51.

Algoneurodistrofia
A fost descrisă de Südeck, în 1900, sub numele de „atrofia osoasă inflamatorie acută", ca o
sechelă posttraumatică bine conturată clinic. Deşi Südeck a lansat şi părerea unor reflexe
vasomotorii patologice, pentru el procesul inflamator era totuşi predominant.
Mai tîrziu, Leriche, denumind-o „osteoporoza algică posttraumatica", a interpretat-o ca o
dereglare locală a sistemului neuro-vegetativ şi, deoarece simpaticul joacă rolul principal, anglo-
saxonii o denumesc “distrofia simpatică reflexă".
Mai tîrziu, s-a văzut că acest sindrom poate apărea si independent de traumatisme, in
diverse condiţii etiologice (infecţii ale ţesutului conjunctiv, infarct miocardic, neoplasm
pulmonar, hemiplegie, sechele de poliomielită, diabet, după unele medicamente ca hidrazida,
fenobarbitalul), fără însă ca unii autori să părăsească ideea că şi în aceste situaţii traumatismul,
chiar minor, rămine elementul declanşator.
Simptomatologia algoneurodistrofiei a fost stadializată de Drucker şi colaboratorii în 3
stadii clinico-evolutive:
Stadiul 1 se evidenţiază, imediat sau uneori la cîtetva săptămani de la traumatism. Se
constată : durere severă ce se accentuează la miscari, hiperemia pielii care este rnai_caldă si
umedă, hipotonia musculară, edem al tegumentului tesutului conjunctiv si musculaturii,
osteoporoza incipienta.
Stadiul 2 se dezvoltă în următoarele, 3 luni. Durerile se menţjn, pielea este cianotică, rece,
umedă, părul din zonă se rupe sau cade. Edemele persista, se instalează redoare articulară, iar
radiografic osteoporoza patata caracteristică semneaza diagnosticul.
Stadiul 3, considerat în general ca ireversibil, este caracterizat prin procesele atrofice ale
pielii, muşchilor, cu retracţie aponevrotică şi tendinoasa, osteoporoza marcata (uneori adevarata
resorbtie osoasa), impotenta functionala articulara. In acest stadiu, durerea scade in intenitate,
dar se întinde in suprafaţa spre rădăcina membrului. Reduse sînt si fenomenele circulatorii,
pielea devenind uscata si rece.
Sediul algoneurodistrofiei posttraumatice este in primul rind la extremităţi (picior si
mina), dar poate interesa si genunchiul, şoldul, umărul.
Intensitatea sau gravitatea traumatismului nu au legătură cu instalarea sau gravitatea
algoneurodistrofiei. Fracturile, luxaţiile, entorsele sau simple contuzii pot declanşa sindromul.
Imobilizarea segmentului în aparat gipsat nu este un factor favorizant. Este mai mult decit
probabil ca osteoporoza, redoarea articulară şi unele tulburări trofice determinate de imobilizarea
gipsata să fie greşit interpretate ca algoneurodistrofie, motiv pentru care unii au considerat
fracturile drept prima cauză a algoneurodistrofiei posttraumatice.
Patogenia sindromului nu este bine precizată. Se acceptă, în continuare, ipoteza lui
Leriche, care a considerat că traumatismul (sau altă cauză declanşatoare) determină, în anumite
condiţii (terenul „distonic"), un reflex vegetativ cu scăparea controlului vasomotricităţii locale,
respectiv cu instalarea unei vasoconstricţii urmată imediat de o hiperemie pasivă, proces
fundamental care stă la baza modificărilor ulterioare ale tuturor ţesuturilor din zonă (mai puţin
cartilajul, care se pare ca nu este afectat in algoneurodistrofie). Hiperemia poate explica, într-
adevăr, osteoporoza, edemul ţesuturilor moi (cu tot ce-i determină organizarea colagenică), dar
nu poate explica suficient durerea şi nici atrofia şi scleroza din stadiul al treilea.
Drucker şi colaboratorii au arătat că durerea este condusă prin fibrele nervoase somatice
cu diametru rnare şi prin fibrele C nemielinizate subţirij prin care se declanşează o creştere a
activităţii neuronilor intercalari din maduva. Aceşti neuroni sînt releu (sinapsă) pentru fibrele
simpatice preganglionare, ceea ce va determina si o creştere a fluxului simpatic eferent. Fibrele
postganglionare simpatice fiind şi ele fibre de tip C, nemielinizate, merg alături de fibrele C
somatice în nervii somatici.
 Descarcarile primelor, influentand fibrele subtiri somatice nemielihizate, vor aferecta, din
nou neuronii intercalari inchizind circuitul
Deci, durerea este persistentă in algoneurodistrofie deoarece ar avea un caracter
autointreţinut. In aceiaşi timp, excitaţia continuă a fibrelor postganglionäre simpatice explică
tulburările vasomotorii - hiperemia prin blocarea tonusului simpatic vasoconstrictor. Deci nu
vasodilataţia determină durerea. Blocada simpaticului regional (ganglion stelat sau lombar) cu
novocaina ameliorează durerea, fapt ce reprezintă o
dovadă a teoriei de mai sus, deoarece dispar impulsurile dureroase produse reflex în fibrele C
somatice de către excitaţia fibrelor postganglionare simpatice adiacente. In acest mod, aferentaţia
patologică spre neuronii intercalari este întreruptă (sau redusă), ceea ce reduce starea de
activitate a acestor neuroni.
Dar blocada novocainica nu suspenda complet durerea, căci impulsurile dureroase
continua sa fie declanşate din zona de hiperemie din articulaţiile afectate, şi sînt conduse prin
fibrele groase somatice obişnuite spre tractul spinotalamic.
Teoria „arcului reflex vegetativ" are şi corespondente terapeutice, cum se va vedea la
capitolul respectiv. Faptul că azi acceptăm această teorie nu înseamnă că teoria „inflamaţiei" a lui
Sudeck (reluată de autorii germani) nu se bazează pe realităţi. In fond, în algoneurodistrofie există
un proces inflamator local cu evoluţie trenantă, care antrenează perturbări metabolice severe, ce
determină distrofia finală a sindromului. Tocmai acest proces inflamator cu tendinţă fibrozantă
justifică şi explică utilizarea cu bune rezultate a corticoterapiei în cură prelungită.
Diagnosticul pozitiv este în primul rând clinic. Nu există test paraclinic sensibil şi specific
pentru diagnosticul de AND. În laboratoare sunt folosite în scop de cercetare termografia,
determinarea fluxului sangvin cutanat (timpul de umplere capilară), a funcţiei sudorifice şi
răspunsul tegumentului la curent galvanic şi la aplicarea gheţii.
Investigaţiile imagistice utile sunt scintigrafia osoasă şi rezonanţa magnetică nucleară cu
gadoliniu. Radiografiile standard evidenţiază pierderi ale substanţei osoase de peste 30%, prin
urmare nu sunt utile pentru un diagnostic precoce.
Tratamentul este complex şi necesită o echipă multidisciplinară, care cuprinde
recuperaţionist, anestezist,
kinetoterapeut, maseur, chirurg, psiholog, psihiatru. Tratamentul poate fi structurat în două etape:
etapa conservatoare şi, în cazul eşecului acesteia, terapia “intervenţionistă”.
Obiectivele tratamentului:
Educaţia pacientului
Desfăşurarea unei activităţi fizice cât mai aproape de normal
Reducerea durerii
Determinarea contribuţiei sistemului simpatic la durerea din cadrul AND
Tratamentul trebuie să fie precoce şi energic pentru a asigura reversibilitatea afecţiunii.
1. etapa conservatoare
Abordarea pacientului trebuie începută cu latura educaţională. Acestuia i se va explica
natura cronică a afecţiunii, faptul că durerea face parte dintr-un cerc vicios şi nu are rol protector,
ci, din contră, unul de perpetuare a disfuncţionalităţii. Piatra de temelie a tratamentului AND
constă în utilizarea cât mai aproape de normal a membrului afectat. Toate metodele terapeutice
sunt utilizate în scopul facilitării mişcării segmentului afectat.
a. terapia simptomatică
1. terapia durerii
a.1.1. medicamentos: dozele se cresc progresiv şi după instalarea efectului se scad progresiv
a.1.1.1. antiinflamator nesteroidian, antialgic obişnuit (acetaminofen), antialgice cu acţiune
complexă asupra sistemului nervos central (tramadol)
a.1.1.2. modificarea somnului şi a ritmului circadiaan: antidepresive triciclice
a.1.1. 3. crize paroxistice dureroase, diurne sau nocturne: anticonculsivante (gabapentina 300 –
600 mg de trei ori/zi)
a.1.2. electroterapie antialgică: joasa frecvenţă (TENS)
a.1.3. imobilizarea în scop antialgic cu precauţie (nocturn) atele dinamice, amovibile
1.a.2. edemul şi fibroza
a.2.1. medicamentos: antiinflamatoare steroidiene
a.2.2. posturare antideclivă, masaj centripet, manşete pneumatice
a.2.3. electroterapie dinamogenă (curenţi galvanici, joasă şi medie frecvenţă), ultrasunet
a.2.4. kinetoterapie (mobilizări pasive ale segmentelor supra- şi subiacente, contracţii musculare
active)
a.3. hipersensibilitatea cutanată
a.3.1. desensibilizări cutanate cu stimulări tactile de intensităţi diferite
a.3.2. hidrotermoterapia la temperatură neutră şi mişcările active
a.4. instabilitatea vasculară
a.4.1. aplicaţii reflexe (ganglionul stelat pentru membrul superior, zona lombară şi a trigonului
Scarpa pentru membrul inferior) de electroterapie (joasă şi medie frecvenţă în forme dinamogene,
înaltă frecvenţă), ultrasunet, termoterapie superficială (parafină, pungi termice)
a.5. contracţiile musculare involuntare, hipertoniile: anticonvulsivante
a.6. redoarea articulară prin retractura-contractura ţesuturilor moi: kinetoterapie (stretching)
a.7. demineralizarea osoasă
a.7.1. medicamentos: calciu şi vitamina D, bifosfonaţii (în studiu)
a.7.2. kinetoterapie: exerciţii active cu rezistenţă şi în câmpul gravitaţional
a.8. evaluare psihosocială şi aspecte emoţionale: psiholog, familie, anturaj
b. terapia patogenetică
Conform acestei teorii, în periferie, la locul traumatismului, apar interacţiuni între sistemul
simpatic şi căile de transmisie nociceptive, care duc la instalarea unui cerc vicios, în cadrul
căruia modificările vasculare, senzitive şi motorii au un caracter autoîntreţinut. Importanţa
personalităţii predispuse la depresii este controversată, multe studii dovedind faptul că depresia
este de fapt secundară durerii cronice.
b.1. anihilarea vasoconstricţiei simpatice:
b.1.1. verapamil retard, 240 mg doză unică, în caz de intoleranţă se recomandă
b.1.2. ketanserina: 20 – 40 mg de 2 ori pe zi, în caz de intoleranţă se recomandă
b.1.3. pentoxifilina 400 mg de 2 ori pe zi
Teoria participării unui răspuns inflamator anormal, este mai recentă şi atribuie
modificările clinice producerii radicalilor hidroxil în urma unui proces inflamator sau ischemic
local. Aceşti radicali distrug ţesuturile sănătoase, creând, de asemenea, un cerc vicios.
b.2. substanţe care fixează radicalii hidroxil (“scavengers”)
b.2.1. dimetilsulfoxid local, concntraţie 50%
b.2.2. N-acetilcisteina per os, 6000 mg de 3 ori pe zi
c. kinetoterapia
c.1. pasivă: mişcări pasive continue
c.2. stretching pentru ţesuturile moi periarticulare şi pentru ţesutul muscular
c.3. kinetoterapia activă: hidrokinetoterapia, exerciţii active cu rezistenţă progresivă
2. etapa intervenţionistă, în cazul eşecului terapiei conservatoare
a.blocuri simpatice (3 – 6), în scop diagnostic, terapeutic şi prognostic
a.1. ganglionul stelat (membrul superior), blocul simpatic lombar (membrul inferior)
a.2. fentoalmină i.v. pentru cazurile în care nu se poate realiza un bloc simpatic sau există localizări
multiple ale AND
a.3. blocarea regională a simpaticului cu agent simpatolitic (guanetidică, bretiliu, clonidină) cu
aplicarea locală a unui garou
a.4. blocuri epidurale (eficacitate redusă)
b. simpatectomie în cazul în care participarea simpaticului este importantă (pentru blocurile
simpatice); se poate face laparoscopic pentru membrul superior, iar pentru membrul inferior
fenolizarea nervilor simpatici sau extirparea lor chirurgicală
c. stimulator medular la nivelul cordoanelor posterioare, pentru cazurile severe şi rebele la
tratament, pentru a bloca transmiterea ascendentă a impulsurilor nociceptive.

