SUICIDUL ÎN

PERSPECTIVA
PSIHIATRIEI
dr. Nițulescu Irina, medic rezident
◦ Comportamentul suicidar este o problemă majoră a sănătății mintale și una din cele mai răspândite cauze
de adresare la urgență în caz de criză. Mai mult de 33.000 de suicide finalizate au loc anual în lume,
echivalent cu 91 de sinucideri pe zi sau o sinucidere la fiecare 16 minute. Deși o parte minoră dintre
tentative de sinucidere se finalizează cu moartea, fiecare nouă tentativă crește riscul decesului și a
suferinței psihologice.
◦ În raport cu gradul și desfășurarea conduitei suicidare, în literatura de specialitate sunt descrise mai multe
tipuri modale și anume:
• Sinuciderea propriu zisă ca rezultat a unui act voluntar autolitic finalizat;
• Tentativa suicidară definită ca act suicidar nereușit;
• Veleitatea suicidară caracterizată printr-o simplă schițare a actului fără niciun efect;
• Ideile și preocupările suicidare caracterizate prin fantezii și reprezentări mentale ale suicidului cu o intenție mai mult
sau mai puțin fermă de a efectua actul și de a muri;
• Sinuciderea lentă: intoxicații, alcoolism, nicotinism etc.;
• Refuzul tratamentelor și a îngrijirilor medicale;
• Neevitarea pericolelor și a altor evenimente sau condiții care pot periclita existența individului;
• Automutilările.
◦ Suicidul este definit ca un „act conștient de autoanihilare, înțeles cel mai bine ca stare de rău a unui individ neajutorat, stare generată de o situație pentru care actul
suicidar pare cea mai bună soluție”. OMS definește suicidul ca „actul prin care un individ caută sa se autodistrugă fizic, cu intenția mai mult sau mai puțin autentică
de a-și pierde viața, fiind conștient mai mult sau mai puțin, de motivele sale”. Identificarea pacienţilor cu risc suicidar reprezintă o sarcină dificilă pentru psihiatri.
◦ Tentativa de suicid are o intenţionalitate comună cu suicidul, dar un grad de finalizare diferit.
◦ Deosebiri intre suicid si tentativa de suicid:
• suicidul: atent plănuit şi disimulat, realizat prin mijloace mult mai periculoase, cu virtualitate fatală evidentă de către persoane cu tulburări psihice certe (mai
frecvent bărbaţi);
• tentativa de suicid: comisă impulsiv, cu o facilă deconspirare a intenţiei, prin mijloace cu redusă virtualitate fatală de către persoane aflate în situaţii reactive
(sociale, interpersonale), fără tulburări psihice patente (de obicei femei).
◦ Ideația suicidară este o reprezentare mintală a dorinței de a muri, întânite de obicei la persoanele cu conduit autolitice, care se pot exprima prin forme variabile:
imagini, fantasme, cosidera’ii intelectuale, filozofice și patologice. Ele sunt acompaniate de o mare încărcătură afectivă aflată în strânsă corelație cu diferite
probleme, lucruri și evenimente cunoscute și trăite cu convingerea că nu pot fi depășite.
◦ Termenul de parasuicid a fost introdus de Norman Kreitman în monografia sa ”Parasuicide” ce a apărut în anul 1970. Se presupune că un astfel de episod apare în
cazul unui individ cu mecanisme reduse de inhibiție a autoagresiunii. Parasuicidul reprezintă o tentativă aparent suicidară a unei persoane (de regula cu o tulburare
de personalitate "demonstrativa" - histrionica, narcisica, borderline), care nu intenţionează să moară atunci când îşi autoprovoacă o suferință (automutilări, refuzul
alimentar, refuzul tratamentului, conduitele de risc, toxicomaniile), ci o face cu alte scopuri ("şantajul afectiv", "pedepsirea" unor persoane semnificative pentru
evenimente, acţiuni etc, percepute ca frustrante, reglare emotionala și comunicare, scopul de a nu mai conștientiza durerea psihică, o modalitate de a ’’simți’’ ceva,
autopedepsirea, răzbunarea prin șantaj asupra altora, dorința de a câștiga controlul asupra propriului corp/propriei vieți - la cei abuzați, mecanism de coping orientat
pe emoție și eliberarea tensiunii).

