Sunteți pe pagina 1din 91

RECUPERAREA ARTICULAŢIEI GLEZNEI

POSTTRAUMATICE LA COPII PRIN MIJLOACE KINETICE


CUPRINS

Cap. 1 Introducere

1.1. Importanţa şi actualitatea temei


1.2. Motivarea alegerii temei
1.3. Reflectarea temei în literatura de specialitate

Cap. 2 Fundamentarea teoretică a cercetării

2.1. Particularităţi antomice şi biomecanice ale piciorului şi gambei


2.2. Vascularizatia treimii medii si inferioare a gambei
2.3. Fracturile la copil
2.3.1. Generalităţi
2.3.2. Particularităţile morfo-funcţionale ale aparatului locomotor la
copil
2.3.3. Particularităţile fracturilor de gambă la copil
2.4. Tipurile de fracturi de gambă
2.4.1. Fracturile extremităţilor inferioare ale oaselor gambei
2.4.2. Fracturile maleolare
2.4.3. Fracturile calcaneului
2.5. Tratamentul fracturilor
2.5.1. Primul ajutor şi transportul bolnavilor cu fracturi
2.5.2. Tratamentul general
2.5.3. Tratamentul specific
2.6. Date generale despre exerciţiul fizic terapeutic
2.6.1. Generalităţi
2.6.2. Planul programului general de recuperare

Cap. 3 Elementele constitutive ale cercetării

3. 1. Ipotezele lucrării
3.2. Organizarea cercetării
3.2.1. Locul, durata şi condiţiile de bază materială
3.2.2. Eşantioanele de pacienţi cuprinşi în cercetare
3.3. Metodologia cercetării
3.3.1. Metoda observaţiei
3.3.2. Metoda anchetei
3.3.3 Metoda explorării şi evaluării
3.4. Conceperea şi aplicarea programelor de kinetoterapie

2
Cap. 4 Rezultatele cercetării

4. 1. Prelucrarea rezultatelor obţinute şi interpretarea lor


4. 2. Prelucrarea grafică a rezultatelor obţinute

Concluzii şi propuneri

Bibliografie

3
CAPITOLUL 1

4
1. INTRODUCERE

1.1. Importanţa şi actualitatea temei

În ultimii ani kinetoterapia s-a dezvoltat devenind o disciplină structurată


cu dimensiuni vaste. Prin efortul unor specialişti în medicină, biomecanică,
fiziologie, nutriţie, farmacologie, s-au trasat liniile programelor pentru tratarea
şi prevenirea accidentelor, durerilor şi afecţiunilor. Analiza şi modificarea
continuă a acestor programe sunt menite să obţină standarde de sănătate mai
bune.
Glezna şi piciorul alcătuiesc un complex anatomofuncţional menit să
suporte întreaga greutate a corpului şi în acelaşi timp să asigure mersul pe orice
teren.
Traumatismele gleznei sunt cele mai frecvente dintre toate localizările
traumatismelor aparatului locomotor, entorsele deţinând primul loc, iar
fracturile locul II în categoriile respective. Marea lor frecvenţă se explică prin
faptul că la acest nivel au loc mişcări multiple comandate de nevoile de
mobilitate ale piciorului, expus la diferiţi factori traumatici ce acţionează în
condiţii diferite.
Redoarea posttraumatică a articulaţiilor gleznei şi piciorului determină un
handicap funcţional de gravitate moderată, care se manifestă mai ales în mersul
pe teren accidentat. Recâştigarea tuturor mişcărilor se poate realiza numai în
masură în care structura anatomică şi raporturile articulare sunt respectate.

1.2. Motivaţia lucrării

Medicina modernă nu se mai mulţumeşte numai cu rezultate bune de


laborator şi vindecarea clinică, ci ea trebuie să redea pacientului capacitatea de
muncă şi independenţa în viaţa socială
Scopul recuperării constă în evitarea sau reducerea oricărei infirmităţi, în
reducerea invalidităţii şi incapacităţii de muncă şi, mai ales, în crearea unei noi
stări de echilibru, bazată pe capacităţile fizice şi funcţionale restante prin
intermediul cărora pacientul trebuie să fie învăţat şi antrenat să se adapteze la
viaţa activă.
Ca urmare a faptului că se constată la copil tot mai multe cazuri de
fracturi la nivelul gleznei, determinate de traumatisme prin căderi sau loviri,
cazuri rezolvate ortopedic sau chirurgical, rezultând după imobilizare redori
articulare ale articulaţiei tibio-tarsiene, m-am gândit să abordez această temă la
copil.
Dorinţa mea a fost de a scoate în evidenţă rolul kinetoterapiei în
recuperarea articulaţiei tibio-tarsiene atât pe perioada imobilizării cât şi după
înlăturarea acesteia.

5
1.3. Reflectarea temei în literatura de specialitate

Copilul nu este un adult în miniatură, el îşi are patologia sa proprie diferită


de cea a adultului.
Afecţiunile piciorului, pe lângă frecvenţa crescută cu care se întâlnesc în
practică, se caracterizează şi de o etiologie variată ce le face extrem de greu de cuprins
într-un cadru terapeutic. Indiferent de etiologie toate redorile articulare, contracturile şi
retracturile musculo-ligamentare, tulburările statice şi dinamice au răsunet asupra
întregului corp şi singura posibilitate reală de a le diminua sau combate este medicina
fizică şi tratamentul ortopedico-chirurgical.
Imobilizarea unei articulaţii este însoţită de perturbări în circulaţie, de atrofierea
muşchilor imobilizaţi, de retracţii ale capsulei articulare şi de aderenţe.
Poziţia în care este imobilizat membrul fracturat influenţează tonusul muscular.
Dacă membrul este ţinut imobilizat în limitele normale ale muşchilor care participă la
mişcările articulaţiei, atât agoniştii cât şi antagonişţii sunt în repaos. Dacă este ţinut
imobilizat în poziţie forţată, grupul muscular întins peste lungimea lui normală îşi
păstrează tonicitatea deoarece se află în stare de contractură iar cel antagonist fiind
relaxat se atrofiază.
Fractura influenţează diferit articulaţiile supra şi subiacente. În articulaţia
supraiacentă imobilizarea îndelungată nu determină redori mari deoarece nu sunt
tulburări circulatorii iportante. În regiunea articulaţiei subiacente fracturii tulburările
circulatorii sunt mari, redorile se instalează repede şi se recuperează greu.
Prevenirea, corectarea şi recuperarea unor deficienţe funcţionale ale piciorului
ce se pot dezvolta în toate stadiile de evoluţie a bolii revin în mare masură
kinetoterapiei.

6
CAPITOLUL 2

7
2. FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A LUCRĂRII

2.1 Particularităţi anatomice şi biomecanice ale piciorului

Peroneul sau fibula, un os lung ce pare torsionat pe axul său, este un os


pereche şi asimetric. Prezintă un corp şi două epifize.
Epifiza superioară este reprezentată de capul fibulei (caput fibulae) care
prezintă o feţişoară articulară (facies articularis capitis fibulae) pentru tibie.
Capul se prelungeşte superior cu un vârf (apex capitis fibulae) sau procesul
stiloidian pe care se inseră muşchiul biceps femural şi ligamentul colateral
fibular al articulaţiei genunchiului. Capul este legat de corp printr-un gât,
înconjurat lateral de nervul peronier (fibular) comun
Corpul (corpus fibulae) este prismatic triunghiular. Prezintă trei feţe şi trei
margini.
Faţa laterală (facies lateralis) este convexă superior şi sub forma unui şanţ
longitudinal în partea sa mijlocie. Pe ea se inseră cei doi muşchi peronieri: lung
şi scurt. Această faţă este împărţită în partea inferioară printr-o creastă oblică
postero-inferior în două segmente: unul anterior triunghiular şi subcutanat şi
altul posterior, prin care alunecă tendoanele peronierilor.
Faţa medială (facies medialis) prezintă o creastă longitudinală numită
creasta medială (crista medialis) pe care se inseră membrana interosoasă.
Anterior crestei se inseră extensorul lung al degetelor şi al treilea peronier
(anterior), iar posterior crestei, faţa medială prezintă un şanţ în cele două treimi
superioare, unde se inseră muşchiul tibial posterior.
Faţa posterioară (facies posterior) este vizibilă numai în porţiunea
superioară a corpului, deoarece în porţiunea inferioară se confundă cu faţa
medială, în partea superioară se inseră solearul, iar inferior flexorul lung al
halucelui. Pe această faţă se găseşte gaura nutritivă a osului.
Marginea anterioară (margo anterior) este mai pronunţată în partea
mijlocie şi se continuă inferior cu marginea anterioară a maleolei.
Marginea laterală (margo lateralis) este mai ascuţită în două treimi
anterioare.
Marginea medială (margo medialis) este puternic pronunţată în porţiunea
mijlocie a diafizei.
Epifiza inferioară este formată de o proeminenţă turtită latero-medial,
vizibilă sub piele, numită maleola laterală (malleolus lateralis), care coboară
mai mult decât maleola medială.
Maleola laterală, sau peronieră, prezintă:
- o bază ce se confundă cu osul;
- un vârf care prezintă un şanţ în care se inseră fasciculul peroneo-
calcanean al ligamentului colateral lateral al articulaţiei talo-crurale;
8
- faţa laterală a maleolei care prezintă două segmente separate printr-o
creastă oblică. Segmentul anterior, convex şi neted, priveşte lateral şi este
acoperit de piele. Segmentul posterior este sub forma unui şant în care alunecă
tendoanele peronierilor.
-faţa medială prezintă o feţişoară articulară (facies articularis malleoli)
triunghiulară, cu baza superior, pentru tibie şi talus şi o excavaţie profundă
numită fosa maleolei laterale (fossa malleoli lateralis) în care se inseră
fasciculul posterior al ligamentului colateral al articulaţiei talo-crurale.
Structură: peroneul este format dintr-o teacă de ţesut osos compact care
înconjoară un canal medular îngust. Extremităţile sunt spongioase şi acoperite
cu ţesut osos compact.
Explorare manuală: se palpează capul fibulei, dispus lateral de tuberculul
lui Gerdy. Sub acest reper osos, la nivelul colului fibular trece nervul fibular
comun sau nervul peronier comun. Diafiza fibulară nu este accesibilă, ea fiind
acoperită de muşchii peronieri, în schimb din epifiza distală putem palpa atât
maleola laterală, cât şi o suprafaţă netedă, triunghiulară, subcutanată, dispusă
cu vârful proximal. Maleola laterală este ascuţită, alungită, vârful ei fiind
situat cu trei centimetri inferior liniei articulare talo-crurale şi cu un centimetru
sub maleola tibiei.
Tibia este un os lung, pereche şi asimetric, cu direcţie verticală, situat
la partea medială a gambei. Formează cu femurul un unghi deschis lateral.
Tibia are un corp şi două epifize.
Epifiza superioară este o masă voluminoasă, alungită în sens
transversal, fiind constituită din doi condili: condilul medial (condylus
medialis) şi condilul lateral (condylus lateralis). Condilii prezintă o faţă
superioară comună şi o circumferinţă.
Faţa superioară sau platoul tibial prezintă:
1. faţa articulară superioară (facies articularis superior) este alcatuită din două
suprafeţe articulare ce corespund condililor femurali, numite cavităţile glenoide
ale tibiei. Suprafaţa medială este ovală şi mai adâncită, iar suprafaţa laterală
este mai lărgită şi concavă în sens transversal şi aproape plană antero-posterior.
2. eminenţa intercondilară (eminentia intercondylaris) sau spina tibiei este un
masiv osos ce separă cele două suprafeţe articulare. Ea este formată din doi
tuberculi: tuberculul intercondilar medial (tuberculum intercondylare mediale)
şi tuberculul intercondilar lateral (tuberculum intercondylare laterale) între care
se găseşte o mică incizură. Anterior şi posterior faţă de eminenţa intercondilară
se află două suprafeţe neregulate şi rugoase numite suprafaţa prespinală, sau
aria intercondilară anterioară (area intercondylaris anterior), pe care se inseră
ligamentul încrucişat anterior, şi suprafaţa retrospinală, sau aria intercondilară
posterioară (area intercondylaris posterior), pe care se inseră ligamentul
încrucişat posterior al articulaţiei genunchiului.
Circumferinţa sau marginea infraglenoidală are o înălţime de doi
centimetri. Este întreruptă posterior de aria intercondilară posterioară. Pe
porţiunea postero-laterală a circumferinţei se află o feţişoară articulară plană,
rotunjită, privind postero-infero şi lateral (facies articularis fibularis) pentru
9
capul fibulei. În partea antero-laterală a circumferinţei se află o proeminenţă,
tuberculul lui Gerdy, de la care pleacă o creastă osoasă oblică antero-inferior
până la marginea laterală a tuberozităţii tibiei (tuberculul lui Gerdy aflându-se
la mijlocul distanţei dintre tuberozitatea tibiei şi faţeta articulară pentru capul
fibulei). Pe tubercul şi pe creasta se inseră muşchii tibial anterior şi tensor al
fasciei lata. Postero-medial, pe circumferinţă, se află amprenta de inserţie a
tendonului direct al muşchiului semimembranos, iar anterior acesteia, se află
un şanţ transversal în care alunecă tendonul reflectat al aceluiaşi muşchi. Pe
porţiunea anterioară a circumferinţei se găseşte o suprafaţă triunghiulară,
limitată de bifurcarea marginii anterioare a corpului; în această suprafaţă se
găseşte tuberozitatea tibiei (tuberozitas tibial) care dă inserţie ligamentului
patelar.
Corpul (corpus tibial) are aspectul literei S, este prismatic triunghiular si
prezintă trei feţe şi trei margini.
Faţa medială (facies medialis) este plană, se poate palpa sub piele, nefiind
acoperită de muşchi. În partea superioară se inseră o formaţiune fibroasă numită
labă de gâsca, formată din tendoanele muşchilor croitor, gracilis şi semitendinos.
Faţa laterală (facies lateralis) este evidentă numai în porţiunea
superioară, unde prezintă un şanţ longitudinal în care se inseră muşchiul tibial
anterior. În porţiunea inferioară îşi schimbă orientarea, devenind anterioară.
Faţa posterioară (facies posterior) prezintă în porţiunea superioară o
linie oblică orientată infero-medial, numită linia solearului sau linia oblică a
tibiei, pe a cărui interstiţiu se inseră muşchiul solear. Pe buza superioară şi
superior liniei se inseră muşchiul popliteu, iar pe buza inferioară şi inferior
liniei se inseră muşchii flexor lung al degetelor şi tibial posterior. Aici se
găseşte gaura nutritivă a osului.
Marginea anterioară (margo anterior) este foarte ascuţită si de aceea
mai poartă numele de creasta tibiei. Are forma literei S, este proeminentă sub
piele şi este palpabilă pe toată lungimea ei. Superior se bifurcă şi cuprinde
tuberozitatea tibiei de pe epifiza superioară. Inferior se termină pe maleola
inferioară a osului.
Marginea medială (margo medialis) este ştearsă în partea superioară, fiind
pronunţată numai în porţiunea inferioară.
Marginea interosoasă (margo interosea) sau laterală, dă inserţie
membranei interosoase. Ea se bifurcă pe epifiza inferioară, delimitând incizura
fibulară.
Epifiza inferioară este mai puţin dezvoltată ca cea superioară. Ea are
o formă neregulat cuboidală şi prezintă următoarele elemente: o faţă
superioară, ce se confundă cu corpul osului; o faţă articulară inferioară (facies
articularis inferior), de formă patrulateră, concavă antero-posterior şi mai largă
lateral decât medial. Pe această faţă se găseşte o creastă antero-posterioară care
o împarte în două feţişoare; atât creasta cât şi feţişoarele corespund trohleei
talusului, cu care se articulează; o faţă anterioară care continuă faţa laterală a
corpului şi este uşor convexă şi netedă, pe ea alunecând tendoanele
extensorilor; o faţă posterioară, convexă, care prezintă o depresiune prin care
10
alunecă tendonul muşchiului flexorului lung al halucelui; o faţă laterală ce
prezintă scobitura fibulară (incisura fibularis), limitată între cele două ramuri de
bifurcaţie ale marginii laterale a tibiei, scobitura ce se articulează cu fibula;
o faţă medială ce se prelungeşte cu un proces puternic numit maleola medială
(malleolus medialis), vizibilă sub piele.
Maleola medială sau tibială prezintă o faţă articulară sau laterală (facies
articularis malleoli) de formă triunghiulară, baza anterior pentru talus si o faţă
medială subcutanată. Marginea posterioară prezintă şanţul maleolar (sulcus
malleolaris), care uneori poate fi dublu, pe unde trec tendoanele muşchilor
flexor lung al degetelor şi tibial posterior. Marginea anterioară este groasă,
rugoasă şi dă inserţie stratului superficial al ligamentului lateral medial al
articulaţiei talo-crurale. Vârful maleolei este împărţit de un şanţ în doi
tuberculi, anterior mai proeminent decât cel posterior. Pe vârf se inseră
fasciculele superficial şi profund ale ligamentului lateral medial al articulaţiei
talo-crurale.
Structură: canalul medular este situat în porţiunea mijlocie a diafizei.
Traveele ţesutului osos prezintă la unirea treimii mijlocii cu cea inferioară o
direcţie spiralată care întăresc statica tibiei. Extremităţile sunt constituite dintr-
o masă de ţesut osos spongios, acoperită de o lamă subţire de ţesut compact.
La nivelul extremităţii superioare, traveele principale sunt, pe părţile laterale,
perpendiculare pe suprafeţele articulare, în timp ce în centru ele se
încrucişează în arcade cu deschiderea inferior.
Explorare manuală: distal de interliniul articular care trece prin vârful
patelei se palpează condilii tibiali. Tuberozitatea anterioară a tibiei se găseşte
pe linia mediană a gambei, la 4-5 cm sub vârful patelei, iar tuberculul lui Gerdy
îl găsim pe epifiza tibială proximală la un centimetru deasupra mijlocului unei
linii dusă de la capul fibulei la tuberozitatea anterioară a tibiei. Marginea
anterioară (creasta osoasă a diafizei tibiale se poate palpa pe toată lungimea ei de
la tuberozitatea tibială până la nivelul epifizei distale. O parte din epifiza distală
tibială, şi anume maleola tibială, se găseşte sub piele, fiind mai voluminoasă
şi mai rotunjită, dar mai proximal situată decât maleola fibulară.

Articulaţii tibiofibulare

Oasele gambei sunt unite prin epifizele lor: cele superioare,


printr-o articulaţie sinovială, cele inferioare printr-o sindesmoză. Între
diafizele celor două oase se găseşte un spaţiu ocupat de membrana
interosoasă crurală.

Articulaţia tibiofibulară

Suprafeţele articulare: de partea tibiei există o feţişoară rotundă, plană


situată pe partea superioară a condilului lateral. Fibula prezintă pe epifiza ei
proximală o suprafaţă asemănătoare. Cele două suprafeţe articulare sunt
acoperite de un cartilaj hialin formând o articulaţie plană.
11
Mijloacele de unire sunt reprezentate de o capsulă şi două ligamente.
Capsula articulară este formată dintr-un strat fibros extern şi altul intern
sinovial. Ea se inseră pe marginile suprafeţelor articulare.
Ligamentele care întăresc capsula sunt:
Ligamentul anterior al capului fibulei este foarte rezistent având o direcţie
oproape orizontală, întins de la condilul lateral al tibiei la partea anterioară a
capului fibulei.
Ligamentul posterior al capului fibulei este mai puţin rezistent având o
direcţie oblică fiind orientat spre partea posterioară a capului fibulei. Este
acoperit de tendonul muşchiului popliteu.
Sinoviala tapetează suprafaţa interioară a capsulei fiind independentă.

Sindesmoza tibiofibulară

Pe tibie se găseşte incizura fibulară, o faţă triunghiulară, uşor concavă.


Pe fibulă, pe faţa mediană a maleolei laterale se află o faţă plană, uşor
concavă. Suprafeţele articulare sunt acoperite cu un strat fin de periost.
Mijloacele de unire sunt: Ligamentul tibiofibular anterior ce are aspectul
unei panglici fibroase orientate oblic de la marginea anterioară a tibiei la
margine a maleolei fibulare.
Ligamentul tibiofibular posterior se inseră pe marginea posterioară a
tibiei şi pe partea posterioară a maleolei fibulare.
Ligamentul interosos se continuă cu membrana interosoasă crurală, fiind
format din fascicule scurte puternice care trec între feţele învecinate ale tibiei şi
fibulei.
Membrana interosoasă crurală este o formaţiune fibroasă, rezistentă care
închide spaţiul dintre tibie şi fibulă şi desparte muşchii anteriori ai gambei de
cei posteriori.

Tarsul reprezintă segmentul posterior al scheletului piciorului. Este


omologul carpului însă cele şapte oase ale tarsului sunt mai mari şi mai
puternice, datorită rolului pe care îl au în preluarea şi distribuirea greutăţii
corpului, în poziţie verticală.
Tarsul este alcătuit din 7 oase tarsiene dispuse pe 2 rânduri:
a. rândul proximal de oase tarsiene este alcătuit din 2 oase suprapuse :
• os talus: situat superior; este osul de legatură dintre scheletul piciorului şi
scheletul gambei;
• os calcaneu: aşezat inferior, este cel mai mare şi mai puternic os al tarsului.
b. rândul distal de oase tarsiene este format din 5 oase alăturate:
• os navicular - este aşezat în partea medială a tarsului;
• os cuboid - este osul cel mai lateral din rândul distal al tarsului;
• 3 oase cuneiforme: - os cuneiform medial;
- os cuneiform intermediar;
- os cuneiform lateral.

12
Metatarsul reprezintă segmentul mijlociu al scheletului piciorului.
Metatarsul este format din 5 oase metatarsiene, numerotate de la 1 la 5
dinspre medial spre lateral.
Între metatarsiene există spaţiile interosoase în care sunt cuprinşi
muşchii interososi, plantari şi dorsali ai piciorului.
Fiecare metatarsian prezintă:
• baza (extremitatea proximală) care se articulează cu cele 3 cuneiforme
la nivelul metatarsienelor I - III şi cu osul cuboid la nivelul metatarsienelor IV
şi V;
• corpul;
• capul (extremitatea distală) care se articulează cu prima falangă a degetului
respectiv.

Falangele sunt în număr de 14: halucele ( degetul mare ) are 2 falange,


celelalte degete au câte 3 falange.
Falanga proximală este turtită în sens transversal.
Falanga mijlocie este scurtă, fiind formată aproape numai din bază şi
cap.
Falanga distală este mică şi are formă de potcoavă şi răspunde unghiei.

Articulaţia gleznei

Articulaţia gleznei - este o articulţie trohleană.


Suprafeţele articulare sunt reprezentate pe de o parte de pensa
tibioperonieră şi pe de altă parte de faţa superioară şi părţile superioare ale
feţelor superioare ale astragalului.
Feţele articulare ale astragalului relalizează un mosor, cu un şanţ central,
două versante şi două margini.
Suprafaţa articulară a tibiei este reprezentată de faţa inferioară a
extremităţii inferioare a acestui os şi de faţa externă a malelolei tibiale, care
realizează prin unirea lor un unghi diedru. Suprafaţa articulară a extremităţii
inferioare a tibiei este patrulateră, concavă, dinainte – înapoi descriind un arc
de aproximativ 70o.
Suprafaţa externă a maleolei interne este plană şi intră în contact cu faţa
internă a astragalului.
Toate aceste suprafeţe articulare sunt acoperite de un cartilaj hialin de
1,5-2 mm grosime.
Suprafeţele articulare sunt menţinute în contact de o capsulă fibroasă
(sub forma unui manşon), întărită lateral de un ligament intern şi unul extern.
Articulaţia astragalocalcaneană – este o dublă artrodie, deoarece la
alcătuirea ei participă două articulaţii separate: una rezultată din punerea în
contact a faţetelor anterointerne şi alta rezultată din punerea în contact a
faţetelor posteroexterne ale feţei inerioare a astragalului şi ale feţei superioare a
calcaneului.

13
Suprafeţele articulare sunt menţinute în contact de un puternic ligament
interosos, de un ligament extern şi de un ligament posterior.

Muşchii gambei şi piciorului

După acţiunile lor, aceşti muşchi se grupează astfel:


 muşchi flexori ai gambei: plantarul subţire, popliteul,gemenii şi
solearul;
 muşchi care rotesc gamba înăuntru popliteul;
 muşchi flexori ai piciorului: extensorul propriu al halucelui, peronierul
lung, peronierul scurt şi extensorul comun al degetelor;
 muşchi extensori ai piciorului: gemenii, solearul, plantarul subţire, lung
flexor comun al degetelor şi tibialul (gambier) posterior;
 muşchi care rotesc piciorul înăuntru (pronaţie): tibialul (gambier)
posterior, peronierul lung, peronierul scurt şi lungul flexor comun al degetelor;
 muşchi care rotesc piciorul în afară (supinaţie): tibialul (gambier)
anterior şi extensorul comun al degetelor;
 muşchi flexori ai degetelor: lungul flexor comun al degetelor, lungul
flexor propriu al halucelui, flexorul scurt al halucelui, adductorul halucelui,
abductorul degetului mic, flexorul scurt al degetului mic şi flexorul scurt
plantar;
 muşchi extensori ai degetelor: extensorul comun al degetelor, extensorul
propriu al halucelui, pediosul şi extensorul scurt al halucelui;
 muşchi abductori ai degetelor: abductorul halucelui şi abductorul
degetului mic;
 muşchi adductori ai degetelor: adductorul halucelui .

