a cu care s n t descrise (lucru greu de ob
in u t p rin anam nez), ct i p rin n l tu ra rea inhibiei care st la baza
lor de oele m ai m u lte ori.

626
 Nevrozele obsesivo-fobice tt de rezistente la al<te intervenii
terapeutice pot beneficia de am eliorri notabile, prin n ltu rarea
inhibiiei determ inate de fobii i obsesii.

6.3.I.3.2. Stim ularea am fetam inic. Dac n ltu ra rea inhibiiei prin
subnarcoz barbituric este extrem de u til analizei psihologice i psi
hoterapiei persoanelor aflate n stare de tensiune, dom inate de anxie
tate, eonstrnse de rigorile fobiilor i obsesiilor sau de propriile lor re
zistene i reineri, n alte cazuri este necesar o psihostim ulare p e n tru
a se putea obine o relatare spontan i au tentic p rin tr-o nvigorare
a evocrilor-
Aceasta se realizeaz p rin adm inistrarea u nor substane psihosti-
m ulante, de obicei am fetam inate, cum este M etedrina sau P ervitinul,
Dexedrina sau M axltolul etc. P rin injectarea i.v. a 10 30 mg dintr-o
astfel de su bstan se realizeaz o stim ulare som ato-psihic, cunoscut
n literatu r sub denum irea de oc am fetaniinic sau W eckanalisis.
Dup injecie se instaleaz o stare m editativ -co ncentrativ care ofer
im presia u nei priv iri introspective i a autoanalizei aspectele em oio
nale sn t tr ite m ai viu, sn t resim ite m ai puternic. Acestei invazii
tranchilizante i urm eaz im ediat o intens desfurare a vieii em oio
nale a insului n cele mai sem nificative m om ente ale sale. Concom itent
are loc o stim ulare a forelor cognitive, care se exprim p rin bogie
ideativ cu accelerarea ritm ului ideativ, exacerbarea evocrilor, altu ri
de creterea funciei prosexice, a forei asociativ-ideative etc., n tr-o
veritabil cretere a nivelului luciditii i contientizrii. Concom itent
cu aceast tahipsihie au loc o cretere a m an ifestrilor m im ico-panto-
mimice i o tendin spre activitate m otorie. n toate p lan u rile afectiv,
cognitiv, ct i al conduitei motorii m anifestrile sn t de o bogat ex
presivitate, n tr-o tendin de a reda p rin linii ngroate tr stu rile per
sonalitii insului investigat.
Aceast stim ulare general n u este lipsit de co n in u t (fiind, din
acest punct de vedere, departe de starea hipom aniacal) n tru c t logo
reea care, evident, n u lipsete, are o direcionare analitic-personal. A st
fel, persoane pn atunci inhibate n dub itaie obsesiv sau eonstrnse
de reticen, discreie i introversie ce frizeaz autism ul, ofer acum
intr-o spontaneitate exuberanjt elem ente, fapte, situ aii i detalii ale
propriei istorii crora nvigorarea hiperm nezic le d precizia i prom p
titudinea. P e lng gradul n alt de ex p resivitate a com unicrii verbale,
subiectul p are, dup cum arat Stevenin i Benoit (1962), a fi deprins
deodat fo ra de a le revela. n l tu ra re a inhibiiilor i reticenei con
fer parc med m ult vigoare Eu-lui, care se m anifest n u num ai n cr
cat de iniiative, ci i n tr-u n elan de optim ism i autostim . P e acest
fond de ridicare a tonalitii afective are loc o ex a lta re a fenom enelor
de transfer*
T oate aceste fenom ene, att de inten s m anifestate, pot fi lim itate
spre a perm ite interveniile psihoterapeutului i realizarea dialogului
interpersonal prin reducerea dozelor de su bstane a m fe ta m in a te ; n
caz contrar, acuitatea fenomenologiei psihice risc s devin im produc-
tiv, degenernd p rin tahifem ie n tr-u n monolog care exclude posibili
tatea de a fi d irijat de ctre psihoterapeut.

627
 Injectarea unei cantiti m ari de substan amfetaminic
are i repercusiuni n plan somatic, i an u m e : creterea tensiunii
arteriale, tahicardie, tahipnee, senzaia de uscciune a gurii etc.
Aceast simptomatologie somatic m anifest, uneori brutal, a determ i
n a t nsi denum irea procedeului psihofarmacologic investigator de
o t am fetam inic,
Din acelai motiv n u vor fi supui acestor psihoterapii bolnavii ,
cu afeciuni cardiovasculare, boala Basedow sau cei cu hipersim patoto- g
nie. Exist presupunerea c efectele stim ulrii am fetam inice s-ar cu- \
m ula cu acelea produse de inhibitorii monoaminoxidazei, fapt pentru
care adm inistrarea acestor m edicam ente este exclus n perioada psiho-
terapiei bazate pe intervenia am fetam inat.
D e la nceputul acestor experim ente psihoterapeutice s-au nre
g istrat i unele complicaii psihologice p rin tre care stri de furor epilep-
ticus (Sivadon i colab., 1949) sau izbucniri emoionale foarte intense
de aspectul unui raptus melancolic la persoane care aveau o structur
depresiv subiacent (Delay, 1949). Mai frecvent ns s-a descris accen
tuarea strii de anxietate sau reapariia anxietii la cei care prezen
taser n trecu t st ri anxioase.
Cu toate acestea, creterea productivitii proceselor psihice i a
posibilitilor de expresie sn t nsoite, n m ajoritatea cazurilor, de o
destind .'re psihofizic i de u n sentim ent de linite, aa cum au artat
Levine i colab. (1948), Ling i Davies (1952).
P rin creterea capacitii de evocare i hiperm nezie [asupra creia
a insistat Roperd (1957)], stim ularea am fetam inic a fost utilizat n
am nezii psihogene, iar p entru stim ularea general pe care o determ in
i care este creditat cu posibiliti de rem anen, procedeul i gsete
dom eniul de aplicare n depresiile nevrotice, stri ipohondriace i n
cenestopatii. Spre deosebire de subnarcoza barbituric, a tt de puin
eficace n p riv in a structurilor isterice, stim ularea am fetam inic a dat
bune rezultate n m anifestrile somatice de natu r isteric.
Insuficienele i riscurile subnarcozei barbiturice, ca i ale stim u
lrii am fctam inice, par a fi n ltu rate p rin com binarea celor dou ti
puri de substane n cursul aceleiai edine. Procedeul a fost iniiat
de M yerson (1939) care, dup subnarcoza realizat cu am ital, recurgea
la o psihostim ulare p rin injectarea i.v. a benzedrinei.
Dei unii au to ri adm inistrau cu ani n u rm psihotonicul per oral
(Wedge i M oulton, 1950), m ajoritatea au trec u t n ultim a vrem e la ad
m inistrarea celor dou substane succesiv prin acelai ac, intravenos.
Astfel, Rothm an i Sw ard (1956) injecteaz 45 cm3 pentotal soluie
0,25 g i apoi 5 15 m g m etedrin. J . G albert (1960) tratnd stri fobi-
co-anXioase i nevroze cu inhibiie sexual, folosete 45 cm3 de am i
tal sodic n soluie 10%, dup care adaug 12 cm3 de m etedrin n
soluie 1%0.
Com binarea barbiiuricelor cu am fetam inele se pare c exclude
riscul apneei sau spasm elor localizate, determ in psihorelaxare i seda-
rea irascibilitii i angoasei. A dugarea am fetam inei amelioreaz coe
ren a expunerii pe care ne-o face bolnavul i uureaz dialogul. Se ob
ine exteriorizarea mai rapid i m ai deplin a am intirilor, care sn t

628 /
red ate cu o p articip are afectiv m ai intens. In tru c t efectul stim u lrii
am fetam inice p ersist tim p .d e citeva ore, devine posibil p e acest fu n
d al continuarea dialogului interpersonal, ia r creterea st rii de vigili-
ta te perm ite desfurarea curei psihoterapeutice i n condiii am bula
torii.

6.3.1.4. P sihoterapiile sugestive

6.3.1.4.1. P io tre p tic a . Procedeul sugestiv rea lizat n sta re de veghe

i n t rit" p rin m ijloace fizico-pedagogice a fo st d enum it de E. K ret-
schm er (1949) protreptic. Sub acest concept sn t re u n ite to ate m ijloacele
(de la cele verbale p n la cele fizice) susceptibile de a ex ercita o in flu
en p u ternic a su p ra bolnavului aflat n tr-o sta re nevrotic de ap
rare". A cest procedeu se nscrie n sfera p sihoterapiilor sugestive, n -
tru c t bolnavul n u sesizeaz (i nici n u contientizeaz) procesul ieirii
d in situ aia defectiv i al tran sfo rm rii sale.
B azat pred o m in an t pe mijloace sugestive, pro trep tica n u necesit
explicaii ; dim potriv, bolnavul va fi asig u rat de rez u ltatu l rap id fa
vorabil al tra ta m e n tu lu i (n ciuda caracterului s u neplcut, ev entual
d u re ro s ); de asem enea pot fi oferite bolnavului exem ple de cazuri ase
m ntoare vindecate spectacular p rin aceleai in tervenii.
Se utilizeaz n acest scop cu ren tu l faradic, de obicei continuu,
aplicat n reg iu n ile anesteziate** ori cuprinse de parez" sau paralizie".
Totodat se p ro n u n comenzi i n cu rajri cu voce tare, n tim p ce se
exercit o explorare sugestiv, p rin palpare, a g radului to n icitii m u s
culare. In acelai fel se procedeaz n cazurile d e astazie-bazie, cnd
se electrizeaz n special m usculatura m em brelor inferioare, sa u n si
tuaiile de tre m o r al ex trem itilor. E xecutarea tra ta m e n tu lu i v a fi pro
gresiv ea in ten sitate, dei fracionat, n to td eau na nsoit de sugestia
verbal (cu direcionare afectiv) intens i n acelai tim p stp n it,
d in partea m edicului.
Cu c aracter in ten siv i cu v irtu i terap eu tice spectaculare (n si
tuaiile i m ediile de elecie), tratam en tu l p ro trep tic dureaz m in u te sau
ore (n ev en tu a lita te a fracionrii, sale), fiind ap licat i te rm in a t n tr-o
singur zi. Cnd este necesar o m ai m are d u ra t a tra ta m e n tu lu i, bol
navul va fi izolat n tr-o cam er obscur (n care v a rm ne p e .tim pul
pauzelor d in tre intervenii).
In ciuda m ijlocului fizic la care se. recurge (faradizarea), direcio
n area sugestiv se m enine, n tim p u l' aplicrii tra ta m e n tu lu i m edical
accentund com enzile i m brbtnd progresiv bolnavul, ap reciindu-i cu
voce tare, p rogresele obinute. n vederea consolidrii acestora, bolnavul
trebuie n c a d ra t n zilele urm to are n g ru p a care face exerciii spor
tive, excursii i a lte m odaliti de so c io e ra p ie ; fiin d vorba de bolnavi
cu o m are perm eab ilitate afectiv, succesul acestui m ijloc terap e u tic de
pinde, n u ltim in stan , n u num ai de intervenia fizic ci mai ales de
abordarea socio-psiliologic. A li autori recom and ca dup n l tu rare a
protreptic a sim ptom ului s se recurg la terap ia analitic abisal.
Acest tra ta m e n t este indicat n toate tu lb u rrile de n a tu r iste ri
c, precum i n cazurile funcionale" m eninute, p rin obinuin, ca

629
 rezid u u ri dup anum ite leziuni organice, indiferent dac aceste tu lbu
r ri sn t acute (produse de o situaie conflictual brusc) ori cronice
(dezvoltate len t p rin desfurarea unei situaii conflictuale sau prin su
pran crcare funcional a unor leziuni organice anterioare).
In cazurile de orbire" sau am bliopie'1 (isteric), se va proceda
la farad izarea orbitar interm itent, n pauze ncercndu-se exerciii de
citire a u n o r tablouri lizibile. In cazurile de asurzire11 sau hipoacuzie"
se v a recurge la faradizarea am belor urechi, n tim p ce i se vorbete
bolnavului cu voce joas pn cnd acesta ncepe s aud. n afonii"
se execu t faradizarea laringian, in v itn d bolnavul s pronune sunete
i cuvinte articulate. ,
Cu toate c fenomenologia isteric constituie domeniul de elecie
al tra ta m e n tu lu i protreptic, considerm c terapeutul va avea ntotdea
una n vedere, prin tr-o apreciere clinic adecvat, s elimine de la
acest tra ta m e n t bolnavii cu m utism akinetic de n a tu r isteric sau cu
stri stuporoase isterice, pe cei cu sim ptom atologie vegetativ, cu ne
vroze anxioase, obsesive sau fobice, ca i pe cei cu boli organice.

6.3.1.4.2. Psihoterapia p rin sugestie hipnotic. Cea mai veche m e

tod psihoterapeutic, a crei existen este consem nat n primele scri
eri ale popoarelor antice, hipnoza, constituie nc un m ijloc fascinant
de sugestie.
Dei se ndeprteaz de stilul tiinific al m edicinii modeme, dei
* lipsit astzi de haloul m isterului cu care era investit n epocile tre
cute, hipnoza este nc departe de a se retrag e din contextul psihotera-
piilor actuale i de a se refugia n dom eniul istoriei acestora.
O riginea hipnoterapiei se pierde departe n preistorie i const n
tehnicile de extaz ale unor popoare d isprute, tehnici regsite i astzi
la unele trib u ri prim itive. Astfel, hipnoza este am intit n scrierile, su-
m eriene (cu 4 000 de ani .e.n.), ebraice (1300 .en.) de la care au rm as
term en ii de tard em ah (somn cu anestezice) i de inah (somn obi
nuit).
O alt sorginte a hipnozei se regsete n vechea tehnic indian
Yoga, care n prim a sa faz n u se baza pe exerciiile corporale, ci pe
e x p erien a m editativ, care constituie u n antrenam ent al autodisciplinei.
Este dem n de m enionat fap tu l c aceasta, ct i alte metode de m edita
ie asiatic, presupuneau (asemenea hipnozei m oderne) exerciii de fi
x are n d elu n g at a privirii n tr-u n an u m it punct, precum i exerciii
de convergen prelungit a globilor oculari.
U ltim a rdcin a hipnotism ului clasic deriv din metoda influen
rii sistem atice a anim alelor i om ului p rin presupusul fluid m agne
tic" al lu i F. M esmer (1779). n ciuda atm osferei de m agie pe care o
n tre in e a m esm erism ul, acesta, p rin sublinierea rolului esenial al in
fluenei exterioare exercitate de hipnotism , a n l tu ra t n mare m sur
in flu en a m istic c u care era asociat pn atunci hipnotism ul.
Dei; p ersonaliti ca Bernheim i L iebault erau convini de rolul
in fluenei exterioare n realizarea hipnozei, ulterior a fost reabilitat-ro
lul autosugestiei, oferindu-se astfel te re n u l descoperirii autohipnozei
de ctre J . B raid (1843) i, ulterior, a hipnozei fracionate" de ctre

630
K . Brodm an (1898), care constituie astzi m etoda sugestiv cu cea m ai
m are aplicabilitate i cu cele mai m ari perspective.
P e n tru o mai bun nelegere a m ecanism elor fenom enului hipno
tic este necesar u n . efort de elucidare a ceea ce n tr-o nonalant sino
nim ie, diferii autori num esc sugestie", hipnoz", sugestie hipnoti
c", som n hipnotic".
Considerat ca fcnd p a rte dn seria fenom enelor autom ate i a
aciunilor subcontiente, sugestia este in te rp re ta t ca o reacie particu
la r la anum ite percepii, care se m anifest p rin tr-o activare a un ei te n
d ine la care se rspunde fr colaborarea persoanei n ansam blu. P.
J a n e t (1925) consider c sugestia const n a provoca n m od artificial
sub form a unei im pulsiuni funcionarea u nei ten d in e pe care su
biectul n u o poate obine p rin controlul voinei personale".
M enionnd ideea de baz despre sugestie, au to rii m oderni o con
sider ca o conduit obinut p rin tr-u n stim u l ap licat n absena unei
inform aii specifice asupra n atu rii rspunsului a te p ta t" (R. M. Dorcus,
1963).
Lrgind sfera noiunii de sugestie, autorii ro m ni acord n acelai
tim p o dubl accepiune, desem nnd-o ca : proces psihic constnd din-
tr-o influen exercitat de o persoan asupra psihicului uneia sau m ai
m u lto r persoane, transm iterea unor sentim ente, idei, atitudini com por
tamentale*', sau ca m etod de psihoterapie constnd n a im prim a bol
navului psihic convingeri optim iste n posibilitatea reversibilitii feno
m enelor patologice, m obilizarea p en tru a p u tea lu p ta contra apariiei
utior fenom ene psihopatologice... bolnavul fiind n stare de veghe, de
som n narcotic sau hipnotic11 (V. Predescu i colab., 19.70).
Considerm c aceste precizri sn t necesare, deoarece m eninerea
sinonim iei sugestie-hipnoz prejudiciaz nelegerea m ecanism ului lor,
avnd n vedere c sugestia se poate ex ercita in dependent de starea
hipnotic iar hipnoza poate fi realizat fr sugestie. D e exem plu,
m u li hipnotizatori p o t induce transa hipnotic fr a p ro n u n a vreun
cu v n t sau fr a face in terv en ii fizice, d up cum tran sa poate fi in
dus i atunci cnd subiectul se afl izolat i la d istane apreciabile de
inductor.
S p re deosebire de sugestie, hipnoza este o stare care poate fi pro
vocat de o alt persoan, stare n tim p u l creia p o t aprea anum ite
fenom ene psihice n m od spontan sau ca rspuns la stim uli v e rb a li;
starea hipnotic se caracterizeaz prin m odificri psihice, n prim ul rnd
d e contiin, prin tr-o perm eabilitate crescut fa de sugestie i prin
ap ariia unor rspunsuri, idei i conduite care nu caracterizeaz su
biectul i de care nu-i m ai am intete n starea de veghe.
D ac aceasta este o definiie descriptiv, n tr-o viziune sintetic
d a r n u m ai puin cuprinztoare, hipnoza este ap reciat ca rspuns la
u n sem nal sau altul, ca o capacitate de m odificare a contienei, care
perm ite o mai intensiv concentrare n direcia in te i proiectate" (H.
Spiegel, 1963).
D e asemenea, hipnoza poate reduce sau n l tu ra fenom ene de anes
tezie, parez sau paralizie etc., dup cum poate reproduce aceste feno
m ene.

31
 Mai recent, hipnoza a fost definit ca o stare m odificat a conti
inei, in care individul este mai sensibil la sugestie i n care o conduit
regresiv poate avea loc in mod spontan" (McGraw-Hill, 1966).
.Analogiile n tre hipnoz i somn nu constituie num ai expresia unor
constatri psihofiziologice, ci se datoresc i unor aprecieri clinice elabo
rate n perioada de av n t al studiului hipnozei. nc de atunci se consi
dera c starea hipnotic nu este altceva dect somnul provocat prin
sugestie" (Bernheim, 1911). U rm nd aceast linie i cutnd argum ente
n cercetrile de electrofiziologie, unii autori ca Ghiliarovski (1956),
P orot (1965) i alii apropie pn la identificare hipnoza de som nul nor
mal. A cest lucru pare surprinztor nu num ai pentru faptul c hipnoza
este o stare artificial, iar som nul o stare natural, ci i pen tru c sub
aspect clinic le prezint deosebiri fiziologice i psihologice. De exem
plu ; n somn, spre deosebire de hipnoz, snt dim inuate apreciabil func
iile circulatorii, respiratorii, secretorii, activitatea motorie este aproape
com plet suprim at, iar excitanii fizici sau psihici snt vag i nedife
re n ia t percepui.
D im potriv, n tim pul strii hipnotice, funciile fiziologice se m en
in Ia acelai nivel ca n starea de veghe ; n plus, subiectul rm ne ca
pabil n u num ai de a rspunde la anum ii stimuli, ci i de a executa,
sub influena lor, anum ite acte sau aciuni.
Toate aceste deosebiri perm it s se trag concluzia c starea de
somn i starea hipnotic snt diferite a tt din punct de vedere fiziolo
gic, ct i din punct de vedere psihologic.
U nele studii asu p ra electrogenezei cerebrale efectuate n starea
hipnotic i n starea de somn, nclin s pun n um br deosebirile
am intite. Astfel, unii autori susin c n u ar exista deosebiri ale trasee
lo r E.E.G. realizate n starea de som n fa de cele culese n starea hip
notic. L. C heitok (1963), sintetiznd observaiile a num eroi autori, la
care adaug constatrile proprii, conchide c uneori electroencefalogra
ma este diferit n som n fa de aspectul ei n starea hipnotic, d ar c
la unii subieci aceste deosebiri nu pot fi distinse net. n plus el con
stat c la cei m ai m uli subieci hipnoza nu a modificat traseul pe care
l obinuse n starea de veghe.
Considernd ca distincte din punct de vedere psihofiziologic
sugestia, hipnoza i som nul, subliniem c sub aspect psihoterapeutic nu
se poate vorbi de hipnoza fr sugestie. In clinic, hipnoza nu-i g
sete justificare dac n u este asociat cu sugestia; aceasta nu se reali
zeaz nu m a i n tim p u l strii hipnotice, ci i nainte de instalarea ei,
prin relaia dintre bolnav i psihoterapeut. Mai m ult, se consider c
hipnoza adevrat n u poate fi obinut dect atunci cnd se stabilete
u n contact n tre subiect i hipnotizator, relaia cu inductorul fiind es
ial hipnozelor" (McGill i M. Brenm an, 1959).
De fap t nu hipnoza, ci sugestia este aceea care are un rol terape
utic propriu-zis. Studiile relaiei m edic-bolnav arat ns c o stare
de sugestibilitate prelungit este susceptib s determ ine o dependen
a bolnavului fa de m edic i fa de m ijlocul psihoterapeutic respectiv,
n plus, sugestibil fiind, bolnavul va fi supus i altor experiene care
nu au u n rol psihoterapeutic pozitiv. S -a cutat de aceea o aprofundare
a strii de sugestibilitate, o perm eabilizare sugestiv de scurt durat,

632
 prin interm ediul hipnozei. n tru c t in tim p u l strii hipnotice bolriavului
i se sugereaz idei, sentim ente, conduite po zitive, cu scop terapeutic,
este corect s vo rb im n aceste situaii de sugestia hipnotic. ?
M ecanism ul hipnozei i-a preocupat p e cercettori ntotdeauna, d ar
explicaiile oferite p n n prezent sn t nc ipotetice. P . Ja n e t, intens
preocupat de p sihoterapia p rin sugestie hipnotic, afirm c n aceste
situaii exist o atitu d in e p articu lara de a tra n sfo rm a ideea recepionat
n act... aceast tran sfo rm are se face aa de rep ede n ct controlul in
telectual n u are tim p u l de a se produce" (P. Ja n e t, 1925).
Neurofiziologia pavlovist consider hipnoza ca o stare de inhibi
ie a scoarei cerebrale, ca u n somn p a ria l n oare h ip n o tizatu l pierde
ca n tr-o stare de p riv a re senzorial capacitatea de a percepe aflu-
enele lum ii externe, p strnd n acelai tim p lib er i n tr-o direcio
n a re univoc, leg tu ra cu hipnotizatorul. Mai precis, a r fi vorba de O
inhibiie cortical care pstreaz zone sau punote d e excitab ilitate in
tact, fa p t ce p erm ite relaia aferen t singular, cu hipnotizatorul.
D escriind fazele strii hipnagogice (de trecere de la veghe la somn),
n care se instaleaz progresiv inhibiia am in tit, iteoria pavlovist con
sider c inducia hipnotic s-ar desfura n faza parad o x al (num it
nc de P avlov faza de sugestie"), n care u n e x citan t p u te rn ic d e te r
m in o reacie slab, uneori im perceptibil, ia r u n ex citant slab are
d re p t consecin o reacie puternic. A trib u in d n s hipnozei acelai
m ecanism de producere ca i som nului, i anum e in hibiia, treb u ie am in
tit totui c noi n u cunoatem p n in p rezen t n a tu ra acestei in h ib i
ii" (A. P, Slobodianik, 1963).
Psihanaliza ncearc s explice fenom enul h ip n o tic p rin m ecanis
m ul tran sferu lu i i a l regresiunii c o n d u ite i; p e n tru G ill i B renm an
(1959), hipnoza im plic doi factori de regresiune :
factorul relaional-m otivaional (exprim at p rin m ecanism ul de
transfer) ;
aciunea fizic (realizat p rin redu cerea senzorial, progresiv,
pstrndu-se doar stim u lii provenii de la hipnotizator.
Conform acestui p u n ct de vedere, dup red u cerea cm pului senzo-
rio-m otor i ideativ, se acioneaz asupra p ulsiunilor infantile, realizn-
du-se un proces de regresiune. De fapt, pe baza m ecanism ului am intit,
autorii respectivi definesc starea hipnotic p rin tr-o regresiune psiho
logic indus, c a re -p rin tr-u n ra p o rt in te r personal de tip reg resiv ajunge
la o stare relativ stab il, care cuprin d e g rade v ariate d e control asupra
funciilor E u-lui (McGill i M. B renm an, 1959). In accepiunea au to
rilor. Eu-1 n u este a n u la t sau elim inat, aa cum s-a r p u te a crede (i cum
de fa p t s-a considerat n lite ra tu ra de specialitate), ci num ai redus n
iniiativele sale, la o sup u n ere total.
D e fap t psihanaliza aplic i acestei m etode psihoterapeutice (hip
noz), acelai m odel explicativ al regresiunii, com un tu tu ro r sistem elor
psihoterapeutice de in sp iraie p s ih a n a litic ; deosebirea const num ai
n faptu l c n tim p ce n cadrul psihoterapiei psihanalitice (sau n ru
dite), regresiunea se instaleaz lent, n cazul hipnozei ea este im pus
n mod b ru tal i rap id p rin aciunea inten s i im perativ a psihotera-
peutului.

633
 Totui n u putem ignora faptul c n tim p ce psihanaliza a depus
m ari eforturi p e n tru a ngloba sugestia hipnotic n aria preocuprilor
salo, conferindu-i totodat m odelul explicativ propriu, printele psih
analizei, S. F reu d (1925), se ridic m potriva acestui mijloc terapeutic,
afirm n d c rezultatele obinute erau capricioase i efemere, fapt pen
tru care am abandonat- curnd hipnoza1'. Mai m ult, Freud reproa psi-
lioterapeuilor care aplicau sugestia hipnotic faptul c, recurgnd la
sugestie, acetia acionau n realitate asupra sim ptom elor bolii i nu
asu p ra m otivelor ei. De aceea terapeutica hipnotic are u n caracter su
perficial i, n consecin, p u in d u ra b il; ea este com parat de Freud
cu u n procedeu cosmetic i n u cu unul chirurgical (pe care-1 invoca
p robabil n psihanaliz).
D irecionat asupra sim ptom elor, pe care caut s le interzic n
m anier im perativ, baza au to ritii psihoterapeutului, h ipnoza,' mas
cheaz (dac nu ignoreaz), n fond, viaa psihic a bolnavului. Probabil
din acest m otiv S. F reu d crede c hipnoza, lsnd neschim bate proce
sele care duc la fo rm area sim ptom elor, ntrete refulrile lsnd paci
en tu l neschim bat n starea sa.
n trep rin zn d aceast critic, pe care o considerm fundam entat,
a su p ra psihoterapiei hipnotice, F reu d n u este total original ntruct na
intea sa D ejerine i G auckler (cf. P. Jan et, 1925) dispreuiau sugestia
hipnotic, deoarece aceasta n u aciona dect la suprafaa spiritului, m o-
diXicnd num ai sim ptom ele, f r a transform a fondul sufletesc.
In sfrit, argum entul conform cruia hipnoza trebuia respins n
tru c t se adreseaz autom atism elor bolnavului i nu voinei i raiunii
sale, i se rspunde astzi p rin aceea c toate medicamentele psihotrope
sn t d ep arte de a se adresa p u rei raiuni, aa cum pretindea idealul te
rap eu tic al u nor p sih iatri de la nceputul secolului.
D ac aplicaiile hipnozei pot fi foarte variate, aplicarea lor propriu-
zis i sistem atic n u se face dect n scop psihoterapeutic. M enionm
totui, p rin tre dom eniile posibile de folosire a hipnozei, urm to arele:
ca m ijloc de obinere a anesteziei {singur sau n combinaie
cu m edicam ente anestezice) n extracii dentare, intervenii chirurgicale
etc. ;
ca factor analgezic n nevralgii de trigemen, m igren, arsuri,
dism enoree etc. ;
: ca m ijloc de inducere a som nului, n cazurile refractare la sub
stan e hipnotice.
In p riv in a indicaiilor hipnozei, W. K retschm er (1963) consider
c pot beneficia de acest m ijloc terapeutic toate tulburrile funcionale
de organ i angoasa neurotic.
Dei n u exist un consens deplin al autorilor, se pare c isteria
i tu lb u r rile isterice constituie dom eniul de elecie al psihoterapiei
sugestiv-hipnotice. A stfel, dac S. F reu d consider hipnotism ul ca puin
eficace n isterie, Eysenck afirm n mod surprinztor c istericii
sn t cei m ai p u in sugestionabili d in tre nevrotici" (cf. Lem periere, 1968).
In ciuda acestei opinii, m ajo ritatea autorilor, ncepnd cu Bernheim i
Janeo, consider c bolnavii isterici rspund n cel m ai nalt grad
terapiei p rin sugestie hipnotic. De asem enea, sugestia hipnotic poate

634
fi ncercat cu reale anse n neurastenie, ticuri, balbisme, cram pe
profesionale e t c .; pa este greu de aplicat i d rezu ltate incerte, n
nevroza obsesivo-fobica, fiind contraindicat n schizofreniile de debut
i oligofrenii (K retschm er, 1963).
Insuccesele hipnoterapiei sn t a trib u ite n u num ai m ecanism ului
ei de aciune, ci i procedeelor greite de aplicare a tehnicii respec
tive. AstfeJ, se consider c o aciune direct i precipitat asupra
sim ptom elor bolnavului a r fi cea m ai frecvent cauz de eec i c
terapeutul care folosete acest mod de abordare se sugestioneaz sin
g u r in a crede c practic o bun psihoterapie'1 (H. M ann, 1963).
D atorit acestor m otive considerm c n eventualitatea aplicrii
tratam entului p rin sugestie hipnotic, asem enea oricrei alte m etode
psihoterapeutice, psihoterapeutul va trebui s aib n vedere stru c tu ra
personalitii bolnavului, factorii si m otiva ionali, forele psihodina-
mice i punctele sanogenetice ale psihicului su, a cror in flu en are
ar fi susceptibil s am elioreze starea de boal. Sarcina de baz a
psiho terapeutului va fi, n consecin, in terv en ia asupra persoanei care
prezint sim ptom e i nu asupra sim ptom elor p e care le prezint bol
n av u l ; n aceast optic, chezia succesului sugestiei hipnotice const
n aplicarea sa pe un fond psihoterapeutic general i pe o relaie a
bolnavului de nivel interpersonal.

6.3.1.4.3. Com binarea psihoterapiei p rin sugestie cu an tren am en

tu l a u to g e n : hipnoza fracionat". Dei hipnoza e ste considerat nc
un instru m en t extraordinar de nsem n at i m ultilateral, care poate
ctiga im portan n v ia" (W. K retschm er, 1963), m odelele psihotera
peutice m oderne tind, dac n u s o lim iteze, cel p u in s o lase n
urm , considernd-o depit n u num ai din p u n ct de vedere al sp iri
tu lu i epocii m oderne, ci i din punct ,de vedere al indicaiilor p ro -
priu-zise psihoterapeutice. n plus, ea este in te rfe ra t de m ijloace psiho
terapeutice m ai noi, cum a r fi antren am en tu l autogen, p rin in term e
diul cruia hipnozei i se ofer o ans de reconsiderare i i se deschide
probabil o nou etap de dezvoltare.
De fapt, hipnoza fracionat in iiat de K. B rodm ana n 1898
<cf. D. Lange, 1967), dup ce a tre c u t neobservat m ai bine de o ju m
tate de secol, este d ezv o ltat' astzi pe fundalul an trenam entului auto
gen i relansat n special de autorii germ ani ca o m etod de psiho
terap ie cu m ari perspective.
Intr-adevr, spre deosebire de hipnoza clasic, n care persona
litatea insului e ra inundat sau n orice caz tra v e rsa t de carac
te ru l im perativ i brutal al in terveniei p sihoterapeutului, n hipnoza
fracionat se lim iteaz la m axim um influena heterogen, punndu-se
accentul pe resursele bolnavului, susceptibile de a fi dezvoltate prin
exerciii personale, ceea ce realizeaz o veritabil autohipnoz. Consi
derm c dezvoltarea autohipnozei n epoca noastr corespunde i unei
tendine de respectare i afirm are a personalitii bolnavului cruia i
se ofer, n cadrul acestui m ijloc terapeutic, u n rol im portant i activ.
De asem enea, spre deosebire de hipnoza propriu-zis, care ignor
zonele contiente ale personalitii, crend astfel cea m ai m are denivelare

635
n relaia m edic-bolnav, hipnoza fracionat se adreseaz n prim ul rnd
aspectelor contiente ale acestuia oferindu-i o metod terapeutic a crei
valoare este n direct legtur cu spiritul i posibilitile sale de auto-
disciplinare. Astfel, p rin metodologia sa, hipnoza fracionat tinde s de
peasc sfera psihoterapiei i s se nscrie n aceea mai larg i de
incontestabil valoare terapeutic a psihologiei.
In linii generale hipnoza fracionat se bazeaz pe etape sau stadii
care constau n nvarea i realizarea primelor dou exerciii din cadrul
an trenam entului autogen. Pe acest fond de relaxare, cu senzaia de greu
ta te i cldur, are loc executarea activ a exerciiilor de fixare" (prin
convergen fo rat i prelungit a ochilor) n vederea obinerii strilor
hipnoide. In cadrul acestei etape, bolnavului i se recom and s apro
fundeze starea de linite, greutate i cldur, pe care a obinut-o prin
exerciiile iniiale. Apoi el va fi in v itat s priveasc degetele m edicului
(care le ine la 20 cm n faa bolnavului). D up cteva zeci de secunde,
m axim um u n m inut, prin obosirea muchilor care realizeaz convergena
globilor oculari, degetele m edicului sn t vzute dublu, difuz i nu mai pot
fi percepute. n acest mod cedeaz i m usculatura mimicii i, de obicei,
ochii se nchid. n eventualtatea c n u se obine nchiderea ochilor, m e
dicul trece cealalt m n cu degetele rsfirate, de sus n jos, p rin tre
faa pacientului i degetele sale de la cealalt m n, pe care bolnavul le
fixa. P e aceast stare hipnoid se exercit aciunea sugestiv p rin anu
m ite indicaii i comenzi care snt extrase din anamnez i exam enul
psihic al bolnavului.
n m etodica hipnozei fracionate, un rol im portant revine obinerii
distanei dintre m anifestarea patologic i Eu-1 bolnavului. Fa de orice
ten d in morbid, dup obiectivizarea ei (am spune contientizarea ei).
E u-l trebuie s obin distana, superioritatea i indiferena. Astfel, se
consider c orice m anifestare patologic, de exempplu o durere insufi
cient fondat din punct de vedere organic, sau o tendin toxicoroanic,
poate fi dim inuat n intensitate i chiar anulat, atunci cnd fa de
acest sim ptom (considerat cardinal) se obin distana, superioritatea i
indiferena. A ceasta p entru c n cazul unei dureri fizice, percepiile
algice pornite d in ,re g iu n e a respectiv aduc n prim planul contiinei
starea de boal respectiv, care devine treptat unica preocupare a bol
n avului. Spre deosebire de atacul frontal al hipnozei clasice, im perativul
nu m doare, hipnoza fracionat p rin relaxarea respectiv, prin im
presia de g reu tate i cldur pe care o realizeaz, abordeaz trep tat, frac-
ionat, sim ptom ul cu p articiparea ntregului organism. Se obine n felul
acesta o d etaare vegetativ de zona patologic i se exerseaz n acelai
tim p pe plan psihic, trirea indiferenei fa de aceast zon, ajungn-
du-se progresiv n u num ai la o reducere a percepiei algice, ci i la
o scdere a reactivitii afective fa de zona dureroas.
Concentrarea indiferenei fa de orice simptom sau tr ire m or
bid n l tu r i eventualele riscuri pe care le are metoda Schultz la m uli
bolnavi (n special fobiei, anxioi i cenestopai) crora le concentreaz
excesiv atenia asupra unei anum ite regiuni din corp. Astfel, spre deose
bire de m etoda Schultz p rin tre ale crei comenzi figureaz inim a bate
lin itit i puternic", hipnoza fracionat, prin tendina de concentrare a

636
indiferenei,- afirm : n orice situaie, b tile inim ii snt indiferente"
sau n orice situ aie alcoolul mi este in d iferen t".
Prin aceste sugestii al cror coninut este n leg tu r direct cu
persoana bolnavului, hipnoza fracionat se adreseaz, ansam blului per
soanei, pe care o m obilizeaz spre dezvoltarea in d iferen ei i nd ep rtarea
fa de sim ptom . A dresndu-se persoanei i n u sim ptom ului acesteia (ea
hipnoz clasic), hipnoza fracionat acioneaz asu p ra acelor zone ale
personalitii care au rm as ndem ne de boal i care sn t susceptibile
de a fi mobilizate, n lu p ta m potriva bolii. P e n tru a cunoate aceste zone,
precum i liniile de rezisten ale persoanei, treb u ie s ntrebm pe bol
nav care sn t aceste tr s tu ri de personalitate pe care le preuiete i
ctre care aspir.
Ideile sugerate de p sihoterapeut pe fondul induciei hipnoide, vor fi
tre p ta t prescurtate, sim plificate n tr-o form care va p stra esenialul i
care va fi re p e ta t de bolnav ; acesta va continua singur, dup externare,
exerciiile astfel nvate.

6.3.1.5. P sihoterapiile individuale i psihanaliza

A prut la ncep u tu l secolului al X X -lea, psihoterapia psihanalitic

a fost privit ca u n corp str in n m ijlocul m etodelor tradiionale"
(Kretschm er, 1963), p rin tre care se nscriau atu n ci hipnoza i pedagogia,
cu care psihanaliza se afl n opoziie contient" (op. cit.).
Psihanaliza a fcu t epoc n prim ele decenii ale secolului nostru
i m ult vrem e a fost considerat ca unica m etod p sihoterapeutic ; cele
lalte metode de psihoterapie, care s-au d ezv o ltat u lte r io r, erau apre
ciate n cel m ai b u n caz ca derivate din* aceasta. Astfel, insuficienta
inform are teoretic asu p ra coninutului diverselor m etode psihoterapeu
tice a adus u n prejudiciu metodologic, n tru c t cercettorii care respingeau
psihanaliza fcnd o analogie neperm is n tre aceasta i psihoterapie n
general respingeau n consecin orice m etod de psihoterapie. Trebuie
accentuat de aceea c psihanaliza n u i n tin d e in flu en a asupra ntregii
arii a psihoterapiei, ea fiind o m etod n tre altele, cu virtu ile i n e
ajunsurile ei.
Psihanaliza, m etod terap eu tic in sip rat din m etodele freudiene,
se bazeaz pe urm toarele p rincipii :
pulsiunile afectivo-instinctive, tendinele (nem rturisite), pasiu
nile neperm ise (dezvoltate din abisurile in contientului sau refulate n in - '
contient de u n S u p er Ego riguros) m anifest o continu direcionare
i aspiraie spre lu m in a contiinei, n vederea lib erei lo r m a n ife st ri;
- - eseniale p e n tru sim ptom atologia actu al snt tr irile fru stran te
i psihotraum atizante din prim ii ani ai existenei, care se pstreaz, uneori
sub forma com plexelor, n aceeai zon psihic in c o n tie n t ;
ntruct toate acestea, n dinamica lor incontient, produc o
stare de tensiune psihic, m a n ife s ta t ' pe p lan clinic p rin sim ptom e
psihice sau psiho-som atice, ro lu l p sihoterapeutului psihanalist este de
a le evidenia, de a Ie scoate (respectiv de a le readuce) la lumina,
contiinei, unde, n cadrul relaiei interpersonale cu bolnavul, ele snt
analizate, decodificate, reconsiderate i, n m sura posibilului, dizolvate.

637
 A ctualm ente, psihoterapeuii psihanaliti par m ai puin fixai pe
principiile freudism ului clasic i acord un rol to t m ai im portant eveni
m entelor psihotraum tizante actuale i influenei factorilor psiho-sociali.
O ricum ns, psihanaliza exploreaz insul conform celor dou axe longi
tudinale : de la suprafa sp re abisurile incontientului i de la prezent
spre trecu tu l su im em orabil.
D atorit acestui procedeu, ea i nscrie pe generic denum irea de
analitic" i n acelai tim p abisal" (de profunzime).
n tr-ad ev r, psihanaliza pstreaz i astzi ca punct forte a)
m etodei : m eritul analizei (istorice) longitudinale a vieii in s u lu i; n
acelai tim p, ea este singura metod psihoterapeutic ce urm eaz o
direcionare vertical n analiza vieii psihice. Totui, aceasta nu o poate
acred ita ca singura m etod terapeutic, n tim p ce celelalte ci de in
flu en are psihologic n u a r juca dect, n cel m ai bu n caz, rolul unor
m etode auxiliare. Dac este sau n u aa, depinde n prim ul rnd de m odul
n care ne apropiem de bolnav : cu nelegere um an, grij, promovare
general (W. K retschm er, 1963).
a) Asociaia liber n cadrul creia bolnavul (ntr-o am bian
corespunztoare) trebuie s-i expun, p rin tr-u n efort de relaxare a
cenzurii, toate g ndurile i sentim entele. Astfel, asociaia liber este ca
un fel de pasaj m ajor" (Enelow i W exler, 1966), p rin care trec toate
tendinele incontiente, spre lum ina contiinei.
b) Transferul d atorit cruia bolnavii l vd pe medic n tr-o lum in
nereal, investindu-1 cu posibiliti magice". In plus, bolnavul i a tri
buie atitu d in i care n u sn t dect proiecii ale sale, ocazionate de-situaia
(de boal) n care se afl. In acelai tim p ns, elem entele transferului
(ansam blul elem entelor i atitudinilor) sn t expresia sentim entelor i
atitu d in ilo r fa; de oameni n general i deci foarte im portante sub
aspectul sem nificaiei psihologice.
c) Rezistena i aprarea. Dei bolnavii i exprim simptomele
i im plicit suferinele, psihanaliza consider c de fapt, ei riu doresc
ca tratam en tu l s-i schimbe, ci doar s-i fac s se sim t m ai bine. De
aceea psihanaliza crede c starea nevrotic este cel m ai bun compro
mis pe care bolnavul l face cu v iaa (Emelow i W exler, 1966). Da
to rit acestui fap t sim ptom ele sn t considerate ca aprri m potriva
tendinelor incontiente pe care bolnavul le triete (i le apreciaz) ca
fiind prim ejdioase. n v irtu tea acestui fapt, el depune eforturi (incon
tiente) spre a m enine aceste tendine departe de contiin* Rezisten
a i aprarea ar fi deci o m anifestare, m ai m ult sau m ai puin conti
ent, a acestei lu p te incontiente pe care o duce bolnavul. n consecin
scopul, dar i succesul tratam en tu lu i psihologic, va fi nfrngerea i eli
m inarea progresiv a aprrilor i rezistenelor bolnavului.
d) Interpretarea este procesul de readucere n contiin a am in
tirilo r u ita te sau a ten d in elo r i aspiraiilor refulate. Considerat c&
in stru m en t principal n in terv en ia psihanalitic, interp retarea (realizat
de psihoterapeut) ncearc s-l fac pe bolnav contient de propriile
ten d in e incontiente, de legtura acestor tendine cu aciunile sale, de
efectul lo r asupra com portrii sale.
 D atorit acestor consideraii, in terp retrile treb u ie fcute spre sfr-
itu l tratam entului, atunci cnd m edical are destule inform aii (i a n
eles el nsui sem nificaia lor) i cnd bolnavul a re destul experien.
Indicaii i contraindicaii. Terapia psihanalitic are o sfer rela
tiv restrn s de aciune, fiind eficace n special n g ru p a nevrozelor, pe
care de altfel psihanalitii le consider de tran sfer". Psihanaliza nu
este n nici u n caz u n panaceu i practicienii cei m ai com peteni vor
fi de acord c ea are o aplicare lim itat, n cm pul d u rerilor um ane"
(Knight, 1954).
D atorit serioaselor insuficiene metodologice i teoretizrii exce
sive a faptelor tr ite de bolnav, datorit perioadei ndelungate de tra ta
ment, fap t p e n tru care n u se tie ct revine (din vindecare) succesului
psihanalizei sau efectului tm duitor al tim pului, m etoda este d in ce n ce
mai puin folosit. Totui astzi, cnd psihanaliza se retrage d in Europa,
unde pstreaz ns serioase redute, cnd este atacat n continentul pe
care l stpnea n ntregim e A m erica , se cuvine s-i delim itm
hotarele, s-i recunoatem culm ile i s facem cunoscute abisul i fantas
ma metodei.

6.3.2. PSIH O TER A PIILE DE CU PLU , M ARITA LE

I FAM ILIALE
T erapia fam iliei, dei de origine relativ recent, cunoate n u lti
mii ani, odat cu creterea rolului m ediului social "i al interaciunilor
existente n tre pacient i m ediu, o dezvoltare i un interes deosebit,
pornind de la determ inism ul complex al fenom enologiei psihopatologice
pn la stu d iu l com unicrii ca suport relaional ce furnizeaz u n cadru
conceptual al disfunciilor diferitelor sistem e um ane.
Fam ilia ca grup um an i ca in stitu ie este om niprezent, ceea ce
face dificil conceptualizarea i form ularea n a tu rii sale eseniale, caracte
risticile i funciile sale. Fam ilia este legtura n tre individ i societatea
mai larg. De aceea psihiatria, ca i m edicina social i preventiv, ia
n consideraie aceast u n itate n u num ai p e n tru m otive terapeutice, ci
focalizeaz interesul asupra fam iliei ca principal sistem , ca un organism
viu cu putere de funcionare i capacitate de adaptare, cu trstu ri pro
prii, dar i cu dereglri funcionale proprii.
Fam ilia m odern a su ferit m ari schim bri, ea eom punndu-se astzi
din prin i i descendenii lor direci, reprezentnd pe plan social un
grup prim ar caracterizat p rin diferene de sex, v rst i origine social,
prin diferene n stilul de educaie i m odul de interaciune n tre p a r
teneri. Sistem ul fam ilial are obiective, ndato riri de ordin economico-
biologic (ntreinere, educaie, reproducere) i de ordin expresiv (satisfacii
emoionale n relaiile d intre parteneri, n relaiile orientate ctre copii
i satisfacii emoionale ce in de dezvoltarea cultural).
P e n tru sistem ul fam ilial sn t sem nificativi trei param etri, fiecare
referindu-se la dou aspecte :
 contactul extern cu stima i popularitatea unei persoane, cu
infhirn(;i corespunztoare asupia fa m ilie i; altfel spus, poziia social a
unui mem bru si familiei se repercuta asupra relaiilor lui cu familia ;
contactul intern cu stpnirea de sine i educaia emoional ca
stii relaional ni membrilor fam iliei;
meta-comunicarea ca interaciune n tre expresia verbal i rela
ia nonverbal, cu posibilitatea de a influena ntreg sistemul.
P en tru cmpul de aciune a psihoterapiei e necesar interferena
acestor trei variabile cu domeniile cognitiv, afectiv i com portam ental
pentru fiecare membru al familiei- A ceasta nseam n c oricare din
membrii familiei trebuie s-i recunoasc tulburrile, s vrea s le
s c h im b i final s ^ib o nou atitudine, o nou orientare asupra
si tun tei sale prezente i viitoare. De asemenea, trebuie descoperite m o
mentele dificile n cursul crora fam ilia va fi reorganizat pentru a
evia o eveniuaJ criz, o viziune m ai am pl, ecologic, perm ind o mai
buna situare a impasului i o apreciere mai exact a adaptrii la ciclul
vital pe eare-1 parcurge familia.
IV de alii parte, clasificarea sistem elor fam iliale n sisteme fu n c
io n a le, tranzitorii disfuncionale i cronic disfuncionale (Masson, 1979)
pevmito o prim analiz a simptomelor prezente, a gradului de dificul
tate, a a n se lo r , a posibilitilor de echilibrare realizabile prin intervenia
te r a p e u tic .
Familiile funcionale au n obiectiv creterea, m aturarea indivizilor
t\ i;V e eompun, perm iindu-le s creeze, s devin ceea ce num im o
familie nuclear. Barierele, lim itele in terindividuale sn t bine tolerate,
relaiile simbiotice lim itate n tim p, adica rezervate fazelor corespun-
;-AU>ai\\ fazele de separare traversate armonic.
Familiile temporar disfuncionale snt fam ilii n criz, care nu p re
miutit (ilsfuncii severe sau cronice. A cestea triesc o dificultate ap rut
n relaie cu trecerea de la o faz la alta a ciclului vital (pubertate, ado
lescen, prim a natere etc.) sau prezint o dezadaptare pasager legat
do un evenim ent traum atic. Se observ la aceste familii o individualizare
satisfctoare a membrilor componeni, o comunicare suficient de clar
adecvat, ca i o capacitate a grupului fam ilial de a depi greutile.
Sistemele familiale cronic disfuncionale se afl n tr-u n echilibru
familial rigid, ceea ce are d rep t consecin frnarea sau m piedicarea
i i dezvoltam indivizilor in favoarea unei uniuni nediferentiate,
amorfe.
n aceste sisteme disfuncionale se instaleaz o coaliie cronic n tre
un p&nnte i un copil, posibilitatea de alian ntre convieuiri fiind
limitata, individualizarea prinilor vizavi de proprii lor prini rm -
nmi precar, frecvent regsindu-se o ru p tu r emoional ireversibil.
Kxisti\ iitieseu o inversare a rolurilor n fam ilia nuclear, copiii asum n-
Uu-*i 1111 >'01 de P;irinte protector fa de proprii lo r prini (parentificare
dup* Borearmeny-Nagy, 1973). Aceste fam ilii traverseaz cu dificultate
a.vio de separare, m aturarea psihologic putnd fi ecranat, sistem ul
famiiil incapabil s produc noi modele de adaptare Ia situaie
reprezinte modele de identificare p entru copii.

(lO
 D isfunca sistem atic im plic non-recunoaterea nevoilor i capa
citilor de autonom izare a diferiilor m em bri ai g rupului, sim ptom ele
i tulburrile com portam entale fiind considerate, de aceste fam ilii, ca
norm ale. A ceasta im plic nerespectarea i n en d eplinirea ro lu rilo r i
obligaiilor ce le revin. Un studiu discronic al acestor fam ilii dezvluie
c disfunca n u este u n sim plu fap t al fam iliei nucleare, ci adesea tranjs-
generaional, -.
Dat fiind com plexitatea problem aticii su rv en ite n aceste sistem e
um ane, n dinam ica terapiei fam iliale se includ m odalitile p sih o tera-
peutice de cuplu m aritale i fam iliale care vor fi expuse m p reun,
ele reprezentnd nucleul stru ctu ral al acestui dom eniu.
A nsam blu acestor form e de psihoterapie se nscrie pe u rm to are
le linii de perspectiv :
O rep rezen tare clasic, psihopatologic, m anifestat practic p rin
stabilirea unei relaii transfereniale, fie cu soul (soia) bolnavului, fie
cu fam ilia n totalitate, aciune terapeutic practicat n cadru in stitu -
ionalizat (spital sau am bulator) la bolnavi cu tu lb u r ri psihice de di
verse inten siti, inclusiv la alcoolici. A ceast p erspectiv depindp de
concepia psihoterapeutic i de experiena personal a p sih iatrului, d e
oarece patologia cuplului sau fam iliei ridic m u lte problem e pornind da
Ia im pasul conjugal, tu lb u rrile de dinam ic sexual i aju ngnd la deli
ru l familial. Se p une astfel n eviden, in d iferen t de tehnica psihote
rapeutic utilizat, u n rap o rt n tre terap eu t i fam ilie (cuplu), ra p o rt
care furnizeaz o inform are com plex asupra dinam icii psihopatologice
i care conduce ctre o rezu ltan t obiectiv p rin sfatu l terapeutic, re la
ia de ajutor, susinere, educare, reeducare cu consiliere u rm rin d re
echilibrarea i m eninerea cuplului (familiei).
P erspectiva sociologic ncearc s clarifice patologia i psiho-
terapeutica cuplului (familiei), dar ea n u rezolv tu lb u r rile psihice,
deoarece soluiile, necesitnd o proiectare n tim p , n u p o t oferi satis
facerea exigenelor pe care cuplul le solicit im ediat.
O perspectiv a terapiei in fanto-juvenile c are evideniaz fie
ro lu l terap eu tic al com unitilor de copii p riv in d re la ia cu fam ilia, fie
recunoaterea caracteru lu i global ai p e rtu rb rilo r d in sn u l unei fam ilii,
angajate sau n u n tr-u n proces psihopatologic, fie re la iile in terp erso -
nale, relaiile cu m ediul ca dim ensiuni im p o rtante ale fam iliei.

Corolarele psihoterapiilor conjugale, m aritale i fam iliale propriu-zise

Fenom enologia psihopatologic a cuplului sau- fam iliei i com pli
caiile care decurg din ca, direcioneaz ab ordarea terap eu tic pe dou
n iv elu ri :
1. P rim u l nivel const n stabilirea u nei re laii de a ju to r i sp rijin ,
d e solidaritate incluznd tratam en tu l am bilor soi, sim u ltan , dup te h
nica case-work a lui M. B a lin ; -este etapa aa-numitului consiliu
m arital sau fam ilial", constituit' din terap eu t i o p a rte din m em brii
com unitii fam iliale, care are ca scop focalizarea aten ie i i efortului
asupra acelui elem ent al cuplului sau fam iliei care prezin t d ificu lt i
d e im pas, dezadaptare, tu lb u rri de com portam ent cu s e te antisociale.

641
. HO
 2 , N ivelul superior terapeutic se supune rigorilor specifice i l e g i
lo r care guverneaz psihoterapia. Se poate afirm a c, n afar de pato
logia schizofrenic i a alcoolicului care necesit tehnici m ai laborioase,
n treag a terapie a cuplului i a fam iliei surprinde tem ele existeniale
tr ite patologic, complexul hipoeondric, tu lb u rrile de personalitate i
caracter, criza de cuplu conjugal sau m arital legat de tulburrile de
dinam ic sexual, de decesul unui m em bru al cuplului sau familiei,
cu doliul i sentim entul de vinovie desprins din situaia-lim it, culpa
b ilitatea rezultat din in tern area u n u i psihotic bine tolerat n cuplu
sau fam ilie pn la un m om ent d a t ; boal organic a unui m em bru
care statueaz pentru el n cuplu sau fam ilie o poziie de despot sau
victim ; cstoria n a te r e a ; contracepia ; desprinderea copiilor de
p r i n i ; problem ele pe care le ridic sv rirea unui act antisocial.
L ite ra tu ra de specialitate abund n studii complexe i exhaustive
fondate pe principiul fam iliei cu copii psihotici i psihopai, studii
c a re ,. p e n tru o m ai bun delim itare a terapiilor de cuplu i "familiale
au n ecesitat m bogirea term inologiei psihopatologice cu noiuni i
term en i adecvai (mam schizofrenogen Frieda, Fromm, Reiefi-
m an-; sciziunea cuplului - m arital schism Aclcerman, Searles, L id z ;
deviaie m arital -marital skciv).
M ajoritatea teoreticienilor terap iei fam iliei rem arc dificultile
de aplicare a psihoterapiilor de sorginte analitic att ca metodologie
i criterologie ct i ca eficien, constatarea unanim fiind c tera
p e u tu l nep u tn d stp n i tra n sfe ru l i co n tratransferul a 35 persoane,
n u realizeaz u n efect terap eu tic pozitiv. Nici mUnca n echip nu
rezolv problem ele ce su rv in n actul terapeutic respectiv, dup cum
ara t W ynne, B eet Schen, H ochm ann etc.
D in tre tehnicile psihoterapeutice de cuplu, m aritale i familial#
m enionm : 'j
Psihoterapia individual a soului (soiei) care prezint procesul
patologic n relaie direct cu situ aia conjugal (tulburri de dina
m ic sexual), alcoolism cronic sau dup tra ta m e n tu l chimic al unui
episod psihotic acut, ten tativ de sinucidere, bufeul halucinator
delirant).
O psihoterapie conjugal, fam ilial, att n sine ct i prin per
soanele care constituie fam ilia, psihoterapia u rm rin d vindecarea, rem o-
delarea relaional a strii psihopatologice care poate f i : faza de decom-
pen sare la psihopatii ; depresia cu te n ta tiv de sinucidere, puseu psiho
tic acut, depresia m ascat sau criza nevrotic.
O tehnic m ai laborioas o reprezint m odelul psihoterapeutic
bifocal dezvoltat de Schindler, acesta rspunznd exigenelor specifice
patologiei schizofrenice. F am ilia ca g ru p care respect legile socio-
m etrice m oreniene i n care forele afective sn t repartizate dinamic
n fu n cie de rolurile care se interfereaz sufer o modificare, n sensul
p e rtu rb rii echilibrului fam ilial de ctre copilul schizofren, cu m u lt
tim p n a in te a m anifestrii psihozei, printele supraprotector i anxio-
gen p rezen tn d u n m are pericol.
S chindler prelucreaz ansam blul fam ilial a s tf e l: realizeaz un
p rim g ru p , constnd n 6 7 pacieni m preun cu medicul, simboli-

642
znd fam ilia p entru pacient" i un alt grup, secund, form at din p rin i
i m edici i care reprezint pacientul p e n tru fam ilie". S in g u ra leg
tu r ntre copii i prin i o face terap eu tu l care sem nific n fiecare
gru p partea care lipsete fam iliei i devine totodat obiectul de elec-
ie al afectelor. De aceea procedeul psihoterapeutic se num ete psiho
terapia de grup bifocal".
Tehnica vietacom unicrii sau a ru p erii dublei legturi, i are ori
ginea n coala de la Palo Alto (California) care 'dezvolt o atitu d in e
nou n considerarea fenom enelor psihopatologice a p ru te in cuplu sau
familie. 3n concepia respectiv subiectul schizofren" sau nevrozat",
devenit p rin procesul de m bolnvire u n fel de ap ispitor", necesit
terapie de cuplu sau fam ilial specific. M ecanism ele de com unicare i
relaionale vor fi analizate, corectate, m odificate de psihoterapeut.
Metoda m etacom unicrii perm ite stu d iu l reg u lilor ce guverneaz
funcionarea unui cuplu sau a unei fam ilii bazate p e aa -n u m itu l joc
fr sfrit" (de exem plu' alcoolicul i fem eia sa, fiecare n t rin d u -i
poziia i statutul). P rin analiza efectuat n m an iera m etacom unicrii
se rupe o bucl n feed-wxcTc-ul negativ existent, ducnd la blocarea
acestuia (joc fr sfrit). Acest fap t d eterm in o evaluare, o reeva
luare i reorganizare a cuplului sau familiei.
coala de la Palo Alto m erge m ai departe i realizeaz o form
de psihoterapie instituional care are ca scop reab ilitarea social a
psihoticilor cronici rejectai n m are p arte din fam ilii i societate.
Aceast experien (iniial cu caracter p u r tiinific) se deruleaz
separat de spitalul psihiatric i const n aplicarea u n u i program ex peri
m ental care vizeazatingerea u n ei autonom ii optim e, necesar read ap trii,
la u n eantion im portant de bolnavi cronici. coala de la Palo A lto
(urm nd exem plul Daytop) se intereseaz de asp ectul pozitiv al exis
tenei, de p artea sntoas i productiv a persoanei, i m ai p u in de
clasarea ei ntr-o categorie distinct de registru, nsoit de u n dia
gnostic sofisticat. .
Problem a central este a responsabilitii i independenei p er
soanei, ia r scopul identitatea sa o b in u t p rin ap a rte n en a la un
gru p coerent, unde fiecare este egal, gararitndu-se a stfel ap ariia stim ei
reflexe i situarea individului pe o poziie onorabil.
Singura legtur n tre spitalul care p atroneaz com uniunea te ra
peutic i grupele de bolnavi o reprezint echipa de cercetare care are
u n rol lim itat, n tre ea i sistem ul com unitar existnd doar u n fel de
contract social" care asigur u n grad de autonom ie-control exact
d e ct au nevoie : prea m ult autonomie sau p rea m u lt control pot p a ra
liza puterea de decizie a grupelor.
A ceast form ul de via com unitar se poate aplica tu tu ro r cate
goriilor defavorizate so c ia l: alcoolism, m aladii m entale, drogai, copii
retard ai, handicapai sau delincveni,, iar com plexitatea terap eu tic const
n adaptarea tehnicilor de tratam en t spitalicesc clasic la cel psihosocio
logic intensiv, comportnd u n an tren am en t p e n tru o m unc sem iinde-
pandent i ajungnd n u ltim in stan la o activ itate economic i o
via practic independent de spital.
A m intim de asem enea n cadrul psihoterapiei de Cuplu m aritale
i fam iliale metoda psihagogic care, dup M. Bacaud, este folosit

643
la pete 30% din n u m ru l consultaiilor; aceasta const/ n sftuirea, orien
ta re a i organizarea vieii conjugale i familiale n direcia restabilirii
echilibrului.
P sihoterapia de cuplu sau fam ilial de urgen se desfoar sub
form a de vizite ale echipei terapeutice la domiciliu.
Psihoterapiile scurte, pn la 6 luni, cu cele dou v a r ia n te :
a) psihoterapii d e suport, de suprim are a anxietii ; b) psihoterapii
dinam ice, d e provocare a an xietii, ambele tipuri fiind aplicate n tulbu
r rile psihopatologice nevrotice sau psihopatice, inclusiv n patologia de
gran i. A legerea uneia sau alteia din categorii depinde de capacitatea
in su lu i de a atinge un n iv el psihologic adecvat, de tipul de personalitate
i d resursele individului afectat sau de cele ale cuplului.
Psihoterapia de profunzim e, de lung d u rat (peste 6 luni), cu inci
d en d e elecie n patologia schizofrenic i la alcoolic.
E xperiena dem onstreaz c, indiferent de tehnica psihoterapeutic
folosit la te ra p ia cuplului sa u fam iliei, dincolo de efectuarea ei n tim p
i spaiu este n e cesars aib acelai-terapeut sau aceeai echip tera
p eu tic, precum i s se nscrie i s respecte legile generale care stau
la baza psihoterapiei clasice.
D up G uyotat, o rientarea terapiei familiei este foarte diversificat.
A ctualm ente asistm la o direcionare pozitiv^ a acestui curent ctre
d efinirea scopurilor i soluiilor proprii tehnicilor de com uniune fam i
lial, ele fiind a tt obiectul specialistului psy* ct i al generalistului.
P sihoterapia fiind n egal m sur participare afectiv i studiul
tiinific al aceleiai realiti um ane, raportul dintre medic i pacient11
caut, p rin oricare din m etodele sau tehnicile sale, s restaureze senti
m en tu l stpnirii de sine i al arm oniei n tre parteneri, perm ind subi
ecilor triasc experiene pozitive, s descopere ci de ieire din im pas
p rin u n ire a efo rtu rilo r fiecruia n lupta comun cu realitatea vieii
aceast terap ie nefcndu-se n absena unei aliane terapeutice construc
tive. -

6.3.3. PSIH O TER A PIILE DE G RU P

C onceptul de psihoterapie de grup* s-a impus n ultim ii 60 de ani
a tt n m edicin, c t i n psihologie, sociologie i pedagogie, in anul 1932,
Asociaia A m erican de Psihologie definete aceast sintagm a s tfe l;
P sihoterapia de g rup const m ai nti din reunirea unui num r oare
care de p articip an i susceptibili de cele m ai bune anse terapeutice. In
caz de necesitate, se m odific g rupul p entru a putea obine o constelaie
Iii acord cu ten d in ele individuale spontane".
G ru p u l, n sistem ul de categorii al psihologiei sodale, este o noi
u n e fu n d am en tal care desem neaz o pluralitate de persoane, asociate
n tr-u n an u m e fel n tre ele, p rin egturi integrative de tip norm ativ,
com unicativ, afectiv, funcional. G rupul e cadrul obiectiv n care se pro
duc o p lu ra lita te de fenom ene psihosociale" (Dicionarul de psihologie
social).
In definirea g ru p u lu i psihoterapeutic intervin, ca o completare,
delim itrile fcute de Foulkes, concretizate n urm toarele caractere
d ife re n ia te : g ru p u l se sp rijin pe comunicarea v e rb a l ; obiectul tra ta -

44
 m eritului e in d iv id u l; agentul terap eu tic principal este g rupul nsui.
W olberg insist asupra o p o rtu n itii stabilirii u n ei com unicri adecvate,
care are ca scop m odificarea sau reducerea sim ptom elor i prom ovarea
dezvoltrii personalitii".
P sihoterapia de g ru p a a p ru t ca m etod terap eu tic d ic ta t de
necesiti practice, deoarece presupune economie de tim p i de personal
medical calificat. Ea n u nseam n num ai aplicarea tehnicilor de psiho
terapie la m ai m uli pacieni deodat, ci i descoperirea valenelor te ra -
' peutiee ale relaiilor in teru m an e create la nivelul grupului.
A stfel, actele g ru p u lu i cu valoare terap eu tic n sine i dem on
streaz eficiena fie reducnd tim pul de vindecare, fie fcnd ca boala s
devin suportabil.
' P rin cip iu l fu n d am en tal dup care se conduce psihoterapia de grup
a fost co n tu rat de M oreno (nscut la B ucureti n 1897) astfel : F iecare
individ, i n u num ai m edicul, poate fi u n agent te ra p e u tic p e n tru oricare
din com ponenii g ru p u lu i i fiecare g ru p p e n tru a lt grup".
A bordarea celor dou en titi, individ i grup, favorizeaz o in te
grare reciproc i se efectueaz p rin tr-o in teraciune spontan i liber
n tre pacienii nii, pe de o parte, i n tre acetia i terapeut, p e de
alt parte. Procesele eseniale i legile psihoterapiilor individuale, dup
care se desfoar actul psihoterapeutic fiin d identice, se aplic ntocm ai
i n psihoterapia de g ru p . Ceea ce d ifer ns de psihoterapia in d iv i
dual rate dinam ica procesului terap eu tic dezvoltat n grup. O psiho
terapie de grup, in d iferen t de m etoda i teh n ica u tilizate, este eficient
i activ num ai dac exist o opinie de g ru p i d a c grupul are un
anum e g rad d e autonom ie fa de te ra p e u t sau de echipa te ra p eu ilo r.
Ca u n corolar tiinific i metodologic se n scrie d e z id e ra tu l, c orice
psihoterapie de g ru p ncepe i se sfrete cu o p sihoterapie individual.
Metodologia organizrii edinelor de p sihoterapie de gru p im pune
prem isa form aiei tiinifice stricte a echipei psihoterapeutice i a cu~
aoaterii m ai m ultor m etode i tehnici de psiho terapie individual sau
de g ru p (M itchell i M atirazza).
E chipa terapeutic este form at d in tr-u n te ra p e u t i 2 3 cotera-
peui oare, p rin poziia i aciunea lor n grup, angajeaz particip an ii
n in te rre la i de aju to r, obinndu-se u n acord de vederi i u n echilibru
n rezolvarea situaiilor problem atice. n accepiunea m odern, echipa
terapeutic n u are n com ponen num ai psihiatri,, ci i psihologi, socio
logi, artiti plastici, regizori de te a tru i profesori de dans.
C ad ru l de desfurare a edinelor de p sihoterapie de g ru p este de
obicei u n loc special am en ajat, ia r organizarea lor se face conform p rin
cipiilor clasice n ceea ce p riv ete, frecvena (12 edine pe sptmn),
d u rata m ereu aceeai p e n tru o ntrev ed ere (50 m in.) ; aceasta are
av an taju l practic de a perm ite a tt p articip an ilo r ct i tera p e u ilo r o
dltribuie judicioas a tim pului, in d iferen t de p rogram ul echipei te ra
peutice. Num rul, optim a l pacienilor care alctuiesc u n grup psiho
terapeutic, p robat de exp erien a m ajo ritii au to rilor, este n tre 7 i
10 m em bri. U n g rup m ai m ic n u confer condiia u n ei valori terap eu tice,
n tru c t n am biana realizat pacienii n u se sim t protejai, ia r la u n
g ru p m ai m are este posibil nclinaia spre sciziune, tendina de a sa
form a 2 3- fraciu n i opozante.

646
 n ceea ce privete selecionarea cazurilor p en tru activitatea tera
p eu tic de grup, cei mai m uli autori adopt i m enin criterii perso
nale, nep u tn d u -se afirm a existena unei legi absolute. Caracteristicile
factorilor diveri sex, vrst, nivel socio-profesional nu reprezint
u n im pedim ent n desfurarea actului terapeutic, dac se ine seama
n special de diagnosticul clinic i de coeficientul de heterogenitate a
g ru p u lu i, bineneles n limita indicaiilor m ajore de selecionare a pacu
e n ilo r, Sifneos sistematizeaz cinci categorii de criterii pentru selec- j
ionarea cazurilor clinice p entru psihoterapia de grup. Autorul pornete \
de la capacitatea pacientului de a-i recunoate i circumscrie suferina |
psihic sa u de a-i stabili dificultatea p rio ritar de im pas exstenial i
de la depistarea acelor simptome care s explice dinam ica maladiei psi
hice i ajunge la capacitatea de profunzim e a terapeutului de a realiza
am eliorarea tu lb u r rilo r psihice, Ia posibilitatea de aplicare a acelor
teh n ici psihoterapeutice de dezvluire a potenialului introspectiv, lund
totodat n ecuaie puterea de rezolvare a problem elor emoionale de
ctre fiecare pacient. '
D ac n u exist o lege m ajor n privina indicaiilor psihoterapiei
de g ru p , n u p utem neglija prerile autorilor clasici in legtur cu eontra-
indicaiile absolute n selecionarea, constituirea i evoluia psihoterapiei
n g ru p . A stfel s n t : sindroamele psihoorganice cu tulburri grave de
m em orie, epilepsia (pentru evitarea unei eventuale crize convulsive n
tim p u l edinelor), psihopatia isteric, sindroam ele m aniacale sau halu-
einator-paranoide. Amintim precizarea, fcut nc de Jaspers, c att
p sih o terap ia individual ct i psihoterapia de grup au lim ite de n e tre c u t: i
ele n u p o t nlocui ceea ce viaa nsi ofer.
Procesele psihoterapeutice care apar n cursul activitii de grup
Snt .complexe, dinam ice i guvernate de legi specifice.
L iteratu ra de specialitate descrie m ai m u lt de 200 de procese care
su rv in n tim p u l ntreptrunderii de idei, afecte, acte dezvoltate n e
dine, procese care sn t interdependente, de obicei prezena unuia condi-
io n n d u -le com prehensibil pe celelalte.
U nii autori ca Rozenberg, de exemplu, au ncercat s grupeze
aceste procese n :
Procese intelectuale
a) U niversalizarea const n descoperirea, n u fr surprindere, pe
care o face pacientul c i cellalt omul de lng el lupta cu ace
leai g re u t i i lim ite sau ou altele asem ntoare. De aici deriv noiunea
de sp rijin , sugestie, tnanchilizare, care continu to t tim pul vieii grupului.
b) Id entificarea evoc aciunea de asem uire contient sau sub-
contient, p rin care u n m em bru al grupului sau u n reprezentant al
echipei terapeutice poate fi luat ca m odel existenial.
c) P resiu n ea grup u lu i scoate n eviden influena exercitat de
gru p asupra fiecrui participant, acesta fiind m ai m u lt sau m ai puin
sensibil perm isiv. Ea poate fi valoroas sau hazardat, n funcie de acti
v ita te a calitativ i, n special, de- coeziunea grupului terapeutic.
Procese emoionale
a) A ltruism ul reprezint o atitudine dezinteresat n favoarea gru
pului, constnjd n sacrificarea intereselor personale.

646
 b) T ran sferu l include, ca proces fundam ental, orientarea spre te ra
p e u t (transfer vertical) sau spre ceilali m embri: ai grupului (transfer
orizontal),
c) Solidarizarea este cel m ai im portant proces m anifestat n dez
voltarea actului psihoterapeutic i const n acceptarea/reciproc a paci
enilor, n stabilirea de relaii interum ane sem nificative, n au ten tifi
carea gru p u lu i de ctre pacienii nsui stim ulndu-se astfel loialitatea,
prieten ia, m eninerea integritii i coeziunii grup u lui.
Procesele voliionale decurg i se dezvolt p rin testarea realitii
(reality testing) n sensul obinerii unei im agini reale despre propria
persoan i despre ceilali, prin evaluarea obiectiv a aciunii i deciziilor.
T erap eu tu l a ju t la aceast autotestare p rin n cu rajarea pacienilor
n a se exprim a deschis i onest. A stfel devine posibil realizarea
abreaciei cathartice", proces p rin care snt eliberate unele efecte nega
tive, trau m e psihice, tr iri penibile n afara cenzurii etice i educaionale.
In evoluia actului psihoterapeutic, indiferent de tehnica sau m etoda
de psihoterapie de tip individual, de cuplu, m arital, fam ilial sau de
grup, in te rv in p ertu rb ri i dificulti care depind de constelaia situ -
aional i relaional cu care se c o n ju g ind iv id ul la u n 'm o m e n t dat,
de ecuaia existenial n care acesta se implic. P rin tre cele m ai frec
ven te tu lb u r ri n tln ite n practica psihoterapeutic notm aa-num i-
tele t c e ri11 care au o sem nificaie diferit, ncepnd cu dezinteresul
fa de am biana grupului, fa de anum ite tem e de discuie i term i-
nnd cu fenom enele de rezisten" fa de te ra p e u t, fa de u n p a r
ticip an t d in g ru p sau fa de o, eventual asisten strin. Cei m ai m uli
psihoterap eu i consider c im pedim entele de acest fel treb u ie studiate
i depite p rin tr-o p ertin en t i com prehensibil atitu d in e i in te r-
relaion are la nivelul grupului, trecnd astfel peste m om entul critic.
A lt obstacol n calea bunei desfurri a psihoterapiei de g ru p l
constituie uneori m onopolizarea discuiilor de ctre unii psihopai care,
n pofida in terveniei echipei psihoterapeutice, fac ineficient edina
de gru p sortind-o eecului. Aceste m anifestri pot m brca i form e
agresive (verbale sau com portamentale), sn t determ inate de ten d in a
pacienilor de a se adresa direct terap eu tu lu i, -ignornd au to ritatea i
opinia grupului.
In asem enea situaii echipa terapeutic este n d rep tit s u tili
zeze cunotinele fenomenologice i psihopatologice de care dispune
gru p u l p e n tru a exam ina am n u n it dificultile survenite i a le aduce
cu ta c t n atenia ntregului grup. A stfel va fi re stab ilit prestigiul gru
pului, opinia de g rup i va fi stim ulat lu a re a u n ei poziii ce v a fi
concretizat h concluziile de Ia sfritu l edinei. G reuti aproape de
nedepit sn t condiionate de am estecul fam iliilor bolnavilor, care
taloneaz edinele de psihoterapie, lim itndu-le efectul. A cestea n u pot
fi depite . dect p rin adoptarea unei conduite ce vizeaz rem edierea
conflictelor fam iliale m anifeste sau latente, plasnd astfel bolnavul la
in terfe re n a d intre psihoterapia individual, de g ru p i fam ilial u n i-
sau bifocal (Schindler).
In sfe ra term inologic a terapiilor de grup, evoluia conceptual
a d ev en it n ultim ii ani extrem de controversat : psihoterapia de grup

647
sau psihoterapia n grup ; deosebirea remarcat de autori obiectiveaz
ro lu l ocupat de problem atica grupului n teorie i practic.
Din acest m otiv, psihoterapiile de grup, dup opinia noastr, nu
pot l i clasificate dect din p u n ct de vedere didactic.
In general, colile de psihoterapie de grup au evoluat pe urm
toarele d ire c ii: '
6.3.3.1. Tehnici i m etode de psihoterapie de grup
de tip supresiv (de acoperire)
Tehnicile i m etodele de psihoterapie de grup de tip supresiv (de
acoperire) includ m etodele care urm resc u n scop lim itat i precis i
psihoterapii scurte de suport (anxiety suppresive) Sifneos ,
ca m anevre supresive folosindu-se linitea, sugestia, m edicaia psiho
tro p singur sau n asociaie ; ele sn t terapii de tip reductiv, am eliorativ ;
antrenam entul autogen n g rup sau tehnica hipnozei n grup
care realizeaz destinderea, relaxarea corporal ;
tehnicile psihoterapeutice de decondiionare care vizeaz redu
cerea anum itor sim ptom e (unele gru p u ri de alcoolici vindecai funci
oneaz n acest sens).
6.3.3.2, Tehnici i metode de psihoterapie de grup
de dezvluire, profunde, directive
Tehnicile i metodele de psihoterapie de grup de dezvluire, pro
funde, directive au la baz folosirea uonr texte, expresii verbale sau
scene conflictuale, p retexte cu putere de declanare i m anifestare a
catharsisuhii, u rm at d e ' scderea tensiunilor psihice din cmpul in ter-
relaional al grupului. Trei principii dirijeaz activitatea n estura
complicat, obinut n tim pul acestor edine : dezvluirea", reedu
carea" i repetiia reeducrii". D ezvluirea scoate n eviden temele
m ajore, tririle ascunse i m otivaia lor, pn n acel moment necontien
tizate de pacieni.
D ezvluirea cere o relaie de ncredere, ruperea barierelor n ex
p rim are, abreacie i perspicacitate. Reeducarea, etap Ulterioar, impune
o rdonarea ideilor, strilor afective i actelor dup criterii terapeutice
i reclam distrugerea m atricei tririlo r patologice, fiind consecina
s fa tu rilo r echipei terapeutice, a interveniilor active ale terapeutului.
R epetiia reeducrii* const n consolidarea noii conduite rezultate din
in teraciu n ea factorilor terapeutici la nivelul grupului.
D in tre tehnicile psihoterapeutice de dezvluire dirijate am aplicat
n cad ru l insiituionalizat u n n um r semnificativ i vom descrie cteva.
. 1. Expresia scenic dirijat tip Stevenin const n alegerea din
te a tru l clasic a ctorva scene, tablouri im portante (tematica conflictual)
p e n tru a fi date pacienilor spre nvare i recitare n faa grupului.
P e n tru a nu. dim inua em oia terapeutic n tim pul nvrii rolului, noi
am ad u s tehnicii o m odificare, n sensul c am prezentat scenele res
pective, im prim ate pe band de m agnetofon, chiar n tim pul edinelor,
f r o pregtire anterioar a pacienilor.
2. Tehnica nuvelei citite n grup, tip Battegay se refer la citirea
sau red area pe band de m agnetofon a u nei nuvele sau schie cu potenial
confiiotual care s realizeze o abreacie cathartic.

648
 3. Lectura cazului im aginar tip W ender. T ehnica are ca scop fiaci-
lita rea obtinerii unei relaii interum ane la subieci fo arte inhibai i
susceptibilr, ou o problem atic personal oompiex, cu re in eri iii pri
vin a identificrilor posibile ou u n u l sau altu l din p articip an i. De aceea,
am m odificat sensibil tehnica original, nlocuind citirea u n u i caz oarecare
(im aginat de tehnica W ender) ou prezentarea u n o r scrisori (prim ite de la
te re persoane) n care sn t expuse unele situ aii ex isteniale, stri-lim it
din v iaa u nor subieci : anxiosul care face u n m a ria j nedorit de fam ilia
lui, m am supraprotectoare fa de copilul ei, obsesivul clasic etc.
4. Psihoterapia com prehensiv prin reevaluare sem antic i valoric.
A rgum entul care im pune aceast m etod se bazeaz pe observaia c, n
evoluia bolii psihice, au loc un ir de m etam orfoze verbale, un proces de
dezagregare sem antic, p rin care se pierde sensul originar al cuvintelor
d in bagajul noional i cognitiv al insului. A ceast deplasare sem antic
genereaz ad evrate m u taii n lim baj i an tren eaz totodat o orientare
axiologic fals p rin d eran jarea cutrii i gsirii valorilor, p rin nepu
tin a ierarhizrii lor i absolutizarea u nor valori relativ e.
M etoda are dou principii n ln u ite logic. P rim u l const n refor-
m u iarea lim bajului p rin regndirea term enilor, obiectivelor, orizontu
rilo r de angajare constructiv i p rin reconstrucia fo rm elor de expresie.
Se restabilete astfel rap o rtu l cauzal n tre sem n i sens i se reconstituie
sem nificaia d a r a cuvintelor crora li se red au ten ticita tea n actul
- psihoterapeutic. A i doilea principiu evoc p o sibilitatea stru c tu r rii unor
sistem e axiologice, a rem odelrii profilului valoric a l fiecrui individ din
grup, p e baza unor criterii de distingere a valorilor, a capacitii d e a
rspu n d e u nor idealu ri um ane, a interaciunii subiecilor cu unele deter
m inaii ontologice. Aceste rezu ltate se obin n clim atul com prehensibil
n care se desfoar dialogul n tre m em brii g ru p u lu i, un d e psihotera-
p e u tu l in terv in e doar p e n tru a sugera sau corecta o an u m e viziune sau
p e n tru a n t ri lin m odel ad ap tat de gndire.
D in tem ele d iscu tate n edinele de grup, to a te nscriindu-se n
problem atica gen eral iim an, m enionm : eecul, autocunoaterea, sfi
darea, confruntarea, ndoiala, sentim entele etc. Tem ele se desprind uor
la n cep u tu l edinei, d in prim ele im presii schim bate n tre m em brii gru
pului i terapeut, m om ent n care acesta din u rm v cerceta lim itele
lim baju lu i lor, sem nificaia m odificat sau n u , l rg it sau ngustat, pre
cum i conflictul p otenial coninut n cuvntul, sintagm a sau paradigm a
lu a t n discuie.
In dinam ica psihoterapeutic a acestor edine, pacienii descoper
v a ria ia sensurilor, p articu laritile noiunilor generale, g ra d u l de tole
ra n ex isten t n tre idee i form , m ultip licitatea com binaiilor care
m odific valoarea u n u i cuvnt etc. Dineolo de soluiile oferite p rin decrip
ta re a sim bolurilor, subiecii surprind, n acest cad ru de nelegere um an,
tram b u lin a p e n tru schim b cognitiv, sem antic i valoric n tre ei i cei
lali, fiecare avnd nevoie s em it preri, s fie ascultat, s prim easc
i s d ea sfaturi. E punctul de plecare pentru stabilirea relaiilor inter
um ane n general i p entru readaptarea lo r n v iaa cotidian.
5. Psihoterapia cognitiv de grup tip Aaron B eck. R aiunea tera
piei cognitive propus de A. Beck pornete de la constatarea c dife
rite le sim ptom e psihice sau echivalentele lor som atice snt asociate causal

049
 cu erorile sistem atice de gndire. Unii indivizi interpreteaz greit expe-
rie n a lor zilnic, n tr-u n mod au todistructiv i autodevalorizator. Adesea
stan d ard ele sn t situate a tt de sus nct sn t realizate foarte ^ a r , iar un
ev en tu al succes este m inim alizat sau redus. Se ajunge astfel la un sistem
o rganizat de preri negative i supoziii cu privire la propria persoan
i la am b ian a im ediat. Corelarea acestei lum i prezum tive, unice fiecrui
p acien t c u aa-num itul m odel personal" i pstrarea ndelungat a aces
te i relaii n ansam blul gn d irii rspund, n mod fundam ental, de apariia
bolii.
P e sourt, terapia cognitiv a ju t indivizii s identifice, sa evalueze
i s m odifice modelul lor personal nefuncional. Faza iniial const n
n v area pacienilor s gndeasc n term en i coreci, raionali i compor
tam en tali. E ste im portant de observat le g tu ra strns n tre conceptuali
zare i activare. M embrii g ru p u lu i i vor folosi cunotinele p en tru nde
p lin irea sarcinilor n m od progresiv, sp orindu-i experiena i m rindu-i
satisfaciile. T erapeutul va acorda tim p explicrii scopului terapiei cogni-
tiv-com portam entale ilustrnd-o cu exem ple din experienele trecute, .cu
exerciii i procedee didactice, va pune la ndemna pacienilor o brour
care-i v a fam iliariza ou principiile acestei m etode.
I n faza a doua a terapiei pacienii ncearc s neleag modelul lor
p erso n al p rin prism a m ijloacelor cognitive nsuite, a tehnicilor de auto-
observaie asim ilate, reounoscnd astfel relaia dintre gnd i afect. Aceast
etap com port identificarea percepiilor negative care nsoesc starea cli
nic, fo rm u larea tip u lu i de d en atu rare cognitiv i descoperirea ipotezelor
aflate la rdcin a g n d u iilo r neautentice. O dat identificate prerile de
baz disfuncionale, ele vor fi m odificate n funcie de exam inarea avan
tajelo r i dezavantajelor corespunztoare i d e experim entarea com porta
m en tal p e n tru a verifica valid itatea soluiilor oferite. G rupul terapeutic
i pacienii colaboreaz p e rfe c t n acest proces i furnizeaz u n m ediu fi
resc, n a tu ra l p e n tru analiza m u lto r perspective.
1 K
6.3.3.3. Tehnici i m etode de psihoterapie de grup
de dezvluire, profunde, nondirective

1. T ehnica discuiei n grup, tip Guggenbuhl-Craig presupune o con

d uit n e d irija t a co m entariilor grupului, a u to ru l fiind de prere, ca i
Foultoes, c orice ten tativ de program are a tem elor pen tru discuie scade
efectu l terap eu tic scontat, g ru p u l nem airealiznd acea deschidere spre ori
g in alitate i independen. L a p rim a edin se face prezentarea bolna
vilor, apoi m edicul explic sim plu i concis ce este psihoterapia de
grup. Se va rein e din p a rte a introductiv c fiecare m em bru al grupu
lu i are lib ertatea s vorbeasc despre toate problem ele care-1 frm nt
sau s tac, rm n n d doar spectato r la expunerile celorlali.
In ultim ele 10 m inute, bolnavii snt in v ita i s rezum e cele discutate
n tim p u l edinei.
2. P sihodram a de tip M oreno apare ca tehnic de psihoterapie de
g ru p n 1923 ; lan sat i d efin it de nsui iniiatorul ei ca o metod
oare exploreaz realitatea i ad ev ru l psihologic, constituind un in stru
m e n t p rin care se obine cath arsisu l complet, aceast m etod psiho-

650
 terapeutic se asociaz psihoterapiei ciaSlW fe grup, p e n tru c, aa cum
arata I. G uyotat, confer ca in stru m en t terap eu tic efectul psihodram atic*.
Rdcinile psihoterapiei lui M oreno sn t u rm toarele : psihoterapia
colectiv (ergoterapia lui H. S im o n ); te a tru l (com m edia d ell-arte ita
lian i experiena lui Biagio M iralia de la S p italu l A nversa), ca i psih
analiza lui S. Freud. Psihodram a se ntem eiaz pe activitatea spontanei
tii i pe am narea rolurilor i const din in te rp re ta rea unei-scene d ra
matice im aginate de pacieni, scen avind ca p u n c t de plecare proble
m atica lor personal. Tehnica i datoreaz specificitatea fenom enului
cathartic, descrcrii de afecte patogene care se realizeaz complet.
Ca ncpere se alege o sal cu scen, fr recuzit, ilum inat astfel
nct s creeze atm osfer propice. P acienilor li se explic pe scu rt te h
nica. i sensul psihoterapiei, punndu-se accentul pe elem entul spontan
i pe improvizaia liber.
Fiecare edin e compus din tre i faze :
a) discuia liber d in tr e . bolnavi n cursul creia acetia aleg tem e
(fr participarea terapeuilor) i stabilesc d istrib u ia ;
bj jocul teatral propriu-zis care se desfoar ca o commedia
deHarte ;
c) com entariile la care m edicii in terv in fo arte activ discutnd tem a
~ fragm ent cu fragm ent i insistnd asupra m odului de in terp reta re i
asupra m odificrilor din tim pul prezen trii scenice. D ac teh n ica perso
najului auxiliar" nu e uzitat ori de cte ori jocul dram atic sau discuiile
lncezesc, unul d intre medici intervine provocnd o discuie general
(firete, lund ca punct de plecare p re te x tu l jocului). El adreseaz fie
crui p ad e n t n p arte n tre b ri directe.
Psihodram a de tip M oreno se p ractic n form a sa'o rig in a l n m ulte
ri, dar este i punctul de plecare p e n tru elaborarea un o r tehnici noi
bazate pe joc. Ca iniiatori ai acestor tehnici notm pe : W indlocher,
Leibovici, Diatkine, Anzieu, K estem berg etc. Dei de-a lungul tim pului
unii psihiatri au m anifestat rezerve fa de aceast m etod, sub m otiv
c tendina la dram atizare, la teatralizare a r avea ca scop im presionarea
pacienilor, psihodram a s-a im pus ca u n a d in cele m ai complexe m etode
terapeutice de grup.
3. Psihoterapia analitic de g ru p obiectiveaz concepia psihana
litic i legile acesteia i vizeaz capacitatea individului de a-i stpni
motivele incontiente care-i d eterm in su ferin a. D inam ica g ru p u lu i de
pinde "de num eroasele in teraciu n i ale pacienilor, n prezena analis
tului care relev sem nificaia incontient M c e t nune a situ aiilo r i
proceselor patologice. /
Fiind vorba de o m etod difereniat de in te rv en ie clinic, se cere
psihoterapeutitului u n serios antrenam ent analitic i cunoaterea n am
n u n t a tehnicilor specifice metodei. A utori ca Foulkes, Slavson, W ender
etc. folosesc tehnici com binate cu activiti diverse i discuii cu carac
te r psihanalitic.
- *
Fiecare metod, teh n ic- sau sistem terapeutic, indiferent de apar
tenena sa .la Vreo coal de psihoterapie, a ridicat i ridic actualm ente
problema evalurii rezultatelor ce decurg din actul psihoterapeutic. Se

651
noteaz n literatu ra de specialitate unele concluzii care solicit fiecrei
coli de psihoterapie evaluarea efectelor psihoterapiei.
In acest sens se pune ntrebarea ce este de evaluat ?, aspect ne
elucidat de psihanaliz, de terapiile de orientare psihanalitic, de tera
piile com portam entale i de cele existeniale. Se ntm pin greuti n
stu d iu l subiecilor selecionai, in analiza problematicii i orientrilor
lo r de angajare, n, condificarea exact a fenomenologiei u n rol impor
ta n t revenind pregtirii tiinifice a echipei psihoterapeutice.
Num eroi autori aplic u n complex de tehnici de evaluare a efec
telor i rezuaelor psihoterapiilor concretizate p rin diverse instrum ente
de evaluare, a tt d in punot de vedere psihologic ct i prin comparaia cu
chim ioterapia i efectul placebo. Ca nivel metodologic se rein n ^cer
cetarea tiinific protocoalele nregistrate n cursul edinelor, modali
t i de m surare" a eficienei de ctre te ra p eu t i de evaluare a rezul
ta te lo r de ctre pacient.
n evaluarea propriu-zis a efectelor terapeutice se utilizeaz i
b ateriile de teste psihologice Rorschach, T.A.T. Minnesota, B.P.R.S. Sondy,
scala de evaluare p en tru depresii Weschsler, scala de evaluare pentru
depresii Ham ilton, scala de evaluare cu autoapreciere Zung, scala de
evalu are clinic p e n tru psihoterapia Leyd, scala de evaluare a edin
e lo r n grup, testul sociometric de evaluare a rezultatelor n psihotera
p ia de grup, evaluarea psihoterapiei de grup Harringtori-Sethna etc.
Se m ai folo sesc: teste comportamentale, probe biologice (ritmul
cardjac, E.E.G., rezistena cutanat, nregistrri, poligrafice i bio-
tfeed-back).
In ceea ce privete alegerea pacienilor pentru psihoterapie, sa
in e seam a de criteriile lui Sifneos Prognostic Index (Beeli) pentru
evalu area perspectivei pacienilor.
P e n tru prelucrarea obiectiv a datelor i orientarea n dinamica
procesului psihoterapeutic se im pun delim itarea, inventarierea i pre
lu c ra re a a cel p upin trei incidene, la nceputul, n tim pul i la sfritul
a ctu lu i terapeutic, ceea ce reliefeaz probitatea tiinific i marcheaz
eficiena clinic a metodei.

6.3.3A In terferen e n tre chim ioterapia psihotrop

i metodele de psihoterapie

Poziia psihiatrului contem poran este determ inat, datorit sta

tu tu lu i su, de aplicarea m ultiplelor m etode i tehnici de tratam ent n
am eliorarea bolilor m entale. P sih iatru l este dator, n afara cunoaterii
fenom enologiei i a evoluiei bolilor psihice, s-i nsueasc corect
m etodele de tra ta m e n t utilizate n ultim ii 50 de ani. Este bine tiut c
te ra p ia biologic nregistreaz progrese n ce privete medicaia chimio-
terap eu tic standard, retard sau depot. Totodat se tie c n lume, ac
tualm ente, exist nenum rate coli, curente i orientri psihiatrice, care
i perfecioneaz tehnici i m etode psihoterapeutice specifice. Este firesc
ca n tre aceste n iv elu ri terapeutice s ap ar controverse, n special n
dom eniul psihiatriei m arginale, unde diversitatea problematicii surprind
cele m ai adecvate asociaii metodologice terapeutice. \

552
 Com plexitatea raportului d in tre chim ioterapie- i psihoterapie pu n e
d te v a puncte de vedere pe care le notam ca im portante p e n tru desf
u rarea actului terapeutic,
M ajoritatea psihiatrilor atrag a te n ia c foarte m u li, pacieni
c u afeciuni 'psihice de grani i aproape toi bolnavii psihosom atici se
trateaz chim ioterapie .i psihoterapeutic concom itent sau succesiv. : /
N u s-a constatat, n cazul adm in istrrii corecte a m edicam en
telor, in hibarea m ecanism elor psihologice care s nu perm it aplicarea
un o r tehnici sau m etode psihoterapeutice. D im potriv, utilizarea chim io
terapie! psihotrope perm ite m odificarea, cel p u in parial, a atm osferei
consultaiei, a dialogului m edic-pacient.
A tunci cnd se prescrie, un a d ju v an t chimic, n u tre b u ie negli
ja t abordarea p&ihoterapeutic concom itent, n tru c t exist pericolul
dezvoltrii, dependenei fa de soluia f arm acoterapeutic.
D ac paqientul n u n e cere s -l aju tm , s-i dm, u n m edica
m ent, n u treb u ie introdus n tr-o relaie in teru m an banal, iar ca su b
s titu t al cererii lui s-l solicitm s vorbeasc. Bolnavul: n u nelege
aceast tactic i astfel apare o situaie de nedepit, n care el ateap t
o in terv en ie magic" sau n cel mai b un caz, solicit a lt tra ta m e n t' sau
a lt terap eu t.
E ste necesar ca pacientul s aib ncredere n m edic * ceea ce
conteaz este aciunea cuvn tu lu i potrivit, a teh nicii psihoterapeutice
adecvaite, precum i m odul sau felul n cre se adm inistreaz m edicaia.
M ai presus, de unele considerente contradictorii, rap o rtu l din tre
chim ioterapia psihotrop i psihoterapie a p a re oa o realitate, cele dou
niv elu ri terapeutice cbm pletndu-se arm onic, dialectic. O rice antinom ie
n tre m etodele terapeutice poate fi depit, ia r consecinele care decurg
d in acest context terap eu tic este benefic, stim uleaz am eliorarea sau v in
decarea afeciunilor m entale.

Bibliografie
1 . A K E R M A N N . W . T h e p sy ch o d y n m ics o f F a m ily L ife, B a sic B o o k s In c.,
N e w Y ork , 1958.
2 . A K E R M A N N . W . * T r ea tin g th e T roub led F am ily, B a s ic B o o k s In c ., N e w
Y ork , 1966.
3 . A R IE T I S . A m erica n H an d b ook o f P sy ch ia try , B a sic B o o k s In c., N e w Y ork ,
1959. ' . '
4 . B E C K A . T . C o g n itiv e T h e r a p y ; N a tu re an d R elation to B e h a v io r T h era p y ,
B e h a v , T h e r., 1970, 1.
5 . B E C K A . T. C o g n itive T h erap y and th e E m oion al D isorders. In tern a tio n a l
U n iv e r s itie s P r e ss In c., N e w Y ork, 1976.
<5. B E N E D E T T I G . P sih ia trie clin ic , H a n s H u b er, B ern a -S tu ttg a rt, 1964.
7 . BF.RG IN A. E S T R U P P H . H . C h an gin g F ron tiers in the S c ie n c e o f P sy-
ch o th era p y . A ld in e P u b lish in g Co C h icago, 1972.
. C U P E R Y A . E. T h erap eu tic M an agem en t o f M u ltip le F a m ily G roup, I n t. J .
G r . P s y c h o h e r ., 1965, 13.
9. DTJFRENNE M. La personnalite de base, Presses Universitaires de France,
P aris, 1953. ' '
1 0 . E Y G N E R A . L a p rise en ch a rg e d es fa m ille s d an s u n lio p ita l d e jour, I n fo r m .
p sy c h ia t.,. 1978, '54, 9. , .
1 1 . F O U L K E S S . P sy ch oth rap ie e t a n a ly se d e grou p e. Payo+, P a ris, 1970.

653
 12. F R A N K J . T h erapeutic factors Jn p sy ch o th era p y , A m e r , J . Psych.olh.er., 19T1,
25, 350.
13 . GLTCK J., HALEY J . F am ily T h erap y R esearch : an A n n otated B ib liograp h y,
G ru n e an d Stratton In c., N e w Y ork, 1971.
14. G U G G EN B tJH L -C R A IG A . E rfah ru n gen m it G ruppenpsychotherapie, K arger
A G . S B asel, 1956.
15. G U Y O T A T J. P sy ch o th era p ies m ed ica les, v o i. 1, M asson e t Cie, P a ris, 1978.
16. H A L S Y J. U n con u n on T herapy, W . W. N orton and Co Inc., N ew York, 1973.
17. H E R IN K R . T h e p sych oth erap y H a n d b o o k t h e A -to Z. G uide for 250 D i-
fe r e n t T h erap ies in U se Today, N e w A m erica n L ib rary o f W orld L iteratu re
In c ., N e w Y ork , 1980.
18 . H O V E L L S J. G . F am ily P sych iatry, O liv er and B oyd L t d , L ondra, 1963.
19. K O L B C, L., N O Y ES P . A . M o d em c iin ic a l P sy ch ia try , W . B . S a u n d ers C o ,
P h ila d e lp h ia , 1963.
20. L A M B E R T P . A . La relation m ed ecin -m a la d e a u cou rs d e s ch im ioth 4rap ies
p sy ch ia triq u es (pu b lie soils Ies a u sp ices du C om ite L yon n ais de rech erch es
th era p eu tiq u es e n p sych iatrie), M asson e t C ie, P a ris, 1965.
21. L A Q U E U R H . P . F a m ily T h e r a p y : T h eo ry and P ractice, G ardner P ress,
N e w Y ork , 1976. *
22. L A Z A R U S A ; T h e p ra ctice o f M u ltim od al T h erapy, M cG raw -H ill B ook Co.,
N e w Y ork , 1981.
23. l e i c h t e r e s c h u l m a n g . l . M u ltifa m ily Grotip T h erapy *. A m u ltid i
m e n sio n a l A pproach, F a m , P roc., 1974, 13.
24. LK SSE S . P sych oth erap y in C om bination w ith A n tid ep ressan t D rugs Sn th e
T r ea tm en t o f P a tien ts w ith M asked D ep ression , n : M asked D ep ression *
(su b red . L e ss e S .j, B . J a so n A ron son, N e w Y ork , 1977,
25. L IN D E N M A Y E R J . P . L e p rob lem e d e s resu ltats d es p sych oth erap ies dans
Ies sch izop h ren ies. L effic a c ite d es tr a ite m e n ts p sych o-sociau x pour Ies
m a la d e s sch izop h ren es, M e d . e t H y g . (G e n e v e ), 1981. 39, 1438.
26. L U B O R S K Y L . C lin ican s Ju d gem en ts o f M en tal H ea lth , A r c h . g en . P s y
c h ia tr y , 1962, 1973, 29.
27. M A H L E R M F U R E R M . O n H u in an S y m b io ss an d th e V icissitu d es o f
In d iv id ia tio n , In tern ation al U n iv ersities P r e s s Inc., N e w Y ork, 1978.
28. H A L A N D . H . A S tu d v o f B r ie f P sy ch o th e ra p y , P len u m P ress Inc., N ew
Y o rk , 1976.
29. M IN U C H IN S . F m ilie s a n d F am ily T h erap y, H arvard U n iv ersity P ress,
C a m b rid ge, 1978.
30. M IN U C H IN S ., M O N T A LV O B . T ech n iq u es for W orldng w ith D isorganized
lo w S o cioecon om ic F m ilies, A m e r . J . O r to p s y c h ia t., 1967, 37, 880.
31. M O R EN O J . L . P svch od ram a, B eacon P ress, B oston , 1945.
-32. M O R ENO J . L F R IE D M A N N A ., B A T T E G A Y R ., MORENO Z . T . T h e
In tern a tio n a l H ap d book o f G roup P sy ch o th era p y , P h ilo so p h ica l L ibrary In c.,
N e w Y ork , 1966.
33. O R M O N T J., STRF.AN H . The P r a c tic e o f COnjoint T herapy, B eh avior
S c ie n c e s P r e ss, N e w Y ork, 1978.
34. P A R L O F F M . B . P sy ch o th era p y and R esearch an A n a clitic D ep ression ,
P s y c h ia tr y , ig80, 43.
35. P A T T E R S O N G . H . T h eory of C ou n selin g an d P sych oth erap y, H arper and
R o w , P h ila d elp h ia , 1973.
3 6 . PR E D E SC U V ., IO N E SC U G , P sih o te ra p ia n grup. N e u ro lo g ia (B u c u r e ti),
1970, 15, 1 3.
37. R O G ER S C . R . P h ilo so p h y o f In terp erson al R ela tio n sh ip s an d H ow i t G rew ,
J . h u m a n . P sy c h o l., 1973, 13, 3.
38. R O SE N T H A L L . S o m e A sp ects o f R e sista n c e an d T h erap eu tic M an agem en t
in A d o le sc e n t Group Theirapy, P syc h o a n a l. R e v ., 1971, 58, 353.
39. R U SH J ., G IL ES D . C o g n itiv e T herapy ; T h eo r y and R esearch S h ort-T erm
P sy c h o th e r a p ie s for D ep ression , T h e G u ilford P ress, N e w Y ork, 1982.
40. SA D O C K B . J K A P L A N H . T . L on g-term In ten siv e Group P sych oth erap y
a P a r t o f R esid e n c y T rain in g, A m er. J. P s y c h ia tr y , 1970, 126, 1138.
41. SC H E ID L IN G E R S. On th e C oncept o f th e M other-G roup, I n t. J . G r o u p
P s y c h o th e r ., 1974, 24.
42. S C H IN D L E R W . The R ole o f M other in G roup P sych otherap y, In t. J . G r o u p
P s y c h o th e r ., 19 S6 , 16.

654
43. S iF N E O S P . E. S hort-term D yn am ic P sy ch o th e ra p y E v a lu a tio n an d T e c h n i-
q u e, p len u m P ress In c., N e w Y ork, 1979.
44. S T E IN A . T he N ature of T ran sferen ce in C om b in ed T h erp y, I n t . J . G r o u p
P sy e h o th e r ., 1964, 14, 413.
45. STO LLER J . H . A ccelerated In teraction , I n t. J . G rou p P s y e h o th e r ., 1968,
18, 244.
46. S T R U F F H H ADLEY S COM ES SH W A K TZ P sy ch o th e ra p y fo r B e tte r o r
W orse, B . Jason A ronson, N e w Y ork, 1977.
47. W A LLER STEIN R , The P rob lem o f th e A sse ssm e n t o f C h an ge In P sy c h o
therapy, I n t. J . P s y c h o -A n a l., 1963, 52.
4 8 . W ALLERSTEIN R., SA M P SO N H , Issu es in Researfch i n th e P sy ch a n a ly tlo
P ro cess, In t. J . P sy c h o -A n a l., 1971, 52.
49. W e S tM A N J. C., K A N SK Y E. W., E B IC K SO N M . E . p a r a lle l G roup P sy -
ch ollierap y w ith th e P a ren ts o f B m o tio n a lly D jstu rb ed C h ild ren , In t. J.
G r o u p P sy e h o th e r., 1963, 13.
5 0 . YALO M I. D . ~ T h e T h eory and P ra ctice o f G roup P sy ch o th e ra p y , e d . a Il-a ,
B a sic B ooks Inc., N e w Y ork, 1975.

6.3.4. PSIH O TER A PIA IN FA N TILA

Psihoterapia infantil i cea a adolescenei pot fi considerate ramuri

desprinse din trunchiul psihoterapiei generale, cruia i-au rmas ns
tributare n multe din conceptele i metodele lor fundamentale.
In iia t la nceputul se c o lu lu i, p sih o te ra p ia in fa n til s-a n c h e g a t le n t, d u p
n u m e ro a se e x p e rie n e i tato n ri, fiin d c o n sid era t m u lt tim p o m eto d d e lu x ,
r e l a t i v inconsistent, ba za t pe u n redus corp d e d o c trin . A b ia In u ltim ii douzeci
de an) a fo st-p a rc u rs d istan a p ln la o m o d alita te te h n ic o b in u it. P a ra le l cu
im a g in are a i experim entarea u n o r m etode m a i a d ec v ate v rs te i s -a p ro d u s i
d e sp rin d ere a d e un ele m odele clasice, a n alitice , s-a re n u n a t l a in te rp re t rile stu
foase, n g u ste i erm etice ale lim b a ju lu i a n a litic ortodox, i s -a u re d u s a m b iiile d e
a se o b in e m odificri radicale a le psihicului in fa n til.

C unoaterea m ai profund a dinam icii dezvoltrii a perm is form u

la re a 'criteriu lu i vrstei i adecvarea m etodelor utilizate, ajungndu-se la
delim itri rem arcabile cum a r fi psihoterapia precolarului", a latenei
(colarului mic) i a adolescenei (Balser, 1973; Selesnick, 1967 ; S ar-
noff, i980 ; H arris, 1981).
Chiar n interiorul unui spaiu a tt de n g u st ca adolescena, au
fo st sugerate m odaliti diferite d e ab o rd are (Rouart), n rap o rt cu faza
d e preadolescen,. adolescen propriu-zis sau postadolescen.
n schim b, obiectivele procesului terapeutic rtnn similare, i anu
m e tergerea sau vindecarea simptomelor, eliminarea complexului de
trir negative psihogene nsoitoare i sprijinirea maturizrii perso
nalitii.
D atorit nefinlsrii, m obilitii s tru c tu rilo r psihice, p o te n ia lu lu i dinam ic,
evolutiv, caracteristic v rstei al c ru i e fect .m aturizant, c o m p en sato r p o a te com pleta
la nevoie aciu n ea terapeutic, p osibilitile de a ciu n e a le p sih o tera p iei s n t m u lt
m ai m a ri la copil i adolescent.

P e n tru eficiena real a psihoterapiei infantile Asupra personalitii

pledeaz i studiile catamnestic'a (W right i colab., 1976) care au a r ta t
c efectul terapeutic se instaleaz abia d up u n oarecare in terv al de la
sfritu l curei. Se presupune c psihoterapia in fan til atac predom inant

655
elem entele centrale, de stru c tu r a personalitii i aceasta se observ
m ai trziu, dup m b u n tirea ad aptrii sociale.
Acum este nc posibil corectarea, n mult'j cazuri, a unor meca
n ism e de aprare distorsionate, deblocarea altora, elim inarea eventuale-^
lo r stagnri, regresiuni sau deviaii n form area personalitii.
Dup term inarea procesului de m aturizare, asemenea obiective se
p o t atinge num ai rareori, p referndu-se stabilizarea14 mecanismelor de
ap rare i m eninerea la u n n iv el acceptabil de funcionare (Heigl, 1972).
. In. psihoterapia infantil' i gsete loc elem entul educaional, for
m ato r, cu o pondere deloc neglijabil. El se exercit prin atitudinea ac
tiv , directiv1' a terap eu tu lu i (Anna Freud, 1948), m u lt mai potrivit
acestei vrste i n co n trast cu atitu dinea pasiv, d neutralitate, reco
m an d a t n tehnicile de psihoterapie de reconstrucie" (Wollberg, 1965)
folosite la adult. j
A cea st lin ie cu n u a n p sih a g o g ic (Kris, 1954 ; Ni col, 1979), m enit s asi
g u r e sp rijin u l i orien tarea ele m e n te lo r p o zitiv e a le personalitii a adus in discu
ie ra p o rtu rile p sih o tera p iei cu ed u ca ia . D ei cele dou tiin e au ca obiectiv co
m u n m o d elarea p sih icu lu i u m an i s-a u in flu en a t reciproc n u ltim ele d ecen ii,
n tr e e le e x is t d eo seb iri fu n d a m en ta le.
E d u caia a r in clu d e, d u p S . L eb ovici i B, S ou le, toate ob iceiu rile de cre
tere i p rin cip iile ed u ca tiv e care acion eaz ca d eterm inante a le p e rso n a lit i.
O in tre ele m e n te le d efin ito rii fac parte caracteru l de presiune d esch is, sistem a
tic , n d elu n gat, a so c ie r e a cu p ed ep se i constringeri n scopul in flu en rii cop i
lu lu i n sensu l dorit".
P sih oterap ia u tiliz e a z In g en era l m etod e m ai subtile, de durat m ai scurt,
stim u le a z ad op tarea u n or a titu d in i p road ap tative, sugereaz co n d u itele ad ecvate
sa u lim it r ile ex terio riz rilo r p u lsio n a le. , - .

A propierea de pedagogie devine evident mai ales n cazul tehnici

l o r , de persuasiune (P. Dubois, J. Frank) utilizate n sftuirea prinilor,
adolescenilor, copiilor cu tu lb u r ri de comportament, n tehnicile de
n v are i de m odificare a com portam entului (behavior-modification).
Orice insisten p rea grosolan p u n e ns n pericol relaia terapeutic.
U n factor de in flu en are de prim ordin n psihoterapia infantil l
constituie nsi relaia terapeutic (F. Allen) : ea trebuie s fie pozitiv,
flexibil i s reziste eventualelor m om ente de transfer, inerente oricrui
proces terapeutic. R ezultat din calitatea experienei imediate, actuale,
tr ite .d e copil n tim p u l orei terapeutice, ea a fost teoretizat n conceptul
de terap ie relaional* (I. Taft, G. M oustakas).
ri terap ia relaional se apreciaz c sentim entele pozitive, cti-
gate n rap o rtu rile cu u n te ra p e u t perm isiv, vor fi transferate apoi n
relaiile cu ceilali aduli. A liana terapeutic i legtura de simpatie
esu t eu ta c t n tre m edic i pacient devine un instrum ent valoros n
tra ta re a sindroam elor de caren afectiv tim purie, n blocajele de iden
tificare Iegate.de n eg lijare sau de conflicte gTave, la toate vrstele.
P rin tre elem entele ce au creat individualitatea psihiatriei infantile
se includ i m odqytile de tran sm itere a m esajului terapeutic, jocul,
diferite alte form e de m an ifestri expresive nrudite : desenul, muzica,
m odelarea, m icarea. Ele perm it accesul ctre sfera fanteziei, faciliteaz
com unicarea i reduc im pactul in e ren t unei nttlniri prea directe ntre
m edic i pacient. !

656
 !

Dei a u . fost elab orate n u m eroase m eto d e, m atu rita tea teh n ic a m u ito ra
d in tre e le este n c in su ficien t , ceea c e la s lo c im p r o v iz a iilo r i d e v ie r ilo r :
acea sta l-a f cu t p e P. A d a m s (1980) s a fir m e c p sih o tera p ia in fa n til se p la
seaz n c u n d ev a n tre art i tiin .

Principalele sfere abordate de procesul p sihoterapeutic s n t : afec

tivitatea, cunoaterea, com portam entul i p ersonalitatea.
R eechilibrarea afectivitii se obine p rin interm ediul tririlo r c a -
tharctice, al derivrii pulsionale, a l introducerii arm oniei i ritm u rilo r
naturale, al sugestiei i ndeosebi al relaiei terapeutice care p erm ite
rectigarea ncrederii n sine i n cei d in ju r. E lem entul cognitiv e ste
im plicat prin procesele de dezvluire, clarificai'e, in terp re tare, p ersua
siune, ceea ce duce la autocunoatere, p erceperea altora i delim itarea
m ai bun a Eu-lui. Cu ct copilul este m ai m ic cu a tt este im plicat m ai
m u lt afectivitatea n terapie, i invers : odat cu n a in tarea n v rst,
componenta' verbal, cognitiv, capt im portan m ai m are.
Cuvintul, prin calitile sale cu rativ e deosebite, rm ne im p o rtan t
ca mijloc de com unicare cu copilul a toate vrstele (P. Adams). Com por- ,
tam entul poate fi abordat direct prin tehnicile de condiionare pozitiv
sau stingere, utilizate att de des la copil n u ltim ii ani-(F. Patterson, 1973).
La a cea st vrst terap eu ii se lo v e s c de d ific u lt i, d in tr e care ce le m a
frecv en te par a fi le g a te de :
D escifrarea m esaju lui tr a n s m is >Je co p il, care p o a te fl ex p rim a t cu p rec
d ere n p la n n ev erb a l, prin gestu ri, m im ic , p ln s. R ecu n o a terea se m n ifica iei c o
recte necesit o bun n e le g ere a p sih o lo g iei in fa n tile . D e a c e e a 'ln u n e le c e n tre
cie form are a sp ec ia litilo r (de e x em p lu T a v isto c k C lin ic d in L ondra), p rim ii d o i
a n i sn t fo lo sii p entru n grijirea prartic a co p iilo r, n tr -o in stitu ie cu un a stfel
da p r o f il; co n co m iten t s e in se m in a rii i p rezen t ri d e cazuri chiar p en tr u
sugari , scopu l fiin d d e a-i fa m ilia riza p e v iito r ii sp e c ia liti cu a sp e c te le n o rm a le
a le p sih icu lu i. .
P u n ctu l d e v ed ere d e la ca r e treb u ie s p orn easc terap eu tu l n in te r p r e t
tarea psih op atologiei in fa n tile e s te a c e 'a a l rea lit ii p sih ic e interioare" a co p ilu lu i 4
(V . S m iraoff) i a cea sta im pu n e o n d ep rtare ap recia b il d e o p in iile o b in u ite .
A sim etria raporturilor d e for p r in te /c o p il s e m e n in e i n cadrul r e la
ie i p shoterapice, gen ern d r e z iste n e le cu n oscu te, le g a te d e Vrst, la care s e
a d a u g n uanat c e le leg a te d e a fe c iu n e a r e sp e c tiv . E ste cu n o scu t , d e ex em p lu ,
m p otrivirea n v eru n a t a a d o lesc en ilo r co m p o rta m en ta li la an gajarea n t r - U D
d em ers p sih oterap ie.
n to td ea u n a e x is t o im p lica re a fa m ilie i, fie p rim ar cau zatoare d e b o a l ,
fie secundar tu lb u r rilo r p sih ic e in tr in seci a le c o p ilu lu i. A titu d in ea p a ren ta l
fiin d una din v a ria b ilele-c h e se al* p rocesu lu i terap eu tic, n m ajoritatea cazu rilor
se im p u n e i o co n d u it terap eu tic fa d e fa m ilie .

