 Evaluarea clinică

 Elemente de psihodiagnostic clinic

Modelul de psihodiagnostic prezentat în continuare presupune încadrarea tabloului clinic al

pacientului într-o anumită categorie a tulburărilor psihice.
Daniel David (2006) descrie următoarele secvenţe:
 Prima şi a doua fază realizează această încadrare a tabloului clinic în categoria
nosologică,
 Faza a treia implică detalierea şi sintetizarea datelor culese în fazele anterioare
pentru o mai bună înţelegere a dinamicii individului , cu încadrarea sa nosologică, în contextul
situaţiei lui concrete de viaţă.
Desfăşurarea concretă implică următoarele faze:

 Faza I
– Prima preocupare este stabilirea unei relații de încredere cu persoana evaluată,
astfel încât aceasta să se simtă în siguranţă atunci când dezvăluie informaţii personale.
– Se discută despre confidenţialitate şi despre alte persoane care ar putea fi
informate cu privire la rezultatul evaluării.
– Se poate purta o discuţie cu pacientul despre situaţii care-l „pun într-o poziţie
confortabilă, de încredere şi siguranţă”.
– Se reţin date despre: nume şi prenume, vârsta, cetăţenia, naţionalitatea, domiciliul,
motivul trimiterii (de la persoană sau de la aparţinători în cazul în care acesta are o tulburare
care-l împiedică să le furnizeze sau este copil),

 Faza a II-a
Investigarea amănunţită a comportamentului şi mecanismelor psihice prin:
– interviu
– şi, acolo unde este posibil, prin teste psihologice.
psihologice.
Componentele psihice investigate sunt:
• percepţia,
• comportamentul manifest,
• memoria,
• afectivitatea,
• personalitatea,
• Simptomele particulare de depersonalizare, derealizare, obsesii, compulsii,
• atenţia,
• gândirea şi inteligenţa,
• orientarea,
• conştiinţa bolii.

 Faza a III-a
Analiză detaliată, care implică situaţii concrete de viaţă, a modului în care se
particularizează categoria nosografică pentru individul evaluat.

Se face la patru niveluri:

 subiectiv-afectiv,
  cognitiv,
 comportamental,
 biologic (fiziologic) pentru a se surprinde şi structura şi dinamica personală.

Componentele investigate cu ajutorul interviului clinic

Factorul perceptiv

Întrebări pentru interviu:

Multor oameni, atunci când sunt stresaţi, li se întâmplă să vadă lucruri care nu există. Vi s-a
întâmplat vreodată aşa ceva?
Teste psihologice: Bender-Santucci; Benton

Comportament
 Observarea mimicii, gesticii, posturii, a interacţiunii sociale, a comportamentului
motor grosier, a comportamentului în situaţia de evaluare sau din timpul aplicării diverselor
tehnici de evaluare.
• Un aspect general neîngrijit, murdar, ne poate duce cu gândul la un diagnostic
prezumtiv de alcoolism, schizofrenie, depresie, demenţă, dependenţă de substanţe.
• Un aspect caracterizat printr-o vestimentaţie excentrică, neasortată şi machiaj
ţipător poate duce cu gândul la un diagnostic prezumtiv de manie sau tulburare histrionică.
 Nerespectarea uzanţelor sociale sugerează un diagnostic de demenţă sau
schizofrenie (fie nu doreşte să le respecte, fie le-a uitat temporar) etc.
 Memorie
 Intreviu:
• Am să vă spun zece cifre. Vă rog să încercaţi să le memoraţi, deoarece apoi voi
cere să vi le amintiţi
Probe şi teste psihologice
• Rey – figură complexă,
• Rey – verbal,
• Wechsler – scala de memorie a cifrelor,
• Cognitrom – memorie de scrută durată, memorie de lucru.

Afectivitate
Interviu:
• Cum vă simţiţi în general? (dispoziţie)
• În ce stare de spirit vă aflaţi acum? (emoţie)
Teste psihologice:
• Chestionarele de distres (ex. PDE),
• Chestionare sau scale de anxietate sau de depresie etc.

Personalitate:
Personalitate:
• MMPI 2 (Inventarul Multifazic de Personalitate Minnesota 2),
• Inventarul Clinic Multiaxial Millon III,
• Chestionarul de personalitate corespunzător SCID II, etc.
Depersonalizare, derealizare
Interviu:
• Aţi simţit că unele lucruri sunt ireale?
• Aţi simţit că parcă nu mai sunteţi dumneavoastră înşivă?

