Universitatea de Medicină şi Farmacie

“Iuliu Haţieganu “ Cluj-Napoca

Facultatea de Medicină

LUCRARE DE LICENŢĂ

CONTRIBUŢIA PROGRAMELOR DE MEDICINĂ FIZICĂ ȘI

RECUPERARE ÎN TRATAMENTUL HERNIEI DE DISC
LOMBARE

Îndrumǎtor ştiinţific
Conf. Dr. Ioan Onac
Absolvent
Zamfir Angela Irina

2011

1
CUPRINS

PARTEA I: PARTEA GENERALĂ

1. Introducere și importanța problemei........................................................................4

2. Anatomia şi biomecanica coloanei vertebrale lombo-sacrate...........................5

3. Etiopatogeneza herniei de disc lombare.................................................................11

3.1 Fiziopatologia lombosciaticii prin hernie de disc ............................................12

3.2 Factori de risc .....................................................................................................14

3.3. Clasificarea anatomopatologică........................................................................15

4. Diagnosticul pozitiv în hernia de disc lombară ..................................................16

4.1 Diagnosticul clinic................................................................................................16

4.2 Diagnosticul paraclinic........................................................................................26

5. Diagnosticul diferențial în hernia de disc lombară............................................28

6. Tratamentul de recuperare în hernia de disc lombară....................................29

6.1 Tratamentul igieno-dietetic................................................................................29

6.2 Tratamentul medicamentos................................................................................31

6.3 Tratamentul fizical-kinetic și de recuperare medicală....................................34

6.4 Tratamentul chirurgical.....................................................................................44

2
PARTEA II: CERCETARE PERSONALĂ

7. Ipoteza de lucru...............................................................................................................47

6. Material şi metodă de lucru.......................................................................................48

7. Rezultate şi discuţii........................................................................................................52

CONCLUZII.........................................................................................................................88

Bibliografie............................................................................................................................90

3
 PARTEA I: PARTEA GENERALĂ

1. INTRODUCERE ŞI IMPORTANŢA PROBLEMEI

Durerea lombară joasă (sindromul dureros lombar sau lomboarticular) reprezintă cea mai
frecventă suferinţă musculo-scheletală care afectează toate vârstele şi toate categoriile de populaţie.
Este cea mai frecventă cauză de incapacitate de muncă la pacienţii sub 45 de ani, afectând în egală
măsură atât femeile cât şi bărbaţii.

Sindroamele dureroase lombare, deşi au o expresie clinică relativ monotonă (dureri şi

tulburări funcţionale), au o etiopatogenie foarte variată, frecvent plurifactorială, generând o
cazuistică foarte bogată (70-80% din populaţia adultă prezintă cel puţin o dată în viaţă un episod
dureros lombar).Frecvenţa foarte mare şi în creştere a afecţiunilor coloanei se explică prin factorii de
risc incriminaţi, tot mai actuali în societatea noastră: obezitatea, talia (mai mare de 1,70m la femei şi
1,80m la bărbaţi), tul

burările de statică, conducerea autovehiculelor, stresul şi nu în ultimul rând sportul (fotbal,

rugby, hochei, golf, bowling). Solicitările sporite, asociate sindromului hipokinetic, comun societăţii
actuale, afectează veriga musculară, cu rol funcţional şi protectiv în complexul lombar. Asocierea
traumatismelor şi a sindromului de dezadaptare a termoreglării cresc susceptibilitatea segmentului
lombar la decompensare funcţională.

Prognosticul vital este rar compromis, dar durerile au un caracter cvasi-cronic (60% din
pacienţii care au prezentat un prim atac de lombalgie, repetă episoadele dureroase), cauză care
înscrie sindromul dureros lombar între afecţiunile cu mare incapacitate de muncă, cu repercursiuni
socio-economice în toate ţările.

Hernia de disc lombară reprezintă cauza cea mai frecventă a sindromului lomboradicular.
Referindu-se la această situaţie, aproape toţi autorii susţin că hernia de disc lombară se află la
originea a 80% din sindroamele lomboradiculare de tip mecanic, sau de tip degenerativ, această

4
suferinţă fiind specifică omului ca preţ al caştigării poziţiei bipede. Datele statistice denotă creşterea
ratei herniei de disc lombare, care constituie 12-20% din maladiile sistemului nervos şi 60-70% din
afecţiunile sistemului nervos periferic.

2. ANATOMIA ŞI BIOMECANICA COLOANEI VERTEBRALE

LOMBO-SACRATE

Segment complex, coloana vertebrală rezultă prin suprapunerea a 33 – 34 de piese osoase,

numite vertebre. Vertebrele sunt unite între ele prin articulaţii şi ligamente, datorită cărora coloana
vertebrală realizează un întreg rezistent şi flexibil, permiţând trunchiului mişcări variate de flexie,
extensie, înclinări laterale şi torsiune (răsucire în ax). Vertebrele cervicale, toracale şi lombare sunt
oase mobile independente şi poartă numele de vertebre adevărate. Vertebrele regiunilor sacrală şi
coccigiană se sudează la naştere, rezultând două formaţiuni osoase: sacrul şi coccisul, piesele
componente fiind numite vertebre false.
Vertebrele au o parte anterioară, denumită corp şi o parte posterioară, denumită arc. Aceste
două părţi închid între ele canalul vertebral. Corpul vertebrei este partea cea mai voluminoasă şi are
forma unui cilindru scurt, care prezintă două feţe (superioară şi inferioară). Arcul vertebral are o
formă neregulată. Posterior şi median prezintă o apofiză spinoasă, lateral două apofize transverse,
iar superior şi inferior câte două apofize articulare. Între apofiza spinoasă şi apofizele articulare se
găsesc lamele vertebrale. Porţiunile care leagă arcul vertebral de corpul vertebral se numesc
pediculi.
Suprafeţele de sprijin ale corpurilor vertebrale cresc de la o vertebră la alta, forma lor fiind
determinată de solicitările dinamice.

5
 Fig. 1 Anatomia vertebrelor lombare

Vertebrele adevărate se articulează între ele prin corpurile lor şi prin procesele articulare. În
acelaşi timp, ele se unesc la distanţă prin procesele spinoase, lamele vertebrale şi procesele
transverse;
2.1 Articulaţiile coloanei vertebrale lombo-sacrate
2.1.1 Articulațiile corpurilor vertebrale
Se încadrează în grupul de articulaţii numite simfize (amfiartroze semimobile în care ţesutul
de continuitate dintre oase este fibrocartilaginos). Suprafeţele articulare sunt reprezentate de feţele
superioare şi inferioare ale corpurilor vertebrale, fiind uşor excavate, între ele se delimitează un
spaţiu eliptic în care se găsesc discurile intervertebrale. Mijloacele de unire sunt discurile
intervertebrale şi ligamentele longitudinale anterior şi posterior.
Discurile intervertebrale au forma unor lentile biconvexe, care depăşesc uşor spaţiul
lenticular şi aderă la ligamentele longitudinale. Fiecărui disc i se descriu două porţiuni: una
periferică, inelul fibros şi una centrală, nucleul pulpos.
a) Inelul fibros este format din lamele fibrocartilaginoase concentrice. În interiorul acestora,
fibrele conjunctive sunt orientate oblic faţă de vertebre şi se încrucişează între ele. Ele se inseră
profund pe zona compactă a rebordurilor vertebrale, continuându-se cu fibrele colagene ale osului.
În partea centrală, lamele de fibre se pierd în nucleul pulpos, unde se sudează la matricea
intercelulară a acestuia. Sudura este atât de strânsă încât deosebirea dintre inelul fibros şi nucleul
pulpos se face cu mare greutate.
Lamele de fibre ale inelului fibros sunt unite între ele printr-o substanţă numită ciment. Sunt
mai numeroase la partea anterioară a inelului fibros şi mai puţin numeroase la partea lui posterioară,
unde şi orientarea devine mai paralelă. De asemenea şi cimentul interlamelar este în cantitate mai
mică la partea posterioară a inelului fibros, ceea ce favorizează hernierea nucleului pulpos spre
canalul vertebral.
Înainte şi lateral, inelul fibros este acoperit de ligamentul longitudinal anterior, iar posterior
de ligamentul longitudinal posterior, care este mai subţire ca cel anterior. Porţiunea anterioară a
inelului fibros este puţin sensibilă, în timp ce porţiunea posterioară şi ligamentul posterior sunt
foarte bine inervate şi extrem de sensibile. Inervaţia discală reprezintă suportul durerii în patologia
discală, prin fibrele subţiri cu terminaţii libere din lamele periferice ale inelului fibros. Lombalgia
apare prin distensia straturilor periferice, urmată de descompunerea ligamentului longitudinal
posterior şi a ţesutului conjunctiv perivertebral.
6
 b) Nucleul pulpos este ovoid, de culoare albicioasă la tineri, gălbuie şi consistenţă crescută la
bătrâni. Biochimic este format din condrocite, colagen, proteoglicani (50% din cantitatea uscată a
nucleului pulpos) alcătuind un ţesut fibros foarte lax infiltrat cu apă (75 – 90% din masa nucleului
pulpos). Datorită compoziţiei sale bogate în apă, nucleul pulpos este elastic, deplasându-se în timpul
mişcării în sens opus direcţiei pe care o ia coloana, cu rolul de a sigura un contact cât mai bun între
vertebre. Comparativ cu regiunile superioare ale coloanei vertebrale, la nivel lombar nucleul pulpos
este situat mai posterior (la unirea celor 2/3 anterioare cu 1/3 posterioară a inelului fibros).
Până la adolescenţă, discurile dispun de vase sangvine. Acestea regresează în jurul vârstei de
20-25 de ani, pentru ca la adult nutriţia cartilajului să se facă prin difuziune. Inervaţia discurilor
intervertebrale provine din ramura meningeală a nervului spinal
Rolul discurilor vertebrale este multiplu:
 menţinerea curburilor coloanei, prin rezistenţa lor;
 favorizarea revenirii în starea de echilibru la sfârşitul mişcării, prin elasticitatea lor;
 transmiterea greutăţii corpului în toate direcţiile, la diferite segmente ale coloanei;
 amortizarea şocurilor sau presiunilor la care este supus fiecare segment în mod
special, în cursul mişcărilor sau eforturilor.

Ligamentul vertebral longitudinal anterior este o panglică lungă alb-sidefie,

fibroconjunctivă, care se întinde de la porţiunea bazilară a occipitalului până la vertebra a-II-a
sacrală, pe faţa anterioară a coloanei. Ligamentul aderă intim de corpurile vertebrale şi mai slab de
discuri.
Ligamentul vertebral longitudinal posterior, similar la aspect cu primul, este o formaţiune
fibroconjunctivă aplicată pe faţa posterioară a corpurilor vertebrale, în interiorul canalului rahidian,
înaintea măduvei spinării şi a durei mater.
2.1.2 Articulaţiile proceselor articulare sunt articulaţii sinoviale trohoide. Suprafeţele
articulare sunt acoperite de un strat subţire de cartilaj hialin. Mijloacele de unire sunt reprezentate de
o capsulă fibroasă inserată la periferia suprafeţelor articulare.
2.1.3 Unirea lamelor vertebrale se realizează prin intermediul ligamentelor galbene, numite
astfel datorită culorii lor. Sunt alcătuite din fibre elastice anastomozate între ele, au o formă
dreptunghiulară şi se întind de la procesul articular până la baza procesului spinos.
2.1.4 Unirea proceselor spinoase e realizează prin ligamentele interspinoase și
supraspinoase.

7
 2.1.5 Unirea proceselor transverse Se realizează prin ligamentele intertransversale. Ele au
o dezvoltare maximă în regiunea lombară.

2.1.2 Articulaţiile vertebrelor false formează coloana vertebrală sacrococcigiană și sunt

reprezentate de articulația lombosacrată și articulația sacrococcigiană.

2.2 Vascularizaţia coloanei vertebrale lombosacrate

Arterele lombare sunt în număr de 4 perechi ce pornesc de pe faţa posterioară a aortei
abdominale. La fel ca şi arterele lombare artera sacrată medie se naşte de pe faţa posterioară a aortei
dând ramuri parietale şi viscerale. Ramurile parietale sunt artera lombară aV-a asemănătoare cu
arterele lombare aortice şi ramurile sacrate ce se anastomozează cu arterele sacrate laterale( din
artera iliacă internă). Artera iliacă internă dă deasemeanea ramuri parietale, una dintre ele fiind
artera iliolombară care la rândul ei se împarte în 2 ramuri: ramura lombară ce se aseamană cu
arterele lombare aortice şi ramura iliacă.
Vascularizaţia venoasă: venele lombare I şi II sunt în număr de 4 perechi şi însoţesc arterele
omonime.Ele drenează sângele de la peretele posterior al abdomenului şi din regiunea vertebrală
lombară.Primele două vene lombare se consideră tributare ale venei cave superioare, în timp ce
venele lombare III şi IV se termină direct în vena cavă inferioară.Venele lombare asigura astfel prin
anastomozele dintre ele legătura sistemului cav superior cu cel inferior.

2.3 Inervaţia coloanei vertebrale lombosacrate este data de nervii spinali.

Plexul lombar este format din ramurile ventrale ale primilor 3 nervi lombari şi parţial din
ramura ventrală a celui de al 4-lea nerv lombar şi al doisprezecelea nerv toracal.
Plexul sacrat este format din ramurile ventrale ale nervului lomb ar 5 şi a nervilor sacraţi unu
si doi.În constituţia plexului intră parţial, ramura ventrală lombară 4 care împreună cu nervul lombar
5 formează trunchiul lombosacrat

2.4 Importanţa funcţională a coloanei vertebrale lombare

Din punct de vedere funcţional, coloana vertebrală îndeplineşte trei roluri majore: de
protecţie a măduvei spinării, static și biomecanic.
2.4.1 Rolul static al coloanei vertebrale lombare
Menţinerea curburilor coloanei este posibilă datorită tonicităţii, elasticităţii ligamentelor şi
discurilor, precum şi îmbinării articulare a pieselor osoase.

8
 Statica coloanei vertebrale este condiţionată, după Steindler, de existenţa unui echilibru
intrinsec şi a unui echilibru extrinsec.
Echilibrul intrinsec este asigurat de raportul fiziologic dintre rezistența elastică la tensiune a
ligamentelor coloanei vertebrale (care se opun solicitărilor rotaționale care tind să accentueze
curburile) și rezistența elastică la presiune a discurilor intervertebrale (care se opune acțiunii
forţei gravitaţionale ce exercită asupra coloanei vertebrale o presiune cranio-caudală). Echilibrarea
acestei forţe depinde de starea de hidratare a nucleului pulpos, prin care se asigură rolul de
amortizor al întregului ansamblu al discurilor intervertebrale.
Echilibrul extrinsec este reprezentat de corsetul muscular. Corecţia posturală a coloanei
lombară este foarte importantă pentru întreaga statică vertebrală, aflându-se sub controlul permanent
al grupelor muşchilor lordozanţi (muşchii psoas iliaci, muşchii tensori ai fasciei lata şi muşchii
drepţi anteriori ai coapselor), a căror contracţie corectează tendinţa la cifozare a coloanei lombare şi
a muşchilor delordozanţi ( muşchii mari fesieri, ischiogambieri şi abdominali) prin a căror contracţie
se corectează tendinţa de accentuare a lordozei coloanei lombare.
2.4.2 Rolul biomecanic al coloanei vertebrale lombare
Deşi mişcările permise de fiecare articulaţie intervertebrală sunt reduse, prin însumarea lor
într-un număr mare de mişcări, coloana în ansamblu devine mobilă.
Amplitudinea mişcărilor, diferită pentru fiecare regiune a coloanei vertebrale, este
determinată de înălţimea discurilor intervertebrale şi de particularităţile articulaţiilor intervertebrale
regionale. Astfel, amplitudinea mare a flexiei în regiunea lombară este determinată de înălţimea
discurilor vertebrale lombare (9 mm) în timp ce mişcarea redusă de rotaţie la acest nivel este
rezultatul îmbinării suprafeţei articulare inferioare convexe a vertebrei cu suprafaţa articulară
concavă a vertebrei subiacente contactate.
Mişcarile coloanei vertebrale sunt: flexiunea, extensiunea, înclinaţia laterală, circumducţia şi
rotaţia. Fiecare articulaţie intervertebrală are mişcări proprii reduse. Mişcările coloanei vertebrale în
întregime sunt foarte întinse, ele fiind rezultanta mişcărilor ei parţiale.
1) Flexiunea este mişcarea de înclinare înainte. Discurile intervertebrale sunt apăsate anterior
şi se înalţă posterior.
2) Extensiunea este mişcarea de înclinare înapoi. Discurile intervertebrale sunt turtite
posterior şi se înalţă anterior. În mişcările de flexiune-extensiune au un rol important ligamentele
galbene, care unesc lamele arcului vertebral: prin elasticitatea lor contribuie la readucerea coloanei
în poziţia ei normală, după ce a fost flectată; împiedică flexiunea exagerată sau bruscă a coloanei
vertebrale şi contribuie la menţinerea în poziţie verticală a coloanei vertebrale.
9
 3) Înclinarea laterală în partea dreaptă sau stângă. Discul intervertebral se turteşte în aceeaşi
parte şi se înalţă în partea opusă. În executarea mişcărilor precedente, coloana vertebrală
îndeplineşte rolul unei pârghii de gradul III, în care: rezistenţa se află la extremitatea ei superioară,
spirjinul se află la nivelul articulaţiilor sacro-iliace, forţa este reprezentată de muşchii coloanei
vertebrale.
4) Circumducţia este mişcarea rezultată din executarea alternativă a mişcărilor precedente.
5) Rotaţia se execută spre partea dreaptă sau spre stânga în jurul unui ax vertical care trece
prin centrul discurilor intervertebrale.
Întreaga coloana vertebrală este mobilă pe sacru, în articulaţia lombo-sacrală. Aici sunt
posibile toate mişcările. Mişcările coloanei vertebrale depind de: felul articulaţiilor proceselor
articulare, grosimea discului intervertebral (cu cât discul este mai înalt , cu atât mişcarea este mai
accentuată), raportul dintre înălţimea discului şi cea a corpului vertebral (2:5 la nivel cervical, 1:5 la
nivel toracal şi 1:3)la nivel lombar.

1
 3. ETIOPATOGENEZA HERNIEI DE DISC LOMBARE

Hernia de disc este o boală cauzată de degenerarea fibroasă a discului intervertebral cu

pierderea elasticităţii sale. Odată cu înaintarea în vârstă, discul îşi modifică volumul şi forma şi de
asemenea îşi modifică compoziţia biochimică şi proprietăţile biomecanice. Consecutiv acestor
leziuni, cu ocazia unui traumatism, de cele mai multe ori produs de o reducere bruscă a coloanei
vertebrale flectate, apare hernia nucleului pulpos printr-un spaţiu creat în ligamentul vertical
posterior. Porţiunea herniată a nucleului pulpos apăsând asupra măduvei spinării sau asupra
rădăcinilor nervoase ale acesteia determină fenomene de compresiune. Aceste procese patologice
stau la baza aşa ziselor nevralgii sciatice, a crizelor de lumbago, etc.
Hernia de disc poate apărea la orice vârstă de la 15 la 70 de ani şi la orice sex, dar perioada de
vârstă cu incidenţa cea mai mare este decada 40 – 50 ani, mai ales la femei.
   Sciatica radiculară ca urmare a herniei de disc afectează cca 1/100.000 locuitori pe an, în
populaţia adultă. Cele mai frecvente localizări sunt la nivelurile L5 sau S1 (aproximativ 95%),
afectare dată de o hernie de disc lombară, iar aproximativ 5% din cazurile de sciatică sunt de origine
non-discală (prin suferinţă centro-medulară, cordonală, prin afectarea plexului lombosacrat, sau
tronculară). În cazul copiilor, cea mai frecventă etiologie a sciaticii este de departe tumorală sau
(mai puţin frecventă) malformativă, degenerarea discală fiind apanajul vârstei adulte, în cele mai
multe situaţii.
Regiunea lombară şi mai ales ultimele 2 discuri lombare prezintă sediul de predilecţie al
herniei posterioare de disc din următoarele cauze: şocurile traumatice sunt transmise mai ales în
segmentul lombar; ligamentul vertebral dorsal, îngust în regiunea lombară şi redus la o bandă subţire
situată pe linia mediană, este mai slab dezvoltat la L4-L5 şi se află într-un contact slab cu corpurile
vertebrale; discurile lombare au aici înălţimea maximă şi un nucleu pulpos voluminos iar fibrele
inelului fibros sunt lungi şi subţiri; coloana vertebrală prezintă o lordoză mare şi o mobilitate
deosebită.
Hernia de disc lombară e mai frecventă pe partea stângă pentru că în cursul mişcărilor
obişnuite se realizează flexiunea coloanei spre dreapta şi tracţiunile cele mai mari le suportă muşchii

1
vertebrali şi segmentul lombar din partea stângă. Din aceleaşi motive hernia de disc cervicală este
mai frecventă în dreapta.

3.1 Fiziopatologia lombosciaticii produsă prin hernie de disc

1) Stadiul de degenerare nucleară (stadiul I al lui De Seze)
Într-o primă etapă a leziunii degenerative a discului intervertebral, la nivelul nucleului
pulpos se pierde aspectul gelatinos, scade concentraţia de proteoglicani şi capacitatea de a fixa apa,
deshidratarea aducând după sine reducerea volumului nucleului. În aceste condiţii, presiunea
exercitată asupra discului intervertebral nu se mai repartizează uniform şi ţesutul nucleului pulpos
suferă un proces de fragmentare, rezultând un număr variabil de fragmente solide, libere între ele,
înconjurate de o substanţă semifluidă omogenă.
La nivelul inelului fibros se produce alterarea structurii fibrilare şi hialinizarea amorfă,
devenind astfel mai fragil. Scăderea rezistenţei fibrelor determină apariţia de fisuri concentrice sau
radiare (în „spiţă de roată”), localizate cel mai frecvent în zonele de minimă rezistenţă, posterior şi
postero-lateral.
2) Stadiul de deplasare nucleară (stadiul II al lui De Seze)
La eforturi fizice deosebite, cu flexie importantă a coloanei vertebrale, cu sau fără ridicare de
greutăţi şi eventual cu torsiune, fisurile se lărgesc determinând apariţia stadiului de deplasare
nucleară.

