Sunteți pe pagina 1din 40

MINISTERUL EDUCAŢIEI NAȚIONALE

Şcoala Postliceală Sanitară

CENTRUL DE STUDII „Ştefan cel Mare şi Sfânt”

PAŞCANI

PROIECT

PENTRU EXAMENUL DE CERTIFICARE

A CALIFICĂRII PROFESIONALE

Nivel: 5

Domeniul: Sănătate şi asistenţă pedagogică

Calificarea profesională: Asistent medical de balneofiziokinetoterapie si recuperare

Tratamentul fizical kinetic în fractura


de humerus proximal

Profesor îndrumător,

Maistru instructor, Absolvent,

Afloare Mihaela Ștefan Bogdan

1
2019

CUPRINS

Argument…………………………………………………………………………………3
Capitolul I
Noțiuni generale de anatomie și fiziologie ale umărului…………………………………4
I.1.1Anatomia umărului…………………………………………………………..4
I.1.2 Fiziologia umărului………………………………………………………….5
Capitolul II
Fractura de humerus proximal……………………………………………………………8
II.2.1 Definiție……………………………………….……………………….…...8
II.2.2 Clasificare...…………………………………………………………….......8
II.2.3 Etiopatologie………………………………………………………………10
II.2.4 Simptomatologie…………………………………………………………..10
II.2.5 Diagnostic…………………………………………………………………11
II.2.6 Evoluție și prognostic………………………..……………………………11
II.2.7 Tratament…………………………………………………………………11
II.2.8 Complicații………………………………………………………………..…....
Capitolul III
Tratament recuperator în fractura de humerus proximal……………………………………….
III.3.1 Hidrotermoterapia……………………………………………………………..
III.3.2 Electroterapia…………………………………………………….....................
III.3.3 Masajul………………………………………………………………………...
III.3.4 Kinetoterapia…………………………………………………………………..
III.3.5 Terapia ocupațională…………………………………………………………..
III.3.6 Balneoclimatologia……………………………………………………………
Capitolul IV………………………………………..………………………………………..
Prezentarea cazului clinic……………………………………………………………………
Concluzii……………………………………………………………………………
Recpmandări………………………………………………………………………..
Bibliografie…………………………………………………………………………

2
ARGUMENT

Fracturile humerusului sunt frecvente, interesând diverse segmente ale osului. În


contrast cu morbilitatea, mortalitatea prin aceste fracturi poate surveni foarte rar, prin
producerea unor complicații cu punct de plecare local (complicații pulmonare, septice
generale).

Complicațiile cele mai frecvente și cele mai importante în cazul fracturilor sunt
următoarele: șocul traumatic și cel hemoragic, flebita, embolita, congestia pulmonară,
hemartroza, calusul întârziat, calusul vicios, gangrena gazoasă, septicemia, pseudoartroza.

Studiul clinic evidenţiază particularităţile terapeutice ale fiecărui bolnav în parte şi ne


arată o anumită experienţă în ceea ce priveşte tratamentul general al bolnavului şi în particular
pentru fiecare bolnav având în vedere că există boli dar mai ales diferite tipuri de bolnavi.

Evoluţia normală a unei fracturi este către formarea unui ţesut de reparaţie de tip osos
care se numeşte calus şi care va suda într-e ele fragmentele osoase, realizând refacerea
continuităţii osului , deci vindecarea vindecarea biologică şi funcţională. Pentru a ajunge la
vindecare se trece prin faza de calus conjunctiv şi prin faza de calus osos.

Constituirea calusului osos şi consolidarea definitivă se fac într-e 30 şi 90 de zile.


Constituirea calusului osos şi variaţiile de timp pînă la consolidarea definitivă depind de:
vârsta bolnavului, dimensiunile osului, modul de aşezare a fragmentelor osoase, numărul total
al fracturilor concomitente , starea biologică generală şi calitatea tratamentului.

De o majoră utilitate este examenul radiologic, care dă informaţii asupra modului de


constituire a calusului şi a cavităţii acestuia, precum şi asupra poziţiei fragmentelor osoase
după consolidarea osului fracturat.

Mi-am ales această temă deoarece acest subiect m-a făcut să mă documentez cât mai
mult pentru că fractura nu este numai un simplu accident traumatic, cu repercusiune locală, ci
un proces patologic complex, care angrenează întreg organismul.

3
Fractura este deci și o boală generală, cu dereglări postraumatice generale, declanşată
mai ales prin intermediul sistemului nervos. Fracturile de humerus sunt foarte frecvente și se
întâlnesc la toate vârstele. Este necesar să cunoaştem simptomatologia pentru a evita posibilele
complicaţii.

Capitolul I
I.1. Noțiuni de anatomie și fiziologie

I.1.1. Noțiuni de anatomie ale umărului


Humerusul sau osul brațului este un os lung, prezentând un corp (diafiză) și două
extremități (epifizele), dintre care una superioară și alta inferioară. Prin extremitatatea
superioară humerusul se articulează cu centura scapulară în cavitatea glenoidă a omoplatului,
iar prin extremitatea inferioară, participă la articulația cotului.
Extremitatea superioară prezintă o suprafață articulară netedă și rotunjită,
reprezentând cam o treime dintr-o sferă, care se numește „ capul humeral’’, mărginit lateral
de un șanț circumferențial-gâtul anatomic. Lateral, față de capul humeral se găsesc două
proieminențe , numite tuberculi: posterios, tuberculul mare și anterior, tuberculul mic; pe
tuberculi se inserează o serie de mușchi. În tuberculi este un șanț, numit șanțul bicepsului
(intertubercular), prin care trece tendonul porțiunii lungi a mușchiului biceps. Sub tuberculi,
la nivelul unde se unește extremitatea superioară cu diafiza, se numește gâtul chirurgical.

Corpul sau diafiza are forma unei prisme triunghiulare, puțin răsucită în lung și
prezintă trei fețe: fața laterală, fața medială, fața posterioară. Fața laterală prezintă în regiunea
mijlocie, tuberozitatea deltoidiană sau V-ul deltoidioan, pe care se inserează un mușchi
deltoid.

4
Fig. 1.1. Structura corpului sau diafiza

Extremitatea inferioară se deosebește de cea superioară, prin faptul că este turtită


antero-posteterior. Ea reprezintă o porțiune articulară și proieminențe pentru inserțiile
musculare, precum și un număr de fosete, în care se mișcă extremitățile oaselor antebrațului.
Porțiunea articulară are o parte care corespunde capul ulnei și prezintă o suprafață articulară
cu formă de scripete, numită trohleea humerală.

Deasupra trohleei, pe fața anterioară se găsește o gropiță, numită fosetă coronoidă, în


care pătrunde apofiza coronoidă a ulnei, iar pe suprafața posterioară o gropiță mai mare, fosetă
olecraniană unde pătrunde olecraniul.

O altă parte corespunde osului radius și are forma unei proeminențe emisferice, așezată
lateral față de trohlee, numindu-se capitulul humeral sau condilul humeral. Pe părțile laterale
ale acestei extremități sunt două proeminențe epicondilii: unul așezat lateral, epicondilul
extern și unul așezat medial, epicondilul intern.Epicondilii servesc pentru inserția unor
mușchi. (1)

I.1.2. Noțiuni de fiziologie ale umărului.

Membrele inferioare și superioare au fost construite inițial pe baza principiului


simetriei, având același plan structural. Acestea s-au modificat ulterior, prin executarea unor
funcții diferite:

 Membrele superioare s-au adaptat la funcția de prehensiune, care presupune mobilitatea

5
 Membrele inferioare s-au adaptat la funcția de locomoție în poziție ortostatică, ceea ce
presupune transmiterea greutății corpului pe suprafața de sprijin.
Sub influența acestor modificări adaptive, centurile celor patru membre, inițial cu
funcție unică de asigurare a legăturii dintr-e membre și scheletul axial, au suferit diferențieri
tipice. Astfel, pentru a favoriza mobilitatea membrului superior liber, centura scapulară
formează un cerc discontinuu în partea superficială și cu mari posibilități de alunecare pe
suprafața cutiei toracice.
Articulația scapulo-humerală este una dintre cele mai mobile articulații din
organism, dar nu poate asigura necesitățiile de orientare complexă în spațiu a membrului
superior. Faptul că membrul superior poate fi poziționat și se poate mișca într-un spațiu care
depășește dimensiunile unei hemisfere se datorează funcționării armonioase a patru articulații
într-un angrenaj bine sincronizat.
Din acest punct de vedere este îndreptățită comparația raporturilor dintre membrul
superior liber și centura scapulară cu raporturile dintre brațul unei macarale și platforma ei de
susținere: platforma amplifică mobilitatea brațului, oferindu-i cea mai eficientă poziție de
acțiune.
Articulaţia scapulo-humerală, articulaţia propriu-zisă a umărului, funcţionând pe
platforma mobilă a scapulei, ceea ce o face beneficiară mobilităţii primelor trei articulaţii.
Datorită acestui mod particular de funcționare prin mișcări sumative, nu poate fi corectă
studierea izolată a biomecanicii fiecărei articulații în parte, decât poate din considerente
didactice. Cele patru articulații sunt implicate concomitant în ritmul mișcărilor umărului, cu
multiple variații, care depind de anatomia individuală, de nivelul activității, încărcarea
membrlui superior, etc.

