CUPRINS INTRODUCERE CAPITOLUL I Anatomia si fiziologia sistemului nervos.pag4-11 CAPITOLUI II Aspecte generale in schizofrenie....

pag12-37 CAPITOLUL III Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientilor cu agitatie psihomotorie...pag38-47 CAPITOLUL IV Plan de nursing in schizofrenie..pag48-52 CAPITOLUL V Prezentarea cazurilor..pag53-78 -caz nr.1 -caz nr.2 -caz nr.3 CONCLUZIIpag79 BIBLIOGRAFIE

INTRODUCERE Cuvantul psihiatrie inseamna tratamentul sufletului. Psihiatria are drept obiectiv studiul totalitatii manifestarilor patologice ale activitatii psihice, al conditiilor in care apar, al cauzelor ce le determina, al mecanismelor si masurilor de tratament curativoprofilactice ce se impugn, pentru a le evita sau combate. Consideram psihicul ca fiind rezultatul activitatii materiei superior organizatecreierul-iar acesta, in stransa interdependenta cu functionalitatea intregului organism. Psihicul are caracterul unei stiinte pluridimensionale, cu stranse legaturi cu celelate stiinte medicale si sociale: neurologia, medicina interna, endocrinologia, psihologia si sociologia. Bolile psihice au aparut odata cu omul ca si celelate boli. Conceptia despre ele a evoluat cu timpul, in raport cu gradul de cunostinta, conditiile sociale si economice fiecarei epoci. Prima etapa a psihiatriei este epoca ignorantei, a magiei si a superstitiei. Conceptiile primitive dualiste explicau bolile prin interventia buna sau nefasta a divinitatilor, iar partea de terapie era oficiata de magi ori preoti, prin ceremonii purificatoare, adulatii etc. Odata cu aparitia primelor civilizatii si a religiilor boala apare ca o manie a zeilor. Pentru a intra in voia divinitatilor crude, se adresau rugi sau se aduceau jertfe. In secolul al XVI-lea apar preocuparile medicale in psihiatrie, iar in secolul al XVIII-lea bolnavii psihic sunt tratati in spitale. In secolul al XIX-lea datorita lucrarilor lui lui Babinski, Konsokov, Kraepelin, Boyle, Ribot, se fundamenteaza psihiatria ca stiinta. Secolul al XX-lea imbogateste si arsenalul therapeutic cu medicamente psihotrope, alaturi de terapia electroconvulsivanta, deschid orizonturi noi in tratarea bolilor psihice. Traim intr-o epoca in care grija pentru suferinta psihica si-a dobandit statutul de stiinta, ocupandu-si locul cuvenit, alaturi de celelalte discipline medicale si, in care asistenta, recuperarea si reincadrarea bolnavilor psihici, in munca si in societate presupun cadre bine pregatite, atat din punct de vedere theoretic cat si practic.

CAPITOLUL I Anatomia si Fiziologia Sistemul Nervos Notiuni de anatomie si fiziologie Sistemul nervos coordoneaza activitatea tuturor organelor precum relatiile organismului cu mediul extern. Proprietatea sistemului nervos de a reliza aceasta coordonare se numeste functie integrativa. Integrarea este o proprietate a tuturor etajelor sistemului nervos , dar organul de integrare propriu-zisa, care subordoneaza funtiile celorlalte etaje, este scoarta cerebrala. Se deosebeste de un sistem nervos vegetativ si un sistem nervos al vietii de relatie, alcatuit din sistemul nervos central si sistemul nervos periferic. Sistemul nervos vegetativ nu este un sistem autonom, independent.Este o componenta a sistemului nervos care isi poate desfasura activitatea si independent de vointa. Activitatea sa este reglata de segmentele superioare ale sistemului nervos central si in mod special de scoarta. Sistemul nervos vegetativ coordoneaza activitatea organelor interne: bataile inimii, presiunea sanguina, distributia sangelui, frecventa respiratorie, secretia exo- si endocrina, etc. Cele doua componente ale sistemului nervos vegetativsimpaticul si parasimpaticul-exercita asupra fiecarui organ actiuni antagoniste: unul stimuleaza celalalt inhiba. Excitatia simpatica mareste catabolismul, glicemia, creste frecventa cardiaca, scade circulatia periferica si creste circulatia centrala. Parasimpaticul are actiune antagonista: creste anabolismul. Tesutul nervos este constituit din doua elemente esentiale: neuronul (celula nervoasa propriu-zisa) si nevroglia (tesutul de sustinere). Neuronul este alcatuit din corpul celular si prelungirile sale. Acestea sunt: -axonul prelungire de obicei unica si lunga, prin care influxul nervos pleaca de la celula; -dendritele prelungiri prin care influxul vine la celula; Fibra nervoasa este continuarea axonului si este constituita dintr-un fascicul de neurofibrile, numit cilindrax, invelit sau nu de o teaca de mielina. Prin intermediul

fibrelor nervoase se realizeaza legatura intre cei doi neuroni, legatura care poarta numele de sinapsa. Circulatia influxului nervos la nivelul sinapsei se face intr-o singura directie, de la cilindrax, spre dendrite si corpul celular. Energia care circula de-a lungul fibrei nervoase se numeste influx nervos . Dupa sensul impulsului nervos se deosebesc un neuron aferent care conduce impulsul de la periferie catre centru (calea senzitiva) si un neuron eferent care conduce impulsul de la centru spre periferie (calea motorie). Sistemul nervos periferic, alcatuit din fibre nervoase si organe terminale deserveste informatia. La modificarile corespunzatoare de mediu extern sau intern se produc excitatii, transmise prin fibre nervoase spre centru. Excitatiile mediului extern si excitatiile plecate de la muschi, tendoane, articulatii, periost se transmit prin intermediul sistemului nervos al vietii de relatie, iar excitatiile plecate de la viscere se transmit pe cale sistemului nervos vegetativ. Acesti stimuli sunt receptionati de organe specializate, receptori, care pot fi exteroreceptori care culeg excitatiile de la muschi, tendoane, articulatii, etc. si interoreceptori care culeg excitatiile viscerale. Nervii periferici pot fi senzitivi sau senzoriali, motorii si vegetativi. Pe calea lor vin informatiile de la periferia corpului sau din organele interne care vor merge, prin intermediul neuronului senzitiv, spre centru, influxul nervos netrasmitandu-se spre organele efectoare pe calea neuronului motor, a nervilor motori. In general nervii periferici sunt micsti, leziunea lor provocand tulburari clinice motorii si senzitive. Din nervii periferici fac parte nervii cranieni, in numar de 12 perechi si nervii rahidieni. Sistemul nervos central este alcatuit din: -encefal, care este format din cele doua emisfere cerebrale; -cerebel -maduva spinarii. Emisferele cerebrale reprezinta partea cea mai dezvoltata a sistemului nervos. Fiecare dintre ele cuprinde cate patru lobi: frontal, parietal, temporal si occipital. Acestia Formatiunile de la baza creierului; Trunchiul cerebral.

sunt impartiti prin santuri in circumvolutii. Encefalul este format din substanta cenusie si substanta alba. Substanta cenusie prezinta numeroase celule de diferite forme si dimensiuni, alcatuind la suprafata scoarta cerebrala, iar in profunzime nucleii centrali. In scoarta se gasesc 14 milioane de celule. Substanta alba a emisferelor cerebrale este formata din fibre nervoase care realizeaza legatura intre diferita zone corticale, legatura intre cele doua emisfere si legatura intre diferitele etaje ale sistemului nervos central. Coordonand functionarea sistemului nervos, scoarta cerebrala controleaza intreaga activitate a organismului. Ea detine inn primul rand functia de reprezentare si selectionare, de elaborare a ideilor. La nivelul scoartei se realizeaza integrarea superioara inregistrata cu finete si precizie, precum si legatura dintre diferite parti ale organismului. Lobul frontal care corespunde circumvolutiei frontale ascendente, este sediul neuronului motor central, deci sediul miscarilor voluntare. Leziunile lobului frontal se insotesc de tulburari motorii (paralizii), tulburari de vorbire (disartrie, anartrie), tulburari de comportament. Lobul parietal este sediul cortical al analizatorului sensibilitatii generale. La acest nivel se realizeaza sinteza tutuor tipurilox de sensibilitate. Leziunile lobului parietal se vor insoti de tulburari privind aprecierea volumului si a formei obiectelor (stereognozie), a greutatilor (banestezie), privind discriminarea tactila. Distrugerea totala duce la agnozie tactila, adica la nerecunoasterea prin pipait a obiectului respectiv. Lobul temporal cuprinde sediul cortical al analizatorului auditiv. Leziunea se poate insoti de surditate verbala (bolnavul aude, dar nu intelege), halucinatii auditive, tulburari de echilibru, imposibilitatea de a intelege scrisul (cecitate verbala), incapacitatea de utilizare uzuala a obiectelor si de efectuarea gesturilor obisnuite (aproxie); uneori este pierduta intelegerea semnificatiei cuvantului vorbit sau scris (afazie senzoriala). Lobul occipital este sediul capatului cortical al analizatorului vizual. Leziune sa duce la tulburari de orientare in spatiu, tulburari de vedere (halucinatii vizulale). Formatiunile de la baza creierului sunt diencefalul si corpii striati. Diencefalul este alcatuit din: talamus, statia cea mai importanta de releu pentru toate fibrele senzitive care merg spre scoarta cerebrala si hipotalamusul, coordonatorul

sistemului vegetativ si al sistemului endocrin. Corpii striati formati dintr-un numar de nuclei de substanta cenusie, au un rol deosebit in realizarea miscarilor automate si a tonusului muscular fiind segmentul cel mai important al sistemului extrapiramidal. Leziunile acestora duc la aparitia unor tulburari incadrate in notiunea generica de sindrom extrapiramidal. Trunchiul cerebral este prima portiune cuprinsa in cutia craniana, in prelungirea maduvii spinarii. Are un rol deosebit de imprtant, aflandu-se la raspantia dintre emisferele cerebrale si cerebel. Este alcatuit de sus in jos din pedunculii cerebrali, protuberanta inelara si bulbul rahidian, care face legatura cu maduva spinarii. Tinand seama de importanta centrilor nervosi, a cailor si a conexiunilor de la nivelul trunchiului cerebral, leziunile acestora produc manifestari complexe, grave si adesea mortale. De la acest nivel pornesc cele 12 perechi de nervi cranieni care, indeplinesc importante functii motorii si senzitive. In afara nucleilor nervilor cranieni si ai centrilor reflexelor vegetative, in trunchiul cerebral se gasesc o serie de nuclei nespecifici, care alcatuiesc formatiunea reticulara, care joaca rol in transmiterea spre scoarta cerebrala a diferitelor stimulari externo- si intero- receptive, contribuind la edificarea starii de veghe. Cerebelul, asezat in fosa posterioara a cutiei craniene, este alcatuit din doua emisfere laterale, cu rol in coordonarea motorie, si o regiune mediana, care contribuie in mod deosebit la mentinerea echilibrului numit vermis. Este legat de nevrax prin pedunculii cerebelosi. Functia sa principala consta in reglarea tonusului muscular si in coordonarea miscarilor.

Maduva spinarii: ultima portiune a sistemului nervos central este adapostita in canalul rahidian si se prezinta sub forma unui cilindru de substanta nervoasa care incepe de la bulb si se intinde pana la L2. Este impartit in doua jumatati simetrice fiind formata din substanta alba si substanta cenusie. Substanta cenusie este situata central si are aspectul literei H. Coarnele anterioare ale substantei cenusii sunt motorii, cele posterioare sunt senzitive, iar cele laterale au functii vegetative.

Substanta alba este alcatuita din: cai motorii descendente si cai senzitive ascendente. In fiecare jumatate de maduva se disting trei cordoane de substanta alba separata de emergentele radacinilor anterioare (motorii) si posterioare senzitive. Cordonul anterior contine fasciculul piramidal direct. Cordonul posterior contine fascicule Goll si Burdoch, care conduc spre centrii superiori sensibilitatea tactila si profunda constienta. Cordonul lateral contine o serie de fascicule ascendente care conduc spre centrii superiori informatii legate de sensibilitatea termica, dureroasa si profunda inconstienta. Tot la nivelul cordonului lateral coboara fasciculul piramidal incrucisat si caile extrapiramidale, spre celula neuronului periferic, aflate in coarnele anterioare, de unde porneste calea motorie finala. Leziunile maduvei provoaca grave tulburari senzitive, motorii si vegetative. La nivelul maduvei, din cele doua radacini-anterioara si posterioare- se formeaza nervii rahidieni. Pe traiectul radacinii posterioare exista o umflatura, ganglionul spinal, care contine corpul celular al primului neuron senzitiv periferic. Nervii rahidieni dau nastere nervilor periferici. Sistemul nervos central este acoperit si protejat de cele trei foite meningeale: -dura mater, o membrana fibroasa in contact cu osul; -arahnoida, o foita subtire care captuseste fata interna a durei mater; -piamater, un tesut celular bogat vascularizat care acopera tesutul nervos. Spatiul subarahnoidian cuprins intre piamater si arahnoida contine lichidul cefalorahidian. Acesta este secretat in ventriculi de catre plexurile coroide si patrunde in spatiile subarahnoidiene prin orificiile lui Megendie si Luschka. In interiorul encefalului se afla un sistem de cavitati- sistemul ventricular in care se formeaza si circula L.C.R. In emisfere se afla venttriculii laterali si ventriculul III. Intre protuberanta si cerebel se afla ventriculul IV. Ventriculul III este legat de ventriculul IV prin apeductul sylvian. Ventriculul IV comunica cu spatiul arahnoidian prin orificiul Luschka si Magendie. L.C.R. se resoarbe din spatiul subarahnoidianprin vilozitatile arahnoidiene. Pentru intelegerea simptomelor care apar in leziunea sistemului nervos este necesara o sumara recapitulare a cailor motorii, senzitive si a reflexelor. Caile motorii sistemul motor cuprinde trei elemente: -neuronul motor central; -neuronul extrapiramidal;

