Epicondilita

Epicondilita face parte din categoria reumatismelor abarticulare(la tâmplari, violoniști,

sportivi) și este o inflamatie tendinoasa sau periostala, la nivelul insertiei muschilor epicondilieni
(extensorii: extensorul comun al degetelor, extensorul degetului V, cubitalul posterior, anconeul, al
II-lea radial, scurtul supinator). La această tendinită se pot adăuga retracții capsulare, leziuni
perioastale, calcifieri la nivelul inserțiilor epicondiliene. Durerea este localizată în partea externă a
cotului asociată cu semipronație activă.

Etiologie
Epicondilita apare ca urmare a unor traumatisme si mai ales a unor microtraumatisme sau a
surmenajului articular la nivelul cotului; astfel, sunt bine cunoscute unele epicondilite ce apar la
jucatorii de tenis. La multi bolnavi nu putem pune in evidenta niciuna din cauzele favorizante
enuntate mai sus.
Epicondilita poate fi de doua tipuri: epicondilita laterala sau cotul tenismenului si cea mediala
sau a jucatorului de golf.
In epicondilita laterala partea exterioara a cotului devine inflamata si dureroasa. Denumirea
comuna de cotul tenismenului sugereaza o legatura strinsa cu sporturile cu racheta; poate fi
determinata si de sporturi precum inotul si cataratul, poate apare la persoanele care lucreaza manual,
scriitori si croitorese, la cei care canta la chitara si instrumente similare, precum si in cadrul
activitatilor zilnice, obisnuite.
Epicondilita laterala este consecinta folosirii in exces a unor miscari ale articulatiei cotului,
inflamatia cuprinzind tendonul extensor care are origine in epicondilul lateral. Durerea acuta apare
atunci cand pacientul isi extinde complet bratul.
Epicondilita mediala sau cotul jucatorului de golf este o conditie inflamatorie a epicondilului
medial al cotului. Muschii implicati in flexia degetelor si a policelui si in flexia si pronantia
incheieturii, se gasesc pe partea anterioara a antebratului. Tendoanele acestor muschi merg
impreuna intr-o teaca tendinoasa care se insera pe epicondilul medial al humerusului la nivelul
articulatiei cotului. Drept raspuns la traumatismele minore, punctul de insertie devine inflamat.
 Simptomatologie
Simptomul principal este durerea vie pe partea externa a cotului; durerea iradiază pe fata
externa a antebratului si se intensifica prin miscarile de extensie si de supinatie a antebratului, de
obicei. Pacientul mai poate de asemenea acuza dureri mecanice la nivelul mainii, cum ar fi
prinderea unei clante, transportul unei serviete sau strangerea de mana. Mai rar, pacientii pot
prezenta si umflaturi.
Limitarea funcțională a articulației cotului se face de cele mai multe ori în poziție de flexie,
poziție care se poate considera ca funcțională pentru gestualitatea obișnuită. Când însă mișcarea de
supinație este limitată sau complet abolită, asociată cu afectarea mâinii scade considerabil
funcționalitatea membrului superior. De asemenea prezența simetrică a leziunilor agravează și mai
mult situația – până la o totală dependență socială.
Pacientul poate fi incapabil de a ridica sau transporta obiecte pe partea afectata. Tastarea,
folosirea unui mouse de calculator sau chiar stoarcerea pot provoca durere. Activitatile sportive pot
provoca dureri, in special in tehnicile repetitive sau deficitare, si la modificarile de echipament
(frecvent cu o nouă rachetă sau racordare).
Examenul radiologic, de obicei normal, evidentiaza uneori o mica calcifiere intratendinoasa
sau un osteofit.
Chirurgia reumatoidă a cotului este un adjuvant util în tratamentul de recuperare prin cele 2
procedee: sinovectomia (ca procedeu profilactic) și rezecția artroplastică a cotului (ca procedeu
corector funcțional.

Criterii de diagnostic:
° Epicondilita laterala: - opunerea unei rezistente pe extensie la nivelul articulatiei pumnului
determina durere la epicondilul lateral
- epicondilul este sensibil la palpare
° Epicondilita mediala: - opunerea unei rezistente pe flexie la nivelul incheieturii mainii
determina durere provoaca durere la epicondilul medial
- epicondilul medial este sensibil la palpare