Elementele nucleului degenerat migrează spre periferia inelului fibros aflat în contact cu
ligamentul posterior. În prima etapă protruzia discală (bombarea exterioară a discului intervertebral)
determină contactul între fibrele posterioare ale inelului fibros şi ligamentul posterior, ambele bogat
inervate senzitiv. Expresia clinică este apariţia durerii fără iradiere (criza de lumbago).
Hernia discală (sau prolapsul discal) este stadiul în care nucleul pulpos prolabează în afara
inelului fibros prin ruperea completă a acestuia.
În marea majoritate a cazurilor, herniile de disc provoacă prin proeminenţa fragmentului
herniat în canalul vertebral, un conflict mecanic disco-radicular, a cărui consecinţă clinică este
durerea iradiată în teritoriul nervului respectiv. Nervul crural derivă din rădăcinile nervilor L2, L3 şi
1
L4, iar nervul sciatic din rădăcinile nervilor L5, S1 şi S2. Hernia de disc la nivelul L4-L5 irită
rădăcina L5, iar cea de la nivelul L5-S1 irită rădăcina S1. Cea mai frecventă hernie de disc se
produce la nivelul L5-S1, fiind întâlnită la 56% din pacienţii cu sciatică, comparativ cu hernia L4-L5
prezentă în numai 44% din cazuri. Hernia de disc L3-L4 manifestată clinic cu lombocruralgie apare
cu o frecvenţă foarte redusă. Hernierea se produce de regulă lateral. Când se produce pe linia
mediană apare un sindrom de coadă de cal, manifestat prin radiculalgii bilaterale şi tulburări
sfincteriene.
Migrarea nucleului pulpos se poate face şi spre anterior şi lateral fără consecinţe clinice, dar
cu apariţia de osteofite sau se produce prin înfundare (nodul Schmorl); dacă fibrele inelului fibros
sunt puternice, migrarea către platourile vertebrale (în sus şi în jos) producând hernii
intraspongioase. Durata stadiului de deplasare nucleară este variabilă (luni, ani) caracterizându-se
prin intermitenţă (ceea ce corespunde intermitenţei sindroamelor algice) şi ireversibilitate. În cazul
în care hernia discală se produce posterior, după o perioadă de rezistenţă în care ligamentul longitu
dinal posterior este împins de fragmentul herniar, apare expulzia fragmentelor herniare sub
ligamentul longitudinal posterior şi afectarea rădăcinii nervoase şi durerea iradiază în fesă şi în
membrul inferior, având un traiect care depinde de rădăcina afectată. Fiind o algie radiculară,
respectă distribuţia dermatoamelor, distribuindu-se la nivelul membrelor în benzi longitudinale.
Ca urmare a comprimării sau tracţiunii rădăcinilor nervoase, în evoluţia afecţiunii se descriu
3 faze:

Stadiul 1: caracterizat prin parestezii şi dureri de tip radicular,

ca urmare a fenomenului de iritaţie radiculară;
Stadiul 2 (sindrom de compresiune radiculară): manifestat prin
fenomene de deficit în teritoriul rădăcinii afectate: hipoestezie,
deficit de forţă, modificări de reflexe;
Stadiul 3 (sindrom de paralizie radiculară sau întrerupere):
obiectivizat prin deficit senzitivo-motor în teritoriul de
distribuţie radiculară.
La fenomenele mecanice se adaugă staza sau inflamaţia care
măresc conflictul discoradicular.

3) Hernia de disc exteriorizată sau liberă (stadiul III al lui De Seze), când se produce
ruperea ligamentului longitudinal posterior cu migrarea ţesutului discal în canalul lombar. Porţiunea
1
herniată poate rămâne ataşată de discul lezat (hernia „exteriorizată”) sau se poate detaşa complet,
găsindu-se în canalul lombar mai aproape sau mai departe de disc (hernia „liberă”). Uneori
rezistenţa ligamentului este mare şi atunci ţesutul discal herniar produce decolarea lui de pe corpul
vertebral supra şi subiacent migrând în spaţiul astfel creat şi realizând hernia „disecantă”
subligamentară.
4) Stadiul de fibroză (Armstrong) Procesul de fibroză începe, de fapt, odată cu apariţia
primelor leziuni de degenerescenţă discală şi continuă tot timpul evoluţiei. Fibrozarea interesează
atât fragmentele nucleare rămase pe loc şi inelul fibros înconjurător, cât şi porţiunile de disc
herniate. Acestea din urmă, la început sunt elastice pentru ca progresiv să devină dure şi fibroase.
Volumul lor scade şi în stadiul final de evoluţie apare calcificarea şi o anchiloză fibroasă a
vertebrelor supra şi subiacente.

3.2 Factorii de risc

1) factori predispozanți
 agregarea familială ( frecvența bolii la membrii familiei unui pacient fiind mult mai mare
decât în populatia general);
 Fumatul;
 Componenta genetică – mutații la nivelul genelor ce codifică proteinele implicate in reglarea
matricei extracelulare: MMP2;
 Anomalii congenitale (sacralizări, lombazări, etc.);
 Constituţia individului (sunt predispuşi la hernie de disc obezii, persoane cu viaţă sedentară
şi cele neobişnuite cu efortul);
 Insuficienţa ţesutului conjunctiv de susţinere;
 Anomalii fiziologice și patologice ale discului intervertebral;
2) factori favorizanţi:
 puncţia lombară;
 sarcina şi naşterea: (prin accentuarea lordozei lombare, cu micşorarea spaţiilor vertebrale
lombare în partea posterioară (tasarea discului) la care se adaugă traumatismele sau
eforturile prelungite din cursul travaliului în prezența unor factori predispozanți; )
 anumite poziţii ocupaţionale ale individului;
 efortul fizic;
 frigul și umezeala;

1
  expunerea prelungită la vibrații;
 traumatismul;
leziunea devenind inactivă cu dispariţia fenomenelor clinice.

3.3 Clasificarea anatomo-patologică:

1) Hernia anterioară: se produce foarte rar, şi este stopată de ligamentul vertebral comun
anterior, rămânând cantonată sub acesta. De cele mai multe ori nu are expresie clinică.
2) Hernia laterală: nu are răsunet clinic la nivelul coloanei lombare
3) Hernia posterioară este responsabilă de producerea simptomatologiei algofuncţionale de
tip compresiune radiculară. Tipurile de hernie de disc posterioară sunt:
a) Herniile intraspinale care pot fi subligamentare ( fragmentul de disc herniat
migrează spre canalul spinal însă nu depăşeşte ligamentul longitudinal comun posterior) sau
extraligamentare ( fragmentul de disc herniat rupe bariera ligamentară şi se deplasează spre
canalul vertebral)
b) Herniile intraforaminale: fragmentul de nucleu pulpos se deplasează spre gaura de
conjugare intervertebrală;

c) Herniile extraforaminale: sunt cazuri foarte rare în care fragmentul de nucleu

pulpos herniat migrează în foramen şi depăşeşte orifiucl extern al acestuia ajungând sub
muşchii şanţurilor vertebrale;
d) Herniile excluse: un fragment din nucleul pulpos herniat se rupe şi poate migra in
canalul vertebral în sens cranian sau caudal, afectând astfel o altă rădăcină nervoasă decât
cea de la nivelul discului la care s-a produs hernierea.

Hernia de disc ce se deplasează perfect pe linia posteromediană poate realiza încă de la

început, un tablou clinic de suferinţă radiculară la nivelul ambelor membre inferioare, cu aspect de
imagine „în oglindă”.
Hernia de disc posterolaterală, varianta cea mai frecventă (65%) , provoacă o compresiune
numai pe o rădăcină rahidiană, realizând tabloul clinic de lomboradiculalgie unilaterală.

1
 În marea majoritate a cazurilor, hernia unui disc intervertebral aduce injurii unei singure
rădăcini lombare, dar poate determina şi afectarea mai multor rădăcini, în cazul herniilor
voluminoase sau al celor la care materialul nuclear herniat s-a rupt şi se deplasează în canalul spinal
pe un traiect ascendent sau descendent.

4. DIAGNOSTICUL POZITIV ÎN HERNIA DE DISC LOMBARĂ

4.1 DIAGNOSTICUL CLINIC

Anamneza va studia:
 modalitatea de apariție a sindromului dureros lomboradicular bipolar, caracterul durerilor
lombare, caracterul durerilor iradiate precum și topografia acestora atât în condiții de repaus
cât și în solicitare dinamică lombară.
 Simptomele asociate: paresteziile, prezența sau absența semnelor ce pot evoca existența unui
deficit neurologic
 Analizarea efectului repausului și al administrării medicației simple asupra durerii ( testul
terapiei de probă)
 Analiza evoluției în timp a simptomelor

Examenul clinic obiectiv va fi efectuat cu mare atenție necesitând timp, tehnică corectă de
examinare și experiența clinică.
Examinarea bolnavului cu durere lombară urmează 12 pasi (după Finneson)
1. observarea bolnavului în timp ce se miscă, merge, se asează (observarea coloanei si feselor);
2. mersul pe distanță scurtă, mersul pe vârfuri si pe călcâie;
3. mobilitatea coloanei: flexia, extensia, înclinaŃia laterală si rotația trunchiului;
4. asezarea bolnavului „pe vine”, prin flexia completă a genunchilor si soldurilor si se notează
eventualele dureri apărute în coloană, genunchi sau șolduri;
5. testarea reflexelor de tendon, la genunchi si gleznă, comparativ în dreapta si stânga, pentru a
identifica eventualele leziuni nervoase;

1
6. măsurarea lungimii membrelor inferioare pentru a identifica un posibil dezechilibru al coloanei,
cauzat de inegalitatea membrelor inferioare;
7. testarea sensibilității la membrele inferioare;
8. testarea forței musculare analitic la membrele inferioare, măsurarea circumferinței coapsei si
gambei, comparativ;
9. probe de elongație a sciaticului la ambele membre inferioare. Acest test pune în evidență si
scurtarea sau spasmul ischiogambierilor;
10. mobilizarea articulațiilor coxofemurale, mai ales rotațiile si probe de provocare a durerii
sacroiliace, pentru a exclude o afectare la acest nivel;
11. examinarea coloanei – presiunea la nivelul proceselor spinoase, pentru a identifica arii de
sensibilitate locală si reproducerea durerii sciatice („semnul soneriei”);
12. aprecierea pulsului la arterele pedioase, poplitee si inghinale
Din punct de vedere clinic, într-un sindrom dureros lombosacrat urmărim:
Sindromul vertebral se datorează reflexelor locale şi cuprinde întreaga simptomatologie de
la nivel lombar, fără a furniza informaţii referitoare la rădăcina afectată, examinarea clinică a
pacientului făcându-se atât în ortostatism cât şi în clinostatism. Se poate evidenţia scolioza,
dispariţia lordozei fiziologice cu rectitudinea coloanei lombare contractura musculaturii
paravertebrale, mai accentuată de partea herniei. Investigarea mobilităţii locale a coloanei poate
evidenţia limitarea mişcărilor de antero şi lateroflexie, iar palparea cu presiune a punctelor
paravertebrale (la 2 cm lateral de procesele spinoase) poate declanşa sau argumenta durerea (semnul
soneriei).Tusea şi strănutul pot accentua durerea, iar repausul în clinostatism şi unele poziţii
antalgice pot atenua durerea.
a. sindromul vertebral static – la inspecţia coloanei vertebrale se notifică tulburările de
statică vertebrală (scolioze, cifoze, dispariţia curburilor fiziologice);
b. sindromul vertebral dinamic – aprecierea mobilităţii coloanei la nivel lombar prin
determinarea amplitudinii mişcărilor (flexie, extensie, inflexiuni laterale);
Sindromul vertebral se ameliorează sau chiar dispare, dacă :
 Leziunea s-a redus în cazul protuziilor discale fără înteresarea inelului fibros şi a
ligamentului vertebral comun posterior;
 Leziunea s-a acomodat, în cazul unui fragment discal migrat subligamentar la bolnavii cu
canal vertebral larg;
 Hernia se complică cu întreruperea conductibilităţii nervoase, în cazul herniilor excluse 

1
 Sindromul miofascial – reprezentat de afectarea parţilor moi paravertebrale (contractura
musculaturii paravertebrale uni/bilaterale, segmentar/global, puncte miofasciale cu iradieri de tip
pseudoradicular care răspund pozitiv la testul infiltrației anestezice)
Sindromul dural – investigat prin manevre care cresc presiunea intradurală : proba
Naffzieger (compresinea bilaterală a jugularelor), efort de tuse, strănut, defecație, etc- obiectivează
durerea lombară
Sindromul radicular – reprezentat de iradierea durerii de-a lungul traiectului radicular. Este
cel care diferenţiază suferinţa vertebrală de una extravertebrală. Asociate durerii apar parestezii şi
hipoestezie în acelaşi teritoriu, hiporeflexie şi impotenţă funcţională cu caracter bipolar (anchiloză şi
mers modificat). În funcţie de stadiul afectării radiculare, poate apare deficit motor (pareză/
paralizie);
Sindromul neuropsihic – foarte important în cadrul unei simptomatologii trenante,
cronice,.care poate merge până la instalarea unui comportament de tip dureros cronic ( psihizarea
bolnavului) ce ridică probleme dificile in tratamentul acestora. Pot fi asociate si simpome
neurovegetative.
Examinarea clinică a bolnavului va fi orientată spre identificarea elementelor componente ale
celor cinci sindroame clinice specifice herniei de disc lombare. În cea mai mare parte a cazurilor,
acest examen poate preciza:
 diagnosticul de entitate nosologică: lomboradiculopatie de origine discogenă;

 diagnosticul topografic, se sediu al discului și rădăcinilor nervoase afectate, care poate fi

apreciat, cu mare probabilitate in proporție de 75-80%;

 diagnosticul formei clinice și al stadiului evolutiv;

Durerea lombară reprezintă simptomul clinic dominant. Cel mai frecvent, durerea este
localizată iniţial strict lombar. Lezional, îi corespund fisuri în inelul fibros, un grad de distensie şi
distorsiune a acestuia precum şi migrări de fragmente ale nucleului pulpos până la stadiul de
protruzie.
Lombalgia acută (criza de lumbago) apare în general brusc, după o mişcare de rotaţie forţată
sau o expunere la frig. În criza de lumbago durerea este foarte intensă şi durează în general 5-15
zile, putând recidiva la intervale variabile (săptămâni, ani). Lombalgia acută se poate continua cu o
lombalgie cronică sau reprezintă perioadele de exacerbare ale acesteia.

1
 Lombalgia cronică este continuă şi de intensitate moderată, mediană sau paravertebrală (de o
parte); foarte rar, cu iradiere fesieră. La mulţi bolnavi durerea este mai supărătoare dimineaţa, la
sculare, când se însoţeşte de o redoare mai pronunţată, care diminuă sau dispare după mişcare (în
10-20 de minute) şi reapare după efort (în special cu coloana flectată), descriind un ritm caracteristic
suferinţelor discale. Durerile pot persista săptămâni sau luni şi sunt agravate de factorii
meteorologici. Examenul obiectiv pune în evidenţă o reducere a lordozei lombare, scolioză
antalgică, diminuarea moderată a flexiei lombare, această mişcare fiind însoţită de dureri. Palparea
regiunii este dureroasă, atât la nivelul muşchilor paravertebrali cât şi a apofizelor transverse. În
cazurile de lombalgie cronică, pe lângă leziunile discale, s-au supraadăugat alterări artrozice ale
micilor articulaţii, precum şi ale aparatului de contenţie interdisco-ligamento-articular.
Algiile radiculare sunt mult mai frecvente decât afectarea trunchiului nervos propriu-zis.
După Arseni, formele clinice de manifestare sunt predominant lombalgii (75%), şi un număr mai
mic de cazuri se manifestă cu iradiere în teritoriul nervului afectat: sciatalgia (7%), lombosciatica
(7%) şi lombocruralgia (10%). Durerea iradiată în membrul inferior apare în momentul în care
protruzia discală duce la iritarea şi întinderea rădăcinii nervoase corespunzătoare.
Durerea radiculară este durere intensă, persistentă, agravată de eforturi fizice, tuse,
contractură abdominală şi poate diminua în repaus. Durerea creşte de la o zi la alta, întindându-se în
jos spre regiunea fesieră, apoi pe toată faţa posterioară a membrului inferior până la extremitatea lui
distală. Predomină în regiunea fesieră şi la coapsă. După această fază extensivă urmează faza
regresivă, în care durerea se retrage, fixându-se în teritoriul superior sau inferior al sciaticului.

În funcţie de rădăcina afectată, durerea lombară iradiază astfel:

L2: în porţiunea superioară a coapsei (anterior, medial şi lateral);
L3: în regiunea antero-externă a şoldului; pe faţa anterioară a coapsei; pe faţa anterioară a
genunchiului;
L4: pe faţa externă a şoldului; pe faţa antero-externă a coapsei; pe faţa anterioară a
genunchiului; pe faţa antero-internă a gambei până la gleznă;
L5: în fesă; pe faţa postero-externă a coapsei; pe faţa antero-externă a gambei; în regiunea
dorsală a piciorului şi maleola externă; haluce;
S1: în fesă; pe faţa posterioară a coapsei; pe faţa posterioară a gambei; pe tendonul lui Ahile;
călcâi; marginea externă a piciorului cu ultimele trei degete; faţa plantară a piciorului;
1
 Durerile pot avea o intensitate variabilă, pot fi continui (hernie mare) sau intermitente
(hernie mică). Durerea intermitentă are caracter de fulger, iar cea continuă este lancinantă
constructivă. Alteori are caracterul unei senzaţii de amorţeală dureroasă proiectată mai ales în plante
şi în degete, în timpul crizei, bolnavul poate percepe durerea sudă continuă, peste care uneori se
suprapun dureri vii, în crize.
Factorii ce pot reactualiza sau accentua durerea sunt: eforturile, tusea, strănutul. Durerea e
rebelă la tratamentul conservator. Un caracter al herniei de disc lombare îl constituie evoluţia în
două etape a sindromului dureros: lombagie şi sciatică (simptomatologie bipolară-de Seze).
Intermitenţa durerilor este un alt caracter al herniei de disc lombare. Când există numai
dureri lombare, fazele de acalmie sunt scurte, crizele dureroase se prelungesc şi apoi devin continui.
Declanşarea crizelor nu se poate atribui totdeauna unei singure cauze.
Un alt caracter al durerii în hernia de disc lombară este modificarea ei în anumite poziţii ale
corpului, în faza incipientă. Mersul, staţiunea prelungită, poziţii şezând, decubit dorsal sau ventral,
schimbarea de poziţie accentuează durerile, pentru că se accentuează protuzia discului. Decubitul
lateral în cocos de puşcă şi poziţia de supra-repaos determină coloana lombară să devină cifotică şi
să amelioreze durerea.
Durerilor radiculare li se descriu două componente: nevralgică şi mialgică.
a) Durerea nevralgică, apărută prin tensiune radiculară, este foarte intensă, mai ales distal şi
are un caracter discontinuu: pusee violente alternând cu faze de dispariţie. Durerea nevralgică este
exagerată de mişcările coloanei, tuse, strănut – când creşte tensiunea rădăcinii afectate şi se însoţeşte
de parestezii cu o topografie similară cu cea a durerii.
b) Durerea mialgică ţine direct de gradul de degenerescenţă discală, calea de transmitere
fiind reprezentată de rădăcinile motorii ale nervilor lombosacraţi (conducerea antidromică), aşa cum
demonstrează lucrările lui Forester şi Frykholm. Durerea mialgică este descrisă ca o senzaţie de
arsură sau constricţie şi se însoţeşte de contractură musculară, mai accentuată în punctele unde
filetele nervoase perforează aponevroza (punctele Valleix): lombar, sacroiliac, iliac, fesier,
trohanterian, femurale, popliteu, rotulian, peroniero-tibial, maleolar extern şi plantar. În nevralgia
sciatică la semne de iritaţie motorie pot apare fasciculaţii musculare şi crampe, în special în fesă şi
molet. Durerea mialgică este continuă şi foarte puţin variabilă la mişcări, tuse, strănut şi spre
deosebire de durerea nevralgică, este resimţită atât proximal cât şi distal.
Durerile mialgice sau nevralgice pot constitui, separat, singura manifestare clinică, dar de
cele mai multe ori, există o combinaţie între aceste două feluri de durere.
Obiectivarea durerii lombare se obţine prin:
2
 a) manevrele de elongaţie ale nervului sciatic
Manevra Laseque: din clinostatism se efectuează extensia membrului inferior până la 90; în
cazuri patologice apare durere şi contractură reflexă în coapsă şi gambă la diferite grade (sub 90) de
la planul patului.
Manevra Bechterew (manevra Laseque controlaterală) constă în provocarea durerii în
membrul inferior controlateral, la ridicarea membrului inferior sănătos – apare în herniile
voluminoase care au depăşit linia mediană. În herniile mediane, manevra Lasque este pozitivă
bilateral.
Manevra Bragard (Laseque sensibilizat) înseamnă ridicarea membrului inferior, plus flexia
dorsală a piciorului, până la apariţia durerii.
Testul flepping se efectuează prin extensia gambei pe coapsă, bolnavul fiind aşezat pe
marginea patului, cu membrele inferioare atârnând; în caz de sciatică, această manevră provoacă o
durere violentă şi răsturnarea bolnavului pe spate.
Manevra Bonnet: tripla flexie a gambei pe coapsă, a coapsei pe bazin şi adducţia coapsei;
declanşează durerea lombară.
Manevra Sicard: flexia dorsală a labei piciorului pe gambă declanşează durere.
Semnul Naffziger: se manifestă prin apariţia durerilor lombare la compresiunea jugularelor.
Manevra Keering şi Neri constă în determinarea durerii lombare şi de-a lungul membrului
inferior la anteflexia capului pe torace, prima în clinostatism şi a doua în ortostatism.
Semnul Wassermann: (se foloseşte ca manevră de elongaţie femurală ) pacientul în decubit
ventral cu genunchiul îndoit. Ridicarea coapsei de la nivelul patului declanşează durere pe faţa
anterioară a coapsei pentru rădăcinile L2 şi L3 şi pe faţa medială pentru rădăcina L4.
b) presiunea şi percuţia vertebrală şi paravertebrală,
Percuţia sau presiunea apofizelor spinoase ale vertebrelor L4-L5 pot determina, când masele
musculare lombare sunt necontractate, o durere locală sau o durere iradiată în membrul inferior, iar
heniile de disc intraspongioase apar, de asemenea, dureri localizate în dreptul vertebrei respective.
Uneori, punctele dureroase prin presiune sau percuţie sunt localizate în regiunea laterovertebrală.
c) presiunea sau percuţia pe anumite puncte de pe traiectul nervului
Zonele cel mai frecvent dureroase sunt punctele fesiere, punctele femurale, punctul situat
înapoia capului peronier, punctul ahilian, punctul medio-planetar.
Atitudinea antalgică e manifestarea comună a tuturor articulaţiilor bolnave, având valoarea
unei poziţii de apărare contra durerilor, dar şi a unui mecanism fiziopatologic cu caracter general şi
propriu artopaţiilor.
2
 Dispariţia bruscă a durerii lombare sau a celor iradiate, poate reprezenta momentul instalării
sindromului de întrerupere a conductibilităţii nervoase la nivelul rădăcinii rahidiene afectată de
hernia de disc.

