SINDROMUL COMATOS

Coma este o stare determinant de pierderea complet sau parial a

contienei (asociat cu tulburri neurologice i ale sistemului nervos
autonom), din care pacientul nu poate fi trezit, nu are nici activitate
voluntar i nu rspunde deloc sau minimal la difereni stimuli.

Simptomatologie autonom
Tulburrile respiratorii sunt deosebit de imporante n strile
comatoase
 Respiraia periodic (Cheyne-Stokes) se ntlnete n leziuni
biemisferiale inclusiv n diencefal.
 Hiperventilaia (Kssmanl) apare rar, ns prezena ei denot com
hipoxic sau acidoz.
 Respiraia apneustic (inspiraie profund urmat de o lung pauz
i apoi de o expiraie lent, cu ritm de ~5 ciclii/minut) denot leziuni
pontobulbare.
 Respiraia ataxic (Biot, respiraie neregulat cu frecven i
amplitudine variabil) apare n leziuni bulbare.
 Bradipneea (< 8 ciclii/minut) fr modificri ale ritmului sau
amplitudinii se remarc fie n leziuni de trunchi cerebral fie, mai
frecvent, n intoxicaii cu doze mari de opiacee.
 Tulburrile cardiocirculatorii ofer date incerte pentru aprecierea
gradului i evoluiei clinice a comelor, cu excepia comelor profunde,
unde se produce o prbuire evident a acestor funcii i unde sunt
necesare farmacologice de susinere a lor.

 Tulburrile termice, de tipul hipertermie central denot afectare

pontobulbar.
 Simptomatologie neurologic
Examenul neurologic ofer date deosebit de utile pentru stabilirea: a)
gradului de profunzime al comei; b) diagnosticului diferenial ntre
comele prin leziuni primare (hemoragii, infarcte, encefalite,
traumatisme etc) i cele prin tulburri secundare (encefalopatii de
diferite naturi: hipo sau hiperglicemic, uremic, hepatic etc) ale
sistemului nervos central; c) diagnosticul topografic al leziunilor.
 Motilitatea palpebral
 n comele superficiale tonusului muscular al pleoapelor este
conservat: dup ridicarea pasiv a pleoapelor superioare acestea tind s
se nchid rapid.
 n comele profunde tonusul muscular al pleoapelor este mult redus:
dup ridicarea pasiv a pleoapelor superioare, acestea tind s se nchid
lent.
 Micrile de clipit la efectuarea reflexelor acusticopalpebrale se
menine dac trunchiul cerebral este respectat i dispare dac acesta e
afectat.
 Clipitul la efectuarea reflexului cornean este absent n leziuni
pontomezencefalice.
Aspectul pupilar
 Mrimea pupilelor i reactivitatea lor la lumin ot oferi elemente
foarte importante n diferenierea comelor metabolice de cele prin
afectarea trunchiului cerebral.

 Pupilele egale i prompt reactive la lumin atest funcii normale ale

trunchiului cerebral.
 Pupilele care sunt egale, ns reacioneaz lent la lumin nu ne dau
date clare cu privire la natura comei (e.g.: preparatele anticolonergice
pot determina pupile midriatice; amfetaminale sau alte preparate
simpaticomimetice pot produce pupile midriatice; poiaceele induc
pupile miotice).
 Pupilele midriatice (~5mm) i egale, total nereactive la lumin
implic afectarea mezencefalului.
 Pupilele midriatice foarte dilatate (

7mm) i egale, total nereactive

la lumin denot prezena: a) encefalopatiilor anoxice severe; b)

supradozajul de barbiturice, glutatimid, atropin sau LSD lysergic acid
dietylamide; c) moartea creierului.
 Comprimarea rostrocaudal a trunchiului cerebral secundar unui
proces expansiv supratentorial poate induce: a) ca semn iniial apare
mioz uni- sau bilateral, cu pstrarea reflexului la lumin, cea ce
nseamn comprimarea diencefalului (interfereaz cu cile simpatice
descendente i determin paralizie oculosimpatic); b) ntr-o faz mai
avansat se instaleaz pupile midriatice bilaterale, areactive la lumin
(comprimarea poriunii superioare a mezencefalului, cu afectarea
nucleului oculomotorului; uneori mrimea pupilei poate fluctuahippus); c) ntro faz i mai avansat, cu comprimarea n ntregime a
mezencefalului sau a trunchiului cerebral se constat pupile fixe de
mrime intermediar datorit afectrii att a cilor simpatice, ct i a
celor parasimpatice.