Diagnosticul pozitiv si diferential

La diagnosticul pozitiv al acestor tipuri de reumatism se ajunge de obicei prin excludere, dupa
eliminarea unor suferinte articulare cu care se poate confunda deseori. Tratamentul comporta
administrari de medicamente antiinflamatoare nesteroidiene, miorelaxante, sedative, anestezice si
cortizonice injectate local, proceduri fizioterapice, kinetoterapie.
Diaglosticul diferential:
° Sindromul nervului interosos posterior
° Infectie osoasa sau tumori
° Neuropatia ulnara sau mediana in jurul cotului
° Osteoartrita
° Calcifiere acuta in jurul epicondilului lateral
° Sindromul Osteocondral
° Artroza degenerativa
° Tendinita tricepsului
° Artroza degenerativa
° Sinovita cotului
° Instabilitatea ligamentului lateral
° Fractura capului radial
° Bursita
° Plica sinoviala hipertrofica
° Probleme proximale cu originea in plexul cervical sau zolele radacinilor nervoase cervicale,
prolaps de disc si compresie radiculara.
 Evaluare
La examenul obiectiv apreciem mobilitatea activa si pasiva a articulatiei cotului si localizam
zonele dureroase.
Articulația cotului este o articulație cu un singur grad de libertate (flexie-deflexie) în jurul
unui ax ce trece transversal prin cot. Flexia pornește din poziția 0, atingând activ 145° și pasiv 160°.
Mișcarea de flexie a antebrațului pe braț este facilitată de supinașie și este realizată de mușchii:
biceps brahial, brahialul anterior si brahioradial. Extensia este mișcarea inversă flexiei, adică
reîntoarcerea antebrațului din flexie, spre poziția anatomică 0. Cotul nu are extensie decât in cazuri
de hiperlaxitate, maximum 5-10°, peste aceste limite extensia fiind patologică. Mișcarea de deflexie
este realizată de mușchiul triceps brahial, el fiind unicul extensor al antebrațului pe braț.
Amplitudinile funcţionate în articulațiile cotului sunt de la +25° flexie, până la +120°, între
aceste limite cotul poate asigura o funcţionalitate bună a membrului superior.
Poziţia funcţională de imobilizare a cotului este de flexie 80-90° în pronosupinaţie.
Mişcările specifice în articulaţiile antebraţului radiocubitală proximală şi distală.
Pronația și supinația nu sunt mişcări specifice cotului, ele sunt mişcări ale antebraţului
permise de articulaţiile radiocubitale proximală şi distală. Aceste mişcări sunt absolut necesare la
nivelul antebraţului în vederea efectuării actului de prehensiune.
Pronaţia este mişcarea de orientare a palmei în jos şi se realizează din poziţia şezănd cotul
flectat, antebraţul sprijinit pe masă, mâna in pronosupinaţie, considerată poziţie 0 (zero); realizează
o amplitudine de 90° când palma se aşează pe masă.
Supinatia este mişcarea inversă pronaţiei, mâna pomind tot din poziţia de pronosupinaţie
(poz. 0) palma se orientează în sus şi se aşează cu dosul ei pe masă. Are o amplitudine tot de 90°.
Muşchii pronatori sunt: rotundul pronator şi pătratul pronator.
Muşchii supinatori sunt: scurtul supinator şi bicepsul brahial.
In cadrul examenului clinic comparativ al coatelor - de faţă, ptofil şi posterior - vom verifica
întotdeauna existenţa unui cubitus – valgus, a unui recurvatum, sau existenţa altor anomalii
depistate prin verificarea celor trei repere osoase: epitrohleea, olecranul şi epicondilul, care la
inspecţia posterioară cu cotul flectat, formează un triunghi, iar cu cotul extins sunt în aceeaşi linie.
Diagnosticul topografic se bazează pe verificarea sistematică a interliniei cotului, inserţiei
tricepsului pe olecran, inserţiei muşchilor pe epitrohlee şi epicondil, palparea flexorilor şi
extensorilor.
Pentru examenul mobilităţii se efectuează apoi bilanţul articular și muscular.
Flexia cotului - duce faţa anterioară antebraţului pe acea a braţului şi este limitată de
contactul maselor musculare, de tensiunea tricepsului și de apofiza coronoidă cubitală care intră în
fosa coronoidă humerală. Urmează testarea muschilor flexori: bicepsul, brahialul și brahialul
anterior.
Exiensia colului duce antebrațul înapoi, în prelungirea axului brațului, fiind limitată de
contactul olecranului cu foseta olecraniană și de tensiunea mușchilor flexori. Se face apoi testarea
mușchilor extensori: tricepsul brahial, anconeul și epicondilienii.
Pronosupinația antebrațului presupune o rotație globala de 180° în jurul axului longitudinal
al antebrațului, la nivelul articulațiilor radio-cubitale superioară și inferioara. Dacă pronația poate fi
compensată prin mișcări substitutive ale umărului, supinația nu poate fi compensată. Urmează apoi
testarea mușchilro supinatori: bicesul brahial, scurtul supinator, lungul supinator precum și a
mușchilor pronatori: rotundul și pătratul pronator.
Pentru bilanțul global se efectuează următoarele teste:
- pentru flexie – ducerea mâinii la gură;
- pentru extensie – ducerea mâinii în regiunea lombo-fesieră;
- pentru supinație maximă – ținerea unei tăvi pe palmă;
- pentru pronație – răsucirea cheii în broască în sens antiorar.
 Reamintim poziția de funcțiune a cotului, poziție în care la instalarea unor redori,
invaliditatea este redusă la minimum, și anume flexia cotului la 90° - poziție care permite o flexie
utilă și o pronosupinație maximă.

