Epicondilita

Articulatia cotului
Articulaia cotului unete extremitatea inferioar a humerusulul cu cele dou extremiti
superioara ale cubitusului i radiusului i este articulaia care permite antebraului s poarte la
diferite distane mna.
Capsula articular este ca un manon care unete extremitatea inferioar a humerusului
i extremitile superioare a cubitusului i radiusului. Sinoviala cptuete pe dinuntru
capsula.
ntre radius i cubitus, proximal, se
afl ligamentul inelar care constituie
principalul mijloc de unire al celor dou
oase.
Cele trei articulaii ale cotului sunt
strns legate din punct de vedere mecanic,
afectarea uneia se repercut asupra
celorlalte dou, constituind astfel un singur
ansamblu anatomo-funcional.
Articulaia cotului are cteva
particulariti de care trebuie inut cont:
- este puin acoperit de muchi, de
unde rezult c accesul la traumatism este
mai mare;
- este nconjurat de elemente
tendinoase cu posibiliti mari de retracii
tendinoase i calcificri periarticulare;
- are raporturi strnse cu nervii median, radial i cubital, cu posibiliti de lezare a
acestora i cu consecinele lor;
- are raporturi strnse cu artera humeral - posibiliti de ischemie a flexorilor
antebraului n traumatisme sau redori strnse de cot.

Epicondilita
Epicondilita face parte din categoria reumatismelor abarticulare (la tmplari, violoniti,
sportivi) i este o inflamatie tendinoasa sau periostala, la nivelul insertiei muschilor
epicondilieni (extensorii: extensorul comun al degetelor, extensorul degetului V, cubitalul
posterior, anconeul, al II-lea radial, scurtul supinator). La aceast tendinit se pot aduga
retracii capsulare, leziuni perioastale, calcifieri la nivelul inseriilor epicondiliene. Durerea
este localizat n partea extern a cotului asociat cu semipronaie activ.
Etiologie
Epicondilita apare ca urmare a unor traumatisme si mai ales a unor microtraumatisme
sau a surmenajului articular la nivelul cotului; astfel, sunt bine cunoscute unele epicondilite ce

apar la jucatorii de tenis. La multi bolnavi nu putem pune in evidenta nici una din cauzele
favorizante enuntate mai sus.
Epicondilita poate fi de doua
tipuri: epicondilita laterala sau cotul
tenismenului si cea mediala sau a
jucatorului de golf.
In epicondilita laterala partea
exterioara a cotului devine inflamata
si dureroasa. Denumirea comuna de
cotul tenismenului sugereaza o
legatura strinsa cu sporturile cu
racheta; poate fi determinata si de
sporturi precum inotul si cataratul,
poate apare la persoanele care
lucreaza
manual,
scriitori
si
croitorese, la cei care canta la chitara
si instrumente similare, precum si in cadrul activitatilor zilnice, obisnuite.
Epicondilita laterala este consecinta folosirii in exces a unor miscari ale articulatiei
cotului, inflamatia cuprinzind tendonul extensor care are origine in epicondilul lateral.
Durerea acuta apare atunci cand pacientul isi extinde complet bratul.
Epicondilita mediala sau cotul jucatorului de golf este o conditie inflamatorie a
epicondilului medial al cotului. Muschii implicati in flexia degetelor si a policelui si in flexia
si pronantia incheieturii, se gasesc pe partea anterioara a antebratului. Tendoanele acestor
muschi merg impreuna intr-o teaca tendinoasa care se insera pe epicondilul medial al
humerusului la nivelul articulatiei cotului. Drept raspuns la traumatismele minore, punctul de
insertie devine inflamat.
Simptomatologie
Simptomul principal este durerea vie pe partea externa a cotului; durerea iradiaz pe
fata externa a antebratului si se intensifica prin miscarile de extensie si de supinatie a
antebratului, de obicei. Pacientul mai poate de asemenea acuza dureri mecanice la nivelul
mainii, cum ar fi prinderea unei clante, transportul unei serviete sau strangerea de mana. Mai
rar, pacientii pot prezenta si umflaturi.
Limitarea funcional a articulaiei cotului se face de cele mai multe ori n pozi ie de
flexie, poziie care se poate considera ca funcional pentru gestualitatea obinuit. Cnd ns
micarea de supinaie este limitat sau complet abolit, asociat cu afectarea minii scade
considerabil funcionalitatea membrului superior. De asemenea prezena simetric a leziunilor
agraveaz i mai mult situaia pn la o total dependen social.
Pacientul poate fi incapabil de a ridica sau transporta obiecte pe partea afectata.
Tastarea, folosirea unui mouse de calculator sau chiar stoarcerea pot provoca durere.
Activitatile sportive por provoca dureri, in special in tehnicile repetitive sau deficitare, si la
modificarile de echipament (recvent cu o nou rachet sau racordare).
Examenul radiologic, de obicei normal, evidentiaza uneori o mica calcifiere
intratendinoasa sau un osteofit.