52. Amputatii.
Amputaţie – îndepărtarea chirurgicală intenţionată a unui membru , segment de membru sau a
unei părţi a corpului.
Amputaţie traumatică – se referă la pierderea unui membru sau a unui segment al acestuia
printr-un traumatism (secţiune, smulgere sau zdrobire), soldat cu întreruperea continuităţii.
Exarticulaţie –exereza în continuitate a două segmente vecine de membru la nivelul interliniei
articulare.
În majoritatea cazurilor amputaţia membrului inferior este reprezentată de bolile cronice
vasculare, diabetul zaharat şi traumatismele, urmate de instalarea unei rate foarte înalte de
dizabilitate şi handicap a aparatului locomotor.Persoanele cu vârsta între 55-75 ani frecvent sunt
supuse amputaţiilor pentru afecţiuni vasculare, asociate sau nu cu diabet zaharat. Vârsta medie a
persoanelor cu suferinţă diabetică ce suportă o amputaţie este de 43,7 ani, pe când la cei cu
afecţiuni vasculare – 55ani. În cazul persoanelor sub vârsta de 50 ani şi tineri, traumatismul
(accidente rutiere, de muncă etc.) este indicaţia principală pentru amputaţie. Raportate după sex
(bărbaţi/femei) amputaţiile sunt mai frecvent efectuate la bărbaţi, proporţia fiind de 3/1.
Clasificarea AMI
După indicații:- Primare(Timpurii;Tardive); -Secundare; -Repetate
După termenul de efectuare:-Imediate; -Urgente; -Planice
În raport cu membrul afectat: -Unilaterală; -Bilaterală
În raport cu nivelul amputației:- Amputaţia degetelor; -Amputaţia longitudinală ; -Amputaţia
transmetatarsiană ( Sharp) ; -Dezarticulaţia tarso – metatarsiană ; -Dezarticulaţia intertibio-
calcaneană ; - Dezarticulaţia subastragaliană ; -Rezecţia astragalo- calcaneană ; -Amputaţia
tibio–astragaliană;
- Amputaţii tibio – calcaneene : a)Pirogov ( 1853) ; b)Sedillot ; c)Lefor Tarsectomia
posterioară ( Wladimiroff – Miculicz) ;
- Dezarticulaţia tibio- tarsiană ( Syme) ; Amputaţia supramaleolară ( Gyuion); - Amputaţia la
nivelul gambei ; - Amputaţia sub genunchi cu un bont scurt de 5 cm; - Amputaţia transcondiliană
a tibiei ; - Dezarticulaţia de genunchi; - Amputaţia supracondiliană tenoplastică ; - Amputaţia
supracondiliană cu sprijin pe rotulă ; Amputaţia intracondiliană cu sprijin pe tuberozitatea
tibială ; - Amputaţia la nivelul coapsei ; - Dezarticulaţia de şold ; - Dezarticulaţia interilio-
abdominală ; - Rotația Van-Ness (planta este inversată și reatașată pentru a permite articulației
genunchiului să fie folosită drept genunchi.
După cauză:
-Congenitale; -Traumatice; - Tulburări de vascularizaţie (aterosclerotică, diabet zaharat,
deficienţe venoase, combinaţii ale acestora); - Neoplazii ;
După tactica chirurgicală:
-Într-o etapa; -În 2 etape; -În 3 etape;
După volumul amputației:
-Amputații mici; -Amputații de volum mare;
După metoda incizionării țesuturilor:
-Amputația tip ghilotină; - Amputația circulară; - Amputația elipsoidală; - Amputația în lambouri
sau mozaică; -Exarticularea unui segment al membrului;
În conformitate cu metoda de formare a bontului:
-Fascioplastice; - Cu plastia în lambouri cutaneo-subcutano- fasciale; - Tendoplastice; -
Mioplastice; - Periostoplastice; - Osteoplastice; Fără închiderea bontului
În raport cu periostul:
- Subperiostale; - Aperiostale; -Periostale
Factorii de risc:·
- Nemodificabili; - Modificabili
- Nemodificabili: - Vârsta, -Rasa, -Sexul
- Factorii de risc modificabili
- Patologia vasculară periferică
- Diabet zaharat
- Traumatisme
- Anamnestic oncologic agravat
- Activitatea sportivă
- Prezenţa în anamnestic a unei alte amputaţii
- Alcoolism
- Tabagism
- Dislipidemie
- Încălţăminte neadecvată
- Hipertensiunea arterială
- Stil alimentar
- Consumul drogurilor
- Obezitate
- Inactivitate fizică
Paşii obligatorii în conduita pacientului cu AMI
 Examenul subiectiv al pacientului cu istoricul complet al bolii şi determinarea factorilor
de risc în apariţia complicaţiilor
 Evaluarea clinico-funcţională
- Somatoscopia
- Somatometria
 Mobilitatea, in raport cu necesitatea de asistenţă pentru mişcare
 Controlul comorbidităţilor medicale
 Evaluarea psiho-emoţională
 Evaluarea ADL
 Stabilirea diagnosticului clinic şi funcţional
 Consilierea pentru familie şi îngrijitori
 Evaluarea reabilitării sociale
 Asistenţa protetico-ortopedică (confecţionarea protezei şi asigurarea cu mijloace de
locomoţie)
 Stabilirea echipei de lucru şi obiectivelor de reabilitare
 Alcătuirea programelor de reabilitare medicală
 Consilierea psihosocială
 Asistenţa în integrarea comunitară şi profesională
Monitorizarea evoluţiei procesului de reabilitare, a complianţei la tratament şi a nivelului de
participare funcţională şi socială
Examen clinic:
Examenul clinic al pacientului cu AMI se efectuează după regulile de bază în examinarea
subiectivă şi obiectivă pe sisteme şi organe (sistemul respirator, cardiovascular, gastrointestinal,
urogenital, endocrin, nervos central şi periferic, aparatul locomotor.
Investigaţii de laborator:
Pentru urmărirea evoluţiei patologiilor concomitente AMI şi monitorizării pacientului la diferite
etape de reabilitare se recomandă următoarele teste de laborator:
Investigaţii hematologice:
- hemoleucograma; - trombocite; - coagulograma: timpul de protrombină, fibrinogenul
Investigaţii biochimice:
- glicemie; - uree;- creatinină,- profil lipidic;- transaminaze serice;- ionograma*
Urograma
Urocultura*
Hemocultura*
Ecografia articulară:
Ultrasonografia articualară oferă informaţii despre toate structurile articulare şi ţesuturile moi şi
se recomandă indicarea cu scopul evaluării proceselor locale atât la nivelul membrului restant cât
şi a altor regiuni cu posibile complicaţii secundare.
 evaluarea cartilajului hialin – grosimea, suprafaţa, structura;
 starea osului subcondral (prezenţa chisturilor, eroziunilor, altor defecte);
 îngroşarea membranei sinoviale;
 starea aparatului ligamentar şi a ţesuturilor moi periarticulare;
 prezenţa osteofitelor;
 prezenţa corpilor reziduali, exsudatului.
Pricipii generale în reabilitarea medicală a persoanelor cu AMI
 Asistenţa de reabilitare trebuie să fie indicată conform principiilor generale de tratament.
 Iniţierea precoce şi individualizarea programelor vor determina eficienţa şi nivelul înalt al
capacităţilor funcţionale cu minimalizarea complicaţiilor.
 Intensitatea şi ritmicitatea procedurilor trebuie realizată de echipa de recuperare condusă
de medicul reabilitolog.
 Programele de reabilitare trebuie efectuate zilnic şi progresiv.
 Respectarea criteriilor de asociere şi combinarea procedurilor între ele
 Implicarea activă a pacientului şi familiei (îngrijitorului ) în procesul de reabilitare
 Abordarea holistică a pacientului
 Evaluarea/reevaluarea continuă pe parcursul procesului de reabilitare
 Asistenţa în echipă multidisciplinară
Perioadele de reabilitare a pcienţilor cu AMI
Scopurile finale ale programelor de reabilitare prevăd restabilirea maximală din punct de vedere
fizic, funcţional şi psiho-emoţional cu reintegrarea optimală socială. Pentru eficientizarea
asistenţei acestor persoane, procesul de reabilitare trebuie să fie etapizat. La fiecare etapă se
stabilesc obiectivele de tratament şi individualizare ale programelor în dependenţă de cauza şi
nivelul amputaţiei, prezenţa comorbidităţilor cît şi a altor factori personali şi de mediu.
Perioadele de reabilitare:
I . Preoperatorie
Obiective:
- Asistenţa psihoemoţională (Tehnici generale de relaxare);
- Educarea pacientului (Tehnici respiratorii statice şi dinamice; Antrenamente de efort);
Evaluarea capacităţilor funcţionale (Programe de gimnastică general; -exerciţii active pe toată
amplitudinea de mişcare)
II. Postoperatorie precoce ( perioada aflării pacientului în secţii de profil chirurgical).
Obiective:
- Profilaxia complicaţiilor vasculare de imobilizare (Tratament postural antidecliv pentru
membre inferioare; -Tehnici acive pentru mobilizare articulară periferică; -Bandaj
compresiv, ciorap elastic;- Posturări alternante; -Kinetoterapia respiratorie; -Gimnastica
vasculară)
- Profilaxia edemului local (-Bandaj compresiv; -Tratament postural în poziţii erectile ale
bontului; -Contracţii izometrice de scurtă durată.)
- Prevenirea contracturilor musculare (Stretching pentru capsule şi muşchii agonişti,
antagonişti; -Posturi alternante);
- Diminuarea sindromului dolor(Exerciţii ideomotorii; -Gimnastică fantomă (performanța
mentală a mișcărilor în segmentul absent); -Biofeedback)
 - Profilaxia atrofiei musculare a bontului (-Contracţii izometrice;-Tehnici active cu
rezistenţă);
- Menţinerea mobilităţii articulare neafectate şi a troficităţii musculare (Kinetoterapia cu
tehnici active; - Metode active cu rezistenţă (manuală) şi rezistenţă în toate planurile de
mobilizare);
- Reeducarea transferului dependent (Exerciţii de rostogolire din decubit dorsal în decubit
lateral, ridicarea din decubit lateral în şezând, din şezând în pat în fotoliu/scaun cu rotile,
din şezând în ortostatism)
- Menţinerea mobilităţii articulare
- Suport emoţional
- Dezvoltarea aptitudinilor de autoservire
III. Pre-protetică
Obiective:
- Menţinerea troficităţii şi rezistenţei membrului contralateral (Exerciţii active libere de
mobilizare articulară; -Contracţii izometrice scurte; -Tehnici active cu rezistenţă; -
Gimnastica vasculară-Burger);
- Prevenirea durerilor fantomă (Terapia cu oglinzi;- Utilizarea protezelor temporare; -
Începutul precoce a exerciţiilor active; - Metoda Jacobson; -Tehnici de biofeedback);
- Modelarea şi maturarea bontului de amputaţie (-Mişcări active efectuate iniţial cu
susţinere, apoi de către pacient; - Tehnici active cu rezistenţă manuală sau greutăţi; -
Terapia compresivă (bandajare elastică); -ncărcarea bontului de amputaţie pe planuri de
diferită densitate şi structură.; - Mers cu bontul sprijinit în banc special moale; -Utilizarea
protezelor temporare) ;
- Prevenirea contracturilor (Exerciţii izometrice, active cu rezistenţă; -Gimnastică
fantomă;- Posturări seriate; - Relaxari postizometrice; - Tehnici de facilitare
neuroproprioceptivă; -Relaxare generală şi segmentară)
- Igiena tegumentelor
- Reeducarea echilibrului(- Mişcarea membrelor superioare, în poziţia stînd pe piciorul
sănătos, (sprijinindu-se inițial de scara și ținându-se de ea cu mâinile), sărituri pe un
picior; - Dezvoltarea sensibilităţii proprioceptive şi coordonării motorii prin utilizarea
exerciţiilor de reproducere exactă a sarcinii fără controlul vizual; - Reeducarea
strategiilor compensatorii; - Tehnici de biofeedback)
- Creşterea forţei şi rezistenţei musculare
- Menţinerea mobilităţii articulare şi a troficităţii musculare generale (Kinetoterapia
respiratorie dinamică şi statică; -Fortificarea corsetului muscular; - Menţinerea mobilităţii
centurilor scapulo-humerale; - Contracţii izotonice concentrice sau excentrice libere sau
la aparate)
- Reeducarea transferurilor
- Profilaxia/tratamentul contracturilor
- Reantrenarea la efort (Exerciţii de rezistenţă generală; -Hidrokinetoterapia);
- Antrenament cardiovascular şi respirator
- Reeducarea mersului neprotezat (Adaptarea amputatului la noile poziţii de statică şi
dinamică unipodala; -Învăţarea mersului prin intermediul cârjelor axilare sau canadiene; -
Transferul şi încărcarea economă;-Deplasări asistate);
- Dezvoltarea programelor ADL
IV . Protetică
Obiective:
- Creşterea forţei şi rezistenţei musculare
- Antrenamentul posturii în statică şi mers (Educarea posturii cu suport egal pe ambele
membre inferioare; -Efectuarea transferului corpului în plan sagital, antrenamentul
fazelor de suport şi de transfer a pasului în membru protezat şi cel sănătos; -
Antrenamentul pasului uniform)
 - Antrenamentul mersului (Educarea mersului cu proteza, iniţial folosind sprijin unilateral,
bilateral; -Corectarea paternului de mers; -Urcatul, coborâtul scărilor; -Corecţia ritmului
şi fazelor de mers);
- Menţinerea forţei musculare în membrele neafectate şi în trunchi (Exerciţii active pe
toată amplitudinea de mişcare; -Exerciţii izometrice; -Exerciţii active de rezistenţă; -
Fortificarea corsetului muscular);
- Reeducarea echilibrului în statică şi în mers (Antrenarea echilibrului pentru a redistribui
greutatea corpului pe ambele extremități inferioare; -Tehnici de dezechilibrare; -
Reeducarea controlului motor în situaţii extreme; - Prevenirea şi blocarea eventualelor
căderi; -Facilitarea rotaţiei corpului);
- Menţinerea tonusului muscular la nivelul bontului (Exerciţii active cu rezistenţă; -
Contracţii izometrice de durată; -Tehnici FNP; -Stretching);
- Măsuri de igienă şi îngrijire
- Educarea ADL (Reeducarea simetriei de susținere a greutății; -Automatizarea mişcărilor
uzuale; -Antrenarea în activităţi cotidiene din diferite poziţii; -Dezvoltarea activităţilor de
autoîngrijire şi de recreere);
V. Reabilitarea tardivă
Obiective:
- Antrenamentul la effort (Exerciţii libere; -Mers la distanţă; -Creşterea anduranţei
generale; - Hidrokinetoterapia; -Exerciţii cardio-respiratorii);
- Menţinerea forţei musculare în membrele neafectate şi în trunchi (Exerciţii active pe
toată amplitudinea de mişcare; Exerciţii izometrice; -Exerciţii active de rezistenţă; -
Fortificarea corsetului muscular; -Dozarea efortului);
- Corectarea paternului de mers ( Controlul echilibrului şi a coordonării în timpul mersului;
-Exerciţii analitice de corecţie a fazelor de mers; -Variante de mers);
- Educarea ADL (Dezvoltarea activităţilor cotidiene; -Integrare vocaţională
- Readaptare profesională);
- Implicare în activităţi adaptate
- Menţinerea capacităţilor funcţionale
- Suport psiho-emoţional
- Asigurarea cu articole ortopedice şi de protezare
- Screening-ul maladiilor concomitente
Tratament fizioterapeutic:
Perioada preoperatorie:
Metode cu acţiune generală:
- Somnul electrogen: frecvenţa 10-20 Hz, intensitatea
5-15 mA, durata 30-40 minute. Nr. 10-15
- TENS- terapie
- Cromoterapie
Perioada postoperatorie acută:
1. Electroterapia
- Elecroforeză cu sol. Iodură de Potasiu 2-3% sau cu sol. Calciu Clorid 5%, intensitate 15-
20 mA, durata 10-20 de minute, Nr. 8-10, zilnic
- Electroforeză după metoda lui Parfionov
( 0, 25 % sol.novocaină cu 1ml de adrenalină dizolvată 1:1000) , pentru efect anestetic
- Electroforeză cu antibiotice după sensibilitatea microflorei/ sol.anestetice
- Unde scurte pe bontul chirurgical: durata de 5-10 minute, doze calde III şi IV, Nr. 6-15,
zilnic sau peste o zi.
- Cîmpuri electrice de frecvența ultraînaltă de la doze atermice pînă la doze oligotermice,
aplicate la nivelul membrului inferior restant și contralateral
- Unde milimetrice cu lungimea undei 7,1 sau 5,6 mm cu durata 10-15 minute
- Cîmp magnetic de frecvenţă joasă
 - Inductotermia reg. focarului afect, electrod-cablu, 160-200 mA, durata 12-15 minute,
Nr.12-15, zilnic
- Inductotermia reg. gaglionilor simpatici lombari, inductor-disc, 150-200 mA,15-20
minute, apoi reg. bontului, Nr.10-12 (insuficiența cronică venoasă, excesul țesuturilor
moi)
- Ultrafonoforeză ( cu sol. trilon B, analgină, carten, chimotripsină, sol.aloe, ung.
hidrocortizon ) reg. bontului sau segmentar, regim continuu , metoda directă, labilă,
frecvența 1MHz, intensitatea 0,2-0,6 W/cm2, cîte 3-5 minute, Nr.12-15, zilnic sau peste
o zi
- Laseroterapia focarului , durata 1-2 minute; zonelor reflexogene paravertebrale, durata 30
sec.-1 min. pe cîmp, Nr. 10-20, zilnic sau peste o zi
2. Oxigenoterapie
3. Crioterapia (pungi cu gheaţă sau comprese reci,crio-pachete cu gel etc.) regiunea bontului
- durata 5-30 min., Nr. 6-12
Perioada pre- protetică:
1. Fizioterapia antalgică
- Somnul electrogen: frecvenţa 10Hz, intensitatea 5-15mA, durata 30-40 minute , Nr. 10-
15
- TENS- terapie
- Electroforeza cu soluții antalgice, AINS
- Ultrafonoforeza
- Din termoterapie:
 aplicaţii cu ozocherită/parafină , temperatura 48-55°C, durata 30-60 minute, Nr. 10-15,
zilnic sau peste o zi
 împachetări cu nămol: temperatura 38-40°C, durata de 15-30 minute, Nr. 12-18
impreună cu masajul bontului și kinetoterapie.
2. Fizioterapie vasculară şi trofică
- Darsonvalizarea (plăgi/ulcere trofice), electrod în forma de ciupercă, intensitate
mică/medie, 10-12 minute, Nr.10-15
- Raze ultraviolete 0.5-1bio pe cîmpuri cu creșterea dozei
- Hidroterapia:
 Băi cu sare de mare/extract de conifere/ de terbentină cu emulsia albă după Oliferenco ,
de radon, de perlă, gazoase, iodobromice, 36-37°C, durata de 15-20 minute, Nr.12-15,
zilnic
 Duș-masaj subacvatic, presiune 1,0-3,0 atm, durata 5-15 minute, Nr.10-15, zilnic sau
peste o zi
 Duș-Șarco, circular , presiune 1,5-3,0 atm, durata 1-2-3-5 minute, Nr.10-20, zilnic
Perioada protetică:
1. Fizioterapia stimulatoare
- Electrostimulare cu CSM, R II, C II, frecvenţa modulării 30 Hz, amplituda modulării
75%, i/p 2:3, durata 2-3 min/cîmp, Nr.20, I-contracții puțin dureroase.
- Hidroterapia:
 Băi cu sare de mare/extract de conifiere/ de terbentină cu emulsia albă după Oliferenco ,
de radon, de perlă, gazoase, iodobromice, 36-37°C, durata de 15-20 minute, Nr.12-15 ,
zilnic
 Duș-masaj subacvatic, presiune 1,0-3,0 atm, durata 5-15 minute, Nr.10-15, zilnic sau
peste o zi
 Duș-Șarco, circular , presiune 1,5-3,0 atm, durata 1-2-3-5 minute, Nr.10-20, zilnic
2. Fizioterapie antalgică
- Elecroforeză cu sol. Iodură de Potasiu 2-3% sau cu sol. Calciu Clorid 5%, intensitate 15-
20 mA, durata 10-20 de minute, Nr. 8-10, zilnic
 - Electroforeza după metoda lui Parfionov(0, 25 % sol.novocaină cu 1ml de adrenalină
dizolvată 1:1000) pentru efect anestetic
- CSM /CSM foreza
- Diadinamoterapie/diadinamoforeză
Perioada de reabilitare tardivă:
- Tratament fizioterapeutic simptomatic la necesitate
- Mijloacele fizioterapeutice indicate anterior cu interval între curele de tratament de
minim 4-6 luni
- Tratament balneosanatorial
Terapia ocupațională:
Precizarea nivelul funcţional existent; Reeducarea mobilităţii; Recâştigarea capacităţilor de
autoîngrijire; Asigurarea locomoţiei; Reeducarea adaptărilor; Reeducarea capacităţilor
manipulative; Reintegrarea socială şi profesională
Asistenţa protetico-ortopedică
Criterii de protezare:
- Bont de amputaţie –maturat (forma conică, tegumente şi cicatrice intacte fără edem şi
semne de inflamaţie)
- Pacientul cu patologii vasculare periferice trebuie să cunoască şi să monitorizeze
modificările tegumentare periferice.
- Compensarea şi susţinerea medicamentoasă a patologiilor concomitente
- Controlul masei corporale
Condiţiile esenţiale ale unei proteze sunt:
1. Să se adapteze perfect bontului.
2. Să poată răspunde tuturor cerinţelor de funcţionalitate (sprijin, mişcări, circulaţie sangvină,
sensibilitate), încât să nu geneze bontul.
3. Să fie uşoară şi estetică.
4. Să respecte axele biomecanice ale membrului normal.
5. Măsurătorile protezei si segmentelor sale să fie raportate la modul de mişcare al acestora.
6. Sprijinul tocului (trichter) să fie adaptat în funcţie de vârstă, sexul, greutatea, profesia
pacientului, precum şi de lungimea bontului şi dinamica protezei
Pentru adaptare la proteză şi asigurarea pacientului în statică şi mers, se indică utilizarea cârjelor
axilare, canadiene,bastonului sau a scaunului cu rotile.
Terapia prin masaj
După îndepărtarea suturilor postoperaţionale de pe bont se indică un curs de masaj, care ajută să
pregătească bontul pentru protezare, iar mai târziu pentru utilizarea permanentă a protezei.
Obiectivele masajului: 1. Pregătirea bontului cu o formă corectă; 2. Restabilirea timpurie a
troficii pielii, rezistenţei musculare si gamei de mişcare în bont; 3. Preîntîmpinarea apariţiei
contracturilor și a pozițiilor anormale
Topografia masajului în amputaţii de membre inferioare
1. Masajul regiunii inferioare a spatelui; 2. Masajul membrului sănătos; 3. Masajul abdomenului;
4. Masajul bontului;
Tratamentul balneoclimateric
În condiţii sanatoriale la factorii fizio-funcţionali se asociază factorii naturali balneari:
 aeroterapia (briza de aer)
 helioterapia (baia de soare)
 talasoterapia (baia de valuri)
 băi de nămol sau nisip (psamoterapie)
 cura de teren
climatoterapia favorabilă pacienţilor cu AMI
Bioclima sedativ-indiferentă (de cruţare) de dealuri şi podişuri (200-300  600-800m)
temperatură moderată, ierni destul de blânde, veri răcoroase, umezeală şi dinamică  confort
termic cu valori maxime şi stres bioclimatic echilibrat (relaxant)
Bioclima excitant-solicitantă de câmpie (< 200m) şi de litoral (0-35 m)
-confort termic moderat chiar  prin încalzire şi cu veri fierbinţi, ierni relativ reci, umezeală
moderată, precipitaţii , dinamică accentuată 
Staţiuni recomandate :
România:Slănic Moldova, Slănic Prahova, Govora, Băile Olăneşti, Băile Herculane, Bazna,
Sovata, Moneasa, Ocna Şugatag, Amara, Lacul Sarat, Nicolina-Iaşi, Băile Felix, Buziaş.
Ucraina: Truscaveţ, Odesa, Sergheevca, Morşin, Hmelnic etc.
Republica Moldova: Cahul, Vadul lui Vodă, Călăraşi, Camenca, Dubăsari.
Tratament medicamentos
Antiinflamatoare: a) steroidiene-corticosteroizi: prednisolon, metilprednisolon
b) nesteroidiene: ibuprofen, naproxen
Antiinflamatoare nesteroidiene – ibuprofen, diclofenac, ketoprofen, meloxicam
Analgezice: a) neopioide – paracetamol; b) opioide – tramadol, morfină, metadonă; c)
combinaţii – paracetamol+tramadol
Antidepresive: a) triciclice – amitriptilină; b) inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei –
fluoxetină, sertralina
Anticonvulsivante – gabapentină, carbamazepină
Anxiolitice: derivaţi benzodiazepinici, carbamaţi, trioxazin, etc.
Vasodilatatoare periferice: a) miotrope: alcaloizi din Vinca minor: vinpocetina, vincamina
derivaţi xantinici: pentoxifilina, aminofilina
blocantele canalelor de Ca: nimodipina, cinarizina
antispastice de profil larg: papaverina, drotaverina
acid nicotinic
b) neurotrope: alcaloizi din ergot: ergotamina; alfa-adrenolitice: nicergolina; beta-
adrenomimetice: bametan
Anticoagulante: directe: heparina; indirecte: warfarina
Antiagregante: acid acetilsalicilic
Fibrinolitice: streptokinaza
Antifibrinolitice: acid aminocapronic
Miorelaxante: periferice: suxametoniu, pipecuroniu; centrale:tizanidină, tolperison
Vitamine: grupul B, C, A, E
Produse cu acţiune topică
a) antiinflamatoare (steroidiene, nesteroidiene, combinate); b)antiseptice ;
c)cu acţiune hidrofilică/ biotrofică/ discret antifibrotică; d) cicatrizante; e)antimicrobiene
Alte tipuri:
a) terapie adjuvanta pentru infecții;
b) preparate de argint;
- pansament cu compusi de argint (elementar, compus anorganic sau organic complex)
- cremă sulfadiazină argintică / pansamente
c) PHMB (polihexametilen biguanida)
- Soluție, gel sau pansamente impregnate
d) preparate de iod - pansament, unguente sau perle
e) miere medicala – gel, unguent sau pansament impregnant
Terapii alternative şi complementare: - acupunctura; - homeopatia; - meloterapia; - fitoterapia;
Prevenirea/ tratamentul contracturilor şi redorilor articulare
- Kinetoterapia joacă rolul principal în tratamentul contracturilor musculare, redorilor articulare
şi este de mare folos. Se utilizează inhibiţia activă, ce se aplică numai ţesutului contractil, prin
intermediul unor tehnici de facilitare neuro-proprioceptivă, şi are la baza inducerea reflexă a
relaxării musculare. Inhibiţia activă se utilizează înaintea stretchingului muscular (întinderea),
cu scopul de a pregăti muşchiul, relaxîndu-l înainte ca acesta sa fie intins. Este recunoscut faptul
că strectchingul scade durerile si tensiunea musculară.
- Stretchingul muscular pe muşchiul scurtat, realizează desfacerea actinei de miozină prin
ruperea punţilor transversale. Stretchingul pasiv este o metoda bună pentru relaxarea contracturii
musculare şi pentru reducerea oboselii şi a durerilor.
-Se poate efectua şi un program de kinetoterapie specific în vederea combaterii contracturilor
musculare, prin executarea mişcărilor în apă. Mişcările efectuate in apa caldă, determină
calmarea durerilor şi relaxarea contracturilor musculare.
- Pentru prevenirea redorilor articulare şi a poziţiilor disfuncţionale, se folosesc mobilizări pasive
analitice.
- Tratament postural seriat cu dozare prin timp şi planuri de aplicare poate fi asociat cu aplicarea
diferitor bandaje şi orteze de susţinere.
- Tratamentul fizioterapeutic, foloseşte atât electroterapia, prin intermediul curenţilor
diadinamici, interferenţiali, ionizarea galvanică (iontoforeza), cât şi termoterapia.
Pentru reducerea durerii, se aplică comprese, electroterapie antalgică cu curenţi de joasă
frecvenţa (TENS, CDD, C.Trabert etc.), laser, unde scurte cu impulsuri în dozaj atermic, diapuls,
etc. Electroterapia locală se adresează atât durerii ca simptom (electroterapie antalgică
simptomatică), cât şi contracturii musculare şi ea sursa generatoare de durere (electroterapie
antalgică patogenică). Contracturile musculare, mai ales cele dureroase la solicitările pasive, de
întindere, mai pot beneficia de băi de lumina infraroşii. Căldura locală produce un efect calmant
şi analgezic. Prin urmare, este folositoare pentru a diminua contracţia musculară – nămolul cald,
împachetările cu parafină, băile de lumină generale si parţiale, etc.
- Masajul terapeutic are ca obiective: cedarea durerilor, micşorarea hipertoniei sau contracturii
musculare, îmbunătăţirea circulaţiei sanguine locale şi activarea îndepărtării factorilor metabolici
din grupul muscular afectat. Masajul determină creşterea fluxului de sînge, nutriţia ţesuturilor şi
relaxarea muşchilor. Efectuat profund, reduce contractura musculară şi ameliorează totodata
tonusul muscular. Masajul se începe cu efleuraj (netezire), pentru a obţine o vasodilataţie
pregătitoare pentru framântatul profund care va contribui la calmarea locală a durerilor, iar la
urmă, se utilizează vibromasajul, cu efect în profunzimea zonei masate şi cu actiune antalgică.
Masajul trebuie să fie acordat numai de către personal calificat.
Managementul sindromului dolor după AMI
Sindromul dolor în amputaţiile de membrul inferior poate fi generat de manifestări la nivel
musculo-scheletal cu localizare diferită sau durere neuropată centrală-fantomă.
Durerea fantomă sau durerea ’’membrului fantomă’’ apare în porţiunea amputată a membrului şi
poate fi caracterizată prin: senzaţii parestezice, crampe, nevralgii, cauzalgii.
Patogenia este determinată de semnalele care pornesc din zona nervilor situaţi proximal de locul
amputaţiei şi care transmit sensibilitatea din porţiunea amputată.
Factori provocatori:
Infecţia cronică anterioară amputaţiei
Durerea din cadrul patologiei organelor interne
Impulsurile transmise în cadrul actelor fiziologice (defecaţie, urinare)
Starea psihoemoţională
Meteosensibilitatea
Intensitatea durerii fantomă este dependentă de timpul care a trecut de la amputaţie.
Tratamentul medicamentos
Analgezice :a.Neopioide – paracetamol; b.Opioide – tramadol, morfină, metadonă; c.Combinaţii
– paracetamol+ tramadol
Antiinflamatoare nesteroidiene – ibuprofen, diclofenac, ketoprofen, meloxicam
Antidepresive: a.triciclice – amitriptilină; b.inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei –
fluoxetina, sertralina
Anticonvulsivante – gabapentină, carbamazepină
II. Tratament fizio-funcţional
-Electroforeză cu sol.Analgină 2% – 5%, sol. Papaverină 0. 1 % – 0. 5 %, sol. Dimexid 5 % , I =
10 - 15 mA, t = 10 - 15 min. N. 8 - 10, etc
-Somn electrogen, metoda clasică, frecvenţa 10 - 20 Hz, 20 -> 40 min., N. 10 - 15
-CSM, regim intrerupt, curenţii III - IV, cîte 5 min., AM – 75 %, frecvenţa - 90 Hz, i / p – 2 : 3, 2
- 3 min. pe fiecare cîmp, zilnic. N. 10 - 15
-Magnetoterapia, de ex. aparatul ''Alimp'', 30 %, 100 Hz, 20 ', zilnic. N 10
-TENS, ex. aparat ''Пролог - 02'' , frecvenţa 60 - 180 Hz, metoda labilă, t = 15', N.8- 10
-Terapia cu unde decimetrice, ex.aparatul ''Волна-2'', metoda de contact.P=20-40-60 Wt,10 ',
zilnic.N.8-10
-Crioterapie – pungă cu gheaţă
-Ultrafonoforeză cu sol.Eufilină 2%, sol.Analgină 2% – 5%, ung.Hidrocortizon 1%. P - 0,1 – 0,4
Wt/cm2, regim pulsatil,. 8-10 ', N.8-10
-Laser-terapia
-Termoterapie: Aplicaţii cu parafină şi ozocherită , t-48 grade, durata-20'. N.10
-Peloidoterapie: aplicaţii cu nămol
-Hidroterapie: băi cu sare de mare-salvie, t-37,5 grade C, 15 '.N. 10-15, băi/ duş de contrast
-Masaj manual de relaxare, de drenaj
-Masaj cu punga de gheaţă
-Kinetoterapie (antalgică de posturare)
-Cu tehnici active , anakinetice (tratament postural)
-Tracţiuni manuale si cu aparate
-Relaxări generale segmentare
-Tehnici de biofeedback activ, pasiv
-Hidrokinetoterapie

53.Scoliozele si alte tulburari de statica ale coloanei si

membrelor inferioare.
SCOLIOZA este o deviatie laterala, incomplet reductibila a rahisului, cu evolutie progresiva si
cu consecinte asupra morfologiei si functionalitatii acestuia. CLASIFICARE: Scoliozele sunt
impartite in doua grupe principale: scolioze functionale (nestructurale) si scolioze structurale.
SCOLIOZELE FUNCTIONALE:
A) atitudinea scoliotica
B) scolioza profesionala si din tulburari de auz si vedere
C) scolioza statica:
- prin asimetrie de bazin (redoare a soldului)
- prin ascensionarea congenitala a omoplatului
- prin inegalitatea membrelor inferioare
D) scolioza antalgica (sindromul vertebral din discopatia vertebrala)
SCOLIOZELE STRUCTURALE SAU OSOASE:
A) Scolioza congenitala:
1) cu malformatii vertebrale asimetrice: hemivertebre, blocuri vertebrale, sacralizare,
condrodistrofii (nanism)
2) fara malformatii vertebrale: scolioza idiopatica a nou-nascutului
B) Scolioza aparuta in cursul cresterii:
1) afectiuni genetice: sindromul Marfan, boala Ehlers-Danlos, boala Recklinghausen, boala
Lobstein, boala Marquio
2) afectiuni musculare (miopatii): distrofii musculare, sindroame miotonice, miopatii
congenitale, miopatii metabolice
3) afectiuni neurologice: boala Friedreich, poliomielita, paralizia cerebrala infantila
4) rahitismul
C) Scoliozele secundare unor afectiuni dobandite:1) osoase: traumatisme (fracturi-luxatii),
costectomii, toracoplastie; 2) neurologice: neurofibromatoza, siringomielita, tumori vertebro-
medulare, poliomielita, scolioze tetanice; 3) empiem toracic cu retractie fibroasa
D) Scoliozele idiopatice(esentiale): cele mai frecvente(75%): 1) scolioza infantila(0-3 ani)
2) scolioza juvenila(3-14 ani); 3) scolioza adolescentilor (cea mai frecventa dupa pubertate);
4) scolioza idiopatica a adultului (posibil debut in adolescenta)
ETIOPATOGENIE:
Scoliozele nestructurale (functionale)
Ele pot fi provocate de inegalitati ale membrelor inferioare, de anchiloze ale soldului in pozitii
vicioase, de contracturi musculare paravertebrale antalgice ca in hernia de disc etc.Aceste
atitudini scoliotice nu sunt evolutive si dispar odata cu disparitia sau corectarea cauzei care le-a
produs. Scoliozele nestructurale, functionale sau atitudinile scoliotice se caracterizeaza prin
faptul ca deviatia laterala a coloanei este complet reductibila clinic si radiologic in pozitia culcat.
Acest tip de scolioze nu se insotesc de modificari de structura vertebrala sau gibozitate si se
reduc spontan sau prin interventie minima. Atitudinea scoliotica nu se insoteste de o rotatie a
vertebrelor, dar se combina frecvent cu atitudinea cifolordotica. Aceasta situatie se intalneste in
cazul unei cresteri rapide, insuficienta musculoligamentara, igiena vertebrala deficitara sau,
uneori, inegalitate de membre inferioare cu dezechilibru al bazinului (dezechilibru mecanic
redresat prin aplicarea unui talonet).
Scoliozele structurale
Cauzele care duc la aparitia scoliozelor structurale pot fi neurologice, musculare, genetice,
congenitale, metabolice, dar marea majoritate a scoliozelor au cauza necunoscuta (ex. scoliozele
idiopatice: aproximativ 75%).Scoliozele structurale constau intr-o inflexiune laterala a rahisului
cu raza mare de curbura ce antreneaza un aspect discret asimetric al ansamblului spatelui: un
umar mai ascensionat, omoplatul mai proeminent, asimetria discreta a triunghiului taliei, un sold
usor ascensionat si chiar un usor dezechilibru lateral al trunchiului. In scoliozele structurale
coloana vertebrala prezinta modificari ce se accentueaza in perioada de crestere sau de-a lungul
evolutiei bolii de baza care duc la deformari ale corpilor vertebrali, sunt insotite de gibozitate
laterala prin rotatia vertebrelor in jurul axului lor vertical si sunt rigide. Gibozitatea este situata
de partea convexitatii curburii.
EVOLUTIE SI PROGNOSTIC:
Scoliozele nestructurale (atitudinile scoliotice) nu sunt evolutive si dispar odata cu disparitia sau
corectarea cauzei care le-a produs.
Scoliozele structurale evolueaza in perioada cresterii, indiferent de etiologie (unele scolioze
infantile se pot corecta spontan), fiind cu atat mai grave cu cat varsta de debut este mai mica.
Odata incheiata osificarea scheletului inceteaza si evolutia scoliozei. La femeie, scoliozele
structurale se pot accentua in perioada de sarcina, alaptare si menopauza, in urma unor eforturi
profesionale (insuficienta musculoligamentara) sau in urma degenerescentei discale.

