Episodul psihotic

Seminar PHP
• M., 17 ani, elevă, trăiește cu părinții și cu fratele mai mic. Merge la medicul de familie,
involuntar, împreună cu mama. Părintele a semnalat anterior că fiica ei a devenit în
ultimile luni din ce în ce mai ”labilă”, s-a izolat în camera ei și a pierdut contactul cu
prietenii. A fost neobișnuit de furioasă față de mama ei. De asemenea a fost auzită
certându-se singură (urlând) la ea în camera. Rezultatele școlare s-au deteriorat.
Consultația devine mai agitată când vine vorba de refuzul ei de a mai merge la școală.
Medicul rămâne doar cu M. Pare obosită, deprimată și evită contactul. Insistă că nu e
nimic în neregulă. Relevă faptul că unii elevi s-au luat de ea la școală și că l-a auzit pe
unul din ei abuzând-o verbal când adormea; îi este teamă de un asalt. Refuză să vadă un
psihiatru, inițial, însă acceptă o vizită la domiciliu de la asistenți sociali iar medicul de
familie ține legătura cu un specialist. În cele din urmă primește tratament antipsihotic, iar
pe măsură ce starea se îmbunătățește, acceptă consultul psihiatric. Diagnosticul primit
este de depresie psihotică. Pe lângă tratamentul medicamentos, începe psihoterapia și
primește psihoeducație. Starea continuă să se îmbunătățească și se recuperează la câteva
săptămâni primind atât antipsihotice cât și antidepresive.
Evaluarea și gestionarea inițială a cazului
- Psihoza acută: urgență medicală – distrez puternic, disfuncție
comportamentală, potential pericol pentru pacient și cei din jur;
stare în care evaluarea realității este afectată, evidențiată de
simptomele psihotice precum delir, halucinații, comportament bizar,
perturbări dispoziționale;
- Adesea generaliștii/medicii de familie au primul contact cu pacientul;
- Primul episod, principala provocare: adesea conștiință scăzută (poor
insight) asupra situației și tratamentului necesar;
• Ce este important: stabilirea prezenței psihozei; stabilirea
caracteristicilor simptomelor; evaluarea riscului
- Formularea unui diagnostic definitiv NU este urgentă (va fi necesară
urmărirea pe termen lung a evoluției pacientului și a posibilelor
episoade ulterioare pentru a stabili diagnostic precum schizofrenie
sau tulburare bipolară, de ex.);
- Limitele de diagnostic sunt adesea neclare deoarece apar numeroase
suprapuneri între tipuri de tulburări iar diagnosticul se poate modifica
în timp.
- Adesea la primul episod pacientul vine adus de familie;
- Poate fi iritabil și agitat, neobișnuit de suspicios vizavi de motivele
celor din jur;
- Perplex/ostil;
- Adesea nu este conștient că are nevoie de tratament;
- Stabilirea alianței terapeutice: interes, încredere, asistența oferită în
mod sincer sunt de mare ajutor.
- Medicul evită să contribuie la simptomul psihotic (ex să ”alimenteze”
un delir);
- Întotdeauna este util să discutăm cu familia; în psihoza timpurie apar
detalii sărace în timpul interviului cu pacientul iar prezența sau
absența tulburării poate fi mai degrabă determinată împreună cu
familia;
- De observat dacă pacientul se simte agitat (ar sugera o acuitate
crescută) sau dacă afectul este depresiv, suspicios sau perplex.
- Procesele gândirii: accelerate în manie, lente în depresie + asocieri
incoerente, ilogice, ”laxe”; pot fi prezente delirurile sau halucinațiile
+/-insight (”conștiința bolii”);
- Unii pacienți pot avea insight în timp ce prezintă un simptom
tulburător, precum a auzi voci care îl acuză (sunt conștienți că nu ar
trebui să audă vocea respectivă).
• În fazele psihotice incipiente e posibil ca pacienții să nu prezinte simptome extrem de evidente, ”explozive”. Întârzierea
tratamentului de regulă deteriorează starea pacientului și conduce la un prognostic pesimist.

