SINDROMUL COTARD

O RARITATE SAU O ENTITATE

SUBDIAGNOSTICAT

PREZENTARE CAZ

dr. Ercse Ferenc; dr. Benk gnes
Spitalul Municipal Tg.Secuiesc
Secia Psihiatrie Cronici


INTENII

Via qua ad inferos itur bonis propositis strata est.

Definirea Sindromului Cotard, fenomenele psihopatologice
asociate, entitiile clinice unde poate fi ntlnit
Prezentarea de caz propriu-zis
Discuii teoretice
SINDROMUL COTARD
Sindromul Cotard, o triad de delire:
delirul de negaie
de enormitate
de imortalitate
Se asocieaz frecvent cu:
- tulburri de percepie, fenomene de depersonalizare,
- idei i preocupri hipocondriace,
- disforie, iritabilitate, anxietate, senzaie de vin, dispoziie
depresiv, anhedonie, anestezie psihic dureroas,
- inhibiie psihomotorie, negativism, raptusuri cu caracter
autoagresiv
SINDROMUL COTARD
Sindromul Cotard poate fi prezent n mai multe afeciuni:
- Tulburarea depresiv de intensitate psihotic, la vrstnici i
la cei cu tulburri de dezvoltare cognitiv
- Tulburri psihotice cu debut postpartum, mai ales la femei
multipare
- decompensrile unor Tulburri de personalitate, mai ales
din clusterul B
- Tulburare delirant persistent de tip somatic (hipocondriac)
- afeciuni din psihiatria organic: Migren; TU, TCC, AVC
(leziuni temporo-parietale ale lobului nondominant)
- n stadiul II i III a Demenelor se pot manifesta simptome
psihotice caracteristice acestui sindrom,
- ideile delirante din unele Schizofrenii pot fi asemntoare

SINDROMUL COTARD
Idea delirant de negaie sau nihilistic:
- negarea existenei i/sau a funcionrii organelor interne sau
a corpului n ntregime.
Ideile de enormitate i de imortalitate:
- congruente cu dispoziia, reprezint convingerea delirant
plin de autoacuzare a pacientului c nu merit nici mcar
moartea, este condamnat s triasc venic ca s plteasc
pentru pcatele comise, iar pedepsele sunt resimite supra-
dimensionate, respectiv tot universul contribuie la ntrei-
nerea suferinei sale fr sfrit.
Sindromul Cotard are la baz prezena delirului de negaie, n patologia
contemporan delirurile de imortalitate i de enormitate sunt ntlnite n
forme mai puin elaborate, fiind mai uor depistate n depresiile psihotice ale
vrstnicilor.


PREZENTARE CAZ

Pacient: de 36 ani,
din mediu rural,
necstorit,
muncitor necalificat,
pensionar de boal de un an,
4 internri n cursul ultimelor ase luni
n cursul ultimilor doi ani, internri n diverse servicii de psihiatrie din judeele
Covasna, Harghita, Mure i Braov
mai multe diagnostice: Tulburare schizoafectiv,
Schizofrenie paranoid,
Tulburare delirant,
Tulburare de personalitate,
Tulburare afectiv depresiv;
a primit diverse combinaii de antipsihotice, antidepresive i timostabilizatoare
se decide internarea lui la o secie de psihiatrie cronici, pacientul este de acord

PREZENTARE CAZ
Scurt observaie la internare: pacientul coboar din salvare cu ajutorul
asistentului nsoitor, intr n spital sprijinit de dou cadre medicale, nu
coopereaz, nu rspunde la ntrebri, evit contactul vizual, i cu o
privire pierdut n deprtri repet cu voce stins, monoton c el
este mort
Heteroanamnez:
- locuiete n casa prinilor,
- are o sor, mai mare cu doi ani, i un frate, mai mic cu cinci ani
- sora i fratele au propriile familii, sunt mutai din casa parental,
- n cursul ultimilor doi ani pacientul a locuit doar cteva zile
acas, ntre multiplele perioade de internri
Antecedentele heredocolaterale: Tulburarea afectiv depresiv cu debut
postpartum a mamei

PREZENTARE CAZ: ISTORICUL BOLII
antecedentele psihiatrice debuteaz n urm cu 4 ani,
- cu tulburri sexuale (anorgasmie),
- urmeaz psihoterapie suportiv, o edin pe lun, timp de un an
n urm cu trei ani are prima internare la o secie de psihiatrie acui,
- cu diagnosticul de episod depresiv major,
- tratament antidepresiv n regim ambulator timp de ase luni
n urm cu doi ani apare tabloul psihopatologic care persist de atunci,
- se nrutete cu fiecare zi ce trece,
- const din transformarea i golirea diferitelor pri ale corpului,
- este contient de faptul c cei din jur nu observ aceast transformare,
- o senzaie penibil, cu transformarea fiecrui organ la rnd,
- nstrinarea tuturor amintirilor, nemairmnndu-i nimic propriu,
- de parc el nu ar mai exista, de parc el ar fi deja mort,
dou tentative de parasuicid, prin ingestie de medicamente, respectiv sod
caustic, motivate de dorina de a verifica, dac nc triete sau este deja mort