Psihiatrul trebuie să trateze orice tentativa de suicid/comportament parasuicidar ca o virtuală posibilitate de recidivă, cu potenţial suicidar real. Orice
urgență psihiatrică trebuie evaluată și sub aspectul riscului suicidar! Prevenţia suicidului reprezintă un obiectiv prioritar al asistenţei psihiatrice de urgenţă!
EPIDEMIOLOGIE
◦ Prevalența și letalitatea sinuciderii diferă pe grupe de vârstă. Potrivit Eurostat, grupele de vârsta cu cea
mai mare incidență a sinuciderii sunt: 15 – 34 ani și peste 65 de ani.
◦ În Romania, sinuciderea în rândul tinerilor cu vârste între 15 și 19 ani înregistrează o rată de 6,3 decese
la 100.000 de locuitori, comparativ cu media europeană de 4,6. Rata suicidului masculin este de 9,2,
comparativ cu 6,9, media UE, iar rata suicidului feminin, de 3,2, comparativ cu 2,2, media UE.
◦ În cazul grupei de varsta 50 - 54 de ani, Romania are o rată de 22 de sinucideri la 100.000 de locuitori
pentru ambele sexe, comparativ cu 18,3 media europeană. Dacă rata suicidului in rândul femeilor
românce cu vârste între 50 și 54 de ani s-a situat sub media europeana (5 decese la suta de mii de
locuitori, comparativ cu 8,1 decese la suta de mii de locuitori - media UE), rata suicidului masculin a fost
una foarte mare, de 40,6, comparativ cu 28,7 la suta de mii de locuitori - media UE. (conform Eurostat)
FACTORI DE RISC
◦ Factorul climatic: suicidul este mai frecvent primăvara şi vara ◦ Tentative sau gesturi evocatoare de suicid în antecedente.
◦ Vârsta: riscul crește cu vârsta.
◦ Sexul: la bărbați este mai frecvent decât la femei suicidul
finalizat (de 3 ori mai mult), însă ele realizează mai des
tentative.
◦ Naţionalitatea: riscul este mai crescut la est-europeni,
scandinavi, japonezi.
◦ Religie, rasa: caucazienii se sinucid mai frecvent decât
afroamericanii, protestanţii mai frecvent ca evreii şi catolicii.
◦ Factori socio-profesionali: cei cu grad mic de socializare au
risc crescut, ca şi cei aparţinând claselor sociale extreme,
imigranţii, deţinuţii, şomerii, oamenii de afaceri sau cei din
profesii cu înalt grad educaţional.
◦ Mediul: urban ar fi un factor de risc crescut.
◦ Acces facil la proceduri suicidare violente.
◦ Stări reactive după stresori majori si recenţi.
◦ Istoric familial de suicid, pierdere parentală precoce, familie
dezorganizată și istoric de traume, abuz în copilărie.
◦ Afecţiuni somatice: cu prognostic grav, îndeosebi la debut;
cronice sau terminale; boli care se însoţesc de dureri
insuportabile; neoplasmul în fazele dureroase; cele care
presupun consum mare de medicamente.
◦ Afecţiuni psihiatrice: tulburarea depresivă si dependenţele
(15% reusite), tulburarea afectivă bipolară (10%), tulburarea
psihotică (sub 10%), delirium, demenţa în fazele precoce
(tentative frecvente), tulburarea de panică.
◦ Semne psihice psihotice.
◦ Cei mai puternici factori de risc pentru tentativă de suicid în populația tânără sunt prezența
depresiei, abuz de alcool sau droguri, comportament agresiv sau distrugător și tentativele de
suicid în antecendente (American Psychiatric Association 2005). Alți factori de risc includ
episoade dese de fugă de acasă, întemnițare, instabilitate familială sau pierdere în familie,
probleme semnificative cu părinții, evocarea de gânduri suicidale sau discuții despre moarte
sau despre viața de apoi pe parcursul momentelor de tristețe sau plictiseală, izolare de prieteni
și familie, dificultăți în a face față orientării sexuale, interes scăzut în activități plăcute și
sarcină neplanificată.

◦ Factori de risc pentru sinucidere printre persoanele mai în vârstă decât 65 ani diferă față de
restul populației. Adițional la faptul de a avea o prevalență mai mare a depresiei în contextul
factorilor psihostresori majori specifici (decesul partenerului de viață, adaptarea deficitara la
pensionare, afecțiuni somatice importante), persoanele în vârstă tind să fie social mai izolate,
fac mai puțin tentative per suicid îndeplinit și utilizează metode mai letale.
FACTORI PROTECTIVI
◦ Acces facil la servicii ce oferă suport, intervenții clinice de ordin
fizic și mental.
◦ Suport familial și comunitar solid.
◦ Credințe culturale și religioase puternice, ce discreditează suicidul
și promovează prezervarea individului.
◦ Mecanisme de coping eficiente în rezolvarea problemelor.
◦ Acces restricționat la arme letale, medicamente, etc.
 EVALUAREA RISCULUI SUICIDAR
O evaluare psihiatrică aprofundată este esențială pentru procesul aprecierii suicidului.
Informații privind anamneza psihiatrică și medicală, circumstanțele curente și statutul psihic trebuie să fie obținute pe
parcursul acestei evaluări și folosite de clinician pentru:
a) a identifica factori și caracteristici specifice care ar putea crește sau scădea riscul de suicid sau a comportamentului
suicidar și care ar fi justificabile pentru intervențiile acute și continue;
b) a adresa siguranța imediată a pacientului și a determina cei mai apropiați parametri de tratament;
c) a dezvolta un diagnostic diferențiat multiaxial care ar putea ajuta la ghidarea următorului pas în tratament.

