Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Cap. 1 Introducere
3. 1. Ipotezele lucrării
3.2. Organizarea cercetării
3.2.1. Locul, durata şi condiţiile de bază materială
3.2.2. Eşantioanele de pacienţi cuprinşi în cercetare
3.3. Metodologia cercetării
3.3.1. Metoda observaţiei
3.3.2. Metoda anchetei
3.3.3 Metoda explorării şi evaluării
3.4. Conceperea şi aplicarea programelor de kinetoterapie
2
Cap. 4 Rezultatele cercetării
Concluzii şi propuneri
Bibliografie
3
CAPITOLUL 1
4
1. INTRODUCERE
5
1.3. Reflectarea temei în literatura de specialitate
6
CAPITOLUL 2
7
2. FUNDAMENTAREA TEORETICĂ A LUCRĂRII
Articulaţii tibiofibulare
Articulaţia tibiofibulară
Sindesmoza tibiofibulară
12
Metatarsul reprezintă segmentul mijlociu al scheletului piciorului.
Metatarsul este format din 5 oase metatarsiene, numerotate de la 1 la 5
dinspre medial spre lateral.
Între metatarsiene există spaţiile interosoase în care sunt cuprinşi
muşchii interososi, plantari şi dorsali ai piciorului.
Fiecare metatarsian prezintă:
• baza (extremitatea proximală) care se articulează cu cele 3 cuneiforme
la nivelul metatarsienelor I - III şi cu osul cuboid la nivelul metatarsienelor IV
şi V;
• corpul;
• capul (extremitatea distală) care se articulează cu prima falangă a degetului
respectiv.
Articulaţia gleznei
13
Suprafeţele articulare sunt menţinute în contact de un puternic ligament
interosos, de un ligament extern şi de un ligament posterior.
Biomecanica
14
Când piciorul se flectează plantar oasele gambei se apropie deoarece porţiunea
mai îngustă a talusului ocupă locul dintre tibie şi fibulă.
Dinamica
Statica
15
TESTAREA GLEZNEI:
1. Testing articular
Testingul articular nu trebuie să lămurească doar limitarea de
amplitudine a mişcării, ci şi fenomenul invers al exagerării de amplitudine
generatoare de instabilitate articulară.
Articulaţia tibio-tarsiană ca şi grad de libertate este limitată, valoarea ei
fiind 1°. Este de tip trohlear.
Goniometrie:
Se pleacă de la un unghi de 90° sau uşoară extensie făcută de plantă şi
gambă: flexia dorsală de 20°-25° putând fi marită prin flexia genunchiului şi
relaxarea tricepsului sural; flexia plantară (extensia) 40°-45°. Poziţia de repaos
15°-20° extensie.
Testarea se face din şezând la marginea mesei (cu genunchiul flectat) sau
din decubit dorsal.
Goniometrul se aşează extern cu braţul fix plasat pe peroneu, orientat
spre maleola externă şi cu braţul mobil paralel cu metatarsul.
Goniometria normală
TABEL NR. 2.2
2.Testing muscular
16
Testingul muscular apreciază forţa nu a unui muşchi ci a grupului muscular
care execută o anumită mişcare.
Pentru fiecare grup muscular, testarea cere poziţonări deosebite pentu anularea
gravitaţiei (forţă 0-1-2) sau, din contră, pentru implicare gravitaţiei (forţă 3-4-5) cu sau
fără rezistenţe suplimentare.
Testingul muscular
17
interosoasă şi devenind astfel mai superficială, deoarece corpurile musculare se
continuă la acest nivel cu tendoane. Artera poate fi lezată în fracturile treimii
inferioare a tibiei, datorită poziţiei sale anatomice.
Reţeaua vasculară subperiostală este legată de colateralele
arterelormusculare, ori lipsa de mase musculare în treimea inferioară a tibiei
privează acest segment de artere periostale care să supleeze artera nutritivă
compromisă. Circulaţia haversiană, depinzând şi ea de reteaua subperiostală, va
fi şi ea stopată.
Experimental şi clinico-radiologic s-a putut constata în cazul unei
fracturi o izolare vasculară a extremităţii distale a tibiei, ceea ce ar putea
explica întârzierile de consolidare. Acest lucru a fost bănuit pentru prima oară
de către Watson-Jones şi fenomenul de izolare vasculară a fost demonstrat în
1964 de către Baciu şi Hatman.
Concluzia este că dacă linia de fractură se găseşte la nivelul sau sub
orificiul arterei nutritive, circulaţia fragmentului distal este practic suprimată,
datorită lipsei colateralelor arterelor musculare care ar forma o reţea
subperiostală (la acest nivel se găsesc numai tendoane). Fragmentul distal
rămâne practic fără aport sangvin deoarece reacţiile vegetative vasomotorii
post-traumatice şi trombozele inerente compromit reţeaua vasculară epifizo-
metafizară care este relativ săracă în vase. Revascularizaţia fragmentului distal
se reface treptat prin reţeaua vasculară a calusului.
Etiopatogenie
18
- traumatism de mică energie (low velocity trauma);
- traumatism de mare energie (high velocity trauma);
2. modul de producere:
-fracturi directe care au traiectul situat la locul de impact al forţei mecanice,
traiectul de fractură putând fi transversal (energie mică) sau cominutiv (energie
mare);
-fracturi indirecte, cu traiectul situat departe de locul de impact al forţei
mecanice, în aşa numitul ,,punct slab" al osului. Există patru posibilităţi de
producere a fracturilor indirecte:
1) flexiunea: când forţele acţionează prin compresiune în concavitate şi
tracţiune în convexitate;
2) torsiunea (răsucirea): când acţionează forţele de forfecare, două forţe
opuse, paralele, uşor decalate şi cu direcţie oblică în raport cu axul osului;
3) tracţiunea: când în urma unor contracţii musculare violente se produc
smulgeri de fragmente osoase sau inserţii ligamentare (tuberozitatea anterioară a
tibiei);
4) compresiunea: în lungul axului osului, care duce la tasări epifizare sau
fracturi "în mănunchi de vreascuri" la nivel diafizar (căderi de la înălţime).
Fracturile oaselor sănătoase şi bolnave se deosebesc din punct de
vedere al timpului în care se produc.
Anatomie patologică
Simptomatologie
A. Semne de probabilitate:
1. Echimoza - poate apărea imediat când osul este superficial, sau tardiv (la
24-48 ore) şi la distanţă când osul este profund.
2. Deformarea regiunii - deplasarea fragmentelor, edemul părţilor moi, posibil
hematom sau articulaţie luxată.
3. Scurtarea membrului lezat - are valoare diagnostică dacă se produce
între două articulaţii ; uşor de constatat prin inspecţie comparativă.
4. Impotenţă funcţională - poate fi gasită şi în alte afecţiuni traumatice,
contuzii, luxaţii, entorse.
B. Semne de certitudine:
1. Mobilitate anormală - este prezentă în fracturile complete, lipseşte în cele
incomplete.
2. Crepitaţii osoase - percepute odată cu mobilitatea anormală.
3. Întreruperea continuiătii osoase - percepută prin palparea osului fracturat.
4. Netransmsibilitatea mişcării - la segmentul distal de focarul de fractură,
testată activ sau pasiv.
5. Examen radiologic - este mijlocul cel mai sigur de evidenţiere a fracturii.
Vindecarea
Complicaţii locale
A. Imediate:
1. Fractura deschisă - cea mai frecventă complicaţie, este fractura a cărui
focar comunică cu exteriorul printr-o plagă produsă fie direct, din afară
înăuntru, fie indirect, dinăuntru în afară de către unul din fragmentele osoase.
Din punct de vedere anatomo-patologic pot apare ţesuturi moi devitalizate,
corpi străini ce pătrund din afară înăuntru.
Cea mai acceptată clasificare este cea descrisă de Gustilo, Mendoza şi
Williams (1984) care împarte fracturile deschise în trei tipuri de gravitate:
-tipul I (60%) - în care un traumatism minim a produs o fractură simplă,
iar deschiderea se face printr-o plagă mai mică de un centimetru;
-tipul II (30%) - în care un traumatism mediu a produs o fractură cu
oarecare cominuţie, având o plagă mai mare de un centimetru şi în focar sunt
eventuali corpi străini;
-tipul III (10%) - în care un traumatism important a produs o fractură
cominutivă şi deschiderea este lângă fractură (uneori cu pierdere de părţi
moi, piele, muşchi). Există ţesuturi devitalizate şi corpi străini în focar.
2. Leziuni nervoase - pot însoţi o fractură, de unde şi obligativitatea
examenului neurologic (exemplu: sciaticul popliteu extern la capul peroneului).
3. Leziuni vasculare - presupun un traumatism de mare energie care
determină o fractură cominutivă sau cu mare deplasare. Frecvenţa leziunilor
vasculare în fracturile la copil este foarte rară.
B. Tardive:
1. Calusul vicios se întâlneşte când s-a produs o deplasare sub aparatul
gipsat, fiind prezente decalajul, angularea, calus ,,în baionetă" sau combinaţii
ale deplasărilor elementare. Ridică probleme de tratament angulaţiile de peste
15-20° şi decalajele. Localizarea lor la mernbrul inferior conduce în timp la
instalarea artrozelor în articulaţiile vecine.
