Tehnici de Facilitare Neuromusculara

1. FACILITAREA

1.1. Terminologie. Definiii

Dup DEX, Facilitare = nlesnirea, uurarea ndeplinirii unei aciuni, producerii unui
fenomen.

Dup Kabat,facilitare nseamn:

1. promovarea sau grbirea oricrui proces natural;

2.efectul produs n esutul nervos la trecerea unui impuls, n aa fel nct rezistena neuronului
este diminuat i un al doilea stimul produce rspunsul n condiii uurate;

- proprioceptiv nseamn: recepionarea stimulilor de la nivelul esuturilor corpului;

-neuromuscular se refer la legtura anatomo -funcional dintre nervi i muchi.

In consecin, tehnicile de facilitare proprioceptiv neuromuscular pot fi definite ca procedee

ce grbesc rspunsul complexului neuromuscular prin stimularea proprioceptorilor.

Pornind de la o "definire" a facilitrii, ca fiind fenomenul fiziologic care modific excitabilitatea

neuronului (15), dup M. Cordun "Facilitarea neuromuscular proprioceptiv reprezint
uurarea, ncurajarea sau accelerarea rspunsului motor voluntar prin stimularea
proprioceptorilor din muchi, tendoane, articulaii.
La aceasta se adaug stimularea extero- i telereceptorilor." (7)

Sherrington a definit conceptul de facilitare prin afectarea excitabilitii, respectiv modificarea

descrcrilor motoneuronilor a (alfa), datorit stimulrii nervilor periferici.
Motricitatea reflex

Micarea reflex este realizat prin contracie muscular involuntar (dar

contientizat) ca rspuns la un stimul senzitiv-senzorial adecvat. Se bazeaz pe
arcul reflex, care este organizat n sistem de bucl nchis, fiecare micare activ
fiind controlat de sistemul aferent prin feed- back.

Arcul reflex elementar este format din urmtoarele elemente componente:

-receptorul specific difereniat sau terminaia nervoas liber;

-calea aferent (senzitiv) reprezentat de fibre senzitive (dendrite), care culeg
informaiile de la receptorii periferici i se ndreapt ctre unul sau mai muli
neuroni senzitivi; transport influxul nervos exteroceptiv cutanat i proprioceptiv,
contient i incontient provenit de la receptorii musculari, tendinoi, osoi i
articulari;
-centrii nervoi, situai n coarnele anterioare ale mduvei spinrii, reprezentai de
motoneuronii a i y;
-calea eferent (motorie) reprezentat de fibre motorii, respectiv axoni, care
transmit comanda.
Realizare a unei micri reflexe sau voluntare presupune integritatea cilor
aferente i eferente, a centrilor nervoi corticali i subcorticali, precum i a
efectorului muscular.

Cel mai simplu arc reflex este reprezentat de reflexul miotatic, format din doi
neuroni: unul senzitiv, cu corpul celular situat n ganglionul spinal i altul motor,
cu corpul celular n coarnele anterioare ale mduvei spinrii.

Majoritatea micrilor reflexe se produc cu participarea mai multor neuroni

intercalari, de aceea prezint o laten direct proporional cu numrul acestora.

Controlul motricitii, al micrilor voluntare pe care le executm cu atta uurina

i uneori chiar complet automat, reprezint o adevrat performan de computer.
Organismul i-a organizat acest control pe niveluri succesive, adugnd mereu pe
scara filogenetic, odat cu evoluia speciilor, noi niveluri neuronale de integrare,
control i comand.

Controlul medular al motricitii se face n substana cenuie medular, care este

zona de integrare a reflexelor medulare motorii. Desigur c mduva este continuu
controlata de centrii superiori i activitatea ei nu poate fi izolat de acetia, dect
pe animalul de experien decerebrat.
Semnalele senzitive de la periferie intr n mduv prin rdcinile posterioare. Aici
pot avea dou destinaii:

a)la acelai nivel medular sau la unul nvecinat, produc un rspuns local: excitator,
facilitator, reflex etc.;
b)trec prin mduv spre centrii superiori nervoi sau chiar spre unele niveluri
medulare mai nalte.

Mduva este sediul unor reflexe prin care se realizeaz ntreaga activitate motorie
la nivel medular. Acestea sunt: reflexul miotatic, reflexul de tendon i reflexul
flexor

Reflexul miotatic
("stretch-reflex", reflexul de ntindere) este singura cale monosinaptic a unui
sistem senzitivo-motor de feed-back.

