Recuperarea T.V.M.

Recuperarea T.V.M. Nici o alta patologie nu este atat de dependenta etiopatogenic si evolutiv de gestica ajutorului medico-sanitar si/sau paramedical, la locul accidentului, ca patologia generata de traumatismul coloanei vertebrale, care intercepteaza maduva. Recuperarea traumatologica vertebro-medulara, abordeaza o cazuistica la care nivelul deficientelor se evalueaza de la "moderat" la "sever" - ceea ce se traduce printr-o afectare functionala care depaseste deficitul motor si senzitiv prin adaugarea componentei psi osociale in diverse faze de readaptare functionala si reintegrare. !iind vorba de o patologie comple"a cu masuri comple"e in programul de recuperare, se impune cunoasterea aprofundata a suportului fizicopatogenic al manifestarilor clinice rezultate din traumatismul vertebral cu interesare de maduva spinala si radacini nervoase.

Cuprins:

#. Traumatismul vertebro-medular $. %iagnostic si forme traumatice in T.V.M. &. '"aminarea neurologica (. )coruri - utilizare si aprecieri *. +precierea gradului lezional ,. %iagnosticul functional -. Reguli generale de orientare diagnostica si tratament .. Masuri generale /. +daptarea psi ologica

1. Traumatismul vertebro-medular
)e poate spune ca, de cele mai multe ori intreaga evolutie, ori soarta unui accidentat vertebro-medular depinde de primele gesturi de asistare la locul traumatismului0 multe

din gesturile imprudente 1cum ar fi de e". ridicarea bolnavului in pozitie "de sedere"2 pot provoca in mod secundar lezarea maduvei prin pliere, sectiune partiala ori totala, elongare, sectiuni si/sau obstructii vasculare cu isc emierea teritoriului medular tributar etc. +ltfel privit, o te nica neadecvata de prim ajutor la locul accidentului, poate transforma o forma traumatica fara repercursiuni medulare deci recuperabila intr-una irecuperabila adaugand, prin gesturi intempestive, la leziunile initial localizate pe formatiuni osoase dure, fara deplasare, cu efecte compresive pasagere, ori tratabile asupra maduvei cum ar fi3 edeme, congestie, ematoame si unele grave, de la inceput irecuperabile. +ceste "leziuni adaugate" in focar se pot produce prin lezarea suplimentara a maduvei si/sau angajarea elementelor nobile 1radacini nervoase, vase nutritive importante2, intre fragmentele de fractura - in deplasare. +stfel, traumatismele vertebromedulare de gravitate medie si sub medie, gesturile primulul ajutor daca sunt adecvate, pot limita leziunile la un efect traumatic recuperabil conservandu-le la intinderea lor initiala, sau le pot e"tinde prin mobilizari nepermise anuland orice posibilitate de recuperare.

)e citeaza cazul unui tanar suferind un traumatism cervical soldat cu tetraplegie 1prin imersia intr-un bazin cu apa de mica adancime a fost salvat de sora lui care, respectand conditia esentiala a primului accident "de a nu mobiliza segmentul traumatizat" mentinandu-i pozitia in care l-a gasit strict nemiscata pana la sosirea dispozitivului de imobilizare timp de # ora. +stfel interventia neuroc irurgicala de ra isinteza urmata de tratament de recuperare a putut restabili recuperarea totala pana la nivelul unor performante sportive. 4n acest caz s-a stabilit 1ca si in multe altele2 ca mobilizarea initiala a segmentului ar fi putut produce leziuni e"tinse sau sectiuni intre capetele de fractura "in deplasare", facand ulterior imposibila recuperarea. Nerespectarea conditiei de imobilizare a segmentului cervical si/sau dorso-lombar dupa caz, poate face ca leziuni initiale soldate cu pierderi de motricitate si sensibilitate partiale sau globale, recuperabile sa devina definitive. +dancirea leziunii medulare pana la transectiune este posibila prin simpla miscare de "translatie" pe care suprafetele articulare a doua corpuri vertebrale o suporta la primul gest de incercare a sustinerii capului si/sau trunc iului "in ridicare". 5u precizarea ca transportarea accidentatului in pozitie "asezat" este total contraindicata, insistam asupra pericolului ca prin manevrele de prim ajutor necontrolate, sa se amplifice efectul prin e"tinderea leziunilor de la nivelul a"ului vertebral 1vertebre, elemente artro-musculo-ligamentare2 la elementele "nobile", ale nevra"ului 1maduva, radacini nervoase si pac ete vasculare corespunzatoare2.

6entru aceasta este recomandabil, in primul rand, de a se respecta pe cat posibil asezarea bolnavului in pozitia - in a" - a coloanei, fi"ata pe un plan dur si transportul bolnavului culcat pe spate, cu gatul fi"at in guler rigid, inalt fi"at pe umeri.

1.1. Modalitati traumatice

5a o prima consideratie asupra efectului unui traumatism asupra maduvei, se precizeaza faptul ca maduva spinarii este fle"ibila in limitele spatiului continut in canalul medular si se adapteaza fle"ibilitatii normale ale coloanei vertebrale, dar nu este si e"tensibila, ceea ce inseamna ca orice e"tindere a spatiilor intervertebrale o poate vatama. 'fectele traumatismului vertebral asupra maduvei se pot produce cu sau fara leziuni osoase. +stfel afectarea severa a maduvei este posibila si numai la fortarea ung iurilor normale de miscare ale segmentelor vertebrale3 fle"ie, e"tensie, rasucire sau la presiunea suportata la caderea in cap, sau in sezut. 4n aceste cazuri leziunile medulare se situeaza la nivelul de cumulare a liniilor de forte ce produc traumatismul, forte contuzive cu afectare functionala asupra maduvei. 4ntrucat functiile normale se pastreaza deasupra nivelului leziunii, toate efectele traumatismului se manifesta sub nivelul de afectare medulara si determina intreaga patologie posttraumatica. 6atologia vertebro-medulara posttraumatica se poate complica prin gesturi intempestive initiale in cadrul manevrelor de "prim ajutor", dupa cum se poate usura sau diminua cand acestea sunt corecte si menajeaza maduva. %e aceea traumatismul vertebro-medular ocupa un loc aparte in traumatologie, detasandu-se de traumatologia ortopedica in general, prin multiplele forme de patologie pe care le angajeaza afectarea medulara - cum ar fi3 disfunctii respiratorii, renale, cardio-vasculare, digestive, in care recuperationistul trebuie sa manifeste cunoastere si siguranta.

