Page |1

EXAMINAREA FIZICA A BOLNAVILOR CU AFECIUNI ALE APARATULUI OSTEOARTICULAR PRINCIPII GENERALE:

Discuia cu pacientul Inspecia Palparea Explorarea mobilitii articulare
Discuia cu pacientul pacientului poate contribui substanial la stabilirea diagnosticului. Ea ofer informaii importante pentru stabilirea diagnosticului bolii prezente i pentru stabilirea personalitii pacientului, ultima fiind un element care influeneaz opiunea tera-peutic: - informaii privind factorii de mediu, ce pot avea relaii de cauzalitate cu boala: starea de sntate a rudelor apropiate, condiii de via i munc, preocuprile din timpul liber; - informaii privind antecedentele personale patologice sau bolile existente simultan cu afeciunea prezent; - informaii referitoare la caracteristicile psihologice ale subiectului. Un om bnuitor, fricos, nencreztor n succesul tratamentului este bine s fie exclus de la interveniile chirurgicale complexe, care implic o perioad de recuperare funcio-nal dificil i de lung durat, i care necesit o cooperare foarte activ din partea pacientului .''Exemplul tipic este mobilizarea chirurgical a unui genunchi imobil sau cu mobilitate redus. Prima inventariere a simptomelor subiective se face prin interogare. Ele sunt: a. Durerea b. Impotena funcional c. Tulburrile de sensibilitate. a. Durerea

Page |2

Este simptomul subiectiv cel mai frecvent i are o diversitate de forme ca intensitate, caracter, loc de apariie, evoluie etc. n specialitatea noastr mecanismul fizio-patologic al durerii este complex, ns incomplet elucidat. El este tributar excitaiei extero- i proprioceptorilor i foarte rar excitaiei interoceptorilor. Caracterul durerii acuzate de bolnav poate orienta diagnosticul: - durerea pulsatil sugereaz existena unei infecii; - durerea fulgurant " aprut dup un efort, ntr-unui din membrele inferioare, pe fondul unei dureri lombare surde, mai vechi, ne sugereaz o hernie de disc inter-vertebral; - durerea aprut la debutul micrii unei articulaii i care diminueaz sau dispare dup un timp de funcionare poate descrie existena unei artroze; - durerea care cuprinde alternativ di-verse articulaii este specific pentru reumatismul poliarticular.
n privina locului de apariie, trebuie s se tie c durerea se simte la locul bolnav, ns deseori poate fi i iradiat (fie pe traiect muscular, fie pe traiect nervos), adic s se manifeste la distan de focarul bolii i s deruteze medicul. Exemplele sunt numeroase: durerea n genunchi din afeciunile oldului, durerea n umr din spondilozele cervicale etc.

Intensitatea durerii este uneori influenat de ciclul noapte-zi, noaptea durerea fiind mai vie n infeciile cronice, n unele tumori etc. Trebuie amintit i absena durerii n unele afeciuni n care este cointeresat i sistemul nervos: artritele tabetice. b. Impotena funcional Este al doilea simptom subiectiv impor-tant i ea poate fi pasager sau definitiv, progresiv, staionar sau recesiv. Poate interesa un singur segment de membru, sau un membru n totalitate. n afeciunile osteoarticulare, n general, este foarte rar progresiv, acest caracter nefast fiind ntlnit n schimb n afeciuni neuromus-culare, cum este poliomielita; de obicei, impotena funcional, consecin a unui tratament, este recesiv, ns numai dup un tratament complex, bine condus. Ea nu dispare totui definitiv. Relaiile furnizate de bolnav asupra apariiei i modificrilor impotenei funcionale n decursul evoluiei bolii, pot furniza orientri n diagnosticul clinic al afeciunii. c. Tulburrile de sensibilitate
Cnd exist, orienteaz examinatorul n direcia unei afeciuni neurologice (tabes etc.) sau a unor afeciuni de grani" cu neurologia: spondiloza cervical sau lombar cu interesarea ramurilor plexurilor nervoase din acele regiuni. Trebuie menionat n acest cadru termenul de membru fantom", ca tulburare de sensibilitate dup amputaie. El const n percepia fals a segmentelor de membru care lipsesc. Bolnavul acuz dureri sau are senzaii de micare la segmente de membru pe care de fapt nu le mai are.

