UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE GR>T> POPA IASI

Reabilitarea, importanta si fiziokinetoterapia in paraliziile obstreticale de plex

brahial

NDRUMTOR
CONF. UNIV. DR. PAIU CORNELIU
Absolvent: Pintilie Anca
Iasi 2016

Cuprins
Capitolul I
1. Argumentarea teoretic
Actualitatea i importana studiului .pag.3
Evoluia (istoricul) paraliziei de plex brahial ..pag.5
Precizarea noiunilor prezente n titlul lucrrii .................pag.8
Studiul critic al literaturii de specialitate ..........................pag.11
Particularitile specifice domeniului ce va fi
studiat...................................................................................pag.18

Capitolul II
2.

Scop, ipoteze, sarcini

0

Ipoteza cercetarii .................................................................pag.30

Motivaia alegerii temei .......................................................pag.31
Scopul i sarcinile studiului ...............................................pag.31
Metode de cercetare utilizate n studiu ..............................pag.32
Teste i msurtori efectuate .............................................pag.34

Capitolul III
3. Organizarea cercetarii
3.1

Locul desfurarii, materialele necesare,

subiecii...pag.45

3.2

Tratamentul n stadiul 0 5 luni.......................................pag.48

3.3

Etapa a II-a de recuperare: 1 an i jumtate 3 ani .......pag.51

3.4

Etapa a III-a de recuperare dup 3 ani .........................pag.60

Capitolul IV
4. Rezultatele cercetarii
Prezentarea rezultatelor teoretice finale propuse .pag.73
Analiza rezultatelor iniiale ..pag.73
Analiza rezultatelor finale pag.74
Analiza comparativ a rezultatelor pag.74
Interpretarea statistic a rezultatelor.................................pag.89

Concluzii.............................................................................................pag.81
Recomandri..pag.82

CAPITOLUL I

I.1. Actualitatea i importana studiului

Kinetoterapia studiaz mecanismele neuromusculare i articulare care

asigur omului micrile (activitaile motrice) normale, n acelai timp, studiind i
elabornd principiile de structurare a unor programe care se adreseaza
organismului uman, att din punct de vedere profilactic, ct i din punct de
vedere terapeutic i recuperator. Este o disciplina tiinific cu character aplicativ

bine definit, avnd un obiect propriu de studiu: meninerea i dezvoltarea unor

indici morfologici i funcionali normali, prin mijloace specifice (exerciiu fizic ca
element de baz), la persoane n situaii biologice speciale (D.Moet, D.Mrza
1995).
n accepiunea sa cea mai larg, kinetoterapia aduce n discuie micarea
sistematizat sub form de exerciii fizice, avnd ca obiectiv un scop terapeutic.
Sfera de cuprindere a specialitilor medicale care beneficiaza de aportul
kinetoterapiei, viznd restabilirea sau meninerea starii de sntate, este extrem
de larg, contraindicaiile interesnd doar bolile sau cazurile n care pacientul
este n situaie de risc vital.
n stadiul actual al concepiilor despre boal i bolnav este de neconceput
un tratament izolat, indicandu-se n tot mai multe cazuri tratamentul complex
unitar, vaznd acelai efect vindecarea. Se consider ca recuperarea este un
domeniu de activitate complex medical i socioprofesional, care urmarete
restabilirea ct mai deplin a capacitaii funcionale pierdute de ctre un individ,
n urma unor mbolnaviri sau traumatisme, precum i la dezvoltarea unor
mecanisme compensatorii care s asigure posibilitatea de munc sau
autoservire, respectiv o viaa activ.
Recuperarea este un domeniu de activitate complex, medical si socioprofesional, prin care se urmrete restabilirea ct mai deplin a capacitii
funcionale pierdute de un individ n urma unei boli sau traumatisme, precum i
dezvoltarea unor mecanisme compensatorii, care sa-i asigure posibilitatea de
munc sau autoservire. Activitatea de recuperare impune munc n echipa n
care alturi de medici de diferite specialitai se afl kinetoterapeutul, psihologul,
asistentele ct i personalul din domeniul tehnic care se ocupa de confecionarea
ortezelor i a protezelor.
Terapia prin micare intr n aciune concomitent cu celelalte mijloace
recuperatorii, in cadrul planului terapeutic general, fr a exclude alte terapii.
Importana ei rezult din ni folosirea ei att timp ct evolueaz
afeciunea, acionnd n vederea reeducrii funciei diminuate sau pierdute,
urmrindu-se atingerea unui nivel de dezvoltare a acestora.

Membrul superior are un rol deosebit prin mobilitatea i gestica sa uzual.

De aceea, recuperarea funcional a membrului superior este de o importana
major. Paraliziile obstetricale de plex brahial se ntalnesc n clinicile de
Chirurgie i Ortopedie pediatric datorit traumatismelor n timpul nasterii.
Mecanismele apariiei acestor paralizii sunt, n realitate ns, foarte
complexe. Singurul lucru cert, dintre cele constatate, este c aceste paralizii apar
dup nateri dificile (cel mai adesea) i uneori dupa nateri aparent normale.
Paraliziile care apar uneori dupa astfel de nateri, sunt difuze i au o serie de
particulariti. Regreseaz rapid; duc la atitudini vicioase fixate de retraciile
prilor moi din jur; sechele care persist, aparin de regul teritoriului C 5 i C6.
Evolueaz n trei etape:

Iniial caracterizat prin paralizia flasca a membrului

Regresiva care dureaza 1 8 luni, perioad n care paralel, cu

regresiunea unor paralizii, se instaleaz atitudinile vicioase, iar
contraciile exagerate ale muschilor buni duc la ,,sinergii anormale

Sechelar care se caracterizeaz prin atitudini vicioase i

paralizii definitive

I.2 Evoluia (istoricul) paraliziei de plex brahial

Patogenez
Plexul brahial este vtmat din cauza traciunii umarului n timpul naterii
(Fig.1). Copii afectai sunt de obicei foarte mari, din aceast cauz este necesar
s se foloseasc fora in extragerea lor. Cnd umarul este bruscar i presat in
jos, plexul brahial poate fi ntins, suprasolicitat, sau vtmat. Cu toate acestea,
paralizia de plex brachial poate surveni si in urma unor operaii de cezarian.

Fig. 1 - Traciunea umarului n timpul naterii

Vtmarea plexului brahial la natere, probabil s-a ntamplat din
totdeauna. Primul document n care aceast afeciune a fost menionat a fost
ntr-o publicaie al lui William Smellie n 1768. n 1872, neurologul francez
Guillaume Duchenne a descris cauza vatmarii ca fiind traciunea braului i
umrului n timpul naterii.
Cam prin aceeai perioad, medicul neurolog german Wilhelm Erb a facut
o descriere complet a acestei afeciuni, a identificat nervii i muchii afectai
(slabiciune in muschii: deltoid, biceps, coracobrahial, brahioradial, cauzat de
dezmembrarea nervilor C5 i C6). De atunci medicii ortopezi, neurologi etc au
distins 3 perioade clininice: iniial, regresiv, sechelar.
Operaiile chirurgicale pentru paraliziile obstetricale de plex brahial au fost
relatate pentru prima data prin anul 1900. Oricum, in aceasta perioada,
tratamentele chirurgicale erau de cele mai multe ori nereuite, cu o rat mare de
probleme asociate, ducnd uneori chiar la deces. O data cu dezvoltarea
microchirurgiei, n 1970 tratamentul chirurgical a fost reluat la aduli, iar in ultimul
deceniu s-a putut observa i dezvoltarea tratamentelor chirurgicale i la copii.
Cu ceva timp n urm, aceste paralizii erau privite ca afeciuni cu frecven
mic n cazuistica serviciilor de chirurgie ortopedic. Cercetndu-se mai

amnunit problema, s-a stabilit c statisticile obstetricienilor sunt mai bogate

dect ale ortopezilor n asemenea cazuri.
Mare parte dintre paraliziile observate dup natere, n primele zile sau
sptamni, regenereaza spontan, total sau cu mici sechele care se corecteaz n
timp. Regresiunea spontan, n general se face n primele 5 25 de zile dupa
nastere. Statisticile ortopezilor sunt mai srace pentru ca aceti bolnavi ajung la
ei n stadiul sechelelor suprtoare, invalidizante.
Pediatrii dau o frecvent destul de mare a leziunilor traumatice ale plexului
brahial, raportate la numarul de nateri: 1 la 2000 de nasteri, cu circa 80%
remisiuni spontane. Ortopezii, ceva mai circumspeci, dau frecvena de 1 caz la
2000 4000 de nateri, cu remisiuni spontane importante doar in 50% din cazuri.
Cauzele acestor paralizii sunt din ce n ce mai controversate dei aparent,
traumatismul este un factor etiologic indiscutabil.Traumatismul care acioneaz la
nivelul plexului brahial poate fi foarte variat.
Traumatismul direct poate fi reprezentat de o compresiune sau elongaie
date de mna obstetricianului (manevre Bracht, Mauriceau etc., n prezentaiile
pelvine), forceps, luxaiile scapulo-humerale din timpul travaliului (foarte rar),
decolarile epifizare din timpul naterii.
Traumatismul indirect acioneaz prin compresiune imediat sau tardiv
dat de un hematom i de cicatricea care i urmeaz, sau de elongaia care
nsoete traciunile pe membrul superior respectiv i pe gt.
La o parte din copii, problemele au existat inainte de natere, i nu au
putut fi anticipate, sau corectate de catre medic, ca de exemplu:

Greutate mare (mai mare dect 3800 gr)

Mama cu multe alte nasteri anterioare

A doua parte a travaliului prelungit

Obezitate matern

Sarcin prelungita (mai mult de 42 de sptmni)

Diabet matern

Natere cu ajutorul forcepsului sau a aspiratorului

Prezentaie pelvin
Dupa 1990, cnd operaiile cezariene se efectueaz pe o scar mai larg,

aceste paralizii sunt mai rare. Interesul crescnd pentru recuperarea funcional
din ultimul timp s-a concretizat pe conservarea i recuperarea funciei periclitate
a membrului superior. Tratamentul fiziokinetoterapeutic n paralizia de plex
brahial, are rol primordial.
Statisticile mondiale arat c aceast afeciune prezint o scdere a
incidenei de la 1/1000 la 0.38/1000 de cazuri, dar cu toate astea nu a disparut in
totalitate.

I.3 Precizarea noiunilor prezente n titlul lucrrii

Kinetoterapia (gr. Kinezis = micare) ar fi tradus ca fiind tratamentul cu

ajutorul micrii sub diferite forme, este aplicat azi, n scopuri profilactice i
curative, de majoritatea specialitilor medicale cum ar fi :pediatrie, neurologie,
reumatologie, ortopedie, medicin intrn, balneologie, oftalmologie, etc.

Plexul brahial este o reea de nervi care i au originea n ultimile patru

rdcini anterioare cervicale (C5, C6, C7, C8) i prima toracal (T1). Deseori
particip i o mic parte din C4 si T2. De asemenea, se adaug i fibre simpatice
postganglionare cu originea n ganglionii simpatici cervicali inferior i mijlociu..
n dreptul marginilor laterale ale scalenilor, rdcinile C 5 C6 se unesc
formnd trunchiul superior, iar C8 T1 trunchiul inferior, n timp ce rdcina C7
rmne independent, intrnd singura n trunchiul mijlociu.
Trunchiurile strabat faa supraclavicular i, nainte de a o prsi, fiecare
dintre ele se divide n 2 ramuri (anterior i posterior), care ies din fasa ntre 1.3
medie a claviculei i prima coast. La nivelul marginii laterale a acesteia se
formeaz prin unirea trunchiurilor, 3 fascicule (lateral, median i posterior), din
care se desprind mai multe ramuri ce reprezint partea final a plexului.
Fascicolul lateral d natere rdcinii superioare a nervului median.
Rdcina inferioar a nervului ia natere din fascicolul median, ca i nervul
cubital. Din fascicolul posterior se desprinde nervul radial. Bineneles c cele 3
fascicole dau natere la ali nervi ai centurii scapulare i membrului superior, dar
cel mai mare rsunet asupra minii l are paralizia primilor, prin handicapul motor
pe care il determin.
Plexul brahial intr n raporturi anatomice cu scalenii, esuturile fasei
supraclaviculare, clavicula i prima coast, domul plural, artera axilar i
esuturile axilei. Toate aceste structuri trebuie avut n vedere cnd se analizeaz
eventualele cauze ale compresiei plexului.
Fig.2 Localizarea plexului brahial

Rdcinile plexului sunt

fixate printr-un esut fibros la
ligamentul longitudinal,
intraspinos posterior i la
capsulele articulaiilor

intervertebrale. Aceast fixare are un rol deosebit de important mpotriva

traciunilor longitudinale, dar i pericliteaz rdcinile la compresiile laterale (de
exemplu n discopatia cervical).
n partea a doua distal, plexul nu este fixat, ci prins ntr-un esut lax
conjunctiv adipos, care i permite translaii ntr-o direcie sau alta in fasa
supraclavicular sau axil. Aceste translaii urmeaz micrile umrului i
braului fr a traciona plexul. Astfel, n poziia de adducie moderat a braului,
plexul i vasele sunt n poziie neutr n fas, ocupnd unghiul antero-lateral. n
abducia braului, plexul i vasele se deplaseaz spre peretele lateral al fasei,
apropiindu-se de muchiul coraco-brahial, de capul humeral i de inseria micului
pectoral.
Toate aceste aspecte trebuie cunoscute cnd se abordeaz programele
de kinetoterapie, dar sunt importante i n aprecierea localizrii posibilelor
compresii i traciuni. Traumatismele plexului brahial sunt determinate de cauze
foarte variate, dar acioneaz n principal prin mecanismul traciunii plexului.
Din punct de vedere anatomoclinic, paralizia plexului brahial se traduce
printr-o impoten funcional mai mult sau mai puin marcat a umrului i
membrului superior. De abea dup cteva saptmni se va putea aprecia ce tip
lezional exist: neuropraxia, axonotmesis sau neurotmesis.
Clinic, paralizia de plex brahial este de trei tipuri:
1. Tipul superior leziunea plexului superior (tipul Duchene Erb)
rezultat al interesrii fibrelor nervoase cu origini n C 5 i C6 (uneori i
parial C4). Paralizia intereseaz n special deltoidul, bicepsul, brahialul
i lungul supinator. O atingere mai uoar prezint muchii supra i
subspinos, marele dinat, marete dorsal, romboidul, subscapularul,
parial marele pectoral i tricepsul. Sunt afectate abducia braului
(imposibil), flexia antebraului. Atrofia deltoidului d aspect de umr in
epolet. Reflexele stiloradial i bicipital sunt abolite. Exist tulburri de

sensibilitate minore, n special n zona umrului. Nu exist tulburri

vasculonutritive. Mna este ndeman.
2. Tipul mijlociu leziunea plexului mijlociu, respectiv a fibrelor din C 7.
Sunt interesai muchii triceps, ptratul pronator, pronatorul rotund
extensorii lungi ai minii i degetelor. Apar tulburri de sensibilitate pe
antebra i degetele 2 4. Acest tip lezional este ntlnit rar singur, de
obicei se asociaz su tipul superior sau cel inferior.
3. Tipul inferior leziunea plexuluiinferior (tipul Dejerine Klumpke),
rezultat al interesrii fibrelor nervoase din C 8, T1 i uneori T2 (parial).
Sunt paralizai flexarii degetelor (mai rar i flexarii lungi ai minii),
muschii intrinseci ai minii (interosoi, muschii eminenei tenare i
hipotenare, lombricalii).
Micrile de flexie, opoziie, abducie i adducie a minii sunt abolite.
Mna are aspectul minii de mainmu (mn simian). Reflexul cubitopronator
este abolit. Paralizia de tip inferior intereseaz deci teritoriul cubitalului i parial
al medianului. Tulburrile de sensibilitate sunt aproape regul i sunt mai
evidente pe teritoriul cubitalului.
Uneori este prezent sindromul Claude Bernard-Horner (miozis,
enoftalmie, ngustarea fantei palpebrale) prin interesarea rdcinilor anterioare T 1
i T2.
Leziunea plexului inferior nu este frecvent ntalnit.
4. Tipul total Leziunea plexului total. Totaliatetea sau aproape
totalitatea muchilor umrului i membrului superior sunt paralizai.
Atrofia muscular se intaleaz rapid. Tulburrile de sensibilitate sunt
extinse, dar predomin distal. Sindromul Claude Bernard-Horner este
ntotdeauna prezent. Reflexele tendinoase sunt aboloite. Membrul
superior este flasc. Frecvent se adauga tulburari vasculonutritive. n
aprecierea sevreritii leziunii plexului brahial, tulburrile senzitive sunt
mai importante dect cele motorii (Henderson i Taverner).

