RECUPERAREA IN HEMIPLEGII

1.1 DEFINITIE
Accidentele vasculare acute ale creierului reprezint, prin
frecvena lor, capitolul cel mai important din patologia nervoas.
Orice tulburare circulatoare intens i brusc produce leziuni
cerebrale grave. Aceste leziuni sunt, n linii mari, de trei feluri:
ramolismentul, hemoragia i edemul cerebral.
Se numete hemiplegie sindromul caracterizat prin pierderea
motilitatii voluntare a unei jumti a corpului
Caracteristic hemiplegiei este pierderea motiliatfii voluntare cu alterarea
tonusului motor pe o parte a corpului. Cauza este o leziune unilaterala
neurologica a cailor corticospinale (piramidale) la nivelul creierului sau in
segmentul superior medular (rar), leziunea avand baza o etiologie vasculara (de
obicei), una traumatica sau o etiologie tumorala (mai corect, ocupatoare de
spatiu).
Etiologia vasculara a hemiplegiilor reprezinta o problema medico-sociala
deosebit de importanta atat prin frecventa cat si prin gravitate. In S.U.A. anual se
inregistreaza peste 1/2 milion cazuri noi, iar in Franta reprezinta cea de a 3-a
cauza de mortalitate.
Etiologia vasculara se exprima prin hemoragia cerebrala (10% din cazuri)
si prin ischemo-infarctizarea cerebrala (90%) produsa prin ateroscleroza
cerebrala cu tromboza (92%) sau prin embolie (8%).
Ca model de prezentare a hemiplegiei si a problemelor de recuperare vom
lua hemiplegia prin proces aterosclerotic-trombotic, cea mai frecventa etiologie
intalnita in practica medicala recuperatorie (peste 75% din cazuri).

1.2 GENERALITATI
Boala apare cu predominan la btrni, dup vrsta de 60 de
ani, cu arterioscle- roz.
Debutul este acut. n tromboz, accidentul acut este adesea
prevestit de mici sem- ne ischemice care precede cu ore, zile,
chiar sptmn accidentul masiv. Aceste simpto- me premonitorii
sunt sub form de pareze discrete, parastezii care retrocedeaz
total sau parial. Ele sunt expresia trombozrii progresive a unei
artere.
Apoi brusc, bolnavul are o senzaie de ameeal, uneori
cefalee i grea; dac este interesat un vas mare, simptomele sunt
mai intense i brutale, iar bolnavul i pierde contiina.
Pierderea cunotinei, care nu este obligatorie, durez, de
obicei, puin n ramolismentele ischemice pure i mici. n cele
masive i mai ales n hemor agiile cerebrale se instalez, ns, o
com profund.
Hemiplegia cerebral vascular are debut brusc i evoluie
lent i parial regre- siv. Aceast evoluie prezint 2 faze: o faz
iniial care dureaz ore sau zile i o faz ulterioar de stare care
dureaz mai mult: luni sai ani sau, chiar toat viaa. Termenul de
hemiplegie este un cuvnt compus (hemi -jumtate, plegie-
paralizie).
a)Perioada iniial este caracterizat prin paralizia jumtii
corpului de parte opus leziunii cerebrale, cu urmtoarele
simptome: paralizia este flasc, cu reflexele osteotendinoase i
cutante abdominale diminuate sau chiar abolite, iar semnul
Babinski prezent. Capul i privire sunt adesea ndreptate spre
partea opus hemiplegiei.
n decurs de 1-3 sptmni, hipotonia membrelor hemiplegice
este treptat nlo-cuit printr-o hipertonie muscular, cu hiper -
reflexie osteotendinoas, iar semnul Babin-ski pstrat. Conco-
mitent, deviaia conjugat a capului i privirii spre partea opus se
reduce treptat i, apoi, dispare.
b)Perioada a II-a este anunat de instalarea hipertoniei i a
hiperreflexei. Este pe-rioada de hemiplegie n contractur, opus
perioadei iniiale de hemiplegie flasc. Con- tractura are
particularitatea c este mai intens la nceputul micrii pasive
imprimate segmentului respectiv i cedeaz, apoi, n cursul
desfurrii acestei micri.
Motilitatea voluntar reapare ncet i incomplet. Recuperarea
micorilor se face, mai ales, n segmentele proximale (n
articulaia umrului i a oldului), iar micrile sunt l imitate.
Bolnavul reuete s mearg dup un interval variabil de la un caz
la altul, dar mersul este dificil i are un aspect particular; membrul
inferior este micat ca un stlp rigid dup articulaia oldului i la
fiecare pas descrie un arc de cerc n afar. (mers cosind).
Faa poate fi sau nu prins, dup sediul leziunii cerebrale.
Paralizia facial este de tip central, adic prinde muchiul feei,
dar respect muchii frunii i obicularul pleoapelor. Nu este, de
obicei, o paralizie intens.
Asimetria facial se accentueaz cnd bolnavul vorbete sau
contract voluntar muchii feei, dar se atenueaz dac bolnavul
rde sau plnge.
Encefalopatia hipertensiva are ca debut clinic cefalee intens,
n casc sau n cerc, rezisten la antinevralgice. Cefaleea este
nsoit de grea i vrsturi care uureaz, parial pe bolnav (prin
deshidratare). Apare, uneori, rigiditatea cefei, convulsii localizate
sau genera-lizate, sau semnul Babinski discret i intermitent. Faa
bolnavului poate lua aspect mpstat, buhit, printr-un edem
discret i difuz al frunii, pleoapelor i feei. Venele temporale i
nazale sunt proeminente. Bolnavul are o stare de obnubilare
psihic, de torpoare intelectual.


1.3 CLASIFICARE

Tipurile anatomo-clinice cele mai insemnate sunt:
- hemiplegiile pedunculare
a) sindromul lui Webwr hemiplegie de partea opusa leziunii,
asociata cu paralizia nervului oculomotor comun de partea
leziunii.
b) sindromul lui Benedicht -de partea opusa leziunii o hemipareza
asociata cu tulburari cerebeloase si miscari involuntare.
- hemiplegii protuberantiale
a) sindromul lui milard-hemiplegie de partea opusa leziunii
asociata cu paralizie homolaterala a perechii a VII -a si a VI-a de
nervi cranieni.
b) sindroamele de tipul Foville-sunt paralizii ale miscarilor de
lateralitate a globilor oculari.
- hemiplegiile bulbare-sunt sindroame alterne constand intr -o
hemiplegie incrucisata asociata cu o paralizie a unui nerv bulbar
de partea leziunii.
- hemiplegia spinala-intereseaza o jumatate a maduvei situate
deasupra unflaturii cervicale.Din punct de vedere motor se
constata o paralizie a membrelor de partea leziunii, cu integritatea
fetei.

1.4 ETIOPATOGENIE, CAUZE SI MECANISME , ANATOMIE
PATOLOGICA
a. Leziuni vasculare
1. obstructia arterelor cerebrale in cursul aterosclerozei cerebrale si ale
arteritelor.
2. embolii cerebrale in cursul stenozei mitrale, al endocarditelor, al
fibrilatiilor arteriale.
3. hemoragia cerebrala.
4. tromboflebitele venelor corticale.
b. Leziuni traumatice se datoresc fie unei ranir directe a substantei
cerebrale, fie unei compresiuni printr-un hematom.
c. Hemiplegii de origine infectioasa. Dintre infectiile cronice citam:
tuberculoza si sifilisul. Dintre infectiile acute care pot determina o
hemiplegie amintim:abcesul cerebral, meningitele acute, encefalitele
virotice.
d. Hemiplegia din cursul tumorilor cerebrale.Se insoteste adese ori de
crize de epilepsie jacksoniana si da semne de hipertensiune craniana.
e. In scleroza in placi.Hemiplegia , fara sa fie frecventa nu este totusi
exceptionala.
f. In encefalopatiile infantile.
Hemiplegia isterica. Se diagnosticheaza prin absenta modificarilor de reflexe,
prin absenta paraliziei faciale, prin absenta sinkineziilor faciale si a
modificarilor de tonus.



