Stimulare electrică funcțională în tulburări neurologice

Stimularea electrică funcțională (SEF) se referă la stimularea electrică a mușchilor din

pentru a ameliora funcționarea motorului cu deficiențe de funcționare. Acest lucru se
realizează prin activarea scheletului mușchi cu trenuri cu frecvență constantă de stimații.
Această metodă a fost găsită utile în diferite tulburări neurologice, cum ar fi hemiplegia,
picatura de picior și paraplegia inclusiv leziuni ale coloanei vertebrale. Prima jumătate a
acestei revizuiri se concentrează asupra clinici generale aplicații ale stimulării electrice
funcționale, ale mecanismului de acțiune al acesteia și ale complicațiile acestui mod de
terapie. Boala Parkinson avansată (PD) se caracterizează prin încetinirea semnificativă a
ritmului și episoadele frecvente de congelare. Medical și tratamentele chirurgicale sunt
adesea ineficiente în gestionarea episoadelor de înghețare. A doua jumătate a acestei analize
discuta pe scurt despre anomaliile din PD si cele disponibile opțiuni de tratament. Rolul
posibil al SEF în îmbunătățirea condițiilor de lucru în parkinsonism și în importanța cercetării
viitoare în această direcție este evidențiată.

Cuvinte cheie: nervii piciorului, înghețarea mersului, stimularea nervilor,

Parkinsonism

Ce este SEF?
Stimularea electrică funcțională (SEF) a fost descrisă ca stimularea electrică a unui
mușchi lipsit de control nervos pentru asigurarea musculaturii de contracție și, prin urmare,
producerea unui util funcțional al circulației. Liberson și colab. în 1961, au propus, că
stimularea electrică a nervului peroneal ar putea îmbunătăți mersul la pacienții hemiplegici
[1]. Stimularea electrică a mușchilor tibiali anteriori poate fi coordonată cu ciclul de mers și
poate îmbunătăți calitatea mersului în pacienți cu o picătură centrală a piciorului. Nervii
motori pot fi activați de electrozi de suprafață sau implantat. Atunci când aceste impulsuri
sunt aplicate nervilor motorii, acțiunea este generată potențial, care se deplasează de-a lungul
axonului spre mușchiul țintă. Nervii motori ai țintitului mușchiul trebuie să fie intact pentru
ca potențialele de acțiune să fie propagat. Stimularea electrică repetitivă a nervul peroneal
obișnuiește modificări de durată în excitabilitate corticospinală, posibil ca urmare a
coactivarea fibrelor motorii și senzoriale.
 Cum se realizează stimularea
Sunt disponibile mai multe tipuri de dispozitive de stimulare în funcție de scopul
pentru care sunt utilizate. Majoritatea acestor dispozitive au fost dezvoltate pentru un singur
scop specific de tratament sau pentru a restabili un singur corp funcție. Dacă utilizatorii
doresc să utilizeze un sistem SEF proiectat pentru a realiza un alt scop, li se va cere să
modifice fie hardware-ul stimulatorului, fie software sau ambele. Ca astfel de modificări sunt
adesea nepractic, mulți cercetători și practicanți din câmpurile SEF au fost obligate să
dezvolte propriile lor simulatoare. Dispozitive SEF care pot fi utilizate în mai multe scopuri
au fost acum dezvoltate.

Mersul asistat cu stimulare electrică funcțională implică stimularea mușchilor

picioarelor relevante în a moda coordonarea astfel încât să efectueze mișcarea de mers.
Nervul peroneal este principalul nerv care trebuie stimulat. Grupurile musculare ale
membrelor inferioare care sunt activate includ flexorii și extensorii șoldului, flexorii
genunchiului și extensorii și flexorii plantari ai gleznei, dar și dorsiflexiunea. Din punct de
vedere biomecanic, SEF al flexorii plantați ai gleznei determină o creștere a solului
clearance-ul extremității inferioare. În plus, ridicarea călcâiului asistată de SEF duce la
eliminarea tonului extensor și astfel scurtarea timpului de leagăn.