Chirurgia reumatoid a cotului este un adjuvant util n tratamentul de recuperare prin

cele 2 procedee: sinovectomia (ca procedeu profilactic) i rezecia artroplastic a cotului (ca
procedeu corector funcional
Criterii de diagnostic:
Epicondilita laterala: - opunerea unei rezistente pe extensie la nivelul articulatiei
pumnului determina durere la epicondilul lateral
- epicondilul este sensibil la palpare
Epicondilita mediala: - opunerea unei rezistente pe flexie la nivelul incheieturii mainii
determina durere provoaca durere la epicondilul medial
- epicondilul medial este sensibil la palpare
Diagnosticul pozitiv si diferential
La diagnosticul pozitiv al acestor tipuri de reumatism se ajunge de obicei prin
excludere, dupa eliminarea unor suferinte articulare cu care se poate confunda deseori.
Tratamentul comporta administrari de medicamente antiinflamatoare nesteroidiene,
miorelaxante, sedative, anestezice si cortizonice injectate local, proceduri fizioterapice,
kinetoterapie.
Diaglosticul diferential:
Sindromul nervului interosos posterior
Infectie osoasa sau tumori
Neuropatia ulnara sau mediana in jurul cotului
Osteoartrita
Calcifiere acuta in jurul epicondilului lateral
Sindromul Osteocondral
Artroza degenerativa
Tendinita tricepsului
Artroza degenerativa
Sinovita cotului
Instabilitatea ligamentului lateral
Fractura capului radial
Bursita
Plica sinoviala hipertrofica
Probleme proximale cu originea in plexul cervical sau zolele radacinilor nervoase
cervicale, prolaps de disc si compresie radiculara.
Patologia cotului
Indiferent de etiologie determin una din urmtoarele situaii:
. Redoarea articular poate fi dat de:
a. retracie capsulo-ligamentar, cu rsunet pe flexie-extensie i pe pronosupinaie, dac
este o retracie postenoar de capsul;
b. fibroza muscular, este o cauz mai rar de redoare. Aceast fibroz poate apare la
nivelul muchiului biceps, brahial anterior i triceps;
c. aderene intraarticulare;
d. cicatnci retractile;
e. invadarea fosetei coronoide i olecraniene cu esut fibros;
f. calus vicios.
2. Instabilitatea articular pune n recuperare probleme secundare fa de redoare.

3. Disfuncia neuromotorie necesit recuperarea n armonie a membrului superior

pentru a evita compromiterea gesturilor uzuale.