-neuronul periferic. Neuronul motor central si cel extrapiramidal reprezinta cele doua cai motorii care merg de la encefal la maduva. La nivelul acesteia, calea motorie este unica, fiind reprezentata de neuronul motor periferic, numit si calea motorie finala comuna. Prin intermediul acesteia se transmit atat impulsurile venite pe calea neuronului motor central cat si cele venite pe caile extrapiramidale. Neuronul motor central formeaza calea piramidala. Fasciculul piramidal are somele celulare situate in scoarta circumvolutiei frontale ascendente. Axonii lor alcatuiesc calea piramidala si se termina in coarnele anterioare ale maduvei unde fac sinapsa cu neuronul motor periferic cu exceptia unor fibre scurte care se termina in nucleii de origine ai nervilor cranieni, la nivelul trunchiului cerebral. Fasciculul piramidal este format din fibre, care au o lungime si un traiect diferit: -fasciculul geniculat care se termina in nucleii motori ai nervilor cranieni din trunchiul cerebral; -fasciculul piramidal incrucisat care reprezinta cea mai mare parte a fasciculului piramidal si ale carui fibre se incruciseaza in partea inferioara a bulbului pentru a ajunge in cordoanele medulare laterale si coarnele anterioare; -fasciculul piramidal direct, un fascicul foarte subtire, constituit din cateva fibre, care nu se incruciseaza la nivelul bulbului, ci mult mai jos, la nivelul maduvei cu cateva segmente inainte de a se termina tot in coarnele anterioare ale maduvei. Fasciculul piramidal este de origine filogenetica mai noua. Prin intermediul lui se transmit impulsurile motorii active si impulsurile transmit impulsurile motorii active si impulsurile moderatoare ale scoartei pentru activitatea automat reflexa a maduvei. Neuronii extrapiramidali formeaza calea extrapiramidala, care este o cale motorie indirecta. Corpurile celulare isi au originea in nucleii cenusii centrali, nucleul rosu, locus nigris. Toti acesti nuclei sunt legati intre ei prin fascicule scurte. Caile descendente se termina in coarnele anterioare ale maduvei prin diferite fascicule: rubro-spinal, olivospinal, tecto-spinal, vestibulo-spinal. Scoarta cerebrala la nivelul lobului frontal are neuroni cu functie extrapiramidala. Sistemul extrapiramidal joaca un rol in miscarile automate si in coordonarea si reglarea tonusului muscular.

Neuronul motor periferic este portiunea terminala a caii motorii. Corpurile celulare se gasesc in coarnele anterioare ale maduvei iar axonii trec prin radacina anterioara in nervii periferici, terminandu-se in muschi. Legatura intre nervi si muschi se face la nivelul unei formatiuni de tip sinaptic, numit placa motorie. Transmiterea influxului la acest nivel se face cu ajutorul unui mediator chimic numit acetilcoloina. Neuronul motor periferic primeste excitatii atat pe calea neuronului motor central, cat si pe neuronul extrapiramidal si a arcului reflex medular. De aceea se mai numeste si calea finala comuna. In leziunea neuronului motor periferic sunt pierdute toate categoriile de miscari. Caile senzitive informarea sistemului nervos, asupra variatiilor mediului extern si intern se realizeaza prin existenta la periferie a unor receptori specializati pentru toate tipurile de sensibilitate. In mare se disting: -o sensibilitate elementara; -o sensibilitate sintetica. Sensibilitatea elementara cuprinde: -sensibilitatea superficiala sau cutanata, pentru tact caldura si durere; -sensibilitatea profunda sau proprioceptiva, care provine din muschi tendoane, ligamente, oase si articulatii; -sensibilitatea viscerala sub controlul sistemului nervos vegetativ. Sensibilitatea sintetica cuprinde: senzatii complexe, rezultate din diferentierea si combinarea senzatiilor elementare. Caile sensibilitatii printr-o inlantuire de trei neuroni, alcatuiesc calea sensibilitatii termoalgice, a sensibilitatii tactile, profunda constienta, profunda inconstienta.

Caile senzitive cuprind trei neuroni: -primul neuron se gaseste pe traiectul radacinii posterioare a nervului rahidian, in ganglionul spinal si in ganglionii anexati nervilor cranieni. El are o prelungire cu rol de dendrida, care alcatuieste fibra senzitiva a nervului periferic si o prelungire cu rol de axon care patrunde in maduva. Aceasta prelungire poate fi scurta, pentru sensibilitatea

superficiala, mijlocie pentru sensibilitatea profunda inconstienta si lunga pentru sensibilitatea profunda constienta. -al doilea neuron transmite excitatia senzitiva la talamus pentru sensibilitatea superficiala : prin fasciculul spinotalamic posterior, pentru sensibilitatea termoalgica: prin fasciculul spinotalamic anterior, pentru sensibilitatea tactila, iar pentru sensibilitatea profunda, fibrele care pornesc din nucleii Goll si Burdoch se incruciseaza in bulb pe linia mediana si se termina in talamus; -al treilea neuron este portiunea cailor senzitive cuprinse intre talamus si circumvolutia parietala ascendenta. Reflectivitatea se intelege prin reflex, un raspuns motor secretor sau vasomotor, obtinut prin intermediul sistemului nervos. Pentru ca sa se produca un reflex este necesara continuitatea arcului reflex, intre nervul aferent si cel eferent. Se cunosc mai multe tipuri de reflexe: -reflexul osteotendinos sunt reflexe spinale formate din doi neuroni: 1. neuronul senzitiv care receptioneaza excitatia de la nivelul tendonului excitat prin intindere; 2. neuronul motor executa raspunsul motor. Impulsurile corticale prin calea piramidala au actiune inhibitoare asupra acestor reflexe. -reflexul superficial este format din inlantuirea mai multor neuroni. Excitatia unor zone cutanate mucoase, determina contractia muschilor corespunzatori. Ele devin patologice prin exagerarea lor, care apare in leziunea fasciculului piramidal. -reflexele de postura au tot un arc reflex, alcatuit din doi neuroni, dar sunt reglate de sistemul extrapiramidal, care exercita asupra lor o influenta moderatoare. Modificarea pasiva a pozitiei unei articulatii determina o stare de contractie a muschilor interesati. In leziunile exttrapiramidale, aceste contractii sunt exagerate. In afara acestor reflexe pot apare si alte reflexe patologice, care se ivesc numai in leziunile neuronului motor central. In afara reflexelor somatice, maduva este si sediul unor reflexe vegetative.

10

CAPITOLUL II ASPECTE GENERALE IN SCHIZOFRENIE

Schizofreniile sunt considerate ca fiind un grup de boli cu etiologii diferite, caracterizate clinic prin asocierea unor anumite semne si simptome, nici unul din ele specifice bolii, si care trebuie sa prezinte un anumit pattern de evolutie si durata. Ele afecteaza totalitatea functiilor psihice, modifica profund capacitatea de testare a realitatii si influenteaza negativ functioanrea sociala in toate aspectele ei. Schizofrenia reprezinta un domeniu in care, desi exista o concentrare de forte privind cercetarea clinica, dar si neurobiochimica, genetica si neurofiziologica, au fost facute relativ putine progrese in ceea ce priveste identificarea unor criterii de diagnostic cu validitate si fidelitate putin contestabile. Cateva din problemele care se ridica sunt urmatoarele: diagnosticul de schizofrenie se bazeaza pe fenomenologia clinica absenta unor markeri biologici care sa fie utilizati in diagnostic replicabilitatea relativa a studiilor de neurobiochimie, neuroanatomie si neurofizilogie cerebrala care au adus evidente privind substratul biologic al acestei tulburari

Epidemiologie Prevalenta schizofreniei este de 1%, cu distributie aproximativ egala la cele 2 sexe. Debutul este mai precoce la barbati decat la femei. La barbati s-a constatat prezenta formelor mai grave de schizofrenie. Factorii de risc pentru schizofrenie sunt considerati a fi urmatorii: incarcatura genetica personalitatea schizoida sau schizotipala absenta familiei statusul socio-economic scazut

11

data nasterii (numeroase studii privind datele de nastere ale schizofrenilor au demonstrat ca acestia se nasc mai frecvant iarna si primavara; explicatiile acestui fenomen au fost cresterea frecventei ifectiilor, dieta saraca in proteine, complicatiile la nastere)

evenimentele psihotraumatizante

Aspecte etiologice Teoriile moderne subliniaza vulnerabilitatea individului pentru schizofrenie,sub doua aspecte: vulnerabilitatea genetica vulnerabilitatea dobandita

Vulnerabilitatea genetica este sustinuta de studiile pe gemeni si studiile de adoptiune, care au demonstrat: concordanta mare la gemenii monozigoti (50%) fata de dizigoti (14%) concordanta mai mare pentru simptomele negative decat pentru cele pozitive Studiile de adoptiune realizate pe copii proveniti din mane schizofrenice, adoptati imediat dupa nastere, au aratat o incidenta mai mare a schizofreniei in acest grup decat in grupul celor proveniti din mame normale. Schizofrenia poate sa apara daca asupra unei persoane vulnerabile genetic actioneaza factori de mediu defavorizanti, care pot fi reprezentati atat de stresul intern cat si de stresul extern. Tulburarile de atentie sunt considerate markeri pentru vulnerabilitatea genetica, dar si expresia directa a bolii. Mult timp schizofrenia a fost considerata o psihoza functionala. Dupa descoperirea neurolepticelor s-au dezvoltat ipoteze privind originea monoaminica a schizofreniei. In etiologie se disting doua directii principale: a) dezvoltarea si completarea ipotezei monoaminice prin evidentele privind participarea si a altor sisteme de neurotransmitatori in afara celor dopaminergice D2

12

b)

implicarea sistemului limbic a lobilor frontali si a ganglionilor bazali in etiologia schizofreniei

1. Ipoteza monoaminica- cuprinde urmatoarele ipoteze: a) ipoteza dopaminergica b) ipoteza noradrenergica c) ipoteza serotoninergica d) ipoteza disfunctionalitatii interactiunilor dintre diferitele tipuri de neurotransmitatori

2. Ipoteze neuroanatomice- sustin implicarea lobului limbic, a lobului frontal si a ganglionilor bazali. Au fost demonstrate urmatoarele anomalii: atrofia hipocampului cresterea tesutului glial largirea spatiilor ventriculare, intalnite mai des la barbati si este corelata cu simptomatologia negativa scaderea volumului de materie cenusie corticala scaderea densitatii neuronale in anumite arii corticale largirea fisurii silviene stangi

Leziunile care afecteaza proiectiile dopaminergice prefrontale determina scaderea activitatii dopaminergice mezocorticale si cresterea activitatii dopaminergice mezolimbice. Studiile functionale de imagistica cerebrala au semnalat in schizofrenie asa numita hipofronatlitate, manifestata prin doua aspecte: reducerea fluxului cerebral prefrontal si a metabolismului in repaus esecul relativ al activitatii cortexului prefrontal in timpul efecturarii testelor cognitive

13

Simptomele negative din schizofrenie sunt corelate in diferite studii cu: anomalii ale structurii cerebrale modificari ale metabolismului cerebral mai ales in lobul frontal raspunsul prost la neuroleptice

3. Studiile endocrine efectuate in schizofrenie au demonstrat: scaderea hormonului luteinizant scaderea eliberarii de prolactina si hormon de crestere cand se stimuleaza cu hormonii eliberatori respectivi Aspectul clinic Simptomatologia clinica este caracterizata de diversitatea sindromului schizofrenic si de instabilitatea simptomelor in timp. Anamneza pacientului si a familiei aduce date importante asupra: Evolutie Debutul se situeaza intre adolescenta si 45 ani, dar majoritatea cazurilor debuteaza in perioada de varsta cuprinsa intre 18-25 ani. Debutul poate fi: 1. Acut idei delirante halucinatii agitatie psihomotorie dezorganizare marcata a gandirii si comportamentului fazei prodromale care de cele mai multe ori este ignorata personalitatii premorbide a pacientului antecedente heredocolaterale factorilor de risc precipitanti si predispozanti capacitatii de functionare sociala cursului bolii raspunsul la tratament afectiunile somatice asociate care pot complica boala

14

2. Insidios aplatizarea afectiva retragere si izolare sociala tulburari anxioase tulburari depresive tulburari de aspect somatoform-trenante si bizare scaderea randamentului si capacitatii de intelegere idei bizare discursul tangential,circumstantial bizar

Debutul poate fi precipitat de factori psihotraumatizanti. Prognosticul Factorii de prognostic negativ: debutul inainte de 20 ani personalitatea premorbida dizarmonica sexul masculin nivelul intelectual scazut complianta scazuta la tratament incarcatura genetica prezenta frecventa mare a recaderilor instituirea tardiva a tratamentului intelegerea sociala nesatisfacatoare absenta sindroamelor afective absenta suportului familial si social comorbiditatea cu alte boli psihice sau somatice

Recaderile sunt de doua ori mai frecvente la pacientii care nu fac tratament de intretinere fata de cei care fac tratament. Recaderile sunt mai frecvente in familiile in care exista niveluri crescute de emotie exprimata. Emotia exprimata este definita ca un tip de comportament al parintilor care sunt foarte critici si ostili, controland toate actiunile pacientului.