Fig. 1.2. Articulația scopulo-humerală


6
Dacă într-o anumită situaţie patologică, mişcarea dintr-o articulaţie este limitată sau blocată,
celelalte articulaţii îşi măresc în mod corespunzător amplitudinea de mişcare, realizând un
adevărat mecanism compensator. Mișcările articulației scapulotoracice pot fi definite în
funcție de direcția de deplasare a acromiului:

 Deplasări în plan vertical: ridicări și coborâri


 Deplasări liniare în plan frontal: mișcări de abducție (îndepărtarea de coloana vertebrală),
mișcări de adducție (apropierea de coloana vertebrală).

 Mișcări de rotație:
 rotația înainte a scapulei realizează arcul cel mai mare de mișcare (aproximativ 60°)
 rotația înapoi a scapulei însoțește extensia articulației glenohumerale în timpul mișcării de
rotație înainte a scapulei, axul sagittal de rotație se deplasează din centrul scapulei către
unghiul lateral.
1. Mișcarea de orientare în plan frontal
a) Mișcarea de ridicare a umărului
Agenții motori sunt reprezentați de:
 Mușchiul sternocleidomastoidian – porțiunea cervicală – inervat de nervul accesor
 Mușchiul ridicător al scapulei – inervat de nervul accessor
 Mușchii romboizi mare și mic – inervați de nervul dorsal al scapulei
 Mușchiul dințat anterior – porțiunea divergentă – inervat de nervul toracal lung
 Mușchiul pectoral mare – porțiunea claviculară – inervat de nervul pectoral lateral

b) Mișcarea de coborâre a umărului


Agenții motori sunt reprezentați de:
 Mușchiul subclavicular – inervat de nervul subclavicular
 Mușchiul pectoral mic – inervat de nervul pectoral medial
 Mușchiul pectoral mare – indirect – inervat de nervul pectoral lateral
 Mușchiul dințat anterior – inervat de nervul toracic lung
 Mușchiul trapez – porțiunea ascendentă – inervat de nervul accessor
 Mușchiul marele dorsal – indirect – inervat de nervul turaco – dorsal
2. Mișcarea de orientare în plan orizontal
a) Mișcarea de proiecție înainte a umărului.
Agenții motori sunt reprezentați de:
 Mușchiul dințat anterior – inervat de nervul toracic lung
7
 Mușchiul pectoral mare – indirect – inervat de nervul pectoral lateral
 Mușchiul pectoral mic – inervat de nervul pectoral median
 Mușchiul ridicător al scapulei – inervat de nervul dorsal al scapulei
b) Mișcarea de proiecție înapoi a umărului
Agenții motori sunt reprezentați de:
 Mușchiul trapez – cu toate cele trei porțiuni inervat de plexul accesoriu cervical
 Mușchii romboizi mari și mici – inervați de mușchiul dorsal al scapulei
 Mușchiul marele dorsal – indirect inervat de nervul toraco-dorsal.

Capitolul II
Fracturile humerusului proximal
În antichitate, fracturile închise ale humerusului erau tratate printr-un bandaj strâns și
repaus fizic, în timp ce fracturile deschise erau deobicei fatale.

II.2.1. Definiție

Fractura de humerus reprezintă fracturile al căror traiect interesează porțiunea


humerusului situată într-e articulația gleno-humerală și marginea inferioară a marelui pectoral.

8
II.2.2. Clasificarea fracturilor de humerus proximal

Acestea afecteaază porțiunea cuprinsă într-e interlinia articulară scapulo-humerală și


marginea inferioară a inserției marelui pectoral. Fracturile humerusului proximal sunt leziuni
frecvente și reprezintă 4-5 % din totalul fracturilor. Se pot întâlni la orice vârstă, dar sunt mai
des întâlnite la vârstnici datorită osteoporozei regionale. Rata cea mai scăzută a incidenței
fracturilor humerusului proximal apare în decada a treia de viață, după care frecvența lor
începe să crească la ambele sexe până la vârsta de 50 de ani. După vârsta de 50 de ani raportul
se schimbă, fiind în proporție de 4:1 pentru femei.

Fig. 2.1. Fractură humerus proximal

În funcție de topografia traiectului de fractură și a deplasării fragmentelor s-au produs


numeroase clasificări, majoritatea din cele ele incluzând varietățile mai obișnuite.

II.2.2.1.Fracturile gâtului chirurgical


Prin frecvența lor ridicată ocupă primul loc. Cel mai adesea traiectul de fractură este
transversal, uneori oblic în jos și înăuntru și numai rareori în jos și în afară. Sediul obișnuit a
acestor fracturi este deasupra inserțiilor marelui pectoral și în cazuri foarte rare chiar la nivelul
lor. Din această categorie fac parte:

Fracturi angrenate în adducție sunt cele mai frecvente, penetrația predomină la


partea internă, fragmentul diafizar făcând cu cel epifizar un unghi deschis înăuntru.
9
Fracturi angrenate în abducție penetrația predomină extern, fragmentul diafizar
făcând cu cel efizar un unghi descries în afară. Deseori ele se asociază cu o fractură a marei
tuberozități.

Fig. 2.2. fracturi angrenate ale gâtului chirurgical (a: în adducție ; b: în abducție)

Fracturi neangrenate în abducție în care fragmentul diafizar este tras în sus, înainte
și înăuntru de mușchii biceps, coracobrahial și marele pectoral. Prin așezarea antebrațului pe
torace el se rotează intern.
Fracturi neangrenate în adducție în care fragmentul diafizar urcă în afara capului
humeral. Ele se observă mai rar și se produc prin cădere cu brațul lângă trunchi.

Fig. 2.3. fracturi neangrenate ale gâtului chirurgical (a: în abducție ; b: în adducție)

II.2.2.2.Fracturile gâtului anatomic

Aceste fracturi survin mult mai rar și au fost semnalate mai ales la bătrâni. Traiectul
de fractură este intraarticular, orientat oblic în jos și înăuntru. Fragmentele sunt de obicei
angrenate. Uneori fragmentul cefalic se deplasează în jos și înainte sau în jos și înapoi. Mai
rar el se răstoarnă în așa fel încât fața lui articulară privește spre diafiză.

10
II.2.3. Etiopatogenie în fractura de humerus proximal

Dintre fracturile humerusului sunt cele mai frecvente, fiind semnalate mai ales după
40- 50 de ani, în special la femeile cu osteoporoză. Cauzele cele mai frecvente care produc
fractura de humerus proximal sunt următoarele:

 Traumatisme
 Accidente rutiere
 Accidente casnice
 Accidente de muncă
 Tumori osoase

II.2.4. Simptomatologia în fractura de humerus proximal

Aceasta este variabilă în funcție de intensitatea leziunilor și tipul fracturii fiind mult
mai accentuată în fracturile complete și fracturile associate cu luxația capului humeral.
Simptomatologia este carecteristică și constă în:

 Durere localizată subacromial


 Impotență funcțională
 Crepitații osoase

Fig. 2.4. Inflamație localizată la nivelul umărului

II.2.5. Diagnosticul în fracturile humerusului proximal poate fi:

11
II.2.5.1. Diagnosticul pozitiv care este relativ ușor în fracturile cu deplasare mare,
putând fi stabilit și pe baza semnelor clinice.
La inspecție se constată un umăr globulos intens tumefiat, iar distanța acromio -
epicondiliană este scurtată față de partea opusă.
La palpare se constată durere vie în punct fix la 5 - 6 cm sub acromion.
Examenul radiografic trebuie să includă în mod obligatoriu două clișee, unul de față
și altul de profil. Din cauza durerii, profilul axilar nu poate fi făcut decât după anestezie locală,
când putem așeza brațul în abducție. La nevoie ne mulțumim cu un profil transtoracic.
Examenul paraclinic este reprezentat aproape în totalitate de examenul radiologic, în
cazul în care radiologia nu este relevantă și diagnosticul este incert se poate apela la alte
metode paracline cum ar fi:

 Tomografia simplă computerizată


 Scintigrafia osoasă
 Radiografia simplă

II.2.5.2. Diagnostic diferențial care se face cu contuzia umărului, luxațiile scapulo-


humerale, luxațiile acromio-claviculare, fracturile claviculei, fracturile acromionului, și
fracturile unghiului supero-extern al omoplatului

II.2.6. Evoluție și prognostic în fracturile humerusului proximal

Fracturile au în general o evoluție bună. Traiectul fiind situat în țesut spongios, bine
vascularizat, consolidarea se produce aproape totdeauna într-un interval de 4-5 săptămâni,
pseudoartrozele constituind adevărate excepții.

Prognosticul este unul favorabil, însă este în relație strânsă cu caracteristicile


individuale ale fiecărui pacient (vârstă, calitatea osului, patologii associate) și cu un plan de
tratament corect instituit. Pacienții vârstnici prezintă un risc mai crescut decât pacienții tineri,
cu sistemul osos neafectat de diverse afecțiuni, de a le scădea mobilitatea articulațiilor
umărului și cotului.

