KINETOTERAPIA N AFECIUNILE ORTOPEDICO-

TRAUMATICE
ALE COLOANEI VERTEBRALE


Kinetoterapia n algiile cervicale, dorsale i lombare


Cervicalgia durerea la nivelul coloanei vertebrale cervicale

Cauze de durere cervical:
1. uncodiscartroza;
2. poliartrita reumatoid;
3. spondilartritele seronegative, spondilita anchilopoetic, artrita
psoriazic;
4. traumatismele vertebrale;
5. hernia discului intervertebral;
6. osteomielita;
7. tumorile primitive sau metastazele vertebrale;
8. abcesul epidural;

Alte cauze de gravitate mai mic:
contractura muscular paravertebral cervical acut;
fibrozitele localizate;
tenosinovita sternocleidomastoidianului;
nevralgia occipital Arnold.

Cervicalgiile acute au, de cele mai multe ori, cauze degenerative ale
discului intervertebral i apofizelor articulare posterioare, hipertrofia
apofizelor unciforme, localizate la nivelul ultimelor vertebre cervicale (C5,
C6, C7).
Durerea este localizat sau iradiaz n vecintate sau la distan
determinnd contractura musculaturii scheletice; se declaneaz astfel un
cerc vicios care amplific durerea.
Dac la un bolnav cu poliartrit reumatoid apare brusc durerea
cervical violent, se suspicioneaz fie fractura apofizei odontoide, fie o
subluxaie atlantoaxoidian.
Examenul obiectiv n cervicalgii este foarte important:
Inspecia: arat o eventual poziie antalgic a capului cu nclinare
lateral, rotaie sau anteflexie.
Palparea: arat modificri ale tonusului musculaturii paravertebrale ce
variaz de la o cretere uoar pn la o contractur puternic i
extrem de dureroas.
Se depisteaz punctele de maxim sensibilitate dureroas aa-
numitele ,,puncte trigger. Stimularea acestora declaneaz o durere
violent, localizat dar i iradiat, de obicei, spre occiput. Aceste
puncte au o importan deosebit i de aceea presiunile pe aceste
puncte trebuie evitate n special n timpul masajului. Invers, prin
presiuni pe inseriile musculare occipitale, se obine o relaxare
muscular i o uurare a suferinei bolnavului.
La nivelul capului se evideniaz :
aderenele aponevrozei epicraniene;
punctele dureroase din vertex, retroauriculare, de-a lungul liniei
occipitale.
La nivelul feei: puncte dureroase n regiunea temporal sau
preauricular, supraorbitar.
La nivel cervical posterior: la nivelul spaiilor interspinoase, pe
ligamentul nucal, la emergena nervului Arnold.
La nivelul centurii scapulare : n fosa supraspinoas, subspinoas i
subacromial, punctele de inserie ale muchiului unghiular, inseriile de pe
marginea medial a omoplatului i cele ce formeaz coafa rotatorilor.
Mobilizarea coloanei cervicale se evalueaz global:
- activ: micri executate de bolnav de tip flexie-extensie, nclinaie
lateral, rotaie, circumducie;
- pasiv: nedepind arcul dureros.
Cracmentele nu au semnificaie dei bolnavul este mai speriat de ele
dect de durere.
Examenul radiografic, este obligatoriu i se indic mai multe
incidene:
o de fa ( antero posterioar );
o de profil;
o n rotaie .
Semne de spondilodiscartroz radiografice sunt :
1. reducerea lordozei cervicale;
2. osteoscleroza suprafeelor articulare ale apofizelor posterioare;
3. pensarea spaiului intervertebral;
4. hipertrofia apofizelor unciforme.

Datele de laborator sunt utile pentru diagnosticul diferenial.


Tratamentul:
primul gest blocarea mobilitii segmentare cu ajutorul unui
aparat tip minerv, 24h din 24h, scoas numai pentru nevoile de
igien personal i pentru efectuarea tratamentului fizio-kinetic
local;
masaj cu ghea pentru relaxarea muscular i blocarea
conductibilitii nervoase, timp de 5-10 minute, de mai multe ori
pe zi. Poziia antalgic trebuie pstrat pe timpul procedeului.

Electroterapia antalgic indicat poate fi de tipul:
cureni de joas frecven: CDD, curent galvanic, cureni Trebert,
curenii Leduc, TENS (stimulare electric neural transcutanat).
Pentru limitarea fenomenului de acomodare se variaz intensitatea
i frecvena curentului pe timpul aplicaiei;
electroterapie de nalt frecven;
ultrasunete n asociere cu hidrocortizon.


Cervicalgia cronic

Se instaleaz pe msur ce durerea scade n intensitate.
Obietivele tratamentului sunt :
1. reducerea intensitii durerii;
2. reducerea pn la eliminare a contracturilor musculare;
3. redobndirea mobilitii coloanei vertebrale cervicale, cel puin pn
la valori funcionale;
4. reechilibrarea tonusului muscular i refacerea echilibrului fiziologic
dintre fora de contracie a flexorilor i cea a extensorilor.

Reducerea intensitii durerii se face prin:
- crioterapie;
- nclzire local unde scurte, microunde pentru nclzirea
profund;
lamp solux, cataplasm cu parafin, mutar, sare
cald pentru structurile superficiale;
- aplicaii de cureni interfereniali: a) n aplicaia clasic se folosesc
dou circuite de medie frecven ncruciate care genereaz un curent de
joas frecven ce acioneaz n profunzime.
b) electrokinezia cu un electrod
special n form de manu
- ultrasunete.

Aplicaii manuale indicate sunt:
masajul din decubit dorsal, ventral, lateral, aezat. Se folosesc ca
tehnici:
presiuni statice localizate;
presiuni dinamice profunde;
presiuni combinate cu ntinderi ale esuturilor;
mobilizarea pliului cutanat;
masaj transversal de tip friciune sau friciune-presiune;
presiuni exercitate cu toat palma;
ntinderea maselor musculare;
ntinderea planului cutanat n raport cu planurile subiacente;
masajul feei;
masajul pulpar
masajul pielii proase a capului.
traciunile continue i discontinue, manual i combinate cu mobilizri
pasive n toatre sensurile fiziologice de micare la nivel cervical.
Se pot realiza i mecanic cu montaje cu scripei sau aparate de
traciune vertebrale TRU-TRAC sau ELTRAC.
Pentru obinerea unei bune detente musculare, o decomprimare
articular i o eliberare a gurilor de conjugare trebuie respectate:
1. poziia bolnavului de decubit dorsal sau eznd;
2. un unghi de flexie de 10-15 al coloanei vertebrale cervicale;
3. durata: aproximativ 40 min. 2h;
4. nainte de oprire se execut contracii izometrice scurte ale
musculaturii minii pentru reechilibrarea tonusului muscular;
5. fora de traciune: 3-15 Kg;
6. n total trebuie un numr de 6-10 edine.
Cnd durerea devine minim i mobilitatea e aproape n limite
normale, se ncepe rearmonizarea echilibrului de for ntre musculatura
flexoare i cea extensoare a gtului.
Tratamentul kinetoterapic vizeaz recuperarea forei musculare, a
rezistenei la efort i a rapiditii adaptrii structurale.
Piatra de ncercare o constituie refacerea tonicitii i forei de
contracie normale n grupele musculare extensoare ale cefei, refcndu-se
concomitent lordoza fiziologic a coloanei vertebrale cervicale.
Concomitent se vor lucra i centurile scapulo-humerale i coloana
vertebral dorsal superioar.
Repausul nocturn se face evitnd pernele nalte, eventual folosind
pern ortopedic sau un simplu rulou n anul dintre occiput i coloana
vertebral dorsal.
n timpul zilei se va ntrerupe activitatea la 2-3 ore i se fac micri
libere ale coloanei vertebrale.


Dorsalgia - durerea coloanei vertebrale toracale

Cauzele dorsalgiilor benigne:
distonii musculare posturale;
tulburri minore de static vertebral;
artroza interapofizar banal;
traumatismele vertebrale minore, fr fracturi i fr interesare
medular.

