Universitatea de medicin i farmacie Nicolae Testemieanu Catedra Psihiatrie, Narcologie si Psihologie Medicala

Referat
la tema: Schizofrenia

Efectuat de ctre: Borziac Andrian Grupa 3404

Chiinu 2012

Definiie Din punct de vedere etimologic, cuvntul schizofrenie provine din skhizein = a despica, a rupe + phren = suflet, spirit. n manualul de diagnostic si statistic a tulburrilor mentale DSM IV, schizofrenia este definit ca o: Tulburare mintal care dureaz cel puin sase luni si presupune pentru cel puin o lun existena unei stri de boal (adic existena a dou sau mai multe simptome dintre urmtoarele: idei delirante, halucinaii, dezorganizarea vorbirii, comportament profund dezorganizat sau catatonic, simptome negative). Iniial denumit demena precoce pentru incapacitatea sever n funcionalitatea zilnic pe care o produce (demen) si avnd n mod tipic un debut n adolescen (precoce), schizofrenia este o boal a crei gravitate ar putea fi pe scurt caracterizat prin urmtoarele trsturi: Distruge coeziunea si unitatea constiinei si personalitii. Bolnavul este un suflet frnt care reflect realitatea ca o oglind spart (fiecare fragment altceva). Bolnavul pierde contactul vital cu realul (Minkowski). Are o frecven important 0.5-1% din populaie. Este o boal catastrofic denumit si Cancerul bolilor mintale. Are o mare probabilitate s rmn cronic. Are o rat de suicid de 10%. Prezentare clinic Schizofrenia este o boal complex care nu are o singur trstur definitorie, ci multiple simptome caracteristice din domenii multiple: cogniie, emoie, personalitate, activitate motorie. Principala trstur clinic a schizofreniei este poate aceea c psihismul pacientului pare rupt, fragmentat, disociat. Aceast disociere apare ntre ins si ambian care, cufundat n lumea gndurilor, se rupe de realitate si intrapsihic ntre principalele funcii si procese psihice. Psihismul si pierde unitatea, iar diferitele aspecte ale psihismului reflect n mod individual aspectele realitii. Simptomele caracteristice ale schizofreniei n viziunea principalilor psihiatri care au aprofundat aceast boal sunt: srcire emoional, abulie, pierderea unitii identitii (Kraepelin); gndire fragmentat, inabilitatea de raportare la lumea extern (Bleuler); tipuri specifice de idei delirante si halucinaii (Schneider).

BLEULER: SIMPTOME FUNDAMENTALE _ A renumit boala SCHIZOFRENIE; _ S-a concentrat pe simptomele caracteristice; _ A subliniat fragmentarea gndirii; _ Posibila revenire parial; _ Inexistena restitutiom ad integrum; _ Un concept mai lrgit; _ Heterogenitate: grupul schizofreniilor; Simptomele fundamentale ale lui Bleuler: Asociaii patologice; Afectivitate tocit; Abulie; Autism; Ambivalen; Atenie tulburat. Simptomele schizofreniei pot fi subdivizate n trei dimensiuni: 1. Dimensiunea psihotic: Idei delirante; Halucinaii; 2. Dezorganizare: Dezorganizarea vorbirii; Dezorganizarea comportamentului; Afect nepotrivit; 3. Negative: Srcirea vorbirii. O alt modalitate de a mpri simptomele schizofreniei este n grupuri de simptome polare: Pozitive: distorsiuni sau exagerri ale funciilor normale; Negative: diminuarea funciilor normale. SIMPTOME POZITIVE SIMPTOME NEGATIVE Simptome Funcia deteriorat Simptome Funcia deteriorat halucinaii percepie alogie fluena vorbirii/gndirii idei delirante gndirea inferenial aplatizarea afectului expresia emoional vorbire dezorganizat gndire/limbaj abulie voin si pulsiune