Scolioza in «C»
Scolioza in «C» dreapta sau stanga, in functie de partea in care este convexitatea, este o deficienta acoloanei
vertebrale sub forma de deviatie in plan frontal, care da corpului o inclinare de partea concavitatii,in raportul cu
gradul curburii. Compensarea deviatiei initiale de o deviatie de partea opusa determinaaparitia scoliozei in «S»
Examenul clinic
Examenul trunchiului va avea in vedere echilibrul global al acestuia, pozitia bazinului, pozitia
umerilor in raport cu bazinul si in raport cu solul, asimetria triunghiurilor formate de membrul
toracic cu trunchiul . In cazul scoliozelor cu curburi importante, rotatia vertebrala poate fi
responsabila de infundarea asimetrica a peretelui toracic anterior. La pacientul in ortostatism,
examinat din spate, se identifica curbura prin palparea apofizelor spinoase. Firul cu plumb
coborat de la nivelul apofizei spinoase a vertebrei C7 ar trebui sa intalneasca pliul interfesier in
cazul coloanei normale. Cand firul este deviat la stanga sau la dreapta fata de pliul interfesier,
scolioza este dezechilibrata la stanga sau la dreapta. Se noteaza de asemenea distanta de la
apexul curburii la linia verticala descrisa de firul cu plumb.
La examinarea din profil, in ortostatism, firul cu plumb coborat de la nivelul conductului auditiv
extern ar trebui sa intalneasca relieful marelui trohanter in cazul coloanei vertebrale normale.
Cand nu se intampla acest lucru, coloana vertebrala este dezechilibrata anterior sau posterior.
Pentru studierea gibozitatii, pacientul este pus sa se aplece spre inainte din pozitia in ortostatism.
Privind tangential spatele, pe directia anteroposterioara, se poate observa proeminenta regiunii
paravertebrale de partea convexa a curburii. Proeminenta este cu atat mai pronuntata cu cat
curbura este mai accentuata. Aceasta parte proeminenta se numeste gibus si este data de rotatia
in plan orizontal a vertebrelor. Sub masa musculara proeminenta se afla partea posterioara a
coastelor, in cazul scoliozelor toracale sau apofizelor transverse, in cazul scoliozelor lombare.
La pacientul aflat in pozitia asezat se examineaza rotatia umerilor in raport cu bazinul, iar in
decubit ventral se poate constata stergerea scoliozelor care nu sunt structurale. Bilantul
neurologic este obligatoriu si poate decela unele anomalii in cazurile de scolioza idiopatica grava
sau in cazul asocierii unor malformatii osteoarticulare sau ale sistemului nervos.
Strategia terapeutica
Tratamentul trebuie sa aiba in vedere varsta pacientului, precum si amplitudinea curburii. De
asemenea, trebuie documentata evolutivitatea curburii prin masurarea unghiului Cobb la
intervale de 6 luni.
Pentru scoliozele de sub 15-20 grade, se recomanda tratament kinetoterapeutic. Pentru scoliozele
cu unghiul Cobb intre 20 si 45 de grade, se recomanda tratamentul ortotic asociat celui
kinetoterapeutic.
Mentionam ca tratamentul ortotic este eficient inaintea atingerii stadiului Risser 2-3. Pentru
curburile mai mari de 45 de grade, se recomanda in general tratamentul chirurgical. Se prefera ca
artrodeza posterioara sa fie efectuata dupa inchiderea cartilajului in “Y”•. O artrodeza
posterioara efectuata la varste mici risca sa accentueze ulterior curbura. Momentul efectuarii
artrodezei este disputat intre diversi autori. Exista autori care sustin ca Risser 0 asociat cu
persistenta cartilajului in “Y”• este o contraindicatie pentru artrodeza posterioaraPentru pacienti
cu varste foarte mici, sub 10 ani, se poate incerca tratamentul cu corset gipsat, dat fiind faptul ca,
la acesti pacienti, artrodeza posterioara nu poate opri evolutia scoliozei
TRATAMENT IGIENO-DIETETIC:
Se recomanda pacientilor cu scolioza o dieta adecvata astfel încât greutatea lor corporala sa fie
optima în raport cu înaltimea si vârsta. Acest lucru este necesar mai ales la pacientii
supraponderali, deoarece greutatea poate accentua deviatiile coloanei vertebrale.
TRATAMENT MEDICAMENTOS:
Se administreaza antiinflamatoare (ibuprofen, fenilbutazona, aminofenazina, aspirina), antalgice
si decontracturante, acestea din urma avand rol de relaxare a musculaturii ale carei contractii pot
genera deformari ale coloanei. Administrarea de cortizon joaca un rol foarte important dar
trebuieavut in vedere dozajul si stadiul evolutiv. Se mai administreaza calciu si clorocalcin. Se
mai prescriu vitamine din grupurile D, B si vitamina C.
Tratamentul ortopedic dispune de aparate corectoare active si pasive.
Aparatele ortopedice pasive realizeaza corectia deviatiei folosind forta de presiune, de
obicei la nivelul partii convexe a curburii si forta de tractiune care tinde sa elongheze coloana si
astfel sa reduca curbura.
TRATAMENTUL BALNEOLOGIC:
Bolnavul cu SCOLIOZA poate beneficia de tratament balneo-fizical in statiuni profilate pe
tratamentul afectiunilor aparatului locomotor (Felix, Eforie Nord, Mangalia, Techirghiol etc.),
unde asocierea factorilor naturali (apa minerala, namol terapeutic, climatul) este benefica si,
impreuna cu programele de kinetoterapie adecvate, pot contribui la recuperarea functionala.
Tratamentul balnear vizeaza urmatoarele obiective:
* Incetinirea procesului degenerativ
* Imbunatatirea circulatiei locale si generale
* Ameliorarea sau mentinerea mobilitatii articulare si a fortei musculare.
Tipuri de ape:
* Ape termale algominerale (Felix, 1 Mai, Geoagiu)
* Ape sarate concentrate (Sovata, Amara, Techirghiol)
* Ape sarate iodurate (Bazna)
* Ape sulfuroase sarate (Calimanesti, Govora)
* Ape sulfuroase termale (Herculane)
Terapia cu namol actioneaza prin cei trei factori cunoscuti: termic, fizic (mecanic) si chimic.
Statiunile indicate sunt:
* Techirghiol (si tot litoralul) care are namol sapropelic;
* Amara, Sovata, Telega, Bazna, Slanic Prahova (namoluri de lacuri sarate);
* Vatra Dornei, Borsec, Felix (turba);
* Govora (namol silicos si iodat);
* Geoagiu (namoluri feruginoase).
.TRATAMENTUL PRIN ELECTROTERAPIE:
Electroterapia are unele aplicatii in deformarile coloanei. Rolul sau este de a reduce retractiile
si contractiile prin incalzirea profunda a regiunii (ultrasunete, diadinamici), de a asupliza
musculatura si ligamentele retractate si sclerozate (ionizarile cu iodura de potasiu 4-5%,
ultrasunete cu hidrocortizon 1% sau fenilbutazona), de a limita efectele dureroase sau
anchilozele si artrozele secundare.
Contracturile musculare, mai ales cele dureroase la solicitarile pasive, de intindere, mai pot
beneficia de bai de lumina infrarosii, masaj, iar hipotoniile musculare de termoterapie, curenti
aperiodici de joasa frecventa, curenti faradici si galvanizari.
Electroterapia locala se adreseaza atat durerii ca simptom (electroterapie antalgica
simptomatica), cat si contracturii musculare si ea sursa generatoare de durere (electroterapie
antalgica patogenica).
Dintre procedeele mai importante de electroterapie amintim: galvanizarile, ionoterapia electrica,
faradizarea, curentii diadinamici, fototerapia si ultrasunetele.
Obiectivele tratamentului kinetoterapeutic:
1. Corectarea posturilor vicioase prin: posturari corective (coordonare si autocoordonare) si
posturari hipercorective cu caracter antalgic.
2. Combaterea dezechilibrelor musculo – ligamentare.
3. Dezvoltarea grupelor musculare necesare mentinerii corectiei obtinute prin exercitiile
specifice de recuperare si a gimnasticii medicale.
4. Constientizarea pozitiilor corecte a coloanei vertebrale, a umerilor si a bazinului, prin
adoptarea unor posturi corective (corecte).
5. Mentinerea si corectarea posturilor si aliniamentului corpului pe tot parcursul recuperarii.
6. Cresterea si refacerea mobilitatii articulare si musculare, treptat.
7. Tonifierea musculaturii afectate in regim de scurtare si de alungire, acolo unde este
suferind (nivel c.v).
8. Corectarea si mentinerea tonusului muscular, prin exercitii si gimnastica medicala.
9. Cresterea fortei si rezistentei la nivel lombosacrat.
10. Educarea si reeducarea constientizata prin perceptie a pacientului, a senzatiilor de
echilibru, a orientarii miscarilor in spatiu, a senzatiei de verticalizare si de inclinare a
corpului; senzatia de miscare rectilinie; senzatia de rotatie; senzatia de vizualizare;
senzatia de lateralitate.
11. Reantrenarea pacientului la efort prin cresterea treptata a fortei si rezistentei la nivelul
grupelor musculare, se vor introduce o serie de aparate ajutatoare in recuperare si
reantrenare, cum ar fi:- bicicleta ergometrica; - stepperul; - placa de echilibru si spalierul;
-aparatul multifunctional helcometru; - covorul rulant; - gim-ball.
 Tratamentul fizical-kinetic:
Obiective:
- combaterea durerii
- refacerea echilibrului muscular
- tonifierea musculaturii
- refacerea mobilității articulare
- recâştigarea mobilităţii coloanei vertebrale
Tratamentul fizical-kinetic este asemănător cu cel al cifozelor, procedurile de
hidrotermoterapie, electroterapie, masaj, fiind similare.
Kinetoterapia urmărește echilibrarea musculaturii paravertebrale și a bazinului.
Modificarea lungimii și tonusului mușchilor care mențin echilibrul bazinului este în general
consecința și nu cauza înclinării laterale a acestuia în atitudinile scoliotice. Este necesar ca odată
constituite aceste modificări, să se corecteze și să se reechilibreze lungimea și tonusul acestor
mușchi.
Se vor efectua exerciții simetrice, angajând abductorii și adductorii coapsei, ca și mușchii
paravertebrali lombari, vizând mai ales deprinderea de către pacient a poziției corecte a bazinului
și tonifierea musculaturii care asigură echilibrarea acestuia.
In ceea ce privește mobilizarea coloanei vertebrale în atitudinile scoliotice, se recurge de
obicei la tracțiuni în lungime prin suspensii (de regula simetrice) la spalier și prin exerciții active
de auto-întindere în pozițiile de decubit dorsal, șezând sau ortostatism.
Kinetoterapia atitudinilor scoliotice trebuie completată cu tonifierea complexă, simetrică,
a întregii musculaturi a spatelui, abdomenului și membrelor, precum și cu exerciții pentru
antrenarea capacității generale de efort ( înot, volei, baschet).
Exercițiile fizice corective, exercițiile analitice și cele pentru condiționare fizică generală
trebuie să asigure formarea simțului ținutei corecte (îndeosebi simțului poziției corecte a
bazinului), să asigure un tonus și o forță corespunzătoare grupelor musculare care trebuie să
mențină ținuta corectă și poziția echilibrată a bazinului, precum și să confere întregului organism
vigoarea generală necesară și înlăturarea stării de hipotonie.
Mobilizarea coloanei vertebrale trebuie să preceadă tonificarea musculară, pentru ca
aceasta să se poată face pe un schelet cât se poate de corectat sau de flexibil. Pentru mobilizarea
coloanei vertebrale se folosesc urmatoarele procedee:
a) Tracțiuni în lungime.
b) Flexia laterală.
c) Derotarea.
d) Presiunea directă asupra gibozității.
Cifozele sunt deviații ale coloanei vertebrale în plan sagital (antero-posterior), prin exagerarea
curburilor normale ale acesteia, cu convexitatea curburii orientată posterior. Exista însă, cazuri
rare, atipice, când coloana se încurbează invers (cifoza cervicală, lordoza dorsală sau cifoza
lombară).
Clasificare:
1) După localizare: * Cifoza dorsală; * Cifo-lordoza (cifoza dorsală compensată de lordoza
lombară); * Cifoza lombară și inversiunea vertebrală; * Cifoza cervicală; * Cifoza totală este
continuarea cifozei dorsale și lombare și este însoțită de înfundarea toracelui. Este o cifoză lungă,
întâlnită la indivizii cu relaxare ligamentară și musculară.
2) După etiologie:
A. Funcționale (nestructurale). Sunt deviații tipice, ușoare, cu debut greu de precizat, cu evoluție
lungă și lentă, dar cu prognostic favorabil. În cazul lor, nu se constată modificări morfologice ale
coloanei vertebrale. Cifozele functionale sunt cele mai frecvente deviații ale coloanei vertebrale
din perioada de creștere. Se împart în: - Habituale; - De creștere; - Profesionale; - Compensatorii;
- Datorate defectelor unor analizatori (cifoza miopilor).
B. Patologice. Sunt deviații mai accentuate și mai grave decât cele funcționale, ele fiind însoțite
întotdeauna de modificări (deseori ireductibile) ale structurii elementelor coloanei vertebrale.
Tratamentul lor este complex (ortopedic, chirurgical, kinetoterapeutic), el putând avea rezultate
pozitive doar dacă se intervine precoce prin înlăturarea cauzei.
Cifozele patologice sunt grupate astfel:
 Congenitale: platispondilia, agenezia discului intervertebral, microspondilia;
 Post-traumatice: luxatia și fractura vicios consolidata, hernia de disc, cifoza
histerotraumatica, sdr. Kummel-Verneuil;
 Infecțioase: tuberculoza osoasă (morbul lui Pott), cifoza tetanică, osteomielitică;
 Distrofice: epifizita sau osteocondrita vertebrală (boala Scheuermann). Este cea mai des
intilnită formă de cifoză patologică;
 Reumatice (inflamatorii): spondilita anchilozantă, spondilodiscartroze;
 Tumorale: mielomul multiplu, metastaze osoase;
 Paralitice (neuromusculare): atunci când este compromisă musculatura regiunii, paralizia
cerebrala infantilă, sindroame extrapiramidale;
 Endocrine și carentiale: osteoporoza, boala Cushing, rahitismul, osteomalacia;
 Cifoza senilă: prin involuția ososasa și insuficiența musculară;
 Psihotice: în afecțiuni psihice depresive;
 Cifoze medicamentoase: administrarea îndelungată de cortizon, insulină, curara, pot
determina apariția fracturilor de coloană și a cifozei consecutive.
Tratament igieno-dietetic:
- Alimentație bogată în proteine și săruri minerale.
- Regim de odihnă adecvat, pe pat tare;
- Viața în aer liber, cu multă mișcare, cură heliomarină, sport (înot, volei, gimnastică, etc.);
- Menținerea unei poziții corecte a trunchiului;
- Corectarea tulburărilor de statică, susținerea corectă a platfusului.
Tratamentul fizical-kinetic:
Obiective:
- Corectarea poziției vicioase,
- Realiniamentul coloanei vertebrale,
- Recâștigarea mobilității vertebrale,
- Tonifierea musculaturii paravertebrale, abdominale și a pectoralilor, punându-se accent
pe mușchii extensori ai coloanei,
- Combaterea contracturilor
- Reducerea durerii
- Prevenirea reapariției cifozei.
Hidrotermoterapia: se folosește ca procedură de relaxare musculară și creștere a
metabolismului tisular local, prin vasodilatația cutanată și musculară pe care o produce. Cuprinde:
împachetări cu parafină, împachetări/băi/ungeri cu nămol, împachetări cu nicip, sauna, băile de
lumină, baia kinetoterapeutică, baia cu elongație, dușul subacval etc.
Electroterapia: reduce retracțiile și contracturile musculare, asuplizează musculatura și
ligamentele retractate și sclerozate și limitează efectele dureroase sau anchilozele din artrozele
secundare. Se folosesc: băile galvanice, curenții de joasă frecvență (curent diadinamic, Träbert,
etc.), curenți de medie frecvență (curenții interferențiali), TENS, ultrasunete.
Masajul: creşterea metabolismului bazal, stimulează funcţiile aparatului respirator şi
circulator, influențează favorabil starea generală a organismului, îmbunătăţeşte somnul,
îndepărtează oboseala musculară.
Kinetoterapia ocupă cel mai important loc în tratamentul deviațiilor cifotice ale coloanei
vertebrale. Ea este indicată în toate cazurile, indiferent de gravitatea sau localizarea lor, atât ca
metodă unică de tratament (cifozele nestructurale), cât și în asociere cu alte mijloace terapeutice
(cazurile mai grave-cifoze patologice).
Mijloacele folosite in kinetoterapie sunt:
 Exerciţii statice: - contracții izometrice, - stând în picioare correct;- stând în genunchi,
- stând în decubit dorsal sau ventral; - stând atârnat
 Exerciţii dinamice – extensia şi întinderea coloanei vertebrale, apoi exerciţii pentru cap,
gât, membre, care să amplifice extensia trunchiului.
Tonifierea şi reechilibrarea musculaturii paravertebrale este unul din obiectivele principale
urmarite prin programele de kinetoterapie. Aceasta se realizeaza prin:
1. din decubit ventral, se execută gradat ridicarea capului, umerilor și a membrelor
superioare (pentru tonifierea musculaturii dorsale bilaterale),
2. ridicarea ambelor membre inferioare (tonifică musculatura lombară),
3. ridicarea membrelor (superior sșiinferior) de aceeasi parte (tonifică musculatura
unilaterală paravertebrală respectivă).
Un alt obiectiv al tratamentului fizical-kinetic îl constituie asuplizarea coloanei vertebrale.
Pentru a se realiza acest lucru este necesar să se acţioneze în sensul:
- eliberării mişcării în articulaţiile interapofizare posterioare,
- contracararea tendinţei de cifozare,
- împiedicarea agravării unei eventuale scolioze preexistente,
- îmbunătăţirea mobilităţii articulatiilor costo-vertebrale.
Exercitii pentru mobilizarea coloanei vertebrale:
 Din decubit dorsal, cu membrele inferioare flectate și bratele întinse lateral, se duc genunchi
la piept și se revine la poziția de plecare.
 Din poziția șezând, înclinări laterale și rotiri ale trunchiului;
 Din poziție cvadrupedă, ridicarea în extensie maximă a membrelor inferioare (alternativ),
concomitent cu flectarea membrului superior din cot;
 Din poziție cvadrupedă, bolnavul aruncă brațele brusc înainte și lateral.
 Din decubit ventral, ridicarea capului și a trunchiului, poziţia membrelor superioare
schimbându-se pentru a grada efortul (pe lângă corp, sub bărbie, pe ceafa, pe umeri).
 În decubit ventral cu bazinul la marginea patului,cu membrele inferioare atârnând, se fac
extensii din şold cu genunchii întinşi.
 Din pozitia „în genunchi" cu un baston în mâini, redresarea completă a trunchiului, extensia
braţelor şi menţinerea pentru câteva secunde a poziţiei de maximă extensie.
Lordoza - este o deficienţă a coloanei vertebrale sub forma unei deviaţii în plansagital cu
convexitatea orientată anterior şi localizare lombară
Coloana vertebrală are direcţie verticală, însă nu este dreaptă. În ansamblul său prezintă
următoarele curburi :
- în plan sagital (antero – posterior), concave posterior, numite lordoze (în regiunea cervicală şi
lombară) şi concave anterior, numite cifoze (în regiunea toracală şi a osului sacrum) ;
- în plan frontal (lateral), numite scolioze ;
Curburile transformă coloana într-un resort spiralat şi îi conferă o rezistenţă sporită la diferite
încărcături comparativ cu o coloană dreaptă. Rezistenţa la presiune creşte în raport cu numărul
curburilor la pătrat plus 1, conform formulei : R = n 2 +1 = 4 x 4 + 1 = 17.
CURBURILE ANTERO-POSTERIOARE.
Coloana vertebrala are patru curburi antero-posterioare:
- Curbura cervicala are convexitatea orientată anterior şi este puţin pronunţată. Ea se
întinde între atlas (C1) şi a doua vertebră toracală (T2);
- Curbura toracală se numeşte curbură dorsală. Ea are convexitatea înapoi şi este cea mai
întinsa dintre toate curburile coloanei vertebrale, fiind cuprinsă între T1 şi T12;
 - Curbura lombară are convexitatea îndreptata anterior şi se întinde de-a lungul celor cinci
vertebre lombare, fiind mai accentuată în dreptul ultimelor trei vertebre. Această curbură
este mai accentuată la femei;
- Curbura sacro-coccigiana are convexitatea îndreptată posterior şi se întinde pe toată
lungimea sacrului şi coccisului.
Lordoza reprezinta o deviaţie a coloanei vertebrale, in plan sagital cu concavitatea indreptata
posterior, prin accentuarea curburilor fiziologice.
Lordozele sunt fiziologice in regiunea cervicala si lombara pana la un anumit grad. Exagerarea
lor mai ales in regiunea lombara la bolnavii cu scolioza idiopatica, toracala, pune probleme
terapeutice deosebite. Limita dintre normal si patologic este destul de greu de precizat in cazul
lordozelor.
Lordoza din regiunea toracala este mai grava daca ajunge la T3 si patologica daca ajunge sa
intercepteze T12. O lordoza atat de inalta afecteaza organele mediastinale si in special cordul si
vasele mari.
Localizarea lordozelor este variata, dar cel mai des este intalnita in regiunea lombara sau
toraco-lombara si pot intalnii diverse forme clinice:
- Lordoza statica (de obicei profesionala) poate aparea in cazuri patologice si este deosebit
de suparatoare (displezie luxanta a ambelor solduri, coxalgie, etc.). De asemenea se poate
intalni la femeile obişnuite sa poarte permanent incaltaminte cu tocuri inalte, precum si la
cifotici sau bolnavii cu pelvisul basculant posterior (sacro-orizontalizat).
- Lordoza dinamica cu patologie neurologica diversa, distrofica sau ca rezultat al
dezechilibrului dintre flexorii si extensorii trunchiului (exemplu: atoniile abdominale,
rahitism, tumori, tulburari digestive).
- Lordoza fixa care apare in urmatoarele circumstante: la adolescenti (lordoza dureroasa a
adolescentilor, posttraumatic ca rezultat a unei retractii fibroase post-inflamatorie sau
dezechilibrelor sacrococcigiene prin alunecari ale vertebrelor).
Lordozele pot avea cauze multiple de producere: rahitism, osteoporoze, torticolis, afectiuni
posttraumatice, boli ale sistemului nervos central, paralizia spastica, spondilita anchilozanta,
tulburari de auz, atitudini vicioase si datorita spondilozelor la nivelul coloanei lombare.
Lordoza este mai frecventa la femei, in special cele care poarta tocuri inalte si dupa nastere
datorita atoniei musculare abdominale.
Lordoza o intalnim des la gimnaste, inotatoare, gravide, persoane grase, la balerine (din cauza
mersului pe varfuri), la persoane care poarta incaltaminte cu tocuri inalte (se produce un
dezechilibru spre inainte ce se compenseaza prin inclinarea trunchiului inapoi in curbura lombara).
CLASIFICARE DUPA CAUZE:
Lordozele pot imbraca diferite forme:
- inclinarea sau lordoza statica, ce apare la cifotici sau la bolnavi cu pelvisul basculat
posterior.
- lordoze fixe care apar dupa traumatisme sau ca rezultat al unei retractii fibroase
postinflamatorii.
- lordoze de sinergie dinamica rezultat al dezechilibrului dintre flexorii si extensorii
trunchiului (atoniile abdominale din rahitism, tumori).
LORDOZA FIXA: Este dureroasa in general si apare in urmatoarele circumstante: - la
adolescenti; - post-traumatic ; - secundar dezechilibrelor sacro-coccigiene; - prin alunecari ale
vertebrelor.
LORDOZA STATICA (PROFESIONALA) Poate apare si in cazuri patologice si este deosebit
de suparatoare. Deasemenea o putem intalni la femeile obisnuite sa poarte permanent incaltaminte
cu tocuri inalte.
LORDOZA DINAMICA: Aceasta forma clinica are etiologie patologica, neurologica, si
distrofica: rahitism, tulburari digestive, tumorale (abdominala), fiziologica (sarcina).
ANATOMIE PATOLOGICĂ
Gatul si capul raman pe verticala sau se inclina inainte pentru a compensa curbura lordotica
cervicala. In regiunea lombara, bazinul prezinta o anteversie accentuata tinzand sa se culce pe
orizontala. Abdomenul proemina inainte, iar membrele inferioare sunt intinse din genunchi sau cu
genunchii in hiperextensie (genum recurvatum).Cu timpul hiperlordoza va avea repercursiuni
asupra apofizelor spinoase la care se vor produce leziuni de uzură.Devine patologica cand curbura
lordotica fiziologica este depasita ca amplitudine sau cand este localizata in regiunea dorsala.
Simptomatologia subiectiva a lordozelor este foarte redusa. In perioada de evolutie a suferintei
bolnavii acuza simptome de astenie, durere. Astenia este relativ pacientul nu este capabil la eforturi
fizice si intelectuale. Musculatura ii oboseste repede in diverse posturi.
Durerea este un simptom frecvent, datorita instalarii contracturilor sau a atrofiilor musculare,
redorilor articulare, fie incresterea vitezei de conducere nervoasa a diminuari miscarilor si
slabiciunea sistemului nervos central
CRITERII PENTRU SUSTINEREA DIAGNOSTICULUI (EXAMENUL CLINIC,
RADIOLOGIC SI DE LABORATOR)
Poziţia zero a coloanei este realizată în ortostatism, în rectitudine, avînd ca repere :
 verticala firului cu plumb, care cade de la protuberanţa occipitală, de-a lungul spinelor
vertebrale, în şanţul interfesier şi între cele două maleole interne ;
 linia dintre vîrfurile scapulelor şi linia bicretă, care sunt orizontale şi paralele ;
 occiputul, zona dorsală medie, fesele şi taloanele, care sunt tangente în plan vertical
(perete) ;
 verticala care trece prin tragus, prin faţa anterioară a umărului, marginea anterioară a
marelui trohanter, marginea externă a piciorului, la nivelul liniei Chopart.
Bolnavul va fi examinat in flexie anterioara a trunchiului si in decubit ventral-dorsal.
Examenul va cuprinde :
 proba firului de plumb,
 masurarea sagetii, curburii, flexibilitatea, mobilitatea si reductibilitatea diformitatii.
 De asemenea vom constata eventualele modificari de la nivelul pelvisului, toracelui,
abdomenului si articulatiilor coxo-femurale.
Examenul radiologic este obligatoriu.
La incidentele obişnuite (fata-profil) vom adauga si incidente oblice pentru ca unele lordoze pot
fi determinate de spondiloze la nivelul vertebrei lombare 5.
EVOLUTIE SI PROGNOSTIC: Indiferent de tratament aceste curburi vor inregistra etape de
agravare pe care le putem grupa in ordine cronologica.
1. Ridicarea la pozitia ortostatica si inceputul mersului (1-2 ani);
2. Perioada de crestere (6-7 ani, 11-13 ani);
3. Diverse modificari fiziologice mai ales la femeile care au suferit rahitismul curburii
primare sau la indivizii care se dezechilibreaza metabolic si endocrin, obezitate,
acromegalie;
4. Senilitatea, cand se pot instala osteoporoze severe la nivelil coloanei vertebrale.
Gravitatea este dictată şi de gradul lordozei : ●uşoară (sub 25 grade); ●medie (între 25-30 grade);
●grave (peste 50 grade)
TRATAMENTUL.
Tratamentul lordozei este axat pe cîteva principii, de care trebuie să se ţină seama :
 cel mai eficient tratament este depistarea precoce
 kinetoterapia singură nici nu ameliorează lordoza, nici nu o controlează ;
 adevăratul tratament constă în corset + kinetoterapie
Tratamentul lordozelor se inscrie in contextul masurilor terapeutice ale scoliozei, fie ca scolioza a
generat lordoza, fie ca lordoza a determinat aparitia unei scolioze.
Avem tratament ortopedic, fizio-balneo-kinetoterapeutic si cand este cazul interventii
chirurgicale.
TRATAMENT ORTOPEDIC:
Se folosesc aparate de corectie a deformarilor de coloana vertebrala. Tratamentul ortopedic este
de lunga durata, dar daca este bine condus si efectuat, si cu aportul kinetoterapuiei rezultatele sunt
bune si definitive. Se folosesc corsete ortopedice.
TRATAMENT MEDICAMENTOS: Se administreaza antiinflamatoare (ibuprofen,
fenilbutazona, aminofenazina , aspirina), antalgice si decontracturante, acestea din urma avand rol
de relaxare a musculaturii ale caror contractii pot genera deformari ale coloanei. Administrarea de
cortizon joaca un rol foarte important dar trebuie avut in vedere dozajul si stadiul evolutiv. Se mai
administreaza calciu si clorocalcin. Se mai prescriu vitamine din grupurile D, B si vitamina C.
TRATAMENT BALNEOFIZIOTERAPIC
ELECTROTERAPIA: Are unele aplicatii in deformarile coloanei. Rolul sau este de a reduce
retractiile si contractile prin incalzirea profunda a regiunii (ultrasunete, diadinamici), de a supliza
masa, latura si ligamentele retractate si sclerozate (Ionizarile cu iodura de potasiu 4-5%,
ultrasunete cu hidrocortizon 1% sau fenilbutazona), de a limita efectele dureroase sau calcefierile
anchiloze ale artrozelor secundare.
Contractarile musculare, mai ales cele dureroase la solicitarile pasive, de intindere, mai pot
beneficia de bai de lumina infrarosii, masaj iar hipotoniile musculare de termoterapie, algitoniflax
(curenti aperiodici de joasa frecventa, curenti faradici si galvanizari).
Dintre metodele mai importante de electroterapie amintim: galvanizarile, ionoterapia electrica,
faradizarea, curentii diadinamici, razele ultraviolete, si ultrasunetelul.
HIDROTERAPIA: Balneoterapia este rareori folosita singura in deformarile coloanei vertebrale.
Masajul subacvatic sau talasoterapia, pot da rezultate bune. Noi insistam asupra a dioua metode
de valoare exceptionala in tratamentul profilactic preparator al deformarilor: inotul; gimnastica
respiratorie.
KINETOTERAPIA SI EXERCITII C.F.M. Kinetoterapia regiunii lombo-sacrate consta in
efectuarea unor miscari pasive si active. Miscarile pasive constau in miscari de lateralitate ale
trunchiului si miscari de flexie si extensie ale coloanei lombo-sacrate sau miscari de rotatie daca
coloana ne permite. Miscarile active constau in executarea acestora fara ajutorul maseurului. Se
executa si miscari active cu rezistenta.
Obiectivele kinetoterapiei în lordoze sunt :Ameliorarea posturii prin:
▪posturi fixe menţinute, utilizîndu-se perne, suluri, spătarul scaunului, peretele, pentru corectarea
hiperlordozei lombare.
▪exerciţii de corectare posturală axate pe conştientizarea înclinării pelvisului pentru delordozare;
1Creşterea flexibilităţii coloanei (mobilitatea coloanei este limitată mai ales în zona lordozată)
prin : ●metoda Klapp, cu poziţii lordozante ;
● tehnica Cotrel (cea mai folosită în prezent): decubit ventral, cu membrele inferioare cît mai
întinse, membrele superioare întinse pe lîngă urechi ; se întinde întregul corp, apoi treptat se extind
braţele, corpulse lordozează, membrele inferioare se extind din şolduri (arcuite pe extensie cît mai
mare). Apoi, un membru superior se duce înapoi spre şold, care se extinde; celălalt membru
superior rămîne lîngă ureche (vezi figura 9-7 din anexă)
 elongaţia Cotrel este o autotracţiune cu posibilitatea de a redresa lordoza : decubit dorsal,
un căpăstru de tracţiune cervicală, de la care o coardă trece pe după un scripete îndreptîndu-se
spre picioare, de care se fixează. Intinderea completă a membrelor inferioare ve întinde coloana
(vezi figura 9-10 din anexă).
5. Creşterea forţei musculare :
 Tonifierea musculaturii abdominale este obligatorie ; se practică de obicei ridicările de
trunchi cu genunchii flectaţi, pentru întărirea drepţilor şi oblicilor.
 Tonifierea fesierilor mari
 Tonifierea şi reechilibrarea musculaturii paravertebrale este obiectivul principal :
 din decubit ventral se execută gradat ridicarea capului, umerilor, membrelor superioare
(pentru tonifierea musculaturii dorsale bilaterale),
 ridicarea ambelor membre inferioare tonifică musculatura lombară ;
  ridicarea membrelor ipsilaterale tonifică musculatura unilaterală paravertebrală
respectivă
EXERCITII PENTRU MOBILIZAREA COLOANEI DORSALE.
a. Din decubit dorsal, cu muschii flectati si bratele intinse lateral, se duc genunchi la piept si se
revine la pozitia de plecare.
b.Din pozitie sezand, inclinati laterale si rotiri ale trunchiului;
c.Din pozitie cvadripeda, ridicarea in extensie maxima a membrelor inferioare
(alternativ), c.oncomitent cu flectarea membrului superior din coaste;
d.Din pozitie cvadripeda, bolnavul arunca bratele brusc inainte si lateral.
EXERCITII PENTRU MOBILIZAREA COLOANEI LOMBARE.
a. Din decubit dorsal se efectueaza flexii ale gambei pe coapsa, ale coapsei pe bazin, cu fiecare
membru inferior, si apoi cu ambele;
b.Din decubit ventral se efectueaza repetate extensii ale membrelor inferioare cu genunchii in
extensie; c.Din decubit cu coloana flectata , sau din pozitie ghiemuit cu mainile
sprijinitede bara executa flexii, extensii ale coloanei lombare in jurul bazinului;
d. Din pozitie sezand, cu genunchii flectati se efectueaza flexii anterioare ale trunchiului urmate
de redresari, membrele superioare fiind extinse.
Sporturile indicate în lordoză sunt : înotul, volei, baschet, scrimă.
PRESOPUNCTURA
Este un micromasaj folosit prin presare. Acast masaj nu se face la intamplare ci pe anumite puncte
fiecare punct pentru o anumita afectiune.
Manevrele folosite in presopuctura sunt:
- dispersia care se foloseste in cazul suferintelor provocate de energie;
- tonifierea se foloseste pentru bolile datorate lipsei de energie
Durata unei sedinte de presopunctura va fi de 5-13 minute, in functie de caz se poate executa pana
la trei sedinte pe zi.
Presopunctura este cel mai simplu mijloc de a trata o boala cu cea mai simpla manevra -
presiunea.

