PICIORUL STRAMB CONGENITAL

Variante : 1. P.S.C. VAR ECHIN (VARUS EQUINUS )

2. P.S.C. PLAT VALG (TALUS VALGUS )
3.P.S.C. METATARSUS VARUS
 Piciorul stramb congenital var-echin (P.S.C.V.E. )
 Definitie: pozitia vicioasa a piciorului, determinata de plasarea anormala a
navicularului si antepiciorului, medial fata de talus, calcaneul fiind blocat direct
sub acesta , rezultand deplasarea calcaiului in varus si echin .
 Clasificare. Există 4 tipuri de p.s.c.v.e.:
a. pozitional: poziţie vicioasă uşor de corectat,
b. anatomic: cel mai frecvent, prototipul p.s.c.v.e.
c. prin absenţa musculaturii în artrogripoză
d. prin dezechilibru muscular in mielodisplazie, spina bifida
 Etiolopatogenie. Frecvenţa generală este de 1-6\1000 de naşteri (în Hawaii=6\1000).
• Factorul ereditar – transmiterea este multifactorială, influenţată de mediu,
fratele\sora unui copil afectat prezintă un risc relativ de aproximativ 20 -30 %.
• Factorul muscular este reprezentat de dezechilibrul muscular şi a fost atribuit
unui grad variabil de distrofie sau neuropatie.
• Cei mai mulţi autori consideră p.s.c.v.e. ca o malformaţie primară a talusului,
care are capul scurtat, anomalie care poate fi datorată unor agresiuni intrauterine,
iar experimental prin administrarea de insulină la embrionii de animale).
Rezultatele tratamentului nu sunt niciodată perfecte, gamba rămâne mai mică, iar
piciorul cu 1-2 numere mai mic. Corect tratată, în absenţa dezechilibrelor musculare şi
fără recidive, nu va necesita încălţăminte specială vreme îndelungată, 50% din
creşterea piciorului fiind completă până la 2 ani, iar imobilizările prelungite conduc la
inhibiţia creşterii piciorului.
 Anatomie patologică. Tehnicile de imagistică tridimensională computerizată sunt cele
care precizează deformările de la
nivelul p.s.v.e. (Fig.21):
- rotaţia externă a talusului la
nivelul mortezei tibio-peroniere,
cu o rotaţie internă a colului
talusului de 45 o , faţă de rotaţia
internă moderată la nivelul
mortezei şi a colului talusului de
numai 25° la piciorul normal,
- talusul este mai mic decât în
mod normal, iar calcaneul este
rotat intern şi în varus, în
comparaţie cu uşoara rotaţie
externă în cazul unui picior
normal,
- tecile tendonului tibialului sunt
fibroase şi îngroşate, iar osul
Fig. 21
navicular este subluxat medial pe capul talusului,
- radiologic, pe incidenţa de profil calcaneul şi talusul sunt mai degrabă paralele decât
divergente.

1
 Diagnosticul clinic. Modificările clinice ale p.s.v.e. reflectă deformările anatomo-
patologice:

Fig.22 A. B.

-echinul este dat de călcâiul ridicat dorsal, tendonul fiind Achile scurtat, retractat,
-varusul reprezintă adducţia axei retropiciorului pe axa antepiciorului (metatarsiene),
-supinaţia piciorului reprezentată de unghiul anormal dintre axa verticală a
retropiciorului cu axul gambei, astfel că planta priveşte înăuntru (medial ) şi chiar în
sus, ligamentele interne plantare şi de la nivelul tarsului fiind scurtate),
- la aceste elemente clinice caracteristice pentru p.s.c.v.e. se adaugă, de cele mai
multe ori, o serie de alte anomalii: hipoplazia musculaturii gambei, piciorul este
scurtat în ansamblu, iar tibia este torsionată intern,
- în formele foarte grave, deformarea este în “pes cavus” (picior scobit) cu exage-
rarea concavităţii plantare la nivelul articulaţiei mediotarsiene şi retracţia apone-
vrozei plantare.
 Evoluţia. Fără tratament se produce accentuarea deformării, ajungând să calce pe
marginea externă sau faţa dorsală a antepiciorului.
 Forme clinice ale p.s.c.v.e.:
• P.s.c.v.e. poziţional este mai suplu şi mai uşor de corectat.
• P.s.c.v.e. din artrogripoză, afecţiune în care există retracţii, rigidităţi articulare
datorate atrofiei ţesutului adipos şi contracturilor musculare. Stimularea
musculaturii prin gratajul plantei sau lovituri directe pe grupe musculare nu are
efect. Musculatura piciorului şi gambei este absentă sau redusă. Luxaţia de
şold este frecvent prezentă la copiii cu artrogripoză. Prezenţa de luxaţii rigide
sau anomalii la nivelul altor articulaţii sunt componente ale formei generalizate a
acestei afecţiuni, cunoscută ca “artrogripoza multiplex congenita”.
• P.s.c.v.e. neurologic reprezintă o entitate discutabilă, defectul la nivelul muşchiului
tibial anterior ne semnificând obligatoriu o problema neurologica.
• P.s.c.v.e. anatomic (forma descrisă la diagnosticul clinic) nu poate fi flectat dorsal,
muschiul funcţionând cu un randament redus. Dacă extensorii halucelui şi
muşchiul peronier sunt funcţionali nu există probleme neurologice.
 Tratamentul.
• Conservator (ortopedic) constă într-o serie de manipulări
succesive, încă din primele zile de viaţă (metoda Ponsetti),
reducerea progresivă şi blândă odată obţinută fiind menţinută prin
aparate gipsate progresive, schimbate la 7-10 zile.( Fig.23)
Fig. 23

