STIMULAREA ELECTRICA

FUNCTIONALA
in Reabilitarea Medicala
• Stimularea electrica functionala (FES) consta in
producerea contractiilor muschilor paralizati prin
intermediul stimularii electrice a nervilor, cu
electrozi.
• Prin activarea secventiala a grupelor de muschi,
de exemplu la nivelul membrelor, se poate
produce o miscare complexa mimind activitati
care anterior afectarii sistemului nervos central
erau efectuate voluntar.
• O conditie necesara este ca nervul muschiului
care se doreste a fi activat sa fie inca functional.
• Stimulul electric este furnizat de catre un aparat
numit neurostimulator, prin intermediul unor
electrozi plasati la suprafata pielii.
 Istoric
• Încă din anul 46 E.N., ţiparii electrici au fost
folosiţi pentru calmarea durerii asociate
cefaleei, gutei, hemoroizilor etc., ulterior spre
sfârşitul sec V folosindu-se şi la tratamentele
împotriva migrenei, al melancoliei şi
epilepsiei.
• După inventarea generatorului electrostatic în
sec XVIII aplicaţiile medicale ale electricităţii
au crescut ca număr şi complexitate.
• Conceptul de stimulare electrică
funcţională (FES – Functional
Electrical Stimulation) a fost
propus încă din anii 1960, de catre
Liberson. Experimentul efectuat
prin deplasarea unor electrozi pe
suprafaţă în vecinătatea nervului
sciatic popliteu extern(SPE), a
evidenţiat activarea flexiei dorsale
a piciorului unui subiect cu
hemiplegie.
• Activarea stimulului electric în
concordanţă cu mersul s-a realizat
prin plasarea unui comutator sub
călcâi (1996- clinica Salisbury, UK
FES).
• Mişcările voluntare şi actele motorii cele mai
complexe sunt elaborate şi realizate prin
intermediul sistemului nervos central la care
,din păcate, există limite reduse de
regenerare biologică.
• De aceea eforturile, principale în recuperarea
prin adaptare sau substituire (scaun cu rotile,
proteze mecanice) au drept ţintă sistemul
nervos central.
• Atunci cand rezultatele evoluţiei spontane şi
recuperarea sunt sub aşteptări, stimularea
electrică funcţională poate veni în sprijinul
reabilitării cu rezultate mai bune, inducând
funcţii neuronale modulate extern.
• Recuperarea a fost definită ca fiind procesul
prin care o persoană afectată de o boală
invalidantă este ajutată să atingă un
maximum din potenţialul profesional,
psihomotor, social sau educaţional.

