Sunteți pe pagina 1din 69

Cuprins

CAPITOLUL I
1.1. Prezentarea notiunilor de anatomie si fiziologie ale SNC
1.2. Prezentarea teoretica a bolii
1.2.1. Definitie
1.2.2. Etiologie
1.2.3. Simptomatologie
1.2.4. Tratament
1.2.5. Evolutie si prognostic
CAPITOLUL II
2.1. Comportamentul asistentului medical fata de pacient
2.1.1 Ingrijirea pacientilor cu un comportament depresiv
2.1.2. Internarea pacientului in spital
2.1.3. Asigurarea conditiilor de spitalizare/mediu
2.1.4. Alimentatia bolnavului
2.1.5. Urmarirea faciesului, a functiilor vitale si vegetative
2.1.6. Strategii terapeutice medicamentoase
CAPITOLUL III
3.1. Prezentarea cazurilor de boala
Plan de ingrijire 1
Plan de ingrijire 2
BIBLIOGRAFIE
CAPITOLUL I

1.1. Prezentarea notiunilor de anatomie si fiziologie ale SNC

Generaliti

Sistemul nervos recepioneaz i transmite sub forme diferite


excitaii din exteriorul i din interiorul corpului n influxuri
nervoase, le prelucreaz i le conduce n diferite pri ale
organismului, realizeaz unitatea organismului i legtur lui cu
mediul nconjurtor.
- dup topografia s, se mparte n pri distincte: sistemul
nervos central (encefal i mduva spinrii) i sistemul nervos
periferic;
- din punct de vedere funcional, sistemul nervos este alctuit din
sistemul nervos cerebrospinal (creier + mduva spinrii) i
sistemul nervos autonom sau vegetativ.

Sistemul nervos cerebrospinal se mai numete sistem de


relaie a organismului cu mediul nconjurtor.

Sistemul nervos cerebrospinal se mai numete "somatic",


cuprinznd organele i elementele nervoase prin care se
realizeaz actele contiente.
Sistemul nervos cerebrospinal ine sub control cele 5 simuri: vz,
auz, gust, miros, pipit. Un doctor compar sistemul nervos cu
sistemul telefonic, a crui staie central este creierul, cablurile i
firele fiind reprezentate de mduva spinrii i nervi. Creierul se
subdivide i el n: creierul mare care ocup partea superioar,
frontal, mijlocie i posterioar a craniului; cerebelul sau creierul
mic ocup partea inferioar i posterioar a craniului; mduva,
captul lat al irei spinrii se afl n fa creierului mic. Creierul
mare se manifest prin activiti intelectuale. Creierul mic
regleaz micarea muchilor voluntari. Mduva este o mas lung
de esut nervos.

Sistemul nervos vegetativ se mai numete "autonom". El


cuprinde structurile nervoase prin care se coordoneaz activitatea
organelor interne n mod incontient.

Sistemul nervos vegetativ sau al vieii interne controleaz


activitatea organelor interne (nutriie, respiraie, circulaie,
excreie etc). La rndul sau este format din dou componente :
simpatic (consumator) i parasimpatic (reparator). Acest sistem
are totui o autonomie relativ pentru c este controlat de
sistemul nervos central. Sistemul nervos simpatic este compus
dintr-un lan ganglionar dublu (nodule), situat n prile coloanei
vertebrale, iar ganglionii sunt mprtiai n gt, cap, torace i
abdomen. Ganglionul este o mas de esut nervos, compus din
celulele nervoase. Din ganglioni ies fibre nervoase care merg n
diferite organe, vase sangvine etc. n unele puncte nervii se
ntlnesc formnd plexuri. Plexul solar este situat n regiunea
epigastric (pe ambele pri ale coloanei vertebrale). Este
compus din substan cerebral alb i cenuie. El ine sub
control principalele organe interne. Este centrul principal de
acumulare a hranei, emannd for i energie n corp. Pran se ia
din aer, alimente i ap.

For nervoas care este manifestarea pranei (are caracter similar


cu cel al curentului electric) este for transmis de creier n corp
cu ajutorul nervilor. Fr aceast for nervoas inima nu bate,
sngele nu circul, plmnii nu respir, creierul nu gndete.
Lichidul cefalo-rahidian conine produsii de catabolism ai
sistemului nervos: azotai, uree, acid uric, CO2 etc, deci ajut
eliminarea produilor toxici ai metabolismului sistemului nervos
central. Exist doi mediatori chimici eliberatori n procesul de
excitaie a fibrelor nervoase: acetilcolin i adrenalin.
Acetilcolin eliberat de terminaia axonului este principala
substan neurotransmitatoare la nivel sinaptic. Adrenalin este
un hormon medular produs de suprarenal, la stres vrsndu-se
n snge i mimnd aciunea sistemului nervos simpatic, activnd
inima, mrind consumul de O2, eliberamd glucoz de glicogenul
hepatic i acionnd c excitator asupra substanelor reticulare de
la baza creierului, cele care intensifica excitatiile care vin de la
periferie, punnd scoar n stare de hiperactivitate.

Sistemul simpatic se gsete sub form de ganglioni simpatici:


cervicali, toracici, lombari, sacral, deoparte i de alt a mduvei
spinrii. i au originea n centrii medulari, dar de la ei pleac spre
organele vegetative nervii amielinici, care la capt elibereaz
adrenalin (nor-) c mediator chimic. Regleaz funciile
vegetative.

Sistemul parasimpatic este format dintr-o poriune cranian,


una medular i una sacral. Este format din fibre colinergice i
antagoniste sistemului simpatic.

Bolile sistemului nervos se mpart n 2 categorii:

1. Boli neurologice;

2. Boli psihice.

1.1. Neuronul
Neuronul este unitatea anatomo-funcional a Sistemului
Nervos,fiind alctuit din corpul celular i prelungirile sale.
Acestea sunt:
-axonul - prelungire de obicei unic i lung prin care
influxul nervos pleac de la celul;
-dendritele prelungiri scurte prin care influxul revine la
celul.
Fibra nervoas este continuarea axonului i este
constituit dintr-un fascicul de neurofibrite, numite chidrax
nvelite sau nu de o teac de mielin.
Prin intermediul fibrelor nervoase se realizeaz o legtur
ntre doi neuroni, legtur care poart denumirea de sinaps.
Circulaia influxului nervos la nivelul sinapsei se face ntr-o
singur direcie, de la cilindrax, i corpul celular.
Energia care circul de-a lungul fibrei nervoase se numete
impuls nervos.

Dup sensul impulsului nervos se deosebesc un neuron


aferent - care conduce impulsul de la periferie ctre centru (calea
senzitiv) i un neuron aferent care conduce influxul de la centru
la periferie (calea motorie).
Excitatiile mediului extern i excitatiile pornite de la muchi,
tendoane, articulaii, periost se transmit prin intermediul
sistemului nervos al vieii de relaie. n excitatiile plecate de la
viscere se transmit pe calea sistemului nervos central vegetative.
Aceste senzaii sunt recepionate de organe specializate,
numite receptori, care poi fi - -extrareceptori, care culeg
excitatiile pornite de la mediul extern ;
- propioreceptori care culeg informaii de la muchi, tendoane,
articulaii;
- interoreceptori care culeg excitatiile viscerale.
Nervii periferici pot fi senzitivi sau senzoriali, motori i
vegetativi.

Pe calea lor vin informaii de la periferia corpului, sau din


organele interne care vor merge prin intermediul neuronului
senzitiv spre centru, influxul nervos transmindu-se spre
organele efectuare pe calea neuronului motor, a nervilor motori.
n general nervii periferici sunt mixti, leziunea lor provocnd
tulburri chimice, motorii i sensitive.
Din nervii periferici fac parte nervii cranieni n numr de 12
perechi i nervi rahideieni.
SNC este alctuit din encefal care este format din dou
emisfere centrale.
Formaiunile de la baza craniului, triunchiului cerebral, cerebel i
mduva spinrii.
1.2. Emisferele cerebrale reprezint partea cea mai dezvoltat
a sistemului nervos.
Fiecare dintre ele cuprind cte patru lobi : frontal, parietal
temporal i occipital.
Acetia sunt mprii prin anuri i circumvoluii.

Encefalul este format din substan cenuie i substan alb.

Substan cenuie prezint numeroase celule de diferite forme


i dimensiuni, alctuind la suprafa scoar cerebral , iar n
profunzime nuclei cenuii centrali.
n scoar se regsesc 14 miliarde de celule.
Substan alb este format din fibre nervoase care
realizeaz legtur ntre diferite zone corticale (fibr de
asociaie), legtur ntre cele dou emisfere (fibre comisurale
corpul calos) i legtur ntre diferite etaje ale sistemului nervos
central (fibre de protecie).
Coordonnd funcionarea sistemului nervos, scoar
cerebral controleaz ntreag activitate a organismului.
Ea deine n primul rnd funcia de reprezentare i
selecionare , de elaborare a ideilor gndirea (raionamentul),
denumit de Pavlov activitate nervoas superioar.
Spre deosebire de reflexele necondiionate, care sunt
inascute, reflexele condiionate sunt dobndite, aprnd n cursul
existenei individului, determinate de condiii diferite i variate ale
mediului extern.
La nivelul scoarei se realizeaz integrarea superioar, cu
alte cuvinte, adaptarea organismului la schimbrile mediulu
extern, inregitrate cu finee i precizie, precum i legtur dintre
pri ale organismului.
Lobul frontal corespunde circumferintei centrale
ascendant, este sediul neuronului motor central, deci mediul
micrilor voluntare.
Leziunile lobului frontal se nsoesc de tulburri motorii
(paralizii), tulburri n articulaia vorbirii (disartrie sau anartrie),
tulburri de comportament.
Lobul parietal este mediul cortical, analizatorului
sensibilitii generale.
La acest nivel se realizeaz sintez tuturor tipurilor de
sensibilitate.
Leziunile lobului parietal se vor nsoi deci, de tulurari
privind aprecirea volumului i a formei obiectului (stereagnezie), a
greturilor (barestezie), privind discriminarea tactil (aprecierea
distanei dintre dou atingeri ale pielii).
Distrugerea total duce la agnezie tactil , adic la
nerecunoaterea prin pipit a obiectivului respectiv.
Lobul temporal - cuprinde sediul cortical al analizatorului
auditiv.
Surditatea verbal (bolnavul aude, dar nu nelege),
halucinaii auditive, tulburri de echilibru, imposibilitatea de a
nelege scrisul (cecitate verbal) incapacitatea de utilizare a
obiectlor i de efectuare a gesturilor obinuite (apraxie), uneori
este pierdut nelegerea semnificaiei cuvntului vorbit sau scris
(afazie senzorial).
Lobul occipital este sediul captului cortical al
analizatorului vizual.
Leziunea s duce la tulburri de orientare n spaiu,
tulburri de vedere ( halucinaii vizuale).
Formaiunile de la baza creierului sunt diencefalul i corpii
striati.
Diencefalul este alctuit n principal din: talamus, staia
cea mai important de releu pentru toate fibrele sensitive, care
merg dspre scoar cerebral (leziunile talamusului provocnd
grave tulburri de sensibilitate) i hipotalamus coordonatorul
sistemului vegetativ i al sistemului endocrin.
Corpii striatiformai dintr-un numr de nuclei de substan
cenuie, au un rol deosebit n realizarea micrilor autonome i a
tonusului muscular, fiind segmentul cel mai important al
sistemului extrapiramidal.
Leziunile acestora duc la apariia unor tulburri ncadrate n
noiunea generic de Sindrom Extrapiramidal.
1.3. Trunchiul cerebral este situat ntre cerebel i
mduva spinrii. Este format din mezencefal, bulbul rahidian i
punte.innd seama de important centrilor nervoi ( respiratori,
circulatori, de deglutitie,) a cailor i a conexiunilor de la nivelul
trunchiului cerebral, leziunile acestora produc manifestri
complexe, grave i adesea mortale.
De la acest nivel pornesc cele 12 perechi de nervi cranieni
care ndeplinesc importante funcii motorii i sensitive.
n sfera muchilor nervilor cranieni i ai centrilor reflexelor
vegetative , n trunchiul cerebral se gsesc o serie de muchi
nespecifici care alctuiesc formaiunea reticular care are loc n
transmiterea spre scoar cerebral a diferitelor stimulri extero
i interoceptive contribuind la edificarea strii de veghe. ( de
contiina )
1.4. Cerebelul - se afl localizat deasupra trunchiului
cerebral, sub lobii occipitali la baza craniului.Este alctuit din
dou emisfere laterale cu rol n coordonarea motorie i o regiune
median , care contribuie n mod deosebit la meninerea
echilibului , numit Vermis
- controleaz coordonarea micrilor fine;
- echilibrul;
- tonusul muscular.
1.5. Mduva spinrii Se afl n canalul medular(nu-l
ocup n ntregime), are o lungime de 45cm i form de cilindru
turtit antero-posterior. Se ntinde de la orificiul vertebrei C1 pn
la cel al vertebrei L2, unde se continu cu conul terminal ce se
prelungete cu filum terminale pn la a dou vertebr
coccigian. Filum terminale mpreun cu trunchiurile nervilor
spinali lombari i sacrali, alctuiesc "coad de cal". O seciune
transversal prin mduva spinrii relev c n mijlocul ei se afl
un canal numit canal central(ependimar). Organizarea intern
arat existena substanei cenuii, albe i reticulate. Substan
cenuie este dispus n centru, avnd form literei H. Bar
transversal a H-ului formeaz comisur cenuie(Gray) iar prile
laterale formeaz coarnele anterioare, laterale i posterioare.
Mduva este format din corpii neuronali, celule gliale,
precum i dendrite i poriuni de axoni nemielinizati.