La examinarea unui pacient suicidar clinicianul trebuie să încerce să identifice:

1. semne și simptome psihiatrice;
2. comportament suicidar în antecedente;
3. anamneza medicală și psihiatrică;
4. anamneza psihiatrică familială;
5. funcția și stresorii psihosociali curenți;
6. părțile puternice și vulnerabilitățile psihologice;
7. anchetarea suicidului: ideația suicidară și intenția suicidară, planul suicidar și comportamentul suicidar, anamneza
suicidară.
 Instrumentele standardizate de evaluare a suicidului
Exista un numar de scale si chestionare standardizate de evaluare a suicidului, fiecare cu valoarea si raspandirea ei. Astfel exista scale care evalueaza riscul de suicid, scale pentru
evaluarea letalitatii incercarii de suicid, pentru screening, pentru evaluarea motivatiei de a ramane in viata si scale care masoara atitudinea fata de suicid. Avantajul aplicarii scalelor consta
in rapiditatea administrarii lor si in documentarea atitudinii clinice si a serviciului oferit persoanei aflate in grija serviciului de criza. Cu toate ca scalele prezentate evalueaza riscul suicidar
cu confidenta ele insa nu inlocuiesc judecata clinica a riscului pe care trebuie sa o faca medicul in fiecare caz in parte.

1.Scala de masurare a ideatiei suicidare a lui Beck (The Scale for Suicide Ideation - SSI; Beck et al., 1979) este o scala cu 19 intrebari care se administreaza de intervievator si
evalueaza intensitatea atitudini, comportamentului si planului de a comite un suicid in ziua aplicarii scalei. Fiecare intrebare este cotata pe o scala de severitate de la 0 la 3 si scorul total se
poate intinde de la 0 la 38. Sunt si doua intrebari aditionale care se evalueaza incidenta si frecventa tentativelor anterioare de suicide. Cele 19 intrebari privesc urmatoarele aspecte: dorinta
de a trai, dorinta de a muri, motivul de a muri/trai, dorinta activa de suicid, dorinta pasiva de suicid, durata ideatiei suicidare, frecventa ideatiei suicidare, atitudinea fata de ideatia
suicidara, controlul asupra gandurilor suicidare, capacitatea de a amana planul suicidar, ratiunea de a face un suicid, metoda de suicid luata in calcul, disponibilitatea metodei, sentimentul
de culpabilitate, asteptarile legate de suicid, starea preparativelor de suicid, scrisoarea de suicid, ultimele aranjamente inainte de suicid, acoperirea si ascunderea dorintei de suicid. Daca la
primele cinci intrebari care sunt intrebari de screening (evalueaza dorinta de a trai sau a muri si dorinta de a face un suicid) subiectul raspunde pozitiv atunci se aplica si restul de intrebari
si se face scorul total. Durata aplicarii scalei nu este mai mare de 10 minute. Scala prezinta note inalte de validitate, confidenta (intre 0,83 si 0,91) si senzitivitatea la schimbare
(capacitatea ei de a decela schimbarile in comportamentul subiectului in timpul unei interventii sau terapii).

2.Scala lipsei de speranta a lui Beck (The Beck Hopelessness Scale - BHS; Beck si Steer, 1988) este o scala de autoraportare care consta in 20 de afirmatii pe care subiectul trebuie sa le
evalueze ca adevarate sau false in functie de intensitatea sentimentului de pesimism si lipsa de speranta pe care-l traieste. Scorul total se intinde de la 0 la 20 si completarea scalei nu
dureaza mai mult de 5 minute. Factorii principali ai scalei sunt: sentimentele asupra viitorului, lipsa motivatiei si expectatiile fata de viitor. Scorul prag publicat de Beck este de 9 dincolo
de care se considera ca lipsa de speranta este semnificativa. Studii controlate au evidentiat o validitate moderata si o confidenta ridicata. Scala este frecvent folosita pentru a identifica
rapid subiectii aflati la risc dar nu are valoare in cazul situatiilor de criza sau de urgenta.