Evaluare
La examenul obiectiv apreciem mobilitatea activa si pasiva a articulatiei cotului si
localizam zonele dureroase.
Articulaia cotului este o articulaie cu un singur grad de libertate (flexie-deflexie) n
jurul unui ax ce trece transversal prin cot. Flexia pornete din poziia 0, atingnd activ 145 i
pasiv 160. Micarea de flexie a antebraului pe bra este facilitat de supinaie i este
realizat de muchii: biceps brahial, brahialul anterior si brahioradial. Extensia este micarea
invers flexiei, adic rentoarcerea antebraului din flexie, spre poziia anatomic 0. Cotul nu
are extensie dect in cazuri de hiperlaxitate, maximum 5-10, peste aceste limite extensia fiind
patologic. Micarea de deflexie este realizat de muchiul triceps brahial, el fiind unicul
extensor al antebraului pe bra.
Amplitudinile funcionate n articulaiile cotului sunt de la +25 flexie, pn la +120,
ntre aceste limite cotul poate asigura o funcionalitate bun a membrului superior.
Poziia funcional de imobilizare a cotului este de flexie 80-90 n pronosupinaie.
Micrile specifice n articulaiile antebraului radiocubital proximal i distal.
Pronaia i supinaia nu sunt micri specifice cotului, ele sunt micri ale antebraului
permise de articulaiile radiocubitale proximal i distal. Aceste micri sunt absolut
necesare la nivelul antebraului n vederea efecturii actului de prehensiune.
Pronaia este micarea de orientare a palmei n jos i se realizeaz din poziia eznd
cotul flectat, antebraul sprijinit pe mas, mna in pronosupinaie, considerat poziie 0 (zero);
realizeaz o amplitudine de 90 cnd palma se aeaz pe mas.
Supinatia este micarea invers pronaiei, mna pomind tot din poziia de
pronosupinaie (poz. 0) palma se orienteaz n sus i se aeaz cu dosul ei pe mas. Are o
amplitudine tot de 90.
Muchii pronatori sunt: rotundul pronator i ptratul pronator.
Muchii supinatori sunt: scurtul supinator i bicepsul brahial.
In cadrul examenului clinic comparativ al coatelor - de fa, ptofil i posterior - vom
verifica ntotdeauna existena unui cubitus valgus, a unui recurvatum, sau existena altor
anomalii depistate prin verificarea celor trei repere osoase: epitrohleea, olecranul i
epicondilul, care la inspecia posterioar cu cotul flectat, formeaz un triunghi, iar cu cotul
extins sunt n aceeai linie.
Diagnosticul topografic se bazeaz pe verificarea sistematic a interliniei cotului,
inseriei tricepsului pe olecran, inseriei muchilor pe epitrohlee i epicondil, palparea
flexorilor i extensorilor.
Pentru examenul mobilitii se efectueaz apoi bilanul articular i muscular.
Flexia cotului - duce faa anterioar antebraului pe acea a braului i este limitat de
contactul maselor musculare, de tensiunea tricepsului i de apofiza coronoid cubital care
intr n fosa coronoid humeral. Urmeaz testarea muschilor flexori: bicepsul, brahialul i
brahialul anterior.
Exiensia colului duce antebraul napoi, n prelungirea axului braului, fiind limitat de
contactul olecranului cu foseta olecranian i de tensiunea muchilor flexori. Se face apoi
testarea muchilor extensori: tricepsul brahial, anconeul i epicondilienii.

Pronosupinaia antebraului presupune o rotaie globala de 180 n jurul axului

longitudinal al antebraului, la nivelul articulaiilor radio-cubitale superioar i inferioara.
Dac pronaia poate fi compensat prin micri substitutive ale umrului, supina ia nu poate fi
compensat. Urmeaz apoi testarea muchilro supinatori: bicesul brahial, scurtul supinator,
lungul supinator precum i a muchilor pronatori: rotundul i ptratul pronator.
Pentru bilanul global se efectueaz urmtoarele teste:
- pentru flexie ducerea minii la gur;
- pentru extensie ducerea minii n regiunea lombo-fesier;
- pentru supinaie maxim inerea unei tvi pe palm;
- pentru pronaie rsucirea cheii n broasc n sens antiorar.
Reamintim poziia de funciune a cotului, pozi ie n care la instalarea unor redori,
invaliditatea este redus la minimum, i anume flexia cotului la 90 - poziie care permite o
flexie util i o pronosupinaie maxim.
Diagnosticul functional:
Redoare articular la nivelul cotului
Instabilitate articular la nivelul cotului
Mobilitate redusa la nivelul cotului
Obiective:
Combaterea/ameliorarea durerii i a inflamaiei articulare (poziionri, posturri n
limite funcionale, exerciii autopasive i pasivo-active);
Prevenirea deformaiilor, iar dac s-au instalat, corectarea acestora;
Refacerea mobilitii n limite funcionale i apoi normale (exerciii pasive, active,
active cu rezisten)
Refacerea forei i stabilitii (exerciii cu rezisten i exerciii de ndemnare);
Adaptarea/meninerea organismului la efortul solocitat de activitile zilnice i
profesie;
Independen n ADL-uri i meninerea unei stri psihice favorabile.
Conduita kinetoterapeutic se adapteaz la fiecare caz n parte n funcie de stadiul
bolii, afeciuni asociate, vrst, particulariti individuale etc.
Principii de reeducare funcional a cotului:
1. Nu se mobilizeaz cotul inflamat, el va fi imobilizat n atel care se scoate n timpul
nopii;
2. Nu se fac mobilizri pasive numai autopasive (ex: n scripei);
3. Nu se fac exerciii analitice intense pentru c pot reapare reacii inflamatorii;
4. n recuperara cotului este util reeducarea global, orientat ctre gesturile uzuale,
antrennd i asociind obligatoriu i umrul;
5. Este obligatorie meninerea mobilitii articula iilor neafectate (umr, pumn, mn)
prin micri pasive, activo-pasive i active;
6. A nu se uita rolul important al terapiei ocupaionale.
Tratamentul kinetoprofilactic n afeciunile reumatismale ale cotului.

