Paraizia de plex brahial

Masterand : Avrvarei Rucsandra

An studiu II
Universitatea Al. I. Cuza, Iai
Facultatea de Educaie Fizic i Sport
Master : Kinetoterapia n Traumatologia Sportiv

Plexul brahial este format prin mpletirea ramurilor ventrale
ale ultimilor patru nervi cervicali i a celei mai mari pri a ultimului
ram ventral toracic ( aparinnd primului nerv spinal toracic ). La
constituirea plexului brahial pot contribui i nervii C4 sau T2.
La origine plexul brahial se afl n triunghiul posterior al
gtului, n unghiul dintre clavicula i partea inferioar a marginii
posterioare a sternocleidomastoidianului. Iese printre scalenii anterior
i mijlociu, superior de cea de-a treia parte a arterei subclaviculare i
este acoperit de fascia profund i piele. Este ncruciat de nervii
supraclaviculari, nervul pentru muchiul subclavicular, burta inferioar
a omohioidianului, vena jugular extern i ramul superficial al arterei
cervicale transverse.
Plexul se ntinde posterior de cele 2/3 mediale ale
claviculei, muchiul subclavicular i vasele subclaviculare i se
poziioneaz pe prima digitaie a muchiului dinat anterior i
subscapular.


Cele mai frecvente cauze ale paraliziei plexului brahial
rmn traumatismele care acioneaz mai ales prin mecanismul
traciunii , respectiv prin creterea brusc i forat a distanei
acromiomastoidiene, ceea ce va elonga plexul.

Aceast elongare poate merge pn la smulgerea
rdcinilor cervicale anterioare (C5-C8) i a primei toracale din care
este alctuit plexul brahial.

Comprimarea este o modalitate mult mai rar de lezare
printr-o cauz traumatic a plexului (de exemplu prin hematoame);
n schimb compresiuni de alte etiologii (tumorale, coast cervical,
procese inflamatorii etc.) trebuie avute n vedere.
Paralizia plexului brahial poate
prezenta patru tipuri topoclinice:
1. Tipul superior (Tipul Duchenne-Erb) cel mai frecvent ntlnit
datorat lezrii trunchiului superior al plexului, se evideniaz
clinic prin paralizia deltoidului, bicepsului, brahialului i lungului
supinator precum i prin pareza supra i subspinosului, marelui
dinat, marelui dorsal, romboidului, suprascapularului, micului i
marelui pectoral i a tricepsului. Tulburrile de sensibilitate sunt
minore, iar cele vasculo-trofice, absente. Mna rmne
neafectat.
2. Tipul mijlociu (Remak) ca urmare a lezrii trunchiului mijlociu
se evideniaz prin paralizia tricepsului, ptratului i rotundului
pronator, a extensorilor lungi ai minii i degetelor. Exist
tulburri de sensibilitate pe antebra i degetele II-IV. Acest tip
apare mai rar singur, de obicei fiind asociat cu cel superior sau
inferior.
















3. Tipul inferior (tip Dejerine-Klumpke) ca urmare a lezrii
trunchiului inferior determin paralizia flexorilor degetelor,
muchilor intrinseci, muchilor tenari i hipotenari (teritoriul
cubitalului i parial al medianului). Tulburrile de
sensibilitate sunt prezente.
4. Tipul total prin lezarea ntregului plex se traduce clinic prin
paralizia ntregului membru superior. Este prezent i
Sindromul ClaudeBernard-Horner.Tulburrile vasculotrofice,
ca i cele de sensibilitate sunt severe.

Ramurile supraclaviculare din
rdcinile plexului sunt
reprezentate de:

1. Ramuri din rdcinile plexului:
- Nervi pentru scaleni i lung al gtului: C5,6,7,8
- Ram pentru nervul frenic: C5
- Nervul scapular dorsal: C5
- Nervul toracic lung: C5,6(7)
2. Ramuri din trunchiurile plexului:
- Nerv pentru subclavicular: C5,6
- Nervul suprascapular: C5,6

Ramurile infraclaviculaare
pleac din fasciculele plexului
astfel:
3. Din fasciculul lateral:
- Nervul pectoral lateral: C5, 6, 7
- Nervul musculocutanat: C5, 6, 7
- Rdcina lateral a nervului median: C(5), 6, 7
4. Din fasciculul medial:
- Nervul pectoral medial: C8, T1
- Nervul antebrahial cutanat medial: C8, T1
- Nervul brahial cutanat medial: C8, T1
- Nervul ulnar: C(7), 8, T1
- Rdcina medial a nervului median: C8, T1