3.Scala Columbia de evaluare a severitatii riscului suicidar (The Columbia Suicide Severity Rating Scale – C-SSRS; Posner et al.2008) este un instrument complex, multidimensional,
destinat sa evalueze i) severitatea ideatiei suicidare pe o subscala Likert in cinci ancore, ii) intensitatea ideatiei suicidare cu cinci trepte de severitate, iii) comportamentul suicidar, iv)
letalitatea gandurilor si planului de suicid pe o scala cu trei trepte. Scala C-SSRS furnizeaza 1) definitii pentru ideatia, comportamentul suicidar si comportamentul auto-destructiv
nesuicidar, 2) cuantifica intregul spectru al ideatiei si comportamentului suicidar, 3) distinge comportamentul suicidar de comportamentul auto-vatamator nesuicidar si 4) foloseste un
format atragator care permite integrarea informatiilor din mai multe surse. Intr-un studiu pe un esantion de adolescenti si de adulti scala C-SSRS a evidentiat performante psihometrice
foarte bune atat la validitate cat si la confidenta si sensibilitate la schimbare, ceea ce o recomanda in utilizarea clinica (Posner, 2011). Exista mai multe versiuni ale scalei C-SSRS precum
versiuni pentru adulti si pentru adolescenti, versiuni de baza si versiuni pentru screening, versiuni de follow-up. Autorul recomanda scala C-SSRS pentru a fi adoptata ca un standard de
calitate pentru orice program de interventie in criza.
SCALA COLUMBIA DE SEVERITATE
A RISCULUI SUICIDAR
4.Scala modificata de evaluare a ideatiei suicidare (The Modified Scale for Suicide Ideation - MSSI; Miller, Norman, Bishop si Dow, 1986) este o versiune revizuita a Scalei
de ideatie suicidara a lui Beck (SSI; Beck si colabl., 1979). Scala contine 13 itemi de la scala lui Beck si 5 itemi noi, in total 18 itemi. Fiecare item se coteaza pe o scala Likert cu
patru puncte, de la 0 la 3 cu un scor total posibil de 54. Scala evalueaza intensitatea ideatiei suicidare, intensitatea, durata si frecventa ideatiei suicidare, curajul si abilitatea de a
se sinucide, motivele de a trai sau a muri, planificarea suicidului, disponibilitatea mijloacelor de suicid si felul cum a facut public dorinta de suicide. Valoarea acestei scale consta
in abilitatea ei de a distinge dintre persoanele doar cu ideatie suicidara si cele cu tendinta de a intreprinde un suicid.
5.Scala ratiunii pentru a trai (The Reason for Living Inventory – RFL; Linehan si colab. 1983) este un chestionar de auto-raportare cu 48 intrebari, fiecare din ele evaluate pe
o scala cu 6 puncte. Scala evalueaza 6 domenii: credintele si copingul de a supravietui, responsabilitatea fata de familie, preocuparea fata de copii, frica de suicid, frica de
dezaprobare sociala si considerentele morale. Pe scheletul acestei scale s-a contruit si o forma scurta cu doar 32 de intrebari special pentru adolescenti (BRFL-A; Osman si
colab. 1996). Scala dureaza 10 minute pentru a fi completata. Ea prezinta valoare indirecta pentru evaluarea riscului suicidar pentru ca pune in evidenta factorii care se pot
constitui un tampon intre ideatia suicidara si intentia si planul de suicid.
6.Chestionarul evaluarii comportamentului suicidar (The Suicide Behaviors Questionnaire – SBQ; Linehan, 1981) este o scala de auto-raportare cu 4 itemi si masoara
frecventa ideatiei suicidare, comunicarea cu altii si atitudinile si expectatiile referitor la suicid. Fiecare item se coteaza diferit si scorul scalei se poate intinde de la 5 la 19. Scala
SBQ forma revizuita (SBQ-14 R; Linehan 1996) are 14 itemi care se coteaza dupa prezenta sau absenta comportamentului suicidar curent, trecut si asteptarile lui. Scala masoara
cinci domenii comportamentale: ideatia suicidare trecuta, ideatia suicidara viitoare, amenintarile trecute de suicid, viitoarele incercari suicidare si probabilitatea de a muri in
incercarile viitoare. Fiecare din acesti itemi este cotat in functie de perioada de timp: astazi sau in ultimele cateva zile, in ultima luna, in ultimele 4 luni si ultimul an si de-a
lungul vietii. Scorul se face facand suma scorurilor dintr-o anume perioada de timp. Noua itemi aditionali evolueaza severitatea comportamentului suicidar pe timpul vietii,
planul curent de suicid, disponibilitatea metodei si factorii care ar putea amana sau opri suicidul. Ambele scale au o buna validitate si confidenta si se folosesc ca evaluari pre-
tratament sau in cazurile cand subiectul are probleme sa verbalizeze comportamentul sau suicidar, caz in care o scala de auto-evaluare este un instrument potrivit.
7.Scala intentiei de suicid (The Suicide Intent Scale – SIS; Beck, Schuyler si Herman, 1974) consta din 15 itemi care evalueaza comportamentul verebal si non-verebal inainte
de si in timpul celei mai recente tentative de suicide. Fiecare item este cotat de la 0 la 2 si scorul maxim poate fi de 30. Scala este de fapt un interviu administrat de clinician si
vrea sa masoare seriozitatea intentiei de a comite un suicid la subiectii care au facut o tentativa de sinucid.
8.Checklist-ul de evaluare a suicidului a lui Rogers (The Suicide Assessment Checklist SAC; Rogers si colab. 1994 si 2002) este un instrument destinat special serviciilor de
criza. Instrumentul furnizeaza un mod standardizat de evaluare a riscului suicidar, este legat logic de interviul din criza si permite o clara documentare a activitatii intreprinse de
lucratorul in criza. Checklist-ul este format din doua parti: partea I-a este o lista care evalueaza intentia de suicid, pregatirile pentru suicid, metoda aleasa, existenta planului si