Este reflexul fusului muscular, cci ntinderea unui muchi excit fusul muscular,
ceea ce, reflex, va declana contracia acelui muchi, a fibrelor extrafusale. Influxul
de origine fusal pleac de la muchi prin fibrele Ia ajung direct la motoneuronul
alfa din mduv, de unde, prin nervul motor al rdcinii anterioare, se rentoarce la
acelai muchi, pe care-1 contract.

Se cunoate faptul c fibrele aferente tip Ia pleac de la "terminaiile primare" sau

terminaia anulospiral, care se afl n zona central att a fibrei fusale cu sac
nuclear, ct i a fibrei fusale cu lan nuclear, iar aferena Ha pleac de pe
"terminaiile secundare" sau eflorescena Ruffini, care se gsete aproape numai pe
fibra fusal cu lan nuclear, ceva mai periferic dect terminaia primar. Aceste
doua tipuri de terminaii (care sunt nite receptori), cnd sunt excitate, determin
dou tipuri de rspunsuri.

Intinderea muchiului, respectiv a fusului muscular, creeaz excitaia specific

pentru cei doi receptori. Terminaia secundar excitat transmite un numr de
impulsuri n proporie direct cu gradul ntinderii fusului, transmitere care se
continu mai multe minute. Acest efect este denumit "rspuns static", cci
semnalul este transmis pe o perioad mai lung de timp.

Terminaia primar excitat are i ea un rspuns static, dar are i un rspuns

dinamic", adic un rspuns activ i prompt la orice schimbare de lungime a fusului
muscular. O cretere doar de o fraciune de micron n lungime a fusului face ca
receptorul primar s transmit un numr enorm de impulsuri pe fibra Ia, dar numai
att timp ct lungimea se modific, impulsurile scznd rapid cnd variaia de
lungime s -a oprit; rmne ns un rspuns static, ca la receptorii secundari.
Scurtarea fusului face s diminue impulsurile din receptorul primar, dar, odat ce
scurtarea nceteaz, imediat reapar impulsuri n fibra Ia.

Se poate spune deci c fibra fusal cu sac nuclear este responsabil de rspunsul
dinamic, iar cea cu lan nuclear, de rspunsul static.

Cele doua tipuri de rspunsuri explic existena celor doua componente ale "stretch
- reflexului".

a)Reflexul miotatic dynamic este declanat de semnalul dinamic emis de

receptorul primar, cnd fusul este ntins cu intensitate. Semnalul ajunge direct la
motoneuronul alfa, far s treac prin neuronii intercalari. De aici este imediat
comandat contracia reflex a muchiului ntins, care l va aduce la lungimea lui
de repaus.
b)Reflexul miotatic static este generat de semnalele continue ale receptorului
static
secundar transmise din fibra fusal cu lan nuclear. El poate determina contracia
muscular att timp ct muchiul este meninut ntr -o excesiv alungire (pentru
cteva ore). Contracia muchiului caut s se opun forei care ntinde muchiul.
c.)Reflexul miotatic negative apare cnd muchiul este brusc scurtat din starea de
alungire n care fusese adus. Este mai mult un reflex inhibitor, static i dinamic, cu
efecte exact opuse celui clasic. Deci, reflexul miotatic negativ se opune scurtrii
brute a muchiului.

Rspunsurile static i dinamic ale fusului sunt permanent controlate de nervii

efereni gama. Exist dou tipuri de fibre nervoase gama care se termin n fibrele
fusale, la distan de zona cen tral a lor. Aa-zisele fibre eferente "gama dinamic
(gama d)" se termin pe fibra fusal cu sac nuclear, iar fibrele "gama static (gama
s)" excit fibra fusal cu lan nuclear (n special) i pe cea cu sac nuclear (vezi
subcapitolul de anatomie).
Excitaia transmis de fibra gama d crete mult rspunsul dinamic al fusului
muscular, n timp ce rspunsul static este foarte slab sau chiar absent. Excitaia
transmis de fibra gama screte rspunsul static. Cnd exist o uoar excitaie
eferent gama, fusul muscular emite impulsuri n continuu.
Fusul muscular este stimulat n dou feluri :

-ntinznd muchiul ntreg, deoarece odat cu fibrele extrafusale se lungete i

fusul;
-prin contractarea fibrelor musculare intrafusale, n timp ce fibrele extrafusale
rmn la dimensiunea normal; contractarea fibrelor musculare intrafusale care se
afl la capetele fusului va ntinde receptorii intrafusali, excitnd fusul.
Fusul muscular acioneaz ca un "reglator" al lungimii celor dou tipuri de fibre
musculare. Astf el, cnd fibrele extrafusale se ntind mai mult dect cele
intrafusale, fusul va fi excitat; dac fibrele extrafusale scurteaz mai mult dect
cele intrafusale, fusul va fi inhibat.