2. Întârzierea în consolidare apare la fracturi a căror contenţie în
aparat gipsat este insuficientă, când vindecarea nu s-a desăvârşit în intervalul
mediu de timp necesar pentru un anumit tip de fractură. În focarul de fractură
radiografia arată lipsa calusului, chiar dacă se observă un început al formării
lor, materializat prin estomparea interliniului sau prin apariţia primelor travee
osoase cu aspectul de ,,fum de ţigară".
3. Pseudoartroza este o stare definitivă care apare în urma
consolidării focarului de fractură, când formarea calusului a eşuat în intervalul
maxim de timp necesar vindecării.
Anatomo - patologic se descriu trei forme:
- fibrino-sinovială (pseudoartroză laxă);
- fibroasă (pseudoartroză strânsă);
- flotantă.
21
4. Osteoporoza posttraumatică este consecinţa tulburărilor vasomotorii
apărute în urma traumatismului şi imobilizării prelungite. Se întâlneşte exclusiv
la adulţi şi bătrâni.
5. Osteoamele periarticulare posttraumatice sunt formaţiuni osoase care
apar în jurul articulaţiei sau în muşchii din imediata vecinătate a capsulei şi
sunt urmarea unui proces de osificare a hematomului periarticular.
22
O altă particularitate este prezenţa cartilajelor de creştere care sunt dispuse
între diafize şi epifize şi care au un mare rol în amortizarea şi atenuarea
traumatismelor. Pot fi deosebite două situaţii:
1. fracturile care lezează cartilajul de creştere sunt totdeauna grave deoarece
pot apare probleme de morfologie axială, diferenţe de lungime şi tulburări de
congruenţă articulară;
2. fracturile care afectează regiunile diafizare sunt obişnuit benigne şi se vindecă
cu atât mai repede cu cât copilul este mai mic.
Din aceste motive, în tratamentul fracturilor la copil există o regulă:
,,reducerea fracturilor care lezează cartilajul de creştere trebuie să fie
impecabilă; reducerea fracturilor diafizare poate fi aproximativă".
Cartilajele articulare, foarte groase la copil, constituie şi ele un factor
anatomic care elimină o bună parte din intensitatea şocului traumatic.
Frecvenţa scăzută a fracturilor se datorează si greutăţii reduse a pârghiilor
osoase care sunt mai suple şi mai scurte, taliei mai mici a copiilor, ceea ce face
ca impactul cu solul în urma unui accident să fie mai scăzut ca intensitate.
Masa musculară slab reprezentată nu determină contracţii violente,
contracţii care la adult, combinate cu demineralizare şi elasticitate scăzută a
osului, pot genera frecvent fracturi.
În raport cu adultul copilul prezintă un mare avantaj legat de
consolidarea mai rapidă a unei fracturi: procesele metabolice mai intense îi
conferă o capacitate plastică de remodelare deosebită. Consolidarea unui focar
de fractură este cu atât mai scurtă ca timp cu cât copilul este mai mic ca vârstă.
La copil, calusul este adesea mare, datorită, în primul rând, potenţialului
deosebit de reparare osoasă, uşurinţei cu care se dezlipeşte periostul,
determinând formarea unui hematom fracturar mare, care se osifică repede;
cu totul excepţional se intâlnesc intârzieri în consolidare sau pseudoartroză.
Gradul sporit de elasticitate şi remodelare a unui focar de fractură la copil
face ca, în anumite situaţii, să admitem unele imperfecţiuni în reducerea
ortopedică. Se pot admite angulaţii între 3o- 5o, deoarece osul tinde să-şi reia
forma sa iniţială, prin depunere de calus la nivelul concavităţii. Fracturile prin
încălecare cu scurtări până la 1 - 1,5 centimetri se pot compensa. Deasemenea,
deplasările laterale sau antero-posterioare pot fi admise chiar dacă depăşesc
jumătate din circumferinţa osului. Nu sunt admise rotaţiile în ax de fragmente
(decalajele), întrucât acestea nu pot fi compensate, lăsând o dată cu creşterea
grave limitări de prono-supinaţie sau rotaţie externă.
Datorită elasticităţii deosebite a osului, grosimii apreciabile a periostului şi
prezenţei cartilajului de creştere, la copil se întâlnesc des fracturi pe care adultul
nu le face:
- fractura în ,,lemn verde", destul de frecventă, se produce printr-o flexiune
exagerată la nivelul unui os lung, care se îndoaie asemeni unei ramuri verzi,
rupându-se la nivelul maximului de convexitate, corticala de partea
concavitătii rămânând integră. Este o fractură parţială la care singura deplasare
este unghiulaţia;
23
- fractura subperiostală este o fractură completă, în care fragmentele osoase stau
cap la cap datorită periostului gros, dar uşor detaşabil în timpul
traumatismului. Deplasarea obişnuită este unghiulaţia care se reduce foarte
uşor;
- fractura prin tasare apare când acţiunea traumatismului se exercită în axul
osului. Este tot o fractură subperiostală în care există o întrepătrundere de
substanţă osoasă observată pe radiografie prin turtirea metafizei;
- fractura oblică asociată cu dezlipire epifizară se produce la extremitatea unui
os lung la care traiectul oblic de fractură se opreşte net la nivelul cartilajului de
creştere pe care îl poate traversa, dar violenţa traumatismului dezlipeşte epifiza
de metafiză;
- fractura prin decolare este produsă datorită unui traumatism violent care
face ca epifiza să alunece pe cartilajul de creştere în raport cu metafiza.
Fracturile de gambă la copil prezintă particularităţi clinice şi terapeutice.
Astfel, la copilul mic până la 3-4 ani, mai frecvente sunt fracturile prin tasare,
subperiostice şi în ,,lemn verde", care au nevoie rareori de reducere,
imobilizarea în aparat gipsat pentru 3-4 săptămâni fiind suficientă. Aceste
fracturi apar datorită elasticităţii osului, pârghiei osoase scurte şi căderii de la
înălţime redusă (de la acelaşi nivel, din pat). La copiii de 5 până la 16 ani
agentul care provoacă fractura este mai violent (cădere de la înălţime,
accidente de circulaţie) şi pot apare deplasări mari ale fragmentelor rareori,
atunci când se fracturează şi peroneul. De obicei, peroneul fiind elastic nu se
fracturează; integritatea lui şi grupele musculare mai slab reprezentate la
copii împiedică apariţia deplasărilor mari ale fragmentelor osoase. Prezenţa
cartilajului de creştere face ca fracturile oblice să se oprească la nivelul său,
determinând cel mult o dezlipire epifizară, neinteresând articulaţia aşa cum se
întâmplă la adult, deci prognosticul este cu mult mai bun.
În aprecierea unei fracturi la copil există cinci principii fundamentale:
1. lezarea totală a unui cartilaj de creştere duce inevitabil la scurtare, care este
evolutivă şi poate deveni foarte severă;
2. lezarea parţială a unui cartilaj de creştere poate duce câteodată la scurtare, dar
totdeauna la dezaxare care este evolutivă;
3. fractura unei epifize trebuie să ridice problema incongruenţei, ceea ce
înseamnă pentru mai târziu nu numai o dislocare articulară, ci şi o instabilitate
ligamentară;
4. lezarea unei apofize poate, în măsura în care are un cartilaj de creştere, să
antreneze mai târziu o anomalie morfologică;
5. lezarea unei diafize, deoarece este la distanţă de cartilajele de creştere,
este totdeauna benignă şi se pretează la modelaj.
Fracturile care apar la nivelul unui os patologic se întâlnesc mai frecvent
la copil decât la adult şi pot apare uşor, în urma unor traumatisme minime,
ceea ce face ca deplasările fragmentelor să fie cel mai adesea foarte reduse.
Gamba, segment al membrului inferior cu o mare mobilitate este
expusă traumatismelor de diverse intensităţi, în majoritatea cazurilor este
24
interesată numai tibia, dată fiind situarea ei subcutanată, pe o mare întindere,
astfel încât expunerea la traumatisme este mai mare.
Ca frecvenţă, fractura de tibie se situează imediat după cea de femur şi de
cot, fiind mult mai frecventă la băieţi, care sunt mult mai expuşi la traumatisme.
Interesarea peroneului este mai rar intâlnită, datorită rolului de susţinere pe care
îl are tibia, comparativ cu peroneul, mai scurt şi fără contact direct cu femurul.
Mecanismul fracturilor gambei este traumatismul direct sau cel indirect
prin cădere pe picioare sau răsucire a corpului când piciorul este fixat. Fractura
tibiei epuizează în parte violenţa traumatismului, astfel încât peroneul, mai
subţire şi mai elastic, la copii se rupe mai rar, sau atunci când se rupe face o
fractură incompletă, în "lemn verde" sau subperiostală.
După nivelul localizării, fracturile interesează treimea proximală, treimea
medie şi treimea distală a gambei.
26
Precizarea mecanismului de producere a fracturilor maleolare are mare
importanţă pentru efectuarea manevrelor de reducere. În ultimul timp, şcoala
franceză, în frunte cu Destot şi Danis, consideră că este necesar să se aprecieze
şi sediul leziunilor la nivelul peroneului în raport cu situaţia lor faţă de
ligamentele tibioperoniere. Aceasta, deoarece peroneul este osul cel mai
solicitat în fracturile gleznei, iar maleola peronieră reprezintă veritabilul
element de stabilitate al articulaţiei, restabilirea sa anatomică fiind una dintre
cheile succesului terapeutic.