Psihoterapia are o larg aplicare n psihopatologia infantil, n ne

vroz, tu lb u rri de com portam ent reactive, reacii adaptative pe fond
organic sau secundare handicapului neuropsihic, crize de m aturaie, iar
p rin tehnicile com portam entale, ea a d ev en it u n in stru m en t valoros n
tratam en tu l psihozelor infantile, ndeosebi al autism ului.
De multe ori m etodele psihoterapiee se asociaz cu chim ioterapia
i cu alte m suri com plem entare. n lipsa u n u i efect spectaculos, im ediat,
excepte Jcnd unele crize isterice, anxioase sau st ri de dezorientare,
legate de crizele relaionale, -este preferabil asocierea psihoterapiei cu
chim ioterapia, care aici a r juca ro l de su p o rt, de sp rijin (Zrull, 1980).
P rin aceasta se contureaz ns riscul re n u n rii p rem ature la psihotera
pie, deoarece m edicam entele sn t m ai comod de adm inistrat,

657
c.
 Ca i la ad u lt, rt rap ort cu d u ra ta a ciu n ii se d escriu teh n ici d e
scurt durat, in ten siv e, d e p n la 6 lu n i i de lung durat, p en tru an i
de z ile . A l tu ri d e m eto d e le siste m a tic e , n d elu n g a te a le tera p iei p sih a
n a litice, a fo s t sta tu a t c u su c c e s a a -n u rn itu l sp rijin e x is te n ia l (Lebens-
hlfe) (W . S p iel) p en tru a d o lescen i sa u b o ln a v i cu p erso n a lit i d isar-
m o n ice crora n u li se p o tr iv e sc a lte m e to d e . In a sem en ea cazu ri b oln a
v u l se p rezin t p e n tr u sp r ijin i sf tu ir e n u m ai n m o m e n te le de criz
a d a p ta tiv , la in te r v a le n e r eg u la te. I n sfrit, W in ico tt a in sista t asupra
v a lo rii terap eu tice a c o n su lta ie i u n ic e . In aria noastr c u ltu ra l n care
a tt g n d ir e a m ed ica l c t i dea a p o p u la ie i e ste d o m in a t d e m o d elu l
str ic t m e d ic a l al b o lii p sih ice i r e v e r su l s u tera p eu tic, m ed ica m en tu l
cu a c iu n e im ed iat, salu tar, u or d e a d m in istrat i d ecu lp a b iliza n t,
id e e a u n e i aciu n i le n te , siste m a tic e ; d e tip p sih o tera p ie r isc s fie re
p e d e p r sit i n u m ru l d e n tr er u p e r i a le cu rei p sih o tera p ice e ste rid i
cat, c eea o im p u n e u tiliz a r e a c u pCrecd'ere a teh n icilo r d e scu rt durat.
A leg erea m eto d ei p sih o ter a p eu tice rep rezin t o a ciu n e co m p lex
n c a r e s e a u n v e d e r e n u m e r o i p aram etri, leg a i d e a fe ciu n e , grad u l
s u d e structurare, p a rticu la rit ile de p erso n a lita te, c o e fic ie n tu l m en ta l,
d isp o ziia d a vorb i d esp re sin e i a lte criterii m ed ica le i so cia le.
n g en e r a l c la sifica rea te h n ic ilo r fo lo site n p sih o ter a p ia in fa n til
o u rm ea z nd eap roap e p e c e a a a d u ltu lu i, m a i sp e c ific e fiin d terap ia de
joc, c e a rela io n a l i cea a fam iliei'.
n p ractic p ot f i d e lim ita te trei g r u p e d e te h n ic i p sih o tera p ice, i
an u m e : te h n ic i in d iv id u a le, d e g ru p i de fa m ilie.

6.3.4.1. P sih o te r a p iile in d iv id u a le

D in tr e p sih o te ra p iile in d iv id u a le fa c p arte a a -n u m itele tehnici de

descoperire (D . L an gen ) care se adreseaz problematicii bolnavului, i
a n u m e tera p ia d e joc, tera p ia v e rb a l sa u d isc u iile tera p eu tic e in clu zn d
p sih o tera p ia ra io n a l i fo r m ele e i d er iv a te , m eto d e le a n a litic e , in ten ia
p a ra d o x a l {Frankl), Gestalttherapia, te r a p ia n o n -d irectiv (B ogers), v is u l
dirijat. A l tu r i se a fl a a -n u m ite le terapii expresive, ca artterap ia, tera
pia. m u zica l , p sih od ram a.
A d o u a ca te g o rie o c o n stitu ie tehnicile de acoperire care vizeaz
simptomul dar i sprijinirea dezvoltrii personalitii. S e in c lu d aici te h
n ic ile d e sp rijin ire, su g e stia , h ip n o za , tra in in g u l a u to g en i m e to d e le n
ru d ite, tera p ia p rin m ica re i te r a p iile com p ortam en tale.
D eo a rece m u lte d i n t e e le a u fo s t p relu a te c a atare d in a rsen a lu l
clin icii p sih ia tr ic e a v r s te i a d u lte, a ici n e v o m referi n d eo seb i la teh
n ic ile o r ig in a le sa u la m o d ific r ile im p u se u n o r m eto d e c u n o scu te de
practica in fa n til .
Terapia de joc, in iia t la n c e p u tu l se c o lu lu i de ctre A d a B ra u n -
s c liw e ig i H erm in e H u g -H e llm u th , e s te cea m a i r sp n d it m etod d e
p sih o te r a p ie in fa n til . E a s e a d reseaz co p iilo r n tre 3 i 12 13 ani.

J o c u l e s te m o d u l n a tu r a l d e e x p r e s ie a l c o p il u l u i ; e l r e p r e z in t l o m o d a
li t a t e s p e c ific d e c o n ta c t c u ire a lita te a , c e p e r m ite e x p e r im e n ta re a a c tiv , d ig e -
r a r e a m e n ta l i a s im ila r e a lu m ii e x te r n e (J. Piaget). E ric k s o n (1963) c o n s id e r
jo c u l d r e p t u n la b o r a to r e m o io n a l in c a r e c o p ilu l n v a s - i s t p n e a s c m ij
lo a c e le d e a c i u n e n r a p o r tu r il e c u lu m e a .

65S
 D up S h a e fe r (1980) i S u san M iliar (1972) n tim p u l jo cu lu i co p ilu l si e li
b ereaz te n siu n ile , i con su m em o iile prin p p etiii, se siz e a z conflicte d ezv lu ite
in iia l n u m a i sim b olic, i creeaz op ortun iti de n e le g e r e i n vare p rin a lter
narea com p ortam en telor, in terp retare de roluri, ad esea in v ersa re si rea lizea z
com p en sri fanta'sm atice.

I n afar de catharsis i d e asim ilarea e x p e r ie n e lo r stresa n te, p rin

jo cu l te r a p e u tic se p o t p arcu rge i u n e le e ta p e m a tu ra tiv e (H arrington) ;
n a sem en ea cazuri, dup u n a -d o u ed in e d e jo c lib e r n o n -d ir e c tiv ie s
la iv ea l te m a tic ile de jo c caracteristic sta d iu lu i a fe c tiv -m a tu r a tiv rea l.
La c o p ilu l m are p o t s reap ar n m od d o m in a n t jo cu rile de m u rd rie,
de sp lare, de aruncare a o b iectelo r. E le se consum " le n t i dup c te v a
ed in e se trece ctre e ta p e m a i a p rop iate d e v rst .

M o d a lit ile d e jo c s n t d e p e n d e n te d a r n u n m s u r a b s o lu t d e v r s t .
L a s u g a r i a n tr e p re c o la r jo c u l e s te se n z o rio -m o to r, c o p ilu l m ic l p r e f e r p e c e l
im a g in a tiv , jo c u l c u re g u li f iin d p r o p r iu c o la ru lu i m ic , n tim p ce jo c u l d e e c h ip
e s te c a r a c te r is tic c e lo r m a i m a r i d e 10 a n i. L a co p iii d o ta i c u o b u n c a p a c ita te
d e v e r b a liz a r e , jo c u l d e v in e n u m a i u n p r e te x t, u n e le m e n t d e a m b ia n , p e n tr u
d is c u ia p s ih o te r a p e u tic . e d in a d e jo c d u re a z d e l a 40 d e m in u te p n l a o o r .

D u p S h a effer, se d escriu urm toarele tip u ri de terap ie p rin jo c :

jo cu l a so cia t cu in terp ret ri p sih a n a litice, jo c u l stru ctu r a t (D. L e v y ),
jo cu l n o n -d irectiv , jo cu l n o n -d ir e c tiv cu teh n ici d e lim ita r e a a g r e siv i
t ii, jo cu l n gru p i jo c u l a so cia t cu teh n ici co m p o rta m en ta le.
Psihoterapia de joc structurat, directiv a fo s t in iiat de c tre
D . L e v y (1939) ca o m eto d d estin at c o p iilo r n tr e 2 i 10 ani. Ea este
u tiliza t n cazu ri de tra u m a tism e p sih ice r e c en te n ca re situ a ia c o n -
flictu a l e s te tran sp aren t, cu m ar f i g elo z ia izb u cn it dup n a terea
u n e i su rori, p ed ep sele n e m o tiv a te , a g resiu n ile, p lec a re a u n u ia d in p rin i.
T era p eu tu l ncearc s recon stru iasc m o m en tu l p sih o tra u m a tiza n t real
p rin in term ed iu l ju criilo r, situ a ie -c h e ie c u to a te p erso n a je le r e sp e c
tiv e . E l ncu rajeaz ap o i c o p ilu l s in tre n jo c , ia r dac acesta e ste in h i
b at, tera p eu tu l n s u i p o a te s in iieze jo c u l i c o p ilu l s e v a d eb lo ca
d u p 1 2 r e p etiii a le s c e n e i resp ectiv e.
N o i u tiliz m d e se n u l in tit" , d irecio n a t su g ern d co p ilu lu i s
d esen eze sc e n e le n ep l c u te , c u n o scu te din in te r v iu l p relim in a r i s le
ilu streze cu o p o v estire. D u p aceea, n a ceea i e d in sa u n a lte le au
fo s t ceru te n o i d esen e p e a ce e a i tem , dar n care ro lu rile s-ar in v ersa ,
p a cien tu l a r d ev en i m a i p u te rn ic i ar acion a du p d orin , p ed ep sin d
d e o b icei agresoru l.
S c e n e le d ureroase p o t fi rep etate de m u lte ori p n ia ep u izare,
tim p n ca re se p rod u ce i v e n tila r e a tririlor in iia le , n e g a tiv e, a m n ie i,
o stilit ii, a n x ie t ii. H a m b ig e (1955, cf. S h a efer) a d en u m it aceast m e
tod d e elib era re11. D e fa p t m eca n ism u l r e sp e c tiv ap are i n u n e le
fo rm e d e jo c n o n -d ire ctiv , p r in aru n carea de o b iecte, p p u i, tra g erea la
in t , p o p ice, lo v irea o b iectelo r, a ciu n i care p e r m it e x tern a liza rea a g r e
s iv it ii d ifu ze sau in tit e la c o p iii fo a r te in h ib a i i retractai.
S u c c e su l terap eu tic a r f i c o n d iio n a t de g r a d u l d angajare n joc,
de c a lita te a rela iei cu te r a p e u tu l i d e in te rv e n ia op ortu n a e v e n tu a le
lo r lim it r i ale a g resiv it ii, cn d aceasta d e v in e n ed iscrim in a tiv .
Psihoterapia de joc non-structurat e ste ca ra cteriza t prin jo cu l
lib er, sp on tan al co p ilu lu i ca re i a le g e sin g u r te m e le i ju c r iile ' d in -

659
tr-u n s e t v a r ia t ce in clu d e pp u i n tru ch ip in d person ajele tip ice din
v iaa d e fa m ilie , coal, so c ie ta te, m o b ilier m in iatu ral, p istoale, p u ti,
a v io a n e, au to m o b ile, a n im ale, creioane, cu lo ri, h rtie, fo a rfece dar i d i
v erse jocu ri d e cu n oatere.
n form a n o n -d ir e c tiv d escris de c tre V. A x lin e i G. M oustakas,
tera p eu tu l a sist , accept, resp ect i n e le g e cop ilu l, acesta fiin d lib er
s -i e x p erim e n tez e lu m ea in terioar i s a c tiv e ze fo rele, cu rative pro
p rii i p o ten ia lu l de m atu riza re. A u to cu n o a terea i direcionarea rep re
zin t sco p u l fin a l al curei n o n -d ir e ctiv e. La acea sta tera p eu tu l con trib u ie
a scu ltn d rbdtor, n cu rajn d , accep tn d m a n ifest r ile c o p ilu lu i, fr
criticism su sf tu ire, in terp reta re, d irecion are.
C o n cep tu l d e n o n -d ir e ctiv 11 rezu lt din p rin cip iile elab orate d e
ctre C. R o g er s i a fo s t c o d ifica t p en tru co p ii d e ctre V . A x lin e n op t
a x io m e.
D u p S h a e f e r , p ro c e su l te r a p e u tic s - a r d e s f u ra n p a t r u fa z e d is tin c te i
In p r i m a c o p ilu l a r m a n if e s ta e m o ii d ifu z e , n e d if e re n ia te , d e ob icei n e g a tiv e . P a
m s u r ce c r e te r e la ia p s ih o te r a p e u tic , n e m u lu m ire a i m in ia d e v in m ai sp e-
ific o r ie n ta te f a d e u n p r in te s a u d e o so r , i a r c ln d a c e s te s e n tim e n te n e g a
t iv e s f n t a c c e p ta te d e c tr e t e r a p e u t f r c o m e n ta rii, c o p ilu l se e lib e re a z de s e n
tim e n te le d e v in o v ie i s e a c c e p t p e e l n su i i p e cei d in j u r . I n cel d e a l
tr e ile a s ta d iu e l n c e p e s e x p r im e s e n tim e n te p o z itiv e , d a r se m e n in e u n g ra d
d e a m b iv a le n . In f in a l e l d e v in e m a i st p n p e sin e , m ai e c h ilib r a t i i e x
p r im n m o d a d e c v a t i r e a lis t p u n c te le d e v e d e re .

L a c o p iii a g re siv i, jo c u l n o n -d ir e c tiv im p u n e i lim itri co resp u n

ztoare i ferm a p lica te ca in terd icia de a agresion a p ersoana tera p eu
tu lu i, de a d istr u g e b u n u rile sa u d e a in u n d a cld irea i de a prsi ca
m era d u p v o ie (H arrington). In sch im b s e p erm ite transferarea a g r e si
v it ii n fa n te z ie : d e e x e m p lu p o t f i rea liza te d esen e cu p erso a n ele -
in t a le o s tilit ii sa u p p u i p e care c o p ilu l p oate s le ag resio n eze,
dup p lac. A l tu r i de trecerea p e p lan sim b o lic a a g resiv it ii i de sti
m u la re a fa n te z iilo r le g a te d e tem a tica p sih o g en , se p o a te recu rge i
la scu rte in terp ret ri care p e r m it ieirea d in im p a su l p sih op atologic-
n tera p ia n o n -d ir e ctiv d u p te m a tic ile d ifu ze, n e se m n ifica tiv e , de
n c e p u t, s e co n tu rea z trep ta t su b ie cte de jo c sa u de ex p r e sie le g a te de
p ro b lem a tic a rea l a co p ilu lu i, ca re tin d apoi s se rep ete fr e c v e n t. D ru
m u l c tre p relu cra rea tr irilo r tra u m a tiza n te este m a i n to rto ch ea t, m a i
p u in in tit, m a i le n t, n s rela ia u m an e ste m a i solid , m ai su p o rtiv .
E ste o teh n ic recom an d ab il la co p iii in h ib ai, b locai, n ev ro tici, cu lp a
b ilit i e x c e s iv , cu e n u re z is sa u en co p rezis sau cu in sta b ilit i de n atu r
p red o m in a n t em o io n a l .
G. M o u sta k a s (1966) a in s ista t asu p ra a u ten tic it ii rela ie i te r -
p e u t-e o p il, c e lu i d in ti r e v e n in d u -i sarcin a d e a crea u n cad ru em o io n a l
p o z itiv , stim u la to r n tim p u l d esf u r rii e d in e lo r de jo c, p u n n d ac
cen tu l asu p ra lu i aici i a c u m n sp iritu l te r a p iei rela io n a le. M ou sta
kas a d e fin it a n sa m b lu l de triri d rep t o psihoterapie experienial, care
fa v orizeaz e x p rim a rea se n tim e n te lo r c o p ilu lu i i a le tera p eu tu lu i r e fe
ritoare la . c lip a p rezen t n g e n u l Eu m sim fo a rte b in e, T u cum te
sim i ? A c e a sta ar so licita o m a i bu n d elim ita re a E u -lu i p rin tr-o re
flecta re recip roc n o g lin d , tera p eu t-co p il, m e n it s co recteze p ierd e
rea E u -lu i fseZf-ului), care ar fi un a d in p ro b lem ele cen tra le a le a c e stu i
grup d e co p ii.

360
 O problem d elicat este cea le g a t d e utilizarea interpretrilor n
Jocu l n o n -d irectiv , fa p t care l apropie de jo c u l in te rp re ta t, a n a litici E a
d e p in d e n m are m sur de rea ciile c o p ilu lu i. A s tfe l, u n ii bareaz a c e s t
d r u m , p rnd a n u au zi c u v in te le te r a p e u tu lu i, sa u r sp u n d e u n e p l
c e r e , sch im b n d su b iectu l jo cu lu i, n tim p c e a lii s e angajeaz n d is
c u ie sa u se produc m o d ific ri co m p o rta m e n ta le c o r e c to a r e ce su g e r e a z
in te r v e n ia a u to n eleg er ii. P rin tre c r ite r iile d e a le g e r e n tr e te h n ic ile
d e joc fr in terp retare (Deutungsjrei-analyse W . p ie l, 1967) i c e le
c u in terp reta re en u m er m : v rst , n iv e lu l in te le c tu a l, d o rin a d e a v o r b i
d e s p r e s in e , cap acitatea d e verb alizare. \
Jocul asociat cu interpretare a n a litic sa u n e a n a litic , in c lu d e m a i
m u lte m od aliti teh n ice, care se d eo seb esc p r in s t ilu l jo c u lu i, tem a tic
i co n in u tu l in terp retrilor.
A stfe l, jocu l poate fi sp o n ta n sa u se m id ir e c io n a t p rin d ife r ite in o
v a ii. T em atica sa se p o a te co n tu ra n tim p u l a c iu n ii sa u p o a te s d e
p in d d e p ovestiri fo rm u la te d in a in te cu m ar f i fa b u le le D u ss, ca re tr e
b u ie co m p leta te sa u in terp reta te de c o p il (J. C hazaud).
P rin tre in o v a iile c e le m a i in te r e sa n te se e n u m e r tehnica crochiu-
lui fWinnicott): te r a p eu tu l d ese n e a z u n cro ch iu p e h r tie , p e c a re c o p i
lu l l com p leteaz ; se co n tin u apoi, s u c c e s iv d e fie c a r e p a rte, a so c iin -
du-rse cu d iscu ii asupra im a g in ilo r i a alto r tem e.
O alt m etod ad iacen t e ste a c e e a a dialogului prin inventarea de
istorii (G ardner), pe care la n c e p u t le im a g in ea z co p ilu l, p e n tr u ca ap oi
te r a p e u tu l s ofere a lte v a r ia n te d e fin a l, cu sa u f r in te rp re ta r e. M a -
d e le in e R am bert u tilizea z marionetele mbrcate p e n tr u a z u g r v i p e r -
s o n a je le -tip din via a co p iilo r i dup o o arecare in tr o d u c e re e s te c r e a t
u n scen a riu a d -h oc de c tr e co p il. P n la 5 6 a n i d ife r ite le p r o b le m e
a p a r d irect n e x p r e sia m a rio n etelo r, ia r m a i tr z iu e le ca p t o fo r m
m a i d egh izat. T em ele p rin cip a le se p o t r elu a de c tr e te r a p e u t n a lte
v a r ia n te , su gern d u rse n o i so lu ii. .
O alt m etod r e la tiv eco n o m ic e s te a c e e a a desenului lib e r ; co
p ilu l e ste ru gat apoi s in v e n te z e o p o v e stir e . D e m u lte ori p o v e stir e a n il
a r e n ic i o legtu r rea la c u d e se n u l im a g in a t, c i c u p r in c ip a lu l c o n flic t
a l co p ilu lu i, care ln e te r e la tiv clar sau d e v in e e v id e n t d u p o m ic
d is c u ie su p lim en tar, asupra se m n ific a ie i sfr itu lu i.
In ed in ele urm toare, s p o a te c o n tin u a n a ce la i se n s sau n
a lt e le , n raport eu d o rin ele c o p ilu lu i. A so c ia iile lib e r e se p o t a n a liz a
m a i rar, cu oarecare c o n tin u ita te la c o p ii care so lilo c v e a z n e stin g h e r ii
n tim p u l orei sau p rin rep ro d u cerea v ise lo r . In g e n e r a l, in te r v e n ia t e
ra p e u tic treb u ie ju d ic io s c a lcu la t p e n tr u a n u b lo c a sp o n ta n e ita te a
c o p ilu lu i.

C o m p le x ita te a in te r p r e t r ilo r , a d n c im e a lo r, d e p in d d e v r s t , t i u t f iin d

c n g e n e ra l c o p ilu l m ic a r e o p r o b le m a tic im e d ia t- r e la io n a l , A b ia m a i tr z iu
c o n f lic te le c a p t o o a re c a re v e c h im e i is to r ic ita te c n d in te r v in s to c a re a i
d e f o r m r i l e le g a te d e sim b o liz a re i d e a lte m e c a n is m e f a n ta s m a tic e , c a r e so lic it
e f o r t u r i d e d e s c ifra re d in p a r t e a te r a p e u tu lu i.
R e fe r irile g ro so la n e c u n u a n e x c lu s iv s e x u a l u ti l iz a t e c h ia r l a a n te p r e -
c o la r i d e c tr e M ela.nia K le in s n t c o n sid e ra te , d e p ite . A n n a F r e u d p r e f e r o
a n u m i t e c o n o m ic ita te n in te r p r e ta r e l o n e le g e r e a d if e r ite lo r c o n f lic te p r i n
p r i s m a v ie ii r e a le , a n c o r a t n p r e z e n t, f r a ig n o ra e x is te n a p o s ib il a u n o r

661
c o n flic te isto rice*. C u c t o n e v ro z i n f a n t il e s te m a i s tr u c tu r a t , c u u tit m ai
m a r e e s te p ro b a b ilita te a c a ea s - i a ib r d c in ile n c o n flic te m a i v e ch i, m a i
t im p u r ii.

In gen eral jo c u l a n a litic a fo s t u tiliz a t su b form a cu relo r siste

m a tice d e 5 6 ore p e s p t m n , cu d u rat d e a n i n tratam en tu l n e v r o
zelo r in fa n tile , cu u n grad de organ izare v iz ib il la n iv e lu l p erson alitii,
su b fo rm a dezvoltrii n ev r o tic e .
O teh n ic ce s e ap rop ie de jo c a v n d am orsare su gestiv' e ste visul
dirijat (R. Descriile). Cu in d ica ii n iste r ie , fo b ii, p sih a sten ie, te n d in e
h o m o sex u a le, ar f i a p lica b il n c d e la v r s ta d s 5 an i (J. C hazaud).
Lenner declaneaz im a g erii h ip n a g o g ic e, c a r e au ca in t retrirea c a -
tarctic a ex p erien elo r tra u m a tice (catathime Bilderlebnis).
Psihoterapiile verbale au ca p u n c t c o m u n co n v orb irea tera p eu tic ,
du b lat m ai n to td ea u n a d e o im p o rta n t a n g a ja re em oio n a l , cu v a le n e
cteodat contradictorii.
C a i n c a d ru l jo c u lu i, In p s ih o te r a p iile v e r b a le d e d e s c o p e rire p rim e a z
m e c a n is m e le d e d e z v lu ire , d e e x te r io r iz a r e c a r e p o t f i c o m p le ta te d e d if e rite
g r a d e d e p r e lu c ra re . P r i n in te r m e d iu l lo r c o p ilu l s a u a d o le s c e n tu l a ju n g e la u n
a n u m it g r a d d e a u to c u n o a te re i d e a u to n e le g e r e , p e c a le c o g n itiv .

C ile verb ale se a d reseaz c o p ilu lu i co la r, p rea d o lescen tu lu i i

ad o lescen tu lu i, Ins te h n ic ile d ifer n ra p ort cu v r sta , a feciu n ea, p o si
b ilit ile d e verb a liza re i de n e le g e r e . D e z v lu ire a e un p u n ct cap ita l
n p sih o tera p iile m ajore i o cu p cea m a i m a re p a rte a a c tiv it ii p sih o
tera p eu tice. S n t d escrise sp o n ta n sa u cu a ju to ru l in te r v iu lu i d ife r ite
triri n e g a tiv e , situ a ii n efa v o r a b ile sa u n e c la r e , m u lte d in tre e le a v n d
o p u tern ic ncrcare a fe c tiv .
D ezv lu ir e a p o a te in te r fe r a c u r e z iste n e le g en e r a te d e v rst . Ea
d e v in e -fo a r te a n evoioas n p r e a d o lescen t , n fa za n eg a tiv (S u h areva),
cnd ap are u n grad cresc u t d e se n s ib ilita te , d e v u ln e r a b ilita te, de o s tili
ta te fa d e ad u li, d e sl b ic iu n e a E u -lu i. U tiliz a re a m eto d elo r d e an a
liz p o a te crea im p resia d e e u lp a b iliz a r e ; d e a c ee a la aceast v rst se
p refer m a i curnd p rotecia, n t r ir e a E u -lu i, a p reciere, tera p ie rela io
n a l i m ed ica ie sed a tiv . M ai trziu, od at cu ap ariia cu n o tin ei dp
sin e, se p o a te iv i p erico lu l in v e r s, a l d e p r e sie i, a l E xagerrii au to a n a lizei
i a l a u to a p recierii critice. D e aceea d ez v lu ir e a treb u ie s s e d esf o a re
cu p a i m ic i, sp rijin ii d e n en u m ra te n cu ra j r i (V. P red eseu , C. O an cea,
S an d a MgUTeanu).
L a co m p o rta m en ta lii a fla i n p lin o p o ziie i izo la re fa d e lu
m ea a d u lilo r, abordarea raion al siste m a tic in clu zn d in e v ita b ilu l ,,D
c e ? p o a te f i ap lica t n u m a i n tr -u n r itm fo a rte le n t, d ep en d en t d e to le
rana sczu t, i v a fi n d u lc it de d ecu lp a b iliza re, a titu d in i de n e u tr a li
ta te p o z itiv i rbdare d in p a r te a te r a p e u tu lu i.
C ele m a i cu n o scu te m e to d e s n t :
---- P sih o tera p ia a n a litic d e tip c la s ic tin d e s id e n tific e i s corec
te z e p ertu rb rile p s ih ic e de tip n ev r o tic . M a teria lu l d e a n aliz p en tru
v r s te le m a i m ari in c lu d e p o v e stir ile b o ln a v u lu i, fo a rte rar lib ere aso
c ia ii, ca re la a d o le sc en t sn t b lo c a te de ap rrile e x a cerb a te m a tu ra -
io n a l i p a to lo g ic, v is e , d ese n e , fa n te z ii a lese. E le s n t su p u se u n u i proces
le n t d e p relu cra r e. Ca i la a d u lt, in te r p r et r ile se refer la m e ca n ism ele

662
 9

cte aprare ale E u -lu i i la se m n ific a ia tr irilo r sa le ra p o rta t Ia r e la iile

cu p erso n a jele-ch eie p roiectate n im a g in ile p a r e n ta le 11 n p r e z e n t ; tr ep
ta t se alu n ec spre trecu t, sp re m o m e n te le p sih o tr a u m a tiz a n te in iia le ,
m a i ndeprtate. S e p resu p u n e c d esp rin d e r ea de a c e ste a v a p erm ite
reco n stru cia spontan a p erso n a lit ii.
I n tim p u l p ro c e su lu i a n a litic d e v in m a i c la r e d ir e c ia m i c r ilo r p r o fu n d e
a le e x is te n e i b o ln a v u lu i, o b sta c o le le n tm p in a te n s a tis f a c e r e a n e v o ilo r d e e ta p
i n d r u m u l s p r e d e s p rin d e r e a in d e p e n d e n t , id e n tita te s e x u a l i a u to c o n d u c e r e .
I n te re s e a z n d e o se b i s ta r e a p ro c e su lu i d e id e n tif ic a r e i b lo c a je le s a le , a ti tu d in e a
f a d e tre b u in e , te n s iu n ile re z u lta te , c a i c o n f ig u r a ia p e r t u r b r i l o r m e c a n is m e
l o r d e a p r a r e a le E u -lu i. B o ln a v u lu i tr e b u ie s i se c o m u n ic e a s p e c te n r a p o r t
d e c a p a c ita te a sa d e n e le g e r e i d ig e s tie , ti u t f iin d c o r ic e g r a b e s te m a i
c u r n d e x p r e s ia c o n tr a tr a n s f e r u lu i d in p a r te a te r a p e u t u l u i i p o a te d u n a v i n
d e c r ii.
E ste c a r a c te r is tic p ro c e su l d e c la r if ic a r e , d e c o n tie n tiz a re , p e c a r e l tr ie te
p a c ie n tu l d e a ltfe l In to a te te r a p iile d e d e s c o p e rire , c e u tiliz e a z te h n ic a i n te r p r e
t r i i i c a r e p ro v o a c m o m e n te s c u r t- c ir c u ita te , d e n e le g e r e , d e m i r a r e , m p o
t r iv i r e sa u a s o c ia ii d e id e i, n t r u c t s c h im b a r e a v iz iu n ii a s u p r a lu m ii s a u a p r o
p r i e i p e r s o a n e p o a te f i d u r e ro a s s a u s tr e s a n t .

P sih a n a liza cla sic rm n e rez e rv a t n e v ro z e lo r c la sic e , d ez v o lt rii

n e v r o tic e tip ice, o b se siv o -o b ic e , iste r ic e , sc h iz o id e , (A . D u h r ssen ). C u
to a te a cestea , p ro ced eele teh n ice au. in tr a t n p r a c tic a c u ren t , a d esea
fra g m en ta te.
A d ap trile din u ltim e le d e c e n ii'a u red u s p a siv ita te a te r a p e u tu lu i,
c a u rm ar a in te r v e n ie i stim u la to r ii a n treb rilo r in tite , p e o te m
lim ita t , foca lizat, care g r b ete p e n e tr a r e a n p r o b lem a tic a b o ln a v u lu i.
A a -n u m ita terapie analitic de 'termen scurt (M alan, W o llb erg ) este
u til a tt n n e v ro zele c la sic e c t i n st r i c o n flic tu a le , re a c ii a g r e siv e
a d a p ta tiv e, de op oziie, p e fo n d u l u n e i stru ctu r ri p sih ic e fu n d a m e n ta l
p o z itiv e i cu con d iia e x is te n e i u n u i m e d iu fa m ilia l sta b il, c a p a b il de
c o n tin u ita te i de a d u ce la b u n s fr it cura p sih o te r a p ic . n a sem e n e a
ca zu ri se p refer m en in erea n, p la n u l a c tu a lit ii im e d ia te , s ta tu a t c li
n ic p rin form u la aici i a cu m (here and now).
S f tu irea se ad resea z a d o le sc en ilo r a fla i n criz a d a p ta tiv n
s itu a ii n efa v o ra b ile, situ a ii c o n flic tu a le s a u m o m e n te d e in d e c iz ie
(H am m ar). D e o b icei e i v in la m e d ic n s o ii d e p r in i. P e n tr u rea li
za rea u n e i com u n icri d e p lin e e s t e n e c e sa r cre a r e a u n e i a tm o sfer e
p rop ice, p rin sim p a tie, n ele g e r e, ia r d est in u ir e a p o a te f i 'f a c i li t a t c u
n treb ri ajuttoare. D u p p rezen ta rea n e ca zu rilo r, u rm ea z o fa z d e
p relu crare, n care tera p eu tu l p o a te in te r p r eta u n e le a firm a ii a le ado
le s c e n tu lu i i ad u ce n d iscu ie a lte p u n c t d e v e d e r e , n d e o s e b i c e le a le
a d u lilo r. O oarecare c o n fru n ta re e m e n it s d u c la r e d e fin ir e a pro
b le m e i, tera p eu tu l p la sn d u -se n to td e a u n a p e o p o z iie im p a r ia l . In
tim p u l sf tu irii p a cien tu l v f i tratat cu re sp e c t, ca u n p a rten er.
U rm ea z d efin ire a so lu iilo r c a r e se v o r c o n tu ra d in d isc u ii. In
acea st fa z sn t u tile u n e le in fo rm a ii su p lim en ta re d in p a r te a tera p eu
tu lu i. S o lu iile adoptate n co m u n v o r f i c o m u n ica te i fa m ilie i, f r sp ri
jin u l a cesteia n efiin d d e co n cep u t r e z u lta te le b u n e. n sf tu ir e a d e tip
a d leria n se p u n e a cce n tu l p e p o ziia d ir e c tiv a te r a p e u tu lu i. S f tu ire a
n e c e sit n tre 1 i 3 e d in e i se lim ite a z la p relu cra rea situ a ie i p re
zen te cu referiri n u m a i ta n g en ia le la e x is te n a a n terio a r sa u p ro b le
m a tic i m ai v ech i.

663
 Unele interpretri bine plasate pot crea rupturi pe v e r tic a l n
stilul discursiv al pacientului permind o nelegere mai rapid a con
flictului i naturii sale.

I n tehnica non-directtv a c c e n tu l c a d e a s u p r a a s c u lt rii m a te r ia lu lu i p r im a r

p r e z e n t a t d e c tr e p a c ie n t, c u i n t e r v e n ii m in im e d in p a r te a t e r a p e u tu lu i. D ru m u l
te r a p e u tic , f a c ilita t d e o a titu d in e p rie te n o a s , c a ld , a r fi g h id a t d e c tre con
i n u t u l m a n if e s t r ilo r e m o io n a le n e g a tiv e , p la s a te n p r e z e n tu l im e d ia t, te ra p e u tu l
p u in d in te r v e n i n u m a i p e n tr u s p r ijin sa u p e n tr u v e r b a liz a r e a e m o iilo r vizibile,
e x te r io r iz a te i n tim p u l c o n v o rb irii. P r i n v e n tila r e a a c e s to ra s -a r c r e a a noua p e r
s p e c tiv d e a u to in e le g e re , d e g a ja r e a d e b a la s tu l e m o io n a l i r e lu a r e a d r u m u lu i
c t r e in d e p e n d e n .
D e n u m it i s f tu ir e n o n - d ire c tiv , c u r a te r a p e u tic in c lu d e u n n u m r l i
m i t a t d e e d in e p n la 1520 i e d e s tin a t a d o le s c e n ilo r p r e s a i de su
f e r in e p s ih ic e m a n ife ste , a fla i n criz a d a p ta tiv , c u u n n iv e l in te ie c tim l b u n .

M ai p reio a s este tehnica Gestalt fPerls) care u tili 2eaz m ijlo a ce

p sih od ran iatice, n v ed erea rea liz rii a celu ia i o b ie c tiv d e au to cu n o a tere
i reaju stare a raporturilor cu cei d in ju r. S u b ie c tu l e ste su p u s unor
ex p e r im e n te , p rin care este so lic ita t s -i aduc n p rez en t i s -i ex
p rim e direct, cu v o ce tare, ten siu n ile, n e m u lu m irile n rap ort cu o
situ a ie, o p erso a n . P en tru a se ob in e o an g a ja re m a x im , au ten tic,
se p rop u n in terp ret ri d e rolu ri su ccesiv e, care s rep rod u c sc e n e reale
sa u le g a te de im a g in ea p erso a n ei fru stra te, a sp e c t fa c ilita t p rin p r e -
s:ena u n u i sca u n g o l, su p lim en tar, ce sim b o lizea z partea n str in a t
a p a cien tu lu i ca re se afl n discordan cu r estu l p sih ic u lu i su. In
p ro cesu l p sih o d ra m a tie ar fi u tiliz a te i v is e le . S e m n ific a iile scen elor,
>r e a liza te de ctre p a cien t ar fi an a liza te la sfr itu l e d in e i, perm in d
d ep irea u n o r b locaje n realizarea p ersoan ei, elim in a rea u n o r fa n tezii
i im a g in i n e a d e cv a te realitii.
D u p o p in ia lu i R. K in d (1982), Gestalt-terapia, d atorit m o d u l i
c o n c r e t d e d is c u ie , se adreseaz p ersoan elor cu u n p sih ic m a i srac, m ai
p u in d ifere n ia te , tulburrilor d e com p ortam en t i caracter a le co p ilu lu i
i a d o lescen tu lu i, u n or pacien i p sih o tici. n u ltim u l d ece n iu a fo s t ap licat
i n p sih o tera p ia d e grup.
A lte te h n ic i se caracterizeaz prin tendina persuasiv de convin
gere i direcionare a pacienilor. E le d eriv d in tera p ia ra io n a l i p si
h o lo g ia in d iv id u a l (A. A dler) i in clu d n to td ea u n a o eta p d e analiz
critic a tr e cu tu lu i sau p rezen tu lu i, u rm at de sf tu ire i reorien tarea
co n tien t a e x is te n e i.

Terapia raional, d a to r a t "lui P . D u b o is, a fo s t a p lic a t p e n tr u o p e rio a d

n t r a t a m e n t u l r a io n a l a l n e v ro z e lo r, m a i a le s d e c tr e c o a la so v ie tic l
K . L e o n h a rd . I n u ltim e le d e c e n ii s - a u d e z v o lta t c t v a m o d e le n o i, r e l a t i v n r u d ite ,
c a t e r a p i a r a lo n a l-e m o tlv (A. W ilis), te r a p ia r e a lit ii (W . G la s e r), te r a p i a deciziei
(H . G r e e n w a ld ) . Iji p r a c tic a tu l b u r r il o r d e c o m p o r ta m e n t a le a d o le s c e n e i l c h ia r
a d e lin c v e n e i j u v e n ile s - a Im p u s m a i a le s te r a p ia r e a lit ii.

Terapia realitii se b azeaz p e ip o teza c o m u l e ste im p u lsio n a t d e

n ev o ia d e d ra g o ste, de relaion are se m n ific a tiv cu o p erso a n resp on
sa b il 1*, iar p e de a lt p arte are n e v o ie de un se n tim e n t d e au toap reciere,
de au to resp ect. T era p eu tu l lu creaz a ctiv p e n tr u a-1 ajuta s - i sa tisfa c
a eete n evo i, p u n n d accen tu l asupra e v e n im e n te lo r a ctu a le d in v iaa
p a cien ilo r.

684
 Ca i n a lte teh n ici tera p eu tice, in iia l se c o n stru ie te o r e la ie
um an p o z itiv i p acien tu l e s te lsat s se p U ng a su p ra so a r tei sale
n e fe r ic ite , b la m n d p e fieca re d in jur prini,, coal, p r ie te n i, e f i
e tc . . S e co n sid er c tera p eu tu l n u tre b u ie s, co n tra zic i s d is c u te
a u to a n a liz a o ferit d e ctre p a cien t. Odat ce r ela ia p o z itiv cu p a c ie n tu l
s - a co n so lid a t p e n tr u a rezista la ten siu n i, a c e sta v a f i a d u s s - i e x a
m in eze p ro p riu l s u com p ortam ert. Ce fa c i t u C um a c io n e z i ?
sn t n treb rile fa v o rite .
T era p eu tu l tr e b u ie s p erm it i o a u to e v a lu a r e p o z itiv ... C e
c rezi tu c fa c i n se n s bun e ste cea m ai b u n so lu ie p o sib il ? A c e a sta
creea z p r e m ise le u n e i con clu zii de sch im b are, dar te r a p e u tu l n u tr e b u ie
s cear a c e st lu c r u ce se im p u n e p a cien tu lu i d e la sin e .
In fa z a u rm to a re te ra p eu tu l treb u ie s - i a ju te p a c ie n tu l la a d o p
tarea u n u i p la n realist, care s n u -i d ep ea sc p o sib ilit ile . P e n tr u
reu ita te r a p ie i, G la ser recom an d ap licarea c o n tra ctu lu i i se p o a te
m erg e p n la o form scris, stip u ln d u -se n to td e a u n a o m e to d d e
u rm rire a n d e p lin ir ii din p artea tera p eu tu lu i.
In tim p u l urm ririi, tera p eu tu l n u treb u ie s fie m ira t d ac o p er
so a n cu ee c cro n ic n u -i rea lizea z p la n u l. P a c ie n tu l v a p r e ze n ta u n
ir n tr e g d e scu ze. S e fjare c p u n ctu l n o d a l e ste c te r a p e u tu l n u a c
c e p t scu ze, e l n u d iscu t sc u z e le . E l p r iv e te n a in te i c o n sid er c
p o a te p la n u l a fo s t p rea d ific il. M ai ai vreo h o t rre ? V rei s - l fa c e m
m a i u o r sa u s - l p rsim ? C u m i cn d v r e i s r e a liz e z i n o u l p la n ?
' N u s e a p lic p ed ep se, p e n tr u c a u to ru l co n sid er c p e r so a n e le
cu e ecu ri rep eta te, su b p resiu n ea p e d ep selo r d e v in m a i fix a t e n id e n
tita te a lo r d e eec. E ste p refera b il m ai cu rn d lau d a.
D a to rit r is c u lu i m are d e ee c, te ra p eu tu l tre b u ie s aib t r ia do
a m e r g e n a in te , im p licarea sa co n sta n t cren d p r e m ise le sch im b rii.
D u p A . B a ssin (1980), terap ia rea lit ii e ste e fe c tiv la p erso a n e ca re
s n t d in co lo d e p a ra m etrii p sih o tera p eu tici o b in u ii, la d e lin c v e n i, to x i
c om an i, tu lb u r ri d e com p ortam en t fix a te , grave;
P e n t r u agresivitate a f o s t r e a liz a t o te h n ic v e r b a l d e d e z v lu lr e - in te r -
p r e t a r e (L y o n , 1979) a d r e s a t c o p iilo r m a l m a r i l a d o le s c e n ilo r, c a r e p o r n e te
d e la p r e m is a c a c e tia a u o p r o a s t im a g in e d e s in e , o s la b c a p a c ita te de
r e fle c ie , t r e c e r e a r a p i d la a c t, c o n te n ia r e d u s a e m o iilo r n e g a tiv e - S e in s is t
a s u p r a n e c e s it ii r a io n a liz r ii p ro b le m a tic ii, a tr e c e r ii s a le d i n s f e r a a f e c tiv
n p la n u l c o g n itiv , n s f e r a a fe c tiv u n p u n c t-c h e ie f iin d r e p r e z e n ta t d e id e n tif i
c a r e a t r i r i i p r i n c e p s n e g a tiv e , c a r e n to td e a u n a in c lu d e le z a r e a o n o a re i, f ru s -
tr a f ie , u m ilin . I n f i n a l tr e b u ie d e z v o lta te n o i m o d u r i d e re a c ie f a d e s itu a iile
n e f a v o r a b ile t a m h a t r s p u n s u l c o m p o rta m e n ta l. S e o b in r e z u lt a te b u n e la
p r e a d o le s c e n i i a d o le s c e n i ca i n u n e le s t r i c o n f lic tu a le l a c o p ilu l m a r e , f iin d
in d ic a t l a s o c ie re a c u m e d ic a ia n e u r o le p tic se d a tiv .

Tehnicile de acoperire fW . S p iel) in c lu d su g estia , te h n ic ile co m

p o rta m en ta le (b eh a v io riste), n trirea E u -lu i, sp rijin irea d ez v o lt r ii p er
so n a lit ii.
Sugestia nsoete numeroase acte medicale, copiii fiind i ei
sensibili la aceste influene afective, ce depesc sfera raional i care
au fost concretizate n hipnoz i trainingul autogen.
Hipnoza e ste in d ica t n m od ex cep io n a l (S tock v is) la cop il, n tr u c t^
p rin p a siv ita te i n e v o ie de su p u n ere, ea rep rod u ce m o d elu l p a r e n ta l ca re

663
m in im alizarea, cn d e ste p o sib il, a a ciu n ilo r n eg a tiv e. Ea presu p u n e pro
te c ie i d ecu lp ab ilizare fiin d fo a rte u til d ep resivilor, an xioilor, c o p iilo r
rejecta i cu triri de v in o v ie ex a g era t , la en u retici i m ultor ado
le sc e n i.

n t rirea E u-lui i are lo cu l n terap ia relaion al l in clu d e co m p on en te

su g estiv e . E ste stim u lat in iia tiv a co p ilu lu i, an gajarea sa social, afirm area d e
sin e. Ea p o a te f i com p letat p rin teh n ic i co m p ortam en tale i m su ri de m a n ip u la re
a m ed iu lu i, m en ite s creasc socializarea prin participarea la grup, clu b u ri,
ex cu rsii, resp onsab iliti In fam ilie.

S p rijin irea d ezvoltrii p erso n a lit ii e ste faza fin al a oricrui pro
ces terap eu tic, m en it s aduc ech ilib ru l n v ia a cop ilu lu i i a d o lescen t
tu lu i, s -i m reasc sa tisfa c iile i su c c e su l socia l.
Psihoterapiile expresive cuprind aciuni ce faciliteaz exteriorizarea
tririlor pacienilor, pe ci diferite de cea verbal. U n e le a u co n tin g en
cu ex p resia artistic^, fiin d in c lu se n a rt-tera p ie (A. H ill, 1940, cf. E. K ra-
m er). A rt-tera p ia co m p letea z p sih o tera p ia p r in crearea u n ei arii d e
e x p e r ie n sim b olic, n care se n cea rc n o i atitu d in i, ctigurile fiin d
in teg ra te n ^ n sa m b lu l p er so n a lit ii14 (E. K ram er, 1971 ; U lm an , 1980).

n a rt-terap ie n u e s te n ecesa r o in d em n a re teh n ic din p artea p a cien tu lu i,

n tr u c t ea se b azeaz p e sp on tan eitatea e x p resiei i p e d ep irea b arierelor de"
co m u n ica re a tt d e frecv en te la cop il. P en tru m u li cop ii valoarea de so cio tera p ie
e s te co rela t cu m ijlo a cele n a tu ra le d e ex p r e sie a le vrstei i cu p o sib ilita tea
in teg r rii in joc.

M ijlo a cele sa le d e ex p rim a re sn t : d esen u l, p k fu ra , p la stilin a , m o

d ela ju l, scrisu l, com p u n erea, m u zica, p o v e stir ile sau b asm ele, psihodram a,
m icarea. E le se p ot rea liza n cad ru l urtor e d in e in d iv id u a le, n grup'
sau ch iar n clas, n cadrul a c tiv it ii d e ru tin n staion aru l de zi sa u
secia d e p sih ia trie. *
R ela ia cu tera p eu tu l se stru ctu rea z m a i degrab n aciuni d e c t
n d iscu ie, sim irea se co n stru iete p rin in te rm e d iu l ex p e r ie n e i, c o p iii
a n g a jn d u -se m i u or d ect n fo r m u le le p sih o tera p ice ob in u ie.

P rin tre m eca n ism ele p o zitiv e , sa n o g en e se a fl n trirea E u-lui prin v a lo

rizarea p ro d u ciei artistice, -lin itir e a i arm on ia crea te de m uzic i m icare, sa
tisfa c iile in d u se d e p articip area la a ctiv it i i com unicare n grup. A u fo s t
d esc rise n u m ero a se o b sta co le Sil an gajarea p e ca lea art-teraplei cu m ar fi in e r ia ,
b lo c a ju l im a g in a ie i, te n d in a l a r e p e tiie stereotip . E le sn t con sid erate e x p r e sia
tu lb u r rilo r em o io n a le d e tip a n x io s, in h ib itor.

A r t-tera p ia i m ijlo a c e le n ru d ite rep rezin t c i d e elecie, p r iv i

le g ia te n abordarea p sih ic u lu i in fa n til, la co p iii izolai, au titi, retractai*
cu p ro b lem e de socializare.
Micarea co n stitu ie u n d o m en iu m u ltila te r a l de a ciu n e terapeutic'
a tt p rin e x e r c iiile fix e , n v a te , c t i p rin jocu rile in d iv id u a le sa u
d e grup. E a se ad reseaz in sta b ililo r care au u n lu x d e m icri" n estru c
tu rate (A sp erger), celor in h ib a i m otor, a u titilo r, im p u lsivilor, n ev o rb i
torilor, p sih o ticilo r.

C opiii treb u ie s aib un n iv e l p sih om otor d e p este 3 ani, n ceea ce p ri

v e te o rien ta rea , ritm u l, to n u su l, coord on area sta tic i d in am ic, schem a corpo
ral i d e la te r a lita te (J. Chazaud). Cei m ai ap i sn t cel din a doua copilrie-.

688
A so cierea cu m uzica ritm ic a fo st con cep tu lizat n e u r itm ie (R . S te in e r , E. F rom -
mer> i ap lica t n n u m ero a se cen tre d e terap ie. S -a r r e a liz a a s t l d esch id erea
ctre ex terio r, in teg ra rea n grup, creterea n cred erii n sin e . n cazu l sin d ro a
m elo r p sih otice m icarea p oate rea liza u n grad d e stru ctu ra re i d e z v o lta r e a
lim b aju lu i corpului p rin joc l m icri d e im ita ie g estu a l l to n ic . P rin k in e-
toter'apie l m asaj (J. C hazaud) e s te p o sib il in teg ra rea le n t , p les cu pies"
a im a g in ii d e sin e, a p sih o ticilo r a u titi, care au u n d e fic it p e r cep tu a l i in te g ra tiv
recu n oscu t (teh n ica D elacato). P a c ie n ii in e r i, cu e x p r e s ie s ra c , tin d s ac
ioneze" i s reacioneze" p rin in te rm ed iu l corp u lu i.

6.3.4.2. P sih o te ra p ia d e gru p

P sih oterap ia d e gru p are tr s tu ri sp e c ific e , le g a te d e v rst , n a

tura tulburrilor p sih ice, sco p u l i m eto d ica a p lic a t . A u fo s t d e sc r ise
g ru p u ri d iferen iate d e joc, a c tiv ita te , a c tiv ita te a so c ia t cu in te r v iu , so
cializare, reabilitare, art-tera p ie, gru p u ri d e n tiln ir e (encounter), p si-
h odram . D u p lo cu l n care se d esfoar, e x is t g r u p u r i n sp ita le ,
c e n tre d e zi pentru d elin c v e n i, c e n tr e d e rea b ilita re, p o lic lin ic i, co li,
g r d in ie sau cluburi.
Terapia de grup prin joc se a p lic v r s te lo r m ic i, n tr e 4 i 8 ani.
J o cu l este sp on tan i se d esfoar n tr -u n g r u p d e 6 8 co p ii, s u b su
p ravegh erea terap eu tu lu i i e v e n tu a l a m a m elo r. S n t n e c e sa r e o ca m er
sp aioas, c u m o b ilier p u in i ju c rii v a r ia te ca re s fa c ilite z e d esc rca
rea ten siu n ilor. C op iii reproduc n jo c d ific u lt ile d in v ia a co tid ia n ,
d in fa m ilie. R e la iile d in tre e i r m n su p e r fic ia le , sch im b to a re. S e p u n e
a c c e n tu l m ai m u lt asupra r e la iilo r d in tre tera p e u t i fie c a r e co p il, i
m ai p u in p e grup.

P en tru cop ii, g ru p u l ofer p o sib ilit i d e o b serv a re a co m p ortam en tu lu i

altora, d e im ita ie i m a i p u in d e in te ra ciu n e. E ste fa c ilita t elib e r a r e a d e ten siu n i,
d e a g resiv ita te, ca i a u to ln eleg erea p rin in te rp ret r ile v e n it e d in p a r te a terap eu
tu lu i, ca re r m n e p erm isiv , dar im p u n e i u n e le lim it r i. S e p rod u c sc h im b ri !
n ech ilib ru l p sih ic, i n cap acitatea d e relaion are.

T erap ia de joc e ste in d ica t c o p iilo r cu tu lb u r ri d e co m p o rta m en t

i d ificu lt i d e socializare, tu lb u rri n e v r o tice , co p ii c u o a n u m it fo a m e
social. La d efectiv i, organ izai in fu n c ie d e a fe c iu n e n g r u p e o m o g en e,
la autiti,- su ferin zi d e n tr zie r e p sih ic sa u d e p a r a liz ie cere b r a l se
u rm rete d ezvoltarea ca p a cit ii de co m u n ica re. n a c e st sc o p p o t fi
a n tren a te i m am ele la acela i g ru p .
Terapia de grup prin activitate e ste s p e c ific v r s te i d e 9 11 an i.
A ctiv ita tea are e fe c t d e ech ilib ra re i se a d resea z p r ii s n to a se a
personailitii, p erm in d reg la rea im p u lsu r ilo r i in te g r a r e a lo r co n
stru ctiv.

G rupul in clu d e 6 8 m em b ri, d in tre ca r e 2 3 fe tie , i p a rticip la d iferite

a c tiv it i ca : art-tera p ia , m icarea, d a n su l, lu c r u l m a n u a l, m o d ela rea l jocu l.
A ctiv ita tea s e desfoar sp on tan , cu in te r v e n ie m in im d in p a rtea tera p eu tu lu i,
care asist d ar n u p articip la grup. D u p o or l ju m ta te d e joc, urm eaz
ap ro x im a tiv o ju m ta te d e or p en tru gu stri i d iscu ii.

T erap ia prin a ctiv ita te e ste in d ic a t co p iilo r c u tu lb u r ri d e co m

p ortam en t, izolai, cu triri d e in fer io r ita te, a n x ie ta te , n e n c r e d e r e n ei.

669
P er m isiv ita te a (K raft, 1980) ar fa v o riza sc d erea te n siu n ii p sih ice, an
g a ja rea trep tat, c u d ep irea b a rierelo r in te r n e i apariia m oralei
d e g ru p .

A sem n to a re sn t gru p u rile d e in tlln ir e , d e asociere (S lavson ), u tilizate i

p en tru co p ii m a i m arii care d e i n u m a i a u o p a to lo g ie p sih ic m anifest, sn t
izo la i, lip sii d e in iia tiv . A ctiv ita tea s e d esfoar su b form a unor ntlln'Vi In
tim p u l crora se in iia z d iferite a ciu n i com u ne, ex cu rsii, co m p etiii, terapeutul
f iin d c t m ai p a siv . S e stim u leaz sp iritu l d e ech ip , an gajarea social i apar-
te n e n a la grup.
L a g ru p e le d e a c tiv ita te c u in te r p r e ta r e (Slavson ) se adaug verbalizarea,
tera p eu tu l e m ai 'a c tiv , in terp reteaz a c iu n ile , tr irile sau p rod u ciile copiilor.
E n c u r a ja t p o v estirea v ie ii de zi cu z i sa u a v ise lo r , se ab ord eaz d iferite tem e.
S e c o n stitu ie o d in a m ic asem n toare i o d ife r e n ie r e de rolu ri caracteristic
v r s te i a d u lte. In gru p p ot f i in clu i c o p iii cu m a n ifest ri m ai grosolane de agre
siv ita te sau cu tu lb u rri d e relaion are cu ad u iii.

Grupurile destinate vrstei p u b erta re de 12 13 ani u tilizea z m ij

loace d iv e r s e : jo cu l; psih od ram a, d e sen u l, a rt-tera p ia . D iferen ierea
se x u a l m ai rapid a fe te lo r im p u n e seg reg a rea p e s e x e .

G ru p u l sa tisfa c e n e v o ile so c ia le a le p rea d o lescen ilo r, le com penseaz sen

tim e n te le d e in fe r io r ita te , d e n d o ia l p rin ad eren a la co lectiv . S la v so n sugereaz
c la a cea st vrst, g ru p u l ar f i un su b stitu t a l fa m ilie i iar terap eu tu l, p asiv, ar
fi un. su r o g a t d e p rin te. K ra ft (1980) v o rb ea d esp re u n grup de tovrie (peer),
cu in flu e n e asupra so c ia liz r ii d om in an t p e orizontal.
L a n ev ro tici e s te favorizat ex p rim a rea fa n teziilo r i a o p in iilor despre alii,
e le sn t in te rp reta te d e terap eu t i d e restu l gru p u lu i. n tim p ce la com porta
m e n ta lii cu p ro b lem e d e m atu rizare a E u -lu i s e p refer n cu rajarea activitii
fizice i a u n or d iscu ii rezu m ate strict la v ia a cotid ian . P rin a cea sta se realizeaz
e x p e r ie n e em o io n a le co r e c tiv e n m ed iu p rotejat.

Grupurile pentru adolesceni s n t sim ila r e c elo r a le adulilor. T eh

n ic ile i tip u rile d e g r u p , fo a rte v a ria te, in clu d fo r m e le a n a litice de
p relu cra re14, G estaifc-terapia, an a liza tra n za cio n a l i te h n ic ile b eh avio
riste, m a i a le s c o n ta c tu l n m e d iu l in s titu io n a liz a t, s p ita le sau coli
p en tru d e lin c v e n i. '

In g en era l g ru p u l o fer p o sib ilit i d e id en tifica re (J o ssely n , 1972), exp erien e

co n stru ctiv e, op o rtu n it i p en tru an aliza p ro b lem elo r d e fiecare z i i an sa de a
n e le g e co m p o rta m en tu l altora. H u lse (1960) a en u m e ra t ca m eca n ism e in term e
diare cla rifica rea , su p o rtu l m u tu al, ca th a rsisu l, r e la x a r e a m oralei exagerate, m a
tu riza rea . E ste de su b lin ia t a titu d in ea a c tiv a terap eu tu lu i, an gajarea, direcio
n a rea sa . C o m p le x ita tea tririlor d in grup im p u n e in trod u cerea a d o coterapeui
de se x e d iferite.

Psihodrama u tiliz e a z jo c u l d ra m a tic n sco p c u ra tiv . P ro cesele

im p lica te n u s n t n c su fic ie n t e x p lic a te a l tu r i d e jo c s-a r produce
i o rea liza r e sim b o lic i m u ltip le fo rm e d e com u n icare.
P sih o d r a m a e s te in d ic a t co p iilo r m a i m ari d e 11 a n i. S e realizeaz
d e o b ic e i n g ru p u ri o m o g en e d e 4 5 co p ii, n raport cu afeciu n ea,
vrst, n iv e lu l m e n ta l, c u ltu r a l i se x u l.
G ru p u l e s te co n d u s d e c e l p u in doi tera p eu i, de se x e d iferite. T em a e
d in elo r e s te im p ro v iza t i p orn ete d e la ex p e r ie n e p rop rii, p o v eti, film e cu
in te n ia d e cen trare a su p ra u n ei p erso a n e sa u a g ru p u lu i n treg. D istrib u ia rolu
rilo r e s t e sp o n ta n . E x ist m a i m u lte eta p e, i a n u m e : p regtirea, jo cu l propriu-zis
i etap a fin a l , d e d iscu ie.

670 \
 In tim p u l jo cu lu i, dup o in terp retare in iia l , se in tr o d u c p r o c e d e e le tera -
p eu tice ca in versarea rolurilor, d u b lu l rol ju c a t de te ra p eu t cu red a r e a tr irilo r
n ev erb a liza te d e in tep reii co p ii, ro lu l n o g lin d , cu im ita r e a ca rica tu ra l d e c tr s
a li cop ii. L a sfrit au lo c d iscu ii critice. S e o b in e ca th a rsisu l, r e tr ir e a im a g i
n a tiv a am b iv a len elo r, n e le g e r e a celor din ju r, n v a r e a so c ia l .

P sih od ram a e ste in d ica t a d o lescen ilo r c u st r i d e in h ib iie , tu lb u

rri d e com portam en t i d e so cia liza re i p r e su p u n e o b u n c a lific a r e
din partea terap eu ilor.
Terapia familiei<e ste u n a d in fo rm ele p sih o te r a p ie i d e g r u p (G. I o -
n escu , V . P red escu ) care are ca scop n u n u m a i su p r im a r e a sim p to m e lo r ,
ci i fa v orizarea sn t ii m e n ta le i m a tu r it ii fa m ilie i a tt ca g r u p c t
i ca in d iv izi separai (N. A ck erm a n , 1969). S e tin d e sp re a lte ra r ea ro
lu rilor in d iv id u a le an terioare, n crcate d e e le m e n te p a to g e n e i in tr o
d u cerea de n oi atitu d in i, m a i a d ecv a te (K u ip e r s-B e b b in g to n , 1985 ;
C riestie-Sefely, 1985).
P rin tre te h n ic ile u tiliz a te s e en u m er : sf tu ir e a , p re lu cr a r ea a titu
din ilor p aren tale, e d in e le d e fa m ilie sa u in te r v e n ia d ir e c t asu p ra
cu p lu lu i p rin te-cop il.
Sftuirea -e s te m etod a cea m ai fr e c v e n t u tiliz a t n clin ic . S c o p u l
su e ste s -i a ju te p e p rin i n ed u caia c o p ilu lu i n o rm a l i n r e z o lv a r e a
unor situ a ii ed u ca io n a le d ific ile i s o r ie n te z e fa m ilia n n g r ijir e a
b o ln a v ilo r p sih ici fu r n iz n d u -i in fo rm a ii a d e c v a te a su p r a n a tu r ii, p ro
g n o sticu lu i i tratam en tu l b o lii i in d ica rea a titu d in ilo r c e la r m a i a d e c
v a te d in p artea p rin ilor. S f tu irea p o a te f i in d iv id u a l sa u n gru p .
T e h n ic ile d e sf tu ire cu p rin d o etap de evaluare r e a liz a t p rin
con vorb iri cu . p rin ii i ex a m in a re a c o p ilu lu i i o e ta p d e sftuire pro-
priu-zis. O b iectiv ele sf tu ir ii tr eb u ie s se lim ite z e la a sp e c te le se m
n alate in iia l d e p rin i, ch ia r dac m e d ic u l a f c u t n u m e r o a se a lte
o b serv a ii n tim p u l e x a m in r ii (G. N is s e n ) ; n u m a i a a sfa tu r ile au a n sa
de a fi lu a te n co n sid era ie i accep tate. In fo r m a iile v o r f i c o m u n ic a te
fie am b ilor p rini, fie p erso a n ei e x e c u tiv e d in fa m ilie i c a r e d o m in
perech ea. A d eren a fa de e v e n tu a le le p la n u r i te r a p e u tic e , d is c u ta te n
com un, se p o a te o b in e n u m a i n cazu l c o n stru irii u n e i b u n e r e la ii te r a
p eu tice d eterm in at de o a titu d in e blnd, su g e s tiv d in p a r te a m e d ic u lu i.

C ind se su gereaz o n o u co n d u it ed u ca io n a l treb u ie a v u te In v e d e r e i

p a rticu la r it ile ca ra cteriale a le p rin ilo r ca i situ a ia i r e s u r se le fa m ilie i. E ste
n erea list s se recom an d e sch im b ri fu n d a m en ta le c e a tin g p e r so n a lita te a p rin
ilo r i' con travin co n cep iilo r a n terio a re d e v ia . S e p r e fe r jo litica p a ilo r m ici,
a sch im b rilo r m ici, tiin d u -se c m od ificarea a m b ia n ei e s te n u m a i o v e r ig n
iru l m su rilo r terap eu tice.

C nd a titu d in ile p a ren ta le sn t m a i p r o fu n d p er tu r b a te , s e p o a te

ap lica o tehnic de prelucrare psihoterapic (S ta n to n , 1980) a c rei pro
fu n zim e d ep in d e d e tip o lo g ia rea ciilo r r e sp e c tiv e . S e p r e fe r p ro teja rea
d ep resiv ilo r, an x io ilo r, celo r cu m a n ife st ri d e r e je c ie sa u a g r e siv i
tate. O rice a titu d in e critic in te m p e stiv p o a te a v ea e fe c t e co n tra rii, d e
n trire a aprrilor p a to lo g ic e a le fa m ilie i: n g e n e r a l, d e z e c h ilib r u l
a fe c tiv al p rin telu i d e v in e e v id e n t cn d a c esta se co n ce n tr e a z m a i m u lt
sau e x c lu s iv asupra d escrierii p ro p riei e x is te n e , a m iz e r iilo r v ie ii sa le,
a n ed rep t ilo r n d u ra te sau a su fe r in e lo r n e m e r ita te . E l a v ea n e v o ie d e

671

o in te r v e n ie p sih ia tric sa u d e a p lica rea u n ei teh n ici p sih o tera p ice n o n -
d ir e c tiv e d e d ezv lu ire fr in terp reta re.
In a sem en ea cazu ri abia du p m a i m u lte ed in e in d iv id u a le de
ascu lta re . rbdtoare, se produce co n su m area an x iet ilo r, d orinelor,
fa n te z iilo r n erea liste , elib era rea d e tr irile p sih op atologice anterioare,
se p o a te n cep e d iscu ia firea sc d esp re co p il i p ro b lem ele sa le, e x p lo -
r n d u -se form u larea u n or m o d a lit i ed u ca io n a le m ai ad ecv a te.
T erap ia fa m iliei se refer la grupul familial ca atare, n tr u n it n
e d in e com u n e, la care p articip am b ii p rin i, p a cien tu l ca i a li m em
bri ai familiei. Este indicat n bolile psihosomatice ca astmul in tratab il,
a n o r e x ia n ervoas, n u n e le crize r e la io n a le _fa m ilia le, mai a le s n p re-
ad o lescen i a d olescen , n tu lb u r rile d e com portam ent, la adaptarea
su rzilor, n f m iliile cop iilor cu d e fic ie n e fiz ic e g rave sa u cu n trziere
m en ta l , n tu lb u r rile d e se x u a lita te a le a d olescen ilor. P e n tru co p iii
m ai m ici, p articip area la gru p se fa c e m a i m u lt n scop d iagn ostic, p en tru
n u m ai u n a -d o u ed in e, p u n n d u -se la d isp o ziie i ju c riile n ecesare.
R ela io n a rea cu co p iii n tim p u l u n o r a sem en ea e d in e e s te considerat
ca fo a r te d ificil .
T e h n ic ile d e tera p ie a fa m ilie i au fo st gru p ate tn an a litice, siste m lce l
co m p o rta m en ta le (b eh aviorlste), u ltim e le n e fiin d u n an im recu n oscu te. E le difer
prin co n d u ita tera p eu tu lu i l ta c tic ile d e aciu n e, d in am ica p rocesu lui terapeutio
fiin d n g e n e r a l asem n toare (K ip p ax, 1981).

In tim p u l tr a ta m en tu lu i se su cced urm toarele fa z e : evalu are,

n g rijire, rezisten , n v a re i in d iv id u a liza re.
In faza d e e v a lu a re se o b in in fo rm a ii asupra rela iilo r d in cadrul
g ru p u lu i, alia n elo r i a d v ersit ilo r, m od a lit ilo r d e d isc u ie i in ter
aciu n e,, tera p eu tu l ra m n n d n g e n e r a l p a siv . A d ep ii te o r ie i sistem ic e
su g erea z o a n g a ja re a c tiv cu p ro v o ca re d e c o liziu n i p e n tr u a v ed ea
p e v iu " fu n cio n a rea p ertu rb a t a g r u p u lu i. In cea d e a d ou a fa z se
re sta b ile te o an u m it unitate a familiei p rin ap recieri p o z itiv e ad resate
fiec ru ia , accep ta rea g ru p u lu i ca u n ita te valoroas, ap recieri asu p ra re
su rselo r p o z itiv e e x is te n te . P e n tr u a o b in e u n grad d e resp e c t reciproo
i e g a lit a t e ,. u n ii su g erea z a eza rea sca u n elo r ca n ju r u l m e s e i ro
tunde" (W eafcland, W in n icott).
U rm ea z fa za c e a m a i d if ic il ,'d e rezisten , n - c a r e ie s la iv e a l
te n s iu n ile i n e m u lu m ir ile , se d e sch id e com unicarea. G rija tera p eu tu lu i
e ste s m e n in o a tm o sfer d e stin s i s reduc co n fru n t rile la u n
n iv e l a ccep tab il. T h arp i O tis (1966) su g erea z c a tem d isc u iile asupra
p ro b lem a ticii a ctu a le. In te h n ic ile a n a litic e prelucrtoare" a le co n flic te
lor, te r a p e u tu l d e v in e u n reactor" fin a l situ a iilo r co n flictu a le, m em
brii fa m ilie i fiin d n cu ra ja i s a sc u lte o p in iile c e lo r la li dar s i Io
e x p r im e p e c e le p rop rii, fiin d a p recia i p e n tru cu ra ju l lo r. E l ar treb u i
s fa c u n e le sp ec u la ii, in terp ret ri asupra m o tiv a iilo r, fru straiilor,
n em u lu m irilo r , lu n d n c o n sid era ie i p u n ctu l d e v e d e r e ad o lescen tin .
U n ii d in a d ep ii m o d e lu lu i sistem ic , g ru p a i n ju ru l m eto d e i strategice"
(H a ley , 1963 ; W eak lan d , 1977) U tilizeaz o tactic d iferit , a a-n u m ita
sarcin p arad oxal" (paradoxical task) p rin care se ce r e g ru p u lu i s
fa c tocm ai ce f c u se i n a in te , s n u se sch im b e, fa p t ca re fa v o rizea z
tocm ai p rin a b su rd u l situ a ie i sch im b a rea n m od sp o n t a . G ru p u l din

672
jurul lui S. Minuchin adopt o linie foarte directiv : ei postuleaz c.
important este nu s se analizeze proasta funcionare, ci s se ia msuri
n vederea schimbrii, msuri dirijate autoritar de ctre terapeut. Ei
j-enun la interpretri i la unele fa2e iniiale ale tratamentului.
In to a te m eto d ele d e p sih o tera p ie a fa m ilie i ap are o fa z p ed ago
g ic d e sin tez, de n v a re, su g era t sa u con d u s d e ctre tera p eu t. n.
c e le n cu n u n a te de su cces, se realizeaz n u n u m a i sc h im b r ile a tep ta te,
c i i o bun com u n icare n tr e m em b rii fa m ilie i i a a -n u m ita in d i
vid u alizare.
A u fo s t o b in u te r e z u lta te o p tim iste p rin te h n ic ile siste m ic e , n
ca zu ri fo a r te d ific ile de b o li p sih o so m a tic e in tra ta b ile, p rin colaborarea
i cu m ed icii ped iatri.

Bibliografie

A .C K ER M AN N. W . T h e P sy ch o d y n a m ica o f F a m ily L ife, B asic B ook s Inc.,

N e w Y ork, 1955.
A L E X A N D E R G. E u ton ie. E in W eg der k o rp erlich en S elb sterfa h ru n g , ed . a I lI -a ,
K o se l V erla g , M iin ch en , 1978.
A S P E R G E R H. H eilp d a g o g isch e T h erapie, in : H andbuch d er K in d er-p sy ch o -
th era p ie" , v o i. II, ed . a Il-a , E rnst R ein h ard t, M u n ch en -B a sel, 1971,
p. 1 040 1 041.
A D A M S P . In d iv id u a l P sy ch o th e ra p y , n : E m oion al D isord ers in C hildren and
*A doleseents, M T P P ress, In tern at. M ed. P u b l., L an caster, 1980, p . 3 16.
A X L 1 N E V . K in d er-S p ielth era p ie im n ich t-d irek tiv e n V e r a h r e n , E rnst R ein h ard t,
M iin ch en -B a sel, 1972.
B A L S E R M. (sub red.) P sy ch o th e ra p y o f th e A d o lesc en t, In tern a tio n a l U n iv er-
sitie s P ress Inc., N e w Y ork, 1973.
C H A Z A U D J . L e s p sy ch o th era p ies d e l e n fa n t, P riv a t e t Cte, T ou lou se, 1974.
C R IST IE -SE E L Y J. W ork in g w ith F am ilies, J. R o y . Soc. M e d ., su p p l., 1985, 8,
78, 4348. '
D A V IS D .t BO ST O N H . T h e C hild P sy ch o th e ra p ist and P ro b le m s o f you n g
P eb p le, W ild w ood H ou se, L on d ra, 1981.
D IE S IN G U . D ie p ra g m a tisch en P sy ch o th e ra p iev erfa h r en -S u g g estio n , H yp n ose
und au to g en es T ra in in g in der K in d erp sv ch o th era p ie, n : H andbuch der
K in d erp sy ch o th era p ie, v o i. I, ed . a II-a, E rn st R ein h ard t, M iln ch en -B a sel, 1971,
p. 525 541.
D U B O IS P . D ie P sy e h c n e u r o se n u n d ih re se e lisc h e B eharid iu n g, ed. a II-a,
F ra n ck e A G ., B ern a, 1910;
D 0 H R S S E N A . A n a ly tisch e P sy eh o th era p ie in T h eorie, P r a x is und E rgeb nissen ,
V a n d en h o eck u nd R u p rech t. G ottin gen , 1972.
E L L IS A . D ie ra tio n a l-em o tiv e T h erap ie, P fe iffe r J., M iin ch en , 1977.
E R IC K SO N E. H. C h ild h ood a n d S o ciety , N orton and Co. In c., N e w Y ork, 1963.
F R E U D A N N A L e tr a ite in e n t p sy clia n a ly tiq u e d es e n fa u ts, P resses U n iv ersi-
ta ires d e F rance, P a ris, 1SG9.
F R O M M ER E. D ia g n o sis an d T reatm en t in C lin ica l C hild P sych iatry, W illiam
H ein em a n n , L ondra, 1972.
F R A N K J. - P ersu a sio n and H ealin g, S ch o ck en B ook s In c., N e w Y ork, 1969.
F IN E M . ; In terv en tio n w ith H vp era ctiv e C h ild ren , M T P P ress, In tern at. M ed.
P u b l., L an caster, 1980.
G A R D N E R R. M u tu al S to r y te llin g ; a T e ch n iq u e in C hild P sych oth erap y, A c ta
P a e d o p sy c h ia tr ic a , 1971, 33, 9, 253263.
O LA SSER W . R ea litatth orap ie, B eltz, O H G . W ein h eim , 1972.
G R EE N W A LD H. D ecisio n T h erap y, V v d e n . N e w Y ork, 1973.
H A L E Y J. S tra teg ies o f O sych oth erap y, G ru n e and S tratton Inc., N e w Y ork,
1963.

673
43 c. 948
11 A M M A R p . L., HO LLERM AN V. In terv iew in g and C ou n sellin g of A d olseen ts,
A m e r . J. P sy c h ia t., 1970, 56, 7, 1 967 1 974.
H A R R IN G T O N T h e M an agem en t of R egression in th e T reatm ent o f E m otionally
D istu rb ed C h ild ren , C h ild . P sy c h o l, P sych ia t., 1968, 228237.
H A R JIS M. The T a v isto ck T ra in in g and P h ilosop h y, In : The C hild P sych o -
th era p ist, W ild w ood H ou se, Londra, 1981,
H E IG L F. In d ik ation en u n d P rogn ose in P sy ch o a n a ly se und P sych oth erap ie, V an-
d en h o eck und R u p rech t, G ottirigen, 1972.
IO N E S C U G ., P R E D E SC U V . F a m ily p sych oth erap y tlie P atern of Group-
P sych otherap y, P roc. V. W orld Congr, P sych iat., N ew M exico, 1971.
J O S S E L Y N I. P sych oth erap y of A d o lescen ts at the L evel o f P riv a te P ra ctice ,
n : P sych otherap y o f the A d o lescen t, In tern at. U n iv. P ress, N e w York,.
1973, p. 1039.
K IN D M . P sych oth erap ie u n d P sy ch oth erap eu ten , G eorg T h iem e, S tu ttg a rt-N ew
Y ork, 1982.
K 1 P P A X D. F am ily T h erap y. A n A ttem p t to In tegrate M odels and M odes in to
a S tructu re o f P e r e lo p in g P h a ses o f T h erapy, J . P s y c h ia t. soc. W k ., 1981,
15, 1117.
K R A F T I. Group T h erap y w ith "Children and A d olescen ts, n : Em oional
D isorders in C h ild ren and A d olescen ts", S p ectru m P ress, L an caster, 1980,
109 134.
K R A M E R E. A rt T h erap y in a C h ild ren s C om raunity, S ch ock en B ooks In c.,
N e w Y ork, 1977.
K R A M E R E. A rt as T h erapy w ith C hild ren , 'Schocken B ook s Inc., N e w Y ork ,
1971.
K R IS E. P sy ch o a n a ly se and E d u cation , P sy ch o -A n a ly tic S tu d les of th e C h ild ,
v o i. IX ,. ISo-l.
K R U S E W . E n tsp a n n u n g A u to g en es T rain in g fu r K inder, D eu tseh er-A rrte
V erlag, K61n, 1977.
K U IP E R S L., B E B B IN G T O N P . R eia tiv es as a R esou rce in th e M an agem en t o f
F u n cio n a l Illn e ss, B r it. J . P sy c h ia t., 1985, 147 , 465470. *
L A N G E N D. P sych oth erap ie, ed . a Il-a , G eorg T h iem e, S tu ttgart, 1971.
L E B O V IC I S., S O U L S N . L a co n n a issa n ce d e l e n fa n t par la p sy ch a n a ly se,
P resses U n iv ersita ires d e F ran ce, P a ris, 1972.
L E B O V IC I S. P sych od ram a m it em oion al gestorte K in d ern , n : H andbuch
d er K in d erp sych oth erap ie" (sub red. B ie r m a n G.), v o i. II, ed. a Il-a , E rnst
R ein h ard t, M finchert-B asel, 1971, p. 771 777.
L E O N H A R D K . T n d ivid u alth erap ie der N eu rosen , ed. a I lI -a , G. F isch er, S tu tt
g a rt, 1983.
L IO N J. A rt o f M ed ica tin g P sy ch ia tric P atien ts, W illiam s- and W ilk ins, H altim ore,
1978.
M A L A N D . T h e F ro n tier o f B rief P sych oth erap y, P le n u m , N e w Y ork -L on d ra,
1979.
M c A U LE Y R., M cA U L E Y P . C hild B eh aviou r P rob lem s, M ac M illa n Co-, Londra,
1977.
M IL L A R S . T h e P sy c h o lo g y o f PI ecT, P en g u in B ook s L td., L ondra, 1972.
M IN U C H IN S . F a m ilie u nd F a m ilien th era p ie. T h eorie und P ra x is stru k tu relle
F a m ilien th er a p ie, L am b ertu s V erla g Gm bH ., F reib urg, 1977.
M O RENO J. L . P sy ch o th era p ie de grou p e et p sych od ram e, P resses U n iv ersita ires
d e F ran ce, P a ris, 1976.
M O U S T A K A S C. E. C h ild ren in P la y T h erapy, M cG raw -H ill, N e w Y ork , 1953.
N lC O L A . R. P sy ch o th e ra p y and th e S ch o o l, J . C h ild P sych ol. P sych iat., 199,
20, 81 86.
/
N IS S E N G. E ltern , ib re P ro b le m e und ih re B eratu n g, n : L ehrbuch der sp eziellen
K in d er u n d J u g en d -p sy cb ia trie, S p rin ger, B e rlin -H eid elb erg -N ew Y ork, 1980,
' 45 64.
O A N C E A C. P sih o te ra p ia fa m ilie i p riv it din p ersp ectiva p sih iatriei in fa n tile ,
N e u r o lo g ia (B uc.), 1979, X X I X , 3, 161 172.
.P A T T E R SO N G. L iv in g w ith C h ild ren , R esearch P ress, C ham paign, Illin o is, III,
1380.
P E R L S F. S. G esta ltth era p ie in A k tio n , E rnst K lett O HG ., S tu ttgart, 1974.

674
 P IA G E T J. Dezvoltarea psihic a copilului l adolescentului, Edit. tiin ific
B ucureti, 1973. .
P R E D E SC U V., O A N C E A C., M A G U R E A N U S. P a r tic u la r it ile p sih o tera p iei s
v rsta a d olescen ei, N e u ro lo g ia (B uc.), 1977, X X I I, 4, 241__252.
R A H B E R T M. L. La v ie a ffec tiv e e t-m o r a le d e T enfant, D -la c h a u x et
S .A ., N eu ch tel, 1965. ^ i
R O G ER S C. R. D ie n ich t-d irek tiv e B eratu n g, K in d ler V e r la g , K G ., M iin ch en 1972.
R O SS A . Child B ehaviou r T herapy, John W iley an d S o n s In c., N e w Y ork-C hich es-
tor-B risbane-T oronto, 1981. r
R O U A R T J. P sych oth erap ie de l a d olescen t, E n c e p h a le , 1965, 5, 481__505. "
5 A R N O F F C. L a ten cy-A ge C hild ren , In : E m oional D iso rd ers in C h ild ren arid
A d p lescen ts, < M TP P ress, In tern at. M ed. P u b l., L a n ca ster, 1980, 283__302.
CH1FFER M. T h e T herapeutic P la y G roup, G ru n e a n d S trattb n Inc.,- N e w
Y ork-L ondra, 1969. ' '
SELESNICK S. H istorica! P ersp ectiv es in th e D e v e lo p m e n t o f C h ild P sych iatry,
In t. J . P sy c h ia t., 1967, 3, 5, 368 382.
SHAEFER C. P la y T herapy, n : E m oionai D isord ers in C h ild ren a n d A d o les
centa, M TP P ress, Internat. M ed. P u b l., L an caster, 1980, p. 95 106.
S H A P IR O R. P sy ch o d y n a m ica lly O riented F a m ily T h er a p y , n : E m oional
D isorders in C hildren an d A d o le sc e n ts, S p ectru m P ress, L an caster, 1980,
115 158. 1
S L A V S O N S. M ein e T ech n ick der G ru p p en th erap ie m it K in d ern . n : H an d -
b u ch der k in der Psychoterapie" (sub red. B ie r m a n L7.J, v o i. II, e J . a I-a
E m st R einhardt, M u n eh en -B asel, 3973, p. 745 754.
S M IR N O F F V. T h e S cop e of C h ild A n a ly sis, R o u tled g e and K eg a n P a p i Ltd.,
L ondra, 1972. . .
S P I E L W . D ie T h erap ie in d er K in d er und J u g en d p sy ch i trie, G eorg T h iem e,
S tu ttgart, 1967.
S T A N T O N D. F a m ily T h erapy : S ystem s A p p roach es, n : E m oional D isord ers
in C hildren and A d o le sc e n ts, S p ectru m P ress, L an caster, 1980, p . 159 181.
S T E IN E R H. E u rith m ie a ls S ich tb are S p rach e ; D eu tsch er A rrte V erla g , D orn ach ,
1955.
S T E IN H A U S E N H . C. (sub red.) P sych osom aitisch e S toru n gen u n d K ra n k -
h eiten bei K in d era und J u g en d lich en , K oh lh am m er G m bH ., S tu ttgart, 1981.
S T O K V IS B . L e h rb u c n d e r H y p n o se , K a r g e r AG-, B a se l, 1965.
T H A R P R OTIS G. T o w a r d s a T h eory for T h er a p e u tic In terv en tio n in F a-
m lies, J . G ons. .P sychol., 1966, 3, 426*-435.
U lA lA N EL. A rt T herapy, in : H andbook o f P sych olh erap y" (sub red. H e r in k R -h
N e w A m erican L ib rary o f W orld L iteratura In c., N e w Y ork , 1980, p. 3033.
W E A K L A N D J H. F a m ily som ates. A N e g le c te d E d ge. F a m . P ro c ., 1977, 16,
263272. . ..
W IN N IC O T T D. W. C hild T h erap y : a C ase of A n tiso cia l B eh a v io r, n : Modern.
P ersp ectiv es in C hild P sych iatry" (sub red. H o w e lls G .), O liv er a n d B oyd
L td., E dinburg, 1965, p. 523530.
AVOLLBERG R_ S h ort-term P sy ch o th era p y , G ru n e an d S tratton In c., N e w YorK,
'1965.
W R IG H T D., M O ELIS I. T h e O utcom e o f In d iv id u a l C h ild P sy ch o th e ra p y J
In crem ents a t F o llo w -u p , J. C h ild . P sy c h o l. P s y c h ia t., 1976, 17, 275286.
Z R U L L D . P sy ch op h arm ak oth erap ie, n : E m oional D iso rd ers in C h ild ren an d
Adolescents**, S p ectru m P ress, N e w Y ork , 1980.

6 .3 .5 . E R G O T E R A F IA v

C aracterul sa n o g en etic i reso c ia liz a n t al erg o te ra p ie ! p en tru b o l

n a v ii p sih ici a fo st recu n o scu t cu m u lte d e c e n ii n urm i a c o n stitu it
sco p u j organizrii u n ei a c tiv it i p r o d u ctiv e i n m su ra p o sib ilit
ilo r creative, n in s titu iile p sih ia trice. -
D ei m u lte aseriu n i i ju d e c i a x io lo g ic e c u p riv ire la e fe c te le
i v aloarea terap eu tic a m u n cii asupra p e r so n a lit ii b o ln a v u lu i p sih ic

675
-au fo s t fcu te n c d in a n tic h ita te , m eritu l de a fo rm u la p rin cip ii d e
a p lica re a m u n cii ca m eto d tera p eu tic a rev en it la sfr itu l seco lu lu i
a l X lX - ie a iu i H . S im o n . A cea sta a fo st o co n secin a revoluiei*1
a d u se de id e ile lu i P h . P in e l n p sih ia trie. n c d e la sfr itu l seco lu lu i
a l X lX - le a se p u n ea p ro b lem a p osib ilitilor d e adaptare la rea lita te
a b o ln a v u lu i m e n ta l i a in flu e n e lo r san o g en etice a le m ed iu lu i social.
T o t a tu n ci s-a n cerc a t realizarea u n e i apropieri n tre c o n d iiile v ie ii
d e sp ita l i cele a le r e a lit ii ex tra m u ro s, in tr-u n v er ita b il e fo r t d e
resocializare.
P rin cip iu l con form cru ia orice b o ln a v p sih ic sp ita liza t sa u a fla t n
co n d iii d e sp ita liza re p a ria l tre b u ie s fie antrenat n m unc, i n
m od u til, n fu n c ie d e sta rea lu i fiz ic i psihic n u i-a p ierd u t va lo a
rea n ici astzi, n era p sih o tro p elo r, a p sih o - i socioterap iei.
O rientarea p sih o d in a m ic a p sih ia triei m oderne a co n firm a t p rin ci
p iile lu i S im on , dezvoM n d u -le i d iferen in d u -le, a testn d d ezid era tu l
con form cru ia sco p u l m u n c ii ter a p e u tic e n u este lim ita t la stab ilizarea
b o ln a v u lu i n co n d iii fa v o r a b ile a c tiv it ii de ech ip , n tru ct erg o tera -
pia a ctu al vizea z a tt su p rim a rea e fectelo r n o civ e a le sp ita liz rii p re
lu n g ite , ct i rea b ilita rea so cia l a b oln a v u lu i psihic". A ceasta, cu a tt
m a i m u lt cu ct a cu m p ro b lem a r e a b ilit ii b o ln avu lu i p sih ic tr eb u ie s
s e e x tin d asupra reo rg a n iz rii n tr e g ii sa le ex isten e, ca i asupra resta
b ilir ii u n or rela ii sa tisf c to a re cu m e d iu l fa m ilia l, p ro fesio n a l i social,
n a cest co n te x t, m u n ca r e p rezin t testul" dup care se p o a te urm ri
p ro g resu l b o ln a v u lu i ctre a u to n o m ia sa, terapia p rin m u n c fiin d u n u l
din fa cto rii p rin cip a li n r e in se ria so cia l a b o ln a v u lu i p sih ic.
n e le g e r e a corect i d ep lin a r o lu lu i m u n cii i a co n cep tu lu i d e
erg o tera p ie e ste leg a t d e sco p u l p sih ia triei m od ern e, care co n st n
recu p era rea b o ln a v u lu i p sih ic .
I n co n d iiile a ctu a le, n care n e u ro lep ticele au c o n so lid a t r o lu l
p s ih ia tr ie i n r n d u l d isc ip lin e lo r m e d ica le i au co n ferit b o ln a v ilo r p si
h ic i p o sib ilita tea u n o r r e m isiu n i a u te n tice, ech ivalab il c u vin d ecarea" ,
ergoterap ia apare ca o art i ca o tiin al crei scop e ste d e a aju ta
o m u l h a n d ica p a t s - i fo lo se a sc la m a x im u m cap acitile fiz ic e i m en
ta le. D ar p en tru ca m u n ca s d e v in u n factor tera p eu tic cu e fe c te fa
v o r a b ile e v id e n te , treb u ie a p lica t n con d iii a d ap tate la p o sib ilit ile
b o ln a v u lu i, la sta d iu l i e v o lu ia b o lii s a l e ; n p lu s, b o ln a v u l treb u ie
s -i n e le a g sc o p u l i s aib c o n tiin a b en eficiilo r, n p rim u l rn d
p sih o lo g ic e i m orale, ca re d ecu rg d e a ici. D atorit a c e stu i fap t, n co n
d iiile ter a p e u tic ii m o d ern e, erg o tera p ia se v a d esfu ra n u ca o a c tiv i
ta te n sin e , sin g u la r , ci sn c o n te x tu l terap eu tic g en era l, su sin u t d e
p sih o tera p ie care s -l co n v in g p e b o ln a v d e caracterul sa n o g e n e tic al
m u n ii.
A p lica r e a m u n c ii c u sc o p ter a p e u tic n p sih ia trie treb u ie s s e
d esf o a re du p a n u m ite p r in c ip ii a cror n eleg ere i : resp e cta r e pot
a sigu ra Su ccesu l tera p eu tic.
A s tfe l:
a) n e r g o te ra p ie e ste v o r b a d e o aciune com u n de n eu tra liza re
a te n d in e lo r m o rb id e i d e stim u la r e a fun ciilor norm ale co n serv a te,
p r in crearea u n e i am b ia n e sp e c ia le n care a ctiv ita tea (prod u ctiv i

676
u n eo ri creativ) are o fin a lita te im e d ia t (a c tiv ita te a ca re tr e b u ie e fe c
tuat) i u n sco p m a i n d ep rta t (am eliora rea i re a b ilita rea bolnavului)*.
b) P rin cip iu l co m p en s rii treb u ie a p lica t n s e n s u l d ez v o lt rii p o -
ten ia lit ilo r sa n o g en e tic e a le fu n c iilo r p ish ic e n p ro c e su l ad ap trii la-
a m b ia n ; b o ln a v u l. p sih ic e ste rea d a p ta t p rin m u n c ia r u n eo r i r e n -
v a s triasc n so cie ta te .
c) D eoarece erg o tera p ia are ca sco p fin a l reso cia liza rea b o ln a v u lu i
p sih ic, m u n ca e fe c tu a t n scop te r a p e u tic tr e b u ie s p str e ze c it mai?
m u lt caracteru l m u n c ii n s o c ie t a t e ; rep a u su l, a c tiv ita te a d istra ctiv ,,
ca i to a te a ciu n ile so cio te r a p ic e , o fer p o sib ilit i m u ltip le d e a c iu n e
asupra p sih icu lu i, fa v o r iz n d reed u ca rea i r e so c ia liz a r e a b o ln a v u lu i. A ti
tu d in ea acestu ia fa d e m u n c , in te r e su l m a n ife sta t, p r ecu m i rezu lta
te le ob in u te, p ot c o n stitu i in d ic ii a le e v o lu ie i b o lii. L e g tu r a . social-
n o u a stfe l creat p rin in te r m e d iu l e r g o te ra p ie i, p o a te m e n in e n u n u
m ai d iscip lin a n sp ita l, dar n a cela i tim p e ste su sc e p tib il d e a d ez
v o lta p o sib ilit ile d e m o d ela re a b o ln a v u lu i c o n fo rm u n o r n orm e i re
g u li asem n toare cu c e le d in v ia a so cia l . Ca u rm a re erg o tera p ia tre
b u ie ap licat d iferen ia t, in fu n c ie d e e n tita te a n o so lo g ic , p reg tirea
an terioar a b o ln a v u lu i i m o d a lit ile de tra ta m en t m e d ic a l co n co m iten t.
D e asem en ea, p en tru a fi efica c e, e rg o tera p ia n e c e sit o in d iv id u a liza re'
p erson al, in in d u -s e sea m a d e tr s tu rile in d iv id u a le a le fiec rei p er
so a n e ; aceasta treb u ie s aib p o sib ilita te a d e a - i a leg e a ctiv ita tea ,
ca re-i p lace.
I n p sih ia trie, erg o tera p ia e ste in d ica t n sco p u l in flu e n r ii fa v o
ra b ile a tt a a ctiv it ii p sih o m o to rii (prin stim u la rea in te r e su lu i i m ob i
liza rea a ten iei asupra a c tiv it ii), c t i a tu lb u r rilo r em o io n a le (prii
asigu rarea u n u i grad m a i m a re al sta b ilit ii a fectiv e).
E rgoterap ia e s te o rien ta t i sp re in flu e n a fa v o ra b il a com p or
ta m e n tu lu i : resta b ilin d o b ic e iu r ile d e v ia i d e p r in d e r ile d e m u n c,
co n trib u ie la ad ap tarea la c o n d iiile sp ita liz r ii i m p ied ic ten d in ele-
reg resiv e.
E rgoterapia d e z v o lt a ctiv ita te a p sih o so cia l a b o ln a v u lu i, i lr
gete; sfera p reocu p rilo r, p rin p ro g re su l so c ia liz r ii i a l ad a p t rii la<
realitate.
ti sfr it erg o tera iiia lim ite a z m a n ife st r ile p sih o p a to lo g ic e ale-
b o ln a v u lu i, p rin e x p ie r e a c u lp a b ilit ii i co n tro lu l ten d in e lo r paranoide.-
FMn m frn g erea J>'>tilor i fo b iilo r, p r in n cu ra ja rea in te r e su lu i
fa da m u nc i p r e g .irea ad ap trii p o stsp ita lic e ti erg o tera p ia ptrunde-
ad nd n d o m en iu l p M h ogien ei i p sih o p r o fila x ie i.

6.3.5.1. P sih o d in a m ic a g r u p u lu i erg o te ra p e u tic

, S tru ctu ra d in am ic a c o le c tiv it ii sp ita lic e ti m b rac d ife r ite a s

p e c te , n raport cu sc o p u r ile i o b ie c tiv e le p sih ia trie i m o d ern e. Astzi*,
d ezid era tu l sp ita lu lu i p sih ia tr ic e v o lu e a z d e la fin a lit i b io lo g ic e (re
ducerea sim p to m elo r) la fin a lit i so c ia le (reso cia liza re); aceasta n tru ct:
n c o n te x tu l tera p eu tic a ctu a l a c tig a t o p o n d ere d e o se b it d im en siu
n e a so cia l a in su lu i, n m o m e n tu l e p iso d u lu i p sih o p a to lo g ic. Aceasta-,
p resu p u n e totod at si u n p r o g r es a l in str u m e n te lo r op era io n a le, i

67 T
 a n u m e dep lasarea a ccen tu lu i d e la terap ia b iologic (ap licat e x c lu s iv ,
n c in m u lte u n it i) la terap ia p sih osocial. A ceast red im en sion are a
te r a p ie i im p lic o ev a lu a re fen o m en o lo g ic d iferit a b o lii p sih ice, care
c o n stitu ie i d eterm in o d en iv ela re p sih osocial a r e la iei m ed ic-b o ln a v .
O asem en ea situ a ie im p u n e lu area unor m su ri cu caracter g en era l n.
ca d ru l a siste n e i p sih ia tr ice . S e p u n e a stfe l p roblem a d e a d ep i in s u
fic ie n e le sp ita lu lu i p sih ia tric "tradiional, prin crearea unor u n it i
i'secii) d e erg o tera p ie care vor juca un rol im p ortan t n p rocesu l rea
b ilit r ii b o ln a v ilo r p sih ici.
O rien tarea p sih o d ih a m ic a p sih ia triei (b en eficiin d de p rogresele
p sih o fa rm a co lo g iei) a d eterm in a t a stfel schim barea a sp ectu lu i serv iciilo r
p sih ia trice n care c o le c tiv ita tea de b o ln a v i d ev in e o c o le c tiv ita te tera
p eu tic" (P. G. R occo i G. d E lla, 1966). In aceast c o le c tiv ita te b azat
p e n eleg e re , toleran i sp irijin a fe c tiv reciproc, n u m a i p o a te fi vorb a
d e au toritatea sp ec ific sp ita lelo r de p sih ia trie d in d e c e n iile t r e c u t e ;
m a i m u lt, b o ln a v u l este lib er s -i asu m e rspunderea p rop riilor in iia
tiv e i s - i v e r ific e n m od e fe c tiv cap a cit ile resta n te i p o sib ilit ile
v a lid e a le p erso n a lit ii.
P sih o p a to lo g ia b o ln a v u lu i, ca i p reocu p rile sa le a n terioare i v o r
in flu e n a n cea m a i m a re m su r p referin a p en tru o a p tiv ita te sau
a lta . D ar p en tru a leg erea tip u lu i de a ctiv ita te ergoterapeurtic m ed icu l s e
p o a te con su lta cu erg o tera p eu tu l i p sih o lo g u l. In acea st p riv in , ei
v or in e seam a de n iv e lu l so cio -cu ltu ra l i c o n g n itiv a l b oln a v u lu i, d e
g r a d u l su de colarizare, de ab ilita tea m an u al etc.
D ac p en tru a ap recia op ortu n ita tea a c tiv it ii erg o tera p eu tice m e
d ic u l are to a te p o sib ilit ile , n u acela i lu cru se poate afirm a n legtu r
cu f e lu l a c tiv it ii p ro p riu -zise (de dorit, sp ecific), o p iu n ile sale fiin d
lim ita te n tre a c tiv it ile de m u n c u til n tr -u n sp ita l i a te lie r e p ro te
ja te de read ap tare in d u stria l . n p sih ia trie, sp re d eo seb ire d e m ed icin a
so m a tic (in care m u n ca e ste con d iion at n p rim u l rn d d e cap acitatea
fiz ic ), la a leg er ea a c tiv it ii se p u n e accen tu l n p rim u l rn d pe fa c
to rii p sih o lo g ic i. A stfe l, in te r e sea z m ai ales in iia tiv a i dorina de a
fa c e cev a , se m n ific a ia a ctiv it ii, grad u l de in tegrare n m u n c i n
g r u p u l tera p eu tic, rezon an a a fe ctiv a a cestei activ it i etc.
U rm rin d ev o lu ia i in d ica iile ergoterap iei n p sih ia tr ie, con statm
c a c tiv ita te a resp e ctiv n u p r iv ete d irect boala, ci n p rim u l rnd
b o ln a v u l i starea lu i p sih ic ; de aceea n u se p ot recom an d a an u m ite
a c tiv it i p en tru a n u m ite e n tit i n oso lo g ice, dup cum s e poate orga
n iza ergotera p ia n u m a i'p e n tr u u n e le boli. P ra ctic, orice b o a l p erm ite
(i im p u n e) efe c tu a r e a u n ei a ctiv it i ergoterap eu tice, n m su ra n
care m o m e n tu l e v o lu ie i i in te n sita te a tu lb u rrilor las a cea st p o sib i
lita te . A ce a sta p e n tr u c e x is t n e v r o tic i a cror acu ita te sim p to m a to lo -
gic i m p ied ic n a n u m ite p erio a d e s n d ep lin ea sc o r ic e a c tiv ita te ,
d u p cu m e x is t p sih o tic i cap ab ili s d epun o a c tiv ita te e ficien t i
c h ia r c r ea tiv d e n a lt v a lo a re. D eci n u e x ist erg o tera p ie p en tru anu
m ite b o li, ci erg o tera p ie p en tru b o ln a v i n an u m ite m o m e n te a le e v o
lu ie i b olii.
n ara noastr ergoterap ia fa ce p arte d in aciu n ea co m p le x de
recu p era re, d e rein teg ra re socio-p rofesiortal i se ad reseaz m ai a les
b o ln a v ilo r p sih ic i cu o sim p to m a to lo g ie p relu n g it sau cron ic. S co p u l

678
e ste de a comuta preocuprile b o ln a v u lu i d e la a sp e c te le m o rb id e, p e n tru
a-i m ri a ccesib ilita tea i r ecep tiv ita tea , in te r e su l p e n tr u a m b ian , e re -
n d u -i a stfel trep tat co n d iii p e n tr u d esfu rarea u n e i a c tiv it i c o eren te,
a b so lu t n ecesar n v e d erea rein teg r rii sa le so c ia le. Ca o ilu stra re a |
co n d iiilo r con crete a le d ezv o lt rii erg o tera p iei i ca e x p r e s ie , a im p o r
ta n ei care se acord a cestei m eto d e tera p eu tice, n a u g u st 1970 a ap
r u t o H otrre a C o n siliu lu i d e M in itri referito a re la organ izarea erg o
tera p iei n unitile; sa n ita re i d e asisten so cia l . A v n d ca d ezid era t
r ein seria ct m a i rapid a b o ln a v ilo r p sih ic i, a c ea st h o t r r e su b lin ia z
n acelai tim p ca ra cteru l erg o tera p iei ca m eto d d e tra ta m e n t p rin
m u n c" , u rm rind recu p erarea i rein teg ra rea u n o r b o ln a v i cro n ici i
a u n o r d eficien i" (1I.C.M, nr. 1 210/1970).
In co n testa b il c n fe lu l acesta erg otera p ia a d o b n d it u n p lu s
d e im p ortan , pe ln g p e r sp e c tiv e le p e care i le - a d e sc h is p sih o fa rm a -
co lo g ia , care, sm u lg n d b o ln a v u l d in izo la rea i n e g a tiv ism u l a u tist, i
d ezv o lt in iia tiv e le i-l- read u ce sp re rea lita te , la cane s e read ap teaz
p rin in term ed iu l erg o tera p iei. S l b in d sa u red u cn d a c u ita tea fe n o m e n o
lo g ie i c lin ice, n eu r o le p tic e le p e rm it m e n in e r e a le g tu r ilo r b o ln a v u lu i cu
am bian a so cia l , c e e a ce fa c e accesib il in te r v e n ia te ra p e u tic prin in
te r m e d iu l a ctiv it ii. R ezu lt c erg o tera p ia co o p erea z a l tu ri d e c e le
la lte m ijlo a ce de tra ta m en t, n tr -o m su r i cu o p o n d ere d icta te de
starea i m o m en tu l e v o lu tiv al b o lii la o b in erea a c e lu ia i d ezid era t,
rea b ilita rea p sih ic i re so cia liza rea b o ln a v u lu i p sih ic.

6 .3 .6 .' S O C IO T E R A P IA

D o m en iu co n tu ra t r e la tiv r ec e n t, so cio tera p ia p o rn ete d e la p re

m isa co n firm a t d e p ractica m ed ica l , n g e n e r a l i de cea p sih ia tric ,
n sp ecial c a tt v ia a p sih ic norm al, ca i cea p a to lo g ic n u p o t
f i co n cep u te izo la t, n ab sen a m e d iu lu i care l e n g lo b ea z i care c o n - '
treb u ie la stru ctu ararea lor. E a a d eterm in a t o sch im b a re im p o rta n t n
o p tica te ra p iei b o lilo r p sih ic e v iz n d com b aterea tu lb u r rilo r m en ta le
p rin fo lo sirea m e d iu lu i socia l. T en d in ei d e izo la re a b o ln a v ilo r p sih ici
i chiar d e p ed ep sire" a acestora (legat n e n d o ie ln ic d e v iz iu n ea cu
su b str a t r e lig io s ) ' i- a lu a t lo cu l, trep ta t i a n e v o io s, p reo cu p a rea d e a
s e a ten u a rela ia lo r d isa rm o n ic cu sem e n ii, p rin m e to d e care s v a lo
r ific e v a le n e le p o z itiv e a le in te ra c iu n ii o m u lu i b o ln a v cu m e d iu l su
social.
A p lica rea sistem a tic a te h n ic ilo r i a m e to d e lo r so cio tera p ie i, n c
n curs d e elaborare,- e ste str n s leg a t d e a cea st v iz iu n e asu p ra v ie ii
p sih ice, care co n sid er a x io m a tic necesitatea stimulrii complexe pen
tru buna ei funcionare i integrare n contextul social A m in tim n
a c e st se n s c u n a d in tr e c o n c lu z iile m ajore c e s - a u d esp rin s cu ocazia
d ezb a terilo r p r ile ju ite de sim p o zio n u l in tern a io n a l S o cieta te, stres,
boal" (S tock h olm , 1974) a fost aceea c dac nu se exercit solicitri
asup ra corp u lu i i m in ii, v ia a e ste p rivat n u num&i d e scop i sa tis
fa c ie , dar d e v in e im p o sib il c h ia r d in p u n ct d e v e d e r e fizic .
B e n e fic p en tru m e n in e r ea st rii d e s n ta te p sih ic , relaia in d i
v id u lu i cu m ed iu l s u so c ia l e ste u tiliza t d in ce n ce m a i m u lt i n

679
 te r a p ia tulburrilor p sih ice . S o cio tera p ia se a d reseaz n m od u ri d ife r ite
tu tu ro r categoriilor d e b o li p sih ic e n ev ro ze, p sih op atii, p sih oze. Ea
u rm rete, d e la caz la caz, n l tu ra rea sa u m car reducerea tu lb u rrilor
a fe c tiv e i de c o m p o r ta m e n t; m o d ifica rea in tera ciu n ii d in tre in d ivid
i m e d iu l so cia l p en tru a se facilita adaptarea bolnavului mental. A x u l
com un al tu turor teh n icilo r i m eto d elo r u tiliza te e ste reinscrierea bol
navului in mediu, co n sid era t ca u n co m p lem en t n ecesar a l c h im io - i
p sih oterap iei.
P roblem a e v o lu ie i i d in a m icii n o iu n ii de socioterap ie se inter
sectea z d e-a lungul timpului cu accepiunile d a te unor r ela ii in te r-
u in are i, n ansamblu, adresabilitii ei fa d e b o ln a v u l p sih ic. n fond,
-m etodologia recu p errii i reso cia iiz rii este d irija t d e p rin cip iile lor
de b az, iar fu n c ia m agic1* a in s titu iilo r sp ita lic e ti i-a p u s am
p r e n ta p e m o d a lit ile d e r e in se r ie a b o ln a v u lu i m en ta l.
A v in d u -i o rig in ile n ep oca h ip ocratic, id ee a d e reab ilitare s-a
fin isa t i m b ogit n tim p u l u ltim elo r 200 de an i, aa in cit n p rezen t
m ed icin a p sih ic a b ord eaz o m u l b o ln a v , dar i o m u l s n to s, d ezad ap -
taii so c ia l etc., fiin d p o sib ile a rticu la ii in te r esa n te , ch im io -, p silio - i
so cio tera p ic e.
S n t lucrri recen te (G. Ion escu , 1985) care sco t n r e lie f rolul
so cio tera p ie i n cad ru l d em ersu lu i tera p eu tic p sih ia tric. U n ii au to ri arat
ch iar c an u m ite tu lb u rri p sih ice i cteo d a t b o li p sih ice p ot b en eficia
-de o n et am eliorare, ch iar de v in d eca re n u m a i p rin m odificarea con d i
iilo r so cia le, d eci f r a p o rtu l p sih o fa rm a colo g iei. E ste ceea ce s e n tl-
n e t e in cazu rile u o a re de tu lb u r ri n ev r o tic e i cu to tu l e x cep io n a l n
-cazul u n or psihoze.
D e asem en ea, m ijlo a c e le p sih o fa rm a co lo g ice i v a lo rific m a i bin e
v a le n e le tera p eu tice n c o n d iiile m b in rii cu so c io - sau p sih oterap ia.
A ctu a lm en te e x is t u n co n sen s al celor tr e i d irecii tera p eu tice : fa rm a -
, cologia p sih o lo g ic i sc d o te r a p e u tic , n tr -o u n ita te de co n cep ie care
n a e ste n u m ai teo retic ci i practic" (G. Io n escu , 1935).
P e n tr u m o d a lit ile i p ro ced eele so cio tera p ic e se fo lo sesc ad esea
expresii ca : recuperare"; reabilitare"; h a n d ica p 11; deficient** etc. L i
te r a tu r a a n g lo -sa x o n u tiliz e a z fr e c v e n t reab ilitare" i handiqap,
ia r cea fran cez p refer readaptarea" i redresarea". La noi n ar se
fo lo se te n tr u c t e x p rim m a i a d ecv a t id eea m su rilo r so c ia le p en
tru d im in u a rea d e ficitu lu i p sih o so cia l, resta b ilirea ro lu lu i i sta tu tu lu i
-social a l b o ln a v u lu i p sih ic te r m en u l recuperare", su p erp ozab il celu i
d e readaptare, i n u reabilitare, care p resu p u n e im p lica ii ju rid ice
sp e c ia le (V. P red escu ).
E v o lu ia g en era t n p sih ia tria m od ern de ap ariia p sih o tro p elo r
a co n trib u it totod at la ap licarea u n ei co recii care d ev en ise n ecesar
p s ih ia tr ie i : a ceea d e a ev o lu a n acordarea a sisten e i m ed icale (in tra
i e x tr a sp ita lic e ti) p e lin ie m oral, cu ltu ral.
C onturarea i d elim ita rea c o n cep tu lu i d e socioterapie a tr e c u t d e
la open-door hospital (C royd en -A n glia) p r in m ica rea p en tru terapeu
tic social (a ju n g n d u -se n 1953) la co n cep tu l co m u n ita te te ra p eu ti
c"). F o lo sirea cu ren t a n e u r o lep ticelo r n tra ta m en tu l b oln avilor p si
h ic i a d a t p o sib ilita tea u n e i abordri sp e c ia le a acesto ra i a n fiin r ii

680
u n o r centre de s n ta te m en ta l 11. (n U .R .S .S . n c d in 1919 s e creeaz,
p rim ele d isp en sare d e p sih ia tr ie ; n R o m n ia , n 1933, la S ib iu , graie-
eforturilor lu i G h. P red a ; n A n g lia , n 1959, ia r n S .U .A , ab ia n 1963.)'
In terferen a d in tre b io lo g ic i so c ia l la n iv e lu l p s ih is m u lu i' presu
p u n e adm inistrarea d e p sih o tro p e a so cia te cu m e to d e p sih o te r a p ic e de-
grup ori in d iv id u a le (cu p rin zn d m e to d e i te h n ic i d e r e la x a r e , d e n v
are, terapie ocu p aion a l , a rttera p ie, m e lo te r a p ie , c u ltte r a p ie , a teliere-
protejate, p sih o g im n a stic etc.).
In sp irn d u -se d in rea liz rile lu i H erm a n S im o n n d o m e n iu l erg o
terapiei, J. B ierer ap lic, n cep n d d in 1930 1932, a a -n u m ita social ~
clu b -th erapy, u tiliz a t p en tru p rim a d at la T a v isto c k C lu b d in L on
dra. E x p erien ele in iia te de e l p o t f i co n sid e ra te p u n c tu l de p le c a r e a l
practicii so cio tera p eu tice.
Scop u l p rin cip al a l cluburilor sociale te ra p e u tic e " era d e a m r i
capacitatea i a b ilita tea m em b rilor lo r d e a p a r tic ip a la a c tiv it ile so
ciale. P rin a ctiv it ile d esf u r a te n ca d ru l lor se u r m r e a r u p erea cer
cu lu i v icios n care s e g sea u m em b rii lo r, r e s p e c tiv te n d in a d e p ie r
d ere a resp ectu lu i i co n sid era iei fa d e p rop ria p erso a n , co n d u cn d
la retragerea din so cieta te , situ a ie ce p e riclite a z , la r n d u l e i, a u toa
precierea corect a in d iv id u lu i. A c e ste clu b u ri, aj c ro r co n d u c to ri se-
recrutau, n m a jo rita te, d in rn d u l c e lo r e x te r n a i, s -a u d o v e d it a fi
un a d intre c e le m a i e fic ie n te fo rm e de tra ta m en t al c o n v a lesc e n ilo r . Ele-
au dat rezu lta te sa tisf c to a re m ai a le s n ca zu l a lc o o lic ilo r , dar au fo s t
u tiliza te i p en tru ep ile p tic i i to x ic o m a n i (d e p e n d e n i de drog).
n tim p u l c e lu i d e -a l d oilea r zb o i m o n d ia l au fo s t d e sc o p er ite i.
a p lica te e fe c tiv o se r ie a e p rin cip ii d e tra ta m en t. A n c e p u t s se acorde- .
im portan sp orit am b ia n ei n care se a fl in d iv id u l n cad ru l progra
m elor d e tratam en t i reab ilitare ia r r e la iile in te r p e r so n a le s fie co n
sid erate tot m ai m u lt un su p ort e m o io n a l e fe c tiv n p e r io a d e le d e stres-
i stri de c o n flic t in tra p sih ic a c e st p r in c ip iu fiin d a p lic a t n sp e c ia l
n L aboratoarele d e S n ta te M en tal. S e co n sta t p e b a za f a p t e lo r
- c tratam en tu l im ed ia t, e fe c tu a t n a p ro p ierea p r ie te n ilo r , reduce-
perioada de in d isp o n ib ilita te a b o ln a v u lu i m e n ta l. I n sch im b , m u ta rea
n zone m ai n d ep rta te g eo g ra fic i m u te" d in p u n c t de v e d e r e e m o
ion al, determ in creterea p erio a d ei d e r efa c e r e , d e in d isp o h ib ilita te
so cio -a fectiv .
Un pas im p o rta n t n direcia d e zv o lt r ii so c io te r a p ie i l- a re p r e
zen ta t aezarea pe b aze tiin ific e a te ra p iei d e fa m ilie, n c a d r u l creia
grupul fam ilial n locu iete in d ivid u l ca u n ita te f u n c i o n a l R e fe r in -
d u -se 3a con cep ia c e st la baza p sih ia tr ie i fa m ilia le , J o h n G . H o w e ls
arat c aceasta c o n stitu ie o r e v o lt fa d e a ctu a la te n d in d e su p r a -
concentrare e x c lu s iv asu p ra e v e n im e n te lo r in tr a p sih ic e in d iv id u a le . E a
resta b ilete e c h ilib ru l acord n d se m n ific a ie i e v e n im e n te lo r d in afara
in d iv id u lu i; cele m a i in c o n te sta b ile s n t cele d in c e n tr u l fa m ilie i, a lt e le
i a fl izvprul n so c ie ta te . S e ia u a stfe l n c o n sid era re e v e n im e n te le
in trap sih ice in d iv id u a le , fa m ilia le i so cia le" . Id e ea p e. ca re se n te m e
iaz acest tip de te ra p ie e ste a ceea c p ertu rb rile p sih ic e a le u n u ia d in
m em brii fa m ilie i sn t p ro d u su l u n ei fa m ilii g lo b a l p ertu r b a te , a stfe l n -
c t n sn toirea sa n u se p o a te realiza n afara e fo r tu lu i de a se a c io n a
asupra u n it ii fa m ilia le ca n treg .