Inhibiia reciproc contralateral este determinat de mecanismul neuronal

cunoscut sub numele de inervaie reciproc proces de mare importan n
cadrul reflexelor motorii medulare.

Ceva mai sus s-a artat c acest mecanism apare i n cadrul reflexului miotatic,
cnd ntinderea unui muchi determin contracia acestuia i inhibiia
antagonistului.
Efectele complexe medulare pe care le determin circuitele polisinaptice ale
stimulului exteroceptiv au fost demonstrate pentru prima dat de ctre
Pflger pe broasca spinalizat. Aceste efecte, denumite legile reflexelor
exteroceptive,sunt urmtoarele (apar n ordinea creterii intensitii stimulului
nociceptiv):
legea unilateralitii (flexie homolateral reflex);
legea iradierii contralaterale (extensie heterolateral i flexie homolateral);
legea iradierii longitudinale (reacia "n oglind" a membrelor superioare la
rspunsul celor posterioare prin extensie ncruciat);
legea generalizrii (contracia tuturor muchilor).

Reflexul exteroceptiv flexor ncepe s "oboseasc" dup cteva secunde de la

apariia lui. De altfel, "oboseala" este un efect general al reflexelor medulare, ca i
al celor din ntreg SNC, probabil datorit epuizrii transmitorului sinaptic.
Aceasta nseamn c, imediat dup un reflex motor, un altul este greu de evideniat
un anumit timp. Datorit acestei "oboseli" apare un alt efect important
fenomenul de rebound, prin care, n perioada de "oboseal" a reflexului
agonistului, un al doilea reflex va determina un rspuns crescut pe antagonist. Spre
exemplu, dac un reflex flexor determin flexia membrului stng, un al doilea
excitant exteroceptiv imediat determin o slab flexie, dar o intens contracie a
extensorilor aceluiai membru.
Clasificarea facilitrilor

De-a-lungul evoluiei kinetoterapiei, paralele cu dezvoltarea cunotinelor despre

SNC i a funciilor neuromusculare, pot fi difereniate urmtoarele 5 abordri ale
facilitrilor:

tehnicile FNP tradiionale; stimulrile cutanate;reflexele cervicale i corporale,

reaciile de echilibru; "facilitrile" centrale (Ex: sinergiile i reaciile asociate);
nvarea motric (incluznd biofeedback -ul electromiografic, intensificarea
feedback-ului senzorial, etc).

Tehnicile FNP tradiionale

se bazeaz pe mecanismele de sumare spaio- temporal a stimulilor de origine

periferic cu impulsurile (stimulii) care comand/declaneaz micarea voluntar.
Stimulul facilitator, atunci cnd acioneaz independent, nu neaprat determin o
descrcare sau o inhibiie a descrcrii motoneuronilor medulari; efectele sinaptice
ns de intensitate sub "prag", pot fi suficiente pentru a modula interaciuni dintre
"inputul" periferic i cel de comand voluntar central, astfel nct motoneuronii a
s fie "introdui" (n cazul facilitrii pozitive) sau "scoi" (n cazul facilitrii
negative) din zona de descrcare (de declanare a potenialelor de aciune).

Avnd n vedere c facilitarea dat de stimulul periferic este maxim dup o scurt
"ntrziere" (de ordinul milisecundelor) i dureaz deasemenea o scurt perioad,
dup D. Lloyd, pentru obinerea efectului scontat este esenial ca intervalul de
timp dintre stimulul periferic aplicat de kinetoterapeut i comanda de efort volitiv a
pacientului s nu depeasc 14 milisecunde (dup aceast perioad se "pierde"
facilitarea).

Desigur, un mai bun randament al exerciiului terapeutic se obine dac stimulul

periferic este meninut n timp (stimulare repetitiv), dar i n acest caz efortul
voluntar trebuie s se sincronizeze cu efectul facilitator. Astfel, n cazul vibraiei cu
amplitudine de 50 |im (care activeaz selectiv aferenele primare ale fusului
muscular), dup 10-20 de msec. de la terminarea stimulului, timp de aproximativ 3
sec. se nregistreaz un fenomen inhibitor asupra muchiului respectiv.
Proprioceptorii musculari, n urma unui stimul de ntindere, produc mai degrab o
"salv" de impulsuri, ce se traduc (din punct de vedere excitator) ca o cretere timp
de cteva secunde a frecvenei de descrcare a motoneuronilor a ce inerveaz
respectivul
 muchi; durata i intensitatea rspunsului facilitator depind n corelaie pozitiv de
amplitudinea i rapiditatea ntinderii efectuate de ctre kinetoterapeut. Efectele
tapotamentului i vibraiei se explic prin aceeai stimulare (repetitiv) a
receptorilor de ntindere. Intinderea prelungit determin un efect inhibitor asupra
muchiului respectiv printr -o progresiv "desensibilizare" a receptorilor de
ntindere (proces ntructva similar cu anestezia).
Prin stimulare nociceptiv (care din fericire poate fi nlocuit cu "gdilatul") se
faciliteaz pozitiv schemele flexoare (inhibndu-se n consecin schemele
extensoare) ale membrului stimulat (conform legilor lui Pflger); spre deosebire de
efectul izolat obinut prin reflex miotatic, n acest caz se pot provoca micri
sinergice, poliarticulare, de ndeprtare a membrului de stimul, (aceste dou
mecanisme de facilitare se pot efectua concomitent, obinndu-se un rspuns
crescut).