15

Recunoasterea din timp a acestor simptome au o importanta deosebita in instituirea precoce a tratamentului antipsihotic adecvat. Viata unui schizofren este mai mica cu zece ani fata de restul populatiei, in special din cauza sinuciderilor. Suicidul la pacientii cu schizofrenie - 50% din schizofreni au in cursul evolutiei bolii idei de sinucidere sau tentative de sinucidere. Factori de risc pentru suicid in schizofrenie: schizofrenia paranoida sexul masculin izolarea sociala depresia lipsa de speranta prezenta in antecedente a tentativelor de sinucidere celibatul statutul de somer bolile somatice pierderile recente pierderea parintilor in copilarie lipsa suportului social

Suicidul la schizofreni poate fi si consecinta: halucinatiilor imperative care comanda actul suicidar ideilor delirante raptusului (pulsiune suicidala inexplicabila) internare urgenta sustinerea psihologica instituirea tratamentului antipsihotic instituirea tratamentului antidepresiv

Atitudinile medicale care se impun in fata unui astfel de pacient sunt:

16

SCHIZOFRENIA IN FAZA ACUTA Aspectul-poate fi normal sau poate fi modificat.Modificarile cel mai frecvent intalnite sunt: expresivitatea mimico-pantomimica saraca, evitarea de catre pacient a contactului vizual, lipsa inflexiunilor vocale, gesturi bizare sau stereotipe, mutism. Pacientul se poate manifesta astfel: Perceptia Pot aparea halucinatii in special auditive cu caracter de comentariu negativ asupra actiunilor sau gandurilor pacientului, care se adreseaza direct acestuia, sau voci care discuta intre ele despre bolnav. Halucinatiile pot fi adevarate sau pseudohalucinatii. Pot fi simple sau complexe. Uneori au caracter imperativ (comanda pacientului anumite actiuni pe care acesta le executa). Continutul neplacut al halucinatiilor poate determina stari de anxietate, stari de agitatie, stari depresive sau comportament delirant halucinator. Halucinatiile mai pot fi: olfactive (mirosuri neplacute,neobisnuite,ciudate) gustative (gusturi neplacute) vizuale (simple sau complexe): sunt mai rare in schizofrenie suspicios,ostil sa refuze examinarea sa prezinte stare catatonica sa prezinte agitatie psihomotorie sa solilocveze (sa vorbeasca singur) sa prezinte comportament bizar, neobisnuit, inadecvat

Tulburarile de perceptie impreuna cu ideile delirante creeaza ceea ce se numeste distorsiunea realitatii, o modificare profunda a perceptiei si intelegerii normale a realitatii.

17

Atentia- incapacitatea de a activa si focaliza atentia observata si de clasici, face parte, dupa Liddle, din sindromul de dezorganizare (alaturi de dezorganizarea comportamentului si a vorbirii). Brown si White considera ca afectarea atentiei ar putea reprezenta cauza tulburarilor de gandire si vorbire, atentia fiind responsabila de selectia si inhibitia semantica a cuvintelor. Tulburarea de atentie este corelata cu leziunile cingulate anterioare. Consecinta acestei tulburari, in speta perturbarea procesului de selectare a informatiei, ar consta in selectia unor cuvinte inadecvate care nu au legatura cu ceea ce pacientul doreste sa comunice. Memoria- tulburarile de memorie, reprezentate de hipomneia de fixare sau de evocare, intalnite la schizofrenii varstnici, au fost considerate secundare: -spitalizarii cronice -terapiilor biologice -absentei intampla in jurul lor motivatiei, a dezinteresului pentru ceea ce se

Gandirea A. Tulburarile formale ale gandirii Reprezinta simptome comune in schizofrenie si printre cele mai perturbatoare, ele avand doua aspecte principale: productivitatea verbala defectuoasa prezenta tulburarilor de asociatie Aceste tulburari distorsioneaza capacitatea de comunicare, discursul pacientului fiind foarte greu de inteles. Alogia se refera la tulburarile de proces ale gandirii- bolnavul nu mai poate separa ceea ce este relevant de ceea ce este irelevant, precum si la faptul ca nu mai poate forma clar ideile, partile sunt cnfundate cu intregul intr-un mod ilogic, relatiile conceptuale sunt tulburate.

18

B. Tulburarile de continut ale gandirii Tulburarile de continut pot sa existe si fara sa fie asociate cu tulburarile formale de gandire.Ideile delirante- considerate simptome pozitive, ele pot sa ia diferite forme,si anume: de persecutie de urmarire de otravire de referinta (relatie) idei de control ale gandurilor, actiunilor sau senzatiilor de catre forte sau persoane exterioare de grandoare de inventie idei mistice idei de fond ale gandirii sau sonorizarea gandirii idei delirante somatice

Afectivitatea Expresia emotionala este modificata atat in ceea ce priveste intensitatea, cat si forma de manifestare. Apar: aplatizarea afectiva anhedonia exprimari afective inadecvate labilitatea emotionala ambivalenta afectiva intensitatea afectiva

Aplanarea afectiva impreuna cu anhedonia, alogia si evolutia reprezinta simptomele negative ale schizofreniei. Mai pot aparea: stari depresive stari maniacale irascibilitate

19

Activitatea si comportamentul Tulburarile ce pot aparea sunt: Vointa Tulburarea de vointa cea mai importanta este avolutia (lipsa de vointa) care face parte din simptomele negative. Se mai intalnesc: ambivalenta emotionala lipsa de initiativa lipsa de motivatie comportamentul catatonic, caracterizat prin stereotipii, negativism, sugestibilitate, ecomimie, ecopraxie, ecolalie comportamentul halucinator delirant agitatie psihomotorie stereotipie ritualuri bizare bizarerii comportamentale comportament patic, adinamic, retragerea sociala

Personalitatea Personalitatea este modificata, stergandu-se granitele dintre eu si non-eu, pacientul nu-si mai recunoaste propriile trairi, sentimentele si senzatiile, nu-si mai identifica granitele prorpiei personalitati, aparand astfel fenomene de depersonalizare, uneori severa. In formele severe de boala se instaleaza autismul, care reprezinta prevalenta absoluta a vietii psihice asupra celei reale pe care pacientul o ignora. Pacientul nu apreciaza critic tulburarile pe care le prezinta. Examenul neurologic poate evidentia tulburari neurologice minore. O importanta speciala a fost acordata miscarilor oculare sacadate paroxistice, manifestate prin incapacitatea schizofrenului de a urmari un obiect in spatiu prin miscarea lenta a globilor oculari. Aceasta tulburare, prezenta la majoritatea schizofrenilor si la 40-45% din rudele

20

de gradul I ale acestora, este considerat un marker neurofiziologic pentru schizofrenie. In populatia normala se gasesc intr-un procent de 10%.

Faza reziduala Este unanim acceptat faptul ca schizofrenia produce anumite modificari persistente ale functiilor psihice, modificari care pot fi greu sesizabile sau gnosiene, unice sau multiple. Aceste simptome rau considerate de autorii clasici ca reprezentatnd un defect si de autorii moderni ca fiind simptome reziduale. Aceste simptome reziduale sunt reprezentate de modificari ale functiilor cognitive, a vointei, a comportamentului, a afectivitatii si personalitatii, care au ca rezultat scaderea capacitatii de adaptare si functionare sociala a subiectului. Cele mai frecvente simptome reziduale sau reprezentate de o serie de simptome negative, sunt: lipsa de inteles adinamia lipsa de initiativa lipsa vointei aplatizarea afectiva anhedonia

Subiectul tinde sa se izoleze, scade capacitatea de comunicare si relationare sociala. In aceasta faza tulburarile de perceptie pot sa devina cronice. Pot exista idei delirante care cu timpul au tendinta la sistematizare si la saracirea continutului. In faza reziduala limbajul poate fi adecvat sau inadecvat, ciudat, tangential in evolutiile grave si incoerent. Comportamentul in faza reziduala depinde de calitatea remisiunii. In cazul unei remisiuni de proasta calitate pacientii pot sa prezinte ciudatenii, manierisme, solilocvie sau chiar anumite comportamente ale sindromului catatonic, cum sunt stereotipiile de miscare sau de pozitie si fenomenele ecopatice. Pacientii pot sa prezinte agresivitate si irascibilitate si, rar, raptusuri auto- sau heteroagresive.Cu timpul scade capacitatea de autoingrijire, nu il mai intereseaza igiena personala, iar imbracamintea poate sa fie inadecvata si murdara.Izolarea sociala poate sa devina

21

cvasitotala, secundara instalarii autismului. Pe acest fond rezidual pot sa apara exacerbari acute in care este necesara internarea si reevaluarea terapiei. In functie de calitatea remisiunilor si de complexitatea simptomatologiei din faza reziduala, care este direct corelata cu nivelul de functionare sociala a pacientului, se apreciaza daca este sau nu necesara institutionalizarea acestuia.

22

TIPURI DE SCHIZOFRENIE D.S.M. IV recunoaste 5 forme de schizofrenie (paranoida, dezorganizata, catatonica, nediferentiata, reziduala). Clasificarea in I.C.D.10 este in mare parte asemanatoare, diferenta constand in introducerea in tipurile de schizofrenie a urmatoarlor categorii: schizofrenia simpla si depresia postschizofrena. Pentru a stabili diagnosticul de schizofrenie, D.S.M.IV impune respectarea unor anumite criterii constand in: prezenta negative) afectarea functionarii sociale o anumita durata de mentinere a simptomelor criterii de excludere unor simptome specifice (delir, halucinatii, vorbire dezorganizata, comportament catatonic sau dezorganizat si simptome

Schizofrenia paranoida Are urmatoarele caracteristici: este forma cea mai frecventa debutul este mai tardiv (25-30 ani) are evolutie favorabila sub tratament antipsihotic, iar personalitatea se pastreaza timp indelungat, permitand pacientului o integrare socioprofesionala si familiala acceptabila si, in orice caz, mult mai buna decat in alte forme se asociaza u risc crescut de sinucidere

In schizofrenia paranoida sunt prezente idei delirante de tip paranoid care au tendinta la sistematizare si sunt sau nu asociate cu halucinatii auditive. Acestea sunt reprezentate de una sau mai multe voci care comenteaza negativ ssubiectul. Ideile delirante au o singra tema si sunt mai sistematizate decat in alte tipuri de schizofrenie.

23

Schizofrenia hebefrenica (dezorganizata) Se caracterizeaza prin: debut in adolescenta comportament dezorganizat cu manierisme, grimase, relatii interpersonale perturbate, evolutie catre apatie, discordanta intre comportament si afectivitate si intre gandire si afectivitate slabirea marcata a asociatiilor, incoerenta, folosirea neologismelor afecte superficiale, instabile, trecand frecvent de la irascibilitate, furie, la euforie inadecvata ras bizar, nemotivat glume nepotrivite si ciudate scaderea marcata a performantelor scolare pacientul este destul de activ, dar activitatea este dezorganizata, fara scop apatie, lipsa de initiativa sau initiative absurde pot exista idei delirante nesistematizate, nesustinute si bizare

Schizofrenia catatonica In prezent s-a observat scaderea frecventei acestei forme de schizofrenie care se caracterizeaza prin debut cu prezenta sindromului catatonic in care este alterata psihomotricitatea. Apar o serie de manifestari: inhibitie generalizata sau agitatie cu stereotipii negativismul verbal si alimentar flexibilitatea ceroasa sugestibilitatea manifestata prin: -ecolalie - ecopraxie - economie

24

- stereotipii de pozitie si de miscare Criteriile de diagnostic sunt: a) stupoarea sau mutismul b) excitabilitatea c) postura catatonica d) negativismul e) rigiditatea f) flexibilitatea ceroasa g) alte simptome ca: sugestibilitatea, perseverarea cuvintelor si a frazelor Pacientul trebuie supravegheat, alimentat si hidratat. Se va avea in vedere posibilitatea trecerii rapide din inhibitie catatonica in agitatie catatonica. Schizofrenia nediferentiata Este asociata cu simptomele pozitive (halucinatii, idei delirante, polimorfe, nesistematizate, dintre care nici una nu domina tabloul clinic) cu incoerenta, scaderea asociatiilor, neologisme si comportament dezorganizat. Schizofrenia reziduala Este caracterizata prin absenta tulburarilor pozitive si a tulburarilor formale de gandire. Este obligatorie prezenta simptomelor negative: aplatizarea afectiva alogia apatia lipsa de interes lipsa de vointa lipsa prietenilor si a relatiilor interpersonale gandurile neobisnuite, ciudate, cu continut filozofic bizar perceptiile neobisnuite deteriorarea comportamentului lipsa de igiena retragerea si izolarea sociala

25

Criteriile de diagnostic sunt: a) prezenta in primul plan a simptomelor schizofrenice negative: incetinirea psihomotorie, hipoactivitatea, aplatizarea afectiva, pasivitatea si lipsa de initiativa, saracirea cantitatii si continutului vorbirii, saracia comunicarii nonverbale b) prezenta in antecedente, a cel putin unui episod psihotic manifest raspunzand criteriilor generale ale schizofreniei c) o perioada de cel putin un an in care intensitatea si frecventa simptomelor floride, in particular a ideilor delirante si a halucinatiilor, au fost neglijabile sau net atenuate si in timpul careia un sindrom schizofrenic negativ a fost prezent d) absenta dementei si a altor afectiuni cerebrale organice: absenta depresiei cronice sau a fenomenelor secundare institutioalizarii erorice, suficiente pentru a explica simptomatologia negativa.

