Cap.1.

Introducere

1.1 Importanța temei abordate

Genunchiul este cea mai mare articulație importantă a corpului. Prin poziția
sa, prin rolul său in biomecanica statică și dinamică a membrului inferior, ca și
prin slaba sa acoperire cu țesuturi moi, el este deosebit de predispus si vulnerabil
atat la traumatismele directe, cât și la cele indirecte. Genunchiul suferă în cazul
imobilizărilor impuse de tratamentul afectiunilor reumatismale ,neurologice și /
sau traumatice.

Particularitatea recuperării constă în strânsa interdependență dintre functia

articulara si valoarea anatomo-functionala a musculaturii sale.

La genunchi intalnim toate tipurile de traumatisme si lezari a tuturor

tipurilor de structuri articulare:

1.   Leziuni ale părților moi:

     Tegumente si tesut celular subcutanat (contuzii, plagi, arsuri);

     Tendoane si muschi (intinderi, rupturi, sectionari, dezinsertii);

     Vase si nervi (rupturi, sectionari)

2.   Leziuni osoase (deranjamente trabeculare, fisuri, fracturi) ale :

     Epifizelor femurale, tibiale sau peronale;

     Rotulei.
3.   Leziuni articulare

     Plagi articulare;

     Rupturi ligamentare;

     Entorse;

     Luxații;

     Leziuni meniscale.

● Fracturi

Terapeutului îi revine responsabilitatea in aplicarea terapiei, succesul

aplicării ei rezultând din colaborarea armonioasa dintre medicul curant si el;
primului revenindu-i sarcina de a stabili diagnosticul clinic al bolnavului, iar celui
de-al doilea de a stabili metodologia si aplicarea corecta a mijloacelor specifice de
tratament prin miscare in functie de diagnostic si starea prezenta a bolnavului.
Aceastǎ relatie trebuie să fie permanentă pe baza de informare reciprocă în vederea
cunoașterii bolnavului, individualizării programului și o urmărire atentă a evoluției
acestuia în vederea optimizării actului de recuperare, terapeutul va stabili relatii de
colaborare cu medicii specialisti si alti tehnicieni din celelalte sectii, intrucat
recuperarea inseamna munca „in echipă'. Aceasta activitate cere rezistenta fizică și
nervoasa, intrucât bolnavul este un mic univers, iar mulți dintre ei adevărate
drame.
 1.2. Scopul și obiectivele cercetării

Lucrarea de față se incearcă a fi un studiu de abordare a problematicilor

rezultate in urma traumatismelor genunchiului. Metodologia cuprinde trei stadii de
abordare:

1. evaluarea statutului inițial al pacientului cu traumatism de genunchi;

2. realizarea de catre maseur a unor programe terapeutice complexe si

progresive, in scopul mentinerii/cresterii capacitatii de efort a bolnavilor pentru
scaderea dependentei, de mobilizare in repaus si mers.

3. obținerea și urmărirea beneficiilor obtinute în serviciile de recuperare.

Lucrarea își propune să fie un studiu al rolului masajului de recuperare in

sechelele rezultate in urma traumatismelor generatoare de dizabilitati, prin creerea
unor programe specifice pentru recuperarea mobilității genunchiului.

Obiectivele si sarcinile prezentului studiu constau in:

● Expunerea unor observatii privind problematica acestui traumatism

locomotor;

● Documentarea prin parcurgerea literaturii de specialitate interne si

internationale;

● Stabilirea metodologiei de lucru;

● Alegerea lotului de subiecti;

● Calcularea si urmarirea evolutiei nivelului functional;

 ● Analiza comparativa a datelor obtinute;

● Desprinderea unor concluzii care sa ajute in desfasurarea activitatilor

ulterioare

Exista o gama larga de afectiuni pentru care recuperarea medicala prin

masaj este specifica si absolut necesara. Astfel, masajul ajuta la tratarea
urmatoarelor: afectiunile aparatului locomotor (ortopedice traumatice si
posttraumatice), afectiunile reumatice (spondilita, poliartrita reumatoida, artrita,
reumatisme degenerative, reumatismul tesutului moale), afectiunile neurologice
(accidente vasculare cerebrale, traumatismele coloanei vertebrale, boli
degenerative si inflamatorii ale sistemului nervos, sindroame neurologice),
afectiunile aparatului cardio-vascular, afectiunile aparatului respirator, afectiunile
neuropsihice, afectiunile metabolice (obezitatea), maladiile congenitale (distrofia
neuro-musculara, luxatia congenitala de sold, tetraplegia), etc.

1.3. Ipotezele cercetării

În urma studierii lucrărilor de specialitate privind traumatismele

genuchiului , se consideră ca un program kinetic, adaptat dizabilității constatate si
suferințelor asociate, riguros aplicat, poate constitui o ipoteza in obtinerea unei
refaceri mult mai rapide si fara sechele a pacientilor cu traumatisme la genunchi, a
unui ADL (,,Activities of Daily Living”) normal si are rolul de a micsora
dependenta functionala a persoanelor care au suferit astfel de traumatisme.

1.4. Tratarea temei în literatura de specialitate

Congres National Anual de Medicina fizica si Recuperare 29.

 Achiziții recente privind strategia terapeutică în coxartroză și
gonartroză.

Mioara Banciu, Ioana Handrea – Clinica de Balneofizioterapie si

Recuperare, Universitatea de Medicina si Farmacie „ Victor Babes” , Timisoara

„Artroza este o afecțiune multifactoriala legata de varsta. Genunchiul este

articulatia cea mai afectata din punct de vedere clinic, in mai mult de 10 % din
populatia de peste 50 de ani, manifestandu-se prin durere articulara si dizabilitate
functionala. Institutul de Medicina din Washinton, ANAES, a elaborat inca din
1998 si a perfectionat in fiecare an pana in prezent , ghiduri terapeutice
internationale bazate pe studii terapeutice, conduse de comitete de specialitate si
experti in medicina bazata pe dovezi. Programul cuprinde tratamente
nefarmacologice, farmacologice si chirurgicale.

Estimarea datelor clinice- VAS, WOMAC , SF36- și indicii de calitate a

vieții s-au incadrat în scorul Delphi și consensul Move. Exercițiile se clasifică în
exerciții pentru forța în sprijin quadriceps, de amplitudine si generale aerobice. Se
aplică șn funcție de frecvență, intensitate , durată, comorbidități, stil de viață,
deficit proprioceptiv, integrandu-se in activitatea zilnică, cu respectarea
contraindicațiilor.

Programul de exerciții de grup la domiciliu sunt eficiente, ținând cont de

preferința si complianța pacientului, cu monitorizarea pacienților si implicarea
familiei.

Ameliorarea fortei musculare si a proprioceptiei totale reduce progresia

osteoartrozei genunchiului și soldului.”
 Studiu comparativ între cauzele și factorii de risc ai durerii acute și
cronice de genunchi

Denisa Enescu-Bieru, Mirela Calina, Taina Avramescu- Universitatea

Craiova- F.E.F.S

„Durerea de genunchi, poate fi minoră, raspunzand bine la masurile de

protejare a a rticulatiei genunchiului, reunite de americani sub denumirea de
P.R.I.C.E ( Protection-bandaje, rest-odihna, ice-gheata), care pot fi aplicate de
pacientul insusi, sau majora , necesitand tratament medicamentos, terapie
recuperatorie si uneori interventie chirurgicala, conduita terapeutica fiind asigurata
de personal specializat si calificat: medici, kinetoterapeuti.

Datorita complexitatii articulatiei genunchiului, numarului structurilor

implicate, uzurii foarte mari pe care o suporta aceasta de-a lungul vietii si
multitudinii de leziuni si afectiuni care pot produce durere la nivelul genunchiului,
cauzele locale sau generale si factorii de risc ai aparitiei problemelor genunchiului
pot imbraca forme diverse.”

„Durerea severa de genunchi ce survine brusc si are o durata mica de timp

caracterizeaza durerea acuta si este deseori rezultatul unei leziuni care poate afecta
oricare dintre ligamentele, tendoanele sau bursele care inconjoara articulatia
genunchiului, dar poate afecta si oasele, cartilajele si ligamentele care formeaza
articulatia insasi, dar si a unor stari sistemice: leziunile ligamentelor incrucisate,
tendinita, bursita, leziunile meniscale, dislocarea patelei etc.

Durerea cronica a genunchiului se caracterizeaza printr-o durere

permanenta , ce se instaleaza insidios si poate persista in diverse grade de
intensitate toata viata.
 Privitor la factorii de risc , acestia sunt , cu mici exceptii aceiasi pentru
ambele tipuri de durere ale genunchiului, fiind reprezentati de : varsta, sex,
obezitate, suprasolicitare, flexibilitate si/sau forta musculara scazute, malformatii
anatomice ce modifica biomecanica articulatiei genunchiului, leziuni anterioare ale
genunchiului.

În concluzie , putem afirma că toate persoanele sunt supuse riscului aparitiei

durerii acute sau cronice de genunchi, deoarece factorii implicati sunt identici, in
schimb, dintre acestea unele dezvolta durerea acuta , la altele apare cea cronica, in
functie de cauza incriminatoare proprie fiecareia dintre ele; asemanarea asigura o
preventie sigura si eficienta pentru intreaga populatie, iar deosebirea , alegerea
celor mai bune metode de tratare , specifice tipului de durere existent, rezultatul
comun fiind o viata si o societate sanatoasa.”