Contractura musculară este întâlnită in 98% din cazurile de hernie de disc lombară şi
determină o redoare dureroasă a coloanei vertebrale lombare de intensitate diferită de la blocaj al
coloanei lombare cu limitarea mişcărilor de flexie, extensie şi lateralitate, până la o coloană lombară
rigidă care permite unele mişcări. Contractura musculară este în general bilaterală,dar mai
accentuată de partea herniei. Este determinată reflex de iritarea terminaţiilor nervoase din inelul
fibros, ligamentul comun vertebral posterior şi dura mater, precum si de deplasarea materialului
discal, care dacă se face posterior, împiedică mişcarea de extensie a coloanei, bolnavul fiind nevoit
să meargă cu trupul flectat, instalând o cifoză lombară. Poate fi vizibilă sub forma unui relief bine
conturat şi dur.

Rectitudinea coloanei lombare, datorită ştergerii lordozei lombare fiziologice , modificare

prin care bolnavul îşi diminuează sarcina pe partea posterioară a discurilor intervertebrale, ducând la
reducerea protuziei discale;

Scolioza lombară este întâlnită frecvent în hernia de disc L4-L5 şi mai rar in L5-S1 şi este
determinată de acţiunea herniei asupra rădăcinii. Poate fi directă, cu concavitatea de partea herniei
atunci când hernia este situată între rădăcină şi sacul dural, şi indirectă, cu concavitatea de partea
opusă herniei cand aceasta este situată în afara rădăcinii nervoase

Cifoza toracală poate însoţi scolioza având o curbură inversă, compensatoare pentru
echilibrul corpului.

Modificări ale posturii şi mersului. În puseu algic, bolnavul adoptă de obicei o poziţie
caracteristică de anteflexie cu sprijin pe membrul inferior sănătos şi cu semiflexia celui bolnav.
Mersul se face şchiopătând, cu paşii lenţi, uneori devenind chiar imposibil.

Atitudinea şoldului. Din cauza hipotomiei musculaturii pelvitrohanteriene, şoldul poate

prezenta uneori atitudini particulare, părând mai proieminent de partea bolnavă, ceea ce accentuează
tulburările de mers ale bolnavilor.

2
 Modificări ale dinamicii coloanei vertebrale
Flexia ventrala a trunchiului este limitată în 95% din cazuri. Aceasta se evidenţiază prin
aprecierea unghiului de înclinaţie a trunchiului pe membrele inferioare, sau aprecierea distanţei
dintre degetele mâinii şi sol. Revenirea coloanei flectate în poziţie normală se face sacadat.
Extensia coloanei determină intensificarea durerii lombare este limitată la bolnavii cu
hernie de disc L5-S1 ( inversarea lordozei)
Flexia laterală stânga-dreapta evidenţiază un anumit grad de imobilitate a segmentului
lombar inferior, mai limitata de partea herniei discale. Uneori flexia de partea herniei declanşează
dureri şi parestezii în membrul inferior afectat.
Rotaţia coloanei poate fi limitată şi dureroasă
Manevrele de apreciere a mobilităţii coloanei lombare sunt reprezentate de testul Schober și
testul Tomayer ( distanța indice-sol)

Tulburări de sensibilitate. Tulburări de sensibilitate obiectivă interesând rădăcina

comprimată, apar în 50-60% din cazuri şi ne dau indicii asupra segmentului topografic unde are loc
compresiunea. Sensibilitatea tactilă e frecvent interesată, cea termică poate fi conservată, iar cea
dureroasă exagerată. . Sensibilitatea profundă nu este afectată. Hipoesteziile sunt mai ales distale la
gambă şi plantă, după rădăcina interesată. Anestezia apare rareori. Hiperestezia, excepţional
întâlnită, poate cuprinde fata extremă a plantei dar alteori interesează tot membrul inferior, până la
plica inghinală. Sensibilitatea vibratorie este diminuată până la maleola inervată e rădăcina
comprimată, indiferent de mărimea şi poziţia ei. Schemele de sensibilitate, în general, respectă
complet dermatoamele clasice, existând mai multe variante. Topografia lor distală dă indicaţii
asupra localizării herniei şi anume:
 În hernia de disc L2-L3, tulburările de sensibilitate în 1/3 medie inferioară a feţei anterioare
a coapsei;
 În hernia de disc L4-L5, tulburările de sensibilitate pe faţa antero-laterală a gambei, faţa
dorsală a piciorului şi haluce;
 În hernia de disc L5-S1, tulburările apar în călcâi şi plantă şi ultimele trei degete.
 În cazul proiecţiei mediane posterioare a nucleului pulpos al discului se produc parestezii în
zona perianală, fese şi sacru, iar micţiunile şi defecaţia pot fi afectate.

2
 Tulburări motorii se citează în proporţie de 34% din cazuri, sub formă de pareze, paralizii,
hipotonii şi atrofii musculare, cu instalare progresivă, mai rar brutală când au un prognostic
nefavorabil. Prezenţa unei pareze sau paralizii are valoare diagnostică topografică şi anume: pareza
flexorilor denotă hernie de disc L5-S1, iar cea a extensorilor, hernie de disc L4-L5, ca urmare, în
afectarea rădăcinii L5 mersul pe călcâi este imposibil şi bolnavul are un mers dureros antalgic pe
vârfuri, iar în afectarea rădăcinii S1 mersul pe vârfuri şi flexia plantară a piciorului sunt dificile şi
bolnavul are un mers dureros antalgic pe călcâie.

Tulburări de tonus muscular. Se poate observa hipotonia fesei, coapsei şi gambei. Plica
fesieră este mai coborâtă pe partea bolnavă. La gambă, tendonul ahilian apare lăţit, iar şanţuri le
retromaleolare sunt şterse. Din cauza hipotoniei musculare, articulaţia coxo-femurală prezintă o
mobilitate exagerată, astfel ca şoldul pare mai proieminent de partea bolnavă.
În nevralgia crurală se constată hipotrofia cvadricepsului cu limitarea extensiei gambei pe
coapsă şi a flexiei pe abdomen. În nevralgia sciatică se constată hipotonie fesieră cu pliu fesier
coborât. În sciatica paralizantă cu indicaţie terapeutică neurochirurgicală apare hipotrofia muşchilor
lojei antero-externe a gambei.

Tulburări vegetative pot fi vasomotorii (paloare, cianoza, roşeaţa) şi termice (hipotermie

cutanată) în domeniul membrului respectiv şi mai ales la extremitatea distală. Pielea poate fi
lucioasă, intinsă, uscată sau umedă. Indicele oscilometric poate fi diminuat. Hipotermia poate fi
produsă de un reflex vasoconstrictor superficial, dat de durere. Se mai pot observa mioclonii sau
mioritmii, crampe dureroase în muşchii gambei şi coapsei, prin iritaţia mecanică a rădăcinii motorii,
comprimată de hernia de disc.

Tulburări de reflexe.
 În afectarea rădăcinii L5, reflexele osteotendinoase sunt normale;

 În afectarea rădăcinii S1, reflexul ahilian este diminuat sau abolit. Reflexul medio-plantar
este uneori abolit înaintea celui ahilian;
 În afectarea rădăcinii L3 sau L4, reflexul rotulian este diminuat sau abolit.
Reflexul Babinski se testează pentru a face diagnosticul diferenţial între deficitul motor periferic
prezent în hernia de disc şi deficitul motor central, fiind pozitiv in cadrul unui deficit motor central
si negativ în cel periferic.

2
 Tulburări sfincteriene şi sexuale. Frecvenţa lor este apreciată între 4 – 12%, apărând sub
forma retenţiei urinare, determinată de iritaţia rădăcinilor sau incontinenţei, datorată întreruperii
radiculare. Mai rar apar şi tulburări de defecaţie. Tulburările potenţei sexuale sunt rare, întâlnindu-se
mai ales la herniile de disc lombare joase.
Evaluarea psihologică

Pacienţii care îndeplinesc unul sau mai multe criterii pot avea probleme complexe şi necesită
evaluare atentă incluzând, poate, o trimitere la o evaluare psihologică mai aprofundată.
1) dovada unei epuizări psihice semnificative ( anxietate ,depresie, iritabilitate

2) dovada unei situaţii stresante din viaţa sa: o schimbare majoră în viaţa cum ar fi o pierdere
grea sau schimbare ocupaţională sau prezenţa unor tensiuni cronice cum ar fi dezamăgirea
familială;

3) dureri care par disproporţionate cu descoperirile organice;

4) izolare socială;

5) dovada abuzului de droguri;

2
 4.2 DIAGNOSTICUL PARACLINIC

   În completarea diagnosticului clinic, există o serie de examinări paraclinice care cresc

acurateţea actului terapeutic. La ora actuală, explorările imagistice de ultimă generaţie sunt utilizate
în primă intenţie, făcând posibilă diagnosticarea afecţiunii din timp, prin metode non-invazive a
herniei de disc lombare.
Radiografia simplă de coloană lombară, din incidenţe frontală şi laterală, poate orienta
diagnosticul. În acelaşi timp, permite explorarea staticii, aprecierea anomalilor de tranziţie, calităţii
osului, înălţimii discurilor, eventualelor artroze, fiind utilă pentru excluderea altor afecţiuni: tumori
vertebrale, inflamaţii, tulburări de statică, malformaţii etc.
Radiografia standard de coloana lombara nu furnizeaza nici un semn direct de hernie de disc.
Semnele indirecte clasice sînt descrise în triada Barr:
 rectitudinea coloanei lombare
 scolioza lombara
 pensarea spatiului discal
Absenţa acestor modificări nu elimină însă posibilitatea unei hernii de disc.
Mielografia este foarte exactă şi poate să pună singură diagnosticul de hernie de disc, însă
este o tehnică invazivă, necesita efectuarea unei puncţii lombare şi injectarea de substanţe de
contrast.  Ulterior injectării substanţelor de contrast se realizează o radiografie a canalului spinal
care poate constata un defect de umplere la nivelul sacului dural sau la nivelul tecii radiculare
(amputare radiculară) observându-se cum substanţa de contrast se opreşte la nivelul la care discul
prolabează în canal în cazul unei hernii masive, sau cum aceasta ocoleşte nodulul herniar când
hernia este mai mică şi permite examinarea în dinamică a coloanei vertebrale

Rezonanța magnetică nucleară este examinarea de elecţie pentru stabilirea diagnosticului

de hernie de disc deoarece oferă date complete privind hernia de disc:- indică topografia ei exactă,
raportul herniei cu sacul dural şi cu rădăcina afectată, şi cu ligamentul longitudinal posterior,
prezenţa unui fragment discal rupt şi migrat, volumul herniei în raport cu dimensiunile canalului

2
rahidian. Examenul RMN permite observarea in conditii optime a structurii coloanei vertebrale,a
herniilor si deformarilor posterioare ale discurilor, fiind utilă în aprecierea recidivelor postoperatorii
când se constată o încărcare periferică a discului herniat
Tomografia computerizată evidenţiază în mod special structurile osoase, dar permite şi
evidenţierea herniei de disc, mărimea ei, eventuala prezenţă a unor osteofite compresive. Pentru a
creşte acurateţea examinării se poate efectua mielo – CT (injectarea substantelor de contrast in sacul
dural permite aprecierea modificarilor patologice din interiorul canalului rahidian.) Se utilizează mai
ales cînd se pun probleme de diagnostic diferential în special cu tumori sau metastaze localizate la
nivel
Discografia cu substanta de contrast reprezintă injectarea substantei de contrast în nucleul
discului inter-vertebrală care trebuie sa reproduca durerea spontana discogenica a bolnavului (motiv
pentru care investigatia se mai numeste si discografie de stimulare sau provocativa).
Electromiografia se poate dovedi foarte utilă în herniile de disc asociate cu suferinte
radiculare, atît pentru stabilirea cu certitudine a teritoriului afectat, cît si pentru evaluarea în
dinamica a progresiei sau regresiei modificarilor fiziopatologice. Explorarea electromiografica va
putea arata un traseu de denervare totala sau partiala, acuta sau cronica, va putea preciza daca
regiunile vecine sînt indemne sau care muschi din miotomul inervat de radacina comprimata este
mai afectat, putând diferentia un traseu iritativ de unul lezional. Prin măsurarea vitezei de conducere
nervoase ne ofera informatii despre afectarea generala a unui traiect nervos. De asemenea constituie
un indiciu de valoare în depistarea recidivelor.
Blocarea selectivă a unui nerv: identifică nervul spinal de la nivelul la care există
simptomele. Aceasta este folositoare mai ales când imaginile C.T. demonstrează o leziune la două
nivele.
Investigatii de laborator: sunt utile în diagnosticul diferențial. (VSH, hemoleucograma,
calcemia, calciuria, electroforeza, fosfataza alcalina, fosfataza acida,determinarea antigenului HLA-
B27, etc ). Examenul lichidului cefalo-rahidian arata o usoara hiperproteinemie sub 0,5%. In caz că
se evidențiază valori mai mari, trebuie exclusă posibilitatea existenței unei neoformații.

2
5. DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL

1. Afectiuni vertebrale – hiperlordoze, sacralizări, scolioze;

- tumori – osteosarcom, angiom vertebral, metastaze;
- morbul Pott lombar;
- artrita sacroiliaca;
- spondilolistezis;
- spondilartroza:
- spondilita anchilopoetica;
- stenoza de canal lombar;
2. Compresiuni radiculare de origine ligamentară;
3. Afecțiuni discovertebrale de natură traumatică;
4. Afecțiuni discovertebrale de natură inflamatorie;
5. Afectiuni ale articulatiilor membrelor inferioare;
6. Afecțiuni metabolice - osteoporoza
- osteomalacia
- boala Paget
- hipertiroidismul
7. Afectiuni ale spatiului epidural - varice epidurale;
- procese infectioase, tumori;
- anomalii ale sacului dural si tecilor radiculare;
8. Alte afecțiuni - neurinoame, ependimoame
- sclerora în plăci, scleroza laterală amiotrofică
- afectarea plexului lombosacrat (tumori, perianexita, abces ischiorectal)
- colica renală sau apendiculară

2
 6. TRATAMENTUL DE RECUPERARE ÎN HERNIA DE DISC
LOMBARĂ

Obiective de tratament:
1. Combaterea durerii
2. Corectarea dezechilibrelor musculare între agonisti si antagonisti
3. Restabilirea controlului adecvat al miscarii
4. Profilaxia recidivelor

6.1 TRATAMENT IGIENO-DIETETIC

Tratamentul conservator este indicat în 80-90% din cazurile de sciatalgie prin hernie discală
lombară. Combaterea factorilor de risc este necesară încă din perioada adolescenţei, vizând
profilaxia primară a herniei, cât şi a cauzelor de întreţinere sau provocare a noilor recidive, având
drept obiectiv profilaxia secundară, ceea ce se poate realiza printr-o schemă terapeutică bine pusă la
punct şi printr-o educaţie sanitară bine adecvată.( Școala Spatelui). În acest scop se recomandă
exerciţii de kineto-profilaxie care vizează menţinerea forţei musculare (la nivelul trunchiului
superior şi inferior) şi exerciţii de conştientizare a poziţiilor corecte ale coloanei şi bazinului, cu
adaptarea de poziţii corectoare, evitarea eforturilor mari şi ridicarea de greutăţi la persoanele cu risc
(școala spatelui). Repausul ca terapeutică posturală, realizează prin el însuşi ruperea cercului vicios,
care întreţine suferinţele bolnavului, diminuarea contracturii musculare şi a congestiei epidurale şi
mai ales, reducerea sarcinilor statico-dinamice.

a) Măsuri igienice ( Școala Spatelui )

● Condiţiile stresante trebuiesc evitate pe cât posibil;

2
● Greutatea maximă a obiectelor pe care le ridicaţi şi căraţi să nu depăşească 5 Kg.;
● Ridicarea obiectelor să se facă îndoind (flectând) coapsele şi genunchii cu spatele (coloana
vetebrala lombară – CVL) în poziţie intermediară (dreapta); inlacatarea CVL în această poziţie se
face prin contracţie concomitentă a spatelui şi abdomenului;
● Interzisă aplecarea înainte (flexia) trunchiului cu genunchii întinşi şi ridicarea obiectelor în această
poziţie; se poate duce un membru inferior (cel afectat) în cumpănă cu sprijin pe membrul inferior
sănătos sau fandare pentru ridicarea obiectelor; îndepărtarea picioarelor, aplecare în genuflexiune,
trunchiul drept (extins);
● Caratul obiectelor se face cu ambele mâini pentru a nu genera scolioze;
● Evitarea caratului unor obiecte cu greutăţi mari într-o singură mână;
● Evitarea mişcărilor de răsucire a trunchiului;
● Ridicarea din pat se face din stând pe partea sănătoasă, cu genunchii îndoiţi (flectaţi), ca un tot;
● Poziţia şezândă e cea mai solicitanta pentru CVL : se integrează la fiecare 30 – 45 minute pauze
de ortostatism, mers prin cameră, întins, folosirea de scaune ergonomice;
● Tocurile să nu depăşească 4 cm înălţime; la persoanele supraponderale sau dacă persistă durere se
contraindica; talpă încălţărilor să fie moale;
● Scădere în greutate la persoanele supraponderale
● Când se sta mult timp la birou se sprijină tălpile pe un scăunel;
● Poziţia picior peste picior este de evitat sau nu se menţine mai mult de 10-15 min.;
● Şoferii să apropie scaunul de volan, spatele să fie drept;
● Saltea tare (Relaxa) sau scândura sub saltea;
● Împingerea de lăzi : braţele orizontale la nivelul umerilor, trunchiul drept. Persoanele cu
musculatura abdominală slabă necesita gimnastică medicală pentru tonifiere şi lombostat în
perioadele de suprasolicitare. Se evita ridicarea /împingerea de greutăţi mari;
● Evitarea expunerii la frig : brâu de lână, blănita de iepure;
● Evitarea efortului fizic la neantrenaţi sau cardiaci; se recomandă o încălzire prealabilă;
● Inegalităţile de membre inferioare (când există) se corectează cu orteza (taloneta) sau încălţăminte
ortopedică;
● Urcat/ coborât scări : cu prudenţă, fără mişcări de răsucire a spatelui

b) Măsuri dietetice: regimul alimentar trebuie să fie hiposodat, când bolnavului i se prescrie o
medicaţie antiinflamatoare sau hipocaloric la bolnavii cu plus ponderal. Evitarea abuzului de alcool
este benefic în evoluţia bolii.
3
 6.2 TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

1) Tratament antialgic
Analgezicele sunt substanţe care produc diminuarea sau suprimarea senzaţiei dureroase,
acţionând prin deprimarea selectivă a unor formaţiuni centrale. În funcţie de proprietăţile
farmacodinamice se împart în două grupe mari: analgezice neopioide ( cu efect antipiretic și
antiinflamator) și analgezice opioide (caracterizate prin acţiunea mai intensă, euforizantă,
dependenţa fizică şi psihică, sindromul de abstinenţă, inhibiţia centrului respirator.).
În funcție de intensitatea si durata episoadelor dureroase lombare există 3 trepte în terapia
durerii:
I) analgezice neopioide -Acid acetilsalicilic (3-4 g/zi), Aminofenazonă, Paracetamol,
Metamizol (Algocalmin, Novocalmin), ± adjuvanți (antiinflamatoare, antispastice,
sedative,decontracturante) în formele simple,
II) analgezice opioide slabe (Codeina, Tramadol,) , Piafen, etc. ±adjuvanți în formele
moderate sau severe
III) analgezice opioide puternice: : pentazocina (Fortral), Petidina (Mialgin), Metadonă
(Sintalgon), Hidromorfon, Morfina în durerile foarte severe.
Opioidele sunt in acest moment cele mai puternice analgezice de care dispune medicina
moderna. Indicatiile opioidelor sunt in tratamentul durerilor pe care analgezicele obisnuite nu le pot
controla. Este vorba de dureri intense, acute. Datorita riscurilor administrarii lor, opioidele sunt
administrate in cure scurte, de 1- 2 saptamani, pentru a se evita atat aparitia tolerantei, cat si a
dependentei de medicamente. Durerea cronica din hernia de disc nu este tratată cu astfel de
preparate. 
2) Tratament antiinflamator
a) Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS)
Reprezintă tratamentul medicamentos de bază în herniile de disc lombare, ameliorând
durerea şi fenomenele congestive. AINS acţionează inhibând ciclooxigenaza ( COX) enzimă ce
intervine în sinteza prostaglandinelor => efecte antiinflamatorii periradiculare şi antalgice. Sinteza
COX-1 este constitutivă, cu distribuţie largă tisulară, implicată în mecanismele de protecţie ale
3
mucoasei gastrice şi controlul funcţiei plachetare. Inhibiţia sa de către AINS este responsabilă de
efectele antiplachetare şi de efectele adverse de la nivel gastrointestinal. Sinteza COX-2 este
inductibilă prin inflamaţie, stres oxidativ, ischemie. Rolul principal este în geneza şi perpetuarea
inflamaţiei care generează durere, edem congestie locală. AINS clasice inhibă ambele izoforme,
într-un raport variabil, dar în favoarea COX-2. Totodată, în funcţie de raportul de inhibiţie
COX-1/COX-2, se conturează mai multe categorii de AINS:

 AINS care inhibă preferenţial COX1; aspirina, indometacinul,piroxicamul

 AINS neselective : care inhibă echipotent COX-1 şi COX-2, majoritatea AINS clasice:
diclofenacul; naproxenul, ibuprofenul, ketoprofenul, ketorolacul, etc;

 AINS care inhibă preferenţial COX-2: meloxicamul ( Movalis 7,5- 15 mg/ zi în doză unică),
nimesulidul ( Aulin 100mg de 2 ori pe zi)

 AINS care inhibă specific COX-2 (coxibii) : rofecoxibul şi celecoxibul

Reducerea efectelor adverse digestive la pacienţii utilizatori de AINS neselective sau

inhibitori preferențiali de COX-1 se realizează prin optimizarea indicaţiilor și a dozelor utilizate și
coadministrarea de medicamente cu rol protector digestiv: inhibitori H2, inhibitori de pompă
protonică (omeprazol) sau misoprostol.

b) Antiinflamatoarele steroidiene (AIS)

Se recomandă în formele hiperalgice, tinînd cont de contraindicatiile si de efectele adverse

cunoscute la aceasta clasa de medicamente. Se pot administra atât oral cât și sub forma de infiltrații
lombare joase. În administrarea orală, glucocorticoizii sunt rezervaţi mai mult pentru formele
severe, hiperalgice, radiculonevritice, paretice, care nu răspund la un tratament medical corect
aplicat şi care sunt la limita intervenţiei chirurgicale. Exemple: Prednison (30-40 mg/zi, 10-14 zile),
Prednisolon, Dexametazonă, ACTH (Synachten). Glucocoticoizii de tip hidrocotizon acetat,
triamcinolon, acetonid (Volan, Ketalgon) Betametazon (Diprophos, Celeston) asociate cu xilina 0,5
sau 1%, în infiltraţii locale paravertebrale (la 3 cm distanţă de apofizele spinoase), sau în găurile
sacrate posterioare, epidural, peridular sau în punctele Vallux au efecte favorabile, mai ales în
formele influenţate nesatisfăcător de medicamentele precedente.