Biomecanica

Pentru lanţul cinematic închis (statică, mers, alergare, cădere de la


înălţime) gamba se comportă ca un punct de sprijin (pârghie de gradul I),
pentru lanţul cinematic deschis gamba acţionează ca o pârghie de gradul
III şi permite mobilizarea genunchiului şi a gleznei acţionând ca o pârghie de
viteză.
Biomecanica articulaţiei tibio-peroniere superioare:
- este o artrodie;
- se realizează mişcări de alunecare de mică amplitudine a celor două suprafeţe
articulare, una faţă de cealaltă.
Biomecanica articulaţiei tibio-peroniere inferioare:
- intervine în mişcările de flexie şi extensie a piciorului pe gambă. Când piciorul
se flectează dorsal trohleea talusului pătrunde cu partea sa mai lărgită între cele
două oase gambiere pe care le îndepărtează determinând întinderea ligamentelor.

14
Când piciorul se flectează plantar oasele gambei se apropie deoarece porţiunea
mai îngustă a talusului ocupă locul dintre tibie şi fibulă.

Dinamica

Piciorul acţionează ca un resort fiind comparat cu un amortizor de şoc.


Penrtu a-si indeplini rolul piciorul trebuie să fie suplu. Încărcarea piciorului
determină în micile articulaţii mişcări complexe de alunecare şi rotire în cele
trei planuri. Anchilozarea este sinonimă cu începutul durerii. Tendoanele şi
aponevrozele înmagazinează o parte din energia produsă de presiune şi o
restituie la finalul fazei de apăsare, reducând astfel munca muşchilor.
Ca în orice mişcare pe care o execută corpul omenesc, primul inpuls
porneşte prin apropierea centrului de greutate. Trunchiul se apleacă înainte
pentru ca proiecţia centrului de greutate să treacă înaintea bazei de susţinere,
membrul inferior de sprijin se extinde şi corpul este proiectat inainte şi puţin în
sus, celălalt membru inferior, care devine pendulant, părăseşte solul şi este
proiectat înaintea membrului inferior de sprijin şi fixat din nou pe sol.
Lucrurile se repetă apoi cu membrele inversate.

Statica

Piciorul suportă întreaga greutate a corpului, dar în acelaşi timp asigură


şi mersul pe orice teren, alergare, săritură.
Bolta piciorului este comparată cu o boltă arhitectonică. Când cele două
picioare sunt apropiate, bolţile lor formează o veritabilă cupolă menită să
suporte şi să poarte greutatea schimbătoare a corpului.
Din punct de vedere funcţional piciorul nu trebuie privit ca un organ
static, ci ca unul prin excelenţă dinamic, deci nu trebuie comparat cu o boltă
care este fixă, ci cu un sistem compus din grinzi multiple, articulate între ele.
Bolta piciorului se împarte în 3 bolţi: două bolţi lungi (internă şi externă) şi o
boltă scurtă (bolta transversală anterioară). Datorită acestor bolţi se presupune
că piciorul se sprijină pe trei puncte: calcaneul şi capetele metatatarsienelor I şi
V, dar suprafaţa de contact este mult mai mare.
Greutatea corpului se transmite numai prin tibie. Tensiunile de presiune
se transmit la astragal, prin intermediul căruia se distribuie o parte la calcaneu
şi o parte la scafoid şi cuboid, şi prin acestea la antepicior.
În mod normal datorită existenţei bolţilor plantare, contactul dintre
picior şi sol nu se face pe toată suprafaţa plantară, ci numai pe un anumit
teritoriu care variază ca formă şi întinderede la individ la individ, de la o
poziţie la alta. Determinarea acestui teritoriu se face prin înregistrarea
amprentelor plantare .

15
TESTAREA GLEZNEI:

1. Testing articular
Testingul articular nu trebuie să lămurească doar limitarea de
amplitudine a mişcării, ci şi fenomenul invers al exagerării de amplitudine
generatoare de instabilitate articulară.
Articulaţia tibio-tarsiană ca şi grad de libertate este limitată, valoarea ei
fiind 1°. Este de tip trohlear.

Valorile normale ale amplitudinilor mişcărilor articulaţiei gleznei:


Fl. Plantară : 0-50o
Fl. Dorsală : 0-15o
Inversie : 0-35o
Eversie : 0-20o
Coeficienţi funcţionali pe diverse sectoare de mişcare
TABEL NR. 2.1
Articulaţia Mişcarea Sectorul de mişcare Coeficientul
o
Flexie dorsală 0-20 2
Gleznă o
20-40 0,5
o
Flexie plantară 0-20 2
o
20-70 0,2

Goniometrie:
Se pleacă de la un unghi de 90° sau uşoară extensie făcută de plantă şi
gambă: flexia dorsală de 20°-25° putând fi marită prin flexia genunchiului şi
relaxarea tricepsului sural; flexia plantară (extensia) 40°-45°. Poziţia de repaos
15°-20° extensie.
Testarea se face din şezând la marginea mesei (cu genunchiul flectat) sau
din decubit dorsal.
Goniometrul se aşează extern cu braţul fix plasat pe peroneu, orientat
spre maleola externă şi cu braţul mobil paralel cu metatarsul.

Goniometria normală
TABEL NR. 2.2

Flexie dorsală Extensie Total


Activ 20o ( 0 - 20o ) 35o ( 0 - 35o ) 55o
Pasiv 30o ( 0 - 39o ) 55o ( 0 – 55o ) 85o
Diferenţa 10o 20o 30o

2.Testing muscular

16
Testingul muscular apreciază forţa nu a unui muşchi ci a grupului muscular
care execută o anumită mişcare.
Pentru fiecare grup muscular, testarea cere poziţonări deosebite pentu anularea
gravitaţiei (forţă 0-1-2) sau, din contră, pentru implicare gravitaţiei (forţă 3-4-5) cu sau
fără rezistenţe suplimentare.
Testingul muscular

TABEL NR. 2.3

Grad Calificativ Forţă Anduranţă


5 Normală Realizează mişcare complet Se pot executa
contra grvitaţiei şi a unei toate activităţile
rezistenţe puternice. curente fără să
obosească
4 Bună Idem,dar rezistenţa e moderată Idem
3 Moderată Mişcare completă contra gra- Nu poate executa
vitaţiei decât parţial
activităţile curente
2 Slabă Mişcare completă dar cu gravi- Se pot executa
taţia exclusă unele activităţi
curente doar cu
asistenţă mecanică
1 Schiţată Nu există mişcare, dar se poate Nu se poate
simţi contracţia la nivelul performa nici o
tendonului activitate curentă
0 Zero Nu există contracţie

2.2. Vascularizaţia treimii medii şi inferioare a gambei

Diafiza tibială prezintă mai ales în jumătatea distală câteva particularitaăţi


anatomice şi de vascularizaţie.
Faţa medială a corpului tibiei, în porţiunea inferioară este în raport cu
tegumentele, fiind acoperită de muşchi numai in porţiunea superioară.
Vascularizaţia este asigurată de artera nutritivă unică ce reprezintă
sistemul profund prin sistemul haversian şi medular şi de arterele periostale
provenite de obicei din arterele musculare sau direct prin trunchiul principal,
care formează sistemul superficial periostal, anastomozat cu sistemul profund.
Sângele venos este colectat în sinusul venos central medular şi de acolo,
prin venele epifizare periostale şi satelita arterei nutritive ajunge în colectorii
venoşi ai gambei.

În treimea inferioară a gambei, artera tibială anterioară este mai aproape


de tibie pe a cărei faţă antero-laterală se găseşte, îndepărtându-se de membrana

17
interosoasă şi devenind astfel mai superficială, deoarece corpurile musculare se
continuă la acest nivel cu tendoane. Artera poate fi lezată în fracturile treimii
inferioare a tibiei, datorită poziţiei sale anatomice.
Reţeaua vasculară subperiostală este legată de colateralele
arterelormusculare, ori lipsa de mase musculare în treimea inferioară a tibiei
privează acest segment de artere periostale care să supleeze artera nutritivă
compromisă. Circulaţia haversiană, depinzând şi ea de reteaua subperiostală, va
fi şi ea stopată.
Experimental şi clinico-radiologic s-a putut constata în cazul unei
fracturi o izolare vasculară a extremităţii distale a tibiei, ceea ce ar putea
explica întârzierile de consolidare. Acest lucru a fost bănuit pentru prima oară
de către Watson-Jones şi fenomenul de izolare vasculară a fost demonstrat în
1964 de către Baciu şi Hatman.
Concluzia este că dacă linia de fractură se găseşte la nivelul sau sub
orificiul arterei nutritive, circulaţia fragmentului distal este practic suprimată,
datorită lipsei colateralelor arterelor musculare care ar forma o reţea
subperiostală (la acest nivel se găsesc numai tendoane). Fragmentul distal
rămâne practic fără aport sangvin deoarece reacţiile vegetative vasomotorii
post-traumatice şi trombozele inerente compromit reţeaua vasculară epifizo-
metafizară care este relativ săracă în vase. Revascularizaţia fragmentului distal
se reface treptat prin reţeaua vasculară a calusului.

2.3 Fracturile la copil


2.3.1 Generalităţi
Definiţie

Fractura este o întrerupere a continuităţii ţesutului osos, în urma unui


traumatism ce poate fi minor, producând fractura pe os fragilizat de o suferinţă
anterioară (distrofie osoasă, osteită, etc.) sau major, ducând la fractura unor oase
fără leziuni preexistente. Se poate vorbi astfel de fracturi:
- pe os sănătos;
- pe os patologic.

Etiopatogenie

În condiţiile vieţii moderne, când accidentele rutiere constituie


principala cauză, frecvenţa fracturilor este foarte mare.
Normal, oasele sunt adaptate să absoarbă forţele mecanice care acţionează
asupra lor şi să suporte acele forţe care se încadrează valoric în ,,zona de
elasticitate". Dincolo de această limită are loc o ,,deformaţie plastică" cu
dezorganizarea structurii interne şi deci apariţia unei fracturi.
Configuraţia traiectului de fractură depinde de:
1. mărimea forţei care acţionează asupra piesei scheletice:

18
- traumatism de mică energie (low velocity trauma);
- traumatism de mare energie (high velocity trauma);
2. modul de producere:
-fracturi directe care au traiectul situat la locul de impact al forţei mecanice,
traiectul de fractură putând fi transversal (energie mică) sau cominutiv (energie
mare);
-fracturi indirecte, cu traiectul situat departe de locul de impact al forţei
mecanice, în aşa numitul ,,punct slab" al osului. Există patru posibilităţi de
producere a fracturilor indirecte:
1) flexiunea: când forţele acţionează prin compresiune în concavitate şi
tracţiune în convexitate;
2) torsiunea (răsucirea): când acţionează forţele de forfecare, două forţe
opuse, paralele, uşor decalate şi cu direcţie oblică în raport cu axul osului;
3) tracţiunea: când în urma unor contracţii musculare violente se produc
smulgeri de fragmente osoase sau inserţii ligamentare (tuberozitatea anterioară a
tibiei);
4) compresiunea: în lungul axului osului, care duce la tasări epifizare sau
fracturi "în mănunchi de vreascuri" la nivel diafizar (căderi de la înălţime).
Fracturile oaselor sănătoase şi bolnave se deosebesc din punct de
vedere al timpului în care se produc.

Anatomie patologică

Leziunile osoase pot fi:


1. Fracturi incomplete:
-fracturi prin tasare, în care deformarea în grosime are loc în regiunea
diafizo-metafizară sub forma unui "inel" sau "brăţări", iar periostul rămâne
intact (fracturi subperiostice);
-fracturi "în lemn verde", unde este interesată corticala strict subperiostic,
periostul fiind integru;
-fracturi prin înfundare, întâlnite la nivelul oaselor late;
-fracturi ce nu interesează întreaga circumferinţă a osului.
2. Fracturi complete, care reprezintă modalitatea comună de interesare
traumatică a scheletului.
Sediul este important pentru diagnostic, prognostic şi tratament. Din acest
punct de vedere, unui os lung şi se descriu: diafiza, metafiza şi două regiuni
epifizare. Între metafiză şi epifiză la copil există plăcile de creştere. Soluţiile de
continuitate prin cartilajul de creştere (plăcile epifizare) poartă numele de
decolări epifizare. Fracturile epifizare au uneori traiectul situat articular şi în
acest caz se numesc fracturi articulare.
Traiectul de fractură poate avea direcţie variabilă: transversal, oblioscurt,
lung, spiroid, cominutiv, presupunând existenţa a două traiecte de fractură prin
care se separă mai mult de trei fragmente principale, longitudinal, mai rar.
Numărul traiectelor poate fi unul, două sau trei, ducând la:
1. fracturi segmentale - traiecte multiple cu sediul la acelaşi etaj traumatic;
19
2. fracturi etajate - traiecte cu sediul la diferite etaje traumatice.
Există situaţii în care fragmentele osoase din focarul de fractură lipsesc,
ca în cazul fracturilor deschise tip III, fie s-au pierdut la locul accidentului, fie
au fost excizate în cursul prelucrării chirurgicale primare.

Simptomatologie

A. Semne de probabilitate:
1. Echimoza - poate apărea imediat când osul este superficial, sau tardiv (la
24-48 ore) şi la distanţă când osul este profund.
2. Deformarea regiunii - deplasarea fragmentelor, edemul părţilor moi, posibil
hematom sau articulaţie luxată.
3. Scurtarea membrului lezat - are valoare diagnostică dacă se produce
între două articulaţii ; uşor de constatat prin inspecţie comparativă.
4. Impotenţă funcţională - poate fi gasită şi în alte afecţiuni traumatice,
contuzii, luxaţii, entorse.
B. Semne de certitudine:
1. Mobilitate anormală - este prezentă în fracturile complete, lipseşte în cele
incomplete.
2. Crepitaţii osoase - percepute odată cu mobilitatea anormală.
3. Întreruperea continuiătii osoase - percepută prin palparea osului fracturat.
4. Netransmsibilitatea mişcării - la segmentul distal de focarul de fractură,
testată activ sau pasiv.
5. Examen radiologic - este mijlocul cel mai sigur de evidenţiere a fracturii.

Vindecarea

Organismul reacţionează la agresiunea tisulară prin iniţierea unui


ansamblu de modificări adaptative locale (vasculare si tisulare) care conduc
la reparaţie osoasă prin formare de calus.
Procesul de reparaţie osoasă se derulează în trei faze:
1. Faza hemoragică şi hiperemică (stadiul hematomului fracturar)
este caracterizată prin apariţia unui revărsat sangvin între fragmentele osoase
şi părţile moi vecine, cu originea în vasele mici medulare, osoase, musculare,
ce treptat coagulează, producându-se modificări umorale şi vasculare.
2. Faza calusului fibros se caracterizează prin procese de proliferare
şi metaplazie celulară (apar osteoblaşti si condroblaşti sub influenţa unor
factori endocrini, mecanici, vitaminici). Concomitent are loc şi dezvoltarea
unei reţele vasculare a calusului ce asigură nutriţia. Se formează calusul fibros,
care consolidează relativ fragmentele, proces la care participă celulele
stratului profund al periostului, celulele măduvei osoase şi ale ţesutului
conjunctiv al muşchilor din jurul focarelor de fractură.
3. Faza calusului osos primitiv începe în a treia săptămână de evoluţie;
calusul fibros începe să se mineralizeze (80%), iar zonele cartilaginoase suferă
un proces de osificare, formându-se un calus primitiv dezordonat. Calusul osos
20
primitiv suferă un proces de remodelare şi apoziţie osoasă, formându-se ţesut
osos lamelar, proces dirijat de forţele mecanice care se exercită la acest nivel.

Complicaţii locale

A. Imediate:
1. Fractura deschisă - cea mai frecventă complicaţie, este fractura a cărui
focar comunică cu exteriorul printr-o plagă produsă fie direct, din afară
înăuntru, fie indirect, dinăuntru în afară de către unul din fragmentele osoase.
Din punct de vedere anatomo-patologic pot apare ţesuturi moi devitalizate,
corpi străini ce pătrund din afară înăuntru.
Cea mai acceptată clasificare este cea descrisă de Gustilo, Mendoza şi
Williams (1984) care împarte fracturile deschise în trei tipuri de gravitate:
-tipul I (60%) - în care un traumatism minim a produs o fractură simplă,
iar deschiderea se face printr-o plagă mai mică de un centimetru;
-tipul II (30%) - în care un traumatism mediu a produs o fractură cu
oarecare cominuţie, având o plagă mai mare de un centimetru şi în focar sunt
eventuali corpi străini;
-tipul III (10%) - în care un traumatism important a produs o fractură
cominutivă şi deschiderea este lângă fractură (uneori cu pierdere de părţi
moi, piele, muşchi). Există ţesuturi devitalizate şi corpi străini în focar.
2. Leziuni nervoase - pot însoţi o fractură, de unde şi obligativitatea
examenului neurologic (exemplu: sciaticul popliteu extern la capul peroneului).
3. Leziuni vasculare - presupun un traumatism de mare energie care
determină o fractură cominutivă sau cu mare deplasare. Frecvenţa leziunilor
vasculare în fracturile la copil este foarte rară.
B. Tardive:
1. Calusul vicios se întâlneşte când s-a produs o deplasare sub aparatul
gipsat, fiind prezente decalajul, angularea, calus ,,în baionetă" sau combinaţii
ale deplasărilor elementare. Ridică probleme de tratament angulaţiile de peste
15-20° şi decalajele. Localizarea lor la mernbrul inferior conduce în timp la
instalarea artrozelor în articulaţiile vecine.
2. Întârzierea în consolidare apare la fracturi a căror contenţie în
aparat gipsat este insuficientă, când vindecarea nu s-a desăvârşit în intervalul
mediu de timp necesar pentru un anumit tip de fractură. În focarul de fractură
radiografia arată lipsa calusului, chiar dacă se observă un început al formării
lor, materializat prin estomparea interliniului sau prin apariţia primelor travee
osoase cu aspectul de ,,fum de ţigară".
3. Pseudoartroza este o stare definitivă care apare în urma
consolidării focarului de fractură, când formarea calusului a eşuat în intervalul
maxim de timp necesar vindecării.
Anatomo - patologic se descriu trei forme:
- fibrino-sinovială (pseudoartroză laxă);
- fibroasă (pseudoartroză strânsă);
- flotantă.
21
4. Osteoporoza posttraumatică este consecinţa tulburărilor vasomotorii
apărute în urma traumatismului şi imobilizării prelungite. Se întâlneşte exclusiv
la adulţi şi bătrâni.
5. Osteoamele periarticulare posttraumatice sunt formaţiuni osoase care
apar în jurul articulaţiei sau în muşchii din imediata vecinătate a capsulei şi
sunt urmarea unui proces de osificare a hematomului periarticular.

2.3.2 Particularităţile morfo–funcţionale ale aparatului


locomotor la copil
Ceea ce caracterizează osul copilului este elementul creştere. Osul la
vârsta copilăriei este supus unor modificări constante care se datorează creşterii
în lungime prin cartilajul de conjugare şi în grosime prin osificarea periostală.
Osul nou-născutului este iniţial un os primitiv, reprezentat de o schiţă
cartilaginoasă care devine progresiv osoasă prin apariţia nucleilor osoşi
diafizari şi epifizari ce apar la vârste diferite în funcţie de os.
Osul în creştere are anumite particularităţi:
1. Osul este elastic şi flexibil cu atât mai mult cu cât este mai subţire şi copilul
de vârstă mai mică, deoarece cantitatea de apă conţinută este cea mai mare.
2. Periostul este puţin aderent la osul cortical, bine vascularizat şi cu
osteogeneză activă.
3. Zona metafizară este foarte bine vascularizată (vascularizaţie de tip
terminal), cu circulaţie încetinită şi cu fagocitoză activă. La nou născut şi la
sugarul mic vascularizaţia metafizară comunică larg cu cea epifizară, ulterior
aceste două teritorii sunt complet separate de cartilajul de creştere.
Dezvoltarea armonioasă sau patologică a sistemului osteo-articular este
reglată de presiunile normale osteo-articulare sintetizate de legile lui Wolf şi
Delpeche:
- orice presiune pe un cartilaj ds creştere încetineşte creşterea osoasă în zona
de presiune; orice diminuare a presiunii pe un segment al acestui cartilaj, îi
creşte activitatea;
- pentru dezvoltarea normală a unei articulaţii este necesar ca pe suprafeţele
articulare să se exercite presiunile şi mişcările normale specifice fiecărei
articulaţii în parte.

2.3.3 Particularităţile fracturilor de gambă la copil

Fracturile la copil au particularităţi clinice, evolutive şi terapeutice faţă


de cele ale adultului datorită unor caracteristici morfologice şi funcţionale
specifice vârstei.
Cea mai evidentă este elasticitatea şi flexibilitatea osului, conferită de
ţesutul conjunctiv cu atât mai bine reprezentat cu cât copilul este mai mic ca
vârstă. Elasticitatea oaselor face ca numărul de fracturi sa fie mult mai mic la
copii, deşi frecvenţa crescută a traumatismelor este apanajul vârstei tinere.

