UNIVERSITATEA DIN ORADEA

FACULTATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE ORADEA

PROGRAM DE STUDIU: BALNEOFIZIOKINETOTERAPIE
ȘI RECUPERARE
FORMĂ DE ÎNVĂȚĂMÂNT: ZI

LUCRARE DE LICENȚĂ

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC:
Conf. Univ. Dr. CSEPPENTO NISTOR DELIA- CARMEN

ABSOLVENT :
Rad Irina-Simona

ORADEA
2021
 UNIVERSITATEA DIN ORADEA
FACULTATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE ORADEA
PROGRAMUL DE STUDIU: BALNEOFIZIOKINETOTERAPIE
ŞI RECUPERARE
FORMĂ DE ÎNVĂŢĂMÂNT: ZI

RECUPERAREA ÎN DORSALGIA
DE CAUZĂ OSTEOPOROTICĂ

COORDONATOR ȘTIINȚIFIC:
Conf. Univ. Dr. CSEPPENTO NISTOR DELIA- CARMEN

ABSOLVENT :
Rad Irina- Simona

ORADEA
2021

1
 CUPRINS

INTRODUCERE........................................................................................................................3
Capitolul I- Noțiuni introductive............................................................................................6
I.1 Noțiuni de anatomie generală............................................................................................6
I.2 Descrierea anatomică a regiunii.........................................................................................8
I.3 Definiția dorsalgiei și a osteoporozei...............................................................................11
I.4 Epidemiologia..................................................................................................................11
I.5 Etiopatogenia...................................................................................................................12
I.6 Clasificarea oasteoporozei...............................................................................................13
I.7 Factorii de risc.................................................................................................................15
I.8 Tablou clinic....................................................................................................................16
Capitolul II- Biomecanica......................................................................................................19
II.1 Bilanț articular.................................................................................................................19
II.2 Bilanț muscular................................................................................................................19
Capitolul III- Diagnostic și tratament..................................................................................21
III.1 Diagnostic........................................................................................................................21
III.2 Tratamentul......................................................................................................................23
Capitolul IV- Cercetare.........................................................................................................28
IV.1 Motivația..........................................................................................................................28
IV.2 Obiectivele cercetării......................................................................................................28
IV.3 Ipoteza de lucru...............................................................................................................29
Capitolul V- Material și metode............................................................................................31
V.1 Material...........................................................................................................................31
V.2 Metoda de evaluare.........................................................................................................31
V.3 Metode de tratament.......................................................................................................35
V.3.1 Obiectivele recuperării................................................................................................35
V.3.2 Metode de tratament....................................................................................................36
Capitolul VI- Rezultate și discuții.........................................................................................40
Capitolul VII- Concluzii.........................................................................................................52
Bibliografie..............................................................................................................................54
Anexe.......................................................................................................................................58

2
 INTRODUCERE

Coloana vertebrală este una din cele mai importante părți ale corpului de la care pleacă
toate mișcările uzuale zilnice. Afectarea unei mici părți ale acesteia duce la încetinirea sau
întreruperea activității zilnice, în cazurile acute.
Dorsalgia este o afecțiune care apare tot mai des în ultima perioadă la adulți și la vârstnici
fie din cauza osteoporozei, greutății, pozițiilor vicioase sau lipsa exercițiului fizic.
Una din cele mai frecvente boli metabolice osoase din lume este osteoporoza, afecând în
special omul învârstă. Aceasta este o boală “silențioasă” și deseori nu există simptome până la
prima fractură.
Fractura osoasă a coloanei toracice este o cauză importantă a morbidității afectând viața
socio-economică fiind și o cauză a dizabilității scăzând astfel calitatea vieții pacientului. Este cea
mai răspândită dar și cea mai înșelătoare, putem merge ani de zile cu un os al coloanei care este
în proces de tasare, fără a ne da seama.
Osteoporoza, cea mai serioasă boală în reumatologie, este larg răspândită în rândul
femeilor cu vârsta între 50-55 de ani, după instalarea menopauzei, având o rată de circa 40-50%,
bărbaţii fiind mai puțin afectați.
Durerea de spate este foarte comună tuturor încât este foarte ignorată, în timp ce
osteoporoza ne atacă în ascuns oasele, la femei de la 50 de ani iar pe la 60 de ani se pierde până la
20% din masa osoasă, la 65 de ani ajunge la 40%, iar la 75 de ani la 50% la radiografie se va
identifica fractura de compresiune.
Motivația principală a temei alese este dorința de a ajuta cât mai mulți pacienți, fie ei
adulți sau vârstnici, să poată duce o viață cât mai normal dar și dorința de a afla cât mai multe
despre această afecțiune care apare tot mai des în acest secol. Pacienții au unele încercării eșuate
până ajung la cei mai buni kinetoterapeuți dar și până ajung să înțeleagă și să accepte că
recuperarea prin gimnastică este o buna soluție pentru patologia lor.
Procesul este lung și greu iar fără o motivație interioară puternică își pot pierde speranța,
dar noi ca și fiziokinetoterapeuți trebuie să le oferim, pe lângă procesele standard și sprijin moral
necondiționat.

3
 Important este să treacă de o altă barieră și, asemenea păsării Phoenix, să renască din
propria cenușă pentru ca pe parcursul acestui studiu am învățat că nu boala ne învinge, ci noi
învingem boala doar prin multă muncă, dorință și profilaxie.

4
PARTEA TEORETICĂ

5
 Capitolul I
Noțiuni introductive

I.1 Noțiuni de anatomie generală

Coloana vertebrală este una din cele mai importante componente ale scheletului și
aparatului locomotor fiind considerată axul central al structurii noastre fizice, fiind formată din
piese osoase legate între ele prin ligamente. Aceasta are o lungime în medie de 63 cm la femei si
73 cm la bărbat, reprezentând astfel aproximativ 40% din lungimea totală a corpului 1 fiind
formată din 33-34 de vertebre care se dispun astfel (Fig. I.1): cervicală- C1-C7 ; toracală- T1-
T12; lombară- L1-L5; sacrală- S1-S5; coccigiană- Co1-Co5 .2
Pentru o elasticitate și o rezistență crescută, coloana vertebrală prezintă 4 curburi :
 lordoză cervicală, convexă anterior;
 cifoză toracală, convexă posterior;
 lordoză lombară, convexă anterior;
 cifoză sacro-coccigiană, convexă posterior.
La acestea se adaugă în plan frontal o scolioză toracică, cu convexitatea de partea mâinii
dominante ( care este folosită pentru scris).
Coloana vertebrală se mai numește și rahis fiind situată în partea mediană și posterioară a
corpului având mai multe roluri, cum ar fi protecția măduvei, rolul static și rolul biomecanic. Ea
se articulează în sus cu extremitatea cefalică, înainte cu coastele și în jos cu osul coxal.

1
Victor Papilian-Anatomia omului, editura ALL, 2003
2
https://sistemul-osos.weebly.com/coloana-vertebral259.html

6
 Fig. I.1:
Coloana

vertebrală 3
Rahisul se formează prin suprapunerea vertebrelor, formând mai multe articulații care se
clasifică în:
- Articulațiile vertebrelor adevărate (coloana cervicală și toracală): care se articulează între ele
prin procesele articulare, dar și cu procesele spinoase, lamele vertebrale și procesele transverse
a) Articulațiile corpilor vertebrali sunt simfize, având ca suprafețe articulare fața superioară
și cea inferioară a corpilor vertebrali. Mijloacele de unire sunt: discurile intervertebrale și
ligamentele vertebrale longitudinal anterioare și posterioare (solidarizează vertebrele).
b) Articulațiile proceselor articulare în regiunea cervicală și toracală sunt plane iar în
regiunea lombară sunt trohoide având ca mijloc de unire, capsula fibroasă.
c) Articulațiile dintre lamele vertebrale, unirea se face prin ligamentele galbene care în
partea posterioară închid canalul rahidian. Ligamentele galbene au mai multe atribuții: ajută la
readucerea coloanei în poziția ei firească după ce a fost flectată datorită elasticității acestora;
frânează flexia exagerată a coloanei; ajută la menținerea coloanei în poziție verticală.
d) Articulațiile dinte procesele spinoase, unirea se face prin ligamente interspinoase care
sunt egale cu numărul de spații interspinoase, iar ligamentele supraspinoase, dispuse pe întreaga
lungime a coloanei.
e) Articulațiile dintre procesele transversale: unirea se face prin ligamente intertransversare
(au dimensiuni reduse în regiunea cervicală și toracală).
- Articulațiile vertebrelor false (coloana lombară, sacro-coccigiană):
https://www.researchgate.net/profile/Iuliana_Rotaru2/publication/264558595/figure/fig2/
3

AS:651175946899456@1532263852049/Coloana-vertebrala-vedere-anterioara-posterioara-si-laterala.png

7
 a) Articulația lombo- sacrală, unește sacrul cu vertebra L5 prin: disc intervertebral, capsula
pentru articularea proceselor articulare, ligamente galbene, ligamente vertebrale longitudinale
anterior si posterior, ligamentele supraspinos si interspinos.
b) Articulația sacro-coccigiană, unirea se face prin ligament interosos și ligamente periferice
(sacro-coccigian ventral, dorsal superficial).

II.2 Descrierea anatomică a regiunii

Coloana dorsală este formată din 12 vertebre care alcătuiesc curbura toracică (Fig. I.2).
Regiunea dorsală este delimitată:
- în partea superioară se delimitează de regiunea cervicală printr-o linie imaginară ce trece
prin C7, marginea superioară a omoplatului cu spina omoplatului, până la acromion;
- în partea inferioară se delimitează de regiunea lombară printr-o linie imaginară ce trece
prin T12 și marginile inferioare ale coastelor flotante;
- în partea laterală se delimitează de partea anterioară a trunchiului printr-o linie imaginară
ce coboară de sub axilă până la creasta iliacă.

Fig.
I.2:

Coloana toracică 4
Vertebrele (Fig. I.3), care constituie această curbură sunt vertebre adevărate formate din:
- corpul vertebral: care este ușor alungit antero-posterior, prezentând doua fosete superioare
si două inferioare;

4
https://sfatulneurochirurgului.ro/wp-content/uploads/2017/10/thoracic-vertebrae-1140x694.jpg

8
 - procesul spinos: prismatic triunghiular5;
- procesele transversale;
- procesele articulare: dispuse în plan frontal;
- apofizele transverse: au pe fața anterioară o fațetă articulară pentru articularea cu
tuberculul costal respectiv;6
- gaura vertebrală.

Fig. I.3: Vertebra toracică7

Coloana dorsală este cea mai puțin mobilă parte a rahisului datorită:
- înălțimii relative a discurilor intervertebrale: 1/5-1/8 din înălțimea corpului vertebral;
- depărtări interlamelare și interspinoase;
- fixarea cutiei toracice;
- localizarea apofizelor interapofizare aproape de planul frontal.8
Coloana toracică este brăzdată de numeroși mușchi foarte importanți care ajută în
menținerea unei posturi corecte și fiziologice. Cei mai importanți mușchi ai coloanei dorsal (Fig
I.4) sunt:
- Mușchiul trapez are aspect triunghiular cu baza la coloana vertebrală si vârful la
humerus.
- Mușchiul marele dorsal are aspect triunghiular fiind cel mai lat mușchi al corpului și
este poziționat în partea postero-inferioară a trunchiului.

5
Victor Papilian-Anatomia omului, editura ALL, 2003
6
https://sistemul-osos.weebly.com/coloana-vertebral259.html
7
https://www.medlife.ro/glosar-medical/afectiuni-medicale/dorsalgie-cauze-simptome-tratament
8
Mircea I., Kinetologie generală și biomecanică, Editura Universității din Oradea, 2011, pag 68-69.

9
 - Mușchiul ridicător al scapulei are tot aspect triunghiular și este poziționat în partea
laterală a cefei.
- Mușchiul dințat superior și posterior are o formă patrulateră este un mușchi subțire și
este așezat înaintea romboidului în partea superioară a spatelui.
- Mușchiul supraspinos
- Mușchiul infraspinos
Pe partea anterioară și laterală a trunchiului se află cutia toracică pe care se inseră
numeroși mușchi ( Fig. I.5) care ajută în menținerea poziției, cum ar fi:
- Mușchii pectoral mare si mic;
- Mușchiul intercostal;
- Mușchii supracostali sunt în număr de 12 mușchi mici, dispuși în spatele mușchilor
intercostali externi, de la procesele transverse la coaste, care intervin în inspir.
- Mușchiul dințat anterior;
- Mușchiul dințat posterior.