Stimulrile cutanate, introduse n 1950 de ctre M. Rood, se bazeaz pe fiziologia

sistemului eferent y. Astfel, stimularea pielii (prin periere sau aplicare superficial
i rapid de ghea) de deasupra unui muchi (mai corect ar fi stimularea
dermatoamelor corespunztoare nervului ce inerveaz muchiul ce se dorete a fi
facilitat) activeaz, imediat sau dup o anumit perioad de timp care poate merge
pn la 30 de minute, eferenele y ale acelui muchi; astfel, este sensibilizat fusul
muscular (receptorii sunt "dui" ntr - o stare de excitabilitate crescut),
determinndu-se n consecin o cretere a rspunsului fiziologic la ntindere (fie la
ntinderea produs de micare prin efect gravitaional, fie la ntinderea provocat
de kinetoterapeut) concomitent cu o cretere a tonusului respectivului muchi i o
inhibiie a muchiului antagonist . In concluzie, i n acest caz avem de-a face cu o
sumare a dou facilitri (stimulare cutanat i ntindere), respectiv, la ntinderea
intrafusal determinat de eferena y se adaug ntinderea fusului obinut prin
ntinderea (stretchul) ntregului muchi.

Studiile lui H. Asanuma au relevat existena unui sistem cortical (excitarea

neuronilor piramidali), care n urma stimulrii cutanate (n special atingerea
tegumentului n sensul invers creterii pilozitii) provoac un efect similar cu cel
mediat prin eferena y (efectul fiind direct asupra motoneuronilor a medulari).

Anestezierea cutanat, prin reducerea aferenelor, duce la reducerea descrcrilor

motorii i deci la inhibiia nervilor motori i scderea hipertoniei respectivului
muchi (tot astfel se poate face distincia dintre spasticitatea de tip a i cea de tip
y - nu are efect asupra celui dinti).
Tehnicile ce includ reflexele cervicale i corporale, precum i reaciile de echilibru
provocate prin stimulare proprioceptiv vestibular i cervical se obin prin
micri i poziionri ale capului (fa de corp) sau prin poziionri ale corpului n
ntregime. Influenele obinute pe aceste ci, folosite n special n metoda
dezvoltat de soii Bobath (terapie neuroevolutiv), sunt mai discrete comparativ
cu efectele localizate obinute prin facilitri precum cele mediate de reflexul
miotatic. Oricum aceste facilitri e bine s fie folosite n combinaie cu alte forme
de stimulare, obinndu-se un efect comun crescut.

!!!! Inhibiia spasticitii se obine prin plasarea pacientului n aa zisele

"poziii reflex- inhibitorii" ce combin ntinderea prelungit a acelor muchi
cu scheme de stimulare vestibular.
(Ex: Decubitul ventral tinde s inhibe hipertonia extensorilor extremitilor) i cu
folosirea ref lexelor active la momentul respectiv (conform stadiului/vrstei de
dezvoltare neuromotorie), urmat de promovarea micrilor normale. Rotaia
pasiv a capului este utilizat pentru provocarea reflexelor tonice cervicale, iar
adugarea rotaiilor trunchiului preced nvarea rostogolirilor laterale.

Tehnicile de facilitare central sunt denumite astfel deoarece conexiunile sinaptice

n care se produc potenialele excitatorii sau inhibitorii sunt localizate n
exclusivitate n elementele SNC (mediate prin ci intra- i interhemisferice),
neavnd origine n periferie ori alte zone ale SN.
Existena unor "programe" genetice ce permit unui muchi s intre n activitate
doar ntr - o stereotipie i o secven temporal bine stabilit (sinergie) reprezint o
facilitare pozitiv pentru activarea unui muchi odat cu activarea ntregii sinergii
din care acesta face parte i concomitent reprezint o facilitare negativ pentru
sinergia antagonist celei activate.