Studiile au dovedit că mersul asistat de SEF îmbunătățește rezistența la mers, viteza și

forța musculară a extremității inferioare. Exemple de stimulatori disponibili pentru mersul
asistat includ Unistim sau Dispozitivele WalkAide (un canal) și dispozitivul Quadstimb (cu
patru canale). Dispozitivul Unistim folosește o mână de comutați pentru a porni și opri
stimularea. Cu dispozitivul Quadstim, flexorii sunt stimulați atunci când este un comutator de
mână apăsate și extensoarele sunt stimulate atunci când nu este.

Metodologie
Stimulatorul convențional de cădere a piciorului are un senzor în călcâi care este
conectat la stimulator cu fire. Mai nou stimulatorii au comunicare cu frecvență radio între
senzorul piciorului și stimulatorul. Când piciorul inferior este înclinat înapoi la sfârșitul fazei
de poziție, senzorul de înclinare se transformă pe un tren de stimuli. Când piciorul se înclină
înainte imediat după ce piciorul lovește pământul, stimulii se transformă. Electrozii de
suprafață sunt așezați peste nervul comun peroneal (catod) în apropierea capului fibulei și
peste mușchiul tibiali anteriori (anod). Stimulatorul este atașat în jurul părții superioare a
piciorului cu ajutorul unui velcro. Un senzor de picior este plasat în pantof (sau talpă), astfel
încât acesta să poată detecta și măsura presiunea exercitată de călcâie pe pământ precum și
înclinarea piciorului. Software-ul este utilizat pentru a calcula pragul pentru activarea
stimulării pentru rezultate optime. Timpul de stimulare și alți parametrii de timp trebuie să fie
reglați manual sau automat.

Aplicații actuale ale SEF

Majoritatea sistemelor SEF sunt programate în prealabil pentru a îndeplini sarcini
specifice nevoilor individului. Principalele domenii de aplicare includ: mersul asistat
paraplegia, cazuri de leziuni ale măduvei spinării și în formarea mersului hemiplegic. Efectul
terapeutic al mersului asistat de FES poate rezulta din mulți factori, cum ar fi plasticitatea
ambelor sistemul nervos periferic și central este principalul unu. Muschii activati fie electric
sau voluntar înseamnă suferi modificări ale proprietății fibrelor lor.

Alte domenii în care FES a fost utilizat cu succes includ quadriplegia, paralizia
cerebrală, incontinență urinară, disfuncție vestibulară, disfuncție sexuală și paralizia nervului
laringian recurent.

Efectele pe termen lung ale SEF

Utilizarea pe termen lung a FES în lezarea măduvei spinării a fost s-a arătat că are ca
rezultat îmbunătățirea puterii voluntare, scăderea costului energiei, creșterea mersului maxim
distanta si viteza, creșterea lungimii pasului și îmbunătățirea cinematică articulară. Mulți
pacienți au raportat un beneficiu pentru mai multe zile, chiar și după oprirea stimulării.
Superioritatea metodei SEF comparativ cu fizioterapia convențională la pacienții hemiplegici
este atribuită în principal învățării motorie îmbunătățită realizată prin aplicarea SEF.
Osteopenia femurului distal, tibia proximă și pierderea forței cvadricepsului de asemenea,
poate fi parțial inversat de către SEF-uri obișnuite prin antrenament la indivizi cu leziuni ale
măduvei spinării. Subiecții cu deficiențe de viteză de mers cauzate de coloana vertebrală,
leziuni ale cordului sau leziuni cerebrale care merg mai puțin de 1 m /s obțin beneficii
speciale de la SEF.