Comisur cenuie are n centru canalul ependimar care


conine lichid cefalorahidian(LCR). Coarnele posterioare sunt
subiri, alungite i ndreptate spre anurile laterale posterioare. n
ele se gsesc neuroni somatosenzitivi i neuroni intercalri(de
asociaie).

Neuronii somatosenzitivi reprezint deutoneuronii(al


doilea neuron) pentru majoritatea cailor ascendente specifice.
Protoneuronul (primul neuron) este situat n ganglionul spinal.
Neuronii intercalari fac legtur ntre neuronii
somatosenzitivi cu originea n ganglionul spinal i neuronii
somatomotori din cornul anterior medular.

Coarnele laterale conin neuroni viscerosenzitivi i


visceromotori simpatici. Neuroni viscerosenzitivi sunt situai n
jumtatea posterioar a cornului lateral i primesc informaii de la
viscere prin rdcina posterioar a nervilor spinali.
Neuronii visceromotori se gsesc n jumtatea
anterioar a cornului lateral.
Sunt neuroni preganglionari simpatici i au axoni ce
prsesc mduva pe calea rdcinilor anterioare ale nervilor
spinali. Neuronii visceromotori se distribuie efectorilor viscerali.
Substan alb se afl la periferia mduvei i este dispus
sub form de cordoane. Este alctuit din fibre nervoase n
majoritate mielinizate. Zona de substan alb situat anterior i
posterior de comisur cenuie, se numete comisur alb
anterioar respectiv comisur alb posterioar.
Cordoanele de substan alb sunt grupate n :anterioare,
laterale i posterioare. Cordoanele anterioare sunt situate ntre
fisur median anterioar i coarnele anterioare. Cordoanele
laterale sunt situate ntre coarnele anterioare i posterioare.
Cordoanele posterioare sunt situate ntre anul medial posterior
i coarnele posterioare.
n cordoane se afl fibre nervoase ce aparin unor
facicule(tracturi) ascendente(ale sensibilitii),
descendente(motorii) sau de asociaie. n cordoanele posterioare
se gsesc fascicule(tracturi) ascendente i de asociaie.
Leziunile mduvei provoac grave leziuni sensitive, motorii
i vegetative.
La nivelul dintre cele dou rdcini anterioar ( motorie) i
posterioar (senzitiv) - se formeaz nervii rahidieni.
Sistemul nervos central ( encefalul i mduva spinrii )
este acoperit i protejat de cele trei foie meningiene:
DURAMATER o membrane fibroas n contact cu osul
ARAHNOID - o foia subire care cptuete fa intern a
duramaterului
PIAMATER - un esut celular bogat vascularizat care
acoper esutul nervos.
1.6. Cile motorii, senzitive i a reflexelor
A ) Cile motorii
Sistemul motor cuprinde 3 elemente:
- neuronal central
- neuronal extrapiramidal
- neuronul periferic
Neuronul motor i neuronal extrapiramidal, reprezint cele
dou cai motorii , care merg de la encefal la mduva.
La nivelul acestuia, calea motorie este unic, fiind
reprezentat de neuronal periferic numit de aceea i calea
motorie final comun.
Prin intermediul acestuia se transmit att impulsuri venite
pe calea neuronului central ( calea piramidal) ct i cele venite
pe cile extrapiramidale.
Neuronul motor central formeaz calea piramidal.
Fascicolul piramidal are somele celulare situate pe scoar
circumvoluiei frontale ascendente. Axonii lor alctuiesc calea
pirmidala i se termin n coarnele anterioare ale mduvei, unde
fac sinapsa cu neuronal motor periferic , cu excepia unor fibre
scurte (fascicolul genicular) care se termin n nuclei de origine ai
nervilor cranieni, la nivelul trunchiului cerebral
Cile descendente se termin n coarnele anterioare ale
mduvei prin diferite fascicule.
Subo - spinal
Olivo spinal
Tecto spinal
Vestibule spinal
De reinut c scoar cerebral la nivelul lobului frontal are
neuroni cu funcie extrapiramidala.
Sistemul extrapiramidal, de origine filogenetic mai veche,
joac un rol n micrile automate i n coordonarea i reglarea
tonusului muscular.
Neuronul motor periferic - este poriunea terminal a caii
motorii.
Corpurile celulare se gassc n coarnele anterioare ale
mduvei,iar axonii trec rdcina anterioar n nervii periferici,
terminndu-se n muchi.
Legtur ntre nerv i muchi se face la nivelul unei
formaiuni de tip sinaptic, numit PLAC MOTORIE.
Transmiterea influxului la acest nivel, se face cu ajutourul
unui mediator chimic numit Acetilocolina.
Nervul periferic primete excitaii att pe calea neuronului
motor central, ct i a neuronului extrapiramidal i al arcului
reflex medular, de aceea se mai numete i calea final comun.
B) Cile sensibilitii.
Informarea sistemului nervos asupra variaiilor mediului
extern i intern se realizeaz prin existena la periferie a unor
receptori specializiti pentru toate tipurile de sensibilitate
Se disting dou forme de sensibilitate:
- elementar
- sistemic
Sensibilitatea elementar cuprinde:
- sensibilitatea superficial sau cutanata pentru pipit,
cldur i durere (termic, tactil i dureroas)
- sensibilitatea profund sau proprioreceptiva, care
provine din muchi, tendoane ligamente, oase i articulaii
- sensibilitatea visceral ( interoceptiv), sub controlul
sistemului nervos vegetativ.
Cile senzitive cuprind trei neuroni:
Primul neuron se gsete pe traiectul rdcinii posterioare a
nervului rahidian, n ganglionii spinali i n ganglionii anexai
nervilor cranieni.
El este o prelungire cu rol de dendrite, care alctuiete fibr
senzitiv a nervului periferic i o prelungire cu rol de axon care
ptrunde n mduva.
Aceast prelungire poate fi scurt, pentru sensibilitatea
superficial ( care se termin 2-3 segmente medulare mai sus) i
lung pentru sensibilitatea profund contient ( care se termin
n nucleul Gool i Burdach din bulb)
Al doilea neuron transmite excitaia senzitiv pentru
sensibilitatea superficial prin fascicul spinothalamic posterior i
pentru sensibiliatatea tumoalgica, iar pentru sensibilitattea
profund fibrele care pornesc din nuclei Goll i Burdach se
nvecineaz n bulb, pe liania median i se termin n talamus.
Al treilea neuron este n poriunea cailor sensitive ntre
talamus i circumvoluia parietal.

C) Cile reflexelor:
Prin reflex se nelege un rspuns motor, vasomotor sau
secretor la o excitaie.Substratul morfologic al reflexului este arcul
reflex format din minim 2 neuroni: unul senzitiv (aferent sau
receptor) i altul motor (eferent sau efector). Modificarea
reflexelor are loc n dou circumstane fundamentale: n cazul
lezrii arcului reflex, precum i n cazul lezrii etajelor superioare
ale sistemului nervos (leziuni piramidale, extrapiramidale,
cerebeloase, etc.)
Se recunosc mai multe tipuri de reflexe.
-Reflexele osteotendinoase
Denumirea acestor reflexe este legat de modul lor de
obinere, adic de percutia tendonului sau osului, care are drept
rspuns contracia muschiului. De fapt excitantul adecvat este
ntinderea muschiului care se poate solda cu o micare (reflexul
tendinos sau form fazica a reflexului miotatic) sau cu meninerea
unei anumite poziii (reflexul de postura sau form tonic a
reflexului miotatic). Calea aferent este reprezentat de primul
neuron senzitiv al crui pericarion se gsete n ganglionul
rahidian. Acesta realizeaz o conexiune direct prin rdcina
posterioar la nivelul mduvei spinrii, n coarnele anterioare ale
acesteia cu pericarionul neuronului motor periferic
( spino+muscular). Calea aferent este reprezentat de axonul
acestui ultim neuron care prsete mduva prin rdcina
anterioar i ajunge n cele din urm la nivelul muschiului. Dat
fiind c este un reflex monosinaptic, timpul de latent al reflexului
osteotendinos este foarte scurt.

n schimb prezint importan clinic prelungirea marcat a


duratei de contracie, caracteristic leziunilor extrapiramidale
paleostriate ( boala Parkinson i sindroamele parkinsoniene ).

1.7. Nervii cranieni

Exist 12 perechi de nervi cranieni.

Ei conin fibre motorii, senzitive, senzoriale i vegetative.


Dup natura fibrelor neuronale se disting:

nervi motori: III, IV, XII

nervi senzoriali: I, II, VIII

nervi micsti: V, VII, IX, X, XI.

Fiecare nerv cranian are dou origini:

originea real: reprezint nucleul nervului care se gasete la


nivelul calotei trunchiului cerebral (cu exceptia nervului
olfactiv i optic );
originea aparent: reprezentat de punctul de ieire al nervului
la nivelul trunchiului cerebral.

I. Nervii olfactivi sunt nervi senzitivi i sunt reprezentani prin


axonii celulelor senzitive din mucoasa nazal de unde pornesc
impulsurile de miros pe care le transmit spre scoar cerebral.
Nu aparin trunchiului cerebral.

II. Nervii optici sunt nervi senzitivi i i au originea n neuronii


multipolari din rein i transmit impulsul determinat de excitatiile
vizuale spre scoar cerebral.

III. Nervii oculomotori sunt nervi motori i i au originea n


pedunculii cerebrali punnd n aciune o parte din muchii globilor
oculari (dreptul superior, dreptul inferior, dreptul intern, oblicul
inferior) i ridic pleoap superioar.

IV. Nervii trohleari sunt nervi motori i i au originea n


pedunculii cerebrali. Ei acioneaz asupra muschiului oblic
superior ai globilor oculari.

V. Nervii trigemeni sunt nervi micti i i au originea n mai


muli nuclei din trunchiul cerebral (bulb, punte, mezencefal). Ei
sunt formai din trei ramuri: olfactiv, maxilar i mandibular.
Primele dou sunt senzitive i inerveaz tegumentul i
musculatura fetei, iar cea de-a treia este mixt i inerveaz
muchii masticatori.
VI. Nervii abducens sunt nervi motori cu originea n punte,
punnd n micare muchiul drept extern al globilor oculari.

VII. Nervii faciali sunt nervi micti care i au originea n punte.


Ei asigura inervatia musculaturii mimicii, sensibilitatea gustativ
i secreia glandelor salivare, sublingual sisubmaxilara.

VIII. Nervii vestibulo-cohleari sunt nervi senzitivi i sunt


formai din dou componente: ramur cohleara (acustic) ce
culege de la urechea intern impulsul produs de excitatiile
auditive i ramur vestibular care culege tot de la urechea
intern informaii n legtur cu poziia corpului n spaiu
(echilibru). i are originea n punte.
IX. Nervii glosofaringieni sunt nervi micti i i au originea n
bulb. Ei asigura sensibilitatea gustativ, inervatia muchilor
laringelui i secreia glandelor parotide.
X. Nervii vagi sunt nervi micti cu originea n bulb i au traiectul
cel mai lung; au fibre senzitive, motorii i vegetative i
controleaz activitatea majoritii organelor interne (inima,
plmni, stomac etc).
XI. Nervii accesori sunt nervi motori i i au originea n bulb, i
inerveaz muchii sternocleidomastoidieni i frapezi.

XII. Nervii hipogloi sunt nervi motori cu originea n bulb i


inerveaz musculatura limbii.
1.2. Prezentarea teoretica a bolii
1.2.1. Definitie

Depresia este rezultatul unei interaciuni de factori sociali, psihologici i biologici,


la care se adaug factori economici, dezastre naturale, conflicte etc.
Depresia sau episodul depresiv reprezint o combinaie de mai multe simptome
emoionale, fizice, comportamentale i cognitive

1.2.2. Etiologie
Opinia acceptata in generalcu privire la tulburarea depresiva majora este ca aceasta
boala are un determinism multifactorial, in geneza ei fiind implicate numeroase
cauze.
Factorii etiologici incriminati se pot grupa in trei categorii mari: biologici,
psihologici si sociali.
Factori biologici
1. Aminele biogene
Pe baza studiilor biochimice, s-audezvoltat pana in prezent mai multeteorii ale
aminelor biogene, fiecaredintre acestea subliniind rolul unui neurotransmitator
(serotonina, noradrenalina, acetilcolina, GABA, dopamina). in general, in etiologia
depresiei majore, mecanismul serotoninergic este considerat deprima importanta.
Ipoteza depresiei serotoninergice, emisa de Van Praag (1996), a suferit mai multe
modificari pana in prezent, cand se accentueaza mai mult importanta
dezechilibrului raportului dintre serotonina, noradrenalina si acetilcolina.

2. Reglarea neuroendocrina
Hiperactivitatea axului hipotalamo hipofizo-suprarenal, cu secretie crescuta de
cortizol, si hipoactivitatea axului hipotalamo-hipofizo tiroidian, cu eliberare
scazuta de hormon tireostimulant (TSH), au un rol recunoscut in etiopatogenia
tulburarii depresive. Alte perturbari neuroendocrine observate in depresie sunt:
eliberarea scazuta dehormon de crestere (STH), hormon
foliculostimulator (FSH), hormon luteinizant(LH) si testosteron.

3. Somnul
Perturbarea somnului in depresie include debutul intarziat al acestuia,descresterea
latentei somnului cumiscari rapide ale globilor oculari (REM), cresterea duratei
primei perioade REM si somn delta anormal.

4. Fenomenul Kindling
Prin Kindling se intelege fenomenul prin care, dupa stimularea subliminala
repetata a unui neuron, se genereaza un potential de actiune sau chiar crize
epileptice. Natura periodica a unor tulburari ale dispozitiei si eficienta medicatiei
anticonvulsivante, utilizate ca timostabilizatori, au generat ipoteza ca tulburarile
afective ar putea fi consecinta acestui fenomen din lobii temporali.