• Simptome prodromale (preced un episod):

• Reducerea atenției și concentrării
• Deteriorarea funcționării sociale (role functioning)
• Iritabilitate
• Suspiciune
• Reducerea motivației
• Anxietate
• Retragere socială
• Perturbări ale somnului
• Simptome asociate psihozei:
- Pozitive: delir, halucinații, limbaj incoerent;
- Negative: aplatizare afectivă, deteriorare cognitivă, lipsa motivației, izolarea socială;
- Cognitive: distragerea atenției, afectarea memoriei, afectarea funcției executive;
- Simptome dispoziționale: depresie/exaltare (manie)
- Anxietate/panică/perplexitate
- Agresivitate/ostilitate/comportament suicidar
• Întrebări pentru identificarea simptomelor psihotice:
• Se poate începe cu întrebări de verificare/generale/care ating aspecte firești.
• Anxietate: Te-ai simțit mai nervos sau mai temător ca de obicei? Ai resimțit tremor sau palpitații?
• Dispoziție depresivă: Te-ai simțit trist în ultima perioadă, ai simțit că nu te mai poți bucura de activități la fel de mult ca
înainte?
• Dispoziție crescută: Te-ai simțit bine în mod special, mult mai bucuros decât de obicei, plin de viață?
• Halcinații auditive: Ți se întâmplă să auzi voi ale unor oameni care ți se adresează chiar dacă nu este nimeni în preajmă?
• Posibile idei delirante:
- ai avut senzația că ți-au fost inserate gânduri în minte? Ai experiențe telepatice?
- ai avut senzația că cineva îți fură gândurile?
- Ai avut senzația că alte persoane au acces la gândurile tale?
- Ai avut senzația că ceea ce gândești are ”ecou” în exterior?
• Idei de control: Simți că ești controlat de cineva sau de o forță exterioară?
• Idei de referință: Au vreun sens anume pentru tine știrile radio sau TV? Se vorbește despre tine la știri?
• Idei de persecuție: Simți că se poartă oamenii într-un fel anume doar cu tine? Că ar putea fi o conspirație împotriva ta?
• Idei de grandoare: Simți că ești special într-un anume fel, că ai o putere sau o abilitate specială?
• Idei de vinovăție: Crezi că ai păcătuit sau că meriți vreo pedeapsă?
! Întrebările se adapteză la discuția cu pacientul; în evaluare nu se omit sursele neceare: interviu clinic, evaluarea prin aplicarea de probe specifice.
• Gestionarea episodului:
• Alianța terapeutică - esențială! – începe încă din faza evaluării;
• Pacienții pot fi speriați, suspicioși, cu o slabă conștientizare a propriei
situații și vor avea nevoie de susținere și reasigurări din partea
personalului medical;
• Familia va avea nevoie de suport și de psihoeducație;

Tradus, adaptat: Keks, N., & Blashki, G. (2006). The acutely psychotic patient: Assessment and initial management. Australian family physician, 35(3), 90.
• Tulburări psihotice sau în care pot exista elemente/episoade psihotice – conform DSM
IV:
• T. schizofreniformă: prezintă simptomele specifice schizofreniei însă nu întrunește
criteriul perioadei de timp (minim 6 luni pentru schizofrenie);
• Schizofrenie: episoade psihotice recurente (sunt prezente halucinațiile, delirurile,
gândirea dezorganizată minim 6 luni; adesea afectează viața pacientului în mod
semnificativ);
• T. schizoafectivă: pacientul prezintă atât simptome psihotice (similare celor din
schizofrenie) cât și dispoziționale (similare celor din t. bipolară, de ex) însă nu
îndeplinește criteriile care să confirme una dintre cele două variante. Criteriul principal
presupune ca pacientul să prezinte simptomele psihotice timp de două săptămâni,
separate de simptomele dispoziționale;
• Tulburarea afectivă bipolară (de ex., la unii pacienți cu episod maniacal)
• Depresia psihotică unipolară;
• Tulburarea delirantă;
• Psihoza indusă de consumul de substanțe
• Modificări DSM IV – DSM 5: http://jaapl.org/content/42/2/1
• Interviu clinic:
• https://www.youtube.com/watch?v=P7qMfG-yNfA
• Relatarea unei paciente (psychotic mania):
• https://www.youtube.com/watch?v=q-yIP-OFWHA
• Reprezentări inconștiente (The Wall, 1982 – film de referință în pop-culture dedicat unuia dintre membrii fondatori ai
trupei Pink Floyd, Syd Barret, care a suferit de schizofrenie):
• https://www.youtube.com/watch?v=L3M0uTIt3zA
• Mai multe perspective:
• https://www.youtube.com/watch?v=CFtsHf1lVI4