COALA SANITAR POSTLICEAL "CAROL DAVILA" PITETI Specializarea: Asistent Medical de Balneo-fizioterapie Cursuri de zi

PROIECT DE ABSOLVIRE

HERNIA DE DISC LOMBAR L4-L5.

COORDONATOR: Prof. Adrian Popa, Medic primar B.F.T.R.M.

ABSOLVENT: POPESCU C. ELENA

2009 CUPRINS

MOTIVAIA PROIECTULUI.........................................................................................3 CAPITOLUL I - Noiuni generale de anatomie-fiziologie-biomecanic........................4 a) Noiuni de anatomie4 b) Noiuni despre biomecanica articulaiei..7 c) Bilan articular i muscular...14 CAPITOLUL II - Noiuni generale despre boal..........................................................16 a) Noiuni despre boal .........................................................................................16 b) Noiuni despre tratamentul bolii........................................................................27 CAPITOLUL III - Noiuni despre tratamentul de recuperare al bolii........................31 CAPITOLUL IV Studii de caz......................................................................................36 Studiul de caz 1..................................................................................................................36 Studiul de caz 2..................................................................................................................40 Studiul de caz 3..................................................................................................................45 CAPITOLUL V.................................................................................................................50 a) Rezultate i concluzii pe marginea cazurilor studiate...................................................50 b) Observaiile personale n cursul aplicrii procedurii i indicaii suplimentare.............50 CAPITOLUL VI Concluzii generale...............................................................................51 BIBLIOGRAFIE...............................................................................................................52

MOTIVAIE

Caracterul cronic i recidivant, cu tendin evolutiv a herniilor de disc lombare, sporirea incidenei i ntinerirea acestei maladii este observat n toat lumea i pune problema alegerii metodelor de tratament i a sporirii eficienei acestora. 2

Locul tratamentului de recuperare fiziokinetic al HERNIEI DE DISC LOMBARE L4L5 ca opiune ntre tratamentul medical i cel chirurgical, rmne subiect de discuii medicale i este direct legat de eficiena procedurilor aplicate. Am ales s tratez acest subiect, datorit faptului c este o afeciune frecvent ntlnit n practica medical. De asemenea, mi propun s prezint efectele tratamentului B.F.K.T. n HDL L4-L5, prin prisma experienei mele ntr-un serviciu de recuperare dintr-o perla staiunilor de tratament balneoclimateric din judeul Vlcea, i anume, staiunea Bile Olneti.

CAPITOLUL I Noiuni de anatomie-fiziologie-biomecanic.

A) Noiuni de anatomie:

Coloana vertebral reprezint scheletul axial al trunchiului, fiind dispus posterior i pe linie median. Ea este format din 33-34 de vertebre, repartizate astfel: 7 cervicale, 12 toracice, 5 lombare, 5 sacrale i 4-5 coccigiene. Coloana se articuleaz superior, prin intermediul primei vertebre cervicale, cu craniul, iar inferior prin intermediul sacrului cu oasele coxale. Fiecare vertebr prezint anterior un corp vertebral i posterior un arc vertebral. Arcul vertebral este alctuit din: 1 pedicul, 2 lame vertebrale, 2 procese transverse, 2 procese articulare superioare, 2 procese articulare inferioare i un proces spinos. Gaura vertebral, delimitat n corpul i arcul vertebral, formeaz prin suprapunerea vertebrelor canalul vertebral, care adpostete mduva spinrii. Pentru o elasticitate i o rezistent crescut, coloana vertebral prezint 4 curburi normale: -lordoza cervical, convex anterior; -cifoza toracal, convex posterior; -lordoza lombar, convex anterior; -cifoza sacro-coccigian, convex posterior; Pentru asigurarea mobilitii i rezistenei coloanei, vertebrele sunt unite de elemente conjunctiv fibroase, discul intervertebral i ligamentele coloanei. ntre 2 corpuri vertebrale alturate se afl un disc intervertebral. ntre 2 lame vertebrale alturate, de aceeai parte se afl ligamentul galben. ntre 2 procese transverse alturate, de aceeai parte, se afl ligamentul intertransvers. ntre 2 procese spinoase alturate se afl ligamentul interspinos. n jurul articulaiei intervertebrale se afl ligamentul feelor articulare. Pe faa anterioar a tuturor corpurilor vertebrale se afl ligamentul longitudinal anterior. Pe faa posterioar a tuturor corpurilor vertebrale se afl ligamentul longitudinal posterior. Vrfurile tuturor proceselor spinoase sunt unite de ligamentul supraspinos.

Discurile intervertebrale: a) Generaliti: Aceste formaiuni sunt aezate ntre feele de contact ale corpului vertebral, la nivelul rahismului articulat. Ele sunt n numr de 23, primul gsindu-se ntre axis i cea de-a 3-a vertebr cervical, iar ultimul ntre corpul celei de a-5-a vertebr lombar i faa articular a bazei sacrului. n general, fiecare disc intervertebral are forma unei lentile biconvexe ce se muleaz n spaiul intervertebral prin comprimarea sa de ctre suprafeele articulare. Datorit acestui fapt, poriunea mijlocie a discului este mai bombat, iar circumferina apare pe faa anterioar i pe feele laterale ale vertebrelor n forma unei benzi transversale. Marginea posterioar a circumferinei discului este uor scobit i rspunde canalului rahidian. Pe faa anterioar a circumferinei discului intervertebral se prinde ligamentul vertebral longitudinal. n schimb, pe faa posterioar a circumferinei sale, deci n canalul vertebral, ligamentul vertebral longitudinal posterior ader foarte puin de circumferinele discului, favoriznd astfel hernierea nucleului pulpos n canalul rahidian. nlimea discului intervertebral e mai mare la mijlocului lui. La periferia acestuia nlimea este variabil, depinznd de curburile sagitale ale corpurilor vertebrale. Astfel n regiunea lombar discul este mai nalt (10-12 mm la nivelul vertebrelor lombare 3 i 4). b. Date anatomopatologice ale discului intervertebral:

Discul intervertebral are 2 componente:

1. Inelul fibros: Este alctuit din fibre conjunctive rezistente, dispuse extrem de variat(circular, oblic, vertical), care fac legtura ntre corpii vertebrali, solidarizndu-i i opunnd rezisten la mobilizarea coloanei n toate planurile i axele de micare.Micrile cele mai frecvente la nivelul coloanei vertebrale sunt: micrile de flexie cu revenire la poziia de referin(de verticalizare), urmate de flexie cu rotaie(torsiuni), mai rar micri de hiperextensie.Aceast structur complex de rezistent este vascularizat i inervat. 2. Nucleul pulpos: Este o formaiune conjunctiv sferic, moale, hidratat, flexibil ce este supus constant unor fore de ncrcare prin presiune. Prin micarea predominant de flexie, se ncarc zona anterioar a corpilor vertebrali, care vor reaciona prin dezvoltarea de osteofite, presiunea crescut regsindu-se i n zona posterioar a nucleului pulpos, unde progresiv structura se deterioreaz, favoriznd ruperea nucleului pulpos i hernia de disc. Rolul discurilor intervertebrale: 1. menin curburile corpului prin rezistena lor. 2. transmit greutatea corpului n toate direciile. 3. amortizeaz ocurile sau presiunile datorit elasticitii lor. 4. favorizeaz revenirea la starea de echilibru dupa terminarea micrii. c. Date fiziopatologice ale discului intervertebral: Sub aciunea unor factori nocivi este perturbat fie dezvoltarea i creterea discului (dac se acioneaz n cursul dezvoltrii), fie se produc procese degenerative discale localizate sau generalizate. Noxele patogene care se adreseaz discului intervertebral pot fi grupate n: genetice, metabolice, mecanice i distructive. 1. Noxele genetice. Anomaliile genetice se manifest prin diferite perturbri n segmentarea coloanei vertebrale ca de exemplu: vertebre fluture, hemivertebre, modificri ale discului intervertebral, etc, ce nsoesc malformaii mai intense ale coloanei vertebrale. Factorii predispozani se suprapun pe de o parte constituiei, pe de alt parte manifestrilor de tip distrofic ale spatelui alb, dintre care cele mai importante sunt anomaliile tranziionale ale jonciunii lombo-sacrale i defectelor de includere a arcului posterior. 2. Noxele metabolice pot fi: congenitale, manifestndu-se cel mai frecvent n adolescen sau dup natere. Astfel de anomalii sunt: mucopolizaharidoze, hipofosfatazemia, dereglri hormonale, congenitale, etc. Printre factorii postnatali care favorizeaz anomaliile metabolice, un rol important l joac nutriia discului intervertebral precum i diverse influene toxice i climatice. 3. Noxele mecanice. Factorii mecanici acioneaz deja n cursul creterii dup cum arat deformaiile vertebrale din scolize. Sediul preferenial al leziunilor degenerative discale se afl n segmentele de maxim mobilitate ale rahismului (L4-L5). Hernia de disc e mai des ntlnit la brbai, la persoane care depun eforturi fizice mari. Factorul mecanic este legat de anumite micri cu mare coeficient de traumatizare discal: hiperflexia cu torsiunea trunchiului, micrile de flexie i extensie i sarcina. Traumatismele mici i repetate grbesc evoluia proceselor degenerative discale. Poziiile defectuoase meninute un timp mai ndelungat n timpul efecturii unei munci, scaune cu o construcie incorect, suspensia deficitar a unor autovehicule, sunt o serie de factori ce influeneaz discul vertebral. De asemenea i ortostatismul.

Mecanica coloanei lombare se modific datorit miopatiilor, membrului inferior amputat, anchilozei coxo-femurale, sechelelor de poliomielit, inegalitatea membrelor inferioare, obezitate, etc. 4. Noxele distructive. Distrugerea discurilor intervertebrale are loc prin cointeresarea acestora ntr-o infecie specific sau nespecific, pornit de la capul vertebral sau prin invadarea lor tumoral. Indiferent de natura proceselor patologice progresive ale discului intervertebral, acestea cauzeaz modificri macroscopice discale, deseori modificri vizibile ale corpului vertebral. Traumatismul coloanei poate determina diverse schimbri anatomice la nivelul discului fr a cauza simptome, sau poate cauza suferine fr modificri discale decelabile. Forma i funcia discului intervertebral reprezint dou entiti inseparabile, att din punct de vedere descriptiv, ct i terapeutic.

B) Noiuni despre biomecanica articulaiei: Caracterele generale ale vertebrelor lombare:

-Corpul vertebral e cel mai voluminos dintre corpurile vertebrale ale rahismului. -Diametrul transversal al corpului vertebral depete evident diametrul antero-posterior, i crete de la o vertebr la alta n sens cranio-candal. - Bureletul marginal al feelor corpurilor vertebrale este pronunat, cel de la faa inferioar fiind ntotdeauna mai gros i mai evident. - Partea central a feei corpurilor vertebrale prezint dou zone i anume una periferic, lng bureletul marginal care este ciuruit, i alta central care corespunde nucleului pulpos. -Bordurile marginale sunt rotunjite i destul de ieite n afar pe prile laterale ale corpului vertebral. -Suprafaa circumferenial a corpului vertebral e mai scobit transversal, fapt ce se datoreaz bordurilor marginale care sunt mai dezvoltate. - Pe corpul vertebrei lombare se afl ligamentul vertebral longitudinal. Pe primele trei se prinde stlpul diafragmatic drept, iar pe cel stng numai primele dou. Pe feele laterale ale corpurilor vertebrale se prind fascicule ale psoasului i pe vertebra a doua lombar, arcada psoasului. -Pediculii vertebrali pleac de pe partea superioar a corpului vertebral i sunt orizontali, groi i scuri. Marginile lor superioare i inferioare sunt scobite, delimitnd prin suprapunere. -Lamele vertebrale au forma patrulater, sunt groase i sunt orientate uor oblic de sus n jos, dinainte-napoi i dinuntru n afar. Pe marginea superioar a feei posterioare, ca i pe marginea inferioar a feei anterioare, se prind ligamentele galbene. -Apofiza spinoas este o lam osoas groas, patrulater, ndreptat orizontal dinainte-napoi. Scade ca dimensiune la ultimele dou vertebre lombare. Pe feele laterale se gsete cte o creast osoas care le divizeaz n dou cmpuri: a.Pe cmpul superior se inser muchiul interspinos lombar i transverso-spinos. b.Pe cmpul inferior se prinde muchiul interspinos lombar subiacent. Marginea superioar d inserie ligamentului interspinos. Marginea inferioar prezint un tubercul i o creast pe care se prinde ligamentul interspinos subiacent. Vrful apofizei spinoase i marginea ei posterioar dau inserie ligamentelor supraspinoase, fasciei lombo-toracice i muchiului dorsalul mare. Pe primele trei apofize spinoase se mai prinde i muchiul dinat posterior i inferior. Pe ultimele patru vertebre lombare se prinde poriunea lombo-dorsal a muchiului lungul spatelui. -Apofizele transversale care mai sunt numite i apofize transversale L2 i L3 sunt mai bine reprezentate. Pe faa anterioar i spre rdcina apofizei transverse se inser muchiul psoas, iar spre vrf, tot pe aceeai fa, se inser muchiul ptratul lombar. La baza feei posterioare se gsete un tubercul numit tubercul accesoriu sau apofiza stiloid Broca, pe care se inser fascicole mediale ale lungului dorsal. De la tuberculul accesoriu pleac o creast care mparte faa posterioar a apofizei costiforme ntr-un cmp superior pe care se inser

muchiul intercostal i fascicole externe din poriunea lombar a lungului spatelui. Pe marginea superioar a apofizei se inser muchiul intertransversal lateral al lombei, iar pe marginea inferioar se inser muchiul intertransversal lateral al lombei din spaiul urmtor. Pe vrful apofizei costiforme se prinde aponevroza posterioar a muchiului transvers abdominal, ptratul lombar pe primele patru vertebre lombare, ligamentul lombocostal Henlle pe primele dou lombare i ligamentul iliolombar pe ultimele dou lombare. -Apofizele articulare au forma specific de segment de cilindru. Apofizele articulare superioare ale primelor 3 vertebre lombare sunt mai departe fa de apofizele articulare inferioare. n schimb cele ale vertebrelor L4 i L5 se gsesc la egal distan cu cele inferioare. Apofizele articulare superioare pleac n direcie sagital de la unirea pediculilor, a lamelor vertebrale i a apofizelor costiforme. Ultimele 2 apofize articulare au o direcie ce deviaz puin n afar. Pe marginea posterioar a apofizei articulare se gsete un tubercul numit tuberculul mamilar sau metapofiza, pe care se inser fascicule ale muchilor intratransversali lombari ct i fasciculele interne ale lungului dorsal. Apofiza articular inferioar pleac de pe marginea inferioar a lamei vertebrale. Are forma unui segment de cilindru plin i privete nainte i n afar. -Gaura vertebral este triunghiular i mai mic n raport cu dimensiunile corpului vertebral. Exist, de asemenea, i vertebre cu aspect particular: 1. Prima vertebr lombar are unele caractere morfologice de trecere, i anume: Apofiza costiform scurt, pe care se inser arcada psoasului, iar spre vrf arcada ptratului lombelor. ntre cele 2 arcade se inser fasciculul Weber din muchiul diafragm. Uneori n locul apofizei transverse putem gsi o coast lombar suplimentar, articulat cu prima vertebr lombar. 2. Vertebra a 5-a lombar se mai numete i vertebra presacrat, datorit aezrii ei n vecintatea conului osos inferior. Deoarece suport greutatea trunchiului, prezint unele modificri morfologice adaptive. Astfel, corpul vertebral este foarte voluminos, mai nalt anterior dect posterior, avnd astfel un aspect cuneiform. Bordurile marginale sunt foarte evidente, lund forma unor creste. Pediculii sunt scuri i groi, iar lamele vertebrale sunt oblice n jos i napoi. Pe faa posterioar a fiecrei lame imediat sub apofiza articular superioar, apare cte o depresiune numit foset digital, ca la vertebrele sacrale. Apofizele costiforme sunt de obicei mai scurte, mai groase i mai unite cu pediculul cu care se formeaz o mas comun. Pe vrful lor se prinde ligamentul iliolombar i ligamentul sacro-vertebral bichat. Apofizele articulare sunt aezate mediosagital, cele inferioare fiind mai laterale fa de cele superioare. Gaura vertebral crete dimensional fa de celelalte vertebre lombare i are forma unui triunghi echilateral cu unghiuri rotunjite. Mduva spinrii:

Face parte din sistemul nervos central al vertebratelor, fiind protejat de canalul vertebral, legat de gt, trunchi si extremitile corpului prin intermediul nervilor spinali, fiind nvelit la fel ca i creierul ntr-o membran( meninge). a. Aezare, raporturi: Are forma de cordon cilindric, uor turtit n sens antero-posterior, se gsete n canalul vertebral, pe care ns, nu-l ocup n ntregime. Lungimea mduvei spinrii este de 43-45 cm cu variaii individuale. Limita superioar a mduvei corespunde gurii occipitale prin care canalul vertebral comunic n sus cu cavitatea cranian sau emergena primului nerv spinal(C1), iar limita inferioar se afl n dreptul vertebrei L2. Mduva si are limita inferioar n dreptul vertebrei L2, datorit faptului c ritmul de cretere al coloanei vertebrale este mai rapid dect cel al mduvei.Tot din aceast cauz, rdcinile nervilor spinali lombari i sacrali au o direcie oblic n jos . Mduva spinrii nu ocup toat grosimea canalului vertebral, fiindc ntre peretele osos al vertebrelor i mduva se afl cele 3 membrane ale meningelor vertebrale care asigur protecia i nutriia mduvei. Sub vertebra L2, mduva se prelungete cu conul medular, iar acesta cu filum terminale, care ajunge la coccis pe fata posterioar a celei de-a doua vertebre coccigiene. De o parte i de alta a conului medular i a filumului terminale se afl nervii lombar i sacral, cu direcie aproape vertical, ei formnd coada de cal. b. Aspectul exterior al mduvei: n dreptul regiunilor cervical i lombar, mduva prezint 2 regiuni mai voluminoase: intumescenele cervical i cea lombar, ce corespund membrelor. Prima, cea a plexului brahial se afl n dreptul vertebrelor C4-T2, iar cea de-a doua, cea lombar se afl n dreptul vertebrelor T9-Tl2. c. Meningele spinale: Este alctuit din 3 membrane de protecie care nvelesc mduva: 1. Dura mater (membrana exterioar): are o structur fibroas, lamelar, rezistent i este separat de pereii canalului vertebral prin spaiul epidural, n care se afl esut conjunctiv i gras cat i vene multiplu anastomozate.