Mecanismul membrului fantom " este complex. El poate avea o surs local, prin cicatricele nervilor periferici din bontul de amputaie, dar i o cauz central, prin persistena unei reprezentri motorii i senzitive pe scoara cerebral a lobilor frontal i parietal i a unei hiperexci-tabiliti, ce face ca scoara ariilor respective s fie excitat de stimuli vechi, fr legturi de cauzalitate obiectiv. 1.2. Inspecia Va urmri:

Page |3

a) Starea pielii: examinarea ncepe cu zona dureroas; ea poate evidenia: - echimoza, care poate semnifica un traumatism capsuloligamentar (entors), sau osos (fractur); - congestia traduce prezena unor procese infecioase sau inflamatorii active; - fistula, un orificiu cutanat cu margini ngroate, violacee, nconjurat de tegument normal, congestiv sau eczematizat; prin fistul se poate scurge o secreie variabil cantitativ sau ca aspect: puroi cu eventuale microfragmente osoase necrotice (microsechestre) n osteite, puroi gros, cazeos (TBC), puroi cu frecvente grune galbene (micoze) etc; - leziuni cutanate cronice; exemplu: psoriazis, care poate sugera o afeciune articular degenerativ; cicatrice vicioase post combustionale etc. b) Volumul membrului poate fi mrit sau diminuat. El se va raporta ntotdeauna la membrul contralateral, sntos. Circum ferina membrului variaz n funcie de zona anatomic examinat. Ea poate fi diminuat n hipotrofii i atrofii musculare, sau mrit n diformiti ale sistemului osteomuscular, sau prin existena unui edem local subtegumentar (inflamator, congenital - prin tulburri de reea limfatic congenital, sau posttraumatic cronic). Pentru a aprecia corect circumferina membrului, acesta se va msura ntotdeauna la aceeai distan fa de un reper osos fix: marginea superioar a patelei, de exemplu pentru coaps, vrful patelei sau a uneia din maleole pentru gamb, vrful olecranului pentru bra i antebra etc. (Fig.l).

c) Examinarea reelei venoase este util, deoarece unele din suferinele piciorului pot fi ntreinute i uneori agravate de existena varicelor hidrostatice; exemplu: piciorul plat, artroza de glezn etc. d) Diformitile osteoarticulare pot fi provocate de: - dezaxarea oaselor lungi prin conso lidarea vicioas a unei fracturi, prin boli congenitale sau osteoporoz grav etc. - dezaxarea unei articulaii, care se va apre cia att cu articulaia liber (n decubit), ct i n ncrcare (n ortostatism) (Fig. 1.1); - dezaxarea coloanei vertebrale prin consolidarea vicioas a unei fracturi, sau prin boli congenitale sau dobndite (scolioza) (Fig. 1.2). e) Atitudini vicioase provocate de: - afeciuni articulare care altereaz structurile componentelor articulaiilor re spective (TBC, sifilis); - afeciuni articulare care provoac contractura musculaturii periarticulare prin reflexe de axon, aprnd astfel cifoze, scolioze (n spondiloze), sau modificri articulare n flexum, varus sau valgum (n gonartroze) etc. (Fig. 1.3). - poziii vicioase secundare unor alte afeciuni: boli oculare la elevi, toracoplastii n TBC, afeciuni renale etc.

Page |4

Fig 1 Circumferina coapsei se msoar comparativ la ambele membre inferioare, la o distan decis arbitrar fa de un reper osos fix (marginea superioar a patelei). In acest fel, coapsa sntoas este folosit termen de comparaie pentru coapsa supus examenului fizic.(imaginea din stinga) Fig. 1.1Pacienta din partea dreapta are genunchiul drept deformat n valgus, deformare acce ntuat prin ncrcarea greutii corpului.