• În cadrul medicinei recuperatorii se utilizează

o gamă diversă de proceduri şi dispozitive
adaptate patologiei şi diverselor
componenete ale organismului uman :
hidroterapia, kinetoterapia, masajul,
electroterapia , stimularea neuromusculară
funcţională, injectarea locală a toxinei
botulinice, ortezarea şi protezarea etc.
• În general, stimularea electrică poate fi utilizată în scop
terapeutic sau funcţional.
• Dintre beneficiile utilizării stimulării electrice în scop terapeutic şi
funcţional se pot enumera:
•înbunătăţirea tonusului muscular şi împiedicarea atrofierii
muşchiului paralizat;
•reducerea spasticităţii, îmbunătăţirea circulaţiei sangvine şi
a sănătăţii pielii;
•încurajeză revenirea controlului voluntar a musculaturii
paralizate;
•reducerea subluxaţiei la nivelul umărului ( în hemiplegie) şi
prevenirea durerilor asociate cu aceasta;
•stabilizarea articulaţiilor şoldului, genunchiului şi piciorului,
utile în acţiuni de menţinere a ortostaţiunii, mişcari de transfer
scaun-pat, scaun- toaletă etc. ( de exemplu la pacienţii cu AVC);
•prevenirea sau corecţia contracturilor articulare;
•asistenţă în desprinderea piciorului de pe sol pentru
efectuarea unui pas ( flexie dorsală deficitară);
• Pacientii care pot beneficia de tratamente
bazate pe stimulare electrica functionala:
• Pacientii cu accident vascular
cerebral (AVC) - primele 6 luni sunt hotaratoare
in recuperare;
• Pacientii cu scleroza multipla (SM) -
imbunatateste calitatea miscarilor;
• Pacientii cu Parkinson - calitatea
mersului se imbunatateste semnificativ;
• Pacientii paralizati - exercitii de
intretinere.
• Stimularea electrică funcţională presupune,
de cele mai multe ori, integritatea structurilor
periferice, astfel încât se acţionează asupra
unor organe efectoare prin intermediul
joncţiunii neuromusculare.
• Au intrat în practica medicală recuperatoare
neurologică următoarele tipuri de FES:
stimularea nervului frenic, dispozitive de
control ale contenţiei şi evacuării urinare
şi digestive, stimularea muşchilor
membrelor superioare şi inferioare,
stimularea cerebeloasă, vagală, talamică
şi cerebrală profundă.
• Stimularea nervului frenic se utilizează la
pacienţii care au suferit leziuni cervicale
deasupra mielomerului C4, corectând
disfuncţia respiratorie.
• La pacienţii adulţi poate fi suficientă
stimularea unilaterală care, la copii, nu are
aceeaşi eficienţă.
• Pe termen lung, FES contribuie la
prelungirea duratei de viaţă prin ventilaţie
eficientă şi evitarea infecţiilor pulmonare.
• Controlul sfincterelor prin FES vizează, pe de-o parte,
redobândirea continenţei, iar pe de altă parte, realizarea unei
evacuări eficiente.
• Stimularea electrică funcţională a rădăcinilor sacrate
anterioare poate fi o procedură cu efect favorabil la pacienţii
care au o incontinenţă.
• Evacuarea vezicii se realizează prin declanşarea reflexului
detrusorului sau acţionarea lui directă.
• Primele încercări de activare a evacuării au fost făcute de
Bradley,6 încă din 1962, prin stimularea detrusorului. În
acelaşi scop s-au mai practicat stimularea conului medular, a
rădăcinilor sacrate anterioare şi a nervilor sacraţi.
• Incontinenţa anorectală reprezintă un
deficit redutabil, care poate fi tratat prin
FES.
• Incontinenţa severă poate beneficia de
realizarea unui neosfincter din fascicule
contractile, provenite din muşchii fesieri
sau gracilis, urmată de FES a fibrelor
musculare plasate în jurul terminaţiei
anorectale.
• Stimularea membrului superior
reprezintă, în prezent, o adevărată
provocare pentru specialişti.
Complexitatea mişcărilor membrului
superior nu a putut fi realizată prin
tehnologia prezentă.
• Dispozitivele de tip FES realizează
prehensiunea limitată, adaptată utilizării
cheilor sau prinderii şi eliberării unor
obiecte.
• Comanda şi controlul muşchilor poate
utiliza dispozitive mioelectrice ce
depistează cele mai slabe potenţiale
EMG.
• Dacă leziunile mielo-radiculare
afectează mielomerele C7-T1, utilitatea
FES a membrului superior scade.
• Stimularea membrului inferior
urmăreşte realizarea ortostaţiunii
şi a mersului. Ortostaţiunea s-a
obţinut prin stimularea de
suprafaţă a muşchilor cvadricepşi.
Stimularea lojelor musculare într-o
anumită succesiune poate realiza
mişcările caracteristice mersului.
• Cele mai simple metode
corectează "piciorul căzut", întâlnit
atât de des în cadrul
hemiparezelor, paraparezelor sau
tetraparezelor. Pot fi utilizaţi
electrozi de suprafaţă, electrozi
implantaţi sau combinaţii de
orteze cu FES.
• Aceasta implică stimularea mai multor grupe
de muşchi ale ambelor membre inferioare.
• În acest scop s-a propus un control ON/OFF
al aşezării sau ridicării pacienţilor paralizaţi
prin stimulare electrică controlată a flexorilor
gambei.
• Mai mult, un program de control implementat
în cadrul Stimulatorului a permis pacienţilor
paraplegici să efectueze o înlănţuire de
mişcări: ridicare - menţinerea poziţiei ridicat -
aşezare.
• Stimularea cerebeloasă foloseşte electrozi
de suprafaţă plasaţi cortical dorsal.
• Stimularea electrică funcţională a fost
utilizată la unele cazuri de epilepsie
netratabilă sau pentru diminuarea
spasticităţii, la cazurile cu encefalopatie
cronică infantilă.
• Stimularea vagală este practicată în cazul
unor forme rebele de epilepsie. Unele
dintre rezultatele obţinute sunt
încurajatoare.
• Stimularea cerebrală profundă reprezintă ultima opţiune
pentru tratamentul unor forme rebele de tremor.
• Prin stimulare electrică ar fi activate unele căi opioide.
Electrozii pot fi implantaţi stereotactic, în substanţa cenuşie
periapeductală, periventriculară, dar şi în centrul medial al
talamusului.
• Rezultatele raportate nu sunt întotdeauna favorabile - de
exemplu, stimularea unor zone situate în câmpul lui
Forel/zona incerta se poate asocia cu instalarea unei stări
importante de depresie (aparent tranzitorie).
• Stimularea electrica functionala urmareste
coordonarea activarii grupelor musculare
vizate astfel incat miscarea rezultata la nivelul
membrelor inferioare, sau superioare, sa
corespunda celei normal voluntare.
• Stimularea electrica se poate realiza cu
electrozi plasati la suprafata pielii sau
implantati.
• Stimularea electrica se realizeaza cu impulsuri de curent de
forma dreptunghiulara.
• In cazul muschilor avand neuronul motor intact, stimulati
cu electrozi de suprafata, semnalul electric se constituie
intr-un tren de impulsuri dreptunghiulare cu o frecventa
intre 20 Hz si 40 Hz si o durata a pulsului intre 5 µs si 350
µs.
• Intensitatea curentului variaza intre 20 mA si 100 mA .
Reglarea parametrilor intensitate curent si durata a
impulsului dreptunghiular catre valorile maxime conduce la
o oboseala rapida a muschiului stimulat.
• In cazul stimularii electrice cu electrozi implantati,
contractia musculara maxima se poate obtine pentru valori
de aproximativ 20 mA pentru intensitatea curentului si o
durata de 200 µs a impulsului dreptunghiular.
• Muschii denervati necesita un stimul electric cu o durata a
pulsului dreptunghiular de ordinul a 150 ms pentru
obtinerea contractiei.
Corectie in mers a flexiunii dorsale deficitare a piciorului prin stimularea nervului sciatic popliteu
extern (SPE)