Ipoteza lui Beevor, conform creia "creierul recunoate micarea i nu contraciile

musculare" este contrazis de studiile lui Chang i Ruch, care prin stimulri
corticale selective au artat c muchii sunt reprezentai cortical asemntor unei
claviaturi de pian, putnd fi stimulai izolat. Totui, n cazul unui stimul de
intensitate crescut, muchii ncep s se contracte n grupuri funcionale (n scheme
sinergice).
Schemele de micare complex depind de experiena motric individual,
construindu-se prin nvare motric i se automatizeaz prin organizarea
neuronal sub forma engramelor (interconectarea unor grupuri de neuroni senzitivi,
intercalari i motori care, atunci cnd o component a "reelei" este stimulat,
declaneaz ntotdeauna aceeai schem de micare), ceea ce explic diferenele
individuale n ceea ce privesc reaciile asociate.

Tehnicile de facilitare de tip central (promovate de Brunnstrom) ce utilizeaz

iradierea, reaciile asociate i micrile sinergice, trebuie deasemenea considerate
ca tehnici "ajuttoare" stimulrilor periferice.
Astfel, Brunnstrom recomand n tratamentul hemiplegiilor s se scurteze perioada
flasc, prin ncurajarea apariiei spasticitii cu provocarea sinergiilor i schemelor
reflexe (prin aplicarea de rezisten maxim contraciei voluntare a prii sntoase
sau a unei componente a sinergiei, tapotament deasupra corpului muscular,
stimulri cutanate deasupra prilor articulare interesate), urmnd ca aceste micri
primitive s fie folosite apoi voluntar, iar n continuare s fie progresiv modificate
spre micrile voluntare normale.

Tehnicile de nvare motric

Stimularea electric a nervului sau muchiului precum i nregistrarea

electromiografic i biofeedback-ul se fac n cazul unei flasciti musculare sau n
cazul muchilor de for 0-1. Rolul acestora n nvarea motric, pe lng faptul c
menin elasticitatea esuturilor i previn atrofia muchilor, este acela de a
demonstra pacientului c exist potenial de recuperare prin inducerea artificial a
contraciei musculare i prin nregistrarea electric a manifestrilor activittii
unittilor motorii reziduale.

Exerciiile rezistive cu aparate a cror ncrcare este asistat de calculator, prin

afiarea/vizualizarea i cuantificarea obiectiv a performanelor, dau pacientului
posibilitatea corectrii traiectoriei micrilor i constituie un stimul pentru o mai
mare implicare motivaional .
TEHNICILE DE FACILITARE NEUROPROPRIOCEPTIVE