22
O altă particularitate este prezenţa cartilajelor de creştere care sunt dispuse
între diafize şi epifize şi care au un mare rol în amortizarea şi atenuarea
traumatismelor. Pot fi deosebite două situaţii:
1. fracturile care lezează cartilajul de creştere sunt totdeauna grave deoarece
pot apare probleme de morfologie axială, diferenţe de lungime şi tulburări de
congruenţă articulară;
2. fracturile care afectează regiunile diafizare sunt obişnuit benigne şi se vindecă
cu atât mai repede cu cât copilul este mai mic.
Din aceste motive, în tratamentul fracturilor la copil există o regulă:
,,reducerea fracturilor care lezează cartilajul de creştere trebuie să fie
impecabilă; reducerea fracturilor diafizare poate fi aproximativă".
Cartilajele articulare, foarte groase la copil, constituie şi ele un factor
anatomic care elimină o bună parte din intensitatea şocului traumatic.
Frecvenţa scăzută a fracturilor se datorează si greutăţii reduse a pârghiilor
osoase care sunt mai suple şi mai scurte, taliei mai mici a copiilor, ceea ce face
ca impactul cu solul în urma unui accident să fie mai scăzut ca intensitate.
Masa musculară slab reprezentată nu determină contracţii violente,
contracţii care la adult, combinate cu demineralizare şi elasticitate scăzută a
osului, pot genera frecvent fracturi.
În raport cu adultul copilul prezintă un mare avantaj legat de
consolidarea mai rapidă a unei fracturi: procesele metabolice mai intense îi
conferă o capacitate plastică de remodelare deosebită. Consolidarea unui focar
de fractură este cu atât mai scurtă ca timp cu cât copilul este mai mic ca vârstă.
La copil, calusul este adesea mare, datorită, în primul rând, potenţialului
deosebit de reparare osoasă, uşurinţei cu care se dezlipeşte periostul,
determinând formarea unui hematom fracturar mare, care se osifică repede;
cu totul excepţional se intâlnesc intârzieri în consolidare sau pseudoartroză.
Gradul sporit de elasticitate şi remodelare a unui focar de fractură la copil
face ca, în anumite situaţii, să admitem unele imperfecţiuni în reducerea
ortopedică. Se pot admite angulaţii între 3o- 5o, deoarece osul tinde să-şi reia
forma sa iniţială, prin depunere de calus la nivelul concavităţii. Fracturile prin
încălecare cu scurtări până la 1 - 1,5 centimetri se pot compensa. Deasemenea,
deplasările laterale sau antero-posterioare pot fi admise chiar dacă depăşesc
jumătate din circumferinţa osului. Nu sunt admise rotaţiile în ax de fragmente
(decalajele), întrucât acestea nu pot fi compensate, lăsând o dată cu creşterea
grave limitări de prono-supinaţie sau rotaţie externă.
Datorită elasticităţii deosebite a osului, grosimii apreciabile a periostului şi
prezenţei cartilajului de creştere, la copil se întâlnesc des fracturi pe care adultul
nu le face:
- fractura în ,,lemn verde", destul de frecventă, se produce printr-o flexiune
exagerată la nivelul unui os lung, care se îndoaie asemeni unei ramuri verzi,
rupându-se la nivelul maximului de convexitate, corticala de partea
concavitătii rămânând integră. Este o fractură parţială la care singura deplasare
este unghiulaţia;

23
- fractura subperiostală este o fractură completă, în care fragmentele osoase stau
cap la cap datorită periostului gros, dar uşor detaşabil în timpul
traumatismului. Deplasarea obişnuită este unghiulaţia care se reduce foarte
uşor;
- fractura prin tasare apare când acţiunea traumatismului se exercită în axul
osului. Este tot o fractură subperiostală în care există o întrepătrundere de
substanţă osoasă observată pe radiografie prin turtirea metafizei;
- fractura oblică asociată cu dezlipire epifizară se produce la extremitatea unui
os lung la care traiectul oblic de fractură se opreşte net la nivelul cartilajului de
creştere pe care îl poate traversa, dar violenţa traumatismului dezlipeşte epifiza
de metafiză;
- fractura prin decolare este produsă datorită unui traumatism violent care
face ca epifiza să alunece pe cartilajul de creştere în raport cu metafiza.
Fracturile de gambă la copil prezintă particularităţi clinice şi terapeutice.
Astfel, la copilul mic până la 3-4 ani, mai frecvente sunt fracturile prin tasare,
subperiostice şi în ,,lemn verde", care au nevoie rareori de reducere,
imobilizarea în aparat gipsat pentru 3-4 săptămâni fiind suficientă. Aceste
fracturi apar datorită elasticităţii osului, pârghiei osoase scurte şi căderii de la
înălţime redusă (de la acelaşi nivel, din pat). La copiii de 5 până la 16 ani
agentul care provoacă fractura este mai violent (cădere de la înălţime,
accidente de circulaţie) şi pot apare deplasări mari ale fragmentelor rareori,
atunci când se fracturează şi peroneul. De obicei, peroneul fiind elastic nu se
fracturează; integritatea lui şi grupele musculare mai slab reprezentate la
copii împiedică apariţia deplasărilor mari ale fragmentelor osoase. Prezenţa
cartilajului de creştere face ca fracturile oblice să se oprească la nivelul său,
determinând cel mult o dezlipire epifizară, neinteresând articulaţia aşa cum se
întâmplă la adult, deci prognosticul este cu mult mai bun.
În aprecierea unei fracturi la copil există cinci principii fundamentale:
1. lezarea totală a unui cartilaj de creştere duce inevitabil la scurtare, care este
evolutivă şi poate deveni foarte severă;
2. lezarea parţială a unui cartilaj de creştere poate duce câteodată la scurtare, dar
totdeauna la dezaxare care este evolutivă;
3. fractura unei epifize trebuie să ridice problema incongruenţei, ceea ce
înseamnă pentru mai târziu nu numai o dislocare articulară, ci şi o instabilitate
ligamentară;
4. lezarea unei apofize poate, în măsura în care are un cartilaj de creştere, să
antreneze mai târziu o anomalie morfologică;
5. lezarea unei diafize, deoarece este la distanţă de cartilajele de creştere,
este totdeauna benignă şi se pretează la modelaj.
Fracturile care apar la nivelul unui os patologic se întâlnesc mai frecvent
la copil decât la adult şi pot apare uşor, în urma unor traumatisme minime,
ceea ce face ca deplasările fragmentelor să fie cel mai adesea foarte reduse.
Gamba, segment al membrului inferior cu o mare mobilitate este
expusă traumatismelor de diverse intensităţi, în majoritatea cazurilor este

24
interesată numai tibia, dată fiind situarea ei subcutanată, pe o mare întindere,
astfel încât expunerea la traumatisme este mai mare.
Ca frecvenţă, fractura de tibie se situează imediat după cea de femur şi de
cot, fiind mult mai frecventă la băieţi, care sunt mult mai expuşi la traumatisme.
Interesarea peroneului este mai rar intâlnită, datorită rolului de susţinere pe care
îl are tibia, comparativ cu peroneul, mai scurt şi fără contact direct cu femurul.
Mecanismul fracturilor gambei este traumatismul direct sau cel indirect
prin cădere pe picioare sau răsucire a corpului când piciorul este fixat. Fractura
tibiei epuizează în parte violenţa traumatismului, astfel încât peroneul, mai
subţire şi mai elastic, la copii se rupe mai rar, sau atunci când se rupe face o
fractură incompletă, în "lemn verde" sau subperiostală.
După nivelul localizării, fracturile interesează treimea proximală, treimea
medie şi treimea distală a gambei.

2.4 Tipurile de fracturi de gambă


2.4.1 Fracturile extremităţilor inferioare ale oaselor gambei

1) Fracturile supramaleolare - sunt fracturile diafizelor tibiei şi peroneului


cele mai jos situate, între 2-5 cm deasupra interliniului articular tibio-
astragalian.
Anatomie patologică: traiectul de fractură tibială este oblic, înainte şi în
jos ca în fracturile diafizare tipice, mai rar transversal. Peroneul este fracturat
aproape la acelaşi nivel cu tibia sau mai sus.
Simptomele: durere vie şi senzaţie de ruptură în momentul
traumatismului; durerea spontană este sporită de orice tentativă de mişcare:
impotenţă funcţională a MI, edem mare şi dur însoţit de flictene.
Diagnostic diferenţial: fracturile bimaleolare - se face prin constatarea
integrităţii articulare tibio-tarsiene şi integrităţii maleolare. Mişcările de flexie -
extensie a tibio-tarsienei se pot obţine fără durere vie, dacă procedăm cu atenţie
(presiunea pe vârful maleolelor nu este dureroasă) .
Tratament ortopedic: reducere foarte atentă şi imobilizare gipsată
supravegheată radiologic tot timpul, pentru a recunoaşte la timp o eventuală
dislocare sub gips
2)Fracturi maleolare
Articulaţia tibio-tarsiană are forma unei scoabe osoase, bine modelată pe
astragal, cele două vârfuri laterale ale scoabei, formate de maleola internă
tibială şi maleola externă peronieră, prind bine feţele laterale ale astragalului
şi servesc direcţia mişcării - extensia şi flexia plantară.
Celelalte mişcări ale piciorului - adducţie şi abducţie, rotaţie internă
(supinaţie) şi rotaţie externă (pronaţie) se petrec exclusiv în articulaţiile
subastragaliană şi medio-tarsiană.
Articulaţia tibio-tarsiană este foarte strâns legată cu mobilitatea unică de
flexie şi extensie; este repede forţată în cursul mişcărilor violente de adducţie şi
abducţie ale piciorului.
25
2.4.2 Fracturile maleolare

Se remarcă prin frecvenţa lor mare în practica traumatologică şi prin


varietatea lezională. Mecanismul este cel mai adesea indirect, traumatismul
iniţial transformând astragalul în agent vulnerant şi înlesnind astfel apariţia
unor leziuni osoase şi ligamentare.
Restabilirea completă anatomică a pensei tibioperoniere şi a structurilor
ligamentare dereglate este obligatorie pentru recuperarea integrală a funcţiei
articulare tibioastragaliene. Pentru aceasta este necesar un diagnostic clinic şi
radiografic cât mai exact, care să precizeze mecanismul de producere, sediul şi
traiectele leziunilor osoase, gradul de deplasare al fragmentelor osoase şi
interesarea diferitelor formaţii ligamentare, spre a putea aprecia benignitatea
sau, dimpotrivă, gravitatea fracturii, tradusă practic prin instabilitatea articulară
asociată cu tendinţa la calus în poziţie vicioasă de varus sau valgus şi artroză
tibiotarsiană.
Din punctul de vedere al mecanismului se consideră că marea majoritate
a fracturilor maleolare se produc prin exagerarea celor două mişcări complexe
ale piciorului, inversiune şi eversiune, fracturile prin inversiune fiind mai rare
decât cele prin eversiune.
În inversiunea forţată a piciorului este solicitat, în primul rând, ligamentul
lateral extern, urmarea obişnuită fiind entorsa externă. Dacă el rezistă se poate
produce fractura maleolei externe la vârf sau la bază. Când traumatismul
continuă să acţioneze asupra gleznei, astragalul eliberat de partea externă
împinge maleola internă, care se fracturează la bază după un plan orizontal sau
vertical, dând naştere fracturii bimaleolare, însoţită de subluxaţia astragalului şi
poziţia de varus a piciorului.
În eversiunea forţată, modalitatea cea mai frecventă o constituie
suprasolicitarea ligamentului lateral intern, dar de cele mai multe ori el rezistă,
în schimb fracturându-se la vârf sau la bază maleola internă.
Dacă traumatismul îşi exercită în continuare acţiunea, astragalul,
eliberat de partea internă, basculează şi apasă pe maleola peronieră, realizând
fractura bimaleolară prin pronaţie.
Când aceasta se petrece deasupra ligamentelor tibioperoniere, la 7-8 cm
de vârful maleolei, este vorba de fractura Dupuytren înaltă (fractură
supraligamentară).
Fractura situată la baza maleolei externe este denumită impropriu
fractura Dupuytren joasă, deoarece n-a fost descrisă de acest autor, ci numită
astfel prin analogie, şi corespunde fracturilor interligamentare.Când ligamentele
articulaţiei tibioperoniere inferioare sunt rupte se produce diastazisul
tibioperonier, accentuând tumefacţia şi îngroşările în sens lateral ale gleznei.
Pe lângă leziunile maleolare şi ligamentare, în fracturile bimaleolare
se asociază frecvent fracturi ale pilonului tibiei - fracturi marginale posterioare
şi anterioare (mai rare) - produse printr-o mişcare de compresiune a rebordului
tibial de către astragalul deplasat într-o flexiune forţată dorsală sau plantară.

26
Precizarea mecanismului de producere a fracturilor maleolare are mare
importanţă pentru efectuarea manevrelor de reducere. În ultimul timp, şcoala
franceză, în frunte cu Destot şi Danis, consideră că este necesar să se aprecieze
şi sediul leziunilor la nivelul peroneului în raport cu situaţia lor faţă de
ligamentele tibioperoniere. Aceasta, deoarece peroneul este osul cel mai
solicitat în fracturile gleznei, iar maleola peronieră reprezintă veritabilul
element de stabilitate al articulaţiei, restabilirea sa anatomică fiind una dintre
cheile succesului terapeutic.
Precizarea acestor elemente anatomice, prin examenul radiografic, permite
o ierarhizare mai corectă a atitudinii terapeutice, astfel încât vechea clasificare în
fracturi uni şi bimaleolare păstrează astăzi un interes relativ, rămânând doar o
modalitate de expresie înca folosită în practică, dar adesea necorespunzătoare
realităţii.
Diagnosticul clinic este evident în fracturile cu deplasare. Este mai dificil
în fracturile unimaleolare fără deplasare. Durerea la nivelul fracturii, apariţia
echimozei şi ulterior a edemului sugerează diagnosticul. În fracturile
bimaleolare, diagnosticul este uşor în primele ore, prin perceperea prin palpare
a deplasării fragmentelor şi a deformaţiei caracteristice în valgus şi rotaţie
externă pentru fracturile prin eversiune sau în varus pentru cele prin
inversiune. Asocierea unei luxaţii posteroexterne a astragalului, frecventă în
fracturile bimaleolare, se trădează prin exagerarea concavităţii tendonului lui
Achile, scurtarea dosului piciorului, cu apariţia poziţiei de equin.
Dacă accidentatul este văzut tardiv, diagnosticul este mult mai dificil
datorită edemului voluminos şi extinderii hematomului.
Diagnosticul radiografic este obligatoriu, prin efectuarea radiografiilor în
cele două poziţii. Interpretarea lor nu este însă lipsită de greşeli. Astfel, sunt
unele fracturi oblice ale maleolei peroniere, care nu apar pe radiografia de faţă,
ci numai pe cea de profil. Invers, fracturi ale maleolei tibiale, aparent fără
deplasare, pe radiografia de faţă prezintă o deplasare evidentă, vazută în profil.
Radiografia de profil permite diagnosticul fracturilor marginale ale
pilonului tibial. Uneori, traiectul fracturii marginale posterioare se poate
suprapune conturului maleolei peroniere, necesitând urmărirea atentă a
continuităţii suprafeţei tibiale, spre a surprinde orice denivelare sau întrerupere.
Cele mai obişnuite greşeli, ce se fac în interpretarea radiografiilor în
fracturile maleolare, sunt acelea de a nu sesiza sau a minimaliza prezenţa
diastazisului tibioperonier şi a subluxaţiei astragalului, greşeli cu grave
consecinţe terapeutice.

Tratamentul fracturilor maleolare

Datorită multiplelor lor aspecte, tratamentul prezintă tot atâtea dificultăţi


şi posibilităţi de greşeli.
Mai mult decât în alte localizări, fracturile maleolare necesită o
reducere perfect anatomică, în care să se rezolve nu numai deplasarea

27
fragmentelor osoase, prevenind astfel apariţia artrozei, ci şi leziunile
ligamentare, care antrenează instabilitatea articulară.
Insuficienta reducere prin mijloacele ortopedice ca şi prelungirea
imobilizării în aparat gipsat au dus la o tendinţă de chirurgicalizare a fracturilor
maleolare, mai mult sau mai puţin accentuată. Astfel, Miiller consideră că
toate fracturile maleolare impun rezolvarea chirurgicală în urgenţă, chiar şi
cele fără deplasare (profilactic).
Alţi autori preconizează osteosinteza numai în fracturile cu deplasare
(Argenson), iar alţii sunt pentru osteosinteza eclectrică (Duquennoy).

Tratamentul ortopedic

Tratamentul oropedic trebuie aplicat în toate cazurile în care bolnavul se


prezintă în primele ore la medic, principal valabil chiar şi în fracturile cu
reputaţie de instabilitate, mai ales când posibilităţile de tratament chirurgical nu
sunt cele adecvate.
El rămâne atitudinea de preferinţă pentru majoritatea chirurgilor,
îndeosebi în absenţa unor condiţii tehnice corespunzătoare.
Executat precoce şi corect, înainte de extinderea hematomului şi
apariţia edemului, poate realiza o reducere perfect anatomică chiar în fracturile
complexe. În caz de insucces parţial, permite aplicarea imediată a tratamentului
chirurgical, împiedicând formarea flictenelor şi necrozelor tegumentare.
Încercarea de reducere la locul accidentului, în primele minute, de către
un salvator competent, poate fi decisivă pentru evoluţia ulterioară, uşurând
sarcina chirurgului şi ameliorând prognosticul funcţional.
Pentru reuşita reducerii ortopedice sunt necesare o bună anestezie,
rahidiană sau generală, şi poziţia cu gamba şi piciorul flectate la 90° atârnând la
marginea mesei ortopedice, spre a obţine o bună relaxare musculară. La nevoie
şi anestezia locală poate fi eficace dacă nu au aparut hematomul şi edemul.
Manevrele manuale de reducere vor căuta să corecteze deformaţia
gleznei, în varus sau valgus, apăsând cu podul palmei maleola fracturată şi
călcâiul, iar cu cealaltă făcând contrapresiune de partea controlaterală a
gambei, exercitând o strângere a maleolelor, spre a reduce eventualul diastazis
şi subluxatia. Manevrele de compresiune mecanică cu diferite dispozitive
prezintă riscul escarelor.
Atât în timpul manevrelor de reducere a diastazisului, cât şi pe timpul
imobilizării gipsate trebuie să se evite poziţia de talus, deoarece aceasta desface
scoaba tibioperonieră. Este recomandabil un uşor equin de 100o-110o.
În cazul când se asociază o fractură marginală posterioară se execută
clasica manevră de tragere a cizmei, imprimând apoi piciorului o poziţie în
talus si apăsând cu degetele retromaleolar şi înaintea tendonului lui Achile.
Dacă fractura este marginală anterioară, piciorul este aşezat în uşor equin,
apăsându-se anterior pe rebordul tibial.
După reducere, regiunea gleznei se fixează printr-o atelă gipsată, bine
mulată direct pe piele sau interpunând un strat subţire de vată, sau o faşă, şi se
28
execută controlul radiografic, completându-se apoi contenţia prin feşi gipsate
circulare şi având grijă să crăpăm aparatnl gipsat pe linia mediană.
Atragem atenţia asupra modului de confecţionare a atelei gipsate, având
grijă să nu facă cute, iar marginea atelei să nu fie tăioasă şi să nu preseze
tegumentele, favorizând flictenele şi escarele tegumentare. Spre a evita acest
lucru, confecţionarea unui aparat gipsat circular şi fără atelă, crăpat obligatoriu,
este o alternativă recomandabilă.
Controlul radiografic al reducerii se efectuează la 5-10-15 zile interval.
Dacă reducerea nu este completă sau nu se menţine, se poate reveni asupra
ei. În caz de insucces persistent, indicaţia chirurgicală este netă.
Imobilizarea gipsată durează circa 45 de zile în fracturile unimaleolare
fără diastazis, gipsul fiind până sub genunchi.
În fracturile bimaleolare este necesar un aparat cruropodal, care se
menţine 45 de zile şi se înlocuieşte apoi cu cizma sub genunchi; mersul este
permis numai după 60 de zile, suprimarea completă făcându-se la 75-90 zile.
Rezultatele bune şi foarte bune prin tratamentul ortopedic reprezintă 70%
pe când cele proaste 30%.
Rezultatele proste ale tratamentului ortopedic se datorează:
- reducerii insuficiente iniţiale;
- deplasării ulterioare sub aparatul gipsat, consecinţă a instabilităţii prin
leziuni ligamentare asociate;
- leziunilor tegumentare, flictenelor;
- dezaxărilor şi artrozelor tardive.
În general, se apreciază că cele mai proaste rezultate sunt observate în
fracturile subligamentare, instabile, dificil de redus şi de menţinut.
Cu cât leziunile sunt mai aproape de vârful maleolei, cu atât eşecurile
sunt mai numeroase.
În schimb, fracturile supraligamentare dau doar 20% din procentul
rezultatelor imperfecte, iar cele interligamentare între 0-50%, în funcţie de
asocierea cu leziuni ale ligamentului intern sau cu fracturi marginale
posterioare.
Tratamentul ortopedic, conform concluziilor mesei rotunde de la Nancy,
este indicat în următoarele situaţii:
- fracturile fără deplasare;
- fracturile văzute sau tratate după 24 de ore de la accident (din cauza
apariţiei edemului şi flictenelor);
- fracturile interligamentare izolate;
- fracturile supraligamentare fără diastazis;
- fracturile survenite pe membre inferioare patologice.

Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical are posibilitatea să rezolve corect şi de la


început toate. Local, tegumentele trebuie să fie integre, fără flictene sau alte
leziuni. De aceea, unii chirurgi consideră obligatorie intervenţia în urgenţă,
29
înainte de apariţia flictenelor, adesea favorizate de aparatul gipsat prost
confecţionat. Starea generală şi vârsta nu reprezintă o contraindicaţie formală,
intervenţia având avantajul să permită mobilizarea precoce la bătrâni, iar la
unii politraumatizaţi să uşureze tratamentul celorlalte leziuni.
Temperamentul pacientului are mare importanţă, osteosinteza fiind
contraindicată la fricoşi, anxioşi. Bolnavii curajoşi şi cu moral ridicat
colaborează atât preoperator, cât şi în perioada imediată. Tratamentul
chirurgical este indicat în următoarele situaţii:
- fracturi ireductibile de la început;
- fracturi cu fragment marginal posterior mare, depăşind o treime din conturul
articular al pilonului tibial sau având o denivelare mai mare de 2 mm faţă de
restul bolţii;
- fracturi unimaleolare cu leziunea ligamentului lateral intern ;
- fracturi cu diastazis neredus ortopedic ;
- fracturi bimaleolare interligamentare şi subligamentare cu deplasare;
- fracturi etajate ale peroneului;
- fracturi reduse ortopedic imperfect, înainte de 12 ore;
- fracturi deschise tip Cauchoix I ( cu leziuni minime tegumentare ).
Jonasch şi Baciu sunt de părere că fracturile maleolei interne, situate sub
interlinia articulară a gleznei, să nu fie operate chiar dacă fragmentul este rotit
sau prezintă interpoziţie şi să fie tratate ortopedic. Ulterior, la 6 luni de la
scoaterea aparatului gipsat, numai dacă s-a instalat o pseudartroză dureroasă, se
face extirparea fragmentului pseudartrozic.
De asemenea, în fracturile cu deplasare ale maleolei peroniere situate
sub linia articulară, ca şi în absenţa unei scurtări mai mari de 5 mm,
tratamentul chirurgical este contraindicat.
Ca principiu general de tratament, intervenţia chirurgicală, odată
hotărâtă, trebuie să rezolve toate leziunile. Nu ne putem limita la osteosinteza
peroneului, lasând maleola tibială neredusă, ligamentul deltoidian nesuturat ori
diastazisul tibioperonier nereparat. Procedând altfel, riscăm să favorizăm
pseudoartroza maleolei tibiale, persistente subluxaţiei sau a diastazisului,
factori de dezaxare şi instabilitate ulterioară.
Fac excepţie cazurile în care fractura unei maleole are caracter cominutiv. În
această situaţie ne vom limita la osteosinteza celeilalte maleole.
În leziunile multiple, intervenţia nu poate fi condusă întâmplător, ci
după un anumit plan, adesea fiind necesare două căi de abordare.
Astfel, în fractura peronieră izolată se foloseşte incizia retromaleolară,
ocolind în jos şi înainte vârful maleolei, dacă vrem să avem acces asupra
ligamentului tibioperonier anterior.
În fractura maleolei tibiale, incizia are traiect retro, sub sau perimaleolar,
după nivelul leziunii.
În fractura peroneului combinată cu fractura marginală posterioară a tibiei
se abordează simultan ambele leziuni prin calea posteroexternă.
Dacă este lezată şi maleola internă, ea se abordează separat, prin incizie
internă.
30
Ordinea reparaţiei osoase este diferită.
În fracturile supraligamentare şi interligamentare se recomandă să se
efectueze întâi reducerea peroneului şi a diastazisului, pe cale externă.
Dacă fractura interesează şi marginea posterioară a tibiei se aşează iniţial
bolnavul în decubit ventral, abordându-se leziunile pe cale posteroexternă şi
ulterior, în decubit dorsal, se rezolvă fractura maleolei interne.
Când fracturile sunt subligamentare se începe prin reparaţia maleolei
interne, care are cea mai mare instabilitate.
Fractura maleolei interne se fixează cel mai bine prin şuruburi de calibru
variabil, în raport cu lungimea fragmentului.
În fragmentele mici este necesar să se folosească şuruburi subţiri şi chiar
broşe, pentru a nu risca fracturarea fragmentului. În aceste cazuri refacerea
îngrijită a periostului poate completa o osteosinteză precară, în care riscul de
pseudoartroza este mare. Când fragmentul este prea mic pentru osteosinteză,
este preferabilă extirparea, refăcându-se minuţios planul periostoligamentar.
O greşeală tehnică ce se observă adesea este introducerea defectuoasă a
şurubului, el având un traiect intraarticular. Întrucât nu ne putem da seama
totdeauna intraoperator de acest lucru, este indicat controlul radiografic pe
masa de operaţie.
Fractura maleolei externe se fixează prin placă şi şuruburi, unul dintre
şuruburi, mai lung, perforând ambele corticale ale pilonului tibiai, putând
servi pentru reducerea şi contenţia eventualului diastazis tibioperonier. Simpla
osteosinteză a focarului peronier nu este suficientă pentru reducerea
diastazisului.
Dacă fractura este oblică, lungă şi fără diastazis, se poate folosi cerclajul
cu sârmă, cu minimum două fire.
De asemenea se utilizează brosele Kirschner sau o tija Kuntscher subţire,
de radius, introduse prin vârful maleolei.
Fracturile marginale posterioare se fixează printr-un şurub. Dacă este
vorba de fractura-tasare se interpun grefe iliace spongioase între fragmentul
articular şi corpul pilonului tibial.
Diastazisul tibioperonier neredus ortopedic se reduce şi se menţine cu
ajutorul unui şurub cu pas mare, suficient de lung, pentru a ajunge până la
corticala internă a liniei.
Fracturile complexe cominutive bimaleolare asociate cu fractura
bimarginală şi fractura cominutivă a pilonului tibial nu permit osteosinteza
directă din cauza imposibilităţii fixării diferitelor fragmente. Ele beneficiază fie
de o reducere prin extensie continuă transcalcaneeană timp de 3-4 săptămâni,
urmată de imobilizarea gipsată 8 săptmâni, fie de o osteosinteză indirectă, de
aliniere, prin reconstituirea atelei peroniere cu ajutorul unei tije Kuntscher.
Imobilizarea gipsată după osteosinteză durează la fel ca şi în tratamentul
ortopedic, având avantajul de a nu mai permite de data aceasta deplasarea
fracturii sub gips. Deşi în osteosintezele ferme pare de prisos, ea îşi mentine

31
indicaţia pentru a păstra unghiul de 90°, în mod normal piciorul având tendinţa
să se aşeze în equin.
Mersul sprijinit nu este permis înainte de 60-90 de zile, în funcţie de
complexitatea leziunilor.
O bună osteosinteză îngăduie însă folosirea unei atele gipsate în primele
zile şi, în raport cu rezultatele controalelor radiologice, o mobilizare mai
precoce a genunchiului şi chiar o suprimare mai timpurie a imobilizării, cu
recuperare funcţională în condiţii superioare faţă de tratamentul ortopedic.
În consecinţă, tratamentul chirurgical în fracturile maleolare are indicaţii
multiple şi avantaje numeroase - cu condiţia de a-1 efectua ireproşabil, neuitând
complicaţiive posibile, dintre care cele infecţioase sunt pe prim-plan.