Fig. I.4– Mușchii trunchiului9 Fig. I.5– Mușchii toracelui 10

9
http://smartumf.ro/wp/wp-content/uploads/2018/06/muschii-spatelui-si-cefei.png
10
http://4.bp.blogspot.com/-iRcNgpGYhQA/UTY-qH0ygpI/AAAAAAAAABo/hG_Jsbuo-dA/s1600/muscf4.jpg

10
I.3 Definiția dorsalgiei și a osteoporozei
Dorsalgia este mai frecventă la vârstnici și se manifestă sub forma unor sindroame tipice.
Această suferință o să afecteze și articulațiile costovertebrale. Durerea poate, de asemenea, radia
în alte părți ale corpului, în special la nivelul extremităților superioare sau inferioare, în funcție de
zona patologică a coloanei vertebrale.7
Dorsalgia mai este numită și durerea de rahis dorsal, afectând cele 12 vertebre dorsale pe
care se articulează coastele.
O cauză principală a dorsalgiei este osteoporoza care este o afecțiune metabolică
scheletală caracterizată prin scăderea masei osoase și degradarea microarhitecturii țesutului osos
astfel crește și fragilitatea osului și totodată și susceptibilitatea la fracturi.11
Osteoporoza a devenit o importantă problemă de sănătate publică, în special ca urmare a
creșterii speranței de viață a populației. Tratamentul acestei patologii trebuie administrat în
momentul diagnosticării, indiferent de stadiul acesteia.

I.4 Epidemiologia
Osteoporoza reprezintă un cost important pentru comunitate, fiind în creștere pentru
societate dar și pentru pacient. Această patologie este specifică societății moderne, reuzultat al
unui stil de viață precar. În ceea ce privește repartiția pe sexe și grupe de vârstă, femeile sunt cele
mai afectate datorită pierderii osoase după instalarea menopauzei. Circă 40-50% din femeile de
50 de ani prezintă condiții de apariție a fracturilor osteoporotice dar și 13% dintre bărbați prezintă
cel puțin o fractură osteoporotică.
Femeile prezintă o rată de mortalitate de 12-24% în primul an după o fractură de șold în
timp ce bărbații ating o valoare de 30%.12
Riscul cel mai mare de a face osteoporoză sunt femeile albe de peste 50 de ani,
aproximativ 16% la nivelul corpilor vertebrali și aproximativ 20% la nivelul șoldului, asiatice
minion, slabe si cu istoric familial pozitiv.13
Se estimează că, în 2010, 22 de milioane de femei si 5,5 milioane de bărbați in UE au
suferit de osteoporoză, fracturile sunt: 610.000 fracturi de șold, 520.000 vertebrale, 560.000 de

Reumatologie de Elena Rezus, editura ,,Gr. T.Popa”,U.M.F. Iași 2014

11

Lane N. Metabolic Bone Disease. In: Firestein G., Budd R., Gabriel S.,Mcinnes I., O’Dell J. Kelley’s
12

Textbook of Rheumatology 9th Ed Saunders, 2012

13
Riggs B., Me;ton L., The prevention and treatment of osteoporosis. N. Engl J Med, 1992

11
antebraț și 1,8 milioane de alte tipuri. Cele mai multe decese au fost înregistrate din cauza
fracturilor de șold, 43.000.14 Costurile estimate pentru aceste fracturi sunt de 37 de bilioane
de euro, cele mai costisitoare sunt fracturile incidente, reprezentând 66% din aceste costuri. Se
estimează o creștere progresivă a acestor costuri globale până în 2025 cu până la 25%.15
Factorii de risc sunt multipli: boli endocrine, alcoolul, fumatul, stilul de viață, deficit
estrogenic pre-menopauză și post-menopauză, medicamente, boli inflamatorii sistemice, boli
genetice, afecțiuni ginecologice, renale si digestive. Există și unii factori de risc specifici
bărbaților, cum ar fi: vârsta înaintată, scăderea densității minerale osoase, antecedente de fractură
după traumatisme minore și istoric familial de fractură osteoporotică.9,16
În S.U.A. în 2020 se estima un număr de aproximativ 14 milioane de pacienți cu
osteoporoză și de 47 milioane cu densitate minerală osoasă scăzută.17

I.5 Etiopatogenia
Osteoporoza este caracterizată prin reducerea matricei osoase cât și prin reducerea
mineralelor osoase astfel că osul este în cantitate foarte scăzută, dar compoziția este în procentaje
normale. În jurul vârstei de 26-30 de ani se atinge o scară maximă a creșterii masei osoase care
poartă numele de masă osoasă de vârf. Densitatea osoasă depinde atât de vârful densității atinse
pe parcursul dezvoltării cât și de pierderea osoasă în perioada adultă.
Masa osoasă de vârf este un determinant al riscurilor unei fracturi, reprezentând maximul
de achiziție al masei osoase. Această masă este determinată de mai mulți factori, cum ar fi:
factori hormonali, genetici, vârsta, rasa, sexul, exercițiul fizic, fumatul, consumul de alcool în
exces, alimentația.18
Osteoporoza este mai frecventă la femei decât la bărbaţi, deoarece femeile posedă mai
puţină masă osoasă decât bărbaţii, au speranţă de viaţă mai lungă, consumă mai puţin calciu şi
necesită hormonii feminini estrogeni pentru a-şi menţine oasele puternice. Pe măsura înaintării în

https://www.viata-medicala.ro/stiri/osteoporoza-in-europa-6835
14

Rizzoli R., Brandi M.L., Dreinhofer K., Thomas T., Wahl D.A., Cooper C. (2010). The gaps between patient
15

and physician understanding of the emotional and physical impact of osteoporosis. Arch Osteoporos; 5:145-153.
16
Orwoll ES.Osteoporosis in men: primer on the metabolic bone diseses and disorders of mineral metabolism.
American Society of Bone and Mineral Research, ed 6, 2006
17
National Osteoporosis Foundation.(2020). America’s bone health: The state of osteoporosis and low mass in
our nation. Washington DC.
18
Keen RW.(2008). Pathophysiology of osteoporosis, Oxford University Press, pp: 1-7

12
vârstă, nivelul estrogenilor scade, iar riscul osteoporozei crește. Astfel osteoporoza este un
fenomen legat în special de vârstă, care apare frecvent la femei aflate în postmenopauză.
Matricea osoasa conține colagen și proteine matriceale non-colagene. Celulele osoase sunt
reprezentate de: celule structurale (osteocit, celule bordante) și metabolic active (osteoclaste,
osteoblaste).
Există numeroși factori de risc implicați în pierderea masei osoase, cei mai importanți
fiind influența factorilor de mediu și cei constituționali. Duritatea oaselor este determinată de
compoziția acestora, atât mineral cât si organic, dar și de activitățile celulelor sale care formează
un echilibru în remodelarea osoasă.
Remodelarea osoasă este un proces prin care osul vechi este înlocuit cu unul nou. Acest
proces fiind foarte important pentru menținerea stării de sănătate a osului. Acest os nou format
v-a avea o densitate și o fragilitate mult mai crescută deoarece există un dezechilibru în
activitatea desfășurată de osteoblaste cât și de osteoclaste.19
Procesul de remodelare se desfășoară în mai multe etape: osteoclastele sunt atrase de
suprafața osoasă și se atașează de matricea osoasă reabsorbind țesutul osos, când reabsorbția este
completă, osteoblastele formează osteoid prin atașarea de suprafață osoasă resorbită, acesta este
spre final mineralizat.
La femeile postmenopauză apare un dezechilibru în remodelarea osoasă în favoarea
resorbției osoase care duce la creșterea turn over-ului matricei organice care duce la o scădere a
calității colagenului, devenind mai fragil.
Tot la femei, în timpul menopauzei apare și declinul osos, unde în general DMO
(densitatea minerală osoasă) scade cu 1% pe an, însă pierderea DMO la nivelul coloanei
vertebrale poate ajunge la 5% pe an în primii 5 ani de la instalarea menopauzei.

I.6 Clasificarea osteoporozei

O clasificare a osteoporozei este în funcție de suprafața de schelet afectată în osteoporoză
localizată și generalizată.
1. Osteoporoza localizată este caracterizată de scăderea masei osoase doar în anumite regiuni
ale scheletului. Aceasta se întâlnește în sindromul durerii regionale complexe care include

19
Manolgas SC (2000). Birth and death of bone cells: basic regulatory mechanism and implications for the
pathogenisis and treatment of osteoporosis. Endocr Rev; 21(2) : 115-137.

13
 și osteoporoza regională tranzitorie, dar se poate întâlni și în afecțiuni primare precum
inflamația, imobilizarea, tumora sau necroza.
2. Osteoporoza generalizată este caracterizată prin scăderea masei osoase al întregului schelet
și este cea mai întâlnită formă a osteoporozei.
O altă clasificare este din punct de vedere etiologic, existând astfel:
A. Formă primară care cuprinde:
a) Osteoporoza comună, fiind cea mai des întâlnită, aproximativ 75% din populație 20,
împărțindu-se în:
1. Osteoporoză tip I / Osteoporoza postmenopauză- apare la femei după instalarea
menopauzei, între 50-65 de ani fiind caracterizată de pierderea osoasa accelerată care apare la
nivelul osului trabecular. Aici apare creșterea resorbției osoase care determină scăderea funcției
glandei paratiroide, dar apare și un deficit hormonal care duce la creșterea resorbției osoase în
defavoarea formării osoase. În acest tip de osteoporoză apar cel mai frecvent fracturile de
fragilitate inerente.
2. Osteoporoza de tip II / Osteoporoza senilă- apare la ambele sexe după 70 de ani
fiind prezente, cel mai adesea, fracturile coloanei vertebrale. Factorii care contribuie la apariția
acesteia sunt: hipocalcemia, scăderea absorbției intestinale de calciu și reducerea sintezei
metabolismului activ al vitaminei D.
b) Osteoporoza idiopatică a adultului tânăr apare atât la femei cât și la bărbați, fiind
întâlnite atât fracturi vertebrale, costale cât și fracturi la oasele periferice.
c) Osteoporoza idiopatică juvenilă apare la ambele sexe între 8-12 ani fiind o boală
foarte rară. Apar dureri și fracturi în urma unor traumatisme minime, fiind o boală remisivă.
B. Osteoporoza secundară este întâlnită la 20% din femei și la 40% din bărbați, se datorează
unor afecțiuni medicale specifice sau a unor tratamente care interferează cu atingerea
masei osoase de vârf sau cauzează pierdere osoasă. În acest tip de osteoporoză apare o
creștere a cantității de os remodelat care determină o creștere a pierderii osoase.
Osteoporoza secundară se clasifică conform I.O.F. în:21
a) Osteoporoza secundară unor cauze medicale: poliartrita reumatoidă, boli hepatice
cornice, scleroza multiplă etc.
20
Marcu Florin- Mihai, Lazăr Liviu- Morfologia, diagnosticul și tratamentul osteoporozei, Editura Universității
din Oradea, 2011, pag. 51-55.
21
Fărcaș Dorina Maria- Interrelația factori psihologici- calitatea vieții la pacienții cu osteoporoză, Editura
Universității din Oradea, 2015, pag.22- 25

14
 b) Osteoporoza secundară unor cauze hormonale: hiperparatiroidism, diabetul
zaharat, hipotiroidism, hipotiroidism, boala Cushing, boala Addison, hipogonadism etc.
c) Osteoporoza de cauză hematologică: leucemii, metastaze osoase, hemofilii etc.
d) Osteoporoza secundară unor cauze medicamentoase sau chimice: abuzul de alcool,
fumatul, tratamentul cu litiu, corticoterapia etc.
e) Osteoporoza de imobilizare;
f) Osteoporoza după transplant de organe;
g) Osteoporoza din boli genetice: boala Gaucher, sindromul Turner etc.

I.7 Factorii de risc

În dezvoltarea osteoporozei există mai mulți factori de risc împărțiți în 2 categorii22:
a) Factori care împiedică realizarea capitalului osos optim:
- genetici: antecedente heredocolaterale de osteoporoză, antecedente personale de
fractură de fragilitate;
- constituționali: vârsta, masă musculară atrofiată, indicele de masă corporal scăzut;
- carențiali: aportul scăzut de vitamina D și de calciu în copilărie și adoleșcență;
- sedentarismul;
- -pubertate întârziată.
b) Factori care accentuează pierderea de masă osoasă după atingerea valorii maxime:
- menopauza precoce;
- amenoreea;
- vârsta înaintată;
- factori toxici: tutunul, alcoolul;
- medicamentele: antiepilepticele, corticozonicele, hormonii tiroidieni în exces,
anticoagulantele;
- dieta săracă în calciu;
- sedentarismul;
- boli endocrine: Addison, Cushing;
- boli hematologice: leucemii, limfomul;
- boli digestive: malabsorbția;
Boloșiu H., Muntean L. – Osteoporoza, 10 Teme Alese de Reumatologie, Edit. Medic. Univ. “Iuliu Hațeganu”
22

Cluj Napoca, 2003, pag.275-319.

