Terapia Medicamentoasa Kaplan Buzunar

25
Psihofarm acologie şi alte terapii biologice
I. Introducere
M edicam entele psihoterapeutice constituie principala com ponentă a
tratam entului unei largi gam e de tulburări m intale, cum ar fi, printre altele,
tulburările psihotice, tulburările dispoziţiei, anxietatea şi tulburările prin
deficit atenţional/hiperactivitate. A rsenalul terapeutic psihofarm acologic
actual a fost fost com pletat printr-o adevărată explozie recentă a cercetărilor
şi dezvoltării de num eroase m edicam ente noi, sigure şi bine tolerate.
în practica obişnuită, u n anum it agent poate să fie folosit în tratam entul
unei gam e largi de tulburări. M ai m ult, diversitatea opţiunilor terapeutice
a fost încă şi m ai m ult lărgită de profilurile favorabile din punctul de vedere
al efectelor adverse pe care le au m edicam entele noi, care perm it m ulte
noi tratam ente în asociere. în prezent, de exem plu, polipragm azia159 consti
tuie un fapt frecvent în tratam entul tulburărilor psihotice şi al celor bipolare.
A cest capitol trece în rev istă principiile curente ale psihofarm acologiei
şi d isc u tă m e d ic a ţiile p sih o tro p e care su n t d isp o n ib ile în p re z e n t.
M edicam entele sunt grupate în funcţie de indicaţiile lor terapeutice prim are:
anxiolitice şi h ip n o tice160, antipsihotice, antidepresive, antim aniacale şi
sta b iliz a to a re ale d isp o z iţie i, stim u la n te , in h ib ito ri de c o lin e ste ra z ă
(in te n sific a to ri ai c o g n iţie i) şi alte m edicam ente. S unt discu tate, de
asem enea, terapia electroconvulsivantă (ECT) şi alte m odalităţi terapeutice
biologice folosite în practica psihiatrică.
II. P rincipiile de bază ale psihofarm acologiei. A cţiunile farm acologice se
îm part în două categorii: farm acocinetice şi farm acodinam ice. în term eni
obişnuiţi, fa rm a co cin etica descrie soarta m edicam entului în organism ,
ceea ce co rp u lfa c e m edicam entului, în tim p ce fa rm a co d in a m ica descrie
efectele m edicam entului asupra organism ului, ceea ce m edicam entul fa c e
159 în sens strict, polipragmazia sau polimedicaţia (polipharm acy) înseamnă tratamentul
unei afecţiu ni cu m ai m ult decât un singur m edicam ent. în sens larg („clasic" ),
p olip ragm azia se referă la prescrierea inutilă a m ed icam en telor (fără justificare
fîziopatologică; de ex., mecanism de acţiune sau efect prea puţin relevant ori insuficient
demonstrat, ori două medicam ente cu acelaşi mccanism de acţiune şi fără efect aditiv). în
lucrările de referinţă recente în limba română (Dicţionarul M edical, Bazele farmacologice
ale practicii medicale), cuvântul „polipragmazie" lipseşte.
160 C lasic, se consideră că între hipnotice şi hipnoinductoare există o diferenţă:
hipnoticele (barbituricele) induc un somn „obligat", care se instalează indiferent de
condiţiile externe (lucru care nu este adevărat în condiţiile algice, dacă produsul administrat
nu reduce percepţia durerii —nu are proprietăţi anestezice), în timp ce hipnoinductoarele
nu fac decât să faciliteze instalarea somnului (prin anxioliză/ataraxie).
25: PSIH O FA R M A C O L O G IE ŞI ALTE TE R A PII BIO L O G IC E 445
corpului. D atele farm acocinetice descriu absorbţia, distribuţia, m etabo

lism ul şi excreţia m edicam entului în organism . D atele farm acodinam ice
m ăsoară efectele m edicam entului asupra celulelor cerebrale şi asupra
celulelor din alte ţesuturi ale organism ului.
1. F a rm a c o c in e tic a
a. A b so rb ţia . M edicam entele ad m inistrate oral se dizo lv ă în
lichidul din tractul gastro-intestinal şi, apoi, ajung la creier prin
in term ed iu l c irc u la ţie i sanguine. U n ele m ed ic am e n te su n t
disponibile ca preparate depozit (depot), care se adm inistrează
prin injecţii intramusculare, la intervale de 1 până l a 4 săptăm âni.
A dm inistrarea intravenoasă este calea cea m âi rapidă prin care
se pot atinge concentraţiile sanguine terapeutice, dar ea deţine
şi cele m ai ridicate riscuri de efecte adverse bruşte şi care pot
să p u n ă viaţa în pericol.
b. D istribuţia şi biodisp onib ilitatea. în sânge m edicam entele se
pot găsi ca fracţiune liberă, dizolvată liber în plasm ă, şi ca
fracţiune legată de proteine, care se ataşează de proteinele din
plasm ă (în special de album ine). N um ai fracţiunea liberă poate
[eventual] să treacă bariera hem ato-encefalică şi este activă.
D istribuţia m edicam entelor în creier este m ai ridicată în condi
ţiile unor rate m ai ridicate ale fluxului sanguin cerebral, ale
solubilităţii lipidice a m edicam entului şi ale afinităţii m edica
m entului faţă de receptorii săi cerebrali.
B iodisponibilitatea se referă la fracţiunea m edicam entului
adm inistrat care se regăseşte, în cele din urm ă, în circulaţia san
guină. B iodisponibilitatea este o variabilă im portantă pentru că
reg lem en tările F D A precizează că b io d isp o n ib ilita te a unui
produs generic poate să difere de aceea a produsului original
cu nu m ai m ult de 30%.
c. M e ta b o lis m şi excreţie. Cele patru căi m etabolice m ajore ale
m edicam entelor—oxidarea, reducerea, hidroliza ş i conjugarea
—produc de obicei m etaboliţi care sunt relativ m ai p o lari161 şi,
în consecinţă, m ai uşor excretabili. C u toate acestea, procesele
m etabolice pot, de asem enea, să transform e prodroguri inac
tiv e în m e ta b o liţi a c tiv i din p u n c t de v e d e re tera p eu tic.
Principalul sediu al m etabolism ului este ficatul, iar căile m a
jo re de excreţie ale m edicam entelor sunt bila, fecalele şi urina.
M edicam entele psihoactive sunt excretate, de asem enea, prin
transpiraţie, salivă, lacrim i şi lapte; în consecinţă, excreţia prin
lapte constituie un fapt im portant, care trebuie avut în vedere în
cazul m am elor care doresc să continue să-şi alăpteze copilul.
161 Cu cât m olecula unei substanţe este mai polară, cu atât substanţa este mai
riidrosolubilă şi mai puţin liiaosolubilă.
K A P L A N & SA D O C K M A N U A L D E B U Z U N A R D E PSIHIATRIE CLINICĂ
Sem iviaţa p lasm atică a unui m edicam ent este definită ca

tim pul necesar pentru reducerea la jum ătate a concentraţiei sale
plasm atice, prin m etabolism şi excreţie. P entru m edicam entele
cu sem iviaţă scurtă este necesar un num ăr m ai m are de prize
, {adm inistrări) zilnice decât pentru un m edicam ent cu sem iviaţă
m ai lungă. Interacţiunile m edicam entoase sau stările m orbide
care in h ib ă m e ta b o liz a re a u n o r m e d ic a m e n te p sih o a c tiv e
adm inistrate continuu pot să producă toxicitatea produselor
respective.
[N ivelul plasm atic de steady state sau de echilibru dinam ic
stabil al unui m edicam ent este nivelul plasm atic relativ cons
tant, realizat după o perioadă m ai m ult sau m ai puţin îndelungată
de adm inistrare zilnică sistem atică, rezultat p rin egalizarea
c a n tită ţii m etab o lizate/elim in ate cu can titatea adm inistrată
zilnic. Factorii care influenţează sem iviaţa plasm atică a m edica
m entului, respectiv —m etabolizarea sau elim inarea (cum ar fi
insuficienţele hepatice sau renale ori m edicam entele asociate)
influenţează şi nivelul plasm atic de steady state. D e asem enea,
în general, efectele utile şi efectele adverse ale unui m edicam ent
nu se pot aprecia cu exactitate decât după o anum ită perioadă
de expunere a organism ului la nivelul plasm atic de steady state,
iar în cazul m odificării dozajului, m ăsurarea nivelului plasm atic
nu este relevantă decât după atingerea noului echilibru dinam ic
stabil.]
2. F arm acod in am ica. Principalele consideraţii farm acodinam ice
includ sed iu l m olecular al acţiunii, curba [relaţiaJ doză—răspuns;
in d ex u l tera p eu tic; şi d e z v o lta re a to lera n ţei, d e p e n d en ţe i şi
sim ptom elor de sevra j [abstinenţă].
a. Sediul m olecular al acţiunii. Sediul m olecular al acţiunii este
determ inat p rin studii de laborator şi poate sau nu să identifice
c o rect in teracţiu n ile m e d ic a m e n t-re c e p to r resp o n sab ile de
efectele clinice ale m edicam entului, care sunt identificate în
m od em piric în trialurile clinice.
b. R elaţia doză—răspuns. Curba doză—răspuns stabileşte relaţia
grafică dintre concentraţiile plasm atice şi efectul unui m edica
m ent. P otenţa unui m edicam ent se referă la raportul dintre
dozajul unui m edicam ent şi efectul clinic al acestuia. De exem
plu, risperidonul (R isperdal) este m ai potent decât olanzapina
(Z yprexa) deoarece, pentru a realiza un efect terapeutic com pa
rabil, sim t necesare aproape 20 m g de olanzapină şi în ju r de 4
m g de risperidon. C u toate acestea, dat fiind că am bele sunt
capabile să inducă un răspuns la fel de favorabil în dozajele lor
optim ale, eficacitatea clinică a risperidonului şi olanzapinei
este echivalentă.
\
25: P SIH O F A R M A C O L O G IE ŞI ALTE TE R A PII BIO LO G IC E 447
c. Indexul terapeutic este raportul dintre dozajul toxic şi dozajul

eficient m axim al unui m edicam ent. M edicam entele cum ar fi,
de exem plu, litiul, au un index terapeutic m ic, astfel că, pentru
evitarea toxicităţii, este necesară m onitorizarea strictă a concen
traţiilo r plasm atice.
d. Sim p tom e de toleranţă, d ep endenţă şi sevraj. A tunci când o
p ersoană devine, pe parcursul tim pului, m ai p uţin responsivă
la un anum it m edicam ent, aceasta înseam nă că a dezvoltat sim p
tom e de toleranţă faţă de efectele m edicam entului. D ezvoltarea
to leran ţei p o a te să se asocieze cu ap a riţia fen o m en elo r de
dependenţă fizică, acestea constând din necesitatea de a lua
m edicam entul în continuare, pentru a preîntâm pina apariţia unor
sim ptom e de sevra j [abstinenţă].
111. O rientări clinice
O ptim izarea rezultatelor terapiei m edicam entoase im plică luarea în
considerare a celor cinci D -uri [în lb. engleză: diagnosis, drug selection,
dosage, duration, dialogue): diagnosticul, alegerea m edicam entului,
dozajul, durata tratam entului, dialogul cu pacientul.
A . C ei 5 D
1. D iagnosticul. Investigarea diagnostică atentă trebuie să identifice
sim ptom ele ţintă specifice, în funcţie de care să poată să fie evaluat
obiectiv răspunsul la m edicam ent.
2. A legerea m ed icam en tu lu i. F actorii care determ ină alegerea
m edicam entului includ diagnosticul, antecedentele personale sau
fam iliale de răspuns la agentul m edicam entos respectiv şi starea
m edicală g enerală a bolnavului. U nele m edicam ente vor trebui
să fie excluse, pentru că tratam entul m edicam entos asociat al
tulb u rărilo r m ed icale şi al altor tulburări psih iatrice asociate
crează riscul u nor acţiuni m edicam ent—m edicam ent. O serie de
alte m edicam ente vor fi, de asem enea, excluse, din cauză că au
profiluri nefavorabile ale efectelor adverse. A legerea m edicam en
tului ideal trebuie să constituie rezultatul unei treceri în revistă a
întregii experienţe clinice şi a tuturor preferinţelor clinice ale
celui care face prescripţia. A dm inistraţia p entru R eglem entarea
D rogurilor (D ru g Enforcem ent Adm inistration, D EA ) a clasificat
m edicam entele în funcţie de potenţialul lor de abuz (Tabelul 25—1).
C linicienii su n t sfătu iţi să fie p ru d en ţi atu n ci când prescriu
substanţe co n tro late162.
3. D ozajul. C ele m ai frecvente două cauze ale eşecului terapeutic
cu m edicam ente psihotrope sunt subdozajul şi trialul terapeutic
162 M edicamente a căror prescriere pe reţete este controlată în diferite moduri, din
icauza potenţialului de abuz—dependenţă (de ex., la noi în ţară, prin prescrierea pe reţete cu
„timbru sec“, autorizaţii de comercializare, evidenţe/păstrare în condiţii speciale etc.).
448 K A P L A N & S A D O C K M A N U A L D E B U Z U N A R D E PSIHIATRIE CLINICĂ
TABELUL 2 5 -1
C A R A C T E R IST IC I A L E D R O G U R IL O R /M E D IC A M E N T E L O R ÎN
F U N C Ţ IE D E N IV E L U L D E C O N T R O L D E A
N ivelul de
control D E A C aracteristicile substanţei E xem p le de su bstan ţe de
(XÂstaJSchedule) la fiecare s iv e i de control la fiecare nivel de control
I Potenţial de abuz ridicat. D ietilam ina acidului lisergic

Fără utilizări acceptate în tratamentul (L S D ), h eroină, m arijuana,
m ed ical în S U A în prezent şi, în peyote, PCP, m escalină, 3,4—
consecinţă, fără să se poată prescrie m etilen d ioxim etam fetam in ă
legal. (M D M A ), metcatinonă, gama
Se pot folosi pentru cercetare. hidroxibutirat (GHB), fencicli-
dină (PCP), m escalină, psilo-
c ib in ă , n ic o c o d e in ă , n ic o -
morfină.
II Potenţial de abuz ridicat. A m fetam ină, opiu, morfină,
P osib ilitate de dependenţă fizică codeină, hidromorfon, fenme-
severă. trazină, cocaină, amobarbital
P osib ilitate de dependenţă p sih o [amital], secobarbital, pento-
logică severă. barbital, m etilfen id a t, keta-
M edicam entul nu se eliberează din mină.
nou la prezentarea v ec h ii reţete;
prescrierea telefonică este interzisă.
III Potenţial de abuz mai redus decât la Olutetimidă, metiprilon, nalor-
nivelurile I şi II. fin ă , su lfo n m e ta n , b en zfe-
P o sib ilita te de dependenţă fizică tamină, fendimetrazină, clor-
moderată sau joasă. fentermină, com puşi ce conţin
Posibilitate ridicată de dependenţă codeină, morfină, opiu, hidro-
psihologică. codon, dihidrocodeină, dietil-
Reţeta trebuie reînnoită la fiecare 6 propionă, dronabinol.
luni sau după 5 repetări.
IV Potenţial de abuz coborât. Fenobarbital, benzodiazepine",
Posibilitate limitată de dependenţă cloral hidrat, etclorvinol, etina-
fizică. mat, meprobamat, paraldehidă,
Posibilitate limitată de dependenţă fentermină;
psihologică.
Reţeta trebuie reînnoită la fiecare 6
luni sau după 5 repetări.
Cel mai redus poten(ial de abuz dintre Preparatele narcotice ce conţin
toate substanţele controlate. cantităţi limitate de ingrediente
m edicinale active non-narco-
tice.
n în statul N ew York benzodiazepinele sunt tratate ca substanţe din Schedule II, ceea ce
impune reţetă în triplicat şi prescrierea cantităţii necesare pentru maximum o lună.
25: PSIH O FA R M A C O L O G IE ŞI ALTE TE R A PII BIO LO G IC E 449
incom plet al m edicam entului. O dată ce s-a luat hotărârea de a

trata un bolnav cu m edicaţie, eforturile trebuie orientate către
realizarea dozajului terapeutic pentru o perioadă de trial suficient
de îndelungată pentru a perm ite evaluarea v alidă a eficacităţii.
4. D u rata. în cazul m edicam entelor antipsihotice, antidepresive şi
stabilizatoare ale dispoziţiei, trialul terapeutic trebuie să conti
nue pentru 4 până la 6 săptăm âni. în tratam entul condiţiilor de
acest fel, eficacitatea mfedicamentului tinde să se îm bunătăţească
cu tim pul, pe când întreru p erea m edicam entului se asociază
frecvent cu recăderea. Spre deosebire de aceste m edicam ente, în
c a zu l m a jo rită ţii m e d ic a m e n te lo r a n x io litic e şi stim u la n te
beneficiul terapeutic m axim este evident, de obicei, în decurs de
o oră de la adm inistrare.
5. , D ialogul. în general, bolnavii vor avea m ai p uţine problem e cu
efectele secundare dacă li s-a spus să se aştepte la ele. C linicienii
trebuie să facă, însă, distincţia între efectele adverse probabile
sau expectate şi efectele adverse rare sau neaşteptate.
A deseori pacienţii consideră că tratam entul cu un m edicam ent
psihoterapeutic înseam nă că sunt cu adevărat bolnavi sau că nu
(m ai) deţin controlul asupra v ieţii lor, sau că p o t să devină
dependenţi de m edicam ent şi că vo r fi nevoiţi să îl ia toată viaţa.
O abordare sim plă a acestor chestiuni este aceea de a explica
faptul că tulburarea p sih iatrică de care se tra tează pacientul
cauzează un dezechilibru chim ic în creier, asem ănător cu deze
chilibrele sanguine pe care le cauzează diabetul zaharat. Psihiatrii
trebuie să explice diferenţele dintre m odul în care drogurile de
abuz afectează creierul norm al şi m odul în care m edicam entele
psihiatrice aprobate în p ractică ajută la corectarea tulburărilor
em oţionale.
C o n s id e ra ţii sp eciale
1. C opii. Cel m ai bine este să se înceapă cu o doză m ică şi să se
crească p ân ă la apariţia efectelor clinice. Totuşi, clinicianul nu
trebuie să ezite să prescrie dozajul adultului la copii, dacă dozajul
este eficient şi nu apar efecte secundare.
2. V â rs tn ic i. T ratam entul bolnavilor în v ârstă trebuie început cu 0
doză m ică, de obicei aproxim ativ o ju m ătate din dozajul uzual.
D ozajul trebuie crescut cu cantităţi m ici, fie p ân ă la realizarea
unui beneficiu clinic, fie p ân ă la apariţia unor efecte adverse
inacceptabile. C u toate că m ulţi bolnavi vârstnici necesită doze
m ici de m edicaţie, alţii necesită dozajul obişnuit al adultului.
3. F e m ei g ra v id e şi c a re a lă p te a z ă . Se va evita adm inistrarea
oricărui m ed icam en t la fem eia grav id ă (în special în cursul
prim ului trim estru al sarcinii) sau la fem eia care alăptează. Totuşi,
uneori această regulă trebuie încălcată atunci când tulburarea
psihiatrică a m am ei este severă. R iscul pentru m am ă şi făt al

tu lb u ră rii p sih ia tric e netratate treb u ie cântărit faţă de riscul
utilizării m edicam entului psihotrop în cursul sarcinii. S-a sugerat
că întreruperea adm inistrării unui m edicam ent în cursul sarcinii
po ate să cauzeze un sindrom de discontinuare atât la m am ă cât şi
la făt.
4. P acien ţii cu boli som atice (m edicale). La fel ca la copii şi la
vârstnici, pacienţii cu boli som atice trebuie trataţi în conformitate
cu practica clinică cea m ai conservatoare, care constă din iniţierea
tratam entului cu un dozaj m ic, creşterea lentă a acestuia şi urmă- |
rirea atentă atât a efectelor clinice utile, cât şi a efectelor ad- j
verse. L a aceşti bolnavi nivelurile plasm atice ale m edicam en- |
telor p o t să constituie, dacă sunt aplicabile, o investigaţie clinică |
de utilitate particulară. |
IV. A n xiolitice şi hipnotice |
A . R ecom an d ări terapeutice |
1. Tratam entul anxietăţii acute. A nxietatea acută răspunde cel mai |
bin e la adm inistrarea orală sau parenterală a benzodiazepinelor. |
A ntagoniştii receptorului dopam inic (antipsihoticele tipice) sunt J
folosite uneori pentru controlul persoanelor cu anxietate acută |
care m anifestă com portam ent agitat şi violent. |
2. T ratam entul an xietăţii cronice I
a . A ntidepresive. Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei |
(SSR I/ISR S), venlafaxina (Effexor) şi nefazodona (Serzone)i I
sunt antidepresive care constituie, în acelaşi tim p, şi agenţi de Jj
p rim a linie p en tru controlul tu lb u rărilo r anxioase cronice,
incluzând tulburarea prin anxietate generalizată, tulburareapriasa
panică, tulburarea obsesiv—com pulsivâ, tulburarea prin anxie«S|
tate socială; fobiile; şi agitaţia care: se asociază cu tulburareaia
bipolară I. S e p a re că, pentru a fi eficient în tratam entul sim pto-||
m elor obsesiv—com pulsive, un m edicam ent antidepresiv trebuite*
să posede activitate serotoninergică intrinsecă. m
b. B en zo d ia zep in ele. B e n zo d iazep in ele, care sunt lipsite d e|l
a c tiv ita te se ro to n in e rg ic ă , se fo lo se sc pe term en lung în j
tratam entul sim ptom elor anxietăţii generalizate şi ale tulburării?!
p rin panică, dar nu şi în tulburarea obsesiv—com pulsivă. |
c. B u sp iron a (B u S p ar). B uspirona este aprobată de FD A în,J
tratam entul tulburărilor anxioase, în particular al tulburării prin !
anxietate generalizată. Cu toate acestea, m ulţi experţi o consi-1
deră u n agent de a doua linie, din cauza eficacităţii ei limitate. I
d. B u propion ul (W ellbutrin). B upropionul este un anti depresiv |
neserotoninergic care, în general, nu este la fel de eficient ca g
agenţii serotoninergici în tratam entul sim ptom elor anxioase, ţ
I
25: PSIH O F A R M A C O L O G IE ŞI ALTE TE R A PII BIO LO G IC E 451
e. M irtazap in a (R e m e ro n ). M irtazapina este eficientă în trata

m entul sim ptom elor anxioase, dar utilitatea ei este lim itată de
proprietăţile sedative m arcate.
f. T ratam ente de linia a treia. A genţii m ai vechi —inhibitorii
de m onoam inooxidază (IM A O ) şi m edicam entele triciclice şi
tetraciclice —sunt eficienţi, dar p o t să cauzeze efecte adverse
severe.
3. Tratam entul insom niei
a. N o n —b e n z o d ia z e p in e . în tra ta m e n tu l in so m n ie i, a g e n ţii
nebenzodiazepinici zolpidem (A m bien) şi zaleplon (Sonata)
au anum ite avantaje faţă de benzodiazepine. A ceşti agenţi au
debut rapid al acţiunii, ţintesc specific insom nia, nu au pro
prietăţi m iorelaxante şi anticonvulsivante, se m etabolizează
com plet în decurs de 4 sau 5 ore şi nu cauzează decât rar
sim p to m e de sevraj sau in so m n ie de re b o u n d (hipercom -
pensare). D oza uzuală (la culcare) a fiecăruia este de 10 mg.
Se afirm ă că zolpidem ul este eficient tim p de 5 ore, iar zale-
plonul —tim p de 4 ore. E venim entele adverse p o t să includă
am eţeală, greaţă şi som nolenţă.
b. B enzodiazepin e. B enzodiazepinele care se folosesc în prim ul
rând ca hipnotice [hipnoinductoare] sunt flurazepam ul (Dal-
m a n e ), te m a z e p a m u l ( R e s to r il) , q u a z e p a m u l ( D o ra l),
estazolam ul (P roS om ) şi triazolam ul (H alcion). B enzodia
zepinele scurtează latenţa som nului şi cresc continuitatea som
nului, astfel că sunt utile în tratam entul insom niei.
D e asem enea, benzodiazepinele reduc stadiile III şi IV ale
som nului (som nul profund sau cu unde lente), astfel că sunt
in d ic a te în so n m a m b u lism şi în p av o ru l no ctu rn . B e n z o
diazepinele suprim ă tulburările legate de som nul cu m işcări
oculare rapide (som nul R E M ), în special com portam entul vio
lent din cursul som nului R E M (tulburarea de com portam ent
REM ).
A gon iştii şi antagoniştii b enzodiazep inici. în Statele U nite sunt
disponibile pentru utilizare clinică 15 benzodiazepine (Tabelul 25—2).
Ele sunt foarte larg prescrise, cel p uţin 10% din populaţie folosind
unul din aceste m edicam ente în fiecare an. B enzodiazepinele sunt
m ed icam en te lip site de risc u ri, efic ie n te şi bine tolerate atât în
tratam entul pe term en scurt cât şi în cel pe term en lung. Efectele
farm acologice ale benzodiazepinelor sunt listate în Tabelul 25—3.
1. Indicaţii. B enzodiazepinele sunt folosite adesea pentru augm en
tarea efectelor m edicam entelor antidepresive pe parcursul prim ei
luni de tratam ent, înainte ca m edicam entul antidepresiv sa fi
în c e p u t să îşi ex e rc ite efe c te le an x io litice; u lte rio r ele sunt
întrerupte treptat, pe m ăsură ce antidepresivul devine m ai eficient.
448 K A P L A N & S A D O C K M A N U A L D E B U Z U N a d ----------
T A B C r» " -
T m T 7U N A R D E PSIH IA T R IE C L IN IC Ă
^ P U V N * SAD O C K M A N U A L D E B U Z U N A
452
<N “ oo e ■i
o> 6 J ¥ CD
o
Ui 6 *■£ »n
6 1 e
oo
o
e £
O cafi
e p â rf 6
s-'So (S • t/ir 6
• C oQ W>0 OO M u*>
n Ei- oo ^ £ p OO— î;vr 6 oo oo ca
ci
, «
‘«"•o >! 0 5P =3 e bS «- £SPcN
™ţ <o f i g <L>
es
e V~J S
o fi1
*-- ^
oi'O-T, g
’*3
-Sr o S e ° <=>, S.*1 --’
_ , „ . u C2t-~ jy ^c/>. 2 -rr
™
§
es 6 S g e "f b ^ s I* £ g* S-
S w>-î3 jq UT. g - 2 £ ! o oa —
T3 1
o»
£u- j | p s 5^1 î l '5b
a
O
l i-s â Sj <of _gj t to l3 l?3liq o
o ,i
<—
c
's*?
9 *t3 T3 -ob-L
ns '5 " 6 ■g
** ‘a ’
‘3BS
i
-o
'H J
§
w
TD
ja - n
?!
2}
CxO
a I f i 5 .a a
o'o
S s § 3 •" 7
.S m
N 3 •A c t
O co c— '1
a •o
d> <L>
»ed
-C3^3 (t> .52 »c3 &
\i:g
i Vi -C- s- 3*
C3
J-!
* 3 3
â
«2.2
.2
>
■
B 2
co t
1
W
M î "3 *! in
s
ĂE
g 35"5 n
g ° o" o
s W
w
io NI •§
S 8. fi
P «3 «u og •I
a I u
TABELUL 2 5 -3
EFEC T EL E FA R M A C O L O G IC E A L E B E N Z O D IA Z E P IN E L O R
E fectul A plicaţii/con secinţe clinice
Efecte terapeutice
Sedaţi v Insomnie, sedare cu păstrarea conştienţei, sevraj etilic
Anxiolitic Atacuri de panică, anxietate generalizată
Anticonvulsivant Crize convulsive
Miorelaxant Tensiune musculară, spasme musculare
Amnestic Adjuvant al chimioterapiei sau anesteziei
Antistres Hipertensiune uşoară, sindromul colonului iritabil, angor
Efecte adverse
Sedativ Somnolenţă diurnă, dificultăţi de concentrare
Amnestic Uşoară hipomnezie, alterare a memoriei anterograde
Psihomotor Accidente, căderi
Comportamental Depresie, agita(ie
Răspuns scăzut la C 0 2 Agravarea apneei hipnice şi a altor tulburări pulmonare obs-
tructive
Sindrom de sevraj Dependenţă - anxietate, insom nie, sensibilitate excesivă la
lumină, sensibilitate excesivă la sunete, tahicardie, uşoară
hipertensiune sistolică, tremor, cefalee, transpiraţii, tulburări
abdom inale, dorinţa de a lua m ed icam en tul (cravirig),
convulsii.
B enzodiazepinele cu p otenţă ridicată se folosesc ca tratam ent de