Scolioz congenital fixat

Palparea Prin palpare se pot cerceta:

Page |5

- calitatea tegumentului: elasticitatea. prezena hiperkeratozelor, a cicatricelor retractile etc; - deformarea marginii osului (calus hipertrofie, tumor osoas); - temperatura local, care poate fi modificat n sens pozitiv sau negativ fa de zona contralateral; - prezena unor puncte sau zone dure-roase, sau cu o sensibilitate modificat; - starea articulaiilor: volumul, consis-tena prin acumulare de lichid sinovial n exces etc. Pentru genunchi este necesar determinarea prezenei ocului rotulian". Mna larg deschis prinde i coboar, apsnd totodat, pe faa ante -rioar a poriunii inferioare a coapsei. n acest fel se mpinge n interiorul genun-chiului lichidul sinovial, coninut n exces de sacul subquadricipital. Acum rotula va pluti" la suprafaa lichidului sinovial acumulat n interiorul articulaiei. Exami natorul, apsnd patela prin micri scurte cu arttorul celeilalte mini, va scufunda patela, care se va lovi uor de osul subiacent (femurul). Aceast micare a patelei se simte bine sub pulpa degetului celui care examineaz; - starea venelor i a arterelor se apre-ciaz prin palparea reliefului vascular (n cazul venelor) sau determinarea tempe-raturii cutanate i a pulsului periferic n zonele cunoscute (n cazul arterelor); - hipotonia sau hipertonia muscular, contractura sau laxitatea muscular;

-raporturile reperelor osoase regionale normale sau anormale; astfel, la cot ca i la old sunt precizate aceste repere care, dac se modific, semnific prezena unei deviaii patologice, ca de exemplu n luxaiile nveterate; - prezena unor tumefieri i caracterul acestora: elastic sau fluctuent, aderent sau nu la planurile profunde. Exemplu: chist sebaceu, lipom, exostoz, osteom, abcese subcutanate, hematoame, bursit. Sensibilitatea Va fi cercetat de regul pe trei direcii mai importante i totdeauna prin compa raie cu membrul contralateral sau partea simetric a trunchiului: - tactil- cu ajutorul unei buci de vat sau tifon; - dureroas - cu ajutorul unui ac steril de sering - termic - cu ajutorul a dou eprubete, una cu ap fierbinte i alta cu ap rece.

Reflexele a) Osteotendinoase - trebuie determi nate curent n specialitatea noastr: -bicipital: percuia tendonului bi-cepsului la plic cotului provoac secusa de flexie a antebraului pe bra;

Page |6

- achilian: dup metoda clasic se face percuia tendonului cu genunchiul n flexie, planta fiind susinut cu cealalt mn a examinatorului. Se simte i chiar se vede secusa de flexie plantar a piciorului (Fig. 1.7 A); - patelar (Wesphal): gambele sunt flectate (fie susinute de examinator, fie ridicate pe o pern), poziie n care se percuta ligamentul patelar (Fig. 1.7 B); b) Cutanate - abdominale-superior, mediu, inferior. Ele evideniaz leziunile de arc reflex primar (fracturi mielice de coloan, polinevrite); -reflexul cremasterian: prin ciupirea tegumentului pe faa antero-intern a bazei coapsei, se provoac contracia muchiului cremasterian i retractia testicolului de aceeai parte.

A- Cercetarea reflexului achilian B - Cercetarea reflexului patelar B- Cercetarea sensibilitii dureroase (Redesenat dup Ronald McRae) Explorarea mobilitii articulare Pentru explorarea mobilitii clinice i aprecierea ei exact, examinatorul trebuie s utilizeze un aparat special, denumit goniometru. Mobilitatea articular se apreciaz inndu-se seama de tipul funcional al articulaiei respective i de amploarea gradului de libertate de care dispune aceasta. Articulaiile sunt clasificate, din acest punct de vedere, n trei grupe: - articulaii cu un singur grad de libertate, din care fac parte trohoidele (micarea de rotaie a cupuoarei radiale n inelul osteofibros ulnar) i trohleartrozele (micarea astragalului n scoaba'" maleolar tibio-fibular); - articulaii cu dou grade de libertate - condiliene: micarea condilului alctuit de oasele carpiene n cavitatea elipsoidal inferioar a radusului. Primul grad de libertate se exprima prin flexia (volar) i extensia (dorsal) a minii, iar al do ilea