Durerea se produce printr-un mecanism:
primar-direct prin stimulare direct mecanic a receptorilor
nociceptivi;
-reflex prin contractura reflex a musculaturii
paravertebrale spinale.
secundar n care sunt implicate fibrele nervoase libere ce
declaneaz durerea n teritoriul de distribuie prin congestia de
vecintate a gurii de conjugare corespunztoare rdcinii
nervoase iritate mecanic
Caracteristicile durerii pot fi foarte importante : vechimea durerii,
modul de debut, localizarea, iradierea, carcaterul, intensitatea, orarul (diurn
de obicei de cauz mecanic, iar cea nocturn de obicei are cauz
inflamatorie), condiiile agravante, condiiile favorizante pentru reducerea ei.
Examenul obiectiv este:
- Static, evideniind deviaiile n plan frontal sau sagital;
- Dinamic activ sau pasiv;
- Palparea;
- Testarea forei musculare.

Tratamentul:

Obiectivele acestuia sunt:
combaterea durerii;
asuplizarea coloanei vertebrale;
tonifierea musculaturii paravertebrale i reeducarea posturii corecte;
readaptarea la efort.

Cheia de bolt a tratamentului o constituie triada: masaj
kinetoterapie manipulare vertebral.
Masajul: de la asuplizarea planului cutanat, rulare, traciuni
perpendiculare, effleurage cu efect antalgic demonstrat- se poate renuna la
el, apoi presiuni statice i dinamice, friciune, frmntare, masaj transversal,
masaj reflex, activiti sportive deconectante
Termoterapie local: pentru relaxarea muscular, creterea
metabolismului tisular local prin vasodilataie cutanat i muscular.
Ultrasunetele: pentru efectul mecanic, micromasajul celular i
creterea temperaturii locale i efectul fibrinolitic.
Electroterapia local:
-Galvanizarea transversal decontracturant i analgetic.
-Curenii diadinamici.
-Curentul interferenial n aplicatie static, dar mai ales dinamic.
Pentru asuplizarea coloanei vertebrale este necesar eliberarea
micrii n articulaiile interapofizare posterioare, contracararea tendinei la
cifozare i mpiedicarea agravrii unei scolioze preexistente, mbuntirea
mobilitii costovertebrale. Tonifierea musculaturii paravertebrale se obine
prin tehnici clasice.


Lombosacralgiile-durerile la nivelul coloanei vertebrale lombo-
sacrate

Cauze:
A. care contraindic fizio-kinetoterapic:
- tumori vertebrale, de obicei maligne / metastaze ( cancer de rinichi,
pulmonar, sn, prostat);
- tumori intrarahidiene: neurinom, hemangiom, ependimom ;
- neuropatiile maligne;
- cauze pelvine: ginecologice, vasculare, viscerale.
B. care pot beneficia de tratament fizical simptomatic:
- lombalgii endocrino-metabolice, osteoporoza, osteoporomalacia,
hipertiroidia, b. Paget, guta;
- lombalgii posttraumatice;
- lombalgii secundare iradierii locale (radioterapie, cobaltoterapie);
- lombalgii psihogene.
C. din cadrul unor suferine reumatismale inflamatorii cronice :
- spondilita anchilopoetic
- spondilartrite seronegative
- pelvispondilitele secundare (psoriazis, sindrom Reiter).



Discopatiile vertebrale



Stadii evolutive:
1. protruzie simpl ce irit ligamentul intervertebral comun posterior,
suferina e ligamentar, durerea fiind vie deoarece acest ligament este
foarte bine inervat, la fel ca i straturile externe ale inelului fibros;
2. hernie subligamentar a discului ce poate irita sacul dural, determin
edemul rdcinii corespondente i determin i o suferin epidural (
rdcina nu culiseaz n manonul dural) determinnd clinic
lombosciatica.
3. hernie transligamentar posterioar, liber ce gliseaz de-a lungul
rdcinii i o blocheaz comprimnd-o n gaura de conjugare. Hernia
poate fi migratorie cranio-caudal; poate fi postero-lateral, medial
sau bilateral (sciatic n bascul).

I . Lombalgia ntr-o protruzie simpl:

Cauze :
efortul fizic supradimensionat, de obicei n anteflexie asociat
cu rotaia trunchiului sau o simpl dezechilibrare redresat
rapid, sau la un banal strnut;
durerea se instaleaz brusc cu blocarea instantanee sau tardiv
a mobilitii coloanei vertebrale;
De obicei exist o poziie antalgic, care calmeaz durerea, aceasta
fiind amplificat de tuse, strnut, defecaie etc.
Examenul obiectiv deceleaz:
o sindromul vertebral lombar static i dinamic:
1. scolioz
2. contractur muscular paravertebral antalgic uni/bilateral
3. limitarea mobilitii coloanei vertebrale n toate sensurile mai
puin n cel al poziiei antalgice
4. dezaxarea micrii de anteversie a trunchiului.
o Mobilitatea real este i ea afectat (semnul Schober).



Tratamentul:
- Repaus aezarea bolnavului , ct mai mult timp, n poziie antalgic
(decubit dorsal pe pat tare, cu genunchii flectai, decubit lateral tot cu
genunchii flectai, sau postura cea mai convenabil pe care o descoper
bolnavul);
- Tratament fizical kinetic:
1) termoterapie local. Dac durerea se accentueaz exist fie o
component inflamatorie important, fie o staz n plexurile
venoase i se renun la termoterapie, iar dac durerea se
atenueaz , sursa principal de durere este contractura
muscular i la termoterapie se vor mai aduga procedeele de
mai jos;
2) electroterapie cu cureni de joas i medie frecven, curent
galvanic, curent diadinamic sau cureni interfereniali, bolnavul
fiind meninut, bineneles, n poziie antalgic;
3) ultrasonografia.

Instruirea bolnavului este foarte important asupra factorilor de risc:
obezitatea, frigul, umezeala, micrile brute, necontrolate;
cratul de greuti n mod obinuit (ntr-o mn, pe cap, pe
umr etc.);
nvarea bolnavului n privina modului corect de efectuare a
unor gesturi uzuale ce reclam efort fizic.

Exist programe educaionale adecvate kineto-educaionale cu
urmtoarele obiective:
1. contientizarea poziiei corecte a coloanei vertebrale lombare i a
bazinului i meninerea permanent a posturii corijate neutre a
coloanei vertebrale lombare, indiferent de poziia capului sau de
activitile desfurate;
2. zvorrea coloanei lombare, avnd ca scop blocarea n timpul
efortului a segmentului afectat;
3. meninerea forei musculare pentru musculatura paravertebral
inferioar i cea a muchilor fesieri.