Cap.2 Bazele teoretice ale studiului

2.1. Noțiuni de anatomie funcțională

Articulația genunchiului

Pune în legatura trei oase: femurul, tibia și patela. Femurul se articulează cu

patela {articulatia femuropatelara) și cu tibia (articulatia abiofemurala). Patela nu
se articuleaza cu tibia.
Fig. 1.

Fig. 2.

Corpul femural este triunghiular pe secțiune. În partea inferioară marginea

posterioară se bifurcă, sectiunea devenind patrulatera pentru ca la nivelul bazei
femurului să apară ca un trunchi de piramidă. Porțiunea superioară a tibiei prezintă
aceeași secțiune, capul tibiei este triunghiular pe secțiune. Marginea sa anterioara
se bifurca superior astfel incat portiunea superioara a tibiei are forma unui trunchi
de con rasturnat. Astfel cele doua oase prezinta in regiunea articulara un volum
masiv asemanator capitulului coloanelor ceea ce asigura o mare rezistenta la
presiuni. Structura spongioasa arata travee dispuse in evantai sau verticale si linii
de intarire orizontala.
Suprafețele articulare ale genunchiului

La nivelul femurului baza piramidei este reprezentată de o suprafață

articulară rotunjită curbată spre posterior; partea anterioară se articulează cu patela.
Suprafețele laterale formează condilii femurali care se articulează cu tibia
(ansamblul are forma unui balansoar). Văzut din profil fiecare condil are o rază de
curbură ce descrește dinainte înapoi »in partea anterioara are 45mm, iar in cea
posterioara 16mm), ceea ce face ca suprafata condililor sa nu apara ca un segment
de cerc ci ca o spirala (condilul este mai plat anterior, ideal pentru statica si mai
curbat posterior permitand o buna miscare de flexie). Cei doi condili nu au aceeasi
curbura: condilul medial este mai proeminent si se afla pe un plan inferior celui
lateral. Aceasta explică oarecum rotațiile automate ale genunchiului în timpul
mișcarilor de flexie si extensie.

La nivelul tibiei epifiza superioară prezintă o față superioară articulară -

platoul tibial. Aici se găsesc cele doua cavități glenoide articulare separate prin
eminență intercondiliana sau spina tibiei. Aceste suprafețe sunt acoperite de cartilaj
și se articulează cu condilii femurali. Cartilajul este mai gros în partea centrală și
foarte elastic; are rolul de a atenua presiunile si traumatismele produse de miscarile
ce se efectueaza in mers, fuga, sărituri.
 În centrul platoului marginile cavitatii glenoidale sunt ridicate formand
spina tibiei. Anterior si posterior de spina exista doua suprafete nearticulare:
suprafata retrospinala si suprafata prespinala.

Pe fața anterioară se găsește tuberozitatea anterioara a tibiei pe care o

palpam in pozitia stand in genunchi, aici se insera tendonul cvadricepsului.
Pe fața externă a platoului tibial se găsește tuberculul lui Gerdy pentru inserția
muschiului fascia lata.

Pe fața medială se găsește o zonă unde se inseră mai mulți mușchi: croitor,
semitendinos, drept anterior femural, ligamentul lateral al genunchiului, cavitatile
glenoide sunt concave in sens transversal dinspre anterior spre posterior, cea
interna este concava cea externa este convexa explicand partial rotatiile
genunchiului. Mișcările de flexie-extensie ale genunchiului asociază două
mecanisme: rulare și alunecare. Daca condilii ar rula prea repede pe cavitatea
glenoidala femurul ar cădea. Daca condilii ar aluneca pe un punct al cavitatii
glenoidale (asemanator unei roti care patineaza) partea posterioara a femurului ar
lovi tibia si o singura zona a cavitati glenoide ar receptiona toate fortele de frecare
de unde uzura precoce.

Deci in flexie condilul rulează 15-20° la nivelul cavității glenoide, apoi

glisează. În extensie se produce procesul invers întâi alunecare și apoi rulare. De
notat că pentru condilul extern rularea este mai mare decat pentru cel intern cu
antrenarea rotațiilor automate ale genunchiului.

La un membru inferior în poziție anatomică putem distinge trei axe:

1.   prima axă aliniază centrele articulare ale șoldului, genunchiului și

gleznei astfel:
Este axa mecanică a membrului inferior.

-sold: centrul capului femural;

-genunchi: centrul interliniei femurotibiale;

-glezna: centrul interliniei astragaliene.

Este axa mecanică a membrului inferior. Aceasta axa nu este verticală, formând un
unghi de 3 grade cu verticala (V) în stațiune bipedă. În echilibru pe un singur picior
acest unghi se îndepartează de verticală.

2.   A doua axă este cea a corpului femural

3.   A treia axă este cea a corpului tibiei.

Aceste doua axe nu sunt aliniate, formând un unghi de 170 - 175° numit valgusul
fiziologic al genunchiului. Așa cum s-a mai aratat anterior, la nivelul genunchiului
unele membre inferioare prezinta:

● Exagerări ale valgus-ului: genu valgum;

● Inversiuni ale valgus-ului formând un unghi deschis interior: genu varum.

Meniscurile

Sunt lame de fibrocartilaj de forma semilunară ce se insera pe platoul tibiei.

Rolul lor este de a contribui la o mai bună concordanță între suprafețele condiliene
femurale și cavitățile articulare ale tibiei, insuficient excavate.
Fig. 3.

Sunt fixate astfel:

-Coarnele lor adera la tibie prin atașamente fibroase;
-Fața laterală aderă parțial la capsulă, aderă și la ligamente:
-Ligamentul meniscorotulian;
-Ligamentul lateral intern al genunchiului, la tendoane
-Tendonul mușchiului popliteu pentru meniscul extern;
-Tendonul mușchiului semimembranos pentru meniscul intern.

Sunt deci puțin mobile, se comprimă în timpul mișcărilor ceea ce

uniformizează repartiția lichidului sinovial.
Fig. 4

1.   Ligamentul meniscofemural posterior;

2.   Ligamentul încrucișat posterior;

3.   Meniscul medial;

4.   Ligamentul încrucișat anterior;

5.   Ligamentul transvers al genunchiului;

6.   Meniscul lateral.

Permit o mai mare stabilitate prin creșterea concavității cavităților glenoide,

cresc suprafața de contact și permit o mai bună repartiție a presiunilor. În extensie
meniscurile sunt proiectate anterior.

Motivele principale ale acestei avansări sunt:

- împingerea spre anterior de catre condilii femurali;

- tracționarea de către ligamentele meniscorotuliene, ele însele împinse

anterior prin proiecția anterioară a patelei.

În flexie meniscurile sunt proiectate posterior, având ca motive principale:

- împingerea spre posterior de către condilii femurali;

- tracționarea de către atașamentele fibroase ale semimembranosului și

popliteului (flexori ai genunchiului).

- meniscul intern este tracționat de ligamentul lateral intern.

 În rotație meniscurile se deplasează anterior de partea rotației, împinse de
condil și reținute de ligamentul meniscorotulian, având ca o consecință importantă
distensia puternică a meniscului.

În unele mișcări rapide (ex: mișcări de extensie în lovirea mingii cu

piciorul) deplasările meniscurilor nu se mai realizează și astfel meniscurile sunt
prinse și strivite între condili și platoul tibial (mai ales meniscul intern mai puțin
mobil) realizându-se astfel leziunea meniscală.

Mijloace de unire

Capsula genunchilui

Se atașează puțin mai jos de suprafețele articulare, este dublată de sinovială

și formeaza un manșon ce unește cele trei oase: femurul, tibia și patela. Acestea
sunt deci în aceeași cameră articulară în care circulă același lichid sinovial.Capsula
este laxă anterior pentru a permite o amplitudine maximă mișcării de flexie. De
aceea în extensie formeaza repliuri în fund de sac, intern de patelă și ușor pe părțile
laterale.

Consecințe practice:

-Dacă aceste repliuri aderă unele de altele (în caz de imobilizări prelungite)
flexia genunchiului este limitată;

-Genunchiul nu este o articulație extrem de stabilă din punct de vedere osos;

-Pentru stabilitatea sa un rol important îl joaca ligamentele. Anterior se

gasesc doua tipuri de ligamente:
 -Ligamente mici legând patela de meniscuri și patela de condili;

-Tendoanele cvadricepsului se incrucisaza la nivelul patelei formand apoi

un tendon mic numit ligamentul patelei ce include patela si structura sa (patela
devine astfel un os sesamoid).

Posterior capsula urmeaza forma condililor. Este mai densa la acest nivel
fiind intarita de doua calote fibroase care se muleaza pe condilii femurali. Acestia
pot fi considerati ca un plan ligamentar posterior foarte puternic ce impiedica
hiperextensia genunchiului si asigura stabilitatea posterioara in statiune bipeda.
Articulatia genunchiului este mentinuta si prin ligamentele incrucisate. Acestea
sunt numite astfel deoarece se incrucisaza pe traseul lor aproape de centrul
articulatiei(fiind insa externe capsulei).Ligamentul incrucisat antero-lateral se
ataseaza inferior pe suprafata prespinoasasi superior pe condilul extern; impiedica
tibia sa alunece anterior.Ligamentul incrucisat postero-medial se insera inferior pe
retrospinoasa si superior pe condilul intern (pe fata mediala a fiecarui condil cea
care se gaseste spre fosa intercondiliana); impiedica tibia sa alunece posterior.

Rolul lor principal: evita miscarea antero-posterioara numita 'in sertar'.

Aceasta poate fi realizata si de catre ligamentul anterior si posterior dar in aceste
conditii flexia ar deveni imposibila.

