TEHNICI DE EXAMINARE A MEMBRULUI SUPERIOR LA COPIII CU PARALIZIE CEREBRAL (P.C.

) EXAMINATION TECHNIQUES OF THE UPPER LIMB IN CEREBRAL PALSY CHILDREN Ligia Robnescu1, Cristina Bojan1, Mirela Stoicescu1
Rezumat La debutul unei examinri a copilului cu P.C. este prezent o stare de contractur. Aceast va necesita aplicarea unor tehnici manuale de decontracturare automat pentru a distinge n fora care se opune mobilizrii pasive, ce parte revine strii de contractur i ce parte revine forei elastice, ca urmare a insuficienei posibilitii de alungire a muchiului. Cuvinte cheie: paralizie cerebral (P.C), spasticitate, motricitate automat, alungire muscular. Summary Contracture is generally present when starting the examination.This requires use of manual techniques to achieve automatic decontraction and to distinguish within the force opposing passive mobilisation the part resulting from muscular contraction and the part resulting from tissue elasticity due to insufficient muscle lengthening. Key words: cerebral palsy, spasticity, automatic motricity, muscle lengthening. Examinarea membrului superior are dou componente: a)  evaluarea tulburrilor cerebro-motorii i a consecinelor lor funcionale b)  evaluarea elementelor senzoriale care particip la reprezentarea i ajustarea gestual, greu de realizat la copiii mici. Va fi necesar un examen calitativ pentru stabilirea tehnicilor specifice de recuperare, tratament medicamentos, ortopedic sau chirurgical. Ulterior se va face i un examen calitativ pe baza unor probe etalonate pe vrste pentru a aprecia nivelul de autonomie funcional. n cadrul examenului calitativ se apreciaz ntreg membrul superior, dar i axa trunchiului i alte pri ale corpului, n funcie de activitile momentului i de deplasrile minii n spaiu.
1

 roprietile fizice ale P muchiului: n interiorul unui sector articular, posibilitile de alungire ale fiecrui muchi determin sectorul de mobilitate, sau amplitudinea micrii. n cadrul acestui sector sunt posibile micri pasive sau active. n general, mobilitatea pasiv e limitat de ctre fora elastic a muchiului alungit, nainte de a atinge limita extrem (cu excepia articulaiei cotului). Practic, n cursul mobilizrii pasive, nu se poate trece dincolo de amplitudinea unde muchiul dezvolt o for maximal, opunndu-se elongaiei. Dac s-ar insista, s-ar produce leziuni aponevrotice sau tendinoase. n cadrul evalurii clinice, unghiul n cadrul cruia fora elastic este minim se noteaz Ao. Apoi se va nota unghiul de elongaie maxim Ax.

Spitalul Prof. Dr. Al. Obregia , Clinica de Neurologie Pediatric, Bucureti

Adres coresponden: Ligia Robnescu - os. Berceni nr. 10-12, sector 4, c.p. 041915

34

SNPCAR 2009 - vol. 12 - nr. 3

De multe ori aceste unghiuri sunt dificil de evaluat din cauza contracturilor permanente, de aceea este necesar, n prealabil, decontracturarea muchilor respectivi i aceasta se realizeaz prin manevre speciale de decontracturare automat descrise de autorii francezi Gagnard L.,Grenier A., Le Metayer M. Se contureaz cteva reguli n contextul clinic: a)  n locul alungirii lente a muchilor contractai, se alungesc antagonitii lor, foarte lent i progresiv, fr s se ating pragul durerii. b)  decontracturarea unui muchi se realizeaz lucrnd ntreaga grup muscular din care acesta face parte, deci urmrim o decontracturare global. c)  uneori se poate interveni i prin presiuni localizate asupra unui muchi sau prin reacii automate antigravitaionale. Descrierea manevrelor: Pacientul va fi aezat confortabil, n eznd cu spatele la examinator, sau n decubit lateral. Timpul I: decontracturarea flexorilor degetelor, a muchilor intrinseci ai minii i a antebraului. Examinatorul va prinde mna pacientului cu mna s de aceiai parte, exercitnd progresiv o for moderat cu indexul asupra extremitii distale a metacarpianului II a copilului, n timp ce cu policele i degetul V va oferi un contrasprijin n jurul articulaiei pumnului. (fig. 1a i 1b)

Fig. 1 b

Va urma o micare de pronaie i o nclinare cubital a minii pacientului i o decontracturare automat a flexorilor. (fig. 1c) Dup contactul progresiv cu mna copilului, fora va trebui diminuat din momentul n care rezistena muchilor radiali scade.

