Recuperarea in AVC

Deficite neurologice si invaliditati

Prin pierdere neuronala
Prin disfunctii ale unor structuri aflate la distanta, in relatie cu cele direct
afectate =DIASKIZIS

Recuperarea
Reeducarea are o eficacitate demonstrat asupra tulburrilor motorii i
cognitive dup AVC chiar i n cazul unor distrucii neuronale severe,
extinse, cu att mai mult cu ct este mai intens, mai precoce i mai
prelungit.
Are efect chiar i dac este tardiv.
Ar trebui s nceap la spital, n faza acut, s fie continuat n secii
specializate, apoi n ambulatoriu i n cele din urm la domiciliu cu echipe
mobile specializate.
n absena unui tratament capabil s refac neuronii, reeducarea rmne
singurul mijloc de compensare, de ameliorare a funciilor alterate.
Activitatea motorie i funciile intelectuale nu pot fi disociate. Pe partea
controlateral unei leziuni cerebrale sunt manifeste tulburrile motorii, dar
poate s apar o subutilizare prin apragmatism, neglijare sau prin
anosognozie.
Restrngerea activitii motorii sau imobilizarea prelungit determin
alterri n reprezentarea cortical motorie i senzorial. ( de ex.:
imobilizarea gambei unei persoane pentru 4-6 sptmni scade
semnificativ reprezentarea cortical a musculaturii gambei Liepert
1995)

1
 leziune cerebral determin modificri psihologice, farmacologice,
anatomice i n jur, dar i la distan: de exemplu, o leziune la nivelul
ACM determin modificri i la nivelul emisferului controlateral, i la
nivelul talamusului dar i la nivelul cerebelului.

Plasticitatea cerebrala
adaptarea unor arii omologe: dezvoltarea unui proces ntr-o regiune
simetric a emisferului controlateral
reorientarea funcional: reorientarea unei arii funcionale de la o
modalitate senzorial la alta
extindere funcional: creterea unei arii funcionale sau extinderea
acesteia spre ariile nvecinate.
compensare: transferul spre o alt strategie.

Obiectivele recuperarii
stimularea fenomenelor de neuroplasticitate
limitarea sechelelor i prevenirea numeroaselor complicaii care risc s
agraveze prognosticul funcional.
redobndirea celei mai mari autonomii posibile pe care o permit sechelele.
Pentru redobndirea autonomiei se pot utiliza orteze, fotolii rulante, se
recuege la adaptarea domiciliului.

Evaluarea pacientilor cu AVC

Scale de evaluare: indicele Barthel, scala Rankin, FIM
Evaluarea tulburarilor associate
tulburri de tonus muscular: hipotonie, hipertonie-spasticitate
tulburri ortopedice:
Subluxaie scapulo-humeral
AND
Retracii musculo-tendinoase cu fixri vicioase ale
segmentelor ( flexie la membrul superior i extensie cu
varus equin la membrul inferior
dureri neurologice: hiperpatie, hiperestezii, sindrom talamic
tulburri ale dispoziiei ( depresie, anxietate)
tulburri sfincteriene

2
 Hemiplegia
Este rezultatul leziunilor sistemului pyramidal
Poate fi :
Severa
Moderata
Usoara

Hemiplegia severa
Este rezultatul unei leziuni extinse care afecteaza sistemul piramidal
Adeseori colaborarea pacientului este dificil din cauza unor condiii
fizice i psihice alterate : tulburri respiratorii, cardiace, stri febrile,
tolerant sczut la efort, somnolent, alterarea unor funcii intelectuale.
Iniial este flasc, apoi devine spastic, cu cteva variante:
flasc peste 6 luni (n care perspectiva recuperrii este minim),
hiperspastic ( n care membrul inferior afectat poate fi utilizat n
mers ca sprijin, ca un picior de lemn; pacientul merge cu ajutorul
unui baston sau unei crje, cel mai bine cu trei picioare pentru
stabilitate) i cu motilitate reflex foarte mare, dar cu micri
voluntare dificile

Hemiplegia flasca
Dureaza cateva saptamani, pana la 6 luni
In aceasta etapa este necesar inventarierea tuturor deficitelor i a tuturor
tulburrilor asociate cutanate, ortopedice, cardiace, circulatorii,
respiratorii, vezicale, etc
Sunt esentiale:
Poziionarea corect
n decubit dorsal membrul superior afectat este pus pe o
pern sau aezat pe torace, iar membrul inferior este ntins,
cu piciorul n ax, la 90.
n decubit lateral pacientul esta aezat pe partea sntoas, cu
membrul superior susinut tot pe o pern ( nu n proiecie
dorsal, aezat pe trunchi)
Dac pacientul st pe marginea patului, membrul superior
afectat va fi susinut n earf.