Page |7

grad de libertate, situat n plan frontal, permite nclinarea ulnar i nclinarea radial a minii (Fig.4.1 - pag.30). n acelai grup intr articulaiile selare, care au o suprafa articular convex, ce se acoper cu cealalt suprafa articular, care este concav. Un exemplul l constituie articulaia trapezo-metacarpian a pumnului; - articulaiile cu trei grade de libertate sunt enartrozele, articulaiile sferoidale. In ele exist o extremitate articular ca un segment de sfer i o cavitate, sau un seg-ment de cavitate care primete capul sferoid (articulaia coxo -femural, articulaia scapulo-humeral). Amplitudinile micrilor articulare se determin pornind de la poziia anatomic a segmentului respectiv: capul, trunchiul membrele inferioare (paralele), - n linie dreapt, membrele superioare - apropiate de trunchi. cu faa volar a minii spre anterior i degetele complet extinse, piciorul in unghi de 90 fa de gamb. Uneori poziia anatomic nu coincide cu poziia fiziologic. Un exemplu este genunchiul care are poziia fiziologic la o flexie de 5-8, poziie la care musculatura este relaxat, n timp ce poziia de examinare porneste de la poziia de referin, care este extensia complet. Un alt factor important n apreciereacunoaterea axelor biomecanice ale miscarilor. n dreptul lor se va plasa axul in jurul cruia se mic indicatorul gonio- metric. iar odat cu el i segmentul de membru analizat . Mobilitatea ntr-un segment poate fi: - normal; - anormal. Mobilitatea normal Micarea segmentelor de membre care compun o articulaie poate fi executat de subiectul nsui, cu ajutorul aparatului musculo-ligamentar propriu (micare activ). Aceeai micare poate fi realizat si de examinator, n condiiile n care aparatul musculo-ligamentar al subiectului ramane inactiv (micare pasiv). Cu foarte rare excepii, micarea pasiv este puin maii ampl n comparaie cu micarea activa, diferena fiind de aproximativ 10- 20 gr in funcie de articulaie. Aceast diferen se mrete considerabil n cazul bolilor reumatice sau cronice ale membrelor, cnd micarea pasiv devine net mai ampla dect micarea activ. Mobilitatea anormal Mobilitatea anormal poate exista n dou feluri total opuse: - mobilitate anormal prin exces", denumit i laxitate articular, n care amplitudinea este apreciabil mai mare dect valorile recunoscute ca normale. Ea paraliziile (poliomielita), n leziunile grave capsulo-ligamentare cauzate de

Page |8

trauma-tisme majore, n afeciunile neurogene (tabes). Hiperlaxitatea poate exista i la subieci sntoi, fiind vorba de esuturi conjunctive cu o laxitate congenital exagerat. Ei sunt ns predispui la instalarea n timp a unor boli articulare, cum este uzura cartilajului articular; - mobilitate anormal prin lipsa " de amplitudine, denumit i redoare articular. Limitarea amplitudinii de micare poate merge progresiv pn la blocarea ei complet, moment n care se numete anchiloz; anchiloza poate fi fibroas, cnd cele dou suprafee articulare sunt strns ataate ntre ele de un esut fibros dens i anchiloz osoas, cnd spaiul dintre suprafeele articulare dispare, fiind umplut de esut osos ce unete n punte" cele dou foste suprafee articulare.