Precizarea acestor elemente anatomice, prin examenul radiografic, permite
o ierarhizare mai corectă a atitudinii terapeutice, astfel încât vechea clasificare în
fracturi uni şi bimaleolare păstrează astăzi un interes relativ, rămânând doar o
modalitate de expresie înca folosită în practică, dar adesea necorespunzătoare
realităţii.
Diagnosticul clinic este evident în fracturile cu deplasare. Este mai dificil
în fracturile unimaleolare fără deplasare. Durerea la nivelul fracturii, apariţia
echimozei şi ulterior a edemului sugerează diagnosticul. În fracturile
bimaleolare, diagnosticul este uşor în primele ore, prin perceperea prin palpare
a deplasării fragmentelor şi a deformaţiei caracteristice în valgus şi rotaţie
externă pentru fracturile prin eversiune sau în varus pentru cele prin
inversiune. Asocierea unei luxaţii posteroexterne a astragalului, frecventă în
fracturile bimaleolare, se trădează prin exagerarea concavităţii tendonului lui
Achile, scurtarea dosului piciorului, cu apariţia poziţiei de equin.
Dacă accidentatul este văzut tardiv, diagnosticul este mult mai dificil
datorită edemului voluminos şi extinderii hematomului.
Diagnosticul radiografic este obligatoriu, prin efectuarea radiografiilor în
cele două poziţii. Interpretarea lor nu este însă lipsită de greşeli. Astfel, sunt
unele fracturi oblice ale maleolei peroniere, care nu apar pe radiografia de faţă,
ci numai pe cea de profil. Invers, fracturi ale maleolei tibiale, aparent fără
deplasare, pe radiografia de faţă prezintă o deplasare evidentă, vazută în profil.
Radiografia de profil permite diagnosticul fracturilor marginale ale
pilonului tibial. Uneori, traiectul fracturii marginale posterioare se poate
suprapune conturului maleolei peroniere, necesitând urmărirea atentă a
continuităţii suprafeţei tibiale, spre a surprinde orice denivelare sau întrerupere.
Cele mai obişnuite greşeli, ce se fac în interpretarea radiografiilor în
fracturile maleolare, sunt acelea de a nu sesiza sau a minimaliza prezenţa
diastazisului tibioperonier şi a subluxaţiei astragalului, greşeli cu grave
consecinţe terapeutice.
27
fragmentelor osoase, prevenind astfel apariţia artrozei, ci şi leziunile
ligamentare, care antrenează instabilitatea articulară.
Insuficienta reducere prin mijloacele ortopedice ca şi prelungirea
imobilizării în aparat gipsat au dus la o tendinţă de chirurgicalizare a fracturilor
maleolare, mai mult sau mai puţin accentuată. Astfel, Miiller consideră că
toate fracturile maleolare impun rezolvarea chirurgicală în urgenţă, chiar şi
cele fără deplasare (profilactic).
Alţi autori preconizează osteosinteza numai în fracturile cu deplasare
(Argenson), iar alţii sunt pentru osteosinteza eclectrică (Duquennoy).
Tratamentul ortopedic
Tratamentul chirurgical
31
indicaţia pentru a păstra unghiul de 90°, în mod normal piciorul având tendinţa
să se aşeze în equin.
Mersul sprijinit nu este permis înainte de 60-90 de zile, în funcţie de
complexitatea leziunilor.
O bună osteosinteză îngăduie însă folosirea unei atele gipsate în primele
zile şi, în raport cu rezultatele controalelor radiologice, o mobilizare mai
precoce a genunchiului şi chiar o suprimare mai timpurie a imobilizării, cu
recuperare funcţională în condiţii superioare faţă de tratamentul ortopedic.
În consecinţă, tratamentul chirurgical în fracturile maleolare are indicaţii
multiple şi avantaje numeroase - cu condiţia de a-1 efectua ireproşabil, neuitând
complicaţiive posibile, dintre care cele infecţioase sunt pe prim-plan.
32
Diagnosticul clinic al calusurilor vicioase este sugerat de persistenţa şi
agravarea durerii la mers, deformaţia axială a gleznei, reducerea mobilităţii
articulare şi apariţia fenomenelor vasomotorii - edem, tulburări trofice.
Diagnosticul radiografic semnalează direcţia axială şi modificările
interliniei articulare, vizibile mai ales pe radiografia de faţa, adesea cu apariţia
de osteofite periarticulare.
Fracturile astragalului
Deşi situat într-o zonă supusă din plin acţiunii diferitelor traumatisme,
fracturile astragalului sunt mult mai rare decat ale oaselor învecinate,
33
nedepăşind 6% din totalitatea fracturilor, deoarece, după expresia lui Destot
,,astragalul comite delictul şi tot el scapă de pedeapsă".
Poziţia astragalului, relativ ocrotită de scoaba tibioperonieră si de
calcaneu, precum şi lipsa oricărei inserţii musculare şi constituţia sa
anatomică mai rezistentă par să explice aceasta incidenţă redusă. În schimb,
prognosticul fracturilor este mai grav, ca urmare a dificultăţilor de reducere
şi mai ales a tulburărilor de consolidate, datorită unei vascularizaţii precare şi
lipsei inserţiilor musculare. La aceasta se adaugă rolul astragalului în statica
piciorului şi în mecanismul mersului.
Fracturile astragalului se întâlnesc în căderile de la mare inălţime, la
paraşutişti sau, în accidentele de circulaţie, la motociclişti îndeosebi, fiind
astfel caracteristice pentru adulţii de sex masculin. În primul caz mecanismul
fracturii este prin sfărâmare. Aceasta se produce prin lovirea capului astragalului
de scafoid, când piciorul se află în extensie sau prin comprimarea gâtului de
către marginea anterioară a pilonului tibial; când piciorul este flectat dorsal,
eventualitatea cea mai frecventă.
Dacă traumatismul este deosebit de puternic, fractura astragalului este
cominutivă. În aceste cazuri, la deplasarea fragmentelor se asociază luxaţiile
piciorului, fracturile maleolare şi de calcaneu.
În al doilea caz - la motociclişti - fractura se produce printr-o flexie
dorsală exagerată a piciorului. Aceasta rupe capsula şi ligamentele posterioare,
permiţând subluxaţia înapoi a astragalului şi îndoirea lui pe marginea anterioară
a pilonului tibial, fracturându-1. Traiectele de fractură pot fi foarte variate.
Uneori, fractura este parcelară, fără deplasare, având aspectul unei
osteocondrite disecante, greu de diferenţiat radiologic; alteori, deplasarea
fragmentelor este mare, cu subluxaţie posterioară, datorită ruperii ligamentelor
învecinate, astragalo-calcaneene şi astragalo-maleolare.
Când traiectele sunt întinse şi multiple, se insoţesc şi de fracturi ale
oaselor învecinate, pilonul tibial şi calcaneul, factor agravant pentru reducere şi
prognostic.
35
Tratamentul complicaţiilor
Tratamentul ortopedic
Sunt cele mai frecvente dintre fracturile oaselor tarsului, datorită poziţiei
calcaneului, la locul de contact al piciorului cu solul, şi arhitecturii sale
deosebite (alternanţă de zone rezistente cu altele slabe), realizându-se o mare
diversitate de traiecte, aproape imposibil de clasificat.
Ele se produc în căderile de la înălţime (cele mai frecvente), în momentul
apăsării pe pedala de pornire (la motociclişti) sau, mult mai rar, prin şoc lateral.
Este interesant de remarcat că deşi calcaneul suportă şocul produs de
căderea de la înălţime în mod solidar cu astragalul, acesta este mult mai puţin
afectat de traumatism, de obicei înfundându-se în calcaneu, fără a suferi vreo
fractură.
Majoritatea fracturilor prin cădere de la înălţime survin ca urmare a
acţiunii divergente a unor forţe de forfecare (Bonier). Una, produsă de
rezistenţa solului, se exercită de jos în sus, la nivelul tuberozităţii posterioare,
unde exercită maximum de presiune, şi determină o primă dislocare în zona
retrotalamică. Cealaltă, reprezentată de greutatea corpului, se transmite prin
intermediul astragalului la nivelul porţiunii articulare talamice sau pretalamice,
producând o altă dislocare, opusă primei. Această forfecare creează traiecte
multiple de fractură, dificil de sistematizat şi mai ales de reperat radiografic.
Rezultatul cel mai obişnuit îl reprezintă prăbuşirea talamusului cu înfundare de
tip vertical (mai des) sau orizontal, cu producerea de fracturi cu 3-4 fragmente,
de multe ori cominutive, incapabile de o refacere anatomică.
Criteriul principal de apreciere a gravităţii îl reprezintă interesarea sau
neinteresarea suprafeţei articulare de contact cu astragalul.
36
În funcţie de acest criteriu, Watson Jones a împărţit fracturile
calcaneului în extraarticulare şi articulare. Primele, mai puţin frecvente, sunt
cele mai benigne, deoarece sunt mai uşor de tratat, iar rezultatul funcţional este
bun, indiferent de metoda folosită. Cele articulare pun probleme mai dificile de
diagnostic şi tratament, iar complicaţiile, indiferent de procedeul terapeutic, sunt
mult mai numeroase. Calusului vicios i se adaugă complicaţia cea mai
neplacută - artroza - aproape nelipsită în orice fractură intraarticulară, cu
incongruenţa suprafeţelor de contact.