15
 - boli inflamatorii: poliartrita reumatoidă, spondilita anchilozantă.
Dorsalgia apare din cauza unor factori de risc, cum ar fi: statul mult în șezut, limitarea
extensiei coloanei vertebrale datorită cifozei crescute, mișcări bruște, ridicări de greutăți,
scolioza, hernia. În mod normal cei mai afectați mușchi corespund trapezului.
Datorită osteoporozei și poziției vicioase la nivelul spatelui apare cifoza sau Sindromul
încrucișat superior al lui Janda unde sunt scurtați: pectoralul mare și mic, trapezul superior,
ridicătorul scapulei, sternocleidomastoidianul iar mușchii care sunt alungiți și slăbiți sunt:
trapezul mijlociu și inferior, dințatul anterior, romboizii

I.8 Tablou clinic

Majoritatea pacienților cu osteoporoză sunt asimptomatici, până la apariția fracturii de
fragilitate care are cel mai comun loc la nivelul coloanei vertebrale. În general două treimi din
fracturile vertebrale sunt asimptomatice dar pot să apară și cele simptomatice unde durerea acută
persistă 2-6 săptămâni și poate apărea și durerea cronică prelungită în fracturile severe.
Fracturile de fragilitate sunt consecutive unui traumatism al osului sănătos care nu se
soldează cu o fractură, nefiind cauzat prin cădere din poziția bipedă. Aceasta oferă dureri și
dizabilitate, pierderea capacității de muncă și diminuarea calității vieții la cei cu osteoporoză.
Traumatismele care cauzează aceste fracturi sunt minore sau după eforturi netraumatice la
indivizii sănătoși sau fracturile nu pot fi corelate cu un traumatism. La tensiuni mecanice
obișnuite, în oasele fragilizate, pot să apară fracturi netraumatice, întâlnind-se cel mai adesea la
nivelul corpilor vertebrali.
Cele mai frecvente fracturi osteoporotice sunt cele vertebrale care se datorează faptului că
vertebra osteoporotică are o masă osoasă mai redusă astfel distribuția tensiunilor se face pe o
suprafață foarte mică astfel tensiunea locală este mai mare și crește riscul de factură. Fracturile de
fragilitate se produc pe fața anterioară a corpilor vertebrali deoarece în timpul înaintării în vârstă
se pierde masa osoasă neuniformă în această zona, iar în zona posterioară densitatea minerală a
osului este mai mare (Fig. I.6).23

Marcu Florin- Mihai, Lazăr Liviu- Morfologia, diagnosticul și tratamentul osteoporozei, Editura Universității
23

din Oradea, 2011, pag. 57-60.

16
 Fig. I.6: Fractura
vertebrală
Din cauza osteoporozei dorsalgia se manifestă prin durere instalată insidios și treptat,
lângă linia mediană iradiind în abdomen și în toracele anterior, uneori chiar și lombar. Durerea
alternează având atât perioade de acalmie cât și perioade de exacerbare care se accentuează prin:
tuse, strănut, poziții vicioase sau ridicarea de greutăți. La acest nivel se observă o limitarea de
mobilitate în special pe extensie, sensibilitate la percuție și contracția mușchilor paravertebrali.24
O altă formă mai gravă a acestei patologii este dorsalgia acută rigidizată care se instalează
în zona inferioară a toracelui până spre prima vertebră lombară, fiind datorată unei hernii discale
sau unei profuzii în zona toracele. Are un debut insidios și brusc după eforturi mari, durerea
accentuând-se la mișcările de răsucire ale trunchiului, flexai capului sau ridicarea membrelor
superioare.
Compresiunile în diferite zone ale coloanei v-or face ca durerea să iradieze diferit. De
exemplu la nivelul D1 durerea iradiază în membrele superioare iar dacă compresiunea este la
nivelul D2- D9 durerea v-a iradia intercostal. Durerea poate să iradieze intercostal până la
regiunea inghinală dacă compresiunea este la nivelul D9- D12.

24
Vasile Pâncotan, Tratamentul afecțiunilor reumatice degenerative de origine discală ale coloanei vertebrale
dorsale prin vibrații mecanice, Editura Universității din Oradea, 2012, pag. 72-73.

17
 Datorită faptului că apare cifoza în cadrul dorsalgiei, alături de osteoporoză, ca și semn
caracteristic vom avea și pierderea în înălțime, între 1-20 cm.(Fig. I.6)25

Fig. I.6- Scăderea în înălțime a vârstnicilor26

25
Conf. Dr. Predețeanu D., Osteoporoza, U.M.F. “Carol Davila” București, 2014 (Clinica de Medicină Internă și
Reumatologie)
26
https://lh3.googleusercontent.com/proxy/
5MPxV9BynocwVgghLQc_Aj04ydTLHe5eAcVrz7tQY1dGvJpOo2sAaQF3xcrngKGLl0yOyYGfduLojwW7UK8n
NTNsiltKhhDmF9eyLC-rx3av

18
 Capitolul II
Biomecanica

Pentru a putea realiza diagnosticul funcțional în cazul coloanei dorsal este necesar să
cunoaștem gradul de mișcare al articulațiilor. Acest lucru se face prin testarea clinică
musculoarticulară care este reprezentată de aprecierea, calitativă și cantitativă, a capacității de
mișcare, realizată prin bilanț articular și muscular.

II.1 Bilanț articular

Bilanțul articular constă în măsurarea amplitudinii de mișcare în articulații, pe toate
direcțiile de mișcare. Această măsurătoare se face cu un goniometru pentru aprecierea cât mai
corectă a unghiului funcțional.
Pentru a aprecia corect mișcările de la nivelul coloanei dorsale v-om măsura mișcările de
la nivelul coloanei dorso-lombare. Această parte realizează mișcările:
- flexia: active este de 80°-90° din care 50° realizează coloana dorsală iar restul este
realizat de coloana lombară, iar pasiv poate ajunge 110°-135°. Se măsoară prin indicele degete
sol.
- extensia: este limitată, ajungând activ doar până la 20°-30° iar pasiv până la 50°-
75° dar este mai greu de măsurat clinic.27
- lateralitatea: măsoară activ 20°-35°, dar pasiv poate ajunge până la 60°-80° cu
pacientul în ortostatism, înclinându-se spre stânga sau dreapta.
- rotația măsoară activ 30°-45° atât pe dreapta cât și pe stânga, iar pasiv ajunge
până la 75°-105°, se măsoară după unghiul dintre linia umerilor.

II.2 Bilanț muscular

Prin bilanțul muscular se evaluează forța fiecărui mușchi sau grupe de mușchi, fiind foarte
util la diagnosticul complet funcțional cât și pentru a prezenta nivelul leziunii. Această evaluare
stă la baza programului de recuperare conturând astfel prognosticul funcțional al pacientului.
Bilanțul muscular se măsoară cu ajutorul unei scale cu 6 trepte care ne arată calitatea
mușchiului. Treptele acestei scale sunt:
27
Sbenghe T., Kinetologie, profilactică terapeutică si de recuperare, Editura Medicală, București, 1987,
pag.55-56.

19
 - forța 5: mișcarea este realizată pe toată amplitudinea contra unei rezistente
exterioare;
- forța 4: mișcarea nu poate fi realizată contra unei greutăți dar se executa pe
întreaga amplitudine;
- forța 3: mușchiul are capabilitatea de a mișca segmentul doar contra gravitației;
- forța 2: mușchiul realizează mișcarea în afara gravitației;
- forța 1: se sesizează doar contracția mușchiului;
- forța 0: mușchiul nu realizează nici o contracție.
Pentru mișcarea coloanei dorso lombare intervin mai mulți mușchi, cum ar fi:
- flexorii si rotatorii: sunt mușchii abdominali:
 marii drepți abdominali- realizează flexia coloanei dorso-lombare, se testează în
decubit dorsal;
 oblicii abdominali- acționează atât ca flexori cât și ca rotatori, testarea se face în
decubit dorsal;
 transversul abdominal;
- -extensorii:
 ilio-costalul;
 lungul dorsal;
 erectorii spinali;
 semi-spinoșii;
 transverso-spinoșii;
 inter-spinoșii toracali si lombari;
 intertransversalii.

20
 Capitolul III
Diagnostic și tratament

III.1 Diagnostic
Conform Organizației Mondiale a Sănătății, osteoporoza este definită pe baza măsurării
densității minerale osoase, care se exprimă prin scorul T sub -2,5 deviații standard (DS) față de
media subiectului de sex feminin, tânăr, sănătos, dar și prin scorul Z. Această patologie se poate
diagnostica și la pacienții cu scorul T mai mare de 2,5 DS dar aceștia prezintă și o fractură de
fragilitate, aceasta apare la căderea din picioare.28
Osteoporoza, denumită și “boala silențioasă”, poate fi diagnosticată prin două moduri:
a) Diagnostic “de întâmpinare’, depistează boala în stadiile precoce și se bazează pe
absorbțiometria cu fașcicul dual de rază X (DEXA) și pe evaluarea factorilor de risc.
b) Descoperirea tardivă de caz care se face pe baza simptomelor fracturilor vertebrale
și pe semnele radiologice “de impresie” sau de fractură patentă.29
“Standardul de aur” în diagnosticarea precoce a osteoporozei este DEXA, aceasta fiind o
metodă de osteodensitometrie având ca sedii de elecție femurul proximal și coloana lombară.
Această metodă utilizează două fașcicule de radiații X cu energie diferită, se obține o imagine pe
baza căreia se calculează: DMO în grame/cm2 și conținutul mineral osos în grame, care ajută în
calcularea masei osoase.30 Această metodă are atât avantaje cât și dezavantaje, avantajele sunt
acelea că are o durată scurtă și pacienții sunt expuși la iradieri foarte mici. Dezavantajele sunt
faptul că nu poate face diferența dintre osul trabecular și cel cortical și că nu apreciază aspectele
tridimensionale ale osului.31
Rezultatele scorul T sunt exprimate prin DEXA, reprezentând numărul de deviații
standard ale DMO față de valoarea de vârf a subiectului tânăr, astfel scorul T de -1 DS sau mai
mare este normal, însă un scor T între -1 și -2,5 DS ne arată prezența osteopeniei.
Pe lângă scorul T, DEXA exprimă și un scor Z care compară DMO a pacientului
examinat cu valoarea DMO care ar trebui să fie la acea vârstă. Astfel un scor Z mai mare de -2.0
28
Organizația Mondială a Sănătății. (1994), Assessment of fracture risk and its application to screening for
postmenopaused osteoporosis. Geneva: Tehnical report Series; no. 843.
29
Predețeanu D. Osteoporoza. In: Ionescu R. Esențialul în Reumatologie. Editura Amaltea, 2006, 501-524
30
Kazakia G., Majumdar S. – New imaging technologies in the diagnosis of osteoporosis, Rev. Endocr.
Metab. Disord., 2006, 7:67-74.
31
Brunader R., Shelton D.K. (2002). Radiologic bone assessment in evaluation of osteoporosis. Ann Fam
Physician; 65:13, 57-64

21
ne arată că pacientul este în conformitate cu vârsta, însă un scor Z mai mic sau egal cu -2.0
definește DMO scăzut pentru vârsta respectivă.
O alta metodă de diagnosticare a osteoporozei la nivelul coloanei vertebrale este DPA,
absorbțiometria bifotonică, aceasta folosește Gd153 (Godoniu radioactiv) ca sursă de rază, se
realizează la nivelul vertebrei lombare L2-L4. Dezavantajul este că nu face diferența între osul
trabecular și cel cortical. Deformările coloanei vertebrale pot influența rezultatele
osteodensitometriei, la fel și nasturi, curelele, ingestia de calciu, înălțimea mică a pacientului dar
si obezitatea.
Criteriile de diagnostic al osteoporozei pe baza DMO calculate prin DXA sunt:
1. Osteopenie (pre-osteoporoză): care se definește printr-un scor T între -1 și –2,5
DS
2. Osteoporoza care are un scor T<-2,5 DS
3. Osteoporoza stabilă definește cu un scor T <-2,5 DS plus o fractură de fragilitate.32
Pentru diagnosticarea osteoporozei se mai poate folosi și radiografia standard care este
sensibilă deoarece masa osoasă pierdută trebuie să depășească 30-50 % înaintea detectării
osteoporozei.
Semnele radiologice calitative care apar sunt:
- tasările vertebrale (mai ales la nivelul coloanei dorsal, afectând D12 apoi
descrescător toate vertebrele dorsale );
- întreruperea plăcii vertebrale.
Alte investigații care se pot face pentru diagnosticarea osteoporozei la nivelul coloanei
vertebrale sunt:
 Tomografia computerizată cantitativă (QCT)- Este folosită mai mult în
osteoporoza senilă deoarece anticipează riscul de fractură.
 Tomografia computerizată cantitativă periferică de rezoluție înaltă (HR-pQCT)-
are o precizie foarte mare atât pentru densitate cât și pentru structura osoasă.
 Rezonanța magnetică (RMN) pentru diagnosticul diferențial.
 FRAX– depistează riscul de fractură, calculând riscul de fractură pe 10 ani în
funcție de vârstă, sex și DMO.33
32
Ionescu R. Ghid pentru diagnosticul și tratamentul osteoporozei de postmenopauză. În: Coordonator
Ionescu R. Ghiduri de diagnostic și tratament în Reumatologie. Editura Medicală Amaltea, 2013
33
Cosma F., Lindsay R., LeBoff M., de Beur J., Tanner B. 2013 Clinician’s guide to prevention and
tratament of osteoporosis, https://my.nof.org/