4n cadrul primelor masuri de ajutor se impune o orientare sumara asupra nivelului vertebral al traumatismului, care se apreciaza dupa prezenta mobilitatii active si a sensibilitatii in membre. 7ipsa acestora in cele patru membre orienteaza asupra nivelului cervical al leziunii0 aceasta situatie impune imobilizarea globala a accidentatului cu capul in pozitia "gasita" pana la aplicarea gulerului de imobilizare - guler tip 6 iladelp ia sau rulou rigid improvizat 1in cel mai rau caz2 din materiale dur-elastice, care poate sa mentina stabila distanta mentou-manubriu sternal si occiput-proeminenta 5- 1apofiza "proeminenta", spinoasa a celei de a --a vertebra cervicala20 manipularea fara indemanare a traumatizantului vertebral, in stare de

inconstienta este periculoasa mai ales in blocajul respirator. %e aceea bolnavului inconstient i se va asigura pozitia laterala, evitand opercularea epiglotica prin caderea limbii 1situatie cunoscuta popular prin e"presia "isi ing ite limba"2. 4n plus pentru traumatizatul cerebral care prin soc spinal intra imediat in tulburare majora de termoreglare, trebuie avuta in vedere incalzirea corpului cu sticle calde, paturi in sezonul rece sau racirea in sezonul cald. 6entru situatiiie in care lipsa mobilitatii active si a sensibilitatii se constata numai la membrele inferioare, se aplica direct pozitia culcat pe spate pe plan dur. +sezarea, mai precis, plasarea accidentatului pe planul dur, atat in cazul afectarii segmentului cervical 1dupa aplicarea gulerului de imobilizare2, cat si direct pentru afectarea celorlalte segmente 1dorsal, lombar si/sau sacro-coccigian2 se face printr-o singura si simpla manevra de "rulare" a trunc iului pana la pozitia "culcat pe spate", urmarind a pastra strict paralele liniile imaginare ce unesc umerii si soldurile. 4ntr-o e"primare plastica aceasta manevra s-ar putea numi rulare "in tavalug" si nu "in tirbuson", ultima fiind contraindicata caci presupune modificarea paralelismului intre cele doua linii imaginare, favorizand "secusarea" maduvei la locul fracturii. 6ozitia de "culcat pe spate" pe plan dur in care se va transporta bolnavul, poate fi asociata si cu masuri suplimentare cu rol terapeutic, recunoscute ca prima faza a tratamentutui 8 terapia posturala. 9na dintre aceste masuri care s-au dovedit utile inca din acesta faza de evolutie a unui traumatism vertebral, este aplicarea unui mic rulou sub genunc i, care, in eventualitatea interceptarii in accident a segmentutui lombar, asigura delordozarea 1stergerea lordozei lombare si inlocuirea ei cu rectitudine lombara2, in masura sa asigure limitarea alunecarii anterioare a vertebrei traumatizate, sau sa evite antelistezis posibil in timpul transportului, cand nu se corecteaza lordoza fiziologica la asezarea "culcat pe spate". Masurile de prim ajutor si gesturite obligatorii e"puse pana aici nu pot preintampina in totalitate ci cel mult, limita efectele traumatice la leziunile produse initial, asa incat profila"ia acestor accidente ramane cea mai importanta masura in diminuarea traumatismelor vertebro-medulare. 'vitarea situatiilor care e"pun la traumatisme vertebro-medulare este esentiala si posibila avand in vedere ca multe din aceste situatii pot fi prevazute prin educatie, cunoastere te nologica a diferitelor activitati si reguli de protectie din multiple medii, agricole, transporturi, mediu acvatic 1imersie in apa, accidente "de barca", agricole, rutiere, industriale - sporturi, caderi de la inaltime etc...2. 4ntelegerea acestor aspecte cu totul generate de traumatologie este necesara in incercarea de a reduce incidenta traumatismetor vertebro-medulare, pentru care strategia prevenirii lor impune constientizarea incidentei si frecventei in functie de tipul de accident0 astfel, accidentele datorate plonjarii in apa de mica adancime comporta cel mai mare risc de

afectare medulara in segmental cervical soldat cu tetraplegie si in acelasi timp, tipul de accident care poate fi prevenit, fiind previzibil in cazul bazinelor, ori a cursurilor mici de rauri.

2. Diagnostic si forme traumatice in T.V.M.

4n diagnosticul "de recuperare" al traumatismului vertebro-medular, se comporta doua componente fiziopatogenice3

componenta lezionala0 componenta functionala.

%aca prima componenta reprezinta predilect obiectivul terapeutic al actului neuroc irurgical, cea de a doua componenta functionala constituie obiectivul terapeutic al programului de recuperare. +lcatuirea adecvata a programului de recuperare este strict dependenta de diagnosticul corect de care depinde alegerea mijloacelor terapeutice si reusita programului. Relatia directa intre nivelul si gradul lezional, pe de o parte, si aspectul clinico-functional pe de alta, impune o buna cunoastere si interpretare a manifestarilor clinice. 4n practica recuperarii traumatologice vertebro-medulare, este importanta stabilirea e"acta a nivelelor functionale raportate la nivelele neurologice. %e aceea, pentru orientarea obiectivelor si mijloacelor terapeutice in alcatuirea programului de recuperare se stabilesc repere de diagnostic dupa3

2.1.Traumatism
4n functie de brutalitatea, nivelul si gradul prinderilor lezionale, traumatismul poate fi3 2.1.1. Traumatism complet: Termenul este acceptat cand se constata clinic absenta functiei motorii si/sau senzitive,in segmentul sacrat inferior 1e"3 tuseul anal nu deceleaza functia motorie si senzitiva de la acest nivel - comanda de strangere a orificiului anal si senzatia de atingere raman fara raspuns2. 2.1.2. Traumatismul incomplet: Termenul este acceptat daca se descopera o conservare a functiei senzitive si/sau motorii in segmentul sacrat cel mai de jos ceea ce include si conservarea unor functii senzitive si/sau motorii sub nivelul neurologic al leziunii.

2.2. Nivelul le ional

5omple"itatea leziunii rezultata din traumatismul vertebro-medular impune, de regula, interceptarea functionala pe trei nivele si anume3 2.2.1. Nivelul neurologic