modul de cotare in functie de contributia lor la riscul global de suicid, iar in partea II-a sunt trecuti factorii de risc pentru suicid si cotarea lor in functie de severitate. Astfel vom
avea doua scoruri, unul pentru riscul de suicid si altul pentru factorii de risc. Conform autorilor scorul total (suma scorurilor de la parte I-a si a II-a) de peste 28 este o indicatie
pentru un risc de suicid; indivizii cu tentative de suicid din lotul studiat de ei au dat scoruri cuprinse intre 28-69.
CHECKLIST DE EVALUARE A SUICIDULUI ROGERS
 PSIHOPATOLOGIE
Conduitele suicidare clasice se împart în două tablouri: conform tabloului unei boli mintale cunoscute și în afara bolilor sau tablourilor psihiatrice precedente, dar la
care se poate asocia sau nu un sindrom depresiv mai mult sau mai puțin exprimat.
•Depresia cauzează o îngustare a perspectivei asupra lumii astfel încât realitatea devine distorsionată, se pierde controlul asupra emoțiilor, tristețea domină,
gândurile de inutilitate, vină, disperare și neajutorare, neputintă putând căpăta intensitate delirantă; există marcată neliniște intrapsihică, agitație, anxietate, tulburări
de somn;
•Tulburarea afectiva bipolară poate duce la stări psihice ce predispun la suicid cum ar fi sentimentele de deznădejde, impulsivitatea, labilitatea emoțională,
reactivitatea la stres, frustrările, efectul dezinhibitor al unor substanțe;
•Schizofrenia, mai ales în depresie postpsihotica cand pacienții fac comparație intre funcționarea lor premorbidă și starea actuală. Tentativele suicidare survin cel
mai frecvent în cadrul conflictelor interpersonale, intrafamiliale sau ca reacție la efectele adverse ale medicației și se evidențiaza prin gradul crescut de
intenționalitate și letalitate. Conduita suicidara poate fi revelatoare in psihoza adolescenței sau a vârstei tinere în 10% din cazuri, putând constitui debutul
schizofreniei printr-o invazie psihotică dominată de o stare de dezintegrare a personalității;
•În cazul tulburărilor de personalitate, indivizii caută o cale rapidă și drastică de rezolvare a unui conflict considerat a fi de nesuportat, de a-i manipula pe ceilalți.
Suicidalitatea se poate produce ca un ’’strigat de ajutor’’. De notat e caracterul demonstrativ la acesti pacienți cu lipsa controlului trăirilor emoționale și a
impulsivității. Comorbiditatea cu episoade depresive majore și cu abuzul de substanțe sunt factori potențiatori;
•Abuzul de substanțe duce la dezinhibiția comportamentală, controlul slab al impulsivității, scăderea toleranței la frustrări, stări disforice, dezorganizarea vieții
sociale, afectarea funcțiilor cognitive cu diminuarea capacității de rezolvare a problemelor și a abilității emoționale de adaptare și control în diverse situații de viață.
Abuz de substanțe poate fi privit și ca un mecanism de coping maladaptativ în combaterea depresiei, ca metodă de automedicație. Alcoolismul prezintă un risc
suicidar crescut prin depresia subiacenta frecventa;
•Dementa, mai ales în cea vasculară când se suprapune și dispoziția depresivă, impulsivitatea, impredictibilitatea, apariția bruscă a manifestărilor autoagresive pe
fond organic – degenerescența unor arii cerebrale;
•În tulburarea de stres posttraumatic când sunt prezente in grad mare amintirile intruzive, manifestări de anxietate, agresivitate, asocierea abuzului de substanțe,
suicid poate fi privit ca modalitate de coping maladaptativ/supresie a stresului.
 MANAGMENTUL PSIHIATRIC AL
COMPORTAMENTULUI SUICIDAR
Conform Ghidului Practic pentru Examinarea și Tratamentul Pacienților cu Comportament Suicidar (“Practice Guideline for the Assessment and Treatment of
Patients With Suicidal Behaviors” (American Psychiatric Association 2003)), „Managementul psihiatric include stabilirea și menținerea alianței terapeutice;
asigurarea siguranței pacientului și determinarea statutului psihiatric, nivelului de funcționare și necesităților clinice a pacientului astfel ca în final să fie un plan și
parametri a tratamentului”. Atunci când evaluarea inițială este finisată și planul tratamentului a fost determinat, scopuri adiționale a managementului psihiatric pot
fi aplicate în caz de urgență; acestea includ intervențiile în criză, facilitarea aderenței la tratament și oferirea de educare a pacientului și membrilor familiei. Se
stabilește cadrul de supraveghere si tratament, ce urmărește:
- securitatea pacientului (nu este lăsat singur, se îndepărtează orice obiect potenţial periculos);
- inițierea si consolidarea unei bune relații terapeutice medic- pacient;
- monitorizarea riscului suicidar;
- monitorizarea statusului psihiatric;
- monitorizarea răspunsului la tratament si a nivelului de funcționare;
- instituirea unor masuri educative, atât pacientului, cat si familiei acestuia.
Acest cadru poate îmbrăca mai multe forme: controale periodice in ambulator, supunerea pacientului la un program ambulator intensiv, spitalizare de zi sau
continuă, spitalizare nonvoluntara.
Pentru a indica una din posibilitățile enumerate anterior, este necesara estimarea riscului suicidar al pacientului, căutarea unei eventuale comorbiditati psihiatrice
sau medicale si găsirea disponibilității de îngrijire sub toate aspectele, fie a pacientului însuși, fie dobândirea acesteia sub îndrumarea unor persoane de suport.
Decizia luării unei masuri aparține medicului curant, in funcție de variabilele fiecărui caz in parte.
Internarea este general necesară: b. Intenție suicidară majoră