68
 P ractica a d em o n stra t c grupul fa m ilia l pocite ajuta att la id en
tifica r ea i se lecta rea sim p tom atologiei b o ln a v ilo r p sih ici ct i, ;m ai
a le s , la tratarea u nora d in tre ei.
O co n trib u ie im p o rta n t la progresul so cio tera p ie i a a v u t-o a cti
v ita te a teo retic i p ractic a lu i M axw ell Jo n es, ded icat d efin irii i
org a n iz rii comunitii terapeutice . P rin cip a la sa p reocupare a con
sta t n ev id e n ie r ea e fe c te lo r b en efice pe care le are depirea rela iei
clasice" p a cien t-tera p eu t n tratarea b oln avilor p sih ici. In u ltim e le
d o u d ecen ii -afirm a e l n tr-u n studiu din 1968 , asp ectu l social a
n c e p u t s joace n p sih ia trie u n rol crescnd. P reocu p area fa de as
p e c te le clin ic e , o rgan ice i p sih an alitice ale p sih iatriei a fo st m od ificat
p rin co n tie n tiz a re a crescn d a im portanei fa cto ru lu i so cia l. In esen ,
r e la ia m ed ic-p a c ie n t, baza tradiional a m o d elu lu i m ed ical, a fo st
l rg it , a stfe l n c t s in clu d ansam blul p erson alu lu i care poate a cio-
n a , in tr -u n fe l sau a ltu l, n b en eficiu l p a cien tu lu i. In cad ru l a cestei m e
ta m o rfo ze, d istin c ia strict n tre m edic i p acien t, n tr e terap eu t i
p e rso a n a tratat n u m a i predom in".
Prin cip iile' e se n ia le a le funcionrii co m u n itii tera p eu tice, aa
c u m sn t d esc r ise n lu crarea T he T h era p eu tic C om m unity" (B asic
B o o k s. N e w Y o rk , 1953), sn t urm toarele: a) permisivitatea, coin cizn d cu
ren u n a rea la sa n c iu n i i cu crearea -unui c lim a t fa v o ra b il lib erei e x p r i
m r i a b o ln a v u lu i m e n t a l; bj diviziunea activitilor ad m in istra tiv e i
te r a p e u tic e n tre d iv er ii co m p o n en i ai p erso n a lu lu i d e n g r ijir e ; c)
comunitatea elem erut-cheie a l n oii v iziu n i i al p ra cticii pe car o
n te m e ia z , u rm rind asigurarea resocializrii b o ln a v ilo r p sih ici prin
in teg ra rea n tr -o co m u n ita te m odelat dup stru ctu ra u n ei fa m ilii, n
ca re b oln avu l d e v in e su b iect" a ctiv a l p ro cesu lu i d e recu p erare a ca
p a c it ii sa le p sih ic e ; dj realitatea, principiu ce vizeaz organizarea v ie
ii i a c tiv it ii in tra sp ita liceti a bolnavilor n id eea reflect rii stru c
tu r ilo r v ie ii c o tid ien e, extraspitalicetL
P en tru a o feri o soluie de tranziie p a cien ilo r a fla i dup o in ter
n a r e p relu n g it a fo s t organ izat o form m ai c o m p le x de acordare a
a siste n e i te r a p eu tice spitalul de noapte. n cadrul a cestu ia , raportu
r ile d in tre d iv e r s e le m e to d e i teh n ici p sih oterap eu tice s e m p letesc ar
m o n io s. "Tratam entul se a p lic seara i con st d in c h im io - i p sih otera
p ie ; d u m in ica se fa c e p sih o tera p ie d e grup com b in at cu cuMterapie.
P r in rezu lta te le ob in u te, m o d elu l terap eu tic realizat de sp italu l de
n o a p te a d em o n stra t c n u e x ist antinom ii n raporturile terapeutice
m e n io n a te .
; I n e v o lu ia so cio te ra p ie i au cp tat trep tat p o n d ere metodele ex~
Uaspitalceti, ca re se ex er c it fa de p a cien ii ex tern a i din sp ita lele
/c la sic e ) de p sih ia trie. S o cio tera p ia n cep u t n cadrul sp ita lu lu i se p re
lu n g e te i n afara lu i, iar m o d elu l terap eu tic c el m ai elaborat, e x p e
rim e n ta t i c u n o scu t este psihoterapia familial. P rin cip iu l director al
eicestei fo rm e d e in te r v e n ie e ste n ecesitatea d e a se ap lica tratam en t
c h im io - i p sih o tera p ie ntregii familii. D up cum vom arata m ai d e
p arte, gam a stru ctu rilo r ex tr a sp ita lic e ti d e a p licare a m ijlo a ce lo r so cio -
te r a p ic e e ste n cretere.
A tr g n d a te n ia asupra im p ortan ei de a se e x tin d e practica co
m u n it ii ter a p e u tic e i n afara spitalelor, M a x w e ll J o n es su b lin iaz

682
 c aceasta im p u n e o sch im b a re d e op tic, a c c en tu l d e p l sn d u -se d in --
spre Ideea p erso a n ei bolnave- sp re id e ile ig in e i m e n ta le i a le p sih ia
tr ie i p rev en tiv e" (op.- cit. p. 676). n a ee st fe l, so eio te r a p ia d ep in d e n u
n u m ai in d irect - p rin e fo r tu l de recu p era re a b o ln a v ilo r p sih ic i p ro -
p r iu -z ii , ci i d irect p rin in te n sific a r e a p reo cu p rii de a se d im i-
nua aciu n ea fa cto rilo r ce g en er e a z m b o ln v ir ile p sih ic e o p r g h ie
p en tru m en in erea i m b u n t irea st rii s n t ii p u b lice. In ce p ri
v e t e p rin cip iile ce ar treb u i s g u v e rn e z e a c tiv ita te a co m u n it ilo r t e
ra p eu tice e x tr a s p ita lic e ti, M. J o n e s p r e c iz e a z : m p r t e sc c o n v in
g erea c p r in c ip iile i e x p e r ie n a d o b n d ite d in p racticarea c o m u n it ii
tera p eu tice n cad ru l sp ita lu lu i p o t f i ' tr a n sfe r a te co m u n it ii d in a fa ra
sp italu lu i" (id em , p. 681).
D in tre co n sid era iile f c u te de n te m e ie to r u l te o r ie i i p ra cticii
co m u n it ii terap eu tice" r e in a te n ia dou, i a n u m e ; cea r e fe rito a r e
la o b stacolele de ord in o b ie c tiv i su b ie c tiv care se rid ic n calea e x
tin d erii so eio tera p iei, n p o fid a su cc e se lo r ei t o t m a i c o n v in g to a re ; d in
tr e u ltim e le joac u n r o l im p o rta n t in er ia i ,.a ta a m en tu l" e x c e s iv a l
m a jo rit ii cadrelor m e d ic a le fa de m e to d e le clasice" a le p sih ia trie i.
C ea d e a doua o b serv a ie , r e fe r ito a r e la U .R .S .S ., e ste v a la b il p e n tr u
to a te rile so cia liste. M u lte p ro b lem e co n sta t M . J o n e s , ca re
sn t tratate in M area R rita m e ori n A m erica d e p sih ia tr u sau de e c h i
p a sa, sn t ju d ecate n U .R .S .S . ca p ro b lem e so cia le..." (ibidem, p. 681).
C onstatarea nu e s te c tu i de p u in su rp rin z to a re d a c se are n v e d e r e
fa p tu l c n tim p ce n m a jo rita tea cazu rilor, n r ile c a p ita liste a c ti
v ita te a p sih iatric se d esf o a r d u p o co n ce p ie n d iv id u a list-a to m ist
asup ra rea lit ii so cia le, n r ile so c ia liste c o n c ep ia m a r x ist asupra, d ia
le c tic ii re la ie i in d iv id -so c ie ta te o fer p rem ise in fin it m a i fa v o ra b ile d e z
v o lt rii so eio tera p ei i p u n e r ii n a p lica re a m e to d e lo r i p ra cticilo r so c o -
tera p iei. In acelai tim p , p rin m o d u l s u d e org a n iza re, n ou a so c ie ta te
acord aten ia c u v e n it p ro b le m e lo r d e s n ta te b io lo g ic i p sih ic a o a
m en ilo r m u n cii. A c e a sta n u n se a m n n s c str u ctu r ile organ izatorice
d e stin a te a cestu i sco p ar aprea n m od au tom at" , fr u n e fo r t sp e cific ,
c on tin u u . R e z u lta te le o b in u te de co a la p sih ia tric ro m n ea sc n a cea s
t d irecie : din ca re m u lte se n scr iu n a v an gard a cercet rii i p rac
tic ii de sp e cia lita te p e p lan m o n d ia l a te st c n u m a i a stfe l p o a te
f i v a lo rifica t e fe c tiv su p erio r ita te a rela iilo r so c ia le d e (tip socialista
n ara n oastr, dr. Iu liu s L u k a cew sk i, e f u l s e c ie i d e p sih ia tr ie
d e la G olia, s u s in e n c n se c o lu l tre c u t (1893) id e e a n e c e sit ii i im
p ortan ei tra ta m en tu lu i b o ln a v ilo r p sih ic i prin ocupaie, prin munc.
L a 1900 K. P a n d y , d irec to r u l S p ita lu lu i de p sih ia trie d in S ib iu , p rom o
v e a z ca m eto d e te r a p e u tic e n o u t i -n recu p era rea b o ln a v ilo r p sih ici.
n colon ia d e la Trnv-eni (1905) au fo s t cazai 1 788 d e b o ln a v i
n in te r v a lu l 3 905-1927, d in tre care 1 500 au lo c u it n fa m ilii de lo c a l
n ic i n tre 2 i 20 d e ani, ja r 20% au p lecat d in aceast colonie am elio
rai.
Dup experiena de la Trnveni s-a consolidat n ara noastr
ideea de spital deschis de psihiatrie tip ferm agrozootehnic, ca de
exem plu : ipote, Ojasca etc.
Iri leg tu r cu ex p e r ie n a f cu t la B u c u r e ti con sem n m c n
1 9 6 6 a lu a t fiin p rim u l sta io n a r d e zi d in R o m n ia , o rgan izat pe ln g

683
 S p it a lu l Dr. Gh. M ari:nescu, care a d e v e n it u lter io r n u cleu l, m o d e lu l
.d iv e r se lo r forane de a sisten sem ia m b u la to rte, ca i p en tru lab oratoa
re le d e sntate m en tal.

Orgmzarea i fin alitile stru c tu rilo r socioterapeutice sp ita liceti

i extraspitaliceti
P ro g resele n reg istra te n ap licarea so cio tera p ie i a u ca u rm are d i
v e r sific a rea stru ctu rilor n cad ru l crora s n t u tiliza te, de sin e stttor
:sau n corelaie c u fo r m e le d e tra ta m en t clasic" , m eto d e le i te h n ic ile
a cesteia .
Educaia bolnavilor n co m u n ita tea sp ita licea sc , m a i ales a b o l
n a v ilo r cronici din clin i cile d e p sih ia trie, cu p rin d e p e ln g a n tre
n am en tu l individual i de grup, a v n d e le m e n te im p ortan te d e ig ie n
-cu ra tiv i activ it i ch em a te s p re v in ten ta ia ab an d on u lu i, a p lic
tis e lii, a fu g ii ctre in a c tiv ita te . In a c e st se n s s -a u d o v e d it d e o se b it de
e fic ie n te aciu n ile in care cop a rticip a n ilo r li s e acord rolu ri sociale,
rsp u n d eri personale n a ctiv ita tea sp ita lic e a sc (lid eri n a c iu n ile co
m u n e d e tip organizare, resp o n sa b ilit i n cad ru l c o lectiv elo r de a rtte-
rap ie, m eloterap ie, a u d iii de p rogram e la rad io, v izio n r i T V etc.
Recuperarea n sistem u l am bu lator cu p rin d e o s e r ie d e m o d a lit i
d e acordare a a sisten ei m ed ica le c o m p le x e c h im io -, p sih o - i so c io te -
rapice. E num erm m a i jo s c tev a d in tre c e le m a i rsp n d ite.
1. S pitalul de zi. P rim a u n ita te d e a ce st f e l a fo s t n fiin a t n
U .R .S .S . (1922). U lterior s-a u o rgan izat in s titu ii sim ila re n G anada (E.
C am eron, 1940), M area B rita n ie (J. B ierer, 1959), i n d iv erse a le p ri
a le g lo b u lu i. A p ariia sp ita lu lu i de zi p o a te f i co n sid era t un m o m en t
de cotitu r n evo lu ia tra ta m en tu lu i p sih ia tr ic. A c ea st u n ita te e ste , n
fon d , o com u n itate tera p eu tic n care b o ln a v ii ce d oresc s fie r e cu p e
rai v in z iln ic p en tru a fa c e tra ta m en t i a m u n ci. F le x ib il ca o rgan i
zare i con cep ie, sp ita lu l de zi e ste d otat cu p erso n a l sp ecia liza t c a r e .
efe ctu ea z i su p ravegh eaz p sih o tera p ia de grup, ergoterapia, so c io te -
rap ia.
2. D ispensarul de psih iatrie rep rezin t cea m a i cu n oscu t fo rm a
m u ltifu n cio n a l d e tratare i recu p era re a m b u la to rie ; rezu lta te le ob
in u te p n n p rezen t l recom and ca fo rm a cea m ai ad ecvat de so lu
ion are a problem elor d e ficien ilo r p sih ici.
?>. S eciile ou t-patien t care au lu a t fiin n A n g lia din in iia tiv a
lu i A . M eyer (1912), cuprind de r e g u l s e c ii d e terap ie c o le c tiv , de
g ru p , laboratoare d e p sih o lo g ie i p sih ia trie, clu b u ri p en tru b oln avi.
4. S erviciile de igien m ental, o rg a n iza te su b form a laboratoru
lu i de s n ta te m en tal'1, au m u ltip le i im p o rta n te fu n c ii cu ra tiv e i
p r e v e n tiv e .
5. ngrijirea com unitar (com m u n ity cure) e ste d estin at u rm
r ii ii, tratam en tu lu i i p r o fila x iei p ostcu r a b o ln a v u lu i (M achillan, Q u e -
;rido).
P o r n in d u -se de la r o lu l esen ia l ce r e v in e m uncii n form area i
m e n in e r e a strii de e ch ilib ru a p e r so n a lit ii u m a n e, a u fo s t co n c ep u te
i p u se n fu n ciu n e o se r ie d e str u c tu r i n ca d ru l crora a ctivita tea
practic joac ro lu l d e p rin cip a l factor tera p eu tic, ce s e ad reseaz, d e
la caz la caz, form elor m a i u oare sa u m a i g ra v e d e d e ficie n e p sih ice.

684
 /

a) Atelierele protejate, o rgan izate a tt n ca d ru l c o o p er a tiv e lo r de-

p r o d u cie, cu gestiun.e p ro p rie, c t i n c a d r u l m a r ilo r n tr e p r in d e r i i n - *
d u stria fe, sn t d estin ate de reg u l b o ln a v ilo r cu d e fic ie n e m a i u o a re,
se m n n d , n m u lte p riv in e, cu u n a te lie r o b in u it. S p e c ific u l lo r co n st
n fa p tu l c p entru cei h an d icap ai n u s e p u n e p ro b lem a n d e p lin ir ii5
u n or n o im e-stan d ard sa u rea liz rii u n u i r a n d a m e n t c rescu t, a te n ia
jiind orientat spre integrarea lor n munc, i n u sp re ca lita tea - i c a n
tita tea p restaiei. '
Avantajul acestor fo rm e d e stim u la r e i d e su p r a v eg h e r e a d e fic i
e n e lo r con st n aceea c n e d e sfiin n d u -se le g tu ra a n g a ja t-n tr e p r in -
d e r e , se p rev in c o n se c in e le n e g a tiv e a le izo l r ii b o ln a v ilo r .
Metoda folosit n a ce ste a telier e p r o teja te e ste in teg ra rea b o ln a
v ilo r p sih ic i printre cei so m a tici, cu im p o r ta n te e f e c t e b e n e fic e asupra
c elo r d in ti.
Formele organizatorice co n crete d e a te lie r e p r o te ja te p o t f i s is te
m a tiz a te a s t f e l : ateliere separate; ateliere integrate unui sector i mici
ntreprinderi in care lucreaz deficienii. D e m e n io n a t c to a te a c e ste
fo rm e (e x isten te de m u li a n i n F ran a, A n g lia , P o lo n ia ) a u o rg a n iza re
i co n d u cere unici
n afara a telierelo r p ro te ja te d e tip u l c elo r a m in tite , b o ln a v ii p si
h ic i care n u s-a u read ap ta t (n e r e lu n d u -i v e c h iu l lo c de m u n c ) p o t f i
n d ru m a i ctre cooperativele de invalizi. M u n ca s e c e r e a ic i in d iv id u
a lizat, organ izat p e p rofilu ri, p e a te lie r e , n tr -o fo r m co n tra ctu a l ,
cu to a te d rep tu rile i o b lig a iile ce d ecu rg d in a c ea sta . C o n d iiile d e m u n
c d in co op erativele d e in v a liz i tr e b u ie s r sp u n d p rin c ip iilo r p sih o e r-
gonom ic.e i de p rotecie m u n cii.
b) Centrele de ajutor prin munc a v n d o o rg a n iza re m a i la x i
d isp u n n d de m ijloace de m u n c de o m a i m a re m o b ilita te , s n t r e zer
v a te b o ln a v ilo r cu d efic ie n e m a i a c c e n tu a te i cu r a n d a m e n t m a i sc
z u t d e c t c e i ce sn t in te g r a i n a te lie r e le p ro teja te.
c) Centrele de distribuire a muncii la domiciliu a u fo s t o rg a n iza te
p en tru b o ln a v ii care n u - i p o t p r si lo c u in a , dar p o t e fe c tu a o p a rte
d in o p era iile u n ei a ctiv it i u tile .
E v id en t, delimitrile ntre aceste forme de terapie s n t fo a r te r e - -
la tiv e , p en tru c d e fic ie n e le n e v o lu ia i d in am ica lor p o t fi
a p recia te i d iferen iate cu m are d ific u lta te . O p ro b lem im p o rta n t p e
>care o ; rid ic organizarea i' fu n cio n a re a tu tu ro r tip u r ilo r d e u n it i
p r o d u c tiv e d estin ate d efic ien ilo r p sih ic i e s t e cea fin a n cia r : d a t, fiin d
ran d a m en tu l lor oarecum sczu t, e le n u - i p o t a co p eri n n tr e g im e c h e l
t u ie lile a feren te, a stfel in c it tr eb u ie sp r ijin ite m a te r ia l.'

D e i a n reg istra t sa ltu ri se m n ific a tiv e n u ltim e le d e c en ii, so c io -

'terapia e ste d eparte d e a -i fi e p u iza t p o sib ilit ile d e d ezv o lta re . n
faa e i s e afl u n c m p la rg d e cercetare, a cru i e x p lo r a r e v a d e te r m i
na, n en d o ieln ic, apariia a n o i m e to d e i te h n ic i d e r e la io n a r e a in d i
v id u lu i cu m ed iu l su socia l. C eea ce r m n e d e r e in u t e s te fa p tu l c
prin in term ed iu l so cio ter a p ie i n u se r e z o lv d o a r o p ro b lem s tr ic t m e
d ic a l , ci i una social. R e z u lta te le p o z itiv e a le so cio te r a p ie i n u in te r e -

685
 seaz doar in su l, p ersoana, ci i societatea. T ocm ai de aceea so cio tera -
p ia , ca i a lte tera p ii ce se adreseaz b o ln a v ilo r p sih ici, n u treb u ie pri
v it c a u n ,,-act de caritate" , ci ca o a c tiv ita te d e jg ien social, pe ca re
u m a n ism u l so c ie t ii n oastre so cia liste nu n u m a i c o fa ce p osib il d a r
o i ncu rajea z .

Bibliografie

1.. A C K E R H A N N ., BE H RENS M , F am ily D iagn osis and C lin ical P rocess, n t

A m erican H andbook o f Psyc-hiatry (sub red . A r ie ti S . i colab.), B a sic
B ook s, N e w York, 1974.
2. EY H ., BE R N A K D P B R ISSET CH. M a n u e l d e p sych iatrie, M ason et Cie,
P a r is, 1978.
3. FLEC K S . The F a m ily and P sych iatry, n : C om p reh en sive T extb ook o f
P sy ch ia try * (suh red. F r e e d m a n A . A/., K a p la n H . S a d o e k B. J.), W illiams-
an d W ilk in s Co., B aitim ore, 1975,
4. FR E E D M A N J. A ., G L A SSN E R B . 3. C lin ical S o cio lo g y , Longraan, Green.
au d Co. In c., N e w Y ork-Londra, 1979.
5. G L A SSN E R B FREED M A N J. A . - C linical S o cio lo g y , Longraan, G reen anA
Co. Inc., N e w York, 1979.
6. G O LD ST EIN M , V . i colab . D rugs in C om b in ation w i h 'b t h e r Therapies*
(su b red. G r e e n b la tt A .), G rune and Stratton, N e w Y ork , 1975.
7. G R E E N B L A T T M . i colab , D rug and S o cia l T h erapy in C hronic S d liz o -
p h ren ia , S p rin g field 111., C harles C. T hom as P u b lish ers, N e w York, 19(35.
8. H A R F L 1N G E R H . A rb eit a ls Afittel fiir p sych iatrisch er T h erapie, H ippokrates-
V erla g G m bH ., S tu ttgart, 1968.
9. H O W EL LS .!. (sub red.) F am ily P sych iatry, n : M odern P ersp ectiv es ire
W orld P sy c h ia tr y 1*, O liver and B oyd Ltd., E d in b u rgh -L on dra, 1963.
10. IO N E SC U G. In trod u cere n p sih ologia m ed ica l , E d it. tiin ific , B ucu
reti, 1973.
11. IO N E SC U G . P sih o lo g ia clin ic, Edit. A cad. R .S.R ., B u cu reti, 1985.
12. K A P L A N H . J., SADOCK, B. J. M odern S y n o p sis o f C om p reh en sive T ex t
book o f P sy ch ia try , III, W illiam s and W ilk in s Co B aitim ore, 1983. .
13. K L IN E B E R G O. S ocial P sych ology, H oit and Co. la c ., N ew York. 1954.
14. L A K O IN A N . D ., U A K O V G. K . M ed iin sk aia p sih ologh iia, M ediina
M oscova, 1934.
15. M A R D E R G. C om b in in g F a m ily T herapy and P h arm acology. L iteratu re R e
v ie w an d M eth od ologic Issues, n : F am ily T h erapy and M ajor P sy c h o -
p a th o lo g y * (sub red. L a n s k y A l. R .), G rune and S tratton , N e w Y ork, 1981.
16. M A X W E L L J. C om m u n ity P sych iatry, n : .Modern P er sp e c tiv e s in W orld
P sych iatry" (sub red. H o w e lls J . G .), O liver an d B oyd L td ., E d in b u rg h -L o n -
dra, 1968, p.. 686687.
17. M A Y P R . A ., T U M A H . E valu ation of F a m ily T h erapies, n : Evaiuatior'
o f P sy ch o lo g ica l T herapies" (sub red . S p itz e r fi. L ., K l e in D. F .l, John H o p -
k in s U n iv e r s itv P ress, B aitim ore, 1976.
18. N O Y E R S A ., K O L B L . M odern C linical P sy ch ia try , P hilad elp h ia-L on drat,
1963. ' '
 Partea a Il-a

PSIHIATRIE CLINIC
if:
f?

I
CAPITOLUL Vil

SCHIZOFRENIA, DELIRURILE CRONICE

SISTEMATIZATE I STRILE BORDERL1N E

7 .1 . S C H IZ O F R E N IA

E tim ologic, term en u l n sea m n scin d a rea (d iso cierea ) m in ii (din.

lb. greac schizein = a d esp ri i fren = m in te).
S ch izofren ia este cu n oscu t n g e n e r a l _ca. O -a fectiU n e .p sih ic cu-
e v o lu ie jn 4 e 'tim K a t r co n tia u lI!lnfe^3lieiltL ^a.u^C tG ltellt4^cg^M y.expE & ^r
sivitate ..clinic complex si polimorf..are drept caracteristic esenial,
d isocierea au tist a p erson alitii.

7.1 .1 . IST O R IC

Sim p tom atologia a c e stei b o li a ju n g e p n n z ile le n o a str e prin*

fr a g m e n te le d in A y u r V ed a (1 4 0 0 de a n i .e.n .), p r in d a te d in trilog ia ,
sim p to m a tico -d escrip tiv a lu i A r e te u d in C ap ad och ia ( stu p id ita te ,
ab sen , contem plare" ), iar p rin e le m e n te le d e n e g a tiv is m m p r e u n cu>.
d eliru l m istic d e gran d oare11 a fl m d esp re r e f u z u l' d e a u r in a d in
c o n v in g eri d e lira n te1*. Iat d e c i c fa d e v a lo a rea r e la tiv a e x is te n e i,
o m u lu i, boala d isociativ cu fre c v e n e d ife r ite , cu fa e te d ife r ite , d in
c u lise p o licro m e fa scin eaz p rin su p ra v ieu irea e i, in d ife r e n t d e etic h e
te le p e care i le -a u a p licat c e i care a u c u ta t s o id e n tific e .
Istoricu l co n cep tu lu i de sch iz o fr e n ie se m p le te te str n s cu c e l aL
p rin cip alelor p rob lem e c lin ic e i te o r e tic e a le p sih ia tr ie i i m a i a le s cu
c e l a l d ezvoltrii ten d in ei clin ico -n o so lo g ic e. D in c e le m a i v e c h i tim p u ri
se ob serv a se c u n e le d in tre p sih o zele a c u te se v in d e c , p e c n d altele-
se cron icizeaz i c e x is t d em en e11 ca re ev o lu ea z sim p lu , f r fe n o
m e n e a cu te. E sq u irol a d e o seb it id io ia d ob n d it s a u a c c id en ta l 11 de-
cea n n scu t 11 i a co n sem n a t p r ez e n a ste r eo tip iilo r . A d u g in d la
a ceste p rim e con statri ob servaia c b o a la apare la tin e r i, M o rel in tro
d u ce n 1852, ca i n tr a ta tu l p e care l tip re te n 1860, te r m e n u l de
d em en precoce" care era, conform co n c ep iei s a le te o r e tic e , o d ege
n e r escen t ered itar11.
C on tem p oran cu M orel, K ah lb au m elab oreaz o co n c e p ie n o so lo -
g ic p sih ia tric (G ruparea b o lilo r p sih ic e 11, 1863), cu o o r ien ta re clin ic ,
n care p u n e accen tu l p e u rm rirea e v o lu ie i, e le m e n t c a p a b il s fac.
d istin cia n tr e tab lou rile c lin ic e d in tr -u n a n u m it s ta d iu a l b o lii i boala.

689>
44 c. 948
p sih ic n si. P aralizia g en eral, d escris n c d e la n ceputul secolu lu i
a l X IX lea, este d esp rin s de ICahlfaaum d in psihoza unic'* (concepie
d om in an t n p sih ia tria germ an la acea vrem e) i servete ca stim u len t
p en tru d elim ita rea altor en tit i n osologice. C onform p rin cip iu lu i evo
lu ie i, p en tru aceasta treb u ie a v u te n v e d e r e d eb u tu l, sim p tom ele, e v o
lu ia i starea la ie ir e. In 1874 K ah lb au m p u b lic m onografia asupra
ca ta to n iei, pe care o d escrisese n p r e le g e rile in u te cu ap te ani n a
in te, p recu m i n tr -o com u n icare la u n con gres ce avusese loc n 1868.
E l o caracteriza ca o b o a l cerebral cu e v o lu ie cronic n care
.survin su c c e siv ta b lo u l m ela n c o lie i, m an iei, stu p orii, co n fu ziei i, n
c e le d in u rm , al d em en ei. P e lin g sim p to m ele p sih ice apar procese
n siste m u l n erv o s m ptor cu caracter d e sp a sm . Ca p reludiu la o id e e
a lu i K ah lb au m i stim u la t de acesta, H ecker d escrie n 1871 h eb efren ia,
pe care o caracterizeaz p rin : d eb u tu l la p u b erta te, apariia su ccesiv
.i altern an a d e stri m ela n co lice, m an iacale i d e obnubilare i ev o lu ia
sp re dem en .
K ra ep elin p reia o b ser v a iile lu i M orel, K ahlbaum i H eck er i
elab oreaz e n tita te a n o so lo g ic dementia praecox. B ine conturat n c
n ed iia a V -a (18J6) a tra ta tu lu i su, a fec iu n ea este foarte clar d e
scris n ed iia a V l-a (1899) i e ste co n stitu it prin reuniunea cataton iei,
h e b e fr e n ie i i d em en ei paranoide. C aracterul c o m u n al tuturor form elor
clin ice e ste e v o lu ia sp r e d e m en ier e (Verblodung). n clasificarea lu i
K ra ep elin , d em en a p reco ce f cea p arte din g ru p a de psihoze n urm a
proceselor p a to lo g ice so m a tice in te r n e 1*, altu ri de cele datorite b olilor
n eu ro lo g ice, b o lilo r cereb rale ered ita re, a rterioscleroze, p r e se n ilit ii i
se n ilit ii.
A p ariia n a n u l 1911 a m o n o g ra fiei lu i E. B leu ler D em en a p re
coce sa u grup a sch izo fren iilo r" a tran sform at ra d ica l acest concept. Cu
n u m ele d e dementia praecox sa u sch izo fren ie scria B leu ler d e
sem n m o g ru p d e p sih o ze care ev o lu ea z cn d cronic, cn d n pu seu ri,
care p o t s s e o p rea sc sa u s retro ced eze n o rice stad iu dar n u p erm it
o restituito ad integrum. Ea se caracterizeaz p rin alterarea g n d irii,
a fe c tiv it ii i re la iilo r cu lu m e a d in afar a v n d un. aspect sp ecific,
care nu apare n a lt parte". T er m e n u l de ..schizofrenie" introdus de
B le u le r n l tu r c r itic ile con tra celu i k ra ep elin ia n , deoarece n u este
vorb a d e o d em en n se n su l com u n al cu v n tu lu i iar d eb u tu l n u este
to td ea u n a p rem a tu r. In lo c u l e v o lu ie i spre d em en , B leu ler p u n e la
baza c o n c e p tu lu f de sch iz o fr e n ie scin d area fu n c iilo r psihice.- Im portana
op erei s a l e co n st i n form u larea prim ei teorii asupra form rii sim
p tom elor, c la s ific a te n :
sim p to m e p rim are1 c a : tu lb u r rile de aso cia ie a ideilor, fe n o
m en ele: co n fu z io n a le, s t r ile m a n ia ca le i d ep resiv e, tendina la ste r e
o tip ii i h a lu c in a ii, s e m n e le so m a tice ;
sim p to m e secu n d a r e c a : d isociaia g n d ir ii, autism ul, am biva
l e n a , tu lb u r r ile d e m e m o r ie i orien tare, d eliru l i h alu cin aiile.
B le u le r co n sid era sim p to m ele prim are d rep t con secin a direct a
b olii cereb ra le sc h izo fren ic e, p e cn d n ex p lica rea celor secu n d are, el
acorda u n lo c im p o rta n t co n cep iilo r lu i S . F reu d , al crui discipol,
C. J u n g , era a siste n t la clin ica sa. C o n in u tu l d eliru lu i i h a lu cin a iilo r
este in terp reta t p sih o lo g ic d e ctre B leu ler, care afirm c o p arte

690

i
 im p o rta n t din sim p to m a to lo g ia sc h iz o fr e n ie i r e z u lt d in c o m p l x e -
a fe c tiv e " . ,
B le u le r in tro d u ce ca a patra form c lin ic fo rm a sim p l , d esc r is
d e D iem (1903) i traseaz n g e n e r a l p e n tr u sc h iz o fr e n ii g r a n ie m u lt-
m a i largi d ect K ra ep elin . In a c e la i tim p e l a r a t 'c fo lo s e te te r m e n u l ,
la sin g u la r n u m ai d in co m o d ita te, P u te m c o n c h id e aa d a r c B le u le r a
e n u n a t i a n cerca t s rsp u n d la o s e r ie d e n treb ri a c tu a le c u m :.
s n t ce le asupra lim ite lo r i o m o g en it ii sfe r e i sc n iz o fr e n ie i, g e n e z e i
sim p to m elo r, rela iilo r d in tre fa cto rii so m a tici i p sih o lo g ic i, p r e c u m ' i
asu p ra d efin irii u n e i tu lb u rri p sih ic e fu n d a m e n ta le .
O pera lu i B le u le r a in flu e n a t c o n ce p iile lu i K r a e p e lin n s u i, care
n e d iia a V U I-a (1913) a tra ta tu lu i s u d e fin e a d e m e n a p r e co ce sa u
sch izo fren ia ca fiin d com p u s d in tr-o se r ie d e ta b lo u r i c lin ic e a cror
caracteristic com u n e ste o d istr u c ie p a rticu la r a c o ez iu n ii in te r n e a
p erso n a lit ii p sih ice cu altera rea p red o m in a n t a v ie ii a fe c tiv e i a c ti-
v it ii. In lu crrile s a le u lterio a re K r a e p e lin tin d e s p r iv e a sc sc h iz o
fr e n ia ca m ai p u in om ogen i ren u n sa o d e fin e a sc p rin e v o lu ia
sp re d em en iere.
C on cep tu l de sch izo fr en ie e ste a d o p ta t i d e p sih ia tr ii fra n cezi,
care n c ep n d cu C h aslin (1912), u n esc to a te fo r m e le c lin ic e d e sc r ise
n u su b d en u m irea de sc h izo fren ie , c i su b a ceea d e p sih o z d isco rd a n t 11
(folie discordante), d en u m ire fo lo sit n lite ra tu r a n o a str d e sp e c ia lita te
n d ia g n o stice ca : sin d rom d iscord an t" , stare discordant'* sa u p sih oz
d iscord an t" .
In litera tu r a am erican c o n c ep tu l d e sc h iz o fr e n ie , su b in flu e n a
teo riilo r p sih o -b io lo g ic e a le lu i A . M ey er, care a d e n u m it-o p a rerg a zie ,
a fo s t cu p rin s p n n u d l m u lt n c e l d e rea cie sc h izo fren " , n lo c u it
n D S M III (1980) p rin c el de tu lb u rri sch izo fren e" ,

7.1.1.1, E v o lu ia c o n c e p tu lu i d e sc h iz o fr e n ie

n a in te d e d e fin ire a i in tro d u cerea te r m e n u lu i d e sc h iz o fr e n ie de

c tr e E. B leu ler, o se r ie de p sih ia tri (C haslin, S tr a n s k y etc.) n o ta u c
n c eea c e se d e fin ise p rin d em en p reco ce11 d e c tr e K r a e p e lin n u
er a a t l vorb a de d em en n se n su l sl b ir ii a fe c tiv e , in te le c tu a le g lo b a le,
p r o g r e siv e i ir e v e r sib ile , c t i d e o d iso ciere a v ie ii p sih ic e, a u n it ii
sa le i n u ltim in sta n de o d ezo rg a n iza re a u n i t i i . p erso n a lit ii,
n e le g e r e a sem a n tic i n su i ca d ru l b o lii p sih ic e cu p rin s de E . B le u
ler su b d en u m irea d e schizofrenie** a su fe r it n u m ero a se n cerc ri de
r e m a n iere a co n in u tu lu i i lim ite lo r sa le . C o n sid ern d r e a lita te a clin ic
a sc h iz o fr e n ie i n lu m in a p sih o p a to lo g ie i d in a m ic e i f cn d a b stra cie
d e c r ite r iile d e e v o lu ie cron ic i d em e n a fe c tiv , B le u le r . a stim u la t
e x te n s iu n e a aproape n e lim ita t a n o iu n ii de sc h iz o fr e n ie . A stfe l, aa
c u m a firm H . E y , p en tr u B le u le r to a te m a la d iile m e n ta le , cu e x c e p ia
p sih o zelo r m an ia co -d ep re siv e , n ev ro zelo r, e p ile p siilo r i b o lilo r p sih ic e
o rg a n ice , in tra u n g ru p a sch izo fren iilo r.
S u p ra p u n erea n o iu n ii d e sc h iz o fr e n ie p e ste cea d e d isp o ziie
c a ra cteria l sch izoid " (sch izo id ie, K retsch m er) i p e s te n o iu n e a d e
p ierd ere c a co n ta ctu lu i cu realitatea" (M in k o w sk i) a sp o rit e x tin d e r e a
e x a g e r a t a lim ite lo r e i. tim c n cea de a V l-a e d iie a m a n u a lu lu i

691
s u (1899), K ra ep elin con sid era sch izo fren ia ca f cn d p arte din grupa
p sih o z e lo r ap ru te ca u rm are a p ro ceselo r p atologice som atice in tern e,
ca i arterio sclero za cerebral, p sih o z e le p resen ile i sen ile i b olile
n e u r o lo g ic e .
D e aceea delim itarea g ra n ielo r sch izo fr e n ie i a d ev en it o p reocu -
-p are fu n d a m en ta l a , p rim elor d ecen ii a le sec o lu lu i n ostru i, de ce s
n u recu n o a tem , rm n e u n o b ie c tiv 'p r io r ita r i n p rezen t. In cel d e -a l
I X -le a v o lu m a l P sih ia triei elab orate de co a la de la H eidelberg, ca i
d atorit fen o m e n o lo g ie i lu i Jasp ers, c lin ic ii lu i K ra ep elin i E. B leu ler,
concepiei constituionaliste a lui Kretschmer i b io lo g iei ereditare a lu i
Ruedin (1917), se prea c s-a ajuns la u n con sen s n ceea ce p riv ete
u n ita tea term en ilo r de ,,sciiizo fren ie-b oal i d e sch izofren -b o ln a v .
G ru h le i M ayer-G ross, ex p o n e n ii a cele ia i co li n s com parnd su p o
z iiile te o r e tic e elab orate in p erioad a 1800 1850 i din etapa 1900 1930,
sem n a la u lip s a u n u i p rogres con cep tu al, ia r M ayer-G ross n su i su sin ea
e x is te n a u n e i sch izo fren ii esen ia le , id io p a tice (adic fr fen o m en e
so m a tice) i a u n e ia sim p to m a tice (n care sem n e le sch izo fren iei se
a sociau cu se m n e som atice).
R e ferito r la cu n oaterea sch izo fren ie i, J a s p e r s , afirm a n 1 9 2 2 :
. S ch izo fren ia e ste o n o iu n e n ecla r d e lim ita t i in fin it d e bogat. Ea
e ste o r e a lita te im en s , care se recu n o a te n u dup se m n e sim p le, ob iec
t iv e i u o r se siz a b ile , ci dup co m p lex ita tea fen o m e n e lo r p sih op ato
logice" .
In certitu d in e a asupra d elim it rii a cestei realiti im en se44 a in cita t
to tu i la con tu rarea unor varia n te, dac n u p erfect a cop erite clin ico -
g e n etic, c e l p u in n oional. A stfel, d in ca d ru l sch izo fren ie i ca boal"
.au fo st d e lim ita te a a -zisele stri sch izo form e (K ahn, 1921), reaciile
sch iz o fr e n e 44 (P opper, 1920), p sih o zele sc h iz o id e 44 (B erze i G ruhle, 1929),
la care s e ad a u g con stitu ia schizoid" (K retsch m er, 1919) i pierde
rea c o n ta c tu lu i cu rea lita tea 14 (M in k ow sld , 1927).
L a n g fe ld t, n a n u l 1937, in tro d u ce co n c ep tu l de psihoze sch iz o -
fr e n ifo r m e 44 f cn d d istin cia n tr e p ro cesu l sch izo fren i reacia sch izo
fren ic . E l afirm c n o iu n ea d e proces sc h iz o fre n 14 se su p rap u n e con
c e p t u l u i v e c h i d e dem en p reco ce44, iar cea de reacie sch izofren ic44,
c e lu i d e sim p to m co m p le x 44 (reacii sc h izo fren e P o p p e r ; p sih o ze,
sch izo id e B erze). A ce ste i u ltim e fo rm e n u i-a r fi caracteristic e x is
te n a tr s tu rilo r sch izo id e d e p erso n a lita te, iar p sih oza ca atare ar fi
.d eterm in a t de fa cto ri ex o g en i, p sih o tra u m a tiza n i. D in p u n ct d e v e
d ere p ro g n o stic se con sid er c rea ciile sch izo fren e se d eoseb esc de
o b icei p rin r e m isiu n ile fr d efect.
P r eo cu p r ile p en tru d efin irea i d elim ita rea co n cep tu lu i de sch i
z o f r e n i e s e d esf o a r n se n s u l sta b ilirii u n e i u n it i ered o -b io lo g ice a
a fe c iu n ii, re sp in g n d u -se n sp ecia l ex a g e r r ile ce n cerc a u s ex p lice
sch izo fren ia p r in an om alii m eta b o lice (G jessin g, 1941 ; B u scain o, 1970)
sau p rin fe n o m e n e in fecio a se (Sch n eid er).
C riticn d p o z iiile etio lo g ie i e x o g e n e a b o lii, W y rsch su sin e im
p ortana stu d iu lu i p e rso n a lit ii, m o d ifica rea i - restru ctu rarea acesteia.
In a c e la i tim p , el exprimai n d o ie li serio a se asupra v a la b ilit ii an alizei
sem nelor so m a tic e i p sih ice. D in co n fru n t rile i te n d in e le a cestei
p erio a d e s-a co n tu ra t m ai b in e n o iu n ea d e p sih o ze sch izoform e sau

92
gjseu d osch zo ren ie (R u m k e, 1958), creia M a y er-G ro ss, C onrad, P e te r s
:i acord o im portan d eoseb it, d eoarece ele fiin d c lin ic o -sim p to m a to -
io g ic id en tice cu sch iz o fre n ia (proces), r ep rezin t rezu lta n ta a fe c t r ii
a celo r a i stru ctu ri cereb rale i, ca a tare, ar p u te a c o n stitu i m o d e le e x
p e r im e n ta le de stu d iu a l m eca n ism elo r sim p to m e lo r sch izo fren i ei-proces:.
d -a creat apoi con cep tu l de som atoz sch izofren ic*1, ce a v e a s sp r i
j i n e id eea u n it ii ered o -b io lo g ice a sc h izo fr e n ie i, ia r p e b aza c e r c e t r i- '
l o r g en etice, L u xen b u rg er (1936) su sin e a tra n sm ite r e a ered itar d e tip
r e c e siv , n tim p ce l i d z (1967) n eg a u n ita te a e r e d o -b io lo g ic i su sin e a
tra n sm iterea de tip dom in an t. D atorit m a i a les c e rcet rilo r lu i K a llm a n n
<{S.U.A,, 1938) s-a ajun s la d elim ita rea a a -z ise i sc h iz o fr e n ii d e n u c le u
'(Kemgruppe) i a gru p ei m argin ale (Randgruppej. In a cea st u ltim a
form i-a g sit lo c co n cep tu l de m a rg in a lita te (borderline), in tro d u s
d e ctre H u gh es i R ose (1884), C obb (1943) (citai d e G rin k er, 1975),
.p entru a d esem n a n s a a -zisa faz la ten t , p o te n ia l sa u tra n zito rie
a d em en ei p reco ce11.
D in tre rep rezen ta n ii c o lii g erm a n e, W ern ick e, K le ist, Leonhard.
d u p cercetri m in u io a se asu p ra co m p o rta m en tu lu i ex te rio r, a su p ra t i
p u r ilo r d e aciu n e, d e com p ortam en t a l b o ln a v ilo r , c la sific sc h iz o fr e
n iile a s t f e l : a) dac n d ecu rsu l a 5 6 an i de e v o lu ie , sta rea m orbid
se rem ite, este vorb a n u d e o sch iz o fr e n ie , ci d e o sta re m a rg in a l
/ borderline); b) dac du p d eb u t ev o lu ia are a sp e c t d e p er io d ic ita te ,
a ceasta e ste o sch izofren ie a tip ic 11; c) c e le la lte fo r m e d e sc h iz o fr e n ii
e r a u etich eta te drept form e tip ice sau a v ea u d re p t p a rticu la rita te co
m u n ten d in a spre e v o lu ie m a i m u lt sa u m a i p u in p ro g resiv . D u p
cum se tie, L eonhard ab an d on eaz apoi te r m e n ii d e tip ic11 i a tip ic
;i i in trod u ce p e cei de sch izo fren ie n e siste m a tic i siste m a tic 11. In
gru p a sch izofren iilor n e siste m a tic e e l in c lu d e a p a ra fren ia a fe c tiv , sc h i
zo fren ia i catatonia p eriod ic, a cestea fiin d , d u p e l, n ru d ite cu p sih o
z e le , cicloid e, caracteriza te p rin e v o lu ia r e m ite n t sa u ch iar p eriod ic.
1 G rupa sch izo fren iilo r sistem a tice era com p u s d in 16 p sih o z e m
p r ite n form ele cata to n ice, hebereni-ee i p ara n o id e, a v n d ca tr s
tu r com u n ten d in a ctre o e v o lu ie m a i m u lt sa u ' m a i p u in pro
g r e siv .
D in cauza d ificu lt ilo r de ap licare p ractic, c la sific a r e a elab orat
d e L eonhard a fo s t p rim it d e fa v o ra b il de fo a rte m u li au tori, care o
co n sid e r un pas retrograd sp re co n fu zia p re k r a e p e lin ia n a se co lu lu i
a l X I X -le a (M ayer-G ross i colab.).
P rob lem a su p erp o za b ilit ii p sih o zelo r a tip ice ( n e siste m a tic e11)
d in clasificarea Iui L eonhard p este p sih o z e le m ix te n se n s k r a e p e li-
n ia n , a co n stitu it n s m ai trziu baza u n or cercet ri asu p ra e v o lu ie i
s t r ilo r term in ale, p ro g n o sticu lu i i e fic ie n e i ter a p e u tic e, n sp e cia l din
epoca n eu rolep ticelor.
l a tim p ce m ajo rita tea p sih ia trilo r d in a c e st se c o l se ocupjj. de
d elim ita rea grupei sc h izo fr e n iilo r 11, u n n u m r m ic d in tre e i au e x p r im a t
p rerea c n oiu n ea d e sch izo fren ie tr eb u ie a b an d on at, d eo a rece n u re
p rezin t d ect o gru p are de sin d roam e d e o se b ite c lin ic i etio lo g ic, .
D e o a d eziu n e d e a sem en ea red u s s-a b u c u r a t i co n cep tu l, d e
.psihoz u n ic sa u m on op sih oz, fo r m u la t n c d in se c o lu l tr e c u t d e
LNeumnn. i G riesin ger, care n cad reaz n a ce st c o n c e p t to a te p sih o z e le

693
 a tt en d o g en e c t i ex o g en e, e le a vn d com u n u n sindrom a x ia l. R e n -
n ert (1965) vorb ete de o genez u n iv e r sa l 14 a p sih ozelor en d o g en e,
n egn d a stfe l e x isten a unor lim ite n p ato g en ia, sim ptom atologia i
ev o lu ia sch izo fren ie i i p sih ozei m a n ia co -d ep resiv e. M od alitile de m a
n ifesta re a d iferitelo r sindroam e p sih o tice s n t c o n cep u te ca u n sp ectru
n cad ru l cruia, datorit unor factori (factori de p erson alitate i a lt e
con d iii en d o g en e i exogen e), apar u n e le ta b lo u ri p sih ice care n u p o t
fi tip iza te. n a c e st sen s parergazia lu i M ey er e ste considerat ca o-
d ezorgan izare a h abitudinilor, rezu ltat d in tr-o d ezadaptare p ro g resiv
n care se produce o su b stitu ire a unor n cerc ri jn e ficie h te i greite-
d e a e v ita d ificu lt ile, m a i curn d d e c t a le rezo lv a p rin tr-o aciune-
d ecisiv" . U lterio r, con cep tu l p sih o -b io lo g ic a l lu i A . M eyer a fost m
b ogit c u p u n c te d e ved ere d in am ice (n e se n p sih a n a litice), g e n e tic e
i so cio lo g ice, dar noiu n ea in iia l , de rea cie11, a rm as p n n u ltim ii
ani, m ai p recis p n la apariia ce le i de a treia e d iii a cla sific rii b o li
lor p sih ice (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM
III American Psychiatric Association, W ash in gton , 1980), care se d eclar
de acord cu G losaru l O.M .S. din 1979.
S p re d eoseb ire de F reud, care resp ecta ca d rele n o so log ice ale p si
h ia triei c lin ic e contem porane, rep rezen ta n ii u lterio ri a psih an alizei
i n p rim u l rnd S ch u ltz-H en ck e au m in im a liz a t p osib ilitatea de a
d elim ita in ten sita te a p sih otic de cea n ev ro tic , p rom ovn d a stfel con
c ep tu l d e seh izofren ie-n ev ro z .
A c e ste ten d in e au d u s n ce le d in urm la tergerea g ra n ielo r
d in tre n orm al i patologic. P rin d elim ita rea aa z isei schizofrenii la
ten te*, sch izo fren ia e x ist n a in te de a fi cu n o scu t , p ierzn d u -se m
lim ite le m ari ale norm alitii (i aceasta d estu l de rela tiv definit), ia r
a tu n ci cn d d e v in e de in ten sita te c lin ic , se p u lv e r ize a z in tr-o n eb u lo a s
r ea ctiv -n ev ro tic , psihopatic; ex o g e n o -p sih o tic etc. A ceste d ificu lt i
d e d elim itare a cadrului au stim u la t to tu i d escrierea unor tipuri n o i
de sch izo fren ie, m a i ales pe baza u n or stu d ii clin ico -ca tam n estice. A u
fo st d escrise a stfe l : on eirofren ia (M ayer-G ross, 1923), sch izofren ia afec
tiv a (K asanin, 1 9 3 3 ; Cobb, 1943), sch izo fren ia , p seu d o n ev ro tic (Hoch
i P o la tin , 1949) i o serie' de form e c lin ic e p e v r ste sch izo fren ia
c o p ilu lu i, a d o lescen tu lu i, sc h izo fren ia cu d eb u t ta rd iv etc. (v. F o r m ele
'clini ce)v
n a cela i tim p , te n d in e le de e x tin d ere e x c e siv a lim itelo r sch i
zofren iei a u stim u la t p seu d ocon cep ia a n tip sih ia tric , dup care so cie
ta tea e ste b o ln a v , iar sch izofren ia e ste un m od fir e sc de ex isten .
O m e n iu n e sp ecia l m erit rep lica d at a n tip sih ia trilo r de c tr e
H. E y (1978). E ste n tn g, sp u n ea el, p reten ia so cio lo g ilo r p o litico -
m eta fizici care sp er s poat jon gla p rin jocu ri de c u v in te i a n a lo g ii
p ed an te v orb in d d esp re p sih oz ca p sih o ticii nii, c ar p u tea prin
m u lte le m zg litu ri a le p en ielo r lo r s n tu n e c e rea lita tea p sih ozei n
si. N ici T h. S zasz, n ici L aing, n ici B asaglia, n ic i p artizan ii lor fra n cezi
(M. M on n on i, R . G en tes, H . H ey w a rd , H . T orru b ia, J.- H ochm an etc.)'
n u v o r p u tea n icio d a t s d em o n streze c sch izofren ia* n u ex ist , fr,
a o relu a ei n ii p en tru toat u m an itatea n c o n tu l lor. Grupa sch izo -
, fr e n iilo r (i n u en tita te a n care ei vor s n e n cu ie), aceast grup de-
fo rm e p sih o p a to lo g ice a le e x isten e i d elira n te, n u v a d isprea la o sin

694
g u r su flare a spiritului- co n testa to r sa u e u r is tic , d e o a rece t iin a p s i
h ia tr ic nu d ep in d e de ap r rile c a p ric io a se a le str u tu lu i Yv. ;A n tin s i-
h iatria).
Iat ct de actu al e ste su p o z iia fo r m u la t d e ctre E . R le u le r
a su p ra n eo m o g en it ii grupei sch izofren iilor" ,, n a ce st se n s N o y e s s i
K o lb (1963) su sin c e ste m ai c o r e c t s se v o r b e a sc de g ru p a sc h iz o
fr e n iilo r, iar M ay er-G ro ss i colab. (1960) d e fin e s c s c h iz o fr e n i# ca u n
g r u p de boli m en ta le caracterizat p r in sim p to m e s p e c ific e ca re d u c la
o dezorgan izare a p erso n a lit ii. K . S c h n e id e r i W e itb re c h t, d e i a d e p ii
a c e le ia i preri, atrag a ten ia asu p ra d ificu lt ii, d e a d e lim ita su b g r u p ii-
r ile J com p on en te a le cercu lu i sc h iz o fr e n iilo r . K . S c h n e id e r , r e fe r in d u -se
la p sih o z e le -a cror e se n som atic n u o c u n o a te m , c o n sid er c c e ea
c e rm n e du p scoaterea d in cad ru l a cesto ra a p sih o z e lo r a a -z is tip ic e
m a n ia co -d ep resiv e, d en u m im sc h izo fr en ii. D e p r er e a e n u n a t m a i s u s
se aprop ie i W eitb rech t cn d vo rb ete, d e fo r m a iu n i p sih o p a to lo g ic e
d e lim ita te p e baza strii actu a le i a e v o lu ie i, p e care le n u m im p s i
h o z e endogene" i p e care a u to ru l le m p a rte n p sih o z e e n d o g e n e d e
tip d ep resiv i m aniacal" i de tip sch izo fren " .
n cerc rile d e a su b m p ri sfe r a sc h iz o fr e n ie i p e b a za c e r ce t r ilo r
fizio p a to lo g ice a le lu i R osen b au m (1968) s-a u lim ita t d oar la te n ta tiv a d e
e v id e n ie r e a unor d eo seb iri n tre fo r m e le p a ra n o id e i n e p a r a n o id e a le
sch izo fren iei;
In con clu zie, p u te m afirm a c sc h iz o fr e n ia r e p r e z in t n p r im u l
r n d u n gru p d e b o li p sih ic e a sem n to a re, d e i n ic i o n c er c a r e d e su b
d iv iz a r e n u a p u tu t fi arg u m en ta t f r d r ep t d e a p e l. M ai m u lt, d a te le
ep id em io lo g ice (v, E p id em iologia), m a i a le s d u p in tr o d u c e r e a c rite r iilo r
o p era io n a le d e d ia g n o stic, a in te rv iu rilo r str u c tu r a te i a m e to d e lo r d i
fe r e n ia te de triaj (screening) p sih ia tr ic a u n u i n u m r m a r e d e p er so a n e
{Isaac i K apur, 1980) dau p o sib ilita te a d e a s e r e in e u n e le d a te n o i
c u p riv ire la u n iv e r sa lita te a sc h iz o fr e n ie i, l in tr ic a r e a fa cto r ilo r e n d o -
i e x o g e n i n etio lo g ia ei. C u to a te im p e r fe c iu n ile lor, lu c r r ile m a i
v e c h i, ca i ce le m a i n oi p erm it to tu i r e in e r e a u n o r d a te . a p r o x im a tiv
c e r te cu privire la in cid en a sc h iz o fr e n ie i (n tr e 0 ,3 i 1,2 la m ia d e
lo cu ito ri), la risc u l de m b o ln v ire (de la 2 la 10 la m ie ) i la p rezen a
sc h iz o fr e n ie i n m a i toate r ile d e p e g lo b . A c e a s t u n iv er sa lita te " a
sc h izo fren ie i cu to a te d ifer e n ele tr a n sc u ltu r a le , e tn o lo g ic e , c r e d e m c
p le d e a z p en tru e x is te n a u n o r fa cto ri b io lo g ic i p re d isp q z a n i co m u n i,
d e i u n ii autori su sin c ar e x ista a n u m ite so c ie t i e x tr e m d e p r im i
t iv e n care se n tln e te doar sc h iz o fr e n ia -r e a c ie , i n u sc h iz o fr e n ia -
p ro ces (F u ller T orrey , 1973).
D e i du p ap ariia v o lu m u lu i T ra n sm isia sch iz o fr en ie i" (1968, su b
red . lu i R o sen th a l i K e ty ) e x is t m a i p u in e d u b ii asu p ra n a tu rii g e
n e tic e a acesteia, co n tr o v e r se le c o n tin u , d e o a rece p rin s tu d iile n tr e
p r in s e n u -a p u tu t d em on stra c r o lu l e r e d it ii e ste c e l e x c lu s iv d e
te r m in a n t. S e ap reciaz a s tfe l c fie c a r e ca z n p a rte reprezint o m
pletire n proporii variabile a influenelor genetice i a celor de mediu,
in c lu s iv a celor so c io -c u ltu r a le. Ca a ta re o ric e d isc u ie a ca u z elo r i
d e c i a lim itelo r sch izo fre n ie i n u p o a te s om it m e n io n a re a c u n o sc u te i
d ile m e nature-nurture (n n scu t-n g rijir e n se n s larg; c o n d iii d e
m ed iu ) i a ro lu lu i str e su lu i n d ezv o lta r e a ta b lo u r ilo r sc h iz o fr en ic e .

695
 M osk alen k o i ah m atova (1982) con sid er c nu e ste im p o sib il
n s i sta b ilirea p roporiilor n tre v a ria b ilele in flu en e lo r g en e tic e i
a celo r d e m ed iu . R o lu l elem en telo r so cia le i cu ltu r a le n clin ica i dia
gn o sticu l sc h iz o fr e n ie i n u a fo st nc d efin it. E x iste n a unor d ife r e n e
n tr e ta b lo u r ile c lin ic e a le sch izofren iei e ste cert, dar asupra ca u zelo r
lor n u s e p o t fa c e d e c t su p o ziii gen era le, p u in r e le v a n te p en tru bol
n a v u l lu a t ca in d iv id . S e afirm a stfe l c n u n u m a i sim p to m a to lo g ia
c lin ic a sc h iz o fr e n ie i poate fi d iferit d e la o a r la a lta (Studiul,
in te r n a io n a l O .M .S. asupra sch izofren iei), ci n su i sta tu tu l em piric de-
b o ln a v p s ih ic e ste acordat sch izo lren u lu i n m od d ife rit de la o ar la
a lta. C u to a te a ce ste a , p e baza unor ch estio n a re d ifu z a te n in stitu ii
p sih ia tr ic e d in A u str a lia , A sia, A m erica d e N ord i d e S u d i E uropa,
M u rp h y , W ittk o w e r, F ried i E llen b erger (1963) au g sit p retu tin d en i
p a tru sim p to m e c o m u n e : retragerea em oion al, h a lu c in a iile a u d itiv e,
d e lir u r ile i a p la tiza rea afectiv . A ceste p atru sim p to m e com u n e, din.
c e le 26 d e sim p to m e cu p rin se n ch estio n a r, d em on strea z con v in g to r
(dup a u to rii lu cr rii) u n ita tea tran scu ltu ral a e se n e i tu lb u r rilo r schi
zo fr e n ic e , p o stu ln d u -i i n a cest sen s u n iv ersa lita tea .
R e z u lta te le cercet rilo r de p n a cu m d em o n strea z c p n la
cla rifica rea su b str a tu lu i ip o teticu lu i proces sch izo fren , stu d iu l co m p lex
a l fa c to r ilo r g e n e tic i, fa m ilia li, etn o -c u ltu ra li i tr a n se y ltu r a li fu n d a
m e n tea z n u n u m a i co n cep tu l de sch izo fren ie i d elim ita rea sa c lin ic ,
ci i fo r m u la r e a u n o r m su ri d e p sih o p ro fila x ie i tra ta m en t co m p le x
b io lo g ic, p s ih o - i socioterap ic.

7 .1 .2 . E PID E M IO L O G IE

C ercet rile n d o m en iu l ep id em io lo g iei sc h iz o fre n ie i p rezin t ace

le a i d ific u lt i ca i cercet rile n alte d o m en ii ale u n u i cadru n o so lo g ic
a tt d e c o n te s ta t n, c e e a ce p riv ete lim ite le i ese n a n s i. S e p o t
co n sta ta d ife r e n e n fr e cv e n a d ia g n o sticu lu i de la ar la ar, d e Ia
clin ic la clin ic , n u n e le ri dup cu m e ste v orb a de clin ici uni
v e r sita re, s p ita le r e g io n a le sa u practic p articu lar. A a cu m observ'
n s S la te r , c e le m a i m u lte sp ita le d in E uropa tin d s se conduc du p
co n c e p te le k r a e p e lin ie n e , a stfe l c m area m a s a p a cien ilo r schizo
fren i ar fi a ccep ta b il ca atare p en tru m ajo rita tea clin icien ilo r.
In c id e n a n d ife r ite ri se situ eaz n tr e 80 i 250 (n m e d ie 150)
la 100 000 d e lo c u ito r i an u al (L em kau i C rocetti, 1958). D ac d efin iia
e le m e n tu lu i sta tis tic se restrn g e la prim a in tern a re, a cea st cifr osci
le a z n ju r u l a 35 la 100 000.
P r e v a le n a b o lii d eterm in a t p e sch izo fren ii sp ita liza i e ste de 142
160 la 100 000, la care, dac se adaug cifra e stim a tiv a cazu rilor n e
sp ita liza te, se o b in e o cifr ap ro x im a tiv de 240 la 100 000.
R isc u l d e m b o ln v ir e * c e l m a i larg a ccep ta t n p o p u la ia g en eral
e s t e d e 0,85% , ca lc u la t d e L u xem b u rger in G erm a n ia ; cercet rile m ai

* R is c u l d e m b o ln v ir e n sc h iz o fre n ie e x p r im p r o b a b ilita te a c a u n in d i
v i d s d e v in s c h iz o fr e n ic n p e r io a d a d e v r s t du r is c p e n t r u b o a l , c o n s id e ra t
a , fi n t r e 15 i 45 d e a n i.

696
r e c e n te dau cifre d estu l de apropiate. C ifrele m a i rid ica te obinute i z o
l a t n S u ed ia de nord (B ook), G en ev a , Istria p ot fi p u se , d u p Z er b in -
K iid in , n acord cu teoria g en etic i e x p lic a te p rin p ro ce se s e le c tiv e si
p r in c u ren tu l11 g e n etic (genetic drijt), ..................
S in te tiz n d n u m eroase estim ri sta tistic e , M ish ler i S c o tch (19831
dau u rm toarele repere : proporia p o p u la iei care se m b o ln v ete* d e
s c h iz o fr e n ie n cursul u n u i an este de 0,15% , n u m ru l celo r ca re v or
i i sp ita liz a i prim a oar d e 0,02% iar n oricare m o m e n t al d eterm in rii
0,30% d in p o p u la ie su fer d e sch izofren ie.
D u p K erbikov, sch izo fren iL -reD rezint 1/5 d in b o ln a v ii p sih ic i
.a/mbulaori, 1/3 d in cei care se in terneaz s i 2 /3 d in p o p u la ia tU b oln avi
cr^JCa^pitelor'de psihiatrie.
R isc u l d e m b o ln v ire pare s fie e g a l p e n tr u a m b e le s e x e . S later
i R o th con sid er c n rile v est-eu ro p en e riscu l p e n tr u b rb ai e ste
m a i m a re n tre 25 i 35 de ani, iar dup 45^He ~ n f l ^redom m eTTe x u l
fe m in in . A u to r ii ru p recizeaz dac e ste vorb a de factori' B Iologici sau
sociali^ p rob lem a rm nnd deschis.
S e tie c m ajoritatea sch izofren iilor d e v in m a n ife ste n tr e p u b er
ta te i n c e p u tu l celu i d e-a l patrulea d e c e n iu de v ia , c u o in cid en
m a x im n tre 20 si 25 de ani. m b o ln v irile n a in te a p u b e r t ii n u d e-
p e s c c a z u r i; sch izo fren ii d eb u teaz p n la 30 de
.ani, i ar 9Q<>/ d in to a lu i 'lo r . p n la ~T5 de ani. n t r e 32 i '45d e ani,
in c id e n a cazurilor sca d e considerabil. S c h iz o fr e n iile c u d e b u t dup
28 30 d e an i m brac m ai fre c v e n t form a paranoid.
S ta tistic ile ep id em io lo g ice m ai d iferen ia te a u su sin u t tim p n
d e lu n g a t c srcia, dep rivarea, co n d iiile so ea le precare sa u lim in a re
^ p ro d u c14 sch izo fren ia Ybreeder hypothesis). C ercetrile sta tis tic e p u n n d
deci n d iscu ie a sp ectele de ecologie i c e le so c io -c u ltu r a le , au tin s s
d e m o n s tr e z e ,. p rin cu n o scu tele stu d ii ale lu i F aris i D u n h a m (1930
1948), H o llin g sh ea d i YahraeS' (1967), s tu d iu l M id to w n M an h attan , al
l u i S t r o l l e . i colab. 1962), d esfu rat la N e w Y ork (B ab igian , 1 9 7 6 );
"Weiner, 1975) c e x is t o fr e cv en t crescu t a sc h iz o fr e n ie i n p artierele
s ra ce^ i l sa te n d egradare a le u n or m ari orae. S -a d o v e d it a p o f t r e p -
a t c a cea st ip o tez n u e ste corect i c d ife r e n e le d e fr e c v e n
observate se p o t ex p lica m ai p lau zib il prin fe n o m e n u l d e ,.drita. adic
-de alu n eca re lt r e a t a t . a. . p aclen tu iu L -d u p J-im boln.vire.^ctre_ Q ^ ptu r
^social m a i joas i, ca atare, ctre o treapt so cio -eco n o m ic i cu ltu ra l
nm af''dezvahtajat' (L ehm an, 1976 ; K ohn, 1973 ; A ran a, 1978 ; H o llin g s
h ea d i M y ers, 1967).
S tu d iile ep id em io lo g ice aa cum afirm T u m s (1980) ar p u tea
con stitu i o su rs p rin cip al de date asupra e tio lo g ie i, co rela iilo r ei
sociale, cu ltu ra le i eco n o m ice. A ceste co rela ii se e v id e n ia z p rin e la
b o r a r e a u n o r m etod e noi d e anam nez p sih ia tric fa m ilia l (T h om p son
i. colab ., 1982), p rin d elim ita rea rolu lu i i im p o rta n ei d ia g n o stice tra n s-
c u ltu r a le , d iferen ia t d u p sem n e i sim p to m e d in c lin ica sc h iz o fr e n ie i,
in c lu s iv d up se m n e le d e ran gu l I (R adhakrishnan i colab., 1983 ; S il
^verstein i H arrow , 1 9 7 8 ; Zarrouk, 1978) n ev id e n ie r e a u n e i te n d in e
de a p u n e u n diagn ostic m ai sev er (sch izofren ie) n lo c u l c e lu i co rect
(psihoz m a n ia co -d ep resiv ) la an u m ite p tu ri d eza v a n ta ja te a le p o p u la
i e i (de e x e m p lu la n egrii d in .S.U .A . F reed , 1982), p e ln g o te n

697
din d e a etich eta n e x c e s o serie de b oln avi cu d iagn osticu l de sch izo
fr e n ie p e seam a b olilor a fe c tiv e (Ibe i B arton, 19 8 0 ; K eislin g , 1981).
A cea st tend in a fo st sem n a la t i n stu d ii in tern aion ale de am p loare
(S tu d iu l in tera a io n a l-p ilo t efec tu a t su b eg id a O.M.S. asupra sch izo
fr e n ie i. S tu d iu l d iagn ostic e fe c tu a t n S .U .A ./M area B ritan ie, 1973). S -a
d em on strat ns n rep eta te rn d u ri c p rezen a unor sim p tom e de a s
p e c t sch izofren ic atip ic, n cu rsu l u n u i ep isod a fectiv n u atrage dup
sin e ev o lu ia ulterioar de tip sch izo fren (A bram s i T aylor, 1981).
A ten ia ce se acord n p rezen t p ro cesu lu i lo g ic d e d ia g n o stic
(S p itzer i.c o la b ., 1982 ; J a ro szy n sk i i Zareba, 1981) m preun cu a m e
lio ra rea m ijloacelor a u x ilia re de d ia g n o stic p sih ia tric (M axm en, 1979),
d e precizare p rin criterii op era io n a le a sim p to m elo r clin ice p o zitiv e i
n e g a tiv e ale sch izo fren iei (A n d reasen , 1982) ; A nd reasen i O lsen , 1982)
i a r o lu lu i lor n p ro g n o sticu l b olii (M cReadie,. 1982) v o r fa ce p rob ab il
c a ep id em iolo g ia s fu r n iz e z e a tt d a te de etio lo g ie, d t , m ai ales, s
c o n stitu ie p latform a de la n sa re a unor p lan u ri d e p ro fila x ie p sih o -so cia l
p rim ar, secundar i ch iar teriar, a sch izo fren iei.
D ru m u l ctre a cest e l n tm p in n s m ari d ificu lti, determ inate-
d e lip sa u n u i con sen s p en tr u d esem n area co n in u tu lu i sp ecific, co n cret,
a l p r o fila x iei n p rim u l rn d p rim are a sch izo fren iei (R aphael, 1979 ;
L am b i Z usm an, 1979 ; W ein b erg er, 1980).
S tu d iile ep id em io lo g ice o fer u n cm p larg <Je ex p lo ra re p en tru
so cio lo g ie. In acest sen s a m in tim doar cteVa direcii n ex p lica rea f e
n o m en u lu i d e m en in ere aproape con stan t a in cid en ei i a p re v a len e
sch izo fren iei, d em on strat fiin d fa p tu l c p a cien ii schizofreni de a m b ele
s e x e au n m ed ie m ai p u in i d escen d en i d ect persoanele din p op u la ia
g en era l .

A c e ste d irecii ar f i u rm toarele :

a) n cercarea de a ex p lica a cest fen om en p rin apariia d e n o v o a u n or
g en o tip u ri s;M zofren e su p lim en ta re i n p op u laie n u este convingtoare, d eoarece
e a ar p resu p u n e o rat m u lt m ai m are a m utaiilor gen etice.
bj S tu d iile d in u ltim ii an i (V erh u lst i S ch n eid em an , 1981 ; N es tors, L e h -
m ann i B an , 1981) dem onstreaz, con trar op in iei m en ion ate, c ra tele de re
p ro d u cere a le schizofren ilor au o ten d in de cretere, exp licat prin fa p tu l c
d isfu n c iile se x u a la a le sch izofren ilor se d atoresc n p rim u l rn d b olii, i ab ia
d u p a ceea n eu rolep ticelor p rescrise ca tratam en t. N eu rolep ticele, d ei p o t afecta
secu n d a r fu n cia se x u a l la u n ii p a cien i, fa cilitea z totu i i p o sib ilit ile d e
r e la ie cu se x u l opus la un n u m r m are de b oln avi.
In p lu s, creterea p on d erii tera p iei n co m u n ita te sporete i ea cap acitatea
d e r e la ie i, ca atare, sp orete in d irect n u m ru l d escen denilor. S e argu m en teaz
(W esterm eyer, 1980 a i b) c n L aos, in co n d iiile lip sei totale a serviciilor d e
p sih ia trie, b o ln a v ele p sih ice au o fertilitate: m ai m ic, se cstoresc m ai rar, s e
d esp a rt m ai frecven t, iar rata m o rta lit ii in fa n tile la cop iii lor este m ai m are
fa de a cela i in d icator d in p op u laia gen eral.
c) O serie d e autori ex p lic m en in erea att d e con stan t a frecv en ei sc h i
zo fren iei p rin ip oteza a a -zisu lu i avantaj" ad ap tativ in d ivid u al con ferit de b oal
sau d e sta rea de purttor a l fo rm elo r ei gen etice in com p lete sau n em a n ifeste
clin ic. A s tfe l Jarvick i D eckard (1977) in voc o con figu raie caracterial ap arte,
cu m are v er sa tilita te i m o b ilita te, p e care e le o den u m esc personalitate odiseian".
A cea sta ar con feri p osesorilor ei a v a n ta je rep rod u ctive, urm nd ca d in d escen d en ii
acestor p erso a n e n n u m r relativ m are s se recruteze noile cazuri -clin ice
d e sch izo fren ie, care, la rn d u l lor, asigu r m en in erea aproape con stan t a frec
v e n e i sch izo fren iei In p op u laie.
d) In com p araie cu cifr e le r e la tiv e (procentuale), cifrele ab solu te (num rul
d e sch izo fren i) p ot crete, ch iar i daca procen tu l lo r din totalul p op u laiei nu

691
 -- - _ . ------ ; .m lu m ic ie . uu . v rsta
163a d e am , e s te cert ca v a crete i n u m ru l a b so lu t d e s c h iz o fr e n i' d ac
a cea st grup d e v rst e ste m ai nu m eroas, d e i riscu l rm n e, s zicem d e l
la sut. C on sid erm deci c e s te - im p e r io s n ecesa r s se sta b ilea sc s leg tu ra
d in tr e p revalen a sch izofren iei i ev o lu ia d em o g ra fic , ea avn d im p lic a ii, a tt
5n p rivin a o rgan izrii p r o fila x ie i i a sisten ei, c it i p e p la n u l so c ia l, '=?
e) S tu d iile . ep id em io lo g ice orien ta te sp re sta b ilirea r e la iilo r d in tr e situ a iile
cie stres i frecv en a sch izo fren iei nu au dat re z u lta te p e m su ra ateptrilor;;!
e x i s t cercetri ca re nu a u g sit n ici o d ife r e n n fr e c v e n a stresu rilo r ; fa
<!e grupurile de con trol (M alzacher, M erz i E b n otter, 1981). S n t co n se m n a te
d ific u lt ile de sta b ilire a. u n or r e la ii tem p o ra le d in tr e stres i d eb u tu l c lin ic ,
p r in fa p tu l c a tu n c i cnd d eb u tu l este b ru sc, d e m u lte ori nu se con firm o
ch izo fren ie-p ro ces, ia r cnd d eb u tu l este len t, in sid ios; sta b ilir e a r e la iei tem p orale
x tres-d eb u t d ev in e de o b icei arbitrar. n orice caz, c h ia r d ac r e la ia str e s-sc h i-
z o fr e n ie rm ne arbitrar, con sid erm c riscu l d e m b o ln v ir e e ste le g a t d e o
h ip erse n sib ilita te in d iv id u a l sp ec ia l p en tru m uli, stim u li, cu to tu l o b in u ii
p en tr u restul o a m en ilor. O se r ie d e lucrri* d em on streaz c eru p erea sim p to
m a to lo g iei clin ice (m ai ales n cazu l recd erilor) este p reced a t d e o a v a la n de
p ro b lem e in so lu b ile, care ' se p o te n ea z recip roc, n l n u in d a s tfe l p erso a n a
{H o llin g sh ea J i Ja h raes, 1967).
In consens cu ce le d e m ai su s sn t stu d iile lu i D o h ren w en d i E grl (19S1)
p e g em en i, cele tra n scu ltu rale sa u ce le asu p ra p sih o z e lo r d e rzb oi, stu d ii care
r e le v rolu l im p o rta n t al ev en im en telo r e x is te n ia le n g en eza ep isoad elor sc h i
zo fren ice. D e a ltfel, stu d ii m u lt m ai vech i (O degaard, 1932 ; M alzb erg i L ee, 1955)
confirm in cid en a m ai m are a sch izo fren iei la em ig ra n i, In sp ecia l n p erioad a
c a r e urm eaz so sirii i aezrii n n ou a ar. S igu r c r m n e d e d em on strat n
c e m sur em igrarea nu este leg a t i de a n u m ii fa cto r i d e risc p rem ergtori
e m ig r a ie i. . ~

7 .1 .3 . C L I N I C A S C H I Z O E E T I E I
7 .I.3 .I . D e b u tu l

7.1.3.1.L S c h iz o fre n ia p rod rom al

D eb u tu l c lin ic e ste a tt d e " n et c u g r e u se d e c e le a z
sim p to m e le p rin cip a le care v o r d t u rarea u n o r ta b lo u ri c li
n ic e , i ele d e stu l de d iv e r se , ia r ca e v o lu ie , lip s ite p ra ctic d e sp e c ific i
ta te .
D eb u tu l p o lim o rf i f r se m n e p atogn om on ice" p o a te f i e x p r im a t
p r in tr -o p sihoz acut, lu cid sa u eo n fu ziv , p r in tr -u n ac m e d ic o -le g a l
surp rin ztor, p r in tr -o sta r e d ep r e siv cu sa u f r p reo cu p ri sa u te n ta
t iv e s-uicidare, p rin tr -o m a n ie, p rin tr-o criz d e o r ig in a lita te ju v e n il ,
p r in tr -o stare n e v r o tic la n c e p u t f r fe n o m e n e d iso c ia tiv e e v i
d e n e , p rin tr-o sim p to m a to lo g ie h ip ocon d ric, d ism o rfo fo b ic , p rin
fen o m en e de d ep erso n a liza re i d e d erea liza re lu c id e i tr ite p e n ib il d e
c tr e pacien t.
N u m ai organizarea progresiv a acestor simptome i asocierea lor
cu cele patognomonice poate contura tabloul clinic, dar i atunci ex
periena profesional ndemn ctre pruden i formularea diagnostica-'
Iul, deoarece, aa cum afirmau Minkowski i Rumke, formularea dia
gnosticului trebuie s aib la baz o lung perioad de observaie clinic
pentru a evita ncadrarea greit, cu mari inconveniente att pentru
pacient i familia sa, ct i pentru medic. -

699
 n t r e fo rm ele de d e b u t (sch izo fren ia in cip ien t ), H. Ey diferen iaz v-
I fo rm e le p ro g resiv e si in sid ioase, caracterizate prin evoluia,
con tin u care conduce~T eE tH bolnavul d e la predispoziia caracteriai^
sau vhevrotic-* p n la sch izo fren ie (sch izo fren ia cu debut insidios,' ;
II boala p o a te d eb u ta p rin tr -u n acces d elira n t sau cataton ic
(sch izofren ia cu d eb u t acut) ; '
-III n tre a ceste d ou tip u ri e x trem e, H . E y situ eaz diip tem p o-
u l e v o lu tiv in ter m ite n t sa u ciclic, fo rm a ciclic de debut care se d es
foar p e u n fu n d a l sch izo id ;
IV d eb u u L m O Posim ptom atic este caracterizat prin apariia unor
simptome cu att mai deconcertante cu ct ele snt mai izolate.
I. In g ru p a p rim , H. E y n cad reaz ca ra cteru l preschizofrenic, cu
n o scu t su b d en u m irea de schizotim _ (con sid erat ca u n caracter norm al),,
care p rin agravarea trsturO or duce la sc h iz o id ie e v o lu tiv , exprim at,
p rin tr-o sta re d e in h ib iie , rig id ita te, sl b irea to n u su lu i i eficien ei,
a c tiv it ii, p ierd e r e a r itm u lu i, in te r e su lu i fa de in stru ire sau a ctiv i
tatea p ro fesio n a l , h o in rea l bizar, n e g lije n , p rsirea sau schim ba
rea n e m o tiv a t i rep eta t a lo c u lu i d e m u n c. A fe c tiv ita te a se m o d ific
sem n a ln d p ersp e ctiv a a th y m h o rm iei (D id e i G uiraud). P a cien tu l r
m n e in d ife r e n t la e m o iile p o z itiv e sa u n eg a tiv e. P e acest fu n d al se-
p o t d e c e la stri d e p roast d isp o ziie, irita b ilita te, in tricate cu se n ti
m e n te p a ra d o x a le ca : p reocu p ri p en tru tiin , filo z o fie , art, politic-
etc., cu ca re b o ln a v ii fie c n u au n ic i ta n g en i n ici com peten, fie-
c d isp u n doar d e o p reg tire su m ar. P a ra d o x a lu l i am b ivalen a afec
tiv se rem arc p rin o stilita te a fa d e fa m ilie, n so ite uneori de e x
ce n tr ic ita te se x u a l sa u ap ragm atism se x u a l. M od ific rile com p ortarn en -
ta l-ca ra cteria le con d u c tre p ta t ctre exa cerb a rea ten d in ei la izolare,,
r e v erie i, n u ltim in sta n , slbticie*1 sa u la p o ziii d e originalitate-
p u eril, caricatu ra l sau la o p o ziio n ism n e m o tiv a t (bizar) fa de toii
i de to a te.
E ste le s n e de n e le s c aceast fo rm de d eb u t se refer la tipul-
d e d eb u t p seu d o p sih o p a tic , la p erson ah ilgu p reroQ rb id e cu trsturi
a ccen tu a te d e tip sc h izo id (m c& ijh^ine),
N oi n u am adoptat- te rm en u l d e sch izo id ie e v o lu tiv care n u a-
in tra t la n o i n lim b a ju l cu ren t.
n eta p a p re sch izo fren ic se in clu d l fo r m e le d e d eb u t insidios,,
cu n o scu te la n o i su b d en u m irea de d eb u t p seu d o n e v ro ti c, n eu ra sten -
form , o b se siv o -fo b ie , iste r ifo r m , a n x io s, h ip ocon d ric etc. A ceast trans
form are p ro g resiv a u n e i n e v ro ze n schizofrenie*1 p o a te s fie exp ri
m at p rin :
1) D e b u tu l h istr io n ic, ev id e n ia b il p rin trecerea de la seria tu lb u
rrilor n e v r o tic e d e c o n v e r siu n e isteric la sim p to m e discordante, r e a li-
z n d u -se p a sa ju l p se u d o n e v r o tic sau schi zone v ro tic (B leu ler, Jan et, B aruk,.
H och etc.).
2) F o r m e le o b se sio n a le apar m a i rar i, cn d apar, se caracterizeaz
p rin tr e c e r e a de T a co m p o rta m en tu l in te lig ib il, sistem a tic i r itu a liz a t
ctre u n co m p o rta m en t stra n iu , e x p r e sie a iru m p erii au tom atism u lu i ir
fe n o m e n o lo g ie i d elir a n te .
Noi considerm c debutul schizofreniei prin fenomene dismorfo-
fobice (dei nu prea frecvent), ca i depersonalizarea i derealizarea.,

700

X
 aparin ariei n evrotice i p sih o p a tice p sih a sten ice. A d eseo ri a c est tip de-
d eb u t asociaz sau cu p rin d e n p rim -p la n tu lb u rarea p e rcep iei sc h e m e i
corporale (segm entare, m eta m eriza re, p u lv eriza re etc.), u n eo r i su g e r n d
ex p resia p ercep iei d elira n te a sch em ei corporale ca r e v ers a l d iso c ie r ii
u n it ii p sih ice i som atice.
3) D eb u tu l p seu d o n ev ro tic n e u ra sten ifo rm apare, d in o b se r v a iile
noastre, d eosebit de fr e cv e n t, sim p to m a lo o g a sin d ro m u lu i a ste n ic co n
stitu in d fen om en ologia m orb id creia b o ln a v u l i acord cred it i o e x
p u n e ca p e triri p en ib ile ap a ren t a u te n tic n e v r o tic e . In c o m p le x u l
m a n ifest rilo r p seu d o n ev ro tice, situ a te, dup o p in ia n oastr, n tre fe n o
m en o lo g ia neu rasten ic d e p resiv -a n x io a s i cen esto p a t i cea p s ih a s -
ten ic , apare nevroza a n x io a s (n evroza de an goas, H . E y ), care p o a rt
a m p ren ta hipocondriac i care ev o lu ea z ctre tem e d e in flu e n , st p -
n ir e interioar, de p o sesiu n e sa u ctre id e i d elira n te d e sarcin (a u d e
b t ile in im ii cop ilu lu i, sim te m icarea lu i in tra u terin , n contradicie-
cu a b sen a unor rela ii se x u a le i a sem n elo r o b ie c tiv e de sarcin).
4) D ei noi j i u su p ra p u n em n o iu n ea de d eb u t p se u d o n e v r o tic p e s te
a ceea de tulburri d e caracter sch izo fren ic n se n su l a tr ib u it de H . E y ,
am in tim c autorul in tro d u ce n a ceea i form de d e b u t i h eb o id o -
fr e n a (K ahlbaum , 1885), caracterizat p rin aceea c d eb u tea z la tin e r i
p r in com p ortam en t d e op o ziie n fa m ilie i so cieta te , co m p o r ta m en t
su p erp ozab il celu i pervers p sih o p a tie44.
5) In categoria d eb u tu rilo r le n t p ro g resiv e, H . E y d escrie ^ v a z i q
progresiv a d e liru lu i14 cu in sta la rea u n ei m o d a lit i sta b ile i d e lir a n te
de re la ie i de com u n icare cu lu m ea . Ca se m n v e r ita b il d e alarm e s te
fisurarea deliran t a e u -lu i, cu e x p r e siv ita te c lin ic m in im , e x p r i
m at: p rin contactul cu cei d in ju r i cu p sih ia tru l, la te n e m a ri (n ecara c-
teristice: p erson alitii p rem orb id e) n tre n treb a re i r sp u n s, r efu z , n e
n cred ere, nch idere, d istra ctib ilita te, r e v er ie , ir o n ie p u e ril etc.
n fo rm ele cu d eb u t le n t, no} r ecu n o a tem i ta b lo u ri c lin ic e c a
a s p e c t .f e b a c u D n ca re in tro d u cem i u n e le d in tre ta b lo u rile cu d e b u t
afectiv, alipic .(m aniacal, d ep r e siv sau m ix t), c t i u n e le fo r m e d e d e b u t
p a ra n o ia m a i p u in zgom otos i fT in te r fe r e n e c o n fu ziv e . In d ifer e n t
de a sp ecu l in sid ios sa u su b a cu t, a c e ste fo rm e a u o se r ie d e tr s tu ri
comune,'^i anum e :
^TJVJlbiirarea a titu d in ii fa de sin e i de c ei d in ju r, fa d e sp i
r itu l sv co rp u l p r o p r iu ;
fe) m od ificarea se n su lu i c o n tiin e i p r o p riu lu i eu , a p a rten en a la e u
(Them a; rn old , M acalp in e i H y n ter, S c h u lt z -H e n c k e );
Qj, m od ificarea s e m n ific a ie i lu m ii e x te r n e p rin d estru ctu ra re con
t iin e i a llo p sih ice ;
Q y sen zaia trit de o b ic e i p e n ib il a p ie r d e r ii lib e r t ii in terio a re,,
c o n sem n a t de W yrsch (nu am lib e r ta te su fle te a sc " , lu m ea p e n tru
mine" i-a .p ierd u t in te r e su l , eu m i-a m d e v e n it str in m ie n su m i" ) ;
()j fen o m en ele in c ip ie n te i co m u n e d e d iso c ie r e s n t e x p r im a te n
a c te le com p ortam en tale n ea rLegvaie^biynrp, n sc d e r ea in te r e su lu i p e n tr u ,
in str u ir e s i perform an te, cu d ecd ere a b ru p t sau tr e p ta t ca e le v , p ro
feso r, o m d e cultur, m ese r ia etc., n e g lije n n in u t , tocire sa u o b tu zie
a fe c tiv fa de cele m a i rezo n a n te e v e n im e n te cu p riv ir e la e l sa u la
c e i m ai apropiai lu i. L ip sa d e se n sib ilita te e ste u n eo ri n so it d e

701
 trirea contient i dur a p ierd erii rezonanei em oion ale, exp rim at
c lin ic n aixestezia psihic^dure.raasii, n care b o ln a v u l d ep ln g e in cap a
c ita te a sa de a vib ra em o io n a l a tt la m p lin iri c t i la d ecep ii i fr u s
tr ri m orale sau m ateriale. S e d elim itea z uneori a a -zisu l raionalism
m orbid", caracterizat de M in k ow sk i prin ten d in a Ia ra ion alizare sis
tem a tic si la filtra r e rece, zice m n oi, a IS a u o r T n te r p e r s o n a le i a
tu tu ro r ev en im en telo r.
A p rop iate ca d escriere a d eb u tu lu i p seu d on evrotic i p seu d o p si-
h o p a tic sn t form a la ten t i form a aa -zis rezidual a sch izo fren ie i (v.
F o rm e clinice).

7.1.3.1.2. D eb u tu l prin stri p sih o tk e acu te ar rep rezen ta 30 50%

d in fo rm ele d e debut, dup H. E y (1974) i 40% , dup M. B le u le r (1972
i 1974). S e d iferen ia z d eb u tu l zg o
m o to s (T iganov, 1966 ; S n ejn ev sk i, 1977), d eb u tu l acut p rop riu -zis, care
.a r rep rezen ta 30 50% , d eb u tu l su h a cn t 17% i cel in sid io s 35%
(H uber).
D eb u tu l h ip erto x ic i h ip era cu t se ex p rim clin ic prin fen o m en o
lo g ia d eliru lu i- a c u t a zo tem ic cu m od ificarea co n tiin ei de tip d elira n t-
o n ij ic - sau__amentiv, c u a e ita tie m are n sih om otorie sau agita ie n lim i
te le p a tu lu i (n st rile a m en tiv e). D u p u n ii autori, acea st form ar
rep rezen ta circa 20% d in tre d eb u tu rile acu te. D up prerea noastr
n s, a c e ste form e sn t fo a rte rare i ad esea g reu d e tran at n tre o sch i
zo fren ie d e n u cleu sa u o p sih o z a cu t schizoform . H otrtoare n acea
st situ a ie rm ne o b serv a ia e v o lu ie i.
F o rm ele d e d eb u t a c u t.sn t (dup H. E y) :
a) Crizele delirante i halucinatorii acute, care ad esea izb u cn esc
su b form a u n u i b u fe u d eliran t. E ste vorb a de rp sihoze d elira n te acu te ,
caracterizate prin a p a riia su rp rin ztoare a u n u i d elir tranzitoriu, n g e n e
ral p o lim o r f n e x p a n siv ita te a i te m e le sale. Cam 40 50% d in tre a ces
te crize d elira n te m arch eaz d eb u tu l u n e i sch izofren ii, d ia g n o sticu l co n -
tu rn d u -se n tim p. n p o lim o rfism u l lor, tu lb u rrile de p ercep ie (halu
c in a iile i p seu d o h a lu cin a iile) i fen o m en ele de in flu en , bizareria i
fe n o m e n e le de n str in a re, lip sa to ta l a co n tiin ei b olii (fr m o d ifi
carea lu cid it ii co n tiin ei) sn t e le m e n te care p u n n d iscu ie e v o lu ia
p o sib il ctre u n p ro ces d iso cia tiv .
b) . Stri de excitaie maniacal atip ic prin asocierea u n or elem e n te
d iso c ia tiv e (fen om en e de n eg a tiv ism , sim b olizare ex cesiv , in tro v ersie,
fe n o m e n e paratim ice etc.).
c) Stri depresive atipice. A tip ia se ex p rim n am b iv a len a em o
ion al, ob tu zie, a n e stez ie p sih ic dureroas sau fen o m en e paratim ice.
d) Stri ccmfuzo-oniriee de tip u l u n o r reacii e x o g en e sau al unor
p sih o ze to x iin fe c io a se cu tu lb u rri d e con tiin d e tip oniric, d elira n t
sa u crep u scu lar. A cea st u ltim form se apropie m ai m u lt d e ceea ce
n oi am a m in tit ca fo rm h ip era cu t .

7.1.3.1.3. F o rm ele c ic lic e de d eb u t. A cestea ai ca p a rticu la rita te

in sta la rea n V aluri p ro g resiv e, ad esea la p e rso a n e . ,,sch izoid e-sa u - sch i-
z o n e v r e tic e l A c e e se le.-P sih o tiee a cu te apar_o i in t e r a it e n t a ..ii. p rim ii
.T~ni, D u p aceast perioad, H . E y consider c se p o a te in sta la o
e v o lu ie cron ic (cam l a treia criz, dup M auz).

702
 D e fap t n form ele cu d eb u t acu t a fe c tiv a tip ic i fo r m ele c ic lic e
n o i ved em o se rie de v a ria n te a le sc h iz o fr en ie i a fe c tiv e , c a ra cteriza te
p rin evolu ia rem iten t sa u on d u lan t i d e o b icei cu p ro g n o stic m a i
b u n d ect toate c e le la lte form e.

7.1.3.1.4. F o rm ele m o n o sim p to m a tice se su p ra p u n p e ste c e e a ce

denu m eam d eb u t m ed ico -Ieg a l a l sc h iz o fr e n ie i. E ste vorb a d e d e b u tu l
p rin com iterea u n o r fa p te irnprevm l3Ie7"3e*obic:ei e x tr e m d e g r a v e i
n em o tiv a te (i su p rim p rin ii, ru d ele ap ro p ia te, p r ie te n ii sa u c o m it
a c te de au toagresu n e castrare, su icid , a u to m u tila r e , sa u d e z in h ib iie
se x u a l , fu gi, clau strare etc.).
P olim orfism u l tip u rilo r d e d eb u t a l sc h iz o fr e n ie i, lip sa d e s p e c ifi
cita te i, ca atare, d e sem n e p a to g n o m o n ice fa c a d ese a im p o sib il d ia g n o s
tic u l d e certitu d in e. D e aceea n i se par n d r e p t ite d e lim ita r ea n o iu n ii
de sch izofren ie prodrom al i prop u n erea d e a se afirm a d ia g n o stic u l
dup m inim um a se lu n i d e la sem n a la rea fe n o m e n o lo g ie i c lin ic e
(D SM -III).

S im p to m ele prod rom ale a le sch izofren iei (d in D S M III) s n t : 1) izolarea

so cia l sau retragerea ; 2) d eteriorarea m arcat a co m p o rta m en tu lu i p ro fesio n a l ;
3) com portam ent m arcat ex cen tric (colectare d e restu ri alim e n ta re, d ep ozitare in u
til de obiecte, so lilo cv ie n p u b lic, d ezin voltu r erotic etc.) ; 4) n e g lije n m ar
ca t n inuta v estim en tar i igien a p ersonal ; 5) tocire, a p la tiza r e sa u n e a d ec-
v a re em oional ; 6) lim b aj d ig resiv , vag, su p raelab orat sa u m eta fo ric ; 7) id ea ie
bizar sau gn d ire m agic (su p erstiii, rev ela ii, cla rv iziu n i, te le p a tie , al a selea
sim , alii pot s -m i in flu en eze sentim entele*1, id e i p r e v a le n te d e rela ie) : 8) e x
p erien e p ercep tu ale in so lite (ilu zii patologice), fe n o m e n e d e p rezen ex terio a r
a unor fore sau p erso a n e ireale.
E xistena acestor sim p tom e prod rom ale tim p d e a se lu n i, c u in te rfer en e
p sih ice p articu lare p resu p u n e d iagn osticu l de sch izo fren ie.

7.I.3.2. P erio a d a d e sta re sim p to m a to lo g ia clin ic

7.1,3.2.1. T a b io u l p s ih o p a to lo g ic
V om sistem a tiza tu lb u r r ile -p sih ic e sc h iz o fr e n e n ca d ru l sc h e m e i
p sih o lo g ice clasice iar la sfr it v o m n cerca s re le v m in te r d e p e n d e n a
d iferite lo r fen o m en e p sih o p a to lo g ice n ca d ru l g lo b a l a l p erso n a lit ii.
P en tru n c e p u t redm d ou sch em e de siste m a tiz a r e a sim p to m elo r
p sih ic e sch izofren e. A stfel, d u p E. B leu le r . ta b lo u l p sih o p a to lo g ic p o a te
fi rezu m at a stfel :
S im p to m ele fujndajjigniala care ex p r im n e m ijlo c it d iso cierea
(Spaltung) p erso n a lit ii" s n t co n stitu ite d in : tiijb u r jk ile _ d e sf u r r ii
gn d ixii, a fectiv it ij i tr irii propriei^ p e rso n a lit i. In strn s leg tu r
cu acestea se m o d ific i fu h c tiiie v o litiv e s l a c tiv ita te a . In cad ru l lo r o
d eoseb it im p ortan p en tru au to r p rezin t n o iu n ile d e am b iv a le n i
a u tism Trieb.uie su b lin ia t c p e n tru E. B le u le r sim p to m e le fu n d a m e n ta le
s n t sp e cifice i d u ra b ile, fiin d totd ea u n a p r e z e n te n tr -o fo rm sa u
n tr -u n grad oarecare.
S im p to m ele a c c e so r ii, com p lic ta b lo u l fu n d a m e n ta l n m od d u
rabil sau pasager. E le pot d eci lip s i i p o t fi n tln ite . i n a lte psihoze.^
n tr e tulb urrile accesorii E. B le u le r in tro d u ce tu lb u r r ile de p ercep ie,
id e ile ..delirante, tu lb u r rile fu n c io n a le d e m em o rie, sim p to m e le c a a to -

7G3
jucb , p a r ticu la r it ile v.oi'birii i ale sc r isu lu i. D ife rite le fen om en e sim p to -
Y nat o lo g ic e sn t strict in terd ep en d en te fiin d con sid erate ca variate m od a
lit i d e exter io r iz a r e ale u n e i tu lb u rri d iso c ia tiv e a persoanei.
H. E v co n sid ern d sch izofren ia ea rezu lta n ta u n u i proces care pro
v oac o 'e v o iu ie reg resiv a p ersoan ei, sistem a tizea z sim ptom ele p sih ice
sc h iz o fr e n e n : / \
sim p to m e d e fic ita re (n c m tiiie ! de o rigin e (fcganic^ ce c o stitu ie
sin d r o m u l d iso c ia tiv ,; acesta cu p rin d e : tu lb u r rile desfurrii g n d irii,
tu lb u r r ile cm p u lu i c o n tiin ei, a lterarea v a lo r ilo r logice, dezorganizarea
v ie ii a fe c tiv e , discord an a p sih o m o to rie (in clu siv com portam entul catato-
jiic j ; ,
sim p to m e p ro d u ctiv e (p o zitiv e) de o rigin e &sihic co n stitu ie
s in d r o m u l d elir a n t paranoid. form at, la rn d u l su , din : tririle d eli
r a n te (e x p e r ie n e le d elir a n te p rim are de d ep erson alizare, de in flu en
etc.) i elab ora rea d elira n t secu n d ar rea lizn d lu m ea au tist, bazat pe
u n sis te m de co n v in g eri, care n urm a alterrii sistem elo r logice se cl
d e t e p a to lo g ic i este n p rin cip iu n c h is com u n icrii cu lum ea real.

7.1.3.2.1.1. Tulburrile de percepie se deru leaz la n ivelu l tuturor

a n a liz a to r ilor i p o t m b rca asp ecte d ife r ite ca in ten sita te, co m p lexita te
i r su n e t a fe c tiv . D e stu l de frecv en t, m ai a le s n fo rm ele p seu d on evrotice
i h ip o co n d rice , m o d ifica rea p ragu rilor se n sib ilit ii g en erale d senzaia
d e ob o sea l , lip s de p u tere, stare g e n e r a l d e disconfort, tu p epst^yia
a n tr e n n d o se r ie d e fe n o m e n e o e a e sta p a te v a g lo ca liza te, sub form a n e
p tu r ilo r , se n za iilo r de arsuri, fu lg u ra ii, c e fa le e . T oate acestea n s ,
.spre d e o seb ir e d e cen esto p a tiile n e v r o tic e , sn t ad esea ex p lica te prin
fe n o m e n e d elira n te (de in flu e n , p e r se c u ie , otrvire etc.).
i l u z i i l e ) v iz u a le , d eseori n tln ite n fo rm ele paranoide ale sch izo
fr e n ie i, sn t e x p r im a te p rin ilu zia so siilo r (Oapgras) i p rin fa lse recu
n o a te r i cu ca ra cteru l d elira n t de n lo c u ir e -su b stitu ir e , m u ltip lica re de
p erso a n e, n sco p o stil p a cien tu lu i. N u rareori se n tln e sc tu lb u rrile de
s c h e m corp oral ca e x p r e sie a p ie rd e r ii u n it ii corporale, ^ l T f e n o -
m e n e le d ism o rfo fo b ice. C o existn d cu fe n o m e n e le de___derealizare se n
tln e sc m e ta m o r fo p siile, e le m e n te le d e dej-vai, tiej.sxumu, janiaisjuii etc.
O im p o rta n ap arte o au fed u crn a iil^ adevrate, prezen te la ad u li
i n u rm to a rea o rd in e d escrescn d : h a lu c in a ii au d itiv e, ta ctile, c e n e s-
t e z ic e , o lfa c tiv e , g u sta tiv e , k in e ste z ic e i v izu a le.
? C a ra cteristice s n t h a lu c in a iile.. auditive* care apar ca voci u n ice,
m u ltip le , cu n o sc u te sau- n e c u n o sc u te ' n d ia lo g sau sim fo n ie, un eori
e x tr e m de ag a sa n te ; alteo ri b oln a v ii le accep t i datorit lor n treru p
le g tu r a cu r ea lita te a i se scu fu n d n lu m ea deliran t. De cele m ai
m u lt e ori v o c ile se a d reseaz d irect b o ln a v u lu i, converseaz cu el, i
com enteaz a c iu n ile , l ap ostrofeaz sa u l elog ia z . H alu cin aiile audi
t i v e au u n eo ri caracter im p e ra tiv i c o n in u tu l lo r e x trem de p ericu los
.se tra n sp u n e n a cte g ra v e de a u to - sa u h etero a g resiu n e. A desea n sei
fe n o m e n e le d e n e g a tiv ism v erb a l s?u c e ie de baraj sn t consecina unor
c o m e n z i h a lu c in a to r ii a u d itiv e.
T o t aa d e se m n ific a tiv e sn t p seid oh a 1<cin ai i 1p . m iHitivp (i vor
b e t e m in te a , au d e cu u r e ch ile m in ii, i se son orizeaz propriile g n d u ri,
le c tu r a etc.), care sn t ex p resia p sih o p a to lo g ic a fen om en elor de in flu

704
 e n din cadrul sin d ro m u lu i de a u to m a tism m e n ta l ( a u to m a tism id e o -
v erb a l). A ceste v o ci in terio a re, cu caracter d e e x o g e n ita te , a so cia z
fr e c v e n t ,sen za ia de fu r t i sp o liere a g n d u rilo r, de g h ic it sau d e tFan-
'z itiv is m .
O d eoseb it se m n ific a ie o au h a lu c in a iile i g seu d o h a lu c in a iile
nnnpftTale_ Irm e s t e a c e . h a p tice, k in e ste z ic e ), m a i a le s cn d s n t~ n s o ite
d e trirea provocrii d in afar (raporturi se x u a le fo r a te , e x tr a c ie de
sperm , sen za ia d e sp o liere a m d u v ei, de e x is te n a u n o r p a ra zii cu
localizri d iferite, n d eo se b i n z o n ele e x te r n i in te r n a o rg a n elo r
g en itale).
U n a d intre b o ln a v e le n oastre n u n u m a i c su s in e a e x iste n a .u n or
parazii n reg iu n ea ap o fizelo r m a sto id e, d ar r ela ta c i a u d e c u m
ronie", i sim t4 n sto m a c i i p ro v o a c d u rere i ap oi cu m cob oar
n vagin d e u n d e s n t exp u lzai" .
U n eori b o ln a v ii recla m p rezen a u n o r sp ir ite , a u n o r i i i n e d isg r a -
ioase_ln -4n terioru L .corpului, n d iv e r se organ e (erp i care se m ic n
stom ac, p rin tre o rg a n ele in tern e). T oate a c e ste e le m e n te a le fe n o m e n o lo
g ie i au to m atism u lu i sen zo ria l au de o b icei a sp e c tu l lip s e i de lib er ta te ,
d e s p n ire interioar. S n t c u n o scu te d e a se m en ea p e r c e p e r e a u n o r m i
c ri, a rticu iare, sau al.u n o r d ep lasri (ireale) n sp a iu , f r c b o ln a v u l
s -i sch im b e poziia (a u to m a tism m o to r sau id eo m o to r).
H a lu cin a iile v iz u a le sn t m a i fr e c v e n te la c o p ii, p rea d o lescen i
i ad olescen i i aproape n e lip site n d e b u tu r ile a cu te c o n fu z iv e a le sc h i
zofren iei. S cen ele h a lu cin a to rii v iz u a le , cu a sp e c t o n eiro id s n t p a rti
cu la re o n eiro fren iei (M ayer-G ross). In sch iz o fre n ia a d u ltu lu i, n afara
u n o r e lem en te e x o g e n e sa u co n fu z iv e , se n tln e s c rar. P se u d o h a lu c in a -
iile v iz u a le n s se n tln e sc m a i fr e c v e n t i au a sp e c tu l u n o r T m ig h i
fcute", care se arat" b o ln a v u lu i n m in te e l v ed e cu och ii
minii (K andin ski), a se m e n e u n o r rep rezen t ri.
H alu cin a iile g u s ta tiv e si o lfa c tiv e n u au p a rticu la r it i d e o se b ite ,
d ar p ot d ob in d i S e m n ific a ie in c o n te x tu l d iso c ia tiv d e lir a n t-p e r se cu to r .
In a cest se n s e le se n tln e sc In fo rm ele p a ra n o id e a so cia te cu id e i d e li
r a n te d e p ersecu ie, u rm rire, o tr v ire (p u lv eriza re d e m ercu r, in tr o d u
cere de. gaze, p ercep erea u n o r su b sta n e to x ic e , p u tr ed e , ca d a v eric e, m iro s
d e m a terii feca le, p lo n ie e t c . ; g u stu r i n e p l c u te , co ro ziv e, rn ced e).
A cea st fen o m en o lo g ie a d u ce ad esea n d ic u ie e x is te n a u n e i e p ile p sii
tem gorade, a_crizelor m b in ate.
T u lb u rrile d e <atentia n u a u a sp e cte sp e c ific e , d ar p rin d etaa rea ,
lig s a de... in te r e s fa d e . am b ian , h ip o p r o se x ia sp o n ta n i v o lu n ta r
d e v in e v id e n te clin ic a tt n p erio a d ele d e sf u r rii p r o d u c tiv e a ta b lo
u lu i clin ic, ct i n st r ile p o stp ro cesu a le. D e fic itu l d e co n cen tra re i
n ch id erea n sin e fa c d ific il d esf u ra rea U nei a c tiv it i i d im in u
e a z efic ie n a p erform an elo r p sih o lo g ice, fr a fi v o r b a d e o d e te r io
rare organ ic. n s e i d ific u lt ile a p a ren te d e o rien ta re n tim p sa u in c o n
se c v e n a relatrii u n o r d ate, a u n or e v e n im e n te n u se d a to resc u n e i sc
d eri a cap acitii m n ez ice , ci a ce le i d e co n cen tra re a a ten iei, lip sei
d e in teres i detarii.
T u lh u rjile_..d ei m em o rie) i e le n e sp e c ific e p e n tr u sc h izo fr e iiie ,
c o n sta u n h ip o m n ezie d e fix a r e ca u rm a re a lip s e i d e in te r e s fa da
realitate. In u n e le o r m e c lin ic e h eb efre n ic e , p a ra n o id e i m a n ia ca le a ti

705
45 o. MO
p ic e p o t aprea fen o m en e d e jjig e n p n e z ie , d escrise de C haslin su b d en u
m ir e a de m en tism h ip erm n ezie, m ai a les n cad ru l sindrom ului de a u to
m a tism m esital.
D u p K. S ch n eid er, pot aprea am in tiri reale, m od ificate ca situ
are n tim p sau sp aiu , care dup a p arten en sa u con in u t par conforme-
cu rea lita te a (allom n ezii). A ce ste am in tiri sn t n so ite de a m in tiri_ fa le,
pro d u se d e im agin a ia b o ln av... (p eu d om n ezii), n u r a r e o 3 ~ S T earacter
a p a ren t con ab u lator. D e fa p t acestea coresp u n d ilu ziilo r i h a lu cin a iilo r
d e m e m o r ie a le au torilor cla sici. n sc h izo fren ie toate aceste fe n o m e n e
(param n e z ii) n u s e datoresc n s u n or tu lb u r ri p ropriu-zise d e m em o
rie, ci co n stitu ie in terp retri d eU ra n te.a le,u n o r.a m in tirL -sa v L ;sS it in sp i
r a ii (in tu ltiiL -d eiira n te lo ca liza te _ in trecu t, ca i fa lsele recunoate r i
fn erecu n oaterea , confundarea, su b stitu irea sa u m u ltip licarea im a g in ii
u n o r p ersoan e). D ezo rien tarea a u top sih ic (depersonalizarea) sa u a llo p si-
h ic (derealizarea) ap are ca fe n o m en d iso cia tiv i n u n u m ai ca e x p r e sie
a tu lb u r rilo r c a lita tiv e de m em o rie. . A m n eziile.-la cu n a re sn t p o sib ile
t o sc h izo fren ie n u m ai p en tru p erio a d ele c o n fu z iv e sa u p en tru st r ile d e
a g ita ie p sih om otorie ale cror in te n sita te i ncrctur au a sp ectu l
u n or st r i d e a fect p atologic i a m in tesc st r ile crepusculare (de fa p t n e -
s p e e ific e sch izo fren iei).

7 .I.3 .2 .I.2 . Tulburrile de gndire

7 .I.3 .2 .I.2 .I. Tulburri n desfurarea gndirii. In sch iz o fr e n ie
d ife r ite le fo rm e d e jB8EBf- (in con stan , in con secv en sa u in co e
ren id ea tiv , in coeren sin ta ctic m ergn d p n la sch izofazie), care
e x terio rizea z o tu lb u rare a in terd ep en d en ei n tr e v e r ig ile la n u lu i aso
c ia t iv a l g n d irii (E. B leu ler, O. B u m k e etc.) ce p o a te ajunge de la lip sa
d e r e la ie lo g ic n tre d iferite id ei p n la a lterarea stru ctu rii sin ta c tic e ,
s n t d e o se b it d e fr ec v e n te n g n d irea i vo rb irea sch izofren ilor. E ste
im p o rta n t d e rein u t c in coerena, atunci cn d e ste m ai pronunat, d e i
s e a m n o u cea observat n tu lb u r rile d e co n tiin , ag a re a ici p e fon-
d u l de.^.claritate a con tiin ei. C aracteristic sch izo fren iei e ste fa p tu l c
dei p o t - a v e a i u n grad d e constan, tu lb u r rile coeren ei g n d irii
p o t o s c ila d e la u n m o m en t la a ltu l n tre fo rm u lri total in co eren te p n
i a a b sen a oricrei tulburri a so cia tiv e. D e asem en ea, se p o t co n sta ta
d eo se b ir i d e la u n b o ln a v la altu l, n sen su l c la u n ii tu lb u r rile sn t
a b ia sc h ia te , p e cnd la a lii asist m la o co m p let dezagregare a ed ifi
c iu lu i rela iilo r lo g ic e a le g n d irii.. F recv en t i rela tiv caracteristic
s c h iz o fr e n ie i p are s fie p red om in an a in co eren ei ca i a altor tu lb u r ri
n d esf u ra rea g n d ir ii n cadrul sfe r e i d eliran te.
T u lb u ra rea a sociaiilor se m ai m a n ifest n gn d irea sch izo fren
p rin m o d ifica rea n oiu n ilor. M ai m u lte n oiu n i p ot fi con d en sate n tr-u n a
sin g u r sa u p o t fi le g a te n tre e le p e baza u n u i e le m e n t secundar com u n .
D e a se m e n e a e le n u m a i sn t g n d ite cu to a te com p on en tele lor, sa a
a c e e a i n o iu n e p oate a v ea d ou con in u tu ri o p u se (am bivalena in te le c tu
a l , d u p E. B leu ler).
,V ite z a d e d e sf u r a r e . a g n d irii este u n eo ri m ai accelerat (n ca
d ru l m en tism u lu i), m ai d es n cetin it . U n eo ri se p o a te d ecela b araju l ca
o op rire a flu x u lu i m en ta l. P . G uiraud d e o seb ete de baraj i con sid er

706
m ai frecv en t ,,f^ m g -u l._ m e iita l\ o sc d ere p r o g r e siv a r e sp o n s iv it ii,
p reciziei i v ite z e i g n d irii. In d esf u ra rea g ricirii p o t a p rea d e a s e -
m e n e a p erseverri i ste r e o tip ii, v erb a le, p recu m i sim p to m u l c sp u n -
s u lu i arurL sa u p aralogia care rez u lt fie d in in c o e re n , f i e c o n s titu ie 1
e x p resia n e g a tiv ism u lu i i b izareriei. ^ -
7 .I.3 .2 .I.2 .2 . Tulburri care afecteaz cu preponderen coninutul
gndirii. p e p rim -p la n st a ici d eliru l |trit, p r im a r _s u n e m o t i v a t, ca re y
nu s e ded uce d in stri a fe c tiv e sau n u r e p rezin t o d e z v o lta r e g n d it
a unor id ei d elira n te tr ite anterior. E l c o n stitu ie , d in p u n c t d e v e d e r e
fe n o m en o lo g ic, u n p u n ct d e p orn ire n sp a iile c r u ia n u s e p o a te g si ;
n im ic e x p lic it cu m ijlo a ce le n e le g e r ii p sih o lo g ic e . A c e st d e lir e ste
c o m u n ica t celor d in jur p rin j u d e c i; n a c e st s e n s , id e i d e lir a n te p o t
f i d en u m ite ju d ec i m o d ifica te p a to lo g ic, dar e le n u r e p rezin t tu lb u
rri in trin seci de ju d ecat (fapt d o v ed i p rin p stra rea , c a p a cit ii,.d e, j u -
c|ecat 3_ n jifa r a d eliru lu i). M en ion m n a c e st c o n te x t c, ch ia r n co n
cepia.; autorilor fen o m en o lo g iti (Jasp ers, G ru h le etc.) a firm area carac
te r u lu i n e in te lig ib il, n e m o tiv a t a l d elir u lu i n u n se a m n red u c e r e a a ces
tu ia la u n fen o m en fr cauz. D im p o triv , n e g a r e a n e le g e r ii p sih o -
io g ic e a d eliru lu i prim ar, fie n ip o sta za p sih a n a litic (care ca u t s n
e lea g se n su l ascu n s, sim b o lic i sc o p u l d e lir u lu i, c a o te n ta tiv d e re
zolv a re a unor c o n flic te in co n tien te), fie su b a sp e c tu l d e z v o lt r ii p a rti
c u la rit ilo r p rem orb id e a le p e r so n a lit ii (d u p E. K r etsch m er), p o stu
le a z o cau z cereb ral a d elir u lu i p rim ar, care p o a te fi a s tfe l e x p lic a t
i cu p rin s n la n u l d eterm in ist a l fen o m en elo r .
S e m n e le e x te r io a r e a le d eliru lu i p rim ar sn t (d u p J a sp ers) : p on -
v ia gerea n eob in u it (c e r titu d in e a ); n e ln flu e n a b illta te a i in c o r ig ib ili-
fa e a ; caracteru l in s u fic ie n t a l m o tiv a ie i d eliru lu i d e c tre b o ln a v (im p o
s ib ilita te a raion al a con in u tu lu i).
In lu crarea lo r d esp re fen o m e n o lo g ia d e lir u lu i sc h iz o fr e n , H u b e r
i G ross (1977) d a u u rm toarea d e fin iie a d e lir u r ilo r : N u m im d eliru ri
c o n v in g e r ile fa lse d u p 'c o n in u tu l lor, c a re n u d ecu rg d in a lte triri p si
h ic e (sau acte p sih ice), care apar cu c a ra cteru l u n e i o r ig in a lit i n e m ij
lo c ite , p e care b o ln a v ii le su sin p er m a n en t sa u p e p erio a d e lu n g i d e
tim p c u toat co n serv a rea in te le c tu lu i, cu to a t in c o m p a tib ilita te a a c e s
to r co n v in g eri cu e x p erie n a an terioar i n le g tu r c u ca re b o ln a v ii
r m n h n p en etra b ili ia ^ n tr a a r g u m e n te * * .
A c e ti d oi au tori su p ra p u n d e fin iia lor p e ste a ceea d e d e lir p ri
m ar d at de J a sp ers i B leu ler , K . S ch n e id e r con sid ern d . n p lu s c
a c e s t d elir, d ei se n tln ete m a i a les n sc h iz o fr e n ie , p o a te fi co n sta ta t
i n p sih o za m a n ia co -d e p r esiv i n p aran oia. P a ra n o ia p u r n u e ste
p en tru e i d ect 0 fic iu n e 1*. -
P o rn in d d e la o p in iile lu i K . S ch n eid er, ei c o n sid er c a co lo u n d e
e x is t d elir p rim ar ad evrat, acolo n ce tea z n e le g e r e a p sih o lo g ic b a
za t p e p a rticu la rit ile ca ra cteru lu i ( d e lir u l ca ra cterio g en " , d e z v o lt
rile paranoide, delirul senzitiv de relaie" descris de Kretschmer). In
fie c a r e d in aceste fo rm e, e le m e n te le 1re a ctiv e , im p lic n d u n a n u m it g ra d
d e in telig ib ilita te,- n u ar m a i treb u i s se n u m e a sc id e i d e lira n te^ c i
deliroide". A colo u n d e e ste p o sib il (n se n s u l d e m a i su s) in te lig ib ili-,
a te a p sih o lo g ic 'a d e lir u lu i, acolo n u ar fi d elir, ci deliroid " .