2.1. LEZIUNEA DE NEURON MOTOR CENTRAL
Debutul hemiplegiei este de obicei brusc, cu sau fara coma, paralizia fiind la
inceput flasca. Flacciditatea este cu atat mai importanta, cu cat leziunea cerebrala
este mai intinsa si atacul a fost mai brutal.
Prezenta paraliziei flasce o constatam prin lipsa totala a tonusului muscular
ceea ce permite executarea unor miscari pasive fara nici un fel de opozitie,
avand o cursa exagerata (ex. se poate atinge cu usurinta abdomenul cu
genunchiul sau fesa cu calcaiul), reflexele osteo-tendinoase sunt abolite.
Din fericire, deoarece o paralizie flasca pune probleme grave functionale si
de recuperare, in urmatoarele ore-zile-saptamani incepe virajul spre spasticitate.
Tonusul muscular creste determinand rezistenta crescuta la miscarea pasiva
(executata rapid), precum si posturi caracteristice spasticitatii piramidale. Aceste
posturi sunt:
- Pentru membrul superior: brat in adductie si rotatie interna,
antebrat semiflexie si pronatie, mana in semiflexie , degete flectate, police in
adductie.
- Pentru membrul inferior: extensia genunchiului, flexie plantara (picior
echin), picior supinat si in varus.
Dar, atentie, se pot dezvolta cu usurinta contracturi-retracturi
in musculatura care are prin postura capetele musculare apropiate. Astfel, o
pozitie de flexie a gambei va conduce la contractura flexorilor greu reduclibila
mai apoi.
Spasticitatea piramidala determina un mers caracteristic, cosit, piciorul
executand o circumductie pe dusumea deoarece bolnavul nu-1 poate ridica,
reuaind doar sa inalte putin bazinul pentru a se executacircumductia piciorului in
mers.
Musculatura gatului, trunchiului, bazinului nu prezinta spasticitate.
Paralizia este de obicei evidenta, dar alteori trebuie cautata cu grija prin
teste specifice cum ar fi:
- membrele superioare intinse la orizontala, ochii inchisi - cade incet
membrul superior paretic (proba bratelor intinse);
- din decubit ventral, gambele ridicate la 90, cade lent gamba paretica
(proba Barre);
- din decubit dorsal, soldurile si genunchii la 90, gamba paretica cade
lent (proba Mingazzini);
- din decubit dorsal se flecteaza si se extind membrele inferioare cu
calcaiele pe cearceaf, membrul paretic ramane in urma (proba Vasilescu).
Pentru punerea in evidenta a paraliziei faciale se cauta asimetria faciala la
gestul de aratat dintii sau la fluierat cu buzele.
In general la membrul superior predomina paralizia extensorilor
si supinatorilor, iar la membrul inferior la nivelui flexorilor si flexorilor dorsali ai
piciorului.
Un alt efect al virarii spre spasticitate este hiperreflectivitatea. Reflexele
osteotendinoase sunt exagerate pe partea bolnava, apare clonusul piciorului si
rotulei, reflexul Hoffman (la mana) si palmo-mentonier (reflex Marinescu-
Radovici).
Semnul Babinski este cel mai valoros semn al leziunii piramidale el fiind
prezent constant in hemiplegie.
Caracteristic de asemenca pentru leziunile de neuron motor central sunt
sinergiile (sincineziile). Importanta lor nu este numai diagnostica, ci si in
tipologia exercitiilor kinetice din cadrul programului de recuperare.
Lezarea caii piramidale din hemiplegie scoate din activitate aria 4 corticala
motorie ceea ce inseamna ca miscarile izolate voluntare ale unui segment sunt
imposibile. Comenzile sunt preluate de ariile corticale vecine 6 si 8,
extrapiramidale, care comanda doar miscari sinergice. Iata cateva scheme' de
sincinezii pentru membrul superior:
- Sinergia de flexie: ridicarea umarului - abductia bratului - flexia
antebratului - pronatie - flexia degetelor;
- Sinergia de extensie: adductia bratului - extensia antebratului -
pronatie - extensie sau flexie degete.
Incercand o miscare izolata dintr-o sincinezie (miscare contra unei rezistente
de preferat) se declanseaza intreaga schema. Atentie: bolnavul este incapabil sa
execute concomitent o miscare izolata dintr-o schema si o alta din alta schema
sincinetica. Aceste doua realitati trebuie cunoscute de cel care lucreaza cu
bolnavul in asistenta de recuperare.
Asa cum s-a aratat mai sus, sediul leziunii piramidale poate fi cortical,
subcortical sau medular superior. Tabloul clinic, in general, permite aprecierea
sediului lezional, dar sunt numeroase cazurile in care diagnosticul topografic de
leziune este foarte greu de pus.
Fara a intra in detalii de diagnostic neurologic, care sunt de resortul
medicului neurolog, vom prezenta schematic cateva din principalele
caracteristici ale diverselor localizari topografice.
Leziune corlicala
- Hemiplegie + afazie, apraxie sau agnozie;
- Hemiplegie + crize convulsive (jaksoniene);
- Paralizii localizate (monoplegie faciala, brahiala sau crurala)
sau hemiplegie cu predominenta brahiala sau crurala;
- Paraliziile afecteaza mai ales segmentul distal al membrelor;
- Prezinta (de obicei) si tulburari senzitive;
- Paralizia facialului este de aceeasi parte cu hemiplegia.
Leziune capsulara
- Hemiplegie globala, severa (de multe ori totusi mai accentuata brahial), cu
spasticitate accentuata;
- De obicei fara tulburari senzitive (dar exista exceptii cand leziunea este in
zona capsulara posterioara).
Leziune trunchi cerebral
- Prezenta sindromului altern (hemiplegie contralaterala leziunii + prinderea
de nervi cranieni de aceeasi parte cu leziunea). Analiza clinica a nervilor
cranieni interesati da indicatii de baza asupra locului exact al leziunii (nervul
oculomotor = leziune pedunculara; nervul facial = leziune pontina; nervul
hipoglos = leziune bulbara etc.);
- Prezenta sindromului cerebral;
- Tulburari de sensibilitate diferite si severe.
Leziune medulara (deasupra umflaturii cervicale)
- Hemiplegie de partea lezionala + tulburari de sensibilitate
superficiala de partea opusa (sindrom Brown - Seguard);
Respectarea fetei;
- Amiotrofii la membrul superior (ca in leziunea de neuron
motor periferic).
Dupa atacul acut vascular cerebral exista, pentru supravietuitori, doua
maniere de evolutie: vindecarea completa (care nu intra in preocuparile asistentei
recuperatorii) si instalarea deficitului neurologic prin leziune neurologica
persistenta (ceea ce anglo-saxonii denumesc completed stroke') problema care
evident face obiectul recuperarii medicale.
Bolnavii acestia cu completed stroke' pot inregistra in timp doua tipuri de
ameliorari - vindecari.
a) Ameliorarea - vindecarea neurologica, lezionala, locala, este in
functie de mecanismul prin care s-a produs accidentul vascular pre-
cum si de zona cerebrala lezata. Din acest motiv, nu se pot face nici
un fel de pronosticuri asupra duratei si calitatii ameliorarii - vindecarii
neurologice la un anumit bolnav. Se considera, in general, ca
90% din vindecarea neurologica s-a produs deja la sfarsitul primelor 3
luni de la accident. Exceptie fac unele hemoragii cerebrale in care durata
ameliorarii - vindecarii neurologice poate sa fie mult mai mare.
b) Ameliorarea - vindecarea fimctionala a abilitatilor si perfor-
mantelor, care desigur este in directa relatie cu leziunea neurologica,
dar este in foarte mare masura dependenta si de conditiile in care pa-
cientul este plasat pentru a putea recupera, depinde de capacitatea si
motivatia acestuia de a-si recapata independenta si posibilitatile de
autoingrijire ca si o viata sociala si economica cat mai aproape de normal.
O conditie de baza este inceperea recupeaarii functionale cat mai precoce,
adica imediat ce exista dovada clinica a stoparii procesului de infarctizare
(oprirea progresiei deficitului neurologic) care, in majoritatea cazurilor, se
produce la 12-24 ore de la atacul acut. Aceasta stopare trebuie sSafie evidenta in
48 de ore.
Doar pentru hemoragiile cerebrale inceperea recuperarii trebuie amanata 2-3
saptamani pana cand pericolul unor repetari ale sangerarilor este considerat
depasit.
Adevarul este ca se stie prea putin azi ce se intampla in creier in perioada
urmatoare lezarii lui. Nu se stie in ce masura procesul de vindecare lezionala
determina refacerea functionala sau daca aceastaa refacere nu are la baza
reorganizarea neuronala locala sau de vecinatate.
Au fost emise o serie de teorii care incearca sa explice mecanismul
acestei reaparitii a functiilor pierdute (teoria diaschizisului, a redun-
dantei, a functiei vicariante, a dezvoltarii neuronale, a schimbarilor in
strategia comportamentala etc.). Desi interesante, nu este cazul sa ne
oprim asupra acestor teorii. Toate insa pleaca de la o aceeasi premisa,
si anume a potentialului reparator anatomo-functional al creierului,
potential ce poate fi pus in evidenta doar in cadrul unor conditii cum
ar fi:
- inceperea reinvatarii motorii imediat (conditie esentiala care
stimuleaza reorganizarea anatomo-functionala);
- Limitarea folosirii partii intacte;
- Calitatea creierului inainte de AVC;
- Calitatea mediului in care este plasat pacientul dupa accident. Faza
precoce de recuperare este dirijata de medicul neurolog care ingrijeste bolnavul,
si consta intr-un program simplu, axat pe posturari sitransferuri de pozitii in pat
(cu ajutorul asistentului) precum si pe promovarea respiratiei, evitarea stazei si a
atelectaziilor pulmonare si a stazelor venoase ale membrelor inferioare.
Transferul pacientului intr-un serviciu specializat de recuperare ar trebui sa
se faca cand bolnavul:
- a atins un nivel de constiinta suficient;
- poate face 2-3 pasi intr-o directie;
- poate sa-si aminteasca si sa aplice azi ceea ce a invatat ieri. Practica
medicala arata ca exista hemiplegici ce obtin rezultate deosebit de bune prin
recuperare dupa cum altii nu obtin decat rezultate submediocre. Au putut fi
sesizate statistic o serie de conditii care sunt frecvent asociate cazurilor cu
raspuns nesatisfacator in asistenta recuperatorie. Aceste conditii, care pot fi
socotite ca factori predictivi, sunt:
- leziuni bilaterale cerebrale;
- existenta fenomenelor psihice;
- incontinenta de urina sau fecale prelungite peste 3-4 saptamani;
- paralizia flasca prelungita peste 2 luni;
- disfazia severa;
- starea depresiva;
- boli asociate severe;
- durata lunga de la accident pana la inceperea recuperarii.
Rolul varstei in aprecierea evolutiei starii bolnavului hemiplegic a fost mult
discutat. Exista pareri contradictorii daca varsta ar influenta efectul vital sau
functional al accidentului vascular cerebral. Exista totusi o serie de factori care
impieteaza nu numai teoretic, dar si practic asupra refacerii functionale cum ar fi
gradul de intelegere a indicatiilor de recuperare, capacitatea volitiva, starea
fizica generala, motivatia, sustinerea de catre mediul familial etc. Oricum, daca
varsta inaintata pare sa nu influenteze statistic severitatea accidentului vascular
cerebral ca si gravitatea deficitului functional instalat initial, in mod cert ea va fi
un important handicap in obtinerea unei ameliorari-vindecari atat neurologice, cat
si functionale pe parcursul perioadei de recuperare.
Se sublinia mai sus ca precocitatea inceperii programului de recuperare este
o conditie de prim ordin in calculul sanselor refacerii functionale a
hemiplegicului. Se apreciaza ca o intarziere de 35 de zile in declansarea acestui
program dupa atacul acut dubleaza necesitatile si durata recuperarii. O a doua
conditie este caracterul sustinut pe care trebuie sa-1 aiba programul de recuperare
care se aplica intensiv in primele 6-8 luni de la accident, se prelungeste deseori
pana la 2 ani si se intretine toata viata. Intr-o astfel de desfasurare se intelege de
ce un accent deosebit cade pe programul de recuperare la domiciliu, situatie in
care medicul generalist nu poate sa nu se implice.
Trebuie subliniata si posibilitatea, deloc rara, in care bolnavul nu este
transportat la spital odata cu accidentul vascular cerebral acut, ci ramane la
domiciliu unde isi deruleaza toate stadiile bolii. Evident ca in aceasta situatie
medicul de familie care urmareste acasa bolnavul va trebui sa instituie la
momentul oportun si programul recuperator de prima faza.
In general, asistenta medicala a bolnavului hemiplegic se orienteaza spre 4
obiective principale:
1. Prezervarea vietii
2. Limitarea extinderii leziunilor cerebrale
3. Scaderea deficitului functional si al deformitatilor
4. Prevenirea recurentelor.
Primele doua obiective sunt abordate in spital in sectiile de terapie intensiva sau
(si) in cele de neurologie aplicandu-se bolnavilor cu accidente vasculare
cerebrale in faza initiala, bolnavi internati in coma sau nu.
Cel de al treilea obiectiv care reprezinta insasi ideea recuperarii medicale a
bolnavului hemiplegic, se poate derula in spital (in sectia de neurologie, cu un
echipament minimal) in centre sau sectii de specialitate de recuperare, precum si
la domiciliul bolnavului, moment in care incepe implicarea medicului de familie.
Statisticile arata ca majoritatea bolnavilor cu hemiplegie isi deruleaza programul
de recuperare, sau oricum cea mai mare parte a lui, la domiciliu. In cele ce
urmeaza, acesta va fi principalul obiectiv al expunerii.
Ultimul obiectiv, prevenirea recurentelor, este o problema complexa, de
obicei multidisciplinara, antrenand mai multe tipuri de specialisti, dar in ultima