Diagnosticul functional:
▪ Redoare articulară la nivelul cotului
▪ Instabilitate articulară la nivelul cotului
▪ Mobilitate redusa la nivelul cotului

Obiective:
▪ Combaterea/ameliorarea durerii și a inflamației articulare (poziţionări, posturări în limite
funcţionale, exerciţii autopasive şi pasivo-active);
▪ Prevenirea deformațiilor, iar dacă s-au instalat, corectarea acestora;
▪ Refacerea mobilităţii în limite funcţionale şi apoi normale (exerciţii pasive, active, active
cu rezistenţă)
▪ Refacerea forţei şi stabilităţii (exerciţii cu rezistenţă şi exerciţii de îndemânare);
▪ Adaptarea/menţinerea organismului la efortul solocitat de activităţile zilnice şi profesie;
▪ Independenţă în ADL-uri şi menţinerea unei stări psihice favorabile.
Conduita kinetoterapeutică se adaptează la fiecare caz în parte în funcţie de stadiul bolii,
afecţiuni asociate, vârstă, particularităţi individuale etc.

Principii de reeducare funcțională a cotului:

1. Nu se mobilizează cotul inflamat, el va fi imobilizat în atelă care se scoate în timpul
nopții;
2. Nu se fac mobilizări pasive – numai autopasive (ex: în scripeți);
3. Nu se fac exerciții analitice intense pentru că pot reapare reacții inflamatorii;
4. În recuperara cotului este utilă reeducarea globală, orientată către gesturile uzuale,
antrenând și asociind obligatoriu și umărul;
5. Este obligatorie menținerea mobilității articulațiilor neafectate (umăr, pumn, mână) prin
mișcări pasive, activo-pasive și active;
6. A nu se uita rolul important al terapiei ocupaționale.

Tratamentul kinetoprofilactic în afecţiunile reumatismale ale cotului.

Nu se poate vorbi de o profilaxie primară a cotului deoarece mişcările sale în activitatea
obişnuită ca articulaţie intermediară a m.s., sunt suficiente pentru o bună funcţionalitate. În schimb
se poate vorbi de o profilaxie secundară a cotului când s-a instalat o formă de reumatism inflamator
(ex. poliartrită cronică evolutivă, poliartrită juvenilă, spondilită anchilozantă etc.) sau alte forme de
reumatism.
În aceste cazuri profilaxia secundară îşi propune în primul rând din punct de vedere kinetic,
menţinerea mobilităţii lui în limite funcţionale şi a unui tonus muscular cu valori de cel puţin 4 şi
+4 (scara de evaluare musculară 0-5).
Sunt indicate pacienţilor, în fazele acute poziţionări fie în atele seriale termoplastice, fie în
faşă gipsată iar în fazele de alcamie se pot aplica toate mijloacele începănd cu poziţionările şi
continuând cu exerciţii pasive, autopasivo, active şi active cu rezistenţa. Ca sporturi de agrement
sunt indicate tenisul de masă, de câmp, badminton, popica, înot terapeutic.

Tratamentul kinetoterapeutic şi de recuperare a cotului în afecţiunile reumatismale.