10

2. Arahnoida: are o structur conjunctiv i este separat de dura mater prin spaiul subdural i de piamater prin spaiul subarahnoidian, care conine lichidul cefalorahidian. 3. Piamater (meningele vascular): este o membran conjunctivo-vascular, cu rol nutritiv care invelete mduva, de care ader intim, ptrunznd n anturi i fisuri. n grosimea ei se gsesc numeroase vase arteriale i nervi (n special simpatici). d. Structura mduvei spinrii: Este compus din aglomerri de neuroni i fascicule de fibre nervoase. Materia cenuie-denumire a aglomerrilor neuronale are form de H pe seciune transversal, cu un corn anterior i unul posterior n fiecare jumtate. Cel anterior este compus din neuroni motori, n timp ce cornul posterior conine corpii celulari ai neuronilor de asociaie i senzitivi. Materia cenuie este inconjurat de materia alb. Aceasta e imprtiat n 3 cordoane, i conine fascicule ascendente i descendente, care conecteaz creierul la mduva spinrii n ambele direcii. a. fasciculele descendente propag impulsurile motorii de la creier la sistemul nervos periferic. b. fasciculele ascendente duc impulsurile senzitive de la periferie ctre creier. e. Funciile mduvei spinrii: 1. funcioneaz ca un sistem de conducere n ambele sensuri ntre creier i S.N.P. 2. controleaz activitile reflexe simple. f. Nervii spinali: Conecteaz mduva cu receptorii i efectorii(somatici i vegetativi). Sunt 31 de perechi i au o dispoziie metameric. Distribuia pe regiuni: -regiunea cervical:8; -regiunea toracal:12; -regiunea lombo-sacrat:5; -regiunea coccigian:1; n zona lombar se afl plexul lombar, ce este alctuit din ramurile ventrale ale nervilor: L1,L2,L3,L4. Ramurile lui se distribuie la peretele abdominal, la organele genitale externe i la membrele inferioare. g. Nervul sciatic L4-S3:

Este cel mai mare nerv. El iese din bazin prin marea scobitur sciatic, pe sub muchiul piriform, trece ntre trohanterul mare i tuberozitatea ischiatic i coboar apoi pe

11

faa posterioar a coapsei, pn n spaiul popliteu, unde se termin prin bifurcare n nervii: - 1. sciatic popliteu extern (nerv al extensiei). - 2. sciatic popliteu intern (nerv al flexiei). nc de la origine, nervul sciatic este format din aceti doi nervi, strni ntr-o teac conjunctiv comun. Uneori, diviziunea sciaticului se face n partea superioar a coapsei. n regiunea coapsei, trunchiul sciatic d ramuri musculare pentru: semitendios, semimembranos, poriunea lung a bicepsului i aductorul mare, provenind din contigentul sciatic popliteu intern i poriunea scurt a bicepsului provenind din contigentul sciatic popliteu extern. 1. Nervul sciatic popliteu extern (ramurile posterioare L4-L5). Dup ce se desface din trunchiul sciatic n spaiul popliteu, coboar n jurul prii posterioare a bicepsului femural, nconjoar gtul peroneului, aflndu-se n anul peroneal ntre os i muchiul lung peronier i apoi se mparte n ramuri terminale. n spaiul popliteu, nervul d ramuri senzitive, importante fiind cele pentru articulaia genunchiului i nervul cutanat peronier, pentru faa lateral a gambei, maleola extern i partea lateral a piciorului i a degetului V. Ramurile terminale se distribuie astfel: -a. ramura recurent articular inerveaz articulaia genunchiului i tibioperoniera; accesoriu, muchiul tibial anterior. -b. ramura tibial anterioar (nervul peroneal profund) inerveaz muchiul tibial anterior, extensorul lung al degetelor, extensorul propriu al halucelui, pediosul, articulaia gleznei i suprafaa ei cutanat, precum i articulaiile primelor dou degete. -c. ramura musculocutanat ( nervul peroneal artificial ) inerveaz muchii poronieri, suprafaa cutanat a dosului piciorului, o parte a halucelui i poriunile din degetele II-V pn la a doua falang. 2. Nervul sciatic popliteu intern (ramuri anterioareL4-L5): coboar n spaiul popliteu, n continuarea trunchiului sciatic, trece apoi prin inelul solearului ( de unde este denumit nerv tibial posterior) n loja posterioar a gambei, dnd la nivelul gleznei cele dou ramuri terminale: nervii plantar medial, echivalentul medianului i plantar lateral, echivalentul cubitalului. Ramurile motorii ale trunchiului sciatic popliteu intern inerveaz muchii gastrocnemian, popliteu, plantar subire, solear, tibial posterior, flexorul lung al halucelui. Din punct de vedere senzitiv, nervul sural, anastomazat cu ramura cutanat peronier, inerveaz pielea poriunii dorsolaterale a gambei i marginea lateral a piciorului, precum i articulaiile gambei. Nervul plantar medial d ramuri motorii la muchiul flexor scurt al degetelor, abductorul halucelui, flexorul scurt al halucelui i primii lombricali: ramurile senzitive inerveaz partea medial a plantei i primele III-IV degete, precum i falanga lor unghiular Nervul plantar lateral d ramuri la muchii ptratului plantar, abductorul degetului mic, interosoii plantari i dorsali; ramurile cutanate inerveaz partea lateral a plantei i ultimele dou degete. Sciaticul are funcii: motorii, senzitive i trofice. La motilitate el comand flexia gambei pe coaps prin ramuri, care inerveaz gemenii i plantarii. Extensia dorsal a degetelor i piciorului, cu meninerea boltei plantare este asigurat de sciaticul popliteu extern, care merge la pedioi i extensorii degetelor ca i flexia plantar a piciorului i a degetelor, adducia, rotaia intern i abducia degetelor. Rdcinile L4 ale sciaticului comand fesierii i antero-externii gambei, rdcina L5 acioneaz pe gambierul anterior, extensorul propriu al halucelui. Rdcinile S1-S2 execut flexia, inerveaz tricepsul sural i flexorii degetelor, iar rdcina S3 inerveaz numai partea inferioar a fesei.

12

1.2. Articulaiile coloanei vertebrale: Cele 24 de vertebre (far sacru) se articuleaz ntre ele printr-un dublu sistem articular: I) Articulaia disco-vertebral( fig. 1): este fomat din corpurile vertebrale i discul fibros, i constituie o amfiartroz cu 5 grade de libertate: 1. micri de flexie-extensie n jurul unui ax transversal. 2. micri de nclinare lateral n jurul unui ax sagital. 3. micri de rotaie n jurul unui ax vertical. 4. micri de alunecare pe axe paralele ale corpurilor vertebrale. 5. micri de ndeprtare i apropiere ntre 2 vertebre datorit elasticitii discului. Corpurile vertebrale sunt legate prin ligamente vertebrale comune aterior i posterior. II) Articulaiile apofizelor posterioare( fig. 2): Sunt alctuite din suprafeele apofizelor articulare ntre 2 vertebre (cte 2 articulaii pentru fiecare vertebr). Sunt artrodii pentru c permit doar simple alunecri anterioare,posterioare sau laterale.Aceste articulaii sunt nvelite de un aparat capsuloligamentar. Structura osoas rigid dintre cele 2 tipuri de articulaii oblig la o participare sincron a lor n timpul micrii care se realizeaz de la un etaj la altul, amplificndu-se pe masur ce intr n aciune tot mai multe niveluri.

Fig.1 Articulaiile disco-vertebrale C) I. Bilan articular al coloanei lombare:

Fig.2 Articulaiile interapofizare posterioare

Poziia 0 a coloanei este cea realizat n ortostatism, n rectitudine avnd ca repere: - verticala firului cu plumb, care cade de la protuberana occipital, de-a lungul spinelor vertebrale, n anul interfesier i ntre cele 2 maleole interne. - linia dintre vrfurile scapulelor i linia bicret, care sunt orizontale i paralele. - occiput, zona dorsal medie, fesele i taloanele, care sunt tangente n plan vertical (perete). -verticala care trece prin tragus, prin faa anterioar a umrului, marginea anterioar a marelui trohanter, marginea extern a piciorului, la nivelul interliniei Chopart.

13

Aprecierea micrilor coloanei se face pornind de la pozitia 0 si fixnd bazinul, fapt deosebit de dificil datorit micrilor n articulaiile coxofemurale. Numai n poziia eznd se poate considera c bazinul este mai mult sau mai puin fixat. Pe de alt parte, mobilitatea coloanei variaz mult, n funcie de varsta i normalitile amplitudinilor de miscare.

14

Testarea coloanei lombare. Aprecierea exact este posibil doar prin radiografii, caz n care se pot msura componentele dorsal i lombar. Corectitudinea unei msurtori cu goniometrul este mai mult sau mai puin ndoielnic, chiar i n cazul n care se utilizeaz hidrogoniometrul Geigy pentru flexie i extensie. Flexia n regiunea lombar masoar 40 de grade i se apreciaz astfel: - msurnd distana deget-sol: pacientul fiind n ortostatism, cu picioarele apropiate. - msurnd distana degetul III-haluce: pacientul fiind n decubit dorsal, cu genunchii n extensie. - msurnd cu un mertru-panglic distana dintre C7-S1; - cu un goniometru obinuit, pacientul n ortostatism, braul fix al goniometrului este plasat la nivelul crestei iliace, paralel cu podeaua, iar braul mobil, pe linia medioaxilar (fr a se roti trunchiul). Extensia este limiat i aproape imposibil de msurat clinic. Eventual se poate ncerca msurarea cu goniometrul, prin aceeasi metod ca la flexie (fr ns a se flecta genunchii). Se apreciaz c are 30 de grade. Inflexiunea lateral este apreciat la 20-35 de grade, i poate fi masurat cu pacientul n ortostatism, astfel: - punctul de pe faa lateral a membrului inferior pe care l atinge vrful degetului III (n micare palma alunec de-a lungul coapsei). - cu goniometrul: braul fix, vertical, pe linia spinelor, orientat ntre S1-C7, braul mobil urmeaz linia S1-C7 dup nclinare. - ca variant goniometric: braul fix plasat orizontal pe linia bicret (sau spinele iliace superioare). Braul mobil urmeaz linia S1-C7 care se nclin. Rotaia este de asemenea limitat, ea fiind de 5 grade i se apreciaz prin unghiul format de linia umerilor cu linia bicret a bazinului. Poziia de funciune a coloanei corespunde poziiei 0 cu coloana facnd curburile fiziologice:- cervical: 36 de grade; - dorsal: 35 de grade; - lombar: 50 de grade; Aceste valori sunt calculate radiologic pe baza nclinrii platourilor vertebrale. II. Bilan muscular al coloanei vertebrale lombare: 1. Ptratul lombar: - origine: -1/3 inferioar a crestei iliace. - ligamentul iliolombar. - inserii: - marginea inferioar a ultimelor coaste. - vertebrele toracice. - procesele transverse ale vertebrelor lombare. - inervaie: - nervul subcostal. - nervii lombari. - aciuni: - cnd ia punct fix pe rahisul lombar este ridictor al bazinului cnd se contract homolateral. - cnd ia punct fix pe bazin: mobilizeaz lateral rahisul lombar. - contribuie la meninerea trunchiului n rectitudine. 2. Marele dorsal: - origine: - pe apofizele spinoase ale vertebrelor D7-D12,L1-L5 i sacrale.

15

- ultimele 4 coaste. - creasta iliac. - inserie: - culisa bicipital a humerusului. - inervaie: - plexul brahial. - aciuni: - punct fix pe bra:ridictor al bazinului cnd acioneaz homolateral. -extensor i abductor al braului. 3. Marele psoas: - origine: - apofizele transverse ale vertebrelor lombare. - faa lateral a corpurilor vertebrale D12-L5. - inserie: - trohanterul mic. - inervaie - nervul crural(ramurile L2-L3) - aciune: - flexor al coapsei. - extensor al coloanei lombare 4. Iliacul: - origine: - fosa iliac intern. - marginea intern a crestei iliace. - baza sacrului. - inserie: - tendonul psoas. - femurul,deasupra micului trohanter. - inervaie: - nervul crural - aciune: - flexor al coapsei (far primele 30 de grade) - flexor al bazinului - rotaia lateral a coapsei - inserie: - pe ultimele 4 coaste. 5. Muchiul dinat: posterior i superior - origine: - pe procesele spinoase T11-T12, L1-L2. - aciune: - coboar coastele, fiind expirator. - inervaie: - nervii intercostali. 6. Muchii profunzi (proprii ai spatelui), sunt aezai n planuri succesive. Cele mai superficiale conind muschii lungi iar cele profunde muchii cei mai scuri. Dintre muchii lungi, n zona lombar ntlnim: - muschiul iliocostal lombar(lateral). - multifidul (ce se gsete pe toat lungimea coloanei vertebrale, mai puin C1). Din grupa muchilor scuri, n zona lombar se gsesc: - interspinalii lombari. - intertransversarii- lombari laterali i mediali. Aceste tipuri de muchi au origini pe vertebre, coaste, sacru, creasta iliac, ligamente externe vertebrale. - inervaia: pe ramuri posterioare ale nervilor spinali. - aciuni ale acestor sisteme de muschi: - extensia si hiperextensia coloanei vertebrale, cu rol important n ortostatism, prin ajustarea permanent a poziiilor vertebrelor i diferitelor segmente vertebrale, astfel nct centrul de greutate al corpului s nu fie deplasat nainte. - nclinarea homolateral a coloanei vertebrale prin contracie unilateral (intertransversalii). 7. Oblicul extern (marele oblic): - origine: - faa lateral a coastelor 5-12. - inserie: - jumtatea anterioar a crestei iliace. - pubis i simfiza pubian. - inervaie: - nervii intercostali 5-12.

16

- plexul lombar. - aciuni: - flexori ai trunchiului (cnd se contract ambii mpotriva unei rezistene). - rotaia homolateral a trunchiului (n contracie unilateral) . - face parte din presa abdominal, ce determin presiuni pozitive intraabdominale, element ajuttor al coloanei vertebrale n stabilizarea trunchiului. - la presa abdominal mai contribuie i muchiul transvers abdominal . - este activ n ridicarea ambelor membre inferioare (din D.D.). 8. Oblicul intern (micul oblic): - origine: - fasciculele posterioare se inser pe marginea superioar a ultimelor coaste. - fasciculele mijlocii formeaz teaca marelui drept abdominal. - fasciculele anterioare formeaz cu fasciculele venite din muchiul transvers tendonul conjunct. - inervaie: - nervii intercostali 8-12. - nervul iliohipogastric. - nervul ilioinghinal. - aciuni: - n contracie unilateral rotete toracele de aceeai parte. - cnd ia punct fix pe torace face flexia bazinului pe torace. - cnd ia punct fix pe creasta iliac face flexia toracelui pe bazin. - coboar coastele (muchi expirator).