22
  Scințigrafia osoasă cu technețiu 99-m metilen- permite identificarea unei fracturi
vertebrale recente .

III.2 Tratamentul
Tratamentul pentru osteoporoză trebuie să vizeze reducerea ratei de fractură
osteoporotică. Pe lângă acest aspect trebuie să se ia în considerare și creșterea masei osoase care
nu poate fi acceptată singură. Astfel se disting:
- profilaxia primară- vizează prevenirea osteoporozei;
- profilaxia secundară- asimilat cu tratamentul osteoporotic care previne fracturile.
A. Tratamentul profilactic
Înaintea vârstei de 30 de ani este foarte indicat să ajutăm oasele să devină mult mai
puternice, deoarece reprezintă o bună apărare împotriva osteoporozei. Prevenirea acestei boli este
foarte importantă, existând doar tratamente pentru prevenirea și reducerea riscului de fracturi
osteoporotice, tratamentul curativ fiind foarte vag.
Pentru prevenirea osteoporozei sun 5 pași:
- efectuarea de exerciții fizice antigravitaționale: mersul pe jos, urcatul scărilor,
exerciții cu greutăți mici, tonifierea musculaturii spatelui. Adăugarea de greutăți la nivelul
membrelor inferioare ajută foarte mult la tonifierea musculaturii.
- aportul optim de vitamina D și de calciu:
 aportul de calciu trebuie să fie minim de 1000-1500 mg/zi si trebuie luat cel mai mult din
alimente (lactate, legume, soia, semințe de susan);
 aportul de vitamina D este de 400-800 UI pe zi și este recomandat a fi administrat din
alimente (gălbenuș de ou, ficat) și prin expunerea la raze solare.
- renunțarea la alcool si fumat- la femei, nicotină afectează efectul protectiv oferit
de estrogeni pentru oase, influențează și apariția mult mai rapid a menopauzei dar reduce și
absorbția de calciu fiind expuși la mai multe fracturi;
- consult la medicul specialist pentru a limita medicația osteoporogenă, tratarea
bolilor susceptibile pentru osteoporoza secundară;
- efectuarea unui test de densitate osoasă și administrare de medicamente
antiosteoporotice, dacă este cazul.
B. Tratamentul curativ al osteoporozei

23
 Tratamentul osteoporozei, diagnosticată cu fractură de fragilitate sau cu un scor T< -2,5
DS prin DEXA, se bazează pe:
- măsuri igienice privind modul de viață: prudent realizării unor mișcări în ortostatism,
folosirea pantofilor cu taloane elastic, ridicarea corectă a greutăților, evitarea aplecării în
față și ridicarea cu genunchii îndoiți, expunerea la soare, purtarea sarcinilor in apropierea
corpului și distribuită în egală măsură între cele două membre superioare;
- mijloace fizicale: kinetoterapie pentru asuplizarea musculatuii, orteze vertebrale,
electroterapie și termoterapie pentru efect antialgic;
- prevenirea căderilor și protejarea față de fracturi: prin utilizarea mijloacelor de mers
(bastoane, cârje), tratarea bolilor care oferă dezechilibru în mers și static, educarea
pacientului și a familiei pentru prevenirea căderilor;
- mijloace ortopedico-chirurgicale, corective: artroplastie, vertebroplastie;
- medicamente: antialgice, antiosteoporotice.
C. Tratamentul medicamentos
În osteoporoză tratamentul medicamentos cuprinde antialgice, medicamente care pot trata
bolile care determină dezechilibru în mers și static, și medicamente antiosteoporotice.
Există câteva criterii de inițiere a tratamentului :
- pacienții cu un scor T≤ -2,5 DS la nivelul coloanei;
- cei cu fractură de fragilitate și scor T ≤ -2,5 DS;
- pacienții cu scot T ≤ -2 DS în tratament cortizonic cronic (prednisone).26
Medicația antiosteoporotică are beneficii atât prin scăderea incidenței fracturii cât și prin
creșterea masei osoase.
1. Bifosfații sunt indicați în osteoporoza de gradul I (imobilizare sau secundară
corticoterapiei). Acest medicament oferă un câștig de densitate minerală osoasă de 5-8% și
reduce rata fracturilor până la 50%, dar are ca și efect secundar nefrotoxicitatea.19
2. Terapia de substituție hormonală cu estrogeni și progesteron inhibă resorbția
osoasă din mecanismul direct și indirect asupra celulelor osoase. Acestea au numeroase efecte
adverse: estrogenii: risc de tromboze, AVC; estrogenii si progesteronul duc la risc de infarct
miocardic, cancer de sân, AVC.34

34
Krane MS., Holik FM. (2003). Osteoporoza, Boli Metabolice, Principiile Medicinei Interne, Harrison,
Ed. Internationala, 2003, vol. nr.2, 2475-2481.

24
 3. Raloxifenul reduce cu 35% riscul de fracturi vertebrale si prevalent cancerului
invaziv de sân. Se administrează în osteoporoza de tip II, timp de peste 2 ani, oferind ca efecte
secundare, bufeurile de căldură și tromboflebite
4. Calcitanina împiedică pierderea osoasă postmenopauză deoarece scade activitatea
osteoclasitcă fiind recomandată în tratamentul fracturilor vertebrale acute. Au ca și efecte
secundare vasodilatația periferică și hipersensibilitatea.28
5. Vitamina D este foarte importantă în metabolismul osos și muscular, fiind indicat
în osteoporoza tip II, în forma secundară corticoterapiei și la bolnavii cu nefropatii cornice.
6. Calciu, se administrează ca un ajutor pentru bolnavii cu osteoporoză.
Administrarea acestor medicamente au câteva indicații în tratarea osteoporozei post-
menopauză fiind recomandat de “American Association of Clinical Endocrinologists”, acestea
sunt:
- femei cu scor T < -2,5 DS , fără factori de risc;
- femei cu scor T < 1 și fractură de fragilitate;
- femei în postmenopauză la care tratamentul non-farmacologic nu are efect.35
D. Tratamentul chirurgical
La nivelul coloanei, o metodă alternativă pentru tratamentul fracturilor compresive cu
dureri intense care ajută la fortificarea corpilor vertebrali și la stabilizarea coloanei este
vertebroplastia percutantă cu polimetilmetacrilat. O altă metodă este cifoplastia cu balon, balonul
se umflă pentru expandarea vertebrală pentru creșterea înălțimii corpului vertebral și reducerea
fracturii. Acest balon este apoi îndepărtat injectându-se cimentul.36
E. Tratament de recuperare
Bolnavii cu osteoporoză pot beneficia de tratament balneo-fizical în stațiuni profilate pe
tratamentul afecțiunilor aparatului locomotor (1 Mai, Techirghiol, Felix) unde asocierea factorilor
naturali (apa minerală, nămol terapeutic, climatul) este benefic și împreună cu programele de
kinetoterapie adecvate, pot contribui la recuperarea funcțională a pacientului.
Ca și obiective principale în efectuarea unui program de recuperare la acești pacienți v-om
urmării: - combaterea durerii;
- corectarea posturii și aliniamentului segmentelor corporale;

Predeteanu D. Osteoporoza. In: Ionescu R. Esentialul in reumatologie. Editura Amaltea, 2006, 501-524.
35

36
Lazăr L., Marcu F.- Osteoporoză, Geriatrie si Recuperare Specifică, Editura Universității din Oradea,
2009, pag. 79-90.

25
 - ameliorarea sau menținerea mobilității articulare;
- îmbunătățirea calității vieții pacienților;
- reeducarea respiratorie;
- minimalizarea pierderii osoase;
- creșterea forței și rezistenței musculaturii paravertebrale;
- creșterea stabilității, echilibrului, coordonării.
Mijloacele folosite pentru a obține obiectivele dorite sunt următoarele:
1. Kinetoterapia: include “exerciții aerobice cu greutăți, exerciții antigravitaționale,
exerciții de ameliorare a forței și a rezistenței musculare, aseptizarea articulară și a țesuturilor moi
contractate”37. Exercițiile pentru ameliorarea echilibrului vor include exerciții pentru tonifierea
trunchiului și a membrelor inferioare. Exerciții pentru reeducarea respiratorie și diafragmatică,
fiind foarte importante la cei cu dorsalgie.
2. Electroterapia: este o metodă adjuvantă cu scop antalgic. Stimularea electrică
transcutanată, TENS, este foarte des folosită în dorsalgie și osteoporoză în stadiul acut dar și în
cele cronice, se mai folosesc și curenții interferențiali, ionizări fie cu clorură de calciu 10% la
anod, fiind electrodul pozitiv.
3. Termoterapia: este tot metodă adjuvantă. Acestea sunt: împachetări cu parafină
(scop: analgezie, miorelaxare și creșterea consecutivă a elasticității țesuturilor conjunctive),
masaj cu gheață (diminuarea spasmelor musculare și scăderea proceselor inflamatorii și a
edemelor).
4. Hidrokinetoterapia: are ca scop: scăderea durerii, creșterea capacității de efort dar
și a tonusului psihic al pacienților, relaxare musculară și creșterea complianței țesuturilor moi.
5. Masaj

37
Marcu F., Lazar L.- “Morfologia, diagnosticul și tratamentul osteoporozei”, Editura Univeristății din
Oradea, 2011, pag.. 94

26
 PARTEA PERSONALĂ

Capitolul IV
Cercetare

IV.1 Motivația
Motivația principală pentru tema aleasă este faptul că îmi doresc să aflu cât mai multe
despre această patologie și să ajut cât mai multe persoane elaborând un plan principal de
recuperare care să poată fi personalizat pentru fiecare caz în parte. Vârstnicii sunt cei mai expuși

27
la această patologie ceea ce mă atrage în deslușirea mai multor informații cu care aș putea să îi
ajut să treacă mai ușor peste toate neplăcerile create de această boală. Procesul este lung și greu,
iar fără o motivație interioară puternică, vârstnicii, își pot pierde speranța foarte ușor, dar noi ca și
fiziokinetoterapeuți trebuie să le oferim și sprijin moral necondiționat, să îi motivăm să lupte cât
mai mult, până când ajungem la rezultatele dorite.
Important este să treacă de cealaltă parte a baricadei și asemenea păsării Phoenix, să
renască din propria cenușă. Deoarece pe parcursul acestui studiu de caz am învățat că
osteoporoza ne învinge pe noi, ci noi învingem osteoporoza, dar doar prin muncă, încredere și
putere.

IV.2 Obiectivele cercetării

Obiectivul acestei cercetări este importanța depistării acestei afecțiuni, într-o fază cât mai
incipientă, deoarece cu cât este mai rapid depistată cu atât se pot lua măsuri mult mai repede care
să fie în favoarea pacientului. Această afecțiune are un impact foarte negative asupra vârstnicilor,
aceștia neputând să facă anumite activități care țin de independența lor (ADL), iar acest lucru le
dă acestor pacienți o oarecare ambiție dar unii sunt și foarte sceptici.
Scopul meu ca și viitor fiziokinetoterapeut este de a ajuta câți mai mulți pacienți, atât din
punct de vedere al meseriei mele, cât si din partea psihologică, deoarece noi trebuie să putem să
susținem și să fim alături de pacienți alături de familie. Acest suport psihologic îl face pe pacient
să aibă încredere în noi dar și în forțele lui astfel se va reface mult mai rapid.