I I : n stadiul de lombosciatic, cnd discul intervertebral herniaz
subligamentar, anamneza se face mai atent: circumstanele, dac este primul
episod, vechimea suferinei, rezultatele tratamentelor anterioare.
Examenul obiectiv este de finee: inspecie, palpare, percuia
apofizelor spinoase, cuprinde i :
-Examenul static i dinamic al coloanei
-Examenul articulaiilor sacroiliace este obligatoriu.
-Testingul muscular.
La aceste examinri pot apare :
Sindromul dural evideniat prin manevra Lasegue.
Sindromul radicular:
tulburri de sensibilitate: furnicturi, amoreli, arsuri,
hipo/hiperestezii;
tulburri ale reflexelor: achilean (n afectri L
5
-S
1
),
medioplantar, rotulian (L
2
-L
3
, L
3
-L
4
);
tulburri motorii: pareze, paralizii, hipotonii i atrofie
muscular.
Tulburrile sfincteriene i sexuale
Tratament:
- repaus
- tratament medicamentos cu AINS, decontracturante i fizioterapie;
- tratament fizical i kinetic este individualizat n funcie de faz:
1) Perioada acut durerile sunt intense, nu se calmeaz nici n
decubit; exist contractur muscular paravertebral cu sau fr
blocad. Tratamentul este acelai prezentat anterior;
2) Perioada subacut durerile din decubit dispar, bolnavul se
poate mica n pat fr mari dureri, poate s stea pe scaun timp
limitat, se poate deplasa prin camer cu condiia de a nu-i
mobiliza coloana vertebral lombo-sacrat.
Tratamentul fizical kinetic se mbogete n proceduri, e bine
s fie efectuat n spital, sub o atent supraveghere a evoluiei i a
rspunsului la tratament. Se ncepe i tratamentul kinetoterapic.
Pentru parezele periferice sunt necesare programe de
electrostimulare muscular cu cureni de joas frecven.
Pentru relaxarea musculaturii lombare se recomand exerciii
de tip hold-relax. Se utilizeaz poziiile finale ale diagonalelor Kabat.
Pentru asuplizarea trunchiului inferior, cel mai utilizat este
programul Williams.
3) n perioada de cronicizare bolnavului i este permis
mobilizarea coloanei vertebrale, dar aceste mobilizri
declaneaz durere moderat. n ortostatism durerile apar dup
un interval mai mare de timp, persistnd contractura
musculaturii paravertebrale.
Se continu kinetoterapia prin consolidarea asuplizrii coloanei
vertebrale lombare, dar se pune accent pe tonifierea musculaturii
trunchiului. Scopul tonifierii musculaturii abdominale i a celei
extensoare lombare e ca, n ortostatism, trunchiul inferior s realizeze
o poziie neutr a pelvisului i s creeze o presiune abdominal care s
fie capabil s preia o parte din presiunea la care sunt supuse discurile
intervertebrale lombare inferioare. Trebuiesc lucrai muchii
paravertebrali i psoasul iliac, abdominalii i fesierii mari.
4) Perioada de remisiune complet - dintre episoadele algice n
care bolnavul este asimptomatic i predispus la repetarea
acelorai greeli, are ca indicaii tratamentul balneo-
fizioterapeutic n staiuni de profil: Felix, Eforie Nord,
Mangalia, Techirghiol.
Kinetoprofilaxia are 3 obiective:
1. contientizarea poziiei corecte a coloanei vertebrale lombare i
a bazinului;
2. nzvorrea coloanei vertebrale n timpul efortului fizic
3. meninerea forei musculare.


Kinetoterapia n leziunile posttraumatice ale coloanei vertebrale


Traumatismele coloanei vertebrale produc frecvent leziuni grave prin
complexitatea lor i prin complicaiile neurologice asociate (40% din
fracturile coloanei vertebrale i 15-20% din fracturile coloanei vertebrale
toraco-lombare se nsoesc de astfel de complicaii).
Cauzele cele mai frecvente la persoanele active sunt:
accidente de trafic 45%;
accidente de munc 20%( cderi sau contact cu corpuri care
cad);
accidente sportive 15,9%;
traumatisme directe prin arme de foc 15%.
La btrni n 60% din cazuri se produc prin cdere de la acelai nivel.
Mecanismele de producere sunt:
hiperflexia
hiperextensia
compresiunea pur (vertical)
hiperflexia lateral
forfecarea
tensiunea
Examenul clinic cuprinde:
Anamneza ce aduce date importante: locul, momentul, circumstanele
accidentului, sensibilitatea i simptomele generale.
Examenul fizic se face n echip i poate evidenia:
- aspectul general, torticolis, capul fixat cu minile, poziia inert a
membrelor;
- triada: hipotensiune, hipotermie, bradicardie semnific o leziune
medular superior de nivelul T
6
;
- examenul local deceleaz: echimoze, plgi, deformri, tulburri de
sensibilitate, grade de impoten.
Examenul neurologic cuprinde:
- starea de contien Glasgow Coma Scale (GCS);
- examenul sensibilitii;
- examenul mobilitii;
- examinarea reflexelor.

ocul spinal reprezint o pierdere reversibil a tuturor funciilor
medulare; este un deficit funcional fr un substrat anatomic obligatoriu, cu
durata medie de 24 ore, clinic manifestat prin: tetraplegie, abolirea reflexelor
osteotendinoase i reflexelor cutanate, anestezie, atonie vezical i rectal,
tulburri neurovegetative: staz bronhopulmonar, ileus paralitic,
hipotensiune pulmonar, dispariia secreiei sudorale, tulburri trofice -
escare. Trebuie difereniat de ocul neurogen care se refer inclusiv la
parametrii cardiovasculari: bradicardie, hipotensiune.
Secundar ocului spinal apar: spasticitatea, clonusul i reflexele
patologice.
Sindromul de leziune medular complet este definit prin absena
funciilor motorii voluntare i cele senzitive, distal de nivelul injuriei i
prezena reflexului bulbo-cavernos. n timp se instaleaz faza doua de
automatism medular, n care centrii nervoi medulari sublezionali ncep s
funcioneze autonom: reapar reflexe vezicale i rectale cu miciune si
defecaie automat, i reflexe patologice. Aceast faz necesit profilaxia
escarelor, a reteniei urinare, a complicaiilor digestive, contracturilor,
ulcerului de stres, profilaxia trombozelor etc.
Sindromul de leziune medular incomplet: 90% sunt sindroame
specifice:
sindromul de supresie centromedular;
sindromul de compresie medular anterioar;
sindromul de compresie medular posterioar;
sindromul Brow-Seguard (hemiseciunea dreapt/stng a mduvei);
sindromul de con medular;
sindromul radicular.

Investigaia radiologic:
o pentru coloana cervical incidene radiografice lateral,
anteroposterioar, transbucal (C
1
-C
2
), oblice i dinamice;
CT, medulografie, RMN.
o Pentru coloana toracolombar radiografie n inciden antero-
posterioar, lateral
CT, mielografie, CT
postmielografic cu reconstrucie sagital, RMN.

Complicaii

A. Imediate:
- neurologice
- leziuni viscerale faringiene, esofagiene, laringiene
- leziuni vasculare ale vaselor paravertebrale
- leziuni ale musculaturii paravertebrale
- hematomul retroperitoneal cu ileus paralitic
- fracturi deschise.

B. Tardive:
- pseudartroze, fractura dintelui
- cifoscolioz posttraumatic, calus vicios.


Traumatismele coloanei vertebrale cervicale

Important este stabilirea gradului de stabilitate lezional la CVC.
Structurile anterioare sunt:
1. ligamentul longitudinal posterior;
2. discul intervertebral;
3. ligamentul longitudinal anterior;
4. cele 2 ligamente intertransversale.

Structurile posterioare:
1. ligamentul nucal
2. ligamentele galbene i sistemele capsulare ale articulaiilor
zygapofizare.

Principii de tratament:
a) realinierea coloanei vertebrale;
b) obinerea i meninerea stabilitii spinale;
c) prevenirea agravrii leziunilor neurologice;
d) mbuntirea recuperrii neurologice;
e) obinerea unei recuperri funcionale precoce.


Fig. 1 Dispozitiv de transport al pacienilor cu leziuni de coloan cervical

Traumatismele primelor dou vertebre cervicale


1. Fracturile atlasului:
- diagnosticul se pune pe radiografiile n incidene antero-posterioar,
lateral i transbucal sau, cel mai eficient, pe CT;
- clasificarea:
o fracturi ale arcului anterior
o fracturi ale masei laterale
o fracturi cominutive prin explozie (Jefferson) cu 4 fragmente.
- tratamentul:
a) fracturile stabile ortez rigid occipito-cervico-toracic pentru 8-
12 sptmni; vindecarea complet se obine n 4-6 luni.
b) fracturile instabile cu translaie extern a masei laterale fa de
suprafeele articulare ale axisului mai mare de7 mm - reducere prin
traciune cranian timp de 6 sptmni, apoi imobilizare n halou-
vest (fig. 2) . Dac nu se obine vindecarea osoas se recurge la
artrodeza(fuziune) posterioar C
1
-C
2
.