II.2.7. Tratamentul în fracturile humerusului proximal vizează următoarele forme de


tratament:

12
II.2.7.1. Tratamentul igienico-dietetic regimul igienico-dietetic al bolnavului în
perioada post-traumatică vizează repausul zonei afectate. Regimul dietetic va avea în vedere
ca aportul caloric să evite supraîncărcarea supraponderală.Se recomandă alimente bogate în
calciu, dar și în vitamine și minerale.

II.2.7.2. Tratamentul medicamentos medicamentația după traumatisme se face în


general în direcția combaterii durerii și reducerii proceselor inflamatorii.Pentru îndeplinirea
acestor obiective folosim:

 Medicamentație antialgică
 Medicamentație antiinflamatorie

Medicamentație antialgică se folosește frecvent în durerile cu intensitate mai


mare.Sunt folosite: infiltrații cu xilină 1% cu sau fără cortizon în zone limitate, calmante în
cazul durerilor articulare, termolepticele (antideprin, teprin).

Medicamentație antiinflamatoare sunt utilizate mai frecvent: fenilbutazona,


indometacin, piramidon, brufen, percluson, precum și diferiți unguenți ca: hidrocorizon,
fenilbutazona sau silina.Tramentul medicamentos antialgic sau antiinflamator trebuie să fie
însoțit neapărat de un regim desodat.

II.2.7.3. Tratamentul ortopedic este cel mai mult utilizat în fracturile cu o parte
(fracturi fără deplasare sau cu o minimă deplasare) care reprezintă 80% din totalul fracturilor
humerusului proximal, când fragmentele sunt menținute împreună cu periostul intact și coafa
rotatorilor. De regulă imobilizarea durează 3 săptămâni, după care bolnavul va începe
exercițiile funcționale, atenția fiind îndreptată spre evitarea exercițiilor pasive care pot deplasa
fractura.Exercițiile de recuperare implică un program intens efectuat pe o perioadă
îndelungată, dar o recuperare totală se poate obține la aproximativ 6 luni de la accident.
II.2.7.4. Tratamentul chirurgical are astăzi indicații largi în fracturile humerusului
proximal cu deplasare, care cuprind aproximativ 20% din totalul acestora.Este bine cunoscut
faptul că fracturile cu deplasare încorect reduse pot bloca mișcările articulare și pot produce o
durere permanentă. Tratamentul chirurgical este selectiv pentru fracturile cu deplasare în
funcție de tipul leziunii, cele mai complicate tehnici aplicându-se numai pacienților fără risc
operator, activi și cu speranța de viață rezonabilă.
II.2.7.5. Tratamentul de recuperare este tot atât de important ca și reducerea și
imobilizarea fracturii. Indiferent de tratamentul utilizat, recuperarea funcțională trebuie
începtă cât mai repede după realizarea imobilizării fracturii. Acest tratament constă în
13
contracții izometrice ale mușchilor imobilizați sub aparatul gipsat și în contracții izotonice ale
mușchilor rămași liberi. În aproape toate cazurile contracțiile musculare sunt începute la câteva
zile după reducerea fracturii, în special asupra grupelor musculare esențiale și nu vor fi
niciodată prea violente.
În situația fracturilor operate, dacă montajul este ferm, recuperarea funcțională poate
începe rapid la câteva zile de la intervenție prin mișcări articulare active, dar fără încărcare pe
membrul respectiv. Tratamentul de recuperare continuă pe măsură ce evoluția fracturii
avansează spre consolidare, fiind urmat apoi de kinetoterapie în scopul recuperării funcției.

II.2.8. Complicații în fracturile humerusului proximal sunt următoarele:


Leziuni tegumentare cu deschiderea focarului de fractură mai ales prin înțepare
dinăuntru în afară.
Imposibilitatea reducerii fracturii datorită interpoziției capsulei sau a lungii porțiuni
a bicepsului, situație care necesită tratament chirurgical.
Leziuni nervoase în special ale nervului axilar, cu precădere în fracturile colului
chirurgical. Sunt evidențiate prin decelarea hipoesteziei tegumentare în zona deltoidiană
precum și a tulburărilor motorii prin paralizia deltoidului.
Leziuni vasculare mai ales prin prin afectarea vaselor axilare în fracturile cu mare
deplasare cu gravitate deosebită și care impun un tratament chirurgical adecvat.
Leziunile coafei rotatorilor care reprezintă stabilizatorul dinamic al articulației
gleno-humerale și care conduc la instalarea unui sindrom de impingement. Acestea necesită o
evaluare prin rezonanță magnetică, iar în caz de rupture extinse un tratament chirurgical prin
repararea coafei rotatorilor mai ales la tineri și atleți.

Necrozele avasculare apar mai frecvent în fracturile cu patru părți și implică un


tratament prin artoplastie cu ajutorul endoprotezelor de umăr.
Pseudoartrozele prin interpoziția lungii porțiuni a bicepsului brahial. Necesită aport
de grefă osoasă și fixare cu plăci și șuruburi.
Miozita osificantă este observată prin apariția unor formațiuni osoase în jurul
fragmentelor capului, cunoscute sub denumirea de ,,os pericapsular”. Tratamentul este
chirurgical dar numai după ajungerea lor la maturitate.

Capitolul III
14
Programul de recuperare în fractura de humerus
Balneo-fizioterapia are cel mai important rol în recuperarea fracturilor, după
imobilizarea perfectă a focarului de fractură. Orice traumatism, prin sechelele funcționale
produse, pune probleme de recuperare, în afara mijloacelor ortopedice, contribuie de regulă
metodele fizicale și balneare de tratament.
III.3.1. Hidrotermoterapia
Prin hidrotermoterapie se înțelege aplicarea metodică și științifică în scop profilactic,
curativ și recuperator a unui număr foarte variat de proceduri, care folosesc apa la diferite
temperaturi, presiuni și sub diferite stări de agregare aplicată direct sau prin intermediul unor
materiale sau obiecte. Asupra organismului procedurile de hidrotermoterapie acționează prin
următorii factori: mecanic, termic și chimic, fie în asociere, fie prepoderant unul dintre aceștia,
în funcție de procedură. Din procedurile de hidrotermoterapie utilizate în recuperarea fracturii
de humerus proximal amintim:
III.3.1.1. Baia caldă simplă această procedură se execută într-o cadă obișnuită, la
temperatura de 36-37°C cu o durată totală de 15-30-60 de minute.

Tehnica de aplicare:

Într-o cadă obișnuită se pune apă la temperatura de 36-37°C. Se invită bolnavul să intre
în cadă, astfel încât apa să-i acopere tot corpul, rămându-i afară doar capul.Se aplică o
compresă rece pe frunte pentru a evita congestia cerebrală.
Modul de acțiune: factorul activ în cursul acestei proceduri este factorul termic şi
presiunea hidrostatică a apei. Are o acțiune antispastică şi sedativă generală.

Fig. 3.1. baia caldă simplă

15
III.3.1.2. Baia Kinetoterapeutică sau baia cu mișcări este o baie caldă la care se
asociază mișcări în toate articulațiile bolnavului. Se efectuează într-o cadă mai mare decât cele
obișnuite care se va umple ¾ cu apă la temperatura de 36-37°C mai rar 38°C.
Tehnica de aplicare:
Bolnavul este invitat să se așeze în cadă, si timp de 5 minute este lăsat să stea liniștit.
După aceasta, kinetoterapeutul execută (sub apă) la toate articulațiile toate mișcările
posibile.Terapeutul stă în dreapta bolnavului. Se începe cu degetele membrului inferior de pe
partea opusă, apoi rând pe rând se imprimă mișcări și la celelalte articulații; se trece la
membrul inferior de pe aceeași parte. Manevrele se continuă apoi la membrele superioare,
întâi cel de pe partea opusă, apoi cel de pe aceeași parte, pornindu-se tot de la degete.
La urmă se trece la imobilizarea trunchiului și la mișcări în articulațiile capului și ale
coloanei cervicale.Toate aceste mișcări se efectuează într-un timp de 5 minute. După aceea
bolnavul este lăsat în repaus, după care este invitat să execute singur mișcările realizate de
către kinetoterapeut.

Fig. 3.2. baia kinetoterapeutică

III.3.1.3. Împachetarea cu parafină constă în aplicarea, conform a unei anumite


tehnici pe o regiune limitată de corp, a parafinei topite.

Tehnica de aplicare:

Împachetarea cu parafină se aplică conform mai multor tehnici. Preferarea uneia sau
alteia este determinată de forma regiunii asupra căreia trebuie să acţionăm. Se ia o cantitate de
parafină (aproximativ 150-200 grame) și se topește într-un vas la temperatura de 65-70°C, în
așa fel încât să mai rămână câteva bucăți netopite, în scopul evitării supraîncălzirii. Cu ajutorul

16
unei pensule late de 8 cm se pensulează regiunea interesată. Pentru a avea o temperatură
constantă, vasul cu parafină se introduce într-un vas mai mare cu apă. Grosimea stratului este
de 0,5-1 cm. Peste stratul de parafină se aplică bucăţi de vată şi apoi se acoperă regiunea cu
pătura.
Durata împachetării este de 20-60 de minute.Înlăturarea parafinei se face cu uşurinţă
din cauza transpiraţiei care are loc sub stratul de parafină. Procedura se termină cu o spălare
la 20-22 °C.