IV.3 Ipoteza de lucru

Evaluarea prevalenței dorsalgiei de cauză osteoporotică la vârstnici a fost evaluată în
cadrul Spitalului Clinic Avram Iancu Oradea. In contextual actual al pandemiei, selectarea
pacienților pentru lotul de studiu a fost dificilă.
Pacienții s-au adresat cabinetelor de recuperare tardiv, după o evoluție variabila de 1-2 ani
a patologiei dorsolombare, deși pentru a obține beneficii in aceasta patologie, este necesara
identificarea precoce a factorilor de risc și inițierea programului de recuperare.
Trebuie urmărite cu mare atenție deformările la nivelul coloanei, apariția cifozei dorsale,
ștergerea lordozei lombare și a celei cervicale, dar și protracția umerilor38, înclinarea anterioară a
Curs 2 Kinetoprofilaxie, Farago M.,”Inspectia.I Evaluarea staticii si aliniamentului/atitudinea globala a
38

corpului”, slide 24.

28
capului, înclinarea posterioară a bazinului, contracturile musculaturii paravertebrale, limitările de
mobilitate și mai ales durerile, fie ele ușoare sau insuportabile( Fig. IV.1).

Fig. IV.1-
Poziția cifozantă39
Prin tehnicile
și metodele
utilizate am obținut
rezultate pozitive, nu
doar la statura
pacientului ci și o
creștere a calității vieții.
Daca recuperarea se începe din timp putem obține o creștere a nivelului de participare a
bolnavului, observate prin scorurile de performanță și satisfacție. Dacă, în programul de
recuperare, vom folosi metode centrate pe pacient, nu doar pe boală, putem obține rezultate
satisfăcătoare într-un timp adecvat.
Tratamentul recuperator este, în primul rând, profilactic, deoarece putem exclude factorii
de risc, iar apoi, vom ajuta pacientul să se reintegreze cât mai ușor și repede în societate.
Ca și forme de acțiune a profilaxiei, se disting 3 forme:

39
https://heatrick.com/wp-content/uploads/2012/11/upper01_1_8413.gif

29
- Profilaxia primară:- are ca și obiectiv are prevenirea osteoporozei și a deformărilor;
- Profilaxia secundară:- urmărește prevenirea fracturilor la pacienții cu osteoporoză;
- Profilaxia terțiară:- are ca și scop oprirea sau întârzierea avansării unei dizabilități apărute în
urma unei fracturi osteoporotice spre un stadiu de dependență.40

40
Fărcaș Dorina Maria- Interrelația factori psihologici- calitatea vieții la pacienții cu osteoporoză, Editura
Universității din Oradea, 2015, pag.22- 25

30
 Capitolul V
Materiale și metode

V.1 Material
În cadrul Spitalului Clinic de Urgența Avram Iancu din Oradea, am aplicat acest studiu
pe 10 femei cu vârsta între 60-75 de ani cu diagnostic cert de osteoporoză post-menopauză și
pacienți cu post-corticoterapie. Media vârstei fiind de 69 de ani.
Criteriul de excludere a fost osteoporoza de altă cauză.

V.2 Metoda de evaluare

Pentru evaluarea pacientului am folosit examenul clinic, anamneza, osteodensitometrie și
investigații imagistice de tipul radiografie și RMN.
Pacientul în ortostatism apoi în clinostatism și decubit lateral, este examinat atât din față,
din spate cât și din lateral. În ortostatism, testul aplecării (Fig. V.1), pacientul este rugat să facă
flexia trunchiului, unde se poate observa dacă cifoza s-a redus la aplecare, rezultând o atitudine
cifotică, sau nu s-a redus, fiind o cifoză structurală. Pacientului i se va efectua și bilanțul articular
dar și cel muscular, pentru a observa gradul de afectare al mobilității.

Fig. V.141 Testul aplecării

Pentru stabilirea riscului de osteoporoză, dacă nu este instalată deja și este doar o
suspiciune, se poate efectua Testul de un minut, întrebările fiind separate pentru femei și pentru
bărbați. Acest test este compus dintr-un set de întrebări la care pacienții trebuie să răspundă cu
DA sau NU. Dacă pacientul răspunde cu DA la una sau mai multe întrebări înseamnă că se

41
Curs pediatrie, Dr. Cioară Felicia , Kinetoterapia în deviațiile axiale vertebrale

31
înscriu într-o grupă de risc pentru osteoporoză. Întrebările pe care le conține acest test sunt
prezentate în Anexa 1.42
Riscul de fractură este foarte mare la pacienții cu osteoporoză de aceea pentru a evalua
acest risc vom folosi instrumentul- FRAX ®. Acest instrument este elaborat de OMS și se bazează
pe modelele individuale care integrează riscurile asociate cu factorii clinici de risc așa cum este
densitatea minerală osoasă (DMO) la nivelul coloanei vertebrale.43(Fig. V.2)
Acest instrument calculează probabilitatea apariției unei fracturi osteoporotice majore la
nivelul vertebrelor, dar și la nivelul antebrațului, șoldului sau humerusului, pe 10 ani.
FRAX este un program de calculator, unde se completează cele 12 întrebări ajungându-și
la o valoare care poate fi evaluată de un medic. Factorii de risc de care se ține cont în această
evaluare sunt: sexul, greutatea, înălțimea, existența unei fracturi în antecedente sau în istoricul
familiei (în special la mamă), fumatul, tratamentul cu corticosteroizi, antecedente de artrită
reumatoidă, consumul de alcool și evaluarea sensitometrică.
Acest program are o limită de vârstă la care poate calcula riscul de fractură, se pot
introduce doar persoane cu vârsta între 40 și 90 de ani. Interpretarea acestor rezultate se face în
funcție de rezultatele de la întrebări, astfel dacă avem valori mai mari de 20% pentru riscul unei
fracturi osteoporotice majore și mai mari de 3% pentru riscul de fractură de șold, se încadrează la
nivelul de risc major. Dacă avem rezultate cu valori mai mici de 20%, respectiv 3%, corespund
nivelului fără risc major. Pacienții care au un risc major de fractură au indicația de a începe
tratamentul medicamentos antiosteoporotic, chiar dacă prezintă un scor T mai mare de -2,5.44

42
Groppa L., Deseantnicova E., Agachi S., Vremis L., Rotaru L., Rossu E., Cepoi BD., Maximenco E.,-
Diagnosticul osteoporozei prin radiografie, Osteoporoza la adult, Protocol clinic național, Chiținău 2009, pag.
41-48.
43
https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?lang=ro
44
Kanis JA., Burlet N., Cooper C.si colab. (2008). European guidance for the diagnosis and management of
osteoporosis in potmenopausal woman. “Osteoporos Int;19:399-428.

32
 Fig. V.2- FRAX-instrument de calcul al riscului de fractură45
Calitatea vieții pacienților cu osteoporoză este foarte importantă pentru o apreciere
globală a pacienților cu osteoporoză și se poate evalua cu ajutorul Testului Qualeffo-41, care a
fost conceput de către International Osteoporosis Foundation. Acest test cuprinde 41 de întrebări
împărțite în 7 secțiuni. Prima secțiune cuprinde 5 întrebări despre durerea din ultima săptămână,
următoarea secțiune despre activitățile de zi cu zi cuprinde 4 întrebări care se referă la situația
pacientului în prezent. A treia secțiune se referă la treburile casnice, cuprinzând 5 întrebări, a
patra secțiune evaluează mobilitatea pacientului prin 8 întrebări, următoarele 7 întrebări ne arată
activitățile în timpul liber și cele sociale ale pacientului. Ultimele 2 grupe reflectează asupra stării
de sănătate în ansamblu, prin 3 întrebări dar și evaluarea funcției mentale prin ultimele 9
întrebări.46 Întrebările vor fi prezentate în Anexa 2.47

45
https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=41
46
Kazakia G., Majumdar S.- new imaging technologies in the diagnosis of osteoporosis, Rev. Endocr.
Metab. Disord., 2006, 7: 67-74.
47
https://www.osteoporosis.foundation/health-professionals/research-tools/quality-life-questionnaires

33
 Răspunsurile la aceste întrebări sunt standardizate astfel încât răspunsul 1 reprezintă
plafonul maxim, iar răspunsul 5,3,4 reprezintă plafonul de jos în ceea ce privește calitatea vieții;
rezultate inverse la întrebările 33-35,37,39,40, adică plafonul maxim este reprezentat de
răspunsul 5 iar răspunsul 1 reprezintă plafonul de jos. Punctajul la aceste întrebări este împărțit
în:
- întrebările cu 3 răspunsuri (23-26): răspunsul 1 este notat cu un punct, răspunsul 2 cu trei puncte
iar răspunsul 3 cu cinci punte.
- întrebările cu 4 răspunsuri (27-29):răspunsul 1 este notat cu un punct, răspunsul 2 cu 2,3 puncte,
răspunsul 3 cu 3.6 puncte iar răspunsul 4 este notat cu 5 puncte.
“Rezultatele pe cele 7 secțiuni sunt calculate făcând-se media răspunsurilor/ secțiune si
transformând punctele într-un punctaj de la 0 la 100, de exemplu, întrebările legate de durere (1-
5), punctajul mediu se află între 1 și 5 iar acesta se transformă în punctaje de la 0 la 100.”48
Exemplu: întrebarea: 1- 3 puncte; 2- 3 puncte; 3- 4 puncte; 4- 1 puncte; 5- 3 puncte
= media punctajului=( 3+3+4+1+3)/5=2,8
-transformarea în punctaj= [(punctajul mediu – cel mai scăzut punctaj) x100] / ( nr de
întrebări-1)= [(2,8-1) x100] / (5-1) = 180/4=45
Scorul obținut de pacienți pe tot testul este cuprins între 30-120 și ne permite încadrarea
acestora în 3 categorii: 30-60- stres redus, 61-90- stres moderat, 91-120- stres intens.49
Pentru a diagnostica prezența cifozei se face și un examen radiologic (Fig. V.3) atât din
profil cât și din lateral, pe baza căruia se va calcula unghiul Cobb. Unghiul Cobb este o
măsurătoare care se face pe radiografia coloanei dorsale prin trasarea unor tangente prin platoul
superior al vertebrei T2 și cel inferior al vertebrei T12. Dacă unghiul Cobb este mai mare de 40°
atunci vom avea o cifoză patologică, iar dacă unghiul între 20-40° atunci este o cifoză
fiziologică.50
Dacă pacientul prezintă și semne neurologice, cum ar fi furnicături, senzație de mâini sau
picioare reci, slăbiciune, se poate solicita efectuarea unei Rezonanțe Magnetice Nucleare.

48
Farcas D.M., Interrelatia factori psihologici- calitatea vietii la pacientii cu osteoporoza, Ed. Universitatea
din Oradea, 2015, pag.127-128.
49
Levenstein, S. pPrantera, C. Varvo, V. Scribano, ML. Berto, E. Luzi, C. Andreoli, “Development of the
Perceived Stress Questionnaire: a new tool for psychosomatic research. J Psychosom Res. Jan; 1993, 37:19-32.
50
https://newsmed.ro/cifoza-toracala/

34
 Fig. V.3 - Radiografie coloană
dorsală51

V.3 Metode de tratament

Planul de recuperare este făcut de către medicul specialist în urma examinărilor clinice.
Perioada de tratament se va stabili în funcție de gravitatea afecțiunilor și dorința pacientului de a
participa la planul de recuperare. Intensitatea și ritmicitatea se va stabili în funcție de fiecare caz
în parte și depinde de statusul mintal și nivelul funcțional al pacientului.
V.3.1 Obiectivele recuperării
Cel mai importat obiectiv al recuperării fizical-kinetic este susținerea pacientului pentru a
obține cel mai înalt nivel de funcționalitate și independență posibil prin îmbunătățirea calității
vieții. Alături de acest obiectiv mai trebuie să ținem cont și de:
- combaterea durerii;
- corectarea posturii și aliniamentului segmentelor corporale;
- ameliorarea sau menținerea mobilității articulare;
- reeducarea respiratorie;
- minimalizarea pierderii osoase;
- creșterea forței și rezistenței musculaturii paravertebrale;
- creșterea stabilității, echilibrului, coordonării.

51
https://i0.wp.com/www.midlandsscoliosis.co.uk/images/spine5.jpg?resize=314%2C247

35
 În cazul factorilor de mediu care sunt factori de risc major pentru căderi și fracturi, un rol
important vor avea modificările de la domiciliu. Aceste modificări se vor concentra pe reducerea
riscului de cădere prin găsirea unor metode convenabile pentru pacient, cum ar fi: instalarea de
balustrade și a barelor de susținere, scaun pentru duș, pat confortabil, îndepărtarea carpetelor,
utilizarea unor covoare nederapante mai ales la baie, pentru a evita riscul de cădere și de fracturi.
Pacienții care suferă de dorsalgie sau au suferit fracturi la nivelul vertebrelor dorsale sau dorso-
lombare sunt îndrumați să poarte orteze dorsolombare pentru ameliorarea aliniamentului coloanei
vertebrale și al durerilor dar și reducerea încărcării vertebrelor fracturate.