Schizofrenia simpla Aceasta forma mai poarta numele de tulburare deteriorativa simpla.Se caracterizeaza prin: debut insidios, pe parcursul a cativa ani, cu lipsa de interes, apatic si adinamic este afectat in special comportamentul social care se deterioreaza, pacientii devain sugestibili, lipsiti de vointa, apatici si indiferenti ideile delirante si halucinatiile sunt sporadice, de durata mica se produce o sracire marcata a interesului pentru orice aspect al vietii sociale, o saracire a continutului ideativ al gandirii, dar si saracirea celorlalte functii cognitive, alaturi de aplatizarea afectiva si izolare rapsunsul la tratament este modest, evolutia este progresiva

26

Depresia postschizofrena Este definita ca fiind un episod depresiv ce poate aparea in perioada de remisiune, imediat dupa un episod de schizofrenie care poate fi asociat cu anumite simptome schizofrene, de obicei negative, dar care nu domina tabloul clinic, in general nu este de intensitate psihotica. Etiologia este incerta, ea putand fi parte a schizofreniei, secundara tratamentului neuroleptic sau reactiva la constientizarea bolii. In depresia postschizofrenica exista un risc crescut de suicid. Criteriile de diagnostic sunt: a) pacientul a prezentat o tulburare schizofrenica conform criteriilor generate de schizofrenie in cursul a 12 luni precedente b) anumite simptome schizofrenice sunt inca prezente c) simptomele depresive sunt in primul plan, sunt la originea unui sentiment de tristete, de neplacere, raspunzand criteriilor unui sindrom depresiv si persistand cel putin 2 saptamani.

27

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL IN SCHIZOFRENIE

1.Alte tulburari psihotice Tulburarea schizotipala -considerata ca fiind o tulburare de personalitate; -diagnosticul diferential trebuie facut in special intre acesta si schizophrenia reziduala; -subiectul este excentric atat comportamental, cat si in gandire: ideile sunt neobisnuite, bizarre, pot aparea chiar idei de referinta si scurte episoade psihotice; -subiectul este singuratic, fara prieteni, cu dificultati in a stabili relatii interpersonale; -constanta in timp si lipsa determinarii pledeaza pentru acest tip de tulburare; 2.Tulburarea schizoafectiva Este caracterizata prin: -asocierea intre sindromul schizofren si simptomatologia afectiva; -persistenta simptomelor schizofrene timp de cel putin doua saptamani dupa remiterea simptomatologiei afective. 3.Tulburari psihotice acute si tranzitorii: -in perioada de stare simptomatologia poate fi asemanatoare sau chiar identical cu cea din faza acuta a schizofreniei, diferentele constand in: prezenta obligatorie a unui factor; debutul de obicei acut; simptomatologia este polimorfa si se modifica cu rapiditate; remisiune completa in 2-3 luni uneori chiar in cateva zile. 4.Tulburarea schizofreniforma: -simptomatologic nu exista nici o diferenta;

28

-perioada de evolutie mai mica de 6 luni; -se constata prezenta mai frecventa a unor factori psihotraumatizanti; -este oarecum similara tulburarilor psihotice acute si tranzitorii, diferenta constand in timpul de evolutie admis. 5.Tulburari de dispozitie -probleme de diagnostic diferential se pun atunci cand exista episoade depressive sau maniacale cu trasaturi psihotice congruente sau incongruente; -diagnosticul diferential este important datorita implicatiilor asupra tratamentului; -in tulburarile de dispozitie trasaturile psihotice sunt precedate de tulburari de dispozitie sii se remit inainte de remitera acestora; -se vor lua in considerare antecedentele pacientului privind debutul si evolutia bolii in timpul episoadelor anterioare.

6.Psihoze delirante (paranoia) -ideile delirante sunt putin bizare, cu aspect specific; -ideile delirante sunt bine sistematizate; -viata sociala si ocupationala a pacientului nu este in general afectata. 7.Tulburari de personalitate- schizoida, schizotipala, borderline paranoida; -tulburarile de personalitate sunt prezente constant pe parcursul intregii vieti, incepand cu perioada de adult tanar; -starile psihotice care pot sa apara pe fondul acestor personalitati sunt de durata scurta, pasagere; -personalitatea pacientului nu se modifica pe masura evolutiei, spre deosebire de schizofrenie, in care deteriorarea prognozeaza dupa fiecare faza active a bolii. Diagnosticul diferential cu tulburari psihotice secundare unor afectiuni medicale sau neurologice.

29

Exista o serie de boli medicale si neurologice care pot evolua prezentand simptome asemanatoare schizofrenie. Printre afectiunile neurologice care pot determina stari psihotice sunt citate: infectiile cerebrale cornice, procesele inlocuitoare de spatii intracerebrale (tumori, abces cerebral, anevrism, chisturi), boli degenerative ale sistemului nervos central (hidrocefalia interna normotensiva, boala Parkinson), epilepsia temporala. Afectiunile medicale care pot reprezenta cauza unor simptome psihiatrice sunt anumite boli sistemice, carente vitaminice. In diagnosticul diferential trebuie, avand in vedere si substantele care pot determina stari psihotice: drogurile (amphetamine, halucinogene), corticosteroizii, medicamente anticolinergice, intoxicatia cu metale grele (arsenic, mercur, taliu), alcoolul (halucinoza alcoolica). Destul de frecvent, acestea apar inaintea altor semene caracteristice bolii somatice respective. Manifestarile psihotice secundare bolilor somatice pot fi identice cu cele schizofrene si de aceea este necesara investigarea clinica si paraclinica complexa a pacientului. Diagnosticul diferential va fi facut pe baza anamnezei, examenului somatic si paraclinic.

30

TRATAMENTUL IN SCHIZOFRENIE Aspecte generale Instituirea precoce a tratamentului, imbunatateste prognosticul prin prevenirea deteriorarii. Prima problema care se pune in fata unui astfel de pacient este ca acesta nu apreciaza critic tulburarile sale. De aceea I se va explica necesitatea tratamentului si eventual necesitatea internarii. Internarea va fi recomandata in urmatoarele situatii: sindrom catatonic agitatie psihomotorie risc suicidar heteroagresivitate prezenta halucinatiilor imperative anxietate marcata incapacitate de autoingrijire lipsa suportului familial sau social

Daca pacientul este compliant la tratament si are un suport familial adecvat, acesta poate fi realizat si la domiciliu. Tratamentul este individualizat, tinandu-se cont de particularitatile psihice si somatice ale pacientului. Tratamentul este complex si cuprinde trei aspecte: tratamentul biologic terapiile psihologice terapiile de reabilitare

31

TRATAMENTUL BIOLOGIC Este reprezentat de tratamentul farmacologic si de terapia elecroconvulsivanta. 1. Tratamentul farmacologic Avand in vedere ca schizofreniile sunt boli cronice, tratamentul are doua aspecte: a)tratamentul fazei acute b)tratamentul de intretinere Tratamentul va fi individualizat si va tine cont de patologia asociata, complianta subiectului, efectele adverse, suportul si instruirea familiei. Atat tratamentul fazei acute, cat si tratamentul de intretinere se efectueaza cu medicamente antipsihotice. Cele mai importante medicamente antipsihotice sunt urmatoarele: Risperidon Clozapina Olanzapina Sentindol Quetiapin Ziprosidon

Eficacitatea lor asupra simptomelor pozitive si a celor negative din schizofrenie a fost bine demonstrata. Spre deosebire de antipsihoticele clasice, care pot determina incetiniri ale functiilor cognitive, aceste noi antipsihotice sunt aparent lipsite de acest efect. Se considera ca dintre toate antipsihoticele atipice, clozapina are efecte superioare in tratamentul schizofreniei rezistente. Caracteristicile generale ale antipsihoticelor atipice sunt: eficacitatea similara cu cea a antipsihoticelor clasice incidenta scazuta sau chiar absenta a efectelor extrapiramidale nu perturba nivelul prolactinei au eficacitate terapeutica la pacientii nonrespondenti la antipsihoticele clasice actiunea farmacodinamica pentru fiecare produs in parte

32

Clozapina Actioneaza pe receptorii D1, pe receptorii serotoninergici tip 2a si nonadrenergici . Efecte adverse: cel mai frecvent efect advers este agranulocitoza, care apare la 1% din pacientii tratati. Acest efect advers limiteaza utilizarea si obliga la monitorizarea saptamanala a formulei leucocitare. Nu se va administra clozapina pacientilor cu boala mieloproliferativa sau celor car au numarul de leucocite mai mic de 3500/mmc. Risperidon Aceste medicament are afinitate pentru receptorii D2, D4, 5HT2 si -adrenergici. Doza terapeutica este de 6 mg/zi. Doze mai mari de 6 mg/zi determina: - efecte extrapiramidale - ameteala - hipotensiune arteriala - sedarecrestere in greutate - scaderea libidoului Olanzapina Actioneaza asupra receptorilor D1 si D4, serotoninergici (5HT2,3,6), muscarinici subtipurile 1-5, 1-adrenergici si histaminici (H1). Olanzapina actioneaza asupra simptomelor pozitive si negative, este eficienta in schizofreniile asociate cu simptome depresive si la pacienti care nu suporta alt tip de antipsihotice. Doza este cuprinsa intre 5-20 mg/zi. Efectele secundare cele mai frecvente sunt sedarea si hipotensiunea arteriala. a) tratamentul fazei acute sedare crestere in greutate hipotensiune arteriala tahicardie

33

Dozele echivalate la 100 mg de clorpromazina sunt: haloperidol: 2 mg tioridazin: 100 mg trifluoperazin: 5 mg flufenazin: 2 mg clozapina: 50 mg risperidona: 1-2 mg olanzapina: 2-3 mg

Se incepe tratamentul cu 25-50 mg clorpromazina sau echivalent si se creste progresiv pana la 200-300 mg/zi. Se asteapta instalarea efectelor antipsihotice (in medie 4-6 sapt), dupa care incep sa se tatoneze dozele de intretinere. Lipsa de raspuns la tratament in aceasta perioada de timp necesita schimbarea medicamentului antipsihotic administrat. Se recomanda monoterapia. Asocierea intre doua sau mai multe antipsihotice nu este justificata, intrucat ele au acelasi mecanism farmacodinamic. S-a observat ca supradozele nu au eficacitate clinica mai mare, in schimb determina efecte adverse, uneori incontrolabile. Este interzisa asocierea intre neurolepticele standard si cele depot.

TERAPIA ELECTROCONVULSIVANTA Este indicata in schizofrenie in urmatoarele situatii: schizofrenia catatonica starile de agitaie psihomotorie comportamentul suicidar rezistenta la tratamentul antipsihotic

b)Tratamentul de intretinere Schizofrenia este o boala cronica si tratamentul este indelungat, putand dura intreaga viata. In perioada de remisiune partiala sau totala va fi mentinut un tratament cu antipsihotice depot. Se considera ca aproximativ jumatate dintre pacienti intrerup

34

tratamentul de intretinere fie pentru ca nu accepta boala, fie pentru ca se simt bine, fie din cauza efectelor adverse neplacute. In aceste cazuri sunt preferate antipsihoticele depot care au actiune de lunga durata. Cele mai cunoscute preparate depot sunt: Flufenazina enantat fiole 25 mg; se administreaza 1 fiola la 14 zile Flufenazina decanoat fiole 25 mg; se administreaza 1 fiola la 21 zile Haloperidol decanoat fiole 25 mg; se administreaza 1 fiola la 30 zile Flupentixol decanoat fiole de 20 mg; se administreaza 1 fiola la 2 saptamani Calea de administrare- numai intramuscular profund Desi administrarea lor scade costul tratamentului si se realizeaza in acelasi timp supravegherea eficienta a bolnavului, ele sunt asociate cu riscul sindromului neuroleptic malign care nu mai poate fi controlat prin intreruperea medicatiei, precum si cu aparitia diskineziei tardive. Tratamentul de intretinere se face atat cu antipsihoticele clasice cat si cu antipsihoticele atipice, care sunt lipsite de riscul efectelor extrapiramidale.

TRATAMENTUL PSIHOTERAPEUTIC Psihoterapiile individuale specifice si-au dovedit o eficacitate partiala in tratamentul schizofreniilor. Este eficienta terapia suportiva, care identifica problemele reale ale pacientului si il ajuta sa le razolve. Este foarte importanta educarea familiei, atat pentru a depista semnele prodromale ale bolii in vederea identificarii recaderilor, cat si pentru a ajuta pacientul sa se integreze. A fost demonstrat faptul ca familiile schizofrenilorau scoruri mari de emotie exprimata, scoruri care sunt in stransa legatura cu recaderile. Atat pacientii cat si familiile vor fi invatati sa isi rezolve problemele si sa inteleaga evolutia si manifestarile bolii.

35

REABILITAREA

Are ca scop reluarea relatiilor interpersonale de catre pacient, reluarea activitatii sociale si profesionale in scopul cresterii increderii in sine si in capacitatile sale. Spitalizarile prelungite vor fi evitate din cauza efectului dezastruos pe care il au asupra capacitatii de relationare sociala, capacitatii de comunicare, testarii realitatii si functiilor cognitive. Se recomanda spitalizarea in situatiile absolut necesare.

36

CAPITOLULIII ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN IGRIJIREA PACIENTILOR CU AGITATIE PSIHOMOTORIE

Aceasta categorie de bolnavi necesita o ingrijire speciala pentru ca ei pot veni in conflict cu anturajul, devenind periculosi pentru cei din jur, cat si pentru ei insisi. Agitatia psihomotorie poate aparea: -in afectiuni psihice (marea criza anxioasa, episoade confuzionale, isterie, manie, melancolie, schizofrenie); -in bolile somatice (ischemie cerebrala, epilepsie); -in cadrul infectiilor, intoxicatiilor, stari febrile, hiperpinexii, septicemia, neuroinfectii, come (hipoglicemica, hiperglicemica), stari precomatoase (insuficienta hepatica, anemie). Caracteristici de manifestare a bolnavilor agitate psihomotor -vorbire incoerenta; -dezorintare autopsihica si allopsihica; -logoree; -tipete -heteroagresivitate, autoagresivitate; -miscari necontrolate; Ingrijirea bolnavilor cu agitatie psihomotorie Se realizeaza dupa ce bolnavul a fost tranchilizat, prin masuri de urgenta si ingrijiri generale.