Calusurile vicioase ale gleznei

Sunt de cele mai multe ori rezultatul unei reduceri irnperfecte, al


nonreducerii sau deplasării secundare sub aparatul gipsat. La aceasta se poate
adăuga caracterul cominutiv al leziunilor, uneori cu pulverizarea extremităţii
osoase a tibiei şi destrucţia intensă a suprafeţelor articulare, făcând imposibilă
orice reducere anatomică.
Consecinţele sunt dezaxarea în sens lateral (fracturile maleolare) sau
anteroposterior (fracturile pilonului tibial), precum şi deteriorarea articulară şi
respectiv apariţia artrozei.
O cauză favorizantă o reprezintă greutatea pe care o suportă membrul
inferior în momentul reluării mersului. De aceea, în prezenţa calusului vicios
evoluţia artrozei după reluarea mersului este rapidă şi ireversibilă, pe când în
leziunile articulare ale membrului superior vicios consolidate este posibilă o
ameliorare spontană în timp (P. Decoulx şi A. Duquennoy).
Calusurile vicioase în valgus sunt cele mai frecvente. Apar după fracturi în
abducţie tip Dupuytren, deşi acestea sunt cele mai stabile şi mai uşor de
redus. Este important de menţionat că deteriorările articulare survin rapid, chiar
în cazul unei deplasări minime, fapt ce impune o reducere cât mai perfectă.
Calusurile în varus sunt mult mai rare, survin după fracturile prin
adducţie, la care se asociază uneori şi o tasare parţială a porţiunii interne a
pilonului tibial, care favorizează ascensiunea maleolei tibiale şi respectiv
instabilitatea reducerii.
Calusurile vicioase cu deplasare anteroposterioară sunt consecinţa unor
fracturi supramaleolare, greu de redus ortopedic, sau a unor fracturi de pilon
tibial: marginale anterioare (deplasare în talus), posterioare (deformare in
equin) sau complexe - cele mai greu de redus.
Calusurile prin deplasare cu rotaţie axială, în special externă, sunt
frecvente şi dificile de redus. Survin după fracturile bimaleolare în care fractura
peroneului are o oblicitate considerabilă. Aceste deplasări sunt rareori pure.
Cel mai adesea sunt asociate, de unde necesitatea de a fi reperate corect şi de
la început pe clişeele radiografice, pentru a fi remediate în întregime.

32
Diagnosticul clinic al calusurilor vicioase este sugerat de persistenţa şi
agravarea durerii la mers, deformaţia axială a gleznei, reducerea mobilităţii
articulare şi apariţia fenomenelor vasomotorii - edem, tulburări trofice.
Diagnosticul radiografic semnalează direcţia axială şi modificările
interliniei articulare, vizibile mai ales pe radiografia de faţa, adesea cu apariţia
de osteofite periarticulare.

Tratamentul calusurilor viciose ale gleznei

Cel mai indicat este tratamentul preventiv printr-o reducere, ortopedică


sau chirurgicală, cât mai anatomică, o imobilizare suficientă şi prin sprijin
numai după consolidare.
Tratamentul curativ oferă trei soluţii: osteotomia calusului, osteotomia
supramaleolară si artrodeza. Artroplastia a dat rezultate puţin satisfăcătoare,
fiind prea puţin folosită în practică.
Osteotomia calusului trebuie efectuată cât mai aproape de momentul
fracturii şi este de execuţie delicată, necesitând o curăţare atentă a ţesutului
fibros cicatricial interpus în articulaţia tibio-peronieră şi o reducere cât mai
atentă a suprafeţelor şi dimensiunilor osoase modificate.
Osteotomia snpramaleolară se execută în zona de angulaţie, constând
din extirparea unor conuri osoase la nivelul tibiei şi peroneului. Abordul se face
prin două incizii, externă şi internă, necesitând un montaj metalic cât mai stabil.
Osteotomia supramaleolară este indicată în cazurile în care nu a apărut încă
artroza tibiotarsiană, interlinia fiind suficient de conservată.
Artrodeza este metoda cea mai folosită în tratamentul calusurilor
vicioase, însă nu trebuie să fie recomandată abuziv, ci numai în funcţie de
prezenţa fenomenelor artrozice, jena funcţională fiind pe primul plan.
Condiţia principală este de a realiza un picior perfect axat în plan sagital,
spre a evita durerile ulterioare prin exces sau defect de sprijin.
Deşi suprimă o mare parte din mobilitatea gleznei, rămânând doar mişcările
în articulaţia subastragaliană şi mediotarsiană, oferă un sprijin satisfăcător, cu
mers nedureros.
În concluzie, tratamentul calusurilor vicioase ale gleznei va fi, în limita
posibilităţilor, profilactic.
Dintre metodele curative artrodeza rămâne soluţia cea mai sigură şi cea
mai folosită, cu condiţia de a nu fi facută abuziv. Osteotomiile sunt indicate
înainte de apariţia artrozei, iar artroplastia şi rezecţia atroplastică rămân de
domeniul istoriei, prin rezultatele mediocre obţinute, tinzând a fi eliminate din
practica chirurgicală.

Fracturile astragalului

Deşi situat într-o zonă supusă din plin acţiunii diferitelor traumatisme,
fracturile astragalului sunt mult mai rare decat ale oaselor învecinate,

33
nedepăşind 6% din totalitatea fracturilor, deoarece, după expresia lui Destot
,,astragalul comite delictul şi tot el scapă de pedeapsă".
Poziţia astragalului, relativ ocrotită de scoaba tibioperonieră si de
calcaneu, precum şi lipsa oricărei inserţii musculare şi constituţia sa
anatomică mai rezistentă par să explice aceasta incidenţă redusă. În schimb,
prognosticul fracturilor este mai grav, ca urmare a dificultăţilor de reducere
şi mai ales a tulburărilor de consolidate, datorită unei vascularizaţii precare şi
lipsei inserţiilor musculare. La aceasta se adaugă rolul astragalului în statica
piciorului şi în mecanismul mersului.
Fracturile astragalului se întâlnesc în căderile de la mare inălţime, la
paraşutişti sau, în accidentele de circulaţie, la motociclişti îndeosebi, fiind
astfel caracteristice pentru adulţii de sex masculin. În primul caz mecanismul
fracturii este prin sfărâmare. Aceasta se produce prin lovirea capului astragalului
de scafoid, când piciorul se află în extensie sau prin comprimarea gâtului de
către marginea anterioară a pilonului tibial; când piciorul este flectat dorsal,
eventualitatea cea mai frecventă.
Dacă traumatismul este deosebit de puternic, fractura astragalului este
cominutivă. În aceste cazuri, la deplasarea fragmentelor se asociază luxaţiile
piciorului, fracturile maleolare şi de calcaneu.
În al doilea caz - la motociclişti - fractura se produce printr-o flexie
dorsală exagerată a piciorului. Aceasta rupe capsula şi ligamentele posterioare,
permiţând subluxaţia înapoi a astragalului şi îndoirea lui pe marginea anterioară
a pilonului tibial, fracturându-1. Traiectele de fractură pot fi foarte variate.
Uneori, fractura este parcelară, fără deplasare, având aspectul unei
osteocondrite disecante, greu de diferenţiat radiologic; alteori, deplasarea
fragmentelor este mare, cu subluxaţie posterioară, datorită ruperii ligamentelor
învecinate, astragalo-calcaneene şi astragalo-maleolare.
Când traiectele sunt întinse şi multiple, se insoţesc şi de fracturi ale
oaselor învecinate, pilonul tibial şi calcaneul, factor agravant pentru reducere şi
prognostic.

Diagnosticul fracturilor astragalului

Diagnosticul este dificil în fracturile parcelare fără deplasare, în care


semnele clinice sunt discrete, confundându-se cu o entorsă: uşoară tumefacţie şi
sensibilitate pe faţa dorsală a piciorului, cu impotenţa funcţională parţială,
flexia-extensia sunt limitate şi dureroase, în timp ce pronosupinaţia şi abducţia-
adducţia sunt libere.
Numai examenul radiologic în ambele incidente poate preciza
diagnosticul. Fracturile versantului extern al feţei superioare a astragalului pot
fi mascate de prezenţa maleolei externe. De aceea este necesară o radiografie
în rotaţie internă de 30° şi uşor equin spre a degaja scripetele astragalian.
Fractura versantului intern pune problema diagnosticului diferenţial cu
osteocondrită, pentru care pledează lipsa traumatismului şi aspectul condensat şi
regulat al fragmentului.
34
Diagnosticul fracturilor totale se efectuează cu atât mai uşor, cu cât
deplasarea este mai mare.
Ele pot interesa fie gâtul, fie capul astragalului şi se întâlnesc sub două
forme: fractură - separaţie, cu două fragmente bine distincte, şi fracturi
cominutive.
Prognosticul fracturilor de astragal este în general sumbru, evoluţia
fiind agravată frecvent de două complicaţii: necroza şi artroza tibioastragaliană
şi subastragaliană.
Necroza, cea mai frecventă şi importantă complicaţie, pune probleme
dificile de diagnostic şi de tratament.
Diagnosticul de necroză nu se poate pune de la începutul evoluţiei
fracturii, ci numai în timp, pe radiografii succesive, de faţă şi profil, când apare
o opacitate omogenă, prezentă pe ambele imagini. Obişnuit, necroza
astragalului evoluează spre sechestrare sau tasare, cu modificarea interliniei
tibioastragaliene. Mult mai rar se produce o revascularizare spontană, fapt ce
are implicaţii terapeutice.
Artroza se diagnostichează mai uşor. Ea survine în ambele articulaţii de
vecinătate, cu tibia şi calcaneul, fiind mai bine suportată în articulaţia
tibioastragaliană.
Necroza cutanată, prin compresiunea exercitată de fragmentul deplasat şi
edemul posttraumatic, împreună cu infecţia, datorită deschiderii primitive sau
secundare a fracturii, nu are complicaţii excepţionale, asa cum este pseudartroza.
În schimb, calusurile vicioase, cu dezaxare, cu subluxaţii ale piciorului, cu
incongruenţa articulară, survin frecvent în fracturile cu deplasare, defectuos
reduse, impotenţa funcţională fiind accentuată.

Tratamentul fracturilor astragalului

Această evoluţie gravă, cu numeroase complicaţii, impune un diagnostic


precoce, exact şi un tratament corect, adecvat tipului de fractură, instituit
cât mai aproape de ora accidentului, pentru a obţine o reducere anatomică cu
evitarea complicaţiilor mai sus amintite.
Tratamentul fracturilor parcelare este în mod obişnuit ortopedic, dacă
deplasarea este minimă sau absentă, şi constă în imobilizare în cizmă timp de
4- 6 săptămâni.
Când fragmentul este deplasat, se indică osteosinteza cu şurub sau broşa,
dacă este suficient de voluminos pentru a putea fi fixat, sau extirparea dacă este
prea mic.
Tratamentul fracturilor totale diferă, in funcţie de clasificarea
amintită: fracturi-separaţie şi fracturi cominutive.
Când reducerea manuală nu este eficace se poate trece o broşă
transcalcaneeană aplicând extensia continuă pe atela Braun, timp de 8-10
săptămâni dacă este necesar.

35
Tratamentul complicaţiilor

Calusurile vicioase se tratează, în funcţie de importanţa deformaţiei şi


ele răsunetul asupra staticei, prin simpla rezecţie modelantă sau prin artrodeză.
Necroza aseptică poate beneficia de o grefă pediculată, cu muşchiul
pedios, dacă fractura a fost bine redusă, sau de artrodeză, dacă se adaugă un
calus vicios.
Artroza este mai bine suportată la nivelul articulaţiei tibiotarsiene. În
faza iniţială poate fi eficace tratamentul fizioterapic. Tardiv, este indicată
artrodeza, ca şi în artroza subastragaliană, în general prost tolerată de la
început.

Tratamentul ortopedic

Tratamentul ortopedic este greu de realizat, reducerea chirurgicală fiind


cel mai adesea necesară. De aceea, dacă nu există un risc evident de infecţie,
este preferabilă extirparea sau tripla artrodeză, folosind la nevoie astragalul ca
grefon.

2.4.3. Fracturile calcaneului

Sunt cele mai frecvente dintre fracturile oaselor tarsului, datorită poziţiei
calcaneului, la locul de contact al piciorului cu solul, şi arhitecturii sale
deosebite (alternanţă de zone rezistente cu altele slabe), realizându-se o mare
diversitate de traiecte, aproape imposibil de clasificat.
Ele se produc în căderile de la înălţime (cele mai frecvente), în momentul
apăsării pe pedala de pornire (la motociclişti) sau, mult mai rar, prin şoc lateral.
Este interesant de remarcat că deşi calcaneul suportă şocul produs de
căderea de la înălţime în mod solidar cu astragalul, acesta este mult mai puţin
afectat de traumatism, de obicei înfundându-se în calcaneu, fără a suferi vreo
fractură.
Majoritatea fracturilor prin cădere de la înălţime survin ca urmare a
acţiunii divergente a unor forţe de forfecare (Bonier). Una, produsă de
rezistenţa solului, se exercită de jos în sus, la nivelul tuberozităţii posterioare,
unde exercită maximum de presiune, şi determină o primă dislocare în zona
retrotalamică. Cealaltă, reprezentată de greutatea corpului, se transmite prin
intermediul astragalului la nivelul porţiunii articulare talamice sau pretalamice,
producând o altă dislocare, opusă primei. Această forfecare creează traiecte
multiple de fractură, dificil de sistematizat şi mai ales de reperat radiografic.
Rezultatul cel mai obişnuit îl reprezintă prăbuşirea talamusului cu înfundare de
tip vertical (mai des) sau orizontal, cu producerea de fracturi cu 3-4 fragmente,
de multe ori cominutive, incapabile de o refacere anatomică.
Criteriul principal de apreciere a gravităţii îl reprezintă interesarea sau
neinteresarea suprafeţei articulare de contact cu astragalul.

36
În funcţie de acest criteriu, Watson Jones a împărţit fracturile
calcaneului în extraarticulare şi articulare. Primele, mai puţin frecvente, sunt
cele mai benigne, deoarece sunt mai uşor de tratat, iar rezultatul funcţional este
bun, indiferent de metoda folosită. Cele articulare pun probleme mai dificile de
diagnostic şi tratament, iar complicaţiile, indiferent de procedeul terapeutic, sunt
mult mai numeroase. Calusului vicios i se adaugă complicaţia cea mai
neplacută - artroza - aproape nelipsită în orice fractură intraarticulară, cu
incongruenţa suprafeţelor de contact.
Prevenirea apariţiei artrozei şi tratarea ei, odată aparută, formează principalele
elemente în jurul cărora gravitează atitudinea terapeutică în fracturile articulare
ale calcaneului.

Diagnosticul fracturilor de calcaneu

Adesea uşor pe baza anamnezei, a examenului clinic şi radiografic,


diagnosticul poate oferi de multe ori dificultăţi în cadrul unui politraumatism,
când fractura de calcaneu trece neobservată faţă de alte leziuni cu
simptomatologie mai zgomotoasă, sau în prezenţa unor semne clinice reduse,
cu radiografii neconcludente. Nedepistarea la timp a fracturii de calcaneu aduce
în prima situaţie neglijarea tratamentului corespunzător, iar, în a doua situaţie,
mobilizarea precoce cu sprijin imediat şi deplasarea fragmentelor, cu prăbuşirea
talamusului, dacă iniţial fractura a fost fără deplasare.
Pentru a evita erorile de diagnostic examenul clinic va fi făcut în decubit
ventral sau în genunchi pe scaun, în aceste poziţii semnele clinice fiind mai
evidente, iar examenul radiografic se va efectua în poziţii speciale alături de
radiografia de profil.
Diagnosticul clinic în fracturile corpului calcaneului este sugerat de:
impotenţa funcţională totală, bolnavul neputându-se sprijini pe călcâi,
deformarea regiunii calcaneene, lăţită transversal, cu ştergerea reliefului
maleolar şi a tendonului achilian, ştergerea boltei plantare şi uneori de
prezenţa unei echimoze plantare. Deformaţia în valgus, mult mai frecventă
decât în varus, pledează pentru o prăbuşire a peretelui lateral extern al
calcaneului, iar micşorarea distanţelor de la vărful maleolar la sol, comparativ
cu piciorul controlateral, indică înfundarea talamusului.
Durerea este situată submaleolar. În fracturile tuberozităţii posterioare
durerea obiectivă este retromaleolară, iar conturul osos, sub tendonul lui
Achile, este mult mai proeminent, în cele ale extremităţii anterioare, durerea,
tumefacţia şi echimoza sunt situate pe faţa dorsală a piciorului, înaintea maleolei
externe.
Mobilitatea în articulaţia tibiotarsiană (flexia-extensia) este conservată
aproape integral şi este nedureroasă, dacă nu se asociază o fractură maleolară.
În schimb, mobilitatea laterală (abducţie-adducţie, supinaţie-pronaţie) este
dureroasă şi aproape complet disparută, semn patognomonic pentru existenţa
fracturilor talamice, dar absenţa în fracturile tuberozităţii posterioare şi ale marii
apofize.
37
Diagnosticul radiografic reprezintă principalul element de precizare a
tipului de fractură şi baza de discuţie pentru alegerea metodei terapeutice. Totuşi,
ţinând seama de diversitatea traiectelor de fractură, nici el nu este totdeauna
suficient de concludent, în unele fracturi articulare cu fragmente multiple şi
prăbuşirea talamusului, aspectele intraoperatorii sunt mai grave decât cele
evidenţiate pe filmele radiografice.
Radiografiile standard se efectuează în poziţia de profil şi axială
(retrotibială). Ele permit evidenţierea celor mai multe dintre fracturile
calcaneului. În anumite cazuri radiografiile în incidenţă oblică sau
tomografiile sunt necesare pentru a preciza traiectele sagitale, înfundarile
talamice parţiale, gradul de deplasare a fragmentelor şi fisurările multiple.
Examenul radiografic permite aprecierea gravităţii înfundării talamice. În
raport cu gravitatea înfundării, aceste fracturi se împart în trei grade, după cum
urmează:
- Gradul I - înfundare discretă, interesând de obicei jumătatea externă.
- Gradul al II-lea - înfundarea talamusului în întregime, dar cu predominenţă
externă şi fisurarea bolţii calcaneene.
- Gradul al III-lea - pătrunderea masivă a astragalului în calcaneu, cu
spargerea corticalei inferioare calcaneene.
Un alt criteriu de apreciere a gravităţii fracturilor articulare calcaneene,
tot mai des folosit astăzi, este reprezentat de clasificarea lui J. Duparc, care
deosebeşte 5 tipuri:
- fractura-separare fără deplasare (tipul I);
- fractura-luxaţie cu 2 fragmente (tipul al II - lea);
- fractura simplă cu 3 fragmente (tipul al III - lea);
- fractura cominutivă cu 4 fragmente (tipul al IV - lea);
- fractura cominutivă cu pulverizarea calcaneului (tipul al V - lea).
Această clasificare stă la baza aprecierii prognosticului şi alegerii
atitudinii terapeutice. Aşa cum s-a arătat, fracturile articulare sunt cele mai greu
de tratat şi ele sunt urmate de complicaţii tardive grave şi sechele funcţionale
adesea invalidante.

Complicaţiile tardive

Complicaţiile tardive care grevează evoluţia fracturilor de calcaneu:


artroza, calusul vicios, piciorul plat posttraumatic şi redoarea. Cea mai frecventă
şi neplăcută prin instalarea durerii şi impotenţei funcţionale este artroza.
Artroza se datorează incongruenţei articulare prin pierderea
paralelismului între suprafeţele articulare, datorită traumatismului iniţial sau
înfundărilor secundare, consecinţe ale necrozelor ischemice şi mersului
prematur. Precizăm că aspectul radiologic de incongruenţă articulară nu
înseamna o evoluţie sigură spre artroză, deoarece poate interveni un proces
spontan de anchiloză, care face să dispară durerea. Astfel, putem întâlni tardiv
aspecte radiologice de incongruenţă articulară prin calus vicios cu
orizontalizarea unghiului lui Bohler, dar compatibile cu un mers normal
38
nedureros, datorită realizării acestei artrodeze spontane, după cum se poate
intâlni artroză şi după o bună reducere anatomică. Bineînţeles că aceasta nu
reprezintă un argument pentru a renunţa la reducerea corectă a unei fracturi
talamice, ci doar o explicaţie pentru divergenţa dintre aspectul radiografic şi
cel funcţional, aşa cum se întâmplă şi în alte situaţii.
Calusul vicios este în general bine tolerat dacă nu intervin artroza şi
valgusul.Valgusul apare fie precoce, datorită prabuşirii externe a talamusului,
fie ulterior, ca efect al unei reduceri şi contenţii nesatisfăcătoare. El este
considerat de unii autori ca sechela cea mai de temut, fund responsabil în mare
masură de durerea persistentă (Decoulx). După Watson Jones, valgusul
generează atât artroza subastragaliană, cât şi pe cea de la nivelul celorlalte
articulaţii tarsiene. Artroza produce la rândul ei spasmul muşchilor peronieri şi
consecutiv piciorul plat spastic, cate agravează valgusul. De aceea rezultatele
funcţionale bune sunt condiţionate de absenţa valgusului.Varusul în schimb este
mult mai rar şi făra importanţă clinică.
Piciorul plat posttraumatic este o altă complicaţie importantă şi
frecventă, cauzată de turtirea arcului intern al bolţii plantare. El se produce in
trei condiţii:
- fractura retrotalamică, interesând ambele corticale, superioară şi inferioară;
- fractura talamică de gradul al III-lea cu prăbuşire completă şi spargerea
corticalei inferioare ;
- fractura izolată a micii apofize cu deplasare marcată înapoi şi antrenarea
consecutivă în jos a ligamentului glenoidian, a scafoidului şi astragalului.
Primele două cauze de picior plat produc o simplă înfundare, fără
modificarea staticei, susţinătoarele plantare fiind suficiente pentru corectare.
Ultima, realizând o basculare a astragalului, duce la valgus, fapt ce impune o
corectare operatorie imediată sau tardivă.
Redoarea subastragaliană este dată de interesarea articulaţiei astragalo-
calcaneene. Discretă sau absentă în fracturiie extraarticulare, este proporţională
cu gradul de înfundare talamică în fracturile articulare.
Redoarea este dureroasă, dacă nu s-a realizat o artrodeză spontană sau
operatorie, durerea dispărând în momentul anchilozării articulaţiei.
Redoarea tibiotarsiană este mai redusă şi evitabilă, fiind consecinţa
tracţiunilor, a actului operator şi mai ales a imobilizării gipsate.
Redoarea mediotarsiană apare ca o consecinţă a înfundării talamice şi a
basculării capului astragalian, putând fi evitată printr-o bună reducere.
În afară de aceste sechele importante, pe care trebuie să le avem în
vedere în mod special la alegerea metodei de tratament, mai întâlnim :
osteoporoza accentuată a oaselor tarsului, tenosinovite ale peronierilor şi
flexorilor, tarsalgii, bătături prin modificarea presiunii plantare, unele mai uşor,
altele mai greu de prevenit şi tratat.