întreţinere pentru persoanele cu sim ptom e de panică.
2. Alegerea m edicam entului. Diferenţele cele m ai im portante dintre
benzodiazepine se referă la potenţă şi la sem iviafa de elim inare.
a. Potenţa. B enzodiazepinele cu potenţă ridicată, cum ar fi alpra-
zoiajmui (X anax) şi clonazepeanul (K lonopin) su n t eficiente în
cadrul suprim ării atacurilor de panică. B enzodiazepinele cu
potenţă jo a să produc sedare.
b. D u rata de acţiune. D iazepam ul (Valium ) şi triazolam ul se
absorb cu uşurinţă şi au debut rapid al acţiunii; clordiazepoxidul
(Librium ) şi oxazepam ul (Serax) acţionează m ai lent.
C om puşii cu sem iviaţă lu n g ă tin d să se acum uleze pe
parcursul adm inistrării repetate, crescând, astfel, riscurile de
sedare diurnă excesivă, de dificultăţi de concentrare şi m em orie
şi de cădere. R atele fracturilor de col fem ural p rin cădere sunt
m ai m ari la cei trataţi cu m edicam ente, cu durată lungă de
acţiune, în com paraţie cu cele de la persoanele care iau compuşi
care se elim ină m ai rapid. Benzodiazepinele cu sem iviaţă scurţi
prezintă, de asem enea, avantajul de a produce o afectare mai
m ică a funcţionării în cazul utilizării regulate. Totuşi, ele produc
u n sindrom de sevraj m ai sever. în Tabelul 25—4 sunt listate
’’-----Rare afectează rata de elim inare a benzodia-
^ eS- ap -4
Eo
o.
60
E
&B E a
6 £
gS o C5
(ZJ 5*
fN fcJ)
:zr oT-'K-
> DO ss- b °?
*»o S' B tf»B B
o ! >n e îj^.
St >O ° S .^
°-■- ?p
E 2 '■-
8 » rs. «*
c ^ S efili E M> £P-$
o
E t> E '5b<=> S —
- « c s-j
B^3 w ^ g * 2 «o j a g 5
o 04
<
t3L
E
> <L
O
T3> “ •s
^ ^
cuo t/>
'
li
'5b
£ « tn §
q> a>v ♦ q> £ o £ S 55Ji! 6
o 3 ob ia 9-*o o
1 1 - a l S-zi s s â « «
c ,-
a rcr
s
"O rs *o
’o -
’cr
<8
3 <§ o-
CS O- "2 'O T
-O 3 •n
rs'js b£> 'O
\n e
W) S
c o»
WJ p
<=>
oo
e
53 A
H
O ^ <±
Q cT
-o
ss ■
* o.2 cx 9- ■ s 1 ’§•
a s
2
I
«(?■;ţ
W
un m
in «H Q,.
oW
-» o
O* •a
•a
- I 8. E a .5 <
B
l JI Il
^ 2 S!
•If li,
ii X
O t~ o t^ jiS
h* PQ
TABELUL 2 5 -3
E F E C T E L E F A R M A C O L O G IC E A L E B E N Z O D IA Z E P IN E L O R
E fectul A plicaţii/con secinţe clinice
Efecte terapeutice
Sedaţi v Insomnie, sedare cu păstrarea conştienţei, sevraj.etilic
Anxiolitic Atacuri de panică, anxietate generalizată
Anticonvulsivant Crize convulsive
Miorelaxant Tensiune musculară, spasme musculare
Amnestic Adjuvani al chimioterapiei sau anesteziei
Antistres Hipertensiune uşoară, sindromul colonului iritabil, angor
Efecte adverse
Sedativ Somnolenţă diurnă, dificultăţi de concentrare
Amnestic Uşoarft hipomnezie, alterare a memoriei anterograde
Psihomotor A ccidente, căderi
Comportamental Depresie, agitaţie
Răspuns scăzut la C 0 2 Agravarea apneei hipnice şi a altor tulburări pulmonare obs-
tructive
Sindrom de sevraj Dependenţă - anxietate, insom nie, sensibilitate excesivă la
lumină, sensibilitate excesivă la sunete, tahicardie, uşoară
hipertensiune sistolică, tremor, cefalee, transpiraţii, tulburări
abdom inale, dorinţa de a lua m ed icam en tul (cravirig),
convulsii.
B enzodiazepinele cu potentă ridicată se folosesc ca tratam ent de

întreţinere pentru persoanele cu sim ptom e de panică.
2. A legerea m ed ic am e n tu lu i. Diferenţele cele m ai im portante dintre
benzodiazepine se referă la potenţă şi la sem iviaţa de elim inare,
a. P o te n ţa . B enzodiazepinele cu potentă ridicată, cum ar fi alpra-
zolam ul (Xanax) şi clonazepâm ul (K lonopin) su n t eficiente în
cadrul suprim ării atacurilor de panică. B enzodiazepinele cu
potenţa jo asă produc sedare.
b. D u r a ta de a c ţiu n e . D iazepam ul (Valium ) şi triazolam ul se
absorb cu uşurinţă şi au debut rapid al acţiunii; clordiazepoxidul
(Librium ) şi oxazepam ul (Serax) acţionează m ai lent.
C om puşii cu sem iviaţă lungă tin d să se acum uleze pe
p arcursul adm inistrării repetate, crescând, astfel, riscurile de
sedare diurnă excesivă, de dificultăţi de concentrare şi m em orie
şi de cădere. R atele fracturilor de col fem ural p rin cădere sunt
m ai m ari la cei trataţi cu m edicam ente, cu durată lungă de
acţiune, în com paraţie cu cele de la persoanele care iau compuşi
care se elim ină m ai rapid. Benzodiazepinele cu sem iviaţă scurtă
prezintă, de asem enea, avantajul de a produce o afectare m ai
m ică a funcţionării în cazul utilizării regulate. Totuşi, ele produc
u n sindrom de sevraj m ai sever. în Tabelul 25—4 sunt listate
m edicam entele care afectează rata de elim inare a berizodia-
zepinelor.
K A P L A N & S A D O C K M A N U A L D E B U Z U N A R D E PSIHIATRIE CLINICĂ
ELU L 2 5 -4
D IC A M E N T E C E A F E C T E A Z Ă R A TA D E E L IM IN A R E A
IZ O D IA Z E PIN E L O R O XIDA TE
te rea sem ivieţii de elim inare Scăderea sem ivieţii de elim inare
:tidină Consumul cronic de alcool etilic

ranolol Rifampicină/rifampin
raceptive orale (estrogeni)
amfenicol
ioxifen
iazidă
îlfiram
>purinol
idepresive triciclice
îsumul acut de alcool etilic
c. Sim p tom ele de dependenţă şi sevraj. U na din problemele

m ajo re ale u tilizării în d elu n g ate a b e n z o d ia z ep in e lo r este
dezvoltarea dependenţei, în special în cazul agenţilor cu potenţă
ridicată. N u num ai că discontinuarea benzodiazepinelor poate
‘să ducă la recurenţa şi ,rebound-ul sim ptom elor, dar ea poate
să precipite şi sim ptom e de sevraj [abstinenţă]. L a dezvoltarea
sim ptom elor de sevraj benzodiazepinic contribuie o serie de
factori (Tabelul 25—5). Factorii cei m ai sem nificativi sunt tipul
m edicam entului şi durata utilizării, dar m ai prezintă importanţă
şi alte consideraţii.
P o sib ilita te a a p a riţie i d ep en d en ţei im pune p ru d en ţă în
prescriere, dar nu trebuie să excludă uzul benzodiazepinelor |
atunci când acestea sunt indicate. La unele persoane care sunt
tratate ani în şir cu benzodiazepine nu apar niciodată reacţii de
TA BELU L 2 5 -5 1
F A C T O R I C H E IE ÎN A P A R IŢ IA S IM P T O M E L O R D E SEVRAJ
IIENZO D IAZEPINIC
F a cto ru l E xp licaţia
Tipul de medicament Compuşii cu potenţă ridicată, semiviaţă scurtă, de ex., alprazolam, |

triazolam, lorazepam. I
Durata tratamentului Riscul creşte cu timpul.
Nivelul de dozaj D ozele mai mari cresc riscul. j
Viteza discontinuării întreraperea bruscă în locul descreşteriitreptate creşte riscul de j.

Irnlamentului apariţie ftl simptomelor severe, incluzând crize convulsive.
Di «gnosticul Pacienţii cu atacuri de panică sunt mai predispuşi la simptome de j
sevraj.
Personalitatea Pacienţii cu trăsături pasiv—dependente, histrionice, somatizante
sau astenice au probabilitate de sevraj mai mare.
25: PSIH O F A R M A C O L O G IE ŞI A LTE TE R A PII BIO LO G IC E 455
sevraj, în tim p ce alţi pacienţi au dificultăţi după num ai câteva

săptăm âni de adm inistrare.
Pe lângă suferinţa subiectivă pe care o induc, uneori sim pto-
m ele de sevraj pot să fie considerate sim ptom e ale tulburării
subiacente şi, astfel, să încurajeze continuarea nenecesară a
adm inistrării m edicam entului.
3. A ntagonistul benzodiazepinelor. Flum azenilul (Rom azicon) este
un antagonist al benzodiazepinelor care se foloseşte pentru rever-
siunea efectelor pe care le au supradozele de agonişti ai recepto
rilor benzodiazepinici, precum şi în situaţii clinice cum ar fi sedarea
sau anestezia. Flum azenilul a m ai fost utilizat şi pentru reversiunea
efectelor benzodiazepinelor im ediat înaintea adm inistrării ECT.
Efectele adverse includ greţurile, vărsăturile şi agitaţia. Flum aze
nilul poate să precipite convulsii la persoanele care au tulburări-
com iţiale, la cele care sunt dependente de benzodiazepine sau la
cele care au luat supradoze m ari. R egim ul terapeutic obişnuit
constă din adm inistrarea intravenoasă a 0,2 m g pe parcursul a 30
de secunde. D acă bolnavul nu îşi recapătă conştienţa, se pot ad
m inistra intravenos încă 0,3 m g de flum azenil, pe parcursul a 30
de secunde. M ajoritatea persoanelor răspund la un total de 1 până
la 3 m g. E ste im probabil ca dozele m ai m ari de 3 m g să adauge
vreun beneficiu.
V. A ntipsih otice
M edicam entele antipsihotice sunt eficiente în m anagem entul pe term en
scurt şi pe term en lung al schizofreniei, tulburării schizofreniform e,
tulburării schizoafective, tulburării delirante, tulburării psihotice scurte,
episoadelor m aniacale şi tulburării depresive m ajore cu elem ente psihotice.
A. A ntagoniştii serotoninei—dopam inei (m edicam entele antipsihotice
atip ice163 ). A ntipsihoticele atipice includ risperidonul, olanzapina,
quetiapina, (Seroquel), ziprasidonul (G eodon) şi clozapina (Clozaril).
A ceste m edicam ente am eliorează trei clase de dizabilităţi, tipice pentru^
schizofrenie: sim ptom ele pozitive (halucinaţii, deliruri, perturbarea
gândirii, agitaţia); sim ptom ele negative (retragere, aplatizare afectivă,
anhedonie, catatonie); şi afectarea cognitivă (distorsiuni perceptuale,
deficite de m em orie, inatenţie). Cu excepţia clozapinei, antipsihoticele
atipice sunt agenţi de prim ă linie în tratam entul schizofreniei şi al
sim ptom elor psihotice de orice etiologie. A ceste m edicam ente au
înlocuit în m are m ăsură antipsihoticele tipice (antagoniştii receptorului
dopam inic) în cadrul tuturor indicaţiilor, cu excepţia controlului acut
163 în lucrare se fo lo sesc denum irile de antagonişti ai receptorului dopam inic=

neuroiepticele sau antipsihoticele tipice („clasice") şi de antagonişti ai serotoninei—
dopaminei= antipsihoticele atipice sau noi.
al com portam entului violent sau ag itat164 . Spre deosebire de antago-

niştii receptorului dopam inic, antipsihoticele atipice se asociază cu
u n risc de sim ptom e extrapiram idale relativ m ic. în acest fel, antipsi
hoticele atipice elim ină necesitatea prescrierii de m edicam ente antico-
linergice, care tind să afecteze m em oria. A ntipsihotice atipice sunt
eficien te, de asem en ea, în tratam en tu l tu lb u ră rilo r d ispoziţiei cu
elem ente psihotice sau m aniacale. O lanzapina a fost aprobată de FD A
în tratam entul tulburării bipolare I,
1. A cţiu n i farm acologice
a. R isperidon. între 70% şi 85% din cantitatea de risperidon adm i
n istrată se absoarbe din tractul gastro-intestinal, iar sem iviaţa
com binată a risperidonului şi a m etabolitului său activ, 9—hidro-
xirisperidonul, este, în m edie, de 20 de ore, astfel că m edica
m entul este eficient într-o singură priză zilnică.
b. O la n za p in ă . A p ro x im a tiv 85% din d o za de o lan z a p in ă se
absoarbe din tractul gastro-intestinal, iar sem iviaţa produsului
este, în m edie, de 30 de ore. D eci, olanzapina este şi ea activă
într-o singură p riză zilnică.
c. Q uetiapină. Q uetiapina se absoarbe rapid din tractul gastro-in
testinal. S em iviaţa produsului este în ju r de 6 ore, astfel că este
necesară adm inistrarea în două sau trei prize pe zi.
d. Z iprasidon. Z iprasidonul este bine absorbit. Sem iviaţa produ
sului este de 5 p ân ă la 10 ore, astfel că adm inistrarea optim ă
este cea în două prize pe zi.
e. C lozapină. C lozapina se absoarbe variabil din tractul gastro-in
testinal. Sem iviaţa produsului este de 10 p ân ă la 16 ore, astfel
că se adm inistrează în două prize p e zi.
2. Indicaţii te ra p e u tic e . A ntipsihoticele atipice sunt eficiente în trata
m entul iniţial şi de întreţinere al psihozei din schizofrenie şi din
tulburările schizoafective, atât la adulţi cât şi la adolescenţi. A ntipsi
hoticele atipice sunt eficiente, de asem enea, în depresia psihotică,
în psihoza secundară traum atism elor cranio-cerebrale, în psihoza
şi agresivitatea secundare dem enţei şi în psihozele induse de droguri
(de ex., psihoza care rezultă prin tratam entul cu sim patom im etice
sau prin tratam entul cu levodopa sau agonişti dopam inici la persoa
nele cu b o ala Parkinson). A ntipsihoticele atipice sunt eficiente la
bolnavii acuţi şi la persoanele refractare [cazurile de boală rezis
tente] la tratam ent şi previn recăderile, chiar şi atunci când sunt
adm inistrate în doze m ici. Persoanele tratate cu antipsihotice atipice
n e c e s ită s p ita liz ă ri m ai p u ţin frecv en te, m ai p u ţin e v izite la
departam entele de urgenţă [„cam erele de gardă“], m ai puţine con-
164 în prezent au apărut condiţionări injectabile ale olanzapinei şi risperidonului, car

se dovedesc superioare faţă de antipsihoticele tipice fi în această indicaţie.
25: P SIH O FA R M A C O L O G IE ŞI ALTE TE R A PII BIO LO G IC E 457
tacte telefonice cu profesioniştii de sănătate m intală şi m ai puţin

tratam ent în cadrul unor program e de zi.
Prim ul m edicam ent atipic a fost clozapina, care răm âne unul
dintre cele m ai eficiente m edicam ente antipsihotice. C u toate aces
tea, dat fiind faptul că clozapina produce efecte adverse care pot să
pună viaţa în pericol, acum ea este considerată ca potrivită num ai
la persoanele cu schizofrenie rezistentă la toţi ceilalţi antagonişti
ai receptorului dopam inic şi la toate celelalte antipsihotice atipice.
C lozapina furnizează o nişă terapeutică [indicaţie de elecţie] pentru
bolnavii cu diskinezii tardive grave, cu sim ptom e extrapiram idale.
intratabile şi.cu psihoză secundară m edicaţiei antiparkinsonierie.
a. R isperidon. R isperidonul este disponibil în tablete de 1, 2, 3 şi
4 m g precum şi ca soluţie buvabilă cu concentraţia de 1 m g/m L.
D ozajul iniţial este de 1 până la 2 m g/zi, adm iniştrându-se seara.
U lterior se poate creşte treptat (cu câte u n m g la fiecare 2 sau 3
zile) la 4 până la 6 m g, adm inistrate tot seara. D ozajele m ai m ari
de 6 m g/zi se asociază cu efecte adverse crescute. D ozajele sub
6 mg/zi nu s-au asociat, în general, cu sim ptom e extrapiram idale,
dar la dozaje de la 4 până la 16 m g/zi s-au constatat reacţii
distonice şi diskinetice.
b. O lanzapinS. O lanzapina este disponibilă în tablete de 2,5, 5,
7,5, 10 şi 15 m g. De obicei, dozajul iniţial este de 5 până la 10
m g, o dată pe zi. D ozajul iniţial de 5 m g/zi este recom andat la
v â rstn ic i şi la p e rs o a n e le cu b o li m e d ic a le , p re c u m şi la
persoanele cu afectări hepatice sau hipotensiune. D upă o săptă
m ână, dozajul se poate creşte până la 10 m g/zi. D ozajele folosite
clinic se întind de la 5 p â n ă la 20 m g/zi, dar la m ajoritatea
bolnavilor beneficiile clinice atât în schizofrenie cât şi în m ania
bipolară se consem nează la dozaje de la 10 p ân ă la 15 m g/zi.
D ozajele m ai m ari se asociază ocazional cu creşterea efectelor
adverse extrapiram idale şi de alte tipuri. în cursul tratam entului
cu olanzapină producătorul recom andă evaluări „periodice" ale .
transam inazelor.
c. Q u e tia p in ă . Q uetiapina este disponibilă în tablete de 25, 100 şi
200 m g. D ozajul trebuie să înceapă cu câte 25 m g adm inistrate
de două ori pe zi şi se creşte cu câte 25 până la 50 m g per doză
la fiecare 2 p ân ă la 3 zile, până la un dozaj ţintă de 300 până la
400 m g/zi, îm părţit în două sau trei prize pe zi. Studiile au
dem onstrat eficacitate în dom eniul de la 300 până la 800 m g/zi,
m ajoritatea bolnavilor obţinând beneficiul m axim la 300 până
la 500 m g/zi.
d. Z iprasidon. Ziprasidonul este disponibil în capsule de 20, 40,
60 şi 80 m g. D ozarea trebuie începută cu 40 m g/zi, îm părţite în
K A P L A N & SA D O C K M A N U A L D E B U Z U N A R D E PSIHIATRIE CLINICĂ
două prize pe zi. Studiile au dem onstrat eficacitate în domeniul

de la 40 până la 200 m g/zi, îm părţite în două prize pe zi.
e. C lo z a p in ă . C lozapina este disponibilă în tablete de 25 şi 100
m g. D ozajul iniţial este, de obicei, 25 m g o dată sau de două ori
p e zi, cu toate că un dozaj iniţial conservator este cel de câte
12,5 m g de două ori pe zi. D ozajul poate fi, apoi, crescut treptat
(cu câte 25 m g la fiecare 2 sau 3 zile) până la 300 m g/zi, de
obicei îm părţite în două sau trei prize pe zi. Se p o t folosi dozaje
de până la 900 m g/zi.
(1) E valuarea pretratam ent. în ain tea instituirii tratam entului
cu clozapină trebuie docum entată165 o procedură de consim
ţăm ânt informat. Istoricul pacientului trebuie să includă infor
m aţii despre tulburări sanguine, epilepsie, boli cardio-vas-
culare, boli hepatice şi renale şi abuzul de droguri. Prezenţa
unei boli hepatice sau renale im pune folosirea unor dozaje
iniţiale m ici. Exam enul som atic trebuie să includă măsurări
ale tensiunii arteriale în clinostatism şi ortostatism , pentru
depistarea hipotensiunii ortostatice. Exam enele de laborator
trebuie să includă electrocardiogram a; câteva num ărători
com plete ale elem entelor figurate ale sângelui, inclusiv for
m ula leucocitară com pletă, pentru care să se poată calcula
ulterior m e d ia 166; şi teste ale funcţiei hepatice şi renale.
(2) M onitorizarea pe parcursul tratam entului. în cursul trata
m entului cu clozapină, în prim ele 6 luni se indică determinări
săptăm ânale ale form ulei leucocitare, pentru m onitorizarea
apariţiei agranulocitozei; ulterior aceste determ inări trebuie
solicitate la fiecare 2 săptăm âni, Cu toate că m onitorizarea
este costisitoare, depistarea, precoce a agranulocitozei poate
să p reîn tâm p in e u n d eznodăm ânt letal. P robabil că mai
im portantă decât screening-ul este instruirea bolnavului în
sensul ca acesta să solicite im ediat evaluarea m edicală dacă
face febră sau dacă apar orice fel de semne de infecţie. Dacă
num ărul leucocitelor este m ai m ic de 2.000/m m 3 sau numărul
granulocitelor este m ai m ic de 1.000/m m 3, clozapina trebuie
întreruptă, trebuie obţinut un consult hem atologic şi trebuie
luată în considerare biopsia m ăduvei osoase. Persoanele cu
agranulocitoză nu trebuie reexpuse la m edicam ent. Clinicienii
p o t să m onitorizeze form ula leucocitară cu ajutorul oricărui
laborator. Pentru a obţine medicaţia, este necesar ca farmacis
tului să i se prezinte dovada m onitorizării sanguine.
Consemnată în foaia de observaţie clinică a bolnavului respectiv.

