3.

TEHNICI I METODE N KINETOTERAPIE

Obiective: Acest capitol furnizeaz informaiile necesare cunoaterii principalelor tehnici i metode care stau la baza realizrii programelor de kinetoterapie; De asemenea, cititorul va ti s aleag tehnicile i metodele potrivite pentru cazul pe care l are; Acest capitol conine informaiile necesare aplicrii tehnicilor i metodelor n funcie de specificul fiecrui caz. Coninut: 3.1. Tehnici kinetologice de baz 3.1.1 Tehnici akinetice 3.1.2 Tehnici kinetice 3.2. Stretchingul 3.3. Tehnici de transfer 3.4. Tehnici de facilitare neuroproprioceptiv (FNP) 3.4.1 Tehnici FNP generale 3.4.2 Tehnici FNP specifice 3.4.2.1 Tehnici pentru promovarea mobilitii 3.4.2.2 Tehnici pentru promovarea stabilitii 3.4.2.3 Tehnici pentru promovarea mobilitii controlate 3.4.2.4 Tehnici pentru promovarea abilitii 3.5. Metode n kinetoterapie 3.5.1. Metode de relaxare 3.5.1.1 Metoda Jacobson 3.5.1.2 Metoda Schultz 3.5.2. Metode de educare/reeducare neuromotorie 3.5.2.1 Conceptul Bobath 3.5.2.2 Metoda Brnngstrom 3.5.2.3 Conceptul Vojta 3.5.2.4 Conceptul Castillo Morales 3.5.2.5 Metoda Frenkel 3.5.3. Metode de facilitare neuro-proprioceptiv 3.5.3.1 Metoda Margaret Rood 3.5.3.2 Metoda Kabat 3.5.4. Metode de reeducare postural 3.5.4.1 Metoda Klapp 3.5.4.2 Metoda von Niederhoeffer 3.5.4.3 Metoda Schroth 3.5.5. Metode de recuperare a afeciunilor lombare 3.5.5.1 Metoda Williams 3.5.5.2 Metoda McKenzie Cuvinte cheie: contracie, mobilitate, mecanisme neurofiziologice

73

3.1. Tehnici kinetologice de baz Tehnicile care stau la baza realizrii unui program de kinetoterapie se clasific n dou mari categorii: tehnici akinetice i tehnici kinetice. Din categoria tehnicilor akinetice fac parte: Imobilizarea (de punere n repaus, de contenie, de corecie); Posturarea (corectiv i de facilitare). Din categoria tehnicilor kinetice fac parte: tehnici kinetice statice (contracia izometric, relaxarea muscular); tehnici kinetice dinamice: active (reflexe i voluntare) i pasive (prin traciuni, prin asisten, sub anestezie, autopasiv, pasivo-activ, prin manipulare). n afar de aceste tehnici de baz, exist tehnici speciale sau tehnici combinate, cum ar fi: tehnici de stretching, tehnici de transfer, tehnici de facilitare neuromuscular. 3.1.1. Tehnici akinetice Tehnicile akinetice au dou caracteristici de baz: absena contraciilor musculare voluntare; nu determin micarea segmentului.

a. Imobilizarea Imobilizarea se caracterizeaz prin meninerea i fixarea artificial, pentru anumite perioade de timp, a corpului n ntregime sau doar a unui segment ntr-o poziie determinat, cu sau fr ajutorul unor instalaii sau aparate. Imobilizarea suspend, n primul rnd, micarea articular, ca i contracia dinamic voluntar, dar permite efectuarea contraciilor izometrice a muchilor din jurul articulaiilor respective. Imobilizarea poate fi total, dac antreneaz ntregul corp, sau poate fi regional, segmentar, local, dac implic pri ale corpului. Imobilizarea total are ca scop obinerea repausului general n: politraumatisme, arsuri ntinse, boli cardio-vasculare grave, paralizii etc. Imobilizrile regionale, segmentare sau locale realizeaz imobilizarea complet a unor pri ale corpului, concomitent cu pstrarea libertii de micare a restului organismului. n funcie de scopul urmrit, pot fi: - imobilizare de punere n repaus indicate n: traumatisme craniocerebrale, medulare, toracice, procese inflamatorii localizate (artrite, tendinite, miozite, arsuri, flebite etc.) precum i alte procese ce determin algii intense de mobilizare. Imobilizarea se face pentru segmentul respectiv i se realizeaz pe pat, pe suporturi speciale, n earfe, orteze etc. - imobilizare de contenie const n meninerea cap la cap a suprafeelor articulare sau a fragmentelor osoase; blocheaz un segment sau o parte dintr-un segment ntr-un sistem de fixaie extern (aparat gipsat, atel, plastice termomaleabile, orteze, corsete etc.). Tehnica este utilizat pentru consolidarea fracturilor, n luxaii, artrite specifice, discopatii etc. - imobilizare de corecie const n meninerea pentru anumite perioade de timp a unor poziii corecte, corective sau hipercorective n vederea corectrii unor atitudini deficiente: devieri articulare prin retracturi (genu flexum, recurbatum etc. posttraumatic, paralitic, degenerativ etc.) deviaii ale coloanei vertebrale n plan frontal sau sagital (scolioze, cifoze etc.). Imobilizarea de corecie se realizeaz cu aceleai sisteme ca i cea de contenie. Nu pot fi corectate dect posturile defectuoase, care in de esuturi moi (capsul, tendon, muchi etc.). Doar cnd osul este n cretere, anumite tipuri de imobilizare pot influena forma sa. Imobilizrile de contenie i corecie urmeaz n general unor manevre i tehnici fie ortopedo-chirurgicale, fie kinetologice (traciuni, manipulri, micri pasive sub anestezie etc.). b. Posturarea Posturrile corective sunt cele mai utilizate n kinetologia terapeutic sau de recuperare. n multe cazuri se recomand preventiv n boli a cror evoluie este previzibil, determinnd mari disfuncionaliti 74

(de exemplu spondilita ankilopoietic). Din patologie amintim cteva afeciuni n care posturarea reprezint o tehnic de baz a kinetoterapiei: reumatismul inflamator cronic i n general artritele, indiferent de etiologie, coxartroza, lombosacralgia cronic de cauz mecanic, paraliziile de cauz central sau periferic, deviaiile de coloan sau ale altor segmente etc. Posturrile corective se adreseaz doar prilor moi, al cror esut conjunctiv poate fi influenat. Corectarea devierilor osoase nu este posibil dect la copii i adolesceni n cretere. Uneori se recomand ca postura (mai ales cea liber) s fie adoptat dup o nclzire prealabil a respectivei zone sau, eventual, s fie aplicat n ap cald. De un mare interes n recuperarea funcional sunt posturile seriate care se fixeaz cu orteze amovibile, pe msur ce se ctig din deficitul de corectat. Se consider c noaptea este cel mai potrivit interval pentru posturi imobilizri n diverse aparate, n scop corectiv sau de pstrare a amplitudinilor de micare ctigate prin kinetoterapia din timpul zilei. Din punct de vedere tehnic, posturile corective pot fi: - libere (posturi corective) sau autocorective; Acestea sunt atitudini impuse pacientului i adoptate voluntar de acesta, pentru corectarea progresiv a limitrilor amplitudinilor articulare. Sunt indicate, mai ales, n hipertonii reversibile. Posturrile autocorective folosesc greutatea unui segment sau a ntregului corp, realiznd posturri segmentare, meninute prin greutatea unui membru sau a unui segment al acestuia. - liber-ajutate (prin suluri, perne, chingi etc.) sau realizate manual; - fixate (posturi exterocorective; instrumentale) cu ajutorul unor aparate sau instalaii. Acestea restabilesc mobilitatea articular utiliznd greuti (ncrcturi): directe (sculei de nisip, suluri, perne) plasate proximal sau distal de articulaia mobilizat; indirecte, aplicate prin intermediul montajelor cu scripei. Aceste posturri solicit intens articulaia, de aceea se folosesc mai ales pentru articulaiile mari genunchi i old, pentru celelalte putnd fi chiar nefaste. Meninerea nu depete 15-20 de minute. Posturri de facilitare: Posturrile induc efecte de facilitare asupra organelor interne. n vederea facilitrii unui proces fiziologic perturbat de boal, poziionarea corpului ntr-o anumit postur poate reprezenta un tratament de mare valoare. Posturrile cu efect asupra aparatului cardiovascular: - Antideclive (proclive) faciliteaz circulaia de ntoarcere venoas i limfatic la nivelul extremitilor i au rol profilactic sau curativ n edemele de staz. - Declive (antigravitaionale) faciliteaz circulaia arterial n capilare i se obin prin meninerea extremitilor n sens gravitaional. Posturrile cu efect asupra aparatului respirator: - Profilactice previn instalarea unor afeciuni pulmonare secundare scderii ventilaiei bazelor pulmonare i zonelor hilare. - Terapeutice, de drenaj bronic favorizeaz eliminarea secreiilor bronice din lobii i segmentele pulmonare afectate n caz de: bronite cronice, broniectazii, abces pulmonar etc. Asocierea percuiilor toracice i a masajului vibrator crete eficiena drenajului bronic. Posturri de drenaj biliar
3.1.2 Tehnici kinetice Tehnicile kinetice statice se caracterizeaz prin modificarea tonusului muscular fr s determine micarea segmentului. A. Contracia izometric reprezint o contracie muscular n care lungimea fibrei musculare rmne constant, n timp ce tensiunea muscular atinge valori maxime, prin activarea tuturor unitilor motorii ale grupului muscular respectiv. Contracia izometric se realizeaz fr deplasarea segmentelor, contra unei rezistene egale cu fora maxim a muchiului respectiv sau cnd se lucreaz contra unei greuti mai mari dect fora subiectului, dar imobile. n realitate, se produce o microdeplasare, neglijabil, ntre momentul creterii tensiunii musculare i cel al relaxrii.

75

B. Relaxarea muscular: se realizeaz cnd tensiunea de contracie a muchiului respectiv scade, muchiul se decontractureaz. Relaxarea poate fi considerat ca o atenuare a tensiunii de orice natur (nervoas, psihic, somatic) cu schimbarea centrului de atenie, de concentrare sau de efort. Relaxarea reprezint un proces psihosomatic, pentru c se adreseaz concomitent att strii de tensiune muscular crescut, ct i strii psihice tensionate, viznd o reglare tonico-emoional optimal. Relaxarea muscular poate fi: - general - proces n legtur cu relaxarea psihic - local - se refer la un grup muscular Relaxarea ca tehnic kinetic static se refer la relaxarea local.
Tehnicile kinetice dinamice se realizeaz cu sau fr contracie muscular - ceea ce traneaz de la nceput diferena dintre tehnicile active i cele pasive. Micarea activ: reflex; voluntar Mobilizarea activ se caracterizeaz prin implicarea contraciei musculare proprii segmentului ce se mobilizeaz. A. Micarea activ reflex este realizat de contracii musculare reflexe, necontrolate i necomandate voluntar de pacient; micrile apar ca rspuns la un stimul senzitivo-senzorial n cadrul arcurilor reflexe motorii. Contracia reflex se poate produce prin reflexe medulare i supramedulare. B. Micarea activ voluntar - caracteristica acestei tehnici este micarea voluntar, comandat, ce se realizeaz prin contracie muscular i consum energetic. n micarea voluntar contracia este izotonic, dinamic, muchiul modificndu-i lungimea prin apropierea sau deprtarea capetelor de inserie Obiectivele urmrite prin mobilizarea activ voluntar, sunt: creterea sau meninerea amplitudinii micrii unei articulaii; creterea sau meninerea forei musculare; recptarea sau dezvoltarea coordonrii neuromusculare; Modalitile tehnice de mobilizare activ voluntar sunt urmtoarele: Mobilizarea liber (activ pur) - micarea este executat fr nici o intervenie facilitatoare sau opozant exterioar, n afara, eventual, a gravitaiei. Mobilizarea activ asistat micarea este ajutat de fore externe reprezentate de: gravitaie, kinetoterapeut, montaje cu scripei etc., fr ca acestea s se substituie forei musculare mobilizatoare. Micarea este denumit activo-pasiv atunci cnd pacientul iniiaz activ micarea, ns nu o poate efectua pe toat amplitudinea, motiv pentru care este necesar intervenia unui ajutor spre finalul micrii. Denumim micare pasivo-activ n cazul n care pacientul nu poate iniia activ micarea, dar odat ce este ajutat n prima parte a micrii, execut liber restul amplitudinii de micare. Se utilizeaz: - cnd fora muscular este insuficient pentru a mobiliza segmentul contra gravitaiei; - cnd micarea activ liber se produce pe direcii deviate, datorit rotaiei capetelor osoase articulare sau suferinelor neurologice, care perturb comanda sau transmiterea motorie; Mobilizarea activ cu rezisten - n acest caz fora exterioar se opune parial forei mobilizatoare proprii. Tehnica mobilizrii active cu rezisten are ca obiectiv principal creterea forei i / sau rezistenei musculare. n micarea voluntar muchii acioneaz ca agoniti, antagoniti, sinergiti i fixatori. Agonitii sunt muchii care iniiaz i produc micarea, motiv pentru care se mai numesc motorul primar. Antagonitii se opun micrii produse de agoniti; au deci rol frenator, reprezentnd frna elastic muscular, care intervine de obicei naintea celei ligamentare sau osoase. Muchii agoniti i antagoniti acioneaz totdeauna simultan, ns rolul lor este opus: - cnd agonitii lucreaz, tensiunea lor de contracie este egalat de relaxarea antagonitilor, care controleaz efectuarea uniform i lin a micrii, prin reglarea vitezei, amplitudinii i direciei; - cnd tensiunea antagonitilor crete, micarea iniial produs de agoniti nceteaz.

76

Astfel, prin jocul reciproc, echilibrat, dintre agoniti i antagoniti rezult o micare precis coordonat. Agonitii i antagonitii desemneaz o micare concret, dar aciunea lor se poate inversa n funcie de grupul muscular considerat. Interaciunea dintre agoniti i antagoniti mrete precizia micrii, cu att mai mult cu ct este angrenat un numr mai mare de muchi. n cazul unui muchi agonist normal, cu ct relaxarea antagonitilor este mai mare, cu att micarea agonistului este mai rapid i mai puternic. Sinergitii sunt muchii prin a cror contracie aciunea agonitilor devine mai puternic. Acest lucru se poate observa n cazul agonitilor bi- sau poliarticulari. Sinergitii confer i ei, precizie micrii, prevenind apariia micrilor adiionale, simultan cu aciunile lor principale. Fixatorii acioneaz ca i sinergitii, tot involuntar i au rolul de a fixa aciunea agonitilor, antagonitilor i sinergitilor. Fixarea nu se realizeaz continuu, pe ntreaga curs de micare a unui muchi. Muchii pot lucra cu deplasarea segmentului (producerea micrii) realiznd contracii izotonice, sau fr, realiznd contracii izometrice. Contracia izometric, fiind o tehnic kinetic static, a fost tratat n subcapitolul respectiv. Contracia izotonic este o contracie dinamic prin care se produce modificarea lungimii muchiului determinnd micarea articular. Pe tot parcursul micrii, deci al contraciei izotonice, tensiunea de contracie rmne aceeai. Modificarea lungimii muchiului se poate face n 2 sensuri: prin apropierea capetelor sale, deci prin scurtare (contracie dinamic concentric) i prin ndeprtarea capetelor de inserie, deci prin alungire, (contracie muscular excentric). Micarea dinamic (izotonic) cu rezisten este cel mai utilizat tip de efort muscular pentru creterea forei i obinerea hipertrofiei musculare. Micrile active cu rezisten pot fi realizate n: - curs intern, sau interiorul segmentului de contracie - cnd agonitii lucreaz ntre punctele de inserie normal; Micarea executat n interiorul segmentului de contracie se realizeaz atunci cnd muchiul se contract i din poziia lui normal de ntindere se scurteaz apropiind prghiile osoase de care este fixat. O astfel de contracie scurteaz muchiul i-i mrete fora i volumul. - curs extern, sau exteriorul segmentului de contracie - cnd agonitii lucreaz dincolo de punctele de inserie normal, n segmentul de contracie pentru antagoniti. Micarea n afara segmentului de contracie se realizeaz numai cu acei muchi care pot fi ntini peste limita de repaus. La aceti muchi avem la nceput o contracie pn revin la poziia lor de repaus, dup care contracia continu n interiorul segmentului de contracie. Este cazul micrilor ce se fac n articulaiile: old, umr, mn, picior i coloan vertebral. O astfel de contracie dezvolt elasticitatea, lungete muchiul i mrete amplitudinea micrii. Limita dintre curse se gsete la punctul zero anatomic, n care unghiul dintre segmente este zero, agonitii sunt maxim alungii (zona lung), iar antagonitii maxim scurtai (zona scurtat). - curs medie, cnd agonitii au o lungime medie, situat la jumtatea amplitudinii maxime, pentru o micare dat. Contracia izotonic poate fi: a. Concentric - cnd agonitii nving rezistena extern; muchiul se contract pentru a nvinge o rezisten din afar, se scurteaz apropiindu-i att capetele de inserie, ct i segmentele osoase asupra crora acioneaz. Acest fel de contracie scurteaz muchiul dezvoltndu-i tonusul i fora. Contraciile concentrice se execut n: - interiorul segmentului de contracie, cnd micarea respectiv este iniiat din punctul zero anatomic sau din diverse unghiuri articulare pozitive, se desfoar n sens fiziologic (muchiul se scurteaz reuind s nving rezistena) i se oprete la amplitudini mai mari sau la sfritul cursei. Pe parcursul micrii, agonitii i apropie capetele de inserie, se scurteaz progresiv, pentru ca la sfritul cursei de micare s fie maxim scurtai.