6resupune segmentul cel mai caudal al maduvei spinarii care conserva/prezinta functia neurologica normala, motorie si senzitiva - pe ambele parti ale corpului. 6entru intelegerea interpretarii corecte a nivelului neurologic trebuie sa amintim ca repartitia segmentelor nervoase in teritoriile musculare 1fiecare musc i primeste inervatie din doua segmente - supraiacent si subiacent2. 4n acelasi timp inervatia radiculara a tegumentului se caracterizeaza prin faptul ca fiecare dermatomer este inervat de catre terminatiile nervoase periferice a trei nervi spinali. +stfel repartitia teritoriala a fiecarui segment modular prin nervii sai motorii si senzitivi impune identificarea a patru segmente diferite, adica 7 1stanga2 senzitiv si R 1dreapta2 senzitiv si respectiv 7 motor si R motor. 6entru evitarea confuziilor este necesara inregistrarea segmentelor separat. 2.2.2. Nivelul sen itiv !olosirea sc emei de nivel senzitiv, in stabilirea deficitului functional prin denervare trebuie sa tina seama de repartitia nervilor spinali 1corespondenti mielomeric nivelului lezional2 in fiecare dermatomer. )tiindu-se ca acesta este inervat de catre terminatiile periferice a & nervi spinali, termenul de "nivel senzitiv" se refera la nivelul cel mai caudal al maduvei spinarii, care conserva/prezinta functie senzitiva normala pe ambele parti ale corpului. 2.2.!. Nivelul motor )e defineste dupa acelasi principiu dar referitor la functia motorie. )e inlelege ca pentru refacerea miscarii unui segment, definitorie este decelarea precoce a "restantului

functional" motor - intrucat solicitarea acestuia intr-un program adecvat elimina riscul pierderii valorilor lui functionale prin inutilizare. 6entru un bilant neurologic sigur care sa evite "scaparile" in determinarea acestor "niveluri", se recomanda determinarea prin e"aminare reprezentativa si cuprinzatoare. +stfel, inter-determinismul functional senzitivo-motor impune ca pentru o e"aminare orientativa sa se utilizeze e"aminarea musc ilor "reprezentativi" ai fiecarui miotom, denumiti si musc i "c#eie". )e inregistreaza astfel $: "musc i c eie" la fiecare din cele #: miotoame de pe stanga si de pe dreapta corpului, reprezentative pentru miotoamele3 5* - 5, - 5- - 5. - %# si 7$ 7& - 7( - 7* - )#. 2.2.$. Nivelul osos 5ompletarea diagnosticului clinic cu diagnosticul de "nivel osos". 'l se refera la nivelul la care, prin e"aminarea radiografica, se descopera cea mai grava leziune vertebrala, care poate angaja distructii sau afectari partiale medulo-neurale. 4ntinderea si forma leziunilor vertebrale 1lu"atii, fracturi2 orienteaza de la inceput asupra conduitei terapeutice, e"istenta lor conducand la ra isinteza. 5u precizarea ca afectari medulare traumatice de tip contuzie sunt posibile si fara leziuni osoase, se apreciaza ca determinarea nivelului osos este o componenta obligatorie in diagnosticul complet al traumatismului vertebromedular.

2.!. %en atia sacrala

)e obtine prin e"aminarea clinico-functionala pentru decelarea functiei senzitivo-motorii tributare zonei sacrate - senzatia sacrala. ; prima orientare clinico-functionala se poate realiza prin verificarea sensibilitatii la nivelul jonctiunii cutaneo-mucoase din zona anala si a senzatiei anale profunde0 metoda se practica prin tuseu rectal, in timpul caruia e"aminatorul percepe contractia voluntara a sfincterului anal e"tern.

2.$. &orme clinico-traumatice

2.$.1. Traumatismul incomplet %escoperirea conservarii functiei senzitive si/sau motorii 1sub nivelul neurologic2 ec ivaland cu prezenta "senzatiei sacrale" la e"aminarea digitala, defineste traumatismul incomplet. 2.$.2. Traumatismul complet )e defineste cand la e"aminarea digitala functia senzitiva motorie este absenta.

2.$.!. 'ona de conservare partiala '(C Reprezinta zona miotomala si dermatomala situata sub nivelul neurologic, dar care conserva sensibilitate si motricitate de diferite grade, avand teritorii care au ramas partial inervate. %escoperirea unei functii senzitive si/sau motorii deteriorata sub segmentul normal cel mai de jos, reprezinta, in general, "restant functional" inutilizabil care, desi se defineste numai pentru traumatismele complete, are valoarea lui in urmarirea evolutiva in actul recuperarii. 6entru apreciere se procedeaza la inregistrarea datelor rezultate din testarea functionala a cel putin & mielometre, atat pentru partea dreapta, cat si pentru partea stanga.

!. )*aminarea neurologica
5uprinde o serie de elemente necesare determinarii nivelurilor 1senzitive si motorii2, neurologice, furnizand date pe baza carora se alcatuiesc "scoruri". +cestea caracterizeaza gradul functional motor si senzitiv, determinat de traumatismul complet sau incomplet. '"aminarea neurologica are intotdeauna doua componente - motor si senzitiv. 'a cuprinde determinari obligatorii, necesare si altele 1desi recomandabile2 optionale. 6entru declararea scorurilor se folosesc elementele de e"aminare necesare atat pentru determinarea senzitiva si motorie, cat si pentru determinarea tipului de traumatism, complet si incomplet. 6entru integrarea sau amanuntirea descrierii clinice la un pacient se folosesc si e"aminarile optionale.

4n situatiile unor traumatisme asociate 1traumatisme cranio-cerebrale, leziuni de ple" bra ial, fracturi de membre2 care fac imposibila o e"aminare neurologica comple"a, se determina si nivelul neurologic cat mai precis posibil. Nu trebuie sa se omita faptul ca totusi un traumatism, mai ales rutier, poate fi comple" si ca in impactul la sol se poate produce o marire e"agerata a spatiului dintre gat si umar - cum este aratat in figura - ceea

ce produce 1prin brutalitatea impactului2 leziuni de intindere pe scalen sau c iar smulgeri de radacini. <ilantul lezional la aceste cazuri se face prin evolutie, urmand ca prin e"aminari ulterioare sa se obtina si scorurile sensitive si motorii necesare apreciere gradului de deteriorare.

!.1. )*aminarea sen itiva

)tabilirea nivelului senzitiv se face prin scoruri senzitive. '"amenul senzitiv urmareste 3

a2 Receptarea senzatiei dureroase prin inteparea cu acul in punctele "c eie" ale fiecarui dermatom, atat pentru partea dreapta cat si pentru partea stanga 1figura de mai jos2. o $ dermatoame " $ parti 8 *, puncte in total b2 Receptarea atingerii 8 sensibilitate superficiala, pe aceleasi puncte "c eie".

!.1.1. )lemente optionale

7a evaluarea clinico-functionala a unui traumatism vertebro-medular pot fi folosite si elemente optionale ale functiei senzoriale cum ar fi3 simtul pozitiei 1segment membru2 sau durere profunda 1la apasare2. 6entru orientare se recomanda e"aminarea la e"tremitati 1dreapta, stanga2 a degetului mare si aratatorului, si se noteaza cu urmatoarea scara senzoriala3 absent, deteriorat, normal. !.1.2. Calculul scorului Testarea se practica pe dermatoame, bilateral, dreapta-stanga si se coteaza in scoruri 1# punct pentru ipoestezie, si $ puncte pentru normoestezie, incat pentru situatia conservarii unei sensiblitati dureroase si/sau superficiale normale se poate insuma cate un scor de ma"imum ##$ puncte. +cesta rezulta din punctarea ma"ima 1$2 a fiecaruia dintre cele $. dermatoame 1sc ema alaturata2 si insumarea lor. 4n urmarirea evolutiva sub tratament de recuperare, scorurile senzitive furnizeaza un mijloc de evaluare obiectiva a transformarii functiei senzitive.