comportament bizar comportament anhedonie capacitate hedonic n ceea ce priveste simptomele pozitive, halucinaiile si ideile delirante sunt de mai multe tipuri: Importana simptomelor negative const n faptul c ele deterioreaz capacitatea pacientului de a funciona zilnic: s aib un serviciu, s frecventeze scoala, s-si formeze prietenii, s aib relaii intime familiale. FORME CLINICE DE SCHIZOFRENIE Formele clinice tradiionale cuprind pacienii n funcie de simptomele predominante. Ele sunt utile pentru predicia prognosticului funcionalitii sociale si ocupaionale si a rspunsului la tratament. 1. SCHIZOFRENIA DEZORGANIZAT - apare n adolescen/la oamenii foarte tineri; - pare a fi mai frecvent la brbai; - debutul n general brusc printr-o schimbare frapant a conduitei, cel n cauz devenind dezorganizat n gnduri si comportament. Dup cum sugereaz numele, aceast form clinic (denumit n trecut schizofrenie hebefrenic) se caracterizeaz printr-o dezorganizare ideativ si comportamental masiv. Dezorganizare ideativ se traduce prin incoeren masiv, sever. Pacientul trece brusc de la o idee la alta asa nct nu se nelege ce vrea s spun. Aceast incoeren nu este prezent doar la nivelul ideilor, ci si al cuvintelor spuse la ntmplare, fr legtur. Dezorganizare comportamental: pacientul este ntr-o continu deplasare, n miscare, parc ar fi ntr-un fel de investigare. Pacientul pare dispus, amuzat, absolut detasat, de o bun dispoziie surprinztoare, acontextual, pe care clasicii o denumeau euforie Tipuri de halucinaii auditive vizuale tactile olfactive kinestezice Tipuri de idei delirante de persecuie de grandoare mistice de gelozie somatice ntng. Sub aspectul coninutului comunicrii, el foloseste cuvinte

noi, prin fuziunea diverselor cuvinte. Fondul su lexical conine: neologisme active cuvinte care aparin limbii respective/sau neologisme pasive folosirea de cuvinte auzite, al cror coninut nu-l stpneste, nu-i este cunoscut. Dup mai multe sptmni sau cteva luni, pacientul devine n mod treptat mai limitat n aberaiile lui verbale si comportamentale, tulburarea evolund treptat spre remisiune. Rezumnd, putem spune c indivizii care sufer de acest subtip de schizofrenie sunt frecvent incoereni, au o dispoziie neadecvat contextului situaional sau detasare afectiv. Prezint numeroase bizarerii de comportament (ex., grimase, neobisnuite). Vorbirea lor conine numeroase neologisme, expresii bizare, idei delirante. Totusi, nu au un set sistematizat de idei delirante, neexistnd astfel o structur clar a patternului simptomatic. 2. SCHIZOFRENIA CATATONIC Este o form clinic caracterizat prin tulburri psihomotorii. n modelul clasic, pacientul este catatonic si prezint flexibilitate ceroas ceea ce presupune c este ca o statuie de cear, n general prezint mutism, iar atunci cnd este plasat ntr-o anumit poziie, va rmne n acea poziie pentru o lung perioad de timp. Extremele tulburrilor psihomotorii sunt, pe de o parte, starea de stupor n care pacientul este complet imobil, la cellalt pol situndu-se raptusul catatonic reprezentnd o forma maxim de agitaie-psihomotorie, o izbucnire a pacientului, care l face s fie extrem de periculos. n aceast form de schizofrenie se descriu negativisme active si pasive. Negativismul n schizofrenia catatonic este: gresit definit si prezentat; e prezentat ca opoziionism; depseste disponibilitatea voliional a persoanei; el nu poate da curs invitaiei, ordinelor interlocutorului, nu se opune; ca dovad c este n imposibilitatea de a da curs unei comenzi n plan verbal sau motor, niciun mijloc de convingere/constrngere, nu poate da rezultate; un fenomen incomprehensibil; negativismul alimentar este o problem de intervenie psihofarmacologic de urgen, viaa pacientului ajunge n pericol prin nealimentare. Dimpotriv, poate aprea o sugestibilitate crescut, pacientul supunndu-se automat ordinelor terapeutului. Ecolalia este o repetare lipsit de sens, ca de papagal, a cuvintelor si frazelor spuse de o alt persoan. Ecopraxia const n repetarea gesturilor interlocutorului. Ecomimia presupune imitarea expresiei mimice a interlocutorului. Alte trsturi cuprind manierisme, stereotipii, supunere automat.