1) După o tentativă de suicid sau suicid abandonat dacă:

a. Pacientul este psihotic Internarea poate fi necesară:

b. Tentativă a fost violentă, practic mortală sau premeditată După o tentativă de suicid sau tentativă de suicid întreruptă, cu excepția circumstanțelor în care
internarea este general indicată
c. Măsuri de precauțiune au fost luate pentru a evita salvarea sau descoperirea
1) În prezența ideației suicidare cu:
d. Este prezent planul sau/și intenția persistentă
a. Psihoză
e. Distressul este major sau pacientul regretă că a supraviețuit
b. Tulburări psihiatrice majore
f. Pacientul este bărbat, cu vârsta mai mare de 45 ani, în special cu un nou debut a maladiei
psihiatrice sau gândire suicidară c. Tentative anterioare, în special dacă au fost grave medical

g. Pacientul are un suport limitat familial și/sau social, judecată slabă sau refuzul ajutorului este d. Stări medicale care posibil ar contribui (de ex. tulburări neurologice acute, cancer, infecții)
evident
e. Lipsă de răspuns la sau incapacitatea de a coopera cu spitalizare parțială sau tratament
h. Etiologia schimbării statusului mintal al pacientului este metabolică, toxică, infecțioasă sau de ambulator
așa natură că se necesită observație clinică ulterioară într-un cadru structurat
f. Necesitatea unui cadru monitorizat pentru medicația cercetată sau terapia electroconvulsivă
2) În prezența ideației suicidare cu:

a. Plan specific cu letalitate înaltă

◦ Internarea are ca scop:
- izolarea temporară de familie şi de factorii care au contribuit la apariţia tentativei suicidare;
- supravegherea permanentă;
- îndepărtarea de obiecte periculoase sau medicamente;
- asigurarea unei atmosfere calmă si sigură.
◦ Atitudinea terapeutică este una complexă si cuprinde: farmacoterapie (antidepresive,
benzodiazepine, antipsihotice atipice, ortotimizante), psihoterapie, socioterapie, TEC; de
obicei, monoterapia creşte riscul suicidar. În elaborarea unui plan terapeutic eficient,
adresat comportamentului suicidar, este foarte importanta soliditatea alianței terapeutice
medic-pacient, care să permită realizarea unui plan terapeutic individualizat.
◦ In general, abordările terapeutice vizează tulburarile psihiatrice, precum si stresorii
psihosociali.
◦ Intervenții psihofarmacologice care modifică factorii de risc pot fi de ajutor în
prevenirea suicidului.
Medicația poate fi salvatoarea de vieți nu doar pe termen lung, dar și pe termen scurt, așa ca în tratamentul anxietății severe acute la
un pacient depresiv. În cadrul urgențelor medicația poate oferi ușurare semnificativă imediată, dar are efect efect limitat în timp ce
necesită supervizare îndeaproape a statutului psihic a pacientului, deoarece efectul medicației poate să se șteargă și simptomele să
reapară cu reapariția ulterioară a impulsurilor de suicid.
•Antidepresivele – ghidul practic al Asociației Psihiatrice Americane (2003) sugerează că există o corelație puternică dintre depresia
clinică și suicid și că eficiența și siguranța rezonabilă a antidepresantului sprijină utilizarea acestora. Se prefera antidepresivele de
noua generație, în cantități mici. Trebuie crescută supravegherea pe parcursul tratamentului cu antidepresive, mai ales după ce apare
efectul lor dezinhibitor și înaintea instalării efectului antidepresiv, deoarece pacientul poate trece la tentativa suicidară, atât timp cât
intențiile sale suicidare nu mai sunt protejate de inhibiția psihomotorie ce l-a impiedicat sa treacă la act.
•Benzodiazepinele – dovezile clinice sugerează că tratamentul agresiv a panicii, anxietății și agitației cu benzodiazepine sau alte
medicamente anxiolitice poate reduce riscul suicidar.
•Antipsihotice atipice –par să producă efect anxiolitic și anti-agitațional la unii pacienți și pot juca un rol important în reducerea
riscului suicidar. În cadrul urgențelor psihiatrice, antipsihoticele sunt utilizate primar pentru a reduce agresiunea și agitația.
•Tratamentul ortotimizant - sărurile de Litiu administrate pe termen lung, în tulburarea afectivă bipolară, au fost asociate cu
scăderea riscului de suicid; utilizarea valproatului si a lamotriginei în tulburarea afectivă bipolară duce la o reducere moderată a
riscului de suicid.
Intervențiile psihosociale se adresează îmbunătățirii relațiilor interpersonale, a capacității de adaptare și
funcționare socială, managementului emoțiilor. Atitudinea psihoterapeutică de susținere, înțelegere,
minimalizare a răsunetului subiectiv al eventualilor stresori ce au precipitat tentativa suicidară este
necesară, fiind mai rapid eficienta decât tratamentul psihofarmacologic ale cărui efecte apar mai târziu.
• psihoterapia interpersonala și terapia cognitiv-comportamentală: eficace în tulburarea depresivă asociată
cu risc suicidar crescut;
• terapia psihodinamică: benefică comportamentului suicidar din tulburarea de personalitate borderline;
• intervențiile psihologice scurte, terapiile de grup, terapia familială, terapia orientată pe rezolvarea de
probleme: s-au dovedit eficace la persoanele cu comportament de autovătamare, fără intenție suicidară.