Fig. 2 Dispozitiv tip halou-vest aplicat n sala de operaii la pacient cu fractur de
atlas

2. Ruptura izolat a ligamentului transvers:
- diagnosticul se pune clinic i radiologic ( dimensiunea spaiului articular
dintre dintele axisului i suprafaa articular a atlasului este mai mare de 5
mm).
- tratamentul este chirurgical, dup o imobilizare prin traciune cranian ce
se poate prelungi pe halou pn la 8-12 sptmni, urmeaz o artrodez
posterioar C
1
-C
2
.

3. Subluxaia rotatorie C
1
-C
2
produs prin translaia anterioar a masei
laterale C1 dreapt sau stng.
- tratamenul: traciune transcranian pentru reducere , apoi imobilizare n
halou-vest sau ortez tip minerv pentru 10-12 sptmni.

4. Fractura dintelui axisului (procesului odontoid):
- diagnosticul: clinic i paraclinic;
- clasificare:
tip I fractur oblic a vrfului dintelui;
tip II fractur la jonciunea dintelui cu corpul axisului;
tip III fractur a bazei dintelui cu un fragment spongios din corpul
axisului.
- tratament:
tipurile I i III-fr deplasare ortez cervical 8-12 sptmni;
tipul III-cu deplasare mai mare de 5 mm reducere i
imobilizare n halou-vest;
tipul II reducerea se menine greu i se recurge la fuziunea
cervical posterioar sau osteosintez anterioar cu uruburi
canulate.

5. Fractura traumatic a istmului axisului (spondilolistezisul traumatic al
axisului):
Clasificare:
tip I - fractur cu minim deplasare, stabil;
tip II - fractur cu translaie mai mare de3 mm anterioar asociat cu
angulaie;
tip III - fractur extins la nivelul feelor articulare cu dislocaia
uni/bilateral a articulaiilor zygapofizare C2-C3.
Tratamentul:
tipul I ortez rigid occipito-cervico-brahial pentru 12
sptmni;
tipul II reducere prin traciune transcranian i halotraciune
pentru 3-6 sptmni, apoi halou-vest pentru 3 luni.



n figura urmtoare (fig. 3) apare o fractur a dintelui axisului, iar n
figura 4 aceei fractur dup tratamentul chirurgical cu fuziune
posterioar C1-C2, cu consolidare evident la baza procesului
odontoid


Fig. 4 Fractur de proces odontoid consolidat dup reducere
chirurgical, fuziune posterioar i cerclaj cu srm


Traumatismele coloanei vertebrale cervicale
inferioare C3-C7


A.Traumatisme prin mecanism de flexie:
1. leziuni ale complexului ligamentar posterior entorse prin
flexia coloanei vertebrale cervicale (mecanism flexie-
distracie);
- tratament fuziune cervical posterioar prin cerclaj articular
oblic augumentat cu autogrefon spongios din osul iliac.
2. dislocaia zygapofizar unilateral (mecanism flexie-rotaie);
- tratament reducere prin traciune sau reducere chirurgical,
cu fuziune cervical , apoi o ortez pentru 6-8 sptmni.
3. dislocaia zygapofizar bilateral caracterizat prin
instabilitate major;
- tratament reducere sngernd i fixare cu cerclaj
interspinos sau articular oblic plus grefon iliac.

B.Traumatisme prin mecanism de compresie:
1. fractura corpului vertebral (mecanism compresie- flexie sau
compresie vertical):
a) cu deplasare mic (cuneiformizare anterioar a corpului
vertebral);
- tratament: ortopedic - imobilizare n ortez cervical 4-6
sptmni;
b) cu deplasare mare (cominuie sever)
- tratament: traciuni craniene, apoi decompresie medular
prin abord anterior i stabilizare posterioar urmat de
imobilizare n ortez cervical 8-12 sptmni.
2. fractura arcului vertebral prin compresie extensie.

C.Traumatisme prin hiperextensie : caracterizate prin leziuni ale
ligamentului longitudinal anterior, uneori instabilitate pn la dislocare
anterioar a unui corp vertebral.
Tratamentul const n imobilizare n ortez cervical pentru 14-21 zile
pentru leziunile stabile, sau imobilizare pn la 12 sptmni asociat sau
nu cu artrodez somatic a segmentului respectiv pentru cele instabile.

D.Fracturi izolate:
- sunt fracturile lucrtorului cu lopata, fractura prin avulsia muscular a
procesului spinos C7 sau T1.
- tratamentul const n imobilizare 2-3 sptmni ntr-o ortez, mai rar
extirparea fragmentului

Tratamentul fizical kinetic n traumatismele coloanei vertebrale
cervicale

Obiectivele n perioada de repaus la pat sunt:
prevenirea complicaiilor datorate decubitului (escare,
trombembolism, redori articulare, hipotrofie muscular);
conservarea troficitii i supleei prilor moi, profilaxia
contracturilor musculare prin edine de repetate de masaj
locoregional.

n perioada de ncepere a mobilizrii
ridicri n ortostatism sub protecia ortezei de imobilizare.
nvarea ridicrii printr-o perioad de aezat la marginea patului, cu
meninerea imobil a coloanei vertebrale;

Odat permis reluarea mersului, programul terapeutic are 2
obiective:
1. nvarea gesturilor ce le impune viaa de zi cu zi (autoservire,
ridicare, anteflexie, nclinaii laterale etc.);
2. al doilea se adreseaz rahisului cervical:
- masajul gtului i al feei;
- program muscular:
contracii evocate prin contracia izometric susinut a
musculaturii distale ce induce activarea progresiv a
musculaturii cervicale.
solicitri de efort ale centurii scapulo-humerale;
ntreinerea musculo-articular a rahisului dorso-lombar.

Dup consolidarea focarului de fractur-luxaie se trece la cea de-a
doua etap (cu acordul chirurgului)i anume la eliminarea mijlocului de
imobilizare cervical; bolnavul cu leziuni minime renun la minerva iniial
ntre edinele de tratament kinetic, durata crescnd cu cte o or dup
fiecare edin, pn se ajunge la purtarea acesteia doar seara. n final se
renun total (ntr-o perioad de 8-10 zile).
La bolnavii mai grai care suport imobilizare de aproximativ 75-90
zile, se renun mai greu la aceasta, cu ajutorul unei minerve din material
plastic. Dup ce se renun la imobilizare, obiectivul principal este
reintegrarea funcional a coloanei vertebrale cervicale n ansamblul
corporeal.
Kinetoterapia n piscin este foarte util.
Kinetoterapia are drept obiective:
1.creterea amplitudinii micrilor;
ncepe prin micri de rotaie din decubit dorsal, activ,
apoi din aezat i ortostatism;
se continu cu micri de flexie i extensie;
n final se practic inflexiune lateral asociat cu rotaie
i flexie.
2.tonifierea musculaturii:
- se va lucra pe grupe musculare cu aciune sinergic;
- se tonific muchii superficiali cu rol dinamic;
- se tonific muchii profunzi cu rol static.
3.reeducarea proprioceptivitii reintegreaz segmentul cervical n
schema corporeal.
Cu toat recuperarea bine condus i n ciuda tratamentului ortopedic
i chirurgical adecvat, aproximativ 20% din bolnavii care au suferit un
traumatism cervical, fr interesare neurologic, rmn cu o durere cronic
i sau redoare a cefei.




Traumatismele coloanei vertebrale toraco-lombare


coloana vertebral toracal prezint o cifoz relativ rigid de
15-49;
coloana vertebral lombar prezint o lordoz mobil < 60

Regiunile coloanei toraco-lombare sunt: regiunea toracic T
1
-T
10
,
jonciunea tranziional toraco-lombar T
10
-L
1
(este caracterizat de un risc
traumatic crescut) i regiunea lombar L
1
-S
1
.
Mecanismele de producere:
- flexia pur rezultnd fracturi stabile prin compresie, cu tasare
anterioar;
- flexie asociat cu rotaie rezultnd fracturi dislocaii, extrem de
instabile;
- extensie rezultnd leziuni disco-ligamentare anterioare
- compresie vertical rezultnd fracturi ale corpului vertebral cu
pierderea concentric a nlimii;
- forfecare rezultnd translaii intervertebrale i distorsiunea canalului
medular.