Articulaţia cotului fiind o articulaţie dureroasă la mobilizare, exerciţiile pasive sunt mai
puţin recomandate, în locul lor fiind recomandate, exerciţiile autopasive, active şi cu rezistenţă.
Vor fi vizate în mod deosebit limitele funcţionale menţionate mai sus şi apoi dacă este
posibil limitele normale.
 Prin mijloacele kinetice se va urmări:
● Combaterea durerii se face (prin mijloace kinetice) imobilizând cotul în poziţii antalgice
respectând unghiurile funcţionale.
Nu se recomandă exerciţii pasive, activo-pasive şi active când cotul este inflamat şi doare;
orice mişcare este permisă însă în articulaţiile învecinate (umăr, pumn, mână) iar din cot numai în
limite nedureroase.
Se recomandă deci pe lângă posturările în atele seriate (în unghiuri variabile de flexie), faşă
gipsată, atele inamovibile şi posturări libere şi liber ajutate.
● Refacerea mobilității
Exerciţiile pentru refacerea mobilităţii (exerciţii autopasive, exerciţii pasivo-active şi active)
se încep încă din faza subacută şi continuă tot timpul în faza cronică.
Atelele seriate care fixează cotul în unghiuri diferite de flexie şi deflexie, schimbate la
intervale de timp variabile, sunt un bun mijloc de recăştigare a mobilităţii, trecerea de la un unghi
de flexie, la altul făcându-se prin mișcare blândă fără forţare.
De îndată ce a câştigat o anumită mobilitate prin acest mijloc poate trece la exerciţiile
autopasive şi active, executate pe mișcările de flexie, extensie, supinație și pronație (flexia se poate
asocia cu supinația, extensia cu pronația), adoptând pozițiile, așezat, decubit dorsal, ortostatism.
Manevrele de mobilizare se fac ușor, blând, lent, cu pauze dese, pană la limitele dureroase.
În refacerea mobilităţii cotului, următorul pas este abordarea exerciţiilor pasivo-active sau
activo-pasive în care pacientul preia iniţiativa mişcării, realizând o mobilizare voluntară a
segmentului fie prin contracţie musculară proprie, fie continuând mişcarea după ce în prealabil a
fost realizată prin mişcări pasive. În general acest tip de exerciţii nu se deosebesc ca formă de
exerciţiile pasive şi autopasive ci în conţinut, deoarece pacientul nu mai este în situaţia să suporte
mişcarea ce i-o face altul (sau şi-o face singur), ci se implică printr-un efort voluntar, realizând
contracţii musculare în realizarea mişcării și mobilizarea segmentelor.
Pentru refacerea mobilitatii se vor folosi tehnicile FNP cum sunt: IR (initierea ritmica), RR
(rotatii ritmice), IL (inversarea lenta).
● Exerciţii active şi cu rezistenţă pentru refacerea forţei şi stabilităţii in articulaţia cotului
Odată ce trecerea la acest tip de exerciţii, recuperarea este mai rapidă, mai uşoară, mai
eficientă, pacientul participând cu plăcere la efectuarea lor. Nu se pot executa aceste exerciţii decât
începând cu fazele subacute, continuând în fazele cronice de acalmie (în cazurile formelor de
reumatism inflamator) sau de remisie clinică în celelalte forme de reumatism ale cotului.
Pentru refacerea mobilitatii se vor folosi tehnici FNP cum sunt: ILO, (inversarea lentă cu
opunere), SR (stabilizarea ritmică), SÎ (secvenţialitatea pentru întărire); iar pentru imbunatatirea
stabilitatii articulare: CIS, IzA, SR.

1. Exerciții active şi cu rezistenţă pentru refacerea forţei in mişcările de flexie şi extensie

a cotului:
▪ şezând, m.s. întins înainte, sprijinit pe o placă (sub cot un suport moale); kinetoterapeutul
fixează cu o mână deasupra cotului iar cu cealaltă apucă în 1/3 inf. a antebraţului, deasupra
articulaţiei pumnului.
Pacientului i se cere să execute flexii (mâna în supinaţie) şi extensii (mâna în pronaţie),
contra rezistenţei realizate de kinetoterapeut.
Acest exerciţiu se poate realiza la început cu o rezistenţă minimă din partea
kinetoterapeutului, crescând ulterior în mod treptat, aceasta contribuind nu numai la creşterea
tonusului muscular ci şi la facilitarea mişcării, ştiut fiind faptul că rezistenţa aplicată unei mişcări
este o tehnică de facilitare.
Variantă: Rezistenţa la mişcarea în cadrul acestui exerciţiu poate fi dată chiar de pacient,
opunându-se mişcării cu cealaltă mână.
▪ șezând, m.s. întins îninte, sprijinit pe o placa (sub cot un suport moale), în mână ţine o
ganteră (sau sac cu nisip) de 1-2 kg şi efectuează flexii şi extensii ale antebraţului contra rezistenţei
dată de greutatea ganterei.