Terapie electroconvulsivantă (TEC) determină un răspuns rapid, stabil, în cazul episoadelor depresive
severe cu sau fără elemente psihotice, în schizofrenie, în tulburarea schizoafectivă, în tulburarea afectivă
bipolară - în episoadele mixte sau maniacale, precum și în alte tulburări in care sunt prezente ideația sau
tentativa suicidară.
 METODE ȘI INDICAȚII SUICIDO-
PREVENTIVE
Un individ care își dorește să moară își prezintă decizia dinainte, fie direct, în mod verbal, fie indirect, printr-o modificare a comportamentului
obișnuit, fie prin sindromul presuicidar descris de Ringer, fondatorul ”Asociației Internaționale pentru suicido-profilaxie”.
Sindromul presuicidar Ringer se caracterizează prin următoarea triadă simptomatică:
- îngustarea circumstanțial dinamică a proceselor psihice în special a conștiinței (rigiditatea percepțiilor și asociațiilor ideative, reiterații ale unor
scheme cu caracter rigid, îngustarea mecanismelor psihice și homeostazice de evitare a anxietății dublate de predominanța refulării, îngustarea
trăirilor afective și a relațiilor interpersonale, diminuarea procesului propriu de valori);
- inhibiția heteroagresivității și augmentarea autoagresivității: nemulțumirea subiectului de sine însuși, autoacuzându-se că este vinovat de situația
în care se află și că este incapabil să își rezolve problemele, autoreproșurile și frustrările au frecvent un caracter duplicitar, iar atitudinile
înțelegătoare ale celor din jur îi vor inhiba agresivitatea și îi vor stimula autoagresivitatea, izolarea și diminuarea sau pierderea suportului social
dublate de suferințe incurabile, eșecuri și deziluzii, acceptarea situației în care se află, ceea ce generează o aparentă stare de liniște și de împăcare
cu decizia suicidară;
- fanteziile suicidare în care se refugiază individul înaintea comiterii actului se manifestă prin înlăturarea tuturor problemelor personale dificile,
pedepsirea celor care l-au frustrat, l-au părăsit, abandonat sau nu l-au înțeles. Totodată prin fanteziile sale își pregătește desfășurarea suicidului,
imaginându-se mort, înconjurat de persoanele apropiate însoțindu-l la cimitir, regretându-l și condamnându-i pe cei pe care îi consideră vinovați de
moartea lui.
Profilaxia comportamentului suicidar are 3 nivele, corespunzând cu diferitele stadii
de evoluție de la ideație autolitică la actul suicidar:
• primul nivel – ideație autolitică exprimată verbal; atitudinea medicului se va
caracteriza prin ascultare binevoitoare și prudentă, confruntând toate elementele
circumstanțiale de intenționalitate suicidară;
• al doilea nivel – criză suicidară acută, când tentativa este luată în considerare; toate
formele terapeutice sunt utile și necesare, spitalizarea (nu în mod necesar psihiatrică)
se impune uneori; este o etapă de diagnostic eventual cu indicație teraputică;
• al treilea nivel – tentativă autolitică ce nu a determinat moartea; este importantă în
primul rând prevenția recidivelor ce pot interveni mai devreme sau mai târziu; se
recomandă studiul mediului, a posibilităților de securitate și de asistență morala,
psihoterapie, spitalizare și medicație.
Prevenția eficientă impune alcătuirea unor programe de sănătate mintala care să se adreseze tuturor factorilor de risc, sub forma de programe
comunitare, naționale, prin care se are in vedere creșterea conștientizarii pericolului prezentat de suicid, identificarea, în diferite medii, a
indivizilor susceptibili de a prezenta la un moment dat comportament suicidar, încurajarea tratării tulburărilor mentale:
1. dezvoltarea unor strategii de reducere a stigmei asociate faptului de a fi consumator de servicii de sănătate mentală;
2. dezvoltarea și implementarea unor programe de prevenție a suicidului: prin instruirea personalului din școli cu privire la factorii de risc, în
vederea detectării adolescenților cu risc suicidar, ca și a factorilor protectivi; implicarea organizațiilor non-guvernamentale în prevenția
suicidului în populația vârstei a III- a (populația cu cele mai multe victime a suicidului realizat), prin diferite acțiuni la domiciliu sau în centrele
comunitare adresate persoanelor vârstnice, urmărindu-se întărirea factorilor protectivi;
3. dezvoltarea si promovarea practicilor clinice: identificarea persoanelor cu risc și instituirea de practici terapeutice, cu rol în reducerea
factorilor personali și situationali asociați comportamentului suicidar;
4. reducerea posibilităților de acces la arme letale sau alte modalități de sinucidere: medicamente, substanțe toxice, circumstanțe periculoase;
5. îmbunătățirea portretizării problematicii psihiatrice, a comportamentului suicidar mass-media: prin monitorizarea prezentării fenomenului
suicidar sau a problematicii psihiatrice în mass-media, cu emiterea de critici constructive și oferirea de suport profesional realizatorilor de
programe si a redactorilor.
BIBLIOGRAFIE
◦ A. Nacu, J. Chihai, G. Garaz - Urgenţe în Psihiatrie (2013)
◦ American Psychiatric Association - Practice Guideline for the Assessment and Treatment of Patients With Suicidal Behaviors”
(2003)
◦ B. Sadok, V. Sadok – Kaplan & Sadok Manual de buzunar de psihiatrie clinică (2001)
◦ E.M. Ciorabai – Tratat de psihiatrie: semiologie și psihopatologie (2011)
◦ E. Durkheim - Sinuciderea (Le suicide, 1897)
◦ F. Tudose, C. Tudose, L. Dobranici – Tratat de psihopatologie și psihiatrie pentru psihologi (2002)
◦ R. Vrasti – Ghid practic de interventie in criza (2012)