39
Tratamentul fracturilor de calcaneu

Faţă de varietatea traiectelor anatomice şi de modificările importante ce


survin în statica piciorului, cu numeroasele suferinţe clinice reziduale, putem
înţelege uşor de ce vindecarea completă a fracturilor de calcaneu este rară şi de
ce discuţiile asupra metodelor de tratament au fost şi rămân controversate.
Dacă în fracturile extraarticulare rezultatele funcţionale sunt în general
bune, indiferent de metoda folosită, chiar în prezenţa unui calus vicios, în
fracturile articulare, rezultatele ţin de refacerea integrităţii anatomice osoase şi
mai ales a suprafeţelor articulare, lucru cu atât mai dificil, cu cât înfundarea
talamică este mai accentuată şi numărul fragmentelor osoase este mai mare.
Imposibilitatea de a realiza prin mijloace ortopedice o reducere anatomică
corectă a dus la extinderea tratamentului chirurgical, sub formă reducerii simple
cu osteosinteză sau a reconstrucţiei - artrodeza primitivă.
În primul caz rezultatele nu au fost cele scontate, pe de o parte din cauza
dificultăţii de a obţine o reducere perfect anatomică într-un focar cu fragmente
multiple, iar pe de altă parte din cauza deteriorării secundare a rezultatului
iniţial. Acest fapt a făcut să se impună tot mai mult metoda reconstrucţiei cu
artrodeza primitivă (Stulz), care, bine efectuată, impiedică evoluţia spre artroză
sau calus vicios, dar cu preţul unei artrodeze subastragaliene, permiţând o
reluare mai rapidă a activităţii, în bune condiţii.
Riscul unor complicaţii infecţioase, chiar în cazurile corect rezolvate, a
determinat să se folosească într-un mare număr de cazuri metoda abstenţiei
active sau tratamentul funcţional.
Fracturile extraarticulare beneficiază în general de tratamentul ortopedic,
reducerea chirurgicală fiind necesară în puţine cazuri.
În fractura tuberozităţii posterioare cu deplasare în cioc de raţă, sub o
bună anestezie în focar sau sub rachianestezie, cu genunchiul flectat pentru
relaxarea tendonului lui Achile şi cu piciorul în extensie, se apasă manual
asupra fragmentului deplasat, având grijă ca în cazul existenţei unui hematom
local, să efectuăm în prealabil un masaj, spre a difuza sângele. Se execută
controlul radiologic şi se imobilizează timp de 6 săptămâni în uşor equin.
Poziţia de talus sau în unghi de 90° favorizează redeplasarea.
Dacă nu s-a putut corecta deplasarea, se poate încerca reducerea prin
metoda Westhues, cu ajutorul unui cui Steinemann introdus în fragmentul
tuberozitar, paralel cu planul gambei. Se apasă în jos, până ce ajunge
perpendicular pe gambă, în timp ce cu cealaltă mâna se flectează plantar
piciorul. Se imobilizează în această poziţie, incluzând cuiul în aparatul gipsat.
Altă posibilitate de reducere este cea chirurgicală, care constă în
încercuirea celor două fragmente depărtate cu un fir de sârmă, trecut prin faţa
tendonului lui Achile. Această încercuire se poate face şi transcutan, fără
deschiderea focarului (Finochietto), firul fiind răsucit plantar deasupra unei
perniţe de tifon. Se aplică apoi un aparat gipsat cu o patină de lemn spre a
permite mersul.

40
În toate aceste intervenţii trebuie să acordăm o mare atenţie dezinfectării
locului, deoarece infecţia se poate produce uşor de-a lungul materialului de
fixare, compromiţând rezultatul.
Fractura prin smulgere datorită contracţiei bruşte a tendonului
achilian se rezolvă eficace numai prin fixarea chirurgicală cu ajutorul unui
şurub, în toate celelalte localizări de fracturi extraarticulare, simpla modelare a
zonelor fracturate urmată de imobilizare gipsată este de obicei suficientă.
Fracturile articulare (talamice) pun cele mai grele probleme terapeutice,
deoarece nu se obţine un rezultat perfect anatomic, nici după metodele
chirurgicale corect executate, decât în 22% din cazuri (A. Deburge). După acest
autor criteriile anatomice pentru realizarea unei reduceri corecte sunt:
- refacerea morfologiei normale calcaneene, comparativ cu rnembrul sănătos;
- restabilirea paralelismului riguros al suprafeţelor osoase în
articulaţiile subastragaliană şi mediotarsiană;
- normalizarea unghiului lui Bohler;
- absenţa valgusului sau varusului.
Lipsa durerii şi posibilitatea mersului nelimitat pe teren neregulat, pe
vârfuri, posibilitatea urcatului pe scări constituie elemente pozitive în
aprecierea evoluţiei favorabile.
Practic, indiferent de metoda folosită, este greu să obţinem toate aceste
condiţii, fiind nevoiţi să ne mulţumim cel mai adesea cu un mers nedureros,
graţie constituirii unei artrodeze spontane sau chirurgicale, chiar dacă aspectele
anatomo-clinice şi radiologice sunt mai puţin satisfăcătoare.
De aceea, ferindu-ne de a fi tributari unei singure metode, vom căuta ca în
funcţie de experienţa proprie şi de datele din literatură, sa indicăm o atitudine ce
ni se pare mai eficace, raportată la tipul de fractură şi bineînţeles la posibilităţile
ce stau la îndemâna chirurgului.
În cadrul acestor metode ortopedice amintim abstenţia activă şi reducerea
ortopedică urmată de imobilizarea gipsată.
Tratamentul funcţional sau abstenţia activă se bazează pe ideea ca
sechelele în fracturile de calcaneu se datoresc mai puţin dezordinilor articulare
şi calusului vicios şi mai mult reacţiei osteoporotice, produsă de imobilizarea
prelungită, tenosinovitei peronierilor şi flexorilor, edemului scleros din jurul
pachetului nervos.
Tratamentul constă în repausul la pat, cu piciorul ridicat, şi în aplicarea
de pungi de gheaţă, pentru a favoriza cedarea durerii şi edemului.
Reeducarea începe a treia - a patra zi, prin mişcări active ale degetelor şi
articulaţiei tibiotarsiene. A opta zi se încep mişcări de pronaţie şi mersul
sprijinit pe piciorul sănătos. Pentru combaterea edemului se aplică un bandaj
compresiv din primele zile. Mersul sprijinit se reia intre 45 şi 50 de zile.
Caffiniere, Mazas si Seringe (1972), aplicând acest tratament funcţional în
clinica lui Merle d'Aubigne pe 47 de bolnavi, au obţinut în proporţie de 68%
rezultate satisfăcătoare. Ei consideră că a aştepta peste 50 de zile reluarea
mersului este inutil, deoarece rezultatele nu devin mai bune.Autorii au aplicat

41
acest tratament în fracturile cu înfundare verticală. (38 cazuri) şi orizontală (9
cazuri).
Reducerea ortopedică urmată de imobilizare gipsată
Deşi criticată pentru rezultatele imperfecte obţinute, ea fiind înlocuită
astăzi tot mai mult prin tratamentul funcţional sau cel chirurgical, considerăm
că nu trebuie complet abandonată, ci folosită cu anumite indicaţii şi mai ales
când nu avem posibilitatea unui tratament chirurgical corect.
În cele ce urmează ne vom referi la anumite particulărităţi ale
tratamentului ortopedic aplicat în cazurile de fracturi talamice cu sau fără
înfundare.
Fracturile talamice fără înfundare beneficiază cel mai bine de tehnica
lui Page si Mitmford.Bolnavul este culcat pe masă sub anestezie generală, cu
genunchiul flectat în unghi drept şi gamba atârnând la marginea mesei şi cu
piciorul în extensie.
Se efectuează reducerea şi impactarea fragmentelor prin compresiuni
laterale, modelând bolta plantară, prin apăsărea cu degetele ambelor mâini
aplicate plantar, ca o chingă.
Se confecţionează aparatul gipsat, menţinând flexia plantară şi
continuând modelajul călcâiului.
Dacă gipsul se lărgeşte, trebuie strâmtat, scoţând o fâşie îngustă
longitudinală plantară şi strângând buzele aparatului gipsat cu o altă faşă
gipsată. Aparatul gipsat se schimbă la 6 săptămâni şi se menţine până la 12
săptămâni, având grijă să-1 înlocuim ori de câte ori se lărgeşte, fără a modifica
reducerea.
O metodă bună de imobilizare în fracturile talamice fără deplasare, ce
permite mersul precoce, este cizma gipsată a lui Graffin. Aceasta lasă călcâiul
liber, greutatea corpului transmiţându-se regiunii mediotarsiene.
Fracturile talamice cu înfundare. Au fost reduse mult timp după metoda lui
Bohler, prin aplicarea unei duble tracţiuni transscheletice prin calcaneu şi tibie,
deasupra articulaţiei tibioastragaliene, menţinându-se timp, de 6-8 săptămâni pe
atela Braun, după care se instituie aparatul gipsat de mers.
Suportată dificil de bolnav şi cerând dezinfectare perfectă in
introducerea şi păstrarea broşelor de tracţiune şi fără a deţine totdeauna
rezultatul scontat, metoda este astăzi tot mat puţin aplicată.
După ce se obţine dezangrenarea fragmentelor, se modelează manual
relieful calcaneului şi se imobilizează în uşor varus.
Fără a nega imperfecţiunea mijloacelor ortopedice de reducere, apreciem
totuşi că ele permit să se obţină rezultate bune dacă se urmăreşte corectarea
valgusului şi modelarea bolţii plantare, împiedicând apariţia piciorului plat valg
posttraumatic.
Metode chirurgicale se bazează pe dezideratul de a obţine o reducere
anatomică perfectă, întrucât, aşa cum afirma Stulz, într-o fractură de calcaneu
o reducere anatomică proastă poate da uneori prin adaptare un rezultat
funcţional satisfăcător, pe când un rezultat funcţional nefavorabil este legat
totdeauna de o reducere anatomică insuficientă.
42
Reducerea-sinteză chirurgicală (Judet) este o operaţie excelentă dacă se
poate reface complet suprafaţa articulară, lucru realizabil practic destul de rar.
De aceea De Mourgues, Firică şi Ray o recomandă numai în cazurile de
înfundare talamică fără interesarea suprafeţei articulare sau cu interesarea ei
doar prin 1-2 traiecte de fractură bine delimitate, respectiv 3-4 fragmente care
pot fi reduse perfect anatomic.
Pentru a împiedica prăbuşirea secundară prin necroza ischemică a
ţesutului calcanean, Palmer completează osteosinteza prin introducerea de
grefe spongioase sub suprafaţa articulară, în zonele rarefiate de fractură.
Fixarea prin material metalic, deşi nu este obligatorie, se face azi din ce în
ce mai des, folosindu-se 1-2 broşe Kirschner, fapt ce nu mai necesită
imobilizarea gipsată.
Importantă este calea de abord, incizia verticală, retromaleolară externă,
expunând mai puţin la necroze tegumentare decât incizia orizontală
submaleolară.
Rădulescu fixează fragmentele reduse cu două broşe trecute în ,,X" şi
înglobate în aparatul gipsat pe care îl menţine 6-8 săptămâni. În 12 cazuri a avut
rezultate bune.
Reducerea artrodeză (iniţiată încă din 1911 de Van Stockum şi reluată de
Stulz) pare să fie astăzi procedeul chirurgical cel mai agreat în fracturile
articulare ale calcaneului. Considerând că în toate fracturile talamice se produce
o artrodeză spontană progresivă, Stulz a preconizat artrodeza primitivă,
complementară reconstrucţiei osoase, spre a evita insuccesele unei simple
osteosinteze şi necesitatea unei artrodeze secundare.
Pintilie, Ionescu, Denischi si Breazu, Medrea si Iliescu, Firică manifestă
preferinţa pentru reconstrucţia-artrodeză.
Indicaţiile reconstrucţiei-artrodeze sunt : fracturile cu înfundare de gradul
al II-lea şi fracturile de gradul al III-lea cu conservarea unei tuberozităţi
calcaneene solide, pe care să se sprijine reconstrucţia şi sinteza.
Metoda este contraindicată în fracturile de gradul I, în fracturile de gradul
al II-lea cu înfundare orizontală şi integritatea suprafeţei talamice, precum şi în
fracturile cominutive cu pulverizarea calcaneului, în care este imposibilă orice
reconstrucţie.
În fracturile cominutive Niculescu şi Baciu au aplicat tratamentul
funcţional şi ulterior, după caz, artrodeza secundară.
Pentru stabilizarea artrodezei se folosesc 2-3 broşe Kirschner divergente,
cuiul Steinemann, cuiul Smith Petersen sau tija Kuntscher de antebraţ.
Dubla artrodeză subastragaliană şi mediotarsiană este indicată numai în
caz de cointeresare a articulaţiei calcaneo-cuboidiene şi se efectuează de obicei
secundar.
În fracturile bilaterale unii autori preconizează obligatoriu artrodeza
precoce la piciorul cu leziunile cele mai grave, pentru a crea posibilitatea unei
vindecări sigure şi stabile, rămânând de urmărit rezultatul tratamentului
ortopedic la celălalt picior.

43
La politraumatizaţi şi la bolnavii cu contraindicaţii de ordin local
(flictene, supuraţii) sau general (psihosomatici) tratamentul chirurgical este
contraindicat, indiferent de tipul fracturii, recomandându-se metoda
funcţională, cu reluarea mersului după 30 de zile şi folosirea eventuală a unui
aparat gipsat.
Indiferent de tratamentul folosit iniţial, nu vom neglija în tratamentul
ulterior portul de susţinătoare plantare sau de incălţăminte ortopedică, ca şi
fizioterapia şi gimnastica medicală, spre a limita la minimum sechelele
funcţionale.

2.5 Tratamentul fracturilor


2.5.1 Primul ajutor şi transportul bolnavilor cu fracturi

Etapa I are loc la locul accidentului ( accidentele de circulaţie ocupă


primul loc în etiologie ) şi este foarte importantă, în aceasta etapă trebuie
realizate:
-calmarea durerii;
-degajarea corectă a bolnavului;
-refacerea aproximativă a anatomiei regiunii;
-imobilizarea provizorie improvizată.
Etapa a II-a este apanajul persoanelor specializate, venite cu salvarea
sau la nivel de dispensar medical. În acest moment se vor asigura:
- calmarea durerii;
- pansamentul fracturilor deschise;
- reducerea aproximativă prin tracţiune în ax;
- imobilizarea provizorie corectă;
-eventuala seroprofilaxie ATPA (va fi menţionată pe biletul de trimitere).
Etapa a-III-a – transportul, se va face pe targă pentru fracturile membrului
inferior.
Tratamentul propriu-zis al fracturii începe în spital şi are la bază două
principii:
Principiul I: Tratamentul general primează asupra celui local, al fracturii.
Tratamentul definitiv al fracturii se amână până când starea generală a
pacientului permite manevrele terapeutice necesare.
Principiul al II– lea: - priveşte scopul tratamentului: în cazul fracturilor,
scopul este acela de a restabili în primul rând funcţia şi numai în al doilea rând
forma.

2.5.2 Tratamentul general

A. Tratamenul fracturilor închise

Tratamentul fracturilor închise de gambă poate fi ortopedic sau


chirurgical şi trebuie diferenţiat în funcţie de tipul fracturii, sediul şi forma
44
traiectului de fractură. Pentru majoritatea fracturilor pe care le face copilul se
adoptă tratamentul ortopedic, ce are rezultate superioare tratamentului
chirurgical în ceea ce priveşte complicaţiile imediate şi rezultatele în timp, cu
condiţia să fie aplicat precoce şi corect.

Tratamentul ortopedic

Tratamentul ortopedic constă în două metode:


a. metoda ortopedică pură;
b.metoda extensiei continue.

a. Tehnica metodei ortopedice pure a fost codificată de Border în trei


timpi:
1. Reducerea;
2. Mobilizarea;
3. Reeducarea functională.
În cazul fracturilor închise fără deplasare se utilizează imobilizarea în
aparat gipsat circular, care trebuie:
- să fie căptuşit;
- să cuprindă o articulaţie deasupra şi alta sub focarul de fractură;
- să fie aplicat în poziţie flziologică şi să lase extrernităţile libere.
Este necesar controlul radiografic periodic la fracturile complete pentru a
surprindă eventualele deplasări sub gips, datorate contracţiilor musculare.
În general, la copil, sunt suficiente imobilizări de 5-7 săptămâni pentru
membrul inferior.
În cazul fracturilor închise cu deplasare, încălecarea, decalajul şi mai ales
angularea trebuie corectate cu toată atenţia.
1. Reducerea
Timpii reducerii ortopedice sunt:
a) Anestezia - care înlătură durerea şi spasmul muscular;
b) Extensia - făcută de către chirurg;
c) Contraextensia - efectuată de către un ajutor;
d) Reducerea propriu-zisă ( manipularea în focar).
Reducerea ortopedică se realizează cu atât mai uşor cu cât manevra este
mai precoce, din cauza edemului şi retracţiei părţilor moi care îngreunează
reducerea. Poate fi efectuată manual sau instrumental, folosindu-se cadre
reductoare sau masa ortopedică. Rezultatele se controlează radiografic.Indicaţia
metodei se adresează fracturilor stabile
2. Imobilizarea
Menţinerea reducerii se face prin imobilizare gipsată până la formarea calusului.
3. Reeducarea funcţională
Menţine starea normală a articulaţiilor, muşchilor şi a circulaţiei
segmentului imobilizat. Reeducarea începe imediat după aplicarea aparatului
gipsat, se continuă pe perioada de imobilizare şi după scoaterea lui, când
se adaugă mobilizarea treptată a articulaţiilor anterior imobilizate.
45
Reeducarea se întrerupe la recuperarea completă a mobilităţii
articulare si a forţei musculare.
b. Metoda extensiei continue este indicată în fracturile instabile (oblice
lungi, spiroide sau cominutive).
Se folosesc aceleaşi manevre de extensie, contraextensie şi manipulare în
focar.
În acest caz, reducerea se obţine în timp, prin extensie (cu ajutorul unui
sistem compus din broşă, potcoavă, cablu, scripete şi greutate) şi
contraextensie (înclinaţia patului) şi eventual manipulări în focar (cu benzi
circulare).
La 14-21 zile fractura redusă se stabilizează datorită apariţiei calusului
fibros.
Există două modalităţi: extensia clasică pe atelă Braun-Bohler sau de tip Rienau.

Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical se aplică mai rar.


Indicaţiile relative sunt:
- deplasări secundare;
- fracturi cunoscute ca imposibil de tratat cu metode închise ;
- fracturi etajate, polifracturi.
Inconvenientele tratamentului chirurgical se referă la:
- riscul anestezic (două anestezii);
- îndepărtarea hematomului postfracturar cu consecinţe importante în formarea
calusului;
- netolerarea materialului de osteosinteză;
- infecţii secundare actului chirurgical (osteite).

Alegerea materialului de fixare

Materialul de osteosinteză (implantul metalic) va fi adaptat fracturii şi


procesului de consolidare, în funcţie de anumite principii mecanice, rezumate de
teoria coloanelor (toate forţele care apar : forţe de compresiune, flexiune,
torsiune şi forfecare trebuie preluate de implantul metalic).
Se pot folosi : plăci metalice cu şuruburi (1-6 şuruburi); şuruburi simple;
broşe sau andrele Kirschner; tije elastice (Ender) sau semirigide (Kutscher);
sârmele de cerclaj.
Tehnica chirurgicală se referă la două variante:
1. Osteosinteză cu focar deschis, ce presupune o incizie de abord a
focarului, eliberarea fragmentelor osoase fracturate, reducerea lor şi fixarea prin
una din metode.
2. Osteosinteză cu focar închis, ce începe cu reducerea ortopedică a fracturii şi
introducerea unor implante metalice (cuie, broşe, tije) fără deschiderea
focarului de fractură.

46
După Spiegel şi Mast sunt trei tehnici chirurgicale utilizate în tratamentul
fracturilor la copii şi adolescenţi:
I . Reducerea sângerândă şi fixarea internă (ORIF);
II. Reducerea ortopedică cu fixare internă percutană (CRIF);
III. Fixare externă.
Cinci principii generale (Spiegel, Mast) stau la baza tratamentelor
chirurgicale:
1. Reducerea ortopedică a fracturilor epifizare este contra-indicată deoarece
poate cauza distrugerea celulelor germinale a cartilajelor de creştere,
predispunând la închiderea prematură şi mai târziu la deformare. Reducerea
sângerândă şi fixarea internă reduc riscul.
2. Alinierea anatomică chirurglcală este necesară pentru fracturile intra-
articulară şi epifizare.
3. Procedeele de fixare internă sunt rareori folosite, dar când sunt folosite
pot fi usor îndepărtate.• Scopul nu este fixarea rigidă prin imobilizarea gambei,
ci fixarea suficientă pentru a ţine fragmentele aliniate anatomic, deşi poate fi
necesar şi gips suplimentar.
4. Fixatoarele externe, când sunt folosite, trebuie îndepărtate cât mai devreme
posibil, iar imobilizarea gipsată este folosită după ce problemele tisulare au fost
rezolvate şi fractura este stabilă si fără deplasare.

I. Reducerea sângerândă şi fixarea internă(ORIF)


Indicaţii:
- fracturi epifizare deplasate, în special tip III şi IV;
- fracturi intra-articulare;
- majoritatea fracturilor instabile;
- fracturi închise cu leziuni neuro-vasculare;
- fracturi deschise (ocazional tip I, II şi adesea III).
Metodele de fixare internă depind de scopul tratamentului şi de vârsta
pacientului. După Spiegel si Mast, scopul nu este fixarea internă rigidă ci
realizarea şi menţinerea aliniamentului anatomic.
Post-operator, fracturile de gambă sunt imobilizate de obicei în aparat
gipsat până se obţine unirea satisfăcătoare. Ocazional sunt necesare plăcuţe
compresive şi mici tije intramedulare pentru fracturi diafizare instabile. Plăcuţele
compresive mari şi tijele medulare sunt folosite mai frecvent pentru extremităţi.
Fracturile la adolescent sunt tratate comparativ ca la adult, cu fixare
internă rigidă fără imobilizare externă, oricând este posibil.
În copilărie, metodele de fixare internă sunt îndepărtate imediat după
unire (consolidare) pentru a minimaliza riscul afectării cartilajului şi a preveni
încorporarea materialului în osul în creştere. Implantele metalice se extrag după
un interval variind între 3-8 luni, în funcţie de calitatea consolidării, apreciate
pe radiografiile de control succesive. În schimb, implantul la adolescent şi la
adult este tipic ţinut 12-18 luni.

47
II. Reducerea ortopedică şi fixarea internă ( CRIF )
Reducerea ortopedică cu fixare internă percutanată sau transcutanată este
ocazional indicată pentru:
- fracturi epifizare deplasate;
- fracturi intra-articulare;
- fracturi instabile.
Ea este folosită în special pentru fracturi diafizare tibiale.
Aliniamentul anatomic trebuie să se obţină prin reducerea ortopedică, altfel
este indicată pentru reducerea sângerândă.
Metode de fixare internă: cuie Steinmann, broşe sau andrele Kirschner,
cuie Haggar sau Knowles, plăci mici intramedulare şi plăci Rush - sunt cele mai
folosite metode.
Când sunt utilizate cuie Steinmann sau broşe Kirschner, trebuie să se
traverseze fractura, sau trebuie plasată deasupra şi dedesubtul fracturii şi
incorporată în aparatul gipsat.
Cuiele fine sau sârmele de cerclaj trebuie să fie plasate transversal prin
cartilaj, iar când sunt folosite, trebuie urmate de mobilizarea pacientului. Aceste
metode sunt îndepărtate de obicei imediat după consolidarea fracturii.

III. Fixarea externă


Indicaţiile includ:
1. fracturi severe grad II şi III, contuzii importante ale pielii şi muşchilor cu
hematom foarte voluminos;
2. fracturi asociate cu arsuri;
3. fracturi ce necesită procedee reconstructive (grefele libere vascularizate,
grefele de piele, etc.);
3. fracturi însoţite de distrugeri mari, pierderi osoase;
4.fracturi pelvine instabile;
5. fracturi în copilărie asociate cu traumatisme cranio-cerebrale;
6.fracturi asociate cu injurii nervoase sau vasculare;
7. fracturi complexe şi instabile, în special fracturi bifocale şi cominutive.
Avantajele includ:
- imobilizare rapidă a fracturii printr-un montaj mecanic rapid, solid şi
atraumatic, realizabil prin anestezie;
- observaţie directă a focarului de fractură şi a rănilor cutanate asociate,
tratamentul şi vindecarea lor nu lasă o cicatrice importantă;
- oferă mari posibilităţi de aliniere şi stabilizare în fracturile complexe;
- permite o reeducare funcţională precoce.
Metode de fixare externă: cele mai folosite fixatoare sunt fixatoarele
Hoffmann şi Wagner. Folosirea cuielor fine este preferată pentru a minimaliza
distrugerea asociată musculară şi tisulară şi posibilele injurii neuro-vasculare.
În timpul inserţiei trebuie avut grijă la epifize şi cartilaje, deoarece se pot
infecta, deci trebuie examinate zilnic broşele. Este recomandat ca
fixatorul să fie îndepărtat imediat ce se obţine vindecarea tegumentară sau
când fractura este stabilizată.
48
Tratamentul recuperator

Se va face după imobilizarea gipsată şi constă în kinetoterapie, masaje,


fizioterapie şi balneoterapie. Scopul este redarea funcţionalităţii articulaţiilor, a
tonicităţii musculare, a staticii şi dinamicii membrului lezat.