37

Conduita de urgenta Asistenta medicala care lucreaza in serviciu cu bolnavi agitate si psihici va avea intotdeauna pregatit un material minim necesar. pentru imobilizare (unul-cearceafuri, camasi de protectie, chingi); pentru tratamente parenterale (truse sterile, medicatie sedative); deschizator de gura.

Asistenta medicala va trebui sa: 1.Previna incidentele si accidentele prin masuri organizatorice urgente: -bolnavul agitat va fi linistit prin psihologie adecvata, prin ajutor psihic, netinandu-l in pat dar la nevoie imobilizare fortata, apeland la persoane cu forta fizica mai mare pentru a-l face inofensiv, se evita panica; -se indeparteaza din jurul bolnavului obiecte care ar putea fi folosite pentru lovit; -medicul va fi anuntat prin intermediul altor personae, fara ca asistenta sa paraseasca bolnavul; -linisteste bolnavii, prevenindu-se panica. 2.Supravegherea bolnavului in vederea unei conduite corecte: -pana la venirea medicului se vor urmari toate manifestarile bolnavului pentru a le putea rapporta, orice bolnav psihic poate avea si o boala somatica a carei gravitate sa impuna terapie prioritara sis a contraindice psihotropele sau imobilizarea; -nu se va administra nici un calmant pentru a nu modifica tabloul clinic (exceptie fac bolnavii ce au tratament prescris); -in limitele posibilitatii se vor masura : pulsul, tensiunea arteriala, temperature, respiratia; -se vor observa si nota eventualele urme de loviri sau agresiuni (uneori acestea sunt imputate personalului de ingrijire).

38

3.Imobilizarea bolnavului Este o masura extrema, nu se recomanda folosirea ei decat dupa epuizarea tuturor celorlalte mijloace menite sa castige increderea bolnavului si acceptarea masurilor terapeutice. Imobilizarea bolnavului se poate face cu camasa de protectie, cearceafuri simple, chingi speciale de protectie, imobilizare manuala. Imobilizare cu camasa de protectie Camasa de protectie este confectionata din panza rezistenta, inchisa in fata, cu deschizatoare in spate, cu maneci foarte lungi inchise, prevazute cu snururi puternice. -asistenta medicala imbraca bolnavul agitat cu camasa, inchizand-o la spate cu snururi; -bratele bolnavului se incruciseaza pe torace cu ajutorul manecilor care se leaga in spate cu ajutorul snururilor. Acest procedeu se foloseste in cazurile exceptionale, datorita faptului ca bolnavul poate sa-si cauzeze prejudicii pana la autoasfixiere daca nu este sufficient de bine supravegheat. Imobilizare cu cearceafuri -asistenta aplica cearceaful pe spate, transversal, infasurand capetele libere pe membrele superioare; -partile de cearceaf care depasesc mainile se rasucesc si dupa ce se incruciseaza bratele bolnavului pe torace, extremitatile se duc inapoi si se leaga, cu alt cearceaf se leaga membrele inferioare. Imobilizare cu chingi -asistenta aplica cele patru mansete: doua pe glezne si doua deasupra articulatiilor radiocarpiene;

39

-se aplica o banda lata peste pieptul bolnavului, dedesubtul membrelor superioare, a doua se aplica deasupra genunchilor. Chingile vor fi captusite cu flanela sau alte materiale moi sin u vor fi stranse pentru a nu impiedica circulatia la member. Este interzisa imobilizarea bolnavilor cu cordoane, fesi, corzi. Imobilizarea manuala Este o masura de urgenta si trebuie facuta cu energie, dar fara brutalitate. Bolnavul agitate poate fi facut inofensiv cel mai usor imobilizandu-l la nivelul incheieturilor. -asistenta medicala va avea nevoie de ajutor, bolnavul va fi culcat in pat, se vor fixa umerii bolnavului prin apasare pe suprafata patului; -se imobilizeaza membrele superioare, tinandu-se la nivelul articulatiilor radiocarpiene; -se exercita presiune asupra genunchilor. Imobilizarea trebuie sa fie imbinata cu linistirea psihica a bolnavului, nu se va folosi tonul ridicat, bolnavul nu va fi contrazis. Imobilizarea nu va depasi 1-2 ore, pentru ca tinerea bolnavului legat ii creeaza stari de neliniste si mai grave. 4.Calmarea bolnavului pe cale medicamentoasa a) Imediat ce bolnavul a fost facut inofensiv, trebuie calmat pe cale medicamentoasa (neuroleptice sedative, tanchilizante) la indicatia medicului in functie de diagnostic. b) Dupa ce medical alege medicamentul, fixeaza doza si ritmul de administrare, asistenta va aplica tratamentul. In functie de gravitatea si particularitatea cazului, medicamentele necesare pot fi urmatoarele:

40

In cazurile usoare se administreaza pe cale orala: Mepobramat (0,04-0,1 g/zi); Clordelazin (0,25-0,5 g/zi); Haloperidol (0,005-0,01 g/zi); In cazurile in care bolnavul opune rezistenta, se administreaza in injectii intramusculare: Amital (0,2-0,8 g/zi); Clordelazin (0,0025-0,01 g/zi); Romtiazin sau Plegomazin; Reunenvil (0,01-0,04 g/zi); In cazurile in care bolnavul opune rezistenta, se administreaza in injectii intramusculare: Tranchilizante (Diazepam 2-6 fiole 0,01 g/zi im); Neuroleptice (Levomepromazin 3-10 fiole a 0,025 g/zi im); Romtiazin 2-6 fiole a 0,03 g/zi in injectii im sau iv sau se folosesc combinatii litice (Diazepam, Levomepromazin, Raunevil). In formele usoare de anxietate se incearca cu : Pasinal (3-6 lingurite/zi); Tinctura de valeriana (20-80 picaturi); Potiuni de bromuri (2-3 lingurite/zi); Bromura de calciu i.v.; Se asociaza cu doze de Fenobarbital (0,03-0,1 g/zi); Nitrazepam (0,005-o,o3 g/zi);

41

 Hidroxizin (0,05-0.2 g/zi). c) Pentru a se preveni hipotensiunea, lipotimia, colapsul, se va masura repetat tensiunea arteriala (mai ales in cazul administrarii de neuroleptice sedative: Levomepromazin, Plegomazin, Romtiazin). d) In cazul administrarii de neuroleptice severe (tipice ex. Haloperidol), se asociaza Romparkin pentru a evita aparitia sindromului extrapiramidal. e) In alcoolism se contraindica administrarea de amital sodic, alte barbiturice sau broburi. f) Asistenta va asigura si efectuarea mijloacelor terapeutice etiopatogenetice recomandate de medic. Ingrijirile generale 1.Asigurarea conditiilor de mediu: a. Camera va fi izolata, aerisita, linistita, temperatura 16-21oC. b. Ferestrele vor fi prevazute cu transparente sau obloane. c. Paturile vor fi prevazute cu gratii, plase sau aparatori laterale captusite, pentru a impiedica lezarea bolnavului in caz de agitatie. d. Se vor izola prizele electrice. 2.Alimentatia bolnavului a. In caz de negativism alimentar, asistenta va recurge la alimentarea bolnavului prin sonda (o va introduce prin nas pentru a nu fi retezata cu dintii) sau pe cale parenterala. b. Bolnavul agitat consuma o mare cantitate de energie si pierde lichide, saruri minerale prin transpiratie si tahipnee, de aceea hidratarea se incepe imediat ce bolnavul s-a calmat (per os, sonda sau perfuzie). 3.Urmarirea si aplicarea tratamentului

42

a. Medicatia va fi administrata de asistenta numai dupa ce bolnavul a fost imobilizat. Nu se vor lasa medicamente la indemana bolnavului psihic (pericol de suicid). b. Asistenta medicala va participa alaturi de medic la aplicarea metodelor terapeutice: electrosoc, insulino-terapie, psihoterapie, somnoterapie. 4.Aplicarea eletrosocului (terapia electroconvulsivanta) Electrosocul este producerea unei crize convulsive cu ajutorul unui curent electric slab aplicat prin electrozi asezati pe tamplele bolnavului. -in timpul socului bolnavul va fi ferit de privirile celor din salon, fie printr-un paravan, fie ca se va aplica intr-o camera izolata; -asistenta va avea intotdeauna pregatita o trusa de prim ajutor pentru a putea interveni in caz de accidente (stop cardiac, subluxatie sau luxatie scapulo-humerala si de mandibula); -asistenta medicala se va ingriji ca inaintea electrosocului, bolnavul sa nu manance dar sa urineze; -asistenta aseaza bolnavul in decubit dorsal, fara perna; -i se va introduce in gura o garnitura de cauciuc invelita in tifon pentru protejarea danturii si evitarea miscarii limbii in timpul convulsiilor; -doua persoane vor proteja articulatiile scapulohumerale si vor sustine mandibula bolnavului pentru a evita eventualele luxatii; -asistenta pregateste aparatul de electrosoc, inveleste electrozii aparatului in tifon, ii inmoaie intr-o solutie de electroliti si ii aplica pe tamplele bolnavului apoi medicul aplica socul electric; -criza convulsiva dureaza aproximativ un minut, perioada in care bolnavul se afla in apnee totala. In tot acest timp asistenta nu-l paraseste, il supravegheaza functiile vitale, intoarce pacientul in decubit lateral pentru evitarea aspiratiei de lichid gastric la reluarea respiratiei care se face printr-un inspir profund. La trezire bolnavul prezinta amnezie totala a episodului. In prezent, electrosocul se efectueaza protejat sub stricta supraveghere a medicului specialist in sectii de reanimare terapie intensiva.

43

5.Isulinoterapia Producerea unei stari de soc hipoglicemic prin administrarea unor doze crescute de insulina. -asistenta pregateste materialul necesar pentru administrarea insulinei; -urmareste bolnavul in timpul comei hipoglicemice care dureaza 1-1/2-2 ore; -pentru scoaterea bolnavului din coma se pregatesc cele necesare si se administreaza i.v. glucoza 40%; -imediat ce bolnavul poate inghiti, i se administreaza 100 200 g zahar in ceai.

6.Psihoterapia Alaturi de medic, asistenta participa si pregateste metodele de psihoterapie speciala ca: -psihoterapia individuala (convorbiri, hipnoza, sugestie); -psihoterapia de grup: Ergoterapia terapia prin munca; Meloterapia - terapia prin muzica.

7.Somnoterapia Scoaterea bolnavului de sub influenta factorilor de mediu prin administrarea medicamentelor neurolplegice. In acest caz asistenta supravegheaza bolnavul, schimba pozitia, asigura hidratarea. 8.Igiena bolnavului -se schimba lenjeria de corp a bolnavului ori de cate ori transpira sau pierde urina; -ori de cate ori este nevoie se schimba lenjeria de pat; -igiena cavitatii bucale se face folosind departatorul de maxilar, prevazut cu cremaliera. Degetele vor fi protejate cu cu aparatoare metalice pentru degete. 9.Urmarirea, notarea functiilor vitale si vegetative:

44

-pulsul, T.A., respiratia, temperatura vor fi masurate si inregistrate si se anunta imediat medicul in caz de modificari (tahicardie, hipertensiune arteriala, tahipnee, modificari pupilare); -se urmareste pierderea de lichide prin diureza, prin transpiratie si tahipnee; -se urmareste tranzitul intestinal (la nevoie clisma). 10.Urmarirea schimbarilor care survin si care trebuie semnalate medicului: -crizele convulsive (aparitia si desfasurarea lor); -se supravegheaza tonusul muscular, reflexele osteotendinoase si reflexele cutanate, aparitia de edeme; -se observa pupila dimensiunea (midriaza inceputul crizei de agiatie psihomotorie in stari axioase); -se supravegheaza si se raporteaza medicului orice modificare de comportament, se urmareste somnul agitat sau prea linistit. 11.Legatura cu familia -se va pastra legatura cu familia bolnavului psihic pentru a se putea apela si la ei in anumite situatii. Prin mentinerea legaturii cu apartinatorii se urmareste: 1. Completarea datelor anamnestice; 2. Linistea familiei; 3. Educarea apartinatorului pentru intelegerea bolii psihice si conduita ce trebui sa o aiba fata de bolnav, necesitatea tratamentului; 4. facilitarea unor masuri de orintare sau neorintare socioprofesionala. -asistenta va acorda atentie deosebita psihoigienei, lamurind pe apartinatori privind comunicarea vestilor neplacute de acasa si facandule educatie sanitara. Ingrijirea acestor bolnavi necesita multa rabdare si prezenta de spirit, curaj si munca de calitate.

45

Educatia sanitara pentru prevenirea bolilor psihice -igiena sarcinii: a se evita traumele psihice, starile tensionate, alcoolul, tutunul, medicamentele si drogurile; -abordarea adolecentului cu sfaturi competente si intelegere in timp util, pentru a evita deprinderile neigienice, daunatoare dezvoltarii psihice (alcool, droguri); -asigurarea unei atmosfere de intelegere si respect in familie si la locul de munca, evitarea conflictelor relationale, a starii tensionate; -informarea tinerilor casatoriti asupra cerintelor vietii de familie, pentru a evita traumele psihice ulterioare (divort); -orientarea profesionala conform aptitudinilor si dorintei individului, pentru a evita traumele legate de schimbarea locului de munca sau necalificare; -pregatirea pentru schibari fiziologice sau evenimente din viata (menopauza, pensionare, samd), pentru a evita starile depresive (sentimentul de inutilitate, nervozitate); -evitarea surmenajului psihic; -regim de viata echilibrat: alternarea perioadelor de activitate cu perioadele de repaos, activitatea neconfortanta cu cea recreativa; -evitarea consumului de alcool, droguri, cafea in exces, condimente; -tratarea precoce a afectiunilor organice (endocrine, metabolice, renale, cardiace, neurologice).