Prevenirea apariţiei artrozei şi tratarea ei, odată aparută, formează principalele
elemente în jurul cărora gravitează atitudinea terapeutică în fracturile articulare
ale calcaneului.
Complicaţiile tardive
39
Tratamentul fracturilor de calcaneu
40
În toate aceste intervenţii trebuie să acordăm o mare atenţie dezinfectării
locului, deoarece infecţia se poate produce uşor de-a lungul materialului de
fixare, compromiţând rezultatul.
Fractura prin smulgere datorită contracţiei bruşte a tendonului
achilian se rezolvă eficace numai prin fixarea chirurgicală cu ajutorul unui
şurub, în toate celelalte localizări de fracturi extraarticulare, simpla modelare a
zonelor fracturate urmată de imobilizare gipsată este de obicei suficientă.
Fracturile articulare (talamice) pun cele mai grele probleme terapeutice,
deoarece nu se obţine un rezultat perfect anatomic, nici după metodele
chirurgicale corect executate, decât în 22% din cazuri (A. Deburge). După acest
autor criteriile anatomice pentru realizarea unei reduceri corecte sunt:
- refacerea morfologiei normale calcaneene, comparativ cu rnembrul sănătos;
- restabilirea paralelismului riguros al suprafeţelor osoase în
articulaţiile subastragaliană şi mediotarsiană;
- normalizarea unghiului lui Bohler;
- absenţa valgusului sau varusului.
Lipsa durerii şi posibilitatea mersului nelimitat pe teren neregulat, pe
vârfuri, posibilitatea urcatului pe scări constituie elemente pozitive în
aprecierea evoluţiei favorabile.
Practic, indiferent de metoda folosită, este greu să obţinem toate aceste
condiţii, fiind nevoiţi să ne mulţumim cel mai adesea cu un mers nedureros,
graţie constituirii unei artrodeze spontane sau chirurgicale, chiar dacă aspectele
anatomo-clinice şi radiologice sunt mai puţin satisfăcătoare.
De aceea, ferindu-ne de a fi tributari unei singure metode, vom căuta ca în
funcţie de experienţa proprie şi de datele din literatură, sa indicăm o atitudine ce
ni se pare mai eficace, raportată la tipul de fractură şi bineînţeles la posibilităţile
ce stau la îndemâna chirurgului.
În cadrul acestor metode ortopedice amintim abstenţia activă şi reducerea
ortopedică urmată de imobilizarea gipsată.
Tratamentul funcţional sau abstenţia activă se bazează pe ideea ca
sechelele în fracturile de calcaneu se datoresc mai puţin dezordinilor articulare
şi calusului vicios şi mai mult reacţiei osteoporotice, produsă de imobilizarea
prelungită, tenosinovitei peronierilor şi flexorilor, edemului scleros din jurul
pachetului nervos.
Tratamentul constă în repausul la pat, cu piciorul ridicat, şi în aplicarea
de pungi de gheaţă, pentru a favoriza cedarea durerii şi edemului.
Reeducarea începe a treia - a patra zi, prin mişcări active ale degetelor şi
articulaţiei tibiotarsiene. A opta zi se încep mişcări de pronaţie şi mersul
sprijinit pe piciorul sănătos. Pentru combaterea edemului se aplică un bandaj
compresiv din primele zile. Mersul sprijinit se reia intre 45 şi 50 de zile.
Caffiniere, Mazas si Seringe (1972), aplicând acest tratament funcţional în
clinica lui Merle d'Aubigne pe 47 de bolnavi, au obţinut în proporţie de 68%
rezultate satisfăcătoare. Ei consideră că a aştepta peste 50 de zile reluarea
mersului este inutil, deoarece rezultatele nu devin mai bune.Autorii au aplicat
41
acest tratament în fracturile cu înfundare verticală. (38 cazuri) şi orizontală (9
cazuri).
Reducerea ortopedică urmată de imobilizare gipsată
Deşi criticată pentru rezultatele imperfecte obţinute, ea fiind înlocuită
astăzi tot mai mult prin tratamentul funcţional sau cel chirurgical, considerăm
că nu trebuie complet abandonată, ci folosită cu anumite indicaţii şi mai ales
când nu avem posibilitatea unui tratament chirurgical corect.
În cele ce urmează ne vom referi la anumite particulărităţi ale
tratamentului ortopedic aplicat în cazurile de fracturi talamice cu sau fără
înfundare.
Fracturile talamice fără înfundare beneficiază cel mai bine de tehnica
lui Page si Mitmford.Bolnavul este culcat pe masă sub anestezie generală, cu
genunchiul flectat în unghi drept şi gamba atârnând la marginea mesei şi cu
piciorul în extensie.
Se efectuează reducerea şi impactarea fragmentelor prin compresiuni
laterale, modelând bolta plantară, prin apăsărea cu degetele ambelor mâini
aplicate plantar, ca o chingă.
Se confecţionează aparatul gipsat, menţinând flexia plantară şi
continuând modelajul călcâiului.
Dacă gipsul se lărgeşte, trebuie strâmtat, scoţând o fâşie îngustă
longitudinală plantară şi strângând buzele aparatului gipsat cu o altă faşă
gipsată. Aparatul gipsat se schimbă la 6 săptămâni şi se menţine până la 12
săptămâni, având grijă să-1 înlocuim ori de câte ori se lărgeşte, fără a modifica
reducerea.
O metodă bună de imobilizare în fracturile talamice fără deplasare, ce
permite mersul precoce, este cizma gipsată a lui Graffin. Aceasta lasă călcâiul
liber, greutatea corpului transmiţându-se regiunii mediotarsiene.
Fracturile talamice cu înfundare. Au fost reduse mult timp după metoda lui
Bohler, prin aplicarea unei duble tracţiuni transscheletice prin calcaneu şi tibie,
deasupra articulaţiei tibioastragaliene, menţinându-se timp, de 6-8 săptămâni pe
atela Braun, după care se instituie aparatul gipsat de mers.
Suportată dificil de bolnav şi cerând dezinfectare perfectă in
introducerea şi păstrarea broşelor de tracţiune şi fără a deţine totdeauna
rezultatul scontat, metoda este astăzi tot mat puţin aplicată.
După ce se obţine dezangrenarea fragmentelor, se modelează manual
relieful calcaneului şi se imobilizează în uşor varus.
Fără a nega imperfecţiunea mijloacelor ortopedice de reducere, apreciem
totuşi că ele permit să se obţină rezultate bune dacă se urmăreşte corectarea
valgusului şi modelarea bolţii plantare, împiedicând apariţia piciorului plat valg
posttraumatic.
Metode chirurgicale se bazează pe dezideratul de a obţine o reducere
anatomică perfectă, întrucât, aşa cum afirma Stulz, într-o fractură de calcaneu
o reducere anatomică proastă poate da uneori prin adaptare un rezultat
funcţional satisfăcător, pe când un rezultat funcţional nefavorabil este legat
totdeauna de o reducere anatomică insuficientă.
42
Reducerea-sinteză chirurgicală (Judet) este o operaţie excelentă dacă se
poate reface complet suprafaţa articulară, lucru realizabil practic destul de rar.
De aceea De Mourgues, Firică şi Ray o recomandă numai în cazurile de
înfundare talamică fără interesarea suprafeţei articulare sau cu interesarea ei
doar prin 1-2 traiecte de fractură bine delimitate, respectiv 3-4 fragmente care
pot fi reduse perfect anatomic.
Pentru a împiedica prăbuşirea secundară prin necroza ischemică a
ţesutului calcanean, Palmer completează osteosinteza prin introducerea de
grefe spongioase sub suprafaţa articulară, în zonele rarefiate de fractură.
Fixarea prin material metalic, deşi nu este obligatorie, se face azi din ce în
ce mai des, folosindu-se 1-2 broşe Kirschner, fapt ce nu mai necesită
imobilizarea gipsată.
Importantă este calea de abord, incizia verticală, retromaleolară externă,
expunând mai puţin la necroze tegumentare decât incizia orizontală
submaleolară.
Rădulescu fixează fragmentele reduse cu două broşe trecute în ,,X" şi
înglobate în aparatul gipsat pe care îl menţine 6-8 săptămâni. În 12 cazuri a avut
rezultate bune.
Reducerea artrodeză (iniţiată încă din 1911 de Van Stockum şi reluată de
Stulz) pare să fie astăzi procedeul chirurgical cel mai agreat în fracturile
articulare ale calcaneului. Considerând că în toate fracturile talamice se produce
o artrodeză spontană progresivă, Stulz a preconizat artrodeza primitivă,
complementară reconstrucţiei osoase, spre a evita insuccesele unei simple
osteosinteze şi necesitatea unei artrodeze secundare.
Pintilie, Ionescu, Denischi si Breazu, Medrea si Iliescu, Firică manifestă
preferinţa pentru reconstrucţia-artrodeză.
Indicaţiile reconstrucţiei-artrodeze sunt : fracturile cu înfundare de gradul
al II-lea şi fracturile de gradul al III-lea cu conservarea unei tuberozităţi
calcaneene solide, pe care să se sprijine reconstrucţia şi sinteza.