analiza fiind urmarita tot de medicul de medicinagenerala. Bolnavul hemiplegic
este in primul rand un vascular (aterosclerotic, hipertensiv, cardiac) ceea ce
justifica controlul si stabilirea medicatiei de profilaxie secundara de catre un
cardiolog, lupta contra factorilor de risc cardiovasculari. Dar, frecvent, la
baza vasculopatiei sta diabetul care, evident, trebuie urmarit de un nutritionist.
Se pot da desigur si alte exemple.
2.2. EVALUAREA FUNCTIONALA A HEMIPLEGICULUI
Aprecierea cat mai completa si reala a profilului fizic si psihic al bolnavului
hemiplegic reprezinta conditia esentiala pentru asistarea medicala a lui. Este
indicat ca medicul sa aiba in minte o schema de apreciere a intregului tablou al
bolii si al bolnavului pe baza careia sa instituie programul de asistenta medicala.
In cele ce urmeaza, pe fundalul unei astfel de scheme se va prezenta si
programul de asistenta.
2.2.1 APRECIEREA STARIl FIZ1CE GENERALE
De fapt este rezultatul examenului general pe aparate al bolnavului; starea
cordului, tensiunea arteriala, vasele periferice, plamanul, tubul digestiv etc. ca si
aprecierea starii de troficitate a tesuturilor (mucoase, tegumente, muschi, os).
Sub acest raport bolnavul va fi incadrat intr-una din urmatoarele 4 categorii:
1. Nu prezinta aspecte patologice ale conditiei fizice corespunzatoare
varstei.
2. Prezinta minore afectiuni asociate care nu necesita decat un control
medical periodic fara un tratament sustinut.
3. Prezinta boli asociate care necesita tratamente si supraveghere in
conditii doar de ambulator-domiciliu.
4. Prezinta boli severe care trebuie spitalizate. Categoriile 2 si 3 intra
desigur in responsabilitatea medicului generalist, afectarea aparatului cardio-
vascular fiind de obicei problema centrala. Pentru tratarea acestor afectiuni
asociate, medicul generalist poate face apel la medicii specialist atunci cand
considera ca este cazul.
2.2.2. STAREA MEMBRELOR AFECTATE SI
RECUPERAREA LOR (inclusiv coloana si bazinul)
Reprezinta in fond concluzia examenului neurologic, sechela caracteristica
a accidentului vascular cerebral catre care se va indrepta mai ales atentia
principala a asistentei de recuperare.
Cu totul in linii generate si din acest punct de vedere putem categorisi
bolnavii in 4 grupe mari:
1. Cu modificari functionale putin sub conditia normala a
varstei bolnavului;
2. Cu modificari relativ minore ale fortei de contractie musculara si ale
amplitudinii de miscare, dar care permit o activitate uzuala normala (dar nu si
activitati excesive);
3. Cu modificari functionale severe care limiteaza partial activitatile
uzuale;
4. Cu modificari foarte severe care fac imposibila orice gestica coerenta a
membrului superior sau(si) fac imposibil mersul.
Este bine cunoscut faptul ca, in gandirea tuturor, notiunea de accident
vascular cerebral (AVC) este imediat asociata cu paralizie sau slabiciune
musculara ignorand faptul ca nu intotdeauna acestia sunt cei mai disfunctionali
factori.
Aprecierea paraliziei, a scaderii fortei musculare la nivelul membrelor
afectate nu este o problema simpla deoarece deficitul motor este rezultatul unui
complex de elemente fiziopatologice create de leziunea centrala neurologica.
Astfel trebuie bine apreciata contributia spasticitatii, dispraxiei, deposturarilor,
perturbarii simtului gravitatiei, hiperreflectivitatea.
Testarea musculara clasica pe scala de forta 5-0 nu mai poate avea valoare
in cazul hemiplegicilor.
1. Spasticitatea r
Asa cum s-a aratat, dupa o scurta faza de flacciditate (de obicei sub 1
saptamana) se instaleaza spasticitatea care poate avea intensitati variabile si deci,
si influenta diferita asupra capacitatii functionale ahemiplegicului. Un anumit
grad de spasticitate intensa poate face mersul imposibil, iar membrul superior
complet nefunctional.
De cele mai multe ori, suntem obligati sa combatem spasticitatea pentru a
crea posibilitatea reeducarii functionale a membrelor paralizate.
In principal gradul spasticitatii tine de localizarea si extensia leziunii
neurologice, dar exista o serie de conditii extra-lezionale care influenteaza
gradul de spasticizare, cum ar fi:
a) Pozitia corpului. In ortostatism spasticitatea membrului superior se
accentueaza. Din pozitia culcat bolnavul poate mobiliza mult mai bine membrul
brahial, pe toata amplitudinea de miscare, motiv pentru care este bine sa insiste
pacientul sa foloseasca clinostatismul pentru a mentine prin exercitii libere
mobilitatea articulara a membrelor spastice.
b) Orice stimuli nociceptivi sau dezagreabili pot mari spasticitatea. Asa sunt
existenta unor zone algice de presiune, escare, infectii, distensia vezicii (retentie
urinara), infectii urinare, frigul, starile emotionale, stresul etc.
c) Excitatiile pornite din teritoriul membrelor afectate pot creste vizibil
spasticitatea. In aceasta categorie intra si o serie de procedee fizicale aplicate
defectuos sau neindicate: electroterapia, masajul, recele sau caldura excesiva,
exercitiul sau postura care intinde rapid musculatura spastica (stretching) etc.
In lupta contra unei spasticitati crescute avem la dispozitie mai multe mijloace:
- caldura moderata (baia calda, cataplasmele cu parafina, sau sare calda,
perna electrica etc.);
- masajul cu un calup de gheata efectuat 10-12 min. pe musculatura
spastica;
- exercitii speciale kinetice (tehnicile de facilitare proprioceptivaa) pe care
pacientul si un membru din familie le-a invatat sa le execute intr-un centru de
recuperare;
- posturarea in orteze de intindere prelungita a musculaturii spastice pe
intreaga durata a noptii. Spre exemplu fixarea in dorsiflexie a piciorului pentru a
combate spasticitatea tricepsului sural ce determina echinul disfunctional al
piciorului. Aceasta intindere prelungita de 7-8 ore este mult mai eficace decat
intinderile de cateva minute si repetate in timpul zilei;
- medicatia decontracturanta si in special diazepamul folosit in timpul zilei
are un bun efect antispastic, dar creeaza o stare de somnolenta si apatie care
diminua mult capacitatea de mobilizare a pacientului pentru programele de
recuperare.
Exista si alte procedee de despasticizare, dar ele nu pot fi aplicate la
domiciliul pacientului. Dintre acestea amintim tehnicile de biofeedback, injectiile
cu alcool in masa muschiului langa punctul motor, fenolizarea nervului si altele.
2. Dispraxia
Dispraxia este o perturbare a miscarii voluntare in care pacientul nu poate
initia o miscare sau o activitate pe care o doreste desi dispune de forta adecvata,
de sensibilitate buna, de coordonare si intelegere in limite normale. Spontan,
bolnavul este capabil sa faca o miscare, un gest, in modul cel mai perfect dar
cand isi propune sa faca acel gest este incapabil. Exista o mare varietate de tipuri
de dispraxie la pacientii cu AVC. Acestia pot prezenta dispraxie oral-
verbala, apraxie de imbracare, constructionala, ideationala sau dispraxie motorie
sau kinetica.
Dispraxia devine o cauza importanta de handicap, motiv pentru care trebuie
sa i se dea toata atentia in cadrul asistentei de recuperare.
Daca cineva, un membru al familiei. acorda un scurt ajutor pentru demararea
miscarii dorite, pacientul va putea apoi sa o execute cu toata precizia. Se vor
executa repetate exercitii de miscari complexe diverse care vor fi initiate de
persoana care asista bolnavul si apoi continuate voluntar de acesta. In acest fel,
prognosticul tulburarilor dispraxice este bun, chiar cel al apraxiei orale si oral-
verbale de care se va discuta ceva mai departe.
3.Incoordonarea
Absenta coordonarii miscarilor este aproape regula la hemiplegici. In
coordonare trebuie inteleasa ca un fenomen independent de paralizie. Ea se
datoreaza spasticitatii sau(si) afectarii cerebelului sau tractelor cerebeloase,
bolnavul devenind un ataxic. Fenomene ataxice severe se intalnesc in leziuni ale
trunchiului cerebral. Incoordonarea afecteaza mobilitatea controlata si abilitatea
care insa pot fi recastigate, cel putin partial, printr-o foarte indelungata
perseverenta prin exercitii specifice de coordonare.
Reeducarea coordonarii se poate incepe desigur numai dupa ce pacientul a
recastigat cele 2 elemente de baza: mobilitatea si stabilitatea. Pentru a antrena
gestica uzuala de a manca utilizand lingura sau furculita trebuie evident sa fi
reusit ca bolnavul sa performeze miscarea mainii pana la gura. De asemenea,
pentru ca bolnavul sa poata sa-si rasuceasca capul si corpul privind spre spate in
timpul mersului, va trebui sa reusim la inceput ortostatismul, apoi mersul fara
ajutor.
Lupta contra spasticitatii asigura premisa succesului exercitiilor
de coordonare. Obtinerea coordonarii este incontestabil dificila, poate dura toata
perioada celor 2 ani de recuperare, ea perfectandu-se continuu in cadrul
activitatilor zilnice uzuale ale pacientului.
Exercttiile specifice de coordonarese invata in centrele de recuperare
medicala dar pot fi tot atat de bine demonstrate pacientului (si familiei sale) si la
domiciliu de catre medicul de familie. Aceste exercitii reprezinta gesturi' simple,
apoi mai complexe, din activitatea obisnuita, cum ar fi: apucarea unor obiecte de
volume si forme variabile, deschiderea si inchiderea unei cutii, tensionarea unei
sfori, lustruirea mobilei, stergerea geamului, imbracatul si dezbracatul, utilizarea
tacamurilor etc. etc. sau mersul pe o linie, mersul in lateral, incrucisarea
picioarelor in mers, rotatia trunchiului, asezatul si ridicatul de pe un scaun mai
scund etc. Important este ca setul de exercitii fixat de medic pentru antrenarea
coordonarii sa fie repetat absolut zilnic, de cateva ori, dar fara sa se ajunga la
oboseala bolnavului. Se cere o concentrare maxima a acestuia in timpul
exercitiilor ceea ce oboseste destul de repede, ori se stie ca starea de oboseala
determina si la sanatosi discoordonari.
Terapia ocupationala la domiciliu, care reprezinta de fapt activitatile vietii
zilnice (ADL = activity of daily living) este modalitatea cea mai buna pentru
castigarea unei coordonari si abilitati maxim posibile.
4. Tulbrarile de sensibilitate
Aproximativ 10-15% dintre pacientii care au suferit un AVC prezinta si
tulburari de sensibilitate. Gravitatea acestor tulburari este desigur in functie de
localizarea leziunilor cerebrale. Cele mai complete deficite senzitive le dau
leziunile din trunchiul cerebral in timp ce leziunile capsulare sau corticale
afecteaza in special sensibilitatea distala a membrelor, cele capsulare fiind mai
severe.
De asemenea in leziunile talamice, stimulii senzitivi pot fi resimtiti ca
durerosi.
Cel mai frecvent, intalnim la hemiplegici pierderea sensibilitatii superficiale
(tactile si termice) si mai rar cea proprioceptiva.
Deficitul senzitiv la hemiplegici (mai ales cel proprioceptiv) face
recuperarea motorie foarte grea, in unele cazuri chiar imposibila. Din fericire,
multi din acesti pacienti isi recapata cel putin partial sensibilitatea in 1-2 luni.
Reeducarea sensibilitatii se incepe cu antrenarea sensibilitatii la presiune-
durere. Pacientul priveste la inceput locul unde presam tegumentul sau intepam
cautand sa-si refaca receptia. Pentru comparare se va exercita o excitatie similara,
in zona corespondenta a membrului sanatos. Dupa un timp, aceleasi exercitii
periferice se vor executa, pacientul avand ochii inchisi trebuind sa explice ce si
unde a simtit.
Testarea sensibilitatii la presiune si la durere se prefera a fi facuta prin
vibratia diapazonului, la 256 Hz in prima situatie si la 30 Hz in cea de a doua.
De fapt se considera ca nu putem incepe o adevarata reeducare senzitiva pana
cand bolnavul nu va percepe vibratia de 256 Hz sau 30 Hz a diapazonului.
Uneori concomitent, de obicei insa in suita, se va continua reantrenarea
sensibilitatii prin refacerea sensibiliatii proprioceptiei si kinesteziei. Modalitatea
acestui antrenament este de a mobiliza pasiv membrele afectate si segmente ale
acestora in diverse directii, pacientul cu ochii inchisi descriind pozitiile si
miscarile realizate.
O atentie deosebita se acorda reeducarii sensibilitatii termice, la inceput la
rece, apoi la cald. Se incepe cu temperaturi extreme (gheata si eprubeta cu apa
fierbinte) ca treptat pacientul sa poata distinge diferente termice tot mai mici.
In sfarsit, recastigarea stereognoziei (identificarea prin palpare a unui obiect
sau a calitatilor fizice - forma, volum, greutate, consistenta, material etc. - ale
acestuia) ramine pentru mult timp problema de baza a ceea ce inseamna
reeducarea sensibilitatii. Ea se realizeaza utilizand o gama variata de obiecte pe
care, cu ochii inchisi, pacientul incearca sa le descrie si sa le recunoasca in 60 de
secunde, apoi deschizand ochii sa-si verifice senzatiile. Exista o gradare de la
obiecte grosolane, volum mare, grele, aspre etc. spre obiecte mici, usoare, fine,
moi etc.
Din cele de mai sus se intelege bine ca reeducarea sensibiliattii este de
durata si cere multa perseverenta, ea desfasurandu-se in special la domiciliu.
Metodologia propriu-zisa cuprinde cateva reguli:
- exercitiul este scurt, 5-10 min., caci cere concentrare maxima si devine
obositor, dar se repeat de cateva ori pe zi;

