Psihologie clinică

PREZENTAREA CAZULUI

Identificare

M.S. în vârstă de 42 de ani, căsătorită de 16 ani, se prezinta la cabinet acuzând “un blocaj
existențial” pe care nu poate să îl depășească.

Prezentare generală Clienta, domiciliata în Mațău, căsătorita de 16 ani, are o fată în

vârsta de 14 ani și una de 10 ani, nu mai lucrează de 6 luni, când s-au restructurat posturile la
grădinița particulară unde era educatoare.Soțul este gardian la penitenciarul Colibaș. S-a
prezentat la cabinetul de psihoterapie singura, solicitând cursuri de dezvolate personală în
vederea găsirii unui loc de muncă. Nu a apelat la un consult psihiatric , nu are tratament
medicamentos antidepresiv. Clienta consumă cafea, nu fumează, iar alcool consumă ocazional.
2. Descrierea problemei

Clienta acuză accentuarea în decursul ultimelor cca 12 luni a următoarelor stări :

dispozitie de tristețe, de izolare, de a plânge frecvent, neputință, convingerea că este afectată
sănătatea mentală a fiicei ei de incapacitatea ei de a se face ascultată, scăderea stimei de sine,
teama că este deja urâtă, proastă și bătrână la 40 ani, teama că nu este o mamă bună ,
convingerea că ceva nu este în regulă nici în relația de cuplu, ea fiind prea dependenta de soț în
deciziile financiare, tulburări de somn - insomnia inițială de cel puțin două ori pe săptămână ,
teama că îi va fi afectată căsnicia. Fiica cea mare nu învață pentru examenul de capacitate și are
un anturaj cu influențe negative. Mama-soacră se poartă urât cu ea și cu fetele,dorind să fie
servită la orice oră din zi sau din noapte pentru că se deplasează cu dificultate și ele sunt datoare
să o îngrijească.

3. Istoricul clientei . Anamneza.

Clienta afirmă că, până acum cca un an nu a avut astfel de probleme, deși nu poate
spune că a fost fericită toată viața ei.
De aproximativ 6 luni si-a efectuat toate analizele medicale uzuale și nu exista boli sau
presupuneri despre vreo boală serioasă. În afara unor răceli repetate în ultimele 4 luni, nu
poate spune că a suferit fiziologic de ceva anume.
Nu a considerat necesar un consult psihiatric, întrucât în afara tulburării de somn și a
îngrijorărilor, nu crede ca sunt motive grave medicale.De aproximativ patru luni, starea i s-a
înrăutăţit în sensul că plânge mai mult și din orice,nu mai are motivația de a relaționa deloc, cu
nimeni.Nu reclamă multe simptome somatice, ci doar este tot mai preocupată de faptul că nu
va putea să își mai găsească un serviciu niciodată, nu este un exemplu bun pentru fete și soțul o
va da afară din casă (după cum o amenință soacra).Ar vrea să schimbe starea aceasta de lucruri,
până nu e prea târziu, motiv pentru care s-a gândit să ceară ajutor de la un psihoterapeut.
Clienta neagă existenţa unor cazuri de tulburări psihice în familie; este căsătorita de 16
ani,cu omul iubit, dar neagreat de părinții ei, un partener cam autoritar, impulsiv.Când s-au
cunoscut avea un club de karate,pe care nu l-a putut menține din cauza banilor.A acceptat postul
de la Penitenciar fiind singurul mod, la momentul respectiv( se născuse Maria), de a asigura un
venit stabil pentru familie.Consideră locul de muncă ,,un infern”, e foarte nemulțumit acum că i
s-a refuzat cererea de ieșire la pensie.Îți presează soția să intre din nou în învățământ.Ea nu mai
vrea să lucreze cu copiii pentru că nu o ascultă,întotdeauna i-a fost greu să pregătească
lecțiile,considerându-se mai puțin talentată decât colegele ei.
Îi place să asculte muzică clasică, să alerge, hoby-ul comun pe care îl are cu soțul ei este
de a face drumeții, pe munte .
Provine dintr-o familie în care ea este prima născută, mai are un frate mai mic cu 4 ani,
cu care se înțelege bine, care este foarte inteligent și descurcăreț, dar care acum 4 ani s-a mutat
in Italia.Cuplul parental a fost conflictual, comportamentul tatălui fiind descris astfel- dominant,
autoritar, extrem de critic, nu era mulțumit niciodată, mama îl scuza în fața copiilor că muncește
prea mult și pentru ei deci trebuie să se ferească să-l mai supere. În acest context, în copilarie,
relațiile sociale ale pacientei cu cei de vârsta ei erau foarte reduse, ea se considera urâtă și
proastă,îi era teamă de oameni .Implinirea ,bucuria ,fericirea s-au manifestat doar în plan
profesional,pentru o scurtă perioadă. Dar acum simte teama de oameni,de penibil.
Clienta a devenit protectoarea fratelui ei , pe care îl iubește, dar îi lipsește și față de
care simte mereu ca este mult mai bun decât ea și că niciodata nu va reuși să fie așa de
independent și descurcăreț ca el.
În relația cu fiica cea mare ei, clienta considera ca nu s-a ocupat suficient de ea ca
mama , că are o prietenă care o îndeamna la rele, că se teme ca fata să nu apuce pe căi greșite
deși în general,e o fată cuminte.
Relația soțului ei cu fata nu este mult definită,ci concluzionează că soțul e prea autoritar,
că o devalorizeaza verbal.
Istoricul familial-părinți, bunici, ai pacientei este marcat de autoritarism, traume
emoționale și lipsa unei susțineri emoționale. Uneori îi dă dreptate fratelui ei care i-a reproșat
tatălui că ea s-a măritat numai ca să plece de acasă.