54.Sechele dupa fracturi vertebrale (fara leziuni mielice).

Recuperarea sechelelor posttraumatice ale coloanei vertebrale fara leziuni mielice
1) Patologia traumatică şi sechelele posttraumatice ale coloanei vertebrale – aspecte clinice şi
fiziopatologice
2) Obiectivele şi metodologia tratamentului recuperator al coloanei vertebrale posttraumatice
3) Particularităţi ale tratamentului recuperator în funcţie de tipul de leziune şi nivelul acesteia

1. Patologia traumatică şi sechelele posttraumatice ale coloanei vertebrale – aspecte clinice şi

fiziopatologice
Cele mai vulnerabile zone ale coloanei vertebrale sunt: zona cervicala joasa C5-C7, zona mediotoracica T4-
7 şi zona toracolombara T10-L2.
La nivelul coloanei vertebrale se pot constata efecte ale unor
• traumatisme directe
• episoade unice de mobilizare excesivă şi bruscă
• încărcare repetitivă
Principalele consecinţe ale unor traumatisme ce interesează, direct sau indirect, colona vertebrală, sunt:
• întinderi ligamentare – entorse – produse prin încărcare excesivă sau prelungită. Cicatricile
tisulare ce se pot constitui conduc la reducerea mobilităţii articulare
• întinderi musculare - consecutive unei solicitări bruşte şi neaşteptate, ce pot determina rupturi
musculare sau tendinoase
• prolaps discal – prin ruperea inelului fibros în cazul unor întinderi musculare sau / şi
ligamentare prelungite, intense
 • subluxaţii, luxaţii. Luxaţiile pure sunt rare, mai frecvente fiind cele asociate fracturilor şi care
interesează mai ales coloana lombo – sacrată.
• fracturi. Acestea se pot produce prin mecanism direct (rar) sau prin mecanism indirect,
cel mai frecvent, situaţie în care se descriu mai multe posibilităţi: hiperextensie,
hiperflexie, tasare verticală, smulgere parcelară sau forfecare orizontală.
Se descriu fracturi propriu – zise (cu aspect parcelar, de tasare sau cominutive) şi fracturile – luxaţii.
După prognosticul privind stabilitatea vertebrei fracturate deosebim:
• fracturi stabile: fracturi care nu au tendinţa de a se mai deplasa la mobilizarea normală a
bolnavului.
• fracturi instabile: sunt acele fracturi care au tendinţa de a se deplasa în continuare la simpla
mobilizare a bolnavului.
După o clasificare mai veche erau considerate fracturi instabile acelea care aveau fracturat, vizibil
pe radiografie, zidul posterior. Conform concepţiei actuale sunt considerate instabile fracturile
vertebrale care au afectată coloana mijlocie împreună cu una din celelalte 2.
În raport cu afectarea măduvei spinării, putem vorbi despre:
 fracturi amielice – în care măduva spinării nu este afectată.
 fracturi mielice – în care măduva spinării este lezată într-o măsură mai mare sau mai
mică.
Examinarea clinică a pacientului cu fractură vertebrală poate evidenţia:
 durere localizată la nivelul vertebrei fracturate, spontană, accentuată la tentative de
mobilizare şi la palparea apofizei spinoase.
 contractura muscularii paravertebrale – uni- sau bilaterală
 edem local – apare în special în urma leziunilor la nivelul ligamentului interspinos şi
supraspinos.
 fenomene neurologice în cadrul fracturilor mielice: paralizie sau pareză în teritorii dependente
de zonele medulare afectate.
 fracturile mielice ale coloanei cervicale se manifestă prin monoplegie
 fracturile mielice ale coloanei dorsale dau radiculalgii intercostale, fenomene
vegetative şi/sau paraplegie (parapareză).
 fracturile mielice ale coloanei lombare dau radiculite sau paraplegie (pareză).
O entitate frecvent întâlnită este reprezentată de fracturile produse pe fondul osteoporozei, ceea ce va avea
implicaţii terapeutice specifice.
 în fracturile– luxaţii ale coloanei cervicale, examenul clinic poate constata:
- absenţa tulburărilor neurologice
- simptomatologie de compresie radiculară uni-sau bilaterală
- simptomatologie de leziune medulară: tetraplegia
 entorsele coloanei cervicale pot fi clasificate, în funcţie de severitate, în:
 benigne – presupunând întindere ligamentară simplă
 medii – cu oarecare instabilitate cervicală şi rupturi ligamentare
 grave – cu posibile luxaţii cu sau fără fracturi
 în fracturile – luxaţii ale coloanei dorso - lombare
 în cazul diagnosticării unor leziuni neurologice se impune tratament chirurgical şi
există riscul unor sechele: paraplegie, tetrapareză, parapareză.
 dacă nu există leziuni medulare – sunt etichetate drept fracturi benigne (tasări
uşoare, fracturi parcelare)
 entorsele rahisului dorso-lombar implică articulaţiile posterioare, sunt deci „distorsii” cu întindere de
ligamente cu sau fără producerea unei alunecări mici la nivelul articulaţiilor vertebrale. Se descriu
sindroame lombalgice sau lombo-sacralgice de origine dorsală.
Clinic, se vor constata:
- dureri locale
- dureri radiculare
 - disfuncţie respiratorie prin durere
În funcţie de regiunea afectată şi de tipul de leziune, traumatismele coloanei vertebrale pot determina
următoarele sechele:
• instabilitate
• deformări
• redori articulare
• contracturi musculare
• retracţii musculare, ligamentare, tendinoase şi capsulare
• spasticitate
• atrofii musculare
• sechele neurologice – cu interesarea sistemului nervos vegetativ (care va determina
tulburări trofice, vasculare, respiratorii, excretorii, sexuale) şi / sau central
• osificări heterotopice
• scădere ponderală
Limitarea mobilităţii articulare poate fi determinată de mai mulţi factori: retracţii fibroase, musculo –
ligamentare şi capsulare, spasticitate, para-osteoartropatia.
3) Obiectivele şi metodologia tratamentului recuperator al coloanei vertebrale posttraumatice
Tratamentul recuperator adresat pacienţilor ce au suferit traumatisme vertebrale sau vertebro – medulare
trebuie să le asigure acestora o cât mai mare independenţă personală, paralel cu îmbunătăţirea calităţii vieţii
(din punct de vedere fizic, emoţional şi social) prin creşterea capacităţii de inserţie în activităţile casnice şi la
nivelul societăţii.
Începerea tratamentului recuperator va fi cât mai precoce (încă din faza acută) şi va fi precedată de o
evaluare a unor parametri esenţiali care permit individualizarea programului şi asigură succesul acestuia:
 capacitatea funcţională a articulaţiilor
 bilanţul spasticităţii
 evaluarea contracturilor
 activitatea nervoasă periferică şi centrală
 evaluarea sensibilităţii
 postura
 forţa şi rezistenţa musculară, cu evaluarea musculaturii paralizate total, a grupelor
musculare antagoniste inervate, a dezechilibrelor musculare
 nivelul şi severitatea leziunilor
 tipul şi gradul disabilităţilor
 prezenţa edemelor
 complianţa pacientului
 starea generală de sănătate a pacientului
 suportul oferit de anturaj
Reabilitarea bolnavilor cuprinde câteva arii de preocupare:
 activităţi de auto-îngrijire
 susţinerea funcţiilor vitale
 asigurarea mobilităţii (mers, transferuri, utilizarea dispozitivelor ajutătoare)
 asigurarea posibilităţii de comunicare (scris, vorbit, comunicare alternativă)
 socializare
 antrenamentul activităţilor vocaţionale
 controlul spasticităţii
 controlul durerii
 consiliere
 asigurarea suportului familial
 educarea pacientului şi a anturajului
Pentru pacienţii cu traumatisme vertebrale fără interesare neurologică, tratamentul recuperator trebuie să fie
precoce, poate fi o alternativă eficientă a tratamentului chirurgical şi vizează prevenirea atrofiei musculaturii
spinale în scopul conservării mobilităţii coloanei.
 4) Particularităţi ale tratamentului recuperator în funcţie de tipul de leziune şi nivelul acesteia
Se descriu unele particularităţi ale tratamentului recuperator în funcţie de tipul de traumatism, care vor fi
prezentate cât mai sintetic în cele ce urmează.
 în fracturile – luxaţii ale coloanei cervicale atitudinea terapeutică poate fi sistematizată
astfel:
 în leziuni cu stabilitate purtarea unei Minerve pentru 3 – 4 luni
 dacă există risc de afectare a măduvei – se recurge la extensie continuă 45
zile, reducere chirurgicală, apoi imobilizare
 sub Minerva se execută:
• ex de echilibrare
• mobilizări membre superioare
• menţinerea tonusului dorso-lombar (izometrie)
• kinetoterapie respiratorie abdominală
 după 1 – 4 luni, tratamentul va recurge la următoarele mijloace:
 minervă bivalvă sau colar de tranziţie
 masaj terapeutic pentru gât-umeri-torace, cu bolnavul în decubit
 mobilizări umeri + membre superioare
 kinetoterapie respiratorie toraco-abdominală
 mobilizări active dorso-lombare
 exerciţii pentru realinierea corpului
 în faza de recuperare cervicală se poate recurge la:
1. izometrie
2. remobilizare cervicală activă
 în entorsele coloanei cervicale - atitudinea terapeutică va fi adaptată formei clinice a entorsei
şi poate fi sistematizată astfel:
 în forma benignă: - 48 ore – se recomandă purtarea unui colar
-1 – 2 zile: aplicarea de comprese sau masaj cu ghiaţă
medicaţie antialgică, antiinflamatoare
electroterapie
masaj terapeutic
- după 3-4 zile: se poate utiliza aplicarea decăldură
- după 1 - 2 săptămâni – se pot executa exerciţii izometrice şi de
mobilizare a cefii
 în forma medie: Minerva bivalvă va fi purtată aprox 1 lună. Ea se îndepărtează pentru a face
tratament
 în fracturile – luxaţii ale coloanei dorso – lombare tratamentul recuperator presupune
utilizarea unei metodologii specifice:
 metoda Magnus şi metoda Nicolle – în leziunile care cer imobilizare şi reducere
 metoda Böhler – în celelalte forme
Metoda Magnus – în fracturi-luxaţii uşoare. Metodologia este adaptată etapei de evoluţie, dum
cum reiese din următoarea prezentare:
1) decubit pe pat tare: 8 – 10 zile. Tratamentul va consta din:
• exerciţii de „înlăcătare” a coloanei
• prevenirea escarelor
• kinetoterapie respiratorie
• drenaj bronşic
• masajul membrelor
• mobilizarea membrelor cu blocarea coloanei. Atenţie: membrele inferioare vor
fi mobilizate fără mobilizarea bazinului (care ar antrena coloana)
• electroterapie paravertebrală
 • termoterapie
• din ziua 3 -4: se învaţă alungirea în ax
• din ziua 5 – 6: se execută izometrie de abdominali, fesieri, spate
• psihoterapia este esenţială în abordarea acestor pacienţi
2) verticalizarea
• iniţial: poziţie şezând, după care se progresează spre
• ortostatism
• mers
Se pot utiliza deasemenea:
• masajul terapeutic
• aplicaţii de căldură
• electroterapie antalgică, decontracturantă
• în fracturile anterioare: poziţionare în hiperextensie
3) recuperarea motorie propriu – zisă se desfăşoară deasemenea etapizat
• etapa I – din hiperlordoză – mai ales în fracturile anterioare şi constă în:
 hiperextensie din poziţia şezând – apoi din ortostatism
 tonifiere a muşchilor abdominali şi spinali
 bolnavul se mişcă fără participarea coloanei
 hidrokinetoterapie la bazin (poziţie „pe burtă”)
• etapa a II-a – în luna a 2-a cuprinde:
 tonifiere musculară
 exerciţii de delordozare din poziţii neutre
• etapa a III-a cuprinde mobilizări active
Metoda Nicolle – în fracturi-luxaţii cu tendinţă la instabilitate, dar fără leziuni medulare. Se poate face o
prezentare schematică, pe etape, a aplicării acestei metode:
I) – repaus pe pat tare: 4 săptămâni
II) – purtarea unui corset - pentru a permite revenirea la verticalitate - 3 luni. În această
perioadă se va recurge la:
• kinetoterapie respiratorie
• izometrie de abdominali, fesieri, centura scapulară, musculatura paravertebrală
• mobilizări membre
III) - imobilizare conştientizată a coloanei în poziţie neutră
• izometrie
• masaj
• electroterapie
• căldură
IV) – mobilizare fără durere, cu exerciţii de coordonare
V) - este etapa de reinserţie profesională
Etapele I – IV durează (orientativ) 5 – 6 luni
Metoda Böhler utilizează o metodologie diferenţiată în funcţie de etapa de evoluţie în care se află
bolnavul.
I) – în perioada de purtare a unui corset gipsat (perioadă care durează 3 luni) se va proceda la:
 învaţarea de către pacient a mersului echilibrat
 kinetoterapie pentru menţinerea forţei musculaturii membrelor, a muşchilor abdominali
şi a musculaturii paravertebrale
 pentru creşterea forţei musculare a spatelui se vor utiliza greutăţi purtate pe cap
(progresiv, de la 10 kg)
 kinetoterapie respiratorie
 exerciţii pentru întinderea ischiogambierilor
 Corsetul este montat în hiperlordoză şi are rolul de a pune în tensiune ligamentele
anterioare; el echivalează cu o atelă de imobilizare a coloanei
II) – după scoaterea gipsului se vor indica:
- mobilizări de coloană din poziţie neutră conştientizată
- mobilizări active ale rahisului
- masaj terapeutic pentru întreţinerea troficităţii musculaturii paravertebrale
- exerciţii de întindere a muşchilor ischiogambieri
 în entorsele rahisului dorso-lombar - tratamentul recuperator va consta în:
• imobilizare la pat
• dacă pacientul acuză dureri mari: împachetarea toracală cu feşi late sau 7 zile corset
gipsat
• electroterapie antalgică
• termoterapie
• masaj terapeutic de relaxare a muculaturii paravertebrale
• exerciţii de conştientizare a posturii şi mobilizării coloanei
• manipulări vertebrale – cu efect spectaculos şi rapid
se asociază mobilizări ale membrelor