'"aminarea senzitiva furnizeaza date pentru determinarea nivelului neurologic, a zonelor de conservare partiala si gradul de deteriorare. !.1.!. Repere necesare '"aminarea senzitiva de baza se realizeaza pe puncte "c eie" edificatoare pentru fiecare nivel lezional, dupa cum percepe senzatia pe3 - protuberanta occipitala - fosa supraclaviculara - articulatia acranioclaviculara - fosa antecubitala, lateral - police - medius - auricular - fosa antecubitala, medial - varful a"ilei - spatiul intercostal )45)& - spatiul intercostal )45)(, linia biacromiala - spatiul intercostal )45)* 1mijlocul %(-%,2 - apendice "ifoid - spatiul intercostal )45)- 1intre %, si %.2 - spatiul intercostal)45). 1intre%. si %/2 - spatiul intercostal )45)/ 1intre %/ si %#:2 - ombilic - spatiul intercostal )45)## 1intre %#: si %#$2 - ligament ing inal 1mijloc2 - jumatatea distantei T#$ - 7$ - jumatatea coapsei anterior - medial, diafiza distala a femurului - maleola mediala - artic. metatarso-falangiana fata dorsala - calcai lateral - fosa poplitee - medial - tuberozitatea isc iatica - perianal 5$ 5& 5( 5* 5, 55. %# %$ %& %( %* %, %%. %/: %#: %## %#$ 7# 7$ 7& 7( 7* )# )$ )& )(/)*

!.2.)*aminarea motorie - scoruri motorii

%eterminarea nivelului motor se bazeaza pe sistemul clasic de testare musculara din scara valorica functionala a musc iului testat de la ":" = "*" > NT 1netestabil2.

Testarea se practica pe miotoame - dublu 1dreapta, stanga2. +poi valorile se insumeaza pe miotoame, rezultand scorul final 1scorul unic motor insumat2. +cesta ofera posibilitatea orientarii obiective asupra transformarii functiei motorii si a evolutiei sub tratament, si este determinata de nivelul neurologic 1nivel motor2, zona de conservare partiala si gradul de deteriorare medulara. !.2.1. )lemente necesare - )*aminarea prin procedeu util+sintetic de determinare a nivelului motor. 6rocedeul porneste de la structura metamerica a distributiei fiecarei radacini nervoase 1corespunzand unui segment motor2 pe mai multi musc i, dupa cum si majoritatea musc ilor sunt inervati de mai mult de un segment nervos 1de obicei doua segmente2. %e aceea, prin practica, s-a ajuns la alegerea unor "musc i c eie" ca reprezentativi pentru fiecare segment modular, incat cotarea unui musc i cu valoare functionala slabita are semnificatia prezentei inervatiei unui segment si absenta inervatiei celuilalt segment. +stfel se considera - conventional - o valoare functionala de cel putin "&" pentru musc iul care prezinta intacta inervatia provenita din segmentul cranial0 in aceasta situatie, musc iul c eie, situat in pozitia imediat superioara trebuie sa prezinte la testare, o valoare functionala de ( sau * ceea ce are semnificatia conservarii integrate a inervatiei din cele doua segmente care participa la inervarea musc iului testat.

5onditia esentiata a unei concluzii reale privind nivelul motor este cunoasterea si aplicarea corecta a metodei de testare0 o testare corecta trebuie sa ia in considerare factorii de eroare si sa determine precis daca un musc i cotat cu cel putin "(" este complet inervat. +stfel, o serie de factori care pot in iba miscarea 1cum ar fi durerea, pozitia pacientului, ipertonicitatea inutilizarea completa a musc iului testat2 pot conduce la rezultate eronate. '"aminatorul trebuie sa se asigure ca a eliminat posibilitatea interventiei in timpul testarii a unuia dintre factorii amintiti, sau ca miscarea comandata, pentru testarea unui musc i, nu este suplinita ori camuflata de interventia altuia. %e altfel alegerea "musc ilor c eie" incearca sa inlature toti acesti factori de eroare la care asigurarea unor conditii de testare 1acelasi e"aminator, in aceeasi pozitie, acelasi mediu aceeasi temperatura, etc.2, pot asigura concluziile unui diagnostic corect al nivelului lezional, ca rezultat al e"ecutarii miscarilor "curate" la testare si a eliminarii ma"ime posibile a factorilor de eroare, care se pot asocia in timpul testarii. +stfel gradul "(" al valorii functionale la testarea unui musc i, poate fi considerat normal numai cand pacientul dezvolta efortul complet pentru e"ecutarea miscarii comandate de e"aminator, iar acesta s-a asigurat de eliminarea factorilor de eroare.

4n final, "Nivelul motor" este definit de "musc iul c eie" reprezentand miotomul cel mai de jos plasat, cu o valoare functionala de cel putin "&", cu conditia ca musc ii c eie reprezentati de segmentul imediat supraiacent sa fie considerat normal 1valoare functionala ( sau *2. )e procedeaza astfel3 se repereaza musc ii "c eie" cate doi, 1unul pe stanga si unul pe dreapta2, pentru fiecare din cele #: miotoame, si se noteaza valoarea functionala 1forta2 gasita dupa scara celor * valori3

, 8 paralizie totala0 1 8 contractie palpabila la tendon sau usor vizibila0 2 8 miscare activa eficace, care deplaseaza segmentul fara a reusi insa invingerea ravitatiei0 ! 8 miscare activa completa, care deplaseaza segmentul in amplitudine ma"ima si impotriva gravitatiei0 $ 8 miscare completa activa impotriva gravitatiei la care se adauga o rezistenta usoara deplaand segmentul la amplitudine ma"ima0 - 8 valoarea normala = aceeasi deplasare in amplitudine ma"ima cu rezistenta ma"ima0 NT 8 netestabil0

9tilizand scara valorica functionala prezentata, se e"amineaza "musc ii c eie" alesi datorita inervarii lor de catre segmentele indicate, si posibilitatii lor de abordare directa in testarea clinica utilizata in decubit dorsal. +stfel, pentru fiecare segment radicular s-a ales un "musc i c eie" - reprezentativ, care se va testa, dupa cum urmeaza3

C- - <iceps 1din fle"orii cotului2 C. - 7ungul si scurtul e"tensor radial al carpului 1e"tensia pumnului2 5- - triceps bra ial 1fle"ia cotului - in pozitie de supinatie2 C/ - !le"or profund al degetelor - reprezentativ pentru testarea fle"orilor degetelor 4-44-444 D1 - +bductia degetului mic 1abductorul degetului mic inervat e"clusiv %#2 02 - 4liopsoas - reprezentativ in fle"ia soldului - cu inervatie integra la nivel 7$ 0! - 5vadriceps - e"tensia genunc iului 0$ - Tibial anterior 1fle"ia dorsala a gleznei2 0- - '"tensor lung al alucelui > e"tensia degetelor %1 - !le"ia plantara a gleznei 1tricepsul sural2