4. Lista de probleme

- tulburari de somn
- lipsa unei preocupări profesionale și a unui venit propriu
- accentuarea dispozitiei de tristețe și izolare socială , neglijare a aspectului fizic, plânsul
ușor și des - episod prelungit depresie reactiva
- scăderea stimei de sine, autodevalorizare
- gânduri negative legate de viitor
- absența poftei de viață,neputința

5.Diagnostic DSM

2
 In acest caz , în urma interviului clinic liber aplicat în prima ședință , am regăsit
criteriile de diagnostic DSM V pentru tulburare de adaptare cu episod prelungit de depresie
reactiva si anume :
Criterii de diagnostic pentru – DSM V:
Dispozitie depresiva reactiva –episod prelungit (perioada de manifestare depresiva este mai
mare de 6 luni) , incluzând simptomatologia specifica – tristețe profundă , crize repetate de
plâns , imagine de sine scazută , gânduri negative automate,nivel scazut al energiei psihice,lipsa
plăcerii,tendința de izolare și evitare a prietenilor și cunoscuților, tulburari de somn , dar și
anxietate reflectată în dorința de evitare a cunoscuților și afectarea capacității profesionale.
Existenta unui factor stressor a cărui acțiune determină tulburarea de adaptare
manifestă :comportamentul adolescentei în urmă cu o perioada apropiată declanșării tulburarii
și insistența soțului de a se întoarce în învățământ(ceea ce ea nu mai vrea acum considerând că
nu mai este capabilă);
Expunerea la situația stresantă pentru mai mult de 6 luni în condițiile acestei tulburari de
adaptare,a dus la dezvoltarea suplimentara a altor simptome depresive
• Dispozitie pesimista;
• Neglijarea personala – aspect ,ținută ;
• Autodevalorizarea;
• Focusarea pe gânduri negative legate de viitor;
D. Episodul depresiv a survenit în prezența factorului stressor : pierderea locului de muncă,
manifestările adolescentine ale fiicei ; nu apare exclusiv în cursul tulburării posttraumatice de
stres;
E. Depresia cauzează o detresă semnificativă clinic în domeniul social, profesional și privat;
F. Perturbarea nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei substanţe ori ale unei
condiţii medicale generale şi nu apare exclusiv în timpul unei tulburări afective, tulburări
psihotice ori ale unei tulburări de dezvoltare pervazivă.