17

CAPITOLUL II Noiuni generale despre boal A) Noiuni despre boal: 2.1. Definiie: Hernia de disc lombar este o afeciune cu simptomatologie bipolar (lombalgiesciatalgie sau cruralgie), care n majoritatea cazurilor este patognomonic pentru diagnostic, mai ales cand se asociaz n evoluie : -periodicitatea; -progresivitatea i variabilitatea simptomatologic; -crize lombalgice repetate, la care se pot asocia semne neurologice i reacii psihice ale bonavului la durere. Consecutiv acestor leziuni, cu ocazia unui traumatism, de cele mai multe ori produs de o reducere brusca a coloanei vertebrale flectate, apare hernia nucleului pulpos, printr-un spaiu creat n ligamentul vertical posterior. Poriunea herniat a nucleului pulpos, apsnd asupra sacului dural sau a rdcinilor nervoase ale cozii de cal, determin fenomene de iritaie traduse prin semne clinice. Aceste procese patologice stau la baza aa-ziselor nevralgii sciatice, a crizelor de lombago, etc. n concluzie, hernia de disc este un conflict disco-radicular, cu hernierea intrarahidian la nivelul discului intervertebral L4-L5. \

2.2. Etiopatogenie. Vrsta de predilecie este ntre 30-40 ani. La copii se produc mai rar, deoarece discul nu este degenerat. Excepional se observ hernii de disc la copii sub 10 ani i la btrni. Este mai frecvent la brbai (raport 2:1). Aproximativ 70% din herniile de disc apar la cei care depun eforturi fizice mari. Frecvent unic, hernia de disc este localizat mai ales lombar. Uneori pot exista hernii multiple n aceeai regiune sau n regiuni diferite ale coloanei vertebrale (1%). Prezena mai multor hernii n aceeai regiune explic persistena durerilor dup operaie. Regiunea lombar i mai ales ultimele 2 discuri lombare prezint sediul de predilecie al herniei posterioare de disc din urmtoarele cauze: - ocurile traumatice sunt transmise mai ales n segmentul lombar;

18

ligamentul vertebral dorsal, ngust n regiunea lombar i redus la o band subire situat pe linia median, este mai slab dezvoltat la L4-L5 i ntr-un contact slab cu corpurile vertebrale; - discurile lombare au aici nlimea maxim i un nucleu pulpos voluminos, iar fibrele inelului fibros sunt lungi i subiri; - coloana vertebral prezint o lordoz mare i o mobilitate deosebit. Poziia lateral a herniei este frecvent (65%), mai rar median(33%) i excepional bilateral(2%), astfel c se produce n regiunea de mai mic rezisten a ligamentului comun posterior comprimnd rdcina subadiacent, cu dureri vii prin dereglarea circulaiei venoase. Hernia de disc lombar e mai frecvent pe partea stng pentru c n cursul micrilor obinuite , fac flexiunea coloanei spre dreapta i traciunile cele mai mari le suport muchii vertebrali i segmentul lombar n stnga. Se disting trei feluri de factori: 1. factori predispozanti: a)anomalii congenitale (sacralizri, lombazri, etc.) b)constituia individului (sunt predispui la hernie de disc obezii, persoane cu via sedentar i cele neobinuite cu efortul); c)insuficiena esutului conjunctiv de susinere. 2. factori favorizani: modificrile fiziologice i patologice ale discului, herniile imature, puncia lombar, sarcina i naterea, anumite poziii ocupaionale ale individului. - Sarcina :produce accentuarea lordozei lombare, cu micorarea spaiilor vertebrale lombare n partea posterioar (tasarea discului), la care se adaug factorii predispozani i factorul determinat (traumatisme sau eforturi prelungite n cursul travaliului), se formeaz hernia de disc. 3. factorii determinani: - traumatismul (existent n antecedente la 70% din cazurile bolnavilor cu hernie de disc) care poate fi puternic i aplicat direct pe coloana vertebral (cdere, ridicarea unei greuti mari, eforturi n timpul naterii etc.) sau mai slab, dar repetat (tuse, strnuturi sau micri greite). Traumatismele mici i repetate asupra coloanei vertebrale produc procese degenerative indirecte sau posttraumatice ale discului; la un efort ulterior, chiar nensemnat, apare hernia. Orice traumatism exercitat vertical asupra rahismului are drept consecin exagerarea curburilor coloanei. De cte ori se produce o flexie sau o extensie fiziologic liber (nensoit de o contracie a muchilor antagoniti), nucleul se deplaseaz i astfel se elibereaz presiunea corpului situat deasupra lui , jucnd rolul lui fiziologic de rulment. Din punct de vedere mecanic se realizeaz adevrate prghii, n care rezistena se afl la nivelul nucleului pulpos, meninut ntre pereii ce l cuprind i nu se poate elibera de presiune dect herniind. Astfel intr-o flexie exercitat asupra unui rahism cu extensorii contractai, nucleul tinde s fie mpins napoi, iar partea anterioar a discului se micoreaz. Nucleul, nefiind compresibil, herniaz prin pereii care l nconjoar sau mpinge esutul discal n canalul rahidian. O hernie de disc este de origine traumatic atunci cnd, imediat la cteva ore sau zile dup traumatism au aprut simptomele clinice ale herniei de disc iar pe radiografii gsim fragmente mici de os din marginea vertebrei. Funcionarea normal a discului intervetebral este rezultant a dou fore mecanice care se opun reciproc: rezistena aparatului de contenie reprezentat de inelul fibros i presiunea la care nucleul pulpos este supus n inel. Mecanismul aciunii discului migrat asupra sacului dural i asupra rdcinilor.

19

n funcie de sediu, hernia comprim sacul dural (hernia median, care d dureri locale, lombalgii), sau rdcina (hernia posterolateral, care d dureri radiculare sciatice). Ultima situaie e cea mai frecvent. Hernia comprim de obicei o singur rdcin, rareori dou rdcini n acelai timp (hernia discului L4-L5 comprim rdcina L5 i mai puin rdcina S1). Sub aspectul progresiei i evoluiei procesului anatomo-patologic n leziunile degenerative discale se pot distinge trei stadii: 1.Stadiul cu turgescen discal sau stadiul de insuficien discal dureroas, ce are modificri fizico - chimice, la nivelul cuplului nucleu pulpos - inel fibros. 2.Stadiul de protruzie discal, evideniat radiologic printr-o pensare a discului, osteofitoz, condensri subcondrale si neregularitti ale platourilor vertebrale. 3.Hernia de disc: uneori traumatismele obinuite survenind pe fond de degenerescent discal pot produce expulzia nucleului pulpos pe calea unor fisuri preexistente n inelul fibros sau n placa cartilaginoas vertebral. Discul va fi atunci presat cu ncetul i va fi hernia n exterior prin fisurile inelului fibros periferic, sau n spongioasa corpului vertebral. Dup modul de severitate al conflictului disc-radacin nervoas se descriu trei stadii de hernie de disc lombar: -stadiul 1: cu iritarea rdcinii (dureri pe traiect radicular). -stadiul 2: compresia rdcinii (durere i parestezii pe traict radicular, cu modificri ale reflexelor osteotendinoase). -stadiul 3: paralizia rdcinii (dureri, parestezii, parez/paralizie pe membrul inferior); Mecanismul compresiunii radiculare depinde de localizarea, volumul i consistena herniei, de unghiulaia i situaia rdcinii n foramen. Factorul vascular joac un rol eficient n mecanismul durerii. Hernia de disc produce congestie radicular duramater i n formaiunile anatomice peridurale, care d staz n venele mari epidurale i perimedulare: comprim artera radicular i astfel se produc tulburri circulatorii pe rdcini i chiar n conul terminal. n consecin, durerile radiculare se accentueaz i apar simptome neurologice date de suferina teritoriilor care prezint tulburri vasculare. Din cauza radiculitei de staz, durerile sciatice pot persista mult vreme dup operaie. Dac hernia de disc evolueaz de mult vreme, se produce arahnoidita traumatic aseptic, care accentueaz durerile i uneori o face s devin chiar continu i s persiste dup operaie. Procesul congestiv dural produce o ngroare a ligamentului galben care contribuie la accentuarea durerii, durere ce se datoreaz modificrilor locale (strmtarea gurii de conjugare) i se trateaz medical. Intermitena durerilor este dat de tulburri vasculare, de poziia discului i de integritatea rdcinii senzitive. Exist un plex venos intra i extradural al rdcinilor. O hernie este tolerat atta timp, ct circulaia arterial i venoas a rdcinii este normal. Staiunea biped prelungit, frigul, umezeala, pot determina o congestie n acele plexuri venoase. Congestia produce un edem n disc, care brusc poate provoca o trangulare a rdcinii. . Modificrile anatomopatologice ale discului se mpart n patru faze:

Faza I- dezorganizarea structurii discului intervertebral; Faza a II a migrarea posterioar a fragmentelor nucleului pulpos prin fisurile inelului fibros; Faza a III a produce hernia de disc n canalul vertebral constituind hernia de disc posterioar;

20

Faza a IV a const dintr-o deteriorare discal intens, leziuni degenerative ale platourilor vertebrale, cu formarea de osteofite. n faza I-insuficiena discal - cnd exist fisuri de disc, apar dureri localizate la micarea i presiunea coloanei. n faza a II-a de blocaj segmentar, fragmente din nucleu ajung spre periferia discului prin fisuri, provocnd o iritaie a fibrelor nervoase ale discului i astfel apar dureri vii, care produc o contractur muscular reflex, ce agraveaz sau completeaz blocajul, nchide drumul de ntoarcere; spontan sau la o micare se poate face brusc o deblocare a fragmentului de nucleu deplasat i astfel se poate produce o vindecare rapid. Durerile vii, contractur, poziia antalgic i dispariia lor se explic prin bogata inervaie senzitiv ligamentar i a discului i extrema sensibilitate dureroas a esutului fibro-ligamentar la distensiune. n faza a III-a i a IV-a, n afar de semnele locale deschise, exist tulburri date de suferina rdcinilor sau a mduvei. n producerea acestor simptome contribuie un factor mecanic i unul congestiv. Originea osteofitelor este multipl. Prin dezagregarea nucleului pulpos se pune n libertate acid hialuronic, care ajungnd la periferia discului, vine n contact cu celulele conjunctive subligamentare i exercit asupra acestor celule o aciune stimulant, ajungnd s formeze osteofite. Leziunile trunchiului sciatic, cu etiologie foarte variat, pot fi de cauz vertebral (cele mai frecvente hernii discale, ns i morb Pott, tumori primitive sau matastazice, traumatisme, de multe ori n cadrul sindromului de coad de cal), luxaii coxofemurale sau pot aprea n urma manevrelor de reducere a luxaiei, osteoartrite sacroiliace, fracturi ale bazinului, compresiuni exercitate de capul fetal sau de forceps, rniri directe (cuit sau glon), elongare (la sportivi sau n caz de traciune a membrelor inferioare la nou nscui), injectri n trunchiul sciatic al unor substane medicamentoase, unele nevrite toxice sau vitotice. Clasificare topografic: 1. Hernia de disc intraspinal e situat n canalul vertebral i provine din poriunea median a discului i poate ocupa trei poriuni: a. dorso-median (determin o compresiune medular sau a cozii de cal); b. paramedian (produce o compresiune medular uni sau bilateral); c. dorso-lateral (comprim mduva cu rdcinile intraspinal sau pe partea lateral a lamei vertebrale uni sau bilateral; este cea mai frecvent, deoarece la acest nivel exist n disc un punct slab, ligamentul vertebral dorsal fiind redus la cteva fibre n prile laterale). 2. Hernia de disc intraforaminal provine din poriunea extern a discului i comprim rdcina corespunztoare pe procesul articular. 3. Hernia de disc lateral provine din poriunea cea mai lateral a discului i poate provoca simptome numai dac este situat n regiunea cervical inferioar, putnd comprima la acest nivel artera i nervul vertebral.

21

4. Hernia de disc vertebral provine din marginea vertebral i nu d simptome. Uneori se combin dou sau mai multe tipuri de hernii de disc. 2.3. Forme clinice: 1. Hernia de disc clasic: Apare la tnrul sntos, dup un traumatism al coloanei vertebrale, imediat sau la scurt interval, un lumbago acut cu contractur muscular, paravertebral, care dureaz de la cteva ore pn la cteva zile, cu intensiti variabile. Durerea depinde de intensitatea traumatismului, i cedeaz la repaus, calmante, cldur i infiltraii locale cu novacain. Cnd intervine un nou factor mecanic sau congestiv, lombalgia se poate repeta, la intervale de luni sau ani, cu intensitate i durat din ce n ce mai mare. De obicei dup mai multe pusee se adaug i o sciatic care poate nsoi toate crizele n acelai membru, bilateral sau alternativ. De obicei, dup mai multe crize, n perioada de aazis acalmie, persist o jen lombar sau chiar o durere a membrului inferior. 2. Hernia de disc cu sciatic alternant sau n bascul, prezint n evoluie crize dureroase de sciatic alternant, caracteristice herniei de disc. 3. Hernia de disc cu sciatic bilateral: la nceput este unilateral i apoi bilateral. Se constat manifestri pluriradiculare, bilaterale, uneori cu predominan de o parte (se observ frecvent atrofie muscular, tulburri de sensibilitate, cu modificri de reflexe). Sciatica bilateral sau basculant denot o compresiune intrarahidian i niciodat nu este de origine reumatismal. 4. Hernia de disc sub radcin d uneori scolioz, fr semne neurologice (reflexele miopatice i sensibilitatea sunt normale) iar uneori nu exist nici mcar o contractur, durerile dominnd tabloul clinic. 5. Hernia de disc cu sciatica paralizant. n cursul bolii se poate instala pareza, care poate fi monoradicular (cea mai frecvent este a rdcinii L5) sau poate prinde dou sau chiar mai multe rdcini. n aceast eventualitate, pareza este mai grav. 6. Paralizia izolat a rdcinii S1, este mai rar. Se observ paralizia muchilor lojei posterioare a gambei, flexia piciorului pe gamba nu poate fi fcut sau este limitat, bolnavul nu se poate ine pe vrful piciorului (semnul Ciray). Dac st n picioare nu poate detaa clciul de planul solului, adducia direct a piciorului i flexia degetelor sunt imposibile. 7. Paralizia biradicular L5-S1. Flexia i extensia piciorului nu sunt posibile. Exist un stepaj complet. Apare de obicei n herniile mediane sau n heniile laterale multiple. 8. Forma paraplegic. Dup o faz algic iniial, se instaleaz uneori o faz paralitic, caracterizat prin paraplegie, tulburri sfincteriene, anestezice de tip radicular. n faza paralitic, durerile trec pe al doilea plan sau chiar pot disprea. 9. Hernia de disc asociat cu alte afeciuni vertebro-medulare: tumori medulare, chisturi hidatice vertebrale, tumori vertebrale, angiomi vertebrali. 2.4. Simptomatologie: Simptomele la distan. Discul edemaiat d tulburri de circulaie n rdcina respectiv i tulburri supraiacente corespunztoare vaselor comprimate pe rdcin, congestie venoas i ischemie arterial n partea superioar a rdcinii comprimate n segmentul medular corespunztor.Aceasta explic apariia simptomelor respective. Pot s apar simptome la distan prin tulburri vasculare reflexe.

22

Corelaii anatomice. Discopatiile de gradul I i II dau simptome locale, cele de gradul al III-lea dau sindrom de compresiune radicular sau medular, iar cele de gradul al IV-lea n regiunea lombar produc stenoz de canal rahidian. Herniile lombare determin urmtoarele sindroame: a. compresiunea conului terminal (hernia discului L1-L2); b. compresiunea cozii de cal de la L3 n jos (hernia median la L2); c. compresiunea cozii de cal de la L4 n jos (hernie median la L3); d. compresiunea cozii de cal de la L5 n jos (hernie median la L4 i L5), e. lombocruralgia la L3 sau L4 sau la ambele, prin compresiune la L2 sau L3; f. lombosciatica unilateral la S1, prin compresiune la L5.