Ligamentele incrucisate sunt practic permanent tensionate; indiferent de

pozitia genunchiului. In flexie ca si in extensie in mod normal nu exista miscari de
tip 'sertar', in rotatie externa ligamentele incrucisate sunt usor destinse, in rotatie
interna se torsioneaza unul in jurul celuilalt; sunt deci tensionate. Lateral capsula
este intarita prin ligamentele laterale (colaterale):
 Ligamentul colateral intern :se insera superior pe epicondilul medial
femural iar inferior pe fata mediala a tibiei. Are o directie oblica in jos si anterior.
Rolul sau principal: stabilizeaza lateral genunchiul pe partea interna impiedicand
deschiderea mediala si miscarile de lateralitate externa ce pot apare in conditii
anormale indicand o leziune a acestui ligament.

Ligamentul colateral extern: se insera superior pe fata epicondilului lateral

al femurului iar inferior pe varful capului fibulei. Directia sa este oblica inferior si
posterior.Rolul său principal: stabilitatea laterala a genunchiului pe partea externa
împedicând mișcarea de lateralitate interna ce apare în cazul leziunilor acestui
ligament.

Ligamentul colateral intern este mai puternic decat cel colateral extern
aceasta se datoreaza existentei valgusului normal de 3° de unde tendinta
genunchiului de proiectie mediala. Pentru contracararea acesteia sunt necesari
stabilizatori cu atat mai puternici cu cat valgusul este mai important.

Ligamentele laterale sunt tensionate in extensie si destinse in flexie,

destinse in rotatie interna si torsionate in rotatie externa. impiedica deci rotatia
externa atibiei.

Stabilitatea ligamentară a genunchiului

În extensie: toate ligamentele sunt tensionate; genunchiul este stabilizat, în

mod pasiv prin tensionarea ligamentelor. Articulația este echilibrată fără acțiune
musculară .
Ex: stațiune pe un picior fără acțiune musculară asupra genunchiului. Pentru
aceasta este necesar ca genunchiul să fie ușor în hiperextensie, aceasta fiind
susținută de calotele fibroase posterioare ale capsulei.
 În flexie: genunchiul permite miscari de rotatie pentru ca aproape toate
ligamentele sunt destinse: ligamentele laterale permit rotatia externa. Ligamentele
incrucisate sunt intr-o pozitie axiala ce permite rotatia interna.

Pentru a realiza pozitia stand pe un picior cu genunchiul in flexie este

necesara o abilizare musculara realizata prin:

-Travaliul cvadricepsului pentru a impedica flexia genunchiului de partea

membrului de sprijin

-Travaliul mușchilor rotatori pentru a frana sau impedica rotatiile:

-Spre interior: vastul medial, croitorul, dreptul femural, semitendinos.

-Spre exterior: vastul medial, biceps femural, tensorul fasciei lata.

Fig. 5
 2.2. Etiopatogenia și tabloul clinic al afecțiunii

Examenul pacientului traumatizat include următoarele aspecte: locul unde

a avut loc accidentul (pe stradă, la antrenament, în competiție), mecanismul de
producere (cădere, lovire de către adversar etc.), momentul când a survenit.

Pentru stabilirea diagnosticului complex s-a avut în vedere:

1. Diagnosticul pozitiv și diferential al tipului de leziune (macro si

microtraumatism, afecțiune cronică sau hiperfuncțională). Acestea se stabilesc atât
pe baza unor elemente clinice, cât mai ales pe baza unor examene de laborator
clinic.

2. Diagnosticul diferențial al formei anatomoclinice și al factorilor

etiopatogenici asociați prezintă o mare importanță precizând nu numai gradul, dar
si felul tesutului anatomic interesat si contextul factorilor predispozanti, favorizanti
sau declansanti. De exemplu, la un diagnostic de ruptura fibrilara se poate adauga:
pe fond de circulatie periferica deficitara, daca s-a constatat anterior aceasta, sau pe
fond de astenie postvirală.

3. Diagnosticul fazei evolutive în care s-a prezentat traumatizatul poate

surprinde leziuni în faza incipientă catabolică sau în faza tardivă anabolică.
Determinarea acestei faze evolutive are repercusiuni capitale în orientarea
tratamentului, ea bazându-se, în special, pe valoarea raportului albumine-globuline
determinate electroforetic, cât și pe alte date clinice.
 4. Diagnosticul (stabilirea) gradului de antrenament și al potentialului
biologic de moment al aportivului se face pe baza concluziilor unor investigații
cardio-vasculare specific sportive (testul Martinet, Ruffier, Letunov, Astrand s.a.)
și a rezultatelor sportive din ultimul timp. Concluziile, partial, au o valoare deosebit
in aprecierea evolutiei afectiunii, a recuperarii functionale a cazului si a reintegrarii
lui in procesul de pregatire sportiva.

Efectuarea unui diagnostic complex prezintă o valoare deosebită nu numai

pentru inventarierea exacta a leziunilor și a factorilor care le-au produs, ci ea
permite si aprecierea factorilor biologici pe care contam in recuperarea cazurilor.
Bazati pe un astfel de diagnostic, putem efectua un tratament complex, specific si
diferentiat, care sa dea o eficacitate, cu reducerea corespunzatoare a timpului de
vindecare.

Din păcate posibilitățile și accesibilitatea mijloacelor terapeutice menționate

anterior trebuie corelate cu mijloacele disponibile, ceea ce oferă mai puține direcții
de cercetare în comparație cu cele teoretic posibile.

Genunchiul constituie cea mai frecvent traumatizată articulație a corpului

omenesc. În cadrul examinării traumatismelor de genunchi anamneza va pune
accent pe mecanismul traumatismului ca și pe acuzele subiective.

Tabel 1. Mecanisme traumatice implicate

Directia fortelor Efectul Țesuturi lezate Leziuni asociate

traumatizante biomecanic
traumatizant
Traumatism lateral Fortarea Ligament Fractura platou
al genunchiului articulatiei în colateral intern tibial intern,
 valgus menisc intern
Traumatism medial Fortarea Ligament Menisc extern
al genunchiului articulatiei in varus colateral extern
Directia forțelor Efectul |esuturi lezate Leziuni asociate
traumatizante biomecanic
traumatizant
Extensie rapidă Extensie-flexie în Ruptura de Ligamente
dupa flexie forțată axa dar la unghiuri menisc in forma colaterale si
maximale de toarta de cos incrucisate,
ligament laba de
gasca
Torsionarea forțată Rotația Triada nefastă a Ligamente
a gambei (patologica) lui Donoghue colateral intern și
incrucisate
anterior; menisc
intern
Presiune axială Tasarea Rupturi de Fracturi
(prin cadere) elementelor menisc condiliene,
articulare femuralesau de
platou tibial
Socuri traumatice Translarea antero- Ligament Ligamente
anterioare pe posterioara in incrucisat colaterale,
genunchi flexat flexie anterior ligament rotulian
Socuri traumatice Translarea antero- Ligamente Ligamente
anterioare pe posterioara pe colaterale, periarticulare
genunchi extins genunchi ligament rotulian,
regiunea
posterioara a
capsulei
Mărirea de volum a articulației la 4-6 ore dupa traumatism semnifică apariția
hemartrozei în leziuni ligamentare importante sau fracturi.

2.3. Evaluarea clinico-funcțională

Examinarea imediată:

În această perioada examenul clinic poate să furnizeze cele mai multe date:

♥ durerea este puțin importantă, încat mulți pacienți își continuă

activitățile .

♥ miscările anormale - amplitudinea lor sugerând în mod real întinderea

leziunilor ligamentare.

Examinarea precoce:

Examenul clinic, care de obicei nu se face în primele ore, ci mai târziu,

când durerea se intensifică, iar contractura musculară se face prezentă blocând
articulația, poate să pună în evidență:

■ tumefacții:

♥ apar în primele ore,

♥ când e intensă și extinsă maschează reliefurile articulare și face dificilă

explorarea.

♥ când există o hemartroză aceasta traduce o leziune intraarticulară (fie o

leziune sinovială, ligamentară internă, o smulgere osoasă sau o leziune meniscală).

■ hipertermia este totdeauna prezentă (datorata reactiei vasomotorii);

 ■ punctele dureroase sunt căutate în locuri specifice pentru fiecare
articulație.

♥ în entorsa gleznei ligamentul peroneoastragalian este dureros la presiune;

♥ în entorsa genunchiului se cercetează durerea la inserția femurală sau

tibială a ligamentelor colaterale, de-a lungul interliniei articulare, precum și durerea
provocată prin cercetarea mișcărilor anormale (lateralitate, semnul sertarului etc.)

♥ trebuie cercetate cu mare atenție și cu multă blândețe.

♥ se apreciază importanță mișcării anormale și poziția articulară în care ea

se produce.

♥ existența unei mobilități anormale mari traduce o entorsă gravă;

Examinarea tardivă

■amiotrofia

♥ este constant întâlnită în evoluția entorselor.

♥ se constată la palpare iar mai tardiv la inspecție.

Examenul radiografic

Este necesar pentru a evidenția o eventuală subluxație, a unei fracturi

asociate sau a unei smulgeri osoase. De asemenea exista pozitii fortate de
radiografiere, cand se poate evidentia deplasarea anormala a suprafetelor articulare.
 Examinarea articulației genunchiului se realizeaza intotdeauna cu pacientul
în decubit dorsal si relaxat. Se incepe cu partea lezata si se realizeaza comparativ cu
genunchiul sănătos

La inspecție se observă prezenta echimozelor, edemului,a oricarei

deformari sau poziții nefiziologice. Se va verifica pulsul la artera pedioasă, funcția
senzitivă și motorie. Daca este posibil se va realiza evaluarea mersului.