3
 Alternarea poziiilor: schimbarea pozitiei pacientului in pat din 2 in
2 ore
Utilizarea saltelelor antiescare pentru prevenirea complicaiilor
cutanate, ortopedice i tromboembolice. Se utilizeaz stimuli
multiplii pentru a mobiliza toate rezervele pacientului, pentru a-i
trezi interesul.
Gimnastica respiratorie: respiraii profunde, controlate
oxigenarea mai buna cerebral
stare de calm, o senzaie de mai bun control asupra tuturor
funciilor organismului.

Mobilizarea in hemiplegia flasca

Mobilizarea pasiv se adreseaz tuturor articulaiilor.
Mobilizarea trebuie s fie blnd
Este extrem de important respectarea amplitudinii fiziologice a
articulaiilor i niciodat nu se trage de membrele afectate, pentru a nu
produce luxaii (mai ales pentru articulaia scapulo-humeral)
Pacientul este nvat s fac automobilizarea membrelor paralizate
utiliznd membrele sntoase, respectnd cu strictee amplitudinea
micrilor articulare i cerina de a nu trage membrele (mai ales membrul
inferior)
Se urmrete stimularea motricitii prin percuie, masaj uor, mai ales
proximal.

Dezvoltarea posibilitatilor functionale in perioada de

hemiplegie flasca
Se urmrete i stimularea sensibilitii, refacerea schemei corporale: n
timpul mobilizrii pasive se cere pacientului s descrie gesturile i apoi s
le reproduc pa partea sntoas
La nivelul minii se insist pe percepia discriminativ: se cere
recunoaterea unor obiecte, materiale.
Dezvoltarea posibilitilor funcionale vizeaz:
realizarea unor micri de rotaie la nivelul centurilor
ntoarcerea n pat se face doar dup ce pacientul are controlul
capului: din decubit dorsal, pacientul trece n decubit lateral pe
partea afectat apoi n decubit ventral utiliznd membrele
sntoase. Revenirea la decubit dorsal urmeaz acelai principiu

4
 realizarea unui echilibru n poziia eznd pe marginea patului
participarea la transferul n fotoliu rulant
ridicarea n ortostatism.
ridicarea n eznd i apoi n ortostatism, prima ridicare se face n
prezena medicului, urmrind adaptarea cardiorespiratorie.

Sincineziile
Definitie: miscari involuntare care apar in timpul unei miscari voluntare
Sincinezii
Fiziologice: ridicarea globilor oculari in sus la inchiderea
pleoapelor
Patologice: intinderea degetelor la ridicarea membrului superior,
miscarea membrelor paralizate in timpul tusei, cascatului
Sincinezii globale: miscari involuntare care apar intr-un lant motor, nu pot
fi separate de miscarea voluntara (scheme motorii)
Sincinezii de imitatie: miscari care apar pe partea afectata, imitand
miscarile de pe partea sanatoasa.

Hemiplegia spastica
Aceast etap este rezultatul reapariiei reflexelor i reaciilor asociate.
Primele care apar sunt sincineziile globale: au loc contracii
involuntare la nivelul degetelor cnd pacientul tuete, de exemplu.
Apoi apar sincineziile de imitaie, care se organizeaz n tripl
flexie i extensie. Exagerarea lor determin spasticitate
Apare hipertonia de tip piramidal, care este mai accentuata pe
flexori la membrul superior si pe extensori la membrul inferior
Apariia motilitii voluntare este ulterioar sincineziilor
Primele micri declaneaz i sincinezii globale sau de coordonare, fapt
care i nemulumete pe pacieni pentru ca nu le pot controla i nici nu le
pot opri. Sincineziile sunt n aceast etap micri involuntare declanate
voluntar