\ 2.5. Tablou clinic-semne subiective i obiective: Orice pacient cu hernie de disc lombar prezint clinic cinci sindroame: 1.) rahidian = vertebral ( durere, contractur muscular paravertebral, tulburri de static vertebral scolioz, cifoz, i tulburri de dinamic vertebral limitarea micrilor de flexie, extensie , inflexiuni laterale); 2.) radicular = suma semnelor i simptomelor ce exprim suferina a una sau mai multor rdcini (durere radicular, tulburri de sensibilitate si neuromotorii); 3.) dural = semne cu expresie clinic rezultate din cresterea presiunii la care este supus lichidul cefalorahidian; 4.) miofascial =dureri localizate n esutul moale, identificate la palmare; 5.) neuropsihic = totalitatea modificrilor comportamentale i de reactivitate neuropsihic a bolnavului. A. Semne subiective: 1. Durerea lombar. Caracteristici: a. Un caracter foarte important al herniei de disc lombare l constituie evoluia n dou etape a sindromului dureros: lombalgie i sciatic (n caz de hernie la L4-L5). Trecerea de la lombalgie la lombosciatic se poate face n cteva zile pn la civa ani. De obicei dup un efort apare o criz de lombalgie, de intensitate variabil, care ine cteva zile sau mai mult. Dup mai multe crize separate prin intervale din ce n ce mai mici,

23

n care durerile au o durat i o intensitate din ce n ce mai mare, apare dup un mic efort o nou criz de lombalgie, urmat imediat sau la cteva zile de o sciatic. Sciatalgia este durerea iradiat n membrul inferior (compresiunea uneia sau mai multor rdcini ale sciaticului). Durerea crete de la o zi la alta, ntinzndu-se n jos spre regiunea fesier, apoi pe toat faa posterioar a membrului inferior pn la extremitatea lui distal. Predomin n regiunea fesier i la coaps. Dup aceast faz extensiv urmeaz faza regresiv, n care durerea se retrage, fixndu-se n teritoriul superior sau inferior al sciaticului. b. Poate fi median sau lateral (n regiunea sacro-lombar sau lombo-sacro-iliac). c. Intensitatea este variabil: de la simpl jen pn la dureri insuportabile. d. Traiectul durerii este diferit: n hernia ultimelor dou discuri(L4-L5), durerea iradiaz n regiunea sacro-iliac, n fes i pe faa posterioar a membrului inferior iar reflexul ahilian este diminuat. De asemenea, ea se localizeaz pe partea extern a gambei, pe regiunea extern a piciorului i pe faa dorsal a acestuia pn n dreptul primului spaiu interosos;

Durerile au o intensitate variabil, i pot fi: - continue (hernie mare sau inflamaie important pe rdcin) - intermitente (hernie mic sau inflamaie moderat pe rdcin). Durerea intermitent are caracter de fulger, iar cea continu este neptoare. Alteori are caracterul unei senzaii de amoreal dureroas proiectat mai ales n plante i n degete. n timpul crizei, bolnavul poate percepe o durere surd, continu, peste care uneori se suprapun dureri vii, n crize. Factorii ce pot reactualiza sau accentua durerea sunt: eforturile, tusea, strnutul. e. Intermitena durerilor este un alt caracter al herniei de disc lombare. Cnd exist numai dureri lombare, fazele de acalmie sunt scurte, crizele dureroase se prelungesc i apoi devin continue. Declanarea crizelor nu se poate atribui totdeauna unei singure cauze. Uneori se gsete cauza, dar alteori nu se poate pune n eviden. f. Un alt caracter al durerii n hernia de disc lombar este modificarea anumitor poziii ale corpului, n faza incipient. Mersul, staiunea prelungit, poziii ca: eznd, decubit dorsal sau ventral, schimbarea de poziie accentueaz durerile, pentru c se accentueaz protuzia discului. Decubitul lateral n coco de puc determin coloana lombar s devin cifotic i s amelioreze durerea. Staiunea n picioare provoac dureri, deoarece n aceast poziie greutatea corpului se transmite aproape integral ultimelor discuri lombare. n hernia de disc lombar, aceast poziie a corpului tinde s mreasc hernia discului, comprimnd i mai mult rdcinile astfel nct durerea se accentueaz.

24

n poziie eznd prelungit, greutatea corpului se transmite n special asupra ultimelor discuri lombare. Cnd bolnavul ncearc s se ridice, el tinde s pun coloana lombar n lordoz, ceea ce duce la accentuarea pensrii posterioare a discului. Decubitul ventral poate da uneori dureri, deoarece n aceast poziie, lordoza lombar se exagereaz la maximum, fapt ce accentueaz hernia discului i compresiunea pe rdcin. Durerile n raport cu unele micri i cu poziia corpului variaz, n funcie de stadiul n care se afl hernia . 2. Paresteziile: traduc un proces de compresiune radicular i constituie un simptom precursor parezei. Apariia lor indic urgena intervenilor chirurgicale. B. Examenul obiectiv individualizeaz dou tipuri de sindroame: a. Sindromul vertebral: 1. Durerea provocat. Durerea poate fi provocat sau accentuat prin presiunea i percuia vertebral i paravertebral, prin presiunea sau percuia pe anumite puncte de pe traiectul nervului, prin diverse manevre pentru alungirea nervului (hiperflexiunea coloanei vertebrale sau a membrelor inferioare). 2. Limitarea dureroas a micrilor rahismului. Mobilizarea coloanei lombosacrate provoac dureri. Micrile de anteflexie de hiperextensie provoac o durere vie lombar sau lombosacrat. Aceste micri exagereaz compresiunea pe care o exercit hernia asupra rdcinii n spaiul interdiscoligamentar i astfel accentueaz durerile. 3. Contractura muchilor paravertebrali asociat cu limitarea dureroas a micrilor rahisului poate fi uni/sau bilateral. Se evideniaz cel mai bine atunci cnd bolnavul i reflecteaz ventral coloana. 4. Durerea localizat la apofiza spinoas. Percuia sau presiunea apofizelor spinoase ale vertebrelor L4-L5 pot determina, cnd masele musculare lombare sunt necontractate, o durere local sau o durere iradiat n membrul inferior. Uneori, punctele dureroase prin presiune sau percuie sunt localizate n regiunea laterovertebral. Alteori, zonele cel mai frecvent dureroase sunt punctele fesiere, punctele femurale, punctul situat napoia capului peronier, punctul ahilian, punctul medio-plantar (punctele Valleix). Teoria elongaiei nervului nu e suficient pentru a explica durerea n astfel de cazuri, care este provocat prin urmtorul mecanism: traciunea exercitat asupra rdcinii nervului, ca i imobilizarea sacului dural au rsunet asupra rdcinii comprimate de hernie. Din aceast cauz fie ca traciunea se face pe partea dureroas fie se face pe partea sntoas, rezultatul va fi uneori acelai. - Semnul Lasegue (cel mai caracteristic i folosit): dureri pe traiectul nervului sciatic prin ridicarea, de ctre examinator, a membrului inferior cu genunchiul n extensie. a. Semnul Lasegue controlateral. Uneori apare doar n regiunea fesir sau n coapsa de partea bolnav, prin executarea manevrei Lasegue, pe partea sntoas. Aceast manevr se ntlnete n herniile mediane sau n herniile duble sau cele laterale care au depit linia median. Prezena acestui semn indic urgena operaiei. b. Semnul Lasegue bilateral. O hernie de disc poate s produc a sciatic bilateral. Cnd semnul Lasegue este bilateral, chiar dac mielografia arat un defect unilateral trebuie efectuat o laminectomie i controlat discul i partea opus deoarece adesea se poate gsi o hernie dubl. - Semnul Bonnet const n limitarea adduciei coapsei, gamba fiind flectat pe coaps (durerea apare retrotrohanterian, localizarea n regiunea fesier sau lombar). - Semnul Neri (dureri n regiunea lombar i n membrul inferior la anteflexia capului), semnul Naffziger (dureri lombare n membrul inferior la compresiunea jugularelor).

25

5. Atitudinea antalgic e manifestarea comun a tuturor articulaiilor bolnave, avnd valoarea unei poziii de aprare contra durerilor, dar i a unui mecanism fiziopatologic cu caracter general i propriu artopaiilor. 6. Cifoza lombar antalgic. Pe lng modificrile rahismului n sens transversal, exist modoficri ale curburilor n sens antero-posterior. Lordoza lombar se poate terge, fiind nlocuit cu un spate drept i uneori cu o cifoz lombar. tergerea lordozei diminueaz presiunea exercitat pe partea posterioar a discului i are ca rezultat decomprimarea rdcinii prin mrirea defileului interdisco-ligamentar. Aceste atitudini se nsoesc des de contractur paravertebral, simptom destul de frecvent ntlnit n herniile lombare, asociate n limitarea dureroas a micrilor rahisului. n anteflexie, aceast contractur iese bine n eviden. Contractura paravertebral poate fi uni/sau bilateral. Redoarea coloanei lombare este important, deoarece constituie un factor de invaliditate. Redoarea, ca i scolioza dispare de obicei dup extinderea herniei. 7. Atitudinea oldului. Din cauza hipotoniei musculaturii pelvitrohanteriene, oldul poate prezenta uneori atitudini particulare, prnd mai proieminent de partea bolnav, ceea ce accentueaz tulburrile de mers ale bolnavilor. b. Sindromul radicular: 1.Tulburri de sensibilitate i/sau parestezii permanente sau intermitente n teritoriul de distribuie a rdcinii afectate. Topografia lor distal d indicaii asupra localizrii herniei. Hernia la L4-L5 d tulburri la nivelul halucelui. Tulburari de sensibilitate superficial: - hiperestezie, mai frecvent n formele hiperalgice. - hipoestezie, interesnd mai mult sensibilitatea tactil i dureroas, mai rar termic. Sensibilitatea profund nu este afectat. Uneori este prezent o hiperalgezie a tendonului lui Ahile. 2. Tulburri motorii: se ntlnesc n proporie de 34% din cazuri sub form de pareze, paralizii, hipotonii i atrofii musculare, cu instalarea progresiv, mai rar brutal cnd nu au prognostic nefavorabil. Prezena unei pareze sau paralizii are valoare diagnostic topografic. 3.Tulburari de reflexe. Reflexul ahilian poate fi diminuat n cazul herniei (L4-L5). 4.Tulburari sfincteriene i sexuale. Frecvena lor este apreciat ntre 4-12%, aprnd uneori ca i retenie urinar, determinat uneori de iritarea rdcinilor, sau incontinen, datorat ntreruperii radiculare. Concomitent, se asociaz i tulburri sexuale. 5.Tulburrile vegetative pot fi: a. vasomotorii (paloare, cianoz, roea). b. termice (hipotermie cutanat), n domeniul membrului respectiv i mai ales la extremitatea distal. Pielea poate fi lucioas, ntins, uscat sau umed. Hipotermia poate fi produs de un reflex vasoconstrictor superficial, dat de durere. Se mai pot observa crampe dureroase n muchii gambei i coapsei, prin iritaia mecanic a rdcinii motorii, comprimat de hernia de disc. 2.6. Diagnosticul paraclinic. Pentru a se putea institui un tratament, trebuie s avem certitudinea c diagnosticul pus este corect. n acest scop se vor face mai multe examene paraclinice i de laborator : 1. Examenul radiologic: Se vor face radiografii simple din fa i din profil, a ntregii coloane vertebrale lombare, pentru a elimina unele afeciuni ale coloanei i pentru a confirma diagnosticul.

26

Identificarea vertebrelor i a discurilor se face lund n consideraie eventualele anomalii vertebrale (sacralizarea vertebrei L5, lombalizarea primei vertebre sacrate, existena coastei a XIII-a, care pot face s se considere, din greeal prima vertebr lombar drept a XIItoracal). Astfel fcndu-se o localizare greit, hernia aflndu-se mai sus sau mai jos. Examenul radiologic simplu arat modificrile ce indic o hernie de disc, astfel, scolioza, dispariia curburii lombare i pensarea global a discului intervertebral constituie triada Barr, care n forma complet se ntlnete mai rar (maxim 15%). n aceast eventualitate, diagnosticul radiologic de hernie este aproape sigur. De obicei, semnele care alctuiesc triada se ntlnesc fie izolate, fie asociate cte dou. La aceast triad trebuie s se adauge i modificrile reactive osoase vertebrale adiacente herniei. Demineralizarea spongioasei i atrofia unghiului posterior al vertebrelor adiacente, discul herniat pot fi puse n eviden radiografic. Pensarea discului intervertebral este foarte frecvent. De cele mai multe ori e global, uneori este numai unilateral (de partea herniei), din cauza scoliozei. Alteori exist pensri multiple cu o herniere unic, iar rareori se constat numai pensri multiple ale discurilor vecine, spaiul intervertebral de la nivelul herniei de disc fiind normal. Vertebrele adiacente pot aprea normale sau modificate n ceea ce privete conturul. Pensarea discului poate fi nsoit i de: - osteofite pe marginea dorsal a vertebrelor, margini neregulate ale interliniei articulare datorit unei rupturi provocate de hernie. - fractur parial a marginii dorsale a vertebrei cu un fragment osos mpins n canalul vertebral i calcificri ale herniei. pensarea discului intervertebral poate fi asociat cu imaginile caracteristice ale nodulilor Schmorl. Absena pensrii discului nu exclude hernia de disc. Examenul radiologic simplu poate arta diverse modificri vertebrale care din greeal, pot face s se exclud o hernie de disc. Modificri ce apar: - sacralizarea uni / sau bilateral (uneori cea unilateral este de partea opus herniei); - osteofite ale feei dorsale ale marginilor vertebrale; - modificri n cadrul reumatismului vertebral; - artrite i artroze; - conuri neregulate ale marginilor vertebrale (prin ruptura provocat de hernie); - spina bifid; - lombalizarea; - fracturi vertebrale (fractura parial a marginii dorsale a vertebrei cu un fragment osos mpins n canalul vertebral, n herniile nsoite de fractura corpului vertebral); - hernii intraspongioase, hernii calcificate; - pseudospondilolistezis; Aceste modificri asociate se ntlnesc n 80% din cazuri. 2. Discografia: Date mai multe privind sediul herniei i dimensiunea ei sunt oferite de mielografia cu substan de contrast. Aceasta se efectueaz prin introducerea n canalul vertebral a unor substane hidrosolubile pe baza de iod care vor opacifia conturul canalului. Vom putea observa cum substana de contrast se oprete la nivelul la care discul prolabeaz n canal n cazul unei hernii masive, sau cum aceasta ocolete nodulul herniar, cnd hernia este mai mic. Discul intervertebral afectat poate fi investigat i direct, prin injectarea chiar n el a substanei de contrast.Acest tip de investigaie, mult mai pretenioas, poart numele de discografie.

27

O hernie poate provoca o oprire total, parial, imagini lacunare i amputaii radiculare ale substanei opace. Oprirea total se face la nivelul discului herniat i denot o hernie mare i median, deosebit de stopul dat de o tumoare medular, dup sediul opririi i dup forma imaginii . Oprirea parial se ntlnete n herniile care nu obtureaz complet spaiul subarahnoidian. Imaginile lacunare sunt aspectele cele mai caracteristice ntlnite n hernia de disc. Marginile substanei opace delimiteaz marginile herniei de disc. Aceste imagini lacunare variaz dup sediul herniei (lombar, median, bilateral, sau multipl), dup regiunea n care se afl i dup dimensiunile herniei. Hernia de disc n regiunea lombar d imagini caracteristice. - Herniile lombare laterale produc un defect de umplere a sacului dural. Defectul este cu att mai mare, cu ct hernia este mai voluminoas. ntr-o hernie mare lipiodolul migreaz numai pe latura canalului rahidian opusa heniei, lund un aspect filiform. Cu ct hernia este mai mic, cu att defectul este mai mic, iar banda de lipiodol apare mai lat, apropiindu-se de dimensiunile normale. Migrarea poate fi normal, cnd hernia este lateral i canalul vertebral este larg. - n herniile de disc lombare mediane, aspectul substanei de contrast depinde de mrimea herniei: stop total (hernie mare), n ceas de nisip sau butonier (hernie mai mic). - n herniile lombare bilaterale se obine o imagine n mtnii. Pe radiografiile din profil, n herniile cu diferite sedii se poate observa oprirea complet a substanei opace sau deplasarea dorsal la nivelul discului herniat. - Amputaia radicular. Radiografia poate evidenia herniile foarte laterale care scap metodelor mielografice obinuite. O hernie de disc, orict de mic, comprimnd rdcina produce o amputaie, pe radiografie sau o deplasare a rdcinii. Dac pe lng amputaia rdcinii exist o imagine lacunar diagnosticul de hernie de disc e indiscutabil. 3. Tomografia computerizat(CT), a ctigat un loc primordial. Ea evideniaz hernia, sediul su i eventual patologia asociat, d indicaii particulare privitoare la evoluia stenozei canalelor spinale i proceselor articulare, iar prin injectarea substanelor de contrast n sacul dural, permite aprecierea modificrilor patologice din interiorul canalului rahidian. 4. Rezonana magnetic nuclear(RMN), permite observarea n condiii optime a structurii coloanei vertebrale, a herniilor i deformrilor posterioare ale discurilor. 5. Examenul lichidului cefalo-rahidian, arat o usoar hiperproteinemie. n caz c valorile sunt mai mari trebuie eliminat posibilitatea existenei unei neoformaii. Totui exist cazuri de hernii mari care dau un bloc subarahnoidian n care proteinemia poate depsi 1 gram la mie. 6. Anestezierea selectiv a unei rdcini nervoase, const n injectarea unei substane anesteziante la nivelul rdcinilor unor nervi, pentru a se determina care este rdcina nervoasafectat. 7. Electromiograma, diagnosticheaz afectarea rdcinilor nervoase sau a muchilor i se efectueaz n cazurile cu localizare topografic incert a HD sau cnd durerea are traiect atipic. Celelalte examene paraclinice de laborator, sunt utile pentru excluderea sau confirmarea unei hernii secundare (VSH, hemoleucograma, calcemia, calciuria, electroforeza, fosfataza alcalin, fosfataza acid, determinarea agentului HLA-B27,etc.) si eliminarea unei alte etiologii a lombosciatalgiei. 2.7. Evoluie i prognostic :