Plasarea electrozilor si activarea flexiunii dorsale a

piciorului (stimulator ODFS PACE)
 Exemplu:
Corectie a mersului la un pacient cu AVC (accident vascular cerebral)

Stimul electric activat in concordanta cu mersul Mers fara utilizarea stimularii electrice

In general stimularea electrica poate fi utilizata in scop terapeutic sau functional. Beneficiile utilizarii
stimularii electrice in scop terapeutic se pot concretiza in:

 imbunatatirea tonusului muscular si impiedicarea atrofierii muschiului paralizat,

 reducerea spasticitatii,
 imbunatatirea circulatiei sanguine si a sanatatii pielii, etc
 Exemplu:
Pacient cu leziuni medulare efectuind exercitii de
mentinere a ortostatiunii
(utilizare neurostimulator O4CHS - stimularea muschilor
cvadricepsi si fesieri)

Important - aparatele se pot utiliza la domiciliu reducandu-se durata spitalizarii.

In cazul pacientilor cu AVC, cu SM si cu Parkinson, aparatele avand dimensiuni reduse se preteaza la
utilizarea in activitati zilnice si conduc la marirea distantelor parcurse in mers, cu efort redus.

In general sint necesare doua sedinte de consultatii, consecutive (1 ora fiecare).

Pacientii sint indrumati cum sa pozitioneze electrozii, comutatorul, precum si la prescrierea nivelului de
stimulare necesar pentru obtinerea miscarii functionale dorite. In acelasi timp sint ajustati parametrii
interni ai dispozitivului (curent, forma de unda monofazica sau bifazica, viteza de crestere/descrestere a
stimulului electric).