3
 Terapia epidurala cu steroizi a fost raportată ca favorabilă în herniile de disc cu
radiculopatie. Indicatia de electie pentru ramâne durerea cu caracter radicular, care nu a raspuns la
terapie conservatoare corect aplicata timp de 8-10 saptamâni. Ameliorarea simptomatologiei, dar
remanenta relativ scurta a efectului aduce presiunea din partea bolnavului de a se repeta manevra.
Rata de succes în durerea discogenica este mai redusa comparativ cu durerea radiculară.

3) Tratamentul decontracturant muscular

Miorelaxantele centrale, folosite ca medicaţie adjuvantă, în asociere cu AINS sunt mai

eficace în faza acută. Dar se vor folosi cu prudenta,numai la bolnavii spitalizati sau la care se poate
controla repausul la pat. Combaterea contracturii musculare reactive care fixeaza coloana lombara,
poate favoriza hernierea discului intervertebral.Exemple: Clorzoxazona (250 mg de 3-4 ori pe zi),
Mydocalm (Tolperison, 50 mg de 3-4 ori pe zi), Baclofen.
Pentru a obţine dispariţia contracturii musculare, se mai pot folosi și infiltraţii paravertebrale
cu Novocaină (40-100 ml., soluţie 1%) de 2-3 ori pe săptămână ce au drept scop blocajul fibrelor
nervoase.

4) Alte medicamente:
a) Sedativele, utile că adjuvant în anumite situaţii, unele au un efect tranchilizant şi
miorelaxant (Diazepam), iar altele efecte hipnotice (Fenobarbital)

b) Neuroleptice (Levomepromazin, Plegomazin), îndeosebi în formele hipralgice cu blocaj

lombar la bolnavii anxioşi, irascibili

c) Vasculotrope : Pentoxifilin, Pentoxi-retard

d) Neurotrope :vitaminele din grupul B, Milgamma, etc;

3
 6.3 TRATAMENTUL FIZICAL-KINETIC ŞI DE RECUPERARE MEDICALĂ

Acest gen de tratament este recomandat în toate stadiile evolutive ale lombosciaticii de cauză
discală, dar trebuie individualizat în funcţie de forma clinica şi particularitaţile bolnavului. Factorul
esenţial care poate asigura o reuşită terapeutică pe termen mediu şi lung, reducerea reală a riscului
de recidivă, constă în adaptarea riguroasă a unui program de fizio-kinetoterapie la elementele
etiopatogenetice generatoare de suferinţă. Recuperarea în hernia de disc lombară se face pe baza a
trei stadii de suferinţă: stadiul acut, stadiul subacut și stadiul cronic.

6.3.1 Tratamentul prin electroterapie

Este o metodă de aplicare a curentului electric, energiei cuantice, undelor electromagnetice în

scop profilactic şi curativ. Curentul electric reprezintă un stimul pentru celulele vii, interesând un
număr mare de receptori şi provocând reacţii analoage celor ale excitanţilor specifici. În herniile de
disc lombare, electroterapia are doar efect adjuvant, fara a putea înlocui celelalte forme de tratament.
Principalele efecte favorabile ale diferitelor forme de curenti electrici în discopatiile lombare
sunt: antialgic, antiinflamator, hiperemiant și decontracturant.

I. Curentii de frecvența joasă

1) Curentul galvanic (continuu, constant)
Efectele terapeutice ale curentului galvanic:
 analgetic, prin scăderea excitabilităţii nervoase la nivelul polului pozitiv şi prin reabsorbţia
metaboliţilor din procesele inflamatorii;
 stimulare neuro-musculară la nivelul electrodului negativ;
3
  reglare a modificărilor de excitabilitate a sistemului nervos central, în funcţie de modul de
aplicaţie;
 biotrofic prin îmbunătăţirea loco-regională a irigaţiei sangvine şi creşterea difuziunii
intratisulare;
 vasodilatator prin hiperemia reactivă la nivelul circulaţiei superficiale şi profunde.
Trecerea curentului continuu provoacă o acţiune sedativă la toate nivelurilor coloanei vertebrale.
Sub electrod se formează o zonă de hipertermie care durează câteva ore.
Galvanizarea poate fi aplicată în următoarele moduri:

a) galvanizarea simplă cu electrozi placă prin tehnica KOWARSCHIK este cea mai utilizată
formă de aplicare a curentului galvanic in tratamentul sciaticii. Se realizează o galvanizare
transversală a membrului inferior prin folosirea electrodului pozitiv pe fața flexoare iar cel negativ
pe fața extensoare astfel încât să cuprindă întreg nervul sciatic. Efectul principal este analgezic si
trofic. Intensitatea va fi de 20-40mA iar durata ședinței de 10-20 minute zilnic timp de 10-15 zile.
b) băile hidroelectrice combină acţiunea curentului continuu cu efectul termic al apei. Se
recomandă pentru tratarea unor regiuni mai întinse sau a întregului corp. Consecinţa este că curentul
electric este repartizat pe o suprafaţă corporală mai mare, astfel că densitatea curentului este mai
redusă, neexistând pericol de arsuri la intensitatea aplicată, care este în această procedură, mai mare
decât la galvanizările simple. Se pot efectua băi galvanice bicelulare sau patru-celulare (pentru
suferințe radiculare reziduale) sau generale (Stanger)
c) ionoforeza este procedeul prin care se introduc în organism diferite substanţe
medicamentoase cu ajutorul curentului galvanic, care le transportă prin tegument şi mucoase, bazat
pe fenomene electrolitice. Medicamentele sunt preluate de reţeaua limfatică şi sangvină şi sunt astfel
transportate în circulaţia generală. La efectul farmacodinamic al substanţelor medicamentoase se
adaugă şi efectul analgezic al curentului galvanic, care scade pragul dureros. Substanţele
medicamentoase utilizate cel mai frecvent sunt : histamina, xilina, iodura de K, clorura de calciu etc.
2) Curenții diadinamici ( curenți continui de impulsuri)
Reprezintă o forma derivată din curentul sinusoidal 50Hz, care a suferit o serie de
modificari. Curenţii diadinamici au o puternică acţiune analgezică şi vasomotoare, de asemenea
diminuează contractura musculară, neutralizând punctele dureroase Trigger. Indicaţia majoră a
acestor curenţi este episodul acut. În durerile herniei de disc vom prescrie curentul diadinamic cu
polul negativ pe punctul dureros şi polul pozitiv proximal. De obicei se face o singură şedinţă pe zi,
la nevoie chiar două, timp de 8-10 zile.

3
 Dintre formele de curenţi diadinamici sunt utilizaţi:
a) CDD difazat fix (DF) care este cel mai analgetic, ridicând pragul sensibilităţii la durere.
Are efect de îmbunătăţire a circulaţiei arteriale prin inhibarea simpaticului.
b) CDD modulat în perioada scurtă (PS) are efecte excitator, tonicizant, acţionând ca un
masaj profund mai intens, are efect resorbutil iar după mai multe minute, produce o analgezie
secundară cu o durată destul de lungă.
c) CDD modulat în perioada lungă (PL) prezintă un efect analgetic şi miorelaxant evident şi
persistent, de asemenea anticongestiv. Este preferat în stările dureroase pronunţate şi persistente.
d) CDD ritmic sincopat (RS) are cel mai pronunţat efect excito-motor, realizând o adevărată
gimnastică musculară şi fiind astfel cel mai indicat în atoniile musculare (normoinervate) post-
operatorii.
3) Curenţii de impulsuri
Curenţii de impulsuri , sunt utilizaţi în scop antialgic (Trabert, TENS), în faza acută mai ales în
formele hiperalgice precum şi în tratamentul parezelor şi paraliziilor în forme avansate (curenţi
exponenţiali).
a) Curenţii Trabert- curenţi de impulsuri dreptunghiulari cu efect analgezic, hiperemizant,
cu durata impulsului de 2 ms, durata pauzei 5 ms şi frecvenţa 140 Hz. Aplicat cu polul negativ pe
punctul dureros, are un efect antialgic comparabil cu al curenţilor diadinamici. Intensitatea se creşte
progresiv( datorită fenomenului de acomodare) până la senzaţia suportabilă de vibraţie
caracteristică; dacă se depăşeşte se instalează o contractură tetanică dureroasă. se aplică 1-2
şedinţe/zi de 15-20 de minute.6-8 zile.
b) Terapia TENS (Transcutaneous Electrical Nervs Stimulatation). Neurostimularea
transcutanată cu impulsuri electrice stimulează secreţia în organism a endorfinelor care reduc parţial
sau total percepţia durerii. TENS- ul se poate aplica atât la nivelul punctelor dureroase vertebrale cât
şi pe traiectul sciaticului. Se efectuează între 6-10 ședințe de 10-30 minute, de 2-4/zi.
c) Curenții exponențiali sunt astăzi cel mai frecvent utilizaţi în stimularea selectivă a
muşchilor scheletici afectaţi prin deteriorarea şi lezarea integrităţii nervilor periferici din formele de
HDL cu radiculopatie sau paralizantă. Utilizarea lor evita excitarea musculaturii normal inervate
precum şi a fibrelor nervoase senzitive, previne şi încetineşte instalarea atrofiei musculaturii
denervate. Pentru a avea succes, tratamentul trebuie instituit cât mai precoce după producerea
leziunii neuronului motor periferic şi apariţia semnelor sale, înainte de instalarea modificărilor
atrofice musculare (maximum 7-10 zile).

3
 Se recomandă ca durata şedinţei să fie scurtă, ea fiind determinată direct de numărul de
excitaţii aplicate, la frecventa stabilită. Se vor aplica între 15-30 de stimulări pe şedinţa în funcţie de
intensitatea afectării nervului. Contracţia musculară optinuta trebuie să fie tot timpul optimă
(evidentă şi globală), în momentul în care ea scade în amplitudine (se instalează oboseala
musculară), aplicaţia se sistează. Teoretic se recomandă 7-14 zile de tratament, repetarea curbelor
intensitate/durata pentru a putea constata dacă se poate reduce durata impulsului în funcţie de
progresele obţinute.

II. Curenţii de medie frecvenţa.

Curenţii de medie frecvență au acţiune analgetică ( 80-100 HZ) , decontracturantă și

vasculotrofică ( 12-35 Hz), excitomotorii pe fibrele musculare striate cu inervaţie normală şi pe
musculatura netedă( 10 Hz), miorelaxantă (prin vasodilataţiile produse). Realizează un micromasaj
activ de profunzime al musculaturii striate, cu efecte benefice în contracturi şi retracturi musculare.
Curenţii interferenţiali rezulta prin interferenţa în profunzimea ţesuturilor a doi curenţi
alternativi de frecvenţă medie cu diferenţă între ei de 50-100 Hz. Efectul antalgic al curenţilor
interferenţiali de medie frecvenţă se realizează atât prin activarea fenomenului de poartă („gate
control”) cât şi prin acţiunea vasculotropă cu combaterea hipoxiei generatoare de durere.

III. Curenţii de înaltă frecvenţă

Influenţează încălzirea profundă a ţesutului, producând vasodilataţie în zona de aplicare şi
îndepărtând stimulii chimici nociceptivi cu 2 consecinţe: efect antalgic sedativ şi relaxant al
musculaturii striate.
1) Diatermia cu unde scurte şi ultrascurte traversează corpul creând un câmp electric
alternativ de înaltă frecvenţă, modificând la fiecare alternanţă sensul orientării dipolilor organici;
acţiunea analgezică şi sedativă se explică prin hipertermie.
2) Microundele – cu putere de penetraţie mai mare la nivelul ţesutului cu conductibilitate
proastă ca ţesutul subcutanat sau cel adipos; absorbţia este maximă la nivelul ţesutului cu proporţie
mai mare de apă, respectiv musculatură, efectul lor fiind decontracturant.
3) Ultrasunetele reprezintă vibrații mecanice pendulare obtinute prin efectul piezoelectric
inversat. Actiunează asupra proprioreceptotilor determinând un efect caloric dar si o excitatie
vibratorie ce induc un puternic efect antialgic.

3
 - În piele chiar în doze mici ultrasunetele cresc permeabilitatea membranelor celulare şi fac o
serie de substanţe, pentru care pielea în mod normal este impermeabilă, să traverseze tegumentul.
- Efectele fibrotice sunt legate de fenomenele distinctive de rupere şi fragmentare a ţesutului,
de permealizarea membranelor celulare, de creştere a metabolismului local celular.
- Efectele analgezice sunt cele mai evidente şi mai promte acţiuni ale ultrasunetelor.
- Efectele antispastice obişnuite în mialgii se explică chiar cu doze extrem de mici care nu
determină încă efecte termice, prin acţiunea asupra terminaţiilor nervoase cu scăderea cronaxiei
neuromusculare.
- Efectele antiinflamatoare se explica prin efectul vibrator mecanic ;prin efectele de crestere a
metabolismului local celular ,prin micromasajul care se exercita asupra tesuturilor si spatiilor
interstitiale, cu eliminarea produselor catabolice prin sistemele circulatiei de intoarcere limfatica si
venoasa, precum si prin efectele vasomotoare capilare si articulare.
- Efectele vasculare se manifestă printr-o dilatare locală, o stimulare a circulaţiei sanguine în
capilare, arteriole, deci o accentuare a circulaţiei periferice şi de întoarcere.
Ultrasunetul se foloseste în formele subacute sau cronice recidivante de hernie de disc cu
suferinte musculotendinoase, miofasciale sau cu manifestari vasculo-vegetative datorită efectului
antialgic, vasodilatator, termic, resorbtiv și trofic metabolic. Aplicaţiile se pot face zilnic sau la 2
zile, 6-15 şedinţe.
4) Terapia LASER
Scopul principal al tratamentului cu laser este de a elimina durerea, prin inhibiţia stimulilor
dureroşi, prin îmbunătăţirea irigaţiei şi oxigenării regiunii, cu efect pe troficitatea sa. Iradierea focală
a sursei dureroase produce şi un efect antiinflamator, ducând la decontractură musculară. Laserul
este eficient în lombalgia acută. În caz de lombosciatică, când durerea iradiază la nivel fesier sau al
membrelor inferioare trebuie efectuate iradieri multiple pe traiectul întregului nerv sciatic.
a) Terapia laser de putere mică (Low Level Laser Therapy- LLLT) între 0.1-50mW este o
terapie nedureroasă, atraumatica, aseptica, care nu emire radiaţii ionizante. Terapeutic are efect
analgezic, antiinflamator, antiedematos, de biostimulare şi normalizare a circulaţiei locale.

Managementul durerii prin terapia LASER furnizează un maxim de eficienta fără risc de lezare
tisulară. Dispozitivul laserului permite controlul densităţii fascicolului fără a aplica o presiune
dăunătoare, pacienţii simţind doar o uşoară încălzire a zonei tratate. În unele cazuri durerea cedează
imediat după prima şedinţă de terapie. Pentru tratarea durerii cronice se indică în medie 2-3 şedinţe
pe săptămână, câteva săptămâni iar apoi săptămânal sau la 2 săptămâni.

3
 b) Terapia MLS (Multiware Locked System) este o terapie nouă ce se bazează pe
combinarea sincronizată a emisiei laser continue şi pulsatile cu potenţarea reciprocă a efectelor
specifice antiinflamatoare şi antialgice într-o undă omogenă cu diametru larg, asigurând transferul
energiei în adâncime cu rezultate imediate şi de lungă durată asupra proceselor inflamatorii şi
dureroase. în numai 3-5 şedinţe se obţine un efect intens de biostimulare ce garantează un rezultat
optim în tratamentul durerii şi inflamaţiei

6.3.2 Tratamentul prin hidroterapie

În hernia de disc lombară se pot folosi următoarele proceduri:

Baia caldă simplă. Are o acţiune antispastică şi sedativă generală dată de factorul termic şi
presiunea hidrostatică a apei calde (36-37grade). Se pot adăuga si diverse plante medicinale .Se
recomandă în suferinţele miofasciale, spondilogene, în radiculopatiile reziduale.
Baia de jumatate sau halbbad. Asociază factorul termic si mecanic (masajul). Acţiunea este
excitantă , tonifiantă, sedativă şi antitermică.
Baia kineto. Rolul important îl are asocierea factorului termic şi factorului mecanic.
Mobilizarea în apă este mai puţin dureroasă datorită relaxării musculare, care se produce sub
influenţa apei calde.
Baia cu bule de diferite gaze. Acționează prin masajul fin tegumentar, produs prin spargerea
bulelor, aceste băi excită formaţiunile nervoase periferice având rol calmant în activitatea sistemului
nervos central.
Duşul subacval. Acţiunea sa intensă se datorează diferenţei de temperatură, dintre apa din
cadă şi apa de la duş, precum şi masajul puternic executat de coloana de apă care comprimă puternic
ţesuturile.Duşul subacval produce o hiperemie importantă cu efect rezorptiv şi de tonifiere prin
acţiunea combinată a masajului produs de coloana de apă şi a factorului termic.

6.3.3 Tratamentul prin termoterapie

Împachetarea cu parafină. Se utilizează un amestec de parafină (7 părţi) şi ulei mineral (o

parte), al cărui punct de fuziune se situează la 50C care se aplică sub forma de plăci cu o grosime
de 0,5-1 cm pe regiunea interesată, regiune care se înveleşte cu un cearceaf şi o pătură. Durata
procedurii este de 20-30 de minute, până la răcirea parafinei. Această metodă permite obţinerea unei
3
vasodilataţii superficiale foarte intense. Se foloseşte în stadii subacute şi cronice pentru efectul
antalgic şi decontracturant.
Împachetarea cu nămol . Se pregăteşte nămolul prin amestecarea lui cu apa fierbinte pană ce
se realizează o mască vâscoasă, care se aplică în grosime de 2-3cm pe regiunea dureroasă. Efectele
nămolului țin de factorul fizic ( creșterea temperaturii corpului cu 2-3 grade), mecanic ( stimularea
receptorilor din piele datorită particulelor componente) și chimic ( resorbția substanțelor conținute.
Nămolul activează producerea de histamină în piele, apare o transpiraţie abudentă cu eliminarea
crescută de acid uric din metabolismul proteic. Sunt mobilizate depozite sangvine producându-se
intensificarea circulaţiei în anumite teritorii.
Crioterapia are efect analgezic, decongestionant, decontracturant, fiind indicată în episoadele
acute.
Trebuie luat în calcul riscul pe care îl reprezinta folosirea procedurilor de termoterapie în
herniile de disc recente, cînd edemul perilezional este raspunzator de o mare parte din
simptomatologie. Orice aplicatie de caldura pe regiunea lombara, chiar metodele empirice, nu va
face decît sa accentueze acest edem perilezional, putînd transforma o hernie de disc perfect curabila
prin metode conservatoare într-o forma compresiva, cu indicatie chirurgicala. Practic, ori de cîte ori
bolnavii acuza durere lombara la tuse si stranut, semnul Lasscgue este pozitiv la valori mici sau
apare durere lombara la flexia coloanei cervicale (semnul Neri), termoterapia trebuie evitata.