28

Dintre posibilitile de evoluie anatomoclinic ale herniei de disc, se citeaz faptul c unele sunt reductibile spontan sau cu ocazia unor micri sub influena repausului i terapiei medicamentose. La altele exist resorbia fragmentului herniat prin reacii inflamatorii locale. n cazurile celor localizate anterior i lateral, care nu comprim elementele nervoase, ci numai ligamentul longitudinal anterior, se constat intercalarea lor n zona interligamentar discomarginal, cu determinarea unei reacii proliferative conjunctive i osoase. Durata unui puseu de sciatalgie n urma unei hernii discale este variat. Uneori, puseul acut trece n una, dou sau trei luni, n urma unui tratament fizioterapic i mai ales n urma unui repaus prelungit care favorizeaz reducerea herniei. Alteori hernia devine ireductibil, durerile persist fr nici o tendin de ameliorare, necesitnd o intervenie chirurgical. n sfrit, n alte cazuri, durerile se calmeaz pn la urm, uneori dup luni i ani de zile, lsnd dup ele o atrofie definitiv a muchilor gambei i o parez distal, de cele mai multe ori n domeniul sciaticului popliteu extern. Exist de multe ori o tendin de vindecare spontan a herniei discale. Dupa cteva remisiuni durerea nu mai revine. Vindecrile spontane pot fi datorate vascularizrii masei herniate. B) Noiuni despre tratamentul bolii: Obiectivele tratamentului herniei de disc sunt urmtoarele: - ndeprtarea durerii, a slbiciunii musculare, a amorelii de la nivelul piciorului, cauzat de lezarea anumitor rdcini nervoase. - revenirea pacientului la activitile zilnice i reinseria socio-profesional . - prevenirea recurenei afectrii coloanei i reducerea dizabilitii date de durere. Deoarece inflamaia se vindec lent, circa 50% din pacienii suferinzi de hernie de disc i revin n decurs de o lun, dup 6 luni majoritatea fiind refcui n ntregime. Doar 10% din pacienii suferinzi de hernie de disc prezint simptome severe i dup 6 luni, astfel ncat la acetia s fie necesar intervenia chirurgical. 1. Profilactic : Combaterea factorilor de risc este necesar nc din perioada adolescenei, viznd profilaxia primar a herniei, ct i a cauzelor de ntreinere sau provocare a noilor recidive, avnd drept obiectiv profilaxia secundar, ceea ce se poate realiza printr-o schem terapeutic bine pus la punct, i printr-o educaie sanitar adecvat. n acest scop se recomand exerciii de kineto-profilaxie care vizeaz meninerea forei musculare (la nivelul trunchiului superior i inferior) i exercitii de contientizare a poziiilor corecte ale coloanei i bazinului, cu adaptarea de poziii corectoare, evitarea eforturilor mari i ridicarea de greuti la persoanele cu risc (vrstnici,bolnavi cu spondiloz). 2. Tratamentul conservator: a) Repausul, ca form a terapiei de cruare, este necesar datorit durerilor i impotenei funcionale. Dei necesar i benefic n multe situaii, repausul sistemic trebuie limitat n timp, fiind cunoscute efectele sale negative asupra structurilor i funciilor neuromusculare, osteo-articulare, cardio-vasculare, respiratorii .a. n acelai timp, repausul la pat trebuie nsoit de aplicarea sistematic a unor mobilizri active i exerciii adecvate ale segmentelor neafectate i unele posturri. Modalitatea i durata repausului depind n mare msur de natura i severitatea simptomelor.

29

Dac durerea lombar joas este moderat se poate recomanda limitarea activitii fizice, adic evitarea ridicrii greutilor, a poziiilor fixe prelungite de anteflexie a trunchiului, a cltoriilor ndelungate cu maina. n faza urmtoare se elimin poziia ezut prelungit, mersul pe jos pe distane mari, urcatul scrilor. Dac un astfel de program nu aduce ameliorarea fenomenelor algice, se recomand repausul la pat.. Decubitul dorsal n extensie nu este eficient de obicei, deoarece menine lordo za lombar. Este necesar un grad de flexie lombar, care se realizeaz prin ridicarea capului patului la 30 de grade i uoar ndoire a genunchilor. Repausul n decubit dorsal este justificat de dou aspecte: simptomatic, pacienii relateaz scderea durerilor i a discomfortului odat cu repausul, iar studiul presiunilor intradiscale a dovedit c acestea sunt minime n poziie de decubit dorsal. Repausul se face n posturi antalgice, pe saltea tare: - decubit dorsal, cu capul i umerii ridcai pe o pern, genunchii flectai cu un sul sub ei, picioarele se sprijin pe tlpi; - decubit lateral, n poziia coco de puc; - decubit dorsal, cu oldurile i genunchii la 90 de grade, gambele sprijinindu-se pe un scunel sau o cutie; Dei repausul la pat aduce o uurare a durerii, durata acestuia trebuie sa fie scurt, adic nu mai mult de 2-3 zile. Prelungirea repausului la pat se nsoeste de efecte negative n plan psihologic (perceperea unei afeciuni severe), economic (absenteism), decondiionare muscular (atrofie) i cardio-pulmonar, complicaii acute (tromboembolism , pierderi de mas mineral osoas, hipercalcemie). Depirea episodului dureros las loc programului de kinetoprofilaxie secundar, adic de prevenire a recidivelor. n cadrul acestui program, cunoscut sub denumirea de coala spatelui sunt curinse tehnici de posturare ce urmresc reducerea lordozei lombare: - decubit dorsal cu genunchii flectai i umerii uor ridicai; - decubit lateral cu coapsele i genunchii uor flectai; - ortostatism, cu pantofi fr tocuri i/sau cu un picior pe un scunel (15-20 cm), scurtarea distanei pube-xifoid, presarea lombei pe un zid, urmrirea din profil n faa oglinzii, a retragerii peretelui abdominal i delordozrii lombei; - eznd, linia genunchilor deasupra liniei oldurilor cu 8-10cm, picior peste picior, lipirea spatelui de sptar. - tragerea nspre volan a scaunului oferului, etc. b) Exist situaii n care se recomand purtarea unei orteze lombare. Aceasta se face ori de cte ori este nevoie de: - limitarea miscrilor lombare; - corectarea posturilor; - reducerea stresului mecanic pe segmentele lombare inferioare. Exist dou moduri de a realiza aceste deziderate: -a. corsetul simplu. -b. corsetul rigid. Diferena dintre ele const n faptul ca acesta din urm are elemente rigide orizontale. a. Avantajele corsetului rigid fa de corsetul simplu: - limiteaz micrile ntr-o msur mai mare; - permite control postural lombar mai bun; - limiteaz micrile de lateralitate i rotaie. b. Avantajele corsetului simplu: - este mai uor de acceptat din punct de vedere estetic; - pacienii vrstnici l accept mai uor;

30

- asigur un control postural mai bun dac pacientul este obez; - este mai usor dect corsetul rigid; - se pare c scade ntr-o msur mai mic tonusul muscular prin folosire ndelungat; - asigur o compresie abdominal mai bun.) 3. Msuri dietetice : Regimul alimentar trebuie s fie moderat hiposodat, cnd bonavului i se prescrie o medicaie antiinflamatorie. 4. Medicamentos : Include o palet bogat de substane ce se pot administra singure sau n asociere: - Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS), cu efecte pe inflamatia periradiculara sunt cel mai frecvent utilizate n administrarea oral, n supozitoare sau injecii, cu toate msurile de prevenire a reaciior adverse, ndeosebi cele digestive (ulcer, hemoragii) uneori grave, pe care le pot provoca. - Analgezicele pure sau opioide (mai ales cnd AINS sunt contraindicate, sau n asociere cu acestea) pot ameliora notabil suferina bolnavului: Paracetamol, Metamizol (Algocalmin, Novocalmin) n comprimate, supozitoare sau fiole, Tramadol (Iraminal) n capsule sau supozitoare. - Glucocorticoizii de tip: Hidrocotizon acetat, Triamcinolon, Acetonid (Volon, Ketalgon) Betametazon (Diprophos, Celeston) asociate cu Xilin 1%, n infiltraii locale paravertebrale sau n gurile sacrate posterioare, epidural, peridural sau n punctele Valleix au efecte favorabile, mai ales n formele influenate nesatisfctor de medicamentele precedente. n administrarea oral, glucocorticoizii sunt rezervai mai mult pentru formele severe, hiperalgice, radiculonevritice, paretice, care nu rspund la un tratament medical corect aplicat, i care sunt la limita interveniei chirurgicale. - Miorelaxantele centrale, de tip: Tolperison (Mydocalm), sunt folosite ca medicaie adjuvant pentru combaterea contracturii musculare lombare, mai ales n faza acut. - Sedativele, utile ca adjuvant n anumite situaii, au unele: un efect tranchilizant i miorelaxant (Diazepam), iar altele, efecte hipnotice (Fenobarbital) ori neuroleptice (Levomepromazin), ndeosebi n formele hiperalgice cu blocaj lombar la bolnavii anxioi, sau depresivi. 5. Ortopedico-chirurgical : Indicaia operatorie n hernia de disc dup noile date din literatura medical, vizeaz dou tipuri de factori: - a. pozitivi (prooperatorii). - b. negativi (contraoperatorii). Recomandrile operatorii n discopatia cu radiculit se pot rezuma astfel: - durerea cu agravare progresiv. - agravarea progresiv a deficitului neurologic. - recurena dureroas, imposibil de evitat i de tratat. - sindromulcozii de cal. Indicaii absolute: sunt formele hiperalgice radiculonevritice, care timp de trei luni nu rspund la un tratament conservator corect (reprezentnd mai putin de 1%),ct i lombosciaticele paretice, paralizante i cele la care se suspecteaz o etiologie tumoral. Metode: - Laminectomia decompresiv -chirurgia deschis- are drept scop decomprimarea rdcinii prin ndeprtarea nucleului pulpos.

31

- Chimionucleoliza, const n injectarea intradiscal sub anestezie, i control radiologic de chimiopapain, care dizolv o parte din nucleul pulpos inclusiv cel herniat. Metoda d reacii alergice uneori pn la oc anafilactic i tulburri neurologice. - Nucleoctomia percutant este o tehnic mai recent, care realizeaz prin microaspiraie decompresiunea intern a discului, prin evacuarea mecanic a unei mici cantiti de material discal. Se obin rezultate favorabile la 50% dintre cei operati i nu implic o laminectomie. - Microdisectomia, constituie o metod chirurgical mai puin traumatizant, prin faptul c dup parile moi, laminectomie sau hemilaminectomie mic, se efectueaz disectonomia sub microscop, cu traumatism chirurgical redus si period de reabilitare postoperatorie mai scurt. Contraindicaii: nu se opereaz herniile de disc cu leziuni anatomice vechi, ireversibile, deficit motor, atrofie muscular, tulburri sfincteriene. Metode experimentale: - neurotomia prin radiofrecven, folosete un instrument special (fluoroscop) pentru a plasa un electrod sub form de ac n apropierea nervului afectat. Un curent cu frecven nalt va distruge nervul i astfel va nceta transmiterea de semnale prin acel nerv. - terapia electrotermic intradiscal, folosete de asemenea fluoroscopul pentru plasarea unui ac la nivelul discului herniat. Un tub subire, flexibil (cateter) inserat prin interiorul acului pentru ca n final prin cateter sa fie introdus un element termic care se plaseaz n apropierea discului. Cldura este aplicat pentru o perioada scurt de timp (de obicei cteva minute), dup care instrumentele sunt extrase. Aplicarea de cldur va inchide leziunile minore si va scdea sensibilitatea terminaiilor nervoase la durere. Exist studii care raporteaz ameliorarea durerii prin aceasta metod. - discectomia cu laser folosete o raz de lumin pentru dizolvarea discului herniat. Cu toate c aceast tehnic a fost folosit de muli chirurgi pe parcursul anilor, nu exist studii concludente care s arate beneficiile sau riscurile procedurii. Orice tip de intervenie trebuie precedat de precizarea prin diferite metode (RMN, mielografie) a sediului herniei discale i a unor alte eventuale leziuni locale.

32

CAPITOLUL III Noiuni despre tratamentul de recuperare al bolii. Pentru tratamentul fizical-kinetic al HDL L4-L5 este util o clasificare care s permit sintetizarea mijloacelor de tratament n cteva scheme cu valoare orientativ. 1. Prin perioada acut, nelegem stadiul de evoluie al bolii n care durerile lombo -sacrate (cu sau fr iradiere) sunt intense, nu se calmeaz nici n decubit, exist contractur muscular paravertebral cu sau fr blocad. 2. In perioada subacut, durerile au disprut, pacientul se poate mica n pat fr prea mari dureri, poate sta pe scaun un timp limitat i se poate deplasa cu condiia de a nu-i mobiliza coloana lombo-sacrat i a nu-i provoca astfel exacerbarea durerilor. 3. Perioada cronic, permite bolnavului s-i mobilizeze coloana, aceste mobilizri declannd durere moderat, suportabil. n ortostatism i mers, durerile apar dup un interval mare de timp, pot persista contracturi ale musculaturii paravertebrale lombare. 4. Perioada de remisiune complet, este perioada dintre episoadele algice, n care pacientul este asimptomatic i predispus astfel la repetarea acelorai greeli ce duc la recidiv. Factorul esential care poate asigura o reuit terapeutic pe termen mediu i lung, reducerea real a riscului de recidiv, const n adaptarea riguroas a unui program de fiziokinetoterapie la elementele etiopatogenice genereatoare de suferin. Definiie: Balneofizioterapia (B.F.T.) este o ramur a medicinei generale care folosete n scop terapeutic ageni fizici, naturali i artificiali. Marea varietate i modul lor diferit de aplicare a fcut de-a lungul timpului s se desprind o serie de ramuri, care n diverse perioade au avut o dezoltare intens diferit. Principiile i obiectivele tratamentului B.F.T : - Reducerea durerii; - Reducerea iritaiei radiculare; - Reducerea contracturilor musculare; I. Tratamentul balnear: n formele acute cura balnear este contraindicat. Curele balneare pot fi recomandate de la sfritul perioadei subacute, cnd au rolul de a continua tratamentul nceput n spital si mai ales in stadiile cronice/sechelare.. Rolul esenial al curelor balneare este acela de prevenire a recidivelor. n acest sens se recomand 1-2 cure balneare pe an, n staiuni n care este posibil hidrokinetoterapia n bazine cu apa termal, alturi de aplicaia de nmol (n sindrom dureros lombosciatic, cnd semnul Lasegue este < 65 de grade). Staiunile recomandate n discopatiile lombare sunt: Bile Herculane, Bile Felix, Calimneti, Techirghiol, Mangalia, Eforie-Nord, Amara, Pucioasa, etc. II.Tratament fizical: 1. Electroterapia: n herniile de disc lombare, electroterapia are doar efect adjuvant pentru combaterea durerii si contracturii musculare. Principalele efecte ale diferitelor forme de cureni electrici n discopatiile lombare sunt: - antialgic.