Inf> Se foloseşte un acelaşi laborator.
/
f. T re c e re a d e Ia u n m e d ic a m e n t a n tip s ih o tic la a ltu l. A tât

clozapina cât şi olanzapina au efecte anticolinergice, astfel că
trecerea de la una la cealaltă se poate realiza cu riscuri m ici de
rebound colinergic. T recerea de la risperidon la olanzapină se
realizează cel m ai bine prin descreşterea treptată a risperidonului
tim p de 3 săptăm âni, cu instituirea sim ultană a olanzapinei, di
rect în dozajul de 10 m g/zi.
R isperidonul, quetiapina şi ziprasidonul nu au efecte antico
linergice, astfel că trecerea intem pestivă de la u n antagonist al
receptorului dopam inic, de la olanzapină sau de la clozapina la
unul dintre aceşti agenţi poate să cauzeze rebound colinergic,
care constă din salivaţie excesivă, greaţă, vărsături şi diareee.
R iscul de rebound colinergic poate fi atenuat p rin augm entarea
risperidonului, quetiapinei sau ziprasidonului cu un m edicam ent
anticolinergic, care este întrerupt lent ulterior.
în cazul condiţionărilor depozit ale unor antagonişti ai recep
torului dopam inic, prim a doză de antipsihotic atipic se adm inis
trează în ziua în care ar trebui să se facă urm ătoarea injecţie. în
prezent, an tip sihoticele atipice n u su n t disp o n ib ile d ecât în
condiţionări orale. D acă v a fi aprobată de către FD A , probabil
că va deveni disponibilă o form ulare depozit a ziprasidonului167 .
4. E fecte adverse
a. Toate antip sihoticele atip ice (antagoniştii serotoninei—dopa-
m inei)
(1) Sindrom ul neuroleptic m align. A pariţia sindrom ului neuro-
leptic m align este considerabil m ai rară în cazul antipsiho-
ticelor atipice decât în acela al antagoniştilor receptorului
dopam inic. Sindrom ul constă din rigiditate m usculară, febră,
d isto n ie, ak in ezie, m u tism , o sc ila ţii în tre o b n u b ilare şi
agitaţie, diaforeză, disfagie, trem or, incontinenţă, labilitate
a tensiunii arteriale, leucocitoză şi creşterea creatin fosfo-
kinazei. Sindrom ul neuroleptic m align s-a asociat cu cloza
pina, în special dacă a fost asociată cu litiul, şi cu risperi
donul.
(2) D iskineziile tardive. A ntipsihoticele atipice au o probabi
litate sem nificativ m ai m ică decât antagoniştii receptorului
dopam inic de a se asocia cu diskinezii tardive em ergente
terapeutic. M ai m ult, antipsihoticele atipice am eliorează
sim ptom ele d isk in eziilo r tardive şi sunt indicate în m od
special la persoanele psihotice cu diskinezii tardive preexis
tente. D in aceste m otive, tratam entul de întreţinere pe term en
167 S-ar părea că sunt în lucru şi condiţionări depozit ale risperidonului şi olanzapinei,
poate că şi ale altor antipsihotice atipice.
lung cu antagonişti ai receptorului dopam inic a devenit o

practică chestionabilă.
b. R isperidon. R isperidonul cauzează puţine efecte adverse în
dozajele terapeutice obişnuite, de 6 m g/zi sau m ai puţin. Efectele
adverse cele m ai frecvente includ anxietatea, insom nia, som no
lenţa, am eţeala, constipaţia, greţurile, dispepsia, rinita, raşurile
şi tahicardia. în dozajele m ai m ari, care sunt rar utilizate, risperi
donul cauzează, depinzând de dozaj, efecte extrapiram idale,
hiperprolactinem ie, sedare, hipotensiune ortostatică, palpitaţii,
creştere în greutate, libido descrescut şi d isfu n cţie erectilă.
Efectele adverse rare asociate cu utilizarea pe term en lung includ
sindrom neuroleptic m align, priapism , purpură trom bocitopenică
şi convulsii la persoanele cu hiponatrem ie.
c. O lanzapină. O lanzapina este în general bine tolerată, cu excepţia
unei som nolenţe m odeste şi a creşterii în greutate cu 10 până la
25 de liv re 168 la până la 50% din persoanele aflate în terapie pe
term en lung. Efectele adverse infrecvente includ efecte anticoli-
nergice, hip erg licem ie? h ipotensiune ortostatică. creşteri ale
transam inazelor si. rar, sim ptom e extrapiram idale. L a pacienţii
care u tiliz e a z ă o lan zap in ă s-au rap o rtat diabetes m elitus şi
'betoacidoză diabetică cu debut brusc.
d. Q uetiapină. E fectele adverse cele m ai frecvente ale quetiapinei
simt som nolenţa, hipotensiunea posturală şi am eţeala, care sunt,
de regulă, tranzitorii, şi se tratează/previn cel m ai bine prin
creşterea iniţială treptată a dozei. P robabilitatea de a induce
efecte extrapiram idale a quetiapinei este egală cu aceea a pla-
cebo. Q uetiapina se asociază cu creştere m odestă şi tranzitorie
în greutate, creşteri tranzitorii ale transam inazelor hepatice,
creşteri m ici ale frecvenţei cardiace şi constipaţie.
e. Ziprasidon. Efectele adverse sunt neobişnuite în cazul ziprasido-
nului. în particular, acesta este singurul antipsihotic atipic care
nu se asociază cu creştere în greutate. E fectele adverse cele mai
frecvente sunt som nolenţa, am eţeala, greaţa şi senzaţia de „cap
uşor“ . în afara sistem ului nervos central, ziprasidonul produce
efecte aproape nesem nificative.
f. C lozapină. Potenţialul sem nificativ de apariţie a u nor efecte
adverse grave constituie m otivul pentru care clozapina este
rezervată utilizării num ai în cazurile cele m ai rezistente la trata
m ent. E fectele adverse cele m ai frecvente sunt sedarea^convul-
siile, am eţeala, sincopa, tahicardia, hipotensiunea, m odificările
Te EG ,' greaţa, vărsăturile, leucopenia, agranulocitoza şi febra.
C reşterea în greutate poate să fie m arcată. Independent de creşte
168 4,65 până la 11,6 kg.

15 : PSIH O FA R M A C O L O G IE ŞT ALTE TE R A PII BIO LO G IC E 461
rea în greutate, clozapina a fost pusă în legătură cu diabetul

zaharat. A lte efecte adverse frecvente includ astenia, sialoreea,
diferite sim ptom e gastro-intestinale (cel m ai frecvent —consti-
paţie), efecte anticolinergice şi slăbiciunea m usculară subiectivă.
C lozapina se utilizează cel m ai bine într-un cadru structurat169 .
D in cauză că riscurile de agranulocitoză sunt de tip aditiv,
clozapina nu trebuie să fie asociată cu carbam azepina (Tegretol)
sau cu alte m edicam ente cunoscute pentru faptul că deprim ă
m ăduva osoasă.
5. Interacţiun i m ed icam entoase
a. Toate an tip sih oticele atipice. [A ntagoniştii serotoninei—dopa-
m in ei]. D e p rim a n te le sistem u lu i n erv o s c e n tral, a lco o lu l sau
m edicam entele triciclice adm inistrate îm preună cu antipsihotice
atipice p ot să crească riscul de convulsii, sedare şi efecte cardiace.
M edicaţiile antihipertensive pot să exacerbeze hipotensiunea orto-
statică indusă de antipsihoticele atipice. C oadm inistrarea benzo
diazepinelor şi a antipsihoticelor atipice poate să se asocieze cu
incidenţa crescută a hipotensiunii ortostatice, sincopei şi deprim ării
respiratorii. R isperidonul, olanzapina, quetiapina şi zprasidonul pot
să antagonizeze efectele levodopei şi ale agoniştilor dopam inei.
U tilizarea pe term en lung a antipsihoticelor atipice îm preună cu
m edicam ente care induc •enzim ele m etabolice ale citocrom ului
hepatic P450 (CY P) (de ex., carbam azepina, barbituricele, ome-
prazolul —Prilosec, rifam pinul —Rifadin, Rifam ate, glucocorticoizii)
poate să crească clearance-ul antipsihoticelor atipice cu 50% sau
m ai m ult.
b. R isperidon. U tilizarea în asociere a risperidonului îm preună cu
fenitoina sau cu SSR I/ISR S p o ate să pro d u că sim ptom e extra
piram idale. U tilizarea risperidonului de către pacienţii cu depen
denţă de opioide poate să precipite sim ptom ele de sevraj opioid.
jf A dăugarea risperidonului la tratam entul u n ei p e rso a n e care ia
sj clozapină poate să crească concentraţiile plasm atice ale clozapinei
a cu 75% . D in alte puncte de vedere, risperidonul are efecte reduse
asupra altor m edicam ente.
c. O lanzapină. C im etidina (Tagam et) şi w arfarina (C oum adin) nu
influenţează m etabolism ul olanzapinei. O lanzapiiia nu afectează
m etabolism ul im ipram inei (Tofranil), desipram inei (Norpram in),
w arfarinei, diazepam ului, litiului sau biperidenului (A kineton).
Fluvoxam ina (Luvox) creşte concentraţiile serice ale olanzapinei.
d. Q uetiapină. Fenitoina creşte de cinci ori clearance-ul quetiapinei,
iar tioridazinul (M ellaril) creşte clearance-ul quetiapinei cu 65%.
C im etidina reduce clearance-ul quetiapinei cu 20% . Fluoxetina
169 Spital sau instituţie de tip intermediar (între spital şi comunitate).

(Prozac), im ipram ina, haloperidolul (H aldol) şi risperidonul nu

in flu e n ţe a z ă m e ta b o lis m u l q u e tia p in e i. Q u e tia p in a red u c e
clearance-ul lorazepam ului (A tivan) cu 20% şi nu afectează clea-
rance-ul litiului.
e. Z iprasidon. Z iprasidonul are un potenţial redus de cauzare a unor
interacţiuni m edicam entoase sem nificative clinic.
f. C lozapină. C lozapina nu trebuie asociată cu nici un alt m edicam ent
care poate să cauzeze supresiunea m ăduvei osoase. M edicam entele
de acest fel includ carbam azepina, fenitoina, propiltiouracilul, sulfo-
nam idele şi captoprilul (C apoten). A socierea la tratam ent a_paro-^
xetinei (Paxil) poate să precipite neutropenia asociată cu clozapina.
LÎtiul asociat cu clozapina poate să crească riscul de convulsii,
confuzie şi tulburări de m işcare. L itiul nu trebuie folosit în asociere
cu clozapina la pacienţii care au avut un episod de sindrom neuro-
leptic m align. R isperidonuU fluoxetina, paroxetina şi fluvoxamina
cresc concentraţiile serice ale clozapinei. A tunci cand este instituită
cu atenţie, augm entarea cu risperidon poate să crească eficacitatea
antipsihotică a clozapinei.
B. A n ta g o n iştii recep toru lu i d op am in ic. A n tagoniştii receptorului
dopam inic [neurolepticele] sunt, în prezent, agenţi de linia a doua în
tratam entul schizofreniei şi al altor tulburări psihotice. Totuşi, din cauza
efectelor lor im ediate de calm are, antagoniştii receptorului dopaminic
sunt agenţi de prim a linie în m anagem entul episoadelor psihotice acute.
E fectele terapeutice şi efectele adverse neurologice şi endocrino-
logice ale acestor m edicam ente constituie rezultatul blocadei pe care
o exercită asupra receptorilor dopam inici. Pe lângă aceasta, diferiţii
a n ta g o n işti ai re c e p to ru lu i d o p a m in ic b lo ch e a z ă, de asem enea,
receptorii noradrenergici, colinergici şi histam inergici. Antagoniştii
receptorului dopam inic se întind de la m edicam ente cu potenţă ridicată,
care au o probabilitate m ai ridicată de a cauza efecte adverse antiparkin-
soniene, până. la m edicam entele cu potenţă joasă, care au o probabili
tate m ai m are de a interacţiona cu receptorii nedopam inergici şi de a
cauza, astfel, efecte adverse cardiotoxice, epileptogene şi anticoli-
nergice.
A ntagoniştii receptorului dopam inic controlează eficient simpto-
m ele pozitive (halucinaţii, deliruri, gândire dezorganizată, agitaţie),
dar au puţine efecte asupra sim ptom elor negative (retragere, aplatizare
afectivă, anhedonie, catatonie) şi produc efecte adverse care pot, de
fapt, să înrăutăţească sim ptom ele negative. D e asem enea, antagoniştii
receptorului dopam inic sunt ineficienţi în tratam entul afectării cogni
tive din schizofrenie (distorsiuni perceptuale, deficite de memorie,
inatenţie).
A ntagoniştii receptorului dopam inic sunt folosiţi frecvent în trata
m entul persoanelor care sunt sever agitate sau violente, cu toate că
alte m edicam ente, cum ar fi benzodiazepinele şi barbituricele, sunt,

de a s e m e n e a , e fic ie n te de o b ic e i p e n tru c o n tro lu l im e d ia t al
com portam entului agitat şi violent. L a tratam entul pe term en scurt cu
antagonişti ai receptorului dopam inic sunt responsive sim ptom ele cum
ar fi iritabilitatea extrem ă, lipsa controlului im pulsurilor, ostilitatea
severă, hiperactivitatea m ajoră şi agitaţia.
1. A le g e re a m e d ic a m e n tu lu i. C u toate că p o ten ţa antagoniştilor
receptorului dopam inei variază m ult (Tabelul 25—6), toţi antagoniştii
tipici ai receptorului dopam inei sunt la fel de eficienţi în tratam entul
schizofreniei. A ntagoniştii receptorului dopam inic sunt disponibili
într-o serie de condiţionări şi doze (Tabelul 25—7).
a. T r a ta m e n tu l p e te rm e n s c u rt. E chivalentul a 5 p ân ă la 10 m g
de haloperidol constituie o doză rezonabilă p entru o persoană
adultă în stare acută. L a vârstnici se poate consem na un beneficiu
chiar şi cu num ai 1 m g de haloperidol. A dm inistrarea a peste 50
m g de clorprom azină într-o singură injecţie poate să producă
hipotensiune severă. A dm inistrarea intram usculară a antago-
niştilor receptorului dopam inei duce la vârfuri ale concentraţiilor
plasm atice în decurs de circa 30 de m inute, faţă de 90 de m inute
în cazul căii orale de adm inistrare. D ozele de antagonişti ai
receptorului dopam inic pentru adm inistrarea intram usculară simt
în ju r de ju m ătate din cele recom andate pentru adm inistrarea pe
cale orală. în m ediul terapeutic pe term en sc u rt170, bolnavul
trebuie urm ărit tim p de o oră după prim a doză de m edicaţie
TABELUL 2 5 -6
A N T A G O N IŞ T I A I R E C E P T O R U L U I D O P A M IN IC : D O Z E T E R A
P E U T IC E T I P I C E
M ed icam en tu l E ch ivalen t P otenţa D oza terapeutică
ţ clorprom azină (m g) relativă (m g p e zi)®
iClorpromazină (Thorazine) 100 Joasă 1 5 0 -2 0 0 0
■Triflupromazină (Vesprin) 30 M edie 2 0 -1 5 0
Tioridazin (Mellaril) 100 Joasă 100—8Op
iPerfenazină (Trilafon) 10 M edie 8 -6 4
■Trifluoperazină (Stelazine) 3 -5 Ridicată 5 -6 0
;Flufenazină (Prolixin) 3 -5 Ridicată 5 -6 0
iAcetofenazină (Tindal) 15 M edie 2 0 -1 0 0
tClorprotixen (Taractan) 75 Joasă 1 0 0 -6 0 0
jTiotixen (Navane) 3 -5 Ridicată 5 -6 0
iLoxapină (Loxitane) 10-15 M edie 3 0 -2 5 0
iHaloperidol (Haldol) 2 -5 Ridicată 2 -1 0 0
iPimozid (Orap) 1-2 Ridicată 2 -2 0
8 Extremele domeniului terapeutic.
170 Camera de gardă / serviciul de urgenţă.

64 K A P L A N & SA D O C K M A N U A L DE B U Z U N A R D E PSIHIATRIE CLINICĂ
oo I I I I
s i i i i i i i i
m
v{
oT
*bb
RECEPTORULUI DOPAMINIC
B
OO
6 "Bb
•< 3 s if
s 6
•a I
—1 "S
B -J, -J
4fi jjt
E
^ ^ ’i îl 5 "e5b ’i i bo ■ B ■§.
ttttf
a
ia b
'bb
B E p’ e
<2 u-i
bb G
•i 5 !
V) io W-î ^
(S cs cs 'O
«o 6
t8 f8
i i
ibb -i B i ^ 6
c S m O N i R l FARMACEUTICE 1S.U.A.| ALE ANTACON1ŞT1LOR
*bb
46 ~5b bb bb
fi fi B
i/~> io o
CM M N
»o
fi
-
*bb IIO Ot lC
cnj n
cs
co fcxD
S
I i
I I I 1 i i i i B
■§ i i
vo
„ -o
o &
O
IO
bD bQ
e txO bfi ^ 8
6 6 .8 bb
5 « M „ e s I?
I I _r 1 '"’V IO ^
o - '•o e 8 vi o
io *0 "■* oi- ~© «O gf IO
io
_r
Ol~ oo fi
OJ O . • » 2 ^ . O tS
bO «/“J »n
—• B _ u-> o <5
s o of vi’ M N ^ ^
o<s O
—• C3
O
1 s d>
tc c
d
Cî 8 >cd
a
<L> ‘k
j 12 1B
o »Ci S
53. »aCO .şa
C2
. . ><xj >cd
»«J .2 ■ţs
B ’O
o rs2 S- i.1
ii
iH S
*5
■d M Q
•r* N
&<§ 1
co •f- <3-
<5 oa ,1 a o o
5 9 8
*a 5o -I
.a
3 o
<u .P *
fii
e o o o
S <§
S 15
s e- g ^2 u* S S p- ci-. al H
<8 o° O u-
25: PSIH O F A R M A C O L O G IE ŞI A LTE TE R A P II BIO L O G IC E 465
antagonistă a receptorului dopam inic. D upă acest interval, pentru

re a liz a re a c o n tro lu lu i co m p o rtam e n ta l e fic ie n t m ajo ritate a
clinicienilor adm inistrează o a doua doză de agonist al recepto
rului dopam inei sau de agent sedativ (de ex., o benzodiazepină).
S e d a tiv e le care p o t fi u tiliz a te in clu d 2 m g de lo razep am
intram uscular sau 50 până la 250 m g de am obarbital (A m ytal)
intram uscular.
b. M edicaţiile depozit, cu acţiune îndelungată. D at fiind că unele
persoane cu schizofrenie nu sunt com pliante faţă de regim urile
terapeutice cu agonişti ai receptorului dopam inic, pot să fie
necesare preparate depozit, cu acţiune prelungită. D e regulă,
aceste preparate intram usculare se adm inistrează o. dată la fiecare
1 până la 4 săptăm âni. M edicul ştie, astfel, im ediat dacă pacientul
a om is o doză. A ntagoniştii depozit ai receptorului dopam inic
se pot asocia cu o creştere a efectelor adverse, incluzând diskine-
zia tardivă.
2. P recau ţiuni şi reacţii adverse. A ntagoniştii cu potenţă jo a să ai
receptorului dopam inic produc cel m ai frecvent efecte adverse de
n atură non-neurologică, în tim p ce antagoniştii cu potenţă ridicată
produc efecte adverse neurologice (extrapiramidale) (Tabelul 25—8).
3. Interacţiun i m ed icam en toase. D in cauză că produc num eroase
efecte la nivelul receptorilor şi din cauză că sunt m etabolizaţi, în
cea m ai m are parte, în ficat, antagoniştii receptorului dopam inic se
a so ciază cu num eroase in teracţiu n i m ed icam en to ase farm aco-
cinetice şi farm acodinam ice (Tabelul 25—9).
VI. A ntidepresive
A . SSR I/ISR S. E xistă patru SSR I care constituie agenţi de prim ă linie în
tratam entul depresiei. Fluoxetina a fost introdusă în 1988 şi a devenit,
de atunci, cel m ai prescris antidepresiv din lume. în cursul deceniului
urm ător, sertralina (Z oloft) şi paroxetina au devenit aproape la fel de
prescrişi ca şi fluoxetina. C italopram ul (C elexa) a fost introdus în
Statele U nite în 1998. U n al cincilea SSRI, fluvoxam ina, nu este
folosit, în general, ca antidepresiv, ci ca tratam ent al tulburării obsesiv—
com pulsive.
1. A cţiuni farm acologice
a. Farm acocinetică. Toţi SSRI se absorb bine după administrarea
orală şi ating concentraţiile plasm atice de v â rf în 4 până la 8
ore după adm inistrare. F luoxetina are sem iviaţa cea m ai lungă,
de 2 până la 3 zile; m etabolitul ei activ, norfluoxetina, are o
sem iviaţă de 7 până la 9 zile. Sem iviaţa sertralinei este de 26
de ore iar m etabolitul său sem nificativ m ai puţin activ are o
sem iviaţă de 3 până la 5 zile. Sem ivieţile celorlalţi trei SSRI,
care nu au m etaboliţi cu activitate farm acologică activă, sunt
Tabelul 2 5 -8
P O T E N Ţ E L E ŞI P R O F IL U L E F E C T E L O R A D V E R SE A L E ANTA-
G O N IŞT IL O R R E C E P T O R U L U I D O PA M IN IC
E fect E fect
E fect E fect anticoli- extra-
M edicam en tu l P oten ţa sedativ h ipoten siv n erg ic ’ piram idal
Fenotiazine
Alifatice
Clorpromazină (Thorazine) Joasă Ridicat Ridicat M ediu Redus
Piperidine
Mesoridazin (Serentil) Joasă Mediu Mediu Mediu Mediu
Tioridazin (Mellaril) Joasă Ridicat Ridicat Ridicat Redus
Piperazine
Flufenazină Ridicată M edie Redus Redus Ridicat
(Prolixin, Permitil)
Perfenazină (Trilafon) M edie Redus Redus Redus Ridicat
Trifluoperazină Ridicată Medie Redus Redus Ridicat
(Stelazine)
Tioxantene
Tiotixen (Navane) Ridicată Redus Redus Redus Ridicat
Dibenzodiazepine
Loxapină (Loxitane) M edie Medie Mediu Mediu Ridicat
Butirofenone
Droperidol (Inapsine), M edie Redus Redus Redus Ridicat
numai injectabil
Haloperidol (Haldol) Ridicată Redus Redus Redus Ridicat
Indolone
M olindon (Moban) M edie M edie Redus Mediu Ridicat
Difenilbutilpiperidine Ridicată Redus Redus Redus Ridicat
Pimozid (Orap)
Din Hyman SE, Arana GW, Rosenbaum JF. H andbook o f P sychiatric Drug Therapy, 3"1
ed. Boston: Little, Brown and Company, 1996, cu permisiune.
TABELUL 2 5 -9
IN T E R A C Ţ IU N IL E M E D IC A M E N T E L O R A N T IP SIH O T IC E
M edicam en tu l C onsecinţe
Alimente Descreşterea absorbţiei antipsihoticelor
Antidepresive triciclice Creşterea concentraţiilor ambelor
Anticolinergice •Toxicitate anticolinergică, descreşterea absorbţiei antipsihoticelor
Antiacide Descreşterea absorbţiei antipsihoticelor
Cimetidină Descreşterea absorbţiei antipsihoticelor
Buspiron Creşterea nivelurilor haloperidolului
Barbiturice Creşterea metabolismului antipsihoticelor, sedare excesivă
Fenitoină Descreşterea metabolismului fenitoinei
Guanetidină Efect hipotensiv redus
Clonidină Efect hipotensiv redus
alfa—metildopa Efect hipotensiv redus •
Levodopa Descreşterea efectului ambelor
Succinilcolină Paralizie musculară prelungită
IMAO Hipotensiune
Halotan Hipotensiune
A lcool Potenţarea deprimării SNC
Ţigări Descreşterea nivelurilor plasmatice ale antipsihoticelor
Adrenalină Hipotensiune
Propranolol Creşterea contraţijlor plasmatice ale ambelor
Warfarină Descreşterea concentraţiilor plasmatice ale warfarinei.
25: PSIH O F A R M A C O L O G IE ŞI ALTE TE R A PII B IO L O G IC E 467
de 35 de ore pentru citalopram , 21 de ore pentru paroxetină şi