6.3.4 Tratamentul balnear (Staţiunile Balneoclimaterice).

Curele balneare pot fi recomandate încă de la sfârşitul perioadei subacute, când au rolul de a
continua tratamentul început în spital cu amplificarea metodelor de hidrotermoterapie şi
kinetoterapie.
Rolul esenţial al curelor balneare este acela de prevenire a recidivelor. În acest sens se
recomandă 1-2 cure balneare pe an în staţiuni în care este posibilă hidrotermoterapia în bazine cu
apă termală, alături de aplicaţia de nămol, folosirea factorilor contrastanţi de călire, etc.
Se recomandă stațiuni cu ape cloruro-sodice pe litoral (Mangalia, Techirghiol, Eforie Nord,
Eforie Sud, Amara) , cu ape sulfuroase (Băile Herculane, Pucioasa), ape acrato-terme (Felix,
Geoagiu etc.) sau iodurate (Govora, Bazna).
În staţiunile de tratament se aplică o gamă largă de proceduri balneofizioterapice. Pe lângă
aceste proceduri cel mai important factor îl constituie climatoterapia ce are un deosebit rol asupra
psihicului bolnavului.

4
 6.3.5 Tratamentul prin masaj

Prin noţiunea de masaj se înţelege o serie de manipulaţii manuale variate aplicate sistematic
pe suprafaţa organismului în scop terapeutic sau profilactic.
În subacut se poate efectua masaj sedativ sacro- fesier si de-a lungul membrului inferior. În
formele hiperalgice se evita folosirea tehnicilor de masaj. Masajul trofic este rezervat formelor cu
hipotrofii si tulburari vasculo-vegetative.
Efectele masajului sunt de 2 tipuri:
1) Locale:
 Acţiunea sedativă-asupra durerilor de tip nevralgic, muscular sau articular
 Acţiunea hiperemiantă- îmbunătăţirea circulaţiei locale care se manifestă prin înroşirea şi
încălzirea tegumentului, asupra căruia se execută masajul.
 Acţiunea înlăturări lichidelor interstiţiale de stază- cu accelerarea
 proceselor de rezorbţie în regiunea masată.
 Acţiunile directe, mecanice - influenţează ţesuturile subcutanate conjunctive şi grăsoase,
favorizând schimburile nutritive, prin sporirea aportului de sânge.
 Îmbunătăţeşte şi proprietăţile funcţionale ale muşchilor (excitabilitatea, conductibilitate,
contractibilitatea) şi ale nervilor motori, făcând să crească impulsul motor şi capacitatea de
contracţie a muşchilor.
2) Generale:
 Stimularea funcţiilor aparatului circulator - îmbunătăţeşte circulaţia venoasă, creşte
cantitatea de hemoglobină din sânge, sporirea numărului de leucocite şi hematii.
 Stimularea funcţiilor aparatului respirator - uşurează schimburile de gaze.
 Creşterea metabolismului bazal
 Efecte favorabile asupra stării generale a pacientului, îmbunătăţirea somnului, îndepărtarea
oboselii musculare.
Tehnica masajului in hernia de disc lombara (regiunea lombo-sacro-fesiera)
Masajul începe cu netezirea cu palmele întinse, pornind de la partea inferioară a feselor pe muşchii
paravertebrali, lombari şi sacrali până la regiunea dorsală. Prin efectul ei sedativ netezirea pregăteşte
organismul pentru manevrele următoare ea fiind de asemenea o manevră de intercalare.
Cea de a doua manevră este frământarea. Frământarea cu o mână, se execută pe 2 - 3 straturi,
începând de la partea inferioară a muşchilor fesieri - pe paravertebrali până la regiunea dorsală.
4
Geluirea se face cu două degete depărtate pe coloană, pornind de la coccis până la T12. Altă
direcţie a geluirii: cu două degete apropiate pornind de la coccis - şanţul superior al muşchilor fesieri
până la creasta iliacă.
Fricţiunea este cea mai importantă manevră a regiunii şi se face pe coloană cu 2 degete depărtate pe
direcţia coccis - T12, și se insistă la găurile sacrale unde-şi are originea nervul sciatic.
Tapotamentul nu se execută în hernia de disc lombară, masajul având rol sedativ.
Vibraţia are actiune relaxanta și se execută pe toată suprafaţa lombară pornind de la partea
inferioară a muşchilor fesieri, pe paravertebrali până la regiunea dorsală.
Masajul se termină cu netezirea finală.

6.3.6 Kinetoterapia

Kinetoterapia reprezintă tratamentul de recuperare esenţial, oferind metodologii variate. În

tratamentul herniei de disc lombare, kinetoterapia utilizează atât tehnici akinetice, cât şi kinetice,
începând de la postură şi terminând cu exerciţiile de contrarezistenţă, în funcţie de etapa de boală.
Obiectivele în perioada acută se limitează la scăderea contracturii musculo-lombare şi a
iritaţiei radiculare, pe lângă o relaxare generală cu reechilibrarea sistemului neuro-vegetativ. Se
recomandă posturile antalgice, în plus exerciţii de facilitare (pe diagonalele Kabat şi hold-relax, cu
alte cuvinte contracţie-relaxare)
În perioada subacută, obiectivele kinetoterapiei vizează: relaxarea musculaturii
contracturale; tonifierea musculaturii abdominale; asuplizarea trunchiului inferior prin mobilizarea
coloanei lombare; basculări de bazin; întinderea musculaturii paravertebrale, muşchilor ischio-
gambieri şi psoas-iliac.
Se foloseşte programul Williams, precum şi exerciţiile active (izotonice şi izometrice).
În faza cronică a algiei lombare se insistă pe asuplizarea coloanei, tonifierea musculaturii
trunchiului (musculatura abdominală şi extensoare – muşchii paravertebrali şi psoas-iliac) prin
aplicarea exerciţiilor liber active şi cu contrarezistenţă.
În perioada de remisiune, se urmăreşte conştientizarea poziţiei corecte a coloanei şi a
bazinului cu exerciţii de delordozare, menţinerea forţei musculare şi adoptarea de posturi corectoare
în executarea diferitelor activităţi.( scoala spatelui), precum și prevenirea recidivelor.
Gimnastica medicală
Gimnastica pentru coloană urmăreşte corectarea distrofiilor exagerate în sens frontal
(scolioza) sau sagital (cifoza şi lordoza) precum şi întărirea musculaturii.
4
 Programul Williams este una din cele mai populare metode folosite petru asuplizarea
trunchiului inferior. Se folosesc exerciţii de remobilizare a coloanei lombare, basculări de bazin,
întinderea musculaturii paravertebrale şi psoasiliacului. Este divizat în 3 părţi distribuite astfel:
Faza I şi Faza a II-a petru perioada subacută: durerile de decubit au dispărut, bolnavul se
poate mişca în pat fără dureri, se poate deplasa prin camera, poate sta pe scaun un timp mai mult sau
mai puţin limitat, durerea este suportată dacă nu este mobilizată coloana.
Faza aIII-a pentru perioada cronică în care pacientul poate să-şi mobilizeze coloana, durerile
fiind moderate, astfel încât nu-l mai forţează să adopte autoblocarea lombară; în ortostatism şi mers,
durerile pot apărea după o perioadă mai mare de timp, pot persista contracturi paravertebrale.
Exerciţiile erau destinate pacientilor cu lordoză lombară accentuată şi cu micşorarea spaţiilor dintre
vertebre ( vizibil radiologic între L1- S1). Scopul exerciţiilor era să reducă durerea şi să confere
stabilitatea trenului inferior. Pentru asta era nevoie de tonifierea muşchilor abdominali şi ai
fesierului mare pentru a produce mişcarea de basculă a bazinului.
Recuperarea în perioada de remisiune completă este de fapt kinetoprofilaxia secundară de
prevenire a recidivelor prin “şcoala spatelui”- un set de reguli şi exerciţii ( efectuate în perioadele
precedente) menite să asigure o postură corectă , un echilibru bun de forţe la nivelul musculaturii
implicate în statica şi dinamica, cât şi protecţia coloanei.
Şcoala Spatelui are urmatoarele obiective:
 Conştientizarea poziţiei corecte a coloanei vertebrale lombare şi a bazinului şi menţinerea
permanentă a posturii corijate, neutre a coloanei lombare, indiferent de poziţia corpului şi a
activităţii desfăşurate.

 “Zăvorârea” coloanei lombare are drept scop blocarea în timpul efortului a segmentului
afectat, învăţarea poziţiei neutre şi învăţarea mobilizării independente a membrelor faţă de
trunchi.

 Menținerea forței musculare ( musculatura trunchiului inferior și fesierii)

4
 6.4 TRATAMENTUL CHIRURGICAL

Tratamentul chirurgical al herniei de disc este indicat de severitatea simptomelor, impactul lor
asupra stilului de viaţă şi consecinţele prelungirii compresiunii. Indicaţia chirurgicală trebuie să fie
privită cu maximă seriozitate, individualizata, cu analiza suplimentară a raportului cost/beneficii.

6.4.1 Indicațiile tratamentului chirurgical

 scala JOA ( Japanese Orthopedic Association) ≤ 7;

 când pacientul nu prezintă ameliorare neurologică după 3-6 săptămâni de tratament
conservator susţinut;
 dacă pacientul prezintă agravarea simptomatologiei clinice sub tratament conservator cu
apariţia sindromului radicular (a parezei).
Tratamentul neurochirurgical este o URGENŢĂ :
 când pacientul prezintă deficit motor parţial sau total în momentul examinării clinice (pareză
SPE, SPI );
 când prezintă apariţia unui deficit motor, el aflându-se în perioada de tratament conservator;
 când există simptome încadrate în sindromul de coadă de cal / tulburări sfincteriene/
anestezie în “şa” etc.
 când pacientul are o formă clinică hiperalgică, iar simptomatologia nu se ameliorează nici
măcar parţial sub tratament conservator (antialgic, antiinflamator în doze corespunzătoare).

6.4.2 Optiuni ale terapiei chirurgicale

1) tehnici minim invazive

a) nucleoliza – se încadrează între tehnicile minim invazive cu abord percutan şi are ca principiu
central injectarea de chemopapaină în nucleul pulpos, cu scopul de reducere a turgescenţei discului

4
 b) nucleotomia – se realizează cu ajutorul unei canule fluoroscopice introduse în spaţiul discal,
prin extragerea de fragmente din nucleul pulpos. Prezintă dezavantajul controlului slab asupra
fragmentelor de disc detaşate şi migrate în canalul rahidian

c) nucleoplastia lombară -  folosește un dispozitiv bipolar bazat pe radiofrecventa (ArthroCare,

PercDLE), care permite ablatia cu precizie a tesutului, coagularea si decompresia discala prin
îndepartarea nucleului pulpos, cu eliminarea protruziei discale si îndepartarea cauzei durerii.
Energia termica de joasa intensitate (40-70°C) permite desfacerea legaturilor moleculare, excizând
sau dizolvând tesuturile moi la temperaturi joase, cu pastrarea integritatii tesuturilor normale.

d) terapia electrotermică intradiscală, ( IDET- Intradiscal electrothermal annuloplasty )

Metoda consta în introducerea prin abord posterolateral extrapedicular, sub ghidaj fluoroscopic a
unei anse care prin energia termica produsa va asigura distructia termica a fibrelor nociceptive din
partea posterioara a inelului fibros, cu modificarea si fragmentarea fibrelor de colagen.

 e) miniIDET - tinteste doar hernierea si nu se practica decât la nivel lombar.

f) anuloplastia prin radiofrecventa – discTRODE - presupune distructia inelului fibros prin

radiofrecventa aplicând succesiv, câte 5 minute, temperaturi de 55-60-65°C;

g) discectomia endoscopică – prezintă avantaj în cazul fragmentelor libere din canalul rahidian
şi a celor migrate în recesurile laterale .

h) decompresia percutana a discului - se bazează pe principiul reducerii de volum într-un spaţiu
hidraulic închis. În cazul discului rupt şi conţinut în acest spaţiu reducerea de volum reduce
presiunea din spaţiul intervertebral, cu ameliorarea durerii. Se postulează ca reducerea presiunii are
efecte de tip “down- regulation” asupra mediatorilor reacţiei inflamatorii locale şi remite
componenta mecanică, biochimica şi chiar neurală a durerii discogene. Toate tehnicile de
decompresie percutana au ca obiectiv îndepărtarea porţiunii afectate a nucleului pulpos prin
termoablatie sau folosind energia Laser.

i) LASER - discectomia - cu dispozitivul Clarus Lase - are rezultate similare nucleoplastiei

lombare. Pentru mai multă precizie poate fi efectuată şi sub ghidaj CT, dar timpul de operare se
prelungeşte comparativ cu manevra efectuată sub ghidaj fluoroscopic.

4
 j) injecţii intradiscale cu ozon - injectarea intradiscala de agenţi oxidanţi duce la deshidratarea
discului şi aspirarea fragmentelor. Studiile clinice din ultimii ani demonstrează eficienta terapeutică
a ozonoterapiei. Terapia cu ozon este lipsită de efecte secundare, atât timp cât este aplicată
respectând cu stricteţe protocoalele terapeutice. 

k) microdiscectomia – constituie o metodă chirurgicală mai puţin traumatizantă, prin faptul că

după incizia părţilor moi şi laminectomie sau hemilaminectomie mică, se efectuează discectomia
sub microscop, cu traumatism chirurgical redus şi perioada de reabilitare postoperatorie mai scurtă.
Aduce un avantaj în plus faţă de tehnicile convenţionale neurochirurgicale spinale, prin iluminarea
optimă a câmpului operator, vizualizarea fragmentelor de disc prezente intervertebral şi siguranţa
oferită operatorului, în momentul ablaţiei discului degenerat.

HIFU - high intensity focused ultrasounds, Hidrodiscectomia - sunt modalități de intervenție

asupra discului intervertebral afectat aflate în curs de implementare.

2) tehnici invazive

a) discectomia clasică – realizează ablaţia discului intervertebral utilizând un abord lombar

larg, prin scheletizarea şi expunerea lamelor vertebrale. Pătrunderea spre sacul dural şi rădăcinile
rahidiene se face prin fenestraţie, hemilaminectomie sau, în funcţie de topografia şi dimensiunea
herniei, prin laminectomie completă

b) protezarea de spaţiu intervertebral (DIAM) - utilă şi solicitată de persoanele active

social, în vederea păstrării mobilităţii coloanei vertebrale în întregime, prezintă ca dezavantaje
costul ridicat şi numărul redus de studii care atestă superioritatea acestui gest terapeutic, raportat la
tehnicile clasice.

Tehnica chirurgicală cea mai eficientă statistic este cea mai simplă tehnică ce poate fi
învațată și aplicată de cât mai mulți doctori, pentru cât mai mulți pacienți care pot beneficia de ea.

4
 PARTEA II: CERCETARE PERSONALĂ

7. IPOTEZA DE LUCRU

Hernia de disc lombară determină un număr mare de zile de incapacitate de muncă şi o

scădere a productivităţii forţei de muncă. Faptul că sunt afectate in principal persoanele de vârstă
tânără (25-55 ani), în maximă activitate fizică şi intelectuală confirmă importanţa medico-socială a
problemei, durerea şi disabilitatea prezente la pacienţii cu hernie de disc lombară având un impact
negativ recunoscut asupra capacităţii funcţionale si a calităţii vieţii acestora, asociindu-se frecvent şi
simptome depresive.

Ipoteza de lucru pornește de la presupunerea că utilizarea programelor de tratament balneo-

fizio-kineto-terapeutice în tratamentul de recuperare al herniilor de disc lombare este în măsură să
îmbunătățească calitatea vieții pacientilor prin reducerea intensității durerii și a evoluției ei, creșterea
performanțelor fizice ale pacienților în vederea desfășurării activităților zilnice precum și prin
îmbunătățirea stării psihice a pacienților cu o importanță deosebită în recuperarea lor.

Am considerat că , în tratamentul de recuperare al herniei de disc lombare , combaterea durerii

deţine locul cel mai important fiind simptomul principal. Astfel, instituirea precoce a unui tratament
de recuperare în perioada acută sau subacută va fi în măsură să prevină cronicizarea durerii lombare
joase, să crească remarcabil eficienţa terapeutică şi să scadă costurile de terapie prin scurtarea
duratei de spitalizare a bolnavilor și reducerea consumului de medicamente evitând astfel și efectele
adverse ale acestora.

4
 Programele balneo-fizio-kinetoterapeutice au un important rol antialgic, decontracturant, în
menţinerea și refacerea mobilităţii si stabilităţii coloanei vertebrale, în controlul poziţiei trunchiului,
tonifică musculatura și previn atrofiile musculare .

Astfel am considerat oportună luarea în studiu a rolului şi contribuţiei programelor balneo-

fizio-kineto-terapeutice în tratamentul herniei de disc lombare, considerând că asocierea acestor
tratamente pe lângă scheme de tratament clasic, medicamentos sau chirurgical poate creşte eficienţa
tratamentuluirecuperator.

8. MATERIAL ȘI METODĂ DE LUCRU

Studiul care stă la baza acestei lucrări a fost efectuat la Spitalul Clinic de Recuperare Cluj-
Napoca în perioada februarie 2011- mai 2011 pe un număr de 50 de bolnavi cu diagnosticul de
lumbago sau lombosciatică acută prin discopatii vertebrale lombare/ hernii de disc, internați pe
secția de Balneofizioterapie II și Neurologie.

Metoda de lucru a constat într-un studiu clinico-statistic realizat după metoda de cercetare
clinică efectuată prin analiza foilor de observaţie precum şi prin urmarirea și compararea loturilor
de pacienţi luaţi în studiu.

Pacienții au fost împărțiți în 2 loturi

1) Lotul A - lotul martor cuprinde un numar de 15 pacienţi cu discopatie vertebrală

lombară care au urmat doar tratament medicamentos, individualizat ce cuprinde:
- antiinflamatoare nesteroidiene ( AINS) : Diclofenac, Movalis, Meloxicam, Xefo,
Tador, Celebrex, Aflamil, etc
- protectoare gastrice ( inhibitori de pompă de protoni) : Omeprazol
- analgezice : Paracetamol, Algocalmin, Tramadol, etc
- miorelaxante musculare: Mydocalm
- neurorofice: vitamine de grup B, Milgamma, Thiogamma, etc
- vasculotroficet: Pentoxifilin, Pentoxi Retard

4
 - sedative și anxiolitice: Dormicum, Diazepam, Alprazolam, Lyrica, Xanax,
Gabaran, etc
- infiltrații paravertebrale cu Diprophos și Xilină
- codroprotectoare: Yogaflex
- medicația patologiilor asociate: antihipertensive, antianginoase, antiagregante
plachetare, antiparkinsoniene, etc
- psihoterapie
2) Lotul B – de studiu cuprinde un număr de 35 de pacienți cu discopatie vertebrală
lombară care au beneficiat pe langă tratamentul medicamentos identic lotului A și de
tratament fiziokinetoterapeutic.
Programul de fiziokinetoterapie a fost unul complex și individualizat pentru fiecare pacient si
a cuprins:
- Termoterapie ( împachetări parafină),
- Electroterapie (ionizări cu CaCl2, curenţi diadinamici, galvanizări transversale, băi
galvanice 2 și 4 celulare, TENS, Trabert, curenți exponențiali, curenți
interferenţiali, Ultrasunete ± HHC,biostimulare LASER, Thermopulse, Diapulse)
- Kinetoterapie ( CFM sală- asuplizare, deblocare, Scoala Spatelui)
- Hidrotermoterapie (hidrogimnastică la bazin, duș subacval )
- Masaj sedativ

Am realizat această împărţire în cele două loturi a pacienților pentru a putea compara
rezultatele terapeutice considerând că diferenţa dintre cele două loturi este consecinţa utilizării
procedurilor de fiziokinetoterapie.

Pacienţii au fost tinuți sub observație timp de 2 săptămâni, evaluarea făcându-se la inceputul
programului ( ziua 1) şi la sfârşitul tratamentului ( ziua 14) prin:

- Scala Analog Vizuală pentru evaluarea durerii;

- testul Tomayer şi Schober pentru aprecierea mobilităţii coloanei vertebrale;

- prezența contracturii musculare paravertebrale

- testul Laseque pentru evidențierea afectării radiculare

4
 Scala Analog Vizuală pentru durere

Scala analog vizuală pentru durere este o metodă frecvent utilizată în vederea măsurării
intensităţii durerii simţite de pacient. SAV este o reprezentare grafică a durerii înregistrată pe o scală
numerică, gradată, începând de la zero care semnifică lipsa durerii şi mergând până la zece care
reprezintă durere insuportabilă, pacientul fiind pus să aleagă un număr de la 1 la 10 care să
reprezinte senzaţia de durere simţită.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Scala Analog Vizuală

S-au făcut măsurători la începutul şi la sfârşitul tratamentului pentru fiecare pacient.

0 = fără durere
1─3 = durere de intensitate mică
4─6 = durere de intensitate moderată
7─10 = durere de intensitate mare

SAV este o metodă subiectivă de evaluare, deoarece durerea este relativă, iar intensitatea ei
variază nu numai de la persoană la persoană, ci şi la acelaşi individ în funcţie de cauza care produce
durerea, localizarea durerii, de experienţa anterioară a pacienţilor, precum şi de nivelul intelectual,
nivelul de culturalizare sau sexul pacientului.

Testul Schober: măsoară distanţa dintre două puncte fixate pe apofizele spinoase lombare la
10 cm unul de altul în poziţia verticală şi după flexia anterioară a coloanei; în mod normal distanța
5
dintre cele 2 puncte crește cu 5 cm, ajungând la 15cm. Distanţa creşte cu mai puţin de 5 cm în
sciatică, prin limitarea flexiei coloanei.

Testul Tomayer sau distanţa indice-sol se realizează punând bolnavul să atingă pământul cu
vârful degetelor, păstrând genunchii întinşi. În cazul subiectului normal această distanţă este zero, el
putând să atingă solul; dacă este limitată flexia anterioară a coloanei vertebrale, distanţa degete-sol
creşte paralel cu gradul de afectare vertebrală.