PREZENTARE CAZ: PERSONALITATEA
PREMORBID
familie de rani, cu posibiliti materiale limitate, foarte religioi
Mama - fiin fragil, anxioas i emotiv, venic neneleas i dominat de so
Tatl - om sever, rigid, grosolan, pragmatic, ghidat de poruncile Bisericii i de tradiiile satului;
- i dorea doar un fiu,
- dezamgit de faptul c primul nscut a fost o fat,
- bucurie de scurt durat, considera c al doilea nscut, dei pare biat, are tot suflet de femeie
- satisfcut, cnd al treilea nscut s-a dovedit a fi trup i suflet biat,
Acest sentiment - de a fi ntre brbat i femeie,
- de a fi altceva dect pare n realitate, marcheaz copilria i perioada de adult tnr:
* exist dificulti de adaptare la mediul colar,
* are probleme recurente cu colegii de clas,
* este btut i batjocorit de biei
terminarea colii profesionale - muncitor necalificat respectat pentru srguina i blndeea lui,
- dificulti n sectorul privat al vieii, n relaiile de cuplu,
- resimte venic o inadecvan greu de circumscris,
- caut pretexte, pune capt relaiei i se angajeaz ntr-o alt relaie
Personalitate cu trsturi din cluster B + tulburare de identitate sexual

PREZENTARE CAZ: EXAMEN PSIHIC I
Aspect general: facies hipomobil, exprim suferin, cooperant.
Aspectul lui se modific evident n timpul examenului psihic:
- dac la nceput adopta o poziie ghemuit pe scaun, cu privirea fixnd
podeaua, voce stins, d rspunsuri scurte, ntrziate la ntrebri,
- n a doua parte a interviului st ndreptat, impuntor, pstreaz contactul
vizual, vorbete fluent
Relateaz precis i exact istoricul bolii, aduce o gam larg de informaii biografice,
amintiri
Descrierile vii, colorate, fora naratoare este n contradicie cu coninutul celor
expuse
Insist pe secvenele n care medicii curani sunt oarecum intimidai de simptomele
lui neobinuite: nimeni nu a tiut exact ce am, nimeni nu a putut s m
diagnostizeze exact
Vorbete crend impresia c i place s capteze atenia, c se simte bine n poziia de
pacient neobinuit, pacient cu boal ciudat
PREZENTARE CAZ: EXAMEN PSIHIC II
Percepia: halucinaii viscerale (senzaia c organele nu funcioneaz)
--rinichii mei s-au oprit de dou luni, nu tiu de unde mai am urin. Mi se
prelinge oare lichidul intercelular?,
--Motorul merge zi ce trece mai lent, e o chestiune de zile, i se va opri i ea
--mi pun mncarea n gur, fr s simt gustul, nghit, i simt c mncarea
alunec n vid; nu simt c mnnc, nu simt saietate, foame, nu simt nimic
Atenia: hiperprosexie selectiv, introspecie patologic viznd semnele
disfunciilor organice
Memoria: fr modificri patologice
Gndirea: fr modificri de form; n coninut TRIPLUL DELIR
Afectivitatea: sentiment de vid interior, labilitate afectiv, oscilaii ntre stare
de apatie, indiferen i disforie, ostilitate, cverulen; anestezie psihic
dureroas
--uneori mi dau seama c rd, de fapt rde gura mea, nuntru sunt gol i
nemicat
--m-am dus la nmormntarea unchiului, pe care l-am iubit enorm, mi-a fost
ca un tat, stteam lng sicriu, curgeau lacrimile pe faa mea, ateptam s simt
ceva, un junghi, o suferin, dar nimic
PREZENTARE CAZ: EXAMEN PSIHIC III
Via instinctiv: global diminuat
Voin: hipobulie, retardare motivaional i voliional, pesimism
Activitate: - pierderea interesului pentru orice activitate, negativism
comportamental (oarecum demonstrativ),
- nevoia permanent de a fi n atenia celorlali (n mediul spitalicesc intra n
conversaie cu ceilali, ns celorlali le rmnea doar rolul de spectator;
pacientul nu era capabil s le asculte, cuta doar s fie el ascultat; dac cellalt
voia o relaie de reciprocitate, voia s fie i el ascultat, pacientul pierdea interesul,
i cuta alt spectator)
- oscilri ntre idealizarea i devalorizarea celuilalt (puternic resimit ulterior i n
relaia terapeutic)
Ritm somn-veghe: insomnie subiectiv
--nu simt oboseal, stau n pat i nu simt c dorm, nu m simt nici odihnit dimineaa
Contiina bolii: parial prezent, fr s fie contient de deficitele funcionrii
interpersonale
PREZENTARE CAZ
Diagnostic de sindrom: sindrom Cotard
sindrom depresiv melancoliform,
sindrom psihopatic cluster B
Diagnostic pozitiv:
Axa I Tulburare afectiv depresiv
Episod actual sever cu simptome psihotice
Axa II Personalitate structurat dizarmonic cluster B (histrionic, borderline)
Axa III nu este prezent nicio condiie medical general
Axa IV eecurile relaionale, lipsa reelei de suport emoional socio-familial
Axa V GAF: 30
Tratament
- Medicamentos: - antidepresiv (clomipraminum, doze cresctoare de la 20mg,
cu cte 10 mg pe ptmn, pn la 100 mg, Mirtazapinum45mg)
- timostabilizator (litiu 1000mg/zi, Gabapentinum 600mg/zi, Rivotril
4mg/zi)
- Psihoterapie suportiv: o edin/sptmn