Desi aceast form se ntlnea frecvent n urm cu cteva decenii, azi este din ce n ce mai rar datorit interveniei rapide si eficiente a medicaiei neuroleptice. 3. SCHIZOFRENIA PARANOID Simptomele dominante ale acestei forme sunt ideile delirante de persecuie sau grandoare. Frecvent apar iluzii si halucinaii, cel mai adesea auditive, legate de cele mai multe ori de coninutul temei delirante. Sub influena ideilor delirante, pacienii pot scrie memorii, denunuri, pot trece la msuri de aprare fa de presupusele ameninri, devenind astfel periculosi. Debutul schizofreniei paranoide tinde s fie mai trziu n cursul vieii dect la celelalte forme, iar trsturile distinctive mai stabile de-a lungul timpului. Trsturile asociate ideilor delirante si halucinaiilor sunt: anxietatea, furia, combativitate sau, dimpotriv, retragere social, ambivalena sau inversiunea afectiv. Acesti pacieni prezint scoruri puin modificate la testele neuropsihologice, avnd cel mai bun prognostic dintre toate formele clinice de schizofrenie. De asemenea, funcionalitatea ocupaional si capacitatea de a tri independent sunt superioare celor ale bolnavilor cu alte tipuri de schizofrenie. 4. SCHIZOFRENIA REZIDUAL Aceast form presupune c a existat n trecut cel puin un episod acut de schizofrenie, dar tabloul clinic actual nu prezint simptome psihotice pozitive notabile (ex., idei delirante, halucinaii, dezorganizare a vorbirii). Apare o retragere social marcat, aplatizarea afectului, abulie. Pot fi prezente idei excentrice sau bizarerii de comportament, dar ele nu mai sunt marcate. Halucinaiile si ideile delirante, atunci cnd apar, sunt puin frecvente si vagi. Desi indivizii cu acest pattern simptomatic sunt identificai ca avnd un subtip particular de schizofrenie, simptomatologia rezidual pe care o prezint face, de fapt, parte din evoluia acestei boli. 5. SCHIZOFRENIA SIMPL Aceast form clinic de schizofrenie nu se distinge printr-un element clinic semnificativ, caracteristic, ci printr-o gam larg de simptome negative: o scdere a capacitii voliionale; o scdere a capacitii de rezonan afectiv; o scdere pn la anulare a funcionalitii profesionale si sociale; o anumit detasare; o nsingurare, izolare; un comportament autist. 6. SCHIZOFRENIA NEDIFERENIAT desemneaz n general o categorie care cuprinde indivizii ce nu pot fi plasai n niciuna din categoriile

precedente sau care ntrunesc criterii pentru mai mult dect o singur form clinic. ncercri mai noi de clasificare a schizofreniilor pun accentul pe tipul tulburrilor si pe aspectul cognitiv al acestora. Epidemiologie, date de evoluie si prognostic Prevalena (nr. de persoane bolnave la un moment dat ntr-o populaie)= 0,2- 2% Nu difer n raport cu zona geografic, cu excepia rilor nordice unde prevalena este mai mare. Prevalena pe via (o persoan dintr-o sut poate face schizofrenie la un moment dat) = 0,5 1% Incidena (nr. de mbolnviri noi pe an)= 1/10 000 Debutul majoritar ntre 20-35 de ani. Vrsta de debut mai mic la brbai. Raportul brbai / femei = 1. Femeile dezvolt mai mult simptomatologie afectiv, halucinaii auditive si mult mai rar simptome negative. Prevalena la populaii specifice: general 1%; frai non gemeni ai pacientului schizofren 8%; copii cu un printe schizofren 12%; gemeni dizigoi ai pacientului schizofren 12%; copii a doi prini schizofreni 40%; gemeni monozigoi ai pacientului schizofren 47%. Schizofrenia cu pronostic bun Predomin simptomele afective Debut brusc Istoric familial de boal afectiv Funcionalitate premorbid bun Prezena criticii bolii FACTORI ETIOPATOGENICI IMPLICAI N APARIIA TULBURRII Mecanismele de producere a bolii rmn necunoscute. Posibil o heterogenitate etiologic (sunt implicai factori biologici, biochimici, genetici, de mediu etc.). Anomaliile pot fi prea multe pentru a fi detectate. Anomaliile pot fi n zone nc insuficient investigate. Investigaii psihologice specifice n examinarea psihologic, n general, si n schizofrenie, n special, este important stabilirea unei relaii examinator-examinat, relaie comprehensiv si securizant, n care examinatul s fie acceptat (si s se simt astfel), s realizeze persoana examinatorului ca o persoan real (I. Talaban, 1992).