Hemipareza intermediara

5
 Partea afectat are o motricitate mai evoluat dect sinergiile, dar acestea
rmn n concuren cu motilitatea voluntar.
Micrile voluntare sunt posibile dac elementele celor doua tipuri de
micri sinergice (flexie i extensie) pot fi combinate ntr-o singur
micare, fr ca aceast combinare s determine blocarea ntr-o poziie
intermediar. Se pot dezvolta sinergii de coordonare n flexie i n
extensie att la membrul superior ct i la membrul inferior, care pot duce
la adoptarea unor poziii vicioase. Acestea pot fi i trebuie s fie corectate
n cursul kinetoterapiei.
Se impune evaluarea motricitii voluntare n ansamblu, apoi fora
muscular segmentar n detaliu, tonusul muscular.
Se urmrete existena eventualelor tulburri ortopedice.
Este perioada n care apar/se agraveaz cele mai multe tulburri trofice
prin exagerarea triplei flexii sau extensii.

Membrul superior predomina sinergiile in flexie

scapula este ridicat i n retropulsie prin contracia m. trapez i m.
romboid
umrul este n abducie, retropulsie i rotaie intern prin contracia
fascicolelor mijlociu i posterior ale deltoidului.
Cotul este n flexie prin contracia tuturor flexorilor
Antebraul este n supinaie prin contracia bicepsului brahial
Pumnul este n flexie sau extensie, dar cu deviaie cubital prin contracia
m. Cubital.
Mna este n semiflexie metacarpofalangian i flexie interfalangian cu
abducia policelui prin aciunea flexorilor n absena interosoilor i mm
lombricali.

Sinergii in extensie la nivelul membrului superior

scapula este cobort i uor detaata de pe peretele toracic prin aciunea
m. pectoral mic care este neechilibrat de marele dinat
umrul este n adducie, uoar deplasare nainte i puternic rotaie
intern prin aciunea marelui pectoral
cotul este n extensie uoar prin aciunea tricepsului care de regul este
puin spastic
antebraul este n pronaie prin actiunea m. Pronator
pumnul i mna au aceeai poziie ca la sinergiile n flexie

6
Sinergii in extensie la membrul inferior
coxofemural: cderea bazinului, adducia, rotaia extern i extensia ( care
nu depete poziia neutr) a coapsei
genunchiul este n extensie
piciorul este n flexie plantar, cav prin spasmele musculaturii intrinseci i
degetele n grif

Sincinezii in flexie la membrul inferior

coxofemural: bazinul ridicat i mpins napoi, cu coapsa n abducie i
flexie forte, rotaie intern slab.
genunchiul este n flexie activ, n tensiune puternic prin aciunea mm.
Ischiogambieri
piciorul este n flexie dorsal cu varus cavus i degetele n grif, ca i n
cazul sinergiilor n flexie.

Atitudine corecta pentru evitarea sincineziilor

Componenta inhibitorie urmrete reglarea spasticitii i evitarea
sincineziilor.
pacientul s fie relaxat n poziia de pornire, toate grupele
musculare care nu lucreaz s fie n repaus.
Membrul afectat care nu lucreaz s fie n postur inhibitorie.
Pentru stabilizarea posturii se pot utiliza saci de nisip.
Membrul neafectat se pune n repaus sau face micri lente de
flexie-extensie n poignet.
Viteza de execuie a micrilor trebuie s fie mai mic dect cea
care declanseaz sinergii de coordonare. Daca totusi acestea apar,
exerciiul se oprete, se face o pauz i se reia miscarea ulterior.

Etape esentiale in recuperare

Componenta facilitatoare urmrete stimularea motilitii att la nivelul
trunchiului ct i la nivelul membrelor. La membre se lucreaz din
proximal spre distal.

7
 Se obine iniial independena n pat. Pacientul nva s se ntoarc din
decubit dorsal n decubit lateral, apoi n decubit ventral, cu participarea
activ a prii afectate
Urmeaza ridicarea in sezand, initial cu sprijin, apoi independent, realizand
stabilitatea pe marginea patului
Apoi se fac ridicri n ortostatism, asistate de kinetotrapeut pn cnd
pacientul are sigurana ridicrii.
Apoi urmeaza ridicrile cu sprijin pe cadru.
Abia dup ce nu mai are nici o ezitare, ridicarea se face fra efort
considerabil i fr dezechilibru se poate ncerca meninerea poziiei
verticale fr sprijin.