Termenul de "tehnici de facilitare" este folosit att n sensul excitaiei, ct i al

inhibiiei. Aceste tehnici se bazeaz pe mecanisme senzoriomotorii complexe ce
implic toate nivelele nevraxiale.
Tehnicile FNP tradiionale s-au nscut n urma cercetrilor privind reflexele
medulare, incluznd sistemul eferent y (gama), ca o continuare a metodei de
stimulare cutanat a Margaretei Rood. In prezent aceste tehnici sunt examinate n
conceptele nvrii motrice prin prisma psihologiei comportamentale.
Cazuistica ce poate beneficia de aceste tehnici de facilitare s-a extins i cuprinde
n prezent nafara pacienilor neurologici, ortopedici i sportivi i alte domenii
clinice: reumatologie, geriatrie, ginecologie, pediatrie etc. Tehnicile FNP nu se
aplic dect muchiului inervat i aflat sub control voluntar, nu i n paralizii
(totale), spasticitate piramidal sever sau miopatii severe. Contraindicaiile
tehnicilor FNP sunt: durerea, articulaii instabile, fracturi recente, traumatisme
acute.
Aadar, tehnicile FNP sunt folosite n cazul pacienilor cu probleme de tonus
muscular, stabilitate postural, amplitudine de micare, control al micrilor
voluntare, for i rezisten muscular, n urmtorul mod:
-muchii "slabi" necesit o facilitare pozitiv (excitatorie) a neuronilor motori care
i inerveaz, fapt ce duce la o cretere a tonusului sau forei de contracie voluntar
a lor;
-muchii hipertoni (Ex: spastici) necesit o facilitare negativ (inhibitorie) a
neuronilor motori care i inerveaz (prin activarea neuronilor inhibitori care au
conexiuni cu aceti motoneuroni a), fapt ce va duce la o relaxare muscular;
motoneuronii ce deservesc muchii cu activitate necoordonat (Ex: temor, micri
sinergice) trebuie adui sub control voluntar.
Toate situaiile ns, din punct de vedere conceptual, pot fi reduse laregularizarea
descrcrilor motoneuronilor a.
Atunci cnd vorbim de un mecanism neurofiziologic pe care se bazeaz o tehnic
FNP, sunt multe aspecte subtile pe care kinetoterapeutul trebuie s le aib n
vedere. Astfel, trebuie inut cont de relaia topografic dintre aria periferic
stimulat i muchiul(-i) slab(i), frecvena aplicrii stimulului, intervalul de timp
dintre stimularea periferic i comanda ce se d pentru realizarea micrii
voluntare, intensitatea i durata efectului facilitator n relaie cu succesiunea
desfurrii micrii voluntare.
Kinetoterapeutul trebuie s decid care mecanisme neurologice, de origine
periferic i/sau central, le va folosi pentru a produce modificarea dorit n
descrcrilor motoneuronilor a ce inerveaz muchii interesai, innd cont ns i
de motivaia individual a pacienilor, capacitile lor de nvare motric, de
condiiile concrete n care se desfoar edina de tratament, de posibilitile de
utilizare a echipamentelor specifice i aparatelor (Ex: biofeedback, stimulri
electrice).In mod clasic, tehnicle FNP se mpart n funcie de cele patru stadii ale
controlului motor (mobilitate, stabilitate, mobilitate controlat, abilitate), fiecrui
stadiu revenindu-i un set de tehnici specifice.n cadrul acestui referat propunem o
mprire a tehnicilor FNP mai aproape de practica kinetic, cu aplicaii n toate
cele 9 obiective ale kinetoterapiei (promovarea relaxrii neuro- musculare,
refacerea aliniamentului postural, reeducarea respiratorie, creterea
antrenamentului la efort, reeducarea sensibilitii, creterea controlului
- coordonrii
-echilibrului, refacerea mobilitii articulare, creterea forei i creterea rezistenei
musculare). Astfel, putem clasifica tehnicile FNP, n tehnici specifice "excitatorii"
ce au ca obiectiv amplificarea contraciei musculare, tehnici specifice "inhibitorii"
folosite n cazul muchilor hipertoni i tehnici cu caracter general (efectuate singure
sau nsoind o tehnic specific excitatorie sau inhibitorie, pot fi folosite n ambele
sensuri - mrirea sau scderea excitabilitii neuronale).
Descriem n continuare cele trei seturi de tehnici FNP, nsoindu-le de explicaiile
neurofiziologice ce fundamenteaz folosirea acestor tehnici conform obiectivelor
urmrite. Unele dintre tehnici sunt exemplificate, fiind descrise cnd n
terminologia medical cnd n terminologia educaiei fizice.

Tehnici FNP cu caracter "excitator"

Inversare lent i inversare lent cu opunere (IL i ILO)

IL= contracii concentrice, ritmice, ale agonitilor i antagonitilor dintr -o
schemde micare, pe toat amplitudinea, far pauz ntre inversri; rezistena
aplicat micrilor este maximal (cel mai mare nivel al rezistenei ce las ca
micarea s se poat executa). Prima micare (primul timp) se face n sensul
aciunii musculaturii puternice (contracie concentric a antagonitilor muchilor
hipotoni), determinndu-se n acest fel un efect facilitator pe agonitii slabi (vezi
explicaiile neurofiziologice).
Exemplu (terminologie medical):Musculatura extensoare a cotului este de for
sczut; n acest caz tehnica IL se ncepe pe muchii flexori:
Poziia iniial (P.I.):
Pacientul aezat; Kinetoterapeutul homolateral de pacient, realizeaz contrapriza
prin apucare dinspre lateral a prii distale a braului i priza pe partea anterioar a
antebraului, n treimea distal.
 Timpul 1:
Flexia cotului; comanda: "flecteaz cotul!";
Timpul 2:
Extensia cotului, Kinetoterapeutul schimb priza, pe partea posterioar a
antebraului; comanda: "extinde cotul!". Timpul 1-2 se poate repeta sau se acord
pauz dup numai aceti doi timpi, urmnd a se relua aceeai tehnic sau a se trece
la aplicarea unei alte tehnici.
Explicaii neurofiziologice:
-legea "induciei succesive" a lui Sherrington: "o micare este facilitat de
contracia imediat precedent a antagonistului ei";
-rezistena la micare determin o influen inhibitorie a reflexului Golgi asupra
motoneuronului muchiului care se contract (flexorii cotului n acest exemplu) i
faciliteaz prin aciune reciproc
agonistul (extensorii cotului);
-aciunea inhibitorie a celulelor Renshow pentru motoneuronul alfa antagonist;
-agonitii se ntind progresiv n timpul contraciei antagonistului, i ca urmare, la
finalul micrii (cnd sunt maxim ntini) vor fi facilitai prin impulsuri provenite
de la nivelul fusului muscular (de la receptorul secundar Ruffini).
ILO= este o variant a tehnicii IL, n care se introduce contracia izometric la
sfritul amplitudinii fiecrei micri (att pe agonist ct i pe antagonist). Prima
micare (primul timp) se face n sensul aciunii musculaturii slabe.