10

I.4 Studiul critic al literaturii de specialitate

Particularitalile paraliziei de plex brahial au fost studiate sub toate
aspectele i treptat s-au conturat o serie de teorii etiopatogenice, fiecare
susinut de argumente i contracarat de alte argumente.
Teoria congenital plaseaz aceste paralizii n cadrul maladiilor
congenitale. Observaiile clinice i genetice nu confirm, ns aceast teorie
care, n plus, nu ine seama de o realitate, comun tuturor acestor
paralizii:existena traumatismului n antecendente.
Teoria traumatismului obstetrical este cea mai tentant. Ea susine
mecanismul elongaiei radiculare a plexului brahial, elongaie dovedit
anatomoclinic i experimental Substratul anatomic al regiunii, care permite
traumatismul s acioneze cu atata violena ar fi urmatorul: articulaia scapulohumeral are un manon capsuloligamentar slab, iar muchii nu sunt capabili, la
nou nscut, s se opun elongaiei ei.
Traciunile pe membrul superior sau pe deget (flexia lateral a acestuia)
duc la elongaia rdcinilor superioare ale plexului; gaurile intervertebrale
cervicale sunt prelungite de nite jgheaburi prin care alunec afar din canalul
rahidian , nervii spinali. Aceste jgheaburi, sunt prelungite de adevarate defilee
musculare, aparinnd capetelor de inserie ale muchilor scaleni.
Aceste jgheaburi prelungite formeaz puncte ferme de reflectare a
rdcinilor plexului brahial, care in caz de traciune, prin capetele lor, acioneaz
ca un clu pe care rdcina nervoas este comprimat i elongat. Aceasta
aciune se face simit, bineneles, mai ales la nivelul rdcinilor superioare care
se reflect n jos ntr-un unghi mai ascuit.
Dovezile clinice ale acester teorii se pot rezuma in cteva puncte: lezarea
rdcinilor C5 i C6 este cea mai frecventa; paraliziile obstetricale importante,
sunt nototdeauna rezultatul unei nateri laborioase; recuperrile spontane sunt
mai reduse pentru teritoriul radicular superior.

11

Cu timpul, ns, au aprut i punctele slabe ale teoriei traumatismului

obstetrical, punctele folosite de adversarii acestei teorii drept contra-argumente
ar fi:

Nu exist ntotdeauna confirmarea anatomohistologic a lezrii plexului

brahial.

Din punct de vedere al topografiei tulburrilor, acestea nu respect

ntotdeauna teritoriile radiculare. De exemplu, muchii inervai de
neuromerul C7 sunt cei mai frecvent atini, n timp ce unii, inervai de C 5 i
C6 nu sunt atini aproape niciodat

Paralizia este difuz i distribuit mai mult metameric dect radicular.

Tulburrile de sensibilitate lipsesc sau sunt extrem de rare i de mica

importan

Existena tulburrilor de tonus muscular la nivelul gtului, trunchiului,

membrului inferior de aceeai parte

Prezena sinergiilor musculare anormale.

Teoria tulburrilor vasculare i nervoase centrale s-a impus datorit

prezenei constante ale atingerilor medulare de origine vascular. Argumentele

care s explice aceste atingeri sunt suficiente (Y.Grard, M.dAubign, J. Mallet):

Circulaia medular este strict segmentar la nivelul mduvei cervicale.

Artera spinal anterioar lipsete deseori n regiunea cervical, iar cnd

exist are puncte slabe, n dreptul neuromerelor C 5 i C6. Traumatismul
obstetrical ar leza arterele radiculare respective, tulburnd ntreg
segmentul arterial, medular. Lazorthes a demonstrat, ns, c exist
anastomoze destul de bune ntre arterele radiculare.

Sistemul arterial radiculo-medular este mai srac la nivelul neuromerelor

C5 C6 mai ales anterior.

Vascularizaia foetal este favorabil instalrii leziunilor la nivelul mduvei

cervicale.

Tulburarile vasculare se asociaz cu cele ale cilor piramidale.

12

Tulburrile senzitive sunt mai slab reprezentate ca n cazul paraliziilor

post-traumatice ale copilului sau adultului, regenerarea acestor fibre fiind
mult mai rapid.
Corneliu Zaharia (Paraliziile post-traumatice ale plexului brachial)

consider, c perioada de regresiune este o faz de tranziie spre sechele,

uneori de durat i cu posibiliti de a interveni eficient n evoluia bolii, i merit
s fie considerat ca o etap a paraliziilor obstetricale ale plexului brahial.
Din evoluia simptoamelor, n aceast perioad, se pot trage concluzii
prognostice. Posibilitaile evoluiei unei paralizii, n perioada secundar se pot
rezuma la trei:
-

vindecarea

poziiile vicioase

evoluia grav

Vindecarea care poate surveni chiar n cteva zile sau saptmni, uneori
chiar complet. Vindecrile totale n aceast perioad, sunt ns mai rare dect
cele din perioada de debut. n cazurile de paralizii bilaterale, n general doar unul
din membre i revine total. Regresiunile sunt uneori foarte rapide, zilnic
observndu-se clar ameliorri, nct, n 50 60 de zile de la debut, 70 80 % din
cazuri i revin total.
Uneori ns, chiar dup reveniri complete din punct de vedere anatomofuncional, copilul nu-i utilizeaz complet sau corespunztor necesitilor,
membrul ( situaie aparent paradoxal, dar explicabil prin faptul ca stabilirea
primelor stereotipuri motorii din primele luni de via nu s-a facut pe un membru
normal).
n unele cazuri, regresiunea este mare dar incomplet. Rmn deficiente
mna i pumnul. Pot rmne deficieni i unii muchi ai cotului i umrului, dar
acetia sunt rapid suplinii. Aceste deficite musculare nu ar fi prea grave, dac n
cazul acestor paralizii, n-ar aprea fenomene care tind sa fixeze diferitele
membre ale segmentului superior, afectat n atitudini vicioase. n aceste cazuri
apare o hipertonie a muchilor, care se recupereaz cu retracia muchilor
paralizai, capsulelor i ligamentelor articulare. Aceste tendine la atitudini

13

vicioase, sunt rapid decelabile, nc din primele sptmni i devin evidente spre
luna a doua, fr a avea tendina de a se accentua spontan mai mult.
Poziiile vicioase se stabilizeaz n jurul lunilor 6 8 . Se pot nregistra i
n aceast perioad uoare reveniri, dar nesemnificative. ncetul cu ncetul,
membrul superior i ia poziia caracteristic: bra n semiabducie i rotaie
medial; antebra n semiflexie i pronaie; muchiul biceps scurtat, globulos;
muchii latissimus dorsi i marele rotund fac o coard vizibil i palpabil n
peretele posterior al axilei.
n aceast perioad apar Sinergiile paradoxale care sunt rezultatul
difuziunii anormale a contraciei. Excitaia specific a contraciei, nu va difuza
doar la muchii sinergici, ci i la antagoniti. n acest sens, Leveuf a descris un
semn caracteristic la nivelul m. rotund mare: orice tentativ de abducie a
umrului duce la o contracie intempestiv a acestui muchi. Traducerea clinic a
acestei sinergii paradoxale este ceea ce se cunoate sub denumirea de Semnul
Trompetistului.
Cel mai net apar modificrile de atitudine la nivelul umrului. Dac apar
recuperri spontane, acestea sunt evidente la nivelul adductorilor braului i
uneori la nivelul deltoidului. Paralizia muchilor rotatori laterali persist i poziia
vicioas, n rotaie medial, se accentueaz i devine treptat, ireductibil.
Ireductibilitatea se datoreaz retraciei muschilor rotatori mediali ( muchii
subscapular, mare pectoral, supraspinatus) i capsulei articulare scapulo
humerale.
Radiologic se remarc o poziie nalt a nucleului epifizar al capului
humeral, care este, n acelai timp, i deprtat de glen. Aceast poziie este
dat de rotaia medial a humerusului. Artrografia arat o articulaie pensat, mai
ales anterior.
Cu toat recuperarea, flexorii antebraului nu revin la normal: n timpul
contraciei devin globuloi. Pronatorii se retract i ei, fcnd pronaia ireductibil
pasiv. Supinaia activ se recupereaz n foarte mic msur.
Evoluia grav se anun printr-o recuperare slab. Paralizia este difuz,
nsoit de hipertonie dar cu o retracie destul de redus care fixeaz membrul, n

14

rotaie medial. Se pot ntlni, n aceste cazuri, tulburri senzitive i simpatice

(sindrom Cl. Bernard Horner), care atest, n plus, gravitatea leziunilor
nervoase.
Din toate posibilitaile de evoluie ale perioadei secundare se pot trage
concluzii cu valoare prognostica. Diagnosticul diferenial al acestei perioade este
mai uor. Antecedentele, evoluia tulburrilor sunt, n general edificatoare. Ar
putea intra n discuie diagnosticul diferenial cu hemiplegia cerebral inferioar,
dar aceasta survine dupa 4-6 luni de la natere, copilul nu folosete deloc
membrul i nu deschide pumnul pentru a apuca obiectele, iar reflexele
osteotendinoase sunt prezente. De asemenea, sunt atinse i membrele
inferioare: flexia dorsal a piciorului este limitat, muchiul cvadriceps este
hiperextensibil, reflexul Rossolimo este prezent.
Perioada atitudinilor vicioase sau a sechelelor
Despre aceast perioad, practic, se poate vorbi abia dupa doi ani de la
debut.
Formele clinice pe care le ntlnim sunt cele clasice: forma troncular;
form radicular: superioar; inferioar, total.
Aceast clasificare a formelor clinice, ns, nu are o baz prea solid
practic, deoarece n cazul paraliziilor obstetricale, deficitele musculare nu au
ntotdeauna o repartiie radicular. n plus, paralizia nu este mereu dominant,
ptnd fi ntrecut de atitudinile vicioase i reformitile date de retracii.
Tabloul clinic este dominat de situaia umrului, care constituie n acelai
timp cheia problemelor ridicate de o paralizie obstetrical aflat n faza
sechelelor.
Patogenia atitudinilor vicioase a umrului a fost bine studiat de J.
Castaing i J. Delplace. Poziia vicioas a braului, indiferent de afectarea sau
integritatea celorlalte segmente, este aceeai: rotaie medial, ceea ce face ca n
cursul flexiei cotului, mna s treac Inapoia trunchiului.
Cu ct rotaia medial este mai mare, cu att la abducie cotul, se va
ridica mai mult (semnul trompetului). La aceast rotaie adugndu-se, i
retraciile capsulo-musculare anterioare ale articulaiei scapulo-humerale,

15

abducia se face deseori cu bascularea scapulei, ceea ce creaz o fals imagine

clinic de scapula alata.
Cauzele poziiei rotate medial a braului sunt multiple. Iniial, hipertonia
rotatorilor interni ai braului este de incriminat. n mod normal, exist un echilibru
dinamic ntre muchii rotatori mediali ai braului i rotatorii laterlai. n paraliziile
obstetricale acest echilibru se stric. Hipertonia rotatorilor mediali apare dupa
luna a 2-a.
Hipertonia muchilor rotatori mediali, meninut un timp mai ndelungat, la
care se adaug retracia capsular anterioar, sunt factorii responsabili de
formarea capului humeral.
Din ziua a 90-a, apar sinergiile anormale, dereglrile funcionale
musculare, sugestiv denumite de Sharrard muscle imbalance.

16

Fig.3 Cotarea paraliziilor n leziunile obstetricale ale plexului brahial, dupa

J.Mallet

17

I.5 Particularitile specifice domeniului ce va fi influenat

Particulariti biomecanice i anatomice ale articulaiei umrului
Fiind cea mai mobil articulaie a corpului, recuperarea funcional a
micrilor umrului comport recuperare integral a unui complex de 5 articulaii,
strns legate ntre ele din punct de vedere funcional (trei articulaii reale i doua
false; umrul fiind alctuit din centura scapular i articulaia scapulohumeral).
Centura scapular
Scheletul centurii scapulare
Centura scapular face legtura prii superioare a trunchiului cu
membrele superioare, respectiv dintre toracele osos i oasele membrului
superior. n alctuirea scheletului centurii scapulare intr clavicula, scapula i
partea superioar a manubriului sternal.
Clavicula
Este un os pereche, situat la limita dintre torace i gt, este dispus
orizontal i face legatura dintre manubriul sternal i acromian. Forma de S
culcat a claviculei rezult din rolul ei mecanic ce-i revine n sustinerea umrului i
a ntregului membru superior.
Omoplatul
Este un os pereche, lat, turtit anteroposterior, de form triunghiular situat
pe partea posterosuperioar a toracelui, acoperind suprafaa de torace dintre
primul spaiu intercostal i spaiul al optulea.
Pe faa dorsal prezint o lam puternic, orientat transversal numit
spina scapulei. Aceast spin prezint o poriune aderent la faa posterioar a
scapulei. Aceast spina prezint o poriune mai aderent la faa posterioar a
scapulei, continundu-se cu o poriune liber care se termin cu o proeminen
turtit de sus n jos numit acromion, care se articuleaz cu clavicula n partea
sa lateral printr-o mic suprafa articular.
Deasupra spinei se afla fasa supra-spinoas, iar dedesubtul ei fasa subspinoas, ambele fiind loc de origine a muchilor supraspinos i subspinos. Faa
18

anterioar, costal a scapulei are form concav i este loc de origine a

muchiului subscapular.
Cele trei margini i cele trei unghiuri ale scapulei sunt locuri de inserii a
mai multor muchi ce mobilizeaz scapula i umrul.
Unghiul laterosuperior al scapulei prezint un interes deosebit datorit
celor dou formaiuni osoase distincte:
-

cavitatea glenoidian

apofiza coracoidal

Sternul
Manubriul sternal, prin suprafeele sale articulare corespunztoare
capetelor mediale ale claviculelor, ofer puncte puternice i fixe de sprikin pentru
ntreaga centur scapular.
Articulaiile centurii scapulare
Articulaia sternoclavicular sau articulaia sterno costo
clavicular, deoarece n alctuirea ei intr i o mica parte a cartilajului primei
coaste. Este o diartroz n form de a prin dubl mbucare.
La aceasta articulaie, sternul contribuie cu partea sa superioar i lateral
a manubriului sternal, aa numita scobitur articular pe faa intern i vertical a
extremitaii sale interne. Prima coast ofer i ea o mic poriune a cartilajului
costal, suprafa care face parte intrisec din aceast articulaie.
Suprafeele articulare sternal, costal i clavicular sunt unite ntre ele
printr-o capsul articular ntrit de patru ligamente intrinsece: anterior,
posterior, superior i inferior, i de nc un ligament extrinsec foarte important
numit ligamentul costoclavicular.
Acest ligament reprezint centrul mecanic de susinere al micarii n
aceast articulaie, punctul lui de inserie pe clavicul fiind punctul fix i de
rezisten al claviculei i al ntregii centuri scapulare.