Unii autori au pus sub semnul întrebării beneficiile pe termen lung ale sistemului SEF.
Potrivit acestora, mușchiul scheletului este un țesut dinamic, care continuu își schimbă
proprietățile ca răspuns la cerere. Acest capacitatea de adaptare trebuie să fie întotdeauna
luată în considerare de către cei care doresc să proiecteze stimulatori pentru utilizare cronică,
și de către cei responsabili de monitorizarea eficienței lor în timp.
 Mecanismul beneficiilor
Există posibile mecanisme centrale, precum și periferice, care contribuie la beneficiul
stimulării electrice funcționale. Mecanismul periferic al beneficiul terapeutic este prin
îmbunătățirea puterii mușchilor, creșterea întinderii musculare și reducerea spasticității. Una
dintre modificările centrale implicate în mecanismul beneficiului este reorganizarea corticală
și plasticitate neuronală. Acest mecanism joacă un rol major în recuperarea pacienților cu
AVC tratate cu SEF. SEF, în special atunci când este aplicat prin electrozi de suprafață,
activează atât fibrele motorii cât și cele nervoase senzoriale. Stimularea senzorială de înaltă
frecvență poate fi în sine capabil să modifice conectivitatea corticală. În studii efectuate pe
șobolan, au fost prezentate dovezi că acest lucru ar putea apărea prin expresia c-fos genă, atât
în creier cât și în cornul dorsal al măduva spinării.

Neuroimagistica funcțională în FES

Studii de rezonanță magnetică funcțională (RMN) în urma stimulării electrice a
nervului median a evidențiat activarea ipsilaterală și contra laterală a somato. Locațiile contra
lateralului și răspunsurile iilaterală în cortexul somato-senzorial diferă, iar regiunea
răspunsului ipsilateral a fost localizată posterior la regiunea răspunsului lateral în urma
stimulării nervului median. Electroencefalografie simultană (EEG) și RMN s-au efectuat
măsurători la subiecți sănătoși pentru a determina reprezentarea stimulării degetul mare în
cortexul somatosenzorial. La toți subiecții, locațiile dipolului bazate pe EEG ar putea fi
determinate în cortexul somato-senzorial primar și secundar. Dipolul situat în senzorialul
primar contra lateral cortexul era mai sistematic mai jos decât sângele. Răspunsul dependent
de nivelul de oxigenare observat în studiile RMN.

Modificări chimice
Stimularea electrică cronică sau antrenamentul SEF a mușchilor umani paralizați
determină o creștere a capacității oxidativă musculară, după cum este indicat printr-o creștere
a nivelului enzime oxidative. Studiile efectuate la oameni și animale au indicat că
modificările în transportorul de glucoză asupra nivelurilor de proteine preced modificările
enzimelor oxidative. Rezultă antrenamentul de rezistență SEF pe termen lung într-o creștere a
nivelurilor GLUT-1 și GLUT-4 și în capacitatea oxidativă a mușchiului scheletal paralizat în
indivizi cu leziuni ale măduvei spinării (SCI). GLUT-4 este implicat în insulină și exercită
glucoză stimulată de absorbție și GLUT-1 este implicat în absorbția de glucoză în starea
bazală, non-insulată. Evaluare sănătății țesuturilor măsurate prin țesutul de monitorizare
niveluri de oxigen în regiunea ischială și măsurare presiuni de interfață la interfața de
asistență pentru scaune a prezentat un beneficiu cuantificabil în urma utilizării SEF.

Stimularea electrică funcțională are ca rezultat și o creștere semnificativă a nivelurilor

de noradrenalină în plasmă. Analiza histochimică a cvadricepsului după SEF a arătat că
mărimea și numărul fibrelor de tip II-a au crescut semnificativ. SEF se dovedește, de
asemenea, să crească nivelul endotelinei și creatinei kinazei la pacienții cu leziunea măduvei
spinării. Creșterea nivelului în endotelină este deosebit de important în menținerea tensiunii
arteriale mediate de baroreceptor după coloana vertebrală.

Nivelurile medii de testosteron în ser semnificativ a crescut odată cu antrenamentul de

rezistență asistat de SEF în SCI și nu au fost observate modificări semnificative la hematocrit,
globulină care leagă hormonii sexuali, prolactină, epinefrină, și niveluri de cortizol.

Dezavantajele SEF
Majoritatea sistemelor SEF actuale utilizează o stimulare simplă model, adică, un tren
de frecvență constant sau egal cu impulsuri distanțate, cu frecvențe cuprinse între 20 și 50 Hz.
Cu toate acestea, mușchii obosesc rapid ca urmare de activare artificială. Clinicienii cresc
deseori frecvența sau intensitatea stimulării pentru menținerea aveau nevoie de forțe pe
măsură ce mușchii obosesc. Din păcate, atât frecvența ridicată de stimulare, cât și intensitatea
accelerează rata și nivelul de oboseală. Astfel, este important să optimizăm strategia de
stimulare pentru a minimiza cheltuieli de energie și oboseală.