Explicaii neurofiziologice:
izometria de la sfritul micrii concentrice declaneaz o recrutare suplimentar
de motoneuroni gama ai muchiului respectiv; astfel, fusul neuromuscular va
continua trimiterea unor influxuri nervoase cu caracter predominant facilitator, dei
apare reflexul Golgi, i activitatea celulelor Renshow, care ncearc s blocheze
efectul facilitator.
In concluzie, IL
inhib contracia muchiului care face micarea spre sfritul acesteia, dar
pregtete muchiul slab, agonistul, n timp ce ILO mrete fora de contracie a
muchiului care realizeaz micarea respectiv.
Contracii repetate (CR)
Se aplic n 3 situaii diferite:
- muchii schemei de micare sunt de fora 0 sau 1

Segmentul se poziioneaz astfel nct s se elimine aciunea gravitaiei, iar

musculatura se duce n zona alungit, unde se fac ntinderi rapide, scurte ale
agonistului; ultima ntindere este nsoit de o comand verbal ferm de contracie
a muchiului respectiv; micrii voluntare aprute i se opune o rezisten
maximal. (Atenie ca rezistena s nu blocheze micarea!). Este important
sincronizarea comenzii cu ultima ntinder e (comanda se face chiar naintea
ntinderii), astfel nct contracia voluntar s se sumeze cu efectul reflexului
miotatic.
-muchii sunt de fora 2 sau 3:
Contracie izotonic cu rezisten pe toat amplitudinea de micare; din loc n loc
se aplic pe agonist ntinderi rapide, scurte.
-muchii sunt de for 4-5, dar fr s aib o for egal peste tot:
Contracie izotonic pn la nivelul golului de for unde se face izometrie, urmat
de relaxare; se fac apoi ntinderi rapide, scurte ale agonistului, dup care se reia
contracia izotonic cu rezisten maximal, trecndu-se de zona "golului" de for.
Exemplu pentru cazul c (descris n terminologia medical):
Flexorii umrului slabi.
P.I:
Pacientul n decubit heterolateral; Kinetoterapeutul napoia P-lui, contrapriza pe
partea superioar a trunchiului homolateral i priza pe partea anterioar a braului,
n treimea distal.
Timpul 1:
Flexia umrului; comanda: "flecteaz umrul!";
Timpul 2:
Meninere (se realizeaz izometrie); comanda: "flecteaz umrul!"; Timpul 3:
Meninere; comanda "relaxeaz"; (Kinetoterapeutul verific prin intermediul
contraprizei
- palpnd tendonul sau corpul muscular
-dac relaxarea s-a realizat);
Timpul 4:
Extensii urmate de flexii, (Kinetoterapeutul realizeaz ntinderi-arcuiri de mic
amplitudine; ntinderile spre extensie sunt rapide, iar revenirea din extensie este
lent); comanda: "relaxeaz!";
Timpul 5:
Flexia umrului; comanda: "flecteaz umrul!".nainte de CR se recomand
efectuarea unor contracii izotonice pe musculatura antagonist-normal (se
faciliteaz prin inducie succesiv agonistul).
Explicaii neurofiziologice:
-efectul reflexului miotatic;
-prin rezistena ce se aplic micrii (maximal la F2 - 3 , maxim la F4 - 5) se
faciliteaz sistemul gama i ca urmare aferenele primare ale fusului vor conduce la
recrutri de motoneuroni alfa suplimentari.

Secvenialitate pentru ntrire (SI)

Se execut o contracie izometric maxim n punctul "optim" al musculaturii

puternice- normale; aceast musculatur se alege din grupul muchilor care "intr"
n lanul kinetic ce efectueaz aceeai diagonal Kabat cu muchiul vizat (de
preferin se alege un grup muscular mare i situat mai proximal), ori este acelai
muchi de pe partea contralateral; odat ce aceast contracie izometric s-a
maximalizat, se menine aceast izometrie adugndu-se contracia izoton
(mpotriva unei rezistene maximale) a musculaturii slabe (vizate).
Punctul "optim" variaz; n general, pentru muchii flexori este n zona
medie, iar pentru muchii extensori n zona scurtat.
Explicaii neurofiziologice:
-aceast tehnic se bazeaz pe fenomenul iradierii de la nivelul motoneuronilor
activai ai musculaturii puternice-normale (superimpulsul creat de izometrie), spre
motoneuronii musculaturii slabe; creterea recrutrilor de motoneuroni alfa i gama
datorit rezistenei aplicate.