15 ore pentru fluvoxam ină.
A d m in istra rea SSR I îm p reu n ă cu a lim en tele are efecte
reduse asupra absorbţiei şi poate să descrească incidenţa greţu-
rilor şi diareei.
b. F a rm a c o d in a m ic ă . B eneficiile clinice ale SSR I sunt atribuite
inhibiţiei relativ selective a recaptării serotoninei, în condiţiile
unor efecte reduse asupra recaptării noradrenalinei şi dopa
m inei. D e obicei, atât prin utilizarea îndelungată a unui dozaj
redus cât şi prin creşterea m ai rap id ă a dozajului se obţine
acelaşi grad de beneficiu clinic. Totuşi, răspunsul clinic diferă
considerabil de la o persoană la alta.
In d ic a ţii te ra p e u tic e
a. D epresie. Fluoxetina, sertralina, paroxetina şi citalopram ul sunt
in d ic a te în tra ta m e n tu l d e p re sie i, p e b a z a c â to rv a stu d ii
dublu-orb, m ulticentrice, controlate placebo. SSR I sunt agenţi
de prim a linie în tratam entul depresiei în populaţia generală,
la vârstnici, la pacienţii cu boli m edicale şi la fem eile gravide.
SSR I sunt la fel de activi ca şi oricare altă clasă de antidepresive
în depresia uşoară şi m oderată. în cazul depresiei severe şi al
m elancoliei, câteva studii au constatat că eficacitatea m axim ă
a inhibitorilor recaptării serotoninei—noradrenalinei o depăşeşte
adesea pe cea a SSRI. Cu toate acestea, datele recente sugerează
că sertralina este m ai eficientă decât ceilalţi SSR I în depresia
severă cu m elancolie. Iniţierea terapiei antidepresive cu SSRI
în depresia de toate gradele constituie o decizie adecvată.
(1) A le g e re a m e d ic a m e n tu lu i. C om pararea directă a bene
ficiilor fiecărui SSR I nu a evidenţiat ca vreunul dintre
aceste m edicam ente să fie în general superior altor SSRI.
C u toate acestea, răspunsul la diferiţi SSR I poate să difere
considerabil la u n acelaşi pacient. O serie de rapoarte arată
că peste 50% din persoanele care răspund nesatisfăcător
la un SSRI vor răspunde favorabil la un altul. în consecinţă,
este cât se poate de ju d icio s ca pacienţii care nu răspund
la un prim SSRI să încerce alţi agenţi din clasa SSRI înainte
de a trece la antidepresive non—SSRI.
(2) C om paraţia cu antidepresivele triciclice. C âteva studii
controlate au arătat că eficacitatea SSR I este sim ilară cu
eficacitatea antidepresivelor triciclice, dar că profilul efec
telor adverse ale SSR I este m ult m ai bun. A ceste studii au
evidenţiat, de asem enea, în m od constant că, la persoanele
tratate cu SSR I în com paraţie cu cele tratate cu m edica
m ente triciclice, sunt m ai frecvente anum ite grade de
n e rv o zitate sau agitaţie, tulb u rări de som n, sim ptom e
gastro-intestinale şi, poate, efecte adverse sexuale.
b. Sinuciderea. L a m ajoritatea covârşitoare a celor expuşi riscului

de sinucidere, SSR I reduc acest risc. Spre sfârşitul anilor ’80,
un raport căruia i s-a făcut o largă publicitate a sugerat că ar
exista o asociere între utilizarea fluoxetinei şi actele violente,
incluzând suicidul, dar m ulte treceri ulterioare în rev istă ale
literaturii au respins clar această asociere. Totuşi, câţiva bolnavi
au devenit deosebit de anxioşi şi agitaţi atunci când au luat
fluoxetină. A pariţia acestor sim ptom e la o persoană suicidară
poate, în principiu, să agraveze severitatea ideaţiei suicidare.
O atenţionare adiţională este observaţia că persoanele suicidare
transpun m ai eficient în act ideaţia lor suicidară atunci când
sim t p e cale de a recupera din depresie. In consecinţă, persoa
nele potenţial suicidare trebuie m onitorizate îndeaproape în
cursul prim elor câteva săptăm âni de tratam ent cu SSRI.
c. D e p r e sia d in c u r su l sa r c in ii şi d e p r e sia p o st-p a rtu m .
U tilizarea fluoxetinei în cursul sarcinii nu se asociază cu creşteri
ale com plicaţiilor post-natale, cu anom alii fetale congenitale,
cu dizabilităţi de învăţare, cu întârzieri ale dezvoltării limbajului
sau cu p ro b lem e com portam entale specifice ale copilului.
D atele care apar în legătură cu sertralina, paroxetina şi fluvo-
xam ina ara tă că şi aceşti agenţi sunt, probabil, la fel de siguri
ca fluoxetina atunci când sunt prescrişi în cursul sarcinii.
Studiile prospective au constatat că riscul de recădere al
depresiei atunci când o fem eie care tocm ai a răm as gravidă
întrerupe tratam entul cu SSR I este de câteva ori m ai m are decât
riscul pentru făt cauzat de expunerea la SSRI. D at fiind că
depresia m aternă constituie un factor de risc independent pentru
m orbiditatea fetală, datele arată clar că utilizarea SSR I prem er
gătoare sarcinii trebuie să fie continuată fără întrerupere şi în
cursul sarcinii. SSR I nu produc decât foarte ra r şi tranzitoriu
excitabilitate neonatală crescută şi uşoară tahipnee a nou-năs-
cutului.
în general, tehnicile de laborator de sensibilitate ridicată
nu au depistat dovezi cu privire la prezenţa SSR I în plasm a
sugarilor alăptaţi de m am e care luau SSRI. Totuşi, s-a raportat
că cel p uţin un sugar alăptat la sân a avut o concentraţie plas-
m atică a sertralinei egală cu jum ătate din concentraţia la mamă.
C u toate acestea, copilul nu a m anifestat nici un com portam ent
anorm al. în consecinţă, utilizarea acestor m edicam ente probabil
că nu expune m ajoritatea sugarilor alim entaţi natural vreunui
risc suplim entar în com paraţie cu expunerea intrauterină.
d. D epresia la vârstnic şi la pacienţii cu boli m edicale. în cadrul
acestei populaţii, antidepresivtiî ideal ar trebui să nu cauzeze
n ici un efect advers cognitiv, card io to x ic, an ticolinergic,
25: PSIH O F A R M A C O L O G IE ŞI ALTE TE R A P II BIO L O G IC E 469
a n tih ista m in e rg ic sau a —a d re n e rg ic . D in tre S S R I, num ai

p arox etina are o anum ită activitate anticolinergică, cu toate că
aceasta nu este relevantă clinic decât la doze m ai m ari. Toţi
SSR I sunt utili la persoanele vârstnice, fragile din punct de
vedere m edical [som atic], F luoxetina a fost aprobată de FD A
pentru tratam entul depresiei geriatrice.
e. D epresia cronică. Tratam entul cu SSRI asociat cu psihoterapie
interpersonală lunară a redus m arcat rata recăderilor pacienţilor
cu depresie, pe parcursul unei perioade de 3 ani. D at fiin d că
întreruperea SSR I cu m ai p u ţin de 6 luni îri urm a unui episod
depresiv se asociază cu o rată ridicată â recăderilor, persoanele
cu depresie cronică trebuie să răm ână tim p de câţiva ani pe
tratam ent cu SSR I. SSR I sunt bine toleraţi în utilizarea pe
term en lung.
g. Tblburarea disforică prem enstruală. SSRI reduc m odificările
dispoziţionale şi com portam entale d eb ilitan te care apar în
cu rsu l săp tăm ân ii care p rec e d ă m e n stru a ţia la fem eile cu
tulburare disforică prem enstruală. în acest scop, adm inistrarea
planificată a SSR I, pe parcursul întregului ciclu sau num ai în
cursul fazei luteale (perioada de 2 săptăm âni dintre ovulaţie şi
m enstruaţie), este la fel de eficientă.
U tilizarea fluoxetinei s-a asociat atât cu creşteri cât şi cu
descreşteri m ai m ari decât 4 zile ale duratei ciclului m enstrual.
Sem nificaţia efectelor SSR I asupra duratei ciclului m enstrual
este, în cea m ai m are parte, necunoscută şi justifică continuarea
studierii lor.
O rientări clinice
a. D ozaj şi adm inistrare.
(1) F luoxetină. F luoxetina este disponibilă în capsule de 10
m g şi 20 m g, tablete divizabile de 10 m g şi soluţie buvabilă
(20 m g/5 m L). în tratam entul depresiei dozajul ipiţial este
de obicei cel de 10 sau 20 m g/zi oral. M edicam entul se
adm inistrează, în general, dim ineaţa, pentru că insom nia
constituie un potenţial efect advers. F luoxetina se poate
adm inistra îm preună cu alim entele, pentru a reduce la m i
nim um posibilitatea apariţiei greţurilor. D in cauza sem i-
vieţii îndelungate a m edicam entului şi a m etabolitului său,
pentru atingerea fiecărei concentraţii de echilibru dinam ic
stabil (steady—state) este necesară o perioadă de 4 săptă
m âni. C a şi în cazul tu tu ro r ce lo rla lto r antidepresive
disponibile, efectele antidepresive ale fluoxetinei se pot
constata în prim ele una până la trei săptăm âni, dar m edicul
trebuie să aştepte până când pacientul va fi luat m edica
m entul tim p de 4 până la 6 săptăm âni pentru a evalua
definitiv eficacitatea antidepresivă a m edicam entului.
C âteva studii axată că 20 m g de fluoxetină sunt aproxi

m ativ la fel de eficiente ca şi dozele m ai m ari în tratamentul
depresiei. D ozajul zilnic m axim recom andat de către pro
ducător este de 80 m g/zi; dozajele m ai m ari pot să cauzeze
convulsii. O strategie rezonabilă este aceea de a menţine
pacientul pe dozajul de 20 m g/zi tim p de 3 săptăm âni. Dacă
bolnavul nu m anifestă sem ne de am eliorare clinică în acest
interval, poate fi justificată creşterea dozajului la 40 mg/zi.
Pentru reducerea la m inim um a efectelor adverse pre
coce reprezentate de anxietate şi nelinişte, unii m edici insti
tuie tratam entul cu fluoxetină în dozajul de 5 m g până la
10 m g/zi, cu ajutorul tabletelor divizabile de 10 m g. Ca o
a lte rn a tiv ă , d a tă fiin d se m iv ia ţa lu n g ă a fluoxetinei,
tratam entul poate fi instituit cu un program de administrare
la fiecare 2 zile (o zi de adm inistrare şi ziua următoare
. fără adm inistrare).
între întreruperea unui IM A O şi instituirea tratamentului
cu flu o x etin ă treb u ie să treacă cel p u ţin 2 săptăm âni.
F luoxetină trebuie în treruptă cu cel p u ţin 5 săptămâni
înainte de instituirea tratam entului cu un IM A O.
(2) Sertralină. Sertralina este disponibilă ca tablete divizabile
de 25 m g, 50 m g şi 100 m g. în tratam entul iniţial al depre
siei, sertralina se instituie în dozajul de 50 m g, administrat
o dată pe zi. P entru a lim ita efectele adverse gastro-in-
testinale, unii m edici încep tratam entul cu 25 m g/zi şi cresc
dozajul la 50 m g/zi după 3 săptăm âni. Persoanele care nu
răspund la tratam ent după una până la trei săptăm âni pot
să beneficieze de creşteri cu câte 50 m g la fiecare săptă
m ână, până la dozajul m axim de 200 m g/zi, administrat
într-o singură priză. Sertralina se adm inistrează în generali
seara, pentru că deţine o probabilitate ceva m ai m are de &
cauza sedare, şi nu insom nie. Persoanele care au simptome
g astro -in testin a le p o t să b e n e ficie z e de adm inistrarea
m edicam entului îm preună cu alim entele.
O rientările cu privire la creşterile dozajului sertralinei
sunt asem ănătoare cu cele pentru fluoxetină. C âteva studii
sugerează că m enţinerea unui dozaj de 50 m g/zi tim p de
m ai m ulte săptăm âni poate să fie aproape la fel de favora
b ilă ca şi creşterea rapidă a dozajului. C u toate acestea,
m ulţi m edici tind să utilizeze dozaje de m enţinere de 100
m g până la 200 m g/zi.
(3) P aroxetină. Paroxetiria este disponibilă ca tablete divi
zabile de 20 m g, tablete nedivizabile de 10 m g, 30 mg şi
4 0 m g, şi ca suspensie orală cu arom ă de portocale, cu
25: PSIH O F A R M A C O L O G IE ŞI A LTE TE R A PII BIO LO G IC E 471
concentraţia de 10 m g/5 m L. D e obicei, în tratam entul

depresiei paroxetina se instituie în dozajul de 10 m g până
la 20 m g /z i. C re şte re a a c e stu i dozaj tre b u ie lu ată în
considerare dacă nu se constată un răspuns adecvat în
decurs de una p â n ă la trei săptăm âni. în acel m om ent,
m edicul poate să iniţieze creşterea treptată a dozajului, cu
câte 10 m g la interval de câte o săptăm ână, p ân ă la dozajul
m axim de 50 m g/zi. P ot să fie tolerate dozaje de până la
80 m g/zi. Persoanele care au sim ptom e gastro-intestinale
p o t să b e n e fic ie z e de a d m in is tra re a m e d ic am e n tu lu i
îm preună cu alim entele.
Paroxetina trebuie adm inistrată iniţial în priză zilnică
unică, în cursul serii. D ozajele m ai ridicate pot fi îm părţite
în două prize pe zi. Persoanele cu elem ente m elancolice
p o t să necesite dozaje m ai m ari decât 20 m g/zi. D om eniul
terapeutic su g erat p en tru p e rso an ele vârstn ice este de
10 m g până la 20 m g/zi.
P aroxetina este antidepresi'vul SSR I cu cea m ai m are
probabilitate de a induce un sindrom de discontinuare, dată
fiind descreşterea rapidă a concentraţiilor sale plasm atice
în a b s e n ţa c o n tin u ă rii a d m in is tră rii. P e n tru a lim ita
dezvoltarea sim ptom elor la discontinuarea intem pestivă,
dozajul paroxetinei trebuie redus cu câte 10 m g la fiecare
săptăm ână, p â n ă când se ajunge la 10 m g/zi. în acest m o
m ent, tratam entul poate să fie oprit în întregim e, fie di
rect, fie după încă o descreştere p â n ă la 5 m g/zi.
(4) C italopram . C itaiopram ul este disponibil ca tablete divi-
zabile de 20 m g şi 40 m g. D ozajul iniţial obişnuit este de
20 m g/zi în cursul prim ei săptăm âni, după care, în general,
se creşte până la 40 m g/zi. U nele persoane p o t să necesite
60 m g/zi, dar nu există studii controlate care să susţină
acest dozaj. Pentru persoanele în vârstă sau pentru cele cu
afectări hepatice se recom andă dozajul de 20 m g/zi, cu
creştere la 40 m g/zi num ai dacă nu se constată nici un
răspuns la 20 m g/zi. Tabletele trebuie adm inistrate într-o
singură priză zilnică, fie dim ineaţa, fie seara, cu sau fără
alim ente.
b. Strategii de lim itare a efectelor adverse. Trei sferturi din
bolnavi nu au nici un fel de efecte adverse la dozajele iniţiale
m ici ale SSRI, iar dozajele respective pot fi crescute relativ
rapid (de ordinul unei creşteri la fiecare una până la două
săptăm âni) la acest grup. La restul de o pătrim e din bolnavi,
m ajoritatea efectelor adverse ale SSRI apar în cursul prim elor
una până la două săptăm âni şi, în general, dim inuă sau se
rezolvă spontan dacă m edicam entul este continuat în acelaşi

dozaj. Totuşi, 10—15% din bolnavi nu pot să tolereze dozajul
cel m ai m ic al unui anum it SSR I şi pot să înceteze să m ai ia
m edicam entul după num ai câteva doze. U n a din abordările
folosite la astfel de pacienţi este aceea de a fracţiona doza pe
parcursul fiecărei săptăm âni, bolnavul adm inistrându-şi o doză
la fiecare 2, 3 sau 4 zile. U nii bolnavi pot să tolereze un SSRI
diferit sau o altă clasă de antidepresive, cum ar fi un m edicam ent
tricicliC sau unul dintre ceilalţi agenţi noi. C u toate acestea,
există persoane care par incapabile să tolereze chiar şi doze
m inuscule ale oricărui m edicam ent antidepresiv.
D in cauză că efectele adverse ale SSR I apăr şi dispar, în
general, înainte de a se consem na orice fel de efect dorit, m ulţi
experţi încep cu u n dozaj foarte m ic în prim ele 3 până la 6
săptăm âni, apoi cresc treptat dozajul de îndată ce s-a constatat
un beneficiu terapeutic. D in cauza sem ivieţilor lungi ale SSRI,
în special a fluoxetinei, şi din cauza tim pului în că şi m ai
îndelungat care poate să fie necesar pentru aprecierea benefi
ciului com plet al unui anum it dozaj, creşterile abrupte ale
dozajului trebuie să fie evitate. De exem plu, dozajul cel mai
redus poate să furnizeze 90% din beneficiul dozajului celui
m ai ridicat, dacă i se lasă la dispoziţie suficient tim p. Pe de
altă parte, efectele adverse depind de doză într-un m od m ult
m ai predictibil, creşterea prea rapidă a dozajului putând să
inducă un răspuns advers la persoanele sensibile.
c. S tra te g ii de a u g m e n ta re . La persoanele depresive cu răspuns
parţial la SSR I, strategiile de augm entare nu s-au dovedit, în
general, superioare creşterilor dozajului SSRI. Totuşi, una din
aceste asocieri, cea dintre un SSRI şi bupropion, a dem onstrat
beneficii suplim entare m arcate. De asem enea, unele persoane
au răspuns favorabil la asocierea litiului, a levotiroxinei (Levo-
xine, Levothroid, Synthroid) sau a am fetam inelor.
d. P ie rd e r e a efic ac ită ţii. M etodele potenţiale de m anagem ent
al atenuării răspunsului la un SSRI includ creşterea sau des
creşterea dozajului; oprirea treptată a adm inistrării m edica
m en tu lu i, u rm ată de rein stitu irea tratam en tu lu i cu acelaşi
m edicam ent; trecerea la un alt antidepresiv SSRI sau non- SSRI;
şi augm entarea cu bupropion, horm on tiroidian, litiu, sim pa-
tom im etice, buspiron, anticonvulsivante, naltrexonă (ReVia)
sau un alt antidepresiv no n -S S R I. M odificarea răspunsului la
un SSR I trebuie explorată în cadrul psihoterapiei, care poate
să dezvăluie conflictele subiacente care cauzează o creştere a
sim ptom elor depresive.
25: PSIH O FA R M A C O L O G IE ŞI ALTE TER APII BIO LO G IC E 473
P re c a u ţiu n i şi re a c ţii a d v e rse

a. D isfu n c ţia se x u ală . Cel m ai frecvent efect advers al SSRI este
inhibiţia sexuală. Ratele de disfuncţie sexuală raportate în cursul
trialurilor pre-m arketing au fost sub 10%, dar acest fapt a fost
consecinţa unei considerabile sub—depistări. Pe m ăsură ce
m edicii au devenit m ai activi în chestionarea pacienţilor în
legătură cu funcţionarea sexuală, incidenţa rea lă s-a dovedit a
fi m ai apropiată de 80% . M ajoritatea disfuncţiilor sexuale sunt
uşoare şi toate SSR I par la fel de susceptibile să le cauzeze.
A cuzele cele m ai frecvente se referă la inhibarea orgasm ului şi
la descreşterea libidoului, care sunt dependente de dozaj. Spre
deosebire de m ajoritatea celorlaltor efecte adverse ale SSRI,
inhibiţia sexuală nil se rezolvă pe parcursul prim elor câtorva
săptăm âni de tratam ent, ci continuă, de obicei, atâta tim p cât
se adm inistrează m edicam entul.
T ratam entul disfuncţiilor sexuale induse de SSR I include
scăderea dozajului; trecerea la bupropion sau nefazodon, care
cauzează m ai puţine disfuncţii sexuale; asocierea a 150 m g de
bupropion în condiţionarea cu eliberare susţinută, în una sau
două prize zilnice; şi asocierea de sildenafil (Viagra), yohim bină
(Yocon), ciproheptadină (Periactin) sau de agonişti dopaminici.
A socierea unui SSR I cu bupropionul este eficientă atât din
punctul de vedere al obţinerii efectului antidepresiv, cât şi din
cel al reducerii inhibiţiei sexuale.
b. E fe cte le a d v e rs e g a s tro -in te s tin a le . Sertralina, citalopram ul
şi fluvoxam ina au ratele cele m ai ridicate de efecte adverse
gastro-intestinale, dar acestea sunt cauzate, de asem enea, şi de
fluoxetină şi paroxetină. A cuzele gastro-intestinale cele m ai
frecvente sunt greaţa, diareea, anorexia, vărsăturile şi dispepsia.
G reaţa şi scau n ele m oi sunt legate de dozaj şi tranzitorii,
rezolvându-se, de obicei, în câteva săptăm âni. A norexia apare
cel m ai frecvent în cazul fluoxetinei, dar unii bolnavi cresc în
creu tate în tim p ce iau fluoxetină. P ie rd e re a .apetitului şi
scăderea în greutate induse de fluoxetină încep de îndată ce
începe adm inistrarea m edicam entului şi înregistrează un v â rf
la 20 de săptăm âni, după care adeseori greutatea revine la
valoarea ei iniţială.
c. C re ş te re a în g re u ta te . P ână la o treim e din persoanele care
iau un SSR I cresc în greutate, uneori cu peste 20 de livre
[aproape 10 kg; o livră = 0,465 Kg], La cei care au crescut în
greutate în cursul trialurilor clinice, creşterea m edie în greutate
a fost de 21 livre, 15 livre şi 16 livre, în cazul fluoxetinei,
sertralinei şi, respectiv, citalopramului. Paroxetina are activitate
anticolinergică şi este SSRI cel m ai frecvent asociat cu creşterea
K A P L A N & S A D O C K M A N U A L D E B U Z U N A R D E PSIHIATRIE CLINICĂ
în greutate. D e obicei, greutatea revine la valoare iniţială la

sfârşitul prim ului an de tratam ent.
d. C e fa le e a. Incidenţa cefaleei în trialurile SSRI a fost de 18—
20% , cu num ai un punct procentual m ai m are decât rata în
cazul terapiei cu placebo. Pe de altă parte, toate m edicam entele
SSR I constituie, la m ulţi bolnavi, o profilaxie eficientă atât a
m igrenei cât şi a cefaleei de tip „prin tensiune".
e. E fe c te a d v e rs e la n iv elu l S N C .
(1) A n x ie ta tea . Fluoxetina este aceea care deţine cea m ai mare
probabilitate de a cauza anxietate, agitaţie şi nelinişte, în
special în prim ele câteva săptăm âni de tratam ent. Aceste
efecte iniţiale lasă locul, de obicei, unei reduceri globale a
anxietăţii după prim a lună de tratam ent. O proporţie de
5% din bolnavi discontinuă adm inistrarea fluoxetinei din
cauza nervozităţii crescute. Creşterea anxietăţii este cauzată
considerabil m ai p uţin frecvent de către celelalte medica
m ente SSRI.
(2) In s o m n ia şi s e d a re a . E fectul m ajor din acest domeniu
care poate fi atribuit SSR I este am eliorarea som nului care
rezultă din tratarea depresiei şi anxietăţii. Totuşi, o propor
ţie de până la un sfert din persoanele tratate cu SSR I au fie
dificultăţi de som n, fie som nolenţă excesivă. Fluoxetina
are probabilitatea cea m ai m are de a cauza insom nie, motiv
p entru care se adm inistrează adesea dim ineaţa. Sertralina
are o probabilitate aproxim ativ egală de a cauza insomnie
sau som nolenţă; citalopram ul şi, în m od special, paroxetina
tind să producă m ai m ult som nolenţă decât insom nie. în
cazul acestora din urm ă, pacienţii relatează de obicei că
adm inistrarea dozei înainte de culcare îi ajută să doarmă
m ai bine şi nu le cauzează som nolenţă diurnă reziduală.
Insom nia indusă de SSR I se poate trata cu benzodia-
zepine, trazo d o n (m edicul trebuie să explice riscul de
priapism ) sau cu alte m edicam ente sedative. Prezenţa unei
som nolenţe sem nificative induse de SSR I necesită adesea
trecerea la un alt SSR I sau la bupropion.
(3) Visele „vii“ şi c o şm a ru rile . O proporţie m ică a pacienţilor
care iau SSR I relatează că îşi am intesc vise neobişnuit de
vii [ca şi cum s-ar fi întâm plat „cu adevărat“] sau coşmaruri.
Pacientul care are astfel de vise cu un SSR I poate să derive
a c ela şi b e n e fic iu tera p eu tic, d a r fără im ag in i onirice
tulburătoare, trecând la un alt SSRI. A cest efect advers se
rezo lv ă frecvent în m od spontan, pe parcursul câtorva
săptăm âni.
25: PSIH O FA R M A C Q L Q G IE ŞI ALTE TE R A P II BIO L O G IC E 475
(4) C onvulsiile. C onvulsiile au fost raportate la 0 ,1-0,2% din

toate persoanele tratate cu SSRI. A ceastă incidenţă este
com parabilă cu incidenţa rap o rtată în cazul altor anti-
depresive şi nu este sem nificativ diferită de cea consem nată
în cazul tratam entului cu un placebo. C onvulsiile sunt m ai
frecvente la dozajele cele m ai m ari ale SSR I (100 m g, sau
m ai m ult, de fluoxetină pe zi).
(5) S im p to m e le e x tra p ira m id a le . Trem orul se constată la 5—
10% din persoanele care iau SSR I, o frecvenţă care este
de două p â n ă la p a tru ori m ai m are decât cea care se
constată în cazul tratam entului cu un placebo. Rareori,
SSRI pot să cauzeze akatizie, distonie, trem or, rigiditate
în roată dinţată, torticolis, opistotonus, tulburări ale m er
sului şi bradikinezie. A tunci când iau un SSRI, persoanele
cu b o a lă P a rk in s o n b in e c o n tro la tă p o t să c o n sta te
înrăutăţirea acută a sim ptom elor lor m otorii. Efectele ad
verse extrapiram idale se asociază cel m ai îndeaproape cu
utilizarea fluoxetinei; ele se consem nează în m od particular
la dozaje m ai m ari de 40 m g/zi, dar pot să survină în orice
m om ent pe parcursul terapiei.
f. E fe cte le a n tic o lin e rg ic e . Paroxetina are o uşoară activitate
anticolinergică, p ro d u cân d u scăciu n ea gurii, constipaţie şi
sedare, proporţionale cu doza. Totuşi, activitatea anticolinergică
a paroxetinei nu reprezintă, poate, decât a cincea parte din
activitatea respectivă a nortriptilinei, iar m ajoritatea celor care
iau paroxetină nu resim t efecte adverse colinergice. C u toate
că nu se consideră că ar avea activitate anticolinergică, celelalte
m edicam ente SSRJ se asociază cu uscăciunea gurii la 14—20%
din bolnavi, proporţie care este de 1,5—2 ori m ai m are decât
cea constatată cu placebo.
g. E fe c te le a d v e r s e h e m a to lo g ic e . S S R I a fe c te a z ă fu n cţia
trom bocitară (plachetară), dar se asociază rar cu apariţia m ai
uşoară a echim ozelor. P aroxetina şi fluoxetină se asociază rar
cu dezvoltarea unei neutropenii reversibile, în special dacă sunt
adm inistrate în asociere cu clozapina.
h; P e r t u r b ă r i l e g lu c o z e i şi e le c tro liţilo r. R a re o ri, SSR I se
asociază cu scăderi ale glicem iei; în consecinţă, bolnavii cu
diabet trebuie m onitorizaţi cu atenţie iar dozajul m edicaţiei
lor hipoglicem ice trebuie redus după cum este necesar. S-au
observat cazuri rare de hiponatrem ie şi secreţie inadecvată de
ho rm o n a n tid iu retic, la p e rso an ele tratate cu diuretice în
condiţiile unui aport hidric insuficient.
i. R a ş u rile şi re a c ţiile alerg ice. L a aproxim ativ 4% din bolnavi
apar diferite tipuri de raşuri; la un m ic subset, generalizarea
reacţiei alergice şi im plicarea sistem ului pulm onar rezultă, rar,