5. Factorii genetici
Tulburarea depresiva majora are un caracter familial, studiile epidemiologice
demonstrand ca este de 1,5-3 ori mai frecventa printre rudele biologice ale
persoanelor depresive. Studii recente au demonstrat ca depresia majora si
dependenta de nicotina au factori de risc genetici comuni.

6. Anomalii structurale cerebrale


Cele mai importante modificari structurale cerebrale evidentiate cu ajutorul
imagisticii prin rezonanta magnetica (MRI) au fost la nivelul regiunilor
subcorticale, in special aria periventriculara, talamus si corpii striati.

7. Alterari metabolice cerebrale


Examinarea alterarilor metabolice cerebrale prin tomografie cu emisie de pozitroni
(PET) a pus in evidenta o hipofrontalitate preponderent stanga, alaturi de o crestere
a metabolismului glucidic in anumite zone limbice.
Factori psiho-sociali
1. Factori subconstienti
Dupa Freud, problemele aparute infaza orala a dezvoltarii psihosexuale (in primul
rand privarea de dragostea si sprijinul matern) impiedica
dezvoltarea afectiva normala. Pierderile precoce neprelucrate ingreuneaza
prelucrarea pierderilor ulterioare. La adult, depresia debuteaza in momentul in care
acesta este confruntat cu o pierdere reala, amenintatoare.

2. Factori cognitivi
Triada cognitiva descrisa de psihiatrul Aaron Beck prezinta domeniile in care
depresivii manifesta negativism:
a. imagine de sine negativa;
b. interpretare negativa a trairilor;
c. privire negativa asupra viitorului.

3. Factori comportamentali
Teoria behaviorista a neajutorarii invatate (learned helplessness) este o teorie
care asociaza depresia cu incapacitatea sau limitarea persoanei in a controla
evenimentele, situatiile.

4. Evenimente de viata stresante


Evenimentul de viata cel mai frecvent asociat cu dezvoltarea ulterioara a depresiei
este pierderea unui parinte inaintea varstei de 11 ani. Adesea, asemenea
evenimente stresante preced primele episoade ale tulburarii depresive si cauzeaza
modificari neuronale permanente, care predispun persoana la episoadele ulterioare.
1.2.3. Simptomatologie

Conform Manualului de Diagnostic si Statistica a Tulburarilor Mentale IV(DSM-


IV) criteriile de diagnostic ale unui episode depresiv major sunt:
A. Cinci (sau mai multe) dintre urmatoarele simptome prezente in cursul aceleiasi
perioade de doua saptamani si care reprezinta o modificare fata de nivelul anterior
de functionare; cel putin unul dintre simptome este: fie (1) dispozitia depresiva, fie
(2) pierderea interesului sau placerii:
Nota: Nu se includ simptomele care este clar ca se datoreaza unei conditii medicale
generale ori unor idei delirante sau halucinatii incongruente cu dispozitia.

(1) dispozitie depresiva (echivalentul sentimentului de tristete accentuata, goliciune


interioara) in cea mai mare parte a zilei, aproape in fiecare zi; la copii si
adolescenti, dispozitia poate fi iritabila;
(2) anhedonie (diminuare marcata a interesului sau placerii pentru toatesau aproape
toate activitatile), cea mai mare parte a zilei, aproape in fiecare zi; nici macar
efectuarea activitatilor vesele sau a hobby-urilor nu mai ofera placere persoanei
afectate;
(3) pierdere semnificativa in greutate sau castig ponderal fara legatura cu o anume
dieta (de exemplu o modificare de mai mult de 5% din greutatea corpului intr-o
luna) sau scadere/crestere a apetitului aproape infiecare zi (multi indivizi sesizand
ca se forteaza sa manance);(4) insomnie sau hipersomnie (episoade prelungite de
somn, dificultate detrezire etc.) aproape in fiecare zi;
(5) agitatie sau lentoare psihomotorie aproape in fiecare zi;
(6) fatigabilitate (oboseala, epuizare) sau lipsa de energie aproape in fiecare zi;
(7) sentimente de inutilitate sau de culpa excesiva ori inadecvata (care poate fi
deliranta) aproape in fiecare zi (nu numai autorepros sau culpabilizare in legatura
cu faptul de a fi suferind);
(8) diminuare a capacitatii de a gandi, sau de a se concentra ori indecizie aproape
in fiecare zi (observata mai ales la cei care efectueaza preponderent munca
intelectuala: studenti, elevi, programatori de computer etc.);
(9) ganduri recurente de moarte (nu doar teama de moarte), ideatie suicidara
recurenta fara un plan anume sau o tentativa de suicid ori un plan anume pentru
comiterea suicidului.
B. Simptomele nu satisfac criteriile pentru un episod mixt (maniaco-depresiv).

C. Simptomele cauzeaza o detresa sau o deteriorare semnificativa clinic in


domeniul social, profesional ori in alte domenii importante defunctionare.

D. Simptomele nu se datoreaza efectelor fiziologice directe ale unei substante (de


exemplu un drog, un medicament) ori ale unei conditii generale medicale (de
exemplu hipotiroidism).

E. Simptomele nu sunt explicate mai bine de doliu (adica dupapierderea unei fiinte
iubite), simptomele persista mai mult de doua luni ori sunt caracterizate printr-o
deteriorare functionala semnificativa, preocupare morbida de inutilitate, ideatie
suicidara, simptome psihotice sau lentoare psihomotorie.

1.2.4. Tratament

Tratamentul medicamentos de baz al depresiei const n antidepresive. Un procent


de 60 pn la 80% dintre persoanele cu depresie rspund la un antidepresiv, dac
acesta este prescris n doza optim. Durata pn la obinerea unui rspuns poate fi
de 2 pn la 6 sptmni.
n cazul depresiei cu simptome de anxietate, se asociaz un tratament cu
anxiolitice, ns acesta trebuie s aib o durat delimitat.
Pentru depresiile care rspund greu la antidepresive se poate asocia un
timostabilizator.
n cazul depresiilor cu simptome psihotice se asociaz un antipsihotic.
n anumite cazuri bine selecionate se poate recurge la electroconvulsoterapie.
Cum se alege tratamentul antidepresiv?
De multe ori reapariia depresiei se datoreaz ntreruperii tratamentului
antidepresiv. Alteori ntreruperea a fost convenit cu medicul psihiatru, dup
dispariia depresiei. Dac persoana respectiv a rspuns bine la un antidepresiv i
nu a prezentat efecte neplcute, se va recurge, n cazul n care apare un nou episod,
la acelai tratament.
Medicul psihiatru ine cont de mai muli factori atunci cnd alege un antidepresiv
i de aceea este important s aib toate informaiile necesare de la persoana cu
depresie i de la anturajul acesteia.
Factorii importani n alegerea unui tratament sunt:
starea de sntate fizic a persoanei cu depresie i alte tratamente pe care aceasta le
urmeaz
efectele secundare cunoscute ale antidepresivului, corelate cu problemele pe care
persoana cu depresie le poate avea
evitarea apariiei unor interaciuni medicamentoase nedorite, la persoanele care iau
i alte tratamente
riscul suicidar. Pentru persoanele care au avut tentative de suicid sau au idei de
suicid se vor alege medicamente care, n supradoz, au risc mai mic de efecte
secundare grave, cum ar fi aritmiile cardiace
preferina persoanei cu depresie
accesul la tratament i costul acestuia
Ce trebuie s cunoatem despre tratamentul antidepresiv?
n cazul antidepresivelor dozele se cresc lent, pn la o doz minim eficient
Doza eficient se menine pe o perioad de aproximativ 4 sptmni pentru a putea
evalua dac antidepresivul este cu adevrat eficient. Acest interval este necesar
ntruct antidepresivele au o perioad de laten nainte de a se observa efecte
semnificative.
Dup ce s-a obinut o ameliorare important, tratamentul se continu pe o perioad
de minim 6 luni, de preferat peste 9 luni, n funcie de severitatea depresiei i de
numrul de episoade depresive.
Dac evoluia este favorabil, dup aceast perioad de 6-9 luni tratamentul
antidepresiv se poate scdea treptat.
Un aspect foarte important este legat de tratamentul de ntreinere, care trebuie luat
n considerare atunci cnd au existat mai multe episoade depresive. Rolul
tratamentului de ntreinere este cel de a preveni apariia unor noi episoade.
Tratamentul antidepresiv creeaz dependen?
Nu, tratamentul cu antidepresive nu provoac dependen.
Tratamentul adjuvant cu anxiolitice poate ns s conduc la apariia dependenei,
dac se prelungete pe o perioad de peste dou luni. Majoritatea persoanelor nu
dezvolt dezvolt dependen.
Dependena se manifest prin faptul c medicamentul respectiv nu i mai face
efectul la aceeai doz i persoana n cauz are tendina s creasc doza. n cazul
apariiei dependenei, la ntreruperea brusc a anxioliticului apare sindromul de
sevraj, manifestat n special prin tensiune, nelinite, tremor, stare de disconfort.
Ce trebuie s ntrebe persoanele cu depresie?
Medicul psihiatru trebuie s explice beneficiile tratamentului prescris, riscurile
ntreruperii acestuia, dar i efectele secundare care pot s apar.
Consumul de alcool poate accentua depresia i interfereaz cu tratamentul.

Care sunt principalele tratamente antidepresive?


Cele mai prescrise antidepresive sunt inhibitoarele selective de recaptare a
serotoninei, pe scurt ISRS. Ele se prescriu de prim intenie, n majoritatea
cazurilor de depresie. ISRS au mai puine efecte secundare dect tratamentele
clasice i mai puine contraindicaii. n cazul depresiilor mai severe sau a celor care
nu au rspuns la tratamentul cu ISRS, se recomand antidepresivele cu aciune
dual, pe serotonin i noradrenalin.
Antidepresivele clasice: triciclice i tetraciclice sunt tratamente eficiente, dar au
mai multe efecte secundare, astfel nct se recomand n cazurile mai dificile.
Antidepresivele inhibitoare de monoaminoxidaz (IMAO) se recomand cu mult
precauie datorit riscului de interaciuni cu alte medicamente sau alimente.
Exist i alte antidepresive cu mecanisme de aciune mai complexe cum ar fi:
Tianeptina, Bupropiona, Agomelatina

1.2.5. Evolutie si prognostic


Fiecare pacient care sufer de o tulburare de dispoziie trece prin mai multe etape
n drumul ctre ameliorarea afeciunii.
Depresia trebuie tratata eficient inca de la primul episod deoarece consecinta unui
tratament inadecvat este remisiunea incompleta, ceea ce poate duce la modificari
structurale cerebrale, rezistenta terapeutica secundara si la consecinte somatice.
Instalarea depresiei se poate produce brusc sau treptat.
Perioada prodromala reprezint perioada care anunta aparitia si instalarea unui
episod depresiv (este perioada in care simptomele se accentueaza) i este prezenta
la peste 50% dintre pacientii cu episoade depresiv. Deoarece tipurile si
manifestarile depresiei sunt multiple si variaza de la o persoana la alta, la fel
variaza si perioada prodromala. Unele persoane experimenteaza o gama larga de
simptome in lunile dinaintea instalarii tulburrii de dispozitie, printre care se
numr simptome minore de depresie, tulburri ale somnului, tulburri de
alimentatie, anxietate, uneori atacuri de panica.
Alte persoane pot dezvolta simptome severe mult mai rapid, in principal in cazul in
care tocmai au trecut printr-o situaie psihotraumatizant.
Cteva cifre despre evoluia depresiei:
- durata medie a unui episod depresiv este de aproximativ 6 luni, cu un maximum
efect de recuperare in primele 3 luni de tratament
- 80% dintre persoanele care sufera pentru prima data de o tulburare de dispozitie,
sunt predispuse la cel putin inca o astfel de tulburare de-a lungul vietii
- 15-20% dintre pacienti ajung sa dezvolte un episod depresiv cronicizat, cu
simptome persistente pentru aproximativ 2 ani
- 5-10% dintre persoanele aflate la un prim episod depresiv major ajung sa
dezvolte tulburare bipolar
Etapele tratamentului antidepresiv

Antidepresivele fac parte din tratamentul de baz pentru depresia moderat, sever
sau pentru depresia uoar care persist mai mult de 3 luni. Ca un rezultat al naturii
sale recurente, tratamentul pentru depresie presupune 3 etape:
1. Etapa acut cu scopul de a induce remisia simptomatologiei
2. Etapa de continuitate presupune meninerea remisiei i a prevenirii unei
recderi
3. Etapa de mentenan prevenirea apariiei unui nou episod depresiv.
Tratamentul de mentenan este recomandat pacienilor cu un risc crescut de
recuren i poate s dureze de la cteva luni pn la o perioad de 1 2 ani.
Rspunsul la tratament n cazul primelor episoade depresive reprezintdin punct de
vedere calitativ o reducere semnificativ a simptomelor i rectigarea speranei la
via iar din punct de vedere cantitativ o mbuntire cu 50% a rezultatelor pe
diferitele scale de depresie.
Remisia presupune o reducere a simptomelor pn se ajunge la o stare de bine.
Exist un raport direct ntre numrul de episoade depresive, calitatea remisiunii la
fiecare dintre aceste episoade i conservarea proteciei sinaptice. Se consider n
general c pentru primele 3 episoade, dac remisiunea a fost de bun calitate i
intervalul ntre episoade a fost de minimum 9 luni, sinapsa poate fi considerat
nca plastic, avnd astfel ansa unei recuperri complete.
Remisia complet n cazul unui prim episod depresiv major presupune c
persoana resimte o reducere la minim a simptomelor i o rentoarcere la viaa
normal. Remisia este complet n cazul n care pacientul nu mai prezint
simptome tipice depresiei timp de cel puin 2 luni.
Remisia parial apare atunci cnd persoana cu tulburare de dispoziie nu mai
ndeplinete criteriile episodului depresiv major i are simptome minime pentru o
perioad de cel puin 2 luni. Factorii de risc ai remisiei pariale sunt: severitate
crescut, cronicizarea tulburrii, alte boli asociate.
Remisia incomplet const n ameliorarea unor simptome care ns nu dispar
complet.
2.1.6. Strategii terapeutice medicamentoase

n cadrul evoluiei depresiei se recunosc urmtoarele etape:


Etapa premorbid, caracterizat prin prezena simptomelor izolate de tip
depresiv sau a trsturilor de personalitate de tip depresiv. Persistena acestor
modificri asociate cu spectrul tulburrii depresive n antecedentele
heredocolaterale poate constitui un moment de evaluare i instituire a
tratamentului precoce cu caracter profilactic.
Etapa prodromal, caracterizat prin amplificarea unor simptome izolate,
n special persistena tulburrii de somn, pierderea capacitilor de coping i
reacie emoional, cu cantonarea n atitudine defensiv. Frecvent n aceast
etap pot aprea simptome somatice (masca somatic a tulburrii depresive).
Primul episod depresiv, diagnostic bazat pe criteriile ICD sau DSM, poate
periclita existena cotidian sau fizic a pacientului i impune msuri
terapeutice. Precocitatea tratamentului constituie o condiie important a
conservrii plasticitii sinaptice.
Not: Tratamentul cu substane antidepresive efectuat pe baza
opiunii simptomatice i nu etiopatogenice, nerespectnd criteriile
adecvanei terapeutice determin remisiunea complet numai a 25%
din cazuri.
Remisiunea, definit prin ameliorarea simptomatologiei depresive evaluat
pe scala Hamilton (scor HDS <7)
Not: Remisiunea incomplet la primul episod este prezent la 75%
din cazurile tratate n condiiile de nonadecvare terapeutic, riscurile
remisiunii incomplete fiind:
Recidive frecvente - episoade multiple;
Modificarea raportului neurobiologic i neurobiochimic;
Scderea neuroproteciei i neurolezionalitate;
Complicaii somatice;
Rezisten terapeutic.
Recderea reprezentat de reapariia simptomelor depresive al cror scor
HDS>17 n primele 6 sptmni dup prima diminuare a simptomelor sub
scor HDS<7, dar cel mai frecvent este semnalizat de remisiunea incomplet
HDS>7 sau de persistena unor simptome izolate cum ar fi insomnia,
fatigabilitatea, dificultile cognitive.
Recurena, reprezentat de un nou episod depresiv reaprut dup cel puin 6
luni de la remisiune, n timp ce meninerea unei simptomatologii de tip
remisiune incomplet pe o durat de peste 6 luni determin persisten.
Factorii de risc pentru episod depresiv, recdere, recuren se grupeaz
n:
Factori socio-demografici: mediu social defavorabil, handicapul social i
discriminarea social i nivel socio-cultural redus, statutul marital
(persoanele necstorite prezint o frecven de 4 ori mai mare dect cele
cstorite);
Factori predispozani somatici: apariia sau persistena unor tulburri
somatice sau a unor condiii somatice ce pot limita eficacitatea terapeutic;
Factori precipitani: psihostresul social, consumul de substane psihoactive
sau psihodisleptice.
Obiective terapeutice generale:
Reducerea simptomelor depresive, a anxietii i a disfunciei cognitive;
Obinerea remisiunii complete;
Prevenirea recderilor, recidivelor, recurenei i persistenei;
Sigurana i tolerabilitatea cu evitarea efectelor adverse i a riscurilor
terapeutice, inclusiv a indexului terapeutic;
Not: Rscul major al evoluiei depresiei este determinat de
componenta suicidar, cel mai frecvent suicidul fiind efectuat cu
medicaia prescris.
Asigurarea neuroproteciei cu conservarea eficienei sinaptice i evitarea
modificrilor structurale cerebrale.

MEDICAIA ANTIDEPRESIV
Generaliti
Criteriile necesare unui antidepresiv ideal ar trebui, dup Frank 1991, s permit
controlul Responsivitii, Remisiunii, Recderii, Recurenei.
Dup Baldwin 2003, antidepresivul ideal ar trebui s ndeplineasc urmtoarele
criterii:
eficacitate:
o n toate tipurile clinice de tulburare depresiv;
o n depresia uoar, moderat i sever,
o obinerea remisiunii n episodul acut;
o la toate grupele de vrst;
o instalare rapid a efectului;
o raport optim cost / eficien.
acceptabilitate (complian):
o doz unic zilnic (monodoz);
o efecte adverse minime;
o influen minim asupra activitii profesionale / habituale;
o bun toleran n afeciuni organice i somatice;
o lipsa de interaciuni medicamentoase;
o siguran vital la over-dose.

Principalele clase de medicamente antidepresive


Antidepresive din prima generaie triciclice i tetraciclice (imipramin,
clomipramin, amitriptilin, doxepin, nortriptilin, maprotilin, mianserin).
Efecte psihofarmacologice inhibitori ai recaptrii presinaptice pentru 5-HT i
NA, capacitate de blocare puternic a receptorilor postsinaptici 5-HT (amine
teriare) i a receptorilor NA (amine secundare).
Efecte adverse:
efecte anticolinergice (retenie urinar, constipaie, creterea tensiunii
intraoculare, producerea i accentuarea deficitului cognitiv);
efecte antihistaminergice (sedare, cretere n greutate);
efecte secundare blocadei receptorilor -NA (sedare, hipotensiune
ortostatic);
efecte cardiotoxice (prelungirea intervalului Q-T, bloc atrio-ventricular,
saturarea membranei cu elevarea segmentului ST, aritmii, moarte subit);
efecte neurotoxice (stri confuzionale, delirium, micri dezordonate,
convulsii);
efecte secundare speciale, riscul decesului la over-dose, avnd un index
terapeutic extrem de sczut, riscul virajului hipomaniacal sau maniacal.
Contraindicaii:
tulburri cardiace, infarct miocardic recent, antecedente cu EKG modificat
i/sau tulburri de ritm cardiac;
glaucom;
adenom de prostat;
antecedente care sugereaz bipolaritatea;
Antecedente de comportament suicidar, indicele toxic al medicaiei din
prima generaie fiind foarte apropiat de indicele terapeutic.
Datorit non-specificitii psihofarmacologice a efectelor secundare i a riscurilor
de administrare, aceste medicamente antidepresive se recomand a fi utilizate
numai la persoane tinere, perfect sntoase, care s dispun anterior instituirii
tratamentului de o evaluare cardiologic (clinic i EKG), neurologic (clinic i
EEG), hematologic, oftalmologic i urologic. Dup instituirea tratamentului,
pacienii necesit reevaluri la interval de 3-6 luni.
Tabel III Proprieti psihofarmacologice in vitro pentru antidepresivele
convenionale
Nivel
presinaptic Nivel postsinaptic
Inhibiia Afinitate pentru receptori
recaptrii
5- Alpha MUS 5HT
NA DA Alpha 2 H1 D2
HT 1 C 2
Amitriptili
+ ++ 0 +++ + ++++ ++++ +++ 0
na
Clomipra ++
+ 0 ++ 0 + ++ ++ 0
mina +
Doxepin ++ + 0 ++ 0 +++ ++ +++ 0
Imipramin
+ + 0 ++ 0 + ++ ++ 0
a
Maprotilin
++ 0 0 + 0 ++ + + 0
a
Mianserin
++ ++ 0 + + + + +++ 0
a
Nortriptili
++ + 0 + 0 + ++ + 0
na

Antidepresive din a doua generaie


Inhibitorii selectivi ai recaptrii serotoninei - SSRI (fluoxetin, fluvoxamin,
paroxetin, sertralin, citalopram, escitalopram).
Efecte psihofarmacologice
Dispun de proprieti relativ selective pentru inhibarea recaptrii la nivel
presinaptic pentru sertotonin.
Efecte secundare:
digestive (grea, vom) datorate activrii serotoninergice a receptorilor 5-
HT3 presinaptici;
agitaie psihomotorie i creterea semnificativ a anxietii n depresiile non-
serotoninice;
akatisie, parkinsonism;
sedare, ameeli (10-20 %), disfuncie sexual la brbai i femei;
sindrom de discontinuitate;
sindrom serotoninergic;
fenomene extrapiramidale la persoanele cu vulnerabilitate;
convulsii.
Contraindicaii:
depresiile non-serotoninice;
antecedente convulsivante;
parkinsonism.
Inhibitorii de recaptare a noradrenalinei NRI (reboxetina)
Aciune psihofarmacologic
proprieti relativ selective pentru inhibarea recaptrii la nivel presinaptic
pentru noradrenalin.
Efecte secundare:
activarea NA poate determina creterea anxietii i insomnie.
Contraindicaii:
depresiile non-adrenergice;
anxietate marcat.
Inhibitori ai recaptrii noradrenalinei i dopaminei NDRI (bupropionul)
Aciune psihofarmacologic
proprieti relativ selective pentru inhibarea recaptrii la nivel presinaptic
pentru NA i DA n doze terapeutice, aducnd un beneficiu n depresia
dopamino-dependent (10-12% din totalul depresiilor).
Efecte secundare:
poteneaz riscul proconvulsivant;
rare tulburri digestive;
insomnie.
Contraindicaii:
pacienii cu antecedente de hipertensiune arterial, convulsii i
comportament suicidar.
Inhibitori ai recaptrii serotoninei, noradrenalinei NSRI (venlafaxina,
duloxetin, minalcipran)
Aciune psihofarmacologic
dispun de proprieti relativ selective pentru inhibarea recaptrii la nivel
presinaptic pentru 5-HT, NA n funcie de doz (venlafaxina).
Not: Venlafaxina n doze mari (peste 225 mg) influeneaz nivelul de
dopamin fiind din acest punct de vedere un model de flexibilitate
terapeutic. n plus, toate antidepresivele din aceast categorie par a
avea cea mai rapid aciune n tulburrile depresive severe.
Duloxetina i minalcipranul influeneaz semnificativ fibromialgia,
duloxetina avnd indicaie pentru durerea neuropatic diabetic periferic
asociat depresiei sau altor tulburri psihice, ca i n controlul tulburrii de
anxietate generalizat.
Efecte secundare:
creterea tensiunii arteriale;
interferen cu citocromul P-450;
rare tulburri digestive.
Contraindicaii:
pacienii cu antecedente de hipertensiune arterial ce necesit strict
monitorizare;
pacieni cu algii persistente n care suferina organic de risc nu a fost
precizat.
Antidepresive NaSSA (mirtazapina, trazodona)
Aciune psihofarmacologic
mecanism dual, inhibitor presinaptic de recaptare a serotoninei i aciune
postsinaptic asupra receptorilor 5-HT2 i 5-HT3, cu efecte digestive minime,
ameliornd disfuncia sexual.
Efecte secundare:
risc de viraj hipomaniacal i maniacal.
Not: Trazodona dispune de efecte asemntoare mirtazapinei, fiind
antidepresivul din noua generaie cu modelul psihofarmacologic cel
mai apropiat de antidepresivele triciclice, dar este lipsit n totalitate
de efecte anticolinergice. n plus, amelioreaz calitatea somnului i
mbuntete semnificativ EEG de somn. Efectele sale digestive i
limiteaz utilizarea la pacienii cu sensibilitate gastro-intestinal.
Antidepresive cu aciune modulatoare serotoninergic (tianeptina) i
serotoninergic/melatoninic (agomelatina)
Tianeptina este un antidepresiv de tip serotoninergic cu mecanism special,
realiznd o ranforsare global a transmisiei 5-HT. Ca i caliti speciale, este
singurul antidepresiv ce nu prezint interferene cu citocromul P-450, putnd fi
utilizat n asociere cu alte clase de medicamente n situaia depresiilor ce nsoesc
tulburri somatice. Are aciune neuroplastic, majoritatea studiilor confirmnd
ameliorarea semnificativ a volumului hipocampal.
Agomelatina este un agonist melatoninergic (receptorii MT1 i MT2) i un
antagonist al receptorilor 5HT2C. Studiile de afinitate indic faptul c agomelatina
nu are niciun efect asupra recaptrii de monoamine i nici o afinitate fa de
receptorii alfa i beta adrenergici, histaminergici, colinergici, dopaminergici i ai
benzodiazepinelor. Agomelatina intensific eliberarea dopaminei i noradrenalinei
n cortexul frontal i nu influeneaz concentraiile extracelulare de serotonin.
Agomelatina este metabolizat n principal de ctre citocromul P450 1A2
(CYP1A2) (90%) i de ctre CYP2C9/19 (10%).
Contraindicaii: Hipersensibilitate la substana activ sau la oricare dintre
excipieni; insuficien hepatic (ciroz sau boal hepatic activ); utilizarea
concomitent a inhibitorilor puternici de CYP1A2
Efecte adverse:cefalee, ameeli, grea, diaree, dureri la nivelul abdomenului
superior, hiperhidroz, fatigabilitate, anxietate
Not: Au fost semnalate creteri >3 ori limita superioar a valorilor
normale ale ALAT i/sau ASAT

Clasificarea psihofarmacologic a antidepresivelor


Antidepresive cu aciune predominant presinaptic (unimodale):
aciune asupra unui singur neurotransmitor (single target):
o SSRI: fluoxetina, fluvoxamina, sertralina, paroxetina, citalopram,
escitalopram;
o NRI: reboxetina.
aciune multipl (multiple target):
o SNRI: venlafaxina, duloxetina, minalcipran
o NDRI: bupropion
Antidepresive cu aciune pre- i postsinaptic (duale) noradrenergic i
serotoninergic:
triciclice:
o imipramina;
o clomipramina;
o trimipramina;
o nortriptilina;
o amitriptilina;
o doxepina.
tetraciclice:
o mianserina;
o maprotilina.
Antidepresive cu structur ciclic atipic (non-triciclice, non-
tetraciclice, non-IMAO):
o buspirona;
o trazodona;
o tianeptina;
o agomelatina.
Antidepresive NaSSA
o mirtazapina.
Not: prescurtrile utilizate n clasificarea antidepresivelor, ce
reprezint acronimul aciunii farmacologie sunt utilizate i la
prezentarea algoritmului terapeutic.
Tabelul IV Aciunea psihofarmacologic selectiv a antidepresivelor din a
doua generaie
Serotonin 5- Noradrenalin Dopamin
HT NA DA
Bupropion 0/+ + ++
Fluoxetin ++++ 0 0/+
Fluvoxamin ++++ 0 0/+

Serotonin 5- Noradrenalin Dopamin
HT NA DA
Mirtazapin +++ ++ 0
Paroxetin ++++ 0 0/+
Reboxetin 0 ++++ 0
Sertralin ++++ 0 0/+
Trazodon ++ 0 0
Venlafaxin ++++ +++ 0/+
Legend: ++++ - nalt; +++ - moderat; ++ - slab; + - foarte slab;
0 - nul
Not: Aciunea farmacologic selectiv a milnacipranului este
etalonat de Moret, 1985 i Stahl, 2005 rezultnd o aciune
echilibrat 5HT/NA i fr a influena DA.