77

- exteriorul segmentului de contracie, cnd micarea respectiv, iniiat din diverse unghiuri articulare ale micrii opuse, numite unghiuri negative, se desfoar n sens fiziologic i se oprete la unghiuri articulare negative mai mici sau la punctul zero anatomic. Prin repetare, micrile concentrice produc hipertrofie muscular, urmat de creterea forei, iar la nivel articular cresc stabilitatea. b. Excentric - se realizeaz cnd agonitii, dei se contract, sunt nvini de rezistena extern. Contracia excentric se realizeaz atunci cnd muchiul fiind contractat i scurtat cedeaz treptat unei fore care-l ntinde i-i ndeprteaz att capetele de inserie, ct i segmentele osoase asupra crora lucreaz muchiul respectiv. Prin aciunea ei dezvolt elasticitatea i rezistena muchiului. Contraciile excentrice se execut n: - interiorul segmentului de contracie, cnd micarea respectiv, iniiat din diverse unghiuri pozitive se desfoar n sens opus celui fiziologic (rezistena extern nvinge muchiul, care se alungete treptat) i se oprete la unghiuri articulare mai mici sau la punctul zero anatomic. Pe parcursul micrii, agonitii i ndeprteaz capetele de inserie, se alungesc progresiv, n punctul zero anatomic fiind maxim alungii. - exteriorul segmentului de contracie, cnd micarea respectiv, iniiat din punctul zero anatomic sau din diverse unghiuri negative, se desfoar n sens opus celui fiziologic i se oprete la unghiuri negative mai mari. Prin repetare, contraciile excentrice produc lucru muscular rezistent sau negativ; cresc elasticitatea muscular, iar la nivel articular mobilitatea. Dac lum n considerare cele 3 tipuri de efort muscular, generatoare de for muscular (izometric, izotonic concentric i izotonic excentric cu rezisten) raportul dintre acestea este dup cum urmeaz: - n funcie de capacitatea de a genera for exist ordinea: contracia excentric > contracia izometric > contracia concentric - n funcie de raportul dintre efect i consumul energetic exist ordinea: randament izometric > randament excentric > randament concentric - Sub raportul presiunilor determinate n articulaie exist ordinea: contracia excentric > contracia concentric> contracia izometric c. Pliometric - capetele musculare se ndeprteaz, dup care se apropie ntr-un timp foarte scurt. Pliometria presupune solicitarea unui muchi mai nti printr-o faz excentric, lsnd apoi s se desfoar faza concentric ce urmeaz n mod natural. n contraciile pliometrice se utilizeaz ceea ce fiziologii denumesc ciclul ntindere scurtare (the strech-shortening cycle). Contracia pliometric poate fi considerat ca fiind constituit din 3 elemente: - faz excentric; - un scurt moment de izometrie; - faz concentric. Contracia pliometric reprezint cea mai frecvent form de contracii n activitatea sportiv; intervine n srituri, alergare, flotri etc. Contracia izokinetic este contracie dinamic, n care viteza micrii este reglat n aa fel nct rezistena aplicat micrii este n raport cu fora aplicat pentru fiecare moment din amplitudinea unei micri. Pentru o corect izokinezie trebuie ca rezistena s varieze n funcie de lungimea muchiului, pentru a se solicita aceeai for. Se realizeaz cu aparate speciale numite dinamometre. Variantele tehnice de realizare a micrii active contra unei rezistene sunt urmtoarele: Rezistena prin scripete cu greuti / segmente mari de membre superioare i inferioare; Rezistena prin greuti (metode de cretere a forei muchilor De Lorme); Rezistena prin arcuri sau materiale elastice (gimnastica sportiv); Rezistena prin materiale maleabile ex: lut, chit, plastelin - utilizate n recuperarea minii i a degetelor; Rezistena prin ap; Rezistena realizat de kinetoterapeut; Rezistena executat de pacient (contrarezisten) - cu membrul sntos sau utiliznd propria greutate a corpului. 78

Efectele exerciiilor fizice dinamice: Efecte asupra tegumentului: favorizeaz resorbia edemelor (datorate transudrii plasmei n prile moi) prin facilitarea ntoarcerii venoase; realizeaz ntinderea tegumentului; cresc afluxul de snge ctre esuturi. Efecte asupra elementelor pasive (oase, articulaii, tendoane, ligamente) i active (muchi) ale micrii: ntrein suprafee articulare de alunecare; previn sau reduc aderena i fibroza intraarticular, care se dezvolt n structurile periarticulare i n cavitatea articular; menin sau cresc astfel mobilitatea articular; alungesc progresiv elementele periarticulare, cu att mai mult cu ct acestea se gsesc n stare de contractur; conserv sau redau elasticitatea muscular, meninnd mobilitatea articular; mbuntesc fora i durata contraciei musculare; regleaz antagonitii micrii; cresc fora i rezistena muscular. Efecte asupra aparatului circulator: cresc ntoarcerea venoas; cresc tonusul simpatic, cu adaptarea circulaiei la solicitrile de efort; cresc debitul cardiac. Efecte asupra sferei neuro-psihice: dezvolt contientizarea schemei corporale i spaiale; cresc motivaia; mbuntesc coordonarea muscular. Micarea pasiv se fac cu ajutorul unei fore exterioare, subiectul neefectund travaliu muscular. Mobilizarea pasiv se utilizeaz numai n kinetologia terapeutic i de recuperare (neavnd rost ca exerciiu fizic). Modaliti tehnice de realizare ale micrii pasive: A.Traciunile const n ntinderi ale prilor moi ale aparatului locomotor; se fac n axul segmentului sau articulaiei, putndu-se executa manual sau prin diverse instalaii. Traciunile continue (extensii continue) se execut cu instalaii, cu contragreuti, arcuri, scripei, plan nclinat etc. Sunt utilizate mai ales n serviciile de ortopedie, pentru realinierea osului fracturat sau pentru deplasri ale capetelor articulare, iar n serviciile de recuperare, pentru cercetri ale articulaiilor blocate i deviate n flexie, extensie etc. Un efect important al acestor traciuni este obinerea decoaptrii articulare determinate de contractura muscular puternic. Presiunea crescut intraarticular este generatoare de durere. Instalarea unei traciuni continue reduce durerea, ntinde muchii, decontractndu-i. Aplicarea traciunii continue se face fie prin broe transosoase, fie prin benzi adezive la piele, fie prin corsete de fixaie, manoane, ghete etc. Aceste ultime modaliti sunt metodele obinuite n serviciile de recuperare medical. Traciunile discontinue se pot executa att cu mna - de ctre kinetoterapeut, ct i cu ajutorul unor instalaii, ntocmai ca cele continue. Se indic n: articulaii cu redori ce nu ating poziia anatomic; articulaii dureroase cu contractur muscular; discopatii - traciuni vertebrale; procese inflamatorii articulare se realizeaz traciuni cu for moderat, care au i rolul de a decoapta. Traciunile fixaii alternante sunt mai mult o variant a tehnicii de posturare exteroceptiv, dar se menin pe perioade mai lungi. Tehnica se aseamn i cu ortezele progresive pentru corecia devierilor determinate de cicatrice retractile sau redori articulare generate de retracturi de esuturi moi. Traciunea nu se execut n ax, ci oblic, pe segmentele adiacente articulaiei. Sistemul de tracionare este realizat prin tije cu urub sau alte sisteme de tracionare treptat, prinse n aparate rigide amovibile, confecionate din plastic, piele sau chiar gips, care mbrac segmentele respective. Reglajele progresive de traciune cresc la un interval de cca 48 de ore. Tehnica este utilizat pentru corecia devierilor determinate de cicatrice retractile sau redori articulare generate de retracturi ale esuturilor moi. B. Mobilizarea forat sub anestezie este o tehnic executat n general de ctre specialistul ortoped. Prin anestezie general se realizeaz o bun rezoluie muscular, care permite, fr opoziie, forarea redorilor articulare, cu ruperea aderenelor din prile moi. Aceast tehnic se execut n etape succesive, la un interval de cteva zile, fiecare etap fiind urmat de fixarea unei atele gipsate pentru meninerea nivelului de amplitudine ctigat. 79

C. Mobilizarea pasiv pur asistat este cea mai obinuit tehnic de mobilizare pasiv executat de minile kinetoterapeutului, n timp ce pacientul i relaxeaz voluntar musculatura. Kinetoterapeutul iniiaz, conduce i ncheie micarea cu presiuni sau tensiuni lente, dar insistente, pentru a ajunge la limitele reale ale mobilitii. Micrile pasive cu tensiuni finale ating de obicei amplitudini mai mari dect micrile active. n realizarea acestei tehnici trebuie s se aib n vedere urmtoarele: a) Poziia pacientului este important att pentru a permite confortul i relaxarea sa, ct i pentru o ct mai bun abordare a segmentului de mobilizat. Pacientul este poziionat n decubit dorsal, decubit ventral sau aezat. Poziia kinetoterapeutului se schimb n funcie de articulaie, pentru a nu fi modificat cea a bolnavului, dar trebuie s fie comod, neobositoare, pentru a permite un maximum de tehnicitate i eficien. b) Prizele i contraprizele - respectiv poziia minii pe segmentul care va fi mobilizat i poziia celeilalte mini care va fixa segmentul imediat proximal acestuia. Priza n general este distanat de articulaia de mobilizat, pentru a crea un bra de prghie mai lung. Exist i excepii: n redorile postfractur se utilizeaz prize scurte, apropiate de articulaia respectiv, pentru a nu solicita focarul de consolidare; n redorile de origine articular se utilizeaz brae mari ale prghiei, prin plasarea ct mai distal a prizei, permind realizarea unei mobilizri eficiente, fr efort. Contrapriza este fcut ct mai aproape de articulaia de mobilizat, pentru o mai bun fixare. n cazul sprijinului pe un plan dur al segmentului proximal, contrapriza poate fi abandonat sau fcut doar parial. Deoarece segmentul care urmeaz s fie mobilizat trebuie perfect relaxat i suspendat, priza cere destul for din partea kinetoterapeutului, mai ales pentru trunchi i segmentele grele. De aceea se recomand suspendarea n chingi a segmentului n timpul executrii mobilizrii pasive. Fora i ritmul de mobilizare Fora aplicat de ctre kinetoterapeut la nivelul maxim de amplitudine este de obicei dozat n funcie de apariia durerii, dar i de experiena acestuia n cazurile unor pacieni cu praguri la durere fie prea nalte, fie prea coborte. Viteza imprimat micrii este n funcie de scopul urmrit: micarea lent i insistent scade tonusul muscular, pe cnd micarea rapid crete acest tonus. Ritmul micrii poate fi simplu, pendular (n 2, sau n 4 timpi), la capetele cursei meninndu-se ntinderea. Durata unei micri este de aproximativ 1-2 secunde, iar meninerea ntinderii la captul excursiei, de 10-15 secunde. O edin de mobilizare pasiv a unei articulaii dureaz n funcie de articulaie (la cele mari maxim 10 minute), i n funcie de suportabilitatea bolnavului. edina se repet de 2-3 ori pe zi. Este indicat ca, nainte de nceperea mobilizrii pasive, regiunea de mobilizat s fie pregtit prin cldur, masaj, electroterapie antialgic, eventual prin infiltraii locale. De asemenea, n timpul executrii micrilor pasive poate fi continuat aplicarea de cldur i, din cnd n cnd, oprit micarea pentru un masaj de 1-2 minute. Cnd apar reacii locale: durere, contractur, pierdere de amplitudine sau generale: febr, stare de enervare sau oboseal, pauza dintre edine va fi mai mare sau chiar se vor suspenda pentru cteva zile. D. Mobilizarea pasiv mecanic - utilizeaz diverse sisteme mecanice de mobilizare tip Kineteck adaptate pentru fiecare articulaie i tip de micare n parte. Aceste aparate permit micarea autopasiv, sau realizeaz micarea prin motorae electrice sau prin manevrarea de ctre kinetoterapeut. E. Mobilizarea autopasiv - prezint mobilizarea unui segment cu ajutorul altei pri a corpului, direct sau prin intermediul unor instalaii (de obicei scripei). Aceast autoasisten este o bun metod de aplicat de ctre bolnav la domiciliu sau n intervalele dintre edinele de kinetoterapie organizate la sal.

80

Exemplu de mobilizri autopasive: - prin presiunea corpului - (sau a unui segment al corpului) - de exemplu: n cazul unui picior equin, prin apsarea cu greutatea corpului pe piciorul posterior etc. - prin aciunea membrului sntos - de exemplu: ntr-o hemiplegie, pacientul, cu mna sntoas, va mobiliza membrul superior i mna paralizat; - prin intermediul unei instalaii coard-scripete - de exemplu: mobilizarea braului n redori de umr cu mna opus, care trage de o coard prevzut cu o ching de prins braul i trecut peste un scripete; - prin intermediul unei instalaii de mecanoterapie mobilizat prin manivel sau roat de ctre nsui pacient. F. Mobilizarea pasivo-activ, denumit i mobilizare pasiv asistat activ de bolnav, pentru a o diferenia de mobilizarea activ ajutat, sau pe scurt, mobilizarea activo-pasiv, prezentat n cadrul mobilizrii active. Metoda este utilizat pentru reeducarea forei musculare, ca i pentru reeducarea unui muchi transplantat, n vederea perfecionrii noului rol pe care l va deine n lanul kinetic. n cazul unei fore musculare de valoare sub 2, cnd muchiul se contract fr s poat deplasa segmentul, eventual doar n afara gravitaiei, mobilizarea pasivo-activ se indic pentru a ajuta efectuarea unei micri sau a ntregii amplitudini de micare, conservnd capacitatea de contracie pentru un numr mai mare de repetiii. G. Manipularea, n principiu, este o form pasiv de mobilizare, dar prin particularitile de manevrare, de tehnic, este considerat ca fcnd parte din grupul metodelor i tehnicilor kinetologice speciale. Efectele micrilor pasive: Asupra aparatului locomotor: menin amplitudinile articulare normale i troficitatea structurilor articulare n cazul paraliziilor segmentului respectiv; menin sau cresc excitabilitatea muscular (legea lui Vekskull: excitabilitatea unui muchi crete cu gradul de ntindere); diminu contractura muscular prin ntinderea prelungit a muchiului (reacia de alungire Kabat); cresc secreia sinovial; declaneaz stretch-reflex-ul prin micarea pasiv de ntindere brusc a muchiului, care determin contracie muscular. Asupra sistemului nervos i a tonusului psihic: menin memoria kinestezic pentru segmentul respectiv; menin moralul i ncrederea pacientului. Asupra aparatului circulator: efect de pompaj asupra vaselor mici musculare i asupra circulaiei venolimfatice de ntoarcere; previn sau elimin edemele de imobilizare; pe cale reflex declaneaz hiperemie local i tahicardie. Asupra altor aparate i sisteme: menin troficitatea esuturilor de la piele la os; mresc schimburile gazoase la nivel pulmonar i tisular; crete tranzitul intestinal i uureaz evacuarea vezicii urinare; influeneaz unele relee endocrine.
3.2. Stretching Limitarea de mobilitate ce are la baz afectarea esuturilor moi se numete contractur. esutul moale este reprezentat pe de o parte de muchi alctuii din esut muscular (ca esut contractil prin excelen) i din schelet fibros, necontractil (epimissium, perimissium, endomissium) i pe de alt parte de structuri necontractile (piele, capsul, ligament, tendon). Contractura de natur muscular se numete contractur miostatic i limitarea amplitudinii de micare articular din cauz muscular, poate avea ca substrat interesarea numai a esutului contractil muscular sau interesarea concomitent a esutului contractil i a celui necontractil muscular. Stretchingul reprezint tehnica (ridicat la rangul de metod) de baz n kinetoterapia de recuperare a deficitului de mobilitate articular determinat de scurtrile adaptative ale esutului moale i const n ntinderea (elongarea) acestuia i meninerea acestei ntinderi o perioad de timp.