Schizofrenul coopereaz greu nu dintr-o intenionalitate negativ constient, ci dintr-o dificultate de a se raporta la cellalt si la o situaie, de a schimba mesaje n situaie. n puseul acut, investigaia psihologic (dealtfel, si alte investigaii) este, n majoritatea cazurilor, imposibil datorit lipsei de cooperare. Dup remiterea manifestrilor acute, psihoticul schizofren se pstreaz ntr-un registru de regresie, mental si a ntregii personaliti mai mult sau mai puin accentuat, n funcie de intensitatea fazei acute. - Evident, pacientul va fi investigat si cnd se afl sub terapie medicamentoas; este ns necesar suprimarea acesteia cu 24 ore nainte de investigare. Investigarea psihologic a schizofrenului este util, n special, n: - cazurile de debut ca adjuvant n diagnosticul diferenial, pentru a se preciza modul n care este afectat structura personalitii, precum si gradul de afectare; - cazuri de remisiune, debutul stabilizrii remisiunii, ca instrument n evaluarea cantitativ si calitativ a defectului psihologic, de precizare si apreciere a capacitilor restante, n perspectiva reintegrrii sociale a bolnavului (n activitatea anterioar a bolii sau ntr-o terapie ocupaional, n regim instituionalizat, ambulatoriu sau unitate de cronici); - pentru evaluarea persoanei (personalitii) n perspectiva unui tratament psihoterapeutic (cura analitic, psihoterapie de grup, psihoterapie analitic de grup etc.). Investigarea psihologic nu vizeaz registrul manifestrilor evidente, ci registrul latent, acela n care manifestarea se articuleaz si din care si extrage coninuturile. Exist o corelaie ntre manifestarea psihologic, asa cum apare ea ca simptom n boal, si manifestarea ntr-o prob dat, asa cum apare ea ca modalitate a individului de a alege, de a soluiona, n ultim instan, de a rspunde la o anumit situaie-stimul. Atitudinea schizofrenului n sedina de investigare psihologic este o atitudine modificat, n funcie de intensitatea patologiei; asadar, atitudinea schizofrenului st sub semnul bolii sale, de la dificultatea intrrii n relaie pn la cooperarea minim, de la apelul nonverbal la sprijinul examinatorului pn la comentariile, ntreruperile, relurile si referinele personale, friznd incoerena si plasnd pacientul n afara relaiei si a situaiei, chiar dac, aparent, el are reacii emoionale ce ar pleda pentru implicarea lui n prob, n activitate, deci n situaie. n sedina de investigare se vor observa atent comportamentul schizofrenului, modificrile acestui comportament si, mai ales, msura participrii, acestea fiind o expresie a distorsiunilor generate de boal.

Pentru evaluarea eficienei cognitive exist diferite teste de atenie, ns cu puin aplicabilitate n clinic, fiind folosite mai ales n cercetare. POSIBILITI DE INTERVENIE TERAPEUTIC A PSIHOLOGULUI CLINICIAN n ceea ce priveste tratamentul psihosocial, sunt necesare strategii pentru intervenia eficient: Detecie si intervenie timpurie; Facilitarea farmacoterapiei; Tehnici de tratament n internare; Managementul stresului ngrijitorului; nvarea aptitudinilor traiului zilnic; Managementul cazurilor sociale; Tehnici educaionale si terapie familial; Intervenii cognitiv-comportamentale. Dup externare, o sedin de psihoterapie dureaz n medie 45-50 de minute si se face n general sptmnal. Terapeutul trebuie s poarte o discuie deschis si s stabileasc care sunt problemele, motivele de ngrijorare ale pacientului, ce efecte adverse prezint din cauza medicaiei pentru a-l ajuta s-i creasc compliana, care sunt scopurile terapeutice pe termen scurt, mediu si lung. Terapia suportiv familial este esenial n schema terapeutic, unul din punctele cheie fiind aciunea de informare asupra bolii si tratamentului. Terapeutul trebuie s fie constient c suicidul este cea mai frecvent cauz de moarte prematur n schizofrenie si c pacienii schizofrenici raporteaz mai rar n mod spontan inteniile suicidare. Drept urmare, terapeutul ar trebui s ntrebe n mod direct despre ideaia suicidar. Cteva studii arat c mai mult de dou treimi dintre pacienii schizofrenici care s-au sinucis au vzut un medic n ultimele 72 de ore, dar c acesta nu a suspectat nimic n acest sens. Cei mai susceptibili la a comite actul suicidar sunt pacienii cu puine simptome negative, care nc pot tri afecte dureroase. Perioadele care urmeaz dup externarea din spital si dup pierderea unei relaii importante au fost identificate ca perioade cu risc crescut pentru suicid. INSTRUMENTE DE EVALUARE A PACIENTULUI SCHIZOFREN SCALA SCURT DESCRIERE PANSS Scala sindromului pozitiv si negativ n schizofrenie Evalueaz simptomele pozitive si negative n schizofrenie. Se bazeaz pe: observaiile din timpul

interviului, interviu clinic, raportrile fcute de membrii familiei si cele ale personalului medical. Cuprinde 7 itemi pt. simptome negative, 7 itemi pt. simptome pozitive si o scal de psihopatologie general de 16 itemi. CDSS Scala de depresie Calgary n schizofrenie Evalueaz simptomele depresiei la pacientul schizofrenic. Msoar severitatea dispoziiei depresive, sentimentelor de vinovie, lips de speran, insomniei si comportamentului suicidar. BPRS Scurt scal de cotare psihiatric Probabil cel mai folosit instrument n psihiatrie. Conine 16 itemi cotai de la 0 la 6 n funcie de severitate si include simptome ca acuze somatice, anxietate, depresie, ostilitate si halucinaii. Este o scal cantitativ care coteaz tabloul clinic din ultimele 3 zile, fr s fie un instrument diagnostic.