Captura ca proprietatea mușchiului scheletului este îmbunătățirea forței produse

atunci când o scurtă frecvență de înaltă frecvență de impulsuri (2-4 impulsuri) este adăugată
la un tren subtetanic de impulsuri. Trenuri de stimulare care iau s-a arătat avantajul capturii
ca proprietatea pentru a produce forțe mai mari decât trenurile utilizate frecvent în timpul
aplicării clinice a aparatelor electrice funcționale stimulare. Frecvența variabilă și scurtă
trenuri de durată a impulsurilor electrice, care folosește captura asemănătoare cu proprietățile
poate furniza semnificativ avantaje față de orice trenuri cu frecvență constantă stimularea, în
reducerea oboselii.

Câțiva pacienți au raportat durere în utilizarea sistemului și și-au întrerupt utilizarea.

Unii pacienți au raportat iritarea pielii din cauza stimulării secundare. Pentru a preveni aceste
complicații și pentru a face sistemul mai prietenos și ușor de utilizat aceste dispozitive au fost
proiectate cu baterii implantabile.
 În ciuda rapoartelor psihologice marcate îmbunătățire la unii pacienți, o nerealistă
așteptările privind îmbunătățirea în urma utilizării FES poate duce la depresie și ostilitate la
pacienți.

Studii clinice cu SEF

Un studiu multicentric non-randomizat care a testat 26 pacienții cu căderea centrală a
piciorului de mai bine de 1 an a raportat că viteza de mers s-a îmbunătățit cu 15% după 3
luni, 32% după 6 luni și 47% după un an. Optzeci și șapte procente din pacienți au fost
mulțumiți de terapie la un chestionar de satisfacție.

Într-un studiu non-randomizat, Merletti și colab. Raportat îmbunătățire clinică la 76%

din 50 de pacienți hemiplegici tratat cu SEF. Kim și colab. comparativ stimulatoare
funcționale electrice și orteză gleznă-picior la subiecți cu leziuni ale măduvei spinării
incomplete și au raportat că SEF are un avantaj față de orteza gleznă-picior în creșterea
valorilor clearance-ului piciorului.

Un studiu randomizat la care au participat 29 de pacienți eficacitatea stimulatorului

nervos peroneal implantabil a raportat o îmbunătățire de 23% a vitezei de mers în pacienți cu
AVC tratați cu aceasta metoda. Deşi aceasta este o listă incompletă de studii cu SEF, poate fi
văzut că o majoritate a studiilor au fost ne-randomizate și implicând un număr mic de
pacienți. Vor fi necesare încercări randomizate la scară largă cu sistem SEF obținând o
acceptare clinică mai largă pentru acest mod de terapie.

SEF și Parkinsonism
Mersul în Parkinsonism
Ipokinezia de mers (lentoare) este o caracteristică a boalii Parkinsons (PD). Mersul
sărbătorilor a fost pe primul loc asociat cu Parkinsonismul de Sir James Parkinson, în eseul
său original despre The Shaking Palsy.

Mersul bolii Parkinson se caracterizează printr-o dificultate deosebită cu reglarea

internă a stridei lungime. Controlul cadenței (pași / min) rămâne neafectat pe întreaga sa
gamă. Mersul hipokinezic este direct atribuibilă unei incapacități de a genera intern pași
suficient de mari. PD subiecții au o rată de cadență mai mare decât controlul subiecți pentru
orice viteză dată; cu toate acestea, această cadență crescută este o compensație pentru
dimensiunea redusă a treptelor. Pacienții au scăzut forțele de reacție la sol și activitate redusă
în tibialismul anterior (TA) și gastrocnemius la debutul mersului.
 Înghețarea mersului
Înghețarea mersului (FOG) poate fi definită ca tranzitorie opriți în activitatea motorie,
în afară de pacient apare ca și cum bătut în cuie pe podea. Episoadele de îngheț și fenomene
conexe sau blocări motorii (MB) sunt slab înțelese, sunt deosebit de invalidante și sunt
terapeutice problemă frustrantă în PD. Prevalența de înghețarea PD crește odată cu durata
bolii, apărând până la 53% din populație după 5 ani boala. Studiile au relevat că poate apărea
FOG în stadii foarte timpurii ale PD-ului idiopatic, în până la 26% din pacienți care nu au fost
încă expuși la levodopa (L-dopa).