Stabilitatea coloanei vertebrale este dat de coloanele osteo-
ligamentare anterioar, mijlocie i posterioar:
- coloana anterioar este compus din: 2/3 anterioare ale corpului
vertebral, ligamentul longitudinal anterior, segmentele corespondente ale
inelului fibros i nucleului pulpos;
- coloana mijlocie este compus din: ligamentul longitudinal posterior-1/3
posterioar a corpului vertebral i segmentele corespondente ale inelului
fibros i nucleului pulpos;
- coloana posterioar este compus din: ligamentele supraspinos,
interspinos i ligamentele galbene, ligamentele capsulare zygapofizare i
elementele arcului vertebral.

Tipuri de leziuni:

Tipul A leziuni produse prin compresie axial i flexie:
Radiologic apar micorarea simetric sau nu a inlimii corpului
vertebral, despicarea corpului vertebral, creterea distanei intervertebrale,
prezena fragmentelor osoase n canalul vertebral.
Subtipuri:
A
1
-fracturi prin tasare;
A
2
-fracturi prin separare;
A
3
-fracturi prin explozie.

Tipul B leziuni produse prin mecanism de distracie pe structurile
capsuloligamentare ale coloanelor anterioare sau posterioare n hiperflexie
sau hiperextensie.
Radiologic apar creterea distanei dintre procesele spinoase,
subluxaii sau luxaii zygapofizare, creterea nlimii peretelui vertebral
posterior, fragmente osoase desprinse.
Subtipuri:
B
1
-leziuni ale articulaiilor zygapofizare sau proceselor
articulare prin flexie - distracie
B
2
-leziuni ale arcului vertebral;
B
3
-leziuni anterioare ale discului prin hiperextensie;

Tipul C leziuni produse prin mecanism de torsiune, leziuni ale coloanelor
anterioare i posterioare .
Radiologic apar asimetria pedunculilor, deviaia proceselor
spinoase, fracturi prin smulgere a proceselor transverse, fracturi n serie
costale sau fracturi luxaii, subluxaii sau luxaii unilaterale la nivelul
coloanei posterioare.
Subtipuri:
C1-fracturi tip A asociate cu mecanism de rotaie;
C2-fracturi tip B asociate cu mecanism de rotaie;
C3-fracturi prin forfecare cu component rotaional.
n practic o pierdere de 50% din nlimea corpului vertebral sau o
angulaie a jonciunii toraco-lombare mai mare 15-20 duce la destabilizarea
segmentului.
Examenul clinic cuprinde :
- anamneza
- examenul obiectiv ce poate decela echimoze, abraziuni, denivelri
ale proceselor spinoase
- examenul mobilitii
- examenul sensibilitii
- examenul funciilor reflexe i identificarea reflexelor patologice

Imagistic se pot efectua:
o radiografii clasice n incidene anteroposterioare i
laterale;
o CT
o Mielografia
o RMN




Fig. 5 Fractur cu deplasare la nivelul vertebrei L3 :
A,B-imagini Rx, C,D-imagini CT

Tratamentul ortopedic se adreseaz leziunilor stabile:
- fracturile prin compresie vertical stabil, prin flexie - compresie
(tasare mai mic de 50%) sau fracturile parcelare asociate cu
leziuni ligamentare beneficiaz de repaus la pat, mobilizare sub
protecie de corset gipsat sau orteza (2-6 luni);
- redresarea tasrii anterioare printr-un corset n hiperextensie este
indicat n:
1) fracturi prin compresie, potenial instabile ( scderea nlimii
platoului vertebral sub 50%, angulare 15-20 a axului coloanei
vertebrale); se combin cu repaus la pat 6 sptmni
2) leziuni prin flexie-distracie cu fractur orizontal a vertebrei.
- leziunile la nivel T
1
-T
6
beneficiaz de imobilizare n ortez sau
corset OCT (occipito-cervico-toracic) pentru 6-12 sptmni;
- leziunile la nivel T
7
-L
5
beneficiaz de imobilizare n ortez sau
corset TLS (toraco-lombo-sacrat) pentru 8-16 sptmni.

Tratamenul chirurgical al leziunilor posttraumatice ale coloanei
toraco-lombare se aplic n cazul deficitelor neurologice, instabilitii
osoase sau ligamentare sau ambelor.
Indicaii de tratament:
1. fracturi stabile sau instabile cu deficit neurologic dup un
interval liber;
2. fracturi instabile cu deficit neurologic progresiv;
3. fracturi instabile cu sindrom de seciune medular incomplet;
4. fracturi asociate cu leziuni radiculare.

Scopurile tratamentului chirurgical:
limitarea complicaiilor neurologice i mpiedicarea apariiei
lor;
recuperarea, pe ct posibil, a anatomiei i biomecanicii
prelezionale caracteristice segmentului afectat;
mobilizarea precoce i ngrijirea postoperatorie cu recuperarea
rapid a pacientului.
Exist mai multe metode de tratament chirurgical:
Procedee dorsale:
A. Decompresia:
- prin procedeu indirect, prin inseria unei instrumentaii posterioare;
- prin procedee directe:
tehnica postero-lateral ce include laminectomia
unilateral;
laminectomia ( mai puin utilizat).
B. Implante posterioare:
1. dispozitive de fixare standard:
- sisteme de fixare Harrington n compresie
- sisteme de fixare Harrington n distracie




Fig.6 Tija Harrington i crligele aferente pentru fixare pe vertebre

Fig.7 Sistem de tije Harrington (n compresie i distracie) utilizat n tratamentul
unei scolioze

Fig.7
2. dispozitive de fixare segmentar:
- sisteme de fixare cu tije i srme - instrumentaie Luque (srme i
tije)


Fig.8 Scolioz n form de C -
ntr-o afeciune neuromuscular


Fig.9 Acelai caz tratat cu
instrumentaie Luque
- sisteme de fixare sublaminar cu srm i instrumentaie
Harrington (sistem Harrington-Luque)
- tehnica Wisconsin
3. dispozitive transpediculare:
- plcile de reconstrucie AO
- fixatorul intern
Fig.10
Spondilolistezis posttraumatic L4-L5 (alunecarea corpului vertebral L4 anterior
fa de corpul vertebral L5 datorit leziunilor coloanelor de stabilitate anterioar
i/sau posterioar)

Fig.11 Cazul de mai sus tratat chirurgical - reducere i fixare cu dispozitiv din tije
i uruburi transpediculare ( inciden de profil )
Fig. 12
Acelai caz - controlul Rx postoperator inciden antero-posterioar
4. dispozitive de fixare combinate:
- instrumentaie Cotrel-Dubousset
- instrumentaie Texas Scottish Rite Hospital (T.S.R.H.) iau prize pe
scheletul axial prin intermediul crligelor sau uruburilor
transpediculare.
Avantaje:
posibilitatea de a realiza concomitent compresie i distracie pe
aceeai tij;
respectarea conturului sagital al coloanei vertebrale toraco-
lombare;
posibilitatea de a realiza o construcie rigid ce distribuie
uniform forele de corecie
Procedee ventrale:
A. Decompresia prin abord anterior
B. Dispozitive de fixare anterioar
Instrumentaii: Dwyer, Zielke, Kustuik-Harrington, dispozitiv
Kaneda,
plci cu uruburi.
Indicaii: n cazurile n care nu se poate realiza reducerea posterioar.