în leziuni fibrotice şi dispnee. L a persoanele cu raşuri legate
de m edicam ent, poate să fie necesară întreruperea tratam entului
cu SSRI.
j. G a la c to re e a . SSR I p o t să cauzeze galacto ree rev ersib ilă,
probabil consecinţa interferenţei cu reglarea dopam inergică a
secreţiei de prolactină.
k. S in d ro m u l se ro to n in ic . A dm inistrarea concom itentă a unui
SSR I şi a unui IM A O poate să crească concentraţia plasm atică
a serotoninei la niveluri toxice şi să producă o constelaţie de
sim p to m e d en u m ită sindrom serotoninic. A ceasta este un
sindrom grav şi posibil letal, care include, în ordinea apariţiei
pe m ăsură ce condiţia se agravează, urm ătoarele: (1) diaree;
(2) nelinişte; (3) agitaţie extrem ă, hiperreflexie şi instabilitate
autonom ă, cu posibile fluctuaţii rapide ale sem nelor vitale; (4)
m ioclonus, convulsii, hiperterm ie, trem or incontrolabil şi rigi
d ita te ; şi (5 ) d e liriu m , c o m ă , s ta tu s e p ile p tic u s, c o la p s
cardio-vascular şi deces.
Tratam entul sindrom ului serotoninic constă din întreruperea
agenţilor cauzatori şi instituirea prom ptă a asistenţei suportive
com prehensive, cu nitroglicerină, ciproheptadină, m etisergid
(Sansert), îm pachetări reci, clorprom azină (Thorazine), dan-
trolen (Dantrium), benzodiazepine, anticonvulsivante, ventilaţie
m ecanică şi agenţi paralizanţi (curarizanţi).
1. S in d ro m u l de d is c o n tin u a re a l S S R I. D iscontinuarea bruscă,
intem pestivă a unui SSRI, în special a celor cu sem iviaţă relativ
scurtă, cum ar fi paroxetina, s-a asociat cu un sindrom care include
ameţeli, slăbiciune, greaţă, cefalee, depresie de rebound, anxietate,
insom nie, dificultăţi de concentrare, sim ptom e de căi respiratorii
superioare, p arestezii şi sim ptom e de tip m igrenos. D e obicei
sindrom ul nu apare decât după cel puţin 6 săptăm âni de tratam ent
şi, în general, se rezolvă spontan în 3 săptăm âni. P ersoanele care
resim t efecte adverse tranzitorii în cursul prim elor săptăm âni de
terap ie cu SSR I au o pro b ab ilitate m ai m are de a m anifesta
sim ptom e de discontinuare. F luoxetina are cea m ai m ică proba
b ilitate de a se asocia cu acest sindrom , datorită faptului că
sem iviaţa m etabolitului său este m ai lungă de o săptăm ână, astfel
că întreruperea m edicam entului se face, practic, lent. în consecinţă,
fluoxetina s-a folosit în unele cazuri pentru tratarea sindrom ului
de discontinuare asociat cu term inarea terapiei cu alţi SSRI, cu
toate că sindrom ul în sine este auto—lim itat.
5. I n te r a c ţiu n i m e d ic a m e n to a se . Vezi Tabelul 25—10. SSRI nu
interferează cu m ajoritatea m edicam entelor. în cazul administrării
SSRI în asociere cu IM A O, L-triptofan, litiu sau cu alte antide-
25 : PSIH O FA R M A C O L O G IE ŞI ALTE TE R A PII BIO LO G IC E 477
TA BELU L 2 5 -1 0
IN T E R A C Ţ IU N I A L E S S R I C U A L T E M E D IC A M E N T E
SSRI Alte medicamente Efectul Importanţa clinică
Fluoxetină Desipramină Inhibarea metabolismului Posibilă
Carbamazepină Inhibarea metabolismului Posibilă
Diazepam Inhibarea metabolismului Fără importanţă
Haloperidol Inhibarea metabolismului Posibilă
Warfarină N ici o interacţiune
Tolbutamidă N ici o interacţiune
Fluvoxamină Antipirină Inhibarea metabolismului Fără importanţă
Propranolol Inhibarea metabolismului Improbabilă
Triciclice Inhibarea metabolismului Improbabilă
Warfarină Inhibarea metabolismului Posibilă
Atenolol N ici o interacţiune
D igoxină N ici o interacţiune
Paroxetină Fenitoină A UC creşte cu 12% Posibilă
Prociclidină AUC creşte cu 39% Posibilă
Cimetidină AUC a paroxetinei creşte cu 50% Posibilă
Antipirină N ici o interacţiune
Propranolol N ici o interacţiune
Tranilcipromină N ici o interacţiune Prudenţă în trata
mentul în asociere
Warfarină N ici o interacţiune Fără importanţă
Sertralină Antipirină Clearance crescut Fără importanţă.
Diazepam Clearance descrescut cu 13% Fără importanţă
Tolbutamidă Clearance descrescut cu 16%
Litiu N ic i o in teracţiun e farm aco- Prudenţă în trata
cinetică mentul în asociere
Desipramină N ici o interacţiune
Atenolol N ic i o in teracţiun e farm aco-
cinetică
Citalopram Cimetidină Creşte AUC a citalopramului
Metoprolol Poate să dubleze concentraţia
sanguină
[AUC= A re a U nder the Curve, „Aria de sub curbă" (curba concentraţie plasmatică /
timp); cantitatea totală de medicament care ajunge în plasmă după administrarea unei
doze unice.]
Adaptat după Harrington SJ: Clinical implications o f the pharmacology o f serotonin uptake
inhibitors. Int Clin Psychophcirmacol 1987;. 7(Suppl 2): 13, cu permisiune.
presive care inhibă recaptarea serotoninei se poate dezvolta un

sindrom serotoninic. Fluoxetină, sertralina şi paroxetina pot să
crească concentraţiile plasm atice ale antidepresivelor triciclice
până la niveluri care pot să cauzeze toxicitate clinică. Pe baza
analizelor in vitro ale enzim elor C Y P s-au descris o serie de
interacţiuni farm acocinetice potenţiale, dar interacţiunile relevante
clinic sunt rare.
K A P L A N & S A D O C K M A N U A L D E B U Z U N A R D E PSIHIATRIE CLINICĂ f
A socierea dintre litiu şi orice m edicam ent serotoninergic

tre b u ie u tiliz a tă cu p ru d e n ţă , d in c a u z a p o s ib ilită ţii de J
precipitare a convulsiilor. SSRI pot să crească durata şi severi- |
tatea halucinaţiilor induse de zolpidem .
a. F lu o x etin ă. Fluoxetina se poate adm inistra îm preună cu dozaje
reduse ale m edicam entelor triciclice. D in cauză că este metabo-
lizată de izoenzim a hepatică CY P 2D 6, fluoxetina poate să j
interfereze cu m etabolism ul altor m edicam ente la acele 7 pro-
cente din populaţie care posedă o izoform ă ineficientă a acestei
enzim ei, aşa-num iţii m etabolizatori deficitari (poor metabo-
lizers'). Fluoxetina poate să încetinească m etabolism ul carbama-
zepinei, al agenţilor anti-neoplazici, diazepam ului şi fenitoinei.
S-au descris interacţiuni m edicam entoase posibil semnificative
ale fluoxetinei cu benzodiazepinele, antipsihoticele şi litiul.
F lu o x e tin a nu in te ra c ţio n e a z ă cu w a rfa rin a , tolbutam ida
(O rinase) sau clorotiazida (D iuril).
b. S e r tr a lin ă . S ertralina poate să dislocheze w arfarina de pe
proteinele plasm atice şi poate să crească tim pul de protrombină.
D atele asupra interacţiunilor m edicam entoase ale sertralinei
susţin un profil în general asem ănător cu cel al fluoxetinei, cu
toate că sertralina nu interacţionează atât de intens cu enzima
C Y P 2D 6.
c. Paroxetină. P aroxetina se asociază cu un risc de interacţiuni
m edicam entoase m ai m are decât fluoxetina sau sertralina, din
cauză că este un inhibitor m ai puternic al enzim ei CYP 2D6.
C im etidina poate să crească concentraţiile sertralinei şi paroxe
tinei, iar fenobarbitalul (Solfoton, Lum inai) şi fenitoina pot să
descrească concentraţiile paroxetinei. D in cauza potenţialului
de interferenţă cu enzim a CY P 2D 6, asocierea paroxetinei cu
alte antidepresive, fenotiazine şi m edicam ente antiaritm ice
trebuie întreprinsă cu prudenţă. Paroxetina poate să crească
efectul anticoagulant al warfarinei. Coadm inistrarea paroxetinei
şi tram adolului (U ltram ) poate să precipite sindrom ul seroto
ninic la vârstnici.
d. C ita lo p ra m . C italopram ul nu este un inhibitor potent al nici
unei enzim e CYP. Adm inistrarea în asociere a cim etidinei creşte
concentraţiile citalopramului cu aproxim ativ 40%. Citalopramul
n u afectează, m etabolism ul digoxinei (Lanoxicaps, Lanoxin),
litiului, w arfarinei, carbam azepinei sau im ipram inei, şi nici
acestea nu afectează semnificativ metabolismul său. Citalopramul
c re ş te la d u b lu (de 2 o ri) c o n c e n tra ţiile p la s m a tic e ale
m etoprololului (Toprol XL, Lopressor), dar acest fenom en nu
are, de obicei, efecte asupra tensiunii arteriale sau frecvenţei
cardiace. N u sunt disponibile date în legătură cu asocierea
citalopramului cu inhibitorii puternici ai CYP 3 A4 sau CYP 2D6.
25: PSIH O F A R M A C O L O G IE ŞI ALTE TER APII BIO LO G IC E 479
B. V e n ia fa x in a . V eniafaxina este un m edicam ent antidepresiv eficient,

cu debut rapid al acţiunii. V eniafaxina se num ără printre m edica
m entele cele m ai eficiente în tratam entul depresiei severe cu elem ente
m elancolice.
1. A c ţiu n i farm aco lo g ice. V eniafaxina este bine absorbită din tractul
gastro-intestinal şi atinge concentraţiile p lasm atice de v â rf în
decurs de 2,5 ore. A re o sem iviaţă de aproxim ativ 3,5 ore, iar
m etabolitul său activ, O—dem etilvenlafaxina, are o sem iviaţă de 9
ore. în consecinţă, veniafaxina trebuie adm inistrată în două sau
trei prize zilnice.
Veniafaxina este un inhibitor neselectiv al recaptării a trei amine
biogene —serotonina, noradrenalina şi, într-o m ăsură m ai m ică,
dopam ina. V eniafaxina n u este activ ă la n iv elu l recep to rilo r
m uscarinici, nicotinici, histam inergici, opioizi sau adrenergici şi
nu este activă ca inhibitor al m onoam inooxidazei (IM A O ).
2. E fic a c ita te te ra p e u tic ă . V eniafaxina este aprobată pentru trata
m entul tulburării depresive m ajore şi al tulburării p rin anxietate
generalizată. M ulţi pacienţi sever deprim aţi răspund la veniafaxina
în decurs de două săptăm âni, la un dozaj de 200 m g/zi, o perioadă
de tim p ceva mai scurtă decât cele 2 pân ă la 4 săptăm âni necesare
de obicei pentru instalarea efectului SSRI. în consecinţă, venia
faxina în dozaje m ari ar p u tea să devină un m edicam ent preferat
pentru pacienţii sever afectaţi, la care se doreşte un răspuns rapid.
C u toate acestea, sim paticom im eticele (de ex., am fetam inele) şi
EC T deţin cel m ai rapid debut al acţiunii antidepresive, facându-şi
de obicei efectul într-o săptăm ână. în com paraţiile directe cu
fluoxetină, în tratam entul persoanelor sever deprim ate, cu ele
m ente m elancolice, veniafaxina este considerată superioară. N u
a fost raportată încă o com paraţie directă a venlafaxinei Cu sertra
lina, m edicam entul SSRJ. cel m ai eficient în tratam entul depresiei
severe cu m elancolie.
3. O r ie n tă r i clinice. V eniafaxina este disponibilă ca tablete cu elibe
rare im ediată de 25 m g, 37,3 m g, 50 m g, 75 m g şi 100 m g şi
capsule cu eliberare prelungită (E ffexor X R ) de 37,5 m g, 75 mg
şi 150 m g. Tabletele cu eliberare im ediată trebuie adm inistrate în
două sau trei prize zilnice, în tim p ce capsulele cu eliberare
prelungită se adm inistrează într-o priză unică, înainte de culcare,
p ân ă la dozajul m axim de 225 m g/zi. Tabletele şi capsulele cu
eliberare prelungită sunt la fel de potente, iar pacienţii stabilizaţi
cu una din form e poate să treacă la dozajul echivalent al celeilalte.
D ozajul iniţial obişnuit la persoanele cu depresie este de 75
m g/zi, adm inistrate ca tablete în două până la trei prize egale sau
ca şi capsule într-o singură priză la culcare. U nii pacienţi necesită
un dozaj iniţial de 37,5 m g/zi tim p de 4 până la 7 zile, pentru
1
480 K A PL A N & S A D O C K M A N U A L D E B U Z U N A R D E PSIHIATRIE C LINICĂ
reducerea la m inim um a efectelor secundare, în special a greţurilor,

înainte de creşterea treptată până la 75 m g/zi. L a depresivi, dozajul
se poate creşte până la 150 m g/zi, adm inistrate ca tablete în două
sau trei prize egale sau ca şi capsule cu eliberare p relungită într-o
singură priză seara, după o perioadă ad ecv ată de evaluare clinică
la dozajul anterior m ai m ic (de obicei 2 p ân ă la 3 săptăm âni).
D ozajul se poate creşte cu câte 75 m g la fiecare 4 zile sau m ai
m ult de 4 zile. P entru obţinerea unui răspuns satisfăcător, p erso a
nele cu depresie m oderată p robabil că nu n e c esită d o zaje m ai
m ari de 225 m g/zi, în tim p ce bolnavii cu d epresie sev eră p o t să
necesite dozaje de 300 p â n ă la 375 m g/zi.
P rin ad m inistrarea în că de la în cep u t a d o zajului de 200 m g/zi
se p o ate obţine un răspuns antidepresiv rap id — în u n a p â n ă la
două săptăm âni. D o zajul m axim al ven lafax in ei este 375 m g/zi.
D o zaju l v enlafaxinei treb u ie redus la ju m ă ta te la p e rso a n e le cu
fun cţiu n e h e p a tică sau ren ală se m n ificativ dim in u ată. D a c ă este
în treru p tă, v e n lafax in a trebuie d e screscu tă trep tat, p e p a rc u rsu l a
2 p ân ă la 4 săptăm âni.
4. P reca u ţiu n i şi reacţii a d verse. Venlafaxina este în general bine
tolerată. Cele mai frecvente reacţii adverse, care au apărut semni
ficativ mai frecvent în studiile controlate în cazul venlafaxinei
decât în tratamentul cu placebo, au fost următoarele: greaţă (37%
din totalul persoanelor tratate), somnolenţă (23%), uscăciunea
gurii (22% ), ameţeală (19% ), nervozitate (13% ), constipaţie
(15%), astenie (12%), anxietate (6%), anorexie (11%), vedert
neclară (6%), ejaculare sau orgasm anormal (12%) şi impotenţi
(6%). Incidenţa greţurilor se reduce într-o oarecare măsură prii
utilizarea capsulelor cu eliberare prelungită. E fectele adversi
sexuale ale venlafaxinei se pot trata ca şi cele ale SSRI. Din cauz
metabolismului ei rapid şi a absenţei relative a legării de proteini
discontinuarea bruscă a venlafaxinei poate să producă un sindroi
de discontinuare care constă din greţuri, som nolenţă şi insomnii
în consecinţă, venlafaxina trebuie întreruptă prin scădere treptai
pe parcursul a 2 până la 4 săptămâni.
Efectul advers cu potenţialul de severitate cel mai ridicat ca
se asociază cu venlafaxina este creşterea tensiunii arteriale la une
persoane, în special la cele tratate cu m ai mult de 300 m g/zi.
trialurile clinice, la persoanele care au primit 375 m g venlafaxi
pe zi s-a observat o creştere m edie cu 7,2 m m H g a tensiu
arteriale diastolice, spre deosebire de absenţa vreunei m odific
sem nificative la persoanele care au primit 75 m g sau 225 m g/z
de descreşterea m edie cu 2,2 mm H g la persoanele care au prii
placebo. într-un studiu s-au constatat creşteri persistente
tensiunii arteriale la niveluri mai mari decât 140/90 la 2%
25: P S IH O F A R M A C O L O G IE ŞI A L T E T E R A P II B IO L O G IC E 481
p e rso an ele care au p rim it p laceb o , la 3% din cei care a u p rim it

m ai p u ţin de 100 m g v e n la fax in ă p e zi, la 5% d in cei cu 101 p â n ă
Ia 200 m g/zi, la 7% d in cei cu 201 p â n ă la 3 0 0 m g /z i şi la 13% din
p e rso a n e le care au fost tra tate cu p e ste 3 0 0 m g d e v e n la fax in ă pe
zi. In co n sec in ţă , m ed ic am e n tu l tre b u ie să fie fo lo sit cu p ru d en ţă
la p e rso a n e le cu h ip erten siu n e a rte ria lă p re e x is te n tă şi, d a c ă este
folosit, acest lu c ru să se facă n u m a i la d o z a je le m a i m ici.
In p re z e n t n u su n t d isp o n ib ile in fo rm a ţii c u p riv ire la u tiliz a re a
v e n la fa x in e i Ia fe m e ile g ra v id e sa u c a re a lă p te a z ă . C u to a te
acestea, m ed icii treb u ie să e v ite p re sc rie re a o ric ă ro r m ed ic am e n te
n o u in tro d u se la fe m e ile g ra v id e sa u c a re a lă p te a z ă , p â n ă la
a c u m u la re a unei e x p e rie n ţe c lin ic e m a i a b u n d e n te .
5. In ter a c ţiu n i m ed ic a m e n to a se . C im e tid in ă in h ib ă m e ta b o lism u l
h e p a tic d e p rim ă tre c e re al v e n la fa x in e i şi c re ş te c o n c e n tra ţiile
m ed ic a m e n tu lu i n e m e tâ b o liz a t. T o tu şi, d a t fiin d c ă m e ta b o litu l
v e n la fa x in e i e ste ră sp u n z ă to r, în p rin c ip a l, d e e fe c tu l te ra p e u tic
al a c esteia , a c e a s tă in te ra c ţiu n e e s te im p o rta n tă n u m a i la p e r
s o a n e le cu h ip e rte n s iu n e sa u b o a lă h e p a tic ă p re e x is te n tă , la care
a so c ie re a re sp e c tiv ă tre b u ie să fie e v ita tă . V e n ia fa x in a c re şte co n
c e n tra ţiile p la s m a tic e ale h a lo p e rid o lu lu i a d m in is tra t în aso cie re .
C a to a te m e d ic a m e n te le a n tid e p re s iv e , v e n ia f a x in a n u tre b u ie
a d m in is tra tă m ai d e v re m e d e 14 z ile d u p ă u n tra ta m e n t c u IM A O
şi p o a te s ă p o te n ţe z e e fe c te le s e d a tiv e a le a lto r m e d ic a m e n te care
a c ţio n e a z ă a s u p ra S N C .
C . B u p r o p io n u l. B u p ro p io n u l e ste u n a g e n t d e p rim ă lin ie în tra ta m e n tu l
d e p re sie i şi p e n tru în c e ta re a fu m a tu lu i. în g e n e ra l, el e s te m a i e fic ie n t
îm p o triv a s im p to m e lo r d e p re s ie i d e c â t îm p o triv a a n x ie tă ţii ş i e ste
fo arte e fic ie n t în a so c ie re cu S S R I. î n p o fid a u n o r a v e rtis m e n te in iţia le
cu p riv ire Ia fa p tu l c ă p o a te s ă c a u z e z e c o n v u ls ii, e x p e rie n ţa c lin ic ă
a ra tă a c u m c ă , a tu n c i c â n d e s te f o lo s it în d o z a je le r e c o m a n d a te ,
b u p ro p io n u l n u d e ţin e o p ro b a b ilita te m a i rid ic a tă d e a c a u z a c o n v u lsii
în c o m p a ra ţie c u c e le la lte m e d ic a m e n te a n tid e p re s iv e . A b a n d o n a r e a
fu m a tu lu i a re cel m a i m a re s u c c e s a tu n c i c â n d b u p r o p io n u l (d e n u m it
Z y b a n p e n tru a c e a s tă in d ic a ţie ) e s te u tiliz a t î n a s o c ie re c u te h n ic i d e
m o d ific a re a c o m p o rta m e n tu lu i.
Bupropionul este un m edicam ent unic în arsenalul terapeutic actual,
având un profil foarte favorabil al efectelo r a d v erse'71 . Ca o notă
aparte în cadrul categoriei antidepresivelor, inhibarea funcţiei sexuale
este minoră în cazul tratamentelor cu acest m edicam ent. Bupropionul
are oarecare efecte dopam inergice şi p oate să servească şi ca uşor
psihostim ulant, precum şi ca antidepresiv.
171 în condifiile prescrierii foarte largi a bupropionului, au existat relativ numeroase

zuri letale, dar a căror legătură directă cu acest medicament este incertă. în Noua Zeelandă
ipropionul a fost reclasiflcat recent ca antidepresiv de a doua linie.
1. A c ţiu n i fa rm ac o lo g ic e . B upropionul se absoarbe bine din tractul