 Pupile punctiforme sunt produse de leziuni pontine primare (e.g.:

hemoragii)
 Mioza unilateral este indus de leziuni ale hipotalamusului.
 Midriaza unilateral denot leziuni mezencefalice sau ale nervului
oculomotor (e.g.:hernia uncusului n incizura teritoriului).
 Abolirea reflexului ciliospinal (un stimul dureros al feei sau al
regiunii cervicale determin pupilodilataie) indic leziuni ale
mezencefalului inferior.
Motilitatea ocular
 deviaii conjugate laterale ale globilor oculari: a) spre partea opus
hemiplegiei (bolnavul i privete leziunea), n leziuni unilaterale n
emisfera cerebral sau n mezencefalul superior; b) spre partea
hemiplegiei (bolnavul i privete membrele paralizate) n leziuni
unilaterale ale mezencefalului inferior sau ale protuberenei superioare.
 deviaii conjugate verticale n jos ale globilor oculari n leziuni
talamomezencefalice (e.g.: hemoragie talamic)
 deviaii neconjugate ale globilor oculari: a) deviaie extern
(strabism extern) a unui glob ocular n leziuni mezencefalice cu
afectarea ipsilateral a nucleului sau nervului oculomotor; b) deviaie
intern (strabism intern) a unui glob ocular n leziuni ale
protuberenei cu afectare ipsilateral a nucleului sau nervului abducens.
 deviaii neconjugate ale globilor oculari (un glob ocular deviat n jos
i rotat nuntru, cellalt deviat n sus i rotat nuntru, cellalt deviat n
sus i rotat n afar + nistagmus: shew deviation, sindromul HertwigMagendie) n leziuni ale tegumentului trunchiului cerebral.

 micrile spontane orizontale conjugate sau neconjugate sugereaz o

com metabolic, cu suferina trunchiului cerebral.
 micrile spontane, neprecise, haotice i hoinare denot leziuni de
trunchi cerebral
 opsoclonia (micri sacadate, neregulate ale globilor oculari), este
secundar leziunilor cerebrale.
 micrile spontane rapide conjugate n jos, cu revenire lent la
poziia iniial (ocular bobbing) sunt produse fie de hemoragii
pontine sau cerebrale, fie de leziuni cerebrale toxice.
 micrile spontane lente conjugate n os, cu revenire rapid la
poziia iniial (ocular dipping sau ocular bobbing inversat) sunt
induse de leziuni toxice sau metabolice fr localizare bine stabilit.
 micrile oculare spontane rapide conjugate n sus, cu revenire lent
la poziia iniial (reverse ocular bobbing) au fost descrise n come
metabolice.
 micrile oculare spontane conjugate lente n sus, cu revenire rapid
la poziia iniial (converse ocular bobbing) sunt determinate fie de
infarct pontin, fie de leziuni cu localizri neprecizate.
 micrile oculare spontane cu deviere orizontal conjugat
alternativ la cteva secundare (ping pong gaze) au fost descrise fie
n hemoragii de fos cerebral posterioar, fie n disfuncii emisferice
cerebrale bilaterale.
 micrile oculare spontane cu deviere orizontal conjugat
alternativ la fiecare dou minute (periodic aternating gaze) au fost
descrise n encefalopatia hepatic.

