DEPRESIA

Studiu de caz Clienta provine din secia de psihiatrie iar tulburarea este nevrotic

1. Istoricul cazului I.M., cstorit, 47 ani, un copil- diagnosticat cu oligofrenie

A. Acuzele principale Acuz slab capacitate de atenie i concentrare, fatigabilitate, insomnii, lipsa poftei de via, iritabilitate, nivelul energiei psihice este redus, sentimente de culpabilitate.

A fost internat n secia de psihiatrie cu diagnosticul depresie reactiv, de unde la recomandarea medicului psihiatru a venit la psihoterapie.

a) Istoricul tulburrii prezente:

n momentul actual ramnnd omer de la serviciu, a fost nevoit s se ocupe mai mullt de gospodrie. Mama sa s-a nbolnvit i nu a mai putut s aib grija de fiul su diagnosticat cu oligofrenie. Soul, o fire mai autoritar i rece nu o susine deloc n depirea situaiei n care se afla. M. crede c soul se poart urt pentru a o determina s se mute din casa la mama sa unde ar urma s aib grij de copil i de mam. Ca urmare M. se simte copleit de via, nu doarme noaptea, se simte foarte trist i deprimat, i se pare c a intrat ntr-o situaie far ieire, prezinta un tonus sczut al activitii, lipsa interesului i a sentimentului plcerii, se simte vinovat pentru c nu a avut grij de copil i la lsat mamei care acum s-a nbolnvit, nu poate lua decizii i are ganduri care o bntuie.

b) Istoricul personal i social

M. mai are o sor mai mare care nu mai st n localitate cu restul familiei, ea s -a neles bine cu mama i cu sora cnd a fost mic dar cu tatl nu prea, el era alcoolic i agresiv i le

btea mult. Performantele colare ale M. erau sczute - Profesorii mi spuneau mereu: Brnz bun n burduf de cine. Relaiile cu ceilali copii au fost reduse - Am avut prieteni puini

Tatl a decedat cnd M. avea 28 ani i era deja cstorit. S-a cstorit trziu, 25 ani cnd la ntlnit pe actualul so, acesta ia fcut curte o perioad scurt apoi s-au cstorit i M. sa mutat la el. La scurt timp dup cstorie a venit i copilul F. dar acesta nu prea a fi la fel ca toi copii, M. ngrijorat a umblat prin spitale s vad ce are, F. este diagnosticat cu oligofrenie grad II. Soul cadru militar la o unitate din zon are un caracter rigid, este rece i orgolios, el nu sa ocupat de loc de copil mai ales cnd a vzut ca acesta are un retard. Soul a preferat s o lase doar pe M. s se ocupe, aceasta n cele din urm i datorit faptului c avea servici i datorit faptului c soul su nu accepta copilul a fost nevoit s lase copilul la mama sa. n ultima vreme M. a fost scoas n omaj de la servici i a rupt legatura cu colegele. Prietene apropiate nu are.

B) Istoric medical

M. a fost operata de colecist acum 5 ani.

C) Status mental

Pacienta este bine orientat spaio temporal, intelectul este normal dezvoltat.

D) Diagnostic DSM IV

Axa I - Tulburare depresiva reactiv, prezint i unele simtome de gnduri obsesive fr a putea fi indeplinite condiiile pentru tulburare obsesiv

Axa II - Persaonalitate dependent

Axa III - Operat de colecist , actualmente far tullburri semnificative

Axa IV - Probleme ocupaionale, actualmente omer, far loc de munc. Probleme economice, venituri sczute. Suport social precar i inadecvat, lipsa prietenilor i interaciune slab cu soul

Axa V - Scala de evaluare global GAF 55 simtome moderate, afect plat i vorbire circumstanial, puini prieteni

2. Conceptualizarea cazului

A. Pe fondul unei tip de personalitate dependent, fiind rejectat i criticat de tatal su (factori predispozani), datorit faptului c mama sa s-a mbolnvit i trebuie s se mute la ea s o ajute (factori declanatori) M. se simte rejectat de so. Are sentimente de inutilitate datorit faptului c nu mai lucreaz (factori favorizani). Are sentimente de vinovaie fa de copilul su cu handicap (factori favorizani), cum ca nu s-a ocupat de el. Are sentimente de incapacitate datorate faptului c nu mai are loc de munca (factori favorizanti). M. s-a ateptat la suport din partea sotului dar acesta nu a venit, toate acestea ducnd la o depresie reactiv de intensitate mare ce a facut-o s se interneze n spital, apoi cernd ajutorul unui psihoterapeut.