Metoda este contraindicată în fracturile de gradul I, în fracturile de gradul
al II-lea cu înfundare orizontală şi integritatea suprafeţei talamice, precum şi în
fracturile cominutive cu pulverizarea calcaneului, în care este imposibilă orice
reconstrucţie.
În fracturile cominutive Niculescu şi Baciu au aplicat tratamentul
funcţional şi ulterior, după caz, artrodeza secundară.
Pentru stabilizarea artrodezei se folosesc 2-3 broşe Kirschner divergente,
cuiul Steinemann, cuiul Smith Petersen sau tija Kuntscher de antebraţ.
Dubla artrodeză subastragaliană şi mediotarsiană este indicată numai în
caz de cointeresare a articulaţiei calcaneo-cuboidiene şi se efectuează de obicei
secundar.
În fracturile bilaterale unii autori preconizează obligatoriu artrodeza
precoce la piciorul cu leziunile cele mai grave, pentru a crea posibilitatea unei
vindecări sigure şi stabile, rămânând de urmărit rezultatul tratamentului
ortopedic la celălalt picior.
43
La politraumatizaţi şi la bolnavii cu contraindicaţii de ordin local
(flictene, supuraţii) sau general (psihosomatici) tratamentul chirurgical este
contraindicat, indiferent de tipul fracturii, recomandându-se metoda
funcţională, cu reluarea mersului după 30 de zile şi folosirea eventuală a unui
aparat gipsat.
Indiferent de tratamentul folosit iniţial, nu vom neglija în tratamentul
ulterior portul de susţinătoare plantare sau de incălţăminte ortopedică, ca şi
fizioterapia şi gimnastica medicală, spre a limita la minimum sechelele
funcţionale.
Tratamentul ortopedic
Tratamentul chirurgical
46
După Spiegel şi Mast sunt trei tehnici chirurgicale utilizate în tratamentul
fracturilor la copii şi adolescenţi:
I . Reducerea sângerândă şi fixarea internă (ORIF);
II. Reducerea ortopedică cu fixare internă percutană (CRIF);
III. Fixare externă.
Cinci principii generale (Spiegel, Mast) stau la baza tratamentelor
chirurgicale:
1. Reducerea ortopedică a fracturilor epifizare este contra-indicată deoarece
poate cauza distrugerea celulelor germinale a cartilajelor de creştere,
predispunând la închiderea prematură şi mai târziu la deformare. Reducerea
sângerândă şi fixarea internă reduc riscul.
2. Alinierea anatomică chirurglcală este necesară pentru fracturile intra-
articulară şi epifizare.
3. Procedeele de fixare internă sunt rareori folosite, dar când sunt folosite
pot fi usor îndepărtate.• Scopul nu este fixarea rigidă prin imobilizarea gambei,
ci fixarea suficientă pentru a ţine fragmentele aliniate anatomic, deşi poate fi
necesar şi gips suplimentar.
4. Fixatoarele externe, când sunt folosite, trebuie îndepărtate cât mai devreme
posibil, iar imobilizarea gipsată este folosită după ce problemele tisulare au fost
rezolvate şi fractura este stabilă si fără deplasare.
47
II. Reducerea ortopedică şi fixarea internă ( CRIF )
Reducerea ortopedică cu fixare internă percutanată sau transcutanată este
ocazional indicată pentru:
- fracturi epifizare deplasate;
- fracturi intra-articulare;
- fracturi instabile.
Ea este folosită în special pentru fracturi diafizare tibiale.
Aliniamentul anatomic trebuie să se obţină prin reducerea ortopedică, altfel
este indicată pentru reducerea sângerândă.
Metode de fixare internă: cuie Steinmann, broşe sau andrele Kirschner,
cuie Haggar sau Knowles, plăci mici intramedulare şi plăci Rush - sunt cele mai
folosite metode.
Când sunt utilizate cuie Steinmann sau broşe Kirschner, trebuie să se
traverseze fractura, sau trebuie plasată deasupra şi dedesubtul fracturii şi
incorporată în aparatul gipsat.
Cuiele fine sau sârmele de cerclaj trebuie să fie plasate transversal prin
cartilaj, iar când sunt folosite, trebuie urmate de mobilizarea pacientului. Aceste
metode sunt îndepărtate de obicei imediat după consolidarea fracturii.
2.5.3.Tratamentul specific
1.Tratamentul fracturilor diafizare ale oaselor gambei
50
- frecvenţa mare a deplasărilor secundare după reducerea ortopedică; totdeauna
apare un varus şi recurbatum;
- frecvenţa întârzierilor în consolidare.
Cu toate acestea, tratamentul ortopedic este preponderent, necesită uneori
o fixare percutană a fragmentelor reduse cu două broşe metalice (diafixaţie).
Tratamentul ortopedic
Tratamentul chirurgical
51
pseudoartrozelor prin îndepărtarea hematomului perifragmentar în timpul
intervenţiei.
După reducerea fracturilor cu focar deschis se face osteosinteza sub
controlul vederii şi adaptat, funcţie de traiectul fracturii. Ca metode se
folosesc: placă cu şuruburi (2-6), şuruburi, tija centromedulară flexibilă sau
semirigidă, fixare externă.
În fracturile transversale, oblice scurte şi în cele cu eschile interne se
foloseşte placă cu şuruburi plasată pe faţa externă a tibiei. Aşezarea plăcii pe
faţă externă permite ca între materialul de sinteză şi tegument să se interpună
mase musculare, fapt ce împiedică infecţia post-operatorie, destul de frecventă
în situaţia când placa este aşezată pe faţa medială, iar şuruburile se aplică
perpendicular pe traiectul de fractură.
Se preferă osteosinteza cu focar închis, după reducerea fracturilor. Pentru
fixare se indică tija centromedulară introdusă prespinal. Metoda respectă
vascularizaţia periostală, dar are neajunsul că nu blochează rotaţia pe tija şi este
necesară uneori imobilizarea cu aparat gipsat, având limite în sensul că nu se
indică în fracturile metadiafizare înalte şi în cele cominutive. Osteosinteza
centromedulară cu alezaj (flexibilă Ender) realizează o osteosinteză fermă, face
inutilă imobilizarea gipsată, permite mobilizarea activă imediată şi sprijinul
precoce.
Fixarea fracturilor diafizelor tibiale folosind tija centromedulară flexibilă,
de obicei prin metode ortopedice, este aplicată pentru o varietate de tipuri de
fracturi:
- fracturi oblic scurte şi spiroide în treimea mijlocie sau distală a diafizei tibiale ;
- fracturi transversale .
Fracturile oblice lungi şi spiroide pot fi tratate cu succes folosind tijele
centromedulare, alteori pot avea o tendinţă de alunecare şi deplasare după fixare,
mai ales dacă fracturile sunt situate în treimea proximală şi distală a diafizei
tibiale unde canalul medular se lărgeşte spre metafiză. Alunecarea poate fi
prevenită dacă ne asigurăm că tija este suficient de lungă să penetreză metafiza
proximală şi să închidă plafonul tibial. Când este posibil, tija trebuie să unească
atât cortexul medial cât şi cel lateral al fragmentului distal. Fracturile din
treimea mijlocie a diafizei rareori alunecă şi se deplasează deoarece canalul
medular este strâmt în această arie.
Fracturile oblice din treimea superioară a diafizei sunt uneori dezaxate şi
trebuie ţinut de dictonul rus ,,V pentru victorie". ,,V" indică că tija este inserată
în direcţia oblicităţii fracturii: din fractură şi direcţia tijei se formează un ,,V".
Tija este apoi inserată pe partea unde linia de fractura se găseşte situată
cel mai sus pe cortex. Când se inseră pe partea opusă, tija este perpendiculară,
formând un ,,X".
Fracturile cu cominuţie unicorticală, în particular cu un fragment liber
mare pot fi indicate pentru tija centromedulară. Trebuie să prevenim pe cât
posibil, de altfel rară, angularea de partea fracturii. Aceasta problemă se poate
rezolva prin folosirea, oricând e posibil, a mai mult de două tije.
52
Fracturile cu cominuţie bicorticală pot prezenta, după fixare
centromedulară, scurtarea fragmentelor de-a lungul tijei producându-se
scurtarea sau angularea. În acest caz trebuie protejat în cizma gipsată înaltă 3-4
săptămâni, până când se produce o fibroză iniţială în focarul fracturii. Mersul nu
trebuie reluat decât după 6-7 săptămâni. Axarea fracturilor cu cominuţie
bicorticală poate fi dificilă, tija tinde să treacă dincolo de os în focarul de
fractura. În asemenea caz, capătul tijei trebuie să fie bine inserat.
În majoritatea cazurilor, fixarea centromedulară se face cu focar închis,
sub control imagistic, rareori focarul de fractură este vizualizat printr-o mică
incizie pentru a facilita reducerea fragmentelor de fractură. Metoda este uşor
de învăţat, simplă, la fel ca şi instrumentarul. Complicaţiile cele mai frecvente
sunt 3: deplasare, malpoziţie şi osteomielită posttraumatică şi post-operatorie.
Instrumentarul este alcătuit din: impactor, aţp, tijă şi extractor.
Selecţia tijelor : tijele sunt de două tipuri: C ( în majoritatea cazurilor ) şi S ( în
fracturile cominutive ).