Testarea musculara se e"ecuta bilateral. )e procedeaza suplimentar la e"amenul anal, in care e"aminatorul poate percepe sau nu contractia voluntara ridicatorului anal. Rezultatul e"amenului 1notat cu %+ sau N92, permite aprecierea tipului de leziune completa sau incompleta. !.2.2. )lemente optionale

7a e"aminarea motorie pentru evaluarea T.V.M. se recomanda si e"amenul altor musc i, la care in ordinea importantei se foloseste3 testarea diafragmului, a deltoidului, a sc iogambierilor. Testarea acestor musc i se apreciaza orientativ fara a intra in determinarea scorurilor. !orta lor se noteaza in functie de apreciere ca absenta, slaba sau normala. !.2.!. 1precierea nivelului functional raportat la nivel neurologic Nivel neurologic C$ Musc ii "c eie"3

%iafragma0 Trapezul superior

Miscari restante3

e"tensia cu infle"iune omolaterala0 rotatia controlaterala a capului si a gatului.

Nivel neurologic CMusc i "c eie"3

%eltoid0 <iceps0 )upinator - > rotatorii umarului 1nefigurati2

Miscari restante3

controlul umarului0 fle"ia cotului0 supinatie - centura scapulara instabila.

Nivel neurologic C. Musc i "c eie"3

'"tensorii pumnului0 6ronator rotund0 6ectoralul mare.

Miscari restante 1functional23

control scapular 1stabil, umar stabil0 pronatia antebratului0 e"tensia pumnului0 apucarea = cu tenodeza.

Nivel neurologic C2

Musc i "c eie"3

Triceps0 %orsalul mare0

'"tensorii degetelor0 !le"orul pumnului0 6ectoralul mare.

Miscari restant-functionale3

e"tensia pumnului0 fle"ia pumnului0 e"tensia degetelor.

Nivel neurologic C/ 3 T1 Musc i "c eie"3

4nterososi0 7ombricali0 Musc i emisfera tenara si ipotenara

Miscari suplimentare 1restante23

fle"ia degetelor0 abductia si adductia degetelor.

$. %coruri - utili are si aprecieri

5alculul scorurilor se face separat pe nivele senzitive si motorii

$.1. %corul sen itiv

)e apreciaza dupa decelarea nivelului senzitiv prin e"amenul clasic al sensibilitatii, care presupune perceperea senzatiei dureroase la inteparea cu acul si perceperea senzatiei de atingere superficiala cu un smoc de vata sau o foita de artie. )e testeaza astfel fiecare dermatom pentru care se inregistreaza in total ( cotatii 1$ pentru stanga si $ pentru partea dreapta2. )e insemneaza apoi aceste cotatii pentru ambele parti ale corpului. Numarul care rezulta reprezinta scorul senzitiv 1la atingerea usoara )+ si intepatura de ac )42. )corurile senzitive )+ si )4 sunt folosite pentru aprecierea obiectiva a urmaririi evolutive sub tratamentul de recuperare0 ele reprezinta componenta senzitiva 1nivelul senzitiv2 in determinarea nivelului neurologic, a zonelor de conservare partiala si a gradului de afectare. +precierea evolutiva a scorurilor comporta un rol aparte la decelarea zonelor de conservare partiala care pot fi folosite ca "repere" pentru tratamentul de recuperare, in recunoasterea efectelor recuperatorii, incat declansarea unor senzatii pe aceste teritorii pot fi cultivate ca semnale pentru functii aparent pierdute. 9n e"emplu in acest sens ar putea oferi recunoasterea momentului de umplere a vezicii urinare cu aparitia unor senzatii de usturime, furnicatura, "mancarime", arsura, etc. ... intr-un teritoriu cu scor senzitiv prezent, aparent inutil sau inutilizabil 1te nica dezvoltata la cap. "Recuperarea actului mictional"2.

$.2. %corul motor

+precierea scorului motor se face dupa acelasi sistem testand dupa cum s-a aratat pe scara valorilor functionale, clasic, de la ":" la "*" pe fiecare miotom din dreapta si din stanga corpului, cifrele inregistrate ca valoare functionala a musc ilor reprezentativi fiecarui miotom, sunt insumate pentru fiecare parte a corpului si totalizate in final intr-un singur scor insumat, reprezentand scorul motor. )corul motor reprezinta un mijloc obiectiv de apreciere evolutiva sub tratament de recuperare si constituie un reper numeric de documentare a transformarilor functiei motorii. 'l reprezinta in acelasi timp componenta motorie pentru determinarea nivelului neurologic 1nivelul motor2, zona de conservare partiala si gradul de afectare. )corul motor orienteaza asupra posibilitatilor de recuperare compensatorie a restantului functional, diminuand efectele deteriorarilor.

$.!. Date te#nice suplimentare

%upa cum se cunoaste fiecare radacina nervoasa se distribuie, in cadrul aceluiasi segment medular la mai multi musc i0 la randul lor, majoritatea musc ilor nu primesc inervatia de la o singura radacina nervoasa ci in general de la doua radacini. +sadar, fiecare "musc i c eie" desemnat pentru a fi reprezentativ la e"aminare pentru segmentul medular respectiv, demonstreaza integritatea acestuia numai daca raspunde puternic. %aca raspunsul musc iului la e"aminare este "slab" are semnificatia conservarii doar a unei