33

- antiinflamator. - decontracturant. - Curenii diadinamici (CDD): folosii n aplicaii transversale lombare, cu schimbare de polaritate, cu polul pozitiv pe locul dureros. - Curentul galvanic, cu efecte sale: analgetice, sedative, vasomotorii, trofice i de stimulare a excitabiliti musculare, are avantajul c se poate aplica n orice stadiu de evoluie a bolii. Este foarte mult folosit n sciatalgii sub forma galvanizrilor simple longitudinale sau a ionogalvanizrilor cu CaCl2 cu polul pozitiv paralombar i polul negativ pe laba piciorului. n formele cu tulburri de sensibilitate exist risc de arsur local. Sub forma bilor galvanice bi-celulare sau 4-celulare, curentul galvanic este eficient n suferinele radiculare reziduale sau cnd exist coafectri de tipul: HTA, nevroz, tulburri vasomotorii. - Terapia cu cureni de joas frecven a) Curentul Trbert, aplicat cu polul negativ pe punctul dureros, are un efect antialgic comparabil cu cel al curenilor diadinamici. b) Curentul Tens, ce are, de asemenea, un pronunat efect antialgic. - Curenii interfereniali (CIF): cu frecventa de 80-100 Hz-aplicaii n stadiul acut, n care se urmrete efectul analgetic. - Ultrasunetul se folosete n formele subacute sau cronice recidivante, cu suferine musculotendinoase, miofasciale sau cu manifestri vasculo-vegetative. Se indic ultrasunet cu hidrocortizon paravertebral lombar 0,4-0,6 W/cm2, 4-6 minute. Alte clase de medicamente care pot fi folosite: vitaminele din grupul B, tranchilizantele, antidepresivele, etc. - Undele scurte: Datorit faptului c principalul efect fiziologic este cel caloric remanent, efectele terapeutice vor fi: analgetic, miorelaxant, trofic. - Curenii exponeniali, se folosesc pentru stimularea musculaturii total sau parial denervate, n herniile de disc operate cu deficit motor sechelelar. 2. Masajul terapeutic: n herniile de disc, n stadiul subacut, se execut un masaj sedativ, deci un masaj care nu include tapotamentul. Ca tehnici se vor folosi netezirea i vibraia. n formele hiperalgice este contraindicat folosirea tehnicilor de masaj. Masajul trofic este rezervat formelor cu hipotrofii i tulburri vasculo-vegetative. 3. Hidrokinetoterapia: Bile la bazin, nsoite de diverse scheme kinetoterapeutice, se recomand n stadiul cronic fr deficite senzitive sau vegetative. 4. Termoterapia: Trebuie s inem cont de riscul pe care l prezint folosirea procedurilor de termoterapie n herniile de disc recente, cnd edemul perilezional este rspunztor de o mare parte din simptomatologie. Orice aplicaie de cldur pe regiunea lombar, chiar metodele empirice, nu vor face dect s accentueze acest edem perilezional, putnd transforma o hernie de disc perfect curabil prin metode conservatoare, ntr-o form compresiv, cu indicaie chirurgical. Practic, ori de cte ori bolnavii acuz: -durere lombar la tuse i strnut, -semnul Lasegue este pozitiv la valori mici,

34

-durere lombar la flexia coloanei cervicale (semnul Neri), termoterapia este contraindicat. III. Kinetoterapia: Obiectivele pe care trebuie s i le propun orice program de kinetoterapie sunt: combaterea durerii lombare i/sau sciatice - relaxarea musculaturii contracturate i asuplizarea trunchiului inferior. Pentru relaxarea musculaturii lombare cu reducerea concomitent a lombo-sacralgiei , Sbenghe recomand aplicarea exercitiului hold-relax, modificat , cu rezisten moderat spre minim. Contracia unui grup muscular este urmat de relaxarea muchilor activai i ciclul se repet. Abordarea grupelor musculare se face de la distan spre zona afectat. Se utilizeaz poziiile finale ale diagonalelor Kabat pentru membre, n scopul influenrii musculaturii trunchiului. Diagonalele membrelor superioare vor influena musculatura abdominal superioar i cea exetensoar superioar a trunchiului. Diagonalele membrelor inferioare vor influena musculatura abdominal inferioar i pe cea a trunchiului. Principalele obiective ale kinetoterapiei snt diferite n funcie de stadiul suferinei: acut, subacut, cronic sau de remisiune complet. n stadiul acut se aplic metode de relaxare general i de relaxare a musculaturii lombare prin tehnici de facilitare neuro-proprioceptiv. n subacut ncepe adevartul program de kinetoterapie, cel mai folosit fiind programul Williams. Pe lng tehnicile de relaxare, acum se vor aplica i tehnici de asuplizare a trunchiului inferior. n stadiul cronic se poate ncepe i tonifierea musculaturii slabe. Voi reda n continuare, pe scurt, exerciiile care alctuiesc programul Williams, exerciii care se execut difereniat, pe trei faze, n funcie de evoluia afeciunii: Faza I: Exerciiul 1. Decubit dorsal: se flecteaz i se extind genunchii. Exerciiul 2. Decubit dorsal: se trage un genunchi cu amndou minile la piept, ncercnd atingerea lui cu fruntea. Se procedeaz apoi la fel cu cellalt. Exerciiul 3. Ca la exercitiul 2, dar concomitent cu ambii genunchi. Exerciiul 4. Decubit dorsal, cu minile sub cap: se trage un genunchi la piept ct mai mult, apoi celalalt, apoi ambii. Exerciiul 5. Decubit dorsal cu braele ridicate pe lng cap n sus, genunchii flectai la 90 de grade, tlpile pe pat, se mpinge lomba spre pat, se contract abdominalii, se salt uor sacrul de pe pat. Se revine, apoi se repet. Exerciiul 6. n seznd pe scaun, cu genunchii mult deprtai: se apleac mult nainte, astfel nct s ating cu minile solul de sub scaun. Se menine aceast poziie 4-5 secunde, se revine, apoi se repet. Fiecare exerciiu al fazei I se execut de 3-5 ori, repetndu-se de 2-3 ori pe zi. Dup dou saptmni, acestor exerciii li se adaug cele din faza a II-a. Faza a II-a: Exerciiul 7. Decubit dorsal, cu genunchii flectai, tlpile pe pat: se apleac ambii genunchi spre dreapta, apoi spre stnga, pn ating patul. Exerciiul 8. Decubit dorsal: clciul drept se aseaz pe genunchiul stng; se execut o abducie ct mai intern a oldului drept, pn se atinge cu genunchiul drept planul patului, apoi se inverseaz. Exerciiul 9. Decubit dorsal: se ridic alternativ ct mai sus cte un membru inferior extins.

35

Exerciiul 10. n ortostatism: genuflexi cu minile n sprijin pe sptarul scaunului, spatele perfect drept, calciele rmnnd pe sol. Exerciiul 11. Poziia de cavaler servant, corpul aplecat pe coapsa ridicat la 90 de grade, se ntinde genunchiul de sprijin, executnd i o balansare care trebuie s ntind psoas- iliacul.

La acest program se pot asocia o serie de exercii la palier din pozitia atrnat , n funcie de posibilitile fizice ale bolnavului. - cu spatele la palier, minile deasupra capului, priza cu ambele mini pe aceeai bar se execut: 1. ridicri ale genunchilor la piept; 2. rotarea trunchiului stnga/dreapta cu genunchii flectai; 3. bascularea stnga/dreapta a membrelor inferioare ntinse; 4. semisuspendare (oldurile i genunchii flectai la 90 de grade, spijin i pe picioare), se fac basculri nainte, napoi i n lateral ale bazinului. - cu faa la palier, minile fcnd priz pe aceeai bar se execut: 1. redresarea bazinului; 2. pendularea bazinului. Faza a III-a: n perioada cronic se continu kinetoterapia prin consolidarea asuplizrii coloanei verterbrale lombare , dar cu accent pe tonifierea musculaturii trunchiului. Scopul tonifierii musculaturii abdominale i a celei extensoare lombare este , ca i n poziia de ortostatism , trunchiul inferior s realizeze o poziie neutr a pelvisului i s creeze o presiune abdominal care sa fie capabil s preia o parte din presiunea la care sunt supuse discurile intervertebrale. Program de exerciii: Exerciiul 12. Din decubit dorsal cu genunchii flectai la 90 de grade , tlpile pe pat. Se ncearc mpingerea cu fora a genunchilor n sus n timp ce kinetoterapeutul se opune micrii, tot timpul partea lombar rmnnd n contact cu patul; Exerciiul 13. Aceeai poziie de plecare , pacientul ridic capul, umerii i trunchiul , braele ntinse anterior , pn cnd palmele ajung deasupra genunchilor. Se revine i se repet.

36

Exerciiul 14. Din poziie de cvadrupedie pentru corectarea lordozei lombare, se suge puternic abdomnenul i se menine. Se relaxeaz i se repet. Exerciiul 15. Decubit dorsal, genunchii flectai la 90 de grade, lipii unul de altul, pacientul ncearc s i duc lateral spre panul patului. Exerciiul 16. Aceeai poziie de plecare, bolnavul i trage cu fora genunchii la piept, iar terapeutul se opune; Exerciiul 17. Decubit dorsal cu membrele inferioare ntinse. Terapeutul ncearc s ridice ambele membre, dar pacientul se opune; Exercitiul 18. Din decubit lateral cu coapsele usor flectate. Terapeutul mpinge cu o mn pelvisul pacientului nainte i cu a doua mn trage napoi de umrul acestuia. Bolnavul se opune acestor fore. Exerciiul 19. Executarea podului din decubit dorsal cu genunchii uor flectai, sprijin pe umeri-spate i picioare, se ridic bazinul i zona lombar.. Terapeutul se opune apsnd pe crestele iliace; Exerciiul 20. Din poziia pod , bolnavul ncearc o rotare a bazinului la care terapeutul opune rezisten spre sfritul cursei micrii. Se alterneaz stnga/dreapta. Exerciiul 21. Din ortostatism lng o mas, pacientul se sprijin uor de ea i face o uoar flexie din olduri meinnd coloana lombar delordozat; kinetoterapeutul se opune micrii , avnd o mn pe scapul i cealalt anterior, pe cresta iliac opus . Bolnavul se opune acestor fore. n stadiul de remisiune complet, programul de kinetoterapie urmrete: - prevenirea recidivelor, urmrind contientizarea poziiei corecte a coloanei lombare i bazinului. - nsuirea unor metode de protejare a coloanei lombare n timpul efortului fizic, n special cu ridicare de greuti.

37

CAPITOLUL IV Studii de caz.

CAZ CLINIC Nr.1. Pacientul R.I. n vrst de 58 de ani, agricultor, se interneaz pentru recuperare la Hotelul Livadia din Olneti cu diagnosticul de: Sciatic L5 dreapt (posibil HDL L4-L5). Motivele prezentrii : Pacientul s-a prezentat cu: durere moderat lombo-sacrat i pe membrul pelvin drept, cu caracter predominent mecanic, cu debut n urm cu 5 ani i evoluie recidivant, declanat i agravat dup eforturi fizice. Actuala prezentare se datoreaz ineficienei tratamentului medical conservator i indicaiei medicului reumatolog, care cosider c asocierea unui tratament recuperator balneo-fizioterapic ar putea avea beneficii suplimentare. Antecedente medicale: - heredo-colaterale: fr importan. - personale fiziologice: fumtor, consumator moderat de alcool. - patologice: -multiple microtraumatisme lombare fr tratament. -HTA i CICD n tratament de 6 ani. Istoricul bolii: Prezint de mai muli ani dureri moderate lombare cu iradiere pe membrul pelvin drept. La fiecare puseu dureros a pstrat repaus (relativ) i a efectuat tratament medical, dar a prezentat recidive practic n fiecare an, la eforturi din ce n ce mai reduse. Actualul puseu dureros s-a declanat n urm cu 4 sptmni, practic fr cauz i se menine de atunci mai ales pe membrul inferior, dei urmeaz constant diferite tratamente antialgice i antiinflamatoare. A fost consultat de medicul reumatolog i a efectuat radiografia de coloan lombar, care prezint o imagine sugestiv pentru artroz interapofizar posterioar i sciatalgie prin compresiune intraforaminal secundar, posibil prin HDL L4-L5. Examen clinic Examen fizic general: Greutatea: 82 Kg ; Talia: 175 cm Tegumente i mucoase: palide Stare de nutriie: normoponderal Aparat respirator: fr modificri Aparat cardiovascular: - normal - TA: 150/90mmHg - AV: 75 bt/min - ritm cardiac: regulat Sistem urinar: - 1500 ml/24h 38

Sistem nervos: - rspunsul la stimuli: este prezent - orientarea temporo-spaial: normal. Pacientul prezint: - durere la nivelul M.I. drept pe traiectul dermatomului L5 (pn la nivelul halucelui). - redoare la nivelul coloanei lombare. - impoten funcional la mers i ortostatism prelungit, mai ales la nivelul membrului inferior drept. Evaluarea preterapeutic: - EVA 8 - Teste de mobilitate: Schober = 3; I.D.S. = 28 cm - Lasegue = 40 grd. stnga Examene de laborator: - VSH 15 mm - Hb 12,5 g%, Ht 39% - Leucocite 6.000 - Glicemie 102 mg% - Creatinina 0,9 mg% - TGP 31 UI/l Tratament medicamentos recomandat: - PARACETAMOL 1cp X 3/zi - MYDOCALM 1cp X 3/zi - Medicaia personal pentru afeciunile asociate. Obiectivele terapeutice urmrite: - Combaterea sindromului dureros radicular i lombar. - Combaterea contracturii musculare lombare. Tratamentul fizioterapic aplicat: 1. Parafin lombar: - Am invitat pacientul n cabinetul care a fost aerisit n prealabil i n care era o temperatur de confort termic. - Am citit fia de tratament, nsuindu-mi prescripia medical. - M-am asigurat c starea general a pacientului i permite acestuia efectuarea procedurii. - I-am explicat n ce const procedura, durata edinei, i efectele urmrite. - Am invitat pacientul s se aeze pe pat n decubit ventral i am inspectat tegumentul din zona pe care urma s se aplice procedura, avnd grij ca acesta s nu prezinte escoriaii, plgi,etc - Parafina a fost topit la aproximativ 75 de grade i a fost turnat ntr-o tav de inox de forma dreptunghiular, ntr-un strat cu o grosime de 1,5 cm., fiind lsat s se rceasc pn la aproximativ 40 de grade. - Am aplicat o plac de parafin pe regiunea lombar, dup care am acoperit pacientul cu un cearceaf i o ptur, punndu-i i o compres rece pe frunte.

39

- Procedura a durat 30 de minute, timp n care am supravegheat starea pacientului,ntrebandu-l asupra senzaiilor percepute, fiind pregtit s intervin n cazul unor modificri ale strii sntii acestuia. - Dup expirarea timpului am nlturat ptura, cearceaful i placa de parafin de pe suprafaa tratat. - La desfacerea parafinei s-a evideniat hiperemia produs de aceasta. - Dup terminarea edinei am aplicat o procedur de rcire, tergnd tegumentele cu ajutorul unor comprese sterile, umezite n ap la 20-22 de grade, pentru a nchide porii tegumentului care s-au dilatat n timpul procedurii. - Durata tratamentului a fost de 10 zile, cu o edin / zi. 2. Cureni interfereniali lombar L5-S1 dr.: - Am invitat pacientul n cabinetul care a fost aerisit n prelabil i n care era o temperatur de confort termic. - Am citit fia de tratament, nsuindu-mi prescripia medical. - M-am asigurat c starea general a pacientului i permite acestuia efectuarea procedurii. - Am invitat pacientul s se aeze pe pat n decubit ventral i am verificat integritatea tegumentului din regiunea ce urma a fi tratat, avnd grij ca acesta s nu prezinte alunie, plgi, escoriaii. - I-am explicat n ce const procedura, durata sedinei, senzaiile percepute i efectele urmrite. - Am cuplat aparatul la sursa de alimentare cu curent i l-am pornit de la ntreruptorul general. - Am verificat aparatul de tip ATM 21 pe care urma s execut procedura, avnd grij s fie n perfect stare de funcionare, i anume: - priza s fie funcional i s aib mpmntare, - electrozii s fie integrii, materialul de protecie hidrofil s depaeasc suprafaa electrozilor cu 2-3 cm. i s nu prezinte cute sau nndituri, - compresele pe care urma s le folosesc n timpul procedurii s depeasc suprafaa stratului de protecie hidrofil al electrozilor, c au o grosime corespunztoare i au fost dezinfectate n prealabil. - Am folosit 4 electrozi de tip plac, ce au fost introdui n nveliul hidrofil, peste care am aplicat compresele umezite n ap cald i stoarse. - Am aplicat electrozii ncruciat, astfel nct zona de interferent a curenilor s cuprind regiunea lombar L5 dreapt. Am fixat electrozii cu ajutorul unor sculei cu nisip, dup care am acoperit zona tratat cu un cearceaf curat. - Am stabilit parametrii de funcionare ai aparatului, i anume: - forma de curent: CIF. - durata procedurii: 15 minute. - frecvena: Manual 100 Hz 10 minute + Spectru 90-100 Hz 5 minute. - intensitatea am crescut-o progresiv pn la senzaia de vibraie bine tolerat, nedureroas. - Am supravegheat pacientul pe toat durata tratamentului ntrebndu-l asupra senzaiilor percepute, fiind tot timpul pregatit s intervin n cazul unor modificri ale strii sntii acestuia. - La expirarea timpului fixat, intensitatea curentului s-a redus la 0 automat.