Fig. 3.3. Împachetarea cu parafină


III.3.1.4. Împachetările cu nămol constă în aplicarea pe o regiune limitată sau pe
întreg corpul a nămolului încălzit la o anumită temperatură.
Tehnica de aplicare:
Se așează patura pe pat, peste care se așează o pânză impermeabilă iar deasupra
cearșaful. Nămolul este pregătit la temperatura prescrisă (prin încălzire electrică, cu aburi sau
amestec cu apă fierbinte), se pune pe cearșaf într-un strat de 2-3 cm. Bolnavul este invitat să
se așeze cu regiunea pe care vrem să o împachetăm peste acest strat.
Se aplică repede nămolul şi pe faţa anterioară şi pe părţile laterale ale regiunii. Se
înveleşte cu cearşaful, apoi cu materialul impermeabil şi la urmă cu pătura. Se aplică o
compresă rece cap pentru evitarea congestiei cerebrale.

17
Fig. 3.4. Împachetarea cu nămol
III.3.1.5. Ungerile cu nămol aceste proceduri sunt mult practicate pe litoralul nostru,
pe lângă lacurile sărate din Transilvania și dim Câmpia Dunării.
Tehnica de aplicare:
Bolnavul complet dezbrăcat, stă câteva minute la soare, până i se încălzește pielea,
apoi se unge cu nămolul proaspăt complet sau parțial. Se expune din nou la soare timp de 20-
60 de minute, până când nămolul începe să se usuce. În acest interval de timp va purta o
compresă rece pe frunte, iar capul îi va fi apărat de soare cu o pălărie sau umbrelă. După
aceasta va face o scurtă baie în lac sau în mare, se va şterge, se va îmbrăca şi se va odihni la
umbră sau într-o cameră aproximativ o oră.

Fig. 3.5. Ungerile cu nămol


III.3.1.6. Împachetarea cu nisip este o procedură de hidrotermoterapie care constă
în învelirea corpului cu nisip , la o anumită temperatură.

Tehnica de aplicare:

Bolnavul este așezat într-o cadă și este acoperit total sau parțial cu nisip încălzit la
temperatura de 45-50 °C. La cap i se aplică o compresă rece.

Durata procedurii este de 20-40 de minute și se termină cu o spălare la temperatura


de 20-22 °C sau duș.
18
Fig. 3.6. Împachetările cu nisisp

III.3.1.7. Baia de soare prin baie de soare se înţelege expunerea totală sau parţială a
corpului la acţiunea razelor solare directe şi a aerului.
Tehnica de aplicare:
Expunerea corpului la soare se face luînd în considerare vîrsta bolnavului, starea
fiziologică, afecţiunea şi stadiul ei. Este bine ca înainte de a indica baia de soare, să cunoaştem
sensibilitatea bolnavului la ultraviolete.
În funcţie de aceasta vom indica timpul de expunere. Acesta variază în funcţie de
anotimp şi de ceilalţi factori meteorologici. Expunerea la soare se face progresiv atât ca
suprafață expusă cât și ca durată. Orientativ, se începe cu expuneri la soare de 3-5 minute,
intercalate cu pauze de 15 minute la umbră.
Durata procedurii se creşte progresiv cu 2-3 minute, până în ziua a III a. În zilele
următoare se creşte cu câte cinci minute, nedepăşindu-se în total 120 de minute pe zi.
Timpul cel mai indicat pentru expunerea la soare este între orele 7-10 dimineața.
Poziţia în timpul băilor de soare este în decubit dorsal. Iradierile se fac uniform, pe
toată suprafaţa corpului. Bolnavul va purta o pălărie de protecţie pentru a se evita insolaţia şi
în timpul expunerilor prelungite o compresă rece la frunte.
Baia de soare se încheie cu o procedură de răcire, care în funcţie de starea bolnavului,
va putea fi o baie în mare sau lac, un duș sau o spălare cu apă încălzită la soare.

19
Fig. 3.7. Baia de soare

III.3.2. Electroterapia
Aceasta este o ramură a balneofizioterapiei care se ocupă cu aplicarea în scop
profilactic, curativ și de recuperare a diferitelor forme de curent electric precum și a unor
energii derivate din aceasta. Din procedurile de electroterapie utilizate în fracturile de humerus
proximal amintim:

II.3.2.1.Curentul electric galvanic


Curentul electric de frecvență zero sau curentul continuu, poartă numele de curent
galvanic. Inensitatea curentului poate varia crescând de la valoarea zero a intensității
până la un anumit nivel (curent continuu ascendent) sau descrescând spre zero (curent continuu
descendent). Dacă aceste creșteri și descreșteri au loc ritmic, curentul ia forma unei curbe
ondulatorii și se numește curent variabil. Se bazează pe fenomenul analgezic obţinut prin
folosirea ca electrod activ al polului negativ.
Efecte fiziologice ale curentului galvanic:
1. Asupra fibrelor nervoase senzitive: senzația înregistrată este în funcție de creșterea intensității
curentului aplicat: furnicături - înțepături - arsuri - durere.
 la polul (+) se induce fenomenul de analgezie, datorat hiperpolarizării celulei și scăderii
excitabilității acesteia.

 la polul (-) se induce fenomenul de stimulare prin depolarizare a celulei și creșterea


excitabilității acesteia.
2. Asupra fibrelor nervoase motorii:
 La polul (-) se înregistrează o scădere a pragului de excitație, înregistrându-se același fenomen
de stimulare neuromotorie cu creșterea excitabilității
20
3. Asupra sistemului nervos central: efectele instalate sunt în funcție de polaritatea aplicată:
 polul (+) aplicat cranial determină un efect analgezic, descendent
 polul (-) aplicat cranial determină un efect stimulant, ascendent.
4. Asupra fibrelor vegetative vasomotorii:
 vasodilatație superficială și profundă
 acțiune hiperemizantă, de activare a vascularizației (vasodilatație atât la nivelul vaselor
superficiale, cutanate cât și la nivelul celor profunde, din straturile musculare)
5. Asupra sistemului nervos vegetativ:

 stimulare simpatică sau parasimpatică

Efecte terapeutice ale curentului galvanic: analgezic, excitant, stimulant, vasodilatator,


trofic, resorbtiv.
Modalități de aplicare: galvanizarea simplă, baia galvanică parțială, baia galvanică completă,
ionizarea galvanică (ionoforeză).

III.3.2.2. Galvanizarea
Pacientul trebuie poziționat și pregătit pentru tratament conform indicațiilor și
prescripțiilor indicate de către medic. Pentru executarea în condiții optime a aplicației,
fizioterapeutul trebuie să se ghideze după o prescripție terapeutică corectă și completă care va
cuprinde:

 denumirea procedurii;
 regiunea tratată;
 locul de fixare al electrozilor;
 dimensiunea și polaritatea electrozilor;
 intensitatea curentului aplicat;
 durata ședinței.

Se va inspecta tegumentul la locurile de aplicare a electrozilor pentru a se aprecia


integritatea sa și pentru a se constata eventualele leziuni sau afecțiuni ale acestuia oricât de
minime ar fi ele. Înainte de aplicarea electrozilor, se verifică aparatul utilizat, pentru a ne
asigura de poziția la zero a comutatorului de intensitate; controlăm polaritatea electrozilor și
cuplarea corectă la bornele aparatului a bananelor cablurilor de legătură sau a mufei cordonului
comun (în funcție de modelul pantostatului pe care îl avem la dispoziție).

21
Electrozii trebuiesc să fie complet netezi (pentru netezirea lor folosim un rulou
metalic), fără cute, fără fisuri și înădituri, care permit scurgeri de curent ce produc efecte
polare nedorite și arsuri cutanate.
Fixarea electrozilor se face cu ajutorul unei benzi elastice de cauciuc perforate cu
butoniere care se încheie cu butonașe special destinate (la membre sau segmente corporale mai
înguste), cu săculeți umpluți cu nisip (care să nu fie prea grei pentru evitarea compresării
circulației) sau prin greutatea propriului corp pe planul patului.