A fost recent demonstrat că tija intramedulară menţine rotaţia şi
angularea fragmentelor de fractură, chiar dacă urmează rotaţia fragmentelor,
când o forţă rotatorie este aplicată. Fragmentele revin la poziţia iniţială când
forţa dispare. Tija centromedulară trebuie să fie ancorată în ambele metafize -
proximală şi distală - pentru a asigura stabilitatea, şi trebuie să fie suficient de
lungă. Tije de 4,0 şi 4,5 mm diametru sunt suficiente şi pot fi folosite în
fracturile tibiale în majoritatea cazurilor se folosesc două tije de 4,5 mm. Daca
canalul medular este larg, poate fi folosită încă o tijă. Numai ocazional, dacă
canalul medular este îngust, se acceptă două tije de 4,5 mm; în unele cazuri, a
două tijă este de 4,0 mm sau ambele tije au acelaşi diametru.
Pentru rezolvarea fracturilor complexe cominutive ca şi a fracturilor
îinalte şi joase se utilizează osteosinteza centromedulară blocată static sau
dinamic. Când traiectul este oblic, lung sau spiroid se utilizează sârme de
cerclaj sau sârme groase de catgut cromat care împactează perfect fragmentele.
Fracturile deschise de gambă se tratează după principiile generale ale
tratamentului fracturilor deschise: prelucrare chirurgicală primară, stabilizare,
acoperăre şi eventual grefarea focarului de fractură.
Trebuie urmate câteva reguli:
- intervenţie cât mai precoce;
- calitatea primului pansament condiţionează prognosticul (Volkmann);
- tratamentul leziunilor tegumentare este prioritar, iar al celor osoase secundar;
- toaleta mecanică riguroasă: se vor extrage numai acele lambouri care sunt
devitalizate;
- se evită aplicarea locală de antiseptice şi antibiotice ;
- sutura primară şi osteosinteza primară trebuie practicate numai într-un
serviciu specializat de traumatologie.
În fracturile deschise stabile se poate folosi tratament ortopedic cu
imobilizare în aparat gipsat. Osteosinteza se decide în funcţie de tipul leziunii
cutanate, tipul şi nivelul traiectului de fractură, vechimea accidentului (înainte
sau după 6 ore).
53
Ca mijloace de fixare putem folosi: fixator extern, şuruburi, broşe
încrucişate, cui centromedular, placa înşurubată, tija centromedulară flexibilă
(Ender).
Placa înşurubată trebuie plasată obligatoriu sub masele musculare şi nu
în dreptul breşelor cutanate, dacă aceasta nu corespunde unei căi normale de
abord asupra osului. Ea este situată extern şi şuruburile vor fi perpendiculare
pe traiectul de fractură. Cum deschiderea cutanată are loc aproape totdeauna
pe faţa antero-internă a gambei, unde pielea este deseori decolată, sub tensiune
şi prost vascularizată şi nu oferă o bună acoperire, placa trebuie aplicată pe faţa
antero-externă, în vecinatatea crestei tibiale.
Fixatorul extern (unilateral sau bilateral, într-un plan sau două planuri) se
foloseşte în fracturile deschise tip III pentru stabilizare.
Tija centromedulară fără alezaj se poate folosi în cadrul fracturilor
deschise tip I şi II.
Tijele flexibile Ender pot fi folosite în toate tipurile de fracturi
deschise, de la metafiza proximală la cea distală. Tipurile I şi II de fracturi
deschise pot fi axate imediat după debridare şi irigare. Este uşor de introdus
precoce pentru ca mai tarziu apare fibroza în focarul de fractură şi face axarea
dificilă. Tipul III de fractură prezintă cominuţie extinsa şi în timpul introducerii
tijei, fragmentele se pot deplasa şi fac fixarea imposibilă.
Supravegherea radiologică este obligatorie şi trebuie făcută la 3-4 zile de
la coaptare apoi la 10 şi la 30 zile.
După osteosinteză, gamba este imobilizată în aparat gipsat femuro-
gambo-podal 5-6 săptămâni. Reluarea mersului cu aparat gipsat de mers este în
funcţie de tipul de fractură, calitatea reducerii, starea generală a bolnavului, în
general, la 60-80 zile după operaţie se poate relua mersul. După scoaterea
gipsului se continuă cu tratament kinetoterapic pentru reluarea funcţiei
musculare şi mobilităţii articulare.
54
Se discută în legatură cu valoarea tratamentului general prin folosirea
BMP (bone morphogenic protein) fie singură, fie asociată sub formă
grefoanelor compozite (BMP + măduvă cu celule stromale).
Tratamentul propriu-zis este cel local şi foloseşte fie mijloacele
chirurgicale, fie tratamentul electric.
a. Tratamentul chirurgical diferă în funcţie de tipul pseudoartrozei:
- în pseudoartrozele hipertrofice (hipervasculare) anularea instabilităţii
mecanice conduce la vindecare. Exemplu: osteosinteza rigidă cu compactare,
osteosinteza centromedulară blocată, fixator extern sau decorticare externă
(operaţie Judet) sau internă (alezaj) combinată cu fixare fermă.
- în pseudoartrozele atrofice (avasculare)este nevoie de stimularea
capacităţii biologice de reacţie a osului (eventual după eliberarea, avivarea şi
reducerea fragmentelor) care se obţine graţie grefării osoase cu os viu uman.
Esenţială este stabilizarea fragmentelor printr-o osteosinteză rigidă.
b.Tratamentul electric se bazează pe proprietatea câmpului electromagnetic de
a stimula osteogeneză. Aceasta se poate face prin metode invazive (electrozi
plasaţi în focarul de pseudoartroză) sau neinvazive (bobine generatoare de
câmp electromagnetic), în cazul eşecului tratamentului chirurgical, tratamentul
electric poate fi singurul care să stimuleze osteogeneza şi să conducă la
vindecarea pseudoartrozei.
55
osteosinteză, dau rezultate destul de bune prin simpla imobilizare gipsată făcută
fie de la început, fie după extensie continuă.
În fracturile maleolare, oricare ar fi tipul de fractură, înainte de a
recurge la tratament chirurgical se va încerca reducerea ortopedică. Se pot
enumera o serie de reguli generale:
- fracturile gâtului piciorului trebuie reduse în urgenţă, cât mai precoce posibil,
căci orice întârziere expune la apariţia edemului şi flictenelor;
- reducerea se face numai după un examen radiografic corect;
- este indispensabilă o anestezie perfectă ( de preferat generală );
- poziţia membrului pentru redus trebuie să fie cu coapsa verticală, genunchiul
fiectat în unghi drept ţinut de ajutor, genunchiul fiectat la capul mesei,
antepiciorul sprijinit pe genunchiul operatorului aşezat pe un taburet;
-se utilizează o cizmă gipsată în care după 15 zile se încorporează o talonetă;
-controlul reducerii presupune ca astragalul să fie central în raport cu axa tibiei,
fără translaţie laterală, şi pensa maleolară să fie strânsă, fără persistenţa celei
mai mici diastaze.
Se poate totuşi tolera o uşoară imperfecţiune a reducerii la nivelul
fragmentului maleolar intern.
Tratamentul preoperator are unele dezavantaje (imposibilitatea reducerii,
reluarea manevrelor de reducere, imobilizare prelungită) şi de aceea este
indicat în fracturile nedeplasate şi în cele stabile. În momentul apariţiei fracturii
maleolei interne reducerile ortopedice sunt mai greu de menţinut.
Fracturile unimaleolare şi bimaleolare sunt stabile şi încep să devină
instabile la partea internă sau posterioară. Sunt considerate instabile toate
fracturile tip C. Prin manevrele de reducere se corectează deplasările laterale şi
sagitale ale astragalului pentru a obţine centrajul acestuia în scoabă şi se
încearcă refacerea lungirnii şi corectarea înclinării maleolei externe.
Manevrele de reducere clasice poartă numele de ,,strângerea pensei"
sau ,,scoaterea cizmei" şi constau în imprimarea unor mişcări în sens contrar
celor prin care s-a produc fractura. Dacă controlul radiografic arata că reducerea
s-a produs, atunci se va imobiliza în aparat gipsat cruro-pedios (15 zile) cu
eliberarea genunchiului şi imobilizarea într-o cizmă gipsată fără toc (încă 30 zile)
urmată de aplicarea unei cizme cu toc de mers (ultimele 15 zile).
Examenul radiografic săptămânal prin gips va surprinde eventualele
deplasări secundare. În fracturile stabile, reluarea mersului se poate face după
30 zile.
Indicaţii pentru fracturi deplasate instabile:
- dacă după reducerea unei fracturi prin abducţie clasică persistă o diastază
chiar minimă, indicaţia operatorie este netă ;
- în unele fracturi prin abducţie cu fragment mare marginal poster care se
redeplasează sub gips;
- în fracturile ireductibile ortopedic.
Este bine ca operaţia să fie făcută cât mai precoce după accident (primele
24 ore) deoarece cu timpul reducerea este mai dificilă şi fixarea mai nesigură.
56
În afara unor situaţii de excepţie, se folosesc incizii separate (externă şi
internă) pentru abordul focarelor maleolare, iar fractura marginală posterioară
se rezolva prin aceleaşi căi de bord. Ordinea fixării este urmatoarea: marginală
posterioară, maleola externă, maleola internă.