19

Articulaia acromioclavicular unete captul lateral al claviculei cu

acromionul. Este o artrodie i face parte din grupul articulaiilor plane, permind
numai micari de alunecare care, dei sunt limitate ca amplitudine, ajut
omoplatul s efectueze micari specifice de basculare cu mare amplitudine.
Aceast articulaie se compune din partea acromionului dintr-o faet
articular uor concav, situat pe extremitatea lui median, iar din partea
claviculei de o faet articular uor convex, aflat pe extremitatea ei lateral.
Pentru meninerea raporturilor anatomice corecte, aceast articulaie prezint o
capsul articular ntrit de un ligament acromioclavicular aflat pe partea
superioar a claviculei. Stratul extern al capsulei este fibros, iar cel intern este
sinovial.
ntre cele doua suprafee articulare se gsete un disc fibrocartilaginos,
care are rolul de a facilita alunecarea n aceast articulaie a suprafeelor
articulare, precum i acela de a atenua presiunile ce se exercit uneori de ctre
acromion n clavicul.
Articulaia scapulotoracic este o fals articulaie, adic o articulaie
fr elemente articulare tipice. Ea totui trebuie considerat ca atare, datorit
importanei sale funcionale. Aceast articulaie se mai numete i jonciunea
scapulotoracic i contribuie n mod esenial la mobilitatea umrului.
Fig.4 Muchiul deltoid
Suprafeele articulare sunt date de faa
anterioar a omoplatului cptuit de
muchiul subscapular i de faa
posteroextern a coastelor i a
muchilor intercostali. ntre cele doua
suprafee se ntinde muchiul mare
dinat, delimitnd dou spaii de
alunecare interseratosubscapular i
interseratotoracic. Aceste spaii sunt

20

pline de esut celular lax care favorizeaz alunecarea suprafeelor articulare i

dau mobilitate omoplatului.
Micrile i biomecanica articulaiilor centurii scapulare
Articulaia sternoclavicular, permite dou grade de libertate i patru
sensuri de micare: ridicarea i coborrea claviculei, proiecia nainte i napoi,
iar ca rezultant a lor, circumducia. Micrile se fac n jurul unui ax care trece
printr-un punct, situat puin nafara articulaiei sternocostoclaviculare, n
apropiere de inseria costal a ligamentului costoclavicular.
n cadrul diverselor micari, capetele claviculei se departeaz ntotdeauna
concomitent, dar n sensuri contrare, respectiv cnd captul lateral se nal, cel
medial coboar, cnd cel lateral face proiecie nainte, cel medial se deplaseaz
spre napoi. De asemenea, trebuie remarcat amplitudinea cu care se mic
capetele claviculei, respectiv capetele laterale au ntotdeauna o amplitudine mai
mare faa de cele mediale n timpul micrii.
Prin acest mecanism de bascul, extremitatea extern a claviculei poate
efectua o micare pe o distan de 8-10 cm. Muchii ce realizeaz micarile n
aceast articulaie sunt:
-

trapezul i captul clavicular al sternocleidomastoidianului,

realizeaz ridicarea claviculei;

marele pectoral, deltoidul i subclavicularul realizeaz coborrea

claviculei;

marele pectoral, deltoidul i subclavicularul realizeaz proiecia

nainte;

trapezul i captul clavicular al sternocleidomastoidianului

realizeaz proiecia napoi;

Articulaia acromioclavicular, prin alunecrile ce le permite, ajut

scapula s urmareasc n micarea ei, micrile claviculei, nedistanndu-se de
torace.

21

Axul biomecanic al deplasrilor suprafeelor articulare este reprezentat de

ligamentele coracoclaviculare extrinsece, care au un rol important n limitarea
deplasrilor celor dou oase ale centurii scapulare unul fa de cellalt
Aceast articulaie permite o deplasare mai adaptat a omoplatului pe
torace, att prin alunecarea suprafeelor articulare unele pe altele, ct i prin
modificarea unghiului format de extremitatea extern a claviculei cu acromionul.
Micarile ce le permite aceast articulaie se realizeaz cu ajutorul acelorai
muchi care mobilizeaz clavicula i scapula.
Articulaia scapulotoracic permite urmtoarele micari: ridicare,
coborre, abducie (alunecare medial) i abducie (alunecare lateral).
Articulaiile sternoclavicular i acromioclavicular contribuie foarte mult la
mobilitatea omoplatului. Se poate vorbi chiar i de micari de rotaie (basculare)
ale omoplatului, care se realizeaz n jurul unui ax care trece prin articulaia
acromioclavicular.
n aceste micri de rotaie (basculare), dac se urmrete drumul
parcurs de unghiurile scapulei, se constat c atunci cnd unghiul superior se
ridic, unghiul lateral coboar, iar cel inferior se apropie uor de coloana
vertebral, datorit faptului c ntreaga centur scapular are un singur punct de
sprijin puternic, ligamentul costo-clavicular, mobilitatea centurii scapulare
rezultnd din nsumarea i completarea mobilitailor celor trei articulaii
menionate, centura avnd deci mobilitatea i biomecanica ei proprie.
Unghiul inferior al scapulei, n micarea de scapul a ei, poate realiza o
amplitudine pe un arc de cerc de aproximativ 45%, oferind micarilor braului
dublarea apmlitudinilor, mai ales n flexie i faptul c alunecarea sa se poate
realiza realiza nu numai strict n plan frontal, ci i uor oblig dinspre napoi spre
nainte, deci un al doilea plan de micare, plan care poate fi denumit planul
omoplatului.
Muchii care realizeaz micrile omoplatului sunt:
-

trapezul superior i angularul, pentru ridicare;

trapezul inferior i micul pectoral, pentru coborre;

marele dinat pentru abducie;

22

trapezul mijlociu i romboizii pentru abducie.

Articulaia scapulohumeral. La aceast articulaie humerusul ofer

capul humeral, de forma sferoidal, care este acoperit cu cartilaj hialin gros de
1,5 2 mm, iar omoplatul ofer cavitatea glenoidian a unghiului supero extern
al acestuia, acoperit i ea de un cartilaj hialin. Cavitatea glenoidian este
nconjurat de bureletul articular care-i mrete capacitatea.
Cele dou suprafee articulare sunt meninute n contact de o capsul
articular ntrit (superior de ligamentul coracohumeral i anterior de trei
ligamente glenohumerale) astfel nct articulaia s aib mobilitate n condiii de
stabilitate.
Capsula articular este un manon ce nvelete articulaia, meninnd
integritatea articulaiei, chiar i atunci cnd corpul se afl in poziia atrnat,
adica atunci cnd rolul ei este de susinere antigravitaional, la aceasta ns
contribuind i muchii periarticulari far de care poziia de atrnat ar fi
imposibil. Pe seciune, capsula articular prezint doua straturi, unul extern
fibros ce d for capsulei, iar unul intern, sinovial, care secret lichidul ce
lubrifiaz suprafeele articulare.
Articulaia scapulohumeral este cea mai complex i cea mai mobil
dintre articulaiile umarului. Din punct de vedere al clasificrii articulaiilor este o
enartroz cu trei grade de libertate n trei planuri: sagital, frontal i transversal.
ntre cele doua suprafee articulare este o dispoziie evident, capul humeral fiind
de 3 4 ori mai mare dect suprafaa glenei.
Aceast disproporie este suplinit de rolul buretelui articular. Capsula
articular este destul de lax i destul de puin rezistent, ea cednd destul de
uor la forri, astfel c luxaiile n aceast articulaie sunt destul de frecvente.
Micrile care le permite aceast articulaie sunt:
-

Abducia

Adducia

Flexia

Extensia

23

Rotaia intern

Rotaia extern

Circumducia

Abducia.
Este considerat micare de abducie ridicarea lent a braiului, pornind
din poziia zero pn cnd braul atinge urechea de partea respectiv
Micarea se execut n plan frontal, n jurul unui ax anteroposterior care
trece prin partea inferoextern a capului humeral.
Amplitudinea total a micarii este de 180, din care primele 90 sunt
realizate de articulaia scapulohumeral, iar celelalte 90, sunt realizate de
articulaia scapulotoracic (60 ajutat de aportul articulaiilor acromioclavicular
i sterno clavicular, iar ultimile 30 de aceleai articulaii (acromioclavicular i
interclavicular) + nclinarea lateral a trunchiului.
Muchii abductori sunt: supraspinosul, deltoidul, i lunga poriune a
bicepsului brahial.
Adducia. Este considerat micare de adducie, acea micare n care
braul, pornind din poziia zero, se deplaseaz n asociere cu flexia spre planul
sagital al corpului, intersectndu-l, realiznd o amplitudine de aproximativ 60.
Micarea de adducie se poate asocia i cu extensia, amplitudinea fiind
mult mai mic 20-30. Micrile de adducie pur, fr a se asocia cu flexia sau
extensia, nu exist, nu este posibil.
Este considerat ca micare de adducie i aceea de revenire din abducie
deoarece este realizat de muchii adductori; adevarata micare de abducie
este acea care pornete din poziia zero.
Cnd trunchiul se afl n poziia vertical, micarea de adducie este
realizat de gravitaii, controlul muscular al micarii fiind realizat de muchii

24

Nervul axilar

Determin micri de bascul pe omoplat

Face adducia braului i l rotete n interior
Nervul
subscapular

Adductor al braului, l rotete spre interior, contribuie n meninerea capului

humeral n cavitatea glenoid

Nervul
suprascapular

Pe tuberculul mare al
humerusului

Pe tuberculul mare al
humerusului

Pe marginea intern a
anului intertubercular

Pe tubercului mic al
humerusului

Nervul
subscapular

Nervul
suprascapular

Pe tuberculul mare al
humerusului

Sinergic cu subspinosul

Rotete braul n afar, menine capul humeral n cavitatea glenoid

Abducia braului cu rotire spre interior

Abducia braului, poate face i rotirea nainte sau napoi cnd se

contract parial

Nervul axilar

Pe tuberozitatea
deltoidian a
humerusului

Aciunea

Inervaia

Inseria

Fig.5 Schem recapitulativ a muchilor centurii scapulare

25

n fosa supraspinoas

n fosa subspinoas

Pe faa posterioar a omoplatului lng

marginea axilar

Pe faa posterioar a omoplatului lng

unghiul inferior

Pe faa anterioar a omoplatului n fosa

subscapular

Supraspinos (M.
Supraspinatus)

Subspinos
(M.infraspinarus)

Micul rotund (M. Teres

minor)

Marele rotund (M.

Teres major)

Subscapular (M.
Subscapularis)

Deltoidul (M. 1/3 medi a claviculei, pe acromion, pe spina

deltoidus)
omoplatului

Originea
Muchiul

adductori care realizeaz o contracie muscular izotonic

excentric.Micrile de abducie si adducie au componente de adducie si
abducie orizontal.
Muchii adductori sunt: pectoralul mare, dorsalul mare, rotundul mare,
rotundul mic, subscapulrul i coracobrahialul. Mai contribuie la micarea de
abducie i bicepsbrahialul cu lunga poriune i tricepsul brahial.
Flexia. Este coniderat micare de flexie, proiecia nainte sau antepulsia
braului, pornind din poziia anatomic zero pna cnd braul ajunge lnga
ureche, totaliznd 180. Primele 90 sunt date de articulaia scapulohumeral,
urmatoarele 60 de articulaia scapulotoracic, ajutat fiind de articulaia

26

sternoclavicular i acromioclavicular, iar ultimele 30 sunt date de extensia

coloanei vertebrale, poriunea dorso lombar.
Micrile se execut n jurul unui ax transversal care trece prin centrul
marii tuberoziti a humerusului i prin centrul cavitaii glenoide. n micarea de
flexie capul humeral basculeaz napoi.
Muchii care realizeaz micarea de flexie sunt: deltoidul anterior i
coracobrahialul.
Extensia. Este considerat micare de extensie proiecia napoi sau
retropulsia braului, pornind din poziia zero pn cnd braul realizeaz o
amplitudine de 50 - 60 activ, i 80 - 90 pasiv. Micarea se realizeaz n jurul
aceluiai ax ca la flexie, ea fiind ajutat i de micarea de basculare a scapulei
spre coloana vertebral.
Muchii extensori sunt: marele dorsal, rotundul mare, deltoidul posterior.
Rotaia intern capul humeral n glen poate efectua o micare de
rotaie n ax vertical care trece prin capul humeral i prin mijlocul diafizei
humerusului.
n micrile de rotaie intern capul humeral alunec n glen dinspre
napoi, spre nainte, realiznd o amplitudine de 90. Testarea amplitudinii se face
nu din poziia zero a braului, ci din poziia de decubit dorsal, braul abdus 90,
cotul flectat 90, antebraul la vertical. Se execut coborrea antebraului
nainte, pn cnd atinge planul mesei, testatorul fixnd bine umrul.
Muchii care realizeaz rotaia intern sunt: supraspinosul, rotundul mare
i subspinosul.
Rotaia extern este micarea invers rotaiei interne, se execut n
acelai ax i se testeaz asemntor cu rotaia intern, micarea braului fiind
spre napoi pn atinge planul mesei. Amplitudinea este de 80 - 85.
Muchii care realizeaz rotaia extern sunt: supraspinosul, subspinosul i
micul rotund.

27

Circumducia este micarea ce rezult din nsumarea amplitudinii

tuturor micrilor din articulaia scapulohumeral i celelalte articulaii ale
umrului, capul humeral desciind un mic cerc n glen, iar extremitatea inferioar
a humerusului descriind un alt cerc mult mai larg, humerusul descriind un spaiu,
un con cu varful n glen.
Muchii ce realizeaz circumducia sunt cei menionai la micarile
analitice ale umrului, fiecare prelund micarea pe sectorul su de micare.

Fig.6 Schem recapitulativ a muchilor braului

28

29

ntinde antebraul pe bra

N. radial

Mic braul nainte, n sus i medial

Pe muchia medial a
N.
humerusului
musculocutanat

Pe olecran

Flecteaz antebraul pe bra

Pe apofiza coronoid a
N.
ulnei
musculocutanat

N. radial Apropie braul de trunchi.Extinde antebraul pe bra.

Face supinaia antebraului

Flecteaz antebraul pe bra.