gastro-intestinal. V ârful concentraţiilor plasm atice ale form ulării
cu eliberare im ediată a bupropionului se ating, de obicei, la 2 ore
după adm inistrarea orală, iar vârful concentraţiilor condiţionării
cu eliberare susţinută se constată după 3 ore. Sem iviaţa compusului
se întinde de la 8 p â n ă la 40 de ore (m edia fiind de 12 ore).
2. E fic a c ita te a te r a p e u tic ă . E ficacitatea terapeutică în depresie a
bupropionului este bine stabilită atât în m ediul intraspitalicesc
cât şi în m ediul am bulator. B upropionul este o b u n ă opţiune la
persoanele deprim ate care nu răspund la m edicam entele seroto-
n in e rg ic e . A m e lio r a r e a s o m n u lu i în fa z e le in c ip ie n te ale
tratam entului se constată m ai puţin frecvent în cazul bupropionului
decât în cazul m ajorităţii celorlaltor antidepresive.
3. D o z a j şi a d m in is tra r e . B upropionul cu eliberare im ediată este
disponibil ca tablete de 75 m g şi 100 m g, iar bupropionul cu
eliberare susţinută (W ellbutrin SR) este disponibil ca tablete de
100 m g şi 150 m g. T ratam entul la persoana adultă „m ijlocie"
trebuie instituit oral cu 100 m g din form a cu eliberare im ediată,
de două ori pe zi, sau cu 150 m g din form a cu eliberare susţinută,
într-o singură priză zilnică. în cea de a patra zi de tratam ent dozajul
poate să fie crescut la 100 m g oral din form a cu eliberare im ediată
de trei ori pe zi sau la 150 m g oral din form a cu eliberare susţinută,
de două ori pe zi. C a o alternativă, se pot adm inistra câte 300 mg
d in co n d iţio n area cu eliberare su sţin u tă în fiecare dim ineaţă.
D ozajul de 300 m g/zi trebuie m enţinut tim p de câteva săptăm âni
înainte de a fi crescut m ai m ult. D in cauza riscului de convulsii,
creşterile dozajului nu trebuie să fie niciodată m ai m ari de 100
m g într-o p erio ad ă de 3 zile; doza pentru o dată [doza p e r doză]
de bu p ro p io n cu eliberare im ediată nu trebuie să fie niciodată
m ai m are de 150 m g, iar doza p er d o ză de bupropion cu eliberare
susţinută nu trebuie să depăşească niciodată 300 mg; doza zilnică
to tală nu trebuie să depăşească 450 m g (eliberare im ediată) sau
400 m g (eliberare susţinută).
4. P r e c a u ţiu n i şi re a c ţii a d v e rse . E fectele adverse cele m ai frec
vente care se asociază cu utilizarea bupropionului sunt cefaleea,
insom nia, acuzele de căi respiratorii superioare şi greaţa. Pot să
survină, de asem enea, nelinişte, agitaţie şi iritabilitate. Probabil
că din cauza efectelor sale de potenţare a neurotransm isiei dopa-
m inergice, b upropionul s-a asociat (rar) cu sim ptom e psihotice
(de ex., halucinaţii, deliruri şi catatonie) şi cu delirium . în legătură
cu b upropio nul, este no tab ilă absenţa inducerii de către acest
m edicam ent în tr-o m ăsură sem nificativă a hipotensiunii orto-
statice, c re şte rii în g reu ta te , so m n o len ţei d iu rn e şi efectelor
anticolinergice. U nele persoane pot, totuşi, să prezinte uscăciunea
25: P SIH O F A R M A C O L O G IE ŞI ALTE T E R A P II BIO LO G IC E 483
gurii sau constipaţie, iar scăderea în greutate poate să apară la

aproxim ativ 25% din pacienţii trataţi cu bupropion. B upropionul
nu cauzează m odificări sem nificative cardio-vasculare sau de
laborator clinic.
U n avantaj m ajor al bupropionului în com paraţie cu SSR I este
faptul că bupropionul este practic lipsit de orice efecte adverse
asupra funcţionării sexuale, în tim p ce SSR I se asociază cu astfel
de efecte la până la 80% din persoanele tratate. U nii din cei trataţi
cu bupropion pot să resim tă o creştere a responsivităţii sexuale şi
chiar orgasm e spontane.
în dozaje de 300 m g/zi sau m ai m ici, incidenţa convulsiilor
este în ju r de 0,1 %, ceea ce nu este m ai m u lt şi, în anum ite cazuri,
este m ai puţin decât incidenţa convulsiilor în tratam entul cu alte
antidepresive. R iscul de convulsii creşte p â n ă la în ju r de 5% în
cazul dozajelor între 400 m g şi 600 m g/zi. Factorii de risc pentru
co n v u lsii, cum ar fi an teced en tele cO m iţiale, u zu l de alcool,
întreruperea recentă a benzodiazepinelor, boala organică cerebrală,
traum atism ele cranio-cerebrale sau descărcările epileptiform e pe
EEG , ju stifică exam inarea critică a deciziei de a utiliza bupro
pionul.
La orice perso an ă cu istoric de traum atism cranian, tum oră
cerebrală sau altă b o ală organică cerebrală este necesară atenţie,
din cauză că bupropionul poate să scadă pragul convulsivant al
pacientului. P rezenţa anorm alităţilor E E G şi întreruperea recentă
a alcoolului sau a unui sedativ—hipnotic cresc, de asem enea, riscul
de convulsii induse de bupropion. D in cauză că dozajele m ari
(> 450 m g/zi) ale bupropionului se pot asocia cu o senzaţie de
euforie, bupropionul poate să fie relativ contraindicat la persoanele
cu istoric de abuz de substanţe. U tilizarea bupropionului la fem eile
gravide n u a fos t studiată, m edicam entul fiindu-le contraindicat.
D at fiind că bupropionul se excretă în laptele m atern, utilizarea
m edicam entului la fem eile care alăptează nu este recom andată.
S upradozele de bupropion se aso ciază cu deznodăm inte în
general favorabile, cu excepţia cazurilor unor doze şi supradoze
im ense ale m ai m ultor m edicam ente. C onvulsiile apar la în ju r de
o treim e din cazurile de supradoze, iar sfârşitul letal poate să
constituie rezultatul convulsiilor incontrolabile, al bradicardiei şi
al stopului cardiac. Totuşi, în general, supradozele de bupropion
sunt m ai puţin dăunătoare decât supradozele altor antidepresive,
cu excepţia, poate, a SSRI.
I n te r a c ţiu n i m e d ic a m e n to a se . B upropionul nu trebuie utilizat
în asociere cu IM A O , din cauza posibilităţii de inducere a unei
crize hipertensive; între încetarea unui tratam ent cu IM A O şi
instituirea tratam entului cu bupropion trebuie să treacă cel puţin
484 K A P L A N & S A D O C K M A N U A L D E B U Z U N A R D E PSIHIATRIE C LIN IC Ă
14 zile. A dm inistrarea concom itentă a bupropionului şi a unui

agent dopam inergic (de ex., levodopa — L aradopa, pergolid —
Perm ax, ropinirol —R equip, pram ipexol —M irapex, am antadină —
Sym m etrel şi brom ocriptină —Parlodel) poate să se asocieze cu
delirium , sim ptom e psihotice şi m işcări diskinetice. In asociere
cu litiu, bupropionul este eficient şi bine tolerat la unii bolnavi cu
depresie rezisten tă la tratam ent, dar această asociere poate să
cauzeze, rar, toxicitate SN C, inclusiv convulsii.
A socierea dintre bupropion şi fluoxetină constituie unul dintre
tratam entele cele m ai eficiente şi m ai bine tolerate ale tuturor
tipurilor de depresie, d ar câteva raportări de cazuri arată că această
com binaţie se poate asocia cu panică, delirium sau convulsii.
C arbam azepina poate să descrească concentraţiile plasm atice ale
bupropionului lăT ln ip ro p io n u l poate să crească concentraţiile
pasm atice ale acidului valproic (D epakene).
D. N e fa zo d o n u l. N efazodonul [Serzone] posedă efecte antidepresive
com parabile cu acelea ale SSRI dar, spre deosebire de SSRI, nefazodo
nul am eliorează continuitatea som nului şi nu are decât puţine efecte
asupra funcţionării sexuale. N efazodonul este, în general, bine tolerat.
D in punct de vedere chim ic, se înrudeşte cu trazodonul, dar cauzează
m ai p u ţin ă se d are . C u to a te ac estea , u n ii e x p e rţi c o n sid e ră că
nefazodonul este, în general, un antidepresiv m ai puţin eficient decât
SSRI.
1. O r ie n tă r i clinice. N efazodonul este disponibil în tablete nedivi-
z a b ile 172 de 50 m g, 200 m g şi 250 m g şi în tablete divizabile de
100 m g şi 150 m g. D ozajul iniţial care se recom andă în cazul
nefazodonului este de 100 m g de două ori pe zi, dar 50 m g de
două ori pe zi pot să fie m ai b ine tolerate, în special la persoanele
vârstnice. Pentru a lim ita apariţia efectelor adverse, doza zilnică
trebuie să fie crescută gradat, în trepte de câte 100 m g până la
200 m g, la intervale nu m ai m ici de o săptăm ână între o creştere
şi cea urm ătoare. Pacienţii vârstnici trebuie să prim ească în ju r de
două treim i din dozajele negeriatrice uzuale, cu un m axim um de
400 m g/zi. B eneficiile clinice ale nefazodonului, ca şi cele ale
celorlaltor antidepresive, devin de obicei vizibile după 2 până la
4 săptăm âni de tratam ent.
2. P re c a u ţiu n i şi re a c ţii a d v e rse . în trialurile preclinice, 16% din
subiecţi au discontinuat nefazodonul din cauza unui evenim ent
advers. M otivele cele mai frecvente ale discontinuării au fost greaţa
(3,5% ), am eţeala (1,9% ), insom nia (1,5% ), slăbiciunea (1,3% ) şi
172 Tabletele menţionate ca nedivizabile (la fel ca şi toate capsulele de medicament

nu trebuie fracţionate şi nici mestecate sau sfărâmate, pentru că acest lucru atrage alterarea
anumitor proprietăţi farmacocinetice (eliberarea controlată, rezistenţa la mediul gastric
acid etc) prin deteriorarea învelişului extern special al produsului.
25: P SIH O FA R M A C O L O G IE ŞI ALTE TE R A PII BIO L O G IC E 485
agitaţia (1,2% ). R eacţiile adverse raportate ale nefazodonului sunt

p re z e n ta te în T abelul 25—11. E v e n im e n te le a d v e rse au fost
dependente de dozaj şi au tins să apară la concentraţii semnificative
ale m edicam entului (dozaje > 3 0 0 m g/zi).
TA B ELU L 25-11
R E A C Ţ II A D V E R S E R A P O R T A T E C U N E F A Z O D O N (300-600 m g/zi)
ŞI C U P L A C E B O
Reacţia Nefazodon (%) Placebo ( %')' '
Cefalee 36 33
Uscăciunea gurii 25 13
Somnolenţă 25 14
Greaţă 22 12
Ameţeală 17 5
Constipaţie 14 8
Insomnie 11 9
Slăbiciune 11 5
„Cap uşor“ 10 3
Vedere neclară 9 3
D ispepsie 9 7
Confuzie 7 2
E. M irta z a p in a . M irtazapina [Rem eron] este la fel de eficientă ca şi

am itriptilina în privinţa ridicării dispoziţiei, dar nu prezin tă efectele
adverse anticolinergice ale antidepresivelor triciclice şi nici efectele
adverse gastro-intestinale şi anxiogene ale SSR I. M irtazapina este
p u ţin u tiliz a tă d in c a u z ă că n u e ste m ai e fic ie n tă d e c â t alte
antidepresive şi cauzează la fel de m ultă som nolenţă ca m edicam entele
triciclice173 .
F. R e b o x e tin a (V e s tra ). R eb o x etin a nu este în că a p ro b a tă p entru
desfacere în Statele Unite. Ea inhibă selectiv recaptarea noradrenalinei
şi are efecte reduse asupra recaptării serotoninei. A stfel, ea constituie
im aginea în oglindă a SSR I, care inhibă recaptarea serotoninei, dar
nu şi pe cea a noradrenalinei. în cadrul com paraţiilor clinice directe
cu fluoxetină, reboxetina a constituit un tratam ent m ai eficient al
persoanelor cu depresie severă, im agine de sine deficitară şi motivaţie
redusă.
1. E fic a c ita te a te ra p e u tic ă . R eboxetina este eficientă în tratamentul
tu lb u ră rilo r d ep resiv e acute şi cronice, cum ar fi tulburarea
depresivă m ajoră şi distim ia. R eboxetina poate să producă, de
asem enea, descreşterea relativ rapidă a sim ptom elor fobiei so-
173 Recent a apărut o condiţionare injectabilă pentru administrarea intravenoasă a

mirtazapinei.
486 K A P L A N & SA D O C K M A N U A L D E B U Z U N A R D E PSIHIATRIE CLINICĂ
ciale. R eboxetina este la fel de eficientă ca şi im ipram ina şi ar

p u tea fi m ai eficientă decât fluoxetina în tratam entul persoanelor
cu depresie severă. Prim ele evaluări clinice ale reboxetinei s-au
c o n c e n tra t a s u p ra a d a p tă r ii\s o c ia le , a s u p ra m o tiv a ţie i de
interacţiune socială şi asupra altor aspecte ale relaţiei dintre seif
şi m ediu. A fectările sociale, în special cele care gravitează înjurai
percepţiei negative de sine şi în ju ru l nivelului scăzut al activităţii
sociale, par să răspundă m ai rapid la reboxetină decât la fluoxetină.
în consecinţă, reboxetina poate să faciliteze o adaptare socială
m ai satisfăcătoare, prin creşterea anim ării [drive] şi prin facilitarea
senzaţiei de control asupra propriei vieţi a persoanei respective.
Poate să fie un agent deosebit de eficient în tratam entul persoanelor
m elancolice ale căror abilităţi de a face faţă sunt nesatisfăcătoare,
S pre d e o se b ire de flu o x e tin ă , re b o x e tin a m ă re şte eficienţa
som nului, dar fără să se asocieze cu som nolenţă diurnă.
* D in cauză că reboxetina şi SSRI acţionează în m od direct asupra
unor sistem e de neurotransm iţători care nu se suprapun, ar fi logică
a so cierea lo r în tratam en tu l p e rso a n e lo r a c ăro r depresie nu
răspunde la m onoterapia cu unul dintre aceşti agenţi. N u există
încă date clinice care să vină în sprijinul aceste asocieri.
2. O r ie n tă r i clinice. M ajoritatea persoanelor răspund la 4 m g de
două ori pe zi; dozajul m axim este de 10 m g/zi. D ozajul reboxe
tinei trebuie scăzut la persoanele vârstnice şi la cele cu afectare
renală severă.
3. P r e c a u ţ iu n i şi r e a c ţii a d v e rs e . E fe cte le a d v e rse cele mai
frecvente sunt urinarea ezitantă [dificultăţile de iniţiere a micţiunii],
cefaleea, constipaţia, congestia nazală, diaforeza, uscăciunea gurii,
descreşterea libidoului şi insom nia. în utilizarea pe term en lung,
persoanele care iau reboxetină nu resim t m ai m ulte efecte ad
verse decât persoanele care iau placebo.
G . M e d ic a m e n te le tric ic lic e şi te tra c ic lic e . A ntidepresivele triciclice
şi tetraciclice (Tabelul 25—12) sunt puţin utilizate, din cauza efectelor
lor adverse (C apitolul 10).
H . IM A O . IM A O (Tabelul 25—13) sunt antidepresive foarte eficiente,
dar sunt p u ţin folosite din cauza precauţiunilor dietetice care trebuie
urm ate p entru a evita crizele hipertensive induse de tiram ină şi din
cauza interacţiunilor m edicam entoase dăunătoare (vezi Tabelul 10—11
la C apitolul 10).
V II. M e d ic a m e n te a n tim a n ia c a le
A. L itiu l. L itiul se foloseşte în tratam entul pe term en scurt şi în trata
m entul profilactic al tulburării bipolare I.
1. A c ţiu n i fa rm ac o lo g ic e . D upă ingerare, litiul se absoarbe com
plet în tractul gastro-m testinal. Concentraţiile serice ating vârful
25: P SIH O F A R M A C O L O G IE ŞI A LTE T E R A PII BIO LO G IC E 487
T A B ELU L 2 5 - 1 2
IN F O R M A Ţ I I C L IN IC E D E S P R E M E D I C A M E N T E L E T R I C I C L I C E ŞI
T E T R A C I C L IC E
D om en iu l u zu ala de dozaj
D enum irea generică D enum irea com ercială p en tru adulţi (m g)
Imipramină Tofranil 150—300b
Desipramină Noi'pramin 150—300b
Trimipramină Surmontil 1 5 0 -2 0 0
Amitriptilmă Elavil 150—300b
Nortriptilină Pamelor, Aventyl 5 0 -1 5 0
Protriptilină Vivactil 1 5 -6 0
Amoxapină Asendin 1 5 0 -4 0 0
Doxepină Adapin, Sinequan 150—300h
Maprotilină Ludiomil 1 5 0 -225
Clomipramină Anafranil 1 5 0 -2 5 0
“ Domeniul exact poate să difere de la un laborator la altul.

b Include compusul părinte şi metabolitul demetilat.
TA BELU L 2 5 -1 3
P R E P A R A T E D IS P O N IB IL E Ş I D O Z A J E T I P I C E A L E IM A O
D en um irea D ozaj ziln ic D ozaj zilnic

D en um irea
com ercială P rep arate uzual uzual m axim
gen erică
(m g) (m g)
Isocarboxazid" Marplan tablete de 10 mg 2 0 -4 0 60
M oclobemid1’ Manerix tablete de 100 şi 3 0 0 -6 0 0 600
Fenelzină Nardil 150 mg 3 0 -6 0 90
Selegilină Eldepryl, tablete de 15 m g 10 30
Tranilcipromină Atapryl tablete şi capsule 2 0 -6 0 60
Parnate de 15 m g
tablete de 10 mg
0 Disponibil direct de la producător.
b Nu este disponibil în Statele Unite.
în i,5 ore de la adm inistrarea preparatelor standard şi în.4 până

Ia 4,5 ore în cazul condiţionărilor cu eliberare controlată. Litiui
nu se leagă de proteinele plasm atice, nu este m etabolizat şi se
excretă prin rinichi. Sem iviaţa sa plasm atică este iniţial de 1,3
zile şi este de 2,4 zile după adm inistrarea tim p de peste un an.
B ariera h em ato-encefalicâ nu perm ite decât trecerea lentă a
litiului; acesta este m otivul pentru care o supradoză unică nu
cauzează toxicitate în m od obligatoriu şi, de asem enea, m otivul
pentru care intoxicaţia cu litiu pe term en lung se rezolvă lent.
Sem iviaţa litiului este de aproxim ativ 20 de ore [doză unică] iar
nivelul de echilibru [steady—state] se atinge după 5 până la 7
zile de adm inistrare regulată. C learance-ul renal al litiului este

scăzut la persoanele cu insuficienţă renală (frecvent la vârstnici).
E xcreţia litiului creşte în cursul sarcinii, dar descreşte după
n a şte re . L itiu l se e x c re tă în la p te le m ate rn şi, în c a n tită ţi
nesem nificative, în fecale şi sudoare.
2. E fic a c ita te a te r a p e u tic ă
a. E p is o a d e le m a n ia c a le . L itiul controlează m ania acută. El
prev in e recăderea la aproxim ativ 80% din p ersoanele cu
tulburare bipolară I şi la un procent ceva m ai m ic de persoane
cu m anie m ixtă sau disforică, cu tulburare bipolară cu ciclare
rapidă, cu abuz de substanţe com orbid Sau cu encefalopatie,
în concentraţii terapeutice, litiul adm inistrat singur [monote-
rap ia cu litiu] îşi exercită efectul antim aniacal în una până la
trei săptăm âni. în consecinţă, pentru a controla m ania în m od
acut, în cursul p rim e lo r câto rv a săptăm âni trebuie să se
adm inistreze, de asem enea, o benzodiazepină (de ex., clona-
z epam sau lorazepam ) sau un an tag o n ist al recep to rilo r
dopam inici (de ex., haloperidol sau clorprom azină).
L itiul este eficient la î n ju r de 70—80% din persoanele cu
tulburare bipolară I, ca profilaxie pe term en lung atât a episoa
delor m aniacale cât şi a celor depresive.
b . E p is o a d e le d e p re siv e . L itiul este eficient în tratam entul
tulburării depresive m ajore şi al depresiei asociate cu tulbu
rarea bipolară I. L itiul exercită un efect antidepresiv parţial
sau com plet la aproxim ativ 80% din persoanele cu tulburare
bipolară I. M ulţi bolnavi iau în asociere litiu şi un antide
presiv, ca tratam ent de întreţinere pe term en lung al bolii
bipolare. A ugm entarea terapiei cu litiu prin asocierea val-
proatului sau a carbam azepinei este de obicei bine tolerată,
cu p uţine riscuri de precipitare a m aniei.
A tunci când survine un episod depresiv la un o persoană
care face tra tam e n t de în tre ţin ere cu litiu, d iag n o sticu l
diferenţial trebuie să includă hipotiroidia indusă de litiu,
abuzul de substanţe şi lipsa de com plianţă faţă de terapia cu
litiu . A b o rd ă rile te ra p e u tic e p o s ib ile in c lu d c re ş te re a
concentraţiei litiului (până la 1—1,2 m Eq/L); asocierea de
horm on tiroidian suplim entar (de ex., 25 m g liotironină —
C ytom el pe zi), chiar şi în prezenţa u nor constatări norm ale
la testele funcţiei tiroidiene; augm entarea litiului cu valproat
sau carbam azepina; utilizarea ju d icio asă a antidepresivelor;
ECT; şi psihoterapia. U nii experţi relatează că adm inistrarea
EC T la o persoană care ia litiu poate să crească riscurile de
disfuncţie cognitivă, dar acest subiect este controversat.
O dată ce episodul depresiv acut s-a rezolvat, celelalte terapii
tre b u ie în c e ta te p rin d e s c re ş te re tre p ta tă , în fav o a re a

m onoterapiei cu litiu, dacă aceasta din urm ă este tolerată
clinic.
c. în tr e ţin e r e a . T ratam entul de întreţinere cu litiu descreşte
m arcat frecvenţa, severitatea şi durata episoadelor m anicale
şi depresive la persoanele cu recăderi ale tulburării bipolare
I. în cursul tratam entului cu placebo, în ju r de 80% din
persoanele cu tulburare bipolară I recad, în tim p ce recăderea
are loc la num ai în ju r de 35% din persoanele tratate cu litiu.
L itiul furnizează o profilaxie a m aniei relativ m ai eficientă
decât cea a depresiei, pentru aceasta din urm ă putând să fie
necesare, interm itent sau continuu, strategii antidepresive
suplim entare.
întreţinerea cu litiu este indicată aproape întotdeauna după
un al doilea episod de m anie sau depresie din cadrul tulburării
bipolare I. întreţinerea cu litiu trebuie luată'în considerare în
m od serios după un prim episod la adolescenţi precum şi la
persoanele care au istoric fam ilial de tulburare bipolară I,
care au sistem e de sprijin deficitare, care nu au avut factori
precipitanţi ai prim ului episod, care se găsesc la risc ridicat
de sinucidere, care sunt în vârstă de 30 de ani sau m ai mult,
care au avut debut brusc al prim ului lor episod, care au avut
u n prim episod de tip m aniacal sau care sunt de sex m ascu
lin. Litiul este, de asem enea, un tratam ent eficient la persoa
nele cu tulburare ciclotim ică severă.
N ecesitatea [înţelepciunea] in stituirii tratam entului de
întreţinere încă după prim ul episod m aniacal este ilustrată
de câteva observaţii. în prim ul rând, fiecare episod m aniacal
creşte riscul de episoade ulterioare. în al doilea rând, la
pacienţii responsivi la litiu, recăderile au o probabilitate de
apariţie de 28 de ori m ai m are după întreruperea litiului. în
al treilea rând, există prezentări de cazuri care descriu bolnavi
care au fost iniţial responsivi la litiu, apoi au încetat să m ai
ia litiu şi, în cursul episoadelor ulterioare, nu au m ai fost
responsivi la litiu.
Răspunsul la tratam entul cu litiu este de o asem enea natură,
încât continuarea tratam entului de întreţinere se asociază
adesea cu eficacitate crescândă şi cu reducerea m ortalităţii.
C a atare, faptul că, după o perioadă relativ scurtă de tratament
de întreţinere cu litiu, are loc un episod de depresie sau de
m anie nu co n stitu ie neap ărat u n in d ic iu de insucces al
tratam entului. Totuşi, m onoterapia cri litiu poate să înceapă
să îşi piardă eficacitatea după câţiva ani de aplicare cu succes.
D acă se întâm plă acest lucru, poate să fie util tratam entul
suplim entar cu carbam azepină sau valproat.
D ozajele de întreţinere ale litiului pot adeseori să fie

adaptate în v ederea obţinerii unor concentraţii serice sau
plasm atice ceva m ai scăzute decât acelea care sunt necesare
p e n tru tratam en tu l m aniei acute. D acă u tiliz a re a litiului
trebuie să fie încetată, dozajul trebuie să fie redus treptat.
D iscontinuarea bruscă a terapiei cu litiu se asociază cu riscul
crescu t de recu ren ţă rap id ă a ep iso ad elo r m aniacale sau
depresive.
3. D o zaj şi o r ie n tă r i clinice
a. In v e s tig a ţiile m ed ic ale in iţia le. înainte ca m edicul să pre
scrie litiu, un alt m edic decât psihiatrul trebuie să efectueze
o exam inare de rutină som atică (fizică) şi de laborator a
bolnavului respectiv. E xam inarea de laborator trebuie să in
c lu d ă m ă su ra re a c o n c e n tra ţie i c re a tin in e i serice (sau a
concentraţiei creatininei în urina din 24 de ore, dacă m edicul
are vreun m otiv de suspiciune în privinţa integrităţii funcţiei
renale), electro liţii, testele funcţiei tiroidiene (horm onul
stim u la to r al tiro id e i, triio d tiro n in a şi tiro x in a ), h e m o -
leucogram a com pletă, EK G şi testul de sarcină la fem eile de
vârstă fertilă.
b. R e c o m a n d ă ri d e d o z a j. în Statele U nite condiţionările litiu
lui includ capsule de carbonat de litiu de 150 m g, 300 m g şi
600 m g cu eliberare obişnuită (Eskalith, L ithonate); tablete
de carbonat de litiu de 300 m g cu eliberare obişnuită (Litho-
tabs); capsule de carbonat de litiu de 450 m g cu eliberare
controlată (E skalith CR); şi sirop de citrat de litiu cu concen
traţia de 8 m Eq/5 m L.
D ozajul iniţial pentru m ajoritatea p ersoanelor adulte este
cel de câte 300 m g din condiţionarea obişnuită de trei ori pe
zi. D ozajul iniţial la persoanele vârstnice sau la persoanele
cu afectări renale trebuie să fie cel de câte 300 m g o dată sau
de două ori pe zi. D ozajul final între 900 şi 1.200 mg/zi
produce de obicei o concentraţie terapeutică de 0,6 până la
1 m E q/L , iar dozajul de 1.200 până la 1.800 m g/zi produce
de obicei o concentraţie terapeutică de 0,8 până la 1,2 mEq/L.
D ozajul de întreţinere se poate adm inistra fie în două sau
trei prize egale ale condiţionării obişnuite, fie într-o singură
p riză a condiţionării cu eliberare susţinută care echivalează
cu prizele zilnice com binate ale condiţionării cu eliberare
obişnuită. U tilizarea p rizelo r m ultiple reduce tulburările
gastrice şi evită vârfurile ridicate unice ale concentraţiilor
litiului.
c. C o n c e n tra ţiile p la s m a tic e şi serice. M ăsurarea concen
traţiilor serice şi plasm atice ale litiului constituie o m etodă
de evaluare standard. Valorile respective servesc drept bază