707
 D u p p rerea noastr, a ce ste d e lim it r i in c isiv e n tre form ele de
d e lir dup p r in c ip iu l in te lig ib ilit ii s n t c e l p u in n d ison an c u aa
d e d es n tln ita sim p to m a to lo g ie d elira n t se n z itiv i reactiv, la n c e p u t
in te lig ib il , le g a t d e situ a ii stre sa n te, ca re e v o lu e a z ap o i spre in c o m -
^ p reh en sih ilita te i sp re er m e tism a u tist. In a cela i tim p , considerm c
im p e n e tr a b ilita te a d eliru lu i n u r e p rezin t o ca ra cteristic de baz a d e li
r u lu i p rim ar sch izo fren . In p rim -p la n , d u p prerea n oastr, se situ ea z
p o lim o r fism u l i im p re v iz ib ili ta tea d in a m ic a te m e lo r d elira n te, n p er
m a n en d ep e n d e n te d e rela ia d e liru lu i p rim a r c u e x iste n a p ersoan ei
sc h iz o fr e n e o ric u m situ a t n tr -u n c o n te x t co n cret d e v ia n tr-o fa m i
lie , colectivitate, cu atributele sale psihologice i so d o -c u ltu r a le . In
f u n c ie d e a c e ste a , s e d esf o a r m u n c a d elira n t secu n d ar, n u rareori
i ea: in flu e n a t de fe n o m e n e in te lig ib ile , r e a ctiv e . In a c e st sen s, ap a
r iia u n o r fenomene delirante de relaie, c u caracter d e comentariu, d e
o b ic e i d efa v o r a b il la ad resa ca lit ilo r fiz ic e , in te le c tu a le i m orale a le
su b ie c tu lu i sc h iz o fre n , p ot f i c e l p u in a p a ren t in te lig ib il leg a te i- d e
a n u m ite situ a iii e x is te n ia le .
D in tr e fo r m e le n oare s e m a n ife st d e lir u l p rim ar, v o m sch ia
n u m a L x t e v a :
fa) pispoziia delirant (Wahnstimmung) c o n stitu ie p rim a form (n
ordin fesrcron ologic a a p a riiei) a d e lir u lu i p rim ar. E a e ste o stare ffifuz,
v a g , f r u n co n in u t id e a tiv p re c is (o te n s iu n e d elira n t , dup M at-
tu sek ), care s e . caracterizeaz p rin tr irea u n e i sch im b ri im p ercep tib ile
c e p tru n d e to t u l : odat c u ea , c e v a a m en in to r sau n l to r p lu te te
n a er. T ip ic d isp o ziie i d elira n te e s te fo r m u la r e a : cev a se. n tm p l ,
n s n u tiu ce, sp u n e i-m i ce se n tm p l " . M ed iu l p sih o lo g ic (interior
sa u ex terio r) se caracterizeaz aici, d u p K . G onrad, p rin tr-o fiz io n o m ie
str a n ie a situ a ie i, n ca re e ste tr it d eseo ri o p rim e jd ie n eclar i ca re
p u n e su b se m n u l n treb rii e x is te n a p ro p rie . D isp o z iia d eliran t p o a te
f i a sem n a t n a ce st c o n te x t c u d isp o z iia u n u i om c ru ia i s-a n tm -
p la t o m a re n en o ro cire , ce n u i-a fo s t a n u n a t , d ar p e ca re o sim te v a g
d in fiz io n o m ia ' i com p o rta m en tu l c e lo r d in ju r. A v n d n v ed ere fa p tu l
c n m e d iu l n c o n ju r to r a l b o ln a v u lu i c u d isp o z iie d elira n t n u e x is t
n ic i o m o d ific a r e o b ie ctiv , tr e b u ie p r e su p u s o m o d ifica re p rop rie a
stru ctu r rii tr irilo r, care an u n o n e g a r e a fo r m ei d e e x iste n an teri
o a r a b o ln a v u lu i. In tim p ce m e d iu l n co n ju r to r p r im e te a stfel o f i
z io n o m ie n o u i stra n ie, d e v in e rece i d u m n o s sa u , m a i rar, d eo seb it
d e fa v o ra b il, b o ln a v u l cu d isp o z iie d elira n t se sim te stn je n it, parc
n ch is^ to tre b a r ier e sau, m a i rar, e x tr e m d e lib er, ca n tr -u n extaz.
. \b)Jn terpretarea delirant (p ercep ia d elira n t ). D u p Jasp ers i
G ruM e^ se p o a te v o rb i d e in te rp re ta r e d e lir a n t atu n ci cn d unor p er
c e p ii r e a le I i . s e acord mod__ n e m o t iv a t '(in co m p reh en sib ili o .se m n i
fic a ie an o rm a l , d e ob ice i J p j e r a f l j ^ e i r e l a i i , cu p eroaoa_ proprie. N u
e s t e vorba~deci d e o m o d ifica re a p e r c e p ie i, ci d e o in terp reta re anorm al
n g n d ire a u n o r p e r ce p ii b a n a le i rea le . In a c e st se n s K . S ch n eid er
d e sc r ie p e r cep ia (in terp retarea) dejlirant ca u n fe n o m e n cu dou v e
r ig i : p rim a o p e rc e p ie care n sin e n u a su fe r it n ic i o m odificare,, a
d o u a se m n ific a ia p a rticu la r , d elira n t , p e ca re o p rim e te aceast
p e r c e p ie . Id e ile d e lir a n te in te r p r e ta tiv e (p e r c ep iile d elira n te) se carac

708
 terizeaz d eci p rin .tjiJ^x-raQdiIicM _am e d iu lu i..pMliQlQgic (e x te r n s a u
in tern ). Iiu cru rile i fiin e le , d ei ap a ren t a cele a i, n u m ai s n t l a f e l c a
n a in te : e le apar n tr-o alt r ela ie se m n ific a tiv , n u m a i s n t n e u tr e ,
ci ie s n r e lie f d in fond- B o ln a v ii v d a s tfe l n ju r u l lo r to t c e ar v e d e a
u n om sn tos, cu d eoseb irea c rela ia s e m n ific a tiv apare sch im b a t ,,
n se n su l u nei referin e sau ad resan e ap roap e to ta le la bolnav,* ca re
a stfe l se sim te aezat n cen tru l lu m ii" ( n tr-o p o z iie g e o c e n tr ic K
dup Oonrad), A u toru l cita t d escrie tr e i e ta p e d e c o n stitu ir e a p e r c e p
iilo r d eliran te. In prim a etap o b ie cte le sn t p e r c e p u te ca a d r e sa te , r e v e -
la a te p en tru boln av, care n u tie n c d e ce. A p o i o b ie c te le p e r c e p u te
s n t rev ela n te, dar b oln a v u l t ie n g e n e r a l i d e ce (d e e x e m p lu pentru
a-1 v erifica , d in cauz c s e film a , de o b icei p e n tr u a-1 su r p r in d e n situ
a ii in tim e , jen an te etc.). n sfir it o b ie c te le p e r c e p u te a u o se m n ific a ie
p recis p en tru b o ln a v (de ex e m p lu va Ii e x e c u ta t, v a m u ri etc.). D u p
C onrad, la sch izofren i, d in in terp ret rile d e lir a n te fa c p a rte i fe n o m e
n e le d e - dei izu." i ..jamais vu. fa lse le recu n o a te r i. D e o b ic e i o d at'
cu trirea in terp retativ a p ercep erii lu m ii rea le , b o ln a v u l se sim te c a
fiin d situ a t n centrul lu m ii (anastrofa lu i C onrad). T r irile d e lir a n te
in terp re ta tiv e n em otivate treb u ie dife r e n ia te d e rela jiile ^ se n m ific a t v e ,
m otivat e p en tru bolu a y (In terp retrile care ap ar P e fo n d a i u n e i a n u m i t e
riisp ow n, a'~Tnp rs t lr i d e fric, .n en c r e d e r e s a u su s p ic iu n e etc.). A c e s te
reacii paranoide, care se m e n in p rin c o n in u tu l lo r n cadrul u n u i fo n d
a fectiv , s n t a stfel com p reh en sib ile.
A ici s e afl de fa p t zon a de d em a rca ie, i ea n u e s te d e s tu l d e
tran an t n tre sch izofren ie i o rea cie tr it a n o rm a l. n e le g e m d e c i
c in terp ret rile d eliran te (pe b az de' p er c e p ie d e lir a n t sa u h a lu c i-
natorie a realitii) p o t co n stitu i jaloan e p e n tr u d ife r e n ie r e a d e lir u lu i
n e in te lig ib il sch lzofren a tu n ci cn d a cest fe n o m e n e s te im p lic a t n te m a
tica d eliru lu i prim ar de la ap a riia sa, dar n a ce la i tim p e le p o t co n
stitu i p u n i a le cror p u n cte d e sp rijin n in te lig ib ilita te (de e x e m p lu
n cazu l d eb u tu lu i reactiv) con d u c ctre n e b u lo z ita te a n e in te lig ib ilit ii
i erm etism u lu i autist.
ScjJlntiiiia (inspiraia) delirant, r e p rezin t o a lt v a r ia n t a d e li-
r u lu v a a r f r aceeai valo a re sem io lo g ic . E ste c o n stitu it d in r e p r ez e n
tri, id e i, care apar b ru sc. n c rca te de o se m n iIk:atie^n.emQtiv^t T cIru H e)
i care se~~ref'ra"l propria p ersoan, la a lte p er so a n e sa u la lu cru ri.
In tu iia d eliran t (Wahneinfall) este d eci d e lir u l ce a p a re a u to h to n , n e le -
p at d e o peiroepfe it dup K . S ch n eid er, c o n stitu ie u n fe n o m e n c o m p u s
d in tr -o sin g u r verig. U n eo ri in tu iia d elira n t e ste lo c a liz a t n t r e c u t ;
u n ii autori vorb esc n a ce st caz d e o a m in tire d elira n t . F r a a v e a n
ved ere situ a ia clin ic g en era l (d eb u t p ro cesu a l, sta r e a fe c tiv sp e c i
fic , con tactu l d eficitar cu b o ln a v u l, o x p resia em o io n a l etc.) i fr
con eom iten a in tu iiilo r cu in terp retri d e lir a n te n e m o tiv a te , n u se p o a te
conchid e c e ste vorb a d e sch izo fren ie d ect n ca zu l u n or in tu iii sa u
in sp iraii d eliran te d eo se b it d e bizare, n eo b in u ite . A c e a sta p e n tru c
asem en ea in sp iraii d elira n te p o t aprea i n ca d ru l u n or d ezv o lt ri
an orm ale a le p erson alit ii (m ai a le s p aran oice) sau n cad ru l u n o r d e z
vo lt ri rea ctiv e. T rstu ri sch izo fren e a!e in tu iiilo r d elira n te s n t :
caracteru l d eoseb it d e cOvritor p entru b o ln a v , dar m a i a les ca ra cteru l

70S
 rtp rpvpiatia, situarp transversal pe lin ia con tin u a d ezvoltrii p rece-
"cettSfK b oln a v u lu i.
{dftDelirul de influen (vezi i sin d rom u l de au tom atism m ental)
e s t e o o s e b it de se m n ific a tiv cnd este trit n em ijlo c it de b oln av. In
g n d ir e se m a n ife st c e l m ai pregnant p rin urm toarele fen o m en e : fu r -
t u l si n treru p erea gn d iriL n sen su l c b o ln a v u l rela tea z c a li oam eni
i n treru p sa u i fu r gn d u rile; jatyr3 8311 ^ n in area gndurilor de ctre
ali' oam eni ; r sp m d irea gndurilor (K. S chneider) ; b o ln a v u l relateaz
ca gn3imTe sa le n u -i aparin num ai lu i, ci sn t cu n oscu te de to t oraul,
ba; ch iar de c tr e toat lu m ea , acest sim p to m c o n stitu in d u -se p rin parti
cip a rea celo rla li la con in u tu l gndirii proprii. S rem arcm c fe n o
m e n e le de r sp n d ire i d e fu r t al g n d u lu i se asociaz d e obicei, avnd
p ro b a b il la baza lor o m od ificare asem ntoare.
C redem o p o rtu n s su b lin iem n a c e st c o n tex t c dac toate fen o -
m en ele,_ d e lir a n te tr ite (primare) se fix e a z i d ac. sn t su p u se de
g n d ire unui p ro c es d e elaborare secu n d ar (H. E y), p o t co n stitu i tem e
d& liraneljm aL .m uit J f u J 'm a ip u in sistem a tiza te. A cea sta izvorte din
o n n a " b o ln a v ilo r d e a sta b ili ct de c t u n e le reiaii n tr e m u ltitu d in ea
d e tr ir i d elir a n te i cu n otin ele, co n v in g erile anterioare i co n stitu ie
m u n ca d e lir a n t 11 (K. Jaspers). Delirul' sch izo fren secu n d a r apare deci
n 'a c e a s t ip o sta z ca o ten ta tiv de a m o tiv a v a ria tele form e de delir
tr it (prim ar) i u n eori fen o m en ele h alu cin atorii care l preced n
tim p . A stfe l d eliru l, n form a sa a u ten tic sch izofren , d e m u lte ori nu
se op rete la d e lir u l trit la ex p erien ele d eliran te p rim are , ci le
d e p e te , le in te g r e a z si l e organizeaz ntr-o lu m e interioar., autist^
m ai m u lt sa u m a i p u in nchis tuturor com u n icaiilor. S istem a tiza rea
n o so lo g ic d in cad ru l acestu i proces de elaborare d elira n t secundar
are, n cazu l sc h iz o fr e n ie i, u n caracter m a i m u lt sau m ai p u in haotic,
fra g m en ta r i tin d e d e jDhiceL sD rg-Q -Srcire. p rogresiv. C hiar dac se
a ju n g e la u n v a st co m p lex de id ei d eliran te, n u este atin s n iciod at
g r a d u l d e siste m a tiz a re din d eliru rile p arafren ice sau p aranoice.
D in p u n c t d e v ed ere tem atic, id eile d eliran te sn t foarte variate
i situ a te cu p rec d ere n zona persecuie i i u rm ririi -
- P e baza stu d iu lu i lEITm ci^atam nestic al b oln avilor in tern a i n
c lin ic a de la B o n n (502 boln avi). Huber, G ross i S ch iittler m en ion eaz
p re z e n a d eliru lu i p rim ar (autohton, de rev ela ie) la 85,7% d in tre b o ln a v i,
id e ile de in flu e n sa u r ela ie la 75,4% , p ercep ia d e lir a n t ' la 75,4%
i fa ls e le recu n o a teri d elira n te la 17,9% . P ro cesele sch izo fren e a u ev o
lu a t e x c lu s iv cu id ei d elira n te (fr h alu cin aii) n u m ai n 7,4% din
cazu ri. i m a i rare au fo st tab lou rile c lin ic e de tip paranoic. D up
d a te le acelorai au tori, id e ile d eliran te se n tln esc n e ta p e le tim p u r ii'
ale b o lii, a stfe l, n p rim ele 6 lu n i de la d eb u t e le au f o s t p rezen te la
88,3% d in tre b o ln a v i (id eile de in flu en la 47,8% , percep ia delirant
la 21,7% ). Id e ile d elira n te n s pot s se in sta lez e i ta rd iv n evo lu ia
b o lii.
In ceeea ce p r iv e te frecv en a d iferitelo r tem e d elira n te d e-a lu n
g u l e v o lu ie i b o lii, p e p rim u l loc se afl d e liru rile de urm rire, in flu
e n sau re la ie (79,5% ), ap o i deliru l de otrvire (41,8% ), d eliru l h ip o -
oon dric (32,3% ), d e lir u l e x p a n siv (25,5% ). d eliru l de v in o v ie i au to
a cu za re (15,5% ), d e lir u l de g elo zie (13% ), delirul erotic erotom an"

710
(10% ). C e le la lte tem e d elir a n te au fo st n tln ite n p ro p o rie n e g lija b il .
A u to rii a tra g a te n ia asu p ra raritii tem elo r c a ta str o fice (m o a rtea lu m ii
n 5,8% d in cazuri), de in v en ie (2% ), d e lir u l d erm a to zo ic (1,8% ),
d e srcie (1% ), R a rita tea acestor u ltim e te m e e s te exp licat, i, d o
v r s te le tin e r e la care ap are sch izofren ia. '
.M e n io n m n m o d sp ecia l m o d ifica rea co n in u tu lu i te m e lo r d e li-
xantg-intuncie
co le c tiv it ilo r u m a n e. A sp e c te le etn o lo g ic e tr a n scu ltu r le ex p lic ' d f o -
r e n p le g e o g fa fic e ~ a le clin ic ii sch izo fren ie i. A stfe l h a lu c in a iile v iz u a le
la sc h iz o fr e n ii a d u li s n t rare la p op u la ia u rb an e u ro p ea n i a m eri
can i fo a rte fr e c v e n te n A frica i O rien tu l A p ro p ia t. H a lu c in a iile
ta c tile a u fo s t n t ln ite c e l m a i fre c v e n t to t n A fr ica i O r ie n tu l A p r o
p ia t (M u rphy i colab ., 1963). D eliru rile d e g ra n d o a re sn t m a i fr e c v e n t e
n m e d iu l ru ral. D e lir u r ile m istice se n tln e sc m a i d es la c r e tin i i
fo a rte rar la b u d iti, in to i ti i h in d u i. D up H o h lo v , d e lir u r ile d e
in flu e n cu c o n in u t arh aic (vrji, m a g ie, d em o n i etc.) au fo s t n t ln ite
d oar la 17,8% d in tre b o ln a v ii cu sch iz o fr e n ie p aran oid stu d ia i d e e l,
n tim p ce r e fe r ir ile la te m e m od ern e (aparate, ra ze, h ip n o z etc.) le-a,
n tln it la 62,3% d in cazuri.

D in stu d iu l lu i V arga (1966) rezult frecv en a m are a d eliru rilo r s e n z o r ia le

In a n ii 1910 i sc d e rea a ceste ia In anii 60, cn d d ecelea z o cretere a fr e c v e n e i
sc h iz o fren iei p a ra n o id e. In tre sim p tom ele sc h iz o fren iei d in u ltim ii 15 a n i In
R . P . C h in ez , Y u -F e n i N e n g (1981) con stat o serie d e sim p to m e d e ira n te
p rin tre c a r e : n eg a rea d elira n t a f ilia ie i; d eliru l d e sc e n d e n e i d in tr-o p r r so a n
m a r c a n t ; d eliru l m a rita l (n sp ecia l la fem ei), d eliru l d e g ra v id ita te, d eliru l
d e a fi d isp reu it d e to at lu m ea, d eliru l de cata stro f im in en t , d e lir u l d e in flu
en a re a a lto r p erso a n e (in v ersu l d eliru lu i d e a f i con tro la t b o ln a v u l cred e
c e l i p o a te co n tro la p e a lii), d eliru l in fe r e m ia l (asem n tor d eliru lu i d e in te rp re
ta r e i rela ie) eo n stn d n in terp retarea cu v in telo r sa u gestu rilor a ltora ca a v n d
im p lic a ii sp e c ia le p en tr u p a c ie n t ; delirul de a e fectu a e x p e r im e n te (d iferit d e
d eliru l d e gran d oare, p en tr u c b o ln a v ii au dub ii n ceea c e p r iv e te reu ita lo r i d e
d eliru l d e in v e n ie , p e n tr u c exp erim en tu l n u este fin a liza t, c i n curs d e d esf u
rare) ; d e lir u l d e a f i p ro teja t sa u cu ltivat d e su p eriori (fr e le m e n te d e g ran d oare),
d eliru l d e a f i p u s la n cerca re ; d eliru l de a fi e x a m in a t (de ctre su p eriori sa u la m i-
fie , fr n u a n e p ersecu torii), d eliru l arestrii im in en te, d eliru l d e a fi d e f im a t s a o
c a lo m n ia t,' se m n u l o g lin zii fr e c v e n t n tln it n p erio a d ele d e d eb u t al sch izo
f r e n ie i; e l ap a re c u caracter p rim ar fr ca b o ln a v u l s p o a t e x p lic a d e c e s e
p riv ete n o g lin d (nu e ste vorb a de se n z a ia de m o d ifica re d ism o rfo fo b c a
fizio n o m iei, n ic i d e tu lb u rri d e sch em corporal)..
T o a te a c e s te tr iri d elira n te , cu a sp ec t p a rticu la r tra n scu tu ra l i care
a m in tesc te m e le p r in c ip a le i p articu lare ale d e liru lu i sc h iz o fren se n so e sc a d ese a
d e m o d ific ri a le o p iu n ii d e lim b aj fa de an u m ite d ia lecte (de e x e m p lu cel
p refera t d in co p il rie e ste n lo cu it cu cel gen eral eh in ez-m a n d a rin ).
A ce a st e v id e n ie r e a tip u rilo r d e d elir in fu n c ie d e a sp e c te le etn o lo g ic e d em o n
strea z d iv ersifica rea eon in u tu rilor d eliran te in ep oca a ctu a l i r d cin a lor
p ro fu n d so c io -cu ltu ra l . A cea st m are v a ria b ilita ie tip o lo g ic nu su b m in ea z u n i
v e r s a lita te a sc h iz o fr e n ie i ca b o a l , ci d em onstreaz ct cTe b o g a t i im p r e v iz ib il
e s te ex tin d e rea e le m e n te lo r p sih op atologice n ceea c e p r iv e te co n in u tu l g n d irii.
n s i d e lim ita r e a co n in u tu lu i d elira n t treb u ie co ta t d ife r it, a stfel n c t i n u n d e
reg iu n i a le E g ip tu lu i i T a ila n d ei d eliru l cu coninut m a g ic nu e s te co n sid e
r a t d e o a m en ii d e r n d ca m a n ifesta re p atologic, iar la u n e le p op oare d in m area
C a r a ib ilo r ,, c r e d in e le m a g ice le g a te de cu ltu l V oodoo, d esigu r d elira n t p en tru
c e i d in afar, r n im o m a n ifesta re norm al a unor v ech i cred in e pop u lare.

T o a te fe n o m e n e le d elir a n te (prim are sa u secu n d a re) d e sc r ise m a!

s u s co n trib u ie n m o d e se n ia l la realizarea a u tism u lu i, fe n o m e n d e sc r is

711
 d e E . B leu ler oa o tu lb u rare ca ra cteristic sc h iz o fr en ie i ce corist dintr-o
d esp rin d ere a g n d ir ii de r ea lita tea g e n e r a l recu n o scu t , asociat cu p re
p o n d eren a ab solu t sa u r e la tiv a v ie ii p sih ic e in terioare" . B le u ler
vorbea n a cest se n s de o lu m e autist*1 care e ste p en tru b o ln a v tot
a t t d e real ca i cea ad evrat, d e i d e o r e a lita te str ict in d iv id u a l
i d ife r it de a celo r la li oam en i. M ai trziu , B le u le r (19221) a p jo d u s
p e n tr u a cest fe n o m en i term en u l d e g n d ire d ereistic . C on in u tu l g n d i-
ril poate fi n s su p u s i n afara d eliru lu i u n u i E5Qfles_de_S-rcire,. a
<2ga!flBgfirilor, cred in e lor, a n terio a r e m b o ln v irii. In fe lu l acesta se
constituie ceea ce~Minkovski (1927) a d e n u m it a u tism - s ra c". care se
m a n ife st de o b icei n cad ru l sc h iz o fr e n ie i sim p le , dar care poate rezu lta
d d a sem en ea d in srcirea p ro g resiv a a u tism u lu i d escris d e B leu ler.
Minkovski d eo se b e te a stfe l a u tism u l bogat, d e scr is de B le u le r, de a u tis
m u l srac p e ca re l con sid er m a i fr e c v e n t i ca re e ste, dup el, un fe l
d e iz o la r e m e n ta l d eficita r d a to rit p ierd erii c o n ta ctu lu i cu rea li
ta tea " .
7 .I.3 .2 .I.2 .3 . Tulburrile de limbaj (vorbit i scris)
In fo r m ele u o a re lim b a ju l n u p rezin t tu lb u r ri, b o ln a v u l e x p r i -
m n d u -i n v o rb ire i n scris g n d u r ile n o rm a le sa u p a to lo g ice la fe l
ca u n o m s n to s. In m ajoritatea ca zu rilo r n s , lim b a ju l v o rb it i s c r is
p r e z in t tu lb u r ri ce se coreleaz cu ce le a le c elo r la lte fu n c ii p sih ice,
m a i a le s a le g n d ir ii, m o tiv p en tru ca re le p rezen t m a ici.
U n eo r i sc h izo fr e n ii v o rb g S jn u lt, aproape n e n treru p t, n u cu scop u l
d e a co m u n ica cu c e i d in jur, ci in d ife r e n t d e rea cia acestora. E x a cer-
b a r e a m a x im a a c e ste i tu lb u rri e ste cu n o scu t su b d en u m irea de v e r -
b ig e r a ie. i con st n rep eta rea m o n oton , stereo tip , fr se n s a unor
'p r i a e p rop oziii sa u p ro p o ziii, u n eo r i le g a te p rin r im e sa u a literaii.
O p u s a cestu i fe n o m e n e ste m u tism u l, form v erb a l a .n e g a tiv ism u lu i,
n c a r e n s u n eo ri b o ln a v u l accep ta sa rsp u n d n scris.
E x p re sia v erb al a schl7oire>.ilor p o a te fi v -v ia t alterat. S -a o b
s e r v a t .vorb irealn u e r il cu articu lare im p e r fec t i n eg ra m a tica l , v o rbirea
d e sp r e prop ria p e r so a n Ia persoana a f o lo sire a E x c lu siv a in fi
nitivelor,- V o rb irea p o a te f i an o rm a l d e jo a s ca to n a lita te , fo a rte n ceat,
preaT r a p id sa u p rea len t , red u s la o m o rm ia l n e in te lig ib il , n d re p
ta t n a lt d irecie d e c t cea n care s e a fl in terlo cu to r u l. A lteo ri, u n ii
b o ln a v i im it v o rb irea u n or str in i care ar fi n v a t rece n t i in su fic ie n t
lim b a rom n . In g en era l, to a te a b a te rile g ra m a tica le d in vo rb irea sch i-
zo fren ilo r, au fo st r e u n ite d e E. B le u le r su b d en u m irea de paragram a-
tiSBO&r
n leg tu r cu id e ile d elira n te, c o n in u tu l lim b a ju lu i p oate d e v e n i
m e ta fo r ic , ia r l a n e v o ie se a ju n g e la crea rea -.u n o r cu v in te n oi. A ce ste
n e o lo g is m e la s im p r e sia c sn t ela b o ra te d e ctre b o ln a v p en tru a-i
e x p r im a tr ir ile d eo se b ite , cu to tu l n o i, care - ap ar n cu rsu l p rocesu lu i
scM zo fren . S p re d eo seb ir e d e n e o lo g ism e, care apar n sp ecia l la schi
z o fr e n ii p a ra n o izi i ca re au o a n u m it se m n ific a ie , ceea ce le con fer
i o oa reca re p e rsiste n , n e o lo g ism e le ca re apar n st r ile term in a le i
c u in c o e r e n a cc e n tu a t p o t cp ta caracter in c id e n ta l i n erep eta b il.
C a o e x p r e s ie v e r b a l a a u tism u lu i n g n d ire, sch iz o fre n ii pot rea liza
g lo s o la lia . d esc r is d e a u to rii fra n ceri (C enac, 1925), tu lb u rare cara
c o n st n fo lo sir e a u n u i lim b a j a rtific ia l, str ic t p erso n a l i secret.

712
 O tu lb u rare d eoseb it de g ra v a lim b a ju lu i n sch izo fr en ie , d a to r it
m ai a les in coerenei din g n d ire, e ste cMzaazia,.(dupu E. B le u le r ) sa u
c r a iu z ia jifitb a l (K raepelin ). V orbirea d ev in e n a c e st caz co m p let in c o m
p reh en sib il, transform at n tr -o n iru ire de fra z e in c o e r e n te , e x p r e sii n e -
ad ecvate, n eo lo g ism e, u n eori n s cu p stra rea r e la tiv a unor str u c tu ri
gram aticale.
S crier ile sch iz fren ilo r se p rezin t de la n c e p u t ciu d a te p rin algfo-.
rea h rtigL. cern elii, m a n ierism u l trstu rilor g r a fice etc. F o a rte d es a p a r
n scris ste r eo tip iile izo la te, dar ch iar n trea g a a c iu n e de a scrie p o a te
cp ta a sp ect stereo tip : d e la scrieri}^ identicecaJEQrm.LcOJi in u t AdiES-
sa te m ai m u lto r persoan e, p n la co li de h r tie u m p lu te cu acela i c u v n t
rep eta t d e n en u m rate ori, p e lin ii v e r tic a le sa u o rizo n ta le. C o n in u tu l
scrisorilor b oln avilor, str n s le g a t m ai ales de g n d ir e a i vorb irea lor,
e ste de c e le m ai m u lte o ri ex p re sia g n d ir ii d e lir a n te i a in co e r e n e i.

7.I.3 .2 .I.3 . Tulburrile de afectivitate

n d om en iu l a fe c tiv it ii tulburarea cea m a i ca ra cteristic sc h iz o fr e
n ie i p rea s fie j^ j fe r e n a -a f e c tix , n se n s u l p u stiir ii rela iilo r a fe c tiv e
sen tim en ta le i em o io n a le m a i a le s in teru m a n e. In tr-o form ra d ica l
aceasta apare n s d e o b icei n u m ai n sta d iile m a i a v a n sa te a le b o lii
c on stitu in d ..d em en a afectiv . (E. K raep elin i E. B le u le r ). D e a se m e
n e a e a s e lim itea z d eseori la zo n a situ a t n afara sfe r e i d elira n te. M ai
a le s fa .n c e p u tu l b o lii p a r e s p red om in e o . l a b ilita te sai <> flu c tu a ie
rapid a sen tim en telo r, a so cia t cu p ierd erea se n tim e n te lo r ,d e s im p a tie
(W T M y e iv -G r o s s,9 3 1 ), care s e refer m a i a le s la r e la iile c u o a m e n i
n g en era l m ai apropiai, n p rim u l rnd c u m em b rii fa m ilie i. G en era
lizarea acestei p ierd eri a se n tim e n te lo r de sim p a tie p ro v o a c lip sa rapor
tu lu i a fectiv , care p en tru m u li p sih ia tri c o n stitu ie u n in d iciu se m io lo g ic
im portant (Praeeoxgefiihl al lu i R im ke). In strn s leg tu r cu p ier
derea sen tim en telo r de sim p a tie i m ai ales n ca zu l e x is te n e i u n u i d e lir
d e p ersecu ie n care se in clu d oam en i ap rop iai b o ln a v u lu i, ap are in-_
versiu n ea a fectiv, tradus p rin sen tim e n te de u r fa d e a cetia . P e
p la s a i e m o tiv it ii p red o m in a fa n c e p u tu l bolii o,... hipersens]bilitae,Q L
la b ilita te e m o tiv s au o ir a sc ib ilita te d eoseb it, care ab ia u lte r io r e s te
n lo cu it d e a reactivitate. n e l to a r e poate fi a ic i a r ea c tiv ita te a ap a ren t
datorit su prrii sau resem n rii. P o t exist^..,.totox^t .stri de b u cu rie,
am rietatef_ c u ltn in n d .n e x ta z s a u p an ic. D isp o ziia a fe c tiv fu n d a m en
tal. n u p oate f i caracterizat n e t p rin in d ife r e n d e c t n. sta d iile m a i
avan sate. A n terior acestora e x is t d eseori stri d isfo r ic e , eu fo rice, d ep re
s iv e i m ai a les m ix te . " ~
In g en era l m a i ca ra cteristic a fe c tiv it ii sc h iz o fre n e pare s fie o
d eficien t a cap acitii d e m od u lare a fectiv , care d u ce la tigiditatE _afecr
iv , ce p oate fi n s n treru p t b ru sc p rin trec e re a la o stare a fe c tiv
op u s. O trstur a a fe c tiv it ii sch izo fren e o c o n stitu ie lip sa d e n u a n
are t corelare a fectiv cu tririj.e ( de m u lte ori d elira n te ) a le b o ln a -
vuIu!. Se" poate a m in ti u i a cest se n s sen in ta tea c u c a r e b o ln a v ii i e x p u n
id e ile h ip ocon d rice desp re e x is te n a celo r m a i g ra v e b o li, ca p a cita tea d e
a d iscu ta lin i tit cu p resu p u ii p ersecu tori e tc . E x a cerb a rea tu lb u r rii
corelrii a fe c tiy e , apare ca p a ra tim ie <E. B le u le r ), ca d iscord an fotei"
id ei, sen tim en te i em o ii. B o ln a v ii rea cio n ea z p rin rs i v e s e lie la
 v e ti triste, d ev in triti sau se supr p en tru lucruri care p e in d ivizii
n o rm a li i-a r lsa in d iferen i sau i-ar bucura. Ca u n corolar a l prati-
m ie i se d escrie para ti m ia care apare su b form a u n ei discordane n tre
e x p r e s ia m im ic i st r ile a fectiv e, id eaia i vorbirea b oln avu lu i. P ara-
m im ia e ste greu de d e o seb it de p aratim ie, cu care se asociaz de obicei.
M a jo rita tea p sih ia trilo r s n t ns de prere c d isociaia schizofren se
p o a te p rod u ce a tt n tre a fec tiv ita te i ex p resia ei, ct i n tre a fe c tiv i
ta te i g n d ire. D eseo ri ex terio riz rile strilor a feetivA^aii. d e asem en ea
caracter. n e natural__cxagara_t.._teatral; e le n e p o t lsa a stfel reci, ceea
c e c o n tr ib u ie la d e fic itu l rap ortu lu i sau co n ta ctu lu i a fectiv.
' * 'U n a lt sim p to m fr e cv e n t, d escris de E. B le u ler su b denum irea de
a m b iv^l^n 5 a fe r tiu , con st n p o sib ilita tea ca o rep rezen tare s fie n
s o it sim u lta n de se n tim e n te p o zitiv e sau p lcu te, ca i d e sen tim en te
n e g a tiv e sa u n ep l cu te.
D u p ,K . S ch n eid er, prin tre tu lb u r rile a fec tiv e treb u ie relevate,
n tr u c t au o d eo seb it sem n ific a ie d iagn ostic, fen o m en ele trite ale
in flu e n r ii e m o tiv it ii, d isp o ziiei i sen tim en te lo r (fcute, furate etc.).

' 7 .I.3 .2 .I .4 . Tulburrile voinei i activitii

O m a r e im p o rta n o au sim p to m ele de in flu en a re a v o in e i, care
tr e b u ie d e o se b ite de fen o m en u l d en u m it de K. S ch n eid er ca i cu m .
S e p o a te a stfe l con fu n d a afirm aia u n ei fe te care n u se p o a te despri
d e p r ie te n u l ei fiin d c e ste ca h ip n otizat (ex p resie folo sit a ici la fig u
rat), c u fe n o m e n e le d e in flu e n a v o in e i. N u treb u ie s u it m de a se - '
m e n e a c m u li oa m en i cred n p o sib ilita tea de in flu e n a r e d e la distan
a c o m p o rta m en tu lu i.
P e n tr u a v o rb i d e o in flu e n a re p sih o tic sch izofren a voin ei
(d e c i n ca d ru l d e lir u lu i d e in flu en ), b o ln a v u l tr e b u ie , s triasc n e
m ijlo c it o- in flu e n a r e str in a. p rop riilor acte v o litiv e (ex p lica te apoi
p rin su g e s tie , p o sed a re, h ip n o z , aparate etc.).
T e n d in a la a b u lie, in a ctiv ita te, lip sa de dinam ogenez, dezin h ib iia
p u ls io n a l (se x u a l e tc.) i a ciu n ile im p u lsiv e (om or, criz e elastice,
a u to m u tila r e , sin u c id e r e etc.) dei oarecu m frecv en te la sch izofren i, sn t
fe n o m e n e r e la tiv n e sp e c ific e - fiin d c pot su rv en i i n tr-o serie d e a fec
iu n i o r g a n ic e cereb ra le, la p sih o p a i sa u n cadrul d ezv o lt rii reactive.
S e p o a te rem a rca to tu i c la sch izo fren i apar d eseori n em o tiv a te p sih o
lo g ic i n ic i n u p o t f i e x p lic a te p rin tr-o m od ificare a su b stratu lu i m a te
r ia l cereb ra l. A m b iv a le n a s e p o a te gsi i p e p lan u l v o in ei i a fo st d e
s c r is d e E. B le u le r su b n u m e le de a m b iten d in t : la sch izo fren i n faa
u n e i a c iu n i e x is t sim u lta n i da, i n u .

u 7 4 .3 .2 .1 .5 . Tulburrile psihomotrieitii
E le p o t fi n e se n cu p rin se n com p o rta m en tu l cataton ic, care
n s i- p ie r d u t m u lt d in sp e c ific ita te 'm 'urm a ntredtlcer'ir"frfarnen--
t u l u i c u n e u r o le p tic e , ce. reproduc u n ele din m a n ifest rile cataton iei
(p ierd erea in iia tiv e i m o trice, fe n o m e n e catalep tice, stereo tip ii etc.). S u c
c in t , sin d r o m u l ca ta to n ic s e caracterizeaz p rin in erie sa u - pierderea
in iia tiv e i m o trice. P e a c e st fo n d d e p a siv ita te se observ fen o m en e p s i-
S o m o to r ii se m ia u to m a te i se m iin te n io n a le (Baruk) ca ra cter istic e: ca ta -
le p s ia (m en in e r ea a titu d in ilo r im p u se), flexibilita-tea ceroas (p la stici-
'""'rr ' ............................................. ,

714
 ta tea m aselor m u scu lare n m ic rile p a siv e ), p arak in e z iils (ste r e o tip iile .
m a n ierism ele, p a tetism ele , m im ica p a ra d o x a l sa u p aram im a), n e g a ti
v ism u l L su getiM litatea. D in tre a ceste fe n o m e n e c e le m a i c a r a c te r istic e
T in acela i tim p sem n ific a tiv e par s f ie ste r e o tip ijle , n e g a tiv ism u l i
su g estib ili ta tea cataton ic. In a cest c o n te x t feter e o tip iite p o t f i ca r a c te
r iza te ca atitu d in i, m icri, a cte coord on ate, c u v in te sa u fr a z e rem a r
ca b ile p rin rep etiia lor n tr-o form im u a b il , f r sco p . u til,
in in te lig ib ile . A u fo st d escrise a stfe l (E. B le u le r ) s te r e o tip iile d e p o zi ie
, (de ex e m p lu p ern a psih ic), d e . m icare, de e x p r e sie (o fo rm fr e c v e n t
e s te b o tu l sch izofren , co n stn d n tr-o p er m a n en t p r o ie c ie n a in te a b u z e
lor, d e v o rb ire (n care s e in clu d e i v e r b ig er a ia ), s te r e o tip ii ce e m a n i
fe s t n scris i ch iar stereo tip ii a le g n d ir ii i h a lu c in a iilo r . /IJegtivsX
m u l, la r n d u l s u , poate fi p a siv b o ln a v u l n u fa c e c eea ce se te g ta
d e la e l , sa u a c tiv b o ln a v u l fa ce a ltc e v a sa u c h ia r c o n tra riu l. S g e ^
iftbliTFe a p oa te fTconsiderat opus n e g a tiv is m u lu i i co n st ntr^o
su p u n ere autom at,- fr rezisten , la o rd in e sa u la p rice so lic ita r e
din. a fa r (Beehlsautomatie). Ca fe n o m en e de su g e s tib ili t a t e e x a g e r a t ,
d e su p u n ere au tom at sn t co n sid era te i a n u m ite fo rm e d e im ita ie
p a tologic, ca ecop raxia, ecom im ia, eco la lia , ad ic rep eta re a g e stu r ilo r ,
m im ic ii sau cu v in telo r celor d in ju r. E x a ce rb a rea la m a x im u m a fe n o
m en elo r cataton ce in h ib ito r ii (h ip o k in etice) c o n stitu ie stu p o a rea c a ta -
ton ic. A cea sta p o a te f i n treru p t de irn p u isiu n i i u n eo r i d e crize
m a ri h ip erk in etice (deseori stereo tip e) ce c o n stitu ie a g ita ia c a ta to n ic .

7.1.3.2.1.6. Tulburri de contiin propriu-zse

. T oate d escrierile cla sice a le sc h iz o fr e n ie i con cord a su p ra u n u i
p u n c t com u n , i a n u m e co n sta ta rea c to a te ta b lo u r ile sc h iz o fr e n e tip ic e
s e d esfoar p e u n fond rfp con tiin a cla r . D e a sem en e a , d ife r e n
ie r ile p sih o p a to lo g ice n cad ru l sim p to m a to lo g ie i (K. S ch n e id er , G. L a n g -
fe it) r e le v fa p tu l c sim p to m e le sc h iz o fr e n e n u .a u v a lo a r e d ia g n o stic
d ect n tr -o sta re p sih o tic n care e ste co n ser v a t c la r ita te a c o n tiin e i.
D e la a cea st re g u l a co n serv rii cla r it ii c o n tiin e i fa c e x c e p ie
(M ayer G ross) st r ile da v isa re n p erio a d a d e d e b u t a h e b e fr e n ie i i
ca ta to n iei, st rile d e v a cu u m m en ta l f r p o sib ilita te a de e v o ca re retro
sp e c tiv d in u n e le stu p o ri c llto r u c e , st r ile d e tu lb u r are a co n tiin e i
d in d e lir u l acut, si catato n ia de tip S ta u d er. n a fa r d e a cestea , W . M a
y e r G ross a d escris, m a i a les n cad ru l sc h iz o fr e n ie i (1924), st r ile
on eiroid e . A cestea au la b a z o stare de co n tiin cu o stru ctu r p a r ti-
c u lsr , B o ln a v u lu i li trec n go a n p rin fa sc e n e c u ca ra cter fa n ta stic ,
la care e l p a rticip a fe c tiv in te n s, tre c e p r in e le cu c o n tiin a rs
p u n d erii, dar co m p o rta m en tu l s u e x te r io r c o resp u n d e u n ei stu p o ri. M ai
ra r s e d escrie o a g ita ie m o to rie. C nd l p u te m ab ord a, p e n tr u sc u r t
v r e m e ,, b o ln a v u l n e apare g re u a ccesib il, d e z o rie n ta t, in c a p a b il s se
fix e z e la u n arium it su b ie ct. A m in tirea c o n in u tu lu i st rilo r o n e ir o id e
e s t e n s fo a rte b u n . E le au fo s t d esc rise d e S. S. S to ia n o v (1961), ele
mentele principale fiin d : m o d ific r ile a fe c tiv e n sens d e p r e siv sa u
euforic coresp u n ztoare tr irilo r b o ln a v u lu i, tu lb u ra rea d e c o n tiin
a se m u it d e b o ln a v i cu v is u l sa u cu d o rm itu l cu o c h ii d esc h ii, tu lb u
r r ile d e p ercep ie (ilu zii, h a lu cin a ii), fa ls e le recu n o a te r i, id e ile d e li

715
 ra n te fa n ta stice, dezorientarea n m ed iu etc. E l a iz o la t dou tip u ri :
e x p a n siv , cu agitaie cataton ic i d ep resiv , n cad ru l u n ei stu p o ri
c a ta to n ice.

7 .I.3 .2 .I.7 . Caracteristicile tulburrii schizofrene a personalitii

M ajoritatea sim p to m elo r d escrise m ai su s co n stitu ie asp ecte d e
sc r ip tiv e ale tulburrilor sc h izo fren e a le p e rso n a lit ii, fieca re d in e le
exprim nd o latur, p articu lar a d iso cierii p erso n a lit ii d e ctre p ro cesu l
sch iz o fr e n . U n ele d in e le a v n d o m a i m a re sp ecific ita te, n e c e sit o apro
fu n d a re. D in tr e a cestea m en io n m :
a) T u lb u r rile co n tiin ei p e r so n a lit ii (fen o m en e de' d ep erson ali
z a r e ! . D in tr e e le o serie d e tr iri a le p ierd erii a p a rten en ei la e u (Mein-
baftigkeit, dup K. S ch n eid er) s n t c e le m a i ca ra cteristice. E ste vorb a
ide a c e le fen o m e n e care co n sta u d in tr-o trire p articu lar n c u rsu l
c reia a c te le i st r ile proprii n u s n t tr ite c a f iin d p rop rii, ci sn t r e sim
ite ca,;* fl6 r f raciSy p r o d u s ~ ^ n d u s e. sa u in flu e n a te de"H $.'~'bate
gS Stg^ ulB u rrl a le co n tiin ei a p a rte n e n e i la e u , la p rop ria p e r so n a li
ta te at fo s t d escrise a i ocazia a n a lizei tu lb u rrilor d iferite lo r fu n c ii
p sih ic e . N e -a m o p rit atunci la fu r tu l g n d ir ii, in flu e n a r e a st rilo r a fe c
tiv e , te n d in e lo r i v o in ei. E le c o n stitu ie d e fa p t tu lb u rri a le n d e p li
n ir ii a ctiv it ii d e ctre eu (K. J a sp ers), n se n su l c o serie d e a c tiv i
t i p sih ic e n u sn t trite ca fiin d e fe c tu a te d e e u . A tra g em a ten ia c
a c e le a i fe n o m e n e au fo st d escrise su b n u m e le d e a u to m a tism m en ta l
-de C leram b a u lt, care a in c lu s n e le i h a lu c in a iile. S tr n s le g a te de
a c e st g e n de tu lb u rri sn t tr irile de n str in a re fa d e e u , a tu tu ror
f e m e n e 1''r p sih ic e co n tien te, sa u ch ia r a p rop riu lu i corp. E le c o n sti
t u ie fe n o m e n e p ro p riu -zise de d ep erso n a liza re p sih ic sa u som atic.
U n a lt a sp e ct a l tu lb u r rilo r c o n tiin e i p e r so n a lit ii s e m a n ifest
p r in D jerderea_jiTittfiH prop r i e i . p ersoane_.nm om pntii. .actual. A s tfe l o
se r ie d e fe n o m e n e psihice: d ecu rg co n co m iten t, p aralel i s n t a tt d e d e z
v o lta te , a t t d e d ife r it tr ite , In ct se rea lizea z grupri in d ep en d en te
n tr e e le , a a n c it se poate v o r b i d e d o u saf&.j3aai m u lte peraqoalSfei
deosebite Ia a c e la i b oln av. A c estea ar p u e a f i in c lu s e n fe n o m en u l d u -
feei c o n ta b ilit i d escrise d e E. B le u le r .
O a lt tu lb u ra re a co n tiin e i p er so n a lit ii se d a to rete terg erii
<p-anieiorJtr ita jn tc a - eu-LjKMfcfiu, B o ln a v ii se p o t a stfe l id e n tific a cu
B e c t e lS t t lu m e a exterioar, p o t tra n sp u n e a su p ra celo r d in ju r tr irile
o r (tr a n a tfv s m ). U n a sp ect p a rticu la r a l acesto r fen o m e n e a fo s t d e
sc r is s u b d en u m irea de r sp n d irea g n d u rilor. n con trast cu a ce ste stri,
e x is t a lte ia n ca re b oln avii p o t r e sim i ca fiin d a le lo r o ser ie de tr
ir i sa u ntm p lri a le altor p erso a n e (ap erson alizare).
T o a te a ce ste tu lb u rri a le c o n tiin e i p e r so n a lit ii s n t d e o b icei
n s o ite d e p ie rd e r e a tririi in d iv id u a lit ii, id e n tit ii i c o n tin u it ii
p r o p r ie i p e r so a n e d e -a lu n g u l e x is te n e i su b ie c tu lu i ; a c e a sta ex p rim
d e fa p t r e sim ir ea tran sform rii p e r so n a lit ii p rin p ro cesu l sch izo fren .
b) T u lb u r rile co n tiin ei rea lit ii (gereaHzarwji c o n stitu ie, fa
d e tu lb u r r ile c o n tiin e i e u -lu i, cefalalt la tu r a tu lb u r rilo r co n tiin ei
p e r so n a lit ii. In a c e st se n s im p o rta n t e ste d eliru l prim ar, ca m o d ifica re
p a to lo g ic a re fle c t r ii lu m ii ex te r io a r e , m a i a le s su b a sp ectu l d isp o
z iie i d e lir a n te (care in clu d e dar d e p e te fe n o m e n e le descris d e ob icei

716
s u b d en um irea de derealizare" deliran t,, al in terp ret rii d e lir a n te
a p ercep iei n sin e, norm ale, a lu m ii e x te r io a r e c it i al in tu iie i d e lir a n te .
D eo seb it d e rele v a n t apare n a c est c o n te x t in c o r ig ib ilita te a tr
ir ilo r d eliran te, A cea sta e ste d e m u lte ori co n co m iten t cu p stra rea
c a p a cit ii d e judecat n afara d elir u lu i i n u p a re a s tfe l s izv o ra sc
d in tr -o tu lburare a cap a cit ii in tr in se c i de ju d eca t , c u to a te c de
m u lte ori fen o m en ele d elira n te se ex p r im pe p la n u l rea lit ilo r p sih ic e
c a tu lb u rri de ju d ecat (ca reflect ri ero n a te a le lu m ii).

> 7 .I.3 .2 .2 . S im p to m a to lo g ia so m a tic

M ajoritatea sch izo fren ilo r sn t san ffitj. d in p t ^ t d e -v e d e r e -s o m a
i ^ T u lb u r rile som atice p o t n s ap rea i la sch iz o fr e n i, ca d e a ltfe l
la toat lu m ea, fr a se p u tea d e c ela o r e la ie ca u za l d irect c u p si
h oza. A s tfe l sup ozia c o se r ie d e sim p to m e so m a tic e ar rezu lta d in tr -o
m a la d ie som atic prim ar care ar sta n a ce la i tim p la b aza fen o m e n e lo r
p sih o p a to lo g ice, n u a p u tu t fi d o v ed it p n n p r e z e n t. N u m r u l m are
d e a n o m a lii som atice ev id e n ia te p n acu m la sch iz o fr e n i p a r e s n u
a ib sp ecificita te, n eco n trib u in d la co n tu ra rea c o n c ep tu lu i n o so lo g ic al
sc h iz o fr e n ie i. M u lte d in tresim p to m e le som a tic e po t f i ,c o n sid e r a ta
<M. B leu ler, 1969) co n secin e so m a tice secu n d a re co m p o rta m en tu lu i
m a la d iv , (aport in s u ic ie n t de su b sta n e n u tr itiv e i lich id ien e , a g ita ie
saiT"Lnhibiie p sih om o to rie n eg a tiv ist , ig ie n d e fic ita r e t c . ) ; (2) J fe n o -
m e n e .v e g e t a tiv e , ce n so e sc ten siu n ea em o io n a l . S -a r m a i p u te a ad
u g a a ici efe c te le secu n d a re a le d iferitelo r m eto d e tera p e u tic e u tiliz a te .
F iin d c descrierea fe n o m e n e lo r so m a tice r e le v a n te e u r is tic d in
p u n c u l de ved ere etio p a to g e n ic s-a f c u t n cad ru l ca p ito lu lu i r e sp e c tiv ,
v o m trece aici n re v ist n u m a i sim p to m e le so m a tic e m a i d es o b se r v a te
n c lin ic la b o ln a v ii sc h iz o fr e n i. A s tfe l a p e titu l, se c r e i a sa liv a r , ac ti
v ita te a in testin al (co n stip a ia a ltern n d cu d ia reea) s i cu rb a p o n d eralei
p r e z in t o scila ii ap recia b ile. F r e c v e n t e ste r e t g n i^ d ^ u r in (de m u lte
o ri d atorit n eu ro lep ticelo r in cisiv e) s au p o la k iu rk u P u lsu l p r e z in t de
a se m e n e a oscilaii a p recia b ile. La ca ta to n ici se co n sta t d eseo ri j a n o z
(d u p B aru k , p rin vas constricie p e riferic a rteriolar), u n e o r i n so iii
d e edero,Q-, P ielea , m a i a le s d in r eg iu n e a c efa lic , a e x tr e m it ii m e m b r e
lo r , p rezin t fie o accen tu a re, i e o d e fic ie n a c irc u la iei, p o a te f i p rea
u m ed sa u u scat, p rea ca ld sa u rece. O se r ie d e a u to r i (S eg a l, B le ib e r
D an cof etc.) d escriu o r ig id ita te v escu la r , o sc d ere a in d ic e lu i o sctlo-
m etric -evid en iat c u a ju to ru l m eto d ei p letism o g r a fic e . A m en o ree a , fr ec :-
v e n t n sta d iile aou te, se m en in e u n e o r i p e p er io a d e n d e lu n g a te , m a i
le s ~ la ~ p a e n te le care u rm ea z u n tra ta m en t d e n tr e in e r e cu n e u r o
le p tic e . D ism en oreea ap are n s m u lt m a i rar d e c t la b o ln a v e le n e p s i-
h o tice. L a brbai se d escriu d eseo ri d ife r ite fo rm e d e im p o te n t se x u a l ..
L eu co cito za , eozin op en ia i a lte m o d ific ri a le fo r m u le i sa n g u in e c e p o t
a p rea n cu rsu l sch iz o fr e n ie i erau co n sid era te n tr e c u t se m n e a le u n ei
to x ic o z e su b iacen te b o lii. A st z i se tie c st r ile em o io n a le p o t in flu
e n a 'tabloul sa n g u in (de e x e m p lu p rin creterea se c r e ie i d e adrenalin,
s a u de horm oni ad ren ocorticotrop i sa u g la co co r tic o iz i), aa c m o d ific
r ile d iferite lo r e lem e n te fig u ra te a le sn g e lu i p ar s fie n e sp e c ific e .
D in tr e sim p to m ele n eu ro lo g ic e m en io n m n e r e g u la r it ile n m erg l

717
un eori p a r a l) 7 .n lo . i s t p r i f n t m e . P u p ile le sn t d eseo ri rm uriaiicea --,s t-
j-jile^acue_ i rareori (i cu precdere) mifltic e n ..st r ile . cronipe ; m ai
fr e c v e n t s e p o a te ev id en ia o in eg a lita te p u p ilar p asager. D e foarte
ni'XUe_.gri___lipsesc r e flex e le pupilare. In afara h a lu cin a iilo r "corporale
se d ecele a za fo a rte d es d iferite p aresezii, care p o t c o n stitu i n d iv erse
p erioad e a le e v o lu iei sin g u ru l sim p tom a p a ren t a l b o lii. U n fen o m en
cu rios i n u p r e a rar l con stitu ie a n a lg ezia u n eo ri total, p rob ab il de
orig in e p sih ic , a n a lg ezie care pare s e x p lic e a u to m u til rile. D e obicei
lic h id u l cefa lo ra h id ia n n u p rezin t m o d ific ri e v id e n ia b ile cu aju toru l
in v estig a iilo r u zu a le. Rareori se d ecelea z o uoar cretere a alb u m i-
nelor i m od ific ri n p artea sting a cu rb elor la rea c iile coloid ale. i
m ai rar a p u tu t fi con statat creterea n u m ru lu i d e c e lu le n lich id u l
cefalorah id ian .
- O p a rte d in cercetrile asupra d ifer ite lo r m e ta b o lism e n sch izo
fren ie (m ai r ecen t asupra m ediatorilor c h im ici cereb rali) au fo st d iscu
ta te la ca p ito lu l d esp re etiop atogen ie. In g e n e r a l se p o a te co n sta ta o d is
p ersie m ai m are a datelor m etab olice i d eseo ri h ip o r ea c tiv ita te m eta
bolic la d iv eri stim u li. Im portant din p u n c t d e v e d e re p ra ctic este
cercetarea tu lb u r rilo r fu n ciei h ep atice, m a i a le s p e n tru a p u te a p re
v e n i apariia sa u ex a cerb a rea acestora n cu rsu l tra ta m en tu lu i p relu n g it
c u n eu ro lep tice . In rest, fu n c iile h ep a tice p o t fi u or tu lb u ra te, dar n ici
m ai m u lt i n ic i m a i p u in d ec t n a lte b o li (sau ch iar n su b n u triie.
M ai rele v a n te p en tru dem onstrarea m o d ific rii su b str a tu lu i m a teria l
cerebral, deci a o rig in ii som atice a sch iz o fre n ie i, p a r s fie d a tele
p n eu m o - i elec tro en cefa lo g ra fice. N ici a ceste a n u p a r s fie n s sp ecifice
sch izo fren iei, n tr u c t pot fi n tln ite i n a lte b oli cereb ra le cu o rigin e
organic. P r in tr e rezu lta te le datorate p n e u m o en ce fa lo g ra fie i (m ai ales
su b fo rm a en c efa lo g ra fie i gazoase fra cio n a te i d irijate) m en io n m n
p rim u l rn d stu d iile sistem a tice in ia te d e G . H u b er (n cep n d d in 1958)
care a u rm rit sta b ilirea u n ei corelaii n tr e ta b lo u l p sih o p a to log ic, e v o
lu ia clin ic i im a g in ea en cefalografic. A u to r u l a co n sta ta t dilatarea
p o riu n ii an terio a re (frontale) a v en tricu lilo r la ter a li i m a i a les a "ven
tricu lu lu i al III-le a i, m ai p u in n et, m rirea sp a iilo r su b arah n oid ien e.
A c e ste m o d ific ri erau cu a tt m ai ca ra cteristice c u c t tu lb u r rile p si
h ic e erau m a i p r o fu n d e, grad u l d efectu lu i sc h iz o fre n fiin d n rap ort cu
grad u l a tro fiei su b co rtica le i cortieale (m ai a le s fr o n ta le ). In form a
cataton ic m o d ific r ile v en tricu la re erau c e le m a i fr e c v e n te . L a creterile
foarte a ccen tu a te a le v en tr ic u lu lu i al III-le a a u to ru l a g sit o m are
bogie d e sim p to m e cen estop ate, ceea ce i- a p erm is d elim ita rea u n ei
sch izofren ii c e n e ste z ic e 11. C ercetrile au to rilo r fra n c ez i (A . M a n cea u x
i colab.) au e v id e n ia t o d eoseb ire m ai n e t n tre fo r m e le clin ice, n
se n su l c n fo r m e le catatom ce se ob serv o d ila ta re a v e n tr ic u lu lu i al
III-lea sa u a n tr e g u lu i an sam b lu a l reg iu n ii fr o n t a le ; fo r m e le paranoide
d a u o p n eu m a tiz a re anorm al a regiu n ii fro n ta le, p e cn d c ele sim p le
n u p rezin t o im a g in e p n eu m o en ceia lo g ra fic tip ic . D u p B o r e n -
s te in i M etzger, la b o ln a v ii cronici a n o m a liile p n eu m o en o efa lo g ra fice
c e le mai fr e c v e n te a u f o s t : atrofia cortical, lo ca liza t la lo b ii fron tali
i p arietali i d ila ta rea v en tricu lu lu i a l III-le a i a coarn elor tem p orale.
R eferito r la d a te le p n eu m o en cefa lo g ra fice d e c e la te d e cercet rile u lte
rio a re se p o a te a firm a c m ajoritatea tin d s su b lin iez e rela ia oarecum

718
 p ro p o rio n a l n tr e f r ^ v m ^ - ^ g r a d u L m a j ^ a W
.aIIII -le a i s e v e r ita t e d e fiy ta Iu i -engrfetici^aaata-abuUc.-.parar-t.pr;K'Bn
m a i a les sc h iz o fr e n ilo r . cron ici. D up cum su b lin ia n s i H u b e r T a F t
^ e ! e c t u r v .p w t^ n e * r g e tic ev id e n ia t c lin ic , cit i d ila ta re a v e n tr ic u lu lu i
a l III-lea n u s n t sp e c ific e sch izo fren iei, e le p u tn d f i d e c e la te n sta d i
il e cron ice a le u n u i n u m r m are de b o li cereb ra le o rg a n ice ca re afecteaz
'tr u n c h iu l cereb ra l sa u r eg iu n e a fro n ta l b a za l (tr a u m a tism e , tu m o r i,
p ro cese e n c e fa litic e etc.). D e a sem en ea , du p N a g a o , p r o c e n tu l d e c a z u r i
n care s e o b serv lrg irea v en tr ic u lilo r la tera li s e a p ro p ie i e l- d e c ifr e le
g site la b o ln a v i ce su fe r e a u de a lte a fe c iu n i n e u r o lo g ic e ca e p ile p s ia ,
p a rk in so n ism u l etc. A c e ste fa p te p led eaz p e n tr u n a tu ra o r g a n ic a p r o
ceselo r sc h iz o fr e n e , dar n a cela i tim p r e la tiv iz e a z sp e c ific ita te a im a
g in ilo r p n e u m o en cefa lo g r a fic e .
In tro d u cerea to m o g ra fiei com p u terizate a d e m o n stra t c n tr e 6 i
53 % d in tr e b o ln a v ii de sc h izo fren ie au v e n tr c u lii la te r a li d ila ta i, i,
d u p o p in ia m u lto r a u to ri, aceast d ilatare n u a re leg tu r c u n u m r u l
in tern rilor, cu tr a ta m e n te le cu n eu ro lep tice, tera p ia e le c tr o c o n v u ls iv a n t ,
cu v rst , cu durata b o lii (J o h n sto n e i colab ., 1 9 7 6 ; W e in b e r g e r i
co la b ., 1979, 1983 ; G o ld en i colab., 1980 ; A n d rea sen i co la b ., 1982 ;
T an ak a i co lab ., 1 9 8 1 ; N a sra lla h i colab., 1982 ; O kasha i M a d k o u r,
1982 etc.).
T rei ra p o a rte c o n se c u tiv e (T anaka i colab., 1 9 8 1 ; N y b a c k i c o la b .,
1982 ; O k ash a l M adkour, 1982) co n firm e x is te n a d ilatrii v e n tr ic u lu
lu i a l I I I-le a la sc h iz o fr e n ii cron ici i su g erea z p r e su p u n e r e a c a ce a st
d ila ta re e s t e le g a t d e p r o ce su l p a to lo g ic sch iz o fre n . D a te le lu i G lu c k
i colab. (1980) in fir m n s d ilatarea v e n tr ic u lu lu i al III-le a . i m a i
co n tro v ersa t e s te co n firm a rea d ilatrii v e n tr ic u lu lu i a l I V -le a . A s tfe l,
tr e i g r u p u r i in d e p e n d e n te d e c e r c e t to r i. (W ein b erg er i co la b ., 1 9 7 9 ;
L ip p m an i colab ., 1982 ; H e a th i oolab., 1982) s u s in d ila ta re a v e n tr ic u
lu lu i a l I V -le a , su g ern d o atro fie cereb ral. M u lte sn t n s i c o n sta
t rile care in fir m a cea st d ilatare.
A n a liz n d to a te d a te le m e n io n a te m a i su s , A n a n d K . P a n d u r a n g i
i colab. (1984) e x p lic in co n se c v e n a rezu lta te lo r cerce t r ilo r n tr e p r in se
prin lip sa d e o m o g e n ita te a g ru p elo r d e b o ln a v i i p rin fa p t u l c, d e i
o serie d e a u to ri p n la e i au u tiliz a t te r m e n u l d e sistem v e n tr ic u la r " ,
n ic i u n sin g u r stu d iu n u s - a p reocu p at d e o b ser v a r e a la a c e la i lo t d e
p a cien i a tt a siste m u lu i v en tr ic u la r d t i a c ir c u la ie i lic h id u lu i c e fa lo
rah id ian n to ta lita te . A . K . P a n d u ra n g i i co la b . (p e u n lo t d e 23 d e
p a cien i sc h iz o fr e n i cro n ici i p e u n lo t d e co n tro l e g a l ca. n u m r ) i-a u
propus s in v e s tig h e z e s is te m u l v e n tr icu la r n to ta lita te . E i a u m su r a t
v e n tr ic u lii la te r a li, a l II-Iea i a l IV -lea , a n u r ile s y lv ie n e , a n u r ile
lo b ilo r fr o n ta li, p a rieta li i o ccip ita li. A u to rii co n sta t la g r u p u l d e s c h i-
zo fren i d ila ta rea se m n ific a tiv a v e n tric u lilo r a l I I I-le a i a l I V -le a c a
i a a m b elo r a n u ri s y lv ie n e , fr d ilatarea n s a v e n tr ic u lilo r la te r a li
s a u a a n u r ilo r cereb ra le. A u to rii con ch id c m o d ific r ile v e n tr ic u lilo r
nu se datoreaz tulburrilor de dinamic ale lichidului cefalorahidian i
n ic i a tr o fie i co rtica le. In co n secin e i i-a u p u s p ro b lem a u n e i tu lb u
rri de c ir c u la ie a L.C.R. asem n toare a c ele ia n t ln ite n h id r o c e fa
lia in te r n c u p re siu n e n orm al*. n sp r ijin u l a c e ste i su p o z iii se c ite a z
d a te le lu i L y in g T u n e ll (1979), care . d escris doi p a c ie n i s c h iz o -

719
 fr e n i cu u n isto ric de m a i m u lte d ecen ii, crera li s -a g sit triada c li
n ic a h id r o c e fa lie i in te rn e fr h ip e rte n siu n e , i a n u m e ; dem en, in
co n tin e n i tu lb u rri m otorii. A n a sto m o za d ecom p resiv a elim in a t
d e fin itiv sim p to m a to lo g ia p sih otic a celo r d oi sch izofren i" . Cu to a te
a ce ste a , m e n io n ea z P a n d u ran gi, m p o tr iv a tu lb u r rilo r d e dinam ica a
L .C.R. n sch iz o fr e n ie p led ea z n u m ero i fa cto ri, i a n u m e : la n tregu l lo t
stu d ia t n u a fo s t p rezen t n ic i un a d in tre c o m p o n en tele triadei carac
te r is tic e a h id r o c e fa lie i in te r n e n o rm o te n siv e (H IN ). A p o i, n H IN d ila
tarea a fectea z , du p T erb ru gge i R ao (1982), n p rim u l rn d prile m ari
a le sistem ului ventricular (coarnele a n terioare) fiin d urmat de d ilatarea
p rilo r mai m ic i (c o a m e le tem p orale, v e n tr ic u lii a l III-lea i al IV -lea).
Or, a c e st fa p t n u a fo s t o b serv a t la sc h iz o fr e n ii d in lo tu l am intit. A st
fe l, c e l m ai d ife r it d e n orm al a fo st v e n tr ic u lu l al III-lea (P === 0,001),
a p o i v e n tr ic u lu l a l IV -le a (P = 0,02), iar v e n tr ic u lii la te r a li au prezen tat
oea m a i m ic d ifer e n (F == 0,12).
In a l tr e ile a rn d , lip sa d e corelri se m n ific a tiv e n tr e v en tricu lii
a l I I I-le a i a l IV -le a i c e i la te r a li n u s n t ca ra cteristice H IN . n p lu s,
d ac v en tr ic u lo m e g a lia ob servat la sch izo fr e n i ar fi asociat cu tu lb u
rri d e tip u l H IN , s -a r n reg istra i o d ila ta re p ro g resiv cu tulburri
c ir c u la to rii e v id e n ia b ile p rin d ste m o g r a fie , ca i p rin apariia triadei
c lin ic e a H IN la fo a r te m u li sch izo fren i cron ici.
C a a lte r n a tiv to tu i a m o d e lu lu i H IN , au torii p u n n d iscu ie a a -
n u m ita h id r o c e fa lie p rin v a cu u m , datorit u n e i a tro fii co rtica le g en erali
z a te p r in a tro fia p a ren ch im u lu i creieru lu i. D a r p rob an zii sch izofren i n u
s -a u d ife r e n ia t cu m u lt de g r u p u l d e con trol n c e ea ce p r iv e te dim en
s iu n ile su lo a le . n p lu s, n cazu l a 5 p a cien i d in 22, care a u n tru n it
c r ite r iile u n e i a tr o fii co rtica le g en era liza te (3 a n iu i d e 3 m m sa u m a l
m ari) n u m a i u n u l a v e a v e n tr ic u lii la te ra li d ila ta i. N eco n firm n d u -se
d e c i c e le d ou ip o te z e le g a te d e H IN , au to rii (P an d u ran gi i colab.) su s
in c d a te le o b in u te r e le v o im p licare d ifu z i n a c e la i tim p seg
m e n ta r (patchy) a siste m u lu i ven tricu la r. A cea sta s-a caracterizat, la
g r u p u l d e sc h iz o fr e n i cerceta i, p rin lip sa c o rel rii d in tre d im en siu n ile
v e n tr ic u lilo r a fe c ta i. E i ap rop ie a ceste c o n sta t ri d e ceea c e S tev en s
(1982) d escria c a a sp e c t n eu ro p a to lo g ic al co n ce p tu lu i de glioz fib ri-
lar. p eriv e n tr ic u la r d ien ce fa lic prim ar i se g m en ta r 11 la- n iv e lu l v e n
tr ic u lu lu i a l II I-lea .
D e i d e n a lt a cu ra tee i n iv e l tiin ific m o d ern , e ste g r e u s soco
tim a c e ste a sp e c te m o rfo p a to lo g ice p a to g n o m o n ice sch izo fr en ie i, cu a tt
m a i m u lt cu c t sch izo fr e n u l, d e -a lu n g u l e x is te n e i lu i, p o a te interfera
c u o se r ie d e n o x e (to x iin fe c io a se, trau m atice a d esea tre c u te cu v e
d erea a t t d e b o ln a v i c t i d e anturaj), care ar p u tea c o n stitu i cauze
a le a c e sto r fe n o m e n e m o rb id e atro fice i, ca a tare, n e sp e c ific e schizo
fr e n ie i.
T o tu i, d a te le o fe r ite de au tori (A. K . P a n d u ran g i i colab., 1984)
con cord n ce p r iv e te d ilatarea v e n tric u lu lu i a l III-lea cu d a tele a
n c tr e i stu d ii (T anaka, N y b a ck , O kasha i M adkour), c t i cu date a n te
rio a re a le a celo r a i au tori. E i s u s in c e x is t u n su b g ru p d e sch izofren i
cron ici a cror p a to lo g ie d e nucleu** se situ e a z n reg iu n ea d iencefa
lic a v e n tr ic u lu lu i a l III-le a . D ila ta rea v e n tr ic u lu lu i a l III-le a asociat
c u c r e te r e a d e n sit ii p e r i v e n tricu la re, su b lin ia t d e aceia i autori n

720
 stu d ii an terioare, p recu m i d e a li au tori (D ew a n i co la b ., 1983) c o n s ti-
tu ie o confirm are a ip o tezei m en io n a te (v. M o rfop atologia). \ :
P rob lem a aspectelor elec tro en c e fa lo g r a fic e co n tin u s f ie t o t aa
d e controversat. S e p o ate afirm a c n sta d iu l a c tu a l al c u n o tin e lo r
[nc n u s -a r eu it in d iv id u a liza rea u n or tra se e E .E.G . care s fie ca ra c
teristice sch izo fren ie i. D e i o serie d e a n o m a lii sn t fr e c v e n t n tln ite ,
a su p ra lor n u e x is t u n c o n se n s n tre d ife r ii au tori. A stfe l, H ill trecnd
n r e v is t (1957) m o d ific rile E.E.G. la sc h iz o fr en i, rein e u rm to a r ele v
semne:
se m n e le d escrise n 1940 de D a v is su b d en u m ire a d e choppy
rhythm n cad ru l cruia u n d e le a lfa s n t m a i m ici sa u in e x is te n t e fiin d
n lo c u ite p rin u n d e m ai le n te , dar to t cu v o lta j sc zu t, a c e ste ritm u r i
fiin d to to d a t d ezorgan izate, n treru p te n e r e g u la t d e fr e c v e n e ra p id e
d e 25 30 c i l i / s ;
descrcri d e u n d e le n te p a ro x istic e , skarp waves",d e 4 c li/s
s a u v r fu r i-u n d (m ai d es la fo r m e le a cu te sa u c a ta t o n ic e );
re z iste n a ritm u lu i a lfa la b lo ca rea p rin lu m in i la d ezo rg a
n izarea p rin h ip erp n ee.
- N o e l i L ero y co n firm (1959) fr e c v e n a r e la tiv a tra seelo r ap la
tiz a te , in sta b ile, p o liritm ice i rap id e ca i im p o rta n a r ea ciilo r la sti
m u larea lu m in oas in term iten t (v a ria b iiita te la a n tren a re, fe n o m e n e
p a r o x istic e etc.). Igert i L e ir y (1962) a tr ib u ie o se m n ific a ie p ro g n o stic
fa v o ra b il con statrii u n ei d isritm ii cu d esc rc ri p a r o x istic e i su b lin ia z ,
n op o ziie cu aceast, sta b ilita te a paradoxal** a tr a se u lu i sc h iz o fr e
n ilo r cron ici. P e n tr u co a la so v ie tic (C iu g u n o v i Z u ra b a v ili) i fe n o
m e n u l discoord on rii n tra co rtica le in te r e m isfe r ic e c o n stitu ie u n a d in
b a z e le sin d ro m u lu i d e a ta x ie p sih ic. A n a liz a fr e c v e n e lo r E .E .G . e fe c
tu a t d e K en n ard i colab. ev id en ia z d e a se m e n e a o h isto g r a m a fr e c
v en e lo r caracterizat p rin tr-o d isp o ziie g r a fic a n a rh ic , p re zen tn d
p e d ife r ite le arii cortcale m ari v a ria ii d e fr e c v e n i n u m ero a se ir e
g u la rit i. T ra seele su b co rtica le (h ip otalam ice) cerc e ta te de K ea rth a u
r e le v a t i e le o serie d e a n o m a lii rela tiv co n sta n te : v o lta j d im in u a t, rea c
ie sla b la M g , v rfu ri n regiu n ea se p ta l e tc. S e p o a te a fir m a n
g e n e r a l c stu d iile elec tro en cefa lo g ra fice se o r ie n te a z n a cela i se n s
doar a tu n ci cnd e ste vorb a d e p erturbri d e c e le m a i m u lte ori m in im e
(rezisten a ritm u lu i a lfa la rea cia de o p rire, d esin c r o n iz a r e a e tc .), care
n u s e re v e le a z u n eo ri d ect la a n aliza fr e v e n e lo r . Cu to a te a cestea , con
sta ta rea u n o r an om alii care su g erea z le z iu n i org a n ice" (m ai a les v o l
ta ju l d im in u at) sa u a u n or tra se e a n aloage ou c e le e p ile p tic e su b lin ia z ,
n c o n sen s ou d a tele p n eu m o en cefa lo g ra fiee, ip o te z a su b str a tu lu i c ereb ra l
a l p r o cesu lu i sch izo fren . M en ion m c o se r ie d e a u to ri a u c u ta t s
co releze d a tele E.E.G . c u c e le a le ex a m en u lu i P.E .G . D e i se a d m ite o
c o r e la ie g en era l n tr e a sp e ctu l b io electric i e n c e fa lo g r a fic to tu i re
c e n t H a u g h con sid er c la sch izo fr e n ii cr o n ic i e x is t o u o a r co re la ie
p o z itiv doar n tr e d ila ta ia ven tricu la r i a n o m a liile E.E.G ., dar n u
l n tr e a c e ste a i atrofia co rtical. P r e d e se u i colab . (1964), n tr -u n
. stu d iu co r e la tiv E.E.G ., P.E .G . i clin ic, arat im p o rta n a co n co rd a n ei
n ca d ru l cazu rilor cron ice n tr e d e fe c tu l apatonabulic, a r e a ctiv ita tea b io -
e le c tr ic la d iv eri stim u li i, n 50% din ca zu ri, n tr e p r im e le i m o d i
fic r ile v en tricu la re.

721
48 o . 149
 Rem arcm In ncheierea prezentrii tu lb u r rilo r so m a tice n sch izo
fren ie c strile suprascute. mai ales st rile d e a g ita ie psihom otorie
e x t r e m e , n so ite deseori de fenom ene de deshidratare, fe b r ile i a ltele,
n e c a r a c t e r i s t i c e dar frecvente n orice stare agonic (de m u lte ori d e t i p
bronhopneum onic) snt uneori urmate d e ex itu s, care n s n u p oate f i
e x p l i c a t satisfctor la autopsie. Rmne a stfel in cert dac m oartea s-a
datorat hiperexcitaiei, deshidratrii, epuizrii, in fe c ie i secu n d are sau
unor afeciuni cerebrale neprecizate.

7.1.3.2.3. Formele ciinice

Cu toate incertitudinile i d ificultile de d elim ita re a form elor
clin ice ale schizofreniei, n prezent sn t cu p rin se de ctre, m ajoritatea
autorilor i a clasificrilor recunoscute, c e le p a tru fo r m e d e n u d e u ;
schizofrenia simpl, hebefrenic, catatonic i paranoid. n tre aceste
form e clinice sn t in prezent evideniate din ce n c e m a i p u in e se m n e ^
ex c lu siv caracteristice uneia sau alteia, a sp ect e x p lic a t p rin dinam ica
sindrom ologic foarte divers a tablourilor clin ic e , m a i ales n con d iiile
terapeutice actuale.
Particularitile de evoluie i de gru p a re a sim p to m elo r p sih o
patologice. care se regsesc ntr-un num r de cazu ri, p erm it i azi d e li
m itarea form elor clinice. Prelund de la K ra ep elin c e le tr e i fo rm e cla
sice paranoid, catatonic i hebefrenic , E. B le u le r adaug i
form 3 sim pl, dar consider c nu este vorba de d elim ita rea u n or fo rm e
d e boal, ci de grupri ce sim ptom e. D e a sem en ea , e l f cea observaia
c diviziunea aceasta-nu este absolut, n se n su l c o m b o ln v ire care
a. nceput ca o hebefrenie poat s devin du p civ a ani o paranoidie.
In consecin mprirea in form e clinice are ca ra cter rela tiv .
Contrar acestei preri ns, K. K leist i L eonhard, n sp ecia l, su si
n ea u c form ele clinice reprezint entiti n o so lo g ic e d istin c te a le g ru p ei
schizofreniilor. Originale prin m odul de a p u n e p rob lem a m p ririi sch i
zofreniei n form e ciinice sn t lucrrile lu i K . C onrad i A . V . S n e jn e v -
ski, care se bazear pe principiul stereo tip u lu i d e d ezv o lta re a b o lii
.(primul inspirndu-se din concepia g esta ltist a lu i K . L e w in , al doilea,
d in cercetrile iui L. V. D avdovski). In con secin , fo rm ele clin ic e cla
sice constituie, n.concepia celor doi autori, sta d ii d e ev o lu ie p rin care
se evideniaz o succesiune logic n schim barea sin d roam elor care ipo
tetic se bazeaz pe particularitile de dezvoltare a m eca n ism elo r su b ia
cente, caracteristice schizofreniei.
In consens cu aceste ipoteze, G. H uber con sid er c n se i fo rm ele
clinice clasice de schizofrenie nu sn t d ect d escrieri tip o lo g ice ale u n ei
m ultitudinii d e structuri evo lu tiv e n cursul crora e le rep rezin t stadii
ce se succed sau se c o m b i n . Toi aceti autori, ca i a lii (G. N . C on stan -
tinescu), dei acm it psrial aceste ipoteze d in am ice, su sin , to tu i, n e ce
sitatea unei clasificri a schizofreniilor dup fo rm e clin ice, pe baza
predominanei unei simptom atologii sau in n d sea m a de n treaga ev o
lu ie. D up K. Schneider, clasificarea tip ologic a sch izo fren iilo r, dei
nu ar avea u n sens mai profund, este to tu i u til p en tru facilitarea
nelegerii ntre diferii psihiatri i p en tru n v m n tu l clin ic. D up
el, ar avea valasre practic n u m ai tip u l fo rm elor sim p le, cataton ice i

722
paranoide (hebefrenia fiind socotit ca o form a schizofreniei sim ple
aprut la vrste tinere).
In u ltim ii 5 10 an i, d atorit a p a riiei u n o r lu cr ri in te r n a io n a le
de tip u l g lo sa relo r su c c e siv e a le O.M .S. (1976, 1979) i a l a lto r lu c r r i
de a n vergu r, se tin d e ctre o d e fin ir e a fo r m e lo r c lin ic e , p s tr n d u -s e
n p rin cip a l ca ra cteristicile sim p to m a to lo g ie i i sin d r o m o lo g ie i c la s ic e
a le fiec reia .

A s tfe l, c la sific r ile In tern aionale O.M.S. (ClM .9 1979) c o n se m n e a z cu

co d til de 295.0 fo rm a sim p l, 295.1 form a h eb efren ic , 295.2 fo rm a ca ta to n ic i
295.3 fo rm a p aran oid . In m a rile tra ta te d e p sih ia tr ie a p ru te in S.U.A. sn t
c u p rin se i d esc rise to ate aceste fo rm e (A rieti, 1974 ; F reed m a n , K a p la n i
S ad oek , 1975 1980). Cu toate acestea, n D S M -III (1980) a u se in ser ea z fo rm a
sim p l . T ip u l d ezorgan izat (C.295.1X) e ste su p erp ozab il n o iu n ii d e h e b e fr e n ie .
S n t- cu p rin se tip u l oatatonio (195.2X) i tip u l p aran oid (295.3x). F orm a sim p l (ca
i fo rm a la te n t , d e altfel) n u e s te in clu s n fo rm e le c lin ic e a l sc h iz o fr e n ie i.
A b ord area n D SM -III e x c lu d e d eci m aladiile" f r ele m e n te p sih o tie e
n ete, care a a cu m se exp rim n t e x t au f o s t d e n u m ite sc h iz o fr e n ie la
ten t, m a rg in a l sa u sim p l ; a stfe l d e cazu ri sn t d ia g n o stica te n a c e s t m a n u a l
ca fiin d o tu lb u ra re d e p erson alitate, d'e e x e m p lu otu lb u rare sc h iz o tip a l d a
p erson alitate*.

Pornind de la realitatea clinic verificat de experiena practic

personal, noi considerm c pstrarea formelor clasice este necesar
n primul rnd pentru elaborarea unor planuri terapeutice ct m ai bine
intite. In al doilea rnd, prin ele ne conturm mai: convingtor dinamica
sindroamelor ntlnite n schizofrenie i, de ce nu, tot pornind de la for
mele clasice ne fundamentm diferenierea unor noi forme clinice dup
intensitatea tabloului clinic (pseudonevrotice), dup componentele afectiv
atipice (forme afective), dup vrste (schizofrenia cu debut tardiv, schizo-
frenia copilului), dup stadii de evoluie (acut, rezidual, defectual
etc.).

7.1.3.2.3.1. Forvia simpl e ste d e fin it ca ,o p sih o z ca re se d e z v o lt

in sid io s p rin b iza rer iile co n d u itei, in g a p a cita tea .d e.. a.. fa c a .ia _ e x ig e n te lo r
J&eiakL i scd erea tu tu ror p erfo rm aatelQr (CIM 9). D u p E. K r a e p e lin ,
aceast form in tr n scen a clin ic p e n e sim ite . H . E y o in tr o d u c e n tr e
fo r m e le m in o r e de ev o lu ie a sch iz o fr e n ie i. O eb u tu l fiin d le n t, in sid io s,
a n tu ra ju l o sesizea z fie d a to rit ex a cerb rii u n o r tr s tu r i sc h iz o id e
ca ra cteristice p erso n a lit ii p rem orb id e, fie d a to rit u n o r a c u ze so m a
tic e cu a sp ect cen esto p a t n ev r o tic p red o m in a n t a ste n o -d e p r e siv (o b o sea l ,
in erie, in d isp o ziie, p lictisea l ). A c e ste m odificrii n so e sc tr e ce r e a ca
ra cteru lu i sch izo id ctre u n f e l d e scleroz", d e se c tu ir e a v ie ii a fe c
t iv e i so cia le a b o ln a v u lu i. In tu lb u r rile in te r e sn d n m o d p r ep o n d e
ren t sfe r a em o io n a l i a c tiv ita te a (E. K olb , 1977), ta b lo u l c lin ic s e
cara cterizea z p r in tr-o m a n iere
sine, fat de cei din iur. fat de valorile si sensurile existentei sociale,
eficiena crascnd a capaSpT deordonare i programare a activitii
de instruire, de satisfacere a exigenelor profesionale, lipsa de perseve
ren, de tenacitate i consecven, duc la o destrmare treptat a rr^f-
ren M --.^ efM fiQ M ^ ^ m P 0 to en tu lu i^ in ecg g Z j3 to, la neglijen n
inut, n Igiena personal. n respectarea convenienelor sociale etoT

723
 P r o d u c tiv ita te a p sih o tic h a lu cin a to rie sau d elira n t ocupnd un plan
secu n d a r sa u n e fiin d sesiza t fa c e ca, n co m p o rta m en tu l su b iectu lu i,
p n la Un m o m en t d at lin itit, s apar o se r ie de acte bizare, m iste
rioase (preocu p ri d e . in v e n ie , d irije a z circ u la ia , controleaz pasagerii
n m ijlo a c e le d e tran sp ort n c o m u n etc.) sau a c te p ericu loase, agresive,
de o b ic e i fa de cei d in jur.
f a gndire pot apg^qjgnom.ea,e. de deslmare. sau de incoerent cu
- expresii verbale srace, din ce n' ce mai monotone i mai lipsite de
naturalee. nchiderea n sine autismul este uneori justificat",
cura spune H. Ey, prin concepiile~obscure asupra mersului lumii, asu
pra religiilor, asupra unor norme prohibitive, care sugereaz existena
posibil a unor preocupri delirante, de multe ori necertificate ns con
vingtor.
D e o d e o seb it im p o rta n n d esf u ra r ea tab lo u lu i clin ic rm n
d etaarea si_ a h tu z ia a fectiv^ r cea la i resp in g e r e a ..u n e o r i _cu _b ru tali-
a e . a_.celor.apropiai, dispariia progresiv a sentimentelor de simpatie,
a m b iv a le n a i in v e r siu n e a a fe c tiv . C o n d u ita a fe c tiv p arad oxal im p lic
^ r a ^ t i g m u L . s e x u g l , te n d in a la m a stu rb a ie , la p erv ersiu n i (hom o
s e x u a lita te , e x h ib iio n ism ), d en u d r i se x u a le , p r o stitu ie (n sp ecia l la
fem ei).
7.1.3.2.3.1.1, HeboMofrenia. n cad ru l fo r m e i sim p le, u n ii autori
in tro d u c i a c ele cazu ri d escrise d e K a h lb a u m su b d en u m irea de h e b o i-
d o fren ie sa u h eb o id ie, p e care H . E y le d e lim ite a z ca fo rm e d e d eb u t
a le sc h iz o fr e n ie i, ia r A . S n e jn e v sk i le d escrie ca v a ria n te d e e v o lu ie
h eb o id a sc h iz o fr e n ie i d e n u c leu . A ici p e p r im u l p la n se situ eaz tu l
b u r r ile a c tiv it ii su b fo rm a e x c e n tr ic it ii co m p o rta m en ta le i m a n ie -
rism elo r, o p o ziie i a c e r b e fa d e o r ic e a u to r ita te, d e fic itu lu i cap a cit ii
^de st p n ir e a te n d in elo r . E ste d e fa p t u n ta b lo u c lin ic p e care a lti
au to ri l d escr iu ca fo rm p seu d o p sih o p a tic .
7.1.3.2.3.1.2. c ' ~t roza (sch izo za ) e s te d e fin it de H. E y (1974)
-ca v a r ia n t a sc h iz o fr e n ie i sim p le , a v n d drept, p a r tic u la r ita te in te r fe
r e n a d in tre sc h iz o fr e n ia p se u d o n e v r o tic a lu i H o ch i P o la tin i ceea
-ce C la u d e d en u m e te sch;izoz.
S cM zo zele s n t d escrise oa fo r m e d e sch iz o fr e n ie caracterizate
p rin d e b u tu l n u le n t p ro g resiv , ci p rin a ceea c p e u n fo n d n evrotic
a p a r -p u s e u r i p sih o tic e su c c e siv e (crize") n tre care* su b iectu l, ie it din
p u seu l p sih o tic , i reia e x is te n a n ev r o tic . L a c o n flic te le v ita le , b o l-
-n a v u l rea cio n e a z la m o d u l n e v r o tic , d e fo n d , a l e x iste n e i sa le i la
m od u l p sih o tic n tim p u l b u feu rilo r. D escrise de C laude, R obin, B orel
(1925) crizele* se su p ra p u n p e n o iu n e a de sch izo m a n ie, caracteriznd
a stfe l a sp e c tu l e x p lo z iv i fu g a c e a l sim p to m a to lo g ie i p sih otice. A ceasta
m b ra c d o u fo r m e , u n a n ca re p re d o m in rev eria imaginar** i alta
n care p e p rim p la n ap are n e g a tiv ism u l m o ro c n o s" . A m b ele se carac
te r izea z d e a lt fe l n u p rin tr-o sta r e m a n ia ca l a tip ic, ci p rin tr-u
m o za ic d e e le m e n te d e v io le n , fu r ie , m u tism , n e g a tiv ism alim en tar,
o p o ziio n ism fa d e m e d iu , to a te a c e ste a in tr ic a te cu ex a lta re, erotism ,
fa b u la ie co m p en sa to r ie etc. S e su b lin ia z n s c o rict de dram atic
~ar f i criza" p sih o tic , b o ln a v u l n u p ie rd e , c o m p let co n ta ctu l cu am
b ia n a , ia r c o n in u tu l tr irilo r p sih o tic e n u e ste lip s it de raporturi co m -
p reh en sib ile cu biografia b o ln a v u lu i. H . E y co n sid e r c e ste v o rb a d e
o mutaie delirant provizorie a pacientului de pe poziiile sale n ev ro
tice, pe cele p sih otice. '
Cea de-a doua co m p o n en t n e v ro z a su b ia ce n t __ e ste o n e
v roz grav, dup acela i autor, de tip iste r ic , ou tr e c e r i d e la seria
n ev ro tic (crize n evro p a te stri c r e p u scu la r e p ro b a b il is te r ic e u rm a te
d e am n ezie, catalep sie isteric ) ctre se r ia sc h iz o fr e n ic (d ep erso n a liza re ,
d elir, discordan, cataton ie). H . E y su sin e , d e a se m e n e a , tr e c e r e a d e l
n ev r o z e le ob sesion ale g ra v e de p e v e r sa n tu l n e v r o tic ctre v e r sa n tu l
p sih o tic, pe care lu p ta lu cid este a b a n d o n a t n fa v o a r e a d iso cierii
su b iectu lu i.
n ceea pe p riv e te sch izo zele, n o i le c o n sid e r m g r e u d e fu n d a
m e n ta t ca form e clin ic e d istin c te , dar n ici n u p u te m r e sp in g e p o sib ili
ta te a trecerii unor in ten sit i n ev ro tice c tr e fo r m e d iv e r se a le sch izo
fr e n ie i, m ai ales n p erio a d ele ap rop iate de d eb u t.
7.1.3.2.3.1.3. Schizofrenia pseudonevrotic (H o ch i P o la tin , 1949).
E ste caracterizat p rin tr-o sim p to m a to lo g ie n e v r o tic ce e v o lu e a z le n t,
fr fen om efie e v id e n t d iso c ia tiv e de g n d ir e s a u r e a c tiv ita te em o io n a l .
N u rareori an o m a liile p ro cesu a le sn t aa d e b in e c o m p e n sa te n c t este
ap roap e im posibil s fie d em o n stra te c lin ic , p r in te s te p sih o lo g ic e sau
ch iar anam nestic (H. E. L ehm an). S im p to m a to lo g ia n e v r o tic p rezin t
In p rin cip al o faad iste r ic i o b se s iv -c o m p u lsiv (a n x ie ta te, fob ii,
o b sesii, depresie, fen o m e n e h ip o co n d rice). A c e a st sim p to m a to lo g ie se
caracterizeaz prin lip sa de r sp u n s d u p a n i d e tr a ta m en t p sih ia tric
n com p araie to tu i c u e x is te n a u n u i r sp u n s te r a p e u tic la m ajo rita tea
n ev ro ticilo r. E x isten a a n x ie t i d ifu ze, ca re in v a d e a z i st p n e te n
treaga fire a p a cien tu lu i, se n so e te d e o p re o cu p a r e c o n sta n t p en tru
p ro b lem e sexu ale. D e a ceea p a n a n x ie ta te a d ifu z , c u p reo cu p ri co n s-
tan te-D en tcu-P roblem eleL se x u a le e ste co n sid e r a t cel m a i s p e c ific "cn teriu
d e d iagnostic. S ch izo fren ia p seu d o n e v r o tic e ste in tr o d u s d e E. K olb
n grupa Borderline sau tip u l p seu d o n ev ro tic" (v. Borderline).
S chizofrenia p seu d o n ev ro tic n u e ste c u p r in s n cla sific r ile n ord -
a m erican e recen te (D SM III), dar e ste sp e c ifte a t c a fo rm a sch izo
fr e n ie i la ten te (sch izo fren ie p rep sih o tic , p se u d o n e v r o tic , p se u d o p sih o -
p atic, sch izofren ie deliran t lim it ) n C o d u l In te rn a io n a l a l M alad iilor
(ClM . 9).
7.1.3.2.3.1.4. Forma hipocondric. D in tr e ta b lo u r ile c lin ic e ce a m a i
ap rop iat sch izofren ie i p se u d o n e v r o tic e e s te fo rm a h ip o co n d ric a sch izo
fr e n ie i n sim p tom atologia creia e x is t c o n sta n t id e i deliranfe; ijpn-
con d rice s i cen esto p a tii. D u p G . R o tstein (1961), fo rm a h ip ocon d ric
a p arin e ns m al m u lt sch iz o fr en ie i p a ra n o id e, m a i a le s p e n tr u c n
to a te eta p ele ei apar id ei d elir a n te i cu a lt c o n in u t d e c t c e l h ip o -
c o n d iic . Su b den u m irea de sch izo fr e n ie c e n e ste z ic sa u so m a to h ip o -
condric", G . H uber (1958) su sin e de a se m e n ea , n. lu cr rile lu i, e x is
ten a acestei form e a a -z is n oi, p e c t d e p o lim o r fe ,' p e a tt d e g r e u de
in flu e n a t terapeutic.
C a i cei ce con sid er n ecesa r d e lim ita r e a a c e ste i fo rm e d e sc h i
zo fren ie notm a sp ectu l tr irii p e n ib ile , com tien te i c r itic e fa de
fen o m en o lo g ia cen esto p a t n p e rio a d ele in c ip ie n te a le b o lii i a ten u a rea

725
i d isp ariia criticii n p erio a d ele de structurare d om in a n t-p rev a len t
a fen o m en o lo g iei h ipocondrice. In a cest stadiu, critica i d istanarea fa
d e fe n o m e n e le sen zoriale d e v in im p o sib ile. E voluia este len t , iar n
starea d e d e fe c t avan sat, term in al" , b o ln a v u l dei hipocondric, asten ic,
in ca p a b il de m o d u la ie a fectiv , n u este lip sit total d e con tact cu lu m ea ,
ia r n d ep rta rea de real n u se p rezin t n ex ten siu n ea i p rofu n zim ea
n t ln ite n a lte form e a van sate d e sch izofren ie.
7.1.3.2.3-2. Forma hebejrenic, con cep u t in iial de K ahlbaum i
H eck er ca o d em en iere, n so it ad esea de tulburri a fec tiv e de tip
m a n ia ca l care s e in sta lea z (d eb u t acut sa u subacut) rapid la v rst
p u b ert ii i a d o lescen ei, se caracterizeaz m ai ales p rin sim p to m e
p articu lare v r s t e i : sen sib ilita te i su scep tib ilita te a contrarieri m in im e,
e x p resiv ita te , m im ic p olicrom , p a tetism , infatuare, ten d in la obrz
n ic ii p u e r ile , caricatu rale i u n eo ri n e r o a d e ; p e d e a lt p arte preco
cita te , n clin a r e sp re preocu p ri n a lte11, abstracte. U ltim ele in terferea z
n u rareori cu a a -zisa in to x ica ie m etafizic" descris de Z ieh en n
sp e c ia l n fo r m e le p aran oid e, care se desfoar p e fon d a fe c tiv in te n s
n c rca t i ap are la p u b ertate i adolescen. D up K raep elin , h e b e -
fr e n ia (lppische Verblodung d em en iere neroad) n c e p e n 4 /5
d in ca zu ri tr e p ta t (len t), n r e st su b acu t i ex cep io n a l brusc.
In form a h eb efren ic W. M ayer-G ross in clu d e cazurile care s e
caracterizeaz p rin fen o m en e d iso cia tiv e n gn d ire, irascib ilitate, eu fo
rie, st r i d ep re siv -a n x io a se . g rim a se i manierism e', com portam ent p u eril,
rTigolnesc", nerod . P r o cesele a so cia tiv e se desfoar alert, ad esea apar
fe n o m e n e de d esln a re i in co ere n aso cia te cu d islogii (sim bolizare a
g n d irii, n eo lo g ism e, p aragram atism e), d isgrafii. C oninutul p atologic al
g n d ir ii e s te a d esea caracterizat p rin preocupri i co n vin geri d elira n te,
t e m e ' d e in o v a ie , de in v en ie, filia ie , reform social, erotice. T e n -
d in a . la, filo zo fa r e se rem arc p rin autointrospecie m eta fizic (K.
ScE necfer), id eo lo g ie ex tr a v a g a n t 11 (Ey, Sadoun), filozofare'4 (urnii-
ccanie K rasn u k in ), in telectu a liza re delirant" (H eyer). A c este f e
n o m e n e s n t co m u n e h e b e fr e n ie i i fo rm ei paranoide a sch izo fren ie i c o
d eb u t la p u b erta te i a d olescen . D u p cu m su sin e Snejnevsfei, ad esea
a cest tip de d elir se lea g d e a sp ectele p articulare p sih ologice a le su
b ie c ilo r a fla i la v r st p u b ert ii i ad olescen ei (nchegarea p erson ali
t ii, o rien ta rea p ro fesio n a l , sta b ilirea unor noi relaii so cia le etc.).
T oate a c e ste fe n o m e n e p ro d u ctiv e d elira n te, cu caracter m eg a lo m a n ie
p o t a so cia c o n v in g e r i d elira n te d e p ersecu ie, de urm rire sau te m e
d iv e r s e h ip o co n d rice, m a i a les cn d d isp oziia de fond este m ix t sati
c u n c lin a ie c tr e d ep resie, a n x ie ta te , care adesea in terfereaz cu st
r ile e u fo r ic e . F iltr n d sim p to m a to lo g ia polim orf i p a rticu la rit ile
v r s te i, R u r t K o lle r e le v d ific u lta te a de a se deosebi- un eori sim p to
m a to lo g ia h e b e fr e n ie i d e m a n ifest r ile unor crize ale p u b ertii. P o li
m o rfism u l ta b lo u lu i c lin ic l-a d eterm in a t p e E. B leu ler (1937, ,1983) s
a fir m e c d eb u tu l n tim p u l p u b ert ii i ad o lescen ei perm ite ca aceast
form d e sc h iz o fr e n ie s d e v in oala cea m are n care sn t aru n cate
fo r m e le care n u p o t f i p la sa te n c e le la lte tr e i (form e clasice). E . B le u le r
n eag, d u p p rerea n o a str n efo n d a t, ro lu l pu b ertii n p olim o rfism u l
sim p to m a to lo g ie i, tiu t fiin d c p o lim o rfism u l este c u a tt m a i m are cu
c t e l p rece d , se d esfoar sau su cced u n or perioade critice de d e z -

726
 voltare. Ni se pare, de asemenea, lipsit de temei opinia unor autori H
a unifica ntr-o singur form schizofrenia simpl cu hebefrenia.
D in cele co m en ta te m ai su s se p o a te d ed u c e p o lim o r fism u l n
p rim u l rnd al sc h izo fr en ie i sim p le i, ca a tare, o p in ia lu i M ayer-G ros'-
(1932) c sch izofren ia sim p l n u este d e c t o v a r ia n t a h e b e r e n ie i c u
e v o lu ie mai srac n sim p to m e p are s co n tra zic r e a lita te a c lin ic .
P o rn in d de la observ a ia clin ic , a p recie m c h e b e fr e n ia s e apropie
m u lt m ai m u lt d e ta b lo u rile c lin ic e to t aa d e c o m p le x e i p o lim o r fe
a le sch izofren iei paran oid e, ca ta to n ice, a fe c tiv a tip ic e (m a n ia ca le sa u d e
p resive). A ceast op tic e ste stim u la t i d e aa d e fr e c v e n t n t ln ite le
form e; h eb efren o -ca ta to n ice cu d eb u t la p u b er ta te i a d o le sc e n a le
sch izo fren iei. N i se pare m ai c o n v in g to a re n s co n c lu z ia la care a ju n g e
A . V . S n ejn ev sk i du p stu d ii n d e lu n g a te , i a n u m e c a tt sc h iz o fr e n ia
sim p l ct i cea h eb efren ic sn t v a ria n te a le fo r m e i d e n u c le u a sc h iz o
fr e n ie i. In ceea ce p r iv e te ev o lu ia h e b e fr e n ie i, p r e r ile m a jo rit ii au
torilor clasici con verg n a su sin e te n d in a sp re d e m en ie r e p ro fu n d
com p ortam en t - n a rod ?i i n c o e r en a c cen tu a t . n d e s
fu rarea p roceselor a so cia tiv e. In c o n d iiile a c tu a le a le d e m a lig n iz r ii
fo rm elo r in fa u ste de e v o lu ie a sc h iz o fr e n ie i n i s e p a r e g r e u d e co n
fir m a t aceast p o ziie su m b r, m a i a le s n fo r m e le c u o c o m p o n en t
a fe c tiv d om in an t, c t i n fo r m e le cu d e b u t a c u t h e b e fr e n o -c a ta to n ic
lu cid sa u co n fu z iv (on eiroid , o n iric sa u d elira n t). S n t fr e c v e n te i c u
n o sc u te tab lou rile clin ic e m ix te n care se in tr ic fe n o m e n e le h e b e fr e n ic e
c u ce le cataton ice i d e fin ite d e H . E y ca fo rm e a le sc h iz o fr e n ie i n ca re
fe n o m en ele p a to lo g ice p sih o m o to rii s n t n p r im u l p la n .

7.1.3 Jl.3.3. Forma catatonic a fo s t d e lim ita t d e K a h lb a u m (1874)

i are ca sim p to m a to lo g ie cen tral sin d r o m u l c a ta to n ic (v . S in d ro a m e).
R eam in tim c a c e st sin d ro m p o a te fi so c o tit ca o fo rm d e r ea cie a
siste m u lu i n e rv o s la d ife r ite a g resiu n i to x ic e , in fe c io a s e , v a sc u la r e , tu
m o ra le etc, i c fen o m e n o lo g ia lu i p o a te f i n tln it n p sih o z e le s c h -
zo fo rm e d om in an t e x o g e n e d e d ife rite e tio lo g ii (B a ru k ): D a r, aa cu m
a firm H. E y, n e x p re sia sa clin ic cea m a i tip ic s e n tln e te n sc h i
zo fren ie, u nde c o n stitu ie una d in tre fo r m e le s p e c ia le g r a v e a le a c e ste ia ,
m a i aids cnd m b rac a sp e c tu l h e b e fre n o -ca ta to n ic.
V orbim d e sc h iz o fr e n ie ca ta to n ic a tu n c i c n d n p r im u l p la n , ep i
so d ic sau fa z ic apar fe n o m e n e le de p ie r d e r e a in iia tiv e i m o to rii, c u
oarecare cretere a te n siu n ii m u scu la re, cu fe n o m e n e c a ta le p tic e , f le x i
b ilita te ceroas- i fe n o m e n e p a ra k in etice (m a n ierism e, ste r e o tip ii d e p o
z iie i m icare), n e g a tiv ism i fe n o m e n e ec o p a tic e . A a c u m su b lin ia z
P . B e m e r (1982), sim p to m a to lo g ia subgrupelor, d e sc h iz o fr e n ie d ifer
d u p cadrul p rocesu lu i d e b az . A stfe l a p a riia sin d r o m u lu i n fo r m e le
sim p le i h e b efren ice a le sc h iz o fr e n ie i e s te n s o it d e o g o lire d in a
m ic" p rogresiv, ca re in te r v in e m ai ra p id n Jtiebefrenii.
Tabloul c lin ic are ca e x tr e m e inhibiia stu p o ro a s sa u agitaia ca
tatonic. Una dintre caracteristici ns const n posibilitatea treceri!
rap id e i im p rev izib ile d e la fen o m e n o lo g ia h ip o k in etic , in h ib a t , Ia
ce a hip erk in etic. A cea sta din urm e ste u n eo ri lip sit d e fe n o m e n e
cataton ice tip ic e (stereo tip ii, eco sim p to m e), ta b lo u l clin ic fiin d d o m in a t
n u m a i de agitaia m o to rie (P . B ern er).

727
 Catatonia se caracterizeaz prin tulburri generale ale comporta
m entului, de aspect schizofren cu micri bizare necontenite, ritmice
sau stereotipe, cu impuliuni nemotivate, rs bizar, tulburri ale expre
siilor verbale, paralogii, neologisme, alunecri parafazice, agramatisme,
incoeren, verbigeraie, salat de cuvinte .
D e lir u l ca taton ic h a lu cin a to r are ca te m p ersecu ia, urm rirea,
ex te r io r iz n d e x p erie n e te r ifia n te de d istru g ere, d e frm iare sau id ei
fa n ta stic e , d esp re care aflm fie p rin d e z in h ib iie m edicam entoas, fie
d in p o v e stir ile u lterioare a le p a cien ilo r d e sp r e perioada de stare. S a
menioneaz c tu lb u r rile v e g e ta tiv e consecutive unor d ereglri h ip o -
tala m o -d ien cefa J ice au o e x p r e siv ita te d e o se b it n ca ta to n ie. B o ln a v ii
s e a fl a d esea n tr -o stare d e lim it n tr e so m n i v e g h e , dup u n ii
a u to ri c h ia r i o scilaia d in tre h ip e r k in e z ie i a k in ezie s e n ru d ete cu
fe n o m e n o lo g ia extrap iram id al. S n t cu n o scu te , d e asem en ea, o serie d e
tu lb u r ri ca h ip er sa liv a ia , h ip ersu d o ra ia , tu lb u r r ile v asom otorii, acro-
cia n o za , n cetin ir ea sch im b u rilo r m e ta b o lic e , re te n ia de lic h id e i u n eo ri
fe n o m e n e g r a v e d e d ezech ilib ru h id r o e le c tr o litic d atorat n sp ecia l n eg a
tiv is m u lu i a lim en ta r p a ria l sa u total.
C a fo rm e de m a n ifesta re c lin ic a c a ta to n ie i se d e sc r iu : stu p oarea
c a ta to n ic , a g ita ia , ca ta to n ism u l, ca ta to n ia p erio d ic , catatonia p er n i
c io a s (W eltb rech t), catatonia m orta l (S tau d er), cataton ia lu cid , ca ta
to n ia co n fu z iv i cataton ia ta rd iv .
7.1.3.2.3.3.1. Stupoarea catatonic se caracterizeaz p rin in e rie ,
im o b ilita te , fen o m e n e de n e g a tiv ism , ste r e o tip ii de p oziie (catalep sie),
p ern a p sih ic , p o ziie n coco d e p u c etc. A c e a st stare poate trece
b r u ta l (p rin tr-u n raptus) n tr -o form ' d e a g ita ie p sih om otorie scu rt,
n c u r su l creia b o ln a v ii p o t co m ite a cte a u to - i m a i ales h e te r o a g r e siv s
(i lo v e s c u n eo ri g r a v p e cei d in ju r, ap o i i r e ia u p o z iiile stereo tip e
a n terio a re).
7.1.3.2.3.3.2. Agitaia catatonic e ste o sta r e d e n e lin ite p sih o m o
to r ie d e o se b it de zgom otoas, cu fe n o m e n e d e n e g a tiv ism a ctiv i p a siv ,
v e r b a l i a lim en ta r, ster e o tip ii ite r a tiv e (m icri ritm ice, re p e tiii in -
c o e r c ib ile i f r sco p u til i c o n tie n t a le u n o r e x p r e sii v erb a le, a le
u n o r a cte, a le u n o r a titu d in i co ler o a se im p u lsiv e , n sp ecia l, le g a te de
p e r c e p ia sa u tr irea d elira n t i m a i a le s d e co n in u tu l h alu cin a iilo r,
u n eo ri cu caracter im p erativ). R itm u l id e a tiv e ste de o b icei alert, adesea
in c o e r e n t m erg n d p n la sc h iz o fa z ie (sa la t d e c u v in t e ) ; ca tu lb u r ri
m o to r ii apar m a n ie r ism e , g rim a se, e x p lo z ii d e r s stu p id , g estu ri cere
m o n io a se , p a te tic e . L a a cestea se ad au g n tre a g a fen o m en o lo g ie eco -
p a tic , m im ic , p a n to m im ic i v erb a l .
7.1.3.2.3.3.3. Catatonism-pl c o n stitu ie , d u p H . E y , o form m in or
a e x c ita ie i c a ta to n ic e tip ic e sc h iz o fr e n e i se tr a d u ce p rin co m p lex u l de
tu lb u r r i p sih o m o to rii d isco rd a n te d e tip u l m a n ierism elo r, grim aselor,
r s u lu i n e m o tiv a t, lip s e i de n a tu r a le e n a da m n a , re fu z u lu i d e a rs
p u n d e m in ii n tin se , r sp u n su lu i la sa lu t, d e a . e x ec u ta a cte m o to rii
o b i n u ite (d e a m n ca , d e a in e lin g u ra , c u itu l sa u fu rcu lia), p erse
v e r r ii n a titu d in i, g estu ri etc. N u se m e n io n ea z n aceast fo rm
st r ile d e a g ita ie p sih o m o to rie c a r a c te r istic e e x c ita ie i c a ta to n ice p ro p riu -
z is e . -

728
 7.1.f.2.3.3.4. Catatonia periodic se c a ra cterizea z p rin a ceea c
ep isoa d ele catatonice reapar la in te r v a le d e tim p se p a r a te p rin p erio a d e
d e rem isiu ne. A cea st form p oate, du p o e v o lu ie p eriod ic, s m a n i-:
fe s te tend ina ctre o e v o lu ie p ro g resiv , m a i a le s a tu n c i c n d fe n o m e
n o logia h ip erk in etic m b r a c . a sp e ct m a n ia c a l a tip ic . P ro g resiv lta tea
tia d e ctre deteriorarea p erso n a lit ii (P. B ern er). n m area lo r m ajo ri
ta te n s, tab lou rile c lin ic e p erio d ice a u p ro g n o stic sim ila r form elor
a fe c tiv e atip ice a le sch izo fren iei. G jessin g c o n sid er c la b aza acestor1
o scila ii ar sta variaii a le b ila n u lu i azotat.
7.1.3.2.3.3.5. Catatonia pernicioas (W eitb rech t) sa u c a ta to n ia m or
ta l (Stauder) sau cataton ia cu p e r ic u lo z ita te v ita l (P a u le ik h o ff) este
o form cu d eb u t b ru sc, d e o b icei h ip e r a c u t i h ip e r to x ic , care p oate
e v o lu a ctre con fu zie m en ta l (de tip d e lir a n t, d e lir a n t-o n e iro id ). D e
c e le m ai m u lte ori se m a n ife st p rin a lte rn a n e n tr e st ri d e a g ita ie
psih om otorie m arcat i stri de in h ib iie cu te n s iu n e a n x io a s m are,
n tret ia t d e rap tusu ri cu m a n ifest r i a u to - i h e te r d a g r e siv e (b oln avii
sa r d in p a t i lo v esc , i scot cu b r u ta lita te son d a sa u a cu l d e p e rfu zie
etc.). S tarea d e a gita ie, i m a i a les n e g a tiv ism u l a lim e n ta r to ta l agra
v ea z i m ai m u lt sta rea gen era l .
T ab lou l clin ic e ste co m p leta t d e g r a v e tu lb u r ri v e g e ta tiv e (jocuri
a le ten siu n ii arteriale, acrocianoz, h ip er te rm ie , tra n sp ira ii ab u n d en te,
d eshidratare i u n eori h em o ra g ii sp o n ta n e). P a c ie n ii care su fer d e a
a s tfe l d e form , d ei rar dar n tln it i n p r e z e n t, d eced ea z n' apro
x im a tiv dou s p t m n i, n stare de h ip e r te r m ie a c u t , c u V S H crescu t,
hip erleu cocitoz (12 14 m ii d e leu co c ite ). A a c u m a firm a u P . B ern er
(1982) i A . E. L eh m a n n (1975), n p rezen t, n n u m er o a se ca zu ri p erio a
d e le critice p o t fi d ep ite cu a ju to ru l tr a ta m e n tu lu i eleo tr o co n v u lsiv a n t
i a l m ijloacelor p sih o fa rm a co lo g ice m o d ern e.
A p arten en a aceste i fo rm e d e ca ta to n ie e s te d isc u ta t i n p rezen t,
dar m ajoritatea au torilor o d escriu n ca d ru l fo r m e lo r c lin ic e a le sch izo
fr e n ie i., D up op in ia' lu i P e te r B ern er, ca ta to n ia p ern icio a s ap arin e
n u m ai n parte p sih o zelo r en d o g en e, d e c e le m a i m u lte o ri ea fiin d
leg a t d e n o x e e x o g e n e n e cu n o scu te.