55.Sechele dupa traumatisme de tesuturi moi ( inclusiv

leziuni de nervi prin incarcerare).
Cauzele patologiei nervilor periferici pot să fie multiple si variate. Printre cele mai frecvente
sînt traumatismele. În cadrul traumatismelor în care pot surveni lezarea nervilor periferici, putem
menţiona: 1) traumatisme cu obiecte tăioase, soldate cu secţionarea nervilor la diferite nivele ale
membrului toracic şi pelvin; 2) fracturi cu deplasarea fragmentelor şi cu implicarea elementelor
nervoase din vecinătate; 3) traumatism prin garou; 4) sindromul de canal carpian - compresiusea
nervului median, sindromul de canal cubital - compresiunea nervului ulnar la nivelul epitrohliei;
5)compresiuni secundare a nervilor periferici ( calus vicios, bandelete fibroase, cicatricii); 6)
electrocuţie, şi alt.
Simptoame generale • dureri, • dereglări ale funcţiei, Semne locale: • dereglări senzitive, •
dereglări motore, • dereglări trofice.
. Examenele clinice în leziunea nervilor periferici: Dintre examenele clinice posibile în leziunea
nervului sunt: palparea (neuromului) şi percuţia pentru punerea în evidenţă a semnului Tinel.
Testarea prezenţei sau absenţei integrităţii nervului periferic are în vedere testarea sensibilităţii
tegumentare, a funcţiei şi forţei musculare.
Tulburările de sensibilitate pot fi în formă de anestezie completă în teritoriul nervului interesat,
fie în diverse grade de anestezie şi/sau hipoestezie în acelaşi teritoriu. Gradul de sensibilitate este
greu de testat. Obiectiv, atrofia pulpară, textura tegumentară, supleţea, alunecarea degetelor pot
indica deficite senzitive. Testele obiective includ; două puncte de discriminare (testul Wiberg),
prezenţa sau absenţa sensibilităţii tactile, termice sau dureroase; prezenţa sau absenţa activităţii
sudomotorii (testul Moberg la ninhidrină) sau a stereognoziei. Semnul Tinel este important,
demonstrînd sau nu progresiunea regenerării axonilor după o reparare a nervilor periferici.
Tulburările motorii se pot manifesta prin paralizie de tipul neuromului motor periferic, cu
abolirea contracţiei musculare, urmată de atrofia masei musculare dependentă de nervul interesat.
Atrofia poate fi vizibilă din primele l-2 luni, este progresivă şi poate fi completă la 6-12 luni.
Timpul posttraumatic prelungit şi leziunea de nerv nereparată la timp, vor avea consecinţe
importante ale membrului, deformarea lui şi aceasta va diminua sau deregla şi mai mult capacitatea
funcţională a segmentului de membru interesat. Într-oastfel de etapă, operaţia reparatorie pe nervul
periferic practic devine inutilă.
Tulburările vegetative cuprind: - tulburările de sudoraţie, care pot fi evidente la “simpla
observaţie clinică” prin prezenţa sau absenţa "aderenţei” la palparea tegumentului corespunzător
nervului interesat. Testul obiectiv, care poate pune în evidenţă cu precizie absenţa sudoraţiei, este
testul “Moberg la ninhidrină” test cu deosebită valoare în precizarea diagnosticului de leziunae a
unui nerv periferic mixt sau sensitiv; - tulburările trofice sunt prezente în teritoriul tuturor nervilor
micşti sau sensitivi. Gravitatea tulburărilor trofice este în directă corelaţie cu suprafeţele de sprijin,
cu funcţiile zilnic folosite (palmele). Aşa se explică de ce tulburările trofice sunt importante sau
foarte importante în leziunile nervului median şi aparent "absente" în leziunile nervului radial. Cea
mai expresivă consecinţă de tulburare trofică apare la nivelul tălpii - ulcerul trofic plantar, ca o
urmare a unei leziuni de nerv periferic (nervului sciatic). - tulburările vasculare sunt importante.
Din prima lună după traumatismul nervului periferic în teritoriul denervat apare o dereglare de
vascularizare majoră.
Examinările paraclinice în leziunile nervilor periferici : a) electromiograma cu electrozi aplicaţi
pe piele care studiază potenţialele de acţiune după stimulare şi conducerea fluxului electric,
aducând informaţii precise atât asupra leziunii cât şi asupra recuperării, b) electrodiagnosticarea –
bazată pe schimbările survenite în leziunile nervilor periferici însegmentul neuro-muscular; c.)
examinarea ultrasonografică a nervilor periferici.
Paralizia de plex brahial – există 4 tipuri clinice si unul total.
-superior – afectarea rădăcinilor C5-C6 (Duchenne-Erb); atitudinea particulară: braț în adducție și
rotație internă, antebraț extins și pronat; deficit motor: afecarea mișcărilor în articulația umărului
și cotului; poate să execute mișcarea de ridicare a umărului (prin m. trapez, inervat de n. accesor);
flexia antebrațului este mult redusă; musculatura afectată: deltoid, dorsal mare, parțial pectoral
mare și mic, supra și subspinos, subscapular, dințat mare, biceps brahial, lungul supinator, triceps
brahial; ROT: diminuat sau abolit – reflexul bicipital; tulburările de sensibilitate: bandă de
hipoestezie pe toată fața laterală a membrului superior, de la umăr la police; tulburări trofice:
hipotrofia musculaturi umărului, umăr în „epolet”.
- mijlociu – afectarea rădăcinii C7 (Remak); atitudinea particulară: antebraț și pumn usor flectate;
deficit motor: dificultăți în extensia antebrațului, pumnului și primei falange a degetelor;
musculatura afectată: triceps, extensor lung degete, rotund și pătrat pronator; ROT: diminuat sau
abolit – reflexul tricipital, stiloradial; tulburările de sensibilitate: bandă de hipoestezie pe zona
laterală a mâinii și degetele II-III; tulburări trofice: hipotrofia musculaturii din regiunea dorsală a
brațului și antebrațului.
- inferior – afectarea rădăcinilor C8-T1 (Klumpke); atitudinea particulară: mâna „în grifă” –
policele se așează în planul celorlalte degete, degetele II-V prezintă hiperextensia primei falange
și flexia celorlalte două; deficit motor: deficitare flexia pumnului, abducția, adducția policelui,
abducția, adducția și flexia primei falange și extensia celorlalte două a degetelor II-V; musculatura
afectată: afectați mușchii flexori ai degetelor, interosoși, lombricali, mușchii eminenței tenare și
hipotenare; ROT: diminuat sau abolit – reflexul cubito-pronotar; tulburările de sensibilitate: zonă
de hipoestezie pe marginea anteromedială a membrului superior și a degetelor IV-V; tulburări
trofice: hipotrofia musculaturii afectate, sindrom Claude-Bernard-Horner (ptoză și mioză) de
partea afectată, ca urmare a conținutului de fibre vegetative din rădăcinile C8-T1.
- total - afectarea rădăcinilor C5-T1; atitudinea particulară: MS flasc, atârnă pe lângă trunchi
datorită paraliziei tuturor mușchilor; deficit motor: sunt afectate toate mișcările MS, poate doar să
ridice umărul (prin m. trapez); musculatura afectată: toți mușchii; ROT: diminuat sau abolit –
reflexul bicipital, tricipital, stilo-radial; tulburările de sensibilitate: zonă de hipoestezie ce cuprinde
întreg MS; tulburări trofice: „umăr în epolet”, sindrom Claude-Bernard-Horner, hipotrofie
musculară pe întreg membru, edem, cianoză, hipotermie.
Evaluarea funcțională - presupune complianță din partea pacientului si multă răbdare din
partea kinetoterapeutului. Accentul se pune atât pe o evaluare analitică cât și pe acele funcții și
miscări globale, activități cotidiene (din grupa ADL-urilor) în care este implicat segmentul sau
membrul a cărei inervație este asigurată de structura nervoasă periferică interesată, se evaluează
prehensiunea.
Tratament fizical-kinetic:
Obiective și mijloace:
1.Evitarea, corectarea apariției deformărilor, redorilor articulare și atitudinilor vicioase:
-posturări în poziție funcțională prin folosirea de atele simple, mulate plastice, usoare elastice sau
cu arcuri, benzi adezive corectoare, orteze fixe și mobile, întinderi pasive prelungite (stretching)
pe musculatura antagonistă celei paralizate, aplicații de masaj și căldură locală, electroterapie (ex.
ultrasunet în zona muschi-tendon);
2.Evitarea atrofiei musculaturii paralizate:
-electrostimulări cu curenți exponențiali, elemente de facilitare (atât extero cât și proprioceptive),
tehnici FNP – în special întinderile rapide, mobilizări articulare pasive pe toată amplitudinea,
pentru menținerea imaginii kinestezice, biofeedback.
3.Creșterea funcției fibrelor musculare restante sănătoase:
-mobilizări pasive, pasivo-active cu întinderi scurte la capătul mișcării folosind elementele de
facilitare exteroceptive (tapotajul, atingera ușoară, contactul manual), tehnici FNP: IL, ILO, CR,
SI, IA, schemele de facilitare din metoda Kabat (diagonalele de flexie și extensie pentru membre
superioare aplicate în funcție de tipul leziunii), mișcări efectuate în apă (pentru calmarea durerii,
relaxarea antagonistului, facilitarea agonistului), mobilizări active și active cu rezistență,
electrostimulare, biofeedbak, terapie ocupațională.
4.Redobândirea coordonării mișcărilor:
- exerciții active pe diferite scheme de mișcare, la MI (ex. tip Frenkel), terapie
ocupațională.
5.Menținerea/îmbunătățirea mobilității și forței segmentelor neafecate de paralizie:
- exerciții active pe toată amplitudinea de mișcare, exerciții izometrice, exerciții active
cu rezistență.
2. Recuperarea sindromului senzitiv:
- se realizează după următoarea succesiune: sensibilitatea la presiune și durere,
propriocepție, kinestezie, sensibilitatea termică (rece si apoi cald), discriminarea a
două puncte, stereognozia.
3. Recuperarea sindromului vasculo-trofic:
- posturare elevată, ortezare, mănușă elastică, gimnastica Moberg pentru MS,
crioterapie, masaj de drenaj veno-limfatic, hidroterapie (baie de tip whirlpool), băi
alternante, electroterapie, respectarea normelor de igienă locală si generală.
4. Recâștigarea maximului funcțional: terapie ocupațională.
-Paralizia de nerv radial: atitudinea particulară: antebraț în ușoară flexie, pronație, pumn în
hiperflexie („mână în gât de lebădă”), policele în adducție și ușor flectat; deficit motor: la nivelul
antebrațului dispar mișcarea de extensie și supinație, de flexie a antebrațului pe braț, înclinarea
radială, abducția și extensia policelui, mișcarea de extensie a primei falange a degetelor II-V; se
păstrează mișcarea de extensie a ultimelor două falange prin acțiunea mușchilor interososi și
lombricali; scade și forța de flexie a degetelor și prehensiunea pentru că se pierde sinergia normală
dintre extensia pumnului și flexia degetelor; musculatura afectată: triceps, brahial, anconeu, scurt
supinator, extensor radial al carpului, extesori ai degetelor; ROT: diminuat/abolit reflexul tricipital
și stiloradial; tulburările de sensibilitate: pe fața dorsală a mâinii 2/3 laterale, fața posterioară a
policelui, fața dorsală prima falangă a degetelor II-III și jumătate deget IV; tulburări trofice: edem
la nivelul mâinii, hipotrofia musculaturii dorsale braț, antebraț.
Tratament fizical-kinetic:
Obiective și mijloace:
1. Prevenirea și corectarea deviațiilor:
- posturare în poziție de extensie a articulației radiocarpiene;
- extensia articulației MCF cu ajutorul orezelor fixe/dinamice care permit funcționalitatea
mâinii.
2. Prevenirea limitărilor de mobilitate articulară:
- mobilizări pasive;
- mobilizări pasivo-active și active odată cu apariția reinervării.
3. Prevenirea și combaterea tulburărilor vasculo-trofice:
- ridicarea MS deasupra orizontalei pentru favorizarea întoarcerii venoase;
- masajul manual în sens centripet cu MS în poziție elevată;
- mobilizări articulare pasive;
- dispozitive externe de pompaj.
4. Menținerea forței musculaturii neafectate:
- exerciții active și active cu rezistență la nivelul tuturor mușchilor neafectați, fără a
tonifia musculatura degetelor, pentru a nu crea un dezechilibru funcțional între flexori
(neafecați) și extensori.
5. Creșterea forței musculaturii paralizate:
- întinderi rapide;
- aplicarea de tehnici FNP - IR, CR, SI și elemente de facilitare - atingerea usoară cu
gheață, vibrația;
- schemele de facilitare Kabat: diagonalele DI de extensie și DII de flexie (varianta a 2-a
pentru muschii articulației cotului);
- exerciții analitice pentru fiecare mușchi inervat;
- exerciții în lanț kinetic deschis de triplă extensie, când este posibil ex. cu rezistență și
izometrice.
6. Reeducarea abilității:
- exerciții complexe combinate de la distal la proximal și invers, activități specifice
terapiei ocupaționale efectuate cu sau fără orteză.
7. Reeducarea sensibilității:
- se realizează după următoarea succesiune: sensibilitatea la presiune și durere,
propriocepție, kinestezie, sensibilitatea termică (rece și apoi cald), discriminarea a două
puncte, stereognozia.
 Paralizia de nerv median: atitudinea particulară: „mâna simiană”, policele se așează
în planul celeorlalte degete, neputând face opozabilitatea, indicele nu se flectează
deloc, iar medianul se flectează doar parțial; deficit motor: la nivelul antebrațului nu se
face pronația, deficit de flexie a pumnului (mișcarea posibilă prin flexorul ulnar al
carpului), policele nu face abducția, flexie și opozabilitate, afecată flexia ultimelor două
falange degete II-III; musculatura afectată: rotund pronator, pătrat pronator, lungul
palmar, flexor radial al carpului, flexor profund degete (pentru index și medius), flexor
superficial degete, opozantul policelui, abductorul scurt al policelui, primii doi
lombricali; ROT: diminuat/abolit reflexul cubito-pronator; tulburările de sensibilitate:
zonă de hipoestezie pe fața palmară a mâinii ⅔/ laterale, primele 3 degete și ½ laterală
degetul 4 iar pe fața dorsală ultimele 2 falange degetele 2-3, și jumătatea laterală
degetul 4; tulburări trofice: cianoza degetelor cu hipersudorația palmei, hipotrofie
unghii și păr, tegumente.
 Tratament fizical-kinetic:
Obiective și mijloace:
1. Prevenirea și corectarea deviațiilor:
- posturare în poziție de abducție și ușoară opoziție a policelui pentru a crește
funcționalitatea mânii;
- orteză pentru prevenirea hiperextensiei MCF.
2. Prevenirea limitărilor de mobilitate articulară:
- mobilizări pasive;
- mobilizări pasivo-active și active odată cu apariția reinervării.
3. Prevenirea și combaterea tulburărilor vasculo-trofice:
- ridicarea MS deasupra orizontalei pentru favorizarea întoarcerii venoase;
- masajul manual în sens centripet cu MS în poziție elevată;
- mobilizări articulare pasive;
- dispozitive externe de pompaj.
4. Menținerea forței musculaturii neafectate:
- exerciții active și active cu rezistență la nivelul tuturor muschilor neafectați.
5. Creșterea forței musculaturii paralizate:
- exerciții analitice pentru flexorii pumnului și degetelor, pentru mușchii emineneței
tenare;
- întinderi rapide, aplicarea de tehnici FNP - IR, CR, SI și elemente de facilitare -
atingerea ușoară cu gheață, vibrația;
- schemele de facilitare Kabat: diagonalele DI de flexie și DII de extensie;
- exerciții în lanț kinetic deschis de triplă flexie, iar când este posibil ex. cu rezistență și
izometrice.
6. Reeducarea abilității:
- ex. și activități de terapie ocupațională prin care antrenează prizele și prehensiunea.
- terapia ocupațională se recomandă încă din perioada ortezării dinamice; antrenarea
prizelor tripulpare (scris, pictat) sau activități de înnodare-desfacere, antrenarea prizei
digito-palmare și prizei în „O” între police și fiecare deget prin folosirea diferitelor inele
de care se pot atârna greutăți.
7. Reeducarea sensibilității:
- tulburările de sensibilitate afectează abilitatea manuală prin pierderea sensibilității la
nivelul feței volare a mâinii, și este foarte importantă pentru a preveni accidentele prin
arsuri, leziuni, frig;
- se realizează după următoarea succesiune: sensibilitatea la presiune și durere,
propriocepție, kinestezie, sensibilitatea termică (rece și apoi cald), discriminarea a două
puncte, stereognozia.
 Paralizia de nerv cubital: atitudinea particulară: apare „grifa ulnară”, cu extensia primei
falange și flexia celorlalte două la degetele 2-5 datorită paraliziei mușchilor interosoși și
acțiunea antagonică ai mușchilor extensori ai degetelor, fiind mai exprimată la degetele 4-
5, unde se adaugă și paralizia ultimilor 2 lombricali; deficit motor: la mână - deficit de
flexie prin paralizia flexorului ulnar al carpului și ultimelor două fascicole ale flexorului
profund degete; la nivelul degetelor - adducția policelui abolită, iar la nivelul degetelor
abducția și adducția degetelor 2-5, flexia primei falange și extensia celorlalte două; nu se
poate face pensa latero-laterală între police și index; musculatura afectată: flexor cubital al
carpului și jumătate din flexor profund degete, flexorul degetului mic, interososii,
 opozantul degetului mic, abductorul degetului mic și parțial flexor scurt police; ROT:
abolit/diminuat reflexul cubitopronatorul; tulburările de sensibilitate: zonă de hipoestezie
în treimea medială a palmei, pe fața palmară și dorsală, degetul 5 tot și ½ medială a
degetului 4; tulburări trofice: hipotrofia musculaturii eminenței hipotenare, a mușchilor
interosoși și flexorului ulnar al carpului; uscarea pielii cu hiperkeratoză, deformații ale
unghiilor, ulcerații.
Tratament fizical-kinetic:
Obiective și mijloace:
1. Prevenirea și corectarea deviațiilor:
- se vor folosi orteze mici, pentru prevenirea hiperextensiei degetelor 4-5, fără a limita
flexia completă a articulației MCF, sau orteze dinamice pentru stabilizarea MCF și
blocarea hiperextensiei lor și care permite flexia completă MCF cu menținerea mobilității,
policele așezat în poziție de abducție primară.
2. Prevenirea limitărilor de mobilitate articulară:
- mobilizări pasive;
- mobilizări auto-pasive cu sau fără orteze;
- mobilizări pasivo-active sau active, odată cu apariția reinervării, mai ales în MCF și
interfalangiană degete 4-5.
3. Prevenirea și combaterea tulburărilor vasculo-trofice:
- ridicarea MS deasupra orizontalei pentru favorizarea întoarcerii venoase;
- masajul manual în sens centripet, cu MS în poziție elevată;
- mobilizări articulare pasive;
- dispozitive externe de pompaj.
4. Menținerea forței musculaturii neafectate:
- exerciții active și active cu rezistență la nivelul tuturor muschilor neafectați.
5. Creșterea forței musculaturii paralizate:
- exerciții analitice pentru mușchii afectați;
- întinderi rapide, aplicarea de tehnici FNP - IR, CR, SI și elemente de facilitare - atingerea
usoară cu gheață, vibrația;
- exerciții contralaterale pe musculatura MS neafectat;
- schemele de facilitare Kabat: diagonalele DI de flexie și DII de extensie;
- exerciții în lanț kinetic deschis de triplă flexie, iar când este posibil - exerciții cu rezistență
și izometrice.
6. Reeducarea abilității:
- exerciții și activități de terapie ocupațională, prin care antrenează prizele și prehensiunea;
- terapia ocupațională ce recomandă încă din perioada ortezării dinamice.
7. Reeducarea sensibilității:
- tulburările de sensibilitate expun la leziuni ale feței palmare a mâinii, în special la arsuri;
- reeducarea se realizează după următoarea succesiune: sensibilitatea la presiune și durere,
propriocepție, kinestezie, sensibilitatea termică (rece și apoi cald), discriminarea a două
puncte, stereognozia.
 Paralizia de nerv circumflex: atitudinea particulară: umăr în epolet; deficit motor:
deficit pe flexia, extensia și abducția brațului, parțial și rotație externă; musculatura
afectată: deltoid, rotund mic; tulburări trofice: hipotrofia musculaturii umărului.
Tratament fizical-kinetic:
Obiective și mijloace:
 1. Prevenirea limitărilor de mobilitate articulară:
- evitarea subluxației umărului prin menținerea brațului și antebrațului cu eșarfă,
posturarea brațului în abducție de 45° și mobilizări pasive.
2. Menținerea forței musculaturii neafectate:
- ex. active și active cu rezistență la nivelul tuturor mușchilor neafectați.
3. Creșterea forței musculaturii paralizate:
- exerciții analitice pentru mușchii afectați;
- întinderi rapide, aplicarea de tehnici FNP - IR, CR, SI și elemente de facilitare -
atingerea ușoară cu gheață, vibrația;
- exerciții contralaterale pe musculatura MS neafectat;
- schemele de facilitare Kabat: diagonalele DI de flexie și DII de extensie;
- exerciții în lanț kinetic deschis de triplă flexie, iar când este posibil, ex. cu rezistență și
izometrice.
4. Reeducarea abilității:
- exerciții și activități de terapie ocupațională.
5. Reeducarea sensibilității:
- reeducarea se realizează după următoarea succesiune: sensibilitatea la presiune și
durere, propriocepție, kinestezie, sensibilitatea termică (rece și apoi cald), discriminarea
a două puncte, stereognozia.
- Paralizia de nerv femural: deficit motor: nu poate face flexia coapsei și extensia
gambei; musculatura afectată: mușchii croitor, psoas-iliac, pectineu, adductorii
mijlociu și cvadriceps; ROT: reflexul rotulian diminuat/abolit; tulburările de
sensibilitate: hipoestezie la nivelul regiunii anterioare a coapsei; tulburări trofice:
hipo/atrofii în regiunea anterioară a coapsei.
Tratament fizical-kinetic:
Obiective și mijloace:
1. Prevenirea genului recurvatum:
- orteză de genunchi;
- ex. de tonifiere pentru mușchii ischiogambieri;
- pregătirea compensărilor prin tonifierea mușchilor fesier mare, triceps sural,
musculatura MS și trunchiului superior, pentru a putea utiliza cârjele/bastonul.
2. Menținerea tonusului musculaturii afectate:
- întinderi rapide pe mușchii psoas și cvadriceps;
- tehnici FNP: SI, IL, ILO.;
- diagonalele Kabat;
- ex. pasivo-active, active-asistate și active cu rezistență.
3. Reeducarea funcțională a genunchiului:
- ex. în lanț kinetic închis și deschis;
- activități funcționale: ridicare, așezat, mers între barele paralele, mers pe trepte.
-Paralizia de nerv sciatic: deficit motor: diminuată mișcarea de flexie a gambei pe coapsă (mișcare
parțial realizată prin acțiunea croitorului), mișcarea piciorului și degetelor; musculatura afectată:
mușchii ischiogambieri; ROT: reflexul rotulian și medioplantar diminuat/abolit; tulburările de
sensibilitate: hipoestezie la nivelul regiunii posterioare a coapsei și gambei; tulburări trofice: edem
al piciorului, hiperkeratoză plantară, ulcerații.
a. Paralizia de sciatic popliteu extern (SPE): deficit motor: abolită mișcarea de flexie dorsală
a piciorului, extensia degetelor (extensia primei falange, conservată extensia celorlalte
 două falange), eversia piciorului; mersul stepat; musculatura afectată: afectați mușchii
tibial anterior, extensorii degetelor, peronierii; ROT: abolit/diminuat reflexul achilian și
medioplantar; tulburările de sensibilitate: hipoestezie fața anterioară gambă; tulburări
trofice: hipotrofia/atrofia musculaturii afectate.
b. Paralizia de sciatic popliteu intern (SPI): deficit motor: abolirea mișcării de flexie plantară
și inversie, flexia, abducția și adducția degetelor; musculatura afectată: musculatura
regiunii posterioare gambă: triceps sural și tibial, mușchii interosoși și lombricali;
tulburările de sensibilitate: hipoestezie în regiunea posterioară a gambei și regiunea plantei;
tulburări trofice: atrofia musculaturii gambei, plantei, edem, aspect de picior scobit,
hipotermie.
Tratament fizical-kinetic:
Obiective și mijloace:
1. Prevenirea deviaților la nivelul piciorului:
- atele și orteze;
- susținătoare plantare;
2. Menținerea mobilității articulare:
- mobilizări pasive la nivelul tuturor articulațiilor piciorului;
3. Reeducarea musculaturi afectate:
- tehnici FNP;
- ex. analitice;
- ex. contralaterale;
- diagonalele Kabat pentru MI.

56.Sechele dupa arsuri si interventii de chirurgie plastica.

