Prezentare de caz

1. Informaţii generale: ( nume, varsta, mediul rural/urban)

Pacienta___________________-in varsta de ___, din mediu ____________, internata in
Clinica Psihiatrie _____din data de____________ .

Cum va numiti?
Cati ani aveti?
De unde sunteti?

2. Motivele internării: (cunoscut cu/ fara antecedente psihiatrice, prezentare camera de

garda/urgenta, insotit/adus de apartinatori(grad de rudenie)/ cu Salvarea/Politia/Transfer)

Pacienta in varsta de_____de ani, _________________antecedente psihiatrice, se

prezinta la_________________ ,_______________________pentru:

 Ati mai fost internat la psihiatrie?/consulturi

psihiatrice?
 Ati venit pentru ca ati vrut?
 Ati venit singur? Ati venit insotit?
 De unde ati venit?
 Ati venit cu Salvarea la spital?A fost si
Politia?
 De unde ati fost adus?
 Cine a chemat Salvarea?

 Ce v-a deranjat? Ce s-a intamplat?

 Ati consumat alcool atunci cand ati fost adus?
V-ati certat cu cineva?Ati lovit pe cineva sau
v-ati batut?Ati facut lucruri care i-au deranjat
pe altii? Ati vrut sa va omorati?Va amintiti ce
s-a intamplat?
(daca a fost intoxicat, agitat, a avut agresiuni/
traumatisme/tentative de suicid/delirium/crize de
pierdere a starii de constienta)
3. Antecedentele heredocolaterale: somatice/psihiatrice (parinti, frati, unchi,matusi)

Aveti pe cineva in familie (parinti, frati, unchi,

matusi) care:
 A fost internat la psihiatrie
 consuma sau a consumat alcool/droguri
 S-a omorat sau a incercat sa se omoare
 A avut probleme sufletesti: depresie, epilepsie
Boli de inima, tensiune, paralizie, stomac, ficat, cu
plamanii TBC

4. Antecedente personale, fiziologice si patologice:

 APF: menarha=… ani; S=…, N=…, A=…,DUM=
Menopauza=…

 APP psihiatrice

 APP somatice

5. Condiţii de viaţă şi muncă:

 Şcolarizare(Axa IV: Probleme scolare/educationale:Cate clase ati facut? Normala
sau ajutatoare? Cum v-ati descurcat?):

 Parcursul professional(Axa IV: Probleme la locul de munca: Aveti un loc de

munca? Cum va descurcati? Cum va intelegeti cu seful, colegii?)

 Statutul marital şi parental(Axa IV: Probleme cu grupul de suport

primar.Sunteti casatorit? Sotia este fidela sau a mai calcat stramb? Ati mai fost
casatorit si cu altcineva? Cati copii aveti? Au peste 18 ani?Cu cine locuiti? Cum
va intelegeti?Este cineva in familie care va streseaza sau va deranjeaza sau va
 acuza de ceva sau il suportati mai greu sau nu se poarta bine sau va vrea raul?
De ce?

 Suportul social şi financiar(Axa IV: Probleme economice?Va ajung banii, va puteti

descurca?)

 Domiciliul şi statutul locativ (Axa IV: Probleme cu locuinta.Unde locuiti? Cu cine?

Este locuinta Dvs.?;Axa IV: Probleme de mediu social.Cum va intelegeti cu
vecinii?)

 Probleme medico-legale(Axa IV: Probleme legale: Ati avut vreodata probleme cu

politia?)

6. Consumul de toxice (cantitate, perioada):

 Fumat:
 Alcool:
 Cafea:
 Consum de substante psihoactive:

7. Medicaţie de fond înaintea internării:

 Pentru afecţiuni somatice:

 Pentru afecţiuni psihiatrice:

8. Istoriculbolii:
 Condiţiile care au generat internarea
 Anamneza
 Heteroanamneza
 Evaluarea la internare

Boala actuala a debutat in urma cu…ani, la varsta de…, insidios/brusc

-primele semne (prima prezentare la medic/ internare)
-internari: numarul, durata, simptome, diagnostic,tratament, eficacitate tratament, efecte
secundare;
-perioada dintre internari: complianta la tratament, remisia simptomatologiei,
functionalitate, efecte adverse;
-episodul actual:
 debut brusc/insidios:
 simptome
 modul de prezentare la medic

9. Examen somatic:

10. Examentpsihic:
- Ţinuta, vestimentaţia
- Igiena:
- Faciesul:
- Privirea:
- Mimica, gestica:
- Atitudinea:
- Contactul verbal şi dialog:
- Percepţia:
- Atenţia:
- Memoria:
- Gândirea:
 - Afectivitatea:
- Activitatea:
- Voinţa:
- Instinctele:
- Ritm nictemeral:
- Conştiinţa
- Personalitatea:

11. Examinări paraclinice:

12. Examen psihologic:

13. Diagnostic pozitiv:

ICD-10: Axa I:

Axa II:

Axa III:

DSM IV TR: Axa I:

Axa II:

Axa III:

Axa IV:

Axa V:

DSM V:

14. Susţinerea diagnosticului

  Conform ICD 10:

 Conform DSM IV TR

15. Diagnostic diferenţial:

 Afecţiuniorganice
 Afecţiun induse de substanţe
 Afecţiuni psihiatrice

16. Tratament

17. Evoluţie

18. Prognostic
 Factori de prognostic pozitiv
 Factori de prognostic negativ

19. Implicaţii medico-legale

20. Capacitatea de muncă:

21. Particularitateacazului