In final, pacientul va utiliza zilnic dispozitivul la domiciliu, urmand ca in cadrul unor consultatii efectuate la
6 saptamani, 3 luni, 6 luni si apoi la fiecare 1 an (daca mai sint necesare) sa se evalueze corectiile in
mers cu/fara stimulare electrica, pe baza unor teste.
• Pe baza stimularii electrice controlate (4
canale de stimulare pe fiecare picior), un
pacient paraplegic a putut efectua 40 de pasi,
si urca 5 trepte.
• Rezultatele sunt incurajatoare, dar cantitatea
de echipament necesara a fi purtata de
pacient, cat si durata reglajelor lasa
deocamdata dezideratul mersului in faza de
experiment.
• Electrozii implantati, si noi tehnici de control
pot apropia momentul in care un echipament
portabil va permite pacientilor paraplegici
recuperarea mersului ca activitate zilnica.
 Figura 3
Incercari experimentale -
Grosshadern Hospital Munich,
Strategie de control ONZOFF
Germany
[11]

Figura 4

WALK! Neuroprosthetic
system - Grosshadern
Grosshadern Hospital Munich -
Hospital Munich - Teste de
dupa efectuarea testelor de mers
mers controlat - urcare scari -
...
impreuna cu Dr. Tom Fuhr &
Dr. Robert Riener (pacient
complet paralizat - nivel
leziune : T9)
Erigo Pro - verticalizare, electrostimulare,
mobilizare robotică
 Reabilitare timpurie cu mobilizare robotică şi
electrostimulare
• În cazul reabilitării timpurii a pacienţilor cu
probleme neurologice, o mobilizare sigură şi
o stimulare senzomotorie intensivă reprezintă
factorii cheie pentru succesul terapeutic.
• Activarea şi stimularea timpurie a pacientului
asigură utilizarea optimă a neuroplasticităţii şi
a potenţialului de recuperare.
• Mai mult decât atât, acestea îmbunătăţesc
abilităţile de comunicare şi de cooperare ale
pacientului şi contracarează vătămările
secundare datorate imobilizării.
• Recuperarea timpurie şi sigură cu ajutorul mobilizării robotice
• Sistemul Erigo combină verticalizarea treptată cu terapia
robotică de mişcare, în scopul asigurării siguranţei necesare
pentru stabilizarea pacientului în poziţie verticală.
• Prin urmare, chiar şi în cazul pacienţilor cu deficienţe
neurologice grave (de exemplu aflaţi într-o stare vegetativă)
antrenamentul cu sistemul Erigo poate fi introdus în mod
eficient chiar la câteva zile după atac.

Încărcarea ciclică a picioarelor

• Sistemul Erigo asigură mişcarea robotică şi încărcarea ciclică
a picioarelor, ajustabile în funcţie de capacităţile pacientului.
• Pacienţii tolerează poziţia verticală mai bine decât cei trataţi
pe mesele de tratament înclinate convenţionale, care nu
asigură funcţia de mers (păşit) şi încărcarea ciclică a
picioarelor.
 Stimularea funcţională electrică (FES) a sistemului Erigo®