81

Stretchingul propriu-zis ncepe doar dup ce s-a ajuns la punctul de limitare a amplitudinii de micare. Stretchingul esutului moale necontractil este pasiv, mecanic, de lung durat (20-30 min). Tipuri de stretching pentru muchi: 1. Stretching balistic Se realizeaz activ, cu utilizarea muchiului ntins ca pe un resort care va arunca corpul (segmentul) n direcie opus. Ex.: exerciiile de flexie-extensie ale trunchiului fcute n for, ncercnd s se treac brutal peste amplitudinea maxim pasiv i cu rapiditate. Se utilizeaz mai mult n sport. Practicarea acestor tehnici s-a redus ns, deoarece ntinderea repetat i brusc a muchilor, prezint un potenial pericol n producerea de leziuni. 2. Stretchingul dinamic. Const n arcuiri ce se realizeaz prin micri voluntare lente ale segmentului ncercnd s se treac blnd peste punctul maxim al amplitudinii posibile de micare. Se crete gradat amplitudinea i viteza. Se fac 8 10 repetiii. 3. Stretchingul activ (sau stato-activ).Se efectueaz prin micri voluntare spre amplitudinea de micare maxim posibil, poziie n care segmentul este meninut 10 15 sec prin contracia izometric a agonitilor fr vreun ajutor exterior. Tensiunea crescut n timpul contraciei concentrice a agonitilor i apoi n timpul contraciei izometrice va induce reflex, prin inhibiie reciproc, relaxarea antagonitilor. 4. Stretchingul static, denumit i pasiv.Este realizat printr-o for exterioar: alte pri ale corpului sau propria greutate corporal (autostretching pasiv), kinetoterapeutul sau cu ajutorul unui echipament. Cel mai folosit n kinetoterapie este stretchingul manual, pasiv, executat lent (pentru evitarea stretch-reflexului) cu o meninere a ntinderii ntr-un uor disconfort timp de l5-60 sec. (durata optim pare s fie de 30 sec). n cazul muchilor multiarticulari stretchingul se aplic mai nti analitic, ncepndu-se cu articulaia distal, ncheindu-se cu un stretching global pentru toate articulaiile. Din considerente de gradare a forei de ntindere (mai ales la pacienii ce prezint o team crescut fa de durere), dar i din motive de economie de timp se aplic auto (selv) stretchingul. 5. Stretchingul izometric (sau sportiv). Bob Anderson, printele stretchingului din antrenamentul sportiv, recomand urmtoarea formul de stretching (valabil pentru oricare muchi): n poziia maxim de ntindere pasiv pacientul face o contracie izometric a muchiului ntins (rezistena o poate asigura kinetoterapeutul) (maxim 6 sec la intensitate maxim); relaxare (3-4 sec); stretching pasiv (20-30 sec), executat la limita de durere (acea durere plcut, suportabil). Stretchingul esutului moale necontractil este pasiv, mecanic, de lung durat (20-30 min) i se bazeaz pe ntinderea onduleurilor fibrelor de colagen (n repaus acestea sunt cree). Aceast ntindere a esutului conjunctiv trece progresiv printr-o etap elastic, apoi una plastic, urmat de un punct de "gtuire" dup care orice tensiune ce tinde s mai alungeasc esutul, determin falimentul (ruperea) lui. Dac elasticitatea este proprietatea esutului de a reveni la lungimea iniial dup ce o for l-a scos din starea de repaus, plasticitatea este tendina unui esut ce a fost deformat de a nu se mai ntoarce la poziia de la care s-a nceput deformarea. Punctul de gtuire poate fi ndeprtat, respectiv zona plastic poate fi mrit dac se aplic cldur pe esutul respectiv. Aceast aplicare se face n timpul, sau cu 10 minute nainte de nceperea stretchingului, dup care sursa de cldur se va ndeprta la finalul stretchingului iar esutul este lsat s se rceasc n poziia alungit ctigat. Intensitatea forei de ntindere trebuie s fie crescut foarte lent, deoarece atunci cnd fora de ntindere este mare i/sau aplicat rapid exist pericolul ruperii structurii supus ntinderii. Pentru a obine o alungire optim a esutului moale se va ine seama de curba tensiune/deformare (stress/strain) a fibrelor de colagen astfel nct stretchingul s se situeze n zona de plasticitate (dar sub punctul forei ce determin ruperea fibrelor). Stress-ul definete raportul dintre fora de traciune i mrirea suprafeei de seciune a esutului respectiv. Strain-ul este dat de raportul dintre gradul de alungire (deformare) a esutului fa de lungimea lui iniial. Imobilizarea sau repausul prelungit la pat (chiar dac nc nu s-au produs fenomene de scurtare adaptativ), corticoterapia ct i naintarea n vrst determin o slbire a rezistenei esutului conjunctiv, ceea ce oblig kinetoterapeutul la precauie n aplicarea stretchingului. Muchiul, ca i cele mai mlte 82

esuturi biologice, are proprieti vscoelastice. De aceea trebuie inut seama de faptul c dac muchiul este alungit pn n zona plastic, iar aceast alungire este meninut un timp prea ndelungat, muchiul va rmne cu o caracter elastic de un grad inferior. Pe de akt parte ns creterea rezistenei muchiului la ntindere este direct proporional cu mrirea frecvenei ntinderilor (dar ntinderi ce sunt meninute n zonade limit elastico-plastic a curbei stress-strein. n reducerea consecinelor neplcute ale imobilizrilor (atunci cnd nu exist contraindicaii-fractur neconsolidat, leziuni acute, etc) se utilizeaz metoda Judet.Aceasta se realizeaz avnd la dispoziie dou aparate gipsate bivalve, cu ajutorul crora segmentul afectat al pacientului este poziionat alternativ n maxim flexie i apoi n maxim extensie; aparatele (poziiile) se modific la interval de 6 ore. Pe msur ce esutul conjunctiv ctig n lungimetrebuie s se acorde un timp suficient de lung pentru a se produce fenomene de reparaie biologic, ce remodeleaz i readapteaz noua lungime a esutului conjunctiv, la funcia sa de esut de rezisten. ntinderea esutului contractil al muchiului se realizeaz prin mai multe modaliti de stretching. Cel mai folosit n kinetoterapia este stretchingul manual, pasiv, executat lent (pentru evitarea stretchreflexului) cu o meninere a ntinderii ntr-o ntindere de uor disconfort timp de l5-60 sec. (durata optim pare s fie de 30 sec). Meninerea stretchingului i gsete explicaia n faptul c dac rspunsul fusurilor neuromusculare este imediat, pentru stimularea optim a organelor Golgi (care vor determina relaxarea reflex a muchiului respectiv), ntinderea trebuie s dureze minim 6 sec. Studii recente au artat c dup primele patru repetri a stretchingului (dintr-un total de l0) s-au nregistrat modificrile cele mai avantajoase, respectiv o cretere de l0% din lungimea iniial de repaus. n cazul muchilor multiarticulari stretchingul se aplic mai nti analitic, ncepndu-se cu articulaia distal, ncheindu-se cu un stretching global pentr toate articulaiile. Din considerente de gradare a forei de ntindere (mai ales la pacienii ce prezint o team crescut fa de durere), dar i din motive de economie de timp (i personal) se aplic auto (selv) stretchingul. Stretchingul ciclic, mecanic a fost aplicat pacienilor cu limitare de mobilitate dnd rezultate bune, dar inconvenientul l constituie faptul c necesit o aparatur complicat. Atunci cnd pacientul particip activ, prin contracia agonitilor la stretchingul musculaturii antagoniste avem de-a face cu stretchingul activ. n kinetoterapie, rareori se folosete stretchingul activ pur, deoarece este dificil (i chiar contraindicat) s se menin o contracie izometric a agonistului la o intensitate eficient, astfel nct muchiul antagonist s poat fi meninut n zona plastic. Pentru a beneficia ns de avantajele unui stretching activ, se combin meninerea timp de l0 20 (la antrenai 30) sec a contraciei izometrice (dar nu de intensitate maxim, pe grupe musculare relativ bine localizate i cu atenie la blocarea respiraiei) a agonistului, cu un stretching pasiv indus de kinetoterapeut sau cu un autostretching pasiv (de preferin din poziii n care se folosete greutatea segmentului sau a subiectului.) Bob Anderson, printele stretchingului din antrenamentul sportiv, recomand urmtoarea formul de stretching (valabil pentru oricare muchi): contracie izometric maxim (6 sec), relaxare (3-4 sec), autostretching pasiv (20-30 sec), executat la limita de durere (acea durere plcut, suportabil). O alt modalitate de stretching activ, ce se aplic cu precdere la persoanele sntoase, cu o musculatur antrenat, este stretchingul balistic (dinamic). Tehnicile balistice constau n contracii dinamice, repetate ale unor muchi motori (agoniti), concepute pentru obinerea unei ntinderi de scurt durat (rapide) a antagonitilor. Din aceast categorie fac parte: micri simple de impulsie, micri cu timpi de resort (arcuiri), micri lansate. Practicarea acestor tehnici s-a redus ns, deoarece ntinderea repetat i brusc a muchilor, prezint un potenial pericol n producerea de leziuni. n antrenamentul sportiv (dar i n edinele de kinetoterapie), la nceput (pentru nclzire), se recomand efectuarea stretchingului pe grupele musculare ce vor fi solicitate (cu precdere formele activo-pasive i doar apoi balistice). La sfritul antrenamentului (edinei), pentru o refacere mai rapid, pe aceleai grupe musculare (soliciate), se recomand efectuarea formelor pasive de stretching. Factorul de risc major la exerciiile de stretching l constituie viteza de execuie a ntinderii. Trebuie s se acorde o atenie deosebit articulaiilor imobilizate timp ndelungat (pe de o parte trebuie

83

avut n vedere posibilitatea unei refaceri structurale incomplete, pe de alt parte poate s apar osteoporoza de imobilizare), articulaiilor edemaiate, inflamate i /sau infectate, muchilor contractai pe cale reflex (a cror ntindere susinut cu timpul pot s genereze leziuni). Indicaiile generale n ceea ce privete execuia corect a stretchingului ar fi urmtoarele: - tehnici de relaxare general, efectuate naintea stretchingului; - masaj (de tip profund) executat dup aplicarea de cldur, dar nainte de stretching; - poziia iniial i cea n care se va executa stretchingul propriu zis s fie stabil, relaxat i comod; - s fie executate exerciiile ntre orele l4.30 i l6.30, deoarece atunci se nregistreaz maximul capacitii de mobiliate articular; - nclzirea general a organismului, printr-un efort aerob de minim 5 min; - stretchingul s fie precedat de micri active (combaterea tixotropiei); - respiraia s fie uniform i linitit; - nu se fac aprecieri asupra gradului i duratei ntinderii (nu este concurs); - n cazul ambelor direcii de micare limitat, dup stretchingul unei grupe musculare se aplic stretchingul i pe muchii antagoniti (se ncepe cu musculatura cea mai contractat); - nu se face stretching pe dou grupe musculare simultan; - stretchingul se poate combina cu traciunea n ax a articulaiei respective; - durerea ce apare dup 2 ore de repaus (de la terminarea stretchingului) denot c intensitatea acestuia a fost prea mare, iar durerea care persist peste 24 de ore arat c au avut loc leziuni fibrilare; - dup edina (edinele) de tratament ce a avut n program stretchingul, nu trebuie s apar spasm muscular, s scad fora muscular sau s apar oboseala muscular.
3.3. Tehnici de transfer Transferul este procedeul prin care pacientul i se modific poziia n spaiu sau se mut de pe o suprafa pe alta. n sens mai larg noiunea include toate secvenele de micare ce se impun att nainte ct i dup realizarea transferului propriu-zis: pretransferul; mobilizarea n pat; poziionarea n scaunul rulant (postransferul). Clasificarea tipurilor de transfer se face n funcie de posibilitatea i capacitatea pacientului de a participa la aciune, de la dependent (n care practic pacientul nu particip la transfer) pn la independent (n care terapeutul doar supravegheaz i observ transferul) i de etapa de evoluie a bolii. Exist trei tipuri de tehnici pentru transfer n funcie de capacitatea pacientului de a participa la aciune: a. Transferurile independente n cazul realizrii lor de ctre pacient, singur dup indicaiile prescrise i dup o perioad de antrenament. b. Transferurile asistate de una sau dou persoane care ajut (ntr-un mod anume) ca pacientul s se ridice din pat i s se aeze n scaunul rulant sau de aici pe alte suprafee (ex. cada de baie, saltea, etc.) c. Transferurile prin liftare sau cu scripei. Se utilizeaz instalaii mai simple sau mai complexe pentru ridicarea pacienilor i reaezarea lor. Astfel de transferuri sunt pentru pacienii care nu au nici un fel de participare la transfer, invaliditatea lor fiind total. Astfel de transferuri se realizeaz n seciile de hidroterapie cnd pacientul este liftat i apoi lsat n bazin sau cada de kineto. Tehnicile de transfer descrise i propun s fundamenteze cteva principii de baz, urmnd ca fiecare kinetoterapeut s-i adapteze tehnica la nevoile specifice ale bolnavului pe care l trateaz. Cele mai comune tehnici de transfer sunt: pivot ortostatic (transfer prin pivotare din poziie ortostatic), transfer cu ajutorul scndurii de alunecare (scndurii de transfer); pivot flectat (transfer prin pivotare cu genunchii flectai); transfer dependent de 2 persoane. Alegerea uneia sau alteia din tehnicile de transfer va urmrii realizarea transferului n condiii de maxim securitate att pentru pacient ct i pentru terapeut.

84

Transferul pacienilor asistat/independent Acesta poate fi: din scaun rulant n pat i invers; din scaun rulant pe masa, salteaua de tratament n sala de kinetoterapie; din scaun pe toalet/van; n bazinul trefl; n bazine de reeducare a mersului; pe cadru de mers; la barele de mers; pe crje de diferite tipuri. Criteriile de selecie a tipului de transfer sunt urmtoarele: cunoaterea limitelor fizice ale bolnavului; cunoaterea capacitilor de comunicare i de nelegere a instruciunilor pe care pacientul trebuie s le urmeze n cursul transferului; cunoaterea de ctre terapeut a micrilor corecte i a tehnicilor de lifting. Principii de utilizare a unei mecanici corecte a corpului pentru kinetoterapeut n timpul transferului: stai ct mai aproape de pacient; stai fa n fa n fa cu pacientul; ndoaie genunchii, folosete MI nu spatele!; ine coloana vertebral ntr-o poziie neutr (nu flecta sau arcui coloana vertebral)!; menine o baz larg de sprijin, clciele se menin tot timpul pe sol; nu ridica mai mult dect poi, solicit ajutorul cuiva; nu combina micrile, evit rotaia n acelai timp cu nclinarea nainte sau napoi. a. Pregtiri n vederea transferului nainte de a ncepe transferul se va ine cont de urmtoarele: ce contraindicaii de micare are pacientul; dac transferul se poate realiza de ctre o singur persoan sau este nevoie de ajutor; dac echipamentul din/sau n care pacientul urmeaz s fie transferat este n stare de funcionare i n poziie blocat; care este nlimea patului/supafeei pe care se va transfera n raport cu nlimea scaunului rulant i dac nlimea poate fi reglat. Pregtirile n vederea transferului vor cuprinde: poziionarea scaunului rulant (fa de suprafaa pe care se gsete pacientul) i pregtirea lui (blocarea, ndeprtarea suportului pentru brae, picioare, etc.); mobilizarea pacientului n pat ce cuprinde rostogolirea (rularea pe o parte) i trecerea n aezat la marginea patului. Poziionarea corporal corect a pacientului nainte de transfer va urmri: posturarea pelvisului aliniamentul trunchiului poziionarea extremitilor b. Transferul prin pivotare ortostatic Acest tip de transfer presupune ca pacientul s fie capabil s ajung spre/n poziie ortostatic i s pivoteze pe unul sau ambele MI. n general se poate aplica n: hemiplegie/hemiparez; reducerea generalizat a forei musculare; tulburri de echilibru. c. Transferul cu ajutorul scndurii de transfer Acest transfer se indic pentru acei pacieni care nu pot ncrca MI, dar au o for i rezisten suficient la nivelul MS: amputaii ale membrelor inferioare; traumatisme vertebromedulare (cu for a membrelor superioare suficient); hemiplegii (situaii particulare). d. Transferul prin pivotare cu genunchii flectai Aceast tehnic de transfer se aplic numai atunci cnd pacientul este incapabil s iniieze sau s menin poziia ortostatic. Se prefer meninerea genunchilor flectai pentru a menine o ncrcare egal i a asigura un suport optim pentru extremitatea inferioar i trunchi pentru pivotare. Transferul pacienilor cu grad crescut de dependen Se adreseaz pacienilor cu capacitate funcional minim (ex. traumatism vertebromedular C4) sau se aplic la persoane cu disabiliti i greutate corporal mare. Pentru aceaste categorii de pacieni posibilitile includ: a. Transferul cu ajutorul scndurii de transfer Asistena oferit din partea kinetoterapeutului este maxim. Modul n care kinetoterapeutul abordeaz pacientul n timpul transferului (de la nivelul scapular, talie sau fesier) depind de nlimea kinetoterapeutului/pacientului, greutatea pacientului i experiena kinetoterapeutului. Variantele includ plasarea ambelor antebrae sau mini n jurul taliei, a trunchiului sau sub fese sau un antebra axilar cealalt mn la nivel fesier/cureaua pantalonilor.