La palpare se va urmări consistența regiunii, testarea laxității articulare în

plan anterior, posterior, lateral si medial (pentru ligamentele incrucisate anterior
siposterior, colaterale mediale si laterale). Testarea se va realiza comparativ cu
genunchiul de partea opusă.

Deschiderea laterală se examinează cu genunchiul în extensie si n flexie de

30, pentru a putea recunoaste chiar instabilitatile mediale sau laterale usoare. Cand
este posibila o deschidere mai mare de 3-5grade, este probabila instabilitatea.

Dintre testele de mobilitate anormală menționăm:

Testul pentru ligamentele colaterale - sportivul se găsește în supinație cu

ambele membre inferioare extinse. Pentru ligamentul colateral medial se fixeaza
glezna de catre kinetoterapeut cu o mana, in timp ce cealalta se plaseaza pe fata
lateroinferioara a coapsei; se impinge medial, incercand si abductia membrului
inferior de către pacient. Mișcarea este limitată.

Testul anteroposterior (sertar) investigheaza integritatea ligamentelor

încrucisate. Sportivul flexeaza gamba, in timp ce kinetoterapeutul plaseaza ambele
mâini inconjurând articulația genunchiului (policele alaturate pe tuberozitatea tibiei
și restul degetelor in spatiul popliteu) realizând ușoare mișcări anterioare și
posterioare.

Testul rotației tibiale se realizează cu sportivul în poziție de supinație cu

membrul inferior flexat. Kinetoterapeutul plaseaza o mana pe patela,acoperind
articulația genunchiului, cealaltă mână se plasează pe gleznă. Se realizează mișcări
de rotație, cu mare atenție la cracmente, durere.

Măsurarea atrofiei musculare se realizează cu ajutorul bandei metrice,

măsurând circumferința coapselor bilateral.

Semnul de rotulă care dansează se înregistrează în caz de revărsat

lichidian sau hemartroza recentă. Se prinde cu 2 degete recesul suprapatelar, apoi
se exercită o presiune ușoara pe rotulă; se percepe o rezistență fluctuentă.

Patologia genunchiului include:

Contuzii musculare (vast medial) cu semne de entorsa. Se recomandă

recuperare 2-7 zile prin masaj, termoterapie.

Entorsele și luxatiile de genunchi imbraca tabloul clinic specific si

celorlalte localizari, asa cum s-a aratat in partea generala.

La nivelul patelei pot avea loc dislocari, fracturi sau condromalacia patelei.
Luxatia patelei are loc de regula in cazul unui traumatism survenit in flexie medie
a genunchiului, cu gamba fixata catre lateral. Clinic genunchiul este in flexie
usoara, deformat, nu poate face extensia. Se va realiza examen radiologic pentru
excluderea unei fracturi. Tratamentul consta in reducere, punctie in cazul
hemartrozei, imobilizare gipsata 2-3 saptamani.
 Fractura de rotula apare frecvent prin mecanism direct, diagnosticul
diferential se realizeaza prin examen radiologic. Imobilizare gipsata se mentine 4-6
saptamani.

Leziunile traumatice capsulo-ligamentare pot imbraca mai multe forme:

- întinderi -fara pierderea stabilitatii

- fisuri parțiale - în entorse

- rupturi - cu intreruperea completă a continuității în entorsele grave.

Leziunile de menisc

Așa cum s-a precizat în prima parte meniscurile sunt formațiuni fibrocartilaginoase
care se interpun între condilii femurali și platourile fibulare.

Condilul femural intern, fiind mai coboraat decat cel extern in medie cu 4-5 mm,
suprasolicitarea acestuia explicaand frecventa de 4 ori mai mare a leziunilor
meniscului intern. Majoritatea rupturilor meniscurilor interne se produc in urma
unei forte interne care impune genunchiului semiafectat o miscare de extensie
brusca cu rotație interna. Factorii predispozanti includ: deformatii congenitale si
preexistenta unui proces reumatismal degenerativ, jocul dur al adversarilor,
suprafete de joc necorespunzatoare, executii tehnice incorecte. Diagnosticul se
precizează pe baza următoarelor semne:

-blocaj articular repetat

-hidartroză persistentă, mai accentuată dupa efort fizic

 -hipotrofia și hipotonia musculaturii anterioara a coapsei (cvadriceps)

-durere la nivelul meniscului interesat.

Examenul clinic al genunchiului poate depista unele semne, in special

dureroase, care poarta numele autorilor care l-au conceput.

Semnele de leziune ale meniscului intern:

- Semnul Oudar -Jean sau strigatul de durere al meniscului consta din durerea vie
produsa de hiperextensia bruscaa genunchiului, policele palpand cornul anterior al
meniscului intern.

- Semnul Bohler: genunchiul în hiperextensie și fortat în varus provoaca durere.

- Semnul Mac Murray: provocarea durerii prin extensia și rotarea interna a

gambei.

- Semnul Steimann I:apariția durerii la flexia și rotatia externă a gambei.

Pentru leziunea cornului posterior al meniscului intern exista în plus următoarele

semne:

- Semnul lui Payr: sportivul șezând turcește, cu picioarele sub fesele opuse, are
dureri in regiunea posterioară a genunchiului lezat, mai ales daca apasam pe
genunchi.

- Semnul Appely din poziția culcat pe burtă, gamba flexată la unghi drept pe
coapsă, mișcarea de rotație externă a genunchiului provoacă dureri.
 Pentru leziunile meniscului extern manevrele trebuiesc repetate în sens
invers rotatiei gambei.

Tratamentul eficient este cel operator (artroscopie) urmat de program

recuperator complex.

Instabilitatea posttraumatică a genunchiului reprezintă complicația majoră

a entorselor de genunchi. Primele modificari care apar sunt hipotonia si hipotrofia
cvadricepsului si ischiogambierilor; apare apoi hidartroza (iritatie mecanica) si
modificarile degenerative ale cartilajului articular. Tratamentul incepe cu tratarea
rupturilor ligamentare din entorsa genunchiului urmat de Kinetoterapie. In cazuri
severe sau recidivante se recomanda interventia chirurgicala.

Hidartroza are localizarea cea mai intaalnita la nivelul articulatiei

genunchiului. In aparitia ei nu exista in antecedente un traumatism determinant.
Examenul clinic releva doar lichidul articular cu sau fara durere. Se pare ca
hidartroza este debutul unisimptomatic a unora din afectiunile articulare
determinate de suprasolicitare. Tratamentul se rezuma la repaosul segmenter,
fizioterapie, resorbante si sedative, antiinflamatoare.

Maladia Hoffa (scleroolipomatoza genunchiului ) este o afectiune

degenerativa intalnita in gimnastica, atletism si jocuri constaand in iritatia
pachetului gras subrotulian. Fenomenele se traduc printr-o durere la efort (mai ales
la coboraari și aterizări, alergari) in zona subtrotuliana, de o parte si alta a
tendonului rotulian, durere ce se accentueaza la palpare. La palpare se percepe o
crestere de volum a pachetului gras precum si consistenta lui mai impastata.
Tratamentul constă în repaos segmentar 7-14 zile, tratament fizioterapic
anticongestiv resorbant si antiproliferator, aplicații locale de unguente
antiinflamatorii.

Cele mai fercvente forme de tendinite întâlnite la acest nivel sunt : tendinită
achiliană cu evoluție insidioasă, dureri accentuate de efort ce alternează cu
perioada de acalmie; posibile rupturi.

-tendinita complexului tendinos laba de gâsca (tendonul comun distal al

muschilor semitendinos, semimembranos) întâlnite la atleți, gimnaști, baschetbaliști
si fotbaliști.

-tendinita patelară și a tendonului cvadricepsului la luptători, halterofili,

schiori, atleți.

Se pot intâlni și rupturi de tendoane cu aceeași localizare.

De asemeni se pot întâlni tenosinovite.

Ca forme anatomo-clinice se întâlnesc:

-tenosinovita gambierului anterior și lateral în care simptomatologia este

localizată în treimea anteroinferioară a gambei (fondiști, cicliști, fotbaliști)

-tenosinovita peronierilor laterali cu localizare în treimea inferolaterală a

gambei, retromaleolar

-tenosinovita feronierilor laterali cu localizare în treimea inferolaterala a

gambei , retromaleolar.

-tenosinovita extensorilor și flexorilor mâinii (gimnaști, aruncători de disc și

greutate, canotori)
 -tenosinovite stenozante de Quervain cu dureri si scurtari ale tendonului cu
limitarea mobilitatii

-tenosinovita flexorilor piciorului (mars) cu simptomatologia specifica pe

fața osoasă a piciorului

Întinderi și rupturi ale unor aponevroze și fascii : bursiteprepatelare,

trohanteriene și a bicepsului femural

Include următoarele localizări:

-aponevroză plantară (inserția posterioară calcaniană) - la atleții săritori

-aponevroză soleară (1/3 superioară, la locul insertiei gemenilor gambieri) -

la alergătorii de viteza, voleibaliști, handbaliști, baschetbaliști

-fascia lată - halterofili, gimnaști, fotbaliști

Dintre afecțiunile microtraumatice, la nivelul articulației genunchiului apare

apofizita tibială anterosuperioară (Osgood-Schlatter) produsă prin tracțiunile
repetate ale tendonului rotulian asupra nucleului de osificarea anterosuperior al
tibiei. Boala apare la sportivi de 12-14 ani ce practicau fotbal(70%), patinaj si
gimnastica. Simptomele dureroase impun scoaterea din pregătire, imobilizare cu
atela gipsată 10-14 zile, ionizări sau curenți diadinamici, aplicații percutane de
antiinflamatoare. Tratamentul general consta din medicatie antialgica si
antiinflamatoare, vitamine, calciterapie, cura heliomarina. După un repaus de 2-6
luni se permite reluarea activității sportive, cu mentiunea că frecvența recidivelor
este mare.
 Apofizita rotuliană (Sinding-Larsen-Johanson) apare la sportivii de 10-15
ani ce practică jocuri sportive, patinaj sau gimnastică.