7.1.3.2.3.3.6. Catatonia tardiv. D escrierea a c e ste i fo rm e, datorat

lu i K raep elin (1912), a fo s t co m p leta t de ctre G ru n th a l i B e s t (1936,
1941). E ste to t o ca ta to n ie cu p ro g n o stic in fa u st, ca re e v o lu ea z rapid
c tr e o stare d em en ia l g lo b a l c u m arasm , n d ecu rs de 6 12 lu n i.
D u p U rstein , ea ap a rin e sc h izo fr en ie i c u d e b u t ta rd iv . M ayer-G ross
o in tro d u ce n categoria p sih o zelo r g e n e r a tiv -d e m e n ia le de in v o lu ie
(v. P sih o ze p resen ile).
In fu n cie de p rezen a sau ab sen a u n o r tu lb u r ri a le lu cid it ii
co n tiin ei, se d eo seb e te a a -zisa catatonie lucid i catatonia confuziv.
A c e ste fo rm e co n stitu ie d e o b icei in te r fe r e n e n d esf u ra rea tu tu ror
ce lo r la lte stri cata to n ice d escrise m a i su s. D e c e le m a i m u lte o ri, ca ta
to n ia aparinnd sch izo fr en ie i se d esf o a r p e fo n d u l lu cid a l co n
tiin e i. D e a ltfel, du p A . V . S n e jn e v sk i, sc h iz o fr e n ie i i-a r ap arin e
n u m a i cazu rile care e v o lu ea z p e u n fo n d d e c la r ita te a c o n tiin e i,
n fa p t n s, r e a lita te a clin ic d em o n strea z a d e se a in te r fe r e n e c o n u -
eiv e d e tip oneiroid, o n iric i d elira n t, n care d ia g n o stic u l d e sc h izo

72
frenie este indubitabil pe baza fenomenologiei clinice i. a Suratei de
observaie de la debut. Alteori, debutul nsui este catatoniq-conuziv
i ulterior se confirm apartenena lui la schizofrenie. Nu este mai
puin adevrat c de cele mai multe ori n apariia catatoniei snt de
celabile interferene somatice, toxice, de aspect infecios (de obicei cu
ageni patogeni necunoscui).
7.1.3.2.3 A.l~Schizofrenia paranoid.^ Descrierea acestei forme i are
sorgintea n noiunile de paranoid a lui Sander (1868) i parafrenie
a lui Kahlbaum (1363) i Kraepelin (1912). La ntregirea termenului a
contribuit Magnan prin descrierea etapelor de instalare a delirului i
coala francez, n general prin delimitarea delirurilor cronice (Ballet,
Dupre, Capgras, Glaude etc.). Dei veche, preocuparea de a diferenia
forma paranoid a schizofreniei de parafrenie i de delirurile cronice
sistematizate nu a dus la conturarea unor opinii clare nici pn n pre
zent. Astfel exist tendina de a considera parafrenia drept o form
clinic a schizofreniei (Mayer-Gross, H. Ey). Parafrenia de altfel nu
este inclus ca entitate clinic n DSM III i apare ca sinonim schizo
freniei n ICD 9 (1979). Aa cum arta Lehmarin, termenul de para-
irenie este utilizat pentru a desemna o form cronic a schizofreniei
paranoide, caracterizat printr-un delir sistematizat care rmne ne
modificat de-a lungul anilor. Cu toate acestea, afirma H. Ey, schizofrenia
paranoid difer de parafrenie prin faptul c delirul fantastic ofer
dou faete, aceea de mit delirant i aceea de bun adaptare la reali
tatea cotidian'*. In acelai timp, el subliniaz c schizofrenia se carac
terizeaz ntotdeauna printr-o regresiune mai ermetic n lumea ideilor,
sentimentelor, percepiilor si credinelor din ce n ce mai impenetrabile14
(H. Ey,-1974).
n consens cu psihiatrul francez, O. V. Kerbikov arat c para-
i'renia nu trebuie privit ca entitate nosologic de sine stttoare, ci ca
un sindrom caracterizat printr-un delir cronic sistematizat halucinator,
saturat emoionali capabil s influeeze conduita bolnavului.' Spre deo
sebire de schizofren, parafrenicul (cu tot irealismul delirului fantastic,
bizar i incredibil), n afara delirului se pstreaz, astfel nct se des
curc n problemele de via (Lehmann, 1975).
Experiena noastr clinic ne ndreptete s susinem c exist
temeiuri pentru diferenierea delirurilor sistematizate halucinatorii (para
frenia), dar c aceast opinie nu exclude tendina evoluiei unor fcrrme
de schizofrenie paranoid ctre sistematizare de tip parafrenie, tot aa
cum nu poate fi negat posibilitatea destrmrii unor deliruri parafre-
nice odat cu dezvoltarea i evoluia unor fenomene cu aspect disociativ
organic, prin. asocierea sau interferena cu procese toxice, traumatice
sau de alte cauze complexe, nedefinite, exo-endogene biologice, psiho
logice i sociale.
Observaiile clinice proprii ne determin s aderm la prerea a-
celor autori care consider schizofrenia.Eararioid^ cea ,.raaj_,,rfEecvent
form clinic. Adugm ns c prin posibilitatea sindromului paranoid
di? a interfera n evoluia tuturor celorlalte forme de schizofrenie, el
este greu de difereniat cel puin n procesele disociative de nucleu,
considernd ca apreciabil capacitatea sa de penetran i prezen n
ntreaga arie . a procesului disociativ. Sjitem, de asemenea, convini'c
fiecare dintre formele de schizofrenie poate constitui o etap a evo
luiei schizofreniei n general i, ca atare, nu este greit s considerm
c nu se pot demarca net fonne pure dect foarte rar. -
Debutul schizofreniei paranoide poate fi pseudonevrotic, subacut
sau acut. In forma insidioas, n anamneza pacienilor" se ntlnesc sin-
droame neurasteniforme, depresiv-anxioase, de intensitate nevrotic sau
cu preocupri dismorfofobice, fenomene de depersonalizare i dereali-
zare lucid de tip psihasteniform. In general, debutul subacut cuprinde
diverse sindroame afective, depresive sau euforice atipice i, mai ales,
sindroame paranoide de obicei cu aspect reactiv. Debutul cu fenomene
paranoide se ntlnete de obicei n formele aprute la pubertate, n
perioadele critice (maternitate, climax) sau n urma aciunii' Unor fac
tori somatici sau endocrino-metabolici (traumatisme craniocerebrale, in
tervenii chirurgicale, boli infecioase, hipertiroidie, sindroame supra-
reno-metabolice etc.).
Multe dintre formele de debut la pubertate sau adolescen au
aspect acut zgomotos, nu rareori confuziv, aici intricindu-se uneori i
fenomene exogene (toxice, infecioase).
Schizofrenia paranoid este socotit de unii autori drept cea mai
tipic form de schizofrenie, deoarece fenomenelor paranoide li se pot
aduga elemente catatonice, hebefrenice. n acelai timp, sindromul ei
central paranoid poate constitui o interferen sau o etap sau mai
multe etape ale fiecrei forme de schizofrenie i mai ales a formelor
catatonice, hebefrenice i afective. In general, n toate nuanele ei clinice,
schizofrenia paranoid se caracterizeaz prin predominana ideilor..deli-
ran te... d e obicei asociate cu o b o g a t p r o d u c tiv ita te h aK tcin atq rie. Ins
talarea i evoluia sindromului paranoid schizoren mbrac un poli
morfism i o dinamic deosebite. In ceea ce privete coninutul delirului,
acesta este rupt de realitate, ermetic, incomprehensibil i apare cu toate
trsturile sale definitorii ca delir primar descris mai sus. La acestea
se adaug tulburrile desfurrii proceselor asociative, ale relaiilor
emoionale, comportamentului i atitudinii faa de sine i fa de. cei
din jur. Indiferent de tematic, formele paranoide ale schizofreniei au
urmtoarele caracteristici comune : 1) apariia la vrste mai m ature
{dup. 25 30 de ani), fr a exclude ns posibilitatea apariiei n forme
particulare nainte^de 20 de ani (n special n formele de pubertate) ;
2) preponderena delirului: n tabloul clinic este dublat de obicei de
a b u n d e n ta }jaCicinaffior~f*3) datorit instalrii la vrst maturizrii per
sonalitii, fenomenologia disociativ a .activitii, capacitii j3e, inserie
social i a personalitii n totalitatea ei s e .d e s f o a r m a i lent ; 4) dei,
n marea'majoritate a cazurilor, delirul este foarte polimorf ca expresi
vitate clinic, prin transparena fugacitii unor idei delirante se poate
observa oarecare sta b ilita te a tem a tic ii ..de persecuie, urmrire, relaie,
supraevaluare (mrire, filiaie)." Probabil aceast stabilitate a tematicii
delirante face s se nregistreze evoluii ale unor deliruri polimorfe
ctre sistematizare de tip parafrenic i mult mai rar paranoiac.
De aceea, dac am putea vorbi de tipuri de schizofrenie paranoid,
atunci am recurge la urmtoarea sistematizare :
7 .1 .3 .2 .3 .4 {p Schizofrenia paranoid cu fenomenologie delirant poli
morf cu halucinaii abundente, plurisenzoriale adevrate sau sub forma

731
pseudohaiucinatorie. n aceast form comportamentul delirant mbrac
aspecte foarrte variate, bizare i asociaz adesea elemente de tip catatonic
sau hebefrenic (manierisme, bizarerii, negativism, fenomene de baraj etc.).
7.1.3.2.3 .4(2) Schizofrenia cu sindrom de autom atism m ental Kan-
dinski-r-Clerambault. Fenomenologia delirant cuprinde idei de relaie
l influen, fenomene productive cu precdere pseudohalucinatorii, avnd
ca expresivitate clinic automatismul ideovertebral, senzorial i/sau
motor. Desfurarea delirului este mai puin polimorf i, ca atare, sta
bilitatea tematicii are mai frecvent tendina la sistematizare de tip
parafrenic. ntlnim ns nu rareori, i chiar de Ia debutul schizofre
niei, un sindrom de automatism mental polimorf, incomplet i cu posi
bilitatea de a interfera cu fenomene hebefreno-catatonice.
7.1.3.2.3.4(3) Schizofrenia paranoid cu delir sistem atizat haluclnator
(forma parafrenic) se ntlnete, dup opinia noastr, de obicei la dis
tan de debutul bolii, ea realiznd mai degrab o etap a evoluiei schi
zofrenici paranoide (sau a altor forme hebefrenia sau, mai rar, schi
zofrenia afectiv) dect o form distinct a schizofreniei superpozabil
conceptului de parafrenie. Spre deosebire de parafrenia vera, fenomenele
disociative snt mai evidente datorit ermetismului i comportamen
tului halucinator-delirant responsabil de detaare autist, slbirea leg
turilor cu realitatea, ambivalena de gndire, voin i activitate i
de tulburarea relaiilor emoionale de aspect paratimic (ambivalena
emoional, inversiunea afectiv). nsi sistematizarea delirului n for
ma parafrenic a schizofreniei nu are o structurare fr echivoc i nici
o evoluie cu caracter de continuitate. De cele mai multe ori delirul
are aici simptomatologia sindromului de automatism mental.
7.1.3.2.3.4i4) Schizofrenia cu sindrom paranoiac atipic se ntl-
nete destul de rar i atunci, mai ales, cnd instalarea procesului disocia
tiv survine la o personalitate cu trsturi stenice hipoparanoiace i cnd
n declanarea bolii intervin diverse situaii traumatizante. Persoanele cu
anumite trsturi senzitive ajung, de asemenea, n diverse condiii nefa
vorabile, la idei de relaie sau la diverse convingeri hipocondriace fr
fenomene haludnatorii distincte. Aceast variant se caracterizeaz prin
stenidtatea i impenetrana delirului, prin pstrarea mai bun a capaci
tii de -i susine convingerile aparent credibil, dar oare, spre deose
bire die paranoia vera, asociaz o serie de interpretri cu caracter deli
rant absurd i fenomene paratimice fa de persoanele cele mai apropi
ate. Fenomenologia psihic duce la diminuarea eficienei i capacitii
de manc i de adaptare. Extinderea interpretrilor delirante se face n
reea i ia proporii incredibile, necaracteristice paranoicului. In plus
cvertfiena, revendicativitatea i procesomania snt mult mai reduse, mai
neconsistente i mai absurde. Bolnavii au o capacitate mai sczut de
a-i induce pe cei din jur. Aceast variant poate s se contureze trziu
n evoluia schizofreniei; spre deosebire ns de varianta parafreniform,
premisele ei au mai frecvent la baz trsturile personalitii premor-
bide, iar conturarea elementelor psihopatologice ale sindromului para
noiac atipic ncepe la cauze traumatizante cu fenomene consecutiva
reactive, avnd la nceput elemente de comprehensibiiitate. Evoluia este

732

&
tren ant, de obicei progresiv i, pe msura creterii fenomenelor diso
ciative, tabloul alunec spre ruperea legturii cu realitatea i spre erme
tismul autist
7.I.3.2.3.5. Schizofrenia tardiv. Odal cu delimitarea formelor cli--
nioe ale psihozelor vrstelor mijlocii i naintate s-a conturat i cadrul
schizofreniei cu debut tardiv. Astfel E. Bleuler considera delirul de pre
judiciu material descris de Kraepelin drept schizofrenie paranoid tar
div". Kraepelin nsui (1921) afirma n Introducere n psihiatrie14 c
multe dintre psihozele paranoide care apar n perioada presenil pot
aparine demenei precoce". Autorii francezi (Rgis), germani i englezi
(M. Mayer, Gruhle, Kolle, MayerGross) au stimulat delimitarea schi
zofreniei i parafreniei cu debut tardiv, llalberstadt deosebete schizo
frenia ntrziat", n care, presupunea el, puseurile anterioare fiind prea
uoare, diagnosticul a fost incert. Noiunea a fost mai bine conturat de
ctre Iv. Bleuler pe baza a trei criterii : apariia dup vrst de 40 de ani,
o simptomatologie care nu se deosebete fundamental de schizofreniile
din alte perioade de vrst i absena unui sindrom amnestic sau a unor
semne sorhatice ale unei boli organice cerebrale.
n ceea ce privete limitele vrstei de debut, ele snt mult peste cele
stabilite de M. Bleuler. Astfel Janzarik i Kehrer au descris psihoze para
noide schizofrene dup 6570 de ani i chiar cu debut situat ntre 70
i 80 de ani. Dup M. Bleuler, 2/3 din cazuri apar n deceniul al V-lea
de existen i numai 4 % dup 60 de ani. Forma tardiv predomin la
femei i ar reprezenta 15 % din totalul schizofreniilor cifr mare.
Aceast situaie este explicat probabil prin faptul c M. Bleuler, ca
i MayerGross i Klages, au cuprins mai toate formele de psihoze
paranoide care apar la aceast vrst, n grupa schizofreniilor. Cu toate
c multe dintre formele psihozelor paranoide de involuie au o scrie
de trsturi asemntoare cu schizofrenia tardiv, noi susinem c exist
diferene eseniale ntre ele, diferene consemnate de altfel de ctre
Sternberg, Jisiin, Schimmelpenng. n literatura noastr de speciali
tate, George N. Constantinescu are meritul de a fi delimitat trei tipuri
de evoluie a psihozelor de involuie (paranoid, parafreniform i para-
noiac). Intre acestea, ca i Schimmelpenning, el deosebete tablouri schi
zoforme, dar care aparin psihozelor paranoide de involuie i nu schi
zofreniei. Se consider c aproximativ jumtate din psihozele paranoide
de involuie au aspect scWzoform. n celelalte cazuri exist tablouri
caracteristice de tip parafreniform, depresiv, anxios i un numr mic
de tipul agitaiei confuzionale asemntoare ameniei.
Janzarik a urmrit 50 de schizofrene dup 65 de ani (cea mai
vrstnic avea 79 de ani) i n marea majoritate a cazurilor a constatat
forma paranoid a schizofreniei (halucinaii verbale perseverente, idei
delirante), greu de difereniat de psihozele alcoolice, organice, depresive
i maniacale care se ntlnesc la aceast vrst. Pentru acelai grup de
schizofreni, Klages considera ca trsturi clinice caracteristice aspectul
exclusiv patanoid-halucinator cu coninuturi delirante raportate la o
lunpie nconjurtoare ngust. Halucinaiile auditive au adesea un coninut
sexual, iar halucinaiile tactile snt frecvent localizate la organele geni
tale. M. Bleuier observa c formele tardive de schizofrenie duc mai rar

733
 . ,vlin'i mai des dect altele cu un defect uor
la un defect grav i se ^ care folosete aceleai criterii de
sau printr-o remisiune socia < ^ I31euler, adaug, printre parti-
delimitare a schizofreniei *>( de predominana fenomenologiei
cularitile s,PtomatologK , * delirului care, spre deosebire
paranoid-hakicinatorn, car' .-oncret mai sistematizat, mai aproape
de alte schizofrenii, es < prnajjca delirant a conflictelor pre-
de eu, cu ncorporarea deoresiv este de asemenea mai frec-
psihologice.^ Coloratura a . ' . strile de remisiune a fenomeno-
venta atit in perioada e . particularitile schizofreniei tardive
ogiei productive dejtiran . , . cjjn}c, schizofren n perioada de invo-
reprezmt modificri a e - importana aprecierii tabloului clinic
luie i demonstreaz mea o dat im port v r
i n funcie de vrst._ consideraUi ca i KlageS(
. . ayri (^ 1 tardive un rol deosebit revine i trs.-
ca u> etiologia schizofren /Kleist) sau distimice (schizotime, ciclo-
tanlor premorbide hl^ p a rano|ce ( f;l'torji psihologici ai perioadei de
ime). Snt incriminai de' ase < conflictuale prepsihotice de maj-e
involuie, cu bmeounosc nprforrnanelor psihologice i conturarea
ncrctur afectiva. Scaderea;p ezuitatul unor interferene organice
tabloului psihoorganic snt de 4 Psihozele paranoide de involuie),
senile, arteriosclerotice sau mixte (v. i 1 v
. . . ,,.ll;frnnia oneiroid) este una din for-
7.I.3.2.3.6. 0 ro/rema onciroidia reprezint_un sindrom
me]e cele mai controversate, consiiinei, exprimat printr-o p-
particular de modificare^ a Juc * _ ^ gau^maj bine-zis, prin-
trundere a imaginaruluiin lndn. ^ . Ure 0 platform de desfurare
tr-o alunecare a reflectam uml , iji..),, dar alimentate de experiena
a unor scene de vis detaate d u , mnstiintei.
trit, care scap controlului lucid Jl C1 ' . . .
; y . , ^.,,'tinilnre numai schizofreniei mtrucit
-Strile oneiroide nu snt p.utic_ ___ vi
ele n f t f l t o t t S at "n onSe^IpSrt"* rc:i('tii a ciclotimii
u g S i * > > nclinaie
* n, tT, . a
S 3 e s te legat de . s i s t a , , ,
unor * * , , de
^ r 7 r ; : =nrii.cat
ctc
ncrctura sentimental eres-'
visare cu ochu deschii, fantezie nioiuiu*. m+ ' +* -
cut cu sensibilitate hiperestetic. La asemenea personalitei_ erata, m
caz de mbolnvire, potenialul de a dezvolta tablouri oneiroide, mai
ales n cazul unor psihoze endogene.
' Oneirofrenia sau strile oneiroide la schizofreni au fost delimitate
d e M a y e r -G r o s s , t o f in S T ^
e x p r im in d in p rin cip a l fen om en , d e u n e d ezorientat ^ j

J S u .'P r S s d T ^ r c e p t iv e pot fi tulburate i, ca urmare apar i plan

clinic iluzii (pareidolii, false r e c u n o a t e r i ) , t r * l i
vizuale sub forma unor scene de vis fmase ^ ^
supranaturale - diavoli, oameni invizibili, marleni montri de dimen
siuni cnd liliputane, cnd gulliveriene etc.). Scenele de obicei se schimba
rapid, de multe ori fr ca bolnavul s-. exteriorizeze tririle, pe care
el le proiecteaz n lumea universului su subiectiv.^ e aceea nu rareori

734 i
 se consemneaz triri de extaz asociate cu iluzia scurgerii anormal de
rapide sau de lente a timpului. , ;
In perioada strilor oneiroide schizofrene, psihiatrul are posibili
tatea optim s observe aa-numita dubl contabilitate de aspect .generaV
existenial, i anume : pacientul poate fi convins c este pe o alt pla
net sau pe u n satelit i n acelai timp el este capabil s realizeze inse
rarea s a ntr-un program zilnic, ntr-o activitate. Aadar, cum afirma
Lehmann, schizofrenul oneiroid recunoate realitile cotidiene, dar d
prioritate lumii sale de triri halucinatorii sau delirante, spre deo
sebire de vistorul normal", care d prioritate lumii reale.
Prin faptul c strile oneiroide au n general durat scurt i sur
vin n episoadele acute ale schizofreniei, ele nu reprezint o form spe
cial a acesteia, ci doar episoade sau interferene confuzive care pot
s apar n cursul evoluiei diferitelor forme ale schizofreniei, dar mai
ales a celor afective i hebefreno-catatonice.
Oneirofrenia este inclus n formele schizofrenice acute (295.4.)
i/sau psihoza schizoform de tip confuzional (CIM 9).
7.I.3.2.3.7. Schizofrenia afectiv (Kasanin, 1933 ; Cobb, 1943) mai
este denumit i schizofrenie recurent (A. V. Snejnevski), periodic, in
termitent, circular, mixt, atipic. Dup A. V. Snejnevski, ceea ce reu
nete diferitele forme recurente este prezena unor elemente clinice
comune : tulburri afective (de tip maniacal sau depresiv), delir fan
tastic, tulburri de contiin de tip oneiroid, simptome catatonice i de-
automatism psihic. Cuprins n CIM 9 (cod 295.7), este definit ca o
psihoz' n care simptomele maniacale sau depresive evidente coexist
cu simptome disociative schizofrene avnd o tendin ctre remisiuni
fr defect, dar care se distinge i printr-o mare frecven a recidivelor.
La rndul su, Lehmann consider c schizofrenia .afectiv sau tul
burarea schizo-afectiv (DSM III 295.7) se definete prin existena
sindromului maniacal sau depresiv concomitent cu unul sau mai multe
simptome din urmtoarele :
- a) s im p to m e tip ic e sc h iz o fre n ie i (u n u l s a u m a i m u lte s im p to m e d e r a n g u l I ) ;
b) d e lir s a u h a lu c in a ii^ le g a te d e s im p to m e le a fe c tiv e (c o n g ru e n te c u d is p o
z iia ), d a r c a r e p e r s is t cel p u i n o lu n d u p r e m ite r e a s in d r o m u lu i a f e c t i v ;
c ) d e l i r s a u h a lu c in a ii ( c a r e n u s n t c o n c o r d a n te e n s ta r e a a f e c tiv , s in t
in c o n g r u e n te c u d i s p o z i i a ) ;
d) in c o e r e n a n c a d r u l u n u i s in d ro m d e p re s iv .
D u r a t a b o lii tr e b u ie s f ie d e cel p u in o s p t m n l n u t r e b u i e s se-
d a to r e z e u n o r tu l b u r r i o rg a n ic e c e re b ra le . M a jo r ita te a a u t o r ilo r r e m a r c e v o lu ia
In acce se, c u i n te r v a le n e r e g u la te d e in te r m is iu n i f r d e fe c t. S n t n s f o rm e
n c a r e n p e r io a d e le d e in te r m is iu n e r m n o s e rie d e m o d ific ri p s ih ic e co n
s t a n te ( a s te n ie p s ih ic , sc d e re a a c tiv it ii, in iia tiv e i i e n e r g ie i i n g u s ta r e a
s f e r e i in te r e s e lo r ). S p re d e o s e b ire d e c e le la lte fo rm e , s r c ir e a a f e c tiv , a u tis m u l,
b iz a r e r iile a p a r c u o in te n s ita te m a i m ic . S e r e m a r c n a c e la i tim p p o sib ila
in f lu e n i a u n o r f a c to ri e x o g e n i n o c iv i (p sih o g e n i, in f e c io i, t r a u m a t ic i etc.>
a s u p r a a p a r i i e i p u s e u r ilo r (d e p re siv e , m a n ia c a le , c o n fu ziv e).
n c la s ific r ile a c tu a le s n t c u p r in s e i a lt e f o rm e d e sc h iz o fre n ie , i a n u m e i
e p is o d u l (b u fe u l) sc h iz o fre n a c u t (295.4), sc h iz o fre n ia l a t e n t (295.5) i sc h iz o
f r e n ia r e z id u a l (295.6), sc h iz o fre n iile a tip ic e (295.8), s c h iz o fr e n ia im p o s ib il de
. c l a s a t n v r e u n a d i n t r e fo rm e le d is tin c te d e s c ris e m a i su s. n f o rm e le n e p r e c i-
e a t e (295.9), n c a d r u l c la s ific rii I n te r n a io n a le a M a la d iilo r (C IM 9) s e r e c o
m a n d in tro d u c e re a n u ltim in s ta n a ce e a ce se n u m e te p sih o z sc h iz o fre -
n if o m i r e a c ie sc h iz o fre n .
E p is o d u l sc h iz o fre n ic a c u t este d e f in it ea o s ta r e o n e ir o id c u p e r p le x ita te ,
In c a r e o b ie c te le e x te r io a re , in d iv iz ii i e v e n im e n te le s n t n c r c a te d e o s e m n i
f i c a i e , p a r t i c u l a r p e n tr u s u b ie c t. A c e a sta e s te d e f a p t o n e ir o fr e n ia lu i M a y e r
G ro ss , c a r e e s te c u p rin s i in te r m e n u l d e p sih o z sc h iz o fo rm d e tip c o n fu -
zion al.
S c h iz o fre n ia la t e n t e s te s u p e rp o z a b ii ta b lo u lu i c lin ic d e s c ris m ai su s la
f o rm e le d e d e b u t c a f o rm p re p sih o tic .
S c h iz o fre n ia re z id u a l e s te d e f in it c a o f o rm c ro n ic d e sc h iz o fre n ie ,
n c a r e sim p to m a to lo g ia fa z e lo r a c u te e s te m u lt d im in u a t , c e l p u in ca in te n s ita te .
T u lb u r r ile e m o io n a le , c h ia r i e v id e n te , c a i tu lb u r r ile d e g n d ire , n u m p ie
d ic p a c ie n tu l s - i n d e p lin e a s c a c tiv it i u z u a le . E ste le s n e d e n e le s c s c h i
z o f re n ia r e z id u a l se s u p r a p u n e ca fe n o m e n o lo g ic p e d iv e rs e t i p u r i d e r e m is iu n e
c u d efectj (B, C , D, d u p S ereisk i).

7.I.3.2.3.8. Schizofrenia grefat (Propfschizophrenia"J, care apare

pe fondul unei oligofrenii, a fost descris de Kraepelin i de E. Bleuler
sub denumirea de Propf hebephrenie". Este vorba de tablouri clinice
srace, caracterizate prin lipsa sindroamelor psihopatologice mai com
plexe. Mayer-Gross consemneaz uneori halucinaii primitive monotone
i idei hipocondriace stereotipe. Debutul este lent i progresiv, iar evo
luia duce la o regresiune a intelectului, i aa deficitar prin nedezvol-
tare global. Schizofrenia grefat aparine formelor infantile, ct i for
melor ntlnite la aduli ca un fel de dezvoltare (prin interferena feno
menelor deficitare cu cele schizofrene) defectual ctre demeniere. Ea
aparine de fapt, dup vrst la care se instaleaz, formelor de schizo
frenie infantil.

7 .1 .4 . E tio p a to g en ia

7.I.4.I. Aspecte genetice

Din dorina de a redacta un capitol compact cu privire la gene
tica bolilor psihice, datele despre implicaiile genetice ale schizofreniei
snt cuprinse n capitolul Etiopatogenia bolilor psihice1*. Dou categorii
de determinri statistice au permis elaborarea teoriei genetice n schizo
fren ie: prima categorie grupeaz coeficienii de concordant* a bolii la
gemeni. n cazul c la unul dintre ei s-a manifestat schizofrenia, a doua
categorie cuprinde datele referitoare Ia incidena, maladiei la consan-
guinii schizofrenicilor. Cercetrile familiale i cefe asupra gemenilor
duc la aspecte comparative intre cifrele riscului de mbolnvire a dife
ritelor grupe, raportate la riscul de mbolnvire n^populaia general,
care, aa cum am artat, este n general apreciat la^O.85 % (v. Genetica
bolilor psihice"). V"-~ S
7.I.4.2. Aspecte constituionale
E. Bleuler consider c o mare parte din anomaliile taxate ca
boli psihice constatate n familiile schizofrenilor snt probabil schizo
frenii latente, acelai lucru afirmndu-1 despre personalitile anormale
* C o e fic ie n tu l d e c o n c o r d a n e x p r im p r o c e n tu a l c o in c id e n a b o lii l a f r a i i
g e m e n i ( p e re c h e c o n c o rd a n t ). D a c u n u l d in f r a i n u e s te b o ln a v , p e r e c h e a e s te
d is c o r d a n t .

736
d in a celeai fa m ilii. O bservaia dup care m u li d in sc h iz o fr e n ii d e 7 n a l
trziu sn t d in tin eree ciu d ai, retrai, a u titi, p u n e p rob lem a dac
a ceast a titu d in e e ste e x p resia u n ei d isp o ziii sa u d e b u tu l in sid io s a l1,'
b o lii n si. '
P e baza stu d iilor asupra ru d elo r b o ln a v ilo r, a p e r so n a lit ii p re-y
p sih o tiee i a ta b lou lu i p sih ic du p un p u seu p sih o tic, K retsch m er (1921)
a d escris cu n oscu ta serie sc h izo fren ie -sch izo id ie-S ch izo tim ie, p a ra lel c u '
s e r ia p sih oz m a n ia co -d e p r e siv -cic lo id ie -c ic lo tim ie . S ch iz o tim ia e ste c o n -
cep u t ca o v a rian t caracterial n lim ite le n o r m a lu lu i, p e cn d sc h i-
zoid ia e ste o stare de gra n i n tre b o ln a v i s n to s. In co n cep ia lu i
K retsch m er n u se p ot sep a ra p sih o lo g ic n e p sih o tic u l, p sih o ticu l' i n e -
p sih o ticu l cu p erso n a lita te sch izoid , ta b lo u rile tr eb u in d v z u te n n tre
p tru n d erea lor.
T rstu rile d e caracter a le sch izo izilo r sn t g r u p a te n tr e i ca teg o rii i
n eso cia b il, lin itit, rezerv a t, serios, lip sit de u m o r (ciudat) ;
tim id , sfio s, d elica t, sen sib il, n erv o s, e x c ita t, iu b itor al n a tu rii
i crilor ;
d o cil, b ln d , cu m seca d e, calm , lip sit d e a fe c tiv ita te .
P rim a gru p este a sim ila t de K retsch m er cu a u tism u l d escris da
B le u le r , c e le la lte dou gru p e op u se rep rezen tn d b ip o la rita tea intra
h ip ersen sib ilita te i rceal, c o n stitu ie p roporia p sih e ste z ic d in tre h ip e r -
e ste z ie i a n estezie.
D in p u n ct de Vedere so cia l, sch izo id u l p o a te fi a b so lu t n eso cia b il,
so cia b il n m od ecle ctic sa u su p erficia l, iar te m p o -u l p sih ic e ste te n a ce
sa u n saltu ri.
K retsch m er a- d e scrii o serie de tip u ri d in g ru p a sch izo izilo r p red o
m in a n t h ip erestezici (sen sib il fr afect, a risto cra tic, d e lic a t i rece,
id ea list, p a tetic) i din a celo r p red om in an t reci i lip sii d e a fe c tiv ita te
(d espotic, rece* irascib il i in a fe c tiv .a.).
P e n tr u n trea g a sfer a sch izo tim ilo r, sch izo izilo r i sc h izo fr e n ic i
lor, K retsch m er g se te o a fin ita te cu tip u l lep to so m d escris d e el, pa
c n d tip u l p icn ic este m u lt m a i rar.
E. B leu ler, n cad ru l u n o r cercetri asupra- p e r so n a lit ii p rem o r-
b id e a u n u i g ru p de 351 de sch izo fren i, a g sit n 34% d in cazuri sc h i-
z o id ii g rave d e d iferite tip u ri : b n u itori, h ip e r se n sib ili, u u ra tici i in -
a fe c tiv i, p aran oizi, tim izi, se n sib ili, fan atici; b ig o i, e x c e n tr ic i. n alta
20% d in cazuri se g sea u trstu ri sch izo id e izo la te. C e le la lte , fo rm e de
p sih o p a tie n u erau m a i fr e c v e n te la sc h izo fr e n ic i d e c t n r e stu l
p o p u laiei.
D a c . sch izo id ia se constat' fr e c v e n t n fa m iliile sclfizo fren ilo r i
c a p erso n a lita te prem orbid la b o ln a v ii n ii, ea ap are n s i . n fa
m iliile n eseh izo fren ilo r, iar p e d e a lt p arte, n n u m ero a se ca zu ri b o l
n a v ii sch izo fren i n u au p r ezen ta t trstu ri d isa rm o n ice a le p e r so n a lit ii,
n m u lte cazuri sch izo id ia p o a te f i in terp reta t ca u n m o d -d e m a n ife s
ta r e m o d ifica t a l g en o tip u lu i sch izo fren ic . n a lte le ea * a r p u tea fi e x
p resia h etero zig o tism u lu i, a u n or p red isp o ziii p a ria le, sau ar p u tea re
p rezen ta un factor p red isp ozan t ( Z e r b i n - R u d i n ) (v. G en etica b o lilo r
psihice*)^ '
737.
41 940 _
 7.1.4.3. Aspecte endocrinnlogice
R a rita lea sch izo fr e n ie i n a in te de p u b erta te i creterea in cid en ei
ei. n acea st p erioad , p o st-p a r tu m i la c lim a x au p u s p ro b lem a par
ticip rii siste m u lu i en d o crin la apariia bolii. A d u gin d p u n ctu l d e
ved ere en d o crin o lo g ie celu i c o n stitu io n a list, K retsch m er a d escris tip u
rile sp e c ia le d isp la slic e , d in tre nare a g sit m ai frecvent n sch izo fren ie
g ru p a g ig a n tism u lu i eu n u co id , a m a sc u lin ism u lu i, a ob ezit ii eu n u co id e
i p o lig la n d u la r e i cea infantil-hipoplastic. Cu toate c d e z eci de ani
m ed icii s -a u n treb a t dac tu lb u r r ile en d o crin e ar p u tea e x p lic a g e n eza
sch izo fren iilo r , sp e r a n e le m ari care s -e u p u s n cercet rile n tre
p rin se n acast d irecie au fo s t d ezam gitoare ; nu s-a .reu it s se
a tr ib u ie a c e ste p sih o z e u n o r b o li en d o crin e (M. B leu ler).

Hormonii sexuali- n stadiile avansate ale bolii amenoreea este frecvent *

Intrzieri i rmnori n urm durabile ae maturizrii sexuale ca i neregulariti
n manifestarea caracterelor sexuale secundare (de exemplu dispozii
a pilozitii la femei) Mut mai schizofreni declt m ascu lin
la p op u laia
-uf frecvente
u cc-rem i; la
io acjiivsoireiu d eclt la m ed ie
nvl^PU-u er) "cerV eiriie c e le m a i m in u io a se n u a u p erm is n-; s se n ep istreze
o tu lb u ra re con stan t n m eta b o lism u lu i h orm on ilor se x u a li n schizofrenie.
F u n c ia tiro id ia n p rezin t doar n tr-u n m ic p rocen t de cazuri abateri de-
1-, norm al ca h ip o - snu h ip erliro id ie (K ind, 195fi ; R eiss, 1952, 1956 ; S toll. 1955). S -au
' m i i co m u n ic a t ob servaii d e cazu ri iz o la te d e h ip o tiro id ie care au fo s t in flu en a te
f-v o r-ib il d e terap ia tiroid ian . C ercetri a n a h tic-co n stitu io n a liste arat c n
iinpip f a m ilii a le seh izofren ilor c u g u ap ar tu lb u rri sch izofren ice i p sih op atie*
n a rte ^us p e d e alt p arte, m ai f r e e v e n t,d e c t a r corespunde n tm p rii,
ceea c e d u p *M. B leu ler p erm ite s se p resu p u n e x iste n a vmei leg tu ri g en etice
n tr e tiro id ien e p rin m etod'e m odern e a p u s n d iscu ie rezul
ta ta cercetrilor m ai v ech i, c a d e e x e m p lu to lera n a crescut a sch izofren ilor
rtra ctu l tiroidian , f r s ad u c n schim b , elu cid ri etiop atogen ice d e c i-
a d m ite O d e fic ie n tiro id ia n a Ia 10% d m sch izofren i i recom an d
^ m e n w T ti?oW ian d u p tr e i ,c r i t e r i i c o n s u m red u s de O * scderea ex cre iei
u r m a r e d e a ^ t,^ a n em n ^ sccu n c^ r fu n c ia glan d elor su p rarenale nu p rezin t
Ir, sc h iz o fr e n ie tulburri e se n ia le crora s le p oat f i atrib u it e tio lo g ia a cestei
b o li d ife r ite le stu d ii con statn d o . h ip o fu n ctie fu n c ie n orm ala sau o h ip er-
R o m a n o ff i co la b ., (1967) g sesc totu i ca , d e i v a lo rile m ed u nu d ife r
< t s S n o rm al la sch izofren i ap ar d ife r e n e in tr e zi i n oap te care ar constitu
ta tfa tu ^ ex trem elo r d e r e a c tiv ita te la stres p atologic ex iste n te la acetia.
SU 1 stu d iile con sacrate su p ra ren a lelo r au ap ru t d iferen e se m n ifica tiv e n tr e
17 .to tfero izilo r ]a sc h iz o fren ii eu form e a cu te i la cei c u form e c ro n ic e ,
n i v e l u l 17-ce t creterea n iv e lu lu i sa a g u m a l 17-cetosteroizilor apar
a it ^ s t r i acu te d ep resiv e i a n x io a se i par corelate m a i d egrab cu
n s i n al e ^ m e c a n ism e le e tio lo g ic e ale schizofren iei. I n .le g tu r i
stanit> emoi. o e lin im rii 1 7-cetosteroizilor au fo s t n registrate q se r ie d e *it
A t e n t a efo rt e s te d im in u a t , ritm u l n ictem eral d e e x c r e i e - p e r -
tu lb u ari . i 1 ad ren alin e s te d iso cia t p rin ab sen a a n x iet ii. In per
turbat. R a sp u n q_v ie sc liizo fren u l ar r sp u n d e la stres n tr-u n .nod particular,
sp ee tiv a te o r i . 1 J > Qlu ie sc h iz o fren ia ar coresp u nd e fa zei d e ep u izare tfupo-
l i T t e l e m a i a v a n sa te b o ln a v ii r e -tig fa cu lta tea d e a rspu n d e
corticisro) , T horn r e v in e la n orm al, p rin restab ilirea h om eostaziei. Cu to a te
10 E^ S % ^r?e d e reru ltate au fo st in te rp reta te n sen su l c a n o m a liile fu n ctu lo r
co rtico su p rm en n lel i-tnt sim ila r e celor, din; a lte b oli p sih ice so m a tice sau. celo r
a u f o s t g site la in d iv iz ii silii sa traiasca n con d iii grele sa u n eig iem ce d e
v ia (M. B leu ler). . . . .
r n rln zia care se d esp rin d e d in cerc et rile asu p ra d isfu n ciilo r en d ocrin e
* n soesc, n u n e le cazu ri, m o d ific rile a fe c tiv e i com p ortam en tale
s t e c a ces ^ ^ t _ p recjza m s p articip area lor etiep atogen ic. Faptul

738
 c tabloul p sih op atologic n m arile sin d roam e en d o crin e (m ix ed em h i n p r -
h ip o tiro id ie, m aladia A d d ison , C ushing, acrom egalie) n u p rezin t a sem n ri cu
sch izo fren ia , p led eaz m p otriva d e term in ism u lu i etio lo g ic en d oerln P e d e a lt
p arte, rezu lta tele terap eu tice n eco n v in g to a re o b in u t p rin a d m in istrarea ur.ei
-serii largi de preparate h orm on ale n strile d iscord an te, p led ea z n a cela i se n s
Cu toate c fa p t e le 'd e 'p n acu m nu d oved esc o in tr ic a re n e t a fa cto r ilo r en d o
cr in i n etiop atogen ia sch izofren iei, p u tem fi totu i de a co rd cu M. B le u le r care
aste de prere c cercetrile n a cest d om eniu n il s-a u s fr it i c viitorul ar
p u te a aduce d a te m ai con clu d en te.

7 .1 .4 .4 . A s p e c t e b i o c h i m i c e ( m e t a b o l i c e )

In oarecare legtu r cu fa cto rii e n d o crin i a p a re m u ltitu d in e a d e

m o d ific ri b ioch im ice n tln ite n sch izo fr en ie i ca re au d u s la e la b o - -
rarea unor ip oteze etio p a to g en ice a acesteia.
Sch izofren ii au fo st su p u i d e m u lt v r e m e , i p e m su ra p e r fec
ion rii i divej-siiicrii m eto d elo r de in v e s tig a ie , u n e i a m p le cercet ri
b ioch im ice i m etab olice . C ele m a i m u lte d in tre a c e ste cercet ri a u ca
p rem is ex isten a u nui proces so m a tic ip o te tic , c o n sid era t ca b az fiz io -
p a to lo g ic a bolii p sih ice. A c e st p roces r m n e n s u n p o stu la t (W eit
brecht), n c n eco n firm a t p n n p rezen t.

Ceea ce caracterizeaz toate cercetrile fe io p a to lo g ic e i m eta b o lice e fe c

tu a te la schizofren i este extrem a v a ria b ilita te a rezu lta te lo r , ceea ce p oate fi
co n se cin a in terv en iei a patru factori : h etero g en ita tea lo tu lu i cercetat, p a rticu la r i
t i de ordin d ietetic, efe c te le tra tam en telor d e o c sa u p sih o fa rm a c o lo g ic e i
p a rticu la rit ile a ctiv it ii m otorii.
D in m u ltitu d in ea cercetrilor n trep rin se asu p ra d iv erselo r fu n c ii fizio lo g ice ,
ap lic rii' unor probe fu n cio n a le asupra d iv erselo r m eta b o lism e, n e v o m lim ita -
a ic i la ctev a d irecii m ai im p ortan te d e cercetare, care a u d u s la rezu lta te se m n i
f ic a tiv e i au putut d ev en i astfel baza unor ip o teze etio p a to g en ice. D in tr e cerce
t r ile m ai v ech i m erit s fie rein u t seria d e lu cr ri a lu i G jessin g (1953), re
m arca b ile prin urm rirea rigu roas m etod ologic, d e-a lu n g u l m a i m u lto r an i, a
u n u i grup de b oln avi o m ogen in ceea c e p riv ete sin d r o m u l clin ic, i an u m e e x
c lu s iv cazuri d e cataton ie p eriod ic. G jessin g a ju n g e la co n clu zia c a p ariia fa z e i
ca ta to n ice in d ic o -d e p o z ita r e d e su b stan e azotate f ie n siste m u l n e r v o s cen tral,
f ie n afara acestuia. B ila n u i azotat are o sc ila ii reg u la te cu a ceea i lu n g im e
a perioad ei ca .i p erio d icitatea v eg eta tiv , ceea c e se e x p lic p rin tr-o m o d ifica re
a fu n ciei tiroidien e, o sc iln d de a sem en ea p eriod ic i d u en d la o cretere, a
p ro teo lizei. T ab lou l c lin ic (agitaie sau stupoare) 'p are s f ie co n d iio n a t de o
co n stela ie com un a p erio d icit ii v e g e ta tiv e i a fa zelo r b ila n u lu i azotat. F u n c
iile glan d ulare end ocrin e, i ale fica tu lu i m o d ific ta b lo u l c lin ic , dar i leziu n i
o rg a n ice datorite unor b oli ex o g en e, p recu m i v r s t i se x u l p o t in flu e n a
a p a riia period ic a stu p orii sau agitaiei.
O a lt serie d e cercetri au a v u t ca p u n ct d e p le c a r e a sem n area stru ctu rii
chim ice a unor com p ui ai a d ren alin ei cu m esca lin a , su b sta n p sih o d islep tic sa u
p ih o to m im eic bin e cu n oscu t, cap ab il s p rod u c p sih o z e ex p e r im e n ta le n
cu rsu l crora apar sim p tom e asem n toare cu c e le a le sc h iz o fr e n ie i. H o ffer i
c o la b . au elaborat la vrem ea lo r o teo rie p a to g en ic a sch izofren iei p o stu iin d c
n a ceast b oal ar e x is ta n m eta b o lism u l ad ren a lin ei o ca le d e form are a
ad ren ocrom u lu i, su b sta n con sid erat d e au tori c a h a lu cin o g en sa u p sih o to m i-
m etic i resp onsab il d e apariia sim p to m e lo r , sc h iz o fr e n ie i. D o v ed in d u -se e x
p erim en ta l c odrenocrom ul nu are p rop rieti p sih o d isle p tic e , au torii au in cri
m in a t u lterior un d eriv a t a l acestu ia a d ren o lu tin u l , d ar n ici a ceast ipotez
n u a fost d em onstrat n en d o ieln ic p ln n p rezen t.
L egate d'e cercet rile asupra m eta b o lism u lu i c a teco la m in elo r sn t i cele
n trep rin se asupra factorulu i m o v , su b sta n care s-a g sit n u rin a sc h iz o -
fr e n ilo r i care s-a p resu p u s a fi resp on sab il de a p a riia u n ei coloraii m o v la
examenul crom atografic pe h rtie. P rezen a acestei su b sta n e, con sid erat- la n -

739
 ep u t c a sp ecific p en tru sch izofren ie i con statat ulterior i n urina unor b o l
n a v i cu a lte a feciu n i p sih ice i ch iar la sn.-ito.i, e s te d u p H offer, O sm ond i
co lab ., cara cteristic u n ei noi boli p sihice d efin it m etab olic m alvaria11 core
n s d ep ete cu m u lt cadrul schizofren iei.
(e cercetri au dus l elaborarea teoriei referitoare la ap ariia de
m eta b o iii anorm ali ai d op am in ei, p roven ii din procese p a to lo g ice d e O-me'tllare.
F ried jio ff i ^van W in k e (1962) au pus n ev id en n urin a schizofronilor o Mib-
sta n a asem a n atoare cu m escalin a (trim etoxifen iletilam in a, i an u m e 3,4 d im e -
to x ife n ile tila m in a DMPEA).- BourdUon i colab. (1965) ev id en ia z cu ajutoru l
crom ato g ra fiei pe h rtie a u rin ii schizofren ilor o pat roz" i em it ip oteza c
su b sta n a resp on sab il d e ap ariia e i ar fi DM PEA. E x isten a petei roz a fost
co n firm a t la v rem ea sa de n u m eroase cercetrii (in c lu siv P red escu i colab.)
dar n u s-a d o v ed it a f i sp ec ific sc h iz o fr e n ie i
A sem n rile stru ctu rii ch im ice a seroton in ei c u u n e le su b stan e p sih od is-
le p tic e (LSD), p sy lo cib in , con stn d n p rezen a n u cleu lu i in d o lic, au in cita t la
cercet ri asu p ra m eta b o lism u lu i a cestu i im portant n eu rom ed iator. P e baza p r im e - '
lo r stu d ii n acest sens, W ooley em ite chiar ip oteza c .schizofren ia est^ o eroare
n n sc u t de m eta b o lism a l seroton in ei. C ercetrile asupra m etab olism u lu i dup
in je cta re a de seroton in m arcat cu 14C n u .a u artat totu i d eosebiri e s e n ia le
n tr e sch izo fren ii cron ici i p a cien ii din lo tu l d e con trol (F eld stein i colab.).
Cu ajutoru l a lto r cercetri bioch im ice s-a cu tat s s e d em onstreze rolu
p sih o p a to g en al unor m eta b o liii ai celor d ou am ine b iologice cu n u cleu in d o lic,
tr ip to fa n u l i seroton in . D iv ersele ip o teze in crim in eaz d erivai d im etilai, 6-
h id ro x ila i sa u d erivai ciclici ai acestor am ine.
D intre, ip o tezele fiziop atologice m ai com p lexe asu p ra sch izofren iei treb u ie
a m in tit in prim ul rnd cea elab orat de coala lu i B u scain o, p e baza unor cer
cet ri n c e p u te din 1921. In tr-o sin tez a teo riei sa le , B u scain o (1970) caracteri
zea z sch izo fren ia ca o to x ico z am inic n ca re in te rv in e o p atologie h ep atic i o
p a to lo g ie in te stin a l (este vorb a de activitatea m ucoasei, d e fa p t de activitatea er.zi-
m a tic d e o rigin e b acterian , care in tervin e n form area am in e lo r h istam in a,
sero to n in , su p u n n d u -le unor transform ri toxice).
A lt e cercetri fizio p a to lo g ice efectu ate tim p de ap roap e 20 de ani se da
toreaz gru p u lui de la T u lan e (S.U.A.), con d u s d e H eath i K rupp (1968). In
prim a p a rte a acestor cercetri s-a u lu a t n stu d iu a sp ectele n eu rofiziologice,
ceea ce a perm i3 s s e con state c afectarea regiunii se p ta le la p isic se tra d u c e
p rin sim p to m e care am in tesc stu p oarea cataton ic. D im p otriv, stim ularea ace
le ia i reg iu n i la p isic , m aim u i om produce em oii p lcu te. Studiul e le c tr o -
e n cefa lo g ra fic cu electrozi im p la n ta i profund la b oln avii p sih otici a p erm is n
reg istra rea u n ei s p ik in g - a c tiv ity rapide, b ifazice In regiu n ea septal, co n co m iten t
cu co m p o rta m en tu l p sih otic. S tim u larea electric a an u m itor regiu n i ale creieru
lu i, m ai a les a h ip ocam p u lu i, produce spices n regiunea sep tal i o serie d e
sim p to m e p sih o p a to lo g ice ca d epersonalizare i delir, ca re n s sn t d escrise d e
b o ln a v i ca stri asem n toare som nului.
In a doua p arte a cercetrilor lor, H eath i colab., dup se su sin u ser c
sim p to m a to lo g ia sc h iz o fren iei s-ar datora ceru lop lasm in ei, au izo la t din seru l sc h i
zo fren ilo r o fra ciu n e glob u lin ic d iferit de ceru lop lasm in , p e care au d en u
m it-o ta ra x ein . Ei au a firm at c taraxein a in jecta t unor volu n tari ar fi produs'
o sta re p sih otic, fa p t n econ firm at n s d e a lte cercetri. D u p cercetri u lte ri
o a re H ea th i colab. em it ip oteza c schizofren ia este n esen a sa o tu lb u rare
im u n o lo g ic . A iitorii a u fo lo sit teh n ic i ca flu orescen a an ticorp ilor, stu d iu l e fe c te
lor fra ciu n ilo r p rotein elor serice a le schizofren ilor l a le unor anticorpi pen tru
creier u l de om i m aim u asupra fu n ciei cerebrale. P en tru grupul d e la T u la n e
sc h iz o fren ia ar fi o . b oal autoim un, n sn g e le b oln avilor ex istn d anticorpi
sp e c ific i care intr n rea cie cu an tigen ii situ a i n creier, n sp ecial n . regiu n ea
sep ta l-ca u d a t , ta r a x e in a p u tn d f i i ea un astfel d e anticorp. Dei lu c r r ile
g ru p u lu i co n d u s de H ea th n u au fo st con sid erate p n n p rezen t su ficien t d e
co n v in g to a r e, in v estig a rea n con tinu are a d iverselor com p onente a le m ecan ism e
lo r im u n o lo g ic e r m n e n m u lte ri o d irecie im portant de cercetare a fiz io -
p a to lo g ie i sch izo fren iei (v. Sim p tom atologia som atic).

740
 ,7.1.4.5. Aspecte psiho-sociale
n c de la n c e p u tu l in trod u cerii n clin ic a c o n cep tu lu i n o so lo g ic
de sch izo fren ie , p sih ia tr ii au f c u t frec v en t o b se r v a ia c psihoza* ap are
du p o psihotraum * ca e e c u l la u n e x a m en , o d ezam gire n ""via
sen tim en ta l , d esfa cere a u n ei logodne, n er e u ita u n u i proiect d e viito r
.a. E. B le u le r con sem n n d aceast o b serv a ie, a firm ns c n ca zu l
u n or a n a m n eze b u n e se g se sc cu atta r e g u la r ita te sem ne' a le b olii
n ain tea tra u m ei p sih ic e , n c t ar f i g reu s i se aco rd e a cesteia o se m n i
fic a ie cauzal. C au zele in crim in a te (o leg tu r se n tim e n ta l n e fe r ic it ,
retrograd area n p ro fesie) sn t n c ele m ai m u lte cazu ri urm area i nu
cauza b o lii. ,

In .cadrul u n ei co n cep ii m u ltifactoriale a etio lo g ie i sch izofren iei, pu tem

o n sid era c dac In u n e le cazu ri relaia d in tre trau m a p sih ic i p rocesu l p si-
' h o tic este cea su sin u t d e E. .B leu ler, n n u m eroase a lte cazu ri factorilor p sih o - '
' lo g ici le r e v in e u n rol d eclan ator sau p rectp itan t im p ortan t. D e a sem en ea con
in u tu l p sih o tic, n sp ec ia l d eliru rile i h a lu cin a iile, ex p rim situ a ii trau m ati
zan te, fru slrri, a sp ira ii n erea liza te n tr-o form a lien a t fa d e rea lita te i eite-
o d at sim b o lic . S u b lin ip m c fa p tu l d e ,a n u con sid era sch izofren ia ca o tu lb u
rare p sih ic p sih o g en nu n sea m n negarea se m n ific a ie i etiologice a factorilor
p sih o lo g ici.
In u ltim e le d o u d ecad e n u m eroase cercetri asupra ro lu lu i factorilor p sih o
lo g ici n sc h iz o fren ie a u fo st d ed icate fa m iliei. A ceste stu d ii au fo st efectu a te
n cea m ai m a re p arte n S .U .A ., ceea ce e x p lic p on d erea form u lrilor p sih
a n a litic e i a a sp ec telo r de so c io lo g ie a relaiilor. A c e ste relaii au fo s t in te r
p retate n lu m in a teo riei com u n icrii, cu n otin elor d e sp r e ach iziia lo g ic ii ,i
lim b a ju lu i d e ctre co p il .a. C ercetrile resp ectiv e n u au urm rit- n u m a i s
<; cla rifice etio lo g ia sch izo fren iei, ci i s fu n d a m en teze o p sih oterap ie a fa m ilie i.
G ru p u l de p sih ia tri con d u s d e L idz (1967) a g sit n u m eroase caracteristici
a le fa m ilie i sch izo fren ilo r, d in tre care rein em eecu l In form area u n ei fa m ilii
n u clea re (un p rin te rm n e a taat unuia d in p rin ii si), caracterul sch ism a tic
sau d iv erg en t, a tm o sfera ir a io n a l saui p aran oid , p reocu p rile in cestu oase, izo
la rea so c io -cu ltu ra l , h a n d icap area cop u u lui n d ob n d irea id en tit ii i m atu ri
t ii . se x u a le , d ific u lt ile d e id en tifica re n form area p rop riei sa le p erso n a lit i.
A s tfe l L id z a ju n g e la co n clu zia c sch izofren ia este o b oal prin d eficien em o
io n a l . B a teso n fo rm u leaz ip o teza c o rig in ea tu lb u rrilor sch izofren e de co
m un icare este d u b la legtur" (d o u b le b in d ). A cea st r e la ie se sta b ilete n tre
d ou sau m ai m u lte p ersoan e d in tre care u n a este victim a". In cadrul d u b lei
.le g tu r i" e x is t to in jo n ciu n e p rim ar n egativ i o in jo n ciu n e secu n d a r n
c o n flic t e u p rim a i,' la fe l c a p rim a, ntrit prin p ed ea p s sau se m n a le care
a m e n i n su p ra v ieu irea " . M am a sch izofren ilor exp rim sim u ltan dou ord in e de
m esa je ia r co p ilu l treb u ie s fa c d istin cia n tr e ele, d e e x e m p lu n tre exp resia
se n tim en telo r sim u la te i c e le reale. C om portam entul p sih otio este con cep u t ca o
n cercare d e a d a p ta re la a c e ste situ a ii de dubl legtur".
R m n n d la a c e s te dou' ex em p lific ri a le n u m eroaselor n cercri d e ana
liz a r e la iilo r in tr a fa m ilia le n schizofren ie, v o m a m in ti i lu crrile asu p ra \
p a rticu la rit ilo r p rin ilo r. In a cest d om en iu co n cep iile fo rm u late s n t ad esea
eontradkrtorii.

M am a' sr-h7nfr<?nopen(t a fo st d escris de c tr e -u n ii ca a v n d o

a titu d in e d e rceal i- r e je c ie , iar d e ctr.e a lii c a p ^ s e s i v |_ |i j i r o -
tecpare. D u p A rietf, ar e x is ta o d iferen iere d u p form a clin ic , tip u l
parnoid p ro d u cn d u -se n fa m iliile n care c o p ilu l e ste resp in s de p
rin i, ia r c e l c a ta to n ic n fa m iliile su p rap rotectoare. i d escrierea ta t
lu i v a ria z fo a rte m u lt, e l fiin d p a siv i in e fic ie n t du p u n ii, asp ru i
d o m in a to r, dup alii.

741
 C ercetarea anteced en telor ered o-colaerale ale cop iilor schizofren ici in d ic
o frecyen _firescu _a m am elor sch izofren e (25% dup C eh ova, 15% dup A lan en )
sau "a "mamelor cu psihoz m an iaco-d ep resiv, p recu m i a m am elor cu dezvoltri
n e v r o tic e d e p ersonalitate, ob sesivo-fob ic sau h ip ocon dric (40% dup A lan en ).
N u m ero i sn t d e asem en ea au torii care, stu d iin d p erson alitatea prin ilor, con stat
o fr e c v e n d eoseb it d e m are a cazu rilor cu u n ele trstu ri d isarm on ice de perso
n a lita te : o rigin alitatea exagerat, rig id ita te p sih ic, in d ecizie, in ab ilitatea d e a
recu n o a te an orm alitatea com p ortam en tulu i la cop ilu l lor b oln av.
, In tr-o trecere n revist a cercetrilor asupra p sih op atologiei fam iliei n
sc h iz o fren ie, H o w ells (1968) face u rm toarele ob servaii de d eosebit valoare ana
litic :
ca zu rile stu d iate n u sn t in d iscu tab il sch izo fren ii, p en tru psihiatrii eu ro
p en i m u lte d in tre e le ar rep rezen ta tu lb u rri p sih o g en e ;
a n o m alia In fu n cion area fa m iliei nu este d efin it prin criterii p recise.
D ac e x is t un a co rd asupra unor d efecte d e com u n icare in terp erson al, a cest
- acord lip se te n ceea ce p riv ete caracteru l acestora, iar e le ar p u tea fi i u rm a
rea b o lii, n u cauza lor ;
n u s-a p u tu t sta b ili o legtu r d irect n tr e an om alia fam ilial i sc h i
zo fren ie ;
n u s-a d oved it prin stu d iu l u n u i ea n tio n rep rezen ta tiv de schizofren i,
c a n o m a lia in crim in at este totd eau n a p rezen t n fa m ilia b o ln a v ilo r ;
p o sib ilita tea , ca aceste an om alii s e x is te prin- hazard pur n u es
e x c lu s p rin cercetri d e con trol ;
ip oteza n u rspu n d e la n treb area d e ce sch izo fren ia ap are n a d o les
cen i m a i trziu , d ei in d iv id u l a su ferit traum a fa m ilia l un num r d e a n i.

F a p tu l c e v e n im e n tele de v ia sn t im p lica te n g en eza ep iso a -

d elor sc h izo fr en ie i e ste con firm at de cercet ri ou m ar f i L ondra (1974),
N e w H a v en (1976), stu d iile p e g e m e n i, c e le tra n scu ltu ra le sau de stu d iu l ,
p s ih o z e lo r . de rzboi. R e fe rin d u -se la a ceste stu d ii, D o h ren w en d i E grl
(1081} d is tin g stresorii declan atori" de cei p e care ei i n u m esc for
m a to ri ai fo r m e i . A s tfe l se su g erea z c a tt n ap ariia b olii c t i n
con tu ra rea fo rm e i e i clin ice, fa cto rii stresa n i i au u n a n u m it rol. A a
cum sp u n e a K erb ik o v (citat de H o h lo v , 1977), m e d iu l u m p le sim p to
m a to lo g ia clin ic c u c o n in u t so cia l11. In n o iu n e a de .stres, D o h ren w en d
i E g rl n g lo b ea z n s e i m ic ile stresu ri c o tid ie n e , care n tota lita tea lor
fo rm ea z u n c lim a t. p sih o lo g ic a p a rte n ju ru l b o ln a v u lu i. K anner i
colab. (1981) au ela b o ra t o scal de m su ra re a h ru ielilo r co tid ien e
(daily hassles), ax a t p e n eca zu rile m in o re i p e m ic ile n ep l ceri ziln ice
o b in u ite . H r u ie lile c o tid ien e au co rela t m a i b in e cu sim p tom atologia
g r u p u lu i stu d ia t, n tim p ce e v e n im e n te le m a jo re de v ia au r e flecta t
m ai b in e p ro g n o sticu l ad a p ta tiv pe te rm en lu n g . In p lu s, m icile stresu ri
p ot a d u c e e x p lic a ii n id io sin cra ziile p e care u n ii b o ln a v i le m a n ifest
fa d e u n e le situ a ii, n fu n c ie i de g r u p u l so c io -p ro fesio n a l cruia
i a p arin .
D e i n u lip sit d e in teres, ap licarea a c e stu i in stru m en t la sch izo
fren i n u rez o lv n s cu n o a terea p o n d erii fa cto rilo r de stres n etio lo -
gia sc h iz o fr e n ie i.
- U n e le p recizri le -a r m a i p u te a a d u c e stu d iile p sih o fizio lo g ice de
la b o ra to r ale rea ciei la stresu ri d o za te (S p rin g, 1981). S tu d iu l acestor
rea cii p rezin t i el d eza v a n ta ju l d ife r e n e lo r c a lita tiv e e v id e n te d in tre
s tr e s u l sim u lat- n lab orator i str e su l m u lt m ai co m p lex al situ a iilo r
d e e x is te n (n fa m ilie , I qc de m u n c, n so cieta te).
P rin d ezv o lta rea se r v ic iilo r d e s n ta te m en ta l n co n d iiile pro
g r e su lu i te h n ic o -tiin ific i cu ltu ra l a aprut o p in ia c acestu i progres

742
 i se d atorete creterea frecv en ei sc h izo fr e n ie i. D in c e le r e la ta te m a i
su s, sch izo fren ia are o p revalen con stan t i, ca a ta re, n u e ste v o rb a
d e o cretere a frecv en ei, ci d e o m ai b u n a d ep ista r e i lu a r e n e v i
d en a bolnavilor.

' N u p o a te fi n s trecu t cu ved erea rolul d e fa c ilita r e a m a n ifest rilo r u n or

ca zu ri d e sch izo fren ie"fcgate de factori de p rogres (in d u stria liza re, m ig ra rea d e
la sa t la ora, m obilitatea socio-profesional' crescu t, b o m b a rd a m en tu l in fo r m a
io n a l etc.). S u b lin iem ng c n u progresul n sin e, n u sc h im b rile c o n d iiilo r da
v ia sn t rspunztoare de apariia sau d e d eco m p en sa rea sc h iz o fren iei, ci teren u l
p a rticu la r a l b oln avulu i, i e l a fectat d e o serie d e c o n tin g e n e so c ia le le g a te d e
sco a terea d in n ia ecologic an terioar, cu u n ele d estru ctu r ri a le s is te m e lo r d e
o p in ie p u b lic , a le relaiilor in terp erson ale, d atorit sc h im b r ii m u n c ii l tip u rilo r
p red o m in a n te d e e/ort, destructurri d atorate trecerii d e la fa m ilia e x tin s la
ce a n u clea r ete. B eiser i C ollom b (1981), p e b aza u n u i stu d iu e fe c tu a t to S e n e
g a l, arat c n u m a i con tingenele so c ia le co recta b ile a le u n o r sc h im b ri, i nu
sch im b a rea n sin e, sn t acelea care su p rasolicit a n u m ite p erso a n e cu o a d a p ta
b ilita te p ro b a b il sczut n m od con stitu ion al sau d o b n d it. O p in ia u .io r filo z o fi
' so c io lo g i d in se co lele a l X lX -le a i a l X X -le a , con form creia in d u stria liz a rea ar
fi un fe l d e ciu m care destram organizarea so cia l , d istru g e co eziu n ea cu ltu
ra l i p rod u ce con stan t d em oralizarea i ch iar d ezin tegrarea p erson al, a rm as
ca o a firm a ie fr suport.

S tu d iile ep id em iologice n trep rin se la n o i n ar i n ri n cu rs

d e d ezv o lta re (Senegal, A rg en tin a , C h ile, N ig e r ia , In d ia , B a n g la d e sh )
co n v erg to a te, cum sp u n e In k eles (1973), ctre s u b lin ie r e a r o lu lu i p o z i
tiv al p rogresu lu i, care n u este u n M oloh" n e c ru to r , ci c o n stitu ie
n s i ra iu n ea d e a fi a o m en irii. A c e st p ro g res s e r sfr n g e p o z itiv i
asupra cap acitii de d epistare, d isp en sa riza re i r e so c ia liza r e a b o ln a
v ilo r sch izo fren i. D e a cest progres se lea g i d em a lig n iza rea " i p a to -
m orfoza sch izo fren ie i (v. E volu ia sch izo fren iei" ).
R a lu l elem en telo r so cia le i cu ltu ra le n a p a riia , c lin ic a i d ia
g n o stic u l sch izo fren ie i n u p o a te fi n eg lija t, iar p r o b le m a d ife r e n e lo r
so c io -c u ltu r a le rm n e n c n erezo lv a t . E x iste n a u n o r d ife r e n e n
fu n c ie d e zone geografice, ri i stad ii de d e z v o lta r e so c ia l-e c o n o m ic
e s t e cert, dar asupra ca u zelor lor n u se p o t fa c e d e c t su p o z iii g e n e
rale, p u in rele v a n te p en tru b o ln a v u l lu a t in d iv id u a l. D ific u lta te a a c esto r
stu d ii e ste m rit, i de fa p tu l c n u n u m a i sim p to m a to lo g ia c lin ic a
sc h izo fren ie i p oate f i d iferit d e la o ar la a lta (fa p t e v id e n ia t d e
S tu d iu l In tern a io n a l O.M .S.), ci i sta tu tu l e m p ir ic d e b o ln a v p sih ic
acordat ch izo fren u lu i, care p o a te s se d eo seb ea sc d e la o a r la a lta .
A d u cem a stfe l n d is c u ie -a sp e c te le tr a n sc u ltu r a le ca re p u n sc h i
zo fren ia n co n tex tu l cu ltu rii creia i ap arin e b o ln a v u l.

P sih ia tria transoultural sta b ilete a stfel d eo se b ir ile d in tre, sim p to m a to lo g ia

b o lii n d ife r ite cu lturi, d ar i sim ila rit ile p a t t e m -u r ilo r p sih o p a to lo g ic e, e p i
d em io lo g ice , clin ice, ev o lu tiv e d e-a lungul' co n tin en telo r i reg iu n ilo r g eo g ra fice.
E tn o p sih ia tria s e refer la n eleg erea b olii m e n ta le la n iv e lu l cred in elo r p o p u
la r e ca u za lita tea , sem n ificaia i terap ia la ic (n em ed ica l ). A a se e x p lic de
c e in u n ele reg iu n i din Egipt, sim p to m ele sch izofreriei n u sn t co n sid era te ca p a to
lo g ic e de ceteanul, ob in u it, ad n c n rd cin at n co n in u tu ri id e a tiv e magice,
relig io a se . S tu d ii sim ilare se cu n osc n T h ailan d a (stri p relu n g ite d e in tr o v e r sie
ca re ar p u tea aprea ca autiste), la u n e le p op oare a frica n e, n in su le le d in M area
C araibilor (cred in e, m agice legate de cu ltu l V oodoo, ca re a r 'p r e a d e lir a n te u n u i
observat& r d in exterior). In L aos Mb aart (nebun) e s te e tic h e ta t d e ctre ' m em b rii

743
 fa m ilie i sa le sa u de ctre conceteni d up d isf u n ciile sociale, fr p articiparea
m ed icu lu i.
In s o c ie t ile d e acest tip, p acien tu l sch izofren este etich etat ca b oln av
num ai- n m o m en tu l n ca r e n calc n m od ev id en t i grosolan c o n v e n ie n e i* /
so c ia le a ccep ta te, in d iferen t de tabloul p sih op atologia (V arga, 1967) sau, cu m p re
cizeaz W esterm eyer i Wintnob (1979), criteriile populare, jda boal m en tal sin*
d eterm in a te in m od p rim ar d e persisten a com p ortam en tu lu i soeial d isfim cion al,
si nu d e tu lb u r rile d e g n d ire i a fect. E ste in teresan t d e n otat c ntre 30 >1
. 95% din bolnavii denumii bas* n Laos, corespund criteriilor d e b oal m e n ta li
p sih o tic d in D SM III (W esterm eyer, 1980 b).

7.I.4.6. A li factori

R o lu l fa cto rilo r in fecio i a fo st su p ra a p recia t n trecut, sch izo

fren ia fiin d considerat; urm area u n o r in fe c ii (v iro tic , reu m atism al,
tu b ercu lo a s . a,). D e asenenea a fo s t su p ra e v a lu a t rolul trau m atis
m elo r cra n io ce reb ra le p n la v a ste le stu d ii a le lu i F eu ch tw an ger, car
la r n iii d in p r im u l rzboi m on d ial a g sit u n p ro c e n t d e sch izo fren ii
, care n u se d eo se b e te de m orb id itatea p o p u la iei n aceleai lim ite da
v rst . In s fr it e ta p ele m a tern itii co in cid fr e c v e n t c u d eb u tu l u n e i
sc h iz o fr e n ii, dar i a ici sta tisticile d o v ed esc c in cid en a n u e s te m a l
m are d e c t n gru p a de v rst resp ectiv . In cadrul co n cep iei n o so lo g ice
e x p u s e m a i su s, con sid erm c n ca zu l unor a fe c iu n i som atice bin a
p reciz a te, se p o a te vorb i fie de d ecla n a rea sau de precip itarea u n u i
p ro ces sc h iz o fr e n ic , fie n an u m ite cazu ri b in e d e fin ite de o sc h i
z o fren ie sim p to m a tic sau de o p sih oz sch izoform .

7.I.4.7. Substratul moifopatologic al schizofreniei

S u b str a tu l m o rfo p a to lo g ic a l sc h iz o fre n ie i a f c u t obiectu l a fo a rte,
n u m ero a se stu d ii ca re au d escris le ziu fii v a ria te, p r e z en te n s inconstant,.
U lterio r s -a d em o n stra t c a ceste m o d ific ri rep rezen ta u fie su b stratu l
un or sc h iz o fr e n ii sim p to m a tice, fie le z iu n i a n o x ic e-v a sc u la r e d e tip ago
nal, fie le z iu n i in v o lu tiv e la b oln avi m a i v r stn ic i, fie , n sfrit, m od i
fic ri d a torate u n o r a fe c iu n i in tercu ren te ca re d eterm in a ser m o artea
b o ln a v u lu i (b ro n h o p n eu m o n ie, tu b ercu loz, e n tero v iro ze, sep ticem ii etc.).
n E n ciclo p ed ia m ed ico-cb iru rgical d in 1969 se a firm c sch izo fren ia
n u are le z iu n i sp e c ific e . C ercetri u lter io a re au c o n tin u a t aduc dat
noi ce u rm ea z a fi co n firm a te.
Macroscopic c r eieru l sch izo fren u lu i n u p rezin t m odificri. U n ii
au tori (W ildi i colab ., 1967 ; T atetsu , 1964) a u su sin u t c v o lu m u l cere
bral a l sc h iz o fr e n u lu i ar fi m i m a r e . d e c t al n o rm a lu lu i. E x p erien a
n e -a a r ta t c a cea st sp o rire de v o lu m , a tu n ci cn d exist, se d a to -
r ete e d e m u lu i a g o n ic. S -a su sin u t de a se m e n ea (M orel, W ildi i colab. j
C ostu las * c ita i d e P red ese u i colab.,,. 1976) c v e n tric u lii cereb rali
ar a v ea u n v o lu m m a i m ic, fa p t in firm a t d e o b se r v a iile lu i P e ters (1956,
1967), ca i d e stu d iile fo a r te n o i de to m o g ra fie com p u terizat (G old ea
i colab ., 1980 ; N a sr a lla h i colab., 1981) care arat c a cest v o lu m e ste
n o rm a l sau c se p ro d u c d ila t ri a lg_yen tricu lik )r n cazu rile_cii e v o lu ia
n d e lu n g a t (v. E tio p a to g en ia ). .

744
 In v e stig a iile n eu rorad iologice care m en io n a u e x is te n a atro fiei
c o ft ic a le ,-m a i ales a d ilatrii, v e n tr ic u lu lu i a l III-lea , n u au p u tu t fi con
fir m a te d e in v e stig a iile a n a to m o p a to lo g ice (K. Brser, S c h e e le , G. P ete rs).
M ai m u lt, W itte n u ob serva atrofia co rtica l n ic i la sc h iz o fr e n ii v e c h i,
d e fe c tu a li. A trofia cortical s-a p u tu t rem arca n s la u n ii sc h izo fren i
care su fe r ise r in flu en a m ai n d e lu n g a t a u n o r p ro cese p a to lo g ice
: su p ra a d u g a te (G. P eters).
A fo s t sem n alat de a sem en ea in co n sta n t p rezen a a tr o fie i c e r e -
b raie i^ ce r e b eloase (P eters, 1956, 1967 ; C row i colab ., 1980 ; JanotT
i 9 8 0 ; W ein b erger, 1979 ; L u ch in s i colab ., 1981).
D in p u n c t de v e d e r e microscopic co n clu zia g e n er a l a c tu a l e ste
c sc h iz o fr e n ia ffli_pxezQi-un^tahlou^bistopatologici^specific. S e cer n
c o n tin u a re v erifica te o b ser v a iile lu i Z u ra b a sh v ili (c ita t d e P r e d e sc u i
co la b ., 1976) p rivin d m o d ific rile n eu r o fib r ila re c o r tica le d in sch iz o fre
n ie , o b se r v a iile lu i T a te tsu (1966) p riv in d v o lu m u l m a i m a re dect*
n o rm a l a l n eu ron ilor corticali, ca i m o d ific rile sin a p tic e co m e n ta te d e
P e te r s (1967), H eath i colab. (1966), T e ller i D e n b e r (1968). n a ceea i
s itu a ie s e a fl i d a tele m ai n o i d esp re p rezen a m ai m u lt sa u m ai
p u in co n sta n t a g lio z ei n d iv erse r e g iu n i cereb ra le, d escrise de S te v e n s
(1982), N a sra lla h i colab. (1983) etc.
i. a teap t de a sem en ea co n firm area o b serv a iilo r d e m icro sco p ie
e le c tr o n ic d eo seb it de in te r e sa n te , f c u te de M iy a k a w a i colab . (1972)
p e b io p sii cereb rale p r e le v a te de la sc h izo fren i (fig . 31 34). A c este

f i g . 34. A g lo m era re d e gran u le ele c - F ig. 35, A g lo m era re de gran u le

tro n o d en se n citop lasm a u n u l neuron eectron od en se, n co n ju ra te d e o mom-
(X 26 000) (M iyak aw a i colab ., 1972). b ran , n tr-u n b u ton p o stsin a p tic
( X 23 000) (M iyak aw a i colab ., 1972).

o b se r v a ii a test p rezen a u n o r m a se g ra n u la re ee c tr o n o d e n se n c ito

p la sm a c e lu le lo r n eu ro n a le i o lig o d en d ro g lia le, n p re lu n g ir ile n erv o a se,
n sp e c ia l la n iv e lu l sin a p selo r i n tea ca de m ie lin . A u to rii au descris,
i u n e le m od ificri n e sp e c ific e n p r e lu n g irile n e rv o a se : v rteju ri n e u r o
fib r ila r e , r e e le de m icro tu b u li, corpi larpelari c o n cen trici etc. A ce ste
m o d ific ri ar p utea avea leg tu r cu d isfu n cia sin a p tic i c u tu lb u r
r ile d in s is te m u l am in elo r cereb ra le d escrise r e la tiv r e c e n t n sch izo fren ie .
Ca o p a rticu la rita te a sch izo fr en u lu i. W ild i i co la b . (1967) con stat
r e z iste n a crescu t a v a selo r cereb rale a le a cestu ia fa de a rterio -

745
 scle r o z , h ia lin o z a n g iop atia d ish oric senil ; autorii citai con stat
d e a sem en ea o rezisten crescu t a p aren ch im u lu i cereb ral a l sch izo -
fr e n u lu i fa d e le z iu n ile d e tip se n il (plci sen ile, d eg en erescen n eu ro -
fib r ila r A lzh eim er).

V ig. 36. R eea d e tub jli n tr-u n axon 'Fig. 87. V rtej d e fila m en te n tr-u n
a m ie lin tc (X 30 000) (M iyak aw a i colab., buton postsin ap tic (M iyakaw a i colab,'
1972). 1972).

A a cu m 'afirm a m m a i su s, n u ltim u l tim p apar n literatur ip o

te z e p rivin d o p a to g e n ie a u to im u n n sch izofren ie. P n n p rezen t
s tu d iile m o r fo lo g ic e n u a u p u tu t ev id e n ia m odificri stru ctu rale cere
b ra le su g e s tiv e p e n tr u u n p roces a u to im u n (Livini i colab., 1 9 7 9 ; R o-
b e r t i K e n n e ll, 1981 ; P a n d y i colab., 1981).
R ecen t W ein b erg er i colab . (1983) atrag a ten ia asupra asocierii
sc h iz o fr e n ie i cu le z iu n i a le siste m u lu i lim b ic. A ceste m od ificri sn t ns
la f e l de n e sp e c ific e i v a r ia b ile ca i c e le descrise n a lte regiu n i.

. 7.1.5. DIAGNOSTICUL

Am aiizm d p sih o p a to lo g ic v ia a p sih ic sch izofren ic, Jasp ers a ju n g e

Ia caracteriza rea ei g lo b a l oa in co m p reh en sib il. In stu d iu l e le m e n
te lo r ei fen o m e n o lo g ic e , p are c ap roap e toate p ro cesele p sih ice au c
p tat o n o t co m u n n ou , fiin d d esem n a te de b o ln a v ca fcute" sau
produse" . A c e st caracter a l sen tim en te lo r , p ercep iilor, actelor v o lu n -
tare^ T T fac p e sc h izo fr e n s a se sim t lip s it de lib ertate, su b o for str
in , e l n e m a ifiin d st p n u l a ciu n ilo r i gndurilor sa le . U n al d oilea
asp ect con st n a c e e a c a ctele , g e stu r ile i n general m odul de a -i
co n d u c e v ia a d e v in in c o m p r eh en sib ile p en tru cei din ju r, pe cn d / bol
n a v u lu i i.a p a r co m p reh en sib ile, co m p let m o tiv a te i n n ici u n caz ciu
d a te . J a sp ers con sid er, c to a te n cerc rile de a g si u n factor cen tra l
a l v ie ii p sih ic e sc h izo fr en ic e te o r e tiz a te ca incoeren, scindare, d ezin
teg ra re a c o n tiin e i, a ta x ie in tra p sih ic , slb ire a p ercep iei, in su fi
c ie n a a c tiv it ii p sih ic e, tu lb u ra re a te n siu n ii de a so cia ie n u exprim
d e c t a c ela i ca ra cter c o m u n : in co m p reh en sib ilita tea . C riteriu l de in com -
p r e h e n sib ilita te a v ie ii p sih ic e sc h izo fren ice, rezu ltat d in an aliza ferio-

746
 tnenologic i co m p reh en sib il a lu i Jasp ers, d ei v a lo ro s n fo a rte m u lte
cazuri, n u p oate fi a b so lu iza t, o se rie d e c e rcet ri r e cen te a r tn d
rela tiv ita tea lu i n d iferen ie rea u n or p sih o z e r e a c tiv e i a fe ctiv e .
D iagn osticu l sch iz o fr en ie i n fo a rte m u lte c a zu ri, n sp ec ia l d u p
o ev o lu ie m ai n d elu n g a t s u in fo r m ele c ro n iciza te n u p r ez in t d i
f ic u lt i d eo seb ite. P rezen a u n or sem n e ca tu lb u r ri rii.:m prpn^a g jn _
"dirii-i v o rb irii, m o d ific ri de -a fectiv ita te si n sp e c ia l dificultatea
tactu lu i a fe c tiv, deliru l,.si~h alu cin ai.ile, -fe n o m e n e le c a ta to n ice s n t n tr e
cele m ai certe in d icii d ia g n o stice. P r e z e n a n s a u n u i sin g u r sim p to m
n u e ste su ficien t , ci se im p u n e o a p recie re a n tr e g u lu i ta b lo u clin ic;
o evalu are a tuturor fu n c iilo r p sih ic e, a g ra d u lu i lo r d e tu lb u ra r e i,
r esp ectiv , de'conservare.

7.1.5.1. D ia g n o stic u l p o z itiv .

D efin iia i ierarh iza rea sim p to m elo r sc h iz o fr e n ie i a n c e p u t o d at

cu E. B leu ler i a fo st r elu a t d e K . S ch n eid e r , M a y er-G ro ss i L a n g fe ld .
K. S ch n eid er (1952, 1957) m p a rte sim p to m e le sc h iz o fr e n ie i n sim p
to m e de ran gu l i de r a a g ^ ^al^II^lea. _
P rin tre sim p to m e le d e , r a n e u O . e l in clu d ea /lA s o n o r iz a r e a g n d u -
rilor ; 2. h a lu cin a iile a u d itiv e cu caracter co n tra d icto riu i d e e x c lu d e r e
reciproc ; 3. h a lu cin a iile a u d itiv e cu caracter d e co tn en ta riu a l c o m
p ortam en tu lu i p a cien tu lu i ; <4?)h alu cin aile so m a tice ,{!!) a c iu n e a d e in
flu en are a gn d u rilor ; 6. in flu e n a asupra se n tim e n te lo r ; 7. in flu e n a
asupra p u lsiu n ilo r (asupra m o tiv a ie i) ; 8. in flu e n a a su p ra a c iu n ilo r i
a titu d in ilo r : 9. sim p to m u l d en u d rii, d esco p eririi i fu r tu lu i p ro p r iilo r
gn d u ri ; y O jn tr e r u p e r e a c u rsu lu i id e a tiv (barajul) ; ( l y d eliru l s e n z itiv
d e relaie, percep ia d elira n t (p ercep ii rea le , ce p a i^ b o ln a v u lu i ca i
cn d ar fi f cu te n era io n a l i a v n d p en tru e l o se m n ific a ie sp e c ia l ).
A b sen ta leziu n ilo r org a n ice i p rezen a acesto r 11 sim p to m e c o n stitu
ia u p en tru K . S ch n eid er c r ite r iu fle 'T u n a m e n t fe '' ~ d i g n o stic u lu i p o
z it iv al srh7f}frpniei. Tn a c e la i tim p , e l su b lin ia im p o rta n a sim p to m e
lo r de V angul al II-le>. i a n u m e tu lb u r rile p ro ceselo r a s o c ia tiv e ;
f2) tocirea i aplatizarea a fe c tiv ;^ 3 J a lt e tip u ri de d elir i h a lu c in a ii
p e r siste n te .
P en tru K . S ch n eid er, im p ortan a v ea a sp e c tu l c lin ic g en e r a l, in
c lu s iv d a tele a n a m n estice. L a r n d u l su , M a y er-G ro ss ia n c o n sid e r a
ie n stab ilirea d ia g n o sticu lu i d e sc h iz o fr e n ie c r ite r iile lu i K . S c h n e id e r ,
p e care l e abordeaz n s n u n u m a i d in p u n c t d e v e d e r e fe n o m en o lo g ic ,
c i i din puriot de ved e r e g e n e tic , co n stitu io n a l i a l fa cto rilo r p s ih o -s o
cia li. M ayer-G ross delim iteaz' u r m to a r e le a se sim p to m e p rim a re :
1. tu lb u rrile d e g n d ir e ; 2. p a siv ita te a i se n z a ia d e in f lu e n ; 3. d e
lir u l prim ar (id eile de r e la ie i in flu en ) ; 4. a p la tiza cea -o b tu zia a fe c tiv ;
5 . com portam entul c a ta t o n ic ; 6. so n o riza rea p ro p riilo r g n d u ri. T oate,
a cestea o rien tea z ctre im p o rta n a c a lit ii c o n ta c tu lu i cu b o ln a v u l
i Interesele acestuia, c t i neconcordana ntre tririle afective i pro
c e s e le . id eative, n econ co rd a n a cu co n in u tu l v o rb irii, m im ic ii i p a n to
m im icii.
In teresan t d e rem arcat c L a n g feld t (1939), n c r ite r iile sa le, p u n e
Sn prim p lan : 1. m od ifica rea p erso n a lit ii su b a sp e c tu l to cirii e m o io

747
 n a le , p ier d e rii in iia tiv e i i n ea d ecv rii c o m p o r ta m e n tu lu i; 2, e v id en i
erea tu lb u r rilo r c a ta to n ic e ; 3. se n tim e n tu l de a ciu n e ex terio a r d e
in flu e n cu fe n o m e n e d e dep erson alizare i d erea liza re ; 4. d e lir u l pri
m a r cu fe n o m e n e d e relaie i in flu en ; 5. h a lu cin o za cron ic n a b se n -.
- a u n o r in d ic ii d e p sih oz ex o g en organic, to x ic sau in fecio a s . In
c a zu l e x is te n e i acestor im p lica ii so m a tice (organ ice, to x ic e , in fecio a se),
L a n g feld t in tr o d u c e b oala n gru p a p sih ozelor sch izo fo rm e. T o t e l sus-'
in e c n c a zu l p sih o zelo r sch izoform e lip se te m o d ifica re a p erson alit
ii particular d iso cia iei sch izo fren e. n p lu s, e l co n sid era c, n cazu l ;
sc h iz o fr e n ie i g e n u in e , ar e x ista u n e le p a rticu la rit i^ a le p erso n a lit ii
prem orb id e (ten d in a la in tro v ersiu n e, a u tism , a p la tiza rea vieii a fec-
' t iv e , lim ita r e a ca p a cit ii d e con tact, asem n to a re tip u lu i sch izoid de
sc r is de K retsch m er). P sih o ze le sch izo fo rm e s e ca racterizeaz, dup
L a n g fe ld t, p rin d eb u tu l rela tiv acut, sen zo riu o b n u b ila t, coloratur de
p resiv , iste r ic sa u paranoiac i sim p to m a to lo g ie a d esea co m p reh en si
b il p sih o lo g ic.
E x p e r ie n a clin ic acu m u lat n u ltim e le d e c e n ii a f c u t to t m ai
e v id eq t e x is te n a unor p sih oze sch izo fo rm e g e n e ra te de o v a st gam
de etiologix d em o n stra b ile (en cefa lita ep id em ic , p a ra lizia g en era l pro
g r e siv , to x ic o m a n ia cu a m feta m in e, L S D , m esca lin , a lco o lism u l cronic,
in to x ic a ia cu o x id de carbon, tra u m a tism ele eran iocereb rale, coreea
H u n tin g to n , scle r o z a m u ltip l ep ilep sia m ai a le s ep ilep sia tem p oral ,
r e a c iile sch iz o fo r m e etc.).

M u ltitu d in ea p reocu p rilor pentru sta b ilirea unor criterii d e d iagn ostic p ozitiv
i g se te reflecta rea n d iagn osticu l m u ltia x ia l a l sch izofren iei.
C riteriile d e d ia g n o stic cu p rin se n D.SM III (1980) le reactu alizeaz i m bin
;pe c e le a le lu i IC. S ch n eid er, L an gfeld t i M ayer-G ross.
A . Cel p u in u n u l d in urm toarele sem n e tn tim p u l u n ei fa ze a m alad iei i
1 . id ei d elira n te bizare (coninut absurd fr n ici o legtu r cu realitatea)
c u m sn t c o n v in g e r ile 'd e lir a n te d e a fl con trolat, d e tra n sm itere a gn d urilor, d e
p rod u cere sa u su stragere a co n in u tu lu i gn d irii :
2. id ei d elira n te som atice, de grandoare, m istice, n ih ilis te sa u id ei d eliran ta
f r co n in u t p ersecu toriu sau de g elo zie ;
3. id ei d elira n te c u con in u t persecutoriu sau de g elo zie cac sn t n soita
d e h a lu cin a ii d e orice tip ;
4. h a lu cin a ii a u d itive n care s fie o v o c e care com en teaz com p ortam en tul
cu ren t sau g n d u r ile in d iv id u lu i sau dou sau m ai m u lte v o ci care con verseaz
n tr e e le ;
o. h a lu c in a ii a u d itiv e ocazion ale con m ln d m ai m u lt d e un cu vn t-d ou ,
ca re nu au le g tu r c u o stare d ep resiv sa u d e m a n ie ;
6. in co eren , su p erficia liza rea d esfu rrii p roceselor a so c ia tiv e, raion a
m e n te m arcat ilo g ic e sau srcirea m arcat a co n in u tu lu i vorb irii d ac s e aso
c ia z cu c el p u in u n u l d in u rm toarele s im p to m e :
a) to cire, a p la tiza re s a u In a d ecv a te a f e c t iv ;
b) d eliru ri sau h a lu c in a ii;
c) co m p ortam en t cata to n ie sau alt com p ortam en t fla g ra n t d ezorganizat.
, B . D eteriorarea n iv elu lu i anterior d e a ctiv ita te fn arii ca m unca, rela iile
so c ia le i a u toin grijirea.
C. D u rata sem n elo r p erm a n en te a le m a la d iei, c e l p u in 6 lu n i, care treb u ie s
in clu d o fa z a c tiv n tim p u l creia s fi e x is ta t sim p tom e d e la criteriu l A , cu
sa u f r o fa z prod rom al sau rezid u al (cum le-a m d e fin it m ai sus).
n ceea ce p riv ete faza prodrom al (descris de noi la form ele de debut),
a c e a s ta e s te d e fin it ca o deteriorare clar a a ctiv it ii p rem ergtoare f a ie i ac
tiv e a m ala d iei, d ac e ste n eleg a t d e tu lb u rri de d isp oziie snu de u zu l Unor
su b sta n e i d ac in clu d e cel p u in dou din c e le op t sim p tom e d efin ito rii a le
st r ii p rod rom ale.

748-
 F aza rezid u a l este caracterizat prin p ersisten a d u p faza a c t iv - a m ala
d ie i u cel pL-an d ou d in aceleai opt sim p tom e com u ne i la z e i p rodrouuile, cu
c o n d iia ca e i e . s nu se datoreze u n o r t u l b u r r i , d e d isp o ziie sau u zu lu i unor
su b sta n e.

E ste fo a rte g reu d e su sin u t c a c e st m o d el op eraion al i m u lti

a x ia l a l sc h iz o fr e n ie i e ste satisfctor i m a i a les su fic ie n t d e c u p r in
ztor. Ca sch em orien ta tiv (srcit d e fo a rte m u lte asp ecte b io -p sih o - 1
so c ia le i cu ltu ra le) ea p oate serv i p ra cticii cu re n te d e d ia g n o stic :i
poate c o n stitu i o m o d a lita te de ap rop iere a c o d ific rii sc h izo fren iilo r.

7.1.5.2. D ia g n o sticu l d ife re n ia l

A b ord area prob lem elo r de d iagn ostic d ifer e n ia l al sc h iz o fr en ie i r e

p rezin t piatra d e n cercare a p regtirii teo retice a fiec ru i p sih ia tru .
P o lim o r fism u l form elor de debut, m u ltitu d in e a tip u rilo r d e e v o lu ie
i p o te n ia lu l d e in te r fe r en e a le ta b lou rilor c lin ic e l rg esc i m a i m u lt
z o n a in c e r titu d in ilo r care im p u n form u larea unor criterii d e d ia g n o stic
d ife r e n ia l.
C riteriile de d ia g n o stic d iferen ia l n acea st situ a ie tr e b u ie or
d o n a te d u p tip u l i form a d e debut, du p a sp e c te le c lin ic e d o m in a n te
n p erio a d a d e sta re i du p dinam ica sin d rom ologic i eta p a e v o lu tiv ,
in c lu s iv a st rilo r term in a le . D ac le ordonm du p g ra d u l d e d ific u l
ta te , d e b u tu l in sid io s i fo rm ele o lig o sim p to m a tice, p seu d o n e v r o tice se
situ e a z n p rim p lan . D e fapt, n fo r m e le d e d eb u t p se u d o n e v r o tic
(n eu ra sten ifo rm , p sih a sten ifo rm , iste n fo r m ), dia g n o stic u l (U f e S n f i a r cti
fo r m e le r e sp e c tiv e de n ev ro ze clasice n u poate cp ta c e rtitu d in e d ect
p e b S ^ u le r iS s e r v a n c lin ic e n d elu n g a te, care p o a te in firm a sa u c er
tific a e x is te n a fe n o m e n e lo r d isociative.
T o t a a d e d ific il e ste d elim itarea form elor d e d e a it-p s e u d o p sih e -
p a tic i, d in tre acestea , d iferen ierea p sih o p a tie i sch izo id e i, m a i ales,
<?Vdenierea p erio a d ei d e trecere a a cesteia ctre Un p roces d iso cia tiv .
A c e a sta e s t e ' d eseori o im p o sib ilita te dac n u se a p elea z la o b serv a rea
n tim p , p e d u rata a c e l p u in 6 lu n i (D SM III) sau m a i m u lt. D a c n
a c e s t in t e r v a l ap ar e le m e n te le co m p o n en te a le c riteriilo r A i B , a tu n ci
d ia g n o stic u l n c lin c tre p ro cesu l d iso c ia tiv sch izo fren .
n d e b u tu l su b a cu t o serie d e tab lou ri clin ic e ^afectiv e atip ic e
{m an iacale, d e p r e siv e sa u m ix te ) sau p aran oid e im p u n d ife r e n ie r e a c!e
p sih o z e le a fe c tiv e (p sih oz m aniaco-depiresiv), st r ile r e a c tiv e a fe c tiv e
s a u T p S a n o ia s r ' I
D e b u tu l acut, cu sa u fr in te rfer e n e co n fu z iv e , im p lic d ia g n o s
tic u l d ife r e n ia l cu to a te taWourj](^ sc h i zoQiine en u m era te m a i su s (to
x ic e , in fe c io a se , traum aticeT ~epneptce7 en d o crin o -m eta b o lice, v a scu la re).
In to a te a ceste cazu ri, p en tru d iferen ierea u n o r sch iz o fre n ii d e
n u c le u de p sih o z e le sch izo fo rm e (en cefa lit ep id em ic , in to x ic a ii,. para
li z ie gen erala' p ro g resiv a , coree H u n tin g to n etc.) sn t u tile d a te le a n a n i-
n e stic e , e x a m e n u l som atic, n eu rologic, e x a m e n u l se ro lo g ic n s n g e i
L.CB, e le c tr o - i p n eu m o en cefa lo g ra fia , ev e n tu a l tom o g ra fia co m p u teri
za t , care ad u c p u n c te d e reper p en tru fo rm u la rea d ia g n o sticu lu i. D ifi
c u lt i se r io a se se p o t iv i i n d elim ita rea p sih o zelo r rea c tiv e d e u n e le
ta b lo u r i c lin ic e sch izo fren e c u delir se n z itiv d e rela ie, c u id e i d e lir a n te

749
 h ip o co n d rice etc., d ificu lt i gen era te de faptul- c trstu rile p sih o tic e
d e lir a n te m brac asp ect m ix t, e n d o -e x o g e n . In atare situ a ii a sa -z isele
. p sih o z e rea c tiv e (M. B leu ler) n u m ai pot fi d ifer e n ia te n u m ai pe crite
r iu l co m p reh en sib ilit ii n reacii, i n ic i p e baza lip sei to ta le de com p re-
h e n sib ilita te n sch izo fren ii, aa cu m su sin e a Jasp ers.
In perioad a de stere, ad ic a tu n ci cn d se p o a te estim a o an u m it
form clin ic , d ia gn o sticu l d iferen ial tr e b u ie orientat. n prim ul rn d
n fu n c if. d e ta b lo id clin ic d om in an t.
In fo rm e le p seu d o n g y ro tice (n eu ra sten ifo rm , o b sesivo-fob ic, i s -
terfon m ), s e r v e s c d rep t c riterii p e n tr u sc h izo fr e n ie a tt J ig a J n te lig i-
b ilitii sau a b se n a . d e Ia d eb u t a u n ei st r i co n flic tu a le ct i jn o d fi-
c r ile d e atitu d in e fa d e sim p to m a to lo g ia n e v ro tic n care se d ece
le a z u n curs p rogresiv de la trirea p e n ib il ctre lip sa de critic i
trireaj.n te ip r e ta tiv -d e lir a n t a fe n o m e n o lo g ie i ap a ren t'n ev ro tieeT cea sta
a lu n e c a r e e o r n p o r t m o d ific ri a le p er so n a lit ii i n u rareori conturarea
un or sim p to m e p sih o tic e cu asp ect p ersecu to r, h ip ocon d ric sau de in flu
en . F e n o m e n e le fo b ic e i o b se siv e apar p e u n fo n d d e te n siu n e p sih ic
d in ce n ce m a i m ic, lu p ta m p o triv a a sa ltu lu i parazitar al acestor tr
ir i e s te subm inar i n lo cu it trep tat fie cu in d ife re n , fie cu ad opiunea
'deliran t a co n in u tu lu i tririlor.
T a b lo u r ile isterifo rm e p o t p u n e de a se m e n e a p ro b lem e d ificile d e
d ia g n o stic, so lu io n a te de cele. m a i m u lte ori p rin scd erea dram atis
m u lu i is te r ic leg a t de logica a fec tiv ca racteristic, i n lo cu irea lui cu a
sta re d e in d iferen , d e co n tem p la re ex ta tic , sa-u cu tulburri g ra v e
d e com p o rta m en t (d ezin h ib iie erotic, co p ro fa g ie, ex h ib iio n ism etc.).
F orm a p seu d o n ev ro tic a sc h iz o fre n ie i c e n e ste z ic e , e v id en ia t de H uber,
p o a te e v o lu a p erioad e lu n g i d e tim p f r fe n o m e n e p sih o tice, dar i n .
a c e ste cazuri n ch id e re a n sin e i srcirea a fe ctiv i paratim iile, s te
r e o tip ia agasan t a acuzelor, d eta a rea i srcirea a fectiv , d t i apari
ia u n o r fen o m e n e p a ra tim ice p o t ja lo n a c o n clu zia de diagnostic.
P r o b lem e le d ific ile d e d ife r e n ie r e se e x tin d i la o serie n trea g
d e ta b lo u ri c lin ic e a le altor b o li p sih ic e, cu m sn t p sih o z e le a fe c tiv e
d o m in a n t e n d o g e n e ,' (p sih oza m a n ia co -d ep resiv und- i bipolar),
p a ra fren ia , p aran oia, d e liru l s e n z itiv d e r e la ie etc. A stfe l, n ca zu l debu
t u lu i la p u b erta te, m ai a les fo r m e le h eb efre n o -c a ta to n ic e p u n p rob lem e
d e o se b ite de .d ia g n o s tic d iferen ia l, n sp ecia l ou st r ile m aniacale. N u
rareori, la aceast v r st n tln im stri d e p r e siv e a tip ice greu de d ife
r en ia t a tt d e d ep re siile r e a ctiv e , c t i d e d e p r esiile en d ogen e. Ins r>
sc h iz o fr e n ie , st r ile a fe c tiv e n u p rezin t o sim p to m a to lo g ie concordant
d ep resiv s a u eu fo ric . D ep resia e ste m ai tea rs i m ai m onoton, m ai
p u in im p resio n a n t p rin e x p r e siv ita te a ei clin ic . E u foria e ste m ai p u in
tr a n sm isib il , cap acitatea d e c o n ta ct d im in u a t , accelerarea gn d irii
m a n ife st ad esea ten d in a d e ev o lu ie ctre d e zln a re i in coeren, agi
taia p sih o m o to rie are n u rareori a sp ecte c a ta to n ice (stereotip ii, m a n ie-
rism e).
S p re d eo seb ire de d ep re siile a tip ice clin sch izo fren ie , depresia p eri
o d ic d in p sih oza m a n ia c o -d ep re siv are d r e p t caracteristic variaia
d iu rn a a tu lb u r rilo r, cu m a x im u m de in te n sita te d im in eaa, n p rim ele
o re d e dup trezirea d in so m n , cu o arecare aten u are ctre sear.
K . S ch n eid er su b lin ia z ca ra cteru l v ita l al d ep resiilo r p eriod ice en d o-

75t)
 g e n e . T ablou l acestora asociaz o se r ie de tu lb u r ri vegetative (anorexie,
sc d ere n greutate, am en oree), care, d u p p rerea n o a str , p o t fi n t l
n ite frecv en t i n d ep resiile atip ice, i n sc h iz o fr e n ie . In g e n e r a l.
E volu ia ulterioar p o a te con tu ra ta b lo u l c lin ic p r in e v id e n ie r e a
fen o m en elo r discordante, dar rm n ca zu ri n ca re n cad rarea p sih o z e i
in sfera p sih o zei m a n ia co -d ep resiv e sa u a sc h iz o fr e n ie i e ste n c in ce r t ,
ceea ce im p u n e i n p rezen t m en in erea te r m e n ilo r d e p sih o z e m ix te ,
p sih g ze atipice. .
P o r m e l e p a ra n o id g jde sc h iz o fre n ie su g e r ea z n e c e sita te a de. a le
d ife r e n ia de toate p sS o zele p ara n o id e r e a c tiv e , e p ile p tic e , tr a u m a tic e , '
to x ic e , in fecio a se etc. D e lir u l prim ar, p rin e r m e tism u l c t i p rin a m b i
v alen i fen o m en e le p aratim ice, r m n e ca ja lo n d e d ia g n o stic d ife
ren ia l. .
A m ex p u s parial criteriile de d ife r e n ie r e fa d e p a ra fr e n ie ;
ream in tim aici c o m ai b u n co n serv a re a p e r so n a lit ii, o m a i b u n
.i m ai p relu n g it cap acitate de in teg ra re so c ia l s n t m a i c a r a c te r istic e
p arafren iei. D ificu lt ile c e le m a i m a ri d e d ia g n o stic d ife r e n ia l l e p u n e
sch izo fren ia cu d eb u t ta rd iv , a tt fa d e p a r a fr e n ie c t i fa d e p s i
hozele p aran oid e de in v o lu ie (p resen ile i se n ile ). C a ra cteru l m a i in t e -
, -ligibil, desfu rarea n sp a iu lim ita t a delirului^ in se r ia lu i n m ic r o
clim a tu l ex isten ia l al b o ln a v u lu i, cu c o n cretiza rea u rm rito rilo r, cu
a lte cu v in te am p litu d in ea m ic a d e liru lu i i lip sa fe n o m e n e lo r para
tim ic e i a altor fe n o m e n e d iso cia tiv e p le d e a z to a te p e n tr u p sih o z e le
paranoide de in v o lu ie . ' -
D iagn osticu l d e paran oia s e b azeaz p e n s i d e fin iia b o lii, c a d e lir
siste m a tiz a t in terp reta tiv p e su p o rt a fe c tiv h ip e r ste n ic , cu co n se r v a r ea
co eren ei, i n care lip se sc tu lb u r rile d iso c ia tiv e d e p e r ce p ie, g n d ir e
' i activitate. Im p en etra b ilita tea d e lir u lu i, a d e se a cu caracter in te lig ib il,
h ip ersten ic, cu o cap acitate m are de in d u c ie p rin c o n in u tu l d e cu rg n d
a d esea d in ev en im en te rea le i m a i a le s v e r o sim ile , c t i p rin tr-o ca p a
c ita te d e relaie a p ro x im a tiv co n serv a t n -afara d e lir u lu i, fa c ca p ara
n o icu l s s e d eoseb ea sc , a d ese a co n v in g to r, c h ia r i d e s c h iz o fr e n u l cu
d e lir aparent paranoiac p rin a tip ia a cestu ia (a d eliru lu i).
P ro b lem e d ific ile de d ia g n o stic d ife r e n ia l ap ar n ca zu l p sih o z e lo r
e tilic e , i m ai a les a l h a lu c in o ze i W ern ick e, ca i n ca zu l p sih o z e lo r e p i
le p tic e , n d eoseb i a l celo r care apar n e p ile p sia tem p o ra l .
F orm ele p aran oid e a le sch izo fr en ie i s n t greoi d e d ife r e n ia t d e h a lu
cin oza alcoo lic p rin fa p tu l c n a m b e le ta b lo u l c lin ic e ste d o m in a t de
nalucinaiF r f sp ecia l a u d itiv e , a d esea cu ca ra cter im p e r a tiv sa u cu carac
te r de com en tariu, d e o b icei d e fa v o ra b il, la ad resa p a c ie n tu lu i. T e m e le d e
p ersecu ie, urm rire i r e la ie sn t d e a se m e n e a co m u n e , n e lip sin d u n eo ri
cel p u in ap a ren t id ei fu g a ce de in flu e n . D ific u lta te a sp o r e te m ai
a le s cn d p erson alita tea p rem orb id a a lc o o lic u lu i p rezin t tr s tu ri s c h i
zoid e sa u cnd h alu cin o za ev o lu ea z trep ta t ctre o d iso ciere sc h izo fren .
C rite r iile d e d iagn o stic d ecu rg n s d in d a te le d<? a n a m n ez , d in ca re
rezult : comumul cronic de alcool, semnele de impregnaie etilic, exis
te n a u n or ep isoad e de predelirium sa u delirium tremens, fe n o m e n e d e
sev ra j la n treru p erea co n su m u lu i de a lco o l, c it i de e v o lu ia r e v e r sib il
<Jup perioade m ai scu rte d e tim p (ctev a z ile sa u s p t m n i) i rea p a r iia
sim p to m a to lo g iei dup relu a re a co n su m u lu i d e alco o l. P o t c o n stitu i in d i-

751
 airtgiio&ute : la o io u i au uuuera .fuuucm ator, p redom inana h a lu cin a i
ilo r a u d itiv e i caracteru l lor de voci care v o rb esc despre b o ln a v la p e r -
: so a n a a treia , durata scurt sa u ab sen a co m p let a fen om en elor d e au to
m a tism , a sp ectu l to tu i ceva m ai co n cret i m a i sen zorial a l im a g in ilo r
u rm rito rilo r (chiar a tu n ci c n d a cetia s n t in v iz ib ili, poart u n n u m e,
s n t p e r so a n e care au in terfera t cu e x is te n a anterioar a b oln avu lu i),
lip s e s c fe n o m e n e le paratim ice (p acien ii cau t seou ritatea n tre cei apro
p ia i, fa de care se sim t leg a i), iar a n x ie ta te a i fen o m e n e le de cieam -
b u la iu n e i aprare d eliran t sn t m u lt m a i satu rate a fectiv d ec t n
sc h iz o fr e n ie , d ei du p ieirea d in p erioad a d e sta re b o ln a v ii v o rb esc
d e sp r e ep iso d u l parcurs ca desp re u n fa p t d iv ers, n u rareori iro n izn -
du-i ei nii tr irile.-A p a riia fe n o m e n e lo r d iso cia tiv e, a d u b lei con ta
b ilit i, a fen o m e n e lo r p aratim ice i ten d in a la perseverare a fen o m e
n e lo r d e a u to m a tism m en ta l in d ic ev o lu ia h a lu cin o zei ctre sch izo fren ie.
F e n o m e n e le de dej v u , d eja v e cu " , jam ais v u etc ., n so ite
d e a lte fe n o m e n e de d ep erson alizare i derea liza re, de h a lu cin a ii olfac
tiv e i g u s ta tiv e n tln ite n ep ilep sia tem p o ra l , s e d eoseb esc de sch izo
fr e n ia p aran o id p rin apariia legati d e tu lb u rarea critic i de c e le
m a i m u lte ori ; p rin disp ariia p ostcritic. In p lu s, prezena fen o m e n e
lo r b io e le c tr ic e cereb rale, e x isten a unor g r a fo e le m e n te n focar, c t i
p r e z e n a fen o m e n e lo r critice n a n teced en te se r v e sc drept rep ere p en
tr u d ia g n o s tic u l d iferen ia l. *
S c h iz o fr e n ia cu d eb u t n p rea d o lescen i ad olescen n tm p in
se r io a se d ific u lt i de d iferen ie re fa de criz e le rf piihprbrt&-si-a d o le s -
cen tS , su b fo rm a (.in to x ica iei m eta fizice" , au to in tro sp eciei m e ta fiz ic e 11
(K. S c h n eid e r ), d eliru lu i p r eten iilo r in telectu a le" (Chazau), d eliru lu i
d o g m a tic" (C leram b au lt), id eologiei ex tra v a g a n te" (Ey, Sadoun)', in te -
ie c tu a liz r ii delirante" (H eu yer). A ce ste fe n o m en e caracteristice a d o les
cenei, n u s n t p atogn orron ice sc h izo fren iei (S u h areva) i, ca atare, n u
tr e b u ie co n fu n d a te cu sch izofren ia.
M a jo rita tea au torilor con sid er in to x ica ia m etafizic" d rep t o
. fo rm a sc h iz o fr e n ie i a d o lescen tin e d e n u c le u (N ad jarov, S carin ci, S a n d s.
S a d o u n i, n a in te a lor, Z ieh en , Jasp ers etc.).
A u to r ii s n t n s n u n a n im ita te d e acord c p rin tr-u n d eb u t le n t
; sa u , de c e le m a i m u lte ori acu t, atunci' cn d e ste vorba d e sc h iz o fr e n ie
d e a d o le sc e n , e v o lu ia e s te m a i b en ig n , cu co n serv a rea r ela tiv a a c ti
v it ii p sih ic e i lip sa srcirii ca ta stro fice a p e r so n a lit ii' (N adjarov).
J a sp e r s , ca i S n e jn e v sk i, lea g fe n o m e n u l d e in to x ica ie m e ta fizic
n u n u m a i d e faza d e ad o lescen , ci i d e sp ecificita tea p ro cesu lu i
sch izo fren " .
O se r ie d e autori, la prerea crora ad erm i n o i, con sid er im p or
ta n t c a ce a st fe n o m e n o lo g ie larg r sp n d it tr e b u ie d eo seb it d e sch izo
fr e n ia d e a d o lescen : n a cest sen s, A lek sa n e a n , din 62 de cazuri d e
sch izo fren ie - sim p l , a o b serv a t 18 p a cien i cu in to x ic a ie m eta fizic * .
C a rep er de d ia g n o stic d iferen ia l, H eu y e r , D u ran tan , L aroche co n
sid e r c a lu n eca rea n tim p sp re p rob lem e m e ta fiz ic e, religioase, la care
H . E y a d au g ap ariia u n or id ei clocotitoare", a u n e i colecii de id ei
s t e r ile 11, id ei a b ra ca d a b ra -a b su rd e11, n so ite d e m o d ificri a le com p orta
m e n tu lu i n se n s u l co n in u tu lu i lor, ex p rim d eb u tu l u n ei sch iz o fre n ii.
Id eo lo g ia extra v a g a n t -' n e n so it d e m o d ific ri m arcate d e c o m p o r-

752
m en t, cu p strarea rela iilo r i a titu d in ilo r p a r ticu la r e p u b e r u lu i i ad o
le sc e n tu lu i n afara .fe n o m en o lo g iei e x tr a v a g a n te, c t i lip sa a m b iv a
le n e i i a fen o m en elo r p a ra tim ice cu d eta a rea sp e c ific de rea lita te,
p led ea z pen tru o criz p u b ertar de a cest g e n i n u p en tr u o sc h izo
fren ie.
N u m a i p u in d ific il este d ife r e n ie re a sc h iz o fr e n ie i d e ta b lo u rile
clin ice borderline.
F a de sch izo fren ie n s , b o ln a v u l se m e n in e in sera t n rea lita te ,
tu lb u r rile de gn d ire i p ercep ie n u au d e c t fo rm e a sem n to a re cu
c e le sch izo fren e, d eco m p en s rile p sih o tic e se r e m it n tim p m a i scu rt,
in v a lid a rea e ste m u lt m ai red u s d ec t n sc h iz o fr e n ie .
D u p G u n d erson i K o lb (1978), fa d e sc h iz o fr e n i, p a cie n ii border
line p rezin t scoruri m a i m ici p en tru a p la tiza re a fe c tiv i scoru ri m ai
m ari p en tru d evalorizare, m a n ip u la re, tea m de so litu d in e , a b u z d e d ro
g u ri i triri p sih o tic e su b d rogu ri, a c tiv ita te so c ia l , agresivitate.'
W ein er (1980) m p a rte sc h izo fr e n ia n m od co n v e n io n a l n tr-o
ca teg o rie procesual (rela tiv rar, k ra ep elin ia n ), u n a rea ctiv (m ai d es
n tln it . bleu lerian ), sim ila r p sih o zelo r sch iz o fo r m e sa u sc h iz o fr e
n iei rea ctiv e (a autorilor am erican i) i o c a te g o r ie borderline. U ltim a
se caracterizeaz prin isto r ic u l cronic de m a la d a p ta re p sih o lo g ic d in
cau za un or particu la rit i p a to lo g ice a le g n d irii (id ea ie stra n ie, vag,
ilo g ic , d etaare de rea lita te), prin v ia a a fe c tiv (an h ed on ie), in co n sta n a
n r e la iile in terp erso n a le (ten d in e e x tr e m e , d ific u lta te de ad ap tare s e x u
al) i prin a sp ectele p sih o p a to lo g ice (in sta b ilita te em o io n a l , tu lb u r ri
fo b ice, o b sesiv e, isteric e sa u de a sp e c t sch izo id , m iorop sih otice" ).
! S p re d eoseb ire de sch izo fr en ie , p a cien tu l borderline p rezin t a n u
m ite trstu ri toat v iaa, e l p oate p arcu rge ep iso a d e tra n zito rii p sih o
tic e , care n s iu duc la tu lb u rri m arcate a le in s e r ie i n rea lita te , ale
ca p a cit ii de m unc, ale rela iilo r lu i cu a m b ian a. P a c ie n tu l borderline
n u e ste p ercep u t ca un o m b o ln a v p sih ic la p rim a v e d e r e i n u m a i con
ta c te le d e lu n g d urat e v id e n ia z a n u m ite fe n o m e n e p a to lo g ice. E p i
so a d ele p sih o tice, ad esea le g a te de stres, p o a rt a m p ren ta in te lig ib ili-
tii, s n t d e ob icei re v e r sib ile , iar dac tu lb u r r ile e v o lu ea z c tr e o
sch izo fren ie , atu n ci d ia g n o stic u l de borderline a fo st p u s eron at (M od es-
tin, 1980). _ .
Spre, d eo seb ire de sch izo fr e n ie , la testa rea p sih o lo g ic p a cien ii
borderline d au dovad de ju d eca t i com u n ica re n o rm a le la te s te n a lt
stru ctu ra te (W .A .I.S.), dar d e g n d ire i ju d eca t d e v ia n te , b izare, id io - .
sin c r e tic e sa u ,."psihotice11 la te ste p ro iectiv e sla b stru ctu ra te (T .A .T..
S zon d i, R orschach).
C riteriile d e d iferen ie re rm n n c fo a rte co n tro v ersa te, m ai ales
din cau za lip se i un u i cad ru m a i p recis al n o iu n ii d e borderline. A stfe l,
P e r r y i K lerm an (1978), S p itz er i colab . (1979) fo lo se sc term en u l de
p erso n a lita te sch izo tip a l p en tru sc h izo fren ia borderline, care de fa p t
era d e m u lt in trod u s n ..sp ectru l sc h iz o fr e n ie i (K e ty i colab., 1968 ;
R o sen th a l i colab ., 1968 ; L eh m a n n , 1975 ; W en d er, 1972 etc.)
(v. Borderline).
n fo rm ele g refa te in fa n tile sa u n c e le ca re s e p r e lu n g e se i la
v r st a d u lt se im p u n e d ia g n o sticu l d ife re n ia l cu o lig o fr e n iile , n sp e -
\
\ - -
^ 753
4* , 640
 cia l de grad u l d eb ilit ii m en ta le sau im b e c ilit ii. C on tin u itatea i as
p e c tu l glo b a l a l n ed ezv o lt rii in te le c tu lu i o lig o fr e n u lu i, d ep en d en a i
leg tu ra sa strn s fa d e ap arin tori, su g e stib ilita te a prin n en e leg e
rea situ a ie i, d e fic itu l de n su ire a lim b a ju lu i' scris i a noiu n ilor
a b stra cte m a te m a tic e sn t tot a tte a e lem en te d e n ed ezv o lta re in te lec
tu a l i n u d e reg resiu n e p rin tr-u n p roces d iso cia tiv . n p lu s, p en tru
sc h iz o fr e n ie n u e ste caracteristic n e d ezv o lta rea ca p acitilor in telec
tu a le i, n g e n e r a l, a fu n ciilor p sih ic e, aa cu m n tln im n olig o fren ii,
la b aza crora st sin d rom u l p sih o o rg a n ic cro n ic cu to a te caracteristi
c ile >lu i.