• Protocolul FES a sistemului Erigo susţine stimularea

funcţională electric a pacientului şi prin urmare şi
stabilitatea cardiovasculară a acestuia pe parcursul
verticalizării timpurii.
• Acest tip de stimulare sprijină eficient mărirea fluxului
sanguin la nivelul membrelor inferioare ale pacientului,
ceea ce ajută la menţinerea volumului de accident vascular
cerebral şi a tensiunii arteriale, a activităţii intestinale,
îmbunătăţind, prin urmare, şi mai mult toleranţa ortostatică.
• S-a demonstrat, de asemenea, că terapia cu ajutorul
stimulării funcţionale electrice (FES) a sistemului Erigo
îmbunătăţeşte fluxul sanguin cerebral şi forţa muşchilor de
la nivelul membrelor inferioare.
• Stimularea funcţională electrică (FES) a sistemului Erigo
este complet sincronizată cu mişcările robotice ale
picioarelor.
• Stimularea electrica a creierului este o practica
clinica de rutina in timpul evaluarii pacientilor cu
epilepsie sau anumite cazuri de tumori cerebrale.
• O metoda care permite trasarea unei “harţi”
functionale a regiunilor cerebrale implicate, pe
baza careia specialistul stabileste un plan de
rezectie fara sa produca alterari senzoriale,
motorii sau cognitive.
• De exemplu in cazul epilepsiei refractara la
tratamentul conventional, chirurgul traseaza
focarele epileptice si le elimina, oprind astfel
complet crizele epileptice.
• Zonele “trigger” care declanseaza crizele
epileptice pot fi insa implicate in functii complexe
cum este vorbirea.
• Chirurgul vrea sa vindece pacientul de epilepsie
fara sa-l lase incapabil sa vorbeasca, asa incat
realizeaza chirurgia cu pacientrul constient caruia
ii cere sa vorbeasca in timp ce stimuleaza zonele
pe care vrea sa le inlature.
• Stimularea structurilor temporale antero-mediale a fost
asociata cu senzatii complexe si iluzii cum ar fi sentimentul de
irealitate sau familiaritate (déjà vu) sau iluzia starii de vis;
sentimente emotionale, cum ar fi sentimentul de singurătate,
frica, nevoia de a plânge, furie, anxietate , levitatie, sau
luminozitate; şi amintirea experienţelor din trecut.
• Stimularea structurilor temporale superioare a fost asociata cu
halucinaţii auditive cum ar fi “picuratul apei”, muzica sau voci
umane, sau modificări în calitatea stimulilor auditivi.
Stimularea regiunii temporale superioare in profunzimea fisurii
lui Sylvius şi spre Insula, induce durere sau automatisme cum
ar fi mişcare bruscă, privire in gol, lipsă de reacţie, sau
mestecat.
• Stimularea structurilor temporale inferioare şi mijlocii şi a
structurilor temporo-occipitale au fost asociate cu halucinaţii
în domeniul vizual, cum ar fi viziunea unei feţe, forme
geometrice, culoare sau pierderea claritatii vizuale,
macropsie, miscare vizuala, etc... Râsul cu senzaţie de
veselie a fost asociat cu stimularea regiunii inferioare
temporale stangi în vecinătatea circumvolutiei
parahipocampice.
• Potenţialele evocate reprezintă răspunsul măduvei şi al
creierului la stimularea unor căi aferente specifice şi constituie
o metodă de apreciere a funcţionalităţii sistemului nervos
central.(SNC)

• Teoretic, orice stimul suficient pentru a provoca o depolarizare

a unui nerv periferic, senzorial sau mixt, poate fi utilizat pentru
a evoca potenţiale neuroelectrice în SNC.

• În practica medicală curentă se folosesc:

• potenţiale vizuale(VEV);
• potenţiale auditive (AEP);
• potenţiale somatosenzoriale.(SEP)
• Potenţiale evocate vizuale(VEP)

• Potenţialele evocate ale sistemului vizual

constituie răspunsurile retinei şi ale căilor optice
la stimulări luminoase: răspunsul global al retinei
(electroretinogramă-ERG) şi al scoarţei
occipitale(VEP) la aplicarea de stimuli vizuali .
• VEP reprezintă un răspuns al ariilor corticale şi
subcorticale vizuale , care măsoară integritatea
căilor vizuale, inclusiv corneea, retina, nervul
optic, tracturile optice, corpii geniculaţi laterali,
radiaţiile optice şi cortexul occipital.

• Stimularea vizuală se face cu flash pattern-

reversal sau googles (ochelari cu LED).

• Stimularea se poate face separat, succesiv,

pentru fiecare ochi, pe întregul câmp vizual ( full-
field) jumătăţi de câmp (hemifield nazal,
temporal) şi chiar sferturi de câmp de retină ori
simultan la ambii ochi.
• VEP are valoare maximă în detecţia anomaliilor căilor vizuale
prechiasmatice:

1) demielinizări ale nervului optic la pacienţii cu scleroză

multiplă.Pacienţii cu nevrită optică clinic manifestă prezintă anomalii ale VEP
în proporţie de 90%.Un procent de 50% din pacienţii cu SM prezintă modificări
ale VEP, chiar în absenţa semnelor clinice de nevrită optică. Anomaliile VEP la
pacienţii cu mielopatii, ridică nivelul de probabilitate al diagnosticului de SM.În
mielitele acute transverse,VEP este de obicei normal.Incidenţa anomaliilor
creşte în mielitele cronice progresive dela 35% la 76%.
2) compresiuni tumorale ale nervului optic;
3) neuropatia optică ischemică;
4) leziuni chaismatice(tumori pituitare, craniofaringioame, tumori
selare), care comprimă chiasma optică.