Contractura musculaturii paravertebrale determină o redoare dureroasă a coloanei

vertebrale lombare de intensitate diferită de la blocaj al coloanei lombare cu limitarea mişcărilor de
flexie, extensie şi lateralitate, până la o coloană lombară rigidă care permite unele mişcări.
Poate fi vizibilă sub forma unui relief bine conturat şi dur.
Contractura musculară este în general bilaterală,dar mai accentuată de partea herniei. Este
determinată reflex de iritarea terminaţiilor nervoase din inelul fibros, ligamentul comun vertebral
posterior şi dura mater, precum si de deplasarea materialului discal, care dacă se face posterior,
împiedică mişcarea de extensie a coloanei, bolnavul fiind nevoit să meargă cu trupul flectat,
instalând o cifoză lombară. Datorită contracturii musculaturii paravertebrale se poate evidenția si o
scolioză dorso-lombară cu concavitatea de partea herniei.

Testul Lasegue este un test de elongație a nervului sciatic care se efectueaza pentru a

evidentia existenta unei hernii de disc prin tracţiunea exercitată asupra rădăcinii nervului, ca şi
imobilizarea sacului dural care au răsunet asupra rădăcinii comprimate de hernie, producând durere .
Se considera ca testul Lasegue are o sensibilitate de aproximativ 90%.

Se executa cu pacientul in decubit dorsal, cu capul pe planului patului. Examinatorul fixeaza

bazinul pacientului pentru a preveni rotatia acestuia iar celalalta mana prinde calcaiul pacientului si
ridica membrul inferior progresiv cu genunchiul extins. Dacă apare durere la un unghi mai mic de
90 de grade testul este considerat pozitiv. Un test negativ exclude cu o probabilitate crescuta
o hernie de disc la tineri. Dupa varsta de 30 de ani, un test negativ poate sa apara chiar si in prezenta
unei hernii de disc.

5
 9. REZULTATE ȘI DISCUȚII

9.1 Analiza celor 2 loturi de pacienți în funcție de vârstă si sex

Pentru a realiza distribuția pacienților în fucție de vârstă și sex am împărtit pacienții din cele 2 loturi
în femei și bărbați pe decade de vârstă.

Tabel nr.I : Analiza datelor privind distribuția pacienților în funcție de vârstă și sex

nr.pacienti lot A nr. pacienti lot B Procente lot A procente lot B

Barbati Femei Barbati Femei Barbati Femei Barbati Femei

<20 ani 0 0 0 0 0% 0% 0% 0%

21-30 ani 0 1 1 1 0% 6,67% 2.86% 2.86%

31-40 ani 1 1 2 3 6.67% 6.67% 5.71% 8.57%

41-50 ani 2 2 6 3 13.33% 13.33% 17.14% 8.57%

51-60 ani 2 3 5 6 13.33% 20% 14.29% 17.14%

61-70 ani 1 1 2 4 6.67% 6.67% 5.71% 11.43%

>70 ani 1 0 1 1 6.67% 0% 2.85% 2.85%

5
 Distribuția femeilor și bărbaților din cele 2 loturi pe intervale de
vârstă

25

20

15
Frecvența

Barbati

10 Femei

0
Lot Lot Lot Lot Lot Lot Lot Lot Lot Lot Lot Lot lot A lot B
A B A B A B A B A B A B

< 20 ani 21-30 ani 31-40 ani 41-50 ani 51-60 ani 61-70 ani >70
ani
intervale de vârstă

Fig. 2. Distribuția femeilor și bărbaților din cele 2 loturi pe intervale de vârstă

Lotul A este alcătuit dintr-un număr de 15 pacienți dintre care 8 femei care reprezintă un
procent de 53,33% și 7 bărbați care reprezintă un procent de 46.67%.
Lotul B cuprinde un număr de 35 de pacienți dintre care 17 femei care reprezintă 48.57% și
18 bărbați care reprezintă 51.43%.
Cea mai mare frecvenţă a afecțiunilor discale o întalnim în intervalul de vârstă 51-60 de ani ,
boala predominând în egală măsură la femei si bărbaţi pentru ambele loturi cu o uşoară
predominanţă a femeilor ( 20% femei și 13.33% bărbați pentru lotul A și 17.14% femei și 14.29
% bărbați pentru lotul B ).
Următorul interval de vârstă ca și frecvență este reprezentat de decada a 4-a de viața, unde se
încadrează 4 pacienți din lotul A , 2 femei și 2 bărbați care reprezintă fiecare 13.33% și 9 pacienți
din lotul B, 3 femei și 6 bărbați care reprezintă 8.57% respectiv 17.14%. În această categorie se
observă o superioritate evidentă a populației de sex masculin comparativ cu cea de sex feminin
(17.14% față de 8.57%) pentru lotul B, fapt ce se explică probabil prin efortul fizic crescut pe care
acesti pacienţi îl desfăşoară.

5
 Următoarele grupe ca incidenţă sunt reprezentate de pacienţii cu vârste cuprinse între 61-70
de ani 1 bărbat și o femeie din lotul A respectiv 2 bărbați si 3 femei din lotul B și pacienții cu
vârsta cuprinsă între 21-30 de ani reprezentați de o femeie din lotul A si 1 femeie si un bărbat din
lotul B.
La peste 70 de ani frecvenţa este redusă, reprezentată de 1 bărbat din lotul A ce reprezintă
6.67% și de 1 bărbat și o femeie din lotul B care reprezintă fiecare 2.57%. Acest aspect se poate
datora efortului fizic mecanic vertebral mai redus, cât şi procesului avansat de scleroză
discovertebrală.
Din analiza graficului putem observă că incidenţa discopatiilor vertebrale lombare scade cu
vârsta acest aspect putând fi explicat prin faptul că la grupele de vârstă înaintate adresabilitatea la
serviciile medicale de specialitate este scăzută.
La categoria de vârstă sub 20 de ani nu se încadrează nici un pacient din acest studiu , fapt ce
confirmă rezultatele din literatura de specialitate, boala având o frecvență redusă pentru această
categorie de vârstă, și datorită faptului că o mare parte dintre acești pacienți sunt direcționați în
special către secțiile de pediatrie.
De asemenea în literatura de specialitate este mentionat că modifcările biochimice de la
nivelul discurilor intervertebrale încep de obicei după vârsta de 30 de ani, fapt evidențiat și în acest
studiu.
Din aspectul analizat mai sus rezultă că discopatia vertebrală lombară predomină la grupele
populaţionale active angrenate în activitatea profesională ( pacienți cu vârsta cuprinsă intre 30 si 60
ani) la care efortul profesional cotidian fizic şi psihic solicită intens organismul, grupele
populaţionale active reprezentând 80 % din pacienţii incluşi în studiu.

5
 9.2. Analiza celor 2 loturi de pacienți în funcție de mediul de proveniență și activitatea
fizică profesională

În funcţie de activitatea fizică profesională am incadrat pacienții în mai multe categorii:

 Activitate fizică grea ─ implică un efort fizic intens care cuprinde următoarele profesii:
mineri, constructori, hamali, muncitorii din activitatea comercială etc.
 Activitate fizică medie ─ implică un efort fizic de intensitate medie sau care necesită
ortostatism prelungit şi poziţii vicioase: şoferi, agricultori, tâmplari etc.
 Activitate fizică ușoară ─ implică un efort fizic uşor care cuprinde, casnice , intelectuali, etc.
 pensionari de boală: reprezintă grupa de vîrstă care a întrerupt activitatea profesională
înaintea vârstei de 65 de ani datorită afecţiunilor care dau incapacitate de muncă;
 pensionari de vârstă: pacienţi care desfăşoară o activitate fizică redusă datorită vârstei
înaintate( mai mare de 65 de ani).

Tabel nr. II Distribuția pacienților în funcție de activitatea fizică profesională și mediul de

proveniență

lot A lot B
mediu mediu mediu
Activitatea fizică urban rural urban mediu rural
Uşoară 2 0 3 2
Medie 2 2 5 2
Grea 2 1 4 2

Pensionați de vârstă 1 0 3 4

Pensionare de boală 2 3 7 3

5
 Tabel nr. III Repartiția procentuală a pacienților în funcție de activitatea fizică profesională și
mediul de proveniență
Activitate Activitate Activitate Pensionari Pensionari
ușoară medie grea vârstă boală
Lot A Lot B Lot A Lot B Lot A Lot B Lot A Lot B Lot A Lot B
Urban 13.33 8.57 13.33 14.28 13.33 11.43 6.67 8.57 13.33 20
Rural 0 5.71 13.33 5.71 6.67 5.71 0 11.43 20 8.57

Distribuția pacientilor în funcție de activitatea fizică profesională

și mediul de proveniență
25
20
15
Frecvența

Urban
10 Rural

5
0
Lot A Lot B Lot A Lot B Lot A Lot B Lot A Lot B Lot A Lot B
activitate ușoară activitate medie activitate grea pensionari pensionari boală
vârstă

Fig. 3 Distribuția pacienților în funcție de activitatea fizică profesională și mediul de

proveniență

Din graficul realizat se observă o predominanță a pacienților din mediul urban în ambele loturi
și anume 9 pacienti care reprezintă un procent de 60% în lotul A respectiv 22 de pacienti din lotul B
care reprezintă un procent de 62.86% .

5
 Predominanţa bolnavilor din mediul urban se explică pe de o parte prin procentul mai ridicat
al populaţiei urbane, iar pe de alta parte prin accesibilitatea mai ridicată a populaţiei din mediul
urban, determinând o mai largă adresabilitate. Ponderea populaţiei rurale este determinată de o
accesibilitate redusă la serviciile medicale, scăzând astfel adresabilitatea, şi de efortul fizic depus în
poziţii dificile şi în condiţii de frig şi umezeală.
Pentru lotul A, în mediul urban, sunt afectați în egală măsură atât pacienţii care desfășoară o
activitate fizică ușoară, medie și grea care sunt în număr de 2 pentru fiecare categorie , cât si
pacienții pensionați de boală , reprezentând fiecare 13.33%. În mediul rural se poate observa o
predominanță evidentă a pacienților pensionați de boală, un număr de 3 pacienți care reprezintă
20% din lotul A, urmată de pacienții care desfășoară un efort fizic mediu și greu cu o frecvență de
13.33% respectiv 6.67%.
Pentru lotul B, în mediul urban, avem o predominanţa a pacienţilor pensionaţi de boală în
număr de 7, care reprezintă 20% din pacienții incluși în lotul B urmaţi fiind de pacientii care
desfăşoară o activitate fizică medie (14.29%) şi grea ( 11.42% ). Pacienții pensionaţi de vârstă, si
cei ce desfășoară o activitate fizică ușoară sunt reprezentați în mod egal de 3 pacienți având o
frecvență de 8.57% fiecare. În mediul rural, putem observa preponderenţa bolnavilor pensionați de
vârstă (11.43% ) urmați de grupa de pacienţi pensionati de boală. Pacienții activi profesional din
mediul rural au o distribuție egală în acest studiu, câte 2 pacienți pentru fiecare categorie.
Putem observa că atât în lotul A cât şi în lotul B, în cazul pacienţilor din mediu rural ,este
preponderent efortul fizic mediu şi greu și pensionarea pe caz de boală probabil datorită poziţiilor
dificile în condiţii de frig şi umezeală în care îşi desfăşoară activitatea bolnavii din această grupă
populaţională, majoritatea fiind agricultori.
În cazul mediului urban, majoritatea pacienților fac parte din grupele populationale active
(20-60 de ani) sau sunt pensionați precoce datorită incapacității de muncă. Prezenţa unui număr
ridicat de pensionari de boală poate fi explicată prin frecvenţa mare a discopatiilor vertebrale
lombare la persoanele tinere, forme de patologie care cresc suferinţa bolnavilor si care au influenţe
asupra vieţii sociale şi profesionale a pacientului, confirmând importanța medico-socială a
problemei evidențiată în literatura de specialitate.
În concluzie în acest studiu se observă predominanţa grupelor profesionale care desfăşoară un
efort fizic mediu și greu, precum şi a celor pensionaţi de boală, discopatia vertebrală lombară fiind
mai frecventă în rândul populației din mediul urban, probabil datorită unei accesibilități și
adresabilități la serviciile medicale mai crescută în rândul acestora.

5
 9.3 Analiza celor 2 loturi de pacienți în funcție de nivelul de localizare al discopatiei
lombare prin hernie de disc

Nervul crural derivă din rădăcinile nervilor L2, L3 şi L4, iar nervul sciatic din rădăcinile
nervilor L5, S1 şi S2, astfel în funcție de localizarea herniei pacientul poate prezenta un tablou clinic
de lombocruralgie sau lombosciatică.
   Hernia de disc L2-L3 este situaţia în care discul intervertebral L1–L2 degenerat şi herniat
irită sau comprimă rădăcina L2. Din punct de vedere clinic, pacientul prezintă anestezie pe faţa
antero-internă a coapsei, cu durere în acelaşi teritoriu, şi deficit motor al flexiei şi adducţiei coapsei.
Ocazional, în herniile de mari dimensiuni, se poate asocia un sindrom de coadă de cal, la deficitele
motorii şi senzitive adăugându-se şi tulburări sfincteriene.
   Hernia de disc L3–L4 determină simptomatologia specifică rădăcinii L4, respectiv deficite
senzitive sau sindrom algo-parestezic la nivelul feţei anterioare a gambei, crestei tibiale, feţei
mediale a plantei şi feţei mediale a halucelui.
   Hernia de disc L4-L5 antrenează cortegiul de simptome secundare comprimării rădăcinii
L5  (sindrom algo-parestezic organizat la nivelul feţei posterioare a fesei, feţei postero-laterale a
coapsei, fosei poplitee, feţei externe a gambei, feţei dorsale a plantei).
   Hernia de disc L5-S1 determină simptome prin comprimarea rădăcinii S1. Teritoriul afectat
cuprinde faţa posterioară a coapsei, fosa poplitee, faţa posterioară a gambei, regiunea calcanee şi
maleolară externă, marginea externă a piciorului şi ultimele degete.

Tabel nr. IV Distribuția pacienților în funcție de localizarea discopatiei vertebrale lombare

LOT A LOT B
Nr. Cazuri Frecvență % Nr.cazuri Frecvență %
L2-L3 3 20 0 0
L3-L4 3 20 1 2.87
L4-L5 6 33.33 10 28.57
L5-S1 6 40 14 40
L4-L5-S1 3 20 11 31.43

5
 Frecvența localizării discopatiei la cele 2 loturi

40 40
40
35 33.33
31.43
30 28.57
25
20 20 20
frecvența 20
LOT A
15
LOT B
10
5 2.86
0
0
L2-L3 L3-L4 L4-L5 L5-S1 L4-L5-S1
localizarea discopatiei lombare

Fig. 4 Frecvența localizării discopatiei vertebrale lombare la cele 2 loturi

Din acest grafic se poate observa o frecvența evident mai mare a localizării discopatiei la
nivelul L5-S1 (40% ), urmată de localizarea la nivelul L4-L5 cu o frecvență de 33.33% în lotul A și
28.57% în lotul B, date ce confirmă rezultatele din literatura de specialitate care afirmă că cele mai
frecvente hernii de disc se produc la nivelul L4-L5 şi L5-S1, afectând cel mai des adultul tânăr, în
timp ce herniile lombare înalt situate la nivelul L3-L4 şi L2-L3 afectează mai frecvent subiecţii mai
vârstnici.

Discopatiile lombare înalte situate la nivel L2-L3 și L3-L4 au fost reprezentate intr-un procent
mult mai mic fiind mai frecvente la pacienții din lotul A având o valoare de 20% comparativ cu 0%
pentru localizarea L2-L3, respectiv 20% în lotul A față de 2.86% în lotul B pentru localizarea la
nivelul L3-L4.

5
 Un procent foarte mare din pacienții luați în studiu prezintă discopatii lombare cu dublă
localizare, la nivel L4-L5 și L5-S1 ceea ce implică de multe ori o suferință biradiculară, mai dificil
de tratat. Astfel s-au observat 3 pacienți în lotul A (20%) și 11 pacienți din lotul B (31.43%).

6
 Nr. cazuri Total cazuri Frecvență % Total %
Afecțiuni asociate Lot Lot Lot Lot Lot A Lot B Lot Lot
A B A B A B
HTA 6 20 40 57.14
Tulburări de 3 3 20 8.57
ritm
Cardiopatie 4 10 26.66 28.57
Ischemică
Cardio- Boală 2 3 13.33 8.57
vasculare varicoasă 9 25 60 71.43
Insuficință 0 2 0 5.71
venoasă
Valvulopatii 2 0 13.33 0
ACOMI 1 1 6.66 2.86
Insuficieță 0 1 0 2.86
cardiacă
Osteoporoză 2 10 13.33 28.57
Osteo- Picior plat 2 4 13.33 11.42
articulare Artroze 7 20 8 25 46.66 57.14 53.33 71.43
Scolioză 4 18 26.66 51.43
Respiratorii Astm Bronșic 0 1 0 3 0 2.86 0 8.57
BPOC 0 2 0 5.71
Gastrită 3 10 20 28.57
Ulcer GD 0 2 0 5.71
Digestive Hepatopatii 1 2 4 13 6.66 5.71 26.66 37.14
Colecistopatii 4 1 26.66 2.86
DZ 1 3 6.66 8.57
Metabolice Dislipidemii 7 14 9 23 46.66 40 60 65.17
Obezitate 9 14 60 40
B.Parkinson 0 2 0 5.71
Neurologice Epilepsie 0 1 1 4 0 2.86 6.66 11.42
Spina bifida 1 1 6.66 2.86
Endocrine Hipertiroidism 0 2 0 7 0 5.71 0 20
Hipotiroidism 0 5 0 14.28
Psihice Depresie 2 7 2 8 13.33 20 13.33 22.85
Anxietate 0 1 0 2.86
Autoimune Fibromialgie 0 2 0 3 0 5.71 0 8.57
Psoriazis 0 2 0 5.71
Hematologice Anemie 1 3 1 3 6.66 8.57 6.66 8.57
Urologice Infecție urinară 3 7 3 7 20 57.14 20 57.14
9.4 Analiza celor 2 loturi de pacienți în funcție de patologia asociată

Tabel nr. V Repartiţia pacienţilor în funcţie de frecvenţa bolilor associate

6
 Făcând analiza loturilor studiate în funcţie de afecţiunile asociate, grupate pe aparate şi
sisteme, am observat că patologia asociată discopatiilor vertebrale lombare este complexă
acoperind aproape toată patologia medicală şi anume: cardiovasculară, digestivă, metabolică,
endocrină, osteoarticulară respiratorie, hematologică, urologică, autoimună şi psihică.

Distribuția pacienților din cele 2 loturi în funcție de bolile

asociate

80
70
60
50
Frecvența

LOT A
40
LOT B
30
20
10
0
re

le
ice
ive

rii
re

ice

e
e
in

un
la

ic
ic

na
to
la

og
st

og
cr

ih
ol
cu

ir a
cu

im

Re
ge

Ps
ab
do
ol

ol
as

sp
to
r ti

ur
Di

at
En

et
-v

-a

Au

Re

m
Ne

M
io

eo

He
rd

st
Ca

Boli asociate

Fig. 5 Distribuția pacienților din cele 2 loturi în funcție de bolile asociate

Patologia cardiovasculară se situează pe primul loc în acest studiu pentru ambele loturi, cu o
frecvență totală a bolilor cardiovasculare de 60% ( 9 pacienți) în lotul A respectiv 71.43% ( 25 de
pacienți) pentru lotul B. Cea mai frecventă afecțiune cardiovasculară este foarte evident
reprezentată de hipertensiunea arterială (HTA) care afectează un număr de 6 pacienţi din lotul A
(40% ) şi 10 pacienţi ( 57.14% )din lotul B. În ordinea frecvenței a doua afecțiune cardiovasculară
este reprezentată de cardiopatia ischemică. Aceasta este întâlnită la un număr de 4 pacienți
( 26.67%) din lotul A și la 10 pacienți ( 28.57%) din lotul B. Celelalte afecțiuni cardiovasculare
precum valvulopatiile, insufiența cardiacă, tulburările de ritm, boala varicoasă, insuficiența venoasă

6
sau ACOMI au fost prezente în ambele loturi, însă intr-un procent mult mai mic comparativ cu
hipertensiunea arterială și cardiopatia ischemică.
Frecvența crescută a bolilor cardiovasculare în cele 2 loturi studiate, se explică prin faptul că
grupele de vârstă cu discopatie lombară cele mai reprezentate in acest studiu ( decada a patra și a
cincea de viață) , corespund grupelor de vârstă din populația generală cu incidența cea mai mare a
bolilor cardiovasculare, de regulă asociate cu obezitate și dislipidemii.
Patologia osteoarticulară se situează pe locul 2 în studiul nostru pentru ambele loturi în
proporţie de 53.33% pentru lotul A (8 cazuri) şi de 71.43% pentru lotul B (25 de cazuri), fiind
dominată de artroze ( în special coxartroze și gonartroze) , probabil datorită prezenţei în studiul
nostru a pacienţilor de peste 50 de ani. De remarcat este frecvenţa mare a piciorului plat în ambele
loturi de studiu, modificare care conduce la poziţii vicioase . Scolioza dorso-lombară a fost de
asemenea prezentă intr-un procent de 26.66% în lotul A și 51,43% în lotul B, fapt explicat de
asemenea prin poziția vicioasă a coloanei dorso-lombare datorită durerii și contracturii musculare
paravertebrale, în special în cazul suferințelor cronice. Osteoporoza este frecvent întâlnită în ţara
noastră, în special la femeile în perioada postmenopauză, datorită scăderii concentrației de
estrogeni. Astfel osteoporoza este prezentă la 2 femei în lotul A şi de 10 femei în lotul B,
reprezentând 13.33% respectiv 28.57% din pacientele cuprinse în fiecare dintre cele două loturi.
Bolile metabolice sunt situate pe locul 3 în patologia asociată discopatiilor lombare într-un
procent de 60% pentru lotul A ( 9 pacienți) şi 65,17% pentru lotul B (23 pacienți) şi sunt în strânsă
legatură cu bolile cardiovasculare, cel mai probabil datorate unei alimentații dezechilibrate și
sedentarismului. Dintre bolile metabolice asociate cele mai frecvente sunt dislipidemiile cu un
procent de 46.67% pentru lotul A și 40% pentru lotul B şi obezitatea prezentă la 60% din pacienții
lotului A respectiv 40% din pacienții lotului B. Obezitatea reprezintă atât un factor de risc pentru
apariția discopatie lombare cât și un factot de prognostic negativ în evoluție și tratament de aceea
toți pacienții sunt sfătuiți să-si controleze greutatea. Diabetul zaharat este prezent într-un procent
mult mai mic față de obezitate și dislipidemii(1 caz în lotul A și 3 cazuri în lotul B).
Patologia digestivă este întâlnită în proporţie de 26.66% în lotul A şi 37.14% în lotul B și este
dominată în special de gastrită (3 cazuri în lotul A și 10 cazuri în lotul B), ulcer gastro-duodenal și
afecțiuni hepatice, consumul îndelungat de antiinflamatoare nesteroidiene ( foarte obișnuit în
rândul bolnavilor cu dureri lombare cronice) în lipsa administrării unui protector gastric crescând
riscul alterării morfologice şi funcţionale a mucoasei gastrice.
Patologia endocrină reprezentată de hipotiroidism și hiper tiroidism este prezentă într-un
procent de 20% doar în lotul B.
6
 Patologia psihiatrică reprezentată de anxietate și depresie este reprezentată în studiul nostru
printr-un procent de 13.33% pentru lotul A și 22.85% pentru lotul B cu o predominanță evidentă a
depresiei în ambele loturi.( 13.33% în lotul A, respectiv 20 % în lotul B. Se ştie din literatura de
specialitate că aceşti factori sunt în strânsă legătură cu patogeneza durerii lombare joase.
Patologia hematologică, respectiv sindromul anemic ,a apărut în studiul nostru într-o
proporţie de 6.67% în lotul A (1 caz), respectiv 8.57% în lotul B( 3 cazuri). Un factor favorizant
pentru sindromul anemic poate fi şi medicaţia antiinflamatoare nesteroidiană care poate determina
hemoragii gastrointestinale oculte.
Afecțiunile neurologice precum epilepsia și boala parkinson, respiratorii precum BPOC și
astmul bronșic, și cele autoimune reprezentate de psoriazis și fibromialgie sunt prezente intr-un
procent mult mai mic, in special în lotul B care cuprinde mai multi pacienți.