7.1.6. EVOLUIA I PR OGN OSTICUL

E v o lu ia i p ro g n o sticu l sch izo fre n ie i au c o n stitu it criterii d e d e fi

n ir e f i d e lim ita r e a cadrului n oso lo g ic. A a cum artam , u n ii autori au i
s ta b ilit a n u m ite term en e sca d en te p en tru d e fin ir e a cad ru lu i n osologic
n. fu n c ie d e e v o lu ie . A stfel, L eon h ard su sin ea c r e m isiu n e a b o lii n a
in te d e a se a n d e e v o lu ie p resu p u n e c e ste vorb a n u d e o sch izo
f r e n i e , ci de o sta re schizoform . R efe r in d u -se la e v o lu ie i p rognostic,
L a n g fe ld t (1937), K le is t (1943) a firm a u c ab sen a d eteriorrii dup un
n u m r d e zec e ani sa u m ai m u lt rid ic p ro b lem a rev iz u ir ii d iagn osti
c u lu i d e sch izofren ie*1. P en tru a ceti d oi autori, cita i d u p M ayer-G ross,
sc h iz o fr e n ia se d e fin e te prin reg u la rita tea e le m e n te lo r sa le d istru ctiv e
la te r m e n lu n g .
n s i e v o lu ia con cep tu lu i d e sc h izo fren ie m a rch ea z n p u n ctele
sa le n o d a le ca trstu r d efin ito rie ten d in a e v o lu tiv , care s e ex p rim
clin ic fie p rin tr-o d esfu rare m ai le n t sa u m ai p u in len t , dar con
tin u i p ro g resiv , fie p rin exacerb ri p ro cesu a le n tre r u p te d e perioad e
v a r ia b ile d e a ten u a re sa u d isp ariie a fen o m e n e lo r p sih o p a to lo g ice. L u m i
n i u r ile n s se p ierd ea u su b cu p ola su m b r a e v o lu ie i c tre d iferite
fo r m e sa u g rad e d e reg resiu n e sa u d eteriorare tip ic a p erso n a lit ii i
a rap ortu rilo r b o ln a v u lu i cu rea lita tea .
A c e a st m o d a lita te de e v o lu ie v iz a m area m a jo rita te a cazurilor,
in d ife r e n t d e fo rm a clin ic . S e a d m itea to tu i c e s te p o sib il r e v ersi
b ilita tea to ta l sa u p a ria l n u m ai n co n d iii a fe c tiv e i so c ia le d eo se
b it d e fa v o ra b ile. C aracteristica p rin cip a l a d eterio r rii sch izo fren ic e
e ste in s, de c e le m a i m u lte ori, p ro g resiv a ccen tu a t d e desfu rarea
p ro cesu a l . M a y er-G ro ss su b lin ia c orice sta re clin ic id en tifica t ca
s c h iz o fr e n ic im p lic o ten d in g e n er a l c tre d ezin teg ra re (disociere)
a p e rso n a lit ii. D u p fa zele a cu te sa u su b a eu te (p rocesu ale, dup
B erze) i in sta la re a sin d ro m u lu i d eficita r, d eteriorarea co n tin u cu alta
a lu r i su b alte fo r m e c a lita tiv e, p r in elaborri secu n d a re p roprii p ro
c e su lu i sch izo fren .
n c h e in d d ep a n a rea su ccin t a a cesei n tu n e ca te p ersp ectiv e a
e v o lu ie i sch izo fr e n ie i, a m in tim m a r ile stu d ii c a ta m n estice care fu n d a
m en te a z o p r iv ire m u lt m ai o p tim ist n tr -u n n u m r r ep rezen ta tiv d e
cazuri d e sch iz o fr e n ie : u n u l d in tre stu d ii, al lu i M . B le u le r (1972), cu o
ca ta m n ez d e-a lu n g u l a 22 de an i, p e un n u m r d e 208 sch izo fren i, al
d o ilea al lu i Ilu b e r , G ross i S c h u ttle r (1979) p e .u n lo t d e 502 sc h iz o -

754
 fren i urm rii n m ed ie 21,4 arii i c el al lu i C io m p i (1980) i M iiller,
p e un lot de 1 642 de b o ln a v i-n scu i n tre 1873 i 1897. E ste v o rb a d e
un lot de sch izo fren i d in tr-o arie de p rin d ere a u n e i p o p u la ii sta b ile
de circa 500 000 d e locuitori. P ractic to i b o ln a v ii a u fo s t u rm rii p n
la vrst de 65 de ani. In m ed ie, tim p u l de ca ta m n ez a fo s t d e 36,9 a n i.
Cea m ai lu ng catam nez a fo st de 65 d e ani i ca ta m n eza a cir c a 50%
din b o ln avi se n tin d ea p e m ai m u lt d e 4'0 de an i.
E ste izb itoare concordana re zu lta telo r g e n e r a le a le a cesto r tr e i
stu d ii n trep rin se absolu t in d ep en d en t i strn s co m p a ra b ile ca m eto d o
logie, cu d eoseb iri sem n ifica tiv e doar n c e e a ce p r iv e te d u ra ta m e d ie
a catam n ezei. A stfe l, st rile fin a le fa v o ra b ile au fo st-g site -ia -a S -J /f, d in
cazu rile lu i M. Bleul&r, n 49% n stu d iu l lu i C io m p i i M iille r i n
57% d in cazu istica lu i H uber cBIabT"
In a se cap itole, Ciom pi cu p rin d e d a te le la u ltim a r e e x a m in a r e , i
an u m e : 1. starea fin a l la reex a m in a re ; 2. d e z v o lta r e a sim p to m elo r i
sin d roam elor s c h iz o fr e n ic e ; 3. d ezv o lta rea sim p to m e lo r sc h iz o fr e n ic e
a d iio n a le n o n sp ecifice (de e x e m p lu , d ep resie, a n x ie t a t e ) ; 4. d e z v o lta r e a
sin d roam elor organ ice cerebrale ; 5. d ezv o lta rea a d a p t rii so c ia le ; 6. e v o
lu ia g lob al (m sur com binat a tu tu ro r a sp e c te lo r m e n io n a te a n te
rior). F iecare a sp ect a l d ezn od m n tu lu i a fo s t a n a liz a t i co m p a ra t sta
tistic cu 20 de v a ria b ile gen era le, a n a m n estice, p sih o p a to lo g ic e i s itu a -
. ionale.
In d ezn o d m n tu l glob al. C iom pi arat c la m i m u lt d e 50%
dintre p a cien ii cu p rin i n lo t (d in 1 642 la p rim a e x a m in a r e , la s fr -
itu l catam n ezei m ai rm seser doar 289) d u rata to ta l a in te r n r ilo r
a fo st su b un an, n toat p erioad a ca ta m n ezei. La 1 /4 (25% ) d in lo t
n s , durata total a in tern rilor a d ep it 20 d e a n i, ia r circa 1 /4 d in
lo t au sta t n sp ita l aproape n trea g a p erioad a u rm ririi c a ta m n e stic e .
C iom pi, ca i M. B leu ler, prin an aliza tip u lu i d e d eb u t, a fo r m e i
d e e v o lu ie a b o lii i a strii fin a le, a o b serv a t o fo a r te m a re v a r ia b ili-
ta te a tip u rilor de e v o lu ie , p e care le -a sc h em a tiz a t to tu i n o p t v a r i
ante. D u p C iom pi, p rim ele p atru sn t c ele co m u n e, r e z u lta te d in co m
binarea u n ei e v o lu ii fa zice sau co n tin u e cu u n d ezn o d m n t fa v o r a b il
sau n efavorab il. D e b u tu l acu t i su b a cu t a fo s t o b se rv a t n circa 25%
din cazuri .i a fo st c e l m a i fr e c v e n t i m ai fa v o ra b il tip . T ip u l c e l m a i
n efavorab il de e v o lu ie (schizofrenia, ca tastrofal a lu i B le u ler ) a fo st
n tln it n 6% din cazu ri, fiin d a l a selea n o rd in ea fr e c v e n e i.
R edm m a i jo s tip u rile d e e v o lu ie a sc h izo fr e n iilo r 'dup
M. B le u le r : \. .
I. Evoluie continu: 1
1. A cu t sp re stare fin a l (Enzustnde) g ra v (spre d em e n ie re
Verhlodung).
A = 5 18 % ................... -
B = 0 ' L
L L -, ___ ' (
2. C ronic sp re sta re fin a l grav (d em en iere)
; A = 10 20 % '
B = 8% .

755
 3. A cu t sp re stare fin a l m ed ie sau u oar (sp re d efect)
A = su b 5 %
B = 4 %
4. Cronic spre stare final medie sau uoar (spre defect)
A = '5 10 % . .
B =? 20 % '
II Evoluie oiidulant:
5. Ondulant ctre stare final grav (demeniere)
A = su b 5 %
B = 3%
6. O n d u lan t ctre stare fin al m ed ie sau u oar (d efect)
A = 30 40 %
B = 22 % A
7. O n d u la n t ctre n sn toire
A = 25 35 %
B = 39 %
III. Evoluii atipice :
ML
A = 5 %
B = 4 /o

A rep rezin t lim ite le p rocen tu ale la n c e p u tu l catam n ezei, iar ^B'"
rep rezin t p ro cen tu a l tip u l'd e e v o lu ie la s fr itu l catam n ezei. A n a lizm d
tip u r ile d e e v o lu ie ob servm c su b fo r m e le 4 (ev o lu ie cron ic sp re
sta re fin a l m ed ie sa u d efect uor A = 5 1 0 % , B = 2 0 % ) i tip u l
7 (e v o lu ie o n d u la n t ctre n sn toire A = 2 5 3 5 % , B == 3 9 % )
n r eg istre a z o cre te r e ev id en t la sfr itu l ca ta m n ezei.

A cea st cla sific a r e este anterioar a n u lu i 1940 i cuprinde n form a

din 1969 o se r ie de m odificri- -favorabile ale cu rsu lu i sch izo fren iei
p ro b a b il m a i a le s dup introd u cerea tera p iei p sih o a ctiv e.
P e n tr u a su b lin ia n c o dat p o lim o rfism u l form elor d e ev o lu ie ,
am in tim c H u b er d eo seb ete 72 de tip u ri, p e care le sistem atizeaz n
15 tip u ri d e ieiri" (stri term in a le din sc h izo fren ie ). S e tie c H uber,
ca i W in g, d e o se b e te d efectu l rev ersib il (legat de factorii ex tr in se ci
W in g), ca re se refe r la rem a n en ele p ro d u ctiv e p sih o tice, i com p on en
t e le ir e v e r sib ile (fa cto rii in trin seci W ing), care s e sup rap u n p e ste n o i
u n ile de sta re d e d e fe c t p u r (H uber), red u cerea p o ten ia lu lu i en er
getic" (C onrad), in su ficien a " sau p u stiirea d in am ic" (Janzarik), d es
tin d erea aro u lu i en ergetic" (B oringer). H u b er co n sid era c fen o m en ele
ca ra cteristice d e fe c tu lu i p u r p ot fi n tln ite d e la n cep u tu l b o lii.

D u p H u b er : 1. rem isiu n ile totale fr sim p tom e p sih op atologice rezid u ale
r ep rez in t 22,1% ; 2. reducerea m inim al a p o ten ia lu lu i en ergetic 1 i /0 din
razuri ; 3. p rob an zi cil fen o m en e rezid u ale Uoare, dar c u d efect p u r- ru*i e v i
d en t 9,2 %.

756
 La b o ln a v ii cu tipu l l de rem isiu n i (fr sim p tom e rezid u ale) s e rem arc
i o n s n to ir e so cia l total, iar la b o ln a v ii cu tip u l 2 i 3 d e rem isiu n e, rein - /
se r ia so c ia l e s te p o sib il n 90,9% d in cazuri, d in tre care In 63 %' reln sertia
e s te co resp u n z to a re.
T ip u rile d e rem isiu n e 46 lu ate m p reu n (6,4 % d in to ta lu l cazu rilor) con
stitu ie , p e n tiu H u b er, grupul d e sch izofren i cu m od ific ri rezid u ale n e c a ra cten s-
tic e , cu d e fe c t pur m oderat i, n u rareori, cu m od ificri ale sfere i e x p r e siv e , ale
a fe c tiv it ii i co n ta ctu lu i.
T ip u rile 7 9 se caracterizeaz prin d efect pur, c u trstu ri su sp ecte de
sc h iz o fr e n ie , iar tip u l 9 i cu d eform aia stru ctu rii p erso n a lit ii, fr fen o m en e
p sih o tice. A c e s te trei tip u ri co n stitu ie 16,3% (de fa p t s n t rem isiu n ile cu d efect
p sih o p a to id sau p seu d on evrotic).
T ip u r ile 10 12 sn t rep rezen tate p rin rem isiu n i cu tu lb u rri rezid u a le carac
teristice (tip u l 10 stri rezid u ale m od erate m i x t e , tip u l 11 n care d efectu l
p u r se a so c ia z c u a lte sim p tom e a le sc h iz o fren iei ; tip u l 12 cu p rin d e p sih ozele
.schizofrenice p u re" , fr fen o m en e d efectu a le m an ifeste). A ceste u ltim e trei tipuri
c o n stitu ie ,20,7 % d in cazu istica lu i H uber.
T ip u r ile 13 15 con stitu ie grupa strilor rezid u a le ca ra cteristice n n e le su l
Sor n g u st. E le c u p r in d : d efect p sih o tic cu red u cia p o te n ia lu lu i en e r g e tic (13);
d e fe c t p sih o z tip ic fr aceast red u cie (14) ; p sih oza care ev o lu ea z c u d efor
m area stru ctu rii personalitii^ (15). T ip u rile ce le m ai n efa v o ra b ile ca ev o lu ie
<13 15) c o n stitu ie 13,9% din to'talul probanzilor.

D in d a tele celo r trei stu d ii se d esp rin d e, p e d e o p arte, con sta tarea
co m u n c un n u m r im p r esio n a n t (a p r o x im a tiv 1/2) d in cazu ri e v o lu
ea z b e n ig n . T o a te c e le trei S tu d ii ev id e n ia z n s p rezen a u n o r fo rm e
m a lig n e , ca ta stro fice . A stfe l, la M an fred B le u le r , e le rep re z in t a p ro x i
m a tiv 5 % , n ca zu istica lu i C iom pi i M u ller 6 % (lo cu l a se n or
d in ea fr e c v e n e i). D in d a te le lu i H uber, G ross i S c h iittle r (1979), n p e r i
oa d a c a ta m n ezei, d in cei 7 5 8 'd e b o ln a v i la start* au fo s t r e e x a m in a i
la sfr itu l o b se r v a ie i doar 502. 12 % . d ii b o ln a v ii co h o rtei in iia le a u
refu za t e x a m e n u l, ia r 146 au d eced at n a in te a n c h e ie r ii stu d iu lu i ca ta -
m n e stic . C a u zele m orii au f o s t : b o li in te rn e 43,2% , sin u cid e r e
24,2% i m o a rte p rin ca ta to n ie m a lig n 6,l/o.
R e c e n t A . R o y , A n n e M an zon son i D . P ick a r (1984) atrgn d
a te n ia asup ra sin u c id e r ilo r i te n ta tiv e lo r d e sin u cid e r e la sc h iz o fr e n ii
cro n ici, arat c n tr -o se r ie co n se c u tiv d e 127 d e sc h iz o fre n i cron ici
(in te r n a i n tr -o se c ie a In s titu tu lu i N a io n a l d e S n ta te M en ta l
B e th e sd a , M arylan d ), 70 (55,1 % ) au co m is te n ta tiv e d e sin u c id e r e (prin
in g e s tie d e d ro g u ri, ^ au tom u tilare, d e fe n e str a r e , sp n zu ra re, n e c i d i
v e r s e a lte m o d a lit i). A u to rii m en io n a i aft co n sta ta t la a p r o x im a tiv
ju m ta te d in tr e p a c ie n i n cu rsu l e v o lu ie i sc h iz o fr e n ie i ep iso a d e d ep re
s i v e m a jo re, d e b u tu l b o lii ,s-a situ a t la v r s te tin e r e , iar d urata i fr e c
v e n a in te r n r ilo r au fo st m a i m ari d e ct la a lt lo t de sc h iz o fr e n i (lot
co m p a ra tiv ). *-
D in a c e ste stu d ii r e ie se fre c v e n a d e stu l d e m are a in te r fe r e n e lo r
d e p r e siv e i a sin u c id e rilo r , i n a ce la i tim p , p e r siste n a ca
ta to n ie i m a lig n e i n z ile le n oastre, cn d d isp u n em d e ,n u m e r o a s e m ij
lo a c e te r a p e u tic e , b io lo g ic e , i cu o m u lt m a i m are a c c esib ilita te la m ij
lo a c e le tera p iei in te n siv e .
F a d e 4 9 % cu d ezn o d m n t fin a l fa v o ra b il (27% rem ish iA i com
p le te ; 22 % cu rezid u u ri m in ore), d ezn o d m m tu l so c ia l l b o ln a v ii lu i
Giompi a ra t c 2 /5 d in b o ln a v i tr ia u n fa m ilie sa u n m o d in d ep e n
d e n t, 1/5 n in s titu ii co m u n ita re, iar 2 /5 n sp ita le .

757
 A u to rii acestu i stu d iu su b lin ia z c d ei v irsta m e d ie a p ro b a n -
zilor n m o m en tu l reex am in rii era de 74 de ani, p este 1/2 (51 %) n c
lu crau : ap rox im a tiv 2 /3 lucrau cu n orm red u s, iar 1/3 cu norm n
treag . Adaptarea, socia l glob al (com b in at din in d ep en d en a so cia l
i ca lita te a i ca n tita tea con tactelor sociale) a fo st bun sau m u lu m ito a re
n u m a i l a 1/3 d in cazuri i in term ed iar sa u p roast la 2/3. A cea st con sta
tare l fa c e p e C iom pi s n o teze c p r in c ip a le le reziduuri sa u co n secin e a le
b olii n u se .situ e a z n d o m en iu l p e rsiste n e i ele m en te lo r p ro d u ctiv e p sih o
p a to lo g ice a le sch izo fren iei, ci n d o m en iu l fu n cio n rii so cia le n r u t tite .
In c eea ce p r iv e te tip u rile de r e m isiu n e, la n o i s-a n c e t e n it cla si
fica rea J n i S ereisk i (1939),- care m b in c rite r iu l c lin ic cu c e l so c io -p r o fe sio -
n al, cru ia i se acord p rep on d eren . C onform a cestei cla sific ri exist-
p atru tip u ri d e rem isiu n i, i a n u m e :
. Tipul A ; rem isiu n ea p erm ite rein seria b o ln a v u lu i n fa m ilie , so
c ie ta te i p r o f e s ie ; e ste ec h iv a le n t cu v in d eca rea .
Tipul B : rem isiu n ea p erm ite rein se r ia b o ln a v u lu i n fa m ilie i so
cie ta te , ren cad rarea n m u n c se fa c e la u n n iv e l in ferio r celu i a n terio r.
Tipul C : rem isiu n ea p erm ite rein seria n fa m ilie , care se n s r
cin ea z cu: su p ra v eg h erea i n g r ijir e a p a c ie n t u lu i; ergoterap ia e s te
a ccesib il .
' Tipul D : rem isiu n ea const n sta b iliz a re a sim p to m elo r fr p o si
b ilit a te a -d e rein se r ie. n fa m ilie i s o c ie ta te ; p a c ie n tu l n e c e sit n g r i
jiri n se r v ic iu l de c r o n ic i; terap ia ocu p a io n a l e ste a ccesib il.
P e n tr u fo rm e le d e p u b erta te i a d o lescen p ro g n o sticu l e s te . m ai
fa v o r a b il, cu rem isiu n i b u n e de tip A i B n 2 6 % d e cazuri i d e tip C
n 42 % d e cazuri. I n . c eea ce p r iv e te fo r m e le clin ic e n raport de sin
d rom u l p sih op a to lo g ic, p ro g n o sticu l c e l m a i fa v o ra b il l au fo r m e le cu
a sp e c t to x ic i tab lou ri co n fu ziv e, sa u st r ile a cu te d e ca ta to n ie sim p l
sau d e ca ta to n ie stu p oroas. U n p ro g n o stic rezerv a t l au st r ile de a g i
ta ie ca ta to n ic sau ce le de h eb efren ie.
M .S . U ran o, n tr -u n stu d iu ca ta m n estic e fe c tu a t asupra u n u i l o t
de 200 d e boln a v i S chizofrenici cu d eb u t n cop ilrie sau la p u b e r a te
co n sta t o sta re fin a l proast (nu m u n cesc, n u se au to serv esc) la 64 /o
din c a zu rile cu d eb u t n co p il rie i la 49 % din ca zu rile cu d eb u t ia
p u b erta te.
E v o lu ia sch izo fren iilo r p r e e x iste n te su b in flu e n a v r stei n a in ta te
a fo s t stu d ia t n d eo seb i de C. M u ller. In g r u p u l.d e b o ln a v i sc h iz o fr en i
care d e p is e r 65 de an i, contrar u n or p reri su sin u te an terior, d em e n
e le s e n ile se n o tea z n p ro cen t de 10, ceea ce arat o fr ec v en sim i
lar du ce a d in p o p u la ia g en era l d e v r st sim ila r . P e ste 50% dirs
b o ln a v i erau a m eliorai p e p lan so cia l, o p a rte erau sta io n a ri i o m ic
p arte a g ra v a i. D in p u n c tu l de v e d er e al e v o lu ie i sim p to m a to lo g iei r e -
la ti\ la e x te n s ia sau lim ita rea d e liru lu i i h a lu cin a iilo r, a p ro x im a tiv
ju m ta te d in cazuri r m n n em o d ific a te , iar r e stu l f ie se a graveaz, f i e
p rezin t o sim p to m a to lo g ie m ai p u in accen tu a t . In ceeea ce p r iv e te
d e lir u l sch izofrg n llo r a ju n i la se n e sc e n , C. M u ller descrie ase m od a
liti d e e v o lu ie : '

d is o liiie fr com p en sare n cad ru l sin to n iz rii date de vrst ;

.d iso lu ie p arial ; . s
b a n a liza re, izolare, n gu stare ;

758 ,
 --tra n s fo rm a re a d e l i r u l u i paranoici n d elir d e p r e s i v de- n eg a ie ;
d ep lasarea con in u tu lu i n ca d iu l ad ap trii la m e d iu ;
ex ten siu n e general, m bogire i g en era liza re a te m e i d elira n te in iia le .
D elirul h alu cin ator d ev in e elem en tu l p sih o p a to lo g ie central*-- sub d iviziu n ea"
in iia l n form e clin ice (catatonic, paran oid , h eb efren ic , sim p l) se terg e n
p erioad a de sen escen .

- rt ceea ce p riv ete p ro g n o sticu l c a z u lu i in d iv id u a l, tr e b u ie lu a i n '

co n sid era ie m ai m u li factori :
.1 . D eb u tu l b o l i i : c e le m a i m u lte r e m isiu n i .s e o b in n ca zu rile c u
d e b u t acut,_ con fu z, d eliran t on iric, c a ta to n ic i paranoid. p o lim o r f ; d u p
M. B leu ler, d eb u tu l acut are u n p ro g n o stic cu m u lt m a i fa v o ra b il d e c t %
d e b u tu l in sid ios.
* ' .
V rst la care d eb u tea z b o a la : cu .c t-b o a la ap are la o v r st
onai tnr, cu*att p rog n o sticu l e ste m a i n tu n e c a t.
P rogn osticu l sch izo fren ie i in fa n tile cu e v o lu ie le n t e ste d e stu l d e
rezerv a t n com paraie cu sch izo fren ia p u b er u lu i i a a d o le sce n tu lu i, i
c u at;t m ai s e v e r cu ct d eb u tu l a fo s t m a i p reco ce. P r o c e su l m orbid in te r
ferea z cu n s i d ezv o lta r e a p sih ic a c o p ilu lu i, co n tra ca rn d a tt d ez
volta rea in telectu a l , ct i form area p erso n a lit ii.
P ro g n o sticu l sch izo fren ie i p u b ertare e ste m a i. fa v o r a b il d e c t c e l
a l cazurilor d e sch izo fren ie in fa n til , d ar m a i se v e r n com p araie c u
c e le care deb u teaz n perioad a d e ad u lt.
3. T abloul i-ijnir. (p sih op atologic). T o a te st r ile cu tu lb u ra re a c o n
t iin e i (care au un asp ect id en tic c u tip u l d e r ea c ie e x o g e n a cu t ),
p recu m i ta b lo u rile cu o coloratu r afec tiv a c cen tu a t , m a n ia ca l sa u
d ep resiv , au u n progn ostic m ai b u n ; p rogn osticu l" e s te m a i p u in b u n
d a c e x ist tu lb u rri de g n d ire la u n b o ln a v c u c o n tiin clar. O
co lo ra tu r a fectiv net i, n g en era l, o c o m p r e h e n sib ilita te re la tiv
a situ aiilor d e via, n ca zu rile a cu te, o fer u n p ro g n o stic b u n ; dar n
ca z u r ile cu e v o lu ie Cronic r e c tilin ie a b o lii, a c e st c r iter iu r m n e n e
l to r. E xisten a u n u i rsp u n s em o io n a l, a d e c v a t e s te u n in d ic iu d e e v o
lu ie favorab il. .
S trn s leg a t de sim p to m a to lo g ie e ste p r o b le m a p r o g n o stic u lu i n
d ife r ite form e clin ice. P ro g n o sticu l cel m a i fa v o r a b il l au fo r m ele c a ta
to n ic e {cu e x c e p ia cataton iilor a g ita te i p r e lu n g ite a le cop iilo r), fo r m e le
c u stri d ep resiv e i m a n ia ca le a tip ice, fo rm a p ara n o id . H e b e fr e n ia a re
u n prognostic. rezervat, iar n form a sim p l , m a i a les, p e r sp e c tiv e le
r m n n gen eral sum bre.
-4. C o n stitu ia . HabitusuL a ste n ic i d isp la stic c o n stitu ie , du p u n ii
a u to r i, in d icii p en tru o e v o lu ie i. u n p ro g n o stic n g e n e r a l m a i g ra v e,
n tim p ce h a b itu su l picnic, la care de a ltfe l sch iz o fr e n ia apare m u lt
m a i rar, conduce la ev o lu ii ciclice a ten u a te, ca re a ju n g .fr e c v e n t la
vindecri". . ^
5. P erson alita te a p r e o s ih o tic : du p M a y er-G ro ss, o p e r so n a lita te
p rep sih otic b in e in tegrat, b in e adap tat n a c tiv ita te a socia l , se x u a l
i ocupaional (profesional), p rezin t a n se r e la tiv m a ri de r e m isiu n e
d u p u n pu seu p sih o tic d is c o r d a n t; p e r so n a lita te a sc h iz o id este co n
sid e r a t ca a v n d o sem n ific a ie p ro g n o stic r ezerv a t .
\
759
 O. iN ivelui illl.&iKWAUtH -liiii e cazurjie recujjur<tie .vi. iJieuier a yasi;
u n p ro cen t m ai m are d e in d iv iz i cu n iv e lu l in telectu a l p este medie ;
in v e r s , p en tru b oln avii cu d eteriorare im portant al cror ech ip a m en t
in te le c tu a l era d estu l de red u s. A ceste con clu zii n u n tru n esc n s m a
jo rita tea op in iilo r.
7. F actorii p recip ita n t i ; ex iste n a u n or factori som atogeni sau p si
h o g e n i n d eclan area m a la d ie i p led eaz p e n tru u n prognostic n g en era l
m a i fa v o ra b il. -
8. E r e d ita t e a : se m n ific a ia n crcrii ered itare m orbide n p r e d ic -
iu n e a e v o lu tiv e ste n d o ie ln ic . La co p ii se consider c pon d erea fa c
to ru lu i ered ita r e ste cu a tt m a i m are cu c t d eb u tu l e ste m ai p recoce.
R e n n ie sta b ile te la 50% d in tre sch iz o fr e n ii rem ii an teced en te fa m ilia le
p sih o tic e , n tim p ce la ca zu rile se le c io n a te la ntm plare, p rocen tu l era
* de n u m a i 4 0 ; dar, fa p t rem a rca b il, *a n te c e d e n te le fa m ilia le p sih otiq e la
m a jo rita tea sch izo fren ilo r rem ii erau rep rezen ta te de tulburri a fe c tiv e
a cror e x is te n la c o n sa n g u in ii sch izo fr e n u lu i p led eaz p en tru u n p ro
g n o stic bu n . A c e st lu cru e ste n con cord an cu observaia dup care in
te r fe r e n a facto rilo r m a n ia ca li sau d e p r e siv i n ta b lo u rile atip ice co n
d u ce la o e v o lu ie fav o ra b il .
9. La a ceste criterii cla sic e d e a p reciere prognostic, o nou v a r ia -
. b il tr e b u ie lu a t n c o n sid era ie n eta p a actual, i anum e varia b ila
te r a p eu tic ; n a tu ra tr a ta m en telo r u tiliz a te , m o m en tu l aplicrii lor, d o -
z e le i d u ra te le ad m in istr rii, co n tin u a rea tratam en tu lu i de n tr ein e r e ,
e x is te n a m su rilo r c o m p le x e i- grad ate d e recuperare, con trib u ie su b
sta n ia l la am eliorarea p ro g n o stic i p rocen tu al a rem isiu n ilo r i a
in te g r r ii so cia le a sch izo fren ilo r.
La noi, M. L zrescu i colab. (1986), pe baza stu d iu lu i 3suprns
e v o lu ie i in str u c tiv -p r o fe sio n a le a u n u i lo t de 503 b oln avi (aflai rs
ev id e n a L .S.M . d in T im ioara), m en io n e a z c deteriorarea n timp
a ca p a cit ilo r in str u c tiv -p ro fe sio n a le e ste p rocen tu al m ai accen tu at h
p r im ii d oi a n i, cu o d escre ter e n u rm to rii trei ani i cu o ten d in
u lterio a r la a p la tiza re a cu rb ei d eterio r rii. A u torii dem on streaz c
e s te p o sib il m en in erea sa u ch iar creterea tem porar sau de d urat
a n iv e lu lu i in str u ctiv -p r o fe sio n a l. In a c ela i tim p aju n g la con clu zia c
e v o lu ia sta tu tu lu i p ro fesio n a l coreleaz sta tistic se m n ific a tiv cu ta b lo u l
, c lin ic fin a l i cu n iv e lu l in str u c tiv -p r o fesio n a l.
*
Legat de deznodmnt, Ciompi i M iille r. pp baza ierarhizrii variabilelor n
ordinea coeficienilor de corelaie cu aspectele deznodmntului (situaia actual
de locuit, durata total a internrilor n spital, tipul evoluiei, durata prime;
perioade de ngrijire n spital, situaia actual de munc, adaptarea social pre-
morbid, adaptarea profesional premorbid, personalitatea premorbid, tipul de
butului, sntatea somatic actual, severitatea simptomatologiei iniiale, vrsta
la prima internare, vrsta actual, starea civil, pregtirea profesional, ocupaia),,
evideniaz trei factori generali, care snt determinani pentru deznodmntul
global : ~
1. Vn factor de personalitate cu ct personalitatea premorbid este mai
'adaptat i mai armonioas cu att evoluia favorabil este mai probabil sta
tistic. ' ,
' 2. Factorul boal (Gestalt) poate fi identic sau legat de factorul de persona
litate, i anume : cu ct unele caracterisici principale ale bolii snt mai floride
i mai tranzitorii (tipul debutului, productivitatea i caracterul acut al simptoma-

760 -
 to lo g ie i in iia le, form a d e sch izofren ie), cu a tt e v o lu ia fa v o ra b il e ste m a i pro
b a b il sta tistic. -
3. F actoru l vrst . A d ou a ju m ta te a v ie ii e x e r c it a d esea o n iv e la r e l
ca lm a re a fen o m en o lo g iei sch izofren e. Cu c t p ersoan a n a in tea z n Vrst, ou
a tt este m ai p rob ab il sta tistic u n curs fa v o ra b il a l b olii.
In sfrit, C iom p i con ch id e c p en tru o ricin e care n u le a g con cep tu l
d e sch izo fren ie d e un d ezn o d m n t p rost o b ligatoriu , en o rm a V arietate a e v o lu ii
lo r p o sib ile-a ra t c n u .e x is t a u n c u r s sp e c ific a l s c h iz o fr e n ie i.

' In leg tu r eu a cea st u ltim a firm a ie, C iom p i, n c a p ito lu l R elaii

n tr e d eznodm nt, tra ta m en t i a lte v a r ia b ile 14, fa c e co n sta ta rea sur
prinztoare i dezam g ito a re n a cela i tim p c n u e x is t d ife r e n se m
n ific a tiv sta tistic n tr e d ezn o d m in te le p r im elo r in te rn r i n d ife r ite
p erioad e terap eu tice. C u a lte c u v in te , sc h iz o fr e n ii in te r n a i p rim a dat
n d ecad ele 40 50 a le se c o lu lu i n o stru nu au a v u t u n p ro g n o stic m ai
b u n d ect cei in tern a i n p rim ele tre i d eca d e a le se c o lu lu i (adic n a in te
d e in trod u cerea ocu rilo r h ip o g lic e m ic e , a e le c tr o o c u lu i|. In p erioad a
p ren eu ro lep ticelo r, b o ln a v ii stu d ia i de C iom p i au f c u t n p rop orie de,
r e s p e c t iv : 6,5% tera p ie e le c tr o c o n v u lsiv a n t , in s u lin 12,5% , m ed ica
m en te p ren eu ro lep tice 31 % , ia r 50 % d in tr e ei n u au p r im it n ic i un
tratam en t. A u to rii su b lin ia z c n u a e x is ta t n ic i u n fe l d e d iferen
d e d ezn od m n t n tr e b o ln a v ii cu d ifer ite fo rm e d e tra ta m en t. M ai m u lt,
M. B le u le r a firm c tera p ia de n tr e in e r e c t i p re c o cita te a n cep erii
tra ta m en tu lu i n u ar avea v a lo a re, iar H u b er s u s in e c re m isiu n ile so c i-
/ -aie n u d ep in d d e ap licarea tra ta m e n tu lu i p sih o tr o p a m b u lator.
A c e ste afirm aii ch ea m la p ru d en n in te r p r e ta r e a u n o r d a te s ta - .
tistic e , d eoarece n su i C iom p i a firm c d ife r ite le tra ta m en te s -a r p u tea
s fi fo s t efic ie n te p en tr u scu rt tim p , fr s in flu e n e z e to tu i d ezn o d -
m n tu l final" .
Cd atare, e ste g r e u d e sp u s ce s-a r fi n tm p la t c u p a cie n ii dac
n u ar f i f cu t tr a t a m e n t ; p o a te c u n ii d in tre e i s e n scria u n rn d u l
d eced a ilo r d in d iv e r se m o tiv e , in c lu siv , i n u n u ltim u l rn d , a s in u -
cid erilo r. -
S e su sin e c p o te n ia lu l de am elio ra re .n sc h iz o fr e n ie a fo s t su b e s
tim at, i c n lu m in a in v e s tig a iilo r p e te r m e n lu n g . ceea r e -.se n u m esta
evoluia schizofreniei s e a se a m n m a i cu.rnd cil u n p r o c e s . d e. via
d e sc h is u n ei m ari v a r ie t i d e in flu e n te d e to a te fe lu r ile si n u cu o
boal c u o e v o lu ie .dat., (p resta b ilit ). m p r e u n cu a li au tori, B row n
i colab.: (1968, 1972, c ite i d e Leff- i V a u g h n , 1981) su b lin ia z ctev a
in flu e n e d e m e d iu im p o r ta n te asu p ra e v o lu ie i, p r in tr e care atitudinea,
fa m ilie i i e v e n im e n te le str esa n te , ca i a te p t r ile p a c ie n tu lu i, a le fa
m ilie i i p ersoan elor d in ju r, ,care par s a c io n ez e d eseo ri ca p ro feii
care se a u to n d e p lin e sc .
In sfrit, a u to rii susin* c p ra ctic n ici u n a d in d o g m ele v e c h i l
a p a ren t sigu re d esp re sc h iz o fr e n ie n u in cn d c in e v a le ex a m in ea z
m ai n d eap roap e i m a i n d elu n g .

761
 7.1.7. TRATAMENTUL

S u c c e s iu n e a r e la tiv rapid a progreselor n tera p eu tic a p e r m is

In terv en ia d in c e n ce m ai a ctiv i m ai efica ce n d esf u ra rea u n e i
boli pe cure se p rea c n im ic n u o p oate in flu en a . O p ia ceele, b rom u
r ile $ brbi tu ric ele care au su cced a t tratam en tu lu i m oral* a u f c u t Ioc
ierupM prin come In su lin ice (1932), tra ta m en telo r con vu 'lsivan te (1938V
fii, n cvle d in u rm , tera p iei cu n eu ro lep tice (1953). In . p a ra lel, te h n ic ile
p sih o te m p e u tic e s -a u p erfecio n a t, ctigm d p o z iii din ce n ce m a i
so lid e n tr a ta m e n tu l sch izo fren ie i, iar ergoterap ia i so cio tera p ia s-a u
d e z v o lt a t c o n s id e r a b il m c lim a tu l p rieln ic, in sta u ra t n sp ita le le d e p s i-
p rin a d o p ta r e a g en era l a p rin cip iu lu i u ilor d esch ise i a id e ii
d e co m u n ita te terap eu tic" .
T ra ta m en tu l raional, al sch izo fren ie i n accep iu n ea m o d ern a n o
iu n ii im p lic u n e le c o n d i ii; la m od u l gen era l, a ce st tra ta m e n t tr e b u ie
a p lic a t n to td e a u n a 12SSSi_S9EX_Sj_,-<y.ftfe,il; la m o d u l p a rticu la r e l
e ste ob lig a to riu n d i v j d l M M i J J ^ C o m p lex ita tea tr a -
liin ifn tu iu i n sc h iz o fr e n ie rezu lta d m n ecesita tea m b in rii, n fu n c ie
ile form a clin ic i cie etap a ev o lu tiv a b o lii, a m eto d e lo r b io lo g ice
p sih o lo g ice , ergoiirapeutice i somderapeutice. D urata tr a ta m e n tu lu i
(Icpi'ieitu cu m u it in te r v a le le d e sp italizare i e s te d ecis, d e la c a z Ia
caz, prin con trol p e r io d ic In cad ru l disp en sarizrii sau prin a lte fo rm e d e
a sisten a a m b u la to rie. R ea ctiv ita tea particular a su b ie c tu lu i e x p r im a t
5n efec'tele te r a p e u tice i n rea ciile adverse im p u n e s e le c ia su b sta n
elo r pHiJMiictiv e, m o d u la rea d ozelor i p rev en irea sau corectarea e fe c te lo r
in d oyjrab ile n fo r m u le tera p eu tice strict in d iv id u a liza te. M od ificarea r a -
tioifii a ce ste i fo r m u le n rap ort cu o scila iile e v o lu tiv e i cu sta d iu l
maladie'} su b lin ia z fle x ib ilita te a terapeutic p rin care se ob in i s e
in e n tin efect d e te r a p e u tic e op tim e. In sfrit, ap licarea m su r ilo r te r a
p e u tic e n ca d ru l u n u i p la n tera p e u tic d e p e r sp e c tiv i, u n e o r i, m p o -
Irlva r ez isten e lo r o p u se d e p a cien t sau d e m em b rii fa m ilie i im p lic
U-nnciittic i co n secv en . _ .
O b ie c tiv e le te r a p e u tic ii actu a le n sch izofren ie s n t :
a ic n u a r c a _pmu la d isp ariie a fe n o m en elo r p sih o p a to lo g ice i
p revcn ria rea p a riiei lor ;
lim ita re a i com p en sarea optim a d e fe c tu lu i de p e r so n a lita te -
. n.'w lpturea g r a d a t a p a cien tu lu i Ia e x ig e n e le so cia le i p r o fe -
tilorutle; . . . . . . . . . ^^
_ rein tegrarea n fa m ilie i m so cietate, ncad rarea sa u r en ca
drarea n tr -o fo rm d e a c tiv ita te u til i, ca atare, recu p era rea so cia l
l p r o fe s io n a li.
A t ln g c w i acestor o b ie c tiv e sau ob in erea u n or r e z u lta te c t m a i
pi p late do a c e ste a ad a u g o nou d im en siu n e e se n ia l n o iu n ii de-
Iratam cn t n a cce p iu n ea lu i clasica, su b form a recu p errii so c ia le i
profesionale- d e fic ie n ilo r sch izo fren i. In a c est fe l sn t p r e v e n ite s t -
ij j e fie d e p e n d en so cia l , ia r p r o cen tele im p resio n a n te d e - in v a lid ita te
ne ctirv ten d in a e v o lu ie i sp o n ta n e a sch izofren iei n e g lija te sa u in co r e c t
tr a in ic le g e n e r e a z , s e um elioreaza apreciabil.
R ezu lt c tr a ta m e n tu l sch izo fren ie i, d e Ia p rim u l p n la u ltim u l
Hfiu term e n , im p lic n m od n ecesa r a ctivitatea coordonat a unei echipe

712
 p o liv a le n te , n care p sih ia tru l i n treg u l p erso n a l m e d ic a r au xilia r,' a r
p e lin g a cetia p sih o lo g u l, erg oterap eu tu l, a siste n tu l so c ia l, c o n trib u ie
c u -to ii d in u n g h iu r i d iferite , la stab ilizarea p ro cesu lu i m orb id i la s p o -
_ r ir e a p o te n ia lu lu i a d ap tativ restant al d eficien tu lu i,. n v e d e r e a r e in te
grrii- n so c ie ta te , '
T erap ia biologic (som atic, organic) cu p rin d e ca m o d a lit i p r in
c ip a le a ctu a le ch im io ter a p ia , terapia p rin com e in su lin ic e , tr a ta m e n tu l
e le c tr o c o n v u lsiv a n t. A lte m od aliti, ca p ireto tera p ia (a d m in istrarea i.m .
a u n ei su s p e n sii u leio a se d e su lf 1 2%,. lap te, v a c c in T .A .B . etc .) i-
tr a ta m e n tu l h o r m o n a l (ex tra ctu l -tiroid ian , e p if e a r , co rtic o ste r o iz ii i
in su lin a n d oze red u se) au in d icaii n tr-u n n u m r fo a r te red u s d e ca zu ri
- i un c a r a c te r 'e x c lu s iv ad ju van t. ,
C h im iotera p ia su farm acoterap ia e ste r ezu lta tu l d ezv o lt rii p ro d i
g io a s e a p sih o fa rm a co lo g iei m od ern e i rep rezin t a st zi, su b fo rm a tr a
ta m e n tu lu i n eu r o le p tic , a x a terap eu tic p rin cip a l a tra ta m en tu lu i sc h i
z o fr e n ie i. D u p L eh m an n , n ici o alt m eto d tera p eu tic n u se p o a te
co m p a ra eu tra ta m en tu l n eu ro lep tic n ceea ce p r iv e te ra p id ita tea e fe c
te lo r , m e n in ere a rezu lta telo r, gen era liza rea in d ica iilo r i c o m o d ita te a
a p lic r ii11. R e z u lta te le in tro d u cerii terap iei n eu r o le p tic e s n t e x p r im a te
d e creterea se m n ific a tiv a procen telor d e rem isiu n i d e Ia 15 la 25
c t d e v o lu ia , sp o n ta n m alad iei, la 50 60 % p en tru c a z u r ile c u o
v e c h im e a b o lii su b trei an i. In p rezen t 7 5 80 % d in tre sc h iz o fr e n ii
in tern a i n sta r e a cu t la d eb u tu l b olii, p rsesc sp ita lu l n sta re d e
s-em isiune.
. A d m in istra r e a raion al a su b stan elor p sih d a ctv e m o d e r n e n tra
ta m e n tu l sc h iz o fr e n ie i este rep rezen tat de cura n eu ro le p tic (v . T era
p ia g en era l a b o lilo r p sih ice). E tap ele cu rei n e u r o le p tic e s n t carac
te r iz a te d e d oi p a ra m etri : d oza zilnic a n e u r o le p tic u lu i i d u ra ta a d m i
n istr rii lu i. In p e rio a d ele d e sp italizare, a d m in istrarea n d oze m ari, n
in te r v a le lim ita te su b lin ia z caracteruL in te n siv a l eta p ei te r a p e u t ic e ;
d u p ex tern a re, d u rata p relu n g it a ad m in istr rii d e d o z e -r e d u s e (1 /3
p n la 1/5 d in d o z ele anterioare),- d efin ete ca ra cteru l e x te n s iv a l a c es
t e i eta p e. F ie c r e i e ta p e i corespund ca teg o rii d e e fe c te a d v e r se d e
o b ic e i sp e c ific e , cu sa n ciu ii terap eu tice b in e d e fin ite .
D ific u lt ile rea le n aplicarea tra ta m en tu lu i d e n tr e in e r e (n tre
c a r e n e g lijen a sa u refu zu l p acien tu lu i de a c o n tin u a cura n e u r o le p tic
- d u p e x te r n a r e e ste cel m a i frecv en t sem n a la t ) p o t fi d e p ite a stzi
' p rin a d m in istra rea n eu r o le p tic u lu i la in te r v a le m ari, n tr -o fo rm ca re
p erm ite e lib era r e a len t i constant a su b sta n ei p s ih o a c tiv e . n o r g a -
. n is m (n eu ro lep tic e cu durat prelu n git de a ciu n e , n e u r 0le p t ic e ~ d e p 07.it).
P en tru p rep a r a te le -d ep o z it, flu fe n a z in a en a n ta t i d eca n o a t (p rim u l
p rep arat d e a c e st fel), in d ica iile d e elec ie s e refer la sc h iz o fr e n ia ca ta -
to n ic cu a g ita ie p sih o m o to rie i com p ortam en t co lero s. F lu fe n a z in a
' p o a te fi fo lo sit a tt n tra ta m en tu l fa zelo r a cu te, p rin a d m in istra re
ziln ic , la 3 7 z ile , asociat eu a lte n eu ro le p tic e se d a tiv e sau' in c is iv e
" (H alop erid ol, n c a zu rile n care fen o m en o lo g ia h a lu c in a to r ie e s te domi
n an t, s a u tiop rop eraain M ajeptil , n ca zu rile c u d o m in a n t in te r -
p r e ta tiv -p e r se c u to r ie sau nu an euforic d e a sp ect h ip o m a n ia ca l).
C el d e -a l d o ile a prep arat, flu p en tix o lu l. d eca n o a (F lu a n x o l), e s te
in d ica t n -s c h iz o fr e n iile a fe c tiv e (n sp ecia l d ep resiv e, n sta d iile e v o lu -

763
 tiv e cu co m p o n en te a u tiste a tim h orm ice) i n to a te cele la lte fo rm e c li
n ic e fr fen o m e n e coleroase i de a g ita ie p sih om otorie accentuat.
E x p e r ie n a clin ic p erson al rele v n s rezu lta te d eoseb it de b u n e,
o b in u te i p rin a socierea fh ip e n tix o lu lu i cu sruri de litiu , m ai a les n
fo r m e le a fe c tiv e a ie '^ sS iz o fr e n ie E 'T lu rareori a m ob in u t am eliorri
su rp rin z to a re n a g ita iile coleroase p e fo n d a fe c tiv m ix t sau disforic,
a so ciin d flu p e n tix o lu l cu s ru rile d e litiu . C lo p e n tix o lu l decan oat (Sor-
d in ol), ca i H a lo p erid o iu l (H aldol decan oat) au e fe c te a n tip sih o tice
fo a rte b u n e n p erioad a, acu t, c u a g ita ie p sih o m o to rie a form elor cata
to n ice, h e b e fr e n ic e i n u n e le fo rm e a fe c tiv -a tip ic e .
\ n fo r m e le a u tiste, in h ib a te sau n sta d iile de sim p tom e clin ice
m a n ife ste d e g o lire afectiv- cu fe n o m en e a tim h o rm ice, p ipotiazina (Pi por -
ii) e ste in d ica t p en tru e fe c tu l a ctivator, an tia tim h o rm ic. D e a ltfe l, aso
cier ea d in tr e a n tia tim h o rm ice i o rto tim iza n te cu sa u fr sruri d e litiu
rm n e p e n tr u n oi u n m o d el tera p eu tic d eo seb it de u til i e fic ie n t n m ai
to a te fo r m e le de sch izo fren ie cu m a n ifest ri a u tiste, h ip ob u lice, in h ib a te,
d e ta a te sa u d e fe e tu a le a fe c tiv (d efect p u r H u b er). n tratam en tu l de
lu n g d u rat, m a i a le s n fo rm e le cu rem isiu n e d e a sp ect p sih o tic sp e
cific, s e recom an d H aldol (decanoat) 50 100 m g la 30 d e zile, sau
m o p ero n (L u vatren retard) la 24 ore. In sc h izo fr e n ia paranoid cu tu l
b u rri d e com p o rta m en t se recom an d d e r iv a i de b u tiro fen o n e ca P im o -
z id u l (O piram .sa u O rap 2 6 m g oral), p e n flu rid o l (Sem apj pe cale
oral, 60 m g p e s p t m n n p riz u n ic , sa u flu sp ir ile n (Imap) 2 6 m g
p e s p t m n (in jecii i.m.)-
P e n tr u co m b a terea fe n o m en elo r a u tiste i n sp ecia l atim h orm ice.
sn te m c o n v in i d e e fe c te le u n or n e u r o le p tic e cu a ciu n e p o liv a len t
cu e fe c te a tt d e se d a tiv e i n x io litic e c t i a n tia u tiste ca E n tu -
m in a (C lotiap in a), L e p o n e x (C lozapina), D o g m a til (Sulpirid). T o a te
a c e ste a s n t b in e to lera te, au e fe c te o rto tim iza te i e fecte ad verse m i
n o re (v. P r in c ip iile g e n e r a le terap eu tice).
Terapia electroconvulsivant a re n c in d ic a ii in d iscu ta b ile n
tr a ta m e n tu l sc h iz o fr en ie i, n fo rm ele ca ta to n ice stu p oroase, n st rile de
in h ib iie m a i p u in a ccen tu a t dar p relu n g it , n st r ile de e x cita ie p si
h o m o to rie, n sin d r o a m e le d ep resiv e a tip ic e , r ez iste n te la m ed icaia n eu ro -
le p tic i o rto tim iz t . E lectro o cu l (E S) c o m p letea z oportun i uneori
n m od sp ecta c u la r e fe c te le m ai le n te a le tera p iei n eu ro lep tice in v a
riab il u tiliz a t in iia l n toate ca zu rile. T era p ia electro co n v u lsiv a n t e ste
fo lo sit a st z i n u m a i n aso cia ie cu tra ta m e n tu l n eu ro lep tic, cu p reca
u iile red u cerii d ozelor d e su b sta n e p sih o a c tiv e n a in te i n tijnpul p eri
o a d ei p e n tr u care se d ecid e in stitu irea E S i su p rim rii adm inistrrii
d ozei m ed ic a m e n to a se n d im in ea a ap licrii elec tro o cu lu i. A stfe l se evit
n su m a rea unor e fe c te secu n d are a le E S cu c e le d eterm in ate d e ' obicei
de n euroleptice'. A so cia ia E S cu a lca lo izii d e Rauwolia reprezint n s
o co n tra in d ica ie a b so lu t , p e r ic o lu l co n stn d n h ip o ten siu n ea arterial
u rm at d e o a p n e e p r e lu n g it , d e m u lte ori irev e rsib il . U n ii au tori e x
tin d a cea st co n tra in d ica ie i asupra a so cierii cu levom ep ro m a zin (N o zi-
nan ), fe n o tia z in cu e fe c t h ip o te n siv p ron u n at.
U tiliz a r e a E S p ro teja te (ocuri su b curar) p erm ite extin d erea a p li
crii a c e ste i tera p ii i la o se rie d e cazuri cu a feciu n i verteb rale, frac
tu ri, o steop oro z , d ife r ite a lte a fe c iu n i osoase etc. n sch izofren ie, !a

' T64 '

 a d u li se fac de obicei 10 12 ocu ri sim p le sa u p ro teja te, ia r la cop ii
(d up p u b ertate) i la a d o lescen i 6-10 e d in e . N u se recom an d
asocierea electro co n v u lsio tera p iei cu s ru ri d e litiu .
Psihoterapia. C lim a tu l g en er a l n s p ita le le m o d e r n e d e p sih ia tr ie
poart, sp re d eosebire de trecu t, p e c e te a p sih o te ra p e u tic . In a c e s t a n sa m
b lu i n cadrul relaiei m e d ic -p a d e n t p sih o te r a p ia r e p rezin t co m p o
n en ta in sep arab il a oricrui a c t te ra p eu tic, in d ife r e n t d e n a tu ra lu i l
d e eta p a d e tratam en t. S u b o form sa u a lta , n tr a ta m e n tu l c o m p le x
al sch izo fren iei, p sih otera p ia ocup n to td e a u n a u n lo c a. cru i im p o r
ta n v ariaz n raport cu etap a. V aria b ila p sih o p a to lo g ic e se n ia l de
care d ep in d e p o sib ilita tea abordrii p sih o te r a p e u tic e a sc h iz o fr e n u lu i este
co n ta ctu l, co g n itiv i a fe c tiv al p a c ien tu lu i cu m e d iu l real. P e m su r ce
tra ta m en tele b iologice d escrise an terior a m elio r e a z m o d a lit ile d e con
ta ct cu realitatea, in c lu siv fo rm ele sa le m a i su b tile , sp e c ific u m a n e
co n ta ctele so cia le c o m p le x e i n u a n a te , p e n e tr a ia p sih o te ra p e
u tic i face sim ite e fe c te le , n tre care c e l m a i im p o rta n t e ste a m e li
orarea progresiv a con ta ctu lu i n su i.
T eh n icile o b in u ite de abordare p sih o te r a p e u tic a sc h iz o fr e n ilo r n
cad rul ed in elo r con sacrate a cestu i sco p s n t p sih o te r a p ia in d iv id u a l i
psih oterap ia, df> grup- P rin ap ortu l e se n ia l a l a cesto r te h n ic i la r e sta b i
lirea rap ortu rilor d in tre p a c ie n t i m e d iu m a i m u lt sa u m a i p u in
g ra v a fecta te d e p r o c e su l. m orbid p rin r e e v a lu a r e a r e a list i critic a
situ a iei sa le, p rin restru ctu rarea p e rso n a lit ii i p r in reso cia liza rea b o l
n a v u lu i, p sih oterap ia co n trib u ie n e m ijlo c it la p ro c esu l te r a p e u tic a l crui
scop e ste com pensarea d e fe c tu lu i d e p e r so n a lita te , c e e a ce fa c e p o sib il
readaptarea p a cien tu lu i la e x ig e n e le im p u se d e e x is te n a n o rm a l i r e in -
se ria lu i n fa m ilie, n so cie ta te i n tr -u n a d in fo r m e le d e a c tiv ita te
p ro d u ctiv . ,
; A c este o b iectiv e n u p o t fi a tin se n tr a ta m e n tu l sc h iz o fr e n ie i p rin
p sih oterap ie ca m etod e x c lu siv . E ste o g r e e a l g ra v , n z ile le n o a s-
' tre, a n u in tern a' b oln a v u l n p rim ii d o i a n i d e la d eb u tu l p sih o z e i, n
v ed erea tratam en tu lu i - b io lo g ic 11 (M ayer-G ross). D ar, n a so c ia ie Cu tra - -
ta m e n tu l n eu ro lep tic, cu tera p ia e le c tr o c o n v u lsiv a n t i, n g e n e ra l, o r i
de c te ori sta d iu l e v o lu ie i b o lii o p erm ite, p sih o te ra p ia r m n e o m etod
in d isp en sa b il n tratan en tu l sch iz o fre n ie i.
n g en era l, i la cop ii n sp ecia l, p sih o tera p ia , a d resat a tt b o ln a
v u lu i ct i ap arintorilor, v izea z n d e o se b i o rien ta rea a cesto ra cu p ri
v ir e la n iv e lu l d e asp iraie, la p reo cu p rile i a c tiv it ile p e care le p o a te
m b ria- b o ln a v u l, cu ren u n area la to t ce a m en in ech ilib ru l d estu l
d e p recar al a cestu ia i cu im p la n ta rea de n o i id e a lu r i i p reo cu p ri p e
m su ra sa .
Ergoterapia n sea m n m u n c n a te lie r .sau n cla s , a c tiv it i a ccesi
b ile i atrgtoare. E rgoterap ia joac u n ro l d e o se b it i n p r o c e su l de
read ap tare * i de resocializare' a -s c h iz o fr e n ilo r a d u li. F o rm a su b care
se d esfoar e ste aceea a a ctiv it ilo r u tile , a tr g to a re i b in e grad ate,
n tr -u n clim a t d e n cred ere n p o sib ilit ile p a c ie n tu lu i, cu a su m area de
ctre acesta a resp o n sa b ilit ilo r p ro g resiv e le g a te d e sa r c in i m ai sim p le
sau m ai co m p lex e. A c e a sta co n trib u ie n m od e se n ia l la co m
baterea fen o m en elo r de h o sp ita lism i d e d ep en d en , la con so lid a rea
p o te n ia lu lu i fu n cio n a l resta n , la co m p en sa rea d e fe c tu lu i i, n u ltim

765
 in sta n , la p r o fila x ia in v a lid it ii p rin sch izofren ie. T oate u n it ile
' m o d ern e de tra ta m en t p sih ia tric d isp u n d e o gam larg de p o sib ilit i
d e a c tiv ita te o rgan izat, n care ech ip a le de recu p erare an tren eaz
p a cien ii in tern a i n raport cu p o sib ilit ile lor i dup program e de
a c tiv ita te b in e sta b ilite . A c e ste asp ecte co m p leteaz con cep ia tera p iei
prin m ed iu i ilu strea z co m p lex ita tea tratam en tu lu i n sch izo fren ie,
tra ta m en t care n u se red u ce n icio d a t la ap licarea sim p list a u n ei
sin g u r e m eto d e, ci im p u n e m b in area su p l a d iferite lo r p roced ee n
v ed e r e a o b in e r ii celor m ai - b u n e i m a i sta b ile r e zu lta te n fieca re caz.
D eo a rece n e -a m re fe r it la p rin cip a lele a sp ecte a le ter a p iei sch izo
fr e n ie i n , ca p ito lu l d esp re terap ia b o lilo r p sih ice, p refer m s abordm
a cu m d o m en iu l recu p er rii sch izofren ilor.
A m in tim doar c n tera p ia sch izo fren ie i sn t im p ortan te u rm
to a r e le tr e i p r in c ip ii :
a) T era p eu ii s rea liz ez e u n con tact con stan t i activ, folosin d
la tu r ile in d em n e a le p sih ic u lu i p a c ien tu lu i care p arcurge sau a parcurs
o fa z sa u m i m u lte fa z e p sih o tice p rod u ctive,
bj M od ific rile im p re v iz ib ile i d eseo ri rapide i su rp rin ztoare
:a sta rea g e n e r a l p sih ic i som atic n u treb u ie a p reciate n u m ai su b
a sp e c tu l g rav, a cu t (care im p u n e o tera p ie efe c tiv i u n eo ri in ten siv ),
ci i su b rap o rtu l im p lica iilo r lor b io lo g ice, p sih o lo g ice i sociale, care
a p elea z la so lic itu d in e a tera p eu ilo r i care, n acela i tim p, p ot so li
cita r e su r s e le n c n e e x p lo r a te a le su b ie ctu lu i i an tu ra ju lu i su.
c) A l tr e ile a fa cto r e ste im p u s d e e fe c te le sed a tiv e, o rtotim izan te
ii h ip n o in d u c to a r e a le m e d ic a ie i p sih otrop e, care reclam a titu d in ea
d esch is , de a te n ie i colaborare n tre m ed ic, p a cien t i fam ilia sa, n tr e
p a c ie n t'i co m u n ita te .
A c e ste tr ei p rin cip ii, su g era te de M . B le u le r i m o d ifica te p arial
d e n o i, im p u n p re zen a u n u i in terlo cu to r cunoscut, apropiat i se c u r i-
zan t, ca re s su p r a v e g h e z e ad m in istra rea m ed ica m en telo r, d e ob icei a n e u -
. ro lep ticelo r. E ste izb ito r, a firm C iom pi, c toate m eto d ele de trata
m e n t n sch iz o fre n ie , ca i n m u lte a lte b oli m en ta le, n u au trstu ri
s p e c ific e . M . B le u le r ; la r n d u l su , n t re te aceast a firm aie, su sin n d
c n u e x is t u n tra ta m en t sp e c ific al sc h iz o fr e n ie i11.

; 7.1.8. RECUPERAREA
\
R e c u p e r a r e a . b o ln a v ilo r de sc h izo fren ie este un p roces foarte com
p le x , n care im p orta n a tra ta m en telo r p sih otrop e m od ern e a d u s n u
n u m ai la sch im b a rea n f i rii sp ita lelo r d e p sih iatrie, ci i la com b a
terea h o sp ita lism u lu i p rin tran sform area tra ta m en tu lu i cron ic n tr-o tera
p ie a m b u la to r ie i sem ia m b u la to rie. E x iste n a n eu rolep ticelo r n u n u m ai
c fa o e p o sib il , ci o b lig la aplicarea i a altor tra ta m en te de in flu e n
are d irect , p sih o lo g ic i socia l . D u p cum sp u n e va n P raag (1979),
o p o ziia ta b le te lo r i c u v in te lo r ca tera p ii p sih iatrice rep rezin t u n on-
trast fa ls. F ie c a r e d in tre e le com p leteaz' i u u reaz aciu n ea c e le ila lte
tera p ii, fie c a r e tr eb u ie s -i g seasc in d ica iile cele m ai p o triv ite, d ife
ren ia te i in d iv id u a liz a te n fu n c ie de p a cien t i de ev o lu ia strii sa la
clin ic e .

7S6
 N e u ro lep ticele-d e p o zit, cu a v an tajele lor m a jo re m u ltip le , n e c e sit ,
n tr -o m sur m ai m are poate dect toate c e le la lte tra ta m e n te p sih o tr o p e ,
ap licarea n con ju n cie cu n treg c o m p le x u l' de m su r i te r a p e u tic e i
recuperatorii a fla te la n d em n a p sih iatru lu i.
A a cu m afirm n s F reem an (1971), p e n tr a ca p r e p a r a te le -d e p o -
zit s -i m erite n co n tin u a re n u m ele d e m e d ic a m e n te a le r e so c ia li-
zrii n u sn t s u fic ie n te n u m a i progresele p u r fa rm a co lo g ice. E ste n e s c -
sar ca m o m en tu l ad m in istrrii p rep aratelor, fie stan d ard , f ie d ep o z it,
s devin, p en tru b o ln a v n u o sim p l a d m in istra re de or sa u de z i
a u n ei in jecii, ci u n m om en t, o or sau o zi a n e le g e r ii i a c o m u n i
crii in teru m a n e p e m u ltip le planuri. " -
In recu p erarea b o ln a v ilo r sch izofren i u n lo c cen tra l l a u o se r ie
_ de param etri leg a i de con tin u itate, a c c esib ilita te , c o m p r e h e n sib ilita te
d in p artea fa m ilie i i co m u n it ii.
A a cum afirm a m m p reu n cu, A le x a n d r e sc u (1983), n o iu n e a c e n
tra l n ju ru l creia g raviteaz a sp ectele te o r etic e i p ra ctice a le re c u p e
rrii este leg a t d e a ccesib ilita tea i co n tin u ita tea u n e i a siste n e c o m p le x e
- b io lo g ice, p sih o lo g ic e i so cia le
D im e n siu n ile co n tin u it ii n g rijirii se refer , du p B a ch ra ch (1981),
la u rm toarele a sp e c te : i
1. D im en siu n ea, tem p oral, longitudinal, p a r a lel cu e v o lu ia c lin ic
a cazu lu i, chiar dac terap eu ii, m o d a lit ile d e tra ta m e n t i c h ia r lo c u l
de d esfu rare a a cestu ia se p ot sch im b a. A sis te n a lo n g itu d in a l fa c e
ca ep iso a d ele d e boal s fie p riv ite d rep t c o n se c u tiv e i le g a t e n tr e
ele. Ea n cep e atu n ci cn d b o ln a v u l intr n siste m u l de tr a ta m e n t i se
term in la prsirea a c e stu i sistem , in d ifer e n t d e m o d a lita tea sta io n a r ,
am b u latorie sau sem ia m b u la to rie de in trare sau ie ir e . Cu a lte c u v in te ,
a sisten a lo n g itu d in a l n cep e n m o m en tu l ap a riiei n e v o ii de tr a ta -.
m e n t i n cetea z du p satisfa cerea acestei n ev o i.
2. D im en siu n ea co n tin u it ii este refle c ta t de e x p re sia mdivduali-
tii planului terapeutic, n co n tex tu l s u m e d ic -p a c ie n t-fa m ilie . n o rice
p u n ct al tra seu lu i tera p eu tic i recuperator, b o ln a v u l treb u ie s p rim e a sc
a sisten p en tru to a te p ro b lem ele.
3. A treia d im en siu n e a co n tin u it ii este- c omprehensibilitatea sa,
altu ri d e flexibilitatea p ro cesu lu i de recu p erare, n ecesa r a tt ca o c o n - _
secin a p rogreselor de in serie a b o ln a v u lu i, c t i d e m o d ific r ile s u r -
. v e n ite in d ep en d en t de e v o lu ia sa clin ic. E ste v o rb a d eci d e m o d ifi
c rile p o z itiv e sa u n e g a tiv e su rv en ite n fa m ilie , la lo cu l d e m u n c , n
com u n itate.
4. D im e n siu n ile relaion ale; ale accesibilitii i de comunicare, a le
co n tin u it ii a sisten ei, sn t strn s leg a te n tr e e le . S e p r eco n ize a z ca
to t p erso n a lu l u n it ilo r p sih ia trice s ad op te a titu d in i care, m a i m u lt
sau m ai p u in , s p ro m o v eze reu ita recu p errii i p strarea u n e i a tm o
sfe r e d e fa m ilia r ita te i op tim ism n g ru p u l b o ln a v u lu i. F a c to r ii i fo r u
r ile cu im plicaii, n tra ta m en t treb u ie s p oat co m u n ica n m o d o rg a
n iza t asu pra p ro g resu lu i recu p errii, ia r a c ce su l p a cien ilo r la sistemul ' '
de se r v ic ii treb u ie s n u fie n grd it d e n ici u n fe l d e b a riere b ir o cr a -
tic e sa u d e a l n atur.
5. N e c e sita te a co n tin u it ii i a a g e n tu lu i u m a n a n g r ijir ii e ste
e v id e n t 1i ea treb u ie leg a t de ech ip a p sih ia tric n grija c reia se a fl

757
 , p a c ie n tu l. A c ea sta se poate rea liza n d ep lin co n tin u ita te n cep n d cu
m e d ic u l d e m ed ic in g en era l (cel m ai a c c e sib il i cel m a i apropiat de
b o ln a v i d e fa m ilia sa) (L a n g sley , 1982), n d ep lin co n sen s cu se r v ic iile
de s n ta te m en tal, a m b u latorii i sem ia m b u la to rii din terito riu l
arondat.
In a c este con d iii, in tern rile de scu rt d u rat n se c iile i sp ita
le le d e p sih ia tr ie sn t fa v o ra b ile recu p er rii i r ein seriei so c io -p r o fe -
sionale a bolnavilor p sih ici. Astfel, Herz i colab. (1979) au p u tu t d em o n
stra su p erio r ita te a in tern rilo r sc u rte (durata m ed ie a sp ita liz rii d e 11
zile , fa d e 60 d e z ile d urata m e d ie standard) a tt d in p u n c tu l de
v e d e r e a l st rii c lin ic e a b o ln a v u lu i, ct i d in c el a l fa m iliilo r lor i
d in c e l al rein te g r r ii so cio -p ro fesio n a le du p doi ani d e ob servaie. L o tu l
a u to rilo r a in c lu s 63 % b o ln a v i d e sch izo fr e n ie , r ezu lta tele fiin d rem ar
ca b ile, dar rf c o n d iii d e a sisten a m b u la to rie sau sem ia m b u la to rie d e
bu n c a lita te , u lterioar in tern rii d e scu rt durat.
C aton (1982) arat n s c d u rata in tern rii n u are o in flu e n
se m n ific a tiv asu p ra ca lit ii recu p errii, du p un an acea sta d ep in zn d
n c e a m a i m a re m su r d e ca lita te a tr a ta m en tu lu i i rela iilo r sta b ilite
d e b o ln a v n co m u n ita te. R a liin d u -n e a cestu i au tor, su sin em c n u e ste
s u fic ie n t s se p ro cla m e su p erio rita tea a siste n e i p sih ia trice am b u latorii
p en tru ca ea s se i rea lizeze. E x p erin a trist a u n or ri, e x cla m
p e b u n d r e p ta te C aton, a artat c e x te r n a r ea n ep reg tit a unor b o l
n a v i cro n ici n d e lu n g sp ita liza i, n c o n d iiile lip se i u n or serv icii a m b u
la to rii a d e c v a te d u ce la m u ta rea sa lo a n elo r d o sn ic e a le b o ln a v ilo r cro
n ic i p e str z ile d osn ice* a le m a rilo r orae.
M su rile p ro fu n d u m a n iste a le a siste n e i d in ara n oastr, d e o cro -
' tire a b o ln a v u lu i p sih ic , se caracterizeaz n u p rin m ijlo a ce de co erciie,
c i p r in a titu d in e a b ln d a u n e i a siste n e a d ecv a te st rii i g ra d u lu i de
in a d a p ta re so cia l a p a cien tu lu i. D e. a stfe l, e x p erie n a p rop rie r e le v
rezo n a n a d e o se b it de n e g a tiv fa de u n aot a n tiso cia l com is de b o l
n a v u l p sih ic , sch iz o fr en s zice m , n u p rin fa p tu l c a cest a ct e ste m a i
g r a v d e c t o ricare a ltu l com is d e u n su b ie ct ca p a b il s a p recieze fa p ta
- i c o n se c in e le so cia lm e n te p ericu lo a se c e d ecu rg d in e a , c i p en tru c
, b o ln a v u l tr e b u ia s fie ferit de p o sib ilita te a d e a co m ite acte a n tiso cia le
fa d e care n u are ca p a cita te critic, a c este a fiin d co n secin a u n u i com
p o rta m en t p sih o tic h a lu cin a to r, d elira n t sa u co n fu ziv .
D e i p reo cu p a re fo a rte v e c h e n stu d iu l e v o lu ie i i recu p errii
sch izo fren ilo r , r o lu l fa m ilie i ocu p u n lo c dirf c e n ce m ai cen tral n
a siste n a p sih ia tric actu a l . A m in tim u n e le o p in ii d esp rin se d in stu d iile
cu p r iv ir e la r o lu l fa m ilie i n in d u c e r ea d eco m p ep s rilo r p sih o tic e sc h iz o
fr e n e i d esp re r e e le le d e sp r ijin a l p a cie n tu lu i sch izo fren .
P o te n ia lu l p sih o g e n a l fa m ilie i n sch izo fr e n ie e ste b in e sto ca t n
in tu iia fie c r u i p sih ia tr u su b im a g in ea m a m ei sc h iz o fre n o g e n e , a le g -
' tu r ii e x a g e r a te p r in te -c o p il sa u p r in e v id e n ie r e a pertu rb rilor de co m u
n ica re i d e a c iu n e c o n certa t 'd in fa m iliile sch izo fren ilo r.
n leg tu r c u rolu l fa m ilie i, g ru p u l b rita n ic B ro w n , W in g, L eff,
V a u g lu r ara t c, fie ch ia r i su b tera p ie n eu ro le p tic d e n tr e in e r e
co n d u s co rect, sc h iz o fr e n ii care c o n lo cu iesc cu m em b ri d e fa m ilie cu
a titu d in i ^ m o io n a le crescu te, h ip ersen sib ili,, h ip er cr itic iti recad m u lt

768
m al frecv en t d e d t b oln a v ii al cror m em bri de fa m ilie au o e x p r e siv ita te
em oion al m ai sczut.
. In cazu l fa m iliilo r h ip ersen sib ile, p e rso a n ele sn toase" se im p lic
p rea m u lt n viaa b o ln a v u lu i sch izo fren , ii su p r a v e g h e a z e x c e s iv , i
fa c observaii deseori su p rasatu rate e m o io n a l i in o p o rtu n e. C o n tro lu l
su p rad im en sion at, h ip erp rotector i, n fon d , scito r, n eco n fo r ta n t i
n em eb ilizator e ste duntor p a cien tu lu i. A c ea st ca rca s , su p e rp r o tec io -
n ist i, de fap t iscod itoare14, creeaz o a tm o sfer d e su b so liclta r e a
sch izo fren u lu i, care are d rep t co n secin a ccen tu a rea d efe c tu lu i1 p u r
a fe c tiv i legat d e el, creterea d e zin teresu lu i, d eta rii, o b tu zie i a fe c tiv e
i dim inuarea com p on en telor u n u i co m p o rta m en t r e la io n a l a c tiv i e f i
cien t. V aughn i L eff (1981), caracterizn d r u d ele cu r ea cii e m o io n a le
hpeirproteotoare (h ip ersen sib ile), ev id en ia z p a tr u . tr s tu ri e s e n ia la :
1. Im p u n erea lin ie i i prerilor co m p o rta m en ta le p erso n a le care, c
atare, sporesc, prin lip sa de a n tren am en t, d ific u lt ile d e in iie r e a r ela
iilor proprii a le b o ln a v u lu i. D im p otriv, r u d e le o u re a c tiv ita te emoio-t
nal redus, in d iferen t i, p rin efect, su b so licita jit , c u ltiv d orin a paci-i
en tu lu i de n ch id ere a u tist , de d istan are i d e erm etism , ca ra cteristic
d esfu rrii p rocesu lu i d iso cia tiv . ; /
2. R u d ele h ip ersen sib ile, prin a n x ie ta te a l fr ic a lo r e x c e s iv ta
faa b61havului sn t su rse d e sporire a n en cr e d e r ii, n e sig u ra n ei i su s
p iciu n ii (com ponente caracteristice ta b lo u lu i c lin ic a l a cestu ia ). R u d e le cu
reacii em oion ale m ai n o rm o ten siv e 1^ b oal, a tu n c i c ia d e x p r im un|
in teres tem p erat i con trolat, in flu en ea z m a i p o z itiv r ela ia bolnavului;
cu am biana. ' ...... : ' W -ji
3. R eprezentarea d esp re boal a ru d elor e ste i ea d iferit ca e fe c t
asupra p osib ilitilor de recup erare a b o ln a v ilo r sch iz o fr en i. Gei cu r e a c ii
h ip ersen sib ile, ad esea d in dorina p a rad oxal de a n cu raja b o ln a v ii, ii
n v in u iesc de lip s d e v o in , de la ita te sau co m p la cere n sta tu tu l d e
b o ln a v m en tal. A d esea ex a g ern d , ei critic d isp ro p o rio n a t i i fa c r e s
p on sab ili p e p acien i d e fa p te le lor. S p re d eo seb ire d e ei, fa m ilia c u .r e a c T
tiv ita te em oional sczu t apreciaz co m p o rta m en tu l i fa p te le .b o ln a
v u lu i d rept o con secin a b olii i' nu a u n ei in te n ii p la n ific a te l
m o tiv a te. " t
4. N iv e lu l tolera n ei i al asp iraiilor se m a n ife st d ifere n ia t. A s t
fe l cei tolerani i cu n iv e l, em oion al sc zu t .m a n ife st ten d in a l a a c-
cep ta rea tulburrilor com p ortam en tale i a n iv e lu lu i d e co m u n ica re al
b o ln a v u lu i. Cei h ip erc r iticiti i sen sib ili foreaz n o ta p en tru m en in ere^
norm elor sociale' an terioare m b oln virii, o b lig n d p a c ie n tu l s s e poarte
ca i cu m ar fi norm al, so licit p strarea (cel p u in aparen t) a . unui.
n iv e l d e aspiraii i p erform an e p r o fesio n a le i so cia le m u lt d isp rop or
ion at fa d e c a p a c it ile ' rea le p o stp ro cesu a le a le b o ln a v u lu i.
A a cu m s u s in e H ir s c h '(1983), d em o n stra rea tiin ific a* in flu
en ei e v o lu t iv e . d irecte p e care o are p rezen a u n o r a titu d in i n e g a tiv e
d in partea u n or m em b ri ai fa m iliei a re im p o rta n n u n u m a i p en tru
sem n ifica ia sa con ju n cfu ra l-teo retic , dar i, n . sp ecia l, p en tru conse-j
c in e le p ractice p e care le poate ex ercita a su p ra p la n u rilo r, tera p eu
tic e adresate boln avilo r sch izofren i. A stfe l, n tr-o catam n ez d e 2 an i,
Loff i V aughn (1981) au g sit c recd erile sch izo fren ilo r cu m em b ri d e
fa m ilie cu em oionali ta te crescut sn t se m n ific a tiv mai fr ec v e n te d e ct

f 69
<9 ; t H
recd erile celor din fa m ilii n orm ale. Mai m ult, efe c tu l terapiei n eu ro-
le p tic e de n trein ere a fo st aproape anulat n fa m iliile cu om oion ali-
tate crescut, n tim p ce n restu l fam iliilor efe c tu l protector al m ed iea -
iei fa de recd ere a fo st se m n ifica tiv statistic.

In flu en a n egativ a rudelor ou em oion alitate crescu t se dem onstreaz i

prin r su n etu l n eg a tiv asupra reaciilor pxhofiziologice spontane. A stfel, rezis
ten a g a lv a n ic cutanat a schizofren ilor acui a fost alterat sem n ifica tiv fa
de b o ln a v ii fr a stfel de rude. F en om en u l a fost sem n alat nu num ai cn d m em brii
resp ectiv i d e fa m ilie erau p rezen i dar chiar i atunci cind ruda nu era de fa,
dar se am intea n u m ele ei. A p aren t reacia p sih ofiziologic este m odificat la
toi b o ln a v ii n m om en tu l ap ariiei u n ei rude n laborator, dar intrarea unai rude
cu em o ii exp rim at crescu te n u p erm ite, cu m su b lin iaz S tu rgeen i colab. (1981),
in te rv en ia procesu lui de h ab itu are la b olnavul din fam ilia respectiv, ev id en i-
in d u -se prin urm are, p ersisten a anorm al a tip u lu i m odificat de reacia p sih o
fiziologic.
F a llo o n i colab. (1982), citind lu crrile lu i V aughn i L eff, susin c e x ist
o rela ie ntre reacia la ev en im en tele de via, n cazu l fam iliilor cu em oii
rid ica t ex p rim ate (hip ercriticiti). A stfe l au fost elab orate in stru m ente stan d ar
d izate p en tru ob iectivarea exp rim rii em oiilor n sen su l la care n e referim (Cam -
b erw ell F a m ily In te r v ie w ). R ecd erile bolnavilor sch izofren i care locu iesc cu
asemenea persoane nu sn t de ob icei precedate de un e x c e s d e even im en te de
via, p e cn d la cei fr a stfel d e ru d e sn t p rezen te n ex c e s ev en im en tele
d e v ia . A stfel, d eb u tu l sau recd erea schizofrenic se asociaz fie cu em o iile
ex p rim a te crescut (hip ersen zitivitatea rudelor), fie eu p rezen a even im en telor d e
v ia, p e cn d n d ep resie este n ecesar de ob icei asocierea d in tre prezena con
co m iten t a un ei ru d e h ip ercritice fa de b olnav i a unor even im en te n ega
tive d e v ia (L eff i V aughn, 1980). Tot L e ff i colab. (1982) au in stitu it un
program d e in terv en ie social n fa m iliile h ip ercritice (eu em oii exp rim ate
crescut). Ei a u organizat un program de instruire asupra schizofren iei, un grup
com un p en tru ru d e cu i fr em o ii exp rim ate crescu t a le schizofren ilor i
un ciclu d e ed in a de terap ie fa m ilia l pontru b oln av m preu n cu grupul su
e con locu ire.

A ltu ri d e rezu lta te le lu i F a llo o n i colab. (1982), care au n tr e

p rin s cercetri sim ila re, c e le a le lu i L eff i colab. sn t sp ectacu lare. A stfe l,
n g ru p u l m artor au fo st sem n a la te 50% recderi fa. d e n u m ai 9% n
c e l exp erim en ta l. n p lu s n ici o recdere n u a fo s t sem n alat n c ele
73% fa m ilii la care s-a con sid erat c au fo st a tin se sco p u rile p sih o tera
p ice a le p rogram u lu i ex p erim en ta l. P o sib ilita tea e x tin d e r ii acestor p ro
gram e reprezin t o adevrat arm nou n a rsen a lu l terap eu tic a l b o li
lo r p sih ice, ch iar dac M. B le u le r (1981) su sin e c e ste n erea list s
crezi c p sih iatria v a p u tea s d e v in vreodat o tiin exact i c
n icicn d stu d iu l tiin ific al creieru lu i n u v a p u tea ex p lo ra toate n iv e lu
rile v ie ii p sih ice. Iat n s c ex ist p o sib iliti n se m n a te de p rogres,
care n e p erm it s sp er m c p sih iatria va r m n e n totd eau n a n stare
s. m reasc e ficien a in flu e n elo r sa le p o zitiv e asupra b o ln a v u lu i p sih ic
i, ca atare, v a p u tea aju ta astzi acolo u n d e ieri era n ev o it s -i re
cu n oasc n ep u tin a . S tu d iile actu ale, att de n u m eroase n d om en iu l te
rap iei fa m ilia le (B oyd i colab., 1981 ; C ostell i R eis, 1 9 8 2 ; Schw arz, 1980
i alii) d em o n strea z im p ortan a in flu e n e i asupra fa m iliei, considerat
p e d rep t c u v n t lo c u l p rin cip a l al in tera ciu n ii p a c ie n tu lu i sch izofren cu
c e i d in ju ru l s u i, p rin aceasta, in ta elec tiv a d esfurrii in te r v e n
iilo r tera p eu tic e p sih o so cia le.

770
 P rin tre a lte le , se rem arca r em isiu n i m a i fr e c v e n te i m a i d u r a b ile
la sch izofren ii care, dup ce au d ep it p erioad a acu t, tr iesc in d e p e n
d en t (nu cu fa m ilia p rin teasc). n a cela i tim p , n rein seria s o c ia l
u n rol d eo seb it l au siste m e le sa u r e e le le d e sp r ijin so cia l. H a m m e r
(1981) in clu d e n d efin irea sp rijin u lu i so c ia l to ta lita te a e x p r e siilo r v e r
bale a le form elor com p o rta m en ta le d in p a rtea cel-or m ai ap ro p ia i, ca re
faciliteaz d ep irea un or d ificu lt i d e v ia , a u n o r stresu ri. R e e a u a
de sp rijin social, am sp u n e noi, i in c lu d e p e to i a ceia d e la ca re b o l
n avu l s e p oate a tep ta la ajutor, p rin tr -o v o rb sa u o fapt b u n d a te
la n evoie. S tu d iile asup ra r e e le lo r de sp r ijin so c ia l s n t abia la n c e p u t,
iar a p recierile s u b ie c tiv e f cu te d e b o ln a v ii p sih ic i care au b e n e fic ia t
de asistena lor s n t n g e n e r a l r ea liste i Ie co n firm p e ce le m a i o b ie c
tiv e ale fa m iliilo r, ru d elor i p r iete n ilo r sc h iz o fr e n ilo r (G lazer i co la b .,
1982). S e rem arc, de a sem en ea , c reeau a d e s p r ijin social a u n u i s c h i
zofren treb u ie s in sea m a de ca p acitatea sa r ed u s de r e c ip r o c ita te
relaional i de h ip e r se n sib ilita te a sa la p r e z e n a u n or p e r so a n e cu
em oii exp rim ate crescu te h ip e r c ritic iste (B e e ls, 1981).
Ga i S p iv a c k i colab . (1982), su b lin ie m im p o rta n a in te r v e n ie i
sociale in d iv id u a le, a lu c r u lu i cu b o ln a v u l, p en tru stim u la r e a m o tiv a iilo r
sa le p en tru m u n c, p en tru rea liz ri p erso n a le i p e n tr u am elio ra rea sa u
reorientarea cu n o tin elo r i n d em n rilo r sa le p ro fesio n a le i s o c ia le .
S -l fa cem s se rid ice la n iv e lu l n e le g e r ii ca p a cit ii sa le d e a p r o d u c e
valori de sch im b p en tru c e ila li se m e n i ai s i i, p r in aceasta, i p e n tr u
sin e.
n elaborarea p la n u rilo r d e recu p era re tr e b u ie a v u t n v e d e r e c
terap iile so cia le i d e m e d iu p rea in te n siv e , d isp ro p o rio n a te fa d e
n iv e lu l in te g r a tiv al p a cie n tu lu i, a u e fe c te a d v e r se la u n ii b o ln a v i
(Schooler i S p o h n , 1982). D e aceea tre b u ie s s e g sea sc n iv e lu l o p tim
de stim ulare ex tern , tiu t fiin d s su b stim u la r e a d u c e la a d n cirea d e
fectu lu i i la accen tu a rea d eterio r rii a p a tice, n tim p ce su p r a s tim u la -
rea, h ip ercriticism u l i p r e te n iile d isp ro p o rio n a te fa de b o ln a v p r e
zin t riscu l de d ecom p en sa re p sih o tic (C iom pi, 1981), in d ife r e n t d e
calitatea tera p iei n e u ro le p tic e d e n tr ein e r e .
N e-a m op rit n u m a i la cte v a a sp ecte m ai a c tu a le a le o b ie c tiv e lo r
d e recuperare care sta u n fa a p sih ia tr ie i n a siste n a b o ln a v ilo r d e
sch izofrenie. A r se n a lu l ch im io ter a p ie, p ih o - i so cio tera p ic, o rie n ta r ea
preponderent a a siste n e i ctre in s titu ii a m b u la to rii i se m ia m b u la to r ii,
au con trib u it la m od ifica re a a titu d in ii c o m u n it ii fa d e sc h iz o fr e n ie
i de b o ln a v u l sch izo fr en . A c e ste r ea lit i au d us, n a n sa m b lu l lo r ,
la aa-zisa m o d ifica re a isto riei n a tu r a le a sc h iz o fr e n ie i i la c e e a c e
o serie d e autori so v ie tic i (R apaport, 1961 ; A v r u k ii, 1975, cita i d e
F o v lo v , 1977) d e n u m e sc p atom orfoz (m o d ifica re sta b il i e se n ia l a
u n ei boli). S e v o rb ete d e o p atom orfoz de sc u r t durat'1 (d in a m ic a
fen om en elor p sih o p a to lo g ic e n cu rsu l in flu e n r ii tera p eu tice) i d e p a to -
m orfoza clin ic d e lu n g d u rat (p atom orfoza p ro p riu -zis ).
Aspectele patomorfozice ale evoluiei schizofreniei se remarc prin :
1. S cd erea fr e c v e n e i i in te n sit ii p u se u r ilo r cu ap ariia u n o r
form e cu e v o lu ie ab ortiv a fa zelo r a c tiv e a le d eliru lu i, fiin d c
p o t aprea ep iso a d e d elir a n t-h a lu c in a to r ii fa d e ca re b oln a v ii au a ti
tu d in e critic. A c e st fap t e ste d em o n stra t de sc h izo fren ii rem ii, ca re

771
a tu n ci cn d recad p rititr-u n sindrom paranoid v in uneori singuri la p si
hiatru i n u rareori cer ei n ii s se in tern eze.
2. A u d im in u a t n in te n sita te sim p to m e le se v e r e i chiar sim p to-
m ele d e r a n g u l I sta b ilite de S ch n eid er, a tt la p rim a internare, c t i
l.i p a cien ii care au u rm at terapie a m b u la to rie d e n trein er e sistem a 1
tic (H o h lo v , 1977 ; S osiu k alo, 1978; Z arrouk, 1978 ; H ogarty, 1977 ;
H arrow , 1978 etc.j. S e vo rb ete astzi d e o dem alignizare" a schizo
fren iei (apariia m a i rar a form elor g r a v e de cataton ie, a eatatoniei
m a lig n e , a un or fo rm e h eb efren ice i sim p le , p rogresive, a unor deliruri
cu ten d in la siste m a tiz a r e i cronicizare etc.).
3. N e u r o le p tic e le asigu r scu rtarea d u ratei de sp italizare dar i re
m isiu n i cu o d u rat m a i scu rt d ect n ep oca terap iilor de oc electro-
c o n v u ls iv a n te sa u in su lin ic e (M osher i F e in silv e r , 1973 etc.). L evinson
(1976) arat c n era p sih otrop elor apare u n proces de circularizare
a sc h iz o fr e n ie i, n se n s u l creterii in cid en ei form elor fa zice, cu pondere
m are a fe n o m e n o lo g ie i a fe c tiv e n tabolul clin ic. A u to ru l su sin e c nici
p sih o tro p ele, n ici m o d ifica rea gran ielor sch izo fr en ie i n u joac rolul p rin
cip a l n acea st p atom orfoz. n m u lirea fo rm elo r de sch izo fren ie cu
e v o lu ie fa zic p o a te e x p lic a n s , m car p arial, fen o m e n u l uilor
tu r n a n te , d eo a rece e ste tiu t c sc h izo fr e n iile cu e v o lu ie fazic i co m
p o n en te a fe c tiv e rsp u n d r ela tiv rapid la tratam en t i p rezin t, prin
n s i-.d e fin iia lor, d ecom p en sri m a i fr e c v e n te d ect fo rm ele nucleare.
A cea st fen o m e n o lo g ie e x p lic i e x tin d e r e a u tiliz rii srurilor de litiu
n tr a ta m e n tu l fa zelo r acu te, c t i, m ai ales, n p rev en irea recderilor
Ia sc h iz o fr e n i (v. T erapia).
U n a d in tre p rin c ip a le le a p licaii p ra ctice a le stu d iilo r de patom or
foz co n st n ela b o ra rea d e criterii p ro g n o stice. In a cest sen s, S tep h en s
(1978) i S tra u ss i C arp en ter (19781 con ch id c sc h iz o fr e n ii n e sp e c i
fic* (k ra ep elin ia n ) are u n p rogn ostic m ult' m ai n efa v o ra b il d ect s c h i
zo fren ia a tip ic sa u sch izo a fectiv , rea ctiv etc., care su r v in e i pe o
stru ctu r p rem o rb id m ai apropiat de n orm al. A cea st op in ie n u n
tru n ete n s c o n se n su l u n or au tori (N y m a n , 1978), care arat c l
sc h iz o fr e n iile n e n u c le a r e p ot a v e a p ro g n o sticu ri proaste. D e aceea, pre-
d icia p r o g n o stic u lu i treb u ie elaborat p o rn in d de la d iagn ostice p u se
n u n u m a i du p o o b serv a ie tran sversal, d a r -i lo n g itu d in a l . Predicia
p r o g n o sticu lu i sc h iz o fr e n ie i se refer de fa p t la p red icia patom orfozei
b olii, n p r im u l rn d a p atom orfozei ei tera p eu tice. D ei e x ist m u lte
lucrri n a c est d o m en iu , n u s-a reu it n c s se co n tu reze predicia
r sp u n su lu i in d iv id u a l (a tt n sen su l p re ze n e i c t i n c e l a l absenei
sale) la u n a n u m it n e u r o le p tic i, c u a tt m a i m u lt, la com b in aii m ed i
ca m en to a se p sih o tro p e (L am bert, 1972 ; D a v s, 1976) i n ici s se id en
tifice n m od ce r t p a c ien ii la care, p e te rm en lu n g, s-a con statat c e v o
lu ia v a fi fa v o ra b il i fr terap ie n eu ro lep tic de n trein er e (Rappa-
port i co la b ., 1978).
In n c h e ie r e a a c e stu i c a p ito l a m in tim o p in iile lu i Joh n R om ano
(1977) d u p 45 d e an i d e a ctiv ita te , o p in ii care concord cu a le m ajori
tii p sih ia tr ilo r rea liti. A stfe l, toi sn te m azi co n v in i de existen a
sc h iz o fr e n ie i ca b o a l , de p o lim o rfism u l ei d in ic , d e ev o lu ia curent
m u lt m ai b en ig n i de apariia cazu rilor cu e v o lu ie fazic i tulburri
a fectiv e s e m n ific a tiv e clin ic, cit i de p osib ilita tea ex isten tei unei bune

fTl
 adaptri so cia le. S n tem co n v in i d e im p o sib ilita te a d e a d e m o n stra
e x is te n a u n e i cau ze u n ice sa u sp e c ific e a b o lii, d ab sen a, n m area
m a joritate a cazurilor, a u n e i p erso n a lit i p re p sih o tic e c a r a cteristice
p e n tr u s c h iz o fr e n ie ; de n ec esita te a dar n u i de su fic ie n a fa cto r ilo r
g e n e tic i i d e m e d iu p en tru d ezv o lta rea sc h iz o fr e n ie i. D e a sem en ea , r e
c u n o a tem c m ai m u li sch izo fren i s e trateaz n co n d iii d e a m b u la to riu ,
c a p arten en a so cia l i p ro fesia n u au le g tu r c u e se n a b o lii i c
- b o ln avii de sc h iz o fr e n ie sn t m a i. accep tai i m a i p u in tem u i. A c e ste '
lu m in iu ri r e le v a te d e J o h n R om ano,' chiar dac n u n e c o n v in g su fic ie n t,
n e oblig p e to i s n e sporim e fo rtu rile sp re c u n o a ter e a i r ezo lv a rea
c t m ai ap rop iat de id^kl a p rob lem elor n ec u n o sc u te i n e r e z o lv a te n c
a le sch izo fren u lu i de azi i d e m in e.

7.2. SC H IZO FR EN IA LA CO PIL I ADOLESCENT

S ch izo fren ia la copil, c a "de a ltfel p sih o z e le in fa n tile n g en e r a l,

su sc it co n tro v erse. A stfel,, u n ii au tori i n ea g e x is te n a , n tim p ce
a lii o d escriu chiar i la v rst de su gar. In u ltim u l tim p n s m a jo ri
ta tea au torilor a ccep t sch izofren ia la v rst co p il riei, ea a v n d a sp e ct
c lin ic d e o se b it fa de ad u lt d atorit p sih ic u lu i n c in s u fic ie n t d e z
v o lta t i d a to rit p articu laritilor p sih o lo g ice a le v r s te i d e . ap ariie.
A stfe l, d u p criteriu l v r stei de d eb u t al. tu lb u r rilo r, se d istin g
trei form e d e sch iz o fr e n ie la c o p i l :
a u tism u l in fa n til p recoce ;
sc h iz o fr e n ia in fa n til propru-zds ;
sc h iz o fr e n ia d in p erioad a p u b ert ii i a d o lesc e n e i. .

'7.2.1. AUTISM UL IN FA N TIL PRECO CE

A fo st d esoris da L eo K an n er (1943) ca fo rm a u tistic p reco ce

i con sid erat ca ra cteristic v r ste i an tep recolare.
Frecv.en. A u tism u l in fa n til isurvine m a i fr e c v e n t la b ie i d e c t
la fe te (p rop orie d e 3/1).
Debutul b o lii se situ ea z ' n a in tea , v r ste i de 2Vaani 3 an i,
vmeori chiar d in p rim u l a n d e v ia . .
La n a tere c o p ilu l este- ap aren t norm al, fr a n o m a lii fiz ic e sa u n e u r o
lo g ice. A n te c e d e n te le lu i sn t n e se m n ific a tiv e . D a c d eb u tu l e ste p re
co ce, spre lu n a a 4 -a a 8 -a de v ia se rem arc la a ceti co p ii lip sa
m icrilor a n ticip a to rii atu n ci cn d sn t lu a i n b ra e, p recu m i lip sa
zim b p tu lu i ca rsp u n s la zm b e tu l m a m ei. P r o g r e siv d e v in e ^evident
ap atia, d e z in te r e su l p en tr u cei d in jur, c o p ilu l r e tr g n d u -se p arc n tr -o
lu m e in terio a r n care jocu rile ritu a liza te ocu p u n l e im p o r ta n t.'
D ac d e b u tu l su r v in e cev a m ai tr z iu , du p o ev o lu ie n orm al,
ta b lou l c lin ic se . caracterizeaz p rin trei sim p to m e p r in c ip a le :
a) n p r im u l rnd' se sem n a lea z p ertu rb area co m u n ic rii in te r -
u m an e (izolare au tist). A cea sta se m a n ifest p rin tr-o to ta l in d ife r e n
fa de p erso a n ele d in jur. C o p ilu l p r iv e te n , d ep rtare, parc d in co lo

773
 d e oam eni, a ru n cn d u -i doar fu g itiv p riv irea asupra e x a m in a to ru lu i, i r
a a v e a acea p r iv ir e sclip ito a re, fr a a v ea co n ta ctu l d in p riv ire (ochi
n ochi"). F a d e p erso a n e, co p ilu l a u tist m an ifest u n d ezin teres cv a si-
to ta l, n erea cio n n d la p rezen a sa u ab sen a p rin ilor, ca i cn d el ar
fi sin g u r . In a b ilita te a n r e la iile so cia le se constat, i n e ecu l de a
sta b ili co n ta ctu l cu an tu ra ju l. A stfe l e l ciu p ete sau m u o p erso a n ele
d in ju r, lip sit d e orice e x p r e sie a fe c tiv , p oate a c e o criz de agita ie
cu a u to a g resiv ita te a tu n ci cn d cin ev a n cearc s -l scoat d in izolarea
sa. D e i, n g e n e r a l, a u tistu l n u com u n ic v erb a l cu p e rso a n ele din ju r,
e l i ex p rim u n eo ri c te o dorin i n e v o ile prin g estu r i, d nd dovada
n a c e st se n s d e o d e o seb it a b ilitate. n c o n tr a sf cu in ca p a cita tea de a
s ta b ili reia ii so cia le, c o p ilu l a u tist e ste m a i ndem natic n m an ip u larea
m e d iu lu i n e n s u fle it. P o a te m a n ifesta u n in teres d eo se b it p en tru anu
m ite ob iecte, f r n s a le u tiliz a n se n s u l lor sim b o lic ci n u m ai p en tru
a le agita, nvrti .etc. A re o m em o rie bu n p en tru d iv e r se a ra n ja m en te
sp a ia le i p referin p en tru ord on area u n o r obiecte, d eo a rece el m an i
fe s t o n ev o ie o b sed a n t 1* p en tru im u ab il i iden tic" . A s tfe l poate
in tra n tr-o criz d e m n ie i p an ic d rep t rspuns la sch im b a rea m ed iu
lu i (de ex em p lu , a m o b ilieru lu i din cas) sau la sch im b a rea sec v e n e lo r
d e tim p n ru tin a ziln ic . A fec tiv ita te a cop ilu lu i a u tist e ste m o d ific a t :
lip s it d a ta a m en t fa d e p rin i, el e s te leg a t d e u n o b iect c iu d a t;
p er ic o le le rea le n u -i p rovoac fric, n sch im b s e sp e r ie de stim u li
o b in u ii (de e x e m p lu fo n e tu l fru n zelor, rop otu l ploii).
b) O a lt trstu r im p o rta n t i con stan t a a u tism u lu i in fa n til
e s t e tu lb u rarea lim b a ju lu i v o rb it. A c esta p o a te lip si sa u u n eo ri a u tistu l
e m ite su n e te ciu d a te, fr se m n ifica ie . D ac lim b a ju l e ste d ezv o lta t,
s e o b serv o d iscrep a n n tr e p osed area vocab u laru lu i i a b ilita tea d e
a-1 fo lo s i ca m ijlo c d e co m u n ica re social. A stfe l u n co p il d e 3 an i p r o - .
n u n ste r e o tip c u v in te g r e le ea : m a im u o i, ghea, g h ere t , f r n s
a le in sera n tr -o co n v e r sa ie u til .
S tru ctu ra g ram atical e s te im atu r, ecolalia im ed ia t sa u n trziat,
ste r e o tip iile , n e o lo g ism e le i u tiliza rea n ead eovat a p ro n u m elu i personal
fr e c v e n t .
Copilul v o r b e te d esp re e l la persoan a a I l-a sau a IlI-a n efolosin d
p ersoan a I d e c t e v e n tu a l d u p v rsta de 5 7 ani sau ch ia r d elo c (nor
m a l l a 3 ani). A u tis tu l sp u n e vrea b ia tu l ap8 n lo c d e vreau ap .
V orb irea e ste m o n o to n , ste r e o tip , lip sit d e in to n a ie ia r m elo d ia frazei
n ea d ecv a t (M o e te fo rm u la rea v erb a l a u zit ia r v e r b u l Ia im p erativ,'
c e e a jce d a sp ect d e v o rb ire papagaliceasc" sau n b an d d e m a g n e
tofon").
c) S te r e o tip iile co n stitu ie a l treilea e le m e n t ca ra cteristic a l a u tis
m u lu i in fa n til. E le p o t f i g e stu a le ca : rep etiii a le m ic rilo r m in ilo r,
d e g e te lo r , b raelor, ro tirea corp u lu i n ju ru l a x u lu i s u , m e r s u l p e v r fu l
p icio a relo r. U n eo ri a u tistu l p refer a ctiv it i rep etitiv e oa : d esch id erea
i n c h id e r e a u ii, lo v ir e a sa u z g k fe r e a u n ei jucrii, rltu a liza rea a c tiv i
t ii a lim e n ta r e , d e m b rcat- sa u d e joc. D e a ltfe l jfc u l, a c tiv ita te a cea
m a i im p o rta n t a a c e sta , vrste, p rezin t cteva panticuiariti : e ste m ar
c a t d e a c e la i caracter stereotip," c e p ilu l fo lo sin d oMeefce p u in co m p li
ca te c a i: sfoar, h r tie , nisij), ap , butoane robinete. 'JSteul c o lec tiv e s te
- e v ita t ! lip s it d e 'Caracterul s u c r e a tiv i im agin ativ.

774
 S rein em c d ezv o lta rea fiz ic a c o p ilu lu i a u tist e ste n g e n e ra l
n orm al. P o te n ia lu l co g n itiv p o a te fi b u n dar ou rea liz ri in te le c tu a le
in e g a l e ; ei ob in p erfo rm a n e n cte u n d o m en iu , b a z a te p e o m em o rie
rem arcabil n s p e d a l p en tru c ifr e, m e lo d ii e tc . D in cau za lip se i de
coop erare l a p rob e, a ceti co p ii s n t g reu d e te sta t.
n g e n e r a l, co p iii a u titi s n t lin i tii i p a siv i. E x ist n s o form
c lin ic p articu lar a sc h izo fr en ie i la a cea st v r st , d e scr is d e M argareth
M ah ler su b n u m e le de p sih oz sim b io tic h ip e r k in e tic 11, n care sim p
to m a to lo g ia a u tist e ste n so it d e h ip e r k in e z ie cu a g ita ie , a n x ie ta te ,
tu lb u r ri d e so m n , crize de p ln s ap ru te n s p e d a l n c o n d iiile sep a
rrii d e m am . In d ife r e n a a u tistu lu i fa d e m a m e ste n lo c u it cu
u n a ta a m en t e x a g e r a t pentru' aceasta, cu care p a r c fa c e o ad evrat '
sim b ioz*. D u p c te v a lu n i d e a g ita ie, co p ilu l, d e v in e d in ce n ce
m a i asem n tor u n u i co p il a u tist.
D ia g n o stic u l p o z itiv a l a u tism u lu i ip fa n til se* p u n e pe sim p to m ee
sa le card in ale : a u tism , tu lb u rri d e lim b a j sp e c ific e i a c tiv ita te lu d ic
ste reo tip .
i' _ .
D u p DSM III criteriile d e d iagn ostic s n t :
A . D e b u t iia in te a v r s te i d e 30 d e lu n i.
15. L ip sa d e rsp u n s la stim u l r ile lu m ii n con ju rtoare (autism ).
C. M arcat d e fic it n d ezvoltarea lim b a ju lu i.
D. D a c v o rb irea este p rezen t , pattem -'U l d e v o r b ir e este p articu lar, cu
e c o la lie im e d ia t i n ttrzat, lim b aj m e ta fo r ic i in v ersiu n ea pronum alor.
E. R spu n su ri b iza re la v a ria te a sp ec te a le m ed iu lu i n con ju rtor ca, d e
ex em p lu , re z iste n a la sch im b are, in te r e s p a rticu la r p en tru o b iecte an i
m a te sa u n ean iraate.
P . A b se n a id e ilo r d eliran te, a h a lu cin a iilo r, ab sen a p ierd erii a so cia iilo r
i a b sen a in co eren ei ca n sch izofren ie.

Diagnosticul diferenial s e fa c e cu :
a) ntrzierea m e n ta l d e d ife r ite grad e; d e e tio lo g ic c u n o scu t sa u
n ecu n o scu t , d eo a rece a d esea c o p ilu l a u tist p o a te a p r e a *oa n trzia t.
C o p ilu l n tr z ia t (o lig o fren ) are n s u n d e fic it m e n ta l g lo b a l i om ogen
i e fic ie n a n r e la iile so cia le e s te sczu t d a r n con cord an cu n iv e lu l
a c e ste i ntrzieri. G o p ilu l. o lig o fr e n r sp u n d e l a , s tim u l r ile so c ia le, e x a
m in a to ru l reu in d s se a co rd e i s n e le a g lu m e a lu i n g u st . T opica
d e co n v ersa ie a n tr z ia tu lu i e s te d e o b ic e i im a tu r i lim ita t la sim p lu
i con cret, n con co rd a n cu n iv e lu l sc z u t a l d ezv o lt r ii c o g n itiv e . O li-
g o fr e n u u i i lip s e te -d etaarea a fe c tiv ca ra cteristic a u tistu lu i.
b) D e fic itu l sen zo ria l d e au z, d e o a rece a u tistu l p r in lip sa lu i de
r sp u n s Ia stim u lii so n o ri p o a te f i c o n sid era t su rd . D ia g n o stic u l este
d ific il n a ceste cazu ri, n tr u c t e x a m e n u l a u d io m e tr ic la u n a u tist este
u n eo ri im p o sib il. T o tu i o b se r v a ia clin ic n e p o a te f d e fo lo s. A stfe l,
c o p ilu l cu d e fic it se n z o r ia l c a u t s co m p e n se z e .lipsa a u zu lu i urm rind
cu a te n ie in te r lo c u to r u l, cu c a r e sta b ile te u n a d e v r a t lim b aj g e stu a l.
P e d e a lt p a rte, 'wvriatia c o p ilu lu i a u tist, jo c u l i in te r e su l lu i p en tru
u n e le .su n ete n e d o v e d e sc c d e fa p t a u tistu l au d e. L a acea sta s e adaug
rezu lta tu l, au d io g ra m ei. \
c> A fa zia m o to r ie de d ez v o lta r e (a la lia c o n g en ita l ) n care lim b a
j u l n u e s t e d e z v o lta t n a in tea v r s te i d e 4 a n i. Im a c e st oaz, c o p ilu l are
u n co n ta ct p sih ic b u n , o a fe c tiv ita te n o rm a l , u n lim b a j r e c e p tiv c o -

775
 . tor, im it i fo lo sete g e stu l p en tru com u n icare. N u are un
d e fic it sen zorial concom itent. P o t e x is ta tu lb u r ri n eu ro lo g ice asociate.
d) S in d roam ele cereb rale d e g en er a tiv e , care ev o lu ea z cu d eficit
m en ta l. In aceste cazu ri, e v o lu ia clin ic e ste caracterizat d e u n reg res
p ro g resiv n toate sau num ai n u n e le arii d e d ezv o lta re i d e a p ariie
a d iferite lo r se m n e neurologice. E x e m p lu l l co n stitu ie cazu rile d e p a n e n -
c e fa lit sclero za n t subacut.
ej S e c h e le le traum elor p sih o lo g ice p r e lu n g ite , leg a te de sep ararea
su g a ru lu i d e m am a sa sau d e o caren a fe c tiv (n caz de sp ita liza re
p r e lu n g it a su garu lu i b olnav, n eg lija r e a a fe c tiv prin p lasarea a cestu ia
n cree sa u .cm ine n ead ecvate). L ip sa a n tren am en tu lu i' a fe c tiv l fa ce
p e c o p il ap a tic i trep ta t n trzia t n d ezv o lta rea p sih ic. In a ceste ca
zu ri sim p to m a to lo g ia apare e v id e n t le g a t d e fa c to ri p sih o lo g ici, iar r e -
in sera rea precoce a co p ilu lu i n tr -u n m ed iu a fe c tu o s i stim u la to r p er
m ite d isp a riia a u tism u lu i i o .ev o lu ie fa v o ra b il u lterioar.