Recuperarea în cazul traumatismelor de genunchi este o urgență și o

prioritate.

Atrofia și atonia determinate de imobilizare se instalează la cvadriceps mai

repede și mai accentuat comparativ cu alți mușchi. Scopul principal al recuperării
genunchiului îl reprezintă refacerea calitativă și cantitativă a grupului extensorilor,
din care cel mai greu își revine vastul intern.Imobilizata temporar, articulatia
genunchiului își pierde rapid mobilitatea, refacerea fiind de lungă durată, mai ales
până la 90.

2.4. Obiectivele și metodele de masaj în recuperarea mobilității

genunchiului.

În cadrul preocuparilor noastre privitoare la practica masajului, aparatul

locomotor ocupa un loc central, bine justificat prin masa mare a elementelor
constitutive, prin functiunile lor statice si dinamice si prin rolul lor in economia
organismului.
În cadrul masajului general, elementele aparatului locomotor sunt
prelucrate în randul celorlalte componente somatice, dar in cadrul masajului
diferențiat pe țesuturi și organe, aceste elemente necesită o atenție deosebită.
Din punct de vedere funcțional, aparatul locomotor este format de elemente active -
mușchii și articulațiile și din elemente pasive - oasele. Această împărțire este luată
în considerare și în metodica masajului.
a) Masajul mușchilor.
 Mușchii se masează prin alunecări puternice, prin fricțiuni profunde, dar
mai ales prin framântări și stoarceri. Tocatul, plescăitul si bătătoritul cu palmele și
cu pumnul sunt manevre excitante, stimulatoare: vibrațiile, cernutul și rulatul sunt
calmante, relaxatoare.
Alunecările se execută în lungul fibrelor musculare, de la o insertie la alta,
presând mai ușor pe porțiunile tendinoase și mai tare pe partea cărnoasă a
mușchiului. Cu o deosebită grijă se masează tendoanele și spațiile dintre mușchi.
Netezirea cu vârfurile degetelor si cu palmele este o manevra utila pentru
fasciile si aponevrozele musculare de suprafata; pentru formatiile fibroase profunde
folosim manevre mai patrunzatoare, ca netezirea cu partea dorsala a degetelor,
taisul mainii si nodozitatile pumnului.
Fricțiunea este o manevra tot atât de utilă pentru a prelucra partea carnoasa
a mușchilor, cât și pentru a acționa asupra formatiilor aponevrotice, asupra
tendoanelor si tecilor tendinoase, asupra insertiilor musculare pe oase si a trecerilor
de la tendon la muschi în lungul tendoanelor executam o fricțiune liniară, iar la
nivelul inserțiilor o fricțiune circulară.
Frământatul rămâne procedeul de bază al masajului muscular. EI se aplică
în formă de cerc sau brațară și șerpuit, în lungul segmentelor membrelor, dar mai
ales în cută, pe regiunile ei. Prin frământat influențăm, așa cum am mai amintit,
proprietățile fiziologice ale mușchilor și exercităm o acțiune de stoarcere a lor, care
ajută la golirea și umplerea alternați cu sânge a vaselor, activând circulația locală și
schimburile de substanțe energetice.
De cele mai multe ori preferăm frământatul înaintea fricțiunii, dar putem
obține rezultate bune și asociindu-le.
Este de reținut faptul că frământatul nu se aplică pe formațiile fibroase, pe
fascii sau pe tendoane.
Cernutul și rulatul membrelor produc întotdeauna o relaxare a mușchilor și
o scădere a încordării nervoase generale. Același efect liniștitor se obține aplicând
vibrațiile simple sau asociate cu netezirea și fricțiunea.
Masajul mușchilor este tot atat de necesar sportivului începător care
obosește repede, cât și sportivului de performanță care depune eforturi maximale.
Efectele sunt desigur mai evidente atunci când se aplică pe mușchii slabi,
nedezvoltați, neantrenați sau obosiți.
Masajul este socotit ca cel mai potrivit mijloc de luptă împotriva oboselii
generale sau locale. Combaterea oboselii a fost explicată până acum mai ales pe
baza activării prin masaj a proceselor de eliminare a reziduurilor toxice ramase in
musâșchi dupa efortul fizic intens sau de durata. în ultima vreme aceste efecte sunt
explicate prin sporirea capacitatii de refacere meolică a substanțelor energetice.
In terapie, masajul muschilor este folosit impotri atoniei si atrofiei, a
starilor de contractura sau spasm, a sechelelor traumatice, reumatice sau neu-
rogene. Cu oarecare prudenta, masajul este indicat in tratamentul sinovitelor,
tenosinovitelor si altor afectiuni cronice ale tendoanelor si tecilor respective.
b) Masajul articulatiilor este o forma de masaj local, care capata caracterul unui
masaj special din cauza structurii Iui functionale.
Acest masaj se reduce la neteziri, frictiuni si vibratii. Nu sunt admise
manevre de framantare, batere sau scuturare decat atunci cand articulatiile sunt
acoperite cu tesuturi moi abundente. Tractiunile si tensiunie se executa numai la
nevoie, in cadrul mobilizarii articulare metodice.

Netezirea constă din alunecări scurte, circulare sau liniare, adaptate la forma
anatomică a articulatiei si executate cu o intensitate mica si medie.
Frictțunea se execută insistent, pentru a prelucra țesuturile moi
periarticulare, capsula și ligamentele articulare.
Vibrațiile se fac numai manual și urmăresc să influențeze atât elementele
din afară, cât și dinăuntrul articulațiilor. După câteva ședințe de masaj articular de
tatonare, putem începe la nevoie mobilizarea articulară metodica. Vom folosi la
început mișcări pasive pentru cercetarea mobilitatii, apoi miscari active libere si
active cu rezistență, pentru a exercita articulațiile și musculatura periarticulară.
Tensiunile și tracțiunile se aplică mai ales pe articulațiile mici și mijlocii, cu
scopul de a amplifica mișcările limitate.
După gimnastica articulară este indicat de regulă un masaj liniștitor de
încheiere, care constă din neteziri și fricțiuni vibrate.
Masajul articular nu se încadrează în masajul general decât în cazul
genunchilor. El este indicat in tratamentul leziunilor si tulburarilor articulare
provocate de solicitari excesive, sau cele de natura traumatica, atat de frecvente la
sportivi.
Oasele nu se pot masa; ele nu pot beneficia de acțiunea directa a diferitelor
procedee de masaj. Se poate insa deduce ca, in mod indirect, activând circulația din
oasele care străbat țesuturile moi si in special mușchii, care le acopera, masajul nu
poate rămâne fără efecte utile asupra irigației si schimburilor meolice din interiorul
oaselor.
c) Masajul periostal este o metodă destul de noua, introdusa de curând în masajul
terapeutic. Noutatea acestei metode consta in aplicare unor presiuni simple sau
presiuni vibrate foarte puternice, pe anumite puncte sau porțiuni mici de periost,
îndeosebi acolo unde osul nu este acoperit cu țesuturi moi. Manevrele trebuie sa
producă o durere cel puțin egală cu aceea pe care a acuzat-o mai înainte cel masat;
ele durează un timp scurt (2-3 min) si se repeta de cate ori, pana ce durerile si
simptomele de contractura musculara si de opresiune au cedat, după care regiunea
se acoperă și se pune in repaus. Efectele de durata se obțin in 3 - 4 ședințe, dar in
cazuri rebele sunt necesare in continuare 20 - 30 de ședințe.
 Efectele masajului periostal se bazează pe unele reacții somotorii locale și
pe efectul unor reflexe profunde.

Cap.3 – Organizarea și metodologia cercetării

3.1. Prezentarea lotului de subiecți

Acest studiu a fost efectuat prin observația și urmarirea directă a trei cazuri
( doi bărbați și o femeie ) luate în studiu în perioada 04 octombrie 2017 - 10 mai
2018 , care au suferit entorse de diferite grade și s-au prezentat pentru recuperarea
sechelelor simptomatice si /sau functionale.Pentru fiecare pacient s-a intocmit o
fisa de examinare tip dupa un examen clinic minutios., dupa care s-a intocmit un
program kinetic conform obiectivelor propuse pentru fiecare caz. S-au urmărit
parametrii de mobilitate, stabilitate și abilitate (mersul).