- stimularea simultana sau succesiva, simetrica a membrului sanatos (mai
ales in refacerea stereognoziei);

- progresivitatea valorii excitantului senzitiv;
- controlul vizual inaintea stimulului senzitiv apoi pentru stimuli similari,
ochii vor fi inchisi si dupa cca 1 min. se verifica vizual senzatiile.
5. Paralizia
Desigur ca hemiplegia este caracterizata in primul rand, asa cum s-a aratat,
prin instalarea paraliziei, a pierderii functiei motorii a unei jumatati a corpului.
Intensitatea acestei paralizii este foarte diferita de la un bolnav la altul, ca si a
membrului superior fata de cel inferior.
Dupa trecerea perioadei acute post AVC, de obicei petrecuta in spital,
bolnavul revine la domiciliu cu un handicap motor si de locomotie foarte
diferit, in functie de intinderea si localizarea leziunii neurologice precum si
de eficienta asistentei de reeducare functionala care eventual i s-a aplicat
intr-un serviciu spitalicesc specializat.
In practica deci, medicul generalist poate avea in grija la domiciliu un
hemiplegic in orice stadiu al evolutiei handicapului sau motor. Desigur ca
alcatuirea unui program kinetic adaptat pentru recuperareeste sarcina unui
specialist recuperationist, iar aplicarea corecta a lui este sarcina unui
kineziterapeut.
Indicatii si exercitii simple in vederea ajutorului bolnavului hemiplegic
1. Pozitia in pat. Partea paralizata va fi la marginea de acces a patului
(la urcat si coborat din pat). Patul va fi asezat intr-o latura a camerei in asa
fel incat pacientul, pentru a vedea activitatea din camera sau a urmari
televizorul etc., va privi peste partea paralizata (fig. 33). Orice ajutor i se va
da bolnavului de catre o persoana, abordarea se va face dinspre partea
paralizata.
Amanuntele nu sunt inutile. Astfel: patul sa aiba o inaltime potrivita
pentru a usura transferal pacientului pe scaun sau ridicarea lui din pat. Patul
sa aiba o saltea bine batuta si arcuri tari. Pentru pozitionarea corecta a
bolnavului in pat trebuie sa existe la indemana 4-5 perne.
Inca de la inceput, se va aplica o atela simpla care sa tina mana paralizata cu
degetele extinse, iar policele in abductie (spasticitatea determina pozitia de flexie
a degetelor). De asemenea se va pozitiona si piciorul la 90 fata de gamba
(hemiplegia fixeaza piciorul in echin si inversie).