Obsesii
 Vă vin în minte gânduri chiar dacă nu doriţi acest lucru?
Compulsii
 Simţiţi uneori că trebuie neapărat să faceţi anumite lucruri?

Atenţie

• Se întâmplă să aveţi dificultăţi în a vă concentra asupra unui lucru pe care doriţi

să-l faceţi?
• Vi se întâmplă să nu puteţi duce o acţiune la capăt din cauză că atenţia vi se
îndreaptă în altă parte?
 Probe şi teste psihologice:
• Toulouse-Pieron,
• Praga,
• Cognitrom: testul de atenţie concentrată.

Gândire şi inteligenţă
 Cum îşi motivează comportamentele şi simptomele (cum gândeşte asupra propriei
persoane şi asupra realităţii)?
• În cazul unui delir, novicii au tendinţa de intra în detaliile delirului, stimulându-l
de fapt, prin întrebările puse, ceea ce nu este de dorit când scopul este doar evaluarea.
 Notă: nu este necesară o analiză mai detaliată decât cea necesară schemei de
tratament (cum ar fi analiza necesară clarificării delirului şi a identificării structurii sale generale:
delir de persecuţie, erotic etc..
Probe şi teste psihologice:
• Matrici progresive Raven;
• Scalele de inteligenţă Wechsler;
• Probele piagetiene,
• Probe de diagnostic formativ,
• Proba de Raţionament, transfer analogic etc., Cognitrom.

Orientarea
 Unde vă aflaţi?
 Ce zi este astăzi?
 În ce an suntem?
 Conştiinţa bolii
 Cum credeţi că vă văd ceilalţi?
 Ce credeţi că gândesc ei despre dumneavoastră?
 Vă consideraţi o persoană sănătoasă, fără probleme?
 Ce probleme credeţi că aveţi?
 Consideraţi necesar tratamentul pentru problemele dumneavoastră?
 

Elementele urmărite în a treia etapă sunt:

 starea prezentă a pacientului modul în care acesta se adaptează la situaţiile

concrete,
 problematica comportamentelor simptomatice,
 situaţia somatică,
 dinamica şi structura personalităţii,
 comportamentul interpersonal,
 principiile morale şi atitudinile sociale,
 mecanismele defensive şi de coping, conflicte existente şi modul de desfăşurare,
 identitatea şi imaginea de sine,
 determinanţi sociali şi situaţii curente de viaţă,
 probleme de ecologie socială şi familială,
 controlul şi autocontrolul comportamentelor şi emoţiilor.

 În terapia cognitiv-comportamentală, în finalul acestei faze se va stabili o listă de

probleme concrete de viaţă (maxim opt sau zece) care sunt ordonate pentru a se începe demersul
terapeutic.
 Centrarea iniţială va fi pe una din problemele cele mai importante ale bolnavului,
dar despre care ştim că se poate soluţiona relativ uşor.
 În alte tipuri de terapii (de exemplu cele umaniste sau psihodinamice, această fază
este mai importantă, diagnosticul fiind lipsit de importanţă, cu excepţia situaţiilor de cercetare.)
Evaluarea are ca scop stabilirea obiectivelor terapeutice, care sunt specifice tipului de abordare
psihoterapeutică.

Diagnosticul multiaxial (DSM IV-R)

 Presupune evaluarea pe cinci axe:
• Axa I: Tulburările clinice; Alte condiţii care se pot afla în centrul atenţiei clinice
• Axa II: Tulburările de personalitate; Retardarea mentală
• Axa III: Condiţiile medicale generale
• Axa IV: Problemele psihosociale de mediu
• Axa V: Evaluarea globală a funcţionării.

 Axa IV
 Probleme:
• cu grupul de suport primar,
• în legătură cu mediul social,
• educaţionale,
• Profesionale,
• Cu locuinţa,
• Economice,
• Cu accesul la serviciile de asistenţă medicală,
• În legătură interacţiunea cu sistemul legal sau penal,
 • Alte probleme psihosociale şi de mediu: expunerea la un dezastru, război,
ostilităţi, neînţelegere cu tutorii care nu fac parte din familie, inaccesibilitate la agenţiile de
servicii sociale.
•
• Evaluarea clinică a persoanei va cuprinde numeroase informaţii grupate pe mai
multe dimensiuni
 (Cucu-Ciuhan, 2005)
 I. Starea prezentă a pacientului:
pacientului:

A. adaptarea la situaţiile existenţiale:

existenţiale:
 Care sunt principalele sarcini cărora persoana trebuie să le facă faţă în viaţa de zi
cu zi şi cât de bine funcţionează el în aceste situaţii.
 Este persoana la nivelul funcţionării sale optime sau sub acest nivel?
 Se investighează acuzele din jurul aşteptărilor (pretenţiilor) pe care membrii
familiei le au faţă de ei.
 Adaptarea la situaţiile existenţiale este importantă din punct de vedere diagnostic
(incapacitatea de a le face faţă constituie o neputinţă cu valoare simptomatică) şi etiologic
(neconcordanţa cu posibilităţile funcţionale ale individului generează o stare de epuizare care
concretizează boala sau tulburarea).
 Aceste informaţii se desprind din relatările subiective ale individului. Este posibil
să nu fie vorba de o insuficientă mobilizare motivaţională.