II. EXAMINAREA FIZICA PE REGIUNI UMRUL

In accepiunea curent, cnd vorbim despre umr, ne referim la articulaia scapulohumeral. Forma exterioar a umrului examinat trebuie comparat ntotdeauna cu forma umrului contralateral. Inspecia poate identifica: a. apariia unei trepte la nivelul arti-culaiei acromio-claviculare la un accidentat, care poate fi rezultatul ridicrii extremitii distale a claviculei (Fig. 2). Diagnosticul probabil este subluxaia sau luxaia acromio-clavicular. Ea poate fi confundat cu o artrit acromio-clavicular, care i ea poate fi urmarea accidentului, dar i urmarea unei boli reumatice; b. deformarea umrului prin o asimetrie a masei musculare. Umrul pare nfundat fa de partea contralateral. Acest lucru poate f confirmat prin aezarea unei rigle pe proeminena acromionului. Spre deosebire de umrul sntos, rigla va ajunge n contact cu epicondilul lateral de la nivelul cotului. Aceast deformare se ntlnete i n luxaia scapulo-humeral anterioar i n paralizia muchiului deltoid. Deosebirea const din faptul c n luxaia umrului, spaiul de sub acromion este gol, capul humeral fiind deplasat pe torace. In paralizia deltoidului, capul humeral poate fi palpat la locul su, n articulaie. De asemenea, in luxaie, capul humeral, ndeprtndu-se de poziia iniial normal, ntinde fibrele muchiului deltoid, care se insera sus pe acromion i clavicul i jos pe humerus. Fibrele musculare ntinse iau forma unor fireturi, iar bolta acromial capt o form plat, fapt care face ca mpreun s semene cu un epolet. De aceea, umrul luxat se numete umr n epolet"; c. tumefierea global a umrului. Ea poate avea cauze multiple, dintre care cele prezena unei tumori. d. nu trebuie uitat axila care poate fi sediul unor formaiuni, dintre care cele mai frecvente sunt hipertrofia ganglionar axilar, prezena unui abces etc.

Page |9

a umr normal;

b paralizia muchiului deltoid realizeaz falsul epolet";

c umr n epolet" caracteristic luxatiei scapulo-humerale (desen dup David J.Dandy)

Tumor benign axilar (hidrosadenit)

P a g e | 10

Extremitatea distal (lateral) a claviculei nu mai este meninut n articulaia acromio-clavicular. Musculatura ce se insera pe clavicul o poate traciona, nemaiavnd formaiunile capsulo-ligamentare care s i se opun, acestea fiind rupte: capsula i ligamentele zinarticulare i ligamentele conoid i trapezoid coraco-claviculare (desenat dup DavidJ.Dandy)

P a g e | 11
a)Durerea provocat prin apsarea zonei situate imediat sub marginea anterioar a acromionului trdeaz o inflamaie (tendinita) a tendonului muchiului supraspinos. b)Durerea provocat prin apsare la 2-5 cm sub marginea anterioar a acromionului proiectat pe faa anterioar a capului humeral. semnific o tendinita a tendonului lung al bicepsului: humeral (dupa Andrei Firica) a) b)

Mobilitatea n realitate, micarea n aceast articulaie este mult amplificat prin antrenarea n micare a articulaiilor acromio- clavicular, sterno-clavicular i scapulo-toracic, cu care se constituie ansamblul articular, care prin unitatea sa funcional, realizeaz cu adevrat umrul. n con secin, pentru a aprecia corect mobilitatea exclusiv a articulaiei scapulo-humerale, trebuie s blocm celelalte 3 articulaii n momentul mobilizrii braului. Acest lucru se face fixnd cu o mn complexul scapulo-clavicular i mobiliznd braul pacientului . Mobilitatea normal n articulatia scapulo-humeral se apreciaz raportnd-o la poziia de repaus ilustrat n figurile urmatoare:

P a g e | 12

Pentru aprecierea corect a mobilitii articulaiei scapulo-humerale, trebuie blocat cu o mn complexul scapulotoraco-clavicular (dupa Andrei Firica)

a)Abducie = 70-75 (+100 n articulaia scapulo-toracic) (dupa Andrei Firica)

P a g e | 13

b - Rotaie extern 50-80 cAntepulsie = 100 d - Retropulsie = 30-50 e - Rotaie intern 90. (dupa Andrei Firica)

P a g e | 14

Test rapid de stabilire a mobilitii umrului: a -pentru aprecierea rotaiei interne; b -pentru aprecierea rotaiei externe(dupa Andrei Firica)

Testul scrpinatului Apley" -pentru cercetarea rapid a mobilitii umrului.