Pentru fixare se folosesc: şuruburi cu compresiune interfragmentară,
plăci premulate sau placă treime de tub la nivelul maleolei externe sau
înşurubare de partea maleolei interne şi în cazul fracturii marginale posterioare.
Leziunile sindesmotice (diastazisul) se rezolvă odată cu fracturile maleolei
externe, printr-un şurub de diastazis, suprasindesmotic, trecut prin placă şi
strâns cu piciorul în talus sau în unghi drept. Leziunile echivalente se tratează
în acelaşi timp operator (sutură, reinserţii).
Mulţi chirurgi preferă să imobilizeze glezna pentru o perioadă de timp
variabilă (30-45 zile) în funcţie de stabilitatea montajului realizat, deşi ideal ar
fi ca după operaţie să se mobilizeze articulaţia.
În fracturile pilonului tibial tratamentul poate fi ortopedic sau chirurgical.
Tratamentul ortopedic are indicaţie în fracturile fără deplasare sau în cele cu
deplasare intraarticulara nesemnificativă (sub 2 mm). Se aplică un aparat gipsat
cruro-pedios 6-12săptămâni, cu începerea reeducării încă din timpul
imobilizării prin secţionarea bivalvă a aparatului gipsat şi şedinţe zilnice de
mobilizare articulară. În fracturile cu uşoară deplasare se poate încerca reducerea
treptelor intraarticulare prin ligamentotaxis (tracţiune bipolară, fixator extern).
Dacă manevra reuşeşte, fractura va fi imobilizată pentru 6 săptămâni. După alte
6 săptămâni de reeducare fără sprijin, se va începe treptat reluarea sprijinului.
Tratamentul chirurgical: în multe dintre fracturile pilonului tibial se
preferă reducerea sângerândă şi fixarea fermă, atitudine ce corespunde în
principiu tratamentului unei fracturi articulare. Pentru abord se folosesc de cele
mai multe ori două incizii la o distanţă de cel putin 7 mm între ele (riscul
necrozei). În fracturile pilonului cu arteră peronieră intactă se începe cu
reconstrucţia suprafeţei articulare, iar fixarea se face în funcţie de tipul fracturii:
cu şuruburi în fracturile explozive, în fracturile deschise, ca şi în fracturile
însoţite de leziuni ligamentare sau osoase importante, reconstrucţia suprafeţelor
articulare ale pilonului tibial va fi uşurată de folosirea fixatorului extern.
Chirurgia fracturilor cominutive este dificilă şi urmată de complicaţii
tegumentare, infecţie, diformităţi secundare (varus) ca şi necesitatea unor
gesturi chirurgicale secundare, din care: artrodeza, ablaţia materialelor de
osteosinteza şi uneori chiar amputaţia.
57
respiratorii, neuro-psihice - relaxare, coordonare, echilibru şi socio-
educaţionale);
59
Indicaţii:
- când forţa musculară are valoarea 2-3 (mediocră spre acceptabilă), deci încă
insuficientă să mobilizeze segmentul de membru contra gravitaţiei ;
- când mişcarea activă liberă se produce pe direcţii deviate, datorită rotaţiei
capetelor osoase articulare sau suferinţelor neurologice, care perturbă
comanda sau transmiterea motorie ;
- când pacientul se teme să-şi mobilizeze segmentul, din cauza durerii sau
inhibiţiei.
Obiective:
62
Contracţia izometrică se execută la diverse lungimi ale muşchiului, în
cursă internă, medie sau externă, deci muşchiul în zona lungă, medie, scurtă,
sau alungită dincolo de punctele normale de inserţie.
Efecte pozitive:
• nu solicită articulaţia, de aceea se pot aplica sub aparat gipsat (fracturi,
entorse), articulaţii dureroase, inflamaţii etc;
• nu necesită aparatură sau instalaţii speciale, deci se pot executa
oriunde;
• necesită un timp foarte scurt, cuprins între 6-12 secunde maxim;
• creşterea forţei musculare este mai rapidă şi mai intensă comparativ cu
exerciţiile dinamice.
Condiţii generale:
În consecinţă:
- nu se vor forţa structurile articulare şi periarticulare, deoarece se pot
declanşa reacţii inflamatorii şi contracturi musculare periarticulare;
- nu se vor mobiliza articulaţiile dureroase, cu reacţii inflamatorii
importante sau cu hidartroză.
Uneori indoloritatea este un semn al ineficienţei mobilizării. De exemplu,
în capsulita retractilă a umărului durerile apărute în timpul mobilizării sunt
63
reacţii normale. Normală este şi persistenţa lor după şedinţa de recuperare, cu
conditţia să nu depăşească o oră.
f) mobilizarea se va adapta scopului propus şi cauzei generatoare a impotenţei
funcţionale;
g) se va pregăti regiunea respectivă prin proceduri cu acţiune analgezică şi
de încălzire: hidroterapie în apă caldă, aplicaţii de parafină, electroterapie,
masaj etc.
Din punct de vedere tehnic, mobilizarea pasivă se poate realiza:
- pur asistată;
- autopasivă;
- prin mecanoterapie: cu scripeţi şi prin tracţiuni;
2. Obiective :
A.Combaterea edemului:
Mijloace: - netezire simplă sau cu aparate;
- posturare;
- crioterapie;
- gimnastica Burger.
B.Combaterea durerii:
Mijloace: - masaj (netezire) cu unguente antialgice;
- crioterapie şi comprese reci;
- electroterapie antalgică (curenţi diadinamici, curenţi cu
frecvenţă medie, curenţi cu frecvenţă înaltă, curent anatalgic, galvanic). Este
frecvent utilizată în aplicaţii transversale, longitudinale (gambă-plantă) sau
biplantare (talpă-talpă) având următoarele efecte: excito-motorie pe
muscultura striată şi netedă, analgezic, miorelaxant, stimularea formării de
ţesut de granulaţie şi favorizează formarea calusului; ionogalvanizări cu
novocaină;
- posturări;
C. Dezvoltarea mobilităţii
Mijloace: - kinetoterapie pasivă;
- kinetoterapie auto-pasivă;
- posturare;
- kinetoterapie activ ;
- hidrokinetoterapie.
64
D. Dezvoltarea stabilităţii (forţa - obiectiv primordial pentru membrul inferior)
Mijloace: - kinetoterapie activă;
- kinetoterapie activă cu rezistenţă.
E. Reeducarea mersului
Mijloace: - mers în bazine de hidrokinetoterapie;
- mers lateral cu sprijin la scara fixă;
- mers cu joc de gleznă;
- mers cu sprijin între bare;
- mers cu cadru de mers;
- mers printre jaloane;
- mers pe partea internă, externă a labei piciorului;
- mers pe vârfuri, pe călcâi;
- trecere peste obstacole.
65
CAPITOLUL 3
66
3. ELEMENTE CONSTITUTIVE ALE LUCRARII
67
Etapa a IV-a – în care s-au aplicat programe de kinetoterapie, care au fost
modificate la intervale de timp in funcţie de evoluţia pacienţilor.
Etapa a V-a – in care au fost prelucrate şi interpretate rezultatele obţinute,
prezentate concluziile si redactată lucrarea.
68
evoluţia fenomenelor patologice pâna în prezent;
perspectiva evoluţiei fracturilor, în timp, pentru fiecare subiect.
In metoda anchetei s-a folosi:
convorbirea directă cu pacienţii, pentru a culege informaţii necesare,
în scopul aplicării corecte a mijloacelor terapeutice;
chestionarul care reprezinta un sistem de întrebări astfel concepute,
încât răspunsurile înregistrate să contribuie la stabilirea gradului de
afectare a vieţii pacientului.
Ancheta a avut un rol important în obţinerea datelor necesare cunoaşterii
pacienţilor şi a contribuit la realizarea anamnezei, prin dezvăluirea cauzelor ce au
determinat patologia.
Măsurarea este procesul prin care se atribuie valori (de obicei numerice)
subiecţilor (oameni, obiecte, fenomene, procese), pe baza anumitor reguli, aşa
încât raporturile numerice să prezinte relaţii relevante dintre acestea.
În vederea obiectivizării unor date care contribuie la stabilirea
diagnosticului funcţional şi, pe parcursul cercetării, să se demonstreze efectele
benefice ale programului de kinetoterapie, am aplicat testări şi masurători la
începutul, în perioada intermediară şi la sfârşitul experimentului. Valorile
obţinute au fost înregistrate în fişe în vederea comparării lor şi a interpretării
ulterioare.
a) Evaluarea deficitului articular
69
Bilantul articular al gleznei, mişcările complexe ale acesteia, rezultatele din
însumarea micromişcărilor în articulaţiile gleznei şi piciorului, se poate efectua
clinic prin utilizarea anumitor indici sau paraclinic folosind goniometria.
b) Evaluarea deficitului muscular
O condiţie indispensabilă pentru statica si dinamica normală a gleznei o
constituie pe lângă integritatea sistemului osos şi a aparatului ligamentar o
acţiune sinergică si armonioasă a musculaturii gambei şi piciorului.
Disinergismul dintre musculatura agonistă si cea antagonistă are ca urmare
instalarea unei tulburări de statică, cu toate inconvenienţele ce decurg din această
situaţie.