V.3.2 Metode de tratament

 Tratament medicamentos:- medicație antiosteoporotică (Bifosfați, modulatori selectivi ai
receptorilor estrogenici/ SERM), medicație antialgică.
 Tratament igieno-dietetic- scădere în greutate ajută la obținerea unor rezultate favorabile într-un
timp scurt.
 Tratament recuperator:- kinetoterapie, electroterapie, termoterapie, hifrokinetoterapie,
psihoterapie, terapie ocupațională.
1. Kinetoterapie
Kinetoterapia urmărește echilibrarea musculaturii paravertebrale și la nivelul bazinului. În
general sunt eficiente exercițiile de stretching, reeducare posturală, exerciții de creștere a
mobilității și a forței, exerciții aerobice cu greutăți, exerciții antigravitaționale, exerciții de
redobândire a echilibrului și a stabilității.52 Prin aceste exerciții se urmărește tonifierea
musculaturii spatelui și gâtului în regim de scurtare si de alungire a celei abdominale, precum și
redresarea coloanei vertebrale.
Programul de kinetoterapie se va desfășura de 5 ori pe săptămână aplicând o intensitate
adecvată capacității pacientului, care se va crește progresiv pe parcursul recuperării.53
Programul de kinetoterapie cuprinde:
A. Posturări si repaus
 Se folosesc în stadiul inițial, pentru profilaxie, și în stadiul evolutiv pentru corectarea
atitudinilor vicioase. Efectul principal al posturărilor este de obținere a unei relaxări a mușchilor
52
Popescu R., Ciuculin M.,- Kinetoterapia mijloc de profilaxie si tratament in osteoporoza, Revista
Medicala Romana, vol LV , nr. 1, 2008.
53
Marcu F., Lazar L., Kinetoterapia in osteoporoza, Romanian Journal of Physical Rehabilitation Medicine,
2009, Al 32-lea Congres National Annual de Medicina Fizica si de Recuperare, Vol. 19, No.2: 103-105

36
 paravertebrali, detensionarea ligamentelor coloanei vertebrale și calmarea durerilor și se aplică
mai ales în repausul nocturn.
 Postura cea mai folosită este: în decubit dorsal cu genunchii flectați, tălpile sprijinite pe
pat, sub cap o pernă mică, șoldurile flectate într-un unghi de 120-150° între trunchi și coapsă.
Această postură se numește “poziție de suprarepaus”. O altă posturare foarte întâlnită este tot în
decubit dorsal, gambele sprijinite pe un plan mai înclinat decât patul, flexia șoldurilor și a
genunchilor54, sau tot din decubit dorsal cu o pernă sub genunchi și una mică sub cap. Pacientul
trebuie învățat și posturile de stând pe scaun sau la volan care în mare parte sunt greșite.
( fig.5.4)

Fig. V.4
Posturi55
B. Exerciții active, active- pasive și active cu rezistență:
 Se fac pentru menținerea sau creșterea mobilității articulare, se pot realiza din decubit
dorsal exerciții de pompaj( flexi, extensii si rotații de glezna), ridicarea brațelor prin lateral

54
Dr. Moraru G., Lector Univ. Pancotan V.-Recuperarea kinetic in reumatologie, Ed. Imprimeriei de Vest,
1999, pag. 143
55
https://centrokinetic.ro/i.php?p=poze/cifoza-posturi-corecte-incorecte.jpg

37
 (inspir) până ajung în prelungirea trunchiului apoi revenire (expir), flexia câte unui genunchi,
ridicări de bazin dar se pot face și din decubit lateral, patrupedie sau ortostatism.
C. Exerciții izometrice:
 Se fac pentru creșterea forței muscular
D. Recâștigarea coordonării și echilibrului:
 Se fac exerciții de mers dar fără încărcare
 Bicicletă ergometrică
E. Refacerea stabilității:
 Se fac exerciții analitice, de tonifiere a musculaturii, dar și exerciții în lanț kinetic închis.56
F. Reeducarea respiratorie
 Datorită cifozei care se formează la pacienții care suferă de dorsalgie, apare si o
dificultate în ceea ce privește respirația, de aceea trebuie să acționăm cât de repede ajutând
pacientul prima dată cu o educare în ceea ce privește respirația. În programul de recuperare vor fi
introduse exerciții pe bicicletă, exerciții cu membrele superioare, atât din decubit dorsal cât și din
decubit lateral și ventral.
Ca și o caracteristică a persoanelor cu osteoporoză este faptul că exercițiile de
kinetoterapie nu trebuie întrerupte, la fel ca și tratamentul medicamentos, acestea trebuie
continuat și la domiciliu pe parcursul întregii vieți.57,58
În cadrul osteoporozei avem, o țintă principală, aceasta fiind fracturile de fragilitate și
densitatea minerală osoasă, dar trebuie să avem în vedere și creșterea calității vieții pacienților.
Secundar trebuie să avem grijă și la diminuarea scăderii în înălțime a pacienților.59
2. Electroterapie
În dorsalgia de cauză osteoporotică, din cadrul electroterapiei, se pot folosi curenți de
medie frecvență (interferențial), curenți de înaltă frecvență dar și razele infraroșii.
Ca și curent de medie frecvență vom folosi Interferențialul cu o frecvență între 15-200 Hz,
cu o durată de 10-15 minute și se folosesc curenți de tip triunghiular. Ca și efect acest curent

56
Sbenghe T., Kinetologie profilactica, terapeutica si de recuperare, Editura Medicala, 1987, p. 513
57
Krane M.S., Holik F.,M., Osteoporoza, Boli Metabolice, Principiile Medicieni interne, Harrison,
Ed.Internationala, 2003, vol. nr.2, 2475-2481
58
Cristea E.- Terapia prin miscare la varsta a treia, Ed Medicala, Bucuresti, 1990, pag. 55-56
59
Popescu R., Ciuculin M., Kinetoterapia mijloc de profilaxie si tratament in osteoporoza, Revista Medicala
Romana, Vol LV, nr.1, 2008

38
poate fi: antialgic, decontracturant, miorelaxant, stimulant al musculaturii dar și un efect
hiperemiant.
Din cadrul curenților de înaltă frecvență vom folosi ultrasunetul, care este folosit pentru a
ajuta la consolidarea fracturilor, având multiple efecte, cum ar fi: “masaj mecanic”, dar și tisular,
profund, ameliorează contracturile, crește elasticitatea țesutului conjunctiv, ameliorează
mobilitatea la nivelul articulațiilor și au și efect antalgic si hiperemiant.
Din cadrul electroterapiei se poate folosi și Ionizările, prin care, cu ajutorul curenților se
introduce în organism diferite substanțe medicamentoase. Pentru efectul antialgic se folosesc
soluții de clorură de calciu 10% cu aplicare la anod, intensitatea este “la prag” timp de 20 de
minute.
3. Masajul
Masajul se poate folosi chiar de la începutul programului de recuperare deoarece are
numeroase efecte cu un rol important în tratamentul osteoporozei. Masajul are nenumărate efecte,
printre care amintim: efectul antialgic, tonizant, circulator, creșterea metabolismului bazal,
stimularea funcțiile aparatului circulator si respirator, îmbunătățirea somnului. Masajul profund
reduce contracturile și ameliorează tonusul musculaturii.60

60
Mariana C., Elemente de electoterapie, Editura Universitatii din Oradea. 2009, pag. 126-130, pag. 166-
168.

39
 Capitolul VI
Rezultate și discuții

În studiu sunt incluse 10 paciente de sex feminin, deoarece acesta este cu o pondere foarte
mare în ceea ce privește incidența bolii. În urma datelor colectate avem următoarele tabele:
Table 6.1- Date demografice și generale
Nr. Nume Sex Vârstă Proveniență
1. T.O. Feminin 75 Rural

2. P.E. Feminin 69 Rural

3. V.M. Feminin 72 Urban

4. G.F. Feminin 65 Rural

5. I.V. Feminin 74 Urban

6. M.R. Feminin 61 Rural

7. B.F. Feminin 70 Urban

8. D.V. Feminin 60 Rural

9. S.A. Feminin 71 Rural

10. M.D. Feminin 73 Rural

Din tabelul precedente putem observa faptul că incidența crește o data cu vârsta, în special
în rândul pacientelor cu vârsta cuprinsă între 69- 75 de ani (Grafic 6.3). De asemenea,
osteoporoza este mult mai întâlnită în rândul femeilor (Grafic 6.2) decât la bărbați și are o
incidență mult mai mare în rândul femeilor din mediul rural, acestea reprezentând 70% (Grafic
6.1).

40
 Grafic 6.1- Incidența mediului de proveniență

Grafic 6.2- Incidența sexului

Grafic 6.3- Vârsta

Pe lângă vârstă și sex un factor care influențează destul de grav osteoporoza este IMC-ul
care va fi reprezentat în Tabelul 6.2. Din graficele următoare putem deduce faptul că majoritatea
pacienților incluși în studiu sunt supraponderali cu o medie de 26,73 (60%,) iar cei

41
normoponderali având o medie de 23,60 (40%). Așa dar un factor care agravează apariția
osteoporozei este supraponderalitatea. (Grafic 6.4, 6.5)
Tabel 6.2- Repartizarea pacienților pe grupe de vârstă și rezultatul IMC-ului
Pacient Vârstă Greutate Înălțime IMC
1. T.O. 75 68 1.62 25,91

2. P.E. 69 74 1.64 27,51

3. V.M. 72 70 1.66 25,40

4. G.F. 65 67 1.68 23,73

5. I.V. 74 69 1.63 25,97

6. M.R. 61 65 1.65 23,87

7. B.F. 70 70 1.62 26,67

8. D.V. 60 66 1.69 23,10

9. S.A. 71 75 1.61 28,93

10. M.D. 73 63 1.63 23,71

Media 10 69 68,7 1,64 25,48

42
 Grafic 6.4- Repartiția pacienților în funcție de indicele de masă corporal

40%
Normoponderali
Supraponderali
60%

Grafic 6.5 Repartiția în funcție de IMC în procente

35 O

30 28.93
27.51 26.67
25.91 25.4 25.97
25 23.73 23.87 23.1 23.71

20

15

10

0
T.O P.E V.M G.F I.V M.R B.F D.V S.A M.D

Normoponderali Supraponderali
evaluare care ne poate ajuta să observăm dacă pacientul este supus unui risc de osteoporoză este
testul de un minut de unde rezultă faptul că 70% din paciente au răspuns la minim 5 întrebări cu
“DA” ceea ce le include ca fiind persoane cu un risc mare la osteoporoză.

Table 6.3- Rezultatele testului ‘de un minut’

43
Nr. Pacient Răspunsuri
DA NU
1 T.O. 5 4
2 P.E. 3 6
3 V.M. 5 4
4 G.F. 3 6
5 I.V. 4 5
6 M.R. 5 4
7 B.F. 6 3
8 D.V. 5 4
9 S.A. 4 6
10 M.D. 5 4

Grafic 6.6- Răspunsuri ‘test de un minut’

Întru cât pacientele noaste sunt supraponderale și majoritatea au un risc mare de a suferi de

Răspunsuri

DA
30% NU

70%

osteoporoză putem să includem în această evaluare și factorii de risc.

Tabel 6.4- Factorii de risc

Pacienți Număr %

44
Cu factori de risc 10 100%
Fracturi în antecedente 7 70%
Menopauza precoce 6 60%
Fumat 5 50%
Tratament cu corticosteroizi 6 60%
Fără factori de risc 0 0%

Din anamneza pacientelor am putut deduce că toate au minim un factor de risc, cum ar fi,
fracturi în antecedente (70%), menopauză precoce (60%), tratament cu corticosteroizi (60%) sau
fumatul( 50%).
Grafic 6.7- Factorii de risc

Factorii de risc

70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Fracturi în antecedenteMenopauza precoce Fumat Tratament cu corticosteroizi

Pentru evaluarea calității vieți pacientelor se poate face o evaluare globală cu ajutorul
Testului Qualeffo- 41, care a fost conceput de către International Osteoporosis Foundation.
Acesta ne arată la final gradul de stres al pacientelor.