7.2.2. SCHIZOFRENIA IN FA N TIL PR O PR IU -ZIS

C u p rin d e fo rm ele cu d eb u t b ru sc sau , m a i d es, in sid io s i cu e v o

lu ie le n t p ro g resiv n cep n d dup v rst de 3 5 an i i n a in tea v rstei
de 12 an i (preadolescen).
T u lb u r rile p sih ice a le acestei eta p e de v r st , d en u m ite du p
F reu d i a le fa z e i de la ten sau d e tra n ziie , n u p ot f i a sim ila te
n ic i cu a u tism u l precoce, n ici cu sch izo fren ia a d o lescen tu lu i. P a rtic u la ri
t ile v r ste i dau ta b lo u lu i c lin ic u n aspect' d eo seb it, n aceast eta p
c o p ilu l r e u in d s elab oreze i s st p n ea sc to t m a i b in e m ijlo a c e le
de co m u n ica re verb al.
P ro c e su l sch izo fren ic debuteaz de o b ic e i du p o p rea la b il d ez
v o lta r e p sih ic n orm al sa u chiar co n sid era t p rec o ce i dup o ad ap tare
a n terio a r rela tiv satisfctoare. A ce ti cop ii a u a sp ectu l u n o r cop ii
lin iti, rezerv a i, ou preocupri in te le c tu a le d eo se b ite p en tru v rst lor,
ou ten d in a d e a acu m u la cu n o tin e d in d o m e n iu l astron om iei, g e o
g r a fie i, isto r ie i, tiin e lo r n atu rii, p e care le m em o rea z su rp rin ztor.
T rep ta t apare u n com p ortam en t cu n o te b izare, sca d e fo n d u l em o io n a l,
in te r e su l i a ctiv ita tea d e joc d im in u e a z ,. c o p iii se retrag d in m ed iu
i s e n c h id n sin e. M u tism u l total sa u lim ita t la v ia a ex tra fa m ilia l
e s t e un m od de d eb u t frecven t. ;
D e b u tu l p o a te f i m arcat u p eo ri d e n a te r ea u n u i fra te, de boli
so m a tice in te r cu re n te sau de in te rv e n ii c h iru rg ica le.
Tabloul clinic se caracterizeaz prin :
a) Tulburri, a le rela iilo r cu an tu ra ju l, m a n ife sta te p rin lip s d e
in te r e s, de en tu zia sm , izolare p ro g resiv i retra g ere n tr -o a c tiv ita te
ste reo tip (autism ). ' .
b) T u lb u rri d e g n d ire, care se can alizeaz fie sp re o len to a re a
r itm u lu i cu scd erea rezu lta telo r colare, n g en er a l, dar cu te n d in a
sp re r a io n a m en te m orb id e, sp re c la sific r i i calcul., fie sp re fa b u la ie.
S u h a r e v a d escrie fan tezia patologic" sa u p seu d od eliran t a
c o la r u lu i m ic, n care acesta p ierd e ca p acitatea d e a d iferen ia ceea ce
e s te rea l sa u im agin ar, v erosim il sa u n e v e r o sim il. A stfe l, co p ilu l p o v e s -

776
te te d esp re ev en im e n te fa n ta stice ce n u s -a u in tm p la t n r e a lita te ,
d n d u -se d rep t e ro u l unor fa p te d e ob icei rep ro b a b ile. -De" e x e m p lu , o
fe ti afirm c a .m n c a t su p din carn ea m a m ei sa le . D e o b ic e i a c e ste a
au u n caracter lud ic, c o p ilu l fiinc! n a c e la i-tim p i a ctor, i sp ecta to r.
Id e ile d eliran te n u apar d ect d u p v r sta d e 6 an i, a u u n m a rca t
p o lim o rfism i sn t v a ria b ile, n ct n u n e p e r m it d e c t e x c e p io n a l s
a firm m ex isten a u n u i a d evrat d elir. D u p v r s t d e 10 a n i a u fo s t
sem n a la te id ei d elira n te d e otrvire, d e p e r sec u ie , dar n g e n e r a l sch i
btoare i cu trecere uoar d e la co n v in g er e la critic .
c) T u lburri ale p ercep iei. H a lu cin a iile s n t rare. A u o s t o b se r
v a te h a lu cin a ii au d itiv e i v iz u a le . U a k o v a d escris ch ia r o s c h i .d e
sindrom K an d in sk y-C leram b au lt. N u tr eb u ie s p ie r d e m d in v e d e r e la
c o p il p o sib ilita tea ca fe n o m e n e le h a lu c in a to n i s se in tric e cu fa n te z ia
p ro p rie gn d irii in fa n tile . >
D e asem er, a c o p ilu l'p o a te p rezen ta tu lb u r ri a le c o n tiin e i p ro
p riu lu i eu sau a k m ed iu lu i (d ep erso n a liza re -d erea liza re). A c e ste a se e v i
d en ia z n id e ile ,d e transformare*' a co rp u lu i, c a r e p o t f i r e sim ite fie
ca o fragm en tare, ca o p ierd ere a lim ite lo r co r p u lu i sa u ca o n co rp o ra re
n tr -u n an im al (Snt c lu sp u n ea u n co p il). D ife r ite le sen z a ii
corp orale de con fort sau d iscon fort, d u rere sa i p l cere r m n v a g i i
u n eori p ervertite. ' ,
d) M od ificrile de v o rb ire snt v a r ia te i r e fle c t g n d ir e a sc h iz o
fr e n ic . P ot aprea p erioad e d e m u tism , a lte o r i c o p ilu l so iilo c v e a z ,
v o r b ete cu p erson a je im a g in a re, c u o b ie cte, cu p ri a le co rp u lu i. O
fe ti de 8 ani vorbea cu d e g e tu l m ic, l m n g ia ,.l s ru ta. P o t aprea
de asem en ea ecolalia, ste re o tip iile. V orb irea d e v in e m o n o to n , a rtific ia l ,'
. cu o prozodie nead ecv a t . '
e) T u lb u rrile n sfe r a a fectiv . In g e n e r a l e x is t a n x ie ta te , u n eo ri
e v id e n t i in ten s , a lteori ascu n s, dar e x p lo d n d n ra p tu su ri im p re
v iz ib ile sau c u , ocazia u n o r . situ a ii fru stra n te. A c e a sta se e x p r im prin
ag ita ie, ip ete, stereo tip ii g e stu a le care e x ter io riz ea z p a n ie a c o p ilu lu i,
ca lific a t de n o i drep t bizar.
F r ic ile i fo b iile, fr e c v e n te , iau trep ta t o n u a n d e absurd. C o p ilu l
se te m e de d iferite o b iecte u zu a le ca d e e x e m p lu d e o p p u , d e lu n a
d e p e cer, d e im ag in ea u n u i tablou. C o m p o n e n tele fo b ice i o b se sio n a le
p ot in terfera a ctiv it i c u r e n te : alim en ta rea , m b rcarea, jo o u l. M o d ifi
c rile tim ice p o t ev o lu a i sp re ten d in e d e p r e siv e s a u a p a tie i d e z in
te r e s . - ' -
f) M odificri a le jo cu lu i. In iia l sca d e a c tiv ita te a d e jo c ,- in S pecial
jo cu l c u ali cop ii i jo cu l e u reg u li. T rep ta t jo c u l ia u n c a r a c ter a u tist :
co p ilu l se joac sin gu r, cu p a rten eri in v e n ta i d e e l sa u c u o b iec te pe
care le. n s u fle e te . P o t ap rea e le m e n t d e co m p o rta m en t d e lir a n t ca
d e exOm piu tem a transform rii", a ncorporrii" n d ife r ite a n im a le.
S p re d eo seb ire d e co p ilu l n orm al, a l c ru i jo c p o a te f i a sem n to r n
ju r u l v retei d e 3 4 an i, co p ilu l a u tist cer e cu o in s iste n ab su rd
c elo r d in jur s -l trateze ca atare d e e x e m p lu , o fe ti d e 8 ani se
co n sid era m n z, zburda, n ec h e za i m n ca iarb . In tim p u l jo c u lu i se
p oate rele v a d ezorgan izarea p sih om otorie cu a titu d in i stngace, m a n i e - .
rism e, stereo tip ii g estu a le, p a ra zitism e m im ic e , a c tiv it i r itu a le .

777
/
 Diagnosticul formei infantile de schizofrenie' este uor, avnd n
vedere tabloul , clinic descris mai sus.
Dup DSM III (Chitdhood onset peiuasiue Developmental Disorder) criteriile
diagnosticului pozitiv snt : "
A. Defect marcat i susinut al relaiilor sociale oa de exemplu lipsa rs
punsului afectiv, lipsa empatiei. .
B. Cel pu(in unul dintre cele trei criterii :
1. Anxietate brusc i excentric, reacii exagerate fa de eveniment
obinuite, momente de panic neexplicate.
2_4fecte reduse i neadecvate, reacii de miiie neexplicabile, labilitate
extrem a dispoziiei. .
3. Opoziie la schimbarea mediului nconjurtor sau insistena de a exe
cuta acte tn aceeai manier.
4. Ciudenii tn micri (posturi particulare, micri ale minilor -i dege
telor, mers pe vtrfuri.sau clcle).
5. Anom alii de vorbire, m odulaie neadecvat, voce monoton.
6. Hipear- sau biposensibilitate la stimuli senzoriali.
7. Automutilar (se muc, i lovesc capul).
<3. Debutul sindromului dup 30 de luni i ixainte de 12 ani.
D. Absena ideilor delirante -i a halucinaiilor propriu-zise i a unei mar
cate pieirderi a asociaiilor logice.

D iagnosticul diferenial se /ace n primul rnd cu nevrozele, i

n . special cu nevroza obsesivo-fobic cu tulburrile de comporta
ment obinuite. Pentru schizofrenie pledeaz detaarea de realitate, biza
reria i incomprehensibilitatea simptomatologiei.

7 .2 .3 . S C H IZ O F R E N IA N P E R IO A D A D E P U B E R T A T E
. I A D O L E SC E N A

In general la aceast v rst predom in formele cu debut acut i

evoluie rem itent. E xist i form e interm ediare cu debut ubacut i
evoluie continu.
n cazul form elor cu d eb u t acut i evoluie rem itent, debutul
. este declanat de obicei de o m aladie somatic; de o intervenie chirur
gical, de o trau m psihic i const n apariia precoce a frid lo r, a
obsesiilor cu caracter: absurd, a agitaiei pshomotorii i a unui delir
incoerent. Bolnavul poate prezenta un aspect toxic cu oscilaii ale tem
p eratu rii, transpiraii, lim b sabural, buze cu fuliginoziti, constpaie
sau diaree, modificri ale pulsului i ale tensiunii arteriale. Evoluia n
aceste cazuri este rem itent. Episodul psihotic se repet i abia n timp,
deru lat retrospectiv, se poate susine diagnosticul de schizofrenie.
In cazul formelor cu debut insidios apar semne ale unor sindroame
psihopatologice care, treptat, se mpletesc cu semne specifice schizo
freniei ca : derealizare, depersonalizare, idei de relaie, tulburri de afec
tivitate cu pregnante note bizare.
ivilco descris mai m u lte variante a l e . debutului nevrotic la
p u b ertate, i a n u m e ; asteno-eenestopatic, asteno-depresiv, obsesivo-fobie
sau isteric. : -.......
A lteori debutul ia aspectul pseudopsihopatic, evideniindu-se tul-,
burri de co m p o rtam en t; adolescentul devine irascibil, im pulsiv, mani
fest tendine agresive cu pregnante note conflictuale i de opoziiotiism.

778
 Uneori se produce o exacerbare a conduitelor instinctuale, cu a n tre
narea n excese consum de alcool, vagabondaj, fu rtu ri, excese se x u
ale. Toate aceste tu lb u rri sn t ns lip site de n c rc tu ra em oional >
corespunztoare, conin o not de absurd, de contradictoriu, de stra n iu .
De-butul poate lua' o form afectiv n care se instaleaz o sta re
de plictiseal care poate m erge pn la u n dezgust fa de via, cu idei
de sinucidere. A dolescentul refuz s se m ai duc ila coal, se retra g e
n cam era lui, n u se m ai spal, refuz m ncarea. D in cnd n cnd i
descoper interese noi, se nvioreaz p e n tru o perioad de tim p, 'pentru
ca apoi s reoad din nou n starea de depresie ou vin dezgust i o d eta
are de via <i m ai pronunate.
R eferitor la personalitatea prem orbid a adolescenilor 4n general,
se 'adm ite ex isten a u n u i intelect; i com portam ent considerate norm ale
nainte de debut. U nii d in tre bolnavi fac p a rte c h iar din elevii fruntai,
silitori, anim ai de u n deosebit sim al datoriei, de o obsesiv dorin de
utoperfeciune i de u n conform ism exagerat. A lii, d in contr, d a u
dovad de o an u m it indolen, pasivitate, atitu d in e contem plativ, se
refugiaz n reverie, n filozofri sterile i n preocupri exagerate de
autoanaliz. ,
Tabloul clinic este de obicei sim ilar cu cel al ad u ltu lu i (de aceea
asupra lui n u insistm v. capitolul respectiv). A spectele diferite,
m ai puin tipice, in de in tricarea procesului patologic cu p artic u lari
tile vrstei. C teva d in tre acestea a r consta n sim ptom atologia m ai
variabil. B ufeurile h alu cin ato r-d elran te pot fi nsoite adesea d e , tu l
b u rri de contiin. Ele evolueaz n g en eral favorabil dar pot reci
diva, constituind de fa p t m odul de d eb u t al psihozei schizofrenice a
adultului. In cazul form ei cu d eb u t le n t progresiv, se in sta le az tre p ta t
elem entele gndirii disociative, tr iri de depersonalizare, sentim entul
pierderii id entitii. La adolescent predom in form ele afective ale schi
zofreniei, ia r in tricarea fo rm e lo r clinice este mai frecvent dect la adult.
De asem enea, fenom enele som atice la d eb u t sau nsoitoare pe p a r
cursul evoluiei sn t m ai evidente. D iagnosticul este m ai dificil n aceast
perioad d ato rit posibilei existene a u n o r tu lb u r ri asem ntoare c are
aparin p u bertii, ca tr ire a unei ex p erien e de depersonalizare, crize cu
tr iri de d etaare fa d e realitatea nconjurtoare, discordane n com por
tam ent, ce pot aprea ca suspecte dar care n fin al n u aparin disociaiei
schizofrenice. -
Diagnosticul diferenial se su p rap u n e n general cu cel al schizo
freniei adultului. '
Evoluia i prognosticul. U rm rirea longitudinal a cazurilor d e .
schizofrenie la copii i adolesceni a perm is u rm toarele observaii i
co n clu zii: ^ . !
n cazul autism ului' in fantil, K an n er individualizeaz urm toarele
trei m odaliti de evoluie : .
evoluie favorabil cu amendarea treptat a simptomelor n
rap o rt de m aturizarea cerebral i de m ecanism ele com pensatorii;
- evoluie nefavorabil, cu constituirea u n u i deficit m ental sever ;
bolnavii n u reuesc s-i nsueasc lim b aju l i s se autoserveasc, aa -
net cu greu mai pot fi deosebii de oligofreniile avansate ;

779
 ! evoluie m edie, n care copiii reuesc s asimileze lim bajul, da?
rm n tot tim pul copilriei i al adolescenei nite schizoizi cu risc cres
cut, p e n tru ca la pubertate s se decompenseze i s evolueze progresiv,
d u p m odalitile tipice ale schizofreniei la pubertate.
L. B ender deosebete urm toarele trei forme clinice de evoluie i
form a regresiv autist pseudoolignfrenic
form a pseudonevrotic, cu dezvoltare fobic, obsesional sau
hipocondric ai personalitii ; ,
fo r m a p s e u d o p s ih o p a tic , c u d e z v o lta r e p a r a n o id a p e r s o n a lit ii,
cu tendine agresive i antisociale.
P e n tru form ele infantile, G. E. Suhareva constat rem isiuni de tip G
n 50 % din cazuri ia r n rest o evoluie catastrofal, cu rezultate nen
sem nate fa de tratam entele actuale. Rareori se descriu am eliorri sur
prinztoare. . ,
* Prognosticul sever se poate afirm a pe baza debutului precoce al
bolii, pe baza ntrzierii severe n dezvoltarea lim bajului i a QI su b 50.
T rebuie s inem seam a c, spre deosebire de adult, care este un individ
fin it, n evoluia sa copilul reprezint; dimpotriv, o fiin n pln evo
luie, astfel n ct unele achiziii de etap, care -nu au fost fcute, n u se
vor m ai face niciodat, de u n d e decurge im portana crescut a unui
even tu al sindrom rezidual.
Etiopatoger.ie. Vom schia n continuare cteva consideraii etio-
patogenetice asu p ra form ei de schizofrenie proprii copilului (pentru schi
zofrenia adolescenei v. capitolul Schizofrenia adultului11).
Subliniem c etiopatogenia nu este suficient elucidat, ca de altfel etiopato
genia psihozelor endogene n general. Pe plan teoretic se confrunt dou mari
categorii' de teorii, cele care nceaic s aduc argumente in favoarea unei evi
dene organice i cele care Incrimineaz factori psihologici. ' -
In ceea ce privete factorii organici s-au fcut multe corelaii neurobio-
logice n special neepnd din anii 19641965. Dei majoritatea ipotezelor orga
nice snt greu testabile, nu putem totui nltura rolul posibil ai organieitii.
Dintre partizanii concepiei organiciste i enumerm p e : A. van Krevelen (1952),
care vorbee de o anomalie organic a creierului"; Anthony (1958) de un
defect al echipamentului de baz ; Lauretta Bender nc din 1948 a susinut
o disfuneie cerebral asemntoare encefalopatiei infantile1*, astfel nct sugarul
pstreaz trsturi ale creierului fetal cu- oprire n. etapa embrionar i cu o
..(iisina'uraie la nivelul ariilor de integrare", care-l priveaz de acea pulsi,une in
tern ctre stimulij exteriori. . ' .
' Krertitatea a fost incriminat ; fiind vorba de un sistem poligenic, s-a sugerat
c autismul infantil apare ca urmare a unul defect nnscut sau precoce achi
ziionat, n echipamentul biologic al copilului.
Fr s se poat face deducii absolute, factorii traumatici perinatali snt
frecvent ntlnii n antecedentele copiilor autiti.
U n d e teorii admit existena unei tulburri In percepia i integrarea sti
mulilor auditivi, vizuali i olfactivi (Wing, 1976 ; Rutter, 1978; Taylor, 1982). Ali
autori insist asupra existenei unui deficit nnscut al mecanismelor de acti
vare c,-f, de exemplu, un prag cronic crescut al activrii corticale (Hutt l
Hutt, 1968).
Actualmente se deschide perspectiva cercetrilor biochimice incriminn-
tki-se fie anomalii ale proteinelor plasmatice, fie perturbarea metabolismului prO-
tidic (al trptofanului i al catecolaminelor).
Iu U.R.S.S., Protopopov consider schizofrenia infantil ca fiind o- intoxi
caie cronic, iar Chalisov este de prere p celulele nervoase fie nu-i pot
evacua produii de degradare i snt supuse unei hipoxii cronice, fie nu pot
s decodifice mesajele venite din exterior (citat de KouperniK).

780
 Toate aceste teorii, ca , multe actele nu pot ii nici infirmate nici con- -
firma to.
A doua categorie de teorii care ncearc s explice etiopatogenia psihozelor
infantile o Reprezint cele psihogenetice. Ele susin tulburarea relaiilor precoce
ale copilului co antarajul su, n special cu mama sa. Astfel autismul infantil j i - a r
fi altceva dect an model de reacie defensiv fa de un climat educativ
psihotizant, creat de prini marcai de anumite trsturi de personalitate*.
Astfel mama este vzut n special rejetant, rece emoional, afeionnd doar
pentru satisfacerea nevoilor fizice ale copilului. Personalitatea tatlui este'
caracterizat ca fiind absent din cadrul afectiv al familiei, distant i nchis n sine,
intolerant fa de copil. Intr-un asemenea dim at copilul va deveni anxios, se va
retrage in sine, va elabora un comportament traniu de aprare. Pentru ali autori
anxietatea indus de prini deformeaz tendinele biologice i afecteaz integra
rea emoional a copilului. Exist nenumrate concepii psihodinamiee ale genezei'
psihozelor infantile, ele sprijinindu*se n cea mai mare msur pe o interpretare
psihanalitic. Cercetrile mai noi arat c nu se poate stabili o legtur absolut
intra, psihoza infantil i comportamentul prinilor, aceste ipoteze neavind deci
valoarea de generalizare. . ,
De fapt, teoriile de mai sus, organice sau psihogenetice, departe de a fi
contradictorii, se pot integra ntr-o concepie unitar, n care dualitatea organo-
genez/psihGgeoez se completeaz i se poteneaz reciproc. #
Astfel unii a'utori ncearc s mbine ntr-o relaie posibil factorii genetici,
biochimici i eKperieniali-psihogenetici. Ar exista o predispoziie genetic pen
tru sefiirofrenie, fie ea nespecific, exprimat printr-o anomalie cantitativ sau
calitativ n una sau" n ambele amine biogene (catecolamme i indolamine). Ano
malia biochimic poate contribui la o stare neurofizioiogic de hiperactivare. Lai
acestea se pot aduga determinante patogena din experiena istoric, familial
sau constituional. Toi aceti factori determin un ego alab. Stresul de viaii
poate duce la o cretere a nivelului enzimelor majore oare regleaz metabolismul
aminelor, ceea ce predispune la psihoz.

n lum ina cercetrilor recente, considerm c viitorul dezlegrii

enigm ei m ecanism elor de producere a psihozelor endogene ap arin e cer
cetrilo r organogenetice, i anum e celor neurochim ice. Im posibilitatea
de a e v id e n ta unele anom alii structurale la tomografia- com puterizat
n u exclude eventuala existen a unor tu lb u r ri biologice, care n u pot
fi ns identificate cu tehnicile actuale (M.R. P rio r, 1984).
Tratdm entul prim elor dou form e de schizofrenie in fan til se face
tim p ndelungat. E l u rm rete u n efect an tipsihotic i sim ptom atic asu
p r a autism ului, anxietii, agitaiei, a cror dispariie perm ite o m ai bu n
inserie social. Se utilizeaz n acest scop chim ioterapia neuroleptic,
Iniial n form ule standard, u lterior chiar sub form dept, cu valoarea
stabilizatoare 'de m ai lu n g ' durat. n general, terapeutica m edicam en-
. toaS este m ai p u in spectaculoas la copil com parativ cu ad u ltu l (Mik-
kelsen, 1982). S-a ncercat i tratam en tu l cu litiu. Electrcocul este m ai
r a r u tilizat i num ai n cazurile care n u au beneficiat de terap ie m edica
m entoas- \
P sihoterapia vizeaz tentativa de a facilita com unicarea p rin g ra
tificaii afective excesive, desfurate n special n activitatea ludic (Bet-
telheim ). T ehnicile reparatorii caut s deceleze dorinele psihoticului
i mijloacele p rin care acosta poate gsi o satisfacie. n a c e ste 1cazuri
com unicarea copil-<adult va trece prin etapele precoce ale evoluiei ca
alim entaia, acte de tandree elem entar, jocuri reduse la m anipulri- de
obiecta simple, activiti muzicale ritm ice, tehnici care aduc copilului
n g rijiri omoloage celor acordate de m am , constituind u n adevrat
m atem aj.

. 7E1
 U n a lt grup de tehnici psihoterapeutice, de inspiraie psihanalitic,
ncearc s interpreteze i s elucideze conflictele legate de raporturile
arh aice copil-mam, conflicte care p rin anxietate* puternic ce o pro
voac a r sta la baza psihozei.
In afara psihoterapiei cu copilul, psihoterapia trebuie s se aplice
si familiei, cu focalizare asupra mamei.
n ceea ce privete tratam en tu l schizofreniei adolescentului, vezi
capitolul Schizofrenia adultului".

B ib lio g r a f ie

AJURIAGUERRA .1 Manuel de Psychiatrie de l enfant. Paris, 1974.

ANTHONY E.J. An Etiological Appraach to the Psychopatilology o Childhood i
Autism, Brit. J. M ed. Psychol., 1951, 31. - . .
BF.NDER L. Theory and Treatment of Childhood Sehizophrenia, Arfa P a e d o -
psychiat., 1967, 34. . .
BETTEjHEIM B. La forteresse vide, Gallimard L , Paris, 1960.
FREEDMAN A. M., KAPLAN H. I., SADOCK B. I. Comprehensive Textbook
of Psychiatry, voi. II, ed. a l-a, 1975. '
HOTT S. I., HUTT C. Stereotipy, Arousal and Autism, Bum. D evtlop., 1988, 11.
KANNER Ii. Child Psychiatry, Charles C. Thomas, Springfield, 1960.
KOUPERNIK C., EISENBERG L. FWflexion sur laatisme infantile, Confront.
psychiat., 1969, 3.
KREVELEN D. A. van, KUIPERS C. H. Psyohopathology of Asutistic Psyeho-
pathy, A cta paedopsychtat., 1962.
MAHLER ,M. S., GOSLINER, B. J. On Symbiotic Child Psychosis: Genetic, D y
namc and Restituttve Aspects, Psychoanal. Stud., 1955, 10, 195212.
MICHAUX L. i colab. Psychiatrie infantile, Presses Universitaires de France,
Paris, 1967. - ,
MIKKELSEN E. J. Efftcacy of Neuroleptic Msdication in Pervasive Develop-
mentai Disorders of Childhood, Schiz. Bull., 1982, -8, 2.
MISBS R. Le concept de psyctiose chez lenfant, Evolut. psychiat, 1966, 31.
PRIOR M. R. i colab. Computed Tomographic Study of Children with Classic
Autism, Arch. Neurol., 1984, 41.
RITVO E. R., FREEMAN B. J. Current Research on the Syndrome of Autism,
J. A m er. Acad. C hild Psychiat., 1978, 17, 505575.
RITVO E. R., ORNITZ E. M., LA FRANCHI S . Frequency of Repetitive Beha-
viors ia early Infantile Autism and its Vaxiants, Arch. Gen. Psychiat.,
1968, 19.
RUTTER M., HERSOV L. Child Psychiatry, Blackwell Scientific Pablications
Ltd., 1976. -
TEFAN MARGARETA Schizofrenia infantil. n : Lecii de psihiatrie'1, voi. II,
I.M.F. Bucureti, 1964.
TEFAN MARGARETA, MILEA T., MAGUREANU SANDA, OANCEA C., BAliA-
IA CORINA, ROMAN IG. Natura organic a autismului infantil date
i concluzii asupra unui studiu clinic efectuat pe un lot. de copii ca sindrom
autist, Neurologia (Bucureti), 1983, 3.
SUHAPEVA G. E. Kliniceskie lekii po psihiatrii detskogo vozrasta, 1955,
Moscova.
TAYLOR M. I., ROSENBLATT B., LUSCHOTEN L. Auditory Brainstem Res-
ponse Abnormallties in Autistie Chidren, J. Canad. ScL N eu ro t, 1982, 429.
TI V7LKO M. Klinika nevrozopodobnogo debiuta jzofrenii, X Nevropat. Psihhiat.
K orsakov, 1967, 9.
USCHAftOV G. Clinique de la schizophrenie, Psychiat. Enfant, 1963, 8/1.
VAN KREVELEN D. A. Early Infantile Autism, A cta Paedopsychtat., 1952 19,
8187.

782
 7.3. DELIRURILE CRONICE SISTEMATIZATE-

. Acest capitol al patologiei psihice a co n stitu it ian larg cm p de con

troverse p en tru concepiile d iferitelor coli psihiatrice. A utorii sn t ns
n general, de acord c d elirurile sistem atizate- cronice i schizofrenice se
constituie ca m aladii delirante cronice ale personalitii.
D elirurile sistem atizate se, deosebesc de alte form e d e liran te ac u te
sau cronice, n, care ideile delirante sn t m ai p u in sistem atizate,: poli
morfe, mobile, apar pe fondul unor tu lb u r ri afective (m ania, m elancolia)
sau al demenei.
Asemenea cazuri n care posibilitile Jn te le c tu a ie p a r in tacte i n
care, paradoxal, n tr-o anum it direcie bolnavii sn t incapabili de a n e
lege' evenim entele n n ln u irea lor norm al au a tra s de m u lt ate n ia
clinicienilor. -
L a nceputul secolului al X lX -lea P in el (1809) continua nc s nca
dreze aceste tu lb u r ri n melancolie. Mai trziu E squirol i elevii si
(1832) izoleaz form ele de boal n care bolnavul deviiaz nu m ai n tr-u n
anum it domeniu (nebunie parial), procesele. intelectuale fiind pstrate .
i le num ete m onom anii. In cazul acestor m onom anii ei descriu m ono
m ania intelectual care corespunde m egalom aniei de' m ai trziu i lipe-
m ania, num it m ai trziu delir de persecuie ii_ delir m elancolic (L ase-
gue, i852).
In acel tim p unii autori considerau c la baza deliru rilo r se afl
fenom ene elem entare (iluzii, halucinaii, pasiuni). A li clinicieni au con-,
sta ta t sim plitatea, p u rita te a sau caracteru l p a rial al' acestor deliruri
artn d c sub aceast aparen (a deliru lu i parial) este tu lb u ra t n -
trega personalitate a bolnavului (G riesinger, F alret). -
T reptat, s-au descris i difereniat, dup tem a. deliran t : d eliru l d e
persecuie (Lasegue i Falret), deliru l de m rire sau m egalom anie
(Foville), delirul ipocondriac (Morel), delirul erotic, delirul m istic etc.
M agnn descrie dou m ari clase de psihoze sistem atizate : 1) d eliru l
sistem atizat al degenerailor i 2) deliru l cronic cu evoluie sistem atic,
ce evolueaz lent, de la delirul de persecuie la cel de m rire, p n la
dem en. ' ,
Unii autori au tendina de a asim ila d eliru rile sistem atizate psi
hozei m aniaco-depresive, adm ind fie form e periodice de paranoia
(Mendel, Meschade, Kausch), fie d eliru ri sim ptom atice sistem atizate ale
psihozei, m aniaco-depresive (K raepelin, A nglade, M enkenm oelle), fie
form e ale psihozei periodice pe fond paranoid (Masselen, Bessiere).
In ediia a V l-a a tratatului su, publicat n 1899, Kraepelin separ
paranoia vera (delir cronic sistem atizat, in te rp re ta tiv i revendi
cativ) de delirurile halucinatorii cu evoluie sp re' dem en (dem ena p a ra
noid, form a dem enei precoce). U lterior, n 1909, el deosebete delirul
halu d n ato r, paranoia halucinatorie, de demena paranoid, descriind
parafrenia cu cele p a tru form e (fantastic, sistem atic, expansiv, con-
fabulatorie) n care' grupeaz o serie de psihoze sistem atizate, f r deza
gregarea personalitii, incoeren i tu lb u r ri de afectivitate i voin.
Concepia kraepelian asupra parafren iei este com btut n 1914,
Ia 'Congresul de la trgsbourg, de ctre P larsdorff care, pe baza evolu-

v 783
 iei circulare observate i la demena precoce, propune contopirea aces
to r dou en titi.
W. M ayer, elev al lui Kraepelin,- u rm rin d evoluia celor 78 de
cazuri pe care acesta din urm- i bazase delim itarea parafreniilor, con
stat n 1921 c numai 2.8 de cazuri, se m enineau n cadrul expus, iar
.50 evoluaser spre alte psihoze, dintre care 30 spre schizofrenie. Lund
n considerare aceste observaii, ct i legtura strns dintre parafrenie
i schizofrenie gsit de Hoffman pe baza urm ririi antecedentelor ere
ditare, W. Mayer, ajunge la concluzia c parafrenia nu poate constitui,
o entitate autonom, ci cel mult o form p articu lar din grupul mare
al schizofreniei, care, dup ce a fost descris de Bleuler (1911), s-a
ex tin s cuprinznd toate st rile delirante.
K raep elin a refuzat s accepte aceste opinii i a exprim at rezerve
doar p e n tru p arafren ia fantastic. Iii acelai tim p sn t autori precum
K. K olle (1925), J. Lange care au considerat m ai potrivit asem narea
n tre p aranoia i parafrenie, ia r K ehrer susinea existena strilor para
noide, corespunztoare parafreniei, n tre paranoia i schizofrenia para
noid.
Cei m ai m uli d in tre autorii germ ani contem porani continu s
rm n credincioi concepiei lui B leuler i s includ parafrenia ntre
form ele schizofreniei, ale crei granie devin foarte largi. Aa proce
deaz K leist n clasificarea sa din 1953, cnd cuprinde form ele de para
fren ie n form ele sistem atizate i nesistem atizate n care m parte schizo
frenia. Izolnd sim ptom e m orbide simple, precise, foarte lim itate, de
scrie noi form e "de parafren ie (de referin, de inspiraie).
Elevul su, 'K . Leonhard, folosind aceeai *m etod, adncete sub
div izarea schizofreniei cuprinznd formele de parafrenie n grupul nuclear
cen tral (corespunztor form elor sistem atizate ale lui Kleist) i n grupul
schizofreniei atipice nesistem atizate.
n perioada n care K raepelin izola paranoia (1899) i parafrenia
(1909), auto rii francezi descriau delirul de influen (Seglas), de pose
siune (Levy-Valensi), de aciune exterioar (Glaude) cu care ei au deli
m ita t g ru p u l psihozelor halucinatorii cronice (Gillbert-Ballet), iar Serieux
i C apgras a u descris delirul de in terp retare i revendicare.
- M ajoritatea a<utorlor francezi nglobeaz parafreniile n psihozele
h alu cin ato rii cronice (Frey, P. Clerc, P. N ayrac, J. D elay etc.).
C laude i Ch. N odet ncearc s introduc parafrenia n clasificaia
francez. C laude consider c form a sistem atic a parafreniei- este o
form de paranoia, iar celelalte form e ale parafreniei trebuie cuprinse
n tr-u n g ru p al bolilor paranoide ca/e prezint unele elem&nte derivate
d in p a ran o ia i altele din schizofrenie. Clasificaia sa cuprinde psihoze
paranoiace i psihoze paranoide.
Ch. N odet lund d re p t criteriu stru ctu ra delirului d istin g e:
d e liru ri cu stru c tu r paranoid n care nglobeaz parafrenia
fan tastic i expansiv
; deliru ri cu stru c tu r paranoic n care nglobeaz parafrenia
sistem atic ; .
d e liru ri cu stru c tu r parafrenic n care descrie parafrenia schi-
zofrenic, m aniacal i m elancolic. s

784
 H. Ey adm ite, ca i Ch. Nodet, cele trei form e de p arafrenie post-
procesual (postschizofrenic, postmelancolic, postm aniacal) adugind
parafrenia consecutiv sistem atizrilor paranoiace (parafrenia sistem atic
a lui: K raepelin).
P. G uiraud in d u d e parafrenia sistem atic n delirul sistem atizat,
iar celelalte form e ale parafreniei, ca i fantasiofrenia lui K leist i Leon-
hard, le cuprinde n delirurile cu stru ctu r infralogic. i ali au to ri
(A. P o ro ; P , Abely, 1958) resping includerea p arafreniei n schizofrenie
i ncearc s o apropie de clasificaia francez.
' T. Bilikiewicz, W. Sullstrow ski i L. W dowiack (Gdansk, 1957)
foldsind criteriu l aciunii terapeutice a L argactilului ajung te eoncluaia
c paranoia i parafren ia trebuie deosebite de schizofrenia paranoid.
Garlos P e re y ra i J. J. Sauri n A rgentina, M anuel Gabalero. n
Spania,' H enderson i Gillespie n Anglia, Z. M ilveeek n Cehoslovacia
(195.8) m enin n oarecare m sur individualitatea paareniei, chiar .dae
p e n tru irnii aceasta trebuie considerat ca provizorie.
P rerile autorilor sovieticf sn t m p rite : unii n u recunosc exis
tena parafreniei ca afeciune independent (P. Ostankov, V. I, A kerm an,
A. A. Parelm an), ncadrnd-o n schizofrenia pasawcid, alii ca M. O. G ure-
vici, M. I. Sereisld, K erbikov, Snejnevski i P . V. !Ghiliarovski consider
parafrenia ca' un sindrom , trath d -o separat n cadrul capitolului schizo
freniei, iar paranoia ca o v arian t a reaciilor paranoice. S, C. Jislin
consider ns parafren ia oa o afeciune independent.
In S.U.A. g ru p u l de experi care au elaborat DSM III (1980) deli
m iteaz n cadrul psihozelor endogene dup ,JSchizophrenc disorders
u n paragraf Paranoid disorders11 , n -c a re includ paranoia, tu lb u
rrile paranoide induse i paranoia acut. Ei eoncep paranoia conform
concepiei kraepeliniene, stabilind drep t criterii de d iag n o stic: ideile
delirante persistente, emoie i com portam ent corespunztoare coninu
tului delirant, absena h alu cin aiilo r; p acientul n u prezint incoeren,
bizarerii,' disociaie i tulb u rrile n u sn t determ inate de o suferin
organic. -
M yre Sini (1969) prezint n capitolul Schizophrenic reac-
tionsa uii p arag raf s p e c ia l: Paranoid states n care descrie paranoia
i parafrenia.
' G losarul i g hidul de clasificare a tu lb u r rilo r m entale11 O.M.S
(1976) prevede la codul 295.3 Schizofrenia paranoid, inclusiv schizofrenia
parafrenic.
Codul 297 conine strile delirante, adic acele psihoze ce n u p o t fi
clasate n schizofrenie sau n psihozele afective i care .prezint ndeosebi
idei delirante elaborate, stabile i sistem atizate.
v Codul 297.0 reprezint Paranoia11 definit ca o psihoza cronic n
care un delir sistem atizat logic construit se dezvolt progresiv, fr halu
cinaii i fr dezorganizarea gndirii de tip schizofren.
Codul -297.1 cuprinde Parafrenia de involuie" definit ca psihoz
delirant ce apare dup 45 de ani, cu halucinaii v a ria te ; sim ptom ele
afective i tulb u rrile de gndire care exist rm n pe plan secundar, iar
personalitatea este bine conservat.
n a ra noastr, D. Mischkolzy i K. Csiky, sub influena colii
psihiatrice germ ane, resping independena nosografic a p arafreniei i

' . - 785
M c. 8*1)
 o nglobeaz n schizofrenia paranoid. C. Parhon-tefneseu, S. Rou,
A urelia Srbu, L, Berocz, V.' Stnculescu, B. A rgintaru $i I. Albini, pe
baza unor ndelungate observaii clinice, dei recunosc dificultile n
delim itarea cadrului nosologip al parafreniei, o difereniaz de schizo
fren ia paranoid dat fiind alterarea particular a personalitii, care n
p arafrenie pstreaz tot tim pul suficiente elem ente necesare unui con
ta c t adecvat cu realitatea". E. Pamfil i A. Qgodescu (1976) pstreaz
cad ru l nosologic al delirurilor cronice sistem atizate dup clasificarea
. kraepelinian. . , /
P . B rnzei (1975), P. Brnzei i A. Srbu (1981) descriu psihozele
paralogice sistem atizate, cuprinznd parafrenia eu cele p atru form e ale
sale i paranoia, pe care Ie consider n relaie de grup cu schizofrenia
paranoid.
n m od eclectic i tiind c a tt schizofrenia ct i delirurile siste
m atizate sn t m aladii delirante ale personalitii, propunem , ca i H. Ey
i ali autori, urm toarea clasificare, fixnd totodat poziia nosologic
a delirurilor sistem atizate cronice :
A) Fr evoluie deficitar
1. Psihozele halueinafcof-dfelirante sistematizate cronice (parafreniile, inclusiv
parafrenia fantastic).
2. Alte psihoze halucinatorii cronice.
3. Psihozele deilrante cronice nehalucinatoril (paranoia).
B) Cu evoluie disociativ
1. Schizofrenia formele sale paranoide.

D esigur n u este vorba de o schema rigid i dogmatic ; n tre diverse

form e n u exist bariere de nedepit, iar n cazul paranoiei, dup cum
v vom vedea, ponderea factorilor psihogeni (n sensul dezvoltrii reactive
d eliran te a personalitii) fa de cei procesuali-endogeni este nc subiect
de discuie.
n afara argum entrii de m ai sus, unitatea m aladiilor delirante
{paranoia, parafreniile, ca deliruri sistem atizate cronice p e de o parte,
i schizofreniile, pe de alt p arte) este susinut i de stu d iu l lor catam -
nestic (Kolle). In , acest sens relevm posibilitatea evoluiei dintr-o form
n alta, d ar i fix area ntr-o anum it form. Este vorba astfel n cadrul
m aladiilor delirante cronice n u de genuri diferite, ci de specii ale ace
luiai gen (H. Ey). Acest punct d e vedere a fost de altfel ilu stra t nc
de M agnan care vedea delirai cronic progresiv* (1890) ca avnd urm
toarele faze : in terpretativ, halucinatorie, m egalomaniac i demenial.
De asem enea autori m oderni c a : Saejneivski, Corirad etc. privind
n perspectiv dinam ic u n itatea m aladiilor delirante- ale personalitii,
au ajuns, pe baza u nor studii catam nestice,. la concepia desfurrii n
. stadii a procesului patologic. Ei au difereniat astfel stadiile paranoiace,
p arafren e i schizofrene, care prezint o evident sim ilitudine cu fazele
descrise de M agnan.
D escrierea i delim itarea delirurilor cronice exclusiv pe baza crite
riu lu i sim ptomatologie a perm is profilarea un ei varieti a tt de m ari
de p reri ,i lipsa oricrei perspective de conturare a unei concepii
unice. N um ai date noi de etiopatogenie ar putea s aduo clarificri n
acest dom eniu.
 7.3.1. PARAFREM LE

n 1909 K raepelin, d u p ce elaboreaz csracepia asu p ra d eliru

rilor sistem atizate, deiiniteaz parafrenia, care cuprinde acele psihoze
endogene caracterizate p rin tr-u n delir cronic sistem atizat h alucm ator c u -
caracter fantastic, a crui bogie im aginativ, m ergnd pn la ' crearea
u n e lum i fantastice, contrasteaz cu p strarea n d elu n g at a u n u i com
p o rtam e n t i o v ia em oional relativ corespunztoare realitii".
B ogaa particip are a im aginaiei i-a d e te rm in at pe autorii francezi
D uprd i Logre s le denum easc psihoze d e lira n te de im aginaie, ia r
pe G ilbert Ballet, psihoze halucinatorii cronice. \ >
R elativ num eroi, ali au to ri au co n testat p ara fren ia ca en tita te
d e sine stttoare, u n ii considernd-o o form a schizofreniei (W. M ayer,
Bleuler, K ruger, K erbikov), alii o form a psihozei m aniaco-depresive
(Mosselen, Bessire).
Bum ke recunoate num ai parafrenia confabulatorie, pe care o denu
m ete dem en fantastic.
H. E y adm ite tre i form e de parafren ie posfcpro'cesual : p a ra fren ia
schizofrenic, m elancolic i m aniacal.
j . D eay descrie o parafren ie metaparanoLc.
T. Bilikiewicz, W. Sullstrow ski i L. W dowiac (1957) ajung la con
cluzia c a r earista o asem nare ntre paranoia i parafren ie i consider
m ai p o triv it p e n tru aceasta term enul de p aranoia halucinatorie n tre -
b u a a t in iia l de K raepelin.
Kerbikov, Ozereki, Popov, Snejnevski (1958) consider p arafre n ia
c i un. sindrom pairtcular al schizofreniei pe care l descriu sub o singur
te m .
A utorii rom ni S. Rou, A urelia S rbu i colab., n tr-u n sta d iu publi
c a t n 1960, ntm pin g reu ti n delim itarea form elor clasice de p a ra
frenie din cauza tergerii lim itelor d in tre ele.
Dei p rerile sn t m prite, exist destule argum ente p e n tru a
m enine nc p arafren ia ca o boal d istinct n cadrul d elirurilor sis
tem atizate.

7.3.1.1. D escriere elinic

f

B oala debuteaz dup v rst de 3540 de ani, n m ajoritatea cazu

rilo r insdios, m ai ra r acu t sau subacut, p rin schim barea dispoziiei bol
navului care devine nelsiitirt, irascibil, bnuitor, anxios, rezervat, are
senzaia c ceva n ju r s-a schim bat, c se organizeaz ceva m potriva
lui. Astfel ncepe s se contureze ideea de persecuie.
A pariia,, d up un in te rv a l de lu n i sad an i a halucinaiilor, m ai
ales auditive, ou coninut potrivnic extind d eliru l i i ntresc uneori
convingerile delirante, bolnavul corisiderndu-se u rm rit, persecutat, am e
n in at. Judecata i se pare a fi dirijat,- influenat din afar, i se fur
gndurile. Mai r a r se ntlnesc halucinaiile olfactive i gustative, ia r cele*
vizuale snt mai curnd excepii. In fazele m ai tardive, datorit haluci
naiilor i ideilor deliran te de persecuie, bolnavii ajung la o oarecare
com pensare, conaidernd c sn t urm rii din Cauza calitilor lor p e r s o - '
n a le d eo seb ite; politice, m ilitare, sociale, tiinifice etc. In terv en ia bo

7S7
 gat a elem entului im aginativ confer acestor construcii delirante carac
te ru l incredibil, fantastic, confabulator.
A spectul general al bolnavilor pot t e fi uneori extravagant, ca o
m odalitate p rin care se exteriorizeaz uneori personalitatea lor fan
tastic. M itaica este m obil, de obicei concordant cu tririle delirant-ha-
ucinatorii. H alucinaiile cu coninut neplcut determ in bolnavii s ia
m suri de aprare (i n fu n d orificiile auriculare, capitoneaz, pentru
a-1 izola, patul, s e baricadeaz e t c .) .
m b rcm intea are uneori note originale, culori stridente,
elem ente caracteristice personalitii pe care o reprezint n boal (sutan
p e n tru u n m istic, h ain m ilitar p e n tru un conductor de arm at etc.).
P ercepiile sn t p arazitate de halucinaii i pseudohalucinaii audi- -
tive, m ai ra r olfactive, gustative, cenestezice sau vizuale cu caracter ne
p lcut. A ten ia eete n gen eral bun. ' .
M em oria global e ste de asem enea bun. Uneori bolnavul prezint
iluzii de m em orie, su rs a u n o r posibile interpretri delirante retro
spective.
G ndirea, fr m odificri de. ritm , prezint o deviere paralogic,
d eterm in at de fora im aginaiei, ceeea ce perm ite o desfurare nem r
g init a gndirii d elirante i crearea unei lum i fantastice, ireale, cosmice.
B olnavul m b in destul de reuit, de .armonios gndirea paralogic deli
r a n t ou o prezen i o com portare corespunztoare n cadrul realitii,
realiznd diplopia sau bipolarizarea d elirului' (H. Ey, Bernard i Brisset).
Id eaia bolnavului cuprinde idei d elirante de influen (magnetism,
spiritism , telepatie, hipnoz, unde electrom agnetice, radar etc.) i de per
secuie (com ploturi, co n ju raii conduse de personaliti spirituale 's a u
su p ra n a tu ra le : otrvire, transfo rm are organic etc.). Se adaug n cele
m ai iu ite cazuri idei de m rire cu acelai caracter fantastic (identifi
carea cu m onarhi, profei, diviniti, deintori ai unor puteri su p ra-'
n a tu ra le etc.).
P ro d u ciile delir ant-im aginative, fantastice, confabulatorii' din care
este fo rm a t d e liru l dom in ou tim pul intensitatea elem entelor haluci
natorii, '
A fectiv itatea v&riaz m funcie de etapa de evoluie i de coninutul
d elirului : anxios, irascibil, la nceput dumnos n etapa pcrsecutorie
i ex u b eran t, orgolios n perioada m egalom an.
A ctivitatea poate s continue m u lt tim p corespunztor cerinelor
realitii, n co n trast cu d eliru l fantastic.'
. U neori, sub' im periul halucinaiilor i , al delirului, bolnavii pot
comite acte im pulsive, violente, cu caracter medicorlegal.
C ontiina bolii lipsete ntotdeauna,

7.3.1.1.1. Form e clinice *

7.3.1.1.1.1. Parafrenia sistem atic. B oala se instaleaz de obicei
p rin tr-o schim bare le n t i insidioas a firii bolnavului. Acesta devine
m ai re tra s, nchis n sine, vistor sau suspicios, hipersensibil i iritabil.
Apoi, n decurs de civa ani se contureaz u n delir de persecuie sub
form a u n o r in te rp re t ri d eliran te tr ite prim ar, dar care sufer foarte
repede o elaborare secundar. U lterio r se asociaz halucinaiile, mai ales
auditive. A cestea ee m itic cu v ariate fenom ene ale unoi delir de in flu -

m
en -primar i secundar (v. Schizofrenia4*). C leram bault a descris aceste
fenomene sub denum irea de trip lu autom atism ", i anum e : ideb-verbal,
senzorial-senzitiv i m otor. '
Autom atism ul ideo-verbal se exprim clinic prin voci (halucinaii psihosen
zoriale obiectivate n spaiu, halucinaii psihice trite ca voci interioare sau
transmisiuni sonorizate ale gndirii). Acestea realizeaz : enunarea i com entariul
acjelor i gndirii, ecoul gndirii, furtul i ghicirea gndirii etc. Uneori fenom ene
mai subtile constituie ceea ce C leram bault a denum it mic autom atism (sau sin
drom de pasivitate i interferen), constind d in : caracterul strin al gndirii,
ideaia impus, mentismul xenopatic, fenomene telepatice etc.
' A utom atism ul senzorial i sen zitiv se constituie din toat gam a halucinaiilor
vizuale, gustative, olfactive i cenestezice, care realizeaz un ad evrat parazitism
al unor percepii anorm ale (viziuni, im agini colorate, m irosuri greoase sau ine
fabile, percepii gustative bizare, percepii tactile de iritaie, de furnicturi, de
prurit i, n sfrit, tulburri cenestezice ca algii, parestezii, spasme, impresii volup-
luoase sau dureroase n sfera ano-genito-urinar).
Autom atism ul psihom otor se exprim clinic prin impresii kinestezice, fie n
organeie fon-atori, fie n musculatura feei, gtului, membrelor. Se realizeaz Ast
fel trirea de micri impuse, de articulaii verbale forate.

Spre deosebire de schizofrenia paranoid, to ate aceste fenom ene

delirante trite (constatri perceptive im ediate) sn t supuse aproape con
com itent elaborrii delirante sistem atizate, reali zndu-se tim p u riu un
delir de persecuie (cu m ecanism p rep o n d eren t de in flu en i haluci
n a ta ) , sistem atizat, care creeaz o pseudorealitate, deci o lum e proprie,
desigur patologic. Este in teresan t n acest context faptul c nii bol
navii prezint fenom enele perceptive, patologice ca i cum a r fi de
fap t voci, influene, num ai n parantez, vrnd s exprim e astfel in tri-
carea fenomenelor tr ite direct i a fo rm ulrilor g ndite secundar. U neori
concomitent; alteori abia d up civa ani, d eliru l de persecuie se mbog
ete cu 'idei delirante de m rire, oare sn t i ele incluse n sistem ul deli
ra n t (bogie, erotism , rang social, religie etc.). A p a riia acestora este v
zut de K raepelin m ai ales ca o fug din lu m ea delirant p ersecu to rii
ntr-o lum e m ai m bucurtoare, prietenoas, satisfctoare p e n tru eu i
prezentat num ai uneori ea u n rod ad refleciei ulterioare : Dac snt
a tt de persecutat, nseam n c sn t cineva.
Toate, aceste fenom ene se desfoar pe u n fond de claritate a
contiinei, desigur cu excepia co n tiin ei' bolii oare este p rin definiie
absent. A tenia i m em oria se p streaz n lim ite norm ale. Uneori
exist ns iluzii i halucipaii de m em orie eu caracter delirant, (inter
pretri, i in tu iii delirante localizate n trecut). G ndirea se desfoar
ca vitez, coeren etc. n lim ite norm ale. In afara delirului, capacitatea
de judecat funcioneaz de asem enea norm al. T u lb u rrile afective variaz
dup-etapa de e v o lu ie : anxietatea, n elinitea dom in etapa persecutorie,
exuberana orgolioas caracterizeaz perioada m egalom aniac. Contactul
emotiv i sentim entele p e n tru ceilali, n m su ra n care n u sn t in flu
enate de deMr, sn t sim ilare cu cele ale norm alului. A ctivitatea continu
s fie foarte m ult. tim p concordant cu cerinele realitii, n contrast
i concomitent cu p rezena delirului. D esigur c su b im periul halucina
iilor i delirului bolnavii pot com ite acte violente, antisociale. A lteori
se observ a ten d in la izolare, nchidere n sine, cu^ p strarea ns
p e n tru m u lt tim p a capacitii de munc.
 E voluia cea m ai tipic (chiar dup 20'30 de ani) este oea n care
se p streaz luciditatea, capacitatea intelectual, deschiderea spre lumea
real i im plicit posibilitatea unei relative activiti sociale eficiente,
care contrasteaz cu nucleul deliran t i halucnator. A lteori asistm la
o nchistare a deliru lu i ; astfel dup o evoluie m ai ndelungat, bolnavii
dei continu s prezinte din cnd n cnd i din ce n ce mai rar, feno
m enele h aludnator-delirante, p ar s nu le m ai acorde atenie
i im p o rtan . F ap tu l c n decursul evoluiei asistm la paroxisme deli
ran te, la faze de recrudescen - evoluie rem iten t ntrete prerea
lui K raepelin, dup care n cazul parafreniilor este vorba de u n proces
endogen care acioneaz xntinuu, ceea ce ar fi nc u n m ijloc de a le
d iferen ia de schizofrenia paranoid, unde to t K raepelin consider c ar
fi vorba de u n proces stins, care a lsat un deficit,

7.3.1.1.1.2, Parafrenia expansiv e caracterizeaz, dup Kraepelin,

.prin constituirea unui sistem delirant de m rire, bogat, stufos, pe fondul
de dispoziie ex altat, euforic, cu uoar iritab ilitate i tendin la excir
ta ie psihom otorie.
Ch. Nodet, Claude o consider a form a psihozelor paranoide. H. Ey
i Ch. N odet izoleaz parafrenia postm aniacal care corespunde formei
expansive a parafren iei descris de K raepelin.
B oala se nsteleaz de asemenea insidios i poate debuta p rin stri
de an xietate, m ai frecvent la femei. Predom in tem ele megaiomaniace
(rang social), erotom aniace, religioase, de m bogire etc. Fenomenele
haifarcinatori a p a r m ai devrem e dect n form a sistem atic, de asem asea
sn t m ai frecvente halucinaiile vizuale sub form a unor viziuni onirice
care favorizeaz construcii delirante cu tem religioas. Ideile de m rire
-;le nsoesc invariab il pe cele de persecuie. Dispoziia este n et euforic,
contactul afectiv se realizeaz cu deosebit u u rin dispoziie schim
btoare, nct nsui K raepelin i-a socotit m u lt tim p pe aceti bolnavi
ca m aniacali. A ctivitatea social este pe de o p a rte m ai deficitar dect
n form a sistematic,' datorit tendinei crescute de a transpune delirul
n realitate, i n acelai timp favorizat relativ de deschiderea spre lume.

7.3.1.1.1.3. Form a eanabulatorie, m ai p u in frecvent, se caracte

riz e a z p rin producii delirante p u r im aginative cu prezena falselor
. am in tiri de aspect delirant-confabulator. Bolnavii exprim stri stranii,
bizare, im aginare, cu aspect misterios, aventuros. D elirul cuprinde idei
-de persecuie intrioate sau com pletate cu idei megaiomaniace,
. n aceast form predom in, n fundam entarea sistem ului delirant
-de p ersecuie i de m rire, prezena in terpretrilor i a intuiiilor deli
ran te, localizate n trecu tu l ndeprtat sau n prezent. C aracterul confa-
b u lato r al deliru lu i este strna legat de o suit de tu lb u rri calitative de
-memorie de tip u l pseudomneziilor (false identificri, false recunoateri,
ilu zii ele nerecunoatere) sau allomneziilor care am intesc pseudorem inis-
oenele sau eonfabulaiile. Spre deosebire de tulburrile de memorie
din sindroam ele am n estice (psihoorganice), aici e-ete vorba de tulburri
de aspect funcional care nu afecteaz capacitatea mnezic de fond i,
-CSI atare, nici perform anele psihologice sile funciilor mnezice. Este mai
-curfnd o prwlTKawsr* d ettrsat a ppe*pUlor, rprrei>tftrft i n general

790
/
a evocrilor. Contiina este i aici clar. T abloul clinic pare in te rm e d ia r
n tre cel din form a expansiv i cel din fo rm a fantastic.
\ "

7.3.I.I.I.4. Parafrenia fantastic (delirul de- im aginaie D upre i

Logre) se caracterizeaz (Kraepelin) p rin producia lu x u ria n t a u n o r
idei d eliran te extrem de aventuroase, fantastice, versatile i nesistem ati-
-zate. A utorii francezi (H. Ey) consider c aceast form s e caracter!- ,
zeaz p r in : 1) coninutul fantastic al tem elo r delirante ; 2) bogia im a
ginativ a d e liru lu i; 3) juxtapunerea lum ii d elirante fantastice, k ra iit
reale, la care bolnavul continu s se a d a p te z e ; 4) absena evoluiei defi
citare (capacitatea noetjc i afectiv-volitiv rm nhd relativ intacte)..
Este evident c diferenierea acestei form e de cea paranoid a schizo
freniei este extrem de relativ, avnd n vedere absena sistem atizrii.
Ceea ce p are s deosebeasc totui p a rafren ia fantastic de schizofrenie-
este. lip sa evoluiei deficitare i, corolarul ei, posibilitatea de m eninere-
a u n u i b u n contact cu realitatea, paralel cu lum ea delirant.
P erso n alitatea este deci relativ bine conservat cu m eninerea
dou sistem e axiologice, paralele (delirant i norm al), fenom en descris-'
de E. B leuler sub denum irea de dubl contabilitate11 la schizofrenia
paranoid. B oala debuteaz cu nelinite, n g rijorare, stri de anxietate,,
care se nsoesc de apariia unor idei d elira n te de persecuie (urm rire)
cu m ecanism in terp retativ . Bolnavul este descurajat, ab tu t, n curnd
se instaleaz h alucinaii i pseudohalucinaii auditive, cenestezice, kines-
tezice, vizuale, gustative, care se in tric cu u n delir de in flu en , n
sensul c m ai ales halucinaiile cenestezice prezint caracterul de provo
cat, fcu t. T rebuie subliniat coninutul neobinuit, fantastic al tririlo r
halucinatorii i al in tuiiilor delirante. T em ele de m rire i persecuie
se am plific corespunztor unei im aginaii extrem de bogate. G ndirea
are aici aspectul cel m ai p ronunat paralogic (sim ilar reprezentrilor
colective ale prim itivilor). N oiunile de tim p i spaiu i pierd accepiu
nea obinuit. A m biguitatea personajelor, am estecul, m ultiplicitatea,
sim u ltan eitatea i confuzia evenim entelor am algam ate, m onstruozitatea sa u
ab su rd itatea n araiu n ii delirante o apropie astfel de produciile m itice
sau de creaii suprarealiste (catastrofe cosmice:, m etam orfoze corporale
etc.). n al doilea rnd, delirul de perseeuie (com ploturi m isterioase,
conspiraii ale forelor supranaturale), de in flu en (stpnire malefic
spiritism , aciuni tiinifice sau magice de la d istan etc.) capt carac
te r m egalom an p rin lrgirea extrao rd in ar (cosmic) a tem aticii. De
exem plu, b olnavul particip la evenim ente istorice, n spaiul terestru
sau in te rp la n e ta r, asist la lu p ta u n o r fo re gigantice etc. T em ele de
m rire sn t p reponderente : sustragerea sa u realizarea unor averi for
m idabile, identificarea cu personaliti politice de seam , cu profei; cu
D um nezeu, cu persoane cu puteri su p ran atu rale etc. F recvent ap ar i ^
aici m odificri delirante -ale evocrilor pare Ie dau aspectul unor tulbu-*
r ri calitative de m e m o rie ; interp retrile i in tuiiile delirante situate
in tre c u t se in tric astfel cu cele prezente n realizarea fabulaiei deli-
rant-fan tastice. n aceast form predom in de .asemenea producia im a
g in ativ asu p ra fenom enelor halucinatorii. R eferina la experiena tr it
halud n ab o r tin d e s fie din ce n ce mai slab n m sura n care fab u
la ia deU ran t-iu x y im n t se realizeaz. In sE rit, ceea ee frapeaz la aceti

791
 bolnavi este contrastul n tre delirul fantastic descris m ai sus i o corect
(cel p u in aparent) adaptare la realitatea cotidian (explicabil prin con
servarea capacitii noetice, afective i volitive n lim itele apropiate nor
m alului desigur n afara delirului).
Evoluia este lent, progresiv, prin definiie fr dezagregarea per
sonalitii. Exist ns i cazuri care evolueaz spre o incoeren ideo-ver-
bal i aspecte apato-abulice, care par a face trecerea spre schizofrenia
paranoid.

7.3.1.1.1.5. Parafrenia tardiv se constituie, dup Roth, ca u n delir

de tip p arafren ce apare n cursul senescenei (n decada a 7-a i a 8-a),
fif sem ne de deficit psihoorganic. Afecteaz n special femeile ; paci
entele p rezint frecvent defecte de auz i vedere. K ay a evideniat n
personalitatea prem orbid trstu ri schizoide' i p a r a n o i a c e . Odat cu
debutul bolii pacienii devia m ai solitari, delirul se instaleaz progre
siv p rin m ecanism e hakicm atarii (preponderent auditive) i de influen.
Tem ele principale sn t de prejudiciu i erotice. Persoanele im plicate
n delir sn t de obicei vecinii, rudele, prietenii dar mu este exclus ca
deliru l s capete am plitudine m ai m are. Starea afectiv este deseori
depresiv, dar uneori poate aprea i o euforie neadecvat. Nu se dece
leaz tu lb u rri de contiin, atenie, memorie, judecat (n a fa ra delim lui).
D up civa ani de evoluie tabloul clinic poate fi greu deosebit
cel al parafreniilor ou debut la, o v rst mai puin naintat. Mai trziu
se instaleaz uneori progresiv i fenomene de deficit organic, ceea ce
i-a fbut pe m uli autori s considere aceast afeciune, pn la cerce
trile lui Roth, ca o form a psihozelor senile (v. Gerontopsihiatria).

7.3.2. P A R A N O IA ,

Etimologic, cuvntul paranoia deriv din limba greac i nseam n

para = alturi, noia = judecat. Term enul a fost creat de Vogel (1782),
n tre b u in a t n 18iS de H einroth care a descris un dlir, iar sem nificaia
luj actual i-a fost atrib u it u lterior (1888) de ctre Mendel, pen tru a
nu m i nebunia sistematizat*1. .
coala germ an are u n ro l im portant n determ inarea nosologic
a paranoiei. Schnell i Sander descriu paranoia prim ar", nelegnd
p rin aceasta u n delir sistem atizat fr slbire intelectual, Mendel a
introdus term en u l de paranoia secundar11, iar W estphal pe acela de
paranoia acut", paranoia abortiv. K raepelin a delim itat paranoia
n cadrul general al delirurilor sistem atizate, dndu-4 (1899) o definiie
recunoscut p n astzi/ o dezvoltare insidioas' sub dependena cau
zelor in te rn e i cu evoluie continu a unui sistem delirant durabil, sis
tem atizat, nehalucinator. i im posibil de zdruncinat, pe u n fond de conser
v are complet, a claritii i ordinii n gndire, voin i aciune".
C ontribuii im portante la apariia conceptului de paranoia au i
a u to rii fra n c e z i: F alret (1871) descrie tipul de persecutat care reacioneaz
iar Laseque pe acela de perseoutat-persecutor ; M agnan descrie delirul de
in terp retare, iar S erieux i Capgras m parte delirurile nehalucinatorii n :
 dehr de in terp retare, caracterizat p rin num eroase erori de Judecat i dez
voltarea progresiv a ideilor delirante de persecuie i m rire, f r a lte
rarea intelectual i, o a doua form , d eliru l de revendicare d in c a d ru l
delirului d e ,in te rp re ta re ; D upre i Logre izoleaz o alt form apropiat,
n care fabulaiile nlocuiesc interp retrile, pe care o denum esc d e lir
de im aginaie. C leram bault (1942) constatnd asem nri n tre d elirul
de revendicare, delirul de gelozie i cel erbtom an, le descrie m p reu n
sub num ele de delir pasional.
G enil-P errin (1926) consider c paranoia se dezvolt pe te re n u l
; unei predispoziii constituionale n . care egocentrism ul i in ad ap tab i
litatea ar fi tr s tu ri nnscute servind ca prem ise i explicaie p e n tru
ntreaga stru c tu r delirant. El recunoate la aceti bolnavi urm toarele
tr s tu r i: inadaptabilitate, h ipertrofia eu-lui, eroare de raio n am en t i
suspiciozitate. ,
Sim ptom atologie. In cele m ai m ulte cazuri este vorba de persoane
cu com portam ent aparent norm al, prezente n m ediu, bine o rie n tate i
capabile s-i realizeze scopurile propuse.
' S tru ctu ra morbid p are s- apar tocm ai pe linia obiectivelor i sco
purilor personale. Aceste scopuri n u sn t n s n concordan cu posibi
litile reale ale subiecilor, cu situaia lor social, cu rap o rtu rile lor
cu alii. _ '
S tru ctu ra personalitii lor' este caracterizat prin rigiditate,
orgoliu, egocentrism , nencredere.
P e acest fond, orice tr ire emoional sau dorin nerealizat foca
lizeaz n ejustificat ntreaga lor activitate n scopul satisfacerii acestor
dorine. Orice piedic este in te rp re ta t ca ostilitate, nedreptate. U nii
ajung s cread n existena u n o r m isiuni im p o rtan te ce le revin, alii
c snst iu b ii de persoane distinse sau c sn t nelai. O inform aie din
ziare referitoare la conferirea unor distincii o in terpreteaz ca fiin d u -le
adresat, unele gesturi, m icri, schim barea locuim unui obiect sn t in te r-
' pretate ca dovezi ale necredinei, ale adulterului.
Nici uo-contnaargum ent n u este rein u t, bolnavii devin im p en etra
bili i nu recepioneaz i n u re in din realitate dect acele evenim ente
care se potrivesc cu in terp retrile lor. A stfel se creeaz sistem ul deliran t,
caracterizat p rin prem ise false i im penetrabilitatea la critic. C ele m ai
frecvente p rem ise false sn t furnizate de in te rp re t ri i intuiii deliran te
ale prezentului sau trecu tu lu i sub form a iluziilor de m em orie (allo- i
pseudomnezii). Bolnavii stabilesc relaii n tre persoana lo r i o serie de
evenim ente obinuite din prezent i trecut, crora le atribuie sem nificaie
privind aciunile ostile lor, insucceselor lo r etc.
K spunsul bolnavilor la atitudinea potrivnic pe care o iau cei din
ju r fa de com portarea, lo r patologic, determ in inadaptarea lor p ro g re
siv i recurgerea la aciuni ahtisociale. D eoarece n u p o t nelege necon-
cordana ideilor lor cu ale celorlali i deoarece sn t incapabili s -i acor
deze preocuprile i interesele cu cele ale societii, aju n g s se considere
persecutai, urm rii, nelai.
n acest fel se cristalizeaz convingerile delirante i apare ideea de
persecuie, a pasiunii erotice sau ad ulterului etc.
n aceast situaie bolnavii n u rm n pasivi, ci, convini de valoarea
lor i de netem einicia aciunii adversarilor lor, ncep s se opun aces-

793
to rs, s devin revendicativi, s lu p te pentru cauza lor i a altora, s
revendice i s em it p reten ii cu totul nejustificate i astfel s intre n
conflict cu so c ie ta te a ; fac reclam aii, intenteaz procese, profereaz in
ju rii i uneori ajung la violen i ch iar la omucidere, n scop de ap
ra re ". Astfel bolnavii devin din persecutai persecutori (Magnan,
Laseque).
Logica lor interioar, form al, p u r silogistic, bazat pe prem ise
r u p te d e realitate i duce la analiza cauzelor pentru care sn t in ta celor
din ju r, i astfel ajung s-i descopere diferite caliti psihice i
fizice s se- considere' dotai cai sp irit de dreptate i capacitate de
lupt, educaie aleas, u neori crezndu-se rude sau prieteni ale unor
personaliti tiinifice i politice. Se creeaz astfel, p rin mecanisme pre
valeni ale, sentim entul de supraevaluare n jurul cruia se organizeaz
stru c tu ra delirant.
A titudinea necritic a bolnavilor fa de delir i respingerea aces
tuia de ctre cei din ju r, ia r n spital de ctre medici, i determ in pe
bolnavi s ascund (disimuleze) tre p ta t desfurarea delirului n scopul
obinerii unei nvoiri sau ex tern ri din spital. Uneori reuesc s nele
b u na-credin a uno ra fr experien, pentru ca, ieii din spital i
refuznd medicaia s com it acte antisociale n concordan cu con
in u tu l tem ei delirante.

7 3.2.1. D escriere clinic

A spectul general a l bolnavilor este uneori corespunztor noii
personaliti. . '
M imica exprim seriozitate i chiar severitate sau superioritate ;
n funcie d e faza evolutiv, ei i modific expresia mimicii. Dac se
consider misionari, i las barb i pr lung ; sau dac se crecl condu
ctori de oti, iau o poz m arial etc. m brcm intea este corespun
ztoare rolului lor (sutan p en tru mistici, haine m ilitare, decoraii pen
tru eroi, m ilitari etc.). *
Percepiile sn t n cele m ai m ulte cazuri netulburate. P ot prezenta
jluzii, im portante p en tru in terp retarea lor i, sporadic, n stri de puter-
nic ten siu n e psihic (anxietate sau exaltare) i foarte ra r chiar haluci
naii (Bleuler).
A tenia n sine este norm al, .ns desigur, dirijat de delir. P ara
noicii s n t foarte ateni la tot ce se ntm pl n jurul lor, diversitatea
evenim entelor nu-i disperseaz ci le d posibilitatea s obin din orice
am n u n t elem ente p e n tru susinerea sistem ului delirant. Memoria este
jperfect conservat. P rezena u nor iluzii de memorie i pseudoreminis-
cene se asociaz cu in terp retrile i sistem ul delirant de gndire. Am
n u n te neeseniale i ntm pltoare li se p a r acum dovezi ale prim elor
sem ne ale complotului n d rep tat contr lor.
R itm ul gndirii este de obicei norm al, asociaiile sn t aparent logice
n afara delirului.
. C oninutul ideativ cuprinde tulburrile cele m ai im portante, n
sensul ap ariiei i dezvoltrii u n u i delir cu tem e destul de variate (perse
cuie, m rire, gelozie, m istice, erotice, politice etc.). Ideile delirante apar
insidios, se consolideaz i devin tre p ta t dom inante. Ele se sistematizeaz
 pe baza in te rp re t rilo r provenite, dup S erieu x i Capgras, clintr-o surs
exogen sau endogen. -
R eceptivitatea i sugestibilitatea crescu t ale paranoicului n to t ce
n t rete delirul, coexist cu im p en etrab ilitatea la to t ceea ce contravine
acestuia. Critica ideilor d eliran te p rev alen te este e x c lu s ; uneori ns
ideile secundare, probabile, p o t fi abandonate. N ucleul deliru lu i rm ne
"totui de nezdruncinat. n fa a u n o r co n traarg u m en te puternice ei p o t s
m anifeste oarecare reticen i s disim uleze cutnd s evite rspunsul
direct. Aceasta n u este dect o re tra g e re strateg ic, p e n tru a relua dup
"scurt tim p, cu aceeai in tensitate, su sin erea deliru lu i.
n elaborarea raionam entelor lo r. p aranoicii fie se sustrag in fluen
elo r corectoare ale ex perienei reale gsindu-i resuse n intuiii,
d a te apriorice a u pseudorem iniscene, fie recepioneaz din realitate
num ai acele elem ente care se potrivesc sau su sin sistem ul l o r , delirant,
n unele cazuri, n tln im m an ifestri ale a p rio rit i gndirii paranoice
i ale predom inrii patologice a proceselor de ab stractizare p rin p re
zena un o r elem ente sim bolstice. Obiecte, gesturi, evenim ente, capt
p e n tru acetia o sem nificaie ascuns p e care n cearc s o neleag.
C uvntul rac folosit n tr-u n t e s t este in te rp re te i ca o aluzie la insuc
cesele sale, floare ca am intind de o te n ta tiv de . viol etc.
D atorit aspectului sistem atic al deliru lu i, acesta apare frecvent
p la u z ib il; dato rit p u te rii de convingere ex ist a stfel pericolul conta
m inrii delir indus (delir n doi) n care p acien tu l joac rol de induc
to r ; ei p o t induce astfel deliruri colective. A ceasta este ra iu n ea p e n tru
c a re deseori reuesc s conving, declannd anchete d in p artea fo ru
rilo r sesizate.
Procesele gndirii aflate n afa ra te rito riu lu i d elirant a u aspect
n o rm al i p erm it m u lt tim p u n com portam ent adecvat n fam ilie i n
societate. -
n lim bajul acestor bolnavi se observ n p rim u l rn d q m bogire
a vocabularului, o cretere a fondului de cu v in te p e care-I folosesc ca
u rm are a in fo m irii persev eren te n dom eniul tem ei delirante. n cazul
bolnavilor care se consider in v en tato ri, a p a r n vocabular term eni teh
n ici sau m ilitari, religioi etc.- M anifest n g en eral o g rij deosebit
p e n tru exprim area n grijit, preioas, folosesc cu v in te abstracte, de cir
culaie redus, m ai g reu de neles, eu tn d s dea p rin aceasta im presia
d e superioritate.
A fectivitatea se caracterizeaz p rin rig id itate i tensiune. La n
cep u t predom in u n sentim ent de an xietate, de fric neexplicat. T rep
ta t, ns, odat cu sistem atizarea, apare o s ta re de tensiune afectiv
stenic, ex p rim at p rin capacitatea de a susine tem a delirant.
Dispoziia variaz n funcie de tem a d e lira n t sau de etapa de
evoluie n care se afl : bnuitor i suspicios, indispus n perioada de
debut, expansiv, optim ist n cazul deliru lu i d e m rire, u rsuz i exagerat
n cazul delirului de persecuie i gelozie etc.
A ctivitatea general a bolnavilor este n m ajo ritatea cazurilor ps
tra t , ceea ce p erm ite continuarea exercitrii profesiunii. T rep ta t com
portam entu l se poate modifica n sensul convingerilor delirante i ca
p t uneori aspecte foarte grave, antisociale; m ergnd de la injurii ia
violen, om ucideri gau u n eltiri m potriva ordinii publice.

785
p~
v
 7.3.2.1.1, Form e (variante) clinice
7.3.2.1.1.1. Delirul de interpretare, descris de Serieux i Capgras
ca o nebunie raional", este caracterizat prin numeroase interpretri
deliran te ale unor fapte1reale.
M ecanismul constituirii acestui delir este interpretarea unei per
cepii exacte n tr-u n concept eronat. Percepiile pot s aib origine exo
gen sau endogen, s plece de la vise,' dar snt descrise i idei ce apar
nem otivat, brusc i care constituie de fapt intuiii delirante. Denum irea
de d e lir de in terp retare nu pare astfel dect aproxim ativ, pen tru c pe
d e o p arte m ecanism ul in terp retativ exist i la alte form e clinice, iar
pe de alt parte, dei la aceast form este preponderent, se observ i
aici alte m ecanism e : intuiia delirant. Dup Cleram bault, structura
acestor deliruri este n reea, constituit dintr-o mas de sim ptom e de
lira n te (interpretri, in tu iii, supoziii, pseudoraionam ente etc.). Deci au
puncte de plecare m ultiple oare realizeaz un sistem m ai larg i difuz.
Interp retativ u l ncearc s adapteze realitatea, concluziilor i ten
dinelor sale. Posibilitatea de in terp retare variaz dup bolnav, n func
ie d e tem peram entul i nivelul su intelectual, de cunotinele sale,
p strn d o not i o sem nificaie personale. Uneori concluziile snt vero
sim ile, alteori sn t fanteziste sau chiar absurde. Legtura aparent logic
a acestora cu evenim ente i fapte reale i argum entele cu care le sus
in e bolnavul fac ca delirul s fie ap aren t verosimil, reuind astfel s
conving pe cei d in ju r, i n special fam ilia (delir de inducie) de obiec
tiv itatea* coninutului.
V ariaiile tem atice ale delirului se datoresc caracterului, nivelului
intelectual, educativ, tendinelor i aspiraiilor i unor situaii conflic-
tuale reale care dau delirului un caracter oarecum inteligibil cu con
in u tu l de persecuie, m rire, gelozie etc.
D elirul de persecuie const tn interpretarea tmor fenomene i evenimente
ca mijloace, manevre, mainaii, care atest ideea de persecuie din partea unei
persoane din anturajul su, din familie, mai rar chiar din partea unei persoane
necunoscute despre care ns a auzit. Critica intr-o edin profesional, tcerea
colegilor surprini de deschiderea brusc a uii biroului, discuia spontan a unor
colegi ntr-un col al biroului, sln interpretate de bolnavi ca dovezi c se afl
n atenia acestora, c snt persecutai, urmrii, batjocorii.
D elirul de m rire, n acest caz bolnavii prezint idei de superioritate, de
bogie, de mrire, de invenie. Pe baza unor aptitudini sau caliti pe care i
Ie atribuie, se cred conductori politici, genii, inventatori, reformatori etc. De
obicei ajung la deliruri de mrire, dup o perioad n care se consider persecu
tai. Interpreteaz persecuia ca manifestare a invidiei celor din Jur,' pentru unele
..caliti pe care le au (descind din familii bogate, nobile, au fout descoperiri
epocale etc.). ,
D elirul de gelozie. Bolnavii interpreteaz cel mas BeSnBemaat gest, atitu
dine, expresie, intonaie a vocii, variaii ale dispoziiei, un apel greit la telefon
ete. ca semne, mijloace de comunicare ale partenerei ou amantul i de aici apare
convingerea c snt nelai. Acestora nimic nu le este indiferent, totul capt un
sens, orice eveniment reprezint un indiciu asupra aduteruim. Uneori acestui
delir i se asociaz delirul de persecuie.
D elirul erotom an const n apariia ideii c snt iubii de o persoan ne
cunoscut, de obisei cu caliti estetice sau situaii sociale deosebite. Orice semn
fr importan, plimbarea acelei persoane- pe strad, prezena ei ntr-o sal de
spectacol, n balconul locuinei etc. snt interpretate ca avnd o semnificaie, i
conving pe bolnavi c snt dorii, iubii. Delirul poate s rmn platonic sau s

796
determine dorina de stabilire a unor relaii oficiale (logodn, cstorie). In acest
ultim caz, ntmpin persoana, i face declaraii, i scrie scrisori, iar 'refuzul l
interpreteaz ca rezultatul interpunerii unea- dumani oare fac s nu le parvin
rspunsurile cu dovada acceptrii dragostei acelei persoane, de ale crei senti
mente snt convini: / . "
D elirul m istic apare uneori n urma unui vis sau a unor preocupri reli
gioase la persoane cu nivel cultural sczut. Bolnavii cred c au primit anumite
misiuni de ordin religios, c snt misionari, reprezentani ai diferitelor secte
religioase etc. Studiind cu atenie literatura religioas, gseso pasaje pe oare le
interpreteaz c referitoare la ei, cuprinznd misiuni nalte pe care trebuie s
le ndeplineasc etc.
Delirul ipohondrie. Bolnavii interpreteaz fals diferite tulburri, ca modi
ficri temporare i neeseniale n activitatea diferitelor organe ale oorpalui lor,
crezndu-se suferinzi.de diferite boli. Cefaleea o interpreteaz ca fiind semnul unei
m eningite; garguimentele intestinale semn de cancer ; ameeala- semn de
tumoare cerebral; fenomenele peristaltice sau balonarea abdominal sHt inter
pretate uneori ca prezena unor fiine (arpe, oarece, broate). Uneori, In para
noia de involuie, bolnavii pot s ajung la ideea de-negaie (lipsa urnii organ),
de enormitate, de imcurtalitate (sindromul Cotard), delir de transformare corporal
etc. n aceste situaii bolnavul devine anxios, preocupat de aprarea sntii.
Reacia bolnavului fa de delirul su este sau de persecutat sau de re
semnat. In psrimul caz, persecutatul ia msuri de aprare pentru a-i ndeprta
inamicii, gelosul ia msuri de urmrire a rivalului, ndrgostitul recurge. Ia con-
strngeri, ameninri fa de refuzul persoanei iubite etc. Uneori se ajunge la
violen i omucidere.
Interpretativul resemnat caut mijloace simple de aprare: se aacunde,
i schimb domiciliul etc.

Toate formele de delir ex puse succin t m ai sus sn t variante de

idei deliran te de in terp retare i ele ap arin paranoiei doar n m sura
n care au aspectul de delir sistem atizat, nehalu cin ator ; au un caracter
cel p u in p arial inteligibil, se desfoar pe u n fond afectiv congruent
cu tem atica delirant i nu se nsoesc d e fenom ene paratim ice. Dup
prerea noastr, paranoia vera e ste cuprins m ai ales n aa-zisul delir
de revendicare" (delirul pasional), care in terfereaz c u o personalitate
hiperstenic, hipertim ic, hiperestezic sau hpoparanoiac.

7.3.2.1.1.2, D elirul de revendicare (pasional) este caracterizat prin

apariia unei idei delirante, care subordoneaz toate fenom enele"psihice,
susinut de o stare pasional ex u b eran t n s to tdeauna circum scris
ctre acelai scop, cuprins n ideea d elira n t p revalent.
Spre deosebire de delirul d e in te rp re ta re, n d eliru l d e revendicare
in terp re ta rea este susinut in ten s de pasiunea cu care pacientul lupt
p en tru im punerea convingerilor sale.
Spre deosebire de delirul d e in terp retare, C leram bault consider- c
delirul de revendicare se dezvolt n sector, ca u n lan, elem entele se
leag unul de altui.
Constatarea unei nedrepti, nem u lu m iri (decepie, proces pierdut,
' exam en nereuit, tratam ent m edical presupus g reit etc.) se transform
ntr-o preocupare delirant care m obilizeaz bolnavii s lupte p e n tru a
li se face d reptate i p entru a-i pedepsi pe cei vinovai. Cel m ai n e
nsem nat act de nedreptate este exagerat de revendicativ, c u . totul dis
proporionat. Ei n u accept nici u n arg u m en t co n trar co n v in g erii'lo r,
n u in seam a dect de acelea care le n tresc ideea delirant.. P e n tru
a-i face dreptate i neglijeaz interesele, profesiunea, p en tru a se rz

797
buna, cu riscul u nor sacrificii destul de m ari. Revendicativii nu snt
num ai obsedai, ci i exaltai, pasionali. P rin gesturi exagerate, aciuni
de rep resalii, scrisori i reclam aii de u n ' volum nenchipuit, intentri
de procese, organizri de cam panii n pres i chiar violen, ei urm
resc neobosii s-i satisfac dorina de rzbunare. Astfel, din persecu
tai ei devin persecutori pasionali. Ceea ce im presioneaz n aciunile
acestor bolnavi- este intensitatea i perseverena cu care i urmresc
atingerea scopului.
A ceste sim ptom e apar la persoane care prezint : egocentrism, hi-
perem otivifate, hiperstenicitate, orgoliu i im pulsivitate.
D ebutul acestor d eliruri este de obicei brusc, ocazionat de un in
succes sa u .de o nem ulum ire oarecare, d e obicei m inor. Evolueaz
frecv en t n puseuri. Fiecare puseu exagereaz intensitatea delirului,
n tre .puseuri tulb u rrile se atenueaz n oarecare m sur.
S e descriu urm toarele form e de d eliruri revendicative :
Revendicatorii procesivi (cv eru len ii): n u rm a unei nedrepti sau-
a .u n e i p reten ii nefondate, nerealizate, reacioneaz disproporionat fa
de valoarea cauzei, n scopul satisfacerii dorinelor. A stfel ei acioneaz
n ju d ecat ia r dac n u li se d satisfacie legal, acuz justiia de co
ru p ie, protesteaz la foruri superioare, construind noi i noi aciuni de
protest.
Exemplu : Un bolnav internat n clinica noastr, funcionar, n urma apro
brii unei sume mai mici dect prevederile sale pentru bugetul unor constrocii,
raporteaz efului ierarhic; neprimind rspunsul dorit, se adreseaz secretarului
de stat,' intr n edina de colegiu al ministerului, reclam la Consiliu] de
Minitri iar n momentul internrii, aciona n judecat Statui Romn la Tribu
nalul de la Haga.
O v arietate particular o constituie revendicatorii (persecutorii) ipo-
iiondriaci, care, p e n tru tu lb u rri m inim e solicit diverse intervenii te
rapeutice, pe care apoi le consider nereuite i vinovate de suferine
mai m ari, de obicei im aginare. P en tru aceste m otive acuz medicii de
aplicarea unor tratam en te greite, i acioneaz n judecat, i admones
teaz,. i ultragiaz cu o ferm itate i o perseveren pasional.
R evendicatorii in ven ta to ri: se consider deintorii secretului unor
m ari descoperiri (descoperirea -unui nou elem ent energetic, perfeciona
rea u n ei arm e m ilitare etc.), se plng c au fost frustrai de drepturile
lor. N u a tt valoarea inveniei voi- s le fie/ recunoscut, ci prioritatea
indiscutabil i d re p tu l lor de proprietate exclusiv asupra inveniei
aceste sn t m otivele p en tru care lupt revendicatorul inventator. In
consecin, ei apeleaz la orice mijloc p en tru a-i recpta drepturile
i a aciona m potriva celor vinovai, socotii ca im plicai n cauz.
Idealitii pasionali, descrii de Dide i G uiraud, snt preocupai de
idei g e n e ro a se ; c o n tra r revendicatorilor, au ap arena unor vistori i
f ila n tro p i; i neglijeaz interesele lo r p e n tru a face opere caritabile, a
obine reform e sociale, religioase etc. Cu toat pecetea altruist; bolnavii
rm n n ceaitnul aciunilor iniiate p en tru realizarea u n o r aciuni utopice,
imaginare., E i form eaz g ru p u l de fanatici, profei, m istici etc. Ei pleac
de a in tu iii de nedezm init i lucreaz n num ele dogmelor credinelor
lor, p e n tru a le im pune p rin sacrificii personale sau prin terorizarea
celorlali (campanii de pres, ultraje, violen).

?98
 Revendicatorii (persecutorii) geloi. D elirul ncepe cu o faz de b
nuial ; pornind de la coincidene, de la sem ne f r im p o rtan (un- surs,'
un gest, u n cuvnt), bnuiala devine convingere de infidelitate a p a rte -
nerului. B olnavul se sim te batjocorit, fru stra t i ab andonat. Reacioneaz
rapid organizad o re e a de upraveghere a persoanei, se m anifest v io
lent (provoac scandal), transform dragostea n u r i caut cu p er
severen i p rin o rice mijloc s obin satisfacie.
O varietate cu to tu l p articular i deosebit d e ra r este gelozia
m atern, care poate s apar cu ocazia u n ei le g tu ri sentim entale a
fiicei, considerat d e m am ca o tr d a re a dragostei m aterne. P e n tru a
o anihila, ia m suri poliieneti, citete scrisorile fiicei, o m piedic s
rspund la ele, s se duc la n tlniri, o antajeaz^ cu sinuciderea.
Revendicatorii (persecutorii) erotomaniaci. E rotom ania este" acea
stare pasionala care se exprim p rin tr-o preocupare irezistibil de a se
n tln i cu persoane presupuse c iubesc pe b o ln a v i; fa d e refuzul
acestora, n m ulte cazuri erotom anii devin persecutori.. Ideea d elirant
este foarte p u ternic i n u cedeaz n faa realitii oare-i este potriv
nic. Bolnavii rm n convini c sn t iubii i consider ca dovad de
afeciune, sem ne fr im portan, ntm pltoare, c h ia r cel m ai categoric
refuz. N u ia u n seam nici tirea c persoana este cstorit, consider
nelegal aceast cstorie, continu s-i scrie, ia r dac n u li se rspunde,
cred c aceasta se datoreaz unor condiii potrivnice i nu u n u i refuz,
n unele cazuri reacia bolnavilor poate s aju n g p n la conflicte pu
blice, violen (faza de ur). De cele mai m ulte ori d eliru l ero to m an se
n tln ete la schizofreni.
Cleram bault a descris aceste dou form e d eliran te su b n u m ele de
deliruri pasionale, deoarece delirul, su sin u t de o s ta re pasional, capt-
o desfurare exuberan t, dram atic, producnd reacii exagerate.

7.3.2;i.l.2. D elirul senzitiv de relaie sau paranoia se n zitiv (E.

K retschm er).
L a apariia acestui delir contribuie pe de o p a rte reacii psihice
la situaii biografice traum atizante i, pe de alt p arte, an u m ite slbi
ciuni earaeteriale ale personalitii prem orbide. Predispoziia este con
stitu it de caracterul senzitiv, de discrepana d in tre am biia personal,
scopurile orgolioase propuse i slbiciunea lu n tric a personalitii, sen
sibilitatea crescut, vulnerabilitatea, scrupulozdtatea i tim iditatea. D in a-
ceas cauz, relaiile obinuite, naturale, cu ceilali se realizeaz extrem
de greu. Bolnavii au u n caracter opus lu p tto rilo r revendicatori. P e n tru
a avea unele satisfacii, treb u ie s fac e fo rtu ri epuizante. O trau m
psihic poate s declaneze boala. Ideile d eliran te se n asc d in eveni
m entul trau m atizan t declanator d a r i d in n treag a situ aie biografic.
M ecanism ul dom inant este cel in te rp re ta tiv (de relaie). C oninutul deli
ran t const i aici n ideea de persecuie (se consider urm rii, batjoco
rii, dispreuii) i de m rire (care corespunde orgoliului lor).
C om portam entul lo r n afara delirului rm n e ordonat, corespun
ztor situaiilo r n care se afl. U neori pot s devin anKioi, agresivi.
E. K retschm er consider c acest delir e ste concentric, subiectul
fiind n cen tru l evenim entelor, l prooesului (F. K afka) oiganieat, de
cei d in ju r. ' '

799
 Evoluia depinde n m are m sur de nelegerea artat de cei din
ju r. O atitudine psihoterapeutic care' s neleag problem ele i situaia
special a bolnavilor i 6 ndrum are afectuoas pot s aib succes. Spre
deosebire d e alte form e, sn t posibile rermsunie dup o evoluie de
cteva lu n i d e zile.
D atorit interveniei factorilor psihotraum atizani i a evoluiei mai
benigne, aceast form se apropie de dezvoltrile reaciei paranoice (v.
R eacii i dezvoltri). ' ,
^ * ' \' -
1 . - 7.3.2.2. Evoluia i prognosticul
T ulburrile se instaleaz tre p ta t i de dezvolt continuu pe o 'd u
ra t variabil cuprinznd n cele mai m ulte cazuri ntreaga via a pa
cienilor, trecnd prin mai m ulte etape ; autorii francezi m part schema
tic ev o lu ia bolii ntr-o perioad de debut, o perioad de stare i una
term inal.
(
7.3.2.2.1. Perioada, de debut este caracterizat p rin tr-o faz de in
cubaie i u n a de invazie.
7.3.2.2.1.1. Faza de incubaie, dup Falret, sau faza ipohondriac,
dup Morel, sau de nesiguran, dup Magnan, poate fi g re u de deli
m itat. Este vorba aici de funcia interp retativ a gndirii om eneti, care,
n a n u m ite condiii, se ixeaz patologic.
S tabilirea datei debutului este dificil n vinele cazuri din cauza
apariiei delirului retrospectiv care deplaseaz napoi, ireal, debutul m a
ladiei. U neori debutul este ocazionat de existena unor factori reactivi :
decepii, conflicte, insuccese etc. im presionai de desfurarea acestor
evenim ente i pe o stru c tu r deosebit a personalitii (lips de ncre
dere, sensibilitate particular, orgoliu), bolnavii prezint o stare de in
dispoziie, de ngrijorare, bnuial, nencredere. Suspecteaz pe toi cei
din ju r care le -a r putea face ru, i restrng contactul cu lum ea exte
rioar, se izoleaz. A titudinea lor. este rezervat, ncordat, ezitant.
Sim t nevoia unei explicaii a. clarificrii acestei s t ri; astfel ncep s
elaboreze d iferite ipotez. - .
n unele cazuri, evoluia spre convingere n legtur cu ideea de
persecuie n u m ai are loc, tu lb u rrile se limiteaz la existena acestei
faze de nesiguran, ndoial, restabilindu*se echilibrul afectiv i idea-
to r al bolnavului (paranoia fru st abortiv, descris de Gierlich i
Friedm an).

7.3.2.2.1.2. Faza de invazie sau de elaborare const n clarifica

rea" -necunoscutelor, apare- convingerea n existena unor evenim ente
c o n c e n tra te n ju ru l bolnavilor, fr s se ajung nc la identificarea
anum itor persoane. Ei im agineaz o explicaie raional a suferinelor
lor, a nesiguranei, a ateniei deosebite al crui obiect s n t : caut, 'cum
spune Regis, form a delirului lor". A stfel bolnavii conchid s exist o
in trig , un complot, fr a p u tea identifica iniiatorul sau iniiatorii
acestor aciuni. n tre b a i asupra celui care-i persecut bolnavii rspund

800
\
im precis : Dumani snt m uli, tii mai bine ca rnine, toat. lumea tie
etc-- , . '-
7.3.2.2.2. P erioada de stare este caracterizat p rin cristalizarea
tem aticii fundam entale a delirului care se dezvolt trep ta t, p rin aspecte
i form e noi.
V Interpretarea inexact a unor evenim ente aduce n contiina bol-
nav u lu i ideea u n u i complot, a unor u n eltiri n d rep tate m potriva lui.
A utorii acestor aciuni pot fi colegi de birou, p rieteni apropiai, m em bti
de familie sau chiar persoane .necunoscute.
Mijloacele cu care se acioneaz m potriva lor snt cele folosite n '
rom anele senzaionale :, intrig, minciun* calom nie, com prom itere, te n
tativ de otrvire etc. Toate aceste elem ente n u rrr)n izolate ci se
combin i capt o ordine precis care constituie sistem atizarea. A st
fel se construiete sistem ul delirant.
'- Sistem ul d eliran t n u rm ne f ix ,'s e ntinde n tim p i spaiu, eu - y
prinznd noi evenim ente, nglobnd personaje noi. Aceast perioad a
m ai fost num it a transform rii personalitii.
U neori evoluia prezint mici oscilaii, cu perioade de exacerbare
de durat variabil n care, din cauza reaciilor antisociale, este nece
sar internarea, pe care bolnavii o suport greu deoarece o consider o
nou aciune n d rep tat m potriva lor.

7.3.2.2.3. Perioada term in al se caracterizeaz prin atenuarea pro

gresiv a delirului datorit scderii activitii psihice, odat cu nain- ,
tarea in vrst. A ceasta n u este, de fa p t o etap a bolii, ci o m odalitate
de term inare n tln it i n alte psihoze. D eliru l se m enine de regul
dar scade m ult n intensitate, ca i tensiunea afectiv. Consecina aces
tei evoluii este reprezen tat de posibilitatea com pensrii delirului,
ceea ce perm ite bolnavilor s se integreze m ai uor n fam ilie sau soci
etate. . . . ...

7.3.2;3. Aspecte psihopatologice ale dinam icii paranoiei ,

Paranoia face parte indiscutabil din m aladiile delirante ale perso

nalitii, cci duce la o rstu rn are, o restru ctu rare d elirant a sistem u
lui axiologic propriu. P onderea factorilor endogeni (preponderent ere
ditari), m ai ales sub aspectul predispoziiilor caracteriale i somatice, a
continuat s dim inueze n concepiile diferiilor autori de la prim ele
lucrri ale lui K raepelin. n schim b a crescut im portana fenom enelor
reactive la evenim entele de v ia (Kehrer): In acest sens Jaspers a vor
bit de o dezvoltare d elirant a personalitii ca de o construcie care
nglobeaz n sistem ul axiologic pro p riu eu-lum e, reaciile la evenim en
tele existenei (Bleuler, K retschm er i Lacan). Jasp ers a insistat astfel
asupra caracterului com prehensibil sau psihologic m otivat al acestor re
acii paranoiace, deosebindu-le astfel destul de n e t de m odificarea schi
zofren a personalitii.
Paranoia se constituie a stfel n bun p arte ca o re a c ie ' com pre
hensibil a celor predispui (cu personalitate prem orbid paranoiac) Ia
conflicte interioare i exterioare. D in -acest m otiv n u num ai practic, dar
 sji principiali paranoia se difereniaz extrerr' dc greu de dezvoltrile
rcactiv e delirante i de psihopatiile .paranoiace decompensate.
Ceea ce deosebete ns clinic paranoia de aceste psihoze reactive
i psihopatii este persistena i fix itatea sistem ului delirant, im uabilita
tea sa la schimbarea condiiilor de m ediu i extinderea cvasicanceroas
a delirului asupra unor zone din ce n ce m ai m ari. Tocmai aceste ca
racteristici ne fac s ved&m n paranoia m ai m ult 'dect o reacie CQm-
prehensibilfl. A sem ntor cu situaia din psihozele schizofrene i' para-
frene se pare c exist (Kolle) i aici un proces evolutiv (determ inat
probabil genetic), care altereaz dezvoltarea norm al a personalitii n
' sensul existenei trstu rilo r disarm once aparente i poteniale (ipotez
susinuta de antecedentele ered itare destul de frecvente) (v. Genetica
bolilor psihice).
D elirul din paranoia n u se reduc deci la rspunsuri, reacii la
evenim ente trecu te sau prezente, ci este o form a modificrii delirante
& persoanei. In acelai tim p p e n tru ecloziunea sistem ului deliran t fac
to rii si tuaionaU biografici, n interaciune cu trsturile pananoiaoe p re-
m o rb id e,.p ar s aib u n rol hotrtor, constituind componenta com pre
hensibil, adic psihologic m otivat, a genezei acestei beli.

7.3.2A. Eliopatngenia d eliru rilor sistem atizate cronice

>n principal este necunoscut. K raepelin socotea c paranoia este
.determ inat de factori endogeni. G uiraud am intete de atingerile dien-
cefalice care p ertu rb echilibrul instinctelor i sentim entelor, ns i se
pare m ai verosim il a considera aceste psihoze ca rezultatul unui proces
. e v o lu tiv care m piedic dezvoltarea norm al a personalitii.
S ^rieux i Capgras ajung, pe baza patogeniei halucinaiei, la con
cluzia c delirurile cronice h alucinatorii au o etiologie toxic Totui
cred autorii, rolul im portant pe care-1 joac toxiinfeciile nu trebuie s
-conduc la neglijarea contribuiei constituiei psihopatiee n elaborarea
delirului.
P e n tru m uli autori m oderni, paranoia, departe de a fi o psihoza
endogen cum crede K raepelin, este din contra, o reacie la evenim en
tele zilnice (Kehrer), iar Jasp ers vorbete de dezvoltarea personalitii
delirantului ca de o construcie. care introduce n sistemul eu-lui si al
lumii sale, reacia la evenim entele vieii sociale.
M ay consider c paranoicii sau paranoizii snt mai m ult persoane
de un gen particular dect bolnavi. .
C. I. Parhon, Constana Parhon-tefnescu gsesc un teren hiper-
hipofizar la deliranii cronici i susin rolul factorului tiroidian.
In baza acestor date vom conchide c se p o t . distinge astfel trei
^grupuri de factori etiopatogeni. P rim ul grup este constituit de tr s tu
rile personalitii prem orbidet ap aren t sau potenial disaroionice i de
term in ate genetic. U a aV doilea grup de factori este alctuit de com
p le x u l factorilor som atici (cerebrali i extracerebrali), determ inat! ge
netic sau exogen. Aici se includ n m od sum ar factori somafcci de la
particu lariti ale activitii nervoase superioare i ale m etabolism ului
d eterm inat genctic, p n l a . n enum rai factori exogeni ce acioneaz
prin interm ediul corporalitii cerebrale i extracerebrale. (toxici, infec-

802 ' . " ' '

I
ioi, dismetabolici etc.). I n sfrit al treilea grup de factori ce intervin-
n etiopatogenia deliru rilo r sistem atizate cronice s n t factorii psihogeni:
.situaionali i biografici. Acetia determ in incontestabil p en tru marea
m ajoritate a au to rilo r coninutul delirului,' cci n im e n i n u p o ate delira*
dect p e baza evenim entelor tr ite i a in fo rm aiilor achiziionate an te
rior bolii. P e n tru foarte m uli autori ns, n afara acestui rol patoplas-
tic, grupul factorilor psihogeni joac un ro l determ in an t n privina*
stru ctu rii i chiar a genezei delirului.

7.3.2.5. Diagnosticul pozitiv i diferenial al d eliru rilo r sistem atizate

cronice
Unele, caracteristici clinice ale delirurilor sistem atizate p o t n g re -
uia precizarea diagnosticului. ..
Integritatea psihic aparent, com portarea i leg tu ra norm al n
delungat cu m ediul nconjurtor, posibila a titu d in e reticent i de di
sim ulare a coninutului ideativ patologic s n t factori care p o t face dia
gnosticul dificil.
Analiza com plex a u n o r date oferite d e persoanele din a n tu ra jy l
bolnavului i a m odului cum sn t ele justificate d e ctre b o lnav sau
exprim area, n tim pul exam inrii bolnavului, a u n o r idei d elira n te cu
tendin la sistem atizare, care contrasteaz cu p stra re a m u lt tim p a
activitii intelectuale i a com portrii adecvate n societate, ne p e rm it
s stabilim diagnosticul de paranoia sau parafrenie. n celelalte cazuri,,
diagnosticul pozitiv se face pe baza sim ptom atologiei i evoluiei de
scrise mai sus.
Diagnosticul diferenial al delirurilor sistem atizate cronice com
p o rt diferenierea celor dou entiti nosologice care form eaz .acest
grup, diferenierea form elor In cadrul acestor e n tit i i, n sfrit, di
ferenierea deliru rilo r sistem atizate cronice d e delirurile d in . alte boli
psihice.

7.3.2.5.I. D iagnosticul d iferenial ntre paran o ia i p arafrenie. De

liru rile cronice sistem atizate nehalucinatorii (paranoia) se deosebesc de-
parafrenie prin sistem atizarea m ai activ a delirului, lip sa halucinaiilor,
rolul preponderent" al in te rp re t rii n construcia delirant, evoluia/
lung c u p strarea m u lt tim p a integ ritii fa cu lt ilo r intelectuale .i a
contactului cu m ediul nconjurtor., n p arafrenie predom in fabulaia,
fenom enele halucinatorii i procesul im aginativ. __
T otui pot s ap ar dificulti ca u rm a re a in te rp re t rii greite a
unor sim ptom e dom inante. Se poate confunda in te rp re ta rea cu haluci
n aia. Bolnavul p oate afirm a c a auzit, i s-a spus*1, expresii care-
pot J i considerate halucinaii auditive, dei n rea litate ele sn t in te rp re
tri false, te n d in a de a cu ta eontinuu sem nificaia tu tu ro r lucrurilor,
bogia i coordonarea acestora, caracteristic in terp retativ u lu i, se deo
sebete de pregnana tu lb u rrilo r senzoriale, d e fenom enele de autom a
tism i d e lipsa de coordonare a halucinatului. In terp retativ u l deduce,,
explic, argum enteaz, ncearc s construiasc un to t convingtor. n-
 tim p ce halucinatul, din contra, afirm num ai fapte pe care le consi
der deja cunoscute i dovedite.
P redom inana fabulaiei, dup halucinaii, n. parafrenie determ in
caracterul ex traordinar, exuberan t, fantastic, nelim itat n tim p i spa
iu, depind caracterul coerent, convingtor al delirului din paranoia.
Mai dificil este diferenierea de paranoia a fazei incipiente inter-
. p retativ e a parafreniei (mi ales sistematice), dseareee ulterior prezena
sindrom ului de autom atism este destul de semnificativ. In aceste ca- -
zuri absena personalitii prem orbide paranoiace, deci i a reaciei aces- -
teia fai de situ aia trau m atizan t este decisiv. D iferenierea form elor
clinice a fost fcut n cadrul descrierii clinice. - >

7.3.2.5.2. D iagnosticul d iferen ial n tre delirurile sistem atizate

cronice i alte boli psihice
a) Diagnosticul d iferenial cu schizofrenia paranoid este cel rnai
frecvent i uneori cel m ai dificil. In aerate boli factorul care le ap ro p ie '
este delirul ou ten d in a m ai m u lt sau m ai puin m arcat la sistem atizare.
In schizofrenia paranoid aceast tendin rm ne ns num ai schiat.
G ndirea bolnavului, p arazitat de halucinaii, evolueaz rapid spre diso
ciere i destrm are.' In parafren ie sistem atizarea delirului este bine con
stru it i se aseam n m ai m u lt cu paranoia.
P arafren ia, p rin delirul fantastic, extraordinar, se apropie cel mai
mult- de schizofrenia paranoid. Ea se difereniaz de schizofrenie prin
prezena a num eroase in te rp re t ri delirante eu m arcat tendin spre
sistem atizare, p rezena fabulaiilor param nestice i a fenom enelor imagi
native, frecvena fenom enelor de autom atism m ental, iar pe plan afectiv
p aratim iile sn t m ai terse i determ inate n sp ed al de interpretrile
deliran te fr m arcat golire afectiv. ,
, In esen, dou tr s tu ri caracteristice difereniaz delirurile sis
tem atizate cronice de schizofrenia paranoid, i anume : 1) conservarea
personalitii cvasinorm ale n afara delirului, datorit absenei unor feno
m ene m arcate disociative, ceea ce perm ite uneori o adaptare satisfctoare
- la realitate i 2) caracterul sistem atizat al delirului. Interaciunea dialec
tic a acestor dou trstu ri, ct i estom parea lor cu ct ne ndeprtm
de paranoia spre p arafren ia sistem atic, este evident.
Paranoia surzilor. S-a-observat c la hipoacuziei sau surzi se poate
instala un. delir de persecuie pe care K raepelin l-a considerat-o vari
etate p articu lar & paranoiei.
D atorit u n o r iluzii senzoriale im precise, asociate cu dispoziie .
em otiv i anxietate, se p o t in stala insidios idei de prejudiciu, de inferi
oritate sau chiar cu coloratur persecutorie. Delirul, care -nu reuete s
se constituie n tr-u n sistem , evolueaz lent, puin progresiv.
C ondiiile particu lare n care se dezvolt delirul acestor deficieni
reprezint elem ente de diagnostic diferenial.
P aran o ia surzilor ct i a prizonierilor sau a celor deinui demon
streaz rolul aferenelor senzoriale n elaborarea interpretrilor cu carac
te r d elirant.
b) Psihozele paranoide de in voluie se difereniaz uneori destul de
greu de paranoia vrstnicilor i de: paranoia ce se instaleaz n perioada
involutiv. Ceea ce deosebete aceste psihoze de delirurile sistem atizate

804
cronice snt : perm anena elem entelor reactive, am plitudinea mic a deli
rului, prezena elem entelor depresive i ipohondriace, prezena sem nelor
de involuie psihic i fizic i, n sfrit, caracterul m ai flu ctu an t al
delirului.
In delirul presenil de prejudiciu (K raepelin) se exprim un d elir
de persecuie, de obicei de p rejudiciu, determ in at de tu lb u r rile de memo
rie. B trnul, egoist, u it unde a ascuns u n obiect de valoare i nem aig-
sindu-l, crede c i-a fost fu ra t, i acuz pe cei din cas etc. A lturi de
ideea delirant de m ic am plitudine se constat tu lb u r ri psihice de invo
luie (tulburri de percepie, de m emorie, ncetinirea ideaiei, scderea
intelectual).
Diagnosticul diferenial n tre d elirurile sistem atizate i psihozele
paranoide ce apar pe fond. organic este relativ uor i se bazeaz n
esen pe decelarea sindrom ului psihoorganic deficitar. A stfel n psihozele
paranoide arteriosclerotice i senile delirul este ntotdeauna asociat cu
elem entele sindrom ului deterio rativ sau dem enial n cadrul cruia se
relev tulb u rrile de m em orie i ju d e c a t ; d e asem enea delirul este
m u lt m ai fluctuant, absurd, iar n arterioscleroz se deceleaz m ai frec
v en t tulburri periodice de contiin.
c) Paranoia alcoolic, caracterizat cel m ai frecvent p rin delirul de
gelozie, reproduce un tablou clinic asemntor delirului de gelozie din
paranoia, iar halucinoza alcoolic prezint uneori un tablou asem ntor
parafreniei. Etiologia precis, sem nele de intoxicaie, trem u rtu rile, visele
terifian te i evoluia spre degradare intelectual a celor cu psihoze alco
olice snt elem ente care le difereniaz de d elirurile sistem atizate.
d) D up traum atism e craniene pot s apar reacii delirante cu
caracter persecutor, tendin la sistem atizare i com portam ent impulsiv.
Etiologia lor precis le difereniaz de paranoia.
: e) In paralizia general progresiv se descrie o fo n n halucinator-
paranoid, d ar n care, d ato rit scderii intelectuale globale, delirul este
absurd, nesistem atizat. D iagnosticul diferenial se bazeaz n toate aceste
cazuri pe existena sem nelor de degradare intelectual i a sem nelor
neurologice i biologice ale sifilisului nervos.
n sifilisul cerebral s-a descris (K raepelin) o form paranoid cu
anxietate, nencredere, nelinite, idei d elirante de gelozie sau de perse
cuie. E caracteristic fap tu l c aceti bolnavi a u contiina bolii somatice.
f) Psihoza m aniaco-depresiv. In c u isu l acestei psihoze se pot n-
tni aspecte asem ntoare u n o r psihoze paranoide sau paranoice. n
m anie ns ideile de m rire sn t nesistem atizate, variabile, mobile i de
d u ra t scurt.
Mai dificil (Kraepelin) este diferenierea n tre parafrenia expan
siv i faza m aniacal d eliran t a psihozei m aniaco-depresive. Se recu
noate parafrenia expansiv dato rit persistenei ideilor delirante, a
fenom enelor afective m u lt m ai estom pate i a evoluiei continue.
Melancolia delirant conine u n delir in te rp re ta tiv n oare halu
cinaiile sn t relativ rare. De obicei in terp retrile deliran te se dezvolt
n tim pul u n o r crize de anxietate. F oarte im p o rtan t p e n tru diferenierea
delirantului m elancolic de paranoic este fap tu l c m elancolicul este
anxios, deprim at, n tim p ce paranoicul este m ai m u lt bnuitor, revoltat.

805
 n m elancolie delirul este congruent cu sta tk-. uiectiv, in tim p ce n
d eliru rile sistem atizate este prim ar i de obic-. reeongruent.
n m elancolie delirul monoton, circu ~ a tis - este caracterizat
p rin sentim entul de durere moral, n u se skr-enntizeaz progresiv, are
con in u t de um ilin, de inutilitate, de au to acn re ; bolnavul se crede
cauza nenorocirilor ce se abat asupra celor c r ju ru l su, n tim p oe
n paranoia delirul, sistem atizat progresiv, se cim enteaz continuu cu
d ate d in m ediul nconjurtor, are caracter de persecuie, bolnavul oon-
sid ern d u -i pe cei din ju r autorii nenorocirilor s r s (heteroacuzare). Me
lancolicul este un autoacuzator, ateapt cu resennare pedeapsa pe care
o m erit, g ata oricnd s se sinucit. A ltru is iz i i um ilina melancoli
cului sn t cu totul diferite de egoismul p vanitatea paranoicului.
g) Psihozele delirante ce apar n cad n i epilepsiei, cu coninut
m istic, se deosebesc de delirurile sistem atizate prezena sindrom u
lui psihoorganic acut (tulburri de contiin) sar cronic (fenomene de
m eniale), p rin existena modificrilor de persarsiitate de tip epileptic
i p rin existena crizelor convulsive.
h) Diagnosticul diferenial cu psihozele zlrante reactive a fost
sch iat n p aragraful despre problematica d ir^ -icii psihopatologice a
paranoiei.

7.3.2.6. Prognosticul

E voluia delirurilor cronice sistem atizate s i e foarte lent, cu-

p rin zn d n cele m ai m ulte cazuri toat viaa boI^rxLui.
P erio ad a term inal interfereaz de obioe. patologia presenil
sau sen il i se caracterizeaz prin scderea n e s a i i delirului, restrn
gerea lui, ca urm are a tulburrilor involutive. Gmporta-rea n societate
se m enine d estu l de adecvat^
U neori evoluia prezint mici oscilaii, cu s io a d e de exacerbare
v ariab ile ca d u ra t n care, din cauza reaciilor snsociale, este.necesar
in te rn a re a bolnavilor. n studiul efectuat de c o l e c ii condus de S. Rou
s-au g sit 38 % din cazuri cu o singur internsrs. 30 % cu dou inter
n ri i nu m ai 32 % cu m ai m ulte internri. Irrarrarea este ns greu
su p o rta t de aceti bolnavi. A utorii sus-citai coissr am biana famili
al ca u n factor im portant n evoluia parafreniei. L gsesc 50 % dintre
bolnavi n tr-o atm osfer fam ilial plcut i n t r s i 14 % n stare de
conflict cu fam ilia, ia r 10 % locuiesc singuri, fc. u n d iii nefavorabile.
Cu excepia form elor fruste sau abortive, i r u r i l e sistem atizate
cronice au fost p n nu de m ult considerate nevzsrabile. E rau semna
la te n u m ai am eliorri prin atenuarea intensiti: falirante, cu posibili
ta te a m en in erii s a u reinseriei lor n societate.
C u to ate acestea A. P e tit a descris deliruri persecuie curabile
(1937), care aju n g la o regresie surprinztoare, isrH Ieuler crede c snt
paranoici pe care psihiatrul nu-i vede p e n tru cl 2 vindec nainte ca
tu lb u r rile s atin g dezvoltarea maxim.
T erapia m odern cu neuroleptice a m bunti: nmsiderabil prognos
tic u l acestor afeciuni, obinndu-se am eliorri diriile cu rencadrarea

806
n m ediul social. T. Bilikievicz i colab. observ recderi n cazurile n-
care n u s-a adm inistrat terapia de n tre in e re corespunztoare.
Prognosticul depinde de in tensitatea in te rp ret rilo r d eliran te, m odul
de sistem atizare, tem a delirant i te lu l reaciilor bolnavului.
In te n sita te a delirului i sistem atizarea riguroas m bogesc p ro g re
siv i lrgesc perspectivele delirului agravnd prognosticul. U neori d e liru -,
rile o dat form ate se opresc, rm n p u r retroactive, se red u c la o sim pl,
exp resie tem atic i, dac n u dispar dect fo arte ra r, de obicei se golesc
de coninut.
P rin p rism a temei delirante se observ c p ersec u tatu l este m ai
p u in sociabil, d ar mai puin excentric dect m eg a lo m an u l; gelosul este
m u lt m ai agresiv dect eroto-maiw.il; m isticul i ipohondricul sn t perseve-,
re n i i u neori au reacii deosebite.
L ipsa de sociabilitate se apreciaz dup tip u l de reac tiv ita te i pen
tru aceasta este necesar reconstituirea profilului psihologic prem orbjd
a l bolnavului. A stfel se poate prevedea posibila reacie sp re resem nare
sau violen.
D eliru l de revendicare evolueaz m ai frecv ent spre am eliorare. P a ra
frenia are de obicei u n prognostic m ai rezerv at n form ele c u auto
m atism m ental, care pot s duc la reacii antisociale m ai grave. O evo
luie defavorabil se observ la bolnavii in tern ai, din cauza sentim en
tu lu i de prizo n ierat pe care-1 ncearc.

7.3.2.7. T ratam entul deliru rilo r sistem atice cronice.

T ratam entul paranoiei
n ' d eliru rile sistem atizate se aplic u n tra ta m e n t com plex : m edi
cam entos (sedativ, antipsihotic, halucinolitic), socio- i psihoterapie, n
scopul recu p errii sociale i profesionale a bolnavilor, asem ntor celui
d in schizofrenie. Sedarea paranoicilor (pe lng cea m edicam entoas, cu
neuroleptice sedative) se poate realiza p rin tr-o conduit care ia n serios
pe p acien t nu ca delirant, ci ca suferind de m u ltip le dificulti derivate
din delir. Recom andabile de asem enea sn t ndeplinirea acelor dorine
ce pot fi satisfcute, respectarea lor chiar dac n u se accept delirul,
te n ta tiv a de em patie n problem atica bolnavilor, chiar dac m u lte din
p rerile lo r n u p o t fi acceptate.
D e asem enea, lund n considerare etiopatogenia bolii, se v a orienta
tra ta m e n tu l sp re ndeprtarea factorilor care pot fixa i n tre in e o
tu lb u ra re d elirant. In acest sens se pot lu a m su ri profilactice p e n tru
evitarea u nor traum atism e psihice, infecii i intoxicaii (n special alcool),
n diverse cazuri este recom andabil schim barea locului de m unc i
uneori ch iar a instituiei sau n treprinderii, a dom iciliului dac s-au creat
situaii conflictuale. n acest caz se va asocia i m edicaia tranch ilizan t
sau neuroleptic, sub form a curei neuroleptice.
n cazul parafreniilor, se poate de asem enea evita in tern area,
deoarece aceasta este privit cu mult ostilitate de bolnavul care o in
terpreteaz de cele mai multe ori ca un nou mijloc de agresiune ndrep
tat mpotriva lui.
n asem enea cazuri se adm inistreaz o m edicaie neu ro lep tic seda-
ttv (Glordelazin, Levom epromazm etc.) d ar i halucinolitice (de exem plu,

807
H aloperidol). Se asociaz o psihoterapie raional i m suri de recuperai
p rin an tren area n activiti productive, n cadrud asistenei dispensari-
zate (v. Terapia).
D ac prin reaciile sale, bolnavul devine periculos pentru societate
sau p e n tru sine, este necesar in tern area lui, trecnd peste opoziia sa dar
ev itn d trau m a ti zarea. P e n tru aceasta, se va apela num ai la personal sani
ta r cu experien.
In cazul n care pacientul prezint o stare de tensiune psihic sau
de a n x ie ta te m arcat, g enerat de internare, se recom and uneori electro-
ocul.
T ratam en tu l m edicam entos din cursul in tern rii se bazeaz de ase
m enea p e neuroleptice sedative, com binate cu haiucinolitice incisive. Obli
gatorie este efectuarea tratam en tu lu i de n trein ere dup ieirea din spital,
cu neuroleptice stan d ard sau sub form depozit. n treru p erea tratam en
tu lu i de n trein ere poate s duc la ap ariia recderilor.
In cazurile n care intensitatea delirului i a produciilor haluci
natorii este crescut, procesul de sistem atizare este activ, iar reaciile
iret violente i n u se am elioreaz cu neuroleptice, se poate ncerca cura
clasic Sakei.
P sihoterapia, n afara atitudinii com prehensive descrise mai sus,
a re valoare dup ce m edicul a ctigat ncrederea bolnavului i cunoate
elem en te ale com plexului etiologic i dorinele bolnavului. Folosind n
m u lte cazuri posibilitile lui de nelegere, se poate aborda critic i cu
g rij sistem ul su delirant, cu aju to ru l unei argum entaii corespunz
to are i accesibile bolnavului ; ceea ce se obine de obicei este doar
a te n u a re a, n special a u n o r elem ente delirante secundare. A ntrenarea
bolnavilor ratr~o activitate productiv, fie n afara spitalului, cnd com
p o rtam en tu l rm ne com patibil cu viaa social, fie n cadrul variatelor
activ iti ergoterapice, ::-a dovedit de asem enea din plin utilitatea.

