Medicaia aparatului cardiovascular 4

Medicatia insuficientei cardiace

Lucrarea practic nr. 20
2015-2016
III. MEDICATIA INSUFICIENTEI CARDIACE
Definitie = insuficienta de pompa a inimii
Factorii fiziologici care determina debitul cardiac
- Presarcina
- Postsarcina
- Contractilitatea
- Volumul bataie
- Frecventa cardiaca
Etiologie
Suprasolicitarea cordului
Rezistenta crescuta: HTA, stenoze valvulare
Volum crescut: insuficiente valvulare
Scaderea fortei de contractie
Cardiopatii
Scaderea masei miocardice: IM
Scaderea umplerii cardiace
Tahicardii cu ritm rapid
Fiziopatologia IC
= mecanisme determinate de contrareglarea deficitului de pompa prin stimulare
neuroendocrina

Reactia de raspuns la scaderea DC

Mecanisme rapide
Centrale
Tahicardia
Dilatatia
Periferice
Redistributia DC
Cresterea desaturarii hemoglobinei
Metabolism anaerob
Mecanisme tardive
Centrale hipertrofia
Periferice retentia hidrosalina
Semnele IC
1. Insuficienta cardiaca stinga

Simptomatologie
Dispneea: - de efort,
- de repaus,
- ortopneea,
- EPA,
- astmul cardiac
Tusea
Hemoptizia
Astenia

Examen obiectiv
Ortopnee
Cianoza
2

Subcrepitante
Semne cardiace:- tahicardie,
- galop protodiastolic,
- suflu sistolic mitral
2. Insuficienta cardiaca dreapta

Simptomatologie
Hepatalgie

Examen obiectiv semne de staza

Cianoza
Edeme
Turgrscenta jugulara
Revarsat pleural drept
Hepatomegalie

Clasificarea New Yok Heart Association a insuficienei cardiace

Clasa I - Fr limitarea activitii fizice: - efortul fizic obinuit nu produce fatigabilitate,
dispnee sau palpitaii.
Clasa II - Limitare minim a activitii fizice: - asimptomatic n repaus dar efortul fizic obinuit
determin apariia fatigabilitii, palpitaiilor sau a dispneei.
Clasa III - Limitare important a activitii fizice: - asimptomatic n repaus dar un efort fizic mai
redus dect cel obinuit determin apariia simptomatologiei.
Clasa IV - Incapacitatea de a efectua orice activitate fizic fr apariia disconfortului
- simptomele insuficienei cardiace sunt prezente chiar i n repaus cu accentuarea lor
de ctre orice activitate fizic.
Opiunile terapeutice in IC - Ghidul Societatii Europene de Cardiologie 2007
Abordare nefarmacologic
Terapie farmacologic
Dispozitive i instrumente chirurgicale
Abordare nefarmacologic
Sfaturi i msuri cu un caracter general
Antrenament pentru efortul fizic
Terapie farmacologic
1. Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IECA)
2. Diuretice
3

3. Antagoniti beta-adrenergici
4. Antagoniti ai receptorilor de aldosteron
5. Antagoniti ai receptorilor angiotensinei
6. Glicozide cardiace
7. Ageni vasodilatatori (nitrai/ hidralazina)
8. Ageni inotrop pozitivi
9. Anticoagulante
10. Ageni antiaritmici
11. Oxigen
Dispozitive i instrumente chirurgicale

Revascularizare (intervenional/ chirurgical)

Alte intervenii chirurgicale (repararea valvei mitrale)
Cardiostimulare biventricular (multi-site)
Cardioverter-defibrilatoare implantabile (ICD)

Transplant cardiac, dispozitive de asistare ventricular, cord artificial

Ultrafiltrare, hemodializ

Obiectivele tratamentului in IC
A. Tratamentul etiologic
B. Tratamentul patogenic
A. Cresterea fortei de contractie
B. Scaderea presarcinii
C. Scaderea postsarcinii
D. Corectarea dezechilibrelor neuroendocrine
Medicatia IC
= Diuretice
= Vasodilatatoare
= Betaadrenergice
Betablocante
Betaadrenergice stimulante
= Tonicardiace
Glicozizi digitalici
Inhibitori de fosfodiesteraza
Glucagonul
Diuretice
- Diuretice de ansa
- Diuretice tiazidice
- Diuretice care economisesc K+
Vasodilatatoare folosite in IC
4

Orale
inhibitori de enzima de conversie (IEC)
inhibitori de angiotensina II
nitratii
hidralazina
blocanti de Ca2+
dihidroperidine
Parentereale
nitroprusiatul de Na
Nitroglicerina
Betaadrenergice folosite in IC
Betablocante
Metoprolol
Bisoprolol
Nebivolol
Carvedilol
Betaadrenergice stimulante
Dobutamina
Dopamina

Mecanism de actiune:
a) inhibare apoptoza
b) antiremodelator
c) cresterea diastolei
folosite in socul cardiogen