In vederea unui tratament kinetoterapeutic rational, este necesar sa fie
cunoscuta starea musculaturii si a fortei respective. Au fost concepute diverse
metode si stari de punere in valoare a capacitatii functionale a muschilor.
O scara in care se poate face mai bine valorificarea capacitatii functionale
musculare este scara 0 5 propusa de Fundatia Internationala pentru Paralizia
Infantila.
- cotatia 0 marcheaza paralizia completa a muschiului, avand un
procentaj in raport cu normalul de 0%.
- cotatia 1 se schiteaza contractia : muschiul se contracta foarte putin ;
contractie vizibila si palpabila, dar ineficace pentru miscarea urmarita. Are un
procentaj in raport cu normalul de 10%.
- cotatia 2 contractie slaba : muschiul se contracta in toata
amplitudinea disponibila, dar nu poate efectua o miscare impotriva gravitatiei.
Are un procentaj in raport cu normalul de 25%.
- cotatia 3 miscare favorabila ; este vorba de o miscare ce se poate face
complet impotriva gravitatiei. Are un procentaj in raport cu normalul de 50%.
- cotatia 4 miscare buna ; muschiul se contracta efectuand o miscare
impotriva gravitatiei, putand sa invinga concomitent o rezistenta moderata
furnizata de apasarea prin mana examinatorului. Are un procentaj in raport cu
normalul de 75%.
- cotatia 5 miscare normala ; un muschi cu contractie normala. Are un
procentaj in raport cu normalul de 100%.
Se mai folosesc semne de (+) sau (-) alaturi de o cifra de baza, ceea ce ar
duce o oarecare finete in apreciere.
Aceste cotatii de (+) sau (-) sunt la latitudinea si aprecierea testatorului,
deci este o testare cu foarte multa doza de subiectivism.
70
3.3.6. METODA ÎNREGISTRĂRII, PRELUCRĂRII ŞI REPREZENTĂRII
GRAFICE A DATELOR
Printre cele mai simple modalităţi de verificare a unor informaţii în scopul
stabilirii unor relaţii care să reflecte raporturile dintre acestea se numără
atribuirea de valori
Astfel datele obţinute în urma aplicării testărilor s-au înregistrat în
perioadele de lucru şi apoi în centralizatoare.
Înregistrările s-au efectuat în urma aplicării celor trei testări iniţială,
intermediară, finală.
71
2. Perioada de mers în aparat gipsat
se vor continua metodele de mai sus;
încărcarea pe piciorul lezat se va face progresiv şi în mod adecvat tipului de
fractură (sprijin mediotarsian în fracturi de calcaneu sau sprijin exclusiv
posterior în fracturile de metatarsian);
se vor face exerciţii izometrice sub gips.
Obiective:
combaterea edemului, ameliorarea fenomenelor vasculotrofice ale piciorului;
recâştigarea mobilităţii articulare în toate sensurile de mişcare:
Urmărim recâştigarea mişcărilor fiziologice ale piciorului: flexia-
extensia(70o), inversia-eversia, abducţia-adducţia(35o-40o), circumducţia.
Mijloace:
-termoterapia (crioterapie) şi masajul: - pentru pregătirea kinetoterapiei pasive
sau active;
72
- mobilizări pasive: - se efectuează de către kinetoterapeut; se efectuează analitic
pentru fiecare articulaţie în parte şi nu trebuie să provoace durere.Prizele au
mare importanţă.
Priza: kinetoterapeutul prinde cu mâna dreaptă faţa dorsală a piciorului
(fig. urm.) astfel: policele pe marginea laterală, iar degetele II-V exercită
presiuni pe marginea medială a piciorului pentru a stimula extero- şi
proprioceptorii.
73
b) utilizarea unor instalaţii ce facilitează mişcările active ale piciorului: scaun
fix, pedală de circumducţie, pedalaj la bicicleta fixă, pedalaj pe pedale cu arc
sau scripete.
Fig nr.3.6
c) mers
refacerea forţei musculaturii:
a) tricepsul sural (gemenii şi solearul)-este principalul flexor plantar.
Exerciţii pentru tonifierea tricepsului sural:
- şezând, se face o flexie plantară,mâna kinetoterapeutului opunând rezistenţă pe
latura externă plantară
- şezând, se apasă pe o pedală cu arc;
75
d) peronierii laterali (lung şi scurt) – asigură stabilitatea laterală,
determinând prin contracţie eversia piciorului cu flexie plantară.
Tonifierea peronierilor se realizează prin execuţia mişcării de eversie cu uşoară
flexie plantară contra rezistenţei opuse de kinetoterapeut pe faţa postlaterală a
piciorului.
Exerciţii pentru tonifierea peronierilor:
- din şezând cu piciorul pe o minge medicinală se realizează mişcări de inversie
şi eversie a piciorului
77
Fig. 3.14 — Arcul lungitudinal al piciorului:
1- Calcaneu. 2 - Talus. 3 - Scafoid .4 - Cuneiform. 5 - Metatars .6 - Falange.
7 - Aponevroza plantară.
Piciorul plat şi piciorul scobit sunt cele două modificări patologice ale
bolţii plantare,care afectează arcele fiziologice perturbând statica.
Refacerea alinierii piciorului:
Un picior funcţional normal trebuie să respecte orientarea axială a
componentelor osoase, în special ale piciorului posterior, dar şi a degetelor.
În plan frontal, calcaneul poate fi deviat în valg sau var, iar în plan sagital
să determine piciorul equin şi piciorul talus.
Exerciţiile de reluare a mersului încep, desigur, cu perioade de adaptare la
ortostatism. În momentul în care staţiunea în picioare este posibilă fără
tulburări de echilibru, se începe mersul.
1. Mersul fără sprijin pe membrul inferior afectat. Pacientul este învăţat
să meargă cu cârje astfel:
- sprijin pe membrul sănătos;
- piciorul membrului afectat nu stă în aer ci se aşează pe sol în sprijin virtual; un
carton sau un ziar pus sub picior poate fi tras de kinetoterapeut dovadă a
neîncărcării membrului afectat. Astfel: extensia şoldului în timpul pasului
posterior trebuie să fie completă, genunchiul să se flecteze ca într-un mers
normal, atacul solului cu piciorul afectat este relativ mimat, să se facă corect
prin talon, apoi rularea şi părăsirea solului prin vârf; balansul membrului afectat
ca şi în sprijinul virtual să se faca fără deviaţie (de obicei abducţia şi rotaţia
externă); rotaţia bazinului desupra capetelor femurale să fie cât mai simetrică în
timpul pasului pelvin; distanţa între paşi să fie egală şi constantă (de obicei
lungimea unui picior şi jumătate); pacientul va fi învăţat să urce şi să coboare o
scară.
2. Mersul cu încărcarea membrului afectat se reia treptat. Aşezăm
pacientul cu membrul inferior afectat pe un cântar, sprijinul pe membrul sănătos
făcându-se pe un piedestal alăturat. Membrul afectat apasă pe cântar până ce
acul indică greutatea corespunzătoare de 8-10% din totalul greutăţii corpului.
Exerciţiul se repetă de 3-4 ori pe zi până când pacientul conştientizează
valoarea acestei încărcări pe care o va utiliza în mersul cu cârje sau cadru de
mers nu este decat propria greutate a acestuia.
Refacerea completă a mersului cere o suită de exerciţii complexe ca: mers liber,
mers pe pantă, mers înapoi, mers în lateral, mers cu picioarele încrucişate, mers
în zig-zag, întoarceri.
78
Exerciţii la sala de kinetoterapie:
- mers pe vârf
- mers pe călcâie
- mers pe faţa internă a labei piciorului
- mers pe faţa externă a labei piciorului
- mers încrucişat
- mers lateral
- mers în zig-zag.
- mers la covorul rulant
Fig
nr. 3.21 Fig nr.
3.22
81
CAPITOLUL 4
82
4. PREZENTAREA REZULTATELOR OBTINUTE SI
INTERPRETAREA LOR
Numele şi prenumele: S A.
Data şi locul naşetrii: 15.01.1998, 10 ani, Suceava
Diagnostic: fractură tibio-tarsiană stângă
Data internării: 4.12.2007
Data începerii kinetoterapiei: 6.12.2007
Numele şi prenumele: N T.
Data şi locul naşetrii: 15.03.1995, 13 ani, Suceava
Diagnostic: fractură 1/3 inferioară tibie dreaptă
Data internării: 5.02.2008
Data începerii kinetoterapiei: 5.02.2008
83
Numele şi prenumele: O. I .
Data şi locul naşetrii: 01.01.1994, 14 ani, Bosanci
Diagnostic: fractură bimaleolară stângă
Data internării: 19.11.2007
Data începerii kinetoterapiei: 19.11.2007
S. A. – 10 ani
50 ◦
40 ◦
30 ◦
20 ◦
10 ◦
84
N. T. – 13 ani
50 ◦
40 ◦
30 ◦
20 ◦
10 ◦
O. I. – 14 ani
50 ◦
40 ◦
30 ◦
20 ◦
10 ◦
85
S. A. – 10 ani
N. T. – 13 ani
O. I. – 14 ani
86
S A. – 10 ani
N. T. – 13 ani
87
O I. – 14 ani
prima evaluare
a doua evaluare sfârşitul tratamentului
88
CONCLUZII
89
BIBLIOGRAFIE
90
91