Pe tuberozitatea
N.
bicipital a radiusului musculocutanat

Pe olecran

Aciunea

Inervaia

Inseria

Pe apofiza coracoid

Pe jumtatea distal a feei anterioare a humerusului

Pe apofiza coracoid(poriunea scurt). Pe marginea cranial a cavitii glenoide (poriunea lung)

Originea

Pe epicoldilul lateral al humerusului

a humerusului lateral i superior -Pe

de anul
faa posterioar
de torsiune.
a humerusului, medial i sub sanul de torsiune-Pe omoplat sub cavitatea glenoid

30

Anconeu

Faa posterioar -vastul medial-vastul lateral-poriunea lungTricepsul brahial:

Coracobrahialul (M. Coracobrachialis)

Brahialul (M. Brachialis )

Bicepsul brahial (M. Biceps brachii)

Faa anterioar

Muchiul
segmentuluiFaa

Consideraii de biomecanic ale articulaiei umrului

n micarea de abducie a braului, realizat de muchii supraspinos i
deltoid, rolul supraspinosului este (dupa Codman) de starter al abduciei.
Realiznd micarea pe primele 30, micarea fiind apoi continuat de muchiul
deltoid.
Sipraspinosul ns nu-i limiteaz rolul doar pe aceste 30, ci el rmne
activ pn la 60-70, urmnd ca de abia acum sa-i micoreze rolul n abducie.
Deltoidul continu micarea, prelund-o de la supraspinos i realiznd-o
cu o for mai mare, pn la 90, nivel la care micarea de abducie n articulaia

31

scapulohumeral este limitat de acromion care se opune micrii de naintare a

trahiterului.
S-a constatat experimental c fora de abducie a deltoidului este de 8,2
ori mai mare dect greutatea ntregului membru superior. De la 90 la 180
micarea se realizeaz de muchii ridictori ai scapulei i deltoid. n micarea de
adducie muchii adductori (marele i micul pectoral) intervin cnd li se opune o
rezisten destul de mare sau cnd corpul este n sprijin (la paralele, la cal, la
inele).
Muchiul marele dorsal poate avea i un rol deosebit de cel de adductor i
anume atunci cnd ia punct fix pe humerus, el nal toracele, fiind astfel util n
crri.
A doua articulaie a umrului (subacromio subdeltoidian sau
sudeltoidian). Rolul acestei articulaii este foarte important deoarece particip la
dinamica ntregului umr. Dac aceast articulaie ar lipsi. Micrile umrului ar fi
drastic limitate pn la jumtate de amplitudine, mai ales n abducie i flexie.

CAPITOULUL II

II.1 Ipoteza cercetrii

Ipotezele cercetarii urmaresc:

32

1. n ce masur precocitatea tratamentului fiziokinetic i postural poate

preveni apariia complicaiilor.
2. Dac aplicarea kinetoterapeutic complex, cuprinznd tehnici i metode
specifice kinetoterapiei, precum i metode fizicale (parafin,
hidrokinetoterapie), influeneaz benefic evoluia.
3. Dac tratamentul pe stadii are sau nu importan.
4. Dac ,mijloacele i procedeele selectate i aplicate dup principiile
metodologice ale fiziokinetoterapiei reuesc s nlture sechelele
disfuncionale.
n sfera larg a conceptului de medicin modern avem de-a face cu un
complex de masuri profilactice i terapeutice de recuperare medical. Metodele
i procedeele folosite sunt: balneoclimatologia, masajul, electroterpia, terapia
ocupaional, psihoterapia, ergoterapia.
n cadrul echipei, fiecrui specialist i revine sarcina de ndeplinire a unor
obiective specifice pregtirii, dar i sarcini comune de colaborare ntre membrii
echipei ceea ce asigur interdisciplinaritatea aciunii i progresul activitaii ce
vizeaz recuperarea n vederea reintegrrii sociale a pacienilor.

II.2 Motivaia realizrii temei

Studiind materiale bibliografice, am constatat n general c n literatura

de specialitate (n deosebi cea romneasc) nu se prezint suficient aportul
fiziokinetoterapiei n tratamentul acestei afeciuni. De aceea, folosind metode
i mijloace moderne de tratament am dorit s vd la ce rezultate pot s
ajung.
33

De altfel i situaia n care se afl copii cu paralizie de plex brahial m-au

determinat s m gndesc cu o mai mare responsabilitate la importana i la
rolul pe care l are profesia de kinetoterapeut n recuperarea, reeducarea i
eventual reintegrarea social a acestora.
Esenial este i ajutorul, i interesul familiei n recuperarea copiilor, acestia
la rndul lor avnd un rol remarcabil deoarece precocitatea nceperii
tratamentului are o mare importan.

II.3 Scopul i obiectivele studiului

Scopul studiului este de a demonstra importana precocitaii nceperii

programului recuperator i eficiena acestuia.
Obiectivele principale sunt:
-

evitarea apariiei deformrii i a atitudinii vicioase

cresterea abduciei umrului cu mai mult de 90

corectarea rotaiei interne a braului

prevenirea deformrilor braului i degetelor

evitarea atrofiei musculaturii paralizate

rectigarea mobilitii articulare i dezvoltarea tonusului muscular

II.3 Metode de cercetare utilizate n studiu

Pe parcursul realizrii studiului am folosit mai multe metode, att

pentru fundamentarea stiinific ct i pentru recoltarea, nregistrarea i

34

prelucrarea unor date care susin activitatea desfaurat i a rezultatelor

obinute.

1. Metoda documentrii teoretice

Documentarea teoretic este o activitate indispensabil n cercetare, de
aceea am consultat listele bibliografice ale mai multor autori de specialitate, att
din ar ct i din strintate. Fiecare autor are o parere, o opinie, iar toate
aceste aspecte comasate, m-au facut s mi fac i eu o idee despre acest
aspect.

2. Metoda anchetei
Aceast metod are o foarte mare importan n realizarea tratamentului
recuperator, prin faptul c se pot obine informaii obiective corecte. Am folosit
metoda anchetei pentru ntocmirea anamnezei urmrind :
- aflarea condiiilor i a cauzelor care au dus la apariia bolii ;
- cunoaterea pacienilor i dinamica evoluiei lor ;
Informaiile obinute au fost comparate

cu datele nregistrate n

documentele medicale (fia medical, foaie de observaie, biletul de externare,

biletul de internare) i cu datele evalurii efectuate.
Studiul de caz s-a desfurat pe baza fielor medicale ala pacienilor ct
i a discuiilor purtate cu personalul medical al seciilor. Toate acestea s-au
continuat pe tot parcursul cercetrii, cu studierea cazuisticii legate de fiecare
pacient in parte, a comportrii acestora pe parcursul tratamentului, a rezultatelor
obinute de la o etapa la alta.

3. Metoda observaiei
35

Observaiafiind una din cele mai importante metode de investigaie

direct a realitii, a reprezentat punctul de plecare in obinerea materialelor
concrete care au constituit baza analizei.Aplicarea acestei metode a constat n
urmrirea intenionat, atent i sistematic a comportrii pacienilor i a
efectelor exerciiului fizic asupra lor, n condiii obinuite de desfurare a
programelor de kinetoterapie, in scopul sesizarii aspectelor eseniale sau
difereniate.
4. Metoda experimentului
Experimentul const n verificarea unei ipoteze sau teorii privind eficiena
unor factori cu care se acioneaz potrivit unui scop.n cadrul experimentului am
folosit experimentul de confirmare prin care am probat valabilitatea ipotezelor.

II.3 Teste i msurtori efectuate

Din punct de vedere clinic este greu la un nou-nascut de executat bilanul
articular este necesar o micare activ executat contra gravitaiei (cotaia 3 a
testingului internaional, bilanul viznd funciile, examenul analitic fiind rezervat
copilului mai mare i cooperant).

36

Provocarea reflexului MORRO aceasta este o reacie caracteristic a

nou nscutului, provocat de micarea suprafeei de sustinere. Reacia const
n abducia i extensia membrelor superioare urmat de flexia membrelor
superioare la piept cu strngerea pumnilor.
A. Pentru bilanul
muscular s-a folosit scara
valoric 0 5.
B. Bilanul articular
reprezint gradul de
mobilitate articular
Fig 7. Reflexul lui MORRO
Pn la vrsta de 3 ani bilanul articular a fost apreciat ochiometric. Dup
vrsta de 3 ani msurtoarea a fost efectuat cu goniometrul.
C. Refacerea forei musculare
a) Tonifierea musculaturii scapulare
1. Bascularea interioar a umrului este micarea de antepulsie, cu o
uoar ridicare a umrului, realizat de micul pectoral, care, tracionnd n jos de
coracoid, realizeaz o basculare a scapulei n jurul unei axe orizontale aezate
n plan frontal. Micul pectoral fiind singurul muchi care execut aceast micare,
toate exerciiile ce urmeaz vor fi deci selective pentru acest muchi.
Exerciiul 1 subiectul n eznd, cu MS de-a lungul corpului n rotaie
extern i antebraul supinat: kinetoterapeutul face priz pe faa interioar a
umrului i pe faa dorsal a minii, executnd contrarezistene; pacientul. n
ordine, execut extensia pumnului, extensia MS i antepulsia umrului.
Extensia antebraului se asociaz pentru a bloca scapula tracionat
posterior de deltoid i lunga poriune a tricepsului; n acest timp, micul pectoral
se contract (izometric) pentru a menine apofiza coracoid; mpingerea nainte a

37

umrului realizeaz contracia concentric a micului pectoral fora lui depinde

de aciunea extensorilor umrului.
Exerciiul 2 subiectul n poziie eznd, cu braul pe lng corp,
antebraul flectat la 40 i mna supinat: kinetoterapeutul, cu mna stng
acroeaz umrul pacientului, iar propriul antebra este n contact cu faa
posterioar a subiectului; cealalt mn prinde palma bolnavului;
kinetoterapeutul contreaz anteducia umrului, extensia concomitent a braului
i ncercarea de flexie a cotului.
Exerciiul 3 decubit heterolateral, cu braul alungit i cotul flectat:
kinetoterapeutul prinde ntre mini umrul pacientului (antero posterior)
executnd o presiune spre exterior, la care aceasta se opune mpingnd nainte
umrul.
Exerciiul 4 subiectul n decubit lateral, cu braul abdus la 90 (la
vertical), cotul flectat la 90 i mna n pronaie: kinetoterapeutul face prizele ca
n figura 8, pacientul executnd rotaia intern aceast rotaie este dat de
marele pectoral i marele dorsal.
Cnd rotaia intern este terminat, n glenoumeral se produce o
basculare anterioar a omoplatului, deci, din acest moment cei doi muchi devin
sinergici cu micul pectoral, ajutndu-l n antepulsia umrului acest exerciiu se
recomand cnd micul pectoral este slab.
Exerciiul 5 pacientul n decubit ventral, cu braul n abducie, cotul
flectat, antebraul atrnnd la marginea mesei, ine n mn o ganter, pe care o
poart dorsal, rotnd intern i basculnd scapula.
2. Bascularea posterioar a umrului este micarea de retroducie cu
uoar coborre a umrului realizat de fasciculul inferior al trapezului (deci
antagonist al micului pectoral).
Exerciiul 6 pacientul n decubit ventral, cu braul ntins pe lng cap,
cotul extins, mna cu palma n jos pe mas: kinetoterapeutul execut prizele ca
n figura 9, opunndu-se extensiei pumnului i ridicrii minii i antebraului de
pe planul mesei, ca i retroduciei cu coborrea umrului.

38

Fig.8

Fig.9

Din flexia maxim glenohumeral n care este MS, ncercarea de ridicare

a minii cere bascularea posterioar scapular, cu deplasarea posterioar a
acromionului; trapezul (fasc. Interior) intr n aciune, micare contrat de mna
kinetoterapeutului.
Exerciiul 7 este inversul exerciiului3.
Exerciiul 8 subiectul n decubit dorsal, cu braul n flexie maxim i
uoar abducie, cotul semiflectat i mna pronat: kinetoterapeutul, plasat ca n
figura 10, se opune cu o mn flexiei simultane a pumnului i cotului, iar cu
cealalt, retroduciei umrului.
Exerciiul 9 subiectul n decubit ventral, cu MS pe lng corp, n mn
cu o ganter, pe care o ridic pe planul mesei
Exerciiul 10 n decubit dorsal, cu braul n abducie, cotul flectat i
antebraul n pronaie (vertical): kinetoterapeutul face prizele ca n figura 11
imprimnd o micare de rotaie intern i o ridicare a umrului, pacientul
opunndu-se prin rotaia extern i retropulsia umrului.

39

Fig. 10

Fig. 11

Exerciiul 11 Pacientul n decubit ventral, cu braul n abducie, cotul

flectat la 90 , cu mna n pronaie innd o ganter i antebraul la vertical:
se execut rotaia extern a humerusului, pn ce gantera ajunge la
orizontal.
Exerciiul 12 n eznd, cu MS ridicate la vertical pe lng cap:
kinetoterapeutul, din spate, prinde pumnii i se opune astfel la cderea
trunchiului ndrt. La aceast cdere intr n aciune flexorii coapsei,
abdominalii, flexorii braelor, n asociere cu trapezul inferior (contracie
static).
3. Bascularea scapular intern este o micare de rotaie intern n care
vrful scapulei basculeaz ntr-un plan vertical, apropiindu-se de coloan.
Micarea este realizat de dou grupe musculare:
- muchii axioscapulari: micul i marele romboid, angularul scapulei,
micul pectoral;
- muchii axiohumerali: marele dorsal i poriunea costal a marelui
pectoral. Aceeai muchi acioneaz indirect, deplasnd caudal extremitatea
superioar a humerusului, pentru aceasta fiind necesar ns fixarea cotului.
Exerciiul 13 subiectul n decubit lateral, cu MS n abducie la zenit i
cotul ntins: cu o mn, kinetoterapeutul se opune adduciei MS, iar cu cealalt
acroseaz marginea spinal scapular trgnd-o spre afar, pacientul
opunndu-se. Cu ct opoziia fa de adducie va fi mai puternic, cu atat
musculatura basculrii interne (n special romboizii i angularul) va fi mai
solicitat.
Exerciiul 14 n decubit lateral, cu braul pe lng corp i cotul flectat
mult: kinetoterapeutul, cu o mn, mpinge de la cot braul n sus, iar cu cealalt
acroeaz scapula pe marginea ei intern, tragand-o n rotaie extern; pacientul
se opune, cobornd umrul i rotnd medial scapula.
Exerciiul 15 Pacientul eznd, cu braul n abducie mijlocie i cotul pe
mas: kinetoterapeutul, introduce subaxial primul spaiu interdigital (ntre police

40

i index), mpingnd n sus umrul, ceea ce ar produce bascularea extern, dar

pacientul se opune, coborand umrul i mpingnd cotul n lateral.
4.Bascularea scapular extern reprezint micarea de rotaie extern,
bascularea lateral a vrfului scapulei, cu ridicarea acromionului. Micarea este
realizat de trapez (spre interior) i anume de toate componentele sale, ca i
de marele dinat, prin poriunea sa inferioar
Exerciiul 16 n eznd, cu braul n abducie de 90 i n uoar flexie:
la acest nivel, kinetoterapeutul aplic prizele ca n figura de mai jos, pacientul
execut ridicarea braului, iar muchii basculrii externe intr n joc pentru ca s
stabilizeze omoplatul, contractndu-se izometric. Pentru ca braul s poat
depi orizontala, trebuie ca scapula s basculeze extern, deci trapezul i marele
dinat se vor contracta concentric.
Variant: din eznd, cu MS la zenit: cu o mn kinetoterapeutul aplic o
presiune n jos pe umr, iar cu cealalt caut s adduc braul, pacientul
opunndu-se acestei presiuni.
Atingerea nalt a plexului (tipul superior al paraliziei) privete n special:

Abducia afectai: deltoidul i supraspinosul;

Rotaia extern afectai: supraspinosul i micul rotund;

Supinaia afectai: supinatorul lung i scurt;

Flexia cotului afectai: bicepsul.

Aceast form este localizat la umr i cot, ea realizez o atitudine tipic

bra abdus, cot n extensie, mn pronat.

50% din paraliziile congenitale de plex brahial nu vor avea nevoie de
tratament, disfuncia observat n timpul naterii regresnd spontan, nainte de
ieirea din maternitate. Ceilali 50% vor necesita tratament, care cuprinde trei
faze majore:
-

recuperarea precoce, nceput imediat dup natere;

recuperarea tardiv a sechelelor aprute din neglijen, prin

neprezentarea la medic n timp util;

tratamentul privind recuperarea, dup chirurgia paleativ.