6
 9.5 Analiza celor 2 loturi în funcție de tratamentul medicamentos administrat

Tabel nr.VI Repartiţia pacienţilor în funcţie de tratamentul medicamentos primit.

Lotul A Lotul B

Clase de medicamente Nr. Pacienți % Nr. Pacienți %

AINS 13 88.66 31 88.57

Analgezice 8 53.33 15 42.86

Miorelaxante 10 66.67 16 45.71

Neurotrofice 7 46.67 19 54.29

Vasculotrofice 1 6.67 3 8.57

Sedative si anxiolitice 7 46.67 13 37.14

Protectoare gastrice 7 46.67 13 37.14

Condroprotectoare 6 40 4 11.43

Infiltrații
3 20 11 31.42
paravertebrale

Antihipertensive 5 33.33 10 28.57

Antianginoase 2 13.33 5 14.29

Tratamentul medicamentos are un rol important în terapia pacienților cu suferințe lombare.

Aceasta crește calitatea vieții pacienților prin ameliorarea durerii și scăderea contracturii
musculaturii paravertebrale. Clasele de medicamente utilizate în acest studiu în tratamentul durerii
lombare joase sunt în ordinea frecvenței: AINS, analgezice, neurotrofice, miorelaxante, protectoare
gastrice, antidepresive și anxiolitice, infiltrații peridurale și paravertebrale cu Diprophos și Xilină și
vasculotrofice.

6
 Tratamentul farmacologic a fost administrat la pacienții ambelor loturi, după o schemă
generală de tratament și având în vedere stadiul evolutiv, intensitatea simptomelor, gradul de
afectare a stării generale și contraindicațiile pacienților.

Distribuția pacienților din cele 2 loturi în funcție de

tratamentul medicamentos

100
90
80
70
Frecvența

60 LOT A
50
40 LOT B
30
20
10
0

Clase de medicamente

Fig. 6 Distribuția pacienților din cele 2 loturi în funcție de tratamentul medicamentos

administrat

În ceea ce privește tratamentul medicamentos administrat, procentual, nu sunt diferențe

semnificative între cele două loturi.
Cele mai folosite clase de medicamente sunt antiinflamatoarele nesteroidiene în procent de
88.66% pentru lotul A și 88.57% pentru lotul B atât pentru efectul lor antiinflamator cât și pentru
analgezic.
Următoarea clasă de medicamente din punct de vedere al frecvenţei administrării este
reprezentată de miorelaxante. Aceste medicamente au fost utilizate la 10 pacienţi din lotul A
reprezentând 66.67% şi la 16 pacienţii din lotul B cu o semnificaţie de 45,71%, pentru a reduce
contractura musculară paravertebrală. Preparatulul utilizat cu preponderenţă a fost Mydocalm
(Tolperison)

6
 Cea de-a treia clasă ca frecvență a administrării de neurotrofice. Acestea sunt preparate ce
conțin complexul de vitamine B, ce au rol important în troficitatea nervilor afectați din discopatiile
vertebrale cu afectare radiculară, și au fost administrate la un procent de 66.67% de pacienţi din
lotul A şi la un procent de 45.71% de pacienţi din lotul B.
La o diferență foarte mică de neurotrofice în graficul de mai sus sunt situate medicamentele
analgezice care au fost administrate într-o proporție de 53.33% în lotul A, respectiv 42.86% în lotul
B. În clasa de medicamente antialgice intră atât medicamentele din terapia durerii din treptele I și II
OMS (paracetamol, diclofenac, codeină), dar si treapta III OMS cum ar fi opiodide – Tramadol-
pentru formele hiperagice de discopatie vertebrală lombară joasă.
La egalitate ca și frecvență sunt medicamentele sedative și anxiolitice și medicamentele protectoare
gastrice. Dintre medicamentele protectoare gastrice, cele mai utilizate sunt inhibitorii pompei de
protoni care s-au dovedit a fi şi cei mai eficienţi. Folosirea acestei clase la 46.67% (7 cazuri) din
pacienţii din lotul A şi la 37.14% (13 cazuri) din lotul B este explicată prin efectele negative pe care
le au AINS asupra mucoasei gastrice fapt ce necesită aplicarea unei protecţii medicamentoase
suplimentare la acest nivel. Sedativele și anxioliticele au fost administrate în principal la pacienții
care care sufereau de tulburări anxioase sau depresive, dar si la cei cu durere lombară cronică de
intensitate mare care în timp au dus la afectarea somnului.
Corticoterapia locală este utilizată în cazurile grave, hiperalgice, sub formă de infiltrații, de
obicei asociate cu xilină 1%. Infiltraţiile paravertebrale şi peridurale au fost realizate cu cortizonice
de tipul Diprophos şi analgezice de tipul Xilină la 20% din pacienţii lotului A respectiv 31.42% din
pacienţii din lotului B.
Vasculotrofice de tip pentoxifilinum s-au administrat într-un procent mic comparativ cu
celelalte clase de medicamente la 6.67% din pacienții primului lot și la 8.57% din pacienții celui de-
al doilea lot.
Concluzionând, putem afirma faptul că deși tratamentul medicamentos a fost individualizat, nu
există diferențe semnificative între cele 2 loturi privind frecvența administrării diferitelor clase de
medicamnte, cele mai folosite clase fiind antiinflamatoarele nesteroidiene datorită dublului lor efect
antiinflamator și analgezic, urmate de miorelaxante pentru reducerea contracturii musculare și
neurotrofice.

6
 9.6. Analiza lotului B de pacienți în funcție de tratamentul fiziokinetoterapeutic urmat

Tabel nr. VII Repartiţia pacienţilor în funcţie de tratamentul medicamentos primit.

Tipul de tratament Nr. Total

Frecvența
Nr.cazuri Frecventa %
cazuri Totală %

Termoterapie Împachetari cu parafină 23 65.71 25 71.43

Thermopulse 6 17.14

Ionizări cu CaCl2 3 8.57

Curenti diadinamici 9 25.71

Băi galvanice 11 31.43

Galvanizari transversale 4 11.43
TENS 15 42.86
34 97.14
Electroterapie Trabert 2 5.71
Curenți exponețiali 8 22.86
Curenți interferențiali 13 37.14
Ultrasunete 19 54.29
LASER 11 31.43
MDF 15 42.86
Diapulse 7 20
Kinetoterapie CFM sală 34 97,14 34 97.16
Masoterapie Masaj sedativ 32 91.42 32 91.42

Hidrogimnastica la bazin 24 68.57 24

Hidrotermoterapie
Duș subacval 4 11.43 68.57
Psihoterapie 10 28.57 10 28.57

6
 Tratamentul fiziokinetoterapeutic a fost administrat lotului B pe lângă tratamentul
medicamentos și este recomandat în toate stadiile evolutive ale lombosciaticii de cauză discală, dar
trebuie individualizat în funcţie de forma clinica şi particularitaţile bolnavului.
Factorul esenţial care poate asigura o reuşită terapeutică pe termen mediu şi lung, reducerea
reală a riscului de recidivă, constă în adaptarea riguroasă a unui program de fizio-kinetoterapie la
elementele etiopatogenetice generatoare de suferinţă.

Frecvența tipurilor de tratament fizical kinetic utilizate de

pacienții din lotul B

100 97.14 97.14

91.42
90
80 71.43 68.57
70
60
50
40
28.57 Frecvența
30
20
10
0
ie ie j ie
ap p ie ap p ie sa ap
er ra r r a Ma e r
ot tro
te ote eto
te ot
erm e c H i dr i n Ps
ih
T El K

Fig. 7 Repartiţia procentuală a pacienţilor din lotul de studiu în funcţie de terapia

medicamentoasă

Termoterapia a fost aplicată unui număr de 25 de pacinți care reprezintă 71.43% din lotul de
studiu. Aplicarea de căldură locală creşte pragul la durere, ameliorând durerea, scade contracţia
musculară reflexă, permite o mai uşoară mobilizare articulară, pregăteşte articulaţia şi musculatura
adiacentă pentru programul de kinetoterapie. Efectele căldurii superficiale mai ales asupra ţesuturilor
moi, periarticulare, constant afectate în discopatiile vertebrale lombare, sunt foarte bune, reducând
mult cererea de medicaţie antiinflamatorie şi antialgică. Din cadrul termoterapiei pacienții au
beneficiat numai de împachetări cu parafină care au fost aplicate unui număr de 23 de pacienţi
reprezentând 65.71% din lotul de studiu.

6
 Curentul electric reprezintă un stimul pentru celulele vii, interesând un număr mare de
receptori şi provocând reacţii analoage celor ale excitanţilor specifici. În herniile de disc lombare,
electroterapia are doar efect adjuvant, fara a putea înlocui celelalte forme de tratament. Principalele
efecte favorabile ale diferitelor forme de curenti electrici în discopatiile lombare sunt: antialgic,
antiinflamator, hiperemiant și decontracturant.
Diferitele forme de electroterapie au fost aplicate unui numar de 34 de pacienți din lotul de
studiu ceea ce reprezintă un procent de 97.14%, ceea ce confirmă importanța acesteia în recuperarea
pacienților cu discopatie lombară.

Frecvența procedurilor de electroterapie în cadrul lotului B de studiu

60

50

40

Frecvența 30

20
Frecvența
10

proceduri din cadrul electroterapiei

Fig. 8 Frecvența tipurilor de proceduri de electroterapie în lotul B

Proporția cea mai mare este reprezentată de Ultrasunete care au fost aplicate unui număr de
19 pacienți din totalul de 35 din lotul de studiu care reprezintă 54.29% din total. Ultrasunetele au
fost de multe ori asociate cu hemisuccinat de hidrocortizon, pentru a facilita absorbția acestuia și de
a spori efectul terapeutic.

7
 Ca și frecvența ultrasunetele au fost urmate în egală măsură de terapia TENS ( transelectrical
nerve stimulation) și MDF (magnetodiaflux) ,ambele cu rol sedativ fiind aplicate unui număr de 15
pacienți care reprezintă 42.86% din studiu.
Pe locul 3 ca și frecvență se situează curentii de intensitate medie, reprezentați de curentii
interferențiali aplicați unui număr de 13 pacienți care reprezintă 37.14%.
Biostimularea LASER alături de băile galvanice bicelulare sau tetracelulare, au fost aplicate
cu o frecvență de 31.43% unui număr de 11 pacienți.
Curenții diadinamici (CDD) au fost indicaţi la un număr de 9 pacienţi cu o reprezentanţă de
40% pentru lot;
Curenții exponențiali au fost indicați la 9 pacienți reprezentând o proporție de 22.85% fiind
indicați în special bolnavilor cu pareze și parestezii prin deteriorarea si lezarea integritatii nervilor
periferici din formele de hernie de disc lombară cu radiculopatie sau paralizantă.
Procedurile de Thermopulse și Diapulse au fost indicate la 6 pacienți ( 17.14% ) și respectiv
7 pacienți (20%)
Galvanizările transversale au fost aplicate unui număr de 4 pacienţi (11.43%)
Ionizările cu CaCl2 au fost aplicate unui număr de la 3 pacienţi, reprezentând 8.57% din
totalul lotului iar Curenții Trabert s-au indicat numai în cazul a 2 pacienți reprezentând 5.71% din
studiu.

Kinetoterapia reprezintă tratamentul de recuperare esenţial, oferind metodologii variate. În

tratamentul herniei de disc lombare, kinetoterapia utilizează atât tehnici akinetice, cât şi kinetice,
începând de la postură şi terminând cu exerciţiile de contrarezistenţă, în funcţie de etapa de boală.
În cazul studiului nostru kinetoterapia este reprezentată în principal de CFM ( cultură fizică
medicală ) care constă in tehnici de asuplizare, de delordozare și ”Scoala Spatelui”. Acestea au fost
aplicate unui număr de 34 de pacienți care reprezintă un procent de 97.16% din totatul lotului.

Masajul medical este o metodă adjuvantă şi favorizează instalarea efectului terapeutic prin
rolul său sedativ şi vasoactiv de care au beneficiat 91.42% dintre pacienţii din lot.

Procedurile de Hidroterapie sunt reprezentate în cadrul acestui studiu de hidrogimnastica la

bazin care a fost indicată la 68.57% dintre pacienţii acestui lot și de Dușul subacval de care au
beneficiat 4 pacienți care reprezintă 11.43%.

7
 Un procent de 28.57% dintre pacienți au beneficiat și de psihoterapie, fapt ce arata că
tratamentul discopatiilor vertebrale lombare este un tratament complex , ce vizează nu numai
combaterea durerii, a contracturii musculare sau a complicațiilor ci și sanatatea psihică a
bolnavilor. Astfel pacienții au fost asistati psihoterapeutic pentru a-și accepta boală și a face față
durerii, dar si pentru a conștientiza schimbările în stilul de viață sau în activitatea profesională ce
sunt necesare pentru a evita recidivele.

7
 9.7.Analiza loturilor în funcţie de evoluţia durerii pe Scala Analog Vizuală (SAV)

SAV esteo reprezentare grafică a durerii înregistrată pe o scală numerică, gradată, începând
de la zero care semnifică lipsa durerii şi mergând până la zece care reprezintă durere insuportabilă,
pacientul fiind pus să aleagă un număr de la 1 la 10 care să reprezinte senzaţia de durere simţită.

0 = fără durere
1-3 = durere mică
4-6 = durere moderată
7-10 = durere mare

Tabel nr. VIII Analiza mediei intenstității durerii după SAV la inceputul și sfârșitul tratamentului

  Media SAV ziua 1 Media SAV ziua 14

Lot A 7.06 3.7333

Lot B 6.97 2.6

La internare, pacienții lotului A au apreciat durerea lombară ca fiind de intensitate mare cu o

medie de 7.06 , foarte apropiată mediei obținute la pacienții lotului B, și anume 6.97.

La externare pacienții lotului A au descris intensitatea durerii pe Scala Analog Vizuală ca

fiind o durere cu intensitate moderată cu o medie de 3.73 pe SAV. Spre deosebire de aceștia,
pacienții din lotul B au descris intensitatea durerii ca fiind mică cu o medie de 2.6.

Din analiza lotului A, care a primit numai tratament medicamentos observăm o imbunătățite a
valorilor obținute pe SAVcu o medie de 3.33 de la o medie de 7.06 în prima zi de tratament, la o
medie de 3.73 la finalul tratamentului, acest fapt demostrând eficiența tratamentului medicamentos
în terapia durerii la acești pacienți.

Din analiza lotului B, care a primit atât tratament medicamentos cât și tratament
fiziokinetoterapeutic, observăm ameliorarea durerii cu o medie 4.37 pe SAV, de la 6.97 la
începutul tratamentului la 2,6 la sfârșitul tratamentului, care ne arată că asocierea tratamentului
7
fiziokinetoterapeutic la schemele de tratament medicamentos clasic este în măsură să crească
eficienţa tratamentului recuperator.

Am analizat statistic aceste medii, folosindu-mă de testul t student din Excel (t-test:Two-
Sample Assuming Equal Variances) și am obșinut o valoare p=0,000351, care are o valoare mai
mică de 0.05, ceea ce demonstrează că există diferență statistică între mediile SAV obținute de
pacienții celor 2 loturi.

Comparație între cele 2 loturi în funcție de evoluția

durerii pe scala analog vizuală

10
9
8
7
6 LOT A
5 LOT B
4
3
2
1
Media SAV ziua 1 Media SAV ziua 14

Fig 9. Comparația între cele 2 loturi în funcție de evoluația durerii pe SAV

Concluzionând se poate afirma că există o scădere mai marcată pe Scala Analog Vizuală a
durerii pacienţilor din lotul B care au beneficiat atât de tratament medicamentos cât şi tratament
fiziokinetoterapeutic în detrimentul pacienţilor din lotul A care au urmat numai tratament
medicamentos.

7
 9.8. Analiza celor 2 loturi în funcție de evoluţia indicelui de mobilitate Schober.

Limitarea mişcărilor coloanei a fost prezentă la toţi bolnavii afectănd flexia laterală şi
preponderant flexia anterioară, fiind unul dintre elementele cele mai importante care ne-au permis
aprecierea obiectivă a bolii prin intermediul indicelui Schober.

Tabel nr. IX Analiza celor 2 loturi în funcție de îmbunătățirea indicelui Schober

  Medie Schober ziua 1 Medie Schober ziua 14

LOT A 12.23 13.63

LOT B 12.31 14.52

La internare, în prima zi a începerii tratamentului media indicelui Schober calculată la

pacienții din Lotul A care au beneficiat numai de tratament medicamentos este de 12.23 cm iar
pentru lotul B care a beneficiat pe langă tratamentul medicamentos și de un program complex
fiziokinetoterapeutic este de 12,31 de cm, neexistând diferențe statistice între cele 2 loturi.

La finalul celor 14 zile de tratament, media indicelui Schober la pacienții lotului A este de
13.63 cm iar la pacienții din lotul B este de 14.52cm.

Din analiza celor 2 loturi, observăm că în lotul A unde pacienții au primit numai tratament
medicamentos, media indicelui Schober suferă o îmbunătățire medie de 1,4 cm pe când la pacienții
din lotul B ce au avut asociat și tratament fiziokinetoterapeutic se observă o îmbunătățire a mediei
indicelui Schober cu 2.21cm, diferența dintre îmbunătățirea indicelui Schober la lotul A și la lotul B
fiind de 0,81 cm.

7
 Analizând statistic mediile indicelui Schober a pacienților celor două loturi, cu ajutorul
testului t student din Excel (t-test:Two-Sample Assuming Equal Variances) obținem un p cu
valoarea 0,000279 mai mic decât p=0,05, ceea ce arată că există o diferență semnificativă statistică
între cele 2 loturi.

Comparație între cele 2 loturi în funcție de evoluția

indicelui Schober
15
valorile medii ale indicelui Schober

14.5

14

13.5
LOT A
13 LOT B

12.5

12

11.5

11
Schober ziua 1 Schober ziua 14

Fig.10 Comparație între cele 2 loturi în funcție de evoluția indicelui Schober

În concluzie putem afirma că tratamentul medicamentos în asociere cu tratamentul

fiziokinetoterapeutic se dovedeşte a fi util în tratamentul discopatiilor vertebrale lombare,
mobilitatea vertebrală fiind mai mare la pacienții care au urmat un tratament complex.

7
 9.9. Analiza loturilor în funcţie de evoluţia indicelui de mobilitate Tomayer.

Indicele Tomayer reflectă mobilitatea coloanei vertebrale în întregime, de aceea are o

fidelitate mai redusă pentru discopatia vertebrală lombară, redoarea lombară putând fi compensată
de celelalte segmente ale coloanei vertebrale. Se determină distanţa degete-sol la flexia anterioară a
trunchiului pe coapsă cu genunchii în extensie, în poziţie de ortostatism. Valoarea normală este de
0 cm, un om sănătos atingând solul cu degetele.

Tabel nr. X Analiza celor 2 loturi în funcție de îmbunătățirea indicelui Tomayer

  Medie Tomayer ziua 1 Medie Tomayer ziua 14

LOT A 28 19.4

LOT B 30 10.69

La începutul tratamentului, media indicelui de mobilitate Tomayer pentru lotul A era de 28

cm, timp ce pentru lotul B media indicelui Tomayer era de 28 de cm, neexistând o diferență
statistică intre loturi la internare.

La sfârșitul tratamentului , media indicelui de mobilitate Tomayer pentru lotul A ajunge la

valoarea de 19.4 cm, cu o scădere de 8.6 cm, iar pentru lotul B la 10.69 cm, cu o scădere de 19.31
cm.