III.3.2.3. Ionizarea
Este procesul prin care se introduc în organism diferite substanțe medicamentoase cu
ajutorul curentului electric, care le transportă prin tegument și mucoase.
Principiul acestei forme de terapie se bazează pe disocierea electrolitică a diverselor
substanțe farmacologice adăugate polilor aplicați și transportarea anionilor (-) și cationilor (+)
spre electrozii de semn contrar încărcării lor electrice, prin respingerea lor de către electrozii
de același semn și atragerea către polii de semn contrar.
Exemple de substanțe care se adaugă la electrodul pozitiv: CaCl2, MgSO4, atropină.
Exemple de substanțe care se adaugă la electrodul negativ: brom, clor, iod, xilină.
III.3.2.4 Curentul diadinamic
Se fac aplicații pe punctele dureroase bine determinate, cu electrozi generali,
punctiformi, și aplicații transversale la nivelul articulațiilor cu electrozi polari de diferite
mărimi.Se folosesc următoarele forme clasice:
a) Monofazat fix (MF): are un efect exicitomotor, crescând tonusul muscular;
subiectiv, produce vibrații ce acționează ca un masaj electric profund, totodată evidențiind
zonele dureroase din cadrul neuro-mialgiilor reflexe: tonicizează pereții arteriali prin acțiunea
vasoconstrictoare.
b) Difazat fix (DF): este cel mai analgetic, ridicând pragul sensibilității la durere.
c) Perioadă scurtă (PS): are un efect excitomotor, tonicizant, acționând ca un masaj
profund mai intens.
d) Periodă lungă (PL): prezintă un efect analgetic și miorelaxant evident și persistent,
de asemenea anticongestiv. Cu efect analgezic pe punctele dureroase, pe articulaţii, pe muşchi
(DF, PL) 3+3 sau 4+1 min. pentru pentru fiecare fază. Electrodul activ este cel negativ (catod)
și se aplică pe locul dureros.
Tehnica de aplicare:

22
Electrozii se aplică prin intermediul învelișurilor de protecție hidrofile, confecționate
din diferite straturi textile sau material spongios elastic, bine umezite și fixați cu ajutorul
benzilor elastice sau a săculeților cu nisip.
Aparatele vor avea fixate la începutul tratamentului comutatoarele potențiometrelor
în poziția zero. Formele de diadinamic aplicat se aleg în funcție de scopul terapeutic, ținând
cont de defectele prezentate mai sus.
Intensitatea curentului se reglează prin creșterea progresivă la o doză (nivel)
corespunzătoare efectului urmărit (analgetic, dinamogen), fără a atinge pragul sensibilității
dureroase.
Durata ședințelor de tratament este diferită, în raport cu scopul terapeutic urmărit.Ea
va fi scurtă, din rațiunea evitării acomodării, de 4-8 minute sau chiar mai puțin; o durată mai
lungă poate diminua eficacitatea unei aplicații cu scop analgetic.
Ritmul ședințelor este determinat de stadiul afecții tratate; în stadiile acute se pot
aplica de două ori pe zi (efectul primar poate dura câteva ore) sau cel puțin o dată pe zi, zilnic.
Numărul ședințelor aplicate este dictat de efectele obținute. În tratamentele cu scop
analgetic este inutil să se depășească 6-10 ședințe.
III.3.2.5. Curentul Trabert
Acesta este un curent cu impulsuri de frecventă 140Hz, impuls 2 ms, pauză 5 ms, la
care tot catodul este electrodul activ antalgic.
Durata tratamentului este de 15-20 minute, cu creştere treptată a intensităţii. Se
repetă de 1-2 ori pe zi. Se recomandă următoarea doză de intensitate: 15-20 mA, 6-8 ședințe.
Atât curentul diadinamic, cât şi curentul Trabert determină o puternică senzaţie, cu aspect
vibrator, o excitaţie a mecanoreceptorilor ţesuturilor de sub electrod. Efectele antalgice se
explică tocmai prin această senzaţie.
Tehnica de aplicare:
Această formă de curent poate fi produsă și aplicată cu orice aparat modern de joasă
frecvență.
Electrozii, de aceeași dimensiune în funcție de zonele tratate ¾ cm, 6/8 cm, 8/12 cm
se aplică bipolar. Se aplică cu strat hidrofil foarte gros.
Electrodul negativ se plasează pe locul cel mai dureros, iar cel pozitiv de obicei
proximal de catod, la numai 3-5 cm distanță. La sfârșitul ședinței intensitatea se va scădea
foarte lent.
III.3.2.6. Ultrasunetul

23
După așezarea pacientului pentru tratament și citirea prescripției terapeutice se trece la
manipularea aparatului. Se acționează comutatorul de pornire al acestuia, care poate fi rotativ
sau basculant, în funcție de modelul său și ceasul semnalizator fixat la durata prescrisă pentru
ședință.Funcționarea traductorului poate fi verificată prin aplicarea unei picături de ulei de
parafină sau alcool pe suprafața capului de tratament. Se constată o fierbere a acesteia în
momentul intrării în rezonanță a cristalului cu generatorul de înaltă frecvență. Se aplică
traductorul pe zona ce urmează a fi tratată și prin acționarea comutatorului de intensitate se
fixează la doza prescrisă. Aparatele generatoare de ultrasunet devin tot mai perfecționate.
Comutatorul de fixare a intensității poate să permită o cursă continuă de manevrare, sau trepte
fixe, la valorile înscrise pe cadranul instrumentului de măsură. La încheierea timpului scurs
pentru desfășurarea ședinței de tratament, se readuc la pozițiile inițiale comutatoarele pentru
dozajul intensității și de pornire a aparatului. Se recomandă ca în timpul executării procedurii
să nu ridice capul traductorului de pe zona tratată.

Durata ședințelor de tratament variază cu suprafața regiunii tratate, afecțiunea tratată,


stadiul evolutiv al acesteia. În general, durata unei ședințe pe o zonă este de 2-5 minute, în
cazul tratării articulațiilor mari se ajunge la 6-10 minute.
În nici un caz nu se va depăși timpul total de aplicație peste 10-15 minute pe mai multe
zone tratate în aceeași ședință.
Ritmul ședințelor este în funcție de caz zilnic sau la 2 zile.
Numărul ședințelor va fi de asemenea adaptat în funcție de caz în general 6-15 ședințe.

24
Fig. 3.1. Ultrasunetul

III.3.3. Masajul

Masajul este o metodă terapeutică care face parte din ramura medicinei,
balneofizioterapiei și constă într-o serie de manevre (manipulații) executate pe suprafața
organismului într-o anumită ordine în funcție de regiunea pe care o avem de masat, evoluția
bolii și starea generală a pacientului, în scop terapeutic, igienic și sportiv.

Masajul umărului constă în alunecări scurte și dese, aplicate pe fața externă,


anterioară și posterioară a regiunii, prelungite până spre gât, din fricțiuni și frământări ale
mușchiului deltoid și dintr-un tocat viu, executat de preferință cu fața palmară a degetelor.

Masajul membrului superior, executat pe segmente, se poate încheia printr-un scuturat în toate
sensurile, executat pasiv, sub o ușoară tracțiune în lungul acesteia.

Dacă timpul destinat pentru masajul membrului superior este scurt, vom aplica
manevrele pe toată lungimea lui și la nevoie vom renunța la prelucrarea degetelor și a mâinii.

Această formă rapidă de masaj se execute fie cu o singură mână, cealaltă fixând mâna prin
apucare, fie cu două mâini fixând mâna celui masat de centura maseurului.
Tehnica de aplicare:

Înainte de a efectua masajul, maseorul se va asigura ca nu există contraindicații, după


care se va spăla pe mâini și va avea grijă să execute masajului numai pe un tegument integru.

Netezirea se face prin alunecări de la nivelul pumnului până peste umăr.


25
Fricțiunea se execută adaptând palmele cât mai bine pe reliefurile segmentelor.

Frământatul se adresează în deosebi grupelor de mușchi.

Putem să renunțăm la manevrele de tapotament, dar cernutul și rulatul sunt foarte utile
și se aplică în sens ascendant și descendent pe toată lungimea membrului superior. Acest masaj
se încheie prin alunecări lungi și lente, iar la nevoie prin ușoare tracțiuni și scuturări. Masajul
membrelor inferioare și superioare este, alături de gimnastica articulară, un mijloc foarte util
de tratament al sechelelor posttraumatice și reumatice, al atrofiilor și al tulburărilor funcționale
consecutive. Masajul mai este indicat în pareze și paralizii de neuron motor central și periferic.

III.3.4. Kinetoterapia

Kinetoterapia este știința mișcării organismelor vii și a structurilor care participă la


realizarea acestor mișcări.

Obiectivele urmărite în kinetoterapia umărului sunt următoarele:

 Refacerea mobilității
 Refacerea forței musculare
 Refacerea stabilității, mișcării controlate și abilității
Fiind articulația cea mai mobilă, care are rolul să poziționeze mâna, orice limitare a
mișcărilor este greu suportată de către pacient, îl va împedica în exercitarea activităților
profesionale și chiar în activitățile uzuale zilnice. De aceea, refacerea mobilității este primul
obiectiv recuperator pentru umăr, ca de astfel pentru toate articulațiile membrului superior.
Limitarea mișcărilor umărului este determinată în majoritatea cazurilor de afectarea
aparatului capsulo-musculo-ligamentar dotat cu mari posibilități de recuperare funcțională.

1. Refacerea mobililității:

 Prin adoptarea unor posturi


a) În flexie

Exercițiul 1 pacientul în decubit dorsal, cu brațul ridicat în flexie maximă (pe lângă
urechi) și genunchii flectați: un sac de nisip așezat pe braț îl menține în această postură - cotul
întins.