Arsurile reprezintå un tip de leziune care se petrece când existå contact între tesuturi si o surså
de energie, precum cåldura, curentul electric, substantele chimice sau radiatiile. Din acest punct
de vedere, arsurile se pot clasifica în termice (metale sau lichide fierbinti, aburi, flåcåri), prin
radiatii (ultraviolete, raze X), chimice (acizi puternici, alcaline, detergenti, solventi) sau electrice
(curentul alternativ sau continuu)
În functie de profunzimea lor, arsurile pot fi clasificate în 4 grade, arsurile de gradul I fiind
superficiale, rosii, calde si sensibile la atingere, iar cele de gradul II (profunzime par¡ialå) fiind
rosii sau palide, umede, tumefiate, dureroase, generatoare de vezicule. Arsurile de gradul III
(profunzime completå) sunt nedureroase, uscate, dure, albe sau negre, putând impune grefare
cutanatå, iar arsurile de gradul IV pot cauza distructia pielii, a muschilor sau/si a osului pânå la
amputa¡ia segmentului de membru. Arsurile mai pot fi clasificate în: minore (afecteazå sub 15%
din suprafata totalå corporalå; < 2% gradul III), moderate (15-25% din suprafata totalå
corporalå; 2-10% gradul III) si majore (>25% din suprafata totalå corporalå, >10% gradul III;
afecteazå mâinile, picioarele, fa¡a sau regiunea genitalå). Arsurile de la nivelul capului, gâtului,
toracelui cauzeazå probleme respiratorii, cele de la nivelul gâtului contracturi (postura în flexie),
iar cele de la nivelul perineului infectii. Pentru evaluarea suprafetei de arsurå se poate utiliza
regula lui nouå (Wallace), în care organismul este divizat în suprafete de 9%; poate estima rapid
arsurile medii la extinse în cazul adultilor.
Pe lângå efectele fizice ale arsurilor (desfigurarea, pierderea unui membru, a mobilitåtii,
cicatrizarea si infectia), se pot constata si efecte psihologice (durere, depresie, anxietate, supå-
rare, tulburåri de somn, inclusiv co¿maruri).
 Pentru evaluarea pacientilor se va putea utiliza o scalå revizuitå specificå arsilor, care cuprinde
7 articole (itemi): abilitåti functionale simple, activitatea profesionalå, imaginea corporalå,
rela¡iile interpersonale, dispozi¡ia, sensibilitatea la cåldurå si regimurile terapeutice.
Problemele potentiale secundare arsurilor sunt reprezentate de cicatrici care pot cauza
deformitåti si de infectii care pot interfera cu vindecarea unei arsuri. Arsurile profunde afecteazå
forta muscularå si cauzeazå tulburåri senzitive, iar arsurile de la nivelul fetei împieteazå igiena
localå si alimentatia. În cazul arsurilor, mobilitatea articularå este limitatå de contracturile
postcicatrici, de grefe si de durere, iar activitåtile vie¡ii zilnice sunt afectate de durere, contracturi
si de limitarea mobilitåtii. O men¡iune specialå se impune în cazul arsurilor electrice care pot
cauza fracturi ale oaselor lungi si vertebrelor, acidozå metabolicå severå (în minute), stop cardiac
si aritmii, precum si mioglobinurie cu necrozå renalå tubularå acutå.
Îngrijirea arsurilor are loc în 3 faze: de urgentå (resuscitare), intermediarå ssi de recuperare
Managementul în faza de urgentå (primele 5 zile) va viza realizarea bronhoaspiratiei, intubatia
precoce nazotrahealå sau endotrahealå, ventila¡ia asistatå, posturile de facilitare respiratorie,
tusea si respiratiile profunde la fiecare orå, precum si tapotajul toracic pentru îndepårtarea
secretiilor bronsice. Se va urmåri schimbarea posturilor la fiecare 1-2 ore, oprirea oricårei
hemoragii si escarotomiile cu scopul restabilirii circulatiei compromise de la nivelul
extremitåtilor cu arsuri. Esentiale vor fi si restaurarea balantei hidroelectrolitice, mentinerea
temperaturii corpului (învelit cu påturi) si minimalizarea durerii si anxietåtii (analgezice iv:
perfuzii cu sulfat de morfinå, suportul emotional al pacientului si al familiei). Pentru rehidratarea
pacientului se va putea utiliza formula Brooke (coloizi: 5ml/kg/% suprafatå arså, Ringer lactat:
1,5ml/% greutate corporalå/% arsurå, H2 O dependent de vârstå si pierdere insensibilå), jumåtate
din cantitatea totalå de lichide fiind administratå în primele 8 ore, un sfert în urmåtoarele 8 ore si
un sfert în urmåtoarele 8 ore. Dezinfectarea plågii se va realiza prin spålare cu detergent
chirurgical, dezinfectant, agent de curåtire, iar debridarea plågii (îndepårtarea tesuturilor
necrotice) pe cale chirurgicalå. Existå 2 metode pentru controlul infectiilor postarsurå: o metodå
deschiså în care arsura este tratatå cu antibiotic topic local si fårå pansament si o metodå închiså
în care pansamentul steril este impregnat sau acoperit cu antibiotic, fiind schimbat de 2-3/ zi.
Pentru acoperirea cicatricii postarsurå se vor utiliza grefele cutanate imediate, alogrefele
sauhomogrefele (cadavru), pentru o perioadå de 3 zile-2 såptåmâni, heterogrefele sau
xenogrefele de piele porcinå pentru 3-14 zile. Cele mai uzitate sunt autogrefele epiteliale în
culturå (de la pacient) care sunt aplicate permanent. În cazul arsurilor de la nivelul fetei cu
afectarea ochilor se vor utiliza solu¡ii saline si lacrimi artificiale, iar în cazul arsurilor de la
nivelul bratelor si al mâinilor, acestea vor fi extinse, ridicate pe perne, utilizându-se esarfe si
orteze în pozitii functionale. Arsurile de la nivelul urechilor vor impune interzicerea utilizårii
pernelor pentru a evita presiunea pe urechi, iar cele de la nivelul gâtului: fårå perne pentru a
reduce contracturile. Arsurile de la nivelul perineului vor impune mentinerea condi¡iilor stricte
de igienå si montarea în condi¡ii de asepsie a unei sonde Foley. Alte måsuri de îngrijire în faza
de urgentå vor include imunizarea antitetaticå pentru profilaxia infectiilor anaerobe, utilizarea
agentilor antimicrobieni topic local: argint sulfadiazine, montarea unei sonde nazogastrice pentru
aspiratie intermitentå. La 48-72 de ore se va initia dieta lichidianå, trecându-se treptat la o dietå
bogatå în proteine si calorii (ulterior: 1,8-2g/kg/zi: proteine; 30-35 cal/kg/zi). Initial se va
recomanda alimentatia enteralå la nivelul duodenului. Alimentatia bogatå în vitamina C va
favoriza formarea colagenului.
Faza intermediarå va debuta în momentul mobilizårii lichidelor extracelulare cu ameliorarea
diurezei, fiind încheiatå când zona de arsurå va fi complet acoperitå si leziunile cutanate
vindecate. În unele cazuri, faza intermediarå poate dura såptåmâni sau luni. În arsurile de gradul
II (fårå infectii) vindecarea poate avea loc în 10-14 zile, iar arsurile de gradul III vor necesita
grefe cutanate. Complicatiile posibile în aceastå fazå sunt cele infectioase (pseudomonas,
proteus), cardiovasculare, neurologice (în arsurile electrice), musculoscheletice (contracturile,
diminuarea mobilitåtii articulare), gastrointestinale (ileus paralitic, ulcer gastric de stres,
hemoragii oculte), endocrine (diabet zaharat de stres). Managementul fazei intermediare va
include îngrijirea pielii, respectiv curåtirea si debridarea tesuturilor necrotice, escara fiind
îndepårtatå pânå la tesut subcutanat sau fascie; reepitalizarea sau grefarea si îngrijirea zonelor
donoare. Se va utiliza autogrefå epitelialå în culturå, piele artificialå de tipul Alloderm sau Life-
Skin. De asemenea, în faza intermediarå se va continua reechilibrarea lichidianå si kinetoterapia
(men¡inerea functiei articulare optime).
Faza de recuperare va debuta când plaga postarsurå va fi acoperitå cu piele sau vindecatå, iar
pacientul va fi capabil de a desfåsura anumite activitåti de autoîngrijire. Maturizarea vindecårii
cicatricii ar putea avea loc în unele cazuri în 6 luni pânå la 2 ani. Noua piele va fi sensibilå la
traumatisme, recomandându-se evitarea expunerii la soare la nivelul cicatricii postarsurå timp de
2 ani.
Obiectivele fazei de recuperare vor consta în recâstigarea celui mai crescut nivel functional si
de independentå, ameliorarea calitåtii vietii (fizic, emo¡ional, social) si reconstructia functionalå
si cosmeticå.
Programul recuperator va include: managementul durerii, kinetoterapia, terapia ocupa¡ionalå,
terapia tulburårilor emotionale, educatia si consilierea pacientului si a familiei si, nu în ultimul
rând, reconstructia cosmeticå.
Managementul durerii, necesar pentru a permite mobilizårile func¡ionale si ADL-urile, va
consta din metode farmacologice (acetaminophen, AINS, paracetamol, tramadol, anxiolitice,
agonisti opioizi) si nonfarmacologice (stimularea electricå nervoaså transcutanatå, tehnici de
relaxare, de distragere a atentiei, hipnoza, realitatea virtualå, interven¡ii cognitive).
Managementul edemului va include pozi¡ionarea antideclivå a membrelor, mobilizårile ritmice
ale segmentelor de membre afectate, pompajul si utilizarea må- nusilor compresive Coban.
Kinetoterapia va prezenta urmåtoarele obiective: obtinerea nivelului functional optim,
reducerea efectelor edemului, men¡inerea gradului de mobilitate articularå, asuplizarea escarelor
si a cicatricilor, cresterea masei musculare, ameliorarea fortei si a rezistentei musculare si
ameliorarea functiei pulmonare si cardiovasculare. Exercitiile pentru ameliorarea mobilitåtii
articulatiilor MS si MI se vor initia din prima zi de 2x/ 24 h, cu monitorizarea zilnicå a gradului
de mobilitate articularå (cicatrici, contracturi). Startul exercitiilor pentru ameliorarea mobilitåtii
articulare se va face la 5 zile dupå grefele de la nivelul mâinii si a fetei si la 7 zile post grefarea
de la nivelul altor regiuni. Se va recomanda stretchingul pasiv la nivelul articulatiilor
extremitåtilor, exercitii coordonate cu administrarea medicatiei. Ulterior, pentru ameliorarea
fortei musculare se vor recomanda contractiile dinamice cu rezistentå progresivå. Ambulatia
precoce, utilizând initial o maså înclinatå (încårcare în condi¡ii de gravitatie reduså), va men¡ine
moblilitatea articularå si densitatea mineralå osoaså, va promova independenta functionalå si va
preveni tromboemboliile. Factorii nefavorabili în realizarea ambulatiei vor fi reprezentati de
hipotonia severå, controlul motor si statusul cognitiv scåzute. Tehnicile de facilitare
neuroproprioceptivå de tipul initierii ritmice, contractie-relaxare sau mobilizåri pe diagonalele
D1 si D2 vor prezenta drept obiective: diminuarea tonusului muscular crescut, facilitarea
schemelor normale de miscare, tonifierea musculaturii proximale si facilitarea coordonårii
distale. Terapia ocupationalå (activitåti ale vietii zilnice: ADL-uri), cu utilizarea unui echipament
adaptativ, inclusiv modificårile de la domiciliu (rafturi, oglindå, mobilå) va prezenta drept
obiective ameliorarea autoconsideratiei si a încrederii de sine, a independentei, a mobilitåtii,
fortei musculare, coordonårii si a balansului.
Referitor la tratamentul fizioterapic, stimularea electricå nervoaså transcutanatå (TENS),
aplicatå dupå testarea sensibilitåtii zonei sånåtoase si a celei cu arsurå, va prezenta efect
favorabil în controlul durerii. Ionoforeza cu dexamethasone sau cu acid acetic solutie 2% la o
intensitate scåzutå va diminua inflamatia localå. Parafina, aplicatå la o temperaturå mai scåzutå
va prezenta un efect de încålzire a fibrelor de colagen în pregåtirea stretchingului, de diminuare a
rigiditåtii superficiale si a durerii si de umidificare a cicatricilor. Hidroterapia si
hidrokinetoterapia se vor recomanda doar în momentul în care plågile vor fi vindecate. Pentru
diminuarea pruritului (cauzat de eliberarea de histaminå, de stres si de medicatia opioidå) se pot
utiliza uleiuri de baie speciale, produse care contin lanolinå, antihistaminice, cremå topicå de
Dopexin 5% sau gel topic Dapsone de 3x/zi, si nu în ultimul rând terapia de distragere a atentiei.
Complicatiile neurologice de tipul neuropatiilor periferice apar în 15% dintre cazuri, în special
dupå arsurile electrice, la cei cu suprafatå totalå corporalå afectatå crescutå (> 15%) sau la cei cu
duratå prelungitå de spitalizare (>20 zile). În cazul arsilor se va impune o examinare neurologicå
comprehensivå, profilaxia sindromului de compartiment, pozitionarea corespunzåtoare a
membrelor (profilaxia compresiunilor nervoase), utilizarea celui mai scurt timp a garoului si
evitarea utilizårii prelungite a pansamentelor compresive. Utilizarea corectå a ortezelor în pozi¡ie
terapeuticå si functionalå la pacientii cu arsuri va preveni aparitia contracturilor si a
diformitåtilor si va realiza o presiune/stretch pe zona arså pentru controlul cicatricii. Se va
recomanda utilizarea ortezelor pânå în momentul în care pacientul va fi capabil de a performa cu
usurintå gradele de mobilitate articularå. Se vor impune unele precautii în caz de tumefactie
excesivå, durere severå, zonå de presiune sau leziune, rigiditate crescutå sau schimbare în
culoarea pielii. În stadiul acut al arsurilor, principalele probleme psihologice vor fi reprezentate
de terapia medicamentoaså a anxietåtii, durerii, depresiei, insomniei si de metodele
nonformacologice ale managementului durerii (relaxare, hipnozå, imaginatie, realitate virtualå).
În faza de recuperare, tratamentul psihologic va include consilierea pacientului ambulatoriu, a
partenerului si a familiei, antrenarea abilitåtilor sociale si consilierea vocationalå, cu utilizarea
grupurilor de suport. Pacientii vârstnici cu arsuri vor prezenta o incidentå mai crescutå a
morbiditåtii si mortalitåtii datoritå mobilitåtii si functionalitåtii reduse, prezetei polipatologiei, a
tulburårilor vizuale, datoritå sensibilitåtii mai scåzute la nivelul extremitåtilor si a pierderii
elasticitåtii tegumentare.
57. Recuperarea traumatismelor sportive.
Majoritatea traumatismelor musculo-scheletice pot fi împărţite în două categorii:
1)acute şi 2) subacute şi cronice.
Leziunile acute sunt legate deseori de macrotraumatisme, şi întreruperea integrităţii sistemului musculo-
scheletic (fracturi osoase sau rupturi de ligamente). Există o gamă largă de situaţii. Este important
diagnosticul, transportul corect, în siguranţă al sportivului, uneori intervenţii chirurgicale precoce, pentru
revenirea cât mai repede în activitate.
Traumatismele subacute sau cronice pot fi considerate deseori ca leziuni repetitive de „suprasolicitare"
a sistemului muscular. Exemple de microtraumatisme repetate găsim la muşchii extensori ai antebraţului
şi grupul de tendoane în „cotul tenismenului" sau în stresul susţinut de tibie în şutares mingii. în aceste
cazuri tratamentul nu este neapărat chirurgical, marea majoritate se tratează conservator, cu aplicarea
principiului „repausului relativ" în care partea traumatizată este protejată de noi traumatisme şi este
recuperată treptat la funcţia normală şi menţinerea antrenamentu aerobic prin metode adecvate.
Utilizarea de orteze şi alte dispozitive corectoare ca şi a unui echipament sportiv adecvat poate fi utilă
mai ales la membrele inferioare, unde tulburările de statică sunt frecvente şi produc dezechilibre în .anţul
kinetic utilizat în sportul respectiv.
Pentru ca recuperarea să fie eficientă, medicul recuperator trebuie să examineze complet sportivul, dat
fiind că efectele traumatismelor musculoscheletice sunt rareori limitate la o singură articulaţie, cel mai
adesea producând alterări anatomice şi biomecanice proximal, distal şi colateral de locul eziunii directe.
La acestea se adaugă în cazurile cronice adaptări în urma unor erori de antrenament şi mai ales
neadaptării la suprasarcinile musculo-tendinoase. Prima etapă este stabilirea unui diagnostic clinico-
funcţional corect şi complet. Trebuie recunoscute leziunile musculare şi tendinoase prin suprasarcină,
care cunosc un ciclu vicios. Când o unitate musculo-tendinoasă este supusă unei sarcini de întindere, se
produc leziuni la nivel celular, care produc simptome tipice, ca durere, disfunctie şi instabilitate, cu
reducerea performanţei sportive. Dacă aceste suprasarcini sunt mici (microrupturi) şi nutriţia şi
vindecarea sunt adecvate, activitatea poate fi reluată.
Dacă, însă, leziunile nu sunt tratate corect şi progresează spre macrorupturi, vindecarea este însoţită de
dezvoltarea de ţesut cicatricial, cu adaptări subclinice ca reducerea flexibilităţii şi a forţei sau dezechilibre
de forţă. în aceste condiţii se reduce şi mai mult performanţa şi se instalează substituţii biomecanice care
perpetuează „ciclul vicios de feed-back negativ", cu posibilitatea apariţiei unor noi leziuni şi exacerbarea
leziunilor cronice. în muşchi apar leziuni microscopice tipice ca zone de mionecroză la joncţiunea mio-
tendinoasă. în tendoane apar procese inflamatorii acute sau cronice (tendinite) sau procese degenerative
intratendi-noase, fără mediatori ai inflamaţiei (tendinoze).
A doua treaptă este managemenul terapeutic acut cu obiective de reducere a inflamaţiei şi control al
durerii cu medicaţie AINS şi antialgică, plus protecţie, repaus relativ, gheaţă, compresie şi ridicarea
membrului deasupra corpului.
A treia treaptă este recuperarea iniţială, cu accent pe vindecarea corectă, 16 restaurarea mobilităţii
pentru reducerea efectelor imobilizării, tracţiuni, întinderi ale membrului cu greutăţi controlate pentru
promovarea depunerii colagenului în fibre ordonate şi aliniate după liniile de forţă, iniţierea corectării
dezechilibrelor biomecanice.
A patra treaptă include corectarea dezechilibrelor, prin dezvoltarea mişcărilor şi forţelor simetrice,
aplicarea unor programe de forţă excentrice (capabile să facă faţă unor noi stresuri de întindere), însoţite
de un antrenament aerobic.
A cincea treaptă urmăreşte revenirea la funcţia normală prin antrenamente încrucişate, antrenament în
apă, includerea treptată a unor activităţi specifice sportului, concomitent cu restaurarea la nivelul de bază
anterior traumatismului a anduranţei, puterii şi agilităţii.
Examenul sportivului în recuperare
Din anamneză sunt necesare informaţii utile pentru precizarea diagnosticului şi elucidarea mecanismului
de producere a leziunilor. • Cronologia leziunii - momentul apariţiei durerii, înainte sau după leziune,
instalată brusc sau treptat. • Mecanismul leziunii - prin traumatism. Cu membrul inferior cu picioru în aer
au pe sol, în inversie sau eversie, cu genunchiul în valg sau var însoţi: de un zgomot? în ruptura LIA sunt
tipice piciorul pe sol, în valg şi rotit, fără contact, cu zgomot. • Natura durerii - constantă sau intermitentă,
asociate sau nu cu graisiia, localizată sau extinsă, asociată sau nu cu inflamaţia? Sunt caracteristice
durerile din fracturi în repaus sau activitate minimă, în sindromul de compartiment - lipseşte în repaus,
prezentă după unele activităţi, în sindromul patelo-femural - după şedere prelungită pe scaun (semnul
teatrului), în bursită infrapatelară - dureri acute la extensia genunchiului. • Leziuni anterioare - câte, când
şi cu ce localizări? 17 • Practica exercitiiior - frecvenţă, intensitate, ritm, precedate sau nu de intinderi. •
Echipament - încălţăminte, orteze. • Mediul exterior - suprafeţe la antrenamente şi în competiţii. •
Consideraţii de vârstă - în caz de dureri distale ale tendonului achilian, la tineri pot fi suspectate apofizite
calcaneene, la vârstnici tendinite. Durerile de şold la tineri pot fi date de fracturi de stres femurale sau
apofizite de tracţiune, la vârstnici de fracturi sau de afecţiuni ale coloanei lombo-sacrate -canal îngust.
La examenul obiectiv al sportivului trebuie aplicat conceptul de lanţ ki-netic: se examinează clinic şi
funcţional coloana, şoldurile, genunchii şi gleznele la sportivii cu traumatisme ale membrului inferior, în
timp ce la cei cu :rice acuze la membrul superior se examinează pumnul, cotul, umărul şi coloana cervico-
dorsală.
Se începe evaluarea în repaus a posturilor, lungimii membrelor, volumului muşchilor, se continuă cu
examinarea mersului (poziţia piciorului şi genunchiului) apoi pe covor rulant pentru leziunile în alergare,
eventual se face analiza alergării pe video. La gleznă si picior se palpează tendonul achilian şi originea
inserţiei fasciei plantare, se examinează mobilitatea talară, subtalară şi medio-talară, laxitatea
ligamentelor laterale şi mediale ale gleznei si se măsoară goniometric inversia, eversia, deviaţiile de la
normal (2:1) sau în var sau valg. La genunchi se examinează poziţia şi mobilizarea rotulei, ligamentele
aterale şi încrucişate, meniscurile, mobilitatea articulară şi se face testingul muscular. La coapsă se face
bilanţul articular şi testingul muscular. La membrele superioare se examinează mobilitatea articulaţiilor
pumnu-lui, cotului, umărului şi scapulei, precum şi muşchii umărului, braţului şi antebraţului. Se
examinează inserţiile tendoanelor pe epicondil şi epitrohlee, tendoanele supraspinosului şi părţii lungi a
bicepsului. Coloana cervico-dorso-lombară se examinează complet din punct de vedere al posturii,
mobilităţii şi musculaturii paravertebrale şi abdomino-pelvine. Se aplică testele specifice pentru
articulaţiile sacro-iliace. în final se face un scurt examen neurologic cu accent pe semnele de 18
radiculopatii cervicale sau lombare şi pe sindroamele de încarcerare a nervilor periferici.
Tratamentul traumatismelor acute (principii de bază) Tratamentul precoce al traumatismelor acute (în
primele 24-48 ore după traumatism) are ca obiective ameliorarea durerii şi controlul inflamaţiei şi în acest
scop cele mai importante principii sunt: • Repausul relativ; • Protecţia zonei traumatizate; • Crioterapia
locală; • Compresia ţesuturilor traumatizate şi • Poziţia declivă, cu ridicarea membrului traumatizat
deasupra nivelului cordului.
Aceste cinci principii sunt definite prin iniţialele lor în limba engleză PRICE, respectiv: protecţie,
repaus relativ, gheaţă (ice), compresie şi elevare (ridicarea membrului). Repausul relativ. Repausul este
necesar pentru refacerea tisulară şi vindecarea leziunilor, însă la sportivi (şi nu numai) repausul este
relativ, pentru că trebuie menţinută condiţionarea aerobă şi fitnesul cardiovascular. Este practic menţinută
în repaus şi protejată doar partea lezată, prin imobilizare cu aţele, aparat gipsat, orteze, extensie cu
contragreutăţi, în cazul membrului superior imobilizarea cu sprijin într-o eşarfă, iar în caz de traumatisme
la membrele inferioare, cu imobilizare şi protecţie în aparate de contenţie, deplasarea se face cu cârje,
baston, fotoliu rulant, etc.
Masa musculară din celelalte regiuni ale corpuiuui trebuie menţinută în activitate, pentru a-şi menţine
tonusul şi troficitatea şi pentru a produce un stres adecvat pentru sistemul cardiovascular, în scopul
întreţinerii capacităţii aerobe şi optimale a sportivului. în caz contrar după 4 săptămâni de neantre-nare
apare o scădere semnificativă a capacităţii aerobe. Muşchii contralateraii sunt supuşi unor 19 exerciţii de
forţă, pentru efecte contralaterale.
Ca exerciţii aerobe eficiente pot fi aplicate orice tip de exerciţii care utilizează grupe musculare mari
timp de 20-60 minute: exerciţii ritmice (cu partea lezată bine protejată) sau exerciţii la bicicleta
ergomethcă cu 2 sau 3 membre sau alergare (jogging) în apă, în bazin, cu veste gonflabile ce mentir
corpul deasupra apei (rezistenţa apei contribuie la fitnes aerobic, apa însăs asigură un „corset
proprioceptiv" şi asigură stabilitatea trunchiului).
• Crioterapia. Punga cu gheaţă sau masajul cu gheată produce vazoconstricţie, reduce tumefacţia şi
contribuie la ameliorarea durerii. Crioterapia trebuie aplicată 20 minute pe oră.
• Compresia. în jurul zonei traumatizate limitează tumefacţia, măreşte confortul şi facilitează mobilizarea
precoce. Stresul presor asupra ţesuturile determină formarea de colagen mai liniar şi cu forţă elastică mai
mare. Se pe: folosi bandaje elastice schimbate la fiecare 4 ore. Compresia şi crioterapia pe: fi aplicate
simultan.
Cu scop antiinflamator şi antialgic pot fi folosite în fazele precoce antiinflamatoare nesteroidiene şi
medicaţie analgetică selectate de medic, ca şi tehnici de stimulare electrică analgetică de tip TENS,
curenţi diadinamici, curenţi interferenţiali.
Mai poate fi folosit şi curentul galvanic sub forma unor ionogalvanizări cu substanţe antiinflamatoare,
ca şi ultrasunetele (eventual ultrasonoforeză cu hidrocortizon) în acelaşi scop. Efectul antiinflamator al
electroterapiei cu curenţi de joasă şi medie frecvenţă este discutabil.
După ieşirea din faza acută posttraumatică pot fi utile în scop antalgic şi vasculo-trofic şi aplicaţiile
locale de căldură (pungi termice, parafină) sau diatermia cu unde scurte sau microunde.
Tratamentul precoce al leziunilor de suprasolicitare diferă de tratamentul leziunilor acute
posttraumatice. De obicei inflamaţia şi tumefacţia nu sunt semnificative şi nici permanente. Nu este
necesară compresia şi elevaţia membrului afectat. Sunt esenţiale protecţia şi aplicaţiile de gheaţă.
Crioterapia se dovedeşte 20 deosebit de eficace. Este necesară întreruperea sau interzicerea activităţii care
a determinat .eziunile de suprasolicitare, urmată de educaţia sportivului, care trebuie să cunoască foarte
bine principiile biomecanice şi kineziologice ale sportului său.
Aplicaţiile locale de căldură se dovedesc deosebit de eficiente, combinate cu întinderi blânde prelungite
pentru flexibilitate şi extensibilitatea colagenului.
Ultrasunetele, ca şi diatermia cu unde scurte (profundă) ajută la reducerea durerilor şi a redorilor
musculare. Este util masajul adecvat pentru mobilizarea ţesutului cicatricial cutanat (îndeosebi manevrele
de fricţiune şi „cross fiber"), ca şi pentru refacerea propriocepţiei.
Sunt indicate tehnicile de relaxare generală şi a muşchilor specifici şi ".ehnicile de întindere. în cazul
unor muşchi dureroşi sau inhibaţi, pentru refacerea sensibilităţii -anestezice musculare sunt eficiente
tehnicile de electrostimulare musculară şi Tehnicile de biofeedback.
Este tipică siderarea, inhibiţia vastului medial oblic în traumatisme de genunchi cu hidartroză. O
hidrartroză de numai 20 ml inhibă cu 60% activitatea muşchiului. De asemenea, durerile afectează
aferentaţia neuromusculară şi produc o inhibiţie neurală (deaferentaţie sau impulsuri asincrone). Rolul
medicamentelor antiinflamatoare nesteroidiene în leziunile de suprasolicitare nu este bine definit. La
început şi pentru scurt timp pot ajuta începerea recuperării prin reducerea durerii.
Durerile pot produce inhibiţie importantă asupra muşchilor iar procesele de substituţie şi contracţie
reprezintă două dintre efectele biomecanice suboptimale ce pot fi produse în condiţii de .mers cu durere".
În macrotraumatismele cu sângerare importantă, din stadiile precoce, AINS sunt contraindicate pentru că
pot mari sîngerarea prin scăderea agregării trombocitelor. La sportivi nu este indicată utilizarea AINS pe
termen lung, ci trebuie căutate insistent cauzele specifice ale durerilor: deficite biomecanice şi de 21
flexibilitate, de forţă sau asimetrii.
Recuperarea în traumatismele sportive Trebuie concepută cât mai precoce după stăpânirea durerii şi
leziunilor acute şi are ca obiective: refacerea funcţională cât mai completă, prin ameliorarea mobilităţii,
flexibilităţii, forţei şi rezistentei musculare, agilităţii sportive şi coordonării (propriocepţiei).
Mobilitatea, flexibilitatea şi echilibru muscular Toate aceste obiective pot fi uşurate concurent în
programul de recuperare. În funcţie de leziuni, mobilitatea poate să necesite protecţie în stadiile iniţiale
(doar mişcări pasive şi limitate), dar dacă este tolerată trebuie dusă la amplitudine completă.
Mobilizările articulare asigură nutriţia cartilajului articular prin presiune hidrostatică, previne
contractarea ţesuturilor moi şi asigură propriocepţia articulară şi feedback-ul muscular.
Muşchii pot fi mult mai eficienţi mecanic dacă se pot scurta şi lungi la maximum, mai ales în exerciţiile
izotonice. Pentru o mobilitate completă sunt necesare întinderi terminale blânde, după aplicarea prealabilă
de căldură superficială, ultrasunete ori diatermie. In timpul procesului de vindecare trebuie aplicate
stresuri specifice blânde asupra ţesuturilor prin imobilizări articulare şi întinderi, cu scopul de a promova
aliniamentul liniar al colagenului. Întinderile combinate cu un program de forţă asigură echilibrul
muscular, pentru a evita disfuncţiile rezultate din dominanţa unui agonist asupra unu: grup antagonist
slăbit şi nefuncţional, urmat de contractură şi disfuncţie articulară.
Antrenamentul de forţă Poate fi început precoce, progresând pe măsura vindecării leziunii s creşterii
mobilităţii articulare. în primele săptămâni de antrenament forţa creste prin efecte 22 neurale
(sincronizare şi recrutarea de unităţi motorii). Hipertrofia fibrelor musculare nu se produce decât după cel
puţin 3-4 săptămâni de antrenament de forţă. Creşterea forţei musculare permite refacerea precoce a
funcţiei şi performanţei.
Există o serie de tehnici de antrenament de forţă: izometric, izotonic, izokinetic, cu bandă rezistivă, cu
diferite rezistenţe, pliometric, ca şi exerciţii în lanţ kinetic.
• Izometric. Contracţii fără mişcare, fără lucru mecanic, prin care se pot obţine creşteri de forţă
semnificative (cu 5% pe săptămână cu o singură con tracţie de 6 secunde pe zi, după Hettinger). Cele mai
bune rezultate se obţin cu 5-10 contracţii maximale de 6 secunde pe zi (Clarke). Contracţia izometrică
trebuie să fie aproape maximală şi destul de lungă pentru a recruta total fibrele, repetată de mai multe ori
pe zi (Atha). Câştigul de forţă este specific unghiului articular. Exerciţiile izometrice nu modifică
abilitatea de a exercita rapid forţă şi nu asigură un stimul important pentru hipertrofie şi rezistenţă în
activitatea dinamică. Nu este un tip funcţional de exerciţii, dar protejează articulaţia de unda de stres şi
provoacă mai puţine reacţii inflamatorii în articulaţie decât exerciţiile izotonice.
Exerciţiile izometrice pot pregăti muşchiul pentru întinderea lanţului kinetic funcţional în ultimul
stadiu. Contracţiile izometrice sunt obişnuite în viaţa de zi cu zi şi în sport. Rolul cel mai important al
exerciţiilor izometrice este aceia de stabilizare a corpului în ortostatism şi utilizarea membrelor inferioare.
Antrenamentul corect de stabilizare ca şi antrenamentul cu greutăţi libere este esenţial pentru a ne asigura
că utilizăm efectiv muşchii într-o manieră izolată şi că nu creem condiţiiii de risc altor elemente ale
lanţului kinetic datorită unei sarcini excesive sau dezechilibrate.
• Izotonic. Contracţia constantă a muşchiului, cu aplicare constantă de tensiune egală. Exerciţiul
dinamic produce mişcare în articulaţie, pentru a de plasa o sarcină în cursă completă. Sarcina minimă este
greutatea membrului 23 şi progresează în exerciţiile rezistive. Forţa izotonică depinde de forţa
contracţiilor musculare şi biomecanica mişcării în articulaţie. Muşchiul nu se contractă la capacitate
constantă şi apare un procent specific în funcţie de unghiul articular. De aceea, termenul izotonic nu este
tehnic corect. Exerciţiile izotonice sunt concentrice şi excentrice (respectiv, la biceps -ridicarea şi
coborârea unei greutăţi prin scurtarea şi apoi alungirea fibrelor musculare).
Exerciţiile excentrice sunt considerate capabile de a produce leziuni musculare (inflamatorii, iritative).
S-au constatat constante creşteri ale nivelului plasmatic al creatinkinazei (Clarkson) şi eliberarea de
proteine celulare cu creşterea tumover-ului proteic muscular (Evans şi Cannon), considerate ca modificări
adaptative pentru repararea leziunilor musculare produse de contracţiile concentrice, esenţiale prin
hipertrofie (creşterea capacităţii oxida-tive a muşchiului), concomitent mecanism de protecţie faţă de noi
leziuni.
 • Izokinetic. Exerciţii la viteza prestabilită (egal) a mişcării articulare, care permit producerea de forţă
maximă în toată cursa de mişcare. Forţa izokinetică este torque (mişcare de torsiune) maximă ce poate fi
dezvoltată la orice viteză de contracţie. Vitezele realizate sunt mai mari decât cele atinse cu echipamente
tradiţionale de antrenament cu greutăţi, dar mai mici decât unele mişcări sportive (de 10-20 ori).
Acest tip de exerciţii asigură informaţii obiective despre torque muscular de vârf, putere şi rezistenţă la
viteze reproductibile, în comparaţie cu muşchiul sănătos, utile pentru dirijarea antrenamentului. Sunt
considerate ca nefuncţionale, întrucât aceste exerciţii se aplică la o singură articulaţie şi un singur muşchi
la contracţie maximală. Aceste exerciţii nu stimulează căile utilizate de muşchi în sport sau în activităţile
zilnice obişnuite. După acest tip de antrenament de forţă, sportivii trebuie să recâştige agilitate,
coordonare şi deprinderi specifice sportului înainte de a reveni în competiţie. Nu există corelaţie între
scorul indicat de aparat şi performanţele sportive. In plus, exerciţiile izokinetice pot produce sarcini
patelofemurale crescute şi forţe de compresiune mari şi de aceea sunt contraindicate în 24 cazurile de
traumatisme de genunchi cu ligament încrucişat deficient sau reconstruit.
• Bandă elastică rezistentă. Permite exerciţii cu rezistente progresive în multiple planuri de mişcare.
Este utilă pentru stimularea funcţiilor şi activităţilor specifice unor sporturi.
Acest tip de exerciţii utilizează muşchii în mai multe planuri de mişcare complexe şi diagonale (spirale
solicitate în diferite sporturi), în antrenamentul după leziuni, utilizarea unor sarcini mari trebuie făcută cu
atenţie, pentru a preveni forţele de compresie excesivă asupra articulaţiilor afectate.
Exerciţiile pliometrice şi antrenamentul de putere Exerciţiile pliometrice sunt contracţii musculare
concentrice precedate de întinderi ale aceloraşi grupe musculare. Ele măresc viteza şi puterea, ajută
reacţia neuromusculara şi reduc inhibiţia neurală, permiţând efectuarea unor contracţii musculare mai
puternice şi cu mai multă forţă. Exerciţiile pliometrice conţin elemente concentrice şi excentrice şi adaugă
elemente elastice şi con-tractiie muşchiului.
Exemple de exerciţii pliometrice de înalt nivel sunt săriturile rapide de o parte şi de alta a unei linii sau
a unor obiecte, sărituri înainte şi înapoi peste obiecte joase sau manevre de antrenament cu greutăţi
(ridicarea rapidă a unei haltere de la podea prin mişcări ale membrelor inferioare, trunchiului şi
membrelor superioare în lanţ kinetic coordonat).
Exerciţiile pliometrice specifice sportului trebuie efectuate pe o suprafaţă adecvată (preferabil iarbă faţă
de zgură), sub supraveghere atentă şi cu bază de forţă adecvată în grupul de muşchi utilizat. Exerciţiile
pliometrice de nivel scăzut (sărituri, variaţii de şotron, step) pot fi practicate în siguranţă de multe
persoane.
Exerciţiile de viteză mare şi solicitare la nivel avansat crează un mare potenţial de leziuni.
Antrenamentul de putere are multiple aplicaţii în recuperare. în afară de forţa musculară intervine distanţa
şi timpul. 25 Putere = [forţă x distantă]/Timp De exemplu, un vârstnic are nevoie de forţa muşchilor
şoldului şi genunchiului nu numai pentru a se ridica de pe scaun, ci şi pentru transfer cu anumită durată -
deci „putere" pentru a traversa strada în timpul cât durează culoarea verde.
Dezoltarea puterii la sportivi la un nivel maxim necesită mobilizarea maximă la cerere a tuturor
unităţilor motorii pentru realizarea mişcărilor specifice sportului (deci largă componentă neurală).
Exerciţiile pliometrice funcţionale, care se bazează pe mişcări similare cu cele din sportul practicat par
benefice în mărirea şi rafinarea engramelor neuromusculare.
Antrenamentul de putere la sportivi trebuie însă să utilizeze, în afara exerciţiilor pliometrice,
antrenamente cu greutăţi (care nu contribuie însă la mărirea mobilizării de unităţi motorii şi prezintă
riscuri de leziuni la decelerare).
Exerciţiile lanţului kinetic Concepţia şi metodologia lanţului kinetic au fost dezvoltate original de
Steindler în 1973. Termenul „în lanţ kinetic închis" a devenit popular (însă în realitate există numai în
exerciţiile izometrice). Exerciţiile în lanţ kinetic închis includ contracţii musculare coordonate prestabilite
cu mişcări în multiple articulaţii şi un membru ale cărui segmente întâmpină o rezistenţă fixă sau o
constrângere (de exemplu, presiunea piciorului sau poziţia de genuflexiune).
La membrul superior o împingere în sus poate fi considerată un exerciţiu în lanţ închis. Exerciţiile în
lanţ închis sunt fundamentale fiziologic pentru membrul inferior: genuflexiunile includ contracţii ale
cvadricepsului, ischiogambierilor si tricepsului în manieră funcţională, similară cu multe activităţi
sportive sau activităţi zilnice (ridicarea de pe scaun). Ele sunt mult mai apropiate de engra-mele
musculare utilizate în sporturile dominante pentru membrele inferioare. Sunt indicate în recuperarea
leziunilor posttraumatice la nivelul membrelor inferioare
Exerciţiile în lanţ kinetic deschis sunt esenţiale pentru membrul superior 26 înainte de revenirea în
sport, pentru că sunt similare cu mişcările folosite în sport. Pentru membrul inferior ele sunt criticate,
preferându-se exerciţiile în lanţ închis. în exerciţiile în lanţ deschis, extensia genunchiului tinde să izoleze
un grup particular de muşchi (cvadricepsul) şi include o mişcare distală de axa articulaţiei. în ultimele 5-
10° şi hiperextensie este posibilă lezarea ligamentului tibio-femural. în plus, la flexia externă a
genunchiului (mai mare de 60°) apar forţe de compresiune patelo-femurală crescute, potenţial
periculoase. Flexia şi extensia excesive trebuie deci evitate în exerciţiile în lanţ deschis.
Aceste exerciţii sunt utile pentru cvadriceps izolat (extensia cu greutăţi) pentru stabilizarea
genunchiului. Izolarea/integrarea articulară reprezintă noţiuni ce pot înlocui noţiunile de lanţ kinetic: •
Exerciţiile cu articulaţie izolată (lanţ kinetic deschis). • Exerciţii cu articulaţia integrată (lanţ kinetic
închis). Ambele tipuri sunt importante în recuperarea sportivilor.
Modelul pentru antrenament de forţă trebuie să cuprindă antrenament de forţă izolat, antrenament de
forţă integrat (exerciţii în lanţ kinetic închis pentru membrele inferioare) şi în final practicarea perfectă a
manevrelor specifice, cu adaptări individuale necesare. Agilitate, propriocepţie şi dexterităţi specifice
sportului
După refacerea forţei sau concomitent cu antrenamentul de forţă sportivii trebuie să recâştige agilitatea
şi coordonarea optimală pentru revenirea în sport. în caz de întrerupere a feed-back-ului proprioceptiv de
la o articulaţie, tendon sau muşchi lezate, recâştigarea propriocepţiei poate fi realizată prin exerciţii pe
planşetă mobilă, care permite ameliorarea echilibrului şi refacerea mişcărilor de coordonare ale
membrului inferior, în special ale gleznei.
Grupul de muşchi ai gleznei sunt reantrenaţi pentru a se ajusta postural, în vederea menţinerii
echilibrului şi stabilizării ortostatice. Propriocepţia genunchiului poate fi ameliorată cu exerciţii în
ortostatism şi în decubit, cu mingea pediatrică (mare, 27 elastică, moale) şi mişcări specifice ale
genunchiului.
Dacă este afectat mersul, sunt necesare activităţi de reeducare, prin mers carioca sau în cruce şi
activităţi specifice de echilibru pentru sportivi (alergări în cerc sau în labirint de pârghie). Antrenamentul
trebuie să fie specific, cu includerea mişcărilor dorite, respectând cât mai fidel tipurile anatomice de
mişcare, viteză, tipul şi forţa de contracţie. Cunoaşterea kineziologiei sportului este esenţială pentru
programul de recuperare.
Este importantă şi testarea funcţională a diferitelor dexterităţi specifice înaintea competiţiei.
Recuperarea este completă numai după ce pot fi performate optimal poziţiile şi mişcările specifice
sportului, fără dureri, fără disfuncţii. Ultimul obiectiv pentru sportivi este să aibă forţa şi agilitatea
maximă pentru a mări performanţa şi a preveni recidiva leziunilor.