1. Golea Florentina , 41 ani , sex F, mediu rural, diagnostic: reducerea

amplitudinii articulare, a mobilitatii articulare dupa entorsa gr . 2

2. Ulmer Vasile, 26 ani, sex M, mediu rural, diagnostic: tulburari vasculare

si trofice dupa entorsa de gr. 1;

3. Francu Radu , 39 ani, sex M. mediu urban, diagnostic: reducerea

amplitudinii articulare, a mobilitatii articulare dupa entorsa gr . 2
 Fișa de examinare 1

Nume si prenume: Golea Florentina

Varsta:41 ani;

Sex: F;

Domiciliu: În mediul rural;

Diagnostic: : reducerea amplitudinii articulare, a mobilității articulare după

entorsă gr . 2

SEMNE CLINICE INITIAL INTERMEDIAR FINAL

(dupa 10 zile)
1. Durerea (+,++,+++) +++ ++ +
La mers pe scan ++ + +
La mers pe teren plat + - -
In repaus
2. Pozitie - - -

Flexie - - -
Genu valgum + + -
Genu varum - - -
Recurvatum
3.Palpare + - -
+ + +
Cald
Soc rotulian
4. Mobilitate 40° 85° 110°

Flexie 150°pasiv
Coeficient global de mobilitate 26,6% 56,6% 73,3%
Castigul functional 46,7%
5. Retractii musculare 3+ 4- 5

Ischiogambieri 4+ 5- 5
Drept anterior
Coeficient global de forta 70% 90% 100%
Castigul functional 30%
-6-. Activitate - - -

Statiune unipodala +
- Posibila (5') + + -
- Imposibila

7.mersul +++ ++ +
Obiective:- obținerea indolorității

- obținerea mobilității: - reducerea flexumului

- obținerea stabilitatii: - tonifierea cvadricepsulu

- tonifierea ischiogambierilor

- obtinerea abilitatii: - reluarea mersului

Observatii: Valorile inregistrate in cadrul testingului sunt luate la data initiala (data
luarii sub observatie), la o testare intermediara, apoi la testarea finala.

Obiective: Tratamentul a vizat:

-       păstrarea calităților fiziologice ale tuturor grupelor musculare si

articulatiilor netraumatizate ale membrului inferior;

-       stimularea procesului de vindecare a elementelor anatomice legate,

folosind diferitele proceduri balneo-fizioterapeutice (datorita imbunatatirii irigarii
sangvine);

-       combaterea contracțiilor si refracțiilor musculare;

-       accelerarea resorbției procesului inflamator;

-       prevenirea instalării unor deprinderi greșite datorita încercării de suplinire a

funcției deteriorate;
 -       recuperarea mobilității si a forței musculare a genunchiului traumatizat.

Indicații pentru recuperare:

Alegerea metodelor si mijloacelor de kinetoterapie a ținut seama de:

-       creșterea mobilității articulației genunchiului lezat;

-       creșterea forței musculare la membrele inferioare;

-       reeducarea posturii corecte;

-       reeducarea echilibrului static si dinamic;

-       reeducarea si corectarea mersului;

-       îmbunătățirea stării fizice si psihice generale. Dintre metodele și mijloacele

descrise s-au folosit:

-       exerciții pasive;

-       exerciții active conduse;

-       exerciții cu rezistența;

-       exerciții la aparate;

-       exerciții aplicative.

S-au aplicat si structuri de exerciții selecționate din sporturi ajutătoare: elemente de

atletism, ciclism, înot (crawl si spate). Programul ședinței de tratament va fi alcătuit
pentru întreaga perioadă a recuperării.
Fișa de examinare 2

Nume si prenume: Ulmer Vasile

Varsta:26 ani;

Sex: M;

Domiciliu: În mediul rural;

Diagnostic: tulburări vasculare și trofice după entorsa de gr. 1;

SEMNE CLINICE INITIAL INTERMEDIA FINAL

R
(dupa 10 zile)
1. Durerea (+,++,+++) ++ ++ +
La mers pe scari ++ + -
La mers pe teren plat + + -
In repaus
2. Pozitie + + +

Flexie - - -
Genu varum - - -
Genu valgum - - -
Recurvatum
3. Palpare - - -
+ + +
Cald
Soc rotulian
4. Mobilitate 30° 60° 110

Flexie 150°pasiv

Coeficient global de mobilitate 20% 40% 73,3%

Castigul functional 53,3%
5. Retractii musculare 4+ 5- 5

Ischiogambieri 4+ 5- 5
Drept anterior
Coeficient global de forta 80% 100% 100%
Castigul functional 20%
6. Activitate - - -

Statiune unipodala + + -
- Posibila(5')
7. mersul ++ ++ +
Obiectve:- obtinerea indoloritatii

- obtinerea mobilitatii: - reducerea flexumului

- obtinerea stabilitatii: - tonifierea cvadricepsului

- tonifierea ischiogambierilor

- obtinerea abilitatii: - reluarea mersului

Indicații pentru recuperare

Alegerea metodelor și mijloacelor de kinetoterapie a ținut seama de:

-       creșterea mobilitatii articulatiei genunchiului lezat;

-       creșterea fortei musculare la membrele inferioare;

-       reeducarea posturii corecte;

-       reeducarea echilibrului static si dinamic;

-       reeducarea si corectarea mersului;

-       îmbunătățirea stării fizice si psihice generale.

Dintre metodele si mijloacele descrise s-au folosit:

-       exerciții pasive;

 -       exerciții active cu ajutor;

-       exerciții cu rezistenta;

-       exerciții la aparate;

-       exerciții aplicative.

S-au aplicat și structuri de exerciții selecționate din sporturi ajutătoare: elemente de

atletism adaptate, ciclism, înot, (crawl piept si spate).

Programul ședinței de tratament va fi alcătuit pentru întreaga perioadă a recuperării, iar

din acest program se vor detalia programe pentru fiecare etapă în parte.

Fișa de examinare 3

Nume si prenume: Frâncu Radu

Varsta: 39 ani;

Sex: M;

Domiciliu: În mediul urban;

Diagnostic: reducerea amplitudinii articulare, a mobilității articulare după

entorsă gr. 2;

SEMNE CLINICE INITIAL INTERMEDIA FINAL

R

(dupa 10 zile)
1. Durerea (+,++,+++) +++ ++ +
++ + -
La mers pe scan
- - -
La mers pe teren plat
In repaus
2. Pozitie - - -
 - - -
+ + -
Flexie
- - -
Genu valgum
Genu varum
Recurvatum
3. Palpare - - -
- - +
Cald
joc rotulian
4. Mobilitate 30° 55° 110°

Flexie 150°pasiv

Coeficient global de mobilitate 20% 36,6% 73,3%

Castigul functional 53,3%
5. Retractii musculare 4- 4+ 5

Ischiogambieri 4- 4+ 5
Drept anterior
Coeficient global de forta 80% 80% 100%
Castigul functional 20%
6. Activitate + + -
- - -
Statiune unipodala
Posibila (5')

imposibila
7. mersul +++ ++ +
Obiectve:- obtinerea indoloritati

- obtinerea mobilitatii: - reducerea

flexumului

- obtinerea stabilitatii: - tonifierea

cvadricepsului

- tonifierea ischiogambierilor

- obtinerea abilitatii: - reluarea

mersului

Pentru subiectul (pacientul) F.R., tratamentul recuperator a urmarit urmatoarele obiective:

- păstrarea calitatilor fiziologice ale tuturor grupelor musculare si

articulatilor netraumatizate ale membrelor inferioare;

-       stimularea procesului de vindecare a elementelor anatomice lezate ale

genunchiului prin diferite proceduri balneofizioterapeutice si kinetoterapeutice;

-       combaterea, prevenirea contractiilor musculare;

-       accelerarea resorbtiei inflamatorii;

-       prevenirea instalarii tulburarilor secundare (ganalgie cronica intermitenta,

entorse recidivante, redoare, nesiguranta articulara la efort etc);

-       prevenirea instalarii unor deprinderi gresite: mersul cu genunchiul in flexum

pentru a evita durerea apărută la mobilizare;

-       recuperarea mobilității articulației genunchiului drept;

-       refacerea forței musculare a membrului inferior traumatizat

(semimembranos, semitendinos, croitor, drept intern si pe vastul intern).

Observații:

Valorile înregistrate in cadrul testingului sunt luate de la data inițială (data luării
sub observație) in stadiul 1si pana la ieșirea din tratament (stadiul 3).

Indicații pentru recuperare

Alegerea metodelor si mijloacelor de kinetoterapie a ținut seama de:

-       creșterea mobilității articulației genunchiului lezat;

-       creșterea forței musculare la membrele inferioare;

-       reeducarea posturii corecte;

-       reeducarea echilibrului static si dinamic;

-       reeducarea și corectarea mersului;

-       îmbunătățirea stării fizice și psihice generale.

-       reluarea1 treptata a activităților sportive.

Dintre metodele si mijloacele descrise s-au folosit:

-       exercțtii pasive;

-       exerciții active conduse;

-       exerciții cu rezistenta;

-       exerciții la aparate;

 -       exerciții aplicative.

S-au aplicat structuri de exerciții selecționate din sporturile ajutătoare:

elemente de atletism adaptate, ciclism, înot (crawl și spate).

Programul ședinței de tratament va fi alcătuit pe întreaga perioadă a

recuperării.

3.2. Stabilirea parametrilor și metodele de cercetare utilizate

Acest studiu a fost efectuat prin observația și urmărirea directă a 3 cazuri

luate în studiu în perioada 04 aprilie 2009 —10 mai 2010 care au suferit entorse
de diferite grade și s-au prezentat pentru recuperarea sechelelor simptomatice și
/sau funcționale.

Dintre cei 3 pacienți:

- 2 persoane au fost de sex masculin, reprezentând 67%

- 1 persoane de sex feminin, reprezentând 33%

Repartiția pe sexe a lotului studiat

 Pacienti

Barbati Femei

Fig.6

Bolnavii au fost internati cu grade diferite de dizabilitate:

- 3 persoane cu instabilitate articulara reprezentând 100%;

- 1 persoană cu tulburări vasculare în urma entorsei reprezentând 33 %;

- 3 persoane cu reducerea amplitudinii articulare reprezentând 100%;

- 2 persoane cu redoare articulară și mers dificitar reprezentând 67%.