7
 Comparație între cele 2 loturi în funcție de
îmbunătățirea indicelui Tomayer

35
Media indicelui Tomayer

30

25
LOT A
20
LOT B
15

10

5
Medie Tomayer ziua 1 Medie Tomayer ziua 14

Fig. 11 Comparația celor 2 loturi în funcție de îmbunătățirea indicelui Tomayer

Din analiza celor 2 loturi observăm că în lotul B unde s-a instituit atât tratament
medicamentos cât si fiziokinetoterapeutic valorile medii ale indicelui Tomayer au fost cu 55% mai
mici decât în lotul A unde s-a instituit doar tratament medicamentos .

Am prelucrat statistic datele privitoare la mediile indicelui Tomayer folosind testul t-student:
Two Sample Assuming Equal Variances, din Excel unde am obținut o valoare pentru p de 0.000295,
mai mică decât p=0,05, ceea ce arată că există o diferență înalt semnificativ statistică între media
indicelui Tomayer pentru pacienții lotului A, comparativ cei ai lotului B.

În concluzie putem afirma că asocirea tratamentului fiziokinetoterapeutic tratamentului

medicamentos în discopatiile vertebrale lombare crește semnificativ eficiența acestuia prin
îmbunătățirea mobilității vertebrale .

7
 9.10. Analiza celor 2 loturi în funcție de evoluția contracturii musculare paravertebrale

Tabel nr. XI Analiza pacienților în funcție de evoluția contracturii musculare

  Pacienți lot A Pacienți lot B

 Contractura Frecvența Frecvența Frecvența ziua Frecvența
musculară Ziua 1 (%) ziua 14 (%) 1 (%) ziua 14
prezentă 60 13.33 82.85 11.42
parțial prezentă 20 40 0 17.14
absentă 20 46.67 17.14 71.43

La internare, un procent de 60% dintre pacienții lotului A aveau contractură musculară

paravertebrală prezentă (dintre care 20% contractură parțială) , iar în lotul B observăm un procent și
mai mare de 82,67% cu contractură musculară paravertebrală evidentă. Aceste valori contrazic
datele din literatura de specialitate datele care afirmă că contractura paravertebrală este prezentă
intr-un procent de 98% la pacienții cu hernie de disc lombară, însă o parte foarte mare din pacienții
studiului nostru nu aveau efectuat un examen RMN pentru confirmarea herniei.

La sfârșitul tratamentului, procentajul pacienților cu contractură musculară paravertebrală

evidentă este aproximativ același la cele 2 loturi (13.33% în lotul A, respectiv 11,42% în lotul B),
diferențele între cele 2 eșantioane înregistrându-se la frecvența pacienților fără contractură
paravertebrală (46.67% la lotul B comparativ cu 71.43% la lotul A), și la procentajul pacienților cu
contractură paravertebrală parțială ( 40% dintre pacienții lotului A, față de 17.14% dintre pacienții
lotului B).

7
 Comparație intre cele 2 loturi in funcție de evoluția contracturii
musculare
90 82.85
80 71.43
70 60
60 prezentă
Frecvența %

46.67
50 40 parțial prezentă
40
30 20 20 absentă
13.33 17.14 17.14
20 11.42
10 0
0
Ziua 1 Ziua 14 Ziua 1 Ziua 14
Pacienți A Pacienți B

Fig. 12 Comparația celor 2 loturi în funcție de evoluția contracturii musculare

paravertebrale

Astfel din analiza celor 2 loturi observăm că pacienții care au urmat atât tratament
medicamentos cât și un program fizioterapeutic complex și individualizat au avut o evoluție mult
mai bună a contracturii musculare paravertebrale bună, la peste 75% dintre ei aceasta dispărând la
finalul tratamentului, ceea ce demonstrează faptul că tratamentul fiziokinetoterapeutic se dovedește
a fi foarte util în combarea contracturii musculare paravertebrale prezente la pacientii cu hernie de
disc lombară.

8
 9.11. Analiza celor 2 loturi de pacienți în funcție de testul de elongație sciatică Laseque

Testul Laseque se utilizează pentru a evidenția o suferință radiculară în discopatiile lombare

joase. Tracţiunea exercitată asupra rădăcinii nervului prin precum şi imobilizarea sacului dural prin
flexia pe bazin a membrului inferior întins are răsunet asupra rădăcinii comprimate de hernie,
producând durere. Considerăm un test laseque pozitiv atunci cand durerea este produsă la un unghi
mai mic de 90de grade.

De multe ori se produce o afectare biradiculară printr-o hernie de disc de dimensiuni foarte
mari, sau în cele situate median astfel testul Laseque poate fi evidențiat bilateral.

Distribuția pacienților din cele 2 loturi în funcție de

testul Laseque

100

80 73.33
Frecvența

57.14
60
Lot A
40 28.57 Lot B
20 13.3314.29 13.33

0
Laseque + Laseque + Laseque -
unilateral bilateral

Fig. 13 Distribuția pacienților din cele 2 loturi în funcție de testul Laseque

Din studiul nostru observăm la internare un test Laseque pozitiv la un număr de 11 pacienți din
lotul A care reprezintă un procent de 77,33%, dintre care 13.33% prezintă o afectare biradiculară și
la un număr de 20 de pacienți din lotul B care reprezintă 57.14% din lot iar dintre ei 14.29% prezintă
un test pozitiv bilateral.

8
 Pentru a putea compara cele 2 loturi în funcție de proba Laseque am calculat mediile valorilor
obtinute inainte de începerea tratamentului și la final, spre a le putea analiza statistic.

Tabel nr. XII Analiza celor 2 loturi în funcție de evoluția indicelui Laseque

  Media Laseque ziua 1 Media Laseque ziua 14

LOT A 68 79
LOT B 69 85.14

Astfel la internare pentru lotul A s-a obtinut o medie a valorilor date de testul Laseque egală
cu 68° la foarte mică diferență de lotul B cu o medie a valorilor de 69°, ceea ce semnifică faptul că
nu există diferențe semnificativ statistice între cele 2 loturi înaintea începerii tratamentului.

După terminarea tratamentului lotul A a obtinut o medie a valorilor de 79° iar lotul B o medie
de 85.14°.

Comparație între cele 2 loturi în funcție de evoluția testului Laseque

90
media valorilor testului Laseque

85.14

80 79
LOT A
LOT B
70 69
68

60
Media Laseque ziua 1 Media Laseque ziua 14

Fig. 13 Comparație între cele 2 loturi în funcție de evoluția indicelui Laseque

8
 Din analiza celor 2 loturi, observăm că în lotul A unde pacienții au primit numai tratament
medicamentos, media valorilor testului Laseque suferă o îmbunătățire medie 11° pe când la pacienții
din lotul B ce au avut asociat și tratament fiziokinetoterapeutic se observă o îmbunătățire a mediei
cu 16.14°, diferența dintre îmbunătățirea mediei la lotul A și la lotul B fiind de 5.14°

Am analizat statistic valorile optinute la testul Laseque după terminarea tratamentului

folosindu-mă de testul t student din Excel (t-test:Two-Sample Assuming Equal Variances) și am
obșinut o valoare p=0,005271, care are o valoare mai mică de 0.05, ceea ce demonstrează că există o
diferență statistică între valorile obținute de pacienții celor 2 loturi.

Concluzionând putem afirma că asocierea tratamentului fiziokinetoterapeutic în afecțiunile

discale cu suferința uniradiculară sau biradiculară este în măsură să reducă durerea de tip nevralgic și
să grăbească recuperarea acestor pacienți.

8
 9.12. Analiza rezultatelor finale

Aprecierea rezultatelor tratamentului de recuperare aplicat celor 2 loturi de pacienți s-a făcut pe
baza unor criterii evolutive reprezentate de modificările semnelor şi simptomelor principalelor
sindroame ale discopatiei vertebrale lombare survenite în urma tratamentului.

Pentru a putea face o analiză a rezultatelor terapeutice obținute la sfârșitul tratamentului, am

considerat necesară o stadializare a acestora în funcție de parametrii urmăriți în studiu (intensitatea
durerii pe scala analog vizuală, contractura musculară paravertebrală, indicii de mobilitate vertebrală
Schober respectiv Tomayer și testul de elongație Laseque) , astfel:

 Agravați: numim pacienții care la finalul tratamentului au contractură musculară

prezentă , durere crescută în intensitate, indici de mobilitate modificați ( indice Schober
scăzut și indice Tomayer crescut), test laseque pozitiv cu o valoare mai mică decât la
internare;

 Staţionari: numim pacienții ai căror parametri urmăriți în studiu au rămas constanți pe

tot parcursul tratamentului

 Parţial amelioraţi: numim pacienţii care la sfârșitul tratamentului au prezentat:

intensitatea durerii pe Scala Analog Vizualǎ nemodificată sau scăzută cu 1-2 trepte dar nu
mai mică de 5, indice Schober crescut cu 0.5-2 cm dar nu mai mare de 13 cm, indice
Tomayer mai mare de 30 de cm și contractură musculară prezentă dar ameliorată.

 Amelioraţi: numim pacienţii la care durerea este absentă în repaus sau este situată intre 1-
3 pe SAV, au o uşoară limitare a amplitudinii mişcărilor (indicele Schober cuprins între 13 și
14,5 cm , indicele tomayer cuprins între 10-30cm) și nu prezintă contractură musculară.

 Mult amelioraţi: numim pacienţii care nu mai prezintă durere ( SAV cu valori 0-1) şi
nici limitarea amplitudinii de mişcare.( Schober = 15cm, Tomayer =0-10cm), contractură

8
 musculară absentă, test laseque negativ. Aceaști pacienți ar putea fi consideraţi vindecaţi, ei
incă prezintă modificări degenerative la nivelul discului afectat și pot oricând repeta puseul
acut . Așadar este mai corect să încadrăm acești pacienți în perioada de remisiune completă
în care se indică instituirea unui tratament profilactic predominant balneokinetoterapeutic
care să prevină apariţia altor pusee de decompensare algică.

Tabel nr.XIII Analiza celor două loturi, în funcţie de starea clinică la externare

lot A lot B
nr. procente% nr. procente%
  pacienţi pacienţi

Agravați 0 0 1  2.86
Staționari 1 6.67 1 2.86

Parțial ameliorați 5 33.33 7 20

Ameliorați 6 40 17 48.57
Mult ameliorați 2 13.33 10 28.57

Comparând rezultatele lotului A format din pacienţi care au beneficiat numai de tratament
medicamentos, cu cele ale lotului B care conţine pacienţi trataţi prin asocierea tratamentului
medicamentos cu cel fiziokinetoterapeutic, rezultă un procent semnificativ mai mare al pacienţilor
amelioraţi în lotul B, adică 48.57% faţă de cei din lotul B care reprezintă 28.57% din totalul
bolnavilor cuprinşi în acest lot.

8
 Comparația între cele 2 loturi în funcție de evoluția sub
tratament

50 48.57
45
40
40
35 33.33
Frecvența

30 28.57
25
20 LOT A
20
13.33 LOT B
15
10 6.67
5 2.85 2.86
0
0
agravați staționari parțial ameliorați mult ameliorați
ameliorați

Fig. 14 Comparaţia procentuală a celor două loturi în funcţie de starea clinică la externare

Pacienţii mult amelioraţi în număr de 2 pacienți pentru lotul A, reprezintă un procent de

13.33%, comparativ cu 10 pacienți din lotul B care reprezintă 28.57%. Acestia reprezintă o categorie
de bolnavi a căror recuperare a fost deosebit de eficientă, la externare fiind capabili să se reintegreze
rapid socioprofesional şi familial.
În cazul pacienţilor parţial amelioraţi predomină cei din lotul A într-un procent de 33.33 % faţă
de 20 % cei din lotul B. Acest lucru ne arată că tratamentul fiziokinetoterapeutic adăugat celui
medicamentos are un rol important în cadrul terapiei de recuperare. În acelaşi timp, totuşi procentul
relativ mare al pacienţilor parțial ameliorați și staţionari ne demonstrează că discopatia vertebrală
lombară este o boală greu de tratat.
În studiul nostru se încadrează doar 1 singur bolnav agravat ce reprezintă 2.86% și 2 bolnavi
staționari: unul din lotul A care reprezintă 6.67% și unul din lotul B care reprezintă 2.86%, probabil
datorită perioadei scurte în care a fost realizat studiul precum și a numărului mic de subiecți luați în
studiu.
Pacienţii agravaţi şi staţionari reprezintă categoria de bolnavi la care tratamentul conservator s-a
soldat cu eşec, fiind necesară intervenţia chirurgicală. .

8
 Comparând rezultatele terapeutice obținute, putem observa că un procent mult mai mare din
pacienții lotului B, care au beneficiat atât de tratament medicamentos cât si de tratament
fiziokinetoterapeutic, au fost încadrați la sfârșitul tratamentului în categoria ameliorat și mult
ameliorat, în timp ce majoritatea pacienților din lotul A de studiu, care au urmat numai tratament
medicamentos sunt parțial ameliorați, ameliotați sau staționari.

Concluzionând putem afirma că deși tratamentul medicamentos este de bază în tratamentul

discopatiilor vertebrale lombare, asocierea unui tratament fiziokinetoterapeutic îmbunătățește
semnificativ rezultatele tratamentului și aduce un real beneficiu în recuperarea acestor pacienți, care
a fost observat și în studiile din literatura de specialitate.

8
CONCLUZII

1. Discopatia vertebrală lombară constituie o problemă importantă de recuperare medicală

datorită frecvenţei ridicate în populaţia activă, prin incapacitate temporară de muncă, uneori
prelungită pe care o determină şi chiar risc de invaliditate în lipsa tratamentului adecvat.

2. Discopatia vertebrală lombară se întâlnește la toate grupele populaționale de peste 20 de ani,

boala predominând la grupa de vârstă 51-60 de ani, locul 2 ca frecvență situându-se grupa de
vârstă 41-50 de ani, , boala afectând în egală masură atât femeile cât şi bărbaţii.

3. Din acest studiu se observă predominanţa grupelor profesionale care desfăşoară un efort
fizic mediu și greu, care solicită intens coloana vertebrală, discopatia vertebrală lombară fiind
mai frecventă în rândul populației din mediul urban, probabil datorită unei accesibilități și
adresabilități la serviciile medicale mai crescută în rândul acestora.

4. Prezenţa unui număr ridicat de pensionari de boală poate fi explicată prin frecvenţa mare a
discopatiilor vertebrale lombare la persoanele tinere, forme de patologie care cresc suferinţa
bolnavilor si care au influenţe asupra vieţii sociale şi profesionale a pacientului.

5. Cele mai frecvente localizări ale discopatiei vertebrale lombare joase sunt la nivelul
discurilor intervertebrale L5- S1 urmate ca și frecventă de localizările la nivelul L4-L5,
precum și de localizările duble L4-L5 și L5-S1 date ce confirmă rezultatele din literatura de
specialitate.

6. Patologia asociată discopatiilor vertebrale lombare este foarte complexă acoperind aproape
toată patologia medicală şi anume: cardiovasculară, digestivă, metabolică, endocrină,
osteoarticulară respiratorie, hematologică, urologică, autoimună şi psihică predominând
bolile artrozice, hipertensiunea arterială, cardiopatia ischemică, obezitatea, dislipidemiile și
osteoporoza.

8
7. Medicamentele cel mai des administrate sunt antiinflamatoarele nesteroidiene,
miorelaxantele, neurotroficele și antialgicele din toate cele trei trepte de tratament al durerii
precum și protectoarele gastrice care previn apariția efectelor secundare unui consum crescut
și îndelungat cu AINS.

8. Tratamentul fiziokinetoterapeutic este un tratament complex, ce trebuie individualizat în

funcție de starea fiecărui pacient și constă în special din electroterapie și kinetoterapie, fiind
urmate masaj, hidroterapie, termoterapie și psihoterapie.

9. La pacienții care au beneficiat atât de tratament medicamentos cât și de tratament

fiziokinetoterapeutic, există o scădere mai accentată a durerii pe Scala Analog Vizuală, în
detrimentul pacienților care au urmat numai tratament medicamentos.

10. Asocierea tratamentului fiziokinetoterapeutic tratamentului medicamentos de bază duce la o

creștere semnificativă a mobilitătii vertebrale evidențiată prin compararea indicilor Schober
și Tomayer.

11. În urma comparării la început și sfârșitul tratamentului a mediei intensității durerii pe SAV a
contracturii paravertebrale, a mediei indicilor de mobilitate și a mediei valorilor obținute la
testul Laseque, s-a dovedit că un procent mai mare, semnificativ statistic, de pacienți din
lotul de studiu au fost declarați ameliorați și mult ameliorați față de pacienții din lotul martor;

12. Deși tratamentul medicamentos este de bază în tratamentul discopatiilor vertebrale lombare,
asocierea unui tratament fiziokinetoterapeutic îmbunătățește rezultatele tratamentului și
aduce un real beneficiu în recuperarea acestor pacienți prin prevenirea apariției durerii
lombare cronice și a recidivelor;

8
 Bibliografie

1. Ionescu R. (2007) : “ Esenţialul în Reumatologie, ediția a 2-a revizuită”, Ed.

Medicală Almateia , Bucureşti

2. Arseni, C. , Aldea, H., Obreja, T.H.(1985): ” Hernia de disc lombară inferioară”, Ed.
Didactică și Pedagogică, București;

3. Lucescu, V.(2009) : ” Afecțiunile degenerative ale coloanei vertebrale- Clinica,

diagnosticul și tratamentul de recuperare” Ed. Dobrogea, Constanța;

4. Arseni, C.; Stanciu, M.(1970): „Discopatiile vertebrale lombare”- Ed. Medicală,

București;

5. William H. Kirkaldy- Willis & Thomas N. Bernard (1999): “Managing Low Back
Pain” , Ed. Churchill Livingstone;

6. Giles, L.G.F.( 1989) “Anatomical basis of Low Back Pain”, Ed. Williams & Wilkins;

7. Adams, N.(1997): “ The Pshychophysiology of Low Back Pain “ Ed.W.B. Saunders

Company;

8. Braggins, S. (2000): “ Back care. A clinical approach” , Ed. Churchill Livingstone;

9. Molcom I. V .Joyson & Allan st. J. Dixon (1993): “ The lumbar spine and back
pain”, Ed. W.B. Saunders Company;

10. Sbenghe, T. (1987): “Kinetoterapia profilactică terapeutică şi de recuperare”, Ed.

Medicală Bucureşti;

11. Sbenghe, T. (2002): “ Kinesiologie – știinţa mişcării” Ed. Medicală Bucureşti ;

12. Nicu, A., Onac, I., Pop, L., Ungur, R.,Laszlo, I.,(2002) : “Evaluarea clinică articulară
şi musculară”, Ed. Medicală Universitară Cluj-Napoca;

9
 13. Onac, I.(2009): ”Masajul medical”, Ed. Medicală Universitară Iuliu Hațieganu, Cluj-
Napoca;

14. Onac, I. , Pop, L.(2001): ”Biostimularea Laser. Efecte biologice și terapeutice”, Ed.
Medicală Universitară Iuliu Hațieganu, Cluj-Napoca;

15. Pop, L. (1993) : “ Curs de balneofizioterapie și recuperare medicală”, Ed. Medicală

Universitară, Cluj-Napoca

16. Papilian, V.(2007) : “ Anatomia omului” ,vol. 1,ediția a XII, Ed. All, București;

17. Albu, I.(2001) : “Anatomia omului. Angiologie. Nervi spinali” , Ed. Roprint, Cluj-
Napoca.

18. Baciu, C.(1981): „Anatomia funcţională a aparatului locomotor”- Ed. Medicală,

București;

19. Rădulescu A.(1993) : “ Electroterapie”, Ed. Medicală, Bucureşti;

20. Sub redacţia Păun, R. ”Tratat de medicină internă─Reumatologie, vol. II, , Editura
Medicală, Bucureşti;

21. Kiss, I.( 1999); „Fizio-kinetoterapia şi recuperarea medicală în afecţiunile aparatului

locomotor”, Ed. Medicală, Bucureşti;

22. Popescu, A.(1994): ”Terapia ocupațională și ergoterapia”, Ed.Cerna, București;

23. Nica, A. (1998): ”Compendiu de medicină fizică și recuperare”, Ed. Universitară

Carol Davila, București;

24. Cristea, I. (2006): ”Terapia Durerii”, ediția a II-a, Ed. Medicală Celsius, București;

25. Buzoianu, A. (2002): ”Farmacologie”, vol. I, Ed. Medicală Universitară Iuliu

Hațieganu, Cluj-Napoca;

26. Fauci, A. S., Braunwald, E., Isselbacher, K. J. (2002) ” Harrison Principiile

Medicinei Interne”, Vol I, ediția a XIV-a, Ed. Teora, București

27. The Merck Manuals, online medical library: Low back pain. Available from URL:
http://www.merck.com/mmhe/sec06/ch094/ch094b.html

9
 28. Shen FH, Samartiz D., Anderson GB.(2006) ” Nonsurgical management of acute and
chronic low back pain” , 2006 Aug. Available from URL:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16885479?
ordinalpos=27&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultRepo
rtPanel.Pubmed_RVDocSum.

29. Baumgartner E., Vischer TL. Current approach to low back pain, 1997 Nov.
Available from URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9454313?
ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultRepor
tPanel.Pubmed_RVDocSum

30. Nica, A.Mologhianu, G.; Scarlet, R.; Andronache, L.(1996): „Studiul comparativ
asupra programelor de recuperare în sindromul dureros lombat”-Balneofizioterapie şi Recuperare
Medicală

31. Richardson, J.K.; Chunh, T.; Schultz, J.S.; Hurvitz, E,(1997)-„ A Familial
Predisposition Toward Lumbar Disc Injury”- Spine 22 (13): 1487-92;

32. Hurvitz, El.; Morgenstern, H(1997): „Corelates of Back Problems and Back-related
Disability in the United States”- Journal of Clinical Epidemiology 50 (6): 669-81,

33. http://www.arsd.ro/nr_4_2001.html#durere_lombara

34. http://www.physiotherapy.ro/docs/herniile_de_disc_lombare_afectiuni%20BFT.pdf