46

CAPITOLUL IV PLAN NURSING IN SCHIZOFRENIAE

Abordarea pacientului cu schizofrenie este una dintre cele mai complexe probleme, deoarece:

schizofrenia afecteaza pacientul pentru intreaga lui viata, perturbandu-i existenta, atat in timpul puseului, prin simptomele pozitive, cat si in remisiune, prin simptome negative si defectuale;

boala debuteaza ades in adolescenta sau in perioada adultului tanar, interferand cu formarea personalitatii, cu desavarsirea pregatirii scolare si profesionale, cu formarea familiei, a relatiilor de grup social;

boala are in marea majoritate a cazurilor o evolutie cronica, marcata de recidive, pe un fond de deteriorare functionala graduala; boala afecteaza indirect viata familiilor pacientilor ; este o boala costisitoare pentru pacient, pentru familia sa, pentru sistemul de asigurare a sanatatii: aceasta boala duce la o degradare socioprofesionala.

In vederea obtinerii compliantei terapeutice in schizofrenie, asistenta trebuie sa colaboreze cu pacientul, sa-i arate incredere, sa-l trateze ca pe o persoana nu ca pe un bolnav, sa aiba o atitudine prietenoasa, sa lase la o parte prejudecatile, care sunt o bariera intre ea si pacient, sa caute un contact regulat cu pacientul oferindu-i atentie pozitiva si aratandu-i ca-l accepta si-l apreciaza. Bolnavilor schizofreni, la internarea in spital, asistenta de psihiatrie le intocmeste foaia de nursing in care consemneaza cu mare atentie nevoile speciale ale acestor bolnavi in

47

functie de prioritati. Ea stabileste diagnosticul de nursing, isi alege obiectivul pe care il urmareste, interventiile la care recurge si face evaluarea rezultatelor obtinute. La pacientul schizofren, perturbarea stimei de sine, asociata cu incapacitatea de a avea incredere in altii si de a avea relatii cu ei, constituie o problema de importanta majora. Obiectivele pe care le urmarim la acesti pacienti sunt:

modul in care acestia vor incerca sa aiba contact cu ceilalti si sa tolereze apropierea aratata de asistenta; modul in care vor incerca sa discute despre neincrederea ce o au in celelalte persoane.

Interventii :

stabilirea unui dialog cu pacientul, observand mecanismele de interactiune sociala si participarea pacientilor la diferite activitati; sustinerea pacientului cu ajutorul cuvintelor si a prezentei noastre in timpul activitatilor; oferirea unei sperante pacientului prin cresterea increderii lui fata de ceilalti; la iesirea din spital, incurajam pacientul sa urmareasca situatiile sociale in care el se simte bine.

Evaluare: la evaluarea rezultatelor obtinute, observam ca pacientul tolereaza prezenta asistentei si discuta despre dificultatile de neincredere in ceilalti. O alta problema majora a acestor bolnavi o constituie deficitul de igiena personala (baie, imbracat, pieptanat) . Obiectivul urmarit este ca pacientul sa aiba o igiena corporala corespunzatoare si o alimentatie adecvata. Interventie:

48

asiguram baia pacientului si imbracamintea curata in fiecare zi, invatam bolnavul sa aiba o dieta corespunzatoare. Evaluare la evaluarea rezultatelor pacientul are o igiena corespunzatoare si dieta adaptata necesitatii lui. La bolnavii schizofreni, afectarea interactiunilor sociale legate de alterarea proceselor gandirii au drept rezultat, gandiri incoerente, ilogice, precum si incapacitatea exprimarii clare a gandurilor. Obiectivul nostru este ca pacientul sa incerce sa se faca inteles de ceilalti, sa inceapa o conversatie cu membrii echipei terapeutice si cu ceilalti. Comunicarea cu pacientul este clara, vorbim de realitati concrete. Evaluare: observam ca pacientul discuta clar, reuseste sa comunice gandurile si sentimentele de o maniera clara si logica. Lipsa de cunostinte in ceea ce priveste reteta de medicamente, planul de tratament, felul in care este urmarit si simptomele care apar trebuie raportate medicului sau comunitatii. Obiectiv: pacientul si familia vor discuta planuri de tratament, efectele secundare ale acestuia. Interventie: vom determina familia si pacientul de a se conforma planului de tratament, vom invata pacientul despre importanta luarii medicatiei, gasim persoane dispuse sa ajute pacientul. Evaluare:

49

pacientul reuseste sa discute despre planul de tratament, cunoaste importanta lui si efectele medicamentelor Foaia de nursing, intocmita de asistenta, va reflecta evolutia starii pacientului pe toata perioada internarii lui in spital si va veni in intampinarea medicului in vederea orientarii conduitei terapeutice. Schizofrenia, avand tendinta la cronicizare, in perioadele de remisie se recurge la terapia suportiva care ajuta la prevenirea sau amanarea recaderilor. La nivelul sectiilor de Psihiatrie I-II, se desfasoara activitati de terapie suportiva a pacientilor cu schizofrenie, care constau in :

activitati in grupuri de suport activitati recreative (jocuri, vizionari filme) activitati de antrenare a abilitatilor sociale si vocationale.

La grupurile de suport sunt admisi toti pacientii cu diagnosticul generic de "schizofrenie", care au mai mult de o internare intr-o sectie de psihiatrie. Nu exista limitari in ceea ce priveste sexul, categoria de varsta sau evolutia afectiunii pacientului. Pacientilor li se explica ca participarea la grupuri face parte din tratamentul de care beneficiaza in spital.

Numarul participantilor la grup este de 6-7 pacienti. Ritmul de intalnire este de doua ori pe saptamana. Durata intalnirii fiind de 60 minute.

Grupul se sprijina pe comunicare verbala, agentul terapeutic principal fiind grupul insusi. Activitatea suportiva de grup, indiferent de metoda si tehnica folosita, este eficienta si activa numai daca exista o opinie de grup si daca grupul are un anumit grad de autonomie fata de terapeut sau echipa terapeutica. Rezultatele obtinute de pacient constau in :

50

inocularea sperantei in viitor, in fortele proprii, in ceilalti, etc. dezvoltarea capacitatii de a se ajuta pe sine si pe ceilalti (pacientul nu este singur, sunt altii sa-l ajute), obtinerea de informatii cu privire la modalitatile de tratament, dezvoltarea capacitatii de a stabili raporturi sociale castigarea de experiente emotionale, corective.

In grupul de suport, asistenta urmareste: atmosfera, ambianta, participarea fiecaruia, comunicarea, cooperarea, ascultarea, posibilitatea de cunfruntare, respectul fata de ceilalti. Scopul terapiei suportive este :

redobandirea abilitatilor sociale (relationare interumana mai usoara) dobandirea unui sentiment de participare la viata colectiva intelegerea situatiei pe care o traverseaza, mobilizandu-si fortele adaptative, intr-o atmosfera de acceptare si securitate.

Participantilor la grupul de sustinere li se intocmeste o fisa "sinteza-caz", unde sunt inregistrate rezultatele activitatii de grup, starea pacientului la sfarsitul activitatii de grup, feed-back-ul pacientului. La externare, pacientul cu schizofrenie, trebuie supravegheat in continuare. In acest sens asistenta are rolul de a instrui familia si pe cei apropiati pacientului, in legatura cu tratamentul de sustinere si pasii necesari in urmarirea comportamentului acestuia. In ciuda eforturilor depuse de echipa terapeutica, familie, persoanele apropiate, schizofrenia ramane boala psihica care produce cele mai mari perturbari in viata pacientului si a celor apropiati. Acest subiect ramane deschis pentru cercetarile ulterioare, tocmai pentru a putea gasi o cale de a ajuta acest gen de pacienti redandu-i societatii.

51

CAPITOLUL IV PREZENTREA CAZURILOR Cazul I

Pacienta B.M. in varsta de 60 de ani este adusa de mama sa la spital pentru agitatie psihomotorie, idei delirante de umarire prejudiciu, otravire, iluzia sosiilor si insomnie. Boala pacientei a debutat la varsta de 22 de ani cu un comportament bizar, retragere sociala, abulie, apatie. Pacienta a fost internata la psihiatrie in nenumarate randuri. A fost scriitoare, a terminat Facultatea de Litere cu media 10 (a interrupt facultatea trei ani din cauza bolii). A fost casatorita un an, a divortat mai apoi la vasrta de 27 de ani, nu a avut copii, iar in momentul de fata este pensionara. Mama pacientei are 85 de ani fara o patologie deosebita, iar tatal este decedat. Pacienta locuieste cu mama intr-un apartament de 3 camere in conditii modeste. Diagnosticul pacientei a fost Schizofrenie paranoida si a urmat tratament cu neuroleptice in ambulator. In anul 2010 nu a facut nicio recadere si de asemenea nu a fost necesara internarea acesteia. In anul 2011 decembrie intrerupe tratamentul cu neuroleptice Fluanxol 1 fiola/luna, pe motiv ca nu este bolnava si se simte foarte bine. Dupa 6 saptamani pacienta isi neglijeaza igiena persoanala, nu iese din camera, isi neaga boala si tratamentul prezinta insomnie, ideatie deliranta de persecutie, urmarire, otravire si inversiune fata de mama.

52

DATE ANAMNESTICE

Nume si prenume: Varsta: Adresa: Starea civila: Ocupatie: Studii: Alergii:

B.M.; 60 de ani; Drobeta Turnu Severin necasatorita; pensionara; Facultatea de Litere; neaga;

DESCRIEREA PACIENTEI

Culoarea ochilor: Inaltime: Piele: Vedere: Culoarea parului: Greutate: Dantura: Manierisme: -

caprui; 1.70m; tegumente palide; buna; saten; 63kg; neangrijita;

Diformitati fizice/ postura: Numele pe care il prefer pacienta sa i te adresezi: Dna. B; Trasaturi distincte: Ocupatii anterioare: Hobby-uri si interese: nu; scriitoare; nu are; - mama 85 de ani; - tata (decedat);

Persoanele din familie sau cele semnificative din viata pacientei:

53

Persoane care ar putea vizita pacienta: mama; Conditii delocuit: modeste, la bloc, apartament 3 camere in care locuieste cu mama sa..

CONDUITA PSIHICA

Boli psihice anterioare: repetate internari la psihiatrie incepand cu anul 1965diagnostic medical-Schizofrenie paranoida; Aparenta generala: tinuta de spital neangrijita, nepieptanata, isi neglijeaza igiena personala; Comportament: Pacienta se afla de doua saptamani sub tratament cu neuroleptice, cooperanta, contact visual present, mimica mobile, gestica bogata, discurs dificil, variabil, voce cu tonalitate inalta, tematica deliranta, anturaj minim. Perceptia: prezenta sosiilor, Cea care m-a adus la spital nu este mama mea, e o spioana ucrainiana. Halucinatii auditive: Aud voci de barbati, cred ca sunt de la securitate. Idei delirante de urmarire: Acum stau si ma urmaresc. Au pus microfoane in bloc si inclusiv aici au venit si au pus microfoane. Idei delirante de prejudiciu: si otravire: Va rog sa dati la expertiza pastila asta, ceva este in neregula cu ea, ma ustura degetul de la ea. Inversiune afectiva, iritabilitate fata de mama. Scadere moderata a puterii de concentare. Comportament NON verbal- Pacienta la inceput este suspicioasa, iar apoi in timpul contactului verbal ma verifica deseori daca o cred. Fumeaza foarte mult in timpul interviului. Dispozitie- Exista tocire afectiva cu discrepanta intre continutul vorbirii si expresia mimicii mai ales a ochilor.

54

Orientare: buna; Somn: prezinta insomnia; Cum intelege pacienta boala sa: Nu-si recunoaste boala, nu se considera bolnava psihic. Atitudinea familiei fata de boala pacientei: mama o accepta si ii intelege boala. Subiecte de ingrijorare fata de pacient: nu vreau sa mai stau aici in spital. Informatii suplimentare: in anul 2010 nu a facut nicio recadere care sa necesite spitalizare. In anul 2011 a interrupt tratamentul cu Fluanxol 1 fiola/luna( pacienta isi neaga boala). PLANUL DE INGRIJIRE

Obiective pe termen lung Pacienta isi va regasi un anumit grad de independenta in materie de ingrijire persoanala, va demonstra o capacitate crescuta de comunicare cu ceilalti si isi va lua tratamentul. Diagnosticul nr.1 Perturbarea stimei de sine cu incapacitate de a avea incredere in altii si de a relationa cu ei. Obiectiv - pacienta va invata sa tolereze interesul si apropierea de asistenta; - va incerca sa aiba contact cu celelalte personae; - va fi capabila sa discute despre neancrederea pe care o ara fata de alte persoane. Interventii Am observant pacienta pentru a evidentia comportamentul nonverbal posibil; Am recurs la tacere cand a fost nevoie; Am ascultat-o cu atentie active, blandete, empatie;

55

 Am stabilit un dialog in scopul de a-i putea tine companie si i-am descries comportamnetul neamenintator facand-o sa constientizeze dificultatile ei de relationare cu ceilalti; Am stabilit o relatie personala cu pacienta fondata pe incredere si caldura; Am incurajat pacienta incarcand sa o valorizez oferind-i la nivelul sectiei o mica activitate (sa supravegheze alimentatia unei pacienta supraponderale); I-am insuflat speranta privind ameliorarea capacitatii de incredere fata de ceilalti si de a stabili raporturi cu ei; Am recompensat verbal pacienta pentru orice lucru bine facut s-au orice modificare pozitiva a comportamentului sau facand astfel sa-i creasca stima de sine;
Am administrat si supravegheat medicatia prescrisa de medic.

Evaluare Pacienta incepe sa aiba incredere in mine si sa stabileasca relatii sociale si cu alte cadre medicale. -

Poate sa ia contact si cu celelalte paciente; Discuta problemele pe care le are in relatiile cu ceilalti;
Poate relationa si cu celelalte paciente.