2. Exercitiile la pat.
Au doua obiective: sa constientizeze jumatatea paralizata si sa antreneze
miscarile.
a) Schimbarea pozitiei in pat a bolnavului (decubit dorsal, ventral, lateral) la
cca 3 ore interval evita aparitia escarelor, a durerilor de presiune si promoveaza
luarea la cunostinta asupra jumatatii paralizate. Aceste schimbari de pozitie la
inceput sunt pasive, apoi activo-pasive, iar in cele din urma se fac de pacient
singur cu utilizarea cat mai insistenta a membrelor paralizate.
b) De cateva ori pe zi, cu ajutorul unei persoane din familie se vor executa
toate miscarile fiziologice, pe toata amplitudinea lor, in toate articulatiile
membrelor paralizate mentinand astfel supletea acestor articulatii si provocand
stimuli proprioceptivi spre SNC.
Exercitiile autopasive de mobilizare (mai ales pentru membrul superior) sunt
deosebit de bune. Orice posibilitate de executare activa a unor miscari trebuie
exploatata si facilitata prin utilizarea unor placialunecoase pe care pacientul sa-si
miste activ membrul superior sau(si) inferior. In cazul in care spasticitatea este
prea intensa, mijcarile vor fi precedate de aplicarea de caldura (1-2 perne
electrice sau placi de parafina).
c) Bolnavului i se va alcatui un program kineto pentru mentinerea si
tonifierea maselor muscular ale membrelor sanatoase care vor avea un rol crescut
de compensare.

d) Exercitiile de respiratie nu vor fi uitate. Se vor repeta de cateva ori pe zi
si vor consta in respiratii profunde, ritmate, cu expir mai prelungit, cu antrenarea
abdomenului (respectiv diafragmul) din posturi variate (decubit dorsal, decubit
homo- si heterolateral). Desigur ca ideal ar fi ca bolnavul sa execute, asistat de un
kinetoterapeut, un program de exercitii de facilitare proprioceptiva.
Este posibil ca o parte din acest program sa fie insusit de un membru din
familie care sa lucreze zilnic cu bolnavul.
3. Verticalizarea hemiplegicului. Trecerea bolnavului hemiplegic la
statiunea ortostatica si apoi la mers, uneori este deosebit de dificila, nu neaparat
datorita doar deficitului functional (care uneori poate
firelativ modest), ci si dezadaptarii reflexelor presoare care vor determina
prin hipotensiunea ortostatica o insuficienta vasculara cerebrala tranzitorie cu
vertije si posibila lipotimie.
Desigur ca trecerea se va face treptat trecand obligatoriu prin pozitiile de
sezand in pat (sezand alungit), apoi la marginca patului (sezand scurtat) pe
care bolnavul le va mentine progresiv, de la 2-3 minute pana la 20-30 de minute
si chiar mai mult. Apoi bolnavul va fi ridicat in picioare langa pat tot progresiv.
Atat pozitia sezanda, cat si cea ortostatica, ridica o problema de baza si
anume capacitatea de a realiza un balans normal al corpului (echilibru, senzatia
de simetrie).
Acest balans este dependent de 3 factori: proprioceptie, vedere, functie
labirintica, dar putand functiona multumitor si in prezenta doar a doi factori. La
hemiplegic trebuie sa mai adaugam si pierderea simtului verticalitatii' datorita
desigur si decubitului prelungit (dar nu numai lui). Se intelege ca aceste
probleme intra in discutie doar la bolnavul care ar avea capacitatea motorie
(tonus muscular) care sa-i permita pozitia sezanda si pe cea ortostatica.
Recastigarea balansului (a simetriei) este un obiectiv important in
recuperare. Pentru aceasta, bolnavul se va exersa de a trece greutatea corpului de
pe jumatatea sanatoasa pe cea paralizata atat din pozitiile sezand alungit, sezand
scurtat si in picioare.
Balansul se face cu si fara sprijin lateral pe brat (fig. 35).
Din sezand cu bratele in spate sprijinite pe bancheta, se balanseaza
trunchiul in lateral cu incarcare, cand de o parte, cand pe cealalta, apoi balans
anteroposterior incarcand cand bratele cand bazinul (fig. 36).De mare eficienta
este incercarea de a deplasa trunchiul in pozitia sezanda prin balansul
bazinului (fig. 37).Antrenarea la pozitia picior peste picior din sezand este de
asemenea recomandata.
Din ortostatism in sprijin pe ambele picioare, se balanseaza greutatea
corpului cand pe un picior, cand pe celalalt. In continuare, se sta in sprijin pe
membrul inferior afectat, iar cel sanatos se ridica pe un scaunel asezat in fata
sau(si) in lateral. Mai apoi, din aceeasi pozitie, membrul sanatos va desena niste
opturi pe pardoseala (fig. 38).
Treptat antrenarea balansului se va face concomitent si cu rotare a
trunchiului. Privirea spre tavan in timpul balansului mareste capacitatea de
echilibru.
4. Reeducarea mersului. Pentru un hemiplegic, mersul este considerat principalul
obiectiv al recuperarii. In general antrenamentul la mers se incepe cand bolnavul
poate sta in ortostatism fara sa oboseasca pe o durata de 10-15 minute.
Practica asistentei de recuperare arata ca, de fapt, nu ne putetm astepta la
un rezultat eficient in reeducarea mersului decat daca exista urmatoarele conditii:
a) Bolnavul sa poata executa (si intelege) comanda de a face pasi in 3
directii;
b) Sa aiba o buna stabilitate a balansului corpului;
c) Sa nu existe o spasticitate intensa a flexorilor soldului si genunchiului;
d) in mod evident, sa se fi produs o revenire la functia motorie voluntara
pentru asigurarea stabilitatii soldului, genunchiului si gleznei. Sub acest raport
trebuie precizat ca aceasta conditie are posibilitati decompensare in anumite
limite. In mod cert grupul extensor al soldului trebuie obligatoriu sa aiba o
musculara suficienta pentru a putea vorbi de o reeducare a mersului. Acest grup
nu numai ca stabilizeaza soldul in extensie, dar are un efect similar si pentru
genunchi caci trage indarat de femur. Ceilalti muschi pot fi supliniti prin orteze.
Stabilizarea laterala a soldului (abductorii) poate fi asigurata prin sprijinul
pe bastonul tinut in mana opusa. Piciorul poate fi stabilizat printr-o orteza,
genunchiul de asemenea. Rar este necesara in hemiplegie ortezarea intregului
membru inferior cu tije lungi. Sa retinem insa ca in afara fortei necesare a
extensorilor soldului, paralizia sau slabiciunea restului membrului inferior joaca
un rol mic in antrenarea mersului la hemiplegic.
e) Teoretic, sa nu existe pierdere de sensibilitate, dar aceasta conditie poate
fi ignorata deoarece conservarea sensibilitatii la piciorul sanatos va permite
invatarea mersului.
Reeducarea mersului ramane o grea problema de rezolvat in cazul unei
spasticitati crescute. Rezolvarea ei consta in primul rand in a analiza si indeparta
toate cauzele care pot intretine si agrava starea de spasticitate: dureri, frica,
anxietate, frig, emotivitate, ca si orice dezagrement organic intern.
Spasticitatea flexorilor plantari este obstacolul cel mai greu de trecut
necesitand deseori o orteza glezna-picior, ca si inversia piciorului in care caz
trebuie realizata o tractiune de redresare (cu bandaj adeziv) ca sprijinul sa nu se
mai faca pe marginea externa a piciorului.
Practica recuperarii mersului hemiplegic a stabilit cateva etape obligatorii.
De obicei, din pacate, aceste etape sunt ignorate, se trece peste ele in dorinta de a
vedea bolnavul mergand oricum. Se formeazaastfel foarte repede deprinderi,
scheme de miscare defectuoase, care raman definitive, iar mai tarziu incercarile
de corectare sunt extrem de dificile. Progresia spre un mers functional se face
treptat trecand prinurmatoarele etape:
a) Pacientul invata simetria, echilibrul ortostatic stand intrebare sau intr-un
suport stabil.
b)Dupa castigarea echilibrului, pacientul este antrenat sa-si transfere
greutatea corpului pe membrul pelvin afectat.
c) Apoi va realiza alternanta acestui transfer de pe o parte pe alta si va
invata miscarea de forare' (apasare cu usoara rasucire) in dusumea cu piciorul
paretic, stand pe loc.
d)Cand toate etapele de mai sus sunt realizate, iar soldul, genunchiul si
glezna se dovedesc stabile, se poate incepe pasitul intre bare urmarind obtinerea
unei secventialitati reciproce a pasilor cat mai optimala.
e) Etapa urmatoare este mersul cu ajutorul bastonului cu 4 puncte de sprijin.
f) Se poate trece apoi la mersul cu sprijin intr-un baston cu un singur varf,
dar nu mai inainte ca sa fi disparut diferenta de pasire intre cele doua picioare.
g) Dupa ce mersul pe plat esle destul de bine reeducat, se va trece la mersul
pe scara urcatul si coboratul scarilor pe principiul general: urca cu piciorul
sanatos, coboara cu piciorul bolnav'.
Desigur ca reeducarea mersului unui hemiplegic este de competenta
kinetoterapeutului care stie sa aplice o serie de tehnici kinetice menite sa
realizeze treapta cu treapta etapele de mai sus.
5. Reeducarea membrului superior. Desi in mod evident pierderea functiei
unui membru brahial este deosebit de handicapanta, totusi recuperarea acestui
deficit cade pe locul doi dupa obiectivul recuperariimersului. Este adevarat ca in
general dupa un AVC, membrul superior este mai afectat decit cel inferior, iar
revenirea functionala a lui este mai putin buna. Practica ne arata ca revenirea
functiei complete a membrului superior daca este posibila (in functie de
leziunea cerebrala), ea se produce in prima luna, (eventual 3 luni) de la
accident. Reveniri partiale putem inregistra pana la 6 luni.
Desigur ca este greu sa se obtina o restituire completa functionala a mainii
dat fiind complexitatea abilitatilor acestui segment comparativ cu nevoile de
abilitate ale membrului pelvin.
Recuperarea functionala a membrului superior al hemiplegicului cere un
profesionalism de varf din partea kinetoterapeutului caci metodele si tehnicile
utilizate trebuie adaptate strict starii functionale si aevolutiei acesteia. Spre
exemplu, in stari sever disfunctionale (lipsa totala de miscari voluntare) trebuie
folosite intens miscarile sincinetice impotriva unei rezistente maxime. Din
contra, ori de cate ori suntem in fata unui caz cu un minim de elemente motorii
voluntare, trebuie luptat pentru blocarea oricarei sincinezii.
La pacientii cu spasticitate intensa, in general in cazurile nefavorabile ca
evolutie, trebuie sa ne multumim, mai ales la domiciliu, cu cateva obiective
precise pe care medicul le va urmari cu grija asteptand o eventuala evolutie
functionala favorabila.
a) Prevenirea sau tratarea durerilor si blocarii mobilitatii umarului prin
capsulita retractila a articulatiei glenohumerale dar nu rareori si prin subluxatia
capului humeral datorata dezechilibrului muscular (paralizie - contractura).
Sa mai adaugam mobilizarea autopasiva (cu ajutorul mainii sanatoase care
prinde mana bolnava) a intregului membru superior pe flexie simpla sau cu
combinari: flexie-abductie, flexie-adductie.
b) Combaterea spasticitatii mainii cu pozitia de flexie a degetelor si
abductia policelui in palma pozitie total invalidanta. Se realizeaza prin atela de
extensie, caldura locala, tehnici kinetice mai complexe de facilitare
neuroproprioceptive.
c) Evitarea edemului mainii care apare frecvent, fie izolat, fie in cadrul unui
eventual sindrom algoneurodistrofic bipolar umar-mana.
Posturarea antidecliva a antebratului si mainii este mijlocul cel mai simplu
de combatere a edemului. In pat, se va postura intregul membru superior pe o
perna mai ridicata. In fotoliu pe un suport, antebratul si mana sa fie mai ridicate.
Obisnuita esarfa legata dupa gat in care se sprijina antebratul se va utiliza cat mai
putin si, eventual, numai in timpul mersului.
Realizarea acestui deziderat se face printr-o suita de exercitii simple dar
executate cu perseverenta zilnic si ajutate, la inceput, de un membru din familie.
Iata cateva exemple:
- in decubit dorsal, bratele pe langa corp la o distanta de 20-30 cm, palmele
in jos, se apasa pe pat (tare) cu ambele membre superioare pe toata lungimea lor,
concomitent, apoi alternativ, pe durata de 5 sec.
- in decubit ventral, sprijin pe antebrate si maini se apasa sau se mentine
trunchiul ridicat, se trece greutatea cand pe o parte cand pe cealalta.
- Din sezand se sprijina trunchiul pe cot si antebrat, apoi pe mana (tot
membrul superior este intins).
- Din pozitia in 4 labe' se trece greutatea corpului cand pe membrul
sanatos, cand pe cel plegic. Din aceeasi pozitie se incearca mersul incrucisat'
(mana stanga - picior drept, apoi invers) apoi mersul camilei' (mana stanga -
picior stang; mana dreapta - picior drept).