41

La examinare, se face inspecia din fa, din spate i din profil a regiunii
umrului care este delimitat n sus de articulaia acromioclavicular nainte de
anul delto pectoral i pliul axilar anterior; napoi de verticala acromial i pliul
axilar posterior, iar n jos de inseria deltoidului.
Palparea sistematic ne permite un diagnostic topografic algic precis. Se
vor cuta punctele dureroase articulare explornd:
-

partea inferioar a scapulo humeralei (prin palpare axilar cu

braul n uoar abducie pasiv);

partea anterioar a scapulo humeralei (intern fa de jgheabul

bicipital interotuberozitar);

articulaia acromioclavicular i sterno costo clavicular

inseria humeral a supraspinosului (pe trohanter) tendonul lui

devine evident sub marginea anterioar a acromionului, dac
subiectul duce mna la spate;

tendonul lung al bicepsului (n anul intertuberozitar);

tendonul scurt al bicepsului (n partea superioar a anului delto

pectoral)

inseria distal a deltoidului (v ul deltoidian, n partea mijlocie a

feei externe humerale);

peretele axilar posterior (format din muchiul marele dorsal,

muchiul marele rotund i muchiul subscapular)

La examenul mobilitii. Pentru complexul articular al umrului, vom

examina mobilitatea n cele trei axe:
-

n axul sagital: abducie adducie;

n axul transversal: flexie extensie

n axul vertical: rotaiile

Dup bilanul articular se va face un bilan muscular analitic. Dintre

micrile test care ne permit o explorare rapid a mai multor micri elementare
amintim:
-

ducerea minii la ceaf: abducie si rotaie extern

ducerea minii la spate: adducie, retropulsie, rotaie intern

42

Examenul clinico funcional trebuie completat cu examenul radiologic

efectuat n diferite incidene i n ultim instan artrografia.
n cazul paraliziei de plex brahial se va utiliza numai bilanul articular
pentru testare, deoarece bilantul articular nu are relevan (amplitudinea micrii
din articulaie nu este afectat)
Testingul muscular se efectueaz n felul urmtor
Pentru bilanul muscular s-a folosit scara valoric 0 5.
Fora 0 muchii nu realizeaz contracii
Fora 1 muchii schieaz micare
Fora 3 mobilizeaz segmentul contragravitaiei fr alt rezisten
Fora 4 muchiul are capacitatea de a deplasa segmentul contra unei
rezistene
Fora 5 muchiul are capacitatea de a deplasa segmentul contra unei
rezistene maxime.
1. Flexia umrului (pn la 90)
Testatorulva fixa omoplatul.
Poziia de testare:
F.G decubit heterolateral cu braul sprijinit pe o plac talcat
A.G eznd sau n ortostatism.
F.0 F.G nu se va palpa nici o contracie la nivelul muchiului deltoid
anterior la nivelul articulaiei glenohumerale (anterior)
F.2 F.G subiectul va realiza o uoar flexie prin alunecarea pe placa
talcat, testatorul fixnd omoplatul i toracele.
F.3 A.G subiectl va ridica braul n flexie pn la 90 avnd fixat
omoplatul.
F.4., F5 A.G subiectul va realiza o flexie a braului pn la 90 contra
unei rezistene gradate, aplicat la captul distal al humerusului.
2. Extensia umrului
Testatorul va fixa omoplatul.
Poziia de testare:

43

F.G decubit heterolateral cu braul sprijinit pe o plac talcat, omoplatul

este fixat de ctre testator.
A.G decubit ventral.
F.0 F.G nu se palpeaz nici o contracie la nivelul muchilor testai
F.1 F.G. se palpeaz o uoar contracie pentru muchiul mare dorsal
i marele rotund pe marginea posterioar a a xilei, iar pentru deltoidul posterior,
n spatele articulaiei glenohumerale.
F.2. F.G. subiectul realizeaz o uoar extensie a braului prin
alunecarea pe placa talcat.
F.3. A.G subiectul realizeaz extensia complet a braului
F.4 F.5 A.G - subiectul realizeaz o extensie a braului contra unei
rezistene gradate, aplicat la captul distal al humerusului.
3. Abducia umrului (pn la 90)
Testatorul va fixa omoplatul.
Poziia de testare:
F.G decubit dorsal, braul pe lng corp.
A.G. eznd sau ortostatism.
F.0 F.G nu se palpeaz nici o contracie la nivelul muchilor testai.
F.1. F.G se palpeaz o uoar contracie la nivelul deltpidului mijlociu,
mijlociu lateral, articulaia glenohumeral.
F.2 F.G subiectul realizeaz micarea de abducie prin alunecarea
braului pe suprafaa unui plan alunecos.
F.3 A.G subiectul realizeaz micarea de abducie (pn la 90)
avnd omoplatul fixat,
F.4. i F.5 A.G subiectul execut abducia braului contra unei
rezistene gravitaionale, aplicat la captul distal al humerusului.
4. Abducia orizontal a umrului
Muchiul deltoid posterior a fost descris la extensia umrului. Testatorul va fixa
omoplatul.
Poziia de testare:
F.G. eznd cu braul n abducie de 90 i sprijinit pe un plan talcat

44

A.G decubit ventral, braul n abducie 90

F.0 F.G nu se palpeaz nici o contracie pe muchiul deltoid posterior.
F.1. F.G se palpeaz o uoar contracie posterior de articulaia
glenohumeral pe muchiul deltoid posterior
F.2 F.G subiectul efectueaz o abducie orizontal prin alunecarea
braului pe planul talcat.
F.3 A.G subiectul efectueaz abducia orizontal cu cotul extins sau
flectat.
F.4 i F.5 A.G subiectul exectu micarea de abducie orizontal
contra rezistenei gradate aplicat pe captul distal al humerusului.
5. Abducia umrului
Testatorul va fixa trunchiul.
Poziia de testare:
F.G decubit dorsal cu braele n abducie la 90.
A.G. este foarte greu de realizat.
Din poziia F.G.:
F.1. se palpeaz o uoar contracie a muchiului pectoralului mare, pe
marginea anterioar axilei, iar muchii marele rotund i marele dorsal, pe
marginea posterioar a axilei.
F.2 subiectul efectueaz adducia braului prin aluncare pe planul
patului, greoi.
F.3. subiectul efectueaz adducia braului rapid i cu uurin.
F.4 i F.5. subiectul efectueaz adducia braului contra unei rezistene
gravitaionale aplicat la captul distal al humerusului.
6. Adducia orizontal a umrului
Testatorul va fixa trunchiul i omoplatul.
Poziia de testare
F.G. eznd cu braul n abductie 90 sprijinit pe plan talcat
A.G. decubit dorsal, braul n abductie 90.
F.0. F.G nu se palpeaz nici o contracie la nivelul muchiului
pectoralului mare.

45

F.1. F.G. se palpeaz o uoar contracie a muchiului pectoral mare,

anterior axilei.
F.2. F.G. subiectul efectueaz adducie orizontal prin alunecarea
braului, cu cotul extins pe planul talcat
F.3. A.G. - subiectul efectueaz adducia orizontal, ajungnd cu braul
n poziie vertical.
F.4 i F.5. A.G subiectul efectueaz adducia orizontal contra unei
rezistene gradate aplicat la captul distal al humerusului.
7. Rotaia extern a umrului
Testatorul va fixa toracele i humerusul, permindu-i subiectului doar
micarea de rotaie.
Poziia de testare:
F.G. decubit ventral cu membrul superior atrnnd complet la marginea
patului.
A.G. - decubit ventral cu braul n abducie la 90 i sprijinit pe planul
patului, antebraul n flexie 90 n afara planului.
F.0. F.G. nu se palpeaz nici o contracie.
F.1. F.G se palpeaz o uoar contracie pentru muchiul micul rotund,
pe marginea axilar a omoplatului, iar pentru muchiul supraspinos pe omoplat,
deasupra spinei.
F.2. F.G. subiectul efectueaz o micare incomplet de rotaie a
braului, avnd fixat omoplatul
F.3. - A.G. subiectul efectueaz o micare de rotaie extern
F.4 i F.5. A.G. subiectul efectueaz micarea de rotaie extern
contra unei rezistene gradate aplicat la captul distal al antebraului.
8. Rotaia intern a umrului
Testatorul va fixa toracele i humerusul.
Poziia de testare:
F.G. decubit ventral cu membrul superior atrnnd complet la marginea
patului.

46

A.G. - decubit ventral cu braul n abducie la 90 i sprijinit pe planul

patului, antebraul n flexie 90 n afara planului.
F.0 F.G nu se palpeaz nici o contracie.
F.1. F.G se palpeaz o uoar contracie a muchiului pectoralil mare
pe marginea anterioar a axilei i muchilor dorsalul mare, pe marginea
posterioar a axilei.
F.2. F.G. subiectul efectueaz o uoar micare de rotaie intern a
humerusului avnd omoplatul fixat.
F.3. - A.G. subiectul efectueaz micarea de rotaie intern a braului.
F.4 i F.5. A.G. subiectul efectueaz micarea de rotaie intern
contra unei rezistene gradate, aplicat la captul distal al antebraului.

Capitolul III

III.1 Locul desfurrii, materiale necesare, subiecii

47

Studiul s-a realizat pe parcursul a 8 luni,, la Spitalul Clinic de Urgente

pentru Copii Sfnta Maria Iai, Compartimentul de Recuperare Medicina Fizica si
Balneologie.

Fig.12 - Baza material

Baza material
Pe parcursul programului de kinetoterapie s-au folosit urmtoarele
materiale din dotarea salii :
-

canapea de gimnastic

minge medicinal

minge Bobath

saltele de gimnastic

aparate de vibromasaj

saculei cu nisip (greuti)

ripei pentru mecano-terapie;

biciclete ergometrice

48

cadru fix pentru pedalare din decubit dorsal;

roat pentru mobilizarea umrului;

cdie pentru kinetoterapie individual;

Prezentarea subiecilor
Nr.

Subiect

Varst

Sex

Data primei

Diagnostic clinic

1.
2.
3.

F.M
L.M
M.D

28 zile
10zile
2 sapt

M
F
M

internri
02.11.2015
25.11.2015
10.12.2015

P.O.P.B drept tip superior

P.O.P.B drept tip superior
P.O.P.B stg. tip

10.01.2016

Superior, neglijat
P.O.P.B stg, tip

17.01.2016

superior
P.O.P.B stg. Tip

4.
5.

S.A
P.A

12 zile
1 lun

F
M

6.

B.B

6 spt

11.02.2016

superior
P.O.P.B drept tip

7.

P.V

2luni

17.03.2016

superior
P.O.P.B stg. tip

25.03.2016

superior
P.O.P.B stg. tip

05.04.2016

superior
P.O.P.B drept tip

8.
9.

C.P
A.A

20 zile
3 luni

M
F

superior

11.
12.
13.
14.

F.S
C.A
I.A
M.M

20 zile
6 luni
5sapt
3 sapt

F
M
M
M

01.05.2016

P.O.P.B stg. Tip

06.05.2016

superior
P.O.P.B stg. Tip

10.05.2016

superior
P.O.P.B stg. Tip

25.05.2016

superior
P.O.P.B drept tip
superior

49

Etapele cercetrii au fost:

n prima etap am studiat literatura de specialitate, autori romni cat i
strini, care trateaz tema studiului, cazuistica din ultimii ani precum i modul de
rezolvare a cazurilor din anii anteriori, comparativ cu cele de acum.
n etapa a doua am selecionat subiecii i mi-am alctuit grupa
experimental. Tot n aceast perioad am pregtit i materialele necesare, am
ntocmit fiele individuale cu datele personale ale bolnavilor din experiment.
Msurtorile i nregistrrile grafice au fost fcute la nceputul instituirii
programului recuperator i dup 10 zile de kinetoterapie.
n etapa a treia am efectuat i aplicat programele de tratament kinetic
individualizat.
n a patra etap i ultima am realizat testarea final i am comparat
rezultatele obinute la testarea iniial cu cele obinute la testarea final. Astfel
am putut aprecia evoluia individual a subiecilor concretizat n reprezentarea
grafic.

III.1 Tratamentul n stadiul 0 5 luni

Tratamentul trebuie instituit precoce, chiar dup natere pentru a evita
instalarea poziiilor vicioase cu imposibilitatea folosirii membrului respectiv i a
oferi nervilor lezai parial s se recupereze ct mai mult.
Mijloace pregtitoare kinetoterapiei:
1.Electroterapia antalgic antidematoas - se fac ionizri cu K12 n
aplicaii longitudinale pe membru afectat cu o durat de 15 20 de minute; sunt
eficiente i galvanizri simple cu acelai mod de aplicare.

50

Stimularea electric a muchiului enervat executate zilnic, stimulrile

ntrzie sau previn atrofia muchiului; acest procedeu reduce deteriorarea
proteic muscular, pstrnd activitatea ATP. Aceasta, deoarece stimularea
electric prezerv glicogenul muscular i n acest fel nu apare catabolismul
proteic. Deasemenea, n muchiul care se atrofiaz se pierde potasiu care este
nlocuit cu sodiu, proces de stimulare.
Impulsurile exponeniale trebuie s se dea rar, cu pauze de cel puin 3 5
ori mai lungi dect stimulul, deoarece muchiul obosete repede; din acest motiv,
ntr-o edin nu se depesc 15 20 de contracii; se repet ns de 3 4
ori/zi, pe msura refacerii inervaiei, rspunsul se face la valori de timp ale pantei
tot mai mici 300 200 100 ms. Se utilizeaz tehnica bipolar curentul va
curge longitudinal.
n muchii parial denervai d rezultate i aplicarea monopolar, cu pol
activ pe punctul motor i pol indiferent undeva pe corp. Foarte imporatant este
poziia n care se deplaseaz segmentul la nceput se evit contraciile contra
gravitaiei; stimulrile electrice nu grbesc reinervarea muchiului, ci doar l
apr de atrofie pn ce reinervarea se va produce.
2. Stretch reflex ntinderea pasiv a muchiului menine troficitatea
acestuia.
Acest reflex determin contracia muchiului ntins i inhibiia muchiului
antagonist.
3. Kinetoterapia pasiv este principalul mijloc n aceast etap, copilul
fiind foarte mic.
Exerciii efectuate:
-

Cu copilul n decubit dorsal se fac abducii i adducii de bra, cu

contrapriz pe scapul pentru localizarea micrii n umr, i priza pe
1/3 inferioar a antebraului ( 3 x 8).

Aceeai poziie fundamental se execut circumducia umrului ntrun sens i n cellalt ( 3 x 8)

51

Aceeai poziie, se execut prosupinaia antebraului, cu priz pe 1/3

inferioar de bra ( 3 x 8 ).

Decubit dorsal se execut flexia antebraului pe bra cu priz pe 1/3

inferioar a antebraului, i contrapriz pe scapul ( 3 x 10). La finalul
micrii se execut i supinaia antebraului i minii ( cu bra n
extensie); la efectuarea kinetoterapiei pasive, se insist pe priz i
contrapriz pentru a localiza muchii n articulaie.

- Antepulsia umrului 3 x 10 din care se continu extensia umrului.

Kinetoterapia activ provocat n aceast etap, micarea activ

poate fi obinut doar provocat.

Tratamentul la 2 5 luni
Pe masur ce se dezvolt tonusul de extensii, copilul st n decubit
ventral, cu bazinul pe planul de sprijin, se susine pe antebrae i coate, cu
plamele deschise, n pronaie aceasta este postura ppuii.
Exerciii efectuate:
-

Decubit ventral n cada cu ap hidrokinetoterapeutul susine toracele

copilului cu o mn permind alunecarea nainte a corpului pe ap.
Din reflex copilul va efectua micri dezordonate la nceput, apoi
automate ale membrelor superioare. Acest exerciiu poate fi efectuat
de la 5 luni cnd ncepe trrea.