B. Evaluarea cogniiilor i comportamentelor actuale

M. nu mai are placere sa efectueze nici o activitate, st mult n pat i urmrete gndurile care de devalorizare care nu i dau pace, a slbit i manifest o inapeten sever. Prezint gn duri de devalorizare - soului nu-i pas de mine, gnduri de vinovaie - mama s-a mbolnvit pentru c i l-am adus pe F. pe cap, i eu n-am facut nimic ca s-o ajut, gnduri de incapacitate- nici la servici nu au mai avut nevoie de mine, nu sunt suficient de bun.

C. Aspecte pozitive i puncte tari ale clientei

M. este o femeia puternic, cu o constituie solid snatoas, are putere de munc i mecanismele de coping sunt de rezolvare de probleme, va gsi soluii cu ajutorul meu de a iei din aceast criz.

D. Ipoteza de lucru

M. a dezvoltat depresia deoarece credinele ei centrale formate n copilrie (factori declanatori sau activat) atunci cnd soul nu i-a acordat suport n urma somajului i mbolnvirii mamei sale care avea grij de biat. Lipsa unei comunicri mai bune cu soul a dus la nenelegeri i inferene arbitrare cu privire la devalorizare i rejectare din familie.

E. Planul terapeutic

Propun:

Tehnici comportamentale - planuri de activiti zilnice, stabilirea unor sarcini gradate, monitorizarea activitilor, antrenament asertiv

Tehnici cognitive - tehnici de distragere, numrarea gndurilor

Tehnici cognitiv comportamentale - identificarea gndurilor negative, adresarea de ntrebri gndurilor negative

Strategii preventive - identificarea convingerilor, adresarea de provocri

Strategii hipnoterapeutice - de ntrire a eului, de relaxare, de modificare a stilului atribuional, de crearea de expectaii pozitive i accesarea resurselor latente (metoda teatrului interior)

Examenul strii psihice:

S-a aplicat testul : Inventarul de depresie Beck - La acest test pacienta a obinut 23 de puncte ceea ce denot o depresie moderat spre sever.

Foaie de observaie clinic:

Nume i prenume: I.M.

Varsta: 42

Sex: feminin

Ocupatie: muncitoare

Domiciliu: ora de provincie

Studii: medii

Situatia marital: cstorit i un copil- F. diagnosticat cu oligofrenie de gradul II si tulburri de comportament pe fond instabil emoional

Copilrie : far probleme

Performane colare: sczute nu eram prea bun la coal, profesorii mereu mi spuneau: Brnz bun n burduf de cine

Relaii cu ceilali copii: reduse am avut prieteni puini

Relaii cu prinii: nesatisfactoare- cu mama m nelegeam mai bine, tata era foarte agresiv cu noi, ne batea mereu i era alcolic

Familia de origine: format din tat, mama i o sora mai mare

Mediu profesional: lucrtoare la fabrica de confecii din ora - n ultima vreme a rmas omer datorit crizei financiare globale

Antecedente heredocolaterale: tatl se comporta ciudat- spune pacienta

Antecedente personale patologice: a fost operat de colecist

Consum de alcool i alte substane: nu consum alcool, ia antidepresive i anxiolitice recomandate de medicul psihiatru

Aspect vestimentar: nengrijit

Tulburri de perceptie: nu prezint

Tulburri de memorie: la limita normalului

Tulburri de gndire: prezint uoare ideei obsesive legate de devalorizare- nu m pot apuca sa fac ceva pentru c tot timpul mi vine n minte c nu o s reuesc

Tulburri de atenie: slab capacitate de atenie, i concentrare

Tulburri de somn: insomnii dese : dei mor de somn, cnd vreau s m culc nu reuec s dorm.

Tulburri de contient: nu are

Tulburri de orientare: bine orientat n timp

Tulburri de dispoziie: dispoziie depresiv, tristete accentuat, fatigabilitate, oboseal,

Motivele prezentrii la cabinet: a urmat recomandarea medicului psihiatru cu care colaborez i:

Factori declansatori: datorit mbolnvirii grave a mamei sale care avea grij de copilul su cu deficiene i disponibilizrii de la serviciu, a fost nevoit s aib grij de copilul su, acesta venind acas. Soul pacientei, Dl I. alcoolic cu rol dominator n familie i nesuportnd ideea unui copil cu dizabiliti, o oblig pe pacienta s se duc la mama sa, bunica copilului su i s aiba grij acolo de el.