Nu se poate vorbi de o profilaxie primar a cotului deoarece micrile sale n activitatea

obinuit ca articulaie intermediar a m.s., sunt suficiente pentru o bun funcionalitate. n
schimb se poate vorbi de o profilaxie secundar a cotului cnd s-a instalat o form de
reumatism inflamator (ex. poliartrit cronic evolutiv, poliartrit juvenil, spondilit
anchilozant etc.) sau alte forme de reumatism.
n aceste cazuri profilaxia secundar i propune n primul rnd din punct de vedere
kinetic, meninerea mobilitii lui n limite funcionale i a unui tonus muscular cu valori de
cel puin 4 i +4 (scara de evaluare muscular 0-5).
Sunt indicate pacienilor, n fazele acute poziionri fie n atele seriale termoplastice, fie
n fa gipsat iar n fazele de alcamie se pot aplica toate mijloacele ncepnd cu poziionrile
i continund cu exerciii pasive, autopasivo, active i active cu rezistena. Ca sporturi de
agrement sunt indicate tenisul de mas, de cmp, badminton, popica, not terapeutic.
Tratamentul kinetoterapeutic i de recuperare a cotului n afeciunile
reumatismale.
Articulaia cotului fiind o articulaie dureroas la mobilizare, exerciiile pasive sunt mai
puin recomandate, n locul lor fiind recomandate, exerciiile autopasive, active i cu
rezisten.
Vor fi vizate n mod deosebit limitele funcionale menionate mai sus i apoi dac este
posibil limitele normale.
Prin mijloacele kinetice se va urmri:
Combaterea durerii se face (prin mijloace kinetice) imobiliznd cotul n poziii
antalgice respectnd unghiurile funcionale.
Nu se recomand exerciii pasive, activo-pasive i active cnd cotul este inflamat i
doare; orice micare este permis ns n articulaiile nvecinate (umr, pumn, mn) iar din
cot numai n limite nedureroase.
Se recomand deci pe lng posturrile n atele seriate (n unghiuri variabile de flexie),
fa gipsat, atele inamovibile i posturri libere i liber ajutate.
Refacerea mobilitii
Exerciiile pentru refacerea mobilitii (exerciii autopasive, exerciii pasivo-active i
active) se ncep nc din faza subacut i continu tot timpul n faza cronic.
Atelele seriate care fixeaz cotul n unghiuri diferite de flexie i deflexie, schimbate la
intervale de timp variabile, sunt un bun mijloc de rectigare a mobilitii, trecerea de la un
unghi de flexie, la altul fcndu-se prin micare blnd fr forare.
De ndat ce a ctigat o anumit mobilitate prin acest mijloc poate trece la exerciiile
autopasive i active, executate pe micrile de flexie, extensie, supinaie i pronaie (flexia se
poate asocia cu supinaia, extensia cu pronaia), adoptnd poziiile, aezat, decubit dorsal,
ortostatism. Manevrele de mobilizare se fac uor, blnd, lent, cu pauze dese, pan la limitele
dureroase.
n refacerea mobilitii cotului, urmtorul pas este abordarea exerciiilor pasivo-active
sau activo-pasive n care pacientul preia iniiativa micrii, realiznd o mobilizare voluntar a
segmentului fie prin contracie muscular proprie, fie continund micarea dup ce n
prealabil a fost realizat prin micri pasive. n general acest tip de exerciii nu se deosebesc
ca form de exerciiile pasive i autopasive ci n coninut, deoarece pacientul nu mai este n