Exista apoi o suita de exercitii executate cu ajutorul unei
persoane din familie care contreaza cu mana diverse incercari de miscare cu
segmentele membrului brahial afectat (exercitii izometrice sau dinamice
contrate).
Trebuie sa atragem atentia ca aproape toate exercitiile de mai sus sunt sau
au o componenta izometrica importanta, ceea ce necesita un control al valorilor
tensiunii arteriale, hemiplegicul fiind in primul rand un vascular.
TULBURARI LE DE COMUNI CATI E
Peste 50% din bolnavii hemiplegici prezinta intr-un grad mai mare sau
mai mic astfel de tulburari nefiind vorba doar de cei cu leziuni cerebrale stangi.
Sa recunoastem ca la noi in tara se acorda o prea mica atentie acestor tulburari,
desi ele au un impact enorm asupra gradului de handicap al bolnavului, asupra
starii psiho-emotionale a lui, precum si asupra colaborarii si mersului recuperarii
functional generale a pacientului.
Analiza atenta si competenta a gradului si tipului deficitului de comunicare
este obligatorie. Afazia, tulburare a comunicarii la hemiplegic, se defineste ca
deficitul limbajului verbal prin leziune cerebrala (de obicei hemisferul stang),
afectand toate componentele limbajului (in grade diferite) precum intelegerea
vorbitului celor din jur, vorbirea proprie, cititul, scrisul, calculul aritmetic.
Afazia nu trebuie confundata cu alte deficite de vorbire prin alte cauze:
surditate, tulburari mintale, tulburari neuromusculare ale mecanismului
vorbirii (dizartrie) etc.
Majoritatea afazicilor dupa AVC au dificultati si de receptie' (intelegerea
vorbitului, citit) si de executie (vorbit, scris, desenat) sau cu predominenta
uneia sau alteia (afazia receptiva, afazie expresiva, afazie mixta).
Aproximativ 15% din afazii (cele globale) practic nu au sanse de revenire
asa ca terapia vorbirii' este inutila.


3. VASCULARIZAIA CEREBRAL

Irigaia encefalului este asigurat de dou sisteme arteriale:
-unul anterior, reprezentat de sistemul arterelor carotide interne, care
vascularizeaz cele 2/3 anterioare ale creierului;
- altul posterior, reprezentat de sistemul vertebra-bazilar, care
vascularizeaz polul occipital al emisferelor cerebrale i trunchiul
cerebral.
Prin anastomozele ramurilor terminale ale celor dou sisteme la nivelul
feelor inferioare ale celor dou emisfere cerebrale, se realizeaz poligonul lui
Willis, dispozitiv arterial unic n organism. Acesta este situat n jurul rombului
optopenduncular, n grosimea leptomeningelui. Considerat clasic ca un
heptagon este format din artera comunicant anterioar, care unete cele dou
artere cerebrale posterioare, ramuri terminale ale sistemului arterial vertebra-
bazilar. O serie de studii anatomice demonstreaz variabilitatea acestui
dispozitiv, interesnd numarul, calibrul, simetria i modul cum se realizeaza
anastomozele dintre arterele componente. De aceast variabilitate depinde
intervenia suficient i rapid a supleerii circulatorii n cazuri patologice.

3.1.VASCULARIZAIA ARTERIAL

3.1.1. Sistemul arterei carotide interne
Artera carotid intern intr n craniu prin canalul carotidian, ajunge la
loja cavernoas, unde are raporturi cu venele oftalmice, nervii oculomotori si cu
ramura oftalmic a nervului trigemen. Artera n traiectul su descrie un S, cu
aproximativ 20mmHg. Dup ce iese din loja cavernoas, deasupra clinoidei
anterioare, d cteva ramuri pentru hipofiz, nervul trigemen, meninge, urechea
medie, i o colateral important artera oftalmic. Apoi se mparte n patru
ramuri terminale: artera cerebral anterioara, mijlocie (sylvian), artera
comunicant posterioar care se continu cu artera cerebral posterioar i
artera coroidian anterioar. Aceste artere trimit creierul colaterale corticale,
care formeaz reeaua pial i colaterale centrale, care se distribuie structurilor
centrale ale emisferelor cerebrale. Aceste vase, o dat patrunse n substana
cerebral, au caracter terminal.
1.Artera cerebral anterioar, la origine este situat la partea intern a
spaiului perforat anterior, apoi ncrucieaz nervul optic i deasupra chiasmei
opice se unete cu cea de partea opusa prin comunicanta anterioar. i continu
traiectul n sus, sub, naintea i deasupra corpului calos, aezndu-se pe faa
intern a emisfereului corespunztor.
Colateralele centrale ale acestei artere iau natere din poriunea ei bazal,
fiind situat medial i lateral. Cele mediale asigur vascularizaia
hipotalamusului anterior, iar cele laterale care include i artera recurent
Heubner, patrund prin spaiul perforat anterior si asigur vascularizaia capului
nucleului caudat, portiunea corspunztoare a putamenului i braul anterior al
capsulei interne.
Colateralele corticale iau natere din poriunea intermisferic a arterei,
asigurnd vascularizaia prii interne a lobului orbitar, 2/3 anterioare din faa
intern a emisferului , cea mai mare parte a corpului calos, stlpii anteriori ai
fornixului, septul pelucid i comisura alb anterioar.
2.Artera cerebral mijlocie (sylvian) continu direcia arterei carotide
interne, ncrucieaz la origine aria spaiului perforat anterior i apoi, pe
deasupra lobului temporal, se angajeaz n scizura sylviana.
Colateralele centrale ale arterei, n numr variabil (6-20), dup ce se
anastomozeaz cu cele ale arterei cerebrale anterioare, ptrund prin spaiul
perforat anterior i vascularizeaz nucleul caudat, genunchiul i baraul
posterior al capsulei interne, putamentul i partea lateral a palidului. Artera
striat lateral, una din cele mai mari colaterale, vascularizeaz 1/3 lateral a
palidului, putamentului, claustrumului i o parte a capului nucleului caudat.
Colateralele corticale, ascendente i descendente, vascularizeaz partea
lateral a lobului orbitar i faa extern a emisferului cerebral.
3.Artera comunicant posterioar, n traiectul su, trece sub tractul
optic i dirijeaz caudal spre artera cerebral posterioar. Colateralele sale irig
hipotalamusul lateral, subtalamusul, 1/3 anterioar a talamusului i chiasma
optic.
4.Artera coroidian anterioar, ca ram unic sau ca un grup de ramuri,
traverseaz cisterna opto-chiasmatic i, prin fanta lateral Bichat, patrunde in
cornul temporal al ventriculului lateral, terminndu-se n plexurile coroide.
Colateralele acestei artere irig tractul optic, corpul geniculat lateral, pulvinarul,
nucleul amigdalian, complexul hipotalamic, coada nucleului caudat i
portinunea medial a palidumului, braul retrolenticular al capsule interne i
portiunea ventrolateral a talamusului.
5.Artera cerebral posterioar, embriologic, provine din sistemul
carotidian i irig o parte a emisferului cerebral. Ea continu artera comunicant
posterioar, trece pe faa inferioara emisferului cerebral, n lungul lobului
temporo-occipital i apoi pe faa intern a lobului occipital sub numele de artera
cuneusului.
Colateralele centrale, o parte se distribuie pulvinarului, iar altele formeaz
arterele coroidiene posterioare, care ajung pe plafonul ventriculului III i
vascularizeaz plexurile coroide. Colateralele corticale asigur vascularizaia
feei inferioare a lobului temporal (exclusive polul temporal) i in ntregime
lobul occipital.
3.1.2. Sistemul arterei vertebrale
Artera vertebral traverseaz membrana occipito-altoidian i ptrunde n
craniu prin gaura occipital. nconjoar apoi faa lateral a bulbului i la
marginea inferioar a feei ventrale a punii se unete cu cea de partea opus,
formnd trunchiul basilar. n segmentul caranian artera vertebral d cteva
colaterale pentru meninge, arterele spinale anterioar i posterioar i artera
cerebeloas postero-inferioar.
Trunchiul basilar, situat n antul basilar al feei ventrale a punii i bifurc
la marginea superioar a acesteia n dou ramuri terminale numite arterele
mezencefalice. n traiectul su, trunchiul basilar d colaterale pentru nervii VI,
VII, VIII, apoi artera auditiv intern, arterele cerebeloase antero-inferioar i
superioar, ramuri paramediane destinate punii.
Arterele mezencefalice, din porinuea lor proximal dau un grup de ramuri
care ptrund prin orificiul spaiului perforat posterior i constituie pedicolul
retromamilar la care Lazorthes descrie dou planuri secundare:
-unul anterior, cu destinaie diencefalic pedicoulul talamo-perforat;
-altul posterior, destinat mezencefalului.
Din poriunea lor distal, arterele mezencefalice dau arterele radiculare,
talamo-geniculate, coroidiene mijlocii i posterioare.
n concluzie, sistemul vertebro-bazilar cu cele trei componente arterele
vertebrale, trunchiul basilar i arterele mezencefalice asigur irigaia
derivatelor rombencefalului, mezencefalului i o parte din diencefal, astfel:
-arterele vertebrale asigur vascularizaia mduvei cervicale,
mielencefalului i faa inferioar a cerebelului n segmentul ei
posterior;
-trunchiul basilar d colaterale pentru punte i o mare parte a
cerebelului;
-arterele mezencefalice asigur vascularizaia pedunculilor cerebrali,
tuberculilor quadrigemeni, plexurilor coroide i unei pari caudale a
diencefalului.
Vascularizaia trunchiului cerebral este clasic asigurat de trei grupe de
artere numite de Foix i Hillemand artere paramediane, circumfereniale scurte
i circumfereniale lungi. Distincia ntre aceste grupe pe cele trei etaje ale
trunchiului cerebral este dificil i se recomand a se adopta o terminologie
bazat pe teritoriile de distribuie. Pe toat nalimea trunchiului cerebral se pot
evidenial trei teritorii arteriale: median i anterior, un teritoriu lateral i altul
posterior. La nivelul protuberanei, teritoriul posterior corespunde cerebelului.
ntre teritoriul antero-median i cel lateral se poate delimita o zona antero-
lateral mai puin vascularizat care corespunde substanei albe i formaiunilor
proprii ale trunchiului cerebral ca: oliva bulbar, nuclei protubereniali, nucleul
rou, locus niger. Suferina unui teritoriu arterial se exprim clinic prin
sindroame vasculare numite: sindroame anterioare i mediane, sindroame
laterale, sindroame posterioare ale protuberanei i mezencefalului.