Pacienta se simte rejectata, incapabil i inferioar, rumineaz gnduri negative legate de viitorul csniciei, de boala mamei, de invaliditatea psihic a fiului, nu are ncredere n abordarea unor evenimente n viitor.

INTERVENIA TERAPEUTIC

edina 1, 2

Am construit relaia terapeutic: Printr-o primire cald, valorizare, respect, securizare.

T: Bun ziua, cu ce va pot fi de folos?

P:Bun ziua, am fost trimis de Dna Doctor X s m ajutai n problema mea...

Am folosit ascultarea activ, ncurajri minimale, parafrazare, sumarizare

Anamnez i Check list :

Ce v nemulumete ?

Cum apare problema?

Ce gnduri v apar n minte?

Cu ce imagini asociai, aceste evenimente?

Cand apre simptomul, ce factori precipiatatori (activatori) exist?

Crearea de expectane pozitive cu privire la rezultatele psihoterapiei.

Explicarea a ceea ce este psihoterapia.

A avut loc un catarsis produs n urma anamnezei

n urma edinei de evaluare pacienta, dei anxioas i extrem de reinut la nceput, s-a relaxat i a captat ncredere furnizndu-mi o serie de detalii legate de istoria ei personal pe care le-am sintetizat n partea de nceput a prezentrii cazului.

T: Doamna I., n urma celor spuse de dvs observ c suferii de unele simptome cum ar fi: trirea unui sentiment profund de tristee, sentimente de culpabilitate, iritabilitate, lipsa poftei de via, nivelul energiei psihice este redus, fatigabilitate, insomnii. Toate aceste simptome reprezint o tulburare, doamna dvs suferii de depresie.

P: nteleg, i Doamna Doctor mi-a spus la fel, i ce pot sa fac?

T: Eu sunt psihoterapeut cognitiv comportamental i pot s v ajut scscapai de aceste simptome, desigur dac i dvs dorii s participat la acest efort...

P: Sigur ca da...

Mai departe a urmat:

Discutarea contractului terapeutic- numr de edine, costurile edinelor- am stabilit un numr de 15 edine cu o durat de 50 de minute. Stabilirea modului de adresare la persoana a II a.

Tema pentru acas- efectuarea planului de activiti pe ziua urmatoare (pe cele 7 zile ale sptmnii)

edina 3 - 4

Bun venit! Ce s-a mai ntmplat de cnd nu ne-am vzut?

Discutarea efecturii temei pentru acas. Dac nu a efectuat-o se face atunci.

Scurt sumarizare a problemelor clientei urmat de continuarea anamnezei.

mpreun cu clienta s-a trecut la precizarea obiectivelor i efectuarea listei de probleme.

T: M. n continuare vom trece la stabilirea obiectivelor nainte de asta te-a ruga s mi spui cum vezi desfurarea lucrurilor n viitor n situaia n care tratammentul nostru va avea succes?

P: n primul rnd mi doresc s fiu sntoas, s am chef de treab. Apoi vreau s fiu n stare s m apropii de F., s stm de vorb. Mai vreau ca atunci cnd G. (Domnul I) spune s facem ceva ce eu nu vreau s facem s-i pot spune cu calm, far s m cert cu el : Uite eu a vrea s facem aa. S ncerc s l conving fr s m enervez, s ne mutm amndoi o vreme la prinii mei pn gsim o soluie.

Lista de probleme a fost elaborat

m simt depit de problemele zilnice

sentimente de incapacitate

slab comunicare cu soul

ruminaia gndurilor triste

inactivitate

imposibilitate de a m concentra

imposibilitate de a m bucura i a simi plcere

dificultatea de a interaciona adecvat cu soul

sentimente de vin, fa de mam i biat

Obiectivele terapiei au fost stabilite mpreun cu clienta

- crearea sentimentului de bine de sntate- nlturarea simptomelor cu privire la insomnii, sentimente de incapacitate, vinovaie, lipsa poftei de via, iritabilitii, i creterea energiei;

-nlturarea gndurilor obsesive cu privire la eec;

- o mai buna relaie interpersonal cu soul, cu copilul i cu fostele colege de la fabric;

- ameliorarea strii i eliminarea tratamentului medicamentos;

- training asertiv pentru o mai bun comunicare cu soul;

n continuare am trecut la prezentarea modelului depresiei A B C prezentnd legtura dintre gnduri emoii i comportamente:

Ex: A (element activator) - La micul dejun soul citeste ziarul i nu vorbeste cu mine

B (gnduri i convingeri) - Nu-i pas de mine

C (consecinte) - (stri afective) - M simt iritat, am resentimente i sentimente de vinovaie.