6. Simptomele (cognitive, afective, motivationale, somatice, comportamentale)

• Interviu iniţial, având la baza foaia de protocol clinic:
Antecedente:
 heredocolaterale: clienta afirmă că nu au existat boli psihice în familie
 personale: nu
Condiţii de viaţă şi muncă:
 clienta cu vârstă de 42 ani, căsătorita, locuieşte într-o zonă rurală,într-o
casă modestă, împreună cu soţul, soacra și doi copii
 nu fumează;
 consumă alcool doar ocazional;
 consumă cafea;
 nu mai lucrează

Ţinuta: - îngrijită, curată, adecvată vârstei şi sexului

Contact psihic: facil
Contact vizual: direct
Examen psihic:

3
 Percepţia: acuze somatoforme: insomnia inițială,fatigabilitate
acuze cognitive: ”sunt urâtă și bătrâna deja la 40 ani, nu mă mai bucură nimic , întotdeauna am
fost o proastă, nu sunt în stare de nimic, nu sunt o mama bună, nu sunt o femeie atrăgătoare,
întotdeauna am fost sub nivelul colegelor , sunt dependentă de soțul meu în alegerile financiare ,
eu l-am imputernicit cu asta și el este prea autoritar, mă tem ca fiica mea cea mare va lua note
mici la examen,cred ca nici cea mică nu este bine,toate merg rău.”
Atenţia: diminuarea puterii de concentrare pe sarcină
Memoria: nu prezintă tulburări ale memoriei
Gândirea: - vocabular bogat;flux şi ritm ideativ normal;coerenţă bună;conţinut ideativ
legat de frica de îmbătrânire prematura,inacapacitate intelectuală;nu prezinta tulburări ale
gândirii.
Conştiinţa: lucidă, bine orientată temporo-spatial, auto si alopsihic
Afectivitatea: stare depresiva ,tristete , are crize repetate de plâns, deznădejde
Voinţa: bună,în momentul examinării,hotărâtă să schimbe situația,să se schimbe
Activitatea: randament scăzut
Viaţa instinctivă: - apetit sexual scazut; apetit alimentar scăzut;
Comportamental : - evitarea relaționării cu colegii și cunoscuții, tendința de izolare,
evitarea sociala,relația defectuoasă cu soțul,copiii și părinții
Obiective terapeutice :
1.Reducerea intensității unor emoții negative disfuncționale (deprimarea);creșterea
frecvenței și calității activităților plăcute
2.Să învețe să gândească adaptativ, ameliorându-și trăirile afective, comportamentul și
motivația(evaluare globală pozitivă)
3.Să învețe să se accepte necondiționat ca persoană,să își evalueze performanțele și
comportamentele și să le modifice adaptativ ;

Evaluare psihologică

1. BDI II
a. Scor total = 24- nivel rmoderat de depresie
2. Scala de anxietate Hamilton
a. Scor total = 16 -> anxietate moderată, de nivel subclinic
i. Anxietate psihică = 11
ii. Anxietate somatică = 5
3. Chestionar de asertivitate
a. Pasiv = 7
b. Agresiv = 4
c. Pasiv-agresiv = 11
d. Asertiv = 7

4
 4. Scala de anxietate generalizată Leahy
a. Scor total = 16-> anxietate moderată
5. SCID II
a. Tulburare de personalitate dependentă - elemente
i. Sunt îndeplinite doar 3 criterii din 5
1. Necesită ca alţii să îşi asume responsabilitatea pentru cele mai
importante aspecte ale vieţii
2. Caută suport de la alţii până la punctul la care face activităţi
neplăcute pentru a fi acceptată
3. Caută urgent o altă relaţie când cea de suport se termină

Conceptualizarea cazului

A. Factori etiologici
a. Factori declanșatori: conflictele cu soțul,comportamentul fiicei adolescente
b. Factori determinanți:pierderea serviciului,
c. Factori favorizanți: personalitate dependentă
d. Factori predispozanți: imaturitatea emotionala, nevoia de a fi tot timpul susținută
în acțiunile pe care le face, nevoia de a primi confirmare și aprobare
e. Factori de menținere: situația profesională și familială
B. Evaluarea cognitiilor si comportamentelor actuale
a. Termeni comportamentali: plânsul frecvent,
b. Termeni cognitivi: gândul de eșec personal în toate aspectele vieții
c. Termeni emoţionali: teamă, vinovăţie, furie, dezamăgire
d. Termeni somatici: tremor, tremurul vocii, palpitaţii, oboseala, insomnie
C. Evaluarea longitudinala a cognitiilor si comportamentelor