3.1.3. Vascularizaia arterial a centurilor
Vascularizaia hipotalamusului este asigurat de vase cu originea n cele
trei artere cerebrale. Teritoriile se succed dinainte n urm.
Arterele cerebrale anterioare i comunicant anterioar vascularizeaz un
teritoriu limitat nainte de o linie ce unete orificiul Monro i fasciculul mamilo-
talamic. El corespunde nucleilor hipotalamusului anterior.
Artera comunicant posterioar irig un teritoriu care urmeaz pe
precedentul i care este limitat n urm de o linie ce unete comisura
intertalamic i tuberculii mamilari. Teritoriul acesta corespunde aproximativ
nucleilor hipotalamusului posterior.
Artera cerebral posterioar vascularizeaz partea cea mai posterioar a
hipotalamusului i epitalamusului.
Vascularizaia talamusului este foarte bogat. Dup Foix i Hilledman, se
pot distinge cinci pedicoli arteriali:
-pedicolul talamo-tuberian, provenit din artera comunicant posterioar,
irig partea latero-tuberal a hipotalamusului, subtalamusul i portiunea
antero-inferioar a talamusului;
-pedicolul talamo-perforat are originea n unghiul de bifurcaie a
trunchiului basilar i irig partea medio-dorsal a nucleului talamic;
-pedicolul talamo-geniculat provine din arterele mezencefalice i irig
faa ventral i dorso-lateral a talamusului i corpii geniculai;
-pedicolul pulvinarian, cu originea fie n arterele coridiene sau arterele
cerebrale posterioare, se distribuie pulvinarului;
-pedicolul coroidian (superior), originar din arterele coroidiene, asigur
vascularizaia feei dorsale a talamusului.
Mares menioneaz i pedicolul lenticulo-optic, inconstatnt, cu origine n
arterele cerebrale anterioare i care irig faa lateral a nucleului talamic.
Vascularizaia nucleului ventricular i nucleului caudat are origine
comun. Arterele putamenului i pallidumului extern, numite arterele lenticulo-
striate au originea n poriunea bazal a arterei cerebrale mijlocii. De aici, prin
spaiul perforat anterior, ajung la ambii nuclei pe care i traverseaz, dandu-le
colaterale, apoi trec prin capsula intern i termin n capul i corpul nucleului
caudat. Arterele palidumului intern au aceeai origine cu precedentele, plus
artera coroidian anterioar. Dupa ce au traversat acest nucleu sfaresc n
capsula intern sau nucleul caudat.
Arterele nucleului caudat au origine variabil. Capul nucleului este irigat
de artera Heubner, ramura arterei cerebrale anterioare i de cteva ramuri
lenticulo-striate, ca i de ramuri din arterle coroidiene anterioare, care asigur i
vascularizaia cozii nucleului caudat i a nucleului amigdalian.

3.2. ANASTOMOZELE ARTERELOR CEREBRALE

Dup Lazorthes, anastamozele arterelor cerebrale se realizeaz pe trei
nivele.
1.Primul nivel este reprezentat de anastomozele care se stabilesc ntre cei
patru pediculi vasculari, n portiunea lor cervical. Aceste anastomoze trebuie
urmrite separate pentru artera carotid intern i artera vertebral:
a)pentru artera carotid intern principala cale de derivaie o reprezint
artera carotid extern i derivaiile ei. Acest vas, de acelai calibre cu
artera carotid intern, permite realizarea a dou unturi de derivaie: un
unt inferior carotido-subclavicular eficace n obstrucii arterei carotide
primitive; altul superior, intercarotidian cu rol de a suplinii obstruciile
arterei carotide interne, dar practice ineficace. La aceste doua unturi se
descrie existent unui al treilea unt, cel al trunchiului brahiocefalic, cu rol
n suplinirea circulaiei membrului superior, la care artera vertebrala are
rol n deturnarea sngelui n defavoarea circulaiei cerebrale;
b)pentru artera vertebral s-au descris anastomoze ntre ramurile acesteia
i ramurile arterei subclaviculare cu artera cervical ascendent sau
profund i cu ramurile din artera carotid extern, cum este artera
occipital.
2. Al doilea sistem anastomotic este alcatuit din arterele transversale, care
unesc ramurileterminale ale celor patru pediculi vasculari cerebrali destinai
encefalului, realiznd la baza creierului poligonul Willis.
3. Al treilea sistem anastomotic cortical este format din anastomoze ntre
ramurile corticale ale aceleiai artere i ntre ramurile corticale ale celorlalte trei
artere cerebrale. De asemenea, au fost descrise anastomoze ntre arterele
corticale i arterele meningiene, ca i anastomoze deasupra corpului calos, ntre
cele dou artere cerebrale anterioare.
n stare normal, existena acestor anastomoze nu presupune i o existen
funcional i aceasta pentru ca nu exist diferene de presiune sanguine la
nivelul uneia sau alteia din arterele cerebrale.
Dac se produce o obstrucie sau o ruptur vascular, scaderea debitului
sanguin n aval determin un gradient de presiune i se poate stabili o circulaie
contracurent de la o arter sanatoas la una patologic, dar aceste posibiliti de
supleere sunt variabile de la un subiect la altul.

3.3. VACULARIZAIA VENOAS

Drenajul venos al creierului este asigurat de doua sisteme funcionale:
-unul profund
-unul superficial.
Aceasta dreneaz sangele venos n partea posterioar a creierului.

3.3.1. Sistemul venos profund
Sistemul venos profund dreneaz sangele din toate segmetele emisferelor
cerebrale. Astfel, de la cortexul cerebral al fiecarui emisfer pleaca vene fine,
transcerebrale, paralele cu fibrele substanei albe. Ajungand pe peretele extern
al ventriculului lateral se unesc cu venele corpului striat i formeaz vena
optostriat sau vena terminal. Alte vene transcerebrale din partea rostral a
creierului converg spre septul pellucid i formeaz vena septal.
Vena septal, terminal i venele plexurilor coroide se unesc i formeaz
venele cerebrale interne (venele Gallien). Acestea primesc cte un afluent din
lobul occipital al fiecrui emisfer i apoi conflueaz ntr-un trunchi comun
numit marea ven Gallien. Aceasta are un traiect prin fanta cerebral median a
lui Bichat, iese din aceasta, i dup un traiect de 0,5-1 cm se vars n sinusul
drept. nainte de a ajunge n acest sinus primete vena cerebeloas median
superioar, vena fornixului, hipocampului, vena Rosenthal i venele bazale.
Aceasta regiune ar fi favorabil producerii hemoragiilor venoase.
Sistemul venelor bazilare ia natere n dreptul fiecarui spaiu perforat
anterior, prin unirea venelor cerebrale anterioare i mijlocii corespunztoare.
n traiectul lor spre fanta cerebral Bichat, primesc snge de la planseul
diencefalului, din partea bazal a corpului striat, de la pulvinar, corpii geniculai
i din partea inferioar i intern a scoarei lobului temporal. Se angajeaz apoi
n fanta cerebral Bichat, nconjoar pedunculii cerebrali, nivel la care sunt
legate de venele cerebeloase superficiale, venele creierului anterior i ale
maduvei spinarii, apoi se vars n marea ven Gallien.