26
Exercițiul 2 în ortostatism, cu fața la spalier, la o distanță de o lungime a membrului
superior: mâinile apucă bara de la nivelul umerilor; se duc fesele îndărăt, în timp ce trunchiul
se înclină în față într-e brațe.

b) În extensie

Exercițiul 1 pacientul în decubit dorsal, cu membrul superior respectiv în afara mesei,


altârnând în jos: un sac de nisip poate fi prins pe braț (nu pe antebraț); un alt sac de nisip pe fața
anterioară a umărului.

Exercițiul 2 șezând pe sol, cu membrele inferioare întinse , membrele superioare,


îndărătul feselor se sprijină pe sol cu vârfurile degetelor înapoi: trunchiul se înclină oblic prin
alunecarea înainte a feselor sau înapoi a mâinilor.

c) În adducție

Exercițiul 1 șezând pe un taburet lângă o masă (sau pe sol, lângă un scaun reglabil): se
așează brațul pe masă sau pe scaun, cotul fiind flectat la 90° (brațul abdus).

Exercițiul 2 idem, dar brațul este menținut de o chingă și contragreutate montată la un


scripete.

d) În rotație

Exercițiul 1 pacientul în decubit dorsal, cu brațul în abducție la 90°; cotul flectat la 90°
este lăsat să cadă pe masă, fiind menținut de un sac de nisip (rotație externă).

Exercițiul 2 în decubit dorsal, cu mâinile sub cap, pacientul caută să-și coboare cotul
pe planul patului (rotație externă).

Exercițiul 3 pacientul, șezând pe un taburet, caută să-și ducă antebrațul la spate (rotație
internă).

o Prin mobilizări pasive


a) Mobilizarea articulației sternoclaviculare

Exercițiul 1 pacientul, în decubit dorsal, cu brațele pe lângă corp: kinetoterapeutul


face priză cu pulpa degetelor pe claviculă, imprimând o mișcare în jos capătului intern.Idem
dar kinetoterapeutul acroșează cu patru degete clavicula trăgând în jos, în timp ce cu cealaltă
mână pusă pe umăr coboară umărul.

27
Exercițiul 2 pacientul, în decubit dorsal, cu cotul flectat la 90° și antebrațul pe
abdomen: kinetoterapeutul face priză pe treimea mediană a claviculei (policele inferior) și
împinge cranial. Idem, dar o mână este pusă în axilă împigând concomitent în sus umărul.

Exercițiul 3 aceeași poziție ca la exercițiul 2: se aplică pe treimea internă a claviculei


o presiune antero-posterioară. Idem, cealaltă mână plasată, însă sub umăr împingându-l în sus.

b) Mobilizarea articulației acromioclaviculare:

Exercițiul 4 pacientul, în decubit dorsal, cu antebrațul pe abdomen: priza și contrapriza


kinetoterapeutului, mobilizarea în sus și în jos o face mâna de pe claviculă.

Exercițiul 5 pacientul, în decubit contralateral: priză cu palma pe pectoral și claviculă;


contrapriză pe scapulă; se comprimă umărul mai ales cu mâna situată anterior.

Exercițiul 6 decubit contralateral: priză pe fața antero-externă a umărului; contrapriză


sub marginea spinală a scapulei; se decolează scapula, în timp ce umărul este împins îndărăt.

c) Mobilizarea articulației scapulotoracice

Exercițiul 7 (rotația externă a scapulei) decubit contralateral: asistentul în fața


pacientului, aplică o mână pe epolet, iar cu cealaltă trecută pe sub brațul pacientului apucă
vârful și marginea spinală a scapulei trăgând-o în lateral (extern).

Exercițiul 8 (rotația internă a scapulei) idem ca la exercițiul 7, dar sensul diferă: mâna
de pe scapulă împinge cu eminență hipotenară marginea axilară a scapulei.

Exercițiul 9 (ridicarea scapulei) idem, dar mâna împinge în sus scapula prin priză pe
vârful ei.Se introduce mâna în axilă (spațiul dintre police și index cât mai deschis), palma
fiind pe torace, policele în șanțul deltopectoral se împinge în sus umărul.

Exercițiul 10 (coborârea scapulei) ca și la exercițiul 9, cu mâna de pe umăr, se apasă


în jos (exercițiile 9 și 10 se execută alternativ)

o Prin mobizări autopasive

Exercițiul 1 automobilizare cu mâna sănătoasă, care prinde treimea inferioară a


antebrațului: se execută autoflexia, autoabducția și autoadducția.

Exrercițiul 2 din patrupedie pentru autoflexie, pentru autoabducție mâinile cât mai
lateralizate, degetele înainte, coatele întinse, coapsele perpendiculare pe sol: se încearcă
așezarea pe taloane, fără a mobiliza mâinile.
28
Exercițiul 3 pacientul în ortostatism, cu fața la spalier, la o distanță de o lungime de
membrul superior: apucă bara de la nivelul umerilor; flectează treptat genunchii - se realizează
autoflexia.

2. Refacerea forței musculare


o Tonifierea musculaturii scapulare

Bascularea anterioară a umărului este mișcarea de antepulsie, cu o ușoară ridicare


a umărului, realizată de micul pectoral, care tracționând în jos o coardă, realizează o basculare
a scapulei, în jurul unei axe orizontale așezate în plan frontal. Micul pectoral fiind singurul
mușchi care execute această mișcare, toate exercițiile ce urmează vor fi deci selective pentru
acest mușchi.

Exercițiul 1 pacientul în șezând, cu membrul superior de-a lungul corpului în rotație


externă și antebrațul supinat: asistentul face priză pe fața anterioară a umărului și pe fața
dorsală a mâinii, executând contrarezistențe: pacientul, în ordine execută extensia pumnului,
extensia membrului superior, și antepulsia umărului; extensia brațului se osociază pentru a
bloca scapula tracționată posterior de deltoid și lunga porțiune a tricepsului; în acest timp,
micul pectoral se contractă pentru a menține apofiza coracoidă; împingerea înainte a umărului
realizează contracția concentrică a micului pectoral - forța lui va depinde de acțiunea
extensorilor umărului.

Exercițiul 2 pacientul în poziție șezând, cu brațele pe lângă corp, antebrațul flectat la


40° și mâna supinată: asistentul, cu mâna stângă acroșează umărul pacientului, iar propriul
antebraț este în contact cu fața posterioară a brațului subiectului; cealaltă mână prinde palma
pacientului; kinetoterapeutul contrează anteducția umărului, extensia concomitentă a brațului
și încercarea de flexie a cotului.

Exercițiul 3 decubit heterolateral, cu brațul alungit și cotul flectat: asistentul prinde


într-e mâini umărul pacientului (antero-posterior), executând o presiune spre posterior, la
care acesta se opune împingând înainte umărul.

Bascularea posterioară a umărului este mișcarea de retroducție cu ușoară coborâre


a umărului realizată de fasciculul inferior al trapezului (deci antagonist al micului pectoral).

Exercițiul 4 pacientuul în decubit ventral, cu brațul îtins pe lângă cap, cotul extins,
mâna cu palma în jos pe masă: asistentul execută prizele, opunându-se extensiei pumnului și
ridicării mâinii și antebrațului de pe planul mesei, ca și retroducției cu coborârea umărului: din

29
flexia maximă glenohumerală în care este membrul superior, încercarea de ridicare a mâinii
cere bascularea posterioară scapulară, cu deplasarea posterioară a acromionului; trapezul
(fasciculul inferior) intră în acțiune, mișcare contrată de mâna asistentului.

Exercițiul 5 pacientul în decubit dorsal, cu brațul în flexie maximă și ușoară abducție,


cotul semiflectat și mâna pronată: asistentul, se opune cu o mână flexiei simultane a pumnului
și cotului, iar cu cealaltă retroducției umărului.

Exercițiul 6 pacientul în decubit ventral , cu membrul superior pe lângă corp, în mână


cu o ganteră, pe care o ridică de pe planul mesei.

Bascularea scapulară internă este mișcarea de rotație internă în care vârful scapulei
basculează într-un plan vertical, apropiindu-se de coloană. Mișcarea este realizată de două
grupe musculare:

Mușchii axioscapulari micul și marele romboid, angularul scapulei, micul pectoral


Mușchii axiohumerali marele dorsal și porțiunea costală a marelui pectoral; acești
mușchi acționează indirect deplasând caudal extremitatea superioară a humerusului, pentru
aceasta fiind necesară însă fixarea cotului.
Exercițiul 8 în decubit lateral, cu brațul pe lângă corp și cotul flectat mult: asistentul
cu o mână impinge de la cot brațul în sus, iar cu cealalta acroșează scapula pe marginea ei
internă, trăgând-o în rotație externă; pacientul se opune, coborând umărul și rotind medial
scapula.