Cinci tipuri de FOG pot fi identificate conform clasificarea subgrupului Fahn, (i)
începe ezitare, când a fost detectată înghețarea inițiată de pacient mersul pe jos, (ii)
transforma ezitarea, când picioarele au apărut rămâne blocat în timp ce face o întorsătură (iii)
a ezitare aparentă în sferturile strânse (adică, când a fost observat FOG când pacientul a trecut
printr-un spațiu îngust), (iv) destinație-ezitare, când picioarele păreau să înghețe pe măsură ce
pacientul s-a apropiat de o țintă (ultimele 2 luni ale sarcină) și (v) ezitare în spațiu deschis (de
exemplu, atunci când pacientul experimentează un episod de înghețare spontană în timp ce
mersul într-un spațiu deschis fără un factor aparent provocator, cum ar fi o ușă). Înghețarea
apre frecvent la pacienții cu parkinsonism vascular (57%), hidrocefalie la presiune normală
(56%) și în general în grupul de pacienți care aveau parkinsonism (paralizie supranucleară
progresivă, sisteme multiple atrofie și degenerare ganglionică corticobazală; 45%).

Când PD se prezintă ca o tulburare de mers fără tremur, există un risc mai mare de
FOG. Unii autori au sugerat o asociere semnificativă între existență de MB și dischinezie
indusă de levodopa, care sugerează a fiziopatologie similară.

Yanagisawa și colegii săi au studiat activitatea electromiografică (EMG) a mușchilor

picioarelor la pacienții cu PD cu FOG. La acești pacienți au observat un aspect unic dar
modele neuniforme ale EMG și au sugerat că contracția ritmică a mușchilor picioarelor
dincolo de un anumit rata este un factor care determină FOG. Prezenta lui oscilațiile ritmice
complexe în timpul FOG pot reflecta o încercare coordonată, dar ineficientă de depășire
congelare. Modele consecvente de sincronizare prematură a a avut loc tibialis anterior și
activitatea gastronomiei înainte de îngheț, ceea ce a fost interpretat ca o perturbare a
sincronizării ciclului de mers central. Suma totală de Activitatea EMG a fost redusă atât la
nivelul membrului inferior mușchii din cauza timpului scurt în care mușchii erau activi. Spre
deosebire de gastrocnemius, activitatea în TA a arătat amplitudini crescute ale explodări
EMG, indicând o strategie de compensare a trăgând piciorul în leagăn. Aceste modificări
contribuie la progresie insuficientă, decelerare și în cele din urmă o descompunere a mișcării.
Studiile efectuate chiar înainte ca FOG să fie caracterizate de scăderea lungimii pasului (cu
cadență stabilă) și sugerează că eșecul la timp și controlul secvenței de mers ciclurile
determină o diminuare a lungimii pasului care, la rândul său, duce la îngheț. FOG este legat
de mersul asimetric performanță și coordonare motorie bilaterală redusă de mers. Tratamentul
FOG este adesea frustrant la pacient, precum și la medici curanți.

Abordări farmacologice și chirurgicale

Înghețarea mersului care apare predominant în timp se îmbunătățește cu levodopa, în
contrast cu cea de pe FOG de stat, care este agravată de levodopa . Tratamentul cu Levodopa
crește doar pragul la care FOG a apărut, dar nu a modificat fiziopatologia de bază.
Tratamentul cu agonist Dopamine a fost asociat cu o frecvență crescută de FOG în două
duble studii prospective orb în PD timpurie. Ambii stimularea subhalamică unilaterală și
bilaterală poate atenuează FOG-ul de stat, dar pe FOG-ul de stat este posibil să nu îmbunătăți
mult.