85

Este contraindicat apucarea i tracionarea de la nivelul braului/braelor paralizat, putnd cauza datorit musculaturii slbite din jurul centurii scapulare, leziuni, instabiliti, subluxaii etc. b. Transferul asistat de 2 persoane Acest transfer este utilizat pentru pacienii neurologici cu grad crescut de dependen sau n cazul n care transferul nu se poate realiza n siguran pentru pacient doar de ctre o singur persoan. Un kinetoterapeut se plaseaz naintea pacientului iar cellalt napoia acestuia. c. Transferul la domiciliul pacientului Transferul pe fotoliu sau sofa: este la fel ca transferul din scaunul rulant n pat cu cteva specificri: fotoliul sau scaunul rulant sunt n general mai puin stabile. Este riscant s se sprijine pe sptarul sau suportul de brae cnd se transfer pentru c-l poate dezechilibra; cnd trece de pe scaun pe scaunul rulant pacientul poate folosi mna sntoas pentru a se sprijini pe suprafaa scaunului; aezarea pe un scaun este mai dificil dac acesta este mai jos i perna este moale. n acest caz se ajusteaz nlimea scaunului prin adugarea unei perne tari care nal i asigur totodat o suprafa ferm de transfer. Transferul pe toalet Transferul din scaunul rulant pe toalet este n general greu datorit spaiului redus i neadecvat din cele mai multe bi. Scaunul rulant se va aeza ntr-o poziie ct mai convenabil, chiar lng sau n unghi ascuit fa de toalet. Pentru a crete sigurana pacientului se pot adapta dispozitive de asistare cum ar fi bara de sprijin. nlimea vasului de toalet trebuie ajustat prin aplicarea pe acesta a unor nltoare speciale. Transferul n van trebuie nsoit cu mult atenie ntruct vana este una din cele mai periculoase zone din cas (datorit riscului de alunecare). Transferul direct din scaunul de transfer pe fundul vanei este dificil de realizat i necesit o funcie bun la nivelul membrului superior. Exist n acest sens o banc sau un scaun care se fixeaz n interiorul vanei cu dou dintre picioare. n acest caz pivotarea se realizeaz cu genunchii flectai, pivotare ortostatic sau cu scndura de alunecare. Transferul cu ajutorul liftului mecanic Unii pacieni din cauza mrimii corporale, gradului mare de disabilitate necesit utilizarea liftului mecanic pentru transfer. Exist o varietate de dispozitive mecanice de liftare care pot fi utilizate pentru pacieni cu greutate corporal diferit ct i pentru situaii diferite: transfer de pe o suprafa pe alta sau transferul n vana de baie (trefl).
3.4. Tehnici de facilitare neuromuscular proprioceptiv (FNP) Facilitarea neuromuscular proprioceptiv reprezint uurarea, ncurajarea sau accelerarea rspunsului motor voluntar prin stimularea proprioceptorilor din muchi, tendoane, articulaii; la aceasta se adaug stimularea extero- i telereceptorilor. n cazul musculaturii hipotone ne folosim de urmtoarele mecanisme neurofiziologice n efectuarea tehnicilor FNP: - legea induciei succesive a lui Sherrington: o micare este facilitat de contracia imediat precedent a antagonistului ei; - muchii hipotoni (agonitii) se ntind progresiv n timpul contraciei antagonistului, i ca urmare, la finalul micrii (cnd sunt maxim ntini) vor fi facilitai prin impulsuri provenite de la nivelul fusului muscular (de la receptorul secundar Ruffini). - n timpul contraciei izotone cu rezisten maximal i izometrice, este facilitat sistemului gama i ca urmare aferenele primare ale fusului vor conduce la recrutri de motoneuroni alfa i gama suplimentari; Astfel, fusul neuromuscular va continua trimiterea unor influxuri nervoase cu caracter predominant facilitator. - n timpul ntinderilor rapide, repetate se declaneaz reflexul miotatic ce are efect facilitator; comenzile verbale pot avea rol facilitator mrind rspunsul prin sistemul reticular activator.

86

- n timpul contraciei izometrice ai musculaturii puternice-normale, apare fenomenul iradierii de la nivelul motoneuronilor activai ai acestei musculaturi (superimpuls creat de izometrie), spre motoneuronii musculaturii slabe; - contracia excentric, promoveaz i ntinderea extrafusal i pe cea intrafusal - ceea ce mrete influxul aferenelor fusale; - atunci cnd contracia izometric se execut n zona scurtat apare fenomenul de coactivare (facilitarea simultan a motoneuronilor alfa i gama); - cocontracia determin facilitarea motoneuronilor alfa i gama; crete recrutarea de uniti motorii sub contraciile izometrice aplicate pe fiecare parte a articulaiilor. n cazul musculaturii hipertone ne folosim de urmtoarele mecanisme neurofiziologice: izometria pe muchii care realizeaz micarea limitat determin un efect de inhibiie reciproc pentru antagonist (muchiul hiperton, care limiteaz micarea); rezistena la micare determin o influen inhibitorie a reflexului Golgi asupra motoneuronului muchiului care se contract i faciliteaz prin aciune reciproc agonistul; n timpul contraciei muchiului hiperton, descrcrile celulelor Renshow scad activitatea motoneuronilor alfa ai muchiului respectiv, deci au o aciune inhibitorie; cortexul, influenat de comenzile verbale, are un rol inhibitor asupra tonusului muscular al musculaturii hipertone; receptorii articulari excitai de micarea de rotaie, au rol inhibitor pentru motoneuronii alfa (rotaia are efect de relaxare pentru muchii periarticulari); izometria antagonistului micrii limitate (muchii contracturai) duce la oboseala unitilor motorii la placa neuromotorie i ca urmare tensiunea muchiului scade;
3.4.1 Tehnici FNP generale Inversarea lent i inversarea lent cu opunere (IL i ILO) IL = reprezint contracii concentrice ritmice ale tuturor agonitilor i antagonitilor dintr-o schem de micare, pe toat amplitudinea, fr pauz ntre inversri; rezistena aplicat micrilor este maximal (cel mai mare nivel al rezistenei ce las ca micarea s se poat executa). Prima micare (primul timp) se face n sensul aciunii musculaturii puternice (contracie concentric a antagonitilor muchilor hipotoni), determinndu-se n acest fel un efect facilitator pe agonitii slabi (vezi explicaiile neurofiziologice). ILO = este o variant a tehnicii IL, n care se introduce contracia izometric la sfritul amplitudinii fiecrei micri (att pe agonist ct i pe antagonist). Contraciile repetate (CR) - se aplic n 3 situaii diferite: - cnd muchii schemei de micare sunt de fora 0 sau 1: segmentul se poziioneaz n poziie de eliminare a aciunii gravitaiei, iar musculatura s fie n zona alungit i se fac ntinderi rapide, scurte ale agonistului; ultima ntindere este nsoit de o comand verbal ferm de contracie a muchiului respectiv; micrii voluntare aprute i se opune o rezisten maximal. Este foarte important sincronizarea comenzii care trebuie fcut nainte de a efectua ultima ntindere astfel nct contracia voluntar s se sumeze cu efectul reflexului miotatic. - cnd muchii sunt de fora 2 sau 3 (For 2 = muchiul poate realiza micarea pe toat amplitudinea dar nu are suficient for pentru a nvinge gravitaia; For 3 = muchiul poate realiza micarea pe toat amplitudinea i are for suficient doar pentru nvingerea gravitaiei): contracie izotonic cu rezisten pe toat amplitudinea de micare, iar din loc n loc se aplic ntinderi rapide, scurte. - cnd muchii sunt de for 4 5, dar fr s aib o for egal peste tot (for 4 = muchiul poate realiza micarea pe toat amplitudinea i mpotriva unei fore mai mari dect gravitaia): contracie izotonic pn la nivelul golului de for unde se face izometrie, urmat de relaxare; se fac apoi ntinderi rapide, scurte ale agonistului, dup care se reia contracia izotonic cu rezisten maximal, trecndu-se de zona golului de for. nainte de a ncepe CR este bine s se realizeze contracii izotonice pe musculatura antagonist normal (sau aproape), pentru a facilita musculatura agonist, slab, prin inducie succesiv.

87

Secvenialitatea pentru ntrire (SI). Se realizeaz cnd un component dintr-o schem de micare este slab. Se execut o contracie izometric maxim n punctul optim al musculaturii puternice normale; aceast musculatur se alege din grupul muchilor care intr n lanul kinetic ce efectueaz aceeai diagonal Kabat cu muchiul vizat (de preferin se alege un grup muscular mare i situat mai proximal), ori este acelai muchi de pe partea contralateral; odat ce aceast contracie izometric s-a maximalizat, se menine aceast izometrie adugndu-se contracia izoton (mpotriva unei rezistene maximale) a musculaturii slabe (vizate). Punctul optim pentru crearea superimpulsului variaz: n general, pentru muchii flexori, este n zona medie, iar pentru extensori n zona scurtat. Inversarea agonistic (IA). Se execut contracii concentrice pe toat amplitudinea, apoi progresiv (ca amplitudine) se introduce contracia excentric. 3.4.2 Tehnici FNP specifice 3.4.2.1 Tehnici pentru promovarea mobilitii Iniierea ritmic (IR) se realizeaz att n caz de hipertonie ct i n hipotonie. Se realizeaz micri lente, ritmice, mai nti pasiv, apoi treptat pasivo-activ i activ, pe ntreaga amplitudine a unei scheme de micare. n cazul n care exist o hipertonie care limiteaz micarea, scopul este obinerea relaxrii; cnd exist o hipotonie, IR are ca scop iniial meninerea memoriei kinestezice i pstrarea amplitudinii de micare. Rotaia ritmic (RR) este utilizat n situaii de hipertonie cu dificulti de micare activ. Se realizeaz rotaii ritmice stg-dr (lateral medial), pasiv sau pasivo-activ (n articulaiile n care se poate SH i CF n care exist micare osteokinematic de rotaie), n axul segmentului, lent, timp de aprox.10 sec. Micarea pasiv de rotaie poate fi imprimat oricrei articulaii (chiar dac aceast articulaie nu prezint micare osteokinematic de rotaie, ci doar micare artrokinematic de rotaie (numit i rotaie conjunct) Ex: articulaiile interfalangiene). Se poate admite c micrile de supinaie-pronaie i cele de rotaie a genunchiului (atunci cnd genunchiul este flectat i glezna dorsiflectat) sunt micri de rotaie osteokinematic). Micarea activ de relaxare-opunere (MARO) se aplic n cazurile hipotoniei musculare ce nu permite micarea pe o direcie. Se execut astfel: pe musculatura slab, n zona medie spre scurt, dar acolo unde exist o for mare se execut o contracie izometric. Cnd se simte c aceast contracie a ajuns maxim, se solicit pacientului o relaxare brusc (verificat de ctre kinetoterapeut prin intermediul contraprizei), dup care kinetoterapeutul execut rapid o micare spre zona alungit a musculaturii respective, aplicnd i cteva ntinderi rapide n aceast zon de alungire muscular (cteva arcuiri). Urmeaz o contracie izotonic cu rezisten pe toat amplitudinea posibil. Indicaii metodice: Arcuirile se realizeaz cu accentuarea (efectuare rapid) micrii de flexie, pentru declanarea reflexului miotatic. Relaxare - opunere (RO) (tehnica se mai numete ine-relaxeaz traducerea denumirii din englez Hold - relax). Se utilizeaz cnd amplitudinea unei micri este limitat de hipertonie muscular (contractur miostatic); este indicat i atunci cnd durerea este cauza limitrii micrii (durerea fiind deseori asociat hipertoniei). Tehnica RO are 2 variante: -I. RO antagonist - n care se va lucra (se va face izometria) muchiul hiperton; -II. RO agonist - n care se va lucra (se face izometria) muchiul care face micarea limitat (considerat muchiul agonist). n ambele variante izometria se va executa n punctul de limitare a micrii; dup meninerea timp de 5-8 sec. a unei izometrii de intensitate maxim se va cere pacientului o relaxare lent. Odat relaxarea fcut, se poate repeta izometria de mai multe ori sau pacientul, n mod activ, va ncerca s treac de punctul iniial de limitare a micrii (contracie izotonic a agonistului, fr rezisten din partea kinetoterapeutului). Pentru a maximaliza intensitatea izometriei se cere pacientului s in adic nu pacientul va mpinge cu o for oarecare i kinetoterapeutul se va opune, ci kinetoperapeutul va mpinge, (spre

88

contracia excentric, fr s provoace ns acest tip de contracie muscular), desigur, innd cont de fora actual a pacientului. RO agonist: se face izometria muchiului care face micarea ce este limitat Relaxare - contracie (RC) se realizeaz n caz de hipertonie muscular. Se aplic numai antagonistului, adic celui care limiteaz micarea (vezi tehnica RO); este mai dificil de aplicat n caz de durere. La punctul de limitare a micrii se realizeaz o izometrie pe muchiul hiperton i concomitent o izotonie executat lent i pe toat amplitudinea de micare de rotaie din articulaia respectiv (la nceput rotaia se face pasiv, apoi pasivo-activ, activ i chiar activ cu rezisten; desigur c n cazul articulaiilor ce nu prezint micare osteokinematic de rotaie vezi tehnica RR , tehnica RC se va aplica doar imprimnd pasiv micarea de rotaie). Stabilizare ritmic (SR) este utilizat n limitrile de mobilitate date de contractura muscular, durere sau redoare postimobilizare. Se execut contracii izometrice pe agoniti i pe antagoniti, n punctul de limitare a micrii; ntre contracia agonistului i cea a antagonistului nu se permite relaxarea (cocontracie). Tehnica are dou variante ce se execut n ordine: prima este varianta simultan (mai simplu de efectuat de ctre pacient) urmat de varianta alternativ. Comanda verbal (valabil mai ales pentru tehnica alternativ) este ine, nu m lsa s-i mic...!. Exemplu: Extensia cotului este limitat de contractura flexorilor cotului. Tehnica simultan Ne bazm (cutm) pe muchii care sar o articulaie proximal sau distal celei afectate. Concomitent cu tensionarea (prin izometrie) uneia din prile articulare a cotului, prin comanda de flexie (sau extensie) a cotului, vom putea efectua tensionarea prii articulare opuse, prin izometrizarea muchilor biarticulari (ncercarea de a mica articulaia supraiacent, adic umrul n cazul folosirii muchilor biceps sau triceps brahial, ori cea subiacent, adic pumnul n cazul folosirii flexorilor sau extensorilor pumnului). Varianta alternativ Pacientul ncearc s menin poziia cotului n flexie la nivelul de limitare, iar kinetoterapeutul mpinge antebraul pacientului, att spre flexia ct i spre extensia cotului, alternnd rapid - din ce n ce mai repede - cele dou direcii). 3.4.2.2 Tehnici pentru promovarea stabilitii Contracie izometric n zona scurtat (CIS). Se execut contracii izometrice repetate, cu pauz ntre repetri, la nivelul de scurtare a musculaturii. Se execut, pe rnd, pentru musculatura tuturor direciilor de micare articular. n vederea ctigrii cocontraciei n poziia nencrcat, n cazul n care pacientul nu este capabil s execute direct tehnica CIS se execut urmtoarea succesiune: IL - ILO CIS. Izometrie alternant (IzA) reprezint executarea de contracii izometrice scurte, alternative, pe agoniti i pe antagoniti, fr s se schimbe poziia segmentului (articulaiei) i fr pauz ntre contracii. Se realizeaz (pe rnd) n toate punctele arcului de micare i pe toate direciile de micare articular (pe rnd). n cazul n care pacientul nu poate trece direct de la CIS la IZA se va face ILO cu scderea amplitudinii de micare, n aa fel nct izometria de la sfritul ILO-ului s nu se mai fac la captul amplitudinii de micare articular, ci progresiv s ne apropiem i s ajungem la punctul dorit pentru efectuarea IzA. Stabilizarea ritmic (SR) este utilizat i pentru refacerea stabilitii (tehnica utilizat pentru testarea unei articulaii n ceea ce privete stabilitatea acesteia). Se realizeaz n toate punctele arcului de micare, pe toate direciile de micare articular. Tehnica este descris la tehnici pentru refacerea mobilitii. Odat rezolvat cocontracia din postura nencrcat - se trece la poziia de ncrcare (de sprijinire pe articulaia respectiv; Ex: patrupedia bun pentru ncrcarea articulaiei oldului, umrului, cotului, pumnului) i se repet succesiunea tehnicilor (CIS-SR). 89

3.4.2.3 Tehnici pentru promovarea mobilitii controlate n cadrul acestei etape se urmresc urmtoarele obiective: 1. tonifierea muscular pe parcursul micrii disponibile; 2. obinuirea pacientului cu amplitudinea funcional de micare; 3. antrenarea pacientului de a-i lua singur variate posturi etc. Tehnicile FNP ce se utilizeaz pentru mobilitatea controlat sunt: IL, ILO, CR, SI, IA. 3.4.2.4 Tehnici pentru promovarea abilitii Pentru promovarea acestei etape, pe lng tehnicile FNP prezentate anterior, se mai utilizeaz dou tehnici specifice. Progresia cu rezisten (PR) reprezint opoziia fcut de kinetoterapeut locomoiei (trre, mers n patrupedie, pe palme i tlpi, mers n ortostatism); deplasarea dintr-o postur reprezint trecerea de la stadiul mobilitii controlate (poziia propriu-zis este n lan kinetic nchis), la stadiul abilitii prin deschiderea alternativ a cte unui lan kinetic (ridicarea cte unui membru) i micarea n lan kinetic deschis (pirea). Astfel, de ex., pacientul n ortostatism, kinetoterapeutul efectund cu ambele mini prize la nivelul prii anterioare a bazinului, contreaz (rezisten maximal) micrile de avansare (prizele se pot face i la nivelul umerilor, sau pe un umr i hemibazinul contralateral. Secvenialitatea normal (SN) este o tehnic ce urmrete coordonarea componentelor unei scheme de micare, care are for adecvat pentru executare, dar secvenialitatea nu este corect (incoordonare dat de o ordine greit a intrrii muchilor n activitate nu de la distal la proximal sau de grade de contracie muscular inadecvate n raportul agonist-antagonist). Exemplu: Aciunea de apucare a unui obiect din poziia aezat cu mna pe coaps, obiectul fiind pe mas, naintea pacientului. Kinetoterapeutul face prize ce se deplaseaz n funcie de intrarea n aciune a segmentelor; iniial se vor plasa prizele pe partea dorsal a degetelor palmei (opunnd rezisten maximal extensiei degetelor i pumnului) i pe partea latero-dorsal a treimii distale a antebraului (opunnd rezisten maximal flexiei cotului); va urma opunerea rezistenei la micarea de flexie a umrului, prin mutarea prizei de la nivelul degetelor, la nivelul prii distale a braului, prin apucarea prii anterioare a acestuia. Apoi prizele se vor muta n mod corespunztor urmtoarei secvene de micare, care trebuie s se deruleze tot de la distal la proximal (flexia degete-pumn, extensia cotului i extensia cu anteducia umrului). 3.5. Metode n kinetoterapie n seciunea urmtoare nu dorim s epuizm multitudinea de metode existente pn la ora actual n recuperarea funcional, ci s abordm doar metodele reprezentative (clasice) pentru tratamentul kinetic de relaxare-educare-reeducare-facilitare neuromotorie. Unele dintre metodele kinetoterapeutice sunt considerate chiar concepte, termenul desemnnd faptul c acele metode sunt deschise permanent nnoirii i readaptrii; pe de alt parte, tehnici - cum este cazul stretching-ului, descris n capitolul 3 - sunt ridicate n prezent la rangul de metod. n afara metodelor de relaxare n acest capitol nu vom descrie metode ce se refer la realizarea unui singur obiectiv general (ex.: metode de cretere a forei musculare, etc). Considerm c prin metod kinetologic se nelege un grup restrns sau mai larg de exerciii care au un sens i un scop final unic. 3.5.1 Metode de relaxare Relaxarea intrinsec este cea prin care subiectul i induce el nsui, n mod activ, relaxarea. n cadrul acestui tip de relaxare se disting 2 mari linii metodologice: orientarea fiziologic (somatic) i orientarea psihologic (cognitiv, mental). 3.5.1.1 Metoda Jacobson Linia fiziologic, introdus de Eduard Jacobson, se bazeaz pe identificarea kinestezic a strii de tensiune muscular, n antitez cu lipsa contraciei (relaxarea). Durata metodei Jacobson (numit i metoda relaxrii progresive) este ntre 20-40 min. pentru o relaxare local (zonal), dar se poate prelungi