Diagnoscicul nr. 2 Alterarea operatiunilor gandirii asociate cu incapacitatea evaluarii realitatii de a-si reprima comportamnetul impulsiv dictat de halucinatii Obiectiv Pacienta va invata sa defineasca si sa aprecieze realitatea, va invata sa-si controleze comportamnetul impulsiv dictat de halucinatii (nu va acorda atentie vocilor interne pe care le aude). Interventii Am chemat-o pe nume si i-am amintit locul in care se afla; In relatia cu pacienta am vorbit clar, politicos adoptand un comportament bland si am discutat despre ideile delirante ale acesteia;

56

Am ajutat la identificarea stimulilor reali care-i produc anxietatea si halucinatiile; Am discutat despre mecanisme prin care ar putea face fata situatiei; Am ajutat pacienta sa se concentreze asupra obiectelor din mediul exterior fara sa dea atentie vocilor; Am explorat motivele pentru care subiectul se crede obiectul de conversatie al celorlalte personae; Am retras obiectele care constituiau un pericol pentru pacienta si sugerau comportamente in care erau prezente halucinatii;
Am ajutat pacienta in efectuarea ingrijirilor igienice.

Evaluare Pacienta apreciaza corect realitatea inconjuratoare; Isi controleaza comportamentul impulsiv neadecvat; Isi stapaneste vocile interioare.

Diagnosticul nr. 3 Alterarea interactiunilor sociale legate de alterarea proceselor de gandire ce au drept rezultat ganduri incoerente, lipsite de logica precum si incapacitatea exprimarii clare a ideilor. Obiectiv Pacienta isi va exprima correct gandurile si va fi interesata in stabilirea unor interactiuni sociale cu alte personae. Interventii Am asigurat un microclimat corespunzator (salonh linistit, bine aerisit); 57

Am ascultat atent pacienta, am lasat-o sa-si exprime sentimentele, sa spuna ce o preocupa, am mentinut subiectul discutiei; Am creat o relatie suportiva implicandu-ma activ in relatia cu ea; Am aplicat tehnici de comunicare si interactiunea cu ceilalti pacienti; Am discutat cu pacienta despre stilul de viata (somn, alimentatie, spital, familie).

Evaluare Comunicarea gandurilor si sentimentelor intr-o maniera clara si eficienta Dagnosticul nr. 4

Alterarea comunicarii verbale asociata cu incapacitatea de a-si exprima sentimentele.

Obiectiv Pacienta va indentifica si impartasii sentimentele sale persoanalului si membrilor din familie, va discuta sentimentele sale ambivalente si va gasi mijloace de adaptare pentru asi exprima sentimentele. Interventii Am explorat sentimentele pacientei si am inteles lipsa de logica; Am explorat cu pacienta noi moduri de a-si exprima sentimentele, de exemplu: sa cante, sa tipe daca este furioasa; Am observat comportamentul verbal si nonverbal ce m-a lamurit ca pacienta se implica in activitati; Am sprijinit pacienta cand era interesata si dorea sa faca ceva; 58

Am mentinut legatura cu familia pacientei pentru a-i integra in planul terapeutic, a-i informa si a facilita comunicarea pentru a ajuta pacienta.

Evaluare Pacienta isi exprima sentimentele. Diagnosticul nr. 5

Risc de a nu accepta tratamentul medicamentos legat de alterarea perceptiei si efectele secundare ale tratamentului. Obiectiv Pacienta va accepta necesitatea tratamentului medical atat in timpul spitalizarii cat si dupa spitalizare. Interventii Evaluare Pacienta participa la tratament, cere noi informatii despre medicatia ei si ia medicatia conform schemei de tratament. Am ajutat pacienta sa-si constientizeze efectele favorabile ale medicatiei fata de situatia (nefavorabila) cand nu ia tratament; Am informat pacienta despre efectele secundare neplacute, de posibilitatea unor noi recaderi care pot aparea daca intrerupe medicatia; Am invatat pacienta sa-si monitorizeze medicatia; Am incurajat pacienta sa accepte tratamentul si am urmarit pacienta daca ia tratamentul oral (poate sctoca medicamentele).

59

Cazul II

Pacienta R.V in varsta de 42 de ani este adusa insotita de familie cu salvarea la spitalul de psihiatrie pentru: Negativism extrem (verbal, alimentar, sfincterian), expresie imobila a fetei (tine ochii inchisi), imobilitate motorie, halucinatii auditive (voci de barbati care ii interzic sa vorbeasca, rezistenta nemotivata la toate instructiunile sau tentativele de a fi mobilizata), inversiune fata de mama. Familia afirma ca pacienta refuza tratamentul psihiatric de mai mult timp (aproximativ doua luni). Istoric Pacienta este nascuta la 17.02.1968, studii elementare 8 clase, divortata, locuieste cu parintii in mediul rural, nu are copii. Pacienta cu antecedente vechi din 1992, dupa casatorie urmat la scurt timp dupa divort. A avut repetate internari in psihiatrie, a debutat printr-o tentativa de suicid prin inec, ideatie de urmarire, suspiciozitate marcata, halucinatii auitive, negativism total. DATE ANAMNESTICE

Nume, prenume: Varsta: Adresa: Stare civila: Ocupatie: Studii:

R.V. 42 de ani; Strehaia; divortata; casnica; 8 clase

60

DESCRIEREA PACIENTEI Culoarea ochilor: Inaltime: 1,68; Piele: Vedere: Culoarea parului: Greutate: Dantura: Manierisme: Numele pe care il prefera pacienta pentru a i te adresa: Dna V. Trasaturi disticte: Ocupatii anterioare: Hobby-uri si interese: nu are; casnica; nu are; - sora mai mica de 38 de ani; - tatal; Persoane care ar putea vizita pacienta: sora si parintii; Conditii de locuit: modeste la tara, locuieste cu parintii; tegumente uscate, palide; buna; blond; 50 kg; neangrijita; negrii;

Diformitati fizice/ postura: imobilitate motorie;

Persoanele din familie sau cele semnificative din viata pacientei:

CONDUITA PSIHICA Boli psihice anterioare: repetate internari la psihiatrie incepand cu anul 1992 dupa divort; Aparenta generala: tinuta de spital neangrijita, nepieptanata, isi neglijeaza igienta personala;

61

Comportament: negativism verbal, alimentar, sfincterian, imobilitate motorie, fata imobila, nu deschide ochii, rezistenta nemotivata la toate tentativele de mobilizare, prezinta halucinatii auditive (voci de barbati care interzic sa vorbeasca); Inversiune afectiva: iritabilitate fata de mama, scadere accentuata a puterii de concentrare; Comportament non-verbal: pacienta inchide ochii in momentul in care se apropie cineva, personal medical, persoana din familie; Dispozitie: imobila, sta cu ochii inchisi cand se apropie cineva, nu paraseste patul; Orientare: contact extrem de dificil cu mediul exterior; Somn: prezinta insomnie; Cum intelege pacienta boala sa: nu-si recunoaste boala, refuza tratamentul; Atitudinea familiei fata de pacienta: mama nu intelege boala pacientei, o cearta tot timpul, iar sora si tatal pacientei o accepta si intelege boala. Subiecte de ingrijoare pentru pacienta:Informatii suplimentare: in anul 2009a interupt tratamentul cu Rispolept 9 mg/zi, Depakine 500 mg/zi, pacienta a fost internata pentru aceeasi simptomatologie. PLAN DE INGRIJIRE

Diagnostic nr. 1 Deficitul de autoingrijire personala: alimentatie, igiena, eliminari din cauza negativismului. Obiective Pacienta va fi jutata sa-si recastige capacitatea de autoingrijire.

62

Pacienta se va alimenta si va mentine o igiena corespunzatoare. Pacienta va invata sa tolereze apropierea si interesul aratat de cadrul medical. Interventii Am asigurat microclimatul corespunzator, am oferit siguranta, si contact cu realitatea, camera linistita, lipsita de excitanti, temperature optima; Masurarea si notarea functiilor viatele (temperature, TA, puls, diureza, numar de respiratii). Am consemnat semnele neurologice (redoarea cefii, tremuraturi, paralizii); La indicatia medicului am administrat perfuzii cu solutii perfuzabile, si am montat sonda urinara, deoarece pacineta nu putea urina (pericol de glob vezical); Am administrat tratamentul injectabil cu neuroleptice incisive si sedative prescrise de medic; Am recoltat sange pentru examenele de laborator care cuprind hemograma, glicemie, uree, creatinina, probe de disproteinemie, transaminaza, ionograma, calcemie; Am pregatit pacienta pentru efectuarea explorarilor functionale (EKG, EEG, CT); Am monitorizat cantitatea de alimente si de lichide pentru asigurarea aportului si echilibrarea hidroelectrolitica (am inceput cu lichide indulcite si alimentatie semilichida in portii mici luate frecvent), la inceput alimentatia per os a fost refuzata; Am utilizat comunicare terapeutica- mesajul a fost verbal, clar atunci cand pacienta nu a vrut sa vorbeasca, i-am oferit alt moment si am tinut cont de starea pacientei; Am orientat permanent pacienta in timp si spatiu; Am schimbat periodic pozitia pacientei in pat;

63

Am observat pacienta pentru a evidentia un comportament non verbal posibil, mai ales atunci cand este vizitata de sora (accepta alimentatia administrate de sora sa);

Am recurs la tacere cand a fost nevoie; Am insistat asupra respectarii igienei personale, a aranjarii hainelor; Am strigat pe nume pacienta si i-am amintit in ce loc se afla, am vorbit clar, politicos adoptand un comporatament bland, empatic; Am indrumat si ajutat pacienta in efectuarea ingrijirilor igienice personale, acordandu-i timp suficient;

Evaluare Pacienta incepe sa aiba incredere in mine, recastiga partial capacitatea de autoingrijire si alimentare (serveste masa in camera, nu vine la masa, nu paraseste patul). Diagnosticul nr. 2 Riscul la violenta. Obiective Linistirea pacientei, diminuarea manifestarilor comportamentale, prevenirea accidentarii. Interventii Am supravegheat atent pacienta pentru a observa aparitia unor modificari de comportament; Am retras obiectele care constituiau un pericol pentru pacienta si personal; Am adoptat o atitudine empatica, de stimulare a comunicarii; Am administrat si supravegheat medicatia prescrisa de medic cu neuroleptice;

64

Am stabilit un dialog cu pacienta in scopul de a-i putea tine companie, am folosit cuvine linistitoare, am creat o relatie suportiva, implicandu-ma active in relatia cu ea;

Evaluare Pacienta este linistita, isi controleaza comporatamentul, isi stapaneste vocile interioare care ii interzic sa vorbeasca. Diagnosticul nr. 3 Alterarea gandirii legata de incapacitatea de a evalua realitatea. Obiective Pacienta va invata sa defineasca si sa s aprecizeze realitatea, sa-si controleze comportamentul, va alunga din minte vocile interne pe care le aude. Interventii Evaluare Pacienta incepe sa aprecieze corect realitatea inconjuratoare. Am stabilit relatia cu pacienta prin prezentarea identitatii mele; Contactele au fost frecvente dar scrurte; Am ascultat cu atentie pacienta, i-am solicitat sa vorbeasca clar si sa exprime o singura idee odata; Am evitat combaterea sau argumentarea tematicii delirante care este foarte reala pentru pacienta; Am rasplatit pacienta prin zambet si aprobare cand se apropie de realitate.

65

Diagnosticul nr. 4

Izolarea sociala, alterarea comunicarii verbale si non verbale legate de incapacitatea identificarii exprimarii sentimentelor. Obiective Pacienta va comunica sentimentele sale personalului si membrilor familiei. Interventii Evaluare Pacienta isi exprima sentimentele, stabileste relatii sociale cu alte cadre saniate si paciente. am stabilit un dialog cu pacienta si o relatie persoanala fondata pe caldura si incredere; am observant comportamnetul pacientei, stilul si participarea sa, interactiune sociala; am ascultat-o cu atentie activa, am sustinut pacineta prin cuvinte linistitoare incurajand-o sa participle la mici activitati; am ajutat pacienta sa numeasca situatiile care ii provoaca neliniste (am observant ca pacienta reprezinta anxietate cand este viziatata de mama); am sfatuit familia (sora si tatal) sa o viziteze mai des; am recompensat verbal si nonverbal pacienta pentru orice modificare pozitiva; am incurajat pacienta sa participle la activitatile desfasurate in cadrul sectiei.

66

Diagnosticul nr. 5 Lipsa de cunostie privind boala si planul de ingrijire (risc de a nu accepta tratamentul legat de efectele secundare ale acestuia).

Obiective Pacienta va accepta planul de ingrijire si tratamentul medical atat in spital cat si dupa externare. Educatia familiei si a pacientei.

Interventi Am ajutat pacienta sa constientizeze efectele favorabile ale medicatiei fata de situatia nefavorabila cand nu ia tratamentul; Am deteminat familia si pacienta sa respecte planul de ingrijire si tratament; Am invatat pacienta sa-si monitorizeze medicatia prescrisa; Am incurajat pacienta sa accepte tratamentul si am urmarit daca pacienta ia tratamentul per os; Am explicat importanta luarii zilnice a medicamentelor si am incurajat pacienta sa vorbeasca si sa puna intrebari in legatura cu planul de ingrijire sis tratament. Evaluare Pacienta accepta tratamentul cu psihotrope pe parcursul internarii si in ambulatoriu.