B. comportamentele simptomatice
 din punctul de vedere al pacientului: ce anume îl deranjează, care sunt simptomele
lui în prezent (ce anume vă deranjează, supără?). Uneori simptomele corespund cu cele din
tratate, alteori chiar se contrazic. Trebuie făcută legătura
 care sunt comportamentele deviante sau tulburate manifestate de pacient în opinia
celor din anturajul lui? Este posibil ca bogăţia de simptome relatate de pacient să nu corespundă
relatării similare din partea celorlalţi. De exemplu, pacientul îşi apreciază propria condiţie ca
fiind mult mai dramatică decât este percepută de cei din jur.
• Nevroticii îşi supralicitează problemele cu care se confruntă.
• Tulburările propriei conştiinţe nu pot fi constatate de cel în cauză, ci de cei din
anturaj.
• În cazurile de psihoză pacienţii îşi neagă cu vehemenţă orice tulburare.
• În cazurile de tulburare a personalităţii, persoana interpretează propriile trăsături
în contextul istoriei personale de viaţă, astfel că este incapabilă să se decentreze şi să înţeleagă
consecinţele propriului comportament asupra celor din jur.
 din punctul de vedere al examinatorului (desprinse cu ajutorul interviului de mai
sus). Atenţie deosebită se acordă depresiei mascate sau anxietăţii, unde afectele negative sunt
mascate de acuze somatice (dureri de cap, de spate, ameţeli etc.)

C. Motivaţia pentru tratamentul clinic şi concepţia anterioară cu privire la sănătatea mintală

 Întrebările vizează
• aşteptările pacientului referitor la:
 ceea ce se întâmplă în clinică,
 motivele pentru care a venit,
  la rezultate. Aşteptările subiectului faţă de rezultate joacă, de asemenea, un rol
important. De multe ori sunt disproporţionate, fie pentru că vizează atingerea unui nivel de
performanţă imposibil de atins în realitate, fie speră că el nu va trebui să facă nici o schimbare ci
ceilalţi, eventual terapeutul. Se investighează posibilitatea ca boala să aducă un beneficiu
secundar, caz în care pacientul nu solicită rezolvarea ei, ci dimpotrivă, o împiedică.
• care este perspectiva asupra bolii, respectiv a sănătăţi psihice, ce reprezintă pentru
el condiţia de pacient. Această problemă este importantă în patologia psihosomatică, când la
baza problemelor somatice stau conflicte nerezolvate şi generatoare de tensiune psihică. De
acceptarea din partea pacientului a acestui diagnostic depinde colaborarea lui.
 Există persoane care acceptă posibilitatea ca în urma unor factori stresanţi să
dezvolte o tulburare psihică şi persoane care nu acceptă şi pentru care diagnosticul creează o
disonanţă cu imaginea de sine. Şi de aceasta depinde colaborarea pacientului.

D. Modul în care pacientul se prezintă şi se comportă în spital.

spital.

 Este el anxios, cooperant, încrezător sau rezistent?

II. Caracteristicile de suprafaţă ale persoanei

A. Particularităţile biologice:
biologice: aspectul fizic, istoricul medical, somatotipul, dacă persoana
este îngrijită sau nu prin raportare la condiţia obişnuită.
B. Temperamentul (nivelul energetic, de activitate, emoţiile negative, impulsivitatea,
concordanţa emoţiilor cu vârsta, particularităţile stilistice şi expresive ale personalităţii
manifeste).
C. Trăsături manifeste ale personalităţii (deduse din relatările persoanei şi ale celorlalţi).