Bibliografie
1. ABRAMS R., TAYLOR M. A. Importance of Schizophrenc Symptonls in
the Diagnoss of Mania, A m er. J, P sych iat ., 1981, 138, 658661.
2. ALANEN Y. O. The Mothers of Schizophrenc Patients, A cta psychiat.
scand., 1958, 124, sUppl. 1.
3. * * * American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders, cd. a IlI-a (DSM III), Washington, 1980.
4. ANDREA SEN N. C. Negative Symptoms in Schizophrenia, Definition and
Reliability, A rch. gen. P sych iat ., 1982, 39, 784788.
5. ANDRKASEN N. C,, OLSEN S. Negative vs. Positive Schizophrenia. Defini
tion and Validation, A rch. gen. P sych iat., 3982, 39, 789794.
6. A RANA J. D. Schizophrenc Psychoses. In : The Psychiatric Foundations
of Medicine, voi, IV Clinical Psyehopathology (sub red. Balis G, U.,
Wurmser L McDaniel E., Grenell R. G.), p. 123156.
7. Af' i ET[ S. (sub red.) American Handbook of Psychiatry, voi. III Adult
Clinical Psychiatry, ed. a II-a, Basic Books Inc., New York, 1974.
8. BASIGIAN H. M. Schizophrenia : Epidemiology. In : Comprehensive Text-
book of Psychiatry" (sub red. Freedman A. M.,"Kaplan H. I., Sadock B. J.>,
ed. a II-a, William and Wilkins Co., Baitimore, 1975. Vezi i capitolul co
respunztor n ediia a IlI-a a lucrrii (1980).
9. BACHRACH L. L. Continuity of Care for Chronic Mental Patients. A con
ceptual Analysis, A m er. J. P sychiat., 1981, 138, 1 4491 456.

808
10. BAIifcET G. La psychose hallucinatoire chronique, E ncephale, 1912, 2,
401419.
11. BARUK B. Trite de psychiatrie, Masson et Cie, Paris, 1959.
12. BATESON G JACKSON D. D I1ALEY J WEAKLAND J. ' Toward a
Theory of Sehizophrenia, Behav. Sci., 1956, 1, 251264.
13. BEELS C. Social Support and Sehizophrenia, S c h izo . Bull., 1981, 7, 5873.
14. BEISERM., COLLOMB H . Mastering Change : Epidemiological and Case
Studies in Senegai, West Africa, Amer. J. P sych iat ., 1981, 138, 455459.
15. BERNER P. Psychiatrische Systematik. Ein Lehrbuch. Unter Mitarbeit
von K. Kryspin-Exner, ed. a lll-a , Hans Huber, Berna, 1982.
16. BKRZE J., OIlOHLE H. W. Psychologie der Schizophrenie, Springer,
Berlin, 1929.
17. BLEULER E. Dementia praecox oder Gruppe der Schizophrenien, In i
^Handbuch der Psychiatrie", Aschaffenburg K. (Hrsag.), Deuticke-Leipzig-
Vena, 1911.
18. BT-BTn.lgH M. _ Die schizophrenen. Geistesstorungen im Liehte langjShriger
Kranken- -und Famiiiengeschichten, Georg Thieme, Stuttgart, 1972.
19. BLEULER M. Long-term Course of Schizophrenic Psychoses, P sychol, Med..,
1974. 4, 244254.
20. BLEULER M. Realistische und unrealisbische Zielsetzungen iii der Psychia
trie. P sychiat clin., 1981, 13, 34, 131138.
21. BLEULER E. Lehrbuch der Psychiatrie, ed, a XV^a, Springer, Beriin-Hei-
delberg-New York, 1983.
22. BOOK J. A. A Genetic and Neuropsychiatric Investigation of a North
Swedish Population with Special Regard to Sehizophrenia and Mental Deli-
ciency. Acta genet., 1953, 4, 120.
23. BOYD J. L McGILL C. W FALOON I. R. H. Family Participation in
the Community Rehabilitation of Sehizophrenia, Ilosp. Com m un psychiat.,
1931, 32, 629632.
24. BUMKE O. Diagnostik des Geisteskrankheiten, Wiesbaden, 1919.
25. BUMKE O. Lehrbuch des Geisteskrankheiten, A. Bergmann, Miinchen, 1938.
26. BUSCAINO V. M. Biologia e terapia deila schizofrenia, A cta neurol. (Na-
poli), 1970, 25, 1, 2736.
27. CAPGRAS J., REBOUL-LACHAUX J. Lillusion des sosies* dans un delirt;
systematise chronique, Ann. m ed.-psych ol., 1923, 81, 186192.
28. CATON C. L. M. Effect of Length of InpatleiU Treatment for Chroni'c
Sehizophrenia, Am er. J, Psychiat., 1982, 139, 856861.
29. CHASLIN P. Elements de semiologie et de clinique mentale, Asselin et
Hcmzeau, Paris, 1912.
30. CIOMPI L. - The Natural History of Sehizophrenia in the Long Term, Brit,
J. Psychiat,, 1980, 136, 413420.
31. CIOMPI L. Wie kdnnen wir die Schizophrenen besser behandeln ? Efaie
Synthese neuer Krankheits- und Therapiekonzepte, N erven arzt, 1981, 52,
506515.
32. CLAUDE H. Delires dimagination et paraphrenie, Concours m ed,, 1938,
152, 147154.
33. CLSRAMBAULT G. (de) Oeuvres psychiatriques. Presses Universitaires de
France, Paris, 1942.
34. COBB S. Borderland of Psychiatry, Harvard University Press, Cambridge,
1943.
33. CONRAD K. Die beginnende Schizophrenie. Versuch einer Gestanalyse des
Wahnes, Georg Thieme, Stuttgart, .1958.
36. CONSTANTINESCU G. Psihozele paranodde de involuie. Tez de doctorat,
I.M.F. Bucureti, 1970.
37. COSTELLO R. M., REIS D. The Family Meets the Hospital, Clinical Pre-
sentation of a Laboratory-based Family Typology, Arch. gen. Psychiat.,
1982, 39, 433438.
38. CROW T. J FRITH C. D JOHNSTONE E. C OWENS D. G. C. SchiM-
phrenia .and Cerebral Atrophy, L ancet, 1930, I, 8 178 ; 1 1291 130,
39. DAVIS J. M. Recent Developments in the Treatment of Sehizophrenia,
Psychiat, Ann 1976, 6, 71111.
40. DIDE M., GUIRAUD P. Psychiatrie generale, Paris, 1950.

309
41. D IB M O . D ie E nfach d e m e n te F o rm d e r D e m e n tia p r a e c o x (D em entia
sim p le x ), A rc h . P sy c h ia t., 1904, 37, 111 124.
42. D O H R E N W E N D B . P E G R L G . R e c e n t S tre s s fu l LiXe E v e n ts a n d E p iso d es
o f S c h iz o p h re n ia , S c h iz o B u ll., 1981, 7, 1 , 12 24.
43. D U P R fi E L O G R E B , J . H y s th e rie e t m y th o m a n ie . C o n g re s d e s a lie n iste s
e t n e u ro lo g is te s d e la n g u e fra n g a is e , M a sso n e t C ie, P a r is , 1912.
44. D U P R E E . P a th o lo g ie d e l'im a g in a tio n e t d e l e m o tiv ite (re c u e il d e tr a v a u x
p u b lie e n 1926).
45. E S Q U IR O L J. E . T r ite d es m a la d ie s m e n ta le s , P a r is , 1833.
46. E Y H . f itu d e s p s y c h ia triq u e s . D esclee d e B ro u w e r e t C ie, P a r is , 1949.
47. KY H ., B E B N A R D P ., B R IS S E T C . M a n u e l d e P s y c h ia tr ie , e d . a II-a , M asson
e t C ie, P a r is , 1969, i e d . a I l I - a , M a sso n e t C ie, P a r is , 1974.
48. F A L I jO O N I . R . H B O Y D J . L M c G IL L C . \V R A Z A N I J M O SS H . B
G L D E K M A N A . M . F a m ily M a n a g e m e n t in th e P re v e n tio n o f E xacerb'< -
tio n s o f S c h iz o p h re n ia . A C o n tro lle d S tu d y , N e w E n g l. J . Med,., 1982, bufi,
1437 1 440.
49. F A R I S R . E . L D U N H A M H . M e n ta l D is o rd e rs i n U r b a n A re a s . U n iv e rsity
o f C h ica g o P re s s , C hicago, 1939.
50. F R E E D E . D . A n o th e r S tu d y o f M a n ia c -d e p re s sio n a m o n g P o o r B lac k s,
A m e r . J . P s y c h ia t., 1982, 139, i41142 (sc riso a re c tr e e d ito r).
51. F R E E M A N H . L . D o lg o d e is tv u iu c ie n e k ii fliu f e n a z in a i ih ro l v so ialn o i
p s ih ia tr ii. I n : L e c e n ie o z o fre n ii p r e p a r a to m M o d ite n D e p o . M a te ria li
M e jd u n a ro d n o g o S im p o z iu m a , p o sv ia c e n n o g o p r im e n e n iu M o d ite n a D ep o
v le c e n ii iz o fre n ii, M o sco v a, 1971, p . 42-47.
52. F R E U D S . S ta n d a r d E d itio n o f t h e C o m p le te P sy c h o lo g ic a l W o rk s o f S g -
m u n d F re u d . H o g a r th P r e s s L td ., L o n d ra , 1958.
53. F R IE D H O F F A . J V A N W INKXJE E . Is o la tio n a n d C h a ra c te riz a tio n o f a
C o m p o u n d f ro m th e U r in e o f t h e S c h iz o p h re n ic s, N a tu r e , 1962, 194, 897899,
54. F U L L E R T O R R E Y E . I s S c h iz o p h r e n ia U n iv e r s a l ? A n o p e n Q u estio n ,
S c h iz o B u ll., 1973, 7, 5359.
55. G J E S S IN G R . B e itra g e z u r S o m a to lo g le d e r p e rio d is c h e n K a ta to n ie . M itte i-
lu rig s V I I u n d V III, A r c h , P s y c h ia t. N e r v e n k r ., 1953, 191, 247 l 297.
56. G J E S S IN G R . B lo lo g ical I n v e s tig a tio n in E n d o g e n o u s P sy ch o ses, A c ta p sy
c h ia t. sc a n d . (su p p i.), 1947, 47, 93 109.
57. G L A Z E R W ., S H O L O M S K A S D W IL L IA M S D ., W E IS S M A N M . C h ro n ic
S c h iz o p h r e n ic s i n th e C o m m u n ity : A r e th e y A b le to R e p o rt th e ir S o cial
A d ju s tm e n t ?, A m e r . J . O r to p s y c h a t., 1982, 52, 1, 166171.
58. G O L D E N C. J., M O S E S J . A ., Z E L A Z O W S K I R., G R A B E R B., Z A T Z L . M-,
H O E V A T H T . B B E R G E P . A . C e re b r a l V e n tr ic u la r S iz e a n d N e u ro p sy -
c h o lo g ic a l I m p a ir m e n t in Y o u n g C h ro n ic S c h iz o p h re n ic s. M e a su re m e n t b y
S ta n d a r d iz e d L u r a - N e b r a s k a N e u ro p sy c h o lo g ic a l B a tte r y , A r c h . g e n . P sy
c h ia t., 1980, 37, 619627.
59. G R IE S IN G E R W . D ie P a th o lo g ie u n d T h e ra p ie d e r p s y c h is c h e n ' K r a n k -
h e i t e n , B e rlin , 1845.
60. G R IN K E R R . R . J r . N e u rc s is , P sy c h o s is a n d th e B o r d e r lin e S ta te s. V ezi
r e f e r i n a n r . 8, p . 845 850.
61. G R U H L E H . W JU N G R M A Y E R -G R O S S W M tjL L E R M . K linSsche
P s y c h ia tr ie , S p rin g e r, B e rlin , 1960.
62. G R U H L E H . W ., JU N G R., M A Y E R -G R O S S W M O L L E R M . (su b red .)
P s y c h i a tr i e d e r G e g e n w a rt, S p r in g e r , B e rlin , 1963.
63. G U IR A U D P . L e s d e lir e s c h ro n iq u e s , E n c e p h a le , 1925, 9, 663670.
64. G U IR A U D P . P s y c h ia tr ie d in i q u e , e d . a I l I - a , L e F r a n jo is (L b rairie),
P a r i s , 1956.
65. G U N D E R S O N J . G., K O L B J. E . D is c rim in a tin g F e a tu r e s o f B o rd e rlin e
P a tie n ts , A m e r . J . P s y c h ia t., 1973, 135, 792796.
66. IiA M M E R M . S o c ia l S u p o rt, S o c ia l N e tw o r k s a n d S c h iz o p h re n ia , S chizo
B u ll., 1981, 7, 1, 45 58.
67. H A R R O W M ., G R IN K E R R . R . J r ., S IL V E R S T E IN M . L H O L Z M A N P .
I s M o d e rn - d a y S c h iz o p h r e n c O u tc o m e S till N e g a tiv e 7 A m e r . J . P sych ia t.,
1978, 135, 1 156 1 162.
68. H E A L T H R . G ., K R U P P I . M . S c h iz o p h re n ia a s a S p e c ific B io lo g ic a l D isease,
A m e r . J . P s y c h ia t., 1968, 124, 42 50.

81
69. H E A L T H R . G . S c h iz o p h re n ia . B io c b e m ic a ] a n d P h y s io lo g ic a l A b e r r a tio n s ,
I n t . J . N e u r o p s y c h i a l 1966, 2, 597601.
70. H E C K E R E . D ie H e b e p h r e n ie , A r c h . p a t. A n a t. P h y s io l. k l in . M e d ., 1871,
52, 394;
71. H E N D E R S O N D G 1 L L E S P IE R . D. M a n u e l d e p s y c h ia tr ie p o u r Ie s tu -
d ia n ts e t ie s p r a tic ie n s , e d . a VlX-a, P r e s s e s U n iv e r s ita ir e s d e F ra n c e , P a r is ,
1955
72. H E R Z M . I., E N D IC O T T J G IB B O N M . B r ie f H o s p ita liz a tio n . w o -y e a r
F o llo w -u p , A r c h . g en , P s y c h ia t., 1979, 36, 701 705.
73. H E Y B R G . R . D e r O r g a n is m u s d e r S e e le , e d . a I l I - a , L e h m a n n V e rla g ,
M iin c h e n , 1951.
74. H IR S C H S. R . P s y e h o s o c ia l F a c to r s in t h e C o u rse a n d P r e v e n tio n o f R e la p s e
i n S c h iz o p h re n ia , B r it. m e d . J 1983, 286 , 1 60,0 1 601.
75. H O C H P . H ., P O L A T IN P . P s e u d o n e u r o tic F o ritts of S c h iz o p h r e n ia , P s y
c h ia t. Q, 1949, 23, 248260.
76. H O G A R T Y G . E . T r e a tm e n t a n d th e C o u r s e o f S c h iz o p h r e n ia , S c h iz o B u ll.,
1977, 3, 4, 587599.
77. H O H L O V L . K . O p a to m o rfo z e p s ih ic e s k ih z a b o le v a n ii, J . N e v r o p a t. P s i-
h ia t, i m K o r s a k o v a , 1977, 77, 67 72.
78. H O L L IN G S H E A D A . B ., M Y E R S J. K . S o c ia l C la s s a n d M e n ta l I lln e s s :
A fo llo w -u p S tu d y . I n : M e n ta l H e a lth P r o g r a m R e p o r ts . N a tio n a l I n s ti
t u t e o f M e n ta l H e a lth , B e th e s d a , M a ry la n d , 1967, p . 5961.
79. H O L L IN G S H E A D A . B ., Y A H R A E S H . E n v ir o n m e n ta l S tr e s s a n d S c h izo
p h r e n ia , V e z i r e f e r in a n r . 78, p . 241-243.
80. H U B E R G . C h ro n is c h e S c h iz o p h re n ie . I n : E lin z e ld a rs te llu n g e n d e r th e o -
r e tis c h e n u n d k lin is c h e n M e d iz m (su b r e d , S e h a e f e r H .), H ilth ig V e rla g
G m b H ., H e id e lb e rg , 1961.
81. H U B E R G G R O S S G S C H tlT T L E R R . S c h iz o p h r e n ie . E in e v e r la u f s - u n d
s o z ia lp s y c h ia tr is c h e L a n g z e its tu d ie , S p r in g e r , B e rim - H e id e lb e rg - N e w Y o r k ,
1979.
82. IB E I . O ., B A R T O N J. L . S c h iz o p h r e n ia to M a n ie -d e p r e s s io n : M u ta tlo n o r
M s d ia g n o sis 7 A m e r . J . P s y c h ia t., 1980, 137, 742 743.
83. IN K E L E S A . S ix -c o u n tr y S tu d y o f t h e E ffe c ts o f M o d e rn iz a tio n . I ii : In
te r n a tio n a l C o lla b o ra tio n i n M e n ta l H e a lth /1. N a tio n a l I n s ti tu t e o f M e n ta l
H e a lth , R o c k v ille , M a ry la n d , 1973, p . 4160,
84. IS A A C M . K ., K A P U R R . L . A C o s t-e ffe c tiv e n e s s A n a ly s is o f t h r e e D if fe -
r e n t M e th o d s o f P s y c h ia tr ie C a se F in d in g i n th e G e n e r a l P o p u la tio n , B r i t , J.
P s y c h ia t., 1980, 137, 540 546.
85. JA N E T P . L a u to m a tis m e p sy c h o lo g iq u e , A le a n , P a r is , 1889.
86. JA N O T A I . S c h iz o p h ie n ia a n d C e r e b r a l A tr o p h y , L a n c e t, I , 1980, 8 182, 1 364.
87. JA N Z A R 1 K W . - D y n a m is c h e G r u n d k o n s te lla tio n e n in e n d o g e n e n p s y e h o s e n .
' E in B e itr a g z u r D iffe re n tia lty p o lo g ie d e r W a h n p h n o m e n e , S p r in g e r , B e rlin ,
1959.
88. JA R O S Z Y S S K I J , Z A R E B A J . P o z io m d ia g n o s ty k i w s z p ita la c h p s y c h ia tr y -
c z n ic h , P s y c h ia t. pol,, 1981, 15, 121 126.
89. J A R V IK L . F ., D E C K A H D B . S . T h e O d ise e a n P e r s o n a lity . A S u rv iv a l
A d v a n ta g e f o r C a r r ie r s o f G e n e s P r e d is p o s in g to S c h iz o p h r e n ia ? Ae u r o p s y -
c h o b io l., 1977, 3, 179 191,
90. JA S P E R S K . A llg e m e in e P s y c h o p a th o lo g ie , e d . a V I I- a , S p r in g e r , B e rlin ,
1955.
91. K A H L B A U M IC L . D ie K a ta to n ie o d e r d a s S p a n n u n g s ir r e s e in . H ir s c h w a ld ,
B e rlin , 1874.
92. K A H N E . Z. g es. P s y c h ia t., 1921, 66.
93. K A L L M A N N F . J . T h e G e n e tic s o f S c h iz o p h r e n ia , A u g u s tin , N e w Y o rk ,
1938.
94. K A N D IN S K X V O . O p s e u d o g a lllu in a iia h , M e d g h iz , M o sc o v a , 1952.
95. KANNER A. D COYNE J. C SCHAEFER C LAZARUS R. S. . Comparison
o f T w o M o d e ls o f S tre s s M e a s u r e m e n t: D a ily H a s s le s a n d U p lif ts V e rs u s
M a jo r L ife E v e n ts , J . h e h a v . M e d ., 1981, 4, 1 39.
96. K A S A N IN J . T h e a c u te S c h iz o a ffe c tiv e PsychosL s, A m e r . J . P sy c h ia t., 1933,
90, 97.
97. K E I S U N G R . U n d e r d ia g n o s is o f M a n c -d e p re s s iv e IU n ess in a H o s p ita l
U n it, A m e r . J , P s y c h ia t., 1981, 138, 472 173.

811
 98. K E R B IK O V O-, KORK1NA M., NADJA ROV R , SNEJNEVSKI A . P sychia
tr ie Izd atelstv o M ir, M oscova, 1972.
99. K E T Y S. S ROSENTHAL P ., W ENDER P . H., SCHULSINGER F . T he
T ypes a n d P re v a le n ce of M ental Illness in th e Biological and A doptive
F a m ilies o f A dopted Schixophrenics, J. psychiat. Res., 1968, 6, 345353.
100. K L A G E S \V. Die Sptschizophrenie, F e rd in an d E nke V eriagsbuchandlung,
S tu ttg a rt, 1961.
181. LEO ST K LEONHARD K.. FA U ST E . Arch, Psychiat, Neurol., 1950, 185,
186.
102. K O H N M . L . Social Class a n d S ehizophrenia : A C riticai R eview a n d a
R efo rm u latio n , Schizo Bull., 1973, 7, 60 79.
103. KOLB L C. M odern C linical P sy ch iatry . E evised R eprint, W . B. S aunders
Co., p h ila d e lp h ia , 1977.
104. K O L L E K. D e r W ah n k ra n k e im Lchte a lte r u n d n e u er Fsychopathologie,
G eorg T hiem e, S tu ttg a rt, 1957.
105. K O L L E K . P sy ch ia trie , e d . a i y - a , M tm chen, 1955.
106. K R A E P E L IN E. E in fu h ru n g in die psychiatrische KUtuk, Jo h a n n A m brosius
B a rth , L eipzig, 1921.
107. K R A E P E L IN E. P sychiatrie, ed. a V lII-a, Jo h a n n A m brosius Barili, Leipzig,
1910. VezS i ed. a IV -a i a V il-a .
108. K R E T SC H M E R E . D er sensitive B eziehungsw ahn, Springer, B erlin, 1050.
109. K R E T SC H M ER E. K o rp e rb au u n d C h a ra k te r, ed. 1, B erlin, 1921 ; ed. a
X lX -a , S p rin g er, B erlin, 1948.
110. K R E T SC H M E R E . Medizimtsche Psychologie, ed. a IX -a, S tu ttg a rt, 1947.
111. K R E T SC H M ER E . Z. N e u ro l. Psychiat., 1919, 48, 370.
112. L A M B H . R ZUSM AN J . P rim a ry P re v e n tjo n in P erspective, Amer. J.
P sych iat., 1979, 136, 12 17.
113. L A M B ER T P . A . Sur quelques perspectives e n psychopharm acolojfie, Con-
fro n t. psychiat.,' 1972. 9, 229243.
114. L A N G E J . K urzgefasstes L eh rb u c h d e r P sychiatrie, Leipzig, 1935.
115. L A N G FE L D T G. Se'tiizophrenie u n d schizophrenlform e Z ustnde, Arch.
Psychiat. N ervenkr., 1958, 196, 574583.
116. L A N G FE L D T G. T he Prognosis of S ehizophrenia, E jn a r M unksgaard, Co
p e n h a g a , 1956.
117. L A N G FE L D T G. T he S chizophreniform S tates, E jn a r M unksgaard, Co
p en h ag a , 1939.
118. LA N G SLEY D. G. P rim a iy C are a n d P sy ch iatry , Soc. Psychiat., 1982, 17,
8994.
119. L A zA R E S C U M . i colab. S tudiu a su p ra evoluiei instructiv-profesionale
a sc hizofrenilor. Neurologia (Bucureti), 1986, 2, 129138.
120. L E F F J., K U IP E R S L B E R K O W IT Z 'R EBJ3RLEIN-VRIES R STURGEON D.
A C ontrolled T ria l o l Social In terv e n tio n in th e Fam ilies o Schizophrenic
P a tie n ts, B rit. J. Psychiat., 1982, 141, 121 134.
121. L E F F J V A U G H N C. T he In tera etio n of L ife E vents and R elatives expres-
sed E m otion in S ehizophrenia and D epressive N eurcsis, Brit. J, Psychiat..
1980, 136, 146153.
122. L E F F J ,, VA U G H N C. T he Role of M aintenance T herapy a n d Relatives*
e x p ressed E m otion in R elapse in S ehizophrenia : A tw o-year follow -up Brii
J. Psychiat., 1981, 139, 1C2104.
123. LEH M A N N H . E . S ehizophrenia : H istory a n d Sehizophrenia : C linical Fea-
tu re s . In : v . re fe rin a n r. 8, p . 11041113 i 1 1531192.
124. LEM K A U 1 P . V., CROCETTI G, M. - V ital S tatistics of S ehizophrenia. In i
S eh izo p h ren ia : A R eview o f th e Syndrom e* (sub red. B ellak L ) L o g o s
P re ss, N ew Y o rk , 1958.
125. LEO N H A RD K . A ufteiiung d e r endogenen Psychosen, ed a III-a A kadem ie
V erlag, B erlin , 1966.
126. L EV IN SO N A . I. V ozniknovnenie irk u lia rn o s ti k a k proiavlenie patom orfoza
izofrenli, J. nevropat, psihiat. im. Korsakova, 1976, 76, 1 8431 847.
127. L ID Z T . T h e O rigins of S ehizophrenia : A N ew E xplanation. In.- V refe
r i n a n r . 78, p . 6389.
128. LI V IN I E M U N IT Z H ., TYANO S., EN GLAN DER T., K U RITZK Y A. WY-
SEN BEEK H., Y O SH IR A H . * F u rth e r S tu d ies on C eli-m ediated Im m uruty

312
 to M yelin Basic P ro te in in S chizophrenc P atients* J. n eurol. Sci., 1979, 42,
437440.
129. LUCHIN S D. J M ORIH1SA J . M , W EIN B ER G ER D. R W YATT R . J.
C erebral A sym etry a n d C erebellar A tro p h y in S c h izo p h re n ia , A C o n tro lled
Postm ortem S tudy, A m er. J. P sychiat., 1981, 138, 1 501 1503.
30. LUXEM BURGER H . U n tersu ch u n g in sc h izo p h re n en Z w illingen u n d ih re n
G eschw istern z u r P ru fu n g d e r R e a lit t von M anifestatio n ssch w an k u n g en ,
Z. Neurol. Psychiat., 1936, 154, 351363.
131. M ACALPINE L H U N T ER R . A . S chizo p h ren ia 1677, D aw son of P a li M all,
Londra, 1956.
132. MAI.ZACHER M., M ERZ J., E BN O TTER D . E in sch n eld en te L ebenserelg-
nisse ia V o rield a k u te r sc h izo p h ren er E pisoden E rstm ls e r k ra n k te P a tie n -
te n in V ergleich m it e in e r N orm alstickprobe, Arch. P sychiat. N erven kr., 1981,
230 227 212
133. M A LBERG fi!, LEE E. S. M igration a n d M en tal D isease. Social Science
R esearch C ouncil, N ew Y ork, 1956.
134. M A UZ F. Die so g en n an ten krtisc h e n Ja h re n d e r F r u in p sy ch iatrisch er
u n d psychologischer S icht, Arch. G ynk., 1959, 193, 5059.
135. MAYER-GROSS W SLATESR E., R O T H M . C linical P sy ch ia try , B a illie re,
T in d a l a n d C ox L td., L o n d ra, 1960.
136. MAYER-GROSS W.,' S T E IN J . A llgem eine Sim ptom atologie. P a th o lo g ie der
W ahm ehm ung. n : H an d b u c h d e r G e istesk ran k h e ite n (sub re d . B iim ke O.),,
S pringer, B erlin, 1928.
137. MAXM EN J . S. T echnological D evelopm ents tn P sy c h ia tric D iagnosis a n d
T reatm ent, I n : C u rre n t psy ch iatric th era p ie s", voi. X V III (sub re d . M as-
serm an J . H.), G ru n e a n d S tra tto n Inc., N ew Y ork, 1979, p . 4154.
138. M cREADIE R. G. T h e Ndthsdale S ch izo p h ren ia S u rv e y , I : P s y c h ia tric and,
Social H andicaps, B rit. J. P s y c h i a t 1982, 140, 582586.
139. MEYER A . C ollected P a p e rs, voi. IIV (sub re d . W in te rs E.), J o h n s H op-
k in s P ress, B aitim ore, 1952.
140. M ICH AUX L . P sy ch ia trie , F lam m arion e t Cie, P&ris, 1965.
141. M INKOW SKI E. L a schizophrenie, D esclee de B ro u w e r e t Cie, P a ris, 1954.
142. M IN KOW SK I E . T r ite de psyehopathologie, P re sse s Universifcaires de
F rance, P a ris, 1966.
143. M ISHLBR E. G SCO TCH N. A . S o c io cu ltu ral F a c to rs in th e E pidem iology
o f S chizophrenia, P sychiat., 1963, 26, 31532-1.
144. M IYAKAW A T ., SU M IYO SHI S., D ESH IM ARU M ., SU ZU K I T TOM O-
N A R l H., YOSUOKA F-, TA TETSU S. E le ctro n M icroscopic S tu d y of
Schizophrenia, A cta neuropathol,, 1972, 20, 6777.
145. MODESTIN J . U eb er die B o rd erlin e, Fortschr, N eurol. P sych iat., 1980, 48,
140-163.
146. M OREL B. A . T rita des m aladies m entales, P a ris, 1860.
147. MOSHKR L. R FE IN SILV ER D. C u rre n t S tudies o-n S chizophrenia, Int. J.
Psychiat., 1973, 11, 721.
148. M OSKALENKO V. D., A HM A TO VA-PAVLOV A I. V. V zaim odeistvie gbe-
notipiceskih i sredovh faktorov d e te rm in a ii p ro d u k tiv n ih i negativnii
proiavlenii p ri izofrenii, V estn. A kad. M ed. Nauk SSSR, 1982, 1, 5153.
149. M O LLER C. M anuel d e g eronto-psychiatrie, M asson e t Cie, P a ris, 1969.
150. M tfR PH Y H. B W ITTK O W ER E. D., FRIED J ELLEN BERG ER H . A
C ross-cultural S u rv e y of S chizophrenic S ym ptom atology, I n t J. Soc. Psy
chiat., 1963, 9, 237249.
151. NA DJA ROV R. A . K lin ik a n eb lag o p riiatn o pro tek aiu cei (iadernoi) iuno-
eskoi izofrenii, Diss, Doct., 1964.
152. NASRALLAH H . A. C erebellar A tro p h y in S chizophrenia a n d M ania,
Lancet, I, 1980, 8 229, 1 102.
153. N ASRALLAH H . A. C ereb ral V e n tric u la r E n la rg em e n t a n d Dop am in 5
Svnthesis Inhib itio n in C hronic Schizophrenia, A rch, gen. P sych iat., 1980,
37, 1, 1 8031 806.
154. N A SRALLAH H. A., M cCA LLEY -W H ITTERS M BIGG ELOW L . B R A U S-
CH ER F. P . A H istological S tu d y of th e C o rp u s C allosus in C hronic
Schizophrenia, Psychiat. Res 1983, 8, 251260.

us
 155. NESTOROS J. N LEHMANN H. E BAN T. A. Sexual Betiavior of the
Male Schizophrenic: The Impact oi Illness and Medication, A rch , Sex.
Behav., 1981, 10, 421442.
d&6. NEUMANN H. Lehrbudl der Psychiatrie, Ferdinand Enke Verlagsbuchhand-
lung, Stuttgart, 1859.
157. NOYES A., KOLB L. Modem Ciinical Psychiatry, W. B. Saunders Co.,
Philadelphia, 1963.
158. NYMAN A. K . Non-regressive Schizophrenia, Ciinical Course and Outcome,
A cta psychiat. scand. (suppl.), 1978, 272.
159. ODEGAARD O, Emigration and Insanity, A c ta psychiat. scand. (suppl,),
1932, 4.
160. PANDEY R. S GUPTA A. K., CHATURED1 N. C. Autoimmune Model ol
Schizophrenia with Special Reference to Antibrain Antibodies, Biol. Psychiat
1981, 16, 11231 137.
161. PAULEIKHOFF B. Atypischen Psyehosen, Karger A. G Basel,- 1957.
162. PERRY J. C KLERMAN G . L, The Blorderline Patient. A Comparative
Analysis of Four Sets of Diagnostic Criteria, Arch. gen. P sychiat., 1978, 35,
141152.
163. PETERS G. Dementia Praecox. I n : Handbuch der spezielle patologische
Anatomie und Histologie" (sub red. Henke F Rossle R.), Springer, Berlin,
1956.,
164. PETERS G. Neuropathologie. In . Psychiatrie der Gegenwart, voi. I/IA,
Springer, Berlin, 1967.
165. POROT A. Manuel alphabetique de psychiatrie, Presses Universitaires de
France, Paris, 1965.
166. VAN PRAAG H. M. Tablets and Talking r- a Spurious Contrast in Psy
chiatry, Compr. Psychiat., 1979, 20, 502510.
167. PREDESCU V. Coordonate actuale ale conceptului de schizofrenie. Raport
la Simpozionul cu tema Schizofrenia clinic, diagnostic, tratament, recu
perare", 2425.X.1980, Bucureti. .
168. PREDESCU V. (sub red.) Psihiatrie, Edit. Medical, Bucureti, 1976.
169. PREDESCU V ALEXANDRESCU L. C. Aspecte socio-culturale n clinica
i reinseria socio-proesional a schizofrenilor. Raport la Simpozionul de
la Oradea, oct. 1983.
170. PREDESCU V., ALEXANDRESCU L. C. Aspecte socio-culturale n clinica
i reinseria socio-profesiona in schizofrenie. Raport la a IX-a Consftuire
din ciclul Actualiti n psihopatologie i terapeutic", cu tema Reinseria
socio-profesional a bolnavilor suferinzi de schizofrenie", Bucureti, 78.
XII.1984. Neurologia (Bucureti), 1985, 30, 81104.
171. PREDESCU V., ROMAN I. i colab. Contribuii la studiul E.E.G. i P.E.G.
al bolnavilor de schizofrenie in diverse stadii de evoluie a bolii, Neurologia
(Bucureti), 1965, 4, 297310.
172. PREDESCU V . i colab. Pink Spot as a Diagnostic Test in Schizophrenia,
Nature, 1968, 217, 1151.
173. RADKAKRISHNAN J.. MATHEW K RICHAHD J VERGHESE A .
Schneiders First Rank Symptoms. Prevalence, Diagnostic Use and Prognostic
Implications, B rit. J. Psychiat,, 983, 142, 557559.
174. RAPHAEL B. Primary Prevention: Fact or Fiction ? A u str, N ew Zeeland
J. P sychiat . ; comunicare personal, 1979.
175. RAPPAPORT M HOFKINS H. K HELL K BELLEZA T SILVERMAN J.
Are There Schizophrenics for Whom Drugs May Be Unnecessary or Contra-
indicated ? Int. Pharmacopsychicct., 1978, 13, 100111.
176. REGIS E. Precis de psychiatrie, G. Doin, Paris, 1923.
177. K. Die TJniversalgenese der endogenen Psyehosen. E i n Beitrag
R E N N E R T
zum Problem Einheitpsychose", Forstschr, N eurol . P sychiat., 1965, 33, 5,
251263.
178. ROBERTS D. F., KENNELL H. C. Immunogenetics and Schizophrenia,
Psychol. M ed., 1931, 11, 441449.
179'. ROMANO J. On the Nature of Schizophrenia : Changes in the Observer
as well as the Observed (19321977), Schizo Bull., 1977, 3, 4, 532539.
180. ROSENBAUM P. Metabolic, Physiologic and Genetic Studies in the Schizo-
phrenias, J. n erv. m en t. Dis., 1968, 146, 113122.

814
181, ROSENTHAL O K E T Y S, S. (sub red.) -- The Transmission of Sehizophrenia,
Pergamon Press, Londra, 1968.
182. ROSENTHAL D WENDER: P. H KETY S. S SCHULSINGER F WF.LNER J
OESTERGARD L. r Schizophrenics offspring Reared in Adoptive Homes.
In : vezi referina nr. 181, p. 377391.
133. ROY A., MAZONSON ANNE, PICKAR D. A tem pted Suicide in Chronic
Sehizophrenia, Brit. J. Psychiat., 1984, 144, 303306.
184. RUDIN E. Zur Vererbung und Neuentstehung der Dementia prageox,
Springer, Berlin, 1916.
185. RtJMKE H. G. Die klinische Differenzierung iinnerhalb der Gruppe der
. Schizophrenien, N erven arzt, 1958,. 29, 2, 4963.
186. SCHIMMELPENNING G. W. Die paranoiden Psychosen der zweiten Le-
benshlfte, Karger A. G., Basel, 1965.
187. SCHNEIDER K. Die sehizophrenen Symptomverbnde, Springer, Berlin,
1942.
188. SCHNEIDER K. Klinische Psychopathologle, ed. a IX-a, Georg Thieme,
Stuttgart, 1971.
189. SCHNEIDER K. Primare und secundare Symptome bei Schizophrenie,
Fortschr. N eurol. Psychiat., 1957, 25, 487.
190. SCHNEIDER K. Psychatrischer Befund und psychiatrisehe Diagnose, ed.
a IlI-a, Georg Thieme, Stuttgart, 1944.
191. SCHOOLER C SPOHN H. E. Social Dysfunction and Treatment Failure
in Sehizophrenia, Schizo B ull., 1982, 8, 85-98.
192. SCHULTZ-HENCKE H. Das Problem der Schizophrenie, Georg Thieme,
Stuttgart, 1950.
193. SCHWARZ F. Einzel- und Familientherapie bei sehizophrenen Psychosen,
N erven a rzt, 1980, 51, 644653,
194. SILVERSTEIN M. L HARROW M. First-rank Syroptoms in the Post-acnte
Schizophrenic : A follow-up Study, A m er. J, P sych iat., 1978, 135, 14811486.
195. SLATER E. A Review of Earlier Evidence on Genetic Factors in Schizo
frenia. In : vezi referina nr. 181,
196. SNEJNEVSKI A. V. (sub red.) izofrenia. Kliriika i patoghenez, Mediina,
Moscova, 1969.
197. SNESHNEWSKI A. W. (sub red.) Schizophrenie. Multidisziplinre Untersu-
chungen, Georg Thieme, Leipzig, 1977.
198. SOSIUKALO O. D., BOLAKOV A. K KANIKOVA A. A. O vliianii
faktora akseleraii na formirovanie Winiceskoi kartn izofrenii u podrostkov,
J. n e v ro p a t, psihiat. im . K orsakova, 1978, 78, 1 5231 527.
199. SPITZER R. L ENDICOTT J-, GIBBON M. Crossing the Border into
Borderline Personality and Borderline Schiziophrenia, Arch. gen. P sych iat.,
1979, 36, 1724.
200. SPITZER R. L SKODOL A . E WILLIAMS J. B. W., GIBBON M K A SS F.
Supervising Intake Diagnosis. A Psychiatric Rashomon, A rch . gen .
P sych iat., 1982, 39, 12991305.
201. SPIVACK G SIEGEL J SKLAVER D., DEUTSCHLE L GARRETT L.
The Long-term Patient in the Community. Life Style Patterns and Treatment
Impiications, H osp. Com mun. Psychiat., 1982, 33, 291295.
202. SPR1NG B. Stress and Sehizophrenia: Some Definitional Issues, Schizo
B ull., 1981, 7, 1, 2434.
203. SROLE L LANGER T. S MICHAEL S. T OPLER M. K RENNIE T. A.
Mental Health in the Metropolis. Mc Graw-Hill Book Co., New York, 1962.
204. STEPHENS J. H. Long-term Prognosis and Follow-up in Sehizophrenia,
Sch izo B ull., 1978, 4, 1, 25 47.
205. STEVENS J. R. The Neuropathology of Sehizophrenia, P sychol. Med.., 1982,
12, 695702.
206. STRAUSS J. S CARPENTER W. T. The Frognosis o f Sehizophrenia :
Raional for a M ultidim ensional Concept, Schizo Bull., 1978, 4, 5667.
207. STURGEON D KUIPERS L., BERKOWITZ R., TURPIN G LEFF J.
Psychopharmacological Responses of Schizophrenic Patients to High and Low
Expressed Emotion Relatives, Brit. J. P sychiat., 1981, 138, 4045.
208. StJHAREVA G. E. Kliniceskie lekii po psihiatrii detskogo vozrasta, Med
ghiz, Moscova, 1959.

815
 209. TATETSU S. A Contribution to the Morphological Background of Schizo-
phrenia, Acta europcit/iol., 1964, 3, 58.
210. TELLER D., DENBBR H. Definirig Schizophrenia with the Techniques oi
Molecular Biology, Dis. nerv. Syst., suppl., 1968. 29, 93.
211. THOMPSON W. D ORVASCHEL H.. PRUSOFF B. KIDD K. K. A
Kvaluation of the Family History Method for Ascertaining Psychiatrie Disor
ders, A rch. gen, P sychiat,, 1982, 39, 5358.
21. TTGANOV A. S. Kliniceskie osobennosti parafrennh sostoianii i ih otno-
enie k formam rekurentnoi izofrenii, J. nevropat . psihiat im. K orsakova,
1966, 66, 266273.
213. TURNS D. F. Epidemiologie des schizophrenies, Ann. m ed.-psychol., 1980,
138, 637646.
214. VARGA E, Changes in the Symptomatology of Psychotic Patterns, Akade-
miai Kvad6, Budapesta, 1966.
215. VAUGHN C LEFF J. P. Patterns of Emoional Response in Relatives oi
Schizophrenic Patients, Schizo B u l l 1981, 7, 1, 4345.
216. VERHULST J SCHNEIDEMAN B. Schizophrenia and Sexual Functioning,
H osp. Com mun. Psychiat., 1981, 32, 259262.
217. WEINBERGER A. S. Contours of Primary Prevention, Can. m ed. H lth.,
1980, 58, 4, 1819.
218. WEINBERGER 0 . R. Cerebellar Atrophy Iri Chronic Schizophrenia, Lancet,
I. 1979, 8118, 8 718.
219. WEINBERGER D. R WAGNER R. L WYATT H. J. Neuropathological
Studies of Schizophrenia : A Selective Review, Schizo Bull., 1983, 9, 193212.
220. WEINER H. Schizophrenia : Etiology. In : vezi referina nr. 8.
221. WEITBRECHT H. J. Psychiatrie im Grundriss, Springer, Berlin, 1963.
222. WENDER P. H. Adopted Children and Their Fmilies in the Evaluation
o f the Nature-nurture Interactions in the Schizophrenic Disorder, A nn. R ev.
M ed., 1972, 23, 355372.
223. WERNICKE C. Grundriss der Psychiatrie, Leipzig, 1900.
224. WESTERMEYER J. nfluence of Mental Illness on Marriage, Reproduction
and Parenting in a Soeiety without Psychoatric Services, J. nerv. meret, Dis.,
1980 a, 168, 614620.
225. WESTERMEYER J. Psychosis in a Peasant Soeiety : Social Outcomes, A m er.
J . P sych iat., 1980b, 137, 1 3901 394.
226. WESTERMEYER J WINTROB R. Folk Criteria for the Diagnosis oi
Mental Illness in Rural Laos : On Being Insane in Sane Places, Am er. J.
P sychiat., 1979, 136, 755761.
227. WIECK H.. H. Zur Klinik der sogennanten symptomatischen Psychosea,
D tsch m ed. W ochenschr., 1956, 24, 1 345 1 349.
228. WILDI E LINDER A., COSTULAS G. Schizophrenie et involutian cere
brale senile, Psychiat. Neurol. (Basel), 1967, 154, 19.
229. WING J, K. Lvolution et le pronostic de la schizophrenie, Confront. psy-
chiat., 1968, 2, 7785.
230. WING J. K. The Social Context of Schizophrenia, Am er. J. Psychiat., 1978,
135, 13331339.
231. WOOLEY D. W. Mar.ipulation of Cerebral Serotonin and Its Relationshlp
to Mental Disorders, Nature, 1957, 125, 752754.
232. WYRSCH J. Die Person des Schizophrenen, Paul Haupt, Berna, 1949.
233. YTJ-FEN H NENG T. Transcultural Investigation of Recent Symptomato
logy of Schizophrenia in China, A m er. J. Psychiat., 1981, 138, 14841486.
234. ZARROUK E. A. The Usefulness of First-rank Symptoms in the Diagnosis
of Schizophrenia in a Saudi Arabia Population, Brit. J. Psychiat., 1978, 132.
571573.
235. ZERBIN-RODIN E. Genetische Aspekte der endogenen Psyehosen, Fcrrtschr.
N eurol. P sychiat., 1971, 39, 459466.
236. ZIEHEN T. Zur Lehre von den psychopatischen Konstitutionen, Charit
A nn., 1905, 29, 279 i 1912, 36, 130.
237. *. * * Glossaire et guide de classification des troubles mentaux, O.M.S.,
Geneva, 1980.

816'
236. * * * Report of the International Piot-Study of Schizophrenia, voi, I
Results of the iniial evaluation phn*e, World Health Organization, Geneva,
1973.
239. * * * The US-UK Cross-national Diagnostic Project. In : vezi referina nr,
63, p. 70-78.-

7.4. S T R IL E B O R D E R L IN E

Sindromul borderline (de g rani, m arginal) este un tablou clinic

de etiologie plurifaotorial, cu evoluie cronic, ondulant, fr ten
dine bine conturate la rem isiuni spontane sau la deteriorare, cu sim pto
matologie polim orf predom inant nevrotiform i posibile treceri reac
tive scurte la intensitatea psihotic, tr it penibil de ctre bolnav
i conducnd la dificulti n adaptarea com plex la mediu. P rin tre
trstu rile sale de difereniere m ai frecvente p o t fi m enionate u rm
toarele : com parativ cu o nevroz, tab lo u l clinic este deosebit de d u ra
bil, intens, polimorf, rezistent la tratam en tu l obinuit, in v a lid a n t; com
p arativ cu o psihopatie, bolnavul i resim te de regul dureros deose
b irile fa de cei din ju r, blam area celor din ju r pen tru propriile
dificulti i aciunile antisociale (cnd exist) ocup nurrtai un rol
secundar n tabloul clinic ; com parativ cu o psihoz, bolnavul se m en
in e inserat n realitate, eventualele decom pensri psihotice nu se cro-
nicizeaz i n u las defect ci se rem it relativ rapid, tu lburrile de
g n d ire i percepie (cnd exist) au num ai o asem nare form al cu
cele din psihoze, invalidarea este m ai redus dect n schizofrenie i
s e refer la neatingerea selectiv a unei ad ap tri optime (munc, dis
tra cii, legarea de prietenii etc.), spre deosebire de psihozele m ajore
n care scderea nivelului ad ap tativ prernorbid este de obicei mai m ar
c a t i global ; tratam en tu l m edicam entos al sindrom ului borderline
a r e unele elem ente specifice.
Termenii borderline sau borderland" au fost folosii nc din
1884, pentru a denum i stri interm ediare n tre schizofrenie i nevroze,
ia r n 1890 ei indicau o faz laten t, potenial sau tranzitorie a schizo
fre n ie i (Hughes, Rose, citai de G rinker, 1975). P rim ii bolnavi border-
iin e au fost descrii de E. B leuler n 1911, n cadrul schizofreniei
latente. Prim a u tilizare a cuvntului n sensul desem nrii unei e n ti
t i nosologice speciale aparine lui S tern (1938). In cel de-al doilea
sen s al su, m arginalul se refer - la noi n a r i n tr-o serie de
a lte ri (n special francofone) la afeciunile nonpsihotice, dup cum
n U.R.S.S. kraevi i pogranicini" desem neaz nevrozele i psiho
patiile. In accepiunea sa m odern (Rich, 1978 ; Ivhouri i colab., 1980),
termenul borderline*1 este utilizat ca m odificator al unor diagnostice,
f r a mai fi vorba de o boal aparte, ci num ai de caracterul atipic
a l afeciunii de baz (depresie cu elem ente borderline") sau de fap
tu l c aceasta se prezint n tr-o form uoar sau incom plet (schizo
frenie borderline, retard are m ental borderline n DSM II din 1968).
lip sa consensului asupra coninutului clinic al sindroamelor bor-
derline face dificil desfurarea studiilor de epidemiologie a acestei
stri. In DSM III (1980) se consider strile borderline drept frecvente

817
 (comune"), iar W entier (1972) estimeaz la fi7% riscul mediu pen
tru borderline schizotipal n populaia general. Rinsley (1980a) efec-
. tueaz u n experim ent m ental de genetic a schizofreniei (model de
transm isie bigenic), eonchiznd c p rintre copiii unui printe schizo-
ire n vor exista cca 20% cazuri borderline (50% dac se includ i tul
b urrile borderline predom inant afective sau schizoafective). Vaillant
i P e rry (1980, citai de Groves, 1981) apreciaz la 15% frecventa
cazurilor borderline p rin tre pacienii am bulatori, cifre care ni se p ar
destul de realiste.
Vom prezenta criteriile de diagnostic ale mai m ultor autori, pen
tr u a perm ite cititorului s-i foianeze o prere proprie. Roy Grin
ker Sr. (1975) arat c este vorba de bolnavi care prezint paitru carac
teristici : 1) deficiene n relaiile afective cu cei din ju r (anaclitice,
dependente sau com plem entare, ra r reciproce); 2) m nie sau, poate,
disforie (anger) ca sentim ent dom inant; 3) proast (inconstant) iden
titate a propriei persoane ; 4) depresie caracterizat prin tr iri de sin
g u rtate i n u p rin idei de vinovie sau de depreciere/devalorizare
singurtate depresiv".
G underson i Koib (1978) adaug im pulsivitatea, realizrile sc
zute fa de capaciti i potenial (n coal, in m unc etc.), tririle
psihotice scurte, de m ic intensitate (ideaie paranoiform , derealizri,
n r u t iri ale strii psihice sub tratam ent i altele).
A naliznd m ai am n u n it trei seturi de criterii de diagnostic (ela
borate independent de Pfeiffer, Gunderson i G rinker), M odestin (1980)
desprinde 11 caracteristici comune ale pacienilor borderline: 1) simpto
m atologia este caracterizat p rin aproape orice com binaie de sim ptom e
nevrotice, psihosom atice, psihopatioe sau chiar psihotice, de grade i
severiti variabile ; 2) polimorfismul simptomatologie^ i dificultile de
diagnostic diferenial fac ca diagnosticul de certitudine s n u poat
fi pus dup u n singur contact cu bolnavul, ci, de regul, dup cteva
exam inri relativ prelu n g ite fa de d u rata lor obinuit n practica
m edicului re s p e c tiv ; 3) com portam entul se caracterizeaz p rin im pulsi
vitate, neleas ca o trecere rapid, direct sau negndit la acte din
tre cele m ai diverse, fr aspect violent obligatoriu. P o t lua n atere
astfel tablouri de prom iscuitate sexual (legturi ntm pltoare, insta
bile, sub im pulsul m om entului, uneori deviante), acte autodistruotive
sau evident contrare propriilor interese. Recurgerea im pulsiv re p eta t
la droguri cu potenial adictiv poate conduce la dependen som atic
(fizic), fr in s. ca bolnavul s 'a ib n m od necesar o personalitate
a d ie tiv " ; 4) relaiile interpersonale sn t nesatisfctoare, p e n tru c
lipsete rsp u n su l emoional profund, adevrat. C apacitatea de relaie
superficial sau ocazional este ns bun (de exem plu, la contactul cu
m edicul p a r mai degrab nite nevrotici), d ar p e m sura trecerii tim pu
lui se fac sim ite tendinele la hiperdependen, cereri excesive,
m anipulri, se vdete lipsa capacitii de reciprocitate. Dei suport
greu singurtatea, bolnavii tin d s rup relaiile ce depesc o anu
m it intensitate, din team a de a nu avea u lterior de suferit din cauza
parten eru lu i i p e n tru a-i m enine independena" afectiv fa de
cei din ju r. A fectivitatea bolnavilor borderline este dom inat de scin
dare (splitting), ei fiind incapabili de a tolera am bivalena i de a in -

'818
tegra n tr-o im agine unic defectele i calitile in eren te n a tu rii u m an e
a celor din ju ru l lor. In tr-o dihotom ie sim plist b u n /r u (ca p erso n a
jele film elor w estern ), cei ri sn t dezinvestii afectiv d e b o ln a v ;
5) inseria n realitate, capacitatea de m unc i d e 're la ie social c o ti
dian n u sn t serios afectate. Pacientul n u este de aceea p e rc e p u t d re p t
bolnav (alienat) de cei cu care in tr n contacte scurte. C ontactele p re
lungite pot ns crea im presia vag a u n u i an u m it dezechilibru11 (d a r
nu a alienaei) ; 6) p o t surveni episoade psihotiee trec to are , adesea
legate de stre s i n principiu reversibile, care n u evolueaz c tre
schizofrenie (n caz co n trar nseam n c diagnosticul in iia l de border-
line a fost greit). C onsiderate de m uli a u to ri d rep t n eo b ligatorii i
nespecifice p e n tru borderline, episoadele psihotiee n u s n t e x ag er ri
patologice ale u n o r caracteristici preexistente de personalitate, bolna
v u l peroepndu-le ca strin e de E ul su obinuit (Ego-distoniee). Ele
sn t nesistem atizate i sugereaz frecvent form e clinice a le u n o r tu l
b u rri de contiin ; 7) starea borderline este stabil i d u ra b il d e -a
lun g u l unei perioade m ari a existenei bolnavului (in stab ilitate s ta
bil11 ~ Schm iedeberg, citai de Last i colab., 1973) ; 8) bolnavul a r e
ten d in a de a regresa (de a deveni pihotic sau de a p rea m ai b o ln av
dect este), de a se ntoarce (temporar n tr-u n stadiu in fe rio r d eja
p arcu rs al etapelor de dezvoltare a personalitii. Fenom enul se p ro
duce frecv en t n situ aii nestructurate, p e n tru care n u e x ist no rm e
m ai m u lt sau m ai p u in form ale de com portam ent, sau ele nu s n t
cunoscute de bolnav. Cu alte cuvinte, situ a ia n e stru c tu ra t este acee;i
n care indiv id u l n u tie cum este norm al" sa u b in es se com
porte i nu are rep ere suficiente i clare n funcie de care s-i m ode
leze com portarea. In tern area, exam inarea sau convorbirea terap eu tic
c u p sih iatru l p o t reprezenta p en tru pacientul borderline astfel de situ a ii
n estru c tu ra te care pot a tt s faciliteze ct i s ngreuieze p u n erea
diagnosticului corect. R egresiunea m ai poate apreia i su b terap ia cu
doze m ari de 'neuroleptice, n unele situ aii de testare psihologic (v.
pun ctu l 11), su b in flu en a alcoolului sau a drogurilor ; 9) afectiv itatea
e ste intens, caracterizndu-se n p rim u l rn d p rin disforie (ostilitate,
ronie) i p rin depresie, tr it ca senzaie de sin g u rtate i gol, n u
ca depresie propriu-zis. In general lipsesc m anifestrile (concom iten
tele) som ato-vegetative ale depresiei, ideile de vinovie sa u autoacu
zare, precum i, n m u lte cazuri, nsi tr ire a subiectiv a dispoziiei
eoborte. E x ist ns alte sim ptom e depresive, prin tre care anhedonia
m arcat, m erg n d pn la anestezie psihic dureroas, care cedeaz de
regul la tra ta m e n tu l cu unele antidepresive sau cu s ru ri de litiu ;
10) bolnavul n u reuete s-i integreze total personalitatea, n u are o
id e n tita te de sine constant, stabil. Este frecvent n acest sens re la
tare a lipsei u n u i e l n via, senzaia subiectiv de in u tilita te a vieii,
senzaia de a-i fi form at firu l existenial nu ca u rm are a prop riilo r
decizii, ci ca o consecin a h o trrilo r i iniiativelor a lto ra sau p u r
i sim plu ca o consecin a ntm plrii. D ereaiizarea i depersonalizarea
s n t m ai puin, frecvente ca Ia schizofreni, d ar m ai intense (G underson,
C arpenter i Strauss, 1975) iar am bivalena afectiv, m ai frecvent.
S p re deosebire de schizofrenie, ele rm n ns mai m ult sau m ai p u in
com prehensibile i determ in comportamentul' alternativ d e cutare i

819
 respingere a u n o r persoane i situaii, perm is de scindarea8 menio
n at an terio r (construot psihanalitic ip o te tic ); 11) la testarea psiholo
gic pacienii borderline dem onstreaz de regul judecat i comuni
care norm al la teste n alt stru c tu ra te (de exem plu, WAIS), dar gn-
dire i judecat deviant, bizar, psihotic, idiosincratie la te ste
proiective slab stru c tu ra te (n ordine c re sc to are : TAT, Szondi
Rorschach).
In 1975 G rin k er delim iteaz p a tru subcategorii de tulburri bor-
der line (v. i K eith i colab., 1976), caracterizate a s tf e l: grupul I (gra
nia psihotic") neadecvare i caracter negativ al relaiilor cu alii,,
ostilitate i com portam ente negative, ieiri im pulsive ce depesc uneori
a tt de m u lt capacitatea de autocontrol a bolnavului, nct acesta devine
tem porar psihotic (ore pn la circa o sptm n). S n t frecvente depre
sia i sen tim en tu l deficitar al seZ/-ului (nencredere i dispre fa de-
unitatea, fo ra i capacitile propriei p e rso a n e ); grupul 11 (sindromul
borderline nuclear) com portam ente im pulsive, de acting-out, im pli
care oscilant cu alii, d u-te-vino afectiv fa de fiine, lucruri sau
situaii (relaii obiectuale instabile) ; grupul III (persoane adaptate, lip
site de afecte, cu defense ca i c u m ) com portam ent exterior corect,,
adaptaitiv, realizat ns p rin com plem entaritate (complian excesiv)*
fa de cei din ju r. C om portam entul ca i cum (as if, als obj devine
astfel o m asc de norm ali ta te ce ascunde profunde perturbri psiho
logice. Persoane terse, fr identitate, cu considerabil retragere schi
zoid i ten d in de a construi exp licaii elaborate penitru insuccese-
(intelectualizare), cu spontaneitate red u s i reacii de inhibiie n faa*
dificultilor (defense p rin re tr a g e r e " ) ; g rupul IV (grania nevro
tic) anxietate, narcisism (centrarea cu intensitate patologic a sfe
rei afectiv-relaionale pe p ropria persoan), depresie adeziv de tip.
infantil.
R elund descrierea acestor p a tru subgrupuri, G allahorn (1978) se
refer la caracteru l re la iilo r interpersonale ale bolnavilor d in fiecare
subgrup : g ru p u l I ncearc (ar dori) perm anent s in tre n leg
tu r cu cei din ju r, n ep u tn d su p o rta singurtatea, dar com portam entul
si afectivitatea lo r ap aren t exprim reacii negative i ostilitate fi ;
grupul II in te rm ite n t caut relaia, d ar au apoi com portam ente d e
respingere violent i re tra g e re n izolarea n care se sim t singuri, i
d e p rim a i; g ru p u l III p a r s fi re n u n a t la cutarea relaiilor, lum ea
li se pare goal i lip sit de interes. A teapt pasiv iniiativele altora
i se com port com plem entar cu e l e ; g ru p u l IV stabilesc relaii
hiperdependente i suprasolicitante.
R insley (1978) distinge to t p a tru tip u ri de bo rd erlin e; 1) psihoti-
f o r m ; 2) as if (ea i c u m ) ; 3) a n a c litic -iste rifo rm ; 4) pleiom orfic (tablou
nevrotiform m ixt, m ultisim ptom atic, cu som atizri i sim ptom e psiho
som atice frecvente). M ulte alte lu c r ri reiau sau completeaz cele
descrise pn acum , f r a introduce ns m odificri eseniale n descrie
rea clinic a sindrom ului b o rd e rlin e : Chessick (1974), Gunderson i
Singer (1975), H artocolis (1978), P e rry i K lerm an (1978), Rich (1978),
Dornash i B alter (1979) i alii. Boleloucky (1979 1980) n Ceho
slovacia i D abkow ski (1981) n Polonia fac analize critice cuprinz
toare ale n treg u lu i concept borderline.

SM ,
 Dac G rinker i Rinsley propun p a tru su b tip u ri de tu lb u rri bar-
erline, Spitzer, Endicott i Gibbon (1979) creeaz term en ii de perso
nalitate schizotipal pentru schizofrenia borderline, i personalitate
instabil p e n tru tulburrile borderline p red o m in an t afective. Poziia io r
este reflectat i n DSM III, din 1980. In tr-o forxn p rescurtat, cri
teriile DSM III pentru tulb u rarea schizotipal de personalitate sn t :
1) preocupare cu superstiii, clarviziune, telepatie e t c .; 2) idei de refe
r i n ; 3) izolare social (contacte lim itate, re d u se ); 4) iluzii recurente,
episoade de depersonalizare/derealizare neasociate eu anx ietate in te n s ;
5) vorbire ciudat, vag, supraelaborat, preioas e t c , ; 6) contact
neadecvat (distant, rece e tc .) ; 7) suspiciozitate sau ideaie paranoi-
form ; 8) anxietate nejustificat n contactele sociale sa u hipersensibi
litate la critici reale sau im aginare (trebuie ndeplinite cel p u in p atru
din cele opt criterii). P entru tulb u rarea borderline de personalitate tre
buie satisfcute cel puin cinci din urm toarele : 1) im pulsivitate sau.
im predictibilitate n cel puin dou domenii cu p o tenial de au to p reju -
diciere (n sens larg), cum ar fi cheltuirea banilor, activitatea sexual,
jocuri de noroc, utilizarea de medicamen t e / alim entaia, a c t e f izice au to-
lezante, fu rtu ri m runte e tc .; 2) relaii interpersonale instabile i in
tense, excesive n plus sau n m in u ; 3) m nie in adecvat, in te n s sa u
lipsa controlului acesteia (frecvente crize de n e rv i, disforie persis
tent) ; 4) tu lb u r ri ale identitii (imagine in cert despre sine, iden
titate sexual de gen pertu rb at, n eclaritate p ersisten t n elu ri,
idealuri, alegerea carierei, prietenii, valori i loialiti e tc .) ; 5) treceri
brute de la dispoziia norm al la depresie, irita b ilitate sau anxietate,
(cu d u rat de ore sau z ile ); 6) intoleran a sing u rtii * 7) sim m in te
cronice de gol sau singurtate. Conform DSM III, criteriile de m ai sus
se coteaz ca prezente cnd induc disconfort subiectiv sau a lterare sem
nificativ a capacitii de adap tare socio-profesional sau fam ilial (in
clusiv' n ain tea episodului actual de boal).
A plicarea practic a subdivizrilor sindrom ului borderline se lo
vete de dificulti. P e n tru a p u tea clasifica tip u rile de sindroam e bor
derline, este necesar s precizm poziiile funcionaliste sau fenom eno
logice (K houri i colab., 1980) pe care ne situm n abordarea lor. P e
scurt, funcionalitii susin c horderZiue-ul form eaz o a p a tra m a re
grup distinct de boli psihice, al tu ri de nevroze, psihopatii i psihoze,
n tim p ce fenomenologii consider borderline-vl d re p t o varian t n
prim ul rn d cantitativ a en titilo r nosologice d eja existente (form e
incomplete, de mic intensitate, atipice etc.).
S itundu-ne pe poziii fenomenologice, vom ncerca s clasificm
borderline-ul dup criterii nosologice i de in ten sitate. Nosologie vom
distinge, n m are, u n borderline schizoipal (schizofrenic) i unul disti-
rnic__(afeetiv atipic, de regul depresiv). Acest criteriu ia n conside
rare istoricul bolii pe un in terv al n delungat de tim p. D in punctul de
vedere al intensitii, propunem ncadrarea bolnavilor n g ru p u l bor
derline nevrotic sau n cel psihopatie, cu posibilitatea trecerii p e n tru
scurt du rat a ambelor la in tensitatea psihotic. C riteriul intensitii
ine seama de aprecierea transversal a tablourilor clinice (starea p re
zent). Credem c aceast clasificare prezint av an taju l de a p e rm ite
ncadrarea tu tu ro r form elor de borderline descrise pn acum , fr a

831
necesita diagnostice m ultiple la acelai bolnav i putndu-se adapta
eventualelor progrese ale cercetrilor prin simpla cretere a specifici
tii, adic fr a iei din cadrul entitilor nosologice existente.
Clasificarea propus se bazeaz pe o serie de fapte. Astfel, cazu
rile 'borderline de tip schizotipal au fost nc mai de m ult ncadrate
n spectrul schizofreniei" (Kety i colab., 1968; Rosenthal i colab.,
1968 ; Lehman, 1975 ; W ender, 1972) sau au fost considerate de M itsuda
d re p t m anifestri incom plete ale schizofreniei, pe un teren genetic co
respunztor. In acelai tim p, varianta a doua de borderline, a crei
clinic este mai apropiat de psihopatii, are n realitate relaii strnse
cu tulb u rrile afective a tt prin ereditatea familial afectiv a bol
navilor (Stone, 1977, citat de Kolb i Gunderson, 1980), ct i prin
rsp u n su l la terapia cu antidepresive (Klein, 1975 citat de aceiai autori ;
K lein, 1979) i p rin rolul m ajor jucat de depresie n generarea unor
com portam ente psihopatice (Reid, 1978 ; Steiner, 1979). Pe de alt
p a rte , studiile actuale asupra patomorfozei bolilor psihice (Hohlov, 1977
i 1981 ; Dvirkii, 1981 ; Felinskaia, 1979) indic tendina contem poran
a schizofreniilor i a altor afeciuni ca, sub influena diverilor factori
cu aciune patoplastic, s tind n mod convergent tocmai spre for
m a re a unor tablouri clinico-evolutive atipice i incomplete, de tipul
borderline, cu u n prognostic mai bun dect cel al form elor clasice ale
bolilor respective de origine, dar fr a-i pierde nrudirea cu ele i
nici caracterul de v ariant nosologic a afeciunii de baz (v. i K endler,
G ruenberg i Strauss, 1981 ; Kroll i colab., 1981).
Astfel, n opinia noastr, tablourile borderline nu constituie o
en titate nosologic de sine stttoare, ci pot aprea ca modificatori cli
nici n tr-o serie de entiti nosologice clasice, n prim ul rnd n leg
tu r cu schizofrenia, boala afectiv m ono- sau bipolar, unele psiho
patii sau chiar nevroze. Motivele pentru care tablourile borderline apar
n cad ru l bolilor m enionate snt complexe, i anum e participarea fac
to rilo r biologici, psihologici i sociali n diferite proporii, cu efecte
clinice sim ilare (convergente) de realizare a unui sindrom relativ corman
incom plet sau atipic dar care rm ne legat printr-o serie de trsturi
cu boala de baz n cadrul creia apare.
Cu alte cuvinte, adm item c sindrom ul borderline se poate situa
la g ran ia unei serii de entiti nosologice clasice, dar nu sntem de
acord pe baza datelor existente n prezent cu constituirea sa
n tr-u n g rup nosologic aparte, n zona de m ijloc a triunghiului nevroze-
psihopatii-psihoze.
Etiopatogenia sindroamelor borderline. Prim ele din punct de ve
dere cronologic sn t teoriile psihodinamice, care se refer la : 1) scin
darea patologic (Ross i D unn, 1980); 2) nerealizarea subfazei apro
pierii d in faza de separare-individualizare a dezvoltrii psihologice a
persoanei (intre 18 i 36 de luni de via), datorit unor psihotraum a-
tism e produse n aceast perioad de mam (Masterson i Rinsley, 197 o ;
H insley, 1978, 1979, 1980) ; 3) legtura strns i rigid din fam ilia
v iito ru lu i pacient borderline, care duce la excluderea acestuia din aten
ia, sp rijin u l i protecia oferit n mod norm al de prini (Gunderson,
K e rr i Englund, 1980). D orpat (1979) a ncercat chiar o sintetizare a
p rim elor dou teorii, destul de apropiate in tre ele n term eni psiho-

822
dinamici. Aceste explicaii sn t ns n crcate cu o prea m are doz de
subiectivism , ia r datele anam nestice pe care se bazeaz au o precizie
pu in satisfctoare din punct de vedere tiinific. I n p re z e n t rev in e
cu to t nai m u lt insisten afirm aia c n patogenia un o r tu lb u r ri
psihice are mai m u lt im portan calitatea g en eral a atm osferei fam i
liale din copilria bolnavului, i n u in te rv e n ia u n o r traum e specifice
la vrste specifice, ori a u n o r com portam ente in terfam iliale tipizate.
Din concepiile psihodinam ice s-a r p u te a re in e caracterul d eficitar
al relaiilor afective i al com unicrii d in fam ilia v iito ru lu i bolnav
(Doane i colab., 1981), precum i rolul im p o rta n t al absenei sa u d is-
funciei fizice sau psihologice a unuia din p rin i n prim ii ani de
via a copilului (Adler, 1979 ; D om ash i Shapiro, 1979 ; F ra n k i P a ris,
1981 ; McWilliams, 1979 i alii).
Problem a su b stratu lu i biologic pe care se dezvolt sindroam ele
borderline suscit num eroase discuii. Copiii cu sindrom de h ip e ra c-
tivitate infantil (disfuncie cerebral m inim , tu lb u ra re de deficit a
ateniei) au ca aduli u n risc crescut de ap ariie a u n o r tu lb u r ri
borderline (M iknan, 1979; Weiss i colab., 1979). D ar a tt la aceti
copii ct i la cei ai schizofrenilor ap ar cu frecv en crescut aa-n u m i-
tele semne neurologice uoare, m oi" (soft), m inore (Rieder i Nichols,
1979 ; W ender, 1972). Acestea se refer la tulburrii neurologice m otorii,
senzoriale sau integ rativ e n einvalidante i cronice, c a re n u ofer nici
o indicaie privind localizarea cerebral a leziunii cauzatoare i n u
reprezint sem ne de boal n sensul neurologic tradiional (Q uitkin,
R ifkin i Klein, 1976 ; Schaffer, 1977 ; C antw ell, 1977). A stfel, sem nele
neurologice m inore pot constitui expresia clinic com un a u n u i defi
cit biologic pro p riu u n o r schizofreni, copii cu hiperaotivitate in fan til
i pacieni borderline. D isfuncia cerebral m inim a r pu tea fi rezu l
tatu l unei disfuncii genetice n m etabolism ul am inelor cerebrale, care
a r conduce la unele tu lb u r ri psihologice bazale (prim are"). L a rn d u l
lor, acestea ar g en era fenom enele com portam entale clinice (secundare*)
ale sindrom ului (W ender, 1972 ; Wood i colab., 1976). M u rray (1978)
vorbete chiar despre u n deficit in te g ra tiv n e u ra l" a l copiilor cu dis
funcie cerebral m inim , care poate conduce la dezvoltarea u lte rio a r
pe linia unei personaliti borderline p rin m ecanism e cognitive sau,
poate, prin fenom ene oarecum asem ntoare u n u i im p rin tin g patologic.
Ipoteza fondului biologic (probabil genetic) de dezvoltare a stri
lor borderline este su sin u t i de datele p riv in d rsp u n su l terap eu tic al
copiilor cu sindrom hiperkinetic la p sih o tro p e : aciunea favorabil a
dozelor m ici, d ar n u i a celor m ai m ari, de H aloperdol, beneficiul dup
doze obinuite de antidepresive. Fenom ene sim ilare exist i n strile
borderline ale adultului.
n concluzie, din punct de vedere biologic, sindrom ul borderline
pare s fie legat de u n anum it sindrom cerebral lezional discret, care
prezint corelaii nc n curs de studiere cu sem nele neurologice m inore,
schizofrenia i sindrom ul de disfuncie cerebral m inim al copiilor.
A ndrulonis (1981) aduce date n favoarea ex istenei unui borderline
predom inant organic (maj frecvent la b rbai, dup cum i sem nele neu
rologice m inore sn t m ai frecvente la copiii de sex m asculin ai schizofre
nilor) i a unui borderline lipsit de elem ente organice evideniabile n

823
 prezen t, n care intervenia unor factori non-biologici (educaionali) este
o p resu p u n ere logic. G rinker (citat de Chessick, 1974) susine i el inter
v en ia parial a factorilor non-biologici (societali") n m ajoritatea ca
zu rilo r borderline, n tim p ce M orrison (1980) subliniaz c n geneza
tu lb u r rilo r psihice ale adulilor cu sindrom de hiperactivitate n copilrie
au in te rv e n it i factori educaionali (com portam entul copilului a fost
in su ficien t controlat de ctre prini).
E xistena n borderline a unui su b strat biologic pe care acioneaz
u lte rio r ntr-'o m sur variabil diveri factori non-biologici ni se pare
probabil i d in tr-u n alt punct de vedere : prezena n borderline a nu
c le u lu i procesual (se accept c acesta constituie m anifestarea unei dis-'
funcii biologice subiacente). Snejnevski (citat de Zenevici, 1981) distinge
n tre patos i nosos, introducnd n noiunea patos strile patologice re
z u lta te n urm a u n o r tu lb u rri de dezvoltare sau a unor particulariti
constituionale, ori a unor procese stinse (lipsa procesualitii, potenial
<3e reversibilitate), i desem nnd p rin nosos boala propriu-zis, ca proces
n dezvoltare dinam ic (prezena procesualitii, a progresivitii, reversi
b ilita te m ai dificil, n urm a u nor eforturi terapeutice mai mari). n
borUerline exist u n nucleu patologic constant prezent i tenace n faa
n cercrilo r terapeutice (instabilitatea stabil). Este adevrat c bol
n av u l n u sufer o d eteriorare n tim p, dar relativa rezisten a acestui
nucleu la ncercrile terapeutice sem nific prezena continu a unui anu
m it g ra d de activitate procesual (nosos). De altfel, W ender (1972) subli
niaz c borderline-ul schizotipal poate fi considerat o schizofrenie sim
pl (adic fr sim ptom e accesorii, n sens bleulerian), n care simptomele
accesorii au fost nlocuite de cele nevrotiform e. Dup Tarnopolsky i
B erelow itz (1984), conceptul de borderline i are rdcinile n psihoza
a tip ic a cMniciendlor i n nevroza atipic" a psihanalitilor, cu amen
dam entele rep rezentate de stabilitatea n tim p a tabloului clinic res
p ectiv i de im presia de im atu ritate em oional-com portam ental pe care
o tra n sm it bolnavii (tabelul XLVII).
Diagnostic. Principalele dificulti snt create de polimorfismul
sim ptom atologie, de variabilitatea n tim p a fenomenologiei clinice n
ceea ce privete sim ptom ele (sau chiar n funcie de cadrul exam inrii
i de m edicul exam inator, dup m odelul descris p en tru schizofrenie de
Q h ira, 1979) i de caracterul adeseori atipic al sim ptom elor. Ca i n
cazul schizofreniei, toate acestea p ar s justifice recom andarea de a nu
pune diagnosticul de borderline dect dup cel p u in 6 luni de observaie
a bolnavului. Dei unii autori (Pavenstedt, 1964, c ita t de G rinker, 1975 ;
R insley, 1980 i alii) au evideniat tu lb u rri bordeline i la copii i
adolesceni, ne altu rm totui prerii lui Steinberg (1977) potrivit creia
la aceste v rste ...strile borderline rtn n o categorie diagnostic nesatis
fcto are i, de obicei, nepotrivit L iteratura asupra borderline-u\ui
prezin t o valoare considerabil p en tru psihiatria adolescenei, din punc
tu l d e vedere al nelegerii proceselor de dezvoltare a personalitii, dar
ea n si faz com plex de rem aniere i dezvoltare, adolescena prezint
adeseori o fenom enologie tranzitorie asem ntoare strilo r borderline
<Klosinski, 1980), p u b ertatea avnd m ultiple aciuni patomorfotice, ca
facto r patogen de baz sau ca factor provocator, precipitant, predispozant
sau p atoplastic al u n o r boli (Liciko, 1981). D intre aceste cauze, ni se pare

24
 C la s ific a re a p ro v ia o r* & t ip u r ilo r da u U b u r r l

Tip convcnioriai Factori etiopatogcnici principali A spect clinic

S . Bordcr/mc de deivoltare Deprivare em oional In copilrie? T ulb u rare dc personalitate

i/sau carene ale mediului im ediat (B PD )
de v ia?

3 . Borderline c o n stitu io Idein T ulb u rare dc personali

n al i de dezvoltare ta te (N PD )

3 . Borderline co n stitu io MBD (ADD/LD) * BPD

nal E D S , ICD, IED

4. Borde line constituio T ulburare afectiv T ulb u rare de personalita

n al i genetic te (B PD ) i elemente
afective (depresive) m a
n ifeste sau care sugereaz
o tu lb u ra re afectiv (de
presie m ascata, echiva
lene depresive com por
tam entale)

_ Borderline genclic (In
.u n ele cazuri poate
ap arin e i alto r tipuri)
Factorii cc condiioneaz a p ariia B oal din ,,spcctrul schi
schizofreniei asociai cu factori mi- zofreniei'* (SP1))
tigani, n general p u in stu d ia i
(p en etran fenolipic m ic, mediu
cu solicitri reduse etc.)

6 . Borderline organic T raum atism e craniocerehrale, epi V a ria t (tulburri de per

lepsie, encefalopatie son a litate, B PD , EDS
etc.)

* B P D tu lb u rare borderline de personali t a l e ; N P D tu lb u ra re narcisistic de

p erso n alitate; S P V tu lb urare schizotipal de p erso n alitate; M B D disruncie cerebral
m in im ; A D D tu lb u rare de deficit al ate n ie i; L D tu lb u ra re de n v a re ; ED S
sindrom de discontrol episodic; ICD tu lburare de control al im p u lsu rilo r; IE D tu lb u ra re
ex p lo ziv interm iten ta.

825

h o rd e rlin o ( d u p A n d ru lo n is V o g e , 1984, m o d ificat)
Modaliti terapeutice principale
Psihoterapie (metode relativ puin struc
turate); chimioterapie nespecific (simp
tomatic)
Psihoterapie (structurare variabil)
Psihoterapie (relativ structurat) supor-
tiv, educaie special, orientare, reorien-
iare l recuperare profesional; chimio
terapie: psihostimulante? sruri de litiu?
antidepresive*? Pot necesita spitalizri de
durat
Chimioterapie specific (ortotimizante);
sruri de litiu? Psihoterapie (structurat)
intensiv
Neuroleptice incisive In doze activatoare
(mici); psihoterapie
Tratament complex, relativ specific fac
torilor etiopatogenici. Sruri de litiu?
Anticonvulsivante? Psihoterapie. Pot ne
cesita spitalizri de durat
N O T : Clasificarea are caracter relativ (se pot ntni cazuri mixte sau greu
ncadratele) i ete susceptibil, probabil, de multe modificri i precizri, fiind astfel deschis
discuiei. Pentru prescurtri v. DSM III,
26
T o ld z d X L V I I
Observaii
Prezena scurtelor episoade psihotice tranzi-
zorii i/sau a tulburrilor alimentare (ano
rexie nervoas, bulimie etc): ncraracteristic
Episoade psihotice: absente. Entitate cu
existen incert {slab concordan diag
nostic interexaminatori, fundamentare teo
retic discutabil, fr acceptare larg)
Episoade psihotice i tulburri alimentare:
rare. Predomin ia brbai, debut precoce,
cu tulburri de dezvoltare i nvare, MBI>
n copilrie, eventual comportament anti
social n adolescen. Antecedente familiale:
frecvent abuz de alcool/droguri
Episoade psihotice i tulburri alimentare:
posibile. Predomin la femei cu istoric de
comportament psihopat, abuz de alcool sau
droguri, depresie, antecedente familiale de
tulburri afective. Debut tn adolescen,
premorbid bun (copilrie, colaritate). Tul
burrile afective pot sa la baza unor com
portamente ca fugile, abuzul de alcool, promis
cuitatea etc., n general Ia baza unor aciuni
(de regul impulsive) n detrimentul pro
priei persoane
Episoade psihotice: posibile (n condiii de
perturbare a afluxului informaional cruia
i este supus bolnavul)
Asemntor borderlinc~u\vi constituional, n
funcie ins de momentul instalrii organici-
taii. Impulsivitatea impune pruden la
aplicarea tranchilizantelor, poate i indicat
tratamentul de durat mai lung cu prope-
riciazin (Neucptil)
-
recom andabil abinerea de la diagnosticul de borderline nainte de vrst
de 16-18 ani, recurgnd la ei num ai atunci cnd tr s tu rile psihologice
;?i com portam entale adolescentine persist n tim p i tin d s se constituie
n stilu l de via im atu r i instabil (McWilIiams, 1979), caracteristic sin
drom u lu i de grani.
I n general, n prezena u nor fenom ene delirante sau halucinatorii
orice p sih iatru tin d e s se orienteze ctre diagnosticul de psihoz. Aceasta
este probabil explicaia constatrii lui G allah o rn (1978) c bprderine-ul
este confundat cel m ai frecvent ou schizofrenia i tr a ta t ca a ta re (border-
line-ul afectiv este confundat cu psihopatiile). P ro d u ctiv itatea st rilo r
borderline'nu..are ns caracterul n et i sugestiv al schizofreniei i, dup
acelai autor, se poate m anifesta de m ulte ori num ai n cursul discuiilor
cu m edicul, fr a-i gsi n re stu l tim pului o reflectare ce rt n com por
tam en tu l bolnavului. Investigarea aten t a pacienilor poate ev ita ero
rile de supradiagnostic, uoare la bolnavii cu sindroam e borderline din
cauza tendinei lor de a aduce n p rim ul p lan o serie n treag de
sim ptom e p e care persoanele norm ale probabil c le tre c cu vederea (v.
i Konoenko i Galin, 1981 ; Piven, 1980).
Diagnosticul strilor borderline poate fi a ju ta t de chestionare speciale
i de alte m etode elaborate n scopul diferen ierii de alte afeciuni psihice
(B auer i colab., 1980 ; Boleloucky, 1982 ; G underson i Kolb., 1978, 1979;
Gunderson, Kolb i A ustin, 1981 ; K houry i colab., 1980 ; Sheehy, G old-
sm ith i Charles, 1980 i alii), n asociere cu teste psihologice cu ren te
(Soloff, 1981 ; Soloff i Ulrich, 1981). De asem enea p o t fi u tile in stru
m entele de tip u l scalei de evaluare a p ro d u ctiv itii d e liran t-h alu cin ato rii
pe u n continuum ce se ntinde de la- n o rm alitate p n la psihotism ui
ex trem (Chapm an i colab., 1978 ; Chapm an i C hapm an, 1980), a ltu ri
d e ap o rtu l pe care i-l poate aduce te s tu l R orschach (K w aw er, 1979 ;
S inger i Larson, 1981).
Prognosticul strilor borderline este in te rm e d iar n tre cel al schi
zofreniei i cel al nevrozelor. F a de schizofrenie, n u tre b u ie s n e atep
tm de reg u l la deteriorare, pierderea capacitii de m unc sau depen
d en a m ajor a bolnavului de societate. F a de nevroze, n u se poate conta
pe o vindecare" m ai durabil, pot aprea decom pensri psihotice (chiar
dac de scu rt durat), capacitile de ad a p ta re socio-profesional i fam i
lial sn t afectate {chiar dac num ai parial), disconfortul su biectiv al
p acientului este m are. Exist risc de sinucidere. P rognosticul cel m ai ju d i
cios p are cel rezervat, evoluia fiecrui caz depinznd m u lt de calitatea
terapiei com plexe aplicate i de evenim entele de v ia p rin care trece
bolnavul.
R spunsul la tratam ent al cazurilor borderline se caracterizeaz n
general p rin eficiena relativ redus a schem elor clasice de te ra p ie
psihotrop i p rin eficiena relativ bun a etorva psihotrope cunoscute,
d a r adm inistrate n tr-u n mod aparte. Se adm ite c u n trata m e n t psihia
tric eficient se sprijin m ai puin pe categoria diagnostic i m ai m u lt
<intit) pe sim ptom atologia clinic a bolnavului respectiv (W illiams, 1979).
S aarm a (1981) subliniaz c n etapa actual a dezvoltrii psihiatriei
toate m ijloacele de baz ale terapiei biologice a bolnavilor, n special
m ijloacele psihofarmacologice, posed activ itate terapeutic sindrom o- (i
niu noso-) sp ed ficu, principiile nosologice determ innd astfel tactica

827
 global a terapiei, dar alegerea p rep aratelor concrete fiind influenat
num ai de principiile sindromologice. Psihotropele au aciuni relativ spe
cifice a su p ra sindroam elor specifice, d ar n m od difereniat, n funcie de
cadrul nosologic din care face p a rte sindrom ul (Mehilane, 1981). P rin
aceste precizri pot fi explicate n m are m su r diferenele de rspuns
terapeutic ntre borderline i alte boli psihice, diferene cu valoare de
validare taxonomic (Klein, 1979).
Dac, dup Mitsuda, strile borderline sn t pseudonevroze" (mani
festri incom plete ale psihozelor endogene), atunci este firesc ca ele s
rsp u n d la doze mai mici dect cele aplicate n mod curent n psihoze.
Dozele m ari vor interfera cu m ecanism ele com pensatorii fiziologice ale
organism ului (producnd astfel fenom enele denum ite de unii regre
siune su b tratam ent") i vor accentua presupusul deficit integrativ
n eu ral" (M urray) al pacienilor borderline. Dac borderline-ul schizotipal
este o v arian t de schizofrenie sim pl cu sim ptom e nevrotiform e (W en
der), v a fi de asemenea firesc s reacioneze bine la doze mici de neuro
leptice incisive, dozele m ari fiin d rezerv ate schizofreniei simple tipice,
m aladie care prezint de altfel o rezisten la tratam en t sim ilar cu cea
din borderline. Iar dac borderline-ul distim ic reprezint o tu lb u ra re
depresiv tran sp o rtat n sfera u n o r m anifestri clinice necaracteristice
bolii afective (fenomene psihopatiform e), atunci efectul pozitiv al a n ti-
depresivelor, n absena depresiei m anifesta clinic i chiar subiectiv
(Groves, 1981), va deveni explicabil.
Episoadele psihotiee tran zito rii din cadrul sindroam elor borderline
se re m it dup ncetarea aciunii factorului p recip itan t (prin scoaterea din
m ediu etc.) sau dup cteva ad m in istrri de neuroleptice (Plegomazin,
H aloperidol) n doze obinuite. m p reu n cu riscul m anifest de sinucir-
dere, aceste decompensri rep rezin t indicaii form ale de spitalizare a
bolnavilor. Facultativ, in tern area pacienilor borderline m ai poate fi
lu a t n considerare p e n tru scoaterea lor tem porar din m ediul obinuit
(n situ aii de criz") sau p e n tru evalu area diagnostic iniial.
A plicate n afara decom pensrilor psihotiee, dozele m ari (antipsiho-
tice) de neuroleptice duc, de regul, la agravarea tabloului clinic (n
special n cazurile borderline cu sim ptom e disociative G allahorn) i la
apariia de sem ne obiective i acuze subiective de intoleran a tra ta
m e n tu lu i n schimb, o serie de studii (G allahorn, 1978 ; Brinkley, B eit-
m an i Friedel, 1979 ; Lyskowski i T suang, 1980 ; Rinsley, 1979 i alii)
consem neaz eficiena dozelor reduse (tranchilizante0) de neuroleptice
incisive : trifluoperazin, tioproperazin (M ajeptil), Haloperidol i altele.
E x periena noaste ne-a confirm at rsp u n su rile favorabile la trifluopera
zin (10 15 mg/zi) i la tioproperazin (10 30 mg/zi), sem nalnd i efect-
tu l pozitiv al pimoziduluii (Orap) n doze de 24 mg/zi, eventual sub
protecia m edicaiei antiparkinsoniene.
Tranchilizantele au indicaii m ai restrnse n strile borderline, da
torit eficienei lor anxiolitice relativ reduse n aceste stri i din cauza
poten ialu lu i narcom anic ridicat al bolnavilor (dozele necesare anxiolizei
cresc rapid, cu dezvoltarea n cele d in u rm a dependenei fizice). S-ar
prea c u n scor ridicat al psihoticism ului" la inventarul de personali
tate Eysenck prezice ineficiena tranchilizantelor la bolnavii respectivi
(Rahm an i Eysenck, 1978).,

m
 Dei prescrierea unui antidepresiv este su g erat uneori chiar de
tabloul clinic al bolnavilor, G allahorn susine c este o depresie ...care
rspunde rareo ri la aratidepresivele triciclice11. Lyskow ski i T suang (1980)
sem naleaz ns efectul b un al doxepinei (Sinequan), K lein (1 9 7 9 )__pe
cel al IMAO, iar noi am obinut rezultate bune cu im ipram in (A ntide-
p rin ) sau M m ipram in (Herphonal). U til este i carpipram ina (Prazini)
antid ep resiv triciclic cu caten lateral butirofenonic, n doze de
100-200 mg/zi.
1 R elaia unor stri borderline cu tu lb u rrile afective sugereaz efi
ciena sru rilo r de litiu, n special n cazurile care prezint su b diferite
form e periodicitate, nelinite, hiperactivitate, accelerare a ideaiei i
vorbirii (accelerare psihom otorie" M iller i Libm an, 1979). D up
G roves (1981), litiu l acioneaz favorabil asupra com ponentelor dispozi-
io n ale c id ice i asupra violenei episodice a pacienilor borderline
(atunci cnd acestea exist), n tim p ce triciclicele sn t m ai indicate
n insom nie i anxietate, chiar n lipsa fenom enelor vegetative de nso
ire ale depresiei. IMAO a r fi m ai indicai la bolnavii cu hipersensibili
ta te la respingere sau critic, cu com ponente obice sau evitante
(retractile).
n p riv in a psihoterapiiSnr, cei p u in egale ca im portan cu chi
m ioterap ia n cazurile borderline, se m enioneaz contraindicarea psih
analizei clasice i a terapiilor individuale sim ilare de contientizare"
( insight therapies), care produc frecvent agravri ale strii bolnavului
i n u conduc, pe term en lung, la rezultatele pe care prom otorii acestor
m etode le ateapt de la ele (Meissner, M ach i Sem rad, 1975 ; K ernberg
i colab., citai de K eith i colab., 1976; Chessick, 1979). P sihoterapia
p u r suportiv n u este nici ea suficient i de aceea se recom and o pozi
ie n acelai tim p suporth " i de n cu rajare a exprim rii bolnavului,
a l tu ri de intervenii n criz, la nevoie. A dler (1979) ara t c relaia
terap eu tic cu pacienii borderline se obine greu, ia r Friedm an (1975)
recom and rep etarea ncercrilor de in trare n contaat m ai profund pn
c n d bolnavul nsui nelege necesitatea i u tilitatea lor.
Boolc, Sadavoy i Silver (1978) i Sadavoy, S ilv er i Book (1979)
a tra g atenia asupra com plicaiilor pe care pacienii bt'nderline (n gene
ral bolnavi dificili") le pot produce n seciile de spital, prin im pulsi
vitatea, adezivitatea, tendinele m anipulative etc. pe care le prezint.
B row n (1980) recom and n acest sens discuii deschise cu personalul
asu p ra pacienilor borderline, iniiate de m edicul curant, care trebuie
s le im prim e u n coninut ct m ai sincer.
P e n tru a asigura m eninerea calitilor terapeutice ale m ediului
spitalicesc i p e n tru p rotejarea terapiei celorlali bolnavi, Hartocollis
recom and n cteva lucrri (1978, 1980) ca nc de la in te rn a re s se
fixeze cu pacientul borderline lim ite ferm e i precise ale aciunilor care
n u vor fi to lerate n in stitu ia san itar : distructivitatea, certurile sau
lovirea alto r pacieni, alte nclcri ale disciplinei. B olnavul trebuie
a v e rtiz a t c depirea acestor lim ite va conduce la tran sferu l s u n tr-o

829
se c ie s a u s p ita l d e p sih o tic i, sau la in s titu ir e a le g a l a m s u r ilo r d e in
te r n a r e o b lig a to rie .
Sheinberg (1975) arat c a obinut rezultate bu n e cu bolnavii
borderline apelnd la lucrul cu im aginaia", procedeu oarecum ase
m ntor terapiilor comportamentale : bolnavul este solicitat s-i im a
gineze (cu ochii nchii) o scen curent de v ia n care are-dificulti ;
apoi, cu ajutorul terapeutului, i construiete un com portam ent adecvat
n situ aia im aginat. Spre deosebire de aceast m etod, terapiile com
p o rtam entale standard nu dau rezultate n cazurile borderline, n pofida
volum ului foarte m are de munc pe care l solicit.
Terapiile de g rup au fost iniial contraindicate la borderline. Acum
atitu d in ile sn t m u lt mai nuanate, participarea la psihoterapia de grup
fiind u til in term iten t sau la unele cazuri, cel puin sub aspectul crete
rii participrii i cooperrii la alte terapii i al am eliorrii, capacitii
de exp rim are i relaie (Macaskill, 1980).
Succesul terapiei depinde n m are m sur de calitile personale
i interpersonale ale medicului, de tactul, sensibilitatea, rbdarea, p re
gtirea clinic i capacitatea sa de a m enine n perm anen relaia cu
bolnavul n dom eniul util terapeutic, fr distanare excesiv sau, din
contra, fr hiperprofcecie. Scopurile tratam en tu lu i sn t adaptarea bol
navului Ia condiiile sale concrete de via, elim inarea com portam entelor
inacceptabile p en tru cei din ju r, creterea ncrederii n propriile capaci
ti, n trirea organizrii i coerenei personalitii.
Capacitatea de munc a bolnavilor poate fi uneori sczut, d a r
pensionarea m edical de d urat (gr. II) n u pare u til i n u am ntilrut
recom andarea ei n literatura consultat. In individualizarea deciziei
trebuie in u t seam a c, pe ling boala psihic n sine, capacitatea d e
m unc m ai este influenat i de caliti ale personalitii cum a r fi
sentim entul datoriei, responsabilitatea, m otivele aciunilor etc., a cror
apreciere n u se poate face dect la fiecare caz n. p a rte (Spivak, Petlenko
i Poliakov, 1981).
D in p u n ct de vedere medico-legal, pacientul borderline nu i
pierde capacitatea de a nelege consecinele faptelor sale (n cele m ai
m ulte cazuri), cu excepia perioadelor de decom pensare psihotic. Posi
bilitile de a satisface stagiul m ilitar trebuie apreciate n principal de
organele m edico-m ilitare specializate. In cele m ai m ulte cazuri capa
citile respective p a r puin satisfctoare.

Bibliografie
1. ADLER G. The Myth of the Alliance with Borderline Patients, Am er. J.
Psychiat., 1979, 136, 642645.
i. AKISKAL. H. S. Dysthymic Diso-ilder : Psychopathology of Proposed Crnxmic
Depressive Subtypes, Amer. J. psychiat., 1983, 140, 11-20.
3. * * * American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual
of Mental Disorders, ed. a IlI-a (DSM III). APA, Washington, 1980.
4. ANDRULONIS P.A. Biological Aspects of Bordeline Syndromes, Third
World Ccmgress of Biological Psythi&fcry, Stockhom, 23.0803.07.1981, Pro-
ceedings, voi. I, S 7.
5. BAUER S. F., HUNT H. F., GOUL.T M., GOL.DSTEIN E. G. Borderline
Personality Organisation, Structural Diagnosis and the Structural Interview.
A Pilot Study of Interview Analysis, P sych iatry, 1980, 43, 224233.

830
. BOLEOUCKY Z. Hranicni stavy v soueasne psyehiatrii Cs. P sirh ia t 1 __
1979, 75, 269273 ; II 1979, 75, 356362 ; III 1980, 76, 3240. "
7. BOLELOUCKY Z. Psihofarmakologhiceskii podhod k izuceniij nekotorh
voprosov maloprogreriientnoi izofrenii, J. N evropat. P sihiat. (M o s k l 3QR2
82, 105110.
8. BOOK H. E SADAVOY J., SILVEK D. Staff Coun tertransference to Bor-
deline Patients ,in an Inpatient Unit, A m er J. P sychother., 1978, 32 521__532
9. BRINKLEY J. R , BEITMAN B. D., FRIEDEL R. O. Low-dose Neuroleptic
Regiroens in the Treatment of Borderline Patients, A rch. gen. P s y c h ia t
1979, 36, 319326.
10. BROWN L. J. Staff Countertransference Reactions in the Hospital Treat
ment of Borderline Patiens, P sychiatry, 1980, 43, 333345.
11. CANTWELL D. Hyperkinetic Syndrome. I n : Child Psychiatry. Modern
' pproaches (sub red. Rutter M., Hersow L.), Blackwell (Basil) and Mott
Ltd., Oxford, 1977, p. 524555.
12. CHAPMAN L. Z., CHAFMAN J. P. Scales for Ratiing Psychotic and Psy-
chotik-like Experiences as Continua, Schizo. Bull., 1980, 6, 3, 476490.
13. CHAPMAN L. Z CHAPMAN J. P., RAULIN M. L., EDELE W. S. Schizo-
tipy and Thought Disorder as a Higft Kislc Approach to Sehizophrenia. In :
The Development of Mental Illness1', Brunner and Mazel, New York, 1978,
p. 351360.
14. CHESSICK R. D. A Practicai Approach to the Psychotherapy of the Bor
derline Patient, A m er. J. Psychother., 1979, 33, 531548.
15. CHESSICK R. D. The Borderline Patient. n: American Handbook of
Psychiatry", voi. III, Adult Clinical Psychiatry (sub red. Arieti S.( Brody E. B.)f
ed. a Il -a, Basic Books Inc., New York, 1974, p. 808819.
16. DABROV/SKI M. Stany grniezne i ich rozumenie w e wpolczesnej psychia-
trii, P sych iat. p o t, 1981, 15, 203210.
17. DOANE J. A., WEST IC. L., GOLDSTEIN M. J., RODNICK E. H-, JONES J. E.
Parental Communication Deviance and Affective Style. Predictors of
Subsequent Sehizophrenia Spectrum Disorders in Vulnerable Adolescents.
Arch. gen. P sychiat., 1981, 38, 679685.
18. DOMASH L BALTER A. Restitution and Revenge : Antisocial Trends in
Narcissism, J. Am er- A cad. Psychoanal., 1979, 7, 375384.
19. DOMASH L SHAPIRO R. Dysfunctional Patterns of Thinking in the
/ Borderline Personality, J. A m er. A cad, P s y c h o a n a l 1979, 7, 543652.
20. DORPAT T. L. A Developm ental Perspective on Character P athology,
Com pr. P sych iat., 1979, 20, 548559.
21. DVIRSKII A. E. K probleme gheneza patomorfoza izofrenii. J. N evropat,
P sihiat. {Mosk.% 1981, 81, 1 8631 866.
22. FELINSKAIA H. I. O patomorfoze klassiceskih form psihopatii, J. N e vro -
pats. P sihiat. (Moslc.), 1979, 79, 1 5441 549.
23. FRANK J., PARIS J. Recollection of Family Experiene in Borderline
Patients, Arch. Gen. Psychiat., 1981, 38, 1 0311 034.
24. FRIEDMAN H. J. Psychotherapy of Borderline Patients : The Influence of
Theory on Technique, A m er. J. Psychiat,, 1975, 132, 1 0481 051.
25. GALLAHORS G. E. Borderline Personality Disorder. n : The Psychiatric
Foandations of Medicine. Clinteai Psyehopathology" (sub red. Balis G. U.),
Butterworth, Boston, 1978, p, 359367.
26. GRINKER R. R. Sr. Neurosis, Psychosis and the Borderline States. n :
Comprehensive Textbook of Psychiatry (sub. red. Freedman A. M. Kaplan
H. I., Sadoek B. J.), Wiliams and Wilkins Company, voi. II, Baltimore, 1975,
p. E45850.
27. GROVES I E . Current Concepts in Psychiatry: Borderline Personality
Disorders,New Engl. J. M ed., 1981, 205, 259262.
28. GUNDERSON J. G CARPENTER W. T., STRAUSS J. S. Borderline and
Sehizophrenia Patients, Amer. J. Psychat., 1975, 132, 12571264.
29. GUNDERSON J. G KERR J., ENGLUND D. W. The Families of Border-
lines. A Comparative Study. Arch. Gen. Psychiat., 1980, 37, 2733.
30. GUNDERSON J. G , KOLB J. E. Discriminating Features of Borderline
Patients. A m er. J. P sych iat. 1978, 135, 792796.

831
31. GUNDERSON J. G., KOLB J. E. Gunderson and Kolb Reply, Am er. J. P sv -
chiat., 1979, 136, 239240.
32. GUNDERSON J. G KOLB J. E., AUSTJN V. The Diagnostic Interview
for Borderline Patients, Am er. J. Psychiat., 1981, 138, 896903.
33. GUNDERSON J. G., SINGER M. T. * Defining Borderliiie Patients. Over
View, A m er. J. P sychiat., 1975, 132, 110.
34. HAKTOCOLLIS P. Affective Disturbances in Borderline and Narclssistio-
. Patients, Bull. M eninger Clin., 1980, 44, 135146.
35. HARTOCOLLIS P. Long-term Hospital Treatment for Adult Patients with-
Borderline and Narcissistic Disorders, Bull. M eninger Clin-, 1980 44 212
226.
36. H A R TO C O LLIS P . T im e and A ffects in B orderline D isorders, Int. J. Psy~
choanal., 1978, 59, 157163.
37. HOHLOV I.. K. O patomorloze psihiceskih zabolevanii, J. Nevropat. P sy-
hat. (Mosk.), 1977, 77, 6773.
38. HOHLOV L. K. Problema patomorfoza psihiceskih zabolevanii Sedmoi
vsesoiuznli sezd nevropatologov i psihiatrov, voi. I, Moscova, 1981.
p. 165168.
39. KAPLAN H. I., FRIEDMAN A. M SADOCK B. J. (sub red.) Comprehen
sive Textbook of Psychiatry, voi. 111, Williams and Wilkins Company, Balti
more, 1980.
40. KE1TH S. J GUNDERSON J. G., REIFMAN A., BUCHSBAUM S MOS-
HER L. R. Special R eport: Schizophrenia 1976, Schizo. Bull., 1976, 4.
509565.
41. KENDLER K. S-, GRUENBERG A. M., STRAUSS J. S. An Independent
Analyss of the Copenhagen Sample of the Danish Adoptlon Study o
Schizophrenia, U. The Relationship Retween Schizotypal Personality Disor-
der and Schizophrenia, Arch. gen. Psychiat., 1981, 38, 982987.
42. KETY S ROSENTHAL D.. WENDER P. H. SCHULSlNGER F. The Types
and Prevalence of Mental Illness in the Biological and Adoptive Fmilies
of Adopted Schizophrenics, J. psychiat. Res., 1968, 6, 345358.
43. KHOURI P. J. HEIER R. J.. R1EDER R. O., ROSENTHAL D. A Symptora
Schedule for the Diagnostic of Borderline Schizophrenia: A first Reporta
B rit. J. Psychiat., 1980, 337, 140147.
44. KLEIN D. F. Is Convenional Wisdom V/ise ? A m er. J. Psychiat., 1979, 136,
1 613.
45. KLOSINSKI G. M. Zur Diagnose einer sogennanten Borderlme-Persnlieh-
keitsstruktur in der Adoleszenz. Z. Kind-Ja-fendpsttychiat., 1930, 8, 1840.
46. KOLB J. E., GUNDERSON J. G. Diagnosing Borderline Patients with a
Semistructured Interview, A rch. gen. Psychiat., 1980, 37, 3741.
47. KOROLENKO T. P., GALIN A. L. O shodnh s psihopatologhiceskimi iavle-
niah psihiki zdorovogo celoveka, J. N evropat. Psihiat. (Mosk.), 1981, 81, 916
. 920.
48. KROLL J SIVES L., MARTIN K., LARI S PYLE R., ZANDER J. Border
line Personalitv Disorder. Construct Validity of the Concept. A rch. gen.
P sych iat., 1981, 38, 1 0211 026
49. KWAWES J. S. Borderline Phenomena, Interpersonal Relations and th&
Rorschach Test, Bull. M enincer Clin., 1S79, 43, 515524.
50. LEHMAN H. E. Schizophrenia : Ciinical Features. V. ref. 26, p. 906907,
9J2.
51. LICIKO A. E. Pubertatni period kak model teoreticeskih issledovanii v
psihiatrii. V. ref. 37, p. 9597.
52. LYSKOWSKI J. G., TSUANG M. T. Precautions in Treating DSM-II5
Borderline Personality Disorders, A m er. J. Psychiat., 1980, 137, 110111.
53. MACASKIJLL N. D. The Narcissistic Core as a Focus in the Group Therapy
of the Borderline Patient, B rit. J. m ed. Psychol., 1980, 53, 137143.
54. MASTERSON J. F RINSLEY D. B. The Borderline Syndrome: the Role-
of the Mother in the Genesis and Psychic Structure of the Borderline Perso
nality, Int. J. Psycho-A nalyxis, 1975, 56, 163177.
55. McWILLIAMS N. Treatment of the Young Borderline P atient: Fosterin
Individuation Against the Odds, P sychoanal. Rev., 1979, 66, 339357.

832
56. MEHILANE Ii. S. Nekotorle vopros diagnostiki i leceniia bolnh s pslho-
ghennlmi zabolevaniiami. In : Aktualnie problem! psihofarmnkologhii" (ma
teriali trctiego cehoslovako-sovetskogo simpoziuma) (sub red. Morozov G. V.),
Moscova, 1980, p. 5565.
57. ME1SSNER W. W MACK J. S., SEMRAD E. V. Classical Psychoanalysis,
V. ref. 26, p. 550551, 557558.
58. MILLER F. T., LIBMAN H. Lithium Carbonate in the Treatment of
Schizophrenia and Schizoaffective Disorder : Review and Hypothesis, Biol.
Psychiat , 1979, 14, 705710.
59. M1LMAN D. H. Minimal Brain Dysfunction in Childhood : Outcome in
Late Adolescence and Early Adult Years, J. clin. Psychiat., 1979, 40, 37 380.
60. AfODESTJN J. Borderline : A Concept Analysis, A c ta psych iat. scanda 1980,
61. 103110.
61. MODEST1N J. Ueber den Borderline, Fortschr. Neurol. Psychiat., 1980, 48,
140163.
C2. MORRISON J. R. Childhood Hyperactivity in an Adult Psychiatric Popu-
lation: Social Factors, J. clin. Psychiat., 1980, 41, 4043.
63. MURRAY M, E. Minimal Brain Dysfunction and Borderline Personality
Adjustment, A m er. J. Psyehother., 1979, 33, 391403.
64. OH1RA K. Case of Schizophrenia: Change in Clinical Situations and lts
Effects upon a Patient's Psychopathology, Folia -psychiat. neurol. jap., 1979,
33, 135139.
65. PERRY J. C., KLERMAN G. L. Clinical Features of the Borderline Persona
lity DSsorders, A m er. J. Psychiat., 1980, 137, 165173.
66. PERRY J. C. KLERMAN G. L. The Borderline Patient : A Comparative
Analysis of Four Sets of Diagnostic Criteria, Arch. gen. Psychiat., 1978, 35,
141152.
67. F1VEN B. N. Rasprostranennost i harakteristika tak nezvaemth psihogato-
loghiceskih simptomov u zdorovlh liudei (k voprosu o norme i patologhii v
psihiatrii), J. N evropat. Psihiat. (Mosk.), 1980, 80, 1 6741 678.
68. PFEIFFER G Borderline states, Dis. nerv. Syst. 1974, 35, 212219.
69. QUITKIN F., RIFKIN A., KLEIN D. F . Neurologic Soft Signs in Schizo
phrenia and Character Disorders, Arch. gen. P sych iat., 1976, 33, 84b-853.
70. RAHMAN M. A., EYSENCK S. B. G. Psychoticism and Response to Treat
ment in Neurotic Patients, Behav. Res. Ther., 1978, 16, 183189,
71. REID W. H. The Sadness of the Psychopath, A m er. J. P syehother., 1978,
32, 496509
72. RICH C. L. Borderline Dlagnoses, Am er. J. Psychiat., 1978, 135, 13991401.
73. RIEDER K. O., NICHOLS P. L. Offspring of Schizophrenics, III. Hyperac
tivity and Neurologic Soft Signs, A rch gen. Psychiat., 1979, 36, 665*674.
74. RINSLEY D. B. A Thought Experiment in Psychatric Genetics, BulL
Meninger Clin., 1930, 44, 628638.
75. RINSLEY D. B. An Object-Relation View of Borderline Personality. In:
Borderline Personality Disorders. The Concept, the Syndrome, the Patient",
International University Press Inc., New York, 1979, p. 4770.
76. RINSLEY D. B. Borderline Psychopathology: A. Review of Aethiology,
Dynamics and Treatment, Int. R ev. Psychoanal., 1978, 5, 4554.
77. RINSLEY D. B. Diagnosis and Treatment of Borderline and Narcissistic
Children and Adolescents, Bull. M eninger Clin., 1980, 44, 147170.
78. RINSLEY D. B. The Developmental Etiology of Borderline and Narcissistic
Disorders, Bull. M eninger C lin ., 1980, 44, 127134.
79. ROSENTHAL D WENDER P. H., KETY S. S., SCHULSINGER F., WELNER J..
OSTERGAARD L. Schizophrenics Offspring Reared in Adoptive Homes.
In : The Transmission of Schizophrenia" (sub red. Rosenthal D., Kety S. S.),
Pergamon Press, Londra, 1968 p. 377391.
80. ROSS J. M, DUNN P- B. Notes on the Genesis of Pathological Splitting,
Int. J. Psycho-Analysls, 1980, 61, 335349.
81. SAARMA I. M. Nekotorle vopros psihiatriceskol sindromologhii. V. ref. 37,
p. 135137.
82. SADAYOY J., SILVER D., BOOK H. E. Negative Response of the Borderline
to Inpatient Treatment, Amer. J. Psyehother., 1979, 33, 404417.
83. SCHAFFER D. Braiij Injury. V. ref. 11, p. 185218.

833
 84. SHAINBERG D. Work with maginatjon in the Treatment of Borderline
Patients, J. A m er. A cad. Psychoanal., 1979, 7, 419435.
85. SHEENY M., GOLDSMITH L., CHARLES E. -- A Comparative Study of
Borderline Patients n a Psychiatric Outpatient Clinic, A m er. J Psychiat.,
1S80, 137, 13741 39.
86. SINGER M. T., LARSON D. G. Borderline Personality and the Rorschach
Test, A rch. gen. Psychiat., 1981, 38, 693698.
87. SOLOFF P. H. Ccmcurrent Validation of a Diagnostic Interview for Bor
derline Patients, A m er. J. P s y c h i a t 1981, 138, 691693.
88. SOLOFF P. H., Ulrich R. E. Diagnostic Interview for Borderline Patients.
A Replication Study, A rch. gen. Psychiat., 1981, 38, 686692.
39. SPITZER R. ENDICOTT J , GIBBON M. Crossing the Border into
Borderline Personality and Borderline Sehizophrenia, Arch. gen. Psychiat.,
1979, 36, 1724.
90. SPIVAK L I., PETLENKO V. P., POLIAKOV V. P. Psihoprofilaktka i
problema dialekticeskogo edinstva soialnogo i biologhiceskogo v psihiceskoi
deaatelnosti eeloveka. V. ref. 37, p 145147.
91. STEINBERG D. Psyctiotic Disorders in Adolescence. V. ref. 11, p. 748770.
92. STEINER J. The Border Between the Paranoid-schizoid and the Depressive
Positions in the Borderline Patient. Brit. J. m ed, Psychol., 1979, 52, 385391.
93. WEISS G., HECHTMAN L., PERLMAN T., HOPKINS J., WENER A.
Hyperaetives as Young Adults, Arch. gen, Psychiat., 1979, 36, 675681.
94. WENDER P. H. - Adopted Children and their Families in the Evaluation of
Nature-nurture Interactions in the Schizophrenic Disorder, Ann. R ev. Med.,
1972, 23, 355372.
5. WENDER P. H. The Minimal Brain Dysfunction Syndrome in Children,
J. nerv. merit. Dis., 1972, 155, 5571.
98. WILLIAMS P. Deciding How to Treat The Relevance of Psychiatric
Diagnosis, Psychol. M ed., 1979, 9, 179186.
57. WOOD D. R., REIMHERR F. W WENDER P.. JOHNSON G. E. Diagnosis
and Treatment of Minimal Brain Dysfunction in Adults. A Preliminary
Report, A rch. Surg., 1976, 111, 14531460.
58. ZENEVCI G. V. K probleme patologhii i bolezni v psihiatrii, V. ref. 36,
p. 5457.
59. LAST U. i colab Borderline Patients in a Chronic Ward, A rch. gen.
P sychiat., 1973, 28,' 517521.
100. * * * Glossaire et guide de classificaticm des troubles mentaux. O.M.S.,
Geneve, 1976, 1980.
101. SNYDER S., PITTS W. M. JR., GUSTIN Q. Absence of Borderline Persona
lity Disorder in Later Years, Am er. J. P sychiat., 1983, 140, 271272.
102. SNYDER S PITTS W. M. JR. GUSTIN Q. CT-scan of Patients with
Borderline Personality Disorder, Am er, J. Psychiat., 1983. l-ii). 272.
103. SOLOFP P. A.' GEORGE A., NATHAN R. S. The Dexamethasone Sup-
pression Test in Patients with Borderline Personality Disorder, A m er. J. Fsy-
chiat., 1982, 139, 1 6211 623. Comentarii n : A m er. J. Psychiat., 1933, 140,
818819.
 ISBN 973-39-0033-8
ISBN 973-39-0034-6

R e d acto r de c a r t e : dr. MARIANA COBRE

T e h n o r e d a c to r M I H A I TE f A n ACHE

BUN DE T IP A R : 3.IV.1989.
FORMATUL : 16/70 X 100.
H IR T IA : Scris IA 70X100/56
COLI T IP A R : 53.

I. P. Informaia c. 940
slr. Brezoianu iir 2325
Bucureti