Indicaiile utilizrii medicamentelor antidepresive


Analiza semiologic a depresiei i a modificrii simptomatologiei depresive de
ctre medicaia antidepresiv a permis precizarea impactului terapeutic al acesteia,
asupra coninutului i formelor clinice de depresie:
dispoziia sau timia depresiv, exprimat prin tristee vital, durere moral,
autoacuzare, comportament suicidar, proiecie negativ a viitorului,
ruminaii morbide cu idei recurente de moarte. Este vorba despre aciunea
timoanaleptic, antidepresivele fiind capabile de a crete tonusul
dispoziional i chiar de a realiza virajul spre euforie sau manie;
inhibiia psihomotorie, cuprinznd dezinteresul pentru efectuarea oricror
activiti. Este vorba despre aciunea dezinhibitorie sau stimulant,
psihotonic;
anxietatea, asupra creia acioneaz antidepresivele cu efect anxiolitic sau
sedativ.
n funcie de semiologia depresiei:
depresia astenic, rspunznd la antidepresive psihotone, predominent
noradrenergice sau duale (mirtazapina, venlafaxina, milnacipran);
depresia inhibat (akinetic), asociind disfuncie cognitiv, are drept cauz
disfuncia noradrenergic sau dopaminergic, sensibil la antidepresive
noradrenergice i dopaminergice;
depresia anxioas, cu risc suicidar crescut, deseori corelat cu deficitul
serotoninergic, ce beneficiaz de tratament cu antidepresive serotoninice;
depresia ostil, asociat cu factori de comorbiditate (adicie, agresivitate,
impulsivitate, suicid violent), datorat unui deficit 5-HT.
Antidepresivele sunt utile n forme particulare de depresie:
depresia mascat i echivalenele somatice depresive;
depresia copilului, unde administrarea antidepresivelor trebuie fcut cu
pruden i controlul atent al efectelor secundare;
tulburarea depresiv i anxioas a vrstnicului;
depresia alcoolicului, n care se recomand folosirea cu precdere a noilor
antidepresive (fluoxetin, Prozac), cu rezultate promitoare i mai ales a
tianeptinei (Coaxil, Stablon), singurul antidepresiv ce nu interfereaz cu
citocromul P 450. Studii privind farmacokinetica i lipsa de interferen
pentru citocromul P450 sunt favorabile i milnacipranului (Stahl, 2005);
Aciunea terapeutic a antidepresivelor depete, ns, vastul cadru al
depresiilor:
este de semnalat n primul rnd eficiena lor n tulburrile anxioase i, n
particular, n cazul atacului de panic, cu bune rezultate n 70-90 % dintre
cazuri n cursul unui tratament de 6-8 sptmni, n doze mai mici dect cele
prescrise n tratamentul depresiei pure. Rezultatele sunt mai puin
convingtoare n ceea ce privete anxietatea de anticipare i conduitele de
evitare obsesivo-compulsive;
efectele dezinhibitorii sunt utile n tratamentul schizofreniei cu simptome
negative i al sindromului postneuroleptic, n tulburarea obsesivo-
compulsiv i dezvoltrile hipocondriace, eficacitatea lor fiind ns
inferioar utilizrii antipsihoticelor atipice n schizofrenia cu fenomene
negative;
efectul sedativ reduce tensiunea anxioas i acioneaz asupra tulburrilor
somnului;
aciunea la nivel central este implicat n tratamentul sindroamelor
neurologice de tipul narcolepsiei, maladiei Parkinson, cefaleei i migrenei,
sindroamelor dureroase de origine central, indicaie preponderent pentru
aminele teriare, SSRI, antidepresivele duale, tianeptin. Un rol deosebit l
ocup depresia post stroke;
n domeniul patologiei psihosomatice antidepresivele i-au dovedit aciunea
benefic n boli digestive, enurezis, ejaculare precoce, sindroamele
dureroase de natur canceroas;
anumite antidepresive de tipul viloxazinei i minaprinei exercit un efect
dezinhibitor asupra activitii sexuale;
depresiile secundare, mai ales cele asociate cu comorbiditate somatic;
sindromul de stres posttraumatic.

Observaii importante:
A. Medicamentele triciclice i tetraciclice nu au specificitate psihofarmacologic
de aciune, rspunznd parial criteriului adecvanei terapeutice; au un puternic
efect anticolinergic, eficacitatea terapeutic fiind obinut la doze nalte cu un
index terapeutic redus. Determin efecte secundare severe i riscuri majore n
administrarea n ambulatoriu (intoxicaie voluntar cu risc letal nalt prin
cardiotoxicitatea remarcabil i indexul terapeutic foarte sczut).
Medicamentele tri- i tetraciclice nu pot fi, n general, administrate n monoterapie
i monodoz, necesitnd asocieri (de cel puin dou medicamente) cu anxiolitice i
tranchilizante sau antipsihotice, asocieri ce cresc semnificativ riscul autolitic.
n episodul acut de boal terapia trebuie iniiat obligatoriu n spital i
supravegheat n condiii de spitalizare 30-45 zile (costuri foarte ridicate).
Terapia de ntreinere (minim 6-9 luni) amplific riscul pentru efecte secundare ale
medicaiei antidepresive triciclice i tetraciclice, necesitnd pe durata administrrii
monitorizare cardiologic (clinic + EKG), oftalmologic, urologic, neurologic.
Medicaia nu poate fi administrat la persoane n vrst, cu disfuncii sau riscuri
cardiovasculare, hepatice i renale, epilepsie, depresie post-stroke, depresie n
boala Parkinson sau alte afeciuni organice cerebrale, cu disfuncie sexual (cu
excepia clomipraminei), cu risc pentru glaucom, n sarcin i perioada de alptare.
Antidepresivele tri- i tetraciclice pot fi administrate la pacieni de vrst tnr,
fr riscuri somatice sau organice cerebrale, pacieni ce prezint sigurana
supravegherii i monitorizrii terapiei.
n sfrit, prezint risc nalt de viraj maniacal, ceea ce impune asocierea unui
timostabilizator (acid valproic, carbamazepin, litiu etc.).

B. Noua generaie de antidepresive cu aciune predominent presinaptic sau dual


(mirtazapina) are mecanisme de aciune specific i rspunde criteriului adecvanei
terapeutice n totalitate, precum i modelului antidepresivului ideal (dup Frank i
Baldwin):
pot fi administrate n monodoz i monoterapie asigurnd un control eficient
att al depresiei, ct i al asocierilor comorbide anxietatea i tulburrile de
somn;
index terapeutic nalt;
nu au efecte secundare cu risc vital;
complian net superioar.
Astfel, pot fi administrate la pacieni n vrst cu suferine somatice precum i n n
depresia post-stroke i n forma anxioas.

CAPITOLUL II
2.1. Comportamentul asistentului medical fata de pacient

Asistentul medical in psihiatrie are 3 roluri:


1. ofera ingrijiri medicale calificate (ex. administrarea medicamentelor)
2. contribuie la asigurarea unor conditii de spitalizare optime:
a. Conditii morale: liniste, sentimentul securitatii, ambianta incurajanta, climat de
sociabilitate.
b. Conditii materiale: confort, curatenie, ordine.
3. adoptarea de atitudini psihoterapeutice
I. Principiile care coordoneaza comportamentul asistentului medical
1. Bolnavul psihic este cu adevarat bolnav:
Exista frecvent tendintele urmatoare in abordarea bolnavului psihic:
- Tendinta de a nu-l lua in serios, de-a considera comportamentul acestuia o
'comedie'. Trebuie sa va feriti de atitudini care ignora prezenta bolii, cum sunt:
ironia, comportamentele represive, discursurile moralizatoare.
Tendinta de a-i 'rationaliza' simptomele, de ex. a-i spune unui psihotic ca este
imposibil sa comunice la distanta fara aparatura, sau a-i spune unui anxios ca nu
are nici o ratiune teama luietc. Aceste simptome ale pacientului nu au nimic de-a
face cu rationamrentul
- Tendinta de a considera uneori bolnavul psihic ca pe o persoana cu inteligenta
diminuata (ex. tendinta de-a ne adresa unor schizofrenici ca si cum acestia nu ar
intelege sau ar fi surzi)
Tendinta de a nu tine cont de suferinta morala a pacientului. Astfel nu trebuie sa
consideram schizofrenii ca 'inafectivi'.
2. Bolnavul psihic trebuie respectat ca personalitate umana:
Este adevarat ca frecvent comportamentul bolnavului psihic ii da acestuia un
aspect ridicol, umilitor. Acest aspect risca sa creeze intre el si noi o situatie de tipul
'stapan - sclav'; din partea noastra o atitudine autoritara, agresiva, brutala, arbitrara;
iar din partea bolnavului o atitudine de supunere sau de revolta.
Nu trebuie sa uitam ca bolnavul este un om si egalul nostru care trebuie respectat
chiar daca traverseaza o perioada dificila a existentei.
Exista doua modalitati subtile de a nu respecta bolnavul psihic care trebuie evitate:
A avea fata de el o atitudine de 'distanta autoritara'. Este un raport strict
'administrativ', fara implicatii umane afective.
A avea cu el raporturi afective false, cel mai frecvent 'condescendenta
binevoitoare'. Bolnavul psihic nu este un copil; pedepsele (pentru ca este 'rau') si
recompensele (pentru ca este 'cuminte') nu sunt pentru un adult.
3. Bolnavul psihic cere un efort pentru a fi inteles:
Bolnavul psihic este departe de a fi mereu usor de inteles. Astfel: el poate aparea ca
ferm, impermeabil, dar sub aceasta aparenta poate exista multa suferinta. Trebuie
sa incercam sa 'patrundem dincolo de masca' comportamentele sale sau limbajul
sau pot fi ne neinteles pentru noi. Aceste comportamente trebuie interpretate, iar
limbajul sau 'tradus'
- uneori comportamentul bolnavului este o masca a realitatii profunde. Astfel,
exuberanta maniacalului poate ascunde deseori o descurajare profunda in fata
dificultatilor vietii. Asistentul medical trebuie sa inteleaga ca toate
comportamentele bolnavului au un sens.
4. Intre asistentul medical si bolnav trebuie sa se stabileasca raporturi afective:
Fie ca vrem sau nu, intre doua fiinte umane care vin in contact se stabileste
intotdeauna un raport afectiv. Acesta poate fi pozitiv (stima, prietenie, dragoste mai
mult sau mai putin constienta) sau negativ (repulsie, dispret, ura, desconsiderare).
Indiferenta afectiva fata de cel cu care avem de-a face este si ea o forma de
sentiment (o forma voalata de a-1 rejecta). Bineinteles, aceste sentimente pot fi
amestecate fata de aceeasi persoana (putem fi pe rand atrasi si respinsi de ea)
Asistentul medical nu se situeaza in afara grupului format din bolnavi, ci este un
membru al sau. Prin sentimentele sale fata de bolnav ii poate modifica acestuia
propriile sentimente, intr-un sens bun (psihoterapeutic) sau intr-unui rau, agravand
si tensionand relatia.
Uneori se pot stabili raporturi false de tip nevrotic, intre asistent si bolnav de ex. se
poate intampla sa luam sub protectia noastra excesiva un pacient care sfarseste prin
a deveni 'copilul' nostru. Noi credem ca facem bine, dar in acest caz trebuie sa ne
analizam atitudinea si sa descoperim pentru ce ratiune construim o asemenea
relatie. Daca am devenit constienti de acest gen de raport afectiv, trebuie sa le
facem sa evolueze in sensul unor raporturi reale. Daca este sub posibilitatile
noastre, atunci este indicat sa incredintam pacientul respectiv unui alt coleg.

2.1.1 Ingrijirea pacientilor cu un comportament depresiv


Clarificarea notiunilor
Fiecare are momente in viata sa cand se simte deprimat si abatut. Este vorba despre
o depresie doar atunci cand o astfel de stare de spirit se mentine mai mult timp si
persoana nu mai este in stare de loc sau partial sa se ingrijeasca. Este deci vorba
despre o dispozitie sumbra insotita de diverse tulburari in activitatea de
autoingrijire.
Putem distinge consecutiv:
- depresie in sens mai restrans cu sau fara trasaturi psihotice sau vitale;
- Depresie ca un component al unei tulburari bipolare;
- ciclotimie;
- distimie.
a. Depresie in sens mai restrans cu sau fara trasaturi psihotice sau vitale.
In cazul unei depresiuni in sens restrans este vorba despre o dispozitie disforica
(abatut, trist, fara sperante, sumbru, iritabil) sau de pierderea interesului pentru
aproape toate lucrurile care pana atunci erau considerate obisnuinte, cum ar fii
diverse activitati si forme de petrecere a timpul. Tulburarea de dispozitie este
permanent si clar prezenta.