 oscilaiile oculare verticale pendulare de 2-3 ciclii/s (nistagmus

vertical) pot fi produse de atacurile vasculare pontine.
 micrile brute de retracie a globilor oculari (nistagmus
retractor) au fost remarcate n leziuni mezencefalice.
 micrile de convergen ale globilor oculari (nistagmus
convergent) au fost descrise n leziuni mezencefalice.
 Reflexele oculocefalice (fenomenul ochilor de ppu): a) n
condiii normale, devierea brusc a capului lateral, n sus sau n jos
antreneaz a deviaie conjugat controlateral a globilor oculari; b)
absena sau prezena unor micri neconjugate ale globilor oculari
atest prezena leziunilor n trunchiul cerebral.
 Reflexele oculovestibulare: a) n condiii normale irigarea cu ap
rece a unui conduct auditiv extern determin nistagmus de partea opus
urechii stimulate (irigate); b) devierea conjugat, tonic, lenti
persistent a globilor oculari spre urechea stimulat apare n leziuni la
nivelul poriunii superioare ale trunchiului cerebral; c) absena deviaiei
conjugate a globilor oculari spre urechea stimulant se constat n
leziuni la nivelul poriunii inferioare a trunchiului cerebral; d) n
condiii normale, irigarea simultan a ambelor conducte auditive
externe induce nistagmus vertical, care dispare n leziuni mezencefalice
superioare.
Deficitele motorii
 Paralizie facial central i hemiplegie, ambele de aceiai parte,
denot prezena unei leziuni (e.g.: infarct, hemoragie) n emisfera
controlateral.

 Tetraplegia sau semnul Babinski bilateral sunt prezente n come

profunde sau leziuni bilaterale de trunchi cerebral.
 Paralizie de nerv oculomotor ipsilateral i hemiplegie controlateral
(sindromul Werber) este produs de o leziune mezencefalic.
 Paralizie facial periferic ( paralizie de nerv abducens) ipsilateral
i hemiplegie controlateral (sindrom Millard-Gubler) apare n leziuni
pontine.
 Paralizii ipsilaterale de nervi glosofaringian, vag, spinal, i hipoglos
la care se asociaz sindrom Horner, ataxie cerebral i nistagmus +
hemiplegie controlateral (sindrom Babinski-Nageotte) sunt
determinate de leziuni pontobulbare paramediane.
Atitudinile posturale
 Rigiditatea prin decorticare (memnrele superioare n flexie +
membrele inferioare n extensie) denot compresiune diencefalic sau
leziuni emisferice difuze (e.g.: encefalopatii toxice sau ischemicanorexic).
 Rigiditatea prin decerbarea (membrele superioare n rotaie intern
i extensie + membrele inferioare n extensie) este determinat de
compresiunea trunchiului cerebral sau de leziuni n trunchiul cerebral
rostral de zon pontin mijlocie.
 Atitudinea posturale apar numai pe partea nonhemiplegic
Aspectele sugestive pentru procese patologice supratentoriale
 Coma se instaleaz mai lent
 Semnele sugereaz afectare emisferial
 Semnele progreseaz rostroccaudal

 Semnele de suferin ale trunchiului cerebral se instaleaz mai tardiv

 Semnele motorii sunt asimetrice
Aspectele sugestive pentru procese patologice subtentoriale
 Coma se instaleaz rapid
 Semnele nu au o evoluie rostrocaudal
 Semnele de trunchi cerebral le remarcm de la debut
 Micrile anormale oculari le constatm de la nceput
 Tulburrile de respiraie se instaleaz rapid i au caracter bizar
Glasgow coma scale
Glasgow coma scale (GCS) a dost realizat i publicat de Teasdale
i Jennet n 1974 i este o scal neurologic care permite cuantificarea
gradului de com prin realizarea unui scor. Scala este compus din trei
teste care ncearc s obin cele mai bune rspunsuri oculare, verbale
i motorii.
I. Rspunsuri oculare
- deschiderea spontan a ochilor

- 4 pct

- deschiderea ochilor la ordin

-3 pct

- deschiderea ochilor la durere

-2pct

- nu deschide ochii la nici o manevr

-1pct

II. Rspunsuri verbale

- orientat (rspuns coerent)

- 5 pct

- confuz

- 4 pct

- cuvinte nepotrivite

- 3 pct

- cuvinte nenelese

- 2 pct

- fr niciun rspuns

- 1 pct

III. Rspunsuri motorii

- adecvat la ordin

- 6 pct

- localizat la durere

- 5 pct

- nespecific la durere

- 4 pct

- flexie la durere

- 3 pct

- extensie la durere

- 2 pct

- fr niciun rspuns

- 1 pct

Cel mai bun scor este de 15 puncte, iar cel mai slab scor este de 3
puncte. n general, coma poate fi clasificat astfel: a) sever, cu
GCS8; b) moderat, cu GCS DE 9-12; c) minor, cu GCS 13.