3.3.2. Sistemul venos superficial
Venele acestui sistem se mpart n venele feei externe, interne i
inferioare ale emisferelor cerebrale. Venele feei externe i interne se mpart
dup direcia fluxului sanguin n ascendente i descendente.
Venele ascendente se mpart dupa Lazorthes n patru grupe:
-un grup frontal alctuit din 2-8 vene de calibre mici i care duc sngele
n partea anterioar a sinusului longitudinal superior. Deschiderea lor n
sinus se face n unghi ascuit;
-un grup rolandic, vene de calibre mediu i mare, care duc snge venos n
sinusul longitudinal i l abordeaz perpendicular;
-un grup parieto-occipital, format din vene de calibru mediu;
-un grup occipital format din vene de calibre mici.
Venele descendente ale lobului temporal se vars n sinusurile venoase ale
bazei: sinusul sfero-parietal al lui Breschet, sinusul cavernos, sinusul pietros sau
sinusul lateral. Venele descendente ale feei interne se vars n marea ven
Gallien sau n sinusul longitudinal inferior. Venele feei inferioare a emisferelor
se vars n sinusul longitudinal superior, n sinusurile laterale i pietroase sau n
marea ven Gallien.
Sistemul venos al creierului prezint anastomoze multiple: sinusul
longitudinal superior cu sinusul cavernos (vena Troland) sau cu sinusul lateral
(vena Labbe), venele comunicante ale bazei ce leag venele celor dou
emisfere, venele profunde i venele bazale, ce se anastomozeaz prin venele lor
de origine.


3.4. STRUCTURA VASELOR CEREBRALE

Arterele creierului sunt de tip muscular, dar au un perete mai subire dect
arterele organelor interne.
O particularitate a acestor artere este aceea c, nainte de a ajunge la
encefal, ele ntalnesc meningele i de la acest nivel, n jurul lor se creeaza un
spaiu perivascular numit Virchow-Robin, format din nvaginarea piei mater i
arahnoidei, care acompanieaz vasele. Spaiul Wirchow-Robin comunic cu
spaiile arahnoidiene care conin LCR. Fibrele musculare netede din structura
vaselor formeaz un strat continuu, ce ncercuiete lumenul arterial, realiznd o
distribuie inelar sau n manon. Aceste dispozitive musculare netede cu
orientare circular au un rol vasoconstrictor de ncetinire sau blocare a tranzitului
vascular.
Periarterial au fost remarcate corzi fibroase, care unsec peretele arterial cu
arahnoida. Acestor corzi fibroase, perivasculare li se atribuie spasmul
consecutive hemoragiilor cerebrale.
Sistemul capilar cerebral reprezint locul unde se desfaoar schimburile
dintre snge i parenchimul cerebral.
Astroglia i endoteliul capilar constituie bariera hemato-encefalic ce
realizeaz toate schimburile dintre snge i neuroni. Bariera hemato-encefalic
este permeabil pentru oxien, glucoza i unii acizi aminai i rezistent pentru
cele mai multe substane macromoleculare.


CAZUL NR. 1
Nume:A.
Prenume: L.
Sex: M
Domiciliul: Piatra Neamt
Vrsta: 47ani
Data internarii: 01.07.2013
Data externarii:15.07.2013
Diagnostic : hemiplegie dreapta
Istoricul bolii:-
Motivele internarii: deficit motor al membrelor de pe partea dreapta.

Examen neuromotor:
-mers- dificil
-tonus- spasticitate
-R.O.T- dreapta slab dezvoltat
-Semnul Babinski- prezent
-sfincteriene- incontinenta urinara

Plan de recuperare

Obiective:
reeducarea respiratorie si recuperarea senzitiva periferica;
ameliorarea sindromului motor
corectarea posturii
Mijloace:
Kinetoterapia:
-reeducarea membrului superior
-reeducarea membrului inferior

Masajul:
-masaj de recuperare
-masaj limfatic

Electroterapie:
-laserterapie

Hidroterapie

Program kinetoterapeutic:
1. Semnul flexiei combinate a coapsei i a trunchiului (Babin-
ski). n momentul n care pacientul ncearc s treac din decubit
dorsal n poziie aezat, coapsa se flecteaz pe bazin, membrul
inferior bolnav ridicndu-se deasupra planului patului. La membrul
sntos acest fenomen nu se produce din cauza interveniei exten-
sorilor coapsei care fixeaz membrul inferior pe pat. De partea
hemiplegic, posibilitatea aciunii concomitente a unor muchi care
aparin sinergiei de flexie i altora care aparin sinergiei de extensie
este pierdut.
2. Cerem bolnavului s flecteze gamba pe coaps mpotri -va
unei rezistene. Se produce o flexie sincinetic a piciorului pe
gamb (fenomenul tibialului anterior, descris de Strumpell).
3. Bolnavul fiind n picioare, la aplecarea trunchiului nainte
se flectaz genunchiul sincinetic (semnul Neri).
4. Cnd bolnavul ridic la vertical membrul superior de
partea hemiplegic, degetele care erau n flexie trec n extens ie i
abducie (Souques).
5. n momentul cnd bolnavul strnge un obiect cu mna
paretic se produce o adducie, flexie i opoziie a policelui
(Wartenberg).
6. Flexia activ contra rezistet a antebraului paretic
provoac o pronaie i flexie a minii (semnul pronaiei a lui
Strumpell).
7. Pacientul aezat pe o mas cu picioarele atrnnd aga
degetele de la o mn cu degetele de la cealalt i exercit o
traciune puternic prin abducia braului. Rspunsul sincinetic
const ntr-o extensie a gambei de partea paretic (Babinski).
8. Reflexul extensor cvadrupedal (Brain). n momentul cnd
pacientul se apleac nainte ca i cum ar vrea s ia poziia patru-
ped, se produce o extensie a membrului superior paretic







Bibliografie:


1. Kinetoterapie: metodologia pozitionarii si mobilizarii pacientului
Autor(i): Constantin Albu, Mihai C. Albu, Tiberiu-Leonard Armbruster
Categorii: Recuperare medicala, Medicina - Sanatate
Editura: Polirom
An: 2012

2. Tehnici de baza in kinetoterapie-Dorina Flora, editura universitatii din oradea 202

3.Kinetoterapia pasiva ,Constantin Albu,Tiberiu Leonard Adriana Albu, Polirom
4. Recuperarea funcional a mersului n hemiplegie;
Editura politehnica , Autor: Bogdan Almjan-Gu
Titlul: Abordri interdisciplinare n educaie fizic i sport
Anul aparitiei 2010
5. Autor: Corina Pantea
Editura politehnica
Titlul: Elemente de biomecanic cu aplicaii n sport i kinetoterapie
Anul aparitiei 2009
6.T. Sbenghe, Kinetologie profilactic, terapeutic i de recuperare, Editura Medical,
Bucuresti, 1987; pagini 554 608
7. T. Sbenghe, Recuperarea medical la domiciliul bolnavului, Editura Medical,
Bucureti, 1996, pagini 130-157
8. Kinetoterapia activa, autori F. Plas, E. Hagron, Editura Polirom, Bucuresti 2001;
Kinesiologie,Stiinta miscarii, autor Tudor Sbenghe, Editura Medicala, Bucuresti
2005;Terapia fizicala si reabilitarea in practica medicala, autor Adrian Bighea, Editura
Medicala Universitara, Craiova 2005;Ghid de evaluare clinica si functionala in recuperarea
medicala, autori Roxana Popescu, Rodica Traistaru, Petrica Badea, vol. II, Editura Medicala
Universitara Craiova 2004

9. Bente, E., Basse Gjelsvik, (2007) The Bobath Concept in Adult neurology,
Thieme.

10. Recuperarea bolnavului hemiplegic adult, Tiberiu Vlad si Liviu Pendefunda : Iasi
1992

11. Kinetologie profilactica, terapeutica si de recuperare. Tudor Sbenghe.

12. G. Ochiana Kinetoterapa in afectiuni neurologice I Curs pentru studentii
sectiilor de kinetoterapie , Editura Pim, Iasi, 2006

13. N. Robanescu Reeducarea neuro motorie , Editura Medicala, Bucuresti,
1992

14. Arseni, C., Tratat de neurologie, Editura Medicala, Bucuresti 1980

15. Ionel, C., Compendiu de nerologie, Editura 100+1 Gramar. Bucuresti 1997

16. Miroiu R., Fozza C., Curs de kinetoterapie in afectiunile neurologice, A.N.E.F.S,
2001

17. Robanescu, N., Reeducarea neuro-motorie, Editura Medicala, Bucuresti, 2001

18. Sbenghe T., Recuperarea medicala la domiciliul bolnavului, Editura Medicala.
Bucuresti, 1996

19. Bobath. B., (1990) Adult hemiplegia. Evaluation and treatment. Third edition
Butterworth Heinemann.

20. Rain, S., Meadows, L., Lynch-Ellerington, M., (2009) Bobath Concept: Theory
and Clinical Practice in Neurological Rehabilitation