Exercițiul 9 pacientul în șezând, cu brațul în abducție mijlocie și cotul pe masă:


asistentul introduce subaxilar primul spațiu interdigital (într-e police și index), împingând în
sus umărul, ceea ce ar produce bascularea externă, dar ce pacientul se opune, coborând umărul
și împingând cotul în lateral

Bascularea scapulară externă reprezintă mișcarea de rotație externă, bascularea


laterală a vârfului scapulei, cu ridicarea acromionului. Mișcarea este realizată de trapez (spre
interior) și anume de toate componentele sale ca și de marele dințat prin porțiunea sa
inferioară.

Exercițiul 10 în șezând, cu brațul în abducție, de 90° și în ușoară flexie: la acest nivel


asistentul aplică prizele, pacientul execută ridicarea brațului peste planul orizontal.În această
mișcare intră în funcțiune abductorii brațului, iar mușchii basculării externe intră în joc pentru
ca să stabilizeze omoplatul, contractându-se izometric. Pentru ca brațul să poată depăși

30
orizontala, trebuie ca scapula să se basculeze extern, deci trapezul și marele dințat se vor
contracta concentric.

Exercițiul 11 pacientul din șezând, cu antebrațul în flexie și pronație, brațul pe lângă


corp, caută să execute o flexie a cotului cu o ușoară extensie a brațului (ca și cum și-ar duce
mâna în axilă), precum și o ridicare a umărului, asistentul opunându-se încercări prin prizele
aplicate.

Adducția scapulară este mișcarea ce apropie scapula de coloană printr-o translare,


marginea axilară posteriorizându-se și care face ca să intre în acțiune trapezul, angularul, și
romboizii într-o contracție simultană.

Exercițiul 12 pacientul în decubit ventral, cu umărul la marginea mesei; membrul


superior atârnă vertical, având în mână o ganteră: se execută o abducție orizontală, care se
asociază cu adducția scapulară; sau flectând cotul, gantera este deplasată vertical prin abducția
orizontală.

3. Refacerea stabilității, mișcării controlate și abilitații


 Exerciții pentru musculatura scapulară
a) Bascularea anterioară a umărului

Exercițiul 1 pacientul în decubit ventral, cu membrul superior pe lâng corp, ține în


mâini capetele unei corzi care trece peste un scripete mobil, prins de o altă coardă trecută peste
un scripete fix și terminată cu o contragreutate: se execută extensia simultană simetrică a
membrului superior bilateral, mobilizând și greutatea - umerii fiind împinși anterior.

Exercițiul 2 pacientul în decubit dorsal, cu brațele în abducție, coatele flectate,


antebrațele paralele, în mâini cu un baston care stă pe abdomen: executând o rotație internă,
presează bastonul pe abdomen - umerii basculează anterior.

Exercițiul 3 pacientul în semișezând, pe o masă cu spătar oblic, cu brațele abduse la


orizontală, coatele flectate și antebrațele verticale în jos, ține în mâini un baston, care se
sprijină pe spătarul mesei: în timp ce asistentul execută o rezistență pe stern și alta pe frunte,
pacientul încearcă să-și desprindă trunchiul de spătar, împingând în baston este un exercițiu
axio-periferic, făcând să intre în contracție flexorii trunchiului și ai gâtului și producând astfel
bascularea anterioară a umerilor.

b) Bascularea posterioară a umărului

31
Exercițiul 4 poziția și prizele asistentului: contracția cu rezistență a extensorilor brațului
stâng facilitează contralateral flexorii brațului drept ca și fasciculului inferior al trapezului,
basculând posterior umărul drept.

Exercițiul 5 același montaj de scripeți ca în exercițiul 1, dar instalat anterior, pacientul


fiind în decubit dorsal.

c) Bascularea internă a scapulei

Exercițiul 6 din șezând, cu mâinile împreunate la spate: mâna membrului superior


sănătos presează în mâna membrului superior afectat, care caută să opună rezistență - forța
mâinii sănătoase trebuie să se adapteze posibilităților celei bolnave.

Exercițiul 7 idem ca la exercițiul 6, dar asistentul aplică asupra mâinilor împreunate o


presiune direcționată în jos, contra căreia pacientul se opune, încercând să le ducă în sus de-a
lungul coloanei.

d) Bascularea externă a scapulei

Exercițiul 8 pacientul în șezând sau în ortostatism, cu membrele superioare ridicate la


verticală, în mâini cu o bară cu greutăți: desi abducția scapulohumerală și extensia cotului sunt
complete, se tentează o ridicare spre zenit în continuare a barei, care se realizează doar prin
exagerarea rotației externe a scapulei.

Exercițiul 9 aceeași poziție de la exercițiul 8, dar mâinile sunt împreunate deasupra


capului și mâna sănătoasă presează în cea bolnavă aceasta opunându-se: se va menține simetria
membrului superior - rotatorii externi ai scapulei afectate intră în contracție izometrică
e) Adducția scapulei

Exercițiul 10 pacientul în decubit ventral, cu membrul superior afectat de-a lungul


corpului și cu membrul superior opus în abducție la 90°: asistentul face priză pe marginea
spinală a scapulei afectate și marginea posterioară a brațului opus, prin care încearcă să
realizeze adducția orizontală (să coboare membrul superior sănătos): pacientul se opune,
contractând abductorii orizontali ai scapulohumeralei și adductorii scapulei de la membrul
superior sănătos, ceea ce reclamă o stabilizare a coloanei și trunchiului. Această stabilizare nu
se poate realiza decât prin contractarea omologilor de pe partea afectată.

32
III.3.6. Terapia ocupațională

Terapia ocupațională poate fi definită ca fiind o activitate mentală sau fizică,


prescrisă și dirigată , pentru obiectivul bine determinat de a contribui la refacerea sau grăbirea
ei, în urma unei boli sau a unei leziuni.

Terapia ocupațională este o metodă de reeducare activă care completează


kinetoterapia folosind diverse activități adaptate la tipul de deficiențe motorii ale individului
cu scop recreativ și terapeutic, ajutînd bolnavul să folosească mai bine mușchii rămași intacți
și recuperând funcția celor afectați de traumatism, contribuind astfel la readaptarea
funcțională la gesturile vieții curente.

Principalele activități sau tehnici folosite în terapia ocupațională sunt clasificate în:

Tehnici de bază (ceramică, croitorie, tâmplărie, etc.) care se întâlnesc în toate


serviciile de profil.

Tehnici complementare care constau în confecționarea unor articole din carton, piele,
hârtie, etc.

Tehnici de recuperare reprezentate de activitățile care urmăresc dobândirea


independenței cotidiene a pacienților (îmbrăcat, alimentare, sarcini menajere etc.)

Tehnici de expresie care sunt utilizate pentru pacienți cu probleme mentale, nu


neapărat în domeniul psihiatric, ci și în recuperarea funcțională a bolnavilor cu sechele după
accidente vasculare cerebrale, sau traumatisme cranio-cerebrale, ele constau în activități de
scris, desenat, aranjamente florale, etc.

În cadrul terapiei ocupaționale, un loc foarte important îl ocupă activitățile prin care
pacienții sunt învățați să folosească așa numitele tehnici ajutătoare, ele înglobează toate
sistemele de transformare a mediului fizic ambient destinate a asigura cel puțin posibilitatea
de autoservire, respectiv independența socială a handicapului.

Principalele tehnici ajutătoare se referă la:

Deplasare: bastoane, cadre, fotolii rulante, adaptări ale autoturismelor obișnuite la


handicapul fiecărui pacient, autoturisme moloc electrice.

Viața cotidiană: dispozitive care facilitează îmbrăcarea, așezarea în pat, de pe scaun


sau fotoliu, adaptări ale grupurilor sanitare.

33
Activitate menajeră: dispozitive speciale de prindere a vaselor, dispozitive speciale
de prindere a butoanelor de la aragaz, adaptări ale mașinii de spălat.

Prin această terapie se evită pasivitatea în care se află bolnavul spitalizat pe perioade
mai lungi, trezindu-i interesul pentru diverse mișcări utile și contribuind astfel la readaptarea
funcțională la efort.

Principalele efecte pe care le urmărim prin aplicarea terapiei ocupaționale sunt


următoarele:

 Mobilizarea unor articulații și creșterea amplitudinii lor


 Dezvoltarea forței musculare
 Restabilirea echilibrului psihic.

III.3.6. Balneoclimatologia

Obiectivele curelor balneoclimaterice este de recuperare imediată şi de refacere a


funcţiilor diminuate din cauza traumatismelor.

Bolnavul poate beneficia de tratament balneo-fizical în staţiuni profilate pe tratamentul


afecţiunilor aparatului locomotor (Felix, Eforie Nord, Mangalia, Techirghiol etc), unde
asocierea factorilor naturali (apa minerală, nămol terapeutic, climatul) este benefică şi
împreună cu programele de kinetoterapie adecvate, vor asigura recuperarea totală.

Apele oligominerale se împart în:

Ape akrotopege cu temperatură la izvor sub 20°C.

Ape akroterme cu temperatură la izvor peste 20°C. Aceste categorii de spe minerale
se utilizează cu predilecție în cura externă.