radacini din inervatia lui0 intreruperea inervatiei prin cealalta radacina are semnificatia anularii raspunsului fibrelor musculare 1din componenta musc iului tesat2, care si-au pierdut inervatia. 4n mod practic se procedeaza astfel3 daca la testare raspunsul musc iului 1contractia comandata2 este de valoare functionala "&" pe scara celor * grade 1":-*"2, inervatia imediat supraiacenta intacta, situatie in care "musc iul c eie" al radacinii intacte 1imediat supraiacente, situate cranial2 trebuie sa prezinte valoarea "*"0 aceasta are semnificatia integritatii ambelor radacini din inervatia componenta. +vand in vedere faptul ca un musc i cu raspuns aparent "normal" poate apare la testare cu valoarea functionala "(", trebuie sa se ia in considerare posibilitatea interventiei in timpul testarii a unor factori asociati pe care e"aminatorul trebuie sa-i ia in calcul, cum ar fi3 componenta ipotrofiei "de inutilizare" care intervine, de regula, posttraumatic, factorul de in ibitie ocazionala sau reactiva ori simpla retinere volitiva ori nevolitiva de "a da tot" sau a declansa ma"imum de contractie. '"aminatorul trebuie sa verifice eliminarea tuturor factorilor de eroare si, in plus, sa se asigure ca anatagonistii musc iului testat nu sunt spastici si "nu tin miscarea". %upa eliminarea tuturor factorilor "de eroare" care pot interveni in testare, musc iut testat cu valoare functionala "(" poate fi considerat cu inervatie integra, ceea ce reprezinta conservarea ambelor radacini care participa la inervatia lui 1supra si subiacenta2. %e e"3 cotarea valorii functionale "(" 1sau *2 e"tensia pumnului 1reprezentanta ca "musc i c eie" pentru radacina 5, e"ecutata de scurtul si lungul e"tensor radial al carpului2, in timp ce e"tensorul cotului 1musc i "c eie" pentru radacina 5- 8 triceps2 apare la valoare functionala "&" , se conclude integritatea radacinii 5, si posibila afectare a radacinii 5-. 6entru asigurarea nivelului lezional trebuie testat si musc iul "c eie" subiacent adica fle"orul profund degete 4-44-444, apartinand radacinii 5. 1%#2. %aca testarea arata ":" functional se conclude "nivel motor 5-", deci leziunea la acest nivel, sau intre 5, - 5-. )intetizand, consideram nivelul motor 5-, la care musc iul "c eie" raspunde cu valoare "&", daca "musc iul c eie" din 5- raspunde la valoare de cel putin "(", 1cu eliminarea factorilor de eroare2, iar 5. ,sa fie ":". Nivelul motor are practic semnificatia segmentului motor normal "cel mai de jos" pentru fiecare parte, ceea ce inseamna ca el poate fi diferit pe parti 1stanga - dreapta20 altfel spus "musc iul c eie" cel mai de jos plasat cu valoare functionala ? da nivelul motor, cu conditia ca musc iul "c eie" de deasupra sa fie ( - *, iar cel de dedesubt sa fie ":".

-. 1precierea gradului le ional

)e poate realiza prin apreciere globala si sindroame clinice.

-. 1. (entru orientarea globala asupra gravitatii

%eteriorarilor rezultate prin traumatism vertebro-medular, se utilizea "scara +)4+" modificata dupa !ran@el. )e inregistreaza * grade de deteriorare3

1 4 complet, in care nu se pastreaza nici o functie motorie si/sau senzitiva la segmentele sacrale )( si )*. 5 4 6ncomplet, care pastreaza functia senzitiva cu pierderea functiei motorii, sub nivelul neurologic, e"tinsa prin segmentele inferioare )( si )*. C 4 6ncomplet, care sub nivelul neurologic, pastreaza functia motorie pentru care majoritatea musc ilor "c eie" raspund, dar la o valoare functionala ineficienta 1mai mica decat "&"2. D 4 6ncomplet, corespunde unui grad lezional la care functia neurologica se conserva sub nivelul lezional 8 nivelul neurologic si majoritatea musc ilor "c eie" au o valoare functionala egala sau mai mare decat "&". ) 4 Normal, functiile senzitive si motorii sunt conservate la valori functionale "(" = "*" 8 normale.

4n sens fiziopatogenic, aprecierea gradului lezional prin cele * grade +)4+ e"puse, trebuie sa se inteleaga prin gradul 1amploarea, e"tinderea2 pierderilor in cone"iunile si/sau traseele cailor senzitive si/sau motorii intrerupte, afectate la nivelul maduvei prin interceptarea vertebro-medulara.

-.2. 1specte clinice speciale

4n afara nivelului lezional, stabilit metameric 1determinarea nivelului neurologic2, sau global 1scara +)4+2, se pot evidentia sindroame clinice aparte cu caracteristici specifice. -.2.1. %indromul clinic 7de supresie8 centromedulara. 'ste determinat de o leziune care apare aproape e"clusiv in regiunea cervicala0 el se caracterizeaza clinic prin conservarea sensibilitatii sacrale, cu afectarea mai grava a membrelor superioare decat a celor inferioare. -.2.2. %indromul 5ro9n - %e:uard 7eziunea se afla tot in segmentul cervical dar se manifesta clinic cu o caracteristica specifica 8 pierdere 1?2 - omolaterala de sensibilitate prioceptiva si motorie, si pierderea contro-laterala a sensibilitatii superficiale 1intepatura usoara cu acul2, termice, pastrand in sc imb, sensibilitatea proprioceptiva. -.2.!. %indromul de compresiune medulo-anterioara )e datoreaza unei leziuni care produce o pierdere variabila a functiei motorii si a sensibilitatii termice si dureroasa cu prezervarea sensibilitatii proprioceptive.

-.2.$. %indromul de "con medular"

'ste intalnit cand traumatismul vertebro-medular intercepteaza conul medular, aflat in zona sacrata, cuprinzand si radacinile lombare inferioare continute in canalul vertebro-neural. 5onsecinta clinica a interceptarii traumatice la acest nivel, este pierderea refle"elor la nivelul vezicii urinare, intestinelor si membrelor inferioare. 5and leziunile traumatice intercepteaza conul medular intr-o pozitie superioara in segmentele sacrate, pot fi uneori conservate refle"e ca3 bulbo-cavernos si refle"ul de mictiune. %in acest motiv, este recomandabil ca recuperarea refle"ului mictional sa se includa intotdeauna in programele de recuperare ale traumatismelor de al acest nivel fara a-l abandona "apriori", masura intinderilor lezionale putand fi data numai de proba terapeutica comple"a - cum vom vedea mai departe intr-un capitol special. -.2.-. %indromul de "coada de cal" 'ste generat clinic, de traumatismul radacinilor nervoase lombo-sacrale din canalul neuro-vertebral, cu afectarea refle"elor sfincteriene 1vezico-urinare, analo-intestinale2 si a membrelor inferioare.

.. Diagnosticul functional
Diagnosticul &unctional completeaza descrierea impactului traumatismului vertebromedular asupra pacientului, si orienteaza asupra urmaririi evolutive sub tratamentul comple" de recuperare, fiind o masura a activitatii zilnice a pacientului0 este, daca dorim o paralela cu afectarea motorie din alte boli de e". poliartrita reumatoida, o "ec ivalenta" a diagnosticului functional )c teinbro@er.