58.Spondilita ankilozanta.
j SPONDILITA ANCHILOZANTA DEFINITIE Spondilita anchilozanta (SA) se manifesta ca
o artrita cronica, de obicei progresiva, care afecteaza articulatiile sacro-iliace, articulatiile
coloanei vertebrale si tesuturile moi adiacente.
PATOGENIE Boala este rezultatul unei predispozitii genetice care devine manifesta în urma
interventiei unor factori de mediu foarte probabil infectiosi, printr-o serie de perturbari
imunologice cu potential inflamator: a) terenul genetic: Pîna la 90% din subiectii cu SA sînt
purtatori de antigen HLA B27
TABLOU CLINIC Vom încerca sa conturam tabloul clinic al spondilitei anchilozante prin
prisma celor patru mari sindroame care pot fi prezente înca de la debut, depistarea lor permitînd
stabilirea unui diagnostic precoce, conditie obligatorie pentru a putea stabili o conduita
terapeutica adecvata, care sa poata duce la mentinerea unui nivel de viata acceptabil pentru mult
timp. Aceste patru sindroame sînt: · sindromul pelvirahidian
· sindromul articular periferic
· sindromul entezopatic
· sindromul extraarticular
SINDROMUL PELVIRAHIDIAN Se manifesta prin: · rahialgii, · dureri fesiere, · dureri
toracice. Radiologic: vertebra patrata Romanus, sindesmofitoza, calcificarea ligamentelor ( ”sina
de tramvai cu firul electric. Stadializarea radiologica a sacroileitei -Stadiul 0: nici o modificare -
Stadiul 1: aspecte îndoielnice -Stadiul 2: aspect fluu al marginilor cu pseudolargirea spatiului
articular al sacroiliacelor. -Stadiul 3: osteoscleroza sau eroziuni marginale cu îngustarea spatiului
articular. -Stadiul 4: anchiloza sau disparitia spatiului articular. Toate aceste modificari se vor
regasi în 1/3 inferioara a articulatiei.
. SINDROMUL ARTICULAR PERIFERIC Se manifesta ca o oligoartrita asimetrica, atingînd
preferential articulatiile mari ale membrului inferior. Sînt prezente toate semnele locale ale
inflamatiei, iar lichidul sinovial contine peste 1500 de elemente pe mm3 . Este foarte
caracteristic aspectul de ”deget în cîrnat“ la picior, cu tumefactie globala si sinovita
interfalangiana.
SINDROMUL ENTEZOPATIC Are sediu electiv la calcîi, tuberozitatea anterioara a tibiei,
marele trohanter, pubis, etc.
SINDROMUL EXTRAARTICULAR Spondilita anchilozanta este o boala sistemica prin
afectarea pluriviscerala care se adauga determinarilor musculoscheletale în diferite momente ale
evolutiei. Sub acest aspect se pot distinge manifestari precoce, cum ar fi cele oculare sau
urogenitale, si altele tardive, cum sînt cele cardiovasculare, pulmonare sau amiloidoza..
Manifestari oculare - este uveita anterioara (irita) acuta (”vedere ca prin ceata)
Manifestarile cardiace: · leziuni valvulare · tulburari de ritm · tulburari de conducere ·
pericardita Insuficienta aortica rezulta din îngrosarea si scurtarea cuspizilor valvulari si dilatarea
inelului aortic. Este o manifestare tardiva, cu evolutie lenta, ramînînd silentioasa multi ani.
Insuficienta cardiaca se instaleaza încet, dar sînt posibile grefele bacteriene cu endocardita.
Tulburarile de conducere reprezinta manifestarea cardiaca cea mai frecventa în spondilita
anchilozanta.. Pericardita este foarte rara.
Manifestarile respiratorii Cutia toracica rigida si dureroasa prin afectarea sa articulara si
entezitica face ca bolnavii cu spondilita sa prezinte înca din stadiile precoce un grad de disfunctie
respiratorie restrictiva, desi bolnavii au timp îndelungat plamînii morfologic normali. Pe masura
ce boala evolueaza, alterarile dinamicii respiratorii se accentueaza si apare dispneea, la început
pasagera, legata de efort, apoi permanenta. Instalarea hipertensiunii pulmonare duce la aparitia
cordului pulmonar cronic
CRITERII DE DIAGNOSTIC 1. Durere lombosacrata cu durata de peste trei luni, care nu
cedeaza la repaus. 2. Durere si rigiditate la nivelul cutiei toracice. 3. Limitarea expansiunii
inspiratorii a toracelui. 4. Limitarea miscarilor coloanei lombare. 5. Antecedente, semne actuale
sau sechele de iridociclita. 6. Semne Rx de sacroileita bilaterala. 7. Sindesmofitoza tipica. Patru
din criteriile clinice sau criteriul radiologic si unul din criteriile clinice sînt suficiente pentru
diagnostic.
EXPLORARE PARACLINICA In timpul puseului inflamator are loc pozitivarea testelor de
inflamatie cu accelerarea VSH la valori în jur de 50/h, adesea chiar mai mult, Proteina C este
prezenta, Fibrinogenul depaseste 500 mg%, cresc alfa2-globulinele, apar modificari în
imunoelectroforeza. Antigenul HLA B27 poate fi prezent. Probele ventilatorii arata o disfunctie
ventilatorie de tip restrictiv.
OBIECTIVE DE TRATAMENT 1. Combaterea durerii si inflamatiei 2. Mentinerea sau
refacerea posturii si aliniamentului corpului 3. Mentinerea sau refacerea mobilitatii articulare 4.
Mentinerea tonusului muscular 5. Reeducarea respiratorie
MIJLOACE DE TRATAMENT REGIM DE VIATA Se recomanda continuarea activitatii
obisnuite, cu un repaus de noapte de 8-9 ore, pe pat tare, fara perna, cu pastrarea în timpul zilei a
unei posturi drepte a trunchiului. Se vor practica exercitii fizice zilnice, sporturi cum ar fi înot,
volei, tenis. Odata cu evolutia bolii, se pot recomanda unele posturi cu efect corector îndeosebi
asupra coloanei vertebrale, posturi care vor fi mentinute pentru 15-20 de minute de 2-3 ori pe zi:
· decubit ventral cu perna sub piept si sub frunte si saci de nisip pe coloana dorsala si bazin; ·
decubit dorsal cu pernita sub coloana dorsala, fara perna sub cap, cu mîinile la ceafa, coatele
trebuie sa atinga planul patului; · decubit dorsal cu pernita sub coloana dorsala si saculeti de
nisip de 2-4 kg pe umeri si genunchi.
TRATAMENT MEDICAMENTOS Antiinflamatoriile nesteroidiene .Corticoterapia
antiinflamatorie pe cale generala are utilitate redusa în spondilita anchilozanta. Indicatiile
prednisonului trebuie limitate la cazurile în care antiinflamatoriile nesteroidiene se dovedesc
ineficiente sau contraindicate. Drogul cel mai folosit este betametazona (Diprophos). Terapie de
fond În spondilita anchilozanta s-au încercat în timp toate drogurile dovedite eficiente în terapia
de fond a poliartritei reumatoide, fara însa ca rezultatele sa fie încurajatoare
. TRATAMENT FIZICAL Kinetoterapia Se afla pe primul loc în ierarhia formelor de
tratament fizical, aplicîndu-se imediat ce trece puseul acut. Se bazeaza pe exercitii de tip sintetic,
dupa un program special care se face la sala de gimnastica sau în bazin. Acest program urmareste
sa pastreze mobilitatea coloanei vertebrale, sa tonifice musculatura paravertebrala, sa conserve
functia respiratorie. Pentru prevenirea instalarii redorilor la nivelul coloanei vertebrale, este
foarte importanta practicarea înca de la debutul afectiunii a exercitiilor de asuplizare. Exercitiile
de asuplizare a coloanei vertebrale se executa pornind de la pozitiile de patrupedie ale lui Klapp.,
exista pozitii patrupedice specifice fiecarui segment de coloana. Pornind dintr-o astfel de pozitie,
pacientul, arcuind coloana, ridica capul în timpul inspirului, mentine pozitia cîteva secunde si
revine la pozitia initiala în timpul expirului. Exercitiile se repeta de mai multe ori pentru fiecare
din pozitiile de patrupedie, punînd accentul pe acelea care se vor adresa segmentului de coloana
cel mai afectat. Programul de kinetoterapie nu trebuie sa neglijeze nici exercitiile de pastrare a
mobilitatii membrelor, retracturile musculare fiind cele care duc de cele mai multe ori la aparitia
redorilor articulare. Alungirea muschilor scurtati se face prin contractii si relaxari succesive,
practicate la nivelul de întindere maxima a muschiului. În acest mod se mentine si un tonus
muscular bun, prevenindu-se atrofiile musculare. În spondilita anchilozanta gasim adesea
retracturi la nivelul pectoralilor, ischiogambierilor, adductorilor coapsei.
Exercitiile respiratorii sînt indispensabile în prevenirea disfunctiei respiratorii restrictive care
se instaleaza la spondilitici prin rigidizarea cutiei toracice. Se vor practica miscari din decubit
dorsal, cu ridicarea membrelor superioare, ceea ce conduce la cresterea mobilitatii articulatiilor
costo-vertebrale. Membrele inferioare vor fi flectate, pentru a împiedica expansiunea
diafragmului si a promova astfel cît mai mult respiratia de tip costal. Exercitiile din pozitiile de
patrupedie Klapp sînt si ele foarte favorabile pentru asuplizarea cutiei toracice. Este evident
necesar sa se execute si exercitii de tonifiere a musculaturii respiratorii.
Hidrotermoterapia Procedurile de hidrotermoterapie îsi gasesc importanta în spondilita
anchilozanta sub doua aspecte principale: - ca proceduri ce preced si pregatesc kinetoterapia; - ca
proceduri în sine, pentru efectele favorabile ale caldurii. Principalele efecte ale aplicatiilor de
caldura sînt: - efectele circulatorii, vasodilatatoare, de ameliorare a circulatiei locale; - efect
decontracturant pe musculatura striata; - efect imunobiologic, obtinut prin procedurile care cresc
temperatura centrala la 38-43°C, moment în care are loc un proces de stimulare a proceselor
imunobiologice. Bolnavii cu spondilita anchilozanta pot beneficia de urmatoarele forme de
hidrotermoterapie: a) aplicatii generale de caldura: - bai calde, care la rîndul lor pot fi: - la
temperatura de indiferenta (36°C) - calde (37°) - hiperterme (38-39°) - intens hiperterme (peste
40°C) - împachetarea generala cu namol cald; - baia de aburi; - baia de lumina generala; - sauna;
b) aplicatii locale de caldura: - aplicatia de parafina; - baia de lumina partiala; - undele scurte.
Electroterapia Spondilita anchilozanta beneficiaza de aplicatia a diverse forme de curenti
electroterapici cu efect antialgic, decontracturant si antiinflamator: a) curentul galvanic sub
forma galvanizarii simple are efect antialgic sub polul pozitiv; ca baie galvanica 4-celulara este
util în formele de spondilita cu afectarea articulatiilor periferice; sub forma ionogalvanizarii, îl
utilizam pentru a introduce prin tegument substante cu efect decontracturant (CaCl2) sau
sclerolitic (hialuronidaza). b) curentii diadinamici se pot aplica în scop biotrofic-resorbtiv
(perioada scurta), antialgic (difazat fix si/sau perioada lunga) sau stimulare musculara (ritm
sincopat). c) curentii interferentiali se administreaza pentru efectul antialgic pe care îl putem
obtine în formula Manual 100 Hz 5 minute, Spectru 0-100 Hz 10 minute; se pare ca cel mai bun
efect decontracturant îl are formula de aplicare Manual 35 Hz 5 minute, Spectru 0-100 Hz 10
minute. d) ultrasunetul are indicatie majora în spondilita anchilozanta datorita efectelor termic,
antialgic, reflex si fibrolitic; cea mai frecventa forma de aplicare este cea paralombara, 0,4-0,6
W/cm2 , 3 minute pe dreapta, 3 minute pe stînga. Masajul Sub diferitele lui forme, masajul face
parte din triada extrem de utila în medicina recuperatorie caldura-miscare-masaj.
Efectele masajului se exercita pe diferite structuri anatomice: a) asupra tegumentului, care prin
receptorii sai poate primi si transmite excitatiile mecanice ale masajului; dupa masaj pielea
devine mai supla, iar dupa sedinte repetate creste atît elasticitatea cît si rezistenta ei; b) asupra
circulatiei si în primul rînd asupra circulatiei de întoarcere veno-limfatice; manevrele masajului,
efectuate ritmic, antreneaza procesul de golire-umplere al venelor si limfaticelor profunde; c)
asupra muschilor efectul principal al masajului este acela de combatere a contracturii musculare
prin scaderea excitabilitatii; dar ameliorarea circulatiei sanguine musculare obtinuta prin masaj
are un bun efect si în mentinerea unui metabolism adecvat.
CURELE BALNEARE Se recomanda în statiuni cu ape termale, iodurate, sulfuroase, clorurate-
sodice în statiuni cum ar fi : Baile Herculane, Baile Felix, Pucioasa, Amara, Techirghiol, Eforie-
Nord, Ocnele Mari, Ocna Sibiului, Sovata, etc. Metodologia de cura într-o statiune cu profil
reumatismal presupune pe lînga aplicarea procedurilor obisnuite în sectiile cu paturi, folosirea
adecvata a calitatilor terapeutice ale factorilor naturali specifici statiunii: clima, ape minerale,
namoluri terapeutice. Complexul de factori naturali ai litoralului Marii Negre s-a dovedit a fi cel
mai favorabil în curele terapeutice si de recuperare în spondilita anchilozanta. Talasoterapia
induce în organismul bolnavului reactii sistemice cu efect adaptativ, îndeosebi asupra functiei de
termoreglare, ceea ce face ca reactia la venirea sezonului rece sa nu mai fie asa de brutala, cu
vasoconstrictie cutanata si mucoasa.
Tratamentul fizical-kinetic
Obiective: 1. Reducerea semnificativă a durerii și inflamației
2. Asigurarea conservări supleții coloanei vertebrale și articulare periferice cât mai mul timp
3. Prevenirea și combaterea atitudinilor vicioase
4. Prevenirea insuficienței respiratorii
5. Conservarea unei musculaturi tonice la nivelul trunchiului și membrelor
6. Instruirea bolnavului asupra regulilor de viață – terapia ocupațională
Kinetoterapia este pilonul de bază al tratamentului fizical-kinetic; pe lângă aceasta, se pot asocia
diferite proceduri fizicale cu rol antalgic.
Posturarea este un element important, având rol în prevenirea dezvoltării exagerate a cifozei
dorsale (poziție antalgică adoptată de bolnav), corectarea ei și evitarea dezvoltării flexumului
articular la nivel coxo-femural și al genunchilor (de asemenea poziții antalgice adoptate spontan
de bolnavi).
Tipuri de posturări:
* Decubit dorsal, cu o pernă situată sub bazin, pentru forțarea obținerii lordozei lombare
* Decubit ventral, cu o pernă plasată sub genunchi – de asemenea favorizează lordozarea coloane
vertebrale
* Poziția „sfinxului”
* Poziția suspendat, atârnat de un spalier, pentru întinderea mușchilor pectorali și corectarea
cifozei dorsale.
Kinetoterapia activă: asigură menținerea supleței articulare și o forță musculară adecvată. Se va
efectua inițial un bilanș articular și muscular. Pentru rezultate cât mai bune, kinetoterapia activă
se efectuează inițial din pozițiile de descărcare, unde mobilitatea articulară este maximă –
decubit dorsal, suspensie totală în chingi sau hidro-kinetoterapie. ședințele de kinetoterapie
activă sunt precedate și finalizate de câte o ședință de masaj, cuu rolul de a pregăti inițial grupele
musculare implicate, și, în final, de a asigura relaxarea musculară pentru eliminarea oboselii.
Programul de kinetoterapie urmărește conservarea extensiei coloanei vertebrale și a șoldurilor,
prevenirea hipotoniei musculare, creșterea amplitudinii mișcărilor cutiei toracice și limitarea
compensării spontane a insuficienței respiratorii de tip restrictiv apărute datorită respirației de tip
abdominal pe care o adoptă pacienții spontan.
Programul de exerciții de gimnastică medicală începe cu exerciții de întindere axială: din poziție
șezând, cu coloana vertebrală în poziție corectă, bolnavul încearcă să întindă coloana în sens
cranial, împotriva unei rezistențe. În continuare, pentru menținerea supleței coloane vertebrale
cervicale (și reducerea anteflexiei), se execută mișcări de retropulsie a capului, ănclinații și
rotații laterale, preferabil din poziție șezut, cu spatele sprijinit de perete. Se acționează asupra
cifizei și se tonifică mai bine extensorii capului.
Pentru tonifierea coloanei dorsale, se efectuează mișcări de înclinare laterală, asociate cu cele de
extensie globală a coloanei și de extensie a șoldurilor. Exercițiile se poe efectua din două poziții:
* Din decubit ventral, se execută mișcări de extensie a coloanei vertebrale și a șoldurilor:
torecale și gambele se ridică de pe planul patului, poziția se menține câteva secunde, apoi
mișcarea se repetă;
* Exerciții simple și eficiente se pot executa din poziția de stând pe coate și genunchi
(cvadrupedie).
Mobilizarea cutiei toracice în timpul respirației se face în funcție de stadiul boli. În stadiile pre-
ankiloză, se insistă pe gimnastica respiratorie corectivă, respectiv reeducarea respirației toracice;
pe măsură ce boala avansează și funcția mecanică a toracelui scade, se trece treptat la educarea
respirației de tip abdominal, împreună cu exercițiile de respirație toracică. În stadiul final, de
ankiloză toracică, exercițiile de respirație toracică nu se mai efectuează.
În cadrul recuperării pacientului cu spondilită ankilopoietică, regimul igieno-dietetic are un rol
deosebit de important. Astfel, bolnavul trebuie educat cu privire la unele reguli generale asupra
modului de viață:
1. Repausul prelungit, precum și pozițiile fixe prelungite vor fi evitate, în special cele care
favorizează cifoza dorsală și flexia șoldurilor.
2. Somnul se va face pe un pat tare, fără pernă sau cu o pernă ortopedică.
3. Se va evita surplusul ponderal.
4. Se va evita fumatul, mediile cu pulberi de orice fel.
5. Se vor evita factorii agravanți cunoscuți: stress-ul (fizic și emoțional), microtraumele,
expunerile la frig, umezeală.
6. Pacientul va fi încurajat în practicarea sporturilor cu valoare terapeutică: volei, baschet, înot.
7. Pacientul va efectua 1-2 cure balneare pe an, în stațiuni de profil (în special cele de pe litoral
sau cele cu ape sărate sau termale oligominerale)
8. În cazul în care apare afectarea articulațiilor șoldurilor, pacientul va purta cârje canadiene.
Tratamentul fizical include:
* Diatermie cu unde scurte
* Electroterapie
* Baie galvanică
* Ultrasunet fibrinolitic * Ultraviolete