67

Cazul III

Pacienta P.M. in varsta de 38 de ani este adusa de familie (sot) la spital pentru comportamente bizare, putin comunicativa, prezenta halucinatiilor auditive cu continut neplacut, tulburari hipnice mixte, radamentuls activitatilor casnice abolit, izolare familial. Nu se constata tulburari psihopatologice in antecedentele pacientei pana la vasrta de 31 de ani cand a a avut primul puseu psihotic in anul 2003. S-a nascut dintr-o familie de oameni sanatosi psihic, s-a dezvoltat normal. Scoala a facuto in comuna natala cu rezultate medii, declara ca nu i-a placut sa invete, i-au placut altele (activitati casnice, munca campului si cand era mica i-a placut sa se joace). In copilarie si adolescenta a avut numerosi prieteni. S-a casatorit in urma cu aproximativ 20 de ani si are 3 copii din 2 nasteri, o fata de 18 ani, baiat si fata de 14 ani, toti trei sunt sanatosi. A lucrat ca muncitoare la o fabrica de incaltaminte din Bucuresti. A avut bune relatii cu colegii si sefii fiind deseori apreciata pentru munca sa si pentru buna dispozitie pe care o emana imi placea sa cant la serviciu si-i imitam pe toti artistii. Din 2005 este pensionata gradul II de invaliditate. Cu sotul se intelege bine desi declara ca eu nu l-am vrut pe Mihai, parintii m-au fortat sa ma casatoresc cu el, acum tin foarte mult la el. De la aparitia bolii pecientei, sotul a preluat toate activitatile casnice, mai ales in perioadele de recadere. Sotul este maistru si lucreaza in trei ture. Pacienta declara de asemenea ca sotul acum a inceput sa se poarte urat cu mine, sa vina tarziu acasa, iar eu ii vorbesc foarte urat. Viata sexuala a pacientei este in limite normale in periadele dintre decompensari si dezinteresata in perioada de boala. Datele anamnestice s-au luat o parte de la pacienta si o parte de la sot.

68

Istoric Boala debuteaza (dupa declaratia pacientei) brusc in toamna anului 2003 dupa ce a venit de la serviciu, fiind singura acasa, a simtit o greutate pe mine care ma apasa si ma strangea de gat si simteam ca vrea sa ma omoare. I-a dat telefon fratelui sau, care a venit si a luat-o la el acasa. Acolo la fratele ei pacienta spune aveam impresia ca formatia Savoy imi apartine mie, si canta numai pentru mine. Apoi am avut impresia (atunci era certitudine) ca ma casatoresc cu un inginer de la fabrica si eram indragostita de el, simteam ca si el simte la fel pentru mine. A doua zi m-am internat in spital. Regret ca m-am internat, caci aici ma tratau ca pe o nebuna, iar eu nu eram nebuna, eram numai indragostita. Acum declara ca imi pare rau ca nu era adevarat, ca era numai in mintea mea. De atunci si pana acum a mai fost internata inca de noua ori pentru noi decompensari psihotice. A urmat tratament atat in spital cat si in ambulator prin reteaua teritoriala de psihiatrie cu neuroleptice standard si depot, sedative si hipnotice.

DATE ANAMNESTICE Nume, prenume: Vasrta: Adresa: Stare civila: Ocupatie prezenta: Studii: Alergii: Mobilitate: Hranire: Ingiena: Imbracat: P.M; 38 de ani; Simian casatorita; pensionata gradul II; 8 clase; neaga; independenta; independenta; independenta; independent;

69

Continenta:

independenta;

Descrierea pacientei

Culoarea ochilor: Culoarea parului: Inaltime: Greutate: Pielea: Dentitie: Vedere: Manierisme: Vorbire:

caprui; saten inchis 1,72; 90 kg; albe; buna; normal; buna;

Diformitati fizice/ postura: relaxata, ignorand ambianta; Numele pe care pacienta prefer sa I te adresezi: Marinela; Trasaturi distincte: Ocupatii interioare: nu are; muncitoare la o fabrica de incaltaminte din Bucuresti;

Hobby-uri si interse: nu are; Persoanele din familie semnificatove din viata pacientei: sotul si cei trei copii; Persoane care ar putea sa o viziteze: sotul; Conditii de locuit: modeste, apartament doua camere la bloc in care locuiesc cinci persoane Conduita psihica

Se afla la a 10-a internare incepand cu anul 2003, cu diagnostic medical de schizofrenie. Starea psihica prezenta consta in: Tinuta vestimentara: curata si ingrijita cu o igiena corporala normala;

70

Comportamnetul acum (pacienta se afla de trei saptamani sub tratament intensiv cu neuroleptic) adecvat situatiilor cu o usoara tendinta la retragere preferand camera, patul si un minim de anturaj. Relateaza in antecedente comportamente bizarre cand eram in biserica si era ceva in neregula cu acea biserica, icoanele nu erau icoane imi vorbea cineva in cap cuvinte si frumoase si urate si simteam ca ma pupa. Imi placea si radeam, oamenii ziceau ca sunt nebuna, dar nu eram nebuna eu chiar simteam. Alterori comportamentele bizare care o tin in casa si pat vreau sa fac treaba, dar nu pot pentru ca sunt legata in camera;

Comunicare: vorbire spontana cu tonalitate uneori joasa , ca pe un secret pe care nu trebuie sa-l auda altcineva din jur. Declara trairile si sentimentele ei cu destula usurinta;

Comunicare nonverbal: pacienta la inceput este suspicioasa, apoi in timpul contactului verbal ma verifica deseori, daca o cred, daca nu rad de ea, si o cred si eu nebuna. Fumeaza foarte mult in timpul interviului ceea ce insemna ca este destul de contractata si nelinistita cu privire la mine ( sa aiba sau nu incredere in mine).

Dispozitie: exista o alterare afectiva cu discrepanta intre continutul vorbirii si expresia mimicii mai ales a ochilor; Orientare: buna; Somn: perturbat cu treziri matinale, declara in antecedente grave tulburari hipnice, somn populat cu vise cu caracter terifiant am visat ca a murit mama;

Cum intelege pacienta boala sa: nu se considera bolnava psihic; Atitudinea familiei fata de boala pacientei: sotul o intelege si o ajuta, iar copii nu o inteleg si se cam detaseaza de ea. Mama pacientei nu o intelege si are un comportament agresiv verbal fata de pacienta;

Subiecte de in grijorare pentru pacienta: Ma deranjeaza ca stau la pat. Vreau sa-mi ingrijesc copii ca inainte. Ma ingrijoreaza ca fumez si mananc mult. Inactibitate/ izolare.

71

PLANUL DE INGRIJIRE Obiectiv pe termen lung Dobandirea independentei persoanale (sa mearga neansotita pe strada, la cumparaturi, sa ia singura decizii in ceea ce o priveste). Diagnostic nr. 1 Perturbarea stimei de sine legata de sentimente de auto-devalorizare si confuzie. Obiectiv Pacienta va reusi sa defineasca ceea ce este si sa-si accepte imaginea corporala.

Interventii Am stabilit o relatie persoanala cu pacienta fondata pe incredre si caldura; Am ascultat-o cu atentie activa. I-am demonstrat ca o accept asa cum este; La afirmatia pacientei ca este nemultumita ca mananca si fumeaza excesiv am asigurat-o ca va slabi cand va invata sa sa-si controleze alimentatia. Atunci cand va avea o activitate sustinuta nici nu va mai fuma atat de mult, i-am sugerat acesteia sa-si faca un orar al meselor si mai ales al fumatului-la inceput cate o tigara la 30 de minute, apoi una la 45 de minute si in final una la o ora. In timpul dintre pauzele de fumat sa croseteze, sa stea de vorba cu celelalte colege de camera sau sa mearga la plimbare;

72

Am incurajat pacienta sa aiba o parere mai buna a imaginii sale corporale rugand-o sa-mi dea exemple de femei grase si care ii plac ei; Am incercat sa o valorizez dandu-i o activitate la nivelul sectiei, astfel am rugat-o sa supravegheze alimentatia altei paciente care este subponderala; Mereu am recompesat verbal pacienta pentru orice lucru bine facut sau orice modificare pozitiva a comportamentului sau, facand astfel sa-i creasca stima de sine; Evaluare Pacineta incepe sa se accepte asa cum este si incepe sa aiba incredere in ea,

poate face activitati utile. Diagnosticul nr. 2 Risc de a nu accepta tratamentul legat de alterarea perceptiei si efectelor secundare ale tratamentului (pacienta este nemultumita ca tratamentul este de lunga durata si sunt perioade cand refuza sa-si continue tratamentul cu neuroleptic depot). Obiectiv Pacienta va accepta tratamentul atat in timpul spitalizarii cat si dupa spitalizare. Interventii Am invatat pacienta sa-si evalueze efectele favorabile ale

medicatiei vis-a-vis de efectele care pot aparea la intreruperea tratamentului fara aviz medical; Am informat pacienta despre efectele secundare ale neurolepticelor dandu-i si material documentare in acest sens;

73

Am incurajat pacienta sa vorbeasca despre ceea ce simte in urma Am invatat-o sa-si monitorieze medicatia in special dozele de

medicatiei; haloperidol, levopromazim, diazepam si sa se adreseze imediat medicului pentru orice, cand nu este normal; Am ajutat pacienta sa-si analizeze comportamentul sau in perioadele de tratament comporativ cu perioadele cand refuza tratamentul; Am ajutat pacienta sa-si stabileasca un program cotidian care tine Am informat pacienta de posibilitatea unor noi recaderi care pot cont de propriile limite fizice; aparea dar care sunt mai rare si de o intensitate mai putin violenta daca nu se intrerupe medicatia; Evaluare Pacienta participa la tratament, cere noi informatii despre conduita ei medicamentoasa. Pacineta i-a medicatia conform prescriptiei medicale atat in spital cat si la domiciliu. Diagnosticul nr.3 Izolare sociala legata de un comportament social inacceptabil. Obiective Pacienta va fi in masura sa-si stabileasca contactele sociale in timpul spitalizarii.

74

Interventii Am stabilit o relatie terapeutica bazata pe incredere. Am ascultat-o active si empatic; Am stabilit o frecventa a intalnirilor zilnic la ora 10:30, iar durata a fost variabila in functie de pacienta, nu mai mult de doua ore; Am creat o relatie suportiva implicandu-ma activ in relatia cu ea; I-am aratat disponibilitate fata de problemele sale si am ajutat-o sasi atribuie rolul pe care-l avea inainte de boala; Am discutat cu pacienta sa se antreneze in treburile casnice si gospodaresti, sa-si arata fata de familie afectiune si interes; Am invatat familia tehnici de comunicare verbal; Am evaluat capacitatea pacientei in materie de organizare in intretinerea casei ; Am evaluat tipurile de confilcte din familie, sunt conflicte determinate de boala pacientei si de insuficienta materiala (stara precara financiara); Evaluare

Stabileste relatii sociale si cu alte asistente medicale si cu unele Pacienta a fost invoita acasa, a facut singura mancare, a facut si o A fost impreuna cu sotul la cumparaturi; S-a bucurat de revederea cu copii; Cand pacienta s-a reantors din invoire ma serveste cu prajitura

paciente din salon; prajitura;

facuta de ea si este capabila sa-mi dea reteta ( este disponibila sa-mi dea mai multe retete culinare);

75

Evolutia

31.12.2012 Are loc primul contact cu pacienta care mai mult ma studiaza, este putin suspicioasa si doreste sa aflte date despre mine, binenteles cum ma numesc, de cand lucrez in Spitalul de Psihiatrie. Este linistita, orientata temporo-spatial si la propria persoana. Pacienta prezinta o tinuta vestimentara curatas si ingrijita. Stabilim o ora pentru a doua zi cand vom continua discutiile.

1.01.2013 Pacienta este comunicativa, se realizeaza cu facilitate un contact verbal. Mereu ma verifica daca o inteleg sau o acuz sau rad de ea. Se pare ca atitudinea mea ii creeaza o stare de incedere si-mi povesteste debutul bolii, evolutiile de-a lungul celor sapte ani precum si motivele actualei internari.

3.01.2013 Se stabilesc nevoile pacientei, au loc discutii axate asupra problemelor care o deranjeaza cel mai mult pe pacienta (fumatul, mancatul excesiv precum imposibilitatea unei activitati sustinute).

76

5.02.2013 Are loc o intalnire cu sotul si cu pacienta. Incerc sa aflu care este structura familiei si raporturile dintre diversele roluri de adaptare precum si natura conflictelor din familie. Pacienta este plecata in familie pentru acest sfarsit de saptamana si se incearca reinsertia socio-familiala.

7.01.2013 Are loc o noua intalnire cu sotul si pacienta. Acesta este multumit de cum s-a comportat pacienta acasa , sotia a facut mancare si au fost impreuna la piata. Sotul nu accepta ca pacinta fumeaza totusi mult.

77

CONCLUZIE

Schizofrenia este o tulburare psihotica cu etiologie necunoscuta ce se caracterizeaza prin simptome positive si negative. Simptomele schizofreniei influenteaza, gandirea, perceptia, atentia, afectivitatea si functionarea sociala si ocupationala. Boala este cronica, cu o evolutie care include o faza prodromala, o faza active si o faza reziduala. Simptomele schizofreniei sunt positive si negative. Simptomele pozitive: Deliruri Halucinatii Comportament dezorganizat Simptome negative: Aplatizarea afectiva Alogie Avolitie Anhedonie Debutul este cel mai frecvent intre varstele de 15-33 ani (50% din cazuri inainte de 25 ani) si este mai rar inainte de varsta de 10 ani sau dupa 40 ani. Debutul este mai precoce la barbate decat la femei. Incidenta mai mare este iarna si la inceputul primaverii.

78

BIBLIOGRAFIE

Lucretia Tirtica: Ghid de nursing si Breviar de explorari functionale, Editura medicala Carol Mozes: Tehnica ngrijirii bolnavului .Stanescu Sorin: SCHIZOFRENIA, Editura medicala Tudor serbanescu: NOTIUNI ELEMENTARE DESPRE SCHIZOFRENIE, Editura medicala

79