Tabel 6.5- Testul Qualeffo

45
Nr Pacienți Durerea Activități Treburi Mobilitate Activitățile Aprecierea Funcția
de zi cu zi casnice din timpul stării de mentală
liber și sănătate în
activitățile ansamblu
sociale
1 T.O. 25% 50% 45% 30,35% 27,61% 16,66% 16,66%
2 P.E. 10% 41,66% 5% 3,57% 26,19% 16,66% 2,77%
3 V.M. 25% 25% 30% 5,35% 38,09% 0% 1,38%
4 G.F. 20% 25% 5% 12,5% 35,71% 33,33% 8,33%
5 I.V. 15% 25% 15% 5,35% 34,76% 0% 6,94%
6 M.R. 20% 8,33% 5% 3,57% 32,38% 0% 13,88%
7 B.F. 25% 31,25% 65% 10,71% 23,8% 16,66% 19,44%
8 D.V. 20% 25% 20% 19,64% 39,52% 33,33% 6,94%
9 S.A. 10% 33,33 15% 5,35% 34,76% 0% 4,16%
10 M.D. 25% 16,66% 25% 10,71% 32,38% 0% 8,33%
MEDIA 19,5% 26,45% 20,5% 10,71% 32,52% 11,66% 8,88%

46
 10

7
Funcția mentală
Aprecierea stării de sănătate în
6 ansamblu
Activități în timpul liber și activ-
ități sociale
5 Mobilitatea
Treburi casnice
Activități de zi cu zi
4 Durere

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%

Din rezultatele obținute mai sus putem deduce faptul că majoritatea pacientelor suferă de
dureri lombare cu o intensitate mare (media durerii fiind 19.5%) ceea ce va duce și la scădere
activităților de zi cu zi ( media 28,12%), a treburilor casnice( media 23%) si a mobilității( media
10.71%). Scăzând toate acestea putem observa cum pacienții își pierd și din starea de sănătate
(11,66) aceasta deteriorându-se foarte tare alături de funcția mentală ( media 8,88).

Grafic 6.8- Reprezentarea rezultatelor testului Qualeffo

Pe baza graficelor de mai sus putem deduce faptul că 80% din paciente suferă de un stres
moderat alături de o diminuare a mobilității foarte crescută, iar 20% suferă de un stres intens care
are mari repercursiuni asupra stării de sănătate fiind un factor de risc al osteoporozei.

47
 Grafic 6.9- Gruparea pacientelor în funcție de stres

Gruparea pacientelor în funcție de stres

20%
Stres moderat Stres intens

80%

Riscul de fractură este foarte mare la pacienții cu osteoporoză de aceea pentru a evalua
acest risc vom folosi instrumentul- FRAX ®. Acest instrument calculează probabilitatea apariției
unei fracturi osteoporotice majore la nivelul vertebrelor, dar și la nivelul antebrațului, șoldului
sau humerusului, pe 10 ani. În tabelul următor am reprezentat rezultatele calculate în programul
FRAX.
Table 6.6- Rezultate FRAX
Rezultate
Paciente Scor T Fractură osteoporotică Fractură de șold Tip de osteoporoză
majoră
T.O. -3,70 21 12 Osteoporoză postmenopauză
P.E. -3,65 25 18 Osteoporoză postmenopauză
V.M. -3,10 13 8,1 Osteoporoză postmenopauză

48
 G.F. -3,86 22 16 Osteoporoză postmenopauză
I.V. -3 30 25 Osteoporoză postmenopauză
M.R. -3,97 38 28 Osteoporoză postmenopauză
B.F. -4 41 31 Osteoporoză postmenopauză
D.V. -3,78 33 23 Osteoporoză postmenopauză
S.A. -3,96 52 46 Osteoporoză postmenopauză
M.D. -3,85 28 21 Osteoporoză postmenopauză
MEDIE -3,68 30,3 22,81

Din graficul anterior următor deducem faptul că toate femeile care au participat la acest
studiu sunt predispuse la o fractură osteoporotică majoră, 100% din acestea. De aceea trebuie să
acționăm cât de repede cu un tratament corespunzător și cu un program de recuperare complex și
foarte util pentru aceste paciente, dar nu trebuie să uităm nici de combaterea factorilor de risc
care sunt principala cauză a osteoporozei, cum ar fi: fractura de șold parentală, artrita reumatoidă
sau consumul de alcool.
Grafic 6.10- Reprezentarea rezultatelor din programul FRAX

60
52

50 46
41
38
40
33
30 31
28 28
30 25 25
22 23
21 21
18
20 16
12 13
8.1
10

0
T.O. P.E. V.M. G.F. I.V. M.R. B.F. D.V. S.A. M.D.

Fractură osteoporotică majoră Fractură de șold

În următoarele grafice sunt reprezentate corelarea dintre scorul T și durere dar si între
durere și fractura osteoporotică majoră.

49
 Din graficul 6.11 rezultă o foarte buna corelare între scorul T și rezultatul întrebărilor
seriei A de la testul Qualeffo.

Grafic 6.11- Corelarea dintre Scorul T și durere

Corelarea dintre Scorul T și durere În

25% 10% 25% 20% 20% 25% 20% 10% 25%

15%

-3.7 -3.65 -3.1 -3.86 -3 -3.97 -4 -3.78 -3.96 -3.85

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Scor T Durere 0
următoru grafic este reprezentată corelarea dintre durere și rezultatul FRAX, fractura
osteoporotică majora. Prin acest grafic putem observa faptul că nu la toate pacientele există o
corelare înre cele două, de unde ne putem da seama de faptul că la aceste paciente nu osteoporoza
este motivul principal al durerilor de spate.

50
 Grafic 6.12- Corelarea dintre durere și fractura ostoporotică majoră
După încheierea celor 10 zile de tratament, am evaluat din nou pacientele cu scopul de a
vedea evoluția acestora. Reevaluarea am realizat-o cu câteva grupe de întrebări din testul
Qualeffo, acestea fiind: durerea, activități de zi cu zi și mobilitatea. Din acest grafic putem
deduce faptul că programul de recuperare aplicat acestor paciente alături de tratamentul
medicamentos a îmbunătățit media mobilității cu 9,33%, media activităților de zi cu zi cu 20,37%
iar media durerii cu 19%. Pacientelor le este recomandat să continue acest program de recuperare
cu scopul de a obține rezultate mult mai bune.
Grafic 6.12- Reprezentarea grafică a reevaluării pacientelor

Capitolul VII
Co
nc Corelarea dintre durere și fractura luzi
25% 25% 25% 25%
i osteoporotică majoră
20%
20% 30%
20%
15% 52
25%

41 20%
38
33
10% 30 10% 15%
28
25
21 22
10%
13
5%

0%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Fractura osteoporotică majoră Column3

51
 Diagnosticul cert și cuantificarea pierderii de masă osoasă și a riscului fracturar sunt
extrem de importante pentru prognosticul și evoluția pe termen lung și scurt a pacienților cu
osteoporoză, fiind dat de o gamă largă de agenți terapeutici care pot încetini sau chiar stopa
evoluția acestei afecțiuni invalidante.
1. În urma studiului am observat că femeile peste 60 de ani din mediul rural sunt cele mai
predispuse la osteoporoză, aceasta fiind asociată cu o patologie largă dar și cu numeroși
factori de risc. Majoritatea pacientelor au fost supraponderale, fiind cunoscut faptul că
osteoporoza afectează persoanele care au un IMC ușor crescut.
2. Femeile care suferă de osteoporoză au o calitate a vieții mult mai scăzută fiind și mult mai
deprimate, anxioase și mai stresate.
3. Prin folosirea instrumentului de calcul al riscului de osteoporoză- FRAX se poate observa
că tot lotul de paciente este predispus la o fractură osteoporotică majoră dar și la o fractură de
șold în următorii 10 ani.
4. Prin aplicarea unui tratament medicamentos și fizioterapeutic în dorsalgia de cauză
osteoporotică dar și asocierea cu kinetoterapia obținem ameliorarea durerii dar și a mobilității
și o mai bună recuperare a pacientelor.
5. Kinetoterapia este unul din cele mai importante mijloace ale recuperării fizice a
pacientului, kinetoterapeutul fiind implicat în menținerea unei bune mobilități articulare, a
unei tonifieri musculare dar și a creșterii calității vieții pacientelor. Programul de
kinetoterapie s-a adaptat particularităților pacientului și s-a ținut cont și de vârsta acestora,
fiind cuprinsă între 60 și 75 de ani.
6. În concluzie exercițiile trebuie executate corect fiind urmărite cu mare atenție de terapeut,
în detrimentul multitudinii de exerciții realizate incorect care pot să afecteze alte segmente
sau organe.
7. Exercițiile se vor adapta după patologiile pacientului și nu pacientul după exerciții. De
aceea kinetoterapeutul trebuie să transmită profesionalism, seriozitate dar și optimism și
încredere, deoarece acestea influențează în mare parte procesul de recuperare.
8. Prin acest studiu am observat și faptul că o dată cu scăderea scorului T apar și tasările
vertebrale care îngrijorează pacienții și le oferă un mare stres pe lângă mobilitatea foarte
mică de care dispun.

52
 Bibliografie

1. Victor Papilian- Anatomia omului, Aparatul locomotor, Volumul I, Ediția a XI-a Editura ALL,
2003

53
2. Mircea I.- Kinetologie generală și biomecanică, Editura Universității din Oradea, 2011, pag 68-
69.
3. Rezus E.- Reumatologie, editura ,,Gr. T. Popa”, U.M.F. Iași 2014
4. Lane N. Metabolic Bone Disease. In: Firestein G., Budd R., Gabriel S.,Mcinnes I., O’Dell J.
Kelley’s -Textbook of Rheumatology 9th, Ed Saunders, 2012
5. Riggs B., Melton L., The prevention and treatment of osteoporosis. N. Engl J Med, 1992
6. Rizzoli R., Brandi M.L., Dreinhofer K., Thomas T., Wahl D.A., Cooper C. (2010). The gaps
between patient and physician understanding of the emotional and physical impact of
osteoporosis. Arch Osteoporos; 5:145-153.
7. Orwoll ES.Osteoporosis in men: primer on the metabolic bone diseses and disorders of mineral
metabolism. American Society of Bone and Mineral Research, ed 6, 2006
8. National Osteoporosis Foundation.(2020). America’s bone health: The state of osteoporosis and
low mass in our nation. Washington DC.
9. Keen RW.(2008). Pathophysiology of osteoporosis, Oxford University Press, pp: 1-7
10. Manolgas SC (2000). Birth and death of bone cells: basic regulatory mechanism and
implications for the pathogenisis and treatment of osteoporosis. Endocr Rev; 21(2) : 115-137.
11. Marcu Florin- Mihai, Lazăr Liviu- Morfologia, diagnosticul și tratamentul osteoporozei, Editura
Universitații din Oradea, 2011, pag. 51-55.
12. Fărcaș Dorina Maria- Interrelașia factori psihologici- calitatea vieții la pacienții cu osteoporoză,
Editura Universității din Oradea, 2015, pag.22- 25
13. Boloșiu H., Muntean L. – Osteoporoza, 10 Teme Alese de Reumatologie, Edit. Medic. Univ.
“Iuliu Hațeganu” Cluj Napoca, 2003, pag.275-319.
14. Vasile Pâncotan- Tratamentul afecțiunilor reumatice degenerative de origine discala ale
coloanei vertebrale dorsal prin vibrații mecanice, Editura Universității din Oradea, 2012, pag.
72-73.
15. Levenstein, S. pPrantera, C. Varvo, V. Scribano, ML. Berto, E. Luzi, C. Andreoli, “Development
of the Perceived Stress Questionnaire: a new tool for psychosomatic research. J Psychosom Res.
Jan; 1993, 37:19-32.
16. Sbenghe T. - Kinetologie, profilactică terapeutică și de recuperare, Editura Medicală, București,
1987, pag.55-56.