Fig.13 Scolioz primitiv lombar

Fig. 14 Acelai caz controlul Rx postoperator ( reducere, fixare anterioar cu
sistem Zielke i fixare posterioar cu sistem Luque )

Tratamentul fizical kinetic al leziunilor traumatice
ale coloanei vertebrale dorso-lombare

A. pentru leziunile neevolutive:
Metodologia trebuie s respecte regulile fundamentale: kinetoterapia
trebuie s fie fr durere, lent progresiv i s urmreasc obiectivele:
1. conservarea funciei statice i dinamice a coloanei vertebrale;
2. ntreinerea supleii i mobilitii rahidiene;
3. asigurarea unei bune dinamici costo-vertebrale i toracice;
4. meninerea unui tonus bun i a forei musculare spinale dorso-
lombare;
5. meninerea tonicitii musculaturii abdominale;
6. prevenirea dezvoltrii tulburrilor de static ale coloanei.
Se adaug masaj, electroterapie, hidroterapie, hidro-kinetoterapie.
n primele 48h:
imobilizare la pat
exerciii de respiraie
schimbarea poziiei se face meinnd coloana vertebral
imobil n bloc
postura va fi n lordoz.
n a treia zi:
se ridic bolnavul
se ncepe kinetoterapie n lordoz, tonifierea musculaturii
abdominale, spinale i a centurilor.
Dup 30-45 zile se recurge la efectuarea de exerciii din poziie
neutr a coloanei vertebrale i la contracii izometrice ale musculaturii
paravertebrale.
La aproximativ 45-60 zile se reia mobilizarea activ a rahisului. notul
este reluat dup 2 luni.

B. pentru leziunile evolutive:
Bolnavul este imobilizat de obicei.
n prima sptmn bolnavul este imobilizat la pat n decubit. Se
practic exerciii de respiraie, mobilizare activ a membrelor inferioare cu
aciune lordozant asupra coloanei vertebrale lombare.
Din ziua a patra se recurge la:
- tratament postural n lordoz:
- tonifierea musculaturii spinale, abdominale, a centurilor;
- verticalizarea progresiv cu ajutorul patului
- corsetul se pstreaz pn la 3 luni;
Obiectivele kinetoterapiei sunt:
ntreinerea tonicitii musculaturii rahidiene prin
exerciii izometrice i creterea performanelor
musculaturii extrarahidiene;
Dup scoaterea corsetului (la aproximativ 30 zile) se fac :
-exerciii kinetoterapice pentru:
- meninerea forei spinale
- meninerea mobilitii cutiei toracice
- meninerea tonicitii musculaturii membrelor.
-masaj, electroterapie antalgic i excitomotorie,
hidrokinetoterapie;
n final se practic kinetoterapie funcional pentru : restabilirea
funciei dinamice a rahisului, prevenirea tulburrilor de static i a durerilor
posturale, dezvoltarea unei bune musculaturi.
Pe termen lung se urmrete:
meninerea unei greuti corporale normale;
evitarea deplasrilor lungi cu automobilul;
evitarea ortostatismului prelungit;
nu se vor apleca nainte fr a bloca coloana vertebral toraco-
lombar;
kinetoterapie zilnic de ntreinere;
evitarea sporturilor violente; se recomand notul, marul,
bicicleta.


Kinetoterapia n tulburrile de static vertebral
( scolioz, cifoz )

Curburile sagitale normale ale coloanei vertebrale sunt:
- curbura cervical cu convexitatea anterioar-lordoz;
- curbura dorsal cu concavitatea anterioar-cifoz;
- curbura lombar cu convexitatea anterioar-lordoz;
- curbura coloanei pelvine format din sacru i coccis cu
concavitatea anterioar.cifoz
Unghiul dintre L
5
i S
1
este de 120-140.
Unghiul sacrat - platoul vertebral superior al S
1
face cu orizontala un
unghi de 30-45.
Exist 3 morfotipuri rahidiene:
coloana dreapt, cu curburi puin accentuate la persoane dinamice;
coloana cu curburi exagerate o supraadaptare la ortostatism,
corespondent a unui tip funcional static;
coloana cu curburi medii este adaptat unui comportament att
dinamic ct i static.

Coloana vertebral nu este nici un moment n repaus, echilibrul su
fiind realizat de elemente elastice echilibrul intrinsec, n timp ce grupele
musculare realizeaz un echilibru extrinsec.
Coloana vertebral are dou perioade de cretere rapid: de la natere
pn la 3 ani, iar a doua n timpul puseului pubertar. nlimea final la
sfritul creterii este dublul nlimii la vrsta de 2 ani.
Toate diformitile coloanei vertebrale se accentueaz pe toate
perioadele creterii i n special n timpul puseului pubertar.
n scolioz exist o curbur lateral a coloanei n plan frontal asociat
cu o rotaie vertebral. De partea convex vor exista fore de traciune, iar de
cea concav fore de compresiune.
De partea concavitii curburii, coastele se orizontalizeaz i se
aglomereaz una lng alta. De partea convex ele se verticalizeaz. Factorii
biomecanici acioneaz asupra unor vertebre n curs de cretere, acestea se
deformeaz, n convexitate apar resorbii, iar n concavitate, dimpotriv,
apoziii osoase; raportul dintre corpul vertebral i arcul posterior se
modific.

Deviaiile n plan sagital ale coloanei vertebrale
(modificarea curburilor normale)

Situaiile ntlnite:
1) exagerarea curburilor normale;
2) tergerea curburilor
3) curburi extinse i asupra regiunilor nvecinate:
- cifoz toraco-lombar (cifoza total)
- mai rar, lordoza total
4) direcia inversat a curburilor cifoza toracal este nlocuit cu
lordoza, realiznd un spate scobit.

Clasificarea deviaiilor sagitale:
curburi funcionale (posturi sau atitudini vicioase) nu se
nsoesc de modificri structurale ale corpurilor vertebrale:
- lordoza primei copilrii (1-5 ani), regreseaz spontan cu creterea;
- atitudinea astenic prepubertar i pubertar;
- atitudinea astenic postpartum.
deformaiile structurale determinate de afeciuni ce modific
forma corpurilor vertebrale.
Cea mai frecvent este maladia Scheuermann, o alterare a structurii
platourilor care conduce la apariia unei cifoze ce se agraveaz progresiv sub
influena factorilor biomecanici. Maladia debuteaz clinic la vrsta de 8-10
ani, ca o postur defectuas cu cifoz , care se accentueaz devenind rigid
i ireductibil pe msura creterii. Radiologic se observ neregulariti ale
platourilor vertebrale, impresiuni ale discului pe platourile vertebrale (hernii
intraspongioase-noduli Schmorl), cuneiformizri ale corpurilor vertebrale.
Afeciunea devine dureroas n adolescen i la adultul tnr (n stadiul de
sechel) din cauza suprasolicitrii coloanei lombare care rmne mobil.
Alte cifoze structurale:
congenitale, prin defect de formare sau segmentare a corpilor
vertebrali;
neuromusculare;
posttraumatice;
boli genetice ale scheletului (osteocondrodistrofii);
boli metabolice (rahitism, osteoporoz, osteomalacie);
tumori vertebrale;
leziuni inflamatorii ale corpilor vertebrali (cifoza din morbul Pott,
cifoza n spondilita anchilopoetic).
Lordozele:
- lordoze posturale, funcionale, nestructurate, de obicei
compensatorii pentru existena unei cifoze;
- lordoze structurale, fie neuromusculare, fie congenitale.



Deviaiile n plan frontal ale coloanei vertebrale

n mod normal nu exist curburi fiziologice n plan frontal, orice
deviaie fiind patologic.
Clasificarea scoliozelor (deviaii n plan frontal )
A. Scolioze nestructurale (funcionale sau atitudini scoliotice):
a) Deviaia lateral a coloanei este complet reductibil clinic i
radiologic n decubit orizontal;
b) Pot fi provocate de:
o Inegaliti ale membrelor inferioare
o Anchiloza oldului n poziie vicioas
o Contracturi musculare paravertebrale antalgice ca n
hernia de disc.
c) Dispar odat cu dispariia sau corectarea cauzei care le-a
produs.
B. Scolioze structurale vertebrele au modificri structurale, curburi
nereductibile clinic i radiologic n poziia culcat i au o tendin
evolutiv.
Etiologie:
1. scolioza idiopatic (75% din cazuri-scolioz necunoscut)
2. scolioza infantil (0-3 ani), juvenil (3ani-pubertate), a
adolescenilor (ntre pubertate i maturitate osoas)
3. scolioze neuromusculare poliomielit, paralizie cerebral
4. scolioze miopatice secundare unor boli musculare
5. scolioze congenitale deficit de dezvoltare a vertebrelor n viaa
intrauterin
6. scolioza din cadrul neurofibromatozei boal ereditar ce
afecteaz esutul nervos i de susinere
7. scolioze posttraumatice
8. scolioze n boli genetice ale scheletului (osteocondrodistrofii)
9. scolioze n boli metabolice
10. scolioze prin tumori vertebrale.