Recuperarea mersului
pacientul care menine n siguran ortostatismul se sprijin pe membrul
afectat sub supravegherea terapeutului care este aezat n fa. Se poate
utiliza sprijinul pe cadru. Exerciiul urmrete realizarea controlului
genunchilor.
realizarea oscilaiilor membrului afectat, adic se face n mod repetat
sprijin pe membrul inferior afectat, apoi acesta este ridicat
exerciii de mutare a greutii corpului de pe partea sntoas pe partea
afectat i invers, realiznd mersul pe loc
mersul ghidat de terapeut care trebuie s urmreasc realizarea corect a
pasului pelvin. La acest exerciiu terapeutul este aezat lateral, pe partea
afectat a pacientului. La nevoie, mpinge cu membrul inferior membrul
inferior afectat al pacientului. Pacientul ar trebui s simt dac exerciiul
este bine condus sau nu.
Cnd pacientul merge singur, cu sprijin n baston, terapeutul se plaseaz
n spate, urmrete postura, modul se sprijin, echilibru, realizarea pailor,

Recuperarea mainii
nu se recurge la exerciii prea complicate care necesit efort intelectual
se urmrete adaptarea automat care vizeaza;
prinderea obiectelor
realizarea unor gesturi.

8
Hemipareza usoara
Pacientul prezint tulburri motorii uoare.
Revenirea este rapida, fr a trece prin stadiile spasticitii
Exist:
ntrziere a automatismelor posturale
la micri fine, la oboseal, repetarea micrilor i n funcie de
vitez asimetria motorie este i mai mare i pot s apar sincinezii
Se poate dezvolta o dominan a prii sntoase.
Se urmrete:
realizarea rapiditii, preciziei, diadocokineziei, creterea
rezistenei.
Sunt utile micrile contra minii terapeutului, care nu este o
rezisten ci o chemare la ordine n toate diagonalele, scopul
exerciiilor fiind acela de a inhiba componentele forte i de a le
stimula pe cele slabe

Faza tardiva a hemiplegiei

Pacientul poate tri la domiciliu, este stabil. Scopul urmririi pacientului
este acela de meninere a autonomiei, de prevenire a deformrilor
ortopedice secundare hipertoniei. Prezena unei spasticiti importante
impune administrarea unei medicaii miorelaxante.
ntreinerea presupune edine sptmnale de KT. Acestea pot fi
ntrerupte dac pacientul are o stare stabil. Se reiau dac apare
spasticitate, dureri, deteriorare funcional
Se au n vedere i alte aspecte: reinseria profesional, prezena depresiei,
a tulburrilor de vorbire, afectarea funciilor intelectuale.
Pentru dobndirea autonomiei se utilizeaz orteze, fotolii rulante, se iau
msuri de adaptarea locuinei ( bare de susinere, toalet, du cu susinere,
renunarea la covoare, praguri, pardoseli alunecoase). n cazul unor
deficite severe se face compensare funcional prin antrenarea membrului
controlateral.

9
Probleme speciale in recuperarea hemiplegiei
Vrsta naintat ridic probleme majore legate de tolerana la efort,
capacitatea de nvare a unor lucruri, existena unor patologii cronice
multiple care intervin n procesul de recuperare.
Reinseria profesional i refacerea statutului social sunt probleme
importante n cazul pacienilor tineri, care necesit un ajutor susinut din
partea familiei i serviciilor sociale.
AVC la copii sunt rare, au adeseori cauze genetice, anomalii de
dezvoltare, necesit investigaii i tratamente neurochirurgicale, medicale
complexe, i apoi evaluare repetat n vederea stabilirii ct mai corecte a
unui pronostic imediat i pe termen lung..
Hemiparezele cu etiologie tumoral au aspect identic cu cele din AVC.
Abordarea pacienilor se face postoperator i este influenat de natura
tumorii. Scopul este realizarea unui confort maxim pentru pacient:
evitarea durerilor, complicaiilor, tulburrilor ortopedice, meninerea unei
autonomii ct mai mari.

10