90

la 1-4 ore pentru relaxri globale (n cazul pacienilor care nu pot executa continuu edina de relaxare, se aplic reprize de relaxare, care ns s nu fie mai scurte de 5 min.). Se execut o edin pe zi, dar se poate repeta de 4-6 ori pe zi. Antrenamentul dureaz luni de zile i presupune cunoaterea miologiei i a mecanicii respiratorii normale (ordinea inspirului dar i a expirului fiind abdominal, toracic inferior, toracic superior). Condiiile de microclimat trebuie respectate. Ochii nu trebuie nchii repede, ci treptat (n 2-3 min.). Avndu-se n vedere i relaxarea muchilor mimicii, muchilor limbii, i se cere pacientului s se deconecteze mental de problemele cotidiene, iar concentrarea pe formulele sugestive sau autosugestive, impuse prin comenzile kinetoterapeutului, s se fac fr un efort prea mare (pacientul s nvee s se relaxeze mai degrab gndindu-se la indicaiile de relaxare, dect s se cramponeze printr-o excesiv concentrare). Vocea kinetoterapeutului s aib o tonalitate plcut, blnd, iar intensitatea vocii s scad progresiv pe parcursul edinei. Pacientul este poziionat n decubit dorsal, capul pe o pern mic, genunchii uor flectai sprijinii pe un sul, umerii n uoar abducie de 30o, palmele pe pat. Metoda se poate aplica, n funcie de nivelul problemei-afectrii i de timpul avut la dispoziie, att global (adic referindu-ne la ntregul membru), ct i analitic (adic pe segmente-articulaii ale membrului, ordinea fiind de la distal spre proximal); aciunea se ncepe cu un grup restrns de muchi, treptat trecndu-se la grupe musculare mai mari, apoi la musculatura ntregului membru, urmnd musculatura trunchiului, gtului i n final la ntreg corpul. Tehnica de lucru cuprinde urmtoarele 3 pri: A) Prologul respirator, ce dureaz 2-4 min i const n respiraii ample, complete (n val), linitite (inspir pe nas, expir pe gur). B) Antrenamentul propriu-zis - n inspiraie MS se ridic lent de pe pat, doar pn cnd nu mai atinge patul, meninndu-se poziia pe apnee timp de 15-30 sec. Apoi brusc, se las MS s cad, pe expiraie (cu un uufff), realiznd o linite kinetic total pe timp de 1 min. C) Revenirea, const la rentoarcerea la tonusul muscular normal, prin meninerea de cteva ori pe apnee, a unei contracii izometrice puternice a muchilor feei i minilor (Strnge faa i pumnii!). ntr-o etap superioar se urmrete realizarea unei relaxri difereniate, pe grupe de muchi, printr-un control al muchilor n timpul activitilor cotidiene, att n static ct i n dinamic. Dup luni de antrenament, se ajunge perceperea i anihilarea tensiunilor musculare, care sunt generate de (sau care genereaz) tensiuni emoionale i implicit de stres. 3.5.1.2 Metoda Schultz Linia psihologic, din a crei categorie fac parte i terapiile comportamentale, sofronizarea, etc este reprezentat cel mai bine de metoda lui Johannes Heinrich Schultz; metoda vizeaz obinerea relaxrii prin tehnici de tip central, care induc prin autocontrol mental, imaginativ, o relaxare periferic. Numit i metod de relaxare autogen sau antrenamentul autogen (din gr. autos prin sine i genan a produce), dup spusele autorului, este o autopsihoz, cu ajutorul creia se pot obine controlul unor funcii ale anumitor organe, i implicit relaxare; este o metod de autodecontractare concentrativ, subiectul crendui prin concentrare o stare hipnotic. Eficiena deconexiunii obinut prin starea hipnoid se materializeaz prin starea de greutate i prin senzaia de cldur. Metoda se aplic individual sau n grup, specialistul conducnd doar primele edine de relaxare. Metoda are la baz faptul c toate funciile organismului sunt dirijate i controlate de creier i c o parte din funciile controlate, contiente, sunt nvate pe parcursul existenei noastre. Astfel, scrisul, cititul, mncatul, conducerea automobilului pot deveni deprinderi. Multe persoane au reuit s nvee cum s dirijeze unele funcii ale sistemului nervos (chiar i a sistemul nervos vegetativ). Prima condiie pentru aceast realizare este obinerea decuplrii sistemului nervos central de la impulsurile neuromusculare posturale. Acest lucru este posibil numai ntr-o poziie corect, comod, relaxant, a ntregului corp; deci se va trece la luarea unor poziii confortabile (vizitiu de birj sau poziia de cadavru), pe un pat sau ntr-un fotoliu, suficient de mare. 91

Primul ciclu cuprinde opt exerciii ce urmresc: introducerea calmului, decontracturarea muscular segmentar i progresiv, obinerea senzaiei de greutate ntr-unul din segmente sau ntr-unul din membre, realizarea senzaiei de cldur, obinerea senzaiei de rrire a btilor inimii i dobndirea controlului asupra inimii, obinerea senzaiei de calm respirator i reglarea fazelor respiraiei, obinerea de calm digestiv i de obinere de cldur la nivelul plexului solar, obinerea senzaiei de frunte proaspt-rcorit. Durata acestui ciclu este de la trei luni aproximativ pn la ase luni, dar de multe ori poate fi i de un an, frazele (formulele) standard putndu-se nregistra pe benzi. Dup nsuirea perfect i sesizarea obinerii senzaiilor de mai sus, se va trece la nsuirea ciclului II, ce const n tehnici de hipnoz sub stricta ndrumare i supraveghere a unui specialist (psiholog), durata lui fiind de civa ani. Antrenamentul autogen Schultz se aplic cu foarte bune rezultate de ctre sportivi, artiti i ca metod de profilaxie i de tratament recuperator spitale sau n coli special, fiind indicat n: hipertensiunea arterial, angina pectoral, infarctul miocardic, insomnii, nevroze, astm bronic, ulcer gastrointestinal, impotena sexual, frigiditate, alcoolism.
3.5.2 Metode de educare/reeducare neuromotorie 3.5.2.1 Conceptul Bobath Berta i Karel Bobath spun c: baza tratamentului este inhibiia micrilor exagerate i facilitarea micrilor fiziologice voluntare. Fundamentarea tiinific a conceptului Bobath: 1. Creierul este un organ al percepiei i integrrii, adic el preia informaii, senzaii din mediu i din propriul corp, prelucrndu-le, reacionnd i rspunznd la ele. Acest mecanism la om, este influenat de calitile psiho-intelectuale, educaionale de moment ale pacientului. 2. Creierul funcioneaz ca un ntreg, o unitate. Prile creierului sunt aliniate ierarhic (dup dinamica dezvoltrii). Etajele superioare (mai trziu formate) inhib activitatea etajelor inferioare, deci inhibiia este o aciune activ. 3. Creierul este capabil s nvee pe tot parcursul vieii datorit plasticitii lui. Are posibilitatea s se reorganizeze i astfel s refac funcii senzitivo-motorii pierdute. Acesta i gsete explicaia n posibilitatea de formare de noi sinapse ntre neuronii centrali nefolosii pn n momentul accidentului. 4. Micarea (rspunsul motor la un stimul senzitiv), dup Bobath, nu este o contracie izolat a unei grupe musculare, ci este declanarea unei engrame tipice omului (atingere, prehensiune, mers, ridicare, aruncare etc). 5. Micarea unui segment al corpului este influenat de postura i tonusul muchilor segmentelor adiacente. Totodat, micrile corpului n spaiu depind indisolubil de poziia iniial a acestuia. Postura i tonusul muscular sunt premisa unei micri funcionale executate cu maxim economie energetic. 6. Un organism sntos se poate adapta oricrei senzaii primite din periferie. La om, efectul forei gravitaionale asupra controlului postural este de o importan major. 7. Mecanismul de control postural normal funcioneaz datorit reflexelor spinale, reflexelor tonice, reflexelor labirintice, reaciilor de redresare i reaciilor de echilibru. 8. Pentru un rspuns motor corespunztor, pe lng o cale motorie funcional, fiziologic trebuie s existe i o cale senzitiv intact. 9. Senzitivul i motricitatea se influeneaz reciproc att de puternic nct se poate vorbi doar de senzoriomotoric. n actul de nsuire a unei micri se nva senzaia ei, i, la declanarea unei micri activ-voluntare, se face apel la senzaiile de feed-back primite n timpul micrii anterioare. 10. Sistemul telereceptiv (vizual, auditiv, gustativ, olfactiv), acioneaz concomitent cu propriocepia ocupnd un rol important pentru orientarea n spaiu i recunoaterea propriului corp sau a mediului nconjurtor. 11. Inhibarea sau, dup P. Davis, suprimarea inhibiiei reflexe, este generatoare de hipertonie, dar prin utilizarea micrilor sau posturilor reflex-inhibitorii se suprim sau reduce reaciile posturale anormale i se faciliteaz n acelai timp micrile active contiente, voluntare i automate.

92

12. Un alt principiu obligatoriu de realizat este schimbarea pattern-urilor (engramelor, schemelor de micare) anormale, deoarece este imposibil s se suprapun o schem de micare normal peste una anormal. 13. Micrile anormale se datoreaz eliberrii reflexelor tonice de sub control nervos superior. Datorit leziunii centrilor nervoi reflexele tonice posturale care sunt integrate de la un nivel inferior al S.N.C. devin eliberate i supraactive. Acest lucru produce postura incoordonat, incorect, anormal, tonusul muscular crescut, anormal i puinele modaliti primitive de micare n postur i poziie. 14. Orice micare din corpul omenesc are ca scop o atitudine. Atitudinea este rezultanta unui raport ntre fora muscular a omului i fora gravitaional. De la natere i n tot timpul vieii trebuie s ne crem i apoi s ne meninem diverse atitudini, n lupt cu gravitaia. Acest lucru este realizat prin facilitarea integrrii reaciilor superioare de ridicare, redresare i echilibru, n secvena dezvoltrii lor prin stimularea unor micri de rspuns spontan i controlat ntr-o postur reflex-inhibitorie. 15. Redresarea, ndreptarea. Ontogenetic, reaciile de redresare apar primele. Astfel copilul mic nu are nici o atitudine format, adic el nc nu are mijloace de a lupta contra gravitaiei. Treptat apar reaciile de redresare: ncepe prin a-i ine capul, nva s se rostogoleasc etc. 16. Reaciile de echilibrare apar dup ce o atitudine este obinut i trebuie meninut. Acest lucru se realizeaz prin reflexele (mecanismele) de echilibrare. Deoarece la copilul cu encefalopatie sechelar infantil aceste mecanisme sunt deficitare, ele trebuie stimulate. Aceasta este etapa a doua a tehnicii Bobath, exerciii de formare, obinere i meninere a echilibrului. n cadrul tratamentului Bobath folosete mingea mare i balansoarul pentru stimulare vestibular i proprioceptiv. Conceptul Bobath a fost la nceput aplicat copilului diagnosticat cu encefalopatie sechelar infantil i apoi dezvoltat pentru tratamentul adultului hemiplegic. Hemiplegicul trebuie s renvee senzaia micrilor (dac tulburrile propioceptive nu sunt foarte grave), fr control vizual. Att informaiile senzitive, ct i cele senzoriale trebuie s fie trimise de ctre kinetoterapeut ntotdeauna dinspre partea hemiplegic. Stimulii externi i interni pentru o aciune motric, trebuie s fie ct mai apropiai calitativ de cei din cadrul actului senzorio-motor fiziologic. Activitile motorii, care depesc stadiul neuromotor de moment al pacientului (dificile, complicate) sau care sunt executate pe un fond de oboseal muscular sau psihic, vor fi evitate pentru a nu crete tonusul muscular patologic pe lanul muscular al schemei motrice sinergice. ntreaga activitate de recuperare a hemiplegicului are scopul final de rectigare a simetriei corporale. Numrul de repetiii n cadrul unei edine, dozarea concret nu poate fi planificat, deoarece depinde de starea de moment a pacientului. Activitile motorii n majoritatea cazurilor (aproape mereu) trebuie s fie cu scop bine determinat (Ex: s edem, s vorbim, s mergem spre toalet, etc). Comenzile pot fi verbale, nonverbale, gestuale i combinate (verbal + gestual) n funcie de cogniia pacientului (determinat de tipul lezional). Rspunsul motor voluntar la orice stimul (senzitiv, senzorial) trebuie ateptat deoarece att prelucrarea informaiilor, comenzilor, ct i rspunsul motor sunt perturbate n sensul ntrzierii lor. Informaia nonverbal se adreseaz proprioceptorilor i exteroceptorilor din regiunea interesat n activitatea motric. Ea are i menirea s corecteze feed-back-ul sensitiv al micrii, fapt care pretinde o corectitudine maxim informaional. Comanda verbal s fie simpl i concret, s cuprind doar informaii puine, exacte, necesare, deoarece abundena ei scade calitatea actului motor (atenia distributiv a pacientului poate fi i ea afectat). Obiectivul principal al management-ului terapeutic, dup Bobath, este de a facilita activitatea motric controlat i a inhiba simptomele patologice ale hemiplegiei cum sunt: spasticitatea, reaciile asociate, micrii n mas. Din pcate nu se poate vorbi despre o inhibare total i irevocabil a schemelor de micare patologice, ele fiind expresia leziunilor cerebrale evidente i sunt imposibil de ters total. Orice stimul de intensitate supraliminal poate trezi un semn clinic al unei leziuni de SNC. 93

3.5.2.2 Metoda Brnngstrom Signe Brnnstrom, i denumete metoda ca o abordare a tratamentului hemiplegiei. n vederea recuperrii, ea se bazeaz pe folosirea patern-urilor motorii disponibile ale pacientului. Sinergiile, reflexele i celelalte micri anormale sunt vzute ca o parte normal a procesului de recuperare prin care pacientul trebuie s treac pn la apariia micrilor voluntare. Micrile sinergice sunt folosite i de persoanele normale dar acestea le controleaz, apar ntr-o varietate de patern-uri i pot fi modificate sau oprite voluntar. Brnngstrom susine c sinergiile constituie o etap intermediar necesar pentru viitoarea recuperare. Astfel, n timpul stadiilor iniiale ale recuperrii (stadiul 1 3, vezi tabelul nr. 1), pacientul trebuie ajutat s ctige controlul sinergiilor membrelor iar stimulii afereni (provenii din reflexele tonice ale gtului, reflexele tonice labirintice, stimulii cutanai, reflexele miotatice, reflexele asociate) pot fi un avantaj n iniierea i ctigarea controlului micrii. Odat ce sinergiile pot fi executate voluntar, ele sunt modificate i se execut micri combinatorii, de la simplu la complex (stadiile 4 i 5) cu deviere de la stereotipia pattern-urilor sinergice de flexie i extensie. Executarea micrilor sinergice, reflex sau voluntar, sunt influenate de mecanismele reflexe posturale primitive. Cnd pacientul execut sinergia, componentele cu cel mai mare grad de spasticitate determin cea mai vizibil micare putnd chiar nlocui micarea n pattern-ul respectiv. n procesul recuperrii motorii este respectat succesiunea ontogenetic, respectiv de la proximal spre distal aa nct micrile umrului sunt ateptate naintea micrilor minii. Pattern-urile de flexie apar naintea pattern-urilor de extensie la MS iar pattern-urile de micri grosiere pot fi executate naintea micrilor izolate, selective. Recuperarea funciei minii prezint o mai mare variabilitate i poate s nu parcurg stadiile recuperrii n paralel cu recuperarea membrului superior (de aceea are i o coloan separat (n tabelul urmtor).