Exerciii de trre dup VOJOTA cu copilul n decubit ventral se

foloseste condilul femural internpentru flectarea oldului i
genunchiului, imprimndu-i o micare spre nainte (de trre sau
rostogolire)

52

Se prinde apoi braul opus cu dou degete de sub apofiza stiloid a

radiusului, i se execut o micare ampl de rotaie spre napoi n
afara ntregului mumbru superior, pn n poziia deasupra capului.
Prin traciune pe scalen i sternocleidomastoidian (nu reflex) faa se va
ntoarce de aceeai parte. Concomitent membrul inferior de aceeai
parte se va flecta.

Exerciiu de mers cvadrupedic se insist pe sprijinul membrelor

superioare n special pe cel de partea afectat

Obiectivele recuperrii0-6 luni

1. Dezvoltarea mobilitii articulare combatrea contracturilor i apariiei
retracturilor.
2. Creterea forei musculare i dezvoltarea tonusului muscular.
3. Dezvoltarea prehensiunii i a gesticii uzuale primordiale la copil.
Mijloacele pregtitoare kinetoterapiei:
a) Stimularea electric a muchiului denervat cu folosirea impulsurilor
exponeniale
b) Curenii de medie frecven folosii pentru efectele lor trofice musculare
formulele de aplicare sunt cele excitomotorii, cu preferin pentru
modilaie n lung perioad i frecven de baz de 5000 Hz, durata
aplicrii s fie scurt, 2 3 minute.
c) Masajul efectuat la membrul superior afectat la tehnici de masaj sunt
eficiente: neteziri, ciupituri, friciuni, presopunctur, vibromasaj.
d) Calur local prin aplicaii de parafin, 20 de minute la o temperatur
de 50C n scop vasodilatator, mbuntete circulaia, efect trofic local.
Dezvoltarea mobilitii articulare se realizeaz prin:
Kinetoterapie pasiv

53

Kinetoterapia pasiv va urmri:

Abducii ale membrului superior;

Adducii ale membrului superior;

Circumducii;

Rotaii interne i externe ale humerusului;

Flexia i extensia cotului;

Pronaia i supinaia antebraului

Kinetoterapia pasiv
a) Din eznd copilului i se fixeaz, de kinetoterapeut umrul cu o mn,
iar cu cealalt se efectueaz flexii i extensii din cot pe amplitudine
maxim.
b) Aceeai poziie fundamental, cu aceeai priz i contrapriz, se execut
prosupinaia antebraului ( 3 x 8 )
c) Decubit ventral n bazin de hidrokinetoterapie kinetoterapeutul susine
toracele copilului, n timp ce el este stimulat s innoate efectund
antepulsia braului.
d) Din cvadrupedie, copilul este stimulat sa efectueze mersul cvadrupedic,
insistnd la sprijinul pe membrul afectat.
e) Copilul n decubit ventral pe balon, terapeutul balanseaz copilul contra
gravitaiei, stimulnd contracii musculare globale.
Toate aceste exerciii, se adaug la descrise la prima etap de
recuperare.
1. Mobilizarea articulaiei sternocostoclaviculare
Exerciiul 1 Pacientul n decubit dorsal, cu braele pe lng corp:
kinetoterapeutul face priz cu pulpa degetelor pe clavicul, imprimnd o micare
n joc captului intern.

54

Idem, dar kinetoterapeutul acroeaz cu 4 degete clavicula, trgnd n

jos, n timp ce cu cealalt mn, pus pe umr, coboar umrul.
Exerciiul 2 subiectul st n decubit dorsal cu cotul la 90 i antebraul
pe abdomen: kinetoterapeutul face prizpe treimea median a claviculei (policele
inferior) i mpinge cranial.
Idem, dar o mn este pus n axil, mpingnd concomitent n sus
umrul.
Exerciiul 3 Aceeai poziie ca la exerciiul 2: se plic pe treimea intern
a claviculei o presiune antero posterioar.
Idem, cealalt mn plasat ns sub umr, mpingandu-l n sus.
2. Mobilizarea articulaiei acromioclavicular
Exerciiul 4 subiectul n decubit dorsal, cu antebraul pe abdomen: priza
i contrapriza kinetoterapeutului ca n figura 15 mobilizarea n sus i n jos, o
face mna pe clavicul.

Fig. 15
Exerciiul 5 subiectul n decubit
contralateral: priz cu palma pe pectoral i
clavicul; contrapriz pe scapul; se
comprim umrul, mai ales cu mna situat anterior.
Exerciiul 6 decubit contralateral: priz pe faa antero extern a
umrului; contrapriz sub marginea spinal a scapulei; se decoleaz scapula, n
timp ce umrul este mpins napoi.
3. Mobilizarea articulaiei scapulotoracice
Exerciiul 7 (rotaia extern a scapulei) Decubit contralateral:
kinetoterapeutul n faa pacientului, aplic o mn pe epolet, iar cu cealalt

55

trecut pe sub braul pacientului, apuc vrful i marginea spinal a scapulei,

trgnd-o n lateral (extern).
Exerciiul 8 (rotaia intern a scapulei) Idem ca la exerciiul 7, dar
sensul difer:mna de pe scapul mpinge cu eminen hipotenar marginea
axilar a scapulei.
Exerciiul 9 (ridicarea scapulei) Idem, doar ca mna mpinge n sus
scapula prin priz pe vrful ei.
Variant:se introduce mna n axil (spaiul dintre police i index ct mai
deschis), palma fiind pe torace, policele n anul deltopectoral se mpinge n
sus umrul.
Exerciiul 10 (coborrea scapulei) ntocmai ca n exerciiul 9: mna de
pe umr apas n jos. Exerciiile 9 i 10 se execut alternativ.
Exerciiul 11 (abducia scapulei; se asociaz ntotdeauna cu rotaia
extern, ca fiind de fapt o translare lateral a scapulei, nu numai o basculare)
Subiectul n decubit dorsal: kinetoterapeutul se apleac i cu propriul piept
(stern) fixeaz umrul; ambele mini apuc prin marginile cubitale latura spinal
a omoplatului, trgnd spre n afar.
Exerciiul 12 (abducia bilateral se asociaz ntotdeauna cu rotaia
intern). Idem ca la exerciiul 8, mobiliznd ns toat scapula.
.
.
4. Mobilizarea articulaiei glenohumerale
n vederea acestui scop exist dou tehnici de baz: alunecarea i
traciunea, care n funcie de caz s-ar fi putut combina (alunecare traciune).
Vom descrie mai nti cteva exerciii exemplificatoare pentru aceste tehnici,
apoi vom aborda exerciiile analitice de mobilizare pentru fiecare tip de
micare.
Tehnici de alunecare (glisare)
).

56

Exerciiul 16 (alunecare caudal) n decubit contalateral prizele i

micarea ca n figura 16.
Exerciiul 17 (alunecare caudal) subiectul n decubit dorsal cu braul n
abducie i rotaie extern maxim, ca n figura 17.
Exerciiul se mai poate executa i n poziii intermediare, de rotaie
extern.

Fig. 16

Fig.17

Exerciiul 18 (alunecare cranil) Poziia pacientului este n decubit

dorsal: n figura 18, dup cum se vede, alunecarea se face prin mpingerea n
sus a braului; n figura 19 se prezint o variant, n care glisarea este realizat
de hemibazinul kinetoterapeutului.

57

Fig. 18

Fig. 19

Exerciiul 19 (alunecare cranial, cu ntinderea ligamentului

coracohumeral)
-

Exerciiul 20 (alunecare dorsal) pacientul n decubit dorsal, cu cotul

flectat i antebraul pe abdomen; sub scapul se pune un sac cu nisip, degajnd
astefel capul humeral: cu o mn, priz pe antebra, n treimea inferioar, iar cu
cealalt pe capul humeral apasnd n jos.
Variant: n decubit dorsal la marginea mesei, cu umrul n afara mesei i
braul abdus la 90 (prizele ca mai sus).
Exerciiul 21 (alunecare dorsal) pacientul n decubit contralateral cu
braul pe lng corp: kinetoteraputul face priz n hamac cu ambele mini
deasupra umrului; cu podul palmei mpinge dorsal capul humeral.
Exerciiul 22 (alunecare ventral) Idem, dar se mpinge ventral.
Variant - ca la exerciiul 20, dar presiunea se exercit spre ventral; tot ca
n varianta exerciiului 20, dar din decubit ventral, cu braul la 90.
Exerciiul 24 (alunecare circumferenial) Pacientul n decubit
contralateral, cu cotul flectat i braul abdus: priz cu o mn pe trimea inferioar
a braului i pe cot, trgnd uor n ax, iar cu cealalt priz, pe treimea
superioar a braului, prin care se fac alunecrile n cerc manevr n pilon
Tehnici de tracionare
Urmrescdecoaptarea suprafeelor articulare i se execut n axul colului
humerusului.
Exerciiul 25 subiectul n decubit dorsal: subiectul face o priz pe
treimea superioar a braului, n axil i o priz distal pe humerus; se execut
traciunea n ax.
Exerciiul 26 n decubit dorsal, ca n figura 20. Se observ contrasprijinul
pe care l ia cotul pe hemibazinul
kinetoterapeutului.

58

Mobilizrile analitice glenohumerale

-

reprezint mobilizrile pasive executate n fiecare plan de micare a

braului.

Flexia
Exerciiul 28 din poziia decubit dorsal a pacientului, cu o mn
kinetoterapeutul fixeaz umrul (unghiul scapuloclavicular), iar cu cealalt face
priz pe treimea inferioar a braului: se execut flexia anatomic, ca i cea
funcionl (asocierea unei adducii de 30)
.
Extensia
Exerciiul 29 din decibit dorsal a subiectului, kinetoterapeutul face o
contrapriz suprascapular i o alta pe bra, pe care-l mpinge posterior (extensie
anatomic), dup care se asociaz o deviere spre abducie de 30 (extensie
funcional)
Exerciiul 30 subiectul n decubit dorsal, umrul respectiv n afara mesei:
kinetoterapeutul blocheaz scapulaclavicular i execut extensiile anatomic
i funcional
Variant; din decubit contralateral.
Abducia:
Exerciiul 31 subiectul n decubit contrapriz pe umr i priz pe bra n
treimea distal: se execut abduciile anatomic i funcional. (nainte de a
executa abducia, se recomand ca braul s fie pus n rotaie extern).
Variant: din decubit dorsal, cu umrul la marginea mesei.

59

Variant: din decubit ventral, MS respectiv atrn la marginea mesei; sub

umr, un prosop ndoit: kinetoterapeutul fixeaz umrul i execut micarea de
abducie n plan transversal; braul, n poziie intermediar de rotaie.
Adducia:
Exerciiul 33 reprezint micarea de revenire de la exerciiu 31.
Exerciiul 34 ca la exerciiul 32, dar n sens contrar, braului i
antebraului (flectat) ducndu-se peste toracele anterior.
Rotaia intern:
Exerciiul 35 subiectul st n decubit dorsal pe o mas, cu braul la 45;
se fixeaz umrul i se duce antebraul pe mas cu mna peste cap.
Variante:
-

dac este la marginea mesei, se poate fora coborrea antebraului

sub nivelul corpului.

Tot n decubit dorsal, cu cotul flectat la 90 i braul abdus la 90, de

aici, antebraul, ca unlevier, este cobort pe planul mesei.

Rotaia extern
Exerciiul 37 executarea n sens invers a exerciiului 35, n toate cele 3
alternative ale lui.
Exerciiul 38 subiectul n decubit dorsal, cu braul abdus n 90, cu cotul
flectat la 90 i antebraul atarnnd la marginea mesei: fixnd umrul bolnavului
cu o mn, kinetoterapeutul execut rotaia extern.
Mobilizri combinate ale umrului
n mod obinuit, spontan, de fapt din umr se execut micri combinate,
i nu simple, pe o singur direcie. Exist micari dublu combinate (abducie
rotaie extern; adducie rotaie intern; flexie rotaie extern; extensie rotaie
intern), precum i micri triplu combinate (flexie abducie rotaie extern;
flexie adducie rotaie extern; extensie abducie rotaie intern; extensie
adducie rotaie intern).

60

Micrile dublu combinate se pot executa doar n glenohumeral, dar pot

s participe i alte articulaii se pot executa doar din glenohumeral, dar pot s
participe i alte articulaii. La micrile triplu combinate, obligatoriu intr n
aciune toate articulaiile.
Exerciiul 39 (pentru flexie abducie rotaie extern) subiectul n
decubit dorsal: cu dubl priz, kinetoterapeutul prinde braul, dirijndu-l ntr-o
micare diagonal pn la 180 i accentund treptat rotaia extern.
Idem din poziia eznd.
at
Exerciiul 39 (pentru flexie abducie rotaie extern) subiectul n
decubit dorsal: cu dubl priz, kinetoterapeutul prinde braul, dirijndu-l ntr-o
micare diagonal pn la 180 i accentund treptat rotaia extern.
Idem din poziia eznd.
Exerciiul 40 (pentru flexie adducie rotaie extern) pacientul n
decubit dorsal la marginea mesei: dubl priz brahial, dup care se conduce
braul spre urechea opus scapula va glisa puternic n abducie.
i
Obiectivele recuperrii:
I. Meninerea mobilitii articulare combaterea contracturilor i a apariiei
retracturilor.
Acest obiectiv se realizeaz prin:
a) mpachetri cu parafin folosindu-se metoda tavielor de
tabl. Dimensiunile tavielor fiind de 60 x 25 cm i nlime
de 5 cm, grosimea stratului de parafin fiind de 1,5 cm. Se
las s se solidifice stratul superficial i apoi se detaeaz
cu un cuit. Aceeai parafin se poate refolosi.
Temperatura de aplicare este de 38 39. Durat: 15
20.