Mecanismele de acțiune și efectele terapeutice sunt legate de factorul termic, mecanic


și de substanțe absorbite transtegumentar. Se indică în afecțiuni post-traumatice ale aparatului
locomotor.

Stațiuni principale:

Băile Felix (47°C)


Băile 1 Mai (42°C)
Vața de Jos (35 - 37°C)
34
Moneasa (32°C).
Ape alcalino -teroase sunt cele care conțin cation de calciu , magneziu în combinație
cu amoniu bicarbonic. Se indică în procesul de decalcifiere (calusuri osoase incomplet
consolidate, osteoporoze după imobilizări).
Nămolurile - proprietăți fizice:
Greutate specifică (datorită conținutului de minerale).
Hidropexia (cantitea de reținere a apei).
Termopexia (conservarea calorică) proprietatea de a absorbi și păstra căldura.
Plasticitea proprietatea de a se întinde și mula pe suprafața corpului.
Tehnica de aplicare: cea mai utilizată este împachetarea, care constă în acoperirea
totală sau parțială a pacientului cu un strat de 2-2,5 cm de nămol.

Capitolul IV
Prezentarea cazului clinic

Pe durata desfășurării stagiului clinic pe parcurul celor trei ani de studiu am întâlnit mai
mulți pacienți diagnosticați cu fractură de humerus proximal, printre care și pacienta mea a
cărei evoluție am urmărit-o pe parcursul desfășurării stagiului clinic.

Culegerea datalor despre pacient

Nume și prenume: Fălticeanu Doina

Vârsta: 32 de ani

Sexul: feminin

Starea civilă: căsătorită

Ocupație: vânzătoare

Greutatea: 85 kg

Înălțimea: 176 cm

Tensiunea arterială: 130/80mmHG

Diagnostic: Fractură de humerus proximal

35
Istoricul bolii

În dimineața zilei de 27.05.2018, pacienta a ieșit în curtea casei și alunecând a căzut.


S-a lovit la membrul superior stâng și în urma loviturii nu și-a mai putut mișca brațul.
Cu ajutorul soțului ei reușește să se ridice, soțul ei chemând salvarea. La urgență este
diagnosticată cu fractură de humerus proximal. Pacienta este internată pe secția de Ortopedie-
Traumatologie.

Motivele internării:

Pacienta Fălticeanu Doina s-a internat în secția de recuperare a Spitalului C.F.R.


Pașcani, în perioada 18.03.2019 – 30.03.2019, cu următoarele simptome:

 stare generală alterată;


 durere vie la nivelul brațului și al umărului;
 impotență funcțională
 crepitații osoase.
Antecedente hedero-colaterale:
 mama: obezitate, diabet zaharat tip 2, hipertensiune arterială;
 tata: apparent sănătos

Gesturi personale și obiceiuri:

 vizionează programele TV, citește presa, îi plac plimbările la munte;

 ocazional consumă cafea îndulcită cu zaharină, 1-2 cești pe zi;

 nu consumă alcool;

 nu fumează.

Mod de petrecere a timpului liber:


 vizionează seriale, știri, documentare TV;
 îngrijește florile din balcon.
Medicamentația administrată până la momentul internării

Pacientei nu i s-a administrat nici un tratament meducamentost.

Examen clinic obiectiv

Stare generală: alterată

36
Înalțimea: 176 cm

Greutate: 71 kg

IMC: 22,9

Stare nutriție: bună

Stare conștiență: păstrată

Facies , mucoase: normal colorate

Fanare: normal implatate

Țesut conjuctiv-adipos: normal reprezentat

Sistemul ganglionar: superficial nepalpabil

Sistemul muscular: normaton, normatrof, normokinetic

Sistemul osteo-articular: normal reprezentat

Aparatul respirator: torace normal conformat

Aparatul cardio-vascular: zgomote cardiace ritmice

Aparatul digestiv: abdomen suplu, depresibil, tranzit intestinal fiziologic

Aparatul uro-genital: micțiuni fiziologice

Examen neuro-motor

Sistem nervos: orientat temporo-spațial, reflexe osteotendinoase prezente.

Programul de recuperare

 stabilizarea bolii și prevenirea complicațiilor;

 combaterea retracturilor și redorilor;

 refacerea parțială sau totală a membrului afectat;

 combaterea durerilor.

Procedurile de tratament au fost aplicate pacientei pentru a ajuta la ameliorarea simptomelor

În cadrul programului de recuperare, pacieta a făcut electroterapie.


37
a) Curenții diadinanamici (CDD)

 DF (diafazat fix) 3 minute;

 PS (perioadă scurtă) 3+3 minute;

 PL (perioadă lungă) 3+3 minute, cu electrozii poziționați paraarticular umăr stâng.

Am fixat electrozii, cu ajutorul unor săculeți cu nisip, după care am acoperit zona zona
tratată cu un cearceaf sau cu o pătură, am fixat parametrii de funcționare ai aparatului.

Intensitatea curentului electric am crescut-o progresiv până la senzația de vibrație bine


tolerată, nedureroasă.

Pe tot parcursul procedurii am supravegheat pacienta, iar la expirarea timpului fixat,


am redus treptat intensitatea curentului electric până am ajuns la 0.

Am verificat reacția de eritem cutanat, ce trebuie să apară în urma unui tratament


eficient, după care am șters cu un prosop curat tegumentele pacientei.

Pacienta a efectuat 10 ședințe, câte una pe zi.

b) Curentul Trabert este un curent cu impulsuri de frecvență 140 Hz, impuls 2ms, pauza
5ms.

Am poziționat electrozii paraaticular umăr stâng, cu polul activ pe locul dureros.

Durata procedurii a fost de 15 minute, iar rezultatele concludente au apărut după


primele 3 ședințe.

c) Ultrasunetul

Aplicarea indirectă a curentului de înaltă frecvență prin transformarea acestor oscilații


mecanice prin vibrațiile unui cristal piezoelectric.

La efectuarea procedurii cu ultrasunet, am așezat pacienta în șezut pe un scaun, am


aplicat un gel atiinflamator în zona umărului și am început cu mișcări circulare procedura.

Durata procedurii a fost de 3 minute.

Pacienta a efectuat 10 ședințe, câte una pe zi.

După cele 10 ședințe de electroterapie, pacienta a efectuat și 10 ședințe de


kinetoterapie.

38
1. Refacerea mobilității

Prin adoptarea unor posturi

a) În flexie
Exercițiul 1 pacientul în decubit dorsal, cu brațul ridicat în flexie maximă (pe lângă urechi)
și genunchii flectați: un sac de nisip așezat pe braț îl menține în această postură - cotul întins.

Exercițiul 2 în ortostatism, cu fața la spalier, la o distanță de o lungime a membrului superior:


mâinile apucă bara de la nivelul umerilor; se duc fesele îndărăt, în timp ce trunchiul se înclină
în față între brațe.

b) În extensie

Exercițiul 1 pacientul în decubit dorsal, cu membrul superior respectiv în afara mesei,


altârnând în jos: un sac de nisip poate fi prins pe braț (nu pe antebraț); un alt sac de nisip pe
fața anterioară a umărului.

Exercițiul 2 șezând pe sol, cu membrele inferioare întinse , membrele superioare, îndărătul


feselor se sprijină pe sol cu vârfurile degetelor înapoi: trunchiul se înclină oblic prin alunecarea
înainte a feselor sau înapoi a mâinilor.

c) În adducție

Exercițiul 1 șezând pe un taburet lângă o masă (sau pe sol, lângă un scaun reglabil): se așează
brațul pe masă sau pe scaun, cotul fiind flectat la 90° (brațul abdus)

Exercițiul 2 idem, dar brațul este menținut de o chingă și contragreutate montată la un


scripete.

d) În rotație

Exercițiul 1 pacientul în decubit dorsal, cu brațul în abducție la 90°; cotul flectat la 90° este
lăsat să cadă pe masă, fiind menținut de un sac de nisip (rotație externă)

Exercițiul 2 în decubit dorsal, cu mâinile sub cap, pacientul caută să-și coboare cotul pe planul
patului (rotație externă).

Din programul de recuperare al pacientei nu a lipsit masajul.

39
Masajul l-am început cu o netezire ușoară prin alunecări de la nivelul pumnului până peste
umăr, apoi am executat fricțiunea, adaptând palmele cât mai bine pe reliefurile segmentelor.

Frământatul se adresat în deosebi grupelor de mușchi.

S-au efectuat 10 ședințe de masaj a câte 5 minute, fiecare.

Evoluția bolii

Evoluția a fost lentă, dar progresivă cu o ușoară impotență funcțională.

Prognosticul

Prognosticul a fost bun, ţinând cont de faptul că pacienta respectat cu stricteţe


recomandările medicului continuând şi acasă exerciţiile.

Având în vedere vârsta pacientei recuperarea se face în proporţie de 60%.

Recomandări

Deși starea pacientei s-a îmbunatățit considerabil, pacienta va ține cont de următoarele
recomandări:

 evitarea frigului, și a umezelii;

 evitarea pozițiilor vicioase;

 evitarea eforturilor fizice intense;

 evitarea ridicării de greutăți.

40