%iagnosticul functional in traumatologia vertebro-medulara este definit ca "masura independentei functionale" 1M4!2, si reprezinta o abordare a evaluarii functionale acceptata pe plan international la aceasta grupa de patologie. 4n aprecierea M4! se urmaresc * sectoare ale functiilor comple"e si anume3 autoingrijire, functia sfincteriana 1controlul sfincterelor2, mobilizarea 1miscarea si mobilitatea2, comunicarea 1inter-relationarea2 si integrarea sociala. 6entru fiecare din aceste sectoare functionale se evalueaza doua sau mai multe activitati de e"emplu, pentru autoingrijire se noteaza activitati ca3 autoalimentarea, igiena zilnica, rezolvarea toaletei, imbracatul partii superioare a corpului, dezbracatul partii inferioare... 4nsumand punctajul pentru toate cele , sectoare se ajunge la un total de ma". #. elemente - 1, dintre acestea compunand numai autoingrijirea2. 6entru fiecare dintre aceste #. elemente se noteaza evaluarile scarii de independenta, care cuprinde - trepte, si anume3

2 4 6ndependenta totala - se noteaza, cand activitatile se e"ecuta in siguranta fara ajutor de dispozitive sau adaptari si intr-un timp acceptabil0 . 4 6ndependenta modificata - cand pacientul reuseste activitatile numai cu dispozitive ajutatoare si/sau intr-un timp prelungit, iar acuratetea miscarilor si siguranta nu sunt corespunzatoare0 - 4 Dependent "limita" - cand pentru oricare din activitatile zilnice, uzuale, bolnavul necesita supraveg ere si ajutor fizic, dar care se poate realiza fara indicatii ci doar incurajand utilizarea amenajarilor speciale din ambietal0 $ 4 Dependenta "minima" - cand bolnavul necesita doar o asistare prin usoara atingere si are capacitatea de a desfasura -*A din efortul cerut de activitatea respectiva0 ! 4 Dependenta moderata - cand subiectul necesita un ajutor moderat si este in stare sa desfasoare *:A--*A din efortul cerut de activitate0 2 4 Dependenta ma*ima - cand ajutorul necesar subiectului trebuie sa completeze cea mai mare parte a efortului cerut de activitate 1pe care subiectul il poate desfasura doar in proportie de $*A-*:A20 1 4 Dependenta totala - cand subiectul poate dezvolta numai un efort de :-$*A din necesarul cerut de activitate.

Masura independentei functionale se repereaza pe elementele specifice vietii cotidiene, care intra in zona afectata de traumatismul vertebro-medular. 4nsumarea acestora in scoruri estimeaza costul invaliditatii in termenii de siguranta dar si dependenta, concomitent - fie ca acestia se refera la ajutorul dat de alta persoana sau de dispozitive te nice suplinitoare. Nefiind un termen de referinta specific traumatismului vertebro-medular, masura independentei functionale serveste categoria de invaliditate in general, care insa poate fi adaptata zonei de invaliditate afectata de traumatism, constituind un "instrument" de masura precisa a afectarii functionale prin TVM. 4n aceasta apreciere intra si masura ajutorului comple" si a elementelor de ingrijire care, sub aspectul modificarilor de sensibilitate survenite in timpul recuperarii, se pot si ele modifica, marcand evolutia.

+stfel, scara de apreciere a independentei bolnavului traumatizat vertebro-medular este utila si aprecierii evolutiei sub tratament.

2. Reguli generale de orientare diagnostica si tratament

1sigurarea ine*istentei altor traumatisme asociate sau corecta evaluare a prioritatilor0 )valuarea neurologica si stabilirea cel putin apro"imativ a nivelului neurologic reprezentand ultimul segment vertebral cu functie normala0 Testarea sen itiva 1sensibititatea proprioceptiva prezenta avand semnificatia integritatii cordoanelor posterioare medulare iar cea la intepatura de ac, transmisa pe calea tractutui spinotalamic, a integritatii acestuia2, facuta cu ma"imum de atentie0 6nterpretarea refle*elor in urmarirea evolutiva cu aprecierea corecta a fazei evolutive, in traumatismul vertebral cu interesare medulara, socul spinal este insotit de absenta refle"elor sub nivelul lezional 1paralizie flasca2, si poate dura de la cateva ore pana la cateva saptamani. 6entru a putea stabili daca paralizia este totala prin sectiune medulara, este necesar sa treaca aceasta perioada. 6entru o prima orientare, doar doua refle"e se considera de importanta capitala3 refle"ul anal si bulbo-cavernos. +ceste refle"e sunt absente dupa socul spinal ca si celelalte, dar sunt primele care revin in cazul leziunilor medulare superioare, 1leziunile de neuron motor superior fiind considerate cele superioare segmentelor sacrate ale coloanei2, si raman absente in cazul leziunilor neuronului motor inferior. +stfel, leziunea totala se defineste in absenta oricarei senzatii sau miscari la nivelul anusului si incompleta cand la e"aminarea prin tuseu se percep cal putin urme vagi, miscari sau senzatii la acest nivel. 4n functie de rezultatul acestui e"amen se orienteaza si locul la care se practica e"aminarea R". 4ncidentele de aplicare a e"aminarii radiologice sunt bine stabilite, ele fiind esentiale pentru a nu "scapa" un diagnostic sau a culege date eronate despre leziunile vertebrale cu implicatii morale imense pentru tetraplegia "secundara". +stfel pentru coloana cervicala se comanda cel putin R" grafic "cervicala in totalitate", cu incidenta antero-posterioara si profil0 pentru jonctiunea 5--%# se practica incidenta "innotatorului" cu "brate trase", iar pentru jonctiunea occipitala incidenta de fata prin gura larg desc isa, pentru odontoida.

2.1. (rioritati terapeutice

)e anvizajeaza in ordine, urmatoarele probleme3 2.1.1. Respiratorii

Tetraplegia sau paraplegia "inalta" posttraumatica, intra in insuficienta respiratorie restrictiva prin anularea e"cursiilor costale, datorita paraliziei musc ilor intercostali. Manifestarile clinice se complica daca sunt asociate si fracturi costale contuzii pulmonare ori pneumotora"0 in aceste ultime situatii sunt necesare si/sau tratamente fizicale 1respiratie asistata clapotaj toracic indeclivitate, aerosoli decapanti etc.2 pentru facilitarea respiratiei si a e"pectoratiei. %eosebit de utila este masurarea capacitatii vitale care, daca se situeaza sub # litru orienteaza asupra necesitatii ventilatiei artificiale, sau cand aceasta nu este eficienta, a tra eostomiei. 2.1.2. Distensia abdominala Trebuie prevenita de la inceput. 'a este consecinta ileusului paralitic reprezentand una din complicatiile acute in T.V.M. - de regula se are in vedere necesitatea acordarii lic idelor pe cale intravenoasa timp de (. ore dupe traumatism, pana ce ne asiguram de reaparitia gorgorismelor 1zgomote abdominale2. 5antitatea de lic ide administrate zilnic se stabileste ca un compromis, intre limitele functiei pulmonare 1distensia abdominala fiind compresiva, impiedica distensia diafragmului, singura care poate asigura inspirul si nevoile de lic ide prin soc ipervolumic si paralizie simpatica2. %ilatatia gastrica, acuta ori sangerarile digestive 1gastro-duodenale de stres2 se sanctioneaza terapeutic cu cimetidina, ranitidina. 2.1.!. 1fectarea sfincteriana 'c ivaland cu retentia acuta de urina impune imediat drenajul vezical prin3

sonda uretrala fi"a, si doar in cazurile in care aceasta nu se reuseste se aplica sonda vezicala suprapubiana0 sondajul intermitent - constituie o alta metoda disponibila pentru retentia de urina care, insa, se recomanda numai dupa ce situatia clinica a devenit stabila.