Tabel nr. 1 Stadiile recuperrii hemiplegiei (dup Brnngstrom) Nr. crt. Membrul inferior 1. Flascitate
Caracteristici

Membrul superior Flascitate; incapacitate de a face micare. 2. Spasticitatea se dezvolt; micri nceputul dezvoltrii spasticitii; minime voluntare apar sinergiile sau doar unele componente, ca reacii asociate

Mna Nu exist nici o funcie Apucarea grosier ncepe; este posibil o minim flexie a degetelor

3. Spasticitate maxim; sunt Spasticitatea crete; patern-urile Sunt posibile apucrile prezente sinergiile de flexie i sinergiilor sau unele componente pot grosiere i apucarea n crlig extensie; este posibil flexia old- fi executate voluntar dar cu imposibilitatea genunchi-glezn n aezat i eliberrii. stnd. 4. Din aezat, alunecnd napoi Spasticitatea descrete; sunt posibile Apare prehensiunea lateral; piciorul pe sol, genunchiul se micri combinate care deriv din uoar extensie a degetelor i poate flecta peste 90; clciul sinergii cteva micri ale policelui sprijinit pe sol, genunchiul flectat sunt posibile. la 90 este posibil flexia piciorului 5. Flexia genunchiului cu oldul Sinergiile nu mai sunt dominante; Sunt posibile: prehensiunea extins din stnd; flexia piciorului mai multe micri combinate palmar, apucarea + din poziia extins derivate din sinergii se pot execute eliberarea sferic i cilindric a oldului i genunchiului cu uurin 94

6. Abducia oldului din aezat sau stnd; rotaia intern i extern reciproc a oldurilor combinat cu inversia i eversia piciorului din aezat

Spasticitatea absent, exceptnd Toate tipurile de prehensiune execuia rapid a micrilor; sunt posibile; micri micrile articulare izolate se executindividuale ale degetelor; cu uurin extensia degetelor normal

Abducia humerusului n relaie cu scapula trebuie evitat (predispune capul humeral la o subluxaie inferioar). n manevrarea pacientului traciunea membrului afectat trebuie evitat. Pacientul este instruit n a-i folosi mna sntoas pentru a mica membrul afectat. Membrul afectat este plasat aproape de trunchi i pacientul se rostogolete peste acesta. Rostogolirea nspre partea neafectat cere un efort muscular al membrului afectat. Braul neafectat poate fi folosit pentru a ridica braul afectat la vertical cu umrul n flexie de 80-90 cu cotul extins complet. Pacientul se ntoarce prin balansul membrului superior i al genunchiului afectat peste trunchi spre partea neafectat. Micrile membrelor nsoesc rostogolirea trunchiului superior i a pelvisului. Odat cu mbuntirea controlului, pacientul va putea s execute aceste manevre independent, de a se ntoarce (rostogoli) din decubit dorsal n decubit lateral pe partea neafectat. Rotaia trunchiului este ncurajat, pacientul legnnd braul afectat ritmic dintr-o parte n alta pentru a ctiga abducia i adducia umrului alternativ. Pentru meninerea-ctigarea unei amplitudini de micare nedureroase n articulaia glenohumeral se contraindic micrile forate, pasive (pot produce o ntindere a muchilor spastici periarticulari, contribuind la creterea durerilor; odat ce pacientul a experimentat durerea, anticiparea durerii va crete tensiunea muscular ce va duce la scderea mobilitii articulare). Micarea de flexie se obine prin flexia progresiv a trunchiului, n timp ce kinetoterapeutul menine braul sub cot. Micarea de abducie se va face nu n planul normal al abduciei, care poate fi dureros, ci ntr-un plan oblic ntre abducie i flexie. Antebraul se va supina cnd braul se ridic i se va prona cnd se coboar. Activarea muchilor rotatori este necesar pentru prevenirea subluxaiei. n timpul stadiilor 1 i 2 se folosesc diferite facilitri, reacii asociate i reflexe tonice pentru a influena tonusul muscular i pentru apariia unor micri reflexe. Micarea pasiv pe sinergiile de flexie i extensie provoac pacientului feed-back-uri proprioceptive i vizuale pentru dezvoltarea ulterioar a patern-urilor. n stadiul 3 se efectueaz voluntar sinergiile pe toat amplitudinea, la nceput cu asisten i facilitare din partea kinetoterapeutului, apoi fr facilitare, n final executndu-se componentele sinergiilor (de la proximal spre distal) la nceput cu, apoi fr facilitri. n stadiile 4 i 5 se execut micri prin combinarea componentelor sinergiilor i creterea complexitii micrilor. n stadiile 5, 6 se ncearc performarea unor micri mai complexe, a micrilor izolate i creterea vitezei de execuie. 3.5.2.3 Conceptul Vojta Principiul de tratament prin micarea reflex a lui Vaclav Vojta aplic principiile locomoiei reflexe (micrilor reflexe). Adresat copiilor cu tulburri de micare de natur cerebral, conceptul este folosit i ca program de tratament standardizat n kinetoterapia altor afeciuni, de exemplu a tulburrilor de static vertebral. Ontogeneza postural ideal, adic dezvoltarea coordonrii automate a posturii corpului, este determinat genetic, i suport transformri sistematice n primul an de via. Exist coordonri ale posturii corpului determinate de vrst. Dac verticalizarea este deranjat n mod primar, prin urmare, este deranjat i locomoia. Verticalizarea este cheia pentru orice fel de micare sau deplasare, fie ea i n cele mai simple modele, ca aceea a trrii pe coate cu picioarele ntinse. Sensul terapiei dup Vojta const, n aceea c se ncearc programarea modelelor ideale de micare ale vrstei nou-nscutului i ale sugarului cu sistem nervos central tulburat, n msura n care acest lucru este posibil. Aceasta nseamn c n cadrul programrii neurofiziologice se ncearc introducerea unei coordonri automate a poziiei corpului, cu unghiuri ale membrelor superioare i inferioare bine definite, raportate la trunchi i invers, precum i a diferitelor pri ale corpului ntre ele, 95

ntr-un mod regulat i reciproc (alternativ pe ambele pri ale corpului stng i drept), cu schimbarea poziiei centrului de greutate, cum se obinuiete la fiecare deplasare. Exerciiile activ-reflexe dup Vojta, acioneaz mai nti asupra musculaturii proprii din straturile profunde ale coloanei vertebrale care nu poate fi pus n funcie prin voina pacienilor. Rspunsul motor reflex la stimul proprioceptiv din zonele (periost sau muchi) descrise de Vojta este un lan de contracii musculare dup un model arhaic motenit. Acest model de micare este perfect att din punct de vedere al echilibrului muscular n jurul articulaiilor ct i din punct de vedere al aliniamentului osos al coloanei vertebrale i ale membrelor. Avantajul exerciiilor dup Vojta este c eficiena tratamentului depinde de acceptul poziiilor iniiale de ctre pacieni i profesionalismul terapeutului, contracia muscular derulndu-se i aliniamentul osos-segmentar instalndu-se involuntar (pacientul nu are nevoie de experien motorie deosebit). Terapia folosit de Vojta const ntr-o stimulare a unor zone bine determinate, declannd rspuns motor, ca reflex cu caracter global, nnscut. Se cunosc circa 20 de poziii iniiale din DV (se va declana trrea reflex), DL (se va declana faza 2 i 4 a rostogolirii reflexe), DD (se va declana prima faz a rostogolirii reflexe); toate poziii orizontale sau apropiate orizontalei, deoarece ele elimin sau diminu din start tulburrile posturale modificate fa de ideal. Modelele cu caracter de micare, globale, nnscute, sunt puse n eviden (activate), prin stimuli (excitani) bine definii, situai pe trunchi i pe extremiti (zone Vojta). Se deosebesc zone principale i zone secundare de stimulare n modelul trrii i rostogolirii reflexe. Dr. Vojta descrie nou zone diferite i cteva aa zise zone de rezisten care, toate, la rndul lor, au fost gsite empiric. Aceste zone se vor stimula i ntri prin stimuli orientai tridimensional. Poziia iniial, direcia fora ct i durata presiunii vor fi prelucrate i adaptate fiecrui pacient n parte. Prin stimularea unei singure zone se ajunge la un rspuns minim i insuficient, pe cnd prin combinarea cu alte zone, se obine un rspuns mai complet, o mobilizare, o activare a celor trei componente: coordonarea automat a poziiei corpului, mecanismele de verticalizare i micrile fazice. Locurile de stimulare trebuie s fie zone care nu se adapteaz la stimuli sau se adapteaz puin, care nu obosesc n transmiterea activrii. Aceasta nseamn c din acele zone activarea trebuie s aib loc permanent i de fiecare dat cnd zona este stimulat, n aa fel nct sistemul nervos central s se gseasc ntr-o permanent stare de activare. n acest fel modelele ontogenezei psihomotorii ideale sunt repetate zi de zi, oferite spre nmagazinare i codificare n cortex, n vederea modificrii motricitii spontane. Orice modalitate de micare sau postur este puternic imprimat pe creier. Astfel i o atitudine deficitar, scoliotic poate fi considerat o greeal de programare cu o exprimare vizibil de greeli de postur i micare. Motricitatea ideal cu toate micrile ei fine i reaciile de echilibru pot fi restabilite. Locomoia reflex, dup Vojta, poate fi activat i folosit pe parcursul ntregii viei. n cazul oricrei deficiene de postur sau de micare, se poate folosi locomoia reflex. Cu ct terapia ncepe mai timpuriu, cu att se poate aciona mai efectiv, i eficient mpotriva tulburrilor statice i motorii. 3.5.2.4 Conceptul Castillo Morales Acest concept i are originea n urma multor ani de experien cu copii hipotoni, cu dizabiliti grave, datorate necesitilor de comunicare cu ei prin mijloace nonverbale. De atunci acest spectru terapeutic s-a lrgit i cuprinde urmtoarele afeciuni: copii nscui prematur, copii cu retard senzorio-motor, sindroame hipotonice, sindroame hipokinetice, maladia Langdon-Down, copii cu probleme de percepie i ntrzieri n dezvoltarea normal, copii cu disabiliti polimorfe cu i fr paralizie cerebral, cei cu paralizii periferice i cu mielomeningocel. Aceast metod este aplicabil parial n cazul variailor de tonus muscular provocate de spasticitate, deci sindroame mixte i hipertonice mai uoare. 96

Fig.3. Schema triunghiurilor dup C. Morales C. Morales prezint dezvoltarea senzorio-motorie a unui copil sntos comparnd-o cu cea a unui copil hipoton, ntr-o form schematic prin triunghiuri i relaia acestora ntre ele. Corpul copilului este schematic marcat cu dou triunghiuri: triunghiul de sus are baza la extremitile superioare, iar cel de jos la extremitile inferioare, astfel nct vrfurile triunghiurilor se ntlnesc n zona dorso-lombar (fig.3). La nou-nscutul sntos bazele acestor triunghiuri se apropie la o flexie ampl, (fig.4, poza de sus). Pe msur ce copilul se dezvolt, treptat, ndeprteaz (se deschid) cele dou baze i de fiecare dat se ndreapt (se ridic) mpotriva forei de gravitaie, cu o deplasare uoar a centrului de greutate i a sprijinului (fig.4, poza de jos). Controlul postural i reaciile de echilibru devin tot mai sigure, poziiile iniiale de sprijin ale membrelor superioare i inferioare variaz din ce n ce mai mult, pn cnd copilul nva s mearg. Baza triunghiului unete ntotdeauna punctele de sprijin cele mai ndeprtate ale extremitilor, adic ale minilor i picioarelor, pentru a face posibil micarea n spaiu.Zona dorso-lombar i ombilical, ventral reprezint zona de informaie cea mai important pentru asumarea i meninerea unei posturi antigravitaionle. Este zona de coordonare i stabilizare a ambelor triunghiuri. Fig. 4. Triunghiurile corespunztoare dezvoltrii neuromotorii normale. Datorit tonusului muscular sczut la copilul hipoton, bazele celor dou triunghiuri sunt foarte deprtate una de alta (fig.5), iar asumarea posturii ppuii, ncrcarea greutii i sprijinul sunt imprecise i obinute cu mult efort. n cazul copilului hipoton se limiteaz foarte mult comunicarea cu mediul, ducnd la apariia unor semne de izolare, pe care, n general, le interpretm ca fiind stereotipe. Copilul hipoton nva ncet secvenialitatea micrilor, de aceea este nevoie de multe repetri, de mult rbdare ca apoi acestea s poat fi implementate n activitatea zilnic (A.D.L.). Fig. 5. Triunghiurile corespunztoare copilului cu hipotonie Aceast terapie tinde s apropie dou triunghiuri, s aduc articulaiile fiziologic, adecvat, pentru a-i oferi mai bune premise n repartizarea greutii, sprijin. Astfel se mbuntesc de percepie, de micare i interaciunea cu bazele celor ntr-o poziie copilului cele ndreptare i posibilitile mediul.

Tabelul 2. Comparaie ntre factorii de dezvoltare senzorio-motorie Dezvoltarea copilului sntos Dezvoltarea copilului hipoton la nou-nscut, bazele triunghiului se la nou-nscut, bazele se deprteaz nc de apropie datorit gradului mare de flexie la nceput sprijin simetric i asimetric prea mult simetrie bazele triunghiului se deplaseaz bazele triunghiului sunt att de deprtate 97

pentru translarea greutii primete mai multe informaii despre postur prin intermediul zonei dorsolombare ambele triunghiuri se dezvolt pentru meninerea stabilitii i mobilitii

nct nu permit translarea greutii lipsete informaia din zona dorso-lombar datorit hipotoniei i interaciunii ineficiente ntre ambele triunghiuri ale corpului copilul nu obine suficient stabilitate

98

Stimularea are loc pe anumite pri ale corpului zone de stimulare, care pn acum au fost cunoscute de puncte motrice (fig. 6). Aceste zone sunt stimulate presiuni uoare ntr-o anumit direcie spre a facilita micare ntr-o poziie iniial. Reacia de micare a copilului are loc ntr-o secven complet, corespunztor etapei de senzorio-motorii. Actul motric depinde de durata zona stimulat a unor pri ale corpului care poate fi separat sau combinat. Fig. 6. Zonele de stimulare ale copilului hipoton (dup Castillo Morales)

numite sub numele cu vibraii i reaciile de ntotdeauna dezvoltare stimulului i excitat

Zona de informaie cea mai important este zona dorso-lombar care la copiii hipotoni este disfuncional, foarte slab. Copiii hipotoni mic membrele inferioare, adic triunghiul inferior (mai funcional) cu mai mare for dect triunghiul superior. Ridic mai des membrele inferioare de pe suprafaa de sprijin, dect s se sprijine pe acestea, avnd ca urmare ntrzierea funciilor de sprijin i susinerea greutii. Faptul c membrele superioare sunt folosite mai nti pentru agare i joac duce la o dezvoltare ntrziat a funciilor difereniate ale minii i gurii. Aceti copii in membrele superioare n poziie scurtat, din care cauz le este dificil s obin sprijinul lateral, ntrziind i micrile de rsucire a trunchiului. Acestea pot fi nlocuite cu secvene de micri simetrice. O pern n form de potcoav aezat n jurul ezutei la nivelul nlimii minilor va da copilului posibilitatea de a se sprijini lateral i de a iniia micrile de torsionare dreapta-stnga. Dei unii copii evit lupta cu gravitaia, se recomand verticalizarea ct mai devreme, cu ncrcarea total sau parial a greutii pe membrele inferioare. Astfel copiii devin mai ateni i mai motivai, au mai mult contact cu mediul i ncearc s se mite mai mult. Tehnicile din cadrul metodei Castillo Morales urmresc stimularea diverselor sisteme senzoriale, activnd receptorii de la nivelul tegumentului, esutului conjunctiv, muscular i articular prin: contactul manual, atingere, traciune, presiune, vibraii. Vibraiile sunt ntotdeauna realizate cu minile nu cu aparate ceea ce are ca scop educarea capacitii de contact a copilului, ceea ce devine un dialog; vibraia intermitent crete tonusul muscular i stabilizeaz postura. Obiectivele tratamentului dup metoda Castillo Morales sunt: - posibilitatea de a executa independent secvene de micare ct mai aproape de normal; - implementarea micrilor fr ca acestea s necesite o stimulare anterioar; - implementarea i obinerea micrilor funcionale independente pentru autoservire i satisfacerea necesitilor din activitatea zilnic (A.D.L.). Secvenialitatea de tratament este urmtoarea: gsirea poziiei iniiale celei mai favorabile, innd cont de nivelul de dezvoltare senzorio-motorie a copilului; folosirea traciunii i vibraiei n vederea pregtirii musculaturii (creterea activitii motorii n lan muscular); stimularea prin presiune i vibraii; ateptarea i observarea reaciei motorii; ajutorul, dac este necesar, n vederea mbuntirii reaciei de micare. Tratamentul funciei oro-faciale implementat de Dr. Castillo Morales intereseaz copii care prezint: dificulti de supt/deglutiie, patologii congenitale cu probleme motorii ale gurii (Ex: brbie, bolta palatin fisurate), paralizii faciale de etiologie diferit, probleme de articulare a cuvintelor. La suciune, deglutiie i masticaie se activeaz aceleai elemente oro-faciale ca n cazul vorbirii. Prin acest 99

antrenament care se face nainte de nceperea vorbirii, al unor structuri diferite ce interacioneaz ntre ele se dezvolt coordonarea necesar pentru articularea cuvintelor. La copiii cu paralizii cerebrale, cnd se obine o ameliorare, trebuie nceput imediat alimentaia pe cale oral. Sechelele paraliziei devin mai evidente odat cu naintarea n vrst a copilului i cu nceperea diferitelor activiti. Datorit spasticitii, atetozei sau hipotoniei, aceti copii nu pot duce minile la gur, lucru care ar diversifica funciile gurii i ar normaliza sensibilitatea aa cum se ntmpl la copiii sntoi. Nu putem s trecem peste voina copilului, nici s lucrm sub tensiune emoional, intempestiv sau cu violen pentru c se pot genera probleme de relaionare i comportament pn la refuzul alimentaiei. Nu trebuie s se nceap tratamentul n zona gurii; se influeneaz indirect funcia oro-facial, lucrndu-se cu trunchiul, MS, MI. 3.5.2.5 Metoda Frenkel Aceast metod este specific tratamentului pacienilor cu afeciuni ale cerebelului, respectiv ataxicilor. Jacob A. Frenkel Autorul a observat c propriocepia pierdut poate fi n mare msur nlocuit prin input-ul vizual i feed-back vizual. Metoda se bazeaz pe o serie de tehnici i exerciii cu control vizual, aplicnd legea progresiunii performanei i preciziei. Legea progresiunii, n cadrul metodei, sufer dou derogri: pacientul execut mai nti micarea amplu i rapid, ceea ce este mai uor de efectuat, trecnd treptat la micri de amplitudine mai mic, mai precise, executate ntr-un ritm mai lent, coordonat. Pe parcursul recuperrii se trece la creterea treptat a complexitii i dificultii, nu i n intensitate. Exerciiile se execut individual, n mod obligatoriu, de dou sau mai multe ori pe zi. Gruparea exerciiilor arat astfel: Exerciii din decubit (cu capul mai ridicat, pe un sptar sau pe pern, astfel nct s poat urmri execuia) pentru MI i MS. Exerciiile sunt asimetrice i autorul prezint de un tablou de aproape 100 de exerciii. Exerciiile din poziia aezat se deruleaz astfel: - la nceput, membrele superioare sprijinite cu minile; - dup aceea, fr sprijin; - n final, execuia se desfoar cu ochii legai. Exerciii n ortostatism. n aceast poziie se execut reeducarea mersului care se realizeaz pe diagrame (lime 22 cm, i este mprit longitudinal, n pai de cte 68 cm). Fiecare pas este mprit n mod vizibil n jumti i sferturi, desenate pe podea sau o plan de lemn (vezi i fig. 7.). Reeducarea ncepe cu mersul lateral care este considerat (ontogenetic el apare mai repede), pacientul fiind ajutat de corpului. Se ncepe cu jumtate de pas, micnd un picior apoi aducndu-l pe cellalt lng primul. Se trece la sferturi de pas i dup aceea la pasul ntreg. La fel se procedeaz i la educarea nainte i napoi. ntr-un stadiu mai avansat pacientul este nvat s urce coboare scri i s execute ntoarceri. ntoarcerile se nva tot diagram n form de cerc desenat pe podea. Pacientul nva s ntoarc mutnd picior lng picior cte un sfert din rotaia astfel nct el s poat executa o ntoarcere de 180 din doi pai. Fig. 7. Diagrama Frenkel pentru reeducarea ntoarcerilor mai uor balansul numai mersului
i dup

s o se ntreag,

3.5.3 Metode de facilitare neuro-proprioceptiv 3.5.3.1 Metoda Margaret Rood Dei este o metod de activare-stimulare i de inhibare a unui muchi singular, ea nu este considerat o metod analitic. M. Rood prezint tehnici i exerciii de