PREZENTARE CAZ
Evoluie i prognostic
- sub tratamentul simptomele au nceput s se amelioreze dup 3 luni
- dup ase luni de tratament triplul delir i dispoziia melancolic s-a resorbit,
- paralel cu acesta s-au nmulit problemele interpersonale, i nemulumirile relaionale
Elemente de prognostic nefavorabil:
- personalitatea premorbid
- funionarea social i interpersonal deficitar
- absena suportului socio-familial adecvat
-hospitalismul /beneficiul secundar de boal ( experina necontientizat, c prin
ajutorul semnelor i simptomelor poate captiva aceea atenie din partea celorlali, de
lipsa cruia a suferit dintotdeauna)
Particulariti: - Sdr Cotard avnd ca rdcin deficitul selfului, difuziunea identitii,
- Utilizarea unor mecanisme de defens primitive (specifice psihozelor) (interpretare
delirant a funionrii propriului organism, introspecie patologic) ce permite pierderea n
sine, i scparea de suferina cauzat de eecurile relaionale; E mai uor s te crezi mort,
cu organe putrezite, n focusul ateniei unor specialiti, care nu tiu ce s fac cu tine , dect
s fii mereu frustrat n relaii, neglijat, considerat plictisitor, insuficient, inadecvat.
DISCUII
Delirul se definete ca o convingere anormal, neraional, rigid, exagerat i
absurd, care este impermeabil la argumente i experien.
Delirul este urmarea unei prelucrri interpretativ-delirante a informaiilor de
la diferite nivele (tulburri calitative de percepie, patologia schemei
corporale), mai ales dac este asociat cu triri particulare, stranii, anxiogene,
cum ar fi i depersonalizarea. n aceste cazuri coninutul percepiei
influeneaz tematica delirului.
Starea afectiv asociat ofer un suport energetic delirului, astfel se constituie
grupri ideo-afective ce stau la baza prelucrrilor delirante ulterioare.
Fora, tenacitatea i durabilitatea delirului se datoreaz acestui suport
energetic, tensiunii afectiv-voliionale, deoarece toate funciile psihice converg
spre a edifica i a pune n aplicare sistemul ideativ delirant (munca delirant).