B. Tratamentul fracturilor deschise

Fracturile deschise se întâlnesc mult mai rar la copii, ele necesită o


intervenţie chirurgicală de urgenţă, atât pentru oprirea unei hemoragii, pentru
degajarea unui trunchi nervos, cât şi pentru prevenirea infecţiei. Astfel, scopul
întregului tratament aplicat este vindecarea fără complicaţii. De aceea fractura
deschisă trebuie transformată într-o fractură închisă.
Tratamentul diferă in funcţie de tipul deschiderii, orarul la prezentare, iar
tipul de deschidere poate fi apreciat corect numai după prelucrarea chirurgicală
primară (PCP).
În fracturile deschise care se prezintă în primele 6 ore, evoluţia ulterioară
depinde de primele îngrijiri. Fiecare fractură deschisă se consideră a fi
contaminată.
Pentru a evita contaminarea cu germeni de spital, între internare şi
operaţie trebuie respectate reguli stricte de asepsie: prepararea tegumentelor,
spălarea plăgii cu soluţie bactericidă, pansament steril. Aceste manevre se fac
în sala de operaţie, cu mănuşi sterile. După recoltarea unei antibiograme se
începe tratamentul cu antibiotice şi seroprofilaxia antitetanică. La fracturile
prezentate la 6-12 ore multiplicarea a început, iar după 12 ore pot fi considerate
infectate.
Pentru fracturile deschise tip I aceste mijloace sunt suficiente şi fractura va
fi tratată ca şi una inchisă.

Pentru fracturile deschise tip II, III vom urmări 4 obiective:


1. prelucrare chirurgicală primară (eventual repetată secundar şi chiar terţiar);
2. stabilizarea focarului;
3. acoperirea focarului;
4. grefarea.

1. Prelucrarea chirurgicală primară constă în excizii plan cu plan, de la


suprafaţă în profunzime, economice la piele şi largi la muşchi, făcute până
în ţesut sănătos. Aceste excizii previn şocul septic şi infecţia, căci cel mai
important antiseptic este ţesutul viu, după cum sublinia A. Hemming şi ,,a
exciza, a exciza până in ţesut viu, înseamnă a vindeca" arăta Laurence (1961).
Uneori pentru a realiza o excizie corectă plaga trebuie largită, făcându-se
excizia pielii, ţesutului cutanat, fragmentelor aponevrotice şi musculare, iar
spaţiile anatomice deschise.
Aceste debridări ale plăgii permit evacuarea hematoamelor, materialului
străin şi excizia parţilor devitalizate. După terminarea prelucrării se practică
49
întotdeauna irigaţii copioase cu ser fiziologic în jet pulsatil; facultativ, în
ultimii doi litri se poate adaugă şi un antibiotic. Aceste gesturi (excizii,
debridări, irigaţii) pot fi repetate la nevoie secundar la 24-48 ore sau chiar
terţiar la 72 ore pentru a obţine în final o plagă curată, în care intregul ţesut (os
şi părţi moi) să fie viu şi necontaminat.
2. Stabilizarea focarului este importantă deoarece protejează ţesuturile
moi, ajută cicatrizarea plăgilor, reduce rata infecţiilor şi permite tratamentul
funcţional. Stabilizarea reprezintă o urgenţă în fracturile intraarticulare şi la
politraumatizaţi. Ea dispune de aceleaşi metode ca în fracturile închise ( gips,
extensie, implant metalic ).
În fracturile deschise tip II se folosesc ca mijloace de osteosinteză : placa
cu compresiune şi tija centromedulară fără alezaj. Indicaţia osteosintezei
primare în fracturile deschise de gambă este legată de două elemente:
riscul tegumentelor şi instabilitatea focarului de fractură.
Fixatorul extern rămâne rezervat stabilizării fracturilor tip III.
3. Acoperirea plăgii
Ca regula generală, plaga nu trebuie închisă. Excepţie fac situaţiile în
care se acoperp suprafeţele cartilaginoase sau implantele metalice. După
prelucrarea chiruricală primară se trec de obicei câteva fire de aşteptare şi plaga
se pansează steril. În cazul evoluţiei favorabile, plaga va fi acoperită prin sutura
primară întârziată, cu piele liberă despicată sau cu lambouri (fascie cutanată,
muşchi pediculaţi, lambouri musculare libere). Aceste procedee nu vor fi
folosite în urgenţă, ci între 5-10 zile de PCP ( prelucrare chirurgicală primară).
4. Grefarea se foloseşte în cazul fracturilor deschise cu pierdere de
substanţă osoasă, după prelucrarea chirurgicală primară.
Dacă acoperirea fracturii s-a putut realiza în primele 10 zile, grefarea
poate fi practicată la 2-3 săptămâni în fracturile deschise la care acoperirea a
întârziat până la 14 zile; este bine ca grefarea să se faca după 6 săptămâni. În
cazul în care acoperirea plăgii a eşuat în intervalul de 14 zile, se consideră
fractura ca infectată, iar dacă antibiograma confirma acest lucru, tratamentul va
fi acela al unei osteite postfracturare. Mijloacele chirurgicale vor fi asociate cu
antibioterapie, seroprofilaxie antitetanică şi reeducare funcţională.

2.5.3.Tratamentul specific
1.Tratamentul fracturilor diafizare ale oaselor gambei

În fracturile diafizei peroniere se aplică un aparat gipsat timp de 3-4


săptămâni.
Tratamentul chirurgical se aplică numai în cazul interpunerii de părţi
moi sau când este prin sciaticul popliteu extern.
Fracturile diafizei tibiale
Decoulx (1966) subliniază faptul că în cazul fracturilor izolate diafizare
tibiale integritatea fibulei conferă acestor fracturi o serie de particularităţi:
- dificultatea reducerii ortopedice;

50
- frecvenţa mare a deplasărilor secundare după reducerea ortopedică; totdeauna
apare un varus şi recurbatum;
- frecvenţa întârzierilor în consolidare.
Cu toate acestea, tratamentul ortopedic este preponderent, necesită uneori
o fixare percutană a fragmentelor reduse cu două broşe metalice (diafixaţie).

Tratamentul ortopedic

• în fracturile fără deplasare se practică imobilizarea în aparat gipsat cruro-


pedios cu genunchiul în uşoară flexie pentru 5-6 săptămâni. Dacă fractura este
incompletă, timpul de imobilizare se reduce cu 1-2 săptămâni. După suprimarea
aparatului gipsat, copilul este supus unui tratament de recuperare constând în
gimnastica medicală şi fizioterapie.
• în fracturile deplasate stabile se foloseşte reducerea fracturii, urmată
de imobilizarea gipsată. Reducerea ortopedică se poate face manual sau cu
ajutorul cadrului Bohler, mesei ortopedice. Extensia se face în acest caz prin
intermediul calcaneului (broşa Kirschner sau pensa calcaneană). Se urmăreşte
reducerea anatomică, dar sunt tolerate şi unele reduceri neanatomice (5° varus
şi rotaţie internă, 10° valgus şi rotaţie externă, scurtare de 1 cm).
După reducere se imobilizează în aparat gipsat cruro-pedios circular, necăptuşit
şi secţionat în urgenţă. Controlul radiografic prin gips este obligatoriu.
Inconvenientul constă în posibila deplasare secundară (corectabilă prin
gipsotomie, ferestre în aparat gipsat). Gipsul cruro-pedios se înlocuieşte la 10
zile cu unul ,,de mers" până la consolidare (5-6 săptămâni).
• în fracturile deplasate instabile se foloseşte extensia continuă
transcalcaneană urmată la 21-30 zile de imobilizare în aparat gipsat sau
tracţiune bipolară sau metoda Carlo Re, în care după reducerea fracturii, prin
tracţiune bipolară sunt introduse ,,broşe cu dublă grosime" care compactează
prin tracţiune în sens opus un traiect oblic al unei fracturi instabile; broşele
rămân încorporate în gips 30 zile.
Metodele conservatoare au unele neajunsuri: timp îndelungat de
imobilizare şi vindecare cu preţul unor redori articulare după suprimarea
aparatelor gipsate, apariţia calusului vicios, dar prezintă o serie de avantaje
dacă se ţine cont de vascularizaţia precară a tibiei.

Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical poate fi indicat într-o serie de situaţii:


- fracturi cu deplasare importantă şi interpunere de părţi moi;
- fracturi nereductibile după una sau două tentative de reducere ortopedică;
- fracturi cominutive;
- fracturi iterative de tibie.
Tratamentul chirurgical al fracturilor închise deplasate comportă la
rândul sau riscul considerabil al infecţiei, întârzierilor în consolidare îi

51
pseudoartrozelor prin îndepărtarea hematomului perifragmentar în timpul
intervenţiei.
După reducerea fracturilor cu focar deschis se face osteosinteza sub
controlul vederii şi adaptat, funcţie de traiectul fracturii. Ca metode se
folosesc: placă cu şuruburi (2-6), şuruburi, tija centromedulară flexibilă sau
semirigidă, fixare externă.
În fracturile transversale, oblice scurte şi în cele cu eschile interne se
foloseşte placă cu şuruburi plasată pe faţa externă a tibiei. Aşezarea plăcii pe
faţă externă permite ca între materialul de sinteză şi tegument să se interpună
mase musculare, fapt ce împiedică infecţia post-operatorie, destul de frecventă
în situaţia când placa este aşezată pe faţa medială, iar şuruburile se aplică
perpendicular pe traiectul de fractură.
Se preferă osteosinteza cu focar închis, după reducerea fracturilor. Pentru
fixare se indică tija centromedulară introdusă prespinal. Metoda respectă
vascularizaţia periostală, dar are neajunsul că nu blochează rotaţia pe tija şi este
necesară uneori imobilizarea cu aparat gipsat, având limite în sensul că nu se
indică în fracturile metadiafizare înalte şi în cele cominutive. Osteosinteza
centromedulară cu alezaj (flexibilă Ender) realizează o osteosinteză fermă, face
inutilă imobilizarea gipsată, permite mobilizarea activă imediată şi sprijinul
precoce.
Fixarea fracturilor diafizelor tibiale folosind tija centromedulară flexibilă,
de obicei prin metode ortopedice, este aplicată pentru o varietate de tipuri de
fracturi:
- fracturi oblic scurte şi spiroide în treimea mijlocie sau distală a diafizei tibiale ;
- fracturi transversale .
Fracturile oblice lungi şi spiroide pot fi tratate cu succes folosind tijele
centromedulare, alteori pot avea o tendinţă de alunecare şi deplasare după fixare,
mai ales dacă fracturile sunt situate în treimea proximală şi distală a diafizei
tibiale unde canalul medular se lărgeşte spre metafiză. Alunecarea poate fi
prevenită dacă ne asigurăm că tija este suficient de lungă să penetreză metafiza
proximală şi să închidă plafonul tibial. Când este posibil, tija trebuie să unească
atât cortexul medial cât şi cel lateral al fragmentului distal. Fracturile din
treimea mijlocie a diafizei rareori alunecă şi se deplasează deoarece canalul
medular este strâmt în această arie.
Fracturile oblice din treimea superioară a diafizei sunt uneori dezaxate şi
trebuie ţinut de dictonul rus ,,V pentru victorie". ,,V" indică că tija este inserată
în direcţia oblicităţii fracturii: din fractură şi direcţia tijei se formează un ,,V".
Tija este apoi inserată pe partea unde linia de fractura se găseşte situată
cel mai sus pe cortex. Când se inseră pe partea opusă, tija este perpendiculară,
formând un ,,X".
Fracturile cu cominuţie unicorticală, în particular cu un fragment liber
mare pot fi indicate pentru tija centromedulară. Trebuie să prevenim pe cât
posibil, de altfel rară, angularea de partea fracturii. Aceasta problemă se poate
rezolva prin folosirea, oricând e posibil, a mai mult de două tije.

52
Fracturile cu cominuţie bicorticală pot prezenta, după fixare
centromedulară, scurtarea fragmentelor de-a lungul tijei producându-se
scurtarea sau angularea. În acest caz trebuie protejat în cizma gipsată înaltă 3-4
săptămâni, până când se produce o fibroză iniţială în focarul fracturii. Mersul nu
trebuie reluat decât după 6-7 săptămâni. Axarea fracturilor cu cominuţie
bicorticală poate fi dificilă, tija tinde să treacă dincolo de os în focarul de
fractura. În asemenea caz, capătul tijei trebuie să fie bine inserat.
În majoritatea cazurilor, fixarea centromedulară se face cu focar închis,
sub control imagistic, rareori focarul de fractură este vizualizat printr-o mică
incizie pentru a facilita reducerea fragmentelor de fractură. Metoda este uşor
de învăţat, simplă, la fel ca şi instrumentarul. Complicaţiile cele mai frecvente
sunt 3: deplasare, malpoziţie şi osteomielită posttraumatică şi post-operatorie.
Instrumentarul este alcătuit din: impactor, aţp, tijă şi extractor.
Selecţia tijelor : tijele sunt de două tipuri: C ( în majoritatea cazurilor ) şi S ( în
fracturile cominutive ).
A fost recent demonstrat că tija intramedulară menţine rotaţia şi
angularea fragmentelor de fractură, chiar dacă urmează rotaţia fragmentelor,
când o forţă rotatorie este aplicată. Fragmentele revin la poziţia iniţială când
forţa dispare. Tija centromedulară trebuie să fie ancorată în ambele metafize -
proximală şi distală - pentru a asigura stabilitatea, şi trebuie să fie suficient de
lungă. Tije de 4,0 şi 4,5 mm diametru sunt suficiente şi pot fi folosite în
fracturile tibiale în majoritatea cazurilor se folosesc două tije de 4,5 mm. Daca
canalul medular este larg, poate fi folosită încă o tijă. Numai ocazional, dacă
canalul medular este îngust, se acceptă două tije de 4,5 mm; în unele cazuri, a
două tijă este de 4,0 mm sau ambele tije au acelaşi diametru.
Pentru rezolvarea fracturilor complexe cominutive ca şi a fracturilor
îinalte şi joase se utilizează osteosinteza centromedulară blocată static sau
dinamic. Când traiectul este oblic, lung sau spiroid se utilizează sârme de
cerclaj sau sârme groase de catgut cromat care împactează perfect fragmentele.
Fracturile deschise de gambă se tratează după principiile generale ale
tratamentului fracturilor deschise: prelucrare chirurgicală primară, stabilizare,
acoperăre şi eventual grefarea focarului de fractură.
Trebuie urmate câteva reguli:
- intervenţie cât mai precoce;
- calitatea primului pansament condiţionează prognosticul (Volkmann);
- tratamentul leziunilor tegumentare este prioritar, iar al celor osoase secundar;
- toaleta mecanică riguroasă: se vor extrage numai acele lambouri care sunt
devitalizate;
- se evită aplicarea locală de antiseptice şi antibiotice ;
- sutura primară şi osteosinteza primară trebuie practicate numai într-un
serviciu specializat de traumatologie.
În fracturile deschise stabile se poate folosi tratament ortopedic cu
imobilizare în aparat gipsat. Osteosinteza se decide în funcţie de tipul leziunii
cutanate, tipul şi nivelul traiectului de fractură, vechimea accidentului (înainte
sau după 6 ore).
53
Ca mijloace de fixare putem folosi: fixator extern, şuruburi, broşe
încrucişate, cui centromedular, placa înşurubată, tija centromedulară flexibilă
(Ender).
Placa înşurubată trebuie plasată obligatoriu sub masele musculare şi nu
în dreptul breşelor cutanate, dacă aceasta nu corespunde unei căi normale de
abord asupra osului. Ea este situată extern şi şuruburile vor fi perpendiculare
pe traiectul de fractură. Cum deschiderea cutanată are loc aproape totdeauna
pe faţa antero-internă a gambei, unde pielea este deseori decolată, sub tensiune
şi prost vascularizată şi nu oferă o bună acoperire, placa trebuie aplicată pe faţa
antero-externă, în vecinatatea crestei tibiale.
Fixatorul extern (unilateral sau bilateral, într-un plan sau două planuri) se
foloseşte în fracturile deschise tip III pentru stabilizare.
Tija centromedulară fără alezaj se poate folosi în cadrul fracturilor
deschise tip I şi II.
Tijele flexibile Ender pot fi folosite în toate tipurile de fracturi
deschise, de la metafiza proximală la cea distală. Tipurile I şi II de fracturi
deschise pot fi axate imediat după debridare şi irigare. Este uşor de introdus
precoce pentru ca mai tarziu apare fibroza în focarul de fractură şi face axarea
dificilă. Tipul III de fractură prezintă cominuţie extinsa şi în timpul introducerii
tijei, fragmentele se pot deplasa şi fac fixarea imposibilă.
Supravegherea radiologică este obligatorie şi trebuie făcută la 3-4 zile de
la coaptare apoi la 10 şi la 30 zile.
După osteosinteză, gamba este imobilizată în aparat gipsat femuro-
gambo-podal 5-6 săptămâni. Reluarea mersului cu aparat gipsat de mers este în
funcţie de tipul de fractură, calitatea reducerii, starea generală a bolnavului, în
general, la 60-80 zile după operaţie se poate relua mersul. După scoaterea
gipsului se continuă cu tratament kinetoterapic pentru reluarea funcţiei
musculare şi mobilităţii articulare.

Tratamentul complicaţiilor tardive ale fracturilor de gambă

Tratamentul calusului vicios constă în osteotomii de axare (cuneiformă


tip Milford, îndinţată tip Dobrosin, plano-oblică tip Radulescu) în plin calus,
deasupra sau dedesubtul lui, urmate de osteosinteză fermă, întârzierea în
consolidare poate fi tratată prin prelungirea timpului de imobilizare. Se preferă
un aparat gipsat de mers, iar dacă după un interval de 1-3 luni fractura nu se
consolidează, se continuă acelaşi tratament sau se tratează ca o
pseudoartroză.
Tratamentul în pseudoartroză se face după ce se va evalua starea
ţesuturilor moi (escare, cicatrici), circulaţia periferică şi mai ales leziunile
nervoase. Tehnicile chirurgicale se vor adapta în funcţie de starea tegumentelor
şi defectelor de vascularizaţie şi devin inoperante în cazul leziunilor nervoase
unde de multe ori amputaţia rămâne unica soluţie.

54
Se discută în legatură cu valoarea tratamentului general prin folosirea
BMP (bone morphogenic protein) fie singură, fie asociată sub formă
grefoanelor compozite (BMP + măduvă cu celule stromale).
Tratamentul propriu-zis este cel local şi foloseşte fie mijloacele
chirurgicale, fie tratamentul electric.
a. Tratamentul chirurgical diferă în funcţie de tipul pseudoartrozei:
- în pseudoartrozele hipertrofice (hipervasculare) anularea instabilităţii
mecanice conduce la vindecare. Exemplu: osteosinteza rigidă cu compactare,
osteosinteza centromedulară blocată, fixator extern sau decorticare externă
(operaţie Judet) sau internă (alezaj) combinată cu fixare fermă.
- în pseudoartrozele atrofice (avasculare)este nevoie de stimularea
capacităţii biologice de reacţie a osului (eventual după eliberarea, avivarea şi
reducerea fragmentelor) care se obţine graţie grefării osoase cu os viu uman.
Esenţială este stabilizarea fragmentelor printr-o osteosinteză rigidă.
b.Tratamentul electric se bazează pe proprietatea câmpului electromagnetic de
a stimula osteogeneză. Aceasta se poate face prin metode invazive (electrozi
plasaţi în focarul de pseudoartroză) sau neinvazive (bobine generatoare de
câmp electromagnetic), în cazul eşecului tratamentului chirurgical, tratamentul
electric poate fi singurul care să stimuleze osteogeneza şi să conducă la
vindecarea pseudoartrozei.

2. Tratamentul fracturilor extremităţii distale a oaselor gambei

Fracturile supramaleolare pot fi tratate mai puţin prin tratament


orthopedic (reducere manuală urmată de imobilizare în aparat gipsat).
Deplasarea incorect corijată se va accentua sub gips, mai ales în fracturile
spiroide. Alunecarea fragmentelor va crea o uşoară incurbare care, datorită
rezistenţei peroneului şi membranei osoase va fi repede limitată. Din acest
moment, sub acţiunile conjugate ale musculaturii fragmentul va bascula în
angulaţie, dar orice angulare sau rotaţie, chiar minimă, va avea un răsunet
sever asupra rotaţiei piciorului cu toate consecinţele clasice ale calusului
vicios al regiunii: edem, durere, decalcificare. De aceea este mai bine să se
aleagă de la inceput între cele două metode mai sigure: extensia continuă sau
osteosinteza.
Extensia continuă poate fi realizată printr-o broşă calcaneană. După 48
ore, radiografia de control va verifica progresele obţinute şi va indica unele
modificări de adus în axul de tracţiune sau poziţia piciorului. După 3-4
săptămâni, tracţiunea va putea fi suprimată şi se va putea aplica o cizmă gipsată.
Osteosinteza precoce este indicată în fracturile spiroide unde extensia
continuă izolată nu dă decât un rezultat imperfect. Abordul focarului se face
de preferat pe cale antero-externă. Contenţia va fi obţinută după reducere,
printr-un şurub lung sau cui ortopedic.
În mod paradoxal, fracturile cominutive cu complexitatea traiectelor şi
dimensiunile reduse ale fragmentelor excluzând orice posibilitate de

55
osteosinteză, dau rezultate destul de bune prin simpla imobilizare gipsată făcută
fie de la început, fie după extensie continuă.
În fracturile maleolare, oricare ar fi tipul de fractură, înainte de a
recurge la tratament chirurgical se va încerca reducerea ortopedică. Se pot
enumera o serie de reguli generale:
- fracturile gâtului piciorului trebuie reduse în urgenţă, cât mai precoce posibil,
căci orice întârziere expune la apariţia edemului şi flictenelor;
- reducerea se face numai după un examen radiografic corect;
- este indispensabilă o anestezie perfectă ( de preferat generală );
- poziţia membrului pentru redus trebuie să fie cu coapsa verticală, genunchiul
fiectat în unghi drept ţinut de ajutor, genunchiul fiectat la capul mesei,
antepiciorul sprijinit pe genunchiul operatorului aşezat pe un taburet;
-se utilizează o cizmă gipsată în care după 15 zile se încorporează o talonetă;
-controlul reducerii presupune ca astragalul să fie central în raport cu axa tibiei,
fără translaţie laterală, şi pensa maleolară să fie strânsă, fără persistenţa celei
mai mici diastaze.
Se poate totuşi tolera o uşoară imperfecţiune a reducerii la nivelul
fragmentului maleolar intern.
Tratamentul preoperator are unele dezavantaje (imposibilitatea reducerii,
reluarea manevrelor de reducere, imobilizare prelungită) şi de aceea este
indicat în fracturile nedeplasate şi în cele stabile. În momentul apariţiei fracturii
maleolei interne reducerile ortopedice sunt mai greu de menţinut.
Fracturile unimaleolare şi bimaleolare sunt stabile şi încep să devină
instabile la partea internă sau posterioară. Sunt considerate instabile toate
fracturile tip C. Prin manevrele de reducere se corectează deplasările laterale şi
sagitale ale astragalului pentru a obţine centrajul acestuia în scoabă şi se
încearcă refacerea lungirnii şi corectarea înclinării maleolei externe.
Manevrele de reducere clasice poartă numele de ,,strângerea pensei"
sau ,,scoaterea cizmei" şi constau în imprimarea unor mişcări în sens contrar
celor prin care s-a produc fractura. Dacă controlul radiografic arata că reducerea
s-a produs, atunci se va imobiliza în aparat gipsat cruro-pedios (15 zile) cu
eliberarea genunchiului şi imobilizarea într-o cizmă gipsată fără toc (încă 30 zile)
urmată de aplicarea unei cizme cu toc de mers (ultimele 15 zile).
Examenul radiografic săptămânal prin gips va surprinde eventualele
deplasări secundare. În fracturile stabile, reluarea mersului se poate face după
30 zile.
Indicaţii pentru fracturi deplasate instabile:
- dacă după reducerea unei fracturi prin abducţie clasică persistă o diastază
chiar minimă, indicaţia operatorie este netă ;
- în unele fracturi prin abducţie cu fragment mare marginal poster care se
redeplasează sub gips;
- în fracturile ireductibile ortopedic.
Este bine ca operaţia să fie făcută cât mai precoce după accident (primele
24 ore) deoarece cu timpul reducerea este mai dificilă şi fixarea mai nesigură.