2
Clasic, piciorul era imo-
bilizat în flexie dorsală,
înaintea corectării varusu-
lui retropiciorului, astfel
că antepiciorul ajungea în
poziţie corectă, dar retro-
piciorul nu, ceea ce
Fig. 24
ducea la un “picior convex”.
Cheia tratamentului modern constă în recunoaşterea rolului
blocării calcaneului sub talus ca deficienţă primordială, astfel
că pentru a se realiza flexia dorsală a călcâiului, calcaneul
trebuie deblocat de sub talus şi deplasat lateral (Fig.24), iar
imobilizarea va căuta să everseze călcâiul, împingându-l în sus şi
înafară. (Fig. 25)
După 3 luni se apreciază corecţia prin control radiologic: Fig. 25
- pe incidenţa laterală, în flexia dorsală a piciorului, axele longitudinale ale
calcaneului şi talusului trebuie să se încrucişeze sub un unghi de 30-50o.
- pe incidenţa anteroposterioară, cu sprijin pe picior, oasele trebuie sa fie
dezangrenate, cu talusul în direcţia primului metatarsian, iar calcaneul în direcţia
celui de-al V-lea metatarsian, unghiul între aceste direcţii fiind de 20-40o.
De obicei, imobilizarea se întinde pe parcursul a 3 luni, cu schimbarea săptămânală a
ghipsului în prima lună, apoi la 2 săptămâni. Imobilizările prelungite, timp de 9
luni-1 an, duc la realizarea unui picior rigid, de obicei picior plat sau convex,
ligamentele piciorului fiind mai puternice decât oasele la copil, iar strivirea şi
deformarea piciorului cu lezarea centrilor de osificare secundari predispune la
recidive frecvente. Numai p.s.v.e. artrogripotic sau neurologic necesita
imobilizare prelungita.
• Chirurgical. O serie de specialişti consideră că tratamentul chirurgical dă rezultate mai
bune după vârsta de 1 an şi practică doar alungirea tendonului achilean, dar
articulaţiile piciorului se dezvoltă în poziţie vicioasă, iar creşterea piciorului este în
mare parte terminată până la această vârstă. Tratamentul chirurgical modern recomandă
operatia la vârsta de 5-6 luni, dacă tratamentul ortopedic a esuat. Procedeele
chirurgicale respectă aceleaşi principii, dar cu aborduri diferite:
- Operaţia Turco: incizie de la primul metatarsian la maleola internă şi posterior
de aceasta până lângă tendonul achilean.
- Abordul Cincinnati: incizie transversală la nivelul feţei dorsale a piciorului.
- Operaţia Codivilla: incizie pe marginea externă a piciorului, de la metatarsianul V şi
prelungită pe faţa extenă a călcâiului şi posterior pe gambă, în dreptul tendonului
achilean.
- Indiferent de tipul abordului, intervenţia chirurgicală urmăreşte eliberarea tendoa-
nelor flexoare (tibial posterior, flexor lung al halucelui, flexor lung al degetelor) şi
alungirea lor, precum şi alungirea tendonului achilean „în Z”. De asemenea se
urmăreşte eliberarea ligamentelor şi musculaturii plantare, cu menajarea pediculului
tibial posterior. Se mai practică deschiderea articulaţiilor talonaviculară şi subtalară
precum şi capsulotomie posterioară. Uneori este necesar să se secţioneze
ligamentele interosoase, dar acest lucru poate predispune la apariţia unui picior plat
sever). În final este necesară o poziţionare corectă a oaselor, astfel: calcaneul sub
astragal, privind lateral şi uşor în valg, poziţie ce va fi menţinută cu ajutorul unei