Potenţiale evocate auditive(AEP)

• Sunt obţinute prin stimularea monoauriculară, în urma căreia apar o serie
de potenţiale ce reprezintă activitarea secvenţială a diferitelor structuri ale
căii auditive între nervul acustic(unda I) şi coliculul inferior din mezencefal
(unda V).

• Se evaluează:prezenţa sau absenţa undelor, morfologia răspunsurilor,

latenţa componentelor şi măsurarea intervalelor şi a amplitudinilor.
Aplicaţii clinice

1) Tumorile de unghi ponto-cerebelos: neurinoamele de

acustic,(inclusiv cele intrameatale).Prelungirea intervalului I-III este cea
mai sugestivă măsurătoare cu foarte puţine rezultate fals-negative.
meningioamele de fosă posterioară
2) Tumori intrinseci de trunchi cerebral( glioame infiltrative)
3) Scleroza multiplă. Rata anomaliilor la SM definită este între
60 şi 70% , la SM probabilă de 40% şi 30% la pacienţii cu SM posibilă.
Între 20 şi 50% din pacienţii cu SM, fără o suferinţă clinică de
trunchiului cerebral, prezintă anomalii ale AEP.
4) Leziuni vasculare; Anomalii ale AEP pot fi întâlnite la
pacienţii cu sindrom Weber şi Benedict şi chiar la cei cu AIT în teritoriul
vertebro-bazilar (chiar dacă au fost asimptomatici în momentul
examinării).
5) Evaluarea pacienţilor comatoşi
6) Monitorizarea intraoperatorie-la pacienţi cu tumori sau
malformaţii ce comprimă indirect trunchiul cerebral:menigioane
cerebeloase, metastaze de unghi ponto-cerebelos, decompresiuni
microvasculare de nervi cranieni, neurinoame de acustic.
Potenţiale evocate somatosenzoriale(SEP)

• SEP sunt unde ce pot fi înregistrate din nervii

periferici, măduva spinării şi cortexul cerebral prin
excitarea unui nerv periferic sau a aferenţelor
cutanate.
• Ele permit evaluarea funcţională obiectivă şi
cantitativă a căilor sensibilităţii.cSpre deosebire de
datele clinice SEP pot scoate în evidenţă leziuni
funcţionale mute clinic ale căilor aferente senzitive.
• SEP se obţin prin stimularea electrică a SNP care
induce o undă de depolarizare sincronă ce se propagă
rostral de-a lungul căii conducerii periferice şi centrale
a cortexului cerebral. În practică, se utilizează
stimularea nervului median şi a nervului tibial
posterior.
Se măsoară:
• timpul de conducere între plexul branhial şi măduva spinării ( conducerea prin
porţiunea proximală a plexului, rădăcini până la nivelul cornului posterior al
măduvei;
• timpul de conducere între măduva spinării şi cortex( timpul de conducere senzitivă
centrală);
• conducerea între plex şi cortex.

• Aplicaţii clinice
Anomaliile SEP pot indica o disfuncţie situată la orice nivel de-a lungul căii somato- senzoriale:
• a) afecţiuni ale măduvei spinării. SEP sunt importante pentru localizarea procesului
patologic în mielopatii şi pentru diferenţierea între patogenia demielinizantă sau axonală.
Modificări ale SEP apar doar când procesul patologic interesează cordoanele posterioare.
• b) scleroza multiplă; deseori pot fi puse în evidenţă şi leziuni silenţioase din punct de
vedere clinic.
• c) boli cerebrale; afecţiuni ale trunchiului cerebral, şi ale emisferelor cerebrale
• d) monitorizarea intraoperatorie indicată în intervenţiile chirurgicale de tipul:chirurgia
măduvei spinării, chirurgia vasculară intra şi extracraniană neuroradilogia intervenţională
cerebrală şi spinală.
• e) monitorizarea în ATI

• Importantă în evaluarea şi pronosticul TCC severe.Persistenţa SEP corticale în primele 3

zile după un TCC sever are o semnificaţie prognostică pozitivă ,atât în ceea ce priveşte
supravieţuirea cât şi pentru recuperare.
• Absenţa bilaterală a potenţialului N20 reprezintă un prognostic grav la pacienţii comatoşi,
mai puţin de 20 % dintre ei supravieţuiesc dar în stări vegetative.
• https://www.youtube.com/watch?v=4HazUyV
0Xc8