56
În afara unor situaţii de excepţie, se folosesc incizii separate (externă şi
internă) pentru abordul focarelor maleolare, iar fractura marginală posterioară
se rezolva prin aceleaşi căi de bord. Ordinea fixării este urmatoarea: marginală
posterioară, maleola externă, maleola internă.
Pentru fixare se folosesc: şuruburi cu compresiune interfragmentară,
plăci premulate sau placă treime de tub la nivelul maleolei externe sau
înşurubare de partea maleolei interne şi în cazul fracturii marginale posterioare.
Leziunile sindesmotice (diastazisul) se rezolvă odată cu fracturile maleolei
externe, printr-un şurub de diastazis, suprasindesmotic, trecut prin placă şi
strâns cu piciorul în talus sau în unghi drept. Leziunile echivalente se tratează
în acelaşi timp operator (sutură, reinserţii).
Mulţi chirurgi preferă să imobilizeze glezna pentru o perioadă de timp
variabilă (30-45 zile) în funcţie de stabilitatea montajului realizat, deşi ideal ar
fi ca după operaţie să se mobilizeze articulaţia.
În fracturile pilonului tibial tratamentul poate fi ortopedic sau chirurgical.
Tratamentul ortopedic are indicaţie în fracturile fără deplasare sau în cele cu
deplasare intraarticulara nesemnificativă (sub 2 mm). Se aplică un aparat gipsat
cruro-pedios 6-12săptămâni, cu începerea reeducării încă din timpul
imobilizării prin secţionarea bivalvă a aparatului gipsat şi şedinţe zilnice de
mobilizare articulară. În fracturile cu uşoară deplasare se poate încerca reducerea
treptelor intraarticulare prin ligamentotaxis (tracţiune bipolară, fixator extern).
Dacă manevra reuşeşte, fractura va fi imobilizată pentru 6 săptămâni. După alte
6 săptămâni de reeducare fără sprijin, se va începe treptat reluarea sprijinului.
Tratamentul chirurgical: în multe dintre fracturile pilonului tibial se
preferă reducerea sângerândă şi fixarea fermă, atitudine ce corespunde în
principiu tratamentului unei fracturi articulare. Pentru abord se folosesc de cele
mai multe ori două incizii la o distanţă de cel putin 7 mm între ele (riscul
necrozei). În fracturile pilonului cu arteră peronieră intactă se începe cu
reconstrucţia suprafeţei articulare, iar fixarea se face în funcţie de tipul fracturii:
cu şuruburi în fracturile explozive, în fracturile deschise, ca şi în fracturile
însoţite de leziuni ligamentare sau osoase importante, reconstrucţia suprafeţelor
articulare ale pilonului tibial va fi uşurată de folosirea fixatorului extern.
Chirurgia fracturilor cominutive este dificilă şi urmată de complicaţii
tegumentare, infecţie, diformităţi secundare (varus) ca şi necesitatea unor
gesturi chirurgicale secundare, din care: artrodeza, ablaţia materialelor de
osteosinteza şi uneori chiar amputaţia.

2.6 Date generale despre exerciţiul fizic terapeutic


2.6.1 Generalităţi

Exerciţiul fizic terapeutic este elementul de bază al kinetoterapiei.


Exerciţiul fizic este mişcarea sistematică care urmăreşte obţinerea unor
efecte asupra diferitelor funcţii ale organismului (cardio-vasculare,

57
respiratorii, neuro-psihice - relaxare, coordonare, echilibru şi socio-
educaţionale);

Structura exerciţiului fizic

Exerciţiul fizic terapeutic are următoarea structură :


1. poziţia de start - adoptată dintr-o poziţie fundamentală, sau derivată;
2. execuţia mişcării - prin contracţie concentrică a agoniştilor, excentrică a
antagoniştilor şi statică a fixatorilor;
3. menţinerea poziţiei obţinute - prin contracţie statică, izometrică;
4. revenirea în poziţia de start - prin inversarea agoniştilor şi antagoniştilor.
După cum extremitatea distală a segmentului mobil este liberă sau
fixată pe un punct imobil, activitatea musculară se desfaşoară în lanţ
cinematic deschis sau închis.
1. Poziţia de start este extrem de importantă, deoarece asigură succesul în
actul recuperator. Alegerea ei depinde de starea funcţională a pacientului şi de
mişcările ce urmează a fi efectuate.
Pentra a facilita activitatea musculară o poziţie de start corectă trebuie să
fie stabilă:
• suprafaţa bazei de susţinere a corpului să fie cât mai mare;
• perpendiculară din centrul principal de greutate să se proiecteze cât mai în
centrul suprafeţei de sprijin;
• distanţa dintre centrul principal de greutate al corpului şi suprafaţa de susţinere
să fie cât mai mică;
• unghiul de stabilitate să fie cât mai mare;
• greutatea corpului să fie suportată de un număr cât mai mare de articulaţii.
Pozitia de start va ţine cont şi de tipul contracţiei musculare solicitate:
• pentru contracţii izometrice se aleg poziţii care încarcă articulaţia prin
greutatea corpului sau permit kinetoterapeutului compresiunea în ax a
segmentelor;
• pentru contracţii izotonice se preferă poziţii care lasă articulaţiile libere şi
permit chiar tracţiuni uşoare în ax ale segmentelor.
Excepţie de la respectarea condiţiei stabilităţii fac exerciţiile de coordonare
neuromusculară. În acest caz, poziţia de start va fi aleasă astfel încât să creeze
dificultăţi în menţinerea echilibrului, deoarece prin dezechilibrări şi
reechilibrări succesive se va obţine în final coordonarea.
2. Executia mişcării este influenţată de:
• numărul articulaţiilor care intra în schema de mişcare;
• lungimea braţului pârghiei utilizată pentru amplificarea forţei, amplificare
rezultată din raportul dintre forţa de rezistenţă (R) şi forţa activă a muşchiului
(F);
• modificările de tonus muscular, pe care le induce reflex mişcarea
respectivă. Astfel, în funcţie de scopul urmărit, pot fi stimulate sau inhibate
următoarele reflexe: miotatic, de tendon, reflexele statice posturale generale
sau de echilibru.
58
La sfârşitul unei mişcări, corpul sau segmentele sale se află într-un
echilibru instabil, pe care grupele musculare încearcă să-1 restabilească prin
intrarea în funcţiune a musculaturii de fixare, care susţine segmentul în poziţia
cea mai utilă, conferind forţa mişcării.
3. Menţinerea poziţiei obţinute este realizată prin contracţia
statică, izometrică, a grupelor musculare care acţionează împotriva gravitaţiei
sau a unei rezistenţe opuse mişcării.
Contracţia izometrică se execută la diferite nivele de lungime ale
muşchilor zona scurtă, medie sau lungă) după cum urmează:
- pentru muşchii tonici, posturali, antigravitaţionali, care se contractă lent, se
preferă în mod normal poziţionarea în zona medie spre scurtă;
- pentru muşchii fazici, flexori, care se contractă rapid şi obosesc greu, se
preferă poziţionarea în zona lungă spre medie, deoarece influenţele reflexului
miotatic la acest nivel facilitează contracţia.
Când forţa musculară este scăzută, rezistenţa se aplică în zona scurtă,
deoarece reflexul de întindere este facilitat la acest nivel. Aplicarea rezistenţei
când muşchiul se găseşte în zona lungă va scade şi mai mult forţa musculară,
reflexul de întindere fiind inhibat.
4. Revenirea în poziţia de start se realizează prin contracţia excentrică
a agoniştilor, concentrică a antagoniştilor şi statică a fixatorilor.

1.Exerciţiile fizice active

Exerciţiile fizice active se realizează prin contracţii musculare voluntare


repetate, cu sau fară deplasarea segmentelor articulare.
Mobilizările repetate cu deplasarea segmentelor articulare devin
exerciţii dinamice, iar cele fără deplasare exerciţii statice.

A.Exerciţii fizice dinamice

Au la bază contracţia izotonică, în timpul căreia lungimea fibrei


musculare se modifică, iar tensiunea musculară rămâne constantă.Într-un
exerciţiu fizic dinamic alternează contracţiile dinamice cu cele statice.
Din punct de vedere tehnic, mişcarea (mobilizarea activă) se produce:
asistat, liber, cu rezistenţă.
1. Mobilizarea activă asistată, numită şi activo-pasivă, este cea mai
uşoară contracţie izotonică realizată de pacient cu forţa proprie a segmentului
sau segmentelor afectate, ajutată de forţe externe reprezentate de: gravitaţie,
kinetoterapeut, montaje cu scripeţi etc, fară ca acestea să se substituie forţei
musculare mobilizatoare.
Este considerată, după contracţia izometrică, al doilea timp al
recuperării forţei musculare după imobilizări în aparat gipsat, cu condiţia
adoptării unor poziţii de start stabile.

59
Indicaţii:

- când forţa musculară are valoarea 2-3 (mediocră spre acceptabilă), deci încă
insuficientă să mobilizeze segmentul de membru contra gravitaţiei ;
- când mişcarea activă liberă se produce pe direcţii deviate, datorită rotaţiei
capetelor osoase articulare sau suferinţelor neurologice, care perturbă
comanda sau transmiterea motorie ;
- când pacientul se teme să-şi mobilizeze segmentul, din cauza durerii sau
inhibiţiei.

Obiective:

- activarea musculaturii de forţă mica, deziderat care poate fi atins numai cu


suspendare sau ajutor;
- descărcarea articulaţiei, când este absolut necesar tratamentului kinetic ;
- exersarea numai a muşchilor agonişti, când activarea sau dezvoltarea
antagoniştilor este contraindicată;
- realizarea, menţinerea sau amplificarea mobilizării, coordonării şi relaxării,
când este necesar ajutorul kinetoterapeutului.
2. Mobilizarea activă liberă se mai numeşte activă pură, deoarece este
realizată exclusiv de subiect, fără intervenţii exterioare facilitatoare sau
rezistive.
3. Mobilizarea activă cu rezistenţă se produce cu intervenţia parţial
rezistivă a unor forţe externe, cu valori mai mici sau mai mari decât forţa
mobilizatoare.
Grupele musculare agoniste care acţionează împotriva rezistenţei
externe depun un efort de învingere sau cedare:
• când agoniştii înving rezistenţa externă, mişcarea este concentrică;
se execută la comanda "trage";
• când, deşi se contractă, agoniştii sunt învinşi de rezistenţa externă,
mişcarea este excentrică; se execută la comanda "împinge" sau "rezistă".

Mişcările active cu rezistenţă sunt realizate în :


• cursă internă - când agoniştii lucrează între punctele de inserţie normală;
• cursă externă - când agoniştii lucrează dincolo de punctele de inserţie
normală, în segmentul de contracţie pentru antagonişti. Limita dintre curse se
găseşte la punctul zero anatomic, în care unghiul dintre segmente este zero,
agoniştii sunt maxim alungii (zona lungă), iar antagoniştii maxim scurtaţi(zona
scurtă);
• cursă medie - când agoniştii au o lungime medie, situată la jumătatea
amplitudinii maxime, pentru o mişcare dată.
Mişcările concentrice se execută în:
• cursă internă - când mişcarea respectivă este iniţiată din punctul zero
anatomic sau din diverse unghiuri articulare pozitive, se desfaşoară în sens
fiziologic (muşchiul se scurtează, reuşind să învingă rezistenţa) şi se opreşte la
60
amplitudini rnai mari sau la sfârşitul cursei. Pe parcursul mişcării, agoniştii îşi
apropie capetele de inserţie, se scurtează progresiv, pentru ca la sfârşitul cursei
de mişcare să fie maxim scurtaţi;
• cursă externă - când mişcarea respectivă, iniţiată din diverse unghiuri
articulare ale mişcării opuse, numite unghiuri negative, se desfaşoară în sens
fiziologic şi se opreşte la unghiuri articulare negative mai mici sau la punctul
zero anatomic. Prin repetare, mişcările concentrice produc hipertrofie
musculară, urmată de creşterea forţei, iar la nivel articular cresc stabilitatea.
Mişcările excentrice se execută în:
• cursă internă - când mişcarea respectivă, iniţiată din diverse unghiuri pozitive
se desfaşoară în sens opus celui fiziologic (rezistenţa externă învinge mşschiul,
care se alungeşte treptat) şi se opreşte la unghiuri articulare mai mici sau la
punctul zero anatomic. Pe parcursul mişcării, agoniştii îşi îndepărtează capetele
de inserţie, se alungesc progresiv, în punctul zero anatomic fiind maxim
alungiţi.
• cursă externă - când mişcarea respectivă, iniţiată din punctul zero anatomic
sau din diverse unghiuri negative, se desfăşoară în sens opus celui fiziologic şi
se opreşte la unghiuri negative mai mari .
Prin repetare, contracţiile excentrice produc lucru muscular rezistent
sau negativ; cresc elasticitatea musculară, iar la nivel articular mobilitatea.
Rezistenţele externe care se opun forţei mobilizatoare sunt reprezentate
de:
- gravitaţie, care acţionează pe direcţie verticală sensul antigravitaţional fiind
de jos în sus;
- rezistenţa manuală opusă de kinetoterapeut, care este cea mai valoroasă,
acţionează direct asupra muşchiului şi se adaptează forţei acestuia.Valoarea
rezistenţei nu este constantă, pe toată cursa de mişcare; de obicei scade
progresiv din punctul zero (0) anatomic, când muşchiul este în zona lungă şi
dezvoltă forţa maximă, spre sfârşitul cursei de mişcare, când muşchiul se
scurtează si forţa poate atinge valori minime.Pentru unii muşchi, valoarea
maximă a forţei este situată la nivelul lungimii solicitate în activităţile
cotidiene, profesionale sau sportive;
- montaje de scripeţi în sistemul scripete-greutate, în care segmentul de
membru angrenează greutatea ;
- apa, care poate îngreuna mişcarea prin: executarea mişcărilor împotriva forţei
arhimedice, respectiv de sus în jos; forţele de frecare dintre suprafaţa corpului
şi apa (mers, înot) ; frecarea creată când se măreşte suprafaţa corporală sau a
segmentului imersat prin ataşarea unor dispozitive (labe de scafandru,
flotoare, palmare,etc.); intensificarea vitezei de execuţie; creşterea vâscozităţii
apei prin adaos de nămoluri; autorezistenţa, respectiv rezistenţa opusă de
pacient direct prin greutatea segmentelor indemne sau a corpului şi/sau
indirect prin contragreutăţi în montaje cu scripeţi.
Dezavantaje: solicită pacientului un anumit nivel de înţelegere,
capacitate generală de efort şi se limitează anumitor mişcări din câteva
articulaţii.
61
- obiecte portative: mingi medicinale, gantere, haltere etc. sau greutăţi
ataşate direct de segmentul solicitat : discuri metalice, saculeţi cu nisip etc;
- arcuri sau cordoane elastice, a căror rezistenţă variază direct proporţional
cu gradul de alungire;
- rezistenţe reglabile prin aparatura electronică (covor rulant, bicicleta
ergometrică).

Efectele exerciţiilor fizice dinamice

Efectele exerciţiilor fizice dinamice se răsfrâng asupra tegumentului,


elementelor active şi pasive ale mişcării, aparatului circulator şi sferei neuro-
psihice.
Efecte asupra tegumentului:
- favorizează resorbtia edemelor (datorate transudării plasmei in părţile moi)
prin creşterea întoarcerii venoase;
- realizează întinderea tegumentului;
- cresc afluxul de sânge către ţesuturi.
Efecte asupra elementelor pasive (oase, articulaţii, tendoane, ligamente)
şi active (muşchi) ale mişcării :
- refac suprafeţele articulare de alunecare;
- previn sau reduc aderenţa şi fibroza intraarticulară, care se dezvoltă în
structurile periarticulare şi în cavitatea articulară; menţin sau cresc astfel
mobilitatea articulara;
- alungesc progresiv elementele periarticulare, cu atât mai mult cu cât acestea
se găsesc în stare de contractură – retractură;
- conservă sau redau elasticitatea musculară, menţinând mobilitatea articulară;
- previn distrofia musculară;
- îmbunătăţesc forţa şi durata contracţiei musculare;
- reglează antagoniştii mişcării;
- cresc forţa şi rezistenţa musculară.
Efecte asupra aparatului circulator:
- cresc întoarcerea venoasă;
- cresc tonusul simpatic, cu adaptarea circulaţiei la solicitările de efort;
- cresc debitul cardiac.
Efecte asupra sferei neuro-psihice:
- dezvoltă conştientizarea schemei corporate şi spaţiale;
- cresc motivaţia;
- îmbunătăţesc coordonarea musculară.

B. Exerciţii fizice statice

Se realizează prin contracţii izometrice - se produce când muşchiul


lucrează contra unei rezistente egale cu forţa sa maximă sau când se încearcă
deplasarea unei greutăţi mai mari decât forţa subiectului.

62
Contracţia izometrică se execută la diverse lungimi ale muşchiului, în
cursă internă, medie sau externă, deci muşchiul în zona lungă, medie, scurtă,
sau alungită dincolo de punctele normale de inserţie.
Efecte pozitive:
• nu solicită articulaţia, de aceea se pot aplica sub aparat gipsat (fracturi,
entorse), articulaţii dureroase, inflamaţii etc;
• nu necesită aparatură sau instalaţii speciale, deci se pot executa
oriunde;
• necesită un timp foarte scurt, cuprins între 6-12 secunde maxim;
• creşterea forţei musculare este mai rapidă şi mai intensă comparativ cu
exerciţiile dinamice.

2. Exerciţiile fizice pasive

Se realizează fără contracţii musculare voluntare, segmentele


articulare fiind mobilizate de forţe externe, care se substituie forţei musculare
mobilizatoare.
Dacă pacientul este conştient trebuie să se implice în actul recuperator
prin participare somato-senzorială, în timpul desfăşurării programului, şi
mentală în afara acestuia, încercând să rememoreze prin tehnici de evocare
mobilizarea segmentelor respective.

Condiţii generale:

a) sala de recuperare să fie amplasată departe de sursele de poluare fonică şi


fizico-chimică, bine iluminată, aerisită şi încălzită la temperatura de confort 18-
22°C;
b) pacientul să fie plasat în poziţii relaxante, alese în funcţie de articulaţia
mobilizată şi tipul leziunii; de obicei se foloseşte decubitul dorsal;
c) kinetoterapeutul trebuie să câstige încrederea pacientului, care va fi
informat asupra tehnicii şi scopului manevrelor la care va fi supus;
d) mobilizarea sa fie analitică, adică să antreneze pe rând câte o articulaţie,
într-un sens de mişcare; se va evita mobilizarea unei articulaţii prin
intermediul alteia; se vor mobiliza mai întâi articulaţiile mari, în care mişcarea
este amplă şi apoi articulaţiile mici, cu mişcări de amplitudine mai redusă;
e) se va respecta regula indolorităţii (manevrele se vor executa până la
limita apariţiei durerii);

În consecinţă:
- nu se vor forţa structurile articulare şi periarticulare, deoarece se pot
declanşa reacţii inflamatorii şi contracturi musculare periarticulare;
- nu se vor mobiliza articulaţiile dureroase, cu reacţii inflamatorii
importante sau cu hidartroză.
Uneori indoloritatea este un semn al ineficienţei mobilizării. De exemplu,
în capsulita retractilă a umărului durerile apărute în timpul mobilizării sunt
63
reacţii normale. Normală este şi persistenţa lor după şedinţa de recuperare, cu
conditţia să nu depăşească o oră.
f) mobilizarea se va adapta scopului propus şi cauzei generatoare a impotenţei
funcţionale;
g) se va pregăti regiunea respectivă prin proceduri cu acţiune analgezică şi
de încălzire: hidroterapie în apă caldă, aplicaţii de parafină, electroterapie,
masaj etc.
Din punct de vedere tehnic, mobilizarea pasivă se poate realiza:
- pur asistată;
- autopasivă;
- prin mecanoterapie: cu scripeţi şi prin tracţiuni;

2.6.2 Planul programului general de recuperare

1. Examen clinic: - edem;


- durere;
- testing muscular;
- testing articular.

2. Obiective :

A.Combaterea edemului:
Mijloace: - netezire simplă sau cu aparate;
- posturare;
- crioterapie;
- gimnastica Burger.
B.Combaterea durerii:
Mijloace: - masaj (netezire) cu unguente antialgice;
- crioterapie şi comprese reci;
- electroterapie antalgică (curenţi diadinamici, curenţi cu
frecvenţă medie, curenţi cu frecvenţă înaltă, curent anatalgic, galvanic). Este
frecvent utilizată în aplicaţii transversale, longitudinale (gambă-plantă) sau
biplantare (talpă-talpă) având următoarele efecte: excito-motorie pe
muscultura striată şi netedă, analgezic, miorelaxant, stimularea formării de
ţesut de granulaţie şi favorizează formarea calusului; ionogalvanizări cu
novocaină;
- posturări;

C. Dezvoltarea mobilităţii
Mijloace: - kinetoterapie pasivă;
- kinetoterapie auto-pasivă;
- posturare;
- kinetoterapie activ ;
- hidrokinetoterapie.
64
D. Dezvoltarea stabilităţii (forţa - obiectiv primordial pentru membrul inferior)
Mijloace: - kinetoterapie activă;
- kinetoterapie activă cu rezistenţă.

E. Reeducarea mersului
Mijloace: - mers în bazine de hidrokinetoterapie;
- mers lateral cu sprijin la scara fixă;
- mers cu joc de gleznă;
- mers cu sprijin între bare;
- mers cu cadru de mers;
- mers printre jaloane;
- mers pe partea internă, externă a labei piciorului;
- mers pe vârfuri, pe călcâi;
- trecere peste obstacole.

65
CAPITOLUL 3

66
3. ELEMENTE CONSTITUTIVE ALE LUCRARII

3.1. Ipotezele lucrării


Aceasta lucrare are la baza urmatoarele ipoteze:
- dacă tratamentul kinetoterapeutic poate preveni apariţia
complicaţiilor;
- dacă tratamentul kinetoterapeutic aplicat pe perioada imobilizării la
segmentele rămase libere poate reduce durata de recuperare;
- dacă mijloacele asociate kinetoterapiei (parafină, masaj,
electroterapie, vibromasajul pe părţile moi, hidrokinetoterapie) contribuie
favorabil la recuperarea finală;
- dacă contracţiile izometrice aplicate sub gips pe perioada imobilizării
pot micşora atrofia musculară;
- dacă precocitatea programului recuperator favorizează scurtarea
perioadei de recuperare.

3.2. Organizarea cercetării

3.2.1. Locul de desfăşurare şi condiţiile de bază materială

Activitatea de recuperare s-a desfăşurat la Spitalul judeţean de


Urgenţă“Sf. Ioan cel Nou” Suceava, secţia “Balneofizioterapie şi recuperare
medicală.
Sala de kinetoterapie în care am desfăşurat activitatea de recuperare avea
în dotare cu următoarele: scări fixe, bănci de gimnastică, saltele de diferite
mărimi, mingi medicinale, săculeţi de nisip, bastoane de diferite mărimi,
bicicletă ergonomică, scripete cu greutăţi, pedale, numărătoare, fotoliu rulant,
cadru de mers, scaune şi băncuţe de difeite mărimi, stepper.

3.2.2. Durata si etapele cercetării

Activitatea de cercetare s-a desfăşurat în perioada 27.08.2007 –


01.06.2008 şi a cuprins urmatoarele etape :
Etapa I - în care s-a făcut documentarea teoretică prin explorarea
literaturii de specialitate.
Etapa a II- a – a cuprins realizarea unor colaborări strânse cu pacienţii, în
vederea selectării unui eşantion de subiecţi pentru a fi cuprinşi în cercetare.
Etapa a III-a – în care s-au aplicat modalităţi de explorare si evaluare, cu
scopul de a vedea evoluţia pacienţilor în cadrul parametrilor investigati, pentru
a face comparaţie între testările iniţiale şi finale, în vederea verificării
eficienţei, mijloacelor aplicate.

67
Etapa a IV-a – în care s-au aplicat programe de kinetoterapie, care au fost
modificate la intervale de timp in funcţie de evoluţia pacienţilor.
Etapa a V-a – in care au fost prelucrate şi interpretate rezultatele obţinute,
prezentate concluziile si redactată lucrarea.

3.2.3. Eşantioanele de pacienţi cuprinşi în cercetare

Dintr-o cazuistică de 10 pacienţi am ales 3 cazuri pe care le voi scoate în


evidenţă în cele ce urmează. Dintre acestia, 7 au ieşit din evidenţă din cauza
imprejurărilor inadecvate tratamentului şi a manifestărilor clinice si paraclinice.
Subiectii asupra carora s-a efectuat studiul de faţă su fost selectaţi pe
baza manifestărilor clinice, paraclinice şi a criteriilor topografice.
Lotul experimental este format din :
S.A - 10 ani, sex feminin
N.T. - 13 ani, sex feminin
O.I. - 14 ani, sex feminin

3.3. METODOLOGIA CERCETĂRII

Pe parcursul cercetarii s-au folosit o serie de metode atat în scopul


asigurării fundamentului stiintifico-teoretic al temei, cât şi pentru recoltarea,
înregistrarea şi prelucrarea unor date care să susţină activitatea desfaşurată şi
rezultatele obţinute.

3.3.1. Metoda documentării teoretice

In cercetare documentarea constituie o etapă indispensabilă care


furnizează atât informaţii despre fondul de bază al disciplinei din care face
parte tema, cât şi datele noi în continuă dinamică pe care le furnizează
monografiile şi publicaţiile periodice. Pentru aceasta am consultat cataloagele
şi listele bibliografice ale mai multor biblioteci, selectând titluri care prezentau
interes (cărti, studii de sinteză, reviste stiinţifice) şi în urma studierii lor, am
întocmit fişe cu informaţiile necesare în legatură cu tema aleasă, informaţii pe
care le-am folosit fie ca support teoretic, fie facând referiri la ele în lucrare.
Pe baza acestor informaţii sistematizate am stabilit întregul proces de
recuperare.