▪ decubit ventral, m.s. abdus la 90°, cotul flectat 90°, antebraţul atârnă la marginea patului,
în mână ţine o ganteră. Pacientul execută extensia antebraţului contra greutăţii ganterei.
▪ şezând sau ortostatism, m.s întins pe lângă corp, pacientul ține în mână fie o ganiera (ca la
exerciţiu 2), fie capătul unui elastic, cu celălalt capăt fixat în podea.
Pacientul execută flexia antebraţului pe braţ contra rezistenţei data de ganteră sau elastic.
▪ șezând sau ortostatism, braţul flectat din umăr (180°) antebraţul flectat mult (120°) cotul la
"zenit", pacientul fie că ţine în mână o ganteră, fie capătul unui elastic (ca la exerciţiul 4) şi executa
extensii ale antebraţului contra rezistenţei dată de ganteră sau de elastic.
▪ stând cu spatele spre spalier, braţul flectat din umăr 90°, antebraţul flectat mult (120°) cotul
priveşte înainte. Pacientul ţine în mână capătul unui elastic, fixat cu celălalt capăt de spalier în
spatele pacientului; pacientul execută extensii ale antebraţului contra rezistenţei date de elastic.
▪ stând cu faţa spre spalier, m.s. întinse înainte, mâinile apucă o şipcă în dreptul pieptului
(priză de sus). Pacientul execută flotări la spalier. Flexia coatelor se face până ajunge fruntea sau
chiar pieptul la spalier.
Variante: Acest exerciţiu se poate executa mâinile apucând spalierul şi cu priza de jos sau în
mod alternativ cu o mână priza de sus, cu cealaltă priză de jos.
- altă variantă ar fi apucând spalierul cu o mână mai sus şi cu cealaltă puţin mai jos;
- altă variantă ar putea fi, executarea flotârilor la spalier numai pe o mână, cealaltă fiind
ţinută la spate;
- alte variante ale acestui exerciţiu ar putea fi, executarea flotăritor din patrupedie, pe o mână
sau pe ambele, ţinând mâinile pe sol orientate spre înainte, spre înăuntru sau spre în afară; una mai
înainte alta mai înapoi, etc.
▪ stând sau şezând, pacientul ţine de capete un baston în dreptul pieptului. Se cere flexia şi
extensia coatelor, apropiind și depărtând bastonul de piept.
Variante:
- în locul bastonului poate fi folosită o minge medicinală (2-3 kg);
- m.s. întinse în sus. apucă fie capetele unui baston, fie mingea medicinală executând flexia
din coate (ducând bastonul sau mingea la ceafă) şi apoi extensia lor, revenind în P.I.
▪ stând cu fața la perete, mâinile țin în dreptul pieptului o minge. Pacientul execută aruncarea
mingii în perete și prinderea ei. Distanța dintre pacient și perete crește treptat de la 1 m la 1,5 m.
Varianta: Acest exercițiu se poate executa în perechi sau aruncând mingea în sus și
prinderea ei.

2. Exerciții active și cu rezistență pentru refacerea forței în mișcările de pronație și

supinație.
▪ șezând, brațul pe langă corp, cotul flectat 90°, antebrațul înainte, punmul și mâna în
prelungirea antebrațului; kinetoterapeutul stă în fața pacientului și apucă cu mâna amoloagă
antebrațul pacientului sub cot, kinetoterapeutul fiind apucat de pacient în același mod. Cu o astfel
de priză, pacientul execută pronații urmate de supinații (și invers), mișcările fiind contrate de
kinetoterapeut care opune rezistență.
▪ șezând, cotul flectat 90°, antebrațul este sprijinit pe masă, mâna este liberă la marginea
mesei și susține o ganteră. Pacientul execută pronații urmate de supinații contra rezistenței realizate
de ganteră.
Variantă: Același exercițiu, în mână este ținut un baston de mijloc, executându-se aceleași
mișcări. De menționat că pentru asemenea mișcări sunt concepute unele aparate foarte eficiente
care după ce fixează cotul și antebrațul, permite cu acuratețe executarea mișcărilor de pronație și
supinație.
 Indicatii si recomandari
▪ programul de recuperare trebuie adaptat la starea clinico-funcţională a pacientului şi a
stadiului bolii (tipuri de exerciţii, număr de repetări, intensitate, durată, etc.);
▪ evitarea apariţiei durerii şi a disconfortului articular, atât în timpul efectuării programului,
cât şi la finalul acestuia;
▪ în timpul execuţiei exercițiilor se recomandă vizualizarea acestora, pentru a conştientiza
corecitudinea execuţiei;
▪ este necesar folosirea stretchingului pentru relaxarea muşchilor scurtaţi înainte de
programul de exerciţii propriu-zis;
▪ sunt recomandate exercițiile autopasive, pentru a elimina frica de mişcare a pacientului,
deoarece îşi simte mai bine limitele dureroase şi îşi imprimă un ritm şi o viteză de mişcare în
limitele cele mai optime ale suportabilităţii.