A crescut într-o familie cu un tată critic,care reproșa copiilor că muncește prea mult pentru
copii și este dezamăgit de ei, are un soț care face același lucru cu fiica și soția lui.S-a simțit
mereu devalorizată și aînceput să creadă că nu e bună de nimic.

D. Aspecte pozitive si puncte tari ale clientei

5
 Este o persoana inteligentă, educată, sănătoasă din punct de vedere fizic,are calități cognitive
și mnezice în parametrii funcționali,foarte bine orientată spațio-temporal,cu o extraordinară
capacitate de a povesti

E. Ipoteza de lucru

M.S. a dezvoltat anxietate generalizata deoarece coflictul cu soțul a făcut-o să se simtă

vulnerabilă în fața provocărilor vieții pe care le-a avut de întâmpinat începând cu perioada
copilăriei până în prezent.. Nici imaturitatea ei emotionala nu este de ajutor in acest sens .

$ Cu ce s-a evaluat?
Ce s-a evaluat? (teste/sarcini/probe/interviuri)
Nivel subiectiv/Emotional (inclusive Satisfactia/Calitatea vietii)
Depresia şi dimensiunea subiectivă a emoţiilor BDI II
depresive
Anxietatea şi domensiunea subiectivă a HRSA, Chestionarul de AG Leahy
emoţiilor anxioase
Nivel cognitiv
Gandurile legate de depresie BDI II
Gandurile legate de anxietate HRSA, Chestionarul de AG Leahy
Nivel comportamental
Comportamente specifice depresiei BDI II, SCID II
Comportamente generate de anxietate HRSA, Chestionarul de AG Leahy, SCID II
Nivel psihofiziologic
Simptome psihofiziologice ale depresiei BDI II
Simptome psihofiziologice ale anxietatii HRSA, Chestionarul de AG Leahy
Nivel de personalitate si Mecanisme defensive/Adaptare
Tipul de personalitate SCID II
Nivel de relationare interpersonal (inclusive de cuplu, familie, grup etc)
Tipul de raportare la ceilalti SCID II
Tipul de comunicare cu ceilalti Chestionar de comunicare

Concluzii (Sumarizarea informaţiilor în termeni psihologici):

În urma Psihodiagnosticului şi Evaluării formulăm următoarele conc luzii psihologice:
M.S a venit la cabinet acuzand un blocaj existential, probleme pe toate planurile vieţii: relaţie de
familie, serviciu, sănătate. Acestea se datorează multiplelor situaţii stresante pe care le are de
întâmpinat la serviciu şi în viaţa profesională în general, conflictelor din relaţia de cuplu dar şi a
disonanţei cognitive dintre nevoia de
Elementele de personalitate dependentă fac şi mai dificilă luarea deciziilor de viaţă, a rezolvării
problemelor ce o copleşesc şi pentru care nu se poate sfătui cu persoanele de suport accentuând
simptomatologia depresivă.

6
Recomandări (Implicaţii ale Concluziilor pentru Obiectivul Psihodiagnosticului şi
Evaluării):
În urma concluziilor Psihodiagnosticului şi Evaluării formulăm următoarele recomandări
asociate obiectivului psihodiagnosticului şi evaluării, cu relevanţă pentru situaţia pentru care se
face evaluarea:
Starea psihologica a pacientei M.S este la o intensitatea subclinica si pentru aceasta
recomandam interventie psihoterapeutica cognitiv comportamentala pentru reducerea
simptomatologiei depresive şi a gestionarii ei, interventii asupra schemelor cognitive
disfunctionale ale personalitatii, creşterea stimei de sine, a abilităţilor de rezolvare de probleme
şi îmbunătăţirea relaţiilor sociale.

Psiholog Popescu Petruta