Fig. 1 c

Dup familiarizarea copilului cu prima manevr, pronaia i flexia minii se pot executa, n timp ce braul este n rotaie intern i cotul extins, mna orientat spre umrul opus, cu degetele libere. (fig. 1d)

Fig. 1a

Fig. 1 d
Ligia Robnescu et al

35

Se revine la poziia iniial. Timpul II: Mna copilului meninut n flexie va fi ridicat la nivelul sternului acestuia; braul i umrul vor fi orientate n rotaie intern. (fig. 2)

Timpul IV: ntreg membrul superior este antrenat ntr-o micare de rotaie intern, mna coboar n lungul toracelui, braul n retroducie i abducie, mna n pronaie i flexie (atenie, a nu se trage mna n jos). (fig. 4)

Fig. 4 Fig. 2

Timpul III: Meninndu-se starea de decontracturare, mna va fi dirijat printr-o traiectorie curb n axil; humerusul se roteaz intern, iar cotul este plasat la orizontal, puin anterior planului frontal ce trece prin umeri. (fig. 3 a i 3 b)

n timpul acestei manevre, mna este meninut n stare de decontracturare, fr s fie strns de examinator. Din aceast postur, n pronaie i rotaie intern, se pot executa micri ale membrului superior n sus i n jos, ceea ce antreneaz o decontracturare complet pn la muchii umrului. Timpul V: Evaluarea posibilitilor de elongaie a muchilor. nainte de a orienta membrul superior spre planul anterior, se va palpa poriunea proeminent a capului humeral, pentru a se verifica dac acesta va aluneca posterior n momentul antepulsiei. Pumnul copilului va fi ridicat la nivelul mijlocului toracelui: examinatorul efectueaz o extensie progresiv a degetelor, ceea ce va produce o decontracturare automat a palmarilor. De menionat faptul c se va executa simultan i abducia policelui. (fig. 5 a i 5 b)

Fig. 3 a

Fig. 3 b

Fig. 5 a
SNPCAR 2009 - vol. 12 - nr. 3

36

Fig. 5 b

Fig. 7

Se vor executa apoi micri pendulare dirijnd cotul flectat al copilului nainte i napoi. La fiecare balansare nainte, mna copilului e orientat ntr-o poziie asemntoare celui ce susine o tav, deci cu extensia pumnului i degetelor. (fig. 6)

n cursul manevrei, copilul va fi nclinat uor spre partea opus membrului examinat, folosind automatismul antigravitaional de echilibrare, pentru a favoriza decontracturarea. Poziia terminal este extensia ntregului membru superior, n abducie de aprox. 90 grade, cu supinaia antebraului, extensia pumnului i degetelor. Aceast manevr de elongaie i supinaie permite evaluarea posibilitilor de alungire a tuturor muchilor membrului respectiv. (fig. 8)

Fig. 6

Apoi copilul va fi nclinat uor spre partea opus membrului examinat, pentru a profita de efectul decontracturant produs de reacia de echilibrare n balan a membrului superior. Va urma abducia umrului, extensia cotului, mna n supinaie complet, fr nclinare cubital. De notat faptul c membrul superior e orientat ceva mai anterior fa de planul frontal. (fig. 7)

Fig. 8

Timpul VI. Membrul superior va fi orientat n retroducie, abducie, rotat extern, examinatorul meninnd omoplatul copilului cu marginea cubital a minii sale, pentru a limita reculul scapulei i rotaia toracelui. (fig. 9)