59.Alte spondilartropatii: artrita psoriazica, sindromul

Reiter, artrita reactiva, enterocolopatii.
AFECȚIUNI REUMATISMALE INFLAMATORII CRONICE
Reumatismele inflamatorii afectează la început membrana sinovială, cu invadarea
ulterioară a cartilajului.
Artrita psoriazică
Este o artrită inflamatorie cronică, asociată cu psoriazis. Are diverse forme de prezentare,
respectiv artrita la nivelul articulațiilor interfalangiene distale, oligoartrita asimetrică, poliartrita
simetrică, artrita mutilantă și spondilartrita psoriazică.
Etiologia exactă a bolii este necunoscută. În apariția sa sunt incriminați atât factori genetici
(HLA B38, HLA B39, HLA B27, HLA DR4 etc), factori imunologici (complexe imune circulante,
hipergamaglobulinemie, anticorpi anti-nucleari) sau factori de mediu (infecții virale sau
bacteriene, traumatisme).
Tratamentul aceste afecțiuni este în primul rând medicamentos, fiind împărțit în trei grupe:
- Simptomatic: AINS; corticoterapia ar trebui evitată, putând agrava leziunile
cutanate;
- Remisiv: principalu agent terapeutic este Metothrexatul; alți agenți cu
eficacitate bună sunt: Ciclosporina A, Leflunomida, Sulfasalazina,
 Hidroxiclorochina sau, mai noi, agenții imunologici, blocanți ai TNFα
(Etanercept);
- Dermatologic: PUVA.
Tratamentul fizical-kinetic, la fel ca în celelalte două cazuri, vine în completarea celui
medicamentos. Artropatia psoriazică este o boală invalidantă, prin leziunile erozive, dar și
productive pe care le produce la nivel erticular periferic și axial. Terapia de recuperare trebuie
introdusă precoce; în general, procedurile aplicate sunt similare cu cele aplicate in cazul pacienților
cu SA sau artrită reactivă.
Obiective: 1. Combaterea durerii și inflamației
2. Menținerea mobilității articulare
3. Prevenirea deformărilor
4. Tratarea leziunilor cutanate
5. creșterea calității vieții
La fel ca în celelalte două cazuri, kinetoterapia are rolul esențial. Aceasta include:
- gimnastică articulară, cu rol în menținerea mobilității articulare, prevenirea
deformărilor și a hipotoniei musculare;
- gimnastică respiratorie, cu rol în prevenirea și întârzierea insuficienței
respiratorii restrictive (în special pentru cazurile cu spondilartrită psoriazică).
Kinetoterapia respiratorie se adaptează în funcție de caz și de tipul afectării articulare, fiind
individualizată de la pacient la pacient.
Electroterapia are rol antalgic și de prevenire a inflamațiilor. Se folosesc:
- TENS (trans-cutaneous nerve stimulation)
- Ionizări cu MgSO4 (mai frecvent folosite în trecut)
- Unde ultrascurte, ultrasunete – local.
a) Artrita reactivă – sindromul Reiter
Este o afecțiune reumatismală inflamatorie cronică, ce apare pe un teren cu susceptibilitate
genetică, ca răspuns al organismului la o agresiune externă, infecțioasă. Manifestările articulare
apar, de obicei, la intervan de 1-4 săptămâni de la episodul infecțios acut, de obicei cu poartă de
intrare genito-urinară sau enterală. Sindromul Reiter este prototipul acestei afecțiuni, fiind
caracterizat de triada artrită-uveită-conjunctivită.
În etiopatogenia bolii sunt implicați atât factori genetici, de susceptibilitate, cât și agenți
infecțioși:
- Cu poartă de intrare genito-urinară: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma
urealyticum;
- Cu poartă de intrare enterală: Salmonella spp., Shygella flexneri, Yersinia
enterocolitica, Camphylobacter spp.
Manifestările articulare sunt de patru tipuri:
i. Afectare periferică: artralgii, mono-/poliartrite la nivelul articulațiilor mari ale
membrelor inferioare sau poliartrită asimetrică;
ii. Afectare axială: dorso-lombalgie/lombo-sacralgie cu caracter inflamator;
iii. Entezită: talalgii inflamatorii secundare tendinitei achiliene sau aponevrozitei
plantare
iv. Dactilita: degetul în cârnat – „saussage finger”: tenosinovita unui singur deget.
Manifestările extraarticulare pot fi: cutaneo-mucoase, genito-urinare, digestive, oculare.
Tratamentul este în principal farmacologic, respectiv antibiotice cu spectru adecvat
infecției suspicionate sau demonstrate, AINS, corticoterapie orală în doze mici.
Tratamentul fizical-kinetic
  În perioada de artrită acută: posturare cu articulația afectată în poziție antalgică;
 Ulterior: kinetoterapie cu rol de menținere a mobilității articulare și a forței musculare.
b) Artrite enteropatice
Sunt manifestări articulare localizate periferic sau axial, apărute în cursul unor boli
intestinale inflamatorii cronice (boala Chron, rectocolita ulcero-hemoragică).
Patternul manifestărilor articulare este cel clasic pentru spondilartropatii: artrite asimetrice,
oligoartrite, rahialgii, entezite, blocare segmentară.
Tratamentul principal este cel de bază pentru boala primară intestinală. Simptomatic se pot
administra corticoizi topic sau prin infiltrații intra-articulare; AINS pe cale orală sunt de obicei
prost tolerate.
Tratamentul fizical-kinetic este similar cu cel al celorlaltor spondilartropatii

60.Poliartrita reumatoida.
Poliartrita reumatoidă (PR, poliartrita cronică evolutivă, PCE, artrita reumatoidă, AR) este
boală inflamatorie cronică şi progresivă care afectează cu predilecţie articulaţiile mici ale
membrelor, în mod simetric şi distructiv, putând cointeresa oricare din structurile conjunctive ale
corpului uman.
Etiopatogenie. Boala afectează în special sexul feminin, raport 3/1 femei/bărbaţi, mai ales la
vârste tinere (25 - 40 de ani).
Cauzele bolii sunt multiple şi încă neelucidate, dar sunt incriminaţi 3 factori principali de risc, din
interacţiunea lor rezultând probabil boala:
a. Factori genetici – ereditari (există agregare familială în anumite cazuri) şi asocierea cu HLA
DR4.
b. Factori infecţioşi – infecţii cu mycoplasme, virusul Epstein-Barr, mycobacterium tuberculosis,
proteus mirabilis.
c. Autoimunitatea
Tablou clinic . Debutul bolii La aproximativ două treimi dintre bolnavi, debutează insidios cu
simptome generale, oboseală, anorexie, slăbiciune generalizată şi simptome vagi
musculoscheletice, parestezii, acrocianoză, sindrom Raynaud, până la apariţia evidentă a sinovitei.
Aceste prodroame pot persista pentru săptămâni sau luni şi întârzie diagnosticul.
Debutul articular este sub formă de oligoartrită distală simetrică (la mâini, mai rar la picioare) la
nivelul degetelor II-III, articulaţiile metacarpofalangiene MCF şi interfalangiene proximale IFP.
Simptomele specifice apar de obicei gradat, cuprinzând mai multe articulaţii, mai ales cele ale
mâinilor, pumnului, genunchiului şi piciorului, care sunt afectate într-o modalitate simetrică. La
aproximativ 10% dintre indivizi, debutul este acut cu o dezvoltare rapidă a poliartritei, deseori
însoţită de semne generale care includ febra, limfadenopatia şi splenomegalia. La aproximativ o
treime dintre bolnavi, simptomele pot fi iniţial limitate la una sau câteva articulaţii. Deşi tiparul
implicării articulare poate rămâne asimetric la putini bolnavi, tiparul simetric este mai tipic.
La examenul obiectiv, în acest stadiu, apar semnele de inflamaţie cu tumefacţie, sensibilitate
locală, mai rar roşeaţă şi mobilizare articulară dureroasă. La nivelul mâinii, datorită tumefacţiei
IFP II-III, întâlnim aspectul de degete ,,în fus’’ şi eritroza palmară. Pe faţa palmară, la nivelul
articulaţiilor MCF, apar bombări durereoase şi este prezent semnul Gaensslen: durere la compresia
(strângerea) şirului de MCF. La nivelul pumnului apare tumefacţie pe faţa dorsală. La nivelul
piciorului apare tumefacţia pe faţa dorsală şi durere la manevra asemănătoare Gaensslen
(compresia MTF).
Perioada de stare
În această perioadă tabloul clinic este dominat de manifestarile articulare: dureri, tumefactii,
devieri, deformări şi anchiloze. Tabloul clinic este de poliartrită cronică evolutivă, simetrică,
deformantă, apoi anchilozantă, care afectează oricare articulaţie diartrodială, excepţie făcând
articulaţiile coloanei vertebrale dorsale şi lombare. Limitarea mişcărilor este accentuată datorită
atât durerilor, cat şi contracturilor musculare, care contribuie în mare masură şi la apariţia
devierilor şi deformărilor. Simptomele constau în durere (mai redusă ca la debut) şi redoare
matinală.
La examenul obiectiv sunt prezente tumefacţia locală, limitarea dureroasă a mişcării, piele subţire,
hiperpigmentată, reducerea forţei musculare, hipotrofia musculară, aspectul de contractură în
flexie, deformări reductibile iniţial care evoluează către fixare în anchiloze fibroase. Odată cu
progresia inflamaţiei, apare o varietate de deformări caracteristice. Acesea pot fi atribuite unui
număr de evenimente patologice care includ laxitatea structurilor tisulare moi de sustinere;
distrucţia sau slăbirea ligamentelor, tendoanelor şi capsulei articulare; distrucţia cartilajului;
dezechilibru muscular; forţe fizice necontracarate asociate cu folosirea articulaţiilor afectate.
Mâna reumatoidă. Deformările caracteristice ale mâinii includ:
- deviaţia radială a pumnului cu deviere ulnară (cubitală) a degetelor, - subluxaţii palmare ale
falangelor proximale (deformări în „Z“),
- hiperextensia articulaţiilor interfalangiene proximale, cu flexie compensatorie a articulaţiilor
interfalangiene distale (deformare în gât de lebădă),
- deformare în flexie a articulaţiilor interfalangiene proximale şi extensia articulaţiilor
interfalangiene distale (deformare în butonieră),
- hiperextensia primei articulaţii interfalangiene şi flexia primei articulaţii metacarpofalangiene cu
pierderea consecutivă a mobilităţii policelui şi a prehensiunii polici-digitale.
Piciorul reumatoid. Deformări tipice se pot dezvolta de asemenea la picior incluzând eversia
călcâiului (articulaţie subtalară), subluxaţie plantară a capetelor metatarsiene, lărgirea labei
anterioare, halux valgus şi deviere laterală şi subluxaţie dorsală a degetelor piciorului.
Sinovita articulaţiilor pumnului este un caractere aproape constante în PR şi poate duce la limitarea
mişcării, deformare şi compresia nervului median (sindrom de tunel carpian). Sinovita articulaţiei
cotului deseori conduce la contracturi în flexie care se pot dezvolta timpuriu în cadrul bolii.
Articulaţiagenunchiului este afectată în mod obişnuit cu hipertrofie sinovială, exudat cronic şi
laxitate ligamentară frecventă. Durerea şi tumefierea din zona posterioară a genunchiului pot fi
cauzate de extensia unei sinoviale inflamate în spatiul popliteu (chist Baker). Artrita antepiciorului,
gleznelor şi articulaţiilor subtalare pot produce durere severă la mers ca şi un număr mare de
deformări. Implicarea axială este limitată de obicei la coloana cervicală superioară. Implicarea
coloanei lombare nu se observă şi durerea lombară nu poate fi atribuită inflamaţiei reumatoide.
Uneori, inflamaţia articulaţilor sinoviale ale coloanei cervicale superioare conduce la subluxatie
atlantoaxială. Aceasta de obicei se prezintă ca durere occipitală dar rareori poate duce la compresia
măduvei spinării.
Manifestări extraarticulare
PR este o boală sistemică cu o varietate de manifestări extraarticulare.
Nodulii reumatoizi apar la 20-30% dintre bolnavii de PR. Ei sunt găsiţi de obicei pe structurile
periarticulare, suprafeţele de extensie, sau alte suprafeţe supuse presiunii mecanice, dar ei se pot
dezvolta şi în alte locuri inclusiv în pleură şi meninge. Localizările comune includ bursa
olecraniană, ulna proximal, tendonul lui Achille şi occiput.
Atrofia musculară poate fi evidentă în săptămâni de la debutul PR şi de obicei este cel mai vizibilă
la musculatura din jurul articulaţiilor afectate.
Vasculita reumatoidă poate afecta aproape orice organ, este întâlnită la bolnavii cu PR severă şi
cu titru mare de factor reumatoid seric. În forma ei cea mai agresivă, vasculita reumatoidă poate
provoca polineuropatie şi mononevrită multiplex, ulceraţii cutanate şi necroză dermică, gangrenă
a degetelor şi infarcte viscerale.
Manifestările pleuropulmonare, care sunt observate mai adesea la bărbat, includ boala pleurală,
fibroza interstitială, nodulii pleuropulmonari, pneumonii şi arterită.
Afectarea cardiacă este rară, dar poate să apară pericardita, de obicei asimptomatică, sau poate
apare pericardită cronică constrictivă.
Afectările neurologice pot de asemenea fi produse prin subluxatii atlantoaxiale sau ale coloanei
vertebrale medii. Compresiunea nervoasă secundară sinovitei proliferative sau deformărilor
articulare pot produce neuropatii ale nervilor median, ulnar, radial (ramura interosoasă), sau tibial
anterior.
Diagnostic clinic şi funcţional
Criteriile ARA:
1. Redoare matinală: redoare în şi în jurul articulaţiilor, durând cel puţin o oră înaintea ameliorării
maxime.
2. Artrita (tumefacţie) în cel puţin trei zone (arii) articulare: cel putin trei zone articulare observate
simultan de medic cu tumefierea ţesuturilor moi sau lichid articular, nu numai creştere exagerată
osoasă. Sunt 14 zone articulare posibil implicate de partea dreaptă sau stângă: interfalangienele
proximale IFP, metacarpofalangiene MCF, pumn, cot, genunchi, gleznă şi metatarsofalangiene
MTF.
3. Artrita articulaţiilor mâinii: artrita pumnului, a articulaţiei metacarpofalangiene sau a articulaţiei
interfalangiene proximale.
4. Artrita (tumefacţie) simetrică: implicare simultană a aceloraşi arii articulare de ambele părţi ale
corpului.
5. Noduli reumatoizi: noduli subcutanati pe proeminenţele osoase, suprafeţele de extensie sau
regiunile juxtaarticulare.
6. Factor reumatoid FR seric prezent.
7. Semne radiologice: modificări tipice de PR pe radiografiile anteroposterioare de mână şi pumn
care trebuie să includă eroziuni sau osteoporoză adiacentă (decalcificări osoase, geode)
articulaţiilor implicate.
Sunt necesare patru până la şapte criterii pentru a considera că un pacient are poliartrita
reumatoidă. Criteriile 1-4 trebuie să fie prezente de cel putin 6 săptămâni. Diagnosticul pozitiv se
bazează în stadiul iniţial, precoce, pe criteriile enuntate, iar în stadiile tardive, pe tablourile
clinic, articular - dominat de artralgii, redoare, tumefactii, deviatii, deformări şi anchiloze
articulare (osteoporoza şi microgeode) -si biologic.
- Sindromul Felty, foarte grav, o variantă a PR care asociază manifestări extrarticulare
hematologice: splenomegalia, neutropenia, adenopatia şi pigmentaţia brună a fetei şi
extremitatilor, cu alterarea stării generale.
- Sindromul Gougerot-Sjogren este o PR la care se adauga fenomene oculare
(keratoconjunctivita uscată: „bolnavii nu pot plânge") şi salivare: parotidele, mai rar
submaxilarele şi sublingualele, sunt hipertrofiate şi dureroase, saliva este groasă şi vâscoasă;
apare senzaţia de uscăciune intensă a gurii, iar glandele salivare suferă un proces de atrofie.
Tratamentul recuperator în PR
a. Evaluarea pacientului cu poliartrită reumatoidă este complexă şi constă în:
- evaluarea analitică a mobilităţii articulare, AM, active şi pasive – bilanţul articular,
- evaluarea forţei musculare FM – testing-ul muscular,
- evaluarea globală a funcţiei mâinii prin testarea prizelor şi a penselor (evaluarea prehensiunii),
inclusiv în timpul desfăşurării ADL-urilor,
- evaluarea ADL-urilor (activităţilor vieţii zilnice): autoîngrijirea, activităţile casnice, activităţile
lucrative şi cele de relaxare,
- evaluarea activităţilor profesionale;
- evaluarea locuinţei, în vederea recomandărilor cu privire la conservarea energiei, simplificarea
activităţilor şi protejarea articulaţiilor împotriva stress-ului mecanic (în vederea instituirii terapiei
ocupaţionale),
- evaluarea (diagnosticul) funcţională globală – clasificarea Steinbrocker a capacităţii funcţionale
CF:
• Clasa funcţională 1 – CF completă, exercită normal profesiunea.
Clasa funcţională 2 – CF normală, dar datorită durerii şi redorii articulare apare incapacitatea
de a efectua anumite activităţi,
• Clasa funcţională 3 – CF limitată – activităţi limitate, poate efectua doar ADL-urile simple
• Clasa funcţională 4 – CF sever limitată, infirmitate inportantă, imobilizat la pat sau în fotoliu
rulant, nu mai poate efectua ADL-urile.
c. Obiectivele recuperării PR
Tratamentul PR este complex şi de lungă durată, având ca obiectiv fundamental refacerea
capacitatii funcţionale a bolnavului, desfăşurându-se pe parcursul mai multor luni sau ani.
Obiectivele generale ale recuperării PR sunt:
• Combaterea/reducerea/suprimarea durerii,
• Combaterea/reducerea/suprimarea inflamaţiei,
• Menţinerea/refacerea AM,
• Menţinerea/refacerea FM,
• Menţinerea/refacerea ADL-urilor,
• Prevenirea/corectarea deformărilor/anchilozelor,
• Readaptarea la gestica uzuală, profesională, casnică şi reinserţia socială,
• Ameliorarea calităţii vieţii.
d. Mijloace terapeutice în PR
Tratamentul profilactic: asanarea focarelor infecţioase, deşi nu s-au observat legaturi între acestea
şi ameliorarea bolii. Se pare totuşi că acest tratament prezintă un avantaj care constă în evitarea
complicaţiilor şi toleranţa mai buna a celorlalţi factori terapeutici. Tratamentul igieno-dietetic:
repaus segmentar sau general la pat (uneori ortezare sau imobilizare în aparat gipsat 7 - 8 zile), în
poziţie relaxata, decontracturantă, sub supravegherea permanentă a statusului medical. Repausul
articular se face pe plan tare, în poziţia funcţionala a articulaţiei respective. În ceea ce priveste
dieta, bolnavilor li se recomandă un regim alimentar bogat în proteine, vitamine, săruri minerale,
grasimi. Mediul ambiant trebuie să fie cald şi uscat.
Tratamentul medicamentos: are ca obiective reducerea procesului inflamator, reducerea durerii
şi ca obiectiv maximal, final, remisiunea completă a bolii.
Sunt utilizate mai multe tipuri de medicamente:
• AINS – antiinflamatoare nesteroidiene, Aspirinal, Fenilbutazona Oxifenilbutazona (Tanderil) 2-
3 drajeuri de 100 mg/zi şi Voltarenul 1-3 tablete/zi,. Indometacinul
• AIS - antiinflamatoarele steroidiene, administrate local sau general.
Corticoterapia este indicată când AINS, izolate sau în asociere, nu mai dau rezultate. -prednison
(Supercortil), Medrol (metilprednison), Triamcinolon, Decadron, Volon etc.
Corticoterapia nu este un tratament de fond, ci se administreaza numai în circumstanţe speciale:
pe cale generală, în caz de febră mare, anemie severă, deficit ponderal, forme hiperalgice etc; pe
cale locală - intraarticular în formele severe, ce au contraindicaţii pentru calea generală, ca
adjuvant în terapia de fond, în procedurile ortopedice sau în reabilitarea şi prevenirea deformărilor
articulare şi în articulaţiile .
• Medicaţie remisivă – antimalaricele de sinteză (clorochina, 300 mg/zi şi hidroxiclorochin, 600
mg/zi) sunt mult întrebuinţate. Retinopatia, tulburările digestive şi nervoase le scad toleranţa.
Compuşii de aur introduse în tratamentul PR (tauredon), isi păstrează încă indicaţiile. Este bine să
nu se înceapă tratamentul cu săruri de aur ci cu alte antireumatice. D-penicilamina (cuprenil),
sulfasalazina (salazopyrin), imunomodulatoarele (metotrexat -antifolan, levamisol), azatioprina
(imuran), ciclosporina, leflunomid (arava), sunt alte medicamente remisive utilizate în terapia PR.
• Terapia biologică - anti TNF (Infliximab – Remicade, Adalimumab – Humira, Etanercept -
Enbrel), anti IL-1 (Anakinra – Kineret).
Tratamentul fizical:
Obiective: - ameliorarea durerii şi reducerea inflamaţiei
- ameliorarea circulaţiei periferice
- prezervarea şi ameliorarea funcţiilor musculo-articulare.
Împachetårile cu parafinå, Undele scurte si microundele, Ultrasunetele, Aplicarea
compreselor calde/reci, Stimularea electricå analgeticå, TENS, Curentii interferentiali, Stimularea
electricå muscularå, Exercitiile terapeutice (kinetoterapia) , hidrotermoterapia, masajul sedativ,
decontracturant, electroterapia (curent galvanic, curent diadinamic, curent interferenţial,
ultrasunet, laserterapia, magnetoterapia).
Kinetoterapia
Obiectivele şi metodele kinetoterapiei în PR:
- menţinerea/corectarea aliniamentului segmentar şi posturilor fiziologice prin posturări,
ortezare, tratament igienoterapic
- menţinerea/ameliorarea amplitudinii de mişcare AM prin posturări, mobilizări active şi
stretching
- menţinerea/ameliorarea forţei musculare FM prin contracţii izometrice
- recuperarea mâinii reumatoide
- recuperarea mersului şi ortostatismului prin reducerea flexumului de genunchi, asigurarea
stabilitaţii genunchiului, întreţinerea AM
– mentinerea mobilitåtii articulare si îmbunåtåtirea ei;
– cresterea tonusului si rezistentei musculare;
– conditionare cardio-vascularå; – cresterea densitåtii osoase;
– crearea unei senzatii generale de bine;
– asigurarea unei relaxåri active
Tehnicile de mobilizare: Douå tehnici sunt folosite frecvent pe articulatiile dureroase si
inflamate: hold-relax si slow reversal-hold-relax(Hold-relax înseamnå aplicarea unei rezistente
manuale moderate pe o contractie izometricå.) Slow reversal-hold-relax reprezintå, utilizând
exemplul de mai sus, contractia extensorilor genunchiului urmatå fårå relaxare de contrac¡ia
izometricå a flexorilor, apoi relaxare voluntarå a flexorilor, dupå care contractie izotonicå a
extensorilor care mobilizeazå articulatia pânå la o amplitudine si mai mare.
Exercittiile de fortå- Alegerea programului de exerci¡ii terapeutice trebuie raportatå la activitåtile
normale ale pacientului iar acesta så fie încurajat în executarea lor. De aceea, în planificarea
programului trebuie avute în vedere urmåtoarele: – exercitiile se concentreazå separat fie pe
ac¡iunea muschilor, fie pe miscarea articularå sau trebuie så activeze atât muschii, cât si
mobilitatea articularå? – cum ar trebui så fie exercitiile efectuate asupra unui anumit grup de
muschi: izometrice sau izotonice? – ce pozitie de start se recomandå? trebuie rezistenta folositå?
dacå da, cu ce intensitate si prin ce mijloace?
Contractiile musculare cu rezistentå- Mai exact, asistentul poate face urmå- toarele manevre: •
apucarea cu atentie a membrului afectat, evitând regiunile dureroase; • controlarea si verificarea
rezistentei pe care pacientul o poate suporta de-a lungul miscårii fårå solicitarea extremå a
articulatiilor; • acordarea pacientului a posibilitåtii de a renunta la exercitiu atunci când nu-l poate
executa; • variatia punctului în care se aplicå rezistenta; • aplicarea rezistentei mai mult pe muschii
antagonisti în timpul miscårilor reciproce sau în timpul stabilizårii posturale; • folosirea tehnicilor
de facilitare cum ar fi presiunea pe muschi, tractiunea si urmårirea råspunsului la întindere.
Reeducarea mersului- Tehnicile de stabilizare ritmicå sunt foarte utile în reeducarea
ortostatismului si a echilibrului corporal. Înclinårile trunchiului înainte – înapoi si pe lateral sunt
ini¡iate sub supravegherea unui fizioterapeut, fiind executate de cåtre pacient în mod activ, cu sau
fårå rezistentå. Mersul va progresa de la bare paralele la cârje, apoi bastoane, în final ob¡inându-
se mersul liber.
Postura- Pozitionarea corectå se adapteazå în functie de confortul pacientului. De exemplu,
insistarea asupra extensiei totale a unui genunchi inflamat determinå durere si discomfort.
Genunchiul este mentinut cel mai frecvent la o flexie de 30 de grade, pozitie care permite
articulatiei så suporte o cantitate maximå de lichid. Într-adevår, este de dorit ca genunchiul cu
inflamatie acutå så fie pozitionat în flexie pentru påstrarea integritåtii ligamentelor colaterale,
acestea fiind vulnerabile din cauza laxitåtii crescute în PR. Obtinerea unei flexii de 0 grade (adicå
extensie maximå) este un obiectiv important, deoarece contractura genunchiului în flexie
presupune o energie måritå în timpul mersului si determinå totodatå contractura la nivelul soldului
Terapia ocupaţională Are ca obiective refacerea AM şi creşterea contolului motor şi abilităţilor.
Se indică ergoterapia specifică sau globală, sporturile terapeutice, reeducarea ADL-urilor,
reamenajarea spaţiului casnic în funcţie de restantul funcţional al pacientului, ajutătoarele de mers.
Tratamentul ortopedic - ortezarea
Este mai mult un tratament corectiv şi aduce reale servicii, mai ales prin corectarea pozitiilor
vicioase prin ortezare şi imobilizarea de scurta durată (pe timpul noptii, de exemplu) sau prin
aparate gipsate „de postură", având un efect relaxant, decontracturant şi antalgic. Imobilizarea
trebuie alternată cu repetate contracţii musculare, chiar pe planul patului, sub aparatul gipsat,
contracţii izometrice. În acest fel se combate chiar de la început tendinta la atrofii musculare,
mentinandu-se sau refacându-se tonusul musculaturii respective.
Tratamentul chirurgical
Constă în sinovectomie (curatirea articulaţiei de mugurii sinoviali) şi sinoviorteza, care constă în
distrugerea sinovialei articulare inflamate, prin injectarea în articulaţie a unei substante radioactive
sau neradioactive. Tratamentul balnear
Se indică sub formă de:
- cură în scop terapeutic – în stadiile incipiente I şi II,
- cură de recuperare – în stadiile II şi III, stabilizate biologic dar cu deficite funcţionale sau care
au suferit intervenţii ortopedice/chirurgicale.

Staţinile indicate sunt Felix, Geoagiu, Moneasa, Eforie Nord. Se contraindică cura balneară
iarna.