40

- Dup terminarea edinei, am oprit aparatul de la ntreruptorul general, am ndeprtat electrozii i compresele, am verificat reacia de hiperemie cutanat, i am sters tegumentele cu un prosop curat. - Durata tratamentului a fost de 10 zile, cu o edin / zi 3. Ionogalvanizare longitudinal pe membrul inferior drept: Ionogalvanizarea reprezint procedeul prin care se introduc substane medicamentoase n organism, prin intermediul curentului electric ce le transport prin tegumente i mucoase. - Am invitat pacientul n cabinetul ce a fost aerisit n prelabil i n care era o temperatur de confort termic. - Am citit fia de tratament, nsuindu-mi prescripia medical. - M-am asigurat ca starea general a pacientului, i permite acestuia efectuarea procedurii. - Am invitat pacientul s se aeze pe pat n decubit ventral i am verificat integritatea tegumentului din regiunea ce urma a fi tratat, avnd grij ca acesta s nu prezinte alunie, plgi, escoriaii. - I-am explicat n ce const procedura, durata sedinei, senzaiile percepute i efectele urmrite. - Am cuplat aparatul la sursa de alimentare cu curent i l-am pornit de la ntreruptorul general. - Am verificat aparatul de tip ATM 11 pe care urma s execut procedura, avnd grij s fie n perfect stare de funcionare, i anume: - priza s fie funcional i s aib mpmntare, - electrozii s fie integrii, materialul de protecie hidrofil s depeasc suprafaa electrozilor cu 2-3 cm. i s nu prezinte cute sau nndituri, - compresele pe care urma s le folosesc n timpul procedurii s depeasc suprafaa stratului de protecie hidrofil al electrozilor, c au o grosime corespunztoare i au fost dezinfectate n prealabil. - Am folosit 2 electrozi de tip plac de mrimi diferite, ce au fost introdui n nveliul de protecie hidrofil, peste care am aplicat compresele mbibate cu soluie de xilin 1%, aplicnd polul pozitiv mai mare paravertebral lombar L5 drept, iar polul negativ plantar stng. Am fixat electrozii cu ajutorul unor sculei cu nisip, dup care am acoperit pacientul cu un cearceaf curat. - Am stabilit parametrii de funcionare ai aparatului, i anume: - forma de curent: ionogalvanizare. - durata procedurii: 25 de mninute. - intensitatea: am crescut-o progresiv pn la senzaia de vibraie bine tolerat, nedureroas. - Am supravegheat pacientul n timpul edinei, ntrebndu-l asupra senzaiilor percepute, fiind tot timpul pregatit s intervin n cazul unor modificri ale strii sntii acestuia. - La expirarea timpului fixat, intensitatea curentului s-a redus la 0 automat. - Dup terminarea edinei, am oprit aparatul de la ntreruptorul general, am ndeprtat electrozii i compresele, am verificat reacia de hiperemie cutanat, i am ters tegumentele cu un prosop curat. - Durata tratamentului a fost de 10 zile, cu o edint / zi. - Observaii: Hidrotermoterapia la bazin ar fi fost util n acest caz, dar din motive tehnice, n aceast perioad a anului bile minerale sunt nchise.

41

4. Kinetoterapia individualizat, la sal: Am respectat prescripia medical, pacientul executnd urmtoarele tipuri de exerciii: - Exerciii de relaxare lombar i general. - Exerciii izometrice lombare i ale muchilor abdominali. - Exerciii cu rezisten progresiv pe aceleai grupe de muchi. - Mobilizri active fr rezisten lombare. - Tehnici de stretching pentru ischio-gambieri. - Tehnici de corectare a posturii /reeducare kinestezic cu control vizual. - Programul Williams. - Profilaxie secundar (coala spatelui) Durata tratamentului a fost de 10 zile, cu o edin / zi i s-a efectuat fr dificultate, pacientul coopernd cu asistentul CFM. Obiectivele urmrite prin programul KT: - Combaterea sindromului dureros radicular. - Combaterea contracturilor musculare lombare. - Ameliorarea modificrilor de static i de dinamic lombar. - Meninerea forei musculare lombare. - Tonifierea musculaturii abdominale i fesiere. -I nstruirea bolnavului pentru prevenirea recidivelor. Observaii: Programul Williams, n special fazele a-II-a i a-III-a sunt foarte utile n acest caz, fiind indicate exerciiile clasice de remobilizare a coloanei lombare, basculri de bazin, ntinderea musculaturii paravertebrale i a psoasiliacului. Acest program fiind urmat de exerciiile care fac parte din coala spatelui. Evaluarea postterapeutic (dup 18 zile de cur i 10 zile de tratament fizio-kineto): EVA = 3-4. Teste de mobilitate: Schober = 4; I.D.S. = 20 cm. Lasegue stg. = 55 grd. Observaii: Evoluia a fost bun att n planul durerii ct i al recuperrii mobilitii lombare. Pacientul va continua recuperarea n ambulator n ritm de 1 edin la 2 zile, dup care va solicita examen de specialitate n serviciul medical al Policlinicii judetene.

CAZ CLINIC NR. 2. Pacienta P.L. n vrst de 55 de ani, camerist, se interneaz pentru recuperare la Hotelul Livadia din Olneti cu diagnosticul de: lombosciatalgie stng prin HDL L4-L5. Motivele prezentrii : Pacienta s-a prezentat cu: durere lombar i pe membrul inferior stng, cu caracter predominent mecanic, cu debut n urm cu 7 luni i evoluie recidivant, declanat i agravat de eforturi fizice. A urmat tratament medical-conservator, iar prezentarea la tratamentul de recuperare i-a fost recomandat de catre medicul neurolog. Antecedente medicale:

42

- heredo-colaterale: fr importan. - personale fiziologice: fr importan. - patologice: -un traumatism lombar prin cdere n urm cu 1 an, fr tratament . Istoricul bolii: Boala a debutat cu 7 luni n urm, dup un efort fizic mai intens. Pacienta acuz brusc apariia durerii la nivelul coloanei lombare, apoi dureri cu caracter predominent mecanic intensificate n ortostatism prelungit, flexia coloanei lombare, calmate fiind de repaus n pozitii antalgice. Radiografia coloanei lombare a evideniat: pensarea spaiului L4-L5 i puni osoase dorsale. A urmat tratament cu analgezice, decontracturante i infiltraii cu Diprophos. Examenul neurologic a fost efectuat dupa 6 luni de evoluie cu recidive i a rezultat diagnosticul de sciatalgie prin HDL. Examen clinic: Examen fizic general: Greutatea: 90 kg, Talia: 160 cm Tegumente i mucoase: normal colorate Stare de nutriie: supraponderal. Aparat respirator: fr modificri patologice. Aparat cardiovascular: - TA: 160/100mmHg - AV:80 bt/min - ritm cardiac regulat Sistem urinar: - diureza/24 ore 1500 ml/24h Sistem nervos: - rspunsul la stimuli este prezent. - fr semne de deficit senzitiv sau motor la nivelul MI. Pacienta prezint: - puncte sensibile dureroase la palparea coloanei lombare i a regiunii paravertebrale. - durere la nivelul M.I. stng pe traiectul dermatomului L5 (pn la nivelul halucelui). - redoare la nivelul coloanei lombare. - discret scolioz compensat lombar. Evaluarea preterapeutic: - EVA 6 - Teste de mobilitate Shober = 3; I.D.S. = 27 cm - Lasegue = 40 grd. Dreapt Examene de laborator: - VSH 18 mm - Hb 14 g%, Ht 40 % - Leucocite 5800 - Glicemie 104 mg% - Creatinin 0,9 mg% - TGP 30 UI/l

43

Tratament medicamentos recomandat: - TADOR 1cp X 3/zi - CLORZOXAZON 1cp X 3/zi Obiectivele terapeutice urmrite: - Combaterea sindromului dureros radicular i lombar. - Combaterea contracturii musculare lombare. Tratamentul fizioterapic aplicat: 1. Cureni diadinamici (CDD) lombar: Principalele efecte terapeutice ale CDD : analgetice, hiperemiante i dinamogene. - Am invitat pacienta n cabinetul care a fost aerisit n prelabil i n care era o temperatur de confort termic. - Am citit fia de tratament, nsuindu-mi prescripia medical. - M-am asigurat ca starea general a pacientei i permite acesteia efectuarea procedurii. - Am invitat pacienta s se aeze pe pat n decubit ventral i am verificat integritatea tegumentului din regiunea ce urma a fi tratat, avnd grij ca acesta s nu prezinte alunie, plgi, escoriaii. - I-am explicat n ce const procedura, durata sedinei, senzaiile percepute i efectele urmrite. - Am cuplat aparatul la sursa de alimentare cu curent i l-am pornit de la intreruptorul general. - Am verificat aparatul de tip ATM 11 pe care urma s execut procedura, avnd grij s fie n perfect stare de funcionare, i anume: - priza s fie funcional i s aib mpmntare, - electrozii s fie integrii, materialul de protecie hidrofil s depeasc suprafaa electrozilor cu 2-3 cm. i s nu prezinte cute sau nndituri, - compresele pe care urma sa le folosesc n timpul procedurii s depeasc suprafaa stratului de protecie hidrofil al electrozilor, c au o grosime corespunzatoare i au fost dezinfectate n prealabil. - Am aplicat electrozii paravertebral lombar. - Am fixat electrozii cu ajutorul unor sculei cu nisip, dup care am acoperit zona tratat cu un cearceaf curat. - Am fixat parametrii de funcionare ai aparatului, i anume: - forma de curent CDD: DF pentru 3 minute+ PL pentru 3 minute. - durata sedinei 6 minute. - intensitatea curentului: am crescut-o progresiv pn la senzaia de vibraie bine to lerat, nedureroas; - Am supravegheat pacienta n timpul edinei, ntreband-o asupra senzaiilor percepute, fiind tot timpul pregatit s intervin n cazul unor modificri ale strii sntii acesteia. - La expirarea timpului fixat, intensitatea curentului s-a redus la 0 automat. - Dup terminarea edinei, am oprit aparatul de la ntreruptorul general, am ndeprtat electrozii i compresele, am verificat reacia de hiperemie cutanat, i am sters tegumentele cu un prosop curat. - Durata tratamentului a fost de 10 zile, cu o edint / zi 2.Curenti Trbert lombar

44

Sunt cureni dreptunghiulari cu efect analgetic major si hiperemiant. - Am invitat pacienta n cabinetul ce a fost aerisit n prelabil i n care era o temperatur de confort termic. - Am citit fia de tratament, nsuindu-mi prescripia medical. - M-am asigurat c starea general a pacientei i permite acesteia efectuarea procedurii. - Am invitat pacienta s se aeze pe pat n decubit ventral i am verificat integritatea tegumentului din regiunea ce urma a fi tratat, avnd grij ca acesta s nu prezinte alunie, plgi, escoriaii. - I-am explicat n ce const procedura, durata sedinei i efectele urmrite. - Am cuplat aparatul la sursa de alimentare cu curent i l-am pornit de la ntreruptorul general. - Am verificat aparatul de tip ATM 11 pe care urma s execut procedura, avnd grij s fie n perfect stare de funcionare, i anume: - priza s fie funcional i s aib mpmntare, - electrozii s fie integrii, materialul de protecie hidrofil s depeasc suprafaa electrozilor cu 2-3 cm. i s nu prezinte cute sau nndituri, - compresele pe care urma s le folosesc n timpul procedurii s depaeasc suprafaa stratului de protecie hidrofil al electrozilor, c au o grosime corespunztoare i au fost dezinfectate. - Am aplicat electrozii paravertebral lombar. - Am fixat electrozii cu ajutorul unor sculei cu nisip, dup care am acoperit zona tratat cu un cearceaf curat. - Am fixat parametrii de funcionare ai aparatului, i anume: - forma de curent: Trabert. -durata edinei:15 minute. - intensitatea curentului: am crescut-o progresiv pn la senzaia de vibraie bine tolerat, nedureroas; - Am supravegheat pacienta n timpul edinei, ntrebnd-o asupra senzaiilor percepute, fiind tot timpul pregatit s intervin n cazul n care ar fi intervenit modificri ale strii sntii acesteia - La expirarea timpului fixat, intensitatea curentului s-a redus la 0 automat. - Dup terminarea edinei, am oprit aparatul de la ntreruptorul general, am ndeprtat electrozii i compresele, am verificat reacia de hiperemie cutanat, i am sters tegumentele cu un prosop curat. - Durata tratamentului a fost de 10 zile, cu o edint / zi. 3.Unde scurte lombar: Curentul de nalt frecvent cu lungimi de und cuprinse ntre 10 si 100 m si frecvent cuprins ntre 10 MHz - 100 MHz reprezint undele scurte. Efectele fiziologice ale curentilor de nalt frecvent utile in tratamentul lombosciaticii: - nu au aciune electrolitic i electrochimic (nu produc fenomene de polarizare) ; - nu provoac excitaie neuromuscular; - efecte calorice de profunzime fr a produce leziuni cutanate; - efecte asupra circulaiei: hiperemie activ, vasodilataie local, - efecte musculare: scad tonusul muscular pe musculatura hiperton, - efect terapeutic deviat din actiunea cldurii: - hiperemizant, analgetic, miorelaxant, activarea metabolismului local.

45

- Am invitat pacienta n cabinetul care a fost aerisit n prelabil i n care era o temperatur de confort termic. - Am citit fia de tratament, nsuindu-mi prescripia medical. - M-am asigurat c starea general a pacientei i permite acesteia efectuarea procedurii. - Am invitat pacienta s se aeze pe patul confecionat din lemn, n decubit ventral i am verificat integritatea tegumentului din regiunea ce urma a fi tratat, avnd grij ca acesta s nu prezinte alunie, plgi, escoriaii. - I-am explicat n ce const procedura, durata edinei, senzaia perceput i efectele urmrite. - Am cuplat aparatul la sursa de alimentare cu curent i l-am pornit de la ntreruptorul general. - Am verificat aparatul de tip ATM 20 pe care urma s execut procedura, avnd grij s fie n perfect stare de funcionare, i anume: - priza s fie functional i s aib mpmntare, - am verificat aparatul cu ajutorul unui tub cu neon introdus n interiorul cmpului condensator generat de cei 2 electrizi rigizi. - Am cuplat electrozii flexibili la aparat, dup care i-am aplicat paravertebral lombar. - Am fixat electrozii cu ajutorul unui sacule cu nisip, dup care am acoperit zona tratat cu un cearceaf curat. - Am fixat parametrii de funcionare ai aparatului, i anume: - forma de curent: continuu. - durata edinei: 20 de minute. - doza a-II-a(oligotermic). - Am supravegheat pacienta n timpul edinei, ntrebnd-o asupra senzaiilor percepute, fiind tot timpul pregatit s intervin n cazul n care ar fi intervenit modificri ale strii sntii acesteia. - La expirarea timpului fixat, intensitatea curentului s-a redus la 0 automat. - Dup terminarea edinei, am oprit aparatul de la ntreruptorul general i am indepartat electrozii. - Durata tratamentului a fost de 10 zile, cu o edint / zi. 4. Kinetoterapia individualizat, la sal: Am respectat prescripia medical, pacienta executnd programul Williams, n special fazele a-II-a i a-III-a, fiind indicate exerciiile clasice de remobilizare a coloanei lombare, basculri de bazin, ntinderea musculaturii paravertebrale i a psoasiliacului. Acest program a fost urmat de exerciiile care fac parte din coala spatelui. Durata tratamentului a fost de 10 zile, cu o edin / zi i s-a efectuat fr dificultate, pacienta coopernd cu asistentul CFM. Obiectivele urmrite prin tratamentul KT: - Combaterea sindromului dureros radicular. - Combaterea contracturilor musculare lombare. - Ameliorarea modificrilor de static i de dinamic lombar. - Meninerea forei musculare lombare. - Tonifierea musculaturii abdominale i fesiere. - Instruirea bolnavei pentru prevenirea recidivelor. Evaluarea postterapeutic (dup 18 zile de cur i 10 zile de tratament fizio-kineto): - EVA = 3. - Teste de mobilitate: Schober = 5; I.D.S. = 19 cm.

46

- Lasegue = 56 grd. dreapta . Observaii: Evoluia a fost bun att n planul durerii ct i al recuperrii mobilitii lombare. Pacienta va continua recuperarea n ambulator n ritm de 1 edin la 2 zile, dup care va solicita examen de specialitate n serviciul medical al Policlinicii judetene. CAZ CLINIC Nr.3.