61

b) Bi de lumin infraroie i polarizat tip Bioptron

c) Electroterapie unde scurte, microunde, diapuls, bai
galvanice;
Fig. 22 Electroterapie (magnetoterapie)
d) Kinetoterapie decontracturant
Aceasta include mecanisme neurofiziologice de inhibiie a neuronilor
respectivi.
Se folosesc:
1. Metoda Bobath prin poziii inhibitorii
2. Metoda kabat, avnd ca principii inervaia reciproc i inducia succesiv
a lui Scherrington.
B. Dezvoltarea mobilitii articulare:
Kinetoterapie pasiv caracterizat prin manipulri ale articulaiilor
periferice afectate. A nu se uita priza i contrapriza corect aplicate. Mobilizrile
pasive vor urmri biomecanica articulaiei umrului i cotului. Sistemul de
scripete reciproc este des utilizat n mobilizrile autopasive.
.
.
.
Mijloace de realizare:
a) Curent de joas frecven modulat. Aceast tehnic de tratament
a fost numit i electrogimnastica. Aceast metod imit bine
contraciile fiziologice voluntare ale musculaturii striate inervate.
Avantaj: nu obosete muchiul.
b) Curentul neofaradic. Caracteristic pentru curentul neofaradic, este
de a nu fi aplicat continuu, ci periodic. Intensitatea s nu fie
constant ci modul. Senzaia care apare este furnictura.
c) Terapia tenis, etc.
prIncipiile i obiectivele generale n recuperarea nervilor periferici

62

Lezarea nervilor periferici determin, aa cum s-a vzut, n funcie de

patomorfismul lezional, 3 sindroame clinocofuncionale:
A. Sindromul motor
B. Sindromul senzitiv
C. Sindromul vasculo nutritiv
Acestea reprezint i cele trei mari obiective ale asistenei recuperatorii
care necesit o perioad lung de timp.
Recuperarea sindromului motor
Acest obiectiv pune cteva probleme care trebuie rezolvate concomitent:
1. Evitarea apariiei deformrilor i atitudinilor vicioase. Paralizia unor
grupe musculare atrage dup sine un dezechilibru al fortelor aplicate asupra unui
segment. Musculatura intact (antagonist) va determina deviaii mai mult sau
mai puin severe, care vor deveni ele nsele cauza disfuncional.
Ceva mai mult, cu timpul instalndu-se retracturile musculo-tendinoase
ale antagonitilor, reluarea activitilor antagonitilor care au fost paralizai i apoi
reinervai va fi ineficient, neputnd contracara fora retracturii. Este deci absolut
necesar sa se considere segmentul de membru paralizat ntr-o poziie
funcional. Se realizeaz aceasta n funcie de segment i posibiliti prin:
a) Atele simple, atele mulate din materiale plastice, benzi adezive
corectoare, atele uoare.
Celui mai bune sunt fiecrui bolnav n parte, confecionate din plastic, ce
se muleaz la cald. Aceste atele se poart n tot cursul zilei, uneori i noaptea.
ncercarea de a corecta poziiile cu saci de nisip, suluri de textil sau alte
improvizaii nu dau dect falsa impresie c s-a ndeplinit acest obiectiv
recuperator de mare importan.
b) Masajul, cldura i ntinderea musculaturii antagoniste pentru a
preveni retractura acestora.
2. Evitarea atrofiei muchilor paralizai apariia atrofiei de denervare
n muchii paralizai este un proces sigur, dar din fericire relativ lent. n
ateptarea reinervrii trebuie meninut o bun troficitate a muciului i, n

63

acelai timp, pstrat intact imaginea motorie a micrii \9imaginea kinestezic

a zonei). Se utilizeaz pentru aceasta urmtoarele:
a) Stimularea electric a muchiului denervat este metoda cea mai
discutat; executate zilnic, stimulrile ntrzie sau chiar previn atrofia
muchiului.
Fischer, consider c acest procedeu reduce deteriorarea proteic
muscular, pstrnd activitatea ATP, aceasta deoarece stimularea electric
prezerv glicogenul muscular i n acest fel, nu apare catabolismul proteic. De
asemenea, se stie c n muchiul care se atrofiaz se pierde potasiu, care este
nlocuit cu sodiu, proces oprit de stimulare.
Randall i Wukim, studiind fluxul sanguin muscular, constat o cretere a
lui n timpul i imediat dup stimulrile electrice.
Teoretic, pentru a stimula un muchi denervat se determin curba I/T, n
practic se tatoneaz rspunsul dorit. Se utilizeaz curenii cu pant lin
(exponenial), care au efect excitator doar asupra muchiului denervat, care a
pierdut capacitatea de acomodare. n acest fel, fibrele musculare normale nu vor
rspunde la excitant, cci n timpul trecerii curentului cu o pant lin ele se
acomodeaz. n acelai timp, neavnd nevoie de intensiti mari (n muchiul
denervat acumularea se realizeaz oricum), nu se va produce o excitaie
suprtoare a fibrelor senzitive nervoase.
Impulsurile exponeniale trebuie s se dea rar, cu pauze de cel puin 3-5
ori mai lungi dect stimulul, deoarece muchiul obosete repede. Din acelai
timp ntr-o edin nu se depesc 15 20 de contracii. Se repet ns de 3-4
ori pe zi.
Foarte important este poziia n care se plaseaz segmentul s se evite
contraciile contra gravitaiei (la nceput) s fie ntr-o poziie relaxant; nainte de
stimulare se recomand aplicarea curentului galvanic continuu 5 8 minute, cu
electrodul negativ pe muchi, care activeaz circulaia n muchi, i mai ales, i
crete excitabilitatea, muchiul rspunzand deci mai bine la stimulri. Se pare c
aceleai efecte le are i o aplicare cald.

64

b) Mobilizrile pasive de ntindere a muchiului paralizat ntinderea

pasiv a unui muchi menine troficitatea acestuia, evitnd atrofia. Fiind o
manevr extrem de simpl pe care oricine din familia pacientului, daca este
instruit, o poate executa, este preferat stimulrilor electrice. ntinderea trebuie
s realizeze ntinderea muchiului denervat, alungire care este permis
reflexului de ntindere (stretch reflex). Din fiziologie se stie c acest reflex
determin contracia muchiului ntins i inhibiia muchiului antagonist.
Amndou aceste efecte sunt favorabile condiiei paretice. Se recomand s se
execute 4 -5 serii de cte 8 10 astefel de ntinderi pe zi. Asocierea, nainte de
aceste ntinderi, a unui scurt masaj cu ghea pe muchiul denervat, mrete
posibilitatea de ntindere pasiv (scade retractura) i crete posibilitatea de
contracie muscular.
c) Masajul este mult utilizat n paralizii. Se pare c efectul principal
const n ameliorarea fluxului veno limfatic local. n acest fel se completeaz n
mod fericit efectul stimulrilor electrice.
d) Curentul de medie frecven poate fi de asemenea util pentru
efectul lui trofic muscular. Formulele de aplicare sunt cele excitomotorii, cu
preferin n modulaia n lung perioad i frecvena de baz de 500 Hg. Durata
aplicrii s fie scurt, 2 3 minute.
De asemenea s-au ntrebuinat i cureni interfereniali cu frecven joas
de 1-2 ps, care, prin gimnastica electric muscular produs, reuesc s ntrzie
atrofia muscular.
3. Creterea funciei fibrelor musculare restante sntoase i
rectigarea imaginii kinestezice.
Asa cum s-a artat, leziunea de nerv periferic nu afecteaz intodeauna
toate fascicolele nervoase sau, n cadrul acestora, toate fibrele nervoase din
structura unui nerv. Consecina este conservarea inervaiei unor fascicole
musculare din cadrul muchiului paralizat.
a) Stimularea electric are indicaii mult mai precise dect n cazul
denervrii totale. n timpul acestor stimulri, pacientul trebuie s urmreasc
vizual i s execute mintal respectiva contracie. Astfel, primind continuu

65

informaii proprioceptive de la tendon muchi capsul articular, informaii

senzoriale (vedere), ca i informaii senzitive (excitaia pielii), toate cuplate cu
cele proprioceptive, se reformeaz treptat imaginea motorie, kinestezic a zonei
paralizate, pentru care comanda i execuia micrii fuseser uitate.
b) Mobilizrile pasive, apoi aputo pasive. Pe baza aceluiai reflex de
ntindere se dezvolt controlul individual al muchiului. Tehnica este urmtoarea:
se ntinde repede muchiul, iar la captul excursiei se foreaz puin alungirea,
apoi se readuce lent i bine direcionat segmentul la poziia de scurtare
muscular. Se repet de mai multe ori aceste mobilizri, solicitndu-se continuu
verbal toat atenia pacientului, pentru a urmri micarea i a ncerca s
participe activ la ea.
Trebuie s se dea toat atenia stoprii oricrei ncearcri a pacientului de
a executa micare substituient prin utilizarea sinergitilor, care i d impresia
fals c recupereaz. Pacientul trebuie s gndeasc corect micarea proprie
a agonistului, direcia acestei micri, s simt aceast contracie.
c) Mobilizrile active i active cu rezisten. Muchiul poate fi adus,
prin mijloacele de mai sus, la capacitatea de a mobiliza segmentul cu excluderea
gravitaiei, pe o parte din amplitudinea de micare. De aici nainte accentul se va
pune pe micarea activ, pentru a ctiga fora chiar la valorile incomplete ale
unghiului de micare.
d) Tehnici de facilitare proprioceptiv. Sunt tehnici utilizate curent n
recuperarea deficienelor neurologice de origine central sau periferic. Scopul
acestor tehnici este de a uura contracia muscular. Se tie c fora unei
contracii depinde de numrul de uniti motorii stimulate, fenomen ce este indus
de gradul de excitaie a celulelor nervoase din cornul anterior modular care
controleaz respectivul muchi.
Dup o lung imobilizare sau denervare, excitabilitatea acestor celule este
foarte mult sczut. Tehnicile acestor exerciii caut sa obin o cretere a
activitii celulelor cornului anterior prin creterea excitabilitii acestora.

66

Se respect astfel un principiu fundamental din sistemul nervos central, i

anume c excitaia maxim senzitiv aferent determin rspuns eferent motor
maxim.
Metodele pin care se realizeaz creterea excitabilitii celulelor din cornul
anterior sunt:
I. Reflexoterapia respectiv creterea de aferene senzitiv senzoriale
ctre mduv prin:
- ntinderea muchiului, ceea ce exict fusul neuromuscular i corpusculii
Golgi din tendon, mrind aferentaia proprioceptiv;
- reflexul de flexie pentru facilitarea contraciei flexrilor membrului inferior
prin manevra Bechterew. Pasiv, flectm puternic halucele, se determin un reflex
de flexie n tot membrul inferior;
- reflexele de postur din ortostatism
- mobilizarea simpl articular excit proprioceptorii tendonului i capsulei
articulare;
- efectul vizual, urmrirea micrii segmentului, i efectul auditiv al
comenzii kinetoterapeutului
- excitaia pielii de deasupra muchiului (masajul cu ghea, ciupiturile,
ionizarea cu histamin)
II. Iradierea excitaiei de la grupe de celule nervoase adiacente
acelora ale muchiului respectiv. Ceea mai bun tehnic este s se lucreze
sub forma exerciiilor rezistive, deoarece iradierea excitaiei n grupul muscular
slab sau paretic este mult mai bun. Rezistena s fie maxim i aplicat de
preferin manual. Alte exemple pentru aceast iradiere: facilitarea extensiei
cotului prin abducie i extensiei oldului prin extensia rezistiv a genunchiului i
eversia gleznei.
III. Inducia succesiv. O contracie voluntar maxim (micare maxim)
a unui antagonist aduce facilitarea agonistului. Astfel, pentru a ntrii flexorii
pumnului se creeaz o activitate maxim n extensorii pumnului, fr a permite
relaxarea, se ncearc flexia pumnului.

67

Aceast tehinic se bazeaz pe legea induciei succesive a lui

Scherringstone, care arat c imediat dup provocarea reflexului de flexie,
excitabilitatea reflexului de extensie este mult mrit.
IV. Rezistena maxim. Contracia voluntar maxim contat de
kinetoterapeut (deci o contracie izometric) meninut pn la anularea ei,
aduce cantitatea maxim de descrcri aferente proprioceptive n sistemul
nervos central. Acelai lucru n contracia dinamic concentric sau excentric cu
rezisten.
V. Scheme de reeducare. Kabat (1961) a demonstrat c n activitatea
normal, muchii lucreaz n cadrul unor scheme prefigurate n spiral i
diagonal fa de axul vertical al corpului. n aceste scheme iau parte multe
grupe musculare, de aici i interesul pentru aceste scheme n recuperare,
rezultatele fiind mai rapide deaoarece antrenamentul se adreseaz multor grupe
musculare deodat, grupe ns distribuite pe o biogram de fora maxim.
VI. Terapia ocupaional pentru refacerea imaginii kinestezice i
ntrirea capacitii funcionale a muchiului. Ea are calitatea c, n afar de
faptul ca solicit contracia muscular dorit, nu plictisete pacientul n
recuperarea sechelelor nervilor periferici are un loc important.
4.Recatigarea coordonrii micrilor. Rectigarea total a activitii
motorii a segmentului nseamn recuperarea coordonrii acestei activiti
Coordonarea este un proces care implic integritatea perfect a cilor
motorii i senzitive. Pe linie motorei nseamn un perfect control voliional i
reflex al antagonitilor, agonitilor, stabilizatorilor unei micri. Pe linie senzitiv
sunt implicate senzaiile tactil, stereognozic, propropceptiv.
Exerciiile terapiei ocupaionale se adreseaz mai ales membrului superior
n genelar i minii n special.

68

5. Recuperarea mobilitii i forei segmentelor neafectate de

paralizie se realizeaz chiar n primele zile dup traumatism. Toate articulaiile
membrului afectat vor fi ntreinute prin exerciii cu rezisten sau izometrice. Se
indic de asemenea, aceleai exerciii la membrul sntos contralateral. La
aceasta se va da o atenie deosebit micrilor care nu pot fi executate de
membrul lezinat. Cu ele trebuie nceput programul de recuperare al sindromului
motor de la segmentul paralizat.
Recuperarea sindromului senzitiv
Este adevrat c recuperarea senzitiv poate fi mai mult sau mai puin
ingnorat intr-o serie de localizri paretice (de exemplu la membrul inferior), dar
pentru mn eludarea din programul recuperator a acestui obiectiv va menine o
mn tot nefuncional, cu att mai mult cu ct fr o sensibilitate normal, nici
fora i nici precizia micrilor nu pot fi normale.
Sensibilitatea discriminativ apare dup utilizarea unor obiecte uzuale
(monede, creioane, chei, cutiue) pe care pacientul, fr s le vad, trebuie s le
recunoasc prin pipit n decurs de 60 de secunde, dup care verific senzaia
cu realitatea vizual. Se repet de zeci i sute de ori. Dac reinervaia a fost
aberant, bolnavul va nva c, dei are senzaia tactil ntr-o anumit zon,
obiectul atinge o zon nvecinat. Treptat, conexiunile cerebrale se vor modifica
i localizarea va fi corect fcut.
Refacere stereognozic se face pornindu-se de la obiecte mari, de diverse
forme, care trebuie recunoscute sau apreciate comparativ ca greutate. Treptat,
obiectele devin mai mici i mai uoare. Exist jocuri teste extrem de variate,
utilizate n recuperarea sensibilitii, mai ales pentru mn; n general, exerciiul
pentru recuperarea senzibilitii nu trebuie s depeasc 5 10 minute.

Recuperarea sindromului vasculo nutritiv

69

Leziunea unui nerv periferic, este de multe ori nsoit de tulburri

circulatorii periferice staz arteriocapilar, edem, hipotrofia i atrofia pielii,
fanerelor, esutului subcutanat, muchilor.
Terapia fizical are n general, multe metode de influenare a acestui gen
de tulburri, dar n cazul paraliziilor, unde exist tulburri de sensibilitate,
numrul acestor metode posibile de utilizat, se reduce foarte mult. Local, sunt
contraindicate toate procedurile electroterapice, ca i cele termoterapice.
Posibilitatea de a produce arsuri cu evoluie foarte lent spre vindecare,
fapt ce ar aduce dificulti n executarea kinetoterapiei, ne poate face s
renunm la aceste procedee. Se utilizeaz din acest motiv, pe segmentul
paralizat:
1. Kinetoterapia n sine reprezint i n cadrul acestui obiectiv elementul
de baz, care amelioreaz nu numai mobilitatea, ci i circulaia i
troficitatea segmentului. n afar de kinetoterapia discutat la
recuperarea sindromului motor, exist ns o gimnastic adresat
direct circulaiei periferice a membrului lezat i care nu este n fond
dect gimnastica Breger sau variante.
2. poziionrile segmentului afectat. Poziia elevat, ca i feele
elastice, ciorapii, mnuile eleastice, au un mare rol n evitarea
edemului i protejarea circulaiei periferice.
3. masajul cu ulei cldu i nu cu talc, executat pentru planurile
superficiale i pentru cele profunde.
4. bile cldue cu vrtejuri de ap metod deosebit de bine utilizat
mai mult n rile anglo-saxone. Procedura dureaz 20-30 de minute
i se repet o dat sau de dou ori pe zi.
5. bile pariale de CO2 la 36C iniial, apoi scznd temperatura treptat
pn la 33 35C. Durata:20 30 minute.
6. hidroterapia alternant, mai ales sub forma afuziunilor alternante,
este mai bine suportat de pacient (ap cald s nu depeasc 38
39C) i efectele sunt favorabile.
7. .