5. Din fasciculul posterior:
- Nervul subscapular superior: C5, 6
- Nervul toracodorsal: C6, 7, 8
- Nervul subscapular inferior: C5, 6
- Nervul axilar: C5, 6
- Nervul radial: C5, 6, 7, 8, (T1)
Paralizia plexului brahial trebuie analizat nu numai din
punctul de vedere al sediului i tipului lezional, ci i al formei
anatomoclinice (electrodiagnosticul este obligatoriu), pentru a
aprecia corect dac se impune intervenia chirurgical (n
neurotmesis) sau tratamentul conservator (n neurapraxie i de cele
mai multe ori n axonotmesis).
Desigur, programele de recuperare vor fi alctuite n
funcie de starea clinic real. Exist ns unele obiective general
valabile, care vor fi avute n vedere n alctuirea marii majoriti a
acestor programe, precum:
A. Prevenirea redorilor articulare i a poziiilor disfuncionale;
B. Stimularea tonusului musculaturii paralizate;
C. Meninerea tonusului musculaturii normale;
D. Prevenirea i tratarea fenomenelor vasculotrofice;
E. Reeducarea musculaturii reinervate;
F. Rectigarea funcionalitii i abilitii membrului superior;
G. Reeducare sensibilitii;
A. Prevenirea redorilor articulare
i a poziiilor disfuncionale
Trebuie avut n vedere de la nceput, ct mai precoce,
deoarece imobilitatea articular paralitic induce repede redori strnse,
mai ales ale umrului i degetelor.
De obicei redorile se fixeaz n poziii disfuncionale, fcnd
mai facil recuperarea motorie a membrului superior paralizat.
Pentru recuperare se recurge la:
Posturri prin orteze pentru umr-cot;
Posturri alternante active-libere, pe care le realizeaz pacientul cu
ajutorul membrului sntos sau al unui schelet.
Purtarea unei earfe sub cot pentru a evita subluxaia capului
humeral, cu distensie ligamentar-capsular.
Mobilizri pasive, pe toat amplitudinea de micare articular.
Mobilizri autopasive, cu sau fr scripetoterapie, care pot fi
repetate frecvent de ctre pacient n timpul zilei.
B. Stimularea tonusului
musculaturii paralizate
Se efectueaz pe toat perioada de denervare, pentru
evitarea atrofiilor consecutive.
n afara electrostimulrii, kinetoterapia are i ea cteva
metode principale:
Utilizarea reflexului de ntindere (stretch-reflex) exerciiu practicat
cu mobilizrile pasive.
Antrenarea musculaturii care mai pstreaz n diferite grade o
activitate voluntar, musculatur care trebuie depistat printr-un
examen clinic atent. Utilizarea schemelor Kabat este de mare ajutor
n cadrul acestui obiectiv, mai ales n paraliziile pariale de plex
brahial.
Exerciii contralaterale, executate la nivelul membrului superior
sntos, determin prin inducie activarea musculaturii simetrice.
Exerciii imaginare, introduse de Z. Ataev, n care pacientul i
imagineaz concentrativ o anumit micare, care practic nu poate
fi executat datorit paraliziei musculaturii respective.
C. Meninerea tonusului
musculaturii normale


n cazurile de paralizii pariale se realizeaz prin
exerciii analitice cu rezisten, pentru fiecare grup
muscular sntos n parte.
Nu se va urmri creterea forei, ci meninerea
ei, pentru a nu crete dezechilibrele musculare.
D. Prevenirea i tratarea
fenomenelor vasculotrofice
Reprezint un obiectiv care trebuie avut n vedere imediat
dup instalarea paraliziei i care trebuie urmrit n continuare pn la
apariia reinervrii.
Fizioterapia are un rol important n activitatea de recuperare,
iar dintre tehnicile kinetologiei trebuie sa lum n considerare:
Posturarea antidecliv pentru combaterea edemului, mai ales al
minii i pumnului; n timpul zilei portul earfei Chesington, iar n
timpul nopii posturarea pe perne vor asigura drenajul veno-limfatic.
Mobilizrile pasive repetate de 5-6 ori pe zi cu efect de pompaj
Contraciile izometrice, ca i micrile active ale musculaturii rmase
parial paralizate.
Gimnastica general, n special a cap-gtului, trunchiului, membrului
superior opus, ca i exerciiile de respiraie.
E. Reeducarea musculaturii
reinervate

Este un deziderat care continu, fr o grani net,
obiectivul fiind stimularea tonusului musculaturii paralizate.
Se ncepe cu tehnici facilitatorii pentru iniierea micrii i anume:
iniierea ritmic, micarea activ de relaxare-opunere,
contraciile repetate, trecndu-se apoi la tehnicile de inversare
lent cu opunere, izometrie alternant,
Treptat se ajunge la tehnicile de cretere a forei musculare prin
progresivitate rezistiv, moment n care se va putea recurge la
exerciii pentru creterea musculaturii membrului superior.
F. Rectigarea funcionalitii i
abilitii membrului superior

Este un obiectiv care nu se suprapune celui anterior, ci l
succed obligatoriu. Se realizeaz prin:
Reeducarea prizelor la nceput cele mai grosiere, apoi treptat
cele de finee.
Reeducarea poziionrii minii n toate planurile i la diferite
distane de corp pentru executarea unor activiti.
Reeducarea activitii combinate a celor dou mini.
Toate aceste obiective din programul de recuperare a paraliziilor
de plex brahial se realizeaz prin exerciii n lan kinetic nchis i n
lan kinetic deschis.

Paraliziile nechirurgicale ale plexului brahial, deci fr
ntrerupere anatomic, fr neurotmesis, doar cu ntrerupere funcional
(neurapraxia i parial, axonotmesis-ul), au toate ansele de refacere.
Procesul de regenerare n neurapraxie dureaz 2-6 luni, n
axonotmesis n general 6-15 luni, dar pentru refacerea minii poate dura
chiar 20-30 luni.
n neurotmesis-ul operat cu sutur corect chirurgical
regenerarea avanseaz cu 3-4 mm/zi (de la sediul suturii spre periferie).
Durata de refacere funcional variaz n limite foarte largi,
limite care in n bun part i de programul permanent de reeducare
funcional aplicat, care desigur nu grbete reinervarea, ci refacerea
funcional a membrului superior i a minii.
Trebuie reinut principiul de baz al recuperrii neuropatiilor
periferice c pe toat perioada de paralizie, de denervare, muchii vor
fi meninui la nivelul proprietilor lor fiziologice, pentru ca reinervarea
s-i gseasc api imediat de activitate.