Injectarea toxinei botulinice în mușchiul gambei are a fost încercat să îmbunătățească

înghețarea în PD. Un clar relația dintre injecțiile cu toxina botulinică A în mușchii gambei
pacienților parkinsonieni și îmbunătățirea rezultatului FOG a fost notată în studiul pilot.

Abordări non-farmacologice
Studiul de cercetare în Cueing (RESCUE) investigat efectele unui program de
fizioterapie la domiciliu bazat pe indicii ritmice pe activități legate de mers și mers. Au fost
găsite îmbunătățiri mici, dar semnificative după intervenţie. Severitatea înghețului a fost
redusă cu 5,5% numai în congelatoare. Viteza și lungimea pasului au afișat o îmbunătățire.
Diferite tipuri de indicii vizuale pentru subiecții cu PD au produs o îmbunătățire a mersului și
i-a ajutat pe unii dintre ei să prevină sau să depășească înghețul episoade. Dungile plasate pe
suprafața de mers pot atrage atenția asupra procesului de pas, dacă sunt pacienții încurajat să
pună picioarele pe dungi. Optic ochelari de stimulare care asigură diferite tipuri de flux optic
continuu (înapoi sau înainte) și stimuli intermitenți sincronizați cu evenimente externe în
câmpul vizual periferic, s-au obișnuit depășiți înghețarea. Dispozitive de asistență, în special
bazate pe indicii vizuale nu sunt în mod constant benefic depășirea congelării la majoritatea
pacienților cu PD. Ganglionii bazali și proiecțiile lor frontale pot fi unul dintre locurile
esențiale ale leziunii pentru FOG. Un studiu recent utilizarea tomografiei cu emisii de fotoni
a evidențiat activitatea cortecului lateral pre-motor (PMC) îmbunătățit în timpul mers
paradoxal în PD, ceea ce sugerează că PMC poate compensați funcția afectată a medialului
cortexul frontal atunci când este tratat cu intrare vizuală.

De asemenea, formarea stimulului auditiv ritmic (RAS) poate îmbunătăți tiparelor

locomotorii funcționale de mers în interior parkinsonism. RAS mai rapid a produs
semnificativ îmbunătățirea vitezei, a cadenței și a pasului mediu lungimea la pacienții cu PD.
Se închide sincronizarea între ritmul și frecvența de pas la pacienții cu PD sugerează dovezi
pentru mecanisme de antrenare ritmică chiar și în prezența disfuncției ganglionilor bazali.
EMG modele în tibialis anterior și vastuslateralis modificat semnificativ la pacienții cu
auditiv ritmic stimulare.

Viitorul
Atât pacienții cu PD, cât și controalele normale au arătat o creștere marcată a forței și
vitezei mișcări lor atunci când a fost folosită o tastă cutanată ca și semnal. Terapia
dopaminergică și un stimulul extern au îmbunătățit în mod similar producția de forță
deficitară pentru ajustările posturale anticipative asociată cu inițierea pasului în PD. Utilitatea
toxina botulinică din FOG arată că modificarea proprietății contractile a mușchiului
membrului inferior ar putea ameliora FOG, deși implică o patologie centrală. Mai mult,
studiile EMG în timpul FOG au arătat că există o dovadă a contracției ritmice a mușchilor
picioarelor la debutul FOG. Deci, este logic să ne gândim că dacă vom modifica activitatea
mușchilor mai ales tibialis anterior și gastrocnemius, la debutul unui episod de îngheț,
folosind un SEF, ar putea iniția un nou ciclu de mers. Acesta poate să fie realizat cu ajutorul
unui întrerupător atașat la butonul bandă de talie, care poate fi operată de pacient sau de
îngrijitor pentru a porni dispozitivul SEF. SEF poate de asemenea îmbunătățiți încetinirea
mersului în PD, dacă este utilizat pe continuu bază.

O cercetare PubMed privind utilizarea aparatelor SEF în PD nu a produs articole

înrudite. Așa cum este SEF un tratament neinvaziv, ar fi interesant de testat SEF la pacienții
cu PD cu anomalii de mers, pentru oricare efect benefic. Un software SEF, care poate stimula
tibialisul anterior și gastrocnemius la pacienții cu PD ar trebui să fie dezvoltat, în acest scop
specific.