70

8. terapia reflex, n care intr o serie de tratamente ce se adreseaz

simpaticului regional.
9. de mare importan este meninerea igienei perfecte a segmentului
paralizat, a pielii, unghiilor, evitarea obiectelor tioase sau ascuite,
evitarea frigului i n general, a orcrui factor fizic sau chimic care ar
putea traumatiza esuturile segmentului respectiv, deosebit de
sensibil la astfel de traumatisme.

Capitolul IV

71

IV.1 Prezentarea rezultatelor teoretice finale propuse

Programele de recuperare prin kinetoterapie aplicate subiecilor avand ca
diagnostic paralizia obstetrical de plex brahial form superioar, au fost
concepute pe baza datelor personale ale bolnavilor n funcie de vrst,
gravitatea afeciunii i testrile iniiale.
Am studiat 14 cazuri clinice. Din acetia 6 au fost urmrii mai
ndeaproape. Progresul cel mai evident s-a nregistrat n prima etap de
tratament. Durata etapelor a diferit de la un pacient la altul, n funcie de
precocitatea nceperii tratamentului.

IV.2 Analiza rezultatelor iniiale

nainte

de

stabili

obiectivele

tratamentului

fizio-terapeutic,

kinetoterapeutul trebuie s realizeze un examen clinic general, cu ajutorul cruia

va stabili care este gradul de deficien a pacientului.
Urmtorul pas este reprezentat de msurarea valorilor deviaiilor pentru a
se ti de la ce se pleac n recuperare i pentru a putea verifica eficiena
tratamentului.
n tabelele de la subcapitoul urmtor am ales 4 cazuri unde am
reprezentat inspecia locala i goniometria la prima internare, ct i la a doua sau
a treia internare.

IV.3 Analiza rezultatelor finale

72

Rezultatele pariale au fost stabilite n urma msurtorilor realizate dup

prima etap de tratament.
De la a doua internare se observ deja un progres, cu att mai mult cu ct
tratamentul a nceput mai de timpuriu.
Pentru a putea verifica evoluia favorabil, am realizat msurarea
acelorai valori ca la testarea iniial. Apropierea valorilor obinute de valorile
goniometrice normale, arat eficiena metodei de tratament propuse.

IV.4 Analiza comparativ a rezultatelor

n acest capitol am realizat 4 tabele pentru cele 4 cazuri pe care le-am

ales pentru evoluia pe care au avut-o, n tabele am prezentat valorile
goniometrice la prima internare, a doua, ct i la a treia.
La compararea rezultatelor obinute la prima internare a copiilor cu cele
realizate la sfritul etapei a doua de tratament (ultima internare) se observ o
diferen important, ceea ce scoate n eviden reuita metodelor de tratament
propuse.

73

Nume/

Perioada

internrii
Internare: I 02.11.2015

Diagnostic Inspecie local/Goniometrie

vrst
F.M

P.O.P.B

-12.11.2015 Drept tip

28 zile

superior

Internare: II

15.12.2010- P.O.P.B

F.M

25.12.2010

2 luni

Drept tip
superior

Membrul superior drept prezint discret

Hipotonie i hipotrofie a musculaturii umrului
i braului, uoar paliditate a tegumentelor
membrului.
Artic.umr:Flexie umr = 80
Abducia bra = 60; Adducie bra = 30
Rotaia intern i extern a umrului limitate
Artic. Cotului: Flexia = 90; Extensia = 170
Pronosupinaia Antebraului = limitat
Atitudine vicioas a membrului superior drept

imobilizare
03.11.2010 Goniometrie
umr: flexie = 85
- 12.11.2010
abducie bra = 70
Atel de
rot.intern si rot ext. a
umrului mbuntit
corecie
Cot: flexia=100;ext =170
toracoPronosupinaia
antebraului limitat.
antebrahial

La externare goniometria
relev la umr:Flexia: = 90
semiflexia antebra pe bra.Mobilitatea membrului 15.12.2005Abd. bra = 80
sup. uor redus.Flexia umr = 85
25.12.2005 Cot flexia=100; ext =170
Mobilitate mbuntit n
Abd. bra = 70
general la toate articulaiile
Cot flexie = 100; Extensie = 170

Internare:IIII

04.02.2016- P.O.P.B

Poziie vicioas cu pronaia antebraului, flexia i

F.M

14.02.2016

Drept tip

Extensia degetelor de aspect normal

superior

Flexie umr = 85

3 luni i

Perioada de Starea la externare

2 spt

Imobil

La externare mobilitate
aproape normal,prosupinaie
spontan,
abducia efectuat activ
(provocat) 90;
Flexia i extensia cotului uor
limitat

TABEL I

74

TABEL II
Nume/

Perioada

vrst
B.B

Internrii
11.02.2016

6 sapt

-25.02.2016 Drept tip

Internarea:I

Diagnostic Inspecie local/Goniometrie

Perioada de

Starea la externare

P.O.P.B

Copil cunoscut de la natere cu P.O.P.B.

imobilizare
12.02.2011

La externare mobilitatea

Poziie vicioas de pronaie a antebraului cu

-25.02.2011

articulaiei mbuntit

superior

2 luni

29.03.2016

P.O.P.B

Internare:II

- 10.04.2016 Drept tip

superior

3 luni
Internare:III

discret rotaie intern. Limitarea micrilor din

Flexie umr 60

articulaia umrului; flexie umr 60

Abd.bra 50

Abd. bra 30; add. bra 15

Add. Bra 20

Flexie cot 60; extensie cot 150

Flexie cot 80;Ext. cot 160

Poziie vicioas a membrului superior.

30.03.2011

Flexie umr 80

Micri limitate.

-10.04.2011

Abd. Bra 60

Flexia umr 70

Flexie cot 85;

Abd. bra 50

Ext. cot 165

Flexie cot 80; extensie cot 160

Flexie umr 80

Flexia umr 90

Drept tip

Abd. bra 60

Abd. brat 80

superior

Flexie cot 85; ext. cot 165

Flexia cot 95;Ext.cot 180

Prosupinaia antebraului limitat

Prosupinaie aproape normal

15.05.2016- 25.05.201
P.O.P.B

TABEL III
75

Nume/

Perioada

Diagnostic Inspecie

vrst
S.A

Internrii
10.01.2016

P.O.P.B

12 zile

-20.01.2016 Stg. Tip

Internare:I

Superior

1 lun i

25.02.2016

jumtate

-05.03.2016 Stg. Tip

Internare:II

P.O.P.B
Superior

2 luni i

10.04.2016

jumtate

-20.04.2016 Stg. Tip

Internare:III

P.O.P.B
Superior

4 luni

20.05.2016

P.O.P.B

Internare:IV

-30.05.2016 Stg. Tip

Superior

Perioada de

Starea la externare

Local/goniometrie
Semiflexia antebraului pe bra, flexia minii pe
antebra, pronaia antebraului stng.
Mobilitatea membrului sup. redus, tonus
diminuat
Flexia umr 80
Abd. bra 60; add. bra 30;
Cot flexia 90; ext. 170
Prosupinaia afectat
La palpare tonusul muscular e diminuat la nivelul
membrului superior stng comparativ cu cel
contralateral.
Flexie umr 85
Abd. bra 70; add. bra 30
Cot-flexie 95; extensie 175

imobilizare
11.01.2011

Flexie umr 85

- 20.01.2011

Abd. bra 65

La inspecia membrului sup.stg. acesta este n

poziie vicioas; semiflexia antebra pe bra
Flexie umr 90
Abd. bra 80; add bra 30
Cot-flexie 100; extensie 175

11.04.2011

Extensia 175
Flexia umr 90

- 20.04.2011

Abd. Bra 85

Flexie umr 90

21.05.2011

Cot-flexie -110;ext. 180

Flexie umr 90

Abd. bra 85

- 30.05.2011

Abd. bra 90

Add. bra 30
Cot flexie 95;Ext. 175
Prosupinaia mbuntit
26.02.2011

Flexie umr 90

- 05.03.2011

Abd. bra 80
Add. bra 30
Cot flexia 100

Add. Bra 30

Add. bra 30

Add. bra 30

Cot flexie 110

Cot-flexie 120;ext. 180

Cot extensie 180

TABEL IV
76

Nume/

Perioada

vrst
M.D

internrii
10.12.2015

2 lunii

- 20.12.2015 Stg. Tip

Internare:I

Diagnostic Inspecie
P.O.P.B

Perioada de

Starea la externare

Local/goniometrie
Imobilizare
Copilul prezint deficit motor sever al membrului superior stng Flexie umr 60
distal, observat de mam; atitudine vicioas a

Abd. bra 60

Superior,

membrului superior stng, cu flexia antebraului

Add. bra 25

neglijat

pe bra, discret deviaie cubital a minii stngi

Cot extensie 105

Tonus muscular crescut; sensibilitatea i

Cot flexie 55

vascularizaia n stare bun, bra uor abdus.

Flexie umr 50
Abd. bra 50
Add. bra 20
Cot extensie 100
Cot flexie 50
Flexie umr 65

Flexie umr 80

Abd. bra 60

Abd. bra 70

Superior,

Add. bra 25

Add. bra 25

neglijat

Cot extensie 105

Cot extensie 110

Cot flexie 55

Cot flexie 60

2 ani i

02.02.2016

2 luni

-12.02.2016 Stg. Tip

Internare:II

P.O.P.B

77

IV.5 Interpretarea statistic a rezultatelor cercetrii

Lucrarea are la baz studiul efectuat la tratarea tuturor cazurilor de

P.O.P.B ntlnite la Spitalul Clinic de Urgente pentru Copii Sf. Maria Iasi n perioada
stagiului clinic.
n perioada respectiv am studiat un numr de 14 pacieni din care 6
au avut afectat membrul superior drept, iar restul de 8, membrul superior stng.

60%
50%
membrul sup.
dr. afectat

40%
30%

Fig. 24 - Reprezentarea
grafic a prezenei
P.O.P.B la membrul
superior stang sau
drept

membrul
sup.stg.
Afectat

20%
10%
0%
4 copii

8 copii

Repartiia pe sexe demonstreaz n aceast statistic predominana afeciunii

la biei. Acest lucru reiese din faptul c din cei 14 subieci, 9 au fost biei i 5
fete.

70%
60%
50%
40%

Fete 30%

30%

Baieti 70%

20%
10%

Fig 25. Repartiia

pe sexe a afeciunii
0%
5 fete

9 baieti

78

Statisticile mondiale arat c aceast afeciune prezint o scdere a

incidenei de la 1/1000 la 0.38/1000 de cazuri, dar cu toate astea nu a disparut in
totalitate.
Recuperarea paraliziei de plex brahial a fost n strns legtur cu
precocitatea instituirii tratamentului recuperator. Din pacienii pe care i-am avut
pentru studiu, o parte au venit prea tarziu la tratament, i n cazul acestora
tratamentul nu a mai avut efectul ateptat. Afeciunea s-a ameliorat, dar nu s-a tratat
definitiv.

Ameliorarea afeciunii
Reuita tratamentului

Fig. 26 - Reprezentarea grafic a reuitei tratamentului

79

Concluzii
1. Pe parcursul desfurrii experimentului, s-a costatat c, pacienii care
efectueaz tratament recuperator evolueaz favorabil pn la remiterea total a
simptomelor, n comparaie cu pacienii care nu au beneficiat de tratament
recuperator.
2. Deasemeni, nceperea tratamentului la o vrst tardiv este de ru
prognostic, precocitatea tratamentului este un obiectiv primordial.
3. Instalarea sechelelor i atrofiilor muscukare, redorilor articulare este
favorizat de creterea vrstei i prezentarea trzie la secia de recuperare.
4. Rectigarea funcionalitii i abilitii membrului superior, i n primul
rnd a minii, este un obiectiv care nu se suprapune celui anterior (reeducarea
musculaturii reinervate), ci i succed obligatoriu. Se realizeaz prin:

Reeducarea prizelor la nceput cele mai grosiere, apoi treptat, cele de

finee;

Reeducarea poziionrii minii n toate planurile i la diferite distane de corp

pentru executarea unor activitai;

Reeducarea activitii combinate a celor dou mini;

Paraliziile nechirurgicale ale plexului brahial, deci fr ntrerupere anatomic,

fr neurotmesis, doar cu ntrerupere funcional (neuropraxia i parial,

axonotmesus-ul) au toate ansele de refacere. Procesul de regenerare n
neuropraxie dureaz 2 6 luni, n axonotmesis n general 6 15 luni, dar pentru
refacerea minii poate dura chiar 20 30 luni.

80

Recomandri

Individualizarea tratamentului

Este necesar ca prinii s nu se descurajeze i s urmeze tratamentul pn

la capt fiindc dup un tratament corect, recuperarea este n proporie de
100%;

Incepera tratamentului ct mai devreme

Verificarea evoluiei subiectului

BIBLIOGRAFIE

81

1. SBENGHE T. Kinetoterapia profilactic, terapeutic i de recuperare

(Editura medical Bucureti, 1980)
2. DROSESCU P. Anatomia aparatului locomotor (Casa de editur Venus,
2002)
3. DAN G. GOIA Chirurgie, ortopedie i traumatologie clinic (U.M.F.G.T
Popa Iai 1996)
4. SBENGHE T. Recuperarea medical a sechelelor postraumatice ale
membrelor
5. ARSENI C. Tratat de neurologie (Editura medical Bucureti 1980)
6. BACIU CL. Kinetoterapia pre i postoperatorie (Editura Sport Turism
Bucureti, 1981)
7. BACIU CL. Programe de gimnastic medical ( Editura Stadion Bucureti,
1974)
8. ZAHARIA.C, OLIVIU GHIE Paraliziile posttraumatice ale plexului brahial
( Editura Dacia, Cluj-Napoca, 1984)
9. DUMITRU.D Ghid de recuperare funcional (Editura Sport Turism
Bucureti, 1981)
10. IONESCU.N Anatomia uman idei, fapte, evoluie (Editura Scrisul
Romnesc, Craiova 1986)
11. ROBANESCU.N Reeducare neuro motore (Editura Medical Bucureti)
12. MARZA.D Metode speciale de masaj (Editura Plumb, Bacu, 1998)
13. PENDEFUNDA. L Neurologie (curs) (Editura U.M.F Iai, 1996)
14. Colecia revistei Kinsithrapie Actualit (1994 1997) Revue dit par la
Socit de preses et ddirion de la Kinsithrapie, S.A.R.L, Paris.
15. FLETCHER G., BANJA J., WOLFS. Rehabilitation Medicine (Edit.Lea &
Febriger, Philadelphia 1992)
16. IVAN S. Sntate fr medicamente (Editura Medical Bucureti 1994)
17. POTSCKA F. Toute la kinsiologie (Editura Le souffle dor, Paris, 1990)
18. Sbenghe T. - Kinesiologie, (Editura Medical, Bucureti, 2002)
19. Albu C., Vlad T., Albu A., - Kinetoterapia pasiv (Editura Polirom, Iai, 2004)

82

20. ENCICLOPEDIE MEDICO CHIRURGICALE, Instantans mdicaux (1986

1990, Paris Edition Techniques S.A)
21. http://www.med.univrennes1.fr/sisrai/art/paralysie_obstetricale_du_plexus_brachial_p._252254.html
22. http://www.institut-main.fr/pop_cas/plexus_brachial.htm
23. http://brachialplexus.wustl.edu/overview0.html

83