Pacientul D.M., n vrst de 70 de ani, fost contabil, se interneaz pentru recuperare la Hotelul Livadia din Olaneti cu diagnosticul de: sciatic bilateral. Motivele prezentrii: Pacientul s-a prezentat cu: durere lombo-sacrat i pe ambele membre inferioare, cu caracter predominent mecanic, cu debut n urm cu 2 ani i evoluie recidivant, declanat i agravat de micri brute i la eforturi fizice prelungite. Antecedente medicale: - heredo-colaterale: fr importan. - personale fiziologice: fumtor. - patologice: HTA . Istoricul bolii: Prezint de aproximativ 2 ani dureri lombo-sacrate, cu debut unilateral iar dup un timp cu iradiere pe ambele membre inferioare predominent pe traiectul rdcinii L4. Durerea iradiaz n regiunea sacro-iliac, n fes, pe faa anterioara a copsei i pe cresta tibiei bilateral. De asemenea, prezint parestezii pe partea extern a gambelor, pe regiunea extern a picioarelor i pe faa dorsal a acestora, pn n dreptul primului spaiu interosos. La fiecare puseu dureros a pastrat repaus i a efectuat tratament medical, dar a prezentat recidive. Actualul puseu dureros s-a declanat n urm cu 6 sptmni i se menine de atunci dei urmeaz constant diferite tratamente antialgice i antiinflamatoare. A fost consultat de medicul reumatolog i a efectuat radiografia de coloan lombar, care prezint o pensare a spaiilor intervertebrale L3-L4 si L4-L5; examenul a fost completat cu RMN lombar, care a evidentiat mai multe hernii discale mediane, din care cea mai voluminoasa era la nivel L4-L5. Examen clinic Examen fizic general: - Greutatea 95 kg, Talia: 171m. - Tegumente i mucoase: normal colorate - Stare de nutriie: normoponderal. Aparat respirator: fr modificri. Aparat cardiovascular: - normal. - TA: 140/80 mmHg. - AV: 78 bt/min. - ritm cardiac regulat. - oscilometrie MI cu indice oscilometric 2 distal, bilateral. 47

Sistem urinar: - diureza/24 ore 1200 ml/24h. Sistem nervos: - rspunsul la stimuli este prezent - orientarea temporo-spaial: normal - fr semne de deficit motor i senzitiv la nivelul MI. - fr semne de neurologice de sindrom de coad de cal. Pacientul prezint: - durere la nivelul membrelor inferioare pe traiectul dermatomului L4 (pn la nivelul crestei tibiale bilateral, predominent stnga). - redoare la nivelul coloanei lombare. - impotent funcional la mers i ortostatism prelungit. Evaluarea preterapeutic: - EVA 7. - Teste de mobilitate: Schober = 4; I.D.S. = 29 cm. - Lasegue = 30 grd. bilateral . Examene de laborator: - VSH 19 mm/1 or. - Hb 12,5 g%. - Ht 39%. - Leucocite 6.000. - Glicemie 100 mg%. - Creatinin 0,9 mg%. - TGP 31 UI/l. Tratament medicamentos recomandat: - CELEBREX 1cp X 2/zi. - MYDOCALM 1cp X 3/zi. - Medicaia personal pentru afeciunea asociat. Obiectivele terapeutice urmrite: - Combaterea sindromului dureros radicular i lombar. - Combaterea contracturii musculare lombare. Tratamentul fizioterapic aplicat: 1. Parafin lombo-sacrat i olduri: - Am invitat pacientul n cabinetul care a fost aerisit n prealabil i n care era o temperatur de confort termic. - Am citit fia de tratament, nsuindu-mi prescripia medical. - M-am asigurat c starea general a pacientului i permite acestuia efectuarea procedurii. - I-am explicat n ce const procedura, durata edinei, i efectele urmrite. - Am invitat pacientul s se aeze pe pat n decubit ventral i am inspectat tegumentul din zona pe care urma s se aplice procedura, avnd grij ca acesta s nu prezinte escoriaii, plgi,etc - Parafina a fost topit la aproximativ 75 de grade i a fost turnat ntr-o tav de inox de forma dreptunghiular, ntr-un strat cu o grosime de 1,5 cm., fiind lsat s se rceasc pn la aproximativ 40 de grade.

48

- Am aplicat o plac de parafin pe regiunea lombo-sacrat i a rticulaiilor coxo-femurale, dup care am acoperit pacientul cu un cearceaf i o ptur, punndu-i i o compres rece pe frunte. - Procedura a durat 30 de minute, timp n care am supravegheat starea pacientului, ntrebandul asupra senzaiilor percepute, fiind pregtit s intervin n cazul unor modificri ale strii sntii acestuia. - Dup expirarea timpului am nlturat ptura, cearceaful i placa de parafin de pe suprafaa tratat. - La desfacerea parafinei s-a evideniat hiperemia produs de aceasta. - Dup terminarea edinei am aplicat o procedur de rcire, tergnd tegumentele cu ajutorul unor comprese sterile, umezite n ap la 20-22 de grade, pentru a nchide porii tegumentului care s-au dilatat n timpul procedurii. - Durata tratamentului a fost de 10 zile, cu o edint / zi. 2. Ultrasunet lombo-sacrat : Este o procedur ale crei efecte sunt: analgetice, antiinflamatorii, fibrolitice,etc. - Am invitat pacientul n cabinetul ce a fost aerisit n prealabil i n care era o temperatur de confort termic. - Am citit fia de tratament, nsuindu-mi prescripia medical. - M-am asigurat c starea general a pacientului, i permite acestuia efectuarea procedurii. - I-am explicat n ce const procedura, durata edinei i efectele urmrite. - Am invitat pacientul s se aeze pe patul confecionat din lemn n decubit ventral, i am inspectat tegumentul din zona pe care urma s se aplice procedura, avnd grij ca acesta s nu prezinte escoriaii, plgi, etc - Am cuplat aparatul de tip MISONIC 12 pe care urma s execut procedura, la sursa de alimentare cu curent i l-am pornit de la ntreruptorul general. - Am verificat aparatul, avnd grij s fie n perfect stare de funcionare i anume: priza s fie cu mpmntare, cablul dintre traductor i aparat s nu aib ntreruperi. Am verificat traductorul cu pictura de ulei de parafin. - Am folosit forma de cuplaj direct, folosind traductorul mare. - Am fixat parametrii de funcionare ai aparatului, i anume: - forma de curent: continuu. - durata edinei: 5 minute. - frecvena: 0,8 W/cm 2. - Am utilizat un unguent cu efect antiinflamator( DICLOFENAC), pe care l-am aplicat pe suprafaa de tratat. - Am fcut aplicaia n regiunea paravertebral lombo-sacrat, manevrnd traductorul fr presiune mare, cu micri lente, n ritm constant, n form: circular, liniar sau n spiral. - In timpul procedurii am respectat indicaia de a nu ridica capul traductorului de pe zona tratat precum i msurile de protecie a muncii, printre care purtarea de mnui din material textil. - De asemenea n timpul aplicaiei am ridicat traductorul n momentul n care executam trecerea peste coloana vertebral, evitnd astfel propagarea undelor ultrasonice la nivelul mduvei spinrii. - La expirarea timpului fixat, intensitatea curentului s-a redus la 0 automat. - Am oprit aparatul de la butonul de alimentare general. - Dup terminarea edinei am ters cu un prosop curat zona tratat. - Durata tratamentului a fost de 10 zile, cu o edin / zi.

49

3. Cureni interfereniali lombo-sarcat: - Am invitat pacientul n cabinetul care a fost aerisit n prelabil i n care era o temperatur de confort termic. - Am citit fia de tratament, nsuindu-mi prescripia medical. - M-am asigurat c starea general a pacientului i permite acestuia efectuarea procedurii. - Am invitat pacientul s se aeze pe pat n decubit ventral i am verificat integritatea tegumentului din regiunea ce urma a fi tratat, avnd grij ca acesta s nu prezinte alunie, plgi, escoriaii. - I-am explicat n ce const procedura, durata sedinei, senzaiile percepute i efectele urmrite. - Am cuplat aparatul la sursa de alimentare cu curent i l-am pornit de la ntreruptorul general. - Am verificat aparatul de tip ATM 21 pe care urma s execut procedura, avnd grij s fie n perfect stare de funcionare, i anume: - priza s fie funcional i s aib mpmntare, - electrozii s fie integrii, materialul de protecie hidrofil s depaeasc suprafaa electrozilor cu 2-3 cm. i s nu prezinte cute sau nndituri, -compresele pe care urma s le folosesc n timpul procedurii s depeasc suprafaa stratului de protecie hidrofil al electrozilor, c au o grosime corespunztoare i au fost dezinfectate n prealabil. - Am folosit 4 electrozi de tip plac, ce au fost introdui n nveliul hidrofil, peste care am aplicat compresele umezite n ap cald i stoarse. - Am aplicat electrozii ncruciat, astfel nct zona de interferent a curenilor s cuprind regiunea lombo-sacrat. - Am fixat electrozii cu ajutorul unor sculei cu nisip, dup care am acoperit zona tratat cu un cearceaf curat. - Am stabilit parametrii de funcionare ai aparatului, i anume: - forma de curent: CIF. - durata procedurii: 15 minute. - frecvena: F 03 5minute cu rotaie de vectori 10 minute. - intensitatea am crescut-o progresiv pn la senzaia de vibraie bine tolerat, nedureroas. - Am supravegheat pacientul pe toat durata tratamentului ntrebndu-l asupra senzaiilor percepute, fiind tot timpul pregatit s intervin n cazul unor modificri ale strii sntii acestuia. - La expirarea timpului fixat, intensitatea curentului s-a redus la 0 automat. - Dup terminarea edinei, am oprit aparatul de la ntreruptorul general, am ndeprtat electrozii i compresele, am verificat reacia de hiperemie cutanat, i am sters tegumentele cu un prosop curat. - Durata tratamentului a fost de 10 zile, cu o edin / zi 4. Kinetoterapia individualizat, la sal: Am respectat prescriptia medicala, pacientul executand urmatoarele tipuri de exercitii: - Exerciii de relaxare lombar i general. - Exerciii izometrice lombare i ale muchilor abdominali. - Exerciii cu rezisten progresiv pe aceleai grupe de muchi. - Mobilizri active fr rezisten lombare. - Tehnici de stretching pentru ischio-gambieri.

50

- Tehnici de corectare a posturii /reeducare kinestezic cu control vizual. - Programul Williams i mai ales fazele a-II-a i a-III-a sunt foarte utile n acest caz, fiind indicate exerciiile clasice de remobilizare a coloanei lombare, basculri de bazin, ntinderea musculaturii paravertebrale i a psoasiliacului. - Profilaxie secundar (coala spatelui): Exemple: a. ridicare de greuti: prin ndoirea genunchilor (genuflexiune), doar pn la nivelul pieptului, baza ct mai larg de susinere (deprtnd picioarele); b. transport de greuti: - se in aproape de corp, se folosesc braele; - purtate la nivelul taliei; - obiectele grele vor fi trase i nu mpinse, cu spatele lipit de obiect i nu cu faa - trunchiul blocat; - cumprturile sunt plasate pe bancheta din spate a autovehiculului, nu n portbagaj . c. poziia i comportamentul corect la volan: - scaunul tras ct mai aproape de pedale (genunchii s fie cel puin la acelai nivel cu oldurile); - sptarul scaunului nclinat napoi i suficient de nalt (s sprijine toracele superior i umerii); - suporturi laterale pentru trunchi i fese; - pern semicilindru la nivel lombar; ambele mini pe volan; se evita socurile datorate deplasarii pe teren accidentat, etc Durata tratamentului a fost de 10 zile, cu o edin / zi i s-a efectuat fr dificultate, pacientul coopernd cu asistentul CFM. Obiectivele urmrite prin programul KT: - Combaterea sindromului dureros radicular. - Combaterea contracturilor musculare lombare. - Ameliorarea modificrilor de static i de dinamic lombar. - Meninerea forei musculare lombare. - Tonifierea musculaturii abdominale i fesiere. - Instruirea bolnavului pentru prevenirea recidivelor. Evaluarea postterapeutic (dup 18 zile de cur i 10 zile de tratament fizio-kineto): - EVA = 3 - Teste de mobilitate: Schober = 5; I.D.S. = 22 cm - Lasegue= 40 grd bilateral Observaii: Evoluia a fost relativ bun att n planul durerii ct i al recuperrii mobilitii lombare. Pacientul continuand recuperarea n ambulator n ritm de 1 edin la 2 zile, dup care va solicita examen de specialitate n serviciul medical al Policlinicii judetene.

51

CAPITOLUL V A) Rezultate i concluzii pe marginea cazurilor studiate : Pentru a urmri evoluia afeciunii expuse n lucrarea de fa, am luat n studiu trei cazuri. La acestea am urmrit procesul terapeutic aplicat n unitatea noastr de tratament cu profil balneofizioterapic i recuperare medical . Terapia n urma creia n toate cele trei cazuri s-au obinut rezultate bune const n factori: fizicali, balneari i kinetoterapeutici. Scopul acestor factori a fost de a obine : - ameliorarea algiilor ; - ameliorarea mobilitii articulaiei/coloanei i centurilor; - decontracturarea muscular; La sfritul tratamentului, la toi pacienii ale cror cazuri clinice le-am redat, am constatat c : - simptomatologia clinic s-a ameliorat evident, cu diminuarea durerilor i mbuntirea mobilitii, ceea ce a demonstrat utilitatea aplicrii factorilor terapeutici din staiunea noastr : - cureni diadinamici ; - cureni interfereniali ; - ultrasunet ; - ionizri ; - lampa Sollux ; - parafin ; - CFM plus KT; n timpul tratamentului balneofizioterapeutic nu s-a folosit nici un fel de medicaie antiinflamatoare, decontracturant, etc. La plecare pacienilor li s-au recomandat: - cure balneare repetate la 6 12 luni , - evitarea frigului,umezelii , odihna pe pat tare. B) Observaiile personale n cursul aplicrii procedurii i indicaii suplimentare: Nu am ntmpinat nici un fel de dificulti, starea sntii pacienilor permitndu-le acestora aplicarea procedurilor. Celor 3 pacienti li s-a recomandat evitarea eforturilor fizice mari, a mersului i ortostatismului prelungit, continuarea exerciiilor C.F.M. nvate, precum si respectarea masurilor curativo - profilactice ("coala spatelui"). De asemenea, pacientei de la cazul clinic nr. 2 i s-a recomandat: -scdere ponderal; -pentru activiti casnice -gospodreti curente, obiectele asupra crora se acioneaz s fie aduse la nlimea membrelor superioare, bolnava pstrnd poziia ortostatic sau eznd.. - evitarea purtrii tocurilor nalte.

CONCLUZIILE GENERALE HERNIA DE DISC L4-L5, reprezint o problem de larg interes prin frecvena i implicatiile sale medicale. Examenul clinic medical efectuat la timp att de medicul de

52

familie, ct i de cel de specialitate, pune un diagnostic corect i stabileste dac este nevoie doar de recuperare sau bolnavul trebuie s ajung la operaie i apoi la recuperare. ns, n ambele cazuri, factorul esenial care poate asigura att o reuit terapeutic pe termen mediu i lung ct i reducerea real a riscurilor de recidiv sunt date de adaptarea riguroas a unui program de recuperare, program ce trebuie stabilit n funcie de elementele generatoare de suferint ale bolnavului. Balneofizioterapia ocup un loc important n cadrul terapiei complexe a herniei de disc lombare, deoarece se adreseaz organismului uman cu acei factori care, n procesul dezvoltrii evolutive, au avut o influen favorabil asupra acestuia, condiionat de intensitatea lor i de caracterul mecanismelor de adaptare. n acest proiect de dilplom am expus HERNIA DE DISC L4-L5 ca afeciune, punnd accentul pe tratamentul fizical- kinetic. Tratamentul HERNIEI DE DISC L4-L5 este complex, utilizand mijloace combinate medicale-ortopedice-fizicale-kinetice si balneare, el adresndu-se diverselor stadii de evoluie ale bolii. n aplicarea tratamentului fizical-kinetic al acestei afectiuni trebuie parcurse mai multe etape: -prima etapa a tratamentului o reprezint ctigarea ncrederii pacientului n forele sale i n rezultatele ce se vor obine i abia apoi se trece la programul de recuperare propriuzis. - procedurile de electroterapie (CDD, CIF, Trabert, USS, US) se aplic datorit efectelor lor: analgetice, vasculotrope, miorelaxante, decontracturante, etc - kinetoterapia (prin diversele tipuri de exerciii i tehnici ), instituit precoce i sistematic, conform unui program de recuperare medical este de bun augur. - corectarea factorilor care intervin n mod secundar n patogenia HD de ordin static (corectarea posturii, inegalitii membrelor inferioare, etc.) i continuarea la domiciu a recomandrilor cuprinse n coala spatelui, reprezint o etap obligatorie de profilaxie secundar i tertiar, care se ncepe nc din perioada de tratament pe care am expus-o. - utilizarea factorilor terapeutici naturali din staiune (bile minerale) adaug un plus de eficacitate tratamentului. Am observat de asemenea, c n urma tratamentelor de recuperare medical aplicate, majoritatea bolnavilor de HERNIE DE DISC LOMBAR L4-L5 s-au putut rentoarce la activitile cotidiene.

Bibliografie
Nica Adriana Sarah; Compendiu de medicin fizic i recuperare; Editura universitar Carol Davilla, Bucureti; 1988 Marcu Vasile, Dan Mirela i colab.; Kinetoterapie; Editura Universitii din Oradea, 2006 Rdulescu Andrei; Electroterapie: Editura Medical; Bucureti,1993. S. Tudor; Kinetologie profilactic i de recuperare; Editura Medical, Bucureti,1987. S. Tudor; Recuperarea medical a sechelelor posttraumatice de membre; Editura Medical,

53

Bucureti, 1981. Stroiescu Ion; Recuperarea funcional n practica reumatologic; Editura Medical, Bucureti 1979. Curs Kinetoterapie-Reumatologie; COALA SANITAR POSTLICEAL CAROL DAVILA; Piteti, 2008-2009 N. Teleki, L. Munteanu; Cura balneo-climateric n Romnia; Ed. Sport-Turism; 1984 G.O. Tache, M. Beuran; Ghid de medicin fizic i recuperare medical; Ed. Scripta; 2001 Onose Gelu ;Recuperare, Medicin fizic i Balneoclimatologie, vol.1; Ed. Medical; 2008 Cristea Clin tefan, Ciobanu Doriana Ioana, Sbdu Irina; Electroterapie; Ed. Universitii din Oradea; 2002 Niculescu Th. Cezar, Voiculescu Bogdan i colaboratorii; Anatomia i fiziologia omului, Compendiu; Ed. Corint; Bucureti; 2007

54