Clasificarea dup curburi:
I. cu o singur curbur major:
- toracal (T
4-5-6
, T
11-12
) cu convexitate pe dreapta i compensaie
lombar minor; evoluia este sever.
- toracolombar (T
4-5-6
L
1
L
2
L
3
) cu convexitatea pe dreapta i cu
evoluie grav.
- lombar (T
11-12
, L
3
-L
4
) cu convexitatea n stnga; evoluia este mai
puin grav.
- cervico-toracal (T
1
-T
7
) cu convexitatea n stnga; se nsoete de
compensaie toracal sau toraco-lombar. Evoluia este mai puin
grav.
II. cu 2 curburi toracal dreapt i lombar stng: T
6
-T
11
, T
11
-
L
4.


Examenul clinic
Somatoscopia - privind :
- din profil intereseaz: poziia capului, gtului i spatelui;
- din spate evideniaz: inegalitatea triunghiurilor taliei.
la aplecarea nainte de partea convexitii
curburii apare o proeminen paramedian (gibus).
omoplaii apar ,, decoltai n aripioare.
- din fa evideniaz: poziia umerilor
depresiuni costale.

Gradul de rigiditate se stabilete prin :
solicitarea copilului de a corecta voluntar atitudinea sa n faa
oglinzii;
examenul n poziia decubit dorsal i decubit ventral, cu
trunchiul pe o mas i picioarele pe sol, cu coloana n flexie
anterioar.

Examenul obiectiv: cu pacientul n ortostatism , firul cu plumb se aeaz pe
protuberana occipital extern, va atinge sacrul n anul inferior i va
atinge coloana la T
7
.
Sgeata maxim reprezint distana de la fir la maximul curburii
1. pentru lordoza cervical este de 25-35 mm
2. pentru lordoza lombar este de 25-35 mm
Coloana este echlibrat dac firul ajunge n anul interfesier.
Examenul radiologic:-n ortostatism, n suspensie sau n poziie nclinat
dreapta/stnga(bending test); se execut radiografii de fa i de profil.
Metoda Cobb masoar cifoza toracal normal care este de
aproximativ 30 (T3 T12).
Teste de explorare funcional: respiratorii, cardio-vasculare etc. sunt i
ele necesare n bilanul pacientului

Etiologia:
1. factori genetici
2. factori metabolici, sindrom Ehlers-Dunlos, maladia Scheuermann
3. factori de deficie a sistemului de echilibru, boli neurologice.
4. asimetrii constituionale
5. factorul biomecanic
6. procesul de cretere a organismului.

Evoluia unei scolioze este variabil funcie de:
sfritul perioadei evolutive care se situeaz la atingerea maturitii
osoase (17 ani la femei i 19 ani la brbai);
sediu n ordinea creterii gravitii sunt toraco-lombare, cervico-
toracale, toracale i lombare, lombare;
gradul curburii:
- sub 30 -au mic evolutivitate
- peste 30 - riscul de agravare este mai mare
suma lor este aproximativ 60
60
vrst cu ct vrsta de apariie este mai precoce, cu att evoluia
scoliozei este mai grav; agravarea se face cu 1-2/lun la copil i
1/an la adult.
vrsta osoas care se stabilete prin:
- radiografierea pumnului i minii
- testul Risser -pe radiografia de bazin stabilete osificarea crestelor
iliace

Tratamentul deviaiilor coloanei vertebrale:
Diagnosticul trebuie s precizeze: felul scoliozei sau cifozei,
gravitatea, potenialul evolutiv.
Tratamentul se face pe toat perioada creterii, la copil, sau toat viaa
la adult, cu supraveghere permanent controale repetate la fiecare 6 luni,
pe toat perioada creterii i apoi anual.
n scolioz:
o sub 30 - se aplic tratament singular kinetoterapic, cu controale
repetate la 6 luni;
o peste 30 - nainte de maturitatea osoas aproape toate scoliozele sunt
evolutive, iar dac nu au depit 50 se poate tenta tratamentul
ortopedic:
- redresri cu aparate gipsate
- meninerea coreciei cu aparat ortopedic
- folosirea unui aparat ortopedic de corecie nc de la nceput.
Pe toat perioada se asociaz edinte de kinetoterapie.
o scoliozele cu deviaii mai mari de 50 se trateaz chirurgical.

n cifoz:
- cifozele toracale:
sub 40-50 au indicaie de kinetoterapie
ntre 40-50 i 70-80 sunt cifoze medii care beneficiaz
de tratament ortopedic
peste 80 sunt cifoze grave la care tratamentul este
chirurgical.

Supleea vertebral este foarte important; o coloan supl va necesita
numai kinetoterapie.


Tratamentul kinetoterapic n tulburrile de static vertebral


Tratamentul este necesar i se instituie precoce. Este util chiar s se
fac i doar ca tratament profilactic.
Dup examenul clinic se consemneaz curburile anormale, dac sunt
suple sau rigide, segmentele osoase ce nu-i pstreaz forma normal (bazin
basculat, omoplai decolai, umeri antepulsai etc.). Unii muchi sunt scuri,
iar alii sunt lungi i hipotoni.
Recuperarea difereniat a musculaturii este principiul fundamental.
n cazul curburii anormale a rahisului se va proceda la ntinderea
muchilor concavitii i scurtarea celor din convexitate.
Recuperarea prin micare se refer la poriuni, segmente, care trebuie
s fie localizate, fr compensri de vecintate; va fi analitic.
Repetiia micrilor are un rol foarte important asigurnd:
- irigaie crescut n muchi
- exersarea memoriei celulelor nervoase.
Ritmul micrilor este tot att de important trebuie s fie mediu (ntre
lent i foarte rapid).
De asemenea micrile trebuiesc conduse pn la maximul de
amplitudine, vor fi ritmate de micrile de respiraie i se vor efectua n
sensul coreciei curburilor.
Obiectivele recuperrii sunt:
1. ctigarea posturii corecte
2. meninerea i automatizarea ei n toate activitile cotidiene.
Exist 3 aspecte principale:
a) Reeducarea postural. Presupune:
- luarea la cunotin a poziiei vicioase;
- nvarea poziiei corecte;
- susinerea i impulsionarea aciunii tehnice;
- mijloace tehnice
- asuplizarea i tonifierea muscular.
b) Asuplizarea: este necesar n redorile articulare fixe i n
contracturile musculare:
Va fi localizat la nivelul regiunii cu redoare, evitnd regiunile vecine,
de obicei, cu suprafa mrit;
Micrile se fac n planul de corecie, din poziia vicioas n poziia
maxim de corecie posibil i sunt destinate ultimei poriuni, a
ultimelor grade de corecie maxim;
Se va limita n timp ntoarcerea la poziia iniial, apoi aceasta se va
evita.
Mijloacele folosite sunt exerciii speciale:
- pasive, prin mobilizarea manual
- activ-pasive.
n caz de redoare accentuat este nevoie de o aciune puternic; se
folosesc chiar i atele corectoare.
c) Tonifierea muscular: este necesar pentru meninerea poziiilor
corijate.
Poate fi:
- analitic adresndu-se diverselor grupe din musculatura de
susinere;
- global asociind grupe musculare care s menin activitatea de
postur , combinndu-se i cu micri ale membrelor.
Exerciiile izometrice se adreseaz musculaturii abdominale,
paravertebrale i muchilor centurilor.
Kinetoterapia se folosete nainte i dup tratamentul ortopedico-
chirurgical, avnd rol att n pregtirea, dar mai ales n recuperarea
pacientului.