100

obinere a relaxrii (prin legnare, micri lente etc.), de dezvoltare a funciei motorii - gndind n modele de postur i micare complex. n paralel autoarea pune accent deosebit pe dezvoltarea funciilor vitale i senzoriale. Ideile fundamentale ale metodei sunt: - normalizarea tonusului muscular i rspunsul muscular dorit este obinut folosind stimuli senzitivi adecvai; - fiecare micare ce se execut trebuie s aib un scop precis i o finalizare prestabilit; - ghidajul senzitivo-senzorial este foarte important; - numrul mare de repetiii a rspunsului motor corect constituie o condiie esenial a procesului de nvare motorie. Metoda se bazeaz pe dezvoltarea secvenial, n patru etape, a funciei motorii. 1. Mobilitatea asemntoare etapei dezvoltrii copilului de la 0-3 ani, cuprinde: modelul flexiunii dorsale (modelul suptului), integreaz sub control central reflexele tonice cervicale i labirintice, permind eliberarea micrilor bilaterale ale extremitilor superioare; modelul extensiei totale, postura ppuii nalte; modelul primei forme de deplasare n jurul axului central rostogolirea lateral. 2. Stabilitatea se refer la meninerea poziiei corpului sau segmentelor sale n posturi stabile, cum ar fi patrupedia, n genunchi i ortostatism. 3. Mobilitatea controlat integrarea micrilor i activitilor complexe n spaiu, care presupune echilibru, coordonare i dezvoltarea simurilor de orientare n spaiu, toate din poziii de stabilitate. 4. Abilitatea-ndemnarea cuprinde etapa micrilor perfecionate, stimularea reaciilor de echilibru, formele de facilitare pentru obinerea trecerii de la o postur i micare la alta, ct mai uor. Ca originalitate n cadrul metodei, M. Rood a evideniat importana stimulrilor senzitivosenzoriale n tratamentul disfunciilor. Astfel se disting: Stimulri la nivelul tegumentului: pensularea, stimulri cu cuburi de ghea, mngierea uoar (3 minute pe ceaf pentru activare parasimpatic - relaxare), apsarea articular (compresie pe old n axul femural, stabilizare n patru labe, compresie pe calcaneu, apsare n axul lung al capului). Aceast metod de recuperare neuro-motorie se bazeaz n mod distinctiv, pe utilizarea excesiv a stimulrii cutanate, n dorina de a controla tonusul i contracia grupului muscular subiacent. Mijloace ajuttoare pentru integrarea micrilor: - vibraia, aplicat cazurilor hipotone, - ntinderea unor materiale elastice, (inele de cauciuc, elastic etc.) pentru stabilizare i creterea tonusului la diferite nivele; - prehensiunea este facilitat prin mingi mici, pompe de cauciuc cu aer, pistoale cu ap, bucat de frnghie, rulou de aluat. Alte stimulri speciale: ciocnirea clciului i a altor repere, ndoirea (lent sau rapid), micri active ritmice lente. 3.5.3.2 Metoda Kabat Herman Kabat a dezvoltat o metodologie de recuperare neuromotorie, pornind de la studiile neurofiziologice ale micrii, comportamentului motor i nvrii motorii. Metoda se numete de facilitare neuroproprioceptiv" i se aplic n: leziuni de neuron motor periferic, recuperarea insuficienei motorii cerebrale, leziuni de neuron motor central. Ea se bazeaz pe urmtoarele observaii: excitaia subliminal necesar executrii unei micri, poate fi ntrit cu stimuli din alte surse, care la rndul lor intensific rspunsul motor; facilitarea maxim se obine prin exerciiu intens, cu maximum de efort, sub rezisten; majoritatea micrilor umane se fac n diagonal i spiral, chiar i inseriile musculare i ligamentare fiind dispuse n diagonal i spiral. Metoda folosete scheme de micare global, plecnd de la axioma: Creierul ignor aciunea proprie muchiului, el recunoate numai micarea. Principiile metodei Kabat sunt urmtoarele: - Dezvoltarea neuromotorie normal se face n sens cranio-caudal i proximo-distal; 101

- Dezvoltarea fetal este caracterizat de rspunsurile reflexe secveniale la stimuli exteroceptivi (flexia gtului precede extensia, adducia umrului precede abducia, rotaia intern o precede pe cea extern, apucarea obiectului precede lsarea lui, flexia plantar precede dorsiflexia, etc); - Dezvoltarea comportamentului motor este legat de dezvoltarea receptorilor senzitivi, vizuali, auditivi, etc; - ntregul comportament motor este caracterizat de micri ritmice, reversibile, executate n amplitudini complete de flexie i extensie; - Dezvoltarea motorie implic micarea combinat ale membrelor bilateral simetric, homolateral, bilateral asimetric, alternativ reciproc, diagonal reciproc; - Dezvoltarea motorie include i inversarea rapid dintre funciile antagoniste, cu predominana flexei sau extensiei; - Dezvoltarea motorie reflect i direcia micrii: de la vertical, la orizontal i apoi la oblic sau diagonal. n comportament motor al adultului, postura i micrile combinate devin automate, pe msura dezvoltrii performanelor motorii. Kabat face urmtoarele precizri, considerate eseniale pentru micarea voluntar complex: 1. Folosirea schemelor de micare n spiral i diagonal. 2. Micarea activ se deruleaz de la distal spre proximal n timp ce stabilitatea articular recunoate sensul invers. 3. Folosirea rezistenei maximale n scopul obinerii iradierii n cadrul schemei de micare sau n grupele musculare ale schemei heterolaterale. 4. Utilizarea de tehnici i elemente ce faciliteaz dezvoltarea micrii sau a posturii (poziionare, contact manual, ntinderi musculare, presiuni articulare, rezistena la micare etc). Procedeele de facilitare folosite sunt urmtoarele: - rezistena maxim pn la anularea micrii active; - ntinderea, ce poate activa un muchi paretic sau plegic dac i se opune i o rezisten; - schemele globale ale micrii, care sunt de obicei mai eficace n ceea ce privete facilitarea (fenomenul de iradiere); - alternarea antagonitilor, ce se bazeaz pe faptul c dup provocarea reflexului de flexie, excitabilitatea reflexului de extensie este mai mrit. Modalitile de alternare ale antagonitilor sunt: inversarea lent (IL), inversarea lent cu efort static (ILO), inversare agonistic (IA), stabilizarea ritmic (SR), inversare lent-relaxare (contracie-relaxare-contracie), inversare lent cu efort static i relaxare (ILO + relaxare), combinarea stabilizrii ritmice (SR) cu inversarea lent-relaxare. Prin poziionarea bolnavului se caut utilizarea influenei reflexului tonic labirintic pentru ntrirea efortului de asistare necesar sau pentru asistarea micrii solicitate. Pe schemele (diagonalele) Kabat se lucreaz tehnici FNP pentru obinerea unui rezultat optim de creterea forei musculare. Aceste scheme de facilitare sunt efectuate pasiv doar pentru determinarea limitelor amplitudinii de micare sau pentru nelegerea /acomodarea pacientului. Sincronizarea normal include contracia muchilor n secvene, ce decurg din micrile coordonate n aa fel nct s fie realizate cursiv, fr acrori. Iniial se execut micri intenionale controlate de la proximal spre distal i se trece apoi la micri pornind dinspre distal. Dac sincronizarea nu este realizat corect se vor efectua scheme de micare fragmentate, iniial distal i apoi proximal; primul i ultimul timp al schemelor de micare l va constitui rotaia n articulaia de unde ncepe, respectiv se termin, schema de micare. Dac componenta distal este prea slab rezistena se va opune proximal pn se obine for de contracie suficient n partea distal a extremitii. Dac este mai slab componenta proximal rezistena se aplic distal. Dac i n zona proximal i distal fora de contracie este la fel de slab se vor executa contracii izometrice n poziii de scurtare pornind de la distal spre proximal. Dup ce sa obinut rspunsul muscular n poziia de scurtare, se trece la exersarea aceluiai rspuns n poziia de alungire. 102

Lucrul sub rezisten comport un efort deosebit din partea kinetoterapeutului i de aceea la adult metoda nu poate fi folosit dect de ctre kinetoterapeuii robuti. Margaret Knott i Dorothy Voss au aprofundat tehnica terapeutic imaginat de Kabat i au extinso la tratamentul unei game mai largi de afeciuni neurologice soldate cu dezordini de activitate motorie. Principiile de tratament sunt: 1. Toate fiinele umane au poteniale care nu au fost complet dezvoltate . 2. Deprinderile motorii precoce sunt caracterizate prin micri spontane care oscileaz ntre extrema flexie i extensie. Aceste micri sunt ritmice i au un caracter ireversibil. n tratament se va lucra pe ambele direcii de micare. 3. Dezvoltarea deprinderilor motorii are tendin la ciclitate aa cum se poate evidenia prin trecerea de la dominana flexorilor la cea a extensorilor. Obiectivul este stabilirea unei balane ntre antagoniti. Mai nti se observ unde exist un dezechilibru, apoi se va facilita partea slab. Echilibrul i controlul postural trebuie obinute nainte de a ncepe micrile din aceste posturi. Tratamentul va urmri succesiunea: control postural - echilibru - micri din anumite posturi. 4. Etapele dezvoltrii motorii au o succesiune ordonat, dar exist suprapunere ntre ele. Copilul nu i ncheie dezvoltarea unei etape nainte de a trece la urmtoarea etap (o activitate mai avansat). Micrile se execut activ, pe diagonal i n spiral, pornind de la poziia n care muchiul de facilitat este n ntindere maxim i ajunge n poziia de maxim scurtare. Se au n vedere toate aciunile grupului muscular vizat, poziionarea fcndu-se n funcie de aciunea principal i de aciunile secundare ale acestuia. Astfel, fiecare muchi va avea o poziie proprie de facilitare. O micare oarecare nu este efectuat niciodat de un singur muchi, iar deficitul produs de lipsa activitii unui muchi se traduce printr-o scdere de for i coordonare a respectivei scheme de micare. Muchii care acioneaz pe o anumit schem sunt legai funcional i acioneaz ntr-un lan kinetic n cele mai bune condiii de la poziia de alungire complet la poziia de scurtare complet. Fiecare muchi privit sub acest aspect al lanului kinetic va putea fi facilitat de o anumit poziie a muchilor din lanul respectiv. Aceast poziie de facilitare se obine printr-o poziionare a segmentelor ce particip la acea schem, poziionarea ncepnd de la proximal spre distal n urmtoarea ordine: componentele de flexie sau extensie, apoi cele de abducie sau adducie i n final componentele de rotaie intern sau extern. Schemele de micare (dus-ntors) cuprind toate cele 6 direcii de micare, bine determinate 3 cte 3, avnd o anumit succesiune de intrare n aciune, n care cte una este dominant la un moment dat. Schema de micare se va iniia i ncheia cu o micare de rotaie (deurubarea/nurubarea). Fiecare schem se bazeaz pe o component muscular principal, format dintr-un numr de muchi nrudii prin aliniamentul lor fa de schelet i care realizeaz n principal micrile cuprinse n acea schem. Exist i o component muscular secundar, reprezentat de muchi care i exercit aciunile pe dou scheme (un fel de nclecare de aciuni) n cadrul secvenelor comune ale acestora. Regulile pentru crearea diagonalelor specifice pentru facilitarea unui anume muchi sunt: la MS flexia este asociat rotaiei externe, n timp ce rotaia intern se asociaz extensiei; la MI flexia i extensia se asociaz fie rotaiei interne, fie rotaiei externe, dar adducia se asociaz numai rotaiei externe, n timp ce abducia este legat de rotaia intern; pivoii distali (pumn i glezn) se aliniaz pivoilor proximali (umr i old) astfel: la MS: - supinaia i abducia se asociaz flexiei i rotaiei externe - pronaia i adducia se asociaz extensiei i rotaiei interne - flexia pumnului este legat de adducia umrului - extensia pumnului este legat de abducia umrului la MI: - extensia gleznei este legat de extensia oldului - flexia gleznei este legat de flexia oldului 103

- inversia piciorului se asociaz adduciei i rotaiei externe a oldului, iar eversia piciorului este cuplat cu abducia i rotaia intern a oldului pivoii digitali se aliniaz pivoilor proximali i distali, indiferent ce se ntmpl cu pivoii intermediari. la MS: - flexia cu adducia degetelor se asociaz flexiei pumnului i adduciei umrului - extensia cu abducia degetelor se asociaz extensiei pumnului i abduciei umrului - deviaia radial a degetelor acompaniaz deviaia radial a pumnului, supinaia i flexia cu rotaia extern a umrului - deviaia cubital a degetelor se asociaz cu aceeai deviaie a pumnului, cu pronaia i extensia cu rotaie intern a umrului Policele intr de asemenea n schemele de micare, reinnd c: - adducia policelui se va asocia ntotdeauna cu flexia i rotaia extern a umrului - abducia policelui se va asocia ntotdeauna cu extensia i rotaia intern a umrului la MI: - flexia cu adducia degetelor se asociaz cu flexia plantar i extensia oldului - extensia cu abducia degetelor se combin cu extensia piciorului i flexia oldului.
3.5.4 Metode de reeducare postural 3.5.4.1 Metoda Klapp Metoda Rudolf Klapp folosete poziia patruped pentru activarea muscular n condiia unei coloane orizontale, nencrcate. Principii de execuie: - relaxare n poziia iniial (sprijin pe genunchi / patrupedie), cu meninerea acesteia pe tot parcursul execuiei; - ritmul de execuie al exerciiului (scurtarea sau prelungirea unui timp) se adapteaz obiectivului urmrit n momentul aplicrii (ntindere axialmobilizarerealiniere; stretch-reflex cu rol facilitator pentru travaliul necesar tonifierii musculare, urmnd meninerea poziiei finale corective); - deplasarea MS precede n general deplasarea genunchiului; pentru a crea spaiu i pentru a evita tasarea, - capul este totdeauna n extensie axial, iar coloana cervical este delordozat (n brbie dubl); - pentru solicitare optim, n poziia final se lucreaz la limita echilibrului, de aceea coapsa de sprijin va fi aproape vertical (fr a depi verticala); - vrful piciorului nu va pierde contactul cu solul; ridicarea lui, n cele mai bune cazuri nseamn o puternic coaptare a articulaiilor lombare, adesea o basculare a uneia asupra alteia; - se verific permanent echilibrul ntre traciunea exercitat asupra coloanei de greutatea capului i contratraciunea pelvi-podal, ceea ce asigur (o decoaptare), o ntindere axial maxim; - centurile revin obligatoriu la orizontal, cu excepia exerciiilor de derotare a centurilor. - toate exerciiile se execut ntotdeauna n linie dreapt, pentru a permite deplasarea corect a segmentelor corpului. Poziiile lordozante (fig. 8, poza din stnga):, care n funcie de nclinarea trunchiului, faciliteaz mobilizarea unei anumite zone vertebrale (n toate poziiile descrise n continuare inclusiv poziiile cifozante se execut flexii laterale). trei poziii peste orizontal 1 corespunde segmentului L4-L5 2 corespunde segmentului L1-L2 3 corespunde segmentului D11-D12 o poziie orizontal 4 corespunde segmentului D8-D10 dou poziii sub orizontal 5 corespunde segmentului D7-D6