Ligia Robnescu et al

37

Fig. 9

Aceast manevr urmrete elongaia pectoralului, n special la copiii mai mari. Manevrele descrise mai sus au ca scop elongaia muchilor meninui n situaie de scurtare timp ndelungat. Unghiurile de plecare de la care fora de rezisten a muchiului ncepe s se manifeste (Ao) se pot evalua la nivelul radialilor, flexorilor degetelor, palmarii, flexorul i adductorul policelui, cubitalul anterior. Pentru aprecierea gradului de extensie a cotului, se va palpa bicepsul, pentru a ne asigura c limitarea extensiei nu se datoreaz brahialului anterior. Cnd se ajunge la un maximum de extensie a -  cotului, se va face o manevr difereniat unde limitarea micrii (dac exist), e msurat fr pronaia antebraului, apoi n pronaie complet. Dac unghiul de extensie al cotului crete odat -  cu pronaia pumnului, deducem c limitarea micrii se datoreaz rotundului pronator. Alt manevr difereniat: Dac supinaia pumnului i minii nu este -  complet, adic la 90 grade (cotul fiind extins), manevra se reia cu cotul flectat la 90 grade. Dac supinaia pumnului va fi identic, -  nseamn c ptratul pronator este cel scurtat. Dac supinaia este complet, rotundul pro-  nator este spastic. n caz c limitarea unghiului de supinaie -  a diminuat, dar persist o oarecare limitare, primul unghi msurat cu cotul extins incrimineaz rotundul pronator, cel de al 2-lea msurat cu cotul flectat indic spasticitatea ptratului pronator. 38
SNPCAR 2009 - vol. 12 - nr. 3

Aceste manevre ne sunt de mare ajutor pentru stabilirea muchilor ce trebuesc infiltrai cu toxina botulinic. Este important de tiut c de la vrsta de cteva luni trebuesc supravegheate posibilitile de elongaie a pronatorilor, scurtarea acestora instalndu-se foarte precoce. La aceast vrst poate exista o scdere cu 10 grade a posibilitii de alungire, ajungndu-se la 20-30 grade n 6-9 luni, de aceea recuperarea trebue nceput precoce. Atenie, la o diminuare de 20-30 grade a supinaiei, nu se mai poate spera la o recuperare complet. n concluzie, examenul clinic calitativ al membrului superior ofer date importante asupra contraciilor musculare ce paraziteaz execuia micrilor, dar constituie i un complex de manevre foarte utile n cadrul programului de recuperare al copilului spastic.

Bibliografie:
1. Barry V., Bourrelis C., Lacert P., DHeilly N., 1995, Dyspraxie constructive de lancien prematur IMC. Resultats thrapeutiques au long cours propos de 13 enfants. Motricit crbrale; 16: 128-34. Bergs J., Lezine J., 1972. Le test dimitation de gestes. Techniques dexploration du schema corporel et des praxies chez lenfant de 3 6 ans. Paris, Masson. Capute A. J., Accordo P. J., 1996. Developmental Disabilities n Infancy and Childhood. 2nd ed. Paul Brookes Baltimore. Gagnard L. 1986. valuation des gnosis manuelles. Motricit crbrale 7:113-8. Grenier A. 1995. Prvention des raccourcissements musculaires et dformations osto-cartilagineuses chez les nouveau-ns cerveau ls dans lunit de soins intensifs neonatals. In: Amiel Tison C. et Stewart A. Lenfant nouveau-n: un cerveau pour la vie. Les ditions Inserm, Paris, 146-154. Jeanin-Carjaval C. 1991. Valeur pronostique de lexamen des stro-gnosis pour lautonomie. Motricit crbrale; 12: 68-76.

7. 8. 9.

Le Metayer M. 1999. Rducation crbromotrice du jeune enfant. Pris. Masson. Le Metayer M. 2001. valuation clinique factorielle de lenfant IMC. Motricit crbrale 22: 97-112. Le Metayer M. 2005. Lexamen des membres suprieurs chez les sujets IMC. 26: 167-176.

2.

3.

10. Pitard M. 2000. Les activits motrices en groupe: activits integrantes de leducation thrapeutiques. Motricit crbrale 21: 89-98. 11. Tabary J.C. 1980. Influence sur la rducation des IMC des nouvelles connaissances de lorganisation neurologique inne et des processus dapprentissage. Motricit crbrale. 1: 77-82. 12. Tardieu G. 1984. Le dossier clinique de lIMC. 3-e edition entirement refondue. CDI ed. 13. Vaivre-Douret L. 1995. Evaluation de la motricit gnosopraxique distale. Les Editions du Centre de psychologie applique. Paris.

4. 5.

6.

Ligia Robnescu et al

39