3
 broşe Kirschner trecută şi prin tibie. Articulaţia talonaviculară va fi fixată cu o a 2-a
brosă, evitând astfel subluxaţia navicularului pe astragal.
Rezultatul aşteptat este reprezentat de o corecţie cu un uşor picior plat şi discretă
deviere medială, dar care nu recidivează şi nu necesită purtarea de încălţăminte
ortopedică. Ulterior este nevoie de fizioterapie pentru întărirea musculaturii piciorului
şi/sau purtarea de talonete. Rotaţia internă reziduală a fost pusă iniţial, pe seama torsiunii
interne a tibiei, dar s-a observat că la pacienţii cu imobilizări prelungite apărea o rotaţie
externă marcată a tibiei deoarece ligamentele interosoase cedează relativ uşor la
imobilizare. Persistenţa rotaţiei interne se datorează faptului că marginea laterală a
calcaneului este încă fixată posterior de către ligamentul calcaneo-fibular, care împiedică
rotaţia calcaneului, astfel că partea posterioară devine medială, iar cea anterioară devine
laterală, corecţia obţinându-se prin excizia acestor ligamente şi prin rotaţia calcaneului în
momentul fixării cu broşa.
La copiii mai mari, cu p.s.v.e. neglijat, necorectat, eliberările extinse efectuate peste
vârsta de 8 ani dau rezultate proaste, deoarece articulaţiile sunt deja formate. Există o serie
de procedee de salvare, cu acceptarea unui grad final de deformare, în încercarea de a
realiza un picior cât mai plantigrad, respectiv osteotomii metatarsiene, şi cu îndepărtarea
unei pene (ic) osoase din calcaneu. La copiii mari şi adolescenţi cu p.s.v.e. necorectat se
practica tripla artrodeză.
 Prognostic. Tratamentul precoce şi corect duce la rezultate bune. În schimb, la cazurile
neglijate sau cu p.s.v.e. din artrogripoză, precum şi la cel neurologic soldându-se cu
rezultate mediocre sau proaste, cu tendinţa la recidivă.

 Piciorul plat valg

 Etiopatogenie. Deşi sunt descrise mai multe variante clinice, această malformaţie
constă în luxaţia dorsală a navicularului pe capul talusului, cu talusul într-o
pozitie mai apropiată de verticală decât în mod normal. Planta priveşte în sus şi
înafară, poziţie ce nu poate fi corectată pasiv. Acest tip de picior strâmb se poate
prezenta ca o anomalie izolată sau poate fi întâlnit în asociere cu mielo-
meningocelul, cu artrogripoza sau cu aberaţii cromozomiale.
 Forme clinice. Formele uşoare ale bolii sunt descrise ca talus valgus, în care
primul metatarsian se aliniază cu astragalul la flexia plantară forţată a
piciorului. Cea mai mare parte a cazurilor sunt descrise ca picior plat valg
propriu-zis sau plat convex.
 Diagnosticul se pune pe baza radiografiilor de profil cu piciorul în flexie
plantară forţată, radiografii în care astragalul şi primul metatarsian nu sunt
aliniate.
 Tratament. Manipulările şi imobilizarea gipsată precoce pot da rezultate, mai
ales în formele uşoare ale bolii cunoscute ca talus valgus. Cu toate acestea, cea
mai mare parte a cazurilor de picior plat valg propriu-zis necesită corecţie
chirurgicală. Intervenţia chirurgicală este temporizată până la vârsta de 4-8 luni
şi constă în reducerea deschisă şi fixarea cu broşe a articulatiei talonaviculare,
concomitent cu alungirea tendonului achilian, a tendonului tibialului posterior
şi, când este cazul, a tendoanelor extensorilor degetelor, ale peronierilor şi a
tendonului tibialului anterior. La copiii mai mari poate fi necesară artrodeza
subtalară Grice. La copiii mai mari, cu modificări osoase adaptive, corectarea
deformării se face prin tripla artrodeză.

4
5