2.1.$. Troficitatea precara a tegumentelor denervate %upa T.V.M. se impune prevenirea escarelor prin intretinerea igienei si intoarcerea bolnavului la $ ore. +ici se impune precizarea ca recuperarea traumatologica vertebromedulara este adesea ingreunata si uneori compromisa de evolutia unor escare gigante, suprainfectate, a caror singura etapa evolutiva in care pot fi prevenite este etapa peric irurgicala, cand importanta unor interventii terapeutice majore fac sa se piarda din vedere gesturi simple, dar de importanta e"trema. 2.1.-. Tratamentul focarului traumatic Nu vom trata aici necesitatea actului neuroc irurgical, care intra in arsenalul salvator al neuroc irurgului0 acesta va otari necesitatea interventiei si metoda c irurgicala folosita.

4ntrucat "repararea" oaselor nu este un scop in sine, ra isinteza cu restabilirea si recalibrarea traseului medular, inlatura compresia si evita aplicarea corsetelor gipsate care impiedica desfasurarea programelor de recuperare prin imobilizari fortuite. 5ea mai corecta atitudine terapeutica trebuie sa asigure desfasurarea unor etape logice de tratament, care sa asigure in final bolnavului, stabilitatea coloanei cu functie osteoligamentara corespunzatoare in segmentul traumatizat, si functii musculare si de control sfincterian care sa-i asigure cel mai bun posibil grad de independenta. 4nca din aceasta faza, odata cu reeducarea functionala se va avea in vedere celelalte doua componente ale recuperarii - asistenta psi ologica si sociala.

2.2. Tratamentul conservator in T.V.M.

%ecizia acestui tratament este luata tot de neuroc irurg, singurul in masura sa aprecieze, in prima faza, necesitatea si utilitatea interventiei0 oportunitatea asumarii unor riscuri suplimentare terapeutice dar cu efect salutar, ori dimpotriva evitarea unor interventii care pot adauga deficite suplimentare, sau sc imba in rau cursul evolutiei. 2. 2.1. Tratamentul conservator ;data otarata aceasta cale, trebuie sa se indeplineasca principii terapeutice bine stabilite3

sa se asigure refacerea staticii vertebrale in pozitie functionala0 sa se elimine orice efecte traumatice compresive, vertebro-medular0 sa se asigure ma"imum de sanse pentru recuperarea neurologica.

6entru bolnavii traumatizati vertebro-medular la care s-a decis tratamentul conservator, este important de stiut ca actul recuperarii incepe odata cu aceasta decizie. Tratamentul de recuperare incepe in serviciul de c irurgie si comporta ingrijiri specifice. 2.2.1.1. Tratamentut traumati atului cervical )egmentul cervical superior poate fi traumatizat prin acumularea fortelor de impact in fle"ie si rotatii - situatii in care se impune tractiunea cu dispozitive, pana la , saptamani. 4n aceasta faza se utilizeaza perna cervicala 8 nec@ roll 8 si pungi cu apa, pentru prevenirea escarelor. )upraveg erea medicala permanenta este obligatorie pentru a sesiza la timp modificari simptomatice care ar impune eventuala interventie neuroc irurgicala intruct simptomele pot traduce modificarea rapoartelor vertebromedulare prin ? sau ematom compresiv in focarul de fractura. 2.2.1.2. Tratamentul conservator initial al traumatismului toraco-lombar Recomanda reducerea posturala cu perna ori sac de nisip in zona lombara, pentru refacerea lordozei fiziologice pentru ,-. saptamani, sub control radiografic, concomitent

se utilizeaza un corset in & puncte, care se pastreaza si dupa refacerea e"primata radiologic.

/. Masuri generale
6entru toti traumatizatii vertebro-medulari, indiferent de segment, se va avea in vedere urmatoarele3

/.1. Drena;ul urinar

)e asigura prin3 a8 cateterism uretral, prin sondaj la & ore e"ecutat de sora sau de persoana care insoteste tetraplegicul, ori de catre bolnavul paraplegic insusi, dupa ce a invatat bine te nica de sondaj - in perfecta conditie igienica - la & ore cu sonde Nelaton c #$ la ma". *:: cc capacitate vezicala. b8 aplicarea condomului cu furtun si punga - rezervor - din material plastic, la care se adauga masura preventiva a posibilelor complicatii 1retentie cu distensie vezicala si infectie urinara ascendenta2, cu doua sondari 1dimineata si seara2, pentru eliminarea rezidiului urinar.

/.2. 1sigurarea tran itului intestinal

6aralizia sfincteriana presupune tuseul rectal de evacuare care se practica la $-& zile. Tuseul rectal este necesar ca prima manevra inca de la inceputul evolutiei unui traumatism medular, pentru a putea face distinctia intre leziunea nervoasa 1neuronala2 superioara si leziunile neuronilor motori inferiori. 4n prima situatie refle"ul de golire fiind prezent, prin utilizarea de supozitoare cu glicerina introduse cu B de ora inainte de evacuare sau evacuare digitala, in timp ce in a $-a situatie, paralizia fiind flasca se utilizeaza evacuarea matinala, ca procedura obisnuita. Toata aceasta ingrijire "de baza" asigurata, printr-o organizare metodologica corespunzatoare, este prima conditie care da posiblitatea desfasurarii programului de recuperare.

<. 1daptarea psi#ologica

%aca la realizarea ec ilibrului clinic si biologic al bolnavului traumatizat V.M. concura intregul personal al unei sectii de profil - la adaptarea psi ologica de care depinde cooperarea bolnavului la program, trebuie sa participe si familia bolnavului si c iar prietenii - iar scoaterea bolnavului din infernul in care a cazut odata cu pierderea motricitatii si sensibilitatii, este o problema nu numai de responsabilitate medicala, dar si de mare omenie.

'"perienta ne obliga sa adaptam metodele, fiecarui caz in parte, stiind ca atat bolnavul cat si metoda sunt individuale, si orice participare care concura la transformarea bolnavului din pasiv - "cazut in infern" in cooperant, este bine venita. 4ntrebarile la care trebuie sa raspundem ar fi3

5ine, cand si cum trebuie sa-i spunem bolnavului care este sau va fi situatia luiC 5um ii poate veni in ajutor, familia, nivelul cultural, religia, societateaC 5are este viitorul lui social dupa e"ternare si cum poate ajunge la cel mai bun nivelC 5um asiguram comunitatea si competitivitatea celor cu probleme asemanatoare in ideea obtinerii celui mai mare grad de independenta posibilC