P a g e | 15

Cnd umrul doare, se mic greu. sau este complet blocat, fr ca pe radiografie s apar o modificare, se pune eu uurin diagnosticul de periartit scapulo-humeral, administrndu-se acelai tratament, deja standardizat. Realitatea este mult mai complex i mai nuanat. De multe ori este vorba de afeciuni diferite care necesit soluii terapeutice diferite, unele dintre ele necesitnd chiar intervenii chirurgicale. Vom da ca exemplu trei din afeciunile care, dei se ntlnesc frecvent n practica curent, sunt rareori diagnosticate i tratate corect: 1 -Tendinita muchiului superior spinos Pe lng alte simptome, ea prezint la palpare o durere n punct fix, situat imediat sub marginea anterioar a acromionului . Boala rspunde bine la tratamentul antiinflamator medicamentos i fizioterapie. 2 - Ruptura tendonului supraspinos Spre deosebire de precedenta, ea necesit repararea chirurgical. Unul dintre semnele de recunoatere ale bolii este denumit abducia paradoxal a braului" . Bolnavul nu poate face abducia activ a braului , dar odat ce acesta este ridicat pasiv, pacientul l va putea menine cu ajutorul muchiului deltoid, care nu este afectat de boal .

. Semnul abduciei paradoxale a braului" din ruptura tendonului

supraspinos (dupa Andrei Firica): a - bolnavul nu poate face abducia activ a braului b - braul ridicai pasiv poate fi meninut de ctre pacient

P a g e | 16

3 - Umrul instabil este o alt entitate nosologic, particularizat relativ de curnd. Ea preocup astzi specialitii pentru c se ntlnete frecvent la sportivii de mare perfoman, ca urmare a unor accidente sportive repetate. Pacienii cu umr instabil triesc un sentiment de team cnd fac micri de abducie i/sau rotaie extern a braului. Controlul radiologie nu ofer nici o informaie. Examinarea fizic, n schimb, poate s aduc n discuie acest diagnostic. Astfel, instabilitatea anterioar a umrului se poate depista examinnd pacientul aezat n poziie vertical sau culcat. Examinarea n poziie vertical se face meninnd braul pacientului n abducie i rotaie extern. Cu policele celei de a doua mini mpingem nainte capul humeral. Acelai lucru se poate realiza cnd bolnavul este culcat, de aceast dat capul humeral fiind mpins nainte cu degetele 2-5. Manevra de depistare a instabilitii anterioare a umrului: a cu bolnavul n poziie vertical; b cu bolnavul n decubit dorsal.

Instabilitatea posterioar a umrului se evideniaz ducnd braul n anteducie, abducie i rotaie intern i mpingnd capul humeral ctre napoi . Micrile de abducie, rotaie extern i rotaie intern a braului provoac dureri n articulaiile artrozice, n care exist osteofii periarticulari, uneori detectabili i la palpare, nu numai radiologic; n momentul n care abducia braului depete limita primelor 70-90, pentru continuarea micrii este antrenat i aa numita articulaie scapulo-toracic.

P a g e | 17

Manevra de depistare a instabilitii posterioare a umrului

Abducia braului pn la 90 se face numai din articulaia scapuluhumeral, fr s fie necesar deplasarea omoplatului. Distana dintre vrful omoplatului i coloana vertebral rmne nemodificat. Cnd abducia braului depete 90 omoplatul basculeaz, iar distana dintre vrful omoplatului i coloana vertebral se mrete (x = xl< y)

Balansarea ctre lateral a omoplatului se recunoate prin mrirea spaiului care separa coloana vertebral de vrful omoplatului.

P a g e | 18

Aceast distan rmne nemodificat la micarea de pn la abducia de 7090, dup care crete devenind maxim cnd braul este ridicat vertical, ca un catarg.