104

6 corespunde segmentului D5-D3. Fig. 8. Poziiile lordozante i cifozante din metoda Klapp. Poziiile cifozante (poza din partea dreapta a figurii de mai sus), n numr de 5, sunt asemntoare celor lordozante, dar trunchiul este meninut n cifozare dorsolombar. n aceste poziii, flexibilitatea coloanei dorsale este obinut n poziiile peste orizontal, iar a celei lombare n poziiile de sub orizontal.
3.5.4.2 Metoda von Niederhoeffer Aceast metod se adreseaz tuturor pacienilor cu scolioz i folosete contracia izometric a musculaturii oblice-transversale a trunchiului cu scop de tonizare corectiv. Metoda recomand n paralel cu exerciiile specifice i urmtoarele aciuni terapeutice: masaje i ntinderi tegumentare astfel nct s se realizeze o dezlipire a diferitelor planuri tisulare (masaj miofascial); educaia postural n pat, bnci colare etc.; exerciii de corectare a respiraiei n vederea creterii capacitii vitale dobndirea mecanismului respirator n cele trei forme (abdominal, costal, sternal). Von Niederhoeffer urmrete s echilibreze musculatura spatelui subiectului, pe parcursul instalrii deviaiei scoliotice, printr-o contracie izometric maxim, repetat de cteva ori. Punerea n tensiune este progresiv iar contracia izometric se mparte n trei faze cu durate egale, n general 3-4 secunde fiecare. Se ajunge deci treptat la valoarea maxim a forei sale de contracie, apoi, fr a generaliza contracia, o va menine constant (faza de platou), dup care aceasta ncepe s scad treptat. Dup faza activ urmeaz o faz de relaxare, pentru a nu extinde stimularea la segmentele extreme ale curburii. Tonifierea se adreseaz musculaturii concave, n special din vrful curburii, pentru c la acest nivel asimetria este cea mai mare. Grupele musculare care dorim s le tonifiem vor fi aezate n poziie alungit. Datorit dificultii de a ajunge la o solicitare corect a acestor grupe musculare n ortostatism, sub aciunea gravitaiei, poziiile iniiale utilizate sunt: decubit ventral (se realizeaz o relaxare maximal i exist posibilitatea localizrii optimale a micrilor), decubit lateral i aezat pe scaun lateral fa de scara fix (cu partea concav spre scara fix). Corecia vertebral se poate obine prin poziionarea MI, MS i a capului. Exerciiile specifice sunt puine, respectiv cte un exerciiu de traciune i unul de mpingere pentru fiecare poziie. Variantele sunt funcie de modalitile de stabilizare. Astfel, atunci cnd se stabilizeaz membrul n articulaia proximal se localizeaz precis fasciculul muscular ce vine direct pe apofiza spinoas ce trebuie fixat. Dac stabilizarea este referit (contrapriza este pe articulaiile intermediare sau distale ale membrelor se antreneaz o reacie vertebral plurisegmentar; acest tip de stabilizare se preteaz mai mult etajului dorsolombar, muchii cervicali avnd reacii mai individualizate iar pentru a rspunde n aceast zon unisegmentar pacientul are nevoie de un control muscular foarte bun n vederea unei relaxri corecte. lucrul n aezat sau ortostatism este global, plurisegmentar, putnd fi adaptat simultan la 2-3 curburi, dar este mai puin precis. Transpunerea metodei la o coloan artrozic dureroas se face dup aceste reguli: - se lucreaz pe partea mai puin dureroas, fr contractur sau cu contractur redus; - rearmonizarea, orict de mic ar fi ea, elibereaz puin elementul mobil; - muchii opui, antagonici micrii, se vor relaxa i vor destrnge masivul articularelor; acest lucru va permite o micare global de uoar rotaie, o decongestionare progresiv a etajului incriminat cu posibilitatea mobilizrii vertebrale active (controlnd intensitatea contraciei, pacientul scap de frica de micare). 3.5.4.3 Metoda Schroth Metoda Katharinei Schroth este o gimnastic ortopedic care acord prioritate respiraiei, pentru asigurarea alinierii, detorsionrii coloanei i a modelajului toracic corector. Esenialul n exerciiile

105

propuse este realizarea unei inspiraii maximale, n trei sau patru timpi, pe parcursul creia subiectul trebuie s localizeze expansiunea toracic inspirnd cranial i nspre concavitate i efectund totodat corecia segmentelor corporale. Expiraia se produce golind gibozitatea i urmnd imediat dup expansiunea hemitoracelui concav. Inspirul realizeaz expansiunea hemitoracelui concav n lateral, posterior i cranial, iar a hemitoracelui convex nuntru, anterior i cranial. Expiraia se efectueaz cu gura deschis, prelung, dar exploziv, cu timpi forte (de trei ori haa, de exemplu). Se pot aduga sunetele ho-hou-hon, dup cum dorim s localizm efectul, i anume sus, n partea medie, sau jos. Pentru a nelege efectele corectoare ale respiraiei de tip Schroth, trebuie s se admit hipercorecia rahidian n expiraie i expansiunea hemitoracelui concav odat cu expiraia hemitoracelui convex. n gimnastica clasic, se redreseaz n inspiraie i se relaxeaz n expiraie. Schroth a simit c o hipercorecie este posibil cnd balonul toracic se dezumfl. Este imaginea mingii de fotbal care nu poate fi alungit pentru a lua forma unei mingi de rugby dect dac este dezumflat parial. Se dezumfl balonul toracic pentru a destinde puin suprafaa contentoare, pentru a elibera coninutul i pentru a reui astfel o corecie a acesteia. Subiecii bine antrenai reuesc s realizeze expansiunea hemitoracelui concav pe timpul expiraiei convexe. Acest mecanism poate fi neles plecnd de la mecanismul asincronismului ventilator. Libertatea de expansiune a hemitoracelui concav fiind mai mic dect a celui convex, expansiunea alveolar convex este mult mai intens solicitat dect cea concav i este deci mult mai rapid. Meninerea voluntar n stare de expansiune a hemitoracelui concav, poate - pe parcursul expiraiei - s mpiedice expiraia plmnului concav, care urmeaz dup inspiraie. n afara acestor tehnici respiratorii originale, Schroth utilizeaz: - tehnici pasive i active de corecie a segmentelor corpului, autontinderi ale coloanei, aliniere prin folosirea calelor, etc; - tehnici de asuplizare toracic i rahidian; - tehnici de tonifiere muscular (tonifierea abdominal se face din suspensie dorsal la scara fix). Activitatea terapeutic a scolioticului acoper cel puin 6 ore zilnic. Sohier aduce exerciiilor lui Schroth urmtoarele modificri pentru a aduga efectelor respiraiei, efecte biomecanice mai intense: Pentru a limita rotaia pelvian i pentru a accentua corecia frontal, se realizeaz sprijinul unifesier pe marginea unui taburet; Pentru ca autontinderea s plece de la coloana inferioar i pentru ca ea s fie rigidifiant, se va menine un anumit grad de lordoz lombar; De ndat ce autontinderea i respiraia de ntindere este realizat, vom cere subiectului s fac rotaia concav a coloanei de sus n jos; ea intensific sprijinul apofizar convex pe parcursul timpului expirator; Dac simetria de sprijin posterior nu este rezolvat, se va educa sprijinul unipodal convex de extensierotaie; Realizarea rezistenei manuale la nivel occipital pentru extensie-rotaie, intensific rigidificarea musculaturii i tonifierea electiv a transverilor spinoi conveci.
3.5.5 Metode de recuperare a afeciunilor lombare 3.5.5.1 Metoda Williams Dr. Paul Williams a publicat pentru prima dat programul su pentru pacienii cu lombalgie cronic de natur discartrozic Exerciiile au fost concepute pentru brbai de sub 50 i femei de sub 40 de ani, care au o hiperlordoz lombar, a cror radiografie arat o scdere a spaiului interarticular din segmentul lombar. Scopul acestor exerciii era de reducere a durerii i asigurarea unei stabiliti a trunchiului inferior prin dezvoltarea activ a muchilor abdominali, fesier mare i ischiogambieri, n paralel cu ntinderea pasiv a flexorilor oldului i a muchilor sacrospinali.

106

Williams afirma: "Omul, fornd corpul su s stea n poziie erect, i deformeaz coloana, redistribuind greutatea corpului pa prile posterioare ale discurilor intervertebrale, att n zona lombar, ct i n cea cervical" n perioada acut se recomand poziii de flexie lombar (imobilizarea n pat gipsat Williams). n faza subacut se trece la efectuarea programului exerciiilor pe flexie. Faza I a programului cuprinde 6 exerciii, din care primele 5 sunt efectuate din decubit dorsal, iar ultimul din aezat; ele urmresc asuplizarea trunchiului inferior, tonifierea musculaturii abdominale i ntinderea structurilor posterioare ale coapsei i coloanei lombosacrate; fiecare exerciiu al acestei faze se execut de 3-5 ori, de 2-3 ori pe zi. Dup aproximativ 2 sptmni, n partea a doua a stadiului subacut, exerciiile devin mai complexe, adugndu-li-se cele din faza a II-a a programului Williams; acestea cuprind nc 5 exerciii din poziii libere, la care se adugau exerciii din atrnat la scara fix exerciii de ridicare, ridicare + rsucire i pendulare a MI. n faza cronic se instituie faza a III-a a programului Williams, n care se pune accentul pe bascularea bazinului, ntinderea flexorilor oldului i tonifierea musculaturii trunchiului, respectiv a musculaturii abdominale, fesiere i extensoare lombare cu scopul meninerii unei poziii neutre a pelvisului i de creare a unei presiuni abdominale care s fie capabil s preia o parte din presiunea la care sunt supuse discurile intervertebrale. 3.5.5.2 Metoda McKenzie Concepia lui Robin A. McKenzie n lombosacralgii pornete de la afirmaiile c factorii predispozani n apariia acestei patologii sunt n ordine: - poziia prelungit de aezat - cu coloana flectat; - frecven crescut a micrilor de flexie lombar (acestea crescnd presiunea pe elementele posterioare discale). n consecin lipsa extensiei lombare predispune la lombalgie. Programul McKenzie este un complex de exerciii, cu eficien att n durerea cronic ct i n cea acut. Acest program folosete o serie de exerciii progresive, menite s localizeze i n cele din urm s elimine durerea pacientului. Regimul exerciiilor trebuie individualizat pentru fiecare pacient, ncorpornd numai acele micri care determin neutralizarea simptomelor. Tipic pentru programul McKenzie este corecia oricrei deplasri laterale i exerciii de extensie pasiv, care s favorizeze deplasarea nucleului pulpos spre regiunea central a discului. Cheia protocolului este reducerea protruziei discului i apoi meninerea structurii posterioare a discului, astfel nct s se formeze o cicatrice care s protejeze de protruzii ulterioare. Pacientul trebuie s se rein de la orice activiti i poziii care cresc presiunea intradiscal sau cauzeaz presiuni posterioare asupra nucleului (aplecarea nainte, exerciii cu flexie). De ndat ce protruzia pare a fi stabilizat, se impune restaurarea ct mai complet a mobilitii. Exerciiile pasive i mobilizrile articulare sunt indicate atunci cnd exist limitare de mobilitate, McKenzie urmrind o amplitudine complect de micare pe toate direciile. McKenzie pune un accent deosebit pe profilaxia secundar, prin folosirea unor role (suluri) lombare i scaune speciale, pentru a menine lordoza n timpul poziiei de aezat i prin instruirea bolnavului privind mecanica corpului n timpul activitilor zilnice. McKenzie descrie un sindrom postural, caracterizat prin deformarea mecanic a esuturilor moi, ca rezultat al stresului postural prelungit, care poate duce la durere i disfuncie. n acest caz suferina este determinat de afectarea muchilor, ligamentelor, fasciei, articulaiilor interapofizare i discului intervertebral. Dintre acestea, factorul major este scurtarea (fixarea adaptativ a esuturilor moi a segmentului motor, cauznd deformarea i pierderea jocului articular). Tabloul clinic cuprinde: vrsta n general sub 30 de ani; sedentarism; durerea este produs n poziii i nu la micri, are un caracter intermitent, dispare la micri uoare; nu se prezint deformri; nu este pierdere de mobilitate sau arc dureros; poziia aezat este deficitar i poate fi dureroas. Tabloul clinic al disfunciilor este urmtorul: de obicei persoane de peste 30 de ani, n afara cazurilor de traumatism; de obicei vor dezvolta deranjamente i vor favoriza traumatismele; iniial 107

pacientul descrie simptome de leziune, dar persistena simptomelor denot c ele sunt rezultatul pierderilor de mobilitate i funcionalitate; redoarea vertebral nainteaz cu vrsta, iar extensia din decubit nu este tolerat; durerea este episodic semnnd cu cea din deranjamente, dar de obicei dispare dup o perioad de repaus; durerea se datoreaz pierderii de amplitudinii de micare i prin ntinderea esuturilor moi contracturate. La examinare observm o proast postur, cu o funcionalitate asimetric, pierderea extensiei cu uoar reducere a lordozei; se poate nregistra o pierdere a flexiei n timp ce coloana lombar rmne n uoar lordoz; durerea apare la sfritul amplitudinii de micare i de obicei dispare atunci cnd se revine n poziie relaxat; durerea poate s persiste dup examinare, dar numai pentru o scurt perioad de timp. Tratamentul disfunciilor determinate de greeli posturale ce determin dureri cuprinde: corectarea poziiei pacientului - durerea trebuie s scad n 24 de ore; recorectai postura dup 24 de ore; kinetoterapeutul ajut pacientul s efectueze stretchingul care ns trebuie continuat de ctre pacient, cte l0 ntinderi din 2 n 2 ore - durerea trebuie s apar, dar s dureze doar ct tip dureaz stretchingul nu i dup o perioada de timp; dac nu se realizeaz un progres atunci probabil c nu se merge cu ntinderea pn la amplitudinea optim sau exist perioade de repaus prelungite; dac apare durerea i ea se menine n timp, se reduce amplitudinea i/sau frecvena stretchingului. Deranjamentele (mprite n 7 tipuri) sunt cauzate de deformrile mecanice a esutului moale ca rezultat a unor deranjamente interne i prezint urmtorul tablou: bolnavi ntre 25 i 55 de ani, frecven mai mare la brbai; recidive n antecedente; deranjamentul poate fi declanat de o ntindere brusc sau de o flexie puternic (ridicarea din flexie); progresiv apare durerea antalgic cu limitarea micrilor (a doua zi dimineaa bolnavul nu se poate da jos din pat); frecvent apare dup ora prnzului; durerea este n fazele iniiale constant, iar schimbrile de poziie pot ajuta temporar; pacienii cu dureri intermitente au de obicei un deranjament minor; ridicarea n ortostatism din aezat, de obicei agraveaz simptomele; dificulti de gsire a unei poziii confortabile pentru somn. La examinare observm deformrile (spinele lombare sunt turtite, cifoz lombar, deplasare lateral sau scolioz lombar), ntotdeauna pierderea micrilor i funciei; prin testele de micare se pot pune n eviden deviaiile i pot produce/crete durerile; repetarea micrilor au un efect rapid att n sensul nrutirii ct i al mbuntirii strii pacientului.

Bibliografie 1. Albu, Constantin; Vlad, Tiberiu-Leonard; Albu, Adriana (2004) Kinetoterapia pasiva, Editura Polirom, Iai, p. 64. 2. Baciu, Clement i al. (1981) Kinetoterapia pre- i postoperatorie, Editura Sport-Turism, Bucureti; 3. Chiriac, Mircea (2000) Testarea manual a forei musculare, Editura Universitii din Oradea. 4. Cordun, Mariana (1999) Kinetologie Medical, Editura Axa, Bucureti. 5. Davis, Patricia (1985) Steps to follow - a guide ro rhe treatment of adult hemiplegia, Verlag Berlin Heidelberg. 6. Dumitru, Dumitru (1981) Ghid de reeducare funcional, Editura Sport-Turism, Bucureti. 7. Ionescu, Adrian (1994) Gimnastica medical, Editura ALL, Bucureti. 8. Knott, Margaret; Voss, Dorothy (1969) Proprioceptive Neuromuscular Facilitation, Hobler Harper Book. 9. Marcu, Vasile (1997) Bazele teoretice i practice ale exerciiilor fizice n kinetoterapie, Editura Universitii din Oradea. 10. Moraru, Gheorghe; Pncotan, Vasile (1999) Recuperarea kinetic n reumatologie, Editura Imprimeriei de Vest, Oradea.

108

11. Moet, Dumitru (1997) ndrumtor terminologic pentru studenii seciilor de kinetoterapie, Editura Deteptarea, Bacu. 12. OSullivan, Susan; Schmitz, Thomas (1980) Physical Rehabilitation: Assessment and Treatment, second edition, F.A. Davies Company, Philadelphia. 13. Pasztai Zoltan (2004) Kinetoterapie n neuropediatrie, Editura Arionda 14. Popa, Daiana; Popa, Virgil (1999) Terapie ocupaional pentru bolnavii cu deficiene fizice, Editura Universitii din Oradea, Oradea, pp. 175-186. 15. Robnescu, Nicolae (2001) Reeducare neuro-motorie, Editura Medical, Bucureti. 16. Rocher, Christian (1972) Reeducation psychomotrice par poulie-therapie, Masson at CIE Editure, Paris. 17. Sbenghe, Tudor (1997) Kinetologie profilactic, terapeutic i de recuperare, Editura Medical, Bucureti. 18. Sbenghe, Tudor (1999) Bazele teoretice i practice ale Kinetoterapiei, Editura Medical, Bucureti. 19. Vojta, V; Peters, A (1997) Das Vojta Prinzip. Muskelspiele in Reflexfortbewegung und Motorischer Ontogeneze, Springer-Verlag Berlin

109