Reprezentarea grafică procentuală a eșalonului de subiecți în funcție

de sechelele entorsei de genunchi
 Atingerea obiectivelor
120

100

80

60

40

20

0
Pacient 1 Pacient 2 Pacient 3

Mobilitate Retractii musculare Coloană1

Fig.7

Pacienții provin din zone limitrofe ale orașului Tecuci : Barcea , Tecuci și
Cosmești.

-      2 din mediul rural , reprezentând 67%;

-      1 din mediul urban, reprezentând 33%, toți fiind implicați în diferite
activități și fără afecțiuni asociate.

Reprezentarea grafică a mediului din care provin pacienții

 Mediul din care provin pacientii

Rural Urban

Fig.8

Pacienții au urmat un tratament balnear, fizic și kinetic specific pentru

recuperarea entorselor.

Pentru fiecare pacient s-a întocmit o fișă cuprinzând:

- numele și prenumele;

- vârsta;

- sexul;

- domiciliul;

- sechela cu care s-a prezentat la recuperare;

-bilanțul articular;
 - testingul muscular.

Bilanțul articular al genunchiului s-a făcut pentru poziția de flexie-

mișcarea de apropiere a feței posterioare a gambei de față posterioară a coapsei-
unde valoarea normală este de 150 grade pasiv( dupa Vasile Marcu- „Evaluarea în
cultura fizică și sport”).

Subiectul a fost așezat în decubit ventral cu membrele inferioare extinse,

picioarele în afara mesei și a făcut flexia gambei pe coapsă în plan sagital, până la
limita de mișcare permisă.Centrul goniometrului a fost plasat la nivelul articulatiei
genunchiului, pe fata laterala, bratul fix a urmarit linia laterala a coapsei, respectiv
trohanterul , iar bratul mobil paralel cu linia de mijloc a fetei laterale a gambei a
urmarit maleola externa.

Bilanțul muscular s-a făcut pentru :

   ischiogambieri-

   biceps femural,

   semitendinos,

   semimembranos ca mușchi principali

   pentru popliteu, croitor și gastrocnemieni ca mușchi accesori.

Subiectul a fost asezat în decubit heterolateral cu gamba de testat sustinuta

și cu stabilizare la nivelul bazinului pentru pozitia fara gravitatie.Palparea se face
pe partea posterioara a coapsei, aproape de articulatia genunchiului. Semitendinosul
se palpeaza pe partea postero-mediala a coapsei, în 1/3 distală.
 Din această poziție subiectul execută flexia gambei.

Pentru poziția antigravitațională subiectul este așezat în decubit ventral cu

membrele inferioare extinse, picioarele în afara mesei. Din aceasta pozitie subiectul
executa flexia gambei fara rezistenta, pana la 90 de grade.Respectand aceeasi
pozitie, se opune o rezistenta usoara , in 1/3 distala a gambei, la jumatatea cursei de
miscare, apoi o rezistenta mai mare sau excentrica.

Bilanțul muscular pentru cvadricepsul femural ca muschi principal si

tensorul fasciei lata ca muschi accesor s-a efectuat cu subiectul in decubit
heterolateral , cu gamba flectata si stabilizat in 1/3 proximala a coapsei, pentru
pozitia fara gravitatie, din care subiectul a executat extensia gambei. Palparea s-a
facut pe fata anterioara a coapsei, in regiunea corespunzatoare fiecarui fascicul in
parte, cu exceptia vastului intermediar care este situat in plan profund.

Pentru poziția antigravitațională subiectul a fost așezat cu genunchiul flexat

la 90 de grade , gamba atârnând în afara mesei , poziție din care a executat extensia
gambei fara rezistenta, apoi cu o rezistenta usoara si apoi cu o rezistenta mai mare
sau excentrica.

Pentru evaluarea forței musculare s-a utilizat scala de evaluare musculară

care se utilizeaza în serviciile de recuperare din România și anume:

-      F0( zero)- muschiul nu realizeaza nici o contractie evidenta;

-      F1( schițată)- reprezintă sesizarea contracției mușchiului prin palparea

lui sau a tendonului si se poate aprecia numai pentru muschii superficiali.

-      F2( mediocra)- permite muschiului sa mobilizeze segmentul in

amplitudine completa numai cu eliminarea gravitatiei.
 -      F3 ( acceptabila)- reprezinta forța unui muschi capabil sa mobilizeze
segmentul in amplitudine completa impotriva gravitatiei, fara alte mijloace
rezistive;

-      F4(buna)- este forța unui muschi capabil sa mobilizeze segmentul in

amplitudine completa si impotriva unei rezistente cu valoare medie;

-      F5 ( normală)- forța unui muschi capabil sa mobilizeze segmentul pe

toata amplitudinea de miscare, impotriva unei rezistente maxime, aplicate pe
segmentul de mobilizat, cat mai distal.

Pentru o diferențiere mai clară a forțelor , se utilizează și cotațiile de + și -

unde + este atunci când mișcarea pe sectorul respectiv nu depășește jumătate din
amplitudinea maximă posibila cu acea miscare si cu – atunci cand depaseste
jumatate din amplitudine, dar totusi nu se poate raliza pe intreg sectorul de
mobilitate.

Am preluat fișele de tratament, si dupa efectuarea testarilor descrise mai

sus am urmarit si efectuat impreuna cu personalul medical al cabinetului
procedurile impuse pentru fiecare pacient in parte.

Durata de spitalizare a fost de 18 zile, in functie de starea clinică a

bolnavului, sau în multe cazuri, de opțiunea sa.

Programul a cuprins câte 10 exerciții pentru fiecare plan de mișcare cu

pauza compensatorie dubla si s-a efectuat din pozitii de descarcare.

Testarea finală a scos în evidență o îmbunatatire semnificativa a

mersului si imbunatatirea abilitatii, lotul de studiu neavand nici un pacient
dependent total.
 3.3. Metodele concrete de lucru – Alcătuirea și modul de aplicare al
programului terapeutic complex.

Pe baza rezultatelor obtinute la testarea initiala, testarea intermediara si cea

finala s-au realizat tabele continand dinamica valorilor goniometrice ale flexiei
(pasiva/activa) obtinute in urma masurarii circumferintelor in cele trei etape pentru
fiecare subiect in parte.
Din tabele s-au extras elementele pentru analiza statistica si pentru reprezentarea
grafica. Reprezentarea grafica prezinta dinamica valorilor masurate in cele trei etape pentru
flexia pasiva comparativ cu flexia activa.
Reprezentarea grafica a fost facuta pentru fiecare subiect in parte si comentate
rezultatele.
Prezentarea programelor de recuperare folosite, prelucrarea si interpretarea
rezultatelor obtinute:
A) Prezentarea programelor
Instituirea masurilor terapeutice aplicate in programul de recuperare a tinut cont
de gravitatea leziunii si tipul lezional.
Manifestarile clinice asemanatoare au impus adoptarea unei atitudini
terapeutice care a tinut cont de obiectivele generale ale recuperarii sechelelor
posttraumatice ale genunchiului.
Sechelele traumatismelor genunchiului afecteaza fie stabilitatea, fie mobilitatea, fie
ambele, prima eventualitate fiind mult mai grava decat cea de-a doua. Drept urmare,
recuperarea functionala va urmari recuperarea stabilitatii si/sau recuperarea mobilitatii
genunchiului.
 Durerea poate determina ea insasi incapacitatea functionala sau sa contribuie in
grade variabile la aceasta incapacitate. De aceea, in recuperare devine obiectiv de prim
ordin.
Desigur ca exista unele particularitati metodologice tot unul sau toate cele trei
obiective ale recuperarii genunchiului.
Prima masura terapeutica aplicata a urmarit obtinerea indoloritatii. Pentru aceasta
au folosit metode analitice ca medicatia antiinflamatorie si antalgica, crioterapie sau
termoterapia, electroterapia.
Indoloritatea este primul obiectiv in recuperarea genunchiului posttraumatic nu
numai pentru ca un genunchi dureros este practic nefunctional (atat pentru statica cat si
pentru dinamica individuala), ci si pentru faptul ca durerea limiteaza mult
posibilitatea de recuperare a elementelor sechelare disfunctionale posttraumatice.
Pentru obtinerea stabilitatii s-a urmarit tonifierea musculaturii stabilizatoare a
genunchiului prin exercitii izometrice si exercitii cu contrarezistenta si la o serie de
aparate ca: bicicleta ergometrica, steeper-ul, covorul rulant, halteroscaunul. S-a urmarit
aplicarea unor structuri de exercitii prin tonifierea cvadricepsului (foarte important in
stabilitatea genunchiului), tonifierea ischiogambierilor, a tricepsului sural si a tensorului
fasciei lata. Prin tonifierea musculaturii genunchiului va fi asigurata o buna stabilitate
acestei articulatii.

În ceea ce privește mobilitatea articulara, aceasta este de regula compromisa atat

in cazul genunchiului antrenează o stare disfuncțională la mers, stat pe scaun, aplecat, etc.
Redoarea genunchiului implica doua aspecte in recuperare:

-  recâștigarea unei extensii complete, respectiv reducerea flexumului;

-  recâștigarea unei flexii cat mai aproape de normal.