- (comportament) - M cert cu el sau i spun c e egoist.

Tema pentru acas: monitorizarea strilor afective ntr un tabel ca acesta Stri

afective Gnduri (disfuncionale)

Comportamente

edina 5, 6, 7

Ce s-a mai ntmplat de cnd nu ne-am vzut?

Recapitularea problemelor, recapitularea obiectivelor.

Care mai este starea actual a clientei?

n continuare am trecut la verificarea temei pentru acas, clienta i-a efectuat tema, cu toate acestea a declarat c nu i este prea clar cum influenteaz gndurile sale strile a fective, drept pentru care am hotart s lum ca exemplu incidentul care a declanat episodul depresiv.

T: ce ai gandit n momentul n care soul tu i-a fcut aceast propunere?( s se mute la bunica mpreun cu copilul)

P: C vrea sa scape de mine..

T: i ce nseamn asta pentru tine?

P: nseamn c nu vrea s m mai vad niciodat.

T: i cum te-a fcut s te simi ?

P: M-am simit respins, i foarte deprimat...A atunci m-am simit pentru prima dat groaznic de deprimat.

T: Haidei s mai verificm o dat, el va spus s v mutai , aa-i?

P: Da, aa-i

T: i v-ai gndit c vrea s scape de de dvs...asa-i?

P: Da.

T: Pe ce te bazezi cnd afirmi acest lucru?

P: Pi ne certm tot timpul, mai mereu sunt bolnav, casa-i vraite...

T: Hai sa vedem ce ai fi gndit despre acest lucru dac nu erai deprimat

P: Acelasi lucru, pentru ca-i evident c asta urmarete.

T: Poate te gndeai c-i doar o soluie de moment. Poate aa s-a gndit soul tu.

P: Atunci de ce nu mi-a spus?

T: Crezi c dac-i propuneai o soluie alternativ soul tu ar fi fost de acord?

P: Nu m-am gndit la lucrul acesta m-am gndit nu mai ca vrea sa scape de mine.

T: Ce i-ai spune altei persoane care ar veni s-i cear sfatul ntr-o problem asemanatoare?

P: S nu accepte propunerea asta s se gndeasc i la alt soluie.

T: Ai gndi c de fapt soul o abandoneaz.

P: Nu cred c a gndi aa ceva dac nu a avea o dovad.

T: Ce anume ai considera ca fiind o dovad n acest sens?

P: Ca soul s-i fi spus ca vrea s divoreze.

T: Soul tu i-a spus vreodat c vrea s divoreze?

P: Nu nu mi-a spus niciodat.

Ajungnd n acest punct al conversaiei clienta i-a dat singur seama c dac ar fi gndit altceva atunci cnd soul i-a spus s mearg la bunici situaia ar fi fost alta, nu ar mai fi aprut starea sa neplacut.

n continuare am dat ca tem: efectuarea unui tabel n care s treac: Stare afectiv Gnd disfuncional

Gnd alternativ adaptativ

Comportament

edinele 8, 9, 10

Ce sa mai ntmplat de cnd nu ne-am vazut?

Verificarea temei.

Pacienta i-a fcut tema pentru acas i n continuare am plecat de la aceast

Dnsa a gsit c s-a simit destul de deprimat i a stat n pat n mai toate serile trecute

T: M. hai sa vedem despre ce a fost vorba, vrei ?

P: Da

T: Povestete-mi despre faptul c te-ai nchis n camera.

P: Da

T: Ce faci n acele momente?

P: M duc n camera mea i plng.

T: Plngi... i ce mai faci?

P: Da, plng i m gndesc.

T: La ce te gndeti?

P: La boala mea, la boala mamei, la copil, la ce-o s se mai intmple.

T: i dac toate aceste lucruri neplcute o s i se ntmple tu ce-o s faci?

P: Ce s fac, nu pot sa fac nimic

T: i dac nu poi s faci nimic ce nseamn asta pentru tine?

P: Ca sunt o incapabil

T: S neleg c te simi incapabil?

P: Da.

T: Care va s zic, gndul c eti o incapabial i vine n minte

P: Da

T: Spune-mi te rog, cum este o persoan incapabial?

P: Este o persoan care nu este n stare de nimic.

T: Exist persoane care nu fac nimic, nimic? Mcar c fac ceva de mncare, sau se imbrac, sau curat prin cas

P: E asta da, fac

T: i dvs facei?

P: Da, fac

T: neleg atunci c orice persoana tot mai face cte ceva... ... m gndesc atunci c nu le putem numi incapabile

P: Da aa e...

T: Deci dac ar fi s modificm acest gnd cu unul alternativ mai adaptativ care ar fi acela?

P: Pi nu tiu.

T: S zicem c n anumite domenii nu ai nc soluia

P: Da, sa incerc

T: Maria dupa cum vezi am identificat gndul disfuncional i l-am inlocuit cu unul mai adaptativ, vrei n continuare sa lucrm aa?

P: Da, bine.

Dup ce am lucrat mpreun cu clienta pe gndurile alternative pentru a-i crea deprinderea de lucru, am trecut la o abordare comportamentala a problematicii lucrnd mpreun la efectuarea unor planuri de activitati pentru o zi ntreag, aceste activiti urmnd a le ndeplini clienta ncepnd de mine.

Am stabilit tema :

n continuare urmrirea i nlocuirea gndurilor disfuncionale, i efectuarea activittilor conform programului stabilit.

n acest fel ii demonstrez clientei cum poate sa fac sa-i recunoasc gndurile disfuncionale i ce trebuie s fac, s le inlocuiasc cu altele mai adaptate, alternative.

n continuare pentru c starea clientei sa mbuntit recomand controlul la medicul psihiatru pentru reducerea medicaiei.

edintele 10, 11, 12

Se definete conceptul de asertivitatate

i cer clientei s alcatuiasc o lista cu situaii non-asertive i asertive pe care le comenteaza mpreun cu mine i identific ce i se potriveste mai bine.

M. descoper c are un grad nalt de sumisivitate n unele situaii, atunci se simte i inferioar

Folosesc jocuri de rol pentru a antrena modul asertiv de relaionare cu soul.

Acest demers s-a extins pe 2 edine

i dau ca tem pentru acas s ncerce s pun n practic, cu soul noul mod de comunicare mai asertiv i s-i noteze rezultatele pentru a le discuta ntr-o edin urmatoare.

Fiecare din aceste dou edine s-a finalizat cu o scurt relaxare i cu sugestii de ntrire a eului.

edinele 13, 14, 15, 16

Verific temele i le discutm.

In continuare m axez pe verificarea i evaluarea rezultatelor terapiei

T. Ce s-a schimbat n comportamentul tu M.?

P. M-am schimbat mult, acum am mai mult ncredere n mine, dorm mai bine, m nteleg mai bine cu soul care a fost de acord s se mute o perioad la mama ca s pot avea grija de ea.

T. Am ncredere n tine c de acum ncolo vei reui n ceea ce faci i vei depi nemulumirile simindu-te din ce n ce mai bine.

Demersul terapeutic se ncheie cu asumarea responsabilitii pentru client pentru meninerea ctigurilor obinute de pe urma procesului terapeutic.

edinele se ncheie cu o tehnica de relaxare cu sugestii de ntrire a eului i accesarea resurselor proprii.

Concluzii

Acest caz a sosit din secia de psihiatrie, ceea ce a fost destul de dificil deoarece clienta era obinuit cu alt stil de interviu, vorbea foarte puin i atepta s fie ntrebat. A fost necesar mult rbddare din partea mea cu privire la timpul necesar primirii rspunsurilor.

Pacienta, iniial, nu credea ca poate fi ajutat, crearea de expectaii pozitive fa de terapie au fost binevenite.

Am lucrat la nceput pe sarcini comportamentale, apoi am mers pe cele cognitive i n final a fost necesar de un trainig asertiv peantru a putea comunica mai bine cu soul.

Suportul social a fost necesar pentru a ajuta pacienta s primeasc intriri pozitive.

Relaxarea a fost bine primit i-a creat pacientei un sentiment de bine.

Lucrul pe gndurile disfuncionale a mers bine, dar a fost nevoie explicaii amnunite i, oferite n momentul cnd pacienta a fost pregatit lucrndu-se n ritmul su.

n final, a mai fost nevoie de nc o edin, cu acordul pacientei, pentru verificarea i testarea rezultatelor terapiei.