Tratamentul ortopedic


i propune corectarea i meninerea coreciei deviaiei vertebrale. n
acest sens tratamentul ortopedic dispune de aparate corectoare. Corectarea se
obine prin aplicarea de aparate gipsate succesive.
Cnd se obine corecia maxim, meninerea ei este ncredinat unor
corsete ortopedice, care menin acest corectie a deviaiei folosind fore de
presiune, de obicei la nivelul prii convexe a curburii i fore de traciune
care tind s elongheze coloana i astfel s conduc la o reducere a curburii.
Pentru scolioze, corecia se obine prin folosirea unui cadru care
realizeaz elongarea i derotarea coloanei i exercitarea unei presiuni pe
convexitate. Pe cadru se aplic un aparat gipsat. Uneori gipsul poate realiza
o elongare progresiv.
n cifoz, corecia se obine folosind un aparat gipsat i o tehnic n
doi timpi:
I. primul timp desfiineaz lordoza lombar;
II. al doilea timp, la 24h distan de primul, corecteaz cifoza toracal.
Corecia se menine cu aparate ortopedice.
Aparatele ortopedice de autoredresare activ:
aparatul Milwaukee
corsetul cu 3 puncte de sprijin
n scolioze toraco-
lombare sau lombare
corsetul Boston
corset Euro-Bostonn scoliozele cervicale, toracice i toracice
cu dubl curbur.
Alte metode ortopedice:
- traciunea continu n timpul nopii Cotrel
- stimularea musculaturii din convexitate.




Tratamentul chirurgical



Se aplic n cazul formelor grave, ca metode i mijloace de fixare este
asemntor celui folosit n leziunile posttraumatice ale coloanei vertebrale.

Pentru scolioze :

- Metoda Harrington dezavantaje:
1. numrul redus de puncte de sprijin, apoi aplicarea unui corset 4-
5 luni, apoi alt corset 2 ani;
2. riscul deteriorrii crligelor
3. redresarea curburilor fiziologice din plan sagital;
4. efectul este minim asupra rotaiei vertebrale.
- Instrumentaie segmentar :
Luque
Cotrel Dubousset;
Fr imobilizare gipsat i reluarea activitii colare la 3-4 sptmni.
- Redresarea coloanei prin abord anterior (Dwyer, Zielke)


Pentru cifoze : - corecia se face n doi timpi:

1. timpul anterior ndeprtarea elementelor ce fac imposibil corecia:
bare nesegmentate congenitale , ligamentul vertebral anterior, inelul
fibros al discului (Scheuermann), la care se adaug aplicarea de pene
de os ntre corpii vertebrali.
2. timpul posterior folosirea de tije Harrington sau de instrumentaie
segmentar.

Tratamentul chirurgical trebuie asociat cu kinetoterapia.

Kinetoterapia trebuie s aib n vedere i dezvoltarea capacitii
respiratorii. De asemenea este necesar o urmrire atent din 6 n 6 luni a
evoluiei deviaiei i a rezultatelor tratamentului.




Spondilodiscite - procese infecioase
la nivelul coloanei vertebrale


Pot fi:
A. Tuberculoase(spondilita tuberculoas-Morbul Percival Pott)
B. Bacteriene, cu germeni piogeni banali (osteomielita vertebral)


A. Spondilita tuberculoas:
Etiopatogenie:
- localizarea bacilului Koch la nivelul corpilor vertebrali;
- nsmnarea este de obicei hematogen.
Evoluia clasic:
1. faza de invazie: bacilii ajung pe cale hematogen la corpul
vertebral determinnd o form cavernoas, localizat, fr
afectarea discului;
2. faza de distrucie progresiv este caracterizat de :
a) alterarea structurii, tasri cuneiforme anterioare, cu apariia
gibusului caracteristic posterior, discul fiind distrus parial
sau total cu degradarea spaiului intervertebral;
b) apariia cazeumului (puroiul) i a abceselor reci migratorii
care, n funcie de regiune pot fi:
n regiunea suboccipital difuzeaz retrofaringian,
spre ceaf i n canalul rahidian,
n regiunea cervico-dorsal difuzeaz lateral n teaca
muchiului scalen, anterior n teaca muchiului lung
al gtului i posterior spre muchii cefei. Nu exist
abcese intrarahidiene.
n regiunea dorsal:
o antero-lateral abcesul are form
fuziform tipic, uneori se pot angaja
de-a lungul unui spaiu intercostal;
o posterior pot migra intrarahidian;
n regiunea lombar- difuzeaz anterior n teaca
psoasului i poate ajunge n trigonul Scarpa, apoi
sub fesierul mare i, pe lng adductori, de-alungul
tecilor vasculare, pn n regiunea poplitee. Difuzia
posterioar poate ajunge intrarahidian realiznd un
sindrom de coad de cal sau de radiculalgie sciatic.
c) apariia leziunilor nervoase: meduloradiculare, prin iritaie
i compresie, ce pot ajunge pn la paraplegie sau
tetraplegie.
3. Faza de reparaie ncepe din al-doilea an de evoluie i se
definitiveaz ctre al IV-lea an; lezinile se cicatrizeaz i se recalcific sub
forma unor anchiloze osoase spontane cu aspect vicios de bloc osos
cuneiform intervertebral. Alteori consolidarea se poate obine printr-o
pseudartroz strns, cu risc de recidiv.

Diagnosticul se pune:
a) Clinic
b) Radiologic- incidene de fa i profil:
n perioada de stare apar: reducerea spaiului intervertebral,
distrugerea corpului, cu margini neclare i zdrenuite, rarefacie
neomogen, carii osoase, cuneiformizarea corpului vertebral,
imagini de abces fuziform sau n cuib de rndunic;
n perioada de reparaie apare reconstrucia, cu recalcificare
marginal, iar blocul osos obinut este complet sau incomplet.
c) CT
d) Examene de laborator
e) Examene anatomopatologice biopsice.

Tratamentul:
a) Tratamentul tuberculostatic: Streptomicin, Rifampicin, Hidrazida,
Etambutol.
b) Tratamentul ortopedic imobilizarea coloanei pe pat tare sau n
aparat gipsat (sau corset) pentru 2-3 luni.
c) Tratament chirurgical: abordul direct al focarului, cu excizia
leziunilor tuberculoase, rahisinteza prin gref spongioas. Se indic
pentru:
repararea leziunilor vertebrale distructive;
prevenirea atitudinilor vicioase secundare (cifoza);
tratamentul paraplegiei;
tratamentul abceselor care nu cedeaz la tratamentul
conservator.
Dup perioada acut se ncepe kinetoterapie de recuperare.

B. Osteomielita vertebral:
- form mai rar de spondilodiscit dect cea tuberculoas;
- principalul germen implicat Stafilococul auriu coagulazo-pozitiv;
contaminarea este tot pe cale hematogen.


Forme clinice:

spondilodiscita acut caracterizat de un sindrom infecios general i
unul localizat manifestat prin rahialgie intens, cu contractur
dureroas i permanent a muchilor paravertebrali, imobilizarea
segmentului afectat, cu cifoscolioz moderat i impoten funcional
secundar.
Diagnosticul este pus pe :-examenul radiologic (fa i profil)-evideniaz
distrucii osoase specifice,
-CT,
-scintigrafie osoas,
-examene de laborator.

spondilodiscita cronic;


Tratament:


antibioterapie masiv
imobilizare: 3 luni sau pn la 3 luni de la scderea VSH;
mersul se reia cu un corset ortopedic;
chirurgical cnd apar complicaii: abcese, fistule, distrucii
mari, paraplegie prin compresie. Se tenteaz decompresiunea
antero-lateral a nevraxului prin costotransversectomie n
regiunea dorsal sau abord lateral (pentru coloana lombar).
Dup perioada acut se recurge la kinetoterapie de recuperare.