 Pentru reducerea flexumului s-au evitat continuu posturile in flexum,
poziționându-se mereu membrul inferior pentru extensie cat mai completa. S-au aplicat
mișcări active de extensie si ca metode adjuvante: masajul, ultrasunetul, diadinamicele,
medicația antialgică si antiinflamatorie.

Pentru creșterea amplitudinii flexiei au fost folosite complexe de exercitii pasive,

exerciții active libere si la cusca de scripetoterapiei (cu contragreutat) care, usureaza
mișcarea determinand tractiuni - intinderi. Au fost utilizate exercitiile de contractie-
relaxare pentru intinderea contracturii - refractiei aparatului extensor si exercitii
gestice uzuale

pentru reeducarea functionala a genunchiului ca: mersul, urcarea si coborarea scarilor,

pasitul peste (saritul peste), aplecatul.

Toate aceste procedee au fost precedate de aplicarea caldurii si masajului. Masajul s-a
adresat musculaturii coapsei si articulatiei genunchiului folosind tehnica Cyriax.
 Ședința a început cu un masaj pe tot membrul inferior. Masajul trebuie sa fie
lejer, in sensul întoarcerii circulației venoase, de la periferie spre centru (de la nivelul
gambei spre sold), mai ales in primele ședințe, apoi manevrele de viu gradat mai
profunde pentru a mobiliza si prelucra masele musculare.

La nivelul ligamentar, masajul se va aplica sub forma unei fricțiuni vibrate sau
sub forma mobilizărilor transversale profunde. Mobilizarea transversală profundă a fost
descrisa de J.H. Cyriax.

Mobilizarea unui ligament pe planurile profunde permite eliberarea

aderentelor care limiteaza jocul ligamentar si in egala masura, amplitudinea
articulara.

Masajul articulatiei genunchiului se efectueaza punand genunchiul in

flexie, daca e posibil, cu posturi cu amplitudine crescuta progresiv, apoi in
extensie.
În cursul masajului, realizarea câtorva mișcări active pentru facilitarea
asuplizării ligamentelor sunt indicate.
In cursul masajului unei cicatrici se vor face manevre de frictiune usoare
pentru asuplizarea si desprinderea aderentelor pielii de tesuturile subadiacente.
Structurile de exercitii variate au fost extrase din complexele ce vor fi
descrise pentru refacerea mobilitatii genunchiului, pentru refacerea fortei
musculare si pentru refacerea stabilitatii, miscarii controlate si abilitatii, la care s-
au adaugat si exercitiile selective pentru antrenarea muschilor croitor, drept
intern, semitendinos si semimembranos, si a vastului intern.
 II. Program de recuperare pentru genunchiul traumatic

Partea Continutul Indicatii si observatii

I - Exercitii active si cu rezistenta
pentru articulatiile sanatoase;
- Exercitii active si cu rezistenta
progresiva pentru articulatiile
gleznelor si soldului membrului inferior
afectat;
- Exercitii active de rotatie interna
si externa in articulatiile soldului
corespunzator genunchiului traumatizat;
Exercitii pentru tonifierea si
dezvoltarea musculaturii
extensoare a genunchiului;
Se folosesc pozitiile culcat,
sezand si stand pe membrul
inferior sanatos;
Se realizeaza din aceleasi
pozitii;
Se realizeaza din decubit dorsal
si decubit ventral; - Se folosesc
aceleasi pozitii ca mai sus;
Se folosesc exercitiile:
izometrice cu intensitate medie,
genuflexiuni pana la 90°;

Cu flexia limitata a
Exercitii variate de mers (pe calcaie,
genunchiului -rulat la
pe marginea interna sau externa a plantei)
cicloergometru;
si de alergare usoara;

- Ciclism, innot (crawl si spate);

Exercitii aplicative: mers peste

obstacole, urcat si coborat scari;

- Exercitii la aparate
II - Masajul coapsei si a genunchiului; - Din decubit dorsal cu sezand.

- Exercitii de relaxare combinate cu

exercitii de respiratie;
 Cap.4 – Analiza și interpretarea rezultatelor obținute în urma

cercetării.

Din analiza comparativa a rezultatelor initiale si finale s-au constatat

urmatoarele aspecte:

       inițial, bilanțul articular a evidențiat un deficit de flexie in medie de

80°, care s

a recuperat in totalitate pana la 130°;

       deficitul de extensie, in medie de 10° s-a recuperat in totalitate;

       deficitul muscular initial, testing-ul muscular al cvadricepsului

prezentand valoarea F3 si in final F5 ce reprezinta o recuperare totala a
fortei musculare;
       mersul, initial era efectuat cu bastonul, iar in final au fost recuperate in
totalitate;
       după spitalizare, la intrarea in tratament ambulatoriu, pacientii au
prezentat redoarea articulara care a disparut treptat spre mijlocul perioadei
de tratament, dupa aplicarea mijloacelor asociate kinetoterapiei
(crioterapie, electroterapie, ortezare,etc).

Analizând rezultatele comparative, se poate concluziona cǎ deficitul

funcțional al genunchiului după sechelele algo funcționale s-a recuperat in totalitate
prin kinetoterapie.

Cap. 5 – Concluzii
 Pe parcursul desfășurării cercetării s-a avut permanent in vedere realizarea
obiectivelor propuse in etapa inițiala si verificarea ipotezelor cercetării. Se poate
astfel realiza stabilirea unor elemente concluzive si cu posibilități de generalizare in
ceea ce privește alcătuirea si conținutul schemelor folosite in aplicarea mijloacelor
kinetoterapiei in recuperarea sechelelor posttraumatice ale genunchiului.

Desfășurarea cercetării prin aplicarea programelor concepute confirmă

ipotezele de lucru. Astfel:
a) Programele concepute pentru combaterea atrofiei musculare a
musculaturii membrului inferior, pentru obtinerea stabilitatii genunchiului (prin
tonifierea musculaturii stabilizate a genunchiului), pentru recuperarea mobilitatii
articulare a genunchiului traumatizat, a miscarii controlate si abilitatii si-au
dovedit eficacitatea prin rezultatele obtinute, evaluate pe baza testingului articular si
a bilantului motor global al locomoției.
Au fost selectate cele mai eficiente structuri de exercitii din care au fost
alcatuite programe aplicate in cadrul procesului de reeducare - recuperare a
pacientilor. Structurile care nu dădeau randament au fost înlocuite cu altele noi
care si-au dovedit eficacitatea in urma testărilor intermediare si finale.
b) De asemenea, programele concepute au contribuit la:

- păstrarea calităților fiziologice ale tuturor grupelor musculare si

articulațiilor netraumatizate;

- accelerarea resorbției inflamației;

- prevenirea instalarii tulburarilor secundare, entorse recidivante,

redoare, nesiguranta articulara la efort, s.a.;

- combaterea/prevenirea contracturilor si refractiilor musculare;

 - prevenirea instalării/înlăturarea unor deprinderi greșite datorate incercarii de
suplinire a functiei deteriorate a genunchiului traumatizat;

-   îmbunătățirea stării fizice și psihice;

-   restabilirea și dezvoltarea deprinderilor motrice de baza si utilitar

aplicative (mers, alergare, sariturile s.a.) si specifice ramurilor sportive
(practicate in perioada anterioara traumatismului de pacient);
-   îmbunătățirea calităților de efort;

-   readaptarea la efortul maximal local si general;

c) Se evidentiaza raportul intre mijloacele aplicate, sedintele de

kinetoterapie si constanta participarii subiectilor la programul de recuperare.

d) Din prezentarea grafica a dinamicii evolutiei la fiecare subiect, se

constata la finalul programului de recuperare o evolutie constant pozitiva pe
parcursul tratamentului ceea ce a facut ca la terminarea acestuia toti subiectii sa
isi poata relua activitatea sportiva, integrandu-se treptat in specificul activitatii.

În urma experimentului efectuat s-au putut formula următoarele concluzii:

     aplicarea precoce a tratamentului recuperator, diminuează durata

acestuia;

     mijloacele și procedeele folosite în cadrul programelor, trebuie

individualizate și particularizate;

     trebuie selectate acele mijloace si procedee kinetice, care sa

corespundă îndeplinirii obiectivelor propuse;
 Bibliografie

1.Vasile Marcu , Mirela Dan -“KinetoterapiePhysioterapy”,

Editura Universitatii din Oradea , 2007

2.Gogulescu N. , Gogulescu B.A. - “Ortopedie Traumatologie” ,

Vol.1, Editura Evrika- Brăila

3.Gogulescu N. - “Biomecanica articulară în practica medicală”,

Gogulescu B.A. Editura Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 2008

4.Clement Baciu - “Programe de gimnastica medicala”, Editura Stadion,

1974

5.Elena Avramescu – “Bazele anatomice ale miscarii”. carte format

electronic.

6.. Baciu, Clement - „Semiologia clinica a aparatului locomotor', Editura

Medicala, Bucuresti, 1975
7. Baciu, Clement - „Anatomia functionala a aparatului locomotor', Editura
Medicala, Bucuresti, 1981
 8. Ionescu, A. - „Masajul - procedee, tehnici, metode, efecte, aplicatii in sport,
Editura A II, 1995

9.  Sbenghe, Tudor - „Recuperarea medicala a sechelelor posttraumatice ale

membrelor', Editura Medicala, Bucuresti, 1981

10.  Conf. Dr. N. Georgescu, Dr. O. Alexa, Dr. T. Cozma -„Ortopedie -

Traumatologie' Universitatea de Medicina si Farmacie „Gr. T. Popa' lasi 1996