situaia s suporte micarea ce i-o face altul (sau i-o face singur), ci se implic printr-un efort
voluntar, realiznd contracii musculare n realizarea micrii i mobilizarea segmentelor.
Pentru refacerea mobilitatii se vor folosi tehnicile FNP cum sunt: IR (initierea ritmica),
RR (rotatii ritmice), IL (inversarea lenta).
Exerciii active i cu rezisten pentru refacerea forei i stabilitii in articulaia
cotului
Odat ce trecerea la acest tip de exerciii, recuperarea este mai rapid, mai uoar, mai
eficient, pacientul participnd cu plcere la efectuarea lor. Nu se pot executa aceste exerciii
dect ncepnd cu fazele subacute, continund n fazele cronice de acalmie (n cazurile
formelor de reumatism inflamator) sau de remisie clinic n celelalte forme de reumatism ale
cotului.
Pentru refacerea mobilitatii se vor folosi tehnici FNP cum sunt: ILO, (inversarea lent
cu opunere), SR (stabilizarea ritmic), S (secvenialitatea pentru ntrire); iar pentru
imbunatatirea stabilitatii articulare: CIS, IzA, SR.
1. Exerciii active i cu rezisten pentru refacerea forei in micrile de flexie i
extensie a cotului:
eznd, m.s. ntins nainte, sprijinit pe o plac (sub cot un suport moale);
kinetoterapeutul fixeaz cu o mn deasupra cotului iar cu cealalt apuc n 1/3 inf. a
antebraului, deasupra articulaiei pumnului.
Pacientului i se cere s execute flexii (mna n supinaie) i extensii (mna n pronaie),
contra rezistenei realizate de kinetoterapeut.
Acest exerciiu se poate realiza la nceput cu o rezisten minim din partea
kinetoterapeutului, crescnd ulterior n mod treptat, aceasta contribuind nu numai la creterea
tonusului muscular ci i la facilitarea micrii, tiut fiind faptul c rezistena aplicat unei
micri este o tehnic de facilitare.
Variant: Rezistena la micarea n cadrul acestui exerciiu poate fi dat chiar de
pacient, opunndu-se micrii cu cealalt mn.
eznd, m.s. ntins ninte, sprijinit pe o placa (sub cot un suport moale), n mn ine o
ganter (sau sac cu nisip) de 1-2 kg i efectueaz flexii i extensii ale antebraului contra
rezistenei dat de greutatea ganterei.
decubit ventral, m.s. abdus la 90, cotul flectat 90, antebraul atrn la marginea
patului, n mn ine o ganter. Pacientul execut extensia antebraului contra greutii
ganterei.
eznd sau ortostatism, m.s ntins pe lng corp, pacientul ine n mn fie o ganiera
(ca la exerciiu 2), fie captul unui elastic, cu cellalt capt fixat n podea.
Pacientul execut flexia antebraului pe bra contra rezistenei data de ganter sau
elastic.
eznd sau ortostatism, braul flectat din umr (180) antebraul flectat mult (120)
cotul la "zenit", pacientul fie c ine n mn o ganter, fie captul unui elastic (ca la exerciiul
4) i executa extensii ale antebraului contra rezistenei dat de ganter sau de elastic.
stnd cu spatele spre spalier, braul flectat din umr 90, antebraul flectat mult (120)
cotul privete nainte. Pacientul ine n mn captul unui elastic, fixat cu cellalt capt de
spalier n spatele pacientului; pacientul execut extensii ale antebraului contra rezistenei date
de elastic.