III. Dinamica şi structura personalităţii

A. Motivaţia şi afectivitatea:
afectivitatea:
• care sunt principalele motive, interese, nevoi conştiente sau inconştiente,
• relaţiile dintre ele,
• de ce se leagă anxietatea, trăirile de plăcere sau de vinovăţie,
• care sunt dorinţele şi fanteziile deschise sau ascunse.
 Motivaţia conştientă este cea pe care o poate prezenta în mod conştient. Se
foloseşte intuiţia pentru a vedea, dincolo de această imagine pe care ne-o prezintă, motivaţia
inconştientă sau pe care o conştientizează, dar alege să nu o împărtăşească.
 În cazul exagerării simptomelor se pune problema surprinderii motivelor
secundare, deoarece este o diferenţă între cei care doresc să obţină beneficii secundare (ex.
pensie, statutul în familie) şi cei care nu sunt siguri de gravitatea bolii şi încearcă să-şi procure un
plus de protecţie.
 Dintre relaţiile între diversele motive, nevoi, interese ne interesează îndeosebi cele
care intră într-un conflict pe care persoana:
• fie nu îl rezolvă corespunzător,
• fie nu are capacitatea necesară rezolvării.
 B. Principiile morale, valorile sociale şi atitudinile:
atitudinile:
• care sunt principiile majore după care se ghidează,
• are o conştiinţă morală flexibilă, rigidă sau fermă,
• idealurile sunt mature, flexibile, sau imature, copilăreşti, dacă rezultă din propriile
experienţe.
Cu cât principiile morale sunt mai rigide, cu atât şansele de adaptare sunt mai mici şi
posibilităţile culpabilizării sunt mai mari.
Unele tulburări de personalitate sunt caracterizate de incapacitatea de a-şi însuşi sistemul
valoric.

C. Funcţiile şi identitatea Eului

• Forţa Eului:
Eului: dacă comportamentul pacientului este autoiniţiat şi autocontrolat,
dacă impulsurile sale sunt modulate, dacă persoana tinde spre nişte scopuri bine stabilite, dacă
prezintă capacitatea de a păstra obiectivitatea şi perspectiva, dacă este capabil să răspundă de
propriile acţiuni (prognostic bun). Dacă este lipsit de iniţiativă, cu siguranţă va ajunge în situaţia
de a se confrunta cu motive contradictorii şi îşi va pierde coerenţa. Există şi persoane ţinute într-
o stare de dependenţă exagerată de către persoane de referinţă, în incapacitate de a-şi îndeplini
propriile dorinţe, împrejurare considerată de unii psihologi responsabilă pentru apariţia depresiei.
Se urmăreşte capacitatea persoanei de a persista în urmărirea unor scopuri, fixate dinafară
sau din proprie iniţiativă.
iniţiativă.
• mecanismele de apărare şi de coping;
coping;
• problema identităţii şi a conceptului Sinelui:
Sinelui: cum se caracterizează, cum se
apreciază, aspiraţiile, stima de sine, fundamentele ei;
• relaţia pe axa Eu-Sine.
Eu-Sine.

D. Organizarea gândirii, controlul şi stilul cognitiv: principalele modalităţi prin care

individul se apropie de problemele cognitive (prin reducerea sau creşterea complexităţii lor),
toleranţa la ambiguitate, percepţia lor este bruscă sau largă şi cuprinzătoare;
E. Aptitudinile, în special inteligenţa, şi competenţele.

IV. Determinanţi sociali ai situaţiei actuale de viaţă

• Calitatea de membru al diferitelor grupuri de referinţă şi rolurile pe care le
deţine:
deţine:
• grupurile din care face parte, care sunt importante pentru definirea identităţii sale
sociale,
• rolurile pe care le consideră importante,
• gradul de congruenţă între identitatea socială şi cea personală,
• dacă e de părere că are aceleaşi particularităţi de clasă ca şi alţii,
• grupurile de referinţă,
• statutul real şi perceput în aceste grupuri.
• Familia:
Familia:
• relaţiile cu părinţii, copiii, soţul,
• cum funcţionează în prezent familia, gradul de similitudine cu familia de origine,
• comunicarea în familie,
• se luptă membrii pentru putere şi în ce modalităţi,
 • sunt rolurile familiale asumate corespunzător (de sex sau parentale), ce jocuri (din
analiza tranzacţională) se joacă în familie. Perturbările în această sferă constituie indicaţie pentru
terapia de familie. Sunt completate cu date de observaţie a dinamicii familiale dacă la evaluare
sunt prezenţi şi ceilalţi membri ai familiei,
• graniţele între generaţii şi încălcarea lor,
• Gradul de autonomie şi de dependenţă caracteristic familiei.

C. Educaţia şi munca:
munca:
• nivelul studiilor şi cariera profesională,
• mulţumirea cu realizările în muncă,
• sentimentul de a fi competent,
• posibilităţile de destindere,
• pasiunile,
• gradul de realizare profesională,
• condiţiile facilitatoare şi nefavorabile acesteia,
• relaţia lor cu dinamica familială.