a ajustării dozelor. C oncentraţiile litiului trebuie determ inate
de rutină la fiecare 2 p ân ă la 6 luni, precum şi cu prom p
titudine la persoanele suspectate de necom plianţă cu dozajul
prescris, la cele care m anifestă sem ne de toxicitate sau la
cele care se găsesc în cursul unei m odificări a dozajului.
G h id u rile cele m ai frecv en te rec o m an d ă 1,0 p ân ă la
1,5 m E q /L în tra ta m e n tu l m an ie i acu te şi 0,4 p â n ă la
0,8 m E q/L în tratam entul de întreţinere.
4. P re c a u ţiu n i şi re a c ţii a d v e rse . M ai puţin de 20% din cei care
iau litiu nu resim t nici un efect advers, iar efectele adverse
sem nificative se m anifestă la cel puţin 30% din cei care fac
tra tam e n t cu litiu. E fectele a d v erse cele m ai frecv en te ale
tratam entului cu litiu sunt deranjam entele gastrice, creşterea în
greutate, trem orul, astenia şi afectarea cognitivă uşoară.
5. In te ra c ţiu n ile m ed icam en to ase. Interacţiunile m edicam entoase
ale litiului sunt sum arizate în Tabelul 25—12.
V a lp ro a tu l. V alproatul este un m edicam ent de p rim ă linie în trata
m entul tulburării bipolare I, cel puţin egal ca eficacitate şi siguranţă
cu litiul. C ondiţionările disponibile includ acidul valproic (Depa-
kene), o m ixtură de acid valproic şi valproat de sodiu în proporţie
de 1:1 (D epakote) şi valproatul de sodiu injectabil (D epacon). Fie
care dintre aceste form e farm aceutice este echivalentă terapeutic cu
celelalte, pentru că la pH —ul fiziologic acidul valproic disociază în
ioni valproici [„valproat"].
1. A c ţiu n i fa rm a c o lo g ic e . Toate co n d iţio n ările valproatului se
absorb rapid şi com plet după adm inistrarea orală. Sem iviaţa în
starea de echilibru dinam ic stabil [steady—state] a valproatului
este de 8 p ân ă la 17 ore, iar concentraţiile plasm atice eficiente
din punct de vedere clinic p ot să fie m enţinute de obicei prin
adm inistrarea de una, două, trei sau patru ori pe zi. La concentraţii
serice ale valproatului m ai m ari decât 50 până la 100 pg/m L ,
legarea de proteine se saturează iar concentraţiile de valproat
liber, eficient terapeutic, cresc.
2. E fic ie n ţa te ra p e u tic ă
a. E p iso ad e m aniacale. Valproatul controlează eficient simpto-
m ele m aniacale la aproxim ativ două treim i din pacienţii cu
m anie acută. V alproatul reduce, de asem enea, sim ptom ele
psihiatrice generale şi necesitatea dozelor suplim entare de
benzodiazepine sau de antagonişti ai receptorului dopaminic.
Pacienţii m aniacali răspund, de obicei, în decurs de una până
la patru zile după ce concentraţiile serice ale valproatului au
crescut la peste 50 pg/m L. în cazul folosirii strategiilor de
dozare treptată, această concentraţie serică se poate realiza
în decurs de o săptăm ână de la instituirea tratam entului, dar

stra te g iile m ai n o i de în că rca re o rală rap id ă rea liz e a ză
concentraţii serice terapeutice în decurs de o zi şi pot să
controleze sim ptom ele m aniacale în decurs de 5 zile. Efectele
anti-m aniacale pe term en scurt ale valproatului pot să fie
augm entate p rin asocierea litiului, carbam azepinei sau a
a n ta g o n iş tilo r r e c e p to r u lu i d o p a m in ic . A n ta g o n iş tii
serononinei-dopam inei (antipsihoticele atipice) şi gabapen-
tinul (N eurontin) pot, de asem enea, să potenţeze efectele
valproatului, chiar dacă m ai puţin rapid. D in cauza profilului
m ai favorabil al efectelor sale adverse cognitive, derm ato
logice, tiroidiene şi renale, valproatul este preferat faţă de
litiu în tratam entul m aniei acute la copii şi la persoanele
vârstnice.
b. E p iso a d e d e p re siv e. A dm inistrat singur (în m onoterapie),
valproatul este m ai p uţin eficient în tratam entul pe term en
scurt al episoadelor depresive din tulburarea bipolară I, în
com paraţie cu tratam entul episoadelor m aniacale ale aceleiaşi
tulburări. L a bolnavii cu sim ptom e depresive, valproatul este
m ai eficient în tratam entul agitaţiei decât în cel al disforiei.
c. în tr e ţin e r e . Valproatul este eficient în tratam entul de între
ţin ere al tulburării bipolare I, consem nându-se episoade
m aniacale m ai puţine, m ai puţin severe şi m ai scurte. în com
paraţiile directe, valproatul este cel puţin la fel de eficient ca
litiul şi este m ai bine tolerat decât acesta, în com paraţie cu
litiul, valproatul poate să fie deosebit de eficient la persoanele
cu tulburare bipolară I cu ciclare rapidă şi cu ciclare ultra-ra-
pidă, cu m anie disforică sau m ixtă şi cu m anie secundară
unei condiţii m edicale generale, precum şi la persoanele cu
com orbiditate prin abuz de substanţe sau atacuri de panică
sau la cele care nu au m anifestat răspuns com plet favorabil
la tratam entul cu litiu. A socierea valproatului cu litiul poate
să fie m ai eficientă decât m onoterapia cu litiu.
L a p erso an ele cu tulburare b ip o lară I, tratam entul de
întreţinere cu valproat reduce m arcat frecvenţa şi severitatea
e p iso a d e lo r m an iacale, dar nu este d ecât p u ţin p â n ă la
m oderat eficient din punctul de vedere al prevenirii episoa
delor depresive.
E ficacitatea profilactică a valproatului poate să fie aug
m entată prin asocierea de litiu, carbam azepină, antagonişti
ai re c e p to ru lu i d o p a m in ic , a n ta g o n işti ai s e ro to n in e i—
d o pam inei, m ed icam en te an tid ep resiv e, g ab ap en tin sau
lam otrigin (Lam ictal).
. O r ie n tă r i clinice.
a. E v a lu a re a p r e - tr a ta m e n t. E valuarea pre-tratam ent trebuie
să includă de rutină form ula leucocitară şi trom bocitem ia,
m ăsurarea concentraţiilor transam inazelor hepatice şi testul
de sarcină, dacă este cazul. A m ilazem ia şi testele coagulării
sângelui trebuie efectuate dacă se suspectează preexistenta
unei boli pancreatice sau a unei coagulopatii.
b. D ozaj şi a d m in is tra re . Valproatul este disponibil într-o serie
de condiţionări şi dozaje. în tratam entul m aniei acute, pentru
accelerarea controlului sim ptom elor se poate folosi o strategie
de încărcare orală cu 20 m g până la 30 m g/kg pe zi. A cest
regim este de obicei bine tolerat, dar poate să cauzeze sedare
excesivă şi trem or la persoanele vârstnice. Stabilizarea rapidă
a com portam entului agitat se poate realiza printr-o perfuzie
intravenoasă cu valproat. în absenţa m aniei acute, este m ai
bine ca tratam entul m edicam entos să se instituie treptat, astfel
încât efectele secundare frecvente reprezentate de greţuri,
vărsături şi sedare să fie reduse la m inim um . D ozajul în prim a
zi trebuie să fie de 250 m g, adm inistrate la m asă. A cest dozaj
se poate creşte la 250 m g oral de trei ori pe zi, în decurs de 3
p ân ă la 6 zile.
C oncentraţiile plasm atice integrale pot fi evaluate dim i
neaţa, înainte de adm inistrarea prim ei prize zilnice a m edica
m en tu lu i. C o n c e n tra ţiile p la sm a tic e te ra p e u tic e p en tru
controlul convulsiilor se înscriu între 50 m g şi 150 m g/m L,
dar de obicei sunt bine tolerate concentraţiile de până la 200
m g/m L. Este judicios să se folosească aceeaşi gam ă de con
centraţii şi pentru tratam entul tulburărilor mintale; majoritatea
studiilor controlate au utilizat 50 p ân ă la 100 m g/m L.
M ajoritatea persoanelor ating concentraţiile plasm atice
terapeutice la un dozaj între 1.200 m g şi 1.500 m g/zi, adm i
nistrate în două prize egale. O dată ce sim ptom ele sunt bine
controlate, întreaga doză zilnică se poate adm inistra într-o
singură priză, la culcare.
c. M o n ito riz a re a de la b o ra to r. La o lună după instituirea trata
m entului şi, ulterior, la fiecare 6 până la 24 de luni trebuie să
se determ ine form ula leucocitară şi trom bocitem ia precum
şi concentraţiile transam inazelor hepatice. Totuşi, din cauză
că m o n ito riz a re a , c h ia r fre c v e n tă , nu p o a te să p rez ică
toxicitatea severă de organ, este prudent ca, atunci când i se
dau instrucţiunile necesar pacientului, să se pună accentul
pe necesitatea de evaluare prom ptă a oricăror stări patologice
[,,boli“] nou apărute. C reşterile asim ptom atice ale concen
traţiilor transam inazelor, până la de trei ori lim ita superioară
a norm alului, sunt frecvente şi nu necesită nici o m odificare

a dozajului.
4. P r e c a u ţiu n i şi re a c ţii a d v e rse . T ratam entul cu valproat este în
general sigur şi bine tolerat, iar valproatul are o probabilitate
m ai m ică decât litiul de a fi discontinuat din cauza efectelor
adverse. E fectele adverse cele m ai frecvente sunt greaţa, vărsă
turile, dispepsia şi diareea. E fectele gastro-intestinale sunt, în
general, m ai frecvente în prim a lună de tratam ent, în special
dacă dozajul este crescut rapid. A cidul valproic netam ponat are
o probabilitate m ai m are de a cauza sim ptom e gastro-intestinale
decât condiţionările de divalproex dispersabile cu înveliş enteric
sau cele cu eliberare întârziată. Sim ptom ele gastro-intestinale
p ot să răspundă la antagoniştii receptorilor histam inic H 2. Alte
efecte adverse frecvente im plică sistem ul nervos (de ex., sedare,
ataxie, dizartrie şi trem or). T rem orul indus de valproat poate să
răsp u n d ă b in e la tra tam e n tu l cu a n tag o n işti ai recep to rilo r
B-adrenergici sau cu gabapentin. P entru a trata celelalte efecte
adverse neurologice, de obicei este necesar ca dozajul valproa
tului să fie descrescut.
C reşterea în greutate constituie un efect advers, în special în
tratam entul pe term en lung, putând fi tratată cel m ai bine prin
recom andarea unei diete rezonabile şi a exerciţiului fizic moderat.
E fectele adverse cele m ai severe ale tratam entului cu valproat
im plică pancreasul şi ficatul. D acă la bolnavul tratat cu valproat
apar sim ptom e de letargie, stare de rău general [,,m aleză“], ano
rexie, greţuri şi vărsături, edem e şi dureri abdom inale, m edicul
trebuie să ia în considerare posibilitatea hepato—toxicităţii severe.
S-au raportat cazuri rare de pancreatită; acestea apar cel mai
frecvent în cursul prim elor 6 luni de tratam ent, iar ocazional
condiţia respectivă poate să ducă la deces.
C . C a rb a m a z e p in a . C arbam azepina este eficientă în tratam entul ma
niei acute şi în tratam entul profilactic al tulburării bipolare I. Ea
este un agent de p rim ă linie, alături de litiu şi de acidul valproic.
1 . E fic ie n ţa te r a p e u tic ă
a. E p is o a d e m a n ia c a le . E ficacitatea carbam azepinei în trata
m entul m aniei acute este com parabilă cu eficacitatea litiului
şi antipsihoticelor. C arbam azepina este, de asem enea, efici
entă ca agent de a doua linie în prevenirea atât a episoadelor
m aniacale cât şi a celor depresive din tulburarea bipolară I,
după litiu şi acidul valproic.
b . E p iso a d e d ep resiv e. C arbam azepina constituie o alternativă
m edicam entoasă la pacienţii ale căror episoade depresive
m anifestă periodicitate m arcată sau rapidă.
25: P SIH O F A R M A C O L O G IE ŞI A LTE TE R A PII BIO LO G IC E 495
a. D ozaj şi adm in istrare. C arbam azepina este disponibilă ca
tablete de 100 m g şi 200 m g şi ca suspensie ce conţine 100
m g/5 m L . D ozajul iniţial uzual este de 200 m g oral de două
ori pe zi; totuşi, dozajul optim este cel de trei ori pe zi, care
se atinge p rin creştere treptată. Este disponibilă o versiune
cu eliberare prelungită, care se p retează la adm inistrarea de
două ori p e zi, ca tablete de 100 m g, 200 m g şi 400 mg.
D ozajul trebuie crescut cu nu m ai m ult de 200 m g/zi la fiecare
2 până la 4 zile, pentru a reduce la m inim um apariţia efectelor
adverse.
b. C on cen traţiile sanguine. în ain te de a se trage concluzia că
m edicam entul nu este eficient în tratam entul unei tulburări a
dispoziţiei, este necesară atingerea concentraţiile sanguine
anticonvulsivante, care se în tind de la 4 m g la 12 m g/m L.
D ozajul necesar pentru realizarea concentraţiilor plasm atice
d in dom eniul terapeutic uzual variază în tre 400 m g şi 1.600
m g/zi, cu o m edie în ju r de 1.000 m g/zi.
3. P recau ţiu n i şi reacţii adverse. C ele m ai rare, dar şi cele m ai
grave, efecte adverse ale carbam azepinei sunt discraziile san
guine, Hepatita şi derm atita exfoliativă. D in alte puncte de vedere,
carbam azepina este relativ bine tolerată de bolnavi, cu excepţia
u nor efecte uşoare gastro-intestinale şi la nivelul SN C, care pot
să fie reduse sem nificativ dacă dozajul se creşte lent şi dacă se
m enţin concentraţiile p lasm atice m inim e care sunt eficiente.
4. Interacţiuni m edicam entoase. în principal din cauză că induce
câteva enzim e hepatice, carbam azepina poate să interacţioneze
cu num eroase m edicam ente (Tabelul 25—14).
D . A lte an ticonvu lsivante. E xperienţa iniţială cu patru anticonvulsi
vante noi în tratam entul tulburărilor bipolare pare prom iţătoare, cu
toate că datele respective sunt lim itate în prezent.
1. G abapentin
2. L am otrigin
3. T opiram at (Topam ax)
4. O xcarbam azep in ă (T rileptal).
VIII. Stim ulante
A . Sim p atom im etice. (D enum ite, de asem enea, analeptice şi p sih o s-
tim ulante). Sim patom im eticele sunt eficiente în tratam entul tul
burării prin deficit atenţional/hiperactivitate (A D H D ). Sim patom i
m eticele de p rim ă linie sunt m etilfenidatul (R italin, Concerta),
dextroam fetam ina (D exedrine) şi o reform ulare (A dderall) în aso
ciere a dextroam fetam inei şi am fetam inei. în prezent, din cauza
toxicităţii hepatice rare,, dar potenţial letale, pem olinul (Cylert) este
considerat un agent de a doua linie.
496 K A P L A N & SA D O C K M A N U A L D E B U Z U N A R D E PSIHIATRIE CLINICĂ
TA B ELU L 2 5 -1 4
IN T E R A C Ţ IU N IL E M E D IC A M E N T O A S E A L E C A R B A M A Z E P IN E I
E fectul carbam azep inei asupra M edicam en te care pot să afecteze
con centraţiei p lasm atice a concentraţiile plasm atice ale
m ed icam en telor asociate carbam azep inei
C a rb a m azepin a p o a te s ă sc a d ă con cen M edicam ente care p o t să crească concen

tr a ţiile p la s m a tic e a le u r m ă to a r e lo r traţiile plasm atice ale carbam azepinei
m edicam ente
Acetaminofen Allopurinol
Alprazolam Cimetidină
Amitriptilină Claritromicină
Bupropion Danazol
Clomipramină D iltiazem
Clonazepam Eritromicină
Clozapina Fluoxetină
Ciclosporină Fluvoxamină
Contraceptive hormonale
Desipramină Gemfibrozil
Dicumarol Isoniazidă“
D oxepină Itraconazol
D oxiciclină Ketoconazol
Etosuximidă Lamotrigin
Felbamat Loratidină
Fenitoină Macrolide
Fensuximidă Nefazodon
Fentanil Nicotinamidă
Flufenazină Propoxifen
Haloperidol Troleandomicină
Hormoni contraceptivi Valproat"
Imipraminâ Verapamil
Lamotrigin Viloxazină
Metadonă
Metsuximidă M edicam en te care p o t să sc a d ă concen
Metilprednisolon traţiile plasm atice ale carbam azepinei:
Nimodipiijă
Pancuroniu Carbamazepină (autoinducţie)
Primi don Cisplatin
Teofilină Doxorubicină HC1
Valproat Felbamat
Warfarină Fenobarbjtal
Fenitoină
Carbam azepina p o a te să crească concen Primidon
tr a ţiile p la s m a tic e a le u r m ă to a r e lo r Rifampinb
m edicam ente: Teofilină
Clomipramină Valproat
Fenitoină
Primidon V ţ
“ Creşterea concentraţiei 10,1 î —epoxidului activ.
b Descreşterea concentraţiei carbamazepinei şi creşterea concentraţiei 10,11—epoxidului.
Tabel de Carlos A. Zarate, Jr., M .D., şi Mauricio Tohen, M .D., Dr.P.H.
25: P SIH O F A R M A C O L O G IE ŞI A LTE TE R A PII B IO L O G IC E 497
1. A cţiuni farm acologice. Toate aceste m edicam ente se absorb

bine din tractul gastro-intestinal. D extroam fetam ina şi reform u-
larea ei ating vârful concentraţiilor plasm atice în 2 până la 3
ore şi au o sem iviaţă în ju r de 6 ore, astfel că este necesară
adm inistrarea în una sau două prize zilnice. M etilfenidatul atinge
nivelurile plasm atice de v â rf în una până la două ore şi are
sem iviaţă scurtă, de 2 până la 3 ore, astfel că este necesar să fie
a d m in istra t în m ai m u lte p riz e ziln ic e . E ste d isp o n ib ilă o
c o n d iţio n are cu elib erare su sţin u tă a m etilfen id atu lu i, care
dublează sem iviaţa efectivă a produsului. O n o u ă capsulă de
tip p o m p ă o sm o tic ă (C o n c e rta) p o a te să m e n ţin ă efectele
m etilfenidatului tim p de 12 ore.
2. E ficacitatea terapeutică. S im paticom im eticele sunt eficiente
în aproxim ativ 75% din cazuri. M etilfenidatul şi dextroam feta
m ina sunt în general la fel de eficiente şi acţionează în 15 până
la 30 de m inute. M ed icam en tele d escresc h iperactivitatea,
m ăresc atenţia şi reduc im pulsivitatea. E le pot, de asem enea, să
scadă com portam entele opoziţionale com orbide care se asociază
cu A D H D . M ulte persoane iau aceste m edicam ente pe întregul
parcurs al şcolarizării şi ch iar şi după aceasta. L a persoanele
responsive, u tilizarea unui sim p ato m im etic poate să fie un
d eterm in an t critic al su ccesului şcolar. Sim patom im eticele
am eliorează sim ptom ele nucleare ale A D H D —hiperactivitatea,
im pulsivitatea şi inatenţia —şi p erm it interacţiuni sociale m ai
bune cu profesorii, fam ilia, cu alţi adulţi şi cu cei de aceeaşi
vârstă.
Succesul tratam entului pe term en lung al A D H D cu sim pato-
m im etice, m edicam ente care sunt eficace asupra celor m ai multe
din diferitele constelaţii de sim ptom e ale A D H D , prezente din
copilărie p â n ă la v ârsta adultă, vine în sprijinul m odelului
potrivit căruia A D H D este rezultatul unui dezechilibru neuro-
chim ic determ inat genetic, care necesită m anagem ent farm aco
logic pe întreaga durată a vieţii. O com paraţie recentă directă a
terapiei m edicam entoase cu cea p sihosocială în tratam entul
A D H D a constatat un beneficiu clar în cazul m edicaţiei, dar
num ai o redusă am eliorare în cazul tratam entelor nefarma-
cologice.
a. Evaluarea pretratam ent. E valuarea pretratam ent trebuie
să in c lu d ă in v e stig a re a fu n cţiei ca rd iac e a p acien tu lu i,
acordându-se atenţie deosebită prezenţei hipertensiunii sau
tahiaritm iilor. M edicul trebuie, de asem enea, să exam ineze
pacientul căutând tulburările de m işcare (de ex., ticuri şi
diskinezii), din cauză că aceste condiţii pot să fie exacerbate
de adm inistrarea sim patom im eticelor. în prezenţa ticurilor,

m u lţi exp erţi nu u tiliz e a ză sim p ato m im etice, optând, în
schim b, pentru clonidină (Catapres) sau antidepresive. Totuşi,
datele recente arată că sim patom im eticele p ot să cauzeze
doar o creştere u şo ară a ticu rilo r m otorii şi p o t chiar să
suprim e ticurile vocale,
b. D o z a j şi a d m in is tra r e . G am ele de dozaj şi condiţionările
disponibile ale sim patom im eticelor sunt prezentate în Tabelul
2 5 -1 5 .
(1) M e tilfe n id a t. M etilfenidatul este agentul cel m ai frec
vent folosit iniţial, într-un dozaj de 5 m g până la 10 mg
la fiecare 3 p â n ă la 4 ore. D ozajul poate fi crescut până
la m axim um 20 m g, de 4 ori pe zi. U tilizarea form ulării
cu eliberare susţinută, pentru a oferi 6 ore de beneficiu
clinic şi pentru a elim ina necesitatea adm inistrării unor
prize la şcoală, este recom andată de m ulţi, dar nu de
către toţi experţii, unii considerând că aceasta este mai
puţin eficientă decât condiţionarea cu eliberare imediată.
E xperienţa cu condiţionarea de tip pom pă osm otică (18
p ân ă la 54 m g/zi) este extrem de lim itată în m om entul
de faţă.
C opiii cu A D H D pot să ia m etilfenidatul cu eliberare
im ediată la ora 8 dim ineaţa şi la ora 12. P reparatul de
m etilfenidat cu eliberare susţinută poate să fie administrat
o s in g u r ă d a tă , la 8 d im in e a ţa . D o z a in iţia lă de
m etilfenidat se întinde de la 2,5 m g (preparatul obişnuit)
pân ă la 20 m g (eliberare susţinută). D acă acest dozaj nu
este adecvat, el se poate creşte p ân ă la cel m ult 20 mg
de patru ori pe zi.
(2) D extroam fetam ină. D ozajul dextroam fetam inei este de
la 2,5 m g p ân ă la 40 m g/zi (până la 0,5 m g/kg pe zi).
D extroam fetam ina este de aproxim ativ două ori m ai
potentă decât m etilfenidatul pentru o aceeaşi cantitate
(m g) şi oferă 6 până la opt ore de beneficiu clinic.
(3) In su c c e se le te ra p e u tic e . O proporţie, de 70% din non—
respondenţii la un sim patom im etic pot să beneficieze
de u n altul. în a in te ca b o ln av u l să fie tre c u t pe un
m edicam ent dintr-o altă clasă, trebuie încercate toate
m edicam entele sim patom im etice.
4. P recau ţiu n i şi reacţii adverse. Cele m ai frecvente efecte ad
verse asociate cu m edicam entele de tip am fetam inic sunt durerile .
de sto m a c , a n x ie tate a , iriţa b ilita te a , in so m n ia, tah icard ia,
aritm iile cardiace şi disforîa. T ratam entul efectelor adverse
25: P SIH O F A R M A C O L O G IE ŞI ALTE T E R A PII BIO LO G IC E 499
b£) 60
60 bi) bo
s e E S 6 B
SI
o
I®
'ci 3 'o - ,2
s bO
fi
o°0 £?
•*
*aaS
3**
O "O
bo
s
vo
oT
Q o "O
CJ < o < 8
— *o
O <
’-C- aj
Cj
c
/o
a
I•a §« bo 60 ca bO
fi E bO o3 ^
âo ES o o 6 SLfl
<— Q bo £<D ® |
Q t
»o O
^ E3 N <_>
3 04
li b£>
fi
J5 Q
‘n < I*
o
cn
o
bO
e ■§ S

e s? S
bx>
fi
o o 1=5 O CsD V)
S lA
bO <L> bB ^
T3
e Oi
fi co c rs ©
01 £>
o .
fi <N =3
r. OX) o QJ a
bB •■jx <D r |
m e o O
fi OQ
s js s*o
* s CN 3 bp t/5
o — 1 cn - iS bfl 0> 3 +3 B 2fi
2 =3 bX) .«. fi
r—.
* 5>« a bB »o
fi
fi
io bO g fi r-^ aj
« ^ S fi o oo u
o vn b£ •o 1 CN bX)
O g n ^42
u "oj
0> QJ fi <L>
Q_J <KJ
-o 'O o "O 3 fi VO •T
b5 f i . 3
s <D*T3
4> OJ OJ 5J c> cn J U 6 0 E ?
a1, ESt oj O <Uj bO qj ■u c/> « S “

o •
m el a
X5 fi Xi rCl 
.fi g
a ^ S
•-5 —‘ o
•*-» -s
(O m
o
M
< Q Q & O <52 S U u
c C3
£ >« ’E 'fi .g
.hs «■» Jb 3 3
fi *c s
E E
s
•g
is a •i
S -§
co 5fi *x
<c «T3 •8
s
500 K A P L A N & S A D O C K M A N U A L D E B U Z U N A R D E PSIHIATRIE C LINICĂ
frecvente de la copiii cu A D H D este de obicei sim plu (Tabekil