Inversare agonistic (IA)

Se execut contracii concentrice pe toat amplitudinea, apoi progresiv (ca

amplitudine) se introduce contracia excentric, far s existe pauz ntre
contraciile concentrice i excentrice . etc.etc. vezi M.Cordun
Tehnici FNP cu caracter "inhibitor"
Rotaie ritmic (RR)
Se realizeaz rotaii ritmice stnga-dreapta (lateral - medial), pasiv sau pasivo-
activ (n articulaiile n care se poate - scapulo- humeral i coxo - femural
- n care exist micare osteokinematic de rotaie), n axul segmentului, lent, timp
de mai multe secunde.

Observaie: Micarea pasiv de rotaie poate fi imprimat oricrei articulaii, chiar

dac nu prezint micare osteokinematic de rotaie, ci doar micare
artrokinematic de rotaie (numit i rotaie conjunct). Ex.: articulaiile
interfalangiene.
Se poate admite c micrile de supinaie- pronaie i cele de rotaie a
genunchiului (atunci cnd genunchiul este flectat i glezna dorsiflectat), sunt
micri de rotaie osteokinematic. Explicaii neurofiziologice:
-comenzile verbale influeneaz cortexul, inhibnd tonusului muscular;
-mecanoreceptorii locali, articulari i periarticulari, excitai de rotaie, declaneaz
inhibiia motoneuronilor alfa ai musculaturii periarticulare. 2.2.2.

R e l a x a r e - o p u n e r e ( R O) (tehnic numit i "ine -relaxeaz"- traducerea

engl. "Hold-relax") - indicat chiar i atunci cnd durerea este asociat n cauza
limitrii de micare.Tehnica RO are 2 variante:
a. RO antagonist - n care se va "lucra" (se va face izometria) muchiul hiperton;
b. RO agonist - n care se va "lucra" (se face izometria) muchiul care face
micarea limitat (considerat muchiul agonist).
In ambele variante izometria se execut n punctul de limitare a micrii; dup
meninerea tim p de 5-8 sec. a unei izometrii de intensitate maxim se va cere
pacientului o relaxare lent. Odat relaxarea fcut, se poate repeta izometria de
mai multe ori sau pacientul, n mod activ, ncearc s treac de punctul iniial de
limitare a micrii (contracie izotonic a agonistului, far rezisten din
partea kinetoterapeutului).
Pentru a maximaliza intensitatea izometriei se cere pacientului "s in", adic nu
pacientul va mpinge cu o for oarecare (presupus doar a fi maxim) i
kinetoterapeutul se va opune, ci kinetoterapeutul va mpinge (spre contracia
excentric, far s se provoace ns acest tip de contracie muscular), desigur
innd cont de fora actual a pacientului.
 Explicaii neurofiziologice:
Pentru RO antagonist:
-cu ct durata de aplicare a izometriei antagonistului este mai mare i repetrile
acesteia ntr -o edin mai numeroase, cu att apare mai repede oboseala unitilor
motorii la placa neuromotorie i tensiunea muchiului scade (se relaxeaz);
-excitare a circuitului Golgi determin impulsuri inhibitorii autogene;
- descrcrile celulelor Renshow, scad activitatea motoneuronilor alfa a
muchiului respectiv (ai muchiului antagonist - a muchiului hiperton);
Pentru RO agonist:
-izometria pe muchii care fac micarea limitat (agonitii) determin un efect de
inhibiie reciproc pentru antagonist;
-recrutarea de noi motoneuroni pentru agonist, cresc astfel fora agonistului.
Atenie: RO aplicat muchilor posturali -extensori nu determin efecte inhibitorii.

R e l a x a r e - contracie (RC)

Se aplic numai antagonistului, adic celui care limiteaz micarea (vezi tehnica
RO) fiind mai dificil de aplicat n caz de durere.
La punctul de limitare a micrii se realizeaz o izometrie pe muchiul hiperton
i concomitent o izotonie executat lent i pe toat amplitudinea pe micarea de
rotaie din articulaia respectiv (la nceput rotaia se face pasiv, apoi se poate face
pasivo-activ, activ i chiar activ cu rezisten; desigur c n cazul articulaiilor ce
nu prezint micare osteokinematic de rotaie - vezi tehnica RR -, tehnica RC
se va aplica doar imprimnd pasiv micarea de rotaie).
Exemplu (descris n terminologia medical):
Flexorii oldului hipertoni.