 V. Etiologia socială:
socială:
 Caracteristicile comunităţii fizice şi sociale în care trăieşte,
 trăirile generate de acestea,
 dacă se identifică cu aspiraţiile comunităţii,
 dacă participă la rezolvarea problemelor comunităţii,
 ambianţa în care-şi desfăşoară existenţa,
 apropierea de locul de muncă,
 disponibilitatea facilităţilor dorite.

Mediul de viaţă ostil sau stresant poate fi în sine o sursă de patologie.

 VI. Stressurile majore şi potenţialul de coping
 Inventarul factorilor de stres din viaţa de zi cu zi a pacientului şi măsura în care-i
poate controla:
• dacă aceşti stressori sunt reprezentaţi în primul rând de probleme sociale ce nu
intră în sfera lui de control (sărăcie, şomaj),
• dacă situaţiile profesionale cotidiene nu cumva confruntă persoana cu solicitări
excesive, competiţie intensă, muncă peste program, sarcini profesionale prea grele,
• dacă stresul nu este generat de relaţiile interpersonale maritale sau profesionale,
• măsura în care persoana dispune de resurse pentru a reduce stresul.
 VII. Dezvoltarea personalităţii:
personalităţii:
 Se relaţionează informaţiile provenite din secţiunile anterioare reliefându-se:
• Cum s-a dezvoltat personalitatea,
• experienţe timpurii de viaţă,
• relaţiile cu persoanele semnificative, identificările importante, istoria influenţelor
sociale şi interpersonale ce au acţionat asupra persoanei,
• sarcinile întâlnite pe parcursul dezvoltării individuale, pe care pacientul le-a
rezolvat cu succes, cum a înfruntat noile experienţe şi provocări, dacă s-a cramponat de anumite
moduri de reacţie care s-au dovedit reuşite la un moment dat, capacitatea de a-şi asuma noi
roluri.
 Limite ale psihodiagnosticului şi evaluării clinice nosologice
 numărul exagerat de mare de categorii diagnostice şi tendinţa de patologizare a
vieţii cotidiene. Limita nu rezultă direct din aceasta, ci din aceea că aceste categorii diagnostice
nosologice nu sunt rezultatul unor cercetări riguroase ştiinţific, ci mai degrabă al modificărilor
din sfera socio-economică (de exemplu, masturbarea sau homosexualitatea, care până la un
moment dat erau considerate în mod categoric boli psihice. Patologizarea vieţii cotidiene este o
consecinţă logică a înmulţirii tulburărilor psihice, în cadrul cărora întâlnim şi probleme de
relaţionare cu partenerul, probleme ocupaţionale, neglijarea copilului etc.). această situaţie este şi
rezultatul modului în care s-a definit starea de boală, care cuprinde câţiva termeni fără o
accepțiune bine stabilită:
 modificare psihică şi comportamentală: cât de mare trebuie modificarea pentru a
ieşi din sfera normalităţii? Răspunsurile au variat. Pichot (1967) consideră că delimitarea între
normal şi patologic se poate face statistic, normal fiind ceea ce aproximează media populaţiei sau
după criteriul cultural ideal sau funcţional (normal înseamnă capacitatea individului de a-şi
îndeplini scopurile fără a interfera cu funcţionalitatea celorlalţi)

 distres sau dizabilitate;

 risc spre distres sau diazabilitate care nu poate fi riguros determinat şi astfel
constitui baza unei intervenţii;
 utilizarea unui instrumentar psihologic depăşit;
 utilizarea unui diagnostic descriptiv şi nu etiopatogenetic.
 Noi direcţii ale evaluării clinice şi testării psihologice:
 dezvoltarea unui diagnostic nosologic categorial focalizat pe mecanisme
etiopatogenetice,
 realizarea unui diagnostic nosologic categorial pe bază de prototip, fie un
exemplar tip, fie unul ideal cu care se compară tabloul clinic al celui investigat,
 realizarea unui diagnostic dimensional, conform cu cercetările care arată că
tulburările psihice se înscriu pe nişte dimensiuni care cuprind şi normalitatea. Plasarea la un
anumit nivel pe aceste dimensiuni stabileşte încadrarea în normal sau patologic.
 realizarea unui diagnostic psihologic focalizat pe simptom, deoarece
simptomatologia poate fi extrem de diferită la indivizi care se încadrează în aceeaşi categorie
nosologică,
 utilizarea unui instrumentar psihologic adecvat teoretico-metodologic susţinut de
cercetări fundamentale