DISCUII
Factori care favorizeaz formarea unor scheme (grupri) ideo-afective care fac posibile
prelucrrile interpretativ-delirante a informaiilor:
- n formarea personalitii lipsete aportul emoional afectiv oferit de un mediu
familial armonic, n schimb experimenteaz frustrri i carene educaionale, care duc la
izolare, tendina la introspecie, rigiditatea schemelor ideo-afective
-Exist o permanent stare de tensiune intrapsihic legat de cutarea unui
statut i a unui rol psiho-social personal = identitate
Momentul conversiei se produce n anumite situaii limit pentru individ, n urma
conversiei se formeaz un nou model de gndire iraional, motivat de mobiluri
psihopatologice i care dau rspuns la frmntrile de pn atunci
Se produce o ruptur ntre pacient i lume, n urma dezvoltrii delirului va fi elaborat clar
tematica delirant, ulterior i schimbarea modului de existen care mobilizeaz toate
funciile psihice pentru realizarea practic a delirului
Se produce regresiunea personalitii cu ngustarea tuturor funciilor psihice
DISCUII
n caracterizarea general a tulburrilor de personalitate, este esenial evidenierea
deficienei i disfunciei n relaionarea inerpersonal-social, care se manifest constant
n viaa de zi cu zi n contexte diferite, avnd ca urmare adaptarea i funcionarea
social inadecvate, viaa personal i funcionarea social celor din jur fiind perturbat.
Elementele definitorii pentru tulburarea de personalitate borderline sunt relaii
interpersonale modificate; dispoziia de baz instabil i identitatea de sine
tulburat. Persoana cu tulburare de personalitate borderline se caracterizeaz prin
nevoia de permanente relaii intense i intime cu alii, care trebuie s i stea n
apropiere. n lipsa acestora, resimte un gol interior i o lips de identitate. Aceast
relaionare fuzional e marcat de instabilitate i impulsivitate, cu frecvente schimbri
de atitudine, de la adulaie la dispre, agresivitate, acuze, ur, rejecie, implorare
vinovat, anxietate de separare, antaj afectiv. Instabilitatea afectiv se prezint prin
variaii importante de la dispoziia normal la depresie, iritabilitate sau anxietate, cu o
durat variabil dar nu prea lung, cu revenire la normal. Tulburarea de identitate se
manifest prin incertitudini asupra ctorva elemente legate de imaginea de
sine, identitatea de sex, a scopurilor pe termen lung, a sistemului de valori.
Exist un comportament de cutare i respingere a unor persoane i situaii, prezint
dificulti n stabilirea traiectoriei existeniale, de asemenea ambivalen, derealizare i
depersonalizare. Acestor elemente li se adaug frecvent trsturi aparinnd altor
tulburri de personalitate, mai ales de tip schizotipal, histrionic, narcisistic i
antisocial. n timpul perioadelor de stress extrem pot s prezinte decompensri
psihotice de durat i severitate diferite, mai ales de tip afectiv.
DISCUII
La pacienii cu tulburare de personalitate borderline, persoanele semnificative
din viaa lor le-au oferit o acceptare condiionat, ceea ce a determinat
introiectarea valorilor dezirabile acestora i dezvoltarea unui self bazat pe
aceste standarde de valoare i ignorarea propriilor nevoi. Nevoia de apreciere
duce la percepia selectiv a experienelor; experienele concordante cu
standardele fixate sunt percepute i simbolizate corect n self, n timp ce acele
experiene care contravin standardelor sunt blocate, ceea ce duce la
incongruen ntre self i experiena actual, avnd ca urmare confuzie,
tensiune, comportamente neadecvate.
n cazul pacienilor borderline exist o distincie clar a experienei n bun i
rea, i apare disocierea ca strategie de defens (compromis nu exist).
Selfului pacientului borderline i lipsesc coeziunea i continuitatea, fiind n
permanen vulnerabil la noile experiene care nu pot fi integrate datorit
contradiciilor interne ale selfului. Fragmentarea selfului duce la contradicii
i scindri, la sentimente i aciuni contradictori.
Structura i graniele selfului pacientului borderline nu sunt clar definite, iar
defensele sale nu sunt consistente.
DISCUII
Patologia selfului: Conceptul de sine se refer la subiectul reflexiv-contient care i resimte identitatea
i se delimiteaz de lume i de alii; un concept dinamic care dorete nelegerea omului ca o fiin bio-
psiho-social. Percepia de sine care cuprinde sinele corporal i cel psihic reprezint un prim nivel
ierarhic, urmnd ca al doilea nivel s fie cel al sinelui care realizeaz raportarea actual la ambian i
alii, iar al treilea nivel, cel al sinelui narativ-biografic, asigur unitatea i identitatea persoanei de-a
lungul timpului i n cursul evenimentelor succesive ale vieii.
n patologia primului nivel ierarhic al sinelui se remarc fenomenul de depersonalizare, adesea asociat
cu cel de derealizare i care reprezint forme intermediare de trecere de la normal la patologic;
respectiv delirul de negare corporal.
Depersonalizarea corporal const n tulburri ale perceperii propriului corp din perspective limitelor
sale, a vitalitii i a unitii. Pot fi prezente iluzii de schem corporal, sentimentul pierderii limitelor
corporale, impresia modificrii formei unor pri ale corpului, devitalizarea corporal, negarea
organelor interne.
Depersonalizarea pe plan psihic se poate manifesta prin sentimentul pierderii identitii, sentimentul de
nereal i de lips de spontaneitate, sentiment de gol interior, vid sufletesc, plictiseal, subiectul se simte
detaat de propriile triri.
Depersonalizarea este asociat cu o stare afectiv caracterizat de un sentiment de ciudenie,
stranietate, nenelegere, apropiat de anxietate i de depresie.
Depersonalizarea surprinde doar aspecte negative ale tririi propriului corp i propriului psihism,
convingerea c a avut loc o schimbare efectiv de identitate sau negarea existenei i funcionrii
organelor sau a corpului n ntregime cade sub incidena delirului.