 stnd cu faa spre spalier, m.s. ntinse nainte, minile apuc o ipc n dreptul
pieptului (priz de sus). Pacientul execut flotri la spalier. Flexia coatelor se face pn ajunge
fruntea sau chiar pieptul la spalier.
Variante: Acest exerciiu se poate executa minile apucnd spalierul i cu priza de jos
sau n mod alternativ cu o mn priza de sus, cu cealalt priz de jos.
- alt variant ar fi apucnd spalierul cu o mn mai sus i cu cealalt puin mai jos;
- alt variant ar putea fi, executarea flotrilor la spalier numai pe o mn, cealalt fiind
inut la spate;
- alte variante ale acestui exerciiu ar putea fi, executarea flotritor din patrupedie, pe o
mn sau pe ambele, innd minile pe sol orientate spre nainte, spre nuntru sau spre n
afar; una mai nainte alta mai napoi, etc.
stnd sau eznd, pacientul ine de capete un baston n dreptul pieptului. Se cere flexia
i extensia coatelor, apropiind i deprtnd bastonul de piept.
Variante:
- n locul bastonului poate fi folosit o minge medicinal (2-3 kg);
- m.s. ntinse n sus. apuc fie capetele unui baston, fie mingea medicinal executnd
flexia din coate (ducnd bastonul sau mingea la ceaf) i apoi extensia lor, revenind n P.I.
stnd cu faa la perete, minile in n dreptul pieptului o minge. Pacientul execut
aruncarea mingii n perete i prinderea ei. Distana dintre pacient i perete crete treptat de la
1 m la 1,5 m.
Varianta: Acest exerciiu se poate executa n perechi sau aruncnd mingea n sus i
prinderea ei.
2. Exerciii active i cu rezisten pentru refacerea for ei n micrile de prona ie i
supinaie.
eznd, braul pe lang corp, cotul flectat 90, antebra ul nainte, punmul i mna n
prelungirea antebraului; kinetoterapeutul st n faa pacientului i apuc cu mna amoloag
antebraul pacientului sub cot, kinetoterapeutul fiind apucat de pacient n acelai mod. Cu o
astfel de priz, pacientul execut pronaii urmate de supinaii (i invers), micrile fiind
contrate de kinetoterapeut care opune rezisten.
eznd, cotul flectat 90, antebraul este sprijinit pe mas, mna este liber la
marginea mesei i susine o ganter. Pacientul execut pronaii urmate de supinaii contra
rezistenei realizate de ganter.
Variant: Acelai exerciiu, n mn este inut un baston de mijloc, executndu-se
aceleai micri. De menionat c pentru asemenea micri sunt concepute unele aparate
foarte eficiente care dup ce fixeaz cotul i antebraul, permite cu acurate e executarea
micrilor de pronaie i supinaie.
Indicatii si recomandari
programul de recuperare trebuie adaptat la starea clinico-funcional a pacientului i a
stadiului bolii (tipuri de exerciii, numr de repetri, intensitate, durat, etc.);
evitarea apariiei durerii i a disconfortului articular, att n timpul efecturii
programului, ct i la finalul acestuia;
n timpul execuiei exerciiilor se recomand vizualizarea acestora, pentru a
contientiza corecitudinea execuiei;
este necesar folosirea stretchingului pentru relaxarea muchilor scurtai nainte de
programul de exerciii propriu-zis;

 sunt recomandate exerciiile autopasive, pentru a elimina frica de micare a

pacientului, deoarece i simte mai bine limitele dureroase i i imprim un ritm i o vitez de
micare n limitele cele mai optime ale suportabilitii.

BIBLIOGRAFIE
1. Eugen, D. Popescu, colab., 1997, Reumatologie, Editura Naional, Bucureti.
2. ueanu, t. colab., 1977, Clinica i tratamentul bolilor reumatice, Editura Medical,
Bucuresti.
3. V Wright, Ian Haslock, Rheumatism for nurses and remedial therapists,
4. Walter R. Frontera & colab., Essentials of Physical Medicine and Rehabilitation
Musculoskeletal Disorders, Pain, and Rehabilitation. Third edition, Elsevier Saunders
5. EBM Guidelines: Duodecim Medical Publication, Finland, National Institute for
Health and Clinical Excellence NICE, United Kingdom, Lateral and medial
epicondylitis of the elbow, SICS Societ Italiana di Comunicazione Scientifica e
Sanitaria srl, Viale Zara 129/A, 20159 Milan Italy.