Tonicardiace
Glicozizi digitalici (digitalice)
Inhibitori de fosfodiesteraza
Glucagonul
DIGITALICE
= Descoperite in 1785
Medicamente digitalice
Digitoxina (digitalina)- din frunzele de digitalis purpurea
Digoxina
Lanatozida C - din digitalis lanata
Deslanazida
Structura
O fractiune glucidica + fractiune nonglucidica (genina)
Farmacocinetica
Absorbtia digestiva - stomac si mai ales jejun
100% pentru digitalina (mai liposolubila)
70% pentru digoxina, dar absorbtia este constanta
absorbtia este scazuta de
alimente
5

medicamente- metoclopramid, colestiramina

Distributia
legare de proteine
95% digitoxina
25% digoxina
Concentratia plasmatica = mica
Concentratia tisulara
de 10 mai mare pentru digitalina (fata de plasma)
de 30 mai mare pentru digoxina
Acumulare
miocard mai ales - VS, sept
rinichi, ficat, muschi
crescuta - de hipopotasemie
scazuta de hiponatremie
Metabolizare hepatica
75-90% digitalina
foarte slaba la digoxina
Excretie
Digitalina - biliar
Digoxina - renal
T/2
Digoxina - 36 ore
Digitalina - 4-6 zile

Mecanism de actiune
- inhiba pompa de Na/K
6

Efectele farmacologice ale digitalicelor

1. Efecte cardiace
2. Efectele periferice
3. Efecte diuretice
4. Efecte pe consumul de O2
5. Efecte centrale
1. Efecte cardiace
a) inotrop pozitiv creste FC si viteza de contractie => creste volumul de
ejectie sistolic si DC
b) tonotrop pozitiv
c) batmotrop pozitiv la nivel ventricular => scade perioada refractara
d) cronotrop negativ => bradicardie
- prin actiune directa pe nodulul sinusal (NS)
- prin actiune pe SNV
creste tonus vagal
scade tonus simpatic
e) dromotrop negativ => scade conducerea S-A si A-V
2. Efectele periferice
- persoane sanatoase
vasoconstrictie venoasa si arteriala
- bolnavi cu IC
vasodilatatie prin scaderea tonusului SNS
scade postsarcina => scade munca inimii
7

scade presarcina=> scade presiunea in venele sistemice => scade

hepatomegalia si se mobilizeaza edemele
3. Efecte diuretice
actiunea diuretica este indirecta prin cresterea DC
4. Efecte pe consumul de O2
creste consumul de O2 la persoanele sanatoase
scade consumul de O2 in IC datorita scaderii ritmului si scaderii postsarcinii
(atentie la CID si IMA)
5. Efecte centrale
la nivelul bulbului - centrul vomei
cortex vizual
Indicatiile digitalicelor
Insuficienta cardiaca
Tulburari de ritm supraventricular
A. Insuficienta cardiaca
IC cronica - medicatie de electie
a) Insuficienta cardiaca globala cu cardiomegalia +++
prezenta fibrilatie atriale cu AV rapid
digoxina = medicatia de electie
in alte etiologii
HTA
valvulopatii
CI - poate creste consumul de O2
b) Insuficienta ventriculara stinga (daca nu exista un obstacol stang)
* NB - in IVD nu se administreaza
Insuficienta cardiaca acuta
Insuficienta ventriculara stinga (IVS) acuta = edem pulmonar acut (EPA) iv
Atentie IMA cu IVS - poate da tulburari de ritm
* NB - in IVD (cord pulmonar acut) nu se administreaza
B. Tulburari de ritm supraventricular
Fibrilatia atriala
reducerea ritmului ventricular
trecerea la RS se face prin soc electric sau antiaritmice
uneori poate determina trecere la RS
Flutter atrial
8

reducere ritm
transformare in fibrilatie atriala
trecere in RS rar

TPSV
TP jonctionale la copii
Digoxina in tratamentul fibrilatiei atriale

Indicatiile digitalicelor
Mod de administrare ( digitalizare)
Digoxina
1 cp = 0,25mg
1f = 0.5mg
Digitalizare lenta :
1 cp 2/zi timp de o saptamana
apoi 1cp/zi
Digitalizare rapida (in 24 ore):
0,50mg + 0,25mg + 0.25mg +0,25mg + 0,25 mg la 6 ore
apoi 1cp/zi
Reactii adverse si intoxicatia cu digoxina
apar in caz de supradozare
DIGOXINA = INDICE TEREPEUTIC MIC
sunt 3 categorii de simptome
1. tulburari digestive
2. tulburari vizuale si neurologice
3. !!! tulburari de ritm cardiac
1. tulburari digestive
9

I Anorexia- primul semn

II Greata, varsaturi
III Diaree = rara, tardiva
2. tulburari vizuale si neurologice = rare si tardive
Discromotopsie = vedere colorata
Vertij

3. !!! tulburari de ritm cardiac

a) tulburari de ritm sinusal - bradicardie
b) tulburari de cond AV- mai ales BAV gr I si II
c) tulburari de excitabilitate ventriculara
extrasistole mai ales bigeminale
tahicardie- fibrilatie ventriculara
4. tulburari EKG
subdenivelare ST cu concavitate in sus
Interactiuni ale digoxinei
Chinidina - creste concentratia digoxinei
Betablocante - potenteaza efect pe conducerea AV
Blocante Ca2+ - potenteaza efect pe conducerea AV
Amiodarona - risc de bradicardie

10

11