2 5—16). M e d ic a m e n te le p o t, de a se m e n e a , să a c c e le re z e
frecvenţa cardiacă şi să crească tensiunea arterială precum şi să
cauzeze palpitaţii.
E fectele adverse m ai puţin frecvente includ inducerea unor
tulburări de m işcare (de ex., ticuri, sim ptom e asem ănătoare cu
cele din tulb u rarea Tourette şi diskinezii), care sunt adesea
auto-lim itate la o durată de 7 până la 10 zile. D acă în cursul
tra ta m e n tu lu i cu u n sim p a to m im e tic apare u n a d in aceste
TA B ELU L 2 5 -1 6
M A N A G E M E N T U L E F E C T E L O R A D V E R S E F R E C V E N T E IN D U S E
D E S T IM U L A N T E ÎN T U L B U R A R E A P R IN D E F IC IT A T E N T IO -
N A L /H IP E R A C T IV IT A T E
Efectul advers M an agem en t
A n o r e x ie , greţu ri,
1 Administrarea stimulantului Ia masă.
scădere în greutate ■ U tilizarea suplim entărilor calorice. Descurajarea alimentării
impuse.
■. D acă se utilizează pemolin, controlul testelor funcţiunii hepatice.
Insomnie, coşmaruri 1 Adm inistrarea stim ulantelor cât mai devrem e faţă de ora de
culcare.
> Trecerea la preparate cu acţiune mai scurtă.
> încetarea administrării în cursul după-amiezii sau serii.
■ Luarea în considerare a unor tratamente adjuvante (de ex.,
antihistaminice, clonidină, antidepresive).
Ameţeală > Monitorizarea tensiunii arteriale.
« încurajarea aportului de lichide.
> Trecerea la o formă cu durată lungă de acţiune.
Fenom ene de rebo • Administrarea suprapusă a stimulantelor (întrerupere/instituire).
und (hipercom pen- > Trecerea Ia formulări cu acţiune prelungită sau asocierea produ
sare) selor cu acţiune prelungită şi scurtă.
• Luarea în considerare a tratamentelor adjuvante sau alternative
(de ex., litiu, antidepresive, anticonvulsivante).
Iritabilitate > Evaluarea succesiunii în timp a fenomenelor (apar în faza de
vârf sau de sevraj?).
• Evaluarea simptomelor comorbide.
> Reducerea dozei.
» Luarea în considerare a tratamentelor adjuvante sau alternative
D isforie, proastă dis > Luarea în considerare a d iagn osticelor com orbide (de ex.,
poziţie, agitaţie tulburare a dispoziţiei).
> Reducerea dozei sau trecerea la un preparat cu durată lungă de
acţiune.
• Luarea în considerare a tratamentelor adjuvante sau alternative
Adaptat după Wilens TE, Biederrnan J. The stimulants. în: Shaffer D , ed. The P'sychiatric
Clinica o f North A m erica: P ediatric Psychophărm acology. Philadelphia: Saunders, 1992,
cu permisiune.
25: PSIH O F A R M A C O L O G IE ŞI A LTE TE R A P II BIO L O G IC E 501
tulburări de m işcare, înainte ca dozajul să fie m odificat trebuie

stabilită cert corelaţia dintre dozajul m edicaţiei şi severitatea
tulburării. D ozajele m ici p ân ă la m oderate ale sim patom im e-
ticelor p o t fi bine tolerate, fără să producă creşteri ale frecvenţei
sau severităţii ticurilor. în cazurile severe, este necesară augm en
tarea cu risperidon.
M etilfenidatul poate să înrăutăţească ticurile la o treim e din
bolnavi, care se îm part în două grupuri: aceia la care ticurile
induse de m etilfenidat se rezolvă im ediat după ce doza adm ini
strată a fost m etabolizată, şi grupul m ai m ic al acelora la care
m etilfenidatul declanşează ticurile iar acestea persistă tim p de
câteva luni, dar se rezolvă spontan în cele din urm ă.
E fectul advers cel m ai lim itator al sim patom im eticelor este
asocierea lor cu dependenţa psihologică şi fizică. Sim patom im e-
ticele p o t să exacerbeze glaucom ul, hipertensiunea, tulburările
cardio-vasculare, hipertiroidia, tulburările anxioase, tulburările
psihotice şi tulburările com iţiale.
D ozele m ari de sim patom im etice p ot să cauzeze uscăciunea
gurii, dilatare pupilară (m idriază), bruxism , furnicături, bună
dispoziţie excesivă, nelinişte şi labilitate em oţională. U tilizarea
în d elu n g a tă a d o zajelo r m ari p o ate să cau zeze o tulburare
delirantă care nu poate fi diferenţiată de schizofrenia paranoidă.
Pacienţii care au luat supradoze de sim patom im etice se pre
zintă cu hipertensiune, tahicardie, hiperterm ie, psihoză toxică,
delirium şi, ocazional, crize epileptice. Supradozele de sim pato
m im etice p o t să d u că la deces, cau zat ad esea de aritm iile
cardiace. C onvulsiile se p o t trata cu benzodiazepine, efectele
cardiace cu agonişti ai recep to rilo r 13—adrenergici, febra cu
îm pachetări reci, iar delirium ul —cu antagonişti ai receptorului
dopam inic.
B. A lternative ale sim patom im eticelor. A lternativele de a doua şi a
treia linie ale sim patom im eticelor în A D H D includ bupropionul,
venlafaxina, guanfacina (Tenex), clonidina şi m edicam entele trici
clice.
B upropionul este o opţiune adecvată la persoanele cu A D H D
com orbidă cu depresia sau la cei cu A D H D com orbidă cu tulburarea
de conduită sau cu abuzul de substanţe.
IX. Inhibitorii de colinesterază
A. E ficacitatea terap eu tică. D o n ep ezilu l (A ricept) şi rivastigm ina
(Exelon) se num ără printre prim ele tratam ente verificate ale demenţei
de tip A lzheim er uşoare, până la m oderate. E le reduc clivarea şi
in activarea intrasinaptică a acetilcolinei, potenţând astfel neuro-
tran sm isia colinergică. L a rândul ei, aceasta tinde să producă o
am eliorare m odestă a m em oriei şi a gândirii orientate către un scop.

Se co n sid eră că m ed icam en tele discutate au u tilitate m ax im ă la
persoanele cu deficit m nezic uşor până la m oderat, la care s-au păstrat,
totuşi, suficienţi neuroni colinergici în zona bazală a creierului anterior
p entru ca să existe un beneficiu prin augm entarea neurotransm isiei
colinergice.
D onepezilul este bine tolerat şi este larg folosit. R ivastigm ina are
o probabilitate m ai m are decât donepezilul de a cauza efecte adverse
g a stro -in testin a le şi neuro -p sih iatrice. U n in h ib ito r m ai v ech i al
colinesterazei, tacrinul (C ognex), nu m ai este decât foarte rar folosit
în prezent, din cauza potenţialului său hepato-toxic. Inhibitorii de
colinesterază s-au adm inistrat în asociere cu vitam ina E şi cu extract
de G ingko biloba.
în tratam ent de lungă durată, inhibitorii de colinesterază încetinesc
progresiunea deficitului m nezic şi dim inuă apatia, depresia, haluci
naţiile, anxietatea, euforia şi com portam entele m otorii lipsite de scop.
A utonom ia funcţională este m ai puţin bine prezervată. U nele persoane
'm anifestă am eliorarea im ediată a m em oriei, dispoziţiei, sim ptom elor
psihotice şi ab ilităţilor interpersonale. L a alţi bolnavi beneficiile
iniţiale sunt m ici, dar aceştia sunt capabili să îşi păstreze facultăţile
cognitive şi adaptative la un nivel relativ stabil tim p de m ulte luni.
U tilizarea inhibitorilor de colinesterază poate să întârzie sau să reducă
necesitatea plasării într-o casă de nursing.
B . O rien tări clinice
1. E valuarea pretratam ent. înainte de instituirea tratam entului cu
inhibitori de colinesterază trebuie să fie excluse cauzele potenţial
tratabile ale dem enţei iar diagnosticul de dem enţă tip A lzheim er
trebuie să fie întărit printr-o evaluare neurologică com prehensivă.
Testarea neuropsihologică am ănunţită poate să depisteze sem nele
precoce ale bolii A lzheim er. E valuarea psihiatrică trebuie să se
concentreze asupra depresiei, anxietăţii şi psihozei.
2. D ozaj şi adm in istrare
a. D on ep ezil. D onepezilul este disponibil ca tablete de 5 m g şi
10 m g. T ratam entul trebuie început cu un dozaj de 5 m g/zi,
ad m in istrat seara. D acă m ed icam en tu l este bin e to le rat şi
conduce la un anum it beneficiu observabil după 4 săptăm âni,
dozajul trebuie crescut la nivelul de întreţinere, de 10 mg/zi. .
A bsorbţia donepezilului nu este influenţată de alim ente.
b. R ivastigm ină. R ivastigm ina este disponibilă în capsule de 1,5
m g, 3 m g, 4,5 m g şi 6 m g. D ozajul iniţial recom andat este de
1,5 m g de două ori pe zi tim p de cel puţin 2 săptăm âni, după
care se pot face creşteri cu 1,5 m g/zi la intervale de cel puţin 2
săptăm âni, până la dozajul ţintă de 6 m g/zi, îm părţit în două
prize egale. D acă este tolerat, dozajul poate fi crescut treptat
25: P SIH O FA R M A C O L O G IE ŞI ALTE TE R A PII BIO LO G IC E 503
în continuare, p ân ă la m axim um 6 m g de două ori pe zi. Riscul

de apariţie al evenim entelor gastro-intestinale severe poate să
fie redus prin adm inistrarea rivastigm inei îm preună cu alimente.
C. P recauţiuni şi reacţii adverse
1. D on ep ezil. D onepezilul este în general bine tolerat în dozajele
recom andate. M ai puţin de 3% din persoanele tratate cu donepezil
au greaţă, diaree şi vărsături. A ceste sim ptom e uşoare sunt m ai
frecvente la doza de 10 m g decât la cea de 5 m g şi, atunci când
apar, tind să se rezolve spontan după 3 săptăm âni de utilizare
continuă a m edicam entului. D onepezilul poate să cauzeze scădere
în greutate. T ratam entul cu donepezil s-a asociat infrecvent cu
bradiaritm ii, în special la persoanele cu boală cardiacă subiacentă.
U n m ic num ăr de persoane fac sincopă.
2. R ivastigm in ă. R ivastigm ina este în general birte tolerată, dar este
posibil să fie nevoie ca dozajul recom andat m ai sus să fie redus în
perioada iniţială a tratam entului, pentru a lim ita efectele adverse
gastro-intestinale şi la nivelul SNC. A cestea sunt în general uşoare,
sunt m ai frecvente la dozaje m ai m ari de 6 m g/zi şi, atunci când
sunt prezente, tind să se rezolve odată cu scăderea dozajului.
E fectele adverse cele m ai frecvente asociate cu rivastigm ina
sunt greaţa (38% faţă de 10% cu placebo), vărsăturile (24% vs.
6% ), am eţeala (20% vs. 10%), cefaleea (16% vs. 13% ), diareea
(16% vs. 9% ), durerile abdom inale (12% vs. 7% ), anorexia (12%
vs. 4% ), astenia (7% vs. 5% ) şi som nolenţa (6% vs. 3% ). Efectele
adverse asupra sistem ului nervos central şi periferic şi efectele
adverse p sih ia tric e apar, de asem enea, m ai frecv en t în cazul
rivastigm inei decât în cel al tratam entului cu placebo.
R ivastigm ina poate să cauzeze scădere în greutate, dar nu pare
să c a u ze z e a n o rm a lită ţi h e p a tic e , re n a le , h e m a to lo g ic e sau
electrolitice.
X . A lte m ed icam en te
A . A gon işti tx2—adrenergici: clon id in a şi gu an facin a. C lonidina şi
guanfacina se folosesc în psihiatrie p en tru a controla sim ptom ele
cauzate de sevrajul la opiacee sau opioide, în tratam entul tulburării
Tourette, pentru suprim area agitaţiei în tulburarea de stres posttrau-
m atic şi pentru controlul com portam entului agresiv sau hiperactiv la
copii, în special la cei cu elem ente autiste.
E fectele adverse cele m ai frecvente care se asociază cu clonidina
sunt uscăciunea gurii şi reducerea secreţiei lacrim ale, astenia, sedarea,
am eţeala, greaţa, hipotensiunea şi constipaţia. U n profil asem ănător
al efectelor adverse, dar cu o intensitate m ai m ică, se constată şi în
cazul guanfacinei, în special la dozajele de 3 m g/zi sau m ai m aţi.
C lonidina şi guanfacina nu trebuie adm inistrate la adulţii cu tensiune
arterială m ai m ică de 90/60 m m H g sau cu aritm ii cardiace, în special

cu bradicardie. în m od particular, clonidina se asociază cu astenie şi,
de obicei, faţă de acest efecţ advers al clonidinei nu se dezvoltă
toleranţă. E fectele adverse p u ţin frecvente de la n ivelul SN C ale
clonidinei includ insom nie, anxietate şi depresie; efectele adverse rare
de la a c e la şi n iv e l in c lu d v ise le in te n se (,,v ii“ ), c o şm a ru rile şi
halucinaţiile. R eten ţia de lichide asociată cu tratam entul cu clonidină
se tratează cu diuretice.
B . A n tagon iştii recep toru lu i P-adrenergic. A ntagoniştii receptorului
P-adrenergic (de ex., propranolol —Inderal, pindolol —Visken, sunt
agenţi cu acţiune periferică şi centrală eficientă, folosiţi în tratam entul
fobiei sociale (de ex., anxietatea de perform anţă —tracul), al trem orului
postural indus de litiu şi al akatiziei acute induse de neuroleptice,
precum şi pentru controlul com portam entului agresiv.
Antagoniştii receptorului P-adrenergic sunt contraindicaţi la persoanele
cu astm, diabet insulino-dependent, insuficienţă cardiacă congesti vă, boală
vasculară sem nificativă, angor persistent şi hipotiroidism.
E fectele adverse cele m âi frecvente ale antagoniştilor receptorului
P-adrenergic sunt hipotensiunea şi bradicardia. Efectele adverse grave
de la nivelul SN C (de ex., agitaţia, confuzia şi halucinaţiile) sunt rare.
C. A n ticoltn ergice şi am an tad in ă (S ym m etrel). în p rac tic a clinică
psihiatrică m edicam entele anticolinergice sunt folosite în prim ul rând
în tratam entul tulburărilor de m işcare induse de m edicaţie, în particular
—al parkinsonism ului indus de neuroleptice, al distoniei acute induse
de neuroleptice şi al trem orului postural indus de m edicam ente.
X I. ECT
A . In dicaţii
1. T ulburare depresivă m ajoră (orice tip).
2. T ulburare bip olară —depresie.
3. T ulburare bipolară —m anie.
4. Schizofrenie.
5. Sarcin ă [la o pacien tă cu una din tulburările de m ai su s174 ].
B. E ficacitate terap eu tică
1. E C T nu vindecă nici o boală, dar poate să inducă rem isiuni ale
unui episod acut. .
2. T rebuie urm at de un alt tratam ent.
3 . Se poate utiliza, de asem enea, profilactic, pentru prevenirea recu
renţelor.
C . O rientări clinice
1. E valuarea p retratam ent
a. Istoricul relevant.
(1) H ipertensiune.
174 Riscurile ECT, în specia! pentru făt, sunt semnificativ mai mici decât riscuri
continuării sau instituirii tratamentului medicamentos.
2 5 : PSIH O F A R M A C O L O G IE ŞI ALTE TE R A PII BIO LO G IC E 505
(2) Leziuni m usculo-scheletale sau osteoporoză.

(3) R ezerpină sau anticolinesteraze.
(4) Litiu.
(5) A ntidepresive triciclice.
(6) A ntipsihotice.
b. M edicam entele care cresc pragul convulsivant trebuie între
rupte.
c. P regătirea bolnavului.
(1) C onsim ţăm ânt inform at.
(2) A lternative terapeutice.
(3) Efecte adverse.
(4) P erioada de convalescenţă [1—3 săptăm âni după o serie
de ECT].
Procedura
a. M edicaţii.
(1) A nticolinergice.
(2) A nestezia.
(a) M etohexital (B revital).
(b) K etam ină (K etalar) sau etom idat (A m idate).
(c) Propofol (D iprivan).
(3) R elaxante m usculare.
(a) Succinilcolină (A nectine).
(b) Curara.
b. Tipuri de stim uli electrici.
(1) U ndă sinusoidală.
(2) Im pulsuri scurte.
c. A m plasarea electrozilor.
(1) B ilaterală.
(2) U nilaterală nedom inantă.
(3) Alta.
d. A dm inistrarea stim ulului.
(1) V erificarea sem nelor vitale (tem peratură, ritm cardiac,
tensiune arterială, puls).
(2) Se aplică electrozii şi se verifică faptul că patul de tratament
nu are legătură electrică cu păm ântul.
(3) Se c u ră ţă g u ra b o ln av u lu i, se în d ep ărtează eventuala
pro teză auditivă.
(4) Se începe anestezia (înainte de adm inistrarea relaxantelor
m usculare).
(5) Se adm inistrează relaxantele m usculare.
(6) Ventilaţie.
(7) Se aplică dentiera.
(8) Se aplică stim ulul electric.
(9) Se induce o criză convulsivă care să fie terapeutică [„com
pletă", şi nu abortivă].
e. M onitorizare.
(1) EK G.
(2) EEG .
D . P recauţiuni şi efecte adverse
1. C on traindicaţii relative. N u există contraindicaţii absolute ale
ECT, dar trebuie luate în considerare urm ătoarele:
a. Febra.
b. A ritm iile sem nificative.
c. H ipertensiunea extrem ă.
d. Ischem ia coronariană.
2. E fecte adverse
a. C ardiace.
b. SNC.
c. G enerale.
Pentru o discuţie mai amănunţită a subiectului acestui capitol, vezi Biological Therapies, Ch
35, p 2235 în CTP/VI1.

Terapia Medicamentoasa Kaplan Buzunar

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Terapia Medicamentoasa Kaplan Buzunar

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

25

Psihofarm acologie şi alte terapii biologice

corpului. D atele farm acocinetice descriu absorbţia, distribuţia, m etabo­

Sem iviaţa p lasm atică a unui m edicam ent este definită ca

c. Indexul terapeutic este raportul dintre dozajul toxic şi dozajul

I Potenţial de abuz ridicat. D ietilam ina acidului lisergic

incom plet al m edicam entului. O dată ce s-a luat hotărârea de a

psihiatrică a m am ei este severă. R iscul pentru m am ă şi făt al

e. M irtazap in a (R e m e ro n ). M irtazapina este eficientă în trata­

E fectul A plicaţii/con secinţe clinice

B enzodiazepinele cu p otenţă ridicată se folosesc ca tratam ent de

E fectul A plicaţii/con secinţe clinice

B enzodiazepinele cu potentă ridicată se folosesc ca tratam ent de

:tidină Consumul cronic de alcool etilic

c. Sim p tom ele de dependenţă şi sevraj. U na din problemele

Tipul de medicament Compuşii cu potenţă ridicată, semiviaţă scurtă, de ex., alprazolam, |

Viteza discontinuării întreraperea bruscă în locul descreşteriitreptate creşte riscul de j.

sevraj, în tim p ce alţi pacienţi au dificultăţi după num ai câteva

163 în lucrare se fo lo sesc denum irile de antagonişti ai receptorului dopam inic=

al com portam entului violent sau ag itat164 . Spre deosebire de antago-

164 în prezent au apărut condiţionări injectabile ale olanzapinei şi risperidonului, car

tacte telefonice cu profesioniştii de sănătate m intală şi m ai puţin

două prize pe zi. Studiile au dem onstrat eficacitate în domeniul

Consemnată în foaia de observaţie clinică a bolnavului respectiv.

25: PSIH O FA R M A C O L O G IE ŞI ALTE TE R A PII BIO LO G IC E 459

f. T re c e re a d e Ia u n m e d ic a m e n t a n tip s ih o tic la a ltu l. A tât

lung cu antagonişti ai receptorului dopam inic a devenit o

168 4,65 până la 11,6 kg.

rea în greutate, clozapina a fost pusă în legătură cu diabetul

169 Spital sau instituţie de tip intermediar (între spital şi comunitate).

(Prozac), im ipram ina, haloperidolul (H aldol) şi risperidonul nu

alte m edicam ente, cum ar fi benzodiazepinele şi barbituricele, sunt,

170 Camera de gardă / serviciul de urgenţă.

antagonistă a receptorului dopam inic. D upă acest interval, pentru

de 35 de ore pentru citalopram , 21 de ore pentru paroxetină şi

b. Sinuciderea. L a m ajoritatea covârşitoare a celor expuşi riscului

a n tih ista m in e rg ic sau a —a d re n e rg ic . D in tre S S R I, num ai

C âteva studii axată că 20 m g de fluoxetină sunt aproxi­

concentraţia de 10 m g/5 m L. D e obicei, în tratam entul

rezolvă spontan dacă m edicam entul este continuat în acelaşi

P re c a u ţiu n i şi re a c ţii a d v e rse

în greutate. D e obicei, greutatea revine la valoare iniţială la

(4) C onvulsiile. C onvulsiile au fost raportate la 0 ,1-0,2% din

reacţiei alergice şi im plicarea sistem ului pulm onar rezultă, rar,

presive care inhibă recaptarea serotoninei se poate dezvolta un

A socierea dintre litiu şi orice m edicam ent serotoninergic

B. V e n ia fa x in a . V eniafaxina este un m edicam ent antidepresiv eficient,

480 K A PL A N & S A D O C K M A N U A L D E B U Z U N A R D E PSIHIATRIE C LINICĂ

reducerea la m inim um a efectelor secundare, în special a greţurilor,

p e rso an ele care au p rim it p laceb o , la 3% din cei care a u p rim it

171 în condifiile prescrierii foarte largi a bupropionului, au existat relativ numeroase

1. A c ţiu n i fa rm ac o lo g ic e . B upropionul se absoarbe bine din tractul

gurii sau constipaţie, iar scăderea în greutate poate să apară la

14 zile. A dm inistrarea concom itentă a bupropionului şi a unui

172 Tabletele menţionate ca nedivizabile (la fel ca şi toate capsulele de medicament

agitaţia (1,2% ). R eacţiile adverse raportate ale nefazodonului sunt

E. M irta z a p in a . M irtazapina [Rem eron] este la fel de eficientă ca şi

173 Recent a apărut o condiţionare injectabilă pentru administrarea intravenoasă a

ciale. R eboxetina este la fel de eficientă ca şi im ipram ina şi ar

“ Domeniul exact poate să difere de la un laborator la altul.

D en um irea D ozaj ziln ic D ozaj zilnic

în i,5 ore de la adm inistrarea preparatelor standard şi în.4 până

zile de adm inistrare regulată. C learance-ul renal al litiului este

corpului. D atele farm acocinetice descriu absorbţia, distribuţia, m etabo

e. M irtazap in a (R e m e ro n ). M irtazapina este eficientă în trata

C âteva studii axată că 20 m g de fluoxetină sunt aproxi

C a rb a m azepin a p o a te s ă sc a d ă con cen M edicam ente care p o t să crească concen