54
17. Organizația Mondială a Sănătății. (1994), Assessment of fracture risk and its application to
screening for postmenopaused osteoporosis. Geneva: Tehnical report Series; no. 843.
18. Predețeanu D. Osteoporoza. In: Ionescu R. Esențialul în Reumatologie. Editura Amaltea, 2006,
501-524
19. Kazakia G., Majumdar S. – New imaging technologies in the diagnosis of osteoporosis, Rev.
Endocr. Metab. Disord., 2006, 7:67-74.
20. Brunader R., Shelton D.K. (2002). Radiologic bone assessment in evaluation of osteoporosis.
Ann Fam Physician; 65:13, 57-64
21. Ionescu R. Ghid pentru diagnosticul și tratamentul osteoporozei de postmenopauză. În:
Coordonator Ionescu R.- Ghiduri de diagnostic și tratament în Reumatologie. Editura Medicală
Amaltea, 2013
22. Cosma F., Lindsay R., LeBoff M., de Beur J., Tanner B. 2013 - Clinician’s guide to prevention
and tratament of osteoporosis, https://my.nof.org/
23. Krane MS., Holik FM. (2003). Osteoporoza, Boli Metabolice, Principiile Medicinei Interne,
Harrison, Ed. Internationala, 2003, vol. nr.2, 2475-2481.
24. Lazar L., Marcu F.- Osteoporoza, Geriatrie si Recuperare Specifica, Editura Universitatii din
Oradea, 2009, pag. 79-90.
25. Curs 2 Kinetoprofilaxie, Farago M.- Inspectia.I Evaluarea staticii si aliniamentului/ atitudinea
globala a corpului, slide 24.
26. Curs pediatrie, Dr. Cioară Felicia- Kinetoterapia în deviațiile axiale vertebrale
27. Groppa L., Deseantnicova E., Agachi S., Vremis L., Rotaru L., Rossu E., Cepoi BD., Maximenco
E.,- Diagnosticul osteoporozei prin radiografie, Osteoporoza la adult, Protocol clinic național,
Chișinaău 2009, pag. 41-48.
28. Kanis JA., Burlet N., Cooper C.si colab. (2008). European guidance for the diagnosis and
management of osteoporosis in potmenopausal woman. “Osteoporos Int;19:399-428
29. Popescu R., Ciuculin M.,- Kinetoterapia mijloc de profilaxie și tratament în osteoporoza, Revista
Medicală Română, vol LV , nr. 1, 2008.
30. Marcu F., Lazăr L.- Kinetoterapia în osteoporoza, Romanian Journal of Physical Rehabilitation
Medicine, 2009, Al 32-lea Congres Național Anual de Medicină Fizică și de Recuperare, Vol. 19,
No.2: 103-105

55
31. Mariana C.- Elemente de electoterapie, Editura Universității din Oradea. 2009, pag. 126-130,
pag. 166-168.
32. Dr. Moraru G., Lector Univ. Pâncotan V.- Recuperarea kinetică în reumatologie, Ed. Imprimeriei
de Vest, 1999, pag. 143
33. Conf. Dr. Predețeanu D., Osteoporoza, U.M.F. “Carol Davila” București, 2014 (Clinica de
Medicină Internă si Reumatologie)
34. Cristea E.- Terapia prin mișcare la vârsta a treia, Ed Medicală, București, 1990, pag. 55-56

1. https://www.scribd.com/document/52442074/Program-de-recuperare-prin-hidrokinetoterapie
2. https://www.researchgate.net/profile/Iuliana_Rotaru2/publication/264558595/figure/fig2/
AS:651175946899456@1532263852049/Coloana-vertebrala-vedere-anterioara-posterioara-si-
laterala.png
3. https://sfatulneurochirurgului.ro/wp-content/uploads/2017/10/thoracic-vertebrae-1140x694.jpg
4. https://www.medlife.ro/glosar-medical/afectiuni-medicale/dorsalgie-cauze-simptome-tratament
5. https://sistemul-osos.weebly.com/coloana-vertebral259.html
6. https://www.viata-medicala.ro/stiri/osteoporoza-in-europa-6835
7. https://heatrick.com/wp-content/uploads/2012/11/upper01_1_8413.gif
8. https://www.ziarulevenimentul.ro/stiri/de-ce-simtim-durerea-fizica/de-ce-simtim-durerea-fizica--
12043.html
9. https://centrokinetic.ro/i.php?p=poze/cifoza-posturi-corecte-incorecte.jpg
10. https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?lang=ro
11. https://www.osteoporosis.foundation/health-professionals/research-tools/quality-life-
questionnaires
12. https://newsmed.ro/cifoza-toracala/
13. https://i0.wp.com/www.midlandsscoliosis.co.uk/images/spine5.jpg?resize=314%2C247
14. https://lh3.googleusercontent.com/proxy/
5MPxV9BynocwVgghLQc_Aj04ydTLHe5eAcVrz7tQY1dGvJpOo2sAaQF3xcrngKGLl0yOyYG
fduLojwW7UK8nNTNsiltKhhDmF9eyLC-rx3av
15. https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/tool.aspx?country=41
16. http://smartumf.ro/wp/wp-content/uploads/2018/06/muschii-spatelui-si-cefei.png

56
17. http://4.bp.blogspot.com/-iRcNgpGYhQA/UTY-qH0ygpI/AAAAAAAAABo/hG_Jsbuo-dA/
s1600/muscf4.jpg

57
 ANEXE

Anexa 1- Testul de un minut (pentru evidențierea riscului de osteoporoză)

Întrebare Răspuns
1 A avut unul dintre părinții dumneavoastră DA NU
fractură de șold după un traumatism minor?
2 Ați avut o fractură după un traumatism minor? DA NU
3 Ați urmat tratamente cortizonice pe o durată de DA NU
3 luni?
4 Ați pierdut mai mult de 3 cm în înălțime? DA NU
5 Consumați în mod regulat băuturi alcoolice? DA NU
6 Sunteți fumător/fumătoare? DA NU
7 Suferiți frecvent de diaree( cauzată de DA NU
probleme cum ar fi: boala celiacă sau boala
Crohn)?
La femei
8 Menopauza s-a instalat înainte de 45 de ani? DA NU
9 V-a lipsit menstruația timp de 12 luni sau mai DA NU
mult (înafara gravidității sau a menopauzei)?
La bărbați
10 Ați suferit vreodată de impotență, scădere de DA NU
lipide sau alte simptome datorate insuficienței
de testosteron?

Anexa 2- Testul Qualeffo- 41

A. Durerea
1 Cât de des ați avut -n-am avut -1 zi pe -2-3 zile pe -4-6 zile pe -în fiecare
dureri de spate în ultima dureri de spate săptămână săptămână săptămână zi
săptămână? sau mai
puțin
2 Dacă ați avut dureri de -n-am avut -1-2 ore -3-5 ore -6-10 ore -toată ziua
spate, cât timp a ținut

58
 durerea, în cursul zilei? dureri de spate
3 Cât de puternică a fost -n-am avut -slabă -potrivită -puternică -de
durerea dvs. de spate, dureri de spate nesuportat
când v-a durut cel mai
tare?
4 Cum a fost durerea dvs. -n-am avut -slabă -potrivită -puternică -de
de spate alteori? dureri de spate nesuportat
5 Durerea dvs. de spate v- -mai puțin de o -o dată pe -de două ori -o dată la -în fiecare
a deranjat somnul în dată săptămână pe săptămână două nopți noapte
ultima săptămână?
B. Activități de zi cu zi
6 Aveți dificultăți cu -nici o -puțină -dificultate
-pot avea -imposibil,
îmbrăcatul? dificultate dificultate medie nevoie de fără ajutor
puțin ajutor
7 Aveți dificultăți când -nici o -puțină -dificultate -pot avea -imposibil,
faceți baie sau dus? dificultate dificultate medie nevoie de fără ajutor
puțin ajutor
8 Aveți dificultăți să vă -nici o -puțină -dificultate -pot avea -imposibil,
duceți la toaletă sau să dificultate dificultate medie nevoie de fără ajutor
trageți apa? puțin ajutor
9 Cât de bine dormiți? -somn -mă trezesc -mă trezesc -câteodată -câteodată
neîntrerupt câteodată adeseori stau treaz ore nu dorm
în șir toată
noaptea
C. Treburi casnice
10 Puteți face curățenie? -fără -cu puțină -cu -cu mare -imposibil
dificultate dificultate dificultate dificultate
medie
11 Puteți pregăti masa? -fără -cu puțină -cu -cu mare -imposibil
dificultate dificultate dificultate dificultate
medie
12 Puteți spăla vasele? -fără -cu puțină -cu -cu mare -imposibil
dificultate dificultate dificultate dificultate
medie
13 Puteți face cumpărături -fără -cu puțină -cu -cu mare -imposibil
zilnice? dificultate dificultate dificultate dificultate
medie
14 Puteți ridica un obiect -fără -cu puțină -cu -cu mare -imposibil
greu de aproximativ dificultate dificultate dificultate dificultate
10kg (ca de exemplu o medie
ladă cu 10 pungi de 1l
cu lapte sau un copil de
un an) și să-l cărați cel
puțin 10m?

59
 D. Mobilitate
15 Puteți să vă ridicați de -fără -cu puțină -cu -cu mare -numai cu
pe un scaun? dificultate dificultate dificultate dificultate ajutor
medie
16 Puteți să vă aplecați? -cu ușurință -destul de -cu -cu mare -imposibil
ușor dificultate dificultate
medie
17 Puteți să îngenunchiați? -cu ușurință -destul de -cu -cu mare -imposibil
ușor dificultate dificultate
medie
18 Puteți urca un etaj pe -fără -cu puțină -cu -cu mare -imposibil
scări? dificultate dificultate dificultate dificultate
medie
19 Puteți merge -repede, fără -încet, fără -încet, cu cel -numai cu -imposibil
aproximativ 100m? să mă opresc să mă puțin o oprire ajutor
opresc
20 Cât de des ați ieșit din -în fiecare zi -5-6 zile pe -3-4 zile pe -1-2 zile pe -mai puțin
casă în ultima săptămână săptămână săptămână de o dată pe
săptămână? săptămână
21 Puteți folosi mijloacele -fără -cu puțină -cu -cu mare -numai cu
de transport în comun dificultate dificultate dificultate dificultate ajutor
(autobus, tramvai, medie
metrou, tren etc.)?
22 Vă deranjează -deloc -puțin -potrivit -destul de -foarte mult
schimbările în mult
înfățișarea dvs. datorită
osteoporozei (ca de
exemplu, pierderea în
înălțime, îngroșarea
taliei, deformarea
spatelui)?
E. Activitățile în timpul liber și activitățile sociale
23 Practicași vreun sport în -da -da, cu -deloc
prezent? restricții
24 Puteți avea grijă de -da -da, cu -deloc -nu e cazul
grădină? restricții
25 În prezent, practicați cu -da -da, cu -deloc
regularitate vreo restricții
activitate din plăcere, în
timpul liber?
26 Puteți merge la cinema, -da -da, cu -deloc -nu există
la teatru etc? restricții cinematograf
sau teatru la
o distanță

60
 rezonabilă
27 Cât de des v-ați vizitat -o dată pe -o dată sau -mai puțin de -niciodată
prietenii sau rudele în săptămână sau de două ori o dată pe
ultimele 3 luni? mai des pe lună lună
28 Cât de des ați participat -o dată pe -o dată sau -mai puțin de -niciodată
la activități sociale săptămână sau de două ori o dată pe
(cluburi, întruniri, mai des pe lună lună
participare la servicii
religioase, acțiuni de
binefacere etc.), în
ultimele 3 luni?
29 Durerea dvs. de spate -deloc -puțin -potrivit -foarte mult -această
sau problemele fizice va întrebare nu
deranjează în viața mă privește
intimă (inclusiv
activitatea sexuală)?
F. Aprecierea stării de sănătate în ansamblu
30 Pentru vârsta dvs., în -excelentă -bună - -acceptabilă -proastă
general, apreciați că satisfăcătoare
sănătatea dvs. este:
31 Cum ați evalua, în -excelentă -bună - -acceptabilă -proastă
general, calitatea vieții satisfăcătoare
dvs. în ultima
săptămână?
32 Cum ați evalua, în -mult mai bună -mai puțin -neschimbată -puțin mai -mult mai
general, calitatea vieții acum bună acum proastă acum proastă
dvs. în comparație cu 10 acum
ani în urmă?
G. Funcția mentală
33 Va simțiți uneori obosit? -da, dimineața
-da, după- -da, numai -da, după o -nu,
amiază seara activitate aproape
extenuantă niciodată
34 Va simțiți abătut? -aproape în -3 până la 5 -1 sau 2 zile -din când în -aproape
fiecare zi zile pe pe săptămână când niciodată
săptămână
35 Va simțiți singur? -aproape în -3 pană la 5 -1 sau 2 zile -din când în -aproape
fiecare zi zile pe pe săptămână când niciodată
săptămână
36 Va simțiți plin de -aproape în -3 pană la 5 -1 sau 2 zile -din când în -aproape
energie? fiecare zi zile pe pe săptămână când niciodată
săptămână
37 Sunteți încrezător în -nu, niciodată -rareori -câteodată -destul de -totdeauna
viitorul dvs.? des
38 Vă necăjiți din lucruri -nu, niciodată -rareori -câteodată -destul de -totdeauna

61
 mărunte? des
39 Vă este ușor să -nu, niciodată -rareori -câteodată -destul de -totdeauna
comunicați cu oamenii? des
40 Sunteți în dispoziție -nu, niciodată -rareori -câteodată -destul de -totdeauna
bună în cea mai mare des
parte din zi?
41 Vă temeți că veți deveni -nu, niciodată -rareori -câteodată -destul de -totdeauna
total dependent/ă de des
alții?

62