3.3.2. Metoda anchetei

Ancheta are un rol important in obţinerea datelor care dau informaţii cu


privire la:
 patologia si antecedentele medicale si chirurgicale ale pacientului, ca
şi aspectele genetice legate de patologie;

68
 evoluţia fenomenelor patologice pâna în prezent;
 perspectiva evoluţiei fracturilor, în timp, pentru fiecare subiect.
In metoda anchetei s-a folosi:
 convorbirea directă cu pacienţii, pentru a culege informaţii necesare,
în scopul aplicării corecte a mijloacelor terapeutice;
 chestionarul care reprezinta un sistem de întrebări astfel concepute,
încât răspunsurile înregistrate să contribuie la stabilirea gradului de
afectare a vieţii pacientului.
Ancheta a avut un rol important în obţinerea datelor necesare cunoaşterii
pacienţilor şi a contribuit la realizarea anamnezei, prin dezvăluirea cauzelor ce au
determinat patologia.

3.3.3. Metoda observaţiei

Această metodă a stat la baza investigaţiilor funcţionale pentru a stabili ce trebuie


consemnat în fişele pacienţilor.
Observaţia a ajutat şi la formarea obiectivelor pentru programele de
tratament. Fiind una din metodele principale de investigaţie directa a realitatii, a
reprezentat punctul de plecare în obţinerea materialelor faptice, concrete.
Aplicare acestei metode a constat din urmărirea intentionată, atentă şi sistematică
a comportării pacienţilor şi a efectelor lexercitiilor fizice asupra lor, în condiţiile
obişnuite de desfăşurare a întregii activităţi experimentale, in scopul sesizării
aspectelor esenţiale sau a celor diferenţiale.
Observaţia la metoda de investigaţie s-a efectuat vizual, dar şi funcţional şi
somatoscopic.
Poziţia zero, adică poziţia de plecare din care se pot efectua diferite miscări
vertebrale în ortostatism coincide cu poziţia de funcţiune.
Inspecţia si palparea .
La palpare, durerea provocata prin percutia maleolelor sau prin presiuni ce
pot sugera suferinta articulaţiei corespondente.
Metoda a stat la baza inregistrarii progreselor obtinute de pacienti.

3.3.4. Metode de masurare (explorare, evaluare)

Măsurarea este procesul prin care se atribuie valori (de obicei numerice)
subiecţilor (oameni, obiecte, fenomene, procese), pe baza anumitor reguli, aşa
încât raporturile numerice să prezinte relaţii relevante dintre acestea.
În vederea obiectivizării unor date care contribuie la stabilirea
diagnosticului funcţional şi, pe parcursul cercetării, să se demonstreze efectele
benefice ale programului de kinetoterapie, am aplicat testări şi masurători la
începutul, în perioada intermediară şi la sfârşitul experimentului. Valorile
obţinute au fost înregistrate în fişe în vederea comparării lor şi a interpretării
ulterioare.
a) Evaluarea deficitului articular
69
Bilantul articular al gleznei, mişcările complexe ale acesteia, rezultatele din
însumarea micromişcărilor în articulaţiile gleznei şi piciorului, se poate efectua
clinic prin utilizarea anumitor indici sau paraclinic folosind goniometria.
b) Evaluarea deficitului muscular
O condiţie indispensabilă pentru statica si dinamica normală a gleznei o
constituie pe lângă integritatea sistemului osos şi a aparatului ligamentar o
acţiune sinergică si armonioasă a musculaturii gambei şi piciorului.
Disinergismul dintre musculatura agonistă si cea antagonistă are ca urmare
instalarea unei tulburări de statică, cu toate inconvenienţele ce decurg din această
situaţie.
In vederea unui tratament kinetoterapeutic rational, este necesar sa fie
cunoscuta starea musculaturii si a fortei respective. Au fost concepute diverse
metode si stari de punere in valoare a capacitatii functionale a muschilor.
O scara in care se poate face mai bine valorificarea capacitatii functionale
musculare este scara 0  5 propusa de Fundatia Internationala pentru Paralizia
Infantila.
- cotatia 0  marcheaza paralizia completa a muschiului, avand un
procentaj in raport cu normalul de 0%.
- cotatia 1  se schiteaza contractia : muschiul se contracta foarte putin ;
contractie vizibila si palpabila, dar ineficace pentru miscarea urmarita. Are un
procentaj in raport cu normalul de 10%.
- cotatia 2  contractie slaba : muschiul se contracta in toata
amplitudinea disponibila, dar nu poate efectua o miscare impotriva gravitatiei.
Are un procentaj in raport cu normalul de 25%.
- cotatia 3  miscare favorabila ; este vorba de o miscare ce se poate face
complet impotriva gravitatiei. Are un procentaj in raport cu normalul de 50%.
- cotatia 4  miscare buna ; muschiul se contracta efectuand o miscare
impotriva gravitatiei, putand sa invinga concomitent o rezistenta moderata
furnizata de apasarea prin mana examinatorului. Are un procentaj in raport cu
normalul de 75%.
- cotatia 5  miscare normala ; un muschi cu contractie normala. Are un
procentaj in raport cu normalul de 100%.
Se mai folosesc semne de (+) sau (-) alaturi de o cifra de baza, ceea ce ar
duce o oarecare finete in apreciere.
Aceste cotatii de (+) sau (-) sunt la latitudinea si aprecierea testatorului,
deci este o testare cu foarte multa doza de subiectivism.

3.3.5. METODA EXPERIMENTULUI


Această metodă stă la baza acestei lucrări. Ea se referă la aplicarea unui
anumit program de recuperare prin kinetoterapie care să îndeplinească cerinţele
expuse în ipoteză, adică obţinerea unor rezultate cuantificate într-un anumit timp
dat şi respectarea anumitor obiective de etapă.

70
3.3.6. METODA ÎNREGISTRĂRII, PRELUCRĂRII ŞI REPREZENTĂRII
GRAFICE A DATELOR
Printre cele mai simple modalităţi de verificare a unor informaţii în scopul
stabilirii unor relaţii care să reflecte raporturile dintre acestea se numără
atribuirea de valori
Astfel datele obţinute în urma aplicării testărilor s-au înregistrat în
perioadele de lucru şi apoi în centralizatoare.
Înregistrările s-au efectuat în urma aplicării celor trei testări iniţială,
intermediară, finală.

3.4. Conceperea şi aplicarea programelor de kinetoterapie

1. Perioada de imobilizare la pat


Se va avea în vedere:
 păstrarea posturii antideclive, pentru evitarea edemului;
 mobilizarea articulaţiilor rămase libere (degete, genunchi, şold) prin exerciţii
pasive sau active ajutate. O atenţie deosebită trebuie acordată evitării fixării în
grifă a degetelor;

Fig nr. 3.1

 masajul pentru asigurarea troficităţii ţesuturilor şi facilitarea reîntoarcerii


venolimfatice;
 diapulsie pentru grăbirea formării calusului şi vindecării procesului lezional;
 gimnastica generală şi respiratorie.

71
2. Perioada de mers în aparat gipsat
 se vor continua metodele de mai sus;
 încărcarea pe piciorul lezat se va face progresiv şi în mod adecvat tipului de
fractură (sprijin mediotarsian în fracturi de calcaneu sau sprijin exclusiv
posterior în fracturile de metatarsian);
 se vor face exerciţii izometrice sub gips.

3. După scoaterea gipsului

Obiective:
 combaterea edemului, ameliorarea fenomenelor vasculotrofice ale piciorului;
 recâştigarea mobilităţii articulare în toate sensurile de mişcare:
Urmărim recâştigarea mişcărilor fiziologice ale piciorului: flexia-
extensia(70o), inversia-eversia, abducţia-adducţia(35o-40o), circumducţia.
Mijloace:
-termoterapia (crioterapie) şi masajul: - pentru pregătirea kinetoterapiei pasive
sau active;

Fig nr. 3.2

- electroterapie: ultrasunet (efect fibrolitic), medie frecvenţă (pentru


decontracurare), diadinamic (cu scop antalgic);

72
- mobilizări pasive: - se efectuează de către kinetoterapeut; se efectuează analitic
pentru fiecare articulaţie în parte şi nu trebuie să provoace durere.Prizele au
mare importanţă.
Priza: kinetoterapeutul prinde cu mâna dreaptă faţa dorsală a piciorului
(fig. urm.) astfel: policele pe marginea laterală, iar degetele II-V exercită
presiuni pe marginea medială a piciorului pentru a stimula extero- şi
proprioceptorii.

Fig. nr. 3.3


Priza: kinetoterapeutul aplică mâna dreaptă pe faţa plantară,
opunându-se flexiei degetelor; cu degetele II - V exercitaă presiuni pe
marginea medială a piciorului (fig.urm). Mâna stângă se aplică imediat
deasupra genunchiului şi se opune flexiei acestuia.

Fig. nr. 3.4


- mobilizări activo-pasive şi active libere: flexia dorsală şi plantară, inversia şi
eversia, circumducţia piciorului, flexia şi extensia degetelor;

Fig nr. 3.5

73
b) utilizarea unor instalaţii ce facilitează mişcările active ale piciorului: scaun
fix, pedală de circumducţie, pedalaj la bicicleta fixă, pedalaj pe pedale cu arc
sau scripete.

Fig nr.3.6
c) mers
 refacerea forţei musculaturii:
a) tricepsul sural (gemenii şi solearul)-este principalul flexor plantar.
Exerciţii pentru tonifierea tricepsului sural:
- şezând, se face o flexie plantară,mâna kinetoterapeutului opunând rezistenţă pe
latura externă plantară
- şezând, se apasă pe o pedală cu arc;

Fig nr. 3.7

- ridicări pe vârf, din unipodal.


b)gambierul anterior-este flexor dorsal şi inversor
74
(supinator + adductor) al piciorului.
Exerciţii pentru tonifierea gambierului anterior:
- flexia dorsală a piciorului cu rezistenţă pe partea anterointernă a piciorului
(flexia dorsală se cuplează cu inversia);

Fig nr. 3.8


- şezând, se flecteză dorsal, cu inversie, piciorul;
- mers pe călcâi, piciorul în flexie dorsală şi supinat.
c) extensorul comun al degetelor-asigură flexia dorsală a piciorului şi
extensia degetelor.
Exerciţii pentru tonifierea extensorului comun al degetelor:
-flexia dorsală a piciorului cu rezistenţă (flexia dorsală se cuplează cu eversia);

Fig nr. 3.9


- şezând, se flecteză dorsal, cu enversie, piciorul;
- mers pe călcâi, piciorul în flexie dorsală şi în eversie.

75
d) peronierii laterali (lung şi scurt) – asigură stabilitatea laterală,
determinând prin contracţie eversia piciorului cu flexie plantară.
Tonifierea peronierilor se realizează prin execuţia mişcării de eversie cu uşoară
flexie plantară contra rezistenţei opuse de kinetoterapeut pe faţa postlaterală a
piciorului.
Exerciţii pentru tonifierea peronierilor:
- din şezând cu piciorul pe o minge medicinală se realizează mişcări de inversie
şi eversie a piciorului

Fig nr. 3.10 Fig nr. 3.11


- abducţii ale piciorului fără şi cu rezistenţă.
Exercitii globale pentru tonifierea musculaturii gambei şi piciorului executate la
stepper:

Fig nr. 3.12

 refacerea reflexelor proprioceptive:


76
Exerciţiul cel mai bun pentru refacerea reflexelor proprocepive este
mersul pe diverse trasee: pe teren plat, pe pantă, pe teren accidentat. Un rol
important îl are şi structura terenului pe care se merge: pe teren dur, pe nisip, pe
teren alunecos.
- mers înainte, înapoi, lateral;
- mers cu picioarele pe aceeaşi linie sau pe două linii paralele;
- mers cu paşi încrucişaţi;
- mers pe vârfuri, pe călcâie, pe marginea externă sau internă a piciorului;
- pedalatul la maşina de cusut.
- pedalatul pe bicicletă;

Fig nr. 3.13

 refacerea staticii piciorului:


Refacerea bolţii plantare (a celor 3 puncte de sprijin):
Aproape toate tipurile de traumatisme sau doar imobilizarea necesitată
de acestea lasă ca sechelă o perturbare de statică, prin modificările bolţii
plantare. Această perturbare necorectată la timp, se va agrava continuu,
devenind la rândul ei cauză şi mecanism pentru microtraumatisme ale
structurilor piciorului.

77
Fig. 3.14 — Arcul lungitudinal al piciorului:
1- Calcaneu. 2 - Talus. 3 - Scafoid .4 - Cuneiform. 5 - Metatars .6 - Falange.
7 - Aponevroza plantară.
Piciorul plat şi piciorul scobit sunt cele două modificări patologice ale
bolţii plantare,care afectează arcele fiziologice perturbând statica.
Refacerea alinierii piciorului:
Un picior funcţional normal trebuie să respecte orientarea axială a
componentelor osoase, în special ale piciorului posterior, dar şi a degetelor.
În plan frontal, calcaneul poate fi deviat în valg sau var, iar în plan sagital
să determine piciorul equin şi piciorul talus.
Exerciţiile de reluare a mersului încep, desigur, cu perioade de adaptare la
ortostatism. În momentul în care staţiunea în picioare este posibilă fără
tulburări de echilibru, se începe mersul.
1. Mersul fără sprijin pe membrul inferior afectat. Pacientul este învăţat
să meargă cu cârje astfel:
- sprijin pe membrul sănătos;
- piciorul membrului afectat nu stă în aer ci se aşează pe sol în sprijin virtual; un
carton sau un ziar pus sub picior poate fi tras de kinetoterapeut dovadă a
neîncărcării membrului afectat. Astfel: extensia şoldului în timpul pasului
posterior trebuie să fie completă, genunchiul să se flecteze ca într-un mers
normal, atacul solului cu piciorul afectat este relativ mimat, să se facă corect
prin talon, apoi rularea şi părăsirea solului prin vârf; balansul membrului afectat
ca şi în sprijinul virtual să se faca fără deviaţie (de obicei abducţia şi rotaţia
externă); rotaţia bazinului desupra capetelor femurale să fie cât mai simetrică în
timpul pasului pelvin; distanţa între paşi să fie egală şi constantă (de obicei
lungimea unui picior şi jumătate); pacientul va fi învăţat să urce şi să coboare o
scară.
2. Mersul cu încărcarea membrului afectat se reia treptat. Aşezăm
pacientul cu membrul inferior afectat pe un cântar, sprijinul pe membrul sănătos
făcându-se pe un piedestal alăturat. Membrul afectat apasă pe cântar până ce
acul indică greutatea corespunzătoare de 8-10% din totalul greutăţii corpului.
Exerciţiul se repetă de 3-4 ori pe zi până când pacientul conştientizează
valoarea acestei încărcări pe care o va utiliza în mersul cu cârje sau cadru de
mers nu este decat propria greutate a acestuia.
Refacerea completă a mersului cere o suită de exerciţii complexe ca: mers liber,
mers pe pantă, mers înapoi, mers în lateral, mers cu picioarele încrucişate, mers
în zig-zag, întoarceri.

78
Exerciţii la sala de kinetoterapie:

1. Din decubit dorsal se execută flexia-extensia picioarelor.(3X8)

Fig nr. 3.15 Fig nr. 3.16

2. Din decubit dorsal se execută circumducţii ale picioarelor.(3X8)


3. Din şezând la marginea patului se execută flexia piciorului cu un săculeţ
de nisip pe faţa dorsală a piciorului.(3X8)
4. Din şezând pe o băncuţă se execută flexii-extensii ale piciorului la pedala
cu arc. (3X10)

Fig nr. 3.17


79
5. Din şezând pe scaun se execută rularea unui baston sub planta piciorului.
6. Din şezând pe scaun se apucă un creion cu degetele piciorului.
7. Din stând cu faţa la scara fixă, la distanţă de un braţ întins, se
flectează braţele aplecând corpul spre scara fixă, dar călcâiele ramân pe sol.
(3X10)
8. Din stând cu faţa la scara fixă, membrele superioare întinse apucă o
bară deasupra capului, se execută flexii, extensii de genunchi. Piciorul
afectat se află pe treapta a treia a spalierului (3X10)

Fig nr. 3.18


9. Din stând cu faţa la scara fixă, membrele superioare întinse apucă o
bară la nivelul umerilor, se execută ridicări pe vârfuri.(3X10)
10. Urcări şi coborâri la scara fixă.(3X10)

Fig nr. 3.19


80
11. Pedalaj la bicicletă.
12. Variante de mers: - mers printre obstacole

Fig nr. 3.20

- mers pe vârf
- mers pe călcâie
- mers pe faţa internă a labei piciorului
- mers pe faţa externă a labei piciorului
- mers încrucişat
- mers lateral
- mers în zig-zag.
- mers la covorul rulant

Fig
nr. 3.21 Fig nr.
3.22
81
CAPITOLUL 4

82
4. PREZENTAREA REZULTATELOR OBTINUTE SI
INTERPRETAREA LOR

Tabele cu evaluarea bilanţului articular

Numele şi prenumele: S A.
Data şi locul naşetrii: 15.01.1998, 10 ani, Suceava
Diagnostic: fractură tibio-tarsiană stângă
Data internării: 4.12.2007
Data începerii kinetoterapiei: 6.12.2007

TABEL NR. 4.1


Evaluarea articulaţiei tibio tarsiene

Data evaluării Data evaluării Evaluarea pacientului la


6.12.2007 13.12.2007 sfârşitul tratamentului/externare
21.12.2007

Pasiv Activ Pasiv Activ Pasiv Activ


Fle Extensi Flexi Extensi Flexi Extensi Flexi Extensi Flexi Extensi Flexi Extensie
xie e e e e e e e e e e
15° 35° 14° 33° 18° 37° 17° 35° 22° 40° 20° 38°

Numele şi prenumele: N T.
Data şi locul naşetrii: 15.03.1995, 13 ani, Suceava
Diagnostic: fractură 1/3 inferioară tibie dreaptă
Data internării: 5.02.2008
Data începerii kinetoterapiei: 5.02.2008

TABEL NR. 4.2

Evaluarea articulaţiei tibio tarsiene

Data evaluării Data evaluării Evaluarea pacientului la


5.02.2008 12.02.2008 sfârşitul tratamentului/externare
19.02.2008

Pasiv Activ Pasiv Activ Pasiv Activ


Fle Extensi Flexi Extensi Flexi Extensi Flexi Extensi Flexi Extensi Flexi Extensie
xie e e e e e e e e e e
18° 35° 15° 33° 19° 36° 18° 33° 20° 35° 19° 34°

83
Numele şi prenumele: O. I .
Data şi locul naşetrii: 01.01.1994, 14 ani, Bosanci
Diagnostic: fractură bimaleolară stângă
Data internării: 19.11.2007
Data începerii kinetoterapiei: 19.11.2007

TABEL NR. 4.3


Evaluarea articulaţiei tibio tarsiene

Data evaluării Data evaluării Evaluarea pacientului la


19.11.2007 26.11. 2007 sfârşitul tratamentului/externare
1.12.2007

Pasiv Activ Pasiv Activ Pasiv Activ


Fle Extensi Flexi Extensi Flexi Extensi Flexi Extensi Flexi Extensi Flexi Extensie
xie e e e e e e e e e e
18° 35° 15° 33° 21° 37° 18° 35° 23° 42° 21° 40°

S. A. – 10 ani

50 ◦

40 ◦

30 ◦

20 ◦

10 ◦

prima evaluare a doua evaluare sfârşitul tratamentului

Graficul nr. 4.1 Evaluarea bilanţului articular

84
N. T. – 13 ani

50 ◦

40 ◦

30 ◦

20 ◦

10 ◦

prima evaluare a doua evaluare sfârşitul tratamentului

Graficul nr. 4.2 Evaluarea bilantului articular

O. I. – 14 ani

50 ◦

40 ◦

30 ◦

20 ◦

10 ◦

prima evaluare a doua evaluare sfârşitul tratamentului

Graficul nr. 4.3 Evaluarea bilantului articular

85
S. A. – 10 ani

TABEL NR. 4.4 Evaluarea bilanţului muscular(testing muscular)


Valori normale Data : Data : Data :
6.12.2007 13.12.2007 21.12.2007
0
1
2 x
3 x
4 x
5

N. T. – 13 ani

TABEL NR. 4.5 Evaluarea bilanţului muscular(testing muscular)


Valori normale Data : Data : Data :
5.02.2008 12.02.2008 19.02.2008
0
1
2 x
3 x x
4
5

O. I. – 14 ani

TABEL NR. 4.6 Evaluarea bilanţului muscular(testing muscular)


Valori normale Data : Data : Data:
19.11.2007 26.11.2007 1.12.2007
0
1
2
3 x x x
4
5

Grafice ( evaluarea bilanţului muscular)

86
S A. – 10 ani

prima evaluare a doua evaluare sfârşitul tratamentului

Graficul nr. 4.4 Evaluarea bilanţului muscular

N. T. – 13 ani

prima evaluare a doua evaluare sfârşitul tratamentului

Graficul nr. 4.5 Evaluarea bilanţului muscular

87
O I. – 14 ani

prima evaluare
a doua evaluare sfârşitul tratamentului

Graficul nr. 4.6 Evaluarea bilanţului muscular

88
CONCLUZII

Din rezultatele obţinute de-a lungul desfăşurării cercetării am ajuns la


următoarele concluzii:

Acolo unde există secţii de ortopedie trebuie să existe şi servicii de


kinetoterapie.

Ortopedul redă anatomia, iar kinetoterapeutul funcţia.

Articulaţia tibio-tarsiană, fiind complexă prin componentele sale


anatomice se recuperează gradat şi în timp.

Cu cât leziunea osoasă este mai aproape de articulaţie cu atât redoarea


articulară este mai greu de recuperat.

Tratamentul kinetoterapeutic previne apariţia complicaţiilor

Tratamentul kinetoterapeutic aplicat pe perioada imobilizării la


segmentele rămase libere reduce durata de recuperare.

Mijloacele asociate kinetoterapiei (parafină, masaj, electroterapie,


vibromasajul pe părţile moi, hidrokinetoterapie) contribuie favorabil la
recuperarea finală.

Contracţiile izometrice aplicate sub gips pe perioada imobilizării


micşorează atrofia musculară.

Precocitatea programului recuperator scurtează durata recuperării.

89
BIBLIOGRAFIE

1. Apostol L. – Bazele teoretice-metodice ale kinetoterapiei, Editura Omnia,


1992
2. Baciu C., - Anatomie funcţională şi biomecanica aparatului locomotor,
Editura Sport - Turism, Bucureşti 1977
3. Baciu C., - Semiologia clinică a aparatului locomotor, Editura Medicală,
1975
4. Baciu C, Radovici D., Cristea, Costantinescu - Kinetoterapie pre şi
postoperatorie, Editura Sport-Turism, Bucureşti 1981
5. Bombart M., Raleaux L, Michaut - Reéducation apres traumatismes du
membre inferieur, Paris 1972
6. Bourmetan A. - Traitment monokinesithérapique des fractures, Kirésither,
1979
7. Campbell’s - Operative othopedics, The C.V. Mosby Company St.Louis,
1971, vol.II
8. Cosăcescu - Afecţiuni osoase, Editura Medicală, Bucureşti 1982
9. Devischi A., Medrea O, Poroit G. - Fiziopatologia sechelelor posttraumatice
ale membrelor, Editura Medicală, Bucureşti 1972
10. Floareş Gh. -Traumatismele osteoarticulare, Litografia I.M.F. Iaşi, 1972
11. Goţea D., - Ortopedia neonatală, Editura U.M.F., Iaşi 1996
12. Judet J. - Principies et technique de la reposition des os du pied dans le
traitement des pieds bots rebelles on recidives, Acta Ortoph, Belgica, 1967
13. Leonida, Cristu, Ionescu - Leziuni fracturale ale oaselor diafizare ale
membrelor la copii
14. Pompiliu P., Poenaru D - Piciorul sănătos şi bolnav, Editura Medicală,
Bucureşti 1975
15. Popescu, R., Marinescu, L., Bazele fizice si anatomice ale
kinetologiei.Testarea musculo-articulara,Ed. Agora, Craiova,1999
16. Rădulescu Al., Alexandra D. - Traumatisme osteo-articulare (vol. 2)
17. Rădulescu Al., Alexandra D., Niculescu Gh. şi Baciu - Dificultăţi, riscuri,
atitudini în diagnosticul şi tratamentul traumatismelor aparatului locomotor
18. Voiculescu I.C., Petrescu - Anatomia şi fiziologia omului, Ediţia 4
19. Zbenghe T., - Recuperarea medicală a sechelelor posttraumatice ale
membrelor, Editura Medicală, Bucureşti 1981
20. Zbenghe T., – Kinesiologie, Editura Medicală, Bucureşti 2002
21. Zbenghe T., Kinetologia profilactică, terapeutică şi de recuperare, Editura
Medicală, Bucureşti 1986.

90
91