Mai pot fi distinse urmatoarele simptome:


- pofta de mancare redusa si slabire clara sau pofta de mancare crescuta si cresterea
semnificativa a greutatii;
- insomnie ori somnolenta;
- agitatie sau inhibare psiho-motorica;
- pierderea interesului sau a placerii in efectuarea activitatilor obisnuite sau
reducerea interesului sexual;
- pierderea energiei, oboseala;
- sentimente de lipsa a valorii, reprosuri si/sau sentimente de vinovatie;
- slabirea concentratiei, gandire inceata, nehotarare;
- idei despre moarte, idei de sinucidere, dorinta de a muri sau incercari de
sinucidere.
Intr-o depresie poate fi vorba despre caracteristici psihotice (depresia psihotica). In
acest caz, pe langa simptomele numite mai este vorba despre o atitudine deviata
fata de realitate. Acest lucru se poate manifesta prin viziuni, halucinatii sau lipsa
reactiei la mediul inconjurator.
In cazul unei depresii cu trasaturi vitale este vorba despre urmatoarele simptome:
- pierderea placerii in toate sau aproape toate activitatile;
- incapacitate de a reactiona la impulsurile placute normale;
- dispozitie depresiva de tip special, adica dispozitia depresiva este cu totul alta
decat acel sentiment pe care-l ai cand moare cineva iubit:
- depresiunea se manifesta cel mai puternic dimineata;
- respectivul se trezeste dimineata devreme ( cel putin doua ore inainte de ora
obisnuita);
- agitatie sau inhibare motorica;
- pierdere clara in greutate;
- sentimente de vinovatie exagerate si inadecvate.
b. Depresia ca un component al unei tulburari bipolare.
Tulburarile bipolare se caracterizeaza prin schimbari puternice de dispozitie, de la
depresie adanca la manie extrema dar cu pastrarea unei dispozitii normale intre
acestea, in cazul unei tulburari bipolare este vorba despre un comportament
depresiv si unul maniacal. Acest comportament poate fi si combinat (cu schimbari
permanente de dispozitie). Schimbarea de dispozitie poate avea loc si la cateva
zile.
c. Ciclotimia:
Vorbim despre ciclotimie in cazul in care intr-o perioada de cel putin doi ani se
ivesc perioade caracterizate de anumite simptome atat de depresie cat si de manie,
dar care nu sunt destul de serioase sau durabile pentru a satisface criteriile unei
depresii in sens restrans (vezi paragraful a) sau a maniei. Perioadele depresive sau
maniacale pot fi separate unele de altele de perioade de dispozitie normala care sa
dureze fiecare cel putin cateva luni. Ele pot fi combinate sau se pot produce in mod
alternativ .
d. Distimia:
Ne referim la distimie atunci cand este vorba despre simptome de depresie de-a
lungul unei perioade de cel putin doi ani. Aceste simptome nu sunt insa destul de
serioase si de durabile pentru a satisface criteriile depresiei in sens restrans.
Perioade depresive
Simptome specifice:
- dispozitie abatuta
- pierderea interesului si placerii in activitati
Efecte secundare:
- insomnia si somnolenta putina energie sentiment de inferioritate prestatii reduse
- slabirea atentiei si a concentratiei izolament social pierderea interesului sexual
- implicare redusa in activitati placute
- sentiment de franare
- mai putin vorbaret decat de obicei
- dispozitie pesimista tendinta la plans sau accese de plans
Perioade maniacale
Simptome specifice:
- dispozitie iritabila, expansiva
Simptome secundare:
- nevoie redusa de somn
- mai multa energie ca de obicei
- sentiment amplificat al propriei valori
- productivitate crescuta asociata cu ore de munca neobisnuite
- gandire ascutita, neobisnuit de creativa
- cautare de contact fara limite
- hipersexualitate fara a se lua in consideratie eventuale urmari dureroase
- participare exagerata in activitati placute: lipsa atentiei pentru urmari
dezavantajoase
- neliniste corporala
- mai vorbaret ca de obicei
- exagerat de optimist
- ras inadecvat, a face glume si jocuri de cuvinte

2.1.2. Internarea pacientului in spital

Internarea n spital constituie un eveniment important n via bolnavului; el se


desparte de mediul sau obinuit i este nevoit s recurg la ajutorul unor oameni
strini.
Internarea se face pe baza biletelor de trimitere de la medicul de familie. Bolnavii
internai sunt nscrii la Biroul serviciului de primire n registrul de internri, unde
se completeaz i foaia de observaie clinic cu datele de identitate ale bolnavului.
Bolnavii vor fi examinai la internare de medicul de garda, care va culege datele
anamnetice de la bolnav sau nsoitor i le va not n foaia de observaie, stabilind
diagnosticul prezumtiv necesar i din punctul de vedere al dirijrii bonavului n
seciile de spital. n vederea examinrii clinice, efectuat de medicul de garda,
asisten medical ajut bolnavul s se dezbrace.
Dup stabilirea diagnosticului prezumtiv i repartizarea bolnavului n secie,
asisten medical nsoete bolnavul la baie, l ajut s se dezbrace, observ
tegumentele i fanerele (la nevoie deparaziteaz bolnavul), l ajut s-i fac baie
(dac acesta nu poate), apoi l conduce n camera de mbrcare unde l ajut s se
mbrace cu hainele de spital (pijama, ciorapi, papuci, halat).
Hainele bolnavului vor fi preluate i nregistrate cu grij n vederea nmagazinrii,
eliberndu-se bolnavului sau nsoitorului un bon de preluri (la nevoie i hainele
vor fi supuse deparazitrii).
Astfel pregtit, asisten conduce bolnavul la salon unde l prezint celorlali
pacieni, l informeaz asupra regulamentului de ordine interioar a spitalului i l
ajut s se aeze n patul pregtit cu lenjerie curat.
Dup ce a fost culcat bolnavul n pat, asisten medical ntocmete foaia de
temperatura, determina greutatea bolnavului, msoar T0, pulsul, T.A., iar datele
obinute le noteaz n foaie de observaie.
Asisten medical va liniti i membrii familiei pacientului, asigurndu-i asupra
ngrijirii de calitate de care bolnavul va beneficia n spital, comunicandu-le
numrul salonului n care a fost internat bolnavul i orarul vizitelor.
Primirea bolnavilor n secie i iniierea lor n obiceiurile seciei, reprezint un
moment hotrtor n ctigarea ncrederii bolnavului n personalul medico-sanitar.

2.1.3. Asigurarea conditiilor de spitalizare/mediu

-Confortul
Regimul terapeutic de protecie urmrete s creeze condiii de spitalizare care s
le asigure bolnavilor maximum de confort, de bunstare psihic i fizic. Seciile
cu paturi, cu ceea ce intr n dotarea lor: saloane, coridoare, trebuie s aib un
aspect plcut. Salonul bolnavilor, va ndeplini pe lng cerinele de igien,
cerinele estetice i de confort.
Orientarea camerelor de spital este indicat s se fac spre sud-est, sud sau sud-vest.
Paturile distantate, astfel c bolnavii s nu se deranjeze unii pe alii.
-Aerisirea
Se face prin deschiderea ferestrelor diminea dup toalet bolnavului, dup
tratamente, vizit medicului, dup mese, vizitatori i ori de cte ori este cazul.
Pentru confortul olfactiv se vor pulveriza substane odorizante.
Umidificarea aerului din ncpere, ntr-un procent de 55-60%, este absolut
obligatoriu s se fac, pentru c o atmosfera prea uscat, irit cile respiratorii
superioare.
Iluminatul natural este asigurat de ferestre largi, care trebuie s prezinte cel puin
din suprafa salonului.
nclzirea se realizeaz prin nclzire central. Temperatura se controleaz
continuu cu termometre de camera, pentru a se realiza: n saloanele de aduli o
temperatura de 18-19 C i n saloanele de copii 20-23 C.
Linitea este o alt condiie care trebuie asigurat bolnavilor internai, pentru c
pacientul poate fi iritat cu uurin de zgomot. Somnul este un factor terapeutic
foarte important, trebuind s fie profund i mai ndelungat, dect cel obinuit.

-Asigurarea igienei
Toaleta pacientului face parte din ingrijirile de baza, adica din ingrijirile acordate
de asistenta medicala cu scopul de a asigura confortul si igiena bolnavului.
Const n meninerea pielii n stare de curenie perfect i n prevenirea apariiei
leziunilor cutanate, fiind o condiie esenial a vindecrii .
Toalet pacientului poate fi :
- zilnic pe regiuni ;
- sptmnal sau baia general
n funcie de tipul pacientului acesta :
- nu are nevoie de ajutor ;
- are nevoie de sprijin fizic i psihic ;
- are nevoie de ajutor parial ;
- necesit ajutor complet .
Obiective :

ndeprtarea de pe suprafa pielii a stratului cornos descuamat i impregnat cu


secreiile glandelor sebacee i sudoripare;
deschiderea orificilor de escretie ale glandelor pielii ;
nviorarea circulaiei cutanate i a ntregului organism ;
producerea unei hiperemii active a pieli, care favorizeaz mobilizarea
anticorpilor ;
linitirea bolnavului, crearea unei stri plcute de confort ;
se verific temperatura ambiana, pentru a evita rcirea bolnavului ;
se evita cureni de aer prin nchiderea geamurilor i a uilor
se izoleaz bolnavul de anturajul sau ;
se pregtesc n apropriere materialele necesare toaletei, schimbrii lenjeriei, a
patului i a bolnavului pentru a preveni escarele ;
bolnavul va fi dezbrcat complet i se va acoperi cu cearaf i ptur ;
se descoper progresiv numai partea care se va spal ;
se stoarce corect buretele sau mnu de baie, pentru a nu se scurge ap n pat
sau pe bolnav ;
se spunete i se cltete cu o mna ferm, fr brutalitate pentru a favoriza
circulaia sanguin ;
ap cald trebuie s fie din abunden, schimbat ori de cte ori este nevoie, fr
a se las spunul n ap ;
se insist la pliuri, sub sni, la mini i n spaiile interdigitale, la coate i axile
se imobilizeaz articulaiile n toat amplitudinea lor i se maseaz zonele
predispuse escarelor;
ordinea n care se face toalet pe regiuni: splat, cltit, uscat ;
se mut musamaua i alez de protecie n funcie de regiunea pe care o splm .
2.1.4. Alimentatia bolnavului

Regimul alimentar va fi nceput numai cu lichid, apoi de consistent moale pentru


a putea fi nghiit de bolnav, adesea el avnd probleme de deglutitie i de
masticaie. n funcie de starea bolnavului ,alimentarea lui se face:
activ
pasiv
Alimentaia pasiv
se aeaz pacientul n poziie semisezand cu ajutorul rezematorului de pat sau n
decubit dorsal cu capul uor ridicat i aplecat nainte pentru a uura deglutitia;
i se protejeaz lenjeria cu un prosop curat ;
se aranjeaz un prosop n jurul gtului ;
se adapteaz msu la pat i i se aeaz mncarea astfel nct s vad ce i se
introduce n gur ;
asisten se aeaz n dreapta pacientului i i ridic uor capul cu pern ;
verific temperatura alimentelor ;
i servete sup cu lingur sau din can cu cioc, taie alimentele solide ;
supravegheaz debitul lichidului pentru a evita ncrcarea peste puterile de
deglutitie ale pacientului ;
este ters la gur, i se aranjeaz patul ;
se ndeprteaz eventualele resturi alimetare care ajunse sub bolnav pot
contribui la eventualele escare ;
acoper pacientul i aerisete salonul;
2.1.5. Urmarirea faciesului, a functiilor vitale si vegetative
a. Pulsul
Poate fi luat pe orice arter accesibil palprii care poate fi comprimat pe un plan
osos(arter radial,temporal,carotid,femural,humeral,pedioasa posterioar).
Pacientul va fi n repaus fizic i psihic timp de 10-15 minute nainte de
numrare.Se repereaz anul radial la extremitatea distal a antebraului n
continuarea policelui.
Palparea pulsului se face cu vrful degetelor index,mediu i inelar de la mn
dreapta. Se execut o uoar presiune asupra peretelui arterial cu cele trei degete
pn la perceperea zvicniturilor pline ale pulsului.Fixarea degetelor se realizeaz cu
ajutorul policelui care mbrieaz antebraul la nivelul respectiv.Numrarea se
face timp de un minut cu ajutorul unui ceas cu secundar.
Notarea n foaia de temperatura se face cu pix rou, pentru fiecare linie orizontal
socotindu-se patru pulsaii.
Valorile normale la adult fiind ntre 60-80 pulsaii/minut.
b. Tensiunea arterial
Pentru msurarea tensiunii arteriale pacientul va fi pregtit fizic i psihic.
Se aplic manet sprijinit i n extensie cu braul,se fixeaz membran
stetoscopului pe arter humeral sub marginea interioar a mansetei.Se introduc
olivele stetoscopului n urechi, se pompeaz aer n manet pneumatic cu ajutorul
parei de cauciuc pn la dispariia zgomotelor pulsatile. Se decomprim progresiv
aerul din manet prin deschiderea supapei pn cnd se percepe primul zgomot
arterial care reprezint valoarea tensiunii arteriale maxime. Se reine valoarea
indicat de coloana de mercur sau acul manometrului pentru a fi consemnat. Se
continu decomprimarea, zgomotele arteriale devenind tot mai puternice, se reine
valoarea indicat de coloana de mercur sau de acul manometrului n momentul n
care zgomotele dispar,aceast valoare reprezentnd tensiunea arterial minim.
Se noteaz n foaia de temperatura valorile obinute cu linie orizontal de culoare
roie,socotind pentru fiecare linie a foii o unitate de coloana de mercur. Se unesc
liniile orizontale cu linii verticale i se haureaz spaiul rezultat.
Valorile normale la adult fiind de: tensiune arterial maxim 115-140 mmHg iar
tensiunea arterial minim 75-90 mmHg.
c. Respiraia
n timpul msurrii respiraiei pacientul va fi aezat n decubit dorsal fr a explic
tehnic ce urmeaz s fie efectuat cu palm minii pe suprafa palmar pe
torace.Se numr inspiraiile timp de un minut.Aprecierea respiraiei se poate face
prin simpl observare a micrilor respiratorii prin ridicarea i revenirea toracelui la
normal.
Pe foaia de temperatura se noteaz cu verde,fiecare linie orizontal reprezentnd
dou respiraii.
Valorile normale la adult: sear 20 respiraii/minut, diminea 18 respiraii/minut.
d. Diureza
Pentru determinarea cantitii de urin emis n 24 de ore se va instrui pacientul s
urineze numai n urinar timp de 24 de ore..Vasele cilindrice gradate vor fi bine
acoperite i inute la rcoare pentru a mpiedic procesele de fermentaie.
Alturi de nregistrarea valorii diurezei se va not i cantitatea de lichide
ingerate.Raportul dintre cantitatea de lichide ingerate i cele eliminate reflect
bilanul circulaiei apei n organism.
Valoarea normal este circa 1500 ml/24 de ore.La brbai este de 1200-1800 ml/24
de ore, la femei 1000-1400 ml/24 de ore.

CAPITOLUL III
3.1. Prezentare caz
Nume:C
Prenume.D
Varsta: 16 ani

Domiciliu: Bucuresti

Motivele internrii

Prezint pacientul S.F., de 16 ani, care se interneaz pentru agresivitate fa de


membrii familiei, limbaj injurios, coprolalic, rs nemotivat, iritabilitate, solilocvie,
cheltuieli mari de bani, numeroase conflicte cu membrii familiei i cu vecinii
pentru c asculta muzica foarte tare, comportament dezinhibat sexual.

Antecedente heredo-colaterale
Mama, cu studii superioare, s-a pensionat de boal n urm cu 2 ani, cu dg.:
Schizofrenie. De 2 ani st n satul natal, tatl cu studii superioare, diagnosticat cu
schizofrenie, a decedat cu infarct miocardic acut. Sub tratament, evoluia tatlui a
fost cu perioade lungi fr simptomatologie productiv. Mama a prezentat episoade
frecvente de decompensare, cnd avea delir paranoid i era agresiv cu membrii
familiei i cu pacientul.
Mtua matern a fost pensionat de boal cu diagnosticul de: Psihoz
afectiv bipolar, la momentul actual sub tratament cu Zyprexa i Depakine.
Bunica matern a decedat la 66 de ani cu cancer hepatic, la 6 luni dup
decesul tatlui.

Antecedente personale fiziologice


Provine din prima sarcin a mamei, cu evoluie afirmativ fiziologic, natere la IX
luni, nu se cunosc date despre natere.
Dezvoltarea pe etape de vrst afirmativ normal.
Antecedente personale patologice
Pneumonie cu spitalizare la vrsta de sugar, varicel.
La 10 ani, imersie accidental n ap cu pericol de nec, primind n ambulator
tratament pentru simptomatologia anxioas, cu ameliorarea simptomatologiei
anxioase dup 3 luni.

Istoric de via
Pna la vrsta de 1 an e crescut de mam i de bunicii materni, tatl fiind plecat l.
L.. De la 1 la 5 ani, e crescut de bunicii matrni, mama plecnd la L. pentru a fi mai
aproape de so care era preot, copilul fiind vizitat de prini doar n perioada
concediilor. De la 5 la 7 ani e crescut de bunicii paterni, copilul fiind vizitat de
prini la sfritul sptmnii. De la 10 ani, este luat de mam.
Tatl era alcoolic, agresiv cu familia.
Familia tatlui este bilingv: romn-maghiar.

Cnd pacientul avea 12 ani, mama sufer un episod paranoid, cnd afirmativ
ncearc de 2 ori, s-l omoare pe paciet. Mama l acuz pe pacient c este vinovat
de boala ei.
Bunicul patern, n vrst de 75 de ani, este sever cu pacientul, l pune s
munceasc n grdin ceea ce nu-i place pacientului.
Mtua matern, hiperprotectiv cu pacientul, are o expresie emoional
particular, fiind mai iritabil cu o toleran redus la frustrri.
La momentul actual, nu frecventeaz coala, pe care a ntrerupt-o n februarie. Ar
trebui s fie clasa X. A avut rezultate colare bune pn n clasa a IX-a cnd
performanele lui colare scad.
Pn n februarie este descris de ctre aparintori, ca un copil n general nchis,
cuminte, asculttor, nu prea vorbre, timid, cu puini prieteni. nva bine.
Avea conflicte doar cu mama, pe care o ura, i vorbea urt, o lovea pe strad. Nu a
fumat, nu a consumat alcool sau a luat droguri.
Istoricul bolii
Pacientul intr n circuitul psihiatric n urm cu 6 ani, cnd n urma imersiei
accidentale n ap, cu pericol de nec, a primit tratament anxiolitic la NPI, pentru
care aparintorii nu-l pot preciza.
Din relatarea bunicului, n urm cu 4 ani dup tentativele mamei de a-l
omor, pacientul prezint ruminaii pe tema morii, tanatofobie, ideaie suicidar,
insomnii.
Din mai 2005, este n evidena la un cabinet particular de psihiatrie, cu dg.:
Episod depresiv major, afirmativ cu elemete psihotice, pentru care a urmat
tratament (Sulpirid) , (Venlafaxin) , Xanax 0,5 mg , i 1 lun Seroxat..
Prima internare n Clinica NPI 2005 cnd a prezentat: atitudine crispat,
dificulti de concentrare a ateniei, hipomnezie de fixare, mai evidente la coal,
flux ideativ mai lent, lentoare a rspunsurilor pe o voce cu tonalitate sczut,
vorbire spontan redus, idei din derie depresiv, suicidare, dar fr un plan
stabilit, (s-a gndit s se spnzure), nu are nici un viitor, ce rost are s
mai triasc dac oricum se va mbolnvi i el, idei recurente de vinovie
refritoare la boala mamei, stim de sine sczut (nu mai sunt bun de nimic),
expectane crescut referitoare la propria persoan, ruminaii legate de boala sa i
de boala prinilor, ruminaii pe tema morii, psihotofobie, anxietate legat de
faptul c ar putea pierde pe cei dragi, de faptul c are performane sczute la
coal, nelinite psihomotorie, iritabilitate, toleran sczut la frustrri,
ambivalen afectiv fa de mam i de bunic, labilitate emoional cu plns facil,
anhedonie, subiectiv se descrie trist. La nivel comportamental: este hetero-agresiv
verbal i fizic fa de aparintori la frustri minime (bunicul relateaz un episod
n care pacientul n urma unui conflict sare la el cu cuitul), n spital nefiind
agresiv; retragere social.
La momentul examinrii fr modificri din sfera perceptiv.
Astenie, diminuarea apetitului, insomnie de adormire, insight prezent.
Sub tratament Amitriptilin 50 mg 0-0-1, Rispolept 2mg -0- , Diazepam 10mg
0-0-1, Propranolol -0- , cu evoluie lent favorabil. Este externat dup 3
sptmni la cererea aparintorilor cu tratament ambulator cu Rispolept 2mg
-0- , i Seroxat 20mg 1-0-1, cu recomandarea unui control la 2 sptmni, la
care pacientul nu s-a prezentat.
Este adus n septembrie 2005 pentru iritabilitate, irascibilitate, cu comportamente
agresive verbal i fizic fa de aparintori i verbal, cu coprolalie, solilocvie, rs
nemotivat, idei c ar fi Hitler, insomnie, cu debut n urm cu 1 sptmn.

Examen clinic

Examen somatic: tegumente palide, cu cicatrici cheloide pe genunchi, multiple


vergeturi sidefii, pe coapse, olduri, abdomen, esut celular subcutunat bine
reprezentat, pacientul s-a ngrat 15 kg de la internarea precedent (2 luni ),
tahicardie sinusal, tuse seac, disfonie, ronchusuri.
Examen neurologic: fr elemente de focar acut.
Examen psihic: inuta nengrijit, hainelele stropite cu mncare, spatele mereu gol
pentru c nu i trage pantalonii, halen din pricina igienei orale deficitare, contact
psihic mai dificil, mimic i gestic hipomobile, uneori inadecvat strilor afective
i situaional, orientat temporo-spaial auto i allopsihic, cmp de contiin clar;
Funcii mnezico-prosexice: hipoprosexie de concentrare, hiperprosexie
distributiv, fiind mereu atent la ce se ntmpl n jur, n salon se preface c
doarme dar st cu ochii ntredeschii i urmrete ce se ntmpl n jur, fr
modificri mmezice.
Gndire: flux ideativ coerent, vorbire ngrijit, cu dezacorduri de gen (pacientul
vorbete limba romn i limba maghiar), pe un ton iritat, cu rspunsuri scurte,
mormite, laten a rspunsurilor, idei de grandoare (el e foarte detept, nu are ce
nva coal, este bogat, bunicul i las motenire toat averea, are n banc un
cont de 5000 euro, i la cec 20 milioane pensia de urma din partea tatlui), idea
c ar fi Hitler: din relatarea aparintorilor, la coal i-a scos afar din las
colegii care l suprau pentru c el este Hitler, i-a ameninat mtua matern Ai
grij ce spui la doctor pentru c eu sunt Hitler!. La spital, ntrebat n legtur cu
aceste evenimente rde, spune c a glumit. Idei senzitiv-relaionale. Pe parcursul
internrii aceste comportamente nu s-au mai repetat; ruminaii pe temele: c este
lene, incapabil, nesuferit;
Comportament: comportament de disimulare prin rspunsuri scurte, frecvent
nchise, de genul: Nu tiu, Nu mi amintesc, ncearc s evite s rspund
punnd la rndul su ntrebri, ncearc s schimbe subiectul conversaiei; cu
personalul medical nu iniiaz conversaii; cu copiii mai mici din salon iniiaz
conversaii, se joac cu ei.
La momentul examinrii fr modificri din sfera perceptiv.
Afectivitate: pe parsursul unei zile prezint treceri de la tristee, cnd are un facies
trist i e retras la stare de veselie, cu zmbet uneori inadecvat, cnd face glume,
caut compania celorlali; prezint stare marcat de irascibilitate, cu toleran
redus la frustrri, ambivalen afectiv fa de mam, de bunic, mtu, labilitate
emoional cu plns facil (plnge la venirea i plecarea bunicului, la frustrare);
capacitate empatic diminuat, emoiile i afectele sale par superficiale, vocea este
monoton fr coloratur afectiv, discrepan ntre amploarea unui comportament
i expresia emoional a comportamentului respectiv (n cazul unui raptus
heteroagresiv cnd lovete un alt copil, faciesul su nu trdeaz furie, chiar
zmbete inadecvat), dorete s fie n centrul ateniei acceptnd s fie prezentat;
scderea plcerii la participarea n activiti anterior plcute;
Voin: hipobulie, revine frecvent asupra deciziilor luate, le modific.
Comportament: este suspicios, cercetndu-i mereu mediul, verificnd obiectele,
ntrebnd Ce este cutare sau cutare lucru, la ce servete?; la frustrri minime
( de ex. un pacient nu vrea s i dea o carte ) devine heteroagresiv verbal i fizic,
ridic pumnul i chiar lovete dac nu este nimeni de fa sau nu este admonestat.
Cnd este admonestat rde, scuip pe jos; comportament dezinhibat: acas ascult
muzica foarte tare, refuznd s dea muzica mai ncet, a cheltuit sume importante de
bani, mtua nu tie pe ce; dezinhibiie la nivel pulsional: a nceput s
fumeze, s consume alcool, alimentar (episoade de hiperfagie cnd mnnc 4-5
porii de mncare- pacientul s-a ngrat 15 kg n 2 luni), la nivel sexual: merge
frecvent la toalet ca s se masturbeze, a avut fa de mtua matern un
comportament inadecvat sexual.
Somnul: sub medicaie, somnul nocturn cu cteva treziri nocturne, fr
dificulti de adormire, fr medicaie, este insomnie de adormire (adoarme la ora
4 dimineaa), cu scderea necesarului de somn (3-4 ore pe noapte).
Subiectiv: fatigabilitate
Contiina bolii parial.

Examene paraclinice

EEG efectuat la internarea precedent: traseu cu ritm alfa modulat n fusuri


nemodificat de hiperpnee.
Consult cardiologic efectuat pentru tahicardia sinusal, susinut sub
tratament beta-blocant, i valori tensionale izolate mari nu deceleaz modificri
cardiace pe electrocardiogram sau pe ecografia cardiac n afara tahicardiei
sinusale. Se recomand efectuarea unui Holter tensional.

Examen psihologic

Nivel intelectual QI=100 Raven

Desenul arborelui relev: agitaie interioar marcat, instinctualitate


predominent, traum psihic, infantilism, dificulti adaptative, disociere
interioar, susceptibilitate, senzitivitate tendine paranoice

3 suprri-3 dorine:
3 suprri:
- Uneori sunt lene
- Uneori sunt incapabil de a fa ce unele lucruri
- Uneori sunt nesuferit

Scor PANSS:
Subiect= 49
Aparintor =71
Scor patologic ntre valorile 60-120

Analize de laborator: L= 10,8*10/mm, PMN=77,5%


TGO= 38 u/l, TGP= 53 u/l- valori uor crescute fa de internarea precedent

Diagnosticul pozitiv

Pe baza anamnezei, examenului clinic i paraclinic, susin diagnosticul confrom


criteriilor DSM-IV:
Pe axa I: Episod mixt.
Pe axa II: Intelect normal.
Dezvoltare dizarmonic de personalitate.
Pe axa III: Supraponderabilitate
Infecie de ci respiratorii superioare
Pe axa IV: Vulnerabilitate genetic
Mediu familial perturbat.
Pe axa V: scale de evaluare global a funcionrii= 50

Susin diagnosticul de episod mixt:


Sunt satisfcute criteriile att pentru episodul depresiv major (cu excepia duratei)
ct i pentru episodul maniacal, aproape n fiecare zi, n cursul a cel puin 1
sptmn i anume: pentru episodul depresiv major sunt prezente cel puin 5
simptome, 2 sptmni, reprezentnd o modificare a nivelului anterior de
funcionare: dispoziie depresiv (n fiecare zi, cea mai mare parte a zilei), plns
aproape zilnic, facies trist, dispoziie iritabil, diminuarea interesului i plceri n
activiti; cretere n greutate ce peste 5%; fatigabilitate diminuarea capacitii de a
se concentra i de a lua decizii aproape n fiecare zi; scderea stimei de sine.
Criteriul timp nu trebuie satisfcut;
Simptomele cauzeaz o detres semnificativ clinic i n domeniul funcionrii
social, colar;
Simptomele nu se datoreaz efectelor fizice ale unei substane sau unor
condiii medicale generale;
Simptomele nu sunt explicate de doliu i determin deteriorare funcional
semnificativ.
Pentru episodul maniacal

A. O perioad distinct de dispoziie iritabil anormal i persistent cu durata de


cel puin 1 sptmn;
B. Sunt prezente mai mult de 4 simptome, i anume:
- grandoare
- scderea necesitii de somn
- distractibilitate
- creterea activitii orientate spre scop din punct de vedere sexual, fumat,
consum de alcool
- implicarea excesiv n activiti plcute care au un nalt potenial de consecine
nedorite
- cumprturi excesive
- comportament sexual inadecvat

Perturbarea e suficient de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativ clinic


i n domeniul funcionrii social, colar;
Simptomele nu se datoreaz efectelor fizice ale unei substane sau unor
condiii medicale generale;

Pe axa a II- a suin diagnosticul de dezvoltare dizarmonic de personalitate, fiind


prezente elemente din tulburarea de personalitate de tip schizoid, nainte de debutul
episoadelor afective, cu relaii sociale restrnse, cu o gam restrns a emoiilor,
lipsa amicilor i a confideniilor apropiai, un grad de rceal emoional, care nu
survin n cursul schizofreniei tulburrii afective cu elemente psihotice, alte
tulburri psihotice i pervazive de dezvoltare i nu se datoreaz efectelor
fiziologice directe al unei substane sau condiiilor medicale generale.

Intelect normal pe baza QI= 100 Raven


Axa a III-a. Supraponderabilitate pe baza IMC= 27,5
Infecie de ci respiratorii superioare pe baza examenului clinic i a rezultatelor de
laborator.

Axa a IV-a. Vulnerabilitate genetic:


mama diganosticat cu schizofrenie
tatl diagnosticat cu schizofrenie
mtua matern diagnosticat cu psihoz afectiv bipolar.
Mediul familial perturbat: mama care l-a supus la multiple psihotraume, de 2 ani
este la Brodina, pensionat de boal. Copilul schimb frecvent persoanele de
ngrijire i mediul (mama, bunic patern, mtua matern), de la Bodo, la internatul
colii, la mtua matern.
Bunicul patern este rigid, iar mtua matern are o expresie emoional
particular, irirtabil, cu toleran sczut la frustrri, nu pot interaciona adecvat
cu subiectul, fiind depii de situaie.

Axa A V-a. Scor EGF= 50 pentru c a ntrerupt clasa a X-a, n februarie 2005,
avnd comportament agresiv fa de colegi; pe strad, n alimentar are
comportament coprolalic, scuip pe jos.

Diagnostic diferenial

1. Episod hipomaniacal la care ne putem gndi innd cont de intensitatea


simptomatologiei, dar care nu ndeplinete criteriul unui episod suficient care nu
este sufivient de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativ n funcionarea
social, colar ori pentru a necesita spitalizare.
2. Tulburarea afectiv datorat unei condiii medicale generale la care nu avem
date de istoric, laborator sau de examen somatic.
3. Tulburarea afectiv indus de substan, dei mtua l bnuia de consum de
droguri, cnd pleca de acas fr s spun unde pleac i venea seara trziu, dup
ce cheltuia sume mari de bani, foarte nervos, hetero-agresiv verbal i fizic cu
mtua, cnd avea i episoade de hiperfagie. Simptomele s-au meninut i pe
perioada spitalizrii, infirmnd un posibil consum de substan.
4. ADHD- care are un debut mai precoce (sub 7 ani), are o evoluie cronic, n
lipsa unui debut i unei terminri clare.
5. Tulburare de conduit care este exclus deoarece avem o evoluie episodic,
i simptomatologie caracteristic episodului maniacal.
6. Episod schizoafectiv- prezena unor elemente cum ar fi suspiciozitate, un
grad de aplatizare afectiv fr a satisface criteriile.

Evoluia

n primele 2 sptmni se accentueaz starea de iritabilitate, cu raptusuri


heteroagresive la provocri minime, este foarte suspicios i interpretativ. n acast
perioda fuge din spital de 3 ori, cnd este readus de bunicul patern, respectiv de 2
0ri revine singur, lipsind o or afirmativ pentru a se plimba. n week-end este
lsat acas cu bilet de voie; a fost agresiv cu mtua, pe care o lovete i fa de
care are un comportament sexual indecent.
n ultima sptmn evoluia a fost lent favorabil, cu diminuarea iritabilitii i a
suspiciozitii, cu scderea intensitii elementelor depresive, aspectul clinic actual
fiind de hipoman.
Prognosticul

Este rezervat, innd cont de ncrctura genetic i mediul familial perturbat cu


posibilitea evoluiei nspre o tulburare afectiv bipolar de tip II sau tulburare
schizoafectiv.

Tratament

Haloperidol pic 10-10-20 3*20 pic 10-10-20


Levomepromazin 25 mg - - 1 3*13*1/2
Diazepam 10 mg 3*1 0-0- 1
Carbamazepin 200mg -1/2-1 de 10 zile
Propranolol 10 mg 3*1

Discuii

Particularitatea cazului const n problema diagnosticului diferenial ntre evoluia


natural a unei tulburri afective, care a debutat cu un episod depresiv major, i
vireaz la momentul actual ntr-un episod maniacal i conversia maniacal
produs de administrarea de antidepresive pentru un episod de presiv major
(Seroxat 20 mg 2*1, ~2 luni, Amitriptilin 50 mg, 0-0-1- pe perioada primei
spitalizri, Efectin 2*1, Dogmatil 50 mg 1-0-0.
De asemenea cazul este particular prin ereditatea ncrcat a pacientului i mediul
soacial perturbat n care pacientul a fost supus la multiple psihotraume care ar fi
putut facilita decompensarea acestuia.
2.ANALIZ I INTERPRETARE

Probleme:
-tulburri de echilibru
-tulburri de vedere
Manifestri de dependen:
-imposibilitatea efecturii igienei personale
-peturbarea somnului
Nevoi peturbate:
-nevoia de a se mic i de a-i menine o bun postura
-nevoia de a se alimenta i hidrata
-nevoia de a elimina
-nevoia de a dormi i a se odihni
-nevoia de a se mbrac i dezbrac
-nevoia de a-i menine tegumentele curate i integer
Analize de laborator:
-LCR:raportul IgG/albumina=19%,index IgG=0,8%
-Glicemie=124mg/dl
-Creatinin=1.00mg/dl
-Sodiu=141mmol/l
-Potasiu=3,6mmol/l
-CK=56u/l
-GPT= 1 1u/l
-GOT=12u/l
-LDH=214u/l
-Hb=12,9g/dl
-Ht=38,9%
-Trombocite=219.000/mm3
-Leucocite=6.200/mm3
-Formul leucocitar:
-Neutrofile segmentate=53%
-Euzinofile=2%
-Bazofile=1%
-Limfocite=36,3%
-Monocite=10.7%
-VSH=12mm/h
-Uree=23mg/dl
-Urocultur:&gt;100.000 germeni=Pseudomonas aeruginoasa;sensibil n urm
antibiogramei la Norfloxacin i Gentamicin.

Nevoia Diagnosticul de Obiecti Interventii Evalua


nursing ve re
Indep Depe Proble Etiolo Semn Auton Deleg
enden ndent mele gia e si ome ate
ta a pacie (cauza simpt
ntului ) ome
(Manif
. de
dep.)
N.de a N. de - - -dureri - - -adm. -dupa o
se a alterar izolare, de cap imbunat incuraj De saptam
misca comun ea pierder - atirea am antalgi ana
si a ica comuni e de nelinist comunic pac. sa ce pacient
avea o carii interes e arii vb. ul
buna , - -pac. sa Despre comuni
postura capacit neajut comunic boala ca
ate de orare e cu sa satisfac
N.de a izolare - echipa - ator,
actiona redusa pierder de purtam este
confor e de ingrijire, discutii mai
m interes membrii perman linistit
propriil ptr. familiei, ente cu
or Orice cu pac. in
convin - colegii liniste
geri si iritabili de salon fara sa
valori,d tate - ridicam
ea combate vocea,
practic rea fara sa
a cefaleei raspun
religia dem cu
da si
N.de a nu
fi -privim
preocu pac. in
pat in ochi, il
vedere atinge
a m cand
realizar vorbest
ii e, nu
ilintrer
N. de a upem
se cand
recrea vorbest
e, nu ii
N. de a intoarc
invata em
cum sa spatele
iti , ii
pastrez zambi
i m, nu il
sanatat contraz
ea icem,
incuraj
N. de am sa
a-si si
mentin exprim
e e
temp. sentim
corpulu entele
i in N. de - - orele - - - -adm. -pac.
limite a alterar de insomn combate scimba De somnol
Normal dormi ea somn ie, rea orarul antide ent,
e si a se somnul din agitati insomni pacient presive linistit,
odihnii ui si a timpul e, ei ului din (antide somn
odihnei zilei nelinist -pac. sa zi in prin neantr
e, aiba un noapte 250 eruptr
sentim somn - mg f
ent de linistit plimbar adm.
deznad calitativ i in aer Seara,
ejde si liber dupa
cantitati supeav 4 zile
v egheat creste
- m doza
monito cu 400
rizam mg\zi.
functiil Se
e vitale adm.
- Zilnic
instrui si este
m pac. de
sa nu durata
consu
me
bauturi
alcoolic
e in
timpul
tratam
entului,
alim.
Condim
entate
si cafea
N. de - risc - - - - - -dupa
a evita de tentati tentati linistirea suprav continu adm.
pericol compli va de va de pac. eghem area Tratam
e catii , sinucid sinucid - 24\24 h tratam entului
de - suprave - entului pac.est
sinucid capacit gerea indepar cu e
ate de 24\24 h tam antide linistit,
concen curea, presive maiputi
trare obiecte n
redusa ascutit agitat.
-starea e, Isi
de sine aparat recapat
scazut de ras, a
a - asig. increde
Siguran rea in
ta echipa
pacient medica
ului cu la
gratii la
geam
-il
interna
m
singur
in salon

N. de - - - - - -
a bea alterar alimen anorexi pacientu monito perfuzi
si de a ea tatie si e l sa-si rizam e:
manca hidrata hidrata - recapete functiil glucoz
rii si re prin scader pofta de e vitale a,ser
alimen deficit e mancare - ne fiziolog
tatiei ponder - sa-si asig- ca ic,
ala imbunat bea ringer
ateasca lichide -
aportul suficien recolta
de te, m
lichide dieta sange:
- sa-si bogata HLG,gli
recapete in cemie,
pofta de legume EKG
viata , fructe -adm.
- Ceai cu
incuraj lamaie
am
pac. sa
se
aliment
eze
N. de - -lipsa - - -preg. -adm.
a alterar de constip prevenir pac. De
elimin ea activita atie ea si ptr laxativ
a elimina te combate clisma e
rii - rea evacua
efectel constipa torie
e tiei -
tratam exerciti
entului i fizice
-notam
in F.O
diureza
si
scaunul
- adm
ceai
laxativ
e
N. de Alterar -stare -tinuta -pac. sa -asig.
a si ea de sine neangr prez. O de
pastra tegum scazut ijita igena conditii
t entelor a -par corporal ptr
tegum si - nespal a efectua
entele faciese pierder at corespu rea
curate lor ea de -unghii nzatoare igenei
interes netaiat -tinuta corpora
e curata si le
- ingrijita
imbrac - sa- si
aminte racapete
murdar interesul
a si ptr.
neangr Propria
ijita pers.

Bibliografie

1.IFRIM M. et al. Atlas de anatomie uman Vol III, Sistemul nervos organele
de simt. Editura Stiintific si Enciclopedic, Bucuresti 1985
2.R.ALBU Anatomia si fiziologia omului,Editura Corint-Bucuresti 1998

3.C.BORUNDEL-Manual de medicina interna,Editura Corint-Bucuresti 1996

4.FL.CHIRU SI COLAB.-Ingrijirea omului sanatos si bolnav,Editura Cison-


Bucuresti 2001

5.L.MORARIU SI COLAB.-Bazele teoretice si practice ale omului sanatos si


bolnav,Editura Universul-2002