PREZENTARE DE

CAZ
dr. Nitulescu Irina, medic rezident an II Psihiatrie
coordonator: dr. sef lucrari Ciorabai Eda Maliche
indrumator: dr. Kontas Delia Ivona
◦ Nume: CM
◦ Varsta: 65 ani
◦ Sex: Feminin
◦ Ocupatie: pensionara
◦ Domiciliu: mediu urban

◦ Motivele internarii:
◦ dispozitie depresiva,
◦ anhedonie,
◦ anxietate,
◦ neliniste psihomotorie,
◦ astenie,
◦ apatie,
◦ elan vital scazut,
◦ apetit scazut (pierdere ponderala ~5kg in ultima luna),
◦ insomnie mixta.
◦ AHC: fara importanta psihiatrica
◦ APP:
◦ multiple internari psihiatrice in antecedente (prima internare la varsta de 28 de ani, dupa nasterea primului copil),
◦ HTAE gr. I
◦ Conditii de viata si de munca:
◦ recent pensionata (la limita de varsta), a lucrat in croitorie;
◦ are 2 copii (o fiica – locuieste in Bucuresti si un fiu – locuieste in Italia),
◦ locuieste cu sotul (suportiv);
◦ tata decedat cand pacienta avea 9 ani (accident de munca), mama in viata.
◦ Comportamente: neaga consumul de alcool, tigarete si alte substante psihoactive ilicite
◦ Medicatie de fond:
◦ Tritace 2,5 mg/zi;
◦ in prezent fara tratament psihitaric; la ultimul episod depresiv – Serlift 100 mg/zi
◦ Istoricul bolii:
Pacienta in varsta de 65 de ani, cu internari psihiatrice in antecedente, se interneaza prin bilet de trimitere
pentru simptomatologia de mai sus. Boala a debutat la 28 de ani, dupa prima nastere, primind diagnosticul de
Depresie Post Partum. Simptomatologia s-a remis dupa efectuarea tratamentului. De-a lungul anilor, pacienta
a avut multiple episoade depresive. Ultimul episod a fost in urma cu aproximativ 2 ani, fiind tratat cu Serlift,
100 mg pe zi.
◦ Examen clinic general pe aparate si sisteme. Examen obiectiv la internare.
◦ In limite normale
◦ Facies depresiv, tegumente palide.
◦ TA=125/65 mmHg, AV=80 bpm
◦ Examen psihic
Pacienta in tinuta de casa, culori inchise, neingrijita, igiena deficitara. Facies depresiv, tegumente palide. Voce
de intensitate si tonalitate scazute, monotona, ton trist. Privire fixa, imobila, contact vizual deficitar. Mimica si
pantomimica hipomobile.
Cenestopatii (“nu ma simt bine, nu mai am deloc putere”). Neaga tulburarile cantitative si calitative de
perceptie in momentul examinarii. Ritm si flux ideativ incetinite. Bradipsihie. Idei de devalorizare,
incapacitate, inutilitate (“acum nici nu mai muncesc, nici in casa nu pot sa fac mare lucru, nu mai am niciun
rost”). Hipoprosexie spontana si voluntara. Memorie de fixare si de evocare usor deficitare.
Dispozitie depresiva. Apetit scazut (pierdere ponderala de ~5kg in ultima luna),
Hipobulie. Anhedonie. Relatii sociale diminuate. Elan vital scazut. Randament util socio-ocupational
diminuat. Scaderea initiativei motorii, dificultati de demarare. Insomnie mixta.
Usor dezorientata temporal (a stiut anul, dar a gresit luna si ziua). Orientata spatial, auto si allopsihic. Insight-
ul bolii prezent.
Personalitate modificata in contextul bolii psihice.
◦ Examen psihologic
◦ Deteriorare cognitiva usoara (Scor MMSE = 22)
◦ Mimica si facies depresiv. Discurs coerent. Dispozitie depresiva.
◦ MADRS – 29 puncte, episod depresiv moderat
◦ YMRS – 12 puncte, nu se afla in episod maniacal
◦ Implicatii psihosociale
Pacienta cu numeroase internari psihiatrice, complianta la tratamentul ambulator. Usor sindrom deteriorativ.
Are suport familial – un sot si 2 copii (mai putin implicati deoarece nu locuiesc in acelasi oras). S-a pensionat
in urma cu cateva luni, acest fapt favorizand izolarea, anxietatea si depresia. De asemenea, pacienta si-a
pierdut tatal in copilarie in urma unui accident de munca, stres care ar fi putut contribui la debutul bolii. Scor
Scala de stres Holmes si Rahe = 212, risc de boala moderat. Mama este inca in viata, dar locuieste in satul
natal.
◦ Diagnostic pozitiv
◦ AXA I: Tulburare depresiva recurenta. Episod actual sever, fara elemente psihotice.
◦ AXA II: -
◦ AXA III: HTA gr. I
◦ AXA IV:
◦ Probleme cu grupul primar de sprijin – pierderea relatiilor afective cu tatal care a decedat cand pacienta avea 9 ani
◦ Probleme ocupationale – recent pensionata
◦ Probleme legate de mediul social – relatii interpersonale reduse
Sustinerea diagnosticului pozitiv o fac pe baza criteriilor DSM V:
◦ sunt indeplinite criteriile pentru tulburarea depresiva recurenta: episoade depresive repetate care nu sunt mai bine
explicate de tulburarea schizoafectiva si nu au fost suprapuse peste schizofrenie, tulburare schizofreniforma, tulburare
deliranta, tulburare psihotica fara alta specificatie, nu a existat niciun episod maniacal, mixt sau hipomaniacal.
◦ sunt indeplinite criteriile pentru episodul depresiv major:
◦ A. Cinci (sau mai multe) din urmatoarele simptome au fost prezente pe parcursul aceleiasi perioade de 2 saptamani si reprezinta o
modificare fata de nivelul de functionare anterior: 1. Dispozitie depresiva cea mai mare parte a zilei, aproape zilnic, die raportata
subiectiv de individ, fie observata de anturaj; 2. Diminuarea marcata a interesului si placerii pentru toate sau aproape toate activitatile;
3. Scaderea semnificativa in greutate fara a urma o dieta, scaderea apetitului (pierdere ponderala de 5 kg in ultima luna); 4. Insomnie;
5. Astenie, pierderea energiei; 6. Sentimente de inutilitate; 7. Capacitate diminuata de a gandi sau a se concentra.
◦ B. simptomele cauzeaza discomfort semnificativ clinic sau deficit in domeniile social, profesional si in alte arii importante de
functionare.
◦ C. Episodul nu poate fi atribuit efectelor fiziologice ale unei substante sau altei afectiuni medicale.
◦ Diagnostic diferential
1. Tulburare afectiva datorata unei conditii medicale generale – istoricul si examenul clinic nu indica
faptul ca simptomatologia ar fi consecinta fiziologica directa a unei conditii medicale generale
2. Tulburare afectiva indusa de o substanta – nu exista dovezile consumului unei substante care ar
putea fi legata de simptomatologie
3. Tulburarea afectiva bipolara I/II – nu a existat niciun episod maniacal sau hipomaniacal
4. Episodul mixt – nu sunt satisfacute criteriile pentru un episod maniacal concomitent cu cele
pentru un episod depresiv major
5. Tulburarea distimica – dispozitie depresiva timp de cel putin 2 ani, fara aparitia unui episod
depresiv major in cursul acestei perioade
6. Tulburarea schizoafectiva – nu a prezentat nicio perioada neintrerupta de boala in cursul careia sa
existe un episod afectiv concomitent cu simptome ce satisfac criteriul A al schizofreniei (Doua sau mai
multe din urmatoarele criterii, fiecare manifestandu-se o perioada suficienta de timp in interval de o luna. Cel putin unul dintre ele
trebuie sa fie (1), (2) sau (3): 1. Idei delirante; 2. Halucinatii; 3. Vorbire dezorganizata; 4. Comportament motor intens
dezorganizat sau catatonic; 5. Simptome negative)
◦ Diagnostic diferential (continuare)
7. Tulburarea de adaptare cu dispozitie depresiva – desi simptomatologia ar putea fi raspuns la un
stres (pensionarea recenta), sunt satisfacute criteriile pentru episodul depresiv major
8. Tulburarea ciclotimica – nu a prezentat pentru cel putin 2 ani numeroase perioade cu simptome
hipomaniacale si numeroase perioade cu simptome depresive care nu satisfac criteriile pentru un
episode depresiv major.
9. Tulburarea factica cu simptome si semne psihologice predominante – pacienta nu prezinta
motivatie comportamentala – asumarea rolului de pacient
10. Melancolia de involutie (cf. ICD-10 inclusa in episodul depresiv sever cu elemente psihotice) –
lipsesc ideile delirante de tip "sindrom Cotard": idei de imortalitate, enormitate si negatie, agitatie
psiho-motorie ocazionata de halucinatii auditive.
11. Boala Alzheimer/Dementa vasculara – simptomatologia depresiva insotita de deteriorare
cognitive poate reprezenta stadiul incipient al bolii Alzheimer sau al dementei vasculare. Simptome
comportamentale si psihologice ale dementei: insomnia, suspiciozitate, anxietate, agitatie. Simptome
comportamentale si psihologice ale bolii Alzheimer: plans facil, acuze somatice, comportamente
obsesive.
◦ Tratament
◦ Obiective: obtinerea unei remisiuni complete si evitarea recaderilor si recurentelor.
◦ Se intiaza tratamentul cu un inhibitor selectiv de recaptare a serotoninei avand in vedere eficacitatea
terapeutica, profilul redus al efectelor adverse si faptul ca aceasta este medicatia de prima intentie in cazul
pacientilor de varsta a treia cu tulburari depresive.
Serlift (Sertralina) cp 100mg 1/2-0-0
Anxiar (Lorazepam) cp 1mg 1-0-1
Tinand cont de apetitul scazut si scaderea ponderala din ultima luna, se initiaza alimentatie parenterala
(ser fiziologic 500ml fl I, glucoza 10% 500ml, vit B1 f II, vit B6 fII). De asemenea, se recomanda
supravegherea atenta pentru a se alimenta.
Se continua si tratamentul ambulatory cu Tritace cp 2,5 mg 1-0-0
Pe parcursul celor 2 saptamani de internare, pacienta evolueaza lent favorabil.
◦ Ziua 3 – Pacienta isi recapata apetitul. Este mutata la etaj. Se intrerupe alimentatia parenterala.
◦ Ziua 7 – Pacienta incepe sa socializeze cu colegele de salon. Eutimie.
◦ Ziua 10 – Pacienta iese la plimbare in curtea spitalului. Solicita telefon pentru a-si suna copiii. De
asemenea, se observa o imbunatatire a memoriei si a atentiei.
◦ Ziua 13 - Scor MMSE – 24 puncte, Scor MADRS – 14 puncte (episod depresiv usor)
◦ Ziua 14 – pacienta se externeaza; pleaca insotita de sot
◦ Examen psihic (ziua 13)
Pacienta in tinuta ingrijita de spital, igiena corespunzatoare, cooperanta, mimica si pantomimica mobile.
Voce de intensitate si tonalitate scazute. Mentine dar nu intiaza contactul vizual.
Neaga tulburarile cantitative si calitative de perceptie in momentul examinarii. Ritm si flux ideativ incetinite.
Fragmente de idei de devalorizare, incapacitate, inutilitate (“nu stiu daca o sa pot sa am grija de gradina”,
“nu o sa ma descurc fara sotul meu”). Hipoprosexie spontana si voluntara. Memorie de fixare si de evocare
usor deficitare.
Dispozitie eutimica. Apetit pastrat.
Elan vital scazut. Randament util socio-ocupational diminuat.
Orientata temporo-spatial, auto si allopsihic.
Personalitate modificata in contextual bolii psihice.
◦ Diagnostic de externare:
◦ Tulburarea depresiva recurenta. Episod actual sever. F33.2
◦ Diagnostice secundare:
◦ Probleme de acomodare la tranzitul modului de viata (acomodarea cu pensionarea) Z60.0
◦ Pierderea relatiilor afective in copilarie (decesul tatalui) Z61.9
◦ Hipertensiune esentiala I10
◦ Epicriza
Pacienta in varsta de 65 de ani se interneaza prin bilet de trimitere pentru dispozitie depresiva, anhedonie,
anxietate, neliniste psihomotorie, astenie, apatie, elan vital scazut, apetit scazut (pierdere ponderala ~5kg in
ultima luna), insomnia mixta. Evolueaza lent favorabil sub tratament antidepresiv si benzodiazepinic de
specialitate. Se externeaza dupa 14 zile ameliorat cu recomandarile:
- continuarea tratamentului ambulator cu Serlift (Sertralina) cp 100mg 1/2-0-0
- mediu psihoprotectiv, evitarea conflictelor
- reintegrarea in societate
- suport familial
- control lunar psihiatric
◦ Prognostic
Prognostic nefavorabil intrucat evolutia bolii este recurenta, riscul de recadere crescand cu fiecare episod.
Prezinta ca factori negativi: usor sindrom deteriorativ, existenta episoadelor depresive anterioare, sexul feminin,
varsta inaintata(conform literaturii de specialitate, frecventa depresiei pare sa creasca cu varsta; de asemenea si
rata de recadere; si frecventa sinuciderilor), decesul tatalui, pensionarea. De asemenea, conform studiilor de
actualitate, pacientii de peste 50 de ani suferind de depresie au sanse de 1.85 mai mari de a dezvolta orice fel de
dementa, 2.52 dementa vasculara, si 1.65 boala Alzheimer.
◦ Discutii
Dintre tulburarile afective, cel mai frecvent la varsta a treia apar tulburarile de tip depresiv, in proportie de 15 % din cei ce apartin
acestei perioade. Riscul suicidar este mai mare la batrani, iar depresia este insotita de anxietate. Frecventa depresiei pare sa creasca
cu varsta; de asemenea si rata de recadere; si frecventa sinuciderilor. Saracia vorbirii, lentoarea mersului, aplatizarea afectiva si
descresterea interesului si implicarii in activitati sociale si personale, indica dementa incipienta la pacientul varstnic, daca nu exista o
disforie afectiva constituita.
Tulburarea depresiva majora, in forma ei clasica de la adult poate sa coexiste cu dementa si poate sa constituie o asociere frecventa
in stadiile initiale ale bolii Alzheimer. Atunci cand simptomele depresive apar in contextual bolii Alzheimer, ele fac frecvent parte
din spectrul simptomelor comportamentale si psihologice ale dementei (SCPD), care include tulburarea caracteristica a somnului,
suspiciozitate, anxietati si agitatie. In cadrul sindromului SCPD din boala Alzheimer pot, de asemenea, sa apara si alte simptome
care, in alte contexte, ar sugera depresia, incluzand plansul facil, acuzele somatice si comportamentele obsesive. Bolnavii cu boala
Alzheimer si depresie nu manifesta decat rar, aproape niciodata, comportament suicidar. Afirmatiile manieriste de felul "as vrea sa
mor" sunt frecvente in boala Alzheimer, ele nefiind insa insotite de planuri, gesture sau actiuni suicidare.
Din punct de vedere clinic, multa vreme s-a utilizat conceptual de melancolie de involutie. Acest concept este azi putin comentat;
el este inclus, conform ICD-10, in episodul depresiv sever, cu simptome psihotice.
Conform unui studiu realizat in anul 2013 de cercetatorii de la Universitatea Pittsburgh, indivizii cu depresie si deteriorare
cognitiva coexistente au un risc mai mare de a dezvolta dementa, prezentand o imbatranire accelerata cerebrala. Unul din
mecanismele care explica acest fapt este hipersecretia de cortizol din depresie (acesta fiind crescut si in boala Alzheimer, si
existand dovezi ale faptului ca exacerbeaza leziunile cerebrale ) si hipocampul mai mic, acesta fiind implicat in procesul de invatare
si in memoria de scurta durata. De asemenea depresia contribuie la inflamatia cronica, aceasta ducand la lezarea vaselor de sange,
scazand astfel vascularizatia cerebrala, ducand la deteriorarea retelelor neuronale.
Alti cercetatori au emis teorii conform carora depresia si dementa au acelasi substrat genetic sau ca depresia la varstnici este, de
fapt, un semn precoce al dementei ca raspuns afectiv la gandirea si memoria deficitare.
◦ Bibliografie
DSM-5, Manual de Diagnostic si Clasificare Statistica a Tulburarilor Mintale, Ed. Callisto, 2013
ICD-10, Clasificarea tulburarilor mentale si de comportament, Ed. Trei, 2016
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/pmc4150132/
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21504132
https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/alzheimers-disease/in-depth/alzheimers/art-20048362
https://www.alz.org/care/alzheimers-dementia-depression.asp
https://www.aan.com/pressroom/home/pressrelease/1299
http://www.rasfoiesc.com/sanatate/medicina/patologia-psihiatrica-persoane67.php
https://www.psychologytoday.com/us/blog/hormones